Феминизация мужа инструкция гипноз видео на русском

Как бы мы это ни называли, принудительное переодевание, феминизация, сиссификация, игра в покорную служанку и прочее, этот фетиш – один из самых распространенных в мире. Неважно, в какой стране ты живешь, будь уверен, что найдется много мужчин, которые либо уже делают это, либо постоянно фантазируют на эту тему.

История Alexa Martínez

«Я не бредила идеей феминизации своего мужа, во всяком случае, поначалу. Я всегда была доминирующей леди и часто лидировала в отношениях до того, как встретила своего будущего мужа. Тогда я не была достаточно женственной, все важные решения принимала сама.

Но я никогда не имела отношения к фемдом или какой-либо другой фетишистской теме и почти ничего не знала о принудительном переодевании и феминизации. Мне просто нравилось быть главной, что не редкость в парах, обычно один из партнеров является лидером, и нередко это женщина.

Как только я приняла решение взять под контроль наш ранее демократический брак и принудительно феминизировать своего мужа, я начала искать руководство в Интернете и нашла, в основном, порно. Это были дикие невероятные истории о принудительной феминизации и истории жестокости, включая принуждение мужчин принимать женские гормоны, химические вещества или даже хирургическое вмешательство.

Такого рода вещи неприемлемы для меня, явно являются больной фантазией и неуместны в таких любовных отношениях, как наши.

Первые шаги по феминизации

Поэтому я начала с того, что считаю естественным подходом к феминизации в рамках постоянных отношений. Я пыталась постепенно подготовить своего мужа к роли покорной девушки. Поскольку в те первые дни у меня не было наставника, я придумала сценарий и, конечно, допустила несколько ошибок.

Для многих гетеросексуальных женщин, живущих в обычной семье, понятие принудительного переодевания может показаться абсурдным. Ведь если тебе нужен кто-то, кто выглядит и ведет себя по-женски, почему бы просто не найти настоящую женщину?

Что ж, давай проанализируем это утверждение. Кто решил, что биологический самец мужского рода должен действовать так называемым привычным мужским образом? На самом деле это не более чем социальная условность, придуманная некоторыми мужчинами для оправдания, поддержания и продвижения неравного положения в их пользу.

Позже, поразмыслив, я осознала, что смогла бы достичь своих целей гораздо раньше, если бы была тверже и увереннее в своей цели. Мое желание оставаться в счастливых любовных отношениях с мужчиной, которого я феминизировала и контролировала, окрыляло меня, и иногда я была слишком мягкой.

Я всегда прислушивалась к тому, чего он хотел. Этот подход не всегда был оправдан, так как наш брак оставался все еще крепким, несмотря на то, что с течением времени супруг становился все более жестким и требовательным. Теперь я понимаю, что с самого начала должна была быть с ним тверже. Лидерство и дисциплина для нас обоих было полезно.

Когда мы впервые встретились, он был успешным бизнесменом, работающим в крупной компании. Он не был тем, кого можно назвать типичным альфа-самцом, но и не был «тряпкой». Мой будущий муж был весьма уверен в себе, независим, красноречив и напорист.

Однако он всегда был чувствителен и часто, казалось, предпочитал компанию женщин, хотя не был против вечерних посиделок с друзьями пьянства или послеобеденного футбола. Он был и остается на 100% гетеросексуалом, но… теперь он девушка, которую все еще привлекает исключительно женский пол.

Однажды он признался мне, что ему всегда нравились сильные женщины, хотя до сих пор он никогда не позволял им доминировать над собой. Наши отношения были первыми, в которых я не была лидером, вместо этого мы с самого начала были равными партнерами. Поначалу мне это нравилось.

Вполне закономерно ты захочешь спросить, почему я задумалась о принудительном переодевании, тем самым поставив под угрозу хороший крепкий брак? Несомненно, он был бы идеальным партнером для многих женщин, и мужественность действительно привлекла меня в нем. Но было ли это полностью так или было что-то еще, что-то более глубокое во мне и что-то более глубокое внутри него, что мы оба видели, не осознавая этого?

С моей стороны потребовалось немало усилий, чтобы превратить мужа в девушку

Оглядываясь назад, теперь я точно знаю это. Что заставило меня превратить этого высокого стройного напористого бизнесмена в послушную домохозяйку и покорную девушку?

Почему я переименовала его в «Алису», назвала девочкой и теперь обращаюсь к нему в женском роде? Почему я настаиваю, чтобы он всегда носил дома юбку или платье, а также трусики и лифчик? И почему я все равно сделала это, даже когда столкнулась с его сопротивлением?

Если бы я писала университетскую диссертацию на эту тему, я бы, вероятно, упомянула о разрушении искусственных социальных правил, созданных с течением времени, и о том, как он освободился от ожиданий и давления мужчин в нашем обществе.

В этом есть доля правды, но какова бы ни была основная причина, я пришла к убеждению, что ему нужен был этот опыт. И действительно, сейчас он намного счастливее, став послушной девушкой, у которой теперь навсегда отняли ответственность и все ожидания от мужественности.

Он признал, что теперь у него есть преимущество носить гораздо более красивую одежду и использовать косметические средства

Преимущества для меня и для любой женщины, берущей контроль таким образом, очевидны и огромны. Какая женщина не хотела бы, чтобы послушный партнер ставил свои потребности на первое место.

Теперь у меня есть близкий человек, который не только поддерживает дом, как подобает покорной домохозяйке, но и делает все, что я хочу. Давай будем очень честными и признаем, что нам всем нравится смотреть на тела тех, кого мы находим привлекательными, и я действительно нахожу тело моей Элис весьма сексуальным. Именно теперь, когда ее мужественность сгладилась.

Я настаиваю, чтобы она носила очень короткие юбки и тонкие чулки. Я хочу смотреть на ее ноги, мне это доставляет удовольствие, и я не хочу, чтобы мне отказывали в этом удовольствии. Ее нижнее белье женственное и откровенное. Она носит лифчик.

Чтобы внести ясность, я настаиваю на том, что вовсе не хочу превращать своего мужа в женщину биологически, я лишь хотела превратить его в покорную женщину с точки зрения пола, что я и сделала.

Это моя реальная история о том, как я постепенно открыла для себя невероятные удовольствия и преимущества отношений под руководством женщины и феминизированного мужа.

Я считаю, что у всех женщин есть семь четких причин феминизировать своих мужей

• принудительное переодевание делает мужчин более нежными;

Сам факт ношения женских предметов одежды оказывает глубокое влияние на его манеры. Психологически женственная одежда влияет на наше поведение. Сменив одежду на что-нибудь женское, твой муж начинает вести себя мягко и покорно.

• феминизация гарантирует, что муж остается верным;

Возможность для твоего мужчины завести роман или даже интрижку на одну ночь практически исключена. Ведь какой мужчина позволил бы любой другой женщине увидеть, что его жена одела его в женское нижнее белье?

Даже если бы он придумал слабое оправдание, что предпочитает женское нижнее белье, как бы он объяснил бюстгальтер и гладко-выбритые гениталии? Ты исключаешь любой риск того, что он когда-нибудь оступится. У тебя есть контроль.

• переодевание гарантирует, что он будет заниматься домашними делами;

7000

Ты можешь превратить его в свою личную горничную или просто в домохозяйку. Только представь, тебе больше никогда не придется заниматься скучными домашними делами, если только тебе этого не захочется.

Это освобождает время для более интересных занятий, таких как чтение и общение с друзьями. Конечно, ты также экономишь на уборщице, так как теперь дома есть бесплатная прислуга.

• сексуальная энергия увеличивается;

Принудительное переодевание заводит как жену, так и мужа. Это важно, поскольку сильное возбуждение, которое мужчина будет испытывать при переодевании и феминизации, как правило, дает жене мощный инструмент для манипуляций.

• мужчина учится лучше понимать женщину;

Заставляя своего мужа или мужчину проходить процедуры красоты и выполнять домашние обязанности, ты знакомишь его с реальностью того, что значит быть девушкой. Он увидит женщин по-другому и оценит все их старания.

• это делает его более привлекательным;

Быть гетеросексуальной женщиной не обязательно означает, что хотеть видеть рядом с собой крупного грубого волосатого мужчину в джинсах, застиранной футболке и с бритой головой. С каждым этапом феминизации его внешний вид улучшается в геометрической прогрессии.

• феминизация уменьшает мужскую агрессию и вредные привычки.

Любые агрессивные наклонности, которые у него были ранее, практически полностью исчезают, когда он превращается в симпатичную девушку в короткой юбке на высоких каблуках.

Важно отметить, что отношения такого типа под руководством женщины не должны быть жестокими, и муж не должен страдать. Отношения остаются доверительными, даже если жена полностью контролирует ситуацию.

Наше путешествие еще не завершено, и мне все еще нужно внести некоторые изменения с точки зрения контроля Элис, чтобы углубить ее феминизацию и подчинение. Я должна быть откровенна и упомянуть, что во многих ситуациях невозможно, чтобы Элис была одета как девочка. Например, когда она на работе, с семьей и друзьями. Возможно, это изменится, но мы еще не пришли к этому».

Смена пола – это поэтапный процесс, затрагивающий и физическую, и психологическую стороны. Он требует длительного времени. В этот период с человеком случаются метаморфозы, способные видоизменить его до неузнаваемости.

Каждый из этапов должен быть тщательно продуман и осознан. Все они имеют свои особенности, о которых должен знать каждый, решившийся на половое перевоплощение.

Этапы смены пола

Изменение биологического пола начинается с осознания человеком своего желания жить в другом, противоположном его полу, теле. Технология такой трансформации включает как незначительные, так и масштабные перемены.

Существует принцип, называемый «минимальная необходимая достаточность» — трансгендер для изменения своей половой принадлежности на противоположную, прибегает к минимальным, не затрагивающим его физиологию, способам коррекции. Таковыми являются смена одежды, прически, манеры поведения, make up, искажение голоса.

Добавляя к этому смену документов, человек удовлетворяется своим новым образом. А если при этом еще и налаживается его личная жизнь, то он окончательно прекращает дальнейшие процессы гендерной трансформации.

Но многие не останавливаются на достигнутом и предаются более серьезной диверсификации: гормонотерапии и оперативным вмешательствам. На этом этапе происходят изменения, связанные с анатомией и физиологией человека. Они требуют особого контроля, поскольку связаны с риском для здоровья и жизни транссексуала.

Заключительным этапом перерождения становится замена фамилии и имени в документах.

Хирургическое половое перевоплощение, официальная гормонотерапия и выдача новых документов проводятся только с позволения специальной комиссии.

Все перечисленные процессы дают возможность поменять внешний облик, и даже половые признаки. Но все-таки самым важным шагом является осознанность таких перемен, дабы впоследствии не было горьких сожалений на этот счет, ведь назад дороги уже нет.

Чтобы не ошибиться

Необходимо знать, что существуют понятия истинного (ИТ) и ложного транссексуализма (ЛТ). Последний развивается на фоне первичной патологии, как правило, психической. Ложный транссексуализм сбивает с толку, подталкивает больного к смене пола, а потом заставляет раскаяться в содеянном. 

Как отличить истинную форму от ложной? Критерии следующие:

1. Первые признаки истинной транссексуальности появляются в самом раннем возрасте, начиная с 2 лет. При ложной форме навязчивая идея может появиться и в 30, и в 40, и в 50 лет.
2. Мотив. Главенствующая мотивация ИТ – ощущение себя человеком другого пола, и связанная с этим потребность изменить тело и социальный статус. При ЛТ мотивы трансформации могут быть различными: женщинам больше везет в жизни, бывали случаи смены пола по причине уклона от уплаты алиментов.
3. Отсутствие желания при ЛТ кардинально менять внешность с применением гормонов и операции. При ИТ также встречается тенденция к минимальным изменениям, но они, как правило, связаны с влиянием окружения, этическими понятиями, а также с волевыми усилиями. Но стремление к смене пола у таких людей появляется еще в детстве и присутствует постоянно.

В практике врачей-сексологов был известен такой случай. К сексологу обратился мужчина (с его слов) в возрасте 40 лет. Но паспорт был выдан на женское имя. Его просьбой было изменить пол в паспорте на биологический, то есть мужской, поскольку трансгендерный переход стал для него ошибкой.

Мужчина рос обычным ребенком, спокойным и общительным. Отмечал, что не складывались отношения с отцом. Тот всячески его оскорблял и обвинял в своей несостоятельности. В школе был аутсайдером, наблюдались трудности в общении, особенно с девочками. В 10 лет его посещали мысли о самоубийстве, связанные с нападками отца.

Сначала никаких попыток и желаний изменить свой пол не было. Мальчик развивался соответственно возрасту, в 10 лет произошла первая влюбленность. А в 12 лет он впервые надел мамину одежду ради любопытства, не испытывая при этом сексуального возбуждения. Белье оставалось мужским.

После десятилетки юноша окончил институт, не проявлял никаких отклонений в сексуальном поведении. Половую жизнь начал в возрасте 18 лет. Женился. Первые полгода с женой жили хорошо, но затем отношения испортились: супруга стала отказывать ему в половых контактах, из-за чего мужчина чувствовал себя угнетенным.

Его начали посещать мысли о том, что если бы он был женщиной, ему жилось намного легче. Изучив информацию по этому поводу, мужчина окончательно решил стать женщиной. Стал самостоятельно принимать гормоны. Впоследствии прошел все необходимые инстанции. Ему был поставлен диагноз «транссексуализм» и дано разрешение на смену пола в паспорте. Пациент полностью поменял свой облик на женский, везде появлялся в образе представительницы слабой половины человечества. Сменил паспорт, но на операции не решался.

После смерти родственника мужчина перенес большой стресс и в один момент понял, что больше не хочет быть женщиной. Стал предпринимать попытки вернуться к мужскому образу. Завел отношения с женщиной, они живут интимной жизнью. Совершал попытки сменить заново паспорт, но ему было отказано.

Теперь этот мужчина своё перевоплощение в женщину считает большой ошибкой.

После тщательного обследования пациента сексолог опровергнул его транссексуализм и поставил предварительно другой диагноз «шизотипическое расстройство». Рекомендация: обследование в психиатрической больнице.

Данная история болезни является подтверждением того, что вопросы половой идентификации требуют глубокого анализа и не терпят спонтанных решений.

Правила безопасности во время гормонотерапии

Гормонотерапия является первым серьезным шагом на пути половой трансформации. Она позволяет видоизменить физическую форму согласно желаемому полу.

ЗГТ подразумевает прием препаратов на основе гормонов, характерных для противоположного пола. Для мужчин, решивших стать женщиной, таковыми будут эстрогены, для женщин – тестостероны. Гормоны противоположного пола запускают в организме человека процессы, влияющие на густоту и распространенность волосяного покрова, тембр голоса, размер молочных желез и даже эмоциональный фон.

Для начала ЗГТ в официальном порядке необходимо разрешение экспертной комиссии. Она выдает его на основании готовности пациента принять новую структуру тела, на стабильности его желания совершить переход и отсутствии внутренних противоречий. Учитывается и опыт пребывания человека в желаемой гендерной роли, появление в ней в общественных местах.

Со своей стороны, комиссия обязана проинформировать пациента о возможных последствиях гормонотерапии, о необходимости придерживаться ее всю жизнь. Возможно, потребуется письменное заявление трансгендера о его информированности.

После разрешения комиссии пациент обращается к эндокринологу для профессионального подбора гормональных средств. Почему так важно, чтобы этим занимался специалист, а не сам транссексуал?

• Перед назначением препаратов проводится комплексное обследование пациента, состояние его печени.
• Обязательно определяется уровень гормонов. У транссексуальных людей он находится в пределах нормы. Если выявляются отклонения, то это свидетельствует о наличии патологии. С этим требуется разбираться, поскольку это также может повлиять на самоощущения трансгендера.
• Определение гормонального уровня является отправной точкой в подборе необходимого препарата и его дозы. Для каждого пациента эти показатели индивидуальны и не приемлют общей схемы применения. Они устанавливаются на основе результатов обследования, учитывая общее состояние и сопутствующие заболевания.
• Измерение гормонального уровня в процессе терапии, коррекция схемы на его основании.

То есть, когда терапия проходит под контролем специалиста, риск развития осложнений значительно уменьшается.

Но на практике все чаще транссексуалы занимаются гормонотерапией самостоятельно. Отчасти это связано с длительностью процедуры получения официального разрешения.

Они выискивают в интернете информацию и на ее основании сами назначают себе препараты. Облегчает положение и то, что практически все подобные средства отпускаются без рецепта.

Основной риск при самостоятельной ЗГТ заключается в передозировке гормонами, что влечет за собой ряд осложнений:

• тромбозы;
• остеопороз;
• сердечно-сосудистые заболевания;
• гормональные опухоли: рак груди, простаты, яичников, опухоль гипофиза.

Заключительные этапы трансформации

Операции по смене пола и замена документов соответственно новой гендерной роли становятся апофеозом гендерного перехода. Они также проводятся с разрешения комиссии.

Перед осуществлением хирургического вмешательства транссексуала обследуют, чтобы исключить наличие противопоказаний. Пороки развития половых органов к таковым не относятся.

С пациентом заключается соглашение в письменном виде. В нем описывается ход операции, ее возможные последствия. Разъясняется также факт кастрации (для мужчин), необходимость в пожизненной гормонотерапии и необратимость последствий в большинстве случаев.

На сегодняшний день в России подобные операции проводятся за счет пациента. В отдельных странах, таких как Беларусь, Швеция, они осуществляются и на бесплатной основе.

На основании наличия факта проведения операции трансгендер обращается в ЗАГС с заявлением о смене документов, удостоверяющих его личность.

Таким образом, технология перемены пола включает в себя череду последовательных этапов. Каждый из них требует особой подготовки и условий осуществления. Переход считается удачным, когда транссексуал, пройдя все этапы трансформации, живет полноценной жизнью, ощущает себя счастливым в новом теле и не сожалеет о содеянном.

ВВЕДЕНИЕ

В последние годы во всем мире и в Российской Федерации в частности происходит повышение обращаемости за медицинской помощью трансгендерных и гендерно-неконформных людей [1][2]. По оценкам недавнего демографического исследования, в США 0,39% (около миллиона человек) идентифицируют себя как трансгендерные люди [3]. Однако истинная распространенность может быть значительно выше. Исследование GIRES указывает цифру 1% среди взрослого населения Великобритании [4].

Согласно определению Всемирной Профессиональной Ассоциации Трансгендерного Здоровья (WPATH), гендерная дисфория (ГД; англ. gender dysphoria) — это дискомфорт или дистресс, вызванный расхождением между гендерной идентичностью человека и приписанным ему при рождении полом, связанной с этим гендерной ролью, первичными и вторичными половыми признаками [5].

Как и любой хронический стресс, дисфория значимо снижает качество жизни (КЖ) людей и уровень их социализации [2–4]. Для снижения ГД таким пациентам показано гендерно-аффирмативное лечение, а именно: хирургическая коррекция и заместительная гормональная терапия (ЗГТ), что помогает привести тело человека в желаемый вид и достичь гармонии с собственным полом [3–5]. Процесс активных изменений у таких лиц принято называть «переходом» (англ. transition). Накоплен достаточный объем научных данных, которые демонстрируют, что гендерно-аффирмативные процедуры улучшают качество жизни транс-пациентов, снижают тревогу, депрессию, повышают социальную и физическую активность, снижают частоту попыток суицидов в этой популяции [3][5], которая в случае неоказания помощи достигает 41% [6].

Отметим, что термин «транссексуализм», фигурирующий в МКБ-10 под кодом F64.0, на сегодняшний день считается устаревшим и стигматизирующим [7]. В новой, 11-й версии МКБ данный диагноз исключен из классификации, вместо него добавлено понятие «гендерное несоответствие» (англ. gender incongruence), которое отнесено в раздел «состояния, связанные с сексуальным здоровьем» [7].

Поскольку запрос на гендерно-аффирмативную медицинскую помощь и коррекцию ЗГТ с каждым годом только возрастает [2–4], врачебное сообщество, и в первую очередь эндокринологи, должны быть готовы работать с трансгендерными людьми, которые, безусловно, имеют свое право на здоровье наравне с остальными гражданами.

На сегодняшний день дефицит информации и среди медицинского персонала, и среди самих трансгендерных людей формирует серьезный барьер, снижающий доступность любой медицинской помощи в этой популяции. Боясь столкнуться с некорректным обращением в условиях государственной системы здравоохранения, многие трансгендерные люди откладывают поход к врачу, в том числе по вопросам, не связанным с «переходом». С другой стороны, даже толерантные доктора, сталкиваясь с такими пациентами, могут оказаться недостаточно информированы для оказания помощи, поскольку данная тема не входит в программы образования в медицинских вузах [8].

Согласно приказу Министерства здравоохранения Российской Федерации от 23.10.2017 № 850н «Об утверждении формы и порядка выдачи медицинской организацией документа об изменении пола» от 2 февраля 2018 г., получить разрешение на смену гендерного маркера в документах и дальнейшие аффирмативные процедуры возможно по достижении 18 лет, после утверждения диагноза F64.0 комиссией, состоящей из психиатра, сексолога и психолога [9].

В идеале маршрут трансгендерного пациента начинается с комиссии психиатров, которая исключает тяжелые психические расстройства и корректирует сопутствующие коморбидные состояния, после чего пациент обращается к эндокринологам и хирургам. Однако реальная картина может значительно отличаться от формального порядка вещей.

Трансгендерный человек живет с сильной дисфорией и испытывает желание привести внешний облик в соответствие с собственными представлениями о себе. Однако при низком доверии к системе здравоохранения и недостаточной квалификации врачей такие люди имеют ограниченный доступ к медицинской помощи.

Оказавшись в такой ситуации, многие трансгендерные люди прибегают к началу гормонотерапии по собственной инициативе для снижения дисфории. В таком сценарии старт терапии происходит без назначений врача, на основании информации из интернета или советов друзей, из соображений финансовой выгоды, но не безопасности и рациональности. Выбранные для терапии препараты могут приобретаться полулегально, не иметь надлежащей сертификации и относятся к категории биологически активных добавок (БАД) [10].

Известно, что длительное нерациональное применение препаратов эстрадиола может приводить к гиперкоагуляции и развитию тромбозов [11], отекам [12], повышению пролактина и вторичным аденомам гипофиза [13], спорным остается вопрос о развитии онкологических заболеваний [14], в том числе рака груди [15][16]. Передозировка препаратами тестостерона, в свою очередь, ассоциирована с повышением гематокрита и тромбокрита [17], артериальной гипертонией [18], инсулинорезистентностью [19], акне [20], развитием поликистоза яичников и рака шейки матки [12][14]. С учетом всего вышесказанного, не вызывает сомнений опасность использования гормональной терапии по собственной инициативе, поскольку отсутствие надлежащего врачебного контроля несет серьезный риск для здоровья молодых работоспособных людей.

Проблема использования маскулинизирующей и феминизирующей ЗГТ по своей инициативе хорошо известна во всем мире, однако исследований, подробно освещающих этот вопрос, немного. В американском исследовании Xavier J. et al. (2000) говорят о том, что 58% из общей выборки трансгендерных пациентов когда-либо применяли гормональные препараты без назначения врача [21], среди них почти 60% трансгендерных женщин (male-to-female, MtF) и 22% трансгендерных мужчин (female-to-male, FtM) [22]. В исследовании, проведенном в Чикаго, 71% MtF сообщили о самостоятельном составлении схемы гормональной терапии, а в Сан-Франциско 29% MtF и 3% FtM сообщили об использовании ЗГТ по собственной инициативе за последние 6 мес [23]. Исследование, куда были включены MtF, проживающие в Нью-Йорке, показало, что 23% принимали терапию, составленную без участия врача [24]. Rotondi N.K. et al. (2013) изучили популяцию трансгендерных лиц в Канаде [8], куда вошли 433 пациента (47,2% MtF, 52,8 FtM), 26,8% из них когда-либо принимали ЗГТ по собственной инициативе. Mepham N. et al. (2014) было проведено исследование с целью анализа источников получения гормональных средств трансгендерными лицами в Великобритании. По их данным, 69% пациентов приобретали препараты через Интернет без наличия рецепта, 22% получали рецепты в частных клиниках, 6% – от друзей и только 3% – от своего терапевта (врача общей практики) [10].

В России отсутствуют подобные исследования, и количество медицинской информации о популяции трансгендерных лиц ограничено. При этом растущий запрос на гендерно-аффирмативные процедуры требует изучения проблемы для лучшего понимания, каким образом система здравоохранения может помочь этим пациентам.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Оценить количество трансгендерных пациентов, которые принимают гормональную терапию без назначения врача, а также дать характеристику используемым ими препаратам.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Был проведен ретроспективный анализ карт пациентов с диагнозом «транссексуализм» (F64.0), обратившихся в «Научный центр персонализированной медицины» (НЦПМ) г. Москвы с января 2014 по апрель 2021 гг. с целью получения медицинской помощи.

Дизайн исследования: ретроспективное описательное исследование одномоментного среза.

Переменные. Были проанализированы общее количество обращений, количество обратившихся пациентов, возраст обращения за аффирмативной помощью, данные анамнеза жизни (возраст осознания трансгендерности, принятия себя трансгендерным человеком, возраст первых шагов по смене пола), данные фармакологического анамнеза (факт приема феминизирующей или маскулинизирующей гормональной терапии до обращения в клинику, срок приема препаратов, факт обращения к эндокринологам за назначением терапии, препараты и их дозировки на момент обращения в клинику), наличие осложнений на фоне гормональной терапии.

Характеристики группы. Средний возраст обращения составил 26,5 года (от 15 до 65 лет). Для MtF: 28,3 года (от 15 до 65 лет), для FtM: 25,2 года (от 16 до 52 лет). Ощущения себя лицом не своего пола либо отрицание пола, приписанного при рождении, большинство пациентов отмечали с детства: в среднем с 9,5 года (от 2 до 45 лет). Эти цифры не совпадают с классическими представлениями отечественной психиатрии, где возраст осознания обозначен как 3–4 года [25].

Медиана возраста принятия себя трансгендерным человеком приходилась на 18,04 года (от 10 до 64 лет), гораздо позже возраста появления проблем, по мере поступления информации и нарастания ГД (пик которой обычно приходится на пубертат и активные изменения тела). Какие-либо шаги по смене пола реализуются пациентами еще позже, в среднем в 22,5 года (от 12 до 64 лет). Под шагами по смене пола нами подразумевается: каминг-аут перед друзьями, использование соответствующих аксессуаров и одежды, использование в речи желаемых гендерных окончаний и местоимений, выбор имени. Из всех пациентов 64% (n=715) отмечали в течение жизни этапы «переделки себя», а именно попытки жить в социальной роли, соответствующей паспортному полу (табл. 1).

Статистический анализ: проводился в программе Statistica 11.0 с использованием методов описательной статистики.

Этическая экспертиза: исследование одобрено на заседании локального этического комитета при НЦПМ от 14.08.2021, протокол №115.

РЕЗУЛЬТАТЫ

Число обращений

В анализ были включены данные 1117 трансгендерных пациентов: 44,01% (n=515) из них были трансгендерными женщинами (male-to female, MtF), 55,99% (n=630) были трансгендерными мужчинами (female-to-male, FtM).

За указанный временной период отмечен отчетливый рост количества обращений с целью получения справки. Если в 2014 г. мы имели только 77 обращений, то в 2020 г. эта цифра достигла 237 человек, что говорит о росте +123,2% за 7 лет. Данные о приросте обращений представлены на рисунке 1. Только за период с января по апрель 2021 г. в клинику обратились 90 пациентов.

Старт гормональной терапии по своей инициативе

При анализе фармакологического анамнеза было выявлено, что среди всех трансгендерных пациентов, обратившихся за получением справки «О половой переориентации» и разрешением на аффирмативные процедуры, 599 человек, или 53,6%, уже принимали заместительную терапию половыми гормонами желаемого пола (рис. 2). Срок терапии составлял от 1 мес до 20 лет, в основном от 2 до 5 лет.

Феминизирующая терапия была начата у 396 лиц MtF (76,7% всех транс-женщин). Маскулинизирующая терапия была начата у 204 пациентов FtM (32,3% всех транс-мужчин). Подробные данные представлены на рис. 3.

Длительность гормональной терапии до прохождения комиссии для MtF в среднем составила 2,2 года, а для FtM — 0,7 года.

Среди трансгендерных лиц, начавших принимавших гормональные препараты, до прохождения комиссии к эндокринологу за составлением терапии обращались только 8,6%. Соответственно, у 91,4% схема лечения была составлена по примеру друзей либо на основании неофициальной информации, представленной в интернет-сообществах, на зарубежных и российских сайтах. Только 15,4% отметили, что перед стартом лечения по собственной инициативе они ознакомились с «Международными медицинскими стандартами помощи трансгендерным людям» [5], статьями в Pubmed, международными рекомендациями или другими серьезными научными источниками.

Препараты для заместительной гормональной терапии

В качестве препаратов для маскулинизирующей гормональной терапии в группе FtM применялись следующие лекарственные средства:

• смеси коротких эфиров тестостерона (Сустанон, Сустамед, Сустандрол, Омнадрен) в инъекциях использовали 77,4% лиц (n=158). В 91,5% случаев заказ оформлялся через интернет, с сайтов, не требующих предъявления рецептов. В 8,5% случаев препарат «был взят у друзей», режим дозирования в среднем 1 инъекция в 14 дней (от 1 раза в 10 дней до 1 раза в месяц);
• гель тестостерона (Андрогель) применялся у 12,3% пациентов (n=19), покупался в аптеках без рецепта, режим дозирования от 0,5 пакетика до 2 в сутки;
• тестостерона ципионат в инъекциях использовали 4,9% (n=10). Приобретался через интернет или заказывался из-за границы. Режим дозирования 1 раз в 12–18 дней. Данный препарат не зарегистрирован в РФ, однако имеет большую популярность в США. В сравнении со смесями эфиров тестостерона, ципионат имеет более благоприятный профиль безопасности, так как характеризуется более ровной концентрацией препарата в крови;
• анаболические препараты (Данабол, Ретаболин) и спортивные БАДы использовали 5,4% (n=11), что с клинической точки зрения вызывает наибольшие опасения.

Лекарственные средства для феминизирующей гормональной терапии представляли значительно более обширный ассортимент. В 97,5% случаев транс-женщины принимали эстрогены:

• наиболее активно использовались таблетированные препараты (86,3%): эстрадиола валерат (Прогинова от 2 до 12 мг в сутки), эстрадиола гемигидрат в комбинации с дидрогестероном (Фемостон 2, 2–4 таблетки в сутки), этинилэстрадиол (Хлоэ, Диане, Модэлль Пьюр, Ригевидон и пр. до 4 таблеток в сутки);
• примерно треть пациенток (36,8%) выбирали гелевые формы (Эстрожель, Дивигель) от адекватного использования вплоть до дозировок, превышающих рекомендованные в 3–4 раза;
• 13,7% применяли инъекционные препараты: эстрадиола валерат (Progynon Depot), эстрадиола ципионат и др.;
• 3,7% использовали БАДы с фитоэстрогенами различных производителей.

Ряд пациенток (9,71%), кроме эстрогенов или комбинированных препаратов, принимали прогестерон — как правило, капсулы американских производителей.

Если препарат, выбранный для феминизирующей гормональной терапии, не содержал ципротерона ацетат, то в схему обычно дополнительно включались антиандрогены, что соответствует международным стандартам:

• 83,7% применяли ципротерона ацетат в таблетках (Андрокур, Ципротерон Тева) в дозе от 5 мг до 100 мг. Инъекции ципротерона использовали 2,3%;
• 17,1% использовали спиронолактон (Верошпирон) от 50 до 200 мг;
• 5,3% выбирали бикулутамид отм50 до 150 мг;
• 14,4% принимали финастерид от 1,25 до 10 мг;
• 1,6% с целью снижения уровня тестостерона использовали блокаторы гонадотропин-рилизинг-гормона (Бусерелин) в инъекциях либо в виде интраназального спрея.

Стоит отметить, что схемы феминизирующей терапии характеризовались большим разнообразием, комбинацией нескольких эстрогеновых и нескольких антиандрогенных препаратов, что приводило к полипрагмазии.

Немногие из пациенток MtF использовали 1 препарат. Как правило, это были два и более (до 6) веществ, обладающих гормональной активностью.

Осложнения в ходе заместительной гормональной терапии

Данное исследование являлось ретроспективным, и оценка частоты побочных эффектов на фоне гормональной терапии по собственной инициативе не входила в задачи работы, однако авторы считают необходимым на основе своего клинического опыта обратить внимание на наиболее частые явления, зафиксированные у наших пациентов из описанной выше выборки.

1. Кожные симптомы у лиц FtM, как правило, представлены высыпаниями по типу акне, покраснением кожи лица, повышением жирности и/или сухостью кожи. Акне встречалось у 67,8% транс-мужчин на фоне терапии тестостероном, что может требовать совместного ведения с дерматологами. При сравнении групп пациентов, получавших оригинальные препараты смесей эфиров (Омнадрен® Jeffa и Сустанон® Organon) и прочие аналоги (Сустамед, Сустандрол и др.), было выявлено, что частота акне значимо ниже в группе лиц, использующих оригинальные препараты (49,7% против 77,2%). Среди лиц, получавших препарат тестостерона ундеканоата, частота акне была достаточно низкой, только 41,1% пациентов имели кожные проявления. Реже всего акне встречалось на фоне Андрогеля® (24,0%) в наиболее легких формах.
2. Артериальная гипертония у лиц FtM. На фоне назначения препаратов тестостерона уровень артериального давления может подниматься на 10–20 мм рт.ст. [18]. В нашей выборке у 25,41% фиксировалось повышение давления свыше 130/80 мм рт.ст. Как правило, такая картина стабилизировалась через 1–2 мес. У 9,5% лиц возникала потребность в назначении антигипертензивных препаратов.
3. Выпадение волос, андрогенная алопеция у лиц FtM — проблема, связанная с избыточным переходом общего тестостерона в дегидротестостерон. Данные симптомы зафиксированы нами у 16,3% трансгендерных мужчин. Развивается, как правило, после 5 лет терапии, зависит от генетической предрасположенности и более характерна для лиц, получающих смеси эфиров тестостерона.
4. Низкое либидо, нехватка сил и общая слабость у лиц MtF. Многие транс-женщины испытывают иррациональную психологическую тревогу в отношении своего уровня тестостерона, что приводит к самоназначению высоких доз антиандрогенных препаратов. На фоне гипоандрогении такие пациентки часто отмечают общую и мышечную слабость, сонливость, снижение концентрации внимания, снижение либидо, апатию и депрессию. В исследованной нами группе 31,7% трансгендерных женщин, получавших ЗГТ, отмечали симптомы астении. По последним данным американских авторов, предпочтение в феминизирующей терапии должно отдаваться ципротерона ацетату в небольших дозах — 12,5–5,0 мг в день [26].
5. Гиперпролактинемия и галакторея у лиц MtF. Чаще всего развивается на фоне высоких доз эстрогенсодержащих препаратов и антиандрогенов [16]. Гиперпролактинемия зафиксирована у 52,5% пациенток на феминизирующей ЗГТ. Уровень пролактина, как правило, снижается на фоне уменьшения дозировок препаратов, зачастую требует добавления к терапии каберголина (47,2% случаев). При этом рядом авторов считается допустимой умеренная гиперпролактинемия в период активного формирования груди [27].
6. Тромбозы у лиц MtF. В анамнезе зафиксировано 2 случая тромбозов вен нижних конечностей, потребовавших госпитализации. Один случай произошел на фоне приема препарата этинилэстрадиола, другой — на фоне комбинации этинилэстрадиола и эстрадиола валерата.
7. Рак шейки матки у FtM. Два случая развития, оба на первом году терапии. Один из случаев — на фоне инфекции вируса папилломы человека онкогенного типа.

ДИСКУССИЯ

ГД и трансгендерность не являются прихотью человека, а представляют серьезную медицинскую проблему [1]. Наш клинический опыт общения с этими людьми подтверждает данную позицию. Обеспечение доступности и инклюзивности медицинской помощи трансгендерным лицам имеет важное значение для поддержания благополучия, здоровья, трудоспособности и социальной активности этой немаленькой популяции [28].

На сегодняшний день в РФ нет установленного порядка оказания медицинской помощи трансгендерным людям, однако именно эндокринологи зачастую оказываются первыми специалистами, к которым обращаются эти пациенты за консультацией с целью составления ЗГТ, коррекции дозы гормональных препаратов, скрининга на предмет развития осложнений. Тем не менее любой врач может столкнуться в своей практике с такими людьми.

Хотя на сегодняшний день в России программа медицинских вузов не подразумевает изучение вопросов трансгендерного здоровья, при участии А.Ю. Бабенко и Д.Д. Исаева были переведены на русский язык «Международные медицинские стандарты помощи трансгендерным людям» 7-го пересмотра [5], которые позволяют получить базовые знания по данному вопросу.

Дефицит знаний отмечают врачи многих стран. К примеру, в работе Johnston C.D. et al. (2017) в ходе опроса студентов было выявлено, что 97% отметили важным приобретение навыков медицинской помощи для трансгендерных пациентов, только 45% имели какие-либо знания в этом вопросе. В исследовании Shires D.A. et al. (2018), куда вошли врачи общей практики, 85,7% респондентов выразили готовность оказывать помощь трансгендерным пациентам, но 48% отмечали препятствия, связанные с низкой компетентностью и недостаточной подготовкой, еще 31% сообщили, что не чувствуют себя достаточно уверенными для оказания рутинной медицинской помощи трансгендерным пациентам [29].

Полученные нами данные о частоте применения ЗГТ по собственной инициативе среди российских трансгендерных лиц сопоставимы с цифрами зарубежных коллег [10][12][22][23]. В отдельных регионах США цифры ниже, вероятно, за счет лучшей организации медицинской помощи этой категории пациентов [24]. Аналогичные результаты получены о более частом применении гормональных средств лицами MtF.

Наше исследование — первая российская работа по изучению данного вопроса, а также охватывает значимо большую выборку трансгендерных людей в сравнении с иностранными публикациями. Зарубежными коллегами также не было детально изучено, какие препараты используются трансгендерными людьми по собственной инициативе.

Ограничениями работы является то, что мы анализировали данные ретроспективно и только среди пациентов, обратившихся в частный медицинский центр. Таким образом, это были люди с определенным уровнем достатка и мотивации для прохождения гендерно-аффирмативных процедур. Истинное число людей, использующих гормональную терапию с целью маскулинизации или феминизации без назначений врача, может быть значительно выше.

В нашей выборке подавляющее большинство трансгендерных пациентов на момент обращения в НЦПМ уже жили в состоянии дисфории достаточно длительно. Решение совершить «переход» не принималось спонтанно, а постепенно формировалось в течение нескольких лет. Из всей группы 86,96% на момент обращения уже жили в социальной роли желаемого гендера от полугода до 30 лет.

Имеющийся перевес транс-женщин над транс-мужчинами, начавших прием ЗГТ без назначения врача, объясняется доступностью препаратов эстрогенов и антиандрогенов, которые возможно приобрести без рецепта, тогда как инъекционные препараты тестостерона отпускаются строго по рецептам формы 148-1/e-88. Подобную картину описывают и зарубежные коллеги.

Невозможность купить препараты официальным путем приводит к использованию нелицензированных препаратов. Опасения вызывают применение БАДов, использование инъекционных форм незарегистрированных ЛС, не имеющих соответствующей сертификации и доказательной базы.

Отдельное внимание хочется уделить тому, что в интернете возможно приобрести форму выпуска смесей эфиров тестостерона во флаконах по 10 мл. Считая это более экономичным, ряд пациентов используют такие флаконы как многоразовые, вводя по 1 мл на одну инъекцию до 10 раз, при этом не заботясь о герметичности хранения и возможном снижении активности действующего вещества.

Решением данной проблемы могли бы быть повышение уровня знаний врачей и пациентов для формирования доверительной среды и продуктивного взаимодействия между терапевтами, эндокринологами и трансгендерными людьми, а также организация консультативных центров в рамках государственных медицинских учреждений.

К сожалению, основная глобальная проблема — это серьезный дефицит качественных длительных исследований по влиянию ЗГТ на состояние здоровья [1][12][29]. К примеру, среди специалистов нет единого мнения о предпочтительных дозах гормональных препаратов, объемах оперативного лечения и постоперационной коррекции терапии. Не меньшего внимания заслуживают такие моменты, как степень удовлетворенности аффирмативными процедурами и случаи «обратного перехода». Трансгендерное здоровье — это большое научное и практическое поле, нуждающееся в изучении, понимании и формировании клинических рекомендаций.

ВЫВОДЫ

1. С каждым годом запрос на гендерно-аффирмативную медицинскую помощь среди трансгендерных лиц в России повышается.
2. Подавляющее большинство трансгендерных пациентов на момент обращения в НЦПМ с целью прохождения комиссии жили в состоянии дисфории достаточно длительно. Решение совершить «переход» никогда не принималось спонтанно, а постепенно формировалось в течение нескольких лет. Из всей группы 86,96% на момент обращения уже жили в социальной роли желаемого гендера.
3. На сегодняшний день значительная часть трансгендерных людей начинают применять ЗГТ по собственной инициативе, без контроля врачей. На момент обращения за медицинской помощью половина трансгендерных людей (53,6%) уже принимали гормональные препараты, чаще транс-женщины (76,7%), реже — транс-мужчины (32,3%). К эндокринологам за назначением терапии при этом обращались только 8,6% пациентов.
4. Многие пациенты применяют нелицензированные средства, используют нерациональные схемы и комбинации, зачастую встречается передозировка.
5. Решением данной проблемы могли бы быть повышение уровня знаний врачей и пациентов для формирования доверительной среды и продуктивного взаимодействия между терапевтами, эндокринологами и трансгендерными людьми, а также организация консультативных центров в рамках государственных медицинских учреждений.

ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ

Источники финансирования. Работа выполнена по инициативе авторов без привлечения финансирования.

Конфликт интересов. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с содержанием настоящей статьи.

Участие авторов. Макарова Е.В. — сбор данных, написание текста статьи; Соловьева Н.В. — концепция исследования, сбор материала; Кременицкая С.А. — сбор материала, обработка данных. Все авторы одобрили финальную версию статьи перед публикацией, выразили согласие нести ответственность за все аспекты работы, подразумевающую надлежащее изучение и решение вопросов, связанных с точностью или добросовестностью любой части работы.