Клиническое руководство что это

Введение

Клинические рекомендации (КР, clinical practice guidelines) являются фундаментальным основанием медицинской практики и используются в большинстве стран мира уже на протяжении нескольких десятилетий [1]. КР — это систематически разрабатываемые документы, адресованные практикующим врачам и содержащие разъяснения по вопросам оказания надлежащей медицинской помощи в конкретной клинической ситуации [2]. В России широкое внедрение КР по оказанию медицинской помощи для практикующих врачей началось около 20 лет назад, и в настоящее время Минздравом России проводится активная работа по законодательной регламентации разработки и применения КР [3].

Нормативно-правовая база для внедрения клинических рекомендаций в повседневную врачебную практику в Российской Федерации

В конце 2018 г. в Федеральный закон от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» были внесены изменения и дополнения, которые фактически поднимают статус КР на принципиально новый уровень в организации медицинской помощи населению Российской Федерации.

Регламентирует эти изменения Федеральный закон от 25.12.2018 № 489-ФЗ «О внесении изменений в статью 40 Федерального закона «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» и Федеральный закон «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» по вопросам клинических рекомендаций» [4].

В п. 23 нового Федерального закона дано определение КР: «Клинические рекомендации — документы, содержащие основанную на научных доказательствах структурированную информацию по вопросам профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, в том числе протоколы ведения (протоколы лечения) пациента, варианты медицинского вмешательства и описание последовательности действий медицинского работника с учетом течения заболевания, наличия осложнений и сопутствующих заболеваний, а также иных факторов, влияющих на результаты оказания медицинской помощи».

Таким образом, и de jure, и de facto КР должны стать эффективным инструментом, позволяющим внедрить научно доказанные подходы по всем аспектам ведения пациента с определенным заболеванием в рутинную практику клинициста. Именно КР должны служить основным руководством для каждого врача в его практической работе
с 1 января 2022 г.

Внедрение КР в практику российского здравоохранения преследует несколько важных целей:

предоставление информационной поддержки врачам в отношении принятия решений по оказанию медицинской помощи пациентам;

обеспечение разработки единых критериев оценки качества медицинской помощи (на основании утвержденных КР);

создание стандартов медицинской помощи (на основании утвержденных КР).

Таким образом, роль КР для практического здравоохранения не ограничивается только клиническими задачами, но также предусматривает и улучшение контроля качества оказания медицинской помощи, и оптимизацию оценки экономических затрат на здравоохранение, т. е. охватывает все важные аспекты организации здравоохранения.

Порядок разработки и утверждения клинических рекомендаций с 2019 г.

Вполне резонно задать несколько вопросов, касающихся КР: кто принимает решение о необходимости создания КР, какая организация ответственна за разработку КР, кем утверждаются КР и как медицинский работник должен узнать о существовании КР по конкретной нозологической форме?

Процесс разработки и утверждения КР в соответствии с обновленными положениями статьи 37 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» и приказом Мин­здрава России от 28.02.2019 № 104н [5] стал многоэтапным и разносторонне контролируемым.

Минздрав России формирует перечень заболеваний или состояний, по которым необходима разработка КР, на основании установленных им критериев.

Медицинские профессиональные некоммерческие организации (НКО) разрабатывают КР по заболеваниям или состояниям из этого перечня.

ФГБУ «Центр экспертизы и контроля качества медицинской помощи» (ЦЭКМП) проводит экспертную оценку КР, которая включает проверку: соответствия номенклатуре медицинских услуг; наличия государственной регистрации рекомендуемых лекарственных препаратов; соответствия показаний и противопоказаний к применению, способов применения и доз инструкции по медицинскому применению (ИМП) лекарственных препаратов [5].

Далее КР будут рассматриваться в научно-практическом совете, созданном при уполномоченном федеральном органе исполнительной власти (Мин­здраве России). Научно-практический совет Минздрава России рассматривает подготовленный и проверенный ФГБУ ЦЭКМП проект КР и принимает решение о его одобрении, отклонении или направлении на доработку. При этом пристальное внимание будет уделяться конфликту интересов. Если в научно-практический совет поступит информация, что разработчик КР имеет конфликт интересов и скрыл его или предоставил недостоверную информацию, то в дальнейшем такая НКО отстраняется от разработки КР, а разработанный проект КР отклоняется.

При положительном решении научно-практического совета КР утверждаются разработчиком (медицинской профессиональной НКО).

Утвержденные КР размещаются на официальном сайте Минздрава России (http://cr.rosminzdrav.ru).

По каждому заболеванию или состоянию для взрослых и детей может быть одобрено и утверждено не более одного варианта КР. Это принципиально важный момент, т. к. ранее в Российской Федерации могло одновременно существовать несколько КР по одной нозологии, разработанных различными организациями, нередко принципиально отличающихся или даже противоречащих друг другу, и это вводило в заблуждение практикующих врачей. С 1 января 2022 г. единственными КР для врачей и экспертов будут те, которые разработаны, проверены и утверждены в соответствии с указанным выше алгоритмом.

В случае, если по одной нозологии представлено несколько проектов КР из разных НКО, именно научно-практический совет Минздрава России выполняет роль независимой экспертной организации, которая оценивает проект КР и либо выбирает лучший вариант, либо принимает решение о создании под эгидой нескольких НКО единых консенсусных КР.

В целом до 1 января 2022 г. должно быть разработано, проверено и утверждено около 1600 КР по различным нозологиям, далее будет проводиться плановое обновление КР не реже чем 1 раз в 3 года.

Что делать в случае отклонений в тактике ведения пациента от положений клинических рекомендаций?

Итак, с 1 января 2022 г. у врача будет один вариант утвержденных КР по определенной нозологии, в соответствии с которыми должна быть оказана медицинская помощь пациенту. Упростит ли это работу врача и что делать, если по каким-либо объективным причинам врач считает необходимым поступить иначе, чем указано в КР?

Согласно параграфу 15 статьи 37 Федерального закона от 25.12.2018 № 489-ФЗ «назначение и применение лекарственных препаратов…, не входящих в соответствующий стандарт медицинской помощи или не предусмотренных соответствующей клинической рекомендацией, допускаются в случае наличия медицинских показаний (индивидуальной непереносимости, по жизненным показаниям) по решению врачебной комиссии» [4]. Таким образом, в федеральном законе описан порядок назначения лекарственных препаратов, не указанных в КР, но как поступать в случае невозможности выполнения всех положений КР в реальной клинической практике, остается неясным.

Руководители медицинских организаций должны будут обеспечить условия для внедрения и эффективного использования КР в соответствии с обязательными для исполнения на всей территории Российской Федерации порядками оказания медицинской помощи, определяющими этапность данного процесса и оснащенность медицинских организаций (их структурных подразделений).

Согласно статье 37 Федерального закона от 25.12.2018 № 489-ФЗ «Организация оказания медицинской помощи» «медицинская помощь, за исключением медицинской помощи, оказываемой в рамках клинической апробации, организуется и оказывается:

1. в соответствии с положением об организации оказания медицинской помощи по видам медицинской помощи, которое утверждается уполномоченным федеральным органом исполнительной власти;

2. в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, утверждаемыми уполномоченным федеральным органом исполнительной власти и обязательными для исполнения на территории Российской Федерации всеми медицинскими организациями;

3. на основе клинических рекомендаций;

4. с учетом стандартов медицинской помощи, утверждаемых уполномоченным федеральным органом исполнительной власти».

Таким образом, положение об организации оказания медицинской помощи, порядки оказания медицинской помощи и стандарты медицинской помощи утверждаются уполномоченным федеральным органом исполнительной власти (Минздравом России), а для порядков оказания медицинской помощи в тексте закона еще и прямо указано, что они являются обязательными для исполнения всеми медицинскими организациями на всей территории Российской Федерации.

Что касается КР, то они утверждаются разработчиком (медицинской профессиональной НКО), которая не является «уполномоченным федеральным органом исполнительной власти». Соответственно возникают вопросы: будут ли КР обязательными для исполнения с юридической точки зрения, можно ли будет «наказывать» врачей за несоблюдение КР?

С юридической точки зрения обязательные для исполнения требования могут устанавливаться только федеральными законами и принимаемыми в соответствии с ними нормативными правовыми актами, в т. ч. субъектами Российской Федерации (статья 2 Федерального закона от 26.12.2008 № 294-ФЗ). Медицинские профессиональные НКО не являются ни федеральными органами исполнительной власти, ни органами власти субъекта Российской Федерации, их деятельность не регламентирована нормативными правовыми документами, поэтому утвержденные ими КР не могут являться источником обязательных для исполнения требований. Следовательно, контролирующие органы не имеют права наказывать врачей за неисполнение КР. Обязательными для исполнения КР будут только в случае их утверждения приказом Минздрава России [6]. Возможно, до 1 января 2022 г. этот механизм будет дополнительно прописан в соответствующих нормативных документах.

С другой стороны, как предписывает статья 64 «Экспертиза качества медицинской помощи» Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (в ред. от 27.12.2019, с изм. от 13.01.2020), «критерии оценки качества медицинской помощи формируются по группам заболеваний или состояний на основе соответствующих порядков оказания медицинской помощи, стандартов медицинской помощи и клинических рекомендаций (протоколов лечения) по вопросам оказания медицинской помощи… и утверждаются уполномоченным федеральным органом исполнительной власти». Таким образом, критерии оценки качества медицинской помощи должны соответствовать определенным положениям КР и будут иметь юридическую силу при проведении экспертизы качества медицинской помощи.

Особенности разработки клинических рекомендаций по диагностике и лечению инфекционных заболеваний

При разработке КР по любой нозологии практически невозможно создать универсальный алгоритм, идеально подходящий для абсолютно любой клинической ситуации и для каждого конкретного пациента. Очень сложно в ограниченном по объему тексте КР учесть все возможные обстоятельства, например особенности течения заболевания, сопутствующую патологию и сопутствующую терапию, предшествующее лечение, которое уже получал пациент, а также возникшие осложнения.

Что касается инфекционных заболеваний, то существует ряд дополнительных моментов, которые необходимо обязательно учитывать при разработке КР.

Этиология инфекции в зависимости от возраста пациента, географический регион, время года, наличие факторов риска и т. п.

Состояние антибиотикорезистентности возбудителей в определенном месте в определенное время, а также наличие у пациента факторов риска инфекции, вызванной резистентным(и) патогеном(ами).

Особенности ИМП антимикробных лекарственных средств, их изменения, а также различия в показаниях, дозах, кратности и длительности применения между лекарственными препаратами различных производителей.

Доступность лабораторных методов исследований (бактериологических, молекулярно-генетических и пр.) в различных лечебно-профилактических учреждениях.

Таким образом, при разработке КР по лечению, например, бактериальных инфекций дыхательных путей и ЛОР-органов следует учитывать вероятность инфекции, вызванной пенициллинорезистентными штаммами пневмококков, а также выделения β-лактамазопродуцирующих возбудителей — гемофильной палочки, анаэробов и пр.

КР должны выполняться на всей территории Российской Федерации, следовательно, для большинства внебольничных инфекций выбор антибактериальных препаратов будет проводиться эмпирически (до/без бактериологического исследования) на основании данных о наиболее распространенных возбудителях инфекции и их антибиотикорезистентности в определенных регионах России.

Одним из ярких примеров ситуации с КР за последнее десятилетие в Российской Федерации стали рекомендации по ведению пациентов с острым бактериальным риносинуситом (ОБРС). В различные периоды времени собственные рекомендации по ведению пациентов с ОБРС создавались профессиональными научными обществами: Национальной медицинской ассоциацией оториноларингологов, Российским обществом ринологов, Общероссийской общественной организацией «Ассоциация врачей общей практики (семейных врачей) Российской Федерации», Межрегиональной общественной организацией (МОО) «Альянс клинических химиотерапевтов и микробиологов», МОО «Альянс оториноларингологов» [7–11]. Также обсуждались варианты адаптации и приемлемости для России Европейских рекомендаций по риносинуситу 2012 г. (European position paper on rhinosinusitis and nasal polyps, EPOS) и Руководства по ведению взрослых и детей с острым бактериальным риносинуситом 2012 г., разработанного Американским обществом по инфекционным болезням (The Infectious Diseases Society of America, IDSA) [12, 13].

Вполне понятно, что обычному врачу-оториноларингологу, загруженному практической работой, было крайне сложно оценить адекватность предлагаемых руководств и выбрать из такого объема информации универсальные, максимально доказательные, не подверженные промоционному влиянию фармацевтических компаний, удобные для использования КР.

В связи с вышеизложенным размещение единых утвержденных КР на сайте Минздрава России максимально облегчит врачам поиск «правильных» КР, а сами эти КР станут своеобразной «программой помощи» в принятии правильного решения, предлагая клиницисту четкий алгоритм работы и обеспечивая высокую вероятность оказания качественной медицинской помощи.

В 2016 г. Национальной медицинской ассоциацией оториноларингологов разработаны и размещены на сайте Минздрава России КР «Острый синусит» (ID: KP313) [14]. Данный весьма компактный документ полностью соответствует требованиям, предъявляемым к КР, включает в себя все необходимые для КР разделы, конкретизирует алгоритмы диагностики, предоставляет врачу сведения по выбору антибактериальной и сопутствующей терапии, содержит информацию об уровне доказательности в каждом разделе, приводит перечень критериев оценки качества медицинской помощи и пр. В качестве примера можно привести данные о выборе антибактериальной терапии у взрослых пациентов и детей (табл. 1, 2).

В целом в данных КР представлены наиболее важные современные принципы рациональной антибактериальной терапии у пациентов с бактериальными инфекциями ЛОР-органов и дыхательных путей, а именно:

использование амоксициллина в качестве стартового препарата у пациентов с нетяжелым течением инфекции и не имеющих факторов риска инфекции, вызванной антибиотикорезистентными возбудителями;

использование амоксициллина/клавуланата в качестве стартового препарата у пациентов с факторами риска инфекции, вызываемой антибиотикорезистентными возбудителями;

использование амоксициллина/клавуланата в качестве препарата, на который рекомендуется перевести пациента с типичной респираторной инфекцией при неэффективной стартовой терапии амоксициллином;

применение макролидов только у пациентов с аллергией на β-лактамы;

резервирование парентеральных цефалоспоринов III поколения для лечения инфекции у госпитализированных пациентов;

назначение респираторных фторхинолонов только взрослым пациентам с аллергическими реакциями на β-лактамы или в качестве альтернативы амоксициллину/клавуланату при наличии факторов риска инфекции, вызываемой антибиотикорезистентными возбудителями или при неэффективности стартовой антибиотикотерапии.

Как указано выше, КР по острому синуситу были разработаны в 2016 г., следовательно, в ближайшее время они должны быть пересмотрены в соответствии с новым порядком. Можно предполагать, что тема разработки новых и пересмотра существующих КР по оториноларингологии будет активно обсуждаться на предстоящих научных мероприятиях Национальной медицинской ассоциации оториноларингологов: IX Петербургском форуме оториноларингологов России (27–29 апреля 2020 г.) и XX съезде оториноларингологов России (7–9 октября 2020 г.).

Заключение

Таким образом, в текущих реалиях усиление роли КР следует рассматривать как стратегию, направленную на повышение качества медицинской помощи. Повсеместное внедрение КР должно оказать позитивное влияние как на повседневную клиническую практику, так и на процедуру экспертизы качества медицинской помощи, а также предоставить обоснование для экономических расчетов затрат на здравоохранение. Выполнение КР позволит оказывать всем пациентам идентичный объем медицинской помощи вне зависимости от лечащего врача и региона проживания. Для врачей КР должны стать инструментом помощи для принятия решений в отношении тактики ведения пациентов, т. к. доказательно обоснованный подход предоставляет клиницисту информацию о наиболее эффективных методах диагностики, профилактики и лечения.

Важно, чтобы клиницисты понимали, что внедрение КР принесет пользу в их практической работе, будет способствовать обучению специалистов, облегчит процесс принятия правильных решений и защитит врачей. Более того, процесс разработки единых КР по отдельным нозологиям способствует открытому диалогу специалистов, более активному участию врачей в работе профессиональных медицинских ассоциаций и повышению роли медицинских профессиональных организаций в системе российского здравоохранения.

УДК 81’373.46:61

О. В. Ромашова, Н. А. Романова

ТЕРМИНЫ «КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ», «КЛИНИЧЕСКОЕ РУКОВОДСТВО», «ПРОТОКОЛ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ»: СРАВНИТЕЛЬНЫЙ АНАЛИЗ ДЕФИНИЦИЙ

Поступила в редакцию 01.04.2021 г.

Рецензия от 03.04.2021 г.

Посвящена анализу дефиниций терминов, именующих основные регламентирующие документы для медицинского персонала высшего звена: «клинические рекомендации», «клиническое руководство», «протокол диагностики и лечения». Проанализированы терминологические словосочетания с ключевыми словами «рекомендации», «руководство» и «протокол», а также многокомпонентные единицы, называющие конкретные разновидности данных документов. Выявлено, что наличие большого числа синтагматических связей основного термина и распространителей (атрибутивных и субстантивных) способствует сосуществованию множества производных единиц, что осложняет процесс коммуникации в сфере профессионального общения. Анализируемые многокомпонентные термины разделены на смысловые группы в соответствии с семантикой зависимых слов. Определено, что исследуемые регламентирующие документы характеризуются общностью цели, функций, схожи в плане композиции и речевой организации текста, а различаются принадлежностью к разным видам документации. Анализ дефиниций показал, что документы «клинические рекомендации», «клиническое руководство» и «протокол диагностики и лечения» обладают разным набором релевантных (конститутивных, ключевых) признаков. Сравнение дефиниций трех основных видов документов — рекомендаций, руководства и протокола — показало, что данные термины нельзя относить ни к синонимам, ни к квазисинонимам, так как они характеризуются принадлежностью к одной и той же части речи, частичным совпадением валентности, однако не тождественны с точки зрения толкования. Данные термины могут употребляться в разных условиях: рекомендации — в случае диспозитивного применении, руководства — при императивном соблюдении правил использования документа, протоколы — в случае адаптации первых двух документов к медицинской практике конкретных медицинских учреждений, во внутри-больничной практике.

The study analyzes the definitions of terms that name the main regulatory documents for top-level medical personnel: «clinical recommendations», «clinical guidelines», «diagnostic and treatment protocol». The article compares the terminological phrases with the keywords «recommendations», «management» and «protocol», multicomponent units that name specific varieties of these documents. It was revealed that a large number of syntagmatic connections of the main term and its derivatives (attributive and substantive) explains the coexistence of many derived units, which complicates the professional communication process. All terms are divided into semantic groups in accordance with the semantics of dependent words. The studied regulatory

41

© Ромашова О. В., Романова Н. А., 2021

Вестник Балтийского федерального университета им. И. Канта. Сер.: Филология, педагогика, психология. 2021. № 2. С. 41 — 52.

42

documents are characterized by a common goal, functions, are similar in terms of composition and text structure, though they belong to different types of documentation. An analysis of the definitions showed that the «clinical recommendations», «clinical guidelines» and «diagnostic and treatment protocol» have a different set of relevant (constitutive, basic) features of the document. A comparison of the definitions of the three main types of documents -recommendations, guidelines and protocol — showed that these terms can not be called either synonyms or quasi-synonyms, since they are characterized by belonging to the same part of speech, partial coincidence of valency, but do not match in their interpretation. These terms can be used in different conditions: recommendations — in case of dispositive use, guidelines — in the case of imperative compliance with the rules for using the document, protocols — in case of adaptation of the first two documents to medical practice of specific medical institutions, in hospital practice.

Ключевые слова: клинические рекомендации, клиническое руководство, протокол диагностики и лечения, термин, дефиниция

Keywords: clinical recommendations, clinical guidlines, diagnostic and treatment protocol, term, definition

В настоящее время одним из приоритетных направлений здравоохранения в мире и в Российской Федерации является создание и рациональное использование регламентирующих качество оказания медицинской помощи документов — стандартов, клинических рекомендаций (руководств), протоколов лечения, перечней основных лекарственных средств, порядков оказания медицинской помощи и др. Не менее важны разработка и внедрение научно обоснованных механизмов принятия решений, базирующихся на правильно оформленных нормативных документах, которые регулируют объемы и направления оказания медицинской помощи.

В огромном количестве медицинских регламентирующих документов можно выделить те, которые адресованы исключительно врачам и другим специалистам с высшим и послевузовским медицинским либо фармацевтическим образованием: это общие для всех стран клинические рекомендации (руководства), стандарты оказания медицинских услуг, или стандарты качества медицинской помощи, протоколы диагностики и лечения; в зарубежной практике также функционируют Medical review criteria (критерии медицинского осмотра), и Performance measures (показатели эффективности) [11]. Для среднего медицинского персонала существуют так называемые сестринские клинические руководства (Nursing guidelines), а для пациентов — адаптированные клинические рекомендации (Guidelines for patients).

В фокусе нашего исследования находятся только документы, предназначенные для принятия решений по диагностике и лечению заболеваний, которые разработаны для медицинского персонала высшего звена, а также ученых-медиков. Анализ состава основных регламентирующих медицинских документов показал, что все многообразие существующих вариантов их наименования можно свести к трем базовым терминам: «руководство», «рекомендации» и «протокол».

Список терминологических словосочетаний с данными ключевыми словами достаточно обширен: клинические рекомендации, рекомендации по диагностике и лечению, методические рекомендации по лечению, клиническое руководство / гайдлайн (Guidelines), клиническое руководство по лечению, клиническое руководство по ведению пациентов, практическое руководство (Practice guidelines), практическое клиническое руководство / руководство по клинической практике (Clinical practice guidelines), протокол диагностики и лечения, клинический протокол, клинический протокол диагностики и лечения, протокол лечения пациента, протокол ведения пациента / больных, протокол организации медицинской помощи, протокол профилактики, руководящие принципы клинической практики (Guidance).

Помимо вышеперечисленных терминов существуют и многокомпонентные единицы, называющие конкретные разновидности данных документов: а) протокола (рекомендательный протокол лечения, рабочий протокол лечения и диагностики, комбинированный протокол лечения, международный протокол лечения, федеральный протокол лечения, национальный протокол лечения, региональный клинический протокол, внут-рибольничный протокол лечения, базовый протокол); б) клинических рекомендаций (международные клинические рекомендации, федеральные клинические рекомендации, национальные клинические рекомендации, клинические рекомендации по вопросам оказания помощи, оперативные рекомендации); в) клинического руководства (индивидуализированное клиническое руководство — individualized guidelines [9], персонифицированное клиническое руководство — personalized guidelines, временное клиническое руководство, компьютеризированное клиническое руководство — computerized guidelines).

Учитывая семантику зависимых компонентов, термины можно разделить на несколько смысловых групп: а) включающие компонент с темпоральной семантикой (оперативные клинические рекомендации, временное клиническое руководство); б) включающие элемент, называющий уровень применения: международный протокол лечения, федеральный протокол лечения, национальный протокол лечения, региональный клинический протокол, внутрибольничный протокол лечения, международные клинические рекомендации, федеральные клинические рекомендации, национальные клинические рекомендации); в) включающие компонент, указывающий на специфику субъекта лечебного процесса: индивидуализированное клиническое руководство, персонифицированное клиническое руководство; г) включающие элемент, называющий носитель информации, форму ее представления: компьютеризированное клиническое руководство.

В редких случаях терминологические словосочетания включают имена собственные: Милуокский протокол (англ. Milwaukee protocol) — экспериментальный курс лечения острой инфекции бешенства у человека.

Следствием наличия большого числа синтагматических связей основного термина и распространителей является сосуществование множества производных единиц, которые дублируют друг друга, что вряд ли способствует эффективной коммуникации в сфере профессиональ-

43

ного общения. В связи с этим возникает необходимость разграничения полных синонимов (взаимозаменяемых во всех контекста), квазисинонимов (не взаимозаменяемых терминов, мнимых синонимов, частичных синонимов) и терминов, называющих разные в функциональном плане документы (несинонимов). Данный анализ необходим, так как в научной литературе сообщается о проблемах, связанных с некорректным оперированием называемыми терминами понятиями, дестабилизирующим понятийно-терминологический аппарат сферы медицины. Пример, иллюстрирующий непоследовательность использования специальных единиц, — объединение нескольких терминов в названии одного документа: «Оперативные рекомендации по ведению случаев 44 COVID-19 в медицинских учреждениях и обществе. Временное руководство от 19 марта 2020 года». Перманентный рост количества единиц специальной лексики в области именования медицинских документов и усложнение их семантических связей требуют пересмотра их состава в направлении сокращения и унификации, выработки концептуальных подходов к изучению данных единиц в сфере функционирования (профессиональной узусе), уточнения наполнения дефиниции, их закрепление в лексикографических источниках (в данный момент отдельные термины закреплены только в федеральных законах и ГОСТах).

Наличие большого числа трех- и четырехкомпонентных терминов объясняется валентностными возможностями главных компонентов, реализующимися прежде всего в их сочетаемости с атрибутивными распространителями, в первую очередь, с именами прилагательными. Вследствие того что термины «рекомендации», «руководство» и «протокол» на первый взгляд схожи в семантическом плане (являются синонимами, поскольку часто взаимозаменяемы в письменной и устной речи), состав таких атрибутивных распространителей должен быть, предположительно, однотипным. Однако, как видно, каждый из названных терминов имеет собственный набор зависимых слов. Помимо атрибутивной валентности, для вышеназванных терминов характерна и субстантивная валентность (представлена в меньшей степени): протокол ведения пациента, протокол организации медицинской помощи.

Согласно принципу разграничения точных синонимов и квазисинонимов, предложенному Ю. Д. Апресяном [4], для квалификации языковых единиц как полных синонимов необходимо наличие следующих критериев: 1) полностью совпадающее толкование; 2) совпадение валентности, числа актантов и ролевых структур; 3) принадлежность к одной и той же части речи.

Все рассматриваемые нами базовые термины (рекомендации, руководство, протокол) при общности частеречной принадлежности имеют разные валентностные возможности: для терминов «рекомендации» и «протокол» характерно частичное совпадение, в парах «рекомендации — руководство» и «руководство — протокол» совпадений нет совсем. Для установления семантических отношений между ними (синонимы — полные, квазисинонимы; несинонимы) необходимо сравнение толкований терминов через компонентный анализ с применением метода сопоставления словарных дефиниций.

Объем содержания научного понятия может быть различным у разных групп коммуникантов, что в немалой степени обусловлено отсутствием современных отраслевых словарей, как в случае с терминами «клинические рекомендации», «клиническое руководство» и «протокол диагностики и лечения». В связи с этим актуален анализ состава данных терминологических единиц с целью выявления базовых термино-единиц и компонентный анализ дефиниций (сопоставление релевантных признаков каждого из рассматриваемых документов). Три базовых документа (рекомендации, руководство, протокол) объединены общей целью, функциями, формой (представлены в виде структурированных научных статей — на этапе рассмотрения научным медицинским сообществом, отдельных изданий — после утверждения в вышестоящей организации), содержанием (включают анализ передового медицинского опыта и рекомендации по лечению пациентов), схожи в плане композиции и речевой организации текста. Существенным различием между ними выступает принадлежность к разным видам документации: рекомендации — регламентирующая система документации, подсистема нормативно-методической документации (НМД), руководство — система научно-технической документации, подсистема научно-исследовательской документации, протокол — система организационно-распорядительной документации, подсистема информационно-справочной документации. Данная классификационная информация может быть применима для уточнения дефиниций терминов, так как дает необходимые сведения о функциях самих документов (в зависимости от включенной в ту или иную систему / подсистему можно выделить в качестве ключевой регламентирующую, предписывающую и информационную функции соответственно). Таким образом, словарная статья может выглядеть следующим образом: Клинические рекомендации — регламентирующий медицинский документ, который…; Клиническое руководство — предписывающий медицинский документ, который. (в основе толкования лежат гипонимические отношения — вид системных отношений в лексике, осуществляемый через отражение родовидовых связей). Данный подход к дефинированию часто применяется в словарях и терминологических ГОСТах, предпочтителен с точки зрения современного документоведения, но в случае с рассматриваемыми нами документами не реализован в полной мере.

45

«Клинические рекомендации», «клиническое руководство», «протокол лечения и диагностики»: сопоставления словарных дефиниций

Клинические рекомендации. Термин «клинические рекомендации» впервые определен в 2018 г. в ст. 37 323-ф3 «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», описывающей организацию оказания медицинской помощи.

Согласно ФЗ № 323 клинические рекомендации — документы, содержащие основанную на научных доказательствах структурированную информацию по вопросам профилактики, диагностики, лечения и ре-

абилитации, в том числе протоколах ведения (протоколы лечения) пациента, варианты медицинского вмешательства и описание последовательности действий медицинского работника с учетом течения заболевания, наличия осложнений и сопутствующих заболеваний, иных факторов, влияющих на результаты оказания медицинской помощи [1].

В данном определении можно выделить следующие релевантные признаки документа: 1) структурированность представленной информации; 2) содержательное наполнение (профилактика, диагностика, лечение и реабилитация, медицинское вмешательство, алгоритм действий медработника); 3) состав (протокол лечения / ведения пациента является составной частью клинических рекомендаций).

В проекте «Требований к разработке клинических рекомендаций (протоколов лечения) по вопросам оказания медицинской помощи» клинические рекомендации (протоколы лечения) по вопросам оказания медицинской помощи — документ, основанный на доказанном клиническом опыте, описывающий действия врача по диагностике, лечению, реабилитации и профилактике заболеваний, помогающий ему принимать правильные клинические решения, а также определяющий виды, объем и показатели качества выполнения медицинской помощи больному в соответствии с описанными моделями пациента при определенном заболевании или состоянии [6].

Эта дефиниция включает такие релевантные признаки документа «клинические рекомендации», как: 1) наличие надежной доказательной базы; 2) содержательное наполнение (освещение вопросов диагностики, лечения, реабилитации и профилактики заболеваний, видов, объема и показателей качества выполнения медицинской помощи); 3) цель применения (помощь в принятии правильных клинических решений); 4) универсальность использования / отсутствие персонифицированности (в соответствии с описанными моделями пациента).

ГОСТ Р 56034-2014 «Клинические рекомендации (протоколы лечения). Общие положения»: клинические рекомендации (синонимы: протокол лечения клиническое практическое руководство, англ. Clinical practice guidelines) является документом, разрабатываемым с целью оптимизации медицинской помощи и поддержки принятия решений врачом, другим медицинским работником и пациентом в отношении медицинских вмешательств в определенных клинических ситуациях. Он определяет виды, объем и индикаторы качества медицинской помощи гражданам при конкретных заболеваниях, синдроме или клинической ситуации [2].

Выделим ключевые характеристики рассматриваемого документа, исходя из данного определения: 1) тождественность клинических рекомендаций, клинического руководство и протокола лечения; 2) цель применения — оптимизация медицинской помощи и поддержки принятия решений врачом, другим медицинским работником и пациентом (обращает на себя внимание консенсус врача и пациента, характерный, в первую очередь, для зарубежной медицинской практики); 3) направление использования (в отношении медицинских вмешательств в определенных кли-

нических ситуациях); 4) содержание — состав работ, их оценка (определяет виды, объем и индикаторы качества медицинской помощи гражданам при конкретном заболевании, синдроме или клинической ситуации).

Клиническое руководство. Термин «клиническое руководство» (гайд-лайн) появился в медицинской терминологии как прямой перевод термина Clinical guidelines, Clinical practice guidelines). Клинические руководства создаются международным сообществом на основе многолетних исследований и поисков оптимального пути лечения пациентов.

К клиническим руководствам предъявляется большое количество требований: 1) осуществимость (выполнимость) предложенных методов диагностики и лечения; 2) обоснованность (включая применимость) [11, с. 3]; гибкость (приложимость к разным группам пациентов) [11, с. 6]; 4) понятность («прозрачность») содержания, четкость формулировок; 5) фиксированная форма и последовательность изложения, следование шаблону; 6) отсутствие конфликта интересов; 7) наличие надежной доказательной базы (достигается путем поиска в проверенных базах данных, учета индексов цитирования и других параметров, оценку качества, количества (полноты) и согласованности представленных данных либо через указание на лакуны, недостаток информации); новизна, учет передовой медицинской практики; 9) беспристрастность в отборе данных (разносторонний взгляд на проблему, подбор разнородного материала для сравнения и определения уровня его убедительности, что достигается тщательным подбором и сепарацией состава группы разработчиков: она должна включать специалистов из разных отраслей — экспертов-медиков, ученых, клиницистов, пациентов); 10) свобода от материальной и иной персональной заинтересованности (проявляется, например, в запрете использования торговых наименований лекарственных средств); 11) ориентированность на пациента (поиск методик лечения, которые дают наилучшие результаты, уменьшают смертность, снижают негативные симптомы, улучшают качество жизни и т. д.).

Отдельные характеристики находят отражение в дефинициях термина «клиническое руководство».

Институт медицины (IOM) определяет данный документ как «рекомендации, предназначенные для оптимизации ухода за пациентами, которые основаны на систематическом обзоре фактических данных и оценке преимуществ и вреда альтернативных вариантов лечения» [8]. В данном определении обращают на себя внимание следующие признаки документа: рекомендательный характер использования, обоснованность, наличие обширной доказательной базы, оценочный фактор.

Основываясь на этом определении, можно прийти к пониманию того, что руководство состоит из двух частей: 1) обзор научных данных, касающихся клинического вопроса, выполненный с акцентом на силу доказательств, на которых основывается принятие клинических решений; 2) рекомендации, включающие как фактические данные, так и оценочные суждения относительно преимуществ и вреда альтернативных вариантов лечения, сравнительный анализ того, каким образом следует вести пациентов с этим заболеванием при прочих равных условиях.

47

48

Р. Шевченко определяет клинические руководства как документы, которые включают нормативы, предназначенные для оптимизации ухода за пациентами, основанные на эмпирически проверенных теория и фактах, разработанные с целью помочь врачу (иному медицинскому работнику) оценить преимущества / вред возможных вариантов лечения и принять решение о рациональной помощи в различных клинических ситуациях. Руководства не дают универсального подхода к лечению, они лишь представляют собой критический обзор существующей научной литературы и врачебной практики [7].

Опираясь на данную дефиницию, сформулируем конститутивные признаки клинического руководства как документа: обоснованность и нормативность, целевая установка — оптимизация ухода за пациентами, помощь в оценке пользы и вреда лечения, принятии верного решения, надежность и проверенность представленных доказательств.

В книге «Clinical practice guidelines we can trust», опубликованной коллективом авторов в 2011 г., Clinical practice guidelines — это документы, которые помогают врачам и пациентам принимать в конкретных обстоятельствах решения о надлежащем медицинском обслуживании [10].

Обращает на себя внимание тот факт, что в постановке диагноза и поиске пути лечения принимают участие и лечащий врач, и сам пациент (аналогичный подход сформулирован и в одном из определений клинических рекомендаций, однако несмотря на данное указание в российской практике предполагается, что руководящим центром в диагностике и подборе адекватной терапии является медицинский работник).

Сходства и различия клинических рекомендаций и клинических руководств: содержание дефиниций

Для того чтобы определить разницу в содержании понятий «клинические рекомендации» и «клиническое руководство», считаем целесообразным обратиться к переводу слов, включенных в англоязычные термины: guidline — директива, установка, руководящее указание, guidelines — руководящие принципы; clinical guidline — клиническое руководство; guidance — руководство, совет, рекомендация.

Таким образом, гайдлайн — это, с одной стороны, директива, с другой — необязательный к исполнению документ, методическое пособие, содержащее структурированную информацию по каждому конкретному заболеванию / состоянию. Учитывая условия использования рекомендаций и руководства (рекомендательный характер применения), приходим к выводу, что данные термины имеют еще одно сходство и могут быть взаимозаменяемы в устной и письменной речи. Планы российского здравоохранения по изменению статуса документа «клинические рекомендации» (от диспозитивности к императивности применения) оправдывают замену слова «рекомендации» на слово «руководство» (свойство директивности присуще только клиническим руководствам).

По последней информации приоритетом в деятельности Министерства здравоохранения Российской Федерации в настоящее время являются работы, направленные на гармонизацию нормативно-правовой базы, регламентирующей оказание медицинской помощи населению, целью которой является упорядочение методик лечения, врачебных тактик, применяемых в здравоохранении технологий и оказываемых услуг. В качестве основного инструмента контроля будут использоваться клинические рекомендации, которые «после внесения поправок в законодательстве получат новый статус (обязательность применения) и станут называться клиническими руководствами» [7].

В медицинской науке «клинические рекомендации» рассматриваются в качестве документа, разрабатываемого для осуществления совместного принятия решений практикующим врачом и пациентом (хотя роли субъектов в достижении конечного результата иные, нежели в клинических руководствах) с целью обеспечения надлежащей медицинской помощи в конкретной клинической ситуации (это также отождествляет их с гайдлайнами).

Клинические рекомендации разрабатываются медицинскими профессиональными некоммерческими организациями по отдельным заболеваниям или состояниям (группам заболеваний или состояний) с указанием медицинских услуг, предусмотренных номенклатурой медицинских услуг. Перечень заболеваний, состояний (групп заболеваний, состояний), по которым разрабатываются клинические рекомендации, формируется уполномоченным федеральным органом исполнительной власти на основании установленных им критериев. Клинические руководства могут внедряться в медицинскую практику в том числе и коммерческими организациями (отличительный признак).

Хотя в определении термина содержится указание о нацеленности клинических рекомендаций исключительно на заболевания и состояния пациента (не на методики применения различных аппаратов, приборов, инструментов), данное требование в РФ не всегда выполняется. Так, существуют следующие документы: «Применение неинвазивной вентиляции легких. Клинические рекомендации»; «Применение импульсных ультрафиолетовых установок в эпидемиологическом обеспечении медицинских организаций»; «Клинические рекомендации по применению хирургических методов в лечении туберкулеза легких».

Эта проблема успешно решается зарубежными специалистами путем дифференцирования всех клинических руководств на 3 основные группы: Clinical Practice Guidelines (CPGs), Clinical Practice Procedures (CPPs), Drug Therapy Protocols (DTPs). Таким образом, проведение процедур и применение лекарственных средств регламентируется отдельными группами клинических руководств.

В июне 1996 г. международная группа экспертов представила «Guidelines for Good Clinical Practice», которое послужило основой для разработки соответствующих законодательных актов, регламентирующих проведение клинических испытаний лекарственных препаратов в странах Евросоюза, а также США, Канаде, Японии, Австралии и в ор-

49

ганизациях, работающих под эгидой Всемирной организации здравоохранения. Данный факт является подтверждением того, что клинические руководства (также, как и клинические рекомендации в РФ) касаются не только вопросов диагностики и лечения, но и выступают регуляторами для проведения фундаментальных исследований в разных областях медицины.

Протокол. В традиционном смысле протокол — «документ, содержащий последовательную запись хода обсуждения вопросов и принятия решений на собраниях, совещаниях, конференциях и заседаниях коллегиальных органов» [5, с. 60].

Данное общепринятое понимание не применимо к протоколам диагностики и лечения в связи с тем, что они имеют совершенную другую природу возникновения, цели, задачи и принципы оформления.

По мнению В. Лоренца, протоколы диагностики и лечения — это научно обоснованные, разработанные на основе консенсуса и ориентированные на практику рекомендации по лечению (ведению) пациентов с определенным заболеванием, необходимые для использования врачами и другими специалистами сферы здравоохранения Протоколы диагностики и лечения предусматривают также и экономические аспекты лечения [12].

Выделим конститутивные (релевантные) признаки данного документа: 1) научная доказанность фактов; 2) практикоориентированный подход; 3) коллегиальность создания; 4) целевая аудитория (для врачей и других специалистов сферы здравоохранения); 5) аспекты лечения (предусматривают экономические аспекты лечения). Такую же функцию имеют стандарты оказания медицинской помощи (то есть в дефиниции есть указание на близость с иным медицинским документом, различие между протоколом и клиническими рекомендациями / руководствами).

В действующем в настоящее время отраслевом стандарте «Протоколы ведения больных. Общие требования» дается следующее определение: протокол ведения больного — нормативный документ системы стандартизации в здравоохранении, определяющий требования к выполнению медицинской помощи больному при определенном заболевании, с определенным синдромом или при определенной клинической ситуации [3]. Представленное определение содержит минимум характеристик документа: это нормативность и назначение (медицинская помощь больному при определенном заболевании, с определенным синдромом или при определенной клинической ситуации).

Существует и иной, основанный на принципе иерархии документов, подход в толковании данного термина: клинические протоколы — это те же клинические рекомендации, но принятые на уровне региона или конкретного лечебного учреждения (тождество с термином «внут-рибольничный протокол»). В таком случае в ряду терминов, называющих регламентирующие документы в зависимости от уровня функционирования («международные клинические рекомендации», «федеральные клинические рекомендации», «национальные клинические рекомендации», «региональный клинический протокол», «внутрибольничный протокол ле-

чения»), появляются разные ключевые слова: рекомендации и протокол. Возможно, это оправдано с позиции документоведения, однако, как мы считаем, приводит к нарушению терминологического единства в медицинской сфере.

На основании анализа дефиниций трех основных видов документов — рекомендаций, руководства и протокола — и в целях наглядного представления данных составим таблицу, в которой показано наличие / отсутствие разных конститутивных признаков (табл.).

Реализация релевантных признаков в определениях терминов

Признак Рекомендации Руководство Протокол

Научная доказанность фактов + + +

Формальные и содержательные особенности + +

Ориентация на практику — — +

Коллегиальность создания — — +

Адресованность, целевая аудитория — — +

Указание на аспекты лечения + — +

Нормативность — + —

Цель применения, установка + + —

Рекомендательный характер приме-

нения — + —

Обоснованность использования — + —

Универсальность, отсутствие персо-нифицированности +

51

Из таблицы видно, что каждый из документов обладает специфическим набором признаков и / или толкования базируются на разных подходах.

Таким образом, анализ основных терминов системы здравоохранения, называющих регламентирующие медицинские документы, и их дефиниций показал, что наименования клинические рекомендации и клиническое руководство являются синонимами, протокол лечения и диагностики функционирует как отдельный документ (является реализацией клинических рекомендаций, региональным или внутрибольничным документом). Все термины характеризуются частичным совпадением валентности, принадлежностью к одной и той же части речи, но не идентичны по толкованию. Данные термины могут употребляться в разных условиях (рекомендации — при необязательном применении, руководства — при строгом соблюдении правил, протоколы — в случае адаптации первых двух документов к конкретным медицинским учреждениям, во внутрибольничной практике).

Многокомпонентные единицы специальной лексики, именующие регламентирующие медицинские документы, требуют пересмотра их состава в направлении сокращения и унификации, уточнения содержания дефиниций и закрепления в авторитетных лексикографических источниках.

52

Список литературы

1. Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации : федер. закон от 21.11.2011 г. № 323-ФЗ. Доступ из справ.-правовой системы «Консуль-тантПлюс».

2. ГОСТ Р 56034-2014 Клинические рекомендации (протоколы лечения). Общие положения. URL: http://docs.cntd.ru/document/1200110991 (дата обращения: 21.05.2020).

3. ОСТ 91500.09.0001-1999 Протоколы ведения больных. Общие требования. URL: http://docs.cntd.ru/document/1200123401 (дата обращения: 21.05.2020).

4. Апресян Ю. Д. Избранные труды : в 2 т. М., 1995. Т. 1.

5. Краткий словарь видов и разновидностей документов. М., 1974.

6. Проект «Требований к разработке клинических рекомендаций (протоколов лечения) по вопросам оказания медицинской помощи». URL: http://nasci. ru/?id=2081&download=1 (дата обращения: 21.05.2020).

7. Шевченко Р. Клинические руководства — в помощь // Медвестник : портал российского врача. URL: https://medvestnik.ru/content/articles/Klinicheskie-rukovodstva-v-pomosh.html (дата обращения: 21.05.2020).

8. Consensus report. Institute of Medicine. Clinical practice guidelines we can trust. URL: http://www.iom.edu/Reports/2011/Clinical-Practice-Guidelines-We-Can-Trust.aspx (дата обращения: 21.05.2020).

9. David M. Eddy. Individualized Guidelines: The Potential for Increasing Quality and Reducing Costs. Medicine and Public Policy URL: https://annals.org/aim/ article-abstract/746954/individualized-guidelines-potential-increasing-quality-redu cing-costs?searchresult=1 (дата обращения: 21.05.2020).

10. Field M.J., Lohr K.N. Clinical Practice Guidelines: Directions for a New Program, Institute of Medicine. Washington, DC., 1990.

11. Clinical Practice Guidelines We Can Trust. Washington, 2011.

12. Lorenz W. Leitlinien für Diagnostik und Therapie Guidelines for diagnostics and therapy // Awmf : das Portal der wisserschadflichen Medizin. URL: https:// www.awmf.org/fileadmin/user_upload/Leitlinien/Werkzeuge/Publikationen/rb1. pdf (дата обращения: 21.05.2020).

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

Об авторах

Ольга Владимировна Ромашова — канд. филол. наук, доц., Институт усовершенствования врачей ФГБУ «Национальный медико-хирургический центр имени Н. И. Пирогова», Россия.

E-mail: ol_2202@mail.ru

Наталия Анатольевна Романова — канд. филол. наук, ст. преп., Волгоградский государственный университет, Россия.

E-mail: tyurikova_na@hotmail.com

The authors

Dr Olga V. Romashova, Associate Professor, Institute of Advanced Medical Studies, N. I. Pirogov’s National Medical and Surgical Center, Russia. E-mail: ol_2202@mail.ru

Dr Nataliya A. Romanova, Assistant Professor, Volgograd State University, Russia. E-mail: tyurikova_na@hotmail.com

Клинические руководства

представляют собой расширенные рекомендации, необходимые для деятельности практического врача, принимающего пациента с определенной патологией. Руководства, как и протоколы, основываются на алгоритмах, но представляют более подробное описание каждого этапа вмешательства. Обязательным требованием к разрабатываемым руководствам являются указание степени доказательности конкретных рекомендаций со ссылкой на источники литературы. Конечной целью является также повышение качества оказания медицинских услуг по конкретной патологии для конкретной группы пациентов.

Источник: Толковый словарь анестезиолога реаниматолога.

Руководство клиникой — это систематический подход к поддержанию и повышению качества ухода за пациентами в рамках Национальной службы здравоохранения (NHS). Клиническое руководство стало важным в здравоохранении после сердечного скандала в Бристоле в 1995 году, во время которого анестезиолог, доктор Стивен Болсин, выявил высокий уровень смертности при педиатрических кардиохирургических операциях в Бристольском королевском лазарете.. Первоначально он был разработан в рамках Соединенного Королевства Национальной службы здравоохранения (NHS), и его наиболее широко цитируемое формальное определение описывает его как:

Структура, в рамках которой организации NHS несут ответственность за постоянное улучшение качества своих услуг и обеспечение высоких стандартов медицинской помощи путем создания среды, в которой будет процветать передовой опыт в клинической помощи.

Это определение призвано объединить три ключевых атрибута: признанные высокие стандарты оказания помощи, прозрачную ответственность и ответственность за эти стандарты и постоянная динамика улучшения.

Эта концепция имеет некоторые параллели с более широко известным корпоративным управлением, поскольку она касается тех структур, систем и процессов, которые обеспечивают качество, подотчетность и надлежащее управление операциями и поставками организации. обслуживания. Однако клиническое руководство применимо только к организациям здравоохранения и социальной помощи и только к тем аспектам таких организаций, которые связаны с оказанием помощи пациентам и лицам, осуществляющим за ними уход; он не связан с другими бизнес-процессами организации, за исключением тех случаев, когда они влияют на оказание помощи. Понятие «» возникло для обозначения корпоративного управления и клинического руководства организациями здравоохранения.

До 1999 года основные уставные обязанности трастовых советов Национальной службы здравоохранения Великобритании заключались в обеспечении надлежащего финансового управления организацией и приемлемого уровня безопасности пациентов. У трастовых советов не было установленной законом обязанности обеспечивать определенный уровень качества. Считалось, что поддержание и повышение качества медицинской помощи является обязанностью соответствующих клинических профессий. В 1999 г. трастовые советы взяли на себя юридическую ответственность за качество обслуживания, равную по размеру их другим установленным законом обязанностям. Клиническое руководство — это механизм, с помощью которого выполняется эта ответственность.

«Клиническое руководство» не требует какой-либо конкретной структуры, системы или процесса для поддержания и улучшения качества медицинской помощи, за исключением того, что ответственность за клиническое управление должна существовать на уровне Совета Доверительного фонда, и что каждый Доверительный фонд должен подготовить Ежегодный обзор клинического управления для отчета о качестве лечения и его поддержании. Помимо этого, Доверительный фонд и его различные клинические отделы обязаны интерпретировать принцип клинического управления в соответствии с местными структурами, процессами, функциями и обязанностями.

Содержание

• 1 Элементы
  • 1.1 Обучение и подготовка
  • 1.2 Клинический аудит
  • 1.3 Клиническая эффективность
  • 1.4 Исследования и разработки
  • 1.5 Открытость
  • 1.6 Управление рисками
  • 1.7 Управление информацией
• 2 Применение в поле
• 3 Примечания
• 4 Ссылки
• 5 Внешние ссылки

Элементы

Клиническое руководство — это совокупность процессов улучшения услуг, которые регулируются единой идеологией.

Клиническое руководство состоит как минимум из следующих элементов:

• Образование и обучение
• Клинический аудит
• Клиническая эффективность
• Исследования и разработки
• Открытость
• Управление рисками
• Управление информацией

Образование и обучение

Для любого клинициста больше не считается приемлемым воздерживаться от непрерывного образования после получения квалификации — слишком много то, что изучается во время обучения, быстро устаревает. В NHS трастах, непрерывное профессиональное развитие (CPD) врачей было обязанностью траста, а также профессиональным долгом клиницистов было оставаться в курсе последних событий.

Клинический аудит

Клинический аудит — это обзор клинической деятельности, совершенствование клинической практики в результате и измерение эффективности в соответствии с согласованными стандартами — циклический процесс повышения качества клинической помощи. В той или иной форме аудит является частью надлежащей клинической практики на протяжении поколений. В то время как аудит был требованием сотрудников NHS Trust, в первичной помощи клинический аудит только поощрялся, когда время аудита было вынуждено конкурировать с другими приоритетами.

Клиническая эффективность

Клиническая эффективность — это мера того, в какой степени работает конкретное вмешательство. Сама по себе мера полезна, но решения принимаются с учетом дополнительных факторов, таких как уместность вмешательства и соотношение цены и качества. В современной службе здравоохранения клиническая практика должна быть усовершенствована в свете появляющихся доказательств эффективности, но также должна учитывать аспекты эффективности и безопасности с точки зрения отдельного пациента и лиц, осуществляющих уход, в более широком сообществе.

Исследования и разработки

Хорошая профессиональная практика — всегда стремиться к изменениям в свете научных исследований. Временной лаг для введения таких изменений может быть значительным, таким образом, сокращение временного лага и связанной с ним заболеваемости требует акцента не только на проведении исследования, но и на его эффективном проведении. Такие методы, как критическая оценка литературы, управление проектами и разработка руководств, протоколы и стратегии внедрения, — все это инструменты для содействия внедрению исследовательской практики.

Открытость

Плохая работа и плохая практика слишком часто могут процветать за закрытыми дверями. Процессы, открытые для общественного контроля при соблюдении конфиденциальности отдельных пациентов и практикующих врачей и которые могут быть открыто оправданы, являются важной частью обеспечения качества. Открытые слушания и обсуждение вопросов управления клинической практикой должны быть особенностями этой структуры.

Любая организация, предоставляющая высококачественную помощь, должна продемонстрировать, что она удовлетворяет потребности обслуживаемого населения. Оценка потребностей в области здравоохранения и понимание проблем и устремлений сообщества требует сотрудничества между организациями NHS и департаментом общественного здравоохранения. Этому способствует законодательство.

Система управления клиникой объединяет все элементы, направленные на повышение качества медицинской помощи.

Управление рисками

Управление рисками включает рассмотрение следующих компонентов:

Риски для пациентов: соблюдение законодательных норм может помочь минимизировать риски для пациентов. Кроме того, риски для пациентов можно свести к минимуму, обеспечив регулярный анализ и опрос систем — например, путем аудита критических событий и изучения жалоб. Медицинские этические стандарты также являются ключевым фактором в обеспечении безопасности и благополучия пациентов и общества.

Риски для практикующих: обеспечение того, чтобы медицинские работники были иммунизированы от инфекционных заболеваний, работали в безопасных условиях (например, безопасность в отделениях неотложной психиатрической помощи, пропаганда культуры борьбы с домогательствами) и были в курсе последних событий. важные составляющие обеспечения качества. Кроме того, также важно держать специалистов здравоохранения в курсе таких руководящих принципов, как пожарная безопасность, базовое жизнеобеспечение (BLS) и обновления местного доверия, которые могут происходить ежегодно или чаще, в зависимости от стратификации риска.

Риски для организации: низкое качество — угроза для любой организации. Помимо снижения рисков для пациентов и практикующих врачей, организациям необходимо снизить свои собственные риски путем обеспечения высококачественной практики приема на работу (включая процедуры смены сотрудников и проверки индивидуальных и коллективных результатов деятельности), безопасной среды (включая поместье и конфиденциальность) и хорошо разработанных политик. об участии общественности.

Уравновешивание этих компонентов риска может быть идеалом, которого трудно достичь на практике. Недавнее исследование Фишера и его коллег из Оксфордского университета обнаружило противоречие между рисками «первого порядка» (на основе клинической помощи) и рисками «второго порядка» (на основе репутации организации) может вызвать непреднамеренные противоречия, конфликты и даже спровоцировать организационный кризис.

Управление информацией

Управление информацией в здравоохранении: надлежащий сбор, управление и использование записей пациентов (демографические, социально-экономические, клинические данные) Информация в рамках систем здравоохранения будет определять эффективность системы в обнаружении проблем со здоровьем, определении приоритетов, определении инновационных решений и распределении ресурсов для улучшения результатов в отношении здоровья.

Применение в полевых условиях

Если клиническое руководство должно действительно эффективно функционировать как систематический подход к поддержанию и повышению качества ухода за пациентами в системе здравоохранения, ему требуются защитники. Это также требует наличия систем и людей для его продвижения и развития.

Система нашла сторонников за пределами Великобритании. Некоммерческая группа по аккредитации больниц Великобритании основывает свою систему на клиническом руководстве NHS и применяет ее к больницам в Гонконге и Мальте. Также в Испанской национальной службе здравоохранения был реализован ряд опытов, например, в Андалусии и Астурии.

Примечания

Ссылки

• G. Скалли и Л. Дж. Дональдсон, Клиническое руководство и стремление к улучшению качества в новой системе NHS в Англии BMJ (4 июля 1998 г.): 61-65
• N. Стари, «Что такое клиническое руководство?», Доказательная медицина, Hayward Medical Communications, Что такое клиническое руководство?

Внешние ссылки