Цевимелин инструкция по применению цена отзывы аналоги

Сухость во рту: причины какой болезни

Из этой статьи Вы узнаете:

Ксеростомия (сухость во рту) – это состояние, которое заключается в снижении увлажненности слизистой оболочки полости рта, связанное в большинстве случаев с сокращением секреторной активности слюнных желез (уменьшением количества выделяемой слюны). Постоянная сухость во рту начинает ощущаться только тогда – когда объем слюноотделения снижается до примерно половины от нормы. В норме у взрослого человека за сутки выделяется порядка 1,5-2,0 литра слюны.

Таким образом, человек может ощущать сухость полости рта – только когда происходит снижение секреторной активности не какой-то одной, а сразу нескольких слюнных желез. Чаще всего это бывает при приеме лекарственных препаратов, системных нарушениях (сахарном диабете и ревматоидных заболеваниях), после лучевой терапии в зоне голова/ шея, при глоссалгии и синдроме жжения полости рта, а также в силу некоторых других причин, о которых мы также расскажем ниже.

Ксеростомия: фото (рис.1)

Ксеростомия встречается примерно у 10-12% населения (наиболее подвержены ей женщины). Если говорить только о людях пенсионного возраста, то среди них пациентов с ксеростомией будет больше – по разным данным уже от 25 до 40%. Это связано с тем, что пожилые люди применяют больше лекарственных препаратов, влияющих на объем выработки слюны, а также с возрастным ухудшением функции слюнных желез.

Функции слюны в полости рта  –

Слюна выделяется тремя парами крупных слюнных желез – поднижнечелюстными, подъязычными и околоушными, и попадает в полость рта через их протоки (рис.2). Также в слизистой оболочке полости рта есть множество мелких слюнных желез, но объем выделяемой ими слюны не слишком большой.

Увлажняющий эффект слюны позволяет защитить слизистую оболочку полости рта от язв, эрозий, трещин. Слюна содержит лизоцим (бактерицидный компонент) и антитела, что позволяет эффективно защищать слизистую от инфекционного поражения и сдерживать рост микроорганизмов. Слюна обладает буферной емкостью, которая нейтрализует молочную кислоту, вырабатываемую кариесогенными бактериями и, таким образом, защищает зубы от кариеса.

В слюне содержится определенная концентрация ионов кальция, которые участвуют в реминерализации зубной эмали (если бы этого не было, то зубы полностью разрушались почти сразу после прорезывания). Кроме того, слюна вносит свою роль в формирование вкуса, а также содержит ферменты, необходимые для переваривания пищи, ее пережевывания и формирования пищевого комка для проглатывания. Также слюна способствует и правильной дикции.

Последствия недостатка слюны  –
это не только постоянная сухость в полости рта или нарушение пережевывания пищи. Дело в том, что ксеростомия рано или поздно приводит к генерализованному кариесу зубов, оральному кандидозу, изменениям вкуса, запаху изо рта (галитоз), жжению слизистой оболочки полости рта.

Сильная сухость во рту: причина

Постоянная сухость во рту – причины какой болезни могут ее вызвать? Наиболее частые причины – это прием лекарственных препаратов и системные хронические заболевания, различные физиологические состояния, как следствие проведения лучевой- или химиотерапии, а также наличие шейного остеохондроза. Особую группу причин составляют – различные патологии самих слюнных желез и всей зубочелюстной системы в целом (сиалодениты, дисфункция ВНЧС, нарушения окклюзии, невралгии, синдром жжения полости рта, глоссалгия). В общем, причин очень много, и давайте постараемся в них разобраться.

1.  Прием лекарственных препаратов  –

Статистика показывает, что в 50,5% случаев развитие ксеростомии связано именно с приемом лекарственных препаратов. Всего по разным данным выявлено от 400 до 1800 препаратов, снижающих секрецию слюны. Большинство врачей сходятся во мнении, что ксеростомия чаще всего встречается у лиц пенсионного возраста – именно в силу того, что эта группа населения принимает достаточно много лекарств. Механизм действия этих препаратов различен – некоторые из них напрямую воздействуют на секреторные клетки слюнных желез, другие – воздействуют на нейрогенные механизмы регуляции слюноотделения.

Препараты, которые способны уменьшить объем выделяемой слюны  –

Что делать  –
выраженность сухости полости рта будет напрямую зависеть от принимаемой дозировки (т.е. чем выше дозировка препарата – тем сильнее будет угнетаться слюноотделение). При стандартных дозировках – указанные выше препараты не повреждают секреторные клетки слюнных желез и поэтому их влияние обратимо. И таким образом отмена препарата всегда приводит к исчезновению симптома сухости полости рта, но определенный позитивный эффект на слюноотделение может дать не только полная отмена препарата, но и просто уменьшение его суточной дозировки. Вопросы о замене рецептурного препарата или снижении его дозировки – вы должны обсуждать с соответствующим специалистом, назначившим данный препарат.

2.  Хронические системные заболевания  –

Если у вас в течение долгого времени наблюдается сильная сухость во рту – причины могут крыться в наличии одного или нескольких хронических заболеваний (24stoma.ru). Многие из этих заболеваний сложны в диагностике, плюс качество российской медицины настолько низкое, что вряд ли стоматолог, к которому вы придете – будет искать истинную причину ксеростомии (конечно, если это не какая-то банальная причина, лежащая на поверхности).

Именно поэтому у многих пациентов с ксеростомией – ее причина остается неизвестной, и в качестве диагноза в карте пишут: «Ксеростомия неясной этиологии». По поводу таких заболеваний лучше всего обращаться в клиники при стоматологических факультетах медицинских вузов (на кафедру хирургической стоматологии). В этом случае шанс на диагностику и качественное лечение будет выше. В Москве, например, кроме этого можно также обратиться в ЦНИИС (в отделение «заболеваний слизистой оболочки полости рта»).

Ксеростомию могут вызывать:

3.  Ксеростомия вызванная, физиологическими состояниями  –

Старческая физиологическая атрофия слюнных желез развивается примерно в 60-70 лет, в результате чего снижается скорость секреции слюны (уменьшается ее количество, увеличивается вязкость). Причем, атрофия слюнных желез может наступать и раньше – особенно у людей со сниженной жевательной нагрузкой. Тут нужно отметить, что пациенты с отсутствием большого количества зубов или при наличии съемных протезов в полости рта – они априори переходят на жидкую и мягкую пищу, не требующую особой жевательной нагрузки, что также приводит к снижению секреции слюны и усугубляет сухость во рту.

У женщин причиной может быть – снижение выработки эстрогена в менопаузальный и постменопаузальный периоды, и в данном случае лечение может в себя включать заместительную гормональную терапию. Ксеростомия может возникнуть и при беременности, осложненной ОПГ-гестозом (эта форма гестоза включает в себя триаду симптомов – отеки, протеинурию, артериальную гипертензию).

4.  Патология ВНЧС и окклюзии зубных рядов  –

ВНЧС – это височно-нижнечелюстной сустав. Окклюзия – это то как смыкаются зубные ряды верхней и нижней челюсти между собой (их контакт друг с другом), и окклюзия может быть физиологической и патологической. Вы удивитесь, но всё это также имеет большое значение, когда речь идет о снижении функциональной активности слюнных желез и возникновении сухости полости рта. И ниже мы попытаемся доступно объяснить – какая тут есть связь.

Начнем с того, что патология ВНЧС может быть связана – как с самими суставами, так и быть следствием патологии окклюзии. ВНЧС представляет из себя систему, состоящую из суставной головки (мыщелкового отростка ветви нижней челюсти) и суставной ямки (впадина на поверхности височной кости). Связь с ксеростомией тут заключается в том, что если в силу каких-то причин – суставные головки в ВНЧС смещаются дистально (т.е. ближе к затылку), то это приводит к сдавлению нерва под названием «барабанная струна» (лат. Chorda tympani).

Это важно потому, что в составе нерва chorda tympani – идут так называемые «преганглионарные парасимпатические волокна» для поднижнечелюстной и подъязычной слюнных желез, которые отвечают за их парасимпатическую иннервацию и секреторную активность. Отметим, что за секреторную активность слюнных желез отвечает именно вегетативная, а еще точнее – парасимпатическая нервная система. Причем, сдавление chorda tympani может приводить не только к снижению секреторной активности слюнных желез, но и развитию парастезии (проявляется жжением, пощипыванием, мурашками, онемением и даже жгучей болью – чаще всего в языке).

Выше мы уже сказали, что дистальное смещение суставных головок в ВНЧС – может быть связано с патологией самого ВНЧС, но чаще всего это все-таки является следствием патологии окклюзии (т.е. все изменения в суставах являются уже вторичными). Давайте рассмотрим несколько примеров. Например, у вас имеется патологическое (ускоренное) истирание жевательных поверхностей зубов, что в свою очередь приводит снижению высоты прикуса, ну и как следствие – к дистальному смещению суставных головок. Подобное может случиться и у пациентов с отсутствием большой группы жевательных зубов.

Или у вас есть окклюзионные суперконтакты, из-за которых движение нижней челюсти в процессе смыкания зубов происходит неправильно, а это приводит к развитию «дисфункции ВНЧС». Таким образом, мы хотим сказать, что на секреторную активность слюнных желез могут влиять не только препараты или системные заболевания, но и банальные суперконтакты, снижение высоты прикуса, патология ВНЧС. И в этом случае лечение должно включать в себя – методику «избирательного пришлифовывания зубов», рациональное протезирование, либо изготовление репозиционирующей декомпрессионной шины на нижнюю челюсть (об этом мы расскажем в разделе «Лечение сухости полости рта»).

5. Воспаление слюнных желез (сиалоденит)  –

Прежде всего тут речь идет о хроническом рецидивирующем сиалодените (воспалении слюнных желез), ассоциированном с цитомегаловирусной инфекцией. По статистике это может быть причиной – в 8% от всех случаев ксеростомии. Заподозрить эту проблему можно – 1) при периодическом двустороннем увеличении одной или нескольких пар слюнных желез в размерах, 2) при одновременном снижении выработки слюны, что должно быть подтверждено данными проведенной сиалометрии, 3) при наличии интерстициальных изменений на рентгенограмме.

Рентгенография проводится с водорастворимым контрастным веществом (60% раствор урографина). При наличии всех этих изменений пациент обязательно должен быть назначен на лабораторное тестирование цитомегаловирусной инфекции (ЦМВ) – тест на ДНК-ЦМВ в крови, и далее на консультацию к врачу-инфекционисту или иммунологу.

Лечение  –
лечение проводится совместно хирургом-стоматологом + врачом-инфекционистом (или иммунологом). В качестве базовой терапии применяются противовирусные средства курсом 10 дней (таб. препараты Ацикловир, Фавирокс), которые назначаются вместе с иммуномодулятором Циклоферон – уже в виде в/м инъекций. Все эти препараты являются рецептурными и должны применяться только по назначению врача.

6.  Неврологические синдромы, шейный остеохондроз  –

Сухость полости рта может также наблюдаться, например, и при невралгии языкоглоточного нерва. Дело в том, что именно в языкоглоточном нерве проходят «преганглионарные парасимпатические волокна» (о которых мы говорили выше), но уже к околоушной слюнной железе. Эти волокна отвечают за ее парасимпатическую иннервацию околоушной слюнной железы и секреторную активность ее клеток.

Кроме того, причиной сухости во рту может быть даже остеохондроз шейного отдела позвоночника, который приводит к «поражению» узлов вегетативной нервной системы – а именно к раздражению шейных узлов симпатического ствола. Раздражение последних приводит к преобладанию активности симпатической иннервации слюнных желез (над парасимпатической), а ведь именно парасимпатическая нервная система отвечает за их секреторную активность. Поэтому пациенты с остеохондрозом шейного отдела позвоночника часто жалуются на уменьшение выработки слюны.

Однако, вегетативные нарушения (выражающиеся в снижении слюноотделения) – могут возникать и при поражении черепных нервов. Чаще всего это бывает при невралгии тройничного нерва, что также приводит к тому, что активность симпатической нервной системы будет преобладать над парасимпатической, а значит уменьшится секреторная активность слюнных желез.

7.  Ксеростомия после лучевой терапии и химиотерапии   –

Лучевая терапия на шейно-лицевую область неизбежно приводит к нарушению функции слюнных желез, т.к. в сравнении с другими органами – последние имеют повышенную радиочувствительность. Особенно быстро поражаются секреторные клетки, в результате чего слюна становится значительно более густой, а ее количество уменьшается. Степень поражения слюнных желез при лучевой терапии – напрямую зависит от общей дозы облучения, причем сухость носит постоянный характер и гораздо более выражена, чем при приеме медикаментов (особенно, если облучение проводится с двух сторон).

Пациенты начинают жаловаться на сильную сухость полости рта уже в самом начале лучевой терапии, но на этом этапе развитие сухости в большей степени связано – с негативным влиянием радиации на кровоснабжение слюнных желез и на передачу нервных импульсов. Но в дальнейшем сухость только возрастает, что связано уже с нарастающей деструкцией самих секреторных клеток слюнных желез. При суммарной очаговой дозе 10 Гр, которую которую получают больные раком верхних дыхательных и пищеварительных путей (уже после 1 недели лечения) – отмечается снижение слюноотделения примерно на 50-60 %.

Что делать  –
средства для стимуляции крупных и мелких слюнных желез – в данном случае не будут особо эффективны, и основной упор лучше сделать на искусственные «заменители слюны». Дополнительно – для лечения пациентов с лучевой ксеростомией используется препарат «Амифостин», но только под контролем врача! Это тиофосфат, который оказывает защитное действие на здоровые клетки (не вовлеченные в опухолевый рост). Также этот препарат помогает защитить слюнные железы и от цитотоксических эффектов противоопухолевых химиотерапевтических препаратов.

В научном исследовании («Опыт применения перорального прямого антикоагулянта ПРАДАКСА в лечении лучевой ксеростомии», Григорьянц Л.А., Лазечко М.И.) – показывает эффективность применения антикоагулянта «Прадакса» у пациентов с лучевой ксеростомией. Например, уже на второй час с момента применения – увеличивался объем слюны, снижалась ее вязкость. Препарат принимается по 110 мг 2 раза в сутки (интервал 12 часов), длительность применения при легкой ксеростомии всего 10 дней, при средней тяжести – от 28 до 35 дней, при тяжелой – 6 месяцев. Схема носит ознакомительный характер и может применяться только по назначению врача!

Факторы, способствующие появлению сухости во рту  –

Ниже мы перечислим факторы, которые с большой вероятностью могут вызвать постоянную сухость полости рта или усугубить влияние других причин. Многие из этих причин легко устранимы, и в большинстве случаев вам даже не придется обращаться к врачу. К ним относят –

С чем связана сухость во рту по утрам или ночью  –

Сухость во рту по утрам или жалобы пациентов на сухость во рту ночью – причины этого связаны с ротовым дыханием (как правило, из-за заложенности носа). Дело в том, что в ночное время слюнные железы выделяют примерно в 8-10 раз меньше слюны, чем в дневное время. При дыхании через рот влага со слизистой оболочки полости рта интенсивно испаряется, и объем выделяемой ночью слюны не может ее компенсировать. Основное лечение будет направлено на восстановление носового дыхания, и если это связано с искривлением носовой перегородки – тут потребуется уже хирургическое вмешательство.

Ксеростомия: симптомы заболевания

Жалобы пациентов  –
пациенты с ксеростомией чаще всего жалуются на постоянную сухость полости рта и губ, жжение языка и слизистой оболочки полости рта, горечь во рту, а также на то, что постоянно хочется пить, неприятный запах изо рта, на некомфортное жевание и проглатывание пищи, на нарушение ощущения вкуса и запахов. Особое внимание нужно обратить на состояние слюнных желез. Например, если у пациента жалобы на сухость рта сочетаются с сухим кератоконъюнктивитом и небольшим двухсторонним увеличением околоушных слюнных желез – с большой вероятностью можно говорить о «болезни Шегрена».

Если пациент отмечает на фоне сухости полости рта – периодическое увеличение размеров слюнных желез (несколько раз в год), то это может говорить о хроническом сиалодените, ассоциированном с цитомегаловирусной инфекцией. У пациентов со съемными зубными протезами – добавляются жалобы на невозможность использовать протезы из-за сильных болей. Некоторые пациенты также жалуются на проблемы с дикцией и стойкий кашель.

При осмотре полости рта  –

Также при осмотре всей полости рта, как правило, визуализируются: обильный микробный налет на зубах, грибковое поражение слизистой оболочки (оральный кандидоз), различные эрозии и язвы, плохо заживающие травматические повреждения, множественный кариес и воспаление десен. Все это связано со сниженным местным иммунитетом слизистой оболочки полости рта, а также с большим количеством патогенной микрофлоры.

   

Важно: у некоторых пациентов, испытывающих постоянную сухость во рту, могут быть и другие симптомы – жжение в языке и различных участках слизистой оболочки полости рта, ощущение покалывания или мурашек, а также онемение и даже жгучие боли в языке. В этом случае стоит говорить, что ксеростомия является вторичным симптомом другого заболевания – синдрома жжения полости рта, либо глоссалгии. И при наличии указанных выше симптомов – мы рекомендуем вам прочитать статью по этой ссылке.

Как поставить правильный диагноз?

Диагноз ставится путем проведения сиалометрии (измерения слюноотделения). В норме скорость стимулированного во время еды слюноотделения – составляет 1,5-2,0 мл/ мин, а скорость выделения не стимулированной слюны – в норме около 0,3-0,4 мл/ мин. Термин «гипосаливация» означает снижение функциональной активности слюнных желез. Такой диагноз ставится, когда скорость стимулированного слюноотделения составляет меньше 0,5-0,7 мл/ мин, а скорость не стимулированного слюноотделения – менее 0,1 мл/ мин (24stoma.ru).

Когда количество «не стимулированной слюны» падает на 50 % от нормального уровня – люди начинают жаловаться на сухость в полости рта. В нестимулируемом состоянии 70% слюны выделяется подчелюстными и подъязычными слюнными железами (оставшиеся 30% слюны выделяются парой околоушных слюнных желез). Диагноз «ксеростомия» у пациентов с гипосаливацией ставится тогда, когда объем выделяемой слюны становится меньше, чем скорость абсорбции жидкости через слизистую оболочку полости рта + скорость испарения жидкости в полости рта (во время разговора или дыхания).

Куда нужно обращаться  –
изначально вам будет необходимо обратиться к хирургу-стоматологу, который должен будет проверить функционирование слюнных желез (сделать их массаж и посмотреть выделяется ли слюна из протоков, и в каком количестве). Врач оценит состояние слизистой оболочки полости рта на предмет наличия у вас различных заболеваний, которые могут повлиять на активность секреции слюны. Далее, исходя из клинической картины в полости рта и собранного анамнеза – пациент может быть направлен к узким специалистам. Это может быть терапевт, эндокринолог, гастроэнтеролог, иммунолог, ревматолог, невролог, психолог.

Нужно отметить, что редкие стоматологи вообще представляют – что нужно делать с пациентами с ксеростомией, и поэтому больше повезло тем пациентам, в городах проживания которых есть медицинские университеты (при наличии стоматологического факультета). В этом случае при ВУЗе есть клиника, где ведут прием научные сотрудники университета, и тогда лучше сразу обратиться в отделение заболеваний слизистой оболочки полости рта, либо на кафедру Хирургической стоматологии. Если вы живете в Москве или Московской области, то вам повезло больше всего – можно обратиться в государственную клинику ЦНИИС (Центральный научно-исследовательский институт стоматологии). В этой клинике есть целое отделение, занимающееся лечением заболеваний слизистой оболочки полости рта.

Лечение сухости во рту  –

Основное лечение должно быть направлено на устранение причины сухости полости рта. Например, если причиной стало воспаление слюнных желез или камень в протоке слюнной железы – нужно обращаться к хирургу-стоматологу и лечить воспаление (удалить камень из протока). При ротовом дыхании нужно обращаться к ЛОР-врачу и лечить заболевания носа. При использовании ополаскивателей со спиртом – необходимо прекратить их использование. Но это все достаточно простые случаи, причина которых легко диагностируется и вполне легко устраняется.

Лечение ксеростомии при патологии окклюзии и ВНЧС  –

Если сухость во рту связана с патологией окклюзии и височно-нижнечелюстных суставов, то тут необходимо начинать с рационального протезирования (восстановления высоты прикуса), проведения методики индивидуального пришлифовывания зубов по Джанкелесону. Проблема может быть решена и путем изготовления репозиционирующей декомпрессионной шины на нижнюю челюсть. Такая шина изготавливается на основе данных компьютерной томографии ВНЧС – с использованием аппарата «Acculiner» (Accu-LinerProducts, США), либо его аналогов. Шины, изготовленные на этом аппарате, способны изменять положение суставных головок в ВНЧС в заданном направлении.

В научной работе «Нарушение окклюзионных взаимоотношений как причина синдрома жжения полости рта» (Юрченко С.Ю., Шумский А.В.) показана высокая эффективность изготовления репозиционирующей декомпрессионной шины – при парестезиях и ксеростомии полости рта. У 26% пациентов симптомы жжения исчезли примерно к 5 дню ношения шины, причем одновременно у них восстановилась и нормальная саливация (выделение слюны). У 63% пациентов – исчезновение симптомов жжения и восстановление саливации происходило примерно к 10 дню ношения каппы. Однако у 11% пациентов – было достигнуто улучшение, но симптомы не исчезли полностью.

Лечение ксеростомии при синдроме Шегрена  –

При синдроме Шегрена, который относится к ревматическим состояниям – выраженность ксеростомии может быть уменьшена с помощью глюкокортикоидов, аминохинолиновых производных, антилимфоцитарного гамма-глобулина, а также левамизола. Дополнительно могут быть назначены препараты для стимуляции функции крупных слюнных желез, но нужно учитывать, что такие средства работают только хотя бы при частичном сохранении паренхимы слюнных желез (т.е. железистой ткани, выделяющей слюну).

Если в результате инфекционного или аутоиммунного процесса произошел полный склероз паренхимы, то там уже просто нечего стимулировать. В этих случаях можно попытаться только простимулировать функцию мелких слюнных желез «физостигмином» + назначить искусственные заменители слюны в виде гелей и полосканий. При возникновении ксеростомии вследствие приема медикаментов – лучшие результаты лечения наблюдаются после назначения местных стимуляторов слюноотделения в виде спрея для полости рта с яблочной кислотой + коррекция дозы лекарственного препарата или его замена на другой.

Лечение ксеростомии складывается из  –

1. Медикаментозная стимуляция слюноотделения  –

Системная стимуляция слюноотделения может быть достигнута – путем применения одного из нижеследующих препаратов (но они будут работать, только если хотя бы частично сохранена паренхима слюнных желез)! Чаще всего применяют или пилокарпин, или цевимелин. Учтите, что применение этих препаратов должно осуществляться только по назначению врача!

а)  Препарат Pilocarpine (пилокарпин), который относится к М-холиномиметикам и представляет из себя алкалоид растительного происхождения. Этот препарат в том числе имеет свойство стимулировать функцию слюнных желез. В зависимости от тяжести заболевания пилокарпин может назначаться 3 или 4 раза в день по 3 или 5 мг – в течение по меньшей мере 3-х месяцев. Но следует учесть, что он может привести к дисфункции ЖКТ, а также мочевыводящей, сердечно-сосудистой и легочной систем, поэтому нужно точно соблюдать кратность применения и дозировку, рекомендованную лечащим врачом.

б)  Второй препарат – это Cevimeline Hydrochloride (цевимелин гидрохлорид). Это холинергическое средство, которое имеет схему приема 3 раза в день по 30 мг – также в течение как минимум 3-х месяцев. В отличие от пилокарпина – цевимелин не способен нарушить работы легочной и сердечно-сосудистой систем. Этот препарат достаточно хорошо переносится пациентами, но возможны и побочные эффекты (тошнота, рвота, диарея, насморк, а также повышенная потливость).

в)  Еще один препарат – это Бетанехола хлорид. Этот препарат способствует слюноотделению через стимуляцию парасимпатической нервной системы (за счет высвобождения ацетилхолина в нервных окончаниях), что и стимулирует секрецию слюны. Однократная дозировка от 10 до 50 мг (выбирается в зависимости от тяжести ксеростомии) – всего препарат принимается 3-4 раза в день. Среди побочных эффектов препарата – расстройства ЖКТ, потливость, миоз.

Важно: пилокарпин и цевимелин относительно противопоказаны пациентам с неконтролируемой астмой или хроническими легочными заболеваниями, а также при приеме β-адреноблокаторов. Также их следует использовать с осторожностью у пациентов с язвенной болезнью желудка и кишечника, и у пациентов с неконтролируемой гипертонией. Кроме того пилокарпин противопоказан пациентам с узкоугольной формой глаукомы, с осторожностью – при сердечно-сосудистых заболеваниях.

Препараты для стимуляции мелких слюнных желез  –

Если вышеуказанные препараты направлены на стимуляцию функции крупных слюнных желез, то препарат «Физостигмин» – способен стимулировать самые мелкие слюнные железы, равномерно расположенные по всей слизистой оболочке полости рта. Этот препарат относится к холиномиметикам, вызывая блокаду фермента ацетилхолинэстеразы. Клинические исследования показали, что большинство пациентов с ксеростомией высоко оценило его эффективность.

Суточная дозировка физостигмина обычно 1,8 мг. Этот препарат может быть эффективен даже при склерозе паренхимы крупных слюнных желез, но при этом он не обладает значимыми побочными эффектами (в такой дозировке). Нужно отметить, что у пациентов старшей возрастной категории стимуляция физиостигмином работает плохо, т.к. у пациентов старше 60 лет начинается прогрессирующая атрофия мелких слюнных желез.

Средства для рефлекторной симуляции слюноотделения  –

Настойка полыни – по 10 капель за 15 мин до еды (перед каждым приемом пищи в течение 3 недель) – имеет свойство рефлекторно возбуждать центр голода и слюноотделения. Настой травы термопсиса – по 10 капель 3 раза в день – также имеет свойство рефлекторно стимулировать секрецию слюнных желез.

В отечественной медицине также применяют настои и отвары лекарственных растений, которые обладают прямым и/или рефлекторным раздражающим действием на слюнные железы. Одна из научных работ на тему ксеростомии показывает, что прием внутрь настоя «листьев мать-и-мачехи и термопсиса» – стимулирует секрецию слюны, а также снижает ее вязкость на 28,4 %.

Другие средства, стимулирующие слюноотделение  –

Йодид калия имеет свойство раздражать секреторные клетки, расположенные в паренхиме слюнных желез, что приводит к стимуляции слюноотделения. Однако применять это средство стоит только после консультации с врачом. Схема применения йодида калия – 3% р-р по 1 столовой ложке 3 раза в день (внутрь после еды), а также можно использовать в виде электрофореза на область больших слюнных желез. В последнем случае требуется всего от 2 до 6 процедур, длительностью по 20–30 минут.

Важно: кстати, если вы живете за рубежом, то вам будет доступно на порядок больше препаратов, чем у жителей России. Одно из таких средств – препарат «Sulfarlem» (содержит анетола тритион, который есть в семенах аниса и фенхеля), рекомендованный в США для лечения ксеростомии. Хотя вы можете на сайте iHerb – купить с доставкой из США ополаскиватели для полости рта, содержащие «анетол».

2. Искусственное увлажнение слизистой рта  –

В этом разделе мы расскажем о средствах для местного применения в полости рта, рекомендованных для лечения ксеростомии. К ним относятся – стимуляторы слюноотделения и заменители слюны. Однако следует помнить, что наличие в рационе грубой волокнистой пищи является естественным мощным стимулятором секреции слюны (это связано с тем, что сам процесс интенсивного жевания стимулирует работу слюнных желез).

Стимуляторы слюноотделения –
клинические исследования показали, что одним из самых эффективных местных стимуляторов слюны является спрей на основе 1% яблочной кислоты. Один из них – спрей Dentaid Xeros (дентайд ксерос). Однако из-за кислоты они могут вызывать умеренную эрозию эмали. Поэтому важно, чтобы в составе спрея были соединения фтора + ксилит, позволяющие сделать эмаль зубов более устойчивой к кислоте. На фоне такого лечения пациентам рекомендуют пользоваться лечебными зубными пастами с высоким содержанием фторидов.

Жевательная резинка  –
она также может помочь стимулировать слюноотделение, но важно помнить, что нельзя использовать жевательную резинку или леденцы, которые содержат сахар (иначе множественный кариес гарантирован). Помочь в стимуляции слюноотделения также могут – экстракт мяты перечной, капли с соком лимона, а также настойки горьких трав. Но самое простое средство – это пить как можно чаще небольшое количество воды в течение всего дня, особенно во время еды.

Заменители слюны  –
в дополнение к жевательной резинке существуют также специальные заменители слюны, применение которых позволяет имитировать наличие естественной слюны в полости рта. Для этого применяются специальные растворы и спреи, которые будут содержать в своем составе какую-либо комбинацию из следующих компонентов – карбоксиметилцеллюлоза или гидроксиэтилцеллюлоза, оливковое масло, глицерин, а также дополнительные компоненты – бетаин, аллантоин, ксилит, фтор, кальций или фосфаты.

Клинические исследования показали, что когда речь идет о заменителях слюны, то гелевые формы являются наиболее эффективными. Причем речь идет не только о средствах, которые выпускают в виде гелей, но и тех средствах, которые приобретают гелевую форму уже в полости рта. Например, таблетки безводной кристаллической мальтозы также уменьшают симптомы ксеростомии (в полости рта они превращаются в гель, выстилающий слизистую оболочку, т.е. по сути также выступают в качестве заменителя слюны).

Примеры средств для пациентов с ксеростомией  –

Ниже вы найдете доступные в российских аптеках и интернет-магазинах средства для пациентов с ксеростомией. По сути, мы можем назвать только двух производителей. Это средства испанского производителя «Dentaid» (можно найти в аптеке, чаще под заказ, а также в интернет-магазинах), а также средства под маркой «Biotene» американского производства, которые продаются только в интернет-магазинах.

а) Спрей «Dentaid Xeros» (15 мл)  –

Комментарии: в отличие от предыдущего средства, являющегося искусственным заменителем слюны, спрей Dentaid Xeros предназначен именно для стимуляции слюноотделения (благодаря содержанию 1% яблочной кислоты). Кроме того, в этом спрее есть фторид и ксилитол, которые укрепляют зубную эмаль, уменьшая этим риск развития эрозии зубной эмали от воздействия кислот. Хороший состав, отличная цена.

б) Спрей для увлажнения полости рта КСЕРОСТОМ (15 мл)  –

в) Гель «Biotene Oral balance»  –

Комментарии: стоимость этого геля в России около 1300 рублей, но вы легко можете заказать его с бесплатной доставкой на сайте «iHerb» за 635 рублей. Основные его компоненты – это гидролизат крахмала и гидроксиэтилцеллюлоза, которые выстилают слизистую оболочку полости рта. Однако гель также содержит фермент слюны лизоцим + большое количество молочных ферментов, которые повышают местный иммунитет слизистой оболочки, защищая ее от повреждений, стоматита, орального кандидоза.

Это средство также выпускается и в виде спрея (туба 44 мл также по цене 635 рублей), а также в виде 2 вариантов ополаскивателя для полости рта – по цене от 650 до 730 рублей за тубу 470 мл. Однако, клинические исследования по оценке эффективности «Biotene Oral Balance» больше разочаровывают. В исследовании авторов «Gil Montoya et al.» (2008 год) он был протестирован против плацебо. Исследователи, оценивая симптомы сухости во рту, пришли к выводу, что между этими группами не было существенных различий.

г) Гель «Dentaid Xeros» (500 мл) –

Комментарии: вполне эффективный и недорогой гель от компании Dentaid (Испания). Это заменитель слюны на основе глицерина, бетаина и гидроксиэтилцеллюлозы, который наносится на слизистую оболочку полости рта пальцем (по мере необходимости). Позволяет защитить слизистую от пересыхания, а за счет содержания ксилита и фтора – укрепляет эмаль зубов.

д) Ополаскиватель «Dentaid Xeros» (500 мл) –

Комментарии: ополаскиватель Dentaid Xeros представляет из себя заменитель слюны, который после полоскания полости рта оставляет на слизистой оболочке слой, состоящий из соединений глицерина, гидроксиэтилцеллюлозы и бетаина. Этот слой удерживает влажность и защищает слизистую оболочку от высыхания. Содержит дополнительный противовоспалительный компонент аллантоин, а также фтор и ксилит для укрепления зубов.

Средства для чистки зубов при ксеростомии  –

При запросе «зубная паста при сухости полости рта» очень часто выскакивают сайты, предлагающие приобрести зубную пасту марки «Biotene» (США). В Америке она продается за 5,5$, но в России ее цена составляет уже от 950 рублей. Вся прелесть этой пасты заключается в содержании комплекса молочных ферментов и лизоцима, а также обычного фторида натрия. Однако, молочные ферменты и лизоцим можно найти и в детских и взрослых зубных пастах Splat, стоимостью всего 150-190 рублей.

Зубная паста BIOTINE (США)  –

Отзывы говорят, что этот продукт не слишком хорошо помогает от сухости полости рта. Наверное, с этим можно согласиться, b в основном эта зубная паста способствует njkmrj профилактике осложнений у пациентов с ксеростомией. Благодаря комплексу молочных ферментов и лизоциму – она защищает слизистую оболочку от воспаления, травматических повреждений, развития орального кандидоза, а также снижает вязкость слюны. Т.е. эта зубная паста будет хороша в комбинации с заменителями слюны.

Зубная паста из серии средств «Dentaid Xeros»  –

Выбор средств по уходу за полостью рта для пациентов с ксеростомией в России очень ограничен. К специальным зубным пастам, например, можно отнести пасту «Dentaid Xeros», которая содержит глицерин, бетаин 4%, аллантоин 0,1%, фторид натрия 1500 ppm, ксилит 10%, а также хлорид калия для уменьшения повышенной чувствительности зубов. Ее цена около 400 рублей за тубу 75 мл.

Зубная паста «PRESIDENT PROFI AQUA Xerostomed»  –

Хорошая зубная паста для пациентов с сухостью полости рта от известного европейского производителя. Паста содержит «Sodium PCA» (пирролидонкарбоновая кислота, которая обладает выраженным увлажняющим и смягчающим действием), увлажняющий компонент «бетаин», а также экстракт мальвы и ксилитол. Стоимость пасты составляет в среднем 250 рублей за тубу объемом 50 мл.

Зубная паста «XEROSTOM» (Испания)  –

Зубная паста Ксеростом имеет вкус мяты и лайма, а в качестве активных компонентов паста содержит 1450 ppm фторида натрия, а также комплекс «Saliactive». В последний входят – глицерин, 10% ксилитол, бетаин, растительное масло оливы европейской, папаин, масло семян петрушки, пантенол (провитамин B5), токоферила ацетат (витамин E). Содержит 1450 ppm фторида натрия. Не содержит лаурилсульфата натрия. Стоимость около 600 рублей – за тубу 50 мл.

Важно: к сожалению, указанные выше пасты способствуют в основном только увлажнению слизистой оболочки полости рта, но что касается укрепления зубов и защиты от кариеса – все они достаточно слабенькие. Вы можете увидеть, что все они содержат 1450-1500 ppm фторида натрия – это эффективный противокариозный компонент, но, к сожалению, он хорошо работает только при достаточном объеме слюны в полости рта. В частности основной механизм противокариозной защиты у фторидов заключается в создании на поверхности эмали – защитного слоя фторида кальция.

Этот слой по сути является «жертвенным слоем», который берет на себя все кислотные атаки. При этом, в процессе медленного растворения кислотой – слой фторида кальция выделяет активные ионы кальция и фтора, которые тут же начинают укреплять зубную эмаль. Но при недостатке слюны – возникает и недостаток в слюне ионов кальция, которого становится недостаточно для образования значимого слоя фторида кальция. Поэтому в качестве противокариозной защиты у пациентов с сухость полости рта – было бы идеально использовать зубные пасты или ополаскиватели с нано-гидроксиапатитом.

Мы можем порекомендовать зубную пасту Biorepair Gum Protection, которая хотя и не предназначается конкретно для пациентов с ксеростомией, но имеет хороший состав. Она содержит – 15% нано-гидроксиапатит, глицерин, экстракты гамамелиса, календулы и спирулины, гиалуроновую кислоту, бетаин, эвгенол, а также ионы цинка для оказания мягкого антибактериального действия и нейтрализации неприятного запаха изо рта. Кроме того, она не содержит парабенов и лаурилсульфата.

Влияние пищевых добавок  –

Будучи врачом, я не очень доверяю пищевым добавкам. Однако, существуют авторитетные клинические исследования, которые подтверждают положительное влияние Омега-3, витамина Е, а также масла зародышей пшеницы – на сухость полости рта при болезни Шегрена. Клиническое исследование – Singh M, Stark PC, Palmer CA, Gilbard JP, Papas AS (опубликованное в профессиональном медицинском журнале «Spec Care Dentist», в 2010 году).

Кстати, у пациентов, которые получали психотропные препараты (трициклические антидепрессанты или нейролептики) и страдали от ксеростомии – хорошие результаты по стимулированию слюноотделения показал препарат Йохимбин, также являющийся пищевой добавкой. Такой эффект также был подтвержден в исследованиях.

Дополнительные рекомендации  –

Лечение ксеростомии иногда представляет большую проблему – в силу сложности с определением причины этого состояния. Не менее важным вопросом у пациентов с ксеростомией является и профилактика возможных осложнений в полости рта. – таких как оральный кандидоз (молочницей), воспаление десен, множественный кариес зубов. Учтите, что при ксеростомии важно исключить из рациона питания соленые/ сухие продукты, продукты/напитки с содержанием кофеина и высоким содержанием сахара, алкогольные напитки, средства для полоскания рта со спиртом.

Важно отказаться от курения, использовать увлажняющие полость рта средства (заменители слюны), при чистке зубов использовать зубные щетки с мягкой щетиной, использовать зубные пасты без лаурилсульфата натрия (SLS). При появлении на слизистой ран и микротрещин – необходимо нанесение регенерирующих средств. Это могут быть масляные формы витаминов А и Е, облепиховое масло или масло шиповника, которые наносятся на слизистую оболочку полости рта в виде аппликаций – 3 раза в день по 20 минут.

Прогноз при ксеростомии зависит от характера основной причины, а также степени нарушения функции слюнных желез. Но практически во всех случаях (кроме полной атрофии секреторных клеток слюнных желез) – можно добиться значительного улучшения состояния, а иногда и полного излечения. Надеемся, что наша статья на тему: Сухость во рту причина и лечение – оказалась Вам полезной!

Источники:

1. Стоматологическое образование автора статьи,
2. На основе личного опыта работы врачом-стоматологом,
3. National Library of Medicine (USA),
4. «Ксеростомия (синдром сухого рта)» (Лебедев М.В., Захарова И.Ю.).
5. «Причины возникновения гипофункции слюнных желез и ксеростомии» (Деркачева, Ронь).

Слюна по своей структуре является сложнокомпонентной жидкостью, играющей важную роль в поддержке адекватного уровня стоматологического и общесоматического здоровья. В основном она состоит из воды, и, в меньшей мере, из множества неорганических и органических веществ, таких как ферменты, гормоны, антитела, противомикробные компоненты и факторы роста. Специфическая функция слюны состоит в обеспечении свободного перемещения тканей ротовой полости относительно друг друга, а также в интеграции их совокупного действия при пищеварении, механическом пережевывании, глотании и разговоре. Кроме того, белки, входящие в состав слюны, являются своеобразными лубрикантами ротовой полости, таким образом, защищая ее от различных повреждений химической или физической природы. В свою очередь, ферменты, иммуноглобулины А и гистамин, также находящиеся в слюне, обеспечивают локальный противомикробный иммунитет.

Недостаточный уровень слюноотделения, или общие проблемы с образованием слюны, которые часто встречаются среди пациентов старшего возраста, в первую очередь проявляются чувством сухости во рту, и в медицине именуются ксеростомией. Дисфункция слюнных желез у пожилых пациентов чаще всего вызвана влиянием системных заболеваний, действием специфических лекарств, эффектом радиотерапии области головы и шеи.

Данные о распространённости ксеростомии, приведенные различными исследователями, значительно отличаются, но в общих чертах процент среди пациентов колеблется в диапазоне от 10% до 46% (9,7%-25,8% среди мужчин, и приблизительно 10,3%-33,3% среди женщин), причем у пожилых людей старше 65 лет симптомы ксеростомии встречается примерно у 35% населения.

Наличие ксеростомии увеличивает риск возникновения кариеса зубов, особенно кариеса корня, что, в свою очередь, значительно влияет на возможность возникновения заболеваний пародонта и инфекционных поражений полости рта по типу кандидоза. Кроме того, слюна играет важную роль в адекватном функционировании зубных протезов, и признаки ксеростомии у запротезированных и уже без того компрометированных пациентов, могут только еще больше усугубить риск возникновения кариозных поражений сохраненных зубных структур. С другой стороны, чтобы минимизировать неприятные чувства пациенты могут принимать чрезмерное количество сладких или кислых продуктов, которые, в свою очередь, еще больше увеличивают кариесогенный потенциал. Учитывая высокую распространенность ксеростомии среди пожилого населения, врачи должны отлично понимать особенности стоматологической реабилитации пациентов с такой патологией, а также риск возникновения у них возможных осложнений и последствий после ятрогенных вмешательств. Кроме того, только глубокая ознакомленость с различными аспектами данного заболевания поможет клиницистам максимально эффективно адаптировать имеющееся протоколы протезирования для достижения наиболее прогнозируемого успешного результата лечения с использованием дополнительных фармакологических и нефармакологических агентов, позитивно влияющих на общий исход комплексной терапии.

Причины заболевания

Существует три основных этиологических фактора, которые провоцируют развитие гипосаливации у пациентов пожилого возраста: специфические лекарственные препараты или их комбинации, непосредственно болезни слюнных желез, которые могут возникать на фоне таких общесоматических патологий, как синдром Шегрена, сахарный диабет, и/или болезнь Альцгеймера, и наконец, лучевая или химиотерапия области головы и шеи.

Лекарства провоцирующие возникновения ксеростомии

Основной причиной развития ксеростомии является прием специфических медикаментозных препаратов или комбинации таковых. Эффект полипрагмазии часто провоцирует различные побочные действия, среди которых и симптомы гипосаливации, а впоследствии и ощущения полной сухости во рту. Препараты, вызывающие ксеростомию, могут быть найдены в 42 категориях и 56 подкатегориях фармакологической категоризации, а наиболее распространёнными среди таких являются антихолинергические препараты и симпатомиметики.

Сухость во рту также могут вызывать трициклические антидепрессанты, седативные средства, транквилизаторы, антигистаминные препараты, цитостатики, антипаркинсонические и противоэпилептические медикаменты. Эти агенты либо ингибируют действие нейротрансмиттеров во время их связи с рецепторами мембран слюнных желез или же провоцируют изменение ионного пути в ацинарных клетках, что в дальнейшем может повлиять на функцию слюнных желез и привести к гипосаливаторному эффекту. Возникновение ксеростомии при химиотерапии имеет, как правило, временный характер: так, например, сухость во рту может возникнуть в результате введения радиоактивного йода, используемого для лечения рака щитовидной железы, но данные симптомы со временем нормализуются.

Кроме вышеперечисленных препаратов пациенты пожилого возраста часто принимают медикаменты для лечения аллергии, нарушений пищеварения или против укачивания. Они также могут вызывать сухость во рту, что вероятней всего связано не с непосредственным повреждением слюнных желез, а со снижением уровня слюноотделения, и то в основном из-за полипрагмазии и влияния сопутствующих заболеваний.

Заболевания слюнных желез

Одним из наиболее распространенных соматических заболеваний, которое провоцирует развитие ксеростомии, является синдром Шегрена – патология аутоиммунного идиопатического характера, поражающая множество тканей и органов. Первичная форма болезни характеризуется ксеростомией и ксерофтальмией (сухостью глаз), а вторичная сопровождается другими соматическими заболеваниями по типу соединительнотканных поражений, например, ревматоидный артрит. Сухость во рту также является распространенной жалобой пациентов с неконтролируемым диабетом, у которых она чаще всего развивается по причине полиурии и вегетативного обезвоживания. К другим заболеваниям, при которых также манифестируются признаки ксеростомии, относятся гепатит С, поражения щитовидной железы и надпочечников. Часто у пожилых людей с сухостью во рту также наблюдаются симптомы психогенных состояний, как например, депрессии, стресса или чувства постоянного беспокойства.

Лучевая терапия

Комплексное противораковое лечение часто предусматривает выполнение лучевой терапии, и если такая затрагивает область головы и шеи, то она легко может вызвать нарушение функции слюнных желез, гипосаливацию и ксеростомию. Данные относительно распространенности ксеростомии по причине лучевой терапии сильно различаются и колеблются в диапазоне от 73,5% до 93%. Механизм развития патологии при действии лучевой нагрузки до сих пор остается не слишком понятным, однако, вероятней всего острая форма ксеростомии может быть вызвана именно сильным воспалительным действием рентгеновского луча, что в дальнейшем провоцирует фиброз структуры слюнных желез и лизис ацинарных клеток. Стандартное излучение, используемое для лечения новообразований головы и шеи, состоит из фракционных нагрузок в 10 Грей (Gy), получаемых пациентом каждую неделю на протяжении полтора-двух месяцев, достигая суммарной нагрузки в 60 Gy-единиц. Хотя степень повреждения слюнных желез зависит от объема лучевой нагрузки, продолжительности радиации и площади пораженного участка лица, было доказано, что фиброз и лизис ацинарных клеток возникает у пациентов, получающих суммарные терапевтические дозы, превышающие 60 Грей. Качество жизни у пациентов после радиотерапии во многом зависит от манифестации ксеростомии и связанных с ней осложнениями. Исследования Kakoei и коллег показали, что с каждым утраченным миллилитром слюны, показатель качества жизни снижается на 2,25%, и хотя сухость во рту в отдельных клинических случаях может иметь временный характер, но у большинства пациентов является необратимым процессом, провоцируя возникновения новых смежных проблем и осложнений. Модификация методов и подходов радиационной терапии может помочь свести к минимуму дозу облучения пациентов, что, в свою очередь, значительно улучшит качество их жизни в последующем реабилитационном периоде.

Стоматологические осложнения ксеростомии

Стоматологический статус пациентов с ксеростомией характеризируется множеством смежных осложнений, возникающих в результате дисфункции слюнных желез. Из-за дефицита слюны может начать развиваться синдром Шегрена, возрастает интенсивность кариеса, а также прогрессируют поражения тканей пародонта. У больных с ксеростомией также часто возникают нарушения вкусовых ощущений, из-за чего пациенты могут изменять свой обычный дневной рацион и привычки питания в целом, что еще больше провоцирует неблагоприятное состояние гигиены полости рта. Из-за дефицита слюны в ротовой полости также часто могут развиваться язвы и другие травматические поражения, вызванные непосредственным воздействием зубных протезов в условиях полной сухости мягких тканей.

Также при ксеростомии возникают новые и рецидивируют существующие участки кариозного поражения, при этом пожилые пациенты являются наиболее уязвимыми к подобным осложнениям, поскольку большее количество их собственных зубов уже подвергалось стоматологическому лечению, а в пришеечной области таковых часто наблюдаются участки рецессии десен. Особенно часто рецессии возникают со щечной поверхности ранее восстановленных фронтальных зубов (фото 1).

Фото 1. Вид полости рта пациента с острыми кариозными поражениями вестибулярных и пришеечных поверхностей зубов, вызванные долгосрочным приемом антихолинергических препаратов.

Без надлежащего слюноотделения и в условиях нарушенного уровня рН ротовой полости, ее пространство быстро колонизируется кариесогенными микроорганизмами, которые являются основным патологическим фактором развития поражений твердых тканей зубов. Что же касается связи между ксеростомией и заболеваниями пародонта, то данные литературы в этом плане весьма противоречивы. Некоторые исследователи обнаружили, что пародонтологический статус пациентов с синдромом Шегрена аналогичен таковому у пациентов группы контроля, другие же наоборот – утверждают о худшем состоянии тканей пародонта у пациентов с ксеростомией. Последние аргументируют повышенный риск поражения пародонта увеличенным формированием зубного налета вследствие дефицита слюны. Кроме того, недостаток слюны значительно повышает риск возникновения грибковой инфекции в полости рта, особенно кандидоза, не говоря уже о том, что у большинства пациентов с ксеростомией наблюдаются признаки углового хейлита и атрофия сосочков языка. Будучи сильно связанными с изменениями микрофлоры ротовой полости, такие состояния обуславливаются в первую очередь грибами рода кандида, которые присутствуют в ротовой полости, на коже и в кишечнике. Взаимодействие с белками слюны частично помогает организму контролировать колонизацию грибов рода Candida в полости рта. Микрофлора ротовой полости может изменяться, что приводит к прогрессивному увеличению количества не только оппортунистических, но и патологических бактериальных агентов (фото 2).

Фото 2. Псевдомембранозный кандидозный стоматит у пациента с ксеростомией.

Лечение

Первым этапом в успешном лечении ксеростомии является постановка соответствующего диагноза. Например, пожилые пациенты могут иметь несколько сопутствующих заболеваний и принимать множество лекарств, которые, в свою очередь, могут повлиять на развитие ксеростомии. Таким образом, анализ анамнеза и фармакологической карты пациента является обязательным этапом для установки этиологии ксеростомии. Кроме того, параллельно с диагностикой ксеростомии, врач должен идентифицировать и все другие поражения в полости рта, лечение которых должно проводиться по мере необходимости без отрыва от основного терапевтического протокола реабилитации. Пациентам с ксеростомией рекомендуется пить как можно больше воды и ограничить прием сладких продуктов, провоцирующих возникновение кариозных поражений. После постановки диагноза врач должен рассмотреть все возможные терапевтические опции и приступить к местной или же системной стимуляции слюнных желез.

Местная стимуляция слюнных желез

Локальная стимуляция слюнных желез включает в себя прием специфических заменителей слюны, которые помогают уменьшить симптом сухости во рту. Слюностимуляторы, используемые в Северной Америке, обычно производятся на карбоксиметилцеллюлозной основе, и в основном не обеспечивают долгосрочного результата. Например, жевательные резинки без сахара являются эффективным локальным стимулятором, поскольку жевательные движения сами по себе увеличивает слюноотделение. Кроме того, можно также использовать витамин С, который, согласно исследованиям Bjornstrom, обеспечивает более высокую эффективность, чем механические слюностимуляторы. Следует учесть, что некоторые исследователи утверждают, что аскорбиновая кислота имеет неблагоприятное влияние на эмаль зуба, так что прием витамина С должен быть тщательно обсужден с лечащим врачом. В качестве вещества для смазки и увлажнения тканей ротовой полости могут быть использованы адгезивные диски, например, Oramoist, DenTek; OraCoat XyliMelts, OraHealth Corporation, или различные водорастворимые лубриканты K-Y Jelly, Reckitt Benckiser; Taro-Gel, Taro Pharmaceuticals Inc.; Biotene products, GlaxoSmithKline, которые можно наносить при помощи щеточки или прямо пальцем. И хотя данные подходы обеспечивают разную эффективность у разных категорий пациентов, но основным их недостатком остается минимальное действие именно в ночное время суток, когда симптомы ксеростомии являются наиболее агрессивными.

Системная стимуляция слюнных желез

Стимуляция слюноотделения может быть достигнута благодаря действию специфических фармакологических препаратов, именуемых слюногонными. Данные медикаменты действительно увеличивают секрецию слюны, и доказательно минимизируют симптомы ксеростомии у стоматологических пациентов. К ним относятся: пилокарпин, цевимелин, хлорид бетанехола и анетол тритион. Пилокарпин является мускариновым антагонистом, стимулирующим холинорецепторы на поверхности ацинарных клеток. Проведенные исследования доказывают позитивное действие пилокарпина в случаях ксеростомии, появившейся впоследствии радиотерапии. В подобных ситуациях пилокарпин принимают перорально на протяжении всего цикла облучения в дозе 3-5 мг три раза в день. Возможные побочные эффекты: потливость, тошнота, головокружение и усиление легочной секреции. Поскольку данный препарат может привести к дисфункции желудочно-кишечного тракта, а также мочевыводящей, сердечнососудистой и легочной систем, его особо осторожно нужно предписывать лицам с присущей бронхиальной астмой, хроническими легочными или сердечно-сосудистыми заболеваниями. Цевимелин является более сильным агонистом особенно для М1 и М3 субтипов мускариновых рецепторов. Поскольку M2 и M4 рецепторы находятся в сердечных и легочных тканях, использование цевимелина может не только минимизировать симптомы ксеростомии, и при этом никак не нарушить функцию легочной и сердечной систем, что было характерно для пилокарпина. В свою очередь, цевимелин противопоказан больным с бронхиальной астмой и узко-угловой глаукомой. В ходе двойного слепого плацебо-контролируемого исследования с участием 200 пациентов, у которых наблюдались признаки синдрома Шегрена, Fox доказал, что применение цевимелина позитивно влияет на показатели слюноотделения и улучшает симптомы ксеростомии. Рекомендуемая доза для цевимелина составляет 30 мг, препарат принимается три раза в день. Хотя в большинстве проведенных исследований было замечено, что цевимелин хорошо переносится больными, но возможные побочные эффекты этого препарата могут включать тошноту, рвоту, диарею, насморк и повышенную потливость. Хлорид бетанехола уже достаточно долго широко используется для лечения «сухого рта», при этом благодаря своему холинергическому действию данный препарат часто назначают для лечения задержки мочи и нейрогенной атонии. Бетанехол способствует слюноотделению через стимуляцию парасимпатической нервной системы, что вызывает высвобождение ацетилхолина на нервных окончаниях, и, соответственно, провоцирует продукцию слюны.

В недавнем двойном слепом рандомизированном проспективном исследовании Jaguar, изучая профилактическое применение бетанохола для предотвращения дисфункции слюнных желез во время лучевой терапии на 97 пациентах, доказал позитивное действие данного препарата путем уменьшения степени повреждения слюнных желез рентгеновским облучением. Бетанехол хлорид вводят в дозах от 10 мг до 50 мг три-четыре раза в день. Ранее сообщались такие побочные эффекты препарата, как желудочно-кишечные расстройства, потливость и миоз. Анетол тритион способствует увеличение рецепторных участков на поверхности ацинарных клеток. Исследование, проведенное Epstein, показало, что у пациентов, принимавших анетол тритион, наблюдалось улучшение слюноотделения, и, кроме того, было доказано, что одновременный прием анетола и пилокарпина имеет синергетический эффект, улучшающий общий исход лечения. Рекомендуемая доза препарата составляет 25 мг при приеме три раза в день. Возможными побочными эффектами являются желудочно-кишечные расстройства, метеоризм, вздутие и болевые ощущения.

Вывод

Уровень слюноотделения значительно уменьшается с возрастом, что, в свою очередь, может привести к развитию ксеростомии. Подобная дисфункция у гериатрических пациентов в значительной мере обусловлена влиянием различных системных заболеваний, действием лекарственных препаратов, побочными эффектами лучевой терапии области головы и шеи. В данной статье рассмотрены основные причины развития данной патологии, как и ее последствия, а также представлены возможные варианты лечения ксеростомии, как крайне важной стоматологической болезни. Задача клинициста — вовремя диагностировать ксеростомию и подобрать наиболее адаптированный алгоритм ее лечения в зависимости от этиологии и общесоматического состояния пациента.

Автор: Aviv Ouanounou, BSc, MSc, DDS

Clinical Trial

. 2002 Jun 10;162(11):1293-300.

doi: 10.1001/archinte.162.11.1293.

Affiliations

• 
  

  PMID:

  12038948

• 
  

  DOI:

  10.1001/archinte.162.11.1293

Clinical Trial

Cevimeline for the treatment of xerostomia in patients with Sjögren syndrome: a randomized trial

Rose S Fife et al.

Arch Intern Med.

2002.

Abstract

Background:

Cevimeline hydrochloride is a cholinergic agent with muscarinic agonist activity prominently affecting the M1 and M3 receptors prevalent in exocrine glands. We evaluated the safety and efficacy of cevimeline in the treatment of xerostomia in patients with Sjögren syndrome.

Methods:

Seventy-five patients with Sjögren syndrome and associated salivary gland dysfunction were enrolled in a double-blind, randomized, placebo-controlled trial at 8 university- and office-based outpatient clinical facilities in the United States. Eligible study participants were randomized to receive 30 mg of cevimeline 3 times daily, 60 mg of cevimeline 3 times daily, or placebo for 6 weeks. Subjective responses were determined using global patient evaluation and visual analog scales. Salivary flow was measured objectively.

Results:

Sixty-one participants completed the study. Patients in both cevimeline groups had significant improvements in dry mouth, as indicated by symptoms, salivary flow, and use of artificial saliva, compared with the placebo group. The drug was generally well tolerated, with expected adverse events resulting from the drug’s muscarinic agonist action. Fourteen patients withdrew from the study because of adverse events, the most frequent being nausea.

Conclusions:

Therapy with cevimeline, 30 mg 3 times daily, seems to be well tolerated and to provide substantive relief of xerostomia symptoms. Although both dosages of cevimeline provided symptomatic improvement, 60 mg 3 times daily was associated with an increase in the occurrence of adverse events, particularly gastrointestinal tract disorders. Use of 30 mg of cevimeline provides a new option for the treatment of xerostomia in Sjögren syndrome.

Similar articles

• A double-blind, randomized, placebo-controlled study of cevimeline in Sjögren’s syndrome patients with xerostomia and keratoconjunctivitis sicca.

  Petrone D, Condemi JJ, Fife R, Gluck O, Cohen S, Dalgin P.

  Petrone D, et al.
  Arthritis Rheum. 2002 Mar;46(3):748-54. doi: 10.1002/art.510.
  Arthritis Rheum. 2002.

  PMID: 11920411

  Clinical Trial.

• The efficacy of cevimeline hydrochloride in the treatment of xerostomia in Sjögren’s syndrome in southern Chinese patients: a randomised double-blind, placebo-controlled crossover study.

  Leung KC, McMillan AS, Wong MC, Leung WK, Mok MY, Lau CS.

  Leung KC, et al.
  Clin Rheumatol. 2008 Apr;27(4):429-36. doi: 10.1007/s10067-007-0723-x. Epub 2007 Sep 26.
  Clin Rheumatol. 2008.

  PMID: 17899308

  Clinical Trial.

• [Clinical significance of cevimeline hydrochloride in the treatment of dry mouth in patients with Sjögren’s syndrome].

  Ogawa N, Shimoyama K, Karasawa H, Fukushima T, Masaki Y, Wano Y, Hirose Y, Sugai S.

  Ogawa N, et al.
  Nihon Rinsho Meneki Gakkai Kaishi. 2004 Oct;27(5):330-7. doi: 10.2177/jsci.27.330.
  Nihon Rinsho Meneki Gakkai Kaishi. 2004.

  PMID: 15559322

  Japanese.

• [Cevimeline hydrochloride hydrate (Saligren capsule 30 mg): a review of its pharmacological profiles and clinical potential in xerostomia].

  Shiozawa A.

  Shiozawa A.
  Nihon Yakurigaku Zasshi. 2002 Oct;120(4):253-8. doi: 10.1254/fpj.120.253.
  Nihon Yakurigaku Zasshi. 2002.

  PMID: 12425151

  Review.
  Japanese.

• Use of cevimeline, a muscarinic M1 and M3 agonist, in the treatment of Sjögren’s syndrome.

  Fox RI.

  Fox RI.
  Adv Exp Med Biol. 2002;506(Pt B):1107-16. doi: 10.1007/978-1-4615-0717-8_155.
  Adv Exp Med Biol. 2002.

  PMID: 12614037

  Review.

  No abstract available.

Cited by

• Effectiveness of pharmacological interventions for Sjogren syndrome — A systematic review.

  Choudhary R, Reddy SS, Nagaraju R, Nagi R, Rathore P, Sen R.

  Choudhary R, et al.
  J Clin Exp Dent. 2023 Jan 1;15(1):e51-e63. doi: 10.4317/jced.59891. eCollection 2023 Jan.
  J Clin Exp Dent. 2023.

  PMID: 36755678
  Free PMC article.

  Review.

• DMA, a Small Molecule, Increases Median Survival and Reduces Radiation-Induced Xerostomia via the Activation of the ERK1/2 Pathway in Oral Squamous Cell Carcinoma.

  Parashar P, Das MK, Tripathi P, Kataria T, Gupta D, Sarin D, Hazari PP, Tandon V.

  Parashar P, et al.
  Cancers (Basel). 2022 Oct 7;14(19):4908. doi: 10.3390/cancers14194908.
  Cancers (Basel). 2022.

  PMID: 36230831
  Free PMC article.

• Salivary Gland Dysfunction Secondary to Cancer Treatment.

  Vistoso Monreal A, Polonsky G, Shiboski C, Sankar V, Villa A.

  Vistoso Monreal A, et al.
  Front Oral Health. 2022 Jun 9;3:907778. doi: 10.3389/froh.2022.907778. eCollection 2022.
  Front Oral Health. 2022.

  PMID: 35757443
  Free PMC article.

  Review.

• Oral Chronic Graft-Versus-Host Disease.

  Dean D, Sroussi H.

  Dean D, et al.
  Front Oral Health. 2022 May 20;3:903154. doi: 10.3389/froh.2022.903154. eCollection 2022.
  Front Oral Health. 2022.

  PMID: 35719318
  Free PMC article.

  Review.

• A Review on Xerostomia and Its Various Management Strategies: The Role of Advanced Polymeric Materials in the Treatment Approaches.

  Kapourani A, Kontogiannopoulos KN, Manioudaki AE, Poulopoulos AK, Tsalikis L, Assimopoulou AN, Barmpalexis P.

  Kapourani A, et al.
  Polymers (Basel). 2022 Feb 22;14(5):850. doi: 10.3390/polym14050850.
  Polymers (Basel). 2022.

  PMID: 35267672
  Free PMC article.

  Review.

Publication types

MeSH terms

Substances

LinkOut — more resources

• Full Text Sources

  • Ovid Technologies, Inc.
  • Silverchair Information Systems

• Medical

  • Genetic Alliance
  • MedlinePlus Health Information

Опыт лечения ксеростомии с использованием спрея Гипосаликс

Статьи

Опубликовано в журнале:

«СОВРЕМЕННАЯ ОНКОЛОГИЯ» 2, 2013 ТОМ 15

В.В.Афанасьев^1,2, О.Н.Титова^1,2, Х.А.Ордашев³, Ю.С.Угурчиев^1
1Кафедра челюстно-лицевой травматологии ГБОУ ВПО МГМСУ им. А.И.Евдокимова Минздрава РФ
²Всероссийский центр заболеваний и повреждений слюнных желез, Москва
³Кафедра хирургической стоматологии ГБОУ ВПО Дагестанская государственная медицинская академия, Махачкала

Введение

Сухость полости рта (ксеростомия) часто постоянно беспокоит пациентов с разными заболеваниями органов и систем человека или же возникает как временное явление при волнении, тяжелой физической работе и других состояниях. В последнем случае она носит временный характер.

По данным МКБ-10, ксеростомия относится к болезням органов пищеварения. В то же время некоторые авторы сухость рта считают симптомом при ряде заболеваний, а не самостоятельной болезнью [1].

В зависимости от степени выраженности ксеростомии выделяют состояние гипосиалии (снижение саливации) и асиалии (отсутствие слюны в полости рта), что определяется с помощью разных функциональных методов исследования (сиалометрия).

Этиология ксеростомии разнообразна. У ряда больных сухость полости рта возникает при дегидратации организма в результате значительной кровопотери, патологической диареи (холера), выраженной потери жидкости через кожу (например, в результате ожога или на фоне лихорадки, полиурии, белкового и другого голодания) [2]. Это состояние может привести к обезвоживанию организма и вызвать временное возникновение сухости полости рта.

Ксеростомия может наступить в случае нарушения нейроэндокринной регуляции функционирования слюнных желез при сахарном диабете, при заболеваниях щитовидной железы, желудочно-кишечного тракта, центральной нервной системы, например болезнь Альцгеймера, травмы, психические расстройства, депрессии [3].

Наиболее трудно поддающаяся лечению ксеростомия возникает у больных с разными общими заболеваниями (синдромами) и одновременной патологией со стороны слюнных желез, при которой значительно нарушается их функция. К ним относятся: аутоиммунные заболевания (синдром Шегрена), склеродермия, ревматоидный полиартрит; радиолучевая терапия, используемая для лечения злокачественных новообразований слюнных желез и других областей лица, головы и шеи, воспалительные и дистрофические заболевания слюнных желез и др.

Нередко ксеростомия диагностируется у больных, принимающих разные лекарственные вещества, такие как антидепрессанты, психотропные средства, кардиологические и гомеопатические препараты.

Различают 3 стадии ксеростомии. В начальной стадии сухость рта беспокоит больных периодически, при разговоре, переутомлении. При обследовании изменений со стороны полости рта не определяется, снижения уровня саливации нет. В клинически выраженной стадии сухость рта беспокоит больных постоянно, усиливаясь при разговоре и во время еды. При осмотре полости рта слизистая оболочка у больных имеет нормальную окраску, слабо увлажнена, свободной слюны мало, она начинает пениться, при массировании слюнных желез из их протоков выделяется секрет по каплям. В поздней стадии ксеростомии отмечается постоянная сухость рта, пищу пациенты вынуждены принимать запивая водой. Слюна из протоков при массировании желез не выделяется, а при сиалометрии слюну получить не удается. Особенно это характерно для больных с синдромом Шегрена, саркоидозом и поздней стадией хронического сиаладенита.

Лечение ксеростомии должно быть комплексным. Оно заключается, во-первых, в повышении активности выработки секрета слюнными железами и во-вторых — в лечении заболеваний, способствующих развитию ксеростомии.

Довольно сложно, а иногда и безнадежно, проводить лечение ксеростомии, связанной с гибелью ацинарной ткани. Это происходит у больных с синдромом (болезнью) Шегрена, саркоидозом и другими заболеваниями соединительной ткани.

Также трудно поддается лечению ксеростомия, вызванная лучевой или химиотерапией у онкологических больных со злокачественными опухолями, расположенными в челюстно-лицевой области. Связано это с тем, что при проведении облучения или химиотерапии в зону воздействия попадают практически все большие и малые слюнные железы с последующей гибелью паренхимы секреторного органа. В данном случае лечение ксеростомии является только симптоматическим и не влияет на секретирующие комплексы слюнных желез и не восстанавливает их.

Таким образом, терапия у данной категории пациентов является заместительной, при которой используются лекарственные средства протективного свойства, защищающие слизистую оболочку полости рта и зубы от неблагоприятного воздействия ротовой микрофлоры и ликвидирующие на время чувство сухости полости рта.

К заместительной терапии относятся разные по составу препараты. В основном это разные гели, выпускаемые зарубежными фирмами (Bioral, Bioton, Salagen, Крафтвей, Biotene Oralbalance и др.), которые по составу напоминают искусственную слюну. Гель наносят на палец и растирают по слизистой оболочке полости рта. Применение гелей позволяло улучшить состояние больных, однако их использование было довольно неудобным, особенно в «полевых» условиях.

В настоящее время в России появилось новое средство для оказания помощи пациентам с ксеростомией — спрей Гипосаликс (компания «Биокодекс», Франция). Этот препарат выгодно отличается от гелей тем, что является более гигиеничным (не требует нанесения на слизистые оболочки с помощью пальцев рук), удобен в применении: выпускается в виде спрея во флаконе, который можно взять с собой на деловые встречи и прогулку.

Прежде чем назначать данный препарат нашим больным, мы провели изучение степени эффективности спрея Гипосаликс у больных с разными формами ксеростомии.

Материалы и методы

Всего под нашим наблюдением находились 2 3 больных с ксеростомией в возрасте от 31 до 81 года, которые жаловались на сухость губ и полости рта, а также затруднение при разговоре, связанное с ксеростомией. Данные жалобы беспокоили пациентов в течение 1 года и более.

На основании комплексного обследования выявили, что у 9 (из 2 3) больных ксеростомия возникла после лучевой терапии злокачественных опухолей челюстно-лицевой области. У 13 пациентов ксеростомию диагностировали на фоне разных заболеваний слюнных желез, таких как: синдром Шегрена (2), интерстициальный сиаладеноз (11), из которых у 3 больных выявили сопутствующее депрессивное состояние и у 1 больного диагностировали гальваноз.

Спрей Гипосаликс оснащен пульверизатором. Для лечения ксеростомии спрей с помощью пульверизатора наносился пациентом на слизистую оболочку щек, языка и глотки. Процедуру повторяли в случае необходимости. Больной распространял спрей языком по всей поверхности полости рта, а избытки проглатывал.

С целью изучения возможностей спрея Гипосаликс у всех больных проводили до и после лечения сиалометрию смешанной слюны, собранной за 20 мин путем ее сплевывания в пробирку. Также изучали микрофлору и качественный состав смешанной слюны до и после лечения, при этом определяли в смешанной слюне следующие компоненты: глюкозу (ммоль/л), аланинаминотрансферазу — АЛТ (Ед/л), аспартатаминотрансферазу -АСТ (Ед/л), общий белок (г/л), щелочную фосфатазу (Ед/л), мочевину (Ед/л) и амилазу (Ед/л).

Статистическую обработку проводили по каждому параметру до и после лечения у всех больных без учета диагноза по следующим параметрам: достоверное наличие или отсутствие изменений данного параметра после лечения. Кроме того, изучали показатели тех же параметров отдельно у больных после радиотерапии и с разными заболеваниями слюнных желез в сравнительном аспекте.

Результаты

Сухость рта у наших больных была постоянной, что затрудняло длительный разговор, а также прием сухой пищи.

У больных после лучевой или химиотерапии ксеростомия была наиболее выражена. Больные жаловались на мучительные ощущения нехватки воды, сухость рта, жжение языка, необходимость постоянного приема жидкости, плохой сон из-за необходимости орошения рта в период покоя с целью добиться сна. У больной с гальванозом жалобы были на жжение в полости рта.

При обследовании у всех 9 больных с ксеростомией после проведенной радиотерапии, а также у 2 больных с синдромом Шегрена обнаружили объективное выраженное снижение секреции слюнных желез, выявленное после сиалометрии. В полости рта у них мы обнаруживали отсутствие свободной слюны, гиперемию слизистой оболочки с явлениями мукозита, отсутствие «слюнной лужицы» в переднем отделе подъязычной области. Слюна была вязкая, шпатель прилипал к слизистой оболочке.

У остальных 14 пациентов уровень снижения секреции был незначительным и находился в пределах нижней границы нормы. В полости рта у данных пациентов слизистая оболочка была бледно-розового цвета, слабо увлажнена или сухая, обычно — без признаков изъязвления. Свободной слюны было мало, и она была вязкой. Из выводных протоков околоушных и поднижнечелюстных слюнных желез секрет выделялся по каплям.

Лечение больных с использованием спрея Гипосаликс позволило получить хороший положительный результат (длительное снижение сухости рта) у всех 22 больных с патологией слюнных желез (100%). У больной с гальванозом полости рта лечебный эффект был незначительным, в связи с чем больная отказалась от дальнейшего наблюдения и обследования.

Сиалометрия, проведенная в динамике через 1 мес после приема спрея Гипосаликс, показала увеличение секреции у 2 (из 22) больных, что составило 9%. У остальных больных изменение уровня секреции после лечения было недостоверно и колебалось в пределах его увеличения или уменьшения.

Таким образом, после использования спрея Гипосаликс уровень саливации практически не изменялся.

В зависимости от необходимости больные использовали Гипосаликс от 2 до 8 раз в сутки. Особенно часто спрей использовали пациенты после химио- и радиотерапии, а также больные с синдромом Шегрена (от 4 до 8 раз в сутки). В среднем орошение полости рта спреем проводили 3 раза в день.

При данной частоте использования Гипосаликса одного баллончика препарата хватало на 4-5 нед, что было довольно экономно. В случае если эффект препарата ощущался в течение небольшого промежутка времени (1-2 ч), один баллончик использовался больным в течение 10-15 сут.

Следует отметить, что у 3 больных ощутимое действие препарата наступало не сразу после его воздействия на слизистую оболочку полости рта, а через несколько дней от начала терапии (через 5-8 сут).

Анализ результатов изменения компонентов смешанной слюны до и после лечения без учета заболевания показал, что не имелось достоверного различия по результатам измерения АЛТ, АСТ, общего белка, щелочной фосфатазы, мочевины и амилазы. В то же время у всех больных мы отметили значительное снижение глюкозы в смешанной слюне после использования спрея Гипосаликс спустя 3-4 нед после терапии.

Анализ результатов исследования компонентов смешанной слюны в зависимости от диагноза показал следующие результаты. У больных после радио- или химиотерапии злокачественных опухолей челюстно-лицевой области достоверных изменений в смешанной слюне после терапии с использованием спрея Гипосаликс не отметили со стороны АЛТ, щелочной фосфатазы, мочевины и амилазы. В то же время отметили увеличение таких компонентов смешанной слюны, как АСТ и общий белок. Для решения вопроса о причинах этого явления необходимо проведение дополнительных методов обследования.

Глюкоза смешанной слюны у всех больных данной группы достоверно снижалась.

У больных с патологией слюнных желез компоненты смешанной слюны после лечения оставались на уровне, описанном выше, и с понижением уровня глюкозы.

Исследование микрофлоры смешанной слюны не показало достоверного различия до и после лечения.

Заключение

Таким образом, результаты наших исследований показали высокую эффективность спрея Гипосаликс для лечения больных с ксеростомией разного генеза. Препарат позволял значительно снизить или предотвратить сухость полости рта.

Мы не отметили побочных эффектов при использовании Гипосаликса. Препарат удобен в применении, относительно недорогой, а потому может быть рекомендован к применению у больных с ксеростомией в качестве симптоматической терапии.

Использование спрея Гипосаликс имеет несомненные преимущества перед гелями в связи с лучшими гигиеническими свойствами и удобством в использовании.

Снижение уровня глюкозы в смешанной слюне после лечения пациентов с разными формами ксеростомии с использованием спрея Гипосаликс, вероятно, может быть патогенетическим аспектом явления ксеростомии.

Литература

1. Афанасьев ВВ. Слюнные железы. Болезни и травмы. М: ГЭОТАР-Медиа, 2012: с. 296.
2. Ромачева И.Ф., Юдин ЛА, Афанасьев В.В. и др. Заболевания и повреждения слюнных желез. М.: Медицина, 1987.
3. Павлова МЛ. Дифференциальная диагностика различных форм ксеростомии. Варианты лечения. Автореф. дис. …канд. мед. наук. М., 2001.
4. Гордеева ВВ. Технология лекарственных форм для заместительной терапии ксеростомии. Автореф. дис. канд. мед. наук. М, 1981.
5. Пожарицкая ММ. Поражения органов и тканей полости рта при болезни Шегрена (патогенез, клиника, диагностика, лечение и профилактика). Дис. д-ра мед. наук. М.:ММСИ, 1989.

Комментарии

(видны только специалистам, верифицированным редакцией МЕДИ РУ)

Ксеростомия — это сухость во рту, которая возникает как следствие уменьшения или полного прекращения саливации [10].

Пациентов, страдающих ксеростомией, беспокоит жжение и зуд («синдром горящего рта»), нарушение вкуса, затруднения при разговоре, проглатывании пищи (особенно сухой), ношении зубных протезов, частое травмирование слизистой оболочки рта. В связи с этим повышается потребность в жидкости, особенно во время еды, и появляется необходимость частого применения средств, поддерживающих влажность полости рта [7].

К основным клиническим признакам, связанным с ксеростомией и гипофункцией слюнных желез, относятся: потеря блеска слизистой оболочки полости рта и ее атрофические изменения, появление фиссур и долек на спинке языка, развитие ангулярного хейлита. Часто возникают дисбиотические изменения, рецидивы кандидоза. Наблюдается увеличение интенсивности кариеса зубов, появление кариозных полостей на поверхностях, обычно резистентных к поражению.

Причинами возникновения ксеростомии могут стать прием лекарственных препаратов, лучевая терапия (местное и общее облучение), постоянный стресс, пожилой и старческий возраст, системные заболевания.

Часто ксеростомия является следствием использования лекарственных препаратов. Сегодня известны более 400 препаратов, обладающих способностью вызывать сухость и индуцировать гипофункцию слюнных желез. Среди них — антихолинергические, анорексигенные и антигистаминные средства, антидепрессанты, психотропные и антигипертензивные препараты, диуретики и т.д.

В обычно используемых дозировках эти препараты не повреждают структуру слюнных желез, их влияние носит обратимый характер: отмена лекарства приводит к исчезновению сухости полости рта [8].

При проведении лучевой терапии в области головы и шеи, по данным ряда исследователей [1], скорость слюноотделения в состоянии покоя уменьшается на 50% через 24 ч после получения дозы 2,25 Гр. В процессе лечения (через 6 нед) (доза 60 Гр на поле/дробно) снижение слюноотделения превышает уже 75%. В большинстве случаев снижение функции слюнных желез и связанная с этим ксеростомия необратимы. В целях профилактики радиоонкологи рекомендуют экранировать слюнные железы от полной дозы облучения [1, 8].

Ксеростомия и гипофункция слюнных желез тесно связаны с целым рядом таких системных заболеваний, как ревматоидные состояния, гипертония, сахарный диабет, цистофиброз, некоторые неврологические состояния, депрессии. Прототипом ревматоидных состояний является синдром Шегрена [3].

Синдром Шегрена может быть идиопатическим (первичным), или развиться на фоне других ревматических заболеваний, таких как ревматоидный артрит, системная красная волчанка, системная склеродермия. На ранних его стадиях могут быть незначительные изменения скорости слюноотделения. Но по мере развития болезни скорость слюноотделения постепенно снижается из-за медленной деструкции паренхимы железы лимфоретикулярноклеточным инфильтратом, необратимой дегенерации ацинарных клеток и выраженной атрофии [3]. Ксеростомия связана также с рядом широко распространенных нарушений и болезней, к которым относятся гипертония и сахарный диабет [9].

Распространенность ксеростомии у людей старческого возраста, по данным разных авторов, колеблется от 10 до 61%, причем в большей степени ксеростомия встречается у женщин. Установлено, что уровень слюноотделения из околоушных слюнных желез практически не меняется, что свидетельствует об их большом секреторном резерве. Скорость же отделения слюны подчелюстными и малыми слюнными железами может немного снижаться. Лекарственная терапия и системные заболевания оказывают влияние в основном на функцию поднижнечелюстной слюнной железы [5, 10].

В настоящее время существует несколько методов облегчения ксеростомии. Стимулирование секреции является оптимальным методом лечения для пациентов, у которых сохранена функциональная активность слюнных желез. Терапевтические приемы стимулирования секреции могут быть локальными или системными. Жевание резинки, мяты, инертных веществ типа парафина или сосание кислых леденцов усиливают саливацию. Однако эффект от них быстропроходящий и требует частого повторения. У некоторых пациентов такие вещества, как лимонная кислота, вызывают раздражение слизистой, и если ими пользоваться часто, то могут способствовать деминерализации эмали. Сахарсодержащие средства, усиливающие секрецию, могут усилить риск развития кариеса. Более консервативный подход, который оказывается зачастую эффективным в снятии жалоб на сухость полости рта и дисфагию, состоит в рекомендации использовать простую воду [2].

В качестве фармакологических системных стимуляторов функции слюнных желез используют бромгексидин, анеткола тритион и пилокарпина гидрохлорид [4, 10]. Бромгексидин является муколитическим средством и используется для лечения хронических бронхитов, но по некоторым данным при дисфункции слюнных желез положительных сдвигов от его использования не выявлено [4]. Анеткола тритион (Sialor или Sulfarem) предлагался для лечения гипофункции слюнных желез, вызванной психотропными препаратами, облучением и при синдроме Шегрена. Эффективность лечения, по данным разных исследований, различна [4]. Пилокарпина гидрохлорид является парасимпатомиметиком. Пилокарпин — потенциальный стимулятор эндокринной секреции. По данным P. Fox (1987), 9 мг пилокарпина трижды в день эффективны в течение 6-месячного периода применения у больных с гипофункцией слюнных желез, вызванной облучением, и у больных с синдромом Шегрена [4]. Greenspan and Daniels (1987) обследовали больных с ксеростомией после облучения. 9 из 12 пациентов имели субъективное и объективное улучшение после лечения пилокарпином. Epstein and Schubert (1987) исследовали комбинацию пилокарпина и анеткола тритиона. Они предполагали, что комбинация этих препаратов будет иметь синергический эффект для стимуляции слюноотделения [4, 10]. Пилокарпин оказался самым эффективным системным стимулятором секреции из всех доступных в настоящее время. Однако есть некоторые ограничения его применения при гипофункции слюнных желез. Как уже отмечалось выше, пилокарпин будет эффективен только в том случае, если сохранено достаточное количество функционирующей ткани слюнных желез [10].

В связи с этим необходимы дальнейшие клинические исследования для определения оптимальных дозировок, схем введения и уточнения побочных эффектов пилокарпина [4]. Разработка пролонгированных препаратов была бы идеальным решением для продолжительных сроков лечения пациентов с сухостью полости рта.

Лечение пациентов с ксеростомией должно быть комплексным и включать дополнительные средства для увлажнения слизистой оболочки рта. На сегодняшний день препараты искусственной слюны относительно редки на фармацевтическом рынке. Большинство из них представлено в виде гелей и аэрозолей [6].

Стоматологам, которые курируют пациентов с ксеростомией, рекомендуем обратить внимание на линейку увлажняющей полость рта продукции испанской компании Laboratorios KIN S.A. Это увлажняющая зубная паста и спрей для увлажнения полости рта KIN HIDRAT, по своему составу схожий с естественной слюной. Зубная паста содержит фторид натрия (1450 ppm F). Пантенол (1,00 г) и витамин Е (0,20 г) оказывают защитное и антиоксидантное действие. Благодаря сочетанию ее компонентов, увлажняющая зубная паста KIN HIDRAT предотвращает развитие кариеса и способствует реминерализации эмали зубов. Пасту следует назначать для длительного ежедневного применения пациентам с ксеростомией, особенно женщинам в период постменопаузы, пожилым пациентам, принимающим такие лекарства, как антидепрессанты, гипотензивные средства, диуретики и т.д., пациентам, проходящим лучевую и химиотерапию, и пациентам, страдающим синдромом Шегрена.

По минеральному составу спрей для увлажнения полости рта KIN HIDRAT схож с естественной слюной.

Спрей для увлажнения полости рта KIN HIDRAT облегчает вызванный сухостью слизистой оболочки рта дискомфорт за счет восстановления баланса влаги. Его ежедневное применение по мере возникновения ощущения сухости предотвращает появление заболеваний полости рта, связанных с уменьшением слюноотделения.

Включение препаратов КIN HIDRAT в комплексную терапию сухости слизистой оболочки рта помогает значительно улучшить самочувствие пациентов с ксеростомией и снизить риск возникновения стоматологических заболеваний.