Клиническое руководство доказательная медицина

Обращение к читателю. Зачем нужна доказательная медицина?

Длительный опыт работы в диссертационных советах, в редакционных коллегиях отечественных и зарубежных медицинских изданий, систематическое участие в международных съездах и конференциях позволяют утверждать, что на сегодняшний день у отечественных коллег существуют значительные резервы для понимания и использования принципов и положений, составляющих понятие доказательная медицина. На наш взгляд, главная причина в том, что отстает, в первую очередь, подготовка профессионального сообщества всех уровней к изучению, освоению и, в конечном итоге, восприятие принципов доказательной медицины в качестве полезного набора рабочих инструментов и их свободного использования в повседневной практике.

Причины появления интереса к доказательности в медицине, особенно в нашей стране, кроются в появлении новых требований и в смещении ориентиров оценки деятельности практически любого работника медицинской отрасли. Медицина была и остается научной областью деятельности. Из деклараций это переходит в повседневную жизнь. Отсюда появление повышенного интереса к публикационной активности и связанной с этим понятием потребности изменить собственный подход к планированию и выполнению в первую очередь регулярной исследовательской работы, включая диссертационные работы, клинические исследования и все, что можно отнести к научной деятельности в любом разделе медицины, причем во всех звеньях лечебно-профилактической работы.

Почему в общем виде этим следует интересоваться и почему нужно популяризировать доказательную медицину? Практика руководства отраслью, внезапное появление требований к исполнителям без подготовки мнения профессионального сообщества приводит к неправильным реакциям и замедлению внедрения новшества, поскольку врачи не видят очевидных выгод для себя и расценивают новшества как очередную нагрузку, которая не помогает им, а отвлекает от выполнения основных и понятных обязанностей. Активное или пассивное сопротивление контрпродуктивно. Оценка самого явления как очередной бюрократической причуды только замедляет прогресс. А описанная реакция закономерна в основном по одной простой и давно известной причине — появление новшества, даже самого полезного, никто не готовит. Сначала появляется распоряжение, затем чаще всего командно-нажимным способом заставляют выполнять его и наказывают за несвоевременное и ненадлежащее исполнение.

Публикаций, посвященных доказательной медицине немало, однако ощущается дефицит именно практически направленных руководств и установок, представлено незначительное количество докладов.

Данная публикация открывает собой систематический цикл, который планируется регулярно публиковать в нашем журнале. Мы надеемся, что вместе с последующими циклами публикаций на сходные актуальные темы он окажет практическую помощь коллегам.

История доказательной медицины, основные вехи

В мировой статистике клинических исследований, по данным Управления по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США (Food and Drug Administration, FDA), наша страна занимает устойчивое второе место по абсолютному количеству участников (6875) и по процентному отношению к мировым цифрам участников клинических исследований (5,22%) [1]. Такая статистика, с одной стороны, радует, а с другой стороны, выдвигает требование к повышению общего уровня овладения предметом не только в относительно немногочисленных передовых крупных учреждениях, но и в целом по стране. В принципе упорядочение любой медицинской, особенно врачебной, деятельности имеет в основе доказательность, начиная с доказывания самому себе правильности выбора диагностических, лечебных или профилактических мероприятий в каждодневной практической работе с конкретными пациентами. Это не открытие, пытливость и стремление к прогрессу отличали врачебное сословие со дня его появления. Особенность современного момента состоит в невиданном ранее повышении темпов жизни вообще и сокращении сроков принятия решений в частности, нарастании потоков информации, повсеместном диктате финансов и финансирующих и в спорном по целесообразности, но императивном внесении приемов производственного и торгового менеджмента в отрасль. Все это по современным определениям — вызовы. И противостоять им можно только одним продуктивным способом — осваивая новые технологии, в первую очередь те, которые помогают врачу эффективно, а значит с пользой для пациента и без постоянного стресса и ущерба для себя радостно и с энтузиазмом работать. Освоение принципов доказательной медицины не является панацеей от всех проблем, но опыт отечественных и зарубежных коллег, которые их используют, говорит о том, что это весьма полезный и необходимый навык, реально повышающий квалификацию и самооценку любого коллеги. Хотя в основе самого понятия и совершенствования лежал и лежит исключительно практический замысел.

Терминология — основа успешного освоения любой новой информации, а в случае доказательной медицины это особенно важно. Единая или единообразная, по крайней мере, терминология — необходимый элемент. Наличие значительного, то есть больше двух, количества терминов, обозначающих одно и то же (субъект или явление) приводит к негативному эффекту — практик просто отвергает саму систему, их использующую. Для того чтобы разобраться, что же представляет собой доказательная медицина, следует дать этому термину определение.

Доказательная медицина — это точное и осмысленное использование лучших результатов клинических исследований для принятия решений в оказании помощи конкретному пациенту [2].

Истоки доказательной медицины можно найти и в древней Греции, и в Библии: Книга Давида, Глава 1:1-16. Когда дети Израиля были пленниками в Вавилоне, они должны были есть вавилонскую пищу. Дети Израиля спросили, могут ли они вместо этого придерживаться вегетарианской диеты. Сравнение детей Израиля с вавилонской молодежью показало, что вегетарианская диета была более здоровой [3].

Первое опубликованное контролируемое исследование проведено в 1747 г. Джеймсом Линдом (James Lind) (рис. 1). Будучи корабельным врачом, Дж. Линд столкнулся с распространенным заболеванием среди мореплавателей того времени — цингой. Разделив моряков на шесть групп по 2 человека, он назначил им разное лечение. Первая группа получала кварту сидра ежедневно, другая — двадцать пять капель купороса, третья — шесть ложек уксуса в день, четвертая — половину пинты морской воды, пятая — два апельсина и лимон, шестая — пряную пасту или напиток из ячменной воды. Лечение пятой группы закончилось через шесть дней, когда кончились фрукты, но к этому времени моряки почти полностью выздоровели [3].

Рис. 1. Основные вехи развития доказательной медицины.

Еще один из основоположников экспериментального метода в медицине — Пьер-Шарль Александр Луи (Pierre-Charles Alexandre Louis) (1787—1872), — французский врач, сравнивший эффективность различных видов кровопускания. В его исследовании присутствовали группы сравнения и даже элементы количественного анализа. Подобных исследований было значительно больше, но публикационная активность в те времена была весьма низкой, и об этих исследованиях знало очень небольшое количество людей.

В России в этот период также проводились клинические исследования, например, в 1829—1830 гг. в Санкт-Петербурге М.Е. Дином, который, выявляя лечебную эффективность гомеопатических средств, применял плацебо и слепой метод. В результате доказана несостоятельность гомеопатической концепции и такой вид лечения даже был запрещен в России [3].

Сам термин «доказательная медицина» или evidence-based medicine (EBM) в научных публикациях впервые появился в 1992 г. Гордон Гайят (Gordon Guyatt) использовал этот термин в своей статье для описания нового подхода к обучению медицинской практике, чуть ранее в 1990 г. он упоминал его в своих лекциях в Университете Макмастера (McMaster University, Торонто, Канада) [4].

Однако сама концепция медицины, основанная не на экспертном мнении, а на доказательствах, появилась еще в 1960 г. Все больше врачей и ученых обращали внимание медицинского сообщества на недостатки распространенного в то время способа принятия клинических решений, что подтверждалось, например, «талидомидной трагедией», получившей огромную огласку в средствах массовой информации. В США под влиянием этого трагического события сенатор Эстес Кефовер в 1959 г. начал проводить в Конгрессе слушания об опасениях по поводу практик фармацевтической промышленности, таких как предполагаемая высокая стоимость и неопределенная эффективность многих лекарств, продвигаемых производителями. Только в 1962 г. внесены поправки в закон, по которому все заявки на новые лекарственные препараты должны были продемонстрировать «существенные доказательства» эффективности лекарственного средства, и это помимо демонстрации безопасности, что ознаменовало начало процесса утверждения Управления по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов (Food and Drug Administration, FDA) в его современной форме [5].

В начале 60-х годов XX века Сюзанна Флетчер (Suzanne Fletcher) и Роберт Флетчер (Robert Fletcher) активно поддерживали концепцию принятия клинических решений на основе доказательств. Результатом их работы стал учебник «Клиническая эпидемиология: основы» (Clinical Epidemiology: The Essentials), опубликованный в 1982 г. и описывающий научные основы клинической помощи [6].

Элван Файнштейн (Alvan Feinstein), эпидемиолог, математик и ревматолог в серии публикаций в журнале Annals of Internal Medicine (1967 г.) уделил большое внимание роли клинических рассуждений и выявленных предубеждений (bias), а также ввел термин клиническая эпидемиология. Свои принципы он подтвердил на практике. Работая в Нью-Йорке ревматологом, Э. Файнштейн доказал, что установление диагноза ревматическая лихорадка и отличия доброкачественных шумов от патологических основаны больше на клиническом авторитете, а не научных критериях. Позже Э. Файнштейн создал классификацию болезни, что помогло более эффективно лечить пациентов [6].

В 1967 г. под руководством декана университета Джона Эванса (John Evans) и профессора Фрейзера Мастарда (Fraser Mustard) клиническая эпидемиология стала официальным курсом обучения в медицинской школе Университета Макмастера. Возглавил новый курс 32-летний Дэвид Сакетт (David Sackett), который позже многими будет признан одним из основоположников доказательной медицины. На курсе преподавались способы внедрения эпидемиологических и биометрических методов для изучения диагностического и терапевтического процесса с целью улучшения состояния здоровья пациента. В 1981 г., после нескольких лет работы курса клинической эпидемиологии, Д. Сакетт и его коллеги решили поделиться своими разработками и опубликовали серию статей в журнале Canadian Medical Association Journal о «критической оценке» («critical appraisal») — правилах чтения научной литературы [7]. В 1985 г. авторы начали работу над «библией» доказательной медицины — книгой «Клиническая эпидемиология: научная основа для клинической медицины» (Clinical Epidemiology: a Basic Science for Clinical Medicine) [8].

Позже директором курса стал уже известный нам Гордон Гайятт, который вместе со своими коллегами продолжил работу, начатую его предшественниками. Гайятт и его коллеги начали сотрудничать с американскими учеными, сформировав международную рабочую группу по доказательной медицине в 1992 г. В период с 1993 по 2000 г. рабочая группа из Университета Макмастера опубликовала в JAMA методы для широкой аудитории врачей в серии из 25 статей, которые позже были объединены в «Руководство по использованию медицинской литературы» («Users’ Guides to the Medical Literature») [9].

Рассказ о зарождении доказательной медицины будет неполным без упоминания Арчибальда Лемана Кокрана (Archibald Leman Cochrane) — шотланского врача и эпидемиолога. На протяжении всей своей карьеры он боролся с субъективностью (bias) в медицине и являлся ярым сторонником проведения рандомизированных контролируемых исследований (РКИ). Ярким примером его идеологии является тот факт, что даже находясь в тюрьме во время Второй мировой войны, А.Л. Кокрейн провел свое первое испытание на других военнопленных, сравнивая влияние дрожжевого экстракта на гиповитаминоз. Его сострадание к испытуемым, которые были его товарищами и сокамерниками, повлияло на его будущую работу. Позже А.Л. Кокрейн организовал крупное исследование, пытаясь определить влияние туберкулеза и пыли на развитие прогрессирующего легочного фиброза — исследование Rhondda Fach (1948 г.). Некоторые из наиболее ценных уроков, которые он извлек из исследования Rhondda Fach, включали ценность эпидемиологических исследований и угрозу предвзятости (bias) исследования. Позже Арчибальд Кокрейн организовал первое рандомизированное исследование роли аспирина в профилактике сердечно-сосудистых заболеваний. В 1972 г. он выполнил один из первых систематических обзоров. На основании своего опыта в 1972 г. А.Л. Кокрейн опубликовал книгу «Действенность и эффективность: случайные размышления о медицинской службе» («Effectiveness and Efficiency: Random Reflections on Health Services»), в которой обосновывал целесообразность использования РКИ для улучшения качества медицинской помощи. Эта книга также является одной из важнейших для становления доказательной медицины. Дело Арчи Кокрейна продолжили Том Чалмерс, Ян Чалмерс и Мюррей Энкин, организовавшие в 1992 г. «Кокрановское сотрудничество» (Cochrane Collaboration) в Оксфорде при поддержке Национальной службы здравоохранения Великобритании (NHS) [6, 10].

Том Чалмерс расширил работу А.Л. Кокрейна. Он утверждал, что РКИ являются основой иерархии доказательств, кульминацией которой становятся объединенные данные нескольких испытаний. Он добавил, что при обобщении доказательств необходимо учитывать предвзятость публикации, то есть тот факт, что исследования с положительными результатами с большей вероятностью будут опубликованы, чем исследования с отрицательными результатами. Ему приписывают введение метаанализа. Акушер Ян Чалмерс, работая в лагерях палестинских беженцев в 60-х годах XX века, на собственном опыте убедился в опасности подчинения медицинским догмам и в том, что поиск достоверной информации имеет жизненно важное значение. Ян Чалмерс объединился с акушером Мюрреем Энкиным для создания обширной базы данных опубликованных, неопубликованных, текущих и запланированных исследований и метаанализов [6].

Объединив усилия, трое ученых по аналогии Оксфордской базы данных перинатальных исследований в 1993 г. создали сообщество, целью которого является формирование систематических обзоров эффективности различных медицинских вмешательств, важных и полезных для принятия врачебных решений. Назвали сообщество в честь одного из отцов доказательной медицины — Арчибальда Кокрейна, а эмблемой стало схематическое изображение результатов одного из первых систематических обзоров об эффективности короткого курса кортикостероидов, который назначали беременным с высоким риском преждевременных родов; тогда удалось доказать, что таким образом риск смерти новорожденных можно снизить на 30—50% [10].

Процесс совершенствования всех элементов системы доказательной медицины ведется непрерывно, особенно интенсивно с конца 90-х годов прошлого века и по сей день в разных странах мира. Лидирующие позиции в развитии доказательной медицины занял созданный в Университете Оксфорда Центр доказательной медицины (Centre for Evidence-Based Medicine, CEBM). CEBM является частью Департамента первичной медицинской помощи в отделении Оксфордского университета в Наффилде, позиционирует себя как некоммерческая организация, занимающаяся практикой, обучением и распространением высококачественной доказательной медицины для улучшения здравоохранения в повседневной клинической практике. Исследовательский отдел Центра издает руководства по доказательной медицине. В настоящее время изданы два руководства — в 2009 и 2011 г. Это и выдвинуло этот центр на первые позиции в мире по разработке проблем доказательной медицины [11].

Основные термины доказательной медицины

Для лучшего понимания доказательной медицины необходимо разбираться в основных терминах, которые разъяснены ниже.

Зависимая и независимая переменная

Математические инструменты, используемые для количественного контроля любого научного эксперимента, называются зависимыми и независимыми переменными. Для приближения к рассматриваемым проблемам целесообразно адаптировать точные, но общие определения к рассматриваемым типам исследований.

Зависимые переменные — это получаемые в завершенном исследовании результаты.

Независимые переменные — это те новые условия и параметры в количественном выражении, которые вносятся в ходе экспериментального исследования (изменение доз, способов операции, параметров обследования и т.д.).

В общем виде в экспериментальном исследовании для более точного определения величины зависимой переменной, то есть для максимального приближения результатов исследования к истинному положению вещей, исследователи стремятся применять оптимальные сочетания независимых переменных, то есть строить исследование рационально и адекватно поставленным целям.

Независимые переменные — это переменные, значениями которых можно управлять, а зависимые переменные — это переменные, которые можно только измерять или регистрировать.

Зависимая переменная, или переменная ответа, зависит от независимой переменной. Любое изменение в независимой переменной влияет на зависимую переменную. В действительности зависимые переменные — это те значения, которые фактически измеряются исследователем без предположений и сомнений. И это как бы данность.

Разберем на примере, чем же отличаются зависимая и независимая переменные. В эксперименте исследователь изучает влияние дозы препарата А на уровень ферментов печени, в данном случае концентрация препарата А — это независимая переменная, а уровень ферментов печени — зависимая. Или, например, мы хотим узнать, какая из операций, А или Б, имеет меньше осложнений в виде послеоперационного кровотечения, в данном случае тип операции — независимая переменная, а частота развития осложнений — зависимая.

В большинстве научных исследований делается попытка показать связь между двумя переменными — зависимой и независимой, то есть как одна переменная (независимая переменная) влияет на другую (зависимую переменную). Если исследователь может утверждать, что независимая переменная вызывает зависимую переменную, то он сделал самое сильное утверждение в исследовании:

H₀=H_{1 исследование}.

Когда есть большая вероятность того, что другие переменные могут повлиять на результат, исследование имеет низкую внутреннюю достоверность. Хорошие исследования всегда разрабатываются таким образом, чтобы минимизировать вероятность того, что любые переменные, кроме независимой переменной, влияли на зависимую переменную.

Независимая переменная — все то, что применено нами в процессе работы с пациентом или тест-системой. Зависимые переменные — это те результаты, которые получены в ходе работы. Все результаты медицинских и прикладных медико-биологических исследований конкретны.

Экспериментальное и обсервационное исследование

Достаточно давно в науке, и не только биомедицинской, осуществлено разделение на экспериментальные и обсервационные исследования. Их основное отличие состоит в том, что в экспериментальных исследованиях исследователь контролирует большинство переменных, то есть вмешивается в ход исследования. В обсервационном исследовании исследователь только наблюдает и не изменяет ни одну из переменных (табл. 1, 2).

Таблица 1. Сравнение экспериментального и обсервационного исследований

Параметры различий	Экспериментальное исследование	Обсервационное исследование
Примеры	Рандомизированное контролируемое исследование. Экспериментальное исследование с использованием лабораторных животных	Когортное. Кейс-контроль. Перекрестное. Серия случаев. Отдельные случаи. Мнение эксперта
На чем базируется формирование групп	Группы формирует исследователь	На «естественных условиях»: привычки, генетика, социальные условия, окружающая среда и прочее
В каких разделах медицины применяется	«Золотой стандарт» для исследования эффектов лечения и профилактики	Влияние медицинских и немедицинских факторов на здоровье человека. Исследования в области этиологии и патогенеза, диагностики и прогноза исхода заболевания

Таблица 2. Достоинства и недостатки экспериментального и обсервационного методов исследований

Оценка	Экспериментальные исследования	Обсервационные исследования
«ЗА»	Высокая доказательность. Рандомизация и скрытность. Позволяет установить причину явления	Может потребоваться меньше ресурсов и времени. Меньше этических проблем при выполнении. Хорошо при исследовании редких случаев
«ПРОТИВ»	Может требовать для выполнения больше ресурсов и/или времени. Для многих задач требует этических разрешений. Трудно для выполнения, если заболевание или воздействие редко встречается	Ниже доказательность, поскольку трудно выявить истинную причину явления. Нет рандомизации и скрытности

Экспериментальный метод является «золотым стандартом» для исследований всех аспектов лечения и профилактики. Наиболее распространенными и точными видами таких исследований являются РКИ, а также контролируемые экспериментальные исследования с использованием лабораторных животных, культур клеток и тканей.

Казалось бы, проблема выбора метода решена, раз имеется «золотой стандарт». Однако не все вопросы, которые ставятся перед исследователями в области медицины, могут быть решены с помощью только экспериментальных методов. Для решения вопросов важности и влияния различных медицинских воздействий и факторов окружающей среды на возникновение и течение заболеваний и здоровье человека более точным и осуществимым является применение обсервационного метода. Влияющие факторы включают этиологию и патогенез, профилактику, диагностику и прогноз.

Контролируемое и неконтролируемое исследование

Контролируемое (иногда используется синоним «сравнительное») клиническое испытание — это испытание, в котором исследуемый препарат, эффективность и безопасность которого еще не полностью изучены, сравнивается с препаратом, эффективность и безопасность которого хорошо известны (сравнительный препарат). Это может быть плацебо, стандартная терапия или вообще отсутствие лечения.

Контролируемое исследование (Controlled study) — всякое исследование, в котором контролируются (и по возможности минимизируются или исключаются) потенциальные источники систематических ошибок. Пример контролируемого исследования — сравнение эффективности лечения язвенной болезни желудка омепразолом и фамотидином.

В неконтролируемом (несравнительном) исследовании группа контроля или сравнения (группа испытуемых, принимающих препарат сравнения) не используется. В более широком смысле под контролируемым исследованием имеется в виду всякое исследование, в котором контролируются (по возможности минимизируются или исключаются) потенциальные источники систематических ошибок (то есть оно проводится в строгом соответствии с протоколом, мониторируется и т.д.).

Неконтролируемые испытания часто используются на ранних этапах исследований лекарственных средств, фазах I и II, для определения фармакокинетических свойств или изучения диапазонов переносимых доз. Они также используются для изучения побочных эффектов, переносимости, взаимодействия или эффективности лекарств. Поскольку они могут вызвать определенную систематическую ошибку, результаты неконтролируемых испытаний считаются менее достоверными, чем результаты контролируемых испытаний. Результаты обычно сравнивают с результатами, полученными в предыдущих исследованиях или опубликованными другими исследователями.

Примером неконтролируемого исследования может служить изучение влияния препарата А на сократимость желудка у пациентов с гастростазом. В данном случае сравнивают пациентов до и после лечения, группы сравнения нет.

Искажения или систематические ошибки (bias)

Искажения в исследованиях эффективности лечения — это влияния и факторы, способные привести к выводам о результатах лечения, которые систематически отличаются от истины.

В классификации Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) различают два вида искажений.

Первый вид искажений можно обозначить как ошибку отбора (selection bias). Ошибка отбора или искажение отбора — это выбор образца исследования из общей популяции, который не является случайным. Это приводит к формированию группы участников исследования, не являющейся репрезентативной для всей популяции, и к результатам, которые не могут быть обобщены для популяции (низкая внешняя достоверность). Типичным примером являются исследования с добровольным участием испытуемых (смещение самоотбора). В этом случае те, кто решит стать волонтером, скорее всего будут отличаться от тех, кто решит не участвовать.

Второй вид искажений обозначается как обсервационная (или информационная) ошибка (observation or information bias). Систематическая ошибка происходит, когда ключевая информация измеряется, собирается или интерпретируется неточно, т.е. информация собирается по-разному в каждой из двух групп, что приводит к ошибке в заключении ассоциации.

В зависимости от источника происхождения различают несколько вариантов обсервационных ошибок — ошибка воспроизведения (recall bias) возникает, когда участники не помнят точно предыдущие события и переживания или опускают детали: на точность и объем воспоминаний могут влиять последующие события и опыт. Ошибка воспроизведения является проблемой в таких исследованиях, как случай—контроль и ретроспективные когортные исследования, в которых пациенты оценивают свое состояние.

Например, в начале 2000-х годов широкую огласку вызвало утверждение о том, что вакцина против кори, эпидемического паротита и краснухи связана с аутизмом у детей и, возможно, вызывает его, однако оказалось, что заявление основывалось на полностью сфабрикованных результатах исследования. Позже исследователи обнаружили, что родители детей с аутизмом, которым установлен диагноз после такой публикации, как правило, вспоминали о начале аутизма вскоре после прививки чаще, чем родители аналогичных детей, которым установлен диагноз до публикации исследования [12].

Ошибка наблюдателя или исследователя (observer bias, experimenter bias, research bias) возникает в связи с систематическими различиями в методике сбора, регистрации и интерпретации исследователями информации, полученной у отдельных участников исследования независимо от дизайна исследований. Одним из известных примеров предвзятости наблюдателя является исследование Сирила Берта (Cyril Burt), психолога, наиболее известного своей работой о наследуемости IQ. Он считал, что дети из семей с низким социально-экономическим статусом чаще имели более низкий интеллект, чем дети с более высоким социально-экономическим статусом (R. Fancher, 1985). Его «научный» подход к тестированию интеллекта был революционным и «доказал», что дети из рабочего класса в целом имеют более низкий интеллект. Это привело в Англии в 60-х годах прошлого века к созданию двухуровневой образовательной системы, которая отправляла детей среднего и высшего классов в элитные школы, а детей рабочего класса — в менее престижные школы. Позже исследование С. Берта опровергнуто, и сделан вывод, что он фальсифицировал данные. Сейчас известно, что интеллект не передается по наследству [13].

Источником систематической ошибки в когортных исследованиях может послужить фактор потери обследуемых (loss to follow-up) в ходе динамического наблюдения, особенно если процент таких потерь существенно различается в зависимости от отношения обследуемых к изучаемому воздействию и его эффекту.

Достоверность

Достоверность, она же валидность, подразделяется на внешнюю и внутреннюю.

Внутренняя достоверность (internal validity) имеет отношение к экспериментальным исследованиям, с помощью которых оценивают влияние определенной терапии или хирургических вмешательств на конечный результат. Внутренняя достоверность в основном относится к исследованиям, с помощью которых пытаются установить причинно-следственную связь. Они не имеют отношения к наблюдательным и описательным исследованиям.

Внутренняя достоверность определяет, действительно ли изменение независимой переменной вызвало изменение зависимой переменной или на нее повлияли какие-либо другие факторы. Если наблюдаемые изменения вызваны или искажены посторонними факторами, то трудно сделать достоверное заключение о наличии причинно-следственной связи между независимыми и зависимыми переменными. Внутренняя достоверность является минимальным требованием к эксперименту, которое должно соблюдаться для получения достоверных выводов. Без соблюдения этого требования результаты эксперимента нельзя считать надежными. Контроль посторонних факторов, в свою очередь, — непременное условие признания внутренней достоверности эксперимента. Примером высокой внутренней достоверности можно считать эксперимент, в котором двум группам пациентов давали препараты A и B для лечения болезни C, группы отличались только по одному параметру — получаемому препарату, по остальным параметрам группы были полностью идентичны (масса тела, пол, возраст, характер питания, уровень физической активности и прочее), то есть исследователь полностью исключил любые другие факторы, которые могли бы повлиять на результат исследования.

Внутренняя достоверность — это способ оценить, насколько правильно подобран метод исследования.

Внешняя достоверность помогает ответить на вопрос: можно ли применить исследование к «реальному миру»? Если ваше исследование применимо к другим ситуациям, то внешняя валидность высока. Если исследование не может быть воспроизведено в других ситуациях, значит внешняя валидность низкая.

Оценка причинно-следственной связи — критерии Брэдфорда Хилла

В медицине иногда сложно отделить причину заболевания от механизма развития. С инфекционными заболеваниями все достаточно просто: имеется патоген, при заражении которым развивается заболевание. Однако с онкологическими заболеваниями все сложнее: некоторые канцерогены могут вызвать мутацию в гене, однако этого недостаточно, чтобы развилось онкологическое заболевание, для этого необходимо наличие генетической предрасположенности или нарушения в работе иммунной системы для запуска процесса канцерогенеза. Подобная многофакторность и вероятностная природа большинства взаимосвязей между вредным воздействием и развитием заболевания подразумевает, что выделение роли какого-то одного фактора довольно проблематично. Поскольку большинство взаимосвязей между вредным воздействием и развитием заболевания имеет вероятностный и многофакторный характер, эпидемиологи разработали руководящие принципы для выявления взаимосвязей, являющихся, по-видимому, причинно-следственными. Эти принципы первоначально были предложены сэром Остином Брэдфордом Хиллом (Sir Austin Bradford Hill) (1897—1991), английским эпидемиологом и статистиком (рис. 2). Он ввел представление о рандомизированном клиническом исследовании и вместе с Ричардом Доллом (Richard Doll) первыми продемонстрировали связь между курением сигарет и раком легких.

Рис. 2. Брэдфорд Хилл.

Выделяют 6 критериев Брэдфорда Хилла:

1) сила взаимосвязи; связь проявлений должна быть выраженной.

2) дозозависимый эффект — связь между причиной и следствием по отношению к лекарственному воздействию должна быть зависящей от дозы.

3) специфичность — устранение причины должно снизить или устранить проявление эффекта (следствия).

4) отсутствие временного несоответствия — причина должна предшествовать следствию.

5) биологическое правдоподобие — связь проявлений должна быть правдоподобной (то есть биологически значимой).

6) постоянство результатов — результаты разных исследований не должны противоречить друг другу.

Разберем примеры каждого из критериев. Классический пример первого критерия — исследования Персиваля Потта (Percivall Pott) о заболеваемости раком мошонки у трубочистов. В данном случае относительный риск (relative risk, RR) составляет почти 200, то есть трубочисты подвергались в 200 раз большему риску заболевания раком мошонки по сравнению с работниками других профессий. Чем дольше человек работал трубочистом, тем выше была вероятность развития рака мошонки — это применение второго критерия Хилла. Иллюстрацией третьего критерия является снижение риска развития рака кишечника при прекращении курения. Пример четвертого критерия Хилла — работа с химическим веществом винилхлоридом повышает риск развития ангиосаркомы печени в 100 раз, при этом вначале имеется контакт с химическим веществом и только затем развивается заболевание. Пример пятого критерия — развитие гепатотоксичности при применении того или иного химиотерапевтического препарата. Повышение уровней ферментов печени при химиотерапии объясняется участием печени во многих процессах метаболизма, более того, печень является первым органом на пути препаратов, поступающих в организм энтерально. Примером шестого критерия является ряд исследований как in vitro на клеточных культурах, так и на животных моделях, а также ретроспективные исследования, показывающие, что бензол и другие ароматические органические растворители могут приводить к развитию острого миелоидного лейкоза [14].

Пирамида, или Как использовать доказательную медицину

Одним из важных аспектов доказательной медицины является система оценки качества доказательств. Наверняка Вам встречалась диаграмма в виде пирамиды, отражающая иерархию доказательств в медицине.

Пирамида разделена на уровни, каждый возрастающий уровень представляет тип дизайна исследования, каждый последующий уровень имеет более высокое качество и надежность доказательств (рис. 3). Другими словами, по мере того, как мы поднимаемся по уровням пирамиды, мы более уверены в том, что результаты исследования менее подвержены статистическим ошибкам и более достоверны. В основании пирамиды лежат мнения экспертов и клинические случаи, на верхушке пирамиды — систематические обзоры и метаанализы.

Рис. 3. Пирамида доказательности.

Несмотря на простоту понимания пирамиды, она подвергалась критике, так как порой качество доказательств, полученных из метаанализов, было ниже, чем в хорошо контролируемом РКИ. Поэтому в начале 2000-х годов рабочая группа Система градации качества анализа, разработки и оценки рекомендаций (Grade of Recommendation, Assessment, Development and Evaluation, GRADE) разработала структуру, в которой достоверность доказательств основывалась на многочисленных факторах, а не только на дизайне исследования. GRADE используется для разработки клинических рекомендаций (табл. 3).

Таблица 3. Характеристика системы GRADE [9]

Качество доказательств	Дизайн исследования	Определение	Сила доказательств (рекомендаций)	Объяснение
Высокое	Качественные метаанализы и систематические обзоры РКИ	Маловероятно, что проведение дополнительных исследований изменит уверенность в имеющемся подходе	Сильная	Большое количество высококачественных исследований доказали эффективность подхода/метода
Среднее	Систематические обзоры и метаанализы когортных исследований и исследований случай—контроль	Появление результатов новых исследований имеет важное значение и, вероятнее всего, изменит существующий подход	Слабая (условная)	Неясно соотношение между риском и пользой от метода/подхода
Низкое	Исследования случай—контроль, когортные исследования	Появление результатов новых исследований имеют важное значение и изменят существующий подход	Результаты исследований сильно варьируют, нельзя исключить влияние систематических ошибок
Очень низкое	Серии случаев, клинические случаи, мнения экспертов	Недостаточно данных	Неясно, является ли метод/подход рациональным

Разберем на примере, как врач может применять принципы доказательной медицины. Для этого последовательно рассмотрим каждый из элементов доказательной медицины:

1. Формулировка клинического вопроса.

2. Поиск наилучших доступных доказательств.

3. Оценка достоверности доказательств (включая внутреннюю и внешнюю).

4. Применение доказательств на практике в сочетании с клиническим опытом и предпочтениями пациентов.

Для формулировки клинического вопроса предложена и активно используется система PICO или PICOT (аббревиатура составлена из первых букв составных частей системы):

— P (Patient) — обозначение предмета исследования, в нашем случае это пациент;

— I (Intervention) наименование воздействия;

— C (Comparison) по сравнению с каким воздействием или плацебо получены преимущества;

— O (Outcome) — результат, на который ориентированы врач и пациент;

— T (Time) — период, в течение которого получены данные.

Ценность PICOT заключается в возможности использовать ее в качестве своеобразного листа самоконтроля, который стандартизует и повышает уровень исследования на этапах планирования, выполнения и публикации результатов. Разберем на примере применение системы PICO(T). Допустим, к Вам пришел пожилой пациент с гипертонической болезнью умеренного риска, у Вас может возникнуть вопрос: снижает ли риск смертности у данной группы пациентов применение гипотензивных препаратов?

Для того чтобы правильно сформулировать вопрос по системе PICO(T), у нас есть все компоненты:

— P — пожилые пациенты (старше 65 лет);

— I — гипотензивная терапия;

— C — отсутствие гипотензивной терапии;

— O — смертность.

Вопрос в этом случае можно сформулировать следующим образом: снижает ли гипотензивная терапия смертность у пожилых пациентов с гипертонической болезнью умеренного риска?

Еще один пример для закрепления: увеличивается ли риск развития ишемического инсульта у пациентов с алкогольной зависимостью?

— P — группа людей без ишемического инсульта в анамнезе;

— I — злоупотребление алкоголем;

— C — пациенты, не страдающие алкогольной зависимостью;

— O — частота развития ишемического инсульта.

Самым эффективным для освоения данной методики является практическое применение полученных навыков, поэтому вспомните интересный клинический случай из своей практики и попробуйте самостоятельно составить клинический вопрос, основываясь на системе PICOT.

После формулировки клинического вопроса можно приступить к поиску информации. Самыми популярными базами данных для поиска информации являются MEDLINE (PubMed), EMBASE, Кокрановская библиотека, Google академия, также набирает популярность медицинский ресурс UpToDate, в России популярным является российский информационно-аналитический портал eLIBRARY.RU.

После поиска информации, основываясь на иерархии доказательств, необходимо оценить их достоверность, например, используя систему GRADE или другие системы для оценки определенного дизайна исследования, которые мы обсудим в последующих публикациях на данную тематику.

После оценки качества информации в исследовании, основываясь также на собственном клиническом опыте и предпочтении пациента, мы как клиницисты можем применить доказательство на практике. В этом и заключается реализация принципов доказательной медицины.

Заключение

С ростом темпа проведения различных клинических исследований практикующему врачу непросто быть в курсе последних методов лечения и диагностики и разобраться в их качестве. На помощь ему приходят принципы доказательной медицины, которые помогут разобраться в основных нюансах, выбрать из большого количества исследований только высокачественные и внедрить их в практическую деятельность. Мы, в свою очередь, надеемся, что серия статей по доказательной медицине поможет Вам разобраться в этой непростой, но важной теме.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

В лексике современных врачей, фармацевтов и организаторов здравоохранения появился новый термин — «медицина, основанная на доказательствах (доказательная медицина)». Философский смысл этого понятия можно пояснить дуалистическим тезисом, издавна дискутируемым в медицинских кругах: медицина — это наука или искусство?

Для примера сравним европейскую и американскую модели деятельности врача. Американская модель считается формализованной, находящейся в жестких рамках стандартов медицинской помощи. Преимущество и слабость такой модели состоит в жесткой запрограммированности действий врача, что, с одной стороны, уменьшает количество врачебных ошибок (достаточно лишь точно следовать стандартам), а с другой — ограничивает возможности в выборе терапевтической тактики. Таким образом, американская модель медицины напоминает конвейер — высокопроизводительный, но неповоротливый.

Европейская модель напоминает скорее искусство, поскольку предоставляет врачу простор для творчества. Эта модель более гибкая, но менее производительная и менее устойчивая к ошибкам, нежели американская.

Тем не менее, в последнее время разница между двумя моделями медицины нивелируется за счет применения на практике принципов медицины, основанной на доказательствах.

Доказательная медицина (evidence-based medicine) — это раздел медицины, основанный на доказательствах, предполагающий поиск, сравнение, обобщение и широкое распространение полученных доказательств для использования в интересах больных (Evidence Based Medicine Working Group, 1993).

Доказательная медицина — это новый подход, направление или технология сбора, анализа, обобщения и интерпретации научной информации. Доказательная медицина предусматривает добросовестное, объяснимое и основанное на здравом смысле использование наилучших современных достижений для лечения каждого пациента (Sackett D.L. et al., 1996). Основная цель внедрения принципов доказательной медицины в практику здравоохранения — оптимизация качества оказания медицинской помощи с точки зрения безопасности, эффективности, стоимости и др. значимых факторов.

ИЗ ИСТОРИИ ТЕРМИНА

Термин «evidence-based medicine» впервые был предложен в 1990 г. группой канадских ученых из Университета Мак Мастера в Торонто. Термин быстро прижился в англоязычной научной литературе, однако тогда еще не существовало четкого его определения. Можно сказать, что и в настоящее время отсутствует единое определение доказательной медицины — в литературе находим около 10 различных вариантов.

КОМУ И ЗАЧЕМ ЭТО НУЖНО?

Ни один практический врач не обладает достаточным опытом, позволяющим свободно ориентироваться во всем многообразии клинических ситуаций. Можно полагаться на мнения экспертов, авторитетные руководства и справочники, однако это не всегда надежно из-за так называемого эффекта запаздывания — перспективные терапевтические методы внедряются в практику спустя значительное время после получения доказательств их эффективности (Antman E.T. et al., 1992). С другой стороны, информация в учебниках, руководствах и справочниках зачастую устаревает еще до их публикации, а возраст проводящего лечение опытного врача отрицательно коррелирует с эффективностью лечения (Sackett D.L. et al., 1991). Эти заключения были получены с помощью основного статистического инструмента доказательной медицины — метаанализа (В.А. Горьков и соавт., 1998).

Основные тенденции развития биомедицинских наук определяют следующие факторы:

• глобализация информационных процессов;

• большое количество проводимых биомедицинских исследований;

• широкий спектр лекарственных средств (ЛС) на фармацевтических рынках;

• увеличение потока медицинской информации (издается около 40 000 биомедицинских журналов, публикующих примерно 2 млн статей ежегодно) (Oxman A., Guyall G., 1988);

• остро стоит проблема рационального расходования средств в системе здравоохранения.

  Эти основные тенденции определяют следующие потребности практической медицины:

  • необходимость критической оценки информации, предназначенной для практических врачей и руководителей здравоохранения;

  • выбор системных подходов для принятия решений в медицине (лечебных, диагностических, управленческих и др.).

Следовательно, существует необходимость обобщения биомедицинских знаний и широкого информирования медицинской общественности о результатах новейших исследований.

ОБЛАСТЬ ПРИМЕНЕНИЯ

Потенциальные возможности применения принципов доказательной медицины в практике здравоохранения — значительны. В первую очередь, их применение позволяет использовать объективные критерии ко всем аспектам фармакотерапии. Принципы доказательной медицины дают возможность с учетом новейшей и достоверной информации оптимизировать влияние на принятие решения таких во многом субъективных факторов, как интуиция и квалификация врача, мнения авторитетных экспертов, рекомендации популярных руководств и справочников. Таким образом, доказательная медицина предполагает объединение индивидуального клинического опыта врача с наилучшими доступными независимыми клиническими доказательствами из систематизированных исследований (Юрьев К.Л., Логановский К.Н., 2000).

При этом принципы доказательной медицины позволяют разрабатывать наиболее эффективные, безопасные и экономичные современные терапевтические стратегии, которые могут быть реализованы на государственном, региональном, популяционном, субпопуляционном и индивидуальном уровнях, способствуя выбору оптимального варианта в каждом конкретном клиническом случае.

Остановимся на некоторых аспектах практического применения принципов доказательной медицины. Прежде всего они применимы для повышения качества оказания медицинской помощи: это разработка клинических рекомендаций для практических врачей и внедрение систем стандартизации в здравоохранение.

Клинические рекомендации для практических врачей позволяют усовершенствовать работу врача в отношении следующих аспектов:

• определение задач, стоящих перед врачом;

• описание заболевания (этиология, распространенность, клиническая картина и т.д.);

• алгоритмы диагностических процедур (программа обследования, показания и противопоказания к назначению диагностических манипуляций);

• лечение (тактика, описание конкретных ЛС и лечебных мероприятий, критерии эффективности и прекращения лечения);

• осложнения, прогноз, показания к госпитализации, диспансерное наблюдение и др.

  Внедрение систем стандартизации в здравоохранении:

  • сфера обращения ЛС;

  • разработка и применение медицинской техники;

  • разработка формулярной системы (протоколы ведения и лечения больных);

  • разработка и использование протоколов в страховой медицине;

  • определение относительной ценности различных источников информации применительно к поиску ответа на клинические вопросы.

ДОСТОВЕРНО ИЛИ НЕТ?

Важным аспектом доказательной медицины является определение степени достоверности информации: результатов исследований, которые берут за основу при составлении систематических обзоров. Центр доказательной медицины в Оксфорде разработал следующие определения степени достоверности представляемой информации:

A. Высокая достоверность — информация основана на результатах нескольких независимых клинических испытаний (КИ) с совпадением результатов, обобщенных в систематических обзорах.

B. Умеренная достоверность — информация основана на результатах по меньшей мере нескольких независимых, близких по целям КИ.

C. Ограниченная достоверность — информация основана на результатах одного КИ.

D. Строгие научные доказательства отсутствуют (КИ не проводились) — некое утверждение основано на мнении экспертов.

Согласно мнению Шведского совета по методологии оценки в здравоохранении, достоверность доказательств из разных источников не одинакова и убывает в следующем порядке (Li Wan Po, 1998):

1) рандомизированное контролируемое КИ;

2) нерандомизированное КИ с одновременным контролем;

3) нерандомизированное КИ с историческим контролем;

4) когортное исследование;

5) исследование типа «случай—контроль»;

6) перекрестное КИ;

7) результаты наблюдений;

описание отдельных случаев.

ПОИСК И АНАЛИЗ ДОКАЗАТЕЛЬНОЙ ИНФОРМАЦИИ

Информационный поиск в области доказательной медицины требует от исследователя соответствующего опыта и использования системного подхода. Для успешного поиска необходимой информации по вопросам доказательной медицины большое значение имеют выбор доступных баз клинических данных (MedLine, Cochrane Library, Adonis и др.) и разработка адекватной методологии поиска (по ключевым словам или словосочетаниям, именам авторов и т.д.).

Но даже при самом тщательном и квалифицированном поиске не всегда удается найти необходимую информацию о проведенных КИ (например, из-за некачественного индексирования или нежелания фирм-спонсоров публиковать отрицательные результаты КИ) (Hetherington O. et al., 1989). Таким образом, данные некоторых необходимых КИ могут быть не охвачены.

По этой причине при поиске доказательной информации компьютерный отбор необходимо дополнять другими методами поиска: «ручным» поиском информации о КИ, описание которых отсутствует в электронных базах данных; изучением списков литературы в найденных статьях; запросами исследователям и производителям ЛС (Юрьев К.Л., Логановский К.Н., 2000).

Для анализа доказательной информации используют такие специальные методы работы с информацией, как систематический обзор и метаанализ.

МЕТААНАЛИЗ

Метаанализ (meta-analysis) — применение статистических методов при создании систематического обзора (см. ниже) в целях обобщения результатов, включенных в обзор исследований. Систематические обзоры иногда называют метаанализом, если этот метод применялся в обзоре (Davies H., Crombie I., 1999).

Метаанализ проводят для того, чтобы обобщить имеющуюся информацию и распространить ее в понятном для читателей виде. Он включает определение основной цели анализа, выбор способов оценки результатов, систематизированный поиск информации, обобщение количественной информации, анализ ее с помощью статистических методов, интерпретацию результатов (Юрьев К.Л., Логановский К.Н., 2000).

Метаанализ — это статистический метод, позволяющий объединить результаты независимых исследований. Чаще всего его используют для оценки клинической эффективности терапевтических вмешательств; для этого объединяют результаты двух и более рандомизированных контролируемых исследований. Информативность метаанализа зависит от качества систематического обзора, на основании которого он проводится. Качественный метаанализ предполагает изучение всех исследований, посвященных соответствующей проблеме, оценку неоднородности и определение информативности основных результатов путем анализа чувствительности.

Существует несколько разновидностей метаанализа (Юрьев К.Л., Логановский К.Н., 2000).

• Кумулятивный метаанализ позволяет построить кумулятивную кривую накопления оценок при появлении новых данных.

• Проспективный метаанализ — попытка разработки метаанализа планируемых испытаний. Такой подход может оказаться приемлемым в областях медицины, где уже существует сложившаяся сеть обмена информацией и совместных программ.

• На практике вместо проспективного метаанализа часто применяют проспективно-ретроспективный метаанализ, объединяя новые результаты с ранее опубликованными.

• Метаанализ индивидуальных данных основан на изучении результатов лечения отдельных больных. В ближайшем будущем метаанализ индивидуальных данных, вероятнее всего, будет ограничиваться изучением основных заболеваний, лечение которых требует крупномасштабных централизованных капиталовложений.

Преимущества:

• получение достоверных результатов;

• устранение возможных ошибок;

• точность оценок;

• прозрачность.

  Сложности:

  • выявление и отбор исследований;

  • неоднородность представленной информации;

  • вероятность потери важной информации;

  • неадекватный анализ сравниваемых подгрупп;

  • неадекватный анализ чувствительности метода.

Главным требованием к информативному метаанализу является наличие адекватного систематического обзора. Результаты метаанализа обычно представляют в виде графика и отношения шансов (оdds ratio), суммарного показателя, отражающего выраженность эффекта (H. Davies, Crombie I., 1999).

СИСТЕМАТИЧЕСКИЙ ОБЗОР

Систематический обзор (systematic review, systematic overview) — особый вид научного исследования, выполненный по специально разработанной методике, объектом которого являются результаты других, оригинальных научных исследований. Анализ и обобщение результатов исследований, включенных в обзор, можно проводить с применением статистических методов и без них.

Систематические обзоры позволяют провести адекватное обобщение результатов научных исследований. Целью систематического обзора является взвешенное и беспристрастное изучение результатов ранее проведенных исследований. Часто в систематическом обзоре проводится количественная оценка суммарного эффекта, установленного на основании результатов всех изученных исследований (метаанализ) (H. Davies, Crombie I., 1999).

Примечательна история одного из первых систематических обзоров. Результаты первого КИ, посвященного эффективности недорогого короткого курса кортикостероидов, который назначали беременным с высоким риском преждевременных родов, были опубликованы в 1972 г. Было установлено, что кортикостероиды снижают вероятность смерти новорожденных от осложнений, обусловленных недоношенностью. К 1991 г. были опубликованы сообщения еще о 7 КИ, посвященных той же теме, подтвердивших и уточнивших результаты первого КИ. Было доказано, что риск смерти у таких детей можно снизить на 30–50%. Схематическое изображение результатов этого исследования стало эмблемой Кокрановского Сотрудничества (см. заголовок).

Поскольку до 1989 г. не было опубликовано ни одного систематического обзора данных КИ, большинство врачей считали такую терапию неэффективной. Таким образом, прошло около 20 лет со времени публикации первых результатов исследования до широкого их внедрения в практику. По приблизительной оценке десятки тысяч детей пострадали и умерли от отсутствия необходимой терапии. Это впечатляющая иллюстрация необходимости внедрения принципов доказательной медицины в практику (The Cochrane Collaboration, 2001).

Систематические обзоры — главный результат деятельности Кокрановского Сотрудничества — регулярно публикуются в электронном виде под названием «The Cochrane Database of Systematic Reviews» (Кокрановская база данных систематических обзоров).

КОКРАНОВСКОЕ СОТРУДНИЧЕСТВО

Основой современной доказательной медицины является так называемое Кокрановское Сотрудничество — международная организация, целью которой является поиск и обобщение достоверной информации о результатах медицинских вмешательств (Юрьев К.Л., Логановский К.Н., 2000). Составление систематических обзоров — весьма трудоемкая работа, требующая совместных усилий исследователей. Кокрановское Сотрудничество — наиболее активная организация, созданная с этой целью в 1992 г. Дж. Чалмерсом (Chalmers J. et al. 1994), в настоящее время насчитывающая около 3000 организаций-участников. Кокрановское Сотрудничество действует в виде сети сообщающихся центров в различных странах. Цель Кокрановского Сотрудничества — создать исчерпывающий регистр всех рандомизированных КИ, необходимых для составления систематических обзоров.

• 1973 г. — английский эпидемиолог Арчи Кокран (Cochrane A.L.) составил первый систематический обзор.

• 1992 г. — открыт первый Кокрановский центр в Оксфорде.

ПРИНЦИПЫ КОКРАНОВСКОГО СОТРУДНИЧЕСТВА

За годы, прошедшие с момента образования, Кокрановское Сотрудничество претерпело значительные изменения, не отступив при этом от провозглашенных задач и принципов. Основная задача этой международной организации — создание, обновление и распространение систематических обзоров результатов медицинских вмешательств, которые должны облегчить заинтересованным лицам принятие решений в различных областях медицины.

Кокрановское Сотрудничество основано на 8 принципах:

• дух сотрудничества;

• энтузиазм участников;

• отсутствие дублирования в работе;

• минимизация предвзятости и систематических ошибок;

• постоянное обновление данных;

• актуальность обзоров;

• доступность обзоров;

• постоянное повышение качества работы.

КОКРАНОВСКИЕ ЦЕНТРЫ

Кокрановские центры поддерживают деятельность подразделений Кокрановского Сотрудничества. Профиль каждого центра определяется с учетом интересов его участников и уровнем финансирования, но все они должны координировать свои действия и оказывать поддержку Кокрановскому Сотрудничеству (Юрьев К.Л., Логановский К.Н., 2000).

Кокрановские центры облегчают работу всех, кто намерен составлять систематические обзоры по отдельным областям клинической медицины и системы здравоохранения в целом. Условием такого сотрудничества является публикация в Кокрановской базе данных систематических обзоров, распространяемых также на компакт-дисках (The Cochrane database of systematic reviews, 1995) и в сети Интернет. Получить такую информацию можно, например, воспользовавшись услугами сервера Московского центра доказательной медицины и фармакотерапии: http://evbmed.fbm.msu.ru/index-r.html и официальным сайтом Российского отделения Кокрановского Сотрудничества: http://www.cochrane.ru/

МЕЖДУНАРОДНЫЕ ПРОБЛЕМНЫЕ ГРУППЫ ПО СОСТАВЛЕНИЮ СИСТЕМАТИЧЕСКИХ ОБЗОРОВ

Международные проблемные группы по составлению систематических обзоров занимаются составлением и обновлением Кокрановских обзоров.

В помощь членам проблемных групп Кокрановское Сотрудничество подготавливает обучающие материалы, а Кокрановские центры и в отдельных случаях сами проблемные группы проводят семинары. При обучении лиц, участвующих в проведении Кокрановских обзоров, по возможности используются примеры реально проведенных исследований (Юрьев К.Л., Логановский К.Н., 2000).

В работе групп участвуют исследователи, врачи, представители организаций потребителей — все, кто заинтересован в получении надежной, современной и актуальной информации в области профилактики, лечения и реабилитации при различных заболеваниях.

МУЛЬТИДИСЦИПЛИНАРНЫЕ ГРУППЫ

Отдельные мультидисциплинарные группы организованы для анализа и обобщения данных, относящихся к различным клиническим разделам медицины и областям медицинской деятелности.

КОКРАНОВСКИЕ РАБОЧИЕ ГРУППЫ ПО МЕТОДОЛОГИИ ОБЗОРОВ

При составлении обзоров применяют специальные методы компиляции, оценки и обобщения результатов испытаний. Эти методы разрабатывают члены Кокрановских рабочих групп по методологии обзоров, призванных поддерживать на должном уровне доказательность и точность систематических обзоров. Например, в одной из методологических групп была разработана высокоэффективная унифицированная стратегия ручного поиска публикаций в журналах, которую используют проблемные группы по составлению обзоров. Усилиями методологов из разных рабочих групп создана и постоянно совершенствуется компьютерная программа Review Manager (RevMan) для планирования, подготовки, анализа и представления результатов систематических обзоров.

ГРУППЫ ПО ОБЛАСТЯМ ИНТЕРЕСОВ

Группы по областям интересов — это Кокрановские подразделения, объединенные не по нозологическим формам, а по таким аспектам медицины, как условия оказания медицинской помощи (например, догоспитальной), оказание помощи определенным группам больных (например, старческого возраста), различные уровни медицинской помощи (например, сестринский уход) или по определенному типу вмешательств (например, по физиотерапии). Работает отдел координации различных обзорных групп по интересам и сетям (например, потребительская сеть).

КОКРАНОВСКАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

Чтобы обеспечить единую методологическую основу и единый электронный формат для Кокрановских обзоров, создана Кокрановская электронная библиотека. Для этого разработано специальное программное обеспечение — программа RevMan. Завершенные обзоры и протоколы обзоров, а также информация, полученная от подразделений Кокрановского Сотрудничества (центров, групп по областям интересов, рабочих групп по методологии обзоров, Кокрановской сети потребителей и др.), регулярно пересылаются в главную базу данных Кокрановского Сотрудничества. Именно из этой, непрерывно обновляемой базы данных отбираются Кокрановские обзоры и информация о деятельности Кокрановской Ассоциации для публикации в Кокрановской электронной библиотеке. Кокрановская электронная библиотека состоит из четырех отдельных баз данных (Юрьев К.Л., Логановский К.Н., 2000).

• Кокрановская база данных систематических обзоров содержит завершенные обзоры и протоколы готовящихся обзоров.

• Кокрановский регистр контролируемых испытаний представляет собой библиографическую базу данных всех выявленных публикаций контролируемых испытаний.

• Реферативная база данных обзоров по эффективности медицинских вмешательств содержит структурированные рефераты тех систематических обзоров, которые прошли критическую оценку сотрудниками Йоркского Центра по составлению и распространению обзоров (Великобритания) либо сотрудниками журналов «American College of Physicians’ Journal Club» и «Evidence-Based Medicine».

• Кокрановская база данных по методологии обзоров представляет собой библиографию статей, посвященных методам синтеза и анализа результатов клинических исследований. В Кокрановскую электронную библиотеку также включены: учебное пособие по методологии составления систематических обзоров, словарь методологических и специфических терминов, принятых в организации, адреса проблемных групп и других подразделений Кокрановского Сотрудничества.

Кокрановский подход является основой развития идей доказательной медицины. В настоящее время органы управления здравоохранением и страховые организации промышленно развитых стран, принимая большинство своих решений, руководствуются заключениями и рекомендациями Кокрановского Сотрудничества (Юрьев К.Л., Логановский К.Н., 2000).

Владимир Мальцев,
доктор медицинских наук,
заведующий сектором координации
и контроля клинических испытаний ГП ГФЦ

Татьяна Ефимцева,
кандидат медицинских наук,
ведущий научный сотрудник ГП ГФЦ

Денис Сухинин

Источник: apteka.ua

Источник: apteka.ua

Источник: apteka.ua

ЛИТЕРАТУРА

Alain Li Wan Po. Evidence-Based Pharmacotherapy. The Pharmaceutical J. Vol. 256, March 2, 1996: 308–312. Antman E.T., Lau J., Kupelnick В., Mosteller F., Chalmers T.C. A comparison of Results of Meta-analyses of Randomized Control Trials and Recomendations of Clinical Experts. Treatment for Myocardial Infarction. JAMA, July 8, 1992. — Vol. 268, № 2, 240–248. Chalmers J., Dickersin K., Chalmers T.C. Getting to grips with Archie Cochrane’s agenda. Br. Med. 1994:305:786–8. Davies H., Crombie I., Что такое мета-анализ?// Клиническая фармакология и фармакотерапия № 8, 1999 г. Hetherington O., Chalmers L. Dickersin К, Meinert С. Retrospective and prospective identification of controlled trials: lessons from a survey of obstetricians and paediatricians. Pediatrics 1989:84:374–80. Sackett D.L., Haynes R.B., Guyatt G.H., Tugwell P. Clinical Epidemiology: a Basic Science for Clinical Medicine. V Edn, Little, Brown & Co., 1991: 305–306. The Cochrane Collaboration. Preparing, maintaining and promoting the accessibility of systematic reviews of the effects of health care interventions, 2001. The Cochrane database of systematic reviews. London: BMJ Publishing Group and Update Software, 1995. Юрьев К.Л., Логановский К.Н. Доказательная медицина. Кокрановское сотрудничество.//Укр. мед. часопис, 2000, № 6/20.

Alain Li Wan Po. Evidence-Based Pharmacotherapy. The Pharmaceutical J. Vol. 256, March 2, 1996: 308–312. Antman E.T., Lau J., Kupelnick В., Mosteller F., Chalmers T.C. A comparison of Results of Meta-analyses of Randomized Control Trials and Recomendations of Clinical Experts. Treatment for Myocardial Infarction. JAMA, July 8, 1992. — Vol. 268, № 2, 240–248. Chalmers J., Dickersin K., Chalmers T.C. Getting to grips with Archie Cochrane’s agenda. Br. Med. 1994:305:786–8. Davies H., Crombie I., Что такое мета-анализ?// Клиническая фармакология и фармакотерапия № 8, 1999 г. Hetherington O., Chalmers L. Dickersin К, Meinert С. Retrospective and prospective identification of controlled trials: lessons from a survey of obstetricians and paediatricians. Pediatrics 1989:84:374–80. Sackett D.L., Haynes R.B., Guyatt G.H., Tugwell P. Clinical Epidemiology: a Basic Science for Clinical Medicine. V Edn, Little, Brown & Co., 1991: 305–306. The Cochrane Collaboration. Preparing, maintaining and promoting the accessibility of systematic reviews of the effects of health care interventions, 2001. The Cochrane database of systematic reviews. London: BMJ Publishing Group and Update Software, 1995. Юрьев К.Л., Логановский К.Н. Доказательная медицина. Кокрановское сотрудничество.//Укр. мед. часопис, 2000, № 6/20.

Alain Li Wan Po. Evidence-Based Pharmacotherapy. The Pharmaceutical J. Vol. 256, March 2, 1996: 308–312. Antman E.T., Lau J., Kupelnick В., Mosteller F., Chalmers T.C. A comparison of Results of Meta-analyses of Randomized Control Trials and Recomendations of Clinical Experts. Treatment for Myocardial Infarction. JAMA, July 8, 1992. — Vol. 268, № 2, 240–248. Chalmers J., Dickersin K., Chalmers T.C. Getting to grips with Archie Cochrane’s agenda. Br. Med. 1994:305:786–8. Davies H., Crombie I., Что такое мета-анализ?// Клиническая фармакология и фармакотерапия № 8, 1999 г. Hetherington O., Chalmers L. Dickersin К, Meinert С. Retrospective and prospective identification of controlled trials: lessons from a survey of obstetricians and paediatricians. Pediatrics 1989:84:374–80. Sackett D.L., Haynes R.B., Guyatt G.H., Tugwell P. Clinical Epidemiology: a Basic Science for Clinical Medicine. V Edn, Little, Brown & Co., 1991: 305–306. The Cochrane Collaboration. Preparing, maintaining and promoting the accessibility of systematic reviews of the effects of health care interventions, 2001. The Cochrane database of systematic reviews. London: BMJ Publishing Group and Update Software, 1995. Юрьев К.Л., Логановский К.Н. Доказательная медицина. Кокрановское сотрудничество.//Укр. мед. часопис, 2000, № 6/20.

Alain Li Wan Po. Evidence-Based Pharmacotherapy. The Pharmaceutical J. Vol. 256, March 2, 1996: 308–312. Antman E.T., Lau J., Kupelnick В., Mosteller F., Chalmers T.C. A comparison of Results of Meta-analyses of Randomized Control Trials and Recomendations of Clinical Experts. Treatment for Myocardial Infarction. JAMA, July 8, 1992. — Vol. 268, № 2, 240–248. Chalmers J., Dickersin K., Chalmers T.C. Getting to grips with Archie Cochrane’s agenda. Br. Med. 1994:305:786–8. Davies H., Crombie I., Что такое мета-анализ?// Клиническая фармакология и фармакотерапия № 8, 1999 г. Hetherington O., Chalmers L. Dickersin К, Meinert С. Retrospective and prospective identification of controlled trials: lessons from a survey of obstetricians and paediatricians. Pediatrics 1989:84:374–80. Sackett D.L., Haynes R.B., Guyatt G.H., Tugwell P. Clinical Epidemiology: a Basic Science for Clinical Medicine. V Edn, Little, Brown & Co., 1991: 305–306. The Cochrane Collaboration. Preparing, maintaining and promoting the accessibility of systematic reviews of the effects of health care interventions, 2001. The Cochrane database of systematic reviews. London: BMJ Publishing Group and Update Software, 1995. Юрьев К.Л., Логановский К.Н. Доказательная медицина. Кокрановское сотрудничество.//Укр. мед. часопис, 2000, № 6/20.

Новости онкологии

28.07.2022

Доказательная медицина

Перевод публикации «Evidence-based medicine. A new approach to teaching the practice of medicine» (Evidence-Based Medicine Working Group, JAMA, 1992).

Современная медицинская практика базируется на основах и принципах доказательной медицины (ДМ). В литературных источниках можно встретить различные определения ДМ и методы обучения. Но эта модель, как новая парадигма, описана Evidence-based medicine group в 1992 году. В данной публикации авторы описали предыдущий подход, его недостатки, новый подход (ДМ), его преимущества и недостатки, мифы о нем, методы обучения и препятствия, с которыми авторы столкнулись.

Мы считаем, что это очень значимая работа, с которой необходимо ознакомиться еще во время обучения в медицинском ВУЗе. Но данная публикация не входит в образовательную программу, а также ограничением может быть низкий уровень знания английского языка среди обучающихся и практикующих врачей.

Мы связались с первым автором статьи Гордоном Гайяттом и получили от него разрешение на перевод и публикацию рукописи на русском языке.

ДМ преуменьшает роль интуиции, бессистемного клинического опыта и патофизиологической оправданности для обоснования принятых врачебных решений, подчеркивает необходимость изучать результаты клинических исследований. Она предъявляет новые требования к специалисту, такие как умение эффективно находить медицинскую литературу и оценивать ее по строгим правилам.

Важной целью нашей программы медицинской резидентуры является обучение врачей практической ДМ. Стратегия включает в себя: еженедельное академическое обучение для резидентов в течение половины дня, во время которого осваиваются необходимые навыки; врачи, практикующих ДМ, привлекаются к преподавательской деятельности; между сотрудниками осуществляется обмен знаниями о том, как обучать; обратная связь с преподавателями об их работе в качестве образцов для подражания. Таким образом растет влияние ДМ на клиническую практику и образование.

Клинический сценарий

Ординатор принимает 43-летнего мужчину без сопутствующих заболеваний, который пережил большой судорожный припадок, раньше приступов не отмечалось, травм головы за последнее время не было. Алкоголь потребляет один или два раза в неделю, в день припадка не пил. Результаты физикального обследования в норме. Пациенту сразу внутривенно был введен фенитоин в нагрузочной дозе, после чего он продолжает прием препарата перорально. Компьютерная томография головы в норме, а электроэнцефалограмма выявляет лишь неспецифические признаки. Пациент очень обеспокоен риском рецидива припадка. Как может действовать резидент?

Путь прошлого

Ординатору, столкнувшемуся с этой ситуацией, старший коллега (мнение которого поддержал лечащий врач) сказал, что риск рецидива припадка высок (хотя он не мог назвать точную цифру), и эту информацию нужно передать пациенту. Что и происходит. Молодой врач обозначает больному, что ему не стоит садиться за руль, что очень важно продолжить прием лекарств и наблюдаться у своего семейного врача. Пациент уходит в состоянии смутного беспокойства по поводу риска последующего припадка.

Путь будущего

Ординатор спрашивает себя, знает ли он прогноз после первого приступа. Понимает, что не уверен в своих знаниях, поэтому идет в библиотеку и, используя программу «Grateful Med», проводит поиск литературы. Вводит ключевые слова «эпилепсия», «прогноз», «рецидив» и программа извлекает 25 соответствующих статей. Рассматривая названия, одна кажется максимально подходящей. Просматривает статью, определяет, что она соответствует критериям, которые он изучал раньше для определения достоверности исследований прогноза, и определяет, что результаты применимы к конкретному пациенту. Поиск обошелся резиденту в 2,68 доллара, и весь процесс (включая поход в библиотеку и время, чтобы сделать ксерокопию статьи) занял полчаса.

По результатам исследования известно, что риск рецидива в течение 1 года составляет от 43% до 51%, а в течение 3 лет – от 51% до 60%, после 18 месяцев без приступов – менее 20%. Эту информацию больной получает вместе с рекомендацией принимать лекарства и регулярно посещать семейного врача, а также направление на повторный осмотр через 18 месяцев, чтобы выяснить дальнейшую необходимость приема препаратов. Пациент уходит с ясным представлением о своем вероятном прогнозе.

Смена парадигмы

Томас Кун описал научные парадигмы как способы взгляда на мир. Они определяют проблемы (которые могут быть решены) и диапазон допустимых доказательств (которые могут иметь отношение к их решению). Когда дефекты в существующей парадигме накапливаются до такой степени, что она перестает быть жизнеспособной, то ее оспаривают и заменяют новым взглядом на мир. Медицинская практика меняется, и эти изменения предполагают более эффективное использование источников литературы при осуществлении клинической детальности. Эти перемены достаточно глобальны, чтобы их можно было назвать просто сдвигом парадигмы.

Развитие клинических исследований за последние 30 лет лежит в основе смены взглядов. В 1960 году проведение рандомизированного клинического исследования было редкостью. В настоящее время принято считать, что практически ни один препарат не может войти в практику без демонстрации его эффективности в клинических испытаниях. Кроме того, метод рандомизации все чаще применяется в хирургии и для диагностических тестов. Метаанализ получает все большее признание в качестве способа оценки результатов рандомизированных исследований и в конечном итоге может оказать глубокое влияние как на тактику лечения, так и на такие научные публикации. Менее драматично то, что важные методологические достижения уже появились в других областях, например, при оценке диагностических тестов и прогнозов.

Развивается новая философия медицинской практики и ее преподавания. Сдвигу парадигмы предшествовало несколько событий. Было опубликовано множество статей, инструктирующих клиницистов о том, как получить доступ, оценить и интерпретировать медицинскую литературу, выдвинуты предложения по применению принципов клинической эпидемиологии в повседневной практике. Ряд крупных медицинских журналов приняли более информативный структурированный формат статьи. Теперь первая часть, которую видит читатель, – вопросы метода и дизайна. Американский колледж врачей выпустил журнал «ACP Journal Club», в котором обобщаются новые публикации, имеющие высокую актуальность и методологическую скрупулезность. Начали появляться учебники, содержащие обзор имеющихся доказательств, включая раздел «Методы», в котором описываются как критерии, используемые для систематической оценки достоверности клинических испытаний, так и количественные методы для обобщения доказательств. Практические рекомендации для анализа имеющихся фактических данных становятся все более распространенными. Последним проявлением является растущий спрос на курсы и семинары, которые обучают врачей тому, как более эффективно использовать медицинскую литературу в их повседневной работе с пациентами.

Мы называем новую парадигму «доказательной медициной». В этой статье мы опишем, чем этот подход отличается от предыдущей практики, и кратко расскажем о программе резидентуры, в которой главная цель в том, чтобы практиковать, обучать и помогать резидентам стать высококвалифицированными специалистами в области доказательной медицины. Мы также указываем на некоторые проблемы, с которыми сталкиваются педагоги и практикующие врачи при внедрении новой модели.

Прежняя парадигма

Она основывалась на следующих предположениях о знаниях, необходимых для руководства в практике:

1. Несистемные наблюдения и клинический опыт являются действенным способом формирования и поддержания знаний о прогнозе пациента, ценности диагностических тестов и эффективности лечения.
2. Изучение и понимание основных механизмов заболевания и патофизиологических принципов являются достаточным руководством для клинической практики.
3. Сочетание тщательной традиционной медицинской подготовки и здравого смысла достаточно для того, чтобы можно было оценить новые тесты и методы лечения.
4. Мнение эксперта и клинический опыт являются достаточной базой при разработке обоснованных рекомендаций для врачебной практики.

В соответствии с этой парадигмой у клиницистов есть несколько вариантов решения врачебных вопросов, с которыми они сталкиваются. Они могут поразмышлять о своем собственном клиническом опыте, о тех законах биологии, которые лежат в основе заболевания, обратиться к учебнику или спросить местного эксперта. Чтение разделов введения и обсуждения статьи можно было бы считать подходящим способом получения необходимой информации из имеющегося журнала.

Эта парадигма придает большое значение традиционному научному авторитету и приверженности стандартным подходам, и ответы часто ищут в непосредственном контакте с местными экспертами в этой области или в ссылках на труды международных экспертов.

Новая парадигма

Положения новой парадигмы заключаются в следующем:

1. Клинический опыт и развитие клинических «инстинктов» (особенно в отношении диагностики) являются важнейшей и необходимой частью становления компетентного врача. Многие аспекты клинической практики не могут или никогда не будут должным образом проверены. Клинический опыт и его уроки особенно важны в этих ситуациях. В то же время систематические попытки записывать наблюдения воспроизводимым и непредвзятым образом заметно повышают уверенность в знаниях о прогнозе пациента, ценности диагностических тестов и эффективности лечения. В отсутствие систематического наблюдения следует быть осторожным в интерпретации информации, полученной из клинического опыта и интуиции, поскольку иногда они могут вводить в заблуждение.
2. Изучение и понимание основных механизмов заболевания являются необходимыми, но недостаточными руководствами для клинической практики. Обоснования для диагностики и лечения, которые следуют из основных патофизиологических принципов, на самом деле могут быть неверными, что приводит к неточным прогнозам о результативности диагностических тестов и эффективности лечения.
3. Понимание определенных законов доказательности необходимо для верной интерпретации литературы о причинно-следственных связях, прогнозе, диагностических тестах и стратегии лечения.

Из этого следует первый постулат, что клиницисты должны регулярно консультироваться с оригинальной литературой (и иметь возможность критически оценивать разделы, где описаны методы и результаты) при решении клинических проблем и обеспечении оптимального ухода за пациентами. Второй постулат – клиницисты должны быть готовы принять и жить с неопределенностью и признанием того, что решения часто принимаются в условиях относительного незнания их истинных последствий.

Новая парадигма придает гораздо меньшее значение авторитету. Исходное убеждение заключается в том, что врачи могут приобрести навыки для независимой оценки ситуации и, таким образом, определять достоверность мнений, предлагаемых экспертами. Снижение акцента на авторитете не означает отказа от того, чему можно научиться у коллег и наставников, чей многолетний опыт позволил им понять методы изучения истории, физического обследования и диагностические стратегии. Это знание никогда не может быть получено из формального научного исследования. Последнее предположение новой парадигмы состоит в том, что врачи, чья практика основана на понимании лежащих в основе доказательств, будут оказывать лучшую помощь пациентам.

Требования к практике доказательной медицины

Чтобы стать образцом для подражания, практиковать и преподавать медицину, основанную на доказательствах, необходимы навыки, которые традиционно не являются частью подготовки врачей. Они включают в себя: точное формулирование проблемы пациента и определение информации, которая необходима для ее решения; эффективный поиск литературы; выбор лучших из соответствующих исследований и применение правил доказательной медицины для определения их достоверности; умение представить коллегам содержание статьи в сжатой форме и сказать о ее сильных и слабых сторонах, а также извлечь клиническое содержания и применить его к проблеме пациента. Мы будем называть этот процесс критической оценкой.

ДМ также предполагает применение традиционных навыков медицинской подготовки. Для интерпретации и применения результатов клинических исследований необходимо глубокое понимание патофизиологии. Например, большинство пациентов, для которых нам бы хотелось применить результаты рандомизированных исследований, по той или иной причине не участвуют в наиболее подходящих для них. Пациент может быть слишком стар, с большим количеством сопутствующей патологии, иметь другие основные заболевания или отказываться от участия. Знание основ патофизиологии позволяет клиницисту лучше судить о том, применимы ли результаты к данному больному, а также это играет важную роль в качестве помощи с абстракциями (схематическим пониманием) и запоминанием.

Еще один классический навык, необходимый врачу, практикующему ДМ, – это чувствительность к эмоциональным потребностям пациентов. Понимание переживаний пациентов и того, как они могут быть облегчены заботой и состраданием, является одним из основных требований к медицинской практике. Эти навыки могут быть приобретены путем тщательного наблюдения за пациентами и врачами, которые являются образцами для подражания. Однако и здесь тоже необходимо учитывать систематичность обучения и ограниченность имеющихся данных. Новая парадигма потребует применение методов науки о поведении, чтобы определить, чего больные действительно хотят от своих лечащих врачей и как характер действий специалиста и пациента сказывается на результате лечения. Может быть уместным использование результатов рандомизированных исследований, использующих разные стратегии взаимодействий (например, статья Гринфилда и его коллег, в которой было показано положительное влияние вовлеченности пациентов в их лечение).

Поскольку ДМ включает в себя определение проблемы, поиск, оценку и применение оригинальных публикаций, обучение этим навыкам должно быть возложено на программу резидентуры. А понимание препятствий на пути обучения врачей, проходящих подготовку по ДМ, поможет привести к более эффективным стратегиям обучения.

Доказательная медицина в медицинской резидентуре

В программе резидентуры по внутренним болезням в Университете МсМaster установлено превалирующее требование выпускать врачей, практикующих ДМ. Разные клинические кафедры посвятили себя преподаванию этой дисциплины, но наиболее привержен этому медицинский факультет. Поэтому в нашем обсуждении мы сосредоточимся на ординатуре по внутренним болезням и кратко опишем некоторые стратегии, которые мы используем для реализации смены парадигмы.

1. Участники каждую среду во второй половине проходят академическое обучение. В начале каждого нового учебного года пересматриваются правила доказательств, относящихся к статьям, в которых описаны вопросы терапии, диагностики, прогноза, а также обзоры. Каждая дальнейшая встреча – это обсуждение, построенное вокруг клинического случая и двух оригинальных статей, касающихся этой проблемы. Резиденты критически оценивают публикации, формируют вывод относительно силы доказательств и того, как они влияют на данную клиническую проблему. Они учатся представлять методы и результаты в сжатой форме, выделяя ключевые моменты. После презентации статей следует дискуссия, включающая вопросы, лежащие в основе патофизиологии и связанные с ними вопросы диагностики и лечения. Вторая часть академического обучения посвящена обходам пациентов. Клинические преподаватели представляют оптимальные варианты обследования больных, уделяя вниманием тому, что известно о воспроизводимости исследований и их точности.
2. Средства для компьютеризированного поиска литературы размещены в медицинском отделении в каждой из четырех учебных больниц. Расходы покрываются программой резидентуры. Мы пользуемся компьютерным поиском «Grateful Med», каждый, кто не знаком с этой программой, в самом начале получает инструкцию для ее использования. Исследования нашего учреждения показали, что поиск в MEDLINE в клинических условиях возможен после краткого обучения. Последующие наблюдения показали, что сотрудники больницы, имеющие доступ к компьютеру в палате и получающие обратную связь о своих поисках, проводят в среднем более 3,6 поисков в месяц. По их подсчетам, более 90% поисков по поводу проблемы больного приводят к улучшению ухода за пациентом.
3. Навыки поиска и критического анализа данных включаются в оценку резидентов.
4. Мы считаем, что новая парадигма останется академическим миражом, мало связанным с повседневной клинической практикой, если врачи, проходящие обучение, не будут взаимодействовать со специалистами, которые полноценно практикуют доказательную медицину в своей работе. Программа обучения должна делать основной акцент на обеспечении этого сотрудничества.

Во-первых, при наборе на наш медицинский факультет наибольшее внимание уделялось врачам-терапевтам с подготовкой в области клинической эпидемиологии. Эти люди обладают навыками и приверженностью к практике ДМ. Программа резидентуры работает над тем, чтобы обеспечить им возможность преподавания.

Во-вторых, была введена программа строгой оценки лечащих врачей. Одна из оцениваемых областей – это насколько эффективно они проходят обучение доказательной медицины.

В-третьих, преподавание ДМ – нелегкое дело, поскольку многое является новым и для учителей, и для студентов, а также большинство клинических преподавателей видели мало примеров, и они не проходили формального обучения. Чтобы помочь лечащим врачам улучшить свои навыки в этой области, мы поощряем их к сотрудничеству, такому как совместные посещения обходов, проведение наблюдений и предоставление обратной связи друг другу. Человек учится через наблюдение и критику своей работы. Ряд преподавателей приняли участие в этой программе.

Для дальнейшего содействия повышению квалификации лечащих врачей факультет провел выездное совещание, посвященное обмену стратегиями эффективного клинического преподавания. Часть семинара, в котором большинство из профессорско-преподавательского состава приняли участие, была посвящена обучению ДМ. Некоторые из приведенных стратегий кратко изложены в следующем разделе.

Эффективное преподавание доказательной медицины

Ролевое моделирование

Лечащие врачи должны быть полными энтузиазма, образцами для подражания в практике ДМ (даже в условиях высокой нагрузки, таких как отделение интенсивной терапии). Создание примера имеет большое значение для закрепления знаний, побуждая учащихся развивать навыки критической оценки. Действие в качестве образца для подражания включает в себя определение силы доказательств, подтверждающих клинические решения. В одном случае учитель может указать на ряд крупных рандомизированных исследований, тщательно проанализированных и включенных в метаанализ, результаты которого позволяют сказать, сколько пациентов необходимо пролечить, чтобы предотвратить один летальный исход. В других случаях наилучшие обоснование может быть получено из принятой практики, клинического опыта и интуиции. Преподаватель должен разъяснить учащимся, на основе чего принимаются решения. И это можно сделать эффективно. Например, проспективные исследования показывают, что риск значимого неблагоприятного сердечно-сосудистого события у мистера Джонса в первый год после инфаркта составляет 4%; метаанализ рандомизированных исследований аспирина в этой ситуации предполагает снижение риска на 25%; нам пришлось бы пролечить 100 таких пациентов, чтобы предотвратить 1 событие; учитывая минимальные затраты и токсичность аспирина с кишечным покрытием в низких дозах, лечение мистера Джонса явно оправдано.

Другой пример: как долго нужно лечить пациента антибиотиками после пневмонии систематически не изучалось, поэтому моя рекомендация – в течение 3 дней назначать миссис Смит внутривенные антибиотики и лечить ее в общей сложности 10 дней – является произвольной; более короткие или более длительные курсы лечения были бы одинаково разумны. В последней ситуации догматическое или жесткое настаивание на следование определенному курсу действий было бы неуместным.

Критическая оценка

Крайне важно, чтобы вопросы критической оценки возникали из проблем пациентов, с которыми в настоящее время сталкивается учащийся, демонстрируя, что критический анализ является прагматическим и центральным аспектом, а не академическим или косвенным элементом оптимального лечения больного. Проблема, выбранная для оценки, должна быть важной для учащихся, в которой они чувствуют неуверенность и не полностью доверяют экспертному мнению; другими словами, они должны понимать, что им стоит приложить усилия, чтобы выяснить, что говорится в литературе по той или иной теме. Наиболее вероятные темы-кандидаты – это общие проблемы, по которым учащиеся сталкиваются с различными мнениями (и, следовательно, между ними возникают разногласия и/или неопределенность). Преподающий врач должен учитывать эти требования при выборе вопросов, чтобы побудить обучающихся вникать и исследовать их. Может быть полезно спросить мнение каждого члена группы о рассматриваемой клинической проблеме. Стоит убедиться, что проблема подходит для критической оценки, задав группе следующие вопросы:

1. Похоже, группа не уверена в оптимальном подходе. Так ли это?
2. Считаете ли вы, что для нас важно разобраться в этом вопросе, обратившись к оригинальной литературе?

Методологические критерии

Критерии методологической строгости должны быть немногочисленными и простыми. Большинство опубликованных из них могут быть ошеломляющими для новичка. Предлагаются следующие критерии для исследований диагностики, лечения и обзорных статей.

Диагноз. Был ли диагностический тест оценен в выборке пациентов, которая включала соответствующий спектр легких и тяжелых, леченых и нелеченых заболеваний, а также лиц с различными, но часто неясными расстройствами? Было ли независимое, слепое сравнение с «золотым стандартом» диагностики?

Лечение. Было ли рандомизированным распределение пациентов по группам? При завершении исследования были ли учтены все пациенты, участвовавшие в нем?

Обзор статей. Использовались ли однозначные методы для определения того, какие статьи следует включить в обзор?

По мере того, как учащиеся совершенствуют свои навыки, они могут изучать дополнительные критерии, которые должны быть представлены не таким образом, чтобы способствовать нигилизму (например, если исследование нерандомизированное, то оно бесполезно и не дает ценной информации), а как способ быстро прийти к выводу, влияющему на клиническое решение. Учителя могут обращать внимание на случаи, когда достоверность выводов не будет снижаться при том, что исследование не будет соответствовать всем необходимым критериям.

Методы преодоления барьеров на пути распространения доказательной медицины

Заблуждения в отношении доказательной медицины

Развивая практику преподавания доказательной медицины в нашем институте, мы обнаружили, что природа новой парадигмы иногда неправильно интерпретируется. Признание ограниченности интуиции, опыта и понимания патофизиологии при принятии основных выводов может быть истолковано как полный отказ от этих путей к знанию, но это неверно. Из этого может последовать очевидно неверное представление, которое необходимо исправить.

Неверное толкование 1. ДМ игнорирует клинический опыт и интуицию.

Правка. Напротив, важно познакомить учащихся с клиницистами, которые обладают даром интуитивной диагностики, талантом к точному наблюдению и отличным суждением при принятии сложных лечебных решений. Непроверенные признаки и симптомы не следует отвергать сразу. Они могут оказаться чрезвычайно полезными и в конечном итоге будут доказаны путем тщательного тестирования. Чем лучше опытные клиницисты могут проанализировать процесс, который они используют в диагностике, и четко предоставить его учащимся, тем больше пользы. Аналогичным образом, выгода для студентов будет наибольшей, когда ключи к оптимальной диагностике и лечению будут отобраны из потока клинической информации систематическим и воспроизводимым образом. Опыт, полученный в медицинском учреждении, также может дать важную информацию. Диагностические тесты могут отличаться по своей точности в зависимости от квалификации практикующего врача. Местный эксперт, например, в области ультразвуковой диагностики, может дать гораздо лучшие результаты, чем в среднем по опубликованной литературе. Эффективность и осложнения, связанные с вмешательствами, особенно хирургическими процедурами, также могут различаться в разных учреждениях. Когда принимаются оптимальные меры, чтобы воспроизводимо регистрировать наблюдения и избегать предвзятости, то клинический и институциональный опыт превращаются в систематический поиск знаний, которые составляют основу ДМ.

Неверное толкование 2. Понимание основ патофизиологии не играет никакой роли в ДМ.

Правка. Нехватка адекватных доказательств требует, чтобы решение клинических проблем основывалось на понимании лежащей в основе патофизиологии. Кроме того, хорошее понимание процессов необходимо для интерпретации клинических наблюдений и для адекватной интерпретации доказательств (особенно при принятии решения об их обобщаемости).

Неверное толкование 3. ДМ игнорирует стандартные аспекты клинической подготовки, такие как физикальное обследование.

Правка. Тщательный сбор анамнеза и физикальное обследование дают много, и часто лучшие доказательств для постановки диагноза и принятия прямых решений о лечении. Клинический преподаватель доказательной медицины должен уделять значительное внимание обучению методам сбора анамнеза и обследования, уделяя особое внимание тому, какие пункты продемонстрировали обоснованность выбранной стратегии.

Препятствия на пути преподавания доказательной медицины.

Трудности, с которыми мы столкнулись при обучении ДМ, следующие:

1. Многие сотрудники имеют слабые навыки критической оценки, и тема может быть для них пугающей.
2. Людям нравятся быстрые и простые ответы. Медицина «как готовка по рецепту» имеет свою привлекательность. Критическая оценка требует дополнительного времени и усилий и может восприниматься как неэффективная и отвлекающая от реальной цели (обеспечить оптимальный уход за пациентами).
3. По многим клиническим вопросам отсутствуют высококачественные доказательства. Если в попытках ввести критическую оценку преобладают такие вопросы, может возникнуть ощущение бесполезности.
4. Многие преподаватели скептически воспринимают концепции ДМ, поэтому без энтузиазма относятся к изменению своего преподавания и практики в соответствии с ее требованиями.

Эти проблемы могут быть решены с помощью стратегий, описанных в предыдущем разделе, посвященном эффективному преподаванию ДМ. Негатив может быть снижен путем заключения контракта с резидентами, в котором изложены скромные и достижимые цели, а также при моделировании практики ДМ лечащим врачом (уменьшение его роли). Недостаточную самостоятельность можно убавить, обучив эффективным навыкам поиска и простым рекомендациям по оценке достоверности публикаций. Кроме того, можно подчеркнуть, что критическая оценка, как стратегия решения клинических проблем, наиболее уместна, когда проблемы являются типичными в собственной практике. Безрезультатность может быть уменьшена (особенно на начальном этапе) путем указания критических примеров на области, в которых будут получены высококачественные доказательства, влияющие на клинические решения. Скептицизм профессорско-преподавательского состава может быть уменьшен благодаря наличию «быстрых и грязных» (а также более сложных) курсов по критической оценке доказательств, а также благодаря партнерским отношениям и учебным семинарам, описанным ранее.

Большинство проблем в практике и преподавании ДМ остаются нерешенными. Многие врачи, включая как ординаторов, так и преподавателей, все еще скептически относятся к принципам новой парадигмы. Медицинская резидентура полна конкурирующих требований, и соответствующий баланс между целями не всегда очевиден. В то же время мы воодушевлены количеством резидентов и преподавателей, которые с энтузиазмом приняли новый подход и нашли способы интегрировать его в свои обучение и практику.

Барьеры для практики доказательной медицины.

Даже если наша программа резидентуры будет успешной в подготовке выпускников, которые войдут в мир клинической практики с энтузиазмом, чтобы применять то, что они узнали о ДМ, они столкнутся с серьезными проблемами. Экономические ограничения и контрпродуктивные методы поощрения могут конкурировать с требованиями доказательств в качестве детерминант клинических решений; соответствующая литература может быть недоступна; времени для тщательного изучения объемных доказательств, имеющих отношение к насущной клинической проблеме, недостаточно.

Некоторые решения этих проблем уже доступны. Оптимальная интеграция компьютерных технологий в клиническую практику облегчает поиск и доступ к доказательствам. Ссылки на обзоры литературы, отвечающие научным принципам, и сборники методологически обоснованных и высокорелевантных статей могут заметно повысить эффективность. Со временем появятся и другие решения. Педагоги будут продолжать находить лучшие способы становиться примерами для подражания и обучения доказательной медицины. Стандарты написания обзоров и текстов, скорее всего, изменятся, при этом больше внимания будет уделяться методологической строгости. Поэтому резюме, основанные доказательствах, будут становиться все более доступными. Будут разработаны и расширены практические подходы к упрощению применения научно-обоснованных тезисов в клинической практике, многие из которых основаны на известных технологиях. Как было описано ранее, мы уже используем компьютерный поиск в палате. В будущем результаты диагностических тестов могут быть представлены с соответствующими коэффициентами чувствительности, специфичности и вероятности. Политики в области здравоохранения могут прийти к выводу, что структура медицинской практики должна быть изменена в основных своих направлениях, чтобы облегчить практику доказательной медицины. Все чаще научные обзоры будут систематически интегрироваться с информацией о токсичности и побочных эффектах, стоимости и последствиях альтернативных направлений действий для разработки руководящих принципов клинической политики. Перспективы этих разработок яркие и захватывающие.

Улучшает ли преподавание и изучение доказательной медицины результаты лечения пациентов?

Доказательство эффективности ДМ заключается в том, улучшается ли здоровье пациентов, о которых заботятся таким образом. Это доказательство не более достижимо для новой парадигмы, чем для старой, поскольку вряд ли будут проведены долгосрочные рандомизированные исследования традиционного и научно обоснованного медицинского образования. То, что у нас есть – это ряд краткосрочных исследований, которые подтверждают, что навыкам медицины, основанной на доказательствах, могут быть обучены студенты-медики и резиденты. Кроме того, в исследовании сравнивались выпускники медицинской школы, которая работает в рамках новой парадигмы (McMaster), с выпускниками традиционной школы. Случайная выборка выпускников McMaster, выбравших карьеру в области семейной медицины, была более осведомлена о современных терапевтических рекомендациях по лечению гипертонии, чем выпускники традиционной школы. Эти результаты свидетельствуют о том, что преподавание ДМ может помочь выпускникам оставаться в курсе последних событий. Необходима дальнейшая оценка подхода ДМ.

Наша пропаганда ДМ в отсутствие окончательных выводов ее превосходства в улучшении результатов лечения пациентов может показаться внутренним противоречием. Однако, как уже отмечалось, ДМ не выступает за отказ от всех инноваций в отсутствие окончательных доказательств. Когда окончательных доказательств нет, приходится прибегать к более слабым (таким как сравнение выпускников двух медицинских школ, которые используют различные подходы, приведенные выше) и к биологическому обоснованию.

Заключение

На основе осознания ограниченности традиционных детерминант клинических решений возникла новая парадигма медицинской практики. ДМ непосредственно связана с неопределенностями клинической медицины и имеет потенциал для преобразования образования и практики следующего поколения врачей. Эти врачи будут по-прежнему сталкиваться с увеличивающимся объемом литературы, быстрым внедрением новых технологий, возрастающей обеспокоенностью высокими медицинскими расходами и растущим вниманием к качеству и результатам медицинской помощи. Вероятность того, что ДМ может помочь решить эти проблемы, должна способствовать ее распространению.

ДМ потребует от врача новых навыков, которым должны обучать во время прохождения программы резидентуры. В то время как стратегии внедрения принципов медицины, основанной на доказательствах, еще предстоит усовершенствовать, первоначальный опыт выявил ряд эффективных подходов. Включение этих практик в последипломное медицинское образование и продолжение работы по их дальнейшему развитию приведет к более быстрому распространению и внедрению новой парадигмы в медицинскую практику.

Литература:

1. Evidence-Based Medicine Working Group. Evidence-based medicine. A new approach to teaching the practice of medicine. JAMA. 1992; Vol. 268, №17, P. 2420-2425. DOI: 10.1001/jama.1992.03490170092032.

Уважаемые читатели! Если ваша учебная или рабочая деятельность прямо или косвенно связана с миром медицины, вы абсолютно точно знакомы с понятием клинические рекомендации (КР).

Пришедшие на смену протоколам лечения и различным руководствам, клинические рекомендации стали универсальным инструментом работы современного российского врача. Эти документы содержат основанную на научных доказательствах структурированную информацию по вопросам профилактики, диагностики, лечения и реабилитации пациентов.

Цель их создания – информационная поддержка врача в принятии решений, поэтому они также используются в подготовке будущих врачей.

Как и при осмыслении любого другого документа, важно не только читать текст клинических рекомендаций, но и понимать приведённые в рекомендациях цифры и факты. И здесь у большого числа студентов образуется небольшой, но действительно значимый «пробел»:

Мы можем хорошо разбираться в клинической ситуации, отлично понимать диагностические и реабилитационные шкалы, но при встрече со словосочетаниями «Уровень доказательности результатов» и «Класс рекомендации» большинство впадает в настоящий ступор. Одни студенты считают, что эти понятия означают одно и то же, а другие – вообще пропускают эти строки при чтении. И только изучение основ доказательной медицины поможет нам расставить всё на свои места.

Давайте же вспомним, что при составлении проекта клинических рекомендаций, профессиональные медицинские ассоциации опираются на следующие критерии:

1. Доверие. В качестве составителей клинических выступают признанные эксперты в определенных областях медицины и представители субдисциплин.
2. Валидность. Клинические рекомендации должны улучшать лечение и исходы заболевания.
3. Репрезентативность. Их составители должны быть независимой элитой медицинской сообщества.
4. Применимость в клинике и гибкость. Клинические рекомендации должны касаться основных проблем и особых групп больных в соответствии с научными, медицинскими и экономическими критериями. В рекомендациях должны быть обозначены приоритеты принятия врачебных решений.
5. Ясность (четкость).  При составлении клинических рекомендаций исключается двусмысленность и неточность.
6. Надежность. Документ обеспечивает одинаковую интерпретацию различными специалистами в различных ситуациях.
7. Прозрачность. Клинические рекомендации содержат описание процесса их подготовки: имена экспертов и рецензентов, источники использованной информации.
8. Обновления рекомендаций и экспертного состава обязательны и запланированы заранее.

Легко предположить, что столь суровые критерии предполагают чёткую избирательность научной информации. Однако, все мы понимаем, что, по независимым от нас обстоятельствам, условия оказания медицинской помощи могут варьироваться в пределах одной страны и даже одного региона. Этот процесс объясняется доступностью оборудования, квалификацией специалистов, экологическими и экономическими особенностями региона и т.д. В том числе и для этого введены понятия «Классы рекомендаций» и «Уровни доказательств», с помощью которых врач, назначая то или иное обследование или лечение, может оценить и сопоставить фактически имеющиеся ресурсы и ожидаемую эффективность лечения.

Существует 3 класса клинических рекомендаций:

Класс I. У экспертного совета есть доказательства и/или общее согласие, что данные методы диагностики/лечения – благоприятные, полезные и эффективные.

Класс II. Доказательства по данному вопросу противоречивы и/ или у экспертов противоположные мнения относительно полезности/ эффективности лечения.

Класс II-а. Большинство доказательств/ мнений в пользу полезности/ эффективности.

Класс II-б. Полезность/эффективность не имеют достаточных доказательств/ определенного мнения.

Класс III. Доказательства и/или общее согласие свидетельствует о том, что лечение не является полезным/ эффективным и, в некоторых случаях, может быть вредным.

Как видите, этот показатель во многом зависит от мнения экспертного совета и коллективного мнения. Но, как известно, «словами сыт не будешь», и для большой науки необходимы ощутимые факты – в случае доказательной медицины, это клинические исследования, которые также делятся по уровню качества.

Напомню, что «высшим сословием» среди медицинских исследований являются мета-анализы и рандомизированные клинические исследования (РКИ), при проведении которых максимально снижено влияние человеческого фактора, а статистические и технические ошибки сведены к минимуму. Весь массив медицинских исследований можно представить в виде пирамиды доказательности, отражающей также зависимость количества и качества данных.

На основании этой пирамиды в клинических рекомендациях введено понятие «Уровень доказательств»:

Уровень А. Доказательства основаны на данных многих рандомизированных клинических исследований или мета-анализов.

Уровень B. Доказательства основаны на данных одного рандомизированного клинического исследования или многих нерандомизированных исследований.

Уровень С. Согласованные мнения экспертов и/или немногочисленные исследования, ретроспективные исследования, регистры.

Как вы уже понимаете, самый высокий уровень рекомендаций – I, А. И конечно, в своей работе все участники здравоохранения должны стремиться обеспечить пациентам доступность тех самых, лучших методов. Упрощённо работу этой системы можно представить так:

1. Задача составителей – перевести результаты клинических исследований в клинические рекомендации (что мы и видим в описанных выше классификациях).
2. Задача Правительства и руководителей органов здравоохранения – поставить клинические рекомендации в экономический контекст конкретной системы здравоохранения (например, обеспечить должное оснащение медицинской организации и подготовку кадров).
3. Задача врача – сделать оптимальный терапевтический выбор. А для этого нужно обладать достаточным уровнем знаний, чтобы объективно оценить фактически имеющиеся ресурсы и потенциально рекомендуемый минимум.

Сами клинические рекомендации не имеют формальной юридической силы, однако могут использоваться при решении вопросов о правильности лечения, в том числе, и в суде. Также факт существования клинических рекомендаций для лечения конкретного заболевания еще не означает, что следование документу будет правильным при различных ситуациях. Именно эта «лазейка» помогает сторонникам «импрессионисткой медицины» критиковать клинические рекомендации и доказательный подход.

И всё-таки, несмотря на всю свою строгость, клинические рекомендации, как правило, оставляют достаточно широкое поле для маневра (например, рекомендации по лечению гипертонии дают возможность самому врачу выбрать препарат и комбинации препаратов из 7 существующих классов лекарственных средств, в зависимости от конкретной клинической ситуации). Также, вне зависимости от степени «идеальности» клинических рекомендаций и существующих вокруг них споров, они являются базой реальных фактов и исключают широкое использование неадекватных методов диагностики и лечения.

При этом надо иметь ввиду, что клинические рекомендации относятся к «среднему» пациенту, а врач лечит определенного больного. Поэтому не следует недооценивать знания и клинический опыт конкретного врача.

В заключение хочу сказать, что хотя доказательные клинические рекомендации и могут помочь врачам в определенных областях медицины, они не могут ответить на все вопросы своевременно. Поэтому каждый специалист должен уметь самостоятельно искать и использовать информацию о результатах научных исследований. В XXI веке врач, который не может критически оценить результаты научного исследования, так же плохо подготовлен, как и тот, кто не может измерить давление или провести осмотр.

Автор: Гаман Юлия