Клинические руководства по дерматологии

Дерматовенерология

Уточнить

Витилиго

Клинические рекомендации. Утверждены Российским обществом дерматовенерологов и косметологов на XVI Всероссийском Съезде дерматовенерологов и косметологов (Москва, 16 июня 2016 г.)

Вирусные бородавки

Клинические рекомендации. Утверждены Российским обществом дерматовенерологов и косметологов на XVI Всероссийском Съезде дерматовенерологов и косметологов (Москва, 16 июня 2016 г.) ­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­

Себорейный дерматит у детей

Клинические рекомендации. 2016 год. Утверждены Союзом педиатров России ­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­

Ихтиоз

Клинические рекомендации

Экзема

Клинические рекомендации

© Официальный сайт ТГМУ — Тверской государственный медицинский университет — TSMU Official Website 2005 — 2023
При использовании материалов сайта активная гиперссылка обязательна.

Политика конфиденциальности

Багатин Э., Проэнса де Фрейтас Х., Мачадо М., Рибейро Б., Нуньес С., Диас да Роша М., Университет Сан-Паулу, Бразилия

ВВЕДЕНИЕ

Акне поражают все большее число взрослых женщин, ухудшая качество жизни, со значительным негативным психологическим эффектом и социальным воздействием. Акне взрослых женщин определяются как акне у женщин в возрасте старше 25 лет, протекающие непрерывно или периодически возобновляясь с подросткового возраста или впервые появляющиеся в возрасте старше 25 лет. Считается, что патогенезу акне взрослых женщин способствуют генетические и гормональные факторы.  Для акне взрослых женщин характерно хроническое течение, требующее поддерживающего лечения в некоторых случаях в течение многих лет.

 В 1979 году публикация показала, что акне у взрослых старше 18 лет были относительно распространенными и встречались у 5% женщин в возрасте от 40 до 49,5 лет. Только с 1997 года стали обращать больше внимания на акне  у взрослых женщин, старше 25 лет, 76% из которых находились в среднем возрасте 35,5 лет. Большинство случаев было от постоянных прыщей, и только у 18,4% женщин были поздние прыщи, появившиеся после 25 лет, связанные главным образом с гиперандрогенией. Другие исследования подтвердили, что постоянные акне более распространены, чем акне, начинающиеся в зрелом возрасте.

Другие авторы подтвердили, что взрослые женщины страдают больше, чем мужчины во всех возрастных группах, и что акне могут сохраняться даже после 50 лет.

В дополнение к постоянным и поздним акне, недавно был предложен третий тип, называемый рецидивирующими акне, которые присутствуют в подростковом возрасте, улучшаются в течение последующего  периода и возобновляются в зрелом возрасте.

Существует всего несколько публикаций по этому поводу, потому что современные исследования освещают возраст появления акне, но не отражают наличие рецидивов акне после подросткового возраста. Некоторые авторы предлагают две категории акне взрослых женщин: от 25 до 44 лет и старше 45 лет, в период, близкий к менопаузе, но характеристики каждой группы все еще должны быть определены лучше.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Первые исследования показали, что поражения при акне взрослых женщин были расположены в основном в нижней части лица, включая область нижней челюсти, периоральную область и подбородок, придавая U-образную форму, в дополнение к передней шейной области. Они характеризуются воспалительными поражениями, папулами и гнойничками  от легкой до умеренной интенсивности с присутствием нескольких закрытых комедонов или микроцист.

Поствоспалительная гиперпигментация является распространенным явлением, и шрамы могут возникать у 20% пострадавших женщин. Кроме того, кожа может быть более чувствительной, чем у подростков, с меньшей толерантностью к местным препаратам. В таблице 1 показаны две клинические формы акне взрослых женщин, согласно классификации Прено и Дрено.

Таблица 1 Клинические формы акне у взрослых женщин

Характеристики	Производство кожного сала
Воспалительная (встречается у 58% женщин)	Папулы, пустулы и узелки, которые приводят к образованию рубцов.	Повышенная себорея присутствует не всегда
Ретенционная	Многочисленные открытые комедоны и микроцисты; небольшое количество воспалительных поражений.	Всегда присутствует повышенная себорея, а поражения появляются по всему лицу.
Адаптировано: Preneau and Dreno, 2012

Недавно было поставлено под сомнение классическое расположение акне взрослых женщин в нижней трети лица. В исследованиях наблюдались случаи локализации на других участках лица и спины. Одно исследование показало, что большинство женщин (89,8%) имели поражение нескольких областей лица, таких как лоб, скуловая область, область нижней челюсти и височная область, с подобным подростковым акне спектром тяжести. Наиболее распространенной клинической картиной были смешанные акне на лице с невоспалительными и воспалительными поражениями. У большинства женщин (93,7%) были комедоны, у 48,4% — повреждения на туловище и только у 11,2% — в области нижней челюсти.

                                                                                                                                     Шкалы тяжести

Считается, что акне взрослых женщин отличаются от ювенильных акне из-за своей клинической эволюции. Шкалы были разработаны для подтверждения степени тяжести для каждого типа акне и, таким образом, для обеспечения наилучшего лечения. Они включают в себя шкалу GEA (Global Evaluation Acne) и, совсем недавно, AFAST (инструмент для оценки акне у взрослых женщин), который включает оценку поднижнечелюстной области, как показано в таблице 2.

Таблица 2 Оценка тяжести акне у взрослых женщин по шкале AFAST SCALE(инструмент для оценки акне у взрослых женщин)

Степень тяжести	Клиническая картина
Оценка 1: Оценка степени тяжести акне на лице
0	Акне отсутствуют или почти отсутствуют	Остаточная пигментация или эритема
1	Почти нет акне.	Мало открытых или закрытых комедонов,  мало папул
2	Легкая	Поражено менее половины лица — немного комедонов, папул и пустул
3	Умеренная	Поражено более половины лица — многочисленные папулы, пустулы, комедоны, вплоть до узлов
4	Тяжелая	все лицо — многочисленные папулы, пустулы, комедоны и редкие узлы
5	Очень тяжелая	Выраженное воспаление на всем лице, с узлами
Оценка 2: Оценка степени тяжести акне в подчелюстной зоне
0	Акне отсутствуют,  эритема и поствоспалительная гиперпигментация
1	Редкие папулы, пустулы и / или комедоны
2	Немного папул, пустул и / или комедонов – поражено менее 25% зоны, могут присутствовать узлы / кисты
3	Многочисленные папулы, пустулы и / или комедоны, поражено не менее 25% зоны — два или более узлов / кисты
Адаптировано: Aufret, et al., 2016

Этиопатогенез

Этиопатогенез обыкновенных акне включает в себя сложное взаимодействие между основными факторами, такими как: генетическая предрасположенность; стимуляция андрогенными гормонами, приводящая к увеличению секреции сальных желез; изменение липидного состава; фолликулярная гиперкератинизация; бактериальная колонизация в основном С. acnes; перигландулярное кожное  воспаление.

В настоящее время воспаление считается ключевым компонентом и может быть обнаружено при гистопатологическом и иммуногистохимическом исследовании при явно не воспалительных поражениях акне, таких как комедоны, и даже в периферических областях, без поражений (субклиническое).

Причины акне взрослых женщин еще не полностью выяснены. В качестве триггеров или усугубляющих факторов были выделены такие как: воздействие ультрафиолетового излучения, стресс, ожирение, диетические нарушения, курение, нарушения сна, косметика, лекарства, чрезмерное мытье кожи, возможная устойчивость к С. acnes и эндокринная недостаточность.

В настоящее время также сообщается о дефиците эпидермальной барьерной функции как о соответствующем изменении. Повреждение барьера и последующее увеличение трансэпидермальной потери воды может быть причиной возникновения воспалительного каскада, который является центральным изменением в появлении акне.

Генетика

Генетическая предрасположенность считается важным предрасполагающим фактором, влияющим на количество, размер и активность сальных желез. Также наблюдается ее влияние на гормональный контроль, на процесс фолликулярной гиперкератинизации и врожденный иммунитет. В одном исследовании взрослые женщины с акне сообщили о родственниках первой степени с акне во взрослом возрасте.

Гормоны

Роль андрогенов в этиопатогенезе обыкновенных угрей хорошо известна. Тестостерон, сульфат дегидроэпиандростерона (SDHEA) и дигидротестостерон (DHT) стимулируют рост сальной железы и выработку кожного сала. Эстрогены оказывают противоположное действие, то есть они ингибируют секрецию андрогенов, модулируют гены, участвующие в росте сальной железы, и подавляют их функцию. Поэтому активность сальной железы зависит от соотношения эстрогены / андрогены.

Что касается акне взрослых женщин и гормонов, то установлено следующее:

1.  Повышенная чувствительность сальной железы к андрогенным гормонам. Как и при обыкновенных акне, при акне взрослых женщин наблюдается увеличение количества и чувствительности рецепторов, расположенных в себоцитах и ​​кератиноцитах, к циркулирующим андрогенным гормонам.

2.     Повышенная периферическая гормональная конверсия: себоциты и кератиноциты представляют собой ферментативную систему, способную локально продуцировать тестостерон и DHT. Гиперактивность и аномальная активность ферментов, связанных с метаболизмом андрогенных гормонов, таких как 5-альфа-редуктаза, 3-бета-гидроксистероиддегидрогеназа и 17-гидроксистероиддегидрогеназа, с повышенным пре-гормональным периферическим превращением (SDHEA, андростендион и тестостерон) в более мощный андрогенный гормоны (тестостерон и DHT). DHT в 5-10 раз сильнее, чем его предшественник, тестостерон, и с меньшей вероятностью метаболизируется ароматазой в эстроген.

3.   Обострение заболевания в предменструальном периоде у 60–70% женщин, а также в пременопаузе, беременности и при использовании только прогестиновых контрацептивов. В эти периоды наблюдается относительное повышение уровня гормонов с большей андрогенной активностью по отношению к эстрадиолу.

4.    Другие гормоны, помимо андрогенов и эстрогенов, регулируют выработку кожного сала: сальная железа является нейроэндокринным органом, а выработку кожного сала также можно стимулировать, в периоды стресса, нейропептидами и гормонами, такими как меланокортины и кортикотропин-рилизинг-гормон (CRH). CRH увеличивает экспрессию мРНК 3β-гидроксистероиддегидрогеназы, фермента, ответственного за превращение дигидроэпиандростерона (DHEA) в тестостерон. Также нейропептиды, гистамин, ретиноиды, витамин D и инсулиноподобный фактор роста 1 (IGF-1) были описаны как регуляторы выработки кожного сала.

Изменения в кожном сале

В коже с акне были подтверждены качественные изменения в компонентах кожного сала. Относительно уменьшается количество линолевой кислоты, незаменимых жирных кислот (EFA), защищающих эпителиальные клетки стенок сальных желез. Существует также перекисное окисление сквалена в результате взаимодействия С. acnes и ультрафиолетового излучения. Эти изменения и присутствие свободных жирных кислот, возникающих в результате гидролиза триглицеридов под действием липаз, высвобождаемых С. acnes, вызывают повреждение эпителия, увеличивая инфундибулярную кератинизацию и воспаление кожи.

Фолликулярная гиперкератинизация

Наблюдается патологическая пролиферация кератиноцитов, стимулированная провоспалительными цитокинами, такими как альфа-интерлейкин-1 (альфа-IL-1). Этот цитокин запускается активацией Toll-подобных рецепторов или TLR 2 и 4, связанных с врожденным иммунитетом, которые распознают молекулярные паттерны, присутствующие в С. acnes, а также гиперсекрецию сальных желез и перекисное окисление сквалена. Образованию микрокомедона также предшествует мононуклеарный инфильтрат, образованный в основном CD4 + Т-лимфоцитами и CD68 + макрофагами, что подтверждает гипотезу об участии воспалительного процесса на ранних стадиях угревой болезни.

Бактериальная колонизация

Основной бактерией, участвующей в патогенезе угрей, является С. acnes. Это грамположительная анаэробная бактерия, которая составляет микробиом кожи, предпочтительно находясь в себорейных областях. В коже с акне наблюдается повышенный рост популяции С. acnes.

С. acnes участвует в нескольких механизмах: стимуляции фолликулярной гиперкератинизации; изменении состава сальных желез; и воспалительном ответе через активацию TLR. Кроме того, он продуцирует несколько ферментов, таких как липазы, протеазы, гиалуронидазы, эндоглицерамидазы, сиалидазы / нейроаминидазы, протеиназы и факторы 5 цАМФ, которые способствуют разрыву фолликулов и деградации ткани.

Иммуновоспалительные процессы

После распознавания молекулярных паттернов С. acnes активируются TLR 2 и 4, запускающие воспалительный каскад через ядерный путь NFk β с продукцией провоспалительных цитокинов или интерлейкинов и фактора некроза опухоли альфа (TNF-альфа), которые рекрутируют нейтрофилы и макрофаги, поддерживающие воспалительный цикл.

Активация TLR приводит к высвобождению антимикробных пептидов, таких как бета-дефензины 1 и 2, кателецидины и гранулолизины. Активируется также второй ядерный путь — путь AP1 с высвобождением металлопротеиназ 1, 3 и 9, которые разрушают внеклеточный дермальный матрикс и связаны с образованием рубцов.

Прочие факторы

Диета Исследования показали, что потребление высокогликемических и молочных продуктов повышает уровень инсулина и IGF1. Гонады и сальные железы имеют рецепторы обоих гормонов, которые стимулируют выработку андрогенов, таких как тестостерон, и ингибируют действие ароматазы, которая превращает тестостерон в эстрадиол. Пищевой статус клетки первоначально определяется факторами транскрипции FOX01 и сигнальным путем mTORC1.

Продукты с высокой гликемической нагрузкой, молочные продукты, повышенный уровень инсулина и IGF1 стимулируют mTORC1, вызывая такие процессы, как: увеличение синтеза белка и липидов, пролиферация клеток, дифференцировка клеток с акроинфундибулярной гиперпролиферацией кератиноцитов, гиперплазией сальных желез, повышенным сальным липогенезом, резистентностью к инсулину и повышенным индексом массы тела.

В дополнение к диете, богатой продуктами с высокой гликемической нагрузкой и потреблением молочных продуктов, ухудшение состояния прыщей в повседневной практике наблюдается при использовании диетических добавок для увеличения мышечной массы, которые богаты аминокислотами с разветвленной цепью и пептидами, полученными из сыворотки.

Лекарства

Определенные лекарства связаны с развитием акне, такие как бензодиазепины, литий, циклоспорин, рамиприл, изониазид, йодиды, бромиды, комплексы витамина B, ингибиторы поглощения серотонина, ингибиторы рецепторов роста эпидермиса и прогестиновые контрацептивы. Прогестиновые контрацептивы первого поколения, такие как норгестрел и левоноргестрел, обладают андрогенным эффектом, подобным тестостерону. Кортикостероиды стимулируют гиперкератинизацию и увеличивают экспрессию TLR.

 Авторы отмечают, что внутриматочные устройства левоноргестрела, подкожные имплантаты этоноргестрела и левоноргестрела и методы длительного действия с одним прогестином могут оказывать негативное влияние на акне или могут вызывать акне у предрасположенных женщин.

Проспективное исследование показало, что 10% из 80 женщин которые использовали подкожные имплантаты с этоноргестрелом, имели акне. Другое многоцентровое рандомизированное контролируемое исследование подкожных имплантатов с этоноргестрелом или левоноргестрелом по сравнению с внутриматочными медными устройствами показало, что акне были более частыми в группе с имплантатами.  Однако в этих случаях важно учитывать другие причины появления акне, такие как использование суспензий эстрогенсодержащих оральных контрацептивов.

Стресс

Стресс стимулирует выделение провоспалительных цитокинов и CRH (кортикоторпинвысвобождающего гормона), что приводит к повышению уровня кортизола. Недавние исследования показывают, что недосыпание, связанное с современным стилем жизни женщин и стрессом, оказывает важное влияние на гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковую ось и на повышенную секрецию гормонов, связанных со стрессом, а также может являться фактором, вызывающим акне. Goulden и др. и Poli и др. сообщили о стрессе как об ухудшающем течение акне факторе у 71% и 50% женщин, соответственно.

Курение

Существует тесная связь между курением и возникновением акне взрослых женщин. Исследования показывают, что курение является основным фактором, ответственным за появление невоспалительных акне в этой возрастной группе. При этом существует значительная разница между курящими и некурящими женщинами. Комедональная форма преобладает у курильщиков и характеризуется наличием микро- и макрокомедонов и небольшим количеством воспалительных поражений, что побудило авторов описать эту клиническую форму как «лицо курильщика».

Сальная железа чувствительна к ацетилхолину, который стимулируется никотином. Ацетилхолин приводит к клеточной модуляции и дифференцировке, вызывая гиперкератинизацию и влияя на выработку и состав кожного сала, а также уменьшает количество антиоксидантных агентов и увеличивает перекисное окисление компонентов кожного сала, таких как сквален.

Эндокринные заболевания

Ассоциация акне с эндокринопатией, характеризующейся гиперандрогенией, обычно сопровождается другими клиническими признаками, такими как: гирсутизм, себорея, алопеция, нарушения менструального цикла, нарушение функции овуляции, бесплодие, раннее половое созревание, метаболический синдром и вирилизация.

Основные эндокринопатии, возникающие при гиперандрогении: синдром поликистозных яичников, поздняя врожденная гиперплазия или дисфункция надпочечников и, реже, опухоли яичников, надпочечников, гипофиза и гипоталамуса.

Гиперинсулинемия и периферическая резистентность к инсулину 

Они часто встречаются у женщин с СПКЯ (синдром поликистоза яичников). Гиперинсулинемия влияет на концентрацию IGF-1 (инсулинподобный фактор роста 1) и IGFBP-3 (протеин-3 связывающий инсулиноподобный фактор роста) в плазме, которые непосредственно влияют на пролиферацию и апоптоз кератиноцитов.

При гиперинсулинемическом состоянии уровень IGF-1 повышается, а IGFBP-3 снижается, что приводит к дисбалансу, который приводит к гиперпролиферации кератиноцитов. Повышенный IGF-1 также ингибирует ароматазу и предотвращает превращение тестостерона в эстроген. При гиперинсулинемии наблюдается снижение выработки ГСПГ (глобулин, связывающий половые гормоны) в печени, что способствует повышению уровня свободных андрогенов, составляющих его активную форму.

У взрослых женщин с акне и СПКЯ важно оценить возможность непереносимости глюкозы. При СПКЯ общий холестерин увеличивается за счет увеличения фракции липопротеинов низкой плотности и снижения липопротеинов высокой плотности. Триглицериды также увеличиваются, как ингибитор активатора плазминогена (PAI). Эти изменения в липидах и увеличение PAI способствуют артериальной гипертонии, ишемической болезни и тромбозу.

У женщин с акне, ожирением и СПКЯ очень распространен метаболический синдром, характеризующийся: 1) абдоминальным ожирением (окружность талии) более 88 см; 2) повышением уровня триглицеридов более 150 мг / дл; 3) снижение липопротеидов высокой плотности до менее 50 мг / дл; 4) повышение артериального давления более  130 /85 мм рт.ст. 5) высокая гликемия = 110-126 мг / дл. и гликемия через два часа после теста на толерантность к глюкозе = 140-199 мг / дл.

ЛАБОРАТОРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

При наличии других клинических признаков гиперандрогении большинство авторов предлагают исследовать концентрацию в плазме свободного и общего тестостерона, S-DHEA, лютеинизирующего гормона (LH), фолликулостимулирующего гормона (FSH) и, в некоторых случаях, при подозрении на СПКЯ, трансвагинальное УЗИ яичников.

Эти исследования всегда следует выполнять в фолликулярной фазе, предпочтительно между первым и пятым днем ​​менструального цикла, а сбор следует проводить утром, между 8 и 10 часами утра. Таким образом, гормональные изменения менструального цикла меньше влияют на анализ крови. СПКЯ является наиболее часто диагностируемой причиной. Не рекомендуется проводить исследование при использовании гормональных контрацептивов.

При подозрении на СПКЯ следует проверить наличие следующих критериев: наличие менструальных изменений (аменорея или олигоменорея), клинические и / или биохимические и / или признаки гиперандрогении, а также ультразвуковые изменения (наличие 12 или более фолликулов диаметром 2 и 9 мм) или увеличение объема яичника более 10 см3).

В пересмотренном консенсусе 2004 года диагноз подтверждается при наличии двух из трех критериев. Однако сегодня сохраняется проблема стандартизации критериев для точного диагноза. На рисунке 2 представлена ​​схема лабораторного исследования АВЖ.

Несмотря на то, что у большинства пациентов с акне взрослых женщин отсутствуют признаки клинического или лабораторного гиперандрогенизма, наблюдались слегка повышенные уровни S-DHEA.

DHT смог быть полезен в качестве основного маркера периферической продукции андрогенов, но его определение не рекомендуется в клинической практике, так как он быстро метаболизируется и имеет высокое сродство к SHBG.

Дистальный метаболит DHT, продуцируемый в чувствительных к андрогенам тканях, представляет собой 3-альфа, 17-бета-андростандиол-глюкуронат. В заключительной фазе метаболизма фермент 3α-гидроксидегидрогеназа превращает DHT в 3α-андростендиол, который подвергается глюкуронидированию. Эта модификация снижает его сродство к связывающим белкам, увеличивает его гидрофильность и облегчает почечную экскрецию. Этот метаболит может быть использован в качестве маркера гиперандрогении, особенно у женщин с идиопатическим гирсутизмом, но он не полезен при акне взрослых женщин.

Другим представляющим интерес андрогенным метаболитом является глюкуронат андростерона (ADT-G), который составляет 93% всех метаболитов. В настоящее время использование чувствительных и специфических лабораторных методов, таких как сочетание жидкостной хроматографии с масс-спектрометрией, для определения уровня этого метаболита, позволяет с высокой точностью оценить общую андрогенную активность организма, показывая корреляцию с клиническими данными.

ЛЕЧЕНИЕ ВЗРОСЛЫХ ЖЕНЩИН

Акне взрослых женщин представляют собой терапевтическую проблему, поскольку они имеют тенденцию к рецидиву даже после циклов перорального приема антибиотиков или изотретиноина. Типичное течение акне взрослых женщин с частыми рецидивами делает необходимым поддерживающее лечение.

При выборе лечения необходимо учитывать множество факторов: тяжесть акне, ответ на предыдущее лечение, психосоциальное воздействие, возможность беременности, медленный ответ на лечение и повышенный риск раздражения чувствительной кожи. Важными факторами также являются индивидуальные предпочтения и стоимость. В бразильской популяции разнообразие фототипов с большим контингентом пациентов, склонных к поствоспалительной гиперхромии, а также климатические вариации ограничивают терапевтические возможности, способствуя их сложности.

МЕСТНОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Местное лечение является наиболее широко используемым и эффективным вариантом лечения умеренной АВЖ и поддерживающей терапии. Переносимость и эффективность могут способствовать большей приверженности к лечению, хорошим результатам и удовлетворенности пациентов. Терапевтические схемы, использующие ресурсы, направленные против двух или более фундаментальных патогенных факторов, являются основной стратегией в случаях легкой и умеренной интенсивности угрей.

Ретиноиды

Адапален: эффективность и переносимость 0,3%  адапалена по сравнению с основой препарата у женщин в возрасте 18–41 лет оценивались в анализе данных, полученных в двух исследованиях. На 12 неделе (р = 0,045) наблюдалось значительное уменьшение воспалительных (-61%) и невоспалительных поражений (-51%). Основными побочными эффектами были сухость и «кожный дискомфорт». Также была изучена с положительными результатами и хорошей переносимостью 0,1% концентрация.

Третиноин: Повышенная эффективность лечения акне взрослых женщин была продемонстрирована, когда третиноин в концентрации 0,025% использовался в комбинации  со спиронолактоном. В том же исследовании другая группа использовала 0,1% крем адапалена  в комбинации со спиронолактоном, с похожими результатами. Другие авторы показали улучшение воспалительных акне у подростков и взрослых при использовании топического микрокапсулированного третиноина в концентрациях от 0,04% до 0,1%.

Антибиотики

Топические антибиотики оказывают прямое противовоспалительное действие, уменьшая перифолликулярный лимфоцитарный инфильтрат. Из-за значительного увеличения числа штаммов С. acnes, устойчивых к клиндамицину и эритромицину, использование их в режиме монотерапии противопоказано.

Пероксид бензоила

У взрослых женщин пероксид бензоила может вызывать раздражающий контактный дерматит или сухость кожи, степень которых связана с количеством и типом продукта, концентрацией и носителем. Поэтому концентрации пероксида бензоила выше 5% для использования у взрослых женщин не рекомендуются. Это также может вызвать фоточувствительность и обесцвечивание одежды.

Азелаиновая кислота

Азелаиновая кислота 20%, применяемая два раза в день, была оценена в исследовании для лечения акне взрослых женщин у 241 женщины, отдельно или в сочетании с различными видами лечения (включая адапален, бензоилпероксид, космецевтики, изотретиноин и оральные гормональные контрацептивы). Исследование пришло к выводу, что местное лечение улучшило дерматологический индекс качества жизни (DLQI) и уменьшило тяжесть акне.

Гель азелаиновой кислоты (15%), применяемый два раза в день, также был эффективен в снижении поствоспалительной пигментации. Было отмечено значительное снижение  экспрессии TLR-2 в коже взрослых женщин с акне на лице, которые использовали 15% гель азелаиновой кислоты или комбинированный оральный контрацептив (дроспиренон + этинилэстрадиол). Авторы предположили возможный противовоспалительный эффект пероральных контрацептивов и азелаиновой кислоты при акне взрослых женщин посредством модуляции этого рецептора.

Согласно обзору по акне взрослых женщин, опубликованному в 2013 году, азелаиновая кислота (20% крем или 15% гель) рекомендуется в качестве первой линии лечения при монотерапии невоспалительных и воспалительных акне. Азелаиновая кислота демонстрирует эффективность, аналогичную другим местным методам лечения акне легкой и средней степени тяжести, и связана с благоприятным профилем переносимости и высокой степенью удовлетворенности.

Наконец, маловероятно, что при использовании азелаиновой кислоты могут возникать системные побочные эффекты, что делает ее безопасной для использования во время беременности и кормления грудью. Азелаиновая кислота представляет собой выгодный вариант для женщин детородного возраста и желающих забеременеть, так как Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов (FDA) считает ее безопасной

Дапсон

5% гель дапсона использовали два раза в день у чернокожих взрослых женщин с хорошей эффективностью и переносимостью. Было показано, что у пациентов с обыкновенными угрями он полезен в сочетании с доксициклином, а затем в качестве поддерживающего средства в течение длительного времени, с преимуществом отсутствия риска развития резистентности бактерий.

Комбинации

Ретиноиды + бензоилпероксид Эффективность и безопасность геля адапалена 0,1% в сочетании с 2,5% бензоилпероксидом по сравнению с основой препарата у женщин 25 лет и старше были проанализированы с помощью мета-анализа данных, полученных из подгрупп в трех многоцентровых, фазы 2 и 3, рандомизированных параллельных и двойных слепых исследований.

Было продемонстрировано быстрое начало действия со значительным уменьшением поражений на первой недели использования. Комбинация считалась эффективной, безопасной и хорошо переносимой как в популяции в возрасте до 18 лет, так и в возрасте старше 25 лет с аналогичными показателями.

Ретиноиды + Антибиотики Комбинация третиноин-клиндамицин была изучена для лечения акне; более поздний анализ включал только данные от взрослых женщин. Эта комбинация оказалась более эффективной в уменьшении воспалительных и невоспалительных поражений, чем монотерапия третиноином или клиндамицином или основой препарата.

Антибиотики + бензоилпероксид Комбинация бензоилпероксида 3,75% + клиндамицина 1,2% была изучена для длительного применения (до 24 недель) у 20 взрослых женщин. На 12 неделе воспалительные поражения уменьшились на 70%, а невоспалительные поражения — на 58%. На 24-й неделе улучшение составило 93% и 90% соответственно. Серьезных нежелательных явлений не было. Это исследование позволило оценить безопасность долгосрочного использования, а также продемонстрировало стойкое улучшение.

СИСТЕМНОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Антибиотики

У взрослых женщин с акне на лице наблюдается хороший ответ на антибиотики. Тем не менее, рецидивы после прекращения лечения являются частыми. Рекомендуется сочетание системных антибиотиков с препаратами для местного применения, поскольку они дают синергетический эффект, ускоряют реакцию и сокращают продолжительность лечения.

Тетрациклин и его производные являются первым выбором антибиотиков для лечения акне взрослых женщин. Тетрациклины второго поколения, такие как лимециклин, доксициклин и миноциклин, отличаются лучшей абсорбцией при приеме внутрь с пищей и лучшей адгезией благодаря режиму однократного приема суточной дозы.

Следует подчеркнуть, что их нельзя использовать во время беременности, так как они могут вызывать угнетение скелетного роста плода и зубные изменения. Эритромицин в форме стеарата можно использовать во время беременности и в период лактации.

При лечении акне системные антибиотики не должны использоваться в режиме монотерапии, т.к. это способствует развитию резистентности бактерий. Перекись бензоила в концентрации от 2,5 до 5% оказывает синергетическое действие на антибиотики, ускоряя ответ, кроме того, избегая развития резистентности. Азелаиновая кислота, а также топические ретиноиды являются альтернативой, особенно если есть гиперхромия.

Гормоны

Гормоны очень эффективны при АВЖ, даже у пациентов без отклонений уровней сывороточных гормонов. Они пригодны для длительной терапии, т.к. не способны вызывать бактериальную резистентность и представляют альтернативу системным антибиотикам.

У взрослых женщин гормональные препараты рекомендуются в следующих ситуациях: наличие тяжелой себореи; ухудшение в предменструальном периоде; наличие эндокринных изменений; постоянные рецидивирующие воспалительные акне, при которых стандартные методы лечения не помогли, включая повторные циклы изотретиноина и когда оральная контрацепция необходима или желательна.

Поскольку гормональные препараты уменьшают избыточную выработку кожного сала, рекомендуется, чтобы они сочетались с агентами, которые действуют на другие патогенные факторы, такие как антибиотики, бензоилпероксид, ретиноиды и азелаиновая кислота.

Блокаторы андрогенных рецепторов

Наиболее известными являются: ацетат ципротерона, спиронолактон, дроспиренон и флутамид.

Ацетат ципротерона: в сочетании с этинилэстрадиолом рекомендуется для лечения акне взрослых женщин легкой и средней степени тяжести. Побочные эффекты включают менструальные изменения, болезненность и увеличение груди, тошноту, рвоту, задержку жидкости в организме, отек, головную боль и мелазму.

Спиронолактон: исследование, опубликованное Sato и др., продемонстрировало эффективность спиронолактона в лечении взрослых женщин с обыкновенными акне. При монотерапии у 80% пациентов наблюдаются нарушения менструального цикла.

Ретроспективное исследование спиронолактона показало, что нет необходимости в периодическом контроле уровня калия у молодых женщин, у которых нет нефропатий, и которые не принимают другие препараты, повышающие уровни калия. Совместное использование спиронолактона с топическим ретиноидом, по-видимому, обеспечивает превосходную реакцию на лечение ретиноидом при акне взрослых женщин.

Спиронолактон может использоваться для стимуляции андрогенной блокады у пациентов, использующих внутриматочный левоноргестрел, или для усиления андрогенной блокады у тех, кто выбирает комбинированные оральные контрацептивы. В этих случаях дозы по 100 мг в день безопасны и редко связаны с побочными эффектами.

В систематическом обзоре, опубликованном в 2017 году, сделан вывод о том, что доказательств в пользу его применения при лечении акне взрослых женщин по-прежнему недостаточно.  Его рекомендация по-прежнему основана на мнении или консенсусе экспертов, а также на рандомизированных контролируемых двойных слепых испытаниях для подтверждения эффективности.

Ингибиторы продукции андрогенов яичников

Комбинированные оральные контрацептивы (КОК), содержащие этинилэстрадиол в сочетании с прогестинами с антиандрогенной активностью, рекомендуются для лечения акне взрослых женщин легкой и средней степени тяжести. Хотя доказательства ограничены и несколько противоречивы, комбинации, содержащие ацетат ципротерона, могут быть несколько более эффективными, чем комбинации, содержащие более новые прогестины, такие как дезогестрел, гестоден, левоноргестрел или норгестимат.

Дроспиренон-содержащие КОК эффективны в уменьшении воспалительных и невоспалительных поражений акне. Клиницистам следует знать об абсолютных и относительных противопоказаниях к КОК перед их  назначением. Согласно систематическому обзору, проведенному в 2014 году, риск тромбоэмболии от КОК связан как с типом эстрогена, так и типа прогестина. Таким образом, чем выше концентрация эстрогена, тем больше риск, и для прогестинов был сделан вывод, что второе поколение (более андрогенное) имеет меньший риск, чем третье и четвертое.

Ингибиторы продукции андрогенов надпочечников

Низкие дозы кортикостероидов, таких как преднизолон (2,5 или 5 мг), могут подавлять выработку надпочечниковых андрогенов и рекомендуются при поздней врожденной гиперплазии надпочечников, острых воспалительных поражениях при акне взрослых женщин и краткосрочном лечении очень тяжелых акне.

Изотретиноин

За исключением тяжелых случаев, пероральный изотретиноин обычно показан только после неудачного традиционного лечения. Он может быть рекомендован взрослым женщинам с большим вниманием к повышенному риску тератогенности, что делает обязательным применение высокоэффективных методов контрацепции. Если нет противопоказаний, это первая линия для нодулокистозных акне и вторая линия для умеренных форм, не реагирующих на курсы пероральных антибиотиков, с частыми рецидивами, склонностью к шрамам с негативным психосоциальным воздействием.

Он уменьшает размеры и активность сальных желез путем апоптоза себоцитов, проявляет противовоспалительные свойства, модулируя экспрессию TLR 2 и транскрипцию генов, опосредованную Fox O или Forkhead Box Class O. Из-за множества механизмов действия в литературе уже было предложено несколько показаний не по назначению, таких как акне взрослых женщин, розацеа, фотостарение, себорейный дерматит и др.

Его эффективность неоспорима, но есть побочные эффекты. Наиболее распространенными являются хейлит, ксерофтальмия, конъюнктивит, сухость в носу, носовое кровотечение и раздражительный дерматит. Лабораторные нарушения могут включать повышение уровня ферментов печени, повышение уровня триглицеридов и холестерина, повышение фракции ЛПНП и снижение фракции ЛПВП.

Тератогенность является наиболее серьезным и необратимым неблагоприятным эффектом. Воздействие изотретиноина на плод, независимо от дозы, в любое время во время беременности, но особенно в первом триместре, может вызывать серьезные дефекты с частотой приблизительно 28% .

О появлении депрессии, суицидальных мыслей или попыток самоубийства, связанных с изотретиноином при лечении обыкновенных акне, сообщалось в литературе в виде отдельных сообщений и исследований «случай-контроль». Наблюдаемая заболеваемость колеблется от менее 1% до 3%, в то время как среди населения в целом она составляет от 1,6 до 7,5%, в среднем 3%.

Многочисленные исследования показали, что препарат чаще вызывает улучшение или излечение симптомов депрессии, которая, как было доказано, связана с акне. Популяционные исследования не подтвердили связь с нарушениями психики. Тем не менее, рекомендация контролировать появление этих симптомов у пациентов остается и, при необходимости, врач должен направить пациента на психиатрическое обследование и лечение. Следует помнить, что у взрослых женщин распространены эмоциональные и психические расстройства, стресс, бессонница и другие симптомы.

С изотретиноином было связано развитие воспалительного заболевания кишечника (ВЗК), особенно язвенного колита. Тем не менее, несколько популяционных исследований случай-контроль пришли к выводу, что эта связь не существует. Кажется, существует неверное представление об истинном пусковом факторе. Недавний метаанализ показал, что повышенный риск развития ВЗК после воздействия изотретиноина отсутствует.

Клинический и лабораторный мониторинг включает в себя детальный анамнез, полный физикальный осмотр и дополнительные обследования. В прошлом переоценка печеночных липидов и трансаминаз проводилась ежемесячно. Учитывая, что доля пациентов с лабораторными отклонениями низкая, особенно у подростков, в настоящее время рекомендуется повторять тесты через 4-6 недель после начала лечения и проводить повторные оценки у лиц с отклонениями в анализах. Рекомендуемая суточная доза составляет от 0,5 до 1,0 мг / кг, после еды (предпочтительно жирной), в течение периода от 6 до 12 месяцев, до общей дозы от 120 до 150 мг / кг.

Имеются сообщения об использовании более низких суточных доз без необходимости достижения общей дозы 120 мг / кг массы тела. Преимущества схем лечения от 0,3 до 0,4 мг / кг / день, 20 мг / день, 20 мг через день, 5 мг / день, при лечении умеренных акне: та же эффективность, меньшее количество побочных эффектов и большая приверженность к лечению.

Однако это не рекомендуется для широкого использования. Эти схемы могут быть полезным вариантом для акне взрослых женщин, резистентной к местному и гормональному лечению, за счет снижения побочных эффектов. Однако эффективная профилактика беременности необходима, поскольку эти женщины могут быть детородного возраста, а риск тератогенности равен использованию в обычных дозах.

Чтобы начать лечение у женщин детородного возраста, необходимо информировать о рисках, нужно два метода контрацепции, тесты на беременность и ждать менструации. У взрослых женщин, особенно с избыточной массой тела, ожирением или с гормональными изменениями, становится необходимым более частый лабораторный мониторинг. Имеется повышенный риск гиперхолестерин — и гипертриглицеридемии и увеличения веса.

Взрослым женщинам с гиперандрогенизмом часто требуется более одного курса лечения изотретиноином в дополнение к гормонам. Одной из мер, способствующих предотвращению рецидивов, является поддерживающая терапия адапаленом, бензоилпероксидом или азелаиновой кислотой в течение от 6 месяцев до 2 лет. Риск рецидива, который в 3,5 раза выше, отмечен у женщин, которые не использовали сопутствующую антиандрогенную терапию.

Адъювантная терапия

Космецевтика и косметика

Местное и системное лечение акне может вызвать сухость, раздражение, повреждение эпидермального барьера, повышенную трансэпидермальную потерю воды и воспаление, а также может снизить адгезию. Увлажняющие средства могут способствовать уменьшению этих нежелательных явлений, связанных с препаратами для местного применения и пероральным изотретиноином, путем предупреждения нарушения эпидермального барьера, который необходим для предотвращения или уменьшения воспаления.

Многие авторы считают, что, поскольку космецевтики доступны без рецепта и медицинского наблюдения, просвещение пациентов об их дерматозах (таких как акне) может быть вредным. Интенсивная реклама направлена ​​на взрослых женщин и может побудить их к самолечению неэффективными и раздражающими кожу продуктами, а также может вызвать задержку в обращении за соответствующей дерматологической помощью, увеличивая риск продолжения лечения. Кроме того, данные об эффективности космецевтики при акне ограничены, и информация, представленная компаниями, намного больше основана на исследованиях in vitro, чем на рандомизированных контролируемых испытаниях готовых продуктов.

Космецевтики для акне включают очищающие средства для жирной или чувствительной кожи, регуляторы секреции сальных желез, противовоспалительные препараты, увлажнители и солнцезащитные средства (полезные для предотвращения поствоспалительной гиперпигментации).

Клинические данные о ретиноидах, ретиноле, ретинальдегиде, ретиниловом эфире, адапалене 0,1%, ниацинамиде (активная форма, амид, ниацин или никотиновая кислота или витамин В3) и гликолевой кислоте в концентрациях от 5 до 20% указывают на то, что они могут быть полезны в начальной стадии, при акне легкой и средней степени тяжести, особенно комедональных и сопровождающихся повышенной себореей.

Они не превосходят лекарственные средства для этих форм, и нет данных по тяжелым угрям. Ниацинамид может быть полезен для достижения противомикробного, себостатического, противовоспалительного эффектов, ингибирования переноса меланосом, увеличения синтеза церамидов, ингибирования оксида азота и последующих изменений капиллярной проницаемости.

Поскольку некоторые средства против акне могут вызывать сухость кожи, эритему и дискомфорт, в качестве неотъемлемой части терапевтического режима при акне взрослых женщин рекомендуются увлажняющие и очищающие средства (предпочтительно без мыла и с pH, близкой к кожной). Необходимо добавить фотозащиту с некомедогенными продуктами, способными также обеспечивать комфорт и увлажнение.

В определенных климатических условиях использование увлажняющего средства может иметь решающее значение для соблюдения режима лечения, противодействия сухости и улучшения барьерной функции рогового слоя.

Гликолевая кислота является альфа-гидроксикислотой, наиболее используемой при лечении акне и гиперпигментации, так как она быстро проникает через роговой слой, достигает нижних слоев эпидермиса и волосяных фолликулов, снижая сцепление между кератиноцитами. Считается полезной для уменьшения размера фолликулярных устьев и для удаления комедонов.

В топических средствах использовалась местная комбинация, содержащая 10,4% L-молочной кислоты, 2% салициловой кислоты и альфа-гидроксикислоту / ретиноатный конъюгат (этиллактил ретиноат) при лечении женщин в возрасте от 20 до 58 лет. Через 4 недели было достигнуто улучшение, которое сохранялось на восьмой неделе.

Состав, содержащий 0,1% ретинальдегида и 6% гликолевой кислоты, был изучен для сопутствующего применения с другими средствами для лечения акне (кроме ретиноидов), и было показано, что он является переносимым. Авторы прокомментировали возможность использования этого препарата в качестве монотерапии при акне легкой и средней степени тяжести.

Среди косметических средств корректирующая полезны и должны быть частью терапевтического режима косметика и камуфляж, поскольку они улучшают качество жизни, способствуют защите от солнца и уменьшают склонность к несогласованности, очень распространенную у женщин.

Очевидные травмы лица — очень важная проблема для женщин. Целенаправленное использование космецевтики и косметики может принести пользу медикаментозному лечению, уменьшая побочные эффекты, уменьшая потребность в местных антибиотиках и улучшая соблюдение режима лечения.

Механические процедуры

Интрафокальная инфильтрация кортикостероидами: Кортикостероидом, выбранным для этой минимально инвазивной процедуры, является триамцинолона ацетонид. Он показан при нодуло-кистозных акне в концентрации 2,5 мг / мл, разбавленный в дистиллированной воде, при однократном применении, с улучшением через 48-72 часа.

При наличии множественных поражений не следует превышать 5 мг на одно применение, чтобы избежать системного всасывания. Это полезно при лечении воспалительных узелков, даже во время применения перорального изотретиноина, поскольку оно ускоряет регрессию и быстро снимает боль в этих поражениях. Это также применяется при угрозе гипертрофических и келоидных рубцов с полным или частичным регрессом.

Ручное извлечение комедонов: удаление комедонов, особенно открытых, может быть полезно путем освобождения фолликулярного отверстия, облегчения проникновения топических кератолитических продуктов и способствует уменьшению воспаления. Кроме того, это оказывает положительное влияние на качество жизни, предотвращает манипуляции с поражениями неадекватным образом пациентом и / или неспециалистом.

Элетрокаутеризация макрокомедонов: электрокаутерию закрытых макрокомедонов следует проводить с большой осторожностью, чтобы не достичь чрезмерной глубины и не вызвать рубцевание. Это полезно, поскольку макрокомедоны часто превращаются в воспалительные поражения.

Дренирование кист и абсцессов. Это необходимая процедура при неустойчивом улучшении этих поражений от применения пероральных антибиотиков, ускоряющая разрешение элементов сыпи ипредотвращающая развитие рубцов.

Микродермабразия — очень поверхностный метод отшелушивания, эквивалентный поверхностному пилингу. Он основан на струйной обработке кристаллоами алюминия до появления легкой эритемы. Через 2–3 дня наблюдается тонкий пилинг. Преимущество перед химическим пилингом — отсутствие жжения, но результат может быть хуже.

Метод наиболее показан при подготовке кожи к лечению поверхностных атрофических рубцов. Это простая, безопасная процедура, и при ее последовательном проведении в несколько еженедельных сеансов можно вызвать реорганизацию и увеличить плотности кожного коллагена.

Химический пилинг, свет и лазеры

Поверхностные химические пилинги обладают кератолитическим действием, вызывая поверхностное отшелушивание благодаря своим эпидермальным эффектам, которые полезны для комедональных и легких воспалительных форм. Наиболее часто используемые средства для лечения активных акне представляют собой раствор Джесснера, 10% трихлоруксусной кислоты или 20% в водном растворе, 30% салициловой кислоты в водно-спиртовом растворе или полиэтиленгликоле, 70% гликолевой или других гелевых концентрациях натрозола, с частично забуференным pH и 50% пировиноградной кислотой.

Салициловая и пировиноградная кислоты при себумметрии продемонстрировали значительное снижение содержания кожного сала в коже с акне. Несколько сравнительных исследований показали среди агентов схожую эффективность с различной переносимостью. Все могут вызывать жжение, эритему и шелушение после 3 — 5 дней, продолжительностью от 7 до 15 дней.

Могут возникнуть непредсказуемые немедленные реакции, особенно с гликолевой кислотой, что требует большей осторожности и наблюдения за симптомами и признаками до их устранения. Такие реакции включают отек, везикуляцию и нежелательное отбеливание вследствие эпидермолиза. В этой ситуации должна быть проведена немедленная нейтрализация 10% бикарбонатом натрия в водном растворе и удаление агента.

В целом, это безопасные процедуры, без поздних осложнений. Кроме этих случаев возникают непредсказуемые немедленные реакции, которые могут вызвать поствоспалительную гиперпигментацию.

Срединные пилинги выполняются с помощью комбинации кератолитического агента — раствора Джесснера (без удаления) или 70% гликолевой кислоты (удаляется, как только происходит легкое жжение или появление эритемы) и 35% водного раствора трихлоруксусной кислоты, применяемого сразу после одного из первых двух растворов. Срединные пилинги показаны для лечения поверхностных атрофических рубцов в изолированных полугодовых аппликациях или связаны с другими процедурами в разное время.

Применение синих или красных светодиодов (светодиодов) оказывает противовоспалительное действие быстрее, чем местное и / или системное лечение. Никаких нежелательных явлений зарегистрировано не было. Фотодинамическая терапия (ФДТ), как известно, была предложена в качестве лечебного средства акне, хотя со многими сомнениями и скудными доказательствами. 

Обзор рандомизированных, контролируемых исследований световой терапии для лечения акне показал, что ни одно из исследований не продемонстрировало эффективности; необходимо проводить хорошо спланированные исследования, в которых используются стандартизированные показатели исходов, а также сравнение с обычными лекарственными препаратами.

На данный момент не существует лазерной технологии, способной разрушить сальную железу, что приведет к исцелению. Были обсуждены два предложения. Одно из них связано с интегрированной системой охлаждения и вакуума, нанесенной на кожу, с последующим применением 3-4 импульсов инфракрасного лазера со средним эрбием: стекло 1540 нм.

Открытое, неконтролируемое исследование, включающее 12 пациентов с акне легкой и средней степени тяжести, использовало этот метод в 4-6 сеансах с 2-недельным интервалом. Показатели улучшения составляли 3,6 и 2,0 по шкале от 0 до 4 после одного и трех месяцев после последнего сеанса без нежелательных явлений.

Еще один недавно разработанный метод заключается в использовании суспензии микрочастиц инертного золота с кремнеземным центром, наносимого с помощью 8-минутного массажа лица с последующим облучением лазера 800 нм. После 3 сеансов с интервалом в 2 недели наблюдалось уменьшение воспалительных поражений на 61%.

Рубцы

Свежие атрофические шрамы от акне можно лечить с помощью минимально инвазивных процедур, таких как средний химический пиллинг, гиалуроновая кислота и наполнители на основе L-полимолочной кислоты, а также неабляционная радиочастота. Наиболее серьезные, стойкие рубцы оказывают негативное влияние на качество жизни и создают терапевтическую проблему. Лечение всегда продлевается и требует объединения методов, включая хирургическое удаление областей с интенсивной атрофией в несколько сеансов.

Наиболее инвазивные процедуры включают в себя: разрез, подтягивание, дермабразию, фракционные углекислотные или эрбиевые лазеры , абляционный или неабляционный, микроиглы и радиочастоты. Наиболее часто упоминаются средние пилинги, различные типы лазеров и, в последнее время, микроиглы.

Исследования с гистологической оценкой после фракционной обработки углекислотным лазером показали утолщение эпидермиса, исчезновение дегенерированных эластических волокон, увеличение плотности эластических волокон и дермального коллагена. Эти эффекты, в дополнение к лечению рубцов, улучшают общий вид кожи и признаки фотостарения, представляя интересные результаты у взрослых женщин.

Сочетание методов является наиболее эффективным вариантом лечения шрамов от акне. Ретроспективное, не слепое, неконтролируемое исследование оценило у 114 пациентов результаты комбинации под тумесцентной анестезией за один сеанс поверхностного пилинга с 20% трихлоруксусной кислотой, обширного субразреза и фракционированного углекислотного лазера. Улучшение составило 2,9 балла по шкале от 1 до 4 и было несколько осложнений; 90% пациентов были удовлетворены.

Недавний систематический обзор показал, что нет никаких доказательств высокого качества для различных вмешательств, предлагаемых для лечения шрамов от акне из-за плохой методологии, отсутствия статистической достоверности, отсутствия стандартизации данных об эффективности и оценки переменных до вмешательства.

Имеется умеренное количество доказательств для наполнителей, но не хватает исследований с длительным наблюдением (самое большое было 48 недель) и сравнительных с плацебо или ложным вмешательством. Этот обзор не смог установить какое-либо вмешательство в качестве первой линии для лечения шрамов от акне.

Поддерживающая терапия Поддерживающая терапия необходима, чтобы свести к минимуму вероятность рецидива после лечения, так как рецидивы акне распространены. При оценке продолжительности поддерживающей терапии следует учитывать такие факторы, как эффективность, переносимость и приверженность. Согласно европейскому обзору, в качестве поддерживающей терапии при акне взрослых женщин рекомендуются топические 15 или 20% азелаиновая кислота, 0,025% или 0,05% третиноин и 0,1% адапален.

КАЧЕСТВО ЖИЗНИ

Термин качество жизни может быть субъективно охарактеризован как восприятие пациентом своей болезни и лечения, тогда как в технической концепции он охватывает ряд компонентов, связанных с психическим здоровьем, физическими, функциональными и социальными аспектами.

При дерматологических заболеваниях исследования показывают, что психометрические инструменты могут помочь врачу лучше выбрать терапевтическое предложение и выявить пациентов с психологическим воздействием, даже если клиническое состояние считается умеренным.

Разработка показателей, инструментов или вопросников основана на данных, свидетельствующих о том, что существует расхождение между оценкой врача или медицинского работника и пациента в отношении тяжести заболевания и успешности лечения, а также различных ответов на установленную терапию и разные уровни удовлетворенности пациентов с одинаковым клиническим состоянием.

Исследования, связанные с акне, указывают на негативное влияние на качество жизни, включая наличие признаков и симптомов депрессии и тревоги, таких как гнев и низкая самооценка. Использование опросников по конкретным заболеваниям, таких как качество жизни при акне (Acne-QoL), уже переведенного и подтвержденного для бразильского португальского языка, количественно определяет влияние акне на качество жизни.

Литература показывает, что влияние на качество жизни не всегда коррелирует с тяжестью акне. В некоторых случаях женщины с легкими клиническими состояниями демонстрируют более низкое качество жизни. Исследования также показали, что психологическое воздействие акне, по-видимому, затрагивает больше женщин, чем мужчин. В любом случае, внимание врача, хорошее, терпеливое отношение при адекватном местном и / или системном лечении, хотя и не полностью эффективном, положительно влияют на качество жизни.

ВЫВОД

Акне взрослых женщин считаются отдельным подтипом акне, отличным от обыкновенных акне или акне в подростковом возрасте не только из-за различий в клиническом статусе и этиопатогенезе, но также и из-за их хронического течения, которое может продолжаться до периода постменопаузы.

Некоторые характеристики, такие как более чувствительная и менее жирная кожа, и множественные этиопатогенные факторы, такие как повышение  трудовой и бытовой занятости современной женщины, стресс, расстройства сна, пищевые добавки и определенные типы методов контрацепции, делают лечение более сложным.

Последние данные о его хроничности, включая стимуляцию TLR, демонстрируют, что контроль врожденного иммунного ответа способствовал пониманию механизма действия лекарств, используемых при его лечении. Из-за своих особенностей акне взрослых женщин  являются проблемой в клинической практике и должны быть поняты в дальнейшем.

Контактный дерматит

Версия: Клинические рекомендации РФ 2021 (Россия)

Категории МКБ:
Аллергический контактный дерматит (L23), Контактный дерматит неуточненный (L25), Простой раздражительный [irritant] контактный дерматит (L24)

Разделы медицины:
Дерматовенерология

Общая информация

Краткое описание

Разработчик клинической рекомендации
 

• Общероссийская общественная организация «Российское общество дерматовенерологов и косметологов»
• Общероссийская общественная организация «Российская ассоциация аллергологов и клинических иммунологов»

при участии Союза «Национальный альянс дерматовенерологов и косметологов»

«Одобрено на заседании научно-практического совета Министерства здравоохранения Российской Федерации (Протокол №182-3-4) от 31.08.2021»

Клинические рекомендации
Контактный дерматит

Кодирование по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем: L23, L24, L25

Год утверждения: 2021

возрастная группа: Взрослые и дети

1. Краткая информация по заболеванию или состоянию (группе заболеваний или состояний)1.1 Определение заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
Простой раздражительный контактный дерматит – острое или хроническое воспалительное заболевание кожи, обусловленное раздражающим действием факторов окружающей среды непосредственно на кожу.

Аллергический контактный дерматит – острое или хроническое воспалительное заболевание кожи, возникающее в ответ на непосредственный контакт кожи с веществами, способными вызывать сенсибилизацию и специфическое аллергическое воспаление.

1.4 Особенности кодирования заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем

L23 – Аллергический контактный дерматит:
L23.0 – Аллергический контактный дерматит, вызванный металлами;
L23.1 – Аллергический контактный дерматит, вызванный клейкими веществами;
L23.2 – Аллергический контактный дерматит, вызванный косметическими средствами;
L23.3 – Аллергический контактный дерматит, вызванный лекарственными средствами при их контакте с кожей;
L23.4 – Аллергический контактный дерматит, вызванный красителями;
L23.5 – Аллергический контактный дерматит, вызванный другими химическими веществами: цементом, инсектицидами, пластиком, резиной;
L23.6 – Аллергический контактный дерматит, вызванный пищевыми продуктами при их контакте с кожей;

L23.7 – Аллергический контактный дерматит, вызванный растениями, кроме пищевых;
L23.8 – Аллергический контактный дерматит, вызванный другими веществами;
L23.9 – Аллергический контактный дерматит, причина не уточнена. Аллергическая контактная экзема БДУ.
L24 – Простой раздражительный (irritant) контактный дерматит:
L24.0 – Простой раздражительный контактный дерматит, вызванный моющими средствами;
L24.1 – Простой раздражительный контактный дерматит, вызванный маслами и смазочными материалами;
L24.2 – Простой раздражительный контактный дерматит, вызванный растворителями; Растворителями: хлорсодержащей, циклогексановой, эфирной, гликолевой, углеводородной, кетоновой, группы;
L24.3 – Простой раздражительный контактный дерматит, вызванный косметическими средствами;
L24.4 – Раздражительный контактный дерматит, вызванный лекарственными средствами при их контакте с кожей;
L24.5 – Простой раздражительный контактный дерматит, вызванный другими химическими веществами цементом, инсектицидами;
L24.6 – Простой раздражительный контактный дерматит, вызванный пищевыми продуктами при их контакте с кожей;
L24.7 – Простой раздражительный контактный дерматит, вызванный растениями, кроме пищевых;
L24.8 – Простой раздражительный контактный дерматит, вызванный другими веществами, красителями;
L24.9 – Простой раздражительный контактный дерматит, причина не уточнена. Ирритационная контактная экзема без дополнительных уточнений.
L25 – Контактный дерматит неуточненный.
L25.0 – Неуточненный контактный дерматит, вызванный косметическими средствами.
L25.1 – Неуточненный контактный дерматит, вызванный лекарственными средствами при их контакте с кожей.
L25.2 – Неуточненный контактный дерматит, вызванный красителями.
L25.3 – Неуточненный контактный дерматит, вызванный другими химическими веществами.

L25.4 – Неуточненный контактный дерматит, вызванный пищевыми продуктами при их контакте с кожей.
L25.5 – Неуточненный контактный дерматит, вызванный растениями, кроме пищевых.
L25.8 – Неуточненный контактный дерматит, вызванный другими веществами.
L25.9 – Неуточненный контактный дерматит, причина не уточнена.

Облачная МИС «МедЭлемент»

Облачная МИС «МедЭлемент»

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

• Подключено 300 клиник из 4 стран 

• 1 место — 800 RUB / 5500 KZT / 27 BYN в месяц

Классификация

1.5 Классификация заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

Общепринятая классификация отсутствует, однако можно выделить следующие основные клинические разновидности (типы) контактного дерматита:

По этиологии:

• Простой раздражительный контактный дерматит возникает при неспецифическом воздействии раздражающих химических веществ или других факторов (трение, термический ожог, травма) и не связан с развитием специфической сенсибилизации к вызывающим его агентам;
• Аллергический контактный дерматит является результатом сенсибилизации к специфическому аллергену или нескольким аллергенам, приводящей к возникновению (или обострению – рецидиву) воспалительной реакции кожи и обусловлен IV типом иммунологических реакций – гиперчувствительностью замедленного типа.

По течению:
Острый контактный (ирритантный) дерматит: развивается, как правило, после однократного контакта с веществами, обладающими выраженными раздражающими свойствами.

Хронический (кумулятивный) контактный дерматит: развивается после повторных контактов (в течение несколько месяцев и даже лет) с веществами, обладающими слабыми раздражающими свойствами, в том числе растворами (моющие средства, органические растворители, мыльные растворы, слабые кислоты и щелочи) или «сухими» раздражителями (низкая влажность воздуха, порошки и пыль). При продолжающемся воздействии аллергенов (например, профессиональном – в условиях рабочего места), хроническое течение может приобрести аллергический контактный дерматит.

При длительном контакте с причинно-значимым аллергеном возможно распространение процесса на другие участки кожи.

Этиология и патогенез

1.2 Этиология и патогенез заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

Простой раздражительный контактный дерматит развивается в результате прямого повреждения клеток эпидермиса раздражителями, присутствующими в окружающей среде. Наиболее часто поражение кожи вызывают неорганические и органические кислоты и основания, соли тяжелых металлов, органические растворители, детергенты, продукты переработки нефти, которые могут присутствовать в цементе, смазочно- охлаждающих жидкостях, индустриальных маслах, моющих средствах и других продуктах.

В патогенезе болезни важную роль играют как внешние факторы (характер раздражителя), так и индивидуальные особенности организма пациента, которые определяют выраженность проявлений простого раздражительного контактного дерматита. Свойства раздражителя могут определять особенности патогенеза простого раздражительного дерматита. Так, органические растворители способны при попадании на кожу растворять и вымывать липиды рогового слоя эпидермиса, разрушая липидный барьер и нарушая его функции [1]. Выраженность проявлений поражения кожи определяется интенсивностью воздействия – концентрацией вещества, продолжительностью и частотой его контакта с кожными покровами. Сильные (облигатные) раздражители, например, концентрированные неорганические кислоты и основания при попадании на кожу вызывают химические ожоги различной степени выраженности, вплоть до некроза тканей. В небольших концентрациях они являются слабыми (факультативными) раздражителями и могут вызывать клинически менее выраженное поражение кожи.

При однократном попадании слабого раздражителя на кожные покровы поражение кожи может быть даже незаметным клинически, но проявляться морфологически разрушением кожного барьера. При регулярно повторяющихся повторных воздействиях слабого раздражителя, что характерно для профессионального контакта с ними в ряде профессий, кожный барьер не успевает восстановиться, выраженность морфологических изменений кожи нарастает и со временем проявляется клинически.

Воздействие раздражителей на кожные покровы приводит к развитию поражения кожи у каждого человека при контакте с ними. Но при воздействии факультативных раздражителей выраженность поражения кожи определяется индивидуальными особенностями пациента. На предрасположенность к развитию простого раздражительного контактного дерматита влияют возраст, пол, область тела [3]. Считается, что повышена предрасположенность к развитию простого раздражительного контактного дерматита у пожилых людей в связи с тем, что у них замедляется восстановление защитного кожного барьера [4]. Заболевание чаще наблюдается у женщин, чем у мужчин, что связывается с более частым контактом женщин с бытовыми раздражителями [5]. Более чувствительными к воздействию раздражителей считаются лицо, тыл кистей и межпальцевые складки, так как кожа в этих местах тоньше [6, 7]. У больных атопическим дерматитом легко развивается воспалительная реакция в коже при воздействии раздражителя вследствие недостаточности филаггрина в роговом слое эпидермиса и нарушения функций защитного барьера [8]. Предполагается существование и других генетических факторов, предрасполагающих к развитию простого раздражительного контактного дерматита [9].

Риск развития простого раздражительного контактного дерматита могут повышать условия окружающей среды – температура, скорость воздушного потока, влажность и наличие окклюзии [10]. Низкие температуры и низкая влажность увеличивают трансэпидермальную потерю воды и способствуют развитию реакции раздражения кожи [11]. Повышенная влажность также способствует развитию реакций раздражения, так как может разрушить кожный барьер [12]. Существуют профессии, в которых контакт с раздражителями происходит в ходе профессиональной деятельности работников. У них имеется риск развития простого раздражительного контактного дерматита от контакта с водой, моющими средствами, органическими соединениями и другими химическими веществами. Высоким риском развития простого раздражительного контактного дерматита характеризуются: медицинские работники (медицинские сестры, стоматологи, хирурги), парикмахеры, работники, занятые в пищевой промышленности, строительстве, металлообработке [13, 14].

Аллергический контактный дерматит – воспалительное заболевание кожи, развивающееся у предрасположенных лиц в ответ на внешнее воздействие веществ, способных вызывать специфическую аллергическую реакцию, и характеризующееся поражением кожи, обусловленным развитием сенсибилизации и специфического иммунного ответа замедленного типа (IV тип аллергических реакций) к какому-либо аллергену. Потенциальными контактными аллергенами (гаптенами) считаются электрофильные химические вещества, которые способны проникать в кожу и ковалентно связываться с ε-аминогруппой лизина или тиоловой (SH) группой цистеина белков [15]. Веществами, наиболее часто вызывающими аллергический контактный дерматит, являются никель, ароматизирующие вещества, кобальт, перуанский бальзам, хром, p- фенилендиамин, метилхлоризотиазолин, канифоль, формальдегид, смолы (эпоксидная, фенолформальдегидная, акриловая), латекс, дезинфицирующие средства и лекарственные препараты. В то же время свойствами контактных аллергенов обладают сотни веществ [16]. Вещества, наиболее часто вызывающие аллергический контактный дерматит, и группы риска приведены в таблице 1.

Таблица 1. Вещества, наиболее часто вызывающие аллергический контактный дерматит.

В связи с тем, что обязательным условием развития контактной аллергии является проникновение аллергена через защитный барьер кожи, важную роль в патогенезе аллергического контактного дерматита играет нарушение функции эпидермального барьера [17].

По механизму развития аллергический контактный дерматит является классическим примером замедленной, клеточно-опосредованной аллергической реакции IV типа. При этом иммунный ответ условно разделяют на 2 фазы: афферентную и эфферентную [18]. Во время афферентной фазы гаптены, которые являются низкомолекулярными антигенами, впервые контактируют с кожей, стимулируют кератиноциты, которые экспрессируют молекулы адгезии (ICAM-1), продуцируют провоспалительные цитокины (ИЛ-1-α, ИЛ-1β, ФНО-α, ИЛ-6) и хемокины (IP-10, MCP-1, RANTES, CCL18). Гаптены связываются в эпидермисе с клеточными белками на поверхности антигенпредставляющих клеток Лангерганса, образуя иммунные комплексы гаптен-пептид [19, 20]. После этого клетки Лангерганса мигрируют в регионарные лимфатические узлы, где представляют антиген в комплексе с молекулой гистосовместимости MHC 2-го класса наивным Т-лимфоцитам [21, 22]. После этого наивные Т-лимфоциты пролиферируют и дифференцируются в эффекторные Т- лимфоциты, приобретающие специфичность к данному антигену, и затем выходят в кровоток.

Клинические проявления аллергического контактного дерматита возникают после повторного контакта кожи с аллергеном (гаптеном), вследствие чего развивается эфферентная фаза аллергической реакции. Происходит высвобождение эндогенных гликолипидов, вызванное CD1+-антиген-презентирующими клетками (дендритными клетками) клеткам-киллерам, которые, в свою очередь, высвобождают ИЛ-4, что приводит к активации В-лимфоцитов и выработке циркулирующих IgM-антител. Во время эфферентной фазы высвобожденные специфические IgM-антитела взаимодействуют с комплексом «гаптен–пептид» и индуцируют активацию комплемента, приводящую к высвобождению провоспалительных и хемотаксических факторов из тучных и эндотелиальных клеток. В результате происходит активация антиген-специфических эффекторных Т-лимфоцитов и пролиферация Т-клеток памяти, они высвобождаются из кровотока, мигрируют в место контакта кожи с гаптеном и взаимодействуют с антиген- презентирующими клетками. Результатом такого взаимодействия является клиническая манифестация аллергического контактного дерматита.

В свою очередь, этот ответ подавляется регуляторными Т- и В-лимфоцитами и другими типами клеток, что способствует регрессу высыпаний аллергического контактного дерматита [20].

Эпидемиология

1.3 Эпидемиология заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

Простой раздражительный контактный дерматит и аллергический контактный дерматит – часто встречающиеся дерматозы. В Российской Федерации в 2018 году распространенность контактного дерматита составила 1211,2 на 100 тысяч населения, заболеваемость – 1023,2 на 100 тысяч населения [23]. При этом распространенность простого раздражительного контактного дерматита выше, чем аллергического. Оценивается, что на долю простого раздражительного контактного дерматита приходится 80% всех случаев контактного дерматита [3]. Контактный дерматит несколько чаще регистрируется у женщин, вследствие их более частого контакта с широким кругом раздражающих факторов (косметические и моющие средства, ювелирные украшения и др.) [24]. Проявления аллергического контактного дерматита к одному или нескольким аллергенам отмечаются на протяжении жизни у 15–25% населения [24–29].

Уровень заболеваемости профессиональным контактным дерматитом в Европе составляет 0,5–1,9 случаев в год на 1000 рабочих, занятых полный рабочий день [30].

Клиническая картина

Cимптомы, течение

1.6 Клиническая картина заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

Для простого раздражительного контактного дерматита характерно появление высыпаний сразу после попадания раздражителя на кожу в отличие от аллергического дерматита, при котором от повторного попадания аллергена на кожу до появления высыпаний должно пройти определенное время – обычно от нескольких часов до суток. При этом период первичной сенсибилизации составляет 10–14 суток. Выраженность клинических проявлений простого раздражительного контактного дерматита зависит от количества и концентрации воздействующего на кожу раздражителя. Однако выраженность проявлений аллергического контактного дерматита в большей степени зависит от индивидуальной предрасположенности пациента к аллергическим реакциям, чем от дозы воздействия. В связи с этим тяжелый аллергический дерматит может развиться при попадании кожу даже незначительного количества аллергена.

Наиболее часто воздействию раздражающих веществ и аллергенов подвержена кожа лица, рук, шеи, подмышечных впадин, волосистой части головы, несколько реже – нижних конечностей, аногенитальной области и ушных раковин. Локализация высыпаний при простом раздражительном контактном дерматите ограничивается местом попадания (воздействия) на кожу раздражителя. При аллергическом контактном дерматите высыпания также возникают в местах воздействия аллергена на кожу, но могут распространяться за пределы места его попадания на кожу.

Клинические проявления острого простого раздражительного и аллергического контактного дерматита обладают определенным сходством, часто бывают полиморфны и представлены эритемой, отечностью, папулами, везикулёзными, высыпаниями. Возникают эрозии, мокнутие, экскориации. При кратковременном сильном воздействии раздражителя возникает эритема, на фоне которой формируются пузыри или даже некроз кожи.

В случае длительного повторяющегося воздействия раздражителей или аллергенов заболевание приобретает хроническое течение и характеризуется сухостью кожи, очагами неяркой эритемы, развивается инфильтрация, появляются шелушение, трещины, имеются экскориации. У пациентов с хроническим течением заболевания и длительно существующими поражением кожи после устранения действия этиологического фактора патологический процесс может продолжаться длительное время (месяцы, годы).

Субъективными проявлениями заболевания являются зуд, жжение и болезненность кожи в области поражения.

Дифференциальную диагностику КД проводят по следующим заболеваниям: атопический дерматит, простой лишай хронический (лишай Видаля, нейродермит ограниченный), нуммулярная экзема, дерматофитии, псориаз, красный плоский лишай, фиксированная эритема (вариант токсикодермии).

Диагностика

2. Диагностика заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний), медицинские показания и противопоказания к применению методов диагностики

Критерии установления диагноза
Диагноз простого раздражительного и аллергического контактного дерматита устанавливается на основании:

1. анамнестических данных:

• Устанавливается временная связь возникновения клинических проявлений с воздействием провоцирующего фактора: металлы, местные лекарственные средства, косметика и парфюмерия, детергенты, мыла, консерванты, растения, резина и резиновые изделия, краска для волос, лаки, синтетический клей, адгезивы и др.
• Определяется время, прошедшее после воздействия провоцирующего фактора до возникновения симптомов аллергического контактного дерматита. Аллергический контактный дерматит развивается не ранее чем через 12–48 ч после повторного контакта с аллергенами (гаптенами), а иногда через 72–120 ч после повторного контакта с ним и спустя 10–14 суток и более после первичного контакта с предполагаемым аллергеном. Так, неомицин, никель, парафенилендиамин могут вызывать поздние отсроченные реакции спустя несколько суток.
• Определяется характер работы, наличие профессиональных вредностей: пациенты могут указывать на длительный и постоянный контакт с лаками, красками, детергентами, лекарственными препаратами, изделиями из резины, клеем и т.д.
• Выясняется переносимость лекарственных средств: пациенты могут указывать на наличие в анамнезе непереносимости различных лекарственных средств: антибиотиков, местных анестетиков, сульфаниламидов и др.
• Выясняется, не отягощен ли аллергологический анамнез, наличие острых или хронических заболеваний кожи в анамнезе.

1. физикального обследования:

Определяется локализация высыпаний в местах воздействия раздражителя или аллергена. Однако характер высыпаний часто не позволяет дифференцировать простой раздражительный и аллергический контактный дерматиты, особенно в случае хронического течения заболевания.

1. результатов накожного исследования реакции на аллергены, которое проводится при необходимости определения аллергена – этиологического фактора контактного дерматита в случаях, если пациент имел контакт одновременно с несколькими веществами, обладающими сенсибилизирующим действием, и в случаях, когда необходимо различить простой раздражительный и аллергический контактный дерматиты.

 
2.1 Жалобы и анамнез

Жалобы и анамнез описаны в разделе «Клиническая картина».

2.2 Физикальное обследование

Данные физикального обследования описаны в разделе «Клиническая картина».

2.3 Лабораторные диагностические исследования

Не применяются.

2.4 Инструментальные диагностические исследования

Не применяются.

 
2.5 Иные диагностические исследования
Основным приемом с целью дифференциальной диагностики простого раздражительного и аллергического контактного дерматита и для установления причинно- значимого аллергена является проведение накожных исследований реакции на аллергены – постановка аппликационных кожных тестов (patch-тесты) со стандартным набором аллергенов для тестирования, или классических аппликационных тестов с индивидуальными аллергенами [31–33]. Показания и выбор метода аппликационного тестирования определяет врач (дерматовенеролог, аллерголог-иммунолог). Тестирование желательно проводить не ранее чем через месяц после регрессирования симптомов острого контактного дерматита. Постановку аппликационных тестов проводят, как правило, на коже спины или предплечья, на непораженных участках кожи, для исключения неспецифических ложноположительных и ложноотрицательных результатов.

• Рекомендуются пациентам при необходимости определения аллергена, вызвавшего развитие аллергического контактного дерматита, особенно в случаях, когда имелся контакт с несколькими веществами, обладающими сенсибилизирующим действием, и при дифференциальной диагностике между простым раздражительным и аллергическим контактными дерматитами накожные исследования реакции на аллергены [31–33]

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
Комментарии: Разработаны различные виды тестов для проведения накожных исследований реакции на аллергены. Виды тестов:

• Классический закрытый аппликационный тест – аппликация тестируемого вещества на кожу предплечья или средней трети спины с покрытием марлевым или ватным тампоном и специальной компрессной бумагой, закреплением пластырем и оставлением на коже в течение 48 часов с последующей оценкой теста.
• Открытый аппликационный тест – для тестирования потенциально раздражающих аллергенных веществ (краски, растворимые масла, мыла, моющие средства). Место нанесения вещества остается открытым. Через 30 минут тестируемое вещество осторожно удаляют и проводят оценку результатов сразу после элиминации, а также в течение 48 часов.
• Повторный открытый аппликационный тест (если клиническая значимость открытого теста сомнительна, например предполагаемый аллерген присутствует в составе испытуемого средства в низкой концентрации). Исследуемое вещество в количестве 0,1 мл наносят на кожу (локтевая ямка, внешняя сторона плеча) 2 раза в день до 28 дней или до появления первых признаков развития экзематозной реакции. Положительная реакция свидетельствует о клинической значимости исследуемого вещества для пациента.
• Полуоткрытый аппликационный тест – для тестирования с веществами со слабым местно-раздражающим действием: ртутными соединениями – фенилмеркуроборат; четвертичными аммониевыми солями – хлорид бензалкония, йод; эмульгаторами; пропиленгликолем; кремами на основе лаурилсульфата натрия; косметическими средствами, содержащими эмульгаторы; растворителями – тушь, лак для ногтей, краски для волос, жидкие мыла. В этом случае 1–2 мкл тестируемого вещества наносят на кожу и дают высохнуть (водорастворимые продукты используют в виде 1% или 2% растворов). После полного высыхания место нанесения вещества закрывают неокклюзионной повязкой, которую оставляют на коже в течение 48 часов. Результаты оценивают также как при закрытом тесте.

• Провокационный тест с использованием подозреваемых агентов проводят в случаях, когда результаты аппликационных тестов отрицательные, однако существуют убедительные анамнестические данные об участии данного вещества в развитии заболевания. С согласия пациента ему рекомендуют использовать продукт в реальных условиях. Преимущества этого теста заключаются в том, что воспроизводятся все факторы, которые привели к развитию дерматита: потоотделение, трение, воздействие солнечного света, применение вещества на поврежденные участки кожи. Однако, данный метод не позволяет окончательно дифференцировать аллергический контактный дерматит и простой раздражительный контактный дерматит.
• Аппликационные тесты с индивидуальными аллергенами.

Оценку результатов аппликационных тестов проводят в соответствии с установленными Международной исследовательской группой по аллергическому контактному дерматиту правилами (Приложение Г1) [34–37]:
При постановке тестов возможны ложноположительные и ложноотрицательные реакции.
 

• Рекомендуется пациентам с длительно существующими высыпаниями патологоанатомическое исследование биопсийного материала кожи для дифференциальной диагностики с другими заболеваниями [38,71].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
Комментарии: Патолого-анатомическое исследование биопсийного материала кожи обычно не требуется, за исключением нетипичных случаев, когда следует проводить дифференциальную диагностику контактных дерматитов с рядом заболеваний кожи, которые могут иметь сходную клиническую картину. Среди них состояния, при которых патологический кожный процесс является основным проявлением заболевания (атопический дерматит, дерматофитии, псориаз, себорейный дерматит, чесотка, красный плоский лишай, интертригинозная форма кандидоза, стрептодермия, лимфомы кожи и др.) и ряд системных заболеваний (энтеропатический акродерматит, поздняя кожная порфирия, фенилкетонурия и др.).

У пациентов, кожа которых длительное время подвергалась воздействию химических веществ раздражителей и аллергенов, возможно развитие других заболеваний кожи вне зависимости от химического воздействия или в связи с ним (лимфомы кожи, атопического дерматита, красного плоского лишая, псориаза и других), что требует проведения дифференциальной диагностики.

Лечение

3. Лечение, включая медикаментозную и немедикаментозную терапии, диетотерапию, обезболивание, медицинские показания и противопоказания к применению методов лечения
Условием эффективности терапии простого раздражительного и аллергического контактного дерматита является прекращение воздействия химических веществ, вызвавших их развитие. В основе лекарственной терапии этих заболеваний лежит наружное лечение глюкокортикоидами, применяемыми в дерматологии, или препаратами для лечения дерматита, кроме глюкокортикоидов. Возможно осложнение контактного дерматита вторичным инфицированием, что проявляется пустулами, гнойными корками. В таких случаях предпочтительнее использовать короткими курсами (обычно в течение 1 недели) глюкокортикоиды, применяемые в дерматологии, в комбинации с антибиотиками и глюкокортикоиды, применяемые в дерматологии, в комбинации с другими препаратами, или вместе с глюкокортикоидами, применяемыми в дерматологии, использовать антибиотики и противомикробные средства, применяемые в дерматологии.

В случае неэффективности наружной терапии или при распространенных высыпаниях могут применяться системная терапия кортикостероидами системного действия.

3.1 Консервативное лечение

• Рекомендуются взрослым и детям старше одного года для наружной терапии глюкокортикоиды, применяемые в дерматологии:

флутиказон 0,05% крем для наружного применения наносить 1–2 раза в сутки наружно тонким слоем на пораженные участки кожи в течение 2 недель [39, 74, 80].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
Комментарии: Противопоказанием к назначению крема флутиказон является детский возраст до 10 лет.
или
метилпреднизолона ацепонат 0,1% мазь, крем, эмульсия для наружного применения наносить 1 раз в сутки тонким слоем на пораженные участки кожи в течение 2–4 недель [40,74, 78].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: Противопоказанием к назначению крема, мази, эмульсии метилпреднизолона ацепоната является детский возраст до 4 месяцев.
или
клобетазол 0,05% крем для наружного применения 1–2 раза в сутки наружно тонким слоем на пораженные участки кожи в течение 3–4 недель [41,72].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
Комментарии: Противопоказанием к назначению препарата клобетазол является детский возраст до 1 года. Однако следует избегать применения у детей Глюкокортикостероидов Группы IV(очень активные )[42].
или
бетаметазон** 0,05% крем, мазь для наружного применения наносить 2 раза в сутки наружно тонким слоем на пораженные участки кожи; продолжительность лечения обычно составляет не более 4 недель [75, 79].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 2)
Комментарии: Противопоказанием к назначению препарата бетаметазон** крем 0,05%, мазь 0,05% является детский возраст до 1 года.
или
бетаметазон 0,05% спрей 1–2 раза в сутки распыляют на пораженный участок кожи [43, 75, 77].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)
Комментарии: Противопоказанием к назначению препарата бетаметазон спрей 0,05% является детский возраст до 2лет.
или
мометазон** крем, мазь 0,1%, 1 раз в сутки наружно тонким слоем на пораженные участки кожи в течение 2 недель [44–46].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 2)
Комментарии: Противопоказанием к назначению препарата мометазон** является детский возраст до 2 лет.
или
гидрокортизон** 0,1% мазь для наружного применения наносить на пораженные участки кожи тонким слоем 1–3 раза в сутки в течение 2–4 недель [47, 48]

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
Комментарии: Применение мази 0,1% гидрокортизона возможно с 6-месячного возраста.

• Рекомендуются пациентам с неэффективностью наружной терапии глюкокортикоидами, применяемыми в дерматологии, препараты для лечения дерматита, кроме глюкокортикоидов:

#такролимус** 0,1% мазь наносить тонким слоем на пораженные участки кожи [49, 50].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
Комментарии: Применение 0,1% мази такролимус** противопоказано детям до 16 лет.
или
#пимекролимус** 1% крем для наружного применения 2 раза в сутки тонким слоем наносить на пораженную поверхность и осторожно втирать до полного впитывания [51–53,73].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 2)
Комментарии: Противопоказанием к назначению пимекролимуса** является детский возраст до 3 месяцев.

• Рекомендуется пациентам с неэффективностью наружной терапии или с высыпаниями, занимающими более 20% площади поверхности кожного покрова, системная терапия кортикостероидами системного действия:

преднизолон** 0,5–1,0 мг на кг массы тела перорально в течение 5–7 дней, с последующим снижением дозы препарата до полной отмены [54, 55,75, 76].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

3.2 Иное лечение

• Рекомендуются пациентам с жалобами на зуд для уменьшения интенсивности зуда антигистаминные средства системного действия (Таблица 2) [56–60].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарии: При интенсивном зуде предпочтительным является парентеральное введение антигистаминных средств системного действия.

Детям предпочтительно применение пероральных лекарственных форм, при отсутствии противопоказаний, для минимизации болезненных медицинских процедур.

При необходимости использования антигистаминных препаратов системного действия в детском возрасте следует отдавать предпочтение препаратам II поколения вследствие лучшего их профиля безопасности по сравнению с препаратами I поколения [61–63].

Таблица 2.Дозы антигистаминных средств системного действия.

 

• Рекомендуются с целью предупреждения и устранения в случае возникновения вторичного инфицирования на местах экскориаций и трещин, особенно у детей, антисептики и дезинфицирующие средства и #метилтиониния хлорид [64, 65,81]: Борная кислота+Резорцин+Фенол+Фуксин раствор для наружного применения наносят с помощью тампона или стеклянной палочки на пораженные участки кожи 2–4 раза в сутки [64, 65].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)
Комментарии: После высыхания жидкости на обработанный участок можно наносить мази. Не следует применять Борная кислота+Резорцин+Фенол+Фуксин женщинам во время беременности и в период грудного вскармливания.
или

#метилтиониния хлорид 1% раствор для местного и наружного применения, [водный] взрослым и детям с момента рождения раствор наносят с помощью тампона или стеклянной палочки на пораженные участки 2–3 раза в сутки [64, 65,81].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)
Комментарии: возможно применение водного раствора #метилтиониния хлорида во время беременности и грудного вскармливания.
 

7. Дополнительная информация (в том числе факторы, влияющие на исход заболевания или состояния)

Эффективность лекарственной терапии пациентов с контактным дерматитом обеспечивается исключением контакта с этиологическим фактором заболевания. В связи с тем, что сенсибилизация к аллергенам может сохраняться длительное время, может потребоваться исключение контакта с аллергеном, вызвавшим развитие аллергического контактного дерматита, на протяжении всей жизни пациента.

Медицинская реабилитация

4. Медицинская реабилитация и санаторно-курортное лечение, медицинские показания и противопоказания к применению методов реабилитации, в том числе основанных на использовании природных лечебных факторов

Госпитализация

6. Организация оказания медицинской помощи
Медицинская помощь пациентам с контактным дерматитом может оказываться вне медицинской организации; амбулаторно; в дневном или круглосуточном стационаре.

Первичная специализированная медико-санитарная помощь оказывается врачом- дерматовенерологом или врачом-аллергологом-иммунологом, а в случае его отсутствия — врачом-терапевтом, врачом-педиатром.

Специализированная медицинская помощь оказывается врачами- дерматовенерологами и/или врачами-аллергологами-иммунологами в стационарных условиях.

Кроме того, медицинская помощь при профессиональном контактном дерматите оказывается медицинскими работниками врачебного (фельдшерского) здравпункта, профпатологических кабинетов, профпатологических отделений, а также центров профпатологии.

В случае выявления у пациента признаков ранее не установленного профессионального контактного дерматита врач-специалист, выявивший указанные признаки, в течение суток с момента их выявления направляет пациента на консультацию в кабинет врача-профпатолога медицинской организации по месту жительства или пребывания (с учетом права на выбор медицинской организации). Пациент в случае подозрения на наличие признаков профессионального контактного дерматита вправе самостоятельно с целью консультации обратиться в кабинет врача- профпатолога.

В случае выявления признаков ранее не установленного профессионального контактного дерматита врач-профпатолог устанавливает предварительный диагноз профессионального заболевания и направляет пациента в центр профессиональной патологии  или  иную  медицинскую  организацию, имеющую  лицензию  на  оказание медицинской помощи, включая работы и услуги по специальностям «профпатология», «экспертиза связи заболевания с профессией», «экспертиза профессиональной пригодности», для оказания при наличии показаний медицинской помощи, а также проведения экспертизы связи заболевания с профессией и экспертизы профессиональной пригодности.

В центре профессиональной патологии проводится экспертиза связи заболевания с профессией в установленном порядке.

Пациент с установленным заключительным диагнозом профессионального контактного дерматита после оказания медицинской помощи:

• направляется в медицинскую организацию по месту жительства или пребывания (с учетом права на выбор медицинской организации) для проведения лечения в амбулаторных условиях и (или) восстановительно-реабилитационных мероприятий;
• направляется врачом-профпатологом медицинской организации по месту жительства или пребывания (с учетом права на выбор медицинской организации) для освидетельствования в учреждение медико-социальной экспертизы;
• регистрируется и ставится на учет в организационно-методическом отделе центра профессиональной патологии;
• подлежит диспансерному наблюдению у врача-профпатолога по месту жительства или пребывания (с учетом права на выбор медицинской организации).

Показания для оказания медицинской помощи стационарно

: недостаточная эффективность лечения, проводимого в амбулаторных условиях;

Показания к выписке пациента из медицинской организации: частичный или полный регресс высыпаний.

Профилактика

5. Профилактика и диспансерное наблюдение, медицинские показания и противопоказания к применению методов профилактики
Всем пациентам с контактным дерматитом необходимо предоставить полную информацию о причинно-значимых агентах, вызывающих заболевание, для проведения адекватных элиминационных мероприятий.

• Для предотвращения развития контактного дерматита лицам, работающим в контакте с аллергенами и раздражителями, рекомендуется применение в качестве средств индивидуальной защиты специальной одежды, в том числе защитных перчаток [66, 67].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)

• Для предотвращения развития контактного дерматита лицам, работающим в контакте с аллергенами и раздражителями, рекомендуется применение в качестве средств индивидуальной защиты специальных защитных кремов, в состав которых входят вещества с барьерными свойствами (перфторполиэфиры, диметикон), а также применение увлажняющих средств, содержащих липиды [68–70].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 2)

• Пациентам, страдающим профессиональным аллергическим контактным дерматитом, рекомендуется полностью прекратить контакт с аллергеном, вплоть до смены профессиональной деятельности [70].

Уровень убедительности рекомендаций C

(уровень достоверности доказательств – 5)
Комментарии: Для пациентов с контактным дерматитом имеет значение выявление и устранение воздействия раздражающих и сенсибилизирующих факторов. При указаниях на контактный дерматит в анамнезе следует избегать повторных контактов с веществами, вызвавшими заболевание.

Информация

Источники и литература

1. Клинические рекомендации Российского общества дерматовенерологов и косметологов
   1. 1. Yang L., Mao-Qiang M., Taljebini M. et al. Topical stratum corneum lipids accelerate barrier repair after tape stripping, solvent treatment and some but not all types of detergent treatment. Br J Dermatol. 1995; 133 (5): 679–685.
      2. Smith H.R., Basketter D.A., McFadden J.P. Irritant dermatitis, irritancy and its role in allergic contact dermatitis. Clin Exp Dermatol. 2002; 27 (2): 138–146.
      3. Bains S.N., Nash P., Fonacier L. Irritant contact dermatitis. Clin Rev Allergy Immunol. 2019; 56 (1): 99–109.
      4. Seyfarth F., Schliemann S., Antonov D., Elsner P. Dry skin, barrier function, and irritant contact dermatitis in the elderly. Clin Dermatol. 2011; 29 (1): 31–36.
      5. Thyssen J.P., Skare L., Lundgren L. et al. Sensitivity and specificity of the nickel spot (dimethylglyoxime) test. Contact Dermatitis. 2010; 62 (5): 279–288.
      6. Clark S.C., Zirwas M.J. Management of occupational dermatitis. Dermatol Clin. 2009; 27 (3): 365–383.
      7. Rougier A., Dupuis D., Lotte C. et al. Regional variation in percutaneous absorption in man: measurement by the stripping method. Arch Dermatol Res. 1986; 278 (6): 465–469.
      8. Scharschmidt T.C., Man M.Q., Hatano Y. et al. Filaggrin deficiency confers a paracellular barrier abnormality that reduces inflammatory thresholds to irritants and haptens. J Allergy Clin Immunol. 2009; 124 (3): 496–506.
      9. Lerbaek A., Kyvik K.O., Mortensen J. et al. Heritability of hand eczema is not explained by comorbidity with atopic dermatitis. J Invest Dermatol. 2007; 127 (7): 1632–1640.
      10. Zhai H., Maibach H.I. Skin occlusion and irritant and allergic contact dermatitis: an overview. Contact Dermatitis. 2001; 44 (4): 201–206.
      11. Uter W., Gefeller O., Schwanitz H.J. An epidemiological study of the influence of season (cold and dry air) on the occurrence of irritant skin changes of the hands. Br J Dermatol. 1998; 138 (2): 266–272.
      12. Fluhr J.W., Akengin A., Bornkessel A. et al. Additive impairment of the barrier function by mechanical irritation, occlusion and sodium lauryl sulphate in vivo. Br J Dermatol. 2005; 153 (1): 125–131.
      13. Diepgen T.L., Coenraads P.J. The epidemiology of occupational contact dermatitis. Int Arch Occup Environ Health. 1999; 72 (8): 496–506.
      14. Bock M., Schmidt A., Bruckner T., Diepgen T.L. Occupational skin disease in the construction industry. Br J Dermatol. 2003; 149 (6): 1165–1171.

      15. Martin S.F., Rustemeyer T., Thyssen J.P. Recent advances in understanding and managing contact dermatitis. F1000Research. 2018, 7 (F1000 Faculty Rev): 810.
      16. Uter W., Werfel T., Lepoittevin J.P., White I.R. Contact allergy-emerging allergens and public health impact. Int J Environ Res Public Health. 2020; 17 (7). pii: E2404.
      17. Wang J., Suárez-Fariñas M., Estrada Y. et al. Identification of unique proteomic signatures in allergic and non-allergic skin disease. Clin Exp Allergy. 2017; 47 (11): 1456–1467.
      18. Gober M.D., Gaspari A.A. Allergic contact dermatitis. Curr Dir Autoimmin. 2008; 10: 1–26.
      19. Kaplan D.H., Igyarto B.Z., Gaspari A.A. Early immune events in the induction of allergic contact dermatitis. Nat Rev Immunol. 2012; 12 (2): 114–124.
      20. Martin S.F. New concepts in cutaneous allergy. Contact Dermatitis. 2015; 72 (1): 2–10.
      21. Vocanson M., Hennino A., Rozières A. et al. Effector and regulatory mechanisms in allergic contact dermatitis. Allergy. 2009; 64 (12): 1699–1714.
      22. Nassau S., Fonacier L. Allergic contact dermatitis. Med Clin North Am. 2020; 104 (1): 61– 76.
      23. Александрова Г.А., Мелехина Л.Е., Богданова Е.В., Голубев Н.А., Тюрина Е.М., Огрызко Е.В., Залевская О.В. Ресурсы и деятельность медицинских организаций дерматовенерологического профиля. Заболеваемость инфекциями, передаваемыми половым путем, заразными кожными болезнями и заболеваниями кожи за 2017-2018 годы. Статистические материалы. М.: Департамент мониторинга, анализа и стратегического развития здравоохранения Минздрава России, ФГБУ «Центральный научно-исследовательский институт организации и информатизации здравоохранения» Минздрава России, ФГБУ «Государственный научный центр дерматовенерологии и косметологии» Минздрава России. 2019 год. Доступно по: https://mednet.ru/miac/meditsinskaya-statistika.
      24. Alinaghi F., Bennike N.H., Egeberg A. et al. Prevalence of contact allergy in the general population: A systematic review and meta-analysis. Contact Dermatitis. 2019; 80 (2): 77–85.
      25. Peiser M., Tralau T., Heidler J. et al. Allergic contact dermatitis: epidemiology, molecular mechanisms, in vitro methods and regulatory aspects. Current knowledge assembled at an international workshop at BfR, Germany. Cell Mol Life Sci. 2012; 69 (5): 763–781.
      26. Ring J. Occupational skin disease – a major health problem in Europe. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2017; 31 (6): 919–920.
      27. Thyssen J.P., Linneberg A., Menne T. et al. The epidemiology of contact allergy in the general population – prevalence and main findings. Contact Dermatitis. 2007; 57 (5): 287– 299.

      28. Diepgen T.L., Ofenloch R.F., Bruze M. et al. Prevalence of contact allergy in the general population in different European regions.Br J Dermatol. 2016; 174 (2): 319–329.
      29. Novak-Bilić G., Vučić M., Japundžić I. et al. Irritant and allergic contact dermatitis – skin lesion characteristics. Acta Clin Croat. 2018; 57 (4): 713–720.
      30. Diepgen T.L. Occupational skin-disease data in Europe. Int Arch Occup Environ Health. 2003; 76 (5): 331–338.
      31. Аллергология. Федеральные клинические рекомендации. Аллергический контактный дерматит. Главные редакторы: акад. РАН Р.М. Хаитов, проф. Н.И. Ильина – М.:
      «Фармарус Принт Медиа», 2014. 126 с. http://nrcii.ru/docs/akd.pdf
      32. Горячкина Л.А., Терехова Е.П. Принципы диагностики аллергических заболеваний. Учебное пособие для врачей. М. 2012, ГБОУ ДПО РМАПО 50 с. http://irbis.rmapo.ru/UploadsFilesForIrbis/474d927007ddf723404d35939210974d.pdf
      33. Степанова Е.В. Аллергический контактный дерматит: основные подходы к диагностике, лечению и профилактике. Лечащий врач. 2009; 10: 15–19.
      34. Schnuch A., Aberer W., Agathos M. et al. Patch testing with contact allergens. Guideline of the German Dermatologic Society (Deutsche Dermatologische Gesellschaft, DDG) and the German Society for Allergy and Clinical Immunology (Deutsche Gesellschaft für Allergie und klinische Immunologie, DGAKI). J Dtsch Dermatol Ges. 2008; 6 (9): 770–775.
      35. de Waard-van der Spek F.B., Darsow U., Mortz C.G. et al. EAACI position paper for practical patch testing in allergic contact dermatitis in children. Pediatr Allergy Immunol. 2015; 26 (7): 598–606.
      36. Mahler V., Nast A., Bauer A. et al. S3 guidelines: Epicutaneous patch testing with contact allergens and drugs — Short version, Part 1. J Dtsch Dermatol Ges. 2019; 17 (10): 1076–1093.
      37. Mahler V., Nast A., Bauer A. et al. S3 Guidelines: Epicutaneous patch testing with contact allergens and drugs — Short version, Part 2. J Dtsch Dermatol Ges. 2019; 17 (11): 1187–1207.
      38. Nedorost S. A diagnostic checklist for generalized dermatitis. Clin Cosmet Investig Dermatol.2018; 11: 545–549.
      39. Hachem J.P., De Paepe K., Vanpée E. et al. Efficacy of topical corticosteroids in nickel- induced contact allergy. Clin Exp Dermatol. 2002; 27 (1): 47–50.
      40. Перламутров Ю.Н., Ольховская К.Б. Результаты всероссийского многоцентрового открытого наблюдательного исследования «АККОРД» по определению эффективности, безопасности и переносимости различных форм Адвантана при лечении больных контактными дерматитами. Клин.дерматол. и венерол. 2009; 7 (4): 72–79.

      41. Queille-Roussel C., Duteil L., Padilla J.M. et al. Objective assessment of topical anti- inflammatory drug activity on experimentally induced nickel contact dermatitis: comparison between visual scoring, colorimetry, laser Doppler velocimetry and transepidermal water loss. Skin Pharmacol. 1990: 3 (4): 248–255.
      42. Walsh P., Aeling J.L., Huff L., Weston W.L. Hypothalamus-pituitary-adrenal axis suppression by superpotent topical steroids. J Am Acad Dermatol. 1993; 29 (3): 501–503.
      43. Kucharekova M., Hornix M., Ashikaga T. et al. The effect of the PDE-4 inhibitor (cipamfylline) in two human models of irritant contact dermatitis. Arch Dermatol Res. 2003: 295 (1): 29–32.
      44. Veien N.K., Olholm Larsen P., Thestrup-Pedersen K., Schou G. Long-term, intermittent treatment of chronic hand eczema with mometasone furoate. Br J Dermatol. 1999; 140 (5): 882–886.
      45. Rajka G., Avrach W., Gärtner L. et al. Mometasone furoate 0.1% fatty cream once daily versus betamethasone valerate 0.1% cream twice daily in the treatment of patients with atopic and allergic contact dermatitis. Curr Ther Res. 1993; 54 (1): 23–29.
      46. Viglioglia P., Jones M.L., Peets E.A. Once-daily 0.1% mometasone furoate cream versus twice-daily 0.1% betamethasone valerate cream in the treatment of a variety of dermatoses. J Int Med Res. 1990; 18 (6): 460–467.
      47. Лусс Л.В. Современные проблемы диагностики и терапии аллергического контактного дерматита. Доктор. Ру. 2009; 2 (46): 63–67.
      48. Yasuda T. Clinical experiences with hydrocortisone 17-butyrate. Dermatologica. 1976; 152 (suppl.1):221–229.
      49. Han J.S., Won K.H., Chang S.E., Kim J.E. Tacrolimus 0.1% ointment in the treatment of allergic contact dermatitis: a new approach. Int J Dermatol. 2014; 53 (10): e470–471.
      50. Nasr I.S. Topical tacrolimus in dermatology. Clin Exp Dermatol. 2000; 25 (3): 250–254.
      51. Amrol D., Keitel D., Hagaman D., Murray J. Topical pimecrolimus in the treatment of human allergic contact dermatitis. Ann Allergy Asthma Immunol. 2003; 91 (6): 563–566.
      52. Gupta A.K., Chow M. Pimecrolimus: a review. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2003; 17 (5): 493–503.
      53. Mensing C.O., Mensing C.H., Mensing H. Treatment with pimecrolimus cream 1% clears irritant dermatitis of the periocular region, face and neck. Int J Dermatol. 2008; 47 (9): 960– 964.
      54. Li L.Y., Cruz P.D. Jr. Allergic contact dermatitis: pathophysiology applied to future therapy. Dermatol Ther. 2004; 17 (3): 219–223.

      55. Jovanovic M., Mimica-Dukie N., Poljacki M., Boza P. Erythema multiforme due to contact with weeds: a recurrence after patch testing. Contact Dermatitis. 2003; 48 (1): 17–25.
      56. Weisshaar E., Szepietowski J.C., Dalgard F.J. et al. European S2k guideline on chronic pruritus. Acta Derm Venereol. 2019; 99 (5): 469–506.
      57. Slater J.W., Zechnich A.D., Haxby D.G. Second-generation antihistamines: a comparative review. Drugs. 1999; 57 (1): 31–47.
      58. Горячкина Л.А., Передкова Е.В. Антигистаминные лекарственные средства. В кн: Клиническая аллергология и иммунология. Руководство для практикующих врачей. Под ред. Л.А. Горячкиной и К.П. Кашкина. М.: Миклош, 2009. С.398–407.
      59. Емельянов А.В. Клиническое применение Н1-антигистаминных препаратов. Медицинский совет. 2016; 4: 74–81.
      60. Matterne U., Böhmer M.M., Weisshaar E. et al. Oral H1 antihistamines as ‘add-on’ therapy to topical treatment for eczema. Cochrane Database Syst Rev. 2019 Jan 22; 1: CD012167.
      61. Fitzsimons R., van der Poel L.A., Thornhill W. et al. Antihistamine use in children. Arch Dis Child Educ Pract Ed. 2015; 100 (3): 122–131.
      62. Starke P.R., Weaver J., Chowdhury B.A. Boxed warning added to promethazine labeling for pediatric use. N Engl J Med. 2005; 352 (25): 2653.
      63. Motola D., Donati M., Biagi C. et al. Safety profile of H1-antihistamines in pediatrics: an analysis based on data from VigiBase. Pharmacoepidemiol Drug Saf. 2017; 26 (10): 1164– 1171.
      64. Нейродерматозы. В кн.: Кожные и венерические болезни: Руководство для врачей. В двух томах. – 2-е изд., перераб. и доп. – Т.2/ Под ред. Ю.К. Скрипкина и В.Н. Мордовцева, — М.: Медицина, 1999. – С.9–49.
      65. Болезни кожи новорожденных и грудных детей. Руководство для врачей. / Горланов И.А., Леина Л.М., Милявская И.Р., Заславский Д.В. СПб.: Фолиант. 2016.–208 с.
      66. Bouke J., Coulson I., English J. Guidelines for care of contact dermatitis. Br J Dermatol. 2001; 145 (6): 877–885.
      67. Ramsing D.W., Agner T. Effect of gloves occlusion on human skin (II). Long-term experimental exposure. Contact Dermatitis. 1996; 34 (4): 258–262.
      68. Berndt U., Wigger-Alberti W., Gabard B., Elsner P. Efficacy of a barrier cream and its vehicle as protective measures against occupational irritant contact dermatitis. Contact Dermatitis. 2000; 42 (2): 77–80.
      69. Halkier-Sorensen L., Thestrup-Pedersen K. The efficacy of a moisturizer (Locobase) among cleaners and kitchen assistants during everyday exposure to water and detergents. Contact Dermatitis. 1993; 29 (5): 266–271.

      70. Антоньев А.А., Сомов Б.А., Цыркунов Л.П., Прохоренков В.И. Профессиональные болезни кожи. – Красноярск: ПИК «Офсет», 1996. – Т.2.
      71. Silvestre Salvador, J., Romero-Pérez , D., & Encabo-Durán , B. (2017). Atopic Dermatitis in Adults: A Diagnostic Challenge. Journal of Investigational Allergology and Clinical Immunology, 27(2), 78–88. doi:10.18176/jiaci.0138
      72. Usatine R, Riojas M. Diagnosis and management of contact dermatitis. American family physician. 2010 Aug 1;82(3):249-55
      73. Sigurgeirsson, B., Boznanski, A., Todd, G., Vertruyen, A., Schuttelaar, M.-L. A., Zhu, X., … Luger, T. (2015). Safety and Efficacy of Pimecrolimus in Atopic Dermatitis: A 5-Year Randomized Trial. PEDIATRICS, 135(4), 597–606. doi:10.1542/peds.2014-1990
      74. Bleehen S. S. et al. Fluticasone propionate 0.05% cream in the treatment of atopic eczema: a multicentre study comparing once‐daily treatment and once‐daily vehicle cream application versus twice‐daily treatment //British Journal of Dermatology. – 1995. – Т. 133. – №. 4. – С. 592-597.
      75. Usatine R., Riojas M. Diagnosis and management of contact dermatitis //American family physician. – 2010. – Т. 82. – №. 3. – С. 249-255.
      76. Mowad C. M. et al. Allergic contact dermatitis: patient management and education //Journal of the American Academy of Dermatology. – 2016. – Т. 74. – №. 6. – С. 1043-1054.
      77. Круглова Л. С., Жукова О. В. Преимущества применения 0,05% бетаметазона дипропионата в форме спрея при лечении контактного и аллергического дерматитов. Клиническая дерматология и венерология. 2016;15(5):25-31. https://doi.org/10.17116/klinderma201615525-31
      78. Кондратьева Ю. С., Кархова В. В. Опыт применения 0, 1% метилпреднизолона ацепоната в комплексной терапии стероидчувствительных дерматозов //Вестник дерматологии и венерологии. – 2016. – №. 1. – С. 93-98
      79. Levy A. Comparison of 0.1% halcinonide with 0.05% betamethasone dipropionate in the treatment of acute and chronic dermatoses //Current medical research and opinion. – 1977. – Т. 5. – №. 4. – С. 328-332.
      80. Roeder A. et al. Safety and efficacy of fluticasone propionate in the topical treatment of skin diseases //Skin pharmacology and physiology. – 2005. – Т. 18. – №. 1. – С. 3-11.
      81. .Рациональная фармокотерапия забоеваний кожи и инфекций,передаваемых половым путем //Кубанова А.А.,Кисина В.И.

Информация

Список сокращений

ГМ-КСФ – гранулоцитарно-макрофагальный колониестимулирующий фактор
ИЛ – интерлейкин
ФНО – фактор некроза опухоли
IgM – иммуноглобулин M
MHC – Major Histocompatibility Complex (главный комплекс гистосовместимости)
NFκB – Nuclear Factor kappa B (ядерный фактор каппа В)
RANTES –Regulated on Activation, Normal T-cell Expressed and Secreted (хемокин, выделяемый Т-лимфоцитами при активации)

Термины и определения

Контактный дерматит – острое или хроническое воспалительное заболевание кожи, вызванное непосредственным воздействием на нее факторов окружающей среды.

Простой раздражительный контактный дерматит – острое или хроническое воспалительное заболевание кожи, обусловленное раздражающим действием факторов окружающей среды непосредственно на кожу.

Аллергический контактный дерматит – острое или хроническое воспалительное заболевание кожи, возникающее в ответ на непосредственный контакт кожи с веществами, способными вызывать сенсибилизацию и специфическое аллергическое воспаление.

Критерии оценки качества медицинской помощи

Приложение А1. Состав рабочей группы по разработке и пересмотру клинических рекомендаций

1. Кубанов Алексей Алексеевич – член-корреспондент РАН, доктор медицинских наук, профессор, директор ФГБУ «Государственный научный центр дерматовенерологии и косметологии» Минздрава России, президент Российского общества дерматовенерологов и косметологов.
2. Намазова-Баранова Лейла Сеймуровна – академик РАН, профессор, Президент Союза педиатров России; паст-президент EPA/UNEPSA; руководитель НИИ педиатрии и охраны здоровья детей ЦКБ РАН, заведующая кафедрой факультетской педиатрии педиатрического факультета ФГБОУ ВО «РНИМУ им. Н.И. Пирогова» Минздрава России.
3. Баранов Александр Александрович – академик РАН, профессор, д.м.н., почетный Президент Союза педиатров России, советник руководителя НИИ педиатрии и охраны здоровья детей ЦКБ РАН, главный внештатный специалист педиатр Минздрава России, профессор кафедры педиатрии и детской ревматологии ФГАОУ ВО Первый МГМУ им. И.М.Сеченова Минздрава России (Сеченовский университет).
4. Хаитов Муса Рахимович – член-корреспондент РАН, доктор медицинских наук, профессор, директор ФГБУ «ГНЦ Институт иммунологии» ФМБА России, вице- президент Российской ассоциации аллергологов и клинических иммунологов.
5. Потекаев Николай Николаевич – доктор медицинских наук, профессор, директор ГБУЗ «Московский научно-практический центр дерматовенерологии и косметологии Департамента здравоохранения Москвы», президент Национального альянса дерматовенерологов и косметологов.
6. Артемьева Софья Иосифовна – младший научный сотрудник отдела клинической дерматовенерологии и косметологии ГБУЗ «Московский научно-практический центр дерматовенерологии и косметологии Департамента здравоохранения Москвы, член Национального альянса дерматовенерологов и косметологов
7. Астафьева Наталия Григорьевна – доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой клинической иммунологии и аллергологии Саратовского государственного медицинского университета.
8. Волнухин Владимир Анатольевич – доктор медицинских наук, профессор. Главный научный сотрудник лаборатории фундаментальных методов исследования Московского научно-практического центра дерматовенерологии и косметологии ДЗМ, член Национального альянса дерматовенерологов и косметологов.

1. Вишнева Елена Александровна – доктор медицинских наук, заместитель руководителя по науке НИИ педиатрии и охраны здоровья детей ЦКБ РАН, доцент кафедры факультетской педиатрии педиатрического факультета ФГБОУ ВО «РНИМУ им. Н.И. Пирогова» Минздрава России.
2. Елисютина Ольга Гурьевна – доктор медицинских наук, член Российской ассоциации аллергологов и клинических иммунологов.
3. Жукова Ольга Валентиновна – доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой кожных и венерических болезней медицинского института РУДН, главный врач ГБУЗ «Московский научно-практический центр дерматовенерологии и косметологии Департамента здравоохранения Москвы», исполнительный директор Национального альянса дерматовенерологов и косметологов.
4. Заславский Денис Владимирович – доктор медицинских наук, профессор, член Российского общества дерматовенерологов и косметологов.
5. Ильина Наталия Ивановна – доктор медицинских наук, профессор, вице-президент Российской ассоциации аллергологов и клинических иммунологов.
6. Карамова Арфеня Эдуардовна – кандидат медицинских наук, заведующий отделом дерматологии ФГБУ «Государственный научный центр дерматовенерологии и косметологии» Минздрава России, член Российского общества дерматовенерологов и косметологов.
7. Кохан Муза Михайловна – доктор медицинских наук, профессор, зав. научным клиническим отделом дерматологии ГБУ СО «Уральский научно- исследовательский институт дерматовенерологии и иммунопатологии».
8. Кунгуров Николай Васильевич – доктор медицинских наук, профессор, директор государственного бюджетного учреждения Свердловской области «Уральский научно-исследовательский институт дерматовенерологии и иммунопатологии» (ГБУ СО «Уральский научно-исследовательский институт дерматовенерологии и иммунопатологии»), член Национального альянса дерматовенерологов и косметологов.
9. Левина Юлия Григорьевна – кандидат медицинских наук, руководитель отдела клинической иммунологии и аллергологии, врач аллерголог-иммунолог.
10. Львов Андрей Николаевич – доктор медицинских наук, профессор, руководитель отдела клинической дерматовенерологии и косметологии ГБУЗ «Московский научно-практический центр дерматовенерологии и косметологии Департамента здравоохранения Москвы, член Национального альянса дерматовенерологов и косметологов.

1. Материкин Александр Игоревич, кандидат медицинских наук, врач- дерматовенеролог ФГАУ «Национальный медицинский исследовательский центр здоровья детей» Минздрава России
2. Моррисон Анна Витальевна – кандидат медицинских наук, доцент кафедры дерматовенерологии и косметологии ФГБОУ ВО Саратовский ГМУ им. В. И. Разумовского Минздрава России, член Российского общества дерматовенерологов и косметологов.
3. Мурашкин Николай Николаевич, доктор медицинских наук, заведующий отделением дерматологии с группой лазерной хирургии ФГАУ «Национальный медицинский исследовательский центр здоровья детей» Минздрава России, доктор медицинских наук, профессор кафедры дерматовенерологии и косметологии ЦГМА Управделами Президента РФ, профессор кафедры педиатрии и детской ревматологии ФГАОУ ВО Первый МГМУ им. И.М.Сеченова Минздрава России (Сеченовский университет).
4. Ненашева Наталья Михайловна – доктор медицинских наук, профессор кафедры клинической аллергологии ФГБОУ ДПО «Российская медицинская академия непрерывного последипломного образования».
5. Пампура Александр Николаевич – доктор медицинских наук, профессор. Руководитель отдела аллергологии и клинической̆ иммунологии ОСП «НИКИ педиатрии имени академика Ю.Е. Вельтищева ФГБОУ ВО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава РФ.
6. Разнатовский Константин Игоревич – доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой дерматовенерологии федерального государственного бюджетного образовательного учреждения высшего образования «Северо- Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова», член Национального альянса дерматовенерологов и косметологов.
7. Ревякина Вера Афанасьевна – доктор медицинских наук, профессор, член Российской ассоциации аллергологов и клинических иммунологов.
8. Феденко Елена Сергеевна – доктор медицинских наук, профессор, член Российской ассоциации аллергологов и клинических иммунологов.
9. Чикин Вадим Викторович – доктор медицинских наук, старший научный сотрудник ФГБУ «Государственный научный центр дерматовенерологии и косметологии» Минздрава России, член Российского общества дерматовенерологов и косметологов.

Конфликт интересов: Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Приложение А2. Методология разработки клинических рекомендаций

Целевая аудитория данных клинических рекомендаций:

1. Врачи-дерматовенерологи.
2. Врачи-аллергологи-иммунологи.
3. Врачи-профпатологи.
4. Обучающиеся института подготовки кадров высшей квалификации и дополнительного профессионального образования по специальностям «Дерматовенерология» и «Аллергология и иммунология».
5. Ординаторы, обучающиеся по специальностям «Дерматовенерология», «Аллергология и иммунология» и «Профпатология».

Таблица 1. Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для методов диагностики (диагностических вмешательств)

 
Таблица 2. Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для методов профилактики, лечения и реабилитации (профилактических, лечебных, реабилитационных вмешательств)

Таблица 3. Шкала оценки уровней убедительности рекомендаций (УУР) для методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации (профилактических, диагностических, лечебных, реабилитационных вмешательств)

 
Порядок обновления клинических рекомендаций.
Механизм обновления клинических рекомендаций предусматривает их систематическую актуализацию – не реже чем один раз в три года,а также при появлении новых данных с позиции доказательной медицины по вопросам диагностики, лечения, профилактики и реабилитации конкретных заболеваний, наличии обоснованных дополнений/замечаний к ранее утверждённым КР, но не чаще 1 раза в 6 месяцев.

Приложение А3. Справочные материалы, включая соответствие показаний к применению и противопоказаний, способов применения и доз лекарственных препаратов, инструкции по применению лекарственного препарата

Данные клинические рекомендации разработаны с учётом следующих нормативно- правовых документов:

1. Порядок оказания медицинской помощи по профилю «дерматовенерология», утвержденный Приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации № 924н от 15 ноября 2012 г.
2. Порядок оказания медицинской помощи населению по профилю «аллергология и иммунология», утвержденный Приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации № 606н от 7 ноября 2012 г.
3. Порядок оказания медицинской помощи при острых и хронических профессиональных заболеваниях, утвержденный Приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации .№ 911н от 13 ноября 2012 г.

Приложение Б. Алгоритмы действий врача

Приложение В. Информация для пациента

При установлении диагноза контактного дерматита следует исключить возможность контакта с аллергенами, в том числе и профессиональными.

При развитии аллергического контактного дерматита сенсибилизация к причинно- значимому аллергену, вызвавшему развитие заболевания, может сохраняться длительное время, даже на протяжении всей жизни, не исчезает при отсутствии клинических проявлений, и даже кратковременное воздействие незначительного количества аллергена может привести к рецидиву дерматита.

Приложение Г1 — ГN. Шкалы оценки, вопросники и другие оценочные инструменты состояния пациента, приведенные в клинических рекомендациях

Приложение Г1. Шкала реакций на аппликационные кожные тесты

Название на русском языке: Шкала реакций на аппликационные кожные тесты
Оригинальное название (если есть): Scoring of patch test reactions.
Источник (официальный сайт разработчиков, публикация с валидацией):
—  Schnuch A., Aberer W., Agathos M. et al. Patch testing with contact allergens. Guideline of the German Dermatologic Society (Deutsche Dermatologische Gesellschaft, DDG) and the German Society for Allergy and Clinical Immunology (Deutsche Gesellschaft für Allergie und klinische Immunologie, DGAKI). J Dtsch Dermatol Ges. 2008; 6 (9): 770– 775.
—  de Waard-van der Spek F.B., Darsow U., Mortz C.G. et al. EAACI position paper for practical patch testing in allergic contact dermatitis in children. Pediatr Allergy Immunol. 2015; 26 (7): 598–606.
—  Mahler V., Nast A., Bauer A. et al. S3 guidelines: Epicutaneous patch testing with contact allergens and drugs — Short version, Part 1. J Dtsch Dermatol Ges. 2019; 17 (10):1076– 1093.
—  Mahler V., Nast A., Bauer A. et al. S3 Guidelines: Epicutaneous patch testing with contact allergens and drugs — Short version, Part 2. J Dtsch Dermatol Ges. 2019; 17 (11): 1187– 1207.

Тип (подчеркнуть):
—  

шкала оценки

—  индекс
—  вопросник
—  другое (уточнить):

                                                                                                                                

Назначение:    Оценка   результатов    накожных   исследований   реакции   на   аллергены (аппликационных кожных тестов)
Содержание:

Таблица Г1. Шкала реакций аппликационных кожных тестов

Обозначение	Морфология	Интерпретация
—	Отсутствие реакции	Негативный результат
?	Только эритема, инфильтрация отсутствует	Сомнительная реакция (или аллергическая, или ирритантная)
+	Эритема, инфильтрация, возможно – отдельные папулы	Слабоположительная реакция
++	Эритема, инфильтрация, папулы, везикулы	Сильная положительная реакция
+++	Эритема, инфильтрация, сливающиеся везикулы	Выраженная положительная реакция
ИР	Ирритантные реакции различных типов	Реакция раздражения
НТ		Не тестировалось (тестирование не проводилось)

 
Пояснения: Аппликационные кожные тесты позволяют выявить химическое вещество- сенсибилизатор, являющееся этиологическим фактором развития аллергического контактного дерматита. Возможно также выявление реакций раздражения. Следует учитывать возможность ложноотрицательных и ложноположительных результатов аппликационных кожных тестов, в том числе обусловленных механическим повреждением места нанесения сенсибилизаторов пациентом.

Прикреплённые файлы

Мобильное приложение «MedElement»

• Профессиональные медицинские справочники. Стандарты лечения
• Коммуникация с пациентами: онлайн-консультация, отзывы, запись на приём

Скачать приложение для ANDROID / для iOS

Мобильное приложение «MedElement»

• Профессиональные медицинские справочники
• Коммуникация с пациентами: онлайн-консультация, отзывы, запись на приём

Скачать приложение для ANDROID / для iOS

Внимание!

Если вы не являетесь медицинским специалистом:

• Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.
   
• Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях «MedElement (МедЭлемент)», «Lekar Pro»,
  «Dariger Pro», «Заболевания: справочник терапевта», не может и не должна заменять очную консультацию врача.
  Обязательно
  обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.
   
• Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может
  назначить
  нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.
   
• Сайт MedElement и мобильные приложения «MedElement (МедЭлемент)», «Lekar Pro»,
  «Dariger Pro», «Заболевания: справочник терапевта» являются исключительно информационно-справочными ресурсами.
  Информация, размещенная на данном
  сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.
   
• Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший
  в
  результате использования данного сайта.