Что такое лабораторный мануал

Как известно, в основе процесса общего управления качеством (Total Quality Management — TQM) лабораторных процессов лежит применение стандартов [1]. Под стандартом понимается разработанный для данной конкретной лаборатории регламент, определяющий порядок и правила выполнения совокупности работ. Стандарт также содержит критерии для оценки приемлемости качества оказания медицинской помощи, в частности лабораторных услуг, и позволяет нам ответить на вопросы, как должны быть организованы процессы в лаборатории, с помощью каких показателей мы сможем оценить эффективность и результативность лабораторных процессов. Но вот ответить на вопросы, как правильно мы должны делать, чтобы достичь критериев стандарта, кто это будет делать и зачем, позволяет нам другой документ — стандартная операционная процедура (СОП).

СОП — это документально оформленная рабочая процедура, в которой описывается подробный алгоритм выполнения конкретного действия или нескольких действий.

Как правило, в первую очередь СОПы создаются для тех критических аспектов лабораторного процесса, для которых вероятность возникновения ошибок максимальна [2]. Необходимо отметить, что одним из этапов процесса общего управления качеством является оценка качества (Quality Assessment) [1]. И для объективной оценки качества в новой версии стандарта ИСО 15189:2012 «Лаборатории медицинские. Требования по качеству и компетентности» (ISO 15189:2012 «Medical laboratories  — Requirements for quality and competence») появилось новое понятие — «индикаторы качества» [3]. Они представляют собой инструменты, которые позволяют пользователям количественно оценить качество выбранных элементов путем сравнения с определенными критериями. В п.4.14.7 ИСО 15189:2012 говорится о том, что «лаборатория должна установить индикаторы качества, чтобы отслеживать и оценивать качество выполнения в отношении критических аспектов преаналитического, аналитического и постаналитического процессов». И в 2013 г. Международная федерация клинической химии (IFCC) в лице рабочей группы «Work Group Laboratory Errors and Patient Safety» (WG-LEPS) предложила модель индикаторов качества, в которую вошли 34 индикатора качества для оценки преаналитического этапа, 7 -для оценки аналитического и 15 — для оценки постаналитических этапов [4]. В основе предложенных к использованию индикаторов качества заложены следующие принципы:

1) обеспечение безопасности пациента;

2) соответствие требованиям международного стандарта ИСО 15189 «Лаборатории медицинские. Частные требования к качеству и компетентности»;

3) охват всех стадий лабораторного процесса (total testing process).

В п.4.14.7 ИСО 15189:2012 описан план работы с индикаторами качества. В первую очередь необходимо определить цели применения индикаторов качества, затем определить методологию определения индикаторов качества, провести интерпретацию полученных результатов, разработать пределы критичных величин, обозначить запланированные действия в случае получения неудовлетворительных результатов, определить продолжительность измерения.

Рассмотрим на конкретном примере внедрение одного из важных индикаторов качества на преаналитическом этапе — расчета процента гемолизированных, липемичных и иктеричных образцов, поступающих в лабораторию. Данные показатели дают объективную оценку качества преаналитического этапа, тем самым являясь мощным инструментом административного воздействия на данный этап, а также позволяют оценить уровень профессионализма процедурных сестер. Так как преаналитический этап лабораторного процесса является критическим в получении достоверных результатов, то необходимо создание СОП. Ниже представлен алгоритм создания СОП «Определение сывороточных индексов на автоматическом анализаторе с6000 фирмы «Roche», биохимическом модуле с501 и с502».

Но что же такое «сывороточные индексы»? Они представляют собой пересчет параметров оптической плотности, которые дают полуколичественное представление об уровнях иктеричности, гемолиза или липемии, присутствующих в образцах пациентов. Таким образом, качество образца оценивается одновременно с проведением в нем заказанных исследований [5].

В первую очередь необходимо определить область применения данной СОП, указать ее предназначение и затем перейти непосредственно к описанию алгоритма внедрения индикаторов качества в лабораторную практику.

Область применения документа является одним из очень важных разделов, и к его написанию важно подойти неформально. В данном разделе необходимо детально указать, какой именно персонал из каких подразделений обязан использовать данную СОП в работе.

Раздел может быть описан следующим образом.

Настоящая стандартная операционная процедура (далее — СОП) определяет порядок проведения исследования сывороточных индексов в образцах, поступающих из процедурного кабинета и внешних контрагентов, с которыми заключены договора на оказание медицинских услуг.

Настоящая СОП предназначена для врачей клинической лабораторной диагностики всех лабораторных подразделений (указать наименование учреждения и ответственного за результативность лабораторных процессов).

Процедура предназначена для оценки качества поступающих образцов биоматериала и оценки преаналитического качества работы процедурных кабинетов через объективное определение наличия гемолиза, иктеричности и липемии.

В следующем разделе СОП описывается применяемое оборудование, реагенты, расходные материалы.

Вполне возможно описать не конкретные марки приборов, а требования, которым оборудование может соответствовать.

Но для упрощения и лучшего понимания СОП персоналом допускается указание конкретных приборов, как это сделано в нашем случае.

Определение сывороточных индексов проводится на автоматическом анализаторе с6000 фирмы «Roche», биохимическом модуле с501 и с502. Для этого используется готовый реагент «SI 2», каталожный номер 04489365 190. Калибратор не требуется.

Далее детально описывается каждый этап выполнения работы. И здесь есть простой принцип: чем более тщательно и конкретно Вы пишете, тем более эффективно можно использовать процедуру.

Есть еще один подход, когда степень детализации зависит от квалификации работающего персонала. В этом случае, чем выше квалификация, тем меньше подробностей нужно указывать в СОП и наоборот. Также стоит учитывать и текучесть кадров в той области, где данная СОП применяется. Если персонал меняется часто, то СОП будет использована для обучения новых сотрудников.

В этом случае полезно повысить уровень детализации информации.

Пример:

— Курьер передает регистраторам лаборатории контейнеры с биоматериалом.

— Регистраторы достают из контейнеров папки с направлениями, штативы с образцами крови.

— Все штативы с образцами крови регистраторы передают фельдшеру-лаборанту для центрифугирования.

— Образцы для биохимических и иммунологических исследований центрифугируются в центрифугах в течение 10 мин при 1500 оборотах.

— После центрифугирования образцы извлекаются из центрифуги, выставляются в штатив и передаются в кабинет №__ для дальнейшей сортировки.

— В кабинете №__ фельдшер-лаборант сортирует все образцы крови, поступающие в лабораторию по приборам с помощью лабораторной информационной системы (ЛИС) АКЛ-PSM plus.

— Образцы, для которых назначены биохимические и/или иммунологические тесты, ставятся на автоматический анализатор с6000 фирмы «Roche», биохимический модуль с501 и с502, где проводится измерение сывороточных индексов.

Так как назначение данной СОП — работа с сывороточными индексами, то раздел по приему биоматериала прописан очень коротко. По приему биоматериала разрабатывается отдельная СОП, ссылку на которую также можно сделать в данной СОП.

Приведем пример более детального описания.

Также укажем, что один из привычных критериев качества СОП — наличие фотографий, принтскринов, схем или иных средств визуализации того, что написано в СОП в виде текста. Описание всегда лучше дополнить визуальными данными.

— В справочнике тестов в ЛИС прописаны три сывороточных индекса: гемолиз, липемия и иктеричность под соответствующими кодами: БХ0486, БХ0488, БХ0487.

— Каждый сывороточный индекс «привязан» к каждому биохимическому и иммунологическому тесту и при назначении исследований регистратором, например АЛТ, в заказ автоматически добавляется еще три показателя: гемолиз, иктеричность и липемия. Так выглядит скрин-шот ЛИС, в котором отражен заказ на АЛТ и три сывороточных индекса (рис. 1).

— Врач клинической лабораторной диагностики проводит одобрение результатов исследований в ЛИС и, если критическое значение индекса гемолиза выше допустимого для конкретного исследуемого показателя (критические значения индекса гемолиза для каждого биохимического и иммунохимического теста прописаны в инструкциях к реагентам и внесены в ЛИС), то в ЛИС в столбце «Текстовый результат» появляется сообщение «Повторить. Гемолиз в образце выше допустимого значения». Так выглядит скрин-шот ЛИС с ответом, где индекс гемолиза выше допустимого значения (рис. 2).

— После одобрения врачом результатов исследований, бланк ответа распечатывается регистратором. Так должен выглядеть бланк ответа с комментариями (рис. 3).

— 1 раз за 3 предыдущих месяца (1 апреля (отчет за январь, февраль, март), 1 июля (отчет за апрель, май, июнь), 1 октября (за июль, август, сентябрь), 10 января (отчет за октябрь, ноябрь, декабрь)) составить отчет количества исследований индекса гемолиза за 3 мес, выполненных лабораторией для всех контрагентов, включая процедурный кабинет(ы). Для этого в ЛИС в закладке «Отчет» выбирать «Отчет по результатам теста» — «Добавить» — «Выбрать тест» — «Гемолиз» — в столбце «Условие» выбрать значение «>», в столбце результат поставить «0», выставить интервал времени (например, 9 января — 28 февраля). Так выглядят параметры отчета (рис. 4).

— Затем нажать клавишу «Сформировать».

— Сформировать аналогичный отчет по схеме, указанной выше, только в столбец «Результат» поставить значение 10, а в столбец «Условие» поставить неравенство «≥». Так выглядят параметры отчета.

Здесь мы не приводим рисунок, но в реальной СОП он должен быть.

— В качестве дискриминационного значения использовать индекс гемолиза равный 10 и более, так как это минимальная концентрация свободного гемоглобина (10 мг/дл или HI 10), которая влияет на достоверность полученного результата (данные получены из инструкций реагентов) при исследовании теста, в частности КФК-МВ; в качестве дискриминационного значения используется показатель липемии равный 150 и более; в качестве дискриминационного значения используется показатель иктеричности равный 10 и более.

— Исходя из полученных данных, рассчитать процент гемолизированных образцов (липемичных, иктеричных) для каждого контрагента и процедурного кабинета по формуле: (А/В)·100, где А — общее количество образцов с гемолизом (липемией, иктеричностью) выше соответственно 10, 150 и 10 поступивших в лабораторию за отчетный период; В — общее количество образцов, поступивших в лабораторию от контрагента за отчетный период.

— Полученные данные внести в таблицу:

— Сравнить полученные данные за отчетный период с данными, представленными ниже в таблице и определить уровень качества преаналитического этапа для каждого контрагента. Критерии уровня качества были определены на основании собственных данных, полученных за полгода анализа процента гемолизированных образцов, поступивших в лабораторию.

СОП, связанные с преаналитическими процессами, позволяют лаборатории решать и управленческие задачи. В соответствии с требованиями ИСО 15189:2012 п. 5.4 «Преаналитические процессы», лаборатория отвечает за всю преаналитику, а не только лабораторную ее часть, начиная с назначения исследования, заканчивая получением результатов заказчиком.

При этом понятно, что такие этапы данного процесса, как контроль правильной подготовки пациента к сдаче биоматериала, взятие биоматериала и т.п. находятся за рамками прямого контроля лаборатории.

Документы, регламентирующие взаимодействие между разными подразделениями, подписанные главным врачом или иным представителем высшего руководства учреждения, позволяют установить правила, гарантирующие выполнение требований соответствующих стандартов, тем самым снижая риски для безопасности пациентов.

Применение индикаторов качества преаналитического этапа позволяет выявить проблемы в подразделениях, не относящихся к лаборатории. Описание действий, следующих за выявлением проблемы преаналитического качества и их утверждение высшим руководством, дает лаборатории практический инструмент управления процедурными кабинетами и другими участниками преаналитического процесса. Особенно эффективно данный инструмент может применяться централизованными лабораториями, так как сывороточные индексы позволяют выявлять существенные проблемы у контрагентов (поставщиков биоматериала в централизованную лабораторию). Такую СОП полезно сделать приложением к договору об оказании лабораторных услуг и сделать ее обязательной для применения и у контрагентов (в части, касающейся совместных с лабораторией действий при обнаружении проблем). Часть СОП по данному вопросу описана ниже:

— Сообщить о данном несоответствии заместителю главного врача по лабораторной службе или ответственному врачу по качеству.

— Заместитель главного врача должен организовать выезд старшего лаборанта и/или ответственного по качеству в данное учреждение, а именно в процедурный кабинет, для выяснения причин несоответствий, которые привели к ошибкам на преаналитическом этапе.

— Исходя из причин, которые привели к возникновению данного несоответствия, разработать корректирующие и предупреждающие действия для повышения качества на преаналитическом этапе.

В конце СОП полезно привести перечень наиболее часто возникающих несоответствий для данной процедуры и принятые меры для их устранения.

Пример:

Подводя итог, дадим ряд рекомендаций, которые помогали нам и нашим коллегам в создании СОП:

1) Не существуют «правила» создания или оформления СОП. СОП должна отражать специфику конкретной лаборатории. Она должна быть удобна и понятна персоналу, который с ней работает. Поэтому СОП одной лаборатории может не подходить другой. Предположим, в данном регионе учреждение здравоохранения сталкивается с серьезным дефицитом квалифицированных кадров и в лаборатории работает много совсем молодых специалистов. В этом случае СОП должна быть предельно детализирована и снабжена максимально подробными иллюстрациями.

2) СОП должны создаваться наиболее квалифицированными в выполнении данной работы сотрудниками и находиться в подразделении лаборатории в доступном месте и свободном доступе для тех сотрудников, для которых они были созданы, а не храниться на полке у заведующего лабораторией или ответственного по качеству. В Японии под «стандартом» понимается наилучший способ выполнения работы. СОП — это часть стандарта. И самая большая ошибка, которую совершают при создании СОП, — поручить данную работу одному сотруднику. Лучшей практикой является создание перечня СОП, которые необходимо создать в лаборатории. После чего создать план-график работ по их написанию и распределить задачи между сотрудниками. Наибольшие проблемы встречаются при оформлении СОП. Вот здесь может помочь сотрудник, хорошо владеющей практикой оформления документов. Технические специалисты формулируют суть процедуры, а ее оформление может выполнить другой сотрудник.

3) Не нужно стараться описать сразу все работы и процессы. Обычно делается иначе. Проводится серия внутренних аудитов, после чего выявляются работы и процессы, где наблюдается наибольшее число сбоев (несоответствий). Анализ причин этих несоответствий показывает, что многие из найденных проблемных зон возникают из-за отсутствия единых правил выполнения работы, т.е. отсутствия стандартизации. Создание СОП как инструмента стандартизации позволяет решить эту проблему. То есть СОП можно создавать последовательно, исходя из постоянной практики проведения внутренних аудитов, выявления проблемных зон (и тут может помочь подход на основе менеджмента рисков) и постепенной стандартизации работ, т.е. написания СОП.

В приложении мы приводим еще один пример СОП, чтобы показать, как может выглядеть реально разработанная и применяемая на практике процедура.

Данная СОП связана с описанной выше работой по индикаторам качества и регламентирует процесс приема биоматериала в лабораторию.

Настоящая стандартная операционная процедура (далее — СОП) определяет порядок приема, регистрации биоматериала, поступающего в лабораторию из процедурного кабинета «Консультативно-диагностического центра» и других учреждений, обслуживаемых лабораторией, а также выявление несоответствий и их устранение.

Настоящая СОП предназначена для фельдшера-лаборанта и оператора лаборатории.

2.1. Методические рекомендации «Организация преаналитического этапа при централизации лабораторных исследований крови» [Одобрены на Общероссийской научно-практической конференции «Реальные клинико-диагностические лабораторные услуги: степень соответствия стандартам лабораторной медицины, качество, себестоимость и цена» (Москва, 2-4 октября 2012 г.)]

2.2. ГОСТ Р 53079.4-2008. «Технологии медицинские лабораторные. Обеспечение качества клинических лабораторных исследований. Часть 4. Правила ведения преаналитического этапа». Введен в действие с 01.01.2010.

2.3. ИСО 15189:2012 «Лаборатории медицинские. Требования к качеству и компетентности»

3.1. Температуру в холодильнике, которая указана на дисплее в салоне машины, курьер фиксирует в журнале «Журнал учета температурного режима в холодильниках машин», а также в данном журнале курьер указывает свои ФИО, регистрационный знак машины и время отправления машины за биоматериалом непосредственно перед поездкой в учреждения. Данный журнал находится в кабинете №111. (Фото температурного датчика и фото формы журнала приведены в приложении №3.)

3.2. Курьер, прибыв в ЛПУ, идет в регистратуру данного учреждения, где забирает контейнеры с разным биоматериалом. На каждом контейнере указаны название учреждения и тип биоматериала (кровь, моча, кал, предметные стекла с мазками, соскобы). Курьер размещает контейнеры в горизонтальном положении в холодильник машины, как это показано на фотографии (рис. 1).

3.3. Курьер отвечает за целостность контейнеров, их сохранность, за обеспечение должного температурного режима в холодильнике машины (от +4 до +8 °С), а также за сохранность биоматериала, доставляемого из учреждений в лабораторию. Во время пути курьер отслеживает температуру в холодильнике машины, которая выводится на дисплей, установленный в салоне машины.

4.1. Температуру, которая указана на табло в холодильнике машины на момент изъятия контейнеров, курьер отмечает в журнале «Журнал учета температурного режима в холодильниках машин» в графе, соответствующей государственному номеру машины. А также в этом же журнале водитель указывает время прибытия машины с биоматериалом из учреждений.

4.2. Курьер передает промаркированные контейнеры с образцами крови, мазками и соскобами фельдшеру-лаборанту в кабинет №111.

4.3. Курьер передает промаркированные контейнеры с мочой и калом фельдшеру-лаборанту в кабинет №222.

4.4. В кабинете №111 фельдшер-лаборант открывает крышку контейнера и извлекает оттуда пробирки с кровью, предметные стекла с мазками и соскобами, папки с направлениями на исследования.

4.5. Фельдшер-лаборант сортирует пробирки с кровью отдельно по штативам, согласно типу пробирок (биохимические, гематологические и коагулологические) и названиям учреждений, которые указаны на штативах (рис. 2).

4.6. В кабинете №222 фельдшер-лаборант извлекает из контейнера образцы с мочой, калом и направления.

5.1. В кабинете №111 фельдшер-лаборант ставит штативы с пробирками для биохимических, иммунологических, коагулологических исследований в контейнеры с маркировкой «для переноса биоматериала» и относит их в кабинет №333 для центрифугирования.

5.2. Фельдшер-лаборант звонит в отделы гематологии и ПЦР для того, чтобы фельдшеры-лаборанты из соответствующих отделов забрали биоматериал из кабинета №111.

5.3. Фельдшер-лаборант передает направления на исследования из кабинета №111операторам в кабинет №444 для регистрации.

5.4. В кабинете №333 фельдшер-лаборант передает направления операторам, которые регистрируют бланки в том же кабинете.

6.1. Операторы в кабинете №444, получив бланки-направления от фельдшера-лаборанта из кабинета №111, регистрируют их в лабораторной информационной системе «АКЛ-Акросс». Порядок регистрации:

— оператор считывает штрих-код, наклеенный на бланк-направление сканером;

— затем оператор вводит в ЛИС паспортные данные пациента: ФИО, дату рождения, адрес проживания и другие данные: источник заказа (ОМС, ДМС, наличный расчет, диспансеризация), номер учреждения, отделение, ФИО врача, назначившего исследования, диагноз, код МЭС (медико-экономический стандарт);

— после этого оператор вносит в ЛИС те показатели, которые назначил лечащий врач, и сохраняет сформированный заказ в ЛИС. Бланк-направление представлен в приложении №4.

Что такое мануал

Мануал в современном русском языке — это многозначный термин, который находит свое применение в самых разных областях человеческой деятельности. При этом, однако, одно из его значений является самым распространенным.

Мануал — русифицированный термин, произошедший в результате транскрипции английского слова «manual». Оно, в свою очередь, имеет два основных значения. В качестве прилагательного его можно перевести как «ручной», в качестве существительного — «инструкция».

Собственно, перевод английского слова «manual» в качестве существительного и является основой для наиболее распространенного понимания этого термина в русском языке. Как правило, он обозначает руководство пользователя или инструкцию по применению того или иного предмета. При этом данный термин чаще всего применяется по отношению к приборам или аппаратам, то есть предметам технического характера, процесс эксплуатации которых может быть достаточно сложным.

При этом понятие «мануал» подразумевает достаточно подробную инструкцию, которая способна дать ответы на вопросы пользователей в большинстве ситуаций, связанных с эксплуатацией прибора, аппарата, оборудования или системы. Зачастую мануал выполняют в виде объемной брошюры карманного формата или формата А4, текст которой создается специалистом в области конструирования рассматриваемого продукта — техническим писателем. Такую брошюру часто выполняют в бумажном виде, однако в последние годы в связи с распространением различных электронных устройств все большее распространение получают электронные версии мануалов.

Поскольку зачастую в мануалах речь идет об использовании технически сложных устройств или приборов, такие руководства принято снабжать необходимыми схемами и таблицами, которые обеспечат пользователю возможность самостоятельно разобраться в параметрах используемого оборудования и эксплуатировать его способом, предусмотренным производителем.

Другое значение термина «мануал» распространено в среде людей, имеющих отношение к музыке. Оно применяется для обозначения клавиатуры органа, предназначенной для исполнения музыкальных произведений при помощи рук. При этом содержательный смысл этого слова имеет те же корни, что и предыдущее значение: специалисты в области лингвистики утверждают, что оно произошло от латинского слова «manus», которое означает «рука».

Наконец, еще одно специфическое значение этого термина имеет хождение среди людей, увлекающихся экстремальными видами спорта. Для них он означает особый способ катания на скейтборде, при котором вместо предусмотренных конструкцией этого снаряда четырех колес для передвижения по поверхности используются только два из них.

Методы исследования в медицине. Чувствительность и специфичность метода. Что такое скрининг-тест? Степень риска диагностической манипуляции. Обзор современных методов исследования и их диагностическая ценность. Диагностика по методу Фолля. Квантовая и биорезонансная диагностика.

Современная медицина располагает большими возможностями для детального изучения строения и функционирования органов и систем, быстрой и точной диагностики каких-либо отклонений от нормы или заболеваний. Методы лабораторной диагностики в большей степени отражают проблемы на клеточном и субклеточном уровне (глава 1.4), но в то же время позволяют судить о “поломках” в конкретном органе. Чтобы увидеть, что происходит в данном органе, используют, в частности, инструментальные методы диагностики.

Некоторые исследования применяют только для выявления тех или иных специфических заболеваний. Однако многие диагностические процедуры универсальны и используются врачами разных специальностей (глава 2.1). Для выявления заболеваний, симптомы которых еще не проявились или проявились слабо, проводят скрининг-тесты. Примером скрининг-теста является флюорография, позволяющая обнаружить болезни легких на ранних стадиях. Скрининг-тест должен быть точен, относительно недорог, а его проведение не должно вредить здоровью и сопровождаться сильными неприятными ощущениями для обследуемого. К скрининг-тестам можно отнести некоторые лабораторные методы диагностики – анализы крови и мочи. Самое распространенное исследование – клинический анализ крови, который является основным методом оценки форменных элементов крови. Кровь для исследования обычно получают из капилляров пальца. Кроме числа эритроцитов, лейкоцитов и тромбоцитов, определяют процентное содержание каждого вида лейкоцитов, содержание гемоглобина, размер и форму эритроцитов, число ретикулоцитов (незрелых эритроцитов, еще имеющих ядро). Клинический анализ крови (таблица 2.1.1) позволяет диагностировать большинство заболеваний крови (анемии, лейкозы и другие), а также оценить динамику воспалительного процесса, эффективность проводимого лечения, вовремя обнаружить развивающийся побочный эффект препарата.

Таблица 2.1.1. Клинический анализ крови

Показатель	Что показывает	Норма
Гемоглобин	Количество этого несущего кислород белка в эритроцитах	Мужчины: 140-160 г/л Женщины: 120-140 г/л
Число эритроцитов	Число эритроцитов в указанном объеме крови	Мужчины: 4-5·1012/л Женщины: 3,9-4,7·1012/л
Гематокритное число	Объемное соотношение плазмы крови и ее форменных элементов	Мужчины: 42-50% Женщины: 38-47%
Средний объем эритроцита	Общий объем эритроцитов, деленный на их общую численность	86-98 мкм3
Число лейкоцитов	Число лейкоцитов в указанном объеме крови	4-9·109/л
Лейкоцитарная формула	Процентное соотношение лейкоцитов	Сегментоядерные нейтрофилы: 47-72% Палочкоядерные нейтрофилы: 1-6% Лимфоциты: 19-37% Моноциты: 3-11% Эозинофилы: 0,5-5% Базофилы: 0-1%
Число тромбоцитов	Число тромбоцитов в указанном объеме крови	180-320·109/л
Скорость оседания эритроцитов (СОЭ)	Скорость, с которой эритроциты оседают на дно пробирки	Мужчины: 2-10 мм/ч Женщины: 2-15 мм/ч

Биохимический анализ крови (таблица 2.1.2) позволяет оценить содержание в ней электролитов (ионов натрия, калия, хлоридов, бикарбонат-ионов и других), ферментов, характеризующих состояние того или иного органа (щелочная фосфатаза, аланинаминотрансфераза и другие). Во время исследования определяют количество белка, глюкозы и токсических продуктов обмена, которые в норме выводятся почками (креатинин, мочевина). Кровь для биохимического анализа получают из вены. Существует еще множество анализов крови, позволяющих контролировать состояние различных органов и систем, а также косвенно оценивать состояние организма в целом.

Таблица 2.1.2. Биохимический анализ крови^*

Определяемый компонент	Нормальные значения в рекомендуемых единицах
Адреналин	1,91-2,46 нмоль/л
Аммиак	17,85-35,7 ммоль/л (кровь) 11,0-32,0 мкмоль/л (сыворотка)
Остаточный азот	7,14 –21,42 мкмоль/л (плазма) 14,3-28,6 ммоль/л (кровь)
Альбумины: солевое фракционирование электрофорез	32-45 г/л 0,49-0,86 ммоль/л 32-56 г/л
цАМФ	7,6-30,4 нмоль/л
Ацетон	0-516,5 мкмоль/л
Белок общий Белковые фракции относительное содержание: преальбумины альбумины альфа1-глобулины альфа2-глобулины бета-глобулины гамма-глобулины концентрация: альбумины альфа1-глобулины альфа2-глобулины бета-глобулины гамма-глобулины	60-85 г/л 2,0-7,0% 52,0-65,0% 2,5-5,0 % 7,0-13,0% 8,0-14,0% 12,0-22,0% 0,49-0,86 ммоль/л 32-56 г/л 1,0-4,0 г/л 4,0-12,0 г/л 5,0-11,0 г/л 5,0-16,0 г/л
Билирубин: прямой непрямой общий	0,86-4,3 мкмоль/л 1,7-17,1 мкмоль/л 1,7-20,5 мкмоль/л
Витамин А	0,52-2,1 мкмоль/л
Витамин В1	30,0-45,0 нмоль/л
Витамин В2	328,0 нмоль/л
Витамин В12	0,44-1,03 нмоль/л
Витамин С	34,1-90,8 мкмоль/л (плазма) 39,7-113,6 мкмоль/л (кровь)
Витамин Н (биотин)	36,8-65,5 нмоль/л
Витамин В6	59,0-106,0 нмоль/л
Карбоксигемоглобин Метгемоглобин	0,5-10,0% общего гемоглобина 0,4-1,5% общего гемоглобина
Гистамин	18,0-71,9 нмоль/л
Гликоген	16,2-38,7 мг/л
Глюкоза	3,88-6,1 ммоль/л (сыворотка или плазма) 3,33-5,55 ммоль/л (кровь)
Глюкозамин: у взрослых у детей	3,4-4,35 ммоль/л 2,9-3,85 ммоль/л
Глюкуроновая кислота	61,8-67,0 мкмоль/л
Желчные кислоты	0-76,4 мкмоль/л 0-30 мг/л
Железо	11,6-31,3 нмоль/л
Железосвязывающая способность сыворотки	44,8-80,6 мкмоль/л
Иммуноглобулин G	50-112,5 мкмоль/л 8-18 г/л
Иммуноглобулин А	5,62-28,12 мкмоль/л 0,9-4,5 г/л
Иммуноглобулин М	0,6-2,5 мкмоль/л 0,6-2,5 г/л
Иммуноглобулин D	0,26 мкмоль/л 0,05 г/л
Иммуноглобулин Е	0,3-30,0 нмоль/л 0,06-6,0 мг/л
Индикан	1,1 9-3,1 8 мкмоль/л
Йод: белково-связанный бутанол-экстрагируемый	315,2-630,4 нмоль/л 275,8-512,2 нмоль/л
Калий	3,8-4,6 ммоль/л (плазма) 79,8-99,3 ммоль/л (эритроциты)
Кальций: ионизированный общий у детей	1,05-1 ,30 ммоль/л 2,25-2,64 ммоль/л 2,74-3,24 ммоль/л
Кетоновые тела	< 30 мг/л
Кислотно-основное равновесие (рН): Стандартный бикарбонат (SB) Избыток оснований (BE) Парциальное давление углекислого газа (рСО2) Парциальное давление кислорода (pO2) Общее содержание СО2	7,36-7,42 (артериальная кровь) 7,26-7,36 (венозная кровь) 21-25 ммоль/л (–2,4)–(+2,3) ммоль/л 4,76-6,2 кПа (артериальная кровь) 6,1-7,7 кПа (венозная кровь) 12,6-13,3 кПа (артериальная кровь) 5,3-6,0 кПа (венозная кровь) 23-33 ммоль/л
Кортизол: от 8 до 10 ч от 16 до 18 ч	137,9-689,7 нмоль/л 55,2-496,6 нмоль/л
Креатинин	53,0-106,1 мкмоль/л
Клиренс эндогенного креатинина: у мужчин у женщин	0,107-0,139 л/мин 0,087-0,107 л/мин
Лизоцим	0,3-1 ,0 мкмоль/л 5-15 мг/л
Липиды общие	4,0-8,0 г/л
Жирные кислоты: общие свободные натощак после приема пищи	9-15 ммоль/л 640-880 мкмоль/л 780-1 180 мкмоль/л
Триглицериды	0,59-1,77 ммоль/л 0,5-1,5 г/л
Фосфолипиды: общие по фосфору (Р)	1,52-3,62 г/л 1,97-4,68 ммоль/л
Холестерин общий	2,97-8,79 ммоль/л
Липопротеины: альфа-липопротеины: у мужчин у женщин бета-липопротеины: очень низкой плотности (пре-бета-ЛП) низкой плотности (бета-ЛП) высокой плотности (альфа-ЛП) хиломикроны	1,25-4,25 г/л 2,5-6,5 г/л 3.0-4,5 г/л 1,5-2,0 г/л 3,65-7,25 г/л 2,7-3,8 г/л 0-0,5 г/л
Марганец	9,1-12,7 нмоль/л (сыворотка) 73,0-255 нмоль/л (кровь)
Молибден	3,85-8,23 нмоль/л
Мочевая кислота: у мужчин у женщин старше 60 лет: у мужчин у женщин	125-464 мкмоль/л 119-381 мкмоль/л 250,0-470,0 мкмоль/л 190,0-430,0 мкмоль/л
Мочевина	3,33-8,32 ммоль/л (кровь) 2,5-8,3 ммоль/л (сыворотка)
Натрий	1,34-1,69 ммоль/л (плазма) 13,4-21, 7 ммоль/л (эритроциты)
Норадреналин	38,4-47,9 нмоль/л
17-Оксикортикостероиды: у мужчин у женщин	193,1-524,2 нмоль/л 70-190 мкг/л 248,3-579,4 нмоль/л 90-210 мкг/л
Пировиноградная кислота	34,1-102,2 мкмоль/л
Плазминоген	1,4-2,8 мкмоль/л 200-400 мг/л
Преальбумин	1,64-6,56 мкмоль/л 100-400 мг/л
Продукты деградации фибриногена	10 мг/л
Протромбин	1,4-2,1 мкмоль/л
a1-Серомукоид	12,5-31 ,7 мкмоль/л 0,55 -1,4 г/л
Серотонин	0,3-1,7 мкмоль/л
Сиаловые кислоты	550-790 мг/л
Сульфат неорганический (в форме SO4)	0,1-0,65 ммоль/л
Тестостерон: у мужчин у женщин	13,8-41,6 нмоль/л 1,04-4,16 нмоль/л
Тиреоглобулин	100-260 мкг/л
Тироксин (общий)	64,4-141,6 нмоль/л
Трансферрин	19,3-45,4 мкмоль/л 1,7-4,0 г/л
Фенилаланин: у взрослых у новорожденных	< 180 мкмоль/л 73-212 мкмоль/л
Фибриноген	5,9-14,7 мкмоль/л 2-4 г/л
Фибрин-стабилизирующий фактор (фактор XIII)	34,5-137,9 нмоль/л 10-40 мг/л
Фосфор неорганический: у взрослых у детей	0,64-1 ,29 ммоль/л 1,29-2,26 ммоль/л
Хлориды	83,2 ммоль/л (кровь) 95-103 ммоль/л (сыворотка)

Исследование мочи (таблица 2.1.3) состоит из химического анализа, с помощью которого можно выявить белок, глюкозу и кетоновые тела, и микроскопического исследования, позволяющего обнаружить эритроциты и лейкоциты, эпителиальные клетки и некоторые патологические микроорганизмы. Определение концентрации мочи (удельный вес, или относительная плотность мочи) крайне важно для диагностики нарушения функции почек. При подозрении на инфекционно-воспалительный процесс в мочевыделительной системе проводят посевы мочи, а затем исследуют полученный материал, определяя возбудителя заболевания. Напомним, что в норме моча стерильна.

Таблица 2.1.3. Общий анализ мочи

Показатель	Нормальные значения
Относительная плотность в утренней порции	1020-1026 г/л
Максимальная осмотическая концентрация	910 мосм/л
Цвет	Соломенно-желтый
Прозрачность	Полная
Реакция	Нейтральная или слабокислая*
Белок	Отсутствует**, следы (25-70 мг/сут)
Глюкоза	Отсутствует***, следы (не более 0,02%)
Ацетон	Отсутствует
Кетоновые тела	Отсутствуют
Уробилиновые тела	Отсутствуют
Билирубин	Отсутствует
Аммиак	36-78 мкмоль/сут
Осадок мочи
Эпителиальные клетки	0-3 в поле зрения
Лейкоциты	0-2 в поле зрения
Эритроциты	Единичные в препарате
Цилиндры	Отсутствуют
Слизь	Отсутствует
Неорганический осадок при кислой реакции	Мочевая кислота, ураты, оксалаты
Неорганический осадок при щелочной реакции	Аморфные фосфаты, мочекислый аммоний, трипельфосфаты

Ни одно исследование не является абсолютно точным. Кроме того, возникает вопрос: что считать нормой? Нормальные значения какого-либо показателя находятся в диапазоне, определяемом на основании обследования большого числа здоровых людей.

Диапазон нормы определяют, ориентируясь на контрольную группу, состоящую из практически здоровых людей. Подбор испытуемых нередко диктуется соображениями удобства: часто такую группу составляют студенты-медики или сотрудники лаборатории. Результаты тестирования заносят в таблицу, и центральные 95% полученных значений используют как диапазон нормы. Другими словами, 5% результатов (2,5% минимальных и 2,5% максимальных значений), полученных у практически здоровых испытуемых, по определению выходят за границы нормы.

Фактически диапазон нормы отражает параметры системы, находящейся в зоне устойчивости (глава 1.4). Отклонение каких-либо параметров от нормальных значений в сочетании с клиническими проявлениями нарушения функций органа или системы органов позволяет диагностировать заболевание – сдвиг системы за пределы зоны устойчивости (глава 2.1, рубрика “Саморегуляция организма в процессе самолечения”).

!	Следует знать, что численные значения тех или иных показателей, полученных в разных лабораториях, могут немного отличаться. Это зависит от технических параметров (качество реактивов, разрешающая способность приборов и другие факторы).

Ценность диагностической процедуры (степень информативности) определяется ее чувствительностью и специфичностью. Чувствительность метода – вероятность того, что результат исследования будет положительным при наличии заболевания. Специфичность – вероятность того, что результат будет отрицательным при отсутствии заболевания.

Очень чувствительный анализ, как правило, будет положительным у людей, имеющих заболевание, однако может ложно указывать на наличие заболевания и у здоровых людей. Высокочувствительные методы используются как скрининг-тесты, позволяющие “отсекать” больных от здоровых. Например, скорость оседания эритроцитов (СОЭ; люди старшего возраста знают этот показатель как РОЭ – реакцию оседания эритроцитов) увеличена у пациентов со многими заболеваниями, а у здоровых, как правило, нормальна.

Высокоспецифичный анализ вряд ли даст положительный результат у здорового человека, но при его использовании можно пропустить заболевание у некоторых больных. Зато чем более специфичен метод, тем надежнее подтверждение заболевания с его помощью. Высокоспецифичные методы используются на заключительном этапе диагностики, так как они достаточно дороги. Проблемы, связанные с чувствительностью и специфичностью, удается в значительной степени преодолеть, используя для диагностики несколько различных исследований. Если, например, высокочувствительный тест для диагностики ВИЧ-инфекции (ВИЧ – вирус иммунодефицита человека) дал положительный ответ, врач может назначить другую, более специфичную диагностическую процедуру.

Если у здорового человека обнаружены отклонения от нормы – это так называемый ложноположительный результат. Ложноположительные результаты нередки при использовании автоматизированных способов регистрации данных (биохимические анализы крови, мочи и другие). Кроме того, такие результаты часто выявляются при неправильной подготовке к анализу: белок и бактерии в моче обнаружат, если пациент пренебрег необходимыми гигиеническими мероприятиями, повышенное число лейкоцитов, СОЭ и уровень глюкозы в крови – если анализ был сдан не натощак и так далее.

Редко, но все же бывает, что у пациента, страдающего определенным заболеванием, не удается выявить его признаки в результате проведенного исследования (ложноотрицательный результат). Так, у больного, буквально погибающего от тяжелейшей легочной формы туберкулеза, реакция Манту будет отрицательной: это обусловлено ярко выраженными нарушениями в иммунной системе.

В тех случаях, когда симптомы той или иной болезни уже стали заметны, используют разнообразные анализы, пробы, тесты и другие исследования. Например, если врач выявил у пациента тяжелое заболевание сердца, требующее проведения аортокоронарного шунтирования, он может рекомендовать катетеризацию сердца – об этом и других исследованиях будет рассказано чуть позже. Катетеризацию сердца не используют в качестве скрининг-теста, поскольку она дорога, иногда сопровождается развитием осложнений и связана с большими неудобствами для пациента, но диагностическая ценность получаемых таким путем сведений перекрывает все эти недостатки.

Проведение многих исследований связано с определенным риском, так как потенциально может нанести ущерб здоровью пациента. Врач назначает какую-либо диагностическую процедуру лишь в том случае, если информация, которую она дает, действительно необходима, то есть по строгим показаниям и с учетом противопоказаний.

Показания в медицине – особенности характера, локализации, течения патологического процесса и вызванных им расстройств, служащие основанием для проведения определенного лечебного или диагностического мероприятия.

• Абсолютные – показания, требующие безусловного проведения данного лечебного или диагностического мероприятия.
• Витальные (жизненные) – показания, требующие немедленного проведения данного лечебного мероприятия в связи с наличием непосредственной угрозы для жизни больного.
• Относительные – показания, не исключающие возможности замены данного лечебного или диагностического мероприятия другим.

Противопоказания – особенности характера, локализации, течения патологического процесса и вызванных им расстройств, препятствующие применению определенного метода лечения или исследования больного.

• Абсолютные – противопоказания к данному методу лечения или диагностическому мероприятию, полностью исключающие возможность их применения.
• Относительные – противопоказания к данному методу лечения или диагностическому мероприятию, указывающие на его значительную в данном случае опасность и на необходимость принятия особых мер предосторожности, либо выбор хотя и менее эффективного, но более безопасного метода.

Известно, что понятия “показания” и “противопоказания” можно отнести не только к диагностической или лечебной процедуре, но и к лекарственному препарату. В качестве примера рассмотрим одноименные разделы в описании всем известного нитроглицерина. Вот что написано о нем в “РЛС-Энциклопедии лекарств”: “Показания: стенокардия, острый инфаркт миокарда, застойная сердечная недостаточность, контролируемая артериальная гипотензия во время хирургических манипуляций, отек легких, окклюзия центральной артерии сетчатки глаза. Противопоказания: гиперчувствительность, гипотензия, коллапс, инфаркт миокарда с выраженной гипотензией или коллапсом, кровоизлияние в мозг, повышенное внутричерепное давление, церебральная ишемия, тампонада сердца, токсический отек легких, выраженный аортальный стеноз, закрытоугольная форма глаукомы.”

Большинство диагностических исследований сопряжено с очень незначительным риском, но он возрастает по мере увеличения сложности процедуры и тяжести заболевания. Что в худшем случае может произойти, к примеру, во время исследования остроты зрения? Даже если пациент уронит себе на ногу пластиковую заслонку, которой прикрывал необследуемый в тот момент глаз, вероятность повреждений минимальна (психические отклонения с намеренным нанесением увечий не в счет). При катетеризации сердца и ангиографии вероятность серьезных осложнений – инсульта, инфаркта и некоторых других – составляет 1:1000. При радионуклидных исследованиях практически единственным фактором риска является та микродоза радиации, которую получает пациент. А она значительно меньше, чем при обычной рентгенографии.

Теперь рассмотрим основные инструментальные методы диагностики, использующиеся в настоящее время.

Электрокардиография (ЭКГ) – быстрое, простое и безболезненное исследование, при котором электрические импульсы сердца усиливаются и записываются на движущейся ленте бумаги. Каждая зафиксированная кривая отражает электрическую активность различных отделов и структур сердца. Это исследование позволяет врачу выявить целый ряд разных болезней сердца, в первую очередь нарушения ритма, недостаточное кровоснабжение сердца, последствия перенесенного инфаркта миокарда и так далее. Диагностическую ценность представляют также суточное мониторирование ЭКГ, регистрация ЭКГ на фоне приема определенных лекарственных средств или во время физической нагрузки.

Ультразвуковое исследование (УЗИ) – это безболезненная и безопасная процедура, которая создает изображение внутренних органов на мониторе благодаря отражению от них ультразвуковых волн. При этом различные по плотности среды (жидкость, газ, кость) на экране изображаются по-разному: жидкостные образования выглядят темными, а костные структуры – белыми. УЗИ позволяет определять размер и форму многих органов, например печени, поджелудочной железы, и увидеть структурные изменения в них. Широко применяется УЗИ в акушерской практике: для выявления возможных пороков развития плода на ранних сроках беременности, состояния и кровоснабжения матки и множества других немаловажных деталей. Этот метод, однако, не подходит и поэтому не используется для исследования желудка и кишечника.

Эхокардиография (ЭхоКГ) – это модификация УЗИ, применяющаяся для исследования сердца. Изменяя положение и угол наклона датчика, врач видит сердце и крупные кровеносные сосуды в различных плоскостях, что дает точное представление о строении и функции сердца. ЭхоКГ может обнаружить нарушения в движении стенок сердца, изменение объема крови, которая выбрасывается из сердца при каждом сокращении, изменения сердечных клапанов, плотность их смыкания и многое другое. В настоящее время ЭхоКГ – метод выбора для диагностики пороков сердца. Это безболезненный, безопасный, высокоинформативный метод, который хорошо переносят даже дети младшего возраста.

Электроэнцефалография (ЭЭГ) – это регистрация электрической активности головного мозга. Процедура проста и безболезненна: к голове пациента прикрепляют около 20 маленьких электродов и регистрируют мозговую активность в нормальных условиях. Затем человека подвергают воздействию различных стимулов (например, вспышек яркого света), или предлагают глубоко и часто дышать. Запись имеет вид ломаных линий, одновременно зафиксированных с разных участков головного мозга. ЭЭГ помогает подтвердить различные формы эпилепсии, а иногда и выявить редкие болезни мозга, связанные с нарушением обмена веществ.

Эндоскопическое исследование – исследование полых органов и полостей с использованием гибкого волоконно-оптического инструмента – эндоскопа. Диаметры трубки эндоскопа бывают от 0,8 до 1,5 см, а длина от 30 см до 1,5 м. Эндоскоп дает возможность получать качественное изображение слизистой оболочки пищеварительного тракта, бронхов и других органов. Многие эндоскопы снабжены устройством, которым можно взять образцы тканей для дальнейшего исследования, и электрическим зондом для разрушения патологической ткани. Эндоскопия применяется во многих областях медицины: гастроэнтерологии, кардиологии, пульмонологии, гинекологии, урологии, онкологии, хирургии и так далее.

Рентгенография основана на получении изображения органов и систем путем пропускания пучка рентгеновского излучения. При этом на пленке получают негативное изображение исследуемого объекта: светлые участки соответствуют структурам, максимально поглощающим излучение (кость), а темные – более прозрачным для рентгеновского излучения участкам (мышцы, подкожная клетчатка, кожа). Рентгенография широко применяется для исследования костных структур, в первую очередь в травматологии, желудочно-кишечного тракта (в частности, исследование с контрастным веществом), легких, в меньшей степени – сердца и крупных сосудов.

Рентгеноскопия – исследование, в процессе которого производится непрерывная рентгеновская съемка, – позволяет увидеть на экране биение сердца, дыхательные движения легких, продвижение контрастного вещества по пищеводу, перистальтику кишечника и тому подобное. Во время этого исследования пациент получает относительно высокую дозу радиации, поэтому оно в настоящее время по возможности заменяется другими методами диагностики. Рентгеноскопия все еще используется как составная часть обследования при катетеризации сердца и электрофизиологических исследованиях.

Флюорография – метод рентгенологического исследования, использующийся в качестве скрининг-теста, чаще для определения состояния органов грудной клетки. При этом фотографируется рентгеновское изображение с экрана на пленку с размером кадра от 24х24 мм до 110х110 мм. Основная задача флюорографии – раннее выявление скрыто протекающих заболеваний, в частности легочной формы туберкулеза и онкологических заболеваний. Архив флюорограмм и картотека позволяют выделить группы пациентов для диспансерного наблюдения.

Компьютерная томография (КТ) – разновидность рентгенологического исследования, которое отличается высокой разрешающей способностью и точностью. При проведении КТ аппарат делает серию рентгеновских снимков по заданным критериям (плоскость, толщина “среза” и другие), которые затем анализирует компьютер. Двухмерные изображения характеризуются четкостью и напоминают анатомические срезы, что особенно важно при исследовании головного мозга и других паренхиматозных органов (печени, поджелудочной железы, легких, почек).

Магнитно-резонансная томография (МРТ), или ядерно-магнитный резонанс (ЯМР) – метод обследования, в котором для получения точных изображений органов используется мощное магнитное поле. Это очень точный, но в то же время чрезвычайно дорогой и сложный метод диагностики. Пациента помещают внутри большого электромагнита, который вызывает вибрацию атомных ядер в организме. В результате они испускают характерные сигналы, которые преобразуются в двух- и трехмерное изображения структур органа. МРТ – метод выбора для диагностики заболеваний головного и спинного мозга, ни одно исследование структур мозга не приближается по информативности к МРТ! Но МРТ имеет и ряд недостатков по сравнению КТ. Во-первых, требуется больше времени для получения каждого изображения. Во-вторых, – это касается только исследования сердца – в связи с его сокращениями изображения получаются более размытыми. Надо учитывать, что людям с выраженной патологической боязнью замкнутых пространств (клаустрофобией) этот метод не подходит, так как при исследовании пациент находится в узком пространстве внутри гигантской машины.

Радионуклидное исследование. При этом исследовании незначительные количества специфичных для конкретных органов радиоактивно меченых веществ (индикаторов) вводят в вену. Этот метод подвергает человека меньшему облучению, чем большинство видов рентгенологических исследований. Диагностический “конек” метода – исследование кровоснабжения какого-либо органа и, в частности, злокачественных опухолей. Радиоактивные индикаторы быстро распределяются по организму, затем их излучение регистрируется гамма-камерой. Изображение воспроизводится на экране и фиксируется на компьютерном языке для дальнейшего анализа. Компьютер способен генерировать трехмерное изображение, например, так называемых “холодных” или “горячих” узлов в щитовидной железе. Это дорогое исследование, поэтому применяется оно при дифференциальной диагностике схожих заболеваний по строгим показаниям: для выявления нарушений кровоснабжения органов, онкологических заболеваний и метастазов и так далее.

Краткие характеристики большинства лабораторных и инструментальных методов исследования, применяющихся в медицинской практике, представлены в таблице 2.1.4 (для удобства поиска они расположены в алфавитном порядке). Более подробную информацию, в частности касающуюся цели проведения конкретного исследования и ожидаемых результатов, вам обязан предоставить лечащий врач при назначении исследования.

Таблица 2.1.4. Лабораторные и инструментальные диагностические исследования

Исследование	Объект исследования	Описание исследования
Амниоцентез	Амниотическая (околоплодная) жидкость	Анализ жидкости, получаемой путем прокола плодного пузыря, для обнаружения патологии развития плода
Анализ ворсин хориона	Плацента	Исследование материала под микроскопом для выявления патологии развития плода
Анализ мочи (различные виды)	Моча	Химический и микроскопический анализ мочи для обнаружения ряда веществ (белка, глюкозы, кетоновых тел, клеток крови и других)
Анализы крови (различные виды)	Кровь, обычно из пальца или вены	Измерение содержания в крови форменных элементов и ряда веществ для оценки функции органов, диагностики и контроля лечения различных заболеваний
Ангиография (артериография)	Любая артерия организма, обычно аорта или артерии головного мозга, сердца, почек и ног	Рентгенологическое исследование для обнаружения закупорки или сужения артерии
Аспирация костного мозга	Костный мозг, который берут из бедренной кости или грудины	Отсасывание шприцем костного мозга и исследование под микроскопом для выявления патологии клеток крови и костного мозга
Аудиометрия	Слух	Оценка с помощью специального аппарата способности слышать и различать звуки определенной частоты и громкости
Аускультация	Сердце, легкие, крупные сосуды	Выслушивание стетоскопом или фонендоскопом с целью обнаружения физиологических и патологических звуков, возникающих при работе сердца и легких, при движении крови по сосудам
Биопсия	Любая ткань организма	Иссечение фрагмента ткани для приготовления гистологического препарата и микроскопического исследования с целью диагностики злокачественных опухолей и других заболеваний
Бронхоскопия	Дыхательные пути	Осмотр для выявления опухолей или другой патологии с помощью волоконно-оптического инструмента (бронхоскопа)
Венография (флебография)	Вены	Рентгенологическое исследование для обнаружения закупорки вены
Внутривенная урография	Почки, мочевыводящие пути	Рентгенологическое исследование почек и мочевыводящих путей после внутривенной инъекции рентгеноконтрастного вещества
Гистероскопия	Матка	Осмотр полости матки с помощью волоконно-оптического инструмента (гистероскопа)
Измерение артериального давления	Артериальное давление, измеряемое обычно на руках	Регистрация с помощью тонометра для выявления повышенного или пониженного артериального давления
Исследование сухожильных рефлексов	Сухожилия	Исследование с помощью неврологического молоточка для выявления нарушений функции нервов
Катетеризация полостей сердца и коронарных сосудов	Сердце, коронарные сосуды	Обнаружение патологических образований, дефектов клапанов сердца, оценка степени сужения коронарных сосудов
Кожные пробы	Кожа, обычно на руке, животе или спине	Исследования с помощью нанесения реактивов на кожу для диагностики аллергических реакций
Колоноскопия	Толстая кишка	Осмотр внутренней поверхности кишки для выявления опухолей или другой патологии с помощью колоноскопа
Кольпоскопия	Шейка матки	Осмотр шейки матки с помощью кольпоскопа (увеличительной линзы)
Компьютерная томография (КТ)	Любая часть тела	Рентгенологическое исследование с применением компьютера для диагностики различных заболеваний
Конизация	Шейка матки	Иссечение конусообразного фрагмента ткани для микроскопического исследования
Кюретаж (раздельное диагностическое выскабливание)	Шейка матки и матка	Исследование под микроскопом образца ткани, полученного методом соскоба, для выявления патологии слизистой оболочки матки и шейки матки
Лапароскопия	Брюшная полость	Осмотр брюшной полости для диагностики и лечения заболеваний органов брюшной полости с помощью лапароскопа, вводимого через разрез в брюшной стенке
Люмбальная пункция	Спинномозговая жидкость, которую берут из позвоночного канала	Исследование для выявления патологии спинномозговой жидкости, которую получают путем прокола специальной иглой тканей на уровне поясничных позвонков
Магнитно-резонансная томография (МРТ)	Любая часть тела, чаще головной и спинной мозг	Инструментальное исследование с применением эффекта магнитного резонанса для диагностики ряда заболеваний
Маммография	Молочные железы	Рентгенологическое исследование для дифференциальной диагностики рака молочной железы
Медиастиноскопия	Полость грудной клетки	Осмотр области грудной клетки между легкими с помощью медиастиноскопа, вводимого в грудную полость
Миелография	Позвоночник и спинной мозг	Рентгенологическое исследование или КТ спинного мозга и позвоночника после введения рентгеноконтрастного вещества
Нагрузочный ЭКГ-тест	Сердце	Исследование функции сердца путем регистрации ЭКГ при повышенной физической нагрузке, например на велоэргометре
Офтальмоскопия прямая	Глаза (сетчатка)	Осмотр для обнаружения аномалий и оценки сосудов глазного дна с помощью офтальмоскопа
Парацентез	Брюшная полость	Введение иглы в брюшную полость и взятие жидкости для последующего микроскопического исследования
Позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ)	Головной мозг и сердце	Радионуклидное инструментальное исследование для выявления нарушений функции органов
Проба Папаниколау (Пап-мазок)	Шейка матки	Исследование под микроскопом клеток, полученных при соскобе слизистой оболочки шейки матки, для обнаружения злокачественной опухоли и предраковых заболеваний
Пункция плевральной полости	Плевральная жидкость	Введение иглы в плевральную полость и взятие жидкости для диагностики ряда заболеваний
Радионуклидное исследование	Многие органы	Радионуклидное инструментальное исследование для выявления нарушений кровотока и строения органов
Ректороманоскопия	Прямая и сигмовидная кишка	Осмотр нижнего отдела кишечника (прямая и сигмовидная кишка) для обнаружения полипов и злокачественных опухолей с помощью ректоскопа
Рентгенография	Многие органы	Получение фиксированного на фотоматериале рентгеновского изображения органа для выявления структурных аномалий
Рентгенологическое исследование с барием	Пищевод, желудок, двенадцатиперстная кишка и кишечник	Рентгенологическое исследование после введения бариевой взвеси для обнаружения язв, опухолей или другой патологии
Рентгеноскопия	Пищеварительная система, сердце, легкие	Непрерывное получение изображения на рентгеновском экране для выявления аномалий строения органа и оценки его функции
Ретроградная урография	Мочевой пузырь, мочеточники, почечные лоханки	Рентгенологическое исследование этих органов после введения рентгеноконтрастного вещества через эндоскоп или катетер
Спирометрия	Легкие	Оценка функции легких с помощью спирометра при обычном дыхании, максимальном вдохе и после наибольшего выдоха
Тимпанометрия	Уши	Измерение импеданса (сопротивления давлению) барабанной перепонки для определения причины понижения слуха
Торакоскопия	Легкие	Осмотр легких и плевры с помощью специального оптического инструмента (торакоскопа), вводимого в плевральную полость
Ультразвуковое исследование (УЗИ)	Многие органы	Ультразвуковое исследование для обнаружения аномалий строения и нарушения функций органов
Хромосомный анализ	Кровь, околоплодная жидкость	Исследование клеток под электронным микроскопом для обнаружения генетических заболеваний или определения пола плода
Чрескожная чреспеченочная холангиография	Печень, желчные пути	Рентгенологическое исследование печени и желчных путей после введения в печень рентгеноконтрастного вещества
Эзофагогастродуоденоскопии (ЭГДС)	Пищевод, желудок, двенадцатиперстная кишка	Осмотр слизистой оболочки этих органов с помощью волоконно-оптического инструмента (эндоскопа)
Электрокардиография (ЭКГ)	Сердце	Исследование электрической активности сердца
Электромиография	Мышцы	Регистрация электрической активности мышц
Электроэнцефалография (ЭЭГ)	Головной мозг	Исследование электрической активности мозга
Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ)	Желчные пути	Рентгенологическое исследование желчных путей после введения рентгеноконтрастного вещества с помощью волоконно-оптического инструмента (эндоскопа)
Эхокардиография (ЭхоКГ)	Сердце	Исследование строения и функции сердца с использованием ультразвуковых волн

В завершение раздела, хочется познакомить вас с некоторыми новыми перспективными методами диагностики. Начнем, пожалуй, с тепловидения. В некотором смысле тепловизор делает то же самое, чем много лет с переменным успехом занимаются экстрасенсы и восточные целители – он регистрирует тепловое поле пациента. Но вместо кустарных методик, когда врачеватель на ощупь пытается определить аномально горячие точки организма и по их расположению поставить диагноз, тепловизор обеспечивает компьютерную точность, опирающуюся на солидный фундамент теплофизики и математической статистики.

Тепловидением называется получение видимого изображения объекта на основании его собственного инфракрасного (теплового) излучения. Инфракрасные лучи невидимы для глаз человека. Для их изучения нужны специальные приборы – тепловизоры (термографы). Они улавливают излучение, усиливают его и превращают в видимую для глаз картинку. Общий принцип устройства всех тепловизоров отчасти напоминает устройство приборов ночного видения, которые широко применяются в военном деле и спецоперациях. Инфракрасное излучение концентрируется при помощи системы специальных линз и попадает на фотоприемник, который имеет избирательную чувствительность к определенной длине волны инфракрасного спектра. Принятое излучение вызывает изменение электрических свойств фотоприемника. Это регистрируется и усиливается электронным прибором. Полученный сигнал подвергается цифровой обработке и это значение передается на блок отображения информации. После этого на экране монитора появляется изображение, цвет точек которого соответствует численному значению температуры в данной области источника.

При использовании в медицине тепловизор позволяет получить своеобразный тепловой портрет человека или отдельного органа. По участкам тела с аномально высокой или низкой температурой можно распознать симптомы более 150 заболеваний на самых ранних стадиях их возникновения.

Вы, наверное, слышали о так называемой диагностике по методу Фолля. Рождение метода датируется 1953 годом, хотя, как известно, все новое – это хорошо забытое старое… На чем же основана эта методика?

Много столетий назад китайские целители открыли на теле человека “волшебные” – биологически активные – точки. Так возникло иглоукалывание. Они составили карту активных точек, дали каждой затейливое китайское имя, установили, какая за что “отвечает”. Долгие столетия китайцы успешно занимались иглоукалыванием, и никого не интересовало, как это “работает”. Было вполне достаточно объяснения, например, что у пациента “нарушилось равновесие инь и янь в меридиане сердца”. Потом в дело вмешались пытливые европейцы. Они установили, что строение кожи в местах расположения этих точек имеет аномалию: там больше, чем на других участках, нервных окончаний. Окончания эти ведут к спинному мозгу, причем к тем его сегментам, которые “отвечают” за деятельность отдельных органов. А полвека назад немец Рейнгольд Фолль задумался: если биологически активные точки кожи воздействуют на внутренние органы, то, может быть, и внутренние органы воздействуют на эти точки? Оказалось, воздействуют. Ученый понял это и поставил на современную техническую базу интуитивные находки древних китайских врачей.

Так что же придумал немец Фолль? Нервные импульсы – это электрические разряды. Так почему нельзя измерить электрический потенциал кожи, где оканчиваются разветвления нервов? Выяснилось, что потенциал отличается как раз в тех местах, где китайцы отметили свои “волшебные” точки. Дальше дело было за малым: построить чувствительный прибор с двумя электродами. Один электрод закрепляется на коже, он называется неподвижным, другой – в виде толстой ручки со “стержнем” – активный электрод. Врач осторожно перемещает его по коже пациента вблизи предполагаемой активной точки, внимательно глядя на показания прибора. Когда стрелка отклонится, значит, есть “попадание”. Далее Фолль проградуировал шкалу – отметил сто условных единиц. Если стрелка показывает пятьдесят – шестьдесят пять, значит, орган, за который точка “отвечает”, в порядке или, как говорят последователи Фолля, в энергетическом равновесии. Стрелка прибора колеблется между семьюдесятью и ста условными единицами? Налицо воспалительные изменения “подведомственного” органа. Показания прибора меньше пятидесяти? Скорее всего, орган “лишился сил”. Может быть, он уменьшился в размерах или нарушена его внутренняя структура, или что-то мешает органу нормально функционировать. Бывает так, что во время измерения стрелка вдруг начинает опускаться – с высоких цифр почти до нуля. Что это значит – прибор неисправен? Прибор в порядке, а вот у исследуемого либо хронический воспалительный процесс, либо серьезное органическое поражение. Чтобы узнать точнее, используют общепринятые диагностические методы – УЗИ, рентгенографию, клинические анализы, – и находят точный ответ. Но ведь вопрос-то поставила диагностика по Фоллю!

В нашей стране эта тема долгое время находилась под запретом, в основном по идеологическим соображениям – в частности, из-за того, что свои безопасные в общем-то эксперименты Фолль проводил в том числе в немецких концлагерях на больных заключенных…

А что такое биорезонансная диагностика? Ознакомившись с принципами диагностики по Фоллю, нетрудно догадаться, что гораздо информативней регистрировать более широкий спектр электрических характеристик, что становится доступным при использовании переменного тока. Из этого предположения в 1978 году (Х. Шиммель, Германия) родился новый метод, внешней атрибутикой напоминающий оригинальный метод Фолля, но значительно превосходящий последний по универсальности – метод вегетативно-резонансного тестирования (ВРТ), использующий для диагностики измерение общего сопротивления органа при подаче на него возмущающего воздействия в виде синусоидального переменного напряжения в широком диапазоне частот – от 5 Гц до десятков килогерц. Во время исследования измеряются параметры всего одной (!) биологически активной точки на коже пациента (вместо 500-1000 точек, исследуемых по Фоллю). В зависимости от параметров колебаний резонирующего органа, метод позволяет исследовать состояние иммунной и эндокринной систем, определять недостаток витаминов или минералов, проверить наличие доброкачественных или злокачественных опухолей и многое другое. Кроме того, ВРТ позволяет для каждого пациента индивидуально подобрать лекарственные препараты: их можно протестировать на совместимость с организмом больного, заранее узнать о возможных побочных действиях и точно рассчитать оптимальную дозировку.

Квантовая медицина. “То, что создали русские в области квантовой медицины, просто потрясает. Эти успехи сделали бы честь любой стране мира, и я снимаю перед ними шляпу” – эти слова принадлежат французскому специалисту, доктору медицины Даниэлю Бобину. Давайте познакомимся с еще одним новшеством, вызвавшим восторг французского ученого, и попробуем разобраться, насколько он уместен.

Квантовая медицина основана на синтезе достижений квантовой физики, современных знаний о природе живого и тысячелетнего опыта восточной медицины. Идея о квантовой природе живой материи была высказана еще в 1943 году физиком В. Шредингером (Германия). Но для ее подтверждения, а тем более научно обоснованного использования в медицине, потребовалось свыше 45 лет. Правда, лечение некоторых заболеваний различного вида излучениями люди применяли давно. Скажем, для исцеления от туберкулеза пациентов отправляли в южные края (лечебный фактор – солнечное излучение), при ЛОР-заболеваниях прогревали больной орган синей лампой (ультрафиолетовое излучение), для скорейшего снятия отеков, заживления травм, ушибов прикладывали магниты и так далее. И лишь в начале 80-х годов профессор А.К. Полонский разработал теоретические основы комплексного использования низкоэнергетического лазерного, ультрафиолетового и электромагнитного излучений. В итоге появилась и стала бурно развиваться квантовая, или волновая медицина. Одно из ее направлений – магнитно-резонансная терапия (лечебно-профилактическое действие аппаратов “Витязь” и “Рикта” основано на квантовой технологии).

В квантовой медицине применяют малые дозы (близкие к природным) электромагнитного излучения (кванты) для диагностики, лечения, профилактики заболеваний и реабилитации больных. Поток квантов запускает скрытые резервные адаптационные возможности организма как на уровне клетки, так и всей биологической системы в целом, чем переводит организм в стабильное генетически заданное “состояние здоровья” – на этом основывается лечебный эффект метода. А регистрация электрических параметров поверхности тела пациента (вариация на знакомую тему, не правда ли?) позволяет не только диагностировать уже имеющееся конкретное заболевание, но и выявить болезнь на самой начальной (доклинической, бессимптомной) стадии, а также предупредить пациента о предрасположенности к тем либо иным видам заболеваний. Реакция “официальной” российской медицины более сдержанна и осторожна. Вот как говорит об этом доктор медицинских наук, профессор В. Сокрут: “Современная ситуация с магнитно-резонансной терапией прекрасно вписывается в схему внедрения любого нового лечебного метода – на первом этапе им восхищаются и лечат все и вся, затем наступает этап бурного отрицания и исправления перегибов, и только после этого он занимает свое долженствующее место в наборе средств и методов терапии…”

!	Вряд ли стоит преподносить данный метод, равно как и любой другой, в виде единственного и самого эффективного в диагностике или лечении если не всех, то многих заболеваний. История медицины говорит о том, что такого уникального и универсального метода или препарата пока нет.

Литература

1. Денисов И.Н., Мовшович Б.В. Общая врачебная практика: внутренние болезни – интернология. Практическое руководство. – М.: ГОУ ВУНМЦ МЗ РФ, 2001. – 496 с.
2. Мерта Дж. Справочник врача общей практики: Пер. с англ. – М.: Практика, 1998. – 888 с.
3. Ригельман Р. Как избежать врачебных ошибок. Книга практикующих врачей: Пер. с англ. – М.: Практика, 1994 – 208 с.
4. Современная медицинская энциклопедия/ Под ред. Р. Беркоу, М. Бирса, Р. Боджина, Э.Флетчера; Пер. с англ. под общей ред. Г.Б. Федосеева. – СПб.: Норинт, 2001. – 1264 с.: ил.
5. Справочник терапевта / Н.П. Бочков, А.И. Воробьев, В.А. Насонова и др.; под ред. Н.Р. Палеева: В 2-х томах. – М.: Медицина, 1995.
6. Юсупов Г.А. Энергоинформационная медицина. Гомеопатия. Электропунктура по Р. Фоллю. – М.: Издательский дом “Московские новости”, 2000. – 335 с.

Информация

Интерпретация лабораторных данных

(справочное пособие)

Интерпретация лабораторных данных

Справочное пособие – 2010, 40 с.

Составители: к.м.н. Батырханова Н.М., ассистент Прмагамбетов Г.К., резидент Иманбекова К.Б., резидент Тлеубаев С.С., под редакцией доцента Чурсина В.В

Справочное пособие содержит информацию об основных лабораторных показателях и об отклонении величин этих показателей при различных состояниях. Предназначается для врачей всех специальностей, курсантов ФПК и студентов медвузов.

Интерпретация основных лабораторных показателей

 1. Форменные элементы крови

Эритроциты
Эритроциты – норма – 4-5,5 млн. в 1 мкл крови у мужчин; 3,9-4,7 млн. в 1 мкл у женщин.
Основная функция эритроцитов – обеспечение дыхания тканей: перенос кислорода от легких к тканям и углекислого газа в обратном направлении.

Изменение числа эритроцитов. Повышение числа эритроцитов и их массы (гематокрит) в целом указывает на эритроцитоз, который может быть первичным (поражение эритропоэза, заболевания системы крови) или вторичным. Вторичный эритроцитоз чаще всего развивается вследствие кислородного голодания тканей и наблюдается при легочных заболеваниях, врожденных пороках сердца, при гиповентиляции, пребывании на высоте, накоплении карбоксигемоглобина при курении, молекулярных изменениях гемоглобина, нарушении выработки эритропоэтина вследствие образования опухоли или кисты. Относительное повышение эритроцитов определяется при гемоконцентрации, например, при ожогах, диарее, приеме диуретиков и т.д.

Понижение гемоглобина и эритроцитов является прямым непосредственным указанием на анемию (малокровие). Острая кровопотеря до одного литра принципиально не влияет на морфологию эритроцитов. Если в отсутствии кровопотери число эритроцитов снижается, то, естественно, следует предположить нарушение эффективности эритропоэза. Эффективный (действительный) эритропоэз может быть оценен с помощью следующих тестов: определения уровня утилизации железа эритроцитов, определения количества ретикулоцитов и скорости их созревания, измерения продолжительности жизни эритроцитов и других функциональных характеристик, определяющих их полноценность.

Скорость оседания эритроцитов (СОЭ) 
Норма 1-10 мм/час у мужчин, 2-15 мм/час у женщин (несколько выше при беременности и, возможно при голодании). 
Повышение СОЭ – высокочувствительный тест, но неспецифический, так как указывает на активно протекающий воспалительный процесс, не определяя его природы. При пониженном числе эритроцитов в крови СОЭ возрастает независимо от природы анемии. 
Снижение СОЭ наблюдается при различных эритроцитозах.

Гематокрит:
у новорожденного – 44-62%
у трехмесячного – 32-44%
у ребенка в возрасте 1 года – 36-44%
у ребенка в возрасте 10 лет – 37-44%
у взрослого мужчины – 40-54%
у взрослой женщины – 36-47%

Ретикулоциты (Р) или полихромофильные клетки, — популяция новообразованных эритроцитов, еще сохранивших остатки эндоплазматического ретикулома и РНК; на выявлении одного из этих компонентов основана их идентификация. Норма 5-15% общего количества эритроцитов. Время жизни в костном мозге 36-44 часа; в периферической крови – 24-29 ч. 
Повышение количества Р может служить критерием активации кроветворения в костном мозге. Наблюдается при кровопотере (особенно острой), гемолитических анемиях; в начале ремиссии при гипопластической анемии; при эффективной терапии анемий. 
Снижение числа Р (абсолютное или относительное) – показатель снижения интенсивности кроветворения. Наблюдается при гипопластической анемии; при анемиях вызванных недостаточностью железа, витамина В12 или фолиевой кислоты; а также при приеме цитостатиков, лучевой болезни.

Лейкоциты
В норме 4000-9000 в 1 мкл крови.

Гранулоциты (Г). Сегментоядерные Г – крупные клетки, основная особенность которых заключается в наличии зернистости. Различают азурофильную (диаметр гранул 0,8 мкм) и специфическую (0,5 мкм) зернистость. Основная функция гранулоцитов (прежде всего нейтрофильных) – обнаружить, захватить и переварить с помощью гидролитических ферментов чужеродный для организма материал. Для эозинофильных гранулоцитов более типично двухсегментоядерное ядро. Они, наряду с другими лейкоцитами, способны к фагоцитозу, принимают участие в дезинтокискации продуктов белковой природы и играют значительную роль в аллергических реакциях организма.

Базофилы. Их структура изучена хуже других. Наличие в базофильных гранулах гистамина дает основание считать, что базофилы, наряду с эозинофилами, участвуют в аллергических реакциях организма, а также в обмене гистамина и гепарина. Основная функция базофилов – участие в иммунологических реакциях немедленного и замедленного типа.
Моноциты. Их основная функция состоит в эндоцитозе, переработке антигенов и представлении их Т-хелперами в комплексе с антигенами.

Лимфоциты крови здоровых людей можно разделить на 4 группы: большие лимфоциты (11,7±1,3%), малые светлые лимфоциты (75,25±1,66%), малые темные (12,12±1,14%) и лимфоплазмоциты (0,93±,15).

Изменение числа лейкоцитов

Повышение числа лейкоцитов (Л) в крови до нескольких сотен тысяч указывают на лейкоз. При хроническом лейкозе такое повышение наблюдается в 98-100% случаев, при острых лейкозах — в 50-60%. Изменение соотношения лейкоцитарного ряда в пунктате костного мозга и в крови служит основой диагностики лейкозов.

Повышение Л до нескольких десятков тысяч описывается как лейкоцитоз. Наблюдается пи острых воспалительных и инфекционных процессах; исключения составляют брюшной тиф, грипп, некоторые стадии сыпного тифа, корь. Наибольший лейкоцитоз (до 70-80 тыс.) отмечается при сепсисе.
Повышение числа Л при инфекционных заболеваниях в большинстве случаев сопровождается сдвигом формулы влево, то есть возрастанием палочкоядерных, юных, а в тяжелых случаях – миелоцитов, промиелоцитов, миелобластов.
При тяжелых инфекционных заболеваниях возможно изменение морфологии нейтрофилов: дегрануляция, вакуолизация и т.д. 
Эозинофилия характерна для аллергических реакций, гельминтозов и стадии выздоровления при инфекционных болезнях.
Моноцитоз характерен для туберкулеза, сифилиса, бруцеллеза, протозойных и вирусных инфекционных заболеваний.
Лимфоцитоз типичен для коклюша, инфекционного мононуклеоза, при заболеваниях системы крови.

Снижение числа Л в крови ниже 4000 указывает на лейкопению. Обычно это чаще всего касается нейтрофилов, то есть лейкопения проявляется как нейтропения – агранулоцитоз. Нейтропения может быть проявлением хронической идиопатической нейтропении, возникать под влиянием цитостатиков, болезни системы крови, системной красной волчанки, ревматоидного артрита, малярии, сальмонеллеза, бруцеллеза. Развитию нейтропении способствует алкоголизм, диабет, тяжелый шок.

Лимфоцитопения при первичных иммунопатологических состояниях — агаммаглобулинемии разных типов, тимоме и др., при болезнях системы крови, синдроме Кушинга, почечной недостаточности. Как специфический синдром – при СПИДе, а также под влиянием облучения, кортикостероидной терапии, приема алкирующих препаратов и при тяжелых отеках.

Синдром эндогенной интоксикации

Маркеры эндогенной интоксикации

Лейкоцитарный индекс интоксикации (Кальф – Калиф Я.Я., 1941 г.)
Нормальные значения ЛИИ колеблются от 0,3 до 1,5 

М – миелоциты                             Плазм.кл. – плазматические клетки
Ю – юные                                       Мц – моноциты
П – палочкоядерные                  Лц – лимфоциты
Сегм. – сегментоядерные        Эоз. – эозинофилы

Ядерный индекс интоксикации (Даштаянц Г.А., 1978 г.)

Норма – 0,05-0,08 — состояние больного оценивается как удовлетворительное, 0,3-1,0 – средней степени тяжести, более 1,0 — тяжелое

Продукты секреции макрофагов

Протеазы: активатор плазминогена, коллагеназа, эластаза, ангиотензин конвертаза.

Медиаторы воспаления и иммуномодуляции: интерлейкин 1, фактор некроза опухоли а, интерферон g, лизоцим, фактор активации нейтрофилов, компоненты комплемента С1, С2, С3, С5, пропердин, фактор В, Д, ИЛ-3, ИЛ-6, ИЛ-8, ИЛ-10, ИЛ-12, ИЛ-15.

Фактор роста: КСФ-ГМ, КСФ-Г, КСФ-М, фактор роста фибробластов, трансформирующий фактор роста.
Фактор свертывающей системы и ингибиторы фибринолиза: V, VII, IX, ингибиторы плазминогена, ингибиторы плазмина.

Адгезивные вещества: фибронектин, тромбоспондин, протеогликаны.

 

Функции мононуклеарных фагоцитов – участие в различных защитных реакциях организма и, в частности, в реакциях гуморального и клеточного иммунитета, выработка различных факторов, влияющих на кроветворение.
 

2. Показатели белкового обмена

Общий белок
Изменения концентрации белка могут иметь как абсолютный, так и относительный характер. Последний обычно наблюдается при изменении объема крови (плазмы). Так, гипергидратация приводит к относительной гипопротеинемии, дегидратация может скрыть абсолютную гипопротеинемию. Для того, чтобы отличить абсолютные изменения содержания белка в плазме от относительных, необходимо установить объем плазмы, либо определить гематокрит.

Гипопротеинемия /почти всегда связана с гипоальбуминемией/
1) относительная гипопротеинемия – вследствие гемодилюции (гипергидратации), например при сердечной декомпенсации, отеках на почве цирроза печени с асцитом, при избыточной инфузии безбелковых жидкостей.
2) недостаточное поступление белка с пищей – голодание, нарушение функции ЖКТ 
3) понижение процессов биосинтеза белка в печени (развивается главным образом гипоальбуминемия) – хронический паренхиматозный гепатит, токсический гепатит, длительные нагноительные процессы, злокачественные новообразования, тяжелый тиреотоксикоз, эклампсия и др.
4) потеря белка – острые и хронические кровотечения, резко увеличенная проницаемость стенок капилляров (главным образом гипоальбуминемия), например при нефротическом синдроме (липоидный нефроз) в почках, при ожогах.
5) нарушения в синтезе белка – анальбуминемия, болезнь Вильсона 6) у женщин в период лактации и последних месяцев беременности 

Гиперпротеинемия /почти всегда связана с гиперглобулинемией/
Относительная гиперпротеинемия – сгущение крови при дегидратации.
Абсолютная гиперпротеинемия (главным образом за счет гиперглобулинемии):
— незначительная, при инфекционном или токсическом раздражении ретикулоэндотелиальной системы, в клетках которой синтезируется глобулин, что имеет место при хроническом полиартрите и других хронических воспалительных процессах;
— стойкая (до 120 г/л м выше), при миеломной болезни (плазмоцитома), макроглобулинемии Вальденштрема.

Белковые фракции

Альбумин (сывороточный альбумин)
Физиологическая функция: поддержание коллоидно-осмотического (онкотического) давления плазмы крови, транспорт веществ как эндо-, так и экзогенного происхождения, воды, медикаментов.
Увеличение содержания альбумина:
— сгущение крови вследствие дегидратации.
Уменьшение содержания альбумина:
— общая гемодилюция, потери белка, нарушения его синтеза и увеличение распада

Альфа-глобулины
В них сосредоточена основная масса белков острой фазы.

Увеличение их концентрации:
— в остром периоде многих заболеваний, а также при активировании хронических процессов – каждый раз, когда имеет место воспаление в результате инфекции, аллергии или деструкции. Это можно наблюдать при лихорадке, хронических инфекциях, ревматизме, инфаркте миокарда, ожогах, травмах, злокачественных опухолях, особенно при их метастазировании.

Уменьшение содержания:
— угнетение их синтеза в печени на ранних стадиях гепатита или при общем снижении активности биоэнергетических процессов, наступающих при гипотиреозе.

Бета-глобулины
В них сосредоточена основная масса липопротеидов.

Увеличение их содержания:
— при гиперлипопротеидемиях любой этиологии, в том числе сопутствующих атеросклеротическому процессу, при нефротическом синдроме, диабете, гипотиреозе.

Гамма-глобулины
В их фракции преобладают иммуноглобулины, как неспецифические, так и несущие функции разнообразных антител.

Увеличение их содержания:
— при интенсификации иммунобиологических процессов, вызванных вирусными или бактериальными инфекциями, воспалениями, деструкцией тканей и ожогами – во всех случаях тогда, когда организм вырабатывает антитела и аутоантитела;
— при множественной миеломе и некоторых других онкологических заболеваниях, при которых развиваются клеточные клоны, вырабатывающие в больших количествах парапротеины – иммуноглобулины, лишенные свойств антител, которые относятся к категории патологических белков;
— относительное увеличение (сравнительно редко) при белковой недостаточности и голодании.

Уменьшение содержания:
— первичные гипо- и агаммаглобулинемии – многочисленные заболевания и состояния, приводящие к истощению иммунной системы: аллергия, хроническое воспаление, злокачественные опухоли в терминальной стадии, длительная терапия глюкокортикоидами.

Диспротеинемии — изменения процентного соотношения отдельных белковых фракций при нормальном общем содержании белка.

Комплексная оценка изменений белковых фракций 

– тип протеинограмм (электрофореграмм).

1. Соответствующий острым воспалительным процессам (начальная стадия пневмонии, острый полиартрит, экссудативный туберкулез легких, острые инфекционные заболевания, сепсис, обширный инфаркт миокарда):
— альбумины: значительно уменьшены;
— альфа-1 и альфа –2 глобулины: больше выражены;
— гамма-глобулины: увеличение в поздние стадии заболевания.

2. Характерный для хронического воспаления (поздняя стадия пневмонии, хронический туберкулез легких, эндокардит, холецистит, цистит и пиелит):
— альбумины: значительное уменьшение;
— альфа-2 и гамма-глобулины: выраженное увеличение.
3. Отражающий нарушение функции почечного фильтра (генуинный или липоидный нефрозы, амилоидный нефроз, нефриты, нефросклероз, токсикоз беременности, терминальная стадия туберкулеза легких, кахексия и др.):
— альбумины: значительное уменьшение;
— альфа-2 и бета-глобулины: повышение;
— гамма-глобулины: умеренное снижение.

4. Соответствующий злокачественным новообразованиям (метастазы с различной локализацией первичной опухоли):
— альбумины: резкое снижение;
— глобулины: значительное увеличение всех фракций, особенно уровня бета-
глобулинов.

5. Характерный для гепатитов:
— альбумины: умеренное уменьшение;
— бета-глобулины: незначительное увеличение;
— гамма-глобулины: более выраженное увеличение.

6. Соответствующий циррозу печени:
— альбумины: значительное снижение;
— гамма-глобулины: сильное увеличение.

7. Характерный для механической желтухи:
— альбумины: уменьшение;
— альфа-2, бета- и гамма-глобулины: умеренное увеличение.

Пробы коллоидоустойчивости — косвенно обнаруживают изменения в составе белков сыворотки крови (диспротеинемические тесты).

Проба Вельтмана — реакция коагуляции с хлористым кальцием.
Норма: при добавлении 0,5-0,4 мл хлористого кальция или в 6-7 пробирках

Коагуляционная лента

№ пробирки	1	2	3	4	5	6	7	7,5	8	9	10
CaCl2 в мл	1,0	0,9	0,8	0,7	0,6	0,5	0,4	0,35	0,3	0,2	0,1

                                                        укорочение                                     норма                                            удлинение
                                                     (сдвиг влево)                                                                                         (сдвиг вправо)

Удлинение полосы или повышение содержания гамма-глобулинов:
— фиброзные и пролиферативные процессы, паренхиматозное повреждение печени, гемолитические состояния. Например: болезнь Боткина, циррозы печени, острая желтая атрофия печени после переливания крови, многие воспалительные заболевания.

Укорочение полосы – увеличение количества альфа- и бета-глобулинов:
— острые воспалительные и экссудативные процессы – некрозы, опухоли. Например: экссудативная фаза ревматизма, активный процесс туберкулеза легких, нефрозы, злокачественные опухоли, экссудативный перитонит, большие потери жидкости, острые инфекционные заболевания.
Крайнее укорочение ленты (отрицательная проба) – при остром ревматизме.

Сулемовая проба
Норма: 1,6-2,2 мл (сулемы)
Положительная проба – меньше нормы (абсолютное или относительное увеличение бета – и гамма-глобулинов):
— без повышения температуры – поражение печени;
— с повышением температуры – хронические инфекционные заболевания (неспецифическое раздражение РЭС). Например: заболевания печени, хронические нефриты, нефрозы, пневмонии, туберкулез легких, миелома, инфекционные заболевания и др.

Тимоловая проба
Норма: 0-4 ЕД
Она становится положительной при уменьшении содержании альбуминов и увеличении уровня бета-, гамма-глобулинов и связанных с бета-глобулинами липидов (липопротеидов). Она гораздо более специфична для функционального исследования печени, чем другие коллоидноосадочные пробы.

Положительная проба – больше нормы:
— токсический гепатит;
— постгепатитный и постнекротический, особенно желтушный цирроз печени (в отличие от других форм цирроза);
— коллагеновые заболевания;
— вирусные инфекции.

Отрицательная проба:
— механическая желтуха (в 75% случаев), если не осложняется паренхиматозным гепатитом.

3. Остаточный азот и его компоненты

Сумма циркулирующих в крови низкомолекулярных азотистых соединений, которые являются шлаками и должны быть выделены из организма, называется остаточным азотом. При этом имеется в виду азот веществ, остающихся в растворе после осаждения белков (небелковый азот).
В остаточноазотную фракцию входят азот мочевины (50%), аминокислот (25%), креатинина (2,5%), креатина (5%), мочевой кислоты (4%), индикана (0,5%), аммиака и других небелковых веществ.

Остаточный азот
Около половины остаточного азота крови составляет азот мочевины. Клиническая трактовка изменений того и другого показателя практически одинакова, однако, определение мочевины методически проще. В настоящее время отдается предпочтение мочевине.
Увеличение остаточного азота в крови – азотемия. Ее причины в следующем разделе.

Мочевина
Подавляющая часть поступающих с пищей атомов азота в конечном итоге выводится из организма в виде мочевины. Она синтезируется в печени из азота аммиака и аминокислот в цикле последовательных реакций, который называется циклом мочевины. Выводится главным образом почками путем фильтрации в клубочках, однако в канальцах часть ее может реабсорбироваться. Сама по себе она малотоксична. Состояние, когда концентрация ее в крови в несколько раз превышает нормальную, называется уремией. Ее тяжесть определяется накоплением не самой мочевины, а других веществ, в частности калия и токсических производных гуанитидина.

Увеличение содержания мочевины в крови:
1. Почечная недостаточность:
— надпочечные причины: циркуляторная недостаточность, в результате которой нарушается фильтрация в клубочках, например при сердечной слабости, кровопотере, шоке, острой дегидратации;
— почечные причины: заболевания, приводящие к потере или временному выключению части клубочков;
— нарушение оттока мочи при закупорке мочевыводящих путей камнем, аденомой простаты, раком.
2. Усиленный распад тканей (гиперкатаболизм белков):
— обширная травма, ранний послеоперационный период, лихорадочные состояния, перитонит и др. При здоровых почках увеличение мочевины не может быть значительным, но, накладываясь на их недостаточность приводит к выраженным сдвигам.
3. Хлоропривная уремия:
— развивается вследствие недостатка хлорида натрия в организме, возникает чрезвычайно редко и, видимо, бывает опосредована нарушением гемодинамики.

Креатинин

Повышение креатинина в крови:
— наступает при потере значительного количества нефронов. В то время как уровень мочевины в крови чутко реагирует даже на небольшие функциональные изменения, креатинин долгое время остается в пределах нормы. Зато клиренс креатинина позволяет оценивать клубочковую фильтрацию и в диагностическом отношении очень важен.

Клиренс (очищение) эндогенного креатинина (проба Реберга): в крови и моче определяют концентрацию креатинина, затем по специальным формулам рассчитывают фильтрацию и реабсорбцию. Величина клубочковой фильтрации является показателем количества функционирующей почечной паренхимы, т.е. по клиренсу креатинина можно судить о степени поражения почек.
Норма:
— клубочковая фильтрация: 80-120 мл/мин;
— канальциевая реабсорбция: 0,97-0,99 (97-99%).

4. Ферменты

Согласно международной договоренности, о количестве фермента судят по его активности, поэтому оба эти понятия употребляются как синонимы.
 

Название фермента	Заболевание или состояние, при котором активность фермента в плазме повышена, а диагностическое значение
	существенно	несущественно
аспартатаминотрансфераза	инфаркт миокарда	гепатиты, недостаточность правого сердца, повреждение мышц, почек и мозга
аланинаминотрансфераза	гепатит	инфаркт миокарда
лактатдегидрогеназа		гемолиз, анемии, мононуклеоз, физические нагрузки
изоферменты ЛДГ1 и ЛДГ2	инфаркт миокарда, другие поражения мышцы сердца (ревмокардит, операции)	отравления, тиреотоксикоз, опухоли
ЛДГ2 , ЛДГ3 и ЛДГ4	заболевания бронхов и легких	панкреатиты
ЛДГ5	паренхиматозный гепатит, нефрит	злокачественные опухоли
креатинфосфокиназа	инфаркт миокарда, злокачественная гипертермия, связанная с наркозом	физическая нагрузка, мышечная дистрофия, операции на сердце (включая массаж и коронарографию), травмы мышц, склеродермия, миозиты, нарушения мозгового кровообращения, менингиты, наркоз фторотаном, электрошок
щелочная фосфатаза – изофермент печеночный (ШФ1)	холангит	гепатиты, злокачественные новообразования, прием психофармакологических, противозачаточных средств, антикоагулянтов, кортикостероидная терапия
изофермент печеночный (ШФ2)	болезни и травмы костей у детей, рахит
фосфатаза кислая (КФ)	разрушение тканей (признак выхода лизосомальных ферментов)	хронические воспаления, ревматизм, травмы, пневмония
изофермент простатический	опухоль предстательной железы	простатиты, манипуляции на предстательной железе
альфа-амилаза	панкреатит	болезни слюнных желез, реактивный панкреатит, кишечная непроходимость, прием препаратов опия

 

4.1 Аминотрансферазы
Они переносят аминогруппы от аминокислот на кетокислоты.

4.1.1 Аспартатаминотрансфераза – (АСТ)
(глутамикоаспарагиновая трансаминаза – ГОТ)
Она содержится во всех клетках, особенно много в сердце и почках.

Повышение активности:
1. Имеющее существенное диагностическое значение – инфаркт миокарда (в 80-100% случаев). АСТ начинает повышаться через 4-6 часов после возникновения болевого синдрома или его эквивалента, а через 24-48 часов достигает максимального значения, а возвращается к норме через 4-7 суток.
2. Не имеющее существенного диагностического значения – гепатиты, недостаточность правого сердца, гемолиз, повреждение мышц, почек, мозга.

4.1.2 Аланинаминотрансфераза – (АЛТ)
(глутамикопировиноградная трансаминаза – ГПТ)
Она содержится главным образом в цитоплазме печеночных клеток.

Повышение активности:
1. Имеющее существенное диагностическое значение – гепатит. При вирусном гепатите уже до появления желтухи. Максимум на 6-10 день, возврат к норме к 15-20 дню. Повышается при токсическом гепатите, обострении хронического гепатита, травме печени. При механической желтухе, если в патологический процесс вторично вовлечена печень. При циррозе печени нет значительного увеличения.
2. Не имеющее существенного значения – инфаркт миокарда – не столь резкое повышение, как АСТ.

4.1.3 Коэффициент де Ритиса – отношение активности АСТ/АЛТ
Норма: 1,33 плюс/минус 0,42
Повышение: при болезнях сердца (инфаркт миокарда);
Снижение: при болезнях печени (гепатит).

4.2 Лактатдегидрогеназа – ЛДГ
Она принадлежит к числу окислительно-восстановительных ферментов (оксиредуктаз). Она ускоряет реакцию окисления молочной кислоты в пировиноградную, при этом водород передается на НАД. ЛДГ состоит из 4 субъединиц двух типов: Н и М. Н характерны для органов с аэробным типом обмена, М – с анаэробным.
ЛДГ1 (НННН) и ЛДГ2 (МННН) специфичны для сердца, мозга, эритроцитов, тромбоцитов.
ЛДГ3 (ММНН) и ЛДГ4 (МММН) специфичны для легких, поджелудочной железы, щитовидной железы, надпочечника, лимфоцитов.
ЛДГ5 (ММММ) специфична для печени, скелетной мускулатуры, гранулоцитов.
Распределение изоферментов ЛДГ плазмы крови в относительных процентах: ЛДГ1 – 31,3 плюс/минус 1,7; ЛДГ2 – 46,5 плюс/минус 2,2; ЛДГ3 – 11,3 плюс/минус 1,2; ЛДГ4 – 4,6 плюс/минус 0,4; ЛДГ5 – 4,1 плюс/минус 0,2.

Повышение активности общей ЛДГ: не имеет существенного диагностического значения. Имеет место при гемолизе, анемиях, мононуклеозе, физических нагрузках. При остром инфаркте миокарда она начинает увеличиваться через 24-48 ч, достигает максимума на 3-5 сутки и возвращается к норме на 10-15 сутки после начала заболевания.

Повышение ЛДГ1 и ЛДГ2:
1. Имеющее существенное диагностическое значение — инфаркт миокарда, другие поражения мышц сердца (ревмокардит, операции). При инфаркте миокарда увеличение активности начинается через 8-10 часов, достигает максимума через 24-92 часа и возвращается к норме через 15 и более суток после начала заболевания.
2. Не имеющее существенного диагностического значения: отравления, тиреотоксикоз, опухоли.

Повышение ЛДГ2, ЛДГ3, ЛДГ4:
1. Имеющее существенное диагностическое значение — заболевания бронхов и легких.
2. Не имеющее существенного диагностического значения — панкреатиты.
4.3 Креатинфосфокиназа – КФК (креатинкиназа)
Она ускоряет перенос фосфатной группы с аденозинтрифосфорной кислоты на креатин. Содержится в мозге, гладкой мускулатуре, скелетных мышцах и миокарде.

Повышение активности:
1. Имеющее существенное диагностическое значениеН
— инфаркт миокарда (в 80-100% случаев). Начало через 2-4 часа, максимум – через 24-36 часов, возвращение к норме – на 3-4 сутки.
— злокачественная гипертермия, связанная с наркозом.
2. Не имеющее существенного диагностического значения:
— физическая нагрузка, мышечные дистрофии, операции на сердце (включая массаж и коронарографию), травмы мышц, склеродермия, миозиты, нарушения мозгового кровообращения, менингиты, наркоз фторотаном, электрошок.

Изменения активности некоторых ферментов при остром инфаркте миокарда

Фермент	Начало увеличения активности	Максимум увеличения активности	Возвращение к норме
КФК	2-4 ч	24-36 ч	3-4 сут
ЛДГ общая	24-48 ч	3-5 сут	10-15 сут
ЛДГ1 и ЛДГ2	8-10 ч	24-92 ч	15 и более сут
АСТ	4-6 ч	24-48 с	4-7 сут

 
4.4 Фосфатазы
Они отщепляют остаток фосфорной кислоты от ее органических эфирных соединений.

4.4.1 Щелочная фосфатаза – ЩФ
Ее особенно много в костной ткани, печени и желчных путях, клетках слизистой оболочки кишечника, плаценте, гранулоцитах. При физиологических условиях секретируется с желчью.

Повышение активности:
1. имеющее существенное диагностическое значение
— холангит (за счет печеночного изофермента вследствие холестаза);
— болезни и травмы костей у детей, рахит (за счет костного изофермента).
2. не имеющее существенного диагностического значения
— гепатиты, злокачественные новообразования, цирроз печени, прием психофармакологических, противозачаточных средств, антикоагулянтов, кортикостероидная терапия.

4.4.2 Кислая фосфатаза – КФ
Она входит в состав лизосом и обычно рассматривается как маркер лизосомальных ферментов. Содержится главным образом в предстательной железе (изофермент2), в печени и других паренхиматозных органах (изофермент3), в эритроцитах (изофермент4). Освобождается из тромбоцитов при свертывании крови.

Повышение активности:
1. имеющее существенное диагностическое значение
— разрушение тканей (признак выхода лизосомальных ферментов).
— опухоль предстательной железы.
2. не имеющее существенного диагностического значения
— хронические воспаления, ревматизм, травмы, пневмонии;
— простатиты, манипуляции на предстательной железе.

4.5 Альфа-амилаза (диастаза, птиалин)
Она осуществляет гидролитическое расщепление полисахаридов до декстринов и мальтозы. Содержится в слюне, поджелудочной железе, печени, дуоденальном и кишечном секрете. С мочой выделяется в основном панкреатическая амилаза.

Повышение активности в сыворотке крови:
1. имеющее существенное диагностическое значение
— панкреатит. При остром панкреатите максимальное повышение через 12-24
ч, нормализация на 2-6 сутки. Ожидаемое увеличение – в 10-20 раз. При тотальном панкреонекрозе активность не повышается!
2. не имеющее существенного диагностического значения:
— болезни слюнных желез, реактивный панкреатит, кишечная непроходимость, перитонит, прием препаратов опия.

Повышение активности альфа-амилазы в моче:
— амилазурия почки почти всегда сопровождает амилаземию, но определение активности альфа-амилазы мочи не всегда может служить точным показателем диагностики, так как выход амилазы в мочу связан с функцией почек. 
При хронических заболеваниях почек и острой почечной недостаточности активность альфа-амилазы крови увеличена, в то время как в моче она резко снижена.

Маркеры некроза миокарда

Тропонины. Наиболее чувствительным и специфичным маркером некроза кардиомиоцитов является повышение концентрации тропонинов I и Т, входящих, как известно, в состав тропомиозинового комплекса сократительного миокарда. В норме кардиоспецифические тропонины в крови не определяются или их концентрация не превышает самых минимальных значений, устанавливаемых отдельно для каждой клинической лаборатории. Некроз кардиомиоцитов сопровождается сравнительно быстрым и значительным увеличением концентрации тропонинов I и Т, уровень которых начинает превышать верхнюю границу нормы уже через 2–6 ч после ангинозного приступа и сохраняется высоким в течение 1–2 недель от начала инфаркта.

Миоглобин. Очень чувствительным, но малоспецифичным маркером некроза является концентрация миоглобина в крови. Его повышение наблюдается через 2–4 ч после ангинозного приступа и сохраняется в течение 24–48 ч после него. Выход миоглобина из сердечной мышцы и повышение его концентрации в крови происходит еще до формирования очага некроза, т.е. на стадии выраженного ишемического повреждения сердечной мышцы. Следует также помнить, что увеличение концентрации миоглобина в крови может быть обусловлено и другими причинами (кроме инфаркта): болезнями и травмами скелетных мышц, большой физической нагрузкой, алкоголизмом, почечной недостаточностью.

Показатели углеводного обмена

Глюкоза
Гипергликемия:
1. сахарный диабет, острый панкреатит, панкреатические циррозы (эти заболевания дают гипергликемию, связанную с недостаточностью в организме инсулина).
2. токсическое, травматическое, механическое раздражение ЦНС: травма, опухоль мозга, эпилепсия, менингит, отравление окисью углерода, синильной кислотой, эфиром, ртутью (центральная гипергликемия).
3. повышение гормональной деятельности щитовидной железы, коры и мозгового слоя надпочечников, гипофиза (выброс в кровоток гормонов – антагонистов инсулина).
4. после обильного приема с пищей углеводов она может длиться 2-3 часа, не превышая 8 ммоль/л (150 мг/100 мл) – алиментарная гипергликемия.
5. сильное эмоциональное и психическое возбуждение (усиленный гликогенолиз в печени вследствие гиперадреналинемии).

 
Гипогликемия:
1. передозировка инсулина (во время лечения сахарного диабета);
2. заболевание почек, когда нарушается процесс реабсорбции в канальцах;
3. плохое всасывание углеводов вследствие заболевания тонкого кишечника;
4. иногда при сердечной недостаточности;
5. сниженная гормональная деятельность щитовидной железы, коры и
мозгового вещества надпочечников, гипофиза;
6. спленомегалия (у детей);
7. отравление фосфором, бензолом, хлороформом;
8. после большой кровопотери;
9. гиперфункция островков Лангерганса поджелудочной железы (аденома, гиперплазия, гипертрофия);
10.несбалансированная диета (при неправильном соотношении пищевых веществ), от недоедания и голода – алиментарная гипогликемия.

Интерпретация результатов пробы толерантности к глюкозе
(исследование капиллярной крови по методу Хагедорна-Йенсена)

	Содержание глюкозы в крови, моль, л	Глюкозурия
	натощак	через 1 ч	через 2 ч	Нет
Норма	< 6,7	< 10	< 6,7	Нет
Сомнительные результаты	< 6,7 6,7-7,2	< 10 10-11	6,7-8,3 < 6,7	Нет
Латентный диабет	< 6,7	<11	> 8,3	Нет
Уверенный диагноз латентного диабета	< 6,7	> 11	> 8,3	Часто отсутствует
Явный диабет	> 7,2	> 11	> 8,3	Почти всегда есть

Молочная кислота – МК

Она является конечным продуктом гликолиза и гликогенолиза, образуется в организме в результате восстановления пировиноградной кислоты в анаэробных условиях; ее накопление вызывает метаболический ацидоз (лактат-ацидоз).

— интенсивная мышечная работа

— судорожные состояния: эпилепсия, тетания, столбняк и др.

— гипоксии: дыхательная недостаточность сердечная недостаточность, шок, анемии и др.

— злокачественные новообразования

— острый гепатит (особенно в терминальных состояниях цирроза печени)

— токсикозы.

Показатели липидного обмена

Гиперлипемия:

— после приема пищи — механическая и паренхиматозная желтуха — сахарный диабет — липоидный нефроз — ожирение — атеросклероз, ишемическая болезнь сердца — гипотиреоз — панкреатит — злоупотребление алкоголем

Гиполипемия:

— тяжелые анемии — тиреотоксикоз

Гиперхолестеринемия:

— механическая желтуха — сахарный диабет — нефрозы — атеросклероз — гипотиреоз

Гипохолестеринемия:

— анемии — резкие катаболические состояния, лихорадки — острые инфекционные заболевания — паренхиматозная желтуха (без холестаза) — гипертиреоз

Кетоновые тела (ацетоновые тела) — ацетоуксусная кислота, бета-гидроксимасляная кислота и ацетон (синтезируются в печени из Ацетил-КоА)

Гиперкетонемия:

— сахарный диабет

— голодание

Она обычно сопровождается резким увеличением содержания кетоновых тел в моче.

Билирубин — желчный пигмент, который образуется в организме при распаде гемоглобина.

Различают:

1. общий билирубин (неконьюгированный + коньюгированный)

2. неконьюгированный (непрямой, свободный, предпеченочный)

3. коньюгированный (прямой, связанный, постпеченочный)

При повышении уровня общего билирубина крови сверх 27-34 мкмоль/л (1,6-2,0 мг/100 мл) появляется желтуха.

Повышение коньюгированного и в меньшей степени неконьюгированного билирубина:

— гепатоцеллюлярные (печеночные) желтухи, вызванные инфекционными и токсическими гепатитами, а также циррозом. Причина – неспособность поврежденных печеночных клеток эффективно экстрагировать из плазмы в желчь неконьюгированный билирубин.

Повышение уровня уробилиноидов мочи и появление коньюгированного билирубина (желчных пигментов) в моче.

В самых тяжелых случаях преимущественное увеличение содержания неконьюгированного билирубина плазмы, уменьшение содержания уробилина мочи.

Повышение коньюгированного билирубина:

— обтурационные (подпеченочные, механические) желтухи. Причина – полное или частичное препятствие выведению желчи в кишечник вследствие перекрытия протока камнем, опухолью и т.д.

При полной непроходимости протока отсутствие стеркобилина в кале (ахолический, бесцветный кал) и уробилина в моче.

Показатели электролитного обмена

Его концентрацию определяют в плазме. Одно время думали, что его внутриэритроцитарная концентрация характеризует также содержание в других клетках и тем самым может служить мерилом гипокалиемии, но оказалось, что тесной связи тут нет.

Влияние рН на концентрацию калия в плазме

При нормальном содержании в организме калия снижение рН (ацидемия) сопровождается увеличением концентрации калия в плазме, при повышении рН (алкалемия) – уменьшением.

Величины рН и соответствующие нормальные показатели калия в плазме:

рН 7,0 7,1 7,2 7,3 7,4 7,5 7,6 7,7

К+ 6,7 6,0 5,3 4,6 4,2 3,7 3,25 2,85

Увеличение концентрации Калия в плазме вызывают:

— ацидемия;
— процессы катаболизма;
— дефицит натрия;
— олигурия, анурия.

Уменьшение концентрации Калия в плазме:

— алкалемия;
— процессы анаболизма;
— избыток натрия;
— полиурия.

Она наблюдается при дефиците калия в организме. Однако следует помнить, что гипокалиемия не всегда отождествляется с истинной гипокалиемией, т.е. уровень калия в крови не всегда показывает содержание калия в клетках тканей: при гипокалиемии допустимо существование нормакалиемии и, даже гиперкалиемии. Это может быть при сгущении крови, при нарушении функции почек и олигурии.

При отсутствии указанных влияний можно считать, что в условиях гипокалиемии выше 3 ммоль/л общий дефицит калия примерно составляет 100-200 ммоль, при концентрации калия ниже 3 ммоль/л – от 200 до 400 ммоль, апри его уровне ниже 2 ммоль/л – 500 и более моль.

Причины дефицита калия в организме:

1. Недостаточное поступление в организм (норма 60-80ммоль/сут):

— стенозы верхнего отдела пищеварительного тракта; — диета, бедная калием и богатая натрием;
— парентеральное введение растворов, не содержащих калий или бедных им;
— анорексия нервно-психическая;

а) надпочечные потери:
— гиперальдостеронизм после операции или другой травмы;
— болезнь Кушинга, лечебное применение АКТГ, глюкокортикоидов;

— первичный (синдром Кона) или вторичный (II синдром Кона) альдостеронизм (сердечная недостаточность, цирроз печени);

б) почечные и другие причины: хронический пиелонефрит, почечный канальциевый ацидоз — стадия полиурии острой почечной недостаточности, осмотический диурез, особенно при сахарном диабете, в меньшей степени при инфузии осмодиуретиков — введение диуретиков — алкалоз.

3. Потери через ЖКТ: рвота, желчные, панкреатические, кишечные свищи, диарея, непроходимость кишечника, язвенный колит, слабительные, ворсинчатые опухоли прямой кишки.

4. Нарушения распределения:

— повышенный захват калия клетками из внеклеточного сектора, например, при синтезе гликогена и белка, успешном лечении диабета, введении буферных оснований при лечении метаболического ацидоза;

— повышенная отдача клетками калия во внеклеточное пространство, например, при катаболических состояниях, а почки его быстро выделяют.

Она наблюдается при избытке калия во внеклеточной жидкости (плазма + межклеточная жидкость). Может сопровождаться гиперкалией (избыток калия в организме) или же гипокалией (дефицит калия в организме). Во всех случаях (кроме случаев введения калия в организм) избыток калия является относительным и зависит от перехода его из клеток в кровь, хотя в целом количество калия в теле человека может быть нормальным или даже уменьшенным. Его концентрация в крови увеличивается, кроме того, при недостаточной экскреции почками.

Концентрация калия в плазме выше 6,5 ммоль/л опасна, а в пределах 10-12 ммоль/л – смертельна.

1. Избыточное поступление калия в организм, особенно при сниженном диурезе.

2. Выход калия из клеток:
— ацидоз дыхательный или метаболический
— стресс, травмы, ожоги
— дегидратации
— гемолиз
— после введения сукцинилхолина при появлении подергиваний мышц
– кратковременный подъем концентрации калия в плазме, что может вызвать признаки калиевой интоксикации у больного с уже имеющейся гиперкалиемией (ожоговая болезнь, политравма, сепсис, столбняк, ОПН)

3. Недостаточная экскреция калия почками:
— почечная недостаточность острая и хроническая
— кортикоадреналовая недостаточность
— болезнь Аддисона

Он определяет осмолярность внеклеточного пространства (плазма + интерстициальная жидкость), за исключением таких патологических процессов, как сахарный диабет (при выраженной гипергликемии) и уремия (при высокой концентрации мочевины).

1. Абсолютная гипонатриемия:

— синдром солевой недостаточности – характеризуется чистым или преобладающим дефицитом соли в сочетании с отрицательным водным балансом (соледефицитная, гипотоническая или внеклеточная дегидратация).

Причины:

а) потери соли: — хронический пиелонефрит, особенно при бедном солями питании — стадия полиурии острой почечной недостаточности — осмотический диурез, например при сахарном диабете — кортикоадреналовая недостаточность, например, болезнь Аддисона — потери соли при церебральных нарушениях – после энцефалита, травмы ствола мозга с повреждением паравентрикулярного или супраоптического ядра гипоталамуса — диуретики — слабительные, ворсинчатые опухоли прямой кишки — диета, бедная натрием.

б) потери жидкостей тела, возмещаемые водой, не содержащей электролитов: — сильное потоотделение с замещением водой, напитками, не содержащими электролиты (работа в горячих цехах) — потеря из пищеварительного тракта (рвота, диарея, свищи) и возмещение водой, чаем — промывание желудка или кишечника водой (при промывании желудка надо использовать изотонический раствор хлорида натрия, но не чистую воду) — длительное отсасывание из желудка при замещении потерь бессолевыми жидкостями — голодание (при распаде тканей образуется вода, не содержащая электролитов)

2. Относительная гипонатриемия:

— при введении в организм большого количества жидкостей, не содержащих солей, что способствует разведению, гипоосмолярности плазмы, при этом развивается гипотоническая клеточная гипергидратация (водная интоксикация).

а) чрезмерно активное лечение обезвоживания водой, бессолевыми растворами, особенно при неполноценной функции почек; — анурия или олигурия, например, при ОПН или функциональной недостаточности («Почка при шоке»); — болезнь Аддисона, кахексия Симмондса; — после операций и травм; — повышенная секреция антидиуретического гормона (вазопрессина) при опухолях мозга, энцефалите, субарахноидальных и интрацеребральных кровоизлияниях, под влиянием медикаментов (морфин, барбитураты, циклофосфамид и др.); — повышение активности АДГ (вазопрессина) под влиянием введения окситоцина или при неоплазмах.

б) заболевания, сопровождаемые отеками: — при образовании отеков можно вначале ожидать развитие изотонической гипергидратации, однако, благодаря

бессолевой диете, применению диуретиков, трансминерализации и т.п. она может перейти в гипотоническую форму. Таким образом, заболевания с отеком

могут сопровождаться и гипотонической гипергидратацией;

в) хронические истощающие заболевания: — голодание и хронический энергетический дефицит, например, при раке, туберкулезе и т.д.

Гипотоническую гипергидратацию можно ожидать у больных, которые потеряли более 15% массы тела.

1. Абсолютная гипернатриемия: наблюдается при избыточном поступлении в организм растворов соли, вызывающих повышение осмотического давления в плазме; это приводит к гипертонической, внеклеточной гипергидратации.

Причины:

а) энтеральное поступление насыщенных солевых растворов – питье морской воды;

б) парентеральное введение изотонических или гипертонических солевых растворов при ограниченной функции почек: — после операций, вследствие обильных инфузий изотонических растворов на фоне усиленной секреции АДГ и альдостерона, вызывающих снижение диуреза и натрийуреза (это может произойти при любом стрессе) — острая почечная недостаточность, острый гломерулонефрит, особенно при чрезмерном введении растворов гидрокарбоната натрия — опухоль коры надпочечников.

2. Относительная гипернатриемия: чаще всего вызвана потерей воды, когда она преобладает над потерей натрия. Это приводит к гипертонической, вододефицитной или клеточной дегидратации.

Причины:

а) недостаточное поступление воды в организм: — применение концентрированных питательных смесей при кормлении через зонд тяжелобольных — нарушении глотания — потеря чувства жажды — заболевания ЖКТ;

б) потеря гипотонической жидкости, воды: — лихорадка, повышенное потоотделение — водянистый стул — трахеобронхит, пневмония, трахеостомия — гипо- и изостенурия при хронических заболеваниях почек — стадия полиурии острой почечной недостаточности — осмотический диурез, например при сахарном диабете — несахарный диабет.
 

Хлор

Нарушения обмена хлора обычно сопровождают нарушения обмена натрия, так как основная часть хлора находится в организме в виде хлористого натрия. Однако не всегда изменения концентрации хлора идут параллельно изменениям концентрации натрия. В этих случаях нарушается кислотно-щелочное равновесие.

— потеря хлора через ЖКТ, продолжительная рвота

— кортикоадреналовая недостаточность, например болезнь Аддисона

— при введении в организм большого количества жидкости, не содержащей соли

— метаболический алкалоз

Потеря хлористого натрия ведет к потере воды – наступает резкое обезвоживание организма и обеднение его хлором. В связи с гиповолемией нарушается клубочковая фильтрация, что приводит к развитию экстраренальной (хлоропривной) уремии, гипохлоремической коме. Это имеет место редко.

— избыточное введение в организм хлористого натрия в виде изо- или гипертонических растворов — недостаточное поступление в организм воды (относительная гиперхлоремия)

— задержка хлоридов в организме при заболеваниях почек (нефритах, нефрозах, нефросклерозах)

— метаболический ацидоз

Различают 3 фракции кальция в плазме:

1. связанный с белком (в основном с альбумином) – 1 ммоль/л

2. ультрафильтруемый в виде комплексов с фосфатом, цитратом, бикарбонатом – 0,17 ммоль/л

3. ионизированный кальций – 1,34 ммоль/л; он имеет наибольшее значение для нормального протекания различных физиологических процессов.

— гипопаратиреоз (тетания)
— авитаминоз Д — нарушение реабсорбции кальция (и витамина Д), например, при нарушениях всасывания жиров (недостаточность панкреаса, муковисцидоз, ахолия, идиопатическая стеаторея, целиакия), нарушения реабсорбции при клубочковых заболеваниях почек, иногда после резекции желудка или гастрэктомии, при заболеваниях, сопровождающихся диареей, обширные резекции кишечника — рахит — трансфузия больших объемом цитратной крови
— некоторые болезни почек: нефрозы (гипопротеинемия), хронические нефриты (задержка фосфатов) — бронхопневмония (почти постоянный симптом, причем степень ее соответствует тяжести процесса) — при алкалозах уменьшается ионизирование фракции кальция плазмы за счет увеличения белковосвязанного кальция, что может привести к симптомам тетании.

Гиперкальциемия: гиперпаратиреоз — интоксикация витамином Д — повышенный распад костной ткани: миеломы, множественные остеолитические метастазы, болезнь Педжета, острый остеопороз после неактивности (например, поперечный паралич, апаллический синдром) — идиопатическая гиперкальциемия у грудных детей.

Магний

Гипомагниемия (при дефиците магния при определенных обстоятельствах концентрация магния в плазме может быть нормальной или даже повышенной!)

1. Экзогенные причины:

— богатая белком пища — богатая кальцием пища — дефицит витамина В6 — хронический алкоголизм — пониженное содержание магния в пище и инфузионных растворах

2. Нарушения абсорбции: свищи тонкого кишечника — понос — состояния плохой абсорбции

3. Заболевания почек: стадия полиурии острой почечной недостаточности — влияние диуретиков

4. Другие заболевания: цирроз печени — период лечения диабетического ацидоза — первичный гиперпаратиреоидизм — острый панкреатит

Гипермагниемия: почечная недостаточность — болезнь Иценко-Кушинга — экзикоз — диабетический ацидоз, кома при потере воды — чрезмерное введение магния

Показатели кислотно-щелочного состояния

Нормы даны для артериальной или артериализированной капиллярной крови с температурой тела больного 37 градусов Цельсия.

рН (potentio hydrohenii – сила водорода)

— показатели реакции крови, десятичный логарифм концентрации Н-ионов с обратным знаком. рН обратно пропорционален концентрации водородных ионов.

Норма

: 7,35 – 7,45 (концентрация Н+=44 – 36 нмоль/л)

рН выше нормы

– алкалемия. Причины: алкалоз метаболический или дыхательный, некомпенсированный или субкомпенсированный (при полностью компенсированном алкалозе рН находится в пределах нормы).

рН ниже нормы

– ацидемия. Причины: ацидоз метаболический или дыхательный, некомпенсированный или субкомпенсированный (при полностью компенсированном ацидозе рН находится в пределах нормы).

рСО₂ – парциальное давление углекислого газа

Норма

: 35-45 мм.рт.ст. (4,5-6,0 кПа)

рСО₂ выше нормы – гиперкапния (гиперкарбия):

1. Первичный сдвиг – дыхательный ацидоз; если при этом рН ниже нормы – ацидоз не- или субкомпенсированный, если рН в пределах нормы — ацидоз компенсированный.

2. Вторичный сдвиг – дыхательная компенсация при метаболическом алкалозе (начинается сразу, но достигает максимума через 12-24 часа).

рСО₂ ниже нормы – гипокапния (гипокарбия).

1. Первичный сдвиг – дыхательный алкалоз; если при этом рН выше нормы – алкалоз не- или субкомпенсированный, если рН в пределах нормы – алкалоз компенсированный).

2. Вторичный сдвиг – дыхательная компенсация при метаболическом ацидозе (начинается сразу, но достигает максимума через 12-24 часа)

SB (standart bicarbonate) стандартный бикарбонат Содержание бикарбоната (НСО₃ -) в плазме крови, полностью насыщенной кислородом, при рСО₂ – 40 мм.рт.ст. и температуре 370 т.е. при стандартных условиях.

Показатель бикарбоната выше нормы – избыток бикарбоната

1. Первичный сдвиг – метаболический алкалоз; если при этом рН выше нормы – алкалоз не- или субкомпенсированный, если рН в пределах нормы – алкалоз компенсированный)

2. Вторичный сдвиг – почечная компенсация при хроническом дыхательном ацидозе, хронической гиперкапнии (начинается через 6-18 часов, достигает максимума только через 5-7 суток).

Показатель бикарбоната ниже нормы – дефицит бикарбоната

1. Первичный сдвиг – метаболический ацидоз; если при этом рН ниже нормы – ацидоз не- или субкомпенсированный, если рН в пределах нормы – ацидоз компенсированный)

2. Вторичный сдвиг – почечная компенсация при хроническом дыхательном алкалозе, хронической гипокапнии (начинается через 6-18 часов, достигает максимума только через 5-7 суток).

ВВ (buffer base) – буферные основания

Сумма всех буферных анионов (бикарбонаты, фосфаты, белки и гемоглобин) крови.

Норма: 42 — 55 ммоль/л — 41,7 – 0,042 х Нв г/л

Величина ВВ в зависимости от концентрации гемоглобина г/л:

Нв – 80 130 150 200

ВВ – 45 47 48 50

Причины избытка оснований (гипербаземия) или их дефицита аналогичны SB.

ВЕ (base excess) избыток оснований – сдвиг буферных оснований

Различие между фактической величиной ВВ и их нормальным значением (ВЕ = ВВ – НВВ)

Норма: от –3,0 до +3,0
(ВЕ = 0 при рН 7,38 и рСО₂ 40 мм рт. ст.)

Причины избытка оснований (гипербаземия) или их дефицита (гипобаземия) аналогичны SB и ВВ.

Сводные данные о нарушениях КЩС

↑ — повышен

↓ — снижен

Н – норма

длинная стрелка – первичное изменение

Показатели системы гемостаза

Оценка сосудисто-тромбоцитарного гемостаза

Оценка сосудистого компонента гемостаза – пробы на резистентность (ломкость) капилляров

Принцип.

После механического воздействия на капилляры кожи (давление) у здорового человека не наступает каких-либо существенных изменений. При нарушении нормального состояния стенок капилляров они приобретают повышенную ломкость, и после механического воздействия на месте давления возникают многочисленные петехии или кровоподтек, свидетельствующие о причине нарушения гемостаза.

Проба щипка

Клиницист собирает под ключицей кожу в складку и делает щипок. У здоровых людей никаких изменений не наступает ни сразу после щипка, ни спустя 24 часа. Но если резистентность капилляров нарушена, на месте щипка появляются петехии или кровоподтек, особенно через сутки.

Модифицированные пробы Коха и Гесса

Клиницист обследует у больного места внутримышечных и подкожных инъекций. Если же у больного нарушена резистентность капилляров, на месте инъекций отмечаются кровоподтеки различных давности и размеров. Особенно неблагоприятно протекают болезни, сопровождающиеся обширными синебагровыми кровоподтеками после внутримышечных инъекций. У таких больных часты кровоизлияния в мозг, легкие и другие паренхиматозные органы.

Манжеточная проба

На коже верхней части ладонной поверхности предплечья очерчивают круг диаметром 5 см. Накладывают на плечо этой же руки манжету сфигмоманометра и поддерживают в ней в течение 5 минут давление 90-100 мм.рт.ст. Снимают манжету и через 5 минут после восстановления кровообращения в руке подсчитывают число петехий в очерченном круге. Обращают также внимание на размеры кровоизлияний.

Нормальные величины: число петехий не превышает 10, а их размер составляет не более 1 мм, 11-20 петехий – слабо положительная проба, 21-30 петехий – положительная проба, более 30 петехий – резко положительная проба. Важен учет не только числа, но и размера кровоизлияний. При патологии микроциркуляторного гемостаза они более 1 мм в диаметре.

Причины снижения резистентности капилляров:

1. При выпадении ангиотрофической функции тромбоцитов;

2. При всех видах тромбоцитопении (особенно при снижении количества тромбоцитов в крови ниже 30 х 109/л);

3. При многих тромбоцитопатиях (тромбастении Гланцмана, болезнь Виллебранда и др.)

4. При неполноценности стенок микрососудов, связанной с инфекционно- токсическими влияниями (сепсис, сыпной тиф и др.), гиповитаминозом С (цинга), эндокринными нарушениями (менструальный период, патологический климакс);

5. При некоторых коагуляционных нарушениях: синдроме ДВС, передозировке антикоагулянтами (кумаринов, гепарина), дефиците факторов протромбинового комплекса (II, VII, IX, X).

Оценка тромбоцитарного компонента гемостаза

Оно отражает суммарную способность тромбоцитов к адгезии и агрегации. Остается нормальным при снижении количества тромбоцитов до 100*10⁹/л.

Практическое значение имеет удлинение времени кровотечения. Укорочение его свидетельствует лишь о повышенной спастической способности микроциркуляторного русла. Метод Дьюка недостаточно чувствителен и нередко дает ошибочные результаты. Поэтому лучше пользоваться методом Айви и другими.

1. При резко выраженных тромбоцитопениях (ниже 100*109/л) и тяжелых формах неполноценности тромбоцитов – тромбоцитопатиях (особенно при болезни Виллебранда).

2. При тяжелых острых и подострых формах синдрома ДВС (в результате тромбоцитопатии и тромбоцитопении потребления).

3. При значительной гипергепаринемии, которая вызывает агрегацию тромбоцитов и их уменьшение в циркулирующей крови.

При нарушениях свертывания крови (гемофилиях и т.д.) оно обычно остается нормальным или удлиняется лишь слегка, поскольку остановка кровотечений в зоне микроциркуляции обеспечивается, в основном, тромбоцитами, а не гемокоагуляцией.

Норма: 180 – 320*10⁹/л.

Увеличение – тромбоцитоз:

1. При травмах с размозжением мышц («миогенный» тромбоцитоз преимущественно перераспределительного характера).

2. При асфиксиях, ожогах, гемолитических кризах, после кровотечений (в связи с реактивным возбуждением тромбоцитопоэза).

3. После удаления селезенки (следствие прекращения тормозящей костный мозг функции селезенки).

4. При некоторых лейкозах.

5. При многих хронических вариантах синдрома ДВС; связан с миелопролиферативным процессов (эссенциальная геморрагическая тромбоцитемия, эритремия и др.), а также с некоторыми видами гиперпродукции тромбоцитов (некоторые разновидности рака); при этих формах интенсивная убыль тромбоцитов в агрегаты и тромбы перекрывается избыточной их продукцией в костном мозге. Вместе с тем имеются хронические формы синдрома ДВС, протекающие с тромбоцитопенией, обычно умеренной (при хронической почечной недостаточности и гемодиализе, циррозах печени и др.).

Снижение – тромбоцитопения:

1. При острой и подострой формах синдрома ДВС вследствие тромбоцитопении потребления, особенно часто при токсических, инфекционно-токсических (сепсис) и токсико-аллергических состояниях, жировой эмболии.

2. При идиопатической тромбоцитопенической пурпуре (болезни Верльгофа).

3. При гиперспленических состояниях.

4. При гипопластических и апластических состояниях костного мозгового кроветворения.

5. При остром лейкозе и миеломной болезни.

Важно: при количестве тромбоцитов менее 50*10⁹/л развивается геморрагический диатез. У нехирургического больного количество тромбоцитов менее 10*109/л связано с высоким риском кровотечения. У хирургического больного во время операции количество тромбоцитов должно быть выше 50*10⁹/л, желательно около 100*10⁹/л. Одна единица концентрата тромбоцитов обычно после его введения внутривенно увеличивает количество тромбоцитов примерно на 5-10⁹/л у человека весом 70 кг.
 

Ретракция кровяного сгустка

Тест, характеризующий способность тромбоцитов стягивать волокна фибрина в сгустки, в результате чего объем сгустка уменьшается и из него отжимается сыворотка (ее количество выражается в %).

Недостаточная ретракция: при выраженных тромбоцитопениях (менее 30*10⁹/л) и некоторых формах качественной неполноценности тромбоцитов, чаще всего при тромбастении Гланцмана, уремической тромбоцитопатии и др.
Для правильной оценки ретракции ее показатели всегда необходимо сопоставить с гематокритом и с содержанием в плазме фибриногена. При гипофибриногенемии, анемии, низком гематокрите сгусток мал и это приводит к ложному завышению показателя ретракции (даже в том случае, когда последняя снижена). С другой стороны, при избытке эритроцитов (полиглобулия, эритремия), увеличения гематокрита, гиперфибриногенемии сгусток велик, что ведет к ложному снижению показателя ретракции.

Адгезивность (ретенция) тромбоцитов

Ее исследование осуществляется путем просасывания крови с определенной скоростью через поливиниловую трубку, заполненную стандартными стеклянными шариками диаметром 0,5 мм, через косичку из стекловолокна или через трубки, заполненные коллагеном. Об адгезивности (ретенции) судят по уменьшению числа тромбоцитов в крови до и после фильтрации.

Нормальные показатели адгезивности тромбоцитов чаще составляют 20-50%. Диагностическое значение имеет резкое снижение (менее 10%) адгезивности, что связано либо с качественной неполноценностью тромбоцитов, либо с дефицитом в плазме фактора Виллебранда.

Увеличивается: при высоком тромбогенном риске, латентных или явных тромбозах, при первой фазе острого синдрома ДВС, хроническом синдроме ДВС.

Уменьшается: при тромбоцитопатиях и выраженной тромбоцитопении, при второй-третьей стадиях синдрома ДВС.

Это термостабильный компонент тромбоцита, нейтрализующий гепарин (антигепариновый фактор). Он освобождается из тромбоцитов на ранних этапах процесса адгезии и агрегации, в связи с чем концентрация его в плазме нарастает, наступает гиперкоагуляция и может развиться тромбоз.

Увеличивается: при синдроме ДВС, массивном тромбообразовании; нередко нарастает у больных с атеросклерозом в периоды внутрисосудистой адгезии и агрегации тромбоцитов.

Оценка коагуляционного гемостаза

Оценка I фазы свертывания крови – образования протромбиназы

Время свертывания крови

Оно складывается из времени образования протромбиназы, тромбина и фибрина, то есть времени всех трех фаз свертывания. Поскольку I фаза свертывания занимает почти 99% времени коагуляции, время свертывания крови изменяется только в результате нарушения образования протромбиназы, а не сдвигов II и III фаз.

В основном проба используется для экспресс-диагностики наиболее тяжелых нарушений свертывания крови. По чувствительности она на много уступает современным стандартизированным методикам исследования гемокоагуляции.

Удлинение – гипокоагуляция:

1. Врожденный и приобретенный дефицит факторов, участвующих во внутреннем механизме образования протромбиназы (XII, XI, IX, VIII факторов).

2. Острый и подострый синдромы ДВС после предшествующей кратковременной гиперкоагуляции; может развиться полная несвертываемость крови.

3. Повышение скорости инактивации активных форм прокоагулянтов: гипергепаринемия, увеличение в крови ПДФ.

4. Гипо- и афибриногенемия.

5. Резкое снижение (до 5-10%) факторов протромбинового комплекса (II, VII, IX, X), например, при тяжелой форме инфекционного гепатита, особенно при прекоматозном состоянии, передозировке непрямых антикоагулянтов.

Укорочение – гиперкоагуляция — склонность к тромбозам. Однако необходимо помнить, что при уже существующем массивном внутрисосудистом свертывании крови (латентном или клинически выраженном) часто возникает вторичная гипокоагуляция и гипоагрегация тромбоцитов вследствие усиленного потребления факторов свертывания и кровяных пластинок. При этом будут положительны паракоагуляционные тесты (этаноловый, протаминсульфатный и др.) и повышены ПДФ в крови.

Тест не пригоден для контроля за заместительной терапией и предоперационной подготовки больных гемофилией, поскольку нормализуется уже при 4% содержании VIII и IX факторов в плазме, тогда как надежный гемостаз обеспечивается лишь при повышении уровня этих факторов более 25-30%.

Время рекальцификации цитратной плазмы

Это время свертывания плазмы после добавления к ней оптимального количества кальция хлорида. Этот тест вышел из употребления поскольку ошибка его составляет 100% и более!

Активированное частичное (парциальное) тромбопластиновое время – АЧТВ или АПТВ (каолин-кефалиновое время)

Одна из наиболее ценных общих проб для получения представления о системе свертывания крови. АЧТВ чувствительно к изменению активности факторов внутренней системы активации фактора Х, хотя легкий недостаток этих факторов на нем не отражается. Причины удлинения или укорочения АЧТВ те же, что и времени свертывания крови.

Оценка 2 фазы свертывания крови – образования тромбина

Протромбиновое время или протромбиновый индекс по Квику

Это суммарный показатель взаимодействия К-витаминзависимых факторов свертывания крови (II, VII, IX, X и.др.) т.н. «протромбинового комплекса», которые образуются в печени. Фактор II протромбин превращается протромбиназой в тромбин. Седьмой фактор имеет основное значение в образовании протромбиназы по «внешнему» пути и в превращении протромбина в тромбин. Девятый фактор участвует во «внутреннем» пути формирования протромбиназы. Десятый фактор является ключевым компонентом протромбиназного комплекса, превращающего протромбин в тромбин.

Часто результаты исследования выдают в виде протромбинового индекса, который представляет собой выраженное в процентах отношение протромбинового времени нормальной плазмы к протромбиновому времени исследуемой плазмы. Уменьшение протромбинового индекса имеет такое же

значение, как удлинение протромбинового времени.

Удлинение протромбинового времени или снижение протромбинового индекса при нормальном содержании в плазме фибриногена и нормальном тромбиновом времени — дефицит К – витаминозависимых факторов свертывания, который развивается при следующих нарушениях:

1. Недостаточное образование в кишечнике витамина К – энтероколиты с профузными поносами, кишечные дисбактериозы медикаментозного генеза, геморрагическая болезнь новорожденного.

2. Недостаточное всасывание витамина К из-за отсутствия желчи в кишечнике – механическая желтуха.

3. Нарушение синтеза К-витаминозависимых факторов в печени при тяжелых поражениях ее паренхимы – острая дистрофия печени, паренхиматозные гепатиты, паразитарные поражения и др.; при этом нарушен синтез и других факторов свертывания, которые вырабатываются печенью.

Удлинение протромбинового времени или снижение протромбинового индекса при одновременном удлинении тромбинового времени:

1. Гипо- и дисфибриногенемии.

2. Избыток в крови таких антикоагулянтов как гепарин или продуктов фибринолиза (ПДФ).

Международное нормализованное отношение (МНО, INR – International Nomalized Ratio) – значение протромбинового отношения, полученного при использовании в качестве тромбопластина международного стандарта ВОЗ, индекс чувствительности которого принят за 1,0.

Норма: 0,8- 1,3.

                                                                                                            Протромбиновое время больного

МНО =                     ___________________________________

                                                                                                          Протромбиновое время норм. плазмы

При повышении МНО имеет место дефицит К-витаминозависимых факторов свертывающей системы. МНО= 1,5 примерно соответствует ПТИ= 80%.

МНО используется для контроля терапии оральными антикоагулянтами (непрямыми).

Оценка III фазы свертывания крови – образования фибрина

Фибриноген А / «воспалительный фибриноген»/

Первый фактор свертывания крови, образуется в печени. Под влиянием тромбина превращается в фибрин, составляющий основу тромба.

1. Нарушение синтеза фибриногена – при болезнях печени.

2. Острый синдром ДВС – в результате усиленного потребления (гипофибриногенемия не развивается, если была исходная гиперфибриногенемия).

3. Врожденные а- и гипофибриногенемии.

4. Дисфибриногенемии, врожденные и приобретенные.

Уменьшение концентрации фибриногена менее 1 г/л может вызвать кровотечение.!!!

1. Многие острые и затяжные воспалительные, иммунные и деструктивные процессы (пневмонии, ревматизм, ревматоидный артрит, гломерулонефрит, инфаркт миокарда и др.)

2. Хронические, затяжные и подострые формы синдрома ДВС, особенно инфекционно-септического генеза.

3. Беременность.

В результате увеличения концентрации фибриногена в крови резко увеличивается СОЭ, вязкость крови, но не усиливается гемокоагуляция. Однако тромбы, образуемые в крови с высоким содержанием фибриногена значительно плотнее, чем в крови здорового человека.

Фибриноген В («коагуляционный фибриноген») или проба с бетта-нафтолом

Промежуточный продукт превращения фибриногена в фибрин. Фибрин-мономер не только полимеризуется и образует сгустки, но и создает комплексы с фибриногеном, фибринопептидами А и В. Все эти комплексы легко взаимодействуют с бетта-нафтолом и выпадают в осадок. Вот почему преобразованный под действием тромбина фибриноген (а точнее растворимый фибрин и фибринкомплексы) называются фибриногеном В. Реакция оценивается по интенсивности выпадения хлопьев и по помутнению после добавления нафтола (градация от 1+ до 4+). Этот тест менее специфичен, чем этаноловый. Он нередко бывает положительным при выраженных диспротеинемиях, гиперфибриногенемиях воспалительного генеза.

Появление фибриногена В свидетельствует об интенсивной внутрисосудистой коагуляции, вызванной тромбинемией. Наблюдается, например, в послеоперационном периоде, при травме тканей, в послеродовом периоде, особенно при патологических родах, при ДВС, гемолизе эритроцитов и других состояниях, при которых происходит внутрисосудистая активация свертывающей системы крови.

Этаноловый тест

Это определение растворимых фибринмономерных комплексов (РФМК), продуктов паракоагуляции. Под влиянием 50% этилового спирта в плазме образуется желеобразный сгусток («желирование крови»).

Положительный тест: синдром ДВС или массивный тромбозы; чаще на ранних стадиях процесса; может стать отрицательным в период выраженной коагулопатии потребления, гипофибриногенемии, а также после поглощения фибринмономерных комплексов макрофагальной системой.

Протаминсульфатный тест

Это определение растворимых фибринмономерных комплексов и (или) ранних продуктов деградации фибрина. Образуется гель в плазме после добавления слабого раствора протамина сульфата.

Положительный тест: синдром ДВС или массивные тромбозы на ранних этапах развития процесса.

Тест может давать ложно положительный результат при выраженной гиперфибриногенемии (более 8 г/л). Реже дает положительный результат, чем этаноловый тест, но нередко определяется положительным даже тогда, когда последний становится уже отрицательным. Поэтому эти тесты дополняют, а не заменяют друг друга.

Оценка антисвертывающей активности крови

Определяется время образования сгустка плазмы при добавлении к ней тест- тромбина известной активности.

1. Избыток в плазме гепарина или ПДФ.

2. Гипофибриногенемия.

3. Некоторые молекулярные аномалии фибриногена.

 Полная несвертываемость плазмы после добавления к ней тест-тромбина:

1. Значительная гипергепаринемия (в этом случае она устраняется добавлением протамина сульфата).

2. III фаза тяжелого острого синдрома ДВС.
 

Толерантность плазмы к гепарину

После внесения в плазму гепарина определенной концентрации время ее рекальцификации изменяется в зависимости от коагуляционной или антикоагуляционной активности крови. Если после ведения гепарина резко увеличивается время образования сгустка, значит, толерантность плазмы к гепарину понижена, и наоборот, если гепарин после его внесения в исследуемую плазму не замедляет свертывание плазмы, — толерантность плазмы к гепарину повышена.

Уменьшение толерантности (показатель больше нормы) — гипокоагуляция:

1. Повышение антикоагулянтной активности крови вследствие введения больному гепарина (при достаточном содержании в ней антитромбина III).

2. Любой дефицит факторов свертывания, особенно факторов протромбинобразования, а также при выраженной тромбоцитопении (дефицит 4-го тромбоцитарного фактора, антигепаринового).

Повышение толерантности (показатель меньше номы)- гиперкоагуляции:

1. Истощение в крови антитромбина III или его врожденный недостаток.

2. Внутрисосудистое свертывание крови (появление в кровеносном русле активных факторов коагуляции).

3. Циркуляция в крови тканевого тромбопластина – вследствие оперативного вмешательства, токсикозов беременности, патологических родов, гемолиза, септицемии, синдрома ДВС и др.

Показатели тестам в наибольшей степени зависят от содержания в плазме антитромбина III, дефицит которого резко ослабляет гипокоагуляционный эффект гепарина.

Первичный эндогенный антикоагулянт, который под влиянием гепарина трансформируется из постепенно действующего в быстро действующий ингибитор свертывания. На его долю приходится около 75-90% всей спонтанной антикоагуляционной активности крови. По мере снижения в плазме концентрации антитромбина ІІІ противосвертывающее действие гепарина все более и более ослабляется, становясь вообще малозаметным при концентрации антитромбина ниже 15-30% нормы. Методы определения антитромбина очень трудоемкие (коагулологические) или требуют применения иностранных реактивов (амидолитические, иммунологические).

1. Приобретенное: атеросклероз, ИБС, сахарный диабет, массивный тромбоз, синдром ДВС, нефротический синдром и другие заболевания почек с высоким риском тромбообразования, интенсивная гепаринотерапия.

2. Врожденное: наследственная тромбофилия, гомоцистинурия, некоторые виды гиперлипидемий.

Продукты деградации фибрина и фибриногена (ПДФ)

Они образуются при фибринолизе и обладают антикоагулянтным и антиагрегантным действием. ПДФ с большой молекулярной массой тормозят полимеризацию (самосборку) мономеров фибрина, а ПДФ с малой молекулярной массой угнетают агрегацию тромбоцитов. Поскольку они образуются при фибринолизе, их появление в крови свидетельствует об активации фибринолитической системы.

1. Синдром ДВС и массивные тромбозы, сопровождающиеся активацией фибринолиза; появление ПДФ в крови имеет большое значение для ранней диагностики синдрома ДВС;

2. При лечении тромболитиками.
 

D-димеры

D-димеры – специфические продукты деградации фибрина, входящие в состав тромба. Они образуются в процессе лизиса сгустка крови под влиянием плазмина и некоторых неспецифических фибринолитиков. Концентрация D-димеров в сыворотке пропорциональна активности фибринолиза и количеству лизируемого фибрина. Этот тест позволяет судить об интенсивности процессов образования и разрушения фибриновых сгустков. D-димеры – показатель того, что в процессе фибринолиза расщепляется именно фибрин, а не фибриноген или фибрин-мономеры. Тромбоз глубоких вен нижних конечностей — пусковым механизмом данного патологического состояния являются травмы, тяжелые физические нагрузки, вынужденное статическое положение (длительный постельный режим, длительная иммобилизация), беременность и ранний послеродовый период, длительная гормонотерапия, острый период инсульта и др. Уровень D-димера позволяет проводить максимально раннюю диагностику и лечение данного грозного осложнения в группах риска.

Акушерство и гинекология — при физиологически протекающей беременности в системе гемостаза происходят компенсаторно-приспособительные изменения, в связи с чем уровень D-димера постепенно возрастает и к моменту родов может превышать исходный в 3-4 раза. Значительное повышение уровня D-димера наблюдается у женщин с патологически протекающими беременностью и родами (привычное невынашивание, гестоз, преждевременная отслойка плаценты).

Повышение уровня D-димеров в крови определяется при возникновении венозных тромбозов, атеротромбозе, тромбоэмболии легочной артерии, ДВС-синдроме, после операций, особенно при большом операционном поле и других состояниях с повышенным образованием фибрина. D-димеры достаточно долго циркулируют в крови, время их полувыведения составляет более 24 ч, повышение D-димеров может персистировать в течени нескольких недель после острого тромбоза. Уровень D-димеров повышен у больных с тромбозом глубоких вен бедра, с тромбоэмболией легочной артерии, он может повышаться после обширных хирургических вмешательств, травм, при онкологических заболеваниях. На содержание D-димеров влияют такие факторы, как величина тромба, время от начала клинических проявлений до назначения антикоагулянтной терапии, прием антикоагулянтов, на фоне которых уровень D-димеров постоянно снижается. Поэтому более важной для исключения диагноза тромбоза является отрицательная диагностическая значимость теста.

Оценка фибринолитической (плазминовой) системы

Время лизиса эуглобулиновых сгустков

Измеряется время спонтанного лизиса сгустка, получаемого из эуглобулиновой фракции бестромбоцитной плазмы при добавлении к ней раствора кальция хлорида.

Укорочение: повышение фибринолитической активности, когда активируется плазминоген вследствие увеличения как экзогенных, так и эндогенных активаторов:

1. Внутрисосудистое свертывание крови в сочетании с защитной реакцией организма на угрозу образования тромбов (вторичный или реактивный фибринолиз).

2. Самостоятельное включение плазминовой системы ее активаторами в патологическом процессе, например, во время оперативного вмешательства на органах, богатых активаторами фибринолиза – легких, предстательной железе, матке; этот первичный фибринолиз наблюдается значительно реже, чем вторичный.

Увеличение: снижение фибринолитической активности вследствие нарушения активации плазминогена из-за недостатка его активаторов, замедления калликреин-кининовой активации, ингибиции фактора XIIa, уменьшения количества плазминогена; замедление лизиса считают признаком предтромбоза, который отражает состояние гиперкоагуляции или способствует его развитию. Наблюдается у больных тромбозами, с предтромботическими состояниями, 3-4 стадиями острого синдрома ДВС, у страдающих геморрагическим васкулитом, сепсисом, токсикозами беременности.

Тест склеивания стафилококков (ТСС)

Метод основан на способности некоторых штаммов золотистого стафилококка склеиваться в присутствии ПДФ. Это экспресс-метод определения ПДФ. Согласно этому тесту у здоровых людей среднее содержание ПДФ в сыворотке составляет 0,103 ± 0,010 мг/л или 1,03 ± 0,10 мг %.

Повышение содержания ПДФ наблюдается при всех видах тромбинемии, внутрисосудистого свертывания крови, при лечении тромболитиками, системных васкулитах и др.

Аутокоагуляционный тест (АКГ)

– метод оценки состояния как прокоагулянтного, так и антикоагулянтного звеньев системы свертывания крови. Принцип АКТ –

стандартизированная двухступенчатая методика, отражающая динамику нарастания, а затем инактивации тромбопластин-тромбиновой активности в исследуемой крови. Стандартизация фосфолипидной и контактной активации начальной фазы процесса свертывания крови достигается использованием гемолизата эритроцитов исследуемого. В тесте не используются тромбопластин, тромбин, кефалин и другие недостаточно стандартизированные реактивы, а

результаты его выражаются безотносительно к показателям к показателям, полученным на случайных образцах нормальной плазмы. Это существенно повышает точность и воспроизводимость получаемых результатов.

Чтение результатов по данным АКТ в процентном выражении на миллиметровой бумаге вычерчивают аутокоагулограмму и определяют следующие ее параметры:

А – свертывающая активность на 2-й минуте инкубации гемолизат-кальциевой смеси (ГКС); норма: М=15,4%, δ = ±11,8, m = ± 2.9. Этот параметр наиболее изменчив, так как отражает самые начальные этапы образования протромбиназы и тромбина в ГКС.

МА – максимальная свертывающая активность; норма: М = 100%, δ = ± 1,1.

Т1, мин – время достижения половины МА; норма: 3,7±0,2 мин.

Т2, мин – время достижения максимальной свертывающей активности; норма: 10 мин.

Ф – время снижение тромбопластин-тромбиновой активности до 50% МА.

ИИТ – индекс инактивации тромбопластиа и тромбина.

Рассчитывается по формуле:

                 МА,%

ИИТ = ________

                    А_{60, %}

МА — Максимальная свертывающая активность, в %

А₆₀ — Свертывающая активность на 60 минуте инкубации в %

Норма: М = 2,1; δ = ± 0,5; м = ± 0,1

Клиническое толкование.

Восходящая часть кривой АКГ отражает динамику нарастания и максимальную активность (МА) тромбопластина и тромбина в исследуемой крови при стандартизированной контактной и фосфолипидной активации. Нисходящая часть этой кривой характеризует скорость и интенсивность инактивации тромбина в результате его сорбции на фибрине (антитромбин 1), влиянии медленно действующих (прогрессивных) антитромбинов III и IV и продуктов фибринолиза. Таким образом, АКТ дает представление о состоянии как прокоагулянтного, так и антикоагулянтного звеньев системы свертывания крови, отражая кинетику обоих процессов.

При дефиците факторов внутреннего механизма образования протромбиназы (XII, XI, IX, VIII), а также факторов X, V, II, как и при избытке быстро действующих антикоагулянтов (гепарина и др.), уменьшаются параметры А и, особенно, МА, удлиняется время Т1 и Т2. При повышенном содержании медленно действующих антитромбинов и значительной активации фибринолиза наблюдается более крутое снижение нисходящей части кривой АКТ и увеличивается ИИТ. Мало отражается на показаниях теста дефицит фактора VII и III тромбоцитарного фактора.

Замечания по методу

. Если исследователя интересуют лишь МА, то аутокоагулограмму можно выполнить в укороченном варианте, сократив время исследования и уменьшив расход крови больного. Так, для контроля за лечением гепарином достаточно исследовать МА лишь на 10 минуте инкубации ГКС, для диагностики гемофилии – на 10, 20 и 30 минутах, для выявлении гиперкоагуляции – на 4, 6, 8, 10 и 60 минутах.

 

Список использованной литературы

1. Баркаган З.С. Геморрагические заболевания и синдромы, М.: Медицина, 1980.

2. Бунятян А.А., Рябов Г.А., Маневич А.3. Анестезиология и реаниматология. 2-е изд. перераб. и доп. М., Медицина, 1984.

3. Гельфанд Б.Р., Гологорский В.А. и др. Карманный справочник анестезиолога. Москва, 1998.

4. Иванов Е.П. Диагностика нарушений гемостаза. Минск: Беларусь, 1983.

5. Козинец Г.И.Интерпретация анализов крови и мочи. Москва, 1998г. – 104 с.

6. Малышев В.Д. Интенсивная терапия острых водно-электролитных нарушений. М.:Медицина,1985. 192 с.

7. Почки и гомеостаз в норме и патологии / Пер. с англ. под ред. Клар С. М.: Медицина, 1974.

8. Практическое руководство по анестезиологии по ред.профессора Лихванцева В.В., Москва, 1998.

9. Справочник по анестезиологии и реаниматологии /Под ред. А.А. Бунятяна. М.: Медицина, 1982.

10. Уилкинсон А.У. Водно-электоролитный обмен в хирургии / Пер. с англ. М.: Медицина, 1974.

11. Цыганий А.А.. Карманный справочник анестезиолога. Москва, 2002.

12. Чибуновский В.А. Интерпретация результатов клинико-биохимических лабораторных исследований. Алматы, 1998.

Внимание!

Если вы не являетесь медицинским специалистом:

• Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.
   
• Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях «MedElement (МедЭлемент)», «Lekar Pro»,
  «Dariger Pro», «Заболевания: справочник терапевта», не может и не должна заменять очную консультацию врача.
  Обязательно
  обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.
   
• Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может
  назначить
  нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.
   
• Сайт MedElement и мобильные приложения «MedElement (МедЭлемент)», «Lekar Pro»,
  «Dariger Pro», «Заболевания: справочник терапевта» являются исключительно информационно-справочными ресурсами.
  Информация, размещенная на данном
  сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.
   
• Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший
  в
  результате использования данного сайта.