Болезни детей раннего возраста руководство

В этот период родители часто оказываются на приеме у педиатра, обеспокоенные проявлением у ребенка симптомов вирусных и бактериальных инфекций, гастроэнтерита, атопического дерматита, пищевой аллергии.

Инфекции

Вакцинация от управляемых инфекций — первая линия защиты ребенка. Согласно Национальному календарю профилактических прививок, дети от 0 до 3 лет должны полностью пройти вакцинацию от вирусного гепатита B; вакцинироваться от туберкулеза; получить 2-3 дозы вакцины от пневмококковой инфекции и ревакцинироваться в 15 месяцев; 3 дозы вакцины от дифтерии, коклюша, столбняка и ревакцинироваться в 18 месяцев (от дифтерии и столбняка ревакцинируют в 6-7 лет и в 14 лет); 3 дозы вакцины от полиомиелита и ревакцинироваться в 18 и 20 месяцев; 3 дозы вакцины от гемофильной инфекции (группы риска) и ревакцинироваться в 18 месяцев; вакцинироваться против кори, краснухи, эпидемического паротита (ревакцинация в 6 лет).

Крайне желательно дополнительно привить ребенка от ротавирусной и менингококковой инфекций, ветряной оспы, гепатита A, а также клещевой инфекции (если вы выезжаете в эндемичные регионы или страны). Оптимальный набор профилактических прививок входит в московский календарь, календари европейских стран и США.

Если вы часто путешествуете с маленьким ребенком, желательно заранее убедиться, что он привит по возрасту и имеет все рекомендованные прививки. Консультацию и индивидуальную схему вакцинации малыша можно получить в нашей клинике, записавшись к любому педиатру Рассвета. Наши врачи помогут вам разобраться со сложными схемами прививок и вакцинируют ребенка.

Полезно уточнить требования к вакцинации для путешественников на сайте Департамента г. Москвы, Консульского департамента МИД России, посмотреть рекомендации CDC (Центров по контролю и профилактике заболеваний США). В зависимости от требований страны, в которую вы направляетесь, могут потребоваться и другие прививки.

График плановых профилактических осмотров, необходимых детям раннего возраста (у педиатра и других специалистов), можно посмотреть здесь.

Самой распространенной проблемой, с которой сталкиваются родители, путешествующие вместе с детьми раннего возраста, является диарея путешественников. Чтобы предотвратить это заболевание, важно соблюдать правила личной гигиены (мыть руки с мылом), употреблять продукты, в качестве которых вы уверены, тщательно мыть фрукты и овощи, пить только бутилированную воду, избегать контакта с животными, применять средства защиты от насекомых, на прогулках в лесу носить одежду, защищающую от укусов насекомых. При первых симптомах инфекционного заболевания (лихорадка, сыпь, диарея, боль в животе, боль в горле или ушах), а также в случае укусов насекомых (животных) нужно обязательно обратиться к врачу или хотя бы проконсультироваться с врачом дистанционно.

Боль в горле

Боль в горле у детей младшего возраста обычно вызвана вирусной инфекцией, проходит сама за 7–10 дней и не требует применения «противовирусных» лекарственных препаратов (тем более, антибиотиков, которые применяются только для лечения бактериальных инфекций). В таких случаях ребенку требуется только отдыхать и пить много жидкости. Если через 3–5 дней симптомы ухудшаются, у ребенка поднимается температура, он жалуется на головную боль, боль в животе, наблюдаются признаки обезвоживания, сообщите об этом педиатру и запишитесь на прием.

Если речь идет о стрептококковой инфекции, которой младенцы и дети дошкольного возраста подвержены редко (только если, например, заразились старшие дети в семье), педиатр может назначить ребенку антибиотикотерапию, но перед этим он сделает экспресс-тест на стрептококк. Если будет получен отрицательный результат, он может подтвердить или исключить диагноз посевом. Отрицательный результат означает, что боль в горле вызвана вирусом, в этом случае антибиотик назначаться не будет. Если назначен антибиотик, его необходимо принимать в соответствии с инструкцией врача, не прекращать прием, если симптомы практически исчезли или перестали беспокоить вовсе.

Боль в горле может быть вызвана синдромом рука-нога-рот (возбудитель — вирус Коксаки или другая разновидность энтеровирусов, например ECHO). Это энтеровирусная инфекция, которой чаще всего подвержены дети до 5 лет в летний и осенний периоды. По симптомам заболевание напоминает ОРВИ. Но боль в горле сопровождают не только лихорадка, головные боли, мышечные боли, насморк, но и пузырьковая сыпь вокруг рта, на ладонях, тыльной стороне рук, стопах, задней поверхности бедер и ягодицах ребенка. Во рту (на щеках, деснах, языке) могут образовываться небольшие и довольно болезненные язвочки (афты). Инкубационный период заболевания составляет 3–6 дней, в это время можно заметить, что ребенок стал вялым, у него снизился аппетит, затем проявляются ОРВИ-подобные симптомы и сыпь, которая проходит сама через 5–7 дней. Лечение не требуется, для снижения жара и боли можно использовать парацетамол или ибупрофен, очень важно предлагать ребенку как можно больше жидкости. Дети с синдромом рука-нога-рот могут выделять вирус через дыхательные пути в течение 1–3 недель, а со стулом несколько недель и даже месяцев. И тут у многих родителей возникает вопрос: сколько они должны пробыть дома, чтобы не заразить других детей? Смысла сидеть дома, не гулять и не посещать детский сад после того, как ребенок почувствовал себя лучше, нет — но не только, потому что у него исчезли сыпь и другие симптомы, но еще и потому, что дети могут распространять этот вирус, даже если у них нет симптомов, поэтому ваш «карантин» особо не повлияет на масштабы распространения энтеровируса.

Большинство инфекций горла передаются воздушно-капельным путем или при контакте с предметами, до которых дотрагивался заразившийся человек. Первичная мера профилактики таких инфекций — избегать контакта с заболевшими, а если в семье кто-то заболел, чаще проводить влажную уборку помещения, проветривать; стараться реже бывать в людных местах, поездкам на общественном транспорте предпочесть пешие прогулки и передвижение на личном автомобиле.

Часто повторяющиеся инфекции горла не требуют удаления небных миндалин (в мире доказательной медицины развитых стран тонзиллэктомию рекомендуют только в самых сложных случаях). Лечебный эффект промывания небных миндалин — процедуры, популярной в нашей стране и применяющейся для профилактики обострений хронического тонзиллита, — не доказан. Даже в сложных случаях повторяющихся бактериальных инфекций горла лечение антибиотиками является оптимальной стратегией.

Простуда или грипп

Лучшие лекарства от простуды и гриппа — обильное питье, много сна, увлажнение воздуха и проветривание помещения. На сегодняшний день не существует доказанно эффективных антивирусных и иммуномодулирующих препаратов, они не помогут вашему ребенку вылечиться от вирусной инфекции. Промывайте ребенку нос солевым раствором, если необходимо, используйте аспиратор (грушу) для удаления отделяемого из носа. Детям до 1 года нельзя давать мед, после года разрешается, но не более половины чайной ложки. Детям до 4 лет нельзя предлагать леденцы и таблетки от кашля, поскольку он может ими подавиться. Ментоловые мази для растирания груди и уменьшения кашля использовать можно, но только у детей от 2 лет. Для снижения температуры используйте ибупрофен или парацетамол, если ребенку еще не исполнилось 2 лет, всегда советуйтесь с педиатром, прежде чем давать жаропонижающее. Ибупрофен можно давать с 6 месяцев, но только, если у ребенка не наблюдаются частые эпизоды рвоты и он пьет достаточное количество жидкости. Аспирин маленьким детям давать нельзя, в связи с риском развития редкого, но потенциально смертельного состояния — синдрома Рейе. Рекомендовать дозировку жаропонижающих средств должен врач, если консультация невозможна, сверьтесь с инструкцией к препарату и не превышайте дозировку.

Безрецептурные многокомпонентные лекарства от кашля и простуды (содержащие фенилэфрин, фенирамин и другие «улучшители самочувствия») детям младше 6 лет давать не следует, доказано, что они не только неэффективны, но и могут вызывать у них серьезные побочные реакции. Более того, многие из них уже содержат парацетамол или другое жаропонижающее, в связи с чем (если вы уже даете ребенку ибупрофен или парацетамол) возрастает риск передозировки. Если ребенку из-за присоединения бактериальной инфекции назначен прием антибиотиков, пройдите полный курс, рекомендованный врачом, во избежание обострения заболевания.

С 6 месяцев жизни детям разрешено прививаться от гриппа, это следует делать каждый год.

Респираторно-синцитиальная (вирусная) инфекция

Распространенное заболевание у детей младшего возраста, протекающее с преимущественным поражением нижних отделов дыхательных путей. Самая высокая восприимчивость к вирусу из группы парамиксовирусов, который вызывает это заболевание, наблюдается у детей до 2 лет. Симптоматически респираторно-синцитиальная инфекция напоминает ОРВИ и у детей в целом здоровых не вызывает осложнений. Однако у недоношенных детей, детей с ослабленной иммунной системой, хроническими заболеваниями или врожденным пороком сердца осложнением РСИ может стать бронхиолит или пневмония. Тяжелее РСИ протекает у детей первого года жизни, родителям необходимо обратить внимание на постоянный сухой кашель у ребенка (характерный симптом) и при ухудшении состояния (лихорадка, судорожный синдром, рвота, дыхательная недостаточность) срочно вызвать врача.

Боль в ушах

Боль в ушах может иметь множество причин: от ушных инфекций — острый средний отит, острый наружный отит (т. н. ухо пловца) — до боли, вызванной изменением давления в среднем ухе из-за простуды или инфекции носовых пазух. Чтобы установить истинную причину, необходимо обратиться к педиатру, самостоятельная диагностика и лечение в домашних условиях могут усугубить ситуацию. Если заболевание вызвано вирусной инфекцией, назначается применение обезболивающих и снижающих температуру препаратов (парацетамол, ибупрофен), в случае бактериальной инфекции назначается местная или системная антибиотикотерапия. Так, при инфекциях среднего уха антибактериальным препаратом выбора является амоксициллин, за исключением аллергических реакций на пенициллин, а также хронической и рецидивирующей форм заболевания.

Конъюнктивит

Конъюнктивит — воспаление слизистой оболочки глаза (конъюнктивы) — распространенное заболевание у детей раннего возраста. Это чаще всего неопасное состояние, которое проходит самостоятельно, без лечения. Конъюнктивит может быть инфекционным (вызванным вирусами, бактериями или, реже, грибами или хламидиями) и аллергическим (вызванным контактом с определенным веществом-аллергеном). Симптомы: покраснение и отек слизистой оболочки глаза (глаз) и век; боль, зуд и жжение в глазах; слезотечение; выделения из глаз (слизистые или гнойные).

Вирусный конъюнктивит чаще всего обусловлен воздействием аденовирусов на слизистую, бактериальный конъюнктивит чаще всего вызывают бактерии стафилококка и стрептококка, аллергический — контакты с такими аллергенами, как пыль, продукты питания, шерсть животных, средства гигиены и бытовая химия, лекарственные препараты.

Большинство конъюнктивитов не требуют специального лечения и проходят самостоятельно. В случае бактериальной формы заболевания, протекающего с гнойным отделяемым из глаз, необходимо промывать глаза физиологическим раствором несколько раз в день. Лечение вирусного конъюнктивита не проводится. При аллергическом конъюнктивите необходимо устранить воздействие аллергена. Симптоматическая терапия (для облегчения симптомов) — прохладные компрессы, искусственная слеза.

Оптимальный способ профилактики конъюнктивита — гигиена рук.

Атопический дерматит

Атопический дерматит — воспалительное заболевание кожи, проявляющееся покраснениями, высыпаниями, шелушением и зудом. Может возникать у детей самого раннего возраста, начиная с 3–6 месяцев. Точная причина развития атопического дерматита неизвестна, но считается, что он обусловлен комплексом факторов: генетическими (атопический дерматит, аллергия, бронхиальная астма у близких родственников), недоразвитием отдельных элементов иммунной системы, связанным с ранним возрастом (влияет на степень защиты кожи), внешней средой (климатические условия, купание в слишком горячей воде, воздействие моющих средств и мыла и др.), наличием аллергии (аллергия на пыльцу, аллергический ринит), недостаточной выработкой структурных белков кожи филагринов, удерживающих в ней влагу.

Лечение зависит от тяжести течения заболевания, возраста ребенка и его общего состояния. Лекарств от атопического дерматита не существует, рекомендуется снизить воздействие раздражающих факторов, купать ребенка с мягкими средствами, рекомендованными врачом, использовать увлажняющие лосьоны, поддерживать нормальную температуру и влажность в помещении, не допускать пересушивания кожи, подбирать одежду из натуральных тканей, вовремя подстригать ногти на руках малыша, чтобы он не мог случайно повредить кожу (чревато раздражением кожи и инфекциями). Для уменьшения симптомов применяются смягчающие, увлажняющие кремы и мази, антигистаминные средства, кремы и мази с кортикостероидами, топические ингибиторы кальциневрина. В тяжелых случаях проводят ПУВА-терапию, биологическую терапию и используют другие методы.

Для атопического дерматита характерно волнообразное течение, с чередованием периодов обострения и ремиссии. В большинстве случаев ребенок «перерастает» заболевание к 2–5 годам.

Инфекции мочевыводящих путей

Инфекции мочевыводящих путей (ИМП) — микробно-воспалительные заболевания органов мочевой системы: уретры, мочеточников, мочевого пузыря, почек. Имеют высокую распространенность в раннем детском возрасте. У девочек старше 2 лет ИМП возникает чаще, однако среди новорожденных и грудных детей заболевание больше распространено у мальчиков. Лидируют бактериальные возбудители (прежде всего, кишечная палочка, затем стафилококки, стрептококки, клебсиеллы, энтерококки, синегнойная палочка и др.), также причиной ИМП могут являться бактерии Chlamidia trachomatis (урогенитальный хламидиоз), микоплазма (микоплазмоз), уреаплазма (уреаплазмоз).

Родителям следует обратить внимание на следующие симптомы: ребенок ведет себя беспокойно, часто плачет; мочеиспускания частые, малыми порциями, болезненные; задержка мочеиспускания; высокая температура; частые срыгивания, рвота и отказ от еды; вялость, бледность кожных покровов; боль в животе; диарея; боль в поясничной области; моча с неприятным запахом, кровь в моче.

Первая линия терапии ИМП у детей — антибиотики (амоксициллин, амикацин, цефотаксим и др.), препараты назначаются эмпирически, до установления в лаборатории причины (возбудителя) заболевания, после установления меняются на более подходящие (при необходимости). Длительность курса антибиотикотерапии у детей младшего возраста составляет 7–14 дней, в зависимости от тяжести заболевания.

Гастроэнтерит

Воспаление слизистой оболочки кишечника, вызванное вирусами, бактериями или паразитами. Наиболее распространен вирусный гастроэнтерит, вызванный норовирусной или ротавирусной инфекцией, распространяется через зараженную пищу, воду или при контакте с заразившимся человеком. Бактериальный гастроэнтерит вызывают кампилобактер еюни, кишечная палочка, сальмонелла, шигелла, стафилококк, иерсения. Профилактика заболевания — мытье рук.

Симптомы гастроэнтерита включают боль в животе, головную, мышечную и суставную боли, рвоту, диарею, лихорадку и озноб. Большинство заболевших выздоравливают без лечения через несколько дней, однако у маленьких детей очень важно не допустить обезвоживания, предлагать им достаточное количество жидкости (включая грудное молоко).

Безопасность детей (случайные отравления и бытовой травматизм)

Дети раннего возраста часто становятся жертвами собственного горячего интереса к тому, что их окружает и (особенно) выглядит необычно. К сожалению, даже самые внимательные родители иногда не способны предотвратить бытовой травматизм у ребенка, поскольку чисто физически не могут наблюдать за ним круглосуточно, а работая, оставляют на попечение старших родственников или нянь.

Наиболее частые причины опасных травм у маленьких детей: оставление на пеленальном столике или стиральной машине без наблюдения, отсутствие специальной защиты на острых углах мебели и дверцах шкафов, шнуры удлинителей, оставленные на полу, отсутствие блокираторов на розетках и окнах, хранение бытовой химии и лекарств в местах, доступных для ребенка, оставление без присмотра в ванной комнате во время купания.

Поставьте блокираторы на окна (москитные сетки защитой не считаются, более того, создают иллюзию безопасности).

Установите блокираторы на розетки, спрячьте шнуры удлинителей за мебель или в специальные короба.

Закройте острые углы мебели специальной защитой, заприте ящики, заблокируйте прихлопы у дверей, прикрутите мебель к стенам (особенно комоды, легкие шкафы и двухъярусные кровати).

Не разрешайте детям играть в активные игры на втором этаже двухъярусной кровати, обеспечьте освещение лестницы, детей младше 6 лет укладывайте на нижнем ярусе двухъярусной кровати.

Уберите всю бытовую химию и лекарства в места, недоступные для детей. Лекарства доставайте только в моменты приема и сразу же убирайте на место.

Не кормите маленьких детей пищей, которой легко подавиться. Правила оказания немедленной помощи при аспирации (вдыхании) инородного тела можно прочитать здесь.

Соблюдайте дозировку лекарств, прописанных врачом. Никогда не называйте лекарства вкусными конфетами или лакомством, такие действия могут спровоцировать ребенка «попробовать их», когда вас не будет рядом. Аллергические реакции на определенные лекарства требуют срочного вызова скорой помощи. В будущем родители должны помнить о таких реакциях и всегда сообщать о них врачам.

Проблемы лечения заболеваний нервной системы у детей раннего возраста

Статьи

Опубликовано в журнале:

«Практика педиатра», февраль 2012, с. 32-36

Перинатальная патология нервной системы у детей раннего возраста является одной из наиболее актуальных проблем в педиатрии, так как нередко приводит к дезадаптации ребенка в социальной среде, а в тяжелых случаях – к инвалидизации. В связи с этим большое значение приобретают поиски новых эффективных методов лечения поражений ЦНС у детей раннего возраста, о чем мы попросили рассказать Галину Станиславовну Голосную, доктора медицинских наук, профессора кафедры неврологии, нейрохирургии и клинической генетики педиатрического факультета ГБОУ ВПО «Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И. Пирогова» Минздравсоцразвития РФ.

---

Галина Станиславовна, расскажите, пожалуйста, каковы варианты последствий перинатального поражения нервной системы (ППНС) у детей раннего возраста?

Варианты последствий перинатального поражения нервной системы отражены в классификации, представленной ниже (табл.). Наиболее актуальными для практических врачей являются именно гипоксические поражения головного мозга, которые занимают первое место в структуре ППНС и являются основными причинами перинатальной смертности, составляя от 20 до 50% в ее структуре, а также факторами возникновения необратимых дефектов ткани головного мозга. У 5–15% недоношенных детей, перенесших гипоксическое поражение ЦНС, впоследствии формируются выраженные спастические параличи, эпилепсия, поражение органов слуха и зрения, а у 25–50% детей диагностируется расстройство когнитивных функций и нарушения поведения. Развивающийся мозг новорожденного чрезвычайно чувствителен к воздействию гипоксии, которая не только вызывает очаговые повреждения мозговой ткани, но и задерживает развитие сосудистой системы, а также нарушает клеточную дифференциацию. Толерантность к воздействию повреждающих факторов у каждого ребенка различна. Поэтому при относительно равных условиях у детей развиваются не равнозначные последствия ППНС. Как таковой инсульт новорожденных вследствие гипоксических изменений отличается от инсульта у взрослых не только локализацией, но и обширностью дистрофических изменений и задержкой миелинизации нервной системы.

Таблица
Классификация перинатальных поражений нервной системы у новорожденных
(Н.Н. Володин, А.С. Петрухин, 1999)

I. Гипоксические поражения ЦНС A. Церебральная ишемия (Р.91.0) 1. Церебральная ишемия I степени (легкая) 2. Церебральная ишемия II степени (средней тяжести) 3. Церебральная ишемия III степени (тяжелая) Б. Внутричерепные кровоизлияния гипоксического генеза (Р.52) 1. Внутрижелудочковое кровоизлияние I степени (субэпендимальное) 2. Внутрижелудочковое кровоизлияние II степени (субэпендимальное + интравентрикулярное) 3. Внутрижелудочковое кровоизлияние III степени (субэпендимальное + интравентрикулярное + перивентрикулярное) B. Сочетанные ишемические и геморрагические поражения ЦНС (не травматические) II. Травматические повреждения нервной системы A. Внутричерепная родовая травма (Р.10) 1. Эпидуральное кровоизлияние 2. Субдуральное кровоизлияние (супра-, субтенториальное) 3. Внутрижелудочковое кровоизлияние 4. Паренхиматозное кровоизлияние (геморрагический инфаркт) 5. Субарахноидальное кровоизлияние Б. Родовая травма спинного мозга (Р.11.5) 1. Кровоизлияние в спинной мозг (растяжение, разрыв, надрыв) с травмой или без травмы спинного мозга B. Родовая травма периферической нервной системы (Р.14) 1. Травматическое повреждение плечевого сплетения а) проксимальный тип Эрба – Дюшена (С5-С6) б) дистальный тип Дежерин-Клюмпке (С7-Т1) в) тотальный паралич (С5-Т1)

2. Повреждение диафрагмального нерва (С3-С5) 3. Травматическое повреждение лицевого нерва 4. Травматическое повреждение других периферических нервов III. Дисметаболические и токсико-метаболические нарушения функций ЦНС А. Преходящие нарушения обмена веществ (Р.70-Р.71) 1. Ядерная желтуха (билирубиновая энцефалопатия) 2. Гипогликемия 3. Гипокальциемия 4. Гипермагнезиемия 5. Гипомагнезиемия 6. Гипонатриемия 7. Гипернатриемия Б. Токсико-метаболические нарушения функций ЦНС (Р.04) 1. Состояния, обусловленные приемом во время беременности алкоголя, табакокурение, употребление наркотиков и медикаментов, вызывающих зависимость 2. Состояния, обусловленные действием на ЦНС токсинов (вирусных, бактериальных) 3. Состояния, обусловленные действием на ЦНС лекарственных препаратов (или их сочетание), введенных плоду и новорожденному IV. Поражение ЦНС при инфекционных заболеваниях перинатального периода А. Поражение ЦНС при внутриутробных инфекциях (Р.35-Р.37) 1. Энцефалит, менингит, менингоэнцефалит 2. Цитомегаловирус, герпес, токсоплазмоз, врожденная краснуха, ЕСНО-вирусы, сифилис и другие Б. Поражение ЦНС при неонатальном сепсисе (Р.36; Р.37.2; Р.37.5) 1. Менингит, менингоэнцефалит, вентрикулит, энцефалит 2. Стрептококк, стафилококк, колибактерии, клебсиелла, синегнойная палочка, листериоз, грибок

Уже доказано, что смерть клеток при гипоксии происходит не только по типу некротического поражения, но и с развитием апоптоза клеток, который, в свою очередь, угнетается и индуцируется факторами специфической и неспецифической защиты.

В настоящее время получено значительное количество новой информации о патогенезе гипоксического перинатального поражения ЦНС, его молекулярных и биологических основах. На биологических моделях установлена многоуровневая система химической регуляции, обеспечивающая жизнеспособность и защиту нейронов от неблагоприятных влияний, а также программируемую гибель клеток в случае повреждения мозга с участием многочисленных нейротрофических и ростовых факторов. В связи с этим большой интерес представляет изучение этих факторов и репаративных механизмов, определяющих течение, исходы гипоксии мозга у новорожденных, а также возможности реабилитации в неонатальном периоде.

Какова комплексная терапия данных заболеваний? Какие современные группы препаратов можно использовать в реабилитации детей с ППНС, особенно с первых дней жизни?

Основные принципы комплексной терапии следующие:

• Профилактика и ранняя терапия внутриутробной гипоксии новорожденного.
• Скорейшее восстановление нормальной проходимости дыхательных путей и адекватная вентиляция легких.
• Ликвидация возможной гиповолемии.
• Поддержание адекватной перфузии мозга за счет предупреждения как кратковременных изменений давления, так и полицитемии, гиперволемии.
• Охранительный режим: профилактика охлаждения, перегревания.
• Введение дексаметазона (0,5 мг/кг).
• При судорогах введение фенобарбитала (10–20 мг/кг), затем – 3–4 мг/кг/сут.
• Введение фуросемида (1–2 мг/кг) 2 раза в сутки детям после 2 суток жизни. При не восстановившемся диурезе введение мочегонных препаратов неэффективно.
• Гемостатическая терапия.
• Лечение отека мозга.
• Ноотропные препараты, улучшающие трофические процессы: пантогам (40 мг/кг/ сут), инстенон (10–15 мг/кг/сут), кортексин (10 мг/сут), актовегин (1 мл/сут, внутривенно, капельно).
• Церебролизин, витамины группы В назначают новорожденным после 2-й недели жизни. Церебролизин противопоказан новорожденным с судорогами в анамнезе.

В реабилитации детей с первых дней жизни, имеющих ППНС, используют в основном препараты, улучшающие микроциркуляцию и состояние сосудистой системы: актовегин, кавинтон, траумель S (чаще используется при гемморагическом типе нарушений), ноотропные препараты, циннаризин, витамины группы А, Е. При развитии ликвородинамических нарушений и необходимости их медикаментозной коррекции – диакарб, триампур. Необходимо отметить, что важна индивидуальная оценка неврологических нарушений и темпов развития каждого ребенка.

Каково патогенетическое обоснование применения в комплексной терапии неврологических заболеваний у детей ноотропных препаратов, в том числе препаратов гопантеновой кислоты? Какова фармакодинамика Пантогама?

Современные представления о механизмах нейронального повреждения при длительном или значительном действии таких повреждающих факторов, как гипоксия и ишемия, знание нейропатофизиологических процессов при гипоксическом поражении мозга дает возможность применения в комплексной терапии реабилитационных программ у детей первого года жизни нейропротективных препаратов. В последние годы в лечении различных заболеваний ЦНС у детей все большее значение приобретают препараты, воздействующие на обмен центральных медиаторов, особенно лекарственные средства, влияющие на метаболизм тормозного нейромедиатора – гаммааминомасляной кислоты (ГАМК).

Одним из таких препаратов является Пантогам, разработанный в 70-е годы XX века НПО «Витамины» и с 1995 года выпускаемый российской компанией «ПИК-ФАРМА». Пантогам по химической структуре представляет собой кальциевую соль D(+)-пантоил гаммааминомасляной кислоты и относится к ноотропным препаратам смешанного типа с широким клиническим применением. Пантогам обладает целым рядом свойств, которые определяют его особое место среди других лекарственных средств. Пантогам является естественным метаболитом ГАМК в нервной ткани, в отличие от других ГАМК-призводных ноотропных препаратов. Благодаря присутствию в молекуле Пантогама пантоильного радикала, препарат проникает через гематоэнцефалический барьер и оказывает выраженное воздействие на функциональную активность ЦНС. Пантогам в организме практически не метаболизируется и в течение 48 часов выводится в количестве 95–98%.

Фармакологические эффекты Пантогама обусловлены прямым влиянием на ГАМК-рецепторно-канальный комплекс. Препарат оказывает также активирующее влияние на образование ацетилхолина. Пантогам способствует нормализации метаболизма ГАМК при различных видах патологии, улучшает утилизацию глюкозы и кровоснабжение мозга, повышает устойчивость мозга к гипоксии, воздействию токсических веществ, стимулирует анаболические процессы в нейронах. Пантогам применяется при лечении неврологических и психических заболеваний как изолированно, так и в комбинации с другими препаратами, при этом хорошо переносится детьми. Сочетание мягкого психостимулирующего и умеренно седативного эффектов Пантогама (в отличие от других ноотропных средств) позволяет активировать когнитивные функции у детей, снижает волнение и тревожность, нормализует сон, способствуя полноценному отдыху ребенка. У детей раннего возраста применение препарата Пантогам оптимально при самых первых признаках задержки темпа моторного или психоэмоционального развития, а также в комплексном лечении более выраженных нарушений развития. С года до 3 лет – в комплексной терапии задержек развития нарушения темпа предречевого и речевого развития.

В действии Пантогама сочетаются противосудорожный, дезинтоксикационный и нейровегетотропный эффекты. Препарат может применяться у детей, страдающих эпилепсией и другими судорожными состояниями. Пантогам наряду с нейрометаболическим обладает нейропротекторным и нейротрофическим действием, улучшает когнитивные функции, повышает психическую активность и объем познавательной деятельности.

Наличие двух лекарственных форм Пантогама – таблеток и 10%-ного сиропа, не содержащего сахар, – особенно удобно для применения у детей первого года жизни, дошкольников и детей младшего школьного возраста.

Каковы результаты клинических исследований эффективности использования препарата Пантогам в лечении ППНС у детей?

В основном в отечественной литературе хорошо известны исследования по применению препарата Пантогам при коррекции когнитивных расстройств, синдроме дефицита внимания, астеноневротическом синдроме, нарушении речевого развития. В практике педиатров и неврологов препарат Пантогам широко применяется у детей на первом году жизни при легком и среднетяжелом варианте нарушений психомоторного развития. В настоящее время проведены исследования по эффективности применения препарата Пантогам (сироп) при нарушении психомоторного развития легкой и средней степени у детей второго полугодия жизни (результаты собственных наблюдений (рис.).

Рисунок
Динамика изменений в двигательной, сенсорной и эмоциональной сферах (оценка по О.В. Баженовой) у детей первого года жизни при лечении препаратом Пантогам (сироп)

Комментарии

(видны только специалистам, верифицированным редакцией МЕДИ РУ)

В последние десятилетия, в связи с достижениями новейших медицинских технологий (экстракорпоральное оплодотворение, пролонгирование патологической беременности, реанимация новорожденных), особую актуальность приобрела проблема повышения качества жизни детей с перинатальной патологией нервной системы [1, 2, 3]. Существенные нарушения: вначале постнатальной адаптации, затем снижение возможности усвоения социального опыта и, как следствие, социальная дезадаптация ребенка — возникают у большинства детей с тяжелыми поражениями нервной системы. По данным ведущих неврологов [3], эти поражения обусловливают основную часть причин детской инвалидности. Кроме того, у детей с нетяжелыми формами перинатальной патологии в последующие годы нередко отмечаются проявления минимальных церебральных дисфункций, существенно затрудняющих их обучение и образование [2]. Поэтому проблемы своевременного лечения и адекватной реабилитации детей с перинатальными поражениями привлекают пристальное внимание врачей различных специальностей: педиатров, неврологов, ортопедов, реабилитологов и др., — а также специалистов по коррекционной педагогике.

Основные методологические принципы реабилитации детей при перинатальной патологии ЦНС, разработанные за последние 10–12 лет [4], могут также лежать в основе терапии этих состояний, задачи которой как в остром периоде, так и в ходе реабилитации, вторичной профилактики отсроченных проявлений заболевания по сути одни и те же. Тем не менее некоторые неврологи понимают под реабилитацией в детском возрасте абилитацию, т. е. создание возможностей для поступательного развития ребенка и коррекцию постепенно выявляющихся отклонений в развитии [3]. С учетом этого общая методология лечения и реабилитации при перинатальном поражении мозга базируется на следующих принципах.

• Раннее начало коррекции. Оптимально опережающее (антенатальное, интранатальное, раннее постнатальное) лечение.
• Индивидуализация лечебно-реабилитационных воздействий — учет характера и степени тяжести основной и сопутствующей патологии, степени зрелости ребенка (гестационный и постконцептуальный возраст), индивидуальных конституционально-генетических характеристик. Применение протоколов (формуляров) ведения новорожденных не противоречит индивидуальному подходу. Использование «индивидуального потенциала компенсаций» [3].
• Подход к больному ребенку с позиций целостности организма, что предполагает коррекцию не только и не столько неврологических расстройств, сколько нейросоматических нарушений [3, 5].
• Комплексное использование различных средств лечения и реабилитации (фармакопрепараты, физические факторы, эстетопсихотерапия и кондуктивная педагогика).
• Этапность и преемственность при проведении реабилитации пострадавших детей, коллегиальность при назначении терапевтических схем и оценке их эффективности.
• Гуманизация диагностических и лечебно-реабилитационных процедур: в последние годы установлена крайне негативная патофизиологическая роль боли у новорожденных детей [4, 6].
• Оздоровление окружающей среды («терапия среды») и тесное взаимодействие медиков с семьей больного ребенка на всех этапах лечения и реабилитации [3, 4].

На каждом из этапов оказания помощи больному новорожденному и грудному ребенку существуют свои ведущие задачи. Так, на первом этапе — в родильном зале, палате интенсивной терапии и отделении реанимации новорожденных — в соответствии с приказом МЗ РФ № 372 от 1995 г. прежде всего решаются задачи компенсации системных нарушений жизненно важных функций — дыхания, кровообращения, выделительной функции почек, энергетического баланса и общего метаболизма.

Медикаментозно-инструментальная терапия предполагает на этом этапе в первую очередь коррекцию кислотно-основного состояния, гипер- или гипогликемии, гиповолемии, артериальной гипотензии или гипертензии, сердечного выброса. По показаниям, с учетом данных мониторирования и лабораторных анализов, применяются осмотические и петлевые диуретики, антигеморрагические, противосудорожные средства (препарат первого выбора — фенобарбитал в стандартной дозе до 20 мг/кг массы тела в сутки). Применение на этом этапе антиоксидантов и ноотрофов (церебропротекторов — пирацетам, эссенциале, ГОМК) не всегда обосновано. Особая осторожность необходима при назначении вазоактивных препаратов: так, некоторые специалисты рекомендуют с 4-го дня жизни инстенон [3], тогда как другие говорят о возможных побочных действиях сосудистых средств [5]. Адекватное лечение в раннем неонатальном периоде (при создании максимально щадящих условий для ребенка и температурного комфорта) способствует адаптационным процессам саногенетической направленности и является основой последующей реабилитации.

Новорожденные не только с тяжелыми, но и со среднетяжелыми проявлениями перинатальной патологии ЦНС переводятся, как правило, в отделение «второго этапа» (отделение патологии новорожденных, отделение для недоношенных детей). Задачи этого этапа — дальнейшая оптимизация адаптационных процессов, лечение сопутствующих (как правило, инфекционно-воспалительных) заболеваний и начало собственно реабилитации, т. е. коррекции неврологических нарушений. Третий этап реабилитации — это специализированные стационары (отделение неврологии раннего возраста, центр реабилитации маловесных и недоношенных детей, центр коррекции), амбулаторные отделения реабилитации детских поликлиник (стационар-замещающие технологии). На всех этапах реабилитации перинатально пострадавших детей необходимо активное участие семьи больного ребенка; по показаниям, в конце первого — начале второго года жизни возможно привлечение специализированных детских дошкольных учреждений (группы коррекции в яслях и детских садах, центры коррекции). На втором и третьем этапах реабилитации используются практически одинаковые средства и методы, хотя выбор их зависит от индивидуального патокинеза болезни и эффективности коррекции на предыдущем этапе.

В практике большинства врачей фармакотерапия при перинатальных поражениях мозга занимает ведущее место, что далеко не всегда оправдано. В последнее десятилетие в условиях «фармацевтического бума» ежегодно появляются новые препараты, которые из области взрослой неврологии часто без достаточной проверки с позиций доказательной медицины попадают в арсенал средств, используемых неонатологом [5, 6, 7]. Назначая новорожденному лекарство, врач должен учитывать его возможные как ближайшие, так и отдаленные побочные эффекты (в том числе риск сенсибилизации), выбирать наименее травматичные пути введения лекарств: при необходимости проведения инъекций предусматривать обезболивание местными анестетиками типа пластыря ЕМLA или метаболитами [4, 6]. Во избежание ятрогений необходимо учитывать возможный синергизм или антагонизм фармакопрепаратов (не назначать более 3–4 лекарств одновременно), строго индивидуально выбирать дозировки (принцип минимизации, контроль индивидуальной фармакокинетики). Особая осторожность нужна при выборе алгоритма лечения глубоко недоношенных детей с экстремально низкой массой тела. Один из путей профилактики ятрогений в неонатологии — это использование гомеопатических препаратов [8], поскольку они содержат микродозы мягкодействующих растительных и минеральных веществ. Механизм действия этих препаратов не вполне ясен (возможны объяснения с позиций теории доминанты Ухтомского или теории биологического резонанса), тем не менее химическая эффективность некоторых из гомеопатических препаратов в неонатологии вполне доказана [4].

Фармакопрепараты, используемые в реабилитации как доношенных, так и недоношенных новорожденных, условно могут быть разделены на применяющиеся посиндромно (симптоматические) и средства преимущественно патогенетической коррекции, хотя некоторые препараты обладают и тем и другим воздействием. Рассмотрим их подробнее.

Медикаментозная реабилитация детей с перинатальными поражениями ЦНС — поздний неонатальный период, начало восстановительного периода

Преимущественно посиндромные (симптоматические) средства: противосудорожные: фенобарбитал, ГОМК, дроперидол, реланиум, вальпроаты — при некупируемых другими средствами судорогах и тщательном мониторинге функций печени и кроветворения; дегидратационные: диакарб (со 2–3-й недель жизни, у глубоконедоношенных — позднее), триампур, верошпирон, гомеопатические препараты (гелиборус, апис, магнезия фосфорика), сборы трав — отвары и настои; седативные (сульфат магния, сборы трав — отвары и настои, лечебные ванны, реланиум, радедорм, гомеопатические препараты — валерианахель, нервохель, вибуркол), эфирные масла, ароматерапия (анис, ромашка, лаванда); спазмолитики и прокинетики (при вегетативных нарушениях): но-шпа, церукал, риабал, мотилиум, гомеопатические препараты (нуксвомика, гомакорд, вибуркол, хапель).

Средства патогенетической направленности: нейропротекторы (ноотропы, ноотрофы, ингибиторы нейрального апоптоза) — пирацетам (ИСВ), кортексин, семакс, минисем, церебролизин, пантогам, глиатилин, глицин, аминокислотные композиты, стволовые клетки; вазоактивные препараты (нормализаторы общей и мозговой гемодинамики) назначаются при отсутствии угрозы кровотечений под контролем допплерографии: кавинтон, циннаризин, сермион, димефосфон, кверцетин, гомеопатические препараты (эскулюс композитум, траумель); модуляторы синаптической проводимости: мидокалм, дибазол; aнтиоксиданты и антигипоксанты: танакан, мексидол, токоферол, соевое масло, кудесан, димефосфон, биолан, актовегин; метаболиты и поливитаминные комплексы: глицин, биотредин, лимонтар, эссенциале, элькар, кудесан, корилип, кверцетин, бета-каротин, киндер биовиталь, поливит беби, церебрум композитум, мульти-табс, капли Береш Плюс.

Как следует из вышеизложенного, выбор препаратов ограничен и нужна поистине «снайперская» точность при их назначении, кроме того, необходим клинический и лабораторный неинвазивный контроль эффективности. Следует обратить внимание на возможность относительно нетравматичного введения препаратов — накожное (соевое масло), ингаляционные (эфирные масла при ароматерапии), ректальные суппозитории (многие гомеопатические средства). В неонатологии важно использование наиболее «чистых» препаратов, например целесообразен выбор из препаратов пирацетама лекарств, выпускаемых фирмой ИСВ (Бельгия, Швейцария). В перечне средств патогенетической направленности к ингибирующим нейральный апоптоз условно отнесены стволовые клетки (в строгом смысле это не фармакопрепарат), степень терапевтической эффективности которых еще нуждается в дальнейших исследованиях. В то же время от использования фетальных трансплантатов [3] следует решительно отказаться по соображениям общечеловеческой и медицинской этики.

Обеспечить минимизацию лекарственной терапии помогает раннее (начиная с первого этапа) включение в программу комплексной реабилитации немедикаментозных воздействий. На втором и третьем этапах реабилитации детей с перинатальной патологией эти методики должны быть признаны приоритетными [1]. Несомненно, в обеспечении успешной реабилитации важная роль принадлежит адекватному вскармливанию и оптимальной организации окружающей среды (лечебно-охранительный режим), но в настоящей статье эти вопросы не рассматриваются. Тем не менее некоторые аспекты организации выхаживания тяжелобольных детей (ограничение сенсорной нагрузки в остром периоде поражения мозга, температурный комфорт, ограничение электромагнитных воздействий, выхаживание на колышащихся матрасиках или на шерсти ягнят) могут быть отнесены к методам немедикаментозной реабилитации [1, 5, 6].

Перечислим средства немедикаментозного лечения и реабилитации, весьма условно разделив их на физические и психолого-педагогические, поскольку любое физическое воздействие на маленького ребенка предполагает обязательный психоэмоциональный контакт с ним.

Немедикаментозная реабилитация детей первого года жизни с перинатальными поражениями ЦНС

Физическая реабилитация: разнообразный лечебный массаж, лечебная гимнастика, лечение «положением» (укладки, туторы, «воротники» и т. д.), терапия по Войту; упражнения в воде и гидромассаж; сухая иммерсия (имитация невесомости); использование кроватки «Сатурн» (эффект невесомости + вибромассаж); физиотерапия (переменное магнитное поле, синусоидальные модулированные токи, электрофорез, парафинотерапия, лазеротерапия, свето- и цветотерапия).

Психолого-педагогическая коррекция и психоэстетотерапия: коррекционная (кондуктивная) педагогика; психотерапевтическая коррекция в диаде «мать–дитя» (контакт «кожа-к-коже», «кенгуру») и в целом в семье больного ребенка; музыкотерапия, эстетотерапия; тактильно-кинестетическая стимуляция.

Большинство из вышеперечисленных методик не являются новыми. В последние 3–5 лет к новым разработкам следует отнести методику мягкого вибромассажа в условиях невесомости (отечественная кроватка «Сатурн», ООО «Ритм», г. Екатеринбург), светотерапию и цветотерапию с помощью лампы линейного поляризованного видимого света «Биоптрон» («Цептер», Швейцария), тактильно-кинестетическую стимуляцию ладоней и пальцев, применяемую у детей с низкой и экстремально низкой массой тела [4]. В последние годы для недоношенных детей особенно рекомендуется сочетание двух-трех «мягких» методов физического воздействия с психоэмоциональной и психосенсорной коррекцией, что помогает моделировать эффект так называемых «сенсорных комнат», применяемых в реабилитации более старших пациентов [9].

Методика музыкотерапии для доношенных и недоношенных новорожденных детей, разработанная в клинике НЦЗД РАМН, включает как подбираемые индивидуально программы, записанные на магнитофон, так и пение кормящих матерей [4]. Матери обучаются комплексной мягкой психосенсорной стимуляции ребенка, напевают колыбельные и другие рекомендованные песни, учатся проведению мелоритмического воздействия (движение и тактильная стимуляция в сочетании с пением и чтением стихов) — элементам эвритмической терапии по Р. Штайнеру, который доказал благотворное влияние на организм ребенка ритмических движений под музыку [10].

В последние годы установлено, что начинать общение с ребенком необходимо еще в период внутриутробного онтогенеза; сегодня активно развивается перинатальная психология и перинатальная педагогика. Для детей с перинатальной патологией ЦНС раннее начало педагогической коррекции (элементы кондуктивной педагогики) является важнейшей составной частью реабилитации, поскольку мягкие сенсорные и эмоциональные воздействия — это немедикаментозные «ноотрофы» для развивающегося мозга [1, 4, 5, 6]. Ежедневное влияние родителей (прежде всего матери) направляется специалистом — психологом (педагогом), который формирует у родителей активную позицию по преодолению психоневрологических дефектов, обучает их разнообразным формам, приемам и средствам взаимодействия с ребенком и умению оценивать его реакции.

Целью ранней педагогической коррекционной работы является создание условий для поступательного психосоциального развития ребенка, для использования его индивидуального «потенциала компенсаций». На каждом возрастном этапе педагог решает определенные развивающие задачи: вначале это стимуляция интереса ребенка к окружающей среде, формирование исследовательского поведения, затем укрепление межанализаторных связей, расширение спектра сенсомоторных навыков и умений, повышение коммутативной активности, развитие и обогащение игровых и предметных действий, а также социальной активности ребенка [11].

В настоящей статье не затрагиваются некоторые специальные аспекты реабилитации (коррекция зрительных нарушений при ретинопатии недоношенных, нейросенсорной тугоухости, ортопедической патологии).

Использование широкого спектра немедикаментозных воздействий на втором и третьем этапах реабилитации больных детей позволяет (по данным клиники НЦЗД РАМН) уменьшить дозировки и длительность курсов фармакотерапии (по вазоактивным препаратам — на 15–20% и 3–3,5 дня; по мочегонным (диакарб) — на 20–30% и 2–3 дня; по седативным препаратам — на 30–40% и 4–5 дней). Эффективность комплексной реабилитации оценивалась в клинике по достижении детьми 1,5–2 лет. Функциональная компенсация неврологических и нейросенсорных нарушений имела место почти у всех детей со среднетяжелыми и легкими формами перинатальных поражений мозга и у 80% детей с тяжелыми (по оценке в периоде новорожденности) нарушениями. Кроме того, даже у детей, имевших в конце периода наблюдения инвалидность вследствие сенсорного или моторного дефекта, удавалось добиться некоторого смягчения моторных или сенсорных расстройств и соответственно несколько улучшить качество жизни.

Е. П. Бомбардирова, доктор медицинских наук, профессор
Г. В. Яцык, доктор медицинских наук, профессор
А. А. Степанов, кандидат медицинских наук
НЦЗД РАМН, Москва

---

По вопросам литературы обращайтесь в редакцию.

Родителям, заботящимся о детях раннего возраста, важно уметь распознавать симптомы, которые требуют особого внимания и, возможно, внеочередного обращения к специалисту.

О том, что считается нормой, а что патологией — в лекции руководителя отделения неонатологии и патологии детей раннего возраста Института Вельтищева, д.м.н., профессора Елены Соломоновной Кешишян.