Асанова Н.К. Руководство по предупреждению насилия над детьми: Учебное издание для психологов, детских психиатров, психотерапевтов, студентов педагогических ВУЗОВ. – М.: Издательский гуманитарный центр ВЛАДОС, 1997. – 512 с.
АННОТАЦИЯ
В руководстве обобщен опыт оказания помощи детям, пережившим сексуальное и семейное насилие. Рассмотрены вопросы диагностики, оценки и лечения нарушений, связанных со злоупотреблениями детьми, а также рекомендации для специалистов, работающих с этой трудной категорией травмированных детей, подростков и их семьями. Предлагаемое издание знакомит с достижениями отечественных и зарубежных специалистов в области предупреждения сексуального насилия над детьми.
СОДЕРЖАНИЕ
Предисловие. Н. К. Асанова.
Приветствие из Канады. Г. Розман.
Greeting from Canada. G. Rothman.
РАЗДЕЛ ПЕРВЫЙ. НАСИЛИЕ НАД ДЕТЬМИ: ДИАГНОСТИКА И ОЦЕНКА.
Глава 1. Жестокое обращение с детьми: основные методологические, практические и социальные аспекты. Н. К. Асанова.
Глава 2. Сексуальное злоупотребление детьми: терапевтические, клинические и социальные подходы. Н. К. Асанова.
Глава 3. Сексуальное злоупотребление детьми: находки и клиническая оценка. Дж. Н. Томас, К. Роджерс. (Пер. Н. К. Асановой).
Глава 4. Последствия злоупотребления и пренебрежения ребенком для его развития: направления психотерапии – жертв насилия. Дж. Пирс. (Пер. Г. Северской).
РАЗДЕЛ ВТОРОЙ. ПОМОЩЬ ДЕТЯМ – ЖЕРТВАМ НАСИЛИЯ.
Система помощи детям, пережившим насилие (канадский подход). (Пер. Н. К. Асановой).
Глава 5. Помощь детям, подвергшимся жестокому обращению (превентивные, законодательные и терапевтические аспекты). Г. Розман, А. Креус.
Глава 6. Терапия детей – жертв сексуального насилия. А. Креус.
Модификации в оценивании страдания жертвы сексуального насилия. (Пер. Г. Мараевой).
Глава 7. Модифицированная оценка травмы жертвы сексуального злоупотребления. Дж. Хиндман.
Терапевтические подходы в лечении детей, переживших насилие. (Пер. Н. К. Асановой).
Глава 8. Индивидуальная терапия детей – жертв сексуального насилия. Дж. А. Липовски, А. Н. Эллиот.
Глава 9. Долгосрочная терапия детей, переживших насилие. П. Хэйес.
Глава 10. Применение теории привязанности в психотерапии детей, подвергшихся жестокому обращению. Дж. Пирс, Т. Д. Пезо-Пирс.
Глава 11. Психоаналитическая игровая терапия в лечении детей, переживших жестокое обращение. Н. К. Асанова.
Глава 12. Групповая психотерапия с детьми и подростками, пострадавшими от сексуального насилия. Н. К. Асанова.
Психоанализ в лечении подростков, совершивших насилие. (Пер. Г. Северской).
Глава 13. Насилие как защита от нервного расстройства в подростковом возрасте. Д. Кэмпбелл.
Глава 14. Щит стыда: размышления об оценке состояния подростков, совершивших сексуальное насилие над детьми. Д. Кэмпбелл.
Помощь детям в приюте.
Глава 15. Реабилитация детей, пострадавших от жесткого обращения, в условиях приюта. Т. Я. Сафонова, Е. И. Цымбал, Н. Д. Ярославцева.
Психопрофилактика насилия. (Пер. Н. К. Асановой).
Глава 16. Медсестра и предотвращение насилия над детьми. Дж. Ф. Гриндли.
РАЗДЕЛ ТРЕТИЙ. ПРЕДУПРЕЖДЕНИЕ СЕКСУАЛЬНОГО НАСИЛИЯ НАД ДЕТЬМИ. ПРАКТИЧЕСКИЕ ПОСОБИЯ.
Введение.
ПОСОБИЕ 1. Сексуальное насилие над детьми: общая информация. (Пер. М. Клавдиевой).
1. Сексуальное насилие над детьми: обзор.
2. Сексуальное насилие над детьми: информация.
3. Жестокое обращение с детьми: воздействие на развитие. Б. Боннер.
4. Мифы и реальность о сексуальном насилии над детьми: вопросы.
5. Мифы и реальность о сексуальном насилии над детьми: ответы.
6. Почему дети об этом не рассказывают и как реагировать на откровения детей.
7. Возможные индикаторы сексуального насилия над детьми.
8. Правовые нормы в отношении сексуального насилия над детьми в Канаде.
9. Канадский закон о сообщении о сексуальном насилии над детьми.
10. Подростки, совершающие сексуальное насилие: информация.
11. Насилие во время свиданий: информация.
ПОСОБИЕ 2. Работа с группами в вашем сообществе для предупреждения насилия над детьми. (Пер. М. Клавдиевой).
I. Работа с родителями.
1. Развитие сексуальности у детей.
2. Родители спрашивают о сексуальном насилии и сексуальности у молодых людей-инвалидов.
3. О том, как быть таким родителем, которому легко задавать вопросы.
4. Личная безопасность и ваш ребенок.
II. Работа с профессионалами и группами сообщества.
5. Компоненты стандартного подхода и процедуры сообщения о случаях насилия в Канаде.
6. Заявления о насилии над детьми против лица, обеспечивающего уход за ребенком: тактика профилактики.
7. Как вести себя в случае раскрытия насилия: изучайте ваши чувства.
8. Что делать, если ребенок сообщает о насилии над ним.
9. Поддержка ребенка в классе вслед за раскрытием случая насилия.
10. Группы самопомощи в Канаде для переживших сексуальное насилие в детстве.
ПОСОБИЕ 3. Планирование и осуществление программ по профилактике насилия над детьми. (Пер. М. Клавдиевой).
1. Подсказки для проведения успешных заседаний в области насилия над детьми.
2. Осуществление обратной связи с группами.
3. Использование аудиовизуальных материалов для превентивных обучающих программ.
4. План действий по оценке информированности сообществ о сексуальном насилии над детьми.
5. Планирование программ для местных сообществ о сексуальном насилии в отношении детей.
6. Планирование общественных встреч и заседаний: тактические подсказки.
7. Организация программы осведомленности общества о проблеме сексуального насилия над детьми.
8. С чего начать сотрудничество.
9. Что делать, если вы подвергаетесь нападкам?
10. Планирование конференций и рабочих групп: план действий.
11. Указания для написания «Проекта» на получение денежной субсидии (гранта).
12. Подготовка и представление справки.
13. Подсказки по работе с прессой.
ПРИЛОЖЕНИЯ
1. Модифицированная форма сбора данных для оценки травмы жертвы сексуального насилия. (Пер. Г. Мараевой).
1. Информация о предшествующей сексуальному насилию жизни.
2. Оценка психопатологических симптомов.
3. Оценка взаимоотношений.
4. Оценка развития.
5. Оценка ситуации насилия.
6. Итоги и цели лечения.
2. Книги по насилию против детей и женщин: Тематическая библиография. Н. К. Асанова.
Сексуальное насилие над детьми.
Инцест.
Насилие в отношении детей.
Сексуальное злоупотребление детьми, насилие: книги для родителей и детей.
Множественное расстройство личности. Ритуальное насилие.
Избиваемые женщины.
Изнасилование.
Сексуальное издевательство.
Порнография. Проституция.
Обычное насилие.
3. Куда обратиться за помощью.
Послесловие. Н. К. Асанова.
Summary.
Глоссарий. Е. Е. Есин.
Об авторах.
Оглавление.
Table of Contents.
Учебное издание для психологов, детских психиатров, психотерапевтов, студентов педагогических ВУЗов. — М.: Владос, 1997. — 512 с.
В руководстве обобщен опыт оказания помощи детям, пережившим сексуальное и семейное насилие. Рассмотрены вопросы диагностики, оценки и лечения нарушений, связанных со злоупотреблениями детьми, а также рекомендации для специалистов, работающих с этой трудной категорией травмированных детей, подростков и их семьями. Предлагаемое издание знакомит с достижениями отечественных и зарубежных специалистов в области предупреждения сексуального насилия над детьми.
Асанова Нина Кузьминична
Бывший научный руководитель Клинического центра, врач-психиатр, психоаналитик, декан факультета психоанализа «Московского института психоанализа», к.м.н., прямой член Международной психоаналитической ассоциации (IPA)
Светлой памяти! С огромной благодарностью и поклоном от всех сотрудников Центр!
Образование
В 1973 г. окончила 2-й Московский государственный медицинский институт, лечебный факультет. Специальность – лечебное дело. Специализация – врач-психиатр.
В 1973-74 гг. прошла интернатуру по психиатрии при Калининском мединституте.
В 1981-1984 гг. закончила аспирантуру по детской и подростковой психиатрии при Московском НИИ психиатрии МЗ РФ.
В 1988 г. защитила кандидатскую диссертацию «Патологические формы девиантного поведения у детей с задержкой психического развития (типология, динамика, клинические предпосылки терапии и социальной адаптации)».
С 1990 г. стала активным участником обучающей программы по психоаналитической психотерапии и психоанализу, организованной Европейской психоаналитической федерацией при Международной психоаналитической ассоциации.
В 1992-1994 гг. прошла курс психоаналитического обучения под руководством члена Британского психоаналитического общества, а в 1996-1998 гг. – курс психоаналитической подготовки под эгидой Европейской психоаналитической федерации.
В 1993 г. стажировалась по психоаналитической детской психологии и детскому психоанализу в Лондонском Центре Анны Фрейд, а также курс по теории и практике психоанализа в Британском психоаналитическом институте.
С 1998 по 2004 гг. завершила собственный полный курс психоаналитического тренинга при Белградском психоаналитическом обществе (методом шатлового анализа), а также супервидение психоаналитической практики в Финляндии. По окончанию курса в 2004 г. была принята членом Международной психоаналитической Ассоциации, сертифицирована для практики психоанализа, а также в 2009 году была утверждена в качестве тренингового аналитика.
Опыт работы
В 1973-79 гг. работала врачом-психиатром в Калининской областной психиатрической больнице №1.
В 1979 г. работала врачом-психиатром в Республиканской психиатрической больнице г. Минска, откуда была переведена на работу зав. психиатрическим отделением Минской педиатрической больницы, где проработала до 1983 г.
В 1983-84 гг. работала врачом-психиатром по обслуживанию детского отделения в Психоневрологическом диспансере Октябрьского района г. Москвы.
С 1984 по 1994 гг. работала в Московском НИИ психиатрии МЗ РФ сначала младшим научным сотрудником, затем – научным, а с 1988 г. – старшим научным сотрудником в отделении психической патологии детского и подросткового возраста. Выполняла работы по эпидемиологии психических нарушений, посттравматическим стрессовым расстройствам, психиатрии катастроф, психопатологии сексуальных перверсий. Участвовала в работах по выявлению психических расстройств и организации помощи детям и подросткам в связи с землетрясением в Армении, аварией на Чернобыльской АЭС.
С 1992 по 1996 гг. являлась директором психоаналитически ориентированной программы в домах ребенка г. Москвы, проводимой совместно с членами Британского психоаналитического общества. В 1994-95 гг. работала старшим научным сотрудником в отделении психопрофилактики детского возраста Научного центра психического здоровья РАМН, совмещая научную работу с практической деятельностью как руководитель отделения в Медико-социально-реабилитационном центре.
С 1994 г. по 2001 гг. была директором Негосударственного научно-исследовательского учреждения «Институт детской психотерапии и психоанализа». Являлась руководителем проекта по работе с детьми, пережившими плохое обращение и насилие, совместно с канадскими коллегами, организатором ряда международных конференций, семинаров для российских и зарубежных специалистов. Выполняла большую общественную работу, являясь членом рабочей группы по лечению детей и семей, пострадавших от насилия, членом государственного координационного комитета для профессионалов, работающих с сиротами.
С 1994 по 1998 гг. была региональным координатором Мировой ассоциации психического здоровья младенцев.
В1996-99 гг. работала в должности профессора в Московском государственном открытом педагогическом университете, являлась главным специалистом научно-исследовательской лаборатории «Психология развития и инноваций» Московского государственного педагогического университета. Являлась одним из организаторов НОЧУ ВО «Московский институт психоанализа».
С 1997 г. по декабрь 2019 Асанова Н.К. работала в НОЧУ ВО «Московский институт психоанализа», совмещая научную и организационную деятельность сначала в качестве проректора института, а затем с 2008 года как декана факультета психоанализа и заведующей кафедры основ клинического психоанализа, с работой со студентами и преподавательской деятельностью. Активно занималась разработкой и внедрением обучающих программ по психоаналитической психопатологии, психоаналитическим концепциям развития, детскому и подростковому психоанализу и психоаналитической психотерапии, девиантологии, вела учебные группы и практические семинары по наблюдению за младенцами и детьми, по работе с семьями, по теории и практике психоанализа с врачами, психологами и иными специалистами, работающими с детьми, подростками и взрослыми.
В 2011 г. явилась одним из организаторов Клинического Центра Психического Развития при Московском институте психоанализе, где по декабрь 2019 г. была научным руководителем центра, проводила индивидуальную психотерапию и психоанализ детей, подростков, взрослых, консультирование семей, вела стажировки за зеркалом Гезелла, вела дополнительные программы повышения квалификации для специалистов.
Награды
В 1991 г. получила Благодарность Комитета по науке и образованию при Верховном совете РСФСР за научно-исследовательскую и научно-методическую работу по оказанию помощи детям, находящимся в условиях сиротства.
С 2004 г. член Международной психоаналитической Ассоциации
С 2000 по 2015 гг. осуществлял руководство несколькими грантами РФФИ и РГНФ.
С 2000 г. – действительный член Академии педагогических и социальных наук.
В 2002 г. награждена грамотой издательского дома «Питер» в номинации «За жанровое разнообразие изданных произведений и вклад в развитие изучения психоаналитической теории и практики в России».
С 2002 г. – почетный доктор Восточно-Европейского института психоанализа.
С 2005 г. – почетный член Русского психоаналитического общества.
С 2012 г – почетный член Европейской конфедерации психоаналитической терапии и Член Ученого Совета Московского института психоанализа.
Публикации
Является автором обучающих программ, учебников и более 150 печатных работ. Некоторые переведены и изданы во Франции, Португалии, Югославии, Англии, Канаде. В том числе:
N.K. Asanova. (1998) La psichiatrie perinatale en Russie: aspects ethiques et medico-legaux / Ed. P. Mazet, S. Lebovici. Psychiatrie perinatale. — Presses Universitaires de France, p. 457- 463. Руководство по предупреждению насилия над детьми. / Под ред. Н.К.Асановой. – М.: Издательский гуманитарный центр ВЛАДОС, 1997. – 512 с.
Н.К. Асанова (1997) Теории психосексуального развития. – М.: Институт детской психотерапии и психоанализа. – 40 с.
Н.К. Асанова (1997) Теории объектных отношений в психоанализе. – М.: Институт детской психотерапии и психоанализа. – 48 с.
Н.К. Асанова (1997) Психосоциальное развитие младенцев и детей, воспитываемых в учреждениях. – М.: Институт детской психотерапии и психоанализа. – 58 с.
Н.К. Асанова (1997) Психоаналитические теории аффектов. – М.: Институт детской психотерапии и психоанализа. – 48 с.
Н.К. Асанова (1997) Психоаналитический подход к когнитивному развитию. – М.: Институт детской психотерапии и психоанализа. – 36 с.
Н.К. Асанова (1997) Развитие Эго и идентификация. – М.: Институт детской психотерапии и психоанализа. – 44 с.
Н.К. Асанова (1997) Развитие концепта Супер-Эго в психоанализе. – М.: Институт детской психотерапии и психоанализа. – 34 с.
Н.К. Асанова (1997) Мужская половая идентичность: корни раннего развития. – М.: Институт детской психотерапии и психоанализа. – 28 с.
Н.К. Асанова (1997) Женская половая идентичность. – М.: Институт детской психотерапии и психоанализа. – 50 с.
Скоро
23 мая
Москва
Всероссийская конференция молодых ученых, посвященная памяти академика А.В.Снежневского
27 — 28 мая
Online
Всероссийский онлайн-форум с международным участием «Интернет-психотерапия: прошлое, настоящее и будущее»
8 июня
Пермь, online
XVII Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием «Будущее клинической психологии – 2023. Тревожное общество XXI века»
15 — 16 июня
Москва, Ставрополь
VII Международная научно-практическая конференция «Личностные и регуляторные ресурсы человека в условиях социальных вызовов»
22 — 23 июня
Москва
VI Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием «Сухаревские чтения. Аутоагрессивное поведение детей и подростков: эффективная профилактическая среда»
22 — 24 июня
Санкт-Петербург
IX Научно-практическая конференция с международным участием «Психотерапия и психосоциальная работа в психиатрии»
27 июня
Москва, online
Всероссийская научная конференция «Николай Иванович Жинкин — выдающийся ученый и основатель отечественной психолингвистики: к 130-летию со дня рождения»
21 — 23 сентября
Арзамас
Всероссийский методологический семинар по истории психологии и исторической психологии «Арзамасские чтения – 5»
12 — 13 октября
Киров
Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием «Детская психиатрия в фарватере современных медико-социальных проблем»
12 — 14 октября
Москва
Всероссийская научная конференция «Человек, субъект, личность: перспективы психологических исследований», посвященная 90-летию со дня рождения А.В. Брушлинского
18 — 20 октября
Санкт-Петербург
Международная научная конференция «Ананьевские чтения – 2023. Человек в современном мире: потенциалы и перспективы психологии развития»
8 — 10 ноября
Казань
IV Всероссийская научная конференция с международным участием «Психология состояний человека:
актуальные теоретические и прикладные проблемы»
Весь календарь
Асанова Нина Кузьминична, 19.12.1947 — 28.11.2019
Кандидат медицинских наук, профессор. Врач-психиатр, сертифицированный психоаналитик, преподаватель, исследователь.
Декан факультета психоанализа, профессор кафедры основ клинического психоанализа Московского института психоанализа. Научный руководитель, психоаналитик Клинического центра психического развития и психоаналитического исследования детей, подростков и взрослых.
Прямой член Международной психоаналитической ассоциации.
Окончила лечебный факультет 2-го Московского государственного медицинского института, получила специализацию по психиатрии, затем аспирантуру при Московском НИИ психиатрии МЗ РФ. Обучалась психоаналитической психотерапии и психоанализу по программе Европейской психоаналитической федерации. Стажировалась по психологии и психоанализу в Лондонском Центре Анны Фрейд, в Белграде, в Финляндии, во Франции, прошла курс по практике психоанализа в Британском Психоаналитическом институте.
В 1988 г. защитила кандидатскую диссертацию «Патологические формы девиантного поведения у детей с задержками психического развития».
Одна из первых сертифицированных в качестве психоаналитика российских психиатров.
Работала старшим научным сотрудником в Московском НИИ психиатрии МЗ РФ, врачом-психиатром. Была директором Международного НИИ детской психотерапии и психоанализа. Работала в Московском государственном открытом педагогическом университете, Московском государственном педагогическом университете.
С 1997 г. работает в Московском институте психоанализа: проректор по научной работе, с 2006 г. — декан факультета психоанализа и профессор кафедры основ клинического психоанализа.
Долгое время возглавляла Московскую Группу Психоаналитиков.
С 2003 г. — научный руководитель, психоаналитик Клинического центра психического развития и психоаналитического исследования детей, подростков и взрослых.
Область профессиональных интересов:
- психоанализ, психоаналитически ориентированная психотерапия
- женская и мужская сексуальность
- семейные отношения
- психические расстройства, психоанализ депрессий
- феномен нарциссизма в современном обществе
Участвовала в международных исследовательских программах.
Преподает с 1995 г. Разработала программы профессиональное переподготовки «Психоанализ, психоаналитическая психотерапия и психоаналитическое консультирование», «Психоаналитическая психотерапия и психоанализ детей и подростков».
Читает курсы:
- Детский психоанализ
- Психоаналитическая психопатология
Вела консультативные рубрики в газетах, журналах и участвовала в телепрограммах.
Основные публикации: более 150 печатных работ, в том числе изданные во Франции, Португалии, Югославии, Англии, Канаде
- Руководство по предупреждению насилия над детьми. / Под ред. Н.К.Асановой. – М.: Издательский гуманитарный центр ВЛАДОС, 1997. – 512 с.
- Синдром мертвой матери и мертвого ребенка в психоанализе: монография. – М.: Институт психоанализа.
- Программа декриминализации подростковой среды в Российской Федерации: научно-практическое пособие / Н.К. Асанова, Н.А. Вайснер, Г.П. Иванова. — М.: Шанс, 2017. — 44 с.
- Основы микропсихоанализа. Продолжение идей Фрейда: труды / под ред. Н.К. Асановой. — М.: Когито-Центр, 2018. — 461 с.
Награды:
- Благодарность Комитета по науке и образованию при Верховном совете РСФСР
В этот день
Скоро
23 мая
Москва
Всероссийская конференция молодых ученых, посвященная памяти академика А.В.Снежневского
27 — 28 мая
Online
Всероссийский онлайн-форум с международным участием «Интернет-психотерапия: прошлое, настоящее и будущее»
8 июня
Пермь, online
XVII Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием «Будущее клинической психологии – 2023. Тревожное общество XXI века»
15 — 16 июня
Москва, Ставрополь
VII Международная научно-практическая конференция «Личностные и регуляторные ресурсы человека в условиях социальных вызовов»
22 — 23 июня
Москва
VI Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием «Сухаревские чтения. Аутоагрессивное поведение детей и подростков: эффективная профилактическая среда»
22 — 24 июня
Санкт-Петербург
IX Научно-практическая конференция с международным участием «Психотерапия и психосоциальная работа в психиатрии»
27 июня
Москва, online
Всероссийская научная конференция «Николай Иванович Жинкин — выдающийся ученый и основатель отечественной психолингвистики: к 130-летию со дня рождения»
21 — 23 сентября
Арзамас
Всероссийский методологический семинар по истории психологии и исторической психологии «Арзамасские чтения – 5»
12 — 13 октября
Киров
Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием «Детская психиатрия в фарватере современных медико-социальных проблем»
12 — 14 октября
Москва
Всероссийская научная конференция «Человек, субъект, личность: перспективы психологических исследований», посвященная 90-летию со дня рождения А.В. Брушлинского
18 — 20 октября
Санкт-Петербург
Международная научная конференция «Ананьевские чтения – 2023. Человек в современном мире: потенциалы и перспективы психологии развития»
8 — 10 ноября
Казань
IV Всероссийская научная конференция с международным участием «Психология состояний человека:
актуальные теоретические и прикладные проблемы»
Весь календарь
Установление связи между психическим расстройством у потерпевшего и психотравмирующим воздействием сексуального характера при экспертизе «тяжести вреда здоровью»
К.м.н., с.н.с. Е.Ю. ЯКОВЛЕВА
The establishment of relationship between mental disorder of a victim and psychotraumatic effect of sexual character in the legal expertise of “health harm severity”
E.YU. YAKOVLEVA
Государственный научный центр социальной и судебной психиатрии им. В.П. Сербского, Москва
На основании анализа 51 случая сексуальных правонарушений в отношении лиц, средний возраст которых был 11,1 года, определены опорные пункты экспертного анализа для констатации или исключения причинно-следственной связи между психическим расстройством потерпевшего и психогенным воздействием сексуальных посягательств при экспертизе «тяжести вреда здоровью». Описаны закономерности развития психических расстройств в юридически значимых ситуациях в зависимости от влияния разных типов психогенных факторов (специфическая сексуальная травматизация, дополнительные и сочетанно воздействующие факторы, неспецифические психогенные факторы). Даны определения разных видов причинно-следственной связи (прямая, опосредованная). Предлагаются основания для выбора формы (категоричная, вероятностная) экспертного вывода.
Ключевые слова: психогенные расстройства, причинно-следственная связь, сексуальная травматизация.
Based on the analysis of 51 cases of sexual crimes committed against persons with mean age 11,1 years, main points of expert analysis of statement or exclusion of cause-effect relationship between mental disorder of a victim and psychogenic action of sexual infringement in the legal expertise of “health harm severity” are presented. The regularities of development of mental disorder in judicially significant situations with regard to the influence of different types of psychogenic factors (specific sexual traumatization, additional and concomitant factors, non-specific psychogenic factors) are described. Definitions of different variants of cause-effect relationships (directed, modified) are formulated. The author suggests the grounds for choosing a form (definite, probable) of expert conclusion.
Key words: psychogenic disorders, cause-effect relationship, sexual traumatization.
Определение степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека, повлекшего за собой психическое расстройство, приобретает юридическое значение в свете квалификации характера и тяжести совершенного преступления [17]. Генез психических расстройств, причинно-связанных с травмирующим воздействием на потерпевшего, может быть психогенным, травматическим, интоксикационным [2, 7, 8, 10, 11, 18]. Психические расстройства являются результатом нарушения морфологических и/или физиологических функций ЦНС [6]. При психических, в том числе психогенных, расстройствах выявляются патофизиологические изменения головного мозга [4, 5, 8, 9], отражающие воздействие различных факторов внешней среды [12].
Экспертная оценка «тяжести вреда здоровью» потерпевших проводится в три этапа [7]: 1) установление и квалификация у потерпевшего психических расстройств; 2) установление причин- но-следственной связи между выявленными нарушениями и травмирующим воздействием; 3) собственно оценка степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека, повлекшего за собой психическое расстройство.
Констатация причинно-следственной связи между выявленными нарушениями и психотравмирующим воздействием предполагаемых сексуальных посягательств может представлять значительные трудности у потерпевших, страдавших психическими
© Е.Ю. Яковлева, 2009
Zh Nevrol Psikhiatr Im SS Korsakova 2009;109:4:19
расстройствами в предшествующий противоправным действиям период. Показано, что травмирующие воздействия могут способствовать утяжелению течения имевшегося ранее расстройства или же провоцировать его переход «из латентной в актуальную форму», описаны и случаи «наслоения» расстройства, вызванного повреждением, на текущее психическое расстройство [18]. Согласно же пункту 23 «Медицинских критериев определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека» [12], «при производстве… экспертизы в отношении живого лица, имеющего какое-либо предшествующее травме заболевание… учитывается только вред, причиненный здоровью человека, вызванный травмой и причинно с ней связанный».
Симптомы психических расстройств, развивающихся вследствие психотравмирующего воздействия сексуальных противоправных действий, как правило, неспецифичны [14]. Многие из психопатологических проявлений психогенных расстройств могут развиваться у детей, подвергавшихся сексуальному насилию; находящихся в условиях хронического, неразрешимого для ребенка, семейного конфликта, не связанного с сексуальным насилием; переживающих смерть родителя; являющихся сиротами, членами семей беженцев и т.д. Среди этих психических расстройств часто встречаются посттравматическое стрессовое расстройство (ПТСР), задержанное психическое развитие, пролонгированные реакции регресса; психосоматические и эмоцио-
E-mail: yakovleva-gnc@mail.ru
|
ЖУРНАЛ НЕВРОЛОГИИ И ПСИХИАТРИИ, 4, 2009 |
19 |
КЛИНИКА НЕРВНЫХ И ПСИХИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ
нально-поведенческие расстройства [3]. Описано ПТСР при потере объекта привязанности, когда клинические проявления практически идентичны таковым при посттравматическом расстройстве, развивающемся вследствие иных психотравмирующих воздействий [16]. Очевидно, такое расстройство может возникнуть и у жертв сексуальных противоправных действий, осуществленных значимым для потерпевшего лицом, отношения с которым впоследствии будут исключены. Х. Ремшмидт [13] считает, что нарушения сна, страхи, кошмарные сновидения, регресс поведения, соматоформные симптомы и агрессивное поведение — неспецифические симптомы детско-подросткового возраста. Н.К. Асанова [1] наблюдала нарушения сексуального поведения у детей, подвергшихся жестокому обращению, не сопряженному с сексуальным насилием. Таким образом, для констатации причинно-следственной связи психогенного психического расстройства с травмирующим воздействием сексуальных посягательств должна быть установлена их обусловленность специфической сексуальной психотравмой, а не иным, не связанным с сексуальным деликтом, психогенным воздействием, который может быть единственной причиной клинических проявлений.
Целью работы был экспертный анализ на втором этапе приведенного выше подхода при экспертизе тяжести вреда здоровью у жертв сексуальных посягательств.
Материал и методы
Был обследован 51 потерпевший, проходивший судебно-психиатрическую экспертизу в Государственном научном центре социальной и судебной психиатрии им. В.П. Сербского.
Клинико-психопатологическим методом были обследованы жертвы обоих полов, средний возраст на момент совершения в отношении них правонарушения составлял 11,1 года. Длительность противоправных действий по отношению к жертвам была многолетней не только в ряде случаев семейного, но иногда и внесемейного насилия.
Психические расстройства были выявлены в 41,2% случаев.
Результаты и обсуждение
Психические расстройства, начавшиеся в криминальном периоде у психически здоровых до этого потерпевших, имели место в 17,6% случаев. В некоторых случаях они не выходили за его временные рамки (3,9%), в других продолжались в последующих периодах (5,9%) или сменялись на другие психические расстройства (7,8%). В большинстве случаев они имели психогенный генез и отвечали диагностическим критериям рубрики «Реакция на тяжелый стресс и расстройства адаптации»: острая реакция на стресс, посттравматическое стрессовое расстройство, пролонгированная депрессивная реакция, расстройство адаптации с преобладанием нарушений других эмоций (все по 3,9%). Они были представлены также несоциализированным расстройством поведения и стойкими изменениями личности после переживания катастрофы (по 1,9%). В единичных случаях генез их был интоксикационным (3,9%) и эндореактивным (1,9%).
Психические расстройства, начавшиеся в следственном периоде у психически здоровых до этого потерпевших, были представлены «смешанной тревожной и депрессивной реакцией» — в 1,9%.
У психически нездоровых до посягательств потерпевших с психическими расстройствами эндогенного (шизофрения, эпилепсия) и экзогенного генеза (травматического, психогенного, психосоциального и др.) в посткри-
минальный период обострялись имеющиеся расстройства (1,9%) или возникали новые психопатологические клинически очерченные состояния, отвечавшие диагностическим критериям кратковременной депрессивной реакции (3,9%) и посттравматического стрессового расстройства.
Проведенное исследование показало, что у жертв сексуальных посягательств на развитие и динамику психического расстройства, помимо специфической сексуальной травмы, могут оказывать влияние иные психогенные факторы, определяя разные виды причинно-следственной связи и формы экспертных выводов.
В связи со сказанным для аргументации экспертного решения при экспертизе тяжести вреда здоровью предлагается использовать следующую терминологию:
Под фактором специфической сексуальной травматизации
следует понимать воздействие сексуального противоправного поведения обвиняемого на жертву.
Под сочетанными психогенными факторами подразумевается одновременное воздействие сексуальной травматизации и психотравмы жестокого обращения, отражающих фактическую сторону сексуального деликта в целом и ведущих к квалификации соответствующих составов преступления согласно статьям УК РФ.
Под дополнительными психогенными факторами понимаются содержательно связанные с фактором сексуальных посягательств психогенные воздействия, но отставленные от них по времени. Например, постоянное напоминание жертве о случившемся в ходе допросов и экспертных исследований; негативная реакция окружающих в отношении жертвы правонарушения уже после его завершения и т.д.
Неспецифическими психогенными факторами являются те, которые не имеют содержательной связи со спецификой сексуальной травматизации и могут совпадать или не совпадать с ней по времени. Например, к таким факторам можно отнести смерть близкого родственника незадолго до криминального периода, в течение него или же в следственной ситуации.
По нашему мнению, установление причинно-следст- венной связи должно быть сопряжено с квалификацией ее характера (прямого или же косвенного/опосредованного). Согласно полученным результатам, причинноследственная связь была установлена в 23,5% наблюдений, из которых в 15,7% наблюдений у жертв квалифицировалась только прямая связь, в 5,9% — только косвенная, а в 1,9% можно было говорить о разном (прямом и опосредованном) характере связи у одного и того же потерпевшего каждого из диагностированных психических расстройств.
Прямая причинно-следственная связь может устанавливаться при квалификации психогенного генеза психического расстройства, в содержании психопатологической симптоматики которого отражаются сцецифическая психотравма сексуального насилия или сочетанные психогенные факторы (13,7%). Психосоциальные нарушения выражаются в избегании связанных с психотравмирующим воздействием разговоров, мест. Фобические расстройства проявляются страхом оставаться в одиночестве, боязнью иметь какие-либо отношения со взрослыми людьми, похожими на посягателя, или со взрослыми того же пола, либо боязнью какого-либо конкретного человека, которым посягатель запугивал ребенка. Содержанием сверхценных идей становится преследование насильниками. Имеет место связь аффективных расстройств, кататимности мышления, нарушений сна и школьной дезадаптации с тягостными воспоминаниями о сексуальных контактах с правонарушителем. Такой характер связи наиболее часто встречается при развитии расстройства в
|
20 |
ЖУРНАЛ НЕВРОЛОГИИ И ПСИХИАТРИИ, 4, 2009 |
ЭКСПЕРТИЗА «ТЯЖЕСТИ ВРЕДА ЗДОРОВЬЮ»
криминальной ситуации (см. рисунок, а) или нескольких психогенных расстройств в следующих друг за другом периодах, например острой реакции на стресс — в криминальном, а посттравматического стрессового расстройства — в посткриминальном и последующих периодах. Типична зависимость динамики психического расстройства от воздействия дополнительных психогенно травмирующих факторов (см. рисунок, б). Ими чаще всего становятся напоминания о случившемся в ходе допросов и экспертиз. Вместе с тем причины обострений могут отличаться особым своеобразием. Приводим пример.
После попыток отказа потерпевшей с «пролонгированной депрессивной реакцией» от половых актов и разговоров на эту тему с посягателем-отцом ее состояние несколько улучшалось, так как отец убеждал ее в правильности их отношений: он «мог убедить в чем угодно, находил всему свое объяснение», «как будто вводил в транс», «надевал на меня купол своих мыслей». Ухудшение состояния с появлением идей самообвинения потерпевшая отмечала после разговоров на тему сексуального насилия с другими людьми, убеждавшими в неправильном ее поведении, не прерывающей длительную противоправную связь с отцом. Таким образом, обострение симптоматики было связано с периодическим формальным пониманием социального значения действий отца.
При анализе в каждом конкретном случае факторов, оказывающих влияние на превращение сексуального насилия в специфическую психотравму, следует учитывать, что причинно-следственная связь констатируется преимущественно у потерпевших, в отношении которых осуществляются длительные (агрессивные/неагрессивные) инцестуозные (либо со стороны знакомых) действия или однократные агрессивные, в т.ч. групповые, правонару-
шения, понимание характера и значения которых сохранено либо нарушенным оказывается понимание социального значения только на уровне личностного смысла. В случаях развития психогенного психического расстройства у потерпевших, не понимающих биологической сути производимых с ними сексуальных манипуляций, могут отсутствовать психопатологические феномены, отражающие переработку специфической сексуальной травмы, а на первый план в клинической картине выходят аффективные расстройства и проявления регрессивного поведения (3,92%), что также позволяет установить прямую причинно-следственную связь.
Косвенная причинно-следственная связь между психотравмирующим воздействием сексуальных посягательств и психическим расстройством психогенного генеза (7,8%) может быть установлена, во-первых, в случаях ее опосредования дополнительными психогенными факторами и отражения сексуальной психотравмы в содержании психопатологической симптоматики (см. рисунок, в). Такой вариант может встречаться у потерпевших с развитием «Расстройств адаптации» в посткриминальном (следственном, судебном) периоде (5,9%). При этих расстройствах индивидуальная предрасположенность или уязвимость играет большую роль в их возникновении и формировании клинических проявлений, чем при острой реакции на стресс и ПТСР. При последних психотравмирующее событие является первичным, пусковым причинным фактором, а в отношении расстройств адаптации можно говорить только, что они не возникли бы без стрессового фактора [13]. Наиболее распространенными дополнительными психогенными воздействиями являются
Закономерности развития психических расстройств в юридически значимых ситуациях в зависимости от влияния разных типов психогенных факторов.
|
ЖУРНАЛ НЕВРОЛОГИИ И ПСИХИАТРИИ, 4, 2009 |
21 |
КЛИНИКА НЕРВНЫХ И ПСИХИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ
опасения по поводу возможных агрессивных действий со стороны посягателя; насмешки сверстников, дефицит общения с ними, отсутствие должного внимания со стороны родственников; распад семьи и разрыв эмоциональных связей с обидчиком, к которому ребенок прежде мог быть очень привязан. Установление косвенной связи психического расстройства с посягательствами не исключает оценку тяжести вреда. Констатация такого характера связи будет значима для прогноза динамики психического расстройства и стойкости дезадаптации, который должен осуществляться с учетом продолжающих воздействовать на потерпевшего в судебно-следственной ситуации дополнительных психогенных факторов. Во-вторых, о наличии косвенной причинно-следственной связи можно говорить и в некоторых случаях провокации или обострения эндогенного процесса специфическим фактором сексуальной травматизации (1,9%). По мнению С.Н. Шишкова [19], в случаях диагностики психических расстройств, причины возникновения которых «неизвестны» (например, при шизофрении), эксперты должны давать заключение о невозможности решить вопрос о причинноследственной связи между психическим расстройством у потерпевшего и травмирующим воздействием совершенных в отношении него противоправных действий. Между тем, как известно, психотравмирующее воздействие может послужить толчком для появления характерной для шизофрении симптоматики (так называемая «провоцированная шизофрения» [15]). Приводим пример.
Суждение об эндогенном генезе психического расстройства, начавшегося в следственном периоде, у потерпевшего Л. основывалось, во-первых, на совокупности психопатологических проявлений, характерных для психотических состояний шизофренического спектра в отличие от реактивных состояний и психогенных обострений других психических расстройств: длительное (не менее 2 нед) существование кататонических симптомов (ступор и негативизм), феномен «расщепления личности» с ее расколом на соматопсихическую и аутопсихическую сферы («не ощущаю единства своего я», «духовная субстанция и физическое тело существуют порознь»), императивные галлюцинации, бредовые переживания нигилистического содержания («мир рушится»), нелепость способов суицидальных попыток. Во-вторых, по миновании психоза у подэкспертного отмечались специфические для шизофрении негативные расстройства. Кроме того, учитывалась наследственная отягощенность испытуемого расстройствами шизофренического спектра, а также диссимуляция подэкспертным психопатологических переживаний как в момент психотического состояния, так и после его окончания.
О психогенной провокации шизофрении можно было судить по возникновению психопатологической симптоматики в период, отставленный от массивного психогенного воздействия (групповое изнасилование, сопряженное с агрессивными действиями и вербальным унижением) всего на неделю, по наличию в структуре расстройства реактивных проявлений в виде снижения настроения, речедвигательной заторможенности, быстрого психофизического истощения.
Таким образом, при хронологическом совпадении или незначительной временной отставленности сексуального деликта и эндогенного психотического состояния, в клинической картине которого имеются реактивные проявления, должна устанавливаться косвенная — опосредованная эндогенными факторами — причинноследственная связь между психогенно спровоцированным обострением или манифестацией психического расстройства и психотравмирующим воздействием. Этому не противоречит квалификация эндогенного генеза основного расстройства, поскольку связанное с деликтом изменение
психического состояния является психогенно спровоцированным.
Вслучаях установления психогенного генеза вследствие воздействия как специфического, так и неспецифического психогенного фактора и отражения каждого из них в содержании психопатологической симптоматики психогенного психического расстройства (психогенное обострение основного расстройства) экспертный вывод может формулироваться в вероятностной форме (см. рисунок, г). При этом необходимо установление и обоснование степени вероятности, с которой расстройство причинно связано с травмирующим воздействием сексуальных посягательств. Констатация вероятностной причин- но-следственной связи не позволяет оценивать вред здоровью от этих расстройств.
Исключить какую-либо (прямую, косвенную) причинно-следственную связь (17,7% случаев) позволяют: установление непсихогенного варианта генеза психического расстройства, начавшегося в предили криминальном периодах и не претерпевшего какой-либо динамики на всех этапах юридически значимой ситуации; отражение в клинической картине психогенного расстройства (психогенное обострение основного расстройства) только неспецифического психогенно травмирующего фактора. Приводим пример.
Вматериалах дела не усматривалась четкая связь начала у потерпевшей Т. острого психоза аффективно-параноидной структуры (экзацербация эндогенного процесса) с какими-либо обстоятельствами. В содержании бредовой продукции прослеживалась косвенная связь с неспецифическим травмирующим фактором: Т. считала дело «подстроенным» сестрой и ее мужем, объективно принимавшими участие в возбуждении дела против сексуального посягателя (согласно их показаниям, «уговорили Т. написать заявление»). Муж сестры был вплетен Т. в бредовую фабулу: потерпевшая была убеждена, что он преследует ее с целями убийства и завладения частью ее жилплощади. Семейная дезадаптация и бытовые проблемы Т. в предкриминальном периоде подтверждались объективно: она старалась проживать у крестного, удовлетворявшего ее потребности в еде и одежде, поскольку воспитывалась в условиях семейной депривации — часто избивалась матерью, находящейся в состоянии алкогольного опьянения, росла без отца, в окружении страдающих алкоголизмом родственников (братья, сестры) и знакомых матери, проживающих в однокомнатной квартире. В то же время образ посягателя (крестного) в бредовой и галлюцинаторной продукции потерпевшей не прослеживался, она продолжала его посещать в период следствия, так как он по-прежнему о ней заботился. Таким образом, особенности клинического оформления и динамики психического расстройства Т. во всех интересующих эксперта периодах позволяли категорично исключить причинно-следственную связь между травмирующим воздействием сексуальных посягательств и развитием в следственном периоде психотического состояния.
Отсутствие специфического влияния сексуальных посягательств на психическое состояние потерпевших чаще определяется непониманием биологической сущности осуществляемых с ними действий. Вместе с тем понимание потерпевшими биологической сути и социального значения осуществленного в отношении них правонарушения не предопределяет трансформацию сексуальных действий в психотравмирующий фактор, например у потерпевших, в отношении которых совершались однократные развратные действия без тактильного контакта (фотосъемка в обнаженном виде и т.д.).
Таким образом при оценке степени тяжести вреда здоровью в виде психического расстройства причинно-
|
22 |
ЖУРНАЛ НЕВРОЛОГИИ И ПСИХИАТРИИ, 4, 2009 |
|
ЭКСПЕРТИЗА «ТЯЖЕСТИ ВРЕДА ЗДОРОВЬЮ» |
|
|
следственная связь может быть исключена или установле- |
мирующего фактора; зависимость динамики психическо- |
|
на в вероятностной либо категоричной форме. В послед- |
го расстройства от воздействия дополнительных психо- |
|
нем случае квалификации подлежит установление ее ха- |
генно травмирующих факторов. |
|
рактера — прямого или косвенного. При констатации |
Установление косвенной связи психического рас- |
|
прямой причинно-следственной связи между травмирую- |
стройства с посягательствами не исключает оценку тяже- |
|
щим воздействием сексуальных посягательств и психо- |
сти вреда, что особо значимо при диагностике психоген- |
|
генным психическим расстройством (психогенным обо- |
ных манифеста или экзацербации эндогенного расстрой- |
|
стрением психического расстройства) наиболее часто |
ства. |
|
имеет место совокупность следующих клинических и экс- |
Констатация вероятностной причинно-следствен- |
|
пертных данных: появление психопатологической сим- |
ной связи психического расстройства с фактором специ- |
|
птоматики в криминальном периоде у потерпевших, по- |
фической сексуальной травматизации делает необходи- |
|
нимающих биологический смысл и противоправность |
мым установление и обоснование степени вероятности. |
|
действий посягателя; отражение в содержании психопа- |
Выбор экспертного решения в вероятностной модально- |
|
тологической симптоматики специфического фактора |
сти не позволяет оценивать вред здоровью от этих рас- |
|
сексуальной травматизации или сочетанного психотрав- |
стройств. |
ЛИТЕРАТУРА
|
1. |
Асанова Н.К. Руководство по предупреждению насилия над детьми. |
10. |
Печерникова Т.П., Шаихова Б.З. Комплексная психолого- |
|
|
М: Владос 1997; 267. |
психиатрическая экспертиза малолетних потерпевших. Метод. реко- |
|||
|
2. |
Бадмаева В.Д. Клиника и судебно-психиатрическое значение психо- |
мендации. М 1995; 20. |
||
|
генных расстройств у детей и подростков — жертв сексуального на- |
11. |
Печерникова Т.П. Психические нарушения как телесные поврежде- |
||
|
силия: Дис. … канд.мед.наук. М 2003; 203. |
ния в свете нового уголовного законодательства. Материалы между- |
|||
|
3. |
Девятова О.Е. Семейная депривация и психические расстройства у |
народной конференции (Москва, 16—18.02.98). М 1998; 164—165. |
||
|
детей. М: Барс 2004; 114. |
12. |
Приложение к Приказу Министерства здравоохранения и социаль- |
||
|
4. |
Дроздов А.З. Состояние основных путей метаболизма катехоламинов |
ного развития РФ от 24.04.08 №194 «Медицинские критерии опреде- |
||
|
ления степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека». М |
||||
|
и индоламинов при аффективных расстройствах: Автореф. дис. … |
||||
|
д-ра биол.наук. М 1996; 46. |
2008. |
|||
|
13. |
Ремшмидт Х. Детская и подростковая психиатрия. М: ЭКСМО-Пресс |
|||
|
5. |
Коган Б.М., Дроздов А.З., Андрианова Е.П. и др. Индивидуальный ана- |
|||
|
2001; 624. |
||||
|
лиз отношений катехоламинэргических и индоламинэргических си- |
||||
|
стем при депрессивных расстройствах. Социальная и судебная пси- |
14. |
Робсон К.С. Руководство по клинической детской и подростковой |
||
|
хиатрия. История и современность. М 1996; 259—261. |
психиатрии. Пер. с англ. М: Медицина 1999; 488. |
6.Международная классификация болезней (10-й пересмотр). Класси15. Снежневский А.В. Симптомология и нозология. В кн.: Шизофрения.
фикация психических и поведенческих расстройств. ВОЗ. СтПетербург 1994; 300.
7.Метелица Ю.Л. Судебно-психиатрическая экспертиза потерпевших. М: Юридическая литература 1990; 208.
8.Морозова Н.Б. Психические расстройства у несовершеннолетних потерпевших — жертв сексуального насилия (клиника, возрастные особенности, судебно-психиатрическое значение): Дис. … д-ра мед. наук. М 1999; 339.
9.Наумович А.О. Психогенные непсихотические депрессии у психопатических личностей (клинико-нейрохимический аспект): Автореф. дис. … канд. мед. наук. М 1994; 24.
Клиника и патогенез. М 1969; 5—28.
16.Тарабрина Н.В., Соколова Е.Д., Лазебная Е.О. Посттравматическое стрессовое расстройство: психологические и клинические особенности, вопросы терапии. Mater Med 1996; 1: 9: 57—68.
17.Уголовный кодекс Российской Федерации. М: Юрист 1997; 415.
18.Цыро И.В. Судебно-психиатрическая оценка тяжести вреда здоровью при психических расстройствах у потерпевших: Автореф. дис. …
канд. мед. наук. М 2004; 24.
19.Шишков С.Н. Психическое расстройство потерпевшего как разновидность уголовно наказуемого причинения вреда здоровью. Юридический вестник (Екатеринбург) 1998; 14: 42—45.
|
ЖУРНАЛ НЕВРОЛОГИИ И ПСИХИАТРИИ, 4, 2009 |
23 |
Соседние файлы в папке 2009
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #