- Биполярное аффективное расстройство (КР675)
- Генерализованное тревожное расстройство
- Депрессивный эпизод, Рекуррентное депрессивное расстройство
- Когнитивные расстройства у лиц пожилого возраста
- Обсессивно-компульсивное расстройство
- Паническое расстройство
- Расстройства аутистического спектра
- Специфические расстройства личности (КР397)
- Специфические расстройства развития речи у детей (КР170)
- Тревожно-фобические расстройства
- Умственная отсталость, взрослые
- Умственная отсталость, дети
- Фебрильная кататония
- Шизофрения, взрослые (КР451)
- Шизофрения, дети (КР674)
Здесь вы найдёте клинические рекомендации по лечению психических расстройств и неврологических заболеваний на русском и английском языках. Данный раздел будет постоянно обновляться и пополняться новыми нозологиями.
Расстройства аутистического спектра
Расстройства шизофренического спектра
Расстройства биполярного спектра
Униполярные депрессивные расстройства
Тревожные и стрессовые расстройства
Расстройства обсессивно-компульсивного спектра
Наркологические расстройства
Расстройства цикла сон-бодрствование
Пароксизмальные расстройства
Клинические рекомендации по диагностике и лечению психических и поведенческих расстройств
Ниже приведен структурированный перечень Клинических рекомендаций (как утвержденных, так и проектов) для различных психических расстройств, которые были опубликованы на русском языке (в т.ч. на нашем сайте) за последние годы.
В соответствии с Закона РФ N 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» медицинская помощь, за исключением медицинской помощи, оказываемой в рамках клинической апробации, организуется и оказывается:
- в соответствии с положением об организации оказания медицинской помощи по видам медицинской помощи,
- в соответсвии с порядками оказания медицинской помощи,
- на основе клинических рекомендаций,
- с учетом стандартов медицинской помощи
Клинические рекомендации — документы, содержащие основанную на научных доказательствах структурированную информацию по вопросам профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, в том числе протоколы ведения (протоколы лечения) пациента, варианты медицинского вмешательства и описание последовательности действий медицинского работника с учетом течения заболевания, наличия осложнений и сопутствующих заболеваний, иных факторов, влияющих на результаты оказания медицинской помощи (п.23 ст.2 Закона РФ N 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»)
Требования к клиническим рекомендациям отражены в Национальном стандарте РФ ГОСТ Р 56034-2014 «Клинические рекомендации (протоколы лечения)».
Методологические подходы к созданию клинических рекомендаций и оценке их качества многократно обсуждались, в т.ч. на нашем сайте (например, тут, тут и тут).
Сайты Минздрава РФ, содержащие библиотеки клинических рекомендаций:
- cr.rosminzdrav.ru (Рубрикатор клинических рекомендаций)
- femb.ru (Федеральная электронная медицинская библиотека, архив рекомендаций по июля 2017 года)
Подборка правой информации о клинических рекомендация:
- в Правовой базе «Консультант Плюс»
Похожие статьи
20 Декабрь 2016
Союз охраны психического здоровья и ГБУ СО ЯО Красноперекопский психоневрологический интернат подписали соглашение о сотрудничестве
21 Март 2017
Мастер-классы для пациентов психиатрической больницы
Продолжаются творческие мастер-классы для пациентов Психиатрической больницы № 22 г. Химки. В этот раз лепили из пластилина. Если вы…
4 Октябрь 2016
Волнует музыка, тревожит…
В рамках реабилитационной программы в ГАУЗ МО «Психиатрическая больница № 22» состоялся концерт, посвященный Международному Дню Музыки, под названием «Дарите…
25 Ноябрь 2022
Отчет ВОЗ о Форуме по психическому здоровью
Форум ВОЗ по психическому здоровью проводится ежегодно с целью способствовать продуктивному обмену опытом и обучению посредством взаимодействия различных групп заинтересованных…
13 Август 2020
БРИФ WPA ПО ОХРАНЕ ПСИХИЧЕСКОГО ЗДОРОВЬЯ В ПЕРИОД ПАНДЕМИИ COVID-19
Бриф ВПА Психическое здоровье занимает важное место в психиатрии и в общественном здравоохранении в целом. Психические расстройства и плохое…
13 Апрель 2018
ПСИХИЧЕСКОЕ ЗДОРОВЬЕ И ОБРАЗОВАНИЕ: ЭКСПЕРТНОЕ МНЕНИЕ МИЛИЦЫ ПЕЙОВИЧ МИЛОВАНЧЕВИЧ, ДИРЕКТОРА КЛИНИКИ ДЛЯ ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ ИНСТИТУТА ПСИХИЧЕСКОГО ЗДОРОВЬЯ (БЕЛГРАД, СЕРБИЯ)
9 Октябрь 2017
Художественный мастер-класс. Осеннее панно.
На базе ГАУЗ МО «Психиатрическая больница №22» г. Химки в рамках цикла реабилитационных программ состоялся очередной мастер-класс художника Шульгиной Ольги…
30 Январь 2023
Эпилепсия: история заболевания
Герой нашего недавнего ролика Данила поделился историей своей жизни с диагнозом эпилепсия. Заболевание не стало для него новостью, ведь с ним он…
22 Июль 2019
23 Конгресс Всемирной ассоциации социальной психиатрии в Будапеште
Message from the President Dear Colleagues, We are delighted to invite you to the 23rd Congress of the World Association…
21 Июнь 2016
Всероссийский Конкурс среди профессиональных и общественных организаций «За подвижничество в области душевного здоровья» имени академика РАМН Т.Б. Дмитриевой
Специфические расстройства личности
Версия: Клинические рекомендации РФ 2021 (Россия)
Категории МКБ:
Смешанные и другие расстройства личности (F61), Специфические расстройства личности (F60)
Разделы медицины:
Психиатрия
Общая информация
Краткое описание
Российское общество психиатров
Клинические рекомендации
Специфические расстройства личности
Возрастная группа: взрослые
Год утверждения: 2021
Определение заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний).
В МКБ-10 под СРЛ понимают тяжелое нарушение характерологической конституции и поведенческих тенденций индивидуума, включающее обычно несколько сфер психики и сопровождающееся личностной и социальной дезинтеграцией. Расстройства, возникшие в детстве или подростковом возрасте, проявляются в периоде зрелости, представляют собой существенные отклонения от образа жизни обычного человека со свойственными ему в данной культуре особенностями восприятия, мышления, эмоций и интерперсональных отношений.
Особенности кодирования заболевания или состояния по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем 10 пересмотра.
Специфические расстройства личности (F60):
F60.0 – Параноидное (параноическое) РЛ
F60.1 – Шизоидное РЛ
F60.2 – Диссоциальное РЛ
F60.3 – Эмоционально неустойчивое РЛ
F60.30 – импульсивный тип
F60.31 – пограничный тип
F60.4 – Истерическое РЛ
F60.5 – Ананкастное РЛ
F60.6 – Тревожное (уклоняющееся) РЛ
F60.7 – Расстройство типа зависимой личности
F60.8 – Другие СРЛ
F60.9 – РЛ неуточненное
Смешанные и другие расстройства личности (F61):
F61.0 – Смешанные расстройства личности
F61.1 – Причиняющие беспокойство изменения личности
Для кодирования состояний декомпенсации (реакции) и развития личности следует использовать пятый знак (в подрубрике F60.3x – шестой знак):
F60.x1 – компенсированное состояние;
F60.x2 – состояние декомпенсации (психопатическая реакция);
F60.x3 – развитие личности;
F60.x9 – неуточненное состояние.
Облачная МИС «МедЭлемент»
Облачная МИС «МедЭлемент»
Автоматизация клиники: быстро и недорого!
- Подключено 300 клиник из 4 стран
- 1 место — 800 RUB / 5500 KZT / 27 BYN в месяц
Классификация
Классификация заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний).
К настоящему моменту не существует единой, общепринятой классификации СРЛ, разделяемой всем научным сообществом. Реализованная в МКБ-10 классификация СРЛ, несмотря на ряд замечаний, в целом, соответствует традиционному отечественному подходу, основанному на клиническом феноменологическом описании аномальной личности.
Специфические расстройства личности (F60):
F60.0 – Параноидное (параноическое) РЛ
F60.1 – Шизоидное РЛ
F60.2 – Диссоциальное РЛ
F60.3 – Эмоционально неустойчивое РЛ
F60.30 – импульсивный тип
F60.31 – пограничный тип
F60.4 – Истерическое РЛ
F60.5 – Ананкастное РЛ
F60.6 – Тревожное (уклоняющееся) РЛ
F60.7 – Расстройство типа зависимой личности
F60.8 – Другие СРЛ
F60.9 – РЛ неуточненное
Смешанные и другие расстройства личности (F61)
Эта категория, предназначенная для личностных расстройств и аномалий, которые часто причиняют беспокойство, но не проявляются специфическим набором симптомов, которые характеризуют конкретные расстройства.
Этиология и патогенез
Этиология и патогенез заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
СРЛ возникают на основе взаимодействия двух факторов – рано приобретенной биологической неполноценности головного мозга и влияния внешней среды.
Общим механизмом динамики СРЛ является декомпенсация патологического состояния с включением новых патологических феноменов (аффективные, бредовые).
Эпидемиология
Эпидемиология заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний).
Средний суммарный показатель распространенности всех типов СРЛ среди населения составляет 5-10%. Для каждого конкретного типа СРЛ показатель колеблется от 0,5% до 7,8% [4, 9].
Клиническая картина
Cимптомы, течение
Клиническая картина заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний).
В соответствии с МКБ-10 для параноидного РЛ характерны враждебность, подозрительность, раздражительность, односторонность и стойкость аффекта. Могут отмечаться патологическая ревность, критическая настроенность к другим людям, неспособность сотрудничать, сутяжная деятельность. Такие личности могут развивать нереалистичные фантастические идеи. Сверхценные идеи подчиняют себе всю личность, определяют поведение индивидуума. Выявляются аффективные колебания (психогенные и спонтанные). В ответ на стресс, индивидуумы могут испытывать кратковременные психотические эпизоды (от нескольких минут до нескольких часов). У них часто возникает зависимость от психоактивных веществ.
При шизоидном РЛ с ранних лет постепенно формируется замкнутость (аутизм), дискомфорт в области человеческих общений, обращенность к сфере внутренних переживаний, бедность эмоциональных связей с окружающими. Основой шизоидного темперамента является сочетание чрезмерной чувствительности (гиперестезия) и эмоциональной холодности (анестезия). Обращает на себя внимание дисгармоничность, парадоксальность внешнего облика и поведения. Мимика лишена живости, голос маломодулирован. Увлечения нередко своеобразные, оригинальные.
Для диссоциального РЛ характерны грубое несоответствие между поведением и социальными нормами, поведение, при котором социальные нормы и законы нарушаются. Это люди импульсивные, лишенные чувства ответственности, они не способны извлечь уроки из негативного опыта. В детстве часто отмечаются синдром дефицита внимания и гиперактивности, поведенческие нарушения, оппозиционное отношение и враждебность к окружающим. Рано обнаруживаются склонность к злоупотреблению психоактивными веществами, патологическое влечение к азартным играм.
При эмоционально неустойчивом РЛ отмечается импульсивность с тенденцией действовать без учета последствий и самоконтроля, неустойчивость настроения с аффективными вспышками. Личностям с импульсивным типом свойственна выраженная возбудимость, ограничения и запреты вызывают бурные реакции протеста с агрессией, двигательным возбуждением. Дисфории перемежаются периодами страха, паники или отчаяния. Длительные периоды повышенного настроения могут смениться дистимическими фазами, спровоцированными психогенными или соматическими нарушениями.
При истерическом РЛ отмечаются чрезмерная эмоциональность и особенности поведения, которые направлены исключительно для привлечения внимания к себе. Внешний вид и поведение эксцентричны, они склонны преувеличивать свои возможности и способности, фантазируют на эту тему. Особенность психики — отсутствие четких границ между воображаемым и действительным. Лица с этим расстройством могут совершить попытку самоубийства с целью привлечения внимания к себе.
При ананкастном РЛ выявляются чрезмерная озабоченность порядком, перфекционизм, упрямство, ригидность сочетающиеся с неуверенностью и чрезвычайной осторожностью. Обнаруживаются впечатлительность, ранимость, склонность к тревожным опасениям. Внимание к правилам выражено столь значительно, что теряется цель деятельности. Патологическая динамика наблюдается в инволюционном возрасте, нарастают тревожность, ограничение личных потребностей, патологическая скупость. Обсессивно-фобическая симптоматика носит характер изолированных навязчивостей, компульсий, ритуалов. Навязчивости являются эгосинтонными.
При тревожном РЛ можно выявить гиперчувствительность в сфере интерперсональных отношений, ограничение контактов, нерешительность. Эти лица с детства робки, боязливы, не могут оставаться в одиночестве. В коллективе они чувствуют себя неуютно, в референтной группе выбирают тех, с кем чувствуют себя уверенно. Низкая самооценка и гиперчувствительность к отвержению сочетаются с ограничением межличностных контактов. Основные проблемы проявляются в социальной и профессиональной сферах функционирования.
При зависимом РЛ выявляются пассивность, подчиняемость, внушаемость, постоянная потребность в заботе. В повседневной жизни они малоактивны, утомляемы, им недостает инициативы, способности противостоять чужим желаниям, у них отсутствует уверенность в своих силах. Потребность поддерживать значимую связь часто приводит к искаженным взаимоотношениям. В семье они находятся на положении «взрослых детей».
Диагностика
Диагностика заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний), медицинские показания и противопоказания к применению методов диагностики
Сбор жалоб и анамнеза в психиатрии – психодиагностическое интервью. Его принципы: однозначность, точность и доступность формулировок-вопросов; адекватность; последовательность (алгоритмизированность); беспристрастность опроса; проверяемость полученной информации. Оно позволяет уточнить наличие в анамнезе черепно-мозговых травм, нейроинфекций, интоксикаций, сосудистых заболеваний мозга, соматических заболеваний, что является важным как для дифференциальной диагностики, так и установления сопутствующих патологических состояний.
Сбор жалоб и анамнеза, визуальное обследование, психопатологическое исследование, наблюдение за больным позволяют выявить в психическом статусе пациента признаки преходящих реакций, которые возникают в период адаптации к значительному изменению в жизни или стрессовому событию. Они характеризуются усугублением основных патохарактерологических проявлений, нарушением поведения, появлением аффективных (депрессивные, гипоманиакальные, сдвоенные-биполярные) и бредовых расстройств, а также астенических, истерических, обсессивных и соматоформных симптомокомплексов.
Объективный анамнез включает:
А) данные о наследственной отягощенности психическими расстройствами; личностных особенностях ближайшего окружения;
Б) данные о характерологических особенностях, особенностях его развития, поведения в детстве, изменения склада личности в течение жизни под влиянием возрастных кризов; данные о семейном и социальном статусе, перенесенных экзогенных вредностях, особенностях реагирования на патогенные воздействия внешней среды.
Сведения о психических расстройствах, особенностях их проявлений, динамике развития, терапевтический анамнез собираются при изучении и анализе медицинской документации.
Приступая к расспросу, следует учитывать отношение пациента к собеседованию. Часто по отношению к психиатру существует настороженность, нередко нежелание подвергаться обследованию. Расспрос должен проводиться врачом в атмосфере доверительности и непринужденности, максимально исключающей факторы, способные создать ощущение торопливости.
Врач должен исключить демонстрацию собственной личностной позиции и не допускать оценивающих, комментирующих и назидательных высказываний.
Предпочтительными считаются вопросы, стимулирующие опрашиваемого к самостоятельному рассказу, который следует деликатно направлять в нужное русло (этап пассивного интервью).
Вопросы должны быть по возможности простыми и понятными пациенту. Их доступность определяется совпадением лексики врача с речевой практикой пациента, что зависит от образовательного, культурного уровня, национальных и этнических факторов.
Анамнестические сведения собирают от прошлого больного к настоящему. При РЛ удается установить, что уже в детском возрасте у пациента проявляются черты характера, которые достигают крайности и влияют на его адаптацию в обществе.
Схема опроса – хронологическая последовательность, она включает школьный, семейный, трудовой, сексуальный, социальный анамнез и анамнез болезни.
Расспрос должен выявлять:
А) психические расстройства с учетом времени их появления, последующего усложнения или обратного развития с оценкой их влияния на различные стороны жизни пациента;
Б) личностные особенности и характерологические изменения;
В) особенности реагирования на психические травмы;
Г) влияние перенесенных экзогенных вредностей (черепно-мозговые травмы, употребление психоактивных веществ) на психическое состояние пациента;
Д) особенности протекания критических возрастных периодов;
Е) эффективность лечения.
Во время расспроса обращается внимание на особенности внешнего вида пациента, его мимику, движения, речь.
Во время беседы с пациентом выявляются:
А) степень ориентировки в окружающей обстановке, во времени, собственной личности;
Б) особенности мышления, памяти, внимания и их нарушения;
В) особенности эмоционально-волевой сферы, настроения;
Г) психические расстройства, имеющиеся на момент обследования.
При изложении психического состояния применяется описательный метод. В тех случаях, когда обследуемый употребляет слова и выражения, точно описывающие его переживания, их следует приводить как прямую речь.
Клиническое исследование всех пациентов с РЛ рекомендуется завершать систематизацией выявленных феноменов, их психопатологической квалификацией для целостного анализа, нозологической диагностики и выбора терапии [90].
Уровень достоверности доказательств (УДД) — 4, уровень убедительности рекомендаций (УУР) – С.
Комментарий: При интерпретации полученных данных врач-психиатр должен руководствоваться клиническими аргументами с последовательным переходом от феноменологического описания к нозографической верификации и функциональному диагнозу. Для диагностики важны закономерности развития и динамики. Формирование аномального склада происходит постепенно, годами; не характерна значительная изменчивость клинической картины, не связанная с психогенными воздействиями и сопровождающаяся расширением клинических проявлений с падением психической продуктивности и длительной социальной дезадаптацией.
Общие диагностические критерии СРЛ:
1) заметная дисгармония в личностных позициях и поведении, вовлекающая обычно несколько сфер функционирования, например, аффективность, возбудимость, контроль побуждений, процессы восприятия и мышления, а также стиль отношения к другим людям;
2) хронический характер аномального стиля поведения, возникшего давно и не ограничивающегося эпизодами психической болезни;
3) аномальный стиль поведения является всеобъемлющим и отчетливо нарушающим адаптацию к широкому диапазону личностных и социальных ситуаций;
4) указанные проявления всегда возникают в детстве и подростковом возрасте и продолжают свое существование в периоде зрелости;
5) расстройство приводит к значительному личностному дистрессу;
6) как правило, расстройство сопровождается существенным ухудшением профессиональной и социальной продуктивности.
Диагностические критерии параноидного (параноического) РЛ (F60.0):
А. Должны выполняться общие критерии СРЛ F60.
Б. Должны присутствовать минимум четыре признака из числа следующих:
1) чрезмерная чувствительность к неудачам и отказам;
2) тенденция постоянно быть недовольным кем-то, т.е. отказ прощать оскорбления, причинение ущерба и отношение свысока;
3) подозрительность и общая тенденция к искажению фактов путем неверного истолкования нейтральных или дружеских действий других людей в качестве враждебных или презрительных;
4) воинственно-щепетильное отношение к вопросам, связанным с правами личности, что не соответствует фактической ситуации;
5) возобновляющиеся неоправданные подозрения относительно сексуальной верности супруга или полового партнера;
6) тенденция к переживанию своей повышенной значимости, что проявляется постоянным отнесением происходящего на свой счет;
7) охваченность несущественными «законспирированными» толкованиями событий, происходящих с данной личностью или, по большому счету, в мире.
Диагностические критерии шизоидного РЛ (F60.1):
А. Должны выполняться общие критерии СРЛ F60.
Б. Должны присутствовать минимум четыре признака из числа следующих:
1) мало, что доставляет удовольствие или вообще ничто;
2) эмоциональная холодность, отчужденная или уплощенная аффективность;
3) неспособность проявлять теплые, нежные чувства по отношению к другим людям, равно как и гнев;
4) слабая ответная реакция, как на похвалу, так и на критику;
5) незначительный интерес к сексуальным контактам с другим лицом (принимая во внимание возраст);
6) повышенная озабоченность фантазиями и интроспекцией;
7) почти неизменное предпочтение уединенной деятельности;
непреднамеренное заметное игнорирование доминирующих социальных норм и условностей;
9) отсутствие близких друзей и доверительных связей (или существование лишь одной) и желания иметь такие связи.
Диагностические критерии диссоциального РЛ (F60.2):
А. Должны выполняться общие критерии СРЛ F60.
Б. Должны присутствовать, по меньшей мере, три признака из числа следующих:
1) бессердечное равнодушие к чувствам других людей;
2) грубая и стойкая позиция безответственности и пренебрежения социальными правилами и обязанностями;
3) неспособность поддерживать продолжительные связи, хотя и без затруднений в установлении их;
4) крайне низкая толерантность к фрустрациям, а также низкий порог разряда агрессии, включая насилие;
5) неспособность испытывать чувство вины и извлекать пользу из жизненного опыта, особенно наказания;
6) выраженная склонность обвинять окружающих или выдвигать благовидные объяснения своему поведению, которые ставят индивидуума в конфликт с обществом.
Диагностические критерии эмоционально неустойчивого РЛ (F60.3):
F60.30 Импульсивный тип.
А. Должны выполняться общие критерии СРЛ F60.
Б. Должны присутствовать минимум три признака из числа следующих:
1) выраженная тенденция действовать неожиданно, не принимая в расчет последствия;
2) выраженная тенденция к конфликтному поведению, особенно когда пытаются препятствовать импульсивным поступкам или пенять на них;
3) склонность к вспышкам гнева или насилия с неспособностью контролировать «поведенческие взрывы», являющиеся результатом этих эмоций;
4) трудности в продолжении действий, которые не сулят немедленного вознаграждения;
5) нестабильное и капризное настроение.
F60.31 Пограничный тип.
А. Должны выполняться общие критерии СРЛ F60.
Б. Должны отмечаться минимум три из вышеперечисленных симптомов критерия Б для F60.30, и дополнительно два из следующих:
1) расстройство и неопределенность образа «Я», целеполагания и внутренних предпочтений (включая сексуальные);
2) склонность вовлекаться в интенсивные и нестабильные взаимоотношения, которые часто приводят к эмоциональным кризисам;
3) чрезмерные усилия избегать уединения;
4) периодические угрозы и акты самоповреждения;
5) хроническое чувство пустоты.
Диагностические критерии истерического РЛ (F60.4):
А. Должны выполняться общие критерии СРЛ F60.
Б. Должны присутствовать минимум четыре признака из числа следующих:
1) самодраматизация, театральность и преувеличенное выражение эмоций;
2) внушаемость (легкая подверженность влиянию других людей или обстоятельств);
3) неглубокая и лабильная эмоциональность;
4) постоянное стремление к деятельности, при которой индивидуум находится в центре внимания;
5) неадекватная обольстительность во внешнем виде и поведении;
6) чрезмерная озабоченность физической привлекательностью.
Диагностические критерии ананкастного РЛ (F60.5):
А. Должны выполняться общие критерии СРЛ F60.
Б. Должны присутствовать минимум четыре признака из числа следующих:
1) чрезмерная склонность к сомнениям и осторожности;
2) озабоченность деталями, правилами, перечнями, порядком, организацией или графиками;
3) перфекционизм (стремление к совершенству), препятствующий завершению задач;
4) чрезмерная добросовестность, скрупулезность и неадекватная озабоченность продуктивностью в ущерб удовольствию и межличностным связям;
5) повышенная педантичность и приверженность социальным условностям;
6) ригидность и упрямство;
7) необоснованные настойчивые требования индивидуума, чтобы окружающие поступали таким же образом, как и он или необоснованное нежелание позволять выполнять что-либо другим людям;
появление настойчивых и нежелательных мыслей и влечений.
Диагностические критерии тревожного (уклоняющегося, избегающего) РЛ (F60.6):
А. Должны выполняться общие критерии СРЛ F60.
Б. Должны присутствовать минимум четыре признака из числа следующих:
1) постоянное общее чувство напряженности и тяжелые предчувствия;
2) представления о собственной социальной неспособности, непривлекательности и приниженности по отношению к другим;
3) излишняя озабоченность быть критикуемым или отвергаемым в социальных ситуациях;
4) нежелание вступать во взаимоотношения с людьми, не будучи уверенным в своей привлекательности для них;
5) ограниченность жизненного уклада из-за потребности в физической безопасности;
6) уклонение от социальной или профессиональной деятельности, связанной со значимыми межперсональными контактами, из-за страха критики, неодобрения или отвержения.
Диагностические критерии зависимого РЛ (F60.7):
А. Должны выполняться общие критерии СРЛ F60.
Б. Должны присутствовать минимум четыре признака из числа следующих:
1) стремление переложить на других ответственности в важнейших решениях своей жизни;
2) подчинение своих собственных потребностей потребностям других людей, от которых индивидуум зависит, и излишняя податливость их желаниям;
3) нежелание предъявлять даже разумные требования людям, от которых индивидуум находится в зависимости;
4) чувство неудобства или беспомощности в одиночестве из-за чрезмерного страха оказаться неспособным позаботиться о себе;
5) страх остаться покинутым и предоставленным самому себе;
6) ограниченная способность принимать повседневные решения без усиленных советов и подбадривания со стороны окружающих.
Физикальное обследование
Внешний осмотр, позволяющий выявить рубцы от самоповреждений, следует рассматривать как один из дополнительных способов верификации анамнестических данных. Выявленные в ходе визуального осмотра следы от инъекций, признаки склерозирования вен, являются признаками, свидетельствующими о склонности обследуемого к употреблению психоактивных веществ.
Лабораторные диагностические исследования
Лабораторные диагностические исследования не применяются для диагностики СРЛ.
Инструментальные диагностические исследования
При указании в анамнезе на органические вредности (травмы головы, нейроинфекции, интоксикация ПАВ), а также соматическую патологию, способную вызвать поражение ЦНС рекомендуется консультация врача-невролога и проведение по согласованию с ним электроэнцефалографии, реоэнцефалографии и эхоэнцефалографии, магнитно-резонансной томографии головного мозга для дифференциальной диагностики СРЛ с органическими психическими расстройствами [1,2].
Уровень достоверности доказательств (УДД) — 5, уровень убедительности рекомендаций (УУР) – С.
Иные диагностические исследования
Всем пациентам с РЛ рекомендуется проведение экспериментально-психологического (психодиагностического) исследования [3,91].
Уровень достоверности доказательств (УДД) — 5, уровень убедительности рекомендаций (УУР) – С.
Комментарий: Используются экспериментально-психологические методики-тесты, с помощью которых возможна оценка типа темперамента, особенностей характера, личностных качеств. Исследование направлено на изучение психической деятельности личности, дает возможность выявить внутреннюю структуру познавательных и эмоционально-волевых процессов, сохранные стороны личности, установить индивидуальные особенности личности. Результаты экспериментально-психологического исследования не могут предопределять то или иное диагностическое заключение и должны оцениваться в совокупности с клиническими данными.
Лечение
Лечение, включая медикаментозную и немедикаментозную терапии, диетотерапию, обезболивание, медицинские показания и противопоказания к применению методов лечения
Немедикаментозная терапия
Цель лечения – купирование симптомов тревоги, дисфории, депрессии, коррекция патологических защитных механизмов и поведенческих реакций.
Из немедикаментозных методов лечения всем пациентам с РЛ рекомендуется применение методов долгосрочной индивидуальной психотерапии: психодинамическая терапия, гештальт-терапия, когнитивно-бихевиоральная терапия, терапия творческим самовыражением [4,5,6,7,8,9,10,11,12,13,14,15,16,17,18,19,81,82].
Уровень достоверности доказательств (УДД) — 1, уровень убедительности рекомендаций (УУР) – A.
Комментарий. Прием врача-психотерапевта первичный желательно осуществлять на более ранних сроках начала амбулаторного лечения, при этом необходимо учитывать психическое состояние пациента, позволяющее установить психотерапевтический контакт. Проводится диагностика и определяется нуждаемость в различных видах психотерапевтической работы (как индивидуальной, так и групповой).
Цель – гармонизация поведения и достижение стабильной социальной адаптации пациента. Применяются методы групповой, семейной и индивидуальной психотерапии. Выбор методического приема зависит от типа СРЛ и варианта динамики. Групповая психотерапия предусматривает использование взаимоотношения, возникающие между участниками группы, а также между психотерапевтом и группой в целом. Терапия ориентирована на коррекцию дезадаптирующих патохарактерологических девиаций и аномального поведения пациента через опосредованное групповым взаимодействием раскрытие, осознание и психологическую переработку имеющихся проблем. В результате групповой терапии устраняются неадекватные установки, когнитивные, эмоциональные и поведенческие стереотипы. Особенно важным является то, что в ходе такой работы пациент приобретает реальный опыт конструктивного преодоления внутри- и межличностных конфликтов. При лечении пациентов с расстройствами личности должен сохраняться баланс между поддержкой и формированием ответственности пациента, который должен активно включаться в решение проблем.
Медикаментозное лечение
Этиологического лечения не существует. Лекарственная терапия назначается в случаях выраженной отрицательной динамики личностных расстройств, проводится непродолжительными курсами, строго индивидуально.
Данных о пользе длительного лечения при расстройствах личности практически нет. Фармакотерапия является частью комплексного плана лечения, включающего психотерапию и социальную работу, при её назначении необходимо учитывать особенности психопатологического оформления болезненных симптомов, их тяжести, а также результаты применявшихся ранее методов лечения. Фармакотерапия не влияет на такие проявления СРЛ как хроническое чувство пустоты, избегание возможного отказа, нарушение идентичности, диссоциация [20].
Для купирования чётко определенных симптомов (тревога, депрессия, раздражительность, импульсивность) всем пациентам с РЛ рекомендуется назначение фармакотерапии пациентам с расстройствами личности на срок до 3-х месяцев, в течение которых должна быть проведена комплексная оценка её эффективности [21].
Уровень достоверности доказательств (УДД) — 1, уровень убедительности рекомендаций (УУР) – В.
Комментарий: Показания к применению психофармакологических препаратов определяются клиническими признаками, структурой расстройства. При выборе лечения эмоционально неустойчивого расстройства личности следует проводить дифференциальный диагноз между истинной депрессивной симптоматикой и свойственным таким лицам переживанием одиночества, пустоты, скуки и хронической дисфории.
При терапии используются препараты основных психофармакологических классов: анксиолитики, антидепрессанты, антипсихотические средства и противоэпилептические препараты, вводимые при необходимости парентерально.
Анксиолитики
Для купирования беспокойства, страха, тревоги, напряжения, коррекции нарушения сна рекомендуется назначение диазепама** (5-60 мг/сут), #хлордиазепоксида (5-100 мг/сут, #лоразепама** (1-6 мг/сут), , бромдигидрохлорфенилбензодиазепина** (0,5-10 мг/сут), клоназепама** (0,5-20 мг/сут), нитразепама** (2,5-10 мг/сут), #алпразолама (1-6 мг/сут), #мидазолама** (7,5-15 мг/сут), #фабомотизола (10-60 мг/сут), #гидроксизина** (25-300 мг/сут), #этифоксина (100-200 мг/сут), #буспирона (5-30 мг/сут), зопиклона** (7,5-15 мг/сут), золпидема (5-20 мгсут) [22,23,24].
Уровень достоверности доказательств (УДД) — 5, уровень убедительности рекомендаций (УУР) – С.
Комментарий: В связи с высокой вероятностью развития зависимости от психоактивных веществ, анксиолитики должны с осторожностью назначаться пациентам с расстройствами личности [23,24]. Особенно высокий риск формирования психической и физической зависимости может наблюдаться у лиц с пограничным расстройством личности. Прием производных бензодиазепина может плохо сочетаться с психотерапией. Кроме того, не исключаются парадоксальные и растормаживающие эффекты, увеличение суицидального риска [25].
Антипсихотические средства
Применение антипсихотических средств у лиц с расстройствами личности оправдано для купирования психотической симптоматики, возникающей в рамках динамики РЛ, а также коррекции эмоционально-поведенческих нарушений, контроля импульсивности, гневливости. При явлениях острого психомоторного возбуждения в качестве купирующей терапии рекомендуется назначение традиционных антипсихотических средств: #хлорпромазин** (25-1500 мг/сут), #промазин (20-2000 мг/сут), #левомепромазин** (50-400 мг/сут), #тиоридазин** (50-800 мг/сут), #алимемазин (5-30 мг/сут), #хлорпротиксен (50-1200 мг/сут), #перфеназин** (4-24 мг/сут). В последующем для курсового лечения рекомендуется назначение атипичных атипсихотических средств на период не более 3-х месяцев [1,22,26].
Уровень достоверности доказательств (УДД) — 5, уровень убедительности рекомендаций (УУР) – С.
Комментарий: необходимо тщательно наблюдать за симптомами-мишенями и при отсутствии клинического улучшения приём антипсихотического средства необходимо прекратить.
Перициазин** является традиционным антипсихотическим средством, применяемым для коррекции «неспецифической агрессивности» различного генеза, в том числе «психопатической агрессивности» [27]. Для купирования выраженного психомоторного возбуждения с импульсивностью, агрессивными действиями у пациентов с расстройствами личности рекомендуется назначение перициазина** в дозе 10-30 мг/сутки [28,29,30,31,32,33,34,35,36,37].
Уровень достоверности доказательств (УДД) — 3, уровень убедительности рекомендаций (УУР) – B.
Комментарий: В связи с малым количеством современных исследований (большинство исследований выполнены в 1960-х г.г.), подтверждающих безопасность перициазина**, возможностью развития экстрапирамидных осложнений перициазин** не может быть отнесен к препаратам первой линии в лечении пациентов с расстройством личности.
Из традиционных антипсихотических препаратов для коррекции гневливости, враждебности, раздражительности, импульсивного поведения пациентов с расстройствами личности рекомендуется назначение галоперидола** в низких дозах (4-5 мгсут) [38,39].
Уровень достоверности доказательств (УДД) — 1, уровень убедительности рекомендаций (УУР) – A.
Комментарий: учитывая выраженность побочных эффектов, усугубление депрессивных симптомов, что может быть связано с ухудшением комплаентности, галоперидол** для лечения пациентов с расстройствами личности не может являться препаратом первой линии [40].
Более целесообразным является применение «атипичных» антипсихотических средств. Для коррекции гневливости, враждебности, раздражительности, импульсивного поведения рекомендуется назначение #кветиапина** (300-600 мг/сут), #рисперидона** (4-8 мг/сут), #сертиндола** (12-24 мг/сут), #сульпирида** (50-1600 мг/сут), #сультоприда (50-1600 мг/сут), #амисульприда (50-1200 мг/сут), #зуклопентиксола** (10-100 мг/сут), #флупентиксола** (3-40 мг/сут) [22,41,42,43].
Уровень достоверности доказательств (УДД) — 5, уровень убедительности рекомендаций (УУР) – С.
При тревоге, гневливости, импульсивности, агрессивности у лиц с пограничным расстройством личности рекомендуется назначение #оланзапина** (2,5-7 мг/сутки) [44,45,46,47,48,49].
Уровень достоверности доказательств (УДД) — 2, уровень убедительности рекомендаций (УУР) – А.
Сведения о влиянии #оланзапина** на депрессивную симптоматику у лиц с пограничным расстройством личности носят противоречивый характер [50,51,52], поэтому его применение при преобладании в клинической картине депрессивных расстройств не рекомендуется.
Уровень достоверности доказательств (УДД) — 2, уровень убедительности рекомендаций (УУР) – B.
Другим атипичным антипсихотическим средством, которое рекомендуется для купирования агрессивности, враждебности и ажитации у лиц с пограничным расстройством личности является #арипипразол (15 мг/сутки) [53,54].
Уровень достоверности доказательств (УДД) — 2, уровень убедительности рекомендаций (УУР) – А.
При выраженной импульсивности, агрессивном поведении, суицидальных тенденциях рекомендуется назначение #клозапина (25-550 мг/сут) [55,56,57].
Уровень достоверности доказательств (УДД) — 4, уровень убедительности рекомендаций (УУР) – С.
Комментарий: в связи с риском развития серьезных осложнений (агранулоцитоз) #клозапин не может являться препаратом первой линии и назначается только при отсутствии эффекта от других препаратов.
Для купирования депрессивно-тревожных расстройств, импульсивности у пациентов с пограничным расстройством личности не рекомендуется назначение #зипраcидона [58].
Уровень достоверности доказательств (УДД) — 2, уровень убедительности рекомендаций (УУР) – В.
Противоэпилептические препараты.
Для уменьшения импульсивности, агрессивности, раздражительности и аффективной лабильности у пациентов с пограничным расстройством личности, рекомендуется назначение #ламотриджина в дозировке от 50 до 200 мг/сутки [59,60,61].
Уровень достоверности доказательств (УДД) — 2, уровень убедительности рекомендаций (УУР) – А.
При эмоциональной неустойчивости, агрессивности у пациентов с пограничным расстройством личности рекомендуется назначение #топирамата** в суточной дозе 50-250 мг [62,63,64,65,66].
Уровень достоверности доказательств (УДД) — 2, уровень убедительности рекомендаций (УУР) – А.
Применение карбамазепина** для лечения расстройств личности не рекомендуется, в связи с отсутствием достоверных клинических исследований. В единственном исследовании не выявлено его эффективности по сравнению с плацебо [67].
Уровень достоверности доказательств (УДД) — 1, уровень убедительности рекомендаций (УУР) – A.
Антидепрессанты
При СРЛ с коморбидными депрессиями, фазовых расстройствах, связанных с аффективным дисбалансом для купирования гневливости, тревоги, депрессии рекомендуется использование неселективных ингибиторов обратного захвата моноаминов (имипрамин** – 50-200 мг/сут (в амбулаторных условиях), 50-300 мг/сут (в стационарных условиях), кломипрамин** – 50-250 мг/сут,), селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (СИОЗС) (флувоксамин – 50-300 мг/сут, эсциталопрам – 10-20 мг/сут., флуоксетин** — 20-60 мг.), других антидепрессантов (пипофезин** – 50-400 мг/сут, тразодон – 75-300 мг/сут, пирлиндол – 50-400 мг/сут, дулоксетин – 60-120 мг/сут, венлафаксин – 75-375 мг/сут, милнаципран – 100-250 мг/сут, миртазапин — 30-45 мг/сут, агомелатин** — 25-50 мг/сут) [1,22,68,69,70,71,72,73,74].
Уровень достоверности доказательств (УДД) — 5, уровень убедительности рекомендаций (УУР) – C.
Комментарий: Предполагается, что аффективная нестабильность и импульсивность при пограничном расстройстве личности связаны с нарушением обмена серотонина в префронтальной коре, поэтому применение антидепрессантов из группы СИОЗС является патогенетически обоснованным [69].
Из других препаратов группы СИОЗС для купирования депрессивной симптоматики у пациентов с расстройствами личности рекомендуется назначение циталопрама (20-60 мг/сутки) или сертралина** (50-150 мг/сутки) [75].
Уровень достоверности доказательств (УДД) — 2, уровень убедительности рекомендаций (УУР) – A.
Помимо СИОЗС для купирования депрессивной симптоматики у пациентов с пограничным расстройством личности рекомендуется назначение амитриптилина** в суточной дозе 100-175 мг. [76].
Уровень достоверности доказательств (УДД) — 2, уровень убедительности рекомендаций (УУР) – A.
Медицинская реабилитация
Медицинская реабилитация и санаторно-курортное лечение, медицинские показания и противопоказания к применению методов медицинской реабилитации, в том числе основанных на использовании природных лечебных факторов
Всем пациентам с РЛ рекомендуется долгосрочная психотерапия. Курс терапии – 10-40 сеансов c периодичностью посещения психотерапевта 1-2 раза в неделю [12,13,22,81,82,83,84,85,86,87,88,89].
Уровень достоверности доказательств (УДД) — 1, уровень убедительности рекомендаций (УУР) – А.
Комментарий. Целью долгосрочной психотерапии является достижение понимания и решение бессознательных конфликтов, что приводит к психологическим и поведенческим изменениям.
Госпитализация
Организация оказания медицинской помощи
Лица, страдающие психическими расстройствами, имеют право на психиатрическую помощь в наименее ограничительных условиях1.
Лечение пациентов с расстройствами личности должно преимущественно осуществляться в амбулаторных условиях.
Показаниями для амбулаторного лечения являются невротические, связанные со стрессом расстройства, соматоформные расстройства: тревожно-фобические, обсессивно-компульсивные, диссоциативные; аффективные расстройства настроения без выраженных психомоторных нарушений и суицидальных тенденций: легкий депрессивный эпизод, расстройства адаптации с преобладанием нарушения поведения.
Показаниями для стационарного лечения (не более 30 дней) являются аффективные расстройства, сопровождающиеся психомоторным возбуждением, ауто- и гетероагрессивным поведением, не купирующиеся в амбулаторных условиях, транзиторные психотические расстройства различной структуры.
Под неотложной психиатрической помощью понимают комплекс мероприятий, направленных на оказание экстренной помощи больным либо находящимся в состоянии острого психоза, сопровождающегося возбуждением, выраженными эмоциональными расстройствами, либо обнаруживающим, хотя и хроническое, но тяжелое психическое расстройство, которое обусловливает в данное время их опасность для себя или для окружающих2.
Показания для экстренной госпитализации в психиатрическую больницу являются острые психотические состояния различной структуры, возникающие в рамках динамики CРЛ, сопровождающиеся ауто- и/или гетероагрессивным поведением [78].
В случае если те же состояния не сопровождаются выраженными ауто- и гетероагрессивными тенденциями рекомендуется лечение в дневном стационаре [79,80].
Пребывание в медицинской организации, оказывающей психиатрическую помощь в стационарных условиях, возможно только в течение срока, необходимого для оказания психиатрической помощи в таких условиях3. Показанием к выписке пациента из психиатрического стационара является купирование расстройств психотического уровня, которые на момент госпитализации обуславливали опасность для себя или для окружающих.
______________
1 Ст.5 Закона о психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при её оказании.
2 Комментарий к ст.16 Закона о психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при её оказании
3 Ст.5 Закона о психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при её оказании
Профилактика
Профилактика и диспансерное наблюдение, медицинские показания и противопоказания к применению методов профилактики
Этап долгосрочной профилактической терапии с коррекцией патологических защитных механизмов и поведенческих реакций начинается с момента, когда проявления декомпенсации значительно уменьшились, устранены выраженные поведенческие нарушения.
Рекомендуется применение психотерапии с целью коррекции защитных механизмов, достижения и поддержания трудовой и социальной адаптации. При сохраняющейся остаточной депрессивной симптоматике рекомендуется продолжение терапии антидепрессантами, противоэпилептическими препаратами [77].
Уровень достоверности доказательств (УДД) — 5, уровень убедительности рекомендаций (УУР) – С.
Информация
Источники и литература
-
Клинические рекомендации Российского общества психиатров
- 1. Смулевич А.Б. Расстройства личности. Рациональная фармакотерапия в психиатрической практике. Руководство для практикующих врачей. – М.: Литтера, 2014. – С. 458-493.
2. Смулевич А.Б. Расстройства личности. Психиатрия. Национальное руководство. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018. – С. 663-668.
3. Рубинштейн С.Я. Экспериментальные методики патопсихологии и опыт применения их в клинике. – М.: Изд. Института психотерапии. 2010. – 414 с.
4. Linehan M.M., Amstrong H.E., Suarez A, Allmon D, Heard H.L. 1991. Cognitive-behavioral treatment of chronically parasuicidal borderline patients. Arch Gen Psychiatry 48:1060-1064.
5. Linehan M.M., Tutek D.A., Heard H.L., Armstrong H.E. 1994. Interpersonal outcome of cognitive behavioral treatment for chronically suicidal borderline patients. Am J Psychiatry 151:1771-1776.
6. Linehan M.M. Schmidt H. 3rd, Dimeff L.A., Craft J.C., Kanter J. Comtois K.A. 1999. Dialectical behavior therapy for patients with borderline personality disorder and drug-dependence. Am J Addict 8:279-292.
7. Linehan M.M., Dimeff L.A., Reynolds S.K., et al. 2002. Dialectical behavior therapy versus comprehensive validation therapy plus 12-step for the treatment of opioid dependent women meeting criteria for borderline personality disorder. Drug Alcohol Depend 67:13-26.
8. Linehan M.M., Comtois K.A., Murray A.M., et al. 2006. Two-year randomized controlled trial and follow-up of dialectical behavior therapy vs therapy by experts for suicidal behaviors and borderline personality disorder. Arch Gen Psychiatry 63:757-766.
9. Verheul R, Van Den Bosch L.M., Koeter M.W., De Ridder M.A., Stijnen T., Van Den Brink W. 2003. Dialectical behavior therapy for women with borderline personality disorder: 12-month, randomised clinical trial in the netherlands. Br J Psychiatry 182:135-140.
10. Bosch L.M., Koeter M.W., Stijnen T., Verheul R., van den Brink W. 2005. Substained efficacy of dialectical behavior therapy for borderline personality disorder. Behav Res Ther 43:1231-1241.
11. Bateman A., Fonagy P. Randomized controlled trial of outpatient mentalization-based treatment versus structured clinical management for borderline personality disorder. Am. J. Psychiatry. 2009; 166(12): 1355–1364.
12. Bateman A., Fonagy P. Personality Disorders: Theory, Research and Treatment A Randomized Controlled Trial of a Mentalization-Based Borderline Personality Disorder A Randomized Controlled Trial of a Mentalization-Based Intervention (MBT-FACTS) for Families of People With. 2019; 10(1):70.
13. Möller C., Kalgren L., Sandell A., Falkenström F., Philips B. Mentalization-based therapy adherence and competence stimulates in-session mentalization in psychotherapy for borderline personality disorder with co-morbid substance dependence. Trials. 2016/07/14 ed. 2017;27(6):749–765.
14. Philips B, Wennberg P, Konradsson P, Franck J. Mentalization-Based Treatment for Concurrent Borderline Personality Disorder and Substance Use Disorder: A Randomized Controlled Feasibility Study. Eur Addict Res. 2018/02/07 ed. 2018; 24(1):1–8.
15. Kvarstein EH, Pedersen G, Folmo E, Urnes Ø, Johansen MS, Hummelen B, et al. Mentalization-based treatment or psychodynamic treatment programmes for patients with borderline personality disorder — the impact of clinical severity. Psychol Psychother Theory Res Pract. 2018. 1-21.
16. Бурно А.А. Практическое руководство по Терапии творческим самовыражением / Под. ред. М.Е. Бурно, Е.А. Добролюбовой. – М.: Академический Проект, ОППЛ, 2003. – С. 342-347.
17. Бурно М.Е. Клиническая психотерапия. Изд. 2-е, доп. и перераб. – М.: Академический проект; Деловая книга, 2006;
18. Иговская А.С. Краткая история клинической психотерапии пациентов со специфическими расстройствами личности с преобладанием ипохондрии//Мед. психология в России. 2012. № 2 (13). – С. 1-4.
19. Кернберг О.Ф. Тяжелые личностные расстройства. Стратегии психотерапии. Severe Personality Disorders: Psychotherapeutic Strategies. — Москва: Независимая фирма «Класс», 2001. — 464 с.
20. Stoffers JM, Vollm BA, Rucker G et al. Pharmacological intervention for borderline personality disorder. Cochrane Database Syst Rev 2010.
21. Ingenhoven T., Lafay P., Rinne T. et al. Effectiveness of pharmacotherapy for severe personality disorders: meta-analyses of randomized controlled trials // J. Clin. Psychiatry. 2010. Vol. 71. P. 14–25.
22. Смулевич А.Б. Расстройства личности. Траектория в пространстве психической и соматической патологии. — М.: МИА, 2012. — 336 с.
23. Gardner D.L., Cowdry R.W.: Alprazolam-induced dyscontrol in borderline personality disorder. Am J Psychiatry 1985; 142:98–100.
24. Cowdry R.W., Gardner D.L.: Pharmacotherapy of borderline personality disorder: alprazolam, carbamazepine, trifluoperazine, and tranylcypromine. Arch Gen Psychiatry 1988; 45:111–119.
25. Herpertz SC, Zanarini M, Schulz CS, Siever L, Lieb K, Möller HJ; WFSBP Task Force on Personality Disorders; World Federation of Societies of Biological Psychiatry (WFSBP). World Federation of Societies of Biological Psychiatry (WFSBP) guidelines for biological treatment of personality disorders. World J Biol Psychiatry. 2007;8(4):212-44.
26. Арана Дж., Розенбаум Дж. Фармакотерапия психических расстройств. Пер. с англ. М.: «Издательство БИНОМ», 2006. – 416 с.
27. Stahl S.M. Stahl’s essential psychopharmacology: neuroscientific basis and practical applications. Cambridge university press, 2013.
28. Alapin B., Stanczak T. Neuleptil (propericiazine) – a correcting drug in behavior disorders. Preliminary report (article in Polish). Neurologia, Neurochirurgiai Psychiatria Polska 1966; 16 (10): 1167–1171;
29. Daneel A.B. Neulactil (pericyazine) in the behaviour disturbances of institutionalized mental defectives. SAJ Med Sci 1967; 41 (39): 995–998;
30. Nardini L, Pistoni A. Selectivity of action of propericiazine in behavior disorders (article in Italian). Rivista Sperimentale Freniatria Medicina Legale Alienazioni Mentali. 1967; 91 (2): 569–575;
31. Nimb M. Proceedings of a symposium on behavioural disorders held in Leeds. Ed. F.A.Jenner. Dagenham, 1965; p. 21;
32. Rasch P.J. Treatment of disorders of character and schizophrenia by pericyazine (Neulactil). Acta Psychiatr Scand. (Suppl.) 1966; 191: 200–215;
33. Villa J.L., Nouri A. Therapy of personality problems and behavior in the aged with a phenothiazine derivative (neuleptil) (article in French). Praxis 1967; 56 (44): 1500–1510;
34. Volmat R. Proceedings of a symposium on behavioural disorders held in Leeds. Ed. F.A.Jenner. Dagenham, 1965; p. 30; Wallis GG. Proceedings of a symposium on behavioural disorders held in Leeds. Ed. F.A.Jenner. Dagenham, 1965; p. 26;
35. Ionescu R, Nica S.U., Oproiu L. et al. Double-blind study in psychopathic behavior disorders (clozapine and pericyazine). Pharmakopsychiatrie Neuropsychopharmakologie 1973; 6 (6): 294–9,
36. Калинин В.В. Неулептил: применение в клинической практике. Социальная и клиническая психиатрия. 1993;3(3):134-138.
37. Данилов Д.С. Эффективность и переносимость терапии перициазином больных шизотипическим расстройством, органическим расстройством личности и пациентов с патохарактерологическими нарушениями в рамках расстройств личности. Журн. неврологии и психиатрии им. C.C.Корсакова. 2017; 117 (10): 65-71.
38. Soloff P.H., Cornelius J., George A., Nathan S., Perel J.M., Ulrich R.F.: Efficacy of phenelzine and haloperidol in borderline personality disorder. Arch Gen Psychiatry 1993; 50:377–385.
39. Duivenvoorden H. J. Differential effectiveness of antipsychotics in borderline personality disorder: meta-analyses of placebo-controlled, randomized clinical trials on symptomatic outcome domains //Journal of clinical psychopharmacology. – 2011. – Т. 31. – №. 4. – С. 489-496.
40. Cornelius J.R., Soloff P.H., Perel J.M., Ulrich R.F.: Continuation pharmacotherapy of borderline personality disorder with haloperidol and phenelzine. Am J Psychiatry 1993; 150: 1843–1848.
41. Rocca P., Marchiaro L., Bogetto F. Treatment of borderline personality disorder with risperidone //The Journal of clinical psychiatry. – 2002. – Т. 63. – №. 3. – С. 241-244.
42. Hallmayer J. F. Risperidone and borderline personality disorder //Current psychiatry reports. – 2003. – Т. 5. – №. 3. – С. 175-176.
43. Bogenschutz M.P., George Nurnberg H. Olanzapine versus placebo in the treatment of borderline personality disorder. J Clin Psychiatry. 2004;65:104-109;
44. Zanarini M.C., Frankenburg F.R. Olanzapine treatment of female borderline personality disorder patients: a double-blind, placebo-controlled pilot study. J Clin Psychiatry. 2001;62:849-854.
45. Zanarini M.C., Frankenburg F.R., Parachini E.A. A preliminary, randomized trial of fluoxetine, olanzapine, and the olanzapine-fluoxetine combination in women with borderline personality disorder. J Clin Psychiatry. 2004;65:903-907;
46. Linehan M.M., McDavid J.D., Brown M.Z., et al. Olanzapine plus dialectical behavior therapy for women with high irritability who meet criteria for borderline personality disorder: a double-blind, placebo-controlled pilot study. J Clin Psychiatry. 2008;69:999-1005;
47. Shafti S.S., Shahveisi B. Olanzapine versus haloperidol in the management of borderline personality disorder: a randomized double-blind trial. J Clin Psychopharmacol. 2010;30:44-47;
48. Soler J., Pascual J.C., Campins J., et al. Double-blind, placebo-controlled study of dialectical behavior therapy plus olanzapine for borderline personality disorder. Am J Psychiatry. 2005;162:1221-1224.
49. Bogenschutz MP, George Nurnberg H. Olanzapine versus placebo in the treatment of borderline personality disorder. J Clin Psychiatry. 2004;65:104-109;
50. Zanarini MC, Frankenburg FR. Olanzapine treatment of female borderline personality disorder patients: a double-blind, placebo-controlled pilot study. J Clin Psychiatry. 2001;62:849Y854,
51. Zanarini M.C., Frankenburg F.R., Parachini E.A. A preliminary, randomized trial of fluoxetine, olanzapine, and the olanzapine-fluoxetine combination in women with borderline personality disorder. J Clin Psychiatry. 2004;65:903-907.
52. Nickel M.K, Muehlbacher M, Nickel C, et al. Aripiprazole in the treatment of patients with borderline personality disorder: a double-blind, placebo-controlled study. Am J Psychiatry. 2006; 163:833-838.
53. Nickel M.K. Aripiprazole treatment of patients with borderline personality disorder. J Clin Psychiatry. 2007;68:1815-1816.
54. Frankenburg F., Zanarini M.C.: Clozapine treatment of borderline patients: a preliminary study. Compr Psychiatry 1993; 34:402–405.
55. Benedetti F., Sforzini L., Colombo C., Maffei C., Smeraldi E.: Low-dose clozapine in acute and continuation treatment of severe borderline personality disorder. J Clin Psychiatry 1998; 59:103–107.
56. Chengappa K.N., Baker R.W.: The successful use of clozapine in ameliorating severe self mutilation in a patient with borderline personality disorder. J Personal Disord 1995; 9:76–82.
57. Frankenburg F. R., Zanarini M. C. Clozapine treatment of borderline patients: a preliminary study //Comprehensive Psychiatry. – 1993. – Т. 34. – №. 6. – С. 402-405.
58. Pascual J.C., Soler J., Puigdemont D., et al. Ziprasidone in the treatment of borderline personality disorder: a double-blind, placebo-controlled, randomized study. J Clin Psychiatry. 2008;69:603-608.
59. Tritt K, Nickel C, Lahmann C, et al. Lamotrigine treatment of aggression in female borderline-patients: a randomized, double-blind, placebo-controlled study. J Psychopharmacol. 2005;19:287-291.
60. Leiberich P, Nickel MK, Tritt K, et al. Lamotrigine treatment of aggression in female borderline patients. Part II: An 18-month follow-up. J Psychopharmacol. 2008;22:805-808.
61. Reich DB, Zanarini MC, Bieri KA. A preliminary study of lamotrigine in the treatment of affective instability in borderline personality disorder. Int Clin Psychopharmacol 2009; 24 (5): 270–5.
62. Loew T.H., Nickel M.K., Muehlbacher M., et al. Topiramate treatment for women with borderline personality disorder: a double-blind, placebo-controlled study. J Clin Psychopharmacol. 2006;26:61-66.
63. Nickel M.K., Nickel C., Mitterlehner F.O., et al. Topiramate treatment of aggression in female borderline personality disorder patients: a double-blind, placebo-controlled study. J Clin Psychiatry. 2004;65:1515-1519.
64. Nickel M.K., Nickel C., Kaplan P. et al. Treatment of aggression with topiramate in male borderline patients: a double-blind, placebo-controlled study. Biol. Psychiatry. 2005;57:495-499;
65. Nickel M. Topiramate reduced aggression in female patients with borderline personality disorder. Eur Arch Psychiatry Clin Neurosci. 2007;257:432-433.
66. Nickel MK, Loew TH. Treatment of aggression with topiramate in male borderline patients. Part II: 18-month follow-up. Eur Psychiatry. 2008;23:115-117.
67. de la Fuente JM, Lotstra F. 1994. A Trial of carbamazepine in borderline personality disorder. Eur. Neuropsychopharmacol 4:470-486.
68. Nose M. et al. Efficacy of pharmacotherapy against core traits of borderline personality disorder: meta-analysis of randomized controlled trials //International clinical psychopharmacology. – 2006. – Т. 21. – №. 6. – С. 345-353.
69. Vita A., De Peri L., Sacchetti E. Antipsychotics, antidepressants, anticonvulsants, and placebo on the symptom dimensions of borderline personality disorder: a meta-analysis of randomized controlled and open-label trials //Journal of Clinical Psychopharmacology. – 2011. – Т. 31. – №. 5. – С. 613-624.
70. Tang T.Z., DeRubeis R.J., Hollon S.D. et al. Personality change during depression treatment: a placebo-controlled trial // Arch. Gen. Psychiatry. 2009. Vol. 66. P. 1322–1330.
71. Salzmann C., Wolfson A.N., Schatzberg A., et al. 1995. Effect of fluoxetine on anger in symptomatic volunteers with borderline personality disorder. J Clin Psychopharmacol 15:23-29.
72. Coccaro E.F., Kavoussi R.J. 1997. Fluoxetine and impulsive aggressive behaviour in personality-disordered subjects. Arch Gen Psychiatry 54:1081-1088.
73. Fan A.H., Hassell J. Bipolar disorder and comorbid personality psychopathology: a review of the literature to examine the prevalence of personality disorder comorbidity in bipolar disorder and examine the effects of this comorbidity on bipolar disorder patients // J. Clin. Psychiatry. 2008. Vol. 69, N 11. P. 1794–803.
74. Zanarini M.C., Frankenburg F.R., Parachini E.A. A preliminary, randomized trial of fluoxetine, olanzapine, and the olanzapine-fluoxetine combination in women with borderline personality disorder. J Clin Psychiatry. 2004;65:903-907.
75. Ekselius L., von Knorring L. Personality disorder comorbidity with major depression and response to treatment with sertraline or citalopram // Int. Clin. Psychopharmacol. 1998. Vol. 13, N 5. P. 205–211.
76. Soloff P.H., George A., Nathan S., Schulz P.M., Cornelius J.R., Herring J., Perel J.M.: Amitriptyline versus haloperidol in borderlines: final outcomes and predictors of response. J Clin Psychopharmacol 1989; 9:238–246;
77. Обухов С.Г. Психиатрия / Под ред. Ю.А. Александровского — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007. — 352 с.
78. Смулевич А.Б. Расстройства личности. Рациональная фармакотерапия в психиатрической практике. Руководство для практикующих врачей. – М.: Литтера, 2014. – С. 458-493.
79. Bateman, A. and Fonagy, P. (1999). Effectiveness of partial hospitalization in the treatment of borderline personality disorder: a randomized controlled trial.Am J Psychiatry 156: 1563–1569;
80. Chiesa, M. and Fonagy, P. (2003). Psychosocial treatment for severe personality disorder: 36-month follow-up. Br J Psychiatry 183: 356–362.
81. Spong A. J. et al. Brief psychological interventions for borderline personality disorder. A systematic review and meta-analysis of randomised controlled trials //Clinical psychology review. – 2020. – С. 101937.
82. Gibbon S. et al. Psychological interventions for antisocial personality disorder //Cochrane Database of Systematic Reviews. – 2020. – №. 9.
83. McLaughlin S. P. B. et al. Group psychotherapy for borderline personality disorder: A meta-analysis of randomized-controlled trials //Psychotherapy. – 2019. – Т. 56. – №. 2. – С. 260.
- 1. Смулевич А.Б. Расстройства личности. Рациональная фармакотерапия в психиатрической практике. Руководство для практикующих врачей. – М.: Литтера, 2014. – С. 458-493.
Информация
Список сокращений
МКБ-10 – Международная классификация болезней (10-й пересмотр)
РЛ – расстройство личности
СРЛ – специфическое расстройство личности
ФГБУ «НМИЦПН им. В.П. Сербского» Минздрава России – Федеральное
государственное бюджетное учреждение «Национальный медицинский исследовательский центр психиатрии и наркологии им В.П. Сербского» Министерства здравоохранения Российской Федерации
РОП – Российское общество психиатров
СИОЗС – селективные ингибиторы обратного захвата серотонина
ПАВ – психоактивные вещества
Термины и определения
Клиническое интервью (расспрос) – основной метод исследования, позволяет собрать субъективный анамнез и выявить клинические факты, определяющее психическое состояние.
Объективный анамнез – важный этап диагностики личностного расстройства. С целью получения объективных сведений производят расспрос лиц его ближайшего окружения – родственников, знакомых, сослуживцев. Сведения могут быть получены также из характеристик с места учебы или работы, проживания.
Расстройства личности – ряд клинически значимых состояний поведенческих типов, которые имеют тенденцию к устойчивости и являются выражением характеристик свойственного индивидууму с детства стиля жизни и способа отношения к себе и другим. Это дисгармония всех сфер личности с нарушением преимущественно эмоций и воли, своеобразным мышлением. Аномалии личности мало изменяются в течение жизни, в результате этих нарушений может изменяться адаптация индивидуума в социуме.
Критерии оценки качества оценки медицинской помощи
Приложение А1. Состав рабочей группы по разработке и пересмотру клинических рекомендаций.
1. Горинов В.В. — доктор медицинских наук, профессор, главный научный сотрудник отделения психогений и расстройств личности ФГБУ «НМИЦПН им. В.П. Сербского» Минздрава России.
2. Корзун Д.Н. — доктор медицинских наук, ведущий научный сотрудник отделения психогений и расстройств личности ФГБУ «НМИЦПН им. В.П. Сербского» Минздрава России, член РОП;
3. Самылкин Д.В. – кандидат медицинских наук, старший научный сотрудник отделения психогений и расстройств личности ФГБУ «НМИЦПН им. В.П. Сербского» Минздрава России;
Организационное информационное обеспечение клинических рекомендаций:
4. Букреева Н.Д. — доктор медицинских наук, Заслуженный врач РФ, руководитель Научно-организационного отдела ФГБУ «НМИЦПН им. В.П.Сербского» Минздрава России, член правления РОП;
Конфликт интересов отсутствует.
Приложение А2. Методология разработки клинических рекомендаций
Целевая аудитория данных клинических рекомендаций:
1. Врачи-психиатры
2. Врачи-психотерапевты
3. Медицинские психологи
Методы, использованные для сбора доказательств: поиск в электронных базах данных.
Описание методов: доказательной базой для рекомендаций являются базы данных MEDLINE, глубина поиска составляла 12 лет.
Методы, использованные для оценки качества и силы доказательств:
Консенсус экспертов;
Оценка значимости в соответствии с рейтинговой схемой
А) Доказательства убедительны: есть веские аргументы в пользу утверждаемого положения;
Б) Относительная убедительность доказательств: есть достаточно доказательств в пользу того, чтобы рекомендовать данное предложение.
В) Достаточных доказательств нет: имеющихся доказательств недостаточно, но рекомендации могут быть даны с учетом иных обстоятельств.
Г) Достаточно отрицательных доказательств: имеется достаточно доказательств, чтобы рекомендовать отказаться от применения данного лекарственного средства в определенной ситуации.
Д) Веские отрицательные доказательства: имеются достаточно убедительные доказательства того, чтобы исключить лекарственное средство или методику из рекомендаций.
Доказательства разделяются на несколько уровней:
1. Доказательства, полученные в ходе мета-анализа или систематического обзора.
2. Доказательства, полученные в проспективных рандомизированных исследованиях.
3. Доказательства, полученные в больших проспективных, но нерандомизированных исследованиях.
4. Доказательства, полученные в ретроспективных нерандомизированных исследованиях на большой группе.
5. Доказательства, полученные в исследованиях на ограниченном числе больных
6. Доказательства, полученные на отдельных больных.
Таблицы доказательств заполнялись членами рабочей группы.
Методы, использованные для формулирования доказательств:
Консенсус экспертов
Индикаторы доброкачественной практики – базируются на клиническом опыте членов по разработке рекомендаций.
Экономический анализ: анализ стоимости не проводился и публикации по фармакоэкономике не анализировались.
Внешняя экспертная оценка
Внутренняя экспертная оценка
Описание метода валидизации: рекомендации были рецензированы экспертами; комментарии экспертов систематизировались и обсуждались.
Консультация и экспертная оценка: изменения в настоящих рекомендациях были представлены для дискуссии на съездах и конгрессах. Версия была выставлена для широкого обсуждения на сайте МЗ РФ.
Таблица II.1. Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для методов диагностики (диагностических вмешательств)
Таблица II.2. Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для методов профилактики, лечения и реабилитации (профилактических, лечебных, реабилитационных вмешательств)
II. 3. Шкала оценки уровней убедительности рекомендаций (УУР) для методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации (профилактических, диагностических, лечебных, реабилитационных вмешательств)
Рабочая группа: рекомендации проанализированы членами рабочей группы, замечания и комментарии экспертов приняты во внимание, риск ошибок сведён к минимуму.
Порядок обновления клинических рекомендаций – пересмотр 1 раз в 3 года.
Приложение А3. Справочные материалы, включая соответствие показаний к применению и противопоказаний, способов применения и доз лекарственных препаратов, инструкции по применению лекарственного препарата.
Флуоксетин (Fluoxetinum) показания и противопоказания к применению.
Фармакологическое действие.
Антидепрессивное, анорексигенное. Селективно ингибирует обратный захват серотонина, что приводит к повышению его концентрации в синаптической щели, усилению и пролонгированию его действия на постсинаптические рецепторы. Повышая серотонинергическую передачу, по механизму отрицательной обратной связи ингибирует обмен нейромедиатора. При длительном применении понижает активность 5-НТ1-рецепторов. Блокирует также обратный захват серотонина в тромбоцитах. Слабо влияет на обратный захват норадреналина и дофамина. Не оказывает прямого действия на серотониновые, М-холинергические, Н1-гистаминовые и альфа-адренорецепторы. В отличие от большинства антидепрессантов, не вызывает понижения активности постсинаптических бета-адренорецепторов.
Эффективен при эндогенных депрессиях и обсессивно-компульсивных расстройствах. Улучшает настроение, снижает напряженность, тревожность и чувство страха, устраняет дисфорию. Оказывает анорексигенное действие, может вызывать потерю массы тела. У больных сахарным диабетом может вызывать гипогликемию, при отмене флуоксетина — гипергликемию. Выраженный клинический эффект при депрессии наступает через 1–4 нед лечения, при обсессивно-компульсивных расстройствах — через 5 нед и более.
Фармакокинетика.
После однократного приема в дозе 40 мг Cmax флуоксетина достигается через 4–8 ч и составляет 15–55 нг/мл, при приеме в той же дозе в течение 30 дней Cmax флуоксетина составляет 91–302 нг/мл, норфлуоксетина — 72–258 нг/мл. При концентрации до 200–1000 нг/мл флуоксетин на 94,5% связывается с белками крови, включая альбумин и альфа1-гликопротеин.
Показания к применению препарата ФЛУОКСЕТИН.
Депрессия (особенно сопровождающаяся страхом), в т.ч. при неэффективности других антидепрессантов, обсессивно-компульсивные расстройства, нервная булимия.
Режим дозирования.
Препарат принимают внутрь. Начальная доза составляет 20 мг 1 раз в сутки в первой половине дня, независимо от приёма пищи. При необходимости доза может быть увеличена до 40-60 мг/сут, разделённых на 2-3 приёма. Максимальная суточная доза — 80 мг. Клинический эффект развивается через 1-4 недели после начала лечения, у некоторых пациентов он может достигаться позже. Длительность приема является индивидуальной и определяется лечащим врачом.
Побочное действие.
Со стороны центральной нервной системы: гипомания или мания, усиление суицидальных тенденций, тревога, повышенная раздражительность, ажитация, головокружение, головная боль, тремор, бессонница или сонливость, астенические расстройства.
Со стороны желудочно-кишечного тракта: снижение аппетита, нарушения вкуса, тошнота, рвота, сухость во рту или гиперсаливация, диарея.
Со стороны мочеполовой системы: недержание или задержка мочи, дисменорея, вагинит, снижение либидо, половая дисфункция у мужчин (замедленная эякуляция). При развитии, на фоне приёма флуоксетина, судорожных припадков препарат следует отменить.
Редко встречаются: аллергические реакции в виде кожной сыпи, крапивницы, зуда, озноба, повышения температуры тела, боли в мышцах и суставах (возможно применение антигистаминных и стероидных препаратов); повышенное потоотделение, гипонатриемия, тахикардия, нарушение остроты зрения, васкулиты. Возможно развитие анорексии и уменьшение массы тела. Указанные побочные эффекты чаще возникают в начале терапии флуоксетином или при повышении дозы препарата.
Применение при беременности и кормлении грудью.
При беременности следует назначать только в случае крайней необходимости. При использовании флуоксетина во время беременности отмечены повышение риска преждевременных родов, аномалии развития и низкая адаптация новорожденных (в т.ч. затруднение дыхания, цианоз, возбудимость). На время лечения следует отказаться от грудного вскармливания (флуоксетин проникает в грудное молоко кормящих женщин).
Лекарственное взаимодействие.
Нельзя применять препарат одновременно с ингибиторами МАО, в том числе антидепрессантами — ингибиторами МАО; фуразолидоном, прокарбазином, селегилином, а также триптофаном (предшественник серотонина), так как возможно развитие серотонинергического синдрома, проявляющегося в спутанности сознания, гипоманиакальном состоянии, психомоторном возбуждении, судорогах, дизартрии, гипертонических кризах, ознобе, треморе, тошноте, рвоте, диарее. Интервал между окончанием терапии ингибиторами МАО и началом лечения флуоксетином должен составлять как минимум 14 дней; между окончанием лечения флуоксетином и началом терапии ингибиторами МАО — не менее 5 недель.
Одновременный приём флуоксетина с алкоголем или с препаратами центрального действия, вызывающими угнетение функции центральной нервной системы, усиливает их эффект.
Флуоксетин блокирует метаболизм трициклических и тетрациклических антидепрессивных средств, тразодона, карбамазепина, диазепама, метопролола, терфенадина, фенитоина (дифенин), что приводит к увеличению их концентрации в сыворотке крови, усиливая их действие и увеличивая частоту осложнений.
Совместное применение флуоксетина и солей лития требует тщательного контроля за концентрацией лития в крови, так как возможно её повышение.
Флуоксетин усиливает действие гипогликемических препаратов. При одновременном применении с препаратами, обладающими высокой степенью связывания с белками, особенно с антикоагулянтами и дигитоксином, возможно повышение концентрации в плазме свободных (несвязанных) лекарственных средств и увеличение риска развития неблагоприятных эффектов.
Особые указания
Имеются сообщения о возникновении кожной сыпи, анафилактических реакциях и прогрессирующих системных нарушениях с вовлечением в патологический процесс кожи, легких, печени, почек у пациентов, принимающих флуоксетин. При появлении кожной сыпи или других возможных аллергических реакций, этиология которых не может быть определена, прием флуоксетина следует отменить.
В исследованиях in vitro и на животных не получено доказательств канцерогенности.
Безопасность и эффективность применения флуоксетина у детей не установлены.
При использовании препарата флуоксетин пожилыми пациентами доза препарата должна быть уменьшена в 2 раза. Также дозу следует уменьшить в 2 раза при нарушенной функции печени и почек.
У больных с сахарным диабетом возможно развитие гипогликемии во время терапии флуоксетином и гипергликемии после его отмены. В начале и после окончания лечения флуоксетином может потребоваться коррекция доз инсулина и/или гипогликемических препаратов для приема внутрь.
На фоне проведения электросудорожной терапии возможно развитие продолжительных эпилептических припадков.
При лечении больных с дефицитом массы тела следует учитывать анорексигенные эффекты (возможна прогрессирующая потеря массы тела).
После отмены препарата его терапевтическая концентрация в сыворотке крови может сохраняться в течение нескольких недель.
Во время лечения флуоксетином не допускается прием алкогольных напитков.
Требуется тщательное наблюдение за больными с суицидальными наклонностями, особенно в начале лечения. В большей степени риску суицида подвержены лица младше 24 лет.
Влияние на способность к вождению автотранспорта и управлению механизмами.
В период лечения флуоксетином следует воздерживаться от вождения автотранспорта и занятий потенциально опасными видами деятельности, требующими повышенной концентрации внимания и быстроты психомоторных реакций.
Ламотриджин (Lamotriginum) показания и противопоказания к применению.
Фармакологическое действие.
Ламотриджин является блокатором потенциал-зависимых натриевых каналов, подавляет патологическое высвобождение глютаминовой кислоты (аминокислота, играющая ключевую роль в развитии эпилептических припадков), а также ингибирует деполяризацию, вызванную глютаматом.
Фармакокинетика.
Ламотриджин быстро и полностью всасывается из кишечника, практически не подвергаясь пресистемному метаболизму первого прохождения. Максимальная концентрация в плазме достигается приблизительно через 2,5 ч после приема препарата внутрь. Время достижения максимальной концентрации несколько увеличивается после приема пищи, но степень абсорбции остается неизменной. При приеме однократной дозы до 450 мг фармакокинетика имеет линейный характер. Наблюдаются значительные межиндивидуальные колебания максимальной концентрации в равновесном состоянии, однако, с редкими колебаниями у каждого отдельного больного. Ламотриджин связывается с белками плазмы приблизительно на 55%. Маловероятно, что высвобождение препарата из связи с белком может приводить к развитию токсического эффекта. Объем распределения составляет 0,92-1,22 л/кг. В метаболизме ламотриджина принимает участие фермент УДФ-глюкуронилтрансфераза. Ламотриджин в небольшой степени повышает свой собственный метаболизм в зависимости от дозы. Нет данных, подтверждающих, что ламотриджин влияет на фармакокинетику других противоэпилептических препаратов (ПЭП) и что между ламотриджином и другими препаратами, метаболизирующимися системой цитохрома Р 450, возможно взаимодействие. У взрослых клиренс ламотриджина в состоянии равновесных концентраций составляет в среднем 39 ± 14 мл/мин. Ламотриджин метаболизируется до глюкуронидов, которые выводятся с мочой, менее 10 % препарата выделяется с мочой в неизмененном виде, около 2 % — с фекалиями. Клиренс и период полувыведения не зависят от дозы. Период полувыведения у взрослых составляет в среднем от 24 ч до 35 ч.
Показания к применению препарата ЛАМОТРИДЖИН.
В качестве дополнительной или монотерапии эпилепсии (парциальные и генерализованные припадки, включая тонико-клонические судороги, а также припадки при синдроме Леннокса -Гасто) у взрослых и детей старше 12 лет;
в качестве дополнительной терапии эпилепсии (парциальные и генерализованные припадки, включая тонико-клонические судороги, а также припадки при синдроме Леннокса -Гасто) у детей от 3 до 12 лет. После достижения контроля эпилепсии на фоне комбининированной терапии, сопутствующие ПЭП могут быть отменены и прием ламотриджина продолжен в качестве монотерапии;
монотерапия типичных абсансов.
Для профилактики нарушений настроения (депрессии, мании, гипомании, смешанных эпизодов) у взрослых с биполярными расстройствами.
Режим дозирования.
При нарушениях настроения необходимо следовать переходному режиму дозирования, который включает в себя повышение в течение 6 недель дозы ламотриджина до поддерживающей стабилизирующей дозы, после чего, при наличии показаний, можно отменять другие психотропные и/или противоэпилептические препараты.
Целевая стабилизирующая доза изменяется в зависимости от клинического эффекта.
а) Дополнительная терапия у больных, принимающих ингибиторы глюкуронизации ламотриджина (например, вальпроат). Начальная доза ламотриджина у больных, принимающих препараты, ингибирующие глюкуронизацию (такие как вальпроат), составляет 25 мг через день в течение 2 недель, затем 25 мг один раз в сутки в течение 2 недель. Дозу следует увеличивать до 50 мг (за 1-2 приема) на 5 неделе. Обычно целевая доза составляет 100 мг/день (за 1-2 приема). Максимальная суточная доза — 200 мг.
б) Дополнительная терапия у больных, одновременно принимающих препараты, стимулирующие глюкуронизацию ламотриджина и не принимающих ингибиторы глюкуронизации ламотриджина (например вальпроат). Этот режим должен использоваться с фенитоином, карбамазепином, фенобарбиталом, примидоном и другими индукторами глюкуронизации ламотриджина. Начальная доза ламотриджина составляет 50 мг один раз в сутки в течение 2 недель, затем 100 мг в сутки в два приема в течение 2 недель. На 5-той неделе дозу следует увеличить до 200 мг в сутки в два приема. На 6-той неделе доза может быть увеличена до 300 мг в сутки, однако обычно, целевая доза составляет 400 мг в сутки (в два приема), и назначается, начиная с 7 недели лечения.
в) Монотерапия ламотриджином или дополнительная терапия у больных, принимающих препараты лития, бупропион, оланзапин, окскарбазепин или другие препараты, которые не оказывает значительное индуцирующее или ингибирующее действие на глюкуронизацию ламотриджина.
Начальная доза ламотриджина составляет 25 мг один раз в сутки в течение 2 недель, затем 50 мг в сутки (в 1 или в 2 приема) в течение 2 недель. Дозу следует увеличить до 100 мг в сутки на 5 неделе. Обычно целевая доза составляет 200 мг в сутки (в 1 или 2 приема). После достижения целевой поддерживающей стабилизирующей дозы другие психотропные препараты могут быть отменены.
При необходимости доза может быть увеличена до 400 мг/сутки.
а) Терапия ламотриджином после отмены дополнительной терапии ингибиторами глюкуронизации ламотриджина (например, вальпроата): сразу после отмены вальпроата, стабилизирующая исходная доза ламотриджина удваивается и поддерживается на этом уровне.
б) Терапия ламотриджином после отмены дополнительной терапии индукторами глюкуронизации ламотриджина в зависимости от исходной поддерживающей дозы. Этот режим должен быть использован при применении фенитоина, карбамазепина, фенобарбитала, примидона или других индукторов глюкуронизации ламотриджина. Доза ламотриджина постепенно снижается в течение 3 недель после отмены индукторов глюкуронизации.
в) Терапия ламотриджином после отмены сопутствующих психотропных или ПЭП, не имеющих значимых фармакокинетических взаимодействий с ламотриджином (например, препараты лития, бупропион, оланзапин, окскарбазепин).
Во время отмены сопутствующих ламотриджину препаратов должна быть сохранена целевая доза ламотриджина, достигнутая в процессе режима повышения.
Побочное действие.
Нарушения со стороны кожи и подкожной клетчатки. Кожная сыпь, синдром Стивенса — Джонсона.
Расстройства нервной системы. Головная боль, ажитация, сонливость, головокружение.
Нарушения со стороны мышечной и соединительной тканей. Артралгия.
Нарушения общего характера. Боль в теле и конечностях.
Применение при беременности и кормлении грудью.
Беременность. Так же как и другие препараты, ламотриджин должен назначаться при беременности только в том случае, если ожидаемая терапевтическая польза для матери превышает потенциальный риск для плода. Физиологические изменения, развивающиеся при беременности, могут оказывать влияние на уровень ламотриджина и/или его терапевтический эффект. Имеются сообщения о снижении концентрации ламотриджина во время беременности.
Лактация. По предварительным данным, ламотриджин проникает в грудное молоко в концентрациях соответствующих примерно 40% — 60% от концентрации в плазме матери. Необходимо соотносить потенциальную пользу кормления грудным молоком и потенциальный риск развития побочных эффектов у ребенка.
Лекарственное взаимодействие.
Средний период полувыведения снижается приблизительно до 14 ч при одновременном назначении с препаратами, стимулирующими глюкуронизацию, такими как карбамазепин и фенитоин, и повышается в среднем до 70 ч при совместном назначении с вальпроатом. Уридиндифосфат (УДФ) глюкуронилтрансфераза является основным ферментом, метаболизирующим ламотриджин. Нет данных о способности ламотриджина вызывать клинически значимую индукцию или ингибирование окислительных ферментов печени. В этой связи взаимодействия между ламотриджином и препаратами, метаболизирующимися системой ферментов цитохрома Р450, маловероятно. Ламотриджин может стимулировать свой собственный метаболизм, но этот эффект выражен умеренно и не имеет клинически значимые последствия. Ламотриджин в дозе 100 мг/день не вызывает нарушения фармакокинетики безводного глюконата лития (по 2 г 2 раза в день в течение 6 дней) при их совместном назначении. Многократное назначение бупропиона внутрь не оказывает статистически значительного влияния на фармакокинетику однократной дозы ламотриджина и вызывает незначительное увеличение AUC (площади под кривой «Концентрация-время») ламотриджина глюкуронида.
Оланзапин в дозе 15 мг снижает AUC и Cmax ламотриджина в среднем на 24 % и 20 % соответственно. Изменения такого уровня обычно не предполагают клинической значимости. Ламотриджин в дозе 200 мг не изменяет кинетики оланзапина. Ингибирование ламотриджина амитриптилином, бупропионом, клоназепамом, флуоксетином, галоперидолом или лоразепамом оказывает минимальное влияние на образование первичного метаболита ламотриджина 2-N-глюкуронида. Изучение метаболизма буфуралола микросомальными ферментами печени, выделенными у человека, позволяет сделать вывод, что ламотриджин не снижает клиренс препаратов, элиминирующихся преимущественно изоферментами CYP2D6. Результаты исследований in vitro также позволяют предположить, что клозапин, фенелзин, рисперидон, сертралин или тразодон вряд ли могут оказывать влияние на клиренс ламотриджина.
Влияние на способность к вождению автотранспорта и управлению механизмами.
Не рекомендуется в период лечения заниматься видами деятельности, требующими быстроты психомоторных реакций (в том числе управлять автомобилем).
Приложение Б. Алгоритмы действий врача.
Ведение пациента с РЛ, диагностика, выбор лечебной тактики и методов лечения в каждом случае осуществляется индивидуально в зависимости от типа расстройства личности, преобладающего психопатологического синдрома. Диагностика проводится в соответствии с критериями действующей классификации, в ходе лечения оценивается его эффективность. В общем виде ведение пациента с РЛ осуществляется в соответствии со следующим алгоритмом.
Приложение В. Информация для пациента
В основе РЛ лежит стойкая аномалия характера, приводящая к повышенной уязвимости таких лиц в отношении стрессовых воздействий. При благоприятных средовых условиях в отношении лиц с РЛ не требуется проведения каких-либо лечебных мероприятий. В том случае, если на фоне стресса или субъективно труднопереносимой ситуации возникают поведенческие нарушения, депрессия, тревога, требуется проведение медикаментозного лечения и психотерапии. В подавляющем большинстве при своевременном начатом лечении подобные состояния имеют благоприятный прогноз. Лечение может осуществляться амбулаторно, а при значительной выраженности симптомов – потребовать госпитализации в психиатрический стационар. Дозы медикаментозных средств, выбор методов психотерапии, длительности лечения и частоты посещения определяются врачом-психиатром.
Приложение Г1 — ГN. Шкалы оценки, вопросники и другие оценочные инструменты состояния пациента, приведенные в клинических рекомендациях.
Информация отсутствует.
Прикреплённые файлы
Мобильное приложение «MedElement»
- Профессиональные медицинские справочники. Стандарты лечения
- Коммуникация с пациентами: онлайн-консультация, отзывы, запись на приём
Скачать приложение для ANDROID / для iOS
Мобильное приложение «MedElement»
- Профессиональные медицинские справочники
- Коммуникация с пациентами: онлайн-консультация, отзывы, запись на приём
Скачать приложение для ANDROID / для iOS
Внимание!
Если вы не являетесь медицинским специалистом:
-
Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.
-
Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях «MedElement (МедЭлемент)», «Lekar Pro»,
«Dariger Pro», «Заболевания: справочник терапевта», не может и не должна заменять очную консультацию врача.
Обязательно
обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.
-
Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может
назначить
нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.
-
Сайт MedElement и мобильные приложения «MedElement (МедЭлемент)», «Lekar Pro»,
«Dariger Pro», «Заболевания: справочник терапевта» являются исключительно информационно-справочными ресурсами.
Информация, размещенная на данном
сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.
-
Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший
в
результате использования данного сайта.
Выделение возникающих у психически больных критических состояний в отдельную группу обусловлено тем, что при них помимо тяжелой психической патологии, протекающей главным образом с нарушением сознания, имеют место выраженные соматические расстройства, приводящие к нарушению гомеостаза и развитию эндотоксикоза. Включение соматической сферы в патологический процесс при критических состояниях вызывает необходимость тесной интеграции клинико-диагностических и терапевтических методов, традиционно применяемых в психиатрии, с другими медицинскими дисциплинами (реаниматологией, терапией и токсикологией) [6].
Клинические рекомендации разработаны в соответствии с современными требованиями доказательной медицины и опираются на многоуровневую систему категории доказательств в соответствии с иерархией достоверности научных данных.
А. Доказательства получены на основании нескольких хорошо спланированных рандомизированных контролируемых исследований (РКИ) с воспроизводимыми результатами или большого систематического обзора (мета-анализа) РКИ.
В. Доказательства получены на основании ограниченного числа РКИ с неоднородными результатами, несовершенством методологии и (или) недостаточном количестве больных.
С. Доказательства получены преимущественно на основе открытых нерандомизированных исследований или на основе РКИ с противоречивыми результатами. Опубликованы сведения об успешном клиническом применении.
С1. Неконтролируемые исследования.
С2. Описания случаев.
С3. Мнение экспертов или клинический опыт.
D. Неоднородные результаты (количество РКИ с положительным и отрицательным результатом примерно одинаково).
Е. Отрицательные доказательства (достаточно отрицательных доказательств; имеется достаточно доказательств, чтобы рекомендовать отказаться от применения данного лекарственного средства или метода лечения в определенной ситуации).
F. Недостаточно доказательств.
Расстройства сознания — острые преходящие нарушения психической деятельности, сопровождающиеся расстройством восприятия окружающего, дезориентировкой во времени, месте, нарушением мышления с затруднением суждений и последующей более или менее выраженной амнезией. Расстройства сознания являются наиболее частыми психопатологическими синдромами, которые возникают у психически больных при критических состояниях. В отличие от потери сознания (обморока, сопора и комы) расстройства сознания характеризуются разной степенью выраженности психических нарушений и более сложной структурой психопатологических расстройств.
Эпидемиология. Специальных эпидемиологических исследований по частоте развития синдромов расстройства сознания не проводилось, так как они могут наблюдаться при различных психических расстройствах (алкогольный делирий, тяжелые осложнения психофармакотерапии, фебрильная шизофрения и др.) и свидетельствуют о тяжести психических нарушений. Отмечено, что среди синдромов расстроенного сознания при критических состояниях наиболее часто развивается делирий. Данные о частоте развития делирия в отделениях реанимации и интенсивной терапии варьируют в широком диапазоне от 6 до 80 % в зависимости от возраста больных и тяжести соматического состояния. Тяжелая депривация сна и некупируемая боль в 9–10 раз повышают риск развития делирия [3]. Среди алкогольных психозов на долю алкогольного делирия приходится 3/4 случаев [4].
Классификация. К синдромам расстроенного сознания традиционно относятся оглушение, делирий, аменция, онейроид и сумеречное помрачение сознания [5, 11].
Этиология и патогенез. Синдромы расстроенного сознания возникают как осложнение соматических болезней, инфекции или интоксикации, при злоупотреблении алкоголем и наркотическими веществами, тяжелой черепно-мозговой травме, острых нарушениях мозгового кровообращения при деменции. Важную роль в их развитии играют экзогенные вредности или метаболические нарушения, приводящие к развитию эндотоксикоза, а также дисбаланс нейротрансмиттеров с повышением активности дофаминергической системы и снижением тормозящего влияния ГАМК-ергической системы.
Клинические признаки и симптомы
Хотя синдромы расстроенного сознания различны по клиническим проявлениям, они имеют и ряд общих признаков, необходимых для диагностики [27]:
– отрешенность от окружающего мира с нарушением его отражения и восприятия;
– более или менее выраженная дезориентировка во времени, месте, окружающих лицах, ситуации;
– нарушения процесса мышления в виде бессвязности с ослаблением или полной невозможностью суждений;
– затруднение запоминания происходящих событий и субъективных болезненных явлений (воспоминание о периоде помрачения сознания очень отрывочно или совсем отсутствует).
Оглушение. Чаще проявляется как начальная стадия полной потери сознания (сопор, кома), возникает при таких заболеваниях мозга, как опухоли, травмы, тяжелые инфекции и интоксикации, и проявляется в резком повышении порога для внешних раздражителей.
Больные малоподвижны, заторможены, дезориентированы, сонливы. Большую часть дня лежат, оставаясь безучастными, равнодушными ко всему, в том числе и к своему состоянию. При обращении к ним или не отвечают на вопросы, или отвечают односложно после неоднократных повторений. Внешний мир воспринимается больным «как сквозь туман», причем некоторые раздражители до него не доходят. Вместе с тем при активной стимуляции возможна некоторая мобилизация психической деятельности, прояснение сознания, после чего больные истощаются и вновь впадают в прежнее состояние.
Легкая степень оглушения – обнубиляция сознания – характеризуется выраженной лабильностью состояния, колебанием уровня ясности (люцидности) сознания: затемнение сознания чередуется с его прояснением.
Как правило, оглушение является обратимым функциональным расстройством и обычно проходит при улучшении состояния, связанного с основным заболеванием. В более тяжелых случаях нарастает отрешенность, усиливаются сонливость, неподвижность, больной перестает отвечать на вопросы, задаваемые даже очень громко. Лишь на сильные раздражители, например укол булавкой, больной реагирует гримасой боли, легким стоном, попыткой отстраниться. При дальнейшем ухудшении состояния наступает полная потеря сознания. Развиваются сопор и кома с отсутствием зрачковых рефлексов и реакций на внешние раздражители, которые могут закончиться летальным исходом.
Делирий. Как и оглушение, делирий развивается на почве соматических заболеваний, инфекций, интоксикаций, злоупотребления алкоголем и психоактивными веществами, при черепно-мозговой травме, острых нарушениях мозгового кровообращения, деменции и других состояниях. Он может быть спровоцирован приемом лекарственных средств, обладающих холинолитическим действием (антигистаминные и психотропные препараты, м-холино- блокаторы), а также приемом кортикостероидов, бета-блокаторов, дигоксина, клонидина и рядом других лекарственных средств [3, 21, 22].
Различают следующие виды делирия:
– инфекционный;
– травматический;
– послеоперационный;
– сосудистый;
– на фоне деменции;
– фармакологический;
– алкогольный;
– наркотический.
Делирий отличается от оглушения не обеднением психической деятельности, а наоборот, обилием ярких, образных, аффективно насыщенных психопатологических переживаний с ложной ориентировкой в окружающем. Наиболее характерен наплыв истинных зрительных галлюцинаций и иллюзий. Появляются парейдолии — состояние, при котором в узорах обоев, трещинах потолка и стен больным представляются причудливые рисунки, картины. Бредовые идеи, как правило, нестойки, непосредственно связаны с галлюцинаторными переживаниями, бывают также слуховые галлюцинации.
Своеобразие расстройств сознания заключается в сохранении ориентировки в собственной личности и изменении ориентировки в окружающей обстановке. На этом фоне возникают разнообразные яркие зрительные иллюзии или галлюцинации устрашающего, угрожающего содержания. Больные как бы на сцене видят различных зверей, чудовищ, змей, мертвецов, чертей, картины сражений, катастроф. Зрительные образы могут быть гигантского либо микроскопического размера. Больной становится активным участником происходящего: он то нападает, то обороняется, то в ужасе спасается от своих преследователей. В зависимости от содержания галлюцинаторных переживаний появляются страх, тревога, растерянность, резкое двигательное возбуждение. Глубина делирия колеблется – обычно она увеличивается в вечерние и ночные часы, днем нередко возникают периоды прояснения сознания. Делирий может закончиться критически после наступления сна или постепенно (литически). На выходе из делирия сохраняются фрагментарные воспоминания о перенесенных переживаниях.
К тяжелым формам делирия относится мусситирующий и профессиональный делирий.
Мусситирующий делирий возникает при тяжелых соматических заболеваниях и алкоголизме и может быстро переходить в сопор и кому. Характерно хаотическое двигательное возбуждение, ограничивающееся пределами постели. Взгляд у больных мутный, отсутствующий, они не реагируют на обращенную к ним речь, не выполняют инструкций, еле слышно бормочут что-то бессвязное, иногда отдельные слова или звуки. Отмечаются слабые судорожные движения рук (хореиформные гиперкинезы): больные что-то ощупывают, обирают себя, отгоняют от себя, перебирают складки одеяла, одежды.
При профессиональном делирии больные дезориентированы, возбуждены, выполняют автоматизированные двигательные акты, привычные для них профессиональные действия: строгают, шьют и др. Галлюцинаций и парейдолий не наблюдается.
Аменция. Состояние спутанности сознания, которое характеризуется растерянностью, нарушением всех видов ориентировки, в том числе осознания собственной личности, а также бессвязностью мышления. Больные все время находятся в состоянии хаотического двигательного возбуждения, ограничивающегося пределами постели. Они недоступны контакту, речь их разорвана и состоит из отдельных слов. Именно разорванность (инкогеренция) мышления является характерной чертой при отграничении аменции от других видов нарушений сознания. Аффективные реакции лабильны: больные то плаксивы, то улыбчивы, то индифферентны к окружающему. По ночам могут возникать делириозные эпизоды, в высказываниях нередко звучат фрагментарные бредовые переживания, а поведение может указывать на наличие отдельных галлюцинаторных обманов. На высоте развития аменции иногда возникают кататоноподобная симптоматика в виде возбуждения или ступора, хореиформные гиперкинезы. После выздоровления весь период аменции полностью амнезируется.
Онейроид. Онейроид, или сновидное помрачение сознания, выражается в причудливой смеси фрагментов отражения реального мира и обильно возникающих в сознании ярких чувственно-пластичных фантастических представлений. Больной полностью отрешен от окружающего, наблюдается изменение самосознания (перевоплощение), а также диссоциация между последовательно развивающимися, как в сновидении, фантастическими событиями и внешней неподвижностью и безучастностью. При полном развитии онейроида сознание совершенно поглощается наплывом образных представлений, а восприятие впечатлений реального внешнего мира почти полностью прекращается. В отличие от фантастического делирия (онейризм), при котором галлюцинаторные сцены возникают в реальном пространстве (истинные галлюцинации), при онейроиде грезоподобные события разыгрываются как сновидения и псевдогаллюцинации в субъективном мире представлений и фантазий. Воспоминания о субъективных переживаниях во время онейроидного помрачения сознания сохраняются гораздо более полно и последовательно, чем при делирии.
Сумеречное состояние. Наиболее важным признаком сумеречных состояний является внезапное расстройство сознания. Обычно без видимой причины, без каких-либо предвестников наступает такое изменение сознания, при котором поведение больного начинает определяться остро возникающими галлюцинаторно-бредовыми переживаниями устрашающего характера. Особая опасность сумеречного состояния заключается в том, что, несмотря на внешне упорядоченное поведение, больные могут совершать неожиданные тяжелые агрессивные действия, нападая на окружающих, разрушая все на своем пути. Внешне больные кажутся мало изменившимися, часто их деятельность остается последовательной, что сразу же позволяет отличить эти состояния от делирия. Однако первый же обращенный к больному вопрос или сказанное им слово показывают, что больные дезориентированы: не понимают, где они находятся, не узнают окружающих их людей, не могут назвать число, месяц, год, не помнят своего имени и имен близких им людей. Речь больных связная, грамматически правильно построенная, но в то же время беседовать с ними невозможно. Они не отвечают на вопросы, сами не ждут ответа на свои высказывания. Они говорят, ни к кому не обращаясь, как бы сами с собой. Характерна относительная однообразность состояния с резко выраженным аффективным расстройством в виде злобы, напряженности, тоски и страха, бессмысленной ярости. В более редких случаях глубина сумеречного нарушения сознания менее выражена, ориентировка в известной мере сохраняется, бред и галлюцинации могут быть мало выраженными. Сохраняется внешне упорядоченное поведение, которое может внезапно смениться возбуждением с аффектом страха, злобностью, напряженностью, агрессией и жестокостью (дисфорический тип сумеречного состояния). Так называемое патологическое опьянение по клинической картине и течению можно рассматривать как вариант сумеречного состояния [1, 2, 5].
Диагноз и рекомендуемые клинические исследования
В отличие от потери сознания (сопор и кома) расстройства сознания характеризуются разной степени выраженности психическими нарушениями с более сложной психопатологической картиной. Для диагностики помрачения сознания важно установить совокупность всех перечисленных выше признаков. Присутствие одного или нескольких признаков еще не свидетельствует о помрачении сознания. Больные с синдромами расстроенного сознания нуждаются в проведении полного клинического и лабораторного обследования для установления причины его развития. Необходимо также исследование общего и биохимического анализа крови, анализа мочи.
Дифференциальный диагноз. Дифференциальную диагностику синдромов расстроенного сознания следует проводить:
– при отрешенности от реального мира, возникающей при апатии и аутизме;
– при дезориентировке, возникающей при амнезиях, некоторых видах острого чувственного бреда и апатии;
– при ослаблении суждений, бессвязности мышления, возникающих при слабоумии.
Чрезвычайно важна своевременная диагностика оглушения и интенсификация терапии с целью профилактики перехода в более тяжелые формы расстройств сознания. Следует дифференцировать оглушение и ступор, поскольку обоим этим расстройствам свойственны резкая заторможенность, обездвиженность, затрудненность контакта. Оглуше ние, как правило, развивается на фоне соматического заболевания, травмы, инфекции и интоксикаций, а ступор возникает в ходе течения психических заболеваний, прежде всего шизофрении. При ступоре (психогенном, кататоническом, депрессивном) при внимательном наблюдении удается выявить переживания больного (чаще всего обусловленные бредом, галлюцинациями), тогда как для оглушения характерны полная безучастность и отсутствие внутренних переживаний. «Пустой» кататонический ступор протекает также с отсутствием переживаний, но он возникает обычно при длительном течении шизофрении, характеризуется негативизмом и другими симптомами этого заболевания. При кататоническом ступоре наблюдается повышение мышечного тонуса с явлениями негативизма и каталепсии, а при оглушении – снижение мышечного тонуса. [8, 9].
Поскольку аменция обычно развивается при соматическом заболевании, необходимо ее отличать от делирия, что имеет существенное значение для неотложной терапии, так как аменция является более тяжелым видом расстройства сознания, свидетельствующим о резком ухудшении прогноза. В отличие от делирия возбуждение при аменции крайне однообразно, ограничивается пределами постели, речь и мышление разорваны, бессвязны. Галлюцинации и бред выражены незначительно, могут возникать лишь эпизодически. Эпизодов прояснения сознания в дневные часы, как это бывает при делирии, не отмечается.
В отличие от делирия при сумеречном состоянии больные сохраняют внешне правильное поведение. Приступ начинается и заканчивается внезапно. Характерной особенностью сумеречных состояний, отличающей их от делирия, является полная амнезия: больные ничего не помнят из происходившего с ними, поэтому об их переживаниях можно лишь догадываться по отдельным высказываниям во время психоза. Помимо этих признаков для диагностики сумеречного состояния большое значение имеет наличие в анамнезе больного указаний на эпилептические припадки или на аналогичные состояния возбуждения, хотя это и необязательно. Сумеречные состояния могут чередоваться с эпилептическими припадками, быть единственным проявлением эпилепсии, периодически повторяться или возникнуть всего один раз.
Клинические рекомендации
Оглушение. Следует обеспечить уход за больным, усилить терапию основного заболевания. Проводится патогенетическая терапия, нацеленная на устранение основной причины, приводящей к развитию оглушения, и терапия, направленная на коррекцию параметров гомеостаза, прежде всего водно-электролитного баланса и гемодинамики. Применяют препараты нейрометаболического действия – пирацетам (ноотропил) внутривенно капельно от 6–12 г/сут в зависимости от тяжести оглушения или этилметилгидроксипиридин сукцинат (мексидол) 200–500 мг/сут. Рекомендуется ввести внутривенно капельно 500–1000 мл 0,85 %-ного раствора натрия хлорида или его смеси с 5 %-ным раствором декстрозы. При подозрении на развитие отека мозга используют синтетические глюкокортикоиды – преднизолон в дозе 30–150 мг/сут в/м или в/в или дексаметазон 4–20 мг/сут в/м или в/в. После выхода из острого периода целесобразно назначить препараты нейрометаболического действия – гопатеновую кислоту по 3–5 г/сут или пиритинол по 300–500 мг/сут. [2, 8, 9]. Вопрос о госпитализации решается в зависимости от тяжести и характера основного заболевания.
Делирий. За больными с тяжелыми соматическими и инфекционными заболеваниями необходимо установить тщательное наблюдение, так как своевременное выявление признаков начинающегося делирия позволяет принять превентивные меры. Развитие делирия не является основанием для перевода больного в специальный психиатрический стационар. Более того, транспортировка может повлечь значительное утяжеление как соматического, так и психического состояния. Поскольку делирий является тяжелым потенциально смертельным состоянием, при его развитии нужен перевод больных в отделение интенсивной терапии и реанимации с целью мониторинга жизненно важных функций и проведения интенсивной терапии.
При проведении неотложной терапии необходимо прежде всего купировать возбуждение и устранить бессонницу – с этой целью назначают нейролептики или антипсихотики. При этом следует отметить, что на сегодняшний день не существует ни одного крупного плацебо-контролируемого исследования по использованию нейролептиков в лечении делирия. Галоперидол в дозе 1–10 мг/сут в/м является препаратом первого выбора при купировании делирия различной этиологии (категория доказательности С1) [4, 18, 19, 29]. Имеются указания на возможность применения в лечении делирия и других нейролептиков – тиапридала 400–1200 мг/сут в/м, а также хлорпромазина и левомепромазина в дозе 50–100 мг/сут в/м в сочетании с кардиамином [3, 17, 19]. Следует отметить, что последние два препарата обладают выраженной аренолитической и холинолитической активностью и могут сами спровоцировать развитие делирия [20, 22], в связи с чем применение галоперидола является более предпочтительным [3, 4]. Другой нейролептик – дроперидол – так же, как и галоперидол, относится к производным бутирофенона, но обладает коротким периодом действия, более выраженным адренолитическим эффектом и может вызвать развитие гипотонии. Проведенное сравнительное рандомизированное двойное слепое исследование у больных с алкогольной зависимостью, находящихся в состоянии психомоторного возбуждения, показало, что дроперидол был эффективнее мидазолама и зипразидона по быстроте наступлению и выраженности седативного эффекта [32]. Дроперидол в дозе 2,5–5 мг в/м является препаратом выбора при купировании делирия (категория доказательности C1) [23]. При использовании высоких доз дроперидола отмечено увеличение интервала QT на ЭКГ, описа- ны случаи внезапной смерти [14]. Препарат широко применяется анестезиологии и реаниматологии при проведении нейролептаналгезии. Согласно рекомендациям FDA, при терапии дроперидолом требуется тщательный мониторинг ЭКГ. В сравнительном рандомизированном неконтролируемом исследовании было показано, что оланзапин в дозе 5 мг в сутки был так же эффективен, как и галоперидол в дозе 2,5–5,0 мг/сут (категория доказательности C1) [37]. Оланзапин может назначаться в случае непереносимости галоперидола из-за экстрапирамидных побочных эффектов.
В отношении целесообразности применения бензодиазепинов при лечении различных видов делирия имеются противоречивые данные [3]. С одной стороны, бензодиазепины обладают выраженным седативным и снотворным эффектами и могут успешно купировать психомоторное возбуждение, а с другой имеются указания на то, что сами бензодиазепины могут спровоцировать развитие делирия [29]. Считается, что бензодиазепины показаны только при лечении алкогольного делирия и их эффективность была подтверждена результатами нескольких контролируемых исследований. Мета-анализ этих исследований показал, что бензодиазепины более эффективны, чем нейролептики в плане уменьшения длительности течения и числа летальных исходов при алкогольном делирии (категория доказательности В) [31]. При лечении алкогольного делирия используется феназепам 3–5 мг/сут, лоразепам 4–6 мг/сут или диазепам 10–60 мг/сут в/м или в/в медленно [3, 4, 18, 25]. В рандомизированном контролируемом исследовании показана эффективность применения мидазолама в купировании алкогольного делирия (категория доказательности В) [26]. Мидазолам рекомендуется назначать в дозе 5–10 мг/сут в/м и в/в с повторным введением препарата через 15 мин в случае отсутствия эффекта под мониторингом состояния больного [3, 25]. По сравнению с другими транквилизаторами мидазолам оказывал более быстрое, но менее продолжительное действие. При неэффективности нейролептиков и транквилизаторов могут назначаться анестетики – пропофол 1,5–2,5 мг на 1 кг массы тела в/в [3, 26] (категория доказательности В), гексобарбитал или тиопентал натрия 0,5–1,0 г в/м или 40–50 мл 20 %-ного раствора оксибутирата натрия (категория доказательности C2) [4, 8, 9]. Назначение анестетиков, а также мидазолама и дроперидола должно осуществляться под контролем функции дыхания и ЭКГ.
Последние годы для купирования психомоторного возбуждения у больных с критическими состояниями, находящимися в отделении интенсивной терапии, стали использовать агонист a2-адренорецепторов – дексмедетомидин. Результаты крупных рандомизированных контролируемых исследований показали, что дексмедетомидин обеспечивает седацию на уровне традиционно применяемых пропофола и мидазолама и при этом уменьшает выраженность когнитивных нарушений и риск развития делирия у больных, находящихся в отделениях реанимации и интенсивной терапии соматических стационаров (категория доказательностиВ)[26]. Препарат зарегистрирован в России с 2012 г. как средство седации для взрослых, находящихся в отделении интенсивной терапии. Дексмедетомидин назначается в дозе 0,2–1,4 мкг/кгв час с поэтапной титрацией до достижения седативного эффекта. Сравнительное открытое рандомизированное исследование эффективности галоперидола и десмедетомидина у больных делирием, находящихся на ИВЛ в отделении реанимации и интенсивной терапии, продемонстрировало, что использование дексмедетомидина в 2,1 раза уменьшает время до экстубации трахеи и значительно сокращает время нахождения в блоке интенсивной терапии и реанимации (категория доказательности С1) [33].
Задачей инфузионной терапии является проведение дезинтоксикации и коррекции основных параметров гомеостаза и гемодинамики. С этой целью назначают плазмозамещающие растворы (декстран, реамберин), солевые растворы (растворы натрия хлорида, калия хлорида, сульфата магния, комбинированные растворы), 5 %-ный раствор декстрозы, растворы альбумина.
Для коррекции кислотно-щелочного состояния крови и борьбы с метаболическим ацидозом назначают дисоль 1000 мл (сбалансированный раствор хлорида натрия – 6 частей, гидрокарбонат натрия – 4 части в 1 мл апирогенной воды) или 150–200 мл 5 %-ного бикарбоната натрия. В процессе инфузионной терапии строго учитывается объем введенной жидкости и выделенной мочи (с поправкой на потоотделение и испарение с поверхности легких, особенно выраженное при одышке). Регидратацию проводят с учетом суточной потребности человека в жидкости (2500–2800), степени обезвоженности организма, диуреза и способности больного пить. Для поддержания функции сердечно-сосудистой системы назначают кордиамин 1–2 мл 25 %-ного раствора или сульфокамфокаин 2 мл в/м или в/в, строфантин 0,5 мл 0,05 %-ного раствора или коргликон 1 мл 0,06 %-ного раствора в/в медленно. Для предупреждения коллапса и отека мозга используют синтетические глюкокортикоиды – преднизолон в дозе 30–150 мг в/м или в/в или дексаметазон 4–20 мг в сутки в/м или в/в.
В случае развития судорожного синдрома в схему лечения включают антиконвульсанты: вальпроат натрия (депакин) 400–800 мг в/в струйно или в/в капельно из расчета 25 мг/кг в сутки или карбамазепин до 600 мг в сутки в назогастральный зонд.
Необходимым условием успешной терапии (особенно у больных алкогольным делирием) является назначение высоких доз витаминов. Назначаются: 5 %-ный раствор аскорбиновой кислоты 5–10 мл в/в, 1 %-ный раствор никотиновой кислоты по 2 мл 2 раза в сутки в/в или в/м, 6 %-ный раствор тиамина по 5–6 мл в/м 3–4 раза в сутки, 5 % раствор пиридоксина по 4–5 мл в/м 2 раза в сутки, 0,02 %-ный раствор цианокобаламина по 1–2 мл в/м. В схему лечения включают гепатопротекторы: адеметионин 800 мг в/в, фосфолипиды 5,0 мл (250 мг) в/в, метадоксил 300–900 мг в/м, в/в.
В ряде неконтролируемых исследований отмечена эффективность применения активных методов детоксикации: энтеросорбции, гемодиализа, гемосорбции и плазмафереза, а также гипербарической оксигенации при купировании различных видов делирия (категория доказательности C2) [6, 17].
После исчезновения делириозных явлений лечение должно быть направлено на их профилактику. Несмотря на отсутствие психотических расстройств, больной, перенесший делирий, должен в течение нескольких дней находиться под усиленным наблюдением, так как не исключена возможность рецидива.
Аменция. Неотложная помощь осуществляется по тем же принципам, что и при тяжелом делирии. Главной задачей является лечение основного соматического заболевания. При аменции транспортировка, как правило, лимитируется тяжестью общего состояния больного. Надзор и уход за больным могут быть организованы в условиях отделения реанимации и интенсивной терапии соматической больницы.
Онейроид. Онейроидное помрачение сознание представляет собой проявление одного из вариантов острого шизоаффективного психоза. Поэтому больные с онейроидо-кататоническом синдромом нуждаются в проведении антипсихотической терапии и срочной госпитализации в психиатрический стационар. Назначаются традиционные нейролептики – хлорпромазин до 300–400 мг/сут, галоперидол 10–20 мг/сут, трифлуоперазин 12–24 мг/сут, зуклопентиксол-ацетат 50–150 мг 1 раз в 2–3 дня в/м), атипичный антипсихотик – оланзапин 20–30 мг/сут в/м. [1, 2, 8, 9]. Препаратами выбора являются также бензодиазепины (лоразепам, клоназепам, оксазепам, диазепам), особенно если в психическом статусе имеют место кататонические расстройства. Доказательная база эффективности применения бензодиазепинов при кататонических состояниях ограничена из-за сложности проведения плацебо-контролируемых исследований (категория доказательности C1) [10, 13, 34, 36]. Имеется лишь несколько рандомизированных контролируемых исследований, в которых была доказана эффективность бензодиазепиров при кататонии (категория доказательности В) [35, 38]. При отсутствии эффекта от терапии антипсихотиками и бензодиазепинами необходимо рассмотрение вопроса о проведении ЭСТ. Оценка эффективности ЭСТ при кататонических состояниях основывается на открытых не контролируемых исследованиях, проведенных на ограниченном числе больных, или литературных обзорах по данной проблематике (категория доказательности C1) [10, 13, 24, 28, 36].
Если онейроидное помрачение сознания протекает на фоне кататонического ступора с центральной гипертермией и комплексом соматовегетативных расстройств и связано с развитием злокачественного нейролептического синдрома (ЗНС) или фебрильной шизофрении (ФШ), назначение нейролептиков противопоказано. В этих случаях проводится интенсивная инфузионная терапия, направленная на коррекцию гомеостаза, поддержание гемодинамики и функционирования жизненно важных органов. Для борьбы с психомоторным возбуждением назначают транквилизаторы, а для обрыва психоза проводят ЭСТ (категория доказательности C1) [6, 7, 14]. При лечении онейродных состоянии у больных ФШ данные об эффективности применения хлорпромазина носят противоречивый характер и основываются на открытых нерандомизированных и неконтролируемых исследованиях (категория доказательности D) [6, 12,14].
Онейроидное помрачение сознания необходимо дифференцировать от фантастического делирия, возникающего при алкоголизме, инфекциях и интоксикациях. В этих случаях лечение проводится по принципам терапии делирия.
Сумеречное состояние. Необходимо обеспечить условия, предотвращающие возможность несчастного случая. Следует напомнить, что к возбужденному больному, если он вооружился каким-либо орудием (обломки мебели и пр.), следует подходить нескольким людям с разных сторон одновременно, держа перед собой средства фиксации (матрацы, подушки, одеяла). Приблизившись к больному вплотную, фиксируют его конечности. Затем больного укладывают на кровать, вводят лекарственные средства и удерживают до окончания приступа, если он кратковременный, или до эвакуации в психиатрическую больницу [1, 2, 15 ].
При возбуждении назначают внутримышечно нейролептики хлорпромазин или левомепромазин 25–50 мг, галоперидол 5–10 мг, оланзапин 10 мг или диазепам до 20 мг. Если возбуждение выражено очень резко, внутримышечно вводят мидазолам 5–10 мг. С целью седации при выраженном возбуждении можно использовать анестетики – пропофол в дозе 1,5–2,5 мг/кг массы тела в/в или гексобарбитал в/в или в/м 1 г в/м [1, 2, 8, 9]. Для быстрого купирования возбуждения применяют так называемый метод быстрой транквилизации, который предусматривает парентеральное введение высоких доз нейролептиков или транквилизаторов, а также их комбинации с целью достижения максимального терапевтического эффекта [15, 16]. Как только возбуждение уменьшится, нейролептики и транквилизаторы можно назначать внутрь до полного устранения сумеречного состояния. В тех случаях, когда сумеречное состояние становится затяжным, проводят комплексную терапию, применяя противоэпилептические препараты и нейролептики в меньших дозах [2].
Ошибки и необоснованные назначения. Ошибки при лечении различных видов расстройств сознания могут быть разными. При лечении делирия любой этиологии ошибочным является назначение седативных препаратов, обладающих высокой холинолитической и адренолитической активностью (левомепромазин, клозапин, хлорпротиксен, трициклические антидепрессанты и др.), отказ от проведения или недостаточный объем интенсивной терапии, направленной на восстановление параметров гомеостаза и гемодинамики и поддержания функции жизненно важных органов.
Оценка эффективности лечения. Оценка эффективности лечения проводится на основе анализа динамики психического состояния больных и лабораторных показателей. О положительной клинической динамике свидетельствуют восстановление продуктивного контакта с больным с упорядоченностью процессов мышления, нормализация восприятия окружающей обстановки и восстановление ориентировки в месте, времени и собственной личности.
Прогноз. Прогноз зависит от своевременной диагностики и адекватности терапии и во многом определяется успехом лечения основного заболевания, приведшего к развитию расстройства сознания. Продолжительность делирия у больных, находящихся в отделении реанимации и интенсивной терапии соматических стационаров, составляет от 1 до 5 дней. Часто делирий заканчивается критически после наступления сна. Делирий может продолжаться месяц и более после разрешения основного заболевания [3]. Смертность при алкогольном делирии даже при применении современных методов интенсивной терапии достигает 5–10 %.
Список литературы
1. Авруцкий Г.Я. Неотложная помощь в психиатрии. – М.: Медицина, 1979. – 192 с.
2. Авруцкий Г.Я., Балаболкин М.И., Баркаган Э.С. и др. Неотложные состояния и экстренная медицинская помощь / под ред. Е.И. Чазова. – М.: Медицина, 1988. – 604 с.
3. Гельфанд Б.Р., Линев Д.В., Ярошецкий А.И., Ивахник Д.И. Делирий у пациентов в критических состояниях // Острые психические расстройства в интенсивной / под ред. Б. Р. Гельфанда, В.Н. Краснова. – М.: МИА, 2014. – С. 47–86.
4. Гофман А.Г. Алкогольные психозы // Психиатрия / под ред. А.Г. Гофмана. – М.: МЕДпресс-информ, 2006. – С. 488–500.
5. Гофман А.Г., Варфоломеева Ю.Е. Основные психопатологические синдромы // Психиатрия / под ред. А.Г. Гофмана. – М.: МЕДпресс-информ, 2006. – С. 54–92.
6. Кекелидзе З.И., Чехонин В. П. Критические состояния в психиатрии. – М.: ГНЦССП им. В.П. Сербского, 1997. – 362 с.
7. Малин Д.И. Побочное действие психотропных средств. – М.: Вузовская книга, 2000. – 207 с.
8. Мосолов С.Н., Малин Д.И., Цукарзи Э.Э. Неотложные состояния в психиатрии. – Рациональная фармакотерапия неотложных состояний / под ред. Б.С. Брискина, А.Л. Верткина. – М.: Литера, 2007. – С. 423–461.
9. Мосолов С.Н., Цукарзи Э.Э., Малин Д.И. Неотложная помощь в психиатрии // Медицина критических состояний. – 2004. – № 6. – С. 36–41.
10. Мосолов С.Н., Цукарзи Э.Э., Алфимов П.В. Алгоритмы биологической терапии шизофрении // Современная терапия психических расстройств. – 2014. – № 1. – С. 27–36.
11. Снежневский А.В. Клиническая психопатология // Руководство по психиатрии / под ред. А.В. Снежневского. – М.: Медицина, 1983. – С. 16–93.
12. Тиганов А.С. Фебрильная шизофрения: клиника, патогенез, лечение. – М.: Медицина, 1982. – 128 с.
13. Хасан А., Фалкаи П., Воброк Т. и др. Руководство по биологической терапии шизофрении Всемирной федерации обществ биологической психиатрии (WFSBР) // Современная терапия психических расстройств. – 2013. – № 1. – С. 1–40.
14. Цыганков Б.Д. Клинико-патогенетические закономерности развития фебрильных приступов шизофрении и система их терапии. – М., 1997. – 232 c.
15. Цукарзи Э.Э. Неотложная помощь при агрессивном поведении // Современная терапия психических расстройств. – 2013. – № 2. – С. 31–40.
16. Цукарзи Э.Э. Парентеральная терапия бензодиазепиновыми транквилизаторами в психиатрической практике // Современная терапия психических расстройств. – 2014. – № 4. – С. 32–35.
17. Чирко В.В., Полыковский А.А. Терапия неотложных состояний при хроническом алкоголизме // Лекции по наркологии / под ред. Н.Н. Иванца. – М.: Медпрактика, 2001. – С. 126–139.
18. American Psychiatric Association. Practice guidelines for the treatment of patients with delirium. – Washington, DC: American Psychiatric Association, 1999.
19. Breitbart W., Marotta R., Platt M. et al. A double blind trial of haloperidol, chlorpromazine and lorazeham in the treatment of delirium in hospitalized AIDS patients // Am J Psychiatry. – 1996. – Vol. 153. – P. 231–237.
20. Benazzi F. Parenteral clonazepam for catatonia // Can J Psychiatry. – 1991. – Vol. 36 (4). – P. 312.
21. Brown T.M. DrugOindused delirium // Sem Clin Neuropsychiatry. – 2000. – Vol. 11. – P. 113–124.
22. Caeiro L., Ferro J.M., Claro M.I. et al. Delirium in acute stroke: a preliminary study of the role anticholinergic medications European // J Neurology. – 2004. – Vol. 11. – P. 699–704.
23. Cure S., Carpenter S. Droperidol for Acute Psychosis. (Cochrane review) / The Cochrane Library // Сhichester, UK: John Wiley & Sons Ltd. – 2001. – Vol. 4. – P. 34.
24. Dessens F., van Passen J., van Westerloo D. Electroconvulsive therapy in the intensive care unit for the treatment of catatonia: a case series and review of the literature // Gen Hosp Psychiatry. – 2016. – Jan.–Febr. – Vol. 38. – P. 37–41.
25. Gehlbach B.K., Kress J.P. Sedation in the intensive care unit // Current Opinion in Critical Care. – 2002. – Vol. 8. – P. 290–298.
26. Jakob S.M., Ruokonen E., Grounds R.M. et al. Dexmedetomidin vs midazolam or propofol for sedation during prolonged mechanical ventilation two randomized controlled trials // JAMA. – 2012. – Vol. 307, no 11. – P. 1151–1160.
27. Jaspers K. Allgemaine Psychopathologie // Acta unveranderte auflage. Mit 3 Abbidungen. – Berlin, Heidelberg, New York, Springer Verlag, 1965. –748 s.
28. Luchini F., Medda P., Mariani M. et al. Electroconvulsive therapy in catatonic patients: Efficacy and predictors of response // World J Psychatry. – 2015. – Vol. 22 (5). – P. 182–192.
29. Management of the agitation intensive care unit patient // Crit Care Med. – 2002. – Vol. 30, no 12 (Suppl.). – S. 97–123.
30. Marcantonio E.R., Juarez G., Goldman L. et al. The relationship of post-operation delirium with psychoactiv medications // JAMA. – 1994. – Vol. 272. – P. 1518– 1522.
31. MayoOSmith M.F. Pharmacological management of alcohol withdrawal: a meta-analisis and evidence based practice guidlint // JAMA. – 1997. – Vol. 278. – P. 144–151.
32. Martel M., Sterzinger A., Miner J et al. Management of acute undifferentiated agitation in the emergency department: a randomized double-blind trial of droperidol, ziprasidone and midazolam // Acad Emerg Med. – 2006. – Fab 13 (2). – P. 233.
33. Reade M.C., Culivan K., Bates J. et al. Dexmedetomidine vs. haloperidol in delirious, agitated intubated patients a randomized open – label trial. // Crit Care. – 2009. Vol. 13 (3). – P. 75–84.
34. Rosebush P., Mazurek M. Catatonia and its treatment // Schizophr Bull. – 2010. – Vol. 36 (2). – P. 239–242.
35. Schmider J., Standhart H., Deuschle M., Drancoli J., Heuser I. A double-blind comparison of lorazepam and oxazepam in psychomotor retardation and mutism // BiolPsychiatry. – 1999. – Vol. 46 (3). – P. 437–441.
36. Sienaert P., Dhossche M., Van Сampfort D., DeHert M.and Gа´ bor G. A clinical review of the treatment of catatonia // Front Psychiatry. – 2014. – Dec. – Vol. 9 (5). – P. 181.
37. Sipahimalani A., Masand P. Olanzapine in the treatment of delirium // Psychosomatic. – 1998. – Vol. 39. – P. 422–430.
38 Ungvari G.S., Chiu H.F., Chow L.Y., Lau B.S., Tang W.K. Lorazepam for chronic catatonia: a randomized, double-blind, placebo-controlled cross-over study // Psychopharmacology (Berl). – 1999. – Vol. 142 (4). – P. 393–398.
CLINICAL RECOMMENDATIONS ON DISORDERS OF CONSCIOUSNESS IN PATIENTS WITH CRITICAL CONDITIONS
D.I. Malin, P.V. Ryvkin
The Moscow Research Institute of Psychiatry of the Serbsky Federal Medico-Research Centre for Psychiatry and Narcology, RF Ministry of Health
SUMMARY: This publication is intended as guidelines on diagnosis, differential diagnosis and treatment of patients in critical conditions associated with various types of impaired consciousness. The paper offers clinical descriptions of different variants of impaired consciousness as well as differentiated approaches to treatment and efficacy evaluation criteria. The guidelines are based on the authors’ professional experiences in the treatment of patients with psychiatric emergencies and also on Russian and international research on this subject.
KEY WORDS: disorders of consciousness, oneiroid syndrome, delirium, clouded consciousness, antipsychotics, benzodiazepines, anaesthetics, intensive therapy, electroconvulsive therapy (ECT).
CONTACT: doctormalin@gmail.com