Британское руководство по лечение

Рекомендации:

Клинические и серологические признаки о вероятном диагнозе системной красной волчанки (СКВ):

1) СКВ является мультисистемным аутоиммунным заболеванием. Диагноз требует наличия комбинации клинических признаков и наличия как минимум одной связанной иммунологической патологии. При подозрении на СКВ необходимо проведение тестов крови, включая тесты на серологические маркеры.

2) Антинуклеарные антитела (ANA) присутствуют у около 95% пациентов с СКВ. Если тест негативен, то имеется низкая вероятность наличия СКВ у пациента. Положительный тест ANA имеется у около 5% взрослых и изолированно имеет низкую прогностическую ценность при отсутствии клинических признаков аутоиммунной ревматической болезни.

3) Наличие антител к двухцепочечной ДНК (анти-dsDNA), низкий уровень комплемента или анти-Sm (Smith) – антитела являются высокопрогностичным признаком диагноза СКВ у пациентов с соответствующими клиническими признаками. Анти Ro/La – антитела, и анти RNP – антитела являются менее специфичными маркерами СКВ, так как они обнаруживаются при других аутоиммунных ревматических болезнях и при СКВ.

4) Необходимо проведение теста на синдром антифосфолипидных антител у всех пациентов с СКВ изначально, особенно с отклонениями беременности в анамнезе, либо с артериальными/венозными тромботическими событиями. Подтверждающими тестами на антифосфолипидный синдром являются положительный волчаночный антикоагулянт, антитела к кардиолипину (IgG и IgM) и/или анти-бета-2 гликопротеин-1 (IgG и IgM) при проведении тестов 2 раза с как минимум 12 недель между тестированием.

Обследование пациентов с СКВ:

1) Клинические проявления у пациентов с СКВ зависят от активности болезни, поражений, токсичности препаратов или наличия сопутствующих заболеваний. По активности болезни, очень важно убедиться является ли это из-за активного воспаления или тромбоза, что и будет обусловливать стратегию лечения.

2) Клиническая оценка пациентов с СКВ должна включать тщательный анамнез и обзор систем, полный клинический осмотр и мониторинг основных показателей состояния организма, общий анализ мочи, лабораторные тесты, оценка состояния здоровья и качества жизни, и измерение активности болезни и степени повреждений с применением стандартных инструментов оценки СКВ. При наличии показаний необходимо проводить методы визуализации, биопсию почек и других тканей.

3) Активность болезни категоризуется на легкую, умеренную и тяжелую с периодами обострений. Легкой активностью болезни является клиническая стабильность без жизне-угрожающего вовлечения органов, с основным проявлением в виде артрита, кожно-слизистых поражений и легкого плеврита. У пациентов с умеренной активностью болезни имеются более серьезные проявления. При тяжелой активности болезни имеются жизне-угрожающие или орган-угрожающие проявления.

Мониторинг СКВ:

1) Пациенты с СКВ должны проходить мониторинг на регулярной основе на проявления болезни, токсичность препаратов и сопутствующие заболевания.

2) Пациенты с активной болезнью должны проходить контрольные осмотры как минимум каждые 1 — 3 месяца с измерением АД, общего анализа мочи, функции почек, анти-dsDNA антитела, уровень комплемента, С-реактивный белок, развернутый общий анализ крови, и печеночные тесты. Пациенты со стабильной болезнью с низкой активностью или в ремиссии могут проходить мониторинг менее часто, например каждые 6 — 12 месяцев.

3) Наличие синдрома антифосфолипидных антител связано с тромботическими событиями, повреждениями и неблагоприятными исходами при беременности. При отрицательном предыдущем тестировании, необходимо повторное тестирование до беременности или операции, либо при наличии новых тяжелых проявлений или сосудистых событий.

4) Анти-Ro/La антитела связаны с неонатальной СКВ (включая врожденной блокадой сердца) и должны быть проверены до беременности.

5) Пациенты с СКВ имеют повышенный риск сопутствующих болезней, таких как атеросклеротическая болезнь, остеопороз, аваскулярный некроз, злокачественных новообразований и инфекций. Необходимо проводить исходную и ежегодную оценку модифицируемых факторов риска, включая гипертонию, дислипидемию, диабет, высокий индекс массы тела и курение.

6) Иммуносупрессивная терапия может приводить к токсическим проявлениям. Необходимо проводить тщательный мониторинг препаратов путем лабораторных тестов и клинической оценки согласно руководствам по мониторингу препаратов.

Лечение легкой СКВ:

1) Лечение легкой орган-не-угрожающей СКВ включают болезнь-модифицирующие препараты гидроксихлорохин и метотрексат, и короткие курсы НПВС для контроля симптомов. Данные препараты позволяют избегать либо снижать дозу кортикостероидов.

2) Для поддерживающей терапии может понадобиться применение преднизолона в низкой дозе ≤ 7,5 мг/день . Возможно применение средств местного применения при кожных проявлениях и внутрисуставных инъекций при артритах.

3) Солнцезащитный крем с высоким SPF UV-A и UV-B является важным в лечении и профилактике вызываемых ультра-фиолетовым излучением поражений кожи. Необходимо информировать пациентов об избегании солнца и ношении соответствующей защитной одежды.

Лечение умеренной СКВ:

1) При лечении умеренной СКВ применяют более высокие дозы преднизолона (до 0,5 мг/кг/день), либо в/м иди в/в дозы метилпреднизолона. Для контроля активной болезни часто необходимы иммуносупрессивные препараты, позволяющие избежать стероиды. Данные препараты также снижают риск повреждений в длительном периоде.

2) Метотрексат, азатиоприн, микофенолата мофетил, циклоспорин и другие ингибиторы кальциневрина должны быть рассмотрены в случаях артрита, кожных поражений, серозитов, васкулите или цитопениях, если гидроксихлорохин оказался недостаточным.

3) В рефрактерных случаях можно рассмотреть возможность применения белимумаба или ритуксимаба.

Лечение тяжелой СКВ:

1) Пациенты с тяжелой СКВ, включая с поражением почек и нейро-психиатрическими проявлениями, нуждаются в тщательном обследовании для исключения других причин, включая инфекции. Лечение зависит от этиологии (воспалительной и/или тромботической) и необходимо соответствующее лечение с применением иммуносупрессии и/или антикоагуляции соответственно.

2) Иммуносупрессивные режимы при тяжелой активной СКВ включают в/в метилпреднизолон или пер-оральный преднизолон в высоких дозах (до 1 мг/кг/день) для приведения к ремиссии, либо изолированно, или как чаще бывает, в составе протокола лечения с другим иммуносупрессивным препаратом.

3) Микофенолата мофетил или циклофосфамид применяются при большинстве случаев волчаночного нефрита и при рефрактерных тяжелых случаях болезни без поражения почек.

4) Можно рассмотреть возможность применения биолоджиков белимумаба или ритуксимаба на индивидуальной основе, когда у пациентов неэффективны или непереносимы другие иммуносупрессивные препараты.

5) Внутривенные иммуноглобулины и плазмаферез могут быть рассмотрены для пациентов с рефрактерной цитопенией, тромботической тромбоцитопенической пурпурой, быстро ухудшающемся остром галлюциногенном состоянии и катастрофической формой антифосфолипидного синдрома.

По препаратам смотрите таблицу 1.

Подробнее смотрите в прикрепленном файле.

Британское торакальное общество, Национальная компания по астме, Лондонский Королевский колледж терапевтов и Ассоциация неотложной медицины, Британское респираторное общество педиатров
и Королевский колледж педиатров и здоровья детей (Thorax, 1997)
British Thoracic Society, National Asthma Company, London Roayal College of Therapists and Association of Emergency Medicine, British Respirstory Society of Pediatricians and Royal College of Pediatricians and Children’s Health (Thorax, 1997)

Терминологические пояснения

   Употребляемые в данном руководстве понятия: дети младшего возраста — пациенты в возрасте до года, дошкольники — дети в возрасте до 5 лет, дети школьного возраста — дети от 5 лет и старше. Большинство приводимых в руководстве рекомендаций предполагает схожий подход к лечению астмы у подростков и взрослых.    

1. АСТМА У ВЗРОСЛЫХ И ДЕТЕЙ ШКОЛЬНОГО ВОЗРАСТА
Диагностика и дифференциальная диагностика

    Правильная диагностика является необходимым условием. Если обратимое сужение дыхательных путей, которое является характерной чертой бронхиальной астмы, не может быть доказано каким-либо другим образом, у взрослых и детей старшего возраста следует провести пробное лечение высокими дозами стероидов под контролем пикфлоуметрии в течение 2 нед. Если пациенты, не страдающие астмой, будут получать терапию в соответствии с рекомендациями руководства по астме и такое лечение не приведет к заметному улучшению, существует опасность того, что повышение дозы лекарственных препаратов, таких как системные стероиды, приведет к увеличению риска при их низкой эффективности. Несмотря на то что между бронхиальной астмой и хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ) существует некоторое сходство, эти заболевания самостоятельны, различны по этиологии, патологическим изменениям, природе заболевания и ответу на проводимую терапию. Британское торакальное общество (БТО) подготовило отдельное руководство по лечению ХОБЛ (см. также Приложение к РМЖ Ь 3 за 1998 г. «Хроническая обструктивная болезнь легких»). Трудности в установлении правильного диагноза, отсутствие адекватного ответа на лечение являются прямым показанием к направлению больного к специалисту. Если заболевание манифестирует появлением хрипов, одышки или обструкции дыхательных путей, врач должен ответить на следующие вопросы:
   — Является ли эта обструкция дыхательных путей локальной, т.е. обусловленной различными причинами (новообразование, инородное тело, стеноз после проведения трахеостомии, дисфункция голосовых связок с возникновением свистящих хрипов) или генерализованной?
   — Если обструкция носит генерализованный характер, то является ли она симтомом бронхиальной астмы (т.е. преимущественно обратима) или ХОБЛ (преимущественно необратима), или это комбинация этих двух заболеваний, или же представляет собой проявление более редких заболеваний, таких как бронхоэктазы, облитерирующий бронхиолит или муковисцидоз?

НЕБУЛАЙЗЕРЫ

Астма у пожилых

   Частота гиподиагностики астмы у пожилых высока, что связано с расширением спектра заболеваний, которые следует учитывать при проведении дифференциальной диагностики, с трудностями при оценке функции внешнего дыхания, сниженным предъявлением жалоб. Последнее может объясняться некритическим отношением пожилых к своему состоянию или пониженным восприятием одышки. При этом недооценка тяжести астмы приводит и к неадекватной ее терапии. Проведение несложного тестирования для оценки ментального статуса пожилого пациента позволит выяснить, способен ли он правильно выполнять предписания относительно лечения и мониторинга своего состояния. Антихолинергическая бронходилатирующая терапия в этой возрастной группе имеет большее значение, чем у молодых.    

Терапевтические аспекты
ПРИМЕНЕНИЕ b₂-АГОНИСТОВ КОРОТКОГО ДЕЙСТВИЯ

   Нет необходимости пересматривать имеющиеся рекомендации относительно применения этих препаратов с целью преимущественно облегчения или снятия симптомов. Передозировка b₂-агонистов, возможно, повышает риск смерти при астме, поэтому пациенты должны быть предупреждены о том, что следует принимать минимальные дозы этих препаратов для контроля симптомов только в случае необходимости.    

РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ПРИМЕНЕНИЮ ПРОЛОНГИРОВАННЫХ ИНГАЛЯЦИОННЫХ b₂-АГОНИСТОВ

   В настоящее время согласно III ступени в руководстве (см. схемы) рекомендовано использование высоких доз ингаляционных стероидов у тех пациентов, у которых не удается достичь контроля симптомов астмы при приеме низких доз. Однако рекомендовано также применять пролонгированные b₂-агонисты наряду с низкими дозами ингаляционных стероидов у пациентов, которые в силу каких-либо причин не могут принимать высокие дозы игаляционных стероидов, а также у тех, у кого, несмотря на хороший контроль астмы, возникают ночные симптомы. В настоящих рекомендациях применение пролонгированных ингаляционных b₂-агонистов ограничено IV ступенью. Однако в свете последних исследований низкие дозы ингаляционных стероидов в сочетании с сальметеролом рекомендуют в качестве альтернативы к применению высоких доз стероидов в лечении больных на III ступени. Если какой-либо ингаляционный пролонгированный бронходилататор дает положительный эффект, следует рекомендовать продолжать терапию именно этим препаратом. Необходимы дальнейшие исследования для проведения сравнительной оценки эффективности этих двух вариантов терапии у больных астмой на III ступени.    

КАК ПОЛЬЗОВАТЬСЯ СПЕЙСЕРОМ,например ВОЛЮМАТИКОМ Методика для больных, которые могут применять это устройство без посторонней помощи
1.Снимите крышечку с ингалятора и    встряхните его, затем вставьте ингалятор в специальное отверстие прибора. 2. Возьмите мундштук в рот.    3. Нажмите на баллончик для получения дозы препарата.    4. Начните медленный и глубокий вдох.    5. Задержите дыхание на 10 секунд, а    затем выдохните в мундштук.    6. Вдохните еще раз, но не    нажимайте на баллончик.    7. Достаньте прибор изо рта.    8. Подождите 30 секунд перед приемом следующей ингаляционной дозы.	Волюматик
Всегда продемонстрируйте больному, как правильно пользоваться Волюматиком.

КАК ПРАВИЛЬНО ПОЛЬЗОВАТЬСЯ ДОЗИРОВАННЫМ ИНГАЛЯТОРОМ
1.Снимите защитный колпачок и встряхните ингалятор. 2.Плавно выдохните. 3.Обхватите мундштук губами и начните медленно и глубоко вдыхать, нажмите на баллончик и продолжайте глубокий вдох. 4.Задержите дыхание приблизительно на 10 секунд. 5.Подождите 30 секунд перед второй ингаляцией. Всегда продемонстрируйте больному, как правильно пользоваться дозированным ингалятором.	Дозированный ингалятор
Всегда продемонстрируйте больному как правильно пользоваться дозированным ингалятором

АНТИМУСКАРИНОВЫЕ ПРЕПАРАТЫ

   В настоящем руководстве не приводится каких-либо новых рекомендаций по применению антихолинергических препаратов (ипратропиум бромид, окситропиум бромид), которые следует использовать как бронходилататоры постоянного приема у больных астмой на IV ступени, когда необходимо также лечение высокими дозами ингаляционных стероидов.    

ИНГАЛЯЦИОННЫЕ СТЕРОИДЫ

   Большинство пациентов, принимающих ингаляционные стероиды, используют низкие дозы препаратов, при этом риск развития каких-либо побочных эффектов невелик. При применении игаляционных стероидов у детей необходимо тщательно измерять рост пациентов. Задержка роста является одним из признаков отсутствия адекватного контроля за астмой и в то же время может быть побочным эффектом стероидной терапии. Изучение побочных эффектов ингаляционных стероидов у пациентов, получающих высокие дозы, осложняется тем, что большинство из них принимали ранее или продолжают принимать оральные стероиды. У больных с более тяжелой астмой прием высоких доз ингаляционных стероидов с учетом соотношения риска и эффективности все же предпочтительнее, чем прием оральных стероидов. Существуют свидетельства того, что ингалируемые стероиды могут абсорбироваться из легких и, следовательно, давать некоторый системный эффект. Этот эффект может быть в некоторой степени сравним с таковым при приеме преднизолона per os, однако развитие таких осложнений, как остеопороз, маловероятно. Таким образом, предпочтительно на фоне других необходимых препаратов применять минимальные дозы ингаляционных стероидов, достаточные, однако, для осуществления контроля над астмой. В настоящее время не существует рекомендаций по проведению мероприятий для выявления или профилактики развития остеопороза у пациентов, получающих малые дозы стероидов. У пациентов, получающих высокие дозы (от 1000 мкг беклометазона или будесонида в день или от 500 мкг флутиказона в день), необходимо предпринимать меры, направленные на предотвращение развития остеопороза (регулярные упражнения, заместительная гормональная терапия, ограничение курения, адекватная кальциевая диета). Необходимо проведение долгосрочных исследований по оценке состояния пациентов, получающих длительную терапию высокими дозами ингаляционных стероидов. Уже после выхода последнего издания руководства БТО на фармакологическом рынке появился ингаляционный флутиказона пропионат. В литературе появляется все больше данных относительно его эффективности и безопасности. При использовании одних и тех же устройств для доставки препарата в дыхательные пути флутиказон в дозе, в 2 раза меньшей, обладает такой же эффективностью, как беклометазона пропионат и будесонид. Предполагают, что в одинаковых дозах флутиказон, беклометазон и будесонид дают сходный системный эффект. Флутиказон следует рекомендовать в руководстве как альтернативный ингаляционный стероидный препарат, доза которого должна быть вдвое меньше, чем беклометазона или будесонида, при условии использования дозированных ингаляторов.

Рисунок. Методика пикфлоуметрии
1.Присоедините мундштук к пикфлоуметру.
2.Пациент должен стоять и держать пикфлоуметр горизонтально. Необходимо убедиться,что бегунок находится на нулевой отметке шкалы.
3.Пациент должен глубоко вдохнуть, обхватить губами мундштук и выдох- нуть в него как можно быстрее.
4.Отметьте результат. Дважды повторите стадии 2-4. Выберите наилучший из трех результатов и отметьте его в дневнике самонаблюдения. Сравните полученные данные с должными.
5.Детям следует объяснить, что выдыхать нужно так, как-будто гасишь свечи на торте по случаю праздника.

   Несмотря на разницу в биодоступности по сравнению с оральными стероидами, все ингаляционные стероиды, могут абсорбироваться из легких в системный кровоток. При этом все большее подтверждение получает тот факт, что способ доставки препарата является важным детерминирующим фактором их системных эффектов. Системные эффекты могут быть значительно уменьшены при использовании спейсера большого объема с дозированным аэрозольным ингалятором или при полоскании рта после ингаляции стероидов, или при использовании порошкового ингалятора. Турбохалер обеспечивает поступление в легкие вдвое большей дозы стероидов, и при его применении доза препарата должна быть снижена вдвое, но в любом случае необходимо контролировать дозу препарата с целью осуществления контроля за течением астмы и при его достижении терапию следует сокращать. Несмотря на то что местный или системный эффект, как показано, зависит от дозы, достаточно сложно доказать четкий дозозависимый терапевтический (антиастматический) эффект ингаляционных стероидов в контролированных клинических испытаниях. Тем не менее в клинической практике контроль за астмой улучшается при увеличении дозы препарата. Настоящее руководство рекомендует пациентам увеличивать вдвое дозу принимаемого препарата при ухудшении состояния или при появлении первых признаков инфекции верхних дыхательных путей. Пока не существует убедительных публикаций, подтверждающих это положение, однако такие рекомендации, по-видимому, следует сохранить, хотя контролированные исследования, безусловно, необходимы. Не опубликованы данные о проведенных контролированных исследованиях, подтверждающих эффективность у взрослых больных будесонида, вводимого через небулайзер. (См. также раздел «Достижения контроля и ступенчатый подход к лечению».)    

КРОМОГЛИКАТ И НЕДОКРОМИЛ

   В настоящем руководстве рекомендации по применению кромогликата и недокромила у взрослых и детей школьного возраста остались без изменений.

ТЕОФИЛЛИН

   В настоящем руководстве рекомендуется использовать теофиллины в лечении астмы наряду с высокими дозами ингаляционных стероидов на IV ступени и как вариант для некоторых пациентов, которым рекомендовано лечение по III ступени. Возможность использования низких доз теофиллинов как противовоспалительных препаратов на II ступени требует дальнейшего изучения прежде, чем это может быть рекомендовано.    

АНТАГОНИСТЫ ЛЕЙКОТРИЕНОВЫХ РЕЦЕПТОРОВ

   Существуют данные, что антагонисты лейкотриеновых рецепторов и ингибиторы их синтеза обладают спектром положительных фармакологических воздействий, однако прежде чем будут даны четкие рекомендации по их применению, необходима дальнейшая оценка их эффективности в сравнении с уже утвержденными антиастматическими препаратами.   

КОМБИНИРОВАННАЯ ИНГАЛЯЦИОННАЯ ТЕРАПИЯ

   Использование комбинированных препаратов, содержащих фиксированные дозы противовоспалительного лекарственного вещества и ?2-агониста, не согласуется с приведенными в данном руководстве рекомендациями по минимизации доз используемых ингаляционных средств.
   Информация о сравнительной эффективности комбинированных ингаляционных лекарственных форм и их отдельных составляющих, а также удобстве их применения, предпочтительности тех или иных форм и фармакокинетике весьма ограниченна. Таким образом, сформулировать точные рекомендации по использованию конкретных комбинированных ингаляционных средств в настоящее время не представляется возможным.   

УСТРОЙСТВА ДЛЯ ИНГАЛЯЦИЙ
Новые пропелленты

   Хотя в монреальском протоколе пропелленты на основе хлорфторокарбона (CFC) были временно признаны «необходимыми для использования», в ближайшие несколько лет их применение в дозированных ингаляторах будет прекращено. В течение этого времени на основе новых пропеллентов будут созданы ингаляторы, содержащие большинство из используемых в настоящее время лекарственных препаратов. При замене привычного ингалятора на ингалятор другого типа, содержащий новый пропеллент, пациенту следует разъяснить, что старые ингаляторы, содержащие CFC, экологически опасны, но безвредны для организма. Пациенты должны быть предупреждены, что новый ингалятор может иметь другой внешний вид, массу, при использовании могут отмечаться иные вкусовые ощущения и ощущения в ротоглотке. Однако следует уверить пациентов, что испытания показали, что применение CFC-несодержащих аэрозолей эффективно и безопасно. При использовании ингаляционного сальбутамола на основе новых пропеллентов не требуется пересматривать дозы препарата, однако это может не распространяться на ингаляционные стероиды и другие препараты.
   Новые устройства
   В настоящее время появился ряд различных новых устройств для ингаляции, в то время как данных о депозиции лекарственного вещества в легких при их использовании недостаточно. При выборе индивидуального устройства для ингаляции следует руководствоваться соображениями цены и предпочтения пациента.
   Дозированные ингаляторы и порошковые ингаляторы
   Предпочтение пациентом того или иного устройства является наиболее важным фактором при выборе устройства. Многие пациенты не способны правильно использовать дозированные ингаляторы, и даже при их правильном применении в легкие поступает только 10 — 15% дозы. Использование дополнительно к ингалятору спейсера позволяет уменьшить проблемы координации, тем не менее количество вещества, поступающее при этом в легкие, может сильно варьировать.
   Некоторые пациенты предпочитают пользоваться порошковыми ингаляторами, однако распределение препарата в легких при этом варьирует между 10 — 30%. Скорость потока на выдохе также влияет на депозицию препарата при использовании такого устройства.
   При приеме высоких доз ингаляционных стероидов (от 1000 мкг в день беклометазона или будесонида или от 500 мкг в день флутиказона) с помощью дозированного ингалятора детям и взрослым необходимо использовать спейсеры большого объема, что улучшает доставку препарата и уменьшает его депозицию в ротоглотке.
   Правильное использование спейсеров большого объема
   Ингалировать лекарственное вещество из спейсера следует сразу после нажатия баллончика, поскольку время полураспада препарата в спейсере обычно не превышает 10 с. Необходимо выполнять лишь одно нажатие на баллончик. Один раз в неделю спейсер следует промывать, споласкивать и высушивать на воздухе, не рекомендуется протирать устройство, поскольку это увеличивает электростатический заряд на стенках и ухудшает доставку лекарственного препарата. Рекомендуется производить замену спейсера 1 раз в 6 — 12 мес.
   Небулайзеры
   Успехи в разработке новых устройств для осуществления доставки лекарственного вещества в дыхательные пути, особенно использование дозированных ингаляторов со спейсерами большого объема (с лицевым масочным аппликатором или без такового), позволяют в большинстве случаев отказаться от использования небулайзеров. Небулайзеры существенно различаются по размеру образующихся в них капель, времени образования аэрозоля, выходу препарата, что оказывает влияние на терапевтический эффект. При распылении различных веществ одним и тем же небулайзером в одинаковых условиях не гарантируется получение одинаковых выходных характеристик аэрозоля. При использовании любых компрессорных или ультразвуковых небулайзеров следует определять выходные характеристики аэрозоля для каждого препарата. Хотя незначительные колебания дозы бронходилататоров не имеют существенного значения, важно отметить, что возможна значительная разница в дозе получаемого пациентом препарата при использовании некоторых небулайзеров. Так, при смене конвекционного небулайзера с продолжительной эмиссией препарата на небулайзеры, активирующиеся во время дыхания, доза поступающего в легкие вещества может увеличиться более чем в двое. Современные ультразвуковые небулайзеры не пригодны для распыления суспензий, таких как будесонид, поэтому пока не будут разработаны новые модели, следует избегать использовать их для этой цели.    

ПРЕПАРАТЫ-ГЕНЕРИКИ/БИОЭКВИВАЛЕНТНОСТЬ

   Предполагают, что фармакологическое действие генериков биоэквивалентно препаратам-брандам. Опубликованные немногие доказательства этого не позволяют ни подтвердить, ни отвергнуть это положение. Необходимо пересмотреть способы доказательства биоэквивалентности и опубликовать согласованные рекомендации по определению биоэквивалентности ингаляционных лекарственных препаратов.   

Аллергические и экологические аспекты.
Нефармакологическая терапия

   Существуют четкие доказательства того, что пассивное курение ухудшает течение астмы у школьников, а прекращение действия этого фактора приводит к улучшению состояния. Курение матери во время беременности и в период младенчества ребенка повышает предрасположенность к появлению хрипов в юности. Другие факторы, увеличивающие предрасположенность к астме, не известны. Повышенная подверженность в раннем детстве действию домашних аллергенов, частый контакт с инфекциями и погрешности в диете, возможно, также являются ппредрасполагающими факторами. Роль поллютантов вне помещений в повышении риска развития астмы спорна, маловероятно, чтобы они могли оказаться ведущим фактором, однако высокий уровень загрязнения может усугублять симптомы астмы у пациентов, уже страдающих ею. Доказано, что у больных с установленным диагнозом астмы использование антиаллергенного постельного белья для предупреждения контакта с клещом домашней пыли уже в достаточно короткие сроки дает хороший эффект. Эффективность же других методов, таких как использование акарицидов, остается недоказанной. У всех пациентов, страдающих астмой, необходимо проводить тщательный сбор аллергологического анамнеза и выполнять кожные тесты с различными аллергенами для выяснения агента, вызывающего атопическую реакцию, что позволит рекомендовать исключить контакт с домашними аллергенами, например шерстью кошек, или использовать антиаллергенное белье.
   Профессиональные факторы играют важную роль в развитии астмы у взрослых, случаи профессиональной астмы составляют 1 — 2% от всех наблюдений. Профессиональный анамнез следует выяснять у всех больных астмой. Исчезновение симптомов заболевания в нерабочие и праздничные дни указывает на возможную роль профессионального фактора в развитии заболевания и требует дальнейшего исследования с использованием объективных методов и консультаций со специалистом. При подтверждении профессионального генеза заболевания как можно более раннее исключение триггерного воздействия профессионального агента на пациента может приводить к длительной стабилизации состояния. Пациентам, у которых подозревается астма профессионального генеза, следует рекомендовать прекратить работу до окончательного установления диагноза или до тех пор, пока не будут приняты меры по устранению профессиональных вредностей на рабочем месте. В этом должны быть задействованы как врачи-пульмонологи, специалисты по профессиональной патологии, так и работодатели.    

Осуществление контроля за течением астмы и ступенчатый подход к лечению

   Значение контроля за течением астмы пересмотрено. В настоящее время его связывают с устранением, насколько это возможно, симптомов астмы и улучшением пикового экспираторного потока (ПЭП), при этом лечение начинают с той ступени, которая наилучшим образом позволяет достичь этого. Этот подход направлен на достижение уверенности пациента в эффективности лечения и повышение трудоспособности, усиление взаимосвязи между проводимым лечением и его результатами. Современное понимание механизма действия кортикостероидов является основой стратегии, согласно которой рекомендуют начинать лечение с оральных стероидов или относительно высоких доз ингаляционных гормонов. При достижении контроля за течением астмы доза стероидов может быть снижена. Таким образом, большинству пациентов, которым требуется противовоспалительная терапия, можно рекомендовать начать лечение с приема ингаляционных стероидов — беклометазона или будесонида в дозе 400 — 500 мкг 2 раза в сутки или флутиказона 250 мкг 2 раза в сутки. Эти дозы должны быть сокращены вдвое для младших школьников. При достижении стабилизации состояния следует перевести больного на лечение по более низкой ступени. В случае отсутствия контроля над симптомами астмы диагноз и лечение должны быть пересмотрены. Ступенчатому подходу, направленному на снижение дозы ингаляционных стероидов при астме, уделяется большое внимание в настоящем руководстве, однако он не всегда находит применение, поскольку многие пациенты с хорошо контролируемой астмой принимают ингаляционные стероиды в дозе, выше необходимой. Сокращение дозы ингаляционных стероидов следует проводить постепенно, поскольку при отмене препаратов ухудшение у разных пациентов может возникать в разные сроки. Сокращение дозы необходимо проводить под контролем симптомов и ПЭП, оценивая частоту и тяжесть возникающих обострений, а также необходимость использования b₂-агонистов. Рекомендуется постепенное сокращение приема ингаляционных стероидов каждые 1 — 3 мес с сокращением дозы приблизительно на 25 — 50% на каждой ступени. У некоторых пациентов удается достичь полной отмены ингаляционных стероидов. При сокращении дозы ингаляционного будесонида в соответствии с подходом «ступень вниз» он эффективен при приеме лишь раз в сутки.    

ПАЦИЕНТ, ПАРТНЕРСТВО, ПСИХОСОЦИАЛЬНЫЕ АСПЕКТЫ.
ОБУЧЕНИЕ ПАЦИЕНТОВ И ПЛАНЫ САМОЛЕЧЕНИЯ АСТМЫ

   Само по себе предписание врача не оказывает достаточного влияния на поведение пациента в отношении своей болезни, с другой стороны, дополнительная печатная или аудиоинформация позволяет повысить уверенность пациента в необходимости выполнения указаний. Все пациенты должны быть проинформированы о признаках ухудшения течения астмы и о том, что следует предпринимать в этих случаях. Использование пациентами с астмой индивидуальных планов самоконтроля, позволяющих регулировать лечение и контролировать самочувствие, приводит к снижению тяжести течения и затрат на лечение. К настоящему времени получены доказательства эффективности обучения пациентов и издания планов индивидуального самолечения, однако контингент пациентов, которым необходимо пользоваться такими планами, и их конкретная форма (число параметров, частота их регистрации) требуют проведения дальнейших исследований. Планы индивидуального самоконтроля для младших школьников должны основываться на симптомах, интерпретацию же результатов пик-флоуметрии следует проводить с осторожностью, учитывая тот факт, что клинически значимое снижение ПЭП может быть пропущено. При ведении старших школьников и взрослых показатели пикфлоуметрии как часть плана самолечения следует использовать у тех пациентов, которые неспособны адекватно оценивать симптомы, у лиц с неустойчивым течением астмы или угрожающим состоянием, а также для мониторинга эффективности лечения и определения значимых изменений симптомов заболевания. Такие планы следует раздавать всем пациентам, находящимся на стационарном лечении, а также тем, кому рекомендована терапия III ступени и выше в соответствии с настоящим руководством.    

ПСИХОСОЦИАЛЬНЫЕ АСПЕКТЫ

   Несмотря на достигнутые успехи в медикаментозной терапии астмы и положительные результаты использования руководства, резервы для снижения заболеваемости астмой все еще остаются, при этом следует обозначить те психосоциальные аспекты, которые могут иметь значение. Депрессия, встревоженность и отрицание болезни связаны в большей степени со смертельными исходами, околофатальными состояниями, а также с необходимостью госпитализации в отделения экстренной медицинской помощи в случае обострения заболевания. Однако не только эти вопросы могут иметь существенное значение. Возможно влияние других факторов, связанных с жизненными проблемами (неприятностями), семейными конфликтами или социальной изоляцией. Факторы, которые могут приводить к снижению сотрудничества между пациентом и врачом, не вполне известны, однако, по всей видимости, к ним можно отнести факторы, связанные со страхом смертельного исхода при астме, чувством стыда, раздражительностью, наличием вредных привычек, таких как курение и употребление алкоголя. Нет четкой связи между наличием этих факторов и недостаточно тщательным выполнением назначений; очевидно, к ухудшению сотрудничества между врачом и пациентом может приводить взаимодействие многих факторов. Отсутствие успеха при внедрении обучающих программ опять-таки связано с тревогой, депрессией и отрицанием факта болезни, а также часто имеет место при лечении пациентов с низким социально-экономическим статусом, представителей этнических меньшинств, малообразованных или пациентов с профессиональной астмой. В тех случаях, когда при использовании обычно эффективных мер не удается достичь контроля на астмой, важно найти возможные семейные, психосоциальные или социальные проблемы, которые могут оказывать влияние на эффективность лечения. Недостаточный контроль за лечением астмы у школьников и молодежи может приводить к обострениям заболевания, которых можно было бы избежать. Школьные экзамены, вечера или экскурсии могут также требовать предварительного усиления терапии.    

ТЯЖЕЛОЕ ОБОСТРЕНИЕ АСТМЫ

КРИТЕРИИ ПИКФЛОУМЕТРИИ ДЛЯ ГОСПИТАЛИЗАЦИИ ИЛИ ВЫПИСКИ ИЗ СТАЦИОНАРА

   Показатели ПЭП следует интерпретировать с учетом других признаков тяжести состояния и данных анамнеза пациента, особенно сведений о предыдущих госпитализациях в стационар, отделения экстренной помощи, а также о проводимой терапии, главным образом о приеме кортикостероидов. В настоящее время не накоплено новых данных, которые бы доказывали необходимость пересмотра принятых ранее рекомендаций по интерпретации показателей ПЭП. Рекомендации, в которых в качестве ориентира приводятся значения ПЭП ниже 33% от должного, обоснованы результатами опубликованных работ. Критерий для включения пациентов с ПЭП ниже 50% выбран произвольно, тем не менее он является общепринятым и подтвержден эмпирически в процессе проверок, проведенных БТО. Рекомендации, данные в руководстве, не предполагают учет анамнеза пациента, однако предыдущие госпитализации пациента в отделения экстренной помощи рассматриваются как важный фактор риска повторной госпитализации или возможного смертельного исхода. Очевидно, пациент, имеющий значение ПЭП 50% от должного, получавший в течение недели терапию преднизолоном, существенно отличается от пациента с коротким анамнезом заболевания, никогда не принимавшего стероидов per os. Нет необходимости пересматривать критерии, согласно которым диагноз обострения астмы может быть отвергнут на основании измерения ПЭП. В некоторых исследованиях было показано, что у большинства пациентов, выписанных из стационара без учета критериев БТО, не отмечалось развития осложнений, поскольку эти пациенты прошли обучение по контролю за течением астмы у специалиста и при выписке им был рекомендован прием ингаляционных стероидов, однако в большинстве исследований отмечено, что у пациентов с ПЭП менее 33% от должного высок риск повторной госпитализации в ранние сроки.   

ПАРАДОКСАЛЬНЫЙ ПУЛЬС

   Нет необходимости в оценке парадоксального пульса, поскольку она не дает дополнительной информации.

ПУЛЬСОКСИМЕТРИЯ

   Возможности для мониторирования сатурации артериальной крови кислородом (SaO2) должны быть обеспечены во всех отделениях, где проводят лечение больных с обострением астмы. Имеются сложности в интерпретации показателей SaO2 у больных, находящихся или недавно находившихся на кислородной терапии, однако если значение SaO2 не ниже 92% и у пациента не отмечается признаков надвигающейся опасности развития приступа (ПЭП менее 33% от лучшего, «немое легкое», цианоз, слабое дыхательное усилие, брадикардия или гипотензия, вялость, спутанность сознания или кома), проведение измерения SaO2 оправдано. Однако парциальное напряжение газов артериальной крови следует измерять при появлении каких-либо признаков ухудшения состояния.    

ПРИМЕНЕНИЕ ИПРАТРОПИУМА БРОМИДА ПРИ ОБОСТРЕНИИ АСТМЫ

   Пациентам с жизнеугрожающим состоянием или тем, у кого не удается достичь контроля симптомов астмы на стандартной терапии, следует добавить к лечению прием 0,5 мг ипратропиума бромида через небулайзер. В кратковременных исследованиях было показано более быстрое повышение ПЭП у пациентов, получавших комбинированную терапию. Терапевты общей практики или врачи скорой помощи могут также рекомендовать прием сальбутамола или ипратропиума бромида с помощью небулайзера, но при этом не следует откладывать госпитализацию пациента. Однако в исследованиях, продолжительность которых была более нескольких часов, не получено достаточно убедительных данных о целесообразности дополнительного назначения ипратропиума больным с обострением астмы, нет также четких рекомендаций относительно сроков отмены препарата после завершения приступа астмы. Необходимо проводить дальнейшие исследования в течение 24 и 48 ч после применения препарата, а также накапливать данные о продолжительности пребывания в стационаре таких пациентов.   

МЕРОПРИЯТИЯ ПРИ ВЫПИСКЕ И ДАЛЬНЕЙШЕЕ НАБЛЮДЕНИЕ

   Не проведено исследований, в результате которых было бы показано, в какие сроки пациенты, которым не требуется регулярная терапия с использованием небулайзера на дому, могут быть переведены с небулизации бронходилататоров в условиях стационара на использование привычных устройств для ингаляции.
   В настоящем руководстве сказано, что все пациенты, перенесшие острый астматический приступ, после выписки из стационара должны находиться под наблюдением участкового врача в течение недели и в течение месяца проходить наблюдение у врача-пульмонолога. Это наиболее критический для паци

Стерлинг Д., Хуссейн С., Кембриджский Университет; Гиббс С., Главный госпиталь Суидон; Мустапа М., Британская ассоциация дерматологов; Хэндфилд-Джонс С, больница Саффолк, Великобритания

Руководство по лечению кожных бородавок

Британской ассоциации дерматологов 2014 года

Терминология

Термин «бородавки» включает в себя все морфологические разновидности бородавок и может иногда быть использован по отношению к таким повреждениям, как себорейный кератоз или себорейные «бородавки», которые не вызываются ВПЧ-инфекцией. В данном руководстве термин «бородавки» применяется только к бородавкам, вызванным ВПЧ. 

Эпидемиология и течение заболевания

ВПЧ может передаваться от одного человека к другому при непосредственном контакте или через окружающую среду. Не известно точно, сколько времени вирус может сохраняться вне организма, но вирус бычьей папилломы, как полагают, может сохраняться в течение нескольких месяцев или, возможно, лет,  и то же самое может быть верным для ВПЧ. Бородавки являются распространенными заболеваниями кожи во всем мире. Инфекция распространена среди детей, но может возникнуть в любом возрасте. Исследования показали, что 5-30% детей и молодых людей имеют бородавки. 

Бородавки могут сохраняться в течение многих лет с небольшим или без признаков воспаления. Спонтанная элиминация инфекции может произойти в сроки от  нескольких месяцев до нескольких лет. У большинства детей самоизлечение может произойти через несколько месяцев.  Однако бородавки у взрослых без лечения могут регрессировать намного медленнее, и нередко сохраняются в течение 5-10 лет.

Диагностика

Диагностика  бородавок обычно не сложна. Срез  бородавки часто приводит к точечному кровотечению из-за повреждения капиллярных петель сосочкового слоя кожи. Бородавки клинически или гистологически дифференцируют от других ороговевающих поражений на руках или ногах, таких как старческий кератоз, мозоль реже, плоскоклеточная  карцинома или фокальная кератодермия ладоней и подошв.  На конечностях другие гиперкератотические поражения, такие как красный плоский лишай или ангиокератома,  могут вызвать затруднения, а плоские бородавки, возможно, потребуют  дифференциации  от красного плоского лишая или тонких образований старческого или себорейного кератоза.

Осложнения

Нарушение функций иммунной системы, особенно клеточно-опосредованного иммунитета, как правило, приводит к длительной продолжительности бородавок.  При тяжелых иммунодефицитных состояниях, например, после трансплантации органов или костного мозга бородавки могут быть большими, обширными и устойчивыми к лечению. Бородавки могут быть при лимфомах, идиопатической CD4 лимфоцитопении или ВИЧ-инфекции. Необычный вид и течение бородавок должны побудить врача к исключению  иммунодефицита.

Лечение

Когда показана активная терапия

В зависимости от их места и размера, бородавки могут доставлять только незначительные неудобства. Если пострадавший индивид иммунокомпетентен и не настаивает на активном лечении,  то приемлема тактика наблюдения, т.к. большинство бородавок склонны к самоизлечению. Однако некоторые бородавки могут доставлять неудобства, затруднять функции или представлять косметический недостаток, например, при локализации на лице. В таких случаях может быть рассмотрен целый ряд различных методов лечения.

Активное лечение

Существуют многочисленные способы лечения бородавок, и используемые по отдельности или в комбинации друг с другом они часто имеют недостаточную базу данных для их использования. Домашние средства также изобилуют и могут иметь некоторые основания для потенциальной эффективности.  В идеале лечение не должно оставлять шрамы.

На сегодня нет противовирусного лечения, которое является специфическим для ВПЧ, но некоторые из доступных методов лечения способны подавлять жизненный цикл вируса. Наиболее распространенный подход к лечению — повреждение или удаление зараженного эпителия.  Разрушение вирусных частиц  на поверхности кожи осуществляется с помощью ограниченного числа агентов, но такие процедуры не могут влиять на инфицированные вирусом  клетки в нижних слоях эпидермиса. Прямая стимуляция иммунной системы в месте локализации бородавки может повышать иммунологический ответ в зараженных кератиноцитах.  Использование таких средств особенно показано у пациентов с ослабленным иммунитетом.

Приложение 1. Уровни доказательств
Уровень доказательности А	Тип данных
1 ++	Высококачественные метаанализы, систематические обзоры РКИ или РКИ с очень низким риском ошибки
1+	Качественно проведенные метаанализы, систематические обзоры РКИ или РКИ с низким риском ошибки
1-	Мета-анализ, систематические обзоры РКИ или РКИ с высоким риском ошибки
2 ++	Высококачественные систематические обзоры случай-контроль или когортных исследований
Случай-контроль или когортные исследования высокого качества с очень низким риском ошибочных выводов, предубеждений
2+	Качественно проведенные исследования случай-контроль или когортные исследования с низким риском ошибочных выводов, предубеждений
2-	Случай-контроль или групповые исследования с высоким риском ошибочных выводов, предубеждений
3	Неанализированные исследования (например, сообщения об отдельных случаях, сериях)
4	Экспертное мнение, формальный консенсус

РКИ — рандомизированное контролируемое испытание. Исследования с уровнем доказательств «-» не следует использовать в качестве основы для вынесения рекомендации.

Приложение 2. Сила рекомендации
Класс	Свидетельство
A	По крайней мере, один мета-анализ, систематический обзор или РКИ оценивается как 1 ++, и непосредственно применимы к целевой популяции
Систематический обзор РКИ или совокупность доказательств, состоящая главным образом из исследований оценивается как 1+, непосредственно применимых к целевой популяции и демонстрирущих  общую согласованность результатов, или
Доказательства взяты из NICE технологии оценки
В	Основные доказательства в том числе исследований оцениваются как 2 ++, непосредственно применимых к целевой популяции и демонстрирующих общую согласованность результатов, или
Экстраполированы данные из исследований, оцененных как 1 ++ или 1+
C	Основные доказательства в том числе исследований оцениваются как 2+, непосредственно применимых к целевой популяции и демонстрирующих общую согласованность результатов, или
Экстраполированы данные из исследований, оцененных как 2 ++
D	Уровень доказанности 3 или 4, или
Экстраполированы данные исследований оценивающихся как 2+, или
Формальное согласие
D (GPP)	Точка  хорошей  практики (GPP) носит рекомендательный характер для наилучшей практики на основе опыта разработки руководств

РКИ-рандомизированное контролируемое исследование; NICE-Национальный институт здравоохранения и контроля  за выдающимися  достижениями.

Таблица 1. Рекомендованные методы лечения бородавок рук
Сила рекомендации	Лечение	Предлагаемый метод использования для бородавок рук
A	Салициловая кислота (SA)	Препараты для местного применения из 15-26%  SA, применяемые ежедневно после удаления гиперкератоза, с окклюзией, если это возможно. Продолжить в течение 3-4 месяцев
В	Криотерапия	Экспозиция 15-30 с, повторяя каждые 2-4 недели в течение не менее 3-х месяцев или шести  процедур
C	Блеомицин	0,1-1 U мл -1 (0,1-1 мг мл -1 ) введение в бородавку после местной анестезии – 2,59 процедур в среднем. Болезненность во время и после лечения
Контактная  иммунотерапия	После первоначального сенсибилизации, DPC или SADBE в силе соответствующей для пациента, применяется до двух раз в неделю, через  каждые 3 недели в течение 3-6 месяцев
5-Фторурацил	5% крем применяется ежедневно + окклюзии в течение 4-12 недель
Лазер	Импульсный лазер на красителе после снятия гиперкератоза  и / или предварительной обработки SA. Как правило, необходимо  от 2 до 4 процедур в  дозе 7-10 Дж см -2 ,
D	Иглоукалывание	Аурикулярное иглоукалывание 1 раз в неделю в течение 10 недель
Кантаридин	0,7% раствор применяется каждые 3 недели до четырех раз
Цидофовир	1% крем ежедневно в течение 5 дней в неделю под окклюзию в течение 8 недель
Формальдегид	3-4% -ный раствор в качестве ежедневного 15-20-мин аппликации на подошвенные бородавки, с защитой прилегающих участков кожи на срок до 8 недель
Глутаральдегид	10% раствор наносить ежедневно после отслойки или втирать в течение 3 месяцев
Гипертермия	Тепло на бородавку 40-44 ° С  в течение 30 мин в среднем на 4,57 дня подряд
Имиквимод	5% крем два раза в день на срок до 6 месяцев
Фенол	80% раствор применяется еженедельно до 6 недель
Фотодинамическая терапия	ALA-PDT после отслойки  и / или предварительной обработки SA, до трех обработок
Подофиллин	Подофиллин,  но не подофиллотоксин. После отслойки  или втирая в бородавку. 25% в жидком парафине применяется при окклюзии.  Авторы советуют слабую концентрацию (10-15%) и осторожное использование
Пировиноградная кислота	70% раствор применяется ежедневно в течение до 2 месяцев
Ретиноиды  системные	Ацитретин 0,5-1 мг кг -1 в день на срок до 3 месяцев
Хирургия	Кюретаж, прижигание, или hyfrecation для нитевидных бородавок
Трихлоруксусная кислота	50-80% раствор трихлоруксусной кислоты применяется еженедельно в течение 8 недель
Аналоги витамина  D	Максакальцитол  три раза в день в течение 2-6 месяцев с или без SA, кальципотриол один раз в день в течение 2-3 месяцев
Недостаточное доказательство	Лимонная кислота	Хотя они могут быть использованы в практике, необходимы дальнейшие исследования, прежде чем они могут быть рекомендованы
Дитранол
Муравьиная кислота
Антагонисты Н2-рецепторов
Лечение травами
Гомеопатия
Гипнотерапия
Интрафокальная  иммунотерапия
Окклюзиотерапия  (например клейкой лентой)
Ретиноиды  топические
Нитрат серебра
Оксид цинка
Сульфат цинка

DPC-дифенилципрон; SADBE- квадровая дибутилфталат кислота; ALA-PDT- фотодинамическая терапия с аминолевулиновой кислотой

Таблица 2. Рекомендации для  частных клинических ситуаций
Подошвенные бородавки	Эффективность терапии при этой локализации ниже, вероятно, из-за более толстого рогового слоя и затрудненного проникновения препаратов к нижним слоям эпидермиса. До лечения следует  удалить гиперкератоз над  бородавкой, следует избегать повреждения окружающей кожи из-за риска распространения инфекции
Топические растворы и мази с салициловой кислотой (15-40%)
Криотерапия раз в 2 недели в течение 3-4 месяцев
Салициловая кислота и / или криотерапия,  используемые по более агрессивным схемам, вероятно, более эффективны, чем стандартные схемы, но необходима осторожность во избежание худших побочных эффектов. Могут использоваться комбинированные методы лечения.
Другие методы лечения: иммунотерапия
Плоские бородавки	На тыле  рук или лице плоские бородавки в основном косметическая проблема и здесь часто наблюдается спонтанное излечение.  Деструктивные и едкие вещества, скорее всего, приводят к  рубцам на этих местах и должны использоваться с осторожностью
Крем с салициловая кислота или  мазь 2-10% или осторожное использование пластырей салициловой кислоты, 12-17%, используются без окклюзии
Криотерапия в  мягом режиме замораживания
Топические ретиноиды
Другие методы лечения: иглоукалывание,  кантаридин,  5-FU крем,  формальдегида гель, раствора глутарового альдегида 10%, гликолевая кислота 15%, имиквимод,  PDT,  топическая  иммунотерапия,  оксид цинка,  сульфата цинка 10% -ный раствор
Бородавки лица	Плоские бородавки аналогично предыдущему разделу
При лечении нитевидных бородавок  в области бороды следует избегать повреждения прилегающей кожи, которое, как и бритье, может распространять инфекцию
Можно использовать криотерапию, кюретаж или hyfrecation
Другие методы лечения: гликолевая кислота 15%, имиквимод,  лазеры,  PDT,  топическая  иммунотерапия
Бородавки  рук и ног у детей	Бородавки у детей часто относительно непродолжительные и, скорее всего, самостоятельно регрессируют  в течение 1 -2 лет. Болезненные процедуры часто не переносятся и их следует по возможности избегать у маленьких детей.
Салициловая кислота (15-40%) пластыри или мази
Криотерапия  в щадящем режиме раз в две недели в течение 3-4 месяцев
Другие методы лечения: цидофовир,  раствор формальдегида или гель,  глютаральдегид 10% раствор,  лазеры,  нитрат  серебра,  системные ретиноиды,  топическая иммунотерапия
Бородавки  у лиц с ослабленным иммунитетом	Лечение скорее всего не приведет к выздоровлению, но может помочь уменьшить размер бородавок и функциональных и косметических проблем
Стандартные процедуры с отслойкой, с абразивными веществами, салициловой кислотой и разрушающими методами (но избежая повреждения окружающей кожи) может помочь уменьшить размеры бородавки
Другие методы лечения: цидофовир системный,  цидофовир топический,  контактная иммунотерапия,  имиквимод,  лазер (импульсный лазер на красителе),  лазер + блеомицин,  хирургия, топические ретиноиды,  системные ретиноиды.

FU-фторурацил; PDT-фотодинамическая терапия.

Деструктивные методы лечения.

К этим методам относятся использование химических средств, таких, как салициловая кислота и другие, или физические средства, в том числе криотерапия.

Препараты  салициловой кислоты (SA)(уровень достоверности 1+; сила рекомендации А)

являются наиболее распространенными из используемых в лечении вирусных бородавок. SA работает за счет отслаивающего эффекта. При высоких концентрациях она вызывает раздражение, которое стимулирует иммунитет хозяина, что может быть дополнительным механизмом действия против бородавок.

Наиболее часто используются растворы SA.  Они содержат SA в концентрациях от 10% до 26% либо в коллодии или на полиакриловом основании.  Они часто смешиваются с молочной кислотой. Лаки, содержащие 40% SA и мази, содержащие 50% SA, также широко доступны.  Слабее препараты на основе крема.  Последние иногда используются для лечения бородавок на лице, но без доказательств,  подтверждающих их  эффективность.

Метод применения SA зависит от лекарственной формы. При использовании  растворов бородавку рекомендуется предварительно повредить и / или распарить перед нанесением. Следует проявлять осторожность, при нанесении раствора, чтобы избежать воздействия на  окружающую нормальную кожу. Исследование отмечает усиление эффекта при использовании 17% SA геля с молочной кислотой под окклюзию.  Качественные исследования показали, что эффект от SA  низкий, и пациенты считают лечение неудобным из-за раздражения окружающей кожи. 

В 2011году проведенный  мета-анализ пяти исследований с 333 пациентами показал, что SA (все препараты) более эффективны, чем плацебо. Анализ показал, что бородавки, обработанные SA, в 1,6 раза чаще излечивались, чем у пациентов, получавших плацебо.  Объединенный анализ 16 исследований SA в общей сложности с 813 пациентами показал, что 337 были излечены. Средний показатель эффективности лечения составил 49%, с диапазоном 0-69%.  В отличие от этого, в группе плацебо показатель эффективности лечения составил 23% (в диапазоне 5-73%). 

Bruggink и др .  изучали 250 пациентов, которые были рандомизированы по трем схемам лечения: 1) SA 40% мазь, 1 раз в 2 недели 2) криотерапия методом «камыша», или 3) отсутствие лечения в течение 13 недель. Уровень излечения для групп  в  среднем при всех локализациях был 15%, 49% и 8%  соответственно, в том числе при  бородавках на руках — 17%, 46% и 7%  соответственно, и при подошвенных бородавках — 33%, 30% и 23% соответственно. Таким образом, в этом исследовании SA была менее эффективной, чем криотерапия для лечения бородавок рук, но более эффективной, чем отсутствие лечения вообще. Отсутствие лечения оказалось особенно эффективным для подошвенных бородавок. Отсутствие эффективности как SA, так и криотерапии для лечения подошвенных бородавок также подтверждается данными из исследования в Великобритании Cockayne и др . , которое включало 240 пациентов с подошвенными бородавками, получавших лечение SA 50% в течение 12 недель или криотерапию (до четырех курсов лечения с помощью распылителя или зонда обычно с предварительной отслойкой вышележащих слоев кожи). При  обоих  методах достигнут скромный результат излечения лишь в 14%. 

 Побочные эффекты . 

Все, кроме средств с очень низкой концентрацией SA, могут вызывать химические ожоги и не должны использоваться в областях с плохой регенерацией, например, на ногах с нарушенной нейротрофикой. 

 Комбинированная терапия.

Наиболее часто используется комбинированная терапия криотерапии и SA. 

В исследовании 10 пациентов с 66 бородавками, применение 30% SA до PDL-терапии позволило уменьшить количество лазерных процедур.  В открытом исследовании комбинация 0, 1% дифенципрона(DPC) и 15%  SA мази у 50 пациентов с бородавками ладоней и подошв в течение  4 месяцев позволила достичь улучшения и излечения у  92%, в т.ч.  излечения – у 88%. 

При комбинации SA (от 17% до 40%) с 5-фторурацилом (5-ФУ, 0, 5% или 5%) при подошвенных бородавках  достигнуто 100% излечение, однако схема была сложной и, у одного  пациента  лечение  продолжалось до 235 дней. 

SA также может использоваться в комбинации  с подофиллотоксином и кантаридином  при подошвенных бородавках с излечением у  95,8% пациентов (138/144).  У 86,8% (125/144) потребовался один сеанс. Тем не менее, процедуры нередко приводили к  образованию пузырей и боли.  

Криотерапия (уровень доказательности 1+; сила рекомендации B).

Используемый спектр устройств и методов направлен на достижение холодовой травмы бородавок. Жидкий азот, применяемый в виде криоспрея или ватного тампона, является наиболее часто используемым методом в медицинской практике. Устройство, содержащее сжатый газ  пропан и диметиловый эфир,  можно приобрести без рецепта, но оно не позволяет достигнуть температуры жидкого азота и, следовательно, может быть менее эффективным,  хотя есть одно рандомизированное исследование, позволяющее предположить, что они в равной степени эффективны . 

Методы различаются между специалистами-практиками по количеству процедур, способам применения и интервалам между курсами лечения. Отслойка кожи перед криотерапией может улучшить результаты при подошвенных бородавках.  Обычно процедура длится до появления ореол замороженной ткани вокруг бородавки, для чего необходимо 5-30 с  в зависимости от размера участка и бородавки. Стандартная практика предписывает  повторение сеансов каждые 2-3 недели, пока не наступит излечения, до максимума примерно из шести процедур.  Имеющиеся данные рандомизированных исследований в целом поддерживают этот метод, кроме его использования при  подошвенных бородавках, где эффект не был убедительно продемонстрирован и не  был последовательно и достаточно эффективным.

Два испытания  криоспрея  против криотерапии ватно-марлевым тампоном  (одно РКИ и одно контролируемое исследование) показали  эквивалентную  эффективность обоих.  Криотерапия тампоном, вероятно, предпочтительнее при лечении бородавок на лице у детей.  Альтернативный метод заключается в замораживании кончика пинцета, а затем экспозиции его на  бородавке.

Эффективность лечения криотерапией бородавок на различных частях тела в рандомизированных исследованиях сильно варьирует в диапазоне от 0% до 69% при среднем значении 49%.  Метод криотерапии максимально эффективен  при  бородавках  рук и наименее эффективен при подошвенных бородавках. 

Более агрессивная криотерапия с более длительным замораживанием или двойной цикл замораживания-оттаивания, кажется, более эффективны, чем более щадящее замораживание, но доказательства очень неоднородны, и данные не очень высокого качества.  Не удивительно, что более интенсивная криотерапия, как правило, приводит к большей боли и образованию пузырей с повышенным риском образования рубцов. В исследовании Джонс и др .  двойной цикл замораживания-оттаивания при подошвенных бородавках (излечение у 65 % против 41% при одноцикловой терапии) при  очень высоком проценте отсева (31%) делает преимущества менее убедительными. В исследовании Коннолли и др .  (с прекращением терапии у 22% пациентов) показано, что более длительная аппликация (10 с непрерывно против «традиционного» замораживания) улучшили показатели эффективности лечения на всех частях тела (64% против 39%).

В исследованиях, сравнивающих интервал между процедурами, большинство, но не все, полагают, что замораживание каждые 2-3 недели приводит к наилучшему  результату за 3 месяца, чем лечение каждые 4 недели.  Тем не менее, показатель излечения после 6 месяцев зависел от общего количества обработок.  Только одно рандомизированное исследование изучало зависимость эффекта от общего количества процедур, и даже этот процесс не был идеально разработан, чтобы ответить на этот вопрос. Был также высокий процент прервавших лечение (19% в первой части эксперимента и 26% во второй). В смешанной популяции 155 пациентов со стойкими бородавками на различных частях тела после криотерапии в течение 3 месяцев с 3-недельными интервалами (около четырех обработок) излечение достигнуто не было. При этом  не было достигнуто очевидного преимущества еще через 3 месяца лечения. 

Пациенты должны быть предупреждены, что криотерапия является болезненным методом с возможным возникновением пузырей.  Побочные эффекты чаще наблюдаются  при сокращении рекомендуемых интервалов между процедурами. Необходима осторожность  при применении криотерапии около кожных нервов, сухожилий и ногтей, а также у пациентов с нарушением артериального или венозного кровообращения. Может возникнуть гипо- или гиперпигментация, в частности, у пациентов с более темными типами кожи.

Нитрат серебра (уровень доказательности 2-):

10% раствор нитрата серебра исследовали в плацебо-контролируемом, двойном слепом исследовании при бородавках  рук и ног у 60 детей и взрослых с излечением 63% пациентов после 6 недель.  Однако, приведенные данные относятся только к реакции на нитрат серебра, без каких-либо данных, приведенных при плацебо, делая выводы невозможными.  Ba?aran изучал влияние карандашей нитрата серебра и сообщил об излечении 43% пациентов в группе лечения при 11% в группе плацебо.

Фенол (уровень доказательности 2+; сила рекомендации D): 

Фенол является каустическим агентом. Его эффективность сравнивалась с эффективностью криотерапии в одном слепом рандомизированном исследовании 60 пациентов с бородавками рук. Криотерапия проводилась еженедельно с использованием ватной палочки в течение 10-20 с. Обработка 80% фенолом также проводилась еженедельно. Уровень излечения больных при криотерапии составил  70% и 83% при использовании фенола, хотя прекращение лечения  в группе фенола было чаще. 

Кантаридин (уровень доказательности 3; сила рекомендации D): 

Это агент, вызывающий на коже реакцию с образованием пузырей за счет акантолиза.  Поверхностный характер повреждения снижает риск образования рубцов.  Это также имеет преимущество  безболезненного применения  с дискомфортом, развивающимся только при образовании пузыря в первые сутки после применения. Исследование 15 пациентов, которые лечились  0,7%  раствором  кантаридина по поводу плоских бородавок на лице, показало излечение у всех 15 пациентов в течение 16 недель в среднем за  3,59 процедур. 

Гликолевая кислота 5% (Уровень достоверности 3; сила рекомендации D): 

Гликолевая кислота является α-гидрокси кислотой, которая действует как средство, производящее пилинг.  У 15 детей с плоскими бородавками на лице она хорошо переносилась с полным излечением у всех детей без образования рубцов.  Тем не менее, в некоторых случаях, особенно при одном излечении, наступившем только через 4 месяца, не исключается спонтанное разрешение.  Открытое исследование 2% SA в сочетании с 15% гликолевой кислотой у 20 пациентов в возрасте 7-16 лет с резистентными плоскими бородавками лица показало 100% эффективность лечения в течение 8 недель. 

Пировиноградная кислота (Уровень достоверности 3; сила рекомендации D):

пировиноградную кислоту используют в качестве пилинга.  При  бородавках использование пировиноградной кислоты приводило к излечению 70% пациентов, а при комбинации с 0,5% 5-ФУ — 80% пациентов.  Добавление 5-ФУ практически не увеличивает эффект. О  гипертрофических рубцах сообщалось у пациентов с бородавками на груди и руках  при использовании 98%  пировиноградной кислоты в сочетании с 2% 5-ФУ.

  50% лимонная кислота  (уровень доказательности 2-):  

Через 6 недель исчезли 64% обработанных  50% лимонной кислотой бородавок по сравнению с 54% исчезнувших бородавок после обработки  третиноином. 

Муравьиная кислота (уровень доказательности 2-): 

Муравьиная кислота является дешевой кислотой. Она сильнее SA, но слабее, чем трихлоруксусная кислота.  Ряд исследований показали, ее эффективность.  У 12% участников одного из исследований развилась вторичная инфекция, что потребовало назначения  системных антибиотиков.

Трихлоруксусная и монохлоруксусная кислоты (уровень доказательности 3; сила рекомендаций D): 

Это едкие вещества, используемые для лечения бородавок.  Трихлоруксусная кислота регулярно используется для лечения остроконечных кондилом,  и была использована без достаточных доказательств  для  лечения бородавок.  Монохлоруксусная кислота оказалась эффективной у 61%, а добавление формальдегида не оказало никакого влияния на эффективность.  Монохлоруксусная кислота является высокотоксичным веществом и способна образовывать эрозии на коже. 

Гипертермия (уровень доказательности 2+; сила рекомендации D): 

 Два рандомизированных исследований изучали влияние локализованного тепла на бородавки у 60 пациентов с подошвенными бородавками. Пациенты были  разделены на группу, получавшую гипертермию и  красный свет (до 44 ° С в течение 30 мин три последовательных дня) и группу плацебо получавшую только красный свет. Излечение наступило у 54% (15/28) против 12% (3 из 26) в группе плацебо.  Другое исследование с участием 13 пациентов с бородавками на  руках  также позволило предположить, что локализованная гипертермия может быть эффективным и достаточно безопасным методом.

Хирургические вмешательства (уровень доказательности 3; сила рекомендаций D): 

Нет высококачественных исследований об эффективности хирургического лечения, таких как кюретаж, прижигания и CO ₂ лазер, хотя эти процедуры используются широко. У 50 пациентов с одиночными подошвенными бородавками, получавших электроволновую терапию с частотой радиоволн 2-4 МГц,  удалось достигнуть излечения у 67% пациентов.  

Лазеры (уровень доказательности 2+; сила рекомендации С): 

PDL (585 нм) лазер используется наиболее часто и действует, разрушая сосуды бородавок за счет ориентации на  пик поглощения гемоглобином длины волн 585-595 нм.  Также может сыграть свою роль прямое термическое поражение вируса ВПЧ.  Протоколы лечения (длительность импульса, флюенс, размер пятна, число импульсов и продолжительность лечения) варируют в исследованиях, что затрудняет оценку эффективности. В одном РКИ не было выявлено существенных различий в результатах между группами, получавшими PDL, криотерапию или кантаридин.  Такие исследования сообщили об эффективности PDL у 32-75%.  У  142 пациентов с более 700 бородавками эффективность  PDL отмечена у 93% в среднем за 2,5 процедуры.

Большинство бородавок  до PDL подвергалось отслойке, чтобы облегчить поглощение лазерной энергии.  Предварительная обработка 30% SA  в течение 5 дней с последующим сеансом  PDL привела к более быстрому излечению (в среднем за 2, 2 сеанса в группе с SA+PDL  и за 3,1 сеанса в группе монотерапии  PDL. 

Два исследования с использованием PDL с введением  непосредственно в очаг поражения блеомицина привело к излечению у 60-89%, в том числе у 80% пациентов с  ослабленным иммунитетом.  Расположение бородавок и их продолжительность может влиять на скорость излечения. Ладонные и околоногтевые бородавки удаляются более эффективно, чем подошвенные бородавки.

Основные побочные эффекты PDL включают локальную боль (хотя, как правило, не достаточно серьезную, чтобы оправдать прекращение лечения), геморрагические пузыри, пигментные изменения и рубцевание. PDL хорошо переносится детьми.  Полный ответ отмечался у 48% обработанных бородавок  и у 75% детей с ладонными и подошвенными бородавками. 

CO ₂ лазер, неодимовый иттрий-алюминиевый гранат (Nd: YAG), Er: YAG, фосфат лазер инфракрасный и калий титанила также были использованы в небольшом количестве групповых исследований. Самый большой эффект достигнут у 96% из 369 пациентов при использовании Nd:. YAG лазера

Фотодинамическая терапия (уровень доказательности 2+; сила рекомендации D): 

Значительная разница в эффективности лечения показана  после 14 недель у 45 пациентов с ладонными и подошвенными бородавками, получавших  фотодинамическую терапию с  20% аминолевулиновой кислотой (ALA-PDT) (50 мВт см ^-2 , 23-мин время лечения, 70 J см ^-2 , шесть сеансов максимально) по сравнению с плацебо (монотерапией PDT).  Пациенты также применяли кератолитическую мазь (SA и молочная кислота) в перерывах между PDT лечением.  75% подошвенных бородавок полностью разрешились у  67 пациентов, получавших  ALA-PDT-процедуры (50 мВт см ^-2 , 50 J см ^{— 2} видимый свет, три процедуры максимум) по сравнению с 23% в группе плацебо (монотерапия PDT).  Обе группы получали 10% мазь мочевины  и 10% мазь SA в течение недели до начала лечения. 

Аналогичные исследования  сообщали об  эффективности PDT  при бородавках  в 58% -95% случаев.  ФДТ может быть использована в комбинации с лазером.  В таком исследовании 12 пациентов с околоногтевыми бородавками, получавшие CO ₂ фракционный лазер с последующим приемом метил-5-aminolaevuninic кислоты (ТЗА) -PDT (3 ч, 50 Дж см ^-2 , 15 мин, раз в две недели лечения 6 недель),  достигли излечения в 90%.  В другом исследовании  19 пациентов с бородавками рук и ног лечились MAL-PDT плюс источник света PDL с разрешением 53% обработанных бородавок. Бородавки на руках очищались более эффективно, чем подошвенные бородавки. 

Как и в случае лазерной обработки, трудно сравнивать показатели эффективности в опубликованных работах в связи с изменением режимов ФДТ, например, продолжительности применения топических фотосенсибилизаторов, типов используемых источников света, флуоресценции и количества обработок. Многие исследования проводились с предварительной подготовкой бородавки к лечению  с использованием выскабливания или кератолитического крема для усиления проникновения излучения.  В двух исследованиях в качестве топического усилителя проникновения излучения PDT предварительно был использован озон с 83% эффективностью при  подошвенных бородавках и 94%  при остальных бородавках.  При лечении плоских бородавок на лице снижение концентрации АЛК с 20% до 10% может сохранить эффективность, но уменьшить вероятность после лечения гиперпигментации. 

Вирулицидные агенты.

Формальдегид (Уровень достоверности 3; сила рекомендации D):

Формальдегид был эффективен у 80% из 646 детей.  В этом исследовании применялся 3% формальдегид. Концентрация может быть увеличена до 10%-ного раствора.  Формальдегид также доступен в качестве 0,75% геля.  Формальдегид способен вызвать аллергию.

Глутаральдегид (уровень доказательности 3; сила рекомендации D): 

глютаральдегид 10% раствор по эффективности при подошвенных бородавках  эквивалентен раствору SA. У 25 больных с резистентными бородавками он показал  эффективность у 72%. Лечение хорошо переносится детьми.  Глютаральдегид следует использовать с осторожностью, особенно в концентрациях > 10%,  т.к имеются сообщения о глубоких некрозах при повторном применении.

Антипролиферативные агенты .

Аналог  витамина D. (уровень доказательности 3; сила рекомендации D): 

Описаны три серии случаев и два клинических случая  по использованию аналогов витамина D для лечения бородавок.  В крупнейшей серии случаев  Инаба и др . сообщили о полном регрессе бородавок у 59% пациентов (13/22), получавших максакальцитол и окклюзии с SA до 45 дней.

Дитранол (уровень доказательности 2-): 

одно небольшое РКИ сравнило 2% крем дитранол и веруцид ® (11% SA, 4% молочная кислота с медью) и показало  более высокую частоту излечения у крема  дитранол: 56% (15/27) против  26% (восемь из 31).  В 3-х сериях случаев показана эффективность у 60-70% пациентов. В серии Hjorth и др ., 71% пациентов (17/24 ) излечились от подошвенных бородавок в течение 10 месяцев ежедневного лечения 2% кремом дитранол.

Подофиллин и подофиллотоксин (уровень доказательности 3; сила рекомендации D): 

Подофиллотоксин может ингибировать деление клеток и влияет на нормальную кожу, а также на бородавки. Он может вызывать  опасные системные эффекты при использовании в высоких концентрациях или на больших площадях, и его использование противопоказано при беременности. Хотя подофиллотоксин является стандартным методом лечения аногенитальных бородавок, его оценка при кожных бородавках была ограничена.  Предполагается, что его проникновение сквозь более плотный роговой слой кожных бородавок слабее по сравнению с результатами, полученными на слизистых оболочках. В очень небольшом открытом исследовании 40 пациентов с подошвенными бородавками,  леченных 25% подофиллином  в жидком парафине под продолжительной окклюзией лейкопластырем, сообщается об излечении 67% пациентов в течение 3 месяцев.  Тем не менее, побочные эффекты такого лечения включают интенсивную воспалительную реакцию с образованием пузырей, которые могут быть очень болезненными. 

 5-Фторурацил (уровень доказательности 2+; сила рекомендации С): 

топический 5-ФУ был использован с эффектом при бородавках на руках и ногах. 5-FU блокирует синтез ДНК и вызывает повреждение клеток базального слоя. При местном или интрафокальном применении он вызывает воспаление и, иногда эрозии.  Гиперпигментация, или реже гипопигментация, может произойти, если он используется в течение более длительных периодов времени.

В одном исследовании 5% крем 5-ФУ был применен при бородавках рук и ног один раз в день в течение 4 недель с окклюзией на одной стороне тела, в то время как крем плацебо одновременно был применен к бородавкам на другой стороне тела. В конце лечения 60% бородавок были очищены на стороне, обработанной 5-ФУ, по сравнению с 17% на стороне плацебо. В другом исследовании лечение подошвенных бородавок у взрослых в течение 12 недель привело к полному излечению у 95% пациентов (19/20) и у 10% — в группе плацебо.  В небольшом открытом исследовании, применение крема на плоских бородавках  два раза в день привело к излечению. 

Топический 5-ФУ под окклюзию был более эффективным у  95% из 40 пациентов.  Не было разницы в результатах при использовании 5-ФУ в комбинации с криотерапией против только криотерапии. 

5-ФУ был использован в слабой концентрации (0,5%) в комбинации с SA (10%). В мета-анализе  сочетание кажется гораздо более эффективным, чем только SA (выздоровление у 63, 4% по сравнению с 11%). 

В двойном слепом рандомизированном исследовании 65% бородавок исчезли у 40 больных после четырех еженедельных внутрифокальных инъекций 4% 5-FU  (в комбинации с лидокаином и адреналином) по сравнению с 35% в группе плацебо.  Isçimen и др .  сообщили о полном исчезновении бородавок у 70%  пациентов в аналогичной слепом рандомизированном исследовании.

Блеомицин (уровень доказательности 2+; сила рекомендации С): 

Блеомицин является цитотоксическим агентом, используемым в системной химиотерапии, но он был признан и применяется в качестве терапии для бородавок в течение 40 лет.  Блеомицин может быть введен в бородавки с помощью небольшой иглы и шприца, или наноситься на поверхность бородавки  и вводиться  в бородавку шприцем одновременно.  Блеомицин используется, как правило, из расчета 1 мг/ мл , но более слабые концентрации 0,5 мг/мл  или даже 0,1 мг/мл , кажется, производят аналогичный эффект.  Введение блеомицина в кожу болезненно, в связи с чем необходима местная анестезия, либо до, либо вместе с введением блеомицина. При введении блеомицина в бородавку наблюдается некоторая боль, которая длится один-два дня, а затем развивается некроз с черным струпом, который отделяет через несколько дней. 

 Открытые исследования показали разрешение 20-90%  бородавок, обработанных 1 и более раз.  

Несколько испытаний внутриочагового блеомицина использовали физиологический раствор в качестве плацебо. У 25 пациентов  получавших  блеомицин,  исчезли 96% (82/85) бородавок, в то время как только 11% бородавок регрессировали (8 из 72) у получавших физиологический раствор в течение 3 месяцев.  В другом исследовании эффективность составила  58%  и  11% соответственно. 

По сравнению с криотерапией  блеомицин показывает более высокие результаты (излечение в 92-97% против 76-82%). 

Основным побочным эффектом блеомицина  является боль во время инъекции и в течение до 48 ч. после нее.  Возможна поствоспалительная гиперпигментация, которая обычно проходит через несколько недель. 

Ретиноиды:

Топические ретиноиды (уровень доказательности 2+; сила рекомендации С) . 

Ретиноиды влияют на пролиферацию эпидермиса и дифференцировку и поэтому могут уменьшить объем бородавки и изменять качество и количество клеток рогового слоя.  Их главный побочный эффект при местном и системном применении  — сухость и раздражение кожи, которые могут вызвать воспалительную реакцию в коже и способствуют иммуномодулирующему действию препарата.  Несмотря на легкость доступности, существует очень мало сообщений о применении топических ретиноидов  в лечении бородавок.  Два небольших исследования, оценивающие бородавки у детей и взрослых после трансплантации органов,  показали излечение у  85% (по сравнению с 23% необработанных) или 29% (по сравнению с 19% в группе плацебо), соответственно, после 6-12 недель лечения 0,05% кремом третиноина.  0,1% гель адапален,  применявшийся под окклюзию в течение 1 недели был также использован, но оценка отсутствует. 

Системные ретиноиды (уровень доказательности 3; сила рекомендации D) 

 Есть много непроверенной информации о пероральном применении ретиноидов при тяжелых бородавках, в том числе у пациентов с ослабленным иммунитетом. Эффект ацитретина  0,5-1 мг/ кг в день в течении до 3 месяцев, как правило, давал улучшение, но с высоким риском рецидива по прекращению терапии.  В обсервационном исследовании дети в возрасте 2,5-12,5 лет лечились пероральным этретинатом в течение 3 месяцев, эффект отмечен у 80% (16/20).  Открытое исследование детей и взрослых пациентов с плоскими бородавками лица показало эффект у 73% после 2 месяцев лечения изотретиноином в дозе 0,5 мг/ кг в день. 

Цидофовир (уровень доказательности 3; сила рекомендации D): 

цидофовир является мощным аналогом нуклеозида, конкурентно ингибирующего ДНК-полимеразу и, следовательно, предотвращающего репликацию вирусных клеток.

Несколько клинических случаев поддержали использование внутривенного цидофовира у пациентов с ослабленным иммунитетом,  но его, как правило, применяют местно.  Местный цидофовир применяют в виде 1% или 3% крема. Применяется под окклюзию в течение 5 дней. Этот цикл может быть повторен с интервалом в 1 неделю.

1% крем цидофовир  был эффективен при лечении давних бородавок у 4 из 7 после 8 недель лечения.  Ребенок с острым  лимфобластным лейкозом  применял 1% крем цидофовир  на  болезненные подошвенные бородавки ежедневно в течение 6 недель с полным их  разрешением.  Цидофовир также был использован интрафокально в среднем 3,2 инъекции на курс с разрешением  98% бородавок в открытом  исследовании. 

Побочные эффекты внутривенного цидофовира включают нефротоксичность,  нейтропения  и метаболический ацидоз.  Топический цидофовир кажется, хорошо переносится,  если не считать вызываемого иногда местного раздражения. Описано ухудшение функции почек во время лечения у одного пациента с хронической почечной недостаточностью.

Окклюзиотерапия (уровень доказательности 2-): 

У 61 ребенка одни бородавки подвергали криотерапии (10 сек. жидким азотом каждые 2-3 недели), другие  покрывали серебряной  клейкой лентой на 8 недель. От криотерапии регрессировали 60% бородавок, а от окклюзии лентой – 85% бородавок.  Еще два испытания использовали прозрачную клейкую ленту на срок до 8 недель, но без улучшения.  Хотя эти исследования не подтвердили определенный эффект окклюзии на бородавки, существует возможность того, что метод может быть эффективен у детей. 

Иммунологические терапия.

Имиквимод (уровень доказательности 3; сила рекомендации D):

имиквимод является устоявшимся лечением генитальных и перианальных бородавок. Он стимулирует провоспалительный ответ через индукцию синтеза и высвобождения интерферона (ИФН)-α, фактора некроза опухоли-α и интерлейкина (ИЛ) -12, а также способствует активации естественных киллеров (NK).  Нет РКИ, изучавших влияние имиквимода на кожные бородавки. Тем не менее, два открытых исследования показали регресс более 50%  бородавок  у  76%  пациентов при лечении имиквимодом,  наносимым  два раза в день в течение максимум 24 недель, а также излечение после 9,5 недель лечения у 56% из 50 пациентов, из которых у 19 была иммуносупрессия.  Применение с окклюзией не повышало эффективности имиквимода.  Существуют многочисленные сообщения об эффективности имиквимода у иммунокомпетентных и пациентов с ослабленным иммунитетом.  Крем имеет терпимый профиль побочных эффектов, из которых наиболее часто отмечается умеренная локальная боль.

Контактная иммунотерапия (уровень доказательности 2+; сила рекомендации С): 

Контактная иммунотерапия дифенилциклопропеноном / дифенципроном (DPC) или дибутилфталатом эфира квадровой кислоты (SADBE) индуцирует местные реакции гиперчувствительности замедленного типа в области бородавки с последующим локальным иммунным ответом.

8-летний ретроспективный обзор 48 пациентов с бородавками ладоней и подошв, получавших DPC, показал полное исчезновение всех бородавок у 88%. Среднее время обработки составляло 5 месяцев, и никаких рецидивов не наблюдалось в течение 2 лет.  Аналогичный обзор сообщает о полном излечении у 87,7%.  Хотя эффективность у пациентов с ослабленным иммунитетом снижается, такое лечение может быть эффективным. 

Из 443 взрослых и детей, которые прошли  лечение с SADBE два раза в неделю в течение максимум 10 недель, у 86% наступило излечение, а 13,8% не отреагировали на контактный сенсибилизатор.  Все подошвенные бородавки ответили на лечение. Ретроспективный обзор предположил, что топическая 50% трихлоруксусная кислота  в сочетании с SADBE иммунотерапией может повысить эффективность лечения. 

Побочные эффекты SADBE и DPC включают покраснение, шелушение, отек, зуд и легкое жжение. У небольшого количества пациентов может развиться экзематизация или распространенная крапивница.  В таких случаях лечение должно быть остановлено.

Другие аллергены в том числе продукты, используемые для иммунизации, такие как БЦЖ (местное) или  противокоревая вакцина (интрафокально), были предложены в качестве полезных методов лечения. Топические методы лечения могут иметь особое применение у детей и для лечения плоских бородавок. 

Внутриочаговая иммунотерапия (Уровень достоверности 1-): 

внутриочаговое введение антигенов  Candida , эпидемического паротита и туберкулина были применены, чтобы использовать стимуляцию клеточно-опосредованного иммунитета.  Нет надежных данных, чтобы поддержать использование этого типа внутриочаговой  иммунотерапии, но сообщается об эффекте у  47%- 87%.  Внутриочаговое введение антигена Candida  и IFN-α приводило к регрессу бородавок, но добавление ИФН существенно не изменяло эффекта терапии. 

Филлипс  и др .   ретроспективно проанализировали 149 взрослых и детей, получавших кандида-иммунотерапию. В течение 8 недель после завершения лечения у 72% больных было достигнуто полное исчезновение бородавок. Тем не менее, отдельный обзор 277 пациентов при сравнении кандида-иммунотерапии с «традиционной терапией» (в том числе криотерапией и SA) не обнаружил существенной разницы в результатах между этими группами. 

Антагонисты H2 рецепторов (уровень доказательности 1-): 

антагонисты Н2-рецепторов широко используются в лечении желудочно-пищеводного рефлюкса. Они повышают продукцию IL-2 и IFN-γ  Т-лимфоцитами и клеточно-опосредованные иммунные реакции.  Эффективность циметидина была продемонстрирована в открытом исследовании: высокие дозы циметидина (30-40 мг кг ^-1 в день) были более эффективны,  чем низкие дозы (20-30 мг кг ^-1 в день),  и 87% детей, получавших циметидин в течение 3 месяцев, достигли излечения. 

Ранитидин, который не обладает антиандрогенной активностью (в отличие от циметидина), был  испытан  в одном открытом исследовании.  49% пациентов с многочисленными обычными или плоскими бородавками полностью ответили на 4-месячный курс  ранитидина по 300 мг два раза в день  без каких-либо рецидивов в 6-месячный период наблюдения. 

Другая системная иммунотерапия (уровень доказательности 3; сила рекомендации D):

представлено по одному описанию  случаев с  хорошими результатами при применении ИФН,  иммуноглобулина и валацикловира  у пациентов с бородавками и ослабленным иммунитетом.

Оксид цинка и цинка сульфат (уровень доказательности 1-):

 Механизм действия цинка в лечении бородавок является неопределенным. Цинк является важным для иммунной регуляции и посредником для лейкоцитов и NK клеток.  Дефицит цинка вызывает лимфопению и может проявляться как энтеропатический  акродерматит.  Цинк может использоваться местно или системно, но нет надежных данных, подтверждающих его использование в лечении бородавок.

Двойное слепое РКИ показало отсутствие разницы между пероральным сульфатом цинка и плацебо.  Другое РКИ показало эффект у  87%  в группе, получавшей сульфат  цинка по сравнению с отсутствием ответа в группе плацебо, но все пациенты имели низкий уровень цинка в сыворотке до начала лечения.   Yaghoobi и др .  сообщили об излечении 78% пациентов после терапии  оральным цинком.

Желудочно-кишечные побочные эффекты, включавшие тошноту, рвоту и боли в животе, возникали часто, хотя и не всегда требовали отмены лечения в опубликованных исследованиях.

Топический 10%  сульфат цинка был более эффективен, чем сульфат  цинка 5% или плацебо в лечении распространенных и плоских бородавок с излечением у 86%  против 10% в группе плацебо.  В двойном слепом РКИ  50% пациентов достигли излечения в группе, получавшей 20% оксид цинка по сравнению с 42% в  группе, получавшей мазь с SA и  молочной кислотой.  Это простой и безопасный методом лечения, но он не был сравнен с плацебо.

Дополнительные и альтернативные методы лечения.

В большинстве народных культур используются травы и другие средства для лечения бородавок.  Современные дополнительные методы лечения часто происходят от этих методов лечения. Их можно разделить следующим образом: 1) психологические методы лечения, например, гипноз; 2) лечение травами; 3) гомеопатическое лечение;  4) иглоукалывание.

Психологические методы лечения бородавок (уровень доказательности 2-): 

у многих людей бородавки проходят сами в течение 8 месяцев, поэтому очень трудно понять, присутствует  ли дополнительный эффект от данного метода или нет. 

Гипноз является наиболее изученной техникой и может быть подразделен на прямое внушение и визуальные образы.  Рандомизированное исследование по сравнению гипноза  с SA и контролем (без лечения) и плацебо (основа формы с  SA) показало  больший эффект от  гипноза,  но в группе было только 10 пациентов.  

Исследования с 97 пациентами, получавшими дистанционный гипноз, не показало никакого эффекта. Более сложный вид внушения, использующий имитацию рентгеновской терапии,  был  успешным  только у 55% детей (5 из 9) после 2-х месяцев лечения. 

Лечение травами (уровень доказательности 2-): 

Разрушительное действие едкого сока было использовано для лечения бородавок, но такая терапия может вызвать ожоги.  Используемые для этого растения включают подофилл  щитовидный  ( Podophyllum peltatum) и чистотел ( Chelidonium majus).  Чеснок ( Allium sativum) был эффективен при бородавках в виде вытяжки  из чеснока, но исследования проведены на низком доказательном уровне. Чистый чеснок может вызвать раздражение кожи. Сок из инжира сравнивали с криотерапией, одновременно воздействуя на бородавки на разных сторонах тела разными методами.   От сока инжира отмечен регресс  44%  бородавок (11/25) против 56% (14/25) при криотерапии.  Хотя сок инжира уступал криотерапии, он не обладает побочными эффектами и является недорогим.  В исследовании, сравнивавшем пероральное лечение прополисом (45 пациентов),  эхинацеей (40 больных) и плацебо (50 пациентов ) излечение было отмечено у 18, 6 и 4 больных, соответственно.  В одном из исследований использовался дым от сжигания листьев тополя евфратского (Populus euphratica).  В  этом слепом исследовании 60 пациентов дым направлялся в коробчатую ??конструкцию, окружающую конечность. Эффективность метода доказать не удалось.

Гомеопатия (уровень доказательности 1-): 

Гомеопатия имеет много противников и использование низких концентраций веществ, приводящих к излечению, не имеет научного объяснения до настоящего времени. Тем не менее, метод, вероятно, безопасный, если средство не загрязнено.  В рандомизированном  плацебо-контролируемом исследовании 60 детей метод не показал никакого эффекта в сравнении с плацебо. Способ применения гомеопатии был подвергнут критике. 

Иглоукалывание (уровень доказательности 2+; сила рекомендации D):

 В то время как имеются отчеты только о единичных случаях, показывающих очевидное влияние акупунктуры на бородавки, опубликовано слепое  рандомизированное исследование ушной акупунктуры при плоских бородавках.  В ходе исследования сравнивалась эффективность иглоукалывания и 0,1% мази третиноина.  Эффект от иглоукалывания достигнут  у  53% (16/30) пациентов по сравнению с 3% (1 из 30) в группе третиноина. 

Другие методы лечения.

Опубликованы единичные сообщения о случаях рентгеновского лечения и изолированной перфузии конечности.   Двойное слепое РКИ 40 пациентов с использованием топического белково-липидного комплекса в течение 3 недель (α-lactalbumin–oleic acid) против солевого плацебо отмечало уменьшение размера бородавок на 75%.  Однако, это не было предметом дальнейшего расследования.

Будущие направления

Бородавки являются проявлением одной из наиболее распространенных инфекций кожи и могут сохраняться в течение многих лет, но доказательная база для лечения, по большей части, слабая. Оценка результатов исследований большого количества доступных методов лечения бородавок часто сдерживается недостатками в структуре исследования.  В будущем, более объективной оценке методов лечения бородавок помогли бы исследования, в которых 1) дети и взрослые оценивались бы в отдельных группах лечения;  2) учитывалась бы длительность существования бородавок до лечения; 3) размер групп  пациентов был бы сопоставим;  4) лечение проводилось бы в сроки  до 6 месяцев; 5) избегалось бы сравнение левой стороны тела против правой стороны; 6) успех лечения определяется как разрешение всех обработанных бородавок; и 7) рецидив через 3 и 6 месяцев после завершения лечения учитывается всякий раз, когда это возможно.

M.D. Shields¹, A. Bush², M.L. Everard³, S. МcKenzie⁴, R. Primhak³, от имени Группы по разработке руководств по кашлю Британского торакального общества

1 – Отделение детского здоровья, Королевский Университет Белфаста, Клинический Институт, Белфаст, Великобритания

2 – Королевский госпиталь Бромптон, Лондон, Великобритания

3 – Отделение педиатрии, Детский госпиталь Шеффилда, Шеффилд, Великобритания

4 – Детская служба Королевы Елизаветы, Королевский Лондонский госпиталь, Лондон, Великобритания

_________

Контактное лицо: доктор M.D. Shields, Отделение детского здоровья, Королевский Университет Белфаста, Клинический Институт, Гросвенор роуд, Белфаст ВТ12 6BJ, Великобритания, m.shields@cub.ac.uk

_________

ВВЕДЕНИЕ

Все дети болеют простудой, и многие обращаются к врачу по поводу сопутствующего кашля ¹. Средства от кашля и простуды являются одними из наиболее используемых лекарственных препаратов у детей в западном обществе, несмотря на то, что существуют основания считать лекарственную терапию кашля, как симптома, неэффективной. Этиология кашля у детей включает широкий спектр респираторных заболеваний; в связи с этим необходимо выявлять и устранять исходную причину кашля. Опросы населения, проведенные в различных регионах, показывают, что кашель, о котором сообщают родители, широко распространен как изолированный симптом ^{2 3}. Кашель без простуды выявляется у 28% мальчиков и у 30% девочек ⁴. Выявленная недостаточная диагностика астмы подчеркивает важность кашля как симптома. Однако, повышается количество установленных случаев неправильного лечения астмы, основанного на кашле как единственном симптоме ^{5 6}. Кашель у детей может быть мучителен, он оказывает значительное влияние на сон ребенка, поведение в школе и игровую деятельность. Также он может тревожить сон остальных членов семьи и отвлекать учителей в школе. Родители могут испытывать значительную тревогу в связи с проблемами с кашлем у детей ^{7 8}. Установленная тяжесть детского кашля может быть связана с характером его влияния на родителей и учителей. В настоящее время получены доказательства того, что тяжесть кашля у детей, оцениваемая родителями, не подтверждается объективными измерениями, особенно это касается ночного кашля. В этой связи предложено не использовать или интерпретировать с осторожностью кашель как показатель, указываемый в опросниках и используемый в качестве результата клинических исследований ^9-12. Это ограничивает достоверность большинства опубликованных статей, в которых не были использованы объективные измерения тяжести кашля

Востребованность и цель рекомендаций БТО по терапии кашля

Данные рекомендации необходимы, так как детский кашель – это широко распространенная проблема, которая вызывает значительную тревогу, обладает разнообразными причинами, часто ошибочно диагностируется и неправильно лечится. Различия между кашлем у взрослых и у детей свидетельствуют о необходимости в отдельных рекомендациях. «Большая тройка» причин хронического кашля у взрослых (кашлевая астма, носоглоточное затекание и гастроэзофагеальный рефлюкс) не всегда применима у детей.¹³

Целью является разработать такие рекомендации, которые были бы применимы для клинической терапии кашля у детей до 12 лет без диагностированных легочных заболеваний, требующих первичной или вторичной медицинской помощи. При лечении подростков должны быть рассмотрены условия и схемы лечения, разработанные как для детей, так и для взрослых. Попытки составить полный перечень всех причин кашля не предпринимались. Настоящие рекомендации охватывают острый, хронический и рецидивирующий кашель. Был использован подход, при котором необходимо попытаться диагностировать специфическую причину кашля (специфический кашель). Была учтена часто встречающаяся ситуация, когда у ребенка с проблемой кашля не удается обнаружить специфических признаков и симптомов, указывающих на причину кашля, и отсутствует серьезное сопутствующее заболевание (неспецифический изолированный кашель)

Методология разработки рекомендаций

В настоящее время недостаточно данных, на которых можно основываться при разработке доказательных заявлений относительно диагноза, исследований и лечения, включенных в настоящие рекомендации. Большинство параметров кашля и исследований не были формально охарактеризованы с точки зрения их прогностической ценности при диагностике специфических состояний. В базе данных кокрановской библиотеки в трех свежих систематических обзорах по терапии длительного неспецифического кашля у детей (ингаляции антихолинергических препаратов, теофиллина и кромона) не найдено ни одного приемлемого рандомизированного контролируемого исследования (РКИ) и, в еще одном обзоре (лечение гастроэзофагеального рефлюкса) обнаружено три педиатрических исследования, но ни одно из них не может быть включено в мета-анализ ^14-17. Для составления заключения и выработки согласованных утверждений на основе опубликованных литературных данных была применена следующая методология.

Шаг 1.

Д-р Shields провел поиск по базам данных литературы (Medline, Embase, Кокрановская библиотека, Google Scholar) первоначально составив запрос с ключевыми словами «кашель» И «ребенок». Неанглоязычные публикации и статьи, посвященные разработке вакцины против коклюша, были исключены. Также были исключены публикации по специфическим заболеваниям, в том числе астме, муковисцидозу и пневмонии, так как рекомендации по их лечению уже были опубликованы. Аннотации статей были рассмотрены, и были получены полные тексты подходящих статей. Исследования, подходящие для населения Великобритании, были проведены в Европе, Северной Америке, Австралии и Южной Африке.

Затем был произведен специфический поиск в базах данных с добавлением ключевых слов «гастроэзофагеальный рефлюкс», «кашлевая астма», «изолированный» ИЛИ «неспецифический кашель» И «рандомизированное контролируемое исследование» ИЛИ «плацебо».

Шаг 2.

Д-р Shields составил проект документа.

Шаг 3.

Проект документа был разослан остальным членам группы (A. Bush, M.L. Everard, S. МcKenzie, R. Primhak), которые внесли свои поправки и замечания. Был выработан согласованный документ.

Шаг 4.

Врачи общей практики (Vincent McGovern, Robert Carroll и Naoimh White (терапевт-стажер)) и врачи-педиатры (Neil Kennedy, Dara O’Donoghue (стажер) и Jenny Hughes (стажер)) внесли дополнительные поправки для улучшения рекомендаций и увеличения их полезности.

Термины, использованные в настоящих рекомендациях

Кашель

Для целей настоящего документа было использовано следующее определение: «Кашель – это форсированный проталкивающий маневр, обычно при суженной голосовой щели, и сопровождающийся характерным звуком».

Острый кашель

Недавно начавшийся кашель, сохраняющийся <3 недель

Хронический кашель

Кашель, продолжающийся >8 недель.

Основной причиной, по которой именно этот срок был выбран для классификации кашля, является то, что в течение 3-4 недель устраняются наиболее простые инфекционные причины кашля, что позволяет выявить детей, чей хронический кашель может потребовать дополнительного исследования.

Затяжной острый кашель

Очевидно, что есть «серая» зона между острым и хроническим кашлем, иногда называемая «подострым кашлем»18. Примером такого случая может быть ребенок с коклюшем или поствирусным кашлем, кашель которого постепенно проходит за 3-8 недель. Если кашель исчезает, то может потребоваться дополнительное время, прежде чем переходить к дальнейшим исследованиям. Большинство видов острого кашля, ассоциированного с инфекциями верхних дыхательных путей, должно ослабевать на вторую или третью неделю заболевания. Тем не менее, если кашель не идет на спад в течение третьей недели и ужесточается по частоте и интенсивности («неуклонно прогрессирующий кашель»), может потребоваться более раннее обследование (см. таблицу 2).

Рецидивирующий кашель

Рецидивирующим непростудным считается кашель, эпизоды которого повторяются в отсутствии простуды не менее 2 раз в год и каждый эпизод длится более 7-14 дней 19-20. Если периоды ремиссии короткие, то часто рецидивирующий кашель сложно отличить от стойкого хронического кашля.

Поствирусный кашель

Поствирусный кашель – это кашель, который начинается с инфекции верхних дыхательных путей, но продолжается >3 недель.

Специфический кашель

Специфическим является кашель с однозначно установленной причиной.

Неспецифический кашель

Термин «неспецифический изолированный кашель» используют для описания детей с типичным стойким сухим кашлем при отсутствии других респираторных симптомов (изолированный кашель), с хорошим самочувствием, без признаков хронических заболеваний легких, и с нормальной рентгенограммой органов грудной клетки.

На Рисунке 1 проиллюстрированы типы интенсивности кашля в зависимости от времени ²¹.

Рисунок 1. Иллюстрация динамики интенсивности кашля во времени. Перепечатана с разрешения издателей из статьи Marais et al ²¹.

КРАТКОЕ РЕЗЮМЕ РЕКОМЕНДАЦИЙ ПО КАШЛЮ У ДЕТЕЙ

Острый кашель (рис. 2)

Диагноз

• У большинства детей с острым кашлем есть вирусные инфекции дыхательных путей.
• Должна быть предпринята попытка поставить конкретный клинический диагноз (см. таблицу 1).
• Отсутствие лихорадки, учащенного дыхания, грудных симптомов являются наиболее полезными для исключения осложнений в будущем у детей с кашлем при первичном приеме.

Обследования

• Большинство детей с кашлем, причиной которого являются простые инфекции верхних дыхательных путей, не нуждаются в каких-либо обследованиях.
• Детям, причиной кашля которых, по-видимому, является попадание в дыхательные пути инородного тела, должна быть проведена срочная бронхоскопия.
• Необходимость рентгенографии грудной клетки должна быть рассмотрена при симптомах заболевания нижних дыхательных путей, неуклонно прогрессирующем кашле, кровохарканье или признаках недиагностированного хронического респираторного заболевания (см. таблицу 2).

Лечение

• Безрецептурные лекарственные препараты обладают эффективностью, не отличающейся от плацебо, при остром кашле при простуде у детей.
• Бронходилататоры не эффективны в терапии острого кашля у детей без бронихальной астмы.
• Антибиотики, как правило, не эффективны и не рекомендованы для лечения острого кашля, вызванного обычными «простудами».
• Антибиотики макролиды должны применяться рано (в первые 1-2 недели) у детей с коклюшем.
• Антигистамины и назальные стероиды обладают положительным эффектом у детей с аллергическим кашлем в сезон цветения растений.

Информирование

• Значительную пользу может принести информирование населения и медицинских работников о естественном развитии кашля при простуде. У большинства детей кашель проходит за 14 дней; однако, у некоторого количества детей кашель сохраняется в течение 3-4 недель. Предоставление этой информации родителям позволит снизить необходимость повторных визитов к врачу, при условии постепенно исчезающего кашля и информировании о настораживающих симптомах, требующих повторного обращения к врачу (в том числе, продолжительной лихорадки, учащенного дыхания (тахипноэ)).

Рисунок 2. Краткий обзор диагностики и лечения наиболее частых причин острого кашля < 3 недель.

Затяжной острый кашель (рис. 3)

Существует «серая» зона между острым и хроническим кашлем (кашель, длящийся >8 недель), иногда называемая «подострым кашлем». Большинство случаев кашля у детей, длящихся >3 недель связаны с транзиторными вирусными инфекциями и коклюшеподобными инфекциями. В связи с этим может понадобиться период наблюдения (3-8 недель) для того, чтобы решить, нужны ли дальнейшие исследования. Если кашель ослабевает и ребенок чувствует себя в остальном хорошо, то дальнейшие тесты могут не понадобиться; однако важно наблюдать за ребенком в течение 6-8 недель, чтобы убедиться, что кашель полностью исчез. Если же кашель прогрессирует или есть подозрения, что инородное тело осталось в дыхательных путях, необходимо обследование до указанного срока. В большинстве случаев кашель, ассоциированный с инфекциями верхних дыхательных путей, должен ослабевать на второй неделе, тогда как неуклонно прогрессирующий кашель усиливается (по частоте и интенсивности) после 2-3 недель. В этом случае, при диагностике должны быть рассмотрены коклюш, инородное тело в дыхательных путях, прогрессирующая опухоль средостения, коллапс доли вследствие скопления мокроты («слизистой пробки») и туберкулеза (часто сопровождается потерей веса). Обычно требуется рентгенография грудной клетки.

Рисунок 3. Краткий обзор диагностики и лечения затяжного острого кашля (3-8 недель). Обычная рентгенография грудной клетки не исключает инородное тело в дыхательных путях. ИТ – инородное тело; ТБ – туберкулез.

Рисунок 4. Краткий обзор диагностики и лечения наиболее частых причин хронического кашля (>8 недель). В блоках с правой стороны указаны диагнозы, которые вероятны или, по крайней мере, должны быть исключены. МВ – муковисцидоз; ПЦД – первичная цилиарная дискинезия; ЗББ – затянувшийся бактериальный бронхит; ИД – иммунодефицит; ТБ – туберкулез; ЧБ – чувствительность к бронходилататорам; ПСВ – пиковая скорость выдоха.

Рецидивирующий кашель

Рецидивирующим непростудным считается кашель, эпизоды которого при отсутствии простуды повторяются не менее 2 раз в год и каждый эпизод длится более 7-14 дней. Если периоды ремиссии короткие, то часто рецидивирующий кашель сложно отличить от стойкого хронического кашля.

Хронический кашель (рис. 4)

Терапия хронического кашля связана, в первую очередь, с постановкой правильного диагноза причины кашля, а затем с применением адекватного лечения этой причины (см. таблицы 4 и 5).

В большинстве случаев причины хронического кашля у детей не совпадают с причинами хронического кашля у взрослых. В связи с этим у детей не применимы алгоритмы диагностики и лечения причин хронического кашля, разработанные для взрослых.

При первичной оценке должно быть установлено наличие специфических признаков и симптомов, указывающих на определенные заболевания (см. таблицы 3 и 4).

• Должен быть собран детальный анамнез жизни и заболевания и все дети с кашлем должны пройти полное клиническое обследования.
• Радиография грудной клетки показана большинству детей.
• Необходимо попробовать провести спирометрию с или без тестов на чувствительность к бронходилататорам (ЧБ) или бронхиальную гиперреактивность (БГР) у детей, достаточно взрослых, чтобы выполнить инструкции.
• Необходимо предпринять попытку пронаблюдать за процессом кашля и взять образец мокроты.
• «Мокрый» влажный продуктивный кашель является индикатором возможной гиперпродукции слизи, диагноз «астма» таким детям может быть поставлен только с большой осторожностью. Должны быть предположены затянувшийся бактериальный бронхит или даже более тяжелое заболевание муковисцидоз.
• Аллергопробы (прик-тест или радиоаллергосорбент-тест) могут быть полезны для выявления детей, подверженных аллергии и, при наличии надлежащих предпосылок, причина кашля у этих детей может быть отнесена к астме.

У практически здоровых детей с неспецифическим изолированным сухим кашлем и без специфических признаков и симптомов определенных заболеваний не целесообразна и, как правило, не рекомендована пробная терапия астмы, аллергического ринита и гастроэзофагеального рефлюкса.

Тем не менее, так как у детей младшего возраста сложно исключить астму как причину кашля, у них может быть проведена пробная антиастматическая терапия (обычно ингаляции кортикостероидов). При этом должен быть использован эффективный путь введения препарата в адекватной дозе, а результаты лечения тщательно запротоколированы.

Должен быть установлен определенный период времени (например, 8-12 недель), после которого пробная антиастматическая терапия должна быть прекращена. Если ребенок отвечал на антиастматическую терапию, то после отмены препаратов предполагается обострение кашлевой астмы, а затем, при возобновлении лечения, опять хороший ответ на терапию. Если ответа на терапию нет, то лечение должно быть прекращено, так как астма маловероятна и кашель не подавляется антиастматическими препаратами. Это важно для того, чтобы дети с простым рецидивирующим вирусным бронхитом или поствирусным кашлем не подвергались длительному воздействию высоких доз ингаляционных кортикостероидов.

Психотерапия показана при психогенном кашле.

Необходимо попытаться оградить детей с хроническим кашлем от воздействия раздражающих веществ в воздухе, в том числе от табачного дыма.

Неспецифический изолированный сухой кашель у практически здоровых детей должен быть дифференцирован от более серьезных заболеваний. Тревожные признаки/симптомы включают:

• начало в неонатальном периоде
• кашель во время еды
• внезапно начавшийся кашель
• хронический влажный кашель с продукцией мокроты
• сочетание с потерей веса / ночной потливостью
• продолжительный неослабевающий или ухудшающийся кашель
• признаки хронических заболеваний легких

ОСТРЫЙ КАШЕЛЬ У ДЕТЕЙ

1. Введение

Рекомендация 1.1

У большинства детей с острым кашлем есть вирусные инфекции дыхательных путей. Должна быть предпринята попытка поставить конкретный клинический диагноз (таблица 1) ²².

Острый кашель обычно вызван вирусными инфекциями верхних дыхательных путей, часто с сопутствующим бронхитом у детей, но может быть также связан с восходящей инфекцией из нижних дыхательных путей, сенной лихорадкой, попавшим в дыхательные пути инородным телом, а также первым проявлением хронического заболевания. Симптоматические инфекции верхних дыхательных путей, сопровождающиеся кашлем, у детей школьного возраста могут случаться 7-10 раз в год ^{23 24}.

Проспективные исследования острого кашля у детей младшего возраста в терапевтической практике показывают, что 50% выздоравливают в течение 10 дней, 90% — в течение 25 дней, таким образом, у оставшихся 10% есть проблемы на третьей и четвертой неделе. Эти данные были подтверждены систематическим обзором естественной динамики острого кашля, по оценке которого у четверти пациентов кашель не исчезает в течение второй недели ^{25 26}.

2. Исследования

Рекомендация 2.1

Большинство детей с кашлем, причиной которого являются простые инфекции верхних дыхательных путей, не нуждаются в каких-либо исследованиях.

Отсутствие лихорадки, учащенного дыхания, грудных симптомов являются наиболее полезными для исключения осложнений в будущем у детей с кашлем при первичном приеме.

В проспективном когортном исследовании, включавшем 222 ребенка в возрасте 0-4 года с кашлем при первичном обращении к врачу, было установлено, что лихорадка, учащенное дыхание и грудные симптомы связаны с увеличивающимся риском развития осложнений (каждый новый симптом или признак позволяет предположить ухудшение состояния). Повторные обращения к врачу имели место в 10% случаев и были в основном связаны с сохраняющимися симптомами; зарегистрированные серьезные осложнения были редкими, также были отмечены два случая госпитализации пациентов с бронхиолитом и один случай – с пневмонией ^{27 28}.

Рекомендация 2.2

Дети, причиной кашля у которых с большой вероятностью является вдыхание инородного тела, должны пройти срочную жесткую бронхоскопию.

Рекомендация 2.3

Необходимость рентгенографии грудной клетки должна быть рассмотрена при симптомах заболевания нижних дыхательных путей, кашле, неуклонно прогрессирующем более 2-3 недель, кровохарканье или признаках недиагностированного хронического респираторного заболевания (см. таблицу 2).

В то время как кашель, связанный с острой простудой, за 2-4 недели полностью проходит, его частота и интенсивность обычно снижаются после второй недели. Редко встречаются случаи, когда частота и интенсивность кашля, начавшегося как острый, неуклонно прогрессируют после 2-3 недели. В этих случаях при диагностике должны быть рассмотрены – оставшееся в дыхательных путях инородное тело, прогрессирующая опухоль средостения, коллапс доли вследствие скопления мокроты («слизистой пробки») и туберкулеза (часто сопровождается потерей веса). В таблице 2 суммированы некоторые показания для проведения рентгенографии грудной клетки детям с острым кашлем.

3. Лечение: кашель при обычной простуде.

Хотя родители сообщают о положительном эффекте различных безрецептурных препаратов при лечении кашля у детей, существует мало доказательств их специфического фармакологического действия.

Рекомендация 3.1

Безрецептурные лекарственные препараты обладают эффективностью, не отличающейся от плацебо, при остром кашле у детей с простудой.

В систематическом обзоре шести РКИ и дальнейших недавних РКИ показано, что безрецептурные противокашлевые препараты, антигистаминные препараты и комбинации антигистаминных и противозастойных препаратов не отличались по эффективности от плацебо, однако потенциально было способны вызвать побочные эффекты ^{29 30}.

Рекомендация 3.2

Бронходилататоры не эффективны в терапии острого кашля у детей без бронихальной астмы.

РКИ сальбутамола в сравнении с плацебо не выявило положительных эффектов в лечении острого кашля у детей без астмы ^31-32.

Рекомендация 3.3

Антибиотики, как правило, не эффективны и не рекомендованы для лечения острого кашля, вызванного обычными простудами.

Хотя существуют доказательства того, что раннее начало лечения антибиотиками кашля у детей с простудой увеличивает удовлетворенность родителей, систематический обзор данных показывает, что антибиотики не эффективны и потенциально способны вызвать побочные эффекты. Это включает детей с острым бронхитом и зеленой мокротой при отсутствии признаков возможной пневмонии ^33-35.

Рекомендация 3.4

Информирование населения и медицинских работников о естественном развитии кашля при простуде может быть полезным.

У большинства детей кашель проходит за 14 дней; однако, у некоторого количества детей кашель сохраняется 3-4 недели. Предоставление этой информации родителям позволит снизить необходимость повторных визитов к врачу, при условии постепенно исчезающего кашля ^{27 28 36} и информировании о настораживающих симптомах, требующих повторного обращения к врачу (в том числе, продолжительной лихорадки, учащенного дыхания).

Рекомендация 3.5

Родители должны быть проинформированы о том, что информация о кашле, найденная в интернете, может быть недостоверной.

Согласно исследованию 19 вебсайтов в 2000 году, 10 содержали больше некорректной информации, чем корректной, и только 1 был по большей части корректным ³⁷.

Таблица 1. Вопросы, которые должны быть рассмотрены для постановки конкретного диагноза при остром кашле.

Вопрос	Признаки	Предположительный общепринятый диагноз
Это инфекция верхних дыхательных путей?	Симптомы катара верхних дыхательных путей	Обычная простуда с кашлем указывает на некоторую степень трахеита и/или бронхита
Это синдром крупа?	Хрипы (стенотическое, стридорозное дыхание), сопровождающиеся «лающим» или «крупозным кашлем»	Вирусный круп Рецидивирующий спастический круп Бактериальный трахеит**
Есть ли признаки, позволяющие предположить инфекции нижних дыхательных путей?	Учащенное дыхание*, одышка, затрудненное дыхание, грудные симптомы (потрескивание, хрипы) и повышение температуры	Пневмония*** Бронхиолит**** Астма*****
Есть ли признаки, позволяющие предположить инородное тело в дыхательных путях?	Внезапное начало или засвидетельствованные эпизоды удушья	Вдыхание инородного тела Бронхоскопия показана только на основании анамнеза для диагностики и извлечения
Есть ли признаки, позволяющие предположить острый поллиноз (сенную лихорадку)?	Кашель с другими признаками сенной лихорадки в сезон цветения растений. Этот кашель обычно описывают как «прочищение горла»	Аллергический ринит Настоящий кашель, сопровождающийся аллергическим трахеобронхиальным воспалением
Есть ли признаки, позволяющие предположить проявление хронического респираторного заболевания	Задержка роста и развития, симптом барабанных палочек, раздутая или деформированная грудная клетка, признаки атопии	См. раздел по хроническому кашлю

* – частота дыхательных движений меняется с возрастом и учащенным считается дыхание с частотой дыхательных движений >60/мин у детей <2 месяцев, >50/мин у детей 2-12 месяцев, >40/мин у детей >1 года.

** – бактериальный трахеит является не частым, но угрожающим жизни состоянием, при котором у детей развивается высокая температура и обструкция верхних дыхательных путей. Крупозный кашель помогает дифференцировать бактериальный трахеит от эпиглоттита. Такие дети нуждаются в защите дыхательных путей и им показано внутривенное введение антибиотиков против Staphylococcus aureus, Haemophilus influenza B и стрептококковых инфекций.

*** – пневмонию предполагают при кашле, лихорадке, признаках одышки и затрудненного дыхания без стридора и хрипов.

**** – бронхиолит предполагают у младенцев с кашлем, ассоциированным с потрескиванием, сопровождающимся или не сопровождающимся хрипами, в течение зимнего сезона респираторно-синцитиального вируса.

***** – астму предполагают, если кашель сопровождается хрипами.

Таблица 2. Рекомендуемые показания для проведения рентгенографии грудной клетки у детей с острым кашлем.

Показание	Признаки	Предположительный общепринятый диагноз
Сомнения при постановке диагноза «пневмония»	Лихорадка и частое дыхание в отсутствие стридора/хрипов Локализация поражений в груди* Продолжительная лихорадка или необычное течение бронхиолита Кашель и лихорадка, продолжающиеся дольше 4-5 дней	Пневмония. Прим. Рентгенография грудной клетки показана не всегда: используйте для разрешения сомнений или в тяжелых случаях**
Возможность вдыхания инородного тела	Эпизод удушья мог быть незасвидетельствован, но кашель начался внезапно, есть ассиметричные хрипы, чрезмерное растяжение легкого	Вдыхание инородного тела Рентгенограмма на выдохе может быть информативна при острой бронхиальной обструкции, но обычная ренгенография не исключает инородное тело Бронхоскопия является самым необходимым обследованием
Маркеры хронических респираторных заболеваний	Задержка роста и развития Симптом барабанных палочек Раздутая грудная клетка Деформированная грудная клетка	См. раздел по хроническому кашлю
Нетипичное клиническое течение	Кашель неуклонно прогрессирует после 2-3 недели Рецидив лихорадки после выздоровления	Пневмония Увеличивающееся интраторакальное повреждение Туберкулез Вдыхание инородного тела Коллапс доли
Есть ли кровохаркание?***		Острое воспаление легких Хроническое заболевание легких (в т.ч. муковисцидоз) Вдыхание инородного тела Туберкулез Гемосидероз легких Опухоль Артериовенозная мальформация

* – глухой звук при простукивании, снижение притока воздуха, потрескивание или бронхиальное дыхание.

** – рекомендации по внебольничной пневмонии ^38-40.

*** – необходимо дифференцировать истинное кровохаркание от откашливания аспирированной крови, выделяющейся не из дыхательных путей (при носовом кровотечении, прикусывании щеки, глоточном кровотечении, кровотечении из пищевода, желудочном кровотечении)

4. Лечение: кашель при специфическом диагнозе.

Рекомендация 4.1

Существуют и должны быть приняты во внимание доказательные рекомендации по лечению следующих специфических причин острого кашля: внебольничной пневмонии ^38-40, крупа ⁴¹, бронихиолита ^42-44, астмы ⁴⁵.

Рекомендация 4.2

Антибиотики макролиды должны применяться рано (в первые 1-2 недели) у детей с коклюшем.

При диагностированном коклюше макролиды могут несколько снизить клинические симптомы заболевания (если применять их сразу после начала заболевания, в первые 1-2 недели), но их основная роль заключается в сокращении контагиозного периода ⁴⁶. Однако, коклюш на ранней стадии сложно отличить от обычной простуды, что делает данную рекомендацию трудновыполнимой в ситуации, когда кашель начался не после известного контакта с заболевшим. Азитромицин и кларитромицин не отличаются по эффективности от эритромицина, но обладают меньшими побочными эффектами ^47-49.

Существуют отдельные примеры того, что применение сальбутамола или стероидов может снижать тяжесть спазма при кашле у больных коклюшем, но эти данные не подтверждении РКИ ^{50 51}. Согласно кокрановскому обзору в настоящее время не достаточно достоверных данных (из-за низкого качества исследований) для того, чтобы сделать вывод об эффективности стероидов, сальбутамола и антигистаминных препаратов в снижении симптоматического кашля при коклюше. При применении этих препаратов не было выявлено статистически значимых отличий от плацебо в характере кашля за 24 ч или в длительности госпитализации ⁵².

Рекомендация 4.3

Антигистаминные препараты и назальные стероиды обладают положительным эффектом у детей с аллергическим кашлем в сезон цветения растений.

В РКИ было показано, что антигистаминные препараты эффективно снижают частоту и интенсивность кашля во время сезона цветения растений ⁵³. Назальные стероиды могут быть даже более эффективны, чем антигистамины ⁵⁴.

ХРОНИЧЕСКИЙ КАШЕЛЬ У ДЕТЕЙ

1. Введение

Большинство случаев кашля у детей связано с транзиторными инфекциями. В связи с этим необходим период наблюдения (3-8 недель) для того, чтобы определить, нужны ли дальнейшие исследования. Действительно, в одном из исследований около 50% детей с выявленным персистирующим ночным кашлем испытали улучшение в течение 2 недель вне зависимости от того, сколько времени длился кашель до оценки ⁵⁵. Если кашель ослабевает, то никаких дополнительных исследований проводить не следует. Если же кашель прогрессирует или есть подозрения, что инородное тело осталось в дыхательных путях, необходимы своевременные исследования.

Рецидивирующим непростудным считается кашель, эпизоды которого повторяются в отсутствии простуды не менее 2 раз в год и каждый эпизод длится более 7-14 дней. Если периоды ремиссии короткие, то часто рецидивирующий кашель сложно отличить от стойкого хронического кашля. Кроме того, многие дети с астматическим синдромом или более серьезными основными заболеваниями, например, муковисцидозом, страдают рецидивирующим кашлем, вспышки которого сопровождают обострения основного заболевания. В связи с этим, в настоящих рекомендациях дети с затяжным острым кашлем, хроническим кашлем и рецидивирующим кашлем специально не разделены. Клинический опыт показывает, что большинство детей с хроническим кашлем страдают рецидивирующим вирусным бронхитом (рецидивирующий кашель) или поствирусными синдромами (подострый кашель) и в остальном здоровы. В 2-летнем проспективном когортном исследовании риновирус (32%), коклюш (17%) и респираторно-синцитиальный вирус (11%) являлись наиболее частыми респираторными патогенами, выявленными у детей с эпизодами затяжного кашля, однако и другие инфекции были ассоциированы с длительным кашлем, в том числе Mycoplasma, Chlamydia, аденовирус ^{56 57}.

Классификация

В общем случае, кашель у ребенка можно отнести к одной из трех перекрывающихся категорий ⁵⁸ согласно анамнезу и тщательному физическому обследованию.

Эти три категории следующие:

1. Здоровый ребенок

Современные объективные исследования с использованием аудиозаписей показывают, что у здоровых детей (без инфекций верхних дыхательных путей на момент исследования) регистрируются в среднем 11 покашливаний ежедневно, причем некоторые дети испытывают до 30 эпизодов кашля в день ^{59 60}. Частота и интенсивность кашля усиливаются при инфекциях верхних дыхательных путей, а у некоторых детей отмечают рецидивирующие инфекции верхних дыхательных путей (преимущественно, 8-10 эпизодов за зиму), причем каждая новая инфекция сопровождается кашлем, который может продолжаться более 7 дней (например, рецидивирующий вирусный бронхит). В связи с этим определить, когда ребенок здоров, непросто и требует практического опыта ^{61 62}.

2. Специфический кашель

После всесторонней клинической оценки обычно выявляются клинические признаки и симптомы определенных заболеваний, а также признаки, указывающие на необходимость дальнейших исследований (таблицы 3 и 4).

3. Неспецифический изолированный кашель

Клинический опыт и эпидемиологические исследования показывают, что значительное число детей с «неспецифическим изолированным кашлем» практически здоровы и не имеют серьезных, лежащих в основе кашля заболеваний. Этот термин используется, когда изолированный сухой кашель продолжается в отсутствии других клинических признаков и симптомов у практически здорового ребенка, у которого адекватное обследование не выявило никаких нарушений ^{58 63}. «Неспецифический изолированный стойкий кашель» не является диагнозом, это скорее ярлык. Если у этих детей кашель усиливается по частоте и интенсивности ⁶⁴, то, по-видимому, существует специфическая, хотя еще и не установленная его причина. Возможно, несмотря на отсутствие конкретного диагноза, этот кашель является мягким проявлением заболеваний, перечисленных в таблице 3 или, очень редко, более серьезного основного заболевания (таблица 4).

По последним данным, только у небольшого количества детей с неспецифическим изолированным стойким кашлем развивается астма. У таких детей факторы риска отличаются от классической астмы, и астма с хрипами у них развивается редко. Бронхиальная гиперреактивность (БГР) связана с таким симптомом, как хрипы, но не с изолированным или ночным кашлем. Такой кашель не является прогностическим как при оценке чувствительности к антиастматической терапии, так при оценке риска развития астмы в будущем ^65-68. Кроме того, в исследованиях воспалительных процессов дыхательных путей, включавших анализ индуцированной мокроты и бронхоальвеолярный лаваж, было установлено, что только у очень небольшого процента детей с изолированным кашлем неясной этиологии было выявлено воспаление дыхательных путей с миграцией эозинофилов ^69-71. Некоторые из этих детей имели повышенную чувствительность кашлевых рецепторов ⁷². Неясна роль гастроэзофагеального рефлюкса как причины изолированного кашля у практически здоровых детей. Гастроэзофагеальный рефлюкс часто обнаруживается у детей младенческого возраста, он может сопровождаться или не сопровождаться рвотой, но редко связан с симптомами кашля.

Таблица 3. Особенности, причины и потенциально необходимые исследования хронического или часто рецидивирующего кашля у в остальном здоровых детей

	Особенности	Причины	Потенциально необходимые исследования
Часто рецидивирующий вирусный бронхит	Эпизодический, частый в зимний сезон, связан с простудой, рецидивы могут происходить подряд, непрерывно	Вирусные инфекции Скученные условия жизни, пассивное вдыхание табачного дыма, работа в детских учреждениях	Нет Рентгенография грудной клетки Осмотр в период отсутствия симптомов
Поствирусный кашель	Докучающий кашель (в дневное и ночное время), следующий за респираторной инфекцией и постепенно исчезающий в течение следующих 2-3 месяцев	Вирусные респираторные инфекции, хламидийные и микоплазменные инфекции	Нет, рентгенография грудной клетки, серология Рассмотреть необходимость пробной антиастматической терапии (некоторые пациенты с мягким вариантом астмы долго выздоравливают после каждой вирусной инфекции)
Коклюш и коклюшеподобные заболевания	Докучающий спазматический кашель после первоначальной респираторной инфекции, который постепенно исчезает за 3-6 месяцев. Рвота с прозрачной вязкой мокротой. Старшие дети могут жаловаться на нарушения ритма дыхания	Bordetella pertussis, паракоклюш, аденовирус, грипп, парагрипп	Нет Рентгенография грудной клетки, позитивная серология или посев могут быть полезны для уменьшения требований дальнейшего исследования
Кашлевая астма	Изолированный кашель (без хрипов), вызванный астмой. Уверенность в диагнозе повышается, если были проявления аллергии в прошлом, кашель быстро купируется антиастматическими препаратами, но возобновляется после их отмены	Астма	Нет, рентгенография грудной клетки. Присутствует ли обструкция дыхательных путей и обратима ли она? БГР и ЧБ тесты Присутствует ли эозинофильное воспаление? Индуцированная мокрота, аллергопробы, FeNO, ответ на антиастматическую терапию
Аллергический ринит, носоглоточное затекание и синусит – кашель, по-видимому, вызван сопутствующим трахеобронхиальным воспалением	Не может быть полностью принят как причина кашля. Кашель, когда голова касается подушки или постоянное прочищение горла в течение дня. Может быть носовая поперечная складка и «аллергический салют»	Причины аллергического ринита	Осмотр ЛОР-органов, обычно никаких специальных исследований не требуется. Рентгенография грудной клетки, аллергопробы. Ответ на терапию ринита в течение 2 недель. КТ сканирование синусов
Психогенный кашель	Обычно у детей старшего возраста / подростков (1) Тикоподобный привычный кашель, сохраняющийся после простуд или в периоды стресса (2) Странный, мешающий окружающим и привлекающий внимание кашель у ребенка, демонстрирующего «великолепное безразличие». Кашель исчезает в состоянии сосредоточенности или во сне	Стресс Странный привлекающий внимание кашель обычно служит достижению цели с некими вторичными выгодами	Необходимо провести обследования, чтобы уверить врача и родителя в том, что никакое серьезное заболевание не пропущено. При этом необходимо отказаться от ненужных исследований, которые могут подкрепить лежащую в основе проблему

FeNO – фракционное определение оксида азота в выдыхаемом воздухе; БГР – бронхиальная гиперреактивность; ЧБ – чувствительность к бронходилататорам

2. Исследования

При обследовании ребенка с хроническим кашлем ключевой задачей является решить:

• клинический диагноз может быть легко поставлен или необходимы дальнейшие исследования для постановки диагноза или исключения конкретных серьезных заболеваний;
• существуют ли методы эффективной терапии или требуются только ободрение и поддержка.

Признаки и симптомы в анамнезе

Существует мало опубликованных данных, но много практического опыта относительно того, как характеристики кашля связаны с основной его причиной (таблица 5).

Традиционно, кашель характеризуется временем начала (неонатальный период, младенчество, детство), характером (сухой или продуктивный), качеством (надрывный, крупозный, привлекающий внимание, пароксизмальный, короткий отрывистый), временным характером (стойкий, периодический, ночной или после пробуждения), провоцирующими факторами (холодный воздух, физическая нагрузка, пища, время года, начало с простудой), ослабляющими факторами (бронходилататоры, антибиотики) и наличием сопутствующих симптомов (в т.ч. хрипы, учащенное дыхание).

Рекомендация 2.1

Необходимо тщательно собрать анамнез жизни и заболевания, который бы включал ответы на следующие вопросы:

• Когда и как начался кашель?
• Каков характер и качество кашля?
• Является ли кашель изолированным симптомом?
• Что провоцирует кашель?
• Есть ли в семье случаи респираторных симптомов, заболеваний или аллергии?
• Какие препараты принимает ребенок, какие препараты применяли для терапии кашля, и какое влияние они оказали на частоту и интенсивность кашля?
• Исчезает ли кашель во время сна? (можно предположить психогенный или привычный кашель)
• Курит ли ребенок? Подвергается ли он воздействию табачного дыма (пассивное курение)?

Рекомендация 2.2

Кашель, начавшийся в неонатальном периоде, требует дальнейшего изучения. За кормлением всех новорожденных и младенцев со стойким кашлем, причина которого не выяснена, должна пронаблюдать опытная медсестра.

Хронический кашель, начавшийся в неонатальном периоде, обычно указывает на серьезное заболевание, особенно если он начинается в первые дни или недели жизни. Возможные диагнозы включают:

• Аспирация: трахеоэзофагеальная фистула или расщелина гортани. Влажный кашель после кормления, раздражение и выгибание после кормления или аспирация пищевыми массами указывают на необходимость дальнейшего обследования.
• Врожденные пороки развития: нарушения проходимости дыхательных путей или трахеобронхомаляция.
• Муковисцидоз.
• Первичная цилиарная дискинезия, особенно если с рождения присутствует хронический стойкий ринит.
• Внутриутробные и перинатальные легочные инфекции (в т.ч. цитомегаловирус, респираторно-синцитиальный вирус, Chlamydia).

Таблица 4. Потенциально серьезные легочные заболевания при хроническом кашле

Заболевание, состояние	Исследования
Муковисцидоз	Потовый тест, оценка функционального состояния поджелудочной железы, генотипирование
Иммунодефицитные состояния	Определение лейкоцитарной формулы, уровня иммуноглобулинов и соотношения классов иммуноглобулинов, функциональной активности антител и субпопуляций лимфоцитов.
Первичные цилиарные расстройства	Скрининг FnNO, сахариновый тест, оценка функционального состояния и ультраструктуры ресничек, культура реснитчатых клеток мерцательного эпителия
Затянувшийся бактериальный бронхит	Рентгенография грудной клетки, культура мокроты, исключение других причин, перечисленных в данной таблице. Ответ на 4-6-недельную терапию антибиотиками и физиотерапию. КТВР
Рецидивирующая аспирация легких: Расщелина гортани или трахеоэзофагеальная фистула Н типа Дискоординация глотательных движений после исправления ТОФ Нейромышечные пороки развития или пороки развития нервной системы ГОР, грыжа пищеводного отверстия	Рентгенологическое исследование с барием, видеофлюороскопия, суточная рН-метрия, тест с меченым радионуклидами молоком, индекс макрофагов с капельками жира в бронхоальвеолярном лаваже* (если показано при бронхоскопии). Возможно, эзофагоскопия с биопсией. Прим. Существует мало подтверждений того, что один ГОР может быть причиной кашля у практически здоровых детей.
Оставшееся в дыхательных путях инородное тело	Рентгенография грудной клетки и КТВР могут показать очаговые поражения легких. Жесткая бронхоскопия может быть иметь как диагностическое, так и терапевтическое значение и практически всегда показана при подозрениях на вдыхание инородного тела.
Туберкулез	Рентгенография грудной клетки, манту, раннеутренний желудочный аспират, гамма-интерфероновый тест
Анатомические нарушения (в т.ч. бронхомаляция) или пороки развития легких (в т.ч. врожденные кистозные пороки развития органов дыхания)	Бронхоскопия и компьютерная томография
Интерстициальные болезни легких	Спирометрия (ограничивающий дефект), рентгенография грудной клетки и КТВР, биопсия легкого

FnNO – фракционное определение назального оксида азота, КТВР – компьютерная томография высокого разрешения; ТОФ – трахеоэзофагеальная фистула; ГОР – гастроэзофагеальный рефлюкс.

* Макрофаги с капельками жира в бронхоальвеолярном лаваже могут и не быть специфическим признаком рецидивирующей аспирации легких.

Большинству пациентов необходимо провести рентгенографию грудной клетки и микробиологическое исследование мокроты. Компьютерная томография высокого разрешения может быть информативна для определения степени поражения, например, очаговое или генерализованное.

Читать продолжение