С.С.Вялов
ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИЯ
Практическое руководство
Разработано в соответствии с клиническими рекомендациями
и стандартами амбулаторно-поликлинической помощи
7-е издание, переработанное
Москва
«МЕДпресс-информ»
2019
УДК 616.34
ББК 54.13
В99
Все права защищены. Никакая часть данной книги не может быть воспроизведена в любой форме и любыми средствами без
письменного разрешения владельцев авторских прав.
Авторы и издательство приложили все усилия, чтобы обеспечить точность приведенных в данной книге показаний, побочных
реакций, рекомендуемых доз лекарств. Однако эти сведения могут изменяться.
Информация для врачей. Внимательно изучайте сопроводительные инструкции изготовителя по применению лекарствен-
ных средств.
Рецензент: доктор медицинских наук, профессор В.И.Синопальников
Книга печатается в авторской редакции
Вялов, Сергей Сергеевич.
В99 Гастроэнтерология. Практическое руководство / C.С.Вялов. – 7-е изд., перераб. – Москва : МЕДпресс-информ,
2019. – 128 с. : ил.
ISBN 978-5-00030-684-0
Книга в систематизированном и кратком виде содержит сведения, необходимые врачу-специалисту или врачу общей практики
на амбулаторно-поликлиническом приеме, по диагностике и лечению больных с заболеваниями органов пищеварения. Все раз-
делы книги представлены в виде наглядных материалов – структурных логических блоков, схем и рисунков и текстового описания
конкретных состояний.
Нормативно-правовую базу руководства составили клинические рекомендации и стандарты за период с 2013-го по 2018 г.
Книга содержит разделы: заболевания и синдромы; диагностика, лечение, тактика. В настоящем издании учтены пожелания
врачей и студентов и включены патогенетические схемы основных патологических состояний, группы лекарственных средств,
необходимые в практике рабочие классификации заболеваний и конкретные схемы лечения, в том числе из опыта работы автора,
и другие данные, которые облегчат врачу оказание помощи пациентам.
Для врачей всех специальностей, слушателей факультетов последипломного образования, научных работников, аспирантов,
ординаторов и студентов старших курсов медицинских вузов.
УДК 616.34
ББК 54.13
ISBN 978-5-00030-684-0 © Вялов С.С., 2019
© Оформление, оригинал-макет. Издательство «МЕДпресс-информ», 2019
Содержание
Предисловие . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7
Список сокращений . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9
Глава 1. Заболевания пищевода . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11
Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12
Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14
Пищевод Барретта . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16
Рак пищевода . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17
Кандидоз пищевода . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18
Глава 2. Заболевания желудка и двенадцатиперстной кишки . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19
Гастриты: классификация. Модифицированная Сиднейская система . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20
Гастрит неатрофический хронический . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21
Гастрит – рак: этапы канцерогенеза желудка. Каскад Корреа . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22
Гастрит атрофический хронический . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23
Гастропанель: пепсиноген . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24
Рефлюкс-гастрит . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25
Гастропанель: гастрин-17, H. pylori . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26
Гастродуоденит хронический . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27
Helicobacter pylori: диагностика, показания к эрадикации . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28
Helicobacter pylori: схемы эрадикации . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29
Язвы желудка и ДПК: патогенез, механизмы образования. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30
Язвенная болезнь желудка/ДПК . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31
Заболевания желудка: дифференциальная диагностика. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32
3
Болезнь оперированного желудка . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33 Полипы желудка, типы . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34 Полипы желудка . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35 Рак желудка . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36 Рак желудка: метастазы . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38 Глава 3. Заболевания поджелудочной железы . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39 Панкреатит острый (панкреонекроз) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41 Поджелудочная железа: секреторная недостаточность . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 42 Панкреатит хронический . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43 Рак поджелудочной железы: схема . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 44 Рак поджелудочной железы (аденокарцинома). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45 Рак поджелудочной железы: УЗИ, КТ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 46 Глава 4. Заболевания желчного пузыря . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47 Аномалии развития желчного пузыря . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 48 Дискинезия желчевыводящих путей . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49 Холецистит некалькулезный хронический . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51 Желчнокаменная болезнь . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53 Желчнокаменная болезнь: показания к хирургическому лечению . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 55 Полипы желчного пузыря . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 57 Полипы желчного пузыря: классификация . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 58 Полипы желчного пузыря: тактика лечения и наблюдения . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 59 Постхолецистэктомический синдром . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 60 Дисфункция сфинктера Одди . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 61 Рак желчного пузыря . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 62 Глава 5. Заболевания печени . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 63 Стеатоз – рак: печеночный континуум . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 64 4
Синдром цитолиза . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 65
Гепатомегалия: дифференциальный диагноз . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 66
Неалкогольная жировая болезнь печени, стеатоз . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 67
Гепатит вирусный острый . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 68
Гепатоз пигментный . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 69
Фиброз печени . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 70
Цирроз печени . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 71
Цирроз печени: осложнения . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 72
Цирроз печени: классификация печеночно-клеточной функции по Чайлду–Пью . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 73
Цирроз печени: прогноз . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 74
Трансплантация печени: показания . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 75
Гемохроматоз . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 76
Гемангиома печени . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 79
Метастазы в печени . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 80
Рак печени . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 81
Рак печени: УЗИ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 82
Глава 6. Заболевания кишечника . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 83
Бристольская шкала форм кала . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 84
Копрологические синдромы . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 85
Кинетики: классификация препаратов, регулирующих моторику кишечника . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 86
Дискинезия кишечника (кишечная колика) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 87
Препараты, регулирующие микрофлору кишечника: классификация . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 88
Дисбактериоз кишечника (с дефицитом роста микрофлоры) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 89
Препараты противомикробные: спектр активности. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 90
Дисбактериоз кишечника (с ростом патогенной микрофлоры) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 91
Дивертикулярная болезнь кишечника . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 93
Кишечник: маркеры воспаления кальпротектин и лактоферрин . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 94
5
Колит неязвенный хронический . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 95 Заболевания кишечника: внекишечные признаки . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 96 Колит язвенный хронический . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 97 Болезнь Крона. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 98 Кишечная инфекция неясной этиологии . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 99 Лактазная недостаточность . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 100 Целиакия (глютеновая недостаточность, энтеропатия) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 101 Питание: определение степени недостаточности . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 102 Синдром мальабсорбции . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 103 Синдром раздраженного кишечника . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 104 Спаечная болезнь . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 105 Геморрой: стадии . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 106 Геморрой . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 107 Полипы кишечника: стадии развития . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 108 Полипы кишечника . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 109 Рак кишечника (колоректальный) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 110 МКБ-10 в практике гастроэнтеролога . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 112 Литература . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 114 Алфавитный указатель . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 118
Предисловие
Существующие формы амбулаторно-поликлинической гастроэнтерологической помощи достаточно
определены. Однако сведения о конкретных вопросах, касающихся помощи пациентам, нуждаются в до-
полнительной разработке в виде краткого описания различных часто встречающихся форм патологии.
В книге содержатся сведения, необходимые врачу на амбулаторном приеме, с большим объемом
наглядных материалов – кратких структурных логических блоков, рисунков, фотографий. Заболевания,
синдромы и состояния рассматриваются традиционно и последовательно – в порядке ведения приема
пациента и медицинской документации: жалобы, объективные данные, диагностика и лечение. В блоках
«Лечение» даны примерные варианты лечения, указаны названия групп препаратов, а также интервалы
допустимых дозировок, что позволяет сформировать индивидуальный вариант лечения для конкретного
пациента. Альтернативные препараты при некоторых видах патологии можно выбрать из классифика-
ций, которые включены в книгу. По требованиям нормативных документов обязательными атрибутами
каждого препарата являются доза или концентрация, кратность приема, длительность курса и способ
применения, например: Омепразол 20 мг×2×10 вн. Эти требования должны строго соблюдаться.
Особое внимание автор уделяет основным принципам лечения. Важно учитывать (и врач должен
понимать), что дозы лекарственных препаратов и длительность курса лечения, указанные в блоках
«Лечение», являются ориентировочными. При назначении лечения необходимо учитывать множество
факторов/условий, которые мы условно разделяем на три группы:
1. Заболевание (нозологическая форма, степень активности, степень тяжести, наличие осложнений,
наличие фоновых, сопутствующих или перенесенных заболеваний).
2. Пациент (пол, возраст, физиологическое состояние – период менструаций, беременность, период
лактации, когда применение многих препаратов ограничено или категорически запрещено; масса тела,
индивидуальная переносимость, базисная терапия и др.).
3. Лекарственный препарат (показания, чувствительность для антибиотиков, противопоказания,
побочные эффекты, особые условия, совместимость с другими препаратами и др.).
7
Например, сложилось неправильное мнение, что урсодезоксихолевую кислоту назначают всегда
только в больших дозах. Однако если посмотреть инструкцию к препарату, то можно увидеть, что дозы
этого препарата имеют очень большой интервал. Только в зависимости от массы тела, не говоря о заболе-
вании и других условиях, дозы препарата составляют от 1 капсулы (250 мг) до 13 капсул (3250 мг) в сутки.
Таких примеров можно привести много.
Только при правильном балансе перечисленных выше трех групп факторов можно назначить паци-
енту грамотное, адекватное, эффективное и безопасное лечение. Весь перечисленный спектр условий
при выборе препарата, дозы, длительности курса, независимо от рекомендуемых в инструкции к при-
менению, должен быть учтен лечащим врачом индивидуально для каждого пациента.
Необходимо помнить, что МКБ является статистическим «инструментом», поэтому она не имеет кли-
нического значения, и не следует «подгонять» клинический диагноз под МКБ. Но поскольку в обязанности
врача включено требование шифровать диагноз, в конце книги приводится краткий перечень шифров
МКБ для гастроэнтерологической практики.
Нормативно-правовую базу настоящего руководства составили клинические рекомендации, стан-
дарты медицинской помощи Минздрава РФ с 2013-го по 2018 г. Ультразвуковые исследования, исполь-
зованные в настоящем издании, выполнили к.м.н. Н.Б.Бабошина, Е.Е.Соколовский, Д.В.Солдатов.
Автор надеется, что эта книга поможет врачам, ординаторам и студентам быстрее ориентироваться
в диагнозе и тактике и не оставить пациентов без помощи, когда она необходима, в том числе в сложных
клинических случаях. Предложения и пожелания можно направить по адресу: vyalovss@yandex.ru
Зав. кафедрой общей врачебной практики,
доктор медицинских наук, профессор В.И.Кузнецов,
доктор медицинских наук, профессор кафедры Т.А.Васина
Глава 2. Заболевания желудка
и двенадцатиперстной кишки
ГАСТРИТЫ: КЛАССИФИКАЦИЯ
Модифицированная Сиднейская система
(Хьюстон, США, 1994)
Тип гастрита Синонимы Этиологические факторы
Неатрофический
Неатрофический Тип B, поверхностный, диффузный, H. pylori и др.
антральный, интерстициальный,
фолликулярный, гиперсекреторный
Атрофический
Аутоиммунный Тип А, диффузный тела желудка, Аутоиммунные
ассоциированный с пернициозной
анемией
Мультифокальный H. pylori, особенности питания, среды
Особые формы
Химический Тип С, реактивный рефлюкс-гастрит Химические раздражители, желчь, НПВП
Радиационный Лучевые поражения
Лимфоцитарный Вариолиформный, ассоциирован- Идиопатические, иммунные механизмы,
ный с целиакией глютен, H. pylori
Гранулематозный Изолированный гранулематоз Болезнь Крона, саркоидоз, гранулематоз
Вегенера, инородные тела, идиопатические
Эозинофильный Аллергический Пищевая и другие виды аллергии
Инфекционный Бактерии, кроме H. pylori, вирусы, грибы,
паразиты
20
К29.6 ГАСТРИТ НЕАТРОФИЧЕСКИЙ ХРОНИЧЕСКИЙ – это разные по морфологическому строению,
этиологии и патогенезу воспалительные, дистрофические и дизрегенераторные поражения СОЖ
с секреторными, эвакуаторными, диспептическими нарушениями и болевым синдромом.
ЖАЛОБЫ: ЛЕЧЕНИЕ:
• Бессимптомное течение или • Диета №1.
• Изжога (непостоянная). • Кинетики: Домперидон 10 мг×3×10 вн.
• Отрыжка пищей. • Снижение секреции желудка:
• Боль в эпигастральной области. – ИПП: Омепразол (или Рабепразол, Эзоме-
• Склонность к запорам. празол) 20 мг×1–2×10 вн.;
– Н2-блокаторы: Ранитидин 150 мг×2×10
или Фамотидин 20 мг×2×10 вн.
ОБЪЕКТИВНО: Язык влажный, с белым налетом. • Антациды: Фосфалюгель 16 мл×1×10 вн.
Заеды в уголках рта. ПЛУ не увеличены. Живот мягкий, • Противомикробные (при выявлении
болезненный в эпигастральной области. Мышечной Н. pylori): Амоксициллин 500 мг×2×7, или
защиты нет. Печень и селезенка не увеличены. Метронидазол 250 мг×3×7, или Кларитро-
мицин 500 мг×2×6 вн.
• Коррекция психоэмоционального
ОБСЛЕДОВАНИЕ: ОАК. ОАМ. TB. АЛТ. ЩФ. γ-ГТ. состояния: Адаптол 500 мг×2×10 или
α-амилаза. Липаза. Гастрин. Пепсиноген. Копрограм- Глицин 100 мг×2×10 вн.
ма. ЭКГ. ЭГДС. УЗИ брюшной полости. Рентгеноскопия • Динамическое наблюдение:
желудка. – периодичность осмотра 2 раза в год;
– контроль: гастрин-17, -34, стимулирован-
ный гастрин, пепсиногены I и II.
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ: ГЭРБ. Дуоденит.
Язвенная болезнь. ДЖВП. Панкреатит. Холецистит.
Дискинезия кишечника. Опухоли ЖКТ.
21
ГАСТРИТ → РАК:
этапы канцерогенеза желудка
Каскад Корреа (Pelayo Correa, США,1975)
Нормальная Эрадикация H. pylori:
слизистая оболочка • способствует регрессу атрофии;
• НЕ способствует регрессу метаплазии.
Rokkas T. et al. Helicobacter. 2007; Suppl 2: 32–38
Хронический
(активный) гастрит
Атрофический гастрит
Кишечная метаплазия
Дисплазия низкой степени
Дисплазия высокой степени
H. pylori – основной фактор
Рак желудка риска рака желудка.
Correa P. A human model Риск некардиального рака желудка
of gastric carcinogenesis. увеличивается в 20 раз.
Cancer Res. 1988; 48: 3554–3560 Malfertheiner P. et al. Gut. 2012; 61: 646–664
22
Глава 3. Заболевания поджелудочной железы
УЗИ поджелудочной железы Пациент Г. Пациент Л. Поджелудочная железа при УЗИ. 1, 2, 3 – гра- Поджелудочная железа при УЗИ. 1, 2, 3 – грани- ницы поджелудочной железы. цы поджелудочной железы. УЗИ поджелудочной железы предполагает дифдиагноз между воспалительными изменениями (панкре- атит острый или хронический) и липоматозом/стеатозом поджелудочной железы (без воспалительных изменений), а также выраженным метеоризмом в кишечнике (при СРК и ВЗК). Стандартом диагностики секреторной недостаточности является определение панкреатической эластазы кала. 40
К85 ПАНКРЕАТИТ ОСТРЫЙ (панкреонекроз) – это угрожающее жизни состояние; остро протекающие
воспалительные изменения ПЖ, часто с присоединением вторичной гнойной инфекции, от отека
до жирового и геморрагического некроза, а также в тканях вокруг нее и в отдаленных органах.
ЖАЛОБЫ: НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ. ТАКТИКА:
• Триада Мондора: 1) боль в эпигастральной и/или • Введение обезболивающих препаратов
околопупочной области, и/или опоясывающая, противопоказано!
умеренная/сильная; 2) рвота многократная, • ЭКГ.
не приносящая облегчения; 3) метеоризм. • Холод на эпигастральную область.
• Сухость во рту. • Кинетики: Дротаверин 80 мг в/м.
• Повышение температуры, озноб. • Натрия хлорид 0,9% 400 мл (или Дисоль,
Трисоль, Ацесоль 400 мл) в/в кап.
ОБЪЕКТИВНО: Температура тела – 37,3–38°С. Лицо • Экстренная госпитализация в хирургиче-
бледное или гиперемировано. Язык сухой с белым на-
летом. ПЛУ не увеличены. Живот умеренно напряжен, ское отделение.
боль в проекции ПЖ, эпигастральной области, зоны
гиперестезии. Признаки раздражения брюшины. Сим-
птом Щеткина–Блюмберга положительный. Печень
и селезенка не увеличены.
ОБСЛЕДОВАНИЕ: ОАК. ОАМ. α-амилаза, липаза, глю-
коза, кальций, общий белок, альбумин, TB, DB, АЛТ,
АСТ, ЩФ, γ-ГТ, ЛДГ, ПИ, гастрин. Копрограмма. ЭКГ.
ЭГДС. УЗИ брюшной полости. Рентгеноскопия желудка.
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ: Острые язвы же-
лудка и ДПК. Кровотечения, опухоли ЖКТ. ЖКБ. Диски-
незия, дисбактериоз кишечника. Колиты. Аппендицит.
Перитонит. Непроходимость кишечника.
41
ПОДЖЕЛУДОЧНАЯ ЖЕЛЕЗА: СЕКРЕТОРНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ
Панкреатическая эластаза кала
• Легкая недостаточность
200 100 • Ферменты
10 000 Ед липазы на прием пищи
• Умеренная недостаточность
100 50 • Ферменты
20 000 Ед липазы на прием пищи
• Тяжелая недостаточность
50 0 • Ферменты
40 000 Ед липазы на прием пищи
42
Глава 5. Заболевания печени
СТЕАТОЗ → РАК: печеночный континуум
Цирроз Рак
Фиброз
Стеатогепатит
Стеатоз
64
K75.9 СИНДРОМ ЦИТОЛИЗА – это повреждение клеток печени (некроз гепатоцитов, дистрофия), по-
вышение проницаемости мембран различной этиологии (вирусной, токсической и т.д.).
ЖАЛОБЫ: ЛЕЧЕНИЕ:
• Бессимптомное течение или • Диета №5.
• Тяжесть в правом подреберье. • А. Цитолиз до 5 норм:
• Горечь во рту. – Желчегонные: Холензим 1 таб.×3×10, или
• Кожный зуд. Гимекромон 200 мг×3×10, или Артишок
• Слабость. 200 мг×3×10 вн.
• Боли в суставах. – Гепатопротекторы: Карсил 70 мг×3×30 или
УДХК 250 мг×3×30 (из расчета 13–15 мг/кг
ОБЪЕКТИВНО: Иктеричность склер. Язык влажный, массы тела) вн.
с белым налетом. ПЛУ не увеличены. Живот мягкий, бо- • Б. Цитолиз более 5 норм (без признаков
лезненный в эпигастральной области. Мышечной защи- инфекции):
ты нет. Печень выступает на 2–4 см из-под края правой – Желчегонные: Холензим 1 таб.×3×10, или
реберной дуги, безболезненна. Селезенка не увеличена. Гимекромон 200 мг×3×10, или Артишок
200 мг×3×10 вн.
ОБСЛЕДОВАНИЕ: ОАК. ОАМ. TB. DB. Общий белок. – Гепатопротекторы: Карсил 70 мг×3×30 или
Альбумин. АЛТ. АСТ. ЩФ. γ-ГТ. ЛДГ. α-амилаза. ПИ. Ли-
УДХК 250 мг×3×30 (из расчета 13–15 мг/кг
паза. Глюкоза. Холестерин. Гепатиты В, С. АФП. РЭА.
Ферритин. СА-19-9. СА-50. СА-125. Копрограмма. ЭКГ. массы тела) вн.
ЭГДС. УЗИ брюшной полости. – Глюкокортикоиды: Преднизолон 50 мг/сут.
со снижением на 5 мг/нед.
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ: Дуоденит.
Язвенная болезнь. Конкременты желчного пузыря.
Гепатиты. НЖБП. Панкреатит. Колиты. Интоксикации.
Опухоли ЖКТ.
65
ГЕПАТОМЕГАЛИЯ: ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ
Акромегалия
Инфекционный
мононуклеоз
Болезнь Ходжкина
Опухоль легких Туберкулез
с метастазами Хроническая сердечная
Поддиафрагмальный недостаточность
абсцесс Миелоидная метаплазия
Пернициозная анемия
Опухоль толстого
кишечника с метастазами
Лейкемия и другие
заболевания крови
Гепатомегалия: варианты заболеваний, при которых наблюдается увеличение печени.
66
K76 Неалкогольная жировая болезнь печени (НАЖБП), стеатоз (жировой гепатоз) – это
хроническое заболевание, характеризующееся диффузными изменениями структуры печени
различной этиологии.
ЖАЛОБЫ: ЛЕЧЕНИЕ:
• Бессимптомное течение или • Диета №5.
• Боль/тяжесть в правом подреберье. • Снижение массы тела на 7–10%.
• Горечь во рту. • Гипокалорийная диета 1500–1200–900
• Кожный зуд. ккал/сут.
• Желтуха. • Физическая активность 3 раза в неделю
• Слабость. по 30 мин.
• Боли в суставах. • УДХК 250 мг×3×30 (из расчета 13–15 мг/кг
массы тела) вн.
ОБЪЕКТИВНО: Иктеричность склер. Язык влажный,
с белым налетом. ПЛУ не увеличены. Живот мягкий, • Токоферола ацетат (Витамин Е)
умеренно болезненный в правом подреберье. Мы- 200 МЕ×3×30 вн. (пациентам без сахарного
шечной защиты нет. Печень выступает на 2 – 4 см диабета 2-го типа).
из-под края правой реберной дуги, безболезненна. • Инсулин-сенситайзеры: Метформин
Селезенка не увеличена. 500–750 мг×2×30 вн.
• Пентоксифиллин 200 мг×3×30 вн.
ОБСЛЕДОВАНИЕ: ОАК. ОАМ. Альбумин. TB. АЛТ. АСТ. • Рибоксин 200 мг×3×30 вн.
ПИ. ЩФ. γ-ГТ. α-амилаза. Липаза. Холестерин. ТГ. Креа-
тинин. Гастрин. Anti-Giardia lamblia IgG, IgM. АФП. РЭА. * В соответствии с рекомендациями
Ферритин. СА-19-9. СА-50. СА-125. Копрограмма. ЭКГ. EASL/EASD/EASO (2016), рекомендациями
ЭГДС. УЗИ брюшной полости. РГА/РОПИП (2016) по лечению НАЖБП.
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ: Конкременты, по-
липы ЖП. Холецистит. ЖКБ. Панкреатит. Опухоли ЖКТ.
67
В15–В19 ГЕПАТИТ ВИРУСНЫЙ ОСТРЫЙ – это группа острых вирусных заболеваний, характеризую-
щихся диффузными воспалительными изменениями в печени.
ЖАЛОБЫ: ЛЕЧЕНИЕ:
Инкубационный период: 10 дней – 6 мес. • Не требует экстренной помощи на догоспи-
• Желтуха или ее отсутствие • Обесцвеченный кал тальном этапе.
• Депрессия, усталость • Повышение температуры • Симптоматическая терапия.
тела, головная боль, общее недомогание • Ломота • Предупреждение развития интоксикацион-
в теле, кожная сыпь • Боли в правом подреберье, ной энцефалопатии.
суставах • Темный цвет мочи. • При признаках энцефалопатии, затормо-
женности, сонливости: Глюкоза 5% 500 мл
ОБЪЕКТИВНО: Кожные покровы и склеры субик- в/в кап.
теричны. Язык влажный, с белым налетом. ПЛУ не • Госпитализация в инфекционное отделение.
увеличены. Живот мягкий, умеренно болезненный • Транспортировка на носилках.
в средней, нижней трети справа и слева. Мышечной • При отказе от госпитализации – активный
защиты нет. Печень выступает на 2 см из-под края вызов врачу поликлиники.
правой реберной дуги, безболезненна/болезненна.
Селезенка не увеличена.
ОБСЛЕДОВАНИЕ: ОАК, ОАМ, АЛТ, АСТ, ЩФ, γ-ГТ,
α-амилаза, липаза. Гепатиты А (Anti-HAV IgM), B (HBsAg),
C (Anti-HCV IgM). Копрограмма. УЗИ брюшной полости.
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ: Опухоли печени.
Желчнокаменная болезнь. Цирроз печени билиар-
ный. Холангит склерозирующий. Лекарственный гепа-
тит. Инфекционный мононуклеоз. Болезнь Вильсона.
68
Скачать книгу (размер 973 Kb , формат fb2, страниц 192)
Жанр : Гастроэнтерология
Издательство : МЕДпресс-информ
Год издания : 2013
Аннотация:
Книга в систематизированном и кратком виде содержит новые сведения по диагностике и лечению больных с заболеваниями органов пищеварения. Все разделы руководства представлены в виде наглядных материалов — структурных логических блоков, схем и рисунков, при этом соблюдаются требования действующих стандартов. Нормативно-правовую базу настоящего руководства составили отраслевые стандарты, утвержденные приказами Минздравсоцразвития РФ, Департамента здравоохранения г. Москвы за период с 2006-го по 2011 г., и клинические рекомендации. Книга издается с 2004 г. и содержит разделы: заболевания и синдромы; диагностика, лечение, тактика. В настоящем издании учтены пожелания врачей и студентов и включены патогенетические схемы основных патологических состояний, группы лекарственных средств, рабочие классификации заболеваний и конкретные схемы лечения, в том числе из опыта работы автора, и другие данные, которые облегчат врачу оказание помощи пациентам на амбулаторном этапе. Для врачей всех специальностей, слушателей факультетов последипломного образования, научных работников, аспирантов, ординаторов и студентов старших курсов медицинских вузов.
Гастроэнтерология/Вялов, С. С.
616.3(035.3)
В 99
Вялов, С. С.
Гастроэнтерология : практическое руководство / С. С. Вялов. — 4-е изд., перераб. и доп. — М. : МЕДпресс — информ, 2015. — 224 с. : ил. — ISBN 978-5-00030-220-0 : 950.00 т.
Рубрики: Гастроэнтерология
Кл.слова (ненормированные):
РАК ПИЩЕВОДА — ГРЫЖА — УЗИ ЖЕЛУДКА — ЭРОЗИЯ — ЯЗВА — КАНДИДОЗ
Экземпляры всего: 1
НА (1)
Свободны: НА (1)
 |
|||
|
|
Авторская мифология
Агония Земли
Адьюлтер, измена
Альтернативная география
Альтернативная история Азии
Альтернативная история Америки
Альтернативная история Африки
Альтернативная история Ближнего Востока
Альтернативная история Восточной Азии
Альтернативная история Восточной Европы
Альтернативная история Европы
Альтернативная история Западной Европы
Альтернативная история Северной Америки
Альтернативная отечественная история
Античная мифология
Бессмертие
Ближневосточная мифология
Богоборчество
Бунт
Быт
Веселое
Внезапное бедствие
Возвращение домой
Война
Война миров
Воплощение зла
Восстание
Восстание мутантов
Восстание роботов
Восстановление справедливости
Восточно-азиатская мифология
Вражда
Вторжение пришельцев
Выход эксперимента из-под контроля
Глупость
Готический ужас
Гуманитарное
Договор с дьяволом
Достижение
Достижение блага
Достижение цели
Европейская мифология
Жадность
Жертва
Заклинание
Избавление от бед
Империи
Индийская мифология
Интрига
Искусственный разум
Исправление героя
Истинное безумие
Квест
Классика детектива
Классика фэнтези
Классический ужас
Конспирология
Контакт с внеземной цивилизацией
Криминальная драма
Кровавый ужас
Легкое
Любовное
Любовные припятствия
Любовь к врагу
Магический реализм
Месть
Микромир
Мифологические элементы
Мифология народов мира
Мнимое безумие
Мятеж
На заре фэнтези
Научная магия
Научное фэнтези
Научные достижения
Научные достижения в руках злодеев
Невольное преступление
Ненависть
Неожиданные сверхспособности
Неосознаваемые ревность и зависть
Обряды
Обстоятельства
Одиночество
Опасное предприятие
Оптимистическое
Освобождение
Освобождение от врагов
Освобождение от тирании
Освоение планет
От лица животного
От лица предмета или явления
Отчаянная попытка
Ошибка ученых
Пародия
Пацефизм
Переселение разума
По мотивам кино
Победа
Победа над болезнями
Победа над врагом
Победа над злом
Победа над обстоятельствами
Победа над собой
Победа над чудовищем
Подсознательный ужас
Поиск истины
Поиск себя
Поиск сокровищ
Поиск счастья
Пороки
Постмодернизм
Потеря близких
Потерянный и найденный
Похищение человека
Предсказания
Преследование
Пришельцы из других времен
Психоделическое
Психологическое
Психология чужих
Путешествие в будущее
Путешествие в прошлое
Путешествия в другие миры
Путешествия во времени
Путь воина
Путь прогресса
Развитие героя
Развлечения, увлечения
Раздвоение личности
Расстояния
Расширение сознания
Реализм
Революция
Роковая ошибка
Русская мифология
Сакральные объекты
Самопожертвование
Самопожертвование во имя близких
Самопожертвование во имя веры
Самопожертвование во имя долга
Самопожертвование во имя идеи
Самопожертвование во имя любви
Свержение
Сверхспособности
Сверхцивилизация
Семейные драмы
Скандинавская мифология
Содомия
Соперничество, противостояние
Социальное неравенство
Социум
Спасение
Спасение мира
Спецслужбы
Средневековая мифология
Стимпанк
Стихия
Судебная ошибка
Сюрреализм
Таймпанк
Тайна, загадка
Темное фэнтези
Техногенная катастрофа
Трусость
Туда и обратно
Угрызения совести
Утечка вирусов
Фатальная неострожность
Феминизм
Философское
Честолюбие и властолюбие
Школа
Экологическое
Экономическое
Экспедиции
Эпидемия