Инсульт руководство для врачей 2013

Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]

• #
• #
• #
• #
• #
• #
• #
• #
• #
• #
• #

УДК 616.831-005.1

ИНСУЛЬТ: СОВРЕМЕННЫЕ ТЕНДЕНЦИИ РАЗВИТИЯ И ПРОФИЛАКТИЧЕСКАЯ РАБОТА ВРАЧА

Литвинова М.А.

ФГБОУ ВО Первый Московский государственный медицинский университет им. И. М. Сеченова, г. Москва, Россия.

Аннотация: Целью работы было изучение статистики заболеваемости инсультом в Российской Федерации в последние десятилетия, факторов риска развития инсульта и общих тенденций развития данного заболевания. На основании данные наблюдений, полученных Национальной Ассоциации по борьбе с инсультом, в ходе настоящей работы был проведен анализ структуры факторов риска с учетом гендерных различий, выделение из них наиболее прогностически значимых для обеих групп, а также для каждой в отдельности. В заключении работы обозначены основные направления профилактической работы врача, которые необходимо реализовывать в работе с населением для предупреждения развития острого нарушения мозгового кровообращения и формирования здорового образа жизни.

Ключевые слова: острое нарушение мозгового кровообращения, инсульт, факторы риска, профилактика, здоровый образ

В течение последних десятилетий заболевания сосудов головного мозга занимают второе место в структуре смертности от болезней системы кровообращения (39%), а также общей смертности населения (23,4%) по данным Федеральной службы государственной статистики. Ежегодная смертность от инсульта в России составляет 374 на 100 тыс. населения и остается одной из наиболее высоких в мире. Особое место инсульта среди наиболее актуальных проблем сегодняшней медицины обусловлено также и тем, что острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК) заметно помолодело. Так порядка 20% всех случаев церебровас-кулярных патологий, зарегистрированных в Российской Федерации (РФ) в последние десятилетия, составляют люди трудоспособного возраста — 20-59 лет [3]. В России ежегодно регистрируется около 100 тыс. повторных инсультов и проживают свыше 1 млн человек,

Частота встречаемости фактор*

перенесших инсульт [4]. Не стоит забывать и о лидирующих позициях последствий инсульта в структуре инвалидизации населения: лишь 13% больных, перенесших инсульт, восстанавливаются в полном объеме, в то время как до 30% пострадавших от ОНМК впоследствии требуют посторонней помощи, не имея возможности обслуживать себя самостоятельно в быту.

Приведенные данные статистических исследований заставляют задуматься о причинах происходящих перемен. Инсульт представляет собой гетерогенный и полиэтиологичный процесс, факторами риска которого являются некоторые хронические заболевания, такие как артериальная гипертензия, сахарный диабет и другие, что позволяет рассматривать инсульт как осложнение длительно существующего патологического состояния организма. Основные факторы риска развития инсульта, с учетом гендерных различий, представлены в таблице 1.

Таблица 1

риска у мужчин и женщин (%) [5].

Фактор риска Женщины Мужчины

Артериальная гипертензия 97,4 96,3*

Дислипидемии 73,1 66,1*

Ожирение 48,5 25,2*

Малоподвижный образ жизни 34,9 48,3*

Мерцательная аритмия 34,1 24,3*

Сахарный диабет 25,5 13,9*

Текущее курение 6,6 71,2*

Инфаркт миокарда в анамнезе 9,9 15,2*

Алкоголизм 7,0 30,9*

Примечание. * — различия статистически значимы (р < 0,05).

Журнал включен в Перечень рецензируемых научных изданий ВАК

~ 105 ~

Анализируя данные таблицы, можно выделить факторы, действующие в равной степени среди мужчин и женщин (артериальная гипертензия, дислипидемии, малоподвижный образ жизни), а также факторы, влияющие преимущественно на женщин (ожирение) или мужчин (текущее курение, алкоголизм).

Опираясь на факторы риска можно сформулировать основные принципы профилактики развития инсульта. Оптимальной тактикой является заблаговременное определение групп риска и динамическое наблюдение больных, к ним относящихся. Как уже было сказано выше, артериальная гипертензия — не только болезнь, сама по себе снижающая качество жизни широкой группы населения, но и предиктор возникновения инсульта [3]. Чрезвычайно важна своевременная постановка диагноза и соответствующая коррекция артериального давления, в чем существенную помощь участковому врачу оказывают периодически проводящиеся диспансерные осмотры. Тщательность выполнения такой рутинной работы позволяет заподозрить у пациента повышенное артериальное давление, а последующее всестороннее исследование подтвердит окончательный диагноз. Важно проводить разъяснительную работу и обучение с каждым больным, акцентируя внимание на значимости самостоятельного контроля пациентом артериального давления, с тем, чтобы его малейшие изменения не укрылись от внимания.

Формирование здорового образа жизни в последние годы приняло масштабы государственной программы, над реализацией которой трудятся, в том числе, и врачи. В выражении «в здоровом теле — здоровый дух» заложен один из ведущих принципов профилактической медицины. Здоровый образ жизни включает в себя множество факторов, влияющих среди прочего и на развитие инсульта. Некурящий, занимающийся спортом и придерживающийся режима человек имеет гораздо меньше шансов пополнить статистику больных с ОНМК. Одной из важнейших как педагогических, так и медицинских задач является так называемое «обучение здоровью» школьников и формирование здорового образа жизни у подрастающего поколения [1]. Сюда же стоит отнести и просветительскую работу в области рационального питания, которая позво-

лит существенно повлиять на общее состояние организма, предотвратить развитие алиментарного ожирения, уменьшить в будущем число больных с сахарным диабетом II типа [2].

Также особое внимание стоит уделить популяризации знаний о симптомах инсульта, ведь своевременный вызов неотложной медицинской помощи существенно улучшит прогноз больного и снизит вероятность тяжелой инвалидизации. Обладая подобными знаниями, человек сможет помочь не только самому себе, но и спасти жизнь близким.

Болезнь гораздо легче предупредить, чем бороться с ее последствиями, и инсульт здесь не исключение. Реализация программ по профилактике инсульта позволит существенно улучшить прогнозы широкой группы больных, снизить процент инвалидизации населения, улучшить социальную и экономическую ситуацию в целом. Необходимо помнить о просветительской функции медицины и уделять внимание популяризации медицинских знаний, необходимых в обыденной жизни. Такие превентивные меры позволят сформировать у населения грамотный подход к своему здоровью, организации своей жизни, правильную модель поведения в чрезвычайных ситуациях и существенно снизят уровень заболеваемости в целом.

БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОК

[1] Адылова Н. М., Азимов Р. И. Особенности формирование здорового образа жизни среди населения // Молодой ученый. — 2015. — №11. — С. 618-622.

[2] Котов С. В., Стаховская Л. В., Исакова Е. В., Иванова Г. Е., Шамалова Н. А., Герасименко М. Ю., Вишнякова М. В., Волченкова Т. В., Дерзанов С. В., Казанчян П. О., Киселев А. М., Котов А. С., Сидорова О. П., Шерман Л. А. Инсульт: Руководство для врачей / Под ред. Л. В. Стаховской, С. В. Котова.- И.: ООО «Медицинское информационное агентство», 2013 — 400 с: ил.

[3] Машин В. В. Инсульты: статистика и актуальность для нашей страны // Неврология и ревматология. — 2014.-№2. — С. 24-25

[4] Скворцова В.И. Медицинская и социальная значимость проблемы инсульта // Качество жизни. Медицина. -2004. — № 4 (7). — С. 2-6.

[5] Стародубцева О. С., Бегичева С. В. Анализ заболеваемости инсультов с использованием информационных технологий // Фундаментальные исследования. — 2012. — № 8 (часть 2) — С. 424-427.

THE STROKE: MODERN DEVELOPMENT TRENDS AND PREVENTIVE WORK OF THE DOCTOR

Litvinova M.A.

I.M. Sechenov First Moscow State Medical University, Moscow, Russian Federation.

Annotation: The aim of the study was to study statistics of the incidence of stroke in the Russian Federation in recent decades, risk factors for stroke and general trends in the development of the disease. Based on the observations from the National Stroke Association, this study analyzed the structure of risk factors, taking into account gender differences, identifying the most prognostically significant for both groups, and also for each group separately. The conclusion of the work outlines the main directions of the preventive work of

———

Журнал включен в Перечень рецензируемых научных изданий ВАК

the doctor, which must be implemented in working with the population to prevent the development of acute cerebrovascular accident and the formation of a healthy lifestyle.

Key words: Acute disorders of cerebral circulation, Stroke, Risk factors, Prevention, Healthy lifestyle.

REFERENCES

[1] Adylova N. M., Azimov R. I. Osobennosti formirovanie zdorovogo obraza zhizni sredi naseleniya // Molodoj uchenyj. — 2015. — №11. — S. 618-622.

[2] Kotov S. V., Stahovskaya L. V., Isakova E. V., Ivanova G. E., SHamalova N. A., Gerasimenko M. YU., Vishnyakova M. V., Volchenkova T. V., Derzanov S. V., Kazanchyan P. O., Kiselev A. M., Kotov A. S., Sidorova O. P., SHerman L. A. Insul’t: Rukovodstvo dlya vrachej / Pod red. L. V. Stahovskoj, S. V. Kotova.- I.: OOO «Medicinskoe infor-macionnoe agentstvo», 2013 — 400 s: il.

[3] Mashin V. V. Insul’ty: statistika i aktual’nost’ dlya nashej strany // Nevrologiya i revmatologiya. — 2014.- №2. — S. 24-25

[4] Skvorcova V.I. Medicinskaya i social’naya znachimost’ problemy insul’ta // Kachestvo zhizni. Medicina. — 2004. -№ 4 (7). — S. 2-6.

[5] Starodubceva O. S., Begicheva S. V. Analiz zabolevae-mosti insul’tov s ispol’zovaniem informacionnyh tekhnologij // Fundamental’nye issledovaniya. — 2012. — № 8 (chast’ 2) — S. 424-427

———

Журнал включен в Перечень рецензируемых научных изданий ВАК

Одной из сложных медико-социальных проблем после перенесенного инсульта является инвалидизация больных, занимающая первое место среди всех причин инвалидности с частотой 3,2 случая на 10 000 населения. В этой связи эффективная реабилитация постинсультных больных имеет большое экономическое и социальное значение [1, 4]. Цель реабилитации — возвращение больного к социально-бытовой деятельности и активному участию в жизни общества. Отсутствие своевременного восстановительного лечения ведет к возникновению необратимых анатомических и функциональных изменений в организме больного [2, 3]. Наиболее благоприятным временем максимального реабилитационного потенциала и достижения функциональной активности является ранний восстановительный период инсульта [5, 6]. Именно в это время наиболее эффективны комплексные реабилитационные мероприятия с использованием новых современных разработок и компьютерных технологий с механизмами биологической обратной связи. В системе двигательной реабилитации в последнее время активно используются тест локомоторной функции ходьбы, оценивающий время прохождения расстояния по критериям использования приспособлений, тесты оценки равновесия с риском падений, тесты оценки манипулятивной функции кисти, которые имеют не только диагностическое значение, но и дают возможность оценить эффективность реабилитационного лечения. Успешность восстановительной терапии, в свою очередь, во многом зависит от состояния когнитивной и эмоциональной сферы больного, перенесшего инсульт, что необходимо учитывать при разработке реабилитационной программы.

Целью данной работы была оценка эффективности реабилитационных мероприятий у постинсультных больных.

Материалы и методы исследования

Наблюдалось 98 больных, перенесших инсульт, в нейрореабилитационном отделении ГБУЗ РБ Больница скорой медицинской помощи г. Уфы. Большинство пациентов — 81 (82,7%) находилось в раннем восстановительном периоде инсульта, в позднем периоде — 10 (10,2%) и в периоде стойких остаточных явлений — 7 (7,1%) больных. Средний возраст больного составил 65,1 ± 1,6 года. По гендерному признаку женщин было 36 (36,7%), мужчин — 62 (63,3%). Всем пациентам проводилось комплексное клинико-инструментальное и лабораторное исследование и при необходимости консультации специалистов.

Степень выраженности неврологического дефицита, сила мышц, уровень мобильности и жизнедеятельности (независимости) больных оценивались по шкалам Национальных институтов здравоохранения США (National Institutes of Health, NIH), Шкалы комитета медицинских исследований (Medical Research Council Scale, 1984), Ривермид и Рэнкина. Для определения приспособленности больного к бытовой жизни исследовали манипулятивную функцию кисти с помощью одного из новых средств среди унифицированных шкал в реабилитации — теста Френчай. Локомоторная функция ходьбы оценивалась тестом «Индекс ходьбы Хаузера», позволяющим определить уровень двигательной активности по критериям использования приспособлений и времени прохождения тестового расстояния в восемь метров. Состояние равновесия и риск падений исследовали при помощи шкалы равновесия Берга (Berg Balance Scale — BBS). В программе восстановления двигательных функций учитывались характеристики двигательного дефекта и возможные сроки его восстановления по трем уровням: истинное восстановление, компенсация утраченной функции, приспособление к имеющемуся дефекту. Учитывая существенное влияние состояния когнитивных и эмоциональных функций на процесс реабилитации больных, проводилось нейропсихологическое исследование с использованием Монреальской шкалы оценки когнитивных функций (Montreal Cognitive Assessment — МоСА) и Госпитальной шкалы тревоги и депрессии (HADS).

В процессе восстановительного лечения разрабатывалась индивидуальная программа реабилитации для каждого больного, включающая медикаментозную терапию, кинезиотерапию, механотерапию, физиотерапию, эрготерапию, психологическую и логопедическую помощь.

Обработка данных проводилась с помощью Excel Work sheet из пакета Microsoft Office 2013.

Результаты и обсуждение

В неврологическом статусе преобладали двигательные нарушения в виде парезов различной степени выраженности у 77 (78,6%), из них неблагоприятный прогноз по восстановлению двигательных функций имели 22 (28,2%) больных с тяжелым двигательным дефицитом. Вестибулоатактические расстройства были у 26 (26,5%) больных. Расстройства двигательной сферы и равновесия у 55 (56,1%) больных сочетались с речевыми нарушениями. Основной сопутствующей патологией были артериальная гипертензия и атеросклероз — 96 (97,9%) больных, ишемическая болезнь сердца у 55 (56,1%), сахарный диабет у 26 (26,5%), постоянная форма фибрилляции предсердий у 16 (16,3%) больных.

Из приведенных данных видно, что в начале реабилитационного лечения большинство пациентов (62,2%) имели среднюю степень тяжести неврологического дефицита, не было больных с тяжелым инсультом. Таким образом, все больные имели благоприятные предпосылки для восстановления утраченных функций. При завершении реабилитационного лечения достоверно (p < 0,05) увеличилось количество больных с легкой степенью выраженности неврологических расстройств, что свидетельствовало об его эффективности.

Результаты исследования величины мышечной силы в проксимальных и дистальных отделах паретичных конечностей в начале и конце курса реабилитации по Шкале комитета медицинских исследований (Medical Research Council Scale) представлены в табл. 2.

Умеренное и легкое снижение мышечной силы в начале лечения было у 77 (78,6%) больных, число которых в конце лечения уменьшилось до 73 (74,4%), и увеличилось число больных с нормальной мышечной силой.

Оценка скорости ходьбы с определением индекса ходьбы Хаузера в начале курса реабилитации показала, что большинство пациентов (68,4%) могли ходить самостоятельно, 22,4% нуждались в двусторонней поддержке и только 9,2% больных требовалось использование инвалидной коляски (табл. 3).

Таким образом, на фоне реабилитационного лечения отмечалось значительное улучшение функции ходьбы, проявляющееся переходом двигательной активности у 22 (22,4%) больных на более высокий уровень. Число больных, которые могут ходить без посторонней помощи и вспомогательных средств (градация 1–4), достоверно увеличилось, как и число больных (р < 0,05), не нуждающихся в посторонней помощи, но имеющих легкие ограничения в скорости передвижения. У 2 (3%) больных характеристики ходьбы стали соответствовать норме. Достоверно (р < 0,05) уменьшилось количество пациентов с умеренными и тяжелыми нарушениями ходьбы.

Результаты исследования двигательной активности паретичной руки и бытовых навыков по тесту Френчай приведены в табл. 4.

Таким образом, на фоне реабилитационных мероприятий увеличилось количество больных, которым доступно выполнение всех заданий теста Френчай, с 34,7% до 51%, что привело к повышению качества жизни этих больных.

По данным шкалы Берга при поступлении высокий риск падения был у 74 (75,5%) больных, у 24 (24,5%) пациентов равновесие поддерживалось «ходьбой с помощью» (средний балл 35,2 ± 2,1). При выписке количество больных с риском падения достоверно (p < 0,05) уменьшилось до 60 (61,2%), а улучшение функции равновесия произошло у 38 (38,8%) больных (средний балл 41,4 ± 1,9).

Результаты исследования степени нарушения жизнедеятельности (инвалидизации) больных по шкале Рэнкина в начале реабилитационного лечения и при его завершении отражены в табл. 5.

Таким образом, в результате реабилитационных мероприятий 62 (63,2%) больных второй и третьей степени нарушения жизнедеятельности (инвалидизации) имели благоприятные перспективы по расширению повседневной активности и жизнедеятельности. У 36 (36,8%) больных с четвертой и пятой степенью нарушений можно было ожидать снижение степени инвалидизации и улучшение качества жизни.

Результаты исследования мобильности пациентов по значению индекса Ривермид представлены в табл. 6.

Из приведенных данных видно, что на фоне восстановительного лечения достоверно (р < 0,05) уменьшилось количество пациентов с тяжелой и умеренной степенью ограничения мобильности, а у 33,7% больных остались ее легкие ограничения.

Результаты исследования состояния когнитивной и эмоциональной сферы с помощью шкал MoCA, HADS представлены в табл. 7 и 8. Не выполнили задание по шкале HADS 4 пациента, сославшиеся на плохое самочувствие.

Таким образом, у большинства пациентов (61,3%) в начале курса реабилитации определялись умеренные когнитивные расстройства (УКР). На фоне восстановительной терапии достоверно увеличилось количество больных с нормальным состоянием когнитивной сферы (р < 0,05). К концу курса реабилитации достоверно (p < 0,05) уменьшилось количество пациентов с УКР.

Из приведенных данных видно, что у большинства больных (74,5% и 76,6%) не отмечалось симптомов тревоги и депрессии, однако от 22,3% до 25,5% больных имели клинически выраженные тревожно-депрессивные расстройства, что требовало помощи психотерапевта и активной работы психолога, социального работника с этим контингентом больных.

Заключение

Таким образом, в процессе восстановительного лечения достоверно улучшились показатели состояния двигательной сферы, функции ходьбы и манипулятивной активности руки, что отразилось на расширении активности жизнедеятельности и мобильности больных. Произошли позитивные изменения в состоянии когнитивной сферы больных, что существенно повысило коммуникативность и вовлеченность пациентов в реабилитационный процесс. Положительной динамике в состоянии пациентов способствовал системный подход к реабилитации, основанный на принципах комплексности, преемственности и разработке индивидуальных программ с учетом нейропсихологических параметров, так как известно, что наибольший эффект в процессе восстановления утраченных функций достигается при сочетанном использовании различных методов лечения.

Литература

1. Иванова Г. Е. Организация реабилитационного процесса // Здравоохранение Чувашии. 2013. 1. С. 18–23.
2. Ковальчук В. В. Особенности реабилитации пациентов после инсульта // Журнал неврологии и психиатрии им. С. С. Корсакова. Инсульт. 2012. Выпуск 2. С. 77–84.
3. Новикова Л. Б., Акопян А. П., Ахметова А. Р. Реабилитационный потенциал // Consilium Medicum. 2017. 19. С. 14–16.
4. Стаховская Л. В. Инсульт: руководство для врачей / Под ред. Л. В. Стаховской, С. В. Котова. 2-е изд., доп. и перераб. М.: ООО «Медицинское информационное агентство», 2018. 488 с.
5. Кадыков А. С. Реабилитация после инсульта. М.: Миклош, 2003. 176 с.
6. Хижникова А. Е., Клочков А. С., Котов-Смоленский А. М., Супонева Н. А., Черникова Л. А. Виртуальная реальность как метод восстановления двигательной функции руки // Анналы клинической и экспериментальной неврологии. 2016. Т. 10. № 3. С. 1–8.

Л. Б. Новикова¹, доктор медицинских наук, профессор
А. П. Акопян, кандидат медицинских наук
К. М. Шарапова

ФГБОУ ВО БГМУ МЗ РФ, Уфа

¹ Контактная информация: novicova@inbox.ru

Реабилитация постинсультных больных/ Л. Б. Новикова, А. П. Акопян, К. М. Шарапова
Для цитирования:  Лечащий врач № 5/2019; Номера страниц в выпуске: 16-18
Теги: головной мозг, ишемия, биологическая обратная связь, компьютерные технологии