Клинические практически руководство

Практические рекомендации по лечению злокачественных опухолей Российского общества клинической онкологии

Приветственное слово главного редактора

Уважаемые коллеги, обратите, пожалуйста, внимание: в некоторые разделы внесены правки.
Такие разделы выделены красным цветом.

Электронные версии 2022 г., размещенные на сайте, обновляются регулярно и являются актуальными в настоящее время.

• ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ПРОТИВООПУХОЛЕВОЙ ТЕРАПИИ
• НЕМЕЛКОКЛЕТОЧНЫЙ РАК ЛЕГКОГО
• МЕЛКОКЛЕТОЧНЫЙ РАК ЛЕГКОГО
• МЕЗОТЕЛИОМА ПЛЕВРЫ, БРЮШИНЫ И ДРУГИХ ЛОКАЛИЗАЦИЙ
• НЕЙРОЭНДОКРИННЫЕ НЕОПЛАЗИИ ЛЕГКИХ И ТИМУСА
• ОПУХОЛИ ГОЛОВЫ И ШЕИ
• ПЕРВИЧНЫЕ ОПУХОЛИ ЦНС
• МЕТАСТАТИЧЕСКИЕ ОПУХОЛИ ГОЛОВНОГО МОЗГА
• ИНВАЗИВНЫЙ РАК МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
• РАК ЯИЧНИКОВ / ПЕРВИЧНЫЙ РАК БРЮШИНЫ / РАК МАТОЧНЫХ ТРУБ
• НЕЭПИТЕЛИАЛЬНЫЕ ОПУХОЛИ ЯИЧНИКОВ
• ПОГРАНИЧНЫЕ ОПУХОЛИ ЯИЧНИКОВ
• РАК ШЕЙКИ МАТКИ
• РАК ТЕЛА МАТКИ И САРКОМЫ МАТКИ
• ТРОФОБЛАСТИЧЕСКИЕ ОПУХОЛИ
• МЕЛАНОМА КОЖИ
• ПЕРВИЧНЫЕ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ КОСТЕЙ
• САРКОМЫ МЯГКИХ ТКАНЕЙ
• ОПУХОЛИ НЕВЫЯВЛЕННОЙ ПЕРВИЧНОЙ ЛОКАЛИЗАЦИИ
• РАК ПИЩЕВОДА И ПИЩЕВОДНО-ЖЕЛУДОЧНОГО ПЕРЕХОДА
• РАК ЖЕЛУДКА
• РАК ОБОДОЧНОЙ КИШКИ, РЕКТОСИГМОИДНОГО СОЕДИНЕНИЯ И ПРЯМОЙ КИШКИ
• РАК АНАЛЬНОГО КАНАЛА И КОЖИ ПЕРИАНАЛЬНОЙ ОБЛАСТИ
• ОПУХОЛИ ПЕЧЕНИ И ЖЕЛЧЕВЫВОДЯЩЕЙ СИСТЕМЫ
• РАК ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
• РАК КОРЫ НАДПОЧЕЧНИКОВ
• ГАСТРОИНТЕСТИНАЛЬНЫЕ СТРОМАЛЬНЫЕ ОПУХОЛИ (ГИСО, GIST)
• НЕЙРОЭНДОКРИННЫЕ НЕОПЛАЗИИ ЖКТ И ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
• ПОЧЕЧНОКЛЕТОЧНЫЙ РАК
• РАК МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ
• РАК ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
• ГЕРМИНОГЕННЫЕ ОПУХОЛИ У МУЖЧИН
• ОПУХОЛИ ВИЛОЧКОВОЙ ЖЕЛЕЗЫ (ТИМОМА И РАК ТИМУСА)
• НЕМЕЛАНОЦИТАРНЫЕ ОПУХОЛИ КОЖИ (БАЗАЛЬНОКЛЕТОЧНЫЙ РАК КОЖИ, ПЛОСКОКЛЕТОЧНЫЙ РАК КОЖИ, КАРЦИНОМА МЕРКЕЛЯ)

ПЕРЕЧЕНЬ ЖИЗНЕННО НЕОБХОДИМЫХ ВАЖНЕЙШИХ ЛЕКАРСТВЕННЫХ ПРЕПАРАТОВ ДЛЯ МЕДИЦИНСКОГО ПРИМЕНЕНИЯ НА 2022 ГОД (ОНКОЛОГИЯ)

МЕЖДУНАРОДНАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ БОЛЕЗНЕЙ МКБ-10

КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ

Если вы заметили ошибку, опечатку в рекомендациях – пожалуйста, найдите немного времени для того, чтобы заполнить нижеследующую форму:

---

Также мы приветствуем и, более того, просим принять участие в создании следующего варианта рекомендаций. Если вы считаете, что можете улучшить их по сути, если у вас есть предложения и замечания по существу рекомендаций, свяжитесь с нами посредством следующей формы:

Звездочкой * отмечены поля, обязательные для заполнения.

В журнале Clinical Infectious Diseases 19 октября 2017 г. опубликовано Клиническое практическое руководство по диагностике и лечению инфекционной диареи, подготовленное Американским обществом специалистов по инфекционным болезням.

Рекомендации:

I) У пациентов с диареей, какие клинические, демографические или эпидемиологические признаки влияют на диагностику и лечение? (смотрите таблицы 1 — 3):

1) У пациентов с диареей необходимо собрать тщательный клинический и контактный анамнез, при любых обстоятельствах, включая когда имеет место подобная болезнь у других.

2) Пациенты с диареей, которые работают либо посещают детские центры, дома престарелых, учреждения здравоохранения, места питания, или места отдыха (например бассейны или озера для купания), должны следовать юридическим процедурам контроля инфекций и подачи докладных о вспышке болезней.

II) У пациентов с лихорадкой или диареей с кровью, какие клинические, демографические или эпидемиологические признаки влияют на диагностику и лечение? (смотрите таблицы 1 — 3):

3) Пациенты с лихорадкой или диареей с кровью должны быть обследованы на энтеропатогены, при которых назначение антимикробных препаратов может дать клиническую пользу, включая подвиды Salmonella enterica, Shigella и Campylobacter.

4) Необходимо рассматривать возможность брюшного тифа у пациентов с лихорадкой (с или без диареи) с анамнезом посещений географических областей с наличием там эндемичных патогенов, или употребляли пищу, приготовленную людьми с недавней экспозицией в эндемичной зоне, либо если имеется лабораторный доступ к подвидам Salmonella enterica серовар Typhi (в данном документе указана как Salmonella Typhi)  и серовар Paratyphi (в данном документе указана как Salmonella Paratyphi).

III) Какие клинические, демографические или эпидемиологические признаки связаны с осложнениями или тяжелым заболеванием? (смотрите таблицы 2 и 3):

5) Пациенты всех возрастов с острой диареей должны быть оценены на обезвоживание, которое повышает риск жизне-угрожающего заболевания и смерти, особенно у детей и пожилых.

6) Когда клинический или эпидемиологический анамнез предполагает возможность наличия микроба, продуцирующего Шига-токсин, необходимо применить диагностический подход с выявлением Шига-токсина (или генов, которые кодируют Шига-токсин) и различить в стуле Escherichia coli O157:H7 от других видов Escherichia coli, продуцирующих Шига-токсин. При наличии методов диагностики, можно применить подход для различения между Шига-токсином 1 и Шига-токсином 2, который обычно более сильнодействующий. В дополнение, Shigella dysenteriae тип 1 и реже другие виды патогенов могут продуцировать Шига-токсин и должны рассматриваться как причина гемолитико-уремического синдрома, особенно у людей с недавним международным путешествием, либо с контактом с таким человеком.

7) Врачу необходимо обследовать пациента на пост-инфекционные и внекишечные проявления, связанные с кишечной инфекцией.

IV) Какие микробы необходимо предполагать у людей с диарейным заболеванием, и какие диагностические тесты будут способствовать идентификации микроба или помогут в расследовании вспышек?

Необходимо провести тестирование стула на Salmonella , Shigella , Campylobacter , Yersinia , C. difficile , и Escherichia coli продуцирующей Шига-токсин, у людей с диареей и лихорадкой, стулом с кровью или слизью, сильными спазмами в животе или с выраженной болью в животе, либо с признаками сепсиса. Стул с кровью не является чертой инфекции C. difficile. Escherichia coli O157 должны быть обследована путем посевов, а не-O157 Escherichia coli продуцирующей Шига-токсин должна выявляться путем теста на Шига-токсин либо путем геномного анализа. Для скрининга на Escherichia coli O157:H7 рекомендуется применение агара МакКонки с сорбитом или подходящий альтернативный хромогенный агар. Для обнаружения других серотипов Escherichia coli продуцирующей Шига-токсин необходимо применение методов обнаружения Шига-токсина.

9) Необходимо выполнить посев крови у грудничков в возрасте < 3 месяцев, у пациентов любого возраста с признаками септицемии, либо при подозрении на брюшной тиф, у пациентов с подавлением иммунитета, у пациентов с заболеваниями с высоким риском таких как гемолитическая анемия, а также у пациентов, которые посещали, либо контактировали с людьми, которые посещали эндемичные зоны по брюшному тифу, и у которых имеется лихорадка неясной этиологии.

10) Необходимо тестирование стула после четко выявленных обстоятельств (см. таблицу 2) на Salmonella, Shigella, Campylobacter, Yersinia, C. difficile, и Escherichia coli продуцирующей Шига-токсин у пациентов с симптомами.

Особенно:
а) Тест на Yersinia enterocolitica у пациентов с персистирующими болями в животе (особенно у детей школьного возраста с болями в правой подвздошной области, похожими на боль при аппендиците, у которых может быть мезентериальный аденит) и у пациентов с лихорадкой с эпид. риском на иерсиниоз, включая грудничков с прямым или непрямым контактом с сырой или недоваренной свининой.
б) В дополнение, тест на подвиды Vibrio у пациентов со стулом в виде рисового отвара большого объема, либо с анамнезом употребления соленой или солончаковой (солоноватая) воды, употребления сырых или недоваренных моллюсков, либо посещение эндемичных по холере регионов за 3 дня до начала диареи.

11) При возможной вспышке диарейной болезни (например много людей с диареей, которые употребляли одну и туже еду, либо резкий рост случаев с диареей) необходимо рассмтривать более широкий диапазон бактериальных, вирусных и паразитарных патогенов вне зависимости от наличия лихорадки, стула с кровью или слизью, или других маркеров более тяжелого заболевания. Выбор патогенов для тестирования должен основываться на комбинации риск факторов пациента и эпидемиологических риск факторов и в идеале с координированием со специалистами общественного здравоохранения.

12) У пациентов с подавлением иммунитета и с диареей для тестирования стула методом посева, тестов на вирусы и на паразиты, рекомендуется рассматривать широкий лист дифференциальной диагностики, особенно у пациентов с умеренными и тяжелыми первичными или вторичными иммунодефицитами. У пациентов со СПИД и с персистирующей диареей необходимо дополнительное тестирование и на другие микробы, включая, но не ограничиваясь, Cryptosporidium, Cyclospora, Cystoisospora, microsporidia, Mycobacterium avium и цитомегаловирус.

13) Не рекомендуется проведение тестов у большинства пациентов с неосложненной диареей путешественников, если нет показаний для лечения. При наличии диареи путешественников 14 дней и более, необходимо проведение тестирования на кишечные паразитарные инфекции. Необходимо тестирование на C. difficile у путешественников, которые принимали противомикробные препараты в предшествующие 8 — 12 недель. В дополнение, необходимо рассмотреть возможность заболеваний ЖКТ включая воспалительные заболевания кишечника и пост-инфекционный синдром раздраженного кишечника.

14) При интерпретации результатов мультипатогенных тестов, основанных на амплификации нуклеиновых кислот, необходимо учитывать клинику, так как данные тесты обнаруживают ДНК и не обязательно живые микробы.

15) Все пробы, результаты которых положительны на бактериальные патогены путем без-посевных методов диагностики, таких как молекулярные тесты на основе антигенов (кишечная панель тестов) и при которых запрашивается, либо требуется минздравом изолированное тестирование, должны быть выполнены посевы в клинической или эпид. лаборатории, чтобы выявить и расследовать вспышки одного и того же микроба. Также посевы могут потребоваться в ситуациях, когда результаты теста на чувствительность к антимикробным препаратам могут повлиять на лечение или на реакцию минздрава.

16) Пробы от пациентов, связанных со вспышкой кишечного заболевания, должны быть протестированы на кишечные патогены согласно разнарядке минздрава.

V) Какие диагностические тесты должны проводиться при подозрении на брюшной тиф или бактериемии?

17) Необходимо выполнение без-посевных методов диагностики, включая панель мультиплексной молекулярной диагностики стула и крови, и при наличии показаний, выполнение тестов на основе посевов при подозрении на брюшной тиф (диарея нетипична) или диареи с бактериемией. В дополнение, посев костного мозга (особенно ценно если уже введены антимикробные препараты), стула, дуоденальной жидкости и мочи могут быть полезны для обнаружения брюшного тифа. Нельзя применять серологические тесты для диагностики брюшного тифа.

VI) Когда необходимо проведение теста на Clostridium difficile ?

18) Можно рассмотреть тестирование на Clostridium difficile у пациентов в возрасте > 2х лет с анамнезом диареи после применения антимикробных препаратов у пациентов с госпитальной диареей. Можно рассмотреть тестирование на Clostridium difficile у пациентов с персистирующей диареей без причины и без факторов риска. Рекомендуется единичный забор диарейного стула для обнаружения токсина или обнаружения токсигенного штамма Clostridium difficile (например тесты, основанные на амплификации нуклеиновых кислот). Многократные тесты не увеличивают вероятность обнаружения.

VII) Забор какого образца является оптимальным (например стул, ректальный мазок, кровь) для максимальной детекции бактериальных, вирусных или простейших микроорганизмов (для посевов, иммуноанализа и молекулярного тестирования)? (см. таблицу 9).

19) Оптимальным образцом для лабораторной диагностики  инфекционной диареи является диарейный стул (например заполнение контейнера). Для обнаружения бактериальной инфекции при невозможности своевременного сбора диарейного стула, можно использовать ректальный мазок. Молекулярные тесты обычно более чувствительны и менее зависимы от качества собранного материала (чем посевы). Для обнаружения вирусов и простейших и токсина Clostridium difficile, предпочтителен свежий стул.

VIII) Какова клиническая значимость лейкоцитов в кале или фекального лактоферрина или кальпротектина у пациентов с острой диареей?

20) Нельзя использовать тест на лейкоциты в кале или обраружение фекального лактоферрина для установления причины острой инфекционной диареи. Нет достаточных данных, чтобы дать рекомендации по поводу измерения фекального кальпротектина у пациентов с острой инфекционной диареей.

IX) В каких клинических ситуациях необходимо проведение немикробиологических диагностических тестов (например методов визуализации, биохимических анализов, общий анализ крови и серологические тесты)?

21) Не рекомендуется применение серологических тестов для установления этиологии инфекционной диареи или брюшного тифа, но могут быть рассмотрены у пациентов с пост-диарейным гемолитико-уремическим синдромом, у которых посев стула не выявил микроорганизм, продуцирующий Шига-токсин.

22) Подсчет лейкоцитов и лейкоформулы периферический крови и серологические тесты не должны использоваться для установления причины диареи, но могут быть полезны в клиническом ведении.

23) Рекомендуется частый мониторинг гемоглобина и тромбоцитов, электролитов, азота мочевины крови и креатинина для выявления нарушений гематологических и почечных функций, которые являются ранними проявлениями гемолитико-уремического синдрома и предшествуют повреждению почек у пациентов с диагностированной Escherichia coli O157, либо инфекцией других видов Escherichia coli, продуцирующих Шига-токсин (особенно Escherichia coli, продуцирующих Шига-токсин 2, либо связанных с диареей с кровью). При подозрении на гемолитико-уремический синдром необходимо выполнение мазка периферической крови для обнаружения наличия фрагментированных эритроцитов.

24) Необходимо рассмотреть возможность эндоскопических или проктоскопических методов обследования у пациентов с персистирующей, необъяснимой диареей, и со СПИД, у пациентов с определенными сопутствующими заболеваниями, а также у пациентов с острой диареей с колитом или проктитом, и у пациентов с персистирующей диареей и которые практикуют анальный вид половых связей. Можно рассмотреть возможность забора дуоденального аспирата у определенных пациентов для установления диагноза при подозрении на Giardia , Strongyloides , Cystoisospora , или инфекции микроспоридии.

25) Можно рассмотреть возможность применения методов визуализации (например УЗИ, КТ или МРТ) для диагностики аортита, микотической аневризмы, симптомов и признаков перитонита, свободного воздуха в брюшной полости, токсический мегаколон, либо внесосудистые очаги инфекции у пожилых с инвазивной Salmonella enterica или Yersinia при продолжающейся лихорадке или бактериемии несмотря на адекватную антимикробную терапию, или если у пациента имеется сопутствующий атеросклероз или недавно появившаяся боль в грудной клетке, в спине или боль в животе.

X) Какие необходимы контрольные тесты стула или другие тесты у пациентов с лабораторно подтвержденной патоген-специфической диареей, у которых наступило улучшение или которые отреагировали на лечение, а также у пациентов с без улучшения или у которых остается персистирующая диарея?

26) Не рекомендуется проведение контрольного тестирования с целью направления лечения у большинства пациентов после купирования диареи. Сбор и тестирование нескольких сборов кала с применением методов посева на Salmonella Typhi или Salmonella Paratyphi, Escherichia coli, продуцирующих Шига-токсин, Shigella, нетифозная Salmonella и другие бактериальные патогены рекомендуются в некоторых ситуациях минздравом после купирования диареи для возврата ребенка в детское учреждение, для возвращения на работу или для групповых занятий. Врачу необходимо следовать документам минздрава при решении вопроса о возвращении в условия, где имеется вероятность трансмиссии.

27) Клиническая и лабораторная переоценка может быть показана пациентам, которым не помог изначальный курс лечения, а также необходимо рассмотреть вероятность неинфекционных заболеваний, включая непереносимость лактозы.

28) У пациентов с симптомами 14 дней и более, у которых не идентифицирован источник, необходимо рассмотреть возможность неинфекционных причин, включая воспалительные заболевания кишечника и синдром раздраженного кишечника.

29) У пациентов с персистирующими симптомами рекомендуется переоценка баланса жидкости и электролитов, статуса питания, и оптимальной дозы и продолжительности антимикробной терапии.

XI) Когда показано эмпирическое антибактериальное лечение у детей и взрослых с диареей с кровью и при наличии показаний какой необходимо назначить препарат?

30) У иммунокомпетентных детей и взрослых эмпирическая антимикробная терапия не рекомендуется при диарее с кровью во время ожидания результатов тестов. Исключением от данной рекомендации являются:
а) Груднички в возрасте < 3 месяцев при подозрении на бактериальную этиологию.
б) Иммунокомпетентные больные с лихорадкой, задокументированной в мед. учреждении, с болями в животе, диареей с кровью и с бациллярной дизентерией (частый небольшой стул с кровью, лихорадка, спазмы в животе, тенезмы) предположительно вызванной Shigella.
в) Пациенты, которые недавно вернулись из международного путешествия с температурой тела ≥ 38,5° C и/или с признаками сепсиса.

31) Эмпирическая антимикробная терапия у взрослых должны быть либо с фторхинолонами (например ципрофлоксацин), либо с азитромицином в зависимости от местного уровня чувствительности и от анамнеза путешествий. Эмпирическая антимикробная терапия у детей включает цефалоспорины 3го поколения у грудничков младше 3х месяцев и у других детей с неврологическими проявлениями, либо азитромицин в зависимости от местного уровня чувствительности и от анамнеза путешествий.

32) Необходимо рассмотреть эмпирическую антибактериальную терапию у тяжелобольных пациентов с диареей с кровью и с подавлением иммунитета.

33) Люди, которые контактировали с пациентами с диареей с кровью, но у которых нет симптомов, не должны получать эмпирическое лечение, но им необходимо рекомендовать следовать надлежащим профилактическим мерам и мерам контроля.

34) Пациенты с клиническими признаками сепсиса с подозрением на брюшной тиф должны получить эмпирическое лечение антимикробными препаратами широкого спектра действия после забора крови, стула и мочи на посев. После получения результатов чувствительности к антибиотикам необходимо провести целевое лечение согласно результатам. Если нет результатов тестов и имеется подозрение на брюшной тиф, то выбор антимикробного препарата должен основываться на местных тенденциях чувствительности из предполагаемого места заражения.

35) Нельзя назначать антимикробную терапию пациентам с инфекцией Escherichia coli O157 и других видов Escherichia coli, продуцирующих Шига-токсин 2 (либо если генотип токсина неизвестен). Назначение антимикробной терапии пациентам с другими видами Escherichia coli, продуцирующих Шига-токсин, но которые на выделяют Шига-токсин 2 (обычно не O157 Escherichia coli) является спорным ввиду недостаточности доказательств пользы или потенциального вреда, связанных с определенными классами антимикробных препаратов.

XII) Когда показано эмпирическое лечение у детей и взрослых с острой, длительной или персистирующей водянистой диареей, и при наличии показаний какой необходимо назначить препарат?

36) У большинства пациентов с водянистой диареей и без недавних международных путешествий, не рекомендуется эмпирическая антимикробная терапия. Исключение можно сделать пациентам с подавлением иммунитета или грудничкам, которые выглядят больными. Необходимо избегать эмпирического лечения у пациентов с персистирующей водянистой диареей, продолжающейся 14 дней и более.

37) Контактным людям без симптомов, которые контактировали с пациентами с острой или персистирующей водянистой диареей, не должно назначаться эмпирическое или профилактическое лечение, но им необходимо рекомендовать следовать надлежащим профилактическим мерам и мерам контроля.

XIII) Как необходимо модифицировать лечение, когда тестами был идентифицирован клинически вероятный микроб?

38) Необходимо модифицировать либо отменить антимикробное лечение, когда тестами был идентифицирован клинически вероятный микроб.

XIV) Как должна проводиться регидратация?

39) Пероральные регидратационные растворы со сниженной осмолярностью рекомендуются как лечение первой линии при легкой или умеренной дегидратации у грудничков, детей и взрослых с острой диареей от всех причин, и у пациентов с легкой или умеренной дегидратацией, связанной со рвотой или тяжелой диареей.

40) Можно рассмотреть назогастральное введение пероральных регидратационных растворов у грудничков, детей и взрослых с умеренной дегидратацией, у которых невозможен пероральный прием, либо у детей с нормальным ментальным статусом, но слишком слабых или отказывающихся от питья.

41) Изотонические в/в растворы такие как лактированный раствор Рингера или физ. раствор должны применяться при тяжелой дегидратации, шоке или нарушенном ментальном статусе, либо при неэффективности терапии пероральными регидратационными растворами, либо при кишечной непроходимости. У пациентов с кетонемией может понадобиться изначальный курс в/в гидратации, чтобы способствовать оральной регидратации.

42) При тяжелой дегидратации необходимо продолжать в/в регидратацию до нормализации пульса, перфузии и ментального статуса и пациент придет в сознание, не будет риска аспирации и нет данных за кишечную непроходимость. Остаточный дефицит может быт замещен путем применения пероральных регидратационных растворов. Груднички, дети и взрослые с легкой и умеренной дегидратацией должны получать пероральные регидратационные растворы до клинической коррекции обезвоживания.

43) Когда регидратация выполнена, необходимо введение поддерживающей жидкостной терапии. Необходимо замещение продолжающихся потерь в стуле у грудничков, детей и взрослых путем применения пероральных регидратационных растворов до прекращения диареи и рвоты.

XV) Когда необходимо начать питание после регидратации?

44) Необходимо продолжать грудное вскармливание в течение всего периода эпизода с диареей.

45) Рекомендуется начать обычную диету в соответствии с возрастом во время или сразу после завершения регидратационной терапии.

XVI) Что можно применять для симптоматического лечения и когда это лечение можно применять?

46) Симптоматическое лечение с применением антидиарейных средств, препаратами от тошноты и рвоты можно рассмотреть после адекватной гидратации пациента, но их применение не является заменой жидкостной и электролитной терапии.

47) Нельзя назначать антидиарейные средства (например лоперамид) детям < 18 лет с острой диареей. Можно назначать лоперамид иммунокомпетентным взрослым с острой водянистой диареей, но лоперамид необходимо избегать в любом возрасте при подозрении или подтвержденных случаях, где токсический мегаколон может привести к воспалительной диарее или диарее с лихорадкой.

48) Можно назначить препарат против тошноты/рвоты (например ондансетрон), чтобы способствовать переносимость оральной регидратации у детей > 4 лет и у подростков с острым гастроэнтеритом со рвотой.

XVII) Какова роль пробиотиков или цинка в лечении или профилактике инфекционной диареи у детей и взрослых?

49) Можно назначать пробиотики с целью снижения тяжести и продолжительности симптомов иммунокомпетентным взрослым и детям с инфекционной диареей, либо при диарее связанной с приемом антимикробных препаратов. Специфические рекомендации по выбору пробиотических микробов, путей применения и дозировке можно найти путем поиска в литературе из исследований или из рекомендаций производителей.

50) Пероральная заместительная терапия цинком снижает продолжительность диареи у детей в возрасте 6 месяцев — 5 лет, проживающих в странах с высоким преобладанием дефицита цинка, или при наличии признаков недоедания.

XVIII) Какие люди без симптомов, у которых был выявлен бактериальный микроб при посеве стула или при молекулярном тестировании, должны получить лечение антимикробным препаратом?

51) Люди без симптомов, которые практикуют надлежащую гигиену рук и живут и работают в среде низкого риска (не работают в учреждениях здравоохранения, детских учреждениях, домах для пожилых и не работают в общепите) не нуждаются в лечении, за исключением людей без симптомов с Salmonella Typhi в стуле, которых можно пролечить эмпирически для снижения риска трансмиссии. Люди без симптомов, которые практикуют надлежащую гигиену рук и живут и работают в среде высокого риска (работают в учреждениях здравоохранения, детских учреждениях, домах для пожилых и в общепите) должны быть пролечены согласно руководств минздрава.

XIX) Какие стратегии, включая меры минздрава, являются полезными в профилактике трансмиссии патогенов, связанных с инфекционной диареей?

52) Необходимо проводить гигиену рук после посещения туалета, смены подгузников, до и после приготовления пищи, до приема пищи, после контакта с мусором или загрязненным бельем/одеждой, и после контакта с животными и их испражнениями и местами обитания, особенно в зоопарках.

53) Меры контроля инфекций при уходе за пациентами с диареей включают применение перчаток и халатов, гигиена рук водой с мылом или алькоголь-содержащими жидкостями. Выбор средства для гигиены рук должно основываться на известном или предполагаемом патогене и условиях, где имеется возможность трансмиссии данного патогена.

54) Рекомендуются надлежащие меры по безопасности продуктов питания для профилактики перекрестного загрязнения других продуктов питания или поверхностей для готовки пищи, столовых принадлежностей во время покупки продуктов питания, приготовления пищи и её хранения. Необходимо обеспечение надлежащий уровень температуры при готовке мяса и яиц.

55) Медикам необходимо обучать всех пациентов с диареей, но особенно пациентов с первичными и вторичными иммунодефицитами, беременных, родителей маленьких детей, пожилых, так как эти категории пациентов имеют повышенный риск осложнений от диарейных болезней.

56) Больные диареей должны избегать плавания и связанную с водой активность с другими людьми, и половые контакты на время наличия симптомов, и придерживаться тщательной гигиене рук.

XX) Какова эффективность вакцин (ротавирус, тиф, и холера) по снижению и профилактике трансмиссии патогенов, связанных с инфекционной диарей, и когда необходимо из применение?

57) Вакцина от ротавируса должна применяться у всех грудничков без противопоказаний.

58) Две вакцины от тифа (пероральная и инъекционная) разрешены к применению в США, но не рекомендуются рутинно. Вакцина от тифа рекомендуется как дополнение к гигиене рук и избеганию продуктов и напитков высокого риска, для путешественников в регионы с умеренным и высоким риском заражения Salmonella Typhi, людям проживающим в одном доме с задокументированным хроническим носителем Salmonella Typhi, и микробиологам и другим сотрудникам лабораторий рутинно работающим с культурами Salmonella Typhi. Бустерные дозы рекомендуются людям, у которых сохраняется указанный риск.

59) Живая ослабленная вакцина от холеры, которая представляет однократную пероральную дозу в США, рекомендуется взрослым 18 — 64 лет, которые направляются в регионы, подверженные холере .

60) Данный пункт рекомендует специальную отчетность в минздрав по инфекциям, вызывающим диарею с целью контроля мер профилактики.

Таблица 1: Методы заражения кишечными микробами (со ссылками на источник руководств).

Таблица 2: Воздействие или условия, связанные с микробами, вызывающими диарею.

Таблица 3: Клиническая картина, предполагающая этиологию инфекционной диареи.

Таблица 4: Послеинфекционные проявления, связанные с кишечными патогенами.

Таблица 5: Лабораторная диагностика микробов, связанных с инфекционной диареей.

Таблица 6: Рекомендуемые антимикробные препараты в зависимости от патогена.

Таблица 7: Рекомендации по жидкости и питанию при диарее.

Подробнее смотрите в прикрепленном файле.

Тема настоящего учебного пособия — клинические практические руководства — находится на стыке интересов врачей-клиницистов и специалистов общественного здравоохранения. Клинические руководства, как широко признано во всем мире — важнейший инструмент повышения качества медицинской помощи. Цель подготовки клинических руководств — распространение наилучших стандартов клинической практики для повышения качества профилактики, диагностики и лечения заболеваний. В настоящем издании обобщен опыт передовых стран, который свидетельствует, что клинические руководства, разработанные без учета принципов доказательной медицины, могут принести больше вреда, чем пользы. Эти принципы, с одной стороны, позволяют сократить время между последними научными достижениями и их внедрением в широкую практику, с другой стороны — ставят барьер на пути недоказанных и неэффективных методов лечения и диагностики. Представленные в приложениях структурированные опросники помогут врачам и организаторам здравоохранения более объективно оценивать методологический уровень как отдельных научных публикаций, так и уже готовых клинических руководств.

ISBN 5-89084-016-9

М., Издательство Медиа Сфера, 2004, 135 с.

Введение

Клинические рекомендации (КР, clinical practice guidelines) являются фундаментальным основанием медицинской практики и используются в большинстве стран мира уже на протяжении нескольких десятилетий [1]. КР — это систематически разрабатываемые документы, адресованные практикующим врачам и содержащие разъяснения по вопросам оказания надлежащей медицинской помощи в конкретной клинической ситуации [2]. В России широкое внедрение КР по оказанию медицинской помощи для практикующих врачей началось около 20 лет назад, и в настоящее время Минздравом России проводится активная работа по законодательной регламентации разработки и применения КР [3].

Нормативно-правовая база для внедрения клинических рекомендаций в повседневную врачебную практику в Российской Федерации

В конце 2018 г. в Федеральный закон от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» были внесены изменения и дополнения, которые фактически поднимают статус КР на принципиально новый уровень в организации медицинской помощи населению Российской Федерации.

Регламентирует эти изменения Федеральный закон от 25.12.2018 № 489-ФЗ «О внесении изменений в статью 40 Федерального закона «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» и Федеральный закон «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» по вопросам клинических рекомендаций» [4].

В п. 23 нового Федерального закона дано определение КР: «Клинические рекомендации — документы, содержащие основанную на научных доказательствах структурированную информацию по вопросам профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, в том числе протоколы ведения (протоколы лечения) пациента, варианты медицинского вмешательства и описание последовательности действий медицинского работника с учетом течения заболевания, наличия осложнений и сопутствующих заболеваний, а также иных факторов, влияющих на результаты оказания медицинской помощи».

Таким образом, и de jure, и de facto КР должны стать эффективным инструментом, позволяющим внедрить научно доказанные подходы по всем аспектам ведения пациента с определенным заболеванием в рутинную практику клинициста. Именно КР должны служить основным руководством для каждого врача в его практической работе
с 1 января 2022 г.

Внедрение КР в практику российского здравоохранения преследует несколько важных целей:

предоставление информационной поддержки врачам в отношении принятия решений по оказанию медицинской помощи пациентам;

обеспечение разработки единых критериев оценки качества медицинской помощи (на основании утвержденных КР);

создание стандартов медицинской помощи (на основании утвержденных КР).

Таким образом, роль КР для практического здравоохранения не ограничивается только клиническими задачами, но также предусматривает и улучшение контроля качества оказания медицинской помощи, и оптимизацию оценки экономических затрат на здравоохранение, т. е. охватывает все важные аспекты организации здравоохранения.

Порядок разработки и утверждения клинических рекомендаций с 2019 г.

Вполне резонно задать несколько вопросов, касающихся КР: кто принимает решение о необходимости создания КР, какая организация ответственна за разработку КР, кем утверждаются КР и как медицинский работник должен узнать о существовании КР по конкретной нозологической форме?

Процесс разработки и утверждения КР в соответствии с обновленными положениями статьи 37 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» и приказом Мин­здрава России от 28.02.2019 № 104н [5] стал многоэтапным и разносторонне контролируемым.

Минздрав России формирует перечень заболеваний или состояний, по которым необходима разработка КР, на основании установленных им критериев.

Медицинские профессиональные некоммерческие организации (НКО) разрабатывают КР по заболеваниям или состояниям из этого перечня.

ФГБУ «Центр экспертизы и контроля качества медицинской помощи» (ЦЭКМП) проводит экспертную оценку КР, которая включает проверку: соответствия номенклатуре медицинских услуг; наличия государственной регистрации рекомендуемых лекарственных препаратов; соответствия показаний и противопоказаний к применению, способов применения и доз инструкции по медицинскому применению (ИМП) лекарственных препаратов [5].

Далее КР будут рассматриваться в научно-практическом совете, созданном при уполномоченном федеральном органе исполнительной власти (Мин­здраве России). Научно-практический совет Минздрава России рассматривает подготовленный и проверенный ФГБУ ЦЭКМП проект КР и принимает решение о его одобрении, отклонении или направлении на доработку. При этом пристальное внимание будет уделяться конфликту интересов. Если в научно-практический совет поступит информация, что разработчик КР имеет конфликт интересов и скрыл его или предоставил недостоверную информацию, то в дальнейшем такая НКО отстраняется от разработки КР, а разработанный проект КР отклоняется.

При положительном решении научно-практического совета КР утверждаются разработчиком (медицинской профессиональной НКО).

Утвержденные КР размещаются на официальном сайте Минздрава России (http://cr.rosminzdrav.ru).

По каждому заболеванию или состоянию для взрослых и детей может быть одобрено и утверждено не более одного варианта КР. Это принципиально важный момент, т. к. ранее в Российской Федерации могло одновременно существовать несколько КР по одной нозологии, разработанных различными организациями, нередко принципиально отличающихся или даже противоречащих друг другу, и это вводило в заблуждение практикующих врачей. С 1 января 2022 г. единственными КР для врачей и экспертов будут те, которые разработаны, проверены и утверждены в соответствии с указанным выше алгоритмом.

В случае, если по одной нозологии представлено несколько проектов КР из разных НКО, именно научно-практический совет Минздрава России выполняет роль независимой экспертной организации, которая оценивает проект КР и либо выбирает лучший вариант, либо принимает решение о создании под эгидой нескольких НКО единых консенсусных КР.

В целом до 1 января 2022 г. должно быть разработано, проверено и утверждено около 1600 КР по различным нозологиям, далее будет проводиться плановое обновление КР не реже чем 1 раз в 3 года.

Что делать в случае отклонений в тактике ведения пациента от положений клинических рекомендаций?

Итак, с 1 января 2022 г. у врача будет один вариант утвержденных КР по определенной нозологии, в соответствии с которыми должна быть оказана медицинская помощь пациенту. Упростит ли это работу врача и что делать, если по каким-либо объективным причинам врач считает необходимым поступить иначе, чем указано в КР?

Согласно параграфу 15 статьи 37 Федерального закона от 25.12.2018 № 489-ФЗ «назначение и применение лекарственных препаратов…, не входящих в соответствующий стандарт медицинской помощи или не предусмотренных соответствующей клинической рекомендацией, допускаются в случае наличия медицинских показаний (индивидуальной непереносимости, по жизненным показаниям) по решению врачебной комиссии» [4]. Таким образом, в федеральном законе описан порядок назначения лекарственных препаратов, не указанных в КР, но как поступать в случае невозможности выполнения всех положений КР в реальной клинической практике, остается неясным.

Руководители медицинских организаций должны будут обеспечить условия для внедрения и эффективного использования КР в соответствии с обязательными для исполнения на всей территории Российской Федерации порядками оказания медицинской помощи, определяющими этапность данного процесса и оснащенность медицинских организаций (их структурных подразделений).

Согласно статье 37 Федерального закона от 25.12.2018 № 489-ФЗ «Организация оказания медицинской помощи» «медицинская помощь, за исключением медицинской помощи, оказываемой в рамках клинической апробации, организуется и оказывается:

1. в соответствии с положением об организации оказания медицинской помощи по видам медицинской помощи, которое утверждается уполномоченным федеральным органом исполнительной власти;

2. в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, утверждаемыми уполномоченным федеральным органом исполнительной власти и обязательными для исполнения на территории Российской Федерации всеми медицинскими организациями;

3. на основе клинических рекомендаций;

4. с учетом стандартов медицинской помощи, утверждаемых уполномоченным федеральным органом исполнительной власти».

Таким образом, положение об организации оказания медицинской помощи, порядки оказания медицинской помощи и стандарты медицинской помощи утверждаются уполномоченным федеральным органом исполнительной власти (Минздравом России), а для порядков оказания медицинской помощи в тексте закона еще и прямо указано, что они являются обязательными для исполнения всеми медицинскими организациями на всей территории Российской Федерации.

Что касается КР, то они утверждаются разработчиком (медицинской профессиональной НКО), которая не является «уполномоченным федеральным органом исполнительной власти». Соответственно возникают вопросы: будут ли КР обязательными для исполнения с юридической точки зрения, можно ли будет «наказывать» врачей за несоблюдение КР?

С юридической точки зрения обязательные для исполнения требования могут устанавливаться только федеральными законами и принимаемыми в соответствии с ними нормативными правовыми актами, в т. ч. субъектами Российской Федерации (статья 2 Федерального закона от 26.12.2008 № 294-ФЗ). Медицинские профессиональные НКО не являются ни федеральными органами исполнительной власти, ни органами власти субъекта Российской Федерации, их деятельность не регламентирована нормативными правовыми документами, поэтому утвержденные ими КР не могут являться источником обязательных для исполнения требований. Следовательно, контролирующие органы не имеют права наказывать врачей за неисполнение КР. Обязательными для исполнения КР будут только в случае их утверждения приказом Минздрава России [6]. Возможно, до 1 января 2022 г. этот механизм будет дополнительно прописан в соответствующих нормативных документах.

С другой стороны, как предписывает статья 64 «Экспертиза качества медицинской помощи» Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (в ред. от 27.12.2019, с изм. от 13.01.2020), «критерии оценки качества медицинской помощи формируются по группам заболеваний или состояний на основе соответствующих порядков оказания медицинской помощи, стандартов медицинской помощи и клинических рекомендаций (протоколов лечения) по вопросам оказания медицинской помощи… и утверждаются уполномоченным федеральным органом исполнительной власти». Таким образом, критерии оценки качества медицинской помощи должны соответствовать определенным положениям КР и будут иметь юридическую силу при проведении экспертизы качества медицинской помощи.

Особенности разработки клинических рекомендаций по диагностике и лечению инфекционных заболеваний

При разработке КР по любой нозологии практически невозможно создать универсальный алгоритм, идеально подходящий для абсолютно любой клинической ситуации и для каждого конкретного пациента. Очень сложно в ограниченном по объему тексте КР учесть все возможные обстоятельства, например особенности течения заболевания, сопутствующую патологию и сопутствующую терапию, предшествующее лечение, которое уже получал пациент, а также возникшие осложнения.

Что касается инфекционных заболеваний, то существует ряд дополнительных моментов, которые необходимо обязательно учитывать при разработке КР.

Этиология инфекции в зависимости от возраста пациента, географический регион, время года, наличие факторов риска и т. п.

Состояние антибиотикорезистентности возбудителей в определенном месте в определенное время, а также наличие у пациента факторов риска инфекции, вызванной резистентным(и) патогеном(ами).

Особенности ИМП антимикробных лекарственных средств, их изменения, а также различия в показаниях, дозах, кратности и длительности применения между лекарственными препаратами различных производителей.

Доступность лабораторных методов исследований (бактериологических, молекулярно-генетических и пр.) в различных лечебно-профилактических учреждениях.

Таким образом, при разработке КР по лечению, например, бактериальных инфекций дыхательных путей и ЛОР-органов следует учитывать вероятность инфекции, вызванной пенициллинорезистентными штаммами пневмококков, а также выделения β-лактамазопродуцирующих возбудителей — гемофильной палочки, анаэробов и пр.

КР должны выполняться на всей территории Российской Федерации, следовательно, для большинства внебольничных инфекций выбор антибактериальных препаратов будет проводиться эмпирически (до/без бактериологического исследования) на основании данных о наиболее распространенных возбудителях инфекции и их антибиотикорезистентности в определенных регионах России.

Одним из ярких примеров ситуации с КР за последнее десятилетие в Российской Федерации стали рекомендации по ведению пациентов с острым бактериальным риносинуситом (ОБРС). В различные периоды времени собственные рекомендации по ведению пациентов с ОБРС создавались профессиональными научными обществами: Национальной медицинской ассоциацией оториноларингологов, Российским обществом ринологов, Общероссийской общественной организацией «Ассоциация врачей общей практики (семейных врачей) Российской Федерации», Межрегиональной общественной организацией (МОО) «Альянс клинических химиотерапевтов и микробиологов», МОО «Альянс оториноларингологов» [7–11]. Также обсуждались варианты адаптации и приемлемости для России Европейских рекомендаций по риносинуситу 2012 г. (European position paper on rhinosinusitis and nasal polyps, EPOS) и Руководства по ведению взрослых и детей с острым бактериальным риносинуситом 2012 г., разработанного Американским обществом по инфекционным болезням (The Infectious Diseases Society of America, IDSA) [12, 13].

Вполне понятно, что обычному врачу-оториноларингологу, загруженному практической работой, было крайне сложно оценить адекватность предлагаемых руководств и выбрать из такого объема информации универсальные, максимально доказательные, не подверженные промоционному влиянию фармацевтических компаний, удобные для использования КР.

В связи с вышеизложенным размещение единых утвержденных КР на сайте Минздрава России максимально облегчит врачам поиск «правильных» КР, а сами эти КР станут своеобразной «программой помощи» в принятии правильного решения, предлагая клиницисту четкий алгоритм работы и обеспечивая высокую вероятность оказания качественной медицинской помощи.

В 2016 г. Национальной медицинской ассоциацией оториноларингологов разработаны и размещены на сайте Минздрава России КР «Острый синусит» (ID: KP313) [14]. Данный весьма компактный документ полностью соответствует требованиям, предъявляемым к КР, включает в себя все необходимые для КР разделы, конкретизирует алгоритмы диагностики, предоставляет врачу сведения по выбору антибактериальной и сопутствующей терапии, содержит информацию об уровне доказательности в каждом разделе, приводит перечень критериев оценки качества медицинской помощи и пр. В качестве примера можно привести данные о выборе антибактериальной терапии у взрослых пациентов и детей (табл. 1, 2).

В целом в данных КР представлены наиболее важные современные принципы рациональной антибактериальной терапии у пациентов с бактериальными инфекциями ЛОР-органов и дыхательных путей, а именно:

использование амоксициллина в качестве стартового препарата у пациентов с нетяжелым течением инфекции и не имеющих факторов риска инфекции, вызванной антибиотикорезистентными возбудителями;

использование амоксициллина/клавуланата в качестве стартового препарата у пациентов с факторами риска инфекции, вызываемой антибиотикорезистентными возбудителями;

использование амоксициллина/клавуланата в качестве препарата, на который рекомендуется перевести пациента с типичной респираторной инфекцией при неэффективной стартовой терапии амоксициллином;

применение макролидов только у пациентов с аллергией на β-лактамы;

резервирование парентеральных цефалоспоринов III поколения для лечения инфекции у госпитализированных пациентов;

назначение респираторных фторхинолонов только взрослым пациентам с аллергическими реакциями на β-лактамы или в качестве альтернативы амоксициллину/клавуланату при наличии факторов риска инфекции, вызываемой антибиотикорезистентными возбудителями или при неэффективности стартовой антибиотикотерапии.

Как указано выше, КР по острому синуситу были разработаны в 2016 г., следовательно, в ближайшее время они должны быть пересмотрены в соответствии с новым порядком. Можно предполагать, что тема разработки новых и пересмотра существующих КР по оториноларингологии будет активно обсуждаться на предстоящих научных мероприятиях Национальной медицинской ассоциации оториноларингологов: IX Петербургском форуме оториноларингологов России (27–29 апреля 2020 г.) и XX съезде оториноларингологов России (7–9 октября 2020 г.).

Заключение

Таким образом, в текущих реалиях усиление роли КР следует рассматривать как стратегию, направленную на повышение качества медицинской помощи. Повсеместное внедрение КР должно оказать позитивное влияние как на повседневную клиническую практику, так и на процедуру экспертизы качества медицинской помощи, а также предоставить обоснование для экономических расчетов затрат на здравоохранение. Выполнение КР позволит оказывать всем пациентам идентичный объем медицинской помощи вне зависимости от лечащего врача и региона проживания. Для врачей КР должны стать инструментом помощи для принятия решений в отношении тактики ведения пациентов, т. к. доказательно обоснованный подход предоставляет клиницисту информацию о наиболее эффективных методах диагностики, профилактики и лечения.

Важно, чтобы клиницисты понимали, что внедрение КР принесет пользу в их практической работе, будет способствовать обучению специалистов, облегчит процесс принятия правильных решений и защитит врачей. Более того, процесс разработки единых КР по отдельным нозологиям способствует открытому диалогу специалистов, более активному участию врачей в работе профессиональных медицинских ассоциаций и повышению роли медицинских профессиональных организаций в системе российского здравоохранения.