Кальципотриол мазь инструкция по применению цена отзывы при псориазе

Химическое название

(5Z,7E,22E,24S)-24-циклопропил-9,10-секохола-5,7,10(19),22-тетраен-1-альфа,3бета,24-триол

Химические свойства

Кальципотриол по внешнему виду – это белое или белое с каким либо оттенком порошкообразное вещество. Синтетический витамин D, который применяют для лечения псориаза. Молярная масса вещества = 412,6 грамм на моль.

Фармакологическое действие

Противопсориатическое.

Фармакодинамика и фармакокинетика

Лекарственное средство вызывает торможение процесса пролиферации кератиноцитов, ускоряется их морфологическая дифференциация. Вещество оказывает влияние на метаболизм кальция в организме. Однако, обладает сравнительно низкой активностью, в 100 раз слабее витамина D3. Кальципотриол также выступает в роли ингибитора активации Т-лимфоцитов, принимает участие в регуляции иммунных процессов в коже.

При систематическом применении крема или мази на основе лекарства эффект начинает проявляться в течение 14 дней. В ходе проведения экспериментов на крысах было установлено, что лекарственное средство обладает способностью усиливать эффект от ультрафиолетового излучения, способствовать развитию опухолей кожи. Вещество не вызывает мутагенных изменений, не канцерогенно, не влияет на репродуктивную способность и фертильность.

После нанесения крема или мази на пораженную кожу лекарство в незначительном количестве всасывается в кровь. В зависимости от состояния кожи и лекарственной формы, степень абсорбции составляет от 1 до 6%. У раствора для наружного использования наименьшая абсорбционная способность, порядка 1%.

В организме вещество метаболизируется в тканях печени, где образуются два фармакологически неактивных метаболита и выводятся в течение суток с помощью кишечника и почек.

Показания к применению

Кальципотриол применяют:

• для лечения вульгарного псориаза;
• при хроническом псориазе волосистой части головы.

Противопоказания

Лекарство противопоказано к применению:

• если у пациента аллергия на данное вещество;
• при прогрессирующем псориазе;
• больным пустулезным псориазом;
• при заболеваниях с нарушениями метаболизма кальция;
• на лице.

Рекомендуют соблюдать осторожность:

• при гиперкальциемии;
• пациентам с гипервитаминозом D, при предрасположенности к гиперкальциурии;
• больным нефроуролитиазом (даже а анамнезе);
• при заболеваниях почек и печени;
• в возрасте до 18 и старше 65 лет.

Побочные действия

При использовании Кальципотриола в форме мази проявлялись:

• зуд, чувство жжения, раздражение кожи;
• шелушение, эритема, сухость кожи, высыпания, дерматит;
• обострение заболевания, фолликулит, изменение пигментации кожи, гиперкальциемия.

После применения крема могут возникнуть: локальное раздражение на коже, зуд, аллергические высыпания, дерматит, обострение болезни.

При использовании раствора возникают: ощущение покалывания и жжения кожи, сыпь на коже, раздражение и сухость, обострение заболевания.

При проникновении препарата в системный кровоток наблюдаются следующие побочные эффекты:
рост уровня кальция в крови (обратимый), повышенная чувствительность кожи к свету;
аллергические реакции, отек Квинке, отек лица (очень редко при использовании раствора).

Кальципотриол, инструкция по применению (Способ и дозировка)

Препараты Кальципотриола используют исключительно наружно.

Различные лекарственные формы наносят на пораженную кожу 2 раза в сутки. В течение дня можно использовать не более 15 грамм средства, в течение недели – не более 100 грамм.

Следует помнить, что эффект от применения лекарства наблюдается через 7-14 дней. А курс лечения составляет от 6 до 8 недель.

Передозировка

При передозировке будут проявляться симптомы гиперкальциемии. Препарат отменяют, применяют симптоматическое лечение.

Взаимодействие

Кальципотриол нельзя сочетать с лекарствами для местного применения на основе салициловой кислоты.

Особые указания

Если во время лечения Кальципотриолом у пациента возникли аллергические реакции, то терапию прекращают.

Препарат, скорее всего, окажется неэффективным при лечении других видов дерматозов.

Нельзя применять мазь, крем или раствор лекарства на площади более 30% от поверхности кожи. Не допускать попадания средства в глаза и на слизистую оболочку.

Во время лечения рекомендуется проверять уровень кальция в крови. В случае повышения уровня кальция, препарат отменяют. Системные побочные эффекты постепенно проходят после отмены лекарства.

Если терапия длительная, то необходимо исключить риск развития гиперкальциемии и кальциевых камней в почках.

Эффективность лечения будет выше если пациенту дополнительно назначать ПУВА-терапию.

При беременности и лактации

При использовании небольших дозировок и непродолжительном применении лекарства, его, по показаниям, допустимо использовать во время беременности.

Не известно, выделяется ли веществом с грудным молоком, поэтому кормление грудью рекомендуют прервать.

Препараты, в которых содержится (Аналоги)

Совпадения по коду АТХ 4-го уровня:

Препараты Кальципотриола: Гленриаз, Дайвонекс, Псоркутан; Ксамиол, Дайвобет (сочетание с Бетаметазоном).

Отзывы

Отзывы о применении Кальципотриола в форме мази:

• “… От бляшек на коже лекарство мне не помогло. Но зато, когда проявился псориаз на ногтях, мазь пришлась как раз, кстати, все прошло почти сразу”;
• “… Болею псориазом около 10 лет. Эта мазь очень помогла, бляшки на коже прошли, зуд тоже. Но все равно рекомендую сначала у врача проконсультироваться, а то вдруг вам не подойдет”;
• “… Мне очень походит лекарство, главное, что средство не гормональное. На ночь намажу – утром уже ни красноты, ни зуда нет”.

Цена Кальципотриола, где купить

Цена мази с Кальципотриолом Дайвонекс составляет приблизительно 1000 рублей за 30 граммовую тубу.

Обзор применения препаратов кальципотриола при лечении обыкновенного псориаза туловища, конечностей и волосистой части головы

Статьи

Paul L. McCormack

Содержание
Резюме
Кальципотриол/бетаметазона дипропионат (кальципотриол 50 мкг/г и бетаметазон 0,5 мг/г) — это фиксированная комбинация аналога витамина D3 и кортикостероида, предназначенная для однократного в сутки местного нанесения с целью лечения обыкновенного псориаза туловища, конечностей и волосистой части головы у взрослых пациентов. Как мазь (Дайвобет®) так и гель (Ксамиол®), содержащие кальципотриол/бетаметазона дипропионат, могут применяться для лечения обыкновенного псориаза туловища и/или конечностей, хотя гель разработан специально для лечения псориаза волосистой части головы. В настоящей статье рассмотрена эффективность и переносимость кальцитриола/бетаметазона дипропионата у пациентов с обыкновенным псориазом, а также обобщены его фармакологические свойства.

Кальципотриол/бетаметазона дипропионат обладает низкой системной абсорбцией и демонстрирует местные противовоспалительные и иммунорегуляторные свойства. Он уменьшает чрезмерную пролиферацию кератиноцитов и способствует нормализации их дифференцировки.

В крупных клинических исследованиях надлежащего дизайна кальципотриол/бетаметазона дипропионат, в виде мази или геля, наносившиеся однократно в сутки в течение 4-8 недель, были эффективнее, чем плацебо, кальципотриол и такальцитол, а также бетаметазона дипропионат, в отношении большинства показателей, как средство местного симптоматического лечения обыкновенного псориаза туловища и конечностей. Аналогично, гель кальципотриола/бетаметазона дипропионата, наносившийся один раз в сутки в течение 8 недель, был эффективнее плацебо или каждого из компонентов препарата по отдельности в условиях местного симптоматического лечения обыкновенного псориаза волосистой части головы.

Длительное (в течение 52 недель) однократное в сутки применение кальципотриола/бетаметазона дипропионата было более эффективным, чем применение одного кальципотриола для лечения псориаза волосистой части головы. Оно же было, как минимум, не менее эффективным, как переход на применение кальципотриола на 48 недель после 4 недель лечения кальципотриолом/бетаметазона дипропионатом, или на чередование кальципотриола/бетаметазона дипропионата и кальципотриола каждые 4 недели в течение 52 недель, при лечении обыкновенного псориаза туловища/конечностей. Применение кальципотриола/бетаметазона дипропионата также улучшало качество жизни, связанное со здоровьем.

В общем, кальципотриол/бетаметазона дипропионат переносился хорошо. Большинство нежелательных лекарственных реакций представляли собой влияния на очаги поражения или периферические зоны этих очагов слабой или умеренной интенсивности. Применение кальципотриола/бетаметазона дипропионата реже сочеталось с нежелательными реакциями в форме кожных поражений/повреждений в непосредственной близости от очага поражения, и явно не сочеталось с большей встречаемостью связанных с кортикостероидами нежелательных явлений во время длительного лечения. Фармакоэкономические анализы позволяют предположить для кальципотриола/бетаметазона дипропионата более выраженную экономическую эффективность, чем для других препаратов для местного лечения.

Таким образом, кальципотриол/бетаметазона дипропионат является значимым, эффективным средством для местного применения один раз в сутки для симптоматического лечения обыкновенного псориаза туловища, конечностей и волосистой части головы.

Введение
Псориаз — это иммунно-опосредованное воспалительное заболевание кожи, поражающее 1 — 3% представителей европеоидной расы во всём мире, демонстрирующее ежегодную встречаемость около 60 на 100000 в популяции людей с белым цветом кожи (то есть, северных европейцев) (1, 2). Псориаз представляет собой хроническое заболевание, радикального лечения которого не существует. Наиболее часто встречающейся формой псориаза является обыкновенный псориаз (также именуемый «хронический бляшечный псориаз»), встречаемость которого составляет около 90% всех случаев (1, 2). Он характеризуется хорошо отграниченными, эритематозными, отрубевидными (серебристобелыми) бляшками, которые чаще всего обнаруживаются на волосистой части головы, туловище и разгибательных поверхностях конечностей (обычно, с симметричным расположением) (1, 2). Новые бляшки часто развиваются на участках травмы или давления. Бляшки сухие. Они могут трескаться и кровоточить. Часто они вызывают зуд и боль. Активность заболевания может очень варьировать естественным образом со временем, с периодическими обострениями. У некоторых пациентов может развиться спонтанная ремиссия, продолжающаяся длительное время (более 50 лет в некоторых случаях) (1). Приблизительно, 80% пациентов с псориазом страдают слабо или умеренно выраженным заболеванием, которое в обычных условиях первоначально подлежит лечению средствами местной терапии (3).

Кортикостероиды и аналоги витамина D, обычно, эффективно применяются, как средства местного лечения слабо или умеренно выраженного обыкновенного псориаза, и часто используются в комбинации (3, 4). Комбинация кальципотриола (кальципотриена) и бетаметазона дипропионата более эффективна, чем каждый из препаратов по отдельности, и, возможно, проявляет признаки синергизма (5). Кроме того, кальципотриол способен уменьшать потребность в кортикостероидах, тогда как бетаметазона дипропионат способствует уменьшению раздражения кожи (например, зуд), вызванного кальципотриолом (6).

Кальципотриол чувствителен к кислотным остаткам, а в водной среде для максимальной стабильности требует щелочных условий (pH > (7). Напротив, бетаметазона дипропионат нуждается для стабильности в кислых условиях (pH 4 — 6). Они не должны наноситься вместе в присутствии воды. Таким образом, применение двух этих препаратов по отдельности требует, чтобы они наносились отдельно друг от друга: один из них утром, а другой — вечером, в режиме два раза в сутки.

Однако эти два препарата успешно сочетаются в комбинации фиксированных доз в форме мази, содержащей 50 мкг/г кальципотриола (в форме моногидрата) и 0,5 мг/г бетаметазона (в форме дипропионата) (Дайвобет®), пригодной для применения один раз в сутки(7).

Комбинация фиксированных доз (далее называемая кальципотриол/бетаметазона дипропионат) в форме мази для применения один раз в сутки проявила эффективность при лечении пациентов с обыкновенным псориазом туловища и/или конечностей. При этом в пилотном исследовании по оценке мази кальципотриола/бетаметазона дипропионата, как средства лечения псориаза волосистой части головы (n = 25), было обнаружено, что, несмотря на удовлетворительную эффективность, только у 40% пациентов мазь была приемлема с косметической точки зрения. Основными причинами неприятия были сальность волос, трудности при нанесении и мытье длинных волос (8). Поэтому, для лечения псориаза волосистой части головы был разработан липофильный гель кальципотриола/бетаметазона дипропионата (Ксамиол ®), который разжижается при встряхивании. Впоследствии было обнаружено, что он также пригоден для лечения обыкновенного псориаза туловища/конечностей.

В настоящей статье рассмотрены фармакологические свойства кальципотриола/бетаметазона дипропионата для местного применения, а также эффективность и переносимость мази и геля кальципотриола/бетаметазона дипропионата при лечении обыкновенного псориаза туловища/конечностей или волосистой части головы.

Фармакодинамические свойства
Фармакодинамические свойства кальципотриола/бетаметазона дипропионата для местного применения ранее обширно изучались (9). Поэтому, в настоящем разделе представлен лишь краткий обзор.

Точный механизм действия аналога витамина D3 кальципотриола и сильного кортикостероида бетаметазона дипропионата не вполне понятен. Однако предполагается наличие у него, преимущественно, противовоспалительной и иммунорегуляторной активности (9, 10).

Псориаз представляет собой иммуно-опосредованное хроническое заболевание кожи, характеризующееся воспалением, чрезмерной пролиферацией кератиноцитов, неполной дифференцировкой кератиноцитов и повышенной васкуляризацией дермы (1, 7, 11). Дерма и эпидермис инфильтрируются активированными Т-лимфоцитами, полиморфноядерными лейкоцитами, моноцитами, макрофагами и другими антиген-презентирующими клетками. Эти воспалительные инфильтраты индуцируют цитокины (например, интерлейкины и фактор некроза опухоли), обеспечивающие пролиферацию кератиноцитов и воспалительный процесс (9).

Кальципотриол — это синтетический аналог кальцитриола, наиболее активного метаболита холекальциферола (витамина D3). Он действует путём связывания рецептора витамина D, принимая участие в регуляции клеточного роста, дифференцировке и иммунной функции, а также в регуляции обмена кальция и фосфора (9, 10). Кальципотриол специфически уменьшает избыточную пролиферацию кератиноцитов, нормализует дифференцировку кератиноцитов и снижает уровни провоспалительных цитокинов, что вызывает развитие противовоспалительных и иммуномодулирующих эффектов.

Бетаметазона дипропионат является сильным кортикостероидом для местного применения, который действует путём связывания рецепторов к глюкокортикоидам в цитоплазме клеток, осуществляя транслокацию ядра и подавляя транскрипцию генов (например, провоспалительных цитокинов), что вызывает развитие противовоспалительного и иммунодепрессивного эффекта (9). Он подавляет воспалительный инфильтрат и уменьшает выраженность эритемы, отёка и чрезмерной пролиферации при обыкновенном псориазе, а также улучшает дифференцировку кератиноцитов (9).

Фармакодинамические свойства кальципотриола/бетаметазона дипропионата оценивались в небольшом количестве исследований. В исследовании, проводившемся среди здоровых добровольцев, было продемонстрировано, что биологическая активность бетаметазона дипропионата в комбинированной мази была эквивалентна таковой в однокомпонентной мази, содержащей ту же концентрацию бетаметазона дипропионата (12).

Проточная цитометрия (13) и иммуногистохимические исследования (14, 15), проводившиеся у пациентов, получавших лечение в течение 4-6 недель, продемонстрировали различные результаты. Однако во всех случаях были показаны преимущества комбинации кальципотриола/бетаметазона дипропионата, обусловленные взаимодополняющей активностью, по сравнению с результатами, полученными при использовании каждого из средств по отдельности. При использовании проточной цитометрии было показано, что кальципотриол/бетаметазона дипропионат значительно уменьшает количество воспалительных клеток, увеличивает количество полностью дифференцированных (кератин [К]-10+) клеток и уменьшает количество пролиферирующих клеток (13). При использовании порознь, и кальципотриол, и бетаметазона дипропионат уменьшают количество пролиферирующих клеток и увеличивают количество дифференцированных клеток (бетаметазон в большей степени, чем кальципотриол), но, что стало неожиданностью, увеличивают количество воспалительных клеток.

В раннем гистохимическом исследовании кальципотриол/бетаметазона дипропионат уменьшал количество пролиферирующих кератиноцитов (Ki-67+), увеличивая количество дифференцированных (К-10+) клеток эпидермиса, и значительно уменьшал количество Т-клеток всех подгрупп (15). Кальципотриол уменьшал количество Ki-67+ клеток и увеличивал количество К-10+ клеток в большей степени, чем кальципотриол/бетаметазона дипропионат, но выборочно уменьшал количество Т-клеток некоторых подгрупп (особенно CD45RO+ клеток эффекторов памяти и CD8+ цитотоксичных Т-клеток). Бетаметазона дипропионат значимо повышал количество К-10+ клеток, но оказывал незначительное влияние на Ki-67+ клетки и на большинство подгрупп Т-клеток, отличное от селективного уменьшения количества CD94+ и CD161+, естественных киллеров (NK). Такое выраженное уменьшение количества NK-клеток не наблюдалось при использовании кальципотриола/бетаметазона дипропионата (15).

В самом последнем иммуногистохимическом исследовании, в котором применялся новый подход к измерениям, были получены менее убедительные результаты (14). Применение кальципотриола/бетаметазона дипропионата и каждого из препаратов в виде монотерапии уменьшало количество Ki-67+ клеток. Хотя оно было более выраженным при использовании кальципотриола/бетаметазона дипропионата и бетаметазона, чем при использовании кальципотриола. Все три препарата уменьшали количество различных подгрупп эпидермальных Т-клеток (маркеров воспаления) и экспрессию человеческого бета-дефензина-2 (hBD-2+) (маркера врождённой иммунной системы), хотя снижение содержания hBD-2+ было наибольшим при использовании кальципотриола/бетаметазона дипропионата. Повышение содержания маркеров дифференцировки (К-10+, К-15+, К-16+) было менее выраженным. Количество клеток К-15+ увеличивалось в большей степени при использовании кальципотриола/бетаметазона дипропионата и бетаметазона дипропионата, чем при использовании кальципотриола. Наиболыпе увеличение количества клеток К-16+ отмечалось при использовании кальципотриола в течение 4 недель, но после этого было отмечено снижение их количества в течение 6 недель, тогда как при использовании любого из препаратов количество К-10+, преимущественно, оставалось неизменным (14).

При помощи видеокапилляроскопии было показано, что применение кальципотриола/бетаметазона дипропионата один раз в сутки в течение 30 дней позволило достичь существенно более выраженного уменьшения эритемы (р < 0,001), инфильтрации (р < 0,001), шелушения (р < 0,001), диаметра капиллярной сети (р < 0,001) и количества капилляров на кв.мм (р < 0,05), чем применение два раза в сутки бетаметазона дипропионата или кальципотриола по одиночке у пациентов с псориазом (16).

В исследовании на здоровых добровольцах было продемонстрировано истончение кожи до 15,6% через 3 недели нанесения кальципотриола/бетаметазона дипропионата два раза в сутки (17). Однако клиническая оценка не выявила какой-либо визуально определяемой атрофии, эритемы или телеангиэктазии. Истончение кожи уменьшалось на 6,5% через 2 недели после прекращения лечения. В отдельной группе истончение кожи при использовании кальципотриола/бетаметазона дипропионата через 4 недели составило 12,3% по сравнению с 13,2% в группе монотерапии бетаметазона дипропионатом (17).

В исследовании, в котором приняли участие 32 пациента с обыкновенным псориазом туловища и волосистой части головы, получавшие очень высокие дозы кальципотриола/бетаметазона дипропионата в форме мази и геля в течение 4-8 недель, была отмечена слабо выраженная депрессия гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой (HPА) оси (18). Через 4 недели лечения у 5 из 32 пациентов (15,6%), а через 8 недель лечения у 2 из 11 пациентов (18,2%), было отмечено критическое снижение ответа уровня кортизола на кортикотропин через 30 минут после пробы с кортикотропином, хотя сывороточные уровни кортизола оставались нормальными во всех отношениях через 60 минут после пробы (18).

Потенциал индуцированной кортикостероидами депрессии НРА-оси у пациентов с обыкновенным псориазом туловища/конечностей, получавших лечение мазью кальципотриола/бетаметазона дипропионата, оценивался в рандомизированном, двойном слепом, 4-недельном сравнительном исследовании кальципотриола/бетаметазона дипропионата и монотерапии бетаметазона дипропионатом у пациентов с распространенным заболеванием (n = 24), а также в подгруппе пациентов (n = 19) в 52-недельном, рандомизированном, двойном слепом исследовании безопасности (19). Ни в исследовании кратковременного лечения, ни в исследовании длительного лечения, не было получено доказательств подавления оси HPА, связанного с лечением мазью кальципотриола/бетаметазона дипропионата. Однако у одного пациента, получавшего монотерапию бетаметазона дипропионатом в исследовании кратковременного применения, было отмечено подавление надпочечников (20).

Фармакокинетические свойства
Данные о фармакокинетических свойствах кальципотриола/бетаметазона дипропионата получены из краткой характеристики лекарственного средства мази (18) и геля (21, 22), а также из предыдущего обзора (9).

В исследованиях на животных было продемонстрировано, что системная экспозиция кальципотриола и бетаметазона дипропионата после местного нанесения геля и мази кальципотриола/бетаметазона дипропионата были сопоставимы (21, 22).

Системная абсорбция кальципотриола и бетаметазона составляла менее 1% от дозы, когда мазь кальципотриола/бетаметазона дипропионата наносилась на нормальную кожу (2,5 г наносилось на поверхность площадью более 625 кв.м) на 12 часов (18). Однако, вероятно, абсорбция через кожу, поражённую обыкновенным псориазом выше, поскольку системная абсорбция кортикостероидов для местного применения более выражена на повреждённой коже (абсорбция около 24%) и в условиях окклюзионной повязки (18). В клинических исследованиях у пациентов (n = 34) с обыкновенным псориазом туловища/конечностей и волосистой части головы, получавших лечение мазью и гелем кальципотриола/бетаметазона дипропионата в течение 4-8 недель, концентрации в крови кальципотриола и бетаметазона были ниже уровня количественного определения во всех случаях, хотя один метаболит каждого препарата определялся у некоторых пациентов (18). Приблизительно, 64% препарата в плазме связывается с белками.

И кальципотриол, и бетаметазона дипропионат, быстро и обширно метаболизируются после системной абсорбции. После внутривенного введения период полувыведения из плазмы составляет 5-6 часов (18, 21, 22). Выведение после местного нанесения происходит в течение нескольких дней по причине формирования депо препарата в коже. У животных кальципотриол, преимущественно, выводится с калом, тогда как бетаметазон, преимущественно, выводится с мочой (18, 21, 22).

Переносимость
Данные о переносимости мази и геля кальципотриола/бетамтазона дипропионата, получены в основном из данных клинических исследований. Акцент был сделан на рандомизированные, контролируемые исследований, и на два исследования безопасности длительного применения (19, 42).

Переносимость при кратковременном применении
Всего у 16,3 — 43,5% пациентов, получавших лечение мазью или гелем кальципотриола/бетаметазона дипропионата один или два раза в сутки обыкновенного псориаза туловища, конечностей или волосистой части головы, развилось, как минимум, одно нежелательное явление в течение 4-8 недель лечения в клинических исследованиях (23 — 30, 36 — 40). Это сопоставимо с 24,7 — 48,2% пациентов, получавших лечение одним бетаметазона дипропионатом, с 33,1 — 56,7% пациентов, получавших лечение одним кальципотриолом, с 26,8 — 45,1% пациентов, получавших лечение такальцитолом, и с 31,5 — 55% пациентов, получавших плацебо. В четырёх исследованиях применение одного кальципотриола ассоциировалось с большим количеством (р < 0,05 — 0,001) нежелательных явлений, чем применение кальципотриола/бетаметазона дипропионата один или два раза в сутки (23, 36, 37, 40). Большинство этих нежелательных явлений были слабо или умеренно выраженными. Большинство из них были признаны не связанными с применением препаратов исследования. Все или большинство нежелательных явлений были признаны возможными нежелательными лекарственными реакциями (возможно или вероятно связанными с препаратами исследования) в форме кожных поражений или повреждений, расположенных по периферии патологического очага.

В рандомизированных, слепых и двойных слепых исследованиях у 2,9 — 10,9% пациентов, получавших лечение кальципотриолом/бетаметазона дипропионатом один или два раза в сутки, развивались нежелательные лекарственные реакции в форме кожных поражений/повреждений, расположенных по периферии патологического очага (таблица IV). В некоторых исследованиях применение кальципотриола/бетаметазона дипропионата ассоциировалось с существенно меньшим количеством кожных поражений/повреждений, расположенных по периферии патологического очага, чем применение плацебо, кальципотриола или такальцитола (таблица IV). В одном исследовании применение одного бетаметазона дипропионата также ассоциировалось с существенно меньшим количеством нежелательных лекарственных реакций в форме кожных поражений/повреждений, расположенных по периферии патологического очага, чем применение плацебо или одного кальципотриола (23). Встречаемость нежелательных реакций в форме кожных поражений/повреждений, расположенных по периферии патологического очага, составило 9,9% при лечении кальципотриолом/бетаметазона дипропионатом в режиме один раз в сутки и 10,6% в режиме два раза в сутки (25).

Наиболее частой нежелательной лекарственной реакцией в форме кожного поражения/повреждения, расположенного по периферии патологического очага, был зуд, который, как было установлено, наблюдался со значительно меньшей частотой встречаемости при использовании кальципотриола/бетаметазона дипропионата (0,5 -5,1%), чем при использовании кальципотриола (3,8 — 14,3%) или плацебо (6,6 — 17,5%) (статистический анализ не представлен) (23, 25, 27, 29, 30, 36, 37, 39, 40). Другими, менее частыми, реакциями были раздражение кожи, жжение в месте нанесения, обострение псориаза, шелушение и эритема.

В рандомизированных контролируемых исследованиях продолжительностью 4-8 недель у семи пациентов (три получали кальципотриол/бетаметазона дипропионат, два получали бетаметазона дипропионат, один получал кальципотриол, а один — плацебо) сообщалось о развитии атрофии кожи (23, 25, 29), которые были обратимы в четырёх случаях. Шесть случаев расценивались, как слабо выраженные, а один (у реципиента кальципотриола) -как умеренно выраженный.

Случаи отмены лечения в результате неприемлемых нежелательных явлений в рандомизированных контролируемых исследованиях наблюдались в 0,6 — 2,8% случаев применения кальципотриола/бетаметазона дипропионата (24, 28, 30, 36, 37, 39, 40), в 1,1 -1,8% случаев применения бетаметазона дипропионата (24, 37, 39, 40), в 1,8 — 8,6% случаев применения кальципотриола (24, 25, 36, 37, 40), в 2,2 и 4,8% случаев применения такальцитола (28, 30) и у 1,0 — 7,6% реципиентов плацебо (24, 25, 30, 37).

В рандомизированных, контролируемых исследованиях сообщалось о двух серьёзных нежелательных явлениях, признанных возможно связанными с препаратами исследования: один случай отёка лица наблюдался через 2 недели лечения кальципотриолом/бетаметазона дипропионатом у пациента с распространённым, инфильтративным, мокнущим и чешуйчатым псориазом в исходном уровне (26), а один случай тяжёлого обострения псориаза наблюдался у пациента, получавшего лечение кальципотриолом (31). Сывороточные уровни кортизола и уровни кортикотропина (адренокортикотропного гормона) в плазме у пациента с отёком лица находились в нормальном диапазоне. Отёк разрешился в течение 2 недель после отмены лечения (26).

Клинически значимых изменений сывороточных уровней кальция, корректированных по уровню альбумина, ни в одном из исследований не наблюдалось.

Долговременная переносимость и мази, и геля кальципотриола/бетаметазона дипропионата оценивалась в рандомизированых, двойных слепых исследованиях безопасности продолжительностью 52 недели у пациентов с умеренно выраженным или тяжёлым обыкновенным псориазом туловища/конечностей (n = 634) или волосистой части головы (n = 869) соответственно (19, 42). Препараты в обоих исследованиях наносились один раз в сутки, как требовалось, но < 100 г в неделю в период до 52 недель.

Мазь кальципотриола/бетаметазона дипропионата, в общем, хорошо переносилась в течение 1 года применения пациентами с псориазом туловища/конечностей (19). Применение мази кальципотриола/бетаметазона дипропионата в течение 52 недель ассоциировалась с существенно меньшей встречаемостью нежелательных явлений, чем режим, состоящий из кальципотриола/бетаметазона дипропионата в течение 4 недель (до стабилизации заболевания) с последующим применением одного кальципотриола в течение 48 недель (21,7% против 37,9% пациентов; отношение шансов (ОШ) 0,46 (95% ДИ 0,30, 0,70; р<0 ,001)) (19). Наиболее частыми нежелательными явлениями были обострение псориаза, зуд, жжение кожи и эритема. Доля пациентов, у которых развились нежелательные явления в группе чередования кальципотриола/бетаметазона дипропионата и кальципотриола каждые 4 недели (29,6%), была промежуточной при сравнении с двумя другими группами.

Не было обнаружено статистически значимых различий между группами кальципотриола/бетаметазона дипропионата, чередования препаратов и кальципотриола в долях пациентов с реакциями на кортикостероиды (4,8%, 2,8% и 2,9% соответственно) (19). Наиболее частыми реакциями на кортикостероиды были атрофия кожи и фолликулит.

Только у трёх пациентов (один в группе кальципотриола/бетаметазона дипропионата и два в группе кальципотриола) развились серьёзные нежелательные явления (обострение псориаза (два случая) и пустулёзный псориаз), которые были признаны связанными с применением препарата исследования. Прекращение лечения по причине нежелательных явлений наблюдалось у 6,8%, 5,2% и 7,8% участников групп кальципотриола/бетаметазона дипропионата, чередования препаратов и кальципотриола, соответственно (19).

Гель кальципотриола/бетаметазона дипропионата также хорошо переносился в течение 1 года пациентами с псориазом волосистой части головы (42). Доля пациентов, у которых развились нежелательные явления, была существенно ниже в группе применения кальципотриола/бетаметазона дипропионата, чем в группе применения кальципотриола (17,2%) против 29,5%; ОШ 0,5 (95% ДИ 0,36, 0,69; р < 0,001)). Наиболее частыми нежелательными явлениями были зуд, раздражение кожи, эритема, псориаз и ощущение жжения кожи. Раздражение кожи чаще встречалось в группе кальципотриола, чем в группе кальципотриола/бетаметазона дипропионата (3,5% против 0,2%) (42). Встречаемость специфических нежелательных явлений, включая кожные поражения/повреждения, расположенные по периферии очага поражения, была ниже в группе кальципотриола/бетаметазона дипропионата, чем в группе кальципотриола (11,9% против 21,6%: ОШ 0,49 (95% ДИ 0,34, 0,72; р< 0,001)).

Встречаемость нежелательных явлений, признанных возможно связанными с длительным применением кортикостероидов, существенно не отличалась между группами применения геля кальципотриола/бетаметазона дипропионата и кальципотриола (2,6% против 3,0%) (42). Атрофия кожи не происходила, а наиболее частыми нежелательными явлениями, связанными с применение кортикостероидов, были розовые угри, фолликулит, дерматит и угревая сыпь (42).

Доля пациентов, прекративших лечение в группе кальципотриола/бетаметазона дипропионата по причине развития неприемлемых нежелательных явлений, составила 2,1% по сравнению с 10,0% в группе кальципотриола.

Роль применения кальципотриола/бетаметазона дипропионата при лечении обыкновенного псориаза туловища, конечностей и волосистой части головы
При отсутствии средства радикального избавления от псориаза, лечение обыкновенного псориаза имеет целью симптоматическое лечение заболевания до уровня, приемлемого для пациента. Слабо или умеренно выраженное заболевание в обычных условиях подлежит местному лечения, тогда как более тяжёлые случаи заболевания требуют применения лучевой терапии (например, псорален плюс ультрафиолетовое облучение А (PUVA)) или системного лечения, включая биологические препараты, нацеленные на иммунную систему (5). Умеренно выраженное заболевание часто лечится комбинацией местного лечения и лучевой терапии или системной терапии. Обычно, лечение проводится в две фазы: первичная терапия до исчезновения бляшек (обычно, более 1 месяца) с последующей поддерживающей терапией для профилактики рецидива.

В условиях первичного лечения большинство пациентов страдают лёгкими формами заболевания, и получают местное лечение, которое, в соответствии с руководствами/рекомендациями (4, 49, 50) включает препараты дёгтя, кортикостероиды, аналоги витамина D3, дитранол, ретиноид тазаротен и ингибиторы кальцинейрина, а также лосьоны для увлажнения кожи и кератолитики (например, салициловую кислоту) для отшелушивания, которое улучшает проникновение через кожу местно действующих препаратов (5). Комбинации средств местного лечения часто рекомендуют для первичного очищения. Но при проведении длительно поддерживающей терапии комбинации, обычно, применяются только прерывистыми курсами. В частности, это касается режимов, включающих кортикостероиды. Сильные и очень сильные кортикостероиды для местного применения более эффективны, как средства монотерапии, чем кортикостероиды слабого действия. Но их применение ограничено короткими курсами (2 недели), поскольку их использование ассоциируется с тахифилаксией при длительном применении и с эффектом отдачи заболевания после прекращения лечения (50). Применение комбинаций местных кортикостероидов с аналогами витамина D3 или тазаротеном усиливает эффективность по сравнению с монотерапией, и позволяет применять слабые кортикостероиды, которые можно применять безопасно длительное время.

Препараты для местного применения выпускаются в различных формах, включая кремы, мази, пены, растворы, масла, аэрозоли, гели и шампуни. Выбор метода лечения зависит от преимущественной локализации поражения, и часто определяется препаратом и режимом его нанесения, предпочтительным для пациента, что является важным соображением, учитывая частое отсутствие приверженности к лечению местными препаратами, что является препятствием для успешного лечения (3).

Клинические доказательства высокого уровня эффективности и безопасности средств местного лечения, кроме аналогов витамина D3 и очень сильных кортикостероидов, обычно, отсутствуют (50). Из средств местного лечения, согласно немецким лечебным рекомендациям, основанным на доказательной базе, только кортикостероиды и аналоги витамина D3 «очень рекомендованы», как средства с доказанной эффективностью. В то же время, применение дёгтя признано «очень нецелесообразным» (4). Что касается комбинации местной терапии, только комбинация кортикостероидов и аналогов витамина D3 или тазаротена явно продемонстрировала эффективность и безопасность (50).

В больших клинических исследованиях надлежащего качества, проводившихся среди пациентов с обыкновенным псориазом туловища/конечностей, применение кальципотриола/бетаметазона дипропионата (кальципотриол 50 мкг/г и бетаметазон 0,5 мг/г) один или два раза в сутки в течение 4 или 8 недель было существенно более эффективным, чем применение плацебо, кальципотриола 50 мкг/г один или два раза в сутки или такальцитола 4 мкг/г один раз в сутки в отношении снижения показателей по шкале PASI от исходного уровня и доли пациентов, расценивавшихся, как ответившие на лечение. Во всех, кроме одного, исследованиях кальципотриол/бетаметазона дипропионат также был значительно эффективнее бетаметазоноа 0,5 мг/г (в форме дипропионата) один или два раза в сутки. Более выраженная эффективность кальципотриола/бетаметазона дипропионата по сравнению с различными видами монотерапии (помимо одного, упомянутого выше) была продемонстрирована и для мази, и для геля. А однократное в сутки нанесение кальципотриола/бетаметазона дипропионата было настолько же эффективным, насколько и двукратное в сутки нанесение кальципотриола/бетаметазона дипропионата. Ответ на применение кальципотриола/бетаметазона дипропионата один или два раза в сутки развивался быстро. Существенное улучшение наблюдалось уже через 1-2 недели после начала лечения.

Состояние пациентов, получавших гель кальципотриола/бетаметазона дипропионата, продолжало улучшаться в период с 4 по 8 неделю в большей степени, чем у пациентов, получавших мазь кальципотриола/бетаметазона дипропионата (см. таблицу I). Таким образом, рекомендуемая продолжительность лечения обыкновенного псориаза туловища/конечностей гелем кальципотриола/бетаметазона дипропионата составляет 8 недель, по сравнению с 4 неделями применения мази кальципотриола/бетаметазона дипропионата (18,21).

Кальципотриол является препаратом выбора при поддерживающей терапии обыкновенного псориаза (4). Обычно практикой является переход на применение кальципотриола после первоначального очищения при помощи кальципотриола/бетаметазона дипропионата, или чередование кальципотриола/бетаметазона дипропионата с кальципотриолом циклами по 4 недели, если это требуется. В исследованиях, включавших расширенные 4- и 8-недельные фазы поддерживающего лечения кальципотриолом или чередованием кальципотриола и кальципотриола/бетаметазона дипропионата у пациентов с поражением туловища/конечностей, улучшение, достигнутое первичным лечением кальципотриолом/бетаметазона дипропионатом, поддерживалось без признаков рецидива или эффекта отдачи. Напротив, в период наблюдения после проведённого лечение продолжительностью 8 недель (без лечения) в одном исследовании рецидив наблюдался у 42% пациентов с обыкновенным псориазом туловища/конечностей, которые первоначально ответили на лечение гелем кальципотриола/бетаметазона дипропионата

Во время длительного лечения обыкновенного псориаза туловища/конечностей в течение 52 недель около одной трети пациентов удовлетворительно реагировали во время всех ежемесячных визитов в период поддерживающего лечения кальципотриолом/бетаметазона дипропионатом, кальципотриолом или чередованием кальципотриола/бетаметазона дипропионата и кальципотриола с тенденцией, более благоприятной для непрерывного применения кальципотриола/бетаметазона дипропионата, чем для перехода на другой препарат или на чередование препаратов. Ответы, наблюдавшиеся через 8 недель, в общем, поддерживались на стабильных уровнях в течение 52 недель лечения. В период длительного, 52-недельного, лечения псориаза волосистой части головы гель кальципотриола/бетаметазона дипропионата был значительно эффективнее кальципотриола в отношении контроля над заболеванием. Межгрупповое различие выглядело постоянным в течение всего периода лечения, начиная с 1 месяца.

Местное применение мази и геля кальципотриола/бетаметазона дипропионата, в общем, хорошо переносилось в условиях клинических исследований. Отмечались редкие (если отмечались) связанные с препаратом системные нежелательные эффекты. Все, или почти все, нежелательные явления были признаны возможно или вероятно связанными с лекарственным препаратом, когда речь шла о кожном поражении или о повреждении на периферии очага поражения. Преимущественно, описывались зуд и раздражение кожи. Большинство явлений были слабо или умеренно выраженными.

Бетаметазона дипропионат в комбинации фиксированной дозы проявил способность к облегчению зуда и кожного раздражения, часто ассоциирующихся с кальципотриолом. Когда проводился статистический анализ, обнаруживалось, что применение кальципотриола/бетаметазона дипропионата сочеталось с меньшим количеством нежелательных лекарственных реакций в форме кожных поражений/повреждений на периферии очагов поражения, чем применение плацебо и такальцитола во время кратковременного (4-8 недель) лечения, а также кальципотриола во время кратковременного и длительного (52 недели) лечения. В течение 4 недель терапии встречаемость нежелательных реакций в форме кожных поражений/повреждений на периферии очага поражения составила 9,9% для однократного в сутки и 10,6% для двукратного в сутки нанесения кальципотриола/бетаметазона дипропионата. Прекращение лечения в результате развития нежелательных реакций происходило нечасто и, в общем, значительно реже, чем при использовании кальципотриола или плацебо. Серьёзные нежелательные лекарственные реакции во время кратковременного или длительного лечения встречались очень редко.

Кальципотриол не оказывал нежелательного влияния на метаболизм кальция ни у одного пациента, ни в одном клиническом исследовании. Вероятно, это вызвано низкой системной абсорбцией кальципотриола и тем, что доза кальципотриола/бетаметазона дипропионата ограничена максимумом в 100 г в неделю.

Кальципотриол/бетаметазона дипропионат выглядит экономичным средством местного лечения псориаза туловища/конечностей или волосистой части головы. При проведении всех фармакоэкономических анализов кальципотриол/бетаметазона дипропионат выглядел более эффективным и менее дорогим препаратом, чем альтернативные средства местного лечения. При проведении анализов чувствительности кальципотриол/бетаметазона дипропионат по-прежнему доминировал, даже при наихудшем развитии событий. Его применение ассоциировалось с поэтапной стоимостью по QALY, находившейся в пределах пороговых значений готовности к оплате.

Итак, кальципотриол/бетаметазона дипропионат, в виде мази или геля, наносившийся однократно в сутки в течение 4-8 недель был эффективнее, чем плацебо, кальципотриол и такальцитол, а также бетаметазона дипропионат, в отношении большинства показателей, как средство местного симптоматического лечения обыкновенного псориаза туловища и конечностей. Это было показано в больших клинических исследованиях надлежащего дизайна. Аналогично, гель кальципотриола/бетаметазона дипропионата, наносившийся один раз в сутки в течение 8 недель, был эффективнее плацебо или каждого из компонентов препарата по отдельности в условиях местного симптоматического лечения обыкновенного псориаза волосистой части головы. Длительное (в течение 52 недель) однократное в сутки применение кальципотриола/бетаметазона дипропионата было более эффективным, чем применение одного кальципотриола для лечения псориаза волосистой части головы. Оно же было, как минимум, не менее эффективным, как переход на применение кальципотриола на 48 недель после 4 недель лечения кальципотриолом/бетаметазона дипропионатом, или на чередование кальципотриола/бетаметазона дипропионата и кальципотриола каждые 4 недели в течение 52 недель, при лечении обыкновенного псориаза туловища/конечностей. В общем, кальципотриол/бетаметазона дипропионат переносился хорошо. Большинство нежелательных лекарственных реакций представляли собой влияния на очаги поражения или периферические зоны этих очагов слабой или умеренной интенсивности. Применение кальципотриола/бетаметазона дипропионата реже сочеталось с нежелательными реакциями в форме повреждений/поражений в непосредственной близости от очага поражения, и явно не сочеталось с большей встречаемостью связанных с кортикостероидами нежелательных явлений во время длительного лечения.

Таким образом, кальципотриол/бетаметазона дипропионат является значимым, эффективным средством однократного в сутки местного применения для симптоматического лечения обыкновенного псориаза туловища, конечностей и волосистой части головы.

ЛИТЕРАТУРА

1. Griffiths СЕ, Barker JN. Pathogenesis and clinical features of psoriasis. Lancet 2007 Jul 21; 370 (9583): 263-71
2. MacDonald A, Burden AD. Psoriasis: advances in pathophysiology and management. Postgrad Med J 2007 Nov; 83 (985): 690-7
3. Menter A, Korman NJ, Elmets С A et al. Guidelines of care for the management of psoriasis and psoriatic arthritis. Section 3: guidelines of care for the management and treatment of psoriasis with topical therapies. J Am Acad Dermatol 2009 Apr; 60 (4): 643-59
4. Nast А, Kopp I, Augustin M, et al. German evidence-based guidelines for the treatment of psoriasis vulgaris (short version). Arch Dermatol Res 2007 Jun; 299 (3): 111-38
5. Laws PM, Young HS. Topical treatment of psoriasis. Expert Opin Pharmacother 2010; 11 (12): 1999-2009
6. Saraceno R, Gramiccia T, Frascione P, et al. Calcipotriene/betamethasone in the treatment ofpsoriasis: a review article. Expert Opin Pharmacother 2009 Oct; 10 (14): 2357-65
7. Charakida A, Dadzie O, Teixeira F, et al. Calcipotriol/betamethasone dipropionate for the treatment of psoriasis. Expert Opin Pharmacother 2006 Apr; 7 (5): 597-606
8. Cassano N, Vena GA. Treatment of scalp psoriasis with betamethasone dipropionate and calcipotriol two-compound product. Acta Derm Venereol 2007; 87 (1): 86-7
9. Fenton C, Plosker GL. Calcipotriol/betamethasone dipropionate: a review of its use in the treatment of psoriasis vulgaris. Am J Clin Dermatol 2004; 5 (6): 463-78
10. Lea AP, Goa KL. Calcipotriol: a review of its pharmacological properties and therapeutic efficacy in the management of psoriasis. Clin Immunother 1996 Mar; 5 (3): 230-48
11. del Rosso JQ, Kim GK. The rationale behind topical vitamin D analogs in the treatment of psoriasis: where does topical calcitriol fit in? J Clin Aesthetic Dermatol 2010 Aug; 3 (8): 46-53
12. Traulsen J. Bioavailability of betamethasone dipropionate when combined with calcipotriol. Int J Dermatol 2004 Aug; 43 (8): 611-7
13. van Rossum MM, van Erp PE, van de Kerkhof PC. Treatment of psoriasis with a new combination of calcipotriol and betamethasone dipropionate: a flow cytometric study. Dermatology 2001; 203 (2): 148-52
14. van der Velden HM, Pasch MC, van Erp PE, et al. Treatment of plaque psoriasis with the two-compound product calcipotriol/betamethasone dipropionate versus both mono- therapies: an immunohistochemical study. J Dermatolog Treat 2010 Jan; 21 (1): 13-22
15. Vissers WH, Berends M, Muys L, et al. The effect of the combination of calcipotriol and betamethasone dipropio- nate versus both monotherapies on epidermal proliferation, keratinization and T-cell subsets in chronic plaque psoriasis. Exp Dermatol 2004 Feb; 13 (2): 106-12
16. Rosina P, Giovannini A, Gisondi P, et al. Microcirculatory modifications of psoriatic lesions during topical therapy. Skin Res Technol 2009 May; 15 (2): 135-8
17. Traulsen J, Hughes-Formella BJ. The atrophogenic potential and dermal tolerance of calcipotriol/betamethasone dipropionate ointment compared with betamethasone di- propionate ointment. Dermatology 2003; 207 (2): 166-72
18. Leo Laboratories Limited. Dovobet ointment: summary of product characteristics [online].
19. Kragballe K, Austad J, Barnes L, et al. A 52-week randomizedsafety study of a calcipotriol/betamethasone dipropionate two-compound product (Dovobet/Daivobet/Taclonex) in the treatment of psoriasis vulgaris. Br J Dermatol 2006 Jun; 154(6): 1155-60
20. Fleming C, Ganslandt C, Leese GP. Short- and long-term safety assessment of a two-compound ointment containing calcipotriene/betamethasone dipropionate (Taclonex/ Daivobet/Dovobet ointment): hypothalamic-pituitary- adrenal axis function in patients with psoriasis vulgaris. J Drugs Dermatol 2010 Aug; 9 (8): 969-74
21. Leo Laboratories Limited. Dovobet gel: summary of product characteristics [online].
22. Leo Laboratories Limited. Xamiol gel: summary of product characteristics [online].
23. Papp KA, Guenther L, Boyden B, et al. Early onset of action and efficacy of a combination of calcipotriene and beta- methasone dipropionate in the treatment of psoriasis. J Am Acad Dermatol 2003 Jan; 48 (1): 48-54
24. Kaufmann R, Bibby AJ, Bissonnette R, et al. A new calcipotriol/betamethasone dipropionate formulation (Daivobet) is an effective once-daily treatment for psoriasis vulgaris. Dermatology 2002; 205 (4): 389-93
25. Guenther L, Cambazard F, Van de Kerkhof PC, et al. Efficacy and safety of a new combination of calcipotriol and betamethasone dipropionate (once or twice daily) compared to calcipotriol (twice daily) in the treatment of psoriasis vulgaris: a randomized, double-blind, vehicle- controlled clinical trial. Br J Dermatol 2002 Aug; 147 (2): 316-23
26. Douglas WS, Poulin Y, Decroix J, et al. A new calcipotriol/betamethasone formulation with rapid onset of action was superior to monotherapy with betamethasone dipro- pionate or calcipotriol in psoriasis vulgaris. Acta Derm Venereol 2002; 82 (2): 131-5
27. Fleming C, Ganslandt C, Guenther L, et al. Calcipotriol plus betamethasone dipropionate gel compared with its active components in the same vehicle and the vehicle alone in the treatment of psoriasis vulgaris: a randomised, parallel group, double-blind, exploratory study. Eur J Dermatol 2010 Jul-Aug; 20 (4): 465-71
28. Ortonne JP, Kaufmann R, Lecha M, et al. Efficacy of treatment with calcipotriol/betamethasone dipropionate followed by calcipotriol alone compared with tacalcitol for the treatment of psoriasis vulgaris: a randomised, double- blind trial. Dermatology 2004; 209 (4): 308-13
29. Kragballe K, Noerrelund KL, Lui H, et al. Efficacy of once-daily treatment regimens with calcipotriol/betamethasone dipropionate ointment and calcipotriol ointment in psoriasis vulgaris. Br J Dermatol 2004 Jun; 150 (6): 1167-73
30. Langley RGB, Gupta A, Papp K, et al. Calcipotriol plus betamethasone dipropionate gel compared with tacalcitol ointment and the gel vehicle alone in patients with psoriasis vulgaris: a randomized, controlled clinical trial. Dermatology. Epub 2011 Feb 3
31. Saraceno R, Andreassi L, Ayala F, et al. Efficacy, safety and quality of life of calcipotriol/betamethasone dipropionate (Dovobet) versus calcipotriol (Daivonex) in the treatment of psoriasis vulgaris: a randomized, multicentre, clinical trial. J Dermatolog Treat 2007; 18 (6): 361-5
32. Menter A, Abramovits W, Colon LE, et al. Comparing clobetasol propionate 0.05% spray to calcipotriene 0.005% betamethasone dipropionate 0.064% ointment for the treatmentof moderate to severe plaque psoriasis. J Drugs Dermatol 2009 Jan; 8 (1): 52-7
33. van de Kerkhof PCM. The impact of a two-compound product containing calcipotriol and betamethasone dipro- pionate (Daivobet/Dovobet) on the quality of life in patients with psoriasis vulgaris: a randomized controlled trial. Br J Dermatol 2004 Sep; 151 (3): 663-8
34. Kragballe K, Austad J, Barnes L, et al. Efficacy results of a 52-week, randomised, double-blind, safety study of a cal- cipotriol/betamethasone dipropionate two-compound product (Daivobet/Dovobet/Taclonex) in the treatment of psoriasis vulgaris. Dermatology 2006; 213 (4): 319-26
35. Clareus BW, Houwing R, Sindrup JH, et al. The DESIRE study: psoriasis patients’ satisfaction with topical treatment using a fixed combination of calcipotriol and beta- methasone dipropionate in daily clinical practice. Eur J Dermatol 2009 Nov-Dec; 19 (6): 581-5
36. Kragballe K, Hoffmann V, Ortonne JP, et al. Efficacy and safety of calcipotriol plus betamethasone dipropionate scalp formulation compared with calcipotriol scalp solution in the treatment of scalp psoriasis: a randomized controlled trial. Br J Dermatol 2009; 161 (1): 159-66
37. Jemec GB, Ganslandt C, Ortonne JP, et al. A new scalp formulation of calcipotriene plus betamethasone compared with its active ingredients and the vehicle in the treatment of scalp psoriasis: a randomized, double-blind, controlled trial. J Am Acad Dermatol 2008 Sep; 59 (3): 455-63
38. Tyring S, Mendoza N, Appell M, et al. A calcipotriene/betamethasone dipropionate two-compound scalp formulation in the treatment of scalp psoriasis in Hispanic/Latino and Black/African American patients: results of the randomized, 8-week, double-blind phase of a clinical trial. Int J Dermatol 2010; 49 (11): 1328-33
39. Buckley C, Hoffmann V, Shapiro J, et al. Calcipotriol plus betamethasone dipropionate scalp formulation is effective and well tolerated in the treatment of scalp psoriasis: a phase II study. Dermatology 2008; 217 (2): 107-13
40. van de Kerkhof PC, Hoffmann V, Anstey A, et al. A new scalp formulation of calcipotriol plus betamethasone di- propionate compared with each of its active ingredients in the same vehicle for the treatment of scalp psoriasis: a randomized, double-blind, controlled trial. Br J Dermatol 2009 Jan; 160 (1): 170-6
41. Ortonne JP, Ganslandt C, Tan J, et al. Quality of life in patients with scalp psoriasis treated with calcipotriol/ betamethasone dipropionate scalp formulation: a randomized controlled trial. J Eur Acad Dermatol Venereol 2009 Aug; 23 (8): 919-26
42. Luger ТА, Cambazard F, Larsen FG, et al. A study of the safety and efficacy of calcipotriol and betamethasone dipropionate scalp formulation in the long-term management of scalp psoriasis. Dermatology 2008; 217 (4): 321-8
43. Jemec GB, van de Kerkhof PC, Enevold A, et al. Significant one week efficacy of a calcipotriol plus betamethasone dipropionate scalp formulation. J Eur Acad Dermatol Venereol 2010; 25 (1): 27-32
44. Bottomley JM, Auland ME, Morais J, et al. Cost-effectiveness of the two-compound formulation calcipotriol and betamethasone dipropionate compared with commonly used topical treatments in the management of moderately severe plaque psoriasis in Scotland. Curr Med Res Opin 2007 Aug; 23 (8): 1887-901
45. Peeters P, Ortonne JP, Sitbon R, et al. Cost-effectiveness of once-daily treatment with calcipotriol/betamethasone di- propionate followed by calcipotriol alone compared withtacalcitol in the treatment of psoriasis vulgaris. Dermatology 2005; 211 (2): 139-45
46. Augustin M, Radtke M, van Engen A, et al. Pharmacoeconomic model of topical treatment options of mild to moderate psoriasis vulgaris in Germany [in German], J Dtsch Dermatol Ges 2009 Apr; 7 (4): 329-39
47. Augustin M, Peeters P, Radtke M, et al. Cost-effectiveness model of topical treatment of mild to moderate psoriasis vulgaris in Germany: a comparison of calcipotriol/betamethasone (Daivobet/Dovobet/Taclonex) once daily and a morning/evening non-fix combination of calcipotriol and betamethasone. Dermatology 2007; 215 (3): 219-28
48. Affleck AG, Bottomley JM, Auland M, et al. Cost effectiveness of the two-compound formulation calcipotriol and betamethasone dipropionate gel in the treatment of scalp psoriasis in Scotland. Curr Med Res Opin 2011 Jan; 27 (1): 269-84
49. British Association of Dermatologists and Primary Care Dermatology Society. Recommendations for the initial management of psoriasis [online].
50. van de Kerkhof PC, Barker J, Griffiths CE, et al. Psoriasis: consensus on topical therapies. J Eur Acad Dermatol Venereol 2008 Jul; 22 (7): 859-70
51. Zaghloul SS, Goodfield MJ. Objective assessment of compliance with psoriasis treatment. Arch Dermatol 2004 Apr; 140 (4): 408-14

Комментарии

(видны только специалистам, верифицированным редакцией МЕДИ РУ)

В настоящее время псориаз рассматривают как хроническое аутоиммунное воспалительное заболевание, реализующееся кожными проявлениями, поражением суставов, а при сочетании с коморбидной патологией — системностью процесса. Наиболее часто в популяции встречается псориаз гладкой кожи, которым страдают 2—4% населения планеты [1, 2]. Классическая концепция псориаза подразумевает нарушение главной функции кожи — кератинизации, обусловленное увеличением скорости пролиферации и значительным нарушением нормальной дифференцировки кератиноцитов. Этот процесс происходит на фоне инфильтрации эпидермиса преимущественно нейтрофильными лейкоцитами, а дермы — активированными Т-лимфоцитами. При псориазе вследствие гиперпролиферации объем эпидермиса увеличивается в 4—6 раз, число слоев герменативных клеток — в 3 раза. При этом резко уменьшается скорость клеточного цикла: время превращения базальных кератиноцитов в роговые чешуйки составляет 3—5 сут против 28—32 сут в норме [3].

Достижения медицинской науки последних лет в значительной степени расширили наше понимание механизмов развития этого заболевания: доказана генетическая предрасположенность с наличием определенной врожденной иммунности и особенностями реагирования адаптивного иммунитета, которые реализуются под действием триггерных факторов в виде воспалительного процесса, сопровождающегося нарушением пролиферации и дифференцировки кератиноцитов. При псориазе выявлены нарушения практически всех звеньев иммунной регуляции кожи, что приводит к выделению активированными кератиноцитами, лимфоцитами, макрофагами и резидентными клетками дермы различных медиаторов иммунного ответа и воспаления: полиаминов, протеаз и т. п., которые усиливают пролиферацию неполноценных кератиноцитов и стимулируют развитие воспалительных изменений в коже. В формировании псориатических высыпаний участвуют пулы принципиально разных типов клеток: эпидермальные кератиноциты, мононуклеарные лейкоциты, клетки Лангерганса, дендритные клетки и т. д. Экспрессию генов в этих типах клеток кодируют различные гены восприимчивости, при этом нарушение пролиферации кератиноцитов происходит не только в условиях активации иммунной системы, но и в связи с неполноценностью функционирования регуляторного звена Т-лимфоцитов. В свою очередь кератиноциты стимулируют хемотаксис иммунокомпетентных клеток и продукцию ими медиаторов воспаления [4].

Таким образом, в модели патогенеза псориаза можно выделить как минимум два пути:

— «нисходящий», когда происходит активация Т₁-хелперов с линейной зависимостью повышения экспрессии интерлейкинов (IL-23, IL-12), синтез интерферона-гамма (IFN-γ) и фактора некроза опухоли-альфа (TNF-α), преобразование сигнала и транскрипция генов (в частности STAT1) [5];

— «восходящий» — активация ядерного фактора (NF-κB), выработка IFN (мишень STAT1) и TNF (мишень IL-1), помимо этого отмечается повышение синтеза IL-20 и IL-22, которые в свою очередь способны оказывать стимулирующее действие на гены транскрипции (STAT1) и сигнальные пути [6].

Кератиноциты синтезируют цитокины, такие как тромбоцитарный фактор роста (PDGF) и васкулярный эндотелиальный фактор роста (VEGF), которые оказывают влияние на функциональную активность стромальных клеток и способствуют выработке фактора роста кератиноцитов (KGF) с последующей их повышенной пролиферацией. Помимо этого, такие цитокины, как IL-1, 6, 19, 20, 22, TNF и IFN, также могут регулировать пролиферацию и морфологическую дифференциацию кератиноцитов [7].

Таким образом, патогенез псориаза представляет собой сложный многостадийный процесс, который протекает при участии различных типов клеток, имеет множество внешних проявлений и подразумевает участие большой группы сигнальных механизмов. Это в свою очередь подразумевает генетическую гетерогенность псориаза: дефекты в функционировании одного из многих возможных генов, в принципе, ведут к проявлению у больных сравнительно небольшого числа клинических симптомов.

Основные методы терапии при псориазе направлены на подавление воспаления (иммуносупрессия) и нормализацию морфологической дифференцировки кератиноцитов. В последние годы медицинская наука основывается на новых концептуальных подходах в лечении различных заболеваний. При псориазе их можно сформулировать следующим образом:

— строгое соблюдение профессиональных стандартов (клинических рекомендаций), т. е. применение методов или препаратов с доказанной степенью эффективности данного назначения (убедительные и удовлетворительные доказательства пользы применения);

— постоянный контроль (мониторинг) эффективности проводимого лечения, что подразумевает определенное количество посещений пациентом врача для отслеживания эффективности, проводимого лечения и при необходимости изменение тактики ведения пациента, т. е. своевременная коррекция лечебных мероприятий при отсутствии должного терапевтического ответа;

— длительный контроль над заболеванием, который может осуществляться с помощью поддерживающей терапии или терапии по «мере необходимости» с целью увеличения периода ремиссии (полной/частичной ремиссии), когда качество жизни (КЖ) пациентов находится на соответствующем уровне, оказывая минимальное влияние на повсе-дневное функционирование пациентов.

Одним из актуальных вопросов псориаза в аспекте как эффективности терапии, так и комплаентности пациентов является КЖ, чему посвящено достаточно большое количество исследований. Неоспоримым фактом является то, что псориаз может оказывать значительное влияние на КЖ пациентов, зачастую глубоко изменяя их повседневную жизнь, общественные и межличностные отношения, психологический и эмоциональный статус [8]. Характерными являются снижение чувства собственного достоинства и самооценки, плохая психологическая адаптация, стыд и смущение по поводу своей внешности, которые испытывают около 75% больных [9]. Данные нарушения в свою очередь усугубляются неприязненным отношением к пациентам в обществе, в том числе, обусловленном низким уровнем знаний о псориазе среди населения [9, 10]. Актуальной проблемой является взаимосвязь псориаза и коморбидности в виде депрессивного (тревожного) состояния, вплоть до суицидальных мыслей (попытки), которые отмечают до 20% больных, прежде всего с тяжелым течением дерматоза [11—13].

Следует отметить, что многие пациенты отмечают недооценку степени тяжести их психоэмоционального дискомфорта не только со стороны окружающих людей, но даже со стороны лечащего врача [14]. Таким образом, создается порочный круг, когда вызванный заболеванием дистресс усугубляется недооценкой негативного влияния псориаза на КЖ пациентов. При проведении опросов было выявлено, что большинство методов терапии не повышают КЖ в той степени, чтобы полностью снижался социальный дискомфорт и пациенты могли бы ощущать себя не ущемленными в повседневной жизни [15].

К основным причинам низкого КЖ пациентов при псориазе можно отнести:

— частые обострения процесса и связанное с ними лечение (материальные и временные затраты), недостаточная эффективность методов терапии, ограничение в повседневной деятельности;

— хроническое, постоянно рецидивирующее течение, когда само ожидание рецидива вызывает чувство безысходности и зачастую делает затруднительным планирование значимых жизненных мероприятий;

— невозможность контролировать процесс.

Эти данные обусловливают необходимость учитывать психосоциальную составляющую в общей стратегии ведения пациентов. При этом КЖ все чаще признается в качестве основного критерия эффективности терапевтических мероприятий, однако следует отметить, что не всегда наблюдается прямая корреляция между клиническими индексами тяжести кожного процесса (PASI, BSA, GSS) и индексами КЖ — дерматологическим индексом КЖ (ДИКЖ), QES, EQ—5D [16]. Таким образом, характер заболевания предполагает определение степени тяжести, которое должно включать, помимо клинических симптомов, физические, психологические и социальные компоненты.

Современное понятие КЖ при псориазе было разработано ВОЗ с учетом информации о физическом, социальном и психологическом благополучии и рекомендовано к использованию в широкой клинической практике для оценки не только эффективности терапии, но и способности вести полноценную жизнь в межрецидивный период.

В соответствии с российскими и зарубежными клиническими рекомендациями по лечению псориаза пациенты с ограниченным процессом (легкое и среднетяжелое течение псориаза), а это около 80% пациентов, в большинстве случаев нуждаются только в наружном лечении. В соответствии с этими рекомендациями, с учетом доказательной базы, при псориазе предписано применение кортикостероидных препаратов, кальципотриола, комбинация кальципотриола с бетаметазоном [17, 18]. В то же время многие вопросы поддерживающей терапии в межрецидивный период остаются открытыми, однако уже имеются единичные работы по оценке эффективности применения различных схем, преимущественно с использованием препаратов кальципотриола [19—22].

Цель исследования — разработать схемы поддерживающей терапии и изучить профилактическую эффективность применения топического препарата кальципотриола (мазь Дайвонекс) у пациентов с ограниченным псориазом после основного курса терапии (различные методы).

Под наблюдением находились 104 пациента, среди них 62 (59,6%) женщины и 42 (40,4%) мужчины, в возрасте от 14 до 68 лет (в среднем 32,8±3,7 года). У всех пациентов была констатирована стадия полной клинической ремиссии (PASI 0 баллов) или неполной ремиссии (PASI не более 5 баллов). При последнем обострении 46 (44,2%) пациентов применяли комбинированный препарат кальципотриола с бетаметазоном (гель Ксамиол или мазь Дайвобет), 38 (36,5%) пациентов — топические кортикостероиды, 20 (19,2%) получали комбинированное лечение, включающее фототерапию (UVB 311 нм).

В качестве поддерживающей терапии всем пациентам был назначен препарат кальципотриола (Дайвонекс) по разным схемам. Исследование микроциркуляции кровотока и лимфотока в коже век методом лазерной допплеровской флоуметрии. Кальципотриол оказывает прямое действие на пролиферацию и дифференцировку псориатических кератиноцитов, о чем свидетельствует повышение экспрессии филларгина, инволюкрина и трансаминаз, стабилизация обмена ДНК. Под влиянием кальципотриола при псориазе в эпидермисе уменьшается количество кератинов 6, 16 и 18, что свидетельствует о снижении уровня пролиферации этих клеток; увеличивается количество кератинов 1, 2, 5 и 10, что сигнализирует о нормализации дифференцировки кератиноцитов. Уровень кератина 17, который обнаруживается только в псориатических чешуйках, под влиянием кальципотриола резко снижается; нормализуется ультраструктура псориатических кератиноцитов. Эффект кальципотриола в отношении гиперпролиферации и дифференцировки кератиноцитов зависит от модулирующего действия кальципотриола на циклический гуазинмонофосфат или обусловлен блокадой ядерных рецепторов. Наиболее важное значение в этих процессах, по-видимому, имеет геномный эффект кальципотриола. Кальципотриол обладает выраженным иммуномодулирующим свойством за счет снижения выработки основных медиаторов воспаления. Он угнетает пролиферацию активных Т-лим-фоцитов, образование иммуноглобулинов за счет взаимодействия с T-хелперами, существенно сни-жает уровень цитотоксических клеток и естественных киллеров, выработку интерлейкинов-1,-2,-6,-8. Кальципотриол модулирует функциональное состояние моноцитов-макрофагов, угнетает способность нейтрофилов к хемотаксису, нормализует многие другие факторы иммунного ответа в коже (систему плазминогена, факторы роста эпидермиса и т. д.). Кальципотриол уменьшает воспалительную реакцию в псориатических бляшках, что выражается существенным уменьшением дермального околососудистого инфильтрата, из которого в первую очередь исчезают полиморфноядерные лейкоциты [23]. Многие механизмы действия кальципотриола об-основывают его применение для профилактики об-острений процесса.

В зависимости от схемы поддерживающего лечения все пациенты были разделены на две группы. В 1-ю группу вошли 47 пациентов с PASI 90—100 баллов, которые применяли препарат кальципотриола (Дайвонекс) с кратностью 2—3 раза в неделю на протяжении 52 нед. Во 2-ю группу — 57 пациентов с PASI 75 баллов, использующие препарат кальципотриола (Дайвонекс) 1—2 раза в день на протяжении 6—8 нед с целью достижения PASI 90—100 баллов, после чего переходили на схему применения 2—3 раза в неделю до достижения общей продолжительности терапии 52 нед.

В работе были изучены эффективность и без-опасность длительного применения препарата кальципотриола, учтены побочные эффекты, оценены КЖ пациентов (по ДИКЖ) и эффективность поддерживающей терапии.

Применение поддерживающей терапии по схеме 2—3 раза в неделю (1-я группа, n=47) позволило контролировать процесс на протяжении одного года у 78,7% пациентов, при этом индекс PASI не превышал 5 баллов. Применение поддерживающей терапии после курса кальципотриола и дальнейшего его использования по мере необходимости (2-я группа, n=57) позволило контролировать процесс на протяжении одного года у 77,2% пациентов, при этом индекс PASI также не превышал 5 баллов (рис. 1, 2).

После основного курса терапии, несмотря на то что у пациентов отмечалась клиническая ремиссия или значительное улучшение (в группах больных с PASI 75, 90, 100 баллов), показатели КЖ были значительно снижены. Пациенты отмечали не только некоторые трудности в повседневной жизни, но и определенную тревожность, ожидая очередной рецидив, который, по их мнению, может наступить в ближайшее время, что, безусловно, отражалось на показателях КЖ.

Так, у пациентов с PASI 100 баллов ДИКЖ после основного курса терапии составлял 6,1 [Q1=5,5; Q3=6,7] балла (р<0,001). Динамика ДИКЖ у большинства пациентов 1-й группы (PASI 100 баллов) на фоне поддерживающей терапии в течение 3—6 мес была положительной, в течение 9 мес отмечалось относительное ухудшение, что объясняется рецидивом у части пациентов (рис. 3).

У пациентов с PASI 90 баллов ДИКЖ после основного курса терапии составлял 7,3 [Q1=6,8; Q3=7,8] балла (р<0,001). У пациентов с PASI 75 баллов ДИКЖ после основного курса терапии составлял 7,9 [Q1=7,5; Q3=8,3] балла (р<0,001). Динамика ДИКЖ у большинства пациентов 2-й группы на фоне поддерживающей терапии в течение 3—6 мес также была положительной, в течение 9—12 мес отмечалось относительное ухудшение, что объясняется наступлением обострения у части пациентов (рис. 4).

В работе изучена безопасность длительного применения препарата кальципотриола. Результаты показали отсутствие характерных для длительного применения кортикостероидных препаратов побочных эффектов, таких как атрофия кожи и синдром отмены. Следует отметить, что имеется и меньшая вероятность развития привыкания. В целом была отмечена хорошая переносимость обоих режимов поддерживающего лечения. Побочные реакции наблюдались со следующей частотой: ощущение жжения — в 5,8% случаев; покраснение — в 3,8%; зуд — в 10,6%; раздражение кожи — в 6,7%. Данные симптомы носили преимущественно слабовыраженный характер, и лишь в 2,9% случаев потребовалась отмена препарата.

Таким образом, топический препарат, содержащий кальципотриол (Дайвонекс), является препаратом выбора для поддерживающей терапии у больных псориазом с ограниченной формой после любого вида лечения обострения процесса (топические кортикостероиды, фототерапия, комбинация бетаметазона с кальципотриолом). Результаты наблюдений показали профилактическую направленность применения кальципотриола для контроля над псориазом в течение года. Препарат обладает хорошими органолептическими свойствами, что в совокупности с высокой эффективностью и безопасностью обеспечивает достаточную комплаентность пациентов.

1. Пациентам с ограниченным псориазом вне зависимости от основного курса лечения (топические кортикостероиды, комбинированный препарат кальципотриол+бетаметазон, фототерапия) рекомендуется поддерживающая терапия кальципотриолом. Пациентам с PASI 100 баллов рекомендуется интермиттирующее использование препарата Дайвонекс с кратностью 2—3 раза в неделю на протяжении 52 нед. Пациентам с PASI 90 и 75 баллов рекомендуется использование препарата кальципотриола 1—2 раза в день на протяжении 6—8 нед с целью достижения PASI 90—100 баллов с дальнейшей кратностью применения 2—3 раза в неделю до достижения общей продолжительности курса 52 нед.

2. Применение монопрепарата кальципотриола (Дайвонекс) обеспечивает стабильный длительный эффект на протяжении одного года и позволяет контролировать процесс у большинства пациентов (78,7 и 77,2% в 1-й и 2-й группах соответственно), при этом индекс PASI на протяжении года не превышает 5 баллов.

3. ДИКЖ у большинства пациентов на фоне поддерживающей терапии в сроки 3—6 мес имеет положительную динамику, в сроки 9—12 мес отмечается относительное ухудшение, что объясняется наступлением обострения у части пациентов.

4. В целом отмечается хорошая переносимость обоих режимов поддерживающего лечения. Побочные реакции наблюдаются со следующей частотой: ощущение жжения — в 5,8% случаев; покраснение — в 3,8%; зуд — в 10,6%; раздражение кожи — в 6,7%. Данные симптомы носили преимущественно слабовыраженный характер, и лишь в 2,9% случаев потребовалась отмена препарата.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Аллергические реакции: очень редко — крапивница, ангионевротический отек.

Со стороны обмена веществ: очень редко — гиперкальциемия, гиперкальциурия.

Со стороны кожи и подкожных тканей: часто — раздражение кожи, сыпь (чешуйчатая, эритематозная, макуло-папулезная, пустулезная, буллезная), чувство жжения, сухость и шелушение кожи, зуд, эритема; не часто — обострение течения псориаза, экзема, контактный дерматит; очень редко — обратимая гиперпигментация, обратимая депигментация, обратимое развитие фотосенсибилизации, периорбитальный отек или отек лица.

Причины возникновения псориаза

Псориаз – это хронический кожный воспалительный процесс, который современная медицина относит к аутоиммунным (связанным с аллергией на собственные ткани). Существует множество причин псориаза и факторов, предрасполагающих к развитию этого дерматоза, в связи с чем выдвинут ряд теорий его происхождения.

Симптомы псориаза

Основные симптомы псориаза – кожные высыпания. Но встречаются и другие признаки. Самые первые проявления появляются обычно в подростковом или в детском возрасте на фоне гормональных нарушений, вегето-сосудистой дистонии и затяжных стрессов.

Болезнь начинается с ощущения постоянной усталости, нарушения настроения. Характерны мелкие, возвышающиеся над поверхностью розоватые образования (папулы), припорошенные сверху белесоватым шелушением. Они окружены более ярким возвышающимся ободком.

Элементы сыпи разрастаются и соединяются в крупные бляшки причудливых форм. Основание папулы – воспалительный инфильтрат. По характеру сыпи псориаз делят на:

• точечный – элементы не более 1мм в диаметре;
• каплевидный – папулы-капельки размером до 2 мм;
• монетовидный – круглые папулы-монетки величиной до 5 мм.

Характерные особенности сыпи:

• стеариновое пятно – если поскоблить, поверхность папулы;
• терминальная пленка – тщательно очистив поверхность папулы от чешуек, увидим прозрачную пленочку;
• кровавая роса (феномен Ауспитца) – поскоблив пленку и нарушив ее целостность, увидим выступающие на поверхности мелкие кровавые капельки.

Стадии псориаза

Выделяют три стадии болезни:

1. прогрессирующая – появляются первые элементы сыпи, их количество нарастает, захватываются все новые участки; высыпания появляются также при расчесывании зудящей кожи или воздействии на нее каких-то внешних раздражающих факторов (феномен Кебнера); в начальной стадия псориаза папулы начинают сливаться в крупные бляшки;
2. стационарная – новых элементов нет, а те, что появились ранее, не регрессируют;
3. регрессирующая – сыпь бледнеет основание ее становится менее плотным; постепенно сыпь регрессирует, процесс чаще начинается с центральной части, поэтому бляшки могут иметь образ колец; если бляшки при псориазе рассасываются от периферии к центру, то они просто постепенно уменьшаются в размере и вокруг них формируется белое кольцо – псевдоатрофический ободок Воронова; там, где была сыпь, остаются белые, лишенные пигмента участки– псориатическая лейкодерма.

Изредка на коже одновременно присутствуют папулы на всех трех стадиях развития. Выделяют также летнюю и зимнюю формы с преобладания обострений летом или зимой.

Заразен ли псориаз

Многочисленные исследования подтвердили, что это не заразное заболевание. Если инфекционные возбудители и принимают участие в его развитии, то только путем общего воздействия на обмен веществ, иммунитет и генетический аппарат.

Виды псориаза

Характер высыпаний, их расположение, поражение других органов и систем при этом хроническом дерматозе могут быть разными. По данным признакам выделяют несколько видов болезни.

Простой (вульгарный, бляшечный)

Самый распространенный. Симптомами его являются папулы характерного ярко-розового цвета, покрытые белыми чешуйками. По течению бляшечный псориаз делят на следующие формы:

• легкую – если поражение захватывает не более 3% кожи; в прогрессирующей фазе папулы увеличиваются, но затем достаточно быстро подвергаются обратному развитию;
• средней тяжести – сыпь занимает от 3 до 10%; папулы крупные, сливаются в бляшки;
• тяжелую – поражение захватывает более 10%; высыпания многочисленные, сливаются, образуя самые разнообразные фигуры.

Протекает вульгарный псориаз в виде рецидивов, сменяющихся ремиссиями, но бывает также непрерывное течение.

Локтевой псориаз

Это одно из проявлений легкой формы бляшечного воспаления. Отличительной особенностью псориаза на локтях является постоянное присутствие одной или нескольких «дежурных» бляшек на разгибательной стороне локтевых суставов. Если эти элементы травмируются, начинается обострение.

Каплевидный псориаз

В развитии каплевидного псориаза большое значение имеет бактериальная (чаще всего стрептококковая) и вирусная инфекция. Встречается в детском возрасте. Воспаление начинается после перенесенной инфекции. Стрептококки выделяют токсины (антигены – вещества, чужеродные по отношению к организму человека), связывающиеся с белками тканей. К ним вырабатываются антитела и развивается аутоиммунное воспаление.

Начало острое. На коже конечностей (реже тела и лица) возникают мелкие красные папулки-слезки с шелушащейся поверхностью. При травмах в области высыпаний образуются небольшие эрозии и язвочки, увеличивается риск инфицирования.

Псориаз быстро принимает подострое и хроническое течение. Рецидивы сменяются ремиссиями, возможно самостоятельное выздоровление или переход во взрослую форму заболевания.

Ладонно-подошвенный псориаз

Развивается у тех, кто занимается физическим трудом, сопровождается сильным зудом и почти всегда дает осложнение на ногти. Выделяют подвиды:

• бляшечно-веерообразный – с крупными элементами на ладонных и подошвенных поверхностях, покрытыми белыми чешуйками, сливающимися в веерообразные бляшки; чаще встречается такой псориаз на руках;
• круговой – кольцевидные шелушащиеся элементы на ладонных и подошвенных поверхностях;
• мозолистый — характеризуется разрастанием грубого эпителия с формированием мозолей;

Отдельным подвидом является пустулезный псориаз на ладонях и подошвах Барбера. Участки под большими пальцами конечностей покрываются пузырьками и пустулами (с гнойным содержимым), появляется сильнейший зуд. Гнойники сливаются, потом присыхают, образуя корочки. В других местах на теле развиваются характерные псориатические элементы. Заболевание часто переходит на ногти.

Псориаз на ногах поддерживается и обостряется за счет варикозного расширения вен, в таком случае высыпания будут в основном в области голеней.

Псориаз ногтей

Поражение ногтей может быть, как самостоятельным, так и осложнением. Характерные симптомы:

• на ногтевой пластинке появляются мелкие ямочки разной глубины; аналогичные поражения ногтей встречаются при других дерматитах, но при псориатическом поражении они более глубокие и слегка болезненные при надавливании;
• самопроизвольное медленное безболезненное отделение ногтя (онихолизис);
• подногтевые кровоизлияния на ногтях ног, особенно, если больной носит тесную обувь;
• трахионихия – помутнение и неровности на ногтевой пластине; в середине ногтя формируется углубление и ноготь становится похожим на ложку (койлонихия).

Иногда поражается околоногтевой валик с переходом воспаления на другие ткани (псориатическая паронихия).

Псориаз волосистой части головы

Здесь болезнь протекает самостоятельно или как часть общего патологического процесса. Характерно мокнутие, образование корочек на части или на всей поверхности головы. Рост волос при этом не страдает: псориаз на голове не нарушает функцию корней волос. Но мокнутие создает угрозу присоединения инфекции с последующим поражением волосяных луковиц.

Протекает волнообразно, то затихая с исчезновением корок, то вновь обостряясь и сопровождается сильнейшим зудом, часто доводящим больных до невроза.

Себорейный псориаз

Себорея – это состояние, вызванное нарушением работы кожных желез, вырабатывающих сало. Вырабатывается вязкое сало, раздражающее кожу и способствующее развитию воспаления – дерматита.

Себорейный псориаз быстро распространяется на всю голову, покрывая ее в виде шапочки и сопровождаясь сильнейшим зудом. На заушных участках иногда развивается мокнутие и присоединяется инфекция. Покрытая перхотью и сплошными корочками голова иногда имеет вид псориатической короны.

Псориаз на лице

Обычно псориаз на лице локализуется в области носогубного треугольника, век, над бровями, на заушных участках. Слившиеся элементы сыпи образуют большие зоны покраснения и отека. Если имеется нарушение функционирования сальных желез, процесс часто сопровождается мокнутием, образованием корочек, увеличением риска присоединения инфекции.

Псориаз на половых органах

Это не изолированный процесс. Одновременно с поражением половых органов имеются характерные псориатические высыпания по всему телу, поэтому выявить заболевание бывает не сложно.

Псориаз на половом члене у мужчин и больших половых губах у женщин, а также на прилегающих к ним кожных участках, проявляется в виде овальных, слегка возвышающихся над кожей розовых шелушащихся папул. Зуда практически не бывает. Иногда процесс распространяется на слизистые оболочки и имеет вид вульвовагинита у женщин и баланопостита у мужчин.

Атипичные псориатические высыпания могут наблюдаться у полных людей в складках, расположенных рядом с половыми органами (паховых, межъягодичных). Здесь формируются участки интенсивного красного цвета с зеркальной поверхностью без признаков шелушения из-за постоянного мокнутия.

Чем опасен псориаз и нужно ли его лечить

Опасность в том, что псориаз может принять распространенную тяжелую форму, высыпания займут более 10% покровов. Такая стадия заболевания протекает тяжело, рецидивирует, элементы сыпи травмируются и мокнут, часто присоединяется инфекция. Только вовремя назначенное лечение псориаза может приостановить процесс его распространения.

Иногда заболевание осложняется воспалением в суставах с формированием псориатического полиартрита, на фоне которого может значительно нарушаться функция суставов.

На фоне системного аутоиммунного процесса, оказывающего значительное влияние на состояние больного часто развиваются другие аутоиммунные заболевания (ревматоидный артрит, некоторые типы артрозов, болезнь Крона и др.), а также тяжелая сердечно-сосудистая патология, болезни органов пищеварения, неврологические реакции.

Если не начать вовремя лечение псориаза, состояние больного резко осложнится и приведет к инвалидности.

Существует также такое осложнение, как псориатическая эритродермия, развивающаяся при неправильном или недостаточном лечении псориаза, а также при воздействии на воспаленную кожу различных раздражающих факторов. Кожные покровы приобретают ярко-розовую окраску с четким отграничением пораженных участков от здоровых, мелким и крупным пластинчатым шелушением. Такому больному требуется экстренная медицинская помощь.

Методы лечения

Аутоиммунное воспаление требует индивидуально подобранной комплексной терапии, изменения образа жизни, питания, исключения всех вредных привычек. Современной медициной предложены три основных принципа успешного лечения псориаза:

• строгое соблюдение алгоритмов проведения назначенной терапии;
• регулярное отслеживание эффективности проводимой терапии;
• своевременная коррекция назначенной терапии при ее недостаточной эффективности.

Питание при псориазе

Специальной диеты при псориазе нет, но питание имеет большое значение. Поэтому при назначении комплексного лечения обязательно даются рекомендации по питанию:

• выявлять повышенную чувствительность организма к отдельным продуктам и исключать их из рациона;
• отдавать предпочтение свежим овощам, некислым фруктам и ягодам, отварному и запеченному нежирному мясу, больше пить;
• что нельзя есть при псориазе:
  1. продукты, содержащие эфирные масла – лук, чеснок, редиску;
  2. напитки, содержащие кофеин (концентрированные чай, кофе), алкоголь;
  3. все соленее, кислое и сладкое, сдобное;
  4. продукты, способствующие сенсибилизации (аллергизации) организма –плоды оранжевого цвета, мед, орехи, какао, яйца;
  5. не употреблять жирное продукты животного происхождения.

Диета Пегано при псориазе

Эта диета была разработана американским врачом Джоном Пегано, но не нашла официального признания в медицине. Принцип построения диеты Пегано при псориазе связан с ощелачиванием организма путем подбора правильного рациона. По этому принципу все продукты делятся на:

• щелочеобразующие (две трети в суточном рационе) – некислые фруктово-ягодные смеси и соки, овощи (исключить вызывающие повышенное газообразование);
• кислотообразующие (треть рациона) – мясные, рыбные, молочные продукты, фасоль, горох, картофель, крупы, сладости и сдоба.

Больным рекомендуется пить минеральную воду без газа, питьевую воду до 1,5 л в сутки плюс другие выпиваемые жидкости (компоты, соки и др.)

Медикаментозная терапия

Лечение легкой формы псориаза проводится при помощи наружных лекарственных препаратов. Тяжелые и быстро прогрессирующие формы заболевания лечат преимущественно в условиях стационара с назначением лекарств общего (системного) действия.

Наружное лечение псориаза

Лекарство подбирает дерматолог. При вульгарном псориазе с сухими стягивающими бляшками подойдут мази, если развивается мокнутие (при себорейном), то используют кремы и лекарственные растворы. Для того, чтобы избежать резистентности (устойчивости) организма к определенному препарату, его со временем меняют.

В острой (прогрессирующей) стадии проводится следующая наружная терапия:

• средства, оказывающие размягчающее воздействие — борный вазелин, 2% салициловая мазь;
• эффективны негормональные мази от псориаза, содержащие активированный цинк-пиритионат (Скин-кап, Цинокап); они подавляют инфекцию и оказывают цитостатическое (подавляют разрастание тканей) действие;
• наружные средства, содержащие глюкокортикостероидные (ГКС) гормоны;
• мазь Дайвобет – комбинированное средство с кальципотриолом (аналогом витамина D3 ) и ГКС бетаметазоном; отлично подавляет воспалительный процесс;

Наружное лечение псориаза в стационарной стадии:

• мази, растворяющие чешуйки (кератолитические) и оказывающие противовоспалительное действие – 5% нафталановые, борно-нафталановые, дегтярно-нафталановые;
• кортикостероидные средства.

Наружное лечение псориаза в разрешающей стадии:

• те же кератолитические мази, но в более высокой концентрации: 10% дегтярно-нафталановые мази;
• мази на основе аналогов витамина Д3 (Кальципотриол, Псоркутан) – в течение 6 – 8 недель; подавляет воспалительный процесс и шелушения сыпи.

Для лечения ногтевого псориаза применяют специальные лаки (Бельведер), которые подавляют развитие патологического процесса. Околоногтевые фаланги рекомендуется обрабатывать увлажняющими гелями.

Системное лечение псориаза

• средства, снимающие воспаление и интоксикацию – хлористый кальций, тиосульфат натрия, унитиол в виде инъекций;
• таблетки от псориаза, подавляющие процессы пролиферации (размножения клеток эпителия) — цитостатики (Метотрексат), подавляющие активность иммунной системы (Циклоспорин А), аналоги витамина А (Ацитретин), кортикостероидные гормоны;
• биологические средства (устекинумаб — Стелара), содержащие человеческие моноклональные антитела класса IgG, воздействующие на определенные звенья воспаления путем подавления синтеза цитокинов; это очень эффективный современный препарат, который вводится в виде инъекций;
• витамины при псориазе способствуют восстановлению обмена веществ и ороговения клеток эпителия; врачи назначают витамины А, Е (Аевит), D3, группы В.

Народные средства при псориазе

Любое лечение псориаза, в том числе, с применением народных средств, может назначать только врач. Самостоятельное лечение может привести к обратному эффекту: распространению болезни.

В составе комплексной терапии могут быть использования следующие методы:

• солидол – продукт переработки технических масел; для приготовления мази нужно купить в аптеке медицинский солидол;
  
  рецепт: в 0,5 кг солидола, добавить 50 г меда и половину упаковки детского крема; процедуры проводятся ежедневно; в аптеке можно приобрести готовые препараты на основе солидола Магнипсор, Унгветол и др.
• сода пищевая – народное средство от псориаза, способствующее очищению от корочек, снимает зуд;
  
  рецепт содовых аппликаций: взять 60 г соды, растворить в 0,5 л воды, намочить в растворе марлевую салфетку, сложить ее в несколько слоев и приложить к очагу поражения на 20 минут; после процедуры промокнуть кожу и нанести на нее любую смягчающую мазь; лечение псориаза содой проводят один раз в день;
• мумие – обладает выраженным противовоспалительным действием, хорошо снимает зуд;
  
  можно принимать внутрь 1 раз в день по 0,2 г в течение двух недель; наружная терапия проводится раствором мумие; его наносят на сухие зудящие бляшки дважды в день; лечение псориаза на голове проводят ополаскиванием кожи головы раствором мумие после мытья;
• морская соль – хорошо снимает воспаление, зуд; ванны с морской солью:
  
  взять 1 кг соли, развести в двух литрах воды и добавить в ванну; принимать ванну 15 минут, после чего смыть раствор под теплым душем, промокнуть тело полотенцем и нанести смягчающую мазь; лечение псориаза ваннами проводить не чаще двух раз в неделю;
• глина – оказывает выраженное очищающее действие, адсорбируя на своей поверхности токсины, образовавшиеся в результате воспаления и неправильного обмена веществ; способствует подсушиванию, устранению корок и зуда;
  
  взять можно любую глину, но лучше купить голубую глину в аптеке; кусочки глины нужно хорошо просушить, разбить молотком, развести водой и дать постоять несколько часов; полученную пластинообразную глину наложить на салфетку (до 3 см толщиной) и приложить к очагам воспаления на три часа; лечение псориаза глиной проводить через день.

Важно: лечение псориаза в домашних условиях народными средствами следует проводить с осторожностью и строго по назначению врача. Одному больному такое лечение поможет, а у другого может вызвать обострение и быстрое распространение воспаления. Поэтому, если на фоне проводимой терапии состояние больного ухудшилось, нужно немедленно прекратить ее и обратиться к врачу.

Домашнее лечение псориаза

При лечении псориаза в домашних условиях важно соблюдать рекомендации по питанию, вести здоровый образ жизни, исключить вредные привычки и четко выполнять все назначения дерматолога.

Как вылечить псориаз в домашних условиях? Некоторые пациенты стараются очиститься от токсинов и шлаков всевозможными нетрадиционными способами (клизмами и др.). Это может дать прямо противоположный результат: нарушится работа пищеварительного тракта и начнется обострение. Современная медицина признает очищение организма в виде правильного питания и избавления от вредных привычек.

Важно выполнять все назначения врача и обращать внимание на то, как действует назначенная терапия. Если она недостаточно эффективно, врач заменит лечение, добиваясь максимального лечебного эффекта.

Фототерапия

Лечение псориаза светом применяется давно и успешно. С этой целью используют ультрафиолетовое (УФ) излучение двух видов:

• средневолновое УФ излучение В – облучение проводится по методу избирательной (селективной) фототерапии, при которой облучаются пораженные участки кожи; на курс лечения достаточно 20 процедур с интервалами через день;
• длинноволновое УФ излучение А – это фотохимиотерапия или ПУВА-терапия; на тело пациента вначале воздействуют фотосенсибилизатором (его можно принимать внутрь или использовать наружно, в виде раствора), повышающим чувствительность кожи к УФ лучам; через 90 минут проводится облучение кожи длинноволновыми УФ лучами.

Хирургический метод

Хирургический метод лечения псориаза разработан доктором Мартыновым. Он заключается в укреплении баугиниевой заслонки – привратника, расположенного на границе тонкого и толстого кишечника.

В норме привратник пропускает пищу только в одном направлении: из тонкого кишечника в толстый. Но иногда заслонка не срабатывает и содержимое толстого кишечника забрасывается в тонкий. А так как в толстом кишечнике скапливается множество микроорганизмов, продуктов распада пищи, токсичных газов и т.д., организм страдает от интоксикации. Токсические вещества провоцируют развитие кожных нарушений.

После хирургического лечения псориаза у многих пациентов наступает стойкая ремиссия. Однако, следует понимать, что как и при любой полостной операции, есть риск развития тяжелых осложнений: инфицирования, кровотечения, осложнений от общей анестезии и т.д. Поэтому перед тем, как решиться на оперативное вмешательство, стоит обсудить с дерматологом, насколько этот метод лечения подойдет именно вам.

Помогут ли гормоны при псориазе?

Кортикостероидные гормоны широко используются в лечении псориаза. Они прекрасно устраняют отек, зуд, подавляют разрастание тканей. Но к гормонам быстро развивается привыкание и они дают серьезные побочные эффекты. Поэтому дерматологи применяют их с большой осторожностью, курсами и в сочетании с другими лекарствами, усиливающими их действие.

Одним из самых эффективных сочетаний является комбинация синтетического аналога витамина D3 кальципотриола и кортикостероида бетаметазона в препарате Дайвобет. Два активных действующих вещества взаимно усиливают действие друг друга и уменьшают побочные эффекты за счет уменьшения дозировок. Устойчивость организма к этому препарату практически не развивается при назначении его короткими повторяющимися курсами в течение года. Эта методика хорошо сочетается с системной терапией.

Часто встает вопрос о том, чем лечить псориаз на голове. Мазь Дайвобет прекрасно подойдет и для этих целей. Она способна поддерживать длительную ремиссию и предупреждать начало рецидивов. Дайвобет оценивается пациентами как стабилизирующий, поддерживающий ремиссию и предотвращающий наступление обострений препарат.

Методы восточной медицины при псориазе

Восточная медицина рассматривает аутоиммунное воспаление как нарушение нейроэндокринного баланса и иммунитета. Врачи нашей клиники воздействуют на определенные точки на теле (акупунктурные точки – АТ) больного для восстановления нарушенного баланса.

За долгие годы практики мы разработали уникальные методики лечения псориаза, сочитающие в себе проверенные техники востока и иновационные методы западной медицины:

Точки для лечения псориаза подбираются для каждого больного индивидуально после проведения врачом специальной диагностики по восточным методикам.

Если специалист действительно разбирается в восточных методах диагностики и лечения, то лечебный эффект устранит рецидивы на годы. Побочные эффекты отсутствуют! Эти методики широко применяются в нашей клинике, специалистами, имеющими всю необходимую подготовку по рефлексотерапии. После проведенного курса лечения псориаза обострений, как правило, не бывает долго, а регулярные профилактические курсы рефлексотерапии избавляют от рецидивов на многие годы и значительно улучшают качество жизни.

Санаторное лечение псориаза на море

Морские купания, солнечные ванны и грязи оказывают положительное воздействие на больных псориазом. При таком воздействии очищается кожа, она становится гладкой и здоровой. Пребывание больного псориазом в санатории на протяжении месяца способно избавить от рецидивов заболевания на полгода.

Санатории для больных псориазом есть на Черном и Азовском море. Более эффективным считается курортное лечение на Мертвом море. Метод подойдет больным в стационарной и регрессирующей стадиях. Острый воспалительный процесс (прогрессирующая стадия) является противопоказанием для такого лечения, так как прогрессирование может усилиться. Есть и такие больные, которым морские курорты противопоказаны, так как способствуют развитию обострений.

Профилактика псориаза

Профилактика обострений — это:

• подвижный образ жизни;
• диетическое питание;
• избавление от вредных привычек;
• правильный уход за кожей с подбором индивидуальных гигиенических средств;
• предупреждение травмирования кожи;
• привычка своевременно лечить все очаги инфекции;
• ограничение контактов с любыми кожными раздражителями;
• борьба с затяжными стрессами и высокими эмоциональными нагрузками;
• прием любых лекарственных препаратов нужно согласовывать с лечащим врачом;
• ношение просторной одежды из натуральных тканей;
• по возможности ежегодное санаторно-курортное лечение псориаза на море.

Заберут ли в армию с псориазом?

Берут ли в армию с псориазом? Этот вопрос интересует многих призывников. Распространенные, прогрессирующие и тяжелые формы этого аутоиммунного заболевания являются причиной освобождения от службы, независимо от того, заразен или нет псориаз для окружающих. В армию могут взять, если псориаз впервые начался и его удалось остановить. Но чаще таким призывникам дают заключение «Частично годен» и отправляют в запас. Заключение «Частично не годен» означает, что человек может быть призван на службу только в случае начала военных действий.

Как вылечить псориаз навсегда?

К сожалению, это невозможно, даже после длительной ремиссии может начаться очередное обострение. Об это следует помнить всегда и постоянно проводить профилактические процедуры.

Псориаз – тяжелая системная болезнь с преимущественным поражением кожных покровов и вовлечением в процесс множества других органов и систем. В большинстве случаев регулярная поддерживающая терапия по назначению грамотного специалиста позволяет взять под контроль распространение псориатического процесса и значительно улучшить качество жизни больного.

Специалисты нашей клиники проводят курсы лечения псориаза, как в активной фазе, так и во время ремиссии. Наше лечение отличается индивидуальным подходом и сочетанием лучших методик западной и восточной медицины. Такой подход позволяет больным забыть о рецидивах заболевания и побочных эффектах от лечения на долгие годы.