Бонд 4 поколения в стоматологии kerr инструкция

За время своего существования адгезивные системы эволюционировали до 7-го поколения. И, кто знает, может быть, в ближайшем будущем на рынке появится 8-е. Однако далеко не все практикующие стоматологи готовы отказаться от своих привычек, в результате чего адгезивы 4, 5 и 6-го поколений все так же пользуются спросом. В данном обзоре представлены адгезивные системы 4 последних поколений.

OptiBond™ FL

Поколение:

IV (техника тотального протравливания), включает в себя 2 компонента.

Заявленные преимущества:

• надежность и долговечность;
• высокие показатели адгезии;
• высокая наполненность (48 %) и более прочный адгезивный слой, который выполняет функцию суперадаптивного слоя.

Показания к применению:

Прямые реставрации: к эмали/дентину, починка реставраций, починка керамики, прокладка под амальгаму.
Непрямые реставрации: материалы для восстановления культи зуба.

Форма выпуска:

Набор OptiBond FL: 1 бутылочка праймера (8 мл), 1 бутылочка адгезива (8 мл), 1 шприц протравливающего геля (3 г), аксессуары.

---

OptiBond™ Solo Plus

Поколение:

V (техника тотального протравливания), включает в себя 1 компонент.

Заявленные преимущества:

• наиболее доступный по цене адгезив V поколения;
• возможность применения в ортопедии;
• экономичность использования, нанесение в 1 слой;
• прочная адгезивная пленка, наполнитель 15 %;
• профилактика кариеса и чувствительности.

Показания к применению:

Прямые реставрации: к эмали/дентину, починка реставраций, починка керамики, прокладка под амальгаму.
Непрямые реставрации: виниры, коронки и мосты, вкладки и накладки, материалы для восстановления культи зуба, фиксация штифтов.

Форма выпуска:

Бутылочка OptiBond Solo Plus 5 мл, 3 мл.

---

OptiBond™ XTR

Поколение:

VI (самопротравливающая), включает в себя 2 компонента.

Заявленные преимущества:

• совместимость с композитными цементами двойного и химического отверждения;
• минимальная толщина адгезивной пленки 5 микрон;
• простота применения;
• отсутствие постоперационной чувствительности.

Показания к применению:

Прямые реставрации: к эмали/дентину, починка реставраций, керамики, прокладка под амальгаму.
Непрямые реставрации: виниры, коронки и мосты, вкладки и накладки, материалы для восстановления культи зуба, фиксация штифтов.

Форма выпуска:

Набор OptiBond XTR: 1 бутылочка праймера (5 мл), 1 бутылочка адгезива (5 мл), аксессуары.

---

OptiBond™ All-in-One

Поколение:

VII (самопротравливающая), включает в себя 1 компонент.

Заявленные преимущества:

• простота применения;
• отсутствие постоперационной чувствительности;
• самый доступный адгезив VII поколения (экономия около 1000 руб.).

Показания к применению:

Прямые реставрации: к эмали/дентину, починка реставраций, починка керамики, прокладка под амальгаму.
Непрямые реставрации: виниры, коронки и мосты, вкладки и накладки, материалы для восстановления культи зуба, фиксация штифтов.

Форма выпуска:

Набор OptiBond All-in-One: 1 бутылочка адгезива (5 мл), 3 унидозы по 0,18 мл, аксессуары.

В целях улучшения сцепления стоматологического реставрационного материала с тканями зуба в последние годы особое внимание стали уделять адгезивным средствам. А исследования, касающиеся применения адгезивных методов при реставрации зубов, ведутся уже около 50 лет.

Слово «адгезия» происходит от латинского «adhaesio», что означает «прилипание», «сцепление поверхностей двух разнородных твердых или жестких тел». Термины «адгезия» и «адгезивная система» в рамках стоматологической терминологии характеризуют материалы, которые при нанесении на рабочую поверхность усиливают силу сцепления материалов и твердых тканей, сопротивляясь разъединению и передавая нагрузку через поверхность связывания.

На рынке сегодня представлено множество разновидностей адгезивов и адгезивных систем. Но какие же адгезивы в практике стоматологов используются с наибольшим клиническим успехом? Каковы особенности работы с ними в определенных клинических ситуациях? Об этом и о многих других аспектах применения адгезивов мы поговорим с нашими стоматологами-экспертами.

С чего это все начиналось?

Еще до того, как Buonocore в 1955 году опубликовал свою работа «A simple method of increasing the adhesion of acrylic filling materials to enamel surfaces» («Простой метод повышения адгезии акриловых пломбировочных материалов к поверхности эмали»), с которой в принципе и началось развитие адгезивной стоматологии, Oskar Hagger в 1949 (!) году работая на компанию DeTrey/Amalgamated Dental Company уже представил первый бонд — Sevriton Cavity Seal (из диметилкрилата глицеролфосфатной кислоты). Ирония также состоит в том, что адгезив разработанный Hagger по сути являлся самопротравливающим, и согласно современных подходов должен был бы относится к 7-ому поколению. То есть, еще не понимая начала – уже начали приближаться к концу. И так в адгезии часто.

По правде говоря, адгезивные протоколы настолько разнообразны, что кажется, чем больше внедряешься в детали, тем больше возникает ответов без вопросов. Поэтому, дабы ограничить себя от мистификаций по поводу бондинга врачи предпочитают тщательно изучить алгоритм применения какого-то конкретного материала, и после этого – долго и успешно работать им достаточно долгое время, пока кто-то, или что-то (чаще всего – осложнения) не переубедят их: все-таки пришла пора что-то менять, но что?

Бонды: поколения или типы?

Классификация поколений адгезивов предусматривает выделение 8 отдельный категорий. Первые два поколения бондов требовали лишь проведения протравки эмали и модифицировали слой дентина, в то время как третье поколение уже предусматривало кондиционирования дентина, а четвертое и пятое – и вовсе тотальное протравливание. Шестое, седьмое и восьмое поколения в этой линейке развития бондов являются самопротравлиющими аналогами. При этом сила бондинга прогрессивно увеличивает при применение каждого последующего поколения адгезива (исходя конечно же из слов исследователей), но 4-ое при этом остается «золотым стандартом». Врачи иногда плутают 6-ое, 7-ое и 8-ое поколения, но разница между ними довольно проста: 6-ое – это самопротравляющий праймер+адгезив, 7-ое – «все в одной бутылочке» (смешано и готово к использованию), 8-ое – адгезив с наночастицами, который позволяют глубже проникнуть в структуру гибридного слоя и минимизировать размерные изменения слоя. Размер частиц в структуре адгезива 8-го поколения больше 15-20 нм или же увеличение количества таковых больше 1% по весу значительно повышает густоту бонда и может быть чревато эффектом аккумуляции наночастиц наполнителя на влажной поверхности дентина. Такие аккумуляции-депо в дальнейшем провоцируют развитие трещин и ухудшение прогнозированного силы бондинга в будущем. Но это вопрос к конкретно 8-ому поколению бондов, а мы пока что говорим об общей картины адгезии.

Но насколько актуально на сегодня разделение бондов на поколения – вопрос дискуссий. Новые современные классификации предполагают выделение двух типов адгезивов: самопротравливающие, и те, перед применение которых следует дополнительно использовать ортофосфорную кислоту. Долгое время основным преимуществом применения самопротравливающих адгезивов считали отсутствие послеоперационной чувствительности. Принцип был прост: поскольку адгезив сам травит, то внедрение жидкой фазы полимера точно соответствует глубине протравливания. При использовании же ортофосфорной кислоты, глубина проникновения адгезива не всегда соответствует глубине травления эмали и дентина, следовательно, развивается механизм движения жидкости по дентинным трубочкам и, как следствие такого эффекта – гиперчувствительность. Нюанс состоит лишь в том, что аккуратная и точная реализация протокола адгезивной обработки при предварительном внесение в полость травящего агента – это ведь тоже путь к минимизации эффекта постоперационной гиперчувствительности. С другой стороны, с какой поры наличие или отсутствие гиперчувствительности стало единственным критерием качества адгезивного протокола.

Между тем, понятие «эффективный бонд» — практическое, и в меньшей мере – философское. Поэтому, давайте услышим, какими же адгезивами и протоколами пользуются наши эксперты, и чем они аргументируют свой выбор.

Так, например, целый ряд экспертов придерживаются спиртового протокола:

Алексей Сазонов:

«В своей практике я пользуюсь двухкомпонентными адгезивами – Kuraray Clearfil SE и Kerr Optibond FL. При этом уровень влажности в отпрепарированной полости контролирую спиртом, и всегда прибегают к протравливания эмали. В своей практике пользуюсь адгезивами именно 4-го и 6-го поколений, поскольку считаю, что уровень их высокой эффективности идентичен.»

Алексей Сошников:

«Я использую два бонда: Enabond, так как работаю исключительно композитом Enamel hri и хорошо знаю эту систему, и Clearfil, который использую в основном на боковых зубах. Наиболее предсказуемой считаю спиртовую технику адгезивной обработки, которую и использую в своей практике, при этом всегда прибегаю к протравке как дентина, так и эмали. Адгезивы 5 поколения применяю с дополнительным нанесением композитной смолы и 6 поколения в любой клинической ситуации в зависимости от предварительного опыта. Бонды 4-го поколения не использую, так как они создают слишком толстый слой адгезива, который не приемлем в технике минимальной инвазии, постоянно используемой мною на приёме.»

Роман Василиадис:

«В своей работе я применяю Prime Bond etch & rinse (бывший Xр Bond), поскольку адгезив 5 поколения тотального травления прост в работе. Растворитель данного бонда также представлен бутаноловой основной, испаряемость при работе которого меньшая, чем у адгезивов на ацетоновой основе и обычного этанола. Для непрямых реставраций использую Kerr Optibond FL. Считаю, что неудобства использования 4 поколения представлены толстой адгезивной пленкой, возникающей за пределами реставрации, которую нужно тщательно убрать. Контроль влажности обработанной полости провожу паралоновыми губками: эмаль после их применения высушивается, а дентин остается влажным. Кроме того, часто использую 96% раствор спирта после удаления травящего агента, что уже много лет дает более предсказуемые результаты. Самопротравливающие адгезивы использую исключительно при временных реставрациях. При фиксации стекловолоконных шифтов в канале провожу химическую активацию адгезива. При этом не считаю бонды 4-го поколения совершенными адгезивами и определенным золотым стандартом. Да, сила адгезии выше чем у 5 поколения, но, как показывает моя практика и мои клинические опыты с сотнями и тысячами зубов за последние 12 лет, адгезивы 5 поколения абсолютно устраняют все проблемы с адгезией, что подтверждается фотографиями работ эксплуатированных зубов с реставрациями от 7-12 лет. Нужно создавать правильное адгезивное соединение (основа — адгезив-композит) и работая даже бондами 5 поколения мы получим адгезию от 35-40 МПа и выше, а этого более чем достаточно для работы с прямыми или непрямыми реставрациями.»

Владимир Зубков:

«Чаще всего использую Syntac для адгезивной фиксации керамических реставраций. Он является классической адгезивной системой 4-го поколения. Так же последнее время все чаще использую Adhese Universal от Ivoclar. В ходе обработки использую спиртовой протокол, который позволяет получить предсказуемый результат. Adhese Universal, как самопротравливающий адгезив, я использую со стандартным протоколом тотального протравливания. Думаю, можно использовать его в любых ситуациях.»

Некоторые доктора отдают предпочтение конкретному адгезиву, а именно OptiBond FL:

Михаил Ерохин:

«В процессе своей работы использую OptiBond fl. Так получилось, что мое знакомство с адгезивной техникой началось сразу же с этого адгезива. Слышал очень много хороших отзывов, и многие известные доктора работали им уже много лет на тот момент. Соответственно выбор был сделан в его пользу. В работе пользуюсь этим адгезивом уже 5 лет, и меня полностью всё устраивает. Уровень влажности поверхности особо не контролирую, стараюсь аккуратно подсушить легкой струей воздуха. При этом не использую самопротравливающие адгезивы. Мне не сложно самому протравить поверхность и потом нанести адгезив. Считаю такой подход надежнее. Стараюсь проводить такое препарирование, чтобы всегда имелся эмалевый клапан и всегда провожу динамическое протравливание. Протравочный гель наношу сначала на эмаль, и потом уже перераспределяю по всей обрабатываемой поверхности.»

Руслан Беретарь:

«В своей практике использую Optibond FL. И хотя 4-е поколение принято считать не очень удобным, я отталкиваюсь в выборе адгезива от других свойств системы: толщина и наполненность гибридного слоя, долгосрочный прогноз выживаемости реставраций. При этом удаляю влагу из полости пылесосом, без применения пустера, протравливание же дентина провожу на протяжении от 3 до 8 секунд согласно инструкции. В ортопедии использую 4-е поколение для немедленной герметизации дентина, 5-е поколение для адгезивной подготовки на этапе фиксации керамических реставраций.»

Алиби Максутов:

«Использую Optibond FL, поскольку это надежность, проверенная временем. В ходе адгезивной обработки главное не пересушить воздухом. Начинаю с травления эмали, а затем перехожу на дентин — травление эмали динамическое! Можно прям в мокрую полость капнуть сначала праймер, распределить, затем продуть воздухом. А дальше по схеме. Адгезивную систему 5-го поколения использую для фиксации временных виниров.»

Максим Денисов:

«Предпочитаю использовать адгезивную систему 5-го поколения one-step от компании bisco при фиксации керамических реставраций в жевательных отделах, так как фиксацию провожу на цемент duolink, потому что быстро, удобно, надёжно! Если же речь идёт о фиксации реставраций в эстетически значимой зоне, то фиксация проводится на цемент variolink veneer, в комплекте которой имеется своя адгезивная система. Этот цемент менее удобен в работе, затрачивается большее количество времени на подготовку и фиксацию реставраций, в комплекте имеются примерочные гели разных цветов на глицериновой основе для более точного подбора цемента по цвету в той или иной клинической ситуации. Контроль уровня влажности поверхности для фиксации провожу при помощи бумажных пинов. Самопротоавливающие адгезивы не использую вообще.»

Артем Малхасян:

«В своей практике при выполнении непрямых реставраций отдаю предпочтение адгезивным системам 4 поколения, а именно Kerr Optibond FL. Это всеми признанных золотой стандарт для достижения химической адгезии. Особое значение для меня имеет высокая наполненность данной адгезивной системы. Cухость рабочего поля — одно из ключевых условий успешности адгезивного протокола. В зависимости от клинической ситуации, я использую различные виды изоляции: от рефракционной нити и тефлона до раббердама. В своей практике я использую модифицированный спиртовой протокол. Важными ключами к успешной адгезии с дентином считаю избирательное динамическое протравливание и понимание работы ортофосфорной кислоты в целом. Важно не пересушить дентин и провести качественное праймирование дентина. Самопротравливающиеся адгезивные системы использую для провизорных работ: временное приклеивание к зубу, работа с провизорными коронками.»

Как правило, для каждой клинической ситуации должен быть свой подход, поэтому наши эксперты часто в арсенале имеют весь спектр различных адгезивных систем:

Мурад Гамадаев:

«В своей практике я в основном использую адгезивные системы 4, 5 и 7 поколения, в частности OptiBond FL, OptiBond Solo Plus и Bond Force 2. OptiBond это, конечно, ветеран, который на протяжении долгого времени по праву считается одним из лучших адгезивов. Высокая наполненность, стабильность в долгосрочной перспективе и отсутствие постоперационной чувствительности — это то за что мы все его так любим. Из 7 поколения я использую Bond Force 2. Несмотря на предвзятое отношение к 7 поколению, этот представитель за счет своего нового мономера формирует химическую связь адгезивного слоя с гидроксиапатитами твердых тканей зуба. Это создает очень прочное и стабильное соединение в долгосрочной перспективе, о чем свидетельствуют и данные на technical report. Еще один плюс для меня — это 10 сек. полимеризации. Адгезивная система, на мой взгляд, должна не только обеспечивать хорошую адгезию, но и быть удобной в работе. Скорость работы и удобство использования очень приятный бонус к высоким и стабильным показателям адгезии. Контроль уровня влажности зависит от адгезивной системы, которую я использую. Если это 4 или 5 поколение, дентин должен оставаться влажным, а эмаль сухой перед внесением адгезива, поэтому после смывания протравочного геля прикладываю ко дну полости губку так, чтобы она закрывала дентин, и провожу осушку. Можно использовать тефлон, плотно уложив его в полости до эмалево-дентинного соединения. В работе с 6 и 7 поколением влажный бондинг не обязателен. В последнее время все чаще использую «самотрав», но пока только Bond Force 2. Чаще всего его использую в случаях работы с «проблемным субстратом», то есть в случаях с девитальными зубами, зубами с некариозными поражениями, связанными с деминерализацией твердых тканей. 4 поколение — это, конечно, золотой стандарт. Но если верить данным на technical report, на сегодняшний день мы имеем на рынке адгезивные системы, не уступающие 4 поколению и даже превосходящие его по ряду показателей. В моей практике нет привязки к одному адгезиву, все зависит от клинической ситуации. Травление эмали и дентина зависит опять же от адгезивной системы, которую мы используем. К примеру 4 и 5 поколение подразумевает тотальное травление. 6 и 7 же поколение подразумевает травление только эмали зуба для обеспечения наилучшего краевого прилегания и во избежание краевого прокрашивания.»

Ольга Ткачук:

«Я использую параллельно OptiBond FL, PrimeBond NT и Gaenial Bond в зависимости от клинической ситуации. PrimeBond NT и Gaenial Bond хорошо смачивают поверхность, легко раздуваются воздухом без риска излишнего истончения адгезивной пленки, наносятся в один слой. OptiBond FL значительно уступает по удобству применения, однако, как известно, является золотым стандартом адгезии. Считаю, что для контроля влажности необходимо обеспечить идеальную изоляцию полости. После установки коффердама, матриц и т.д. промыть полость, высушить и понаблюдать в течение 30 сек., поскольку подтекания могут проявляться не сразу. Высушивание полости при работе с системами тотального травления проводится средней интенсивностью воздушного потока в течение 3-5 сек. На этапе изоляции и адгезивной подготовки полости очень важен хороший визуальный контроль. Поэтому помогает работа с увеличением. Самопротравливающие адгезивы использую в молочном и сменном прикусе, а также в ситуациях острого течения кариеса. В ходе адгезивной обработки не использую дополнительных средств: только промывание водой и высушивание полости, а также визуальный контроль уровня влажности. Считаю, что многокомпонентные адгезивы должны использоваться только врачами с высокой квалификацией и без жестких ограничений по времени в работе.»

Василий Бочаров:

«В своей практике я использую Scotchbond Multi-purporse, All bond 3, Single Bond Universal, поскольку они воссоздают тонкий слой, их удобно использовать, и они являются надежными системами. При этом обрабатываю поверхность бумажными штифтами либо губками в ходе реализации спиртового протокола.»

Жанна Липкинд:

«Я использую самопротравливающий бонд 6 поколения Se Bond (Kuraray) и OptiBond Fl (Kerr) 4 поколения для протокола с тотальным протравливанием. При этом уровень влажности контролирую с помощью увеличительной техники – бинокуляров. Самопротравливающие бонды использую у лиц со слабой кариесрезистентностью или минерализацией эмали. В области не витальных зубов и с достаточно хорошей минерализаций, а также у пациентов с индексом КПУ менее 9 прибегаю к адгезивам 4 поколения с тотальным протоколом травления, поскольку считаю таковые действительно золотым стандартом. В своем адгезивном протоколе я не использую ни спирт, ни хлоргексидин, поскольку в проведенном мной эксперименте длительностью в 1 год результаты показали, что конечная эффективность является одинаковой.»

Качество адгезии зависит от …

Конечно же в первую очередь от самого типа используемого бонда. Мериться силой адгезивам разных типов не стоит: при тотальном травлении сцепления все же лучше, чем при самопротравливании. По крайней мере это доказано рядом довольно уважаемых исследований. Систематический обзор и мета-анализ, проведенный Oliveira da Rosa и коллегами в 2015 году, позволил установить, что дополнительное применение фосфорной кислоты с целью протравливания перед нанесением универсального адгезива заметно улучшается его связь с эмалью зуба, в то время как на дентине подобного эффекта не наблюдалось. В результате авторы рекомендовали проводить селективное травление эмали при любых типах универсальных адгезивных систем.

Результаты отдельных исследований также указывают на то, что чрезмерное препарирование дентина также компрометирует его связь с адгезивным агентом. По мнению авторов глубина препарирования дентина должна быть минимальна и строго ограничена кариозно-пораженным слоем, расширение же границ редукции тканей вглубь уже интактного дентина характеризуется наличие ряда побочных эффектов (например, закрытием дентинных тубул микроошурками), которые в результате ослабляют интерфейс соединения. Однако интересный результата был получен Heintze S.D. и коллегами (2015), который в процессе проведения мета-анализа установили, что между параметром силы сцепления и клинической успешностью результатов композитной реставрации существует лишь слабая статистическая связь. Иными словами говоря, клиническая успешность адгезивной связи определяется не только силой соединения, но и качеством последующей маргинальной адаптации адгезивов, субстратом нанесения (состоянием дентина), качеством реализации протокола.

Авторы отдельных систематических обзоров также пришли выводу, что при восстановлении некариозных дефектов зубов при отсутствии этапа препарирования тканей зуба, или же при их исключительно минимальной редукции, ни одна из тестируемых адгезивных систем не продемонстрировала статистические более успешные результаты, чем другие. Такой вывод позволяет предположить лишь, что на силу адгезии влияет уровень удаления не только кариес инфицированного дентина, но и дентина смежного к нему – так именуемого аффектированного («caries-affected» dentin). Американские ученые даже смогли доказать, что интерфейс между кариес-аффектированным дентином и бондом был значительно шире и сложнее, по сравнению с таковым в области полностью интактного дентина. И хоть изменения и были небольшими, они предполагают возможность развития вторичных структурных деформаций в коллагеновых составляющих дентина, которые в результате дезорганизации уменьшают силу адгезивной связи.

Каково же мнение наших экспертов относительно необходимости удаления пигментированного дентина для повышения качества адгезии? Практически все эксперты единогласны в своем мнении и если пигментированный дентин плотный, то нет смысла в его удалении.

Жанна Липкинд:

«Пигментированный дентин, если он плотный и блестящий, удалять не требуется. Кариес-маркер может быть полезен, если есть сомнения. Адгезия в клинической практике к пигментированному дентину надежная.»

Алексей Сошников:

«Пигментированный плотный дентин допустимо оставлять только на дне полости по причине высокого риска вскрытия нерва.»

Роман Василиадис:

«Умеренно плотный, но пигментированный дентин я всегда оставляю, а для контроля поражённого дентина использую боры Comet. Сила адгезии в таком случае особо не изменится, ведь прокрашенный пищевыми красителями дентин — это не поражённый дентин.»

Мурад Гамадаев:

«Пигментированный дентин, если мы говорим о CAD дентине, имеет меньшие показатели адгезии по сравнению со здоровым, незатронутым кариесом дентином. Если мы проводим реставрацию, к примеру, по 1 классу и пигментированный (но неразмягченный) дентин находится не слишком близко к внешним границам полости, я его не препарирую. В случае со вторым же классом, не оставляю CAD дентин на придесневой стенке полости во избежание дебондинга и микроподтеканий в дальнейшем.»

Ольга Ткачук:

«Несмотря на снижение адгезии, я считаю допустимым оставлять пигментированный дентин по дну кариозной полости. Для обеспечения долговечности реставрации достаточно высокой адгезии с эмалью и стенками кариозной полости. которые препарируются до светлого и плотного дентина. Сохранение витальности очень важно для благоприятного долгосрочного прогноза зуба в целом.»

Руслан Беретарь:

«Удаляю только инфицированный дентин (CID). Метод воздушной абразии позволяет работать по дентину минимально инвазивно.»

Артем Малхасян:

«Конечно, пигментированный дентин не является идеальным условием для адгезии. Однако, при условии, что граница реставрации находится в зоне здоровой эмали или дентина, считаю допустимым оставить плотный, крипетирующий пигментированный дентин.»

Михаил Ерохин:

«Если пигментированный дентин плотный, то нет смысла в его удалении.»

Максим Денисов:

«Наличие пигментированного дентина на мой взгляд не влияет на качество адгезии. Необходимым условием для отличного результата, на мой взгляд, является наличие «эмалевого клапана» по границам реставрации, потому что самым крепим химическим соединением будет соединение керамики с тканями эмали зуба.»

Владимир Зубков:

«Пигментированный дентин оставляю только в проекции пульповой камеры, когда есть риск её вскрытия.»

Чем нас удивят сегодня?

В последнее время все большей популярности приобретают так именуемые «наполненные» адгезивы, ведь современные модификации бондов также в большей мере касаются именно мономерного состава. Не стоит также забывать, что каждый бонд по своим физическим свойствам является одновременно как гидрофильным – для связи с влажной поверхностью дентина, так и гидрофобным – для связи с интерфейсом композитного материала. В структуре адгезивов преимущественно используются два вида мономеров HEMA (гидроксиэтил метакрилат) и bis-GMA (бисфенол глицидил метакрилат), первый из которых отлично полимеризуется в условиях влаги, а второй может адсорбировать лишь до 3% воды в процессе полимеризации.

Наличие значительного объема структурных частиц в матрице таковых способствует снижению полимеризационного стресса композита посредством его частичной абсорбции на интерфейсе соединения, укреплению гибридного слоя (хотя данный аспект еще требует дальнейшего изучения) и оптимизации процесса перекрытия дентинной поверхности за одну аппликацию вместо нескольких. Из новшеств: внедрение в состав MDPB-мономера, являющегося антибактериальным, метакриламидов вместо обычных эфирных групп, которые позволяют сформировать связь с карбоксильными группами коллагена, PEM-F-мономер – инкорпорированный фторид, а также – NMSA-мономер с салицилатной группой для хелирования кальция и достижения максимального эффекта снижения чувствительности.

Не стоит также забывать о роли растворителей в структуре адгезивных систем. В качестве таковых обычно используют воду, этанол, бутиловый спирт и ацетон. Первые три хорошо взаимодействуют с влагой на поверхности дентина, в то время, как ацетон вытесняет ее из применяемой поверхности.

Давайте услышим мнения представителей компаний-производителей одних из наиболее распространенных бондов на стоматологическом рынке России: какие преимущества их бондов и как их следует применять, что нового у них и чем они порадуют в будущем?

Наталья Штанько (Старший эксперт по научным и образовательным программам направления терапии в РФ, Компания 3М Россия)

Состав адгезивной системы Single Bond Universal разрабатывался много лет и удалось стабилизировать следующие компоненты:

• MDP мономер-кислотный мономер, который улучшает силу адгезии к эмали и дентину, а также участвует в адгезии к материалам для непрямых конструкций, включая цирконий.
• Силан-компонент, обеспечивающий адгезию к керамическим поверхностям (с его помощью в составе агезива стало возможным сокращать количество шагов при фиксации непрямых конструкций. Достаточно следовать протоколу, разработанному лабораторией.)
• Сополимер Vitrebond – патентованный компонент, который поддерживает качество адгезии даже при пересушенном дентине. Человеческий фактор всегда присутствует при любой стоматологической манипуляции, поэтому никто не застрахован от пересушивания тканей дентина, а это для стабильной адгезии делать нежелательно. Но даже если это возникнет, то при нанесении Single BondUniversal произойдет реувлажнение дентина и коллагеновых волокон в его составе, что в последующем способствует образованию качественного гибридного слоя, являющегося одним из важнейших условий качественной адгезии к дентину.
• Спирт и вода в одном флаконе. Спирт является универсальным растворителем с оптимальной летучестью, вода также является гидросольвентом и необходима для качественного действия адгезивной системы.

pH адгезива равен 2.7, на сегодняшний день, согласно исследованиям, данный показатель является наиболее оптимальным для работы с дентином.

Single Bond Universal относится к типу универсальных адгезивных систем, которые выведены в отдельное поколение. Универсальность заключается в вариабильности протоколов работы с ним. В зависимости от клинической ситуации, адгезив можно использовать в технике тотального протравливания, селективного, или же самопротравливания.

Благодаря входящему в состав сополимеру Vitrebond и высокой степени конверсии (согласно исследованиям Dr.Lorenzo Breschi), адгезив обладает свойством увлажнения дентина и коллагеновых волокон, оптимальным pH 2.7, что позволяет щадяще воздействовать на структуры дентина, а также высокой способностью к запечатыванию дентинных канальцев. Эти и другие свойства данной системы в комплексе сделали его одним из лучших в мире по результатам отсутствия постоперативной чувствительности и отдаленным результатам отсутствия вторичных изменений (кариес, микроподтекания и т.д.) у пациентов.

Успешность любой адгезивной системы зависит от СОБЛЮДЕНИЯ прописанных в инструкции протоколов, но универсальные адгезивы наименее чувствительны к техникам работы с ними, так как риск ошибок при работе с такими системами минимален.

Майя Истомина (специалист по направлению Эстетическая Стоматология в S.T.I. Dent (Heraeus Kulzer))

Адгезив Gluma2Bond (производитель Kulzer) уникален тем, что в его составе помимо мономера и нанонаполнителя есть десенситайзер, который превентивно борется с появлением постоперативной чувствительности. Его можно использовать с любыми протоколами предагезивной обработки. Сама система была разработана для того, чтобы бороться с возникновением чувствительности, ведь в ее составе есть глютральдегид, который является десенситайзером. В качестве растворителя в системе используется спирт, он не испаряется очень быстро как другие растворители. Наполнитель наноразмера позволяет проникать адгезиву на максимальную глубину дентина и распределяться на поверхности слоем минимальной толщины. Не требует втирания. Не остается на поверхности эмали и дентина толстым слоем, который нужно старательно выдувать. Так как слой адгезива получается гарантировано минимальной толщины – он никак не влияет на оптический результат реставрации.

Успешность адгезивной системы не зависит от протокола травления — не имеет значения будет ли применяться динамическое или статическое протравливание. Главное, чтобы оно было тотальным, как прописано в инструкции. Наибольший успех любой адгезивной системе принесет использование протравочного геля UltraEtch от Ultradent. Эта самолимитирующаяся протравка проникает в дентин всегда гарантировано на одинаковую глубину 1, 9 микрон.

Основные клинические преимущества данной системы включают:

• полное отсутствие постоперативной чувствительности;
• высокая сила адгезии, благодаря глубокому гибридному слою и тонкому адгезивному;
• простой протокол применения.

Также можно добавить, что у Kulzer есть эконом-версия адегезива — без десенситайзера, но при этом обладающая высокой силой адгезии и тонким адгезивным слоем — Gluma Bond5.

Ксения Бабина (врач-стоматолог терапевт, кандидат медицинских наук, частная практивка (Москва), врач-консультант компании Kerr)

Преимуществом адгезивной системы OptiBond FL является индивидуальный подход к обработке дентина и эмали с учетом разницы в их строении и составе. Праймер и адгезив используются по отдельности, что позволяет им выполнять свою функцию на 100% и обеспечить предсказуемость результата и долговечность адгезии.

Помимо других компонентов в состав Праймера OptiBond FL входят: HEMA (2-hydroxyethyl methacrylate) – мономеры, содержащие гидрофильные группы, которые обладают способностью разрыхлять и выравнивать коллабированные коллагеновые волокна. Это свойство особенно важно в связи с тем, что дентин очень часто пересушивается в процессе проведения адгезивного протокола, что приводит к коллапсу коллагеновых волокон и, как следствие, к ослаблению адгезии и возникновению постоперационной гиперестезии. Мономеры HEMA хорошо проникают в дентинные канальца, межколлагеновые пространства и способствуют пенетрации вглубь других молекул.

GPDM (glycerolphosphate dimethacrylate) – мономеры, отвечающие за образование химической связи между адгезивной системой и твердыми тканями (фосфатные функциональные группы GPDM взаимодействуют с ионами Ca в составе твердых тканей зуба). Несмотря на то, что в стоматологии в основном мы говорим о микромеханической адгезии, химическая адгезия также является важной составляющей достижения предсказуемых результатов. Помимо фосфатной группы в GPDM мономерах есть две метакрилатные функциональные группы, которые соединяются с другими метакрилатными мономерами, увеличивая количество поперечных связей и повышая механическую прочность адгезивной пленки.

В качестве растворителей в системе используется этанол и вода.

Вода легко проникает вглубь дентина, обладает выраженными смачивающими свойствами. Ее применение возможно в связи с тем, что праймер содержит только гидрофильные мономеры, хорошо растворимые в воде. Для праймеров, содержащих воду в качестве растворителя, статус влажности дентина практически не важен, что также препятствует гиперчувствительности.

Этанол легко проникает вглубь дентина. Является связующим агентом между гидрофобными мономерами адгезива и влажной поверхностью дентина. В отличие от праймеров на основе ацетона, в меньшей степени чувствителен к статусу влажности дентина, в связи с чем реже вызывает постоперационную чувствительность, даже при пересушивании.

Среди важных компонентов Адгезива OptiBond FL хочется отметить: BIS-GMA – традиционные мономеры, входящие в состав большинства адгезивов и композитных материалов. Они отвечают за образование жесткой полимерной матрицы и стабильность адгезивной пленки.

Наполнитель — представлен частицами барий-алюмо-борсиликатного стекла размером 0,6 мкм.

Адгезив содержит 48 % наполнителя. Такая наполненность может быть возможна только в том случае, если праймер и адгезив применяются последовательно, а не объединены в одном флаконе, иначе количество и размер наполнителя будут мешать проникновению мономеров вглубь тканей.

Наполнитель способствует укреплению и упрочнению гибридного слоя, облегчает равномерное нанесение адгезива на поверхность твердых тканей зуба. Высоконаполненный адгезив ведет себя как текучий композит с низким модулем упругости, забирая на себя часть полимеризационного стресса, снижая постоперационную чувствительность и предотвращая появление трещин и сколов в пределах эмали. Важно отметить, что адгезив OptiBond FL является рентгеноконтрастным.

Динатриевый гексафторсиликат — источник выделения фтора, который обладает антибактериальным действием и способствует повышению резистентности тканей к воздействию неблагоприятных факторов в ближайшие сроки после выполнения реставрации.

OptiBond FL требует применения техники тотального протравливания. OptiBond FL обеспечивают высокую силу адгезии даже к непрепарированной эмали и склерозированному дентину. Время протравливания эмали и дентина – 15 сек. По показаниям время протравливания эмали может быть увеличено.

Адгезивная система OptiBond FL не требует применения спиртового протокола.

OptiBond FL мало чувствителен к пересушиванию дентина благодаря растворителю на основе этанола и воды. Входящие в состав праймера мономеры HEMA разрыхляют и расклеивают коллагеновые волокна, также предупреждают постоперационную чувствительность.

Регидратирующие свойства праймера выражены в большей степени, когда он применяется отдельно от адгезива, содержащего гидрофобные мономеры.

При желании для ингибирования ММП OptiBond FL может наноситься после обработки полости раствором хлоргексидина биглюконата.

К основным клиническим преимуществам можно отнести:

1. Непревзойденный результат, проверенный годами и тысячами стоматологов. Ни одно лабораторное исследование никогда не сравнится с отдаленными клиническими результатами!
2. Минимальный риск развития постоперационной гиперестезии
3. Возможность использования в самых сложных клинических ситуациях (глубокие кариозные полости, полости по V классу, полости по IV классу) без боязни развития осложнений.

Алексей Башмаков (врач-стоматолог, менеджер по профессиональному образованию Ivoclar Vivadent в РФ, член Academy of Dental Materials)

Если говорить о нашем классическом адгезиве Syntac, который появился в 1990 году и по праву входит в число лучших бондинговых агентов за историю стоматологической индустрии, то секрет его успеха заключается в продуманности каждого этапа работы этой многокомпонентной системы.

Праймер, содержащий диметакрилаты и малеиновую кислоту, модифицирует смазанный слой, обнажает коллагеновые волокна, обеспечивает доступ в дентинные трубочки. Адгезив является гидрофильным компонентом, инфильтрирует обнаженный коллаген, данный компонент содержит полиэтилен гликоль диметакрилат (PEGDMA) и глютеральдегид. Присутствие глютеральдегида решает сразу целый ряд задач – предотвращает постоперационную чувствительность, повышает глубину проникновения адгезива, инактивирует ставшую уже притчей во языцах энзимную активность матриксных металлопротеиназ, разрушающих коллагеновые волокна, а также способствует повторному увлажнению коллагеновых волокон, если врач пересушил дентин.

Впоследствии, убедившись в успешности Syntac adhesive, многие компании стали использовать данные компоненты в своих адгезивах и десенситайзерах. И наконец Heliobond — чисто гидрофобный компонент, представленный Bis-GMA и диметакрилатами, который служит для надежного соединения с материалом на метакрилатной основе – реставрационным композитом или композитным цементом. Syntac, благодаря продуманному химическому составу, обеспечивает высокую выживаемость реставраций и обладает роскошным портфолио в плане отдаленности результатов.

Если говорить о самом новом адгезиве – Tetric N-bond Universal, то создание универсального адгезива являлось непростой задачей. Научно-исследовательскому отделу Ivoclar Vivadent пришлось серьезно поработать над его составом, чтобы универсальность применения сочеталась с эффективностью во всего лишь одном флаконе адгезива. Активными компонентами являются метакрилат фосфорной кислоты MDP, который соединяется с кристаллами гидроксиапатита, приводит к образованию нерастворимых солей кальция; метакриловый полимер карбоксильной кислоты MCAP – также соединяется с кристаллами гидроксиапатита, присутствие карбоксильных групп в полимерной цепи увеличивает адгезию к твердым тканям зуба; декандинол диметакрилат D3MA — обеспечивает формирование связей с менее полярными мономерами в составе реставрационных композитов или композитных цементов.

В Syntac Primer в качестве растворителя используется ацетон, который оптимально подходит для многокомпонентного адгезива с протоколом селективного протравливания, так как ацетон обеспечивает глубокое проникновение адгезива, что в 90-е считалось ключом к успеху. В Tetric N-bond Universal используются вода и этанол, как и в большинстве современных адгезивов. Учитывая, что, когда в случае с универсальными адгезивами, речь идет о малой чувствительности к деталям техники применения, важно иметь в составе адгезива растворители, не требующие повторного нанесения адгезива из-за их слишком быстрого испарения, а это как раз вода и этанол.

Состав Syntac таков (см.выше), что предагезивной подготовки не требуется, все возможные дополнительные этапы уже предусмотрены. О предварительной подготовке чаще всего говорят, когда работают системами с меньшим количеством шагов, и пытаются перестраховаться, а в итоге все равно превращают систему в многоэтапную. Суть же Tetric N-bond Universal в том, чтобы работать быстро и эффективно, если вы не вертите в сочетание скорости, меньшего количества этапов и надежности современных адгезивных систем, то проще вернуться к четвертому поколению, чем что-то модифицировать, работая универсальными адгезивами.

Когда в 1990 на рынок вышел Syntac, то рекомендованным протоколом был протокол селективного протравливания, то есть протравливание только эмали. После исследований, которые провели А.Гвинетт в 1992 г. и Р.Франкенбергер в 1999 г., было выявлено, что краевое прилегание и сила адгезии выше при тотальном протравливании, с тех пор перед использованием Syntac рекомендуется протравливать и эмаль, и дентин. Если говорить о Tetric N-bond Universal, то этот адгезив прекрасно работает в режиме самостоятельного протравливания на дентине – исследования не показали статистически значимой разницы в силе адгезии при использовании тотального протравливания и самостоятельного протравливания. А вот эмаль лучше протравить.

Syntac решает проблему гиперчувствиельности комбинацией PEGDMA и глютеральдегида. Глютаральдегид сокращает проницаемость дентинных канальцев. При взаимодействии с диметакрилатом полиэтиленгликоля протеины выпадают в осадок, а глютаральдегид стабильно связывает протеины с ковалентными химическими соединениями, образуя плотные протеиновые пробки в дентинных канальцах, которые сильно уменьшают их проницаемость. Вследствие этого чувствительность сводится на нет. В Tetric N-bond Universal выпадение нерастворимых солей кальция при контакте MDP с кристаллами гидроксиапатита блокирует движение жидкости в дентинных канальцах, таким образом, предотвращая гиперчувствительность.

В случае с Syntac – детально проработанный химический состав адгезива, исключающий дополнительные этапы вроде пре-бондинга; клиническая надёжность, подтверждённая отдаленными результатами исследований ведущих специалистов в адгезивных технологиях; отсутствие гиперчувствительности — редкое явление среди адгезивов, применяемых с тотальным протравливанием. Если же говорить о Tetric N-bond Universal, то это простота – низкая чувствительность к технике применения; универсальность – совместимость с любым протоколом протравливания; экономичное применение, если речь идет об использовании диспенсера VivaPen, которого хватает на 190 аппликаций, себестоимость разового применения адгезива, таким образом, составляет 0,3% от средней стоимости прямой композитной реставрации; и опять же многие ученые, посвятившие свою жизнь изучению адгезивов, считают, что за универсальными бондинговыми системами будущее.

Оксана Чеченина (Бренд-менеджер FGM (Dentscare, Бразилия)).

Адгезив Ambar:

• содержит наночастицы, которые способствуют лучшему проникновению через канальца дентина, создавая прочную и стабильную адгезивную пленку;
• не содержит мономеров, которые могут нанести вред здоровью (Без BPA);
• содержит MDP- молекулу, которая обеспечивает химическую адгезию к тканям зуба и улучшает адгезионную прочность. При этом содержание MDP-молекулы в составе адгезива является отличительной характеристикой, когда мы сравниваем адгезивы в рамках одного класса. Стоит отметить, что адгезивные системы V поколения других производителей не имеют MDP в своем составе.

Предагезивная обработка при использовании адгезивной системы Ambar можно предусматривает травление поверхности Condac 37. Это 37% ортофосфорная кислота для травления эмали и дентина, которая используется для подготовки зуба к последующему пломбированию и предотвращает дальнейшее появление кариеса.

Что касается вопроса гиперчувствительности, наличие наночастиц позволяет лучше проникать в устойчивый гибридный слой. Праймер является гидрофильным, взаимодействует с коллагеном. Эти факторы способствуют минимизации гиперчувствительности.

Кроме того, успешность адгезивной системы Ambar зависит от протокола протравливания, поскольку протокол травления увеличивает пористость минеральных частей зубов, усиливая механическое удерживание.

Ambar содержит наночастицы диоксида кремния, которые обеспечивают большую стабильность и устойчивость адгезионной пленки. Также следует отметить, что этанол является лучшим растворителем для адгезива, так как имеет сбалансированную летучесть. Это способствует проникновению мономеров в структуру тканей, после чего легко испаряется воздушной струей.

Основными клиническими преимуществами адгезивной системы Ambar:

1. Практичность (праймер и бонд в одном флаконе): экономит время при работе, не требуется наносить праймер отдельно.
2. Содержит MDP – обеспечивает двойную адгезионную прочность.
3. Легкая отверждаемая адгезивная система: требуется адекватное количество рабочего времени, что способствует экономии времени в целом.
4. Высокая прочность сцепления: обеспечивает устойчивость гибридного слоя и долговечность реставраций.
5. Обеспечивает достаточную адгезию на влажной поверхности: достигается высокая адгезионная прочность даже не в самых благоприятных ситуациях.

Красота — среди бегущих. Первых нет и отстающих, но …

Даже при всех новшествах, вся проблема бондов, грубо говоря, состоит в обеспечении максимального тесного контакта с дентином. С эмалью и так все понятно, это по-своему составу преимущественно неорганичена, следовательно как говорил классик «You etch it, you dry it, you bond to it». Но вот с дентином дело состоит иначе? Учитывая его более органический состав, наличие тубул с дентинной жидкостью и близость к пульпе – условия для надежного бондинга заметно осложняются.

Как с этим борются наши эксперты, давайте услышим.

Алексей Сазонов:

«Использую пескоструйную обработку и «мокрый» протокол.»

Жанна Липкинд:

«Я использую традиционный протокол без обработки спиртом или хлоргексидином, так как мой клинический эксперимент в 1 год показал одинаковые результаты (как со спиртом, так и без него)».

Алексей Сошников:

«Обработку песком я использую обязательно после бора. Также я применяю красную полировочную головку Enamel для подготовки полости к травлению и адгезив.»

Мурад Гамадаев:

«Для усиления адгезии при работе с 4 и 5 поколением желательно провести пескоструйную обработку после препарирования Al2O3 27 мкм для очищения от смазанного слоя или снятия апризматической эмали при реставрации фронтальных зубов без препарирования. При работе с 7 поколением адгезивов, вступающих в химическую связь с гидроксиапатитами твердых тканей зуба, пескоструйная обработка не проводится. Я удаляю размягченный дентин твердосплавными борами и начинаю адгезивную подготовку.»

Руслан Беретарь:

«Травление дентина от 3 до 8 секунд, контроль влажности, работа адгезивами четвертого поколения.»

Артем Малхасян:

«В своей практике я использую модифицированный спиртовой протокол. Важными ключами к успешной адгезии с дентином считаю избирательное динамическое протравливание и понимание работы ортофосфорной кислоты в целом. Важно не пересушить дентин и провести качественное праймирование дентина.»

Михаил Ерохин:

«Стараюсь проводить такое препарирование, чтобы всегда имелся эмалевый клапан.»

Алиби Максутов:

«Тщательно очищаю поверхность зуба, использую пескоструй.»

Максим Денисов:

«В моём случае перед использованием адгезивного протокола полость для фиксации обрабатывается 2% ХГ, высушивается и пескоструится..»

Владимир Зубков:

«Обязательным этапом в моей практике является обработка поверхности зуба перед травлением оксидом алюминия 27 микрон.»

Универсальность как отличие

Если проанализировать развитие большинства отраслей в 21 веке, то станет очевидным, что оптимизация процесса и уменьшение количества этапов выполнения какой-либо манипуляции (при сохранении, или даже повышении качества конечного результата) являются приоритетными тенденциями восходящего прогресса. Аналогична ситуация и с бондами. Разработка и развитие современных универсальных адгезивов позволило сократить количество шагов необходимых для обеспечения связи между зубом и композитом, таким образом также уменьшая чувствительность самой манипуляции к потенциальным ошибкам во время ее проведения.

Кроме того, даже с учетом имеющейся критики относительно несколько меньшей силы связи универсальных бондов по сравнению с таковыми 4-го поколения, было доказано, что эти различия никак не влияют на клинический исход манипуляции с точки зрения долговечности функционирования реставрации – в обеих случаях прогноз является достаточно успешным. Универсальные адгезивы подходят как для техник тотального, так и селективного протравливания, а также обеспечивают возможности для реализации самопротравливающего протокола. В исследовании Wagner A. и коллег (2014) было установлено, что аппликация ортофосфорной кислоты перед нанесением универсальных адгезивов хоть и повышает параметры глубины их проникновения в структуру дентина, но почти никак не влияет на силу бондинговой связи ни через 24 часа, ни через 5000 циклов исследования.

Наличие в составе таковых MDP-мономера способствует формированию химической связи последнего с ионизированным кальцием с образованием солей на границе интерфейса, которые и являются той составляющей связи, которая объединяет воедино композит и дентин. Также наличие MDP-мономера позволяет использовать подобные универсальные адгезивы и при фиксации непрямых типов стоматологических реставраций.

Наиболее популярными и доказавшими свою клиническую эффективность универсальными адгезивами являются Single Bond Universal от компании 3М и Tetric N-Bond Universal от Ivoclar Vivadent. Обе компании позаботились о всех преимуществах адгезивных систем в составе своих продуктов. Ко всему этому ими также были предусмотрены аспекты эргономики работы со своими продуктами. Так, 3М предложил две формы адгезива: в бутылочке, благодаря дизайну которой удается строго продозировать одну каплю бонда, а также в форме известного «чупа-чупса» — унидозы L-Pop.

Tetric N-Bond Universal также может использоваться в бутылочке, но дополнительно Ivoclar Vivadent позаботились и о новом методе внесения бонда VivaPen — приспособлению в форме обычной шариковой ручки, которое минимизирует растраты материала и позволяет повысить точность его внесения.

Оба вышеупомянутых бонда независимо от формы внесения одинаково эффективно работают как на сухом, так и на влажном дентине, обеспечивая одинаковую высокую прочность сцепления, а также аналогично хорошо работают как с прямыми, так и непрямыми реставрациями.

Но, это то, что видим мы клинически, как врачи. А какие специфические отличия каждого из этих материалов – об этом расскажут наши эксперты.

Что же стоит принимать во внимание в первую очередь? Что порекомендуют эксперты молодым врачам для учета в ходе выбора или использования того или иного бонда?

Практически все эксперты твердят в один голос: строго и четко придерживаться инструкции производителя адгезивной системы.

Жанна Липкинд:

«Читать инструкцию. Не только знать, но и понимать химию твердых тканей зуба.»

Алексей Сошников:

«Следовать рекомендациям инструкции завода изготовителя.»

Роман Василиадис:

«До появления нового адгезива, который простит нам многие ошибки, для молодых докторов рекомендую использовать пару капель спирта, и мы практически полностью минимизируем ошибки при работе с пересушенным и переувлажненным дентином и при этом не получим в 99% случаях постпломбировочную реакцию. Не рекомендуется травить дентин более 8 секунд в связи с неполным ингибированием адгезива всей зоны деминерализации. Использовать сразу после полимеризации текучий композит в пределах 2 минут для закрытия дентина от прорыва дентиновой жидкости или «приподнимания» адгезивного слоя (относится к 5 поколению адгезива). Сушить адгезивно подготовленную поверхность сильной струёй воздуха для испарения лишней влаги с поверхности, спирта и растворителя в самом адгезиве.»

Мурад Гамадаев:

«Для минимизации ошибок могу посоветовать в первую очередь читать инструкцию к адгезивной системе. А если и вносить изменения в протокол описанный в инструкции, то изменения должны быть обоснованы, никакой самодеятельности.»

Ольга Ткачук:

«Использовать однокомпонентные адгезивные системы (5 и 7 поколение), строго следовать инструкции производителя.»

Руслан Беретарь:

«Работать по инструкции и не включать в адгезивный протокол дополнительные «модные» этапы.»

Артем Малхасян:

«Я сам отношу себя к молодым врачам. Молодость — это преимущество, которое мы быстро утрачиваем. Коллегам рекомендую читать литературу, касающуюся данного вопроса. Особенно бы выделил книгу Паскаля Манье «Адгезивные керамические реставрации».»

Михаил Ерохин:

«Не лениться и уделять повышенное внимание абсолютно к каждому этапу адгезивной фиксации. Ну и, конечно, нужно понимать, для чего делается каждое движение.»

Алиби Максутов:

«Использовать проверенные адгезивные системы и не пересушивать зуб!.»

Максим Денисов:

«Для начинающих врачей самой хорошей рекомендацией будет изучение инструкции по применению материала и следование всем её пунктам).»

Владимир Зубков:

«Внимательно читать инструкции производителя и стараться не вносить коррективы, взятые «из интернета.»

Выводы

В конце концов не стоит забывать, что адгезив – это лишь часть протокола. Ему предшествует формирование дизайна полости, использование различных травящих агентов и всевозможные подходы к минимизации эффекта металлпротеиназ (которые согласно данным исследований разрушают интерфейс соединения), по типу применения использования хлоргексидина или спирта. Что же следует делать? Тщательно ознакомиться с рекомендацией производителя того бонда, который Вы используете в практике, проанализировать все возможные протоколы его нанесения и ссылаясь на данные многочисленных исследований и собственный опыт выбрать из них наиболее подходящий. Ведь путь к успеху – это путь не только через ошибки, даже если таковых иногда кажется слишком много, но и через возможности их избегания!

Двухкомпонентная адгезивная система тотального протравливания

OptiBond™ FL успешно используется во всем мире c 1995г., подтверждая свое качество в долгосрочных клинических исследованиях. Он признан «золотым» стандартом ведущими стоматологическими институтами мира и неоднократно получал награды Reality Five Star Award и The Dental Advisor.Двухкомпонентная, стеклонаполненная, выделяющая фтор, адгезивная система тотального протравливания.

Состав:

• Праймер: растворители (этиловый спирт, вода), композитная смола (НЕМА, GPDM, PAMA).
• Адгезив: композитная смола (BISGMA, HЕМА, GDM), система наполнителей (высокодисперсный диоксид кремния, барийалюминийборсиликат, гексафторсиликат натрия).

Показания к применению:

• Обеспечение адгезии композита к эмали и дентину при изготовлении реставрации прямым методом.

• Починка композитных реставраций

• Фиксация композитов к металлу и керамике

• Постановка реставрации из амальгамы

Технические и функциональные характеристики:

• Прочная адгезия к тканям зуба (32 МПа к дентину, 33 МПа к эмали) и большинству стоматологических материалов.

• Высокая наполненность – 48%.
• Высокий уровень защиты от микроподтекания.
• Выделение фтора – 0,5 промиль в неделю.
• Адгезив на основе спирта, поэтому можно использовать во влажных и сухих условиях, нет необходимости в нанесении нескольких слоев, меньший риск развития гиперчувствительности.
• Высокая рентгеноконтрастность – 267% Al.

    Читать ПОДРОБНУЮ ИНСТРУКЦИЮ

OptiBond™ FL Kit, адгезивная система IV поколения.

Двухкомпонентная, стеклонаполненная, выделяющая фтор, адгезивная система тотального протравливания.

Состав:
Представляет собой два флакона с жидкостями:
Праймер: растворители (этиловый спирт, вода), композитная смола (НЕМА, GPDM, PAMA).
Адгезив: композитная смола (BISGMA, HЕМА, GDM), система наполнителей (высокодисперсный диоксид кремния, барийалюминийборсиликат, гексафторсиликат натрия).
Наполненность – 48%.
Размер частиц наполнителя – 0,6 мк.

Показания к применению:
• Обеспечение адгезии композита к эмали и дентину при изготовлении реставрации прямым методом.
• Починка композитных реставраций
• Фиксация композитов к металлу и керамике
• Постановка реставрации из амальгамы

Технические и функциональные характеристики:
• Прочная адгезия к тканям зуба (32 МПа к дентину, 33 МПа к эмали) и большинству стоматологических материалов.
• Высокая наполненность – 48%.
• Высокий уровень защиты от микроподтекания.
• Выделение фтора – 0,5 промиль в неделю.
• Адгезив на основе спирта, поэтому можно использовать во влажных и сухих условиях, нет необходимости в нанесении нескольких слоев, меньший риск развития гиперчувствительности.
• Высокая рентгеноконтрастность – 267% Al.

Состав набора:
OptiBond FL Kit – набор (2 флакона)
Состав набора: 1 флакон (8 мл) праймера OptiBond, 1 флакон (8 мл) адгезива OptiBond, 1 шприц геля для кислотного протравливания, 10 игольчатых насадок для шприца с протравочным гелем, 25 палеток для смешивания (одноразовые), 50 аппликаторов.

• 
  Производитель
  
  Kerr
• 
  Страна
  
  СОЕДИНЕННЫЕ ШТАТЫ
• 
  ВГХ. Длина
  
  17
• 
  ВГХ. Ширина
  
  14
• 
  ВГХ. Вес
  
  0.148
• 
  ВГХ. Высота
  
  4
• 
  Артикул
  
  26684 E
• 
  Код
  
  11522
• 
  Скольки компонентный
  
  2

* Демонстрация визуального образа товара на сайте не содержит все существенные условия договора купли-продажи (цену, номенклатуру, количество и иные характеристики товара) которые указываются в персональном Договор-счете на оплату.



В данной статье речь пойдет об особенностях четырех последних поколений адгезивных систем, которые применяются в современной стоматологической практике: их состав, свойства, методика использования, преимущества и недостатки.

Ключевые слова: адгезивная система, гибридный слой, тотальное протравливание, самопротравливающие адгезивы.

В стоматологии под этим термином «адгезия» понимают сцепление стоматологического материала с тканями зуба или с другим материалом [1]. Адгезивная система — материал, включающий основные компоненты (протравочный гель, праймер, адгезив) в различных комбинациях, с помощью которого достигается адгезивное сцепление материала с поверхностью зуба. В терапевтической стоматологии адгезивные системы используются при работе с композитами, компомерами, стеклоиономерными цементами на полимерной основе; в ортопедической стоматологии — для адгезивной фиксации вкладок, коронок, виниров, починках сколов керамических и композитных облицовок конструкций; в ортодонтической стоматологии — для фиксации брекет-систем; в детской стоматологии — при запечатывании фиссур [2].

Субстратами для адгезии служат твердые ткани зуба: эмаль и дентин. Строение и свойства этих тканей различны, что обусловливает различные концепции адгезивной фиксации.

Эмаль зуба— самая твердая ткань человеческого организма. Химический состав: 96–97 % неорганические вещества (кристаллы гидроксиапатитов, фосфорнокислые соли кальция, карбонат кальция, карбонат и фторид кальция), 3–4 % органические вещества (белки, гликопротеины), около 2 % вода [3]. Благодаря такому составу эмаль зуба можно высушить, что позволяет создать хорошую адгезию гидрофобного органического компонента композита.

Дентин является бесклеточной твердой тканью, которая является основой коронки, шейки и корня зуба. В химическом составе преобладают неорганические вещества — 72 % (фосфорнокислые соли кальция и магния, фторид кальция), 28 % — органические вещества (преколлагеновые и коллагеновые волокна, отростки одонтобластов и вода. Дентин образован дентинными трубочками, которые содержат отростки одонтобластов, коллагеновыми фибриллами и основным веществом [3]. В отличие от эмали дентин всегда влажный из-за постоянного поступления жидкости по дентинным канальцам. Именно поэтому адгезия к дентину представляет более сложную задачу, решение которой зависит от ряда специфических факторов:

1. Поверхность дентина всегда остается влажной, исходя из этого, дентинные адгезивы должны иметь в своем составе гидрофильные компоненты, способные проникать в дентинные канальцы и смачивать поверхность дентина.
2. После препарирования и удаления пораженных тканей дентина происходит повреждение отростков одонтобластов, обнажение дентинных канальцев, в результате чего поверхность дентина становится уязвимой к действию токсинов и метаболитов бактерий. По этой причине важной частью пломбирования полости является герметизация поверхности дентина для защиты глубжележащей пульпы от химических, термических и бактериальных раздражителей.
3. Адгезия к дентину является сложной задачей благодаря наличию смазанного слоя (smear layer) толщиной около 5 мкм, который образуется после инструментальной обработки и состоит из частиц гидроксиапатиов, разрушенных отростков одонтобластов, денатурированных коллагеновых волокон, ротовой жидкости, микроорганизмов [2]. Этот слой непрочно соединен с дентином, но в то же время смазанный слой после препарирования закупоривает дентинные канальцы на 2–6 мкм и препятствует свободному току дентинной жидкости в них и препятствует контакту пломбировочного материала с тканями зуба, что делает невозможным образование прочных связей между ними. Предварительное протравливание поверхности дентина 35–37 % ортофосфорной кислотой улучшает условия адгезии, так как при данной манипуляции удается воздействовать на смазанный слой и раскрыть дентинные канальцы для проникновения в них адгезива.

Состав адгезивной системы,как правило, представлен протравливающим компонентом (протравкой), праймером и бондом [4]. Протравливающий компонент — это неорганические (ортофосфорная) или органические (лимонная, малеиновая, полиакриловая) кислоты. Может использоваться как отдельный компонент самопротравливающей адгезивной системы или вместе с праймером и бондом. Удаляет «смазанный слой» и способствует улучшению адгезии к тканям зуба. Праймер — химический комплекс, включающий гидрофильные мономеры, растворитель, наполнитель, инициатор и стабилизатор. Предназначен для пропитывания структур дентина (сети коллагеновых волокон, дентинных трубочек) с образованием гибридного слоя. Праймер обеспечивает сцепление гидрофобных стоматологических материалов с влажной поверхностью дентина. Бонд-агент (адгезив) — химический комплекс, включающий гидрофобные высокомолекулярные метакрилаты, наполнитель, растворитель, инициатор, стабилизатор. С помощью адгезива обеспечивается связь гидрофобного композиционного материала с протравленной поверхностью эмали.

Адгезивные системы 4-го поколения внастоящее время являются «золотым стандартом», эффективность и надежность их работы проверена временем и доказана во многих исследованиях. Представители: OptiBond FL, All-Bond 2, Perma Quick, Solid Bond, ScotchBond Multipurpose Plus. В набор, как правило, входит два флакона с праймером и бондом. Техника применения предусматривает три этапа.

1-й этап: протравливание твердых тканей зуба. Методика тотального протравливания подразумевает нанесение геля ортофосфорной кислоты на эмаль и дентин. Время экспозиции 15–20 секунд на эмали, 10–15 — дентин. После протравливания гель смывается водой в течение 5 секунд и слегка просушивается воздухом. В результате данной манипуляции эмаль зуба приобретает микрошероховатую структуру, с поверхности дентина удаляется смазанный слой, деминерализация поверхностного дентина, раскрытие дентинных канальцев и обнажение коллагеновых волокон.

2-й этап: нанесение праймера. На протравленный дентин аппликатором наносится праймер. Время экспозиции: 15–30 секунд. После обработки вся поверхность дентина должна иметь глянцевый вид, для чего требуется от 1–5 аппликаций. Затем слабой струей воздуха необходимо высушить поверхность тканей зуба. Праймер, проникая вглубь дентинных канальцев, пропитывает деминерализованный поверхностный слой дентина и связывается с обнаженными коллагеновыми волокнами, образуя при этом гибридный слой.

3-й этап: нанесение адгезива с помощью аппликатора или кисточки. Затем он полимеризуется светом активирующей лампы. После поведения этого этапа полость готова к пломбированию композитом.

Преимущества: высокая сила адгезии к эмали и дентину (более 20 Мпа), хорошие отдаленные результаты клинических исследований, многофункциональность.

Недостатки: многоэтапность использования и в связи с этим увеличенное время работы, высокие требования к качеству исполнения этапов работы, высокая стоимость.

Адгезивные системы 5-го поколения. Стремление стоматологов упростить процесс выполнения адгезивного протокола привело к появлению так называемых «однобутылочных адгезивных систем» в середине 90-х годов XX века. Представители: Gluma Comfort Bond, One Step, Single Bond, Easy Bond, Solobond M, OptiBond Solo, Fuji Bond LC.

Состав: однокомпонентная система, в составе которой содержится бонд-агент, образующий гибридный слой, праймер, обеспечивающий связь гибридного слоя с композитным материалом. В одном флаконе адгезива 5-го поколения содержится смесь низкомолекулярных гидрофильных смол и эластомеров, растворенных в воде, спирте или ацетоне, а также нанонаполнителей, придающих механическую прочность гибридному слою. Техника применения адгезивов 5-го поколения предусматривает: тотальное протравливание твердых тканей зуба (15–20 секунд), тщательное смывание протравочного геля водой, затем полость немного высушивается воздухом. Дентин после этой манипуляции должен остаться слегка влажным, «искрящимся». Далее проводится аппликация смеси праймер-бонд с последующей полимеризацией.

Преимущества: удобство в работе, сокращение количества этапов работы, а вместе с тем времени, затрачиваемого на выполнение адгезивного протокола, доказанная совместимость со всеми светоотверждаемыми материалами, довольно высокие показатели силы сцепления с эмалью и дентином.

Недостатки: сила адгезии к твердым тканям зуба у адгезивов 5-го поколения немного меньше, чем у предшествующего 4-го поколения, высокий риск возникновения постоперативной чувствительности, несовместимость с большинством химиоотверждаемых материалов [5,6].

В работе с адгезивными системами 5-го поколения существуют нюансы, связанные с их чувствительностью к пересушиванию дентина. Для решения данной проблемы были предложены специальные увлажнители дентина — вещества, которые увлажняют и фиксируют сеть коллагеновых волокон, благодаря содержащемуся в них водному раствору гидроксиэтилметакрилата (НЕМА) и стабилизаторам. Представителями данных веществ являются: Aqua Prep, Gluma Desensitizer, Creafil SA Primer.

После того, как концепция тотального протравливания твердых тканей зуба получила свое развитие, многие специалисты столкнулись с появлением постоперативной чувствительности у пациентов, что в большинстве случаев было связано с нарушением адгезивного протокола при использовании адгезивных систем 4-го и 5-го поколений [7]. Также не менее остро стоял вопрос сокращения клинических этапов при работе с адгезивами и упрощение процесса адгезивной подготовки тканей зуба. Развитие этих стратегий привело к созданию поколений самопротравливающих адгезивных систем.

Адгезивные системы 6-го поколения включают в себя две большие группы материалов: однокомпонентные и двухкомпонентные одношаговые самопротравливающие препараты. Концепция самопротравливания исключает классический этап протравливания эмали и дентина ортофосфорной кислотой с последующим ее смыванием, а подразумевает нейтрализацию кислоты за счет реакции с гидроксиапатитами твердых тканей зуба [8].

В составе адгезивных систем 6-го поколения с химической точки зрения находятся фосфорные эфиры (кислотные компоненты) и адгезивные вещества. По форме выпуска адгезивы данного поколения бывают в форме однокомпонентных препаратов или двухкомпонентных составов, которые смешиваются перед применением. Важно отметить, что независимо от количества компонентов, входящих в систему, механизм их взаимодействия с эмалью и дентином, так же как и методика применения — одинаковы. Обычно в набор с адгезивной системой 6-го поколения входят два флакона: самопротравливающий агент — жидкость (например, NRC — non rinse conditioner, Tyrian SPE — self-priming etchant), которая наносится на твердые ткани зуба на 10–20 секунд без последующего смывания; смесь «праймер-бонд», аналогичная системам 5-го поколения. Представители данной группы: NRC с Prime&Bond NT, Self-Etch Primer c OptiBond Solo Plus, Tyrian SPE c One Step (Plus).

Одношаговые смешиваемые самопротравливающие адгезивы включают два флакона, а компоненты перед использованием требуют смешивания. Представители: FuturaBond (NF), Etch&Prime 3.0, Adper Promt L-Pop, One-Up Bond F (Plus). Главное отличие от многошаговых систем заключается в одномоментном проведении этапов протравливания, праймирования и бондинга за счет нанесения на ткани зуба всех компонентов в одной смеси, что значительно ускоряет процесс работы [9].

Методика нанесения самопротравливающего адгезива предусматривает его аппликацию на дентин, на эмаль вносится 2–3 порции и втирание в стенки полости аппликатором легкими движениями в течение 15–30 секунд. Затем адгезив высушивается слабой струей воздуха до получения тонкой блестящей пленки и полимеризуется под светом активирующей лампы. Далее проводят пломбирование композитом по общепринятой методике.

Преимущества: простая и быстрая методика работы, почти полное отсутствие постоперативной чувствительности, довольно высокие показатели силы сцепления с дентином, многофункциональность, сходная с системами 4-го поколения.

Недостатки: сила сцепления с эмалью у адгезивов этого поколения меньше, чем у систем 4-го и 5-го поколения [10], недостаточная эффективность протравливания интактной эмали и склерозированного дентина, в связи с чем рекомендуется проведение предварительного кислотного протравливания, требовательны к условиям хранения, высокая стоимость. Также стоит отметить, что пока не накоплено достаточного количества клинических данных для оценки отдаленных результатов применения этих адгезивных систем.

Адгезивные системы 7-го поколения— последняяна сегодняшний день разработка в адгезивной стоматологии, но по многим характеристикам они сходны с адгезивными системами 6-го поколения. Отличительной чертой является только отсутствие этапа смешивания компонентов. Адгезивные системы 7-го поколения представлены одним готовым раствором, содержащим протравку, праймер и бонд-агент. Представители: OptiBond All in One, Adper EasyBond, I-Bond, Gluma inside, Brush&Bond.

В составе всех самопротравливающихся адгезивов 7-го поколения входит вода и высокая концентрация кислотных гидрофильных мономеров (до 40 %), нанонаполнитель (5–15 %), несколько типов фотоинициаторов, что позволяет полимеризовать их любым источником света (галогеновыми, светодиодными, плазменными лампами.

Методика работы с адгезивными системами 7-го поколения предусматривает предварительное встряхивание раствора, нанесение его на эмаль и дентин, начиная с эмали несколькими слоями, экспозиция 20–30 секунд, раздувание воздухом, полимеризацию 5–20 секунд. Минимальное время проведения адгезивной подготовки при использовании этих систем составляет в среднем 35 секунд.

Преимущества: очень простая и быстрая методика работы, почти полное отсутствие постоперативной чувствительности, усовершенствованная система полимеризации.

Недостатки: в целом, отсутствие отдаленных клинических результатов использования данных адгезивов не позволяет пока оценить все возможности адгезивных систем 7-го поколения [11,12]. Под вопросом остается эффективность протравливания твердых тканей зуба, стабильность гибридного слоя, а также недостаточная универсальность в применении, так как эти адгезивы используются только со светоотверждаемыми материалами.

Ошибки иосложнения при работе садгезивными системами вбольшинстве случаев связаны с отклонениями в технике работы и могут быть допущены на любом этапе адгезивного протокола. Чаще всего встречается неадекватная изоляция рабочего поля, недостаточное или чрезмерное протравливание, пересушивание тканей зуба, недостаточная экспозиция аппликации материала, неправильное использование компонентов адгезивной системы, недостаточная полимеризация. Перечисленные ошибки, как правило, обратимы и легко устранимы еще на этапе лечения. Но если методика работы не приведена в норму, то в результате допущенных ошибок снижается прочность адгезии и соответственно долговечность реставрации, создаются условия для развития осложнений в ближайшие и отдаленные сроки [7].

Основной проблемой при выполнении адгезивного протокола является появление жалоб у пациентов на послеоперационную чувствительность. Причиной возникновения таких жалоб после лечения может стать пролонгированное травление кислотой при применении методики тотального протравливания твердых тканей зуба под реставрационный материал [13]. Часто такую гиперчувствительность связывают с пересушиванием дентина струей воздуха, с микроподтеканиями и разгерметизацией полости после пломбирования. В таких случаях возникновение повышенной чувствительности можно предотвратить с помощью адгезивных систем, которые в своем химическом составе содержат дентинный герметик — праймер, который способен «запечатать» дентинные трубочки и фиксировать смазанный слой. Использование самопротравливающих адгезивных систем способствует снижению гиперестезии дентина.

Современный рынок стоматологических материалов предлагает большой выбор самых разнообразных адгезивных систем, разработанных на основе различных концепций. Это говорит о том, что идеальная адгезивная система, обеспечивающая оптимальную скорость работы, высокую прочность и долговечность адгезивного соединения к настоящему моменту не создана. Все существующие адгезивные системы имеют свои преимущества и недостатки, поэтому основной задачей стоматолога является подбор той системы, которая соответствует особенностям конкретной клинической ситуации. В сложных случаях, например, при изготовлении протяженных реставраций для жевательных зубов и адгезивной фиксации вкладок, предпочтение следует отдавать испытанным адгезивным системам, нанесение которых осуществляется в несколько этапов. Доказано, что они обеспечивают лучшее качество адгезии. В более простых случаях, с точки зрения объема реставрации, уровня механических нагрузок, площади ретенционной поверхности и эстетических требований, оптимальным является использование адгезивов «все в одном». Следует помнить, что для достижения высококачественного конечного результата гораздо большее значение имеет не выбор адгезивной системы, а тщательное соблюдение всех рекомендаций и технологии ее применения.

Литература:

1. Тэй Ф. Современные адгезивные системы // Дент Арт. — 2003. — № 2. — С. 13–16.
2. Николаев А. И., Цепов Л. М. Практическая терапевтическая стоматология // М.: МЕД-пресс-информ. — 2003.
3. Ю. И. Афанасьев, Н. А. Юрина, Б. В. Алешин и др. Гистология, эмбриология, цитология // М.: ГЭОТАР-Медиа, 2016. — с. 539–550.
4. Блунк У. Адгезивные системы: обзор и сравнение // Дент-Арт. — 2003. -№ 2. — С. 5–11.
5. Castelnuovo J. Micro-leakage of multi-step and simplified-step bonding systems / J. Castelnuovo, A. H. L. Tjan, P. Liu // Am J. Dent. — 1996. Vol. 9. — P. 245–248.
6. Factors contributing to the incompatibility between simplified-step adhesives and chemical-cured or dual-cured composites. Part II. Single-bottle, total-etch adhesive / F. R. Tay at al. // J. Adhes. Dent. — 2003. Vol. 5, № 4. — P. 91–106.
7. Frankenberger, R. Technique sensitivity of dentin bonding: effect of application mistakes on bond strength and marginal adaptation / R. Frankenberger, N. Kramer, A. Petschelt // Oper. Dent. 2000. Vol. 25. № 4. P. 324–330.
8. Perdigao J. Total-etch versus self-etch adhesive. Effect on postoperative sensitivity / J. Perdigao, S. Geraldeli, J. Hodges // JADA. — 2003. Vol. 134. — Р. 1621–1629.
9. Храмченко С. Н., Казеко Л. А. Cамопротравливающие адгезивные системы // Cовременная стоматология. — 2006. — С. 4.
10. Microtensile bond strength of a total-etch 3-step, total-etch 2-step, self-etch 2-step, and a self-etch 1-step dentin bonding system through 15-month water storage / S. R. Armstrong at al // J. Adhes Dent. — 2003. № 5. — P. 47–56.
11. Tay F., Pashley D. // J. Can. Dent. Assoc. — 2003. — Vol. 69, № 11. — P. 726–731.
12. Современные адгезивные системы. Self-etch primer техника / С. А. Горбань и др. // Современная стоматология. — 2007. — № 3. С. 13–15.
13. Хибирбегишвили О. Е. Адгезия и кондиционирование // Маэстро стоматологии. — 2004. — № 4. — С. 22–25.

Адгезивная система — комплекс растворов, имеющий в различных вариациях протравливающий компонент, праймер и бонд, которые способствуют микромеханической фиксации стоматологических составляющих к дентину.

Адгезивные системы используются:

• в терапевтической области стоматологии при деятельности, связанной с композитами, компомерами и некоторыми стеклоиономерными цементами на полимерной составляющей;
• в ортопедической стоматологии — при адгезивной фиксации всех типов непрямых конструкций, ремонте сколов композитных и керамических оболочек;
• для установки брекетных систем, виниров, различных украшений.

Классификация: типы, их особенности и характеристики

Для эмали

Эмалевые адгезивные системы (адгезивы) включают в себя гидрофобные жидкие мономеры композиционных материалов, которые при помощи микромеханической адгезии создают адгезию к эмали зуба.

Справка. Адгезивы не в состоянии обеспечить адгезию к твердым тканям, по этой причине следует либо исключить дентин от вредного воздействия изолирующей оболочки, либо применить праймер.

Для дентина (праймеры)

На данный момент сменилось большое количество адгезивных систем для твердых тканей зуба, причем прогресс шел одновременно в две стороны – облегчение самого процесса применения и повышение качества адгезии. Отношение к определенному типу поколения определяется химическим содержанием, механическими параметрами способности проникновения и легкостью при эксплуатации. Особенности и характеристики рассмотрим в пункте «поколения адгезивов».

Однокомпонентные

С появлением пятого поколения решилась проблема смешивания компонентов – была разработана идея «одного флакона», т.е. адгезив и праймер заранее помещены в один объем (отсюда и наименование однокомпонентные).

Использование однокомпонентных схем подразумевает полное травление эмали и дентина. Процесс их слияния идентичен механизму адгезии систем 4 поколения. Компоненты имеют прекрасные параметры адгезии к эмали, дентину, керамике и металлу (показатель составляет 20-25 МПа), однако их главное преимущество заключается в следующем – это полный отказ от стадии соединения составляющих раствора, неправильно разбавленные пропорции которого значительно ухудшали показатели адгезии в системах четвертого поколения.

Двухкомпонентные

Двухкомпонентные адгезивы, подразумевающие выполнение двух этапов: кондиционирование тканей зуба и нанесение адгезива.

Эти адгезивные системы включают в себя две составляющие:

• Кондиционер, который используется для подготовления внешней стороны зуба к нанесению адгезива. Исходя из выбранного стиля кондиционирования, эти адгезивные системы классифицируются на две подгруппы: 5а и 5б.
• Для кондиционирования эмали и дентина используется 35—31% раствор фосфорной кислоты. Данные адгезивные механизмы работают на основе устранения смазанного уровня.

Универсальные

Универсальные адгезивные системы дают стоматологу способность выбора метода кислотной обработки эмали и дентина. Их достоинство – возможность создавать адгезию не только композитов, но и прочих стоматологических компонентов, в том числе и тех, которые используются при восстановлении зубов.

Важно! Универсальные адгезивные системы подходят ко всем фотополимерным композитам, применяемых для реставрации зубного покрытия.

Самопротравливающие

На текущий момент наибольшим вниманием пользуются самопротравливающие одношаговые адгезивные системы. Их главным достоинством является то, что они одинаково результативны для применения как на подсушенной, так и на содержащей влагу твердой зубной ткани.

Также неоспоримым преимуществом адгезивных систем является то, что дентин протравливается на малую глубину и канальные «пробки» сохраняются. Применение систем данного типа исключает появление послеоперационной чувствительности. Прочностные характеристики соединения адгезив/дентин остаются на очень высоком уровне, несмотря на малую толщину гибридного слоя.

Химического и двойного отверждения

Адгезив химического и двойного отверждения состоит из двух растворов, которые соединяются в идентичных пропорциях прямо перед использованием в подготовленной области. Уровень адгезива сохраняется в области в течение минуты, для корректного завершения химической реакции. После использования адгезив распространяется по микрополостям эмали, достигая протравленных тканей зуба. Его появление возможно в результате образовавшейся связи, формирующейся вследствие химической реакции при соединении структурных молекул зуба и адгезива.

Светоотверждаемые

Световые композиты на протяжении большего количества времени считаются самым популярным материалом для стоматологических процедур. В 1980-е годы двадцатого столетия были разработаны компоненты с различными параметрами частиц наполнителя, используемые для пломбирования разнообразных типов зубов: макрофильные, микрофильные, совмещенные.

Адгезив светового отверждения затвердевает под воздействием фотополимеризатора. Также светоотверждаемые адгезивы полимеризуют до добавления композита первичного уровня.

Поколения адгезивов: их особенности и характеристики

Первое поколение

Характерная особенность I поколения заключается в применении ионных и хеляционных соединений с неорганическими составляющими дентина, такими как кальций. Величина такого соединения была непрочной, всего 2-5 МПа и значительно ухудшалась при наличии жидкости, которая выделялась из дентинных канальцев. Альтернативные системы этого поколения использовали поверхностно-активные мономеры.

Второе поколение

Адгезивы II поколения связывались с твердыми тканями зуба, в 3 раза эффективнее по сравнению со сцеплением прошлого поколения. Немногие из них выдавали 25-55 % силы соединения естественного слоя эмали с дентином, а средняя величина равнялась 6-20 МПа. Активная группа была представлена хлорзамещенными фосфатными эфирами разнообразных мономеров. Предпринимались попытки использования протравливания дентина и его насыщение ионами железа.

Третье поколение

Адгезивные системы III поколения для соединения композита и твердых зубных тканей применяли насыщенный слой (смазанный), постоянно его совершенствуя. Они могли обеспечить величину сцепления до 15-18 МПа, что практически эквивалентно силе соединения композита с протравленной эмалью. Химический состав видоизменялся, но в большинстве случаев в качестве активных групп применялись алюмосиликаты, алюмонитраты и иные компоненты. Также использовалось предварительное вытравление дентина ЭДТА, малеиковой и другими кислотами. Первооткрывателем данного типа адгезивов считается «GLUMA».

Четвертое поколение

Адгезивные системы IV поколения осуществили большой шаг вперед, отодвинув использование других систем. Это поколение до сих пор является «эталонным». Впервые была применена техника тотального протравливания и влажного дентинного бондинга.

Главным отрицательным моментом этих систем являются достаточно серьезные трудности при эксплуатации, т.к. все участвующие в процессе материалы (их три) следует соединять в строго определенных пропорциях. Именно из-за этих погрешностей возникали трудности при использовании систем.

Адгезивные системы четвертого поколения включают в себя 3 компонента:

1. Кондиционер.
2. Праймер.
3. Ненаполненная смола (соединитель).

Пятое поколение

Адгезивные системы V поколения представляют собой:

1. Кондиционер. Методика кондиционирования эмали и дентина аналогична применяемой в системах 4 поколения.
2. Универсальный адгезив, по составу является смесью специальных низкомолекулярных гидрофильных смол и эластомеров, соединенных с водой, спиртом или ацетоном.

Основные достоинства:

• отличные показатели величины сцепления с эмалью и дентином;
• хорошие отдаленные клинические результаты;
• комфортность при использовании;
• сокращение временных ресурсов;
• полная совместимость со светоотверждаемыми материалами.

Шестое поколение

Представляют собой самопротравливающие адгезивные системы. Смешивание компонентов происходит непосредственно перед использованием. После этот состав без начального протравливания наносится на дентин и эмаль. Одновременно с этим необходимо обеспечить кондиционирование, и диффузию адгезивных материалов в ткани зуба, а также создание гибридного уровня.

Адгезивные системы VI поколения состоят из смеси фосфорных эфиров и адгезивных компонентов.

Седьмое поколение

Самопротравливающие адгезивы VII поколения являются новейшим шагом в адгезивной стоматологии, но имеют много общего с самопротравливающими адгезивами VI поколения. Вся разница заключается в отказе от этапа соединения компонентов, т. к. эти системы представляют собой уже готовый к использованию раствор, который содержит протравку, праймер и бонд. На текущий момент не получили должного распространения, из-за малого количества применений.

Требования к адгезивным системам в стоматологии

С начала создания новой адгезивной системы, и до момента ее применения в медицинской области на практике проходит немалое количество времени, в течение которого полностью изучаются физические, химические, биологические особенности новейших компонентов. Проверяется соответствие общепринятым стандартам и параметрам.

Список основных требований к классу материалов «Адгезивные системы», которыми необходимо пользоваться для получения достойного клинического результата, по окончании испытаний системы:

• Универсальность и совместимость с другими компонентами на высоком уровне.
• Создание надежного, долговечного соединения с дентитом.
• Компенсировать напряжение, которые появляются из-за полимеризационной усадки композиционного компонента.
• Достаточная сила сцепления.
• Надежная адгезия.
• Экологичность, отсутствие раздражения.
• Стабильность при контакте с ротовой и дентинной жидкостями.
• Комфортность при использовании.
• Длительный эксплуатационный период.

Открыть в каталоге

Маланьин Игорь Валентинович
доктор медицинских наук,
профессор, академик РАЕ,
заслуженный деятель науки и образования

Новые материалы и технологические приемы работы с ними, как и все остальное, рождаются, живут и замещаются более новыми материалами и более усовершенствованными технологиями. На сегодняшний день, практикующий врач-стоматолог, в своей каждодневной практике, практически не использует силикатные цементы, амальгамы, изолирующие и лечебные прокладки. Представления, на которые в течение десятилетий опиралась восстановительная стоматология, потребовали пересмотра после открытия возможностей адгезионных технологий.

Современную стоматологию уже невозможно представить без адгезивных систем. Их предназначение — обеспечивать герметичное и прочное прикрепление пломбировочного материала или искусственной конструкции к тканям зуба. Адгезивные системы применяются в терапевтической стоматологии для работы с композитами, компомерами и некоторыми стеклоиономерными цементами на полимерной основе; в ортопедической стоматологии при адгезивной фиксации всех видов непрямых конструкций, починках сколов композитных и керамических облицовок; в детской стоматологии при запечатывании фиссур, для крепления ортодонтических конструкций. Применение этих методов стало применяться только за счет получения новых знаний и углубленному пониманию не только свойств эмали и дентина, но и требований, которым должны отвечать адгезивные системы.

Но все эти достижения сами по себе не были бы столь значимыми, если за ними не последовало создание новых материалов и технологий, которыми мы пользуемся в настоящее время. Применение новых знаний материалов и технологий позволяет врачу-стоматологу выбрать наиболее оптимальный вариант из множества предлагаемых и существующих на рынке.

При развитии дентинных адгезивных систем было разработано несколько видов, которые обычно обозначаются как поколения дентинных адгезивов и отличаются между собой механизмами прикрепления к дентину и силой связывания. Первое поколение было создано в 80-х годах, второе — в конце 80-х, третье, четвертое и, пятое — в 90-х годах, шестое, и седьмое в конце 90-х.

Первое поколение

Данное поколение характеризовалось использованием ионных и хеляционных связей с неорганическими компонентами дентина, в первую очередь с кальцием. Наиболее общим подходом было использование глицерофосфорной кислоты диметакрилата, бифункциональная молекула которого взаимодействует с ионами кальция гидроксиапатита. В таком случае метакрилатные группы, способны связывать акриловые смолы композита. Однако сила сцепления была небольшой 2-5 МПа и значительно уменьшалась при наличии влаги, выделявшейся из дентинных канальцев. Другие системы этого поколения использовали поверхностно активные мономеры. Это базировалось на дополнительном продукте реакции N-фенилглицидина и глицидилметакрилата (NPG-GMA). Связывание с кальцием осуществлялось по средством хеляции.

Второе поколение

Адгезивы второго поколения давали соединение с дентином, в 3 раза превышающее силу сцепления адгезивов первого поколения. Некоторые из них достигали 30-50 % силы соединения естественной эмали с дентином и в среднем составляла 7-15 МПа. В большинстве из них в качестве активных групп использовались хлорзамещенные фосфатные эфиры различных мономеров. Дополнительно пытались использовать предварительное протравливание дентина и введение в него ионов железа. Основным механизмом такого соединения было ионное связывание кальция дентина хлорфосфатными группами.

Третье поколение

Адгезивные системы третьего поколения для прикрепления композита к дентину использовали смазанный слой, модифицируя его. Они обеспечивали силу сцепления до 15-18 МПа, что было почти равно силе соединения композита с протравленной эмалью. Химический состав варьировал, но обычно в качестве активных групп использовались алюмосиликаты, алюмонитраты, 4-МЕТА, НЕМА и другие вещества. При менялось также предварительное травление дентина ЭДТА, малеиковой и другими кислотами. Первым широко используемым адгезивом этого поколения была «GLUMA».

Четвертое и пятое поколение

Адгезивные системы четвертого поколения глубоко проникают в толщу дентина и образуют в нем гибридную зону. Они, как правило, содержат PENTA — дипентаэритролапентакрилата эфир фосфорной кислоты или дипентаэритрол пентакрилат монофосфат, вещество, содержащее в своей молекуле активные гидрофобные и гидрофильные группы. Это позволяет ему активно соединяться как с ионами кальция гидроксиапатитов эмали и дентина, так и с активными группами коллагена органической части основного вещества дентина. Такое двойное химическое связывание наряду с микромеханическим соединением в дентинных канальцах позволило достичь очень значительной силы прикрепления данных адгезивных систем, содержащих PENTA, к дентину — до 25-27 МПа.

Кроме PENTA адгезивы четвертого поколения содержат такие диметакрилаты, как TGDMA —триэтиленгликолдиметакрилаты, UDMA — уретандиметакрилаты и некоторые другие с меньшим молекулярным весом (например, НЕМА — гидроксимэтилметакрилат). Для лучшего проникновения в дентинные канальцы адгезивных систем, а точнее, их праймеров, в их состав были введены органические растворители — ацетон, спирты. Они являются хорошими носителями для акрилатов, растворяют некоторые органические вещества. Для придания адгезивной системе необходимой эластичности в их состав были введены смолы-эластомеры, длинные извитые молекулы которых предотвращают отрыв композита от адгезивной системы при полимеризации. Для уменьшения после операционной чувствительности зубов и придания им противокариозных свойств в состав адгезивных систем были введены вещества, со держащие фтор (например, цетиламин гидрофлюорид).

Таким образом, основными признаками адгезивных систем четвертого поколения являются следующие их свойства:

• они многоцелевые, обеспечивают соединение композиционного материала с эмалью, дентином, металлом, фарфором, компомером;
• обеспечивают микроретенцию за счет образования гибридной зоны. При этом достигается значительная прочность соединения композита с дентином, сравнимая с прочностью эмалево-дентинного соединения;
• благодаря им достигается новое качество (за счет более глубокого проникновения праймера в дентин) герметизации дентинных канальцев.

Характерной особенностью адгезивных систем четвертого поколения является то, что они, как правило, состоят из двух компонентов: праймера и адгезива. Праймер наносится на протравленный дентин и глубоко проникает в дентинные канальцы, а затем на эту обработанную поверхность наносится собственно адгезив. Таким образом, полимеризованный праймер, глубоко проникнувший в дентинные канальцы, герметизирует их и обеспечивает более прочное сцепление адгезива с дентином. На поверхности дентина полимеризованный адгезив образует единый конгломерат композита и коллагеновых волокон дентина. Образуется слой дентина, пропитанный композитом (праймера), на поверхности которого есть слой, монолитно соединенного с ним композита адгезива и волокон основного вещества дентина. Пропитанный праймером дентин и слой адгезива на его поверхности и образуют вместе гибридную зону.

Адгезивные системы четвертого поколения получили заслуженное признание и распространение среди стоматологов. Наиболее распространенными их представителями являются «Pro Bond» («Dentsply»), «Scotchbond MP Plus» («3M»), «Syntac» («Vivadent»), «OptiBond» («Kerr») и др.

Дальнейшее развитие адгезивных систем привело к созданию одокомпонентных, легко отверждаемых, не требующих смешивания связующих агентов. Они сочетали в себе особенности как праймера, так и адгезива. Химический состав их практически такой же, как и адгезивных систем четвертого поколения, но за счет создания новых систем стабилизации удалось совместить свойства праймера и адгезива в одной жидкости (одной бутылочке). Клиническое применение этих адгезивных систем такое же, как и четвертого поколения, разница состоит лишь в том, что первая порция, нанесенная на протравленный дентин, выполняет функцию праймера, а вторая — адгезива. Это облегчает и упрощает их клиническое применение и исключает ошибки, которые могут возникнуть при случайном перепутывании бутылочек адгезивной системы.

Подобные однокомпонентные адгезивные системы получили название систем пятого поколения, представителями которой являются «Prime & Bond 2.0″, «Prime & Bond 2.1» («Dentsply»), «One Step» («Bisco»), «Single Bond» («3M»), «Optibond Solo» («Kerr») и др. В некоторые из этих адгезивов дополнительно введены вещества, оказывающие противокариозное действие за счет выделения фтора, например, цетиламин гидрофлюорид в «Prime & Bond 2.1» («Dentsply»).

В последнее время в состав адгезивных систем вводятся особо мелкие частицы наполнителя, так называемые нанонаполнители которые могут проникнуть в дентинные канальцы [«One Step» («Bisco»), «Optibond Solo» («Kerr»), «Prime & Bond NT» («Dentsply»)]. Нанонаполнитель выступает как вещество с поперечносшитой структурой, укрепляя адгезивный слой и усиливая микромеханическую ретенцию адгезива. Средний размер частиц нанонаполнителя 0,001-0,008, что позволяет им легко проникать в дентинные канальцы любого размера (средний диаметр дентинного канальца 0,8 мм). Наличие наполнителя повышает твердость адгезива и приближает его по составу к композиту и в то же время к дентину. В целом все это улучшает прочность прикрепления нанонаполненной адгезивной системы и обеспечивает улучшенное краевое прилегание композита к твердым тканям зубов.

Шестое, седьмое поколение

Стремление некоторых компаний разработать адгезивные системы шестого и седьмого поколения наталкивается на такие проблемы как недостаточная протравка эмали, повышенная гидрофильность, приводящая к разрушению слоя адгезива, а главное – отсутствие совместимости со всеми видами композитных материалов.

Учитывая деликатность техники влажного бондинга, и уже имея в наличии такой мощный универсальный адгезив как One-Step, компания Bisco пошла впервые по уникальному пути, разработав двухступенчатую адгезивную систему, в которую входит самопротравливающий праймер Tyrian и адгезив One-Step plus.

В то время как большинство новых адгезивных систем 6-го и 7-го поколения не способны достаточно протравить эмаль, особенно, непрепарированную, так как не обладают достаточной кислотностью, Tyrian имеет Ph = 0.4 (для сравнения: 32% фосфорная кислота – 0.4, а 10% — 0.8), что позволяет подготовить как поверхность дентина, так и эмали, получив привычную картину протравленных эмалевых призм и способствуя хорошей гибритизации и силе связки.

Существует мнение, что одна из причин послеоперационной чувствительности связана с тем, что при традиционном способе праймер и адгезив не заполняют все протравленное пространство. Tyrian же воздействует на смазанный слой, создавая условия для проникновения адгезива именно на глубину протравки, а проверенный временем универсальный адгезив One-Step или его насыщенная версия One-Step Plus создает условия для прочной связки.

После этого любой композитный материал, будь то светоотверждаемый, самоотверждаемый или двойного отверждения, может быть использован для прямых или непрямых (цементы, штифты) реставраций. Это стало возможным благодаря сочетанию уникальных свойств Tyrian, воздействующего как на дентин, так и достаточно протравливающего эмаль (как препарированную, так и интактную для ортодонтических креплений) и универсальных свойств One-Step.

Tyrian, сочетая протравку и праймер в одной аппликации, устраняет необходимость в отдельных шагах протравки, промывки, просушки, увлажнения и неопределенности влажного бондинга. Устраняются не только дополнительные шаги, но и послеоперационная чувствительность.

Адгезивы шестого поколения уже не требуют протравливания, как отдельной операции, по крайней мере, поверхности дентина. Адгезивы 6 поколения являются самопротравливающими и самокондиционирующими.

Преимущества адгезивных систем 6 поколения:

• самопротравливающие по отношению к эмали
• нет необходимости в кислотном травлении (как отдельном этапе)
• самокондиционирующие по отношению к дентину нет «перетравливания дентина»
• нет проблем с «недоувлажненным» дентином
• деминерализация и процесс праймирования происходит параллельно.

На сегодняшний день последним и многообещающим предложением в стоматологии является адгезивная система 7 поколения. В этом поколении упрощены этапы клинического применения адгезивов шестого поколения путем объединения их в единый комплекс, т.е. в систему помещенного в один флакон.

Адгезивы 7 поколения светоотверждаемые, однокомпонентные, в своем составе содержат десенситайзер. В отличие от методов тотального протравливания и тотальной адгезии самопротравливающая адгезия, ставшая возможной благодаря адгезивам 7 поколения, не открывает полностью дентинные канальцы. Смазанный слой растворяется и благодаря высоко гидрофильным свойствам появляется возможность проникновения адгезива в канальцы и перитубулярный дентин, образуя структурные связи. В случае с эмалью адгезив образует солидную структуру с упроченной поверхностью, способствующей улучшению. Представителем адгезивных систем седьмого поколения является I-Bond фирмы (Heraeus Kulzer).

Глубокое проникновение компонентов адгезивной системы в дентин и надежная герметизация дентинных канальцев послужили основанием для эмпирического использования адгезивных систем при лечении повышенной чувствительности эмали и дентина. Полученные клинические результаты были обнадеживающими, что послужило стимулом к созданию специальных материалов для этой цели. Помимо устранения чувствительности ставилась также задача предохранения поверхности дентина от повышенной стираемости. В последнее время стоматологам был предложен такой специальный препарат — «Seal & Protect» («Dentsply»). Он является смесью метакрилатных смол на ацетоновой основе, содержит нанонаполнитель и высокоэффективное антибактериальное вещество—триклозан. Довольно важно то, что препарат прочно присоединяется к поверхности зуба без кислотного травления твердых тканей. На очищенную поверхность дентина наносят слой материала, высушивают и полимеризуют светом.

Заключение

Адгезия представляет собой сложное явление. Ее нельзя объяснить с помощью одной единственной модели. Образование адгезионной связи зависит от множества факторов, в редких случаях она обеспечивается каким-то одним механизмом.

Критическое рассмотрение разработок в области полимеризуемых стоматологических адгезивов и композитов показывает, что все многообразие их составов и методик применения может быть обобщено следующим образом:

• все современные адгезионные системы для зубных тканей представляют собой растворы гидрофильных полифункциональных метакрилатов с гидроксильными, кислотными и аминными группами в водосовместимых легколетучих растворителях;
• исходными компонентами для синтеза таких полифункциональных метакрилатов, как правило, являются метакрилаты полиспиртов и эпоксиметакрилаты;
• несмотря на многочисленные попытки замены метакрилатов другими мономерами, до сих пор не удалось создать полимерные матрицы с лучшим балансом свойств, чем у метакрилатных;
• унификация адгезионных систем происходит в результате совмещения различных функций путем введения в составы материалов мономеров и наполнителей с различной функциональностью;
• классификация стоматологических адгезивов является очень условной. Появление новых «поколений» коммерческих материалов на рынке не всегда связано с достижением нового качества материалов, а определяется маркетинговой политикой компаний производителей.