Должностная инструкция помощника технолога на производстве

[организационно-правовая форма, наименование организации, предприятия]

Утверждаю [должность, подпись, Ф. И. О. руководителя или иного должностного лица, уполномоченного утверждать должностную инструкцию] [число, месяц, год] М. П.

Должностная инструкция заместителя главного технолога [наименование организации, предприятия и т. п.]

Настоящая должностная инструкция разработана и утверждена в соответствии с положениями Трудового кодекса Российской Федерации и иных нормативных актов, регулирующих трудовые правоотношения в Российской Федерации.

1. Общие положения

1.1. Заместитель главного технолога относится к категории руководителей, принимается на работу и увольняется с нее приказом [наименование должности руководителя].

1.2. Заместитель главного технолога непосредственно подчиняется главному технологу.

1.3. На должность заместителя главного технолога принимается лицо, имеющее высшее профессиональное (техническое) образование и стаж работы по специальности на инженерно-технических и руководящих должностях в соответсвующей профилю предприятия отрасли не менее 5 лет.

1.4. Заместитель главного технолога во время отсутствия главного технолога выполняет его должностные обязанности и несет полную ответственность за качественное, эффективное и своевременное их выполнение.

1.5. Заместитель главного технолога должен знать:

— нормативные и методические материалы по технологической подготовке призводства;

— профиль, специализацию и особенности организационно-технологической структуры предприятия;

— перспективы технического развития отрасли и предприятия;

— технологию производства продукции предприятия;

— системы и методы проектирования;

— организацию технологической подготовки производства в отрасли и на предприятии;

— производственные мощности, технические характеристики, конструктивные особенности и режимы работы оборудования, правила его эксплуатации;

— порядок и методы планирования технологической подготовки производства;

— технические требования, предъявляемые к сырью, материалам и готовой продукции;

— положения, инструкции и другие руководящие материалы по разработке и оформлению технической документации;

— средства механизации и автоматизации производственных процессов;

— методы определения экономической эффективности внедрения новой техники и технологии, организации труда, рационализаторских предложений и изобретений;

— порядок аттестации качества промышленной продукции;

— возможности применения средств вычислительной техники и методы проектирования технологических процессов с их использованием;

— порядок приема оборудования в эксплуатацию;

— требования рациональной организации труда при проектировании технологических процессов;

— отечественные и зарубежные достижения науки и техники в соответствующей отрасли производства;

— передовой отечественный и зарубежный опыт в области производства аналогичной продукции;

— основы экономики, организации производства, труда и управления;

— основы экологического законодательства;

— основы трудового законодательства;

— правила и нормы охраны труда.

2. Должностные обязанности

Заместитель главного технолога наряду с главным технологом и во время его отсутствия выполняет следующие должностные обязанности:

2.1. Организует разработку и внедрение прогрессивных, экономически обоснованных, ресурсо- и природосберегающих технологических процессов и режимов производства выпускаемой предприятием продукции, выполнения работ (услуг), обеспечивающих повышение уровня технологической подготовки и технического перевооружения производства, сокращение расходов сырья, материалов, затрат труда, улучшение качества продукции, работ (услуг) и рост производительности труда.

2.2. Принимает меры по ускорению освоения в производстве прогрессивных технологических процессов, новейших материалов, по широкому внедрению научно-технических достижений.

2.3. Руководит составлением планов внедрения новой техники и технологии, повышения технико-экономической эффективности производства, разработкой технологической документации, организует контроль за обеспечением ею цехов, участков и других производственных подразделений предприятия.

2.4. Рассматривает и утверждает изменения, вносимые в техническую документацию в связи с корректировкой технологических процессов и режимов производства.

2.5. Контролирует выполнение перспективных и текущих планов технологической подготовки производства, строгое соблюдение установленных технологических процессов, выявляет нарушения технологической дисциплины и принимает меры по их устранению.

2.6. Руководит работой по организации и планировке новых цехов и участков, их специализации, освоению новой техники, новых высокопроизводительных технологических процессов, выполнению расчетов производственных мощностей и загрузки оборудования, повышению технического уровня производства и коэффициента сменности работы оборудования, составлению и пересмотру технических условий и требований, предъявляемых к сырью, основным и вспомогательным материалам, полуфабрикатам, разработке и внедрению прогрессивных норм трудовых затрат, расхода технологического топлива и электроэнергии, сырья и материалов, мероприятий по предупреждению и устранению брака, снижению материалоемкости продукции и трудоемкости ее производства.

2.7. Обеспечивает совершенствование технологии изготовления изделий, выполнения работ (услуг), внедрение достижений науки и техники, прогрессивных базовых технологий, высокопроизводительных ресурсо- и природосберегающих безотходных технологий, проектирование и внедрение технологических систем, средств охраны окружающей среды, комплексной механизации и автоматизации производственных процессов, нестандартного оборудования, технологической оснастки, приспособлений и инструмента, своевременное освоение проектных мощностей, соблюдение нормативов использования оборудования.

2.8. Осуществляет меры по аттестации и рационализации рабочих мест.

2.9. Участвует в работе по определению номенклатуры измеряемых параметров и оптимальных норм точности измерений, по выбору необходимых средств их выполнения, совершенствованию методов контроля качества продукции.

2.10. Рассматривает проекты конструкций изделий или состава продукта, отраслевых и государственных стандартов, а также наиболее сложные рационализаторские предложения и изобретения, касающиеся технологии производства, дает заключения об их соответствии требованиям экономичной и экологичной технологии производства.

2.11. Согласовывает наиболее сложные вопросы, относящиеся к технологической подготовке производства, с подразделениями предприятия, проектными, исследовательскими организациями, представителями заказчиков.

2.12. Обеспечивает внедрение систем автоматизированного проектирования, организационной и вычислительной техники, автоматизированных систем управления оборудованием и технологическими процессами.

2.13. Участвует в разработке проектов реконструкции предприятия, мероприятий по сокращению сроков освоения новой техники и технологии, рациональному использованию производственных мощностей, снижению энерго- и материалоемкости производства, повышению его эффективности, улучшению качества продукции, совершенствованию организации труда.

2.14. Руководит проведением исследовательских и экспериментальных работ по освоению вновь разрабатываемых технологических процессов, участвует в промышленных испытаниях новых видов машин и механизмов, средств механизации и автоматизации производства, в работе комиссий по приемке систем оборудования в эксплуатацию.

2.15. Руководит работниками отдела, координирует и направляет деятельность подразделений предприятия, обеспечивающих технологическую подготовку производства, организует работу по повышению квалификации работников.

3. Права

Заместитель главного технолога имеет право:

3.1. на все предусмотренные законодательством социальные гарантии;

3.2. требовать от руководства предприятия оказания содействия в исполнении своих профессиональных обязанностей и осуществлении прав;

3.3. требовать создания условий для выполнения профессиональных обязанностей, в том числе предоставления необходимого оборудования, инвентаря, рабочего места, соответствующего санитарно-гигиеническим правилам и нормам и т.д;

3.4. на оплату дополнительных расходов на медицинскую, социальную и профессиональную реабилитацию в случаях повреждения здоровья вследствие несчастного случая на производстве и получения профессионального заболевания;

3.5. знакомиться с проектами решений руководства предприятия, касающихся его деятельности;

3.6. вносить на рассмотрение руководства предприятия предложения по улучшению организации и совершенствованию методов выполняемой им работы;

3.7. запрашивать лично или по поручению непосредственного руководителя документы, материалы, инструменты и т.п., необходимые для выполнения своих должностных обязанностей;

3.8. повышать свою профессиональную квалификацию;

3.9. другие права, предусмотренные трудовым законодательством.

4. Ответственность

Заместитель главного технолога несет ответственность:

4.1. за неисполнение или ненадлежащее исполнение своих должностных обязанностей, предусмотренных настоящей должностной инструкцией, — в пределах, определенных действующим трудовым законодательством РФ;

4.2. за причинение материального ущерба работодателю — в пределах, определенных действующим трудовым и гражданским законодательством РФ;

4.3. за правонарушения, совершенные в процессе осуществления своей деятельности, — в пределах, определенных действующим административным, уголовным, гражданским законодательством РФ.

Должностная инструкция разработана в соответствии с [наименование, номер и дата документа].

Руководитель

[Ф. И. О.] [подпись]

[число, месяц, год]

Согласовано:

[наименование должности] [Ф. И. О.]

[подпись]

[число, месяц, год]

С инструкцией ознакомлен:

[Ф. И. О.] [подпись]

[число, месяц, год]

Предлагаем Вашему вниманию типовой пример должностной инструкции технолога, образец 2023 года. Не забывайте, каждая инструкция технолога выдается на руки под расписку.

На сайте hr-portal представлена типовая информация о знаниях, которыми должен обладать технолог. Об обязанностях, правах и ответственности.

Данный материал входит в огромную библиотеку должностных инструкций нашего сайта, которая обновляется ежедневно.

1. Общие положения

1. Технолог относится к категории специалистов.

2. Технолог I категории: высшее профессиональное (техническое) образование и стаж работы в должности технолога II категории не менее 3 лет.

-технолог II категории: высшее профессиональное (техническое) образование и стаж работы в должности технолога III категории или других инженерно-технических должностях, замещаемых специалистами с высшим профессиональным образованием, не менее 3 лет.

-технолог III категории: высшее профессиональное (техническое) образование и опыт работы по специальности, приобретенный в период обучения, или стаж работы на инженерно-технических должностях без квалификационной категории.

-технолог: высшее профессиональное (техническое) образование без предъявления требований к стажу работы или среднее профессиональное образование и стаж работы в должности техника-технолога I категории не менее 3 лет либо других должностях, замещаемых специалистами со средним профессиональным образованием, не менее 5 лет.)

3. Технолог принимается на должность и освобождается от должности директором организации.

4. Технолог должен знать:

— постановления, распоряжения, приказы, методические и нормативные материалы по технологической подготовке производства;

— конструкцию изделий или состав продукта, на которые проектируется технологический процесс;

— технологию производства продукции предприятия, перспективы технического развития предприятия; системы и методы проектирования технологических процессов и режимов производства;

— основное технологическое оборудование и принципы его работы;

— технические характеристики и экономические показатели лучших отечественных и зарубежных технологий, аналогичных проектируемым;

— типовые технологические процессы и режимы производства; технические требования, предъявляемые к сырью, материалам, готовой продукции;

— стандарты и технические условия;

— нормативы расхода сырья, материалов, топлива, энергии;

— виды брака и способы его предупреждения;

— основы систем автоматизированного проектирования;

— порядок и методы проведения патентных исследований;

— основы изобретательства;

— методы анализа технического уровня объектов техники и технологии;

— современные средства вычислительной техники, коммуникаций и связи;

— основные требования организации труда при проектировании технологических процессов;

— руководящие материалы по разработке и оформлению технической документации;

— опыт передовых отечественных и зарубежных предприятий в области прогрессивной технологии производства аналогичной продукции;

— основы экономики;

— организацию производства;

— основы трудового законодательства;

— правила внутреннего трудового распорядка;

— правила и нормы охраны труда, техники безопасности, производственной санитарии и противопожарной защиты.

5. В своей деятельности технолог руководствуется:

— законодательством РФ,

— Уставом организации,

— приказами и распоряжениями работников, которым он подчинен согласно настоящей инструкции,

— настоящей должностной инструкцией,

— Правилами внутреннего трудового распорядка организации.

6. Технолог подчиняется непосредственно главному технологу.

7. На время отсутствия технолога (командировка, отпуск, болезнь, пр.) его обязанности исполняет лицо, назначенное директором организации в установленном порядке, которое приобретает соответствующие права, обязанности и несет ответственность за исполнение возложенных на него обязанностей.

2. Должностные обязанности технолога

Технолог:

1. Разрабатывает, применяя средства автоматизации проектирования, и внедряет прогрессивные технологические процессы, виды оборудования и технологической оснастки, средства автоматизации и механизации, оптимальные режимы производства на выпускаемую предприятием продукцию и все виды различных по сложности работ, обеспечивая производство конкурентоспособной продукции и сокращение материальных и трудовых затрат на ее изготовление.

2. Устанавливает порядок выполнения работ и пооперационный маршрут обработки деталей и сборки изделий.

3. Составляет планы размещения оборудования, технического оснащения и организации рабочих мест, рассчитывает производственные мощности и загрузку оборудования.

4. Участвует в разработке технически обоснованных норм времени (выработки), линейных и сетевых графиков, в отработке конструкций изделий на технологичность, рассчитывает нормативы материальных затрат (нормы расхода сырья, полуфабрикатов, материалов, инструментов, технологического топлива, энергии), экономическую эффективность проектируемых технологических процессов.

5. Разрабатывает технологические нормативы, инструкции, схемы сборки, маршрутные карты, карты технического уровня и качества продукции и другую технологическую документацию, вносит изменения в техническую документацию в связи с корректировкой технологических процессов и режимов производства.

6. Согласовывает разработанную документацию с подразделениями предприятия.

7. Разрабатывает технические задания на проектирование специальной оснастки, инструмента и приспособлений, предусмотренных технологией, технические задания на производство нестандартного оборудования, средств автоматизации и механизации.

8. Принимает участие в разработке управляющих программ (для оборудования с ЧПУ), в отладке разработанных программ, корректировке их в процессе доработки, составлении инструкций по работе с программами.

9. Проводит патентные исследования и определяет показатели технического уровня проектируемых объектов техники и технологии.

10. Участвует в проведении экспериментальных работ по освоению новых технологических процессов и внедрению их в производство, в составлении заявок на изобретения и промышленные образцы, а также в разработке программ совершенствования организации труда, внедрения новой техники, организационно-технических мероприятий по своевременному освоению производственных мощностей, совершенствованию технологии и контролирует их выполнение.

11. Осуществляет контроль за соблюдением технологической дисциплины в цехах и правильной эксплуатацией технологического оборудования.

12. Изучает передовой отечественный и зарубежный опыт в области технологии производства, разрабатывает и принимает участие в реализации мероприятий по повышению эффективности производства, направленных на сокращение расхода материалов, снижение трудоемкости, повышение производительности труда.

13. Анализирует причины брака и выпуска продукции низкого качества и пониженных сортов, принимает участие в разработке мероприятий по их предупреждению и устранению, а также в рассмотрении поступающих рекламаций на выпускаемую предприятием продукцию.

14. Разрабатывает методы технического контроля и испытания продукции.

15. Участвует в составлении патентных и лицензионных паспортов, заявок на изобретения и промышленные образцы.

16. Рассматривает рационализаторские предложения по совершенствованию технологии производства и дает заключения о целесообразности их использования.

17. Соблюдает Правила внутреннего трудового распорядка и иные локальные нормативные акты организации.

18. Соблюдает внутренние правила и нормы сбыта, техники безопасности, производственной санитарии и противопожарной защиты.

19. Обеспечивает соблюдение чистоты и порядка на своем рабочем месте,

20. Выполняет в рамках трудового договора распоряжения работников, которым он подчинен согласно настоящей инструкции.

3. Права технолога

Технолог имеет право:

1. Вносить на рассмотрение директора организации предложения:

— по совершенствованию работы связанной с предусмотренными настоящей инструкцией обязанностями,

— о поощрении подчиненных ему отличившихся работников,

— о привлечении к материальной и дисциплинарной ответственности подчиненных ему работников, нарушивших производственную и трудовую дисциплину.

2. Запрашивать от структурных подразделений и работников организации информацию, необходимую ему для выполнения своих должностных обязанностей.

3. Знакомиться с документами, определяющими его права и обязанности по занимаемой должности, критерии оценки качества исполнения должностных обязанностей.

4. Знакомиться с проектами решений руководства организации, касающимися его деятельности.

5. Требовать от руководства организации оказания содействия, в том числе обеспечения организационно-технических условий и оформления установленных документов, необходимых для исполнения должностных обязанностей.

6. Иные права, установленные действующим трудовым законодательством.

4. Ответственность технолога

Технолог несет ответственность в следующих случаях:

1. За ненадлежащее исполнение или неисполнение своих должностных обязанностей, предусмотренных настоящей должностной инструкцией, — в пределах, установленных трудовым законодательством Российской Федерации.

2. За правонарушения, совершенные в процессе своей деятельности, — в пределах, установленных действующим административным, уголовным и гражданским законодательством Российской Федерации.

3. За причинение материального ущерба организации — в пределах, установленных действующим трудовым и гражданским законодательством Российской Федерации.

Должностная инструкция технолога — образец 2023 года. Должностные обязанности технолога, права технолога, ответственность технолога.

Утверждаю

_____________________________ (Фамилия, инициалы)

(наименование организации, ее ________________________________

организационно — правовая форма) (директор; иное лицо, уполномоченное

утверждать должностную инструкцию)

00.00.201_г.

м.п.

——————————————————————-

(наименование учреждения)

00.00.201_г. №00

1. Общие положения

1.1. Настоящая должностная инструкция определяет должностные обязанности, права и ответственность заместителя главного технолога _____________________ (далее – «предприятие»). Название учреждения

1.2. На должность заместителя главного технолога назначается лицо с высшим профессиональным (техническим) образованием и стажем работы по специальности на инженерно-технических и руководящих должностях в соответствующей профилю предприятия отрасли не менее 5 лет.

1.3. Заместитель главного технолога находится в подчинении у главного технолога.

1.4. Заместитель главного технолога обязан знать:

— специализацию, профиль и особенности организационно-технологической структуры предприятия;

— методическую и нормативную документацию и материалы, касающиеся технологической подготовки производства;

— технологию производства продукции предприятия;

— перспективы технического развития предприятия и отрасли;

— методы и системы проектирования;

— методику и порядок планирования технологической подготовки производства;

— организацию технологической подготовки производства на предприятии и в отрасли;

— технические характеристики, производственные мощности, конструктивные особенности, правила его эксплуатации оборудования и режимы его работы;

— технические требования, которые предъявляются к материалам, сырью и готовой продукции;

— инструкции, положения и прочие руководящие материалы, касающиеся разработки и оформления технических документов;

— методы определения экономической эффективности внедрения новейших технологий и техники, организации рационализаторских предложений, труда и

изобретений;

— средства автоматизации и механизации производственных процессов;

— правила приема оборудования в эксплуатацию;

— процедуру аттестации качества промышленной продукции;

— возможности применения средств вычислительной техники;

-методы проектирования технологических процессов с использованием вычислительной техники;

— требования рациональной организации труда при проектировании технологических процессов;

— передовой зарубежный и отечественный опыт в области производства аналогичной продукции;

— зарубежные и отечественные достижения науки и техники в соответствующей отрасли производства;

— основы организации производства, экономики, управления и труда;

-трудовое законодательство РФ;

-экологическое законодательство РФ;

— нормы и правила охраны труда.

1.5. В период отсутствия главного технолога заместитель главного технолога выполняет его должностные обязанности и несет полную ответственность за эффективное, своевременное и качественное их исполнение.

2. Должностные обязанности

На заместителя главного технолога возлагаются следующие должностные обязанности:

2.1. Принимать меры, способствующие ускорению освоения в производстве прогрессивных технологических процессов, новейших материалов, а также широкому внедрению научно-технических достижений.

2.2. Организовать разработку и внедрение экономически обоснованных, прогрессивных, ресурсо- и природосберегающих технологических режимов и процессов производства выпускаемой предприятием продукции, выполнения работ, которые обеспечивают повышение уровня технического перевооружения и технологической подготовки производства, снижение расходов материалов, сырья, трудовых затрат, улучшение качественных показателей продукции, работ (услуг) и увеличение производительности труда.

2.3. Руководить составлением планов внедрения новейших технологий, новой техники, повышения технико-экономической эффективности производства.

2.4. Рассматривать и утверждать любые изменения, которые вносятся в технические

документы в связи с корректировкой технологических процессов и режимов производства.

2.5. Возглавлять руководство разработкой технологической документации, организовать контроль обеспечения ею участков, цехов и прочих структурных подразделений предприятия.

2.6. Контролировать выполнение текущих и перспективных планов технологической подготовки производства, строжайшеее соблюдение установленных технологических процессов.

2.7. Выявлять нарушения технологической дисциплины на предприятии и принимать действенные меры по их устранению.

2.8. Руководить работами, направленными на повышение технического уровня производства и коэффициента сменности работы оборудования, составление и пересмотр технических условий и требований, предъявляемых к сырью, полуфабрикатам и материалам, разработку и внедрение прогрессивных норм трудовых затрат, расхода электроэнергии и технологического топлива, материалов и сырья, мероприятия по предупреждению и ликвидации брака, снижению материалоемкости продукции и трудоемкости производства.

2.9. Возглавлять руководство работой по планированию, и организации новых участков и цехов, их специализации, освоению новых высокопроизводительных технологических процессов, новой техники, выполнению расчетов загрузки оборудования и производственных мощностей.

2.10. Обеспечивать усовершенствование технологии производства продукции, выполнения работ (услуг); проектирование и внедрение технологий, производственных процессов, средств охраны окружающей среды, комплексной механизации и автоматизации нестандартного оборудования, технологической оснастки, инструментов и приспособлений, освоение проектных мощностей, соблюдение нормативов использования оборудования.

2.11. Предпринимать меры по рационализации и аттестации рабочих мест.

2.12. Обеспечивать внедрение достижений науки и техники, прогрессивных базовых технологий, высокопроизводительных природо- и ресурсосберегающих сберегающих безотходных технологий на предприятии.

2.13. Участвовать в работе по определению номенклатуры оптимальных норм точности измерений и измеряемых параметров, выбору оптимальных средств их выполнения, усовершенствованию методов контроля качества продукции предприятия.

2.14. Согласовывать наиболее сложные вопросы, которые относятся к технологической подготовке производства со структурными подразделениями предприятия, исследовательскими, проектными организациями, а также представителями заказчиков.

2.15. Обеспечивать внедрение систем автоматизированного проектирования, вычислительной и организационной техники, автоматизированных систем управления технологическими процессами и оборудованием.

2.16. Рассматривать проекты конструкций изделий или состава продукта, государственных и отраслевых стандартов, сложнейшие рационализаторские изобретения и предложения, которые касаются технологии производства продукции, давать заключения об их соответствии требованиям наиболее экологичной и экономичной технологии производства.

2.17. Принимать участие в разработке проектов реконструкции предприятия, мероприятий, направленных на сокращение сроков освоения новой техники и новых технологий, целесообразному использованию производственных мощностей, снижению энергоматериалоемкости производства, повышению его эффективности, улучшению показателей качества продукции, усовершенствованию организации труда.

2.18. Принимать участие в промышленных испытаниях новых видов механизмов, машин, средств автоматизации и механизации производства, в работе комиссий по приемке систем оборудования в эксплуатацию.

2.19. Руководить проведением исследовательских и экспериментальных работ по освоению вновь разрабатываемых технологических процессов.

2.20. Руководить работниками отдела, координировать и направлять деятельность подразделений предприятия, которые обеспечивают технологическую подготовку производства.

2.21. Организовать работу по повышению квалификации работников.

3. Права

Заместитель главного технолога вправе:

3.1. Требовать от руководства предприятия помощи в выполнении своих профессиональных обязанностей и осуществлении прав.

3.2. На все предусмотренные законодательством РФ социальные гарантии.

3.3. Требовать от руководства создания всех условий, необходимых для выполнения профессиональных обязанностей: предоставления необходимого инвентаря, оборудования, рабочего места, которое соответствует санитарно-гигиеническим нормативам и правилам.

3.4. Знакомиться с проектами решений руководства предприятия, которые касаются его деятельности.

3.5. На оплату дополнительных расходов на социальную, медицинскую и профессиональную реабилитацию в случаях повреждения здоровья вследствие несчастного случая на производстве и получения профессионального заболевания.

3.6. Вносить на рассмотрение руководства предприятия свои предложения, направленные на улучшение организации и усовершенствование методик выполняемой им работы.

3.7. Повышать свою профессиональную квалификацию.

3.8. Запрашивать по поручению своего руководителя материалы, документацию, инструменты, которые нужны необходимые для выполнения его должностных обязанностей.

3.9. Иные права, которые предусмотрены трудовым законодательством РФ.

4. Ответственность

Заместитель главного технолога ответственен:

4.1. За невыполнение или недолжное выполнение своих должностных обязанностей, которые предусмотрены данной должностной инструкцией в определенных действующим трудовым законодательством РФ рамках.

4.2. За правовые нарушения, совершенные в процессе осуществления своей профессиональной деятельности в определенных действующим административным, гражданским, уголовным законодательством РФ рамках.

4.3. За причинение материального вреда предприятию в определенных действующим гражданским и трудовым законодательством РФ рамках.

Руководитель структурного 
подразделения:

_______________ ________________________00.00.00г.
(подпись) фамилия, инициалы

СОГЛАСОВАНО:

Начальник юридического отдела:

_______________ ________________________00.00.00г.
(подпись) фамилия, инициалы

Начальник отдела кадров:

_______________ ________________________00.00.00г.
(подпись) фамилия, инициалы

С инструкцией ознакомлен:

_______________ ________________________00.00.00г.
(подпись) фамилия, инициалы