Клиническая нефрология руководство

ВВЕДЕНИЕ

Нефрология как самостоятельная дисциплина сформировалась во второй половине XX в. Вы­делилось направление клинической нефрологии [1, 2, 3], появились первые руководства, перио­дические издания [4, 5]. Проблемы нефрологии касаются широкого круга вопросов, включая строение почки, ее функции, развитие, регуля­цию функций, фармакологию почек и т.п. Обыч­но в руководствах по нефрологии состояние каж­дого из этих разделов науки рассматривается в отдельных главах [3, 4]. Очевидно, что в реаль­ных условиях in vivo процессы, происходящие в почке, как и в ином органе живого существа, могут быть поняты при осмыслении их морфо­функциональной организации, регуляции, дей­ствия на них физиологически активных веществ, фармакологических средств, молекулярной орга­низации функций.

Понимание природы физиологических явле­ний в почке, неизбежно должно рассматриваться в тесной связи с состоянием организма, знанием их предыстории, выяснения возможных дисфункций работы почек, что будет естественным образом раскрываться в клинической нефрологии. Сказан­ное позволяет заключить, что нефрология как наука должна включать два раздела: фундаменталь­ную нефрологию и клиническую нефрологию.

Фундаментальная нефрология представляет собой целостную систему знаний, включающую морфологию (анатомия, гистология, ультраструк­тура), эмбриологию, физиологию, биохимию, мо­лекулярную биологию, иммунологию, фармако­логию почек. В каждом из упомянутых разделов должны быть учтены проблемы развития, биоло­гии, взаимозависимости при построении целост­ных систем. Принципиально важным является разграничение понятий 1) о процессах, лежащих в основе мочеобразования, и 2) о функциях почек в организме [6]. Это имеет особое значение для клинициста, поскольку симптомы находят выра­жение в дисфункциях почки, а их природа, пони­мание механизмов функции основаны на количе­ственной оценке каждого из процессов, обуслов­ливающих мочеобразование.

ФУНДАМЕНТАЛЬНАЯ НЕФРОЛОГИЯ

Вехи нефрологии

Термин «нефрология» в медицинской литера­туре появился впервые, по-видимому, в средине XX в. [1, 4]. Следует в нескольких словах раз­граничить термины, казалось бы, близкие в их англоязычном выражении, но имеющие разные оттенки смыслового значения и используемые в нашей статье. Фундаментальный — fundamentalis, (лат. яз.), означает лежащий в основании [7], в ан­глийском языке — принцип, основной, существен­ный [8]. Фундаментальная нефрология включа­ет формулирование ключевых представлений о структуре и функции почек на основе данных морфологии, физиологии, биохимии, генетики, иммунологии почек. Разное прочтение будут в строгом смысле слова иметь словосочетания — «основы нефрологии» и «основа нефрологии» — Fundamental nephrology и Fundamentals nephrol­ogy. На эти, казалось бы, малозаметные отличия следует обратить внимание. В первом случае речь идет о духе нефрологии, ее базовых принципах, во втором — о комплексе знаний, касающихся ин­теграции данных о почке в норме и патологии.

Четко обозначим проблему обсуждения — 1) на­копление знаний о структуре, функции почек, бо­лезнях почек и 2) формирование нефрологии как научной дисциплины. Если знания, касающиеся первой из упомянутых проблем, накапливались более двух тысячелетий, то возраст второй про­блемы скромнее и насчитывает несколько десяти­летий. Вехами в формировании нефрологии можно считать появление первых руководств, моногра­фий, периодических изданий, научных обществ, в названии которых использовалось слово «нефро­логия». В некоторых случаях может быть названа точная дата, подчеркнем, речь идет не о книгах, посвященных различным аспектам деятельности почек и их болезней, а именно о нефрологии.

Первый конгресс Международного обще­ства нефрологов состоялся во Франции, в Эвиа­не в 1960 г., второй — в Чехословакии, в Праге в 1963 г., третий — в 1966 г. в США, в Вашингтоне. Наша страна была представлена уже на II Между­народном конгрессе нефрологов, Европейских кол­локвиумах по физиологии почек, в редколлегиях Kidney Int., Renal Failure и др. В 60-е годы ХХ в. стали формироваться нефрологические общества в разных странах. Американское общество нефро­логов было основано в 1966 г., его первое собра­ние состоялась 18-19 октября 1967 г. в Калифор­нии, в Лос-Анджелесе. В СССР учредительное собрание Общества нефрологов прошло в декабре 1969 г. в Европейской гостинице, присутствовало 12 человек. Заседание проводил акад. АМН СССР Е.М. Тареев, представителями от Ленинграда были А.Я. Ярошевский и Ю.В. Наточин. Первый съезд нефрологов СССР состоялся в Минске с 1 по 4 октября 1974 г. под председательством Е.М. Тареева. В 1972 г. были изданы Основы нефрологии в 2 томах под редакцией Е.М. Тареева [3]. В этом руководстве имеются главы по основным разделам нефрологии: морфологии почек, физиологии по­чек, методам диагностики, классификации болез­ней почек, основным нозологическим формам и др. В числе первых руководств по нефрологии был том Nephrology, изданный под редакцией Амбурже и др. [4]. В книге представлены главы по анатомии, эмбриологии и физиологии почек, главные синдро­мы, болезни почек, их лечение, трансплантация.

Была разработана единая классификация струк­тур почки [9], изданы руководства, в которых обоб­щены данные о функциях почек [10], болезнях почек [11, 12]. В нашей стране изданы руководства и моно­графии по различным аспектам изучения структуры, функции почек, клиники болезней почек [3, 13, 14], появились руководства по педиатрической нефро­логии [15-19]. Появилось несколько периодических изданий журналов — «Нефрология», «Нефрология и диализ», «Клиническая нефрология».

Среди тех, кто интересуется проблемами не­фрологии, несравненно больше занимающихся клинической, чем фундаментальной нефрологией. Безусловно, требуется развитие не только обеих сторон этой науки, но и очевидна взаимная поль­за такого союза. Для фундаментальной нефроло­гии клиническая нефрология имеет важное значе­ние в проверке верности ее выводов, она служит и источником новых вопросов. В свою очередь, клиническая нефрология использует достижения фундаментальной нефрологии, базовые знания для понимания патогенеза, дифференциальной диагно­стики, разработки новых лекарственных средств и методов обследования, глубокого проникновения в логику развития патологических процессов.

Функции почек и механизм мочеобразования

Дидактическое значение такого подхода в клинической физиологии почек — рассмотрение 1) функций почек и 2) процессов мочеобразования, предложенное нами почти полвека назад, имеет значение для лучшего понимания роли почек в ор­ганизме и клинической нефрологии. Назначение почек в организме определяется выполняемыми ими функциями. Вспомним, что вскоре после при­менения гемодиализа стало ясно, что представле­ние о почке только как об органе выделения ущерб­но, у пациентов на диализе стали наблюдаться многие симптомы, обусловленные нарушениями из-за того, что не возмещаются некоторые функции почек помимо выделения конечных продуктов об­мена веществ. Перечислим функции почек, чтобы охарактеризовать многогранность их роли в орга­низме. Участие почек в осморегуляции обеспечива­ет стабилизацию важнейшего физико-химического параметра крови во имя поддержания постоянно­го объема каждой клетки. Волюморегулирующая функция почек лежит в основе сохранения объема крови и внеклеточной жидкости. Почки участвуют в регуляции концентрации каждого из ионов в сы­воротке крови, поддержании кислотно-основного равновесия — pH крови, что обусловливает саму возможность функционирования клеток. Мало было известно об участии почек в обмене белков, липидов, углеводов в организме (метаболическая функция), а эта функция определяет роль почек в синтезе глюкозы, строгой проверки качества бел­ков сыворотки крови. Инкреторная функция почек обусловливает секрецию эритропоэтина, ренина, тромбопоэтического фактора, активных форм вита­мина D3 и многих гормонов. Экскреция конечных продуктов азотистого обмена, избытка углеводов, аминокислот, различных ионов хорошо известна. В основе осуществления этих функций почек лежат 4 процесса: гломерулярная фильтрация; канальце­вая реабсорбция; канальцевая секреция; синтез ве­ществ в структурах почки (табл. 1). Приведенное выше разграничение между функциями почек и процессами, лежащими в основе мочеобразования, позволяет подойти к проблеме компенсаторных возможностей, вовлечь иные функциональные си­стемы для возмещения утраченных функций или повышения эффективности лечения.

Серьезной проблемой фундаментальной не­фрологии является выяснение состояния орга­низма пациента и его отражения в симптомах, в данных лабораторного или инструментального исследования. В интегральной оценке состоя­ния пациента неоценимое значение принадлежит опыту и интуиции клинициста, существенное значение имеют не только данные анализа, но и их интерпретация. В повседневном анализе оце­нивается клиренс креатинина. Чаще всего ныне он стал не расчетной величиной, а определяемой по стандартной формуле, где ключевое значение имеет концентрация креатинина в сыворотке кро­ви. При таком подходе следовало бы принимать во внимание повседневный рацион, степень раз­вития мышечной массы у пациента и т.п. Прихо­дится встречаться с грубейшими ошибками, когда представляют показатели клиренса креатинина в расчете на 70 кг массы тела и приводят значения 200-250 мл/мин. Очевидно, что такая величина клубочковой фильтрации не может быть, так как у человека кровоснабжение почки достигает ис­ключительно высоких значений — 25 % крови, по­ступающей в минуту в аорту, а чтобы обеспечивать более высокий уровень клубочковой фильтрации, необходимо было бы изменить это соотношение. Подобный анализ может быть применен к другим стандартным методам обследования, а исключительное значение имеет истинное понимание прин­ципов работы почки, ее полифункциональности.

Естественно, что фундаментальная наука явля­ется основой любого раздела естествознания и при­кладных направлений науки. Эти проблемы были детально проанализированы ранее, и внимание было сосредоточено на достижениях сопредель­ных наук, которые определяют развитие нефро­логии [19]. Помимо устоявшихся представлений в фундаментальной нефрологии важно коснуться тех сторон деятельности почек, которые требуют переосмысления. Фундаментальная нефрология предполагает и постановку новых задач, совмест­ную их разработку физиологами с клиницистами и на этой основе более глубокое понимание про­цессов, происходящих и в почке, и в организме пациента в зависимости от клинической картины. Созданные физиологами и применяемые в клинике методы количественной оценки состояния почек, данные о нормальных величинах позволяют доста­точно точно определить скорость гломерулярной фильтрации, величину почечного кровотока, зна­чение реабсорбции или секреции веществ в поч­ке. Имеющиеся подходы дают картину состояния иммунонефрологии, эндокринной функции почек. Количественные показатели касаются начального этапа мочеобразования, основанного на ультра­фильтрации и результата (экскреция) как следствия реабсорбции и секреции веществ.

Фундаментальная нефрология дала клиниче­ской нефрологии возможность реальной количе­ственной оценки процессов, лежащих в основе мо- чеобразования, проникновения в природу отклоне­ния от нормы функций почки. Методы клиренса, техника биопсии позволили оценивать состояние почек при разных формах патологии, назначать ле­чение, адекватно характеризовать стадии болезни. Разработана система клинико-физиологического обследования, которая позволяет выявлять состоя­ние и резервные возможности почек.

Фундаментальная нефрология — это преобразо­вание установленных, обоснованных статических картин о роли каждого из процессов, обеспечиваю­щих образование мочи, в динамическую картину реальной деятельности почек в организме здорово­го или больного человека. Новые данные показыва­ют, что даже в условиях нормальных значений клу­бочковой фильтрации и величины диуреза системы регуляции могут менять объем и состав содержи­мого в одном из отделов нефрона, и тогда иное ко­личество жидкости поступит в следующие отделы канальца. Если возрастет реабсорбция ионов Na в проксимальном сегменте нефрона и толстом вос­ходящем отделе петли Генле, то иное количество ионов поступит в область macula densa, незамед­лительно наступит реакция в виде усиления се­креции ренина с известными последствиями. При стабильной гломерулярной фильтрации уменьше­ние реабсорбции Na+ и Cl^— в толстом восходящем отделе петли Генле приведет при наличии в крови вазопрессина к увеличению реабсорбции осмоти­чески свободней воды в сочетании с полиурией, несмотря на стабильность скорости клубочковой фильтрации. Увеличение в крови глюкагоноподоб- ного пептида-1 [20] или окситоцина [21] вызывает снижение проксимальной реабсорбции, а от того и изменение функций дистального сегмента нефро- на, в итоге — мочеотделения. Следовательно, вни­мание клинициста должно быть привлечено при оценке функционального состояния почек к базо­вым параметрам КФО, их возможной динамике, вызванной функциональным состоянием пациента или развивающимся патологическим процессом.

Рассмотрим некоторые сложные проблемы фун­даментальной нефрологии, которые либо не стави­лись в литературе, либо не нашли ясного решения. Почка человека обеспечивает разные грани гомео­стаза [22], в учебниках и общественном сознании почка относится к главным органам выделения. В почках человека в сутки ультрафильтрации в клубочках подвергается около 180 л жидкости, из которых реабсорбируется более 178 л, в норме вы­деляется менее 1,5-2 л мочи. В сосуды почек в сут­ки поступает более 1200 л крови, что составляет четверть минутного объема сердца. Следует отве­тить на фундаментальный вопрос, почему природа выбрала столь энергетически затратный способ ра­боты почек, а не экскрецию ненужных веществ за счет секреторного аппарата клеток.

В новейшей литературе по нефрологии внима­ние сосредоточено на молекулярных механизмах функциональной активности почек и у здорового человека, и при разных формах патологии. Иссле­дования с применением методов молекулярной биологии и молекулярной генетики существенно изменили облик современной науки, нефрологии в том числе. Уже несколько десятилетий разраба­тывается молекулярная физиология почек, кото­рая позволяет понять, каким образом осуществля­ется каждая из функций почек. В то же время все меньше стало выполняться работ с использовани­ем системного подхода, с проникновением в суть тех функциональных преобразований, которые основаны на отдельных молекулярных процессах не только в клетках канальца, но того или иного сегмента нефрона и почки в целом.

Новые данные фундаментальной нефрологии позволяют пересмотреть значение отдельных сегментов нефрона и архитектуры почек. Стала ясна огромная роль проксимального сегмента нефрона, поскольку на смену существовавшим со второй половины XIX в. и в течение XX в. пред­ставлениям об облигатной реабсорбции жидко­сти в проксимальном сегменте нефрона человека, млекопитающих животных она оказалось регули­руемой при участии глюкагоноподного пептида-1, ангитензина, окситоцина. Следствием регулятор­ного уменьшения проксимальной реабсорбции служит возрастание притока жидкости в дисталь­ный сегмент нефрона и иные эффекты фармако­логических средств на процесс мочеобразования.

Требует клинического осмысления проблема нового понятия, которое названо нами «функцио­нальные петли нефрона». Хорошо известна роль петли Генле в осмотическом концентрировании мочи [12]. Имеется еще несколько функциональ­ных петель в почке, возникающих, естественно, на иной структурной основе, которые играют важ­ную роль в процессе мочеобразования. Состояние гломерулярной фильтрации определяется тем, как происходит реабсорбция Na+ и Cl^— в проксималь­ном канальце и восходящем отделе петли Генле, эти изменения воспринимаются рецепторами в об­ласти юкстагломерулярного аппарата каждого нефрона — клетками macula densa в момент прохожде­ния жидкости, и это вызывает изменение скорости секреции ренина в данном клубочке. Применение лекарственных средств типа эксенатида и функ­ционально подобных ему препаратов при лечении сахарного диабета 2-го типа вызывает уменьшение проксимальной реабсорбции, и меняется деятель­ность функциональной петли, включающей прок­симальный сегмент нефрона и толстый восходя­щей отдел петли Генле. Естественно, эти процессы могут по-разному происходить в разных популяци­ях нефронов, тем более при разных формах патоло­гии. Следует упомянуть о функциональной петле между толстым восходящим отделом дистального сегмента нефрона и собирательной трубкой. Ее клетки реагируют на десмопрессин, диклофенак, меняется реабсорбция Na+, Cl^—, воды, что находит отражение в измененной секреции простагландинов, вовлечении аквапорина 2, что выявляется в эксцессах ночного энуреза у детей [23].

Большая трудность в работе клинициста-нефролога состоит и в том, что в каждом из процес­сов, лежащих в основе мочеобразования, участвует много факторов регуляции, а надо найти ведущий именно у данного пациента, что затрудняет выбор стратегии лечения, например, при гипертензии. Можно привести много примеров, которыми бога­та фундаментальная нефрология в ее тесной связи с клинической нефрологией. Среди функций почки важное значение имеет участие почек в метаболиз­ме органических веществ в организме, например, в белковом обмене. Измененные белки, в отличие от здоровых, проходят гломерулярный фильтр, посту­пают в проксимальный извитой каналец, реабсорбируются его клетками, в них эти белки гидролизу­ются до аминокислот, дипептидов и возвращаются в кровь для построения новых белков. Эта функция почек сыграла неоценимую роль у жителей бло­кадного Ленинграда, когда был скудный рацион, голод, и в организме происходило уникальное яв­ление перераспределения белков. Многие клетки подверглись апоптозу, разрушению, фрагменты измененных белков фильтровались в клубочках, в клетках проксимального канальца осуществлялся их гидролиз, а аминокислоты поступали в кровь и шли на восстановление клеток жизненно важных органов, прежде всего мозга и сердца. Судя по ар­хивным данным, сменился и характер патологии почек в годы блокады. Эта же функция реализуется повседневно у здоровых и больных, но она в кли­нике может иначе отражаться и иметь иную сим­птоматику при парентеральном питании, перегруз­ке проксимального канальца фильтруемым белком.

Фундаментальная нефрология вводит нас в мир новых понятий, которые безусловно требуют со­вместимости с классическими представлениями о работе почек. Генотип человека установлен в хи­мических терминах великих достижений XX в., каждый человек уникален, он обладает своим ва­риантом генотипа — фенотипом. На этой основе формируется морфологическая основа каждого человека, она обусловливает физико-химический матрикс для деятельности клеток, органов, систем человека, диктует условия проявления дисфункции при патологии у данного пациента. Эта матрица каждое мгновение формирует все новые узоры со­отношения молекул регуляторов, влияющих на ре­цепторы, локализованные в плазматической мем­бране или в субструктурах клетки. Это мириады процессов, управление или понимание их органи­зации у здорового, а тем более больного человека — необычайно сложная задача. Для проникновения в святая святых ее работы требуется глубокое иссле­дование организации данной системы. Современ­ное естествознание, современная физиология в об­зорах, руководствах, многотомных учебниках дают возможность понять элементы осуществления функций отдельных систем: кровообращения, ды­хания, пищеварения, выделения. Но это приводит к необходимости постановки более общих вопро­сов, на которые пока нет ответа и которые недавно поставлены. Их суть в том, как установлен стан­дарт основных физико-химических параметров у человека — стандарт температуры тела, осмоляль- ности жидкостей внутренней среды, концентрации каждого из ионов. Где в организме находится, как организован единый центр, обеспечивающий це­лостность организма, его «Я» [24]. Это позволило бы подойти к вопросу об отклонениях в условиях патологии, особенно при разных клинических со­стояниях, поиску путей восстановления, а быть может выбора оптимального варианта «нормы» для разных стадий болезни и у реконвалесцентов. В клинике нередко развивается без явных причин субфебрилитет, в чем механизм перестройки цен­тра регуляции температуры тела?

В этой связи следует упомянуть о достиже­ниях фундаментальной нефрологии последних десятилетий, когда были выявлены варианты под­типов рецепторов для одного и того же гормона. В частности, для основного регулятора объема выделяемой почкой мочи — вазопрессина — из­вестны 3 подтипа рецепторов: V_1a, V_1b, V₂. Все они представлены в плазматических мембранах кле­ток канальцев, но они могут быть стимулированы в люминальной или базолатеральной мембране, они расположены в разных отделах нефрона, они вовлекают в последующие реакции разные вто­ричные мессенджеры. V₂-рецепторы, регулируют проницаемость канальца для воды, усиливают реабсорбцию Na+, V^-рецепторы угнетают реаб­сорбцию Na+, V^-рецепторы стимулируют секре­цию K+ и его выделение почкой.

Этим отнюдь не завершается перечень эффек­тов вазопрессина при участии тех же рецепто­ров этого гормона у человека и млекопитающих животных. Они участвуют в свертывании крови, влияя на концентрацию VIII фактора, вазопрес- син обладает выраженным действием на поведе­ние, эмоциональную сферу человека [25]. Не про­должая перечень влияния факторов регуляции, следует прийти к заключению об огромном зна­чении особенностей фенотипа и сиюминутных, реализуемых каждое мгновение действий систем регуляции, палитра которых, наблюдаемая и не­престанно сменяемая их мозаика требует нового клинического мышления, нового подхода, и не подвластны шаблонам, стандартному пониманию.

Ключевой проблемой для нефрологии стано­вится то, что стало именоваться трансляционной медициной. Данные фундаментальной нефроло­гии должны становиться не фигурой речи, а спо­собом диагностики или лечения [26, 27, 28]. Одна­ко возникает зачастую ситуация, не допускающая однозначного механического ответа. Причин мно­го, одна из них в существовании компенсаторных реакций, параллельных метаболических путях. Можно выразить сомнение, что ее быстро решит искусственный интеллект. Скорей предположить, что опыт клинициста, поможет при обследовании выявить трудно формализуемые микросимптомы и это приблизит к точному диагнозу, верному про­гнозу и верной стратегии лечения.

Молекулярная нефрология в клинике

В последние годы были разработаны методы анализа молекулярного состава биологических образцов (клетка, ткань, биологические жидко­сти — кровь, моча и пр.), экспресс-методы опреде­ления нуклеотидной последовательности ДНК и РНК. В их числе микроэррей-технология (микро- чипирование ДНК, РНК), лазерная микродиссек- ция, MALDI-Tof; MSI-матрично-активированная лазерная десорбция — с времяпролетным анали­зом; визуализирующей масс-спектрометрией; спектроскопия ядерно-магнитного резонанса высокого разрешения, капиллярный электрофо­рез и др. [29]. Использование этих технологий с применением компьютерных программ обработ­ки больших массивов данных, применение си­стемного подхода с построением безмасштабных сетей взаимодействия [30] позволило перейти от исследования одного гена, РНК, белка, метаболи­та к интегральному изучению генома, транскрип- тома, протеома, метаболома, липидома. В литера­туре укоренился новый термин, объединяющий названные разделы (геномика, транскриптомика, протеомика и т.д.) как ОМИКС-исследования.

Уместно сделать отступление, касающееся об­щей методологии проведения таких исследований. При классическом подходе сначала созревает идея, формируется общая гипотеза и цель исследования, ставятся задачи исследования и формулируются частные гипотезы. В ОМИКС-исследованиях фор­мируется только общая цель — извлечь наиболее полный набор данных (ассоциации генов, РНК, белков, метаболитов) при какой-либо патологии. Далее осуществляется компьютерная обработка данных в рамках системного подхода и получен­ные результаты подвергают анализу. Такой путь напоминает обработку больших массивов разно­родных данных в информатике, получивший на­звание Data Mining. В литературе классический на­учный подход иногда называют таргетным (англ., target — мишень, адресный, целевой), а ОМИКС- исследования именуют нетаргетными. Заметно сходство нетаргетного исследования с обследова­нием, о котором шла речь вначале, однако то, что дозволено в экспериментальных исследованиях с применением индукции, вряд ли возможно в де­дуктивных областях, к которым относится клини­ческая медицина, нефрология в частности.

Геномика. Настоящим прорывом в генетических исследованиях мультифакториальных заболеваний (в том числе в нефрологии) для выявления «генов предрасположенности» явилось создание на осно­ве новых технологий метода полногеномного ана­лиза ассоциаций (ПГАА) (Genove Wide Association Studies — GWAS). Суть метода ПГАА заключается в применении ДНК-биочипов (микроэррей-анализ) высокой плотности, которые позволяют осущест­влять одновременно типирование тысячи и более SNP-сайтов. Полученные данные на популяции с конкретным заболеванием сравнивают с базой дан­ных международного проекта Нар Мар (гаплоид­ная карта), содержащей сведения о распределении тысячи полиморфных сайтов — однонуклеотидных замен и карты гаплотипов — устойчивых сочетаний вариаций однонуклеотидного полиморфизма. В ре­зультате идентифицируются все возможные одно­нуклеотидные полиморфизмы, ассоциированные с изучаемой формой патологии [31, 32]. К реальным успехам применения ПГАА в нефрологии мож­но отнести ассоциацию гена APOL1 с фокально­сегментарным гломерулосклерозом (ФСГС) и тер­минальной почечной недостаточностью (ТПН) у афроамериканцев [33], гена МУН9 с ФСГС, ВИЧ- ассоциированной нефропатией, с ТПН вследствие гипертензивной нефропатии [34, 35], трех генов ядерных пор (NUP93, NUP205, XPO5) со стероид- резистентными нефротическим синдромом [36]. С помощью ПГАА было выявлено наличие взаимос­вязей между общим однонуклеотидным полимор­физмом в восходящей области гена уромодулина (UMOD) с состоянием экскреторной функции по­чек и артериальной гипертензией [37, 38]. Резуль­таты ПГАА гена UMOD внесли значительный вклад в понимание механизмов вовлечения уро- модулина (белка Тамма-Хорсфалла) в механизмы регуляции функции почечных канальцев, баланса натрия и артериального давления. Это может стать основой создания подходов к лечению артериаль­ной гипертензии. В результате выполнения ПГАА у здоровых людей было установлено, что аллели гена UMOD, ассоциированные с низким содержа­нием белка Тамма-Хорсфалла в моче (rs 12917707, rs 4293393, rs 13333226), соотносятся с более вы­сокими значениями скорости клубочковой филь­трации [37, 38], что может объяснять вариацию ее величин у здоровых [39].

Успехи геномики при изучении болезней почек очевидно станут основой предсказательной нефро­логии, когда наряду с клиническими данными (воз­раст, пол, анамнез и др.) и особенностями генотипа человека можно будет формировать группы риска пациентов в отношении патологии почек. Геном­ные исследования могут сыграть большую роль в определении нозологической принадлежности и в оценке течения и прогноза заболевания. Примером может служить гематология, где детекция аномаль­ных генов является обязательным условием для постановки диагноза ряда гемобластозов. Выявле­ние специфических транслокаций и мутаций име­ет значение при анализе течения заболевания, его прогноза и в выборе терапии. Однако в нефрологии пока идет накопление материала для оценки пер­спектив реального применения геномики. Следует принять во внимание вариабельность генетическо­го полиморфиза в разных популяциях. Выявленная ассоциация может быть связана не с самим геном- кандидатом, а с геном, который ответственен за синтез протеина, компенсирующего деятельность мутантного гена (эпистатическое взаимоотноше­ние генов). Патогенез заболевания может быть обусловлен нарушением системы взаимодействий не одной, а нескольких генных сетей [31]. В свя­зи с этим имеют перспективу постгеномные тех­нологии, которые дают возможность оценивать результаты эспрессии генов на различных уров­нях: матричные и другие РНК (транскриптомика), протеины и их посттрансляционные модификации (протеомика), метаболиты (метаболомика).

Транскриптомика. Суть транскриптомики за­ключается в инвентаризации РНК с помощью технологии микрочипов с последующим проведе­нием высокопроизводительного секвенирования нуклеотидов [40]. Объектом для транскриптомики служат отдельные клетки или ткани. В нефрологии используются биоптаты почки. С этой целью соз­даются международные биобанки биологических образцов тканей (нефробиоптаты), биологических жидкостей (кровь, моча). В начале XXI века был создан Европейский банк ДНК (The Consorcium of European Renal c DNA Bank). В США организо­вана Северо-Американская многоцентровая сеть изучения нефротического синдрома (NEPTUNE). В этом банке хранятся нефробиоптаты от взрослых и детей с различными гломерулопатиями (БМИ, ФСГС, МН) для установления корреляций кли­нических и лабораторных показателей с данными транcкриптомики [41]. Пока идет накопление мате­риала, касающегося отдельных сторон патогенеза гломерулопатий. Так, при IgA-нефропатии опреде­лена роль одного из цитокинов активированного врожденного иммунитета в происхождении ге­матурии [42] и значения гиперактивации Wnt-β- катенинового пути в патогенезе этой нефрологической патологии [43]. При волчаночном нефрите в результате индивидуализированного иммуномо­ниторинга транскриптома крови были установле­ны молекулярные сети, позволяющие стратифи­цировать пациентов на 7 групп [44]. У пациентов с АНЦА-ассоциированным олигоиммунным гломерулонефритом с полулуниями с помощью транс­криптомного анализа биоптатов была выявлена гиперэкспрессия СС-хемокинового лиганда 18. Авторы полагают, что данная молекула может пре­тендовать на роль биомаркера активности и реци­дива болезни [45]. После накопления данных при исследовании образцов биоптатов биобанка при различных гломерулопатиях можно будет говорить о составлении цельной сети молекулярных взаимо­действий (интерактом), что в свою очередь откроет перспективы для разработки таргетных препаратов.

Отдельный раздел транскриптомики связан с изучением микро-РНК (ми-РНК), которые уча­ствуют в механизмах эпигенетической регуляции деятельности генов: их активации (экспрессии) или угнетении (репрессии). Ми-РНК вовлечены в регуляцию множества различных биологических процессов — пролиферацию, дифференциацию, апоптоз, канцерогенез [46, 47]. Для микро-РНК характерна специфическая экспрессия в разных тканях и клетках. Микро РНК: 146а; 886; 192; 194; 204; 215 и 216 являются для почек специфичны­ми, а микро-РНК: 196 а/в; 10 а/в; 130; 146, 200а, 30а-е; 872; 21-высокоспецифичными [48]. Наи­более адекватным методом исследования ми-РНК является микроэррэй-анализ, поскольку он по­зволяет выявить одновременно спектр ми-РНК в биологическом образце (моча, ткань почки, кровь) [49]. Экспрессия отдельных видов ми-РНК может определяться при помощи реакции амплификации (Real-time PCR-протокол). При остром повреж­дении почек (ОПП) описано более 50 различных ми-РНК [50]. Экскреция почкой ми-РНК-21 и ми- РНК-494 увеличивается в несколько раз на ранних стадиях ОПП еще до повышения уровня креати- нина крови, что позволяет рассматривать их в ка­честве ранних маркеров этого состояния [51, 52]. С помощью ПГАА ми-РНК мононуклеаров пери­ферической крови пациентов с IgA-нефропатией было установлено, что гиперэкспрессия ми-РНК 148 в В-лимфоцитах может быть ответственна за процесс гликозилирования IgA1, который, как из­вестно, является главным фактором в патогенезе нефропатии [53]. Мочевая экскреция ми-РНК 204, 431, 555 при IgA-нефропатии снижена, а ми-РНК 150 — значительно повышена по сравнению с кон­трольной группой здоровых лиц. Наибольшее диа­гностическое значение (чувствительность — 56 %, специфичность — 100 %>) при IgA-нефропатии име­ет уровень мочевой экскреции ми-РНК 204 [54]. Предварительные данные говорят о том, что уро­вень экспрессии некоторых ми-РНК (142-5р; 155) в нефробиоптатах трансплантата позволяет надежно предсказывать острую реакцию отторжения [37, 38].

Протеомика. Протеомика изучает белковый со­став различных биологических сред, структурно­функциональные свойства белковых молекул. У пациентов с аутоиммунными первичными и вто­ричными гломерулопатиями исследуются кровь, моча и паренхима почки, полученная путем при­жизненной нефробиопсии. В протеомном анализе используют методы обратно-фазовой жидкостной хроматографии высокого давления и высокого раз­решения, масс-спектрометрию (MALDI/иониза­ция). Как правило, при проведении протеомного анализа используют комбинацию этих двух мето­дов [57]. Основная цель протеомного анализа со­стоит в изучении биологических образцов (кровь, моча, ткань). После выявления белкового спектра, производится идентификация отдельных белков при сравнении с международными базами данных физико-химических свойств белков и структуры генома [57]. По результатам анализа могут быть отобраны наиболее характерные для данного пато­логического состояния белки-представители, кото­рые далее могут использоваться как биомаркеры в клинической практике при иммунохимическом или иммуноферментном методах определения. Так, на­пример, применена таргетная техника протеомного анализа с использованием аптамерной технологии у пациентов с хронической болезнью почек (ХБП) различных стадий [40]. Было выделено 813 проте­инов, из них 60 биомолекул могли претендовать на роль биомаркеров ХБП [58]. Интересно отметить, что два белка из 60 хорошо знакомы нефрологам — это цистатин-С и β2-микроглобулин. Эти два белка используются в клинической практике для оценки функционального состояния почек, гломерулярной фильтрации и степени поражения проксимальных канальцев. Для определения их концентрации в биологических средах разработаны иммунофер- ментные методы, что значительно упрощает ра­боту клинициста. Протеомика паренхимы почки, полученная с помощью нефробиопсии, позволяет выявить изменения в белковом спектре при раз­личных заболеваниях почек, что имеет большое дифференциально-диагностическое значение. Проведению собственного протеомного анализа предшествует лазерная микродиссекция, позволя­ющая исследовать гломерулы, тубулоинтерстиций. С помощью лазерной микродиссекции с последую­щей MALDI/ионизацией или SOMA-сканирования были дифференцированы такие гломерулопатии, как мембрано-пролиферативный гломерулонефрит, AL-амилоидоз, криоглобулинемический, фи­бриллярный и иммунотактоидный гломерулонефриты [59, 60]. Протеомный анализ почек сыграл решающую роль в открытии М-типа рецептора фосфолипазы А2 (PLA2R) в качестве аутоантиге­на при идиопатической мембранозной нефропатии [61]. Данный рецептор регулирует эффекты фос- фолипазы А2, вызывая активацию или торможение разнообразных биологических реакций [62].

При проведении протеомного анализа гломеру­лярного компартмента почечной паренхимы, вы­деленного с помощью лазерной микродиссекции с последующим применением масс-спектрометрии, была получена белковая фракция с множеством различных белков, которая при сравнении с базой данных белков человека была сведена к 18 возмож­ным кандидатам на аутоантиген. Далее с помощью моноклональных антител и рекомбинантных бел­ков был идентифицирован белок PLA2R [63]. Затем был осуществлен полногеномный поиск ассоциа­ций на европейской выборке пациентов с идиопа- тической МН. В результате были установлены две аллельные ассоциации: с HLA-DQA1 и с PLA2R [64]. Эти исследования позволили модифициро­вать наши представления о патогенезе МН. Пола­гают, что у генетически предрасположенных лиц, обладающих аллелью HLA-DQA1, может происхо­дить изменение конформации (структуры) PLA2R под влиянием внешних неблагоприятных факторов (токсины, лекарственные средства, вирусы, бакте­рии), что приводит к появлению аутоантигенности PLA2R и обусловливает продукцию анти-PLA2R- аутоантител [62, 65]. Aнти-PLA2R-аутоантитела обнаруживаются не менее чем у 70 % пациентов с идиопатической МН и могут служить для монито­ринга активности заболевания, оценки эффектив­ности терапии и прогноза [66]. Аутоантигенный статус пациентов с идиопатической мембранозной нефропатией в 30 % случаев оставался неизвест­ным вплоть до последнего времени, если не счи­тать редкие неонатальные варианты МН обуслов­ленного аутоантителами к подоцитарной нейтраль­ной эндопептидазе (NEP, нефролизин) [62]. В 2014 году Tomas N.M. и соавт. [67] обследовали 15 паци­ентов с анти-PLA2R-негативным вариантом идиопатической МН. С помощью вестерн-блоттинга был выделен неизвестный гломерулярный белок с молекулярной массой 250 KDa. Далее с помощью масс-спектрометрии он был идентифицирован как домен тромбоспондина 1-го типа, содержащий 7А (THSD7A) [67]. Антитела к THSD7A, получен­ные от пациентов с идиопатической МН, при вве­дении лабораторным мышам вызывали развитие типичного поражения клубочков [68]. Антитела к THSD7A выявляются у 10 % пациентов с идиопатической МН. Однако пока не существует серийно выпускаемых наборов для определения циркули­рующих аутоантител к THSD7A [62].

Таким образом, протеомика почек, как раздел фундаментальной нефрологии, формирует для клинициста своеобразное «окно» в молекулярные механизмы патогенеза гломерулопатий. Протеом- ный анализ мочи имеет особенности, поскольку нативная моча содержит не только низко-, но и высокомолекулярные белки, а также микровези­кулы (экзосомы) и апоптотические тельца, проис­ходящие из различных отделов нефрона. В связи с этим образцы мочи требуют преданалитической подготовки: удаление крупномолекулярных про­теинов (например, белка Тамма-Хорсфала) с по­мощью аффинной хроматографии, проведение ультрацентрифугирования в сахарозном градиенте плотности с целью изоляции экзосом и микроча­стиц. Далее образец мочи подвергается фракци­онной фильтрации с целью получения двух фрак­ций, содержащих белки с молекулярной массой более 4KDa (для исследования протеома) и менее 4KDa (для исследования пептидома и метаболома) [69]. Получение белковых фракций может осу­ществляться с применением различных методов (вестерн-блоттинг, капиллярный электрофорез и др.), а их идентификация устанавливается с помо­щью масс-спектрометрии [70]. M. Haubitz и соавт. (2005) при исследовании протеома мочи пациен­тов с первичными гломерулопатиями выделили 28 белков, которые позволили дифференцировать IgA-нефропатию и идиопатическую МН с чувстви­тельностью 77 % и специфичностью 100 % [71]. Протеом мочи успешно использован для диффе­ренциальной диагностики волчаночного нефрита, идиопатической МН, диабетической нефропатии и фокально-сегментарного гломерулосклероза [72].

Современные клинические представления о дисфункции почек были обобщены в наднозо- логическом понятии хронической болезни почек (ХБП) [73]. Для ее диагностики используют такие показатели, как альбуминурия, расчет скорости клубочковой фильтрации (СКФ), который отража­ет выраженность дисфункции почек. Однако СКФ позволяет лишь приближенно оценивать дисфунк­цию почек. Альбуминурия может отсутствовать, несмотря на персистирующую прогрессию гломеруло- и тубулоинтерстициального склероза, мор­фологического субстрата терминальной почечной недостаточности [74]. В связи с этим были предпри­няты попытки оценить протеом мочи с целью более точной и ранней диагностики ХБП. Классическим в этом отношении стало исследование D.M. Good и соавт. (2010), которые выполнили протеомный анализ мочи с применением капиллярного электро­фореза и масс-спектрометрии у 273 пациентов с ХБП различной этиологии в сравнении с протеомом мочи 379 здоровых людей [75]. Идентификацию белков спектра осуществляли, сравнивая результа­ты со сведениями из международной базы данных (Structured Query Language data base), включающей 5010 образцов протеинов с молекулярной массой от 800 до 1700 Da из мочи 3600 человек. В результате было идентифицировано 273 белка, которые с высо­кой достоверностью позволяли дифференцировать пациентов с ХБП от контрольной группы здоровых лиц. Данное исследование легло в основу создания классификатора белков протеома мочи при ХБП (CКD273-классификатор). В последующих иссле­дованиях было установлено, что данный классифи­катор CKD273 на ранних стадиях ХБП (СКФ=70-80 мм/мин/1,73) значительно лучше, чем альбумину­рия, характеризует повреждение почечной паренхи­мы [76] и может быть использован для дифферен­циации отдельных нозологических форм гломеру- лопатий (МН, ФСГС, IgA-нефропатия, БМИ, СКВ, диабетическая нефропатия, васкулиты) [77].

Протеомный анализ мочи, который дает ре­зультаты высокой надежности и достоверности, иногда называют «жидкостной биопсией». Ко­нечно, протеомика мочи не сможет отменить не- фробиопсию в ближайшем будущем, но при уже установленном морфологическом диагнозе по­зволит осуществлять динамическое наблюдение за процессами, происходящими в ткани почек — активностью воспалительного процесса, фибро- зированием; позволит вовремя диагностировать обострение или вхождение пациента в ремиссию [78]. Протеомный анализ позволяет также выде­лить среди общего белкового спектра тех пред­ставителей, которые в наибольшей степени харак­терны для той или иной патологии, стадии пато­логического процесса, развития фиброзирования (биомаркеры). Для этих протеинов создаются бо­лее простые методы их определения (иммунофер- ментные или иммунохимические), которые удоб­ны для применения в клинике у постели пациен­та. В настоящее время существует большое число таких биомаркеров (NGAL, KIM-1, NAG, LFABP, ИЛ-18 и мн. др.), которые доказали эффектив­ность при диагностике ранних стадий острого [79, 80] и хронического [81, 82] повреждения почек.

Метаболомика. Последовательность ОМИКС- исследований в молекулярной нефрологии за­вершает метаболомика. Метаболизм тесно связан с фенотипом [83] и способен адекватно отражать функционирование отдельных органов и орга­низма в целом, реагировать на влияние внешней среды (диета, токсины, лекарства и др.). Идея ис­пользовать особенности метаболического профиля для диагностики различных болезней была пред­ложена Л. Полингом еще в 1971 году. Проанали­зировав выдыхаемый воздух методом газовой хроматографии при различных заболеваниях, они выявили более 200 различных химических суб­станций органической природы [84]. Термин ме­таболом или метаболический профиль означает совокупность веществ с низкой молекулярной мас­сой (<1500Da), являющихся промежуточными или конечными продуктами обмена веществ, которые могут быть идентифицированы в отдельных клет­ках, тканях или биологических жидкостях (кровь, моча, спинномозговая жидкость) [85]. В настоящее время создана база данных метаболома человека, которая включает более 100 000 метаболитов раз­личного происхождения (ткани, биожидкости, клетки) и спектра с референсными значениями их концентраций [86, 87]. Аналитическая платформа метаболических исследований — это жидкостная хроматография, масс-спектрометрия или спек­троскопия ядерного магнитного резонанса (ЯМР- спектроскопия) [88, 89]. Смысл современной метаболомики заключается в том, что в каком бы звене цепи геном-транскриптом-протеом не произошли изменения, они не могут не сказаться на интен­сивности метаболических процессов в клетке, тканях, органе, организме. К генетически предо­пределенным факторам следует добавить воздей­ствие внешней среды (диета, лекарства, токсины) и патологические состяния, такие как ишемиче- ски/реперфузионное повреждение, воспаление (микробное, иммунное, вследствии воздействия самих метаболитов, например, мочевой кислоты при подагре), дегенеративные изменения (атеро­склероз, гликированные продукты, свободные ра­дикалы, фиброзирование, апоптоз). Эти процессы касаются и нефрологической клиники — ишемия/ реперфузия при остром повреждении почек, ише­мия почки при атеросклерозе почечной артерии, ишемия тубулоинтерстиция при гломерулосклерозе, аутоиммунное воспаление при гломерулопати- ях и тубулоинтерстициальных нефритах, фиброзирование и склерозирование при ХБП и формиро­вании терминальной почечной недостаточности. Можно предположить, что при перечисленных процессах метаболизм почки может нарушать­ся, что в конечном счете скажется на обмене ве­ществ организма. При изучении метаболома мочи при IgA-нефропатии были выявлены пять летучих метаболитов (тартроновая кислота, карбаминовая кислота, сульфид-амил-метил-гидроксил-азид, бензенэтанамин, пентафлюорофенил-метилен) в более высокой концентрации по сравнению с метаболо- мом мочи у пациентов с мембранопролифератив­ным гломерулонефритом [90]. В некоторых иссле­дованиях были идентифицированы метаболиты в моче, которые коррелировали с протеинурией, причем наибольшие изменения были связаны с тяжестью течения заболевания, отмечались в мета­болическом пути фенилаланина [91]. Своеобразие метаболического профиля биологической среды при патологии находит отражение в характерной «метаболической подписи» в моче, она выявлена при IgA-нефропатии, идиопатической МН [92] и в плазме крови при волчаночном нефрите [93, 94].

КЛИНИЧЕСКАЯ НЕФРОЛОГИЯ

Фундаментальная и клиническая нефрология взаимно формируют общие представления и еди­ный подход к оценке происходящих в организме че­ловека патологических процессов. Фундаменталь­ная нефрология позволяет познать сущность бо­лезни, вскрыть базовые законы ее возникновения и развития, лежит в основе теоретических представ­лений, которые у постели пациента укладываются в дедуктивные рассуждения о природе субъективных и объективных (физикальных, лабораторных, ин­струментальных) симптомов. Не случайно термин «симптом» (symptom, греч.) означает совпадение. Внешнее, наблюдаемое или регистрируемое, при осмыслении врачом должно «совпасть» с внутрен­ним (структурой, функцией, в итоге патогенезом), составляющим суть симптома, в его современном понимании. Субстрат подавляющего числа нефрологических симптомов (как субъективных, так и объективных) представлен той или иной дисфунк­цией (парциальной, органной или организменной): артериальная гипертензия, отеки, повышение кон­центрации креатинина, снижение скорости клубоч­ковой фильтрации, глюкозурия при нормальном уровне глюкозы в крови, полиурия, никтурия и т.д. Часть симптомов представлена морфологическим субстратом: микрогематурия, альбуминурия (протеинурия), увеличение размеров почек, выявлен­ных при ультразвуковом исследовании (нефросарка при нефротическом синдроме), и др.

От анализа симптома и формирования обосно­ванного предположения о его субстрате (семиоло- гическая дифференциальная диагностика) клини­цист переходит к выделению комплекса симптомов на основании их патогенетической связи, совокуп­ности (синдром), к диагностике конкретной нозо­логической единицы (болезни) среди нескольких, которые могут существовать в рамках данного синдрома (нозологическая дифференциальная диагностика). Как известно, такой путь диагно­стики носит название «от симптома к синдрому, и от него к диагнозу» и представляет собой класси­ческий научно-исследовательский метод работы клинициста у постели больного. В России он был сфомулирован и введен в практику С.П. Боткиным в конце XIX века [95], а за рубежом в начале ХХ века У Ослером. Задача статьи не только раскрыть клинико-физиологический метод диагностики по С.П. Боткину, но и показать неразрывную связь клинической и фундаментальной нефрологии, про­демонстрировать необходимость этой кооперации при исследовании пациента для постановки диа­гноза у данного пациента. С нашей точки зрения, назрела острая потребность в широком примене­нии подобного подхода, так как в последние годы при обучении специалистов (студентов) в практиче­ском здравоохранении все энергичнее декларирует­ся принцип всестороннего обследования пациента при постановке диагноза, а не сочетания с исследо­ванием. Обследование — это инспектирование объ­екта, тестирование организма пациента с надеждой, что будут выявлены специфические черты, призна­ки чего-то, что позволит поставить диагноз.

В итоге возникает субъективная убежденность врача и организаторов здравоохранения в том, что «диагноз ставит» компьютерная томография, биопсия почки, лабораторные данные и др. На­против, истинное, глубокое исследование всегда лежит в основе организованного с определенного целью и целенаправленного познания. Постанов­ка диагноза определяется клинической симпто­матикой, ее анализом, связью с предполагаемым субстратом (морфологическим или дисфункцио­нальным), что обусловливает назначение даль­нейших методов обследования (лабораторных и инструментальных). Таким образом, примениние методов исследования, включая самые совре­менные и технически сложные, определяется не столько схемами, стандартами или протоколами, а мыслью, идеей, гипотезой врача-клинициста- исследователя на базе фундаментальной науки. В основе такой научно-исследовательской дея­тельности врача-нефролога, конечно, лежат ма­териалы, положения, достижения и теории фун­даментальной нефрологии. Изложенный способ клинической диагностики, методология работы клинициста, составляют основу его клиническо­го мышления в сочетании с интуицией, к этому за годы работы прибавляется практический опыт. Резким контрастом к вышеизложенным подходам служит метод диагностики по набору симптомов, по аналогии с уже виденным или по образцу на­ставлений (учебник, стандарт, протокол), по жест­ким данным наиболее современных и «специфич­ных» методов исследования (которых, как прави­ло, не оказывается в данный момент в конкретном лечебном учреждении. «А вот, если бы они име­лись, тогда-то…», — сетуют клиницисты).

Однако никакие, даже новейшие, методы ис­следования (о которых речь впереди) не заменяет глубокой мысли, последовательной логики Врача. Выдающийся клиницист Г.И. Сокольский, говоря о системе клинического мышления, еще в первой трети XIX века писал: «Способ изучения меди­цины не должен разниться от способа изучения других естественных наук. Каждая наука имеет только свои материалы (содержания), но способ рассматривания оных совершается по тем же за­конам разума, кои общи каждой голове, хотя и не в равной степени» [96]. Клиницист-нефролог в повседневной деятельности не открывает новых болезней, не устанавливает доселе неизвестных механизмов ее развития и тем не менее, применяя методологию научного исследования, всегда отве­чает не только на вопрос «что это?», но и на вопро­сы «как и почему?», «почему так, а не иначе?». О таком истинно фундаментальном подходе говори­ли, писали А. Эйнштейн в 1929 г. [97] и Л.А. Орбели в 1956 г. [98] Ответы на последние вопросы позволяют клиницисту преобразовывать абстракт­ное понятие «болезнь» в индивидуальный под­ход, привести его в соответствие с особенностями данного конкретного пациента с учетом возраста, пола, наследственности, перенесенных болезней, реактивности организма, сопутствующих заболе­ваний и т.д. Очевидно, что выполнить эту задачу, не обладая определенной суммой знаний фунда­ментальной нефрологии, невозможно и, напротив, применение знаний фундаментальной науки к кон­кретному пациенту наполняет работу клинициста творчеством, делает ее успешной, приносящей удовлетворение, пользу пациенту и обеспечивает профилактику профессионального «выгорания». «Ядром клинического мышления является способ­ность к мысленному построению синтетической и динамической картины болезни, к переходу от восприятия явлений заболевания к воссозданию ее «внутреннего» течения, патогенеза. Развитие «умственного видения», умение включить любой симптом в логическую цепь своих рассуждений — важнейшее качество клинициста» [99].

В научно-популярной литературе и в художе­ственных произведениях часто касаются темы медицины, науки и искусства. Зачастую высказы­ваются мнения прямо противоположные, но боль­шинство соглашается с представлением о том, что медицина — это «искусство, основанное на науке» [100]. При этом под «искусством» чаще всего по­нимается мастерство и ремесло (в лучшем смыс­ле этого слова), что бесспорно для большинства «хирургических» специальностей. Однако прак­тически никто не говорит об «искусстве мышле­ния» у постели пациента. Можно предполагать, что «мышление» автоматически включается в понятие научной медицины, но удивительно то, что фундаментальный подход при этом связыва­ют с достижениями в тех областях, которые слу­жат клинике, обеспечивая обследование пациента (молекулярная биология, физиология, компьютер­ные технологии и мн. др.), т.е. выступают лишь в роли инструмента научно-исследовательской дея­тельности врача у постели пациента.

Распространенным является мнение, что совре­менная медицина «вышла за пределы формальной диагностики, на которую опирались предыдущие столетия, и больше не гадает по косвенным при­знакам о причинах заболевания — теперь они вы­являются напрямую!!» [101]. Эта цитата приведе­на не с целью полемики с автором, а потому, что она отражает мнение многих современных врачей и организаторов здравоохранения. Постараемся разобраться в проблеме вдумчиво. Дело в том, что как во времена М.Я. Мудрова, Г.И. Сокольского, Г.И. Захарьина, С.П. Боткина, Е.М. Тареева и дру­гих выдающихся клиницистов, так и в современ­ной практике никто не «гадал по косвенным при­знакам о причинах заболевания». Диагноз болезни устанавливался по совокупности субъективных и объективных симптомов, увязанных в единую и логически непротиворечивую систему на основе тех фундаментальных механизмов понимания па­тологического процесса, его патогенеза, которые существовали в то время. Уровень теоретического знания и понимания болезни (патологического про­цесса) определял и нозологические критерии. В нефрологии недалекого прошлого до внедрения в клинику прижизненной нефробиопсии (конец 50-х, начало 60-х годов ХХ столетия) представ­ление о нефритах, их классификация и нозоло­гические критерии базировалось на клинической картине болезни: острый, подострый или злока­чественный и хронический нефриты. Морфология патологического процесса не включалась в нозоло­гические критерии, т.к. могла быть проанализиро­вана только при аутопсии. Тем не менее клиницист E. Volhard и патолог T. Fahr на основании изучения аутопсийных биоптатов почки создали класси­фикацию, которая включала нефриты, нефрозы и нефро склероз почек [102]. Термин «нефроз» E. Volhard и T. Fahr заимствовали из более ранней работы E. Muller (1905), который, в свою очередь, предложил его взамен термина «паренхиматозный нефрит» (предложенный Р. Вирховым (Virchow R., 1863) для характеристики «невоспалительного, не­экссудативного» процесса в паренхиме почки [103].

В клинике в то время чаще употребляли тер­мин «липоидный нефроз» (как синоним нефро­за), впервые предложенный F. Munk в 1913 году на основании того, что в моче пациентов с липоидным нефрозом находили в значительном коли­честве жировые тельца [103]. Термин «гломерулонефрит» предложил еще в 1872 Klebs T., но он использовался значительно реже, чем термин «не­фрит». Полагали (и не без оснований), что патоло­гический процесс охватывает не только клубочек, но и межуточную ткань [103]. Термин «нефроз» связывали с первичным поражением канальцев, а не клубочков. В наши дни, как известно, в клинике используется термин «нефротический синдром», который в отличие от нефроза подразумевает первичное повреждение клубочка (подоцитопатии — болезнь минимальных изменений, фокально­сегментарный гломерулосклероз, мембранозная нефропатия) с вторичными изменениями каналь­цев. В доантибиотиковую эру в общей структуре болезней почек преобладал постстрептококковый нефрит (гломерулонефрит), который протекал тя­жело с выраженными отеками, в том числе голов­ного мозга и легких. Доминировала концепция, что стрептококк является единственным этиологиче­ским фактором гломерулонефрита, а хронический гломерулонефрит всегда является исходом острого, который своевременно не был диагностирован. Не имея возможности прижизненной морфологиче­ской диагностики, использовались клинические критерии, которые, как казалось в то время, были способны отразить индивидуальные особенности в течении гломерулонефрита как цельной и единой патологии. Так появилась классификация, подраз­деляющая хронический гломерулонефрит на ла­тентный, нефротический, гипертонический, гематурический, гипертонически-нефротический и др., которые трактовались как формы единой нозоло­гической единицы — гломерулонефрита [104]. Уди­вительно, что и в наше время подобные диагнозы еще встречаются в нефрологических отделениях, и пациенты получают небезопасную терапию глюкокортикоидами и цитостатиками, которую назнача­ют, по сути, на основании нозологических крите­риев середины ХХ века.

Со времени широкого внедрения прижизненной нефробиопсии нозологические критерии гломеру- лонефрита стали морфологическими. В настоящее время выделяют пролиферативные и непролифера­тивные варианты гломерулонефрита (табл. 2).

Первые характеризуются выраженной экссу­дацией и пролиферацией в клубочке (лейкоциты, макрофаги, лимфоциты, резидентные клетки клу­бочка), а при непролиферативных вариантах вос­палительные признаки в гломерулах отсутствуют, что объясняется тем, что иммунный процесс ло­кализуется кнаружи от базальной гломерулярной мембраны в субподоцитарном пространстве, в связи с чем провоспалительные цитокины и хемо- кины не имеют доступа к резидентным клеткам клубочка (эндотелиоциты, мезангиоциты) и не в состоянии обеспечить хемотаксис лейкоцитов. Та­ким образом, единая, как казалось ранее, болезнь в виде хронического гломерулонефрита распалась на несколько форм нозологии. Пролиферативные варианты гломерулонефрита могут клинически проявлять себя в острой, хронической форме или приобретать быстропрогрессирующее течение, если пролиферация выходит за пределы капилля­ров и вовлекает эпителий капсулы Боумена с обра­зованием так называемых полулуний. Непролифе­ративные варианты гломерулонефрита клинически презентируются нефротическим синдромом вслед­ствие структурных изменений подоцитов, ножковые отростки которых со щелевидной диафрагмой между ними в норме являются преградой для про­никновения белка в мочевое пространство. Несмо­тря на то, что современные нозологические крите­рии гломерулонефрита стали морфологическими, клинические симптомы гломерулярной патологии и сама клиническая диагностика никуда не исчез­ли, просто симптомы получили детальную мор­фологическую интерпретацию. Более того, пред­ставления о морфопатогенезе пролиферативных вариантов гломерулонефрита позволили сгруппи­ровать симптомы в синдромы — острый нефрити­ческий, быстропрогрессирующий нефритический и хронический нефритический синдромы, которые ранее принимались за нозологические единицы. Данный подход отражен в международной класси­фикации болезней 10 пересмотра. Методы имму­нофлюоресценции и иммуногистохимии с исполь­зованием моноклональных антител к различным классам иммуноглобулинов, их тяжелым и легким цепям, а также к отдельным фракциям компле­мента (C1q,C3; C4d и др.) позволили нефрологам глубже проникнуть в патогенез пролиферативных гломерулопатий. Мембрано-пролиферативный гломерулонефрит, который до этого считался пато­генетически единым нозологическим вариантом, распался на иммунокомплексный (иммуноглобу­лин- и С3-комплемент позитивный вариант), на гломерулонефрит, обусловленный активацией аль­тернативного пути комплемента (иммуноглобулиннегативный, С3-комплемент позитивный) и на не­иммунный вариант, при котором отсутствуют отло­жения иммуноглобулинов и фракций комплемента и который отмечается в исходе такого заболевания, как тромботическая микроангиопатия (рис. 1) [105].

В ходе накопления клинического материала становилось все очевиднее, что морфологические признаки того или иного варианта пролифератив­ного гломерулонефрита являются результирую­щими разных патогенетических механизмов и с этой точки зрения исполняют лишь роль паттерна, своеобразного «морфологического синдрома». В литературе появились предложения классифици­ровать пролиферативные варианты гломерулонефрита не только по морфологии (паттерну повреж­дения), но и в соответствии с ведущим иммунным механизмом, а также отражать в диагнозе степень выраженности морфологических изменений, хронизацию процесса и указывать дополнительные данные, которые могут оказывать влияние на кли­нику заболевания (поражение канальцев, тубулоинтерстиция, капилляров) (рис. 2) [106].

Сейчас трудно сказать, насколько приемлемой и востребованной в практической работе окажет­ся данная классификация, но примечателен сам факт динамики клинических представлений в со­ответствии с новыми данными фундаментальной нефрологии.

Руководство написано коллективом ведущих нефрологов, представляющих научно-исследовательские, учебные и лечебные учреждения России, основу которых составляют сотрудники ФГУ “МНИИ педиатрии и детской хирургии” Росмедтехнологий.

На руководстве “Детская нефрология” выросло несколько поколений врачей-педиатров и действительно выдержало проверку временем. Оно являлось и поныне остается настольной книгой для студентов медицинских вузов, практических врачей России и стран СНГ. Авторам руководства удалось
выразительно, целостно, глубоко довести до читателя непростые истины детской нефрологии. Его настоящее издание посвящено выдающему ученому, педиатру, генетику, патофизиологу Ю.Е. Вельтищеву, соавтору предыдущих изданий.

В предисловии указано, что 3-е издание является руководством, переработанным и значительно дополненным современными достижениями в диагностике, патогенезе, лечении и предупреждении ранней инвалидизации болезней почек.

В части I (“Современные представления о болезнях органов мочевой системы и физиологии почек”) авторы приводят данные об истории педиатрической нефрологии; современном взгляде на заболевания почек у детей (М.С. Игнатова); особенностях физиологии почек у детей (Ю.В. Наточин); значении генетики и протеиномики в нефрологии детского возраста (М.С. Игнатова); роли неблагоприятных этиологических факторов в развитии нефропатий у детей (М.С. Игнатова); участии вирусных инфекций в болезнях почек (В.В. Длин).

Вторая часть руководства посвящена методам обследования, синдромам и классификации болезней органов мочевой системы. М.С. Игнатовой приводятся все этапы обследования ребенка с патологией мочевой системы с особым указанием на значение наследственного предрасположения к возникновению заболевания. Весьма важным является включение в настоящее издание руководства главы “Радионуклеидные методы исследования” (Д.К. Фомин, С.П. Яцык). Радионуклеидные методы исследования являются мало- и высокинформативными методами исследования органов мочевой системы, признаны “золотым стандартом” в диагностике рефлюкс-нефропатии, позволяют объективно
следить за состоянием функций и процентом функционирующей паренхимы почек.

С развитием в последние годы диагностических возможностей достижениями генетики стали появляться новые нозологии заболеваний почек, ранее включенные нами в другие клинико-морфологические болезни. В конце прошлого века нефрологи шли от клинических проявлений болезней почек к их морфологическим соответствиям, что потребовало пересмотра существующих классификаций. В дальнейшем среди определенных морфологических проявлений почечной
патологии были выявлены особые клинические проявления со своим ответом на терапию и прогнозом. Поэтому глава 10, посвященная классификации, терминологии и номенклатуре заболеваний почек у детей (М.С. Игнатова, Ю.Е. Вельтищев), весьма актуальна для детской нефрологии. Переработанная
авторами номенклатура нефро- и уропатий дает в руки практикующих врачей ориентир в сложной навигации среди множества нозологий болезней мочевой системы. Современные аспекты врожденных и наследственных болезней почек отражены в III части (глава 5) мэтром детской нефрологии М.С. Игнатовой. Автором приводится упорядочение терминов «семейная», «наследственная», «врожденная
патология органов мочевой системы».

Для практических врачей приемлемо описание указанных патологий в зависимости от ведущего признака заболевания:
• артериальная гипертензия или гипотензия;
• наличие кистозных образований в почках;
• гематурии;
• нефротический синдром.

Расшифровка генома человека позволила автору указать для большинства нозологий мутантный ген или поврежденную хромосому. Талантливо написана глава 15 (О.В. Шатохина), посвященная генетически детерминированному нефротическому синдрому. Автор на хорошо иллюстрированных клинических примерах доказывает необходимость внимательного изучения семейного анамнеза, стигм дисэмбриогенеза у детей с нефротическим синдромом, развившимся у них с первых месяцев и лет жизни. Наличие нефротического синдрома у детей с отягощенным семейным анамнезом и стигмами дисэмбриогенеза требует обязательного проведения нефробиопсии для определения необходимости проведения глюкокортикоидной терапии. При этом автором уточняется, что при наличии гормоночувствительности эту терапию необходимо продолжать, даже если нет возможности проведения нефробиопсии. Грамотный подбор терапии во многом определяет прогноз болезни у этих детей.

В части IV, посвященной иммунным нефропатиям, с позиций доказательной медицины приводятся основные положения диагностики и лечения первичного гломерулонефрита (Л.С. Приходина, В.В. Длин, М.С. Игнатова), гломерулонефрита при системных заболеваниях соединительной ткани и систем-
ных васкулитах (М.К. Соболева и М.С. Игнатова).

Для большинства отечественных педиатров профессора Ю.Е. Вельтищев, М.С. Игнатова, Э.А. Юрьева являются классиками описания и лечения тубулопатий и обменных нефропатий у детей, имеют в этой области непревзойденный авторитет. Поэтому раздел V руководства читается “на одном дыхании”
с пониманием, что сложнейшие механизмы и разнообразные проявления этих болезней прошли проверку через личный опыт авторов. М.С. Игнатова и Ю.Е. Вельтищев являются родоначальниками термина “дисметаболическая нефропатия” в нашей стране. Многолетний труд авторов доказал спорадичность и экозависимость нефропатий с оксалатно-кальциевой кристаллурией.

Многоплановый аспект такого гетерогенного заболевания, как мочекаменная болезнь, приводится И.М. Османовым через тщательное биохимическое осмысление процессов, лежащих в основе формирования конкрементов с выходом на многокомпонентное лечение.

Глава 25, посвященная микробно-воспалительным заболеваниям органов мочевой системы (Н.А. Коровина, В.В. Длин, М.С. Игнатова), отражает современное состояние данной проблемы, к сожалению, не имеющей консенсуса среди наших педиатров-нефрологов.

Проблема тубулоинтерстициального нефрита описана талантливым нефрологом и педагогом Н.А. Коровиной. Многофакторный генез заболевания дает врачам-нефрологам нишу для установления в случаях нетипичного проявления заболевания диагноза до проведения нефробиопсии.

Одним из пионеров изучения рефлюкс-нефропатии у детей России является С.С. Паунова. Эта нозология, “тихая убийца” почечной ткани, занимает одно из ведущих мест среди причин хронической почечной недостаточности у детей. “Золотой стандарт” диагностики рефлюкс-нефропатии – нефросцинтиграфия – на сегодняшний день позволяет своевременно диагностировать рефлюксы у детей. С установлением диагноза автором обосновывается необходимость длительного использования ренопротективных средств.

Часть VI посвящена прогрессированию нефропатий и почечной недостаточности. М.С. Игнатовой и Л.С. Приходиной представлены современные аспекты прогрессирующего течения хронических болезней почек через призму сложного взаимодействия интерлейкинов, хемокинов на состояние клеток крови и почечных гломерул.

Термин “хроническая болезнь почек” пришел из “взрослой” нефрологии. М.С. Игнатовой тщательным образом проводится анализ особенностей интерпретации этого термина в педиатрии.

Приоритетом не только этого раздела, но и руководства в целом является включение современных данных, характеризующих законченный цикл врачебной помощи при заболеваниях почек у детей – от дебюта заболевания до почечно-заместительной терапии. Д.В. Зверев, Х.М. Эмирова, Т.Ю. Абасевич делятся своим многолетним опытом диагностики и лечения гемолитико-уремического синдрома, острой
и хронической почечной недостаточности. Особенно ценным для педиатров-нефрологов является доступное изложение М.М. Каабак и соавт. проблем и особенностей пересадки почек у детей.

Регистр детей с хронической почечной недостаточностью, созданный стараниями Е.А. Молчановой, дает в руки врачей-организаторов данные для планирования объема помощь этой категории пациентов. Низкие показатели терминальной хронической почечной недостаточности у детей по Российской Федерации по сравнению с развитыми странами доказывают необходимость подготовки и переподготовки врачей в области детской нефрологии. Повышение качества знаний

врачей улучшит диагностику хронических болезней почек на ранних стадиях, что повысит эффективность помощи этим пациентам.

Один из новых разделов руководства посвящен медико-социальным аспектам детской нефрологии. М.С. Игнатова подводит итог возможностям профилактики и предупреждения болезней органов мочевой системы у детей.

Энурезу, этой “неудобной” и “неблагодарной” как для пациентов, так и для врачей нозологии, посвящена глава 36 (Е.Г. Агапов, М.С. Игнатова, В.В. Длин). Авторы определяют необходимость комплексного подхода к этой проблеме и разграничивают рамки, входящие в компетенции врача-
нефролога.

На мой взгляд, очень важным для практических врачей является работа Г.А. Маковецкой и Л.И. Мазур, посвященная проблеме инвалидизации при нефропатиях у детей. Эта глава дает ответы на многие вопросы, звучащие в кабинетах врачей от родителей детей с хроническими болезнями почек.

На примере Оренбурга и Оренбургской области А.А. Вялкова приводит тщательно отшлифованную модель трехэтапной медицинской помощи детям с патологией почек и органов мочеотделения.

В заключительной главе М.С. Игнатова, основываясь на своем богатом опыте, освещает проблему деонтологии и ятрогении в детской нефрологии.

Третье издание руководства для врачей “Детская нефрология” является действительно изданием, а не переизданием. В новом издании нашли отражение огромные успехи генетики, фармакологии, возможности современных схем терапии, не только приводящих к ремиссии болезни, но и способствующих снижению прогрессирования хронических болезней почек.

Поверхностный просмотр руководства создает впечатление о повторяемости описания одних и тех же явлений в разных главах. Однако детальный анализ позволяет выявлять рассмотрение проблемы с разных позиций, что помогает понять разносторонность процесса, способствует пониманию и усвоению представленной информации. Анализ качества информации, приведенной в руководстве, не оставляет сомнения в том, что эта информация соответствует последним достижениям науки
и клинической практике.

Настоящее, третье издание руководства для врачей “Детская нефрология” с ее сонмом авторов, занимающих ведущие позиции в детской нефрологии нашей страны, может служить компактным путеводителем для детских врачей в сложном разделе педиатрии – нефрологии детского возраста.

АКТУАЛИЗАЦИЯ КЛИНИЧЕСКИХ РЕКОМЕНДАЦИЙ ПО ДЕТСКОЙ НЕФРОЛОГИИ

Шапошникова Н. Ф., Давыдова А. Н.

    СОКРАЩЕНИЯ

    ВВЕДЕНИЕ

    1. ФИЗИОЛОГИЯ И ПАТОЛОГИЯ МОЧЕВЫВОДЯЩЕЙ СИСТЕМЫ У ДЕТЕЙ

    2. ИНФЕКЦИЯ МОЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ У ДЕТЕЙ

    3. ГЕМАТУРИЯ У ДЕТЕЙ

    4. ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТ У ДЕТЕЙ

    5. УРОЛОГИЧЕСКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ У ДЕТЕЙ

    6. МОЧЕКАМЕННАЯ БОЛЕЗНЬ У ДЕТЕЙ

    7. ХРОНИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ ПОЧЕК У ДЕТЕЙ

    ПРИЛОЖЕНИЕ

    ЛИТЕРАТУРА