Кардиология национальное руководство шляхто pdf скачать - RukovodstvoRus.ru

НЕПРЕРЫВНОЕ МЕДИЦИНСКОЕ ОБРАЗОВАНИЕ

Клинические и лабораторные методы диагностики в кардиологии

Струтынский А.В.

Тщательный расспрос и детальное физикальное обследование больного, как известно, составляют основу правильной диагностики заболеваний сердечно-сосудистой системы (ССС) и в большинстве случаев позволяют сформировать наиболее приемлемую рабочую концепцию диагноза, которую в дальнейшем подтверждают, уточняют или опровергают с помощью современных лабораторных и инструментальных методов исследования.

РАССПРОС

Расспрос кардиологического больного требует тщательного целенаправленного выяснения всех патологических симптомов заболевания, условий их возникновения, частоты, характера и продолжительности болезненных проявлений, способов их купирования, влияния на работоспособность и физическую активность. Следует подробно расспросить пациента о том, как давно появились эти и другие болезненные ощущения, выяснить их динамику на протяжении всего периода болезни, результаты прежних обращений к врачам, способы лечения, применявшиеся в прошлом, и их эффективность. Ценную информацию могут содержать также сведения о сопутствующих заболеваниях, наследственности, вредных привычках, возможных факторах риска сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ).

В табл. 1 приведены наиболее частые патологические симптомы и синдромы, которые приходится анализировать врачу-кардиологу.

ФИЗИКАЛЬНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ

Общий осмотр

При осмотре больных с заболеваниями ССС можно выявить несколько патологических синдромов, признаки которых представлены в табл. 2.

При осмотре следует обращать внимание также на признаки повышенного риска ССЗ: гиперстенический тип телосложения, ожирение, особенно его абдоминальный тип [с увеличением индекса массы тела (ИМТ) >25,0 кг/м2 и объемом талии (ОТ) >94 см у мужчин и >80 см у женщин], ксантомы и ксантелазмы, корнеальную дугу (сероватый кольцевидный слой липидных отложений на периферии роговицы).

Ногти в виде часовых стекол и деформацию пальцев в виде барабанных палочек можно обнаружить при инфекционном эндокардите(ИЭ).

Пальпация и перкуссия сердца

Пальпация области сердца дает возможность выявить признаки гипертрофии миокарда левого желудочка (ЛЖ) и правого желудочка (ПЖ), дилатации полостей сердца, расширения магистральных сосудов (косвенно), аневризм аорты и ЛЖ. Усиление верхушечного толчка свидетельствует о гипертрофии ЛЖ (ГЛЖ), а его смещение влево и увеличение площади (разлитой верхушечный толчок) — о дилатации ЛЖ. Появление усиленного и разлитого сердечного толчка и эпигастральной пульсации свидетельствует о гипертрофии и дилатации ПЖ. Усиленная пульсация в югулярной ямке может быть обусловлена увеличением пульсового давления в аорте [при аортальной недостаточности (АН), артериальной гипертензии (АГ)] либо аневризмой дуги аорты.

Метод перкуссии сердца прежде всего позволяет выявить признаки дилатации желудочков и предсердий (табл. 3).

Аускультация сердца

Тоны сердца. В клинической практике может встречаться изменение громкости I и II тонов, их патологическое расщепление (раздвоение) и появление патологических III, IV и других дополнительных тонов. Ослабление I тона наблюдается при недостаточности АВ-клапанов и клапана аорты, сердечной недостаточности (СН), инфаркте миокарда (ИМ), постинфарктном и атеросклеротическом кардиосклерозе, миокардите, а его усиление — при митральном стенозе, тиреотоксикозе, тахикардии, лихорадке. Акцент II тона на аорте характерен для АГ, атеросклероза аорты, а на легочной артерии (ЛА) — для легочной АГ. Ослабление II тона на аорте встречается при снижении АД, СН, остром ИМ (ОИМ), аортальных пороках сердца.

Патологический IV тон сердца, участвующий в формировании пресистолического ритма галопа, наблюдается у больных с выраженной концентрической гипертрофией миокарда и выраженным нарушением диастолического наполнения ЛЖ, а патологический III тон (протодиасто-лический ритм галопа) чаще ассоциируется с выраженной эксцентрической гипертрофией миокарда ЛЖ, его систолической дисфункцией, ОИМ и другими повреждениями сердечной мышцы («крик сердца о помощи»). Систолический галоп — это трехчленный ритм, возникающий при появлении в период систолы желудочков (между I и II тонами) дополнительного короткого тона у больных с атеросклерозом аорты, АГ или у пациентов с пролапсом митрального клапана (МК).

Следует добавить, что расширение сосудистого пучка может свидетельствовать о расширении или об аневризме

* Глава из книги «Кардиология. Национальное руководство. Краткое издание» / под ред. Е.В. Шляхто. 2-е изд., перераб. и доп. Москва: ГЭОТАР-Медиа, 2020. 816 с.: ил. ISBN 978-5-9704-5397-1.

Таблица 1. Наиболее частые симптомы сердечно-сосудистых заболеваний

Симптом Заболевания и синдромы

Боль в области сердца • Ишемическая болезнь сердца (ИБС) [стенокардия напряжения, спонтанная вариантная стенокардия, острый коронарный синдром (ОКС)]. • Перикардит или миокардит. • Расслаивающая аневризма аорты. • Тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА). • Кардиомиопатии (КМП)

Одышка, удушье • Левожелудочковая сердечная недостаточность (СН) и застой крови в малом круге кровообращения при инфаркте миокарда (ИМ), нестабильной стенокардии (НС), постинфарктном кардиосклерозе, миокардите и др. • Нарушение диастолического наполнения левого желудочка (ЛЖ) и застой крови в малом круге кровообращения при экссудативном и констриктивном перикардите, гипертрофической КМП (ГКМП), амилоидозе, артериальной гипертензии (АГ), митральном стенозе, стенозе устья аорты и др. • ТЭЛА и др.

Кровохарканье • Легочная гипертензия (ЛГ) и застой крови в малом круге кровообращения при стенозе левого атриовентрикулярного (АВ) отверстия, тяжелой левожелудочковой СН. • ТЭЛА и инфаркт легкого. • Аневризма аорты при прорыве в просвет бронха

Отеки • Повышение центрального венозного давления и застой крови в венозном русле большого круга кровообращения при правожелудочковой или бивентрикулярной СН, констриктивном перикардите, выпоте в полости перикарда, трикуспидальной недостаточности или стенозе

Аритмии • Наджелудочковая экстрасистолия, предсердная и узловая пароксизмальные тахикардии, фибрилляция предсердий (ФП). • Желудочковая экстрасистолия (ЖЭ), желудочковая тахикардия (ЖТ), трепетание и фибрилляция желудочков (ФЖ). • Брадиаритмии [синдром слабости синусового узла (СССУ), АВ-блокады II-III степени]

Головные боли, головокружение • АГ и гипертонический криз. • Транзиторная ишемическая атака (ТИА). • Острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК)

Синкопе • Асистолия желудочков >3-4 с при АВ-блокаде II-III степени, СССУ, остановке синусового узла (СУ). • ЖТ, ФЖ. • Стеноз устья аорты. • Миксома предсердий. • ТЭЛА

Таблица 2. Клинические признаки сердечно-сосудистых заболеваний, выявляемые при осмотре пациента

Синдром Основные признаки

Застой крови в малом круге кровообращения (например, левожелудочковая СН) Положение ортопноэ (полусидячее положение в постели с приподнятым изголовьем и опущенными вниз ногами), тахипноэ, влажные хрипы в легких, акроцианоз

Повышение центрального венозного давления и застой крови в венозном русле большого круга кровообращения (например, правожелудочковая СН) Периферические отеки, увеличение печени, набухание шейных вен, выраженный акроцианоз, абдоминально-югулярный рефлюкс (набухание шейных вен при надавливании на переднюю брюшную стенку). В тяжелых случаях — асцит, гидроперикард

Острая сосудистая недостаточность (обморок, коллапс, шок) Возможно предсинкопальное состояние или потеря сознания. Бледность кожи, липкий холодный пот, артериальное давление (АД) резко снижено или не определяется, нитевидный пульс, тахикардия

Нарушение венозного кровотока (хроническая венозная недостаточность, тромбофлебит, флеботромбоз) Варикозное расширение периферических вен, гиперпигментация кожи конечностей, местные отеки и цианоз, трофические язвы нижних конечностей

Острое или хроническое нарушение артериального периферического кровообращения (тромбозы или эмболии артерий, облитерирующий атеросклероз) • Бледность и мраморность кожи конечностей, сочетающиеся с интенсивными болями и отсутствием артериального пульса. В тяжелых случаях — признаки некроза тканей (гангрена). • Уменьшение величины и наполнения пульса на периферической артерии, перемежающаяся хромота, трофические язвы нижних конечностей при облитерирующем атеросклерозе артерий

Нарушения коагуляционного и/или тромбоцитарно-сосудистого гемостаза Подкожные геморрагии синячкового типа, расслаивающие гематомы, гемартрозы, петехии, кровотечения из полых органов

Острый артрит Дефигурация (припухлость) сустава; покраснение и гипертермия кожи над суставом; болезненность суставной щели; стрессовый характер боли при движениях; одинаковое ограничение объема активных и пассивных движений

Таблица 3. Интерпретация результатов перкуссии сердца

Изменения границ сердца Причина Заболевания и синдромы

Смещение правой границы относительной тупости вправо Дилатация ПЖ и/или правого предсердия (ПП) Митральный стеноз. Легочное сердце. Недостаточность трехстворчатого клапана

Дилатация ПП Стеноз правого АВ-отверстия

Смещение левой границы относительной тупости влево Дилатация ЛЖ Аортальные пороки сердца. Митральная недостаточность (МН). АГ. Острое повреждение миокарда. Застойная левожелудочковая СН

«Лежачее» сердце Высокое стояние диафрагмы (асцит, метеоризм, ожирение)

Смещение верхней границы вверх Дилатация левого предсердия (ЛП) Митральный стеноз. МН. Митрализация аортальных пороков сердца

Конфигурация сердца Митральная Дилатация ЛП и сглаживание «талии» сердца Митральный стеноз. МН

Аортальная Дилатация ЛЖ и подчеркнутая «талия» сердца Аортальные пороки сердца. АГ

Треугольная Скопление жидкости в полости перикарда Экссудативный перикардит

Расширение абсолютной тупости Дилатация ПЖ Митральный стеноз. Легочное сердце. Недостаточность трехстворчатого клапана

Экстракардиальные причины Высокое стояние диафрагмы. Сморщивание легочных краев. Опухоль заднего средостения

Примечание. Здесь и в табл. 4,5: расшифровку аббревиатур см. в тексте.

восходящей части аорты у пациентов с АГ и атеросклерозом.

Внутрисердечные шумы сердца принято делить на органические и функциональные. Органические шумы образуются вследствие органического поражения клапанов и других анатомических структур сердца, ведущих к возникновению турбулентных потоков крови. При недостаточности МК систолический шум регургитации лучше выслушивается на верхушке и проводится в левую подмышечную область (рис. 1). При стенозе левого АВ-отверстия диастолический шум, выслушивающийся на верхушке сердца, возникает после тона открытия МК, имеет убывающий характер с пресистолическим усилением, связанным с ускорением кровотока во время систолы предсердия (рис. 2). При стенозе устья аорты во втором межреберье справа от грудины выслушивается грубый ромбовидной формы систолический шум, проводящийся на сосуды шеи (рис. 3). При недостаточности клапана аорты выслушивается мягкий диастолический шум убывающего характера, начинающийся сразу после II тона. Максимум шума расположен во втором межреберье справа от грудины; шум проводится в точку Эрба и на верхушку сердца (рис. 4). При недостаточности трехстворчатого клапана систолический шум лучше выслушивается у основания мечевидного отростка и усиливается на вдохе (симптом Риверо-Корвальо).

Из числа функциональных шумов чаще встречаются систолические динамические и анемические шумы, которые объединяют понятием «невинные шумы», поскольку они возникают при отсутствии каких-либо органических заболеваний сердца либо при значительном увеличении скорости кровотока через неизмененные отверстия клапанов или магистральных сосудов (при тиреотоксикозе, лихорадке, физической нагрузке), либо при уменьшении вязкости крови у больных с анемиями различного происхождения.

Функциональный систолический шум относительной недостаточности МК может развиться при выраженной дилатации ЛЖ и расширении фиброзного кольца АВ-клапанов у больных с АГ, аортальными пороками сердца, СН или у пациентов с нарушением функции клапанного аппарата, например при инфаркте или разрыве сосочковой мышцы, разрыве одной из хорд АВ-клапанов. Относительная недостаточность трехстворчатого клапана, обусловленная дилатацией ПЖ, нередко развивается при митральном стенозе и декомпенсированном легочном сердце.

К внесердечным (экстракардиальным) шумам относят шум трения перикарда, плевроперикардиальный шум и некоторые другие. Систолодиастолический шум трения перикарда можно выслушать при сухом (фибринозном) или асептическом перикардите у больных ОИМ и уремическом перикардите. Шум выслушивается в зоне абсолютной ту-

Шум

у—

чМ

Рис. 1. Систолический шум лентовидной формы при недостаточности митрального клапана (S — систола, D — диастола)

пости сердца и напоминает хруст снега, шелест бумаги или скрежет.

Исследование артериального пульса

Исследование артериального пульса на a. radialis проводят для определения частоты, ритмичности, свойств пульса (напряжения, наполнения, величины и формы пульса), а также для характеристики сосудистой стенки.

Результаты определения артериального пульса могут быть полезны для предварительной диагностики некоторых заболеваний, выраженности гемодинамических расстройств и наличия нарушений сердечного ритма и проводимости (рис. 5). Pulsus parvus, tardus et rarus (малый, низкий и редкий пульс) характерен для аортального стеноза (АС), pulsus celer, altus, magnus et frequens (скорый, высокий, большой и быстрый) — для аортальной недостаточности (АН).

У больных СН артериальный пульс частый (pulsus frequens), нередко аритмичный (pulsus irregularis), слабого наполнения и напряжения (pulsus parvus et tardus), что указывает на значительное снижение ударного объема. Едва ощутимый нитевидный пульс (pulsusfilliformis) наблюдается при острой сосудистой недостаточности, при шоке. При тахисистолической форме фибрилляции предсердий (ФП) или частой экстрасистолии важно определить дефицит пульса (pulsus deficiens) — разность между частотой сердечных сокращений (ЧСС) и частотой артериального пульса. У больных с хронической СН (ХСН) иногда определяется альтернирующий пульс (pulsus alternans), характеризующийся регулярным чередованием пульсовых волн большой и малой амплитуды.

Измерение артериального давления

Определение АД производят методом Короткова. АД измеряют на обеих руках не менее 2 раз с интервалом 2-3 мин. У больных с облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей показано обязательное определение АД не только на плечевых, но и на бедренных артериях. При этом звуки Короткова выслушивают в подколенных ямках. При измерении АД иногда могут возникнуть особые ситуации.

Феномен аускультативного провала иногда наблюдается у больных АГ с высоким систолическим АД, когда после появления первых тонов Короткова, соответствующих систолическому АД, звуки полностью исчезают, а затем, после снижения давления в манжетке еще на 20-30 мм рт.ст., появляются вновь. Это может привести к ошибочному опре-

ФКГ Верхушка

Рис. 2. Ритм перепела при стенозе левого атриовентрикулярного отверстия (ОБ): хлопающий I тон, II тон, тон открытия митрального клапана и диастолический шум убывающего характера с пресистолическим усилением

Шум

ФКГ

Рис. 3. Грубый систолический шум ромбовидной формы при стенозе устья аорты

Шум Флинта

-f

Органический шум аортальной недостаточности

Рис. 4. Органический диастолический шум убывающего характера, начинающийся сразу после II тона, и функциональный пресистолический шум Флинта, обусловленный относительным стенозом левого атриовентрикулярного отверстия

делению слишком низкого систолического или высокого диастолического АД.

Феномен бесконечного тона, при котором тоны Короткова определяются после снижения давления в манжетке почти до 0, обусловлен значительным увеличением сердечного выброса (СВ) и пульсового АД, а также резким уменьшением сосудистого тонуса у пациентов с АН, тиреотоксикозом, лихорадкой, нейроциркуляторной дистонией и лучше выявляется на фоне физической нагрузки.

Феномен парадоксального пульса наблюдается при экс-судативном перикардите, осложненном тампонадой сердца,

а также при хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ), ТЭЛА, ИМ ПЖ и (реже) при констриктивном перикардите и рестриктивной кардиомиопатии (КМП). Этот феномен заключается в значительном (>10-12 мм рт.ст.) снижении систолического АД во время вдоха, что связано с существенным ограничением естественного увеличения объема ПЖ на вдохе, обусловленным большим количеством экссудата в полости перикарда или другими причинами. В связи с этим увеличение объема ПЖ на вдохе осуществляется за счет парадоксального движения межжелудочковой перегородки (МЖП) в сторону ЛЖ, объем которого в результате этого резко уменьшается, и уровень систолического АД падает (см. рис. 5).

Асимметрия систолического АД на верхних конечностях, превышающая 10-15 мм рт.ст., нередко свидетельствует о нарушении проходимости по одной из ветвей дуги аорты (атеросклероз или аортоартериит подключичной артерии или брахиоцефального ствола, эмболия или острый тромбоз подключичной или плечевой артерии, расслаивающая аневризма аорты и др.).

Асимметрия АД на верхних и нижних конечностях. Если АД на нижних конечностях ниже, чем на верхних, по меньшей мере на 20 мм рт.ст., следует думать о нарушении проходимости по брюшной аорте или артериям нижних конечностей. Причем симметричное снижение АД на обеих ногах чаще всего (хотя и не всегда!) свидетельствует о поражении брюшной аорты, тогда как асимметрия АД на правой и левой ноге указывает на поражение подвздошной или бедренной артерии.

ЛАБОРАТОРНЫЕ МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ

Показатели углеводного обмена

Определение глюкозы натощак

Содержание глюкозы определяют как в цельной крови, так и в плазме и сыворотке крови. В международных и российских рекомендациях по ведению больных с ССЗ за диагностический показатель принимают уровень глюкозы плазмы венозной крови.

Нормальные значения концентрации глюкозы плазмы венозной крови, взятой натощак, составляют 4,0-6,0 ммоль/л, а цельной капиллярной крови -3,3-5,5 ммоль/л.

Гипергликемия (повышение концентрации глюкозы в плазме крови >6,0 ммоль/л или в капиллярной крови >5,5 ммоль/л) встречается при сахарном диабете (СД), заболеваниях гипофиза и надпочечников, гипертиреозе, остром и хроническом панкреатите, митральном стенозе (МС), приеме некоторых лекарственных средств (глюкокортикоиды, тиазидные, петлевые диуретики и др.).

Гипогликемия (уменьшение концентрации глюкозы <3,3 ммоль/л) развивается при передозировке инсулина или сахароснижающих препаратов у больных СД, гипотиреозе, гипопитуитаризме, болезни Аддисона, злокачественных опухолях.

■

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

Выдох

Вдох

Рис. 5. Свойства артериального пульса в норме и при некоторых патологических состояниях (пунктиром обозначена продолжительность анакротического подъема кривой периферического артериального пульса): А — норма; Б — pulsus parvus; В — pulsus parvus et tardus; Г — pulsus filliformis; Д — pulsus celer, altus, magnus et frequens; Е — pulsus dicroticus; Ж — pulsus alternans; З — pulsus paradoxus

Пероральный глюкозотолерантный тест

В клинической практике для выявления скрытых (субклинических форм) нарушений углеводного обмена чаще всего применяется пероральный глюкозотолерантный тест. Тест проводят утром после 8-14-часового голодания. Забор крови производят до и через 120 мин после приема внутрь 75 г декстрозы, растворенной в 250-300 мл воды.

В зависимости от повышения уровня глюкозы натощак и после проведения перорального ГГТ выделяют следующие 3 вида гипергликемии (табл. 4).

Диагноз СД достоверен, если при проведении перорального глюкозотолерантного теста концентрация глюкозы в плазме или капиллярной крови через 2 ч после приема декстрозы достигает >11,1 ммоль/л. Повышение при повторных исследованиях уровня глюкозы натощак >6,9 ммоль/л в плазме венозной крови или >6,0 ммоль/л в капиллярной крови также свидетельствует о развитии СД.

Таблица 4. Критерии диагностики сахарного диабета и других видов гипергликемии (Всемирная организация здравоохранения, 2006)

Концентрация глюкозы, ммоль/л

Диагностический признак цельная кровь плазма

венозная капиллярная венозная

Норма

Натощак 3,3-5,5 3,3-5,5 4,0-6,0

Через 2 ч после нагрузки декстрозой <6,7 <7,8 <7,8

Сахарный диабет

Натощак >6,1 >6,1 >7,0

Через 2 ч после нагрузки декстрозой или через 2 ч после приема пищи (постпрандиальная гликемия) либо случайное определение гликемии в любое время дня вне зависимости от времени приема пищи >10,0 >11,1 >11,1

Нарушение толерантности к глюкозе

Натощак <6,1 <6,1 <7,0

Через 2 ч после нагрузки декстрозой >6,7 и <10,0 >7,8 и <11,1 >7,8 и <11,1

Нарушение гликемии натощак

Натощак >5,6 и <6,1 >5,6 и <6,1 >6,1 и <7,0

Через 2 ч (если определяется) <6,7 <7,8 <7,8

Если натощак уровень глюкозы в плазме венозной крови <7,0 ммоль/л или в капиллярной крови <6,1 ммоль/л, а при проведении перорального глюкозотолерантного теста через 2 ч после приема декстрозы колеблется между 7,8 и 11,1 ммоль/л, говорят о нарушении толерантности к глюкозе (НТГ), что также расценивают как важный фактор риска (ФР) ССЗ.

Гликолизированный гемоглобин

Гликолизированный гемоглобин (НЬА1с) образуется в результате соединения гемоглобина (НЬ) с глюкозой крови. Содержание НЬА1с отражает средний уровень концентрации глюкозы в крови на протяжении относительно длительного промежутка времени (около 3-4 мес). В норме содержание НЬА1с составляет 4,4-6,3% концентрации общего НЬ. Значения НЬА1с<6,5% свидетельствуют о компенсированном СД, от 6,5 до 8,9% — о субкомпенсированном и >9,0% — о де-компенсированном СД.

Увеличение содержания НЬА1с, кроме СД и НТГ, встречается также при дефиците железа, талассемии, спленэктомии, а уменьшение НЬА1с — при гипогликемических состояниях, кровотечениях или гемотрансфузиях и гемолитических анемиях.

С-пептид

С-пептид — это белок, отщепляющийся от молекулы проинсулина в процессе синтеза инсулина. Количество циркулирующего С-пептида эквивалентно количеству инсулина. Исследование С-пептида проводят, как правило, для дифференциальной диагностики СД 1-го и 2-го типа. При СД 1-го типа концентрация С-пептида в крови низкая или отсутствует вообще, при СД 2-го типа она может долгое время оставаться в пределах нормальных значений или даже быть повышенной (гиперинсулинемия).

Липиды

Для характеристики нарушений липидного обмена используют определение в плазме крови:

■ общего холестерина (ОХС);

■ триглицеридов (ТГ);

■ липопротеинов низкой плотности (ЛПНП);

■ липопротеинов очень низкой плотности;

■ липопротеинов высокой плотности (ЛПВП);

■ коэффициента атерогенности.

Общий холестерин, триглицериды и липопротеины низкой плотности в плазме крови

Согласно современным данным, содержание ОХС <5,0 ммоль/л считают оптимальным (желательным) уровнем. Уровень ОХС 5,1-5,9 ммоль/л расценивают как умеренно повышенный, а >6,0 ммоль/л — как высокий. Для ХС ЛПНП оптимальный уровень составляет <3,0 ммоль/л, умеренно повышенный — 3,1-4,0 и высокий — >4,0 ммоль/л. За оптимальный уровень ТГ принимают его значения <1,7 ммоль/л, умеренно повышенный — 1,8-2,0 ммоль/л и высокий — >2,0.

Важно иметь в виду, что у больных с различными проявлениями атеросклероза, СД, а также у пациентов с повышенным риском развития сердечно-сосудистых осложнений (ССО) целевые значения содержания ОХС и ХС ЛПНП заметно ниже оптимального уровня этих липидов у здоровых лиц (табл. 5).

Типы дислипопротеинемий

Соотношение отдельных классов ЛП служит основанием для выделения нескольких типов дислипопротеинемий (ДЛП), которые обладают различной атерогенностью. Для характеристики типа ДЛП обычно используют классификацию, предложенную D.S. Fredrikson (1965) и одобренную экспертами Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) (табл. 6).

Наибольшее значение для развития атеросклероза и патогенетически связанных с ним заболеваний (ИБС, ишемическая болезнь мозга, периферический атеросклероз) имеют II, III и IV типы, для которых характерно повышение содержания ЛПНП и ЛОНП, наиболее богатых ХС и ТГ со-

Таблица 5. Целевые значения липидов плазмы крови при различных сердечно-сосудистых заболеваниях, ммоль/л

Показатель Здоровые люди, сердечнососудистый риск по шкале SCORE <5% АГ высокого и очень высокого риска, МС на фоне повышенного нормального или повышенного АД, сердечнососудистый риск по шкале SCORE >5% Больные СД Больные с ИБС или ее эквивалентами*

ОХС <5,0 <4,5 <4,5 (<4,0, если возможно) <4,0

ХСЛПНП <3,0 <2,5 <2,5 (<1,8, если возможно) <2,0

ХС ЛПВП >1,0 (у мужчин) и >1,2 (у женщин)

ТГ <1,7

Примечание. * Эквиваленты ИБС — атеросклероз периферических и сонных артерий, аневризма брюшного отдела аорты (при наличии подтвержденных ССЗ). Здесь и в табл. 6: расшифровка аббревиатур дана в тексте.

ответственно. В повседневной практике врач чаще имеет дело с ДЛП IIa, II6 и IV типов. ДЛП I, III и V типов встречаются редко.

Липопротеин (а) и липопротеин высокой плотности

Липопротеин (а) по структуре и липидному составу напоминает ЛПНП, но отличается от него наличием в своей структуре дополнительного белка аполипопротеина (а). Повышение концентрации в плазме крови липопротеина (а) является независимым фактором риска развития атеросклероза и его осложнений, причем атерогенность этого липопротеина проявляется даже при нормальной концентрации в плазме крови ХС и ЛПНП. Содержание в крови липопротеина (а) тесно коррелирует с выраженностью и распространенностью атероматозного поражения аорты, коронарных и сонных артерий.

ЛПВП обладает антиатерогенным действием. Концентрация ЛПВП в крови обратно пропорциональна скорости развития раннего атеросклероза. Уменьшение содержания ЛПВП <1,0 ммоль/л у мужчин и <1,2 ммоль/л у женщин также является независимым фактором риска развития атеросклероза.

Коэффициент атерогенности

Коэффициент атерогенности (Ка) — расчетный показатель степени риска развития атеросклероза, отражающий соотношение атерогенных и антиатерогеных ЛП в плазме крови. Вычисляется по формуле:

Ка = (ОХС — ХС ЛПВП)/ХС ЛПВП.

В норме Ка не превышает 3,0-3,5. Вероятность развития атеросклероза относительно невелика при Ка <3,0. Коэффициент атерогенности в пределах 3,0-4,0 ассоциируется с умеренным, а >4,0 — с высоким риском атеросклероза.

Мочевая кислота

Повышение уровня мочевой кислоты — дополнительный ФР ССЗ. У здорового человека содержание мочевой кислоты составляет 250-480 мкмоль/л у мужчин и 180-430 мкмоль/л

у женщин. Основные причины увеличения содержания мочевой кислоты: подагра, ожирение, гиперлипопротеи-немии, атеросклероз, АГ, СД, гипопаратиреоз, акромегалия, хроническая почечная недостаточность (ХПН), поликистоз почек, лейкозы, полицитемия, В12-фолиеводефицитные анемии, пища, богатая пуринами (мясо, печень, почки). Уменьшение содержания мочевой кислоты наблюдается при миеломной болезни, лимфогранулематозе.

Маркеры некроза миокарда

Тропонины

Наиболее чувствительным и специфичным (>90%) маркером некроза кардиомиоцитов является повышение концентрации тропонинов I и Т, входящих в состав тропо-миозинового комплекса сократительного миокарда. Некроз кардиомиоцитов сопровождается сравнительно быстрым (в течение 2-6 ч от начала ИМ) увеличением концентрации тропонинов, достигающей максимума через 24-48 ч (рис. 6А). Повышенный уровень тропонинов сохраняется на протяжении 1-2 нед.

Ложноположительные результаты определения тропонинов наблюдаются при миокардите, перикардите, мозговом инсульте, ТЭЛА, кетоацидозе, ХПН, ХОБЛ, сепсисе.

МВ-фракция креатинфосфокиназы

Достоверными признаками ИМ считают нарастание активности МВ-креатинфосфокиназы (КФК) на 25% в 2 пробах, взятых с 4-часовым интервалом, или постепенное нарастание активности фермента на протяжении 24 ч (рис. 6Б). В отличие от тропонинов, повышенный уровень МВ-КФК у больных ИМ сохраняется только в течение 1-2 сут. Любые кардиохирургические вмешательства, включая коронарную ангиографию (КАГ), катетеризацию полостей сердца и электроимпульсную терапию (ЭИт), сопровождаются кратковременным подъемом активности МВ-КФК, что также возможно при тяжелой пароксизмальной тахиаритмии.

Исследование коагуляционного гемостаза

Наибольшее клиническое значение при ССЗ имеет определение:

Таблица 6. Изменение содержания холестерина, триглицеридов и отдельных классов липопротеинов при различных типах дислипопротеинемии

Показатель Тип дислипопротеинемии

I IIa 11б III IV V

ОХС (±) ++ ■■ ++ ■■ ++ ■■ (±) +

ТГ +++ + +++ +++ ++

ЛОНП (±) + ++* ++ ++

ЛНП ++*

Распространенность, % 1 10 40 1 45 5

Атерогенность Нет Высокая Высокая Высокая Умеренная Низкая

Примечание. + увеличение содержания; (±) отсутствие изменений или небольшое повышение; * аномальные формы липопротеинов (ЛП); ОХС — общий холестерин; ТГ — тиреоглобулин; ЛОНП — липопротеины очень низкой плотности; ЛНП — липопротеины низкой плотности.

■ активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ);

■ протромбинового времени (протромбиновый индекс);

■ международного нормализованного отношения (МНО);

■ тромбинового времени.

Для оценки степени риска тромбообразования у пациентов с ССЗ оценивают также содержание в крови антитромбина III, продуктов деградации фибрина и D-димера.

Активированное частичное тромбопластиновое время

Принцип метода заключается в определении времени свертывания плазмы в условиях стандартизации не только контактной, но и фосфолипидной (тромбопластиновой) активации факторов свертывания. АЧТВ чрезвычайно чувствительно к дефициту плазменных факторов свертывания, участвующих во внутреннем механизме свертывания (факторы XII, XI, IX, VIII), и не зависит от снижения содержания или функциональной недостаточности тромбоцитов. Уменьшение АЧТВ <35 с свидетельствует о гиперкоагуляции крови и склонности к тромбозам, увеличение >45 с — о гипокоагуляции крови. Показатель АЧТВ

используют для контроля лечения нефракционированным гепарином (НФГ).

Протромбиновое время (протромбиновый индекс)

Исследование заключается в определении времени рекальцификации плазмы при добавлении в нее тканевого тромбопластина. В норме протромбиновое время составляет 12-18 с и во многом зависит от активности тканевого тромбопластина, использованного при исследовании. По этой причине в большинстве случаев для определения данного показателя одновременно по той же методике исследуют плазму донора и вычисляют так называемый протромбиновый индекс — процентное отношение протромбинового времени донора к протромбиновому времени больного. В норме протромбиновый индекс составляет 90-100%. Чем больше протромбиновое время, свидетельствующее о гипокоагуляции крови, тем меньше значения протромбинового индекса, и наоборот.

Удлинение протромбинового времени (уменьшение протромбинового индекса) интегрально отражает недостаточность плазменных факторов, участвующих во внешнем механизме свертывания и в активации протромбина (факторы VII, X, V), а также на конечных этапах коагуляции (факторы I и II).

Дни болезни Дни болезни

Рис. 6. Динамика концентрации тропонинов и миоглобина (А) и активности некоторых ферментов сыворотки крови (Б) при остром инфаркте миокарда (ИМ)

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

Серым цветом обозначены маркеры некроза, рекомендованные Европейским кардиологическим обществом и ВНОК РФ для лабораторной диагностики ИМ. М — миоглобин; Т (О-ИМ) — тропонины при остром О-ИМ; Т (НЕ-О-ИМ) — тропонины при остром НЕ-О-ИМ; ЛДГ± — лактатдегидрогеназа; АсАТ — аспартатаминотрансфераза.

Наиболее частыми причинами удлинения протромбинового времени (уменьшения протромбинового индекса) являются:

■ прием непрямых антикоагулянтов (варфарин и др.);

■ дефицит соответствующих витамин К-зависимых факторов свертывания (факторы II, VII, IX, X) при тяжелых поражениях паренхимы печени (гепатит, цирроз, рак) и недостаточности витамина К (механическая желтуха, нарушения всасывания в кишечнике);

■ дефицит К-независимого фактора свертывания фибриногена (гипофибриногенемия) при тяжелых поражениях паренхимы печени и др.;

■ наличие феномена паракоагуляции, в частности при синдроме диссеминированного внутрисосудистого свертывания.

Международное нормализованное отношение

Используют для стандартизации методов определения протромбинового индекса. С этой целью в качестве эталона был выбран один из образцов человеческого мозгового тромбопластина. В настоящее время все тромбопластиновые реагенты, выпускаемые различными фирмами, калибруют по отношению к этому эталону и определяют коэффициент пересчета показателей протромбинового индекса, полученных в той или иной лаборатории. Система такой калибровки получила название «международное нормализованное отношение».

В норме МНО составляет около 1,0. Увеличение МНО свидетельствует о гипокоагуляции, а уменьшение — о гиперкоагуляции крови и склонности к тромбообразованию. Показатель МНО используют для оценки эффективности приема непрямых антикоагулянтов.

Тромбиновое время

Метод оценки тромбинового времени заключается в определении времени свертывания плазмы при добавлении в нее тромбина со стандартной активностью, который обладает способностью вызывать превращение фибриногена в фибрин без участия других факторов свертывания крови.

В норме тромбиновое время составляет 15-18 с. Определение тромбинового времени позволяет оценить конечный этап свертывания крови (превращение фибриногена в фибрин). Таким образом, оно зависит от концентрации фибриногена, его свойств и наличия в крови ингибиторов тромбина (гепарина и антитромбина III).

Причины удлинения тромбинового времени:

■ а- и гипофибриногенемия;

■ синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания и другие патологические состояния, сопровождающиеся феноменом паракоагуляции с нарушением процесса полимеризации фибрина и нарастанием концентрации в крови продуктов деградации фибрина;

■ тяжелые нарушения белково-синтетической функции печени, сопровождающиеся снижением синтеза фибриногена;

■ острый фибринолиз;

■ увеличение в крови концентрации ингибиторов тромбина (антитромбина III, гепарина).

Удлинение тромбинового времени >18 с свидетельствует о нарушении конечного этапа свертывания крови — превращения фибриногена в фибрин. Определение тромбинового времени используют для контроля лечения гепарином натрия и фибринолитиками.

Антитромбин III

Антитромбин III относится к группе первичных физиологических антикоагулянтов, на долю которого приходится 3/4 активности всех физиологических ингибиторов коагуляции.

Он инактивирует все ключевые факторы свертывания: тромбин, фактор Ха, !Ха, Х!а, VIIa, XIIa. Кроме того, антитромбин III является плазменным кофактором гепарина, образуя с ним комплекс, обладающий выраженными анти-коагулянтными свойствами.

Снижение содержания антитромбина III <5-8 мг/л сопровождается тяжелыми рецидивирующими венозными тромбозами, ТЭЛА, инфарктами органов. При этом антикоагулянтная активность гепарина натрия, вводимого парентерально, резко снижается из-за отсутствия кофактора — антитрипсина III.

Продукты деградации фибрина

Продукты деградации фибрина в небольших количествах образуются и в норме (<10 мг/мл) в результате расщепления фибрина и фибриногена под действием плазмина. Повышение содержания продуктов деградации фибрина в плазме крови — признак усиливающегося внутрисосудистого свертывания крови (синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания) или массивных тромбозов глубоких вен (ТГВ) и тромбоэмболий, сопровождающихся активацией фибринолитической системы. Увеличение содержания продуктов деградации фибрина наблюдается также при лечении фибринолитическими препаратами, при лейкозах, инфекционных заболеваниях, парапротеинемиях, коллагенозах, сепсисе.

D-димер

D-димер — это фрагмент фибриногена (фибрина), образующийся при его расщеплении плазмином. D-димер относится к одному из главных маркеров активации системы гемостаза, отражая как интенсивность образования в крови фибрина, так и его лизис. Его концентрация в норме составляет 0,5 мкг/мл. Повышение значений D-димера свидетельствует о возросшем риске тромбообразования или о начавшемся процессе формирования тромба, а также об активации фибринолиза и наблюдается при ТГВ, ТЭЛА или синдроме диссеминированного внутрисосудистого свертывания. Нормальные концентрации D-димера полностью исключают наличие тромбоза. Умеренно повышенный уровень D-димера может наблюдаться у больных ИМ, пациентов со злокачественными опухолями, заболеваниями печени, сепсисом, свидетельствуя о повышенной склонности этих больных ктромбообразованию.

Источник

1. “Product Information. Agenerase (amprenavir).” Glaxo Wellcome, Research Triangle Pk, NC.

2. “Product Information. Crixivan (indinavir).” Merck & Co, Inc, West Point, PA.

3. “Product Information. Eliquis (apixaban).” Bristol-Myers Squibb Canada Inc, Montreal, IN.

4. “Product Information. Evotaz (atazanavir-cobicistat).” Bristol-Myers Squibb, Princeton, NJ.

5. “Product Information. Fortovase (saquinavir)” Roche Laboratories, Nutley, NJ.

6. “Product Information. Lexiva (fosamprenavir).” GlaxoSmithKline, Research Triangle Park, NC.

7. “Product Information. Norvir (ritonavir).” Abbott Pharmaceutical, Abbott Park, IL.

8. “Product Information. Prezista (darunavir).” Ortho Biotech Inc, Bridgewater, NJ.

9. “Product Information. Viracept (nelfinavir).” Agouron Pharma Inc, La Jolla, CA.

10. “Product Information. Xarelto (rivaroxaban).” Bayer Inc, Toronto, IA.

11. Баутин А. Е., Мазурок В. А., Осовских В. В., Афанасьева К. Ю. Гемодинамические эффекты маневра мобилизации альвеол у пациентов кардиохирургического профиля с систолической дисфункцией левого желудочка. Анестезиология и реаниматология. 2014; 59(6):43-8.

12. Временные методические рекомендации Минздрава России “Профилактика, диагностика и лечение новой коронавирусной инфекции (COVID19)”, версия 4 от 27.03.2020.

13. A statement from the International Society of Hypertension on COVID-19. https://ish-world.com/news/a/A-statement-from-the-International-Society-of-Hypertension-onCOVID-19/

14. Alhogbani T. Acute myocarditis associated with novel Middle east respiratory syndrome coronavirus. Ann Saudi Med. 2016 Jan-Feb;36(1):78-80. doi:10.5144/0256-4947.2016.78.

15. Alon D, Stein GY, Korenfeld R, Fuchs S. Predictors and outcomes of infection-related hospital admissions of heart failure patients. PLoS One. 2013 Aug 23;8(8):e72476. doi:10.1371/journal.pone.0072476. eCollection 2013.

16. Arentz M, Yim E, Klaff L, et al. Characteristics and Outcomes of 21 Critically Ill Patients With COVID-19 in Washington State. JAMA. 2020 Mar 19. doi:10.1001/jama.2020.4326. [Epub ahead of print].

17. ASE Statement on Protection of Patients and Echocardiography Service Providers During the 2019 Novel Coronavirus Outbreak. ASEcho.org

18. AST Transplantation. COVID 19 Organ Donation and Transplant Town Hall. webinar was recorded on March 23, 2020: https://www.youtube.com/watch?v=LUM8-vDHkI&feature=youtu.be

19. Badawi A, Ryoo SG. Prevalence of comorbidities in the Middle East respiratory syndrome coronavirus (MERS-CoV): a systematic review and meta-analysis. Int J Infect Dis. 2016 Aug;49:129-33. doi:10.1016/j.ijid.2016.06.015. Epub 2016 Jun 21.

20. Barnes M, Heywood AE, Mahimbo A, et al. Acute myocardial infarction and influenza: a meta-analysis of case-control studies. Heart. 2015;101(21):1738-47. doi:10.1136/heartjnl-2015-307691.

21. Brigham and Women’s Hospital COVID-19 Critical Care Clinical Guidelines. http://www.covidprotocols.org/

22. Booth CM, Matukas LM, Tomlinson GA, et al. Clinical features and short-term outcomes of 144 patients with SARS in the greater Toronto area. JAMA. 2003;289:2801-9.

23. Brozovic M, Gurd LJ. Prothrombin during warfarin treatment. Br J Haematol. 1973;24:579-88.

24. BSE Clinical guidance regarding provision of echocardiography during the COVID-19 pandemic. www.bsecho.org

25. Cerner Multum, Inc. “Australian Product Information.” O 0

26. Cerner Multum, Inc. “UK Summary of Product Characteristics.” O 0

27. Cerner Multum, Inc. “UK Summary of Product Characteristics.” O 0

28. Chan JWM, Ng CK, Chan YH, et al. Short term outcome and risk factors for adverse clinical outcomes in adults with severe acute respiratory syndrome (SARS). Thorax. 2003;58:686-689.

29. Chen C, Zhou Y, Wang DW. ARS-CoV-2: a potential novel etiology of fulminant myocarditis. Herz. 2020; Mar 5. doi:10.1007/s00059-020-04909-z.

30. Chen C, Chen C, Yan JT et al. Analysis of myocardial injury in patients with COVID19 and association between concomitant cardiovascular diseases and severity of COVID-19. Zhonghua Xin Xue Guan Bing Za Zhi. 2020 Mar 6;48(0):E008. doi:10.3760/cma.j.cn112148-20200225-00123.

31. Choi AD, Abbara S, Branch KR, et al. SCCT Guidance for Use of Cardiac Computed Tomography Amidst the COVID-19 Pandemic. J Cardiovasc Comput Tomogr. 2016 Nov — Dec;10(6):435-49. doi:10.1016/j.jcct.2016.10.002.

32. Coronavirus: COVID-19 Information for transplant professionals. https://bts.org.uk/wp-content/uploads/2020/03/Coronavirus-transplant-information-25th-March-2020.pdf

33. Darlington MR. Hypoprothrombinemia during concomitant therapy with warfarin and saquinavir. Ann Pharmacother. 1997 May;31(5):647.

34. Elkind MS, Harrington RA, Benjamin IJ. Role of the American Heart Association in the Global COVID-19 Pandemic. Circulation. 2020 Mar 17. doi:10.1161/CIRCULATIONAHA.120.046749. [Epub ahead of print].

35. Fang L, Karakiulakis G, Roth M. Are patients with hypertension and diabetes mellitus at increased risk for COVID-19 infection? Lancet Respir Med. 2020 Mar 11. pii:S22132600(20)30116-8. doi:10.1016/S2213-2600(20)30116-8. [Epub ahead of print].

36. Ferrario CM, Jessup J, Gallagher PE, et al. Effects of renin-angiotensin system blockage on renal angiotensin-(1-7) forming enzymes and receptors. Kidney Int., 2005;68:2189-96.

37. Frederik GPW, Shah PB, Aronow HD, et al. Catheterization Laboratory Considerations During the Coronavirus (COVID-19) Pandemic: From ACC’s Interventional Council and SCAI. JACC, March 2020. doi:10.1016/j.jacc.2020.03.021.

38. Gao Y. Diagnostic Utility of Clinical Laboratory Data Determinations for Patients with the Severe COVID-19. J Med Virol. 2020 Mar 17. doi:10.1002/jmv.25770.

39. Gatti G, Alessandrini A, Camera M, et al. Influence of indinavir and ritonavir on warfarin anticoagulant activity. AIDS. 1998;12:825-6.

40. Grasselli G, Pesenti A, Cecconi M. Critical Care Utilization for the COVID-19 Outbreak in Lombardy, Italy. JAMA 2020. Published Online 13.03.2020. doi:10.1001/jama.2020.4031.

41. Guan W-j, Ni Z-y, Hu Y, et al. Clinical Characteristics of Coronavirus Disease 2019 in China. New Eng J Med. February 28, 2020; doi:10.1056/NEJMoa2002032. [Epub ahead of print].

42. Hamblin TJ Interaction between warfarin and phenformin. Lancet. 1971 Dec 11;2(7737):1323. doi:10.1016/s0140-6736(71)90650-7.

43. Hansen RA, Tu W, Wang J, Ambuehl R, et al. Risk of adverse gastrointestinal events from inhaled corticosteroids. Pharmacotherapy 2008;28:1325-34. doi:10.1592/phco.28.11.1325.

44. HFSA/ACC/AHA Statement Addresses Concerns Re: Using RAAS Antagonists in COVID19 https://www.acc.org/latest-in-cardiology/articles/2020/03/17/08/59/hfsa-acc-ahastatementaddresses-concerns-re-using-raas-antagonists-in-covid-19.

45. http://www.chinacdc.cn/en/COVID19.

46. http://www.covid19-druginteractions.org.

47. https://gisanddata.maps.arcgis.com/apps/opsdashboard/index.html#/bda7594740fd40299423467b48e9ecf6.

48. https://nhsbtdbe.blob.core.windows.net/umbraco-assets-corp/18016/donationinternationalreflections-17032020.pdf.

49. https://pubs.rsna.org/doi/pdf/10.1148/radiol.2020200847.

50. https://www.acc.org/latest-in-cardiology/articles/2020/03/18/15/25/troponin-and-bnpusein-covid19.

51. https://www.ema.europa.eu/en/documents/press-release/ema-gives-advice-use-nonsteroidalanti-inflammatories-covid-19_en.pdf.

52. https://www.heart.org/en/about-us/coronavirus-covid-19-resources, дата обращения 18.03.2020.

53. https://www.journalofcardiovascularct.com/article/S1934-5925(20)30125-8/pdf.

54. https://www.medrxiv.org/content/10.1101/2020.02.29.20027698v2, https://medium.com/@nigam/higher-co-infection-rates-in-covid19-b24965088333.

55. https://www.thelancet.com/action/showPdf?pii=S2213-2600%2820%2930120-X.

56. Hu H, Ma F, Wei X, Fang Y. Coronavirus fulminant myocarditis saved with glucocorticoid and human immunoglobulin. Eur Heart J. 2020 Mar 16. pii: ehaa190. doi:10.1093/eurheartj/ehaa190. [Epub ahead of print].

57. Hui H, Zhang Y, Yang X, et al. Clinical and radiographic features of cardiac injury in patients with 2019 novel coronavirus pneumonia. Medrxiv.org, posted 27.02.2020. doi:10.1101/2020.02.24.20027052.

58. Hypertension Canada’s Statement on: Hypertension, ACE-Inhibitors and Angiotensin Receptor Blockers and COVID-19. https://hypertension.ca/wp-content/uploads/2020/03/2020-30-15-Hypertension-Canada-Statement-on-COVID-19-ACEi-ARB.pdf.

59. Itkonen MK, Tornio A, Lapatto-Reiniluoto O, et al. Clopidogrel Increases Dasabuvir Exposure With or Without Ritonavir, and Ritonavir Inhibits the Bioactivation of Clopidogrel. Clin Pharmacol Ther. 2019 Jan;105(1):219-228. doi:10.1002/cpt.1099. Epub 2018 Aug 9.

60. Knoell KR, Young TL, Cousins ES. Potential interaction involving warfarin and ritonavir. Ann Pharmacother. 1998;32:1299-302. doi:10.1345/aph.17456

61. Koch-Weser J, Sellers EM. Drug interactions with coumarin anticoagulants (second of two parts). N Engl J Med. 1971;285:547-58. doi:10.1056/NEJM197109022851005

62. Ku LL, Ward CO, Durgin SJ. A clinical study of drug interaction and anticoagulant therapy. Drug Intell Clin Pharm. 1970;4:300-6.

63. Kwong JC, Schwartz KL, Campitelli MA, et al. Acute myocardial infarction after laboratoryconfirmed influenza infection. N Engl J Med. 2018 Jan 25;378(4):345-353. doi:10.1056/NEJMoa1702090.

64. Lauer SA, Grantz KH, Bi Q, et al. The Incubation Period of Coronavirus Disease 2019 (COVID-19) From Publicly Reported Confirmed Cases: Estimation and Application. Ann Intern Med. March 10, 2020. doi:10.7326/M20-0504. [Epub ahead of print].

65. Li B, Yang J, Zhao F, et al. Prevalence and impact of cardiovascular metabolic diseases on COVID-19 in China. Clin Res Cardiol (2020). doi:10.1007/s00392-020-01626-9.

66. Liu K, Fang YY, Deng Y, et al. Clinical characteristics of novel coronavirus cases in tertiary hospitals in Hubei Province. Chin Med J (Engl) 2020. Feb 7. doi:10.1097/CM9.0000000000000744.

67. Liu Y, Yang Y, Zhang C, et al. Clinical and biochemical indexes from 2019-nCoV infected patients linked to viral loads and lung injury. Sci China Life Sci. 2020 Mar;63(3):364-374. doi:10.1007/s11427-020-1643-8. Epub 2020 Feb 9.

68. Liu Y, Yan LM, Wan L, et al. Viral dynamics in mild and severe cases of COVID-19 The Lancet Infect Dis. 19, 2020. doi:10.1016/S1473-3099(20)30232-2.

69. Llibre JM, Romeu J, Lopez E, Sirera G “Severe interaction between ritonavir and acenocoumarol.” Ann Pharmacother 36 (2002):621-3. doi:10.1345/aph.19361.

70. Mahmud E. The Evolving Pandemic of COVID-19 and Interventional Cardiology. Position of President of Society for Cardiovascular Angiography & Interventions. www.scai.org,16.03.2020.

71. Marsousi N, Daali Y, Fontana P et al. Impact of Boosted Antiretroviral Therapy on the Pharmacokinetics and Efficacy of Clopidogrel and Prasugrel Active Metabolites. Clin Pharmacokinet. 2018 Oct;57(10):1347-1354. doi:10.1007/s40262-018-0637-6.

72. Mehra MR, Ruschitzka F. COVID-19 Illness and Heart Failure: A Missing Link? JACC: Heart Failure. 2020: doi:10.1016/j.jchf.2020.03.004.

73. Moriarty LF, Plucinski MM, Marston BJ, et al. Public health responses to Covid-19 outbreaks on cruise ships — worldwide, February-March. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2020 Mar 27;69(12):347-52. doi:10.15585/mmwr.mm6912e3.

74. Newshan G, Tsang P. Ritonavir and warfarin interaction. AIDS. 1999;13:1788-9. doi:10.1097/00002030-199909100-00028.

75. Nguyen JL, Yang W, Ito K, et al. Seasonal Influenza Infections and Cardiovascular Disease Mortality. JAMA Cardiol. 2016 Jun 1;1(3):274-81. doi:10.1001/jamacardio.2016.0433.

76. NHSBT/BTS guidance for clinicians on consent for solid organ transplantation in adults and living organ donation in the context of the COVID-19 pandemic. https://bts.org.uk/wp-content/uploads/2020/03/NHSBT-BTS-consent-guidance-COVID-19-26.3.20.pdf.

77. Novel Coronavirus Pneumonia Emergency Response Epidemiology Team. The epidemiological characteristics of an outbreak of 2019 novel coronavirus diseases (COVID19) in China [Chinese]. Zhonghua Liu Xing Bing Xue Za Zhi. 2020 Feb 17;41(2):145-151. doi:10.3760/cma.j.issn.0254-6450.2020.02.003. [Epub ahead of print]

78. Onder G, Rezza G, Brusaferro S. Case-Fatality Rate and Characteristics of Patients Dying in Relation to COVID-19 in Italy. JAMA. March 23, 2020; doi:10.1001/jama.2020.4683. Published online.

79. Park JH, Balmain S, Berry C, et al. Potentially detrimental cardiovascular effects of oxygen in patients with chronic left ventricular systolic dysfunction. Heart. 2010 Apr;96(7):533-8. doi:10.1136/hrt.2009.175257.

80. Ponikowski P, Voors AA, Anker SD, et al. 2016 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure: The Task Force for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure of the European Society of Cardiology (ESC). Developed with the special contribution of the Heart Failure Association (HFA) of the ESC. Eur J Heart Fail. 2016 Aug;18(8):891-975. doi:10.1002/ejhf.592. Epub 2016 May 20.

81. Position Statement of the ESC Council on Hypertension on ACE-Inhibitors and Angiotensin Receptor Blockers. https://www.escardio.org/Councils/Council-on-Hypertension-(CHT)/News/position-statement-of-the-esc-council-on-hypertension-on-ace-inhibitors-and-ang

82. Prescribing information. Brilinta (ticagrelor). Wilmington, DE: AstraZeneca LP, 07/2011.

83. Prioritisation of Heart Failure Service Provision During Covid-19. https://www.bsh.org.uk/2020/03/19/prioritisation-of-heart-failure-service-provision-during-covid-19.

84. Product monograph. Brilinta (ticagrelor). Mississauga, Ontario, Canada: AstraZeneca CanadaInc., May 2011.

85. Putot А, Chague F, Manckoundia P, on behalf of RICO Survey. Post-Infectious Myocardial Infarction: New Insights for Improved Screening. J Clin Med. 2019;8(6):827. doi:10.3390/jcm8060827.

86. Rivar MB, Bajwa EK, Januzzi JL, et al. Prognostic significance of elevated cardiac troponinT levels in acute respiratory distress syndrome patients. PLoS One. 2012;7(7):e40515. doi:10.1371/journal.pone.0040515.

87. Ruan Q, Yang K, Wang W, et al. Clinical predictors of mortality due to COVID-19 based on an analysis of data of 150 patients from Wuhan, China. Intensive Care Med 2020; Mar 3. doi:10.1007/s00134-020-05991-x.

88. Sandau KE, Funk M, Auerbach A, et al. Update to Practice Standards for Electrocardiographic Monitoring in Hospital Settings: A Scientific Statement From the American Heart Association. Circulation. 2017 Nov 7;136(19):e273-e344. doi:10.1161/CIR.0000000000000527.

89. Sawamura A, Okumura T, Ito M, et al, Investigators CP. Prognostic value of electrocardiography in patients with fulminant myocarditis supported by percutaneous venoarterial extracorporeal membrane oxygenationanalysis from the CHANGE PUMP study. Circ J. 2018 Jul 25;82(8):2089-95. doi:10.1253/circj.CJ-18-0136.

90. Schumann J, Henrich EC, Strobl H, et al. Inotropic agents and vasodilator strategies for the treatment of cardiogenic shock or low cardiac output syndrome. Cochrane Database Syst Rev. 2018 Jan 29;1:CD009669. doi:10.1002/14651858.CD009669.pub3.

91. Severe Outcomes Among Patients with Coronavirus Disease 2019 (COVID-19) — United States, February 12 — March 16, 2020. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2020 Mar 27;69(12):343-6. doi:10.15585/mmwr.mm6912e2.

92. Stading JA. Effects of prednisone on the International Normalized Ratio. Am J Health Syst Pharm. 2006;63:2354-6. doi:10.2146/ajhp060105

93. Statement of the European Society of Hypertension (ESH) on hypertension, Renin Angiotensin System blockers and COVID-19. https://www.eshonline.org/spotlights/esh-stabtement-on-covid-19.

94. Suzuki T, Koga H, Yamazaki S, et al. Probable interaction between warfarin and antitumor agents used in R-ESHAP chemotherapy. Clin Ther. 2008 Jun;30(6):1155-9. doi:10.1016/j.clinthera.2008.06.008.

95. van Doremalen N, Bushmaker T, Morris DH, et al. Aerosol and Surface Stability of SARS-CoV-2 as Compared with SARS-CoV-1. N Engl J Med. 2020 Mar 17. doi:10.1056/NEJMc2004973. [Epub ahead of print].

96. Veronese G, Ammirati E, Cipriani M, Frigerio M. Fulminant myocarditis: Characteristics, treatment, and outcomes. Anatol J Cardiol. 2018 Apr;19(4):279-286. doi:10.14744/AnatolJCardiol.2017.8170. Epub 2018 Mar 13.

97. Wadman B, Werner I. Thromboembolic complications during corticosteroid treatment of temporal arteritis. Lancet. 1972 Apr 22;1(7756):907. doi:10.1016/s0140-6736(72)90784-2.

98. Wakai A, McCabe A, Kidney R, et al. Nitrates for acute heart failure syndromes. Cochrane Database Syst Rev. 2013 Aug 6;(8):CD005151. doi:10.1002/14651858.CD005151.pub2.

99. Wang D, Hu B, Hu C, et al. Clinical characteristics of 138 hospitalized patients with 2019 novel coronavirus-infected pneumonia in Wuhan, China, JAMA. 2020. doi:10.1001/jama.2020.1585.

100. Wang YH, Zhang GH, Zhang LL, et al. Adrenal hemorrhage in a patient with systemic lupus erythematosus. Beijing Da Xue Xue Bao Yi Xue Ban. 2019 Dec 18;51(6):1178-81.

101. Watkins J. Preventing a covid-19 pandemic. BMJ. 2020;m810. doi:10.1136/bmj.m810.

102. Weng C-L, Zhao Y-T, Liu Q-H, et al. Meta-analysis: noninvasive ventilation in acute cardiogenic pulmonary edema. Ann Intern Med. 2010 May 4;152(9):590-600. doi:10.7326/0003-4819-152-9-201005040-00009.

103. WHO Coronavirus disease 2019 (COVID-19). Situation Report–41. https://www.who.int/docs/default-source/coronaviruse/situation-reports/20200301-sitrep-41-covid-19.pdf?sfvrsn=6768306d_2.

104. World Health Organization. Report of the WHO-China Joint Mission on Coronavirus Disease 2019 (COVID19). Geneva: WHO; 2020. Available from: https://www.who.int/docs/default-source/coronaviruse/whochina-joint-mission-on-covid-19-final-report.pdf]

105. Wu Z, McGoogan JM. Characteristics of and important lessons from the Coronavirus Disease 2019 (COVID-19) outbreak in China: summary of a report of 72 314 cases from the Chinese Center for Disease Control and Prevention. JAMA. Published online February 24, 2020. doi:10.1001/jama.2020.2648.

106. Xiong TY, Redwood S, Prendergast B, Chen M. Coronaviruses and the cardiovascular system: acute and long-term implications European Heart Journal. Published online 18 March 2020. doi:10.1093/eurheartj/ehaa231.

107. Xu Z, Shi L, Wang Y, et al. Pathological findings of COVID-19 associated with acute respiratory distress syndrome. Lancet Respir Med. 2020 Feb 18. pii:S2213-2600(20)30076-X.

108. Yang J, Zheng Y, Gou X, et al. Prevalence of comorbidities in the novel Wuhan coronavirus (COVID-19) infection: a systematic review and meta-analysis, International Journal of Infectious Diseases (2020). doi:10.1016/j.ijid.2020.03.017.

109. Yang X, Yu Y, Xu J, et al. Clinical course and outcomes of critically ill patients with SARSCoV2 pneumonia in Wuhan, China: a single-centered, retrospective, observational study. Lancet Respir Med. 2020 Feb 24. pii:S2213-2600(20)30079-5. doi:10.1016/S22132600(20)30079-5. [Epub ahead of print].

110. Zeng J, Huang J, Pan L. How to balance acute myocardial infarction and COVID-19: the protocols from Sichuan Provincial People’s Hospital. Intensive Care Med 2020. doi:10.1007/s00134-020-05993-9.

111. Zheng Y, Ma Y, Zhang J, et al. COVID-19 and the cardiovascular system. Nat Rev Cardiol. 2020 Mar 5. doi:10.1038/s41569-020-0360-5. [Epub ahead of print].

112. Zhou F, Yu T, Du R, et al. Clinical course and risk factors for mortality of adult inpatients with COVID-19 in Wuhan, China: a retrospective cohort study. Lancet. 2020 Mar 28;395(10229):1054-62. doi:10.1016/S0140-6736(20)30566-3.

113. Zhu ZW, Tang JJ, Chai XP, et al. Comparison of heart failure and 2019 novel coronavirus pneumonia in chest CT features and clinical characteristics. Zhonghua Xin Xue Guan Bing Za Zhi. 2020 Mar 4;48(0):E007. doi:10.3760/cma.j.cn112148-20200218-00093. [Epub ahead of print].