В последние годы наблюдается увеличение числа грибковых заболеваний кожи и ногтей1,2. Такому распространению могут способствовать различные факторы. Так, развитию грибкового поражения ногтей способствуют повреждения кожного покрова (травмы, трещины, ношение тесной обуви), болезни кожи, прием некоторых лекарств. Пожилой возраст и сопутствующая хроническая патология также являются предрасполагающими факторами1. Нередко люди обращаются к специалистам уже на запущенной стадии заболевания1,3. Поздней обращаемости может способствовать малосимптомное течение, а также недостаточная информированность населения об источниках и путях распространения грибковой инфекции1,3.
Симптомы грибкового поражения кожи и ногтей
Грибковое поражение ногтей
Симптомы грибкового поражения ногтей многообразны и могут характеризоваться:
- Изменением цвета: ноготь может терять прозрачность и становиться белым, серым, желтым, коричневым, иногда черным;
- Утолщением ногтевой пластины;
- Разрушением ногтя5.
Грибковое поражение кожи
Грибковое поражение кожи, в свою очередь, может характеризоваться:
- шелушением,
- трещинками,
- появлением участков кожи с измененным цветом (розовые, красные очаги с четкими границами), неприятным запахом*,
- зудом,
- сухостью2,3.
*Приведенные изображения представлены для ознакомления, носят исключительно художественный характер и могут отличаться от реальных
Особенности лечения запущенного грибка ногтей
В некоторых случаях для лечения грибка ногтей специалисты могут обратиться к назначению местных противогрибковых средств, то есть тех средств, которые наносятся непосредственно на поражённый ноготь1. Сложность местного лечения запущенной формы грибка заключается в необходимости доставки лекарства через утолщенный измененный ноготь вглубь, туда, где расположены наиболее жизнеспособные грибы-возбудители заболевания3. Для того чтобы обеспечить доставку лекарственного средства непосредственно к возбудителю заболевания, местное лечение грибка ногтей обычно складывается из двух этапов: сначала производят удаление пораженной части ногтя, после чего наносят местный противогрибковый препарат3,5.
Первый этап — удаление пораженных участков ногтя — можно производить несколькими способами. Один из них — механическая чистка
с использованием ножниц и щипчиков. Этот способ может применяться самостоятельно.
Другой способ подразумевает удаление пораженных участков ногтя с помощью специальных размягчающих пластырей, содержащих мочевину или салициловый спирт. Дополнительно в состав пластыря могут входить антисептики или противогрибковые средства4.
На втором этапе местного лечения запущенного грибка ногтя на поверхность обработанной ногтевой пластинки или на обнаженное ногтевое ложе наносится местное противогрибковое средство4.
Выбор противогрибкового средства
При лечении запущенных форм грибка важно правильно выбрать противогрибковое средство. При обнаружении симптомов необходимо проконсультироваться со специалистом.
Грамотно подобрать терапию, учитывающую особенности заболевания, может только специалист. При лечении запущенного грибка кожи и ногтей очень важен не только выбор действующего вещества препарата, но и его лекарственной формы: раствор, лак, мазь, спрей. Так, крем рекомендуют пациентам,
с выраженной сухостью и шелушением кожи, а также при наличии трещин. .
Для нанесения непосредственно на ноготь, как правило, используются две формы — лаки и водно-спиртовые растворы3.
Комбинированное лечение запущенного грибка
В некоторых случаях при лечении запущенного грибка ногтей и кожи средств локального действия бывает недостаточно. При наличии показаний специалист может назначить комбинированную терапию, то есть сочетание местного и системного противогрибковых средств1.
Комбинированное лечение позволяет снизить дозировки и сроки назначения системного препарата,
тем самым уменьшая риск развития его побочных эффектов4.
Существуют две разновидности комбинированного лечения:
- Параллельное — когда местное и системное противогрибковое средство принимаются одновременно. При этом доставка лекарства в зону поражения производится из разных источников, эффективность лечения повышается, а сроки не увеличиваются4.
- Последовательное — сначала проводится курс терапии системным противогрибковым средством, а затем — местное лечение. То есть процесс является двухфазным. В этом случае противогрибковый эффект поддерживается и после отмены системной терапии. Сроки применения препаратов также сокращаются4.
Прежде чем начать лечение, необходимо проконсультироваться со специалистом. Только специалист сможет подобрать индивидуальное лечение с учетом особенностей организма и течения заболевания в каждом конкретном случае.
Как понять, что вы избавились от запущенного грибка? Помочь диагностировать наличие или отсутствие грибковой инфекции может специалист.
Об излечении судят не только по исчезновению патологических изменений на коже и ногтях, но и по отрицательным результатам лабораторного исследования
1.
Помните, что одной из важнейших составляющих лечения является тщательное соблюдение рекомендаций специалиста.
Дата публикации 30 ноября 2019Обновлено 11 мая 2023
Определение болезни. Причины заболевания
Онихомикоз (грибок ногтей) — это поражение грибковой инфекцией ногтевой пластины и окружающих её структур: ногтевых валиков, матрикса (ростковая часть ногтя) и ногтевого ложа. Проявляется деформацией и утолщением ногтей, изменением их цвета — ногти становятся белыми или жёлтыми.
Данное заболевание достаточно часто встречается. Распространённость онихомикоза у европейцев, по некоторым данным, достигает 10-12 %, превышая известные показатели предыдущего десятилетия [1]. У мужчин встречается в 1,5 раза чаще, но к врачу они обращаются в 2 раза реже, чем женщины. Пожилые люди болеют чаще, дети очень редко [2].
Основная проблема в лечении заболевания заключается в том, что пациенты приходят на приём к врачу-дерматологу спустя длительное время после появления первых симптомов. Из-за этого патологический грибок захватывает большую площадь и лечение затягивается.
Патогенные грибы может передавать только больной человек. Очень часто заражение грибком происходит внутри семьи, так как источник не выявляется вовремя и не проводятся адекватные профилактические мероприятия.
Причины заболевания: чаще всего непосредственный контакт с больным или с предметами, которыми он пользуется (обувь, одежда, коврики в ванной, мочалки, маникюрные принадлежности). Часто заражения случаются при посещении спортзалов, бань, саун и бассейнов.
Развитию заболевания способствуют микроповреждения — трещинки в межпальцевых складках, возникающие вследствие потёртости, повышенной потливости, сухости кожи, плохого высушивания после водных процедур и плоскостопия.
Также микозы ногтей могут возникать при наличии сопутствующих заболеваний эндокринной системы (сахарный диабет, ожирение, гипотиреоз), сосудистых заболеваний конечностей (венозная недостаточность, лимфостаз), иммунных нарушений, а также при использовании антибиотиков, кортикостероидных и цитостатических препаратов. В результате выше перечисленных заболеваний нарушается микроциркуляция крови в области ногтей и снижается естественный иммунитет, что способствует развитию вторичной инфекции [2][6].
Онихомикоз вызывают следующие виды грибка:
- дерматофит;
- дрожжеподобные грибы рода Candida;
- плесневые грибы.
В зависимости от вида возбудителя проникновение грибковой инфекции и клиническая картина проходят по-разному, поэтому подходы к терапии также отличаются.
Ногти на ногах поражаются грибком в 10 раз чаще, чем на руках. В большинстве случаев грибок вызывают дерматофиты (например, Trichophyton rubrum). Остальные случаи чаще всего обусловлены недерматофитными плесневыми грибками (Aspergillus, Scopulariopsis, Fusarium).
При обнаружении схожих симптомов проконсультируйтесь у врача. Не занимайтесь самолечением — это опасно для вашего здоровья!
Симптомы онихомикоза (грибка ногтей)
Чем дольше протекает заболевание, тем более выраженными становятся его симптомы. К основным признакам онихомикоза относятся:
- дисхромии — изменение окраски ногтя на жёлтый, чёрный, зелёный, серый или бурый (тип окраски зависит от вида гриба);
- онихолизис — отделение ногтевой пластинки от ложа;
- изменение толщины ногтевой пластинки;
- гапалонихия —уменьшение толщины пластинки и её размягчение;
- койлонихия — ноготь выглядит вогнутым, в виде чайной ложки;
- пахионихия — утолщение ногтевой пластинки, гипертрофия ногтя;
- онихогрифоз — утолщение, изменение цвета ногтевой пластинки, загнутой в виде клюва;
- изменение толщины ногтевого ложа (гиперкератоз — утолщение ногтевого ложа);
- изменение поверхности ногтевой пластинки: ямки, борозды, гребни;
- изменение ногтевых валиков и окружающей кожи (паронихия — воспаление проксимального ногтевого валика) [2].
Важно отметить, что ни один из симптомов не является патогномоничным, т. е. однозначно подходящим для конкретного возбудителя, поэтому определить его по симптомам невозможно — нужны дополнительные обследования.
Патогенез онихомикоза (грибка ногтей)
Патогенез заболевания зависит от того, каким образом грибок попал на кожу и ногти.
Дистальный подногтевой тип: если грибок внедрился через кожу в районе ногтевых валиков или дистальную область, то распространение инфекции происходит через свободный край ногтя в ложе и далее к матриксу. Сначала ногтевая пластинка может не изменяться, но позже из-за гиперкератоза она постепенно отходит от ногтевого ложа и становится желтоватой. Постепенно возможно утолщение ногтевой пластинки.
Поверхностный белый тип: если на поверхности ногтя образуются белесоватые очаги, то со временем происходит захват грибком всей ногтевой пластинки. Ноготь утолщается, крошится, приобретает серо-коричневый оттенок. В данном случае матрикс и эпителий ногтевого ложа не затрагиваются. Воспаления окружающей кожи нет.
Проксимальный подногтевой тип: грибок может распространяться с кожи и околоногтевых валиков на ногтевую пластинку и далее на матрикс, доходя до дистальных отделов ногтевой пластинки. На ногте появляются пятна в области лунки и ногтевого ложа, происходит отслойка ногтевой пластинки. Выраженного воспаления ногтевого ложа или матрикса нет.
Тотальный дистрофический тип: поражается весь ноготь. Проксимальные участки ногтевого валика исчезают или утолщаются, поэтому ногтевая пластинка больше не может образовываться и расти.
Существует биофизическая концепция патогенеза онихомикоза, которая гласит, что при заболевании происходит противостояние двух сил: грибковой колонии, растущей в направлении матрикса, и естественного роста ногтя от матрикса к дистальному краю. Поэтому скорость роста ногтей имеет решающее значение в течении онихомикоза — чем быстрее растёт ноготь, тем раньше наступит излечение. Возможно, именно этим и объясняется малая распространённость заболевания у детей, так как у них ногти растут быстрее, чем у взрослых и пожилых людей [2][3].
Классификация и стадии развития онихомикоза (грибка ногтей)
Существует следующая классификация онхомикоза:
- дистальный подногтевой;
- поверхностный белый;
- проксимальный подногтевой;
- тотальный дистрофический [reference: 4].
По классификации Ариевич (1970):
- нормотрофический: в толще ногтя полосы желтоватого и беловатого цвета, но форма ногтевой пластинки не меняется, подногтевого гиперкератоза нет;
- гипертрофический: ногтевая пластинка желтеет, утолщается из-за подногтевого гиперкератоза, становится ломкой, с зазубренными краями;
- дистрофический: происходит истончение и отслойка ногтевой пластинки от ногтевого ложа с образованием пустот [3][5].
Осложнения онихомикоза (грибка ногтей)
При длительно существующем онихомикозе повышается риск развития диабетической стопы (образования трофических язв на ногах) и гангрены, если у пациента имеется сахарный диабет или сосудистые заболевания нижних конечностей.
При иммунносупрессивных состояниях (первичных и вторичных иммуннодефицитах) грибы могут распространиться на кожу, внутренние органы и вызывать аллергизацию организма. Это может проявляться высыпаниями на коже вплоть до развития бронхиальной астмы [6].
Диагностика онихомикоза (грибка ногтей)
Прежде чем разбирать методы диагностики онихомикоза, необходимо пояснить, как правильно собрать материал для исследования (пациент делает это самостоятельно, либо готовит ногти перед диагностикой). Перед забором материала для исследования необходимо ногтевую пластинку обработать 70 % спиртом, чтобы не было обсеменения другими бактериями.
Способ сбора материала различается в зависимости от формы онихомикоза:
- поверхностная форма — делают соскоб с ногтевой пластинки;
- дистальная форма — необходим и соскоб с ногтевого ложа, и кусочек ногтевой пластинки;
- проксимальная подногтевая форма — материал собирают бормашиной, либо делают биопсию ногтя, либо соскоб с ногтевого ложа.
Самым быстрым методом определения патологических грибов в ногте является микроскопия. Техника проведения: исследуемый материал обрабатывают раствором щёлочи для растворения кератина. Чтобы нити гриба было лучше видно, к щёлочи добавляют чернила. Далее изучают полученный препарат под микроскопом [2][3].
Данный метод исследования самый быстрый и объективный. Чувствительность составляет до 80 %. К минусам метода относится то, что при его использовании невозможно определить вид возбудителя.
Бактериологический посев: является дополнительным методом диагностики онихомикоза. Материал сеют на специальную среду и интерпретируют результат под микроскопом через 2-3 недели [2][3]. Данный метод позволяет установить вид возбудителя — это помогает в определении тактики лечения и при подборе препаратов по чувствительности. Но минусом исследования является то, что на него уходит много времени, а его чувствительность составляет всего лишь 30-50 % [6].
Биопсия: с помощью скальпеля и с применением анестезии срезается ноготь и ногтевое ложе. Материал погружают в раствор формальдегида и о отправляют для гистологического исследования в лабораторию. Плюсы данного метода — он высокочувствителен и позволяет определить наличие патологического гриба в материале.
Минусы: невозможно идентифицировать патоген, а также установить жизнеспособность микроорганизмов, дороговизна и трудоёмкость метода [9].
Генодиагностика: молекулярно-биологический метод исследования (ПЦР). Это один из новых и высоко-чувствительных методов диагностики онихомикоза — с помощью него выявляют ДНК возбудителя болезни. В России рекомендовано внедрять данный вид диагностики в те медицинские учреждения, которые имеют ПЦР-лаборатории, но в настоящий момент тест-системы для выявления дерматофитов и плесневых грибов только планируют внедрять в лаборатории [7]. Метод позволяет определить вид возбудителя, а его чувствительность составляет от 80-90 %. Минусы — дороговизна, недоступность, отсутствие стандартов технологии и сложность выполнения.
Всё чаще врачи внедряют в практику дерматоскопию. С помощью данного метода можно оценить изменение цвета и структуры ногтя, состояние окружающих структур. Дерматоскопическое исследование позволяет более точно оценить глубину поражения ногтевой пластины и правильнее рассчитать индекс тяжести онихомикоза (КИОТОС) [7].
Лечение онихомикоза (грибка ногтей)
Существует несколько видов лечения онихомикоза:
- Местная терапия.
- Системная терапия.
- Комбинированная терапия.
- Корригирующая терапия [2].
Местная терапия предполагает нанесение лекарственных средств на ногтевую пластинку и ногтевые валики. Показания к местной терапии:
- Ограниченная форма поражения ногтевой пластинки (по КИОТОС [4]).
- Имеются противопоказания для назначения системных препаратов: гиперчувствительность, заболевания печени, нарушение функции почек, беременность, период лактации.
Плюсы данной терапии в том, что на поверхности ногтя формируются высокие концентрации лечебного средства, которое не проникает в кровоток. Отсутствуют побочные эффекты применения противогрибковых препаратов — тошнота, снижение аппетита, боли в животе. Недостаток метода в том, что лекарственное вещество не всегда попадает в место обитания возбудителя, особенно если грибы расположены в ногтевом ложе или матриксе. Это в свою очередь может привести к неэффективности лечения. Данный вид лечения очень трудоёмкий, так как перед нанесением лекарственного средства необходимо удалить поражённую часть ногтя [2].
Способы удаления поражённых ногтей:
- Механическое удаление с помощью пилок, кусачек или бормашины.
- С помощью кератолитических пластырей. Перед наложением кератолитического пластыря кожу вокруг ногтя заклеивают пластырем, сверху наносят пластырную массу (мочевина с салициловой кислотой) и заклеивают лейкопластырем. Пластырную массу меняют раз в 2-3 дня. После каждого снятия поражённую часть ногтя убирают механически.
- Хирургическое. Эта операция очень болезненная и травматичная, так как при удалении ногтевой пластинки может повреждаться ростковая зона, что приводит к отрастанию деформированных ногтей.
Местные противогрибковые средства применяются после удаления поражённой ногтевой пластинки. Антимикотики различают по месту нанесения:
- наносятся на ноготь: лаки;
- наносятся на валики: крема, мази, растворы.
Самым изученным препаратом для местного применения является 1 % раствор нафтифина, который имеет доказательную базу по эффективности в лечении на основании кокрановского мета-анализа [8]. Это средство имеет водную основу, что способствует лучшему проникновению противогрибкового вещества в место поражения. Лаки, действующим веществом которых являются циклопирокс и аморолфин, имеют обезвоженную основу, которая снижает проникновение препарата в глубокие слои. Поэтому дерматологи считают применение лаков неудовлетворительным и всё чаще отдают предпочтение средству на водной основе [10].
Чтобы получить результат от местной терапии, необходимо соблюдать схему лечения, пациенту важно быть ответственным, последовательным и терпеливым. Длительность терапии может достигать 12 месяцев.
Системная терапия позволяет противогрибковому препарату проникнуть через кровь в место поражения, даже если затронуто ногтевое ложе и матрикс [2]. Высокая концентрация лекарственного средства ещё долго сохраняется в очаге поражения после окончания применения. Минусы данного вида лечения связаны с риском побочных и токсических эффектов.
Показания к системной терапии:
- Распространённые формы поражения ногтевой пластинки.
- Отсутствие эффекта от местной терапии (то есть через полгода лечения онихомикоза на руках и 9-12 месяцев лечения онихомикоза стоп не произошло отрастание здоровых ногтей).
Для определения тактики лечения применяется КИОТОС (Клинический Индекс Оценки Тяжести Онихомикоза Сергеева), предложенный А. Ю. Сергеевым в 1999 году. Он используется в качестве терапевтического стандарта в различных странах мира [3][4].
Лекарственные препараты для лечения онихомикоза можно классифицировать следующим образом:
- антимикотики — имеют противогрибковое действие;
- антисептики — оказывают и противогрибковое, и антибактериальное действие. Они используются редко, только в том случае, если нет других противогрибковых средств;
- многокомпонентные — помимо противогрибкового средства содержат и другие препараты, например противовоспалительные.
Схемы назначения препаратов:
- стандартная — ежедневный приём препаратов в течение назначенного периода лечения;
- укороченная — срок лечения укорочен, может проводится обычными дозами или увеличенными;
- прерывистая — лечение назначается несколькими короткими курсами, интервалы между курсами равны продолжительности курсов;
- пульс-терапия — лечение назначается несколькими короткими курсами, интервалы между курсами больше продолжительности курсов [3].
Противогрибковые препараты разделяют по действующему веществу:
- триазолы: итраконазол, флуконазол;
- аллиламины: тербинафин, нафтифин;
- другие: циклопирокс, морфолины [3].
В настоящее время для системной терапии применяются только препараты третьего поколения: тербинафин, итраконазол, флуконазол.
Тербинафин действует только на дерматофиты, высоко эффективен и безопасен. Этот препарат необходимо принимать каждый день в течение длительного срока [2][3].
Итраконазол — охватывает все виды возбудителей онихомикоза. Лучше всех накапливается в ногте. Применяется короткими курсами. Высокоэффективен и имеет низкий риск побочных эффектов [2][3]
Флуконазол — действует на дерматофиты и дрожжевые грибы. Применяется длительно курсами. Эффективность средняя, плохо изучен. Назначается как препарат второй линии или в комбинированной терапии.
При комбинированной терапии местное и системное лечение проводятся одновременно. Комбинированная терапия применяется в случае, если нужно повысить эффективность системной терапии и сократить сроки лечения.
Корригирующая терапия (лечение сопутствующих заболеваний): для выбора схемы лечения необходимо оценить общее соматическое состояние организма. Такие заболевания, как нарушения кровообращения в конечностях, могут снижать доступ противогрибкового средства к очагу поражения. Поэтому назначаются препараты, улучшающие трофику тканей.
Из-за токсического действия системных противогрибковых препаратов необходимо исключить заболевания печени и при необходимости назначить гепатопротекторы [2].
Прогноз. Профилактика
Чем раньше пациент обратиться к врачу с признаками грибкового поражения ногтей, тем быстрее получится вылечить заболевание и восстановить ногтевую пластинку. При длительно существующих процессах с захватом всего ногтя лечение онихомикоза может быть продолжительным, но при соблюдении всех рекомендаций часто наступает выздоровление. При наличии противопоказаний к системной терапии необходимо длительное поддерживающее лечение местными препаратами.
Для профилактики необходимо соблюдать правила личной гигиены и снижать возможность повторного заражения:
- стараться носить удобную и качественную обувь (чтобы не допускать повышенную потливость ног);
- рекомендуется ежедневно менять носки и колготки;
- пользоваться только индивидуальной обувью. Тем, кто проходит лечение от онихомикоза, обувь необходимо обрабатывать в начале лечения, не реже раза в месяц на протяжении всего периода лечения и после его окончания;
- при необходимости применять антиперспиранты для ног;
- пользоваться индивидуальным набором по уходу за ногтями (ножницы, пилки);
- перед и после посещения общественных мест (бассейн, баня, спортивный зал) применять противогрибковые наружные средства (спреи, крема и карандаши);
- выявлять источник грибковой инфекции в семье и лечиться одновременно.
Рекомендуется периодически проводить противогрибковую обработку личных вещей, обуви, ванны, полов и ковриков. Для этих целей можно использовать 40 % раствор уксусной кислоты, 1 % спиртовой раствор хлоргексидина (рецепт выписывает врач), растворы для дезинфекции (например «Дезавид», «Лайна»). Белье можно кипятить в 1-2 % мыльно-содовом растворе в течение 20-30 минут, проглаживать при максимальной температуре [5].
Местная терапия онихомикозов
Статьи
© Национальная академия микологии ( www.mycology.ru ).
проф. А.Ю. Сергеев, засл. врач РФ, акад. Ю.В. Сергеев, В.И. Лысенко, М.О. Тарасова, Н.В. Савченко, Е.В. Кудрявцева
2. Местная терапия онихомикозов
Местную противогрибковую монотерапию можно назначать при значениях КИОТОС от 1 до 3-6. Этому соответствует поверхностная форма онихомикоза или его дистальная форма при поражении не более 1/3 длины ногтя. При больших значениях клинического индекса (дистальная форма с поражением 1/2 или не более 2/3 длины ногтя) вероятность успешного лечения снижается, особенно на медленно растущих ногтях. Местную терапию целесообразно проводить и при поражении только 1 или 2-3 ногтей. Эти и другие факторы, влияющие на выбор местной терапии, приведены в табл. 2.
Редким показанием к местной терапии является устойчивость возбудителя онихомикоза ко всем системным препаратам.
Таблица 2.
Факторы, влияющие на выбор местной терапии
|
Категория |
Факторы |
|
Объективные клинические характеристики онихомикоза |
Значения в пределах 3-6 по КИОТОС |
|
Течение заболевания |
Поражение не более 3 ногтей |
|
Сопутствующие заболевания |
Любые заболевания и их терапия, являющиеся противопоказаниями к назначению системных противогрибковых средств. Выраженная периферическая ангиопатия. Неудовлетворительное всасывание системных антимикотиков |
|
Особенности пациента |
Быстро растущие ногти, например, у детей и подростков |
|
Субъективные характеристики |
Несогласие пациента на прием системных препаратов. Социально-экономические затруднения для использования системной терапии |
2.1. Двухэтапный подход к местной терапии
Местные противогрибковые препараты содержат очень высокие концентрации действующих веществ, обладающих активностью против грибов-возбудителей онихомикоза. Но эти высокие концентрации создаются только на поверхности ногтевой пластинки, а вглубь, к ногтевому ложу, где расположены наиболее жизнеспособные грибы, действующие вещества-антимикотики не всегда проникают в эффективных концентрациях. Сегодня известны 2 решения этой проблемы. Традиционный подход — использование вспомогательных средств, помогающих удалить пораженные роговые структуры ногтя. При этом обнажается ногтевое ложе, содержащее возбудителей. Этот подход очень эффективен, но не всегда приемлем для пациента, так как занимает много времени.
В последнее десятилетие появились средства для местной терапии онихо-микозов в виде лаков для ногтей. Эти средства обладают улучшенной по сравнению с традиционными препаратами проходимостью через ногтевую пластинку. Однако традиционный подход, позволяющий избавиться от пораженных роговых структур ногтя, рекомендуется и при использовании современных средств.
Основная причина, заставляющая обращаться к кератолитическим средствам, а иногда и хирургическому удалению ногтевой пластинки — выраженный подногтевой гиперкератоз. Толстые гиперкератотические массы между пластинкой и ложем ногтя не имеют упорядоченной структуры, но часто заключают в себе полости — так называемые «тоннели» или «карманы», содержащие колонии грибов. Зарубежные авторы иногда именуют эти образования дерматофитомами, по аналогии с мицетомами или грибковыми телами — образованиями, заполняющими придаточные пазухи носа или каверны в легких при аспергиллезе. Следует заметить, что это явление не является редкой или исключительной разновидностью онихомикоза; оно весьма распространено, особенно среди пожилых пациентов. Проникновение системных антимикотиков в подобные образования и вообще в толщу кератотических масс прогнозируется с трудом и, как правило, невелико; в результате, может сохраняться источник инфекции во время всего курса системной терапии.
По этой причине местное лечение онихомикозов проводится в 2 этапа: сначала удаляют пораженные части ногтя (радикально — хирургическим путем либо постепенно: механически — аппаратом или химически — с помощью кератолитиков), а затем наносят противогрибковые препараты.
2.2. Способы удаления пораженных частей ногтя
Механическое удаление
Механическое постепенное удаление — самый простой и наиболее распространенный способ. Пораженную ногтевую пластинку удаляют с помощью маникюрных пилок и кусачек. Как правило, это делает сам пациент. Механическое удаление пластинки ногтя показано при дистально-латеральном типе поражения, отсутствии выраженного подногтевого гиперкератоза и при поверхностном типе. Механическое удаление рекомендуется и при системной терапии (значения КИОТОС: 6-16) при наличии умеренного гиперкератоза. Метод прост, не травмирует ногтевое ложе, дает хороший косметический результат.
Химическое удаление
Удаление с помощью кератолитических пластырей — способ, распространенный в амбулаторной практике. Такой метод показан при поражении нескольких ногтей, вовлечении всей ногтевой пластинки, матрикса, выраженном гиперкератозе ногтевого ложа.
Используемые в настоящее время пластыри содержат в качестве кератолитического компонента мочевину или салициловую кислоту. Иногда в состав пластыря добавляют антисептик (хинозол, йод) или местное противогрибковое средство вроде кетоконазола. Рецепты наиболее распространенных в практике отечественных врачей пластырей мы поместили в табл. 3.
Таблица 3.
Кератолитические пластыри
|
Мочевинные пластыри |
Салициловые пластыри |
||||
|
Rр.: |
Ureae purae |
20,0 |
Rp: |
Chinosoli |
5,0 ana 15,0
|
|
Rp.: |
Ureae purae |
30,0 ana 10,0
|
Rp.; |
Chinosoli |
5,0 |
|
Rp.: |
Chinosoli |
8,0 |
Rp.: |
Yodi puri |
3,0 |
Перед наложением кератолитического пластыря следует соскоблить верхний гладкий блестящий слой ногтевой пластинки скальпелем или пилкой. Кожу, окружающую ногтевую пластинку, защищают лейкопластырем. На ноготь толстым слоем наносят пластырную массу и заклеивают лейкопластырем.
Пластырную массу меняют через 2-3 сут, в зависимости от толщины ногтевой пластинки. После каждого снятия пластыря пораженные части ногтя удаляют маникюрными кусачками или ножницами, стараясь удалить и гиперке-ратотические массы ногтевого ложа. Затем наносят местные противогрибковые средства.
По мере образования гиперкератотических масс проводятся чистки ногтевого ложа. Для лучшего удаления гиперкератоза можно использовать аппликации Онихопласта в течение 1-2 сут. Чистки ногтевого ложа, т.е. соскабливание образующихся в нем роговых наслоений, может проводить сам больной. Отслойку роговых масс ложа можно проводить с помощью раствора салициловой кислоты или мочевины.
Для очищения ногтевого ложа применяется и кератолитический коллодий-ный лак, наносимый на срок 5-6 дней. Образующаяся белая коллодийная пленка легко удаляется вместе с отторгающимся роговым слоем после наложения на ночь повязки с 10% салициловой мазью и теплой ванночки [Ариевич A.M., Шецирули Л.Т., 1976].
2.3. Комбинированный препарат «Микоспор»
Единственным противогрибковым препаратом для местной терапии, имеющим кератолитическое действием, выпускаемым в готовой форме, является набор для лечения ногтей «Микоспор». В набор входит мазь, содержащая 40% мочевины и 1% бифоназола.
Бифоназол — противогрибковый препарат из группы азолов, синтетическое производное имидазола. Его химическая формула: 1-[(ВС)-(бифени-лил-4-ил)-фенилметил]-1Н-имидазол.
Механизм действия
Бифоназол оказывает фунгицидное действие на дерматофиты, на дрож-жеподобные грибы рода Candida — первично фунгистатическое, а в концентрации 20 мг/л — и фунгицидное действие. Препарат нарушает синтез эрго-стерола, компонента мембраны грибов. Однако в отличие от остальных производных имидазола, бифоназол препятствует образованию эргостерола не только за счет подавления активности 14а-деметилазы ланостерола, но также и подавляющим действием на фермент гидроксиметилглутарил-КоА ре-дуктазу на стадии образования мевалоната, раннего предшественника эргостерола.
Показания к применению
Бифоназол действует на разные виды дерматофитов, Candida spp., Malassezia furfur, некоторые грамположительные бактерии.
Бифоназол применяется в терапии дерматофитий, кандидоза кожи, разноцветного лишая. Особая форма бифоназола используется для лечения они-хомикозов.
Лекарственные формы
В России зарегистрированы раствор для наружного применения, крем и набор для лечения ногтей «Микоспор», содержащий мазь, пластырь, устройство для дозирования мази и шрабер.
Раствор для наружного применения в 1 мл содержит 10 мг бифоназола (1%); выпускается во флаконах по 15, 20, 35 мл.
Крем в 1 г содержит 10 мг бифоназола (1 %), выпускается в тубах по 15, 20, 35 г. Набор для ногтей включает 1% мазь в тубе по 10 г с дозатором, водостойкие лейкопластыри и скребок. В 1 г мази содержится 10 мг бифоназола и 400 мг мочевины.
Таблица 4.
Лекарственные формы бифоназола, зарегистрированные в России
|
Способ назначения |
Лекарственная форма |
Доза |
Производитель |
|
Наружно |
Микоспор крем |
1% |
Bayer, Германия |
|
Наружно |
Микоспор раствор |
1% |
Bayer, Германия |
|
Наружно |
Микоспор набор для лечения ногтей |
1% |
Bayer, Германия |
Способ применения
Крем и раствор наносят на пораженные участки кожи 1 раз в день на ночь. Средняя продолжительность лечения — 3 нед.
Набор для ногтей применяется следующим образом: необходимо вымыть ногу или руку в теплой воде, насухо вытереть. Полоску мази тонким слоем наносят, не втирая, на ноготь, покрывая всю поверхность ногтевой пластинки, затем закрывают пластырем на 24 ч. После удаления пластыря пальцы держат в теплой воде около 10 мин, затем размягченная инфицированная часть ногтя удаляется шабером. В конце этой процедуры ногти высушивают и снова накладывают мазь под пластырь. Лечение продолжают до обнажения гладкого ногтевого ложа; средняя продолжительность лечения составляет 7-14 дней. После курса лечения Микоспором в виде набора рекомендуется во избежание рецидива наносить на ногтевое ложе крем Микоспор 1 раз в сутки в течение 4 нед.
2.4. Хирургическое удаление ногтевой пластинки
Хирургический способ дает быстрый результат — удаление пораженной пластинки ногтя. Но эта операция очень болезненна, поэтому пациенты редко соглашаются на нее. Кроме того, вместе с пластинкой удаляется и мат-рикс — ростковая зона ногтя, травмируется ногтевое ложе, что приводит к отрастанию деформированных ногтей. Деформация ногтя обусловливается и самим временным отсутствием ногтевой пластинки, поддерживающей форму мягких тканей и валиков ногтя.
Хирургическое удаление ногтей можно предпринять при тотальном поражении одного ногтя. Метод приемлем для молодых пациентов, не имеющих общих заболеваний, болезней сосудов конечностей и если недоступны другие методы лечения, — например, для военнослужащих. Кроме того, на хирургическое удаление ногтя можно пойти, если другие методы лечения оказались неэффективными. Во всех случаях за удалением ногтя должно следовать местное лечение противогрибковыми средствами.
Приведем 2 способа хирургического удаления ногтей.
Первый способ (травматичный)
Перед операцией обрабатывают пальцы раствором антисептика. На палец накладывают жгут, под кожу боковой поверхности дистальной фаланги вводят порядка 2 мл раствора анестетика — 1% раствор лидокаина или ксилес-тезина. Браншей ножниц или распатором отслаивают ногтевую кожицу (эпо-нихий) от ногтевой пластинки. Затем ноготь удаляют пеаном и производят тщательную чистку ложа маникюрными кусачками или аппаратом.
Зарубежные авторы [Вагап с соавт., 1999] выделяют дистальный и проксимальный способы удаления ногтевой пластины в зависимости от того, где прикрепление ее к ложу ногтя менее прочно. Сначала ногтевая пластина отделяется от проксимального валика, а затем ее отделяют от ложа ногтя давлением из-под высвобожденного проксимального или дистального края.
Удаление ногтевой пластины выворачиванием от ее угла к центру, практикующееся отечественными дерматологами, не рекомендуется зарубежными авторами как могущее нарушить естественное строение продольных тяжей ногтевого ложа.
Вариантом данной хирургической операции является частичное удаление ногтевой пластинки в ее латеральной или проксимальной части. Тем самым лучше удается сохранить форму ногтя.
Очищенное ложе ногтя обрабатывают 5% спиртовым раствором йода, накладывают повязку с мазью Вишневского или 5% синтомициновой эмульсией на 5-6 дней; в следующие 3-4 дня перевязку производят ежедневно. Быстрой эпителизации можно достичь, применяя повязки из комбинации мазей «Солкосерил» и «Микозолон» в отношении 1:1. После заживления ложа ногтя начинают лечение местными противогрибковыми средствами.
Второй способ (нетравматичный)
Данный способ включает предварительное размягчение ногтя кератолити-ками, обычно в виде пластыря, который накладывается на 1 день. Размягчение облегчает удаление ногтей. Далее проводится местная анестезия пальцев 1-2% раствором новокаина или лидокаина. Размягченные ногтевые пластинки отделяются пинцетом с закругленными браншами. Затем удаляют подноггевые роговые наслоения. Очищенное ногтевое ложе смазывают фу-корцином и накладывают гемостатическую коллагеновую губку или Комбу-тек-2. Применение гемостатической губки позволяет сократить срок реабилитации больного после операции. Затем после полной эпителизации проводится лечение местными противогрибковыми средствами наряду с чистками ногтевого ложа по необходимости.
2.5. Аппаратное удаление гиперкератоза
Аппаратное удаление гиперкератоза и чистки ногтевого ложа как метод лечения онихомикозов стал внедряться сравнительно недавно. Тем не менее, опыт подобного удаления ногтя и сбора материала для микробиологического исследования был опробован еще A.M. Ариевичем и его сотрудниками, использовавшими бормашину.
В настоящее время аппаратное удаление ногтевых пластин и чистки ногтевого ложа используются, в основном, в косметологических и педологических кабинетах. Вместе с тем, данный метод приобрел популярность у отечественных дерматологов в последние годы. Появляются публикации, посвященные использованию различных аппаратов при лечении онихомикоза с выраженным гиперкератозом. Как правило, эти аппараты представляют собой систему вращающихся фрез, позволяющих послойно обрабатывать массы гиперкератоза. Наиболее совершенные модели имеют систему пыле-отсоса,’ которая позволяет избежать рассеивания взвеси кератина, содержащей инфекционные частицы. Примерами такой аппаратуры являются аппарат с пылесосом Терлах 2005″ (рис. 5), аппарат с пульверизатором Тер-лах-Сириус 2000″, двухфазная педологическая установка с пылесосом и пульверизатором Терлах-GFS ЕСО 2000″ (все — производство Германии).
Многие авторы отмечают, что аппаратное удаление является щадящим и нетравматичным методом удаления пораженных частей ногтевых пластинок, а также участков гиперкератоза и омозолелостей подошв. Замечено, что аппаратный метод показан в случаях, когда кератолитические средства нежелательны, — например, при онихомикозе у больных сахарным диабетом либо когда их применение невозможно из-за наличия у пациентов экземы или аллергических реакций на кератинолитики. Белорусские авторы И.А. Ев-сеенко и Ю.В. Салук, использовавшие систему «Berthold S-35», рекомендуют проводить процедуры аппаратной обработки при онихомикозе ежемесячно, в среднем 3 процедуры на курс лечения [Евсеенко И.А., Салук Ю.В., 2003].
Отмечен хороший эффект и от использования аппарата для педикюра с пульверизатором Терлах-Сириус 2000″ в комплексной терапии онихомикозов (рис. 6).
Рис. 6.
Аппарат для педикюра с пульверизатором «Герлах Сириус 2000».
Аппарат имеет набор фрез для различных участков кожи и ногтей, металлических, алмазных и керамических шлифовальных камней, а также шлифовальных основ с разовыми колпачками. Для стерилизации кожи применяются препараты «Стерилиум» и «Кутасепт Ф». Стерилизация боров и фрез производится специальным средством «Эфезол», а их рабочих поверхностей -«Бакилол+». Последнее особенно важно, в частности, и потому, что, по данным зарубежных исследователей, проблема инфицирования микозами в косметологических кабинетах до настоящего времени является весьма актуальной.
Орлов Е.В. и соавт. (2001) показали эффективность сочетания аппаратного удаления с системной терапией итраконазолом и лаком аморолфина. В 2 группах обследованных больных со значениями КИОТОС 13-24 и 16-30 и сопутствующей патологией сосудов была показана эффективность терапии, достигающая 86%.
2.6.Корригирующая местная терапия
Щадящим и эффективным способом защиты ногтей от вторичной грибковой инфекции, а также защиты от ее рецидива при частичной или полной потере ногтевой пластины после удаления является нанесение клеевой массы (Nagelmasse) «Геволь» (рис. 7), содержащей антисептик, и формирование искусственного ногтя, который помимо лечебно-защитной будет нести и эстетическую функцию.
Рис. 7.
Клеевая масса для ногтей «Геволь».
Процедура восстановления поверхности ногтевой пластины технологически проста (рис. 8).
Рис. 8.
Техника нанесения клеевой массы.
Ноготь шлифуется или очищается от пораженных частей и обезжиривается. Необходимый минимальный остаток ногтя для протезирования — не менее 2-3 мм. Далее поочередно накладываются слои клея и специального материала (кополин) до требуемой толщины ногтя. Последний этап — формирование гладкой поверхности ногтя и придание ему формы шпателем. Ноготь получается достаточно эластичным и прочным, чтобы выдерживать любые механические нагрузки при ходьбе.
2.7.Местная этиотропная терапия
Противогрибковые средства для местной терапии онихомикозов наносят на поверхность обработанной ногтевой пластинки или на обнаженное ногтевое ложе. Предыдущий этап, как правило, необходим, иначе активное вещество местного препарата не достигнет гриба-возбудителя в ложе ногтя.
Противогрибковых средств, применяемых в наружной терапии онихомикозов, очень много — почти на порядок больше, чем системных препаратов, так что у врача всегда имеется большой выбор. Все применяемые в местной терапии препараты можно разделить на 2 группы:
1) местные антимикотики (т. е. собственно противогрибковые препараты);
2) местные антисептики, оказывающие противогрибковое действие.
Комбинированные многокомпонентные препараты сочетают в себе анти-микотик или антисептик и другое вещество, чаще всего с противовоспалительным действием.
Местные антимикотики
Местные антимикотики — наиболее эффективные средства местной терапии, так как они наиболее активны в отношении возбудителей онихомикоза. Однако среди большого числа местных антимикотиков только несколько можно назвать собственно препаратами для лечения онихомикоза, поскольку они выпускаются в наиболее подходящей для этого форме — в виде лака для ногтей и набора для лечения ногтей. Таков препарат «Микоспор», подробно описанный в разд. 2.3. Остальные противогрибковые препараты чаще используют в лечении грибковых инфекций кожи.
Формы противогрибковых средств, специально разработанные для лечения онихомикозов, позволяют лучше проводить антимикотик через ногтевую пластинку вглубь, к ложу ногтя. У препаратов, выпускаемых в форме лаков, пленка лака, застывая на поверхности ногтя, препятствует испарению препарата из ногтя и создает барьер для инфекции. Главное преимущество современных лаков, использующихся в лечении онихомикозов, заключается в том, что их можно наносить сразу на ногтевую пластинку, не удаляя ее; то же самое относится и к набору для лечения ногтей «Микоспор». Остальные препараты не могут проникать через ногтевую пластинку и требуют ее предварительного удаления или, по крайней мере, значительного истончения. Особенности современных противогрибковых лаков для ногтей дали основание зарубежным авторам называть эти лаки «системами доставки препаратов через ноготь» («transungual drug delivery systems»).
Действующие вещества-антимикотики, входящие в состав лаков «Лоцерил» и «Батрафен», способны долгое время задерживаться в ногте после нанесения, эффективные концентрации сохраняются в ногте в течение, по крайней мере, 7 дней. Поэтому оправдано применение лаков 1 или 2 раза в неделю.
В России зарегистрированы 3 противогрибковых средства, специально разработанные для местной терапии онихомикозов: 2 лака для ногтей — «Батрафен» и «Лоцерил» и набор для лечения ногтей «Микоспор», содержащие антимикотики, соответственно: циклопирокс, аморолфин и бифоназол (табл. 5).
Таблица 5.
Противогрибковые средства, специально разработанные для местной терапии онихомикозов
|
Препарат |
Регулярность применения |
Средняя длительность применения |
|
Лоцерил (5% аморолфин) |
1 раз в неделю |
6 или 12 мес |
|
Батрафен (8% циклопирокс) |
Через день* |
До 6 мес |
|
Микоспор (1% бифоназол + 40% мочевина) |
1 раз в день |
1-2 нед** |
Примечания:
* — лак «Батрафен» наносят через день в течение 1 -го месяца лечения, 2 раза в неделю — в течение 2-го месяца, а затем 1 раз в неделю;
** — после курса набора для лечения ногтей «Микоспор» следует наносить на ногтевое ложе крем «Микоспор» в течение 4 нед.
Перед началом лечения любым из лаков следует удалить как можно большую часть пораженной ногтевой пластинки. Оставшуюся ногтевую пластинку, на которую будет нанесен лак, нужно напилить прилагаемой пилкой, чтобы создать неровную поверхность. Затем наносят лак прилагаемой кисточкой или шпателем. Перед каждым нанесением лака предыдущий слой удаляют с помощью растворителя или прилагаемого спиртового тампона и пилкой обрабатывают ногтевую пластинку. Слой лака можно снять, поместив ноготь в теплую ванночку, и затем соскабливая лак браншей ножниц.
Продолжительность лечения зависит от скорости отрастания здоровой ногтевой пластинки. Для лечения онихомикозов на руках бывает достаточно 6 мес, на ногах — 9-12 мес.
Другие местные противогрибковые препараты
Местные противогрибковые препараты, не предназначенные специально для лечения онихомикозов, выпускаются в форме растворов, мазей и кремов. Противогрибковые компоненты этих форм не проникают через ногтевую пластинку, поэтому препараты наносят на обнаженное ложе ногтя. Их втирают в ногтевое ложе 2-3 раза в день, пока не отрастет здоровая ногтевая пластинка. Большой выбор лекарственных форм позволяет менять их в зависимости от состояния ногтевого ложа.
Удобство применения местных противогрибковых препаратов, выпускаемых в традиционных формах, заключается в том, что ими же можно пользоваться при лечении грибковых поражений кожи, например кожи стоп, часто сочетающихся с онихомикозом.
Концентрация противогрибкового средства, создаваемая на поверхности ногтевого ложа, достаточна для подавления жизнедеятельности всех грибов-возбудителей. Поэтому проблема спектра действия для местных противогрибковых средств не имеет такого значения, как для системных препаратов. Практически каждый из приведенных в табл. 5 и 6 препаратов отличается высокой активностью по отношению к большинству видов возбудителей онихомикоза.
Таблица 6.
Местные противогрибковые средства, использующиеся в терапии онихомикозов
|
Препарат |
Торговое название |
Лекарственная форма |
|
Кетоконазол |
Низорал |
2% крем |
|
Клотримазол |
Антифунгол |
1 % крем |
|
Кандид |
1 % крем |
|
|
Миконазол |
Дактарин |
2% крем |
|
Эконазол |
Ифенек |
1% крем, 1% раствор, порошок |
|
Оксиконазол |
Мифунгар |
1 % крем |
|
Нафтифин |
Экзодерил |
1 % крем , 1 % раствор |
|
Тербинафин |
Ламизил |
1%крем, 1%дермгель |
|
Натамицин |
Пимафуцин |
2% крем |
|
Хлоронитрофенол |
Нитрофунгин |
1 % раствор |
Местные антисептики
Местные антисептики, такие как спиртовые растворы йода, красителей, органических кислот, хинозол, обычно применяются в лечении онихомикозов, если нет других средств. Главное преимущество антисептиков — их дешевизна и доступность. Многие из распространенных антисептических средств входят в состав многокомпонентных препаратов, применяемых в повседневной практике отечественных дерматологов. Растворы антисептиков втирают в ногтевое ложе 2-3 раза в день.
Многокомпонентные препараты
Такие препараты обычно содержат антимикотик или антисептик в сочетании с каким-нибудь другим средством, обычно противовоспалительным. Многокомпонентные препараты, которые можно использовать при онихоми-козах, широко применяются в лечении инфекций кожи. Наиболее распространенные из этих средств, которые можно использовать в местной терапии онихомикозов, приведены в таблице 7.
Обычно многокомпонентные средства, содержащие местные кортикосте-роидные гормоны, применяют при воспалительных явлениях, сопровождающих онихомикоз (например при паронихии), и выраженном гиперкератозе. Добавление антибактериального компонента может потребоваться, если присоединяется вторичная инфекция. Если нет возможности назначить многокомпонентный препарате противогрибковым средством, используют препараты, содержащие антисептик, например клиохинол. Многокомпонентные препараты наносят на обнаженное ногтевое ложе и окружающую его кожу. Длительность их применения зависит от состояния ногтевого ложа.
Таблица 7.
Готовые многокомпонентные препараты, использующиеся в терапии онихомикозов
|
Торговое название |
Состав |
Лекарственная форма |
|
С противогрибковым и противовоспалительным действием |
||
|
Кандид- Б |
Клотримазол 1% |
Крем |
|
Микозолон |
Миконазол 2% |
Мазь |
|
С противогрибковым, антибактериальным и противовоспалительным действием |
||
|
Пимафукорт |
Натамицин |
Крем |
|
Тридерм |
Глотримазол |
Крем |
|
С противомикробным и противовоспалительным действием |
||
|
Дермозолон |
Клиохинол |
Мазь |
|
Лоринден С |
Клиохинол |
Мазь |
|
Синалар К |
Клиохинол |
Мазь |
Помимо готовых средств, выпускаемых фармацевтическими фирмами, в практике отечественных микологов широко используются многокомпонентные препараты экстемпорального приготовления. Обычно в их состав входят антисептики, иногда кератолитики или димексид (диметилсульфоксид, ДМСО), улучшающий проводимость лекарственных веществ через роговой слой.
Такие препараты наносят или на обнаженное ногтевое ложе, как местные антисептики с кератолитическим или иным действием, или на обработанную ногтевую пластинку, как антисептики, кератолитические пластыри и лаки для ногтей. Лечение проводят до отрастания здоровой ногтевой пластинки. Как сами антисептики, так и содержащие их многокомпонентные препараты по эффективности уступают коммерческим противогрибковым средствам для местной терапии, но могут применяться при отсутствии последних. В табл. 8 мы поместили рецепты наиболее распространенных многокомпонентных препаратов экстемпорального приготовления.
Таблица 8.
Традиционные многокомпонентные препараты
|
Rp.: |
Tricresoli |
|
Rp.: |
Acidi salicylici |
3,0 |
|
Rp.: |
Yodi puri |
3,0 |
Rp.: |
Yodi puri |
|
|
Rp.: |
Solutionis «Fucorcinum» |
Условие эффективности местной терапии — настойчивость врача и пациента в тщательном соблюдении схемы лечения. На протяжении всего времени, за которое отрастет здоровая ногтевая пластинка, больной должен наносить противогрибковый препарат на поверхность пластинки или ногтевого ложа. Все традиционные препараты требуют ежедневного нанесения, а современные лаки для ногтей — только еженедельного. Поэтому назначение лаков более удобно для пациента. Но и при еженедельном нанесении препаратов больному следует подробно объяснить, что успех лечения основывается на соблюдении им предписанной схемы.
МЕСТНАЯ И КОМБИНИРОВАННАЯ ТЕРАПИЯ ОНИХОМИКОЗОВ
В начало | Далее: Комбинированная терапия онихомикозов
Комментарии
(видны только специалистам, верифицированным редакцией МЕДИ РУ)