Хирургия поджелудочной железы руководство

Хирургическое лечение больных хроническим панкреатитом

Версия: Клинические рекомендации РФ 2013-2017 (Россия)

Категории МКБ:
Другие уточненные болезни поджелудочной железы (K86.8), Другие хронические панкреатиты (K86.1), Киста поджелудочной железы (K86.2), Ложная киста поджелудочной железы (K86.3), Тропическая спру (K90.1), Хронический панкреатит алкогольной этиологии (K86.0)

Разделы медицины:
Хирургия

Общая информация

Краткое описание

Российское общество хирургов

Клинические рекомендации по хирургическому лечению больных хроническим панкреатитом

Кодирование по МКБ 10
К.86.0 Алкогольный хронический панкреатит
К.86.1 Другие формы хронического панкреатита (инфекционный, непрерывно-рецидивирующий, возвратный)
К.86.2 Киста поджелудочной железы
К.86.3 Псевдокисты поджелудочной железы
К.86.8 Другие уточненные заболевания поджелудочной железы (атрофия, литиаз, фиброз, цирроз, панкреатический инфантилизм, некроз)
К.90.1 Панкреатическая стеаторея

Год утверждения (частота пересмотра): 2016

Хронический панкреатит — хроническое рецидивирующее воспалительное заболевание ПЖ приводящее к прогрессирующей атрофии железистой ткани органа, замещению соединительной тканью клеточных элементов паренхимы, поражению протоков, болевому синдрому и потере экзо- и эндокринной функций железы.

Облачная МИС «МедЭлемент»

Облачная МИС «МедЭлемент»

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

• Подключено 300 клиник из 4 стран 

• 1 место — 800 RUB / 5500 KZT / 27 BYN в месяц

Классификация

В настоящее время единая и универсальная классификация ХП отсутствует. В тоже время, при обсуждении хирургических аспектов лечения больных ХП, наметилась отчетливая тенденция избегать классификаций ХП, указывая лишь осложнения заболевания, которые требуют хирургического лечения. Хирурги, занимающиеся лечением больных ХП, должны знать наиболее распространенные классификации ХП, используемые в мире: Марсельско-Римская (1988 г.) [35, 36] и клиническая (табл. 1) [27].

Марсельско-Римская международная классификация (1988)
1. Хронический кальцифицирующий ХП. Характеризуется образованием белковых пробок или камней в протоках ПЖ. Встречается в 49-95%, имеет два подварианта — с твердыми правильными кристаллами, обычно связанный с алкоголизмом и нарушением питания, и мягкими рентгеннегативными камнями — обычно при наследственном хроническом панкреатите;
2. Хронический обструктивный ХП (выявляется обструкция панкреатического протока или большого сосочка двенадцатиперстной кишки камнем, опухолью, при стриктуре соска и т.д.);
3. Хронический фиброзно-индуративный, или воспалительный хронический панкреатит. Гистологически характеризуется наличием мононуклеарно-клеточной инфильтрации и сопутствующим фиброзом паренхимы поджелудочной железы;
4. Хронические кисты и псевдокисты ПЖ (кистозный ХП).

Таблица 1. Классификация стадий хронического панкреатита (M. Buchler с соавт., 2009)

Стадия  хронического панкреатита	Характеристики
А	Болевой синдром, повторные приступы или острый панкреатит в анамнезе, нет осложнений* панкреатита, стеаторреи или диабета.
В	Болевой синдром, есть осложнения панкреатита, нет нарушения функции ПЖ — стеаторреи, диабета
С С1 С2 С3	Болевой синдром, есть осложнения ХП или без них, присутствуют нарушения функции железы (стеаторея, диабет) Стеаторея или диабет Стеаторея и диабет Стеаторея (диабет) и осложнения ХП

*осложнения панкреатита: калькулез, кальциноз, желтуха, дуоденостаз, стриктуры ПП, расширение ПП, кисты, свищи, спленомегалия, регионарная портальная гипертензия, асцит

Этиология и патогенез

Основной причиной развития ХП является злоупотребление алкоголем. ХП алкогольной природы составляет 80% наблюдений. Тем не менее, только 10% людей, злоупотребляющих приемом алкоголя, страдают ХП. Это преимущественно мужчины в возрасте от 25 до 50 лет. Ведущей причиной развития тяжелых изменений паренхимы ПЖ при ХП считают генные мутации, среди которых основную роль отводят нарушениям в генах трипсиногена и ингибитора протеазы серина (PRSS1 и SPINK1). Наследование этих генетических дефектов может проявляться уже в детском возрасте [32, 43]. Другими факторами, приводящими к развитию ХП, являются желчнокаменная болезнь, перенесенные операции, в том числе эндоскопические вмешательства на желчных и панкреатических протоках, сопровождавшиеся послеоперационным панкреатитом, закрытая травма живота с повреждением ПЖ. К менее распространенным факторам относят: эндокринные заболевания (полиаденоматоз, гиперпаратиреоидизм, болезнь Кушинга), беременность, гиперлипопротеинемию, длительный прием пероральных контрацептивных средств и других лекарственных препаратов (кортикостероиды, диуретики), иммунологические и аллергические факторы. Выделяют также нейрогенный, наследственный, аутоиммунный, паразитарный панкреатиты, панкреатит вирусной этиологии. Примерно в 10% наблюдений причина ХП остается неизвестной, в таких случаях употребляется термин идиопатический ХП [7]. Удельный вес желчнокаменной болезни, как этиологического фактора ХП, достигает 24%, алкоголизма — от 38 до 85%, других причин — от 2 до 27%. Заключение о наличии «идиопатического» панкреатита устанавливалось с частотой от 0 до 45% Уровень достоверности доказательств 1а.  [1, 10].
Повреждение стенки панкреатического протока, обусловленное хроническим или острым воспалением, приводит к возникновению постнекротических кист, которые могут достигать значительных размеров. В случаях, когда в стенке постнекротической кисты располагается крупный артериальный сосуд, возникает аррозия его стенки с поступлением крови в просвет постнекротической кисты и формируется ложная аневризма (ЛА) [25, 35]. При наличии связи полости аневризм с ПП они классифицируются как ЛА 1 типа [6]. Типичным клиническим проявлением этих аневризм является кишечное кровотечение, обусловленным поступлением крови через ПП в двенадцатиперстную кишку. Кроме того, ЛА могут формироваться в паренхиме ПЖ и не иметь связи с ПП – ЛА 2 типа. Такие аневризмы, как правило, бывают небольшого размера и протекают бессимптомно.
При наличии эктопии ткани ПЖ в стенку вертикальной части двенадцатиперстной кишки у больных ХП  в ней формируются воспалительные инфильтраты и кисты. Такое состояние называется дуоденальной дистрофией. Характерным клиническим проявлением дуоденальной дистрофии является нарушение пассажа пищи по двенадцатиперстной кишке и болевой синдром. В редких случаях дуоденальная дистрофия возникает без морфологических изменений паренхимы ПЖ, характерных для ХП.

Эпидемиология

ХП является часто встречающимся заболеванием органов желудочно-кишечного тракта с выраженным социально значимым фактором. В России заболеваемость ХП составляет 27,4-50 случаев на 100000 населения в год. В западных странах этот показатель достигает значений от 1,6 до 56 случаев на 100000 населения в год [9, 18, 32, 47]. Около 20% больных ХП умирает от его осложнений в срок до 10 лет от момента установления диагноза. 20-летняя выживаемость составляет только 45% Уровень достоверности доказательств 1а. [42]. Неблагоприятными прогностическими факторами, уменьшающими продолжительность жизни этих больных, является продолжение приема алкоголя, курение и цирроз печени [42].

Диагностика

Клинические проявления хронического панкреатита
Анамнестические данные существенно помогают в диагностике ХП. Симптоматика ХП весьма специфична. Основной жалобой является боль в верхнем отделе живота. Характер боли может широко варьировать – от тупой или ноющей, до интенсивной, требующей применения наркотических анальгетиков. Боль возникает после нарушения пищевого рациона (приема алкоголя, жирной или острой пищи), однако, может не иметь связи с нарушением диеты. Длительность болевого синдрома колеблется от нескольких часов до суток и более. Повышение температуры тела, при отсутствии холангита или абсцедирования постнекротических кист, тошнота и рвота не являются типичными спутниками боли у больных ХП. Больные, страдающие ХП на протяжении длительного времени, могут жаловаться на неустойчивый стул, обусловленный стеатореей. Билиарная гипертензия, регистрируемая у 30-35% больных, не всегда сопровождается желтухой. Чаще она протекает бессимптомно. Механическая желтуха возникает у 15% больных. Возникновению желтухи предшествует боль в верхнем отделе живота, характерная для обострения ХП [17]. Желтуха характерна для больных с преимущественным поражением головки ПЖ, что приводит к сдавлению терминального отдела общего желчного протока. Портальная гипертензия, обусловленная сдавлением или тромбозом воротной, верхней брыжеечной или селезеночной вен, отмечается у 7-18% больных. Кровотечения из флебэктазий пищевода или желудка не являются частым осложнением ХП [11]. Нарушение проходимости двенадцатиперстной кишки присоединяется в тех случаях, когда у больных имеется дуоденальная дистрофия (эктопия ткани ПЖ в стенку вертикальной части двенадцатиперстной кишки). Симптоматика этого осложнения соответствует клинике стеноза выходного отдела желудка: чувство тяжести в эпигастральной области после приема пищи, рвота пищей, съеденной накануне. Развитие декомпенсированной формы нарушения эвакуации из желудка не характерно [29]. Кишечные кровотечения у больных ХП являются патогномоничным симптомом ЛА ветвей чревного ствола и верхней брыжеечной артерии. Типичными проявлениями являются обильная мелена и общие признаки острой кровопотери. При этом при гастродуоденоскопии не обнаруживают изъязвлений в желудке и двенадцатиперстной кишке, флебэктазий пищевода. Выделение крови из большого сосочка двенадцатиперстной кишки регистрируется в 14% наблюдений при выполнении дуоденоскопии во время кровотечения [6].

Физикальное обследование
При осмотре больных может быть выявлена желтушность кожи и склер. Пациенты, длительно страдающие ХП, как правило, имеют дефицит массы тела. Осмотр живота позволяет обнаружить ассиметрию передней брюшной стенки при наличии постнекротических кист большого размера. Пальпация брюшной стенки при наличии болей уточняет их локализацию. Характерной особенностью является отсутствие значимого усиления болей при пальпации и, естественно, отсутствие перитониальных симптомов. Постнекротические кисты ПЖ могут быть доступны пальпации при их значительных размерах. При этом они пальпируются в верхней части живота  в виде эластичных не смещаемых опухолевидных образований с ровной поверхностью и четкими контурами.

Лабораторная диагностика
В список обязательных лабораторных исследований необходимо внести: определение общего анализа крови и гематокрита, биохимический анализ крови, включая глюкозу, билирубин, креатинин, амилазу крови, определение группы крови и Rh-фактора, кардиолипиновая реакция (кровь на RW), исследование крови на ВИЧ-инфекцию, длительность кровотечения, свертываемость, ПТИ (протромбин по Квику, МНО), анализ мочи (физико-химические свойства, микроскопия осадка). Уровень убедительности рекомендации D.

Инструментальная диагностика

Ультразвуковое исследование
УЗИ следует выполнять на аппаратах профессионального и экспертного классов. Сканирование производится с применением В-режима, режимов второй гармоники, дуплексного сканирования (в режимах цветового допплеровского картирования (ЦДК), энергии отражённого допплеровского сигнала и импульсной допплерографии) и, по возможности, панорамного сканирования. Исследование должно включать осмотр всех органов брюшной полости, забрюшинного пространства и малого таза. Характерными ультразвуковыми признаками ХП, выявляемыми в В-режиме, являются увеличение размеров ПЖ, повышение эхогенности паренхимы, неоднородность структуры за счет множественных гиперэхогенных тяжей – участков фиброза, наличие кальцинатов паренхимы и конкрементов в протоках ПЖ, диаметр ПП более 2 мм, постнекротические кисты. Диффузные изменения паренхимы ПЖ и увеличение ее размеров без перечисленных выше изменений не позволяют утверждать о наличии ХП [17, 21]. Постнекротические кисты ПЖ визуализируются в виде анэхогенных жидкостных образований различной формы, окруженных гиперэхогенной стенкой, содержимое которых может быть как однородным, так и содержать секвестры в виде гиперэхогенных пристеночных структур. При дуплексном сканировании в стенках псевдокист и внутриполостных структурах кровоток не регистрируется. При наличии ЛА бассейна чревного ствола и верхней брыжеечной артерии полость кисты окрашивается в режимах цветового и энергетического картирования с регистрацией в полости артериального кровотока с турбулентным спектром [23]. Режимы дуплексного сканирования необходимо использовать для качественной и количественной оценки вен портальной системы для выявления возможной внепеченочной портальной гипертензии и тромбоза воротной, селезеночной и верхней брыжеечной вен. Дифференциальная диагностика псевдотуморозного панкреатита и опухолей ПЖ, постнекротических кист и кистозных опухолей ПЖ должна являться обязательной частью исследования. Наиболее чувствительным критерием дифференциальной диагностики кистозных опухолей и постнекротических кист является наличие сосудов в капсуле, перегородках и пристеночном компоненте (папиллярных разрастаниях), что характерно для кистозных опухолей и не бывает при  постнекротических кистах. О наличии у пациентов дуоденальной дистрофии свидетельствуют кистозные полости в структуре утолщенной стенки двенадцатиперстной кишки, обладающие такими же ультразвуковыми характеристиками, как и псевдокисты ПЖ. Дифференциально-диагностическим критерием от постнекротических кист головки ПЖ является локализация гастродуоденальной артерии медиально от кистозных образований в стенке кишки [23].Эндосонография
Эндосонография является наиболее чувствительным методом для выявления ХП и входит в международные алгоритмы исследования пациентов, у которых подозревается ХП [19]. Этому исследованию всегда предшествует стандартное эндоскопическое исследование верхних отделов желудочно-кишечного тракта, при котором могут быть выявлены как косвенные признаки ХП, так и сопутствующие заболевания. Степень выраженности ХП оценивается по классификации, принятой в 2007 году (Rosemont classification) [20]. По этой классификации все изменения ПЖ разделяются на большие и малые признаки, коррелирующие с изменениями, выявляемыми при морфологическом исследовании ткани органа. Ультразвуковая семиотика поражения паренхимы ПЖ при ХП, выявляемая при эндосонографии, совпадает с таковой при трансабдоминальном сканировании. Однако приближенность датчика к органу и отсутствие артефактов позволяют получить более полную информацию о состоянии стенки двенадцатиперстной кишки, паренхимы ПЖ и ее протоковой системы. Под эндосонографическим контролем может быть произведена диагностическая пункционная биопсия, для цитологической и гистологической верификации сомнительных зон с целью дифференциальной диагностики псевдотуморозного панкреатита, аутоиммунного панкреатита и опухолевого поражения, внутреннее дренирование постнекротических кист [20]. Эндосонография с секретиновым тестом является наиболее надежным методом визуализации изменений паренхимы и протоков ПЖ на ранних стадиях заболевания [29]. Однако интерпретация данных затруднена из-за отсутствия единых диагностических критериев, большой вариабельности пороговых величин и результатов у разных исследователей, а также отсутствием стандартной терминологии.Компьютерная томография
При определении тактики хирургического лечения КТ диагностика с болюсным контрастным усилением имеет наивысший приоритет [30]. КТ обследование больных с ХП должно включать в себя исследование всех органов брюшной полости, забрюшинного пространства, малого таза и базальных отделов легких. КТ позволяет оценить размеры любого отдела железы в аксиальной, сагитальной и фронтальной плоскостях, а также плотность ткани в единицах Хаунсфилда. Кальцинаты и конкременты в ПП хорошо видны на фоне паренхимы ПЖ без контрастного усиления.  Контрастное усиление при КТ является обязательной составляющей исследования. Эффективность контрастного усиления обеспечивается скоростью введения и дозой контрастного вещества. Доза контрастного препарата рассчитывается согласно инструкции по применению с учетом веса и индекса массы тела. Исследование с применением йодсодержащих препаратов безопасно применять не чаще одного раза в 12 дней с контролем экскреторной функции почек. Контрастное усиление позволяет получить достоверную информацию в артериальную, венозную и отсроченную фазы контрастного усиления. Максимальное накопление контрастного препарата паренхимой ПЖ происходит в артериальную фазу. На этом фоне отчетливо визуализируются участки некроза. Специфическими симптомами ХП являются наличие кальцинатов и псевдокист в паренхиме железы, увеличение диаметра и наличие конкрементов в ПП [5, 41]. На фоне контрастированной паренхимы степень расширения ПП и его равномерность видна лучше, чем при нативном исследовании. Кроме того, структурные изменения выстилки протоков лучше визуализируются при контрастном усилении — папиллярные разрастания отличают внутрипротоковую папилярно-муцинозную опухоль от расширения ПП при панкреатической гипертензии на фоне хронического воспаления. Постнекротические кисты наиболее четко можно верифицировать при анализе постконтрастных изображений, так же как и состояние протоков и парапанкреатических структур (изменение стенки и просвета  двенадцатиперстной кишки, расширение желчных протоков, увеличение лимфатических узлов различных групп, состояние сосудов). Постнеротические кисты не меняют плотности и размеров после контрастирования, что помогает в проведении дифференциального диагноза с кистозными опухолями. Отсутствие контрастирования мягкотканной структуры в кистозной полости – признак наличия секвестра в просвете. Контрастирование мягкотканых разрастаний на стенке кисты является признаком кистозной опухоли. Неоднородный состав полости псевдокисты с наличием масс, соответствующих по плотности гематоме, может свидетельствовать о кровотечении в полость кисты.Магнитно-резонансная томография
Выполнение МРТ предпочтительнее у пациентов с непереносимостью йодсодержащих контрастных препаратов. Данными МРТ, указывающими на ХП, являются снижение интенсивности сигнала на T1 В.И. при подавлении сигнала от жировой ткани и снижение контрастности. При выполнении магнитно-резонансной холангиопанкреатографии (МРПХГ) можно с высокой точностью определить заполненные жидкостью структуры – ПП и псевдокисты. Наличие жидкости внутри псевдокисты является естественным контрастом, что позволяет обнаружить ее  как при стандартной МРТ, так и при МРХПГ. В режиме Т2 и Т2-STIR В.И. кисты имеют однородный гиперинтенсивный МР-сигнал, четкие ровные контуры. МРТ дает возможность различать и геморрагический компонент жидкости, который определяется в виде гиперинтенсивного МР-сигнала в Т1-FFE ВИ, что объясняется значительным парамагнитным эффектом метгемоглобина [19]. МРХПГ является наиболее информативным в дифференциальной диагностике причин билиарной и панкреатической гипертензии и выполняется с целью уточнения изменений в протоковой системе (уровень доказательности В) [48]. Однако, поскольку боковые ветви визуализируются только в 10–25% случаев [55], данный вид исследования имеет ограниченное диагностическое значение на ранних стадиях ХП. Недостатком МРТ является то, что при наличии кальцинатов (что достаточно характерно для хронического панкреатита) этот метод не может иметь такой высокой специфичности как КТ. Вместе с тем присутствие участков очень низкой интенсивности сигнала предполагает наличие кальцинированных зон, симптоматичных для воспалительного процесса [3]. МРПХГ с использованием секретина имеет очень высокую чувствительность [35] и может быть ценной у небольшой группы пациентов, у которых иначе невозможно подтвердить предполагаемый диагноз ХП.Эндоскопическая ретроградная панкреатохолангиография
Эндоскопическую ретроградную панкреатохолангиографию (ЭРПХГ) в последнее время для диагностики ХП применяют не часто, так как обладая высокой диагностической информативностью, ЭРПХГ не исключает возможности развития серьезных осложнений (острого панкреатита, холангита, сепсиса, ретродуоденальной перфорации). Недостатком является также невозможность оценить изменения непосредственно паренхимы железы. ЭРПХГ позволяет детально оценить состояние протока ПЖ и его ветвей. Наибольшую ценность ЭРПХГ представляет при отсутствии данных эндосонографии или сомнительных результатах МРПХГ.

Рекомендации по диагностике ХП

• При выявлении клинических симптомов, характерных для ХП, при первичном обращении пациента к врачам любого профиля рекомендовано дальнейшее целенаправленное лучевое обследование больного для подтверждения или исключения ХП (уровень убедительности рекомендации А) [5].
• Для скрининга населения рекомендовано использовать УЗИ, в связи с отсутствием инвазивности, простотой выполнения, высокой специфичностью и чувствительностью в определении основных проявлений ХП – увеличение размеров ПЖ, наличия расширения ПП, вирсунголитиаза и кальциноза паренхимы (уровень убедительности рекомендации А) [5].
• Эндосонографию рекомендовано выполнять для дифференциальной диагностике ХП и других воспалительных и опухолевых заболеваний, а также с целью получения исчерпывающей информации о состоянии двенадцатиперстной кишки при наличии дуоденальной дистрофии. Эндосонография с секретиновым тестом позволяет диагностировать начальные изменения паренхимы и протоков ПЖ (уровень убедительности рекомендации В) [20].
• Компьютерная томография с болюсным усилением рекомендована как метод выбора при диагностике хронического панкреатита (уровень убедительности рекомендации А) [30]. Ограничивающими факторами являются непереносимость больным йодсодержащих контрастных препаратов, почечная недостаточность, лучевая нагрузка на пациента
• Выполнение МРТ рекомендовано у пациентов с непереносимостью йодсодержащих контрастных препаратов, метод является наиболее информативным в дифференциальной диагностике причин билиарной и панкреатической гипертензии. Динамическая МРПХГ с секретиновым тестом – основной неинвазивный метод идентификации начальных морфологических изменений протоков ПЖ, жидкостных структур, а также оценки внешнесекреторного резерва железы (уровень убедительности рекомендации В) [48].

Лечение

Эндоскопическое и хирургическое лечение ХП показано при наличии осложнений заболевания. К ним относятся: 1) стойкий болевой синдром, не поддающийся медикаментозной терапии; 2) протоковая гипертензия ПЖ за счет вирсунголитиаза или стриктур ПП; 3) постнекротические кисты ПЖ; 4) механическая желтуха, обусловленная компрессией терминального отдела общего желчного протока; 4) портальная гипертензия за счет сдавления конфлюенса воротной вены; 5) нарушение пассажа пищи по двенадцатиперстной кишке, обусловленное дуоденальной дистрофией; 6) ЛА бассейна чревного ствола и верхней брыжеечной артерии [44]. На фоне перечисленных осложнений могут возникать панкреатогенный асцит иили плеврит; у больных, оперированных по поводу панкреатита или перенесших травму ПЖ — панкреатические свищи [44].
Объем и способ выполнения операции определяется характером осложнения, которое необходимо устранить. Операции при ХП делятся на дренирующие и резекционные. При ЛА артерий, кровоснабжающих ПЖ, лечение должно начинаться с эндоваскулярного вмешательства, а затем производиться операция, радикально устраняющая патологическое состояние, приведшее к аррозии сосуда [8].Предоперационная подготовка
Подготовка больных к операции должна включать коррекцию алиментарных и водно-электролитных нарушений. У больных, страдающих сахарным диабетом, необходимо проводить терапию с участием эндокринолога. При наличии дуоденальной дистрофии с нарушением дуоденальной проходимости требуется интенсивная терапия с элементами гипералиментации.

1. Дренирующие операции
Дренирующие операции (эндоскопическое стентирование панкреатического протока, внутреннее и наружное дренирование постнекротических кист, цистопанкреатоеюностомия, продольная панкреатоеюностомия) направлены на устранение боли, гипертензии протоковой системы ПЖ и желчных протоков, сдавления прилежащих органов.

1.1 Эндоскопическое лечение вирсунголитиаза, стентирование панкреатического протока.

• Эндоскопическое транспапиллярное стентирование панкреатического протока пластиковым стентом диаметром 10 Fr рекомендуется при наличии одиночной стриктуры с увеличением диаметра протока более 6 мм и отсутствием множественного вирсунголитиаза. Замена стента должна выполняться в течение года с момента установки даже при отсутствии симптомов окклюзии стента.

Уровень убедительности рекомендации C [24].
Комментарии: Литоэкстракция и механическая литотрипсия целесообразны при единичном конкременте диаметром не более 5 мм, располагающимся в ПП на уровне головки ПЖ. Стентирование ПП целесообразно выполнять при наличии значимых стриктур – увеличения диаметра протока более 6 мм дистальнее стриктуры. Наличие множественных стриктур и множественного вирсунглитиаза является противопоказанием к стентированию ПП.  Для успешного стентирования панкреатического протока требуется выполнить панкреатикосфинктеротомию и дилатацию стриктуры, устранить вирсунголитиаз. Стентирование осуществляется пластиковыми стентами диаметром 8,5 — 10 Fr, длина и форма которых подбираются индивидуально. Металлические самораскрывающиеся стенты применяться не должны. Обтурация пластиковых стентов происходит через 2-3 месяца, что требует их замены [50]. Осложнения при стентировании панкреатического протока (обострение панкреатита, проксимальная или дистальная миграция стента, абсцесс ПЖ) наблюдаются в 6 — 39% наблюдений [24].

1.2 Дренирующие операции при постнекротических кистах поджелудочной железы
Показаниями к дренированию постнекротических кист являются размеры кисты более 5 см, абсцедирование, боль, нарушение оттока желчи или пищи из желудка, портальная гипертензия. Постнекротические бессимптомные кисты диаметром менее 5 см с несформированной капсулой и не сообщающиеся с ПП имеют тенденцию к самоизлечению, поэтому больные подлежат динамическому наблюдению [14]. Устранение кист может быть выполнено за счет внутреннего эндоскопического дренирования в просвет двенадцатиперстной кишки или желудка, а также «открытым» хирургическим доступом.

• Наружное дренирование постнекротической кисты рекомендуется при абсцедировании, отсутствии сформированной капсулы или возможности выполнить более сложное вмешательство из-за тяжести состояния больного или технических причин.

Уровень убедительности рекомендации А [41].
Комментарии: Наружное дренирование под ультразвуковым контролем является вынужденной мерой и показано лишь при абсцедировании или крайне тяжелом состоянии больного. Исходом наружного дренирования постнекротической кисты часто является формирование наружного панкреатического свища, который в последующем часто требует хирургического лечения [41]. Тактика хирургического лечения определяется степенью выраженности стенки кисты, наличием или отсутствием в просвете кисты секвестров и инфицирования, технической оснащенностью и уровнем квалификации хирургических кадров.

• Эндоскопическое внутреннее дренирование постнекротической кисты ПЖ рекомендуется в случаях прилежания полости кисты к стенке желудка или двенадцатиперстной кишки, размере кисты более 5 см, отсутствии в ее просвете крупных секвестров.

Уровень убедительности рекомендации В [49].
Комментарии: Эндоскопическое внутреннее дренирование является методом выбора при неосложненных псевдокистах ПЖ в случаях, когда киста прилежит к стенке двенадцатиперстной кишки (предпочтительно) или желудка, при отсутствии в полости кисты крупных секвестров. Дренирование должно выполняться под эндосонографическим контролем, позволяющем выбрать безопасную трассу проведения дренажа. Для дренирования следует использовать самораскрывающиеся металлические покрытые стенты, или использовать не менее 2 пластиковых стентов. Стенты не следует удалять до инструментального подтверждения спадения стенок кисты и ранее 2 месяцев после их имплантации. Этот метод позволяет добиться успеха в 92% случаев. Однако, ближайшие результаты  лучше отдаленных, рецидивы возникают в 8,5 -23%, осложнения – 14,4% [36, 49]. Транспапиллярный подход используют при постнекротических кистах, связанных с ПП при его проксимальной обструкции. Этот метод не эффективен при локализации кист в области хвоста ПЖ.

• Цистопанкреатоеюностомия «открытым» способом или через мини-доступ рекомендуется при постнекротических кистах большого размера любой локализации с наличием хорошо сформированной капсулы, крупными секвестрами в полости.

Уровень убедительности рекомендации В [39].
Комментарии: Цистопанкреатоеюностомия – обеспечивает выздоровление в 90-100% наблюдений, при отсутствии фиброзного изменения ткани ПЖ проксимальнее постнекротической кисты. Послеоперационные осложнения бывают в 20% [39]. Предпочтение следует отдавать миниинвазивному доступу по М.И. Прудкову. Анастомозирование кисты следует выполнять с отключенной по Ру петлей тощей кишки длиной не менее 70 см однорядным обвивным швом монофиломентной рассасывающейся нитью. Ру-петлю тощей кишки располагают позади ободочной  кишки, при  укорочении или вовлечении в воспалительный инфильтрат брыжейки поперечной ободочной кишки, — впереди кишки. Межкишечный анастомоз конец-в-бок накладывается на уровне первой сосудистой аркады  брыжейки тощей кишки. Стенки кисты не иссекают, за исключением небольшого фрагмента, который строго обязательно подвергается гистологическому исследованию для исключения наличия кистозной опухоли ПЖ. Лапароскопическая цистопанкреатоеюностомия может выполняться только в центрах, обладающих необходимым опытом лапароскопических операций.

1.3 Лечение билиарной гипертензии при хроническом панкреатите

• Эндоскопическое устранение билиарной гипертензии при хроническом панкреатите рекомендуется при клинически значимом холангите и механической желтухе. Стентирование желчных протоков проиводится множественными билиодуоденальными пластиковыми стентами. Каждые 3 месяца требуется замена стентов. Курс лечения составляет 1 год.

Уровень убедительности рекомендации А [24].
Комментарии: При неэффективности предшествующего эндоскопического лечения и несоблюдении пациентом лечебного режима эндоскопическое лечение не показано. Эндоскопическое лечение заключается в стентировании желчных протоков множественными билиодуоденальными пластиковыми стентами. Каждые 3 месяца требуется замена стентов. Курс лечения составляет 1 год. Эффективность данного лечения в отдалённом периоде достигает 65%. Больные требуют динамического наблюдения из-за риска развития септических осложнений, связанных с окклюзией или миграцией стентов. Недопустимо применение непокрытых и частично покрытых самораскрывающихся металлических стентов в качестве окончательного метода лечения из-за малых сроков функционирования стента и невозможностью их извлечения при ЭРХПГ.

1.4 Хирургическое лечение при панкреатической гипертензии, вирсунголитиазе

• Продольная панкреатоеюностомия рекомендуется при наличии протоковой гипертензии и расширении ГПП за счет его стриктур или камней на уровне перешейка, тела и хвоста ПЖ и отсутствии фиброзного перерождения головки и крючковидного отростка ПЖ.

Уровень убедительности рекомендации С [37].
Комментарии: Продольная панкреатоеюностомия позволяет надежно устранить протоковую гипертензию на уровне дорзального сегмента головки, тела и хвоста ПЖ. При фиброзном перерождении паренхимы головки и крючковидного отростка ПЖ, наличии камней или стриктур в терминальной части ПП операция не эффективна. Поскольку в большинстве случаев при ХП наибольшие склеротические изменения возникают именно в головке ПЖ, показания к продольной панкреатоеюностомии возникают редко [37]. Просвет ПП вскрывается на всем протяжении — от головки до хвоста ПЖ. Гемостаз при капиллярном кровотечении обеспечивается коагуляцией, кровоточащие артериальные и венозные сосуды прошиваются. Удаляются камни из ПП и его ветвей. При затруднениях обнаружения ПП, а также для оценки радикальности операции, следует выполнить интраоперационное УЗИ. Паренхиму железы, даже при наличии интрапаренхиматозных кальцинатов, не иссекают. Панкреатоеюноанастомоз с изолированной по Ру петлей кишки (см. выше) формируют непрерывным обвивным швом монофиломентной рассасывающейся нитью. Ру-петлю проводят через окно в брыжейке поперечной ободочной кишки.

2. Резекционные операции при хроническом панкреатите
Резекционные вмешательства на ПЖ в настоящее время хорошо разработаны и являются приоритетными, поскольку позволяют радикально устранить осложнения ХП, обусловленные фиброзно-кистозным перерождением головки или дистального отдела органа [44]. Существует несколько вариантов резекции головки ПЖ, каждый из которых имеет строгие показания [15, 52].

• Резекция головки ПЖ с продольным панкреатоеюноанастомозом (операция Фрея) рекомендуется при фиброзной трансформации головки ПЖ, панкреатической гипертензии, обусловленной калькулезом ПП или его стриктурами.

Уровень убедительности рекомендации С [60].
Комментарии: Резекция головки ПЖ с продольным панкреатоеюноанастомозом (операция Фрея) обеспечивает надежное устранение панкреатической гипертензии и удаление большей части фиброзно измененной ткани головки ПЖ, как предложено в модифицированном в 2003 году варианте операции [26,60]. ПП вскрывают на всем протяжении. Ткань головки и крючковидного отростка иссекают, с сохранением не более 5 мм паренхимы, прилежащей к стенке двенадцатиперстной кишки, интрамуральной части общего желчного протока и воротной вене. С краями образовавшейся полости в головке ПЖ и вскрытого ПП формируют анастомоз с Ру-петлей тощей кишки непрерывным обвивным швом рассасывающейся монофиламентной нитью. Ру-петлю длиной не менее 60 см проводят через брыжейку поперечной ободочной кишки. Эта операция не обеспечивает полного обнажения из ткани ПЖ терминального отдела общего желчного протока и воротной вены. За счет большой раневой поверхности в зоне резекции головки, крючковидного отростка и рассеченного ГПП в ближайшем послеоперационном периоде высока вероятность возникновения раннего кровотечения в просвет анастомоза.

• Бернский вариант резекции головки ПЖ рекомендуется при наличии не только фиброзного перерождения паренхимы головки, но и билиарной гипертензии.

Уровень убедительности рекомендации С [31].
Комментарии: При бернском варианте резекции головки ПЖ объем удаляемой ткани ПЖ увеличивается за счет полного иссечения паренхимы, прилежащей к интрамуральной части общего желчного протока. При наличии желчной гипертензии, механической желтухи просвет желчного протока может быть вскрыт. Образовавшиеся лоскуты стенки желчного протока подшивают к оставшейся ткани железы. ПП, при наличии в нем камней или стриктур, рассекают, как при операции Фрея. Ру-петлю тощей кишки подшивают по периметру резецированной головки, крючковидного отростка и ПП. Недостатком этой операции является реальная возможность возникновения стриктуры общего желчного протока внутри полости анастомоза [31]. При наличии протяженной стриктуры общего желчного протока вскрывать его просвет в образовавшейся после резекции головки полости не целесообразно. Наиболее надежным способом устранения желчной гипертензии является наложение гепатикоеюноанастомоза на отключенной по Ру петле тощей кишки.

• Субтотальная резекция головки ПЖ по Бегеру рекомендуется при наличии перечисленных осложнений в сочетании с портальной гипертензией, обусловленной сдавлением конфлюенса воротной вены.

Уровень убедительности рекомендации С [17].
Комментарии: ПЖ мобилизуют в области перешейка, под которым создают туннель, обнажающий переднюю поверхность конфлюенса воротной вены. Воротную и верхнюю брыжеечную вену выделяют из рубцового футляра, окружающего и сдавливающего вены. Ткань головки и крючковидного отростка резецируют с оставлением полоски паренхимы вдоль медиальной стенки двенадцатиперстной кишки и терминальной части общего желчного протока толщиной не более 5 мм. Культя тела железы и остатки паренхимы вдоль стенки ДПК анастомозируют с Ру-петлей тощей кишки двумя соустьями.

• Панкреатодуоденальная резекция рекомендуется в случаях, когда не удается исключить наличие злокачественной опухоли головки ПЖ, а также при фиброзном изменении головки ПЖ в сочетании с дуоденальной дистрофией, а также если не удается исключить наличие опухоли ПЖ.  

Уровень убедительности рекомендации D [52].

• Дистальная резекция ПЖ рекомендуется показана в случаях, когда не удается исключить наличие опухоли хвоста ПЖ, возможно выполнение этой операции пр и постекротической кисте ПЖ, замещающей паренхиму дистальной части органа.

Уровень убедительности рекомендации С [5].
Комментарии: Дистальная резекция ПЖ при ХП выполняется в случаях, когда не удается исключить наличие опухоли хвоста ПЖ; в редких случаях — при постнекротических кистах, полностью замещающих хвост ПЖ, при условии отсутствия нарушения оттока секрета по ПП в области тела и головки ПЖ, что требует наложение цистопанкреатоеюноанастомоза. При выполнении дистальной резекции ПЖ, в случаях, когда селезеночные сосуды удается отделить от стенок постнекротической кисты, следует избегать спленэктомии.

3. Эндоваскулярные вмешательства при ложных аневризмах бассейна чревного ствола и верхней брыжеечной артерии

• Больным с ЛА 1 типа рекомендуется двухэтапное лечению: эндоваскулярному устранению кишечного кровотечения за счет «выключения» ЛА из кровотока с последующим радикальным хирургическим лечения осложнений ХП.

Уровень убедительности рекомендации С [6].
Комментарии: Больные с ЛА 1 типа на момент установления диагноза, практически, всегда находятся в тяжелом состоянии, обусловленным анемией из-за рецидивирующих кишечных кровотечений. Из-за тяжести состояния пациентов радикальное хирургическое лечение выполнить не возможно. На первом этапе лечения необходимо добиться прекращения рецидивирующих кровотечений за счет срочного эндоваскулярного вмешательства [25, 35]. Рекомендуются следующие варианты эндоваскулярных вмешательств: окклюзия артерии дистальнее и проксимальнее шейки аневризмы; окклюзия полости аневризмы и афферентной артерии; эндопротезирование артерии покрытым стентом на уровне шейки аневризмы. Эндоваскулярное «выключение» ЛА из кровотока позволяет устранить рецидивирующие кишечные кровотечения. Однако, за счет сообщения полости ЛА 1 типа с просветом ПП, воздействие панкреатического сока  приводит к лизису тромботических масс через 2-3 недели после эмболизации (за исключением случаев, когда выполнено эндопротезирование покрытым стентом) [6]. После интенсивной подготовки, направленной на устранение анемии и гипопротеинемии, необходимо проведение радикального хирургического вмешательства, направленного на устранение осложнений ХП, приведших к возникновению ЛА.

• При ЛА 2 типа рекомендовано эндоваскулярное лечение (уровень убедительности рекомендации D) [6].

Комментарии: Ложные аневризмы 2 типа, не имеющие сообщения с ПП, подлежат эндоваскулярному лечению, которое обеспечивает тромбирование полости аневризмы [6].

4. Послеоперационные осложнения
Операции при ХП сопровождаются большим числом послеоперационных осложнений, достигающих 20-40% [5, 12]. В тех случаях, когда паренхима ПЖ, на момент операции не утратила секреторной активности, имеется реальная угроза возникновения послеоперационного панкреатита и формирования панкреатических свищей [3, 12]. Обширные резекции головки ПЖ с большой площадью раневой поверхности, создают условия для возникновения ранних кровотечений в просвет панкреатоеюноанастомоза. Послеоперационный панкреатит является частым осложнением после операций на ПЖ. Макроскопические проявления панкреатита в виде стекловидного отека парапанкреатической клетчатки и даже бляшек стеатонекроза могут регистрироваться уже во время операции [3]. В ближайшем послеоперационном периоде клиническими признаками панкреатита являются проявления эндогенной интоксикации (стойкая тахикардия при отсутствии гиповолемии, акроцианоз, угнетение самостоятельного дыхания), выделение из брюшной полости по дренажным трубкам экссудата бурого цвета с высоким содержанием амилазы, гастростаз и паралитическая кишечная непроходимость. Перечисленные симптомы свидетельствуют о развитии панкреонекроза. Биохимическим маркером панкреатита является повышение уровня амилазы в крови свыше 500 ед/л. Лечение послеоперационного панкреатита должно быть консервативным и проводиться в условиях отделения реанимации [3].

• При послеоперационном панкреатите рекомендовано проведение интенсивной консервативной терапии в условиях отделения реанимации (уровень убедительности рекомендации А) [3].

Комментарии: Схема базисной консервативной терапии включает антибактериальную терапия с целью профилактики и лечение септических осложнений; подавление секреции ПЖ, желудка и двенадцатиперстной кишки; устранение гиповолемии с коррекцией водно-электролитных и метаболических нарушений; улучшение реологических свойств крови; профилактику и лечение функциональной недостаточности желудочно-кишечного тракта; анальгетическую и антиферментативную терапию. При панкреонекрозе целесообразно использование экстракорпоральных методов детоксикации. В качестве профилактики послеоперационного панкреатита следует использовать октреотид в дозе 100-300 мкг подкожно 3 раза/сутки в течение 5 дней в зависимости от тяжести заболевания. Возможно назначение препарата в суточной дозе до 1200 мкг с использованием внутривенного пути введения [2].

• Хирургическое лечение рекомендовано при гнойном перитоните, обусловленный панкреонекрозом и несостоятельностью швов панкреатодигестивного анастомоза (уровень убедительности рекомендации С) [3].

4.1 Панкреатические свищи

• При панкреатических свищах рекомендуется проведение консервативной терапии и динамическому наблюдению с обеспечением адекватного оттока панкреатического секрета. При наличии панкреатического свища имеется реальная угроза возникновения аррозионного кровотечения (уровень убедительности рекомендации А) [40].

Комментарии: Панкреатические свищи являются результатом послеоперационного панкреатита, на фоне которого возникает несостоятельность швов панкреатодигестивных анастомозов или культи ПЖ после дистальных резекций [40]. Панкреатические свищи делятся на 3 типа: А, В и С (согласно классификации ISGPF, 2005).

4.2. Внутрибрюшное и кишечное кровотечения

• При поcлеоперационном неинтенсивном кровотечении рекомендовано проведение консервативной терапии. Для уточнения источника кровотечения следует выполнить ангиографию

Уровень убедительности рекомендации А [54].

• При обнаружении во время ангиографического исследования кровоточащей артерии рекомендовано выполнение ее эмболизации.

Уровень убедительности рекомендации В [51, 54].

• При интенсивном кровотечении и отсутствии возможности выполнения эндоваскулярного вмешательства рекомендовано экстренное хирургическое лечение. При кровотечении из мягких тканей и при отсутствии панкреонекроза, некротического парапанкреатита возможно обеспечить гемостаз за счет прошивания. При аррозионном кровотечении из магистральных сосудов (мезентерикопортальный ствол, селезеночная вена, артерии бассейна чревного ствола и верхняя брыжеечная артерия), возникшем в результате послеоперационного панкреонекроза, возможно выполнение панкреатэктомии и спленэктомии.

Уровень убедительности рекомендации D [4].
Комментарии: Вероятность возникновения кровотечения после резекционных операций на ПЖ достигает 10%, при этом летальность составляет 1,2% [38, 45] (уровень доказательности А).
Кровотечения после резекционных операции на ПЖ следует классифицировать согласно рекомендациям международной группы исследователей в области хирургии ПЖ (ISGPS) [51], при этом учитываются следующие факторы:
1 — время начала кровотечения — 24 часа после завершения операции, разграничивают ранние и поздние кровотечения;
2 — тяжесть кровотечения — показатель гемоглобина и необходимость переливания компонентов крови;
3 — источник и локализация кровотечения – внутрипросветное (в просвет желудочно-кишечного тракта), либо внутрибрюшное кровотечение [54] (уровень доказательности А).
Время начала кровотечения (ISGPS., 2007 г.):
раннее – возникает в первые 24 часа после операции, вызвано техническими причинами: неадекватный гемостаз во время операции, коагулопатия, повреждение стенки сосуда коагуляцией при выполнении лимфадиссекции;
позднее – возникает более чем через 24 часа от момента окончания операции; причинами кровотечения являются послеоперационный панкреатит и панкреатический свищ, внутрибрюшные абсцессы, изъязвления на месте анастомоза, формирование артериальной псевдоаневризмы (уровень доказательности А) [6].
В многоцентровом исследовании, проведённом E. Yekebas (2007) на основе анализа 1669 резекционных вмешательств на ПЖ, модифицирована классификация кровотечений по степени тяжести ISGPS (уровень доказательности А) [53].
1. «Сторожевое кровотечение», характеризуется непродолжительным поступлением небольшого количества крови по дренажам из брюшной полости или назогастральному зонду, может быть рвота «кофейной гущей» или мелена; отсутствуют клинические проявления острой кровопотери (тахикардия, снижение артериального давления), уровень гемоглобина не понижается более 15 г/л. Кровотечение прекращается самостоятельно, необходимости в гемотрансфузии нет. При этом рецидив кровотечения возможен в течение 12 часов.
2. Неинтенсивное пострезекционное кровотечение характеризуется поступлением крови по дренажам из брюшной полости, снижением уровня гемоглобина до 30 г/л, наличием клинических проявлений острой кровопотери  либо без них.
3. Интенсивное пострезекционное кровотечение характеризуется снижением уровня гемоглобина более 30 г/л, наличием выраженных клинических проявлений острой кровопотери [53].
Раннее послеоперационное кровотечение. Специфической особенностью операций при ХП (продольная панкреатоеюностомия, операция Фрея, бернский вариант резекции головки ПЖ) является образование большой раневой поверхности паренхимы ПЖ и значительная протяженность рассечения стенки тощей кишки, используемой для анастомозирования. В результате в ближайшем послеоперационном периоде может возникать кровотечение в просвет анастомоза как из паренхимы ПЖ, так и стенки тощей кишки. Клинические проявления сводятся к общим симптомам острой кровопотери и мелене.
Раннее не интенсивное кровотечение в просвет панкреатоеюноанастомоза подлежит консервативному лечению. При интенсивном кровотечении следует выполнить экстренное ангиографическое исследование, с последующей эмболизацией кровоточащего сосуда. При отсутствии возможности выполнить эндоваскулярное вмешательство выполняют экстренное хирургическое лечение. При релапаротомии необходимо разобщить переднюю губу панкреатоеюноанастомоза и прошить кровоточащий сосуд, после чего произвести реанастомозирование. Недопустимо делать энтеротомию через переднюю губу анастомоза, так как это неизбежно приводит к несостоятельности швов из-за нарушения кровоснабжения кишечной стенки.
Позднее послеоперационное кровотечение. Позднее кровотечение, являющиеся аррозионным, создает реальную угрозу для жизни больного и требует при неинтенсивном кровотечении консервативной терапии, а при интенсивном кровотечении – экстренного эндоваскулярного вмешательства с эмбилизацией аррозированного сосуда или экстренной релапаротомии [4, 5]. При релапаротомии необходимо учитывать состояние панкреатодигестивного анастомоза, культи ПЖ и парапанкреатической клетчатки. Кровотечение на момент операции может прекратиться, что существенно затрудняет выявление его источника. Послеоперационный панкреонекроз и некротический парапанкреатит, в сочетании с аррозионным кровотечением из магистральных сосудов, является неблагоприятным фактором и, как эксклюзивная мера, может потребовать выполнения экстирпации поджелудочной железы и спленэктомии.

Реабилитация

Больным, перенесшим инвазивные вмешательства по поводу хронического панкреатита, рекомендовано: 

1) Диспансерное наблюдение у участкового терапевта, врача общей практики или гастроэнтеролога по месту жительства; 

2) Курсы комплексного противорецидивного лечения по поводу язвенной болезни.

3) После хирургического лечения – комплексное обследование 1 раз в год. 

Уровень убедительности рекомендации D [5].  

Алгоритм

Критерии оценки качества медицинской помощи

№	Критерии качества	Уровень достоверности доказательств	Уровень убедительности рекомендации
1	Выполнен осмотр врачом-хирургом при наличии стойкого болевого синдрома или осложнений хронического панкреатита	2a	В
2	Выполнена КТ брюшной полости с внутривенным контрастированием не позднее чем через 2 недели от момента первичного обращения	2a	В
3	Проведена профилактика инфекционных осложнений антибактериальными лекарственными препаратами широкого спектра действия за 30 мин до хирургического вмешательства (при отсутствии медицинских противопоказаний)	2a	В
5	Отсутствие повторных хирургических вмешательств	1a	A
6	Отсутствие гнойно-септических осложнений	1a	A

Информация

Источники и литература

1. Клинические рекомендации Российского общества хирургов
   1. 1. Воробей А.В., Шулейко А.Ч., Гришин И.Н. и соавт. Патогенетическое обоснование первичных и повторных операций на поджелудочной железе при хроническом панкреатите. Анналы хирургической гепатологии. 2012; 3(17): 80-88.
      2. Климович В.В. Октреотид в хирургической гастроэнтерологии. Рецепт. 2003; 4: 44-48.
      3. Кригер А.Г., Кубышкин В.А., Кармазановский Г.Г. с соавт. Послеоперационный панкреатит при хирургических вмешательствах на поджелудочной железе. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2012; 4: 14-19.
      4. Кубышкин В.А., Кригер А.Г., Вишневский В.А. с соавт. Экстирпация дистальной культи поджелудочной железы при профузном внутрибрюшном аррозионном кровотечении, обусловленным послеоперационным панкреонекрозом. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2012; 11: 4-7.
      5. Кубышкин В.А., Козлов И.А., Кригер А.Г., Чжао А.В. Хирургическое лечение хронического панкреатита и его осложнений. Анналы хирургической гепатологии. 2012; 4: 24-35.
      6. Кубышкин В.А., Кригер А.Г., Цыганков В.Н., Варава А.Б.. Лечение больных хроническим панкреатитом, осложненным ложными аневризмами артерий бассейна чревного ствола и верхней брыжеечной артерии. Вестник экспериментальной и клинической хирургии. 2012; V(1): 12-21.
      7. Третьяк С. И., Ращинский С. М., Ращинская Н. Т. Варианты повторных и реконструктивных операций у больных хроническим панкреатитом. Анналы хирургической гепатологии. 2012; 2(17): 65-71.
      8. Федоров В.Д., Кригер А.Г., Цыганков В.Н. Лечение больных с хроническим панкреатитом, осложненным ложными аневризмами артерий бассейна чревного ствола. Вестник хирургии им. И.И. Грекова. 2010; 169(1): 44-52.
      9. Данилов М.В., Федоров В.Д. Хирургия поджелудочной железы: Руководство для врачей. — М.: Медицина, 1995; 512 с.
      10. Щастный А.Т. Зависимость болевого синдрома и качества жизни больных хроническим панкреатитом от патоморфологических изменений поджелудочной железы. Анналы хирургической гепатологии. 2011; 4(16): 83-90.
      11. Adam U., Makowiec F., Riediger H. et al. Pancreatic head resection for chronic pancreatitis in patients with extrahepatic generalized portal hypertension. Surgery. 2004 Apr; 135(4): 411-418.
      12. Ake A. Chronic pancreatitis. N Am J Med Sci. 2011 Aug; 3(8): 355–357.
      13. Ammann R.W., Mullhaupt B. Do the diagnostic criteria differ between alcoholic and nonalcoholic chronic pancreatitis? J Gastroenterol. 2007; 42(Suppl 17): 118-126.
      14. Arvanitakis M., Delhaye M., Bali M.A. et al. Pancreatic-fluid collections: a randomized controlled trial regarding stent removal after endoscopic transmural drainage. Gastrointest Endosc 2007; 65: 609-619.
      15. Aspelund G., Topazian M., Lee J.H. et al. Improved outcome for benign disease with limited pancreatic head resection. J Gastrointest Surg. 2005; 9: 400–409.
      16. Bassi C., Dervenis C., Butturini G. Postoperative pancreatic fistula: An international study group (ISGPF) definition. J Surgery. 2005; 138(1): 8-13.
      17. Beger H.G., Büchler M., Bittner R. et al. Duodenum-preserving resection of the head of the pancreas in severe chronic pancreatitis: early and late results. Ann Surg. 1999; 209: 273–278.
      18. Buchler M.W., Martignoni M.E., Friess H., Malfertheiner P. A proposal for a new clinical classification of chronic pancreatitis. BMC Gastroenterol. 2009; 9(1): 93-100.
      19. Catalano M.F., Sahai A., Lavy et al. EUS-based сriteria for the diagnosis of chronic pancreatitis. Am J Gasrtoenterol. 2004; 99: 1350-1354.
      20. Catalano M.F., Sahai A., Levy M. et al. EUS-based criteria for the diagnosis of chronic pancreatitis: the Rosemont classification. Gastrointest Endosc 2009; 69: 1251-1261
      21. Darge K., Anupindi S. Pancreatitis and the role of US, MRCP and ERCP. Pediatr Radiol. 2009; 39(Suppl 2): 153-157.
      22. De Castro S.M., Busch O.R., Gouma D.J. Management of bleeding and leakage after pancreatic surgery. Best Pract Res Clin Gastroenterol. 2004; 18: 847-864.
      23. DeRosa A., Gomez D., Pollock J.G. et al. The radiological management of pseudoaneurysms complicating pancreatitis. JOP. 2012 Nov; 13(6): 660-666.
      24. Dumonceau J.M., Delhaye M., Tringali A. et al. Endoscopic treatment of chronic pancreatitis: European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) Clinical Guideline. Endoscopy. 2012; 44: 784–796.
      25. Fankhauser G., Stone W., Naidu S. The minimally invasive management of visceral artery aneurysms and pseudoaneurysms. J Vasc Surg. 2011; 53: 966-970.
      26. Frey C.F., Amikura K. Local resection of the head of the pancreas combined with longitudinal pancreaticojejunostomy in the management of patients with chronic pancreatitis. Ann Surg. 1994; 220: 492–507.
      27. Friess H., Kleeff J., Buchler M.W. Molecular pathophysiology of chronic pancreatitis—an update. J Gastrointest Surg. 2003; 7(8): 943-945.
      28. Frulloni L., Falconi M., Gabbrielli A. et al. Italian consensus guidelines for chronic pancreatitis. Dig Liver Dis. 2010; 42(Suppl 6): 381-406.
      29. Galloro G., Napolitano V., Magno L. et al. Diagnosis and therapeutic management of cystic dystrophy of the duodenal wall in heterotopic pancreas. A case report and revision of the literature. JOP. 2008 Nov 3; 9(6): 725-732.
      30. Glasbrenner B., Kahl S., Malfertheiner P. Modern diagnostics of chronic pancreatitis. Eur J Gastroenterol Hepatol. 2002; 14: 935-941.
      31. Gloor B., Friess H., Uhl W., Buchler M.W. A Modified Technique of the Beger and Frey Procedure in Patients with Chronic Pancreatitis. Dig Surg. 2001; 18: 21–25.
      32. Goh K. L. Chronic pancreatitis: aetiology, epidemiology and clinical presentation. Med J Malaysia. 2005; 60(Suppl B): 94-98.
      33. Gueroult S., Parc Y., Duron F. et al. Completion pancreatectomy for postoperative peritonitis after pancreaticoduodenectomy: early and late outcome. Archives of Surgery. 2004; 139(1): 16–19.
      34. Hoffmeister A., Mayerle J., Beglinger C. et al. Consensus guidelines on definition, etiology, diagnosis and medical, endoscopic and surgical management of chronic pancreatitis German Society of Digestive and Metabolic Diseases (DGVS). Z Gastroenterol. 2012; 50(11): 1176-1224.
      35. Itaru N., Tomoaki A., Masashi S. Hemosuccus Pancreaticus Associated with Segmental Arterial Mediolysis Successfully Treated by Transarterial Embolization. J Pancreas (Online). 2010 Nov 9; 11(6): 625-629.
      36. Jacobson B.C., Baron T.H., Adler D.G. ASGE guideline: The role of endoscopy in the diagnosis and the management of cystic lesions and inflammatory fluid collections of the pancreas. Gastrointest Endosc 2005; 61: 363-370.
      37. Kalady M.F., Broome A.H., Meyers W.C. et al. Immediate and long-term outcomes after lateral pancreaticojejunostomy for chronic pancreatitis. Am Surg. 2001; 67: 478–483.
      38. Koukoutsis I., Bellagamba R., Morris-Stiff G. et al. Haemorrhage following Pancreaticoduodenectomy: Risk Factors and the Importance of Sentinel Bleed. Dig Surg. 2006; 23: 224–228.
      39. Lerch M.M., Stier A., Wahnschaffe U., Mayerle J. Pancreatic pseudocysts: observation, endoscopic drainage, or resection? Dtsch ArzteblInt. 2009; 106(38): 614–621.
      40. Morgan K.A., Adams D.B. Management of internal and external pancreatic fistulas. Surg Clin North Am. 2007; 87(6): 1503-1513.
      41. Morton J.M., Brown A., Galanko J.A. et al. A national comparison of surgical versus percutaneous drainage of pancreatic pseudocysts: 1997–2001. J Gastrointest Surg. 2005; 9: 15–20.
      42. Мыльников А.Г., Шаповальянц C.Г., Паньков А.Г. с соавт. Энтеральное зондовое питание и селективная деконтаминация желудочно-кишечного тракта в лечении острого деструктивного панкреатита. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2012; 2: 37-41.
      43. Нестеренко Ю.А.., Шаповальянц С.Г., Зубков О.Б. Морфологические аспекты в хирургии хронического панкреатита. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 1993; 10: 19-24.
      44. Perwaiz A., Singh А., Chaudhary A. Surgery for Chronic Pancreatitis. Indian J Surg. 2012 Jan–Feb; 74(1): 47–54.
      45. Seong H.C., Hyoun J.M., Jin S.H. et al. Delayed hemorrhage after pancreaticoduodenectomy. Journal of the American College of Surgeons. 2004 Aug; 199(2): 186–191.
      46. Sierzega M., Kulig P., Kolodziejczyk P. et al. Natural History of Intra-abdominal Fluid Collections Following Pancreatic Surgery. J Gastrointest Surg. 2013 Aug; 17(8): 1406–1413.
      47. Spanier B.W., Dijkgraaf M.G., Bruno M.J. Epidemiology, aetiology and outcome of acute and chronic pancreatitis: An update. Best Pract Res Clin Gastroenterol. 2008; 22(1): 45-63.
      48. Tamura R., Ishibashi T., Takahashi S. Chronic pancreatitis: MRCP versus ERCP for quantitative caliber measurement and qualitative valuation. Radiology. 2006; 238: 920-928.
      49. Varadarajulu S., Trevino J., Wilcox C.M. et al. Randomized trial comparing EUS and surgery for pancreatic pseudocyst drainage. Gastrointest Endosc. 2010; 71: AB116-AB116.
      50. Weber A, Schneider J, Neu B et al. Endoscopic stent therapy for patients with chronic pancreatitis: results from a prospective follow-up study. Pancreas. 2007; 34: 287-294.
      51. Wente M.N., Johannes A. Postpancreatectomy hemorrhage (PPH) – An International Study Group of Pancreatic Surgery (ISGPS) definition. J Surgery. 2007; 142(1): 20-25.
      52. Witzigman H., Max D., Uhlmann D. et al. Outcome after duodenum-preserving pancreatic head resection is improved compared with classic Whipple procedure in the treatment of chronic pancreatitis. Surgery. 2003; 134: 53–62.
      53. Yekebas E., Wolfram L., Cataldegirmen G. et al. Postpancreatectomy Hemorrhage: Diagnosis and Treatment. An Analysis in 1669 Consecutive Pancreatic Resections. Annals of Surgery. 2007; 246(2) 269-280.
      54. Zealley I.A., Tait I.S., Polignano F.M. Delayed massive hemorrhage after pancreatic and biliary surgery: embolization or surgery? Ann Surg. 2006; 243: 138-139.
      55. Sarles H., Adler G., Dani R. et al. The pancreatitis classification of Marseille-Rome 1988. Scand J Gastroenterol. 1989; 24: 641-642.
      56. Sarles H. Classification and definition of pancreatitis. Marseilles-Rome 1988. Gastroentérologie Clinique et Biologique. 1989; 13(11): 857-859.
      57. Степанова Ю.А., Кармазановский Г.Г., Кубышкин В.А. с соавт. Лучевые методы диагностики кистозной формы дуоденальной дистрофии. Анналы хирургической гепатологии. 2009; 2: 94-
      58. Кармазановский Г.Г., Козлов И.А., Яшина Н.И. с соавт. Компьютерно-томографические критерии выбора метода и оценки результатов хирургического лечения хронического панкреатита. Медицинская визуализация. 2006; 3: 75-87.
      59. Frullonia L., Gabbriellib A., Pezzillic R. et al. Chronic pancreatitis: Report from a multicenter Italian survey (PanCroInfAISP) on 893 patients. 2009 April; 41(4): 311–317.
      60. Charles F. Frey, M.D., Kathrin L. Mayer, M.D. Comparison of Local Resection of the Head of the Pancreas Combined with Longitudinal Pancreaticojejunostomy (Frey Procedure) and duodenum-Preserving Resection of the Pancreatic Head (Beger Procedure). World J Surg 2003;27:1217-1230

Информация

Ключевые слова
Поджелудочная железа, панкреатит, хронический панкреатит, дуоденальная дистрофия, постнекротические кисты, конкременты поджелудочной железы

 
Список сокращений
БСДК – большой сосочек двенадцатиперстной кишки
ДПК – двенадцатиперстная кишка
ДД – дуоденальная дистрофия
КТ – компьютерная томография
ЛА — ложная аневризма
МРТ – магнитно – резонансная томография
МКБ 10 – Международная классификация болезней 10 пересмотра
ПС – панкреатический свищ
ПП –панкреатический проток
ПДР – панкреатодуоденальная резекция
ПЖ – поджелудочная железа
ТОХ – терминальный отдел холедоха
УЗИ – ультразвуковое исследование
ХП – хронический панкреатит
ISGPS – International Study Group for Pancreatic Surgery
ASA – American Association of Anaesthetists (американская ассоциация анестезиологов)
FTS – Fast track surgery (хирургия быстрого восстановления)
ERAS – Еnhanced recovery after surgery (улучшенная реабилитация после хирургического лечения)

Термины и определения

 
Доказательная медицина – подход к медицинской практике, при котором решения о применении профилактических, диагностических и лечебных мероприятий принимаются исходя из имеющихся доказательств их эффективности и безопасности, а такие доказательства подвергаются поиску, сравнению, обобщению и широкому распространению для использования в интересах пациентов.

 
Заболевание – возникающее в связи с воздействием патогенных факторов нарушение деятельности организма, работоспособности, способности адаптироваться к изменяющимся условиям внешней и внутренней среды при одновременном изменении защитно-компенсаторных и защитно-приспособительных реакций и механизмов организма.

 
Инструментальная диагностика – диагностика с использованием для обследования больного различных приборов, аппаратов и инструментов.

 
Лабораторная диагностика – совокупность методов, направленных на анализ исследуемого материала с помощью различного специализированного оборудования.

 
Медицинское вмешательство – выполняемые медицинским работником и иным работником, имеющим право на осуществление медицинской деятельности, по отношению к пациенту, затрагивающие физическое или психическое состояние человека и имеющие профилактическую, диагностическую, лечебную, реабилитационную или исследовательскую направленность виды медицинских обследований и (или) медицинских манипуляций, а также искусственное прерывание беременности.

 
Медицинский работник – физическое лицо, которое имеет медицинское или иное образование, работает в медицинской организации и в трудовые (должностные) обязанности которого входит осуществление медицинской деятельности, либо физическое лицо, которое является индивидуальным предпринимателем, непосредственно осуществляющим медицинскую деятельность.

 
Рабочая группа – двое или более людей одинаковых или различных профессий, работающих совместно и согласованно в целях создания клинических рекомендаций, и несущих общую ответственность за результаты данной работы.
Состояние – изменения организма, возникающие в связи с воздействием патогенных и (или) физиологических факторов и требующие оказания медицинской помощи.

 
Синдром – совокупность симптомов с общими этиологией и патогенезом.

 
Тезис – положение, истинность которого должна быть доказана аргументом, или опровергнута антитезисом.

 
Уровень достоверности доказательств – отражает степень уверенности в том. что найденный эффект от применения медицинского вмешательства является истинным.

 
Хирургическое вмешательство – инвазивная процедура, может использоваться в целях диагностики и/или как метод лечения заболеваний.

 
Хирургическое лечение – метод лечения заболеваний путём разъединения и соединения тканей в ходе хирургической операции.

ПриложениеА1. Состав рабочей группы

 
академик РАМН, профессор Кубышкин Валерий Алексеевич (Москва)
доктор медицинских наук, профессор Кригер Андрей Германович (Москва),
доктор медицинских наук, профессор Вишневский Владимир Александрович (Москва)
доктор медицинских наук, профессор, академик РАМН Багненко Сергей Федорович (Санкт-Петербург),
доктор медицинских наук, профессор Бебуришвили Андрей Георгиевич (Волгоград),
доктор медицинских наук, профессор Буриев Илья Михайлович (Москва),
доктор медицинских наук, профессор Воробей Александр Владимирович (Минск),
доктор медицинских наук, профессор Гальперин Эдуард Израилевич (Москва),
доктор медицинский наук, профессор Глабай Владимир Петрович (Москва),
доктор медицинских наук, профессор Данилов Михаил Викторович (Москва),
доктор медицинских наук, профессор Дарвин Владимир Васильевич (Сургут),
доктор медицинских наук, профессор Дюжева Татьяна Геннадьевна (Москва),
доктор медицинских наук, профессор Копчак Владимир Михайлович (Киев),
доктор медицинских наук, профессор Красильников Дмитрий Михайлович (Казань),
доктор медицинских наук, профессор, академик РАМН, Майстренко Николай Анатольевич (Санкт-Петербург),
доктор медицинских наук, профессор Прудков Михаил Иосифович (Екатеринбург),
доктор медицинских наук, профессор Скипенко Олег Григорьевич (Москва)
доктор медицинских наук, профессор Третьяк Станислав Иванович (Минск),
доктор медицинских наук, профессор Цвиркун Виктор Викторович (Москва),
доктор медицинских наук, профессор Чжао Алексей Владимирович (Москва),
доктор медицинских наук, профессор Шаповальянц Сергей Георгиевич (Москва),
доктор медицинских наук, профессор Федоров Андрей Владимирович (Москва)

Состав рабочей группы по разработке рекомендаций:
кандидат медицинских наук Ветшева Наталья Николаевна (Москва),
кандидат медицинских наук Горин Давид Семёнович (Москва),
доктор медицинских наук, профессор Кармазановский Григорий Григорьевич (Москва),
доктор медицинских наук Козлов Илья Анатольевич (Москва),
доктор медицинских наук Кочатков Александр Владимирович (Москва),
доктор медицинских наук, профессор Кригер Андрей Германович (Москва),
кандидат медицинских наук Недолужко Иван Юрьевич (Москва),
кандидат медицинских наук Солодинина Елена Николаевна (Москва),
доктор медицинских наук, профессор Старков Юрий Геннадьевич (Москва)
доктор медицинских наук Степанова Юлия Александровна (Москва),
кандидат медицинских наук Цыганков Владимир Николаевич (Москва),
Ахтанин Евгений Александрович (Москва)

 
Конфликт интересов отсутствует.

ПриложениеА2. Методология разработки клинических рекомендаций
Целевая аудитория данных клинических рекомендаций:

• Специалисты по специальности «Хирургия»
• Таблица П1. Уровни достоверности доказательств
• Таблица П2. Уровень убедительности рекомендации
• Порядок обновления клинических рекомендаций – 1 раз в 5 лет

Таблица П1. Уровни достоверности доказательств

Уровень	Исследование методов лечения	Исследование методов диагностики
1а	Систематический обзор гомогенных рандомизированных клинических исследований (РКИ)	Систематический обзор гомогенных диагностических исследований 1 уровня
1b	Отдельное РКИ (с узким доверительным индексом)	Валидизирующеекогортное исследование с качественным «золотым» стандартом
1с	Исследование «Все или ничего»	Специфичность или чувствительность столь высоки, что положительный или отрицательный результат позволяет исключить/установить диагноз
2а	Систематический обзор (гомогенных) когортных исследований	Систематический обзор гомогенных диагностических исследований >2 уровня
2b	Отдельное когортное исследование (включая РКИ низкого качества; т.е. с <80% пациентов, прошедших контрольное наблюдение)	Разведочное когортное исследование с качественным «золотым» стандартом
2с	Исследование «исходов»; экологические исследования	нет
3а	Систематический обзор гомогенных исследований «случай-контроль»	Систематический обзор гомогенных исследований уровня 3B и выше
3b	Отдельное исследование «случай-контроль»	Исследование с непоследовательным набором или без проведения исследования «золотого» стандарта у всех испытуемых
4	Серия случаев (и когортные исследования или исследования «случай-контроль» низкого качества)	Исследование случай-контроль или исследование с некачественным или зависимым «золотым» стандартом
5	Мнение экспертов без тщательной критической оценки, лабораторные исследования на животных или разработка «первых принципов»	Мнение экспертов без тщательной критической оценки или основанное на физиологии, лабораторные исследования на животных или разработка «первых принципов»

Примечание: РКИ – рандомизированные клинические исследования

Таблица П2. Уровень убедительности рекомендации

A	Подтверждены систематическим обзором и (или) как минимум двумя РКИ высокого качества.
Уровень доказательства 1a, 1b.
B	Подтверждены групповыми исследованиями или исследованиями типа случай-контроль хорошего качества
Уровень доказательства 2a, 2b.
C	Подтверждены исследованиями серий случаев, групповыми исследованиями низкого качества и (или) изучением «исходов».
Уровень доказательства 2c, 3.
D	Мнение эксперта, согласованное решение комитета
Уровень доказательства 4.

Прикреплённые файлы

Мобильное приложение «MedElement»

• Профессиональные медицинские справочники. Стандарты лечения
• Коммуникация с пациентами: онлайн-консультация, отзывы, запись на приём

Скачать приложение для ANDROID / для iOS

Мобильное приложение «MedElement»

• Профессиональные медицинские справочники
• Коммуникация с пациентами: онлайн-консультация, отзывы, запись на приём

Скачать приложение для ANDROID / для iOS

Внимание!

Если вы не являетесь медицинским специалистом:

• Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.
   
• Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях «MedElement (МедЭлемент)», «Lekar Pro»,
  «Dariger Pro», «Заболевания: справочник терапевта», не может и не должна заменять очную консультацию врача.
  Обязательно
  обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.
   
• Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может
  назначить
  нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.
   
• Сайт MedElement и мобильные приложения «MedElement (МедЭлемент)», «Lekar Pro»,
  «Dariger Pro», «Заболевания: справочник терапевта» являются исключительно информационно-справочными ресурсами.
  Информация, размещенная на данном
  сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.
   
• Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший
  в
  результате использования данного сайта.

Операции на поджелудочной железе: показания, виды, прогноз

Операция на поджелудочной при панкреатите

Воспаление поджелудочной железы – одно из тех заболеваний, течение которых достаточно сложно спрогнозировать. В одном случае оно проходит безвозвратно, в другом принимает хроническую форму, а в третьем может потребовать оперативного вмешательства.

Нарушение оттока поджелудочного сока, ведущее к увеличению внутрипротокового давления, способно спровоцировать острый панкреатит, который, в свою очередь, опасен тем, что во время него повреждаются и разрушаются ткани поджелудочной железы. В том случае, если человек, страдающий панкреатитом, невнимательно относится к своему состоянию и не соблюдает предписаний, данных ему лечащим врачом, вполне вероятно развитие некроза тканей и образование нагноений. Эти факторы нередко приводят к необходимости хирургического лечения, которое убережет пациента от развития тяжелейших осложнений.

Связано это с тем, что операция на таком жизненно важном органе, как поджелудочная железа, в большинстве случаев не проходит бесследно, а сам процесс хирургического вмешательства может носить самый непредсказуемый характер, что можно объяснить следующими фактами:

• поджелудочная железа находится в непосредственном контакте с органами, повреждение которых может вести к необратимым последствиям;
• в случае некроза тканей поджелудочной железы может потребоваться ее полное удаление, что, в свою очередь, практически невозможно без ухудшения качества дальнейшей жизни;
• сок, выpaбатываемый поджелудочной железой, способен воздействовать на нее изнутри, приводя к расслоению тканей;
• ткань поджелудочной железы крайне хрупкая, а это может приводить к обильному кровотечению как во время операции, так и в период реабилитации.

Если речь заходит о необходимости хирургического вмешательства, значит, дело, действительно, плохо и нужно довериться специалистам.

Показания для операции на поджелудочной железе

• хронический панкреатит, сопровождающийся регулярными обострениями и не переходящий в состояние ремиссии с помощью медикаментозного лечения;
• некроз тканей, нагноение поджелудочной;
• панкреонекроз – отмирание и расслоение тканей поджелудочной железы при хроническом или остром панкреатите;
• неэффективное консервативное лечение в течение 2-х суток, влекущее за собой симптомы разлитого перитонита (нарастание энзимной интоксикации);
• осложнение острого панкреатита деструктивным холециститом.

Если вовремя не будет оказана хирургическая помощь, любое из этих состояний несет за собой опасные последствия, вплоть до летального исхода. Нужно также отметить, что врачи вынуждены прибегать к операции при остром панкреатите лишь в 6-12% всех случаев.

Типы операций на поджелудочной железе

Насчитывается три вида операций в зависимости от времени их проведения:

• Ранние (экстренные и срочные) операции проводятся при первом обнаружении опасных диагнозов, угрожающих жизни человека (закупорка большого соска двенадцатиперстной кишки, ферментативный перитонит, сочетание острого панкреатита с деструктивным холециститом).
• Поздние операции выполняются в среднем через 2 недели после возникновения болезни, что совпадает с фазой секвестрации, абсцедирования и расплавления отмерших участков забрюшинной клетчатки и поджелудочной железы.
• Отсроченные (плановые) операции проводятся через месяц, а иногда и позже, после полного купирования острого состояния. Целью таких операций является предупреждение рецидивов заболевания.

Операция на поджелудочной железе при панкреатите может иметь совершенно разный характер в зависимости от особенностей конкретного случая. Факторами, влияющими на проведение операции, будут наличие или отсутствие отграничения больных тканей от здоровых, степень и распространенность гнойно-некротического процесса в поджелудочной железе, степень общего воспаления и возможные сопутствующие заболевания желудочно-кишечного тракта. Определить необходимость того или иного способа оперативного вмешательства возможно с помощью лапароскопии, трaнcлапаротомным методом обследования поджелудочной железы и брюшной полости.

В случае установления во время лапароскопии панкреатогенного ферментативного перитонита назначается лапароскопическое дренирование брюшной полости, а после – перитонеальный диализ и инфузия лекарственных средств. Суть данной операции состоит в том, что под контролем лапароскопа к сальниковому отверстию и левому поддиафрагмальному прострaнcтву подводятся микроирригаторы, а через небольшой прокол брюшной стенки в левой подвздошной области вводится более толстый дренаж в малый таз.

Диализирующие растворы обязательно содержат антибиотики, антипротеазы, цитостатики, антисептики (хлоргексидин или фурацилин), растворы глюкозы. Данный метод лечения успешно справляется со своей задачей, но только в первые трое суток после начала острого перитонита. Не имеет смысла использовать данный метод при жировом панкреонекрозе, а также при билиарном панкреатите. Для достижения декомпрессии желчных путей при панкреатогенном перитоните лапароскопическое дренирование брюшной полости может быть дополнено наложением холецистомы.

В том случае, если при проведении лапаротомии обнаруживается отечная форма панкреатита, ткань, окружающая поджелудочную железу, инфильтруется раствором новокаина с антибиотиками, цитостатиками, ингибиторами протеаз. В дополнение к этому для дальнейших инфузий лекарственных средств вводится микроирригатор в корень брыжейки поперечной ободочной кишки. Далее следует дренирование сальникового отверстия и наложение холецистомы. Для предотвращения попадания ферментов и распространения токсических продуктов распада на забрюшинную ткань, проводится выделение тела и хвоста поджелудочной железы из парапанкреатической клетчатки (абдоминизация). Если после операции некротический процесс не остановлен, может потребоваться проведение релапаротомии, что дает огромную нагрузку на и без того ослабленный организм.

Часто оперативного вмешательства требует калькулезный панкреатит, основным признаком которого служит наличие в поджелудочной железе конкрементов (камней). Если камень располагается в протоках, то рассекается лишь стенка протока. Если же камни множественные, то рассечение проводится уже вдоль всей железы. Бывают ситуации, в которых показана полная резекция пострадавшего от камней органа. Данное заболевание в подавляющем большинстве встречается у людей старше 50 лет.

В случае обнаружения в поджелудочной железе кисты она удаляется вместе с частью железы. При необходимости орган может быть удален полностью.

При поражении поджелудочной железы раком существуют только радикальные методы лечения.

Данная операция не гарантирует выздоровления и полноценной жизни, крайне травматична и дает большой процент летального исхода. Альтернативой данных манипуляций является криодиструкция, проводимая при геморрагическом панкрионекрозе. Во время этой процедуры на ткани воздействуют сверхнизкими температурами, после чего на месте воздействия появляется здоровая соединительная ткань.

Нередко случается так, что к заболеванию поджелудочной железы присоединяются проблемы с желчевыводящими путями. Такие состояния требуют особого подхода и внимания. При расплавлении поджелудочной железы могут страдать желчный пузырь, двенадцатиперстная кишка и желудок. К сожалению, при хирургическом лечении деструктивных форм панкреатита очень велика степень летальных исходов – 50-85%.

Последствия оперативного вмешательства

Необходимо быть готовым к тому, что оперативное вмешательство может пагубно сказаться на здоровье человека. Перечислим некоторые возможные последствия:

• операция способна спровоцировать развитие перитонита (скопления токсических веществ в брюшной полости);
• обострение заболеваний, связанных с выработкой ферментов;
• возможны обильные кровотечения и медленное заживление тканей после операции;
• операция может плохо отразиться на соседних органах (двенадцатиперстной кишке, желчном пузыре и желудке).

Минимум четыре недели пациент должен находиться в стационаре под круглосуточным наблюдением врачей. Именно специалисты могут вовремя заметить ухудшение состояния и предотвратить возможные осложнения. После пребывания в стационаре можно переходить к этапу домашнего лечения, в которое будет входить предписанная лечащим врачом диета, покой, отсутствие физических нагрузок и прием лекарственных препаратов.
Послеоперационный период требует четкого выполнения всех назначений врача, иначе велик риск рецидива.

Обязательными для выполнения будут следующие рекомендации:

• Прием инсулина. Во время болезни поджелудочная железа выpaбатывает недостаточное количество ферментов, что, в свою очередь, способно привести к развитию сахарного диабета, который является частым сопутствующим заболеванием при панкреатите.
• Прием пищеварительных ферментов, помогающих желудочно-кишечному тракту полноценно и уверенно справляться со своей функцией.
• Назначенная лечащим врачом физиотерапия.
• Лечебная диета.

Итак, если предстоит операция на поджелудочной железе при панкреатите, не стоит этого бояться. Современная медицина находится на высоком уровне, а вовремя оказанная медицинская помощь способна спасти вам жизнь!

Какие делают операции на поджелудочной

Поджелудочная железа — орган, одновременно внешней и внутренней секреции, участвует в пищеварении и поддерживает эндокринный баланс организма. Поэтому заболевания, которым она подвержена, разнообразны по клинической картине и тактике лечения. Проведение операций на поджелудочной железе назначается в крайних случаях, когда другие методы лечения неэффективны. Это объясняется труднодоступностью органа и особенностями строения.

Показания к хирургическому вмешательству

Операции на поджелудочной железе проводятся по строгим показаниям, которые определяются индивидуально для каждого пациента:

• панкреатит, переходящий в некроз поджелудочной;
• абсцесс или флегмона органа;
• образование камней, перекрывающих просвет протоков;
• гнойный панкреатит с развитием перитонита;
• массивная травма с неостанавливаемым кровотечением;
• злокачественная опухоль;
• множественные кисты, вызывающие стойкий болевой синдром.

Эти состояния считаются абсолютными показаниями к оперативному вмешательству — плановому или экстренному. Делают ли операции при других заболеваниях на поджелудочной железе, зависит от характеристик патологии, состояния здоровья пациента.

Виды операций

Как будет проведена операция на поджелудочной, определяет хирург с учетом заболевания, его стадии, особенностей организма.

Разновидности хирургических вмешательств:

• некрэктомия — подразумевает удаление мертвых тканей, если некроз захватил не более 30% железы;
• резекция — удаление части органа (головки,тела или хвоста);
• панкреатэктомия — удаление всей железы, проводится только в случае острой необходимости;
• дренирование органа — введение трубки в кисту или абсцесс для удаления содержимого.

Делают операцию на поджелудочной железе, стараясь сохранить максимальное количество функционирующей ткани. Проводится путем лапаротомии — это широкий разрез передней брюшной стенки. Менее травматичный метод — лапароскопия, когда делают несколько проколов на брюшной стенки, а манипуляции осуществляются под видеоконтролем. Но этот метод применяется нечасто, так как железа расположена за желудком и доступ к ней ограничен.

В качестве анестезиологического пособия применяется масочный или внутривенный наркоз. Хирурги используют скальпель, радионож или лазерный луч.

При остром панкреатите

Сам по себе панкреатит не является показанием для проведения операции на поджелудочной железе. Это заболевание стараются лечить консервативно, даже при острой форме. Операция при панкреатите необходима в случае развития осложнений:

• нагноение тканей;
• расплавление органа;
• воспаление в брюшной полости, непосредственно зависящее от поражения поджелудочной;
• образование абсцесса.

Наиболее опасным в прогностическом плане является гнойно-некротический панкреатит. Оперативное вмешательство на поджелудочной проводится по типу некрэктомии. Включает оно следующие этапы:

• срединная лапаротомия — рассечение передней брюшной стенки;
• удаление омертвевших тканей;
• промывание полости антисептиками;
• установка дренажей;
• ушивание раны.

Дренажи необходимы для оттока воспалительной жидкости, через них полость промывают растворами антибиотиков.

При псевдокистах

Псевдокиста представляет собой полость в ткани органа, заполненную жидкостью. В отличие от истинной кисты поджелудочной железы, она не имеет капсулы. Образуются такие полости на фоне воспалений, сопровождающихся разрушением ткани железы. В данном случае необходимость оперативного вмешательства обусловлена нарушением оттока жидкости, развитием болевого синдрома.

Читать еще:  Почему появляются прыщи, когда повышается уровень тестостерона?

Проводятся следующие операции на поджелудочной:

• выведение псевдокисты в двенадцатиперстную кишку для восстановления оттока;
• дренаж кисты через брюшную стенку;
• вырезание псевдокисты.

Тактика операции зависит от размеров образования, особенностей его расположения.

Резекция поджелудочной железы

Такой тип лечения заболеваний поджелудочной железы в хирургии встречается реже. Вмешательство на поджелудочной железе осуществляют при поражении ее опухолью, тяжелой травме. Существует два типа резекции:

• удаление головки;
• удаление тела и хвоста одновременно.

Это объясняется особенностями расположения железы, из-за которых операцию проводить сложно.

Если опухоль располагается в головке органа, ее удаляют вместе с частью кишечника. Показано также удаление желчного пузыря и прилежащих лимфоузлов. Такая операция называется панкреатодуоденальной резекцией. Имеется послеоперационная необходимость создать новые пути оттока панкреатического сока, и результат выглядит следующим образом:

• желудок соединяют с тощей кишкой;
• оставшуюся часть поджелудочной — с участком кишечника;
• желчный проток — с кишечником.

Если опухоль или повреждение располагаются в теле органа, проводится дистальная резекция. Хирург убирает тело и хвост железы, а также селезенку. Операция эффективна при доброкачественных опухолях. Злокачественные новообразования быстро поражают кишечник, поэтому дают рецидив в большинстве случаев.

В случае острой необходимости, если во время операции обнаружилось поражение всего органа, его удаляют полностью.

При хроническом панкреатите

Проводятся с целью улучшения самочувствия человека, не устраняя самого заболевания. Применяют следующие типы операций на поджелудочной железе при хроническом панкреатите:

Реже осуществляют резекцию или эктомию органа.

Осложнения

Любая операция сопровождается определенным риском развития осложнений. Их вероятность прямо пропорциональна тяжести заболевания, фоновому состоянию организма.

• нагноительные процессы — абсцесс, флегмона, сепсис;
• кровотечение;
• развитие диабета, непосредственно зависящего от повреждения инсулиновых островков железы;
• недостаточность секреторной функции;
• нарушения пищеварения в виде изжоги, метеоризма, отрыжки.

Очень редко развивается панкреатит после операции, проведенной на поджелудочной в связи с другим заболеванием. Особенно высок риск развития панкреатита или панкреонекроза у беременных женщин. У них органы брюшной полости меняют свое положение из-за сдавления растущей маткой.

Снизить риск развития осложнений помогает правильное ведение послеоперационного периода:

• первые трое суток — полный голод, парентеральное питание;
• назначение антибактериальных препаратов;
• ежедневный осмотр дренажа и повязок;
• уход за послеоперационным швом;
• контроль общеклинических анализов крови.

Выписка осуществляется через 2 недели при условии хорошего самочувствия человека, заживления швов, отсутствия отделяемого из дренажа. Если развился послеоперационный панкреатит, срок госпитализации увеличивается.

Жизнь после резекции или удаления железы

Операция на органе, непосредственно участвующем в пищеварении, оставит последствия в предшествующем образе жизни человека. Поджелудочная железа крайне чувствительная к механическим повреждениям. Поэтому операция на поджелудочной вызывает различные последствия и осложнения, симптомы которых связаны с нарушением пищеварения.

Чтобы чувствовать себя относительно хорошо после операции на поджелудочной, человеку необходимо внести изменения в образ жизни. Длительность соблюдения ограничений зависит от типа проведенного хирургического вмешательства. Важно соблюдать пищевой режим. Рекомендуется есть небольшими порциями — измеряют их по объему горсти пациента. Частота приема 5-6 раз в день, строго по времени. Из рациона исключаются следующие продукты:

• жирные сорта мяса и рыбы;
• молоко, сметану, сливки;
• консервированную еду;
• копчености, деликатесы;
• грибы;
• специи.

Исключается употрeбление алкоголя. Еда должна легко усваиваться, содержать достаточное количество витаминов. Ограничивается употрeбление углеводов.

Для поддержания секреторной функции органа назначаются ферментные препараты: «Панкреатин», «Мезим». Принимают долго, при удалении железы — беспрерывно. Пациентам с высоким риском развития сахарного диабета показано регулярное наблюдение эндокринолога. При необходимости назначают сахароснижающую терапию.

Сразу после выписки в течение двух недель соблюдается максимальный покой — пocтeльный режим, строгая диета, прием рекомендованных врачом препаратов. Полное восстановление трудоспособности наблюдается через 3-5 месяцев. Ограничивается тяжелая физическая нагрузка. Пациент находится под наблюдением терапевта и гастроэнтеролога. Ежегодно делается ультразвуковое исследование брюшной полости, регулярно контролируют общеклинические анализы крови и мочи.

Всё о железах
и гормональной системе

Показания к операции на поджелудочной железе

Необходимость в операции на поджелудочной железе возникает лишь в случаях, когда другими методами вылечить заболевание не представляется возможным, и когда существует угроза жизни больного. С точки зрения хирургии железа является очень деликатным и «капризным» органом с нежнейшей паренхимой, множеством кровеносных сосудов, нервов и выводных протоков. Кроме этого, она расположена в непосредственной близости с крупными сосудами (аортой, нижней полой веной).

Все это создает высокую вероятность развития осложнений, требует от хирурга большого мастерства и опыта, а также строгого подхода к определению показаний.

Поджелудочная железа имеет сложное строение и соседствует с крупнейшими сосудами, отходящими непосредственно от аорты

Когда делают операцию на поджелудочной железе? Она необходима, когда другого выбора не оставляют следующие заболевания:

1. Острый панкреатит с нарастающим отеком железы, не поддающийся консервативному лечению.
2. Осложненный панкреатит (геморрагический, панкреонекроз, абсцесс железы).
3. Хронический панкреатит с выраженной атрофией, фиброзом железы, деформацией и сужением протоков.
4. Камни в протоках железы.
5. Кисты и доброкачественные опухоли.
6. Злокачественные опухоли.
7. Свищи железы.

Важно! Если имеются показания к операции, значит, нет другого выбора. Не стоит тянуть время, это может привести к тяжелым осложнениям болезни.

Виды операций по объему вмешательства

Все многообразие операций на поджелудочной железе разделяется на группы, в зависимости от объема и способа вмешательства. По объему они могут быть органосохраняющими или с удалением железы либо ее части.

Органосохраняющие операции

Это вмешательства, при которых не удаляется ткань железы, а выполняется вскрытие и дренирование абсцесса, гематомы, рассечение капсулы при выраженном отеке железы, ушивание поврежденной ткани железы, дренирование сальниковой сумки при остром панкреатите для оттока жидкости.

Органосохраняющая операция дренирования кисты

Операции с удалением паренхимы железы

Эти вмешательства делятся на 2 группы:

• резекции — удаление участка железы;
• панкреатэктомия — полное удаление железы.

Резекция может выполняться в различных отделах, где имеется опухоль, киста, участок некроза (омертвения ткани): в области хвоста, тела или головки железы.

Резекция хвоста железы с селезенкой по поводу опухоли

Самой тяжелой операцией в этой группе является панкреато-дуоденальная резекция: удаление головки железы, 12-перстной кишки, желчного пузыря, части желудка. Она выполняется при злокачественной опухоли головки и предполагает удаление прилежащих к ней органов. Операция очень травматичная, имеет высокий процент cмepтности и осложнений.

Для резекции головки применяется операция Фрея на поджелудочной железе, с сохранением 12-перстной кишки. Она менее травматична, показана при выраженных изменениях головки при панкреатите, непроходимости панкреатического протока. После удаления части головки панкреатический проток рассекается вдоль и подшивается к петле тонкой кишки, создается широкое соустье между ним и кишкой для свободного поступления панкреатического сока в кишечник.

Операция Фрея — резекция головки с дренированием протока железы

Полное удаление железы или панкреатэктомия выполняется при тотальном панкреонекрозе, тяжелых травмах с размозжением железы, множественных кистах, обширной злокачественной опухоли.

Технологии операций

В зависимости от технологии выполнения операции на поджелудочной железе бывают 3-х видов:

• открытые;
• малоинвазивные;
• бескровные.

Открытые операции

Это — традиционные вмешательства с большим разрезом кожи живота, обеспечивающим хороший доступ к органу. Сегодня они выполняются все реже в связи с появлением новых, более щадящих технологий.

Малоинвазивные операции

Это — лапароскопические операции на поджелудочной железе, выполняемые путем нескольких небольших надрезов на коже живота. Через них вводится видеозонд-лапароскоп и специальные инструменты. Хирург следит за ходом операции на экране. После таких вмешательств реабилитация гораздо короче, а сроки пребывания в стационаре сокращаются до нескольких дней.

Лапароскопия поджелудочной железы

Бескровные операции

Они применяются, в основном, для удаления опухолей железы. К ним относятся радиохирургия — удаление с помощью направленного мощного облучения (кибер-нож), криохирургия — замораживание опухоли, фокусированный ультразвук, лазерохирургия. Если кибер-нож вообще не требует контакта с телом, остальные технологии выполняются через зонд, введенный в 12-перстную кишку.

Важно. Где делают операции на поджелудочной железе профессионально? В специализированных отделениях брюшной хирургии, а в крупных клиниках есть подразделения хирургии железы.

Пересадка железы

Операция по пересадке поджелудочной железы или трaнcплантация является очень сложной, и выполняется, в основном, при тяжелых формах сахарного диабета — пересаживается хвостовая часть или имплантируются инсулярные бета-клетки. Полностью орган пересаживается довольно редко, в основном, при врожденной патологии или после полного удаления железы, если есть такая возможность.

В целом же показания к пересадке противоречивы в плане оправданности ее риска, потому что отсутствие железы можно заменить ферментными препаратами.

Пересадка бета-клеток: островковые инсулярные клетки донора вводятся шприцем в воротную вену печени

После операции: осложнения, последствия, прогноз

После операции на поджелудочной железе прогноз зависит от течения послеоперационного периода, качества проводимой реабилитации, развития осложнений, а они нередки. Среди осложнений наиболее часто развиваются:

1. Внутрибрюшные кровотечения.
2. Тромбозы и тромбоэмболии.
3. Инфицирование, развитие абсцессов, перитонита.
4. Формирование панкреатических свищей.

Практически всегда неизбежным последствием операции на поджелудочной железе является ферментная недостаточность и нарушение пищеварения, а при резекции хвоста развивается сахарный диабет. Эти явления можно компенсировать назначением ферментных препаратов-заместителей и сахароснижающих средств.

В любом случае жизнь после операции на поджелудочной железе меняется и требует пересмотра. В первую очередь необходимо расстаться с вредными привычками и строго придерживаться диеты: исключить алкоголь, жирные и острые блюда, кондитерские изделия.

Что можно после операции на поджелудочной железе? Рацион питания должен включать достаточное количество белка (нежирное мясо, рыбу, творог), клетчатки и витаминов: крупяные каши, овощи, фрукты, зелень, чаи из лечебных трав. Пищу принимать следует не менее 5 раз в день небольшими порциями.

Важно! Несоблюдение диеты после операции может свести на нет ее результаты и причинить непоправимый вред здоровью.

Из продуктов, полезных для поджелудочной железы, можно составить разнообразное и полноценное меню

Необходимо также вести здоровый образ жизни, сочетать двигательную активность с полноценным отдыхом и регулярно наблюдаться у врача.

Хирургические вмешательства на поджелудочной железе сложны, требуют высокой квалификации специалиста и соответствующих условий в клинике. Их исход также во многом зависит от самого пациента, выполнения предписаний врача и соблюдения диеты.

Операции при панкреатите: показания и последствия

Операционное вмешательство при остром панкреатите бывает экстренным либо срочным, процедypa выполняется в первые часы приступа, а также в первые дни проявления болезни у пациента. Показанием в данном случае служит перитонит ферментативного либо острого типа, который вызван закупоркой сосочка двенадцатиперстной кишки. Отсроченный вид оперативного вмешательства осуществляется при фазе отторжения и расплавления некрозных районов и забрюшинной клетчатки. Как правило, это происходит на десятые сутки после возникновения острого приступа у пациента.

Читать еще:  Лук при панкреатите: зачем, когда и сколько

Плановые операции при панкреатите проводятся во время полного устранения воспалительных процессов в больном органе. Целью в этом случае является предупреждение рецидивирующего течения заболевания. Любые меры предпринимаются только после глубокой диагностики, а кроме того, всестороннего обследования больного. Выясним, в каких ситуациях требуется хирургическое вмешательство, а также узнаем, какие осложнения и последствия могут возникнуть во время восстановительного периода.

Когда проводят операцию при панкреатите?

Необходимость в хирургическом лечении обуславливается недугами поджелудочной железы при наблюдении тяжелых поражений тканей органа. Как правило, операцию проводят в тех случаях, когда альтернативные варианты приводят лишь к неудаче, либо тогда, когда больной находится в крайне тяжелом и опасном состоянии.

При этом необходимо учитывать, что любое вмешательство в орган человеческого организма чревато всевозможными негативными последствиями. Механический путь никогда не дает гарантий восстановления больного, а, наоборот, всегда существует риск обширного усугубления общей картины здоровья. Симптомы и лечение панкреатита у взрослых часто взаимосвязаны.

Помимо этого, проводить операцию может лишь высококвалифицированный врач узкой специализации, а подобными специалистами могут похвастаться далеко не все медицинские учреждения. Итак, операционное вмешательство на поджелудочной железе при наличии панкреатита проводят в следующих ситуациях:

• Состояние пациента, отмеченное острой фазой деструктивного заболевания. При подобной картине наблюдают разложение тканей больного органа некротического типа, при этом не исключено присоединение гнойных процессов, что служит прямой угрозой жизни больного.
• Наличие панкреатита в острой или хронической форме, которая перешла на стадию панкреонекроза, то есть некротического расслоения живых тканей.
• Хронический характер панкреатита, который отмечается частыми и острыми приступами с непродолжительным временем ремиссии.

Все перечисленные патологии при отсутствии оперативного лечения могут привести к фатальным последствиям. При этом любые способы консервативного лечения не дадут необходимого результата, что является прямым показанием к выполнению операции.

Основные трудности в выполнении оперативного лечения

Операция на фоне панкреатита всегда является сложной, а также тяжело прогнозируемой процедурой, что основывается на ряде аспектов, которые связаны с анатомией внутренних органов смешанной секреции.

Ткани внутренних органов отличаются высокой степенью хрупкости, поэтому при малейшей манипуляции может быть вызвано сильное кровотечение. Не исключено подобное осложнение и во время восстановления пациента.

Кроме того, в непосредственной близости с железой находятся жизненно важные органы, и их незначительное повреждение способно привести к серьезным сбоям в человеческом организме, а также к необратимым последствиям. Секрет наряду с ферментами, продуцируемыми непосредственно в органе, поражает его изнутри, что ведет к тканевому расслоению, значительно затрудняя ход операции.

Симптомы и лечение панкреатита у взрослых

Острый панкреатит характеризуется следующими симптомами:

• Сильной болью в животе с локализацией как в правом, так и в левом подреберье.
• Общим недомоганием.
• Повышенной температурой тела.
• Тошнотой и рвотой, но после oпopoжнения желудка облегчения не наступает.
• Запором или поносом.
• Умеренной одышкой.
• Икотой.
• Вздутием и другими неприятными ощущениями в животе.
• Изменением цвета кожи – появлением синюшных пятен, пожелтением или покраснением лица.

Больной помещается в палату, где ведется интенсивная терапия. В тяжелых случаях требуется операция.

Назначают лекарственную терапию:

• антибиотиками;
• противовоспалительными препаратами;
• ферментами;
• гормонами;
• кальцием;
• желчегонными препаратами;
• обволакивающими препаратами на основе трав.

Осложнения после операционного вмешательства

После проведенных операций при панкреатите вероятно возникновение следующих осложнений:

• В районе брюшной полости может начать скапливаться некротическое либо гнойное содержимое, выражаясь научным языком, у больного диагностируется перитонит.
• Бывает, что возникает обострение сопутствующих заболеваний, связанных с деятельностью поджелудочной железы и выработкой ферментов.
• Происходит процесс закупоривания основных каналов, что может приводить к обострению панкреатита.
• Мягкие ткани больного органа могут не заживать, а положительная динамика восстановления поджелудочной железы не наблюдаться.
• К самым опасным осложнениям относится полиорганная недостаточность наряду с панкреатическим и септическим шоком.
• К более поздним отрицательным последствиям операции при панкреатите относится появление псевдокисты наряду с панкреатическими свищами, развитием сахарного диабета и экзокринной недостаточностью.

Подготовка к оперированию

Независимо от вида панкреатита, будь он паренхиматозным, билиарным, алкогольным, калькулезным и так далее, главным мероприятием в рамках подготовки является абсолютное голодание, что, к сожалению, служит помощью для обострения недуга. Какие операции делают при панкреатите, рассмотрим далее.

Отсутствие продуктов питания в органах пищеварительной системы значительно уменьшает вероятность наступления послеоперационных осложнений. Непосредственно в день проведения операции больному нельзя есть, ему делают очистительную клизму, после чего выполняют премедикацию. Последняя процедypa подразумевает ввод лекарственных препаратов, помогающих больному облегчить вхождение в состояние наркоза. Такие препараты полностью подавляют страх перед осуществлением медицинских манипуляций, способствуя уменьшению секреции железы и предупреждая развитие аллергических реакций. В этих целях используются различные медикаментозные средства, начиная от транквилизаторов и антигистаминных инъекций, заканчивая холинолитиками и нейролептиками.

Ниже представлены техники операции при остром панкреатите.

Виды операционных вмешательств при панкреатите

Существуют следующие типы операций при панкреатите:

• Процедypa дистальной резекции органа. Во время лечебного процесса хирург выполняет удаление хвоста, а также тела поджелудочной железы. Объемы иссечения обуславливаются степенью повреждения. Подобная манипуляция считается целесообразной в тех случаях, когда поражение затрагивает не весь орган. Диета при панкреатите после операции крайне важна.
• Под субтотальной резекцией подразумевается удаление хвоста, большей части головки поджелудочной железы и ее тела. При этом сохраняются лишь некоторые сегменты, прилегающие к двенадцатиперстной кишке. Данную процедуру выполняют исключительно при тотальном типе поражения.
• Некрсеквестрэктомию проводят в рамках контроля ультразвукового исследования, а также рентгеноскопии. При этом выявляют жидкость в органе, проводя дренирование посредством специальных трубок. После этого вводят дренажи крупного калибра, для того чтобы удалось промыть полость и осуществить вакуум-экстракцию. В рамках завершающей стадии лечения большие дренажи заменяют более мелкими, что способствует постепенному заживлению послеоперационной раны при сохранении оттока жидкости. Показания к операции панкреатита должны строго соблюдаться.

Среди наиболее распространенных вариантов осложнений встречаются гнойные абсцессы. Их можно распознать по следующей симптоматике:

Наличие лихорадочных состояний.

Реабилитация пациентов и уход за ними в стационаре

После операции при панкреатите больной отправляется в отделение интенсивной терапии. Первое время его держат в реанимации, где ему оказывается должный уход, а также контролируются жизненные показатели.

Тяжелое самочувствие пациента в первые двадцать четыре часа сильно затрудняет установление послеоперационных осложнений. В обязательном порядке контролируются показатели мочи, артериального давления, а также гематокрита и глюкозы в организме. К необходимым способам проведения контроля относится рентгенография грудной клетки и электрокардиограмма сердца.

На второй день при условии относительно удовлетворительного состояния пациента переводят в хирургическое отделение, в котором ему обеспечивают требуемый уход наряду с правильным питанием и комплексной терапией. Еда после операции панкреатита тщательно подбирается. Схема последующего лечения напрямую зависит от степени тяжести, а кроме того, от наличия либо отсутствия отрицательных последствий перенесенной операции.

Хирурги отмечают, что пациент должен обязательно находиться под контролем медицинского персонала в течение полутора-двух месяцев после операционного вмешательства. Этого времени обычно бывает достаточно для того, чтобы пищеварительная система смогла адаптироваться к видоизменениям, а также вернуться к своей нормальной работе.

В качестве рекомендаций по реабилитации пациентам после выписки советуют строго соблюдать полный покой, а также пocтeльный режим, кроме того, таким больным необходим послеобеденный сон и диета. Немаловажное значение играет атмосфера в доме и семье. Доктора отмечают, что близкие и родственники обязаны поддерживать больного. Такие меры дадут возможность пациенту быть уверенным в благополучном исходе последующей терапии.

Спустя две недели после выписки из больничного отделения больному разрешается выходить на улицу, совершая короткие прогулки неспешным шагом. Следует подчеркнуть, что в процессе восстановительного срока пациентам категорически запрещено переутомление. Последствия операции панкреатита представлены ниже.

Послеоперационная терапия

Как таковой алгоритм лечения после операционного вмешательства на фоне панкреатита обуславливается определенными факторами. В целях назначения терапии доктор тщательно изучает историю болезни пациента наряду с конечным исходом вмешательства, степенью восстановления железы, результатами лабораторных анализов и инструментальной диагностикой.

При наличии недостаточной выработки инсулина поджелудочной железой может дополнительно назначаться лечение инсулином. Синтетический гормон способствует восстановлению и нормализации показателей глюкозы в человеческом организме.

Рекомендован прием медикаментов, помогающих выработке оптимального количества ферментов, либо уже их содержащих. Такие препараты налаживают функциональность пищеварительных органов. В том случае, если не включить в схему лечения данные лекарства, у больного могут развиться такие симптомы, как повышенное газообразование наряду со вздутием живота, поносом и изжогой.

Что еще предполагает оперативное лечение поджелудочной железы?

Помимо этого, пациентам дополнительно рекомендуют мероприятия в виде диетического питания, лечебной гимнастики и физиотерапии. Сбалансированный тип диеты является доминирующим методом в рамках восстановительного периода. Соблюдение диеты после резекции органа предполагает двухдневное голодание, а уже на третьи сутки разрешается щадящая пища. При этом допустимо съедать следующие продукты:

• Чай без сахара с сухариками и протертый суп.
• Каша на молоке с рисом либо гречкой. Во время приготовления молоко нужно разбавлять водой.
• Омлет, сделанный на пару, причем только белки.
• Вчерашний подсушенный хлеб.
• До пятнадцати грамм сливочного масла в день.
• Нежирный творог.

Перед сном больным рекомендуют выпивать один стакан нежирного кефира, который иногда можно заменить стаканом теплой воды с добавлением меда. И лишь спустя десять суток пациенту разрешают включать в свое меню немного рыбных или мясных продуктов.

Медицинский прогноз операции на поджелудочной железе при панкреатите

Судьбу человека после хирургического вмешательства на поджелудочной железе определяют множество факторов, к которым относится состояние перед операцией, методы ее проведения наряду с качеством терапевтических, а также диспансерных мероприятий, а кроме того, содействие самого больного и прочее.

Заболевание либо патологическое состояние, будь то острая форма воспаления поджелудочной железы или киста, вследствие которых применялись медицинские манипуляции, как правило, продолжают оказывать влияние на общее самочувствие человека, а также на прогноз болезни.

К примеру, в том случае, если резекцию проводят по причине онкологического заболевания, то есть большой риск наступления рецидива. Прогноз касательно пятилетней выживаемости подобных пациентов неутешительный и составляет до десяти процентов.

Даже незначительное несоблюдение рекомендаций врача, к примеру, физическое или же умственное переутомление, а также послабление в диете может негативным образом отразиться на состоянии больного, спровоцировав обострение, которое может закончиться фатальным исходом.

Таким образом, качество жизни пациента, равно как и ее продолжительность после хирургической операции на поджелудочной железе, напрямую зависит от дисциплинированности больного и соблюдения им всех врачебных предписаний.

При панкреатите делают ли операции? Мы выяснили, что да.

Операция при раке поджелудочной железы

Операция при раке поджелудочной железы – единственный эффективный метод терапии, позволяющий избавить человека от онкоопухоли такой локализации. Однако хирургическое вмешательство будет результативным только на начальных этапах зарождения новообразования, пока оно имеет маленькие размеры и не склонно к инвазированию. Любые операции, сохраняющие жизнь, становятся бесполезными после начала активного роста злокачественной структуры.

Операция при раке поджелудочной железы: виды

Хирургическое вмешательство при онкоболезни

Операция рака поджелудочной железы назначается в зависимости от показаний и бывает малоинвазивной или полостной. Повреждённый орган может быть полностью удалён, что бывает редко, или частично резецирован. Онкологи, подбирая лечебный протокол, учитывают результаты, которые показала диагностика рака поджелудочной железы, общее состояние больного и наличие у него противопоказаний к предполагаемому хирургическому лечению.

Чтобы удалить рак поджелудочной железы с наибольшей эффективностью, в онкологической практике применяются следующие виды операций:

• Нано-нож. Малоинвазивное вмешательство, проводимое под контролем УЗИ. Суть его заключается в воздействии на аномальные опухолевые клетки мощными и короткими электрическими импульсами. Преимуществом данного хирургического воздействия является минимальное травмирование – все манипуляции по удалению повреждённых сегментов панкреаса онколог-хирург выполняет лапароскопически – через небольшие проколы, сделанные в брюшной стенке.
• Операция Уиппла. Объём этого хирургического вмешательства достаточно обширен и подразумевает дополнительную резекцию общего желчевыводящего протока, прилегающих к панкреасу поражённых участков кишечника и желудка. Проводится такая операция при опухоли головки поджелудочной железы.
• Дистальная панкреатэктомия. Частичная резекция секреторно-пищеварительного органа с одномоментной резекцией участка селезёнки. Назначается данная операция при опухоли хвоста поджелудочной железы.

В редких случаях онкологи-хирурги используют тотальную панкреатэктомию. При этой разновидности оперативного вмешательства проводится удаление рака поджелудочной железы посредством вырезания всего органа. Такая операция необходима в 2-х случаях: наличие на всей поверхности панкреаса множественных злокачественных очагов небольшого размера или полное прорастание железы одной гигантской опухолевой структурой. Это хирургическое вмешательство предусматривает одновременную резекцию располагающихся в непосредственной близости регионарных лимфоузлов, селезёнки, желчного пузыря и протоков, прилегающих участков желудка и 12-перстной кишки.

Показания и противопоказания к проведению операции

Главные показания к удалению злокачественной опухолевой структуры из панкреаса — результаты гистологического исследования, доказывающие злокачественный характер новообразования и отсутствие каких-либо противопоказаний к проведению оперативного вмешательства. Выбор тактики и объёма хирургического лечения рака поджелудочной железы, индивидуален. Его осуществляет онколог-хирург с учётом характера онкоопухоли, её размеров и общего самочувствия больного. Но существуют ситуации, когда операция при раке поджелудочной железы бывает нежелательна.

К ним относятся:

• наличие у пациента тяжёлых сопутствующих патологий;
• недифференцированная раковая опухоль с множественными метастазами;
• выявленные одновременно с опухолевой структурой в панкреасе неоперабельные новообразования других локализаций.

Однако, даже при наличии противопоказаний, врачи стремятся провести хирургическое лечение в доступном для конкретного случая объёме, так как только таким образом можно добиться продления или улучшения качества жизни пациента. Оперативная тактика лечения при этом подбирается в индивидуальном порядке в зависимости от присутствующих противопоказаний.

Подготовка и проведение оперативного вмешательства (ход операции)

Результативность оперативного вмешательства при выявлении раковой опухоли в секреторно-пищеварительном органе имеет непосредственную зависимость от степени подготовки к ней пациента. Подготовительные мероприятия, которые требует операция рака поджелудочной железы, не отличаются от таковых при любых тяжёлых хирургических манипуляциях, и проводится в соответствии с установленными хирургическими правилами следующим образом:

• В первую очередь восстанавливают организм онкобольного, ослабленный безуспешно проводимым длительным терапевтическим курсом. Все действия специалистов направлены в этот период на устранение обезвоживания, кахексии, почечно-печёночной недостаточности, гиповитаминоза.
• Пациент должен начать приём ферментативных препаратов, улучшающих функционирование пищеварительной системы.
• Для снижения уровня билирубина и улучшения работы почек рекомендуется усиление питьевого режима.

В дополнение к перечисленным подготовительным мероприятиям от пациента потребуется отказ от вредных привычек (курения и употрeбления спиртных напитков), повышение, по возможности, физической активности и изменение пищевого рациона. Особенности питания до операции на поджелудочной железе каждому конкретному пациенту объясняет лечащий врач, он же и подбирает наиболее подходящую диету.

Пациентов, готовящихся к операции на поджелудочной железе, и их родственников всегда волнует вопрос, как она проводится. Данное оперативное вмешательство в техническом плане очень сложное и выполняется в 2 этапа. Длительность его может составлять от 6 до 12 часов. В первую очередь хирург-онколог выполняет лапароскопическую ревизию брюшной полости, даёт оценку предоперационного состояния панкреуса и уточняет объём предстоящих манипуляций.

На втором этапе выполняется частичная или полная (в зависимости от показаний) резекция. Операция при раке поджелудочной железы предусматривает одномоментное иссечение сосудов и поражённых онкологическим процессом участков прилегающих к панкреасу органов. Полученный в результате этих манипуляций биологический материал отправляют на гистологическое исследование, позволяющее выявить наличие в нём злокачественных клеток, а на резецированных органах проводят реконструктивную операцию – соединяют их с помощью искусственного анастомоза.

Дополняющее лечение

Хирургическое лечение поджелудочной железы считается в онкологической практике самым эффективным методом, способным избавить пациента от злокачественного новообразования секреторно-пищеварительного органа. Но одной операции чаще всего бывает недостаточно. Её результативность значительно повышается, если одновременно проводятся курсы медикаментозного противоопухолевого лечения и облучение.

Лучевая терапия и химиотерапия при раке поджелудочной железы назначаются для достижения следующих целей:

• предоперационного уменьшения размеров опухолевой структуры, облегчающего процедуру резекции новообразования;
• послеоперационного уничтожения оставшихся в панкреасе аномальных клеток для сокращения рисков рецидива заболевания;
• одновременно с паллиативной операцией для уменьшения мучительных проявлений неоперабельного онкопроцесса.

Лучевая терапия рака поджелудочной железы и химиотерапевтическое лечение, сопровождающие хирургическое вмешательство, значительно повышают результативность операции и улучшают жизненные прогнозы. При подборе этих вспомогательных курсов специалисты учитывают все характеристики онкоопухоли и общее состояние пациента.

Послеоперационный период

После проведения операционного лечения поджелудочной железы, пациент переводится в реабилитационное отделение для восстановления, где проводит 7-14 дней.

Послеоперационная реабилитация состоит из ряда мероприятий:

• Полное медицинское обследование, выявляющее оставшиеся в организме аномальные клетки, способные в последующем спровоцировать рецидив заболевания или развитие вторичных злокачественных очагов.
• Проведение курсов химии и лучевой терапии для уничтожения оставшихся после хирургического вмешательства геномодифицированных клеточных структур.
• Приём пищеварительных ферментов, восстанавливающих функционирование органов ЖКТ и инсулина для регуляции в крови уровня глюкозы.

После того, как удалён рак поджелудочной железы, специалисты рекомендуют пациентам скорректировать пищевой рацион. Питание после операции должно быть щадящим, чтобы не спровоцировать химических, термических и механических повреждений пищеварительных органов, и полностью сбалансированным. В ежедневный рацион необходимо включать блюда, содержащие витаминные и минеральные комплексы, необходимые для полноценной жизнедеятельности организма.

Хирургическое лечение метастатического рака поджелудочной железы на 3 и 4 стадии

Очень часто в поджелудочной железе диагностируется вторичная онкология, то есть развивающееся в нём новообразование зародилось в совершенно другом органе, а сюда было занесено током лимфы или крови. Метастатические опухолевые структуры выявляются очень поздно, когда радикальная операция по удалению рака в поджелудочной железе невозможна. В этих случаях доступно только паллиативное хирургическое лечение, целью которого является облегчение общего состояния пациента и улучшение качества его жизни. В основном симптоматические операции на 3 и 4 стадии рака поджелудочной железы, проводятся для купирования проявлений и последствий механической желтухе.

Основными видами паллиативного оперативного вмешательства являются:

• Холедохоеюностомия, реконструктивная операция, заключающаяся в соединении анастомозом тонкой кишки и общего желчевыводящего протока.
• Холецистоеюностомия. Искусственное соустье создаётся между тощей кишкой и желчным пузырём.

Проведение этих симптоматических операций, показано тем онкобольным, у которых жизненные прогнозы самые нeблагоприятные. Данное ограничение связано с недолговечностью устанавливаемого анастомоза – длительная жизнь и невозможность его очищения приводят к развитию в искусственном канале серьёзных инфекционных осложнений.

Последствия и осложнения хирургического лечения

Операция при раке поджелудочной железы считается очень сложной и опасной. В ходе её проведения или в раннем послеоперационном периоде возможно развитие серьёзных осложнений, способных закончиться летальным исходом.

Чаще всего возникают следующие последствия операции при раке поджелудочной:

• операционный и послеоперационный шок. Серьёзное, угрожающее жизни пациента, осложнение, спровоцированное большой кровопотерей;
• ранний, возникающий вследствие инфицирования во время операции брюшной полости, и поздний, обусловленный некрозом тканей и несостоятельностью швов, перитонит;
• желчно-кишечный свищ, появляющийся при расхождении искусственного анастомоза.

Помимо перечисленных жизнеугрожающих последствий существует большой риск, что возникнут и другие осложнения операции при раке поджелудочной. Среди них можно выделить прорывное внутреннее кровотечение, возникновение панкреонекроза, печёночно-почечной недостаточности, сахарного диабета.

Сколько живут пациенты после операции при раке поджелудочной железы?

Послеоперационная длительность жизни человека, которому проведена операция по удалению рака поджелудочной железы, зависит от стадии выявления заболевания, места положения онкоопухоли в секреторно-пищеварительном органе, наличия процесса метастазирования и возраста пациента.

Чаще всего в клинической практике отмечаются нeблагоприятные прогнозы:

• На I стадии возможно полное удаление аномальных структур, дающее онкобольным реальные возможности выздоровления. Но, к сожалению, болезнь на этапе зарождения выявляется крайне редко, поэтому шансы на жизнь остаются нереализованными.
• Опухолевая структура, находящаяся на II стадии развития, хуже поддаётся оперативному лечению. Одновременно с поражённой железой хирургам приходится удалять участки прилегающих к ней жизненно важных органов. Пятилетний прогноз при раке поджелудочной железы после операции такого типа отмечается лишь у 30% пациентов. В случае возникновения послеоперационных осложнений число онкобольных, способных достигнуть периода длительной ремиссии, снижается до 8%.
• На III и IV этапе патологическое состояние переходит в разряд неоперабельных, и проводится только паллиативное лечение, направленное на купирование негативной симптоматики. Продлить жизнь таких пациентов возможно не более, чем на полгода.

Стоит знать! После операции на поджелудочной все оставшиеся годы или месяцы жизни человек должен проходить регулярные осмотры у онколога и соблюдать строгую диету. Эти действия позволят не допустить развития преждевременного рецидива и несвоевременного летального исхода.

На сколько статья была для вас полезна?

Если вы нашли ошибку просто выделите ее и нажмите Shift + Enter или нажмите здесь. Большое спасибо!

Спасибо за ваше сообщение. В ближайшее время мы исправим ошибку

• Хирургическое
  лечение при остром
  панкреатите.
• Хирургические
  вмешательства при
  травматических повреждениях
  поджелудочной железы.

Современное
состояние проблемы трансплантации
поджелудочной железы.

Острый
панкреатит

    В течение
последних 20 лет острый панкреатит
продолжает оставаться на третьем
месте по частоте среди острой
хирургической патологии органов
брюшной полости. Летальность
сохраняется на уровне 10-12%. Острый
панкреатит — полиэтиологическое
заболевание, однако среди ведущих
этиологических факторов следует
выделить только три:
желчнокаменную болезнь,
употребление алкоголя, травмы
поджелудочной железы.
    В целом тактика лечения острого
панкреатита в большинстве ведущих
клиник совпадает. Исходя из того,
что при любой форме острого
панкреатита раннее оперативное
вмешательство, выполненное в
острой и промежуточной фазе
болезни, значительно увеличивает
число осложнений и ухудшает
показатели летальности,
целесообразно применение в
начальном периоде острого
панкреатита комплексной
консервативной терапии. Анализ
более 500 случаев острого
панкреатита позволил прийти к
заключению, что основными
эффективными направлениями
комплексной консервативной
терапии при этом заболевании на
сегодняшний день являются
следующие:

• устранение
  болевого синдрома
  (ненаркотические и
  наркотические анальгетики, не
  вызывающие спазма большого
  соска двенадцатиперстной
  кишки);
• подавление
  секреторной активности
  желудка и поджелудочной железы
  (полное лечебное голодание на
  срок не менее 7 сут с
  исключением приема жидкости
  через рот, назогастральная
  аспирация, медикаментозное
  угнетение секреции метацином,
  стиламином, сандостатином,
  блокаторами H₂-рецепторов
  гистамина, ингибиторами
  протонной помпы;
• коррекция
  центральной гемодинамики и
  периферического
  кровообращения (введение
  растворов альбумина, протеина,
  желатиноля, плазмы,
  реополиглюкина, трентала) под
  контролем показателей
  центрального венозного
  давления и диуреза;
• дезинтоксикация
  (лапароскопическая санация
  брюшной полости, введение
  гемодеза, проведение
  инфузионной терапии);
• профилактика
  гнойных осложнений (ранняя
  антибактериальная терапия с
  подавлением неклостридиальной
  анаэробной инфекции,
  устранение пареза кишечника);
• коррекция
  нарушений кислородного
  баланса (гипербарическая
  оксигенация — ГБО, при остром
  панкреатите тяжелого течения
  по показаниям проводится
  искусственная вентиляция
  легких);
• возмещение
  белково-энергетических и
  электролитных потерь
  (парентеральное и энтеральное
  зондовое питание).
     Объем консервативной
  терапии во многом определяется
  тяжестью состояния больного.
  Пациентам с тяжелым течением
  заболевания требуются
  реанимационные мероприятия.
  Длительность лечебного
  голодания у больных острым
  панкреатитом зависит от сроков
  наступления полного стихания
  воспалительного процесса в
  поджелудочной железе,
  критериями которого являются
  нормализация активности
  амилазы и содержания
  лейкоцитов в крови, а также
  температура тела пациента.
  Продолжительность комплексной
  терапии должна составлять
  около 7 — 10 дней при средней
  тяжести и не менее 3 нед при
  панкреатите тяжелого течения.
  Средний срок лечебного
  голодания при обострениях
  хронического панкреатита
  составляет 10 сут.

    Следует
отметить, что показания к
применению отдельных ранее часто
используемых методик начинают
пересматриваться. Так,
дренирование главного
лимфатического протока и
форсированный диурез постепенно
исключаются из арсенала
дезинтоксикационных методов, в то
время как лапароскопическая
санация брюшной полости находит
все более широкое применение. В
последние годы вновь стали чаще
использоваться ингибиторы протеаз,
однако уже в качестве не основного,
а только вспомогательного средства
лечения панкреатита. Кроме того,
отмечается снижение интереса к
новокаиновым блокадам в связи с
наличием современных средств
анальгезии, в частности
перидуральной анестезии; более
сдержанным стало отношение к
использованию гепарина.
    Патогенетически обоснованный
комплекс консервативных лечебных
мероприятий позволяет достичь
успеха в лечении этих пациентов ( в
нашей клинике этот
показатель составляет 85%). Однако, у
части больных отмечается развитие
гнойно-деструктивных изменений в
зоне поджелудочной железы не ранее
чем через 8-14 сут от начала
заболевания, что требует
оперативного лечения.
Диагностическими критериями
гнойного поражения поджелудочной
железы могут являться следующие:

• ухудшение
  общего состояния больного на 7
  12-е сутки; сохранение
  лихорадки; непереносимость
  сеансов ГБО;
• появление
  пальпируемого инфильтрата в
  проекции поджелудочной железы;
• увеличение
  сдвига влево в лейкоцитарной
  формуле крови;
• обнаружение
  или нарастание гипергликемии;
• нарастание
  суточных потерь азота с мочой;
• обнаружение
  газосодержащих полостей в
  забрюшинном пространстве при
  рентгенологическом
  исследовании;    
• выявление
  жидкостных образований в
  забрюшинном пространстве при
  ультрасонографии.

   Принципы
оперативного вмешательства при
остром панкреатите заключаются в
широкой ревизии всей зоны
поджелудочной железы, вскрытии
гнойных полостей, затеков, щадящей
некросеквестрэктомии. Во время
операции необходимо решить вопрос
о декомпрессивной холецистостомии,
которая может быть показана при
нарушении пассажа желчи в
двенадцатиперстную кишку.
Выполнение радикальных
оперативных вмешательств на
желчном пузыре и гепатикохоледохе
при сопутствующей
желчнокаменной болезни, как
правило, противопоказано из-за
тяжести состояния больных. Не
следует стремиться к обязательному
однократному вскрытию и
дренированию всех гнойников в
забрюшинном пространстве в связи с
опасностью кровотечений.
   Опыт показывает, что у
большинства больных идет процесс
«постепенного созревания»
секвестров в парапанкреатической
клетчатке, требующий выполнения
бурсостомии, динамической плановой
санации забрюшинного пространства.
Наиболее спорным остается вопрос
завершения операции: ушивание
брюшной полости и сальниковой
сумки наглухо после адекватного
дренирования зон поражения или
оставления бурсостомы с
дополнительным дренированием
парапанкреатической клетчатки или
без него. Наш опыт показал, что
более целесообразно ушивание
брюшной полости наглухо с
дренированием зоны нагноения
поджелудочной железы и последующим
выполнением при необходимости
плановой контрольной
программированной санации
забрюшинного пространства через 1 и
2 сут. При распространенных
забрюшинных флегмонах бывает
необходимо санировать очаги
поражения до 8-12 раз. Дренирование
парапанкреатической клетчатки
следует осуществлять через правую
или левую поясничную область
2-просветными дренажами на сквозных
капиллярах с активной аспирацией в
послеоперационном периоде и
промыванием полостей
изотоническими растворами.
    Таким образом, проведение
комплексного консервативного
лечения больным острым
панкреатитом дает положительный
эффект у большинства из них (85%),
однако в 15% случаев (в основном у
пациентов с тяжелым
течением процесса) развиваются
гнойно-деструктивные осложнения,
требующие оперативного
вмешательства. Общая летальность
составляет 9%. В 42% случаев
отмечается переход
воспалительно-дегенеративного
процесса в поджелудочной железе в
хроническую форму.

Травматические
повреждения поджелудочной железы

   Травматические
повреждения поджелудочной железы
составляют от 1 до 8 % всех травм
органов брюшной полости.
Большинство клиник располагает
относительно небольшим числом
подобных наблюдений. В России
имеется только несколько клиник, в
которых обобщены результаты
лечения более 100 больных с травмой
поджелудочной железы.
    С 1973 г. нами было оперировано 169
пациентов с различными
повреждениями поджелудочной
железы. Травмы железы мы разделяем
на открытые и закрытые, выделяем
также изолированные, сочетанные
(когда имеются сопутствующие
повреждения органов брюшной
полости) и комбинированные (когда
имеет место травма груди, костной
системы, почек, черепно-мозговая
травма) травмы. Большинство ранений
(67%) являются закрытыми, однако в
течение последних трех лет
структура травмы железы
изменилась, стали доминировать
открытые повреждения, удельный вес
которых составляет сейчас 70%.
Изолированные повреждения
составляют 1/5 часть всех
повреждений.
   Учитывая специфику
анатомической локализации
поджелудочной железы, большинство
ранений носит, как правило,
сочетанный или комбинированный
характер. В 45% случаев наблюдается
повреждение тела поджелудочной
железы, на область хвоста
приходится 30%, на зону головки — 25%
всех травм.
   Вместе с поджелудочной железой
чаще всего повреждаются печень (32%),
селезенка (27%) и желудок (20%). У 1/3 всех
пострадавших этиологическим
фактором травмы является сильный
удар в верхнюю часть живота, в
результате которого железа
разрывается между травмирующим
предметом и телами позвонков.
Вторая наиболее частая причина —
колото-резаные раны, удельный вес
которых значительно возрос за
последние годы. Кроме того,
появились отличающиеся особой
тяжестью огнестрельные ранения
железы.
    В отличие от открытых
повреждений, при тупой травме
нередко возникают сложные
диагностические проблемы, особенно
когда пациенты не помнят или
умышленно скрывают обстоятельства
получения травмы. Разрыв железы
иногда не сопровождается массивным
кровотечением, сопутствующим
повреждением соседних органов, а
также быстро прогрессирующим
воспалительнодеструктивным
процессом в самой железе. Поэтому
нередко у таких пациентов в течение
довольно длительного периода
отсутствуют боли в животе, а
состояние остается относительно
удовлетворительным. Каких-либо
специфических симптомов,
характерных для разрыва железы, у
больных в этом периоде с помощью
лабораторных, эндоскопических,
ультразвуковых и
рентгенологических методов
выявить не удается. Данные методики
дают только косвенную информацию о
состоянии органа, которое чаще
всего бывает расценено как
«изменения воспалительной
этиологии». Поэтому при малейшем
подозрении на неблагополучие в
брюшной полости необходимо отдать
предпочтение лапароскопии.
    С 1989 г. нами была изменена тактика
хирургического лечения травм
поджелудочной железы, что в целом
положительно отразилось на частоте
послеоперационных осложнений и
летальности. В 70-е и 80-е годы объем
оперативного вмешательства при
травме железы был стандартным и
включал обязательное ушивание зоны
разрыва с последующим
тампонированием и дренированием
места травмы. Поджелудочную железу
в области повреждения обкалывали
раствором контрикала. Частота
посттравматического панкреатита
при этой хирургической тактике
составляла 67%, а летальность в целом
— 21%.
   При полном отрыве железы
предпочтение отдавалось
дистальной резекции вместе со
спленэктомией; при этом явления
панкреатита были отмечены у 60% всех
оперированных пациентов,
летальность составила 25%. Если
имелось сочетанное
панкреатодуоденальное
повреждение, то основным
вмешательством было ушивание
области разрыва
двенадцатиперстной кишки
двухрядным швом с последующим
дренированием. Недостаточность
наложенных швов на стенку кишки с
развитием фатального осложнения —
дуоденального свища — составила при
этом 32%, поскольку не учитывались
такие важные факторы, как наличие
перитонита и размер возникшего
дефекта стенки кишки.
    В настоящее время мы
придерживаемся органосохраняющей
тактики.
   После гемостаза производим
мобилизацию травмированной железы
по типу «абдоминизации» с
дренированием области разрыва
двухпросветными дренажами на
сквозных капиллярах. Наложение
швов на ткань органа осуществляем
по необходимости только
прецизионно на область
кровоточащих сосудов
атравматичной иглой. Полностью
отказались от наложения каркасных
швов на область разрыва железы, а
также от тампонирования места
повреждения, как методик,
способствующих дополнительной
травматизации органа. Частота
посттравматического панкреатита и
летальность при этом снизились
соответственно до 9,5 и 9,1%. При
полных поперечных разрывах железы
тактика аналогична; дистальную
резекцию выполняем только в случае
размозжения органа, которое часто
отмечается при огнестрельных
ранениях, а также при
кровотечениях, не поддающихся
остановке другими способами. В
послеоперационном периоде у
больных, перенесших дренирование
зоны травмы, имели место полные
наружные панкреатические свищи,
которые зажили самостоятельно у 82,6%
больных. Причину самостоятельного
закрытия свищей железы у
большинства больных мы видим в
потере анатомической, а
соответственно и функциональной
связи оторванного, травмированного
дистального сегмента органа, в
постепенном угнетении
внешнесекреторной функции,
развитии хронического
посттравматического панкреатита с
последующей атрофией и фиброзом
ацинарной ткани.
   Принципиально изменился также
подход к тактике лечения при
сочетанных панкреатодуоденальных
повреждениях. Ушивание дефекта
стенки кишки выполняем только при
«свежих» ранах, когда просвет
кишки вскрыт на небольшом
протяжении (до 25% окружности). Если
имеются дефект стенки больших
размеров или явления перитонита, то
с целью профилактики
недостаточности швов выполняем
операцию отключения
двенадцатиперстной кишки от
привратника с наложением
гастроэнтероанастомоза и
декомпрессивной холецистостомы
после предварительного ушивания
дефекта стенки кишки. В этой
ситуации возникновение
дуоденального свища не
представляет большой угрозы.
Анализ материала убеждает, что к
отключению двенадцатиперстной
кишки следует прибегать при
малейшем сомнении в надежности
наложенных швов, а также
стенозировании просвета кишки.
Летальных исходов при этом виде
вмешательства не наблюдалось.
    Посттравматический панкреатит
наблюдается в среднем у 30%
пострадавших, причем в каждом
третьем случае приводит к смерти.
Частота и тяжесть этого осложнения
нередко связаны с тяжестью травмы
железы. Наиболее характерными
симптомами являются:
гиперамилаземия, стойкий
гастростаз, метеоризм, инфильтрат в
верхней половине живота. Основные
прогностически неблагоприятные
факторы — употребление перед
травмой алкоголя как мощного
стимулятора внешнесекреторной
функции железы; наличие закрытой
травмы, при которой поражение
органа более значительное;
состояние шока при поступлении,
сопровождающееся нарушениями
микроциркуляции в тканях железы и
повреждением полых органов
(источник инфекции).
   Принципы консервативной
терапии у больных с травматическим
панкреатитом не отличаются от
таковых при лечении панкреатита
воспалительной этиологии: лечебное
голодание, полное парентеральное
питание, антибактериальная
терапия, угнетение
внешнесекреторной функции
поджелудочной железы.
   Общая летальность при
травматических повреждениях
железы составляет 25%, причем 16%
больных умирают в период до 48 ч с
момента поступления в стационар от
шока и кровопотери. Основной
причиной смерти больных в
отдаленном периоде является
посттравматический панкреатит.

Трансплантация
поджелудочной железы

   Проблема
лечения сахарного диабета является
чрезвычайно актуальной. Главные
причины этого заключаются в
распространенности, тяжести и
осложнениях этого заболевания.
Диабет ведет к повышению
смертности и инвалидности в 2-3 раза.
Главная причина инвалидности —
тяжелые осложнения сахарного
диабета (ретино- и нейропатия,
поражение периферических сосудов). Так, например, слепота
среди больных сахарным диабетом
встречается в 10 раз чаще, а гангрена
и ампутация конечностей -в 20 раз
чаще, чем среди населения в целом.
    Классическая инсулинотерапия
связана с трудостями
индивидуального подбора дозы и
вида препарата, развитием
инсулинорезистентности,
появлением аллергических реакций и
липодистрофий. Кроме того,
экзогенное введение инсулина не в
состоянии предотвратить
прогрессированиие вторичных
осложнений диабета.
    Аллотрансплантация
поджелудочной железы — единственный в
настоящее время метод, позволяющий
стойко стабилизировать уровень
гликемии у больных
инсулинзависимым сахарным
диабетом и таким образом
предотвратить прогрессирование
осложнений. Первую в мире успешную
трансплантацию железы в клинике
произвели в Миннесоте (США) Келли и
Аиллехай 17 декабря 1966 г. К 31 мая 1995 г.
по данным регистрационного центра
трансплантации поджелудочной
железы Международного общества
трансплантологов в мире было
выполнено 6856 операций.
    Основным условием для
трансплантации поджелудочной
железы является то, что риск
операции и возможных осложнений
послеоперационной
иммуносупрессивной терапии не
должен превышать риск вторичных
осложнений диабета. Определены
следующие показания к операции: 1)
почечная недостаточность (уремия
вследствие диабетической
нефропатии, в этих случаях
одновременно выполняется
трансплантация почки); 2) ранее
выполненная трансплантация почки;
3) нефропатия, ретинопатия,
полинейропатия,
«неустойчивый» диабет, т. е.
когда больные, несмотря на все
усилия врачей, часто попадают в
реанимацию в состоянии кетоацидоза
или гипогликемии.
   При наличии только ретино- или
полинейропатии даже в тяжелой
форме, но без патологии почек,
трансплантация поджелудочной
железы будет вряд ли оправдана, так
как нет угрозы уремии
и риск операции и
иммуносупрессивной терапии будет
равен риску этих осложнений для
жизни больного или даже превышать
его. Однако, сочетание ретино- или
полинейропатии с нефропатией,
безусловно, делает операцию
оправданной. Критериями
нефропатии, делающей необходимой
трансплантацию поджелудочной
железы, являются протеинурия,
клиренс креатинина более 70 мл/мин и
в случаях пункционной биопсии
почек — процент мезангиума от 20 до 40.
    Техника изъятия поджелудочной
железы у донора сложна и требует
высокой квалификации хирурга.
Удаляют либо дистальный сегмент
железы ( с селезенкой или без нее),
либо весь орган, чаще с
двенадцатиперстной кишкой или
небольшой площадкой ее медиальной
стенки. В настоящее время,
по-видимому, самым перспективным
является забор целой
поджелудочной железы, головка
которой снабжается через аркады
печеночной и верхней брыжеечной
артерий, а хвост — через
селезеночную артерию, единым
блоком с двенадцатиперстной кишкой
и селезенкой. Независимо от того,
забирается вся железа или ее
сегмент, операция требует
длительного времени, тщательного
гемостаза по ходу вмешательства и
бережного отношения к ткани
поджелудочной железы, практически
исключающего ее пальпацию до
начала перфузии консервирующих
растворов.
    Следует отметить, что проблема
консервации железы в значительной
степени решена. Создано 2
коллоидных консервирующих
раствора:
силикогельфильтрированная плазма,
разработанная вУниверститете
Миннесоты, и раствор Университета
Висконсин. Доказано, что функция
трансплантата в ближайшем и
отдаленном послеоперационном
периодах при консервации железы до
31 ч в вышеуказанных растворах не
нарушается, а также не
увеличивается число осложнений. За
этот период имеется возможность
подобрать подходящих по
антигенному составу реципиентов,
нередко проживающих даже в других
городах, что позволяет значительно
улучшить отдаленные результаты
трансплантаций.
    Аргументом в пользу
сегментарной трансплантации может
быть то, что при резекции более 50%
нормальной железы диабет не
развивается и поэтому появляется
возможность использования
сегмента железы живого донора —
родственника, в то время как
получить всю железу можно только от
трупа. Наконец, выполнение
сегментарной аллотрансплантации
(особенно с использованием
окклюзии протоковой системы)
значительно проще и безопаснее в
техническом плане. В то же время при
использовании в качестве
трансплантата всей железы имеется
очень важное преимущество:
сохраняется нормальная
архитектоника органа со
значительно большим количеством
островковых элементов, что,
безусловно, влияет на
эффективность функционирования
железы в отдаленном
послеоперационном периоде. При
этом исключается травма железы, что
предупреждает развитие осложнений
в ближайшем послеоперационном
периоде.
    Спорным остается вопрос о месте
подключения трансплантата в
кровоток — в портальную систему (что
является более физиологичным) или в
общий системный кровоток. Имеются
данные, что венозное дренирование
трансплантата в большой круг
кровообращения приводит к
гиперинсулинемии в
послеоперационном периоде. Вместе
с тем существует точка зрения, что
портальное дренирование
трансплантата не является
необходимым условием для
обеспечения нормальной печеночной
регуляции углеводного обмена. В
клинических условиях большинство
хирургов решают данный вопрос в
пользу системного дренирования,
так как незначительные
преимущества портального
дренирования трансплантата
связаны со значительными
техническими трудностями.
    Наконец, ключевым вопросом
трансплантации поджелудочной
железы является проблема
экзокринной (внешней) секреции. Все
известные способы хирургической
организации внешнесекреторной
функции трансплантата железы можно
условно разделить на две группы:
угнетение секреции и ее сохранение.
    Интрадуктальное введение
быстротвердеющего вещества
блокирует отток секрета
трансплантата железы с последующей
атрофией и фиброзным перерождением
ацинарных клеток без ухудшения
функции островков Аангерганса.
Данный способ значительно упрощает
операцию трансплантации
поджелудочной железы, сводя ее по
существу только к наложению
сосудистых анастомозов. Наблюдение
в отдаленном периоде (до 10 лет) за
больными с трансплантатами
поджелудочной железы с окклюзией
протоковой системы не выявило
отрицательного влияния
возникающего прогрессирующего
фиброза железы на функцию
эндокринной ткани. Одной из
модификаций данного способа
является отсроченная окклюзия
протоковой системы трансплантата
железы, заключающаяся в наружном
дренировании протока с последующим
(через 30 — 40 дней) его закрытием. В
течение периода наружного
дренирования панкреатического
протока по количеству и
качественному составу отделяемого
секрета контролируют функцию
трансплантата и возникновение
криза опоржения. Кроме того, стадия
отека и асептического воспаления
железы, возникающая после окклюзии
протока, приходится на более
безопасный период после
трансплантации. Недостатком этой
методики является длительное
нахождение дренажной трубки у
больного, получающего
иммуносупрессивную терапию, что
может привести к развитию
инфекционных осложнений.
    При дренировании секрета
трансплантата поджелудочной
железы выполняют анастомозы с
тонкой кишкой, что является
наиболее физиологичным способом
сохранения внешней секреции.
Применение панкреатоэнтеро- и
дуктоэнтероанастомозов
сопровождалось большим
количеством послеоперационных
осложнений, так как активация
секрета железы под воздействием
кишечной энтерокиназы приводила к
панкреатиту трансплантата и
несостоятельности анастомоза.
После модификации
панкреатикоеюностомии,
заключающейся во временном
наружном дренировании протока с
глубоким погружением
трансплантата в кишку
(инвагинационный анастомоз), число
осложнений снизилось.
    Наиболее современным и
перспективным способом
трансплантации поджелудочной
железы с сохранением
внешнесекреторной функции
является дренирование
панкреатического сока в мочевой
пузырь путем наложения
дуоденоцистоанастомоза. Данный
способ в настоящее время стал
основным в клиниках США, так как
имеет существенное преимущество
перед всеми вышеописанными
методиками: возможность раннего
определения реакции отторжения
трансплантата по
концентрации амилазы в моче.
    Именно использование
дуоденоцистостомии в последние
годы позволило достичь
значительных успехов при
трансплантации поджелудочной
железы. С 1 октября 1987 г. по 31 мая 1995
г. в мире было выполнено 4358
трансплантаций вышеописанным
способом, при этом выживаемость
пациентов в течение года составила
91 %, почечного трансплантата — 84% и
трансплантата железы — 74%. Конечно, и
этот, как и любой другой, способ
имеет определенные недостатки.
Существует вероятность инфицирования
мочевого пузыря флорой из
двенадцатиперстной кишки, а также
активации секрета железы в
просвете мочевого пузыря с
развитием цистита. Не исключен
рефлюкс мочи в панкреатический
проток, хотя в литературе это
осложнение рассматривается как
«теоретическое». Наконец,
имеется опасность постепенного
развития метаболического ацидоза в
результате хронической потери
бикарбонатов с секретом железы. Все
перечисленные осложнения, как
правило, удается ликвидировать с
помощью терапевтических мер.
    При адекватном
функционировании трансплантата
поджелудочной железы в течение
длительного времени отмечается
полная стабилизация углеводного
обмена, что сопровождается
постепенной регрессией вторичных
тяжелых осложнений диабета.