Инструкция по кормлению немобильного с дисфагией

С.П. Федорова
логопед, Краевое 
государственное бюджетное   учреждение здравоохранения «Городская
больница №7»г. Комсомольск-на-Амуре

Реабилитация
пациентов с нарушением глотания в различные  периоды  ОНМК

Рекомендации

Специальная методика кормления  при 
приёме пищи при дисфагии

1.     выбор
системы питания и консистенции пищи (пюре, кисель, йогурт и др.) для каждого 
пациента в зависимости от характера дисфагии;

2.     возвышенное
положение головного конца во время кормления и после него в течение 20-30минут;

3.     кормление
маленькими глотками;

4.     контроль
за проглатыванием;

5.     санация
ротовой полости после кормления от остатков пищи и слюны.

Виды
пищи (лёгкие)  для глотания 

·       
Корнеплоды овощей: нарезанная  кубиками
или размятая репа, брюква, пастернак, морковь, картофель.

·       
Овощи: цветная капуста, брокколи, авокадо.

·       
Картофель: сваренный, испеченный, размятый
(с маслом).

·       
Мясо: фарш, очень тщательно нарубленное
мясо (отбивная) с подливкой.

·       
Рыба: испеченная или приготовленная на
гриле с соусом. Предпочтительная рыба однородной  структуры, такая, как
камбала, сардины, в т.ч.  в томатном соусе (менее желательная рыба слоистой
структуры, такая как пикша и треска, так как  она  обычно бывает слишком
твердой).

·       
Яйца: омлет, яичница.

·       
Фрукты: бананы, печеные яблоки, яблочное
пюре, зрелые яблоки, зрелые груши.

·       
Десерты: мороженое, мягкий шербет, муссы,
желе, рисовый  пудинг, йогурт, крем (включая яичный крем), соевый пудинг.

·       
Молочные продукты: мягкие сыры.

·       
Каши: овсяная; более  твёрдые каши
необходимо разваривать с молоком.

СУХУЮ
пищу — ХЛЕБ, ПЕЧЕНЬЕ,КРЕКЕРЫ,ОРЕХИ   для
больных  с нарушением  глотания  не используют.

ЖИДКОСТИ
—  (самым трудным и опасным  в плане
аспирации является проглатывание жидкости, т. к. при её приёме не формируется 
пищевой комок и запаздывает глотательный  рефлекс (известно, что более грубая
пища, например каша,  с меньшей вероятностью, чем жидкая, например суп,
попадает в дыхательные пути).Но это не означает, что больного надо  вообще 
лишать жидкости. Однако в остром периоде  болезни консистенцию жидкостей
подбирают в зависимости от возможностей больного.

ЖИДКОСТИ
по своей  консистенции делятся на следующие типы:

·       
Консистенция мусса (жидкость держится на
вилке)

·       
Консистенция йогурта (жидкость  стекает  с
вилки крупными  каплями)

·       
Консистенция сиропа (жидкость окутывает
вилку, но быстро стекает  с неё)

·       
Консистенция воды –(жидкость сразу стекает
с вилки)

В
остром периоде болезни предпочтительнее использовать для кормлениягустую
жидкость (МУСС,ЙОГУРТ, КИСЕЛЬ, КЕФИР), которая
гораздо легче проглатывается, чем вода, так как медленнее проходит по
ротоглотке и тем  самым  оставляет больше  времени для подготовки к началу
глотания.

       Начинают с
густых  жидкостей, а затем  постепенно, по мере восстановления функции
глотания,  переходят    к более  текучим  жидкостям. До восстановления  у
больного  функции глотания необходимо  избегать  жидкостей  обычной 
консистенции(ВОДА, СОКИ, ЧАЙ, МОЛОКО).

         Если
пациент  очень плохо  глотает  жидкости, можно добавить жидкость  в твёрдую 
пищу и довести пищу до консистенции  жидкого пюре.

Список
использованной литературы:

1.     Кадыков
А.С., Черникова Л.А., Шахпаронова Н.В. «Реабилитация после инсульта», 
«Атмосфера. Нервные болезни», №1,2004г.

2.     Кадыков
А.С., Черникова Л.А., Шахпаронова Н.В. «Реабилитация неврологических больных»,
М.: «МЕДпресс-информ» 2009г.-554 стр.

3.     Материалы
лекций для курсов Европейской  ассоциации парентерального  и энтерального
питания (пер. с английского), «Основы клинического питания». Петрозаводск:
«ИнтелТек», 2004г.-412 стр.

4.     Методические
рекомендации Европейского общества клинического питания и метаболизма (ESPEN)по
применению  парентерального питания в  интенсивной терапии.2009г.», Под
редакцией профессора Шестопалова А.Е. и профессора Свиридова С.В., «ClinicalNutrition»,
2009; 28:359-479.

Для безопасного кормления необходимо провести оценку акта глотания.

Нарушение глотания (дисфагия) часто связано с тремя причинами: поражение нервной системы и мышцы (нейрогенные), истерические рвоты, снижение или избирательность аппетита (психогенные), тревожность (боязнь первой ложки, нарушение детско-родительских отношений).

Нарушения на I фазе глотания связаны с проблемами формирования пищевого комка. Жевание – произвольно. У ребенка помимо возможностей должна быть мотивация его осуществить. А мотивирует привлекательная пища: на вкус, цвет, запах и консистенцию.

Чтобы снять тревожность при знакомстве с новой едой, нужно постараться заинтересовать ребенка, стимулировать его попробовать, дать понюхать.

Если нарушена данная фаза жевания следует измельчать еду, делить ее на жидкую и твердую, пробовать класть в разные места полости рта, чтобы определить, где ребенку удобнее жевать (класть за щеку, на середину языка, на корень языка и тд.).

Нарушения на II фазе глотания связаны с отсутствием синхронности между актом глотания и дыхания.

При таких проблемах пищу следует загущать с помощью загустителей, разделять на твердую и мягкую, экспериментировать с температурой (так, например, пища или питье 36° вызывают наибольшие проблемы на данной фазе).

Нарушения на III фазе глотания связаны с состоянием пищевода (последствия операций, спайки, эрозии и пр.). Здесь лучше консультироваться со специалистами: гастроэнтерологом, торакальным хирургом.

Признаки нарушения акта глотания (дисфагии):

• кашель или покашливание до, во время или после глотания;
• изменение качества голоса во время или после глотания, например, «влажный», «булькающий» голос, хрипота, временная потеря голоса;
• затрудненное дыхание, прерывистое дыхание после глотания;
• затруднения при жевании;
• слюнотечение или неспособность сглатывать слюну;
• выпадение пищи изо рта во время еды (это может быть следствием того, что у ребенка плохо смыкаются губы или его язык давит вперед во время глотка вместо нормальных движений вверх и назад);
• срыгивание;
• «смазанная» речь.

При дисфагии важно выбрать альтернативный безопасный метод введения пищи и напитков: зонд или гастростома.

Гастростома – это искусственно созданный канал для кормления и введения лекарств в желудок через отверстие (стому) в брюшной стенке. Ее используют в тех случаях, когда зонд прогнозируемо показано применять дольше 1-3 месяцев.

фото: ostome.info. Гастростома

Если в целях безопасности был выбран альтернативный вариант приема пищи, желательно постепенно применять методы восстановления процессов жевания и глотания, которые используют логопеды.

Положение ребенка с дисфагией при кормлении

Необходимо кормить ребенка в максимально вертикальной позе. Идеально – в стульчике для кормления или домашней коляске.

В случае, если вертикализация невозможна следует поднять изголовье кровати на 40-45 градусов, голову приподнять с помощью валика, также валик положить под руки, чтобы плечи были направлены вперед, еще один валик следует расположить под коленями.

Источник:  Брюс Л. Бейкер, Алан Дж. Брайтман «Путь к независимости: обучение детей с особенностями развития бытовым навыкам»

Резюме. Статья посвящена вопросам информированности членов мультидисциплинарной реабилитационной команды и лиц, осуществляющих уход, о требованиях к организации энтерального питания пациентов с постинсультной дисфагией умеренной и легкой степени выраженности на первом этапе медицинской реабилитации. Дисфагия увеличивает риск осложнений, таких как аспирационная пневмония, обезвоживание, недоедание, и является самой частой причиной летального исхода. В федеральных клинических рекомендациях по диагностике и лечению дисфагии при заболеваниях центральной нервной системы Союза реабилитологов России описаны методы диагностики, лечения, реабилитации и профилактики дисфагии. Однако практика показала, что с клиническими рекомендациями знакомы не все специалисты, работающие в системе оказания помощи пациентам с постинсультной дисфагией. Недостаточная осведомленность персонала, осуществляющего уход за больными с дисфагией, потребовала создания материалов, регламентирующих нормативы ведения таких пациентов. Своевременная диагностика нарушений глотания, определение нутритивного статуса, выбор способа кормления, а главное – соблюдение правил организации процесса приема жидкой, твердой (в том числе таблетированной) пищи перорально позволяют предотвратить осложнения дисфагии, повысить эффективность перорального приема нутриентов и тем самым расширить возможности проведения реабилитационных мероприятий для больных с последствиями инсульта. Широкая линейка специализированных продуктов питания, представленных на отечественном рынке, обеспечивает оптимальный способ приема пищи. Целью исследования были анализ и апробация использования в процессе первого этапа медицинской реабилитации наглядных информационных материалов о требованиях соблюдения рекомендаций по приему пищи. В статье описан опыт применения персонифицированных требований к безопасному питанию для 56 пациентов с постинсультной дисфагией, которых кормили через назогастральный зонд. Степень дисфагии оценивалась с помощью клинических шкал оценки глотания объемной вязкости (V-VST) и модифицированного теста оценки глотания (Modified MANN Assessment of Swallowing Ability). Исследование проводилось с марта по ноябрь 2021 г. Правильная организация ухода за пациентами с дисфагией и учет рекомендаций логопеда позволили перевести больных на пероральное питание. Таким образом, использование наглядных персонифицированных методик информирования лиц, осуществляющих уход за пациентами с постинсультной дисфагией, об особенностях помощи и питания, позволяет уменьшить или полностью нивелировать нарушения глотания, сократить сроки реабилитации и улучшить качество жизни больных.

Дисфагия трактуется как любое затруднение или дискомфорт в продвижении пищи изо рта в желудок (Р. К. Гойал, И. А. Авдюнина, С. С. Петриков, А. А. Солодов и др.) [1]. Нарушения глотания могут быть вызваны:

• заболеваниями центральной нервной системы, травмой или хирургическим вмешательством (Logan, 1967; Logemann, 1979);
• анатомическими аномалиями ротовой полости, глотки, гортани или пищевода (Donner, 1974; Logemann, 1983);
• невротической реакцией [1-3].

Распространенность дисфагии – 11% общей популяции. Около 13% пожилых людей в возрасте 65 лет испытывают те или иные симптомы дисфагии. По анатомической локализации выделяют два ее вида – орофарингеальную и пищеводную. Дисфагия приводит к неблагоприятным исходам заболевания, увеличивает риски смертности, является причиной аспирации и развития пневмонии.

Нейрогенная дисфагия возникает при инсульте, болезни Паркинсона, боковом амиотрофическом склерозе, деменции различной этиологии, энцефалопатии, церебральном параличе, рассеянном склерозе и др. Например, у пациентов с нейродегенеративными заболеваниями трудности глотания отмечаются в 60-80% случаев. Органическая дисфагия у пациентов с онкологической патологией головы и шеи выявляется в 60-75% случаев [3]. Постэкстубационная ятрогенная дисфагия при неселективной неотложной госпитализации развивается в 18,3% случаев у пациентов с инсультом.

На 73-й сессии Всемирной ассамблеи здравоохранения, состоявшейся 3 августа 2020 г., 2021-2030 гг. объявлены Десятилетием здорового старения. Эта резолюция также была одобрена Генеральной Ассамблеей ООН 14 декабря 2020 г. (резолюция 75/131) [4]. В рамках Десятилетия здорового старения различные заинтересованные стороны будут прилагать усилия для того, чтобы:

• изменить мышление, отношение и действия, касающиеся старости и старения;
• способствовать созданию сообществ, которые будут развивать потенциал людей старшего возраста;
• предоставлять ориентированную на человека интегрированную помощь, включая первичную медико-санитарную, с учетом особых потребностей людей старшего возраста;
• обеспечивать людям старшего возраста доступ к необходимой им долговременной помощи.

В связи с этим проблема информированности населения о дисфагии становится актуальной, так как ее часто сопровождают недоедание, потеря веса, обезвоживание, изменение пищевых привычек. По данным Европейской организации по борьбе с инсультом и Европейского общества расстройств глотания по диагностике и лечению постинсультной дисфагии (2021 г.) последняя развивается более чем у 29-81% пациентов в первые сутки мозговой атаки и сохраняется в 11-50% случаев от нескольких недель
до нескольких месяцев [2, 3, 5].

Дисфагию диагностируют с помощью:

• скрининга трех глотков;
• логопедического обследования речи, голоса и глотания (шкала оценки глотания объемной вязкости (V-VST);
• модифицированного теста оценки глотания (Modified MANN Assessment of Swallowing Ability);
• инструментального исследования (эндоскопическая оценка глотания, компьютерная томография грудной клетки и т. д.) [6, 7].

В литературных источниках отмечается, что первичный скрининг в приемном отделении способен выявлять от 37% до 45% случаев дисфагии, клиническое тестирование – от 51% до 55% случаев, а инструментальное обследование – от 64% до 78% случаев [6, 7]. Скрининг трех глотков является системой первичного обследования пациентов в приемном покое на предмет нарушений глотания и представляет собой предварительное анкетирование с указанием статуса сознания пациента, его способности находиться в положении сидя и контролировать положение головы, самостоятельно дышать, произвольно кашлять и иметь сохранные движения мышц языка. Если по одному из этих пунктов выявляются отклонения, тест глотания воды не проводится, а в заключении врач особо отмечает, что в данный момент питание через рот невозможно и необходима консультация логопеда.

Сам тест трех глотков включает последовательный прием трех чайных ложек воды, после каждого из которых оцениваются голос пациента, наличие или отсутствие кашля, нарушения дыхания. Если во время глотания воды возникает один из указанных симптомов, исследование прекращают, а пациента направляют на консультацию к логопеду и/или объективное исследование. Если пациент успешно выпивает 3 чайные ложки воды, ему предлагают выпить половину чашки с водой. При отсутствии признаков дисфагии пациенту рекомендуется пероральный прием пищи. Таким образом, скрининг позволяет определить наличие симптомов дисфагии и основной тип приема пищи (пероральный или зондовый), а также своевременно направить больного на дополнительные обследования. Скрининг является способом первичной оценки глотания и не может заменить клиническое логопедическое и инструментальное объективное исследование.

Логопедическое обследование состоит из качественно-количественной оценки речи, голоса, праксиса, речевого мышления и глотания, что позволяет на основе специальных шкал подобрать оптимальную текстуру пищи и жидкости для безопасного глотания.

Шкала оценки глотания объемной вязкости (V-VST) представляет собой простой прикроватный метод выявления клинических признаков нарушения глотания (нарушение инициации глотательных движений, изменения голоса после глотка, кашель до или во время глотания, снижение насыщения кислородом). Тест начинается с глотания текстуры вязкости меда объемом 10 мл, при ее успешном проглатывании переходят к глотанию болюса текстуры меда объемом 20 мл, при успешном выполнении больному предлагается проглотить текстуру с консистенцией кефира объемом 10 мл, а затем 20 мл, после чего переходят к проглатыванию текстуры с вязкостью пюре объемом 10 мл и затем 20 мл. Если на каком-то этапе проведения теста появились симптомы дисфагии, пациенту предлагают меньший объем текстуры (5 мл) или же прекращают тест из-за высокого риска аспирации. V-VST позволяет проводить быстрый, безопасный и точный скрининг, точность которого варьирует, по данным различных исследований, от 64,7% до 88,2%, а время выполнения занимает не более 10 минут [6, 7].

Модифицированный тест оценки глотания Манн (Modified MANN Assessment of Swallowing Ability) представляет собой количественную шкалу оценки состояния по 24 параметрам (в том числе уровня сознания, способности к общению, состояния дыхательных путей, дизартрии, афазии, понимания и выполнения устных инструкций, саливации, амплитуды движений языка, силы языка, глоточного рефлекса, кашля, состояния мягкого нёба) с максимальным результатом 200 баллов [6, 7].

Такое инструментальное исследование дисфагии, как видеофлюороскопическая оценка глотания, направлено на выявление отсроченного начала глотания, уменьшения объема движений в корневой части языка, парезов и параличей голосовых складок, скопления пищи, мокроты в валекулах и синусах (L. Perry, 2001) [2, 7].

По результатам комплексного обследования и обсуждения мультидисциплинарной реабилитационной командой (МДРК) рассчитывают калорийность, выбирают способ кормления и консистенцию пищи, определяют объем порции и необходимую помощь [8]. Всю информацию предоставляют родственникам пациента и согласовывают с ними. Дают рекомендации по использованию загустителей для создания особой консистенции питания при дисфагии и применению специализированных лечебных смесей.

Специализированные лечебные смеси у больных с острым нарушением мозгового кровообращения (ОНМК) используют в различных вариантах:

• в острой стадии инсульта в качестве основного источника питания методом зондового кормления при выраженной дисфагии, например, высокобелковые смеси Нутризон Протеин Эдванс, Нутризон Энергия или Нутризон диазон НЕНР у пациентов с сахарным диабетом;
• на всех последующих этапах реабилитации в качестве дополнительного источника питания в виде сипингов – готовых к употреблению сбалансированных питательных смесей, например, Нутридринк 200 мл, или сухих композитных смесей для разведения, например, Нутризон Эдванст Нутридринк.

Специализированные смеси лечебного питания необходимы для ускорения восстановления в период лечения и реабилитации и используются у пациентов с повышенной истощаемостью и утомляемостью. Согласно современной концепции ведения пациентов с ОНМК специализированные лечебные смеси используются на всех этапах реабилитации, позволяя увеличить потребление энергии и белка, снизить риск осложнений, ускорить восстановление и реабилитацию (рис.).

Сипинги (от англ. sip feeding – питание очень маленькими глотками или через трубочку) – это готовые к применению питательные смеси, сбалансированные по составу нутриентов, которые могут использоваться в качестве дополнительного (1-3 бутылочки в день) или единственного источника питания (5-7 бутылочек в день). При этом помимо удобства применения сипинги отличаются широким вкусовым разнообразием. Подбор основного способа питания (зондовое, смешанное или пероральное) является важной задачей компенсации и определения стратегии помощи больному при дисфагии. Объем, консистенция, вкус, температура и прочие характеристики пищи становятся реабилитационными материалами в помощи восстановления глотания.

Постинсультная дисфагия характеризуется чаще всего нарушением глотания жидкости, поэтому обычные жидкости (вода, сок, чай и др.) повышают риск аспирации и развития пневмонии. Использование специальных пищевых загустителей жидкости позволяет облегчить питье перорально.

Рекомендации по использованию сухих специализированных продуктов для загущения жидкости дает логопед. Пищевой загуститель становится также тренировочным механизмом разглатывания. Правильный суточный рацион для людей со сложностями жевания и глотания складывается из физических качеств пищи (температура, консистенция, вкус), химического состава продуктов и калорийности. Знания о правилах кормления, учете индивидуального режима приема пищи и психологической составляющей (ненавязчивая помощь при приеме пищи, учет индивидуальных привычек), а также сведения о недопустимых действиях должны быть доведены не только до лиц, осуществляющих профессиональный уход, но и до родственников больных.

С учетом высокой распространенности случаев развития острых нарушений мозгового кровообращения среди населения и сохранением высокой степени инвалидизации данной категории больных, поиск совершенствования методов и подходов к коррекции постинсульной дисфагии является актуальной медико-социальной задачей специалистов различных смежных областей.

Материалы и методы исследования

Исследование проводилось с марта по ноябрь 2021 г. на базе отделения для больных с ОНМК ГБУЗ ГКБ им. И. В. Давыдовского ДЗМ. Целью данного исследования являлся анализ опыта использования наглядных персонифицированных методик в виде информационных листов позиционирования при кормлении, дневников питания, питьевого протокола для пациентов с постинсультной дисфагией.

Первично был проведен поиск литературных источников по теме реабилитации пациентов с заболеваниями головно­го мозга, опубликованных в индексируемых научных жур­налах с января 2010 г. по январь 2021 г. Поиск проводился в сле­дующих электронных базах данных: MEDLINE-PubMed, PMC Journal List, eLibrary.Ru.

Изучено 2813 литературных источников по теме дисфагии. Исключены 782 исследования без описаний нарушения глотания после инсульта, 1203 литературных источника со статьями о нарушениях глотания после инсульта у детей, 278 публикаций с описанием нарушений глотания у взрослых с умственной отсталостью, 354 публикации, посвященные нарушениям глотания у пациентов с нейродегенеративными заболеваниями головного мозга. Далее были исключены 112 публикаций об организации ухода в домах престарелых. Из отобранных 84 литературных источников исключены 56, не включавших организацию процесса питания у взрослых с постинсультной дисфагией. Отобрано 28 статьей, связанных с вопросами информирования и правилами безопасного кормления, которые в основном посвящались сестринским протоколам ухода за полостью рта, позиционированию во время кормления и консистенции пищи и жидкости [9-13].

Традиционно в литературе описывается процедура кормления пациентов с тяжелой дисфагией, которые получают питание только через желудочные зонды, гериатрических больных и детей. Для повышения качества оказания помощи пациентам с постинсультной дисфагией были разработаны информационные листовки и дневники питания, которые заполняются в режиме реального времени.

Отдельно потребовалось создать листы учета жидкости, выпиваемой в течение дня. Информационные материалы были изложены доступным языком, без употребления специальных терминов, наглядны и красочны. Их заполнение доступно лицам без специального медицинского образования и даже не вполне владеющим русским языком.

По мере апробации предложенных бланков вносились коррективы в их содержание, что повысило ответственность всех, кто осуществляет организацию и проведение кормления пациентов с острой постинсультной дисфагией.

Дизайн универсальный, учитывающий целевую аудиторию, которая не имеет ярко выраженного преобладания людей определенного возраста.

В исследовании приняли участие 56 пациентов с постинсультной дисфагией. Критерием отбора являлось нарушение орофарингеальной фазы глотания. Каждый член МДРК проводил специализированное обследование для постановки диагноза и определения реабилитационного прогноза.

Логопедическое обследование включало оценку:

• анатомии структур, участвующих в акте глотания;
• гигиены полости рта, стоматологического статуса, количества и качества слюны;
• чувствительности слизистой оболочки ротовой полости;
• рефлексов мягкого нёба и глоточного;
• силы, тонуса, амплитуды и симметричности мышц, участвующих в глотании;
• функции гортани (качество и сила голоса, пульсоксиметрия во время еды и беседы);
• глотания по шкале объемной вязкости (V-VST) и с помощью модифицированного теста оценки глотания (Modified MANN Assessment of Swallowing Ability).

Результаты первичного логопедического обследования выявили наличие умеренной дисфагии у 32 (56,4%) и легкой дисфагии у 24 пациентов (43,6%), 44 человека (78,2%) питались через назогастральный зонд и еще 12 (21,8%) получали питание смешанного типа (зондовое и пероральное). Для каждого пациента междисциплинарной командой специалистов были определены реабилитационные цели и задачи с учетом особенностей работы на первом этапе реабилитации, занятия проводились ежедневно.

По мере изменения состояния вносились изменения в требования к питанию, уходу и позиционированию, которые отображались в динамических наблюдениях истории болезни и наглядных прикроватных информационных листах. Нарушение глотания оценивали в баллах путем визуализации данной функции, исследования глоточного, глотательного и кашлевого рефлексов, степени способности формировать и проглатывать пищевой комок, смыкания голосовых связок, а также после пальпаторного обследования подъема гортани (норма — 10 баллов по шкале MASA). Средняя продолжительность стационарного лечения на первом этапе реабилитации составляет 14 дней.

Результаты

В общей группе пациентов с постинсультной дисфагией отмечалось значительное улучшение состояния функции глотания.

В группе больных с легкой дисфагией, состоящей из 24 пациентов, у 9 (37,5%) отмечалось нивелирование трудностей глотания и перевод на питание без ограничений, 15 (62,5%) пациентам не требовались текстурные ограничения, появилась возможность есть и пить пер-орально с учетом рекомендаций логопеда.

В группе умеренной дисфагии 17 (53,1%) пациентов перешли на пероральное питание едой мягкой пюрированной консистенции и сипинги. 10 (31,2%) больных получили возможность есть и пить перорально, исключая пищу твердой консистенции и загущенные жидкости (6 человек) и исключая только пищу твердой консистенции с разрешением пить обычные жидкости (4 человека). 5 (15,7%) пациентов перед выпиской не имели текстурных ограничений.

В ходе работы отмечались трудности, обусловленные выраженностью таких проявлений, как снижение уровня бодрствования, фрагментарность восприятия действительности, минимальное осознание себя и своего состояния, дезориентация, заторможенность или расторможенность, речевые нарушения, неглект, снижение зрения. Сложность работы заключалась в особенностях эпидемиологической обстановки в связи с пандемией COVID-19. Огромную роль сыграла работа клинического психолога по формированию картины болезни и снятию невротических проявлений. Результаты работы МДРК позволили всем пациентам перейти на пероральный прием пищи с учетом требований и рекомендаций.

Заключение

Междисциплинарная реабилитация дисфагии включает использование компенсаторных, стимулирующих, адаптивных, тренировочных, физиотерапевтических, психологических и диетических стратегий. Правильная организация приема пищи больным с постинсультной дисфагией в остром периоде является полноценным реабилитационным мероприятием, не предполагает усилий со стороны пациента и позволяет снизить риск аспирации. Дневники питания и информационные листовки помогают улучшить процесс оказания помощи. Лица, осуществляющие уход, должны быть обучены и строго следовать рекомендациям организации приема пищи. Успешная реабилитация зависит от слаженной работы всех членов МДРК, среднего и младшего персонала, а также родственников пациентов. 

КОНФЛИКТ ИНТЕРЕСОВ. Статья подготовлена при участии ООО «Нутриция». Это никак не повлияло на мнение авторов.

CONFLICT OF INTERESTS. The article was prepared with the participation of Nutricia LLC. This did not affect the author’s opinion in any way.

Литература/References

1. Dziewas R., Michou E. et al. European Stroke Organisation and European Society for Swallowing Disorders guideline for the diagnosis and treatment of post-stroke dysphagia // European Stroke Journal. 2021; 6 (3): LXXXIX-CXV.
2. Стаховская Л. В., Мельникова Е. В. и др. Национальная ассоциация по борьбе с инсультом, Всероссийское общество неврологов, Ассоциация нейрохирургов России, МОО Объединение нейроанестезиологов и нейрореаниматологов, Общероссийская общественная организация содействия развитию медицинской реабилитологии «Союз реабилитологов России». Диагностика и лечение дисфагии при заболеваниях центральной нервной системы. Клинические рекомендации. М., 2013. [Stakhovskaya L. V., Mel’nikova Ye. V. i dr. National Stroke Association, All-Russian Society of Neurologists, Association of Neurosurgeons of Russia, Association of Neuroanesthesiologists and Neuroresuscitators, All-Russian Public Organization for Promoting the Development of Medical Rehabilitology «Union of Rehabilitologists of Russia». Diagnosis and treatment of dysphagia in diseases of the central nervous system. Clinical guidelines. M., 2013.]
3. Jae Seong Shim, Byung-Mo Oh, Tai Ryoon Han. Factors Associated With Compliance With Viscosity-Modified Diet Among Dysphagic Patients. National Library of Medicine // Ann Rehabil Med. 2013; 37 (5): 628-632. DOI: 10.5535/arm.2013.37.5.628.
4. Европейская Экономическая Комиссия Организации Объединенных Наций. Подготовка национальных докладов для четвертого цикла обзора и оценки выполнения Мадридского международного плана действий по проблемам старения и Региональной стратегии его осуществления (ММПДПС/РСО) на 2018-2022 гг. Руководство для национальных докладов. Сентябрь 2020 года. https://unece.org/fileadmin/DAM/pau/age/Review_and_appraisal/Guidelines_for_National_Reports-final_RU.pdf. [United Nations Economic Commission for Europe. Preparation of national reports for the fourth cycle of the review and appraisal of the implementation of the Madrid International Plan of Action on Ageing and the Regional Implementation Strategy (MIPAA/RIS) 2018-2022. Guidelines for national reports. September 2020.. https://unece.org/fileadmin/DAM/pau/age/Review_and_appraisal/Guidelines_for_National_Reports-final_RU.pdf.]
5. Белкин А. А., Ершов В. И., Иванова Г. Е. Нарушение глотания при неотложных состояниях – постэкстубационная дисфагия // Анестезиология и реаниматология. 2018; (4): 76-82. [Belkin A. A., Yershov V. I., Ivanova G. Ye. Swallowing disorders in emergency conditions – post-extubation dysphagia // Anesteziologiya i reanimatologiya. 2018; (4): 76-82.]
6. Петриков С. С., Солодов А. А. Диагностика и лечение нейрогенной дисфагии у больных с острым нарушением мозгового кровообращения // Неврология и ревматология (Прил. к журн. Consilium Medicum). 2018; 1: 21-27. DOI: 10.26442/2414-357X_2018.1.21-27. [Petrikov S. S., Solodov A. A. Diagnosis and treatment of neurogenic dysphagia in patients with acute cerebrovascular accident // Nevrologiya i revmatologiya (Pril. k zhurn. Consilium Medicum). 2018; 1: 21-27. DOI: 10.26442/2414-357X_2018.1.21-27.]
7. Авдюнина И. А., Гречко А. В., Бруно Е. В. Основные принципы организации трапезы больных с нейрогенной дисфагией // Consilium Medicum. 2016; 18 (2.1): 53-58. [Avdyunina I. A., Grechko A. V., Bruno Ye. V. Basic principles of organizing a meal in patients with neurogenic dysphagia // Consilium Medicum. 2016; 18 (2.1): 53-58. (In Russ.)]
8. Система долговременного ухода: определение потребности и объема социально-бытовой помощи и ухода для граждан 65 лет и старше дефицитом самообслуживания. Методические рекомендации Часть 1. Социально-бытовая помощь и уход. https://rgnkc.ru/images/pdf_documets/Uhod_2018.pdf. [Long-term care system: determining the need and amount of social assistance and care for citizens aged 65 and older with a self-service deficit. Guidelines. Part 1. Social assistance and care. https://rgnkc.ru/images/pdf_documets/Uhod_2018.pdf.]
9. Уклонская Д. В., Косова Е. В., Неклюдова М. В., Решетов Д. Н., Уклонская А. А. Некоторые аспекты комплексной реабилитации пациентов с приобретенными дефектами и деформациями орофарингеальной зоны // Бюллетень сибирской медицины. 2020; 19 (3): 95-100. https://doi.org:10.20538/1682-0363-2020-3-95-100. [Uklonskaya D. V., Kosova Ye. V., Neklyudova M. V., Reshetov D. N., Uklonskaya A. A. Some aspects of complex rehabilitation of patients with acquired defects and deformities of the oropharyngeal zone. // Byulleten’ sibirskoy meditsiny. 2020; 19 (3): 95-100. https://doi.org:10.20538/1682-0363-2020-3-95-100.]
10. Дисфагия у детей и взрослых. Логопедические технологии. Коллективная монография / Под ред. Орловой О. С. М.: Логомаг, 2020. [Dysphagia in children and adults. Logopedic technologies. Collective monograph / Pod red. Orlovoy O. S. M.: Logomag, 2020.]
11. Дисфагия. Диагностика и восстановление глотания / Под ред. Ванчаковой Н. П. СПб: Человек, 2022. [Dysphagia. Diagnosis and recovery of swallowing / Pod red. Vanchakovoy N. P. SPb: Chelovek, 2022.]
12. Сестринский протокол: оценка состояния питания и синдром мальнутриции // Российский журнал гериатрической медицины. 2020; 1: 93-97. DOI: 10.37586/2686-8636-1-2020-93-97. [Nursing protocol: assessment of nutritional status and malnutrition syndrome // Rossiyskiy zhurnal geriatricheskoy meditsiny. 2020; 1: 93-97. DOI: 10.37586/2686-8636-1-2020-93-97.]
13. Гершун Е. В., Рудометова Ю. Ю., Москалева В. В. Разбор клинического случая пациента с нейрогенной дисфагией (подострая стадия). Текст научной статьи по специальности «Consilium medicum». 2017. [Gershun Ye. V., Rudometova Yu. Yu., Moskaleva V. V. Analysis of a clinical case of a patient with neurogenic dysphagia (subacute stage). Tekst nauchnoy stat’i po spetsial’nosti «Consilium medicum». 2017.]

---

О. Д. Ларина^{1, 2}, ORCID: 0000-0001-7100-6053, oldanlar@gmail.com
Ю. Ю. Рудомётова^{1, 3}, ORCID: 0000-0002-8761-3832, yuliayurievna@mail.ru
Т. В. Новикова⁴, ORCID: 0000-0003-2732-3873, tatyana.novikova@danone.com

¹ Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования Московский педагогический государственный университет; 119991, Россия, Москва, ул. Малая Пироговская, 1, стр. 1
² Федеральное государственное бюджетное учреждение Федеральный центр мозга и нейротехнологий Федерального медико-биологического агентства России; 117513, Россия, Москва, ул. Островитянова, 1, стр. 10
³ Государственное бюджетное учреждение здравоохранения Городская клиническая больница имени И. В. Давыдовского Департамента здравоохранения города Москвы; 109240, Россия, Москва, ул. Яузская, 11
⁴ Медицинский отдел Департамента cпециализированного питания Danone CIS; 143421, Россия, Московская область, Красногорский район, Новорижское шоссе 26 км, БЦ «Рига Ленд», блок В

Сведения об авторах:

Ларина Ольга Данииловна, логопед, нейропсихолог, доцент кафедры логопедии института Детства Федерального государственного бюджетного образовательного учреждения высшего образования Московский педагогический государственный университет; 119991, Россия, Москва, ул. Малая Пироговская, 1, стр. 1; старший научный сотрудник Федерального государственного бюджетного учреждения Федеральный центр мозга и нейротехнологий Федерального медико-биологического агентства России; 117513, Россия, Москва, ул. Островитянова, 1, стр. 10; oldanlar@gmail.com

Рудомётова Юлия Юрьевна, аспирант кафедры логопедии института Детства Федерального государственного бюджетного образовательного учреждения высшего образования Московский педагогический государственный университет; 119991, Россия, Москва, ул. Малая Пироговская, 1, стр. 1; логопед Государственного бюджетного учреждения здравоохранения Городская клиническая больница имени И. В. Давыдовского Департамента здравоохранения города Москвы; 109240, Москва, ул. Яузская, 11; yuliayurievna@mail.ru

Новикова Татьяна Валериановна, медицинский менеджер направления интенсивной терапии и неврологии, Медицинский отдел Департамента cпециализированного питания Danone CIS; 143421, Россия, Московская область, Красногорский район, Новорижское шоссе 26 км, БЦ «Рига Ленд», блок В; tatyana.novikova@danone.com

Information about the authors:

Olga D. Larina, speech therapist, neuropsychologist, Associate Professor of the Department of Speech Therapy at the Childhood Institute of the Federal State Budgetary Educational Institution of Higher Education Moscow State Pedagogical University; 1 b. 1 Malaya Pirogovskaya str., Moscow, 119991, Russia; Senior Researcher of the Federal State Budgetary Institution Federal Center for Brain and Neurotechnologies of the Federal Medical and Biological Agency of Russia; 1 b. 10 Ostrovityanova str., Moscow, 117513, Russia; oldanlar@gmail.com

Yulia Yu. Rudometova, PhD student of the Department of Speech Therapy at the Childhood Institute of the Federal State Budgetary Educational Institution of Higher Education Moscow State Pedagogical University; 1 b. 1 Malaya Pirogovskaya str., Moscow, 119991, Russia; speech therapist of the State Budgetary Healthcare Institution I. V. Davydovsky City Clinical Hospital of the Moscow Department of Yauzskaya str., Moscow, 109240, Russia; yuliayurievna@mail.ru

Tatiana V. Novikova, М.D., Adult Medical Manager Critical Care&Neurology Danone Specialized Nutrition CIS, Nutricia Advanced LLC; block B BC Riga Land, 26 km Novorizhskoe highway, Krasnogorsky district, MR, 143421, Russia; tatyana.novikova@danone.com

Обучение персонала правилам кормления — обязательный аспект логопедической работы по преодолению постинсультной дисфагии/ О. Д. Ларина, Ю. Ю. Рудомётова, Т. В. Новикова
Для цитирования: Ларина О. Д., Рудомётова Ю. Ю., Новикова Т. В. Обучение персонала правилам кормления – обязательный аспект логопедической работы по преодолению постинсультной дисфагии // Лечащий Врач. 2022; 5-6 (25): 64-69. DOI: 10.51793/OS.2022.25.6.012
Теги: поражение мозга, нейродегенеративные заболевания, нарушение глотания

И.С. Мыльникова

Чтобы определить, какая помощь нужна пациенту при кормлении, проведите тест. Проверьте, нет ли у него нарушений глотания.

Как кормить пациента, чтобы он не поперхнулся или не захлебнулся, читайте в рекомендации.

Каким пациентам надо помогать есть

Помогать при кормлении необходимо пациентам с инсультом, боковым амиотрофическим склерозом, травмами и другими заболеваниями и состояниями, при которых пациент полностью или частично не может за собой ухаживать. Кормить госпитализированных тяжелобольных, которые не могут ухаживать за собой, должны медсестры. Помогать им могут санитары или родственники.

Прежде чем санитарки и родственники смогут самостоятельно кормить пациента, расскажите им о мерах безопасности, которые следует соблюдать при кормлении. Убедитесь, что медсестры, санитары и родственники, которым вы разрешили кормить пациентов, знают и умеют применять прием Хеймлиха и, следовательно, смогут спасти пациента, если он подавится.

Прием Хеймлиха применяется, если человек поперхнулся и нуждается в немедленной помощи

Проверьте, какая помощь нужна пациенту

Чтобы понять, какая помощь понадобится пациенту во время еды, с помощью

специального теста определите, есть ли у него нарушения глотания. Если нарушений глотания нет, то в зависимости от способности к уходу за собой он может есть сам или с помощью медсестры (ухаживающего персонала, родственников). Если же после тестирования у пациента будут выявлены нарушения глотания, необходима консультация невролога или логопеда. Возможно, пациенту будет назначен режим «Ничего через рот!» (схема 1).

Схема 1. Как определить, каким способом кормить пациента

 

           При тестировании на нарушения глотания опирайтесь на протокол оценки функции глотания у больных острым нарушением мозгового кровообращения, который опубликовали Национальная ассоциация по борьбе с инсультом и Российская ассоциация по спортивной медицине и реабилитации больных и инвалидов. В нем описано, как действовать медсестрам, которые кормят тяжелобольного пациента.

Протестируйте пациента на нарушения глотания

 

       Если пациент может глотать небольшие порции, дайте ему выпить полстакана воды

           Тестирование нарушений глотания проводится в два этапа. На первом этапе медсестра определяет, в сознании ли пациент и способен ли он контролировать положение головы, когда медработник приподнимает его на подушке. Если нет, то дальше тестировать не нужно. Если пациент реагирует, когда к нему обращаются, и может держать голову, медсестра должна выяснить, свободно ли он дышит, может ли покашлять, сглотнуть слюну, облизать языком губы, какой у него голос. Хриплый «влажный» голос может быть признаком нарушений.

Если у пациента затруднено дыхание, хриплый голос, он не может покашлять, сглотнуть слюну, облизать губы, медсестра сразу должна предположить, что и глотать он не сможет, и доложить об этом врачу. Врач пригласит невролога, чтобы тот осмотрел пациента и дал рекомендации по кормлению.

          На втором этапе дайте пациенту одну чайную ложку воды. Если он без труда проглотит ее, дайте вторую и затем третью ложку и наблюдайте за его действиями. Если он без проблем глотает небольшие порции, дайте ему выпить полстакана воды.

     Пациента, который делает это без затруднений, кормите в соответствии с тем столом, который назначил лечащий врач. Если во время проверки появились симптомы нарушения глотания, кормить его перорально нельзя – сразу же расскажите об этом врачу.

      Рекомендации по кормлению пациента, который не может глотать самостоятельно, дает невролог после повторного обследования. Запишите их на отдельном листе и повесьте у изголовья кровати.

      Лечащий врач определяет, в каком положении должен лежать или сидеть пациент во время кормления: на сколько градусов поднимать изголовье, нужно ли кормить на кровати с полной поддержкой или в кресле. Врач даст и другие рекомендации по кормлению: может ли есть пациент самостоятельно или кто его должен кормить – специалист по глотанию (дисфагии), медсестра, сиделка, родственники. Расскажет, какой тип помощи нужен: кормить с ложки, поддерживать руку, делать жестовые или вербальные подсказки или только наблюдать.

     Врач определит, сколько еды и жидкости можно давать за одно кормление и в день, сколько пищи можно поместить пациенту в рот за один раз. Это может быть половина чайной ложки, чайная ложка, половина десертной ложки.

     Повторный тест проведите в зависимости от показаний. На его основе разработайте новые рекомендации по кормлению. Включите их в выписной эпикриз пациента.

      Ситуация: у пациента с инсультом появились проблемы с глотанием

      Он периодически кашлял во время еды и мог поперхнуться. Медсестры и родственники не обратили на это внимания.    Пациента навестила жена и принесла куриные котлеты. Когда он попытался проглотить первый кусок, подавился, посинел и через несколько минут умер. Вскрытие показало, что кусок котлеты закупорил дыхательные пути

      Родственники умершего заказали судмедэкспертизу и по ее результатам предъявили иск больнице. Они обвинили медработников в том, что те заметили у пациента нарушения глотания, не назначили специальный режим питания и не предупредили родных. Дежурную медсестру, которая обнаружила пациента с закупоркой дыхательных путей, обвинили в том, что она не применила прием Хеймлиха. Дело закончилось примирением сторон.

Что делать, чтобы в дыхательные пути не затекло содержимое желудка

Укладывайте пациентов под углом 45 градусов, чтобы пища не попала в дыхательные пути

     

        Чтобы пищевая масса не затекла из желудка в дыхательные пути тяжелобольного пациента, после кормления не укладывайте его горизонтально. На время еды поднимите изголовье кровати минимум на 45 градусов и оставьте в таком положении минимум на час.

        Не кормите пациента перед любыми процедурами, во время которых ему придется опускать голову. Давайте пищу не позже чем за четыре часа до интубации или экстубации трахеи.

        Ситуация: ошибки в кормлении новорожденных

        В реанимацию поступила двухмесячная девочка после операции на сердце.

        Дежурная медсестра покормила ее через зонд, положила на спину и оставила без присмотра. Девочка отрыгнула жидкость, которую ввели ей в желудок, и захлебнулась. Медсестра обнаружила, что у ребенка наступила клиническая смерть, но реанимировать его не удалось.

       Суд приговорил медсестру к трем годам лишения свободы условно с трехлетним испытательным сроком. Кроме того, ее лишили права заниматься медицинской деятельностью на два года.

 Материал из Справочной системы «Главная медсестра»
vip.1glms.ru
Дата копирования: 16.07.2018