Цель клинических руководств - RukovodstvoRus.ru - инструкции пользования и руководства

Доказательная медицина успешно развивается в Казахстане в последнее десятилетие. Одним из важнейших инструментов доказательной медицины являются клинические руководства (рекомендации, протоколы, стандарты и пр.). Разрабатываемые и систематически обновляемые, они призваны улучшить качество оказываемых медицинских услуг по всему миру.

Определение понятия «Клинические руководства» дано Field&Lohr в 1990 *1+- это систематически обновляемые издания, предназначенные для врачей и пациентов для принятия соответствующих решений при определенных клинических ситуациях.

В развитых странах клинические руководства разрабатываются Национальными медицинскими институтами, Советами по клиническим нозологиям и центрами общественного здравоохранения. Они основаны на наилучших доказательствах. Клинические рекомендации направлены на улучшение качества медицинской помощи. Национальные институты разрабатывают рекомендации по целому ряду различных областей.

Клинические руководства базируются на основе систематических обзоров клинического опыта — основном ресурсе доказательной медицины.*6+

Целью создания клинических руководств является:

описать наиболее подходящий, основанный на научном опыте и консенсусе, вид медицинской помощи при определенных состояниях
уменьшить число несоответствий в клинической практике
обеспечить рациональный подход к врачебным назначениям
непрерывное обучение (врачей)
эффективное использование ресурсов
используются для контроля качества медицинской помощи, включая аудиты
выявить недостатки существующих литературных данных и развивать научные исследований в данном направлении *6+

В отличии от клинических руководств, клинические протоколы более специфичны и содержат больше конкретных особенностей. Они обеспечивают « перечень основных положений при конкретной одной клинической ситуации в полном объеме *6+, кроме того это нормативный документ, регламентирующий оказание необходимого объема медицинской помощи [2]

В различных странах мира наряду с общими клиническими рекомендациями и руководствами используются и клинические протоколы.

Клинические руководства (протоколы) проходят многоуровневый процесс мониторинга, экспертиз, анализа, апробаций и др. прежде чем начнут использоваться в работе врачей-специалистов.

Разработкой клинических руководств (протоколов) в разных странах занимаются разные организации:

США: US National Guideline Clearinghouse
Канада: Canadian Medical Association Practice Guidelines Infobase
Канада: Centres for Health Evidence
Дания: Danish Secretariat for Clinical Guidelines, National Board of Health
Германия: German Agency For Quality in Medicine
Шотландия: Scottish Intercollegiate Guidelines Network
Англия:National Institute for clinical excellence
Япония Japan Council for Quality Health Care идр.

Для конкретных состояний, клинических ситуаций и нозологий в разных странах разрабатываются разные клинические руководства (протоколы), с учетом особенностей функционирования системы здравоохранения, финансирования, эпидемиологической ситуации, развития медицинской науки и пр. В тоже время, во всех странах процесс разработки и внедрения клинических протоколов обязательно находится под контролем государства (Министерства здравоохранения) и к ним предъявляются высокие требования по соответствию международным стандартам и современным принципам доказательной медицины.

В качестве примера, ниже приводится процесс разработки клинических руководств по акушерству и гинекологии(ведение физиологической беременности, антенатальный уход), а также терапии (социальнозначимые заболевания).

Так, например, в Казахстане разработка клинических протоколов осуществляется в Республиканском центре развития здравоохранения. В основу клинических протоколов положены рекомендации NICE (Великобритания) и ICSI (США) *3+.

В Великобритании (Англия и Уэльс) разработкой клинических руководств занимается NICE(National Institute for clinical excellence). NICE -это созданный Национальной системой здравоохранения Великобритании (National Health Service — NHS) в 1999г. специальный правительственный орган здравоохранения Англии и Уэльса, включающий в себя Национальные центры клинических руководств, Исследования Рака, Охраны здоровья матери и ребенка, а также центр психического здоровья. Основная цель — обеспечение профессионалов здравоохранения,

пациентов, а также общественности клиническими рекомендациями, основанных на доказательствах самого высокого уровня. При создании и внедрении клинических руководств используется мощная доказательная база и многоуровневый процесс анкетирования пациентов и врачей для выбора наиболее подходящих рекомендаций. NICE регулярно обновляет руководства независимыми экспертами и беспристрастными консультативными комитетами и предоставляет консультации по техническим аспектам разработки руководящих принципов.

Клинические руководства Великобритании являются пациенто- и личностноориентированными, особое внимание уделяется превентивной (профилактической) медицине, четко описываются рекомендации по формированию здорового образа жизни. Руководства разрабатываются как для системы здравоохранения и других профессионалов, так и для общественности и пациентов с учетом немедицинского языка для удобства в понимании.

При разработке клинических руководств принимают участие более 20 человек, и еще не менее 6 человек осуществляют процесс мониторинга и оценки руководства, в качестве т.н. The Guideline ReviewPanel [4]. Канадские руководства в основе содержат рекомендации NICE.

В разработке данных руководств врачи общей практики, врачи акушер-гинекологи, акушерки, медсестры общественного здравоохранения, врачи интенсивной терапии и представители 6 территориальных округов Британской Колумбии, а также представители Министерства здравоохранения (Ministry of healthy living and sport). В отличии от всех изучаемых руководств, Канадские руководства подчеркивают уровень доказательности для каждого вмешательства от А до I (на основании The Canadian Task For ceonpreventive health care) [5].

В Белоруссии клинические протоколы разрабатываются Министерством здравоохранения. Следует отметить, что в разработке клинических протоколов активное участие принимают медицинские учреждения высшего и последипломного образования («Белорусскаямедицинская академия последипломного образования», «Белорусскийуниверситет», медицинский государственный«Витебский университет»,медицинскийгосударственный «Гродненский государственный медицинский университет») В состав рабочей группы по разработке одного протокола входят Организационно-методическая группа – 6 человек, исполнители-разработчики — 12 человек *7+. Таким образом, клинические руководства (протоколы) широко используются в практическом здравоохранении разных стран мира и позволяют врачу принять клиническое решение в пользу наиболее эффективных, безопасных и экономически выгодных с позиций доказательной медицины методов диагностики, лечения и профилактики.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

Field MJ, Lohr KN (Eds). Clinical Practice Guidelines: Directions for a New Program, Institute of Medicine, Washington, DC: National Academy Press. – 1990. – 38 p.
Приказ МЗ РКОт 10.10.2006 г. №473 «Об утверждении Инструкции по разработке и совершенствованию клинических руководств и протоколов диагностики и лечения заболеваний»
Протоколы диагностики и лечения РК
Antenatal care: routine care for the healthy pregnant woman. National Collaborating Centre for Women’s and Children’s Health Commissioned by the National Institute for Clinical Excellence, 2010
http://www.health.gov.bc.ca
http://www.openclinical.org
http://minzdrav.gov.by

Источник

• Инструмент повышения качества медицинской помощи — информирует об эффективных и безопасных методах диагностики и лечения; способствует внедрению новых эффективных технологий; позволяет избегать необоснованных вмешательств.

• Основа разработки индикаторов качества медицинской помощи (контроль).

• Основа непрерывного медицинского образования (учебники и последипломное образование врачей).

• Оптимизация расходов ресурсов за счет отказа от необоснованных вмешательств.

• Основа экономических расчетов в здравоохранении (таблицы стоимости лечения, перечни госгарантий).

Клинические руководства (рекомендации) разрабатываются и утверждаются профессиональными медицинскими ассоциациями (обществами). Обычно они содержат: методы диагностики, классификацию, план и условия ведения больного (продолжительность лечения, этапы, длительность госпитализации и т.д.), алгоритмы ведения больного, уровни достоверности лечебных мероприятий и показания к назначению мероприятия, особенности лечения отдельных групп больных, схемы лекарственной терапии с дозами и другую информацию, необходимую врачу для принятия решений в различных клинических ситуациях.

Эти рекомендации предназначены врачам и организаторам здравоохранения, которые могут их использовать для разработки индикаторов качества и управления качеством лечебно-диагностического процесса, разработки типовых табелей оснащения, непрерывного повышения квалификации врачей, формирования объемов медицинской помощи в рамках государственных гарантий.

От клинических руководств (рекомендаций) следует отличать стандарты медицинской помощи, которые разрабатываются на

основе клинических рекомендаций и утверждаются Министерством здравоохранения и социального развития РФ. Они содержат объемы медицинской помощи (перечень мероприятий, их кратность, частота).

Эти стандарты предназначены организаторам и экономистам здравоохранения для управления объемами медицинской помощи и расчета тарифов (стоимость законченного случая).

Критериями качества клинических руководств являются:

1. Доверие. Их составителями должны быть признанные эксперты и представители многих субдисциплин.

2. Валидность. Они должны улучшать лечение и исходы заболевания.

3. Репрезентативность. Их составители должны быть независимой элитой.

4. Применимость в клинике и гибкость (должны касаться основных проблем и особых групп больных в соответствии с научными, медицинскими и экономическими критериями. Должны быть обозначены приоритеты при принятии решений).

5. Ясность (четкость). Следует избегать двусмысленности и неточностей.

6. Надежность. Одинаковая интерпретация различными специалистами в различных ситуациях.

7. Прозрачность. Должно быть описание процесса составления: имена экспертов и рецензентов, использование информации.

8. Запланированное обновление. Один и тот же председатель не должен быть более 2-х редакций, необходима частичная смена экспертов.

Доказательная сила рекомендаций оценивается в соответствии с их классом и уровнем доказательств.

Классы рекомендаций

Класс I. Доказательства и/или общее согласие, что данные методы диагностики/лечения — благоприятные, полезные и эффективные.

Класс II. Доказательства противоречивы и/или имеются противоположные мнения относительно полезности/эффективности лечения.

Класс II-а. Большинство доказательств/мнений в пользу полез- ности/ эффективности.

Класс II-б. Полезность/эффективность не имеют достаточных доказательств/определенного мнения.

Класс III. Доказательства и/или общее согласие свидетельствует о том, что лечение не является полезным/эффективным и в некоторых случаях может быть вредным.

Уровни доказательств

Уровень А. Доказательства основаны на данных многих рандомизированных клинических исследований или метаанализов.

Уровень Б. Доказательства основаны на данных одного рандомизированного клинического исследования или многих нерандомизированных исследований.

Уровень С. Согласованные мнения экспертов и/или немногочисленные исследования, ретроспективные исследования, регистры.

Самый высокий уровень рекомендаций — I, А.

Руководства могут быть полезными и для врачей, и для населения, указывая минимальные допустимые стандарты. Неспособность обеспечить эти стандарты может иметь правовые последствия для тех, кто отвечает за их исполнение.

Задача врачей, готовящих руководство, — перевести результаты клинических исследований в клинические рекомендации. Поставить клинические рекомендации в экономический контекст конкретной системы здравоохранения — задача правительства и руководителей органов здравоохранения.

Факт существования «Руководства… » или «Протокола… » для лечения конкретного состояния еще не означает, что следование ему будет правильным при различных ситуациях или неследование будет являться халатностью. В то же время, так как оказание помощи, основанной на руководствах, становится все более обычным, то

действие, не опирающееся на рекомендации «Руководства…», может поставить врача перед возможностью быть обвиненным в халатности, если он не сможет представить особые доказательства для данной ситуации.

Доказательная медицина не всеми воспринимается позитивно. Имеются и критики этого подхода.

Необоснованность критики клинических рекомендаций сторонниками индивидуализированного лечения состоит в следующем:

1. Рекомендации, как правило, оставляют достаточно широкое поле для маневра (например, рекомендации по лечению гипертонии дают возможность врачу самому выбрать препарат и комбинации препаратов из 7 существующих классов лекарственных средств в зависимости от конкретной клинической ситуации).

2. Рекомендации основываются на реальных фактах и исключают широкое использование неадекватных методов диагностики и лечения.

При этом надо иметь в виду, что клинические руководства относятся к «среднему» пациенту, а врач лечит индивидуального больного. Не следует переоценивать значение руководств и недооценивать знания и клинический опыт врача.

Руководства сами по себе хороши только для тщеславия их авторов, если они не внедряются в реальную клиническую практику. В то же время во всем мире существует большой разрыв между рекомендациями руководств и реальной клинической практикой.

Причины недостаточного использования руководств:

— врачи не знают об их существовании или не верят им, или не заботятся об их внедрении;

— врачи считают, что они перегружены руководствами;

— врачи придерживаются стратегий, основанных на суррогатных конечных точках или на результатах исследований, не имеющих статистическую силу;

— врачи полагаются на свой личный опыт и на впечатления, что данный терапевтический подход является наилучшим («импрессионистская медицина»);

— влияние экономических и социальных факторов (тем не менее руководства должны описывать наилучшие доступные доказательства, анализ стоимость/выгода должны проводиться руководителями здравоохранения).

Как улучшить внедрение клинических руководств:

1. Диссеминация руководств должна быть задачей профессиональных обществ. Они должны быть основой всех образовательных программ, проводимых профессиональным обществом.

2. Руководства должны быть важным источником непрерывного медицинского образования.

3. Необходимо взаимодействие специалистов, руководителей здравоохранения и, возможно, индустрии.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Каждый врач, организатор здравоохранения, специалист в области общественного здоровья должны знать основные принципы доказательной медицины и использовать их в своей практической работе.

Все наши действия по лечению, профилактике заболеваний и укреплению здоровья должны основываться на принципах доказательной медицины, а не на мнении отдельных, даже выдающихся, ученых, общественных или политических деятелей.

Источник

1.

Клинические руководства:
определение,основные принципы
разработки и внедрения в практику.

2.

Клинические руководства
Клиническое руководство – это
систематически разрабатываемые
положения, помогающие практическому
врачу и пациенту принять правильное
решение относительно заботы о здоровье в
специфических клинических
условиях.

3.

Значение доказательной медицины для клинической
практики
– упростить и сделать более объективными процессы принятия клинических
решений у постели больного;
– служить критерием для оценки профессиональной деятельности;
– обеспечить разделение обязанностей (например, между врачом общей
практики и специалистом);
– обучить пациентов и врачей лучшим на данный момент способам медицинской помощи;
– повысить экономическую эффективность медицинских услуг;
– служить инструментом внешнего контроля.
Недостатки клинических руководств заключаются в том, что они
могут: основываться на мнение экспертов, а не на доказательствах;
ограничивать выбор медицинской помощи, способствуя достижению
среднего, а не лучшего уровня медицинской практики; сдерживать
внедрение новых технологий диагностикии лечения.

4.

Критерии включения клинических исследований в
руководства.
1. Надежность доказательств, которая подразумевает
надежность гипотезы исследования, дизайна, статистических методов и
бдительность в отношении возможных источников
ошибок, причиной которых могут быть отбор пациентов,
неправильная рандомизация, эквивалентная (кроме
испытуемой) терапия в группах, выход пациентов из
исследований или переход в группах, определение
конечных точек и их анализ после окончания
исследования.
2. Несомненный терапевтический эффект, а не только
статистическая значимость, например, при одинаковом
относительном риске абсолютный риск может значительно
отличаться и не иметь заметного клинического значения.

5.

Значение клинических руководств (рекомендаций).
• Инструмент повышения качества медицинской помощи – информирует
об эффективных и безопасных методах диагностики и лечения; способствует внедрению новых эффективных технологий; позволяет избегать необоснованных вмешательств.
• Основа разработки индикаторов качества медицинской помощи (контроль).
• Основа непрерывного медицинского образования (учебники и последипломное образование врачей).
• Оптимизация расходов ресурсов за счет отказа от необоснованных
вмешательств.
• Основа экономических расчетов в здравоохранении (таблицы стоимости лечения, перечни госгарантий).
От клинических руководств несколько отличаются протоколы, которые
представляют собой инструкцию о действиях в определенных клинических
ситуациях и в отличие от руководств оставляют меньше возможностей для
клинического мышления. Они обычно предназначены для менее опытного
персонала и для использования в более конкретных ситуациях.

6.

Клинические руководства (рекомендации) разрабатываются
и утверждаются профессиональными медицинскими
ассоциациями (обществами). Обычно они содержат: методы
диагностики, классификацию, план и условия ведения
больного (продолжительность лечения, этапы, длительность
госпитализации и т. д.), алгоритмы ведения больного,
уровни достоверности лечебных мероприятий и показания к
назначению мероприятия, особенности лечения отдельных
групп больных, схемы лекарственной терапии с дозами и
другую информацию, необходимую врачу для принятия
решений в различных клинических ситуациях.

7.

Эти рекомендации предназначены врачам и организаторам
здравоохранения, которые могут их использовать для разработки
индикаторов качества и управления качеством лечебнодиагностического процесса, разработки типовыхтабелей оснащения,
непрерывного повышения квалификации врачей, формирования
объемов медицинской помощи в рамках государственных гарантий.
От клинических руководств (рекомендаций) следует отличать
стандартымедицинской помощи, которые разрабатываются на основе
клинических рекомендаций и утверждаются Министерством
здравоохранения и социального развития РФ. Они содержат объемы
медицинской помощи (перечень мероприятий, их кратность, их
частота).
Эти стандарты предназначены организаторам и экономистам
здравоохранения для управления объемами медицинской помощи и
расчета тарифов (стоимость законченного случая).

8.

Критериями качества клинических руководств являются:
1. Доверие. Их составителями должны быть признанные эксперты и
представители многих субдисциплин.
2. Валидность. Они должны улучшать лечение и исходы заболевания.
3. Репрезентативность. Их составители должны быть независимой
элитой.
4. Применимость в клинике и гибкость. Должны касаться основных
проблем
и особых групп больных в соответствии с научными, медицинскими и экономическими критериями. Должны быть обозначены приоритеты при
принятии
решений.
5. Ясность (четкость). Следует избегать двусмысленности и
неточностей.
6. Надежность. Одинаковая интерпретация различными специалистами в
различных ситуациях.

9.

7. Прозрачность. Должно быть описание процесса подготовки: имена
экспертов и рецензентов, использование информации.
8. Запланированное обновление. Один и тот же председатель совета
экспертов не должен быть у более 2-х редакций, необходима частичная
смена экспертов.
Доказательная сила рекомендаций оценивается в соответствии с их классом и уровнем доказательств.
Классы рекомендаций.
Класс I. Доказательства и/или общее согласие, что данные методы
диагностики/лечения – благоприятные, полезные и эффективные.
Класс II. Доказательства противоречивы и/или противоположные
мнения относительно полезности/эффективности лечения.
Класс II-а. Большинство доказательств/мнений в пользу полезности/
эффективности.

10.

Значение доказательной медицины для клинической
практики
Класс II-б. Полезность/эффективность не имеют достаточных доказательств/
определенного мнения.
Класс III. Доказательства и/или общее согласие свидетельствует о том, что
лечение не является полезным/эффективным и, в некоторых случаях, может
быть вредным.
Уровни доказательств.
Уровень А. Доказательства основаны на данных многих рандомизированных клинических исследований или мета-анализов.
Уровень Б. Доказательства основаны на данных одного рандомизированного
клинического исследования или многих нерандомизированных исследований.
Уровень С. Согласованные мнения экспертов и/или немногочисленные исследования, ретроспективные исследования, регистры.
Самый высокий уровень рекомендаций – I, А.

11.

Социально-экономические и юридические аспекты
клинических руководств.
Разрыв между современными возможностями медицины и
доступными ресурсами быстро растет в основном за счет
увеличения методов эффективной диагностики и лечения.
Руководства могут быть полезными и для врачей, и для
населения, указывая минимальные допустимые стандарты.
Неспособность обеспечить эти стандарты может иметь
правовые последствия для тех, кто отвечает за ихисполнение.
Задача врачей, готовящих руководство – перевести
результаты клинических
исследований в клинические рекомендации. Поставить
клинические рекомендации в экономический контекст
конкретной системы здравоохранения – задача правительства
и руководителей органов здравоохранения.

12.

Клинические руководства не имеют формальной
юридической силы, а являются инструментом,
помогающим врачам сделать оптимальный
терапевтический выбор. Однако они могут использоваться
при решении вопросов о правильности лечения, в том
числе, и в суде.
Факт существования «Руководства» или «Протокола» для
лечения конкретного состояния еще не означает, что
следование ему будет правильным при различных
ситуациях или не следование будет являться халатностью.
В то же время, так как оказание помощи, основанной на
руководствах, становится все более обычным, то действие
вне рекомендаций/руководства может поставить врача
перед возможностью быть обвиненным в халатности, если
он не сможет представить особые доказательства для
данной ситуации.

13.

Доказательная медицина не всеми воспринимается позитивно.
Имеются и критики этого подхода.
Необоснованность критики клинических рекомендаций
сторонниками индивидуализированного лечения состоит в том,
что:
1. Рекомендации, как правило, оставляют достаточно широкое поле
для маневра (например, рекомендации по лечению гипертонии дают
возможность самому врачу выбрать препарат и комбинации
препаратов из 7 существующих классов лекарственных средств в
зависимости от конкретной клинической ситуации).
2. Рекомендации основываются на реальных фактах и исключают
широкое использование неадекватных методов диагностики и лечения.
При этом надо иметь в виду, что клинические руководства относятся к
«среднему» пациенту, а врач лечит индивидуального больного.
Не следует переоценивать значение руководств и недооценивать
знания и клинический опыт врача. Руководства сами по себе хороши
только для тщеславия их авторов, если они не внедряются в реальную
клиническую практику. В то же время во всем мире существует
большой разрыв между использованием рекомендаций/руководств и
реальной клинической практикой. Здравоохранения
и фарминдустрии, чтобы избежать конфликта интересов.

14.

Использование принципов доказательной медицины
предполагает сочетание индивидуального клинического
опыта и оптимальных доказательств, полученных путем
систематизированного анализа клинических исследований.
Поэтому,не правы те, кто придерживается радикальных
позиций таких, как отрицание принципов доказательной
медицины или придание абсолютного значения
результатам клинических исследований.
Каждый врач, организатор здравоохранения, специалист в
области общественного здоровья должен знать основные
принципы доказательной медицины и использовать их в
своей практической работе.
Все наши действия по лечению, профилактике заболеваний
и укреплению здоровья должны основываться на
принципах доказательной медицины, а не на мнении
отдельных, даже выдающихся ученых, общественных или
политических деятелей.

15.

Контрольные
вопросы
Дайте определение клиническому руководству?
Примущества и недостатки клинического руководства?

Источник

Врачи всегда чувствовали, что их решения были основаны на доказательствах; таким образом, нынешний термин «доказательная медицина» является чем-то неправильным. Однако, для многих клиницистов «доказательство» является часто смутной комбинацией припоминаемых стратегий, эффективных у предыдущих пациентов, советы наставников и коллег и общее впечатление от того «что делается», основанное на случайных журнальных статьях, рефератах, симпозиумах и рекламы. Такая практика приводит к различиям в стратегиях для диагностики и управлению аналогичными состояниями, даже при наличии убедительных доказательств в пользу одной конкретной стратегии в сравнении с другой. Существуют варианты в разных странах, разных регионах, разных больницах и даже внутри отдельных групповых практик. Данные вариации привели к призыву создать более систематический подход к определению наиболее подходящей стратегии для конкретного пациента. Такой подход называется доказательной медициной (ДМ). ДМ строится на обзорах соответствующей медицинской литературы и следует дискретному ряду шагов.

ДM не слепое применение советов, почерпнутых из недавно опубликованных в литературе по проблемам конкретного пациента. Она не подразумевает универсальной модели медицинской помощи. Доказательная медицина требует применения определенных этапов сбора достаточного объема необходимой информации для ответа на четко поставленный вопрос в отношении конкретного пациента. Скорее ДМ требует использования ряда шагов, чтобы собрать достаточно полезной информации для тщательного ответа доказательной медицины, также включает систему ценностей пациента, куда входят такие вещи, как понесенные расходы, религиозные или моральные убеждения пациента и самостоятельность пациента. Применение принципов доказательной медицины обычно включает в себя следующие этапы:

Формулирование клинического вопроса
Сбор доказательств, чтобы ответить на вопрос
Оценка качества и достоверности доказательств
Принятие решения о том, чтобы применить полученные результаты для лечения определенного пациента

Вопросы должны быть конкретными. Конкретные вопросы скорее всего должны быть рассмотрены в медицинской литературе. Хорошо разработанный вопрос определяет население, вмешательство (диагностический тест, лечение), сравнение (лечение А против лечения B) и результат. «Какой наилучший способ оценки пациента с болью в животе?» не является слишком полезным вопросом для литературного поиска. Лучшим, более конкретным вопросом может быть такой: «Является ли КТ или УЗИ предпочтительнее для диагностики острого аппендицита у 30-летнего мужчины с острой болью внизу живота?»

Обзор литературы предоставляет широкий выбор соответствующих исследований. Для поиска используют стандартные ресурсы (например, MEDLINE или PubMed для первичных справочных материалов, Кокрановского сообщества [варианты лечения, часто отвечают на конкретные вопросы], ACP Journal Club).

Не все научные исследования имеют равную ценность. Различные типы исследований имеют различную научную силу и легитимность, и для любого данного типа исследования отдельные примеры часто отличаются по качеству методологии внутренних действий, а также обобщению результатов и применимостью к конкретному пациенту (внешняя валидность).

Уровень достоверности оценивается от 1 до 5 в порядке убывания качества. Формы обучения на каждом уровне несколько изменяются в зависимости от клинического вопроса (например, о диагностике, лечении или экономическом анализе), но обычно включают в себя следующее:

Доказательства 1 уровня (высокое качество): систематические обзоры или мета-анализ рандомизированных контролируемых исследований и высококачественных единичных рандомизированных контролируемых исследований
2 уровень: тщательно спланированные когортные исследования
3 уровень: тщательно отрецензированные исследования с применением методики «случай–контроль»
4 уровень: исследования серий случаев и менее качественные когортные исследования, а также исследования с применением методики «случай–контроль»
Уровень 5: экспертное заключение, основанное не на критической оценке, а на доводах физиологии, доклинических исследований или основополагающих принципов.

Для анализа ДM выбирают самый высокий уровень из всех имеющихся данных. В идеале, имеется значительное количество крупных, хорошо проведенных исследований 1 уровня. Тем не менее, поскольку количество высококачественных, рандомизированных, контролируемых испытаний исчезающе мало по сравнению с числом возможных клинических вопросов, менее надежные свидетельства 4 или 5 уровня очень часто все, что доступно. Низкое качество доказательств не означает, что процессу ДМ не возможно использовать только потому, что сила выводов слабее.

Поскольку наилучшие доступные доказательства могут быть получены от групп пациентов с характеристиками, отличными от таковых у данного пациента, при применении результатов рандомизированного исследования к конкретному пациенту требуется значительная оценка. Кроме того, должны быть приняты во внимание пожелания пациента относительно агрессивных или инвазивных диагностических исследований и лечения, а также их терпимость к дискомфорту, риски и неопределенности. К примеру, даже если обзор ДМ может убедительно показать выгоду 3 месяца выживаемости от агрессивной химиотерапии при лечении определенной формы рака, пациенты могут иметь расхождения относительно того, предпочитают ли они получить дополнительное время жизни или хотят избежать дополнительных неудобств. Стоимость тестов и лечения может также влиять на принятие решений врачом и пациентом, особенно когда некоторые из вариантов значительно дороже для пациента. Два общих момента, вызывающих обеспокоенность, заключаются в том, что пациенты, которые добровольно участвуют в клинических испытаниях, не являются такими же, как пациенты в реальной клинической практике, и медицинский уход, оказываемый в условиях клинических испытаний, не идентичен реальному уходу в медицинском сообществе.

В оживленной практике врачи в течение даже одного дня сталкиваются с десятками клинических вопросов. Хотя некоторые из них могут быть предметом существующего обзора ДМ, доступного для ознакомления, большинство из них нет, и подготовка формального анализа ДM слишком затратна по времени, чтобы быть полезной при ответе на немедленный клинический вопрос. Даже когда время не является проблемой, по многим клиническим вопросам отсутствуют соответствующие исследования в медицинской литературе.

Клинические руководства стали широко доступными в медицинской практике; многие профессиональные организации уже опубликовали такие руководства. Большинство хорошо продуманных клинических рекомендаций разрабатываются с использованием указанного метода, который включает в себя принципы ДM и консенсус или процесс Дельфи рекомендаций группы экспертов. Хотя Клинические рекомендации могут описывать идеализированную практику, сами по себе они не могут устанавливать стандарт медицинской помощи для конкретного пациента.

Некоторые Клинические рекомендации следуют правилу «если, то» (например, если у пациента наблюдается лихорадка и нейтропения, то следует прописать антибиотики широкого спектра). Более сложные, многоступенчатые правила могут быть оформлены в виде алгоритма. Руководства и алгоритмы, как правило, просты и удобны в использовании, но должны применяться только к тем пациентам, чьи клинические характеристики (например, демографические данные, сопутствующие заболевания, клинические признаки) аналогичны характеристикам группы пациентов, используемых для создания руководства. Кроме того, руководящие принципы не принимают во внимание степень неопределенности, присущей результатам испытаний, вероятность успешного лечения и относительные риски и преимущества каждого курса действий. Для того чтобы включить неопределенность и значимость медицинских результатов в процесс принятия клинических решений, часто лечащим врачам приходится применять принципы количественных или аналитических врачебных решений (см. также Стратегии принятия клинических решений [Clinical Decision-Making Strategies] Стратегия принятия клинического решения Одна из наиболее часто используемых стратегий для медицинского принятия решений отражает научный метод гипотезы поколения с последующей проверкой гипотезы. Диагностические гипотезы принимаются… Прочитайте дополнительные сведения ). Кроме того, многие организации, публикующие руководства, требуют использования данных только рандомизированных исследований, что часто является существенным ограничением.

ПРИМЕЧАНИЕ:

Это — Профессиональная версия.

ПОЛЬЗОВАТЕЛИ:

Просмотреть пользовательскую версию

Источник