Эндометриоз национальное руководство

Эндометриоз

Утратил силу — Архив

Версия: Клинические протоколы МЗ РК — 2013 (Казахстан)

Категории МКБ:
Эндометриоз неуточненный (N80.9)

Разделы медицины:
Акушерство и гинекология

Общая информация

Краткое описание

Утвержден Протоколом заседания Экспертной комиссии
по вопросам развития здравоохранения МЗ РК
№23 от 12 декабря 2013 года

Эндометриоз — хроническое, прогрессирующее, рецидивирующее и гормонозависимое заболевание при котором за пределами полости матки происходит доброкачественное разрастание ткани, по морфологическим и функциональным свойствам подобной эндометрию (1,2,5).

I. Вводная часть

Название протокола: Эндометриоз
Код протокола

Код (коды) по МКБ-10:
N80 Эндометриоз
N80.0 –Эндометриоз матки (аденомиоз)
N80.1– Эндометриоз яичника
N80.2– Эндометриоз маточной трубы
N80.3– Эндометриоз тазовой брюшины
N80.4– Эндометриоз ректовагинальной перегородки и влагалища
N80.5– Эндометриоз кишечника
N80.6– Эндометриоз кожного рубца
N80.8– Другой эндометриоз
N80.9– Эндометриоз неуточненный

Дата разработки протокола: 2013 год.

Сокращения:
AFS американское общество фертильности
МРТ – магнитно-резонансная томография
VAS — визуально-аналоговая шкала
ВМС — внутриматочная спираль
НПВП — нестероидные противовоспалительные препараты
Агонисты ГнРГ – агонисты гонадотропин релизинг гормонов
КОК — комбинированные оральные контрацептивы

Категория пациентов:
— С хронической тазовой болью
— Боли перед менструацией сопровождающиеся рвотой, тошнотой, являющиеся поводом для подозрения на аппендицит
— Боль во время полового акта
— С дисменореей
— С нерегулярными и болезненными менструациями
— Нерегулярные, обильные менструации
— Коричневые выделения до менструации и/или после менструации в течении 2-3 дней
— Отсутствие беременности при ее планировании

Пользователь протокола: Врач акушер-гинеколог стационара и поликлиники, хирурги, врачи общей практики.

Облачная МИС «МедЭлемент»

Облачная МИС «МедЭлемент»

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

• Подключено 300 клиник из 4 стран 

• 1 место — 800 RUB / 5500 KZT / 27 BYN в месяц

Классификация

Клиническая классификация: (1,2,3,4)

По локализации патологического процесса:
1. Экстрагенитальный эндометриоз (кишечника, сальника, мочевого пузыря, почек, послеоперационного рубца, пупка, легких).
2. Генитальный эндометриоз:
А. Внутренний (эндометриоз тела матки или аденомиоз), эндометриоз интрамурального отдела маточных труб);
Б. Наружный (эндометриоз яичников, ретроцервикальный эндометриоз, влагалищный эндометриоз, эндометриоз маточных труб, эндометриоз влагалищной части шейки матки, круглых связок матки, крестцово-маточных связок, брюшины, пузырно-маточного пространства и позадиматочного пространства, наружных половых органов, промежности).

Согласно Американского общества фертильности при обнаружении наружного эндометриоза во время лапароскопии необходимо определить стадию распространения эндометриоза (таб.1), основываясь на оценке лапароскопических данных и подсчете общей площади и глубины эндометриоидных гетеротопий. Выделяют 4 стадии распространения.(8,9)

Таблица 1. Классификация Американского общества фертильности от 1996г.(R-AFS)

Локализация	Характеристика эндометриоза	Размеры эндометриоидных гетеротопий
< 1 см	1 — 3 см	> 3 см
Оценка в баллах
Брюшина	Поверхностный	1	2	4
Глубокий	2	4	6
Яичники	Правый	Поверхностный	1	2	4
Глубокий	4	16	20
Левый	Поверхностный	1	2	4
Глубокий	4	16	20
Спайки  (объем поврежденной ткани)	< 1/3 запаяно	1/3 — 2/3 запаяно	> 2/3 запаяно
Яичники	Правый	Нежные	1	2	4
Плотные	4	8	16
Левый	Нежные	1	2	4
Плотные	4	8	16
Трубы	Правая	Нежные	1	2	4
Плотные	4*	8*	16
Левая	Нежные	1	2	4
Плотные	4*	8*	16
*Полностью запаянный фимбриальный отдел трубы следует оценивать «>16»

— 1 стадия (малые формы) :(1-5 баллов);
— 2 стадия (лёгкие формы):  (6-15 баллов), при этом стадия 1 и 2 включает поверхностные импланты и отсутствие спаек;
— 3 стадия  (умеренные формы): (16-40 баллов) множественные импланты, эндометриоидные кисты диаметром менее 2см, небольшое количество спаек;
— 4 стадия (тяжёлые формы):  (более 40 баллов) эндометриоидные кисты диаметром более 2см, значительные спайки труб или яичников, обструкция маточных труб, поражение кишки и/или мочевыводящих путей.

Диагностика

II. МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ

Перечень диагностических мероприятий

Основные

1. Жалобы
2. Вагинальное исследование (на 5-7 и 18-22 д.м.ц.)
3. УЗИ органов малого таза (на 5-7 и 18-22 д.м.ц.)
4. Кольпоскопия (на 5-7 и 18-22 д.м.ц.)
5. Гистероскопия на 5-7 день менструального цикла

Дополнительные диагностические мероприятия применяются при подозрении на глубокую инвазивную форму заболевания (т.е. поражение кишечника или мочевого пузыря) могут потребоваться вспомогательные тесты, такие как колоноскопия, цистоскопия, ректальная ультрасонография и МРТ.  (11,13).

NB! Общее убеждение, что предварительная лапароскопия должна всегда выполняться, чтобы точно диагностировать заболевание, нужно подвергнуть сомнению, поскольку нехирургическая диагностика эндометриоза продемонстрировала свою высокую надежность (1,13).

Диагностические критерии

Жалобы и анамнез
Из анамнеза следует обратить внимание на наличие эндометриоза у ближайших родственников, на особенности менструальной и репродуктивной функции, число беременностей их течение и исход, перенесенные заболевания половых органов и операции на гениталиях (III-A).

Основные жалобы

 1. Болевой синдром различной степени выраженности, в зависимости от менструального цикла;
Боль, связанная с эндометриозом, может представить любую из нижеследующих:
— болезненная менструация (дисменорея);
— болезненные половые контакты (диспареуния);
— болезненное мочеиспускание (дизурия);
— болезненная дефекация (дисхезия);
— боли в пояснице или внизу живота;
— хроническая тазовая боль (нециклическая брюшная и тазовая боль, продолжающаяся, по крайней мере, в течение 6 месяцев).
Для характеристики тяжести/интенсивности боли в большинстве клинических исследований используются стандартные методы, которые редко применяются в клинической практике, например, визуальная аналоговая шкала (visual analogue scale (VAS), представляющая градацию боли от 0 (нет боли) до 10 (нестерпимая боль) (1,8,9).

2. Нарушение менструальной функции по типу гиперполименорреи, дисменорреи, наличия пред- и постменструальных кровянистых выделений.

3. Бесплодия.

4. Атипичные проявления: циклическая боль в ногах или пояснично-крестцовый радикулит (вовлечение нервов), циклическое ректальное кровотечение или гематурию (инвазия в кишечник или мочевой пузырь). Эти симптомы свидетельствуют о вовлечении в процесс других органов.

Врачу на заметку! Симптомы бывают разнообразными, однако вышеуказанные симптомы являются наиболее вероятными  признаками эндометриоза. Врач должен знать об атипичных картинах. (I)

Физикальные исследования:
— При специальном гинекологическом осмотре необходима визуальная оценка состояния наружных половых органов, влагалища и шейки матки с помощью зеркал и кольпоскопа. Обнаружение ретропозиция матки, ограничение ее подвижности, чувствительность при движении за шейку матки, напряжение крестцово-маточных связок, наличие образований в области яичников, подтверждает эндометриоз, однако иногда эти симптомы могут отсутствовать (III). (1,2,3)
— Ректовагинальное исследование при подозрении на распространенные формы эндометриоза (III). (1,2,8,9)

Лабораторные не специфичны
— Структурно-оптическое исследование плазмы крови на эндометриоз как неинвазивный метод для диагностики и контроля за эффективностью проводимой терапии (IIIC) (10,11).
— Нет необходимости в рутинном определении СА 125 для диагностики эндометриоза (IID).
На сегодняшний день ни один из биомаркеров  не утверждены как неинвазивный тест на эндометриоз.

Инструментальные исследования

1. УЗИ  первая линия диагностики при подозрении на эндометриоз. (1,2,3,4)
Трансвагинальное ультразвуковое сканирование, поданным ряда исследователей, не позволяет выявить поверхностные эндометриоидные имплантаты на брюшине малого таза, но обеспечивает надежную диагностику эндометриоидных кист яичников с чувствительностью 75% и специфичностью 75% (8,9,12).

Наиболее характерные эхографические признаки эндометриоидных кист яичников является:
— относительно небольшие размеры кисты, диаметр которой обычно не превышает 7 см;
— расположение сзади или сбоку от матки;
— наличие средней и повышенной эхогенности несмещаемой мелкодисперсной взвеси;
— двойной контур образования.

Сонографические признаки аденомиоза:
— увеличение размеров матки, в основном передне-заднего размера (80%);
— преимущественное увеличение одной из стенок  матки (81,8%);
— наличие в миометрии зоны повышенной эхогенности, занимающей более половины толщины стенки матки (96%);
— обнаружение в  зоне повышенной эхогенности анэхогенных включений диаметром от 3,3  до 6 мм, содержащих мелкодисперсную взвесь (11%);
— появление в месте расположения патологического образования  множественных полос средней и низкой эхогенности, перпендикулярных полости сканирования (53,8%);
— выявление в области переднего фронта сканирования зоны повышенной эхогенности, а в области дальнего фронта – анэхогенности (57,6%);

2. МРТ высоко чувствительный метод диагностики при эндометриоидных кистах и аденомиозе. Чувствительность 88%, специфичность 91% (8,9,12).

3. Гистероскопия для диагностики аденомиоза.

4. Кольпоскопия для диагностики эндометриоза шейки матки.

5. УЗИ ректальным датчиком при ретроцервикальном эндометриозе (8,9,12).

6. Лапароскопия – золотой стандарт диагностики наружного эндометриоза, позволяющий визуализировать и провести гистологическое исследование (1,13).

7. При распространенных формах эндометриоза (например, распространение на  кишечник или мочевой пузырь) рекомендуется проведение дополнительных методов диагностики, таких как колоноскопия, цистоскопия, уретероскопия, внутривенная урография (1).

Специальные диагностические процедуры при распространенном эндометриозе (на основе принципов немецкого общества акушеров гинекологов) (12,13)
Колоноскопия	Исключение первичного заболевания кишечника, стеноз, внешнего давления(только пациентам с желудочно-кишечными кровотечениями и/ или женщины > 35
МРТ	поражение мочевого пузыря, стеноз мочеточника, аденомиоз
Ректальное ультразвуковое исследование	поражение кишечной стенки, глубина инвазии, распространенность опухоли
УЗИ почек	гидронефроз, стеноз мочеточника
Цистоскопия	поражение мочевого пузыря

Показания для консультации специалистов: в зависимости от сопутствующей патологии.

Дифференциальный диагноз

Дифференциальный диагноз

проводиться со следующими заболеваниями:

Матка	Первичная дисменорея Миома матки
Кишечник	Синдром раздраженного кишечника Хронические воспалительные заболевания кишечника Опухоли ЖКТ Хронические запоры
Мочевой пузырь	Инфекция мочевыделительной системы Мочекаменная болезнь
Яичники	Овуляторные боли Опухоли яичников Кисты яичников (апоплексия, перекрут и т.д.)
Маточные трубы и мезосальпинкс	Внематочная беременность Тубоовариальные образования Перитонит
Общие заболевания	Мышечная боль, неврологическая боль, спаечная болезнь, новообразованиями органов малого таза

Лечение

Цели лечения:
— снизить выраженность болей,
— устранить нарушения менструального цикла и диспареунию,
— увеличить способность к оплодотворению при бесплодии.

Тактика лечения

Немедикаментозное:
Согласно двум систематическим обзорам, можно полагать, что чрескожная электрическая стимуляция нервов, иглоукалывание, электрофорез витамином B1, Е и магнием может помочь облегчить дисменорею. На сегодня существует мало доказательств немедикаментозного лечения. Однако подобное лечение подходящий вариант для женщин, которые предпочитают не использовать лекарства или хотите свести к минимуму потребление НПВП, а также если женщина считает, что они могут быть полезны для ее общего обезболивания и / или улучшения качества жизни, или работа в сочетании с традиционной терапией. 

Медикаментозное (гормональное) лечение.
Терапия подбирается индивидуально в зависимости от возраста, реализации репродуктивной функции, локализации эндометриоза.
1. Гормонотерапия
В настоящее время гормональная терапия эндометриоза включает:
— Препараты первой линии — комбинированные оральные контрацептивы и прогестины
— Препараты второй линии — агонисты гонадолиберинов (ГнРГ), ВМС с левоноргестрелом
— Другие препараты – даназол, ингибиторы ароматаз, НПВП и анальгетики

Соотношение эффективности и побочных действий медикаментозного лечения эндометриоза (мнение экспертов США, Европы и России)

— КОК низкодозированные с выраженным антипролиферативным эффектом в непрерывном или циклическом режиме можно рассматривать как первая линия препаратов (I-A)
— Диеногест 2мг в непрерывном режиме не менее 6 месяцев также можно отнести к препаратам первой линии (I-A)
— Агонисты ГнРГв сочетании с addback терапией и ВМС с левоноргестрелом относятся ко второй линии препаратов (I-A)
— При назначении агонистов ГнРГ в сочетании с addback терапией рекомендуется 6-месячный и более длительный курс (I-A)
— До улучшения самочувствия в процессе хирургического или медикаментозного лечения с обезболивающей целью возможно применение нестероидных противовоспалительных препаратов (III-A)
— При направлении на ЭКО пациентов с подтвержденным эндометриозом назначение агонистов ГнРГ с addback терапией от 3 до 6 месяцев перед ЭКО значительно улучшает результаты ЭКО (I)

Медикаментозное лечение в виде гормонального подавления при бесплодии связанным с эндометриозом является неэффективным и не должны быть предложены (I-E)

Показаниями для гормонотерапии являются:
— Эндометриоз яичников (эндометриомы не более 4 см)
— Аденомиоз
— Ретроцервикальный эндометриоз
— Подозрение на эндометриоз болевой синдромом (см.схему)

2. Негормональная терапия
В период ожидания эффекта от проведенного медикаментозного или хирургические методов лечения эндометриоза, с целью куппирования болевого синдрома могут использоваться анальгетики, начиная от НПВП до опиоидов. (III-A).

NB!
Так как никакого специфического лечения не существует, оно должно быть эффективным и безопасным, нацеленным на облегчение симптомов и использоваться до возраста менопаузы или пока не встанет вопрос о беременности (Рекомендации SOGC (1)).

Хирургическое лечение (лапароскопия)

Показания для хирургического лечения (1,6):
— Бесплодие
— Эндометриоидные кисты более 4 см в диаметре
— При безэффективности медикаментозной терапии

Иссечение или удаление эффективно снижают болевой синдром (I).

С целью уменьшения боли, профилактики рецидивов, а также для получения гистологического подтверждения при эндометриомах наиболее эффективным методом является удаление или иссечение, чем дренирование или прижигание(I).

Лапароскопическое рассечение маточных нервов как монотерапия не оказывает значимого эффекта в лечении эндометриоз-ассоциированных болей (I)

При бессимптомном течении эндометриоза или эндометриоз случайная находка, то данные пациенты не требуют какого-либо хирургического или медикаментозного лечения (III-A).

Хирургическое лечение можно предложить пациентам при безэффективности медикаментозного лечения эндометриоз ассоциированной боли (III-A).

Хирургическое лечение распространенных форм может потребовать мультидисциплинарный подход (III-A).

Эндометриомы диаметром 4 см и болееу женщин с тазовой болью должны быть по возможности удалены (I–А).

Пациентам, не планирующим беременность, после хирургического лечения эндометриоза яичника необходимо рекомендовать КОК (циклический или непрерывный режим) (I–А).

Пресакральная и/или ретросакральная нейроэктомия может рассматриваться в качестве дополнения к хирургическому лечению эндометриоза ассоциированныхболей. (I –А).

Хирургическое лечении при бесплодии и эндометриозе
— Лапароскопическое лечение малых и средних форм эндометриоза повышает частоту наступления беременности, независимо от метода лечения. (I)
— Является спорным эффективность хирургического лечения при распространенных и тяжелых формах эндометриоза на фертильность (II)
— Лапароскопическое удаление эндометриоза яичников, диаметром 4 см и более может улучшить фертильность. (II)

Первичная профилактика: профилактические мероприятия по предотвращению воздействия факторов риска на развитие заболевания (13).
К факторам риска по развитию эндометриоза можно отнести следующие:
1. наследственную предрасположенность (примерно у 40 % женщин с этим фактором риска возникает данная патология);
2. возраст;
3. нарушение менструального цикла (болезненные, длительные, обильные менструации, короткий менструальный цикл менее 27 дней );
4. отсутствие родов или 1 роды в течение жизни;
5. частые аборты и диагностические выскабливания матки;
6. продолжительное использование внутриматочных контрацептивов;
7. отсутствие овуляции.

Дальнейшее ведение:
Эндометриоз это хроническое, рецидивирующее заболевание, которое может потребовать долгосрочного наблюдения (I).

Индикаторы эффективности лечения:
— частота рецидивирования эндометриоза;
— сроки между прекращением лечения и развитием рецидива;
— частота развития побочных эффектов.

При наличии болей:
— снижение интенсивностей болей;
— субъективное улучшение состояния.

При снижении способности к оплодотворению:
— общая частота наступления беременности;
— частота рождения здоровых детей.

Препараты (действующие вещества), применяющиеся при лечении

Даназол (Danazol)

Диеногест (Dienogest)

Левоноргестрел (Levonorgestrel)

Группы препаратов согласно АТХ, применяющиеся при лечении

(L02AE) Аналоги гонадотропин-рилизинг гормона

(N02) Анальгетики

(G03A) Гормональные контрацептивы для системного применения

(L02BG) Ингибиторы ферментов

(M01A) Нестероидные противовоспалительные препараты

Госпитализация

Показания к госпитализации

Плановая госпитализация
— Для уточнения диагноза и проведения инвазивных диагностических методов (гистероскопия, лапароскопия);
— Проведения хирургического лечения (эндометриоз яичников, эндометриоз послеоперационных рубцов, ретроцервикальный эндометриоз,  при непереносимости или отсутствии эффекта от гормональных препаратов, сочетание эндометриоза с другими гинекологическими заболеваниями);
— Отсутствие клинического эффекта от консервативной терапии болевого синдрома в течение 6 месяцев;
— Бесплодие.

Экстренная госпитализация
— Аденомиоз при наличии метроменоррагии для гистероскопии или хирургического лечения.
— Выраженный болевой синдром, не купирующийся лекарственными препаратами.
— Разрыв эндометриоидной кисты.

Информация

Источники и литература

1. Протоколы заседаний Экспертной комиссии по вопросам развития здравоохранения МЗ РК, 2013
   
   1. 1 SOGC CLINICAL PRACTICE GUIDELINE Journal of Obstetrics and Gynaecology Canada, July 2010
      2 The ESHRE Guideline on Endometriosis 2008
      3 Diagnosis and Management of Endometriosis American Family Physician, 2006
      4 CNGOF Guidelines for the Management of Endometriosis Issued 29 nov, 2006
      5 Endometriosis. Atlanta (GA): American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG); 2008.
      6 Surgery for Endometrioma.
      The Cochrane Collaboration Hart R.J., Cochranelib. 2011
      7 Surgery for endometriosis-associated infertility: a pragmatic approach PaoloVercellini et.al. Human Reproduction, vol 34, № 3, 2009
      8 The materials of 2nd Asian Conference of Endometriosis 2012, Istanbul
      9 The materials of 2nd European Conference of Endometriosis 2012, Italy
      10 Определение диагностической значимости процессов структурообразования сыворотки крови у женщин с генитальным эндометриозом Дощанова А. М. и соавторы, 2001 Состояние и перспективы развития современной медицины в новом тысячилетии: Сб. научных статей
      11 Endometriosis: current and future medical therapies Vercellini P, et al.
      Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol 2008;22(2):275–306
      12 TVS, RES and MRI for surgery in deep endometriosis Bacivi, Fertil.Steril.,2009
      13 Endometriosis – Pathogenesis, Diagnosis, and Therapeutic Options for Clinical and Ambulatory Care Schweppe KW, Rabe T, Langhardt M, Woziwodzki J Petraglia F, Kiesel L J. Reproduktions med. Endokrinol 2013; 10 (Sonderheft 1), 102-119

Информация

III. ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ ВНЕДРЕНИЯ ПРОТОКОЛА

Список разработчиков:
Дощанова А.М., — врач высшей категории, д.м.н., профессор, врач высшей категории, заведующая кафедрой акушерства и гинекологии по интернатуре АО «МУА».
Тулетова А.С. – врач первой категории, докторант кафедры акушерства и гинекологии по интернатуре АО «МУА»

Рецензенты: 
врач высшей категории, д.м.н., профессор Рыжкова С.Н.

Указание на отсутствие конфликта интересов: отсутствуют.

Указание условий пересмотра протокола: Каждые 5 лет в связи с обновлением доказательной базы.

IV. Приложение

1. Диагностические исследования:

№	Основные диагностические исследования	Кратность применения	Вероятность применения
1	Вагинальное исследование	на 5-7 и 18-22 д.м.ц.	100%
2	УЗИ органов малого таза	на 5-7 и 18-22 д.м.ц.	100%
№	Дополнительные исследования	Кратность применения	Вероятность применения
1	Кольпоскопия	на 5-7 и 18-22 д.м.ц.	по необходимости
2	Гистероскопия	на 5-7 день менструального цикла	по необходимости
3	Колоноскопия	1 раз	по необходимости
4	Цистоскопия	1 раз	по необходимости
5	Ректальная ультрасонография	1 раз	по необходимости
6	МРТ	1 раз	по необходимости
7	Структурно оптическое исследование сыворотки	до лечения и в динамике во время лечения через каждые 3 месяца	по необходимости

2. Изделия медицинского назначения и лекарственных средств

№	Основные	Кол-во в сутки	Длительность применения
1	Диеногест 2мг (Визанне)	2мг в день	Непрерывно 24 недели
2	Золадекс	—	1 раз в месяц или в три месяца
3	Диферелин	—	1 раз в месяц
4	Диферелин-депо	—	1 раз в три месяца
5	КОК (монофазные, низкодозиолванные )	1 таб в день	Непрерывно 3-6 мес
6	ВМС с левоноргестрелом	—	на 5 лет
№	Дополнительные	Кол-во в сутки	Длительность применения
1	НПВС (свечи ректальные, таблетки)	1-2 раза в день	5-7 дней
2	Даназол	400мг	Непрерывно 6 мес

 

Прикреплённые файлы

Мобильное приложение «MedElement»

• Профессиональные медицинские справочники. Стандарты лечения
• Коммуникация с пациентами: онлайн-консультация, отзывы, запись на приём

Скачать приложение для ANDROID / для iOS

Мобильное приложение «MedElement»

• Профессиональные медицинские справочники
• Коммуникация с пациентами: онлайн-консультация, отзывы, запись на приём

Скачать приложение для ANDROID / для iOS

Внимание!

Если вы не являетесь медицинским специалистом:

• Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.
   
• Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях «MedElement (МедЭлемент)», «Lekar Pro»,
  «Dariger Pro», «Заболевания: справочник терапевта», не может и не должна заменять очную консультацию врача.
  Обязательно
  обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.
   
• Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может
  назначить
  нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.
   
• Сайт MedElement и мобильные приложения «MedElement (МедЭлемент)», «Lekar Pro»,
  «Dariger Pro», «Заболевания: справочник терапевта» являются исключительно информационно-справочными ресурсами.
  Информация, размещенная на данном
  сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.
   
• Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший
  в
  результате использования данного сайта.

Введение

Если ввиду позднего менархе, большого количества родов, ранней менопаузы в начале ХХ века эндометриоз «…не представлял никакого практического значения» («Руководство по гинекологии» C. Menge и E. Opitz, 1914), то в конце ХХ века и особенно в настоящее время заболевание рассматривается в качестве новой болезни цивилизации. Эндометриоз признан самым распространенным и тяжелым заболеванием женщин репродуктивного возраста, отрицательно влияющим на общее состояние, работоспособность, качество жизни и фертильность [1—4].

Это особенно актуально для России, где в последние десятилетия вследствие ряда причин отмечается драматическое снижение рождаемости — частота бесплодных браков в России достигла 25%, а уже 15%, по данным ВОЗ, считается критическим уровнем существования нации, при этом эндометриоз занимает 3-е место в структуре гинекологической заболеваемости после воспалительных заболеваний придатков матки и миомы, но именно эндометриоз в большей степени, чем, например, миома матки, сопровождается нарушением репродуктивной функции [5].

К сожалению, наблюдается также омоложение контингента больных: так, в мире у 50% девочек подросткового возраста, оперированных по поводу тазовых болей, диагностируют эндометриоз. Эндометриоз отрицательно влияет на все аспекты жизни, в частности на качество сексуальной жизни женщин, при этом диспареуния не является единственной проблемой. Известен синдром «четырех дис» (дисменорея, диспареуния, дизурия, дисхезия), наблюдающийся у пациенток с эндометриозом [6]. Помимо этого, хронический рецидивирующий болевой синдром и ментальные нарушения затрагивают и психоэмоциональные особенности пациенток, которые характеризуются высоким уровнем депрессивных состояний и личностной тревожности [7]. Также в связи с устойчивой тенденцией последних десятилетий к оперативному родоразрешению и в мире, и в России значительно чаще в практике стали встречаться такие экстрагенитальные локации заболевания, как эндометриоз послеоперационного рубца и эндометриоз передней брюшной стенки [8—11].

Все эти годы продолжается поиск новых подходов, направленных на уточнение нерешенных вопросов патогенеза, диагностики и лечения эндометриоидной болезни. В 2006 г. был создан Всемирный исследовательский фонд эндометриоза (WERF), в 2013 г. опубликован Консенсус по лечению эндометриоза (Global consensus on the management of endometriosis). В России ведущими специалистами подготовлены и утверждены Минздравом России клинические рекомендации (последний пересмотр — клинические рекомендации «Эндометриоз — 2020» от 02.11.20 [1, 2].

Изучая мировые и отечественные рекомендации [1—3, 5, 12—14] по лечению пациенток с эндометриозом, следует подчеркнуть, что:

— эндометриоз признан хроническим заболеванием, требующим наблюдения и лечения как минимум до менопаузы; при этом следует избегать выжидательной тактики, приводящей к тяжелому инфильтративному поражению;

— эндометриоз признан хирургическим заболеванием. Основная цель оперативного лечения — радикальное удаление генитальных и экстрагенитальных очагов эндометриоза в ходе органосберегающих операций. Следование принципу радикальных операций «нет органа — нет проблемы» уместно только у пациенток в пери- и постменопаузе. Хирургическая кастрация (овариэктомия) неприемлема для лечения больных с эндометриозом, за исключением «крайних», обговоренных заранее наблюдений. Замена хирургического компонента хирургической кастрацией может производиться только в исключительных инкурабельных случаях, когда проведение радикальной операции технически невыполнимо или чревато тяжелыми инвалидизирующими осложнениями, или по данному поводу проводится третье или последующее вмешательство, и ни один из видов лечения (хирургический с полным удалением очага, массивное медикаментозное) не оказывает достаточного клинического эффекта [15];

— для того, чтобы минимизировать риск рецидивов и повторных операций, хирургический компонент должен быть эффективным и в то же время щадящим (особенно при вмешательствах на яичниковой ткани), при этом не следует недооценивать тяжесть спаечного и инфильтративного поражения даже при самых, казалось бы, «легких» формах эндометриоза. Например, эндометриомы практически всегда по локализации и фиксации (соответственно и по технике их выделения) напоминают тубовариальные образования. Выполнение щадящих экономных операций затруднено, но всегда возможно, даже при наличии эндометриоидных опухолей гигантских размеров, поэтому никогда не следует принимать окончательное решение об удалении придатков до полного их выделения с обеих сторон и визуализации интактной яичниковой ткани;

— рецидивы и повторные операции на яичниках приводят к уменьшению или полной потере овариального резерва [3], что резко снижает и так невысокие репродуктивные шансы у больных с эндометриозом, в том числе эффективность применения последующих программ ВРТ (коэффициент фертильности — отношение количества деторождений к числу женщин репродуктивного возраста у здоровых женщин составляет 0,15—0,20, у пациенток с эндометриозом — 0,02—0,1) [16].

Эндометриоз — тяжелое заболевание, и успех лечения во многом определяется опытом и квалификацией хирурга, манипулирующего в условиях почти неизбежного спаечного инфильтративного поражения у пациенток с низким репродуктивным потенциалом. Поэтому проведение органосберегающих операций (особенно у молодых нерожавших пациенток) целесообразно осуществлять в учреждениях третьего уровня специалистами соответствующей квалификации с последующей индивидуализированной реабилитацией, поскольку только дифференцированный подход к выбору медикаментозного и хирургического компонентов определяет эффективность лечения [4, 5, 13, 14, 17], и в настоящее время общепринят индивидуальный, «прагматический» подход — разработка оптимальной диагностической и лечебной индивидуальной программы [18].

По сведениям K. Koga и соавт., у пациенток, не получавших противорецидивное гормональное лечение после хирургического вмешательства, частота рецидивов эндометриоза значительно выше, чем у тех, кто получил комплексное лечение [19].

В России общепризнанным в настоящее время считается комплексное лечение больных с эндометриозом, которое сочетает в себе хирургический компонент и медикаментозную терапию. Оба метода рассматриваются не как конкурирующие, а как взаимосвязанные, позволяющие расширить тактический арсенал врача и улучшить прогноз для жизни и здоровья, в частности репродуктивный [20].

Цель медикаментозной терапии — восстановление и сохранение генеративной функции, снижение частоты рецидивов (т.е. повторных хирургических вмешательств), профилактика прогрессирования заболевания и формирования тяжелых инфильтративных форм поражения, а также улучшение качества жизни у пациенток с эндометриозом на долгом временном отрезке от менархе до менопаузы [3].

При этом необходимо помнить, что эндометриоз — хроническое заболевание с рецидивирующим течением, поэтому, к сожалению, ни один из имеющихся в настоящее время медикаментозных препаратов радикально не устраняет заболевание, а только временно подавляет биологическую активность эктопических очагов эндометриоза путем снижения уровня эстрогенов до так называемого «окна Barbieri» — уровня концентрации эстрогенов в сыворотке крови 30—60 пмоль/л, которая, с одной стороны, подавляет рост гетеротопий, а с другой — предотвращает проявление тяжелой гипоэстрогении [21]. В положениях глобального Консенсуса по ведению пациенток с эндометриозом [цит. по 2] и рекомендациях Американского общества репродуктивной медицины [3] подчеркивается, что все гормональные препараты дают временный эффект, при этом целесообразно применять медикаменты с доказанной максимальной эффективностью и желательно приемлемой для каждой пациентки стоимостью (т.е. возможностью выбора среди аналогов или эффективных препаратов другого ряда) [22, 23].

В федеральных клинических рекомендациях (2020 г.) [1] в качестве терапии первой линии рекомендуется монотерапия прогестагенами в непрерывном режиме для обеспечения атрофии железистого эпителия и децидуализации стромального компонента гетеротопий. Препаратом выбора является диеногест — прогестаген 4-го поколения, производное гормона 19-нортестостерона, который характеризуется не только сходной с агонистами гонадотропин-рилизинг-гормона (аГнРГ) эффективностью по снижению уровня эстрогенов, но и выраженной прогестагенной, антиандрогенной и антипролиферативной активностью, способствующей атрофии эндометриоидных очагов и купированию основных патологических симптомов заболевания. Диеногест обладает благоприятным профилем безопасности и переносимости, может применяться длительно [22, 24—26].

Сравнение применения диеногеста (2 мг/сут) с различными формами аГнРГ продемонстрировало равную клиническую эффективность двух методов лечения при лучшей переносимости прогестагена (например, «приливы» и снижение минеральной плотности костной ткани — МПК встречались достоверно чаще при лечении аГнРГ) [27, 28].

При этом все же имеются отдельные сообщения о негативном влиянии диеногеста на МПК у больных с эндометриозом, получавших препарат длительное время после хирургического лечения [29].

В федеральных клинических рекомендациях [1] в качестве альтернативы пациенткам с распространенными и инфильтративными формами эндометриоза при установленном диагнозе или после хирургического лечения «…рекомендовано назначение аГнРГ (аналоги гонадотропин-рилизинг-гормона) — уровень убедительности рекомендаций — A (уровень достоверности доказательств — 1)». В комментариях отмечено, что применение аГнРГ >6 мес требует назначения «add-back»-терапии (возвратной терапии). аГнРГ используются для лечения больных с эндометриозом еще с начала 80-х годов. Наиболее изучены такие препараты данной группы, как бусерелин, госерелин, нафарелин, трипторелин, лейпрорелин, имеются лекарственные формы для введения препаратов подкожно и внутримышечно в виде депо (интервал между внутримышечными инъекциями составляет 28 дней), а также интраназально. Депо-формы удобны для применения, обеспечивают достоверно большее снижение уровня эстрадиола в крови, более значительное купирование симптомов эндометриоза и более выраженную гистологическую регрессию имплантатов по сравнению с препаратами с интраназальной формой введения.

Терапия аГнРГ — сравнительно безопасна, характеризуется щадящим воздействием на жировой и углеводный обмен, функцию печени и почек, отсутствием гиперандрогенных эффектов (акне, себорея, гирсутизм) и оптимизирует в ряде наблюдений проведение органосохраняющей операции и послеоперационную реабилитацию у женщин репродуктивного возраста.

По нашему мнению, назначение аГнРГ в программе дооперационной подготовки или реабилитации показано следующим пациенткам:

— с сочетанными пролиферативными заболеваниями — миомой матки и эндометриозом, когда на этапе прегравидарной подготовки выполняются миомэктомия и органосберегающая операция по поводу эндометриоза. Почему не прогестины, препараты первого ряда? Если раньше рост и рецидивы миоматозных узлов связывали с влиянием эстрогенов, то в настоящее время многочисленными исследованиями установлено, что рост миоматозных узлов стимулируется преимущественно прогестероном, при этом важнейшую роль играют стероидные рецепторы (к примеру, значимый рост наблюдается в лютеиновую фазу и особенно во время беременности);

— при наличии узловой формы эндометриоза матки и вскрытии полости матки при удалении узла (для обеспечения периода аменореи для лучшей репарации и профилактики прогрессирования эндометриоза);

— при наличии тяжелой хронической постгеморрагической анемии (для обеспечения периода аменореи в послеоперационном периоде для компенсации и лечения анемии).

Мы применяем аГнРГ так же как альтернативу хирургическому вмешательству у женщин с эндометриозом в пременопаузальный период за счет патогенетически обоснованного перехода медикаментозной аменореи в физиологическую. Терапия аГнРГ обеспечивает удобство в применении и дозировании, возможность удовлетворения потребности в современной высокоэффективной терапии современными отечественными препаратами больных с различным материальным достатком.

Для достижения устойчивого клинического результата и продления курса лечения аГнРГ созданы и продолжают разрабатываться различные схемы add-back-терапии в режиме менопаузальной гормональной терапии малыми дозами эстрогенов. Для профилактики потери МПК целесообразно применение препаратов кальция и витамина D₃. Так, в исследовании А.С. Молоткова [30] не было выявлено значимого снижения МПК при проведении курса аГнРГ в течение 6 мес при дополнительном приеме препаратов кальция и витамина D₃.

У пациенток с сочетанными пролиферативными заболеваниями (миома матки, эндометриоз) при наличии узловой формы эндометриоза и вскрытии полости матки в ходе органосберегающей операции, у пациенток с анемией для послеоперационой реабилитации мы применяем отечественный препарат Бусерелин-депо (Buserelin 3,75 мг) внутримышечно 1 раз в 28 дней — 3—4 инъекции, что обеспечивает период аменореи около полугода, т.е. прохождение процессов репарации в более благоприятных условиях, а также профилактику прогрессирования/рецидивов эндометриоза. Немаловажно, что отечественный препарат Бусерелин-депо (Buserelin 3,75 мг) в качестве альтернативы могут позволить себе пациентки со скромным материальным достатком. Мы не превышаем сроки использования препарата (в основном 3 депо-инъекции), что также снижает риск развития известных осложнений.

В отношении частоты возникновения рецидивов эндометриоза показано, что, к сожалению, количество случаев рецидивов после хирургического лечения «…составляет 15—21% через 1—2 года, 36—47% через 5 лет и 50—55% через 5—7 лет» [13, 31].

Установлено, что диеногест и агонисты ГнРГ обладают одинаковой эффективностью в отношении купирования связанных с эндометриозом симптомов; уменьшение частоты рецидивов также не имело различий при использовании как диеногеста (2 мг в течение 6 мес), так и аГнРГ (3 мес); после приема диеногеста была отмечена меньшая частота неразвивающихся беременностей (5 и 11,9%) [20, 32].

Следует отметить, что в связи с высокой частотой побочных эффектов (гепатотоксический, андрогенный, анаболический, гипоэстрогенный) даназол и гестринон в настоящее время не рекомендуются к применению [1, 2].

В клинических рекомендациях РФ у пациенток с эндометриозом, планирующих беременность, разрешено применение прогестагенов в циклическом режиме [33], и «…применение комбинированных оральных контрацептивов для контрацепции в качестве эмпирической терапии, а также профилактики рецидивов заболевания после хирургического лечения», хотя, по мнению R. Casper [34], применение комбинированных оральных контрацептивов при лечении больных с эндометриозом является «off-label» (нерекомендованной) терапией. В федеральных клинических рекомендациях (2020 г.) в качестве лечебной рассматривается также «…внутриматочная система, высвобождающая левоноргестрел», хотя указывается на необходимость дальнейших исследований ее эффективности при эндометриозе.

Заключение

В заключение следует признать, что препаратами для лечения эндометриоза с доказанной эффективностью в настоящее время являются диеногест (препарат выбора) и аГнРГ — альтернативные препараты (при наличии соответствующих показаний), при этом оптимальная (щадящая органосберегающая) хирургическая техника и индивидуализированная программа медикаментозной реабилитации позволяют достигнуть лучших результатов.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — С.Н. Буянова, Н.А. Щукина

Сбор и обработка материала — Е.Л. Бабунашвили, Н.Ю. Земскова, Т.А. Глебов

Написание текста — Н.А. Щукина

Редактирование — С.Н. Буянова

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Participation of authors:

Concept of the study — S.N. Buyanova, N.A. Shchukina

Collecting and processing of data — E.L. Babunashvili, N.Y. Zemskova, T.A. Glebov

Text writing — N.A. Shchukina

Editing — S.N. Buyanova

Authors declare lack of the conflicts of interests.

Дата публикации 20 октября 2017Обновлено 26 апреля 2021

Определение болезни. Причины заболевания

Симптомы эндометриоза

Патогенез эндометриоза

Классификация и стадии развития эндометриоза

Осложнения эндометриоза

Диагностика эндометриоза

Лечение эндометриоза

Прогноз. Профилактика

Эндометриоз— опухолевый патологический процесс, при котором запределами полости матки происходит доброкачественное разрастание ткани, поморфологическим ифункциональным свойствам аналогичной эндометрию. Вструктуре гинекологических заболеваний эндометриоз находится натретьем месте, следуя завоспалительными заболеваниями придатков матки имиомой. Если вначале ХХв. С. Мenge иЕ. Орitz в«Руководстве погинекологии» (1914) писали, что «…генитальный эндометриоз непредставляет особого практического значения», тоуже вконце века всвязи сповсеместным ростом частоты данной патологии эндометриоз стали рассматривать вкачестве новой болезни цивилизации. Внастоящее время эндометриоз обоснованно признан самым распространенным итяжелым заболеванием женщин репродуктивного возраста, отрицательно влияющим наобщее состояние, работоспособность икачество жизни больных [1–4]. Поданным популяционных исследований Всемирного исследовательского фонда эндометриоза (WERF), внастоящее время эндометриозом болеют более 176млн женщин вмире (до10% женщин репродуктивного возраста) [5], аэкономические затраты наего лечение, реабилитацию икомпенсацию потери трудоспособности составляют более $76млрд/год, причем затраты, связанные скомпенсацией потери трудоспособности, в2 раза превышают затраты непосредственно намедицинское обслуживание.

Клинические проявления эндометриоза зависят от локализации процесса, степени поражения гениталий и смежных органов, индивидуального болевого порога. Безболевые (бессимптомные) формы эндометриоза встречаются даже при тяжелом инфильтративном поражении, но это всегда исключение. «Визитная карточка» эндометриоза — симптомы, непосредственно связанные с менструацией и наиболее ярко выраженные в этот период: дисменорея (преимущественно альгоменорея) — 82,7–83,4%; болевой синдром различной степени выраженности — 48,3–50%; диспареуния — 33,4–34,5%. Кровотечения при эндометриозе также носят преимущественно циклический характер — отмечаются, как правило, гипер-, полименорея, характерны также длительные перименструальные кровянистые выделения, анемия. Дизурия (расстройства мочеиспускания) и дисхезия (болезненная и/или затрудненная дефекация) наблюдаются при инфильтративном поражении смежных органов (мочевого пузыря и/или мочеточников и кишечника соответственно). В литературе описан синдром «четырех дис» (дисменорея, диспареуния, дизурия, дисхезия), наблюдающийся во время менструации у больных эндометриозом. Бесплодие — один из самых значимых (в т. ч. социально) и тягостных симптомов эндометриоза, частота его составляет 35–40%. Так, коэффициент фертильности (отношение числа деторождений к числу женщин репродуктивного возраста) у здоровых женщин составляет 0,15–0,20, у пациенток с эндометриозом — 0,02–0,1, т. е. он на порядок ниже [6].

Эндометриоз — единственное заболевание, при котором доброкачественный пролиферативный процесс поражает неизмененную ткань соседних органов. Характерными чертами эндометриоза являются способность к инфильтративному росту, отсутствие выраженной капсулы вокруг эндометриоидного очага (за исключением эндометриоидных кист), возможность метастазирования в отдаленные органы. Тяжесть заболевания, неоднозначность тактических подходов и отсутствие патогенетических методов лечения предопределили интерес многих отечественных и мировых исследователей к всестороннему изучению данного заболевания, однако, несмотря на многочисленные изыскания, результаты остаются малоудовлетворительными: 35–50% больных эндометриозом страдают от болевого симптома или бесплодия, рецидивы наблюдаются почти у половины (40–45%) пациенток в течение первых 5 лет после хирургического лечения [7]. Основными тактическими положениями, позволяющими улучшить результаты лечения эндометриоза, являются следующие:

1. Своевременность диагностики. Она крайне важна и для прогноза заболевания, и, особенно, для восстановления нарушенной фертильности, где-фактор времени и возраст играют определяющую роль. По данным, представленным Всемирным исследовательским фондом эндометриоза (WERF), диагностика заболевания запаздывает в среднем на 7 лет, а в отдельных случаях — и до 30 лет [8]. За это «упущенное время» не решаются репродуктивные проблемы, кроме того, в 10% случаев формируются распространенные формы с экстрагенитальной локализацией эндометриоидных очагов [4], у 0,65% больных диагностируется эндометриоидный рак. Необходимо признать, что в современных условиях при наличии высокоинформативных дополнительных методов исследования (УЗИ, МРТ) это неприемлемо. Целесообразно обследование пациенток с эндометриозом в следующем объеме и последовательности: стандартное общеклиническое и гинекологическое, в т. ч. ректовагинальное исследование; расширенная кольпоскопия, онкоцитологическое исследование; УЗИ малого таза и почек (при наличии ретроцервикального эндометриоза); исследование онкомаркеров (СА-125 — при эндометриозе яичников, CEA, MCA — при ретроцервикальном эндометриозе); ректороманоскопия или колоноскопия с биопсией при наличии ретроцервикального эндометриоза; цистоскопия с биопсией при наличии инфильтратов позадипузырной клетчатки или симптомов циклической гематурии; КТ или МРТ при распространенных формах эндометриоза и, наконец, лапароскопия. И хотя в настоящее время «эндометриоидную болезнь» принято считать хирургическим заболеванием, и не обсуждаются такие показания к проведению оперативного лечения у больных с эндометриозом, как наличие длительных кровотечений, приводящих к анемизации, выраженного болевого синдрома при отсутствии эффекта от консервативной терапии или невозможности ее проведения, бесплодие, наличие эндометриоидных кист (диаметром 4 см и более), наличие распространенных, инфильтративных форм эндометриоза, до сих пор актуален вопрос: целесообразно ли лапароскопическое подтверждение диагноза эндометриоза? Бесспорно, любое хирургическое вмешательство сопровождается риском хирургических (в т. ч. личностных и технических), анестезиологических, инфекционных, тромбоэмболических и прочих осложнений. Стоит прислушаться к мнению президента WES (Всемирного сообщества по эндометриозу) Р. Vercellini о том, что «общему убеждению, что предварительная лапароскопия должна всегда выполняться, чтобы точно диагностировать заболевание, нужно бросить вызов, поскольку нехирургическая диагностика эндометриоза продемонстрировала свою высокую надежность» [9].
2. «Прагматический», т. е. индивидуальный подход — разработка оптимальной диагностический и лечебной индивидуальной программы [9]. Цель лечения должна определяться основными проблемами пациентки (устранение болевого симптома и/или кровотечений, восстановление фертильности или просто улучшение качества жизни).
3. Исключение онкопатологии, как непосредственно связанной с длительным существованием процесса (хотя злокачественная трансформация эндометриомы наблюдается достаточно редко), так и онкопатологии другого генеза. «Масками» эндометриоза при различных локализациях имплантатов нередко являются не только доброкачественные заболевания, такие как миома матки, хронический сальпингоофорит, доброкачественные опухоли яичников, кокцигодиния, проктит и парапроктит, синдром раздраженного кишечника, геморрой, хронический спастический колит, спаечная кишечная непроходимость, геморрагический цистит, но и злокачественные опухоли яичников и кишечника (в частности, метастаз Шницлера) [3].
4. Оценка необходимости оперативного вмешательства и выбор оптимального хирургического компонента лечения эндометриоза.
5. Высокая квалификация хирурга. Эндометриоз — тяжелое заболевание, и успех лечения во многом определяется опытом хирурга. Лапароскопия должна выполняться только врачом, который может при необходимости осуществить адекватное хирургическое лечение в полном объеме (проведение лапароскопии изначально только с диагностической целью недопустимо) [10]. Рецидивы и повторные операции на яичниках приводят к потере временного интервала для восстановления фертильности и снижению овариального резерва. Высокая частота рецидивов инфильтративных форм эндометриоза обусловлена не только трудностями определения истинных границ поражения, но и сознательным отказом недостаточно опытного хирурга от радикального подхода к удалению инфильтрата, расположенного вблизи жизненно важных органов, что неизбежно приводит к повторным травматичным операциям, которые в силу локализации процесса (кишечник, мочевой пузырь, мочеточники, магистральные сосуды и клетчаточные пространства малого таза) могут сопровождаться тяжелыми интра- и послеоперационными осложнениями.
6. Профилактика рецидивов (в случае оперативного лечения). Согласно рекомендациям Американской ассоциации репродуктивной медицины (ASRM), эндометриоз следует рассматривать как хроническое заболевание, требующее разработки долгосрочного плана ведения пациентки с максимальным использованием медикаментозной терапии во избежание повторных хирургических вмешательств [11].
7. Использование препаратов с доказанной эффективностью и минимизацией побочных эффектов (в случае применения медикаментозной терапии как самостоятельного лечения, так и после хирургических вмешательств). Идеальная терапия должна отвечать следующим требованиям: купирование боли, регресс эндометриоидных поражений даже при тяжелых формах заболевания и сохранение фертильности [12]. В идеале для пациентки должна быть обеспечена возможность выбора препарата с позиций эффективность/стоимость.
8. Тактика ведения должна быть дифференцированной в зависимости от тяжести заболевания, возраста пациентки и ее репродуктивных целей, при этом чем раньше проводится хирургическое удаление или деструкция наиболее значимых очагов эндометриоза, тем лучше результаты лечения. Современные способы медикаментозной терапии эндометриоза не приводят к излечению, но позитивно влияют на восстановление генеративной функции, предупреждают возникновение распространенных форм заболевания, играют важную роль в профилактике рецидивов заболевания. Основой профилактики тяжелых и сочетанных форм являются ранняя диагностика легких и среднетяжелых форм эндометриоза и активная комбинированная тактика (лапароскопическая хирургия и медикаментозная терапия). Доступ — при отсутствии выраженного спаечного процесса, поражения кишечника и мочевой системы — предпочтителен лапароскопический. Лучший эффект достигается при выполнении операций с последующим назначением адъювантной терапии. У пациенток репродуктивного возраста даже при наличии распространенных форм эндометриоза следует выполнять реконструктивно-пластические операции и прибегать к радикальным операциям только в тех случаях, когда исчерпаны все другие возможности как хирургического, так и медикаментозного лечения.

Особенности хирургической техники у больных с эндометриозом

Аденомиоз. Как правило, в хирургическом лечении нуждаются пациентки с диффузной формой эндометриоза III и IV степени, узловыми или смешанными формами эндометриоза, поскольку данная патология сопровождается выраженной клинической симптоматикой (кровотечения, болевой симптом, анемия). В основном при аденомиозе проводятся радикальные операции. Адекватный объем операции — экстирпация матки. Яичники, если нет прямых показаний, не удаляют, поскольку тяжелые проявления синдрома тотальной овариэктомии приводят к нарушению качества жизни больной после оперативного лечения, едва ли не худшему, чем до пангистерэктомии. Выполнение полурадикальной операции (надвлагалищной ампутации матки) у больных с аденомиозом даже при использовании различных дополнительных приемов (конусовидное иссечение слизистой оболочки канала шейки матки с помощью скальпеля, электрокоагуляция, лазерная вапоризация или криодеструкция слизистой цервикального канала после ампутации матки) нецелесообразно, т. к. наиболее инвазивными свойствами обладает именно эндометрий перешеечной области. В ряде случаев у больных репродуктивного возраста при наличии узловой формы возможно иссечение узлов эндометриоза. В отличие от миомэктомии это представляет значительные трудности вследствие отсутствия четких границ эндометриоидного узла (узлов), отсутствия «капсулы» и ригидности тканей, т. к. эндометриоз всегда сопровождается персистирующим воспалительным процессом.

Эндометриоз яичников. Лапароскопия — «золотой стандарт» при наружно-генитальном эндометриозе, наличии эндометриоза яичников, бесплодии. Основной принцип — сохранение овариального резерва — максимально щадящее отношение к ткани яичника (технически возможное) при максимально возможном удалении очагов эндометриоза. Метод энуклеации предполагает полное удаление капсулы эндометриоидной кисты. Метод фенестрации (аблации) — удаление (деструкция) только визуально обнаруживаемых патологических очагов на внутренней поверхности капсулы эндометриоидной кисты с оставлением последней, применяется реже, при повторных вмешательствах на яичнике и дефиците яичниковой ткани. Последующее формирование (зашивание яичника) не рекомендуется. При наличии эндометриоидных кист больших размеров не только размеры предопределяют сложности при проведении хирургических вмешательств, но и некоторые особенности данных опухолей: эндометриомы практически всегда сопровождаются выраженным спаечным процессом, они малоподвижны или неподвижны и по локализации и фиксации (соответственно и по технике их выделения) напоминают тубоовариальные образования. Несмотря на первоначальную пессимистическую оценку возможности выполнения органосберегающих операций при наличии эндометриоидных кист больших и даже гигантских размеров, выполнение экономных операций у таких больных затруднено, но практически всегда возможно, поэтому никогда не следует принимать окончательное решение об удалении придатков до полного их выделения с обеих сторон. У пациенток детородного возраста всегда следует предпринимать попытки «вылущивания» эндометриоидных кист с обеих сторон. Даже если в результате остается лишь полоска яичниковой ткани в области ворот яичника, то возможно наступление и вынашивание беременности. По показаниям проводят сальпингоовариолизис, крио-, лазеро-, или диатермокоагуляцию очагов эндометриоза брюшины малого таза, дренирование.

Ретроцервикальный эндометриоз. Глубине инфильтративного поражения у больных с ретроцервикальным эндометриозом только недавно стало придаваться должное значение, и он был признан гистологически активно прогрессирующим заболеванием. Ретроцервикальный эндометриоз обычно бывает представлен инфильтратом крестцово-маточных связок, задней стенки влагалища, передней стенки прямой кишки и в наиболее тяжелых случаях — инфильтратом параметральной клетчатки с вовлечением магистральных сосудов и дистальных отделов мочеточников. По данным А. И. Ищенко [4], у пациенток с распространенными формами эндометриоза множественное поражение смежных органов и клетчаточных пространств малого таза наблюдается в 59,9% случаев, поражение дистальных отделов толстой кишки — в 35,1% (из них обтурация кишки — у 48,6%), поражение мочевыводящего тракта — у 5%. Замена хирургического компонента (удаление эндометриоидных инфильтратов малого таза при распространенных формах эндометриоза) хирургической кастрацией производится только в исключительных инкурабельных случаях, когда проведение радикальной операции технически невыполнимо или чревато летальными осложнениями, или по данному поводу проводится третье или последующее вмешательство. Так, по данным В. И. Кулакова и соавт. [13], около 14% пациенток с эндометриозом из тех, кто оперируется повторно, как бы «запрограммированы» на рецидив, и ни один из видов лечения (хирургический с полным удалением очага, массивное гормональное лечение) не оказывает достаточного клинического эффекта. Проведение органосберегающих операций при данной патологии — технически сложное, но возможное вмешательство с высокой вероятностью рецидива (или, правильнее, прогрессирования заболевания), что требует адекватной хирургии и адъювантной терапии. Техника операции заключается в проведении резекции задней стенки матки и заднего свода влагалища, удалении эндометриоидного инфильтрата ректовагинальной клетчатки с обязательным контролем хода мочеточников, магистральных сосудов и стенки прямой кишки. Перитонизация проводится за счет подшивания подвижной части брюшины, покрывающей прямую кишку, к брюшине задней поверхности матки. Проводится деструкция всех доступных очагов эндометриоза. Что касается использования во время операций различных энергий — электро-, крио-, лазерной, аргонового луча, В. И. Кулаков и соавт. [13] считают их одинаково высокоэффективными. При выполнении радикальной операции у пациенток с ретроцервикальным эндометриозом обязательными этапами являются уретеролизис, этап мобилизации матки, удаление эндометриоидного инфильтрата прямой кишки. При сочетанных формах генитального эндометриоза с поражением толстой кишки примерно у 2/3 больных инфильтрат, поражающий серозную и мышечную оболочки стенки толстой кишки, иссекается без вскрытия просвета кишки. Операции на кишечнике варьируются в зависимости от размеров инфильтрата и степени его распространения: производят клиновидную резекцию ее стенки (наиболее частый вариант), резекцию 2/3 или ¾ стенки кишки с формированием анастомоза в 2/3 или ¾. При полном обтурирующем поражении проводится передняя резекция стенозированного участка прямой кишки. Для создания оптимальных условий для заживления раны или анастомоза линия швов на кишке или линия анастомоза укрепляется задней стенкой влагалищной трубки, для чего брюшина передней стенки прямой кишки выше раны или швов анастомоза подшивается к задней стенке влагалища ниже его культи, при этом влагалище остается открытым. Для проведения декомпрессии в зоне оперативного вмешательства используется трансанальная интубация толстой кишки при помощи зонда.

Медикаментозная терапия

Медикаментозная терапия применяется в виде самостоятельного лечения и с целью профилактики рецидивов после оперативного лечения. Эффективность противорецидивной терапии подтверждена всеми гинекологическими сообществами, занимающимися изучением эндометриоза. При проведении гормональной терапии следует учитывать, что эндометриоз представляет собой хроническое заболевание с рецидивирующим течением и признаками автономного роста имплантата. Ни один медикаментозный препарат не устраняет морфологический субстрат эндометриоза, оказывая только временное опосредованное влияние на его биологическую активность. В основе гормональной терапии лежит снижение уровня эстрогенов, что приводит к уменьшению размеров эндометриоидных образований и частоты рецидивов эндометриоза. Исследования Barbieri в 1992 г. определили оптимальную пороговую концентрацию эстрогенов в сыворотке крови (30–60 пк/мл), которая, с одной стороны, подавляет рост очагов эндометриоза, с другой, предотвращает появление признаков гипоэстрогении, обеспечивает стабильную минеральную плотность костной ткани (МПК) [14]. В настоящее время для лечения пациенток с эндометриозом наиболее часто используются следующие препараты:

1. Комбинированные оральные контрацептивы (КОК). Применяются более 50 лет. Положительными моментами являются: низкая стоимость, возможность длительного и повторного использования, а также контрацептивный эффект, что немаловажно для молодых и сексуально активных женщин. КОК давно и прочно заняли определенную «нишу» в лечении эндометриоза, а именно — купирование дисменореи и прежде всего альгоменореи (эффективность — 60–95%). Для лечения используют препараты, содержащие в качестве гестагенного компонента диеногест (диеногеста — 2 мг, этинилэстрадиола — 0,03 мг). Способ применения обсуждается, но многие предпочитают назначать препарат в непрерывном режиме, что обеспечивает отсутствие менструальноподобной реакции. По данным P. Vercellini и соавт., КОК после удаления эндометриомы снижают риск рецидива или удлиняют продолжительность пострецидивного периода [9]. Однако в последнее время появились данные о том, что КОК не купируют должным образом болевой симптом и диспареунию, а их назначение по поводу дисменореи коррелирует с хирургически подтвержденным эндометриозом в последующие годы, а в случае назначения этих препаратов по поводу тяжелой первичной дисменореи — с глубокими инвазивными формами эндометриоза [15]. Наличие эстрогенного компонента в составе КОК для лечения эндометриоза — безусловно эстрогензависимого заболевания — также обсуждается, что заставляет обратить внимание на другие медикаментозные средства, эффективность которых подкреплена доказательными данными.
2. Антигонадотропины. Многие годы препаратами выбора для лечения и реабилитации пациенток с эндометриозом были агонисты гонадотропин-рилизинг-гормонов (аГ-РГ), обладающие антиэстрогенным, антигестагенным, антигонадотропным и антиандрогенным действием. Высокая клиническая эффективность и удобство применения (3–6 инъекций) препаратов: депо гозерелина ацетата 3,6 мг, депо бусерелина ацетата 3,93 мг, депо лейпрорелина ацетата 3,75 мг, депо трипторелина ацетата 3,75 мг обусловили их преимущественное применение в последние десятилетия. Однако высокая стоимость и наличие серьезных побочных эффектов аГ-РГ, связанных с индуцированным тяжелым эстрогендефицитным состоянием (головные боли, раздражительность, сухость кожных покровов, повышение АД, нарушение сна, повышенная потливость, приливы жара, снижение либидо, увеличение массы тела в среднем на 5%, снижение минеральной плотности костной ткани, снижение овариального резерва), обусловили необходимость использования возвратной терапии препаратами заместительной гормональной терапии в наиболее тяжелых случаях, а также предопределили поиск альтернативных препаратов с аналогичной эффективностью. Лимитированное по времени (3 и не более 6 мес.) и, как правило, однократное их использование также ограничивает возможности применения аГ-РГ в основном послеоперационной реабилитацией.
3. Прогестагены. Левоноргестрел-выделяющая внутриматочная система Мирена содержит в своем составе 52 мг левоноргестрела с ежедневным выделением 20 мкг препарата непосредственно в эндометрий. Левоноргестрел — синтетический гестаген из группы 19-норстероидов — один из наиболее сильнодействующих прогестинов с максимальной биологической активностью и выраженным антиэстрогенным, антигонадотропным действием, слабым андрогенным действием. Высокие концентрации левоноргестрела именно в эндометрии способствуют снижению чувствительности его эстрогенных и прогестероновых рецепторов, оказывая сильное антипролиферативное действие. Высокая клиническая эффективность, удобство применения (однократное введение внутриматочной системы сроком до 5 лет), отсутствие серьезных побочных явлений на фоне лечения предопределяют «нишу» применения данного препарата при эндометриозе — пациентки с дисменореей и болевым симптомом позднего репродуктивного возраста, не планирующие беременность (улучшение качества жизни). Недостатки — возможность инфекционных осложнений, связанных с применением любых внутриматочных спиралей. Диеногест — прогестаген 4 поколения (комбинация 19 нортестостерона и производных прогестерона) в дозе 2 мг/сут был специально разработан для лечения эндометриоза. Биодоступность препарата превышает 90%. Положительные моменты: эффективное прогестагенное воздействие на эндометриоидную ткань в отсутствие значимых андрогенных, глюкокортикоидных эффектов (приливов, снижения МПК), подавление овуляции при умеренном снижении синтеза эстрадиола, уровни которого находятся в пределах «терапевтического окна» Barbieri). Препарат обладает антипролиферативным и противовоспалительным действием на эндометриальные и эндометриоидные стромальные клетки, антиангиогенным эффектом (в экспериментальных исследованиях). Диеногест — единственный прогестин, который в низкой дозе продемонстрировал сходную эффективность с аГ-РГ. Препарат эффективно купирует вызванную эндометриозом боль: дисменорею, диспареунию, хроническую тазовую боль за счет атрофии эндометриоидных очагов [16, 18]. Диеногест также подходит для длительного применения благодаря своему благоприятному профилю безопасности и переносимости. Хотя препарат пока не лицензирован для контрацепции, результаты исследований, в которых изучалось влияние диеногеста в дозе 2 мг/сут на овуляцию, показывают, что препарат вызывает полную ановуляцию. Сравнение диеногеста (2 мг/сут) с различными формами аГ-РГ (депо лейпролида ацетата в дозе 3,75 мг в/м каждые 4 нед., депо трипторелина в дозе 3,75 мг в/м ежемесячно и интраназальной формой бусерелина в дозе 900 мкг/сут) [17–19] достоверно продемонстрировали равную клиническую эффективность двух методов лечения (агонистов и прогестагена) при лучшей переносимости прогестагена (приливы и снижение минеральной плотности костной ткани встречались достоверно чаще при лечении аГ-РГ), что делает диеногест препаратом выбора для терапии эндометриоза, в т. ч. длительной.

Таким образом, оба метода лечения эндометриоза — медикаментозный и хирургический — должны рассматриваться не как конкурирующие, а как сочетанные, расширяющие тактический арсенал врача, а индивидуальный выбор оптимального (в зависимости от клинической ситуации) медикаментозного и хирургического компонента повышает эффективность лечения и улучшает прогноз.

DOI: https://doi.org/10.22263/2312-4156.2019.6.16

ЭНДОМЕТРИОЗ: СОВРЕМЕННЫЕ ПРИНЦИПЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ). ЧАСТЬ 1. ТЕРАПИЯ

РАДЕЦКАЯ Л.Е., ДЕЙКАЛО Н.С.

Витебский государственный ордена Дружбы народов медицинский университет, г. Витебск, Республика Беларусь

Вестник ВГМУ. — 2019. — Том 18, №6. — С. 16-22.

ENDOMETRIOSIS: MODERN PRINCIPLES OF DIAGNOSIS AND TREATMENT (LITERATURE REVIEW). PART 1. THERAPY

RADECKAYA L.E., DZIAIKALA N.S.

Vitebsk State Order of Peoples’ Friendship Medical University, Vitebsk, Republic of Belarus Vestnik VGMU. 2019;18(6):16-22.

Резюме.

В обзоре проанализированы и обобщены рекомендации принятых в последнее десятилетие международных, европейских и ряда национальных профессиональных сообществ акушеров-гинекологов, а также Кохрановских систематических обзоров по проблеме лечения больных эндометриозом. В разделе «Актуальность и распространенность» приведены собственные данные о частоте встречаемости эндометриоза среди пациенток современного гинекологического стационара. Кратко изложены основные подходы к диагностике заболевания. В разделе «Лечение» проанализированы и подробно изложены принципы и методы консервативного лечения наружного генитального эндометриоза. Рассмотрены современные подходы к гормональной терапии, при этом особое внимание уделено особенностям применения лекарственных средств первой линии. В заключительной части обзора представлены принципы долгосрочного ведения пациенток, методы противорецидивного лечения симптомов эн-дометриоза.

Ключевые слова: эндометриоз, консервативное лечение, распространенность, противорецидивное лечение, комбинированные оральные контрацептивы, прогестины.

Abstract.

This review analyzes and summarizes the current recommendations of the World, European and a number of National Professional Associations of Obstetricians-Gynecologists, as well as Cochrane systematic reviews on the treatment of patients with endometriosis. The «Relevance and Prevalence» section provides the authors’ data on the incidence of endometriosis among patients in a modern gynecological hospital. The main approaches to the diagnosis of the disease are briefly presented. The «Treatment» section analyzes and describes in detail the principles and methods of conservative and surgical treatment for endometriosis. Modern approaches to hormonal therapy are considered, with particular attention focused on the use of first line drugs. The issues of surgical treatment of endometriosis symptoms are also described in detail: indications, approaches, surgical tactics, pre- and postoperative medicamentous therapy for endometriosis surgery. The principles and methods of surgical treatment for endometriosis-associated infertility are examined as well, including the rules of laparoscopic surgery for infertility and the medical tactics after endometrioidectomy. Attention is paid to the possibilities of assisted reproductive technologies in endometriosis. The final part of the review presents the principles of long-term management of female patients, methods of prevention of endometriosis recurrence.

Key words: endometriosis, conservative treatment, prevalence, anti-relapse treatment, «combination» oral contraceptives, progestins.

Проблема лечения больных эндометриозом менной гинекологии. Эффективность лечения относится к одной из наиболее сложных в совре- клинических проявлений заболевания остается

невысокой, несмотря на появление все новых высокотехнологичных и дорогостоящих средств для его лечения. Анемизирующие маточные кровотечения и изнуряющие боли, нарушение функции пораженных органов снижают как трудоспособность, так и фертильность молодых женщин, обусловливая высокую социальную значимость проблемы. Многообразие локализаций и клиники приводит к тому, что зачастую эндометриоидные очаги являются находкой на операции у оперирующего хирурга любой специальности, представляя собой таким образом междисциплинарную проблему.

В настоящее время в основе большинства национальных руководств по лечению больных эндометриозом лежат положения Глобального Консенсуса по ведению эндометриоза (Global consensus on the management of endometriosis) (далее — Консенсус), принятого в 2013 году. Консенсус представляет собой 69 положений, касающихся вопросов патогенеза, диагностики и лечения эндометриоза. Положения принимались большинством голосов, и надо сказать, что только за 7 из них голосовали единогласно. В голосовании приняли участие 56 представительств 34 национальных и международных медицинских и немедицинских организаций (включая сообщество пациенток). Инициатором работы явилось Всемирное общество эндометриоза (World Endometriosis Society), обсуждение продолжалось с 2011 по 2013 годы, и в 2013 году Консенсус был опубликован [1].

Цель проведенного анализа — обобщить и адаптировать для практического врача рекомендации принятых в последнее десятилетие международных, европейских и ряда национальных профессиональных сообществ, Кохрановких систематических обзоров по проблеме лечения больных эндометриозом.

Актуальность и распространенность

Наружный генитальный эндометриоз (НГЭ) продолжает оставаться широко распространенным заболеванием, встречающимся у 5-10% женщин репродуктивного возраста [2]. При лапароскопии он выявляется в 20-55%, среди обращающихся в центры ВРТ для проведения ЭКО — более чем в 30%. В 50-60% случаев является причиной хронической тазовой боли, в том числе у девочек-подростков [3].

Согласно нашим данным, в 2018 году в Ви-

тебском областном эндоскопическом центре из 523 выполненных на матке и придатках операций эндометриоз был выявлен в 15,7% случаев. Среди оперированных по поводу кистозных образований яичника доля эндометриоза составила 31,8%. При этом в 26,8% случаях диагноз эндо-метриоза яичников до операции не выставлялся, наличие очагов явилось находкой на операции. Возраст больных эндометриозом яичников в 62,2% случаев пришелся на 25-40 лет. Семь женщин было в возрасте 20-25 лет (8,5%), моложе 20 лет пациенток не было. Старше 50 лет было 8 женщин (9,7%), одной из них исполнилось 65 лет.

Диагностика

Диагностика эндометриоза продолжает оставаться сложной задачей во всех странах, от появления симптомов до постановки диагноза во многих случаях проходят годы. Консенсус призывает не исключать диагноз «Эндометриоз», если имеются такие симптомы, как боли и кровотечения, а осмотр, ультразвуковое исследование или магнитно-резонансная томография не обнаруживают очагов. В этом случае необходимо продолжить диагностический поиск, а именно — повторить исследование в другие фазы менструального цикла или на аппарате с большими диагностическими возможностями, либо предложить пациентке лапароскопию. Показанием к лапароскопии при подозрении на эндометриоз является: наличие бесплодия неясной этиологии либо отсутствие эффекта от медикаментозной терапии [1,3].

В комплексе доказательств могут использоваться биохимические маркеры, однако следует помнить, что ни один из маркеров, в том числе СА-125, не обладает достаточной точностью для диагностики эндометриоза [3].

Лечение

Долгие годы продолжались дискуссии по поводу ценности и места хирургического и консервативного методов лечения пациенток с эндо-метриозом, преобладающим являлся оперативный подход. Консенсус объявил о новой стратегии и смене парадигмы в лечении эндометриоза, однозначно провозгласив: ЛЕЧЕНИЕ ПО ВОЗМОЖНОСТИ ДОЛЖНО БЫТЬ КОНСЕРВАТИВНЫМ! Лишь при отсутствии положительного эффекта в течение 6 месяцев ставится вопрос о целесообраз-

ности хирургического вмешательства. Понятно, что оперативным путем можно удалить очаг эндо-метриоза, но не устранить причину и не излечить эндометриоидную болезнь. Если ограничиваться хирургическим методом лечения, то, как правило, приходится подвергать пациентку оперативным вмешательствам снова и снова, так как операционная травма сама по себе способна выступать фактором, провоцирующим рецидивирование процесса. При этом, чем тяжелее исходная форма заболевания, тем чаще возникают рецидивы. Повторные хирургические вмешательства, как правило, сопряжены с большим объемом оперативной травмы, в последующем сопровождаются развитием тяжелого спаечного процесса, синдрома хронической тазовой боли, нарушением функции соседних органов и, в итоге, могут закончиться пангистерэктомией. Тогда лечить уже приходится не эндометриоз, а последствия перенесенных операций. При этом риск повторного хирургического вмешательства выше, если на момент операции женщина была моложе 30 лет, в более старшем возрасте частота рецидивов меньше [4].

Консервативное лечение. Консенсус существенно изменил и подходы к гормональной терапии. Агонисты гонадотропинов (а-ГнРГ), тем более антигонадотропины более не рассматриваются как препараты первой линии в лечении этих больных. Их место заняли эстроген-гестагенные препараты и прогестины. Доказано, что лечение комбинированными оральными контрацептивами (КОК) и прогестинами не менее эффективно, чем а-ГнРГ, и при этом сопровождается меньшим числом побочных эффектов [1].

Положения Консенсуса гласят:

— Все применяемые для лечения эндоме-триоза гормональные препараты являются симптоматическими и не являются излечивающими.

— Поскольку после прекращения приема лекарств, как правило, возникает рецидив симптомов, у женщин, не нуждающихся в беременности, должны планироваться длительные курсы терапии.

— Лекарства для эндометриоза имеют разные профили безопасности и переносимости, а также затратности, но не отличаются по степени воздействия на боль.

— Комбинированные оральные контрацептивы с низкой дозой и недорогие прогестагены следует считать препаратами первой линии, так как они хорошо переносятся, недороги, легкодо-

ступны и эффективны.

— Дорогостоящая терапия должна быть использована только у женщин, толерантных к первой линии терапии [1].

Для купирования тазовой боли в качестве эмпирического лечения первой линии рекомендуются нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) и другие анальгетики (парацетамол) [1, 5].

При недостаточном эффекте от препаратов первой линии, до хирургического лечения [1], при распространенных формах эндометриоза, бесплодии и в некоторых других ситуациях применяются препараты второй линии.

К ним отнесены: агонисты гонадотропин-рилизинг-гормона на фоне возвратной (add-back) терапии; внутриматочная система, высвобождающая левоноргестрел (хотя указывается на необходимость дальнейших исследований по ее эффективности при эндометриозе); депо прогестины; опиоидные анальгетики [1], а также не оральные комбинированные гормональные контрацептивы, такие как трансдермальные пластыри и вагинальные кольца [6]. Консенсус подтвердил, что дана-зол и гестринон не должны больше использоваться из-за высокого уровня андрогенных побочных эффектов лечения [1].

К сожалению, большинство лекарственных средств эффективны только в течение срока их использования, и симптомы часто возвращаются после прекращения лечения [1]. Поэтому необходимы повторные курсы противорецидивного лечения [1]. Все женщины, проходящие лечение, должны состоять под диспансерным наблюдением.

Если планируется хирургическое лечение, то следует помнить, что консервативное лечение до лапароскопии может маскировать диагноз, уменьшая проявления эндометриоидных гетеро-топий и, следовательно, будет снижать результативность оперативного вмешательства.

Особенности применения лекарственных средств первой линии. Прогестины могут применяться любые, Консенсус рекомендует недорогие, так как по эффективности ни один из препаратов не показал существенных различий. Перечисляются как традиционные — медрокси-прогестерона ацетат и норэтистерон, так и более новые — диеногест. В нашей стране эндометриоз как показание к применению указан в инструкциях дидрогестерона и диеногеста, поэтому представляют интерес сравнительные данные об их

результативности.

Дидрогестерон назначают по 10-30 мг/сут-ки с 5-го по 25-й день менструального цикла, в этом режиме он обеспечивает надежный контроль цикла, не подавляя при этом овуляцию. Ди-еногест принимается по 2 мг в сутки непрерывно с 1-го дня цикла. На фоне его приема достаточно часто возникает лекарственная аменорея, о чем надо предупреждать пациенток, но основное побочное действие возникает при длительности приема диеногеста более 6 месяцев и заключается в снижении минеральной плотности костной массы [7]. Оба препарата эффективны в лечении симптомов эндометриоза [8,9], существенные различия между ними имеются в стоимости, а также в отношении к овуляции, а, следовательно, к беременности. В отличие от дидрогесте-рона, который не подавляет овуляцию и может применяться для подготовки к беременности, диеногест у большинства пациенток овуляцию подавляет. Поэтому при необходимости беременности диеногест рекомендуется отменить за 3 месяца до планируемого зачатия. Таким образом, при наличии бесплодия целесообразно использовать дидрогестерон, а если беременность не актуальна — диеногест или КОК, содержащие диеногест. Через 6-9 месяцев приема, учитывая данные о влиянии препарата на плотность костной ткани, желательно перейти на КОК с другим прогестиновым компонентом.

В целом наиболее частым побочным эффектом при приеме любых прогестагенов являются нерегулярные кровянистые выделения из половых путей. По классификации PALM-COEГN их относят к неструктурным ятрогенным прогестерон-зависимым аномальным маточным кровотечениям (АМК) [10]. Их возникновение не является показанием к прекращению приема таблеток, надо объяснить пациентке причину их возникновения, и прием следует продолжить. В случае если эти выделения серьезно беспокоят пациентку, следует увеличить дозу до 2 таблеток в день до прекращения АМК [11] либо назначить транексамовую кислоту по 250 мг 4 раза в день 5 дней, что обеспечивает гемостаз в 80% случаев [11]. Стандарта по продолжительности курса лечения прогестина-ми не существует, это может быть 6-9-15 месяцев, затем можно сделать перерыв в лечении или, при необходимости контрацепции, перейти на прием КОК в контрацептивном режиме.

Если речь идет о бессимптомном течении эндометриоза, малых формах его, состоянии по-

сле хирургического лечения, сочетании эндоме-триоза с хроническим воспалительным процессом гениталий, необходимости контрацепции, то целесообразно начинать лечение сразу с КОК. В частности, доказано, что назначение КОК после хирургического лечения эндометриоза уменьшает частоту рецидивов в два раза [12].

КОК могут использоваться в течение весьма длительного времени, однако следует помнить, что прием их в течение нескольких лет может привести к истончению эндометрия, не реагирующего на эстрогены. Поэтому если встает вопрос о беременности, прием КОК следует прекратить за несколько месяцев до планируемого зачатия.

Если на фоне КОК возникают кровотечения прорыва, врач должен исключить следующее возможные причины: заболевания шейки матки, хламидиоз; нарушение режима приема КОК (так как кровотечения могут появляться в случае пропуска приема таблеток в течение 2-3 дней); прием некоторых лекарств — индукторов энзимов, антибиотиков; рвоту и другие причины нарушения абсорбции (например, состояние после массивной резекции кишки); начавшийся самопроизвольный аборт; вегетарианство. При отсутствии вышеперечисленной патологии АМК следует расценивать как побочный эффект КОК, устранить который можно следующим образом: заменить микродозированные, содержащие 20 мкг этинилэстрадиола, таблетки на низкодозирован-ные, содержащие 30мкг этинилэстрадиола, или на таблетки с другим гестагенным компонентом, характеризующимся более длительным периодом полураспада. Вместо смены таблеток можно перейти на контрацептивное вагинальное кольцо с комбинированным гормональным составом либо добавить таблетку КОК из другой упаковки в дни кровотечения. Транексамовую кислоту на фоне приема КОК применять не рекомендуется, так как она может вызвать тромбообразование в мелких сосудах, хотя и не даст тромбоэмболии легочной артерии.

При назначении НПВП важно информировать пациентку, что последние имеют серьезные побочные эффекты, поражая слизистую оболочку желудка и двенадцатиперстной кишки, а также способны оказывать неблагоприятное влияние на овуляцию.

Противорецидивное лечение. Принципы долгосрочного ведения больных эндометрио-зом красиво сформулированы в рекомендациях

Американского общества репродуктивной медицины (Practice committee of the American society for reproductive medicine): «Эндометриоз следует рассматривать как хроническое заболевание, требующее планового лечения в течение всей жизни, цель которого — добиться максимально эффективного использования медикаментозной терапии и избежать повторных хирургических вмешательств» [8].

Так как ни любое гормональное, ни хирургическое лечение не излечивает заболевания, а причина его возникновения остается неизвестной, в лечении активно применяются так называемые дополнительные методы лечения, которые могут помочь купировать симптомы, отсрочить или предупредить рецидив заболевания, уменьшить медикаментозную нагрузку на организм. Эффективность некоторых из этих методов подтверждается данными рандомизированных контролируемых исследований (РКИ).

Хотя специальных исследований по этому поводу не проводилось, в Консенсусе приводятся данные, что улучшить качество жизни больных эндометриозом помогают «простое «общение с кем-либо», когнитивно-поведенческая терапия и различные виды упражнений, включая йогу [1]. Получены данные, что для уменьшения дис-менореи могут быть эффективны физические упражнения [13]. Эти результаты согласуются с данными наших исследований, согласно которым эндометриозом страдают, как правило, женщины, имеющие высокие эмоциональные или интеллектуальные нагрузки, но низкую физическую активность. Поэтому адекватные физические нагрузки, психотерапия, седативные средства повышают эффективность лечения этих больных. Итальянские исследователи показали, что включение в питание после оперативного лечения эндометриоза витаминов, минералов, солей, молочных ферментов и рыбьего жира по эффективности уменьшения тазовых болей и улучшения качества жизни оказалось сопоставимо с гормональной терапией [14]. По другим данным, риск эндометриоза снижался на 40-70% при изменении пищевого рациона, а именно: потреблении красного мяса не чаще одного раза в два дня, а овощей и фруктов — не менее 2 раз в день. Между эндометриозом и потреблением молока, моркови, сыра, рыбы, кофе и алкоголя связи не обнаружено [15]. Заслуживает внимание одно небольшое сообщение об эффективности рыбьего жира для лечения дисменореи, правда, при отсутствии до-

казанного эндометриоза [16]. Для устранения дисменореи полезны витамины В1 и В6, препараты магния. Иглоукалывание названо методом довольно эффективным и безопасным, но требующим проведения повторных курсов лечения. Имеется ограниченное количество доказательств в пользу китайской фитотерапии, которую в то же время может быть сложно применять вне рамок традиционной китайской медицины [1].

Таким образом, Консенсусом обращено внимание, что гормонотерапия является важным и довольно эффективным, но не этиологическим, а, следовательно, недостаточно эффективным методом лечения. На наш взгляд, надо использовать опыт отечественной медицины по разработке и использованию негормональных методов лечения эндометриоза, таких как: аутосеротерапия, бальнеотерапия (радоновые и йодобромные ванны), магнитотерапия, гипербарическая оксигенация, интервальная гипоксическая тренировка («горный воздух»), гомеопатия. В последние годы получены обнадеживающие результаты при применении нового негормонального препарата, содержащего комплекс белков, получаемых из фолликулов животного происхождения — эндоферина.

Заключение

Проведенный анализ показывает, что в последнее десятилетие в мире произошли изменения в концепции лечения эндометриоза. Сделан акцент на долговременность и максимально возможную физиологическую и психологическую комфортность, а также экономическую приемлемость и целесообразность лечения. Требование учитывать необходимость многолетнего ведения и поддержания качества жизни пациенток привело к отказу от стремления максимально мощного, но сопряженного с большим числом негативных эффектов и последствий, а следовательно, кратковременного воздействия. Начинает прослеживаться системный взгляд (подход) на заболевание, а не просто стремление побыстрее вызвать атрофию (обратное развитие) патологического очага. Развитие новых терапевтических стратегий в настоящее время позволяет зачастую избежать хирургического вмешательства.

Литература

1. Johnson, N. P. Consensus on current management of endometriosis / N. P. Johnson, L. Hummelshoj // Hum.

Reprod. — 2013 Jun. — Vol. 28, N 6. — P. 1552-1568.

2. Priorities for endometriosis research: recommendations from an international consensus workshop / P. A. Rogers [et al.] // Reprod. Sci. — 2009 Apr. — Vol. 16, N 4. — P. 335-346.

3. Эндометриоз: диагностика, лечение и реабилитация : федерал. клин. рек. по ведению больных / Рос. о-во акушеров-гинекологов [и др.]. — Москва, 2013. — 65 с.

4. Surgical treatment of endometriosis: a 7-year follow-up on the requirement for further surgery / K. Shakiba [et al.] // Obstet. Gynecol. — 2008 Jun. — Vol. 111, N 6. — P. 1285-1292.

5. ESHRE guideline: management ofwomen with endometriosis / G. A. Dunselman [et al.] // Hum. Reprod. — 2014 Mar. — Vol. 29, N 3. — P. 400-412.

6. Comparison of contraceptive ring and patch for the treatment of symptomatic endometriosis / P. Vercellini [et al.] // Fertil. Steril. — 2010 May. — Vol. 93, N 7. — P. 2150-2161.

7. Effects of long-term postoperative dienogest use for treatment of endometriosis on bone mineral density / J. W. Seo [et al.] // Eur. J. Obstet. Gynecol. Reprod. Biol. — 2017 May. — Vol. 212. — P. 9-12.

8. Treatment of pelvic pain associated with endometriosis: a committee opinion / Practice Committee of the American Society for Reproductive Medicine // Fertil. Steril. — 2014 Apr. — Vol. 101, N 4. — P. 927-935.

9. Schweppe, K. W. The place of dydrogesterone in the treatment of endometriosis and adenomyosis / K. W. Schweppe //

Maturitas. — 2009 Dec. — Vol. 65, suppl. 1. — P. S23-S27.

10. FIGO classification system (PALM-COEIN) for causes of abnormal uterine bleeding in nongravid women of reproductive age / M. G. Munro [et al.] // Int. J. Gynecol. Obstet. — 2011 Apr. — Vol. 113, N 1. — P. 3-13.

11. Treatment of vaginal bleeding irregularities induced by progestin only contraceptives / H. Abdel-Aleem [et al.] // Cochrane Database Syst. Rev. — 2013 Jul. — N 7. — CD003449.

12. Estrogen-progestins and progestins for the management of endometriosis / P. Vercellini [et al.] // Fertil. Steril. — 2016 Dec. — Vol. 106, N 7. — P. 1552-1571.

13. Pelvic pain in endometriosis: painkillers or sport to alleviate symptoms? / A. Koppan [et al.] // Acta Physiol. Hung. — 2010 Jun. — Vol. 97, N 2. — P. 234-239.

14. Recurrence rate of endometrioma after laparoscopic cystectomy: a comparative randomized trial between postoperative hormonal suppression treatment or dietary therapy vs. placebo / F. Sesti [et al.] // Eur. J. Obstet. Gynecol. Reprod. Biol. — 2009 Nov. — Vol. 147, N 1. — P. 72-77.

15. Selected food intake and risk of endometriosis / F. Parazzini [et al.] // Hum. Reprod. — 2004 Aug. — Vol. 19, N 8. — P. 1755-1759.

16. Proctor, M. L. Herbal and dietary therapies for primary and secondary dysmenorrhoea / M. L. Proctor, P. A. Murphy // Cochrane Database Syst. Rev. — 2001. — N 3. — CD002124.

Поступила 18.10.2019 г. Принята в печать 27.11.2019 г.

References

1. Johnson NP, Hummelshoj L. Consensus on current management of endometriosis. Hum Reprod. 2013 Jun;28(6):1552-68. doi: 10.1093/humrep/det050

2. Rogers PA, D’Hooghe TM, Fazleabas A, Gargett CE, Giudice LC, Montgomery GW, et al. Priorities for endometriosis research: recommendations from an international consensus workshop. Reprod Sci. 2009 Apr;16(4):335-46. doi: 10.1177/1933719108330568

3. Ros o-vo akusherov-ginekologov, FGBU Nauch Tsentr akusherstva, ginekologii i perinatologii im VI Kulakova Minzdrava RF, Kaf reproduktiv meditsiny i khirurgii MGMSU, Nauch-issled in-t akusherstva i ginekologii im DO Otta, RAMN GBUZ MO Mosk obl nauch-issled in-t akusherstva i ginekologii, FGBU Endokrin nauch Tsentr Minzdrava RF i dr. Endometriosis: diagnosis, treatment and rehabilitation: federal klin rek po vedeniiu bol’nykh. Moscow, RF; 2013. 65 p. (In Russ.)

4. Shakiba K, Bena JF, McGill KM, Minger J, Falcone T. Surgical treatment of endometriosis: a 7-year follow-up on the requirement for further surgery. Obstet Gynecol. 2008 Jun;111(6):1285-92. doi: 10.1097/AOG.0b013e3181758ec6

5. Dunselman GA, Vermeulen N, Becker C, Calhaz-Jorge C, D’Hooghe T, De Bie B, et al. ESHRE guideline: management of women with endometriosis. Hum Reprod. 2014 Mar;29(3):400-12. doi: 10.1093/humrep/det457

6. Vercellini P, Barbara G, Somigliana E, Bianchi S, Abbiati A, Fedele L. Comparison of contraceptive ring and patch for the treatment of symptomatic endometriosis. Fertil Steril. 2010 May;93(7):2150-61. doi: 10.1016/j.fertnstert.2009.01.071

7. Seo JW, Lee DY, Yoon BK, Choi D. Effects of long-term postoperative dienogest use for treatment of endometriosis on bone mineral density. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2017 May;212:9-12. doi: 10.1016/j.ejogrb.2017.03.011

8. Practice Committee ofthe American Society for Reproductive Medicine. Treatment of pelvic pain associated with endometriosis: a committee opinion / Practice Committee of the American Society for Reproductive Medicine. Fertil Steril. 2014 Apr;101(4):927-35. doi: 10.1016/j. fertnstert.2014.02.012

9. Schweppe KW. The place of dydrogesterone in the treatment of endometriosis and adenomyosis. Maturitas. 2009 Dec;65 Suppl 1:S23-7. doi: 10.1016/j.maturitas.2009.11.011

10. Munro MG, Critchley HO, Broder MS, Fraser IS. FIGO classification system (PALM-COEIN) for causes of abnormal uterine bleeding in nongravid women of reproductive age. Int J Gynaecol Obstet. 2011 Apr;113(1):3-13. doi: 10.1016/j. ijgo.2010.11.011

11. Abdel-Aleem H, d’Arcangues C, Vogelsong KM, Gaffield ML, Gulmezoglu AM. Treatment of vaginal bleeding irregularities induced by progestin only contraceptives. Cochrane Database Syst Rev. 2013 Jul;(7):CD003449. doi: 10.1002/14651858.CD003449

12. Vercellini P, Buggio L, Berlanda N, Barbara G, Somigliana E, Bosari S. Estrogen-progestins and progestins for the management of endometriosis. Fertil Steril. 2016 Dec; 106(7): 1552-1571.e2. doi: 10.1016/j. fertnstert.2016.10.022

13. Koppan A, Hamori J, Vranics I, Garai J, Kriszbacher I, Bodis J, et al. Pelvic pain in endometriosis: painkillers or sport to alleviate symptoms? Acta Physiol Hung. 2010 Jun;97(2):234-

9. doi: 10.1556/APhysiol.97.2010.2.10

14. Sesti F, Capozzolo T, Pietropolli A, Marziali M, Bollea MR, Piccione E. Recurrence rate of endometrioma after laparoscopic cystectomy: a comparative randomized trial between post-operative hormonal suppression treatment or dietary therapy vs. placebo. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2009 Nov;147(1):72-7. doi: 10.1016/j.ejogrb.2009.07.003

15. Parazzini F, Chiaffarino F, Surace M, Chatenoud L, Cipriani

S, Chiantera V, et al. Selected food intake and risk of endometriosis. Hum Reprod. 2004 Aug;19(8):1755-9. doi: 10.1093/humrep/deh3 95 16. Proctor ML, Murphy PA. Herbal and dietary therapies for primary and secondary dysmenorrhoea. Cochrane Database Syst Rev. 2001;(3):CD002124. doi: 10.1002/14651858. CD002124

Submitted 18.10.2019 Accepted 27.11.2019

Сведения об авторах:

Радецкая Л.Е. — д.м.н., профессор кафедры акушерства и гинекологии, Витебский государственный ордена Дружбы народов медицинский университет;

Дейкало Н.С. — к.м.н., доцент кафедры акушерства и гинекологии, Витебский государственный ордена Дружбы народов медицинский университет.

Information about authors:

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

Radeckaya L.E. — Doctor of Medical Sciences, professor of the Chair of Obstetrics & Gynecology, Vitebsk State Order of Peoples’ Friendship Medical University;

Dziaikala N.S. — Candidate of Medical Sciences, associate professor of the Chair of Obstetrics & Gynecology, Vitebsk State Order of Peoples’ Friendship Medical University.

Адрес для корреспонденции: Республика Беларусь, 210009, г. Витебск, пр. Фрунзе, 27, Витебский государственный ордена Дружбы народов медицинский университет, кафедра акушерства и гинекологии. E-mail: radeckale@ gmail.com — Радецкая Людмила Евгеньевна.

Correspondence address: Republic ofBelarus, 210009, Vitebsk, 27 Frunze ave., Vitebsk State Order ofPeoples’Friendship Medical University, Chair of Obstetrics & Gynecology. E-mail: radeckale@gmail.com — Lyudmila E. Radeckaya.