Детская колопроктология руководство для врачей - RukovodstvoRus.ru

Российская ассоциация
детских хирургов

Вступить в РАДХ

Членам РАДХ

Кто есть кто

Видеоматериалы

Форум

Членам РАДХ

Кто есть кто

Видеоматериалы

Форум

Вход / регистрация

Авторизация

Регистрация

Укажите логин или email, которые вы использовали при регистрации.

Если вы не помните свой пароль, просто оставьте это поле пустым и вы получите новый вместе со ссылкой на активацию.

На указанный email придёт письмо со ссылкой для активации.

Вы можете указать отдельный логин, чтобы не использовать Email для входа.

Ваше имя для отображения на сайте.

Вы можете указать свой пароль, или оставить это поле пустым и тогда он будет сгенерирован автоматически.

Я ознакомлен(а) с пользовательским соглашением, а также даю согласие на обработку персональных данных третьими лицами.

Ассоциация

Цели и задачи

Документы

Персоналии

Как вступить

Контакты и реквизиты

Мероприятия

Форумы

Календарь

Наука

Состав Научного совета

Проблемные комиссии

Положение

Премии

Обучение

Расписание курсов

Онлайн

Библиотека

Авторефераты

Атласы

Журнал

Монографии

Руководства

Учебники

Клинические рекомендации

Главная

Библиотека

Руководства

«Детская колопроктология»

«Детская колопроктология» руководство для врачей под общей редакцией Гераськина А.В., Дронова А.Ф., Смирнова А.Н. Москва, «Контент». 2012. — 664 стр.

Российская Ассоциация детских хирургов
г. Москва, ул.Садовая-Кудринская, д. 15
-7 499 254-29-17

Заказ обратного звонка

Обратная связь

Источник

Авторы
Резюме
Файлы
Ключевые слова
Литература

Кузьмин А.И.

1

Мунин А.Г.

2

Барская М.А.

1

Завьялкин В.А.

1

Терехина М.И.

1

Голосов А.Б.

2

Маркова М.Н.

2

Серегина Т.Н.

2

Скрипицин Н.А.

2

Скрипицина С.Ю.

2

Росляков А.В.

2

Алифина Л.Ю.

1 ГБУЗ Самарская областная клиническая больница им. В.Д. Середавина

2 ФГБОУ ВО Самарский государственный медицинский университет Минздрава России

Проведен анализ лечения 58 детей с острыми и хроническими парапроктитами. Были выполнены микробиологические исследования по идентификации возбудителя из очага парапроктита, исследование кала на условно-патогенную флору (УПФ), исследование грудного молока на стерильность, ультразвуковое исследование перианальной области и промежности, интероперационное контрастирование очага, гистологическое исследование, использование интерактивных альгинатных повязок, имплантация коллостом при хроническом парапроктите с наличием хронических перианальных раневых дефектов. Дисбиоз кишечника у детей являлся одним из провоцирующих факторов развитие парапроктита. Острый процесс связан с причинной анальной криптой и аномальными протоками анальных желез. Избранным оперативным вмешательством являлась операция Габриэля, основными задачами которой являлись вскрытие и дренирование гнойника, а также ликвидация внутреннего отверстия свища, сообщающего полость гнойника с прямой кишкой.

дети

парапроктит

дисбиоз

операция габриэля

1. Акопян А.С., Эксюзян Г.Э., Манукян Э.В., Курбанян A.Л., Багдасарян Т.Т., Агамалян С.С. Улучшение результатов лечения больных с острым парапроктитом. //Проблемы колопроктологии. – М., 2002. – Выпуск 18. – С.24-28.

2. Барская М.А. Кузьмин А.И., Мунин А.Г. Радикальное лечение острого гнойного парапроктита у детей. Актуальные вопросы хирургической инфекции у детей. – Воронеж, 2004. — С.41-42.

3. Барская М.А. Кузьмин А.И., Мунин А.Г. Диагностика и тактика при остром гнойном парапроктите у детей. Материалы 4 Российского конгресса «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии». – М., 2005. – С. 315-316.

4. Детская колопроктология: Руководство для врачей / Под общ.ред. Гераськина А.В., Дронова А.Ф., Смирнова А.Н. – М.: Издательская группа «Контэнт», 2012. – С. 549 –560.

5. Мунин А. Г., Кузьмин А. И., Леонтьев А В., Т. Н. Серегина. Значение радикального оперативного лечения острого гнойного парапроктита у детей // Сборник трудов XVII межрегиональной научно-практической конференции памяти академика Н.Н. Бурденко «Актуальные проблемы современного практического здравоохранения». – Пенза, 2010. — С. 238-239.

6. Хамраев А.Ж. Тактика лечения острого парапроктита у детей раннего возраста и эффективность лазеротерапии // Детская хирургия. – 1997. –№ 2. – С. 49-51.

7. Хирургия живота и промежности у детей: Атлас / Под ред. А.В. Гераськина, А.Ф. Дронова, А.Н. Смирнова. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2012. –С. 485-500.

Актуальность. От 1 до 3% от общего количества стационарных больных с гнойной хирургической инфекцией составляют дети с парапроктитами. Быстрое прогрессирование воспалительного процесса при парапроктите у детей создает благоприятные условия для распространения инфекции. Чаще болеют парапроктитом дети первого года жизни – до 60% и выше, отмечается высокий риск хронизации процесса — от 8 до 20%[7]. При этом недостаточно освещены некоторые аспекты этиологии и патогенеза парапроктита у детей. По мнению А.В. Гераськина с соавторами (2012 г.) [1] хорошие исходы лечения острого парапроктита получены при использовании в качестве хирургического вмешательства операции Габриэля.

Цель работы – анализ результатов лечения парапроктита у детей и определение оптимальных лечебных мероприятий, сводящих к минимуму послеоперационные осложнения в остром периоде и хронизацию процесса в отдаленном.

Материалы и методы. Проведен анализ лечения 58 детей с парапроктитами, находившимися на стационарном лечении в отделении гнойной хирургии Самарской областной клинической больницы за 2013-2015 годы. Проводились микробиологические исследования по идентификации возбудителя из очага парапроктита, исследование кала на условно-патогенную флору (УПФ), исследование грудного молока на стерильность, УЗИ перианальной области и промежности[2], интероперационное контрастирование очага, гистологическое исследование, использование интерактивных альгинатных повязок, имплантация коллоста при хроническом парапроктите с наличием хронических перианальных раневых дефектов.

Результаты исследования. Пациентов с острым парапроктитом было 43, с хроническим – 15. Из них новорожденных и детей грудного возраста – 45, от 1 года до 3 лет – 8, старше 3 лет – 5. Из 43 детей, поступивших с острым парапроктитом, у 42 пациентов наблюдался подкожный и подкожно-подслизистый, у 1 – ишиоректальный. У 1 больного течение процесса до госпитализации было осложнено флегмоной промежности. Локализация свища при хроническом парапроктите по отношению к волокнам сфинктера была следующей: у 12 пациентов — интрасфинктерная, у 3 — транссфинктерная и экстрасфинктерная.

При микробиологическом исследовании из очага у детей с острым парапроктитом выделены E.coli у 21 пациента(48,4%), Klebsiella pneumoniae- у 8(18,6%), Staph. aureus — у 6(14,0%), Staph. epidermidis- у 3(7,1%), Pseudomonas aeruginosa- у 1 пациента(2,5%). У 4 пациентов (9,4%) в посеве из очага роста не было.

При микробиологическом исследовании из очага у детей с хроническим парапроктитом выделены E.coli у 7 пациентов (46,6%), Klebsiella pneumoniae — у 5(33,4%), Staph. aureus — у 3(20,0%).

Проведено исследование кала на УПФ у 38 детей, дисбиоз выявлен у 23 пациентов. При этом E.coli haemolit. выделена в 5(17,8%) наблюдений, Klebsiella pneumonia — в 17(61,0%), Pseudomonas – в 2(7,0%), Staphylococcus aureus — в 4(14,2%). Сочетание E.coli haemolit. и Klebsiella pneumoniae отмечено у 3 пациентов, Klebsiella pneumoniae и Pseudomonas aeruginosa у 2 пациентов.

Из молока 31 кормящей матери детей с парапроктитом при посеве на стерильность Staph. aureus выделен у 4(12,9%), Staph. epidermidis у 9(28,9%), Streptococcus у 1(3,3%), E. сoli у 2(6,5%), Klebsiella pneumonia у 3(9,7%), Pseudomonas у 1(3,3%), у 11(35,4%) посев был стерилен.

При осмотре в перианальной области выявлялся инфильтрат с гиперемией и флюктуацией, болезненный при пальпации. При УЗИ перианальной области и промежности у детей с острыми парапроктитами обычно выявлялось пониженной эхогенности округлое или овальное образование неоднородной структуры без кровотока с наличием мелкодисперсной взвеси. Достаточно часто (у более 60% детей) от этого образования визуализировался свищевой ход, идущий к причинной крипте. Комплекс осмотра и выполнения УЗИ перианальной области достаточен для определения локализации гнойника и внутреннего свища при остром парапроктите, а также локализации полного свища при хроническом.

При проведении гистологического исследования выявлено, что острый процесс начинался с поражения анальной крипты и анальных желез (рис. 1) с дальнейшим распространением воспалительного процесса по аномальным протокам анальных желез, имеющим многочисленные каналы и разветвления с последующим распространением на клетчатку околопрямокишечной зоны с образованием абсцесса (рис. 2).

Рис. 1. Изменённая анальная крипта у ребенка с острым парапроктитом

Рис. 2. Формирование свища с абсцедированием в параректальной клетчатке у ребенка с острым парапроктитом

Если не было произведено своевременное адекватное лечение, гнойник чаще всего самопроизвольно вскрывался наружу на кожу.

Избранным оперативным вмешательством у детей с острым парапроктитом являлась операция Габриэля[4,5,6]. Основные задачи операции: 1) вскрытие и дренирование гнойника; 2) ликвидация внутреннего отверстия свища, сообщающего полость гнойника с прямой кишкой. Важно четко соблюдать последовательность этапов оперативного вмешательства. В полость гнойника вводили 0,5— 1 % раствор метиленовой сини (рис. 3).

Рис. 3. Контрастирование полости гнойника у ребенка с острым парапроктитом с выявлением внутреннего отверстия свища в области анальной крипты

При осмотре ректальным зеркалом из пораженной крипты (внутреннего отверстия свища) выделялся гной с раствором метиленовой сини. Пораженную крипту брали на зажим, иссекали вместе с кожей в форме треугольника, вершиной расположенной к внутреннему свищевому отверстию, а основанием на перианальную кожу – иссекалась передняя стенка абсцесса с причинной криптой (рис. 4).

Рис. 4. Иссечение передней стенки абсцесса с причинной анальной криптой у ребенка с острым парапроктитом

Производили санацию раны с тампонированием альгинатным покрытием (сорбалгон, мелгисорб — содержат альгинат кальция, который быстро очищает рану и препятствует размножению микроорганизмов) (рис. 5), а в задний проход вводили турунду с антисептической мазью [3]. Тампонада раны интерактивными повязками с альгинатом кальция не превышала 2 — 4 дней.

Рис. 5. Тампонирование раны альгинатным покрытием

В последующем с 5 дня послеоперационного периода проводилось бужирование анального канала в течение 10 – 12 дней с применением антисептических мазевых аппликаций на рану. Заживление раны происходило вторичным натяжением от дна, что предотвращало развитие свищей.

Пациенты получали направленную эмпирическую антибактериальную терапию с последующей коррекцией после получения результатов микробиологических исследований из очага, кала, грудного молока. Проводилось купирование болевого синдрома и гипертермии, лечение имеющегося дисбиоза кишечника. Рецидив заболевания в виде образования параректального свища отмечался у 3 пациентов. У 12 детей с хроническим парапроктитом оперативное лечение в остром периоде не проводилось (родители детей не обращались за медицинской помощью), поступили со сформированными свищами. 11 детям выполнялось иссечение параректальных свищей. У 2 пациентов оперативное вмешательство дополнялось имплантацией коллоста с целью активизации пролиферации и эпителизации в ране. Два пациента с хроническим парапроктитом не оперированы, проводилось активное консервативное лечение – санация свища, склерозирующая терапия. Средний к/день с острым парапроктитом составил 7,3, с хроническим – 8,3. Летальных исходов не было.

Выводы:

1. Наиболее часто парапроктит встречается у новорожденных и детей грудного возраста и протекает по типу подкожного или подкожно-подслизистого.

2. Инфицированное грудное молоко и возникший дисбиоз кишечника – факторы, провоцирующие развитие парапроктита у детей, что требует незамедлительной коррекции.

3. Острый процесс при парапроктите у детей связан с причинной анальной криптой и аномальными протоками анальных желез.

4. Операция Габриэля является операцией выбора при остром подкожном и подкожно-подслизистом парапроктите, так как при этом исключается одно из звеньев патогенеза –развитие параректального свища.

5. При сложных параректальных свищах для закрытия раневых дефектов эффективно использование коллоста.

Библиографическая ссылка

Кузьмин А.И., Мунин А.Г., Барская М.А., Завьялкин В.А., Терехина М.И., Голосов А.Б., Маркова М.Н., Серегина Т.Н., Скрипицин Н.А., Скрипицина С.Ю., Росляков А.В., Алифина Л.Ю. АНАЛИЗ РЕЗУЛЬТАТОВ И ОПТИМИЗАЦИЯ ЛЕЧЕНИЯ ДЕТЕЙ С ПАРАПРОКТИТАМИ // Современные проблемы науки и образования. – 2016. – № 6.
;

URL: https://science-education.ru/ru/article/view?id=25721 (дата обращения: 21.05.2023).

Предлагаем вашему вниманию журналы, издающиеся в издательстве «Академия Естествознания»

(Высокий импакт-фактор РИНЦ, тематика журналов охватывает все научные направления)

Источник

57.33
Л 468
ЛЕНЮШКИН, АЛЕКСЕЙ ИВАНОВИЧ.
ДЕТСКАЯ КОЛОПРОКТОЛОГИЯ : РУКОВОДСТВО ДЛЯ ВРАЧЕЙ / А. И. ЛЕНЮШКИН. — М. : МЕДИЦИНА, 1990. — 351 с. : ил. — Библиогр.: с. 335-343. — Предм. указ.: с.344-349. — ISBN 5-225-01012-1 : 1.70 р.

ББК 57.334.13

Рубрики: ПРОКТОЛОГИЯ ДЕТСКОГО ВОЗРАСТА.

Экземпляры:
Всего: 2, Отдел книгохранения — 1 экз., Абонемент — 1 экз.
Свободны:
Отдел книгохранения — 1 экз.: (Инв. С 1319199),
Абонемент — 1 экз.: (Инв. С 1529179)

Болезнь Гиршпрунга у детей

Версия: Клинические рекомендации РФ 2018-2020 (Россия)

Категории МКБ:
Болезнь Гиршпрунга (Q43.1)

Разделы медицины:
Врожденные заболевания, Педиатрия, Хирургия детская

Общая информация

Краткое описание

Общероссийская общественная организация «Российская Ассоциация детских хирургов»

Клинические рекомендации
БОЛЕЗНЬ ГИРШПРУНГА У ДЕТЕЙ

Год утверждения (частота пересмотра): 2019 (пересмотр каждые 3 года)

Определение.
Болезнь Гиршпрунга (БГ) — врождённый порок развития энтеральной нервной системы, характеризующийся отсутствием ганглионарных клеток дистальных отделов кишечника, что приводит к нарушению перистальтики аганглионарного сегмента и функциональной кишечной непроходимости. (Holschneider, A. M., & Puri, P. (Eds.). (2007). Hirschsprung’s disease and allied disorders. Springer Science & Business Media, Peña, A., & Bischoff, A. (2015). Surgical treatment of colorectal problems in children. Springer. БГ — один из многочисленных вариантов нейрокристопатий (аномалий развития тканей вследствие нарушения миграции клеток от нервного гребня).

Кодирование по МКБ-10
Q43.1 — болезнь Гиршпрунга
Аганглионоз
Врожденный (аганглиозный) мегаколон

Облачная МИС «МедЭлемент»

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

Подключено 300 клиник из 4 стран

1 место — 800 RUB / 5500 KZT / 27 BYN в месяц

Классификация

Классификация
В современных условиях развития детской хирургии Российской Федерации в целях интеграции в международное медицинское сообщество к практическому применению рекомендована зарубежная классификация БГ:
— болезнь Гиршпрунга с коротким сегментом (типичная форма) (S- HSCR, 1 тип) — аганглиоз распространяется ниже первой петли сигмовидной кишки
— болезнь Гиршпрунга с длинным сегментом (L- HSCR, 2 тип) — аганглиоз распространяется выше первой петли сигмовидной кишки
— болезнь Гиршпрунга, тотальная форма (аганглиоз распространяется на всю толстую кишку, часто с захватом разного по протяженности участка тонкой кишки [8, 9].
— тотальный аганглиоз кишечника — поражение всей толстой и тонкой кишки, при котором пациенты в большинстве случаев нежизнеспособны.

При любой форме БГ в описательной части целесообразно указывать уровень распространения аганглиоза. Существование ультракороткой формы БГ является сомнительным и выделение ее как самостоятельной нозологической единицы в настоящее время нецелесообразно.
В отечественных учебниках по проктологии представлены классификации, сыгравшие важную роль на этапах изучения течения заболевания и освоения хирургических методов его лечения. Предложенные авторами различные формы проявления и стадии течения БГ были связаны, прежде всего, с поздней диагностикой заболевания и другими подходами к срокам и этапности хирургического лечения. Тем не менее, знание этих классификаций необходимо для понимания возможных изменений в состоянии ребенка при поздней диагностике БГ.

В нашей стране исторически использовалась классификация профессора А.И. Ленюшкина (1972) [10].

Ректальная форма. Аганглиоз на протяжении прямой кишки.
Ректосигмоидальная (ректосигмоидная) форма. Аганглиоз прямой и части сигмовидной кишок (наиболее часто встречающаяся локализация)
Субтотальная форма. Включает две разновидности, когда зона поражения распространяется на поперечноободочную кишку или на более проксимальные отделы ободочной кишки.
Тотальная форма. Аганглиоз захватывает всю толстую кишку.

Течение заболевания возможно отразить в классификации стадийности, предложенной Ю.Ф. Исаковым [11]:

Компенсированная стадия	Субкомпенсированная стадия	Декомпенсированная стадия
При рождении — задержка отхождения мекония, небольшое вздутие живота, иногда — рвота. После клизмы симптомы купируются. Общее состояние удовлетворительное. В дальнейшем – задержка стула, вздутие живота, необходимость регулярного выполнения очистительных клизм.	Общее состояние ребенка постепенно ухудшается. Запоры становятся упорными; для опорожнения кишечника прибегают к сифонным клизмам. Данная стадия чаще всего является переходной от компенсации к декомпенсации	С рождения признаки полной низкой кишечной непроходимости. Мекониевый стул отсутствует или очень скудный, газы не отходят. Прогрессивно усиливается вздутие живота, становится видимой перистальтика кишок, появляется обильная рвота; ребенок беспокоен. Состояние ребенка быстро ухудшается — явления кишечной интоксикации, обезвоживание.

Течение заболевания по Г.А. Баирову также подразумевает три варианта [12]:

Острое течение	Подострое течение	Хроническое течение
После рождения развивается непроходимость кишечника: задержка мекония и газов, срыгивание, рвота, вздутие живота. Клизмы малоэффективны, газы не отходят. Состояние ребенка быстро ухудшается	После рождения задержка стула разрешается очистительными клизмами, но к 3-6 месяцам запор становится упорным, газы не отходят, может развиться кишечная непроходимость	Проявляется обычно после 5-6 месяцев. На фоне выполнения клизм отмечается самостоятельный стул («светлые» промежутки) Слабительные средства не эффективны. В толстой кишки формируются каловые камни. Общее состояние детей страдает мало.

Этиология и патогенез

Этиология и патогенез.

До 13 недели гестации клетки нервного гребня мигрируют от проксимальных отделов кишечной трубки к дистальным с последующей дифференцировкой в зрелые ганглионарные клетки. У детей с БГ вследствие нарушения этого процесса в дистальных отделах кишечника ганглионарные клетки отсутствуют. Предполагаются две основные причины:
— клетки нервного гребня не мигрируют в дистальные сегменты кишки
-клетки нервного гребня мигрируют в дистальные сегменты кишки, однако по различным причинам погибают или не проходят процесс дифференцировки
(Pediatric Surgery, 7th Edition — edited by Arnold G. Coran, Anthony Caldamone, N. Scott Adzick, Thomas M. Krummel, Jean-Martin Laberge, and Robert Shambergerб 2012, 848 р.).
Аганглионарный участок, в силу отсутствия перистальтики, меньше в диаметре по сравнению с расширенными вышележащими отделами, где со временем развивается рабочая гипертрофия мышечной ткани (Болезнь Гиршпрунга. Руководство для врачей под ред. А.Ю.Разумовского, А.Ф.Дронова, А.Н. Смирнова, В.В. Холостовой. «ГЭОТАР-Медиа». 1028 — 368 с.)
В настоящее время установлено более восьми генов, ответственных за развитие БГ. Наиболее изучены мутации генов RET и EDNRB. У 70 % пациентов с тотальными формами БГ выявлена мутация гена RET [1]. БГ может сопровождать генетические синдромы — Ваанденбурга-Шаха, Мовата-Вилсона, Шпритцена-Голдберга, Хаддада, Смита — Лемли — Опица, Дауна, врожденного гиповентиляционного синдрома [2].

Эпидемиология

Эпидемиология

Частота заболевания в России до настоящего времени не уточнена. По данным Росстата частота впервые выявленных всех врожденных пороков развития (ВПР) у детей до 14 лет в 2015 году составила 277,9 тысяч (1154,8 на 100 тысяч детей) [3]. БГ не входит в перечень 21 нозологии (ВПР) обязательного учета в Российской Федерации, поэтому уточнить истинную частоту заболевания в настоящее время не представляется возможным. Отечественными коллегами представлены цифры по отдельным регионам. В Москве ежегодно оперируют 150 детей с болезнью Гиршпрунга [4]. По данным зарубежной литературы частота порока составляет 1 : 4,417; 1 : 5000 живорожденных, у мальчиков в четыре раза чаще, чем у девочек [5, 6]. По данным Европейской ассоциации регистров врожденных пороков развития (2011-2015 гг.) частота БГ составляет 404 на 10000 живорожденных [7].

Диагностика

Диагностика

Жалобы и анамнез
Основные жалобы при БГ — задержка отхождения стула и газов, вздутие живота. У подавляющего большинства детей с БГ после рождения отмечается задержка отхождения мекония в первые сутки. Описаны случаи перфорации слепой кишки и аппендикса как проявления БГ в периоде новорожденности [8]. Следует обратить внимание при сборе анамнеза на наличие БГ у родителей пациента и сибсов.

Клинические признаки БГ представлены в таблице

Острое течение (декомпенсация)	Подострое течение (субкомпенсация)	Хроническое течение (компенсация)
·развивается у новорожденных детей ·меконий не отходит в первые 24 часа у доношенных детей ·меконий не отходит в первые 48 часов – 8 суток у недоношенных детей ·резкое вздутие живота, газы не отходят ·рвота с желчью	·развивается в детей 3-6 месяцев ·в анамнезе — меконий не отходил в первые 24 часа у доношенных детей ·меконий не отходил в первые 48 часов – 8 суток у недоношенных детей ·периодическое вздутие живота, газы отходят плохо ·периодически отходит скудный стул ·необходимо выполнять очистительные клизмы	·развивается в детей от 6 месяцев ·в анамнезе — меконий не отходил в первые 24 часа у доношенных детей ·меконий не отходил в первые 48 часов – 8 суток у недоношенных детей ·периодическое вздутие живота ·необходимо регулярно выполнения клизм ·отсутствие вторичного недержания кала на фоне длительного запора ·отставание в развитии ·формирование каловых камней выше зоны аганглиоза

Гиршпрунг-ассоциированный энтероколит (ГАЭК).
Осложнение БГ, является жизнеугрожающим состоянием, может развиться как до, так и после оперативного лечения. ГАЭК до настоящего времени является одной из основных причин летальности при БГ (Prato, A. P., Rossi, V., Avanzini, S., Mattioli, G., Disma, N., & Jasonni, V. (2011). Hirschsprung’s disease: what about mortality?. Pediatric surgery international, 27(5), 473-478)
ГАЭК — обобщающий термин, который включает рецидивирующий неспецифический энтероколит, а также псевдомембранозный (клостридиальный) колит (вариант проявления антибиотик-ассоциированной диареи).

Чаще ГАЭК проявляется:
— тяжелой диареей
— нарушением периферического кровообращения
— летаргией
— дилатацией кишечных петель (Frykman, P. K., Kim, S., Wester, T., Nordenskjöld, A., Kawaguchi, A., Hui, T. T. & HAEC Collaborative Research Group. (2018). Critical evaluation of the Hirschsprung-associated enterocolitis (HAEC) score: A multicenter study of 116 children with Hirschsprung disease. Journal of pediatric surgery, 53(4), 708-717)

Частота дооперационного ГАЭК по данным литературы составляет от 5,7 до 50%, послеоперационного — от 2 до 35% (Austin, K. M. (2012, November). The pathogenesis of Hirschsprung’s disease-associated enterocolitis. In Seminars in pediatric surgery (Vol. 21, No. 4, pp. 319-327). WB Saunders, Sellers, M., Udaondo, C., Moreno, B., Martínez-Alés, G., Díez, J., Martínez, L., & de Ceano-Vivas, M. (2018). Hirschsprung-associated enterocolitis: Observational study in a paediatric emergency care unit. Anales de Pediatría (English Edition).)

Причина возникновения до конца не изучена, состояние зачастую требует интенсивной терапии, перевода ребенка на полное или частичное парентеральное питание, декомпрессии кишечника [4].

Препарат выбора при лечении ГАЭК — метронидазол, при неэффективности — ванкомицин. В качестве профилактики развития ГАЭК после хирургического лечения, в предоперационное обследование должны быть включены анализы кала на Clostridium difficile (токсин А и В). В случае их обнаружения перед операцией необходимо провести курс деконтаминационной терапии метронидазолом (в случае неэффективности – ванкомицином), отдавая предпочтение пероральному приему препаратов.

Физикальное обследование

Рекомендовано оценить общее состояние пациента

Комментарий: Тяжесть состояния ребенка с БГ обусловлена задержкой стула, метеоризмом. При наличии осложнений БГ состояние ребенка может быть тяжелым, что обусловлено клиническими признаками кишечной непроходимости или энтероколита. БГ всегда проявляется с рождения. Самым ранним симптомом является задержка отхождения мекония более 24 часов после рождения, что сопровождается вздутием живота и срыгиваниями или рвотой с примесью желчи. После получения стула с помощью газоотводной трубки или клизмы может наступить «светлый» промежуток, когда у ребенка самостоятельно отходит стул (чаще жидкий, частый, в небольшом количестве) и газы. Этот период является главной причиной диагностических ошибок – исключения хирургической патологии без проведения обследования. Возможные варианты проявления болезни Гиршпрунга в периоде новорожденности:
— низкая кишечная непроходимость (часто сочетается с энтероколитом)
— энтероколит (вздутие живота, частый, жидкий, но скудный стул, повышение температуры тела)
— диарея (разрешение кишечной непроходимости связано с появлением жидкого стула без гипертермии и симптомов интоксикации)
— запор
У детей грудного и старшего возраста необходимо провести пальцевое ректальное исследование (характерно для БГ — пустая ампула прямой кишки на фоне длительного запора. Гипертонус внутреннего анального сфинктера (ВАС) не является однозначным признаком БГ, так как может сопровождать другую проктологическую патологию)

Лабораторная диагностика

Рекомендовано проведение общего анализа крови, биохимического анализа крови, общего анализа мочи при наличии осложнений (кишечной непроходимости или энтероколита)

Инструментальная диагностика

Рекомендовано проведение обзорной вертикальной рентгенографии брюшной полости с захватом грудной клетки у новорожденных с подозрением на БГ

Комментарий. При типичной форме БГ характерно повышенное газонаполнение кишечных петель, нет признаков, характерных для атрезии кишечника, мальротации.

Рекомендовано проведение ирригоскопии

Уровень убедительности рекомендаций I (уровень достоверности доказательств – А) (Chen, X., Xiaojuan, W., Zhang, H., Jiao, C., Yu, K., Zhu, T., & Feng, J. (2017). Diagnostic value of the preoperatively detected radiological transition zone in Hirschsprung’s disease. Pediatric surgery international, 33(5), 581-586)
Комментарий. В случае клинических проявлений энтероколита проведение исследования возможно только после адекватной декомпрессии кишечника и стабилизации состояния.
Диагноз БГ устанавливается на основании выявления трех признаков: зоны сужения кишки, зоны расширения кишки и переходной в виде воронкообразного расширения, которая расценивается как самый важный признак заболевания. Одним из достоверных рентгенологических признаков является разница в диаметре восходящего отдела ободочной кишки и сигмовидной кишки 1:2. При тотальной форме выявить данные признаки не всегда возможно.
Новорожденным детям исследование проводится с водорастворимым контрастом в разведении 1:3, объемом 20 мл на 1 кг веса. Примерно у 10 % новорожденных переходная зона не визуализируется. При сомнительном результате ирригоскопии необходимо выполнить отсроченные снимки толстой кишки с интервалом в 6, 12, 24 часа.
Детям грудного и старшего возраста исследование проводится с сульфатом бария объемом 20 мл на 1 кг веса и поворотом ребенка под рентгенологическим экраном для визуализации суженой аганглионарной зоны.
Обязательным является:
— нетугое заполнение кишки контрастом
— выполнение четырех рентгенограмм в день исследования: в прямой и боковой проекциях (две — при заполнении кишки и две отсроченных — после опорожнения кишки, полного или частичного (рис.1)

Рисунок 1
Ирригограмма с сульфатом бария (боковая проекция, заполнение) ребенка 8 месяцев с короткой формой БГ
1. зона относительного сужения кишки (аганглиоз)
2. «Переходная» зона
3. Расширенные вышележащие отделы кишки

Ошибки в методике, приводящие к ложноотрицательным результатам:
— тугое заполнении прямой кишки контрастом, что приводит к механическому перерастяжению аганглионарной зоны
-ирригография только в прямой проекции — наложение расширенной части кишки на короткий участок аганглиоза.
Задержка контраста в толстой кишки более, чем на 24 часа на отсроченной рентегнографии брюшной полости свидетельствует в пользу БГ.
Оценка метода исследования [13]:
— чувствительность 70%
— специфичность 83 %

Рекомендовано проведение аноректальной манометрии

Рисунок 3
Аноректальная манометрия (исследование РАИР).
Закрашенными стрелками указана реакция ВАС на раздувание баллона
а — нормальный РАИР (снижение базального давления и постепенное его восстановление)
b — патологический РАИР (резкое повышение базального давления в ответ на раздувание баллона — характерно для БГ)

Оценка метода исследования [13]:
-чувствительность 91 %
-специфичность 94 %

Рекомендовано проведение биопсии толстой кишки

Уровень убедительности рекомендаций I (уровень достоверности доказательств – А) (de Lorijn, F., Kremer, L. C., Reitsma, J. B., & Benninga, M. A. (2006). Diagnostic tests in Hirschsprung disease: a systematic review. Journal of pediatric gastroenterology and nutrition, 42(5), 496-505.).
Комментарий. Характерно для БГ — отсутствие ганглиев в нервных сплетениях межмышечного и подслизистого слоев кишки, АХЭ-позитивные гипертрофированные нервные волокна, повышение активности тканевой АХЭ, отрицательный иммуногистохимический тест на кальретинин.
Варианты биопсии:
— полнослойная биопсия по О. Свенсону
— полнослойная биопсия при лапаротомии или лапароскопии
— серозно-мышечная биопсия при лапаротомии или лапароскопии
— щипковая и аспирационная биопсия слизистой оболочки кишки с захватом подслизистой оболочки.
Оценка метода исследования [13]:
— чувствительность 93%
— специфичность 98 %
Забор материала необходимо осуществлять не ниже 1,5 — 2,5 см от зубчатой линии ввиду физиологического отсутствия ганглиев в сегменте кишки на расстоянии 1 см от зубчатой линии у детей грудного возраста и порядка 2,5 см у детей старше одного года. [14]. В случаях забора образцов для исследования из физиологической зоны аганглиоза, необходимо дифференцировать эпителий, который отличается от такового в толстой кишке (плоские эпителиальные клетки или столбчатые эпителиальные клетки).
Различия в вариантах забора материала представлены на рис. 3.

Рисунок 3
а – биопсия слизистой оболочки кишки
b – биопсия с захватом подслизистого слоя
c – полнослойная биопсия
1-продольный мышечный слой; 2–межмышечные сплетения; 3–циркулярный мышечный слой; 4–подслизистые сплетения (терминальные); 5-подслизистые сплетения (наружные); 6-подслизистые сплетения (внутренние); 7–мышечные сплетения слизистой; 8–поджелезистые сплетения слизистой; 9–наджелезистые сплетения слизистой (из [5])

Морфологическое исследование биоптатов толстой кишки является «золотым стандартом» диагностики БГ.
Варианты гистологического исследования при подозрении на БГ включают:
классическое морфологическое исследование с окраской биоптатов гематоксилин-эозином (парафиновые блоки)
— чувствительность и специфичность 99% (при правильно выполненном заборе материала)
иммуногистохимическое исследование уровня активности ацетилхолинэстеразы (замороженные блоки)
— чувствительность 88 — 95%
— специфичность 95 — 99 %
иммуногистохимическое исследование биоптата на нейрональные маркеры
— чувствительность и специфичность изучается (наиболее перспективный маркер — кальретинин (100% и 85%, соответственно). Кальретинин (кальцийсвязывающий белок), вырабатывается клетками интрамуральных нервных сплетений и отсутствует в нервных клетках кишки у детей с БГ. Помимо высокой диагностической точности метод исследования на кальретинин проводится с классической фиксацией в парафине и не требует криообработки биоптатов.

Остальные маркеры, такие как S100, нейрон-специфическая енолаза, синптофизин и др. не показывают высокой точности диагностики и возможность их применения исследуется в настоящее время. Интраоперационная биопсия для уточнения зоны резекции и состояния нервного аппарата низводимой кишки предпочтительна, однако требует соответствующей координации работы операционного и патологоанатомического блоков лечебной организации.
В диагностике БГ возможно исследование слизистой оболочки на предмет гипертрофии АХЭ-положительных нервных волокон и повышение активности АХЭ в мышечной и собственной пластинках слизистой оболочки [15]. Однако полученные данные являются косвенными, в связи с чем биопсия только слизистой оболочки кишки (например, при эндоскопии) не рекомендована. Рекомендуемая толщина подслизистого слоя должна быть не менее 1/3 биоптата. В случае отсутствия подслизистого слоя в материале требуется повторение биопсии [5].
Биопсия с захватом подслизистого слоя (щипковая, аспирационная биопсия) является альтернативой полнослойной биопсии, но предназначена в основном для имуногистохимических исследований и мало применима при классической окраске гематоксилин-эозином. [16].
Межмышечное ганглионарное сплетение может быть визуализировано только при полнослойной биопсии. При щипковой биопсии с захватом подслизистого слоя при наличии хотя бы одного ганглия в подслизистом сплетении диагноз аганглиоз не может быть поставлен [17].
Исследования биоптатов с захватом подслизистого слоя включает оценку сплетений Мейсснера на предмет количества ганглиев и АХЭ-позитивные нервные волокна. БГ может быть установлена при обнаружении гипертрофии нервных волокон в мышечной пластинке слизистой оболочки кишки у новорожденного и в собственной пластинке слизистой у детей старше 3 месяцев.
Тест на активность тканевой АХЭ применим только при биопсии прямой и сигмовидной кишок, так как активность парасиматичеких волокон S2-S4 уменьшается в проксимальных отделах и отсутствует выше левого угла colon.

Иная диагностика

Рекомендовано проведение ультразвукового исследования (УЗИ) прямой кишки и мышц тазового дна как дополнительного метода диагностики

Уровень убедительности рекомендаций II B (уровень достоверности доказательств – C )
(Колисниченко, М. М., Пыков, М. И., & Поддубный, И. В. (2015). Ультразвуковая диагностика болезни Гиршпрунга у детей. Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология, (4 (116)).
Комментарий. Предложены методы определения РАИР при УЗИ, а также оценки строения, толщины, просвета прямой кишки. Представлен метод гидросоноколографии, однако необходимы дальнейшие исследования для широкого внедрения методик в клиническую практику [18].
Дифференциальную диагностику БГ у новорожденных проводят в первую очередь с низкой кишечной непроходимостью, вызванной другими причинами (атрезиями и стенозами кишечника), сидромом мекониевой пробки, мекониальным илеусом, мальротацией кишечника, аноректальными пороками, синдромом сужения левой половины толстой кишки. При отсутствии анатомической причины кишечной непроходимости во время оперативного вмешательства, необходимо выполнение поэтажной биопсии кишечника

Лечение

Лечение

Хирургическое лечение

Рекомендовано хирургическое лечение детей с БГ

Уровень убедительности рекомендаций I (уровень достоверности доказательств – А)
Комментарий. Хирургическое лечение детей с БГ с первой операции экстраректальной ректосигмоидэктомии с первичным анастомозом O. Swenson претерпело изменения [19-23]. Основными радикальными оперативными вмешательствами являются классические операции Свенсона, Соаве и Дюамеля, суть которых состоит в резекции аганглионарного участка кишки с лапаротомией и восстановлении непрерывности кишки. Возможно формирование колоректального анастомоза отсрочено (методика А.И. Ленюшкина). В настоящее время используют миниинвазивные варианты хирургического лечения – трансанальную методику Де ла Торре-Мандрагон-Ортега, трансанальную методику Свенсона и лапароскопическую методику Джорджсона. Рекомендовано владеть несколькими методиками операций, выбирая метод индивидуально для каждого ребенка. Если детские хирурги не обладают достаточным опытом или обеспечением для проведения хирургического лечения БГ, ребенок должен быть направлен в медицинскую организацию третьего уровня. При невозможности своевременной транспортировки пациента и риске развития осложнений БГ рекомендовано наложение кишечной стомы.
Показания для наложения превентивной кишечной стомы:
— тяжелое состояние ребенка, декомпенсация функции ЖКТ
— невозможность точно определить «переходную» зону
— невозможность адекватно подготовить кишечник для радикальной операции
— отсутствие достаточного опыта радикальных операций в медицинской организации.
Наложение колостомы (энтеростомы) осуществляется на участок здоровой кишки выше переходной зоны, возможно использование предварительной лапароскопии для ревизии брюшной полости.
Используют технику петлевой или раздельной колостомии (энтеростомии) с обязательным выведением дистального сегмента кишки. Полнослойная биопсия приводящего и отводящего отдела должна быть выполнена в обязательном порядке для морфологического подтверждения диагноза и оценки состояния интактной кишки. При трудно различимой «переходной» зоне (например, у новорождённых детей) хорошая функция стомы после операции может косвенно демонстрировать правильность выбора уровня будущей резекции. В случае слишком «низкого» наложения стомы и выведения аганглионарного участка после операции отмечается обструктивный синдром, стома нередко стенозируется, требуется повторная операция и стомирование проксимального участка кишки.
Радикальное вмешательство выполняется по стабилизации состоянии ребенка. При тотальных формах БГ и формировании илеоректального анастомоза в большинстве случаев выполняют «защитную» илеостомию.
Нередко классическая БГ сочетается с нейрональной дисплазией кишки выше зоны аганглиоза (патология подслизистых мейсснеровских сплетений). Данный диагноз подтверждается при гистологическом исследовании приводящего сегмента стомы. Тактика при нейрональной дисплазии не разработана и должна быть ориентирована на функцию кишки [24].

Принципы основных видов операций при БГ:

операция Свенсона – Хиатта – Исакова

Первый этап, абдоминальный. Лапаротомия, мобилизация аганглионарного сегмента и части здоровой кишки, экстраректальная диссекция прямой кишки дистально до расстояния 1,5-2 см от ануса сзади и сбоку и 3-5 см спереди.
Второй этап, промежностный. После дивульсии ануса трансанально эвагинируют кишку до уровня предполагаемой резекции. Ректосигмоидэктомию завершают прямым межкишечным анастомозом чаще двумя рядами узловых швов.
Операция Свенсона может быть выполнена трансанально.

операция Соаве – Ленюшкина [25]

Два этапа первой операции:
Первый этап, абдоминальный. Лапаротомия, мобилизация аганглионарного сегмента до расстояния 4-5 см от переходной складки брюшины, демукозация ректосигмоида дистально — до расстояния 2,5 — 3 см от ануса.
Второй этап, промежностный. После дивульсии ануса трансанально низводят. мобилизованную кишку, формируя культю, состоящую из двух цилиндров (наружный — слизистая прямой кишки, внутренний — низводимая кишка). На культю накладывают раздавливающие зажимы или швы.
Второй прием — на 12-14 день отмечается формирование межкишечного анастомоза, избыточную культю отсекают.

операция Дюамеля- Баирова

Первый этап, абдоминальный. Лапаротомия, мобилизация аганглионарного сегмента и части здоровой кишки, резекция аганглионарного сегмента. Тупым путем проделывают тоннель пресакрально по задней поверхности прямой кишки.
Второй этап, промежностный. После дивульсии ануса по задней полуокружности ануса на 1,5-2 см выше производят демукозацию, а затем выходят экстраректально и выводят в отверстие низводимую кишку через пресакральный тоннель. На образованную «шпору» между прямой кишкой и низведенной ободочной накладывают раздавливающий зажим или сшивающие аппараты. Полное устранение «шпоры» описано как операция Дюамеля-Мартина.

операция Джорджсона — лапароскопическое эндоректальное низведение

Первый этап, абдоминальный. Лапароскопия, мобилизация аганглионарного сегмента до «мышечного комплекса» леваторов и сфинктера прямой кишки.
Второй этап, промежностный. Выполняется субмукозная диссекция прямой кишки до соединения с брюшной полостью. Мышечная манжета рассекается (иссекается частично) в продольном направлении. Аганглионарный сегмент удаляется, накладывается колоректальный анастомоз.

операция де ла Торре-Мандрагон и Ортега — трансанальное эндоректальное низведение

Операция может быть выполнена при расположении аганглионарной зоны на уровне ректосигмоидного отдела. Со стороны промежности выполняется субмукозная диссекция на расстоянии 5-6 см, затем экстраректально последовательно мобилизуют всю аганглионарную зону до расширенной здоровой кишки. Кишку низводят. После резекции аганглионарной зоны накладывают прямой анастомоз.

В настоящее время с учетом данных мультицентровых исследований, систематических обзоров и метаанализа

Рекомендовано трансанальное эндоректальное низведение (с экстраректальным или субмукозным выделением кишки) без абдоминального этапа у детей с типичной формой БГ, при невозможности полного выделения кишки трансанально — с лапароскопической ассистенцией или лапаротомией

Уровень убедительности рекомендаций I (уровень достоверности доказательств – А)
(Neuvonen, M. I., Kyrklund, K., Rintala, R. J., & Pakarinen, M. P. (2017). Bowel Function and Quality of Life After Transanal Endorectal Pull-through for Hirschsprung Disease. Annals of surgery, 265(3), 622-629), Kim, A. C., Langer, J. C., Pastor, A. C., Zhang, L., Sloots, C. E., Hamilton, N. A., … & Bax, N. M. (2010). Endorectal pull-through for Hirschsprung’s disease—a multicenter, long-term comparison of results: transanal vs transabdominal approach. Journal of pediatric surgery, 45(6), 1213-1220.
Комментарий
При операциях по поводу субтотальных (высоких форм) болезни Гиршпрунга могут возникнуть трудности при низведении правых отделов ободочной кишки. В таких случаях можно использовать метод ее поворота (разворота) на 180 градусов и низведения справа (слева) с последующим формированием анастомоза одним из методов.

Анастомоз при радикальной операции накладывают на расстоянии 1 — 1,5 см выше зубчатой линии во избежание послеоперационной анальной недостаточности. После анастомозирования возможно заведение «ректальной» трубки на 5-7 дней для декомпрессии кишки и профилактики обструкции. Рекомендовано пальцевое ректальное исследование через 10-14 дней после операции, у новорожденных детей — калибровочное бужирование.

Лечение тотальных форм проводится только коллективами с многолетним опытом, в медицинских учреждениях третьего уровня.

Медицинская реабилитация

Реабилитация

Реабилитация детей с БГ после операции составляет важную часть комплексного лечения и зачастую требует индивидуального подхода, так как неудовлетворительные функциональные результаты и снижение качества жизни пациентов до сих пор нередки как в России, так и за рубежом [4]

Можно выделить принципиально две группы осложнений:

осложнения хирургической операции, которые могут быть ранними и поздними. Это — несостоятельность колоректального анастомоза, гнойные осложнения и тазовые абсцессы, параректальные и ректо-везикальные свищи, стенозы и стриктуры зоны анастомоза, «остаточная» зона аганглиоза, вследствие некорректного уровня резекции кишки.
неудовлетворительные функциональные результаты после успешно выполненной операции, к последним относят – запор, диарею, недержание кала, рецидивирующие колиты.

Для ориентирования в частоте и характере функциональных проблем приведены данные мета-анализа неудовлетворительных результатов после различных лапароскопически- ассистированных операций при БГ (табл.)

Таблица Данные метаанализа 16 валидных исследований, 820 пациентов, оценка отдаленных результатов от 6 месяцев до 6 лет после операции) (Пури 2016)

Осложнение	ЛА операция Свенсона	ЛА операция Соаве	ЛА операция Дюамеля
Недержание кала	3,8%	81,1%	15,1%
Запор	7,2%	25,7%	67%

В разграничении причин сохраняющегося запора следует выделять: возможное наличие стеноза или стриктуры колоректального анастомоза, остаточную зону аганглиоза, гипертонус внутреннего анального сфинктера и/или ахалазию, нарушение моторики низведенных отделов кишки (в том числе на фоне дисганглиоза), функциональные нарушения дефекации [26].

При наличии осложнений хирургического лечения

Рекомендовано обследование ребенка в стационаре и оперативное вмешательство

Уровень убедительности рекомендаций I (уровень достоверности доказательств – А)
Friedmacher, F., & Puri, P. (2011). Residual aganglionosis after pull-through operation for Hirschsprung’s disease: a systematic review and meta-analysis. Pediatric surgery international, 27(10), 1053.
Комментарий. В зависимости от вида выявленного осложнения решение о сроке и варианте операции принимается индивидуально. При наличии остаточной зоны аганглиоза рекомендована повторная операция низведения, при гнойном воспалении в малом тазу первым этапом необходимо выполнить наложение кишечной стомы и заняться санированием гнойного очага. При стенозе ректального анастомоза после осмотра анального канала под наркозом принимается решение о возможности бужирования стеноза или необходимости повторной операции низведения. При повторных операциях низведения используют методики экстраректальной и подслизистой диссекции в зависимости от индивидуальных особенностей ситуации.

При наличии неудовлетворительных функциональных результатов

Рекомендовано обследование ребенка амбулаторно или в стационаре

Комментарий. Обследование пациента с БГ после операции направлено на решение следующих задач:
— уточнение характера моторики кишки
— уточнение анатомических особенностей кишки
— уточнение функциональных особенностей кишки и мышц таза
Объем обследования определяется индивидуально и включает различные методы:
— пальцевое ректальное исследование для оценки проходимости зоны анастомоза, содержимого прямой кишки
— осмотр ребенка под наркозом (оценивается состояние анального канала и зубчатой линии, уровень наложения анастомоза).
— рентеноконтрастные методы исследования желудочно-кишечного тракта для оценки анатомических особенностей низведенной кишки, скорости пассажа по ЖКТ, динамики дефекации, (ирригография (скопия), пассаж контраста по кишечнику, дефекография)
— аноректальную манометрию
— УЗИ прямой кишки и сфинктерного аппарата
— ангиографию брыжеечных сосудов по показаниям (подозрение на нарушение мезентериального кровотока в низведенной кишке)
-магнитно-резонансную томографию малого таза по показаниям
В случае недоступности данных методик в клинике, невозможности назначения адекватной консервативной терапии, пациент должен быть направлен в медицинскую организацию второго или третьего уровней.

При наличии неудовлетворительных функциональных результатов

Рекомендована диета при запоре со вторичным недержанием кала или без него

Комментарий. В случае замедленного пассажа по ЖКТ назначается диета в повышенным содержанием клетчатки. При нормальном пассаже по ЖКТ ребенку назначается обычная диета, соответствующая возрасту.

Рекомендованы очистительные клизмы при запоре со вторичным недержанием кала или без него

Комментарий. При выполнении клизмы используется вода или солевой раствор (0,9% NaCL) в объеме 20-30 мл/год жизни. Клизму необходимо выполнять 1-2 раза в сутки в одно и то же время в течение 5 — 10 дней, после чего необходимо начать пероральный прием слабительных препаратов

Рекомендован пероральный прием полиэтиленгликоля (макрогола) при запоре со вторичным недержанием кала или без него у детей старше 6 месяцев

Уровень убедительности рекомендаций I (уровень достоверности доказательств – А)
Tabbers, M. M., DiLorenzo, C., Berger, M. Y., Faure, C., Langendam, M. W., Nurko, S., … & Benninga, M. A. (2014). Evaluation and treatment of functional constipation in infants and children: evidence-based recommendations from ESPGHAN and NASPGHAN. Journal of pediatric gastroenterology and nutrition, 58(2), 258-274.
Комментарий. Полиэтиленгликоль (ПЭГ) является препаратом выбора в лечении функционального запора у детей. Показано постепенное увеличение дозы препарата до 1,5 г/кг/сутки к 5-6 дню, с постепенным снижением до поддерживающей дозы 0,6 г/кг/сутки в течение 1-2 месяцев. Не рекомендуется одновременно применять слабительные препараты и очистительные клизмы. При отсутствии эффекта от препарата или появлении побочных эффектов — вздутия, боли в животе, рекомендовано прекратить прием препарата и продолжить очистительные клизмы

Рекомендован пероральный прием лактулозы при запоре со вторичным недержанием кала или без него у детей с периода новорожденности

Комментарий. Лактулоза является препаратом второго ряда в лечении функционального запора у детей.

Рекомендовано введение ботулотоксина в область внутреннего анального сфинктера при запоре со вторичным недержанием кала или без него

Уровень убедительности рекомендаций IIА (уровень достоверности доказательств – В)
Han-Geurts, I. J., Hendrix, V. C., de Blaauw, I., Wijnen, M. H., & van Heurn, E. L. (2014). Outcome after anal intrasphincteric Botox injection in children with surgically treated Hirschsprung disease. Journal of pediatric gastroenterology and nutrition, 59(5), 604-607, Wester, T., & Granström, A. L. (2015). Botulinum toxin is efficient to treat obstructive symptoms in children with Hirschsprung disease. Pediatric surgery international, 31(3), 255-259, Church, J. T., Gadepalli, S. K., Talishinsky, T., Teitelbaum, D. H., & Jarboe, M. D. (2017). Ultrasound-guided intrasphincteric botulinum toxin injection relieves obstructive defecation due to Hirschsprung’s disease and internal anal sphincter achalasia. Journal of pediatric surgery, 52(1), 74-78, Han-Geurts, I. J., Hendrix, V. C., de Blaauw, I., Wijnen, M. H., & van Heurn, E. L. (2014). Outcome after anal intrasphincteric Botox injection in children with surgically treated Hirschsprung disease. Journal of pediatric gastroenterology and nutrition, 59(5), 604-607, .)
Комментарий. Показано в случае выявления повышенного тонуса анальных сфинктеров при пальцевом ректальном исследовании или при аноректальной манометрии, отсутствия РАИР при аноректальной манометрии

Рекомендована задняя миотомия внутреннего анального сфинктера при его повышенном тонусе или ахалазии

Уровень убедительности рекомендаций I (уровень достоверности доказательств – А)
(Friedmacher, F., & Puri, P. (2012). Comparison of posterior internal anal sphincter myectomy and intrasphincteric botulinum toxin injection for treatment of internal anal sphincter achalasia: a meta-analysis. Pediatric surgery international, 28(8), 765-771.)

Рекомендована терапия по типу биологической обратной связи (БОС) у детей с недержанием кала

Уровень убедительности рекомендаций IIА (уровень достоверности доказательств – В)
Van Kuyk, E. M., Brugman‐Boezeman, A. T. M., Wissink‐Essink, M., Oerlemans, H. M., Severijnen, R. S. V. M., & Bleijenberg, G. (2001). Defecation problems in children with Hirschsprung’s disease: a prospective controlled study of a multidisciplinary behavioural treatment. Acta Paediatrica, 90(10), 1153-1159.
Комментарий. Метод лечения назначается курсом 7-10 процедур 1-2 раза в год при выявлении недостаточности анальных сфинктеров при пальцевом ректальном исследовании или аноректальной манометрии

Рекомендовано отмена энтерального кормления при появлении признаков энтероколита

Уровень убедительности рекомендаций I (уровень достоверности доказательств – А)
Gosain, A., Frykman, P. K., Cowles, R. A., Horton, J., Levitt, M., Rothstein, D. H., … & Goldstein, A. M. (2017). Guidelines for the diagnosis and management of Hirschsprung-associated enterocolitis. Pediatric surgery international, 33(5), 517-521.
Комментарий. Необходимо информировать родителей ребенка о возможном развитии энтероколита. До приезда скорой помощи и госпитализации ребенка показана отмена энтерального питания. При удовлетворительном состоянии ребенка и домашнем лечении показано дробное кормление в объеме, не превышающем половину суточной дозы в течение 1-2 дней с постепенным увеличением объема

Рекомендовано выполнение сифонной клизмы (кишечной ирригации с помощью газоотводной трубки) при появлении признаков энтероколита Уровень убедительности рекомендаций I (уровень достоверности доказательств – А)

Gosain, A., Frykman, P. K., Cowles, R. A., Horton, J., Levitt, M., Rothstein, D. H., … & Goldstein, A. M. (2017). Guidelines for the diagnosis and management of Hirschsprung-associated enterocolitis. Pediatric surgery international, 33(5), 517-521.

Рекомендована антимикробная терапия при появлении признаков энтероколита

Комментарий. Препарат выбора при ГАЭК — метронидазол перорально и парентерально в возрастной дозировке в течение 3-5 дней
Уровень убедительности рекомендаций I (уровень достоверности доказательств – А)
Gosain, A., Frykman, P. K., Cowles, R. A., Horton, J., Levitt, M., Rothstein, D. H., … & Goldstein, A. M. (2017). Guidelines for the diagnosis and management of Hirschsprung-associated enterocolitis. Pediatric surgery international, 33(5), 517-521.

Рекомендована инфузионная терапия и парентеральное питание, декомпрессия желудка и кишечника при тяжелом течении энтероколита

Информация

Источники и литература

Клинические рекомендации Российской ассоциации детских хирургов
1. 1. Hirschsprung Disease and Related Disorders John R. Goldblum in Rosai and Ackerman’s Surgical Pathology. Elsevier Inc. 2018. 648-87
  2. Kapur R. P. Practical pathology and genetics of Hirschsprung’s disease //Seminars in pediatric surgery. – Elsevier, 2009. – Т. 18. – №. 4. – С. 212-223
  3. Здравоохранение в России, 2015: статистический сборник. М: Статистика России, 2015. 174 с
  4. Холостова В. В. Болезнь Гиршпрунга у детей (диагностика, лечение, реабилитация) //Автореф. дисс… докт. мед. наук. Москва. – 2016
  5. Schäppi M. G. et al. A practical guide for the diagnosis of primary enteric nervous system disorders //Journal of pediatric gastroenterology and nutrition. – 2013. – Т. 57. – №. 5. – С. 677-686
  6. Peña A., Bischoff A. Surgical treatment of colorectal problems in children. – Springer, 2015
  7. Еurocat Association: [Электронный ресурс] – Режим доступа: http://www. www.eurocat-network.eu
  8. Holschneider A. M., Puri P. (ed.). Hirschsprung’s disease and allied disorders. – Springer Science & Business Media, 2007
  9. Passarge E. Gastrointestinal tract and hepatobiliary duct system //Emery and Rimoin’s Principles and Practice of Medical Genetics. – 2013. – С. 1-17.
  10. Исаков Ю. Ф., Ленюшкин А. И., Долецкий С. Я. Хирургия пороков развития толстой кишки у детей //М.: Медицина. – 1972
  11. Исаков, Ю.Ф. Болезнь Гиршпрунга у детей : дис. … докт.мед.наук : 14.00.35 / Юрий Федорович Исаков ; 2-й Моск.гос.мед.ин-т ; -М.,1963. -273 л).
  12. Баиров Г. А. Хирургия пороков развития у детей //Л.: Медицина. – 1968. – С. 116-132.
  13. W. Peranteau, P. Mattei Hirschsprung’s Disease in Pediatric Gastrointestinal and Liver Disease, Ch 54, 622-630.e4
  14. Langer J. C. Hirschsprung disease //Fundamentals of pediatric surgery. – Springer, New York, NY, 2011. – С. 475-484
  15. Никифоров А.Н. Болезнь Гиршпрунга у детей: Автореф. дис. .д-ра мед. наук-Минск, 1995.-38 с.
  16. Kobayashi H. et al. Rectal biopsy: what is the optimal procedure? //Pediatric surgery international. – 2002. – Т. 18. – №. 8. – С. 753-756.
  17. Knowles CH, De Giorgio R, Kapur RP, et al. The London Classification of gastrointestinal neuromuscular pathology: report on behalf of the Gastro 2009 International Working Group. Gut 2010; 59:882–887
  18. Гераськин А. В., Дронов А. Ф., Смирнов А. Н. Детская колопроктология: Руководство для врачей //Москва: Контэнт. – 2012.
  19. Морозов, Д. А., Пименова, Е. С., Филиппов, Ю. В., Гончарь, В. Ф., Айрапетян, М. И., Аршинова, М. А., Чудинов, Д. С. (2016). Операция O. Swenson-базовая технология хирургии болезни Гиршпрунга. Детская хирургия, 20(4).
  20. Сварич, В. Г., Киргизов, И. В. (2016). Наш опыт лечения болезни Гиршпрунга у детей. Детская хирургия, 20(5).
  21. Дронов, А. Ф., Смирнов, А. Н., Холостова, В. В., Залихин, Д. В., Маннанов, А. Г. (2016). Операция Соаве при болезни Гиршпрунга у детей-50-летний опыт применения. Детская хирургия,20(6).
  22. Джорджсон, К., Мюнстерер, О., Козлов, Ю. А. (2016). Болезнь Гиршпрунга-лапароскопическое эндоректальное низведение. Детская хирургия, 20(6).
  23. Ионов, А. Л., Гогина, А. А., Сулавко, Я. П. (2017). Повторные операции после хирургического лечения болезни Гиршпрунга у детей. Детская хирургия, 21(1), 42-46.
  24. Knowles CH, De Giorgio R, Kapur RP, et al. The London Classification of gastrointestinal neuromuscular pathology: report on behalf of the Gastro 2009 International Working Group. Gut 2010; 59:882–887
  25. Ленюшкин А.И. Детская колопроктология. М, — 1990. 352 с.
  26. Langer J. C. et al. Guidelines for the management of postoperative obstructive symptoms in children with Hirschsprung disease //Pediatric surgery international. – 2017. – Т. 33. – №. 5. – С. 523-526.
  27. Wyllie R., Hyams J. S., Kay M. Pediatric gastrointestinal and liver disease. – Elsevier Inc., 2006.

Информация

Ключевые слова

болезнь Гиршпрунга
дети
аганглиоз кишечника

Список сокращений

БГ — болезнь Гиршпурнга
ВПР — врожденный порок развития
ГАЭК — гиршпрунг-ассоциированный энетроколит
РАИР — ректоанальный ингибиторный рефлекс
ВАС — внутренний анальный сфинктер

Приложение А1. Состав Рабочей группы

Члены Рабочей группы не имеют конфликта интересов

Аверин Василий Иванович — д.м.н., главный внештатный детский хирург Министерства здравоохранения Республики Беларусь, заведующий кафедрой детской хирургии Белорусского медицинского университета, Минск
Дегтярев Юрий Григорьевич — д.м.н. ,доцент кафедры детской хирургии Белорусского медицинского университета, Минск
Ионов Андрей Львович — д.м.н., профессор кафедры детской хирургии РНИМУ им. Н.И. Пирогова, заведующий отделением колопроктологии ФГБУ РДКБ, Москва
Караваева Светлана Александровна — д.м.н., профессор кафедры детской хирургии с курсом анестезиологии и реанимации ПСПбГМУ им. И.П. Павлова, Санкт-Петербург
Котин Алексей Николаевич — к.м.н., доцент кафедры детской хирургии с курсом анестезиологии и реанимации ПСПбГМУ им. И.П. Павлова, Санкт-Петербург
Комиссаров Игорь Алексеевич — д.м.н., профессор кафедры хирургических болезней детского возраста СПбПГМУ, Санкт-Петербург
Мокрушина Ольга Геннадьевна — д.м.н., профессор кафедры детской хирургии, руководитель отдела пороков развития и неотложных состояний новорожденных НИИ хирургической патологии и критических состояний детского возраста РНИМУ им. Н.И. Пирогова
Морозов Дмитрий Анатольевич — Председатель Комитета по охране здоровья ГД РФ, заведующий кафедрой детской хирургии и урологии-андрологии ПМГМУ им. И.М. Сеченова, Москва
Немилова Татьяна Константиновна — д.м.н., профессор кафедры детской хирургии с курсом анестезиологии и реанимации ПСПбГМУ им. И.П. Павлова, Санкт-Петербург
Новожилов Владимир Александрович — д.м.н., профессор, главный врач Городской Ивано-Матренинской ДКБ, профессор кафедры детской хирургии Иркутской ГМАПО
Паршиков Вячеслав Владимирович — д.м.н., заведующий кафедрой детской хирургии НижГМА, Нижний Новгород
Пименова Евгения Сергеевна — к.м.н., доцент кафедры детской хирургии и урологии-андрологии ПМГМУ им. И.М. Сеченова, Москва
Поддубный Игорь Витальевич — д.м.н., заведующий кафедрой детской хирургии МГСМУ, Москва
Сварич Вячеслав Гаврилович — д.м.н., заведующий отделением детской хирургии Республиканской детской больницы, Сыктывкар
Смирнов Алексей Николаевич — д.м.н., профессор кафедры детской хирургии РНИМУ им. Н.И. Пирогова, заведующий отделением неотложной и гнойной хирургии ДГКБ №13 им. Н.Ф.Филатова, Москва
Хворостов Игорь Николаевич — д.м.н., заведующий кафедрой детской хирургии ВолгГМУ, Волгоград
Холостова Виктория Валерьевна — д.м.н., доцент кафедры детской хирургии РНИМУ им. Н.И. Пирогова

Приложение А2. Методология разработки клинических рекомендаций

Целевая аудитория данных клинических рекомендаций
1. врачи-детские хирурги
2. врачи-педиатры

Класс рекомендаций

Таблица П1 Уровни убедительности рекомендаций

I	Доказательства и/или общее согласие, что данные методы диагностики/лечения – благоприятные, полезные и эффективные
II	Доказательства противоречивы и/или противоположные мнения относительно полезности/эффективности лечения
IIа	Большинство доказательств/мнений в пользу полезности/ эффективности.
IIб	Полезность/эффективность не имеют достаточных доказательств/ определенного мнения.
III	Доказательства и/или общее согласие свидетельствует о том, что лечение не является полезным/эффективным и, в некоторых случаях, может быть вредным.

Таблица П2
Уровни достоверности доказательств

А	Доказательства основаны на данных многих рандомизированных клинических исследований или мета-анализов.
В	Доказательства основаны на данных одного рандомизированного клинического исследования или многих нерандомизированных исследований.
С	Согласованные мнения экспертов и/или немногочисленные исследования, ретроспективные исследования, регистры

Приложение Б. Алгоритмы ведения пациента

Алгоритм ведения 1 (дети)

Алгоритм ведения 2 (дети)

Прикреплённые файлы

Мобильное приложение «MedElement»

Профессиональные медицинские справочники. Стандарты лечения
Коммуникация с пациентами: онлайн-консультация, отзывы, запись на приём

Скачать приложение для ANDROID / для iOS

Мобильное приложение «MedElement»

Профессиональные медицинские справочники
Коммуникация с пациентами: онлайн-консультация, отзывы, запись на приём

Скачать приложение для ANDROID / для iOS

Внимание!

Если вы не являетесь медицинским специалистом:

Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.
Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях «MedElement (МедЭлемент)», «Lekar Pro»,
«Dariger Pro», «Заболевания: справочник терапевта», не может и не должна заменять очную консультацию врача.
Обязательно
обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.
Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может
назначить
нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.
Сайт MedElement и мобильные приложения «MedElement (МедЭлемент)», «Lekar Pro»,
«Dariger Pro», «Заболевания: справочник терапевта» являются исключительно информационно-справочными ресурсами.
Информация, размещенная на данном
сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.
Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший
в
результате использования данного сайта.

Источник

Парапроктит у детей

Лечением данного заболевания занимается хирург

Общая информация

Парапроктит у детей – патологическое состояние острого или хронического характера, при котором происходит воспаление клетчатки вокруг прямой кишки. Причиной заболевания становится проникновение болезнетворной флоры в мягкие ткани в области анального отверстия. Патология сопровождается выраженным болевым синдромом, общей интоксикацией и требует обязательного врачебного вмешательства. Диагностикой и лечением парапроктита в детском возрасте занимаются комплексно хирурги, проктологи, педиатры и другие специалисты.

На парапроктит приходится до 7% от общего числа гнойных заболеваний у детей. В 60% случаев заболевание манифестирует у малышей до года. У мальчиков парапроктит диагностируется почти в два раза чаще, чем у девочек.

Особенность заболевания у детей – стремительное прогрессирование, что связано с незрелостью иммунной системы и физиологическими параметрами. Кроме того, именно у малышей имеется высокий риск быстрого перехода острой формы болезни в хроническую стадию, при которой формируются свищевые ходы.

Классификация

С учетом характера протекания парапроктит может быть острым и хроническим. По локализации выделяют следующие формы:

подслизистую;
подкожную;
ишиоректальную;
пельвиоректальную.

У малышей, особенно новорожденных, чаще всего выявляется подкожный и подслизистый тип парапроктита.

Специалисты детской хирургии в основном пользуются практической классификацией, которая подразделяет патологию на три вида в зависимости от причины происхождения. Таким образом парапроктит бывает:

простым (банальным), когда воспалительный процесс развивается из-за неспецифических условно-патогенных микроорганизмов, обитающих в области анального отверстия;
специфическим, при котором виновниками развития инфекции становятся специфические микроорганизмы (туберкулезная палочка, клостридии и др.);
посттравматическим, когда заболевание является следствием механического повреждения кожи в области ануса.

У грудного ребенка чаще всего можно встретить банальный парапроктит. Посттравматическая форма, в основном, выявляется у подростков и ребят школьного возраста. Специфический тип заболевания у детей диагностируется редко.

Симптомы

У ребенка раннего возраста, который еще не может сообщить о своих жалобах и самочувствии, симптомами парапроктита могут стать:

выраженное беспокойство, плач, крик во время дефекации;
отказ от кормления;
малая прибавка в весе;
плохой сон;
гипервозбудимость.

Родители, осматривая перианальную область малыша, могут заметить сильное покраснение и припухлость вокруг ануса. В некоторых случаях, если процесс уже перешел в хроническую стадию, на коже могут обнаруживаться гнойники, из которых при давлении выделяется гнойная жидкость.

В более старшем возрасте основными признаками являются аналогичные явления, но, в отличие от младенцев, дети могут дать описание своим ощущениям. В основном ребята жалуются на боль при дефекации, дискомфорт во время сидения, катания на велосипеде и т.д. Интоксикация организма сопровождается:

головной болью;
повышенной температурой тела до 37,5–38 градусов;
общей слабостью;
быстрой утомляемостью.

Некоторые дети жалуются на приступы жара, которые сменяются ознобом и ощущением холода. Другие отмечают выраженную ломоту в теле, суставные и мышечные боли.

Причины

Воспалительный процесс развивается из-за активности патогенной флоры. Чаще всего у детей причиной парапроктита становится кишечная палочка, реже источником выступают стрептококки и стафилококки. Иногда обнаруживается сразу несколько инфекционных агентов.

Факторами, которые предрасполагают к заболеванию, являются:

острые и хронические заболевания в организме, снижающие иммунную защиту;
дисбиоз кишечника, при котором условно-патогенные агенты преобладают над нормальной микробиотой;
недостаточная зрелость иммунитета.

У ребят школьного возраста парапроктит часто возникает в результате травм аноректальной области, после перенесенных инвазивных диагностических процедур или оперативных вмешательств на прямой кишке.

Дополнительными предпосылками могут стать:

опрелости в области ануса;
несоблюдение личной гигиены;
постоянное пребывание в подгузниках;
ношение тесного, плотного и слишком прилегающего к телу нижнего белья, узких и теплых брюк, колготок.

Выше риск развития парапроктита у малышей, которые страдают от хронических запоров. В некоторых случаях патология развивается на фоне острых кишечных инфекций, которые сопровождаются частой диареей.

Парапроктит не всегда проявляется яркими внешними признаками, поэтому установить точный диагноз может только специалист после очного осмотра и проведения дополнительных исследований. В первую очередь, врач оценивает состояние кожи в области анального отверстия, определяет наличие свищей с помощью пальпации, собирает анамнез.

В комплекс лабораторно-инструментальных методов диагностики входят:

ультразвуковое сканирование перианальной области, необходимое для уточнения локализации воспалительного очага, свищевых ходов, объема пораженной области, силы кровотока в тканях;
гемограмма – лабораторное исследование периферической крови, позволяющее выделить специфические элементы, характерные для воспалительного процесса;
общеклинический анализ крови.

В некоторых случаях для точного определения патогенной флоры проводится бактериологический посев. Иногда на исследование отправляют гнойную жидкость.

Лечение

Тактика терапии определяется формой и тяжестью патологии, текущим состоянием маленького пациента. При неосложненных видах острого парапроктита у ребенка на стадии инфильтрации применяется консервативное лечение. Оно заключается в проведении антибактериальной терапии, направленной на подавление патогенной флоры и снижение воспалительного процесса. Дополнительно используются:

средства для местной обработки (ранозаживляющие, противовоспалительные, обезболивающие мази, крема и т.д.);
системные препараты жаропонижающего, обезболивающего действия;
физиотерапевтические мероприятия.

При отсутствии эффекта от консервативных действий, в случае хронизации парапроктита и при образовании свищей у ребенка показана операция.

Существует два основных метода хирургического лечения парапроктита у детей: одномоментный и двухэтапный. Одномоментная процедура подразумевает последовательное выполнение следующих действий:

вскрытие места воспаления;
дренирование полости;
ликвидацию очага инфекции;
санацию и ушивание раны.

Такой способ хирургического лечения используется, если у ребенка отсутствуют свищевые ходы. При наличии свищей проводится двухэтапная операция. Она предполагает сначала вскрытие и дренирование гнойника на первом этапе. На втором проводится ушивание свищевых ходов разными методами, в числе которых иссечение с пластикой, рассечение, лигатурный способ и др.

В некоторых случаях применяется малоинвазивная лазерная или радиоволновая техника, что многократно сокращает реабилитационный период. Кроме того, при таких способах лечения отсутствует риск кровотечения и значительно сокращается вероятность рецидива. К сожалению, малоинвазивные методы хирургического лечения использовать можно не всегда, например, при болезни Крона, злокачественных поражениях аноректальной области такие процедуры не применяются.

После оперативного лечения парапроктита детям назначается курс антибиотикотерапии для профилактики вторичных инфекций. В период реабилитации могут быть использованы различные физиотерапевтические процедуры.

Экспертное мнение врача

У детей многие процессы протекают значительно быстрее, чем у взрослых. Острый парапроктит у ребенка за короткое время может трансформироваться в хроническую патологию, что делает раннюю диагностику еще более актуальной. Родителям необходимо ежедневно не только проводить гигиенические мероприятия, но и внимательно осматривать кожу малыша. При обнаружении припухлостей, отеков, красноты, особенно если они сочетаются с беспокойным поведением ребенка, нужно обращаться за помощью к врачам.

Запущенный парапроктит – крайне опасное состояние. Кроме того, воспаление со свищами может обернуться перитонитом, флегмоной, а в самых тяжелых случаях – сепсисом.

Губарев Виктор Ильич

Детский хирург, детский уролог-андролог, оперирующий специалист, к.м.н.

Профилактика парапроктита

Специфических методов, способных предупредить развития патологии, не существует. Родителям рекомендовано:

тщательно следить за гигиеной перианальной зоны, ежедневно купая малыша, подмывая его после каждой дефекации или используя влажные салфетки;
своевременно менять подгузники;
придерживаться принципов грудного вскармливания;
правильно лечить острые кишечные заболевания;
не допускать запоров;
закаливать детей, повышая таким образом общий и местный иммунитет.

Необходимо также проводить разъясняющие беседы с подрастающими детьми по поводу опасности травмирования перианальной области.

Реабилитация

Длительность восстановления зависит от исходной тяжести состояния ребенка и тактики проведенного лечения. При своевременном обнаружении парапроктита и консервативной терапии реабилитация проходит быстро, в течение 2–4 недель. После оперативного вмешательства срок увеличивается до двух месяцев, иногда больше.

Во время реабилитации потребуется:

ежедневно обрабатывать кожу вокруг анального отверстия антисептическими средствами;
следить за питанием детей, не допуская запоров или частого жидкого стула;
ограничить контакты малышей с другими детьми, посторонними людьми, дальними родственниками во избежание инфицирования;
контролировать имеющиеся у ребенка хронические заболевания;
исключить тяжелые физические нагрузки;
увеличить количество потребляемой жидкости.

На первых этапах реабилитации могут быть назначены обезболивающие средства общего или местного действия. Крайне важно тщательно соблюдать рекомендации лечащего врача и ни в коем случае не заниматься самолечением.

Вопрос-ответ

Источники

Острый парапроктит у детей. А.А. Аржанников, Л.Ю. Черненко // Вестник УГМУ. – 2015.

Абаев Ю.К. Парапроктит у грудных детей: эпидемиология, патогенез, лечение // Детская хирургия. − 2003. − №2.

Ривкин В. Руководство по колопроктологии / В.Л. Ривкин, С.Н. Файн, А.С. Бронштейн −М.: Мед-практика, 2004.

Баиров Г.А., Рошаль Л.М. Гнойная хирургия детей: Руководство для врачей. — Л.: Медицина, 1991.

Хамраев А.Ж. Тактика лечения острого парапроктита у детей раннего возраста и эффективность лазеротерапии // Детская хирургия. — 1997 — № 2.

Шангареева Р.Х., Еникеев М.Р., Неудачин А.Е., Зайнуллин Р.Р., Бацаев С.М., Солдатов П.Ю. Тактика лечения острых парапроктитов у детей. Российский вестник детской хирургии, анестезиологии и реаниматологии. 2017. №7.

Детская колопроктология: Руководство для врачей. Под общ. ред. Гераськина А.В., Дронова А.Ф., Смирнова А.Н. М.: Контэнт; 2012.

Источник