Корь у детей
Версия: Клинические протоколы МЗ РК — 2016 (Казахстан)
Категории МКБ:
Корь (B05)
Разделы медицины:
Инфекционные болезни у детей, Педиатрия
Общая информация
Краткое описание
Одобрено
Объединенной комиссией по качеству медицинских услуг
Министерства здравоохранения и социального развития Республики Казахстан
от «9» июня 2016 года
Протокол № 4
Корь – высоко контагиозное острое вирусное инфекционное заболевание с воздушно-капельным механизмом передачи, вызываемое РНК-содержащим вирусом кори и протекающей с лихорадкой, катаральным воспалением слизистых оболочек глаз и верхних дыхательных путей, специфическими высыпаниями на слизистой оболочке рта и пятнисто-папулезной сыпью на коже с переходом в пигментацию [1,2].
Коды МКБ-10:
В05 — Корь
В05.0 — Корь, осложненная энцефалитом
В05.1 — Корь, осложненная менингитом
В05.2 — Корь, осложненная пневмонией
В05.3 — Корь, осложненная средним отитом
В05.4 — Корь, с кишечными осложнениями
В05.8 — Корь, с другими осложнениями
В05.9 — Корь, без осложнений
Дата разработки/пересмотра протокола: 2007 год/2016 год.
Пользователи протокола: врачи общей практики, детские инфекционисты, педиатры, врачи скорой медицинской помощи, детские невропатологи.
Категория пациентов: дети.
Шкала уровня доказательности:
| А | Высококачественный мета-анализ, систематический обзор РКИ или крупное РКИ с очень низкой вероятностью (++) систематической ошибки результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию. |
| В | Высококачественный (++) систематический обзор когортных или исследований случай-контроль или высококачественное (++) когортное или исследований случай-контроль с очень низким риском систематической ошибки или РКИ с невысоким (+) риском систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию. |
| С |
Когортное или исследование случай-контроль или контролируемое исследование без рандомизации с невысоким риском систематической ошибки (+). Результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию или РКИ с очень низким или невысоким риском систематической ошибки (++ или +), результаты которых не могут быть непосредственно распространены на соответствующую популяцию. |
| D | Описание серии случаев или неконтролируемое исследование или мнение экспертов. |
Облачная МИС «МедЭлемент»
Облачная МИС «МедЭлемент»
Автоматизация клиники: быстро и недорого!
- Подключено 300 клиник из 4 стран
- 1 место — 800 RUB / 5500 KZT / 27 BYN в месяц
Классификация
Классификация
[1,2] (Н.И. Нисевич, В.Ф. Учайкин, 1985 год)
| Тип | Тяжесть | Течение |
|
Типичная; по клиническому периоду кори: • катаральный период; • период высыпаний; • период пигментации.
Атипичная: |
· легкая; · среднетяжелая; · тяжелая: без геморрагического синдрома; с геморрагическим синдромом. |
· острое; · гладкое (без осложнений); негладкое (с осложнениями); · микст-инфекция. |
Классификация случаев кори: [9,10]
Клиническое определение заболевания:
Больной с температурой и макуло-папулезной сыпью (не везикулярная) и одним из следующих признаков: кашель, насморк, конъюнктивит;
Подозрительный случай: любой больной, соответствующий клиническому определению заболевания;
Эпидемиологический связанный случай: больной, имеющий проявления и симптомы, соответствующие кори, находившийся в контакте с лабораторно подтвержденным случаем за 7-18 дней до появления симптомов;
Лабораторно подтвержденный случай: больной, имеющий проявления и симптомы, соответствующие кори, а также отвечающий лабораторным критериям подтверждения случая:
· обнаружение противокоревых IgM-антител в сыворотке крови, сухой капле крови или слюне;
или
· из образца цельной крови, отделяемого носоглотки или мочи выявление РНК вируса кори методом ПЦР;
или
· значительное нарастание противокоревых IgG-антител в парных сыворотках (более 4 раза);
Отмененный случай: любой больной, который не соответствует определению клинического, лабораторно-подтвержденного или эпидемиологически связанного случая.
Лабораторно подтвержденный случай не обязательно должен отвечать клиническому определению случая.
Диагностика (амбулатория)
ДИАГНОСТИКА НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ:[1,2]
Диагностические критерии
Жалобы:
• повышение температуры тела;
• кашель;
• слезотечение, светобоязнь;
• насморк;
• головная боль;
• слабость, вялость, недомогание;
• высыпания на коже;
• жидкий стул.
Анамнез:
• острое начало;
• контакт с лабораторно-подтвержденным случаем кори за 7-18 дней до появления симптомов заболевания;
• цикличное течение заболевания с выраженными катаральными явлениями в первые дни болезни, высыпаниями с 4-5 дня болезни;
• после затухания сыпи температура тела нормализуется, остаются пигментация и шелушение.
Физикальное обследование:
В катаральном периоде (продолжительность периода 3-4 дня):
• нарастающий катаральный синдром (кашель, ринит, трахеит, ларингит, бронхит, конъюнктивит, склерит, слезотечение, светобоязнь, блефароспазм, покраснение глаз);
• лицо больного одутловатое, веки пастозные;
• коревая энантема: красные неправильной формы пятна на слизистой оболочке мягкого, отчасти твердого неба;
• пятна Филатова-Коплика-Бельского (в конце периода) на слизистой оболочке щек против малых коренных зубов, реже – на слизистой оболочке губ, десен и конъюнктивы глаз.
При выявлении симптома Бельского-Филатова-Коплика диагноз кори бесспорен (клинически).
В периоде высыпания:
• наличие в первый день высыпаний пятен Бельского-Филатова-Коплика;
• появление сыпи на 4-5-й день от начала заболевания;
•сыпь макуло-папулезная с тенденцией к слиянию;
•этапное распространение сыпи в течение 3 дней: в течение первых суток за ушами, на лице, шее, верхней части груди, на 2-й день- на туловище, на 3-й день- на конечностях;
• усиление интоксикации, катаральных явлений со стороны слизистых оболочек дыхательных путей и конъюнктивы глаз (насморк, кашель, слезотечение, светобоязнь;
• признаки трахеобронхита, ларингита, крупа;
• возникновение пигментации после сыпи;
В периоде пигментации:
• сыпь угасает в той же последовательности, что и появляется, оставляя пигментацию и шелушение.
Митигированная корь наблюдается у детей, получивших с профилактической целью гаммаглобулин в первые 5 дней от момента контакта с больным. При митигированной кори инкубационный период может удлиняться до 21 дней. При этой форме нарушается цикличность инфекционного процесса, катаральные явления выражены слабо, катаральный период укорочен до 1-2 дней или может отсутствовать. Пятна Бельского-Филатова-Коплика у основной части больных отсутствуют. Сыпь появляется одномоментно на 1 или 2 день от начала болезни, она может наблюдаться на отдельных участках кожи тела. Высыпания мелкие, необильные, пятнисто-папулезного характера на неизмененном фоне кожи. Сыпь держится 1-2 дня и исчезает сразу, не оставляя пигментацию и шелушение. Течение болезни обычно без осложнений.
Стертая форма клинически не отличается от митигированной формы, встречается у вакцинированных детей в возрастной группе от 2 до 10 лет.
Корь с аггравированными симптомами (гипертоксическая, геморрагическая, злокачественная) встречается очень редко. При геморрагической форме состояние больных тяжелое за счет интоксикационного и геморрагического синдромов. Отмечаются множественные кровоизлияния в кожу, слизистые оболочки, в анализах мочи у таких больных выявляется гематурия. В клинике гипертоксических и злокачественных форм преобладают симптомы интоксикации, изменения со стороны нервной системы в виде гиперестезии, судорожной готовности и судорог. Эти формы могут привести к летальному исходу.
Легкая форма кори характеризуется слабо выраженными симптомами интоксикации, повышением температуры тела до 38 0С в течение 2-3 дней, легким кашлем, насморком и конъюнктивитом. Пятна Бельского-Филатова-Коплика отмечаются у 30% больных. Пятнистая и пятнисто-папулезная сыпь появляется на 4-5 день, имеет слабую тенденцию к слиянию. Высыпания на нижних конечностях обычно необильная или отсутствует.
Среднетяжелая форма характеризуется симптомами общей интоксикации, лихорадкой до 390С, катаральными явлениями верхних дыхательных путей и конъюнктивитом. У всех больных выявляются пятна Бельского-Филатова-Коплика. Период высыпания сопровождается высокой температурой, усилением катаральных явлений и интоксикацией. Сыпь обычно обильная, пятнисто-папулезная, сливается, локализуется на лице, туловище, конечностях и имеет этапный характер. При среднетяжелых формах могут быть осложнения со стороны бронхолегочной и нервной систем (2-3%).
Тяжелая форма кори характеризуется гипертермией до 400С, поражением нервной системы с расстройством сознания, (могут быть судорожная готовность и судороги), адинамией. Катаральные явления выраженные, пятна Бельского-Филатова-Коплика встречаются у всех больных. Сыпь обильная, сливная, пятнисто-папулезная, иногда имеет геморрагический характер. Этапность высыпания сохраняется. Чаще, чем при других формах, наблюдаются осложнения со стороны ЦНС и бронхолегочной системы.
Осложнения: [1,2,3,4]
· со стороны органов дыхания (пневмонии, ларингиты, ларинготрахеиты, бронхиты, бронхиолиты, плевриты);
· пищеварительной системы (стоматиты, глубокие или обширные язвы в ротовой полости, энтериты, колиты);
· нервной системы (энцефалиты, менингоэнцефалиты, миелиты);
· органов зрения (конъюнктивиты, кератиты, блефариты, кератоконъюнктивиты);
· органов слуха (отиты, мастоидиты);
· мочевыделительной системы (циститы, пиелонефриты);
· кожи (пиодермия, абсцесс, флегмона).
Лабораторные исследования: [1,2,9,10]
ОАК:
· в катаральном периоде (лейкопения, нейтропения);
· в периоде высыпания (лейкопения, эозинопения, возможна тромбоцитопения);
· в случае развития бактериальных осложнений – лейкоцитоз, нейтрофилез, ускорение СОЭ.
ОАМ:
· протеинурия, микрогематурия, цилиндрурия (при тяжелых формах).
· выявление специфических антител класса IgM (за исключением случаев, когда образование IgM было вызвано вакцинацией) в сыворотке крови методом ИФА (не ранее 5 дня от начало сыпи);
· из образца цельной крови, отделяемого носоглотки или мочи выявление РНК вируса кори методом ПЦР (взятие образцов в течение первых 3 дней от начала появления сыпи).
Инструментальные исследования:
• рентгенография органов грудной клетки (при наличии симптомов пневмонии);
• забор материала для исследования проводится медицинским работником при посещении больного на дому.
Диагностический алгоритм [1,2]
Диагностика (стационар)
ДИАГНОСТИКА НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ
Диагностические критерии на стационарном уровне: [1,2,6,7,8]
Жалобы:
• повышение температуры тела;
• кашель;
• слезотечение, светобоязнь;
• насморк;
• головная боль;
• слабость, вялость, недомогание;
• высыпания на коже;
• жидкий стул.
Анамнез:
• острое начало;
• контакт с лабораторно-подтвержденным случаем кори за 7-18 дней до появления симптомов заболевания;
• цикличное течение заболевания с выраженными катаральными явлениями в первые дни болезни, высыпаниями с 4-5 дня болезни;
• после затухания сыпи температура тела нормализуется, остаются пигментация и шелушение.
Физикальное обследование:
В катаральном периоде (продолжительность периода 3-4 дня)
· нарастающий катаральный синдром (кашель, ринит, трахеит, ларингит, бронхит, конъюнктивит, склерит, слезотечение, светобоязнь, блефароспазм, покраснение глаз);
· лицо больного одутловатое, веки пастозные;
· коревая энантема: красные неправильной формы пятна на слизистой оболочке мягкого, отчасти твердого неба;
· пятна Филатова-Коплика-Бельского (в конце периода) на слизистой оболочке щек против малых коренных зубов, реже — на слизистой оболочке губ, десен и конъюнктивы глаз;
· При выявлении симптома Бельского-Филатова-Коплика диагноз кори бесспорен (клинически).
В периоде высыпания:
· наличие в первый день высыпаний пятен Бельского-Филатова-Коплика;
· появление сыпи на 4-5-й день от начала заболевания;
· сыпь макуло-папулезная с тенденцией к слиянию;
· этапное распространение сыпи в течение 3 дней: в течение первых суток за ушами, на лице, шее, верхней части груди, на 2-й день- на туловище, на 3-й день- на конечностях;
· усиление интоксикации, катаральных явлений со стороны слизистых оболочек дыхательных путей и конъюнктивы глаз (насморк, кашель, слезотечение, светобоязнь;
· признаки трахеобронхита, ларингита, крупа;
· возникновение пигментации после сыпи.
В периоде пигментации:
• сыпь угасает в той же последовательности, что и появляется, оставляя пигментацию и шелушение.
Лабораторные исследования:
ОАК:
· в катаральном периоде (лейкопения, нейтропения);
· в периоде высыпания (лейкопения, эозинопения, возможна тромбоцитопения);
· в случае развития бактериальных осложнений (лейкоцитоз, нейтрофилез, ускорение СОЭ).
ОАМ:
· протеинурия, микрогематурия, цилиндрурия (при тяжелых формах);
· коагулограмма (при геморрагическом синдроме);
· спинномозговая пункция (при подозрении на менингит, энцефалит);
· выявление специфических антител класса IgM (за исключением случаев, когда образование IgM было вызвано вакцинацией) в сыворотке крови методом
ИФА
(не ранее 5 дня от начало сыпи);
· из образца цельной крови, отделяемого носоглотки или мочи выявление РНК вируса кори методом ПЦР (взятие образцов в течение первых 3 дней от начала появления сыпи).
Инструментальные исследования:
· рентгенография органов грудной клетки (при наличии симптомов пневмонии);
· ЭКГ (при наличии симптомов миокардита и перикардита).
Диагностический алгоритм:[1,2] (смотрите амбулаторный уровень)
Перечень основных диагностических мероприятий:
· ОАК;
· ОАМ;
· выявление специфических антител класса IgM в сыворотке крови методом ИФА (не ранее 5 дня от начало сыпи);
· из образца цельной крови или мочи выявление РНК вируса кори методом ПЦР (взятие образцов в течение первых 3 дней от начала появления сыпи).
Перечень дополнительных диагностических мероприятий:
· коагулограмма (при геморрагическом синдроме);
· спинномозговая пункция (при подозрении на менингит, энцефалит);
· рентгенография органов грудной клетки (при наличии симптомов пневмонии);
· ЭКГ (при наличии симптомов миокардита и перикардита).
Дифференциальный диагноз
Дифференциальный диагноз и обоснование дополнительных исследований
| Диагноз | Обоснование для дифференциальной диагностики | Обследования | Критерии исключения диагноза |
|
Скарлатина |
Наличие симптомов интоксикации, сыпи. |
Бактериологический анализ из ротоглотки на патогенную флору. |
Гнойный тонзиллит, мелкоточечная сыпь на гиперемированном фоне кожи, одномоментность появления сыпи, бледный носогубной треугольник, отсутствие катаральных явлений,»малиновый язык», крупнопластинчатое шелушение кожи пальцев рук и ног, ладоней и подошв. |
| Менингококковая инфекция | Наличие симптомов интоксикации и сыпи. | Бактериологический анализ из носоглотки, элементов сыпи на менингококки. При наличии менингеальных симптомов- бактериологическое исследование ликвора. |
геморрагическая «звездчатая» сыпь с некротическим компонентом в центре и тенденцией к слиянию, экхимозы, сильная головная боль, менингеальные симптомы, признаки шока. |
| Ветряная оспа | Наличие симптомов интоксикации и сыпи | Выявление иммуноглобулинов класса М к вирусу варицелла зостер. | везикулезная сыпь на коже, в том числе на волосистой части головы, и слизистых, «ложный полиморфизм»: пятно-папула- везикула-корочка, контакт с больным ветряной оспой или опоясывающим герпесом. |
| Краснуха | Наличие симптомов интоксикации и сыпи. | Определение противо-краснушных антител класса M в остром периоде заболевания. | мелкопятнистая быстро проходящая сыпь, слабо выраженный катаральный и интоксикационный синдром,увеличение заднее-шейных и затылочных лимфоузлов, контакт с больным краснухой. |
|
аллергический дерматит |
Наличие сыпи | Обследование на аллергены | полиморфная сыпь: пятнисто- папулезные и уртикарные элементы, сопровождающиеся зудом, без интоксикации, лихорадки, катаральных явлений. Появляются после контакта с потенциальным аллергеном (медикаменты, пищевой продукт и др.) |
| Энтеровирусная экзантема |
Наличие симптомов интоксикации и сыпи. |
Кровь на РПГА и РСК с энтеровирусным (ЭВ) антигеномв начале болезни и через 2-3 недели; Кал на энтеровирусы методом ПЦР. |
Сыпь локализуется на туловище, лице, редко — на руках, мелкоточечная или мелкая пятнисто-папулезная, иногда — геморрагическая. Сыпь сохраняется в течение нескольких часов или в течение нескольких суток и исчезает, не оставляя следа, пигментации. На слизистой полости рта бывает энантема; одним из вариантов энтеровирусной экзантемы является появление везикул на коже кистей, стоп и слизистой оболочки полости рта (рука- нога-рот). |
Лечение
Препараты (действующие вещества), применяющиеся при лечении
| Азитромицин (Azithromycin) |
| Амикацин (Amikacin) |
| Амоксициллин (Amoxicillin) |
| Ампициллин (Ampicillin) |
| Ацетазоламид (Acetazolamide) |
| Вальпроевая кислота (Valproic Acid) |
| Гентамицин (Gentamicin) |
| Дексаметазон (Dexamethasone) |
| Декстран (Dextran) |
| Декстроза (Dextrose) |
| Диазепам (Diazepam) |
| Ибупрофен (Ibuprofen) |
| Интерферон альфа 2b (Interferon alfa-2b) |
| Калия, магния аспарагинат (Potassium, magnesium aspartate) |
| Клавулановая кислота (Clavulanic acid) |
| Маннитол (Mannitol) |
| Натрия оксибутират (Sodium hydroxybutyrate) |
| Натрия хлорид (Sodium chloride) |
| Нитрофурал (Nitrofural) |
| Парацетамол (Paracetamol) |
| Преднизолон (Prednisolone) |
| Ретинол (Retinol) |
| Сульбактам (Sulbactam) |
| Сульфацетамид (Sulfacetamide) |
| Фенобарбитал (Phenobarbital) |
| Фуросемид (Furosemide) |
| Хлоропирамин (Chloropyramine) |
| Цефотаксим (Cefotaxime) |
| Цефтриаксон (Ceftriaxone) |
| Цефуроксим (Cefuroxime) |
Лечение (амбулатория)
ЛЕЧЕНИЕ НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ [1,2]
Тактика лечения [1,2,4,5,9,10,11]
Немедикаментозное лечение:
Режим:
постельный (в течение всего периода лихорадки);
Строгая гигиена больного: гигиенический уход за слизистыми оболочками полости рта, глаз, туалет носа, ушей, несколько раз в день промывать глаза теплой кипяченой водой.
Диета:
стол № 13.
Приказ 172 от 31 марта 2011 года. «Карманный справочник по оказанию стационарной помощи детям. Схема 16». Рекомендации по питанию здорового и больного ребенка. Дробное теплое питье. Молочно-растительная диета.
Медикаментозное лечение:
При легкой, стертой и митигированной формах кори при конъюнктивите –промывание глаз раствором нитрофурала 1:5000 3-4 раза в день – 5 дней, сульфацетамид 20% по 1 капли 4 раза в день в каждый глаз – 5 дней;[УД – C];
Ретинол– 1 раз в день, 2 дня: до 6 мес-50.000 МЕ, 6-11 мес-100.000 МЕ, 12 мес. и старше-200.000 МЕ. [УД-В].
Перечень основных лекарственных средств:
· Ретинол 50000 МЕ, 10 мл, 33000 МЕ, 100000МЕ [УД-В]
Перечень дополнительных лекарственных средств:
• раствор нитрофурала 1:5000; [УД – D]
• раствор сульфацетамида 20%. [УД – С]
Показания для консультации специалистов:
• консультация оториноларинголога (при остром среднем отите, гайморите, фронтите);
• консультация окулиста (при блефарите, иридоциклите).
Профилактические мероприятия [1,2,9,10]
Специфическая профилактика кори подразделяется на активную (ЖКВ) и пассивную. Вакцинацию против кори в плановом порядке подлежат дети, достигшие возраста 1 года и не болевшие корью. Ревакцинация проводится в 6 лет.
Неспецифические меры профилактики включают раннее выявление и изоляцию источника инфекции и мероприятия среди контактных. Изолируют больных на срок от начала болезни до 5-го дня с момента появления высыпаний, при наличии пневмонии этот срок удлиняется до 10 сут. Помещение, где находился больной, должно быть проветрено в течение 30-45 мин. Дети, контактировавшие с больным корью и не получившие гамма-глобулин, изолируются с 7 по 18 дни, а получившие ее и дети в возрасте до 6 месяцев с 7 по 21 дни контакта. Дети, бывшие в контакте, перенесшие в прошлом корь не подлежат изоляции и профилактические мероприятия среди них не проводятся.
Пассивную иммунизацию проводят контактным детям, не вакцинированным против кори по противопоказаниям.
Для профилактики стоматита – частое теплое питье. Для профилактики гнойного конъюнктивита частое промывание глаз теплой кипяченой водой.
Мониторинг состояния пациента:
• повторный осмотр участкового врача через 2 дня или раньше, если ребенку стало хуже или он не может пить или сосать грудь, появляется лихорадка свыше 38оС, учащенное или затрудненное дыхание;
• научить мать, в какой ситуации необходимо срочно вновь обратиться к врачу;
• при появлении общих признаков опасности, осложнений со стороны дыхательных путей (пневмония, ларингит со стенозом гортани, учащенное дыхание), глаз (блефарит, кератиты, кератоконъюнктивиты), пищеварительной системы (стоматиты, энтериты, колиты),выделительной системы (циститы, пиелиты, пиелонефриты) и органов слуха (отиты, мастоидиты) детей направляют на стационарное лечение.
Индикаторы эффективности лечения:
• полное выздоровление;
• отсутствие эпидемического распространения заболевания.
Лечение (скорая помощь)
ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ НА ЭТАПЕ СКОРОЙ НЕОТЛОЖНОЙ ПОМОЩИ
Диагностические мероприятия: не проводятся.
Медикаментозное лечение: при лихорадке свыше 38,50 С парацетамол 10- 15 мг/кг через рот или perrectum; [УД – А][11]
• при судорогах – диазепам 0,5% – 0,2- 0,5 мг/кг в/м или perrectum; [УД – А]
Лечение (стационар)
ЛЕЧЕНИЕ НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ
Тактика лечения:[1,2,4,5,9,10,11]
Немедикаментозное лечение:
Режим:
— Госпитализация в Мельцеровский бокс;
— Строгая гигиена больного: гигиенический уход за слизистыми оболочками полости рта, глаз, туалет носа, ушей, несколько раз в день промывать глаза теплой кипяченой водой.
Диета
: стол № 13.
Приказ 172 от 31 марта 2011 года. «Карманный справочник по оказанию стационарной помощи детям. Схема 16». Рекомендации по питанию здорового и больного ребенка. Дробное теплое питье. Молочно-растительная диета.
Медикаментозное лечение:
При средней степени тяжести кори:
• Для купирования гипертермического синдрома свыше 38,5оС назначается парацетамол 10- 15 мг/кг с интервалом не менее 4 часов, не более трех дней через рот или per rectum или ибупрофен в дозе 5-10 мг/кг не более 3-х раз в сутки через рот; (УД – А).
• С целью десенсибилизирующей терапии хлоропирамин 1-2 мг/кг в сутки через рот или парентерально, два раза в сутки, в течение 5- 7 дней; (УД – В)
• при конъюнктивите- промывание глаз раствором нитрофурала 1:5000 3- 4 раза в день- 5 дней, сульфацетамид 20% по 1 капли 4раза в день в каждый глаз- 5 дней; (УД – С)
Ретинол– 1 раз в день, 2 дня: до 6 мес-50.000 МЕ, 6-11 мес-100.000 МЕ, 12 мес. и старше – 200.000 МЕ через рот.(УД-В)
При тяжелой степени тяжести кори:
• Для купирования гипертермического синдрома свыше 38,50С назначается парацетамол 10- 15 мг/кг с интервалом не менее 4 часов, не более трех дней через рот или per rectum или ибупрофен в дозе 5-10 мг/кг не более 3-х раз в суткичерез рот;(УД – А)
• С целью десенсибилизирующей терапии хлоропирамин 1 — 2 мг/кг в сутки через рот или парентерально, два раза в сутки, в течение 5- 7 дней;(УД – В)
• С противовирусной и иммуномодулирующей целью – интерферон α-2b- человеческий рекомбинантный: для детей до двух лет по 150000, от двух до 5 лет по 500 000 МЕ и старше пяти лет по 1 млн. МЕ 2 раза в сутки per rectum, курс лечения 10 дней; (УД – D)
• При конъюнктивите – промывание глаз раствором нитрофурала1:5000 3- 4 раза в день –5 дней, сульфацетамид 20% по 1 капли 4 раза в день в каждый глаз – 5 дней; (УД – С)
Ретинол– 1 раз в день, 2 дня: до 6 мес-50.000 МЕ, 6-11 мес-100.000 МЕ, 12 мес. и старше – 200.000 МЕ; (УД-В)
• С целью дезинтоксикационной терапии внутривенная инфузия из расчета 30 – 50 мл /кг с включением растворов: декстрана с молекулярной массой 30000- 40000 (10-15 мл/кг), 5% или 10% декстрозы (10- 15 мл/кг), 0,9% натрия хлорида (10- 15 мл/кг) (УД – С);
• При осложнениях со стороны центральной нервной системы (энцефалит) – дегидратационная терапия – маннитол 15% из расчета 0,5- 1,5 гр/кг внутривенно капельно в течение 3-5 дней (УД-В); фуросемид 1% – 1- 3 мг/кг в сутки с интервалом 12 часов в течение 3-5 дней (УД-В), затем ацетазоламид 0,25г – 8 — 10 мг/кг в сутки (УД-В), один раз в день по схеме: три дня ежедневно, один день перерыв, до пяти курсов в сочетании с препаратами калия; противоотечная, противовоспалительная и десенсибилизирующая терапия: дексаметазон по схеме: 1 доза — 1 мг/кг, затем через каждые 6 часов — 0,2 мг/кг в сутки – 5- 7 дней или преднизолон из расчета 1 мг/кг (внутримышечно)- 5- 7 дней (УД-А) с постепенным уменьшением дозы, по состоянию в динамике, при необходимости продолжить лечение преднизолоном через рот из расчета 0,1 – 0,5 мг/кг;
• При судорогах и энцефалите – фенобарбитал (1-3 мг/кг в сутки) или диазепам – 0,5% — по 0,1 мл на кг (0,2- 0,5 мг/кгв/м; в/в; ректально) или натрия оксибутират– 20% раствор — 50-150 мг/кг (разовая доза в/м; в/в)или вальпроевая кислота 10 мг/кг в/в, затем через рот 15- 20 мг/кг; (УД-С)
• При отеке головного мозга – оксигенотерапия.
Антибактериальные препараты назначаются в зависимости от предполагаемого и выделенного возбудителя при:
· тяжелых формах кори;
· развитии бактериальных осложнений;
· развитии кори у детей раннего возраста с неблагоприятным преморбидным фоном (анемия 2 и 3 степени, белково- энергетическая недостаточность 2 и 3 степени, иммунодефицитные состояния).
Перечень основных лекарственных средств:
· ретинол 50000 МЕ, 10 мл; 33000 МЕ, 100000 МЕ; (УД-В)
· хлоропирамин, 25 мг, 20 мг/мл; (УД-В)
· ибупрофен 100 мг/5 мл, 200 мг, 400 мг, 600 мг внутрь (УД-А)
или
парацетамол 200, 500 мг внутрь; ректально 80 мг,100 мг,125 мг,150 мг, 250 мг; раствор для инъекций 1г/6,7 мл (УД-А)
Перечень дополнительных лекарственных средств
Дозы антибактериальных препаратов [1,2,3,4,9,10]
| Группа | Название препарата | Путь введения | Суточная доза (кратность) | Уровень доказательности |
|
цефалоспорины |
Цефуроксим | Внутрь, в/м, в/в |
50-100 мг/кг (2-3) 5- 7 дней |
А |
| Цефтриаксон | в/м, в/в | 50- 100 мг/кг (1-2)- 5- 7 дней |
А |
|
| Цефотаксим | в/м, в/в | 50-100 мг/кг (2 -4)-5- 7 дней | А | |
| аминогликозиды | Амикацин | в/м, в/в | 10-15 мг/кг (2- 3) 5- 7 дней | А |
|
Гентамицин сульфат |
в/м, в/в |
3-7 мг/кг (2) — 5- 7 дней |
А | |
|
Полусинтетические пенициллины |
Ампициллин/сульбактам |
в/м, в/в |
150 мг/кг (2- 3) -5- 7 дней |
А |
| Амоксициллин/клавуланат | Внутрь, в/в,в/м | 25-45мг/кг | А | |
|
Макролиды |
Азитромицин | per os | 1сут.- 10мг/кг, далее 5мг/кг (1) — 4 дня |
А |
· раствор нитрофурала 1:5000;
· раствор сульфацетамида 20%;
· интерферон α-2b- человеческий рекомбинантныйсуппозитории ректальные 150 000МЕ, 500 000 МЕ, 1 000 000 МЕ; 3 000 000 МЕ;
· раствор декстрозы 5-10%, по 200 мл, 400 мл;
· раствор натрия хлорида 0,9%, по 200 мл, 400 мл;
· раствор декстрана 30000- 40000, по 200 мл, 400 мл;
· дексаметазон, в 1 мл 0,004;
· преднизолон, 30 мг/мл, 25 мг/мл, 0,005;
· маннитол 15%, по 200 и 400 мл;
· фуросемид, 10мг/мл по 2,0 мл;
· ацетазоламид 0,25 г;
· вальпроевая кислота в/в 100мг/мл, внутрь 150мг, 300мг,5г/100мл.
· фенобарбитал 0,05 и 0,1;
· диазепам – 0,5% по 2 мл;
· натрия оксибутират – 20%;
· калия, магния аспаргинат 200 мл 400 мл
Хирургическое вмешательство, оказываемое в стационарных условиях: нет.
Другие виды лечения: нет.
Показания для консультации специалистов:
· консультация оториноларинголога (при остром среднем отите, гайморите, фронтите);
· консультация окулиста (при блефарите, иридоциклите);
· консультация невролога (при менингите, менингоэнцефалите и при судорожном синдроме);
· консультация кардиолога (при миокардите и перикардите).
Показания для перевода в отделение интенсивной терапии и реанимации:[1,2,11]
· наличие общих признаков опасности у детей в возрасте до 5 лет;
· острая дыхательная недостаточность 2- 3 степени;
· острая сердечно-сосудистая недостаточность 2-3 степени;
· повторные судороги;
· нарушение сознания;
· ДВС – синдром.
Индикаторы эффективности лечения:
· купирование лихорадки и интоксикации;
· исчезновение сыпи;
· нормализация показателей СМЖ при менингоэнцефалите;
· нормализация лабораторных показателей;
· отсутствие и купирование осложнений.
Дальнейшее ведение: организуется контроль за выпиской и установлением диспансерного наблюдения за реконвалесцентами. Выписку больного из стационара после перенесенной кори проводят не ранее 5-го дня с момента появления высыпаний, при наличии пневмонии не ранее 10 дней.
Реконвалесценты кори с поражением нервной системы, сердца, почек, глаз, слизистой ротовой полости и пневмонией подлежат диспансерному наблюдению у соответствующих специалистов, которые определяют программу реабилитации и срок диспансерного наблюдения. Снятие с диспансерного учета после стойкого исчезновения остаточных явлений.
Госпитализация
Показания для плановой госпитализации:
• контактные дети из закрытых и других медицинских учреждений с 7 по 18 дни контакта (по эпидемиологическим показаниям).
Показания для экстренной госпитализации:
· у детей до 5 лет наличие общих признаков опасностей (не может пить или сосать грудь, рвота после каждого приема пищи и питья, судороги в анамнезе данного заболевания и летаргичен или без сознания);
· тяжелые и среднетяжелые формы кори;
· корь с сопутствующими субкомпенсированными/ декомпенсированными хроническими заболеваниями;
· дети из закрытых медицинских учреждений.
Информация
Источники и литература
-
Протоколы заседаний Объединенной комиссии по качеству медицинских услуг МЗСР РК, 2016
- 1. Учайкин В.Ф. Руководство по инфекционным болезням у детей. Москва. 2001
2. Симованьян Э.М. Инфекционные болезни у детей. Справочник в вопросах и ответах – Ростов н/Д, 2000. –936 с
3. Лобзин, Ю.В. Менингиты и энцефалиты /Ю.В. Лобзин, В.В. Полипенко, Ю.Н. Громыко// СПб, 2001. – 128 с.
4. Сорокина, М.Н. Вирусные энцефалиты и менингиты у детей: Руководство для врачей. /М.Н. Сорокина, Н.В. Скрипченко //М.: ОАО «Издательство «Медицина», 2004. – 416 с.
5. Всемирная организация здравоохранения: Корь. Информационный бюллетень № 286. Февраль 2013 г.
6. Effects of interleukin-12 and interleukin-15 on measles-specific T-cell responses in vaccinated infants / H.A. Gans, L.L. Yasukawa, C.Z. Zhang et al. // Viral Immunology.
— 2008. — V. 21, N 2. -P. 163-172.
7. Ferreira C.S.A. Measles virus: early infection, progression and pathogenesis in a transgenic mouse model / C.S.A. Ferreira // http://repositorio.ul.pt/handle/10451/2004.
8. Infectious Diseases / Edited by S.L. Gorbach, J.G. Barlett, N.R. Blacklow. — Lippincott Williams Wilkins. A Wolters Kluwer Company. — Philadelphia, Baltimore, N.Y., London, Buenos Aires, Hong Kong, Sydney, Tokyo. — 2004. — 10000 p.
9. Приказ Министра здравоохранения Республики Казахстан от 27 апреля 2007 года № 264 «О совершенствовании эпидемиологического надзора за заболеваемостью корью, краснухой, врожденной краснушной инфекцией и эпидемическим паротитом».
10. Приказ № 450 «Об утверждении плана мероприятий по элиминации кори, краснухи и профилактике синдрома врожденной краснухи в Республике Казахстан на 2012-2015 годы».
11. Карманный справочник по оказанию стационарной помощи детям- 2015. 133-179 с.
12. Национальный научный центр экспертизы лекарственных средств и изделий медицинского назначения. http://www.dari.kz/category/search_prep
13. Казахстанский национальный формуляр. www.knf.kz
14. Британский национальный формуляр.www.bnf.com
15. Под редакцией проф. Л.Е.Зиганшиной «Большой справочник лекарственных средств». Москва. ГЭОТАР-Медиа. 2011.
16. Библиотека Кохрейна www.cochrane.com
17. Список основных лекарственных средств ВОЗ.http://www.who.int/features/2015/essential_medicines_list/com.
- 1. Учайкин В.Ф. Руководство по инфекционным болезням у детей. Москва. 2001
Информация
Сокращения, используемые в протоколе:
| HFMK | – | Hand-Fuss-MundKrankheit |
| IgG | – | иммуноглобулины класса G |
| IgM | – | иммуноглобулины класса М |
| ВОП | – | врач общей практики |
| ИФА | – | иммуноферментный анализ |
| КТ | – | компьютерная томография |
| МКБ | – | международная классификация болезней |
| МРТ | – | магнитно-резонансная томография |
| НПВС | – | Нестероидные противовоспалительные средства |
| ОАК | – | общий анализ крови |
| ОАМ | – | общий анализ мочи |
| ПЦР | – | полимеразная цепная реакция |
| РНК(RNA) кори | – | рибонуклеаза (геном) коревой инфекции |
| РПГА | – | Реакция прямой гемагглютинации |
| РСК | – | Реакция связывания комплемента |
| СМЖ | – | спинномозговая жидкость |
| ССС | – | сердечно – сосудистая система |
| ЭВ | – | энтеровирус |
| ЭВИ | – | энтеровирусная инфекция |
| ЭКГ | – | электрокардиограмма |
Список разработчиков протокола:
1) Эфендиев Имдат Муса оглы – кандидат медицинских наук, РГП на ПХВ «Государственный медицинский университет города Семей» доцент, заведующий кафедрой детских инфекционных болезней и фтизиатрии.
2) Куттыкужанова Галия Габдуллаевна – доктор медицинских наук, РГП на ПХВ «Казахский национальный медицинский университет им. С.Д. Асфендиярова» профессор, профессор кафедры детских инфекционных болезней.
3) Баешева Динагуль Аяпбековна – доктор медицинских наук, доцент, АО «Медицинский университет Астана» заведующая кафедрой детских инфекционных болезней, главный внештатный детский инфекционист МЗСР РК.
4) Кенжебаева Сауле Кенжетаевна – ГККП «Городская детская инфекционная больница» Управление здравоохранения города Астаны, заместитель главного врача по лечебной работе.
5) Оспанова Зарипа Амангелдиевна – ГКП «Шымкентская городская инфекционная больница» Управление здравоохранения Южно-Казахстанской области, заместитель главного врача по лечебной работе.
6) Елубаева Алтынай Мукашевна – кандидат медицинских наук, АО «Медицинский университет Астана»доцент кафедры неврологии с курсами наркологии и психиатрии.
7) Катарбаев Адыл Каирбекович – доктор медицинских наук, профессор, РГП на ПХВ «Казахский национальный медицинский университет имени С.Д. Асфендиярова» заведующий кафедрой детских инфекционных болезней.
Худайбергенова Махира Сейдуалиевна – АО «Национальный научный центр онкологии и трансплантологии» клинический фармаколог.
Конфликт интересов: отсутствует.
Список рецензентов: Бегайдарова Роза Хасановна – доктор медицинских наук, профессор, РГП на ПХВ «Карагандинский государственный медицинский университет» заведующая кафедрой детских инфекционных болезней.
Условия пересмотра протокола: пересмотр протокола через 3 года после его опубликования и с даты его вступления в действие или при наличии новых методов с уровнем доказательности.
Прикреплённые файлы
Мобильное приложение «MedElement»
- Профессиональные медицинские справочники. Стандарты лечения
- Коммуникация с пациентами: онлайн-консультация, отзывы, запись на приём
Скачать приложение для ANDROID / для iOS
Мобильное приложение «MedElement»
- Профессиональные медицинские справочники
- Коммуникация с пациентами: онлайн-консультация, отзывы, запись на приём
Скачать приложение для ANDROID / для iOS
Внимание!
Если вы не являетесь медицинским специалистом:
-
Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.
-
Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях «MedElement (МедЭлемент)», «Lekar Pro»,
«Dariger Pro», «Заболевания: справочник терапевта», не может и не должна заменять очную консультацию врача.
Обязательно
обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.
-
Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может
назначить
нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.
-
Сайт MedElement и мобильные приложения «MedElement (МедЭлемент)», «Lekar Pro»,
«Dariger Pro», «Заболевания: справочник терапевта» являются исключительно информационно-справочными ресурсами.
Информация, размещенная на данном
сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.
-
Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший
в
результате использования данного сайта.
Клинические рекомендации (протокол лечения) оказания медицинской помощи
детям (Протокол) больным корью разработан для решения следующих задач:
-
проверки на соответствие установленным Протоколом требований при
проведении процедуры лицензирования медицинской организации; -
установление единых требований к порядку диагностики, лечения,
реабилитации и профилактики больных корью; -
унификация разработок базовых программ обязательного медицинского
страхования и оптимизация медицинской помощи больным детям с корью; -
обеспечение оптимальных объемов, доступности и качества медицинской
помощи, оказываемой пациенту в медицинской организации; -
разработка стандартов медицинской помощи и обоснования затрат на ее
оказание; -
обоснования программы государственных гарантий оказания медицинской
помощи населению, в том числе и детям; -
проведения экспертизы и оценки качества медицинской помощи объективными
методами и планирования мероприятий по его совершенствованию; -
выбора оптимальных технологий профилактики, диагностики, лечения и
реабилитации для конкретного больного; -
защиты прав пациента и врача при разрешении спорных и конфликтных
вопросов.
Область распространения настоящего стандарта — медицинские организации
вне зависимости от их форм собственности.
Методология
Методы, использованные для сбора/селекции доказательств
поиск в
электронных базах данных.
Описание методов, использованных для сбора/селекции доказательств
доказательной базой для рекомендаций являются публикации, вошедшие в
Кохрановскую библиотеку, базы данных EMBASE, MEDLINE, Clinicalkey
ELSEVIER, электронную библиотеку (www.elibrary.ru). Глубина поиска
составляла 5 лет.
Методы, использованные для оценки качества и силы доказательств
-
Консенсус экспертов;
-
Оценка значимости в соответствии с рейтинговой
схемой (схема
прилагается).
| Уровни доказательств | Описание |
|---|---|
|
1++ |
Мета-анализы высокого качества, систематические обзоры |
|
1+ |
Качественно проведенные мета-анализы, систематические обзоры или |
|
1- |
Мета-анализы, систематические обзоры или РКИ с высоким риском |
|
2++ |
Высококачественные систематические обзоры исследований |
|
2+ |
Хорошо проведенные исследования случай-контроль или когортные |
|
2- |
исследования случай-контроль или когортные исследования с высоким |
|
3 |
Не аналитические исследования (например: описания случаев, серий |
|
4 |
Мнение экспертов |
Методы, использованные для анализа доказательств
-
Обзоры опубликованных
мета-анализов; -
Систематические обзоры с таблицами доказательств.
Описание методов, использованных для анализа доказательств
При отборе публикаций, как потенциальных источников доказательств,
использованная в каждом исследовании методология изучается для того,
чтобы убедиться
в ее валидности. Результат изучения влияет на уровень доказательств,
присваиваемый публикации, что в свою очередь влияет на силу вытекающих
из нее рекомендаций.
Методологическое изучение базируется на нескольких ключевых вопросах,
которые сфокусированы на тех особенностях дизайна исследования, которые
оказывают существенное влияние на валидность результатов и выводов. Эти
ключевые вопросы могут варьировать в зависимости от типов исследований,
и применяемых вопросников, используемых для стандартизации процесса
оценки публикаций.
На процессе оценки, несомненно, может сказываться и субъективный фактор.
Для минимизации потенциальных ошибок каждое исследование оценивалось
независимо, т.е. по меньшей мере, двумя независимыми членами рабочей
группы. Какие-либо различия
в оценках обсуждались уже всей группой в полном составе. При
невозможности достижения консенсуса, привлекался независимый эксперт.
Таблицы доказательств
таблицы доказательств заполнялись членами рабочей группы.
Методы, использованные для формулирования рекомендаций
консенсус
экспертов.
| Сила | Описание |
|---|---|
|
A |
По меньшей мере, один мета-анализ, систематический обзор, или РКИ, |
|
B |
группа доказательств, включающая результаты исследовании, оцененные, |
|
C |
группа доказательств, включающая результаты исследований оцененные, |
|
D |
Доказательства уровня 3 или 4; или экстраполированные доказательства, |
Индикаторы доброкачественной практики (Good Practice Points — GPPs)
Рекомендуемая доброкачественная практика базируется на клиническом
опыте членов рабочей группы по разработке рекомендаций.
Экономический анализ
При наличии отечественных данных по эффективности затрат на
анализируемые вмешательства в рекомендованных для селекции/сбора
доказательств базах данных, они учитывались при принятии решения о
возможности рекомендовать их использование в клинической практике.
Метод валидизации рекомендаций
-
внешняя экспертная оценка;
-
внутренняя
экспертная оценка.
Описание метода валидизации рекомендаций
Настоящие рекомендации в предварительной версии были рецензированы
независимыми экспертами, которых попросили прокомментировать то,
насколько интерпретация доказательств, лежащих в основе рекомендаций,
доступна для понимания.
Получены комментарии со стороны врачей первичного звена и участковых
терапевтов в отношении доходчивости изложения рекомендаций и их оценки
важности рекомендаций, как рабочего инструмента повседневной практики.
Предварительная версия была также направлена рецензенту, не имеющему
медицинского образования, для получения комментариев, с точки зрения
перспектив пациентов.
Комментарии, полученные от экспертов, тщательно систематизировались и
обсуждались председателем и членами рабочей группы. Каждый пункт
обсуждался, и вносимые в результате этого изменения в рекомендации
регистрировались. Если же изменения не вносились, то регистрировались
причины отказа от внесения изменений.
Консультация и экспертная оценка
Последние изменения в настоящих рекомендациях были представлены для
дискуссии в предварительной версии на Всероссийском Ежегодном Конгрессе
«Инфекционные болезни у детей: диагностика, лечение и
профилактика»,09-10 октября
2015., Санкт-Петербург. Предварительная версия была выставлена для
широкого обсуждения на сайте www.niidi.ru, для того, чтобы лица, не
участвующие в конгрессе, имели возможность принять участие в обсуждении
и совершенствовании рекомендаций.
Проект рекомендаций был рецензирован также независимыми экспертами,
которых попросили прокомментировать, прежде всего, доходчивость и
точность интерпретации доказательной базы, лежащей в основе
рекомендаций.
Рабочая группа
Для окончательной редакции и контроля качества рекомендации были
повторно проанализированы членами рабочей группы, которые пришли к
заключению, что все замечания и комментарии экспертов приняты во
внимание, риск систематических ошибок при разработке рекомендаций сведен
к минимуму.
Основные рекомендации:
Сила рекомендаций (A-D), уровни доказательств (1++, 1+, 1-, 2++, 2+, 2-,
3, 4) и индикаторы доброкачественной практики — good practice points
(GPPs) приводятся при изложении текста рекомендаций.
Ведение протокола:
Ведение клинических рекомендаций (протокол лечения) оказания медицинской
помощи детям (Протокол) больным корью осуществляется ФГБУ НИИДИ ФМБА
России.
Система ведения предусматривает взаимодействие лечебных учреждений со
всеми заинтересованными организациями.
4.1 Определения и понятия
Корь – острое высококонтагиозное вирусное заболевание, передающееся
воздушно-капельным путем и характеризующееся наличием лихорадки,
симптомов интоксикации, поражением дыхательных путей, конъюнктив,
наличием пятнисто- папулезной экзантемы с переходом в пигментацию.
Корь является крайне заразной тяжелой болезнью. В 1980 году, до широкого
распространения вакцинации, произошло 2,6 миллиона случаев смерти от
кори.
Корь остается одной из основных причин смерти среди детей раннего
возраста во всем мире, несмотря на наличие безопасной и эффективной
вакцины.
Ускоренные мероприятия по иммунизации оказали значительное воздействие
на снижение смертности от кори. В 2000-2013 гг. вакцинация от кори
предотвратила 15,6 миллиона случаев смерти. Глобальная смертность от
кори снизилась на 75% — с 544 200 случаев смерти в 2000 году до 145 700
случаев в 2013 году.
Невакцинированные дети раннего возраста подвергаются самому высокому
риску заболевания корью и развития осложнений, включая смертельный
исход. Заразиться корью может любой человек, не имеющий иммунитета —
тот, кто не был вакцинирован или тот, кто не выработал иммунитет после
вакцинации.
Корь все еще широко распространена во многих развивающихся странах —
особенно, в некоторых частях Африки и Азии. Ежегодно более 20 миллионов
человек заболевает корью. Самые смертоносные вспышки кори происходят в
странах, переживающих стихийные бедствия и конфликты или возвращающихся
к нормальной жизни после таких событий.
С принятием государствами-членами Региона Юго-Восточной Азии цели
ликвидировать корь к 2020 году все регионы ВОЗ поставили цели
ликвидировать эту предотвратимую болезнь. Инициатива по борьбе с корью
проводится совместными усилиями ВОЗ, ЮНИСЕФ, Американского общества
Красного Креста, Центров Соединенных Штатов Америки по борьбе с
болезнями и профилактике болезней и Фонда Организации Объединенных Наций
для поддержки стран в достижении целей в области борьбы с корью. В 2012
году Инициатива по борьбе с корью представила новый Глобальный
стратегический план борьбы с корью, охватывающий период 2012-2020 годов.
План включает новые глобальные цели на 2015 и 2020 годы: к концу 2015
года снизить глобальную смертность от кори, по меньшей мере, на 95% по
сравнению с уровнями 2000 года; к концу 2020 года ликвидировать корь, по
меньшей мере, в 5 регионах ВОЗ.
Стратегия направлена на осуществление 5 основных компонентов:
-
обеспечить и поддерживать широкий охват 2 дозами вакцин против кори;
-
проводить мониторинг за болезнью, используя эффективный эпиднадзор, и
оценивать программные усилия для обеспечения прогресса и позитивного
воздействия мероприятий по вакцинации; -
обеспечить и поддерживать готовность к вспышкам болезни, быстрое
реагирование на вспышки и эффективное лечение в случаях заболевания; -
предоставлять информацию и содействовать участию для формирования
общественного доверия к иммунизации и обеспечения обращения населения
для иммунизации; -
проводить научные исследования и разработки, необходимые для поддержки
эффективной по стоимости деятельности и улучшения вакцинации и
диагностических методик.
В рамках реализации программы «Профилактика кори и краснухи в период
верификации их элиминации в Российской Федерации (2013-2015гг.)», в
соответствии с приказом Роспотребнадзора №426 от 24.06.2013 «О
проведении совещаний по совершенствованию эпиднадзора за корью и
краснухой в Российской Федерации» принято:
-
обеспечить достижение и поддержание высокого (не менее 95%) охвата
прививками 2 дозами живой коревой вакциной (ЖКВ), с учетом данных
переписи населения; -
усилить контроль за достоверностью сведений об иммунизации;
-
внедрить автоматизированный учет профилактических прививок в
медицинских организациях с использованием сертифицированных программ; -
провести анализ работы по профилактике кори в каждом субъекте
Российской Федерации с оценкой ее эффективности и, в случае
необходимости, организовать дополнительные профилактические мероприятия,
направленные на стабилизацию эпидситуации, включая проведение
внеплановой иммунизации групп риска (студентов, медицинских работников,
торговых работников, трудовых мигрантов, кочующих групп населения и
других труднодоступных контингентов); -
при формировании новых крупных коллективов контролировать достоверность
сведений о прививках; -
проводить анализ причин случаев заболевания корью детей и взрослых,
привитых против этих инфекций; -
усилить контроль за соблюдением «холодовой цепи» на всех этапах
хранения, транспортирования, применения ЖКВ; -
обеспечить контроль за работой прививочных кабинетов;
-
обеспечить проведение серологического мониторинга за напряженностью
коллективного иммунитета к кори в индикаторных группах населения (3-4
лет, 9-10 лет,
16-17 лет, 25-29 лет, 30-35 лет и 40-49 лет) в соответствии с
методическими указаниями МУ 3.1.2943-11 «Организация и проведение
серологического мониторинга состояния коллективного иммунитета к
инфекциям, управляемым средствами
специфической профилактики (дифтерия, столбняк, коклюш, корь,
краснуха,
эпидемический паротит, полиомиелит, гепатит В)»; -
выявленных серонегативных к вирусу кори лиц своевременно вакцинировать;
лиц с сомнительным результатом – прививать ЖКВ однократно; в случае
направления материала на ретестирование в региональный центр,
иммунизацию осуществлять после получения результатов исследования; -
в очагах кори для неспецифической защиты детей до 1 года жизни
своевременно использовать иммуноглобулин; -
осуществлять учет лиц, не имеющих сведений о прививках против кори и о
перенесенном заболевании корью, при наличии у них IgG антител к кори, в
форме
федерального государственного статистического наблюдения №6 «Сведения о
контингентах детей, подростков и взрослых, привитых против инфекционных
заболеваний» в графе «переболевшие»; -
для проверки правильности постановки ИФА при определении в сыворотках
крови уровня противокоревых IgG (серомониторинг) направлять в
лаборатории региональных центров на ретестирование 50 сывороток крови (в
основном отрицательных) с протоколами учёта исследований и указанием
использованных тест-систем.
Эпидемиология заболевания
Источником кори является только больной человек, выделяющий вирус во
внешнюю среду в последние 2 дня инкубационного периода и до 4 дня после
высыпаний.
Общая продолжительность заразного периода составляет 8-10 дней. С 5 дня
появления сыпи больной не заразен. В катаральный период максимальное
вирусовыделение из конъюнктив, носоглотки при кашле, чихании, разговоре.
Источником инфекции могут быть больные абортивной и митигированной
корью. Механизм передачи – аэрозольный (капельный). Путь передачи –
воздушно-капельный.
Восприимчивость к кори всеобщая, наиболее высока в детском возрасте от 1
года до 5 лет, в период элиминации кори болеют преимущественно подростки
и взрослые. Дети до 3 месяцев, как правило, не заболевают. Заражение
корью происходит даже при мимолетном контакте. Вирус с потоком воздуха
проникает в помещения через коридоры, лестничные клетки, вентиляционную
систему. Инфекция через предметы, третьих лиц не передается вследствие
малой устойчивости вируса во внешней среде. Возможен трансплацентарный
путь передачи при заболевании женщины в последнем триместре
беременности. Индекс контагиозности составляет 100%. Корью болеет только
человек.
Заболеваемость корью в Российской Федерации невелика, единичные
эпидемические вспышки при завозе кори на территорию, где ее давно не
было. Корь распространена повсеместно. Массовая вакцинация и
ревакцинация нарушила цикличность заболевания с увеличением длительности
эпидемического благополучия по кори. Характерна зимнее-весенняя
сезонность заболевания. Поствакцинальный иммунитет неоднороден. После
перенесенного заболевания иммунитет стойкий, пожизненный. Временная
естественная защищенность от кори имеется только у детей первых 3 мес.
жизни вследствие наличия у них иммунитета, полученного от матери. В
дальнейшем иммунитет снижается, и дети становятся восприимчивы к 6-10
мес. жизни. При отсутствии специфических противокоревых антител у матери
ребенок может заболеть даже в период новорожденности.
4.2 Этиология и патогенез
Этиология
Возбудителем является вирус кори (Polynosa morbillarum), который
относится к семейству Paramyxoviridae, роду Morbillivirus. Вирусные
частицы сферической формы в диаметре 120-250 нм, имеющие наружную
ворсинчатую оболочку, спиральный нуклеокапсид, гемагглютинин, не
содержит нейроминидазы. РНК содержащий вирус, окруженную спиральным
белковым капсидом и внешней липидно-белковой оболочкой. Штаммы вируса
кори идентичны в антигеном отношении. Для вируса характерна
гемагглютинирующая, гемолизирующая, комплементсвязывающая активность,
вызывает образование вируснейтролизующих антител. Вирус кори нестоек к
воздействию физических, химических факторов, сохранятся во внешней среде
не более 30 мин., чувствителен к солнечному свету и ультрафиолетовому
облучению, инактивируется эфиром, формалином. В капельках слюны погибает
через 30 мин, при высыхании – мгновенно. Характерно распространение на
значительные расстояния с потоком воздуха. При низких температурах
сохраняется несколько недель, при -70* С сохраняет активность в течение 5
лет.
Вирус кори можно выделить из крови, носоглоточных смывов, кала, мочи,
цереброспинальной жидкости, отделяемого конъюнктив. С целью
культивирование вируса используют разнообразные тканевые культуры (почки
и амнион человека, почки обезьян, собак, морских свинок, телят,
фибробласты эмбрионов кур и японских перепелок).
Патогенез
Местом внедрения (входными воротами) вируса кори являются слизистая
оболочка верхних дыхательных путей и конъюнктивы. Вирус адсорбируется на
эпителии слизистой, проникает в подслизистую оболочку и регионарные
лимфатические узлы, где происходит первичная репликация.
С 3 дня инкубационного периода развивается вирусемия (первая волна). В
начальном периоде количество вируса сравнительно невелико и может быть
нейтрализовано введением иммуноглобулина, на чем и основана пассивная
иммунизация при контакте с больным корью. В середине инкубационного
периода имеется высокая концентрация вируса в лимфатических узлах,
селезенке, печени, миндалинах, фолликулах, миелоидной ткани костного
мозга. В катаральный период кори и в 1 день высыпаний отмечается новое и
более значительное нарастание вирусемии (вторая волна) с большим
содержанием вируса в отделяемом слизистой оболочки верхних дыхательных
путей. К 5 дню высыпаний вирус в крови не обнаруживается, появляются
вируснейтрализующие антитела.
Вирус обладает выраженным тропизмом к эпителию дыхательных путей,
вызывая катаральное воспаление рото-, носоглотки, гортани, трахеи,
бронхов, бронхиол. Поражается пищеварительный тракт – слизистая ротовой
полости, тонкая и толстая кишка. Патологические изменения слизистой
оболочки губ, десен, щек представляют собой участки некроза эпителия с
последующим слущиванием (пятна Бельского- Филатова-Коплика).
Допускается возможность непосредственного воздействия коревого вируса на
ЦНС. Установлена роль возбудителя в развитии острого демиелинизирующего
энцефалита, энцефаломиелита и хронически прогредиентного поражения ЦНС
(хронические энцефалиты, подострый склерозирующий панэнцефалит).
Для кори характерно развитие анергии (вторичного иммунодефицита) со
снижением уровня иммунитета, что приводит к активации патогенной и
условно- патогенной микрофлоры с развитием осложнений преимущественно
дыхательной системы, обострению хронических заболеваний. Коревая анергия
сохраняется не менее месяца.
4.3 Клиническая картина и классификация
4.3.1 Наиболее частые симптомы и синдромы кори
Клинические проявления типичной кори характеризуются сменой четырех
периодов:
-
Инкубационный период: от 9 до 17 дней. У пациентов, получавших
иммуноглобулин, компоненты крови, плазму – 21 день. -
Катаральный период: продолжительность 3-4 дня.
-
Период высыпаний: развивается с 4-5 дня болезни и продолжается 3-4
дня. Характеризуется максимальной выраженностью лихорадки,
интоксикационного, катарального синдромов. -
Период пигментации: продолжительность 7-14 дней.
Характерные синдромы:
Интоксикационный синдром: недомогание, вялость, адинамия, отказ от еды,
питья, плаксивость, нарушение сна. Возможно развитие головной боли,
бреда, рвоты, судорог. Повышение температуры 38-39* С развивается в
катаральный период. На 2-3 день болезни температура снижается, иногда до
субфебрильных цифр, в то время как катаральные явления нарастают.
Интоксикационный синдром максимально выражен в первые 2 дня периода
высыпаний. Характерны тахикардия, снижение артериального давления,
глухость сердечных тонов, аритмия. По данным ЭКГ признаки
миокардиодистрофии. Возможна вторичная нефропатия (олигурия, белок и
цилиндры в моче). В период пигментации нормализуется температура,
самочувствие больного.
Синдром поражения респираторного тракта (катаральный синдром): обильные
выделения слизистого характера из носа, в динамике – слизисто-гнойного.
Ярко гиперемирована, разрыхлена, пятнистая слизистая оболочка щек.
Сухой, грубый, навязчивый иногда лающий кашель, нарастающий в динамике.
Осиплый голос, возможно развитие отека гортани, проявляющееся стенозом.
За 1-2 дня до экзантемы на слизистой мягкого и твердого неба появляется
коревая энантема – небольшие розовато-красного
цвета, неправильной формы пятна размером 3-5 мм. Через 1-2 дня элементы
энантемы сливаются и становятся неразличимы на гиперемированной
поверхности слизистой оболочки. Одновременно с пятнистой энантемой
появляется патогномоничный симптом кори – пятна
Бельского-Филатова-Коплика – обычно на слизистой оболочке щек против
малых коренных зубов, реже на слизистой губ, десен. Пятна имеют вид
мелких, 1-2 мм, серовато-белых папул, окруженных узкой каймой гиперемии,
не сливающихся между собой, не снимаются шпателем, сохраняются 2-3 дня,
иногда можно их обнаружить до 1-2 дня высыпаний. Катаральные проявления
ослабевают к 7-9 дню болезни в период пигментации.
Синдром поражение глаз: характерен конъюнктивит, при котором выделения
постепенно приобретают гнойный характер. Веки отечны. Светобоязнь.
Склерит.
Синдром экзантемы: характерна этапность высыпаний. Вначале коревая сыпь
появляется на спинке носа, за ушами. В течение первых суток сыпь
распространяется на лицо, шею, верхнюю часть груди, плеч. На 2 сутки она
целиком покрывает туловище и распространяется на проксимальные отделы
рук. На 3-4 день – на дистальные отделы верхних и нижних конечностей.
Сыпь папулезного характера, насыщенного розового цвета, вначале мелкая,
через несколько часов элементы увеличиваются, сливаются, образуя
крупные, неправильной формы, пятнисто-папулезные, ярко-красные элементы.
Сыпь располагается на наружной и внутренней поверхности конечностей на
неизмененном фоне кожи. Характерна одутловатость лица, отечность век и
носа, сухие губы, в трещинах, «красные» глаза.
В периоде пигментации сыпь быстро темнеет, приобретает бурый оттенок,
вследствие образования гемосидерина. Пигментация появляется с 3 дня
периода высыпаний и происходит поэтапно, в том же порядке, как и
появление сыпи. Пигментация иногда заканчивается отрубевидным
шелушением.
К атипичным формам кори относят митигированную, абортивную, стертую,
бессимптомную. Выявление атипичных форм болезни происходит по нарастанию
титра специфических противокоревых антител в динамике, преимущественно
при обследовании
в очагах инфекции по контакту.
Митигированная корь развивается у больных, которые получали в
инкубационный период иммуноглобулин, плазму, кровь. Характерно удлинение
инкубационного периода до 21 дня, сокращение продолжительности
катарального периода, периодов высыпания и пигментации. Катаральный
период может отсутствовать или сокращаться до 1 дня, с развитием
незначительной интоксикации и легкими катаральными проявлениями. Период
высыпаний укорачивается до 1-2 дней, сыпь мелкая, пятнистая, необильная,
неяркая, с нарушением этапности. Пигментация бледная, кратковременная.
Слизистая оболочка щек не изменяется, энантема и пятна
Бельского-Филатова-Коплика отсутствуют.
Абортивная форма кори начинается типично. После 1-2 дня заболевания
клинические симптомы исчезают. Температура может повышаться только в
первый день периода высыпаний. Сыпь локализуется преимущественно на лице
и туловище.
Стертая форма кори характеризуется слабыми, быстро проходящими
симптомами интоксикации и катаральными проявлениями.
Бессимптомная форма кори характеризуется отсутствием клинических
проявлений.
Осложнения при кори могут сформироваться на любом этапе инфекции. В
зависимости от этиологического фактора различают собственно коревые
осложнения, обусловленные вирусом кори (первичные, специфические), и
неспецифические (вторичные), вызванные иными возбудителями. По срокам
развития осложнения подразделяются на ранние, развивающиеся в
катаральный период и период высыпаний, и поздние, развивающиеся в период
пигментации.
Осложнения различают со стороны органов дыхания (пневмония, ларингит,
ларинготрахеит, бронхит, бронхиолит, плеврит), пищеварительной системы
(стоматит, энтерит, колит), нервной системы (энцефалит,
менингоэнцефалит, менингит, миелит), органов зрения (конъюнктивит,
блефарит, кератит, кератоконъюнктивит), органов слуха
(отит, мастоидит), мочевыделительной системы (цистит, пиелонефрит), кожи
(пиодермия, абсцесс, флегмона).
4.3.2 Классификация кори
-
Международная классификация болезней X пересмотра (МКБ-X):
В05 Корь
В05.0 Корь, осложненная энцефалитом (G05.1 )
В05.1 Корь, осложненная
менингитом (G02.0)
В05.2 Корь, осложненная пневмонией (J17.1)
В05.3 Корь, осложненная средним отитом (H67.1)
В05.4 Корь с кишечными
осложнениями
В05.8 Корь с другими осложнениями
В05.9 Корь без осложнений -
Клиническая классификация кори:
-
По типу:
-
-
Типичная
-
Атипичная:
-
Митигированная;
-
Абортивная;
-
Стертая;
-
Бессимптомная.
-
По тяжести:
-
-
-
Легкой степени тяжести
-
Средней степени тяжести
-
Тяжелой степени тяжести
-
По течению:
-
-
Гладкое
-
Негладкое:
-
с осложнениями
-
с наслоением вторичной инфекции
-
с обострением хронических заболеваний.
-
4.4 Общие подходы к диагностике
Диагностика кори производится путем сбора анамнеза, клинического
осмотра, лабораторных и специальных методов обследования и направлена на
определение нозологии и клинической формы, тяжести состояния, выявление
осложнений и показаний
к лечению, а также на выявление в анамнезе факторов, которые препятствуют
немедленному началу лечения или, требующие коррекции лечения в
зависимости от сопутствующих заболеваний.
Такими факторами могут быть:
-
наличие непереносимости лекарственных препаратов и материалов,
используемых на данном этапе лечения; -
неадекватное психо-эмоциональное состояние пациента перед лечением;
-
угрожающие жизни острое состояние/заболевание или обострение
хронического заболевания, требующее привлечение врача-специалиста по
профилю; -
отказ от лечения.
4.5 Клиническая дифференциальная диагностика характера заболевания
4.5.1 Клинические критерии диагностики кори
| Признак | Характеристика | Сила* |
|---|---|---|
|
Контакт с больным корью |
Контакт в семье, детском коллективе и др. |
А |
|
Лихорадка |
Высокая, длительная |
В |
|
Синдром интоксикации |
Ярко выражен |
В |
|
Синдром поражения респираторного тракта (катаральный синдром) |
Кашель, ринит, осиплость голоса, стеноз гортани, поражение слизистых оболочек ротовой полости, пятна Бельского-Филатова-Коплика |
А |
|
Синдром экзантемы |
Этапность высыпаний, пятнисто-папулезный характер элементов, пигментация поэтапная |
А |
|
Синдром поражения глаз |
Конъюнктивит, отечность век, светобоязнь, склерит |
В |
Примечание: * — Оценка силы рекомендаций в соответствии с рейтинговой
схемой.
4.5.2 Критерии оценки степени тяжести заболевания по клиническим признакам
|
Признак |
Характеристика признака |
||
|
Легкая степень тяжести |
Средняя степень тяжести |
Тяжелая степень тяжести |
|
|
Выраженность и |
Отсутствует или легкая выраженность, 1-5 дней |
Умеренной выраженности, 6-7 дней |
Ярко выражена, более 8 дней |
|
Выраженность и |
Повышение температуры до 38,5°С, длительность 1-5 дней |
Повышение температуры более 38,5°С, длительность 6-7 дней |
Повышение температуры более 39,5°С, длительность более 7 дней |
|
Синдром поражения респираторного тракта (катаральный синдром) |
Легкой выраженности катаральный синдром |
Ярко выражены |
Ярко выраженные, продолжительностью более 7 дней катаральные проявления |
|
Синдром поражения глаз |
Отсутствуют или легкие проявления конъюнктивита |
Отек век, катаральный конъюнктивит, светобоязнь |
Отек век, катаральный или гнойный конъюнктивит, светобоязнь, склерит |
|
Синдром экзантемы |
Сыпь неяркая, необильная, пятнисто-папулезного характера, слабая тенденция к слиянию, бледная пигментация |
Сыпь обильная, яркая, крупная пятнисто-папулезная, склонная к слиянию |
Сыпь обильная, яркая, крупная пятнисто-папулезная, склонная к слиянию, геморрагический синдром |
|
Осложнения |
Нет |
Возможны |
Имеются |
4.6 Эпидемиологическая диагностика
На этапе диагностики случаи кори подразделяются на «подозрительные»,
«вероятные» и «подтвержденные». «Подозрительным» считают случай острого
заболевания, при котором имеется один или несколько типичных клинических
признаков кори. «Вероятный» — случай острого заболевания, при котором
имеются клинические признаки кори и эпидемиологическая связь с другим
подозрительным или подтвержденным случаем данной болезни.
«Подтвержденный» случай кори классифицированный как «подозрительный» или
«вероятный», после лабораторного подтверждения диагноза. Лабораторно
подтвержденный случай кори необязательно должен отвечать клиническому
определению случая (атипичные, стертые формы). При отсутствии
лабораторного подтверждения диагноза в связи с невозможностью проведения
лабораторных исследований «вероятный» случай кори классифицируется как
«подтвержденный». Окончательный диагноз кори устанавливают на основании
клинических данных при наличии лабораторного подтверждения диагноза
(обязательного для кори) и/или эпидемиологической связи с другими
лабораторно подтвержденными случаями данного заболевания.
4.6.1 Эпидемиологические критерии диагностики кори
-
Наличие в окружении больного ребенка лиц с подобным заболеванием, или
с подтвержденным диагнозом корь. -
Анализ степени контакта с лицами с подобными заболеваниями с учетом
состоявшегося механизма и пути передачи инфекции:
| Путь передачи | Характеристика | Сила* |
|---|---|---|
|
Воздушно- |
Контакт с больным корью |
А |
|
Трансплацентарный |
Внутриутробное заражение при заболевании женщины в третьем триместре беременности |
С |
Примечание: * — Оценка силы рекомендаций в соответствии с рейтинговой
схемой.
4.7 Лабораторная диагностика
4.7.1 Методы диагностики
| Метод | Показания | Сила* |
|---|---|---|
|
Серологический метод (ИФА) |
Пациенты с клиническими симптомами кори для идентификации специфических антител к возбудителю |
А |
|
Молекулярно-биологический метод (ПЦР) |
Пациенты с клиническими симптомами кори для идентификации возбудителя, определения генотипа |
А |
|
Гематологический метод |
Пациенты с клиническими симптомами кори для уточнения остроты воспалительной реакции |
С |
Примечание: * — Оценка силы рекомендаций в соответствии с рейтинговой
схемой.
4.7.2 Критерии лабораторного подтверждения диагноза:
-
клинический анализ крови в остром периоде болезни необходимо проводить
всем пациентам – лейкопения, нейтропения, лимфоцитоз, СОЭ не изменена; -
серологический метод (ИФА) имеет значение для подтверждения диагноза
корь при выделении в сыворотке крови больного (лиц с подозрением на
заболевание) специфических антител, относящихся к иммуноглобулинам
класса M (IgM). При выявлении IgM к вирусу кори у лиц с лихорадкой и
пятнисто-папулезной сыпью,
обследуемых в рамках активного эпидемиологического надзора за корью,
дополнительно проводится одновременное исследование двух сывороток крови
на IgG. Взятие крови для исследований осуществляется на 4 — 5 день с
момента появления сыпи (1 сыворотка) и не ранее чем через 10 — 14 дней
от даты взятия первой пробы (2 сыворотка). Нарастание титра
специфических антител, относящихся к IgG, в 4 и более раза при
одновременном исследовании в стандартных серологических тестах парных
сывороток крови является основанием для постановки диагноза корь. -
молекулярно-биологический метод (ПЦР) применяется в целях определения
генотипа возбудителя кори. На 1 — 3 день с момента появления высыпаний у
больного проводится отбор проб клинического материала (моча,
носоглоточные смывы, ликвор) для исследований.
4.7.3 Критерии оценки степени тяжести заболевания по результатам лабораторной диагностики.
У больных корью, протекающей в легкой степени тяжести, средней степени
или тяжелой отсутствует четкая корреляция с изменениями клинического
анализа крови, уровнем специфических антител.
4.8 Инструментальная диагностика
4.8.1 Методы инструментальной диагностики
| Метод | Показания | Сила* |
|---|---|---|
|
Эхокардиография |
Пациенты с нарушениями сердечно-сосудистой системы или без, для раннего выявления поражения сердца (средней и тяжелой степени тяжести кори) |
D |
|
Регистрация электрокардиограмм |
Пациенты с нарушениями сердечно-сосудистой системы или без, для раннего выявления поражения сердца (средней и тяжелой степени тяжести кори) |
D |
|
УЗИ органов брюшной полости |
Пациенты с синдромом спленомегалии для уточнения размеров селезенки, ее структуры |
D |
|
Рентгенограмма органов грудной клетки |
Пациенты при подозрении на поражение органов грудной клетки |
С |
|
Рентгенограмма придаточных пазух |
Пациенты при подозрении на поражение придаточных пазух |
D |
Примечание: * — оценка рекомендаций в соответствии с рейтинговой схемой
4.9 Специальная диагностика
4.9.1 Методы специальной диагностики:
-
серологический метод (ИФА)
-
молекулярно-биологический метод (ПЦР)
4.9.2 Критерии специальной диагностики специальными методами:
-
серологический метод (ИФА) имеет значение для подтверждения диагноза
корь. Выявление в сыворотке крови больного (лиц с подозрением на
заболевание)
специфических антител, относящихся к иммуноглобулинам класса М методом
иммуноферментного анализа является основанием для установления
(подтверждения) диагноза «корь». При выявлении IgM к вирусу кори у лиц с
лихорадкой и пятнисто- папулезной сыпью, обследуемых в рамках активного
эпидемиологического надзора за корью, дополнительно проводится
одновременное исследование двух сывороток крови на IgG.
Взятие крови для исследований осуществляется на 4 — 5 день с момента
появления сыпи (1 сыворотка) и не ранее чем через 10 — 14 дней от даты
взятия первой пробы (2 сыворотка).
Нарастание титра специфических антител, относящихся к IgG, в 4 и более
раза при одновременном исследовании в стандартных серологических тестах
парных сывороток крови является основанием для постановки диагноза
«корь».
-
молекулярно-биологический метод (ПЦР) имеет значение для
генотипирования
вируса.
В качестве клинических образцов для изоляции вируса кори на культуре
клеток и экстракции РНК вируса кори с последующим проведением ПЦР и
генотипирования от больных корью и подозрительных на эту инфекцию
пациентов используются цельная кровь, моча, носоглоточные соскобы и
смывы. Исследование нескольких образцов от одного пациента (кровь, моча,
носоглоточные образцы) существенно повышает вероятность выделения
вируса. Вероятность выделения вируса наиболее велика при исследовании
образцов, собранных в первые 3 суток с момента появления сыпи.
Цельная кровь, собранная в соответствующие сроки, является оптимальным
образцом для выделения вируса кори и экстракции РНК вируса кори. Кровь
необходимо забирать не позднее 5 суток с момента появления сыпи.
Заберается 5 мл венозной крови в вакутейнер с ЭДТА (использование ЭДТА в
качестве антикоагулянта предпочтительнее, так как гепарин может
оказывать негативное влияние на процедуру экстракции РНК
вируса при диагностической ПЦР). Образец необходимо доставить в
лабораторию для исследования при 2-8°С в течение 48 часов. Цельную кровь
не замораживать. В случае отсутствия возможности для доставки образца в
указанные сроки выделяют суспензию
мононуклеаров в градиенте плотности Fikoll – paque, замораживают и
хранят при температуре не выше — 20°С (оптимально при -70°С).
Замороженный образец необходимо доставить в лабораторию для исследования
как можно скорее при -70°С (в сухом льду).
Для выделения вируса кори и экстракции РНК вируса кори может быть
использована моча, собранная не позже 7 дня с момента появления сыпи.
Соберают 10 –
50 мл мочи в стерильную емкость. Предпочтительно собирать первую
утреннюю порцию. Охлаждают образец до +4°С. Цельную мочу не
замораживать. Осаждают клеточную фракцию путем центрифугирования при
+4°С 1500 об/мин в течение 5 мин. Удаляют надосадочную жидкость.
Растворяют осадок в 1 мл транспортной среды. Переносят полученный
образец в стерильную пробирку типа «Эппендорф» или пластиковую
пробирку с завинчивающейся крышкой для замораживания образцов. Образец
необходимо доставить в лабораторию для исследования при 2-8°С в течение
48 часов. В
случае отсутствия возможности для доставки образца в указанные сроки
замораживают и хранят образец при температуре не выше — 20°С (оптимально
при -70°С). Замороженный
образец необходимо доставить в лабораторию для исследования как можно
скорее при — 70°С (в сухом льду).
Для выделения вируса кори и экстракции РНК вируса кори может быть
использован носоглоточный смыв или соскоб (предпочтительнее), собранные
не позже 7 дня с момента появления сыпи. Для сбора носоглоточного смыва
пациенту требуется прополоскать горло 3 – 5 мл физиологического
раствора. Собирают промывные воды в стерильную пробирку. Осаждают
клеточную фракцию путем центрифугирования при
+4°С 1500 об/мин в течение 5 мин. Переносят надосадочную жидкость в
отдельную стерильную пробирку типа «Эппендорф» или пластиковую пробирку
с завинчивающейся крышкой для замораживания образцов. Растворяют осадок
в 1 мл транспортной среды. Образцы необходимо доставить в лабораторию
для исследования при 2-8°С в течение 48 часов. В случае отсутствия
возможности для доставки образцов в указанные сроки замораживают и
хранят образцы при температуре не выше — 20°С (оптимально при -70°С).
Замороженный образец необходимо доставить в лабораторию для исследования
как можно скорее при -70°С (в сухом льду).
Носоглоточный соскоб получают с использованием стерильного ватного
тампона, которым с усилием (чтобы собрать достаточное количество клеток)
протирают слизистую оболочку носоглотки пациента. Тампон помещают в
стерильную 15 мл пробирку с завинчивающейся крышкой, содержащую 3 мл
транспортной среды. Образец необходимо доставить в лабораторию для
исследования при 2-8°С в течение 48 часов. В случае отсутствия
возможности для доставки образца в указанные сроки, пробирку с тампоном
энергично встряхивают, чтобы смыть клетки, и извлекают тампон. Осаждают
клеточную фракцию путем центрифугирования при +4°С 1500 об/мин в течение
5 мин. Переносят надосадочную жидкость в отдельную стерильную пробирку
типа «Эппендорф» или пластиковую пробирку с завинчивающейся крышкой для
замораживания образцов. Растворяют осадок в 1 мл транспортной среды.
Замораживают и хранят образцы при температуре не выше — 20°С (оптимально
при -70°С). Замороженный образец необходимо доставить в лабораторию для
исследования как можно скорее при -70°С (в сухом льду).
4.10 Обоснование и формулировка диагноза
При формулировке диагноза заболевания записывают сам диагноз, указывают
форму, степень тяжести, характер течения. В истории болезни излагают
обоснование диагноза.
При обосновании диагноза следует указать данные:
-
эпидемиологические (контакт с больным корью в пределах инкубационного
периода. -
клинические (выраженный интоксикационный синдром, наличие сыпи, ее
характер и локализация, пигментация, синдром поражения органов
респираторного тракта, конъюнктив). -
лабораторные (лейкопения, нейтропения, лимфоцитоз, нормальная СОЭ;
выявление IgM вируса кори, или увеличение в 4 раза в динамике IgG,
выделение вируса в различных биологических жидкостях).
При наличии осложнений и сопутствующих заболеваний запись делается
отдельной строкой:
-
Осложнение:
-
Сопутствующее заболевание:
Примеры диагноза:
Корь, типичная форма, средней степени тяжести, гладкое течение.
4.11 Лечение
4.11.1 Общие подходы к лечению кори
Для оказания помощи можно использовать только те методы, медицинские
изделия, материалы и лекарственные препараты, которые допущены к
применению в установленном порядке.
Принципы лечения больных корью предусматривают одновременное решение
нескольких задач:
-
устранение интоксикационного, катарального синдромов;
-
предупреждение развития осложнений со стороны других органов и систем.
Лечение кори включает:
-
мероприятия, направленные на эрадикацию возбудителя;
-
мероприятия, направленные на дезинтоксикацию;
-
мероприятия, направленные на десенсибилизацию организма.
Лечение больных с диагнозом «Корь» легкой степени тяжести осуществляется
при отсутствии противопоказаний – в амбулаторных условиях, средней
степени и тяжелой степени тяжести – в условиях стационара.
В случае безуспешного проводимого лечения или его невозможности в
амбулаторных условиях рассматривается вопрос о госпитализации больного в
стационар, при отсутствии эффекта от проводимой терапии решается вопрос
о замене (усилении) этиотропного лечения.
Обязательная госпитализация показана:
-
тяжелое клиническое течение заболевания;
-
независимо от формы течения заболевания — лица из организаций с
круглосуточным пребыванием детей или взрослых; лица, проживающие в
общежитиях и в неблагоприятных бытовых условиях (в том числе
коммунальных квартирах); при наличии
в семье заболевшего лиц из числа декретированных групп населения; -
наличие модифицирующих факторов риска в течении болезни:
-
ранний возраст ребенка;
-
пороки развития сердца и сосудов;
-
энцефалопатия;
-
иммунодефицитные состояния;
Больных госпитализируют в мельцеровские боксы при условии одновременного
заполнения таковых с целью профилактики реинфекции реконвалесцентов.
Показаниями для госпитализации в отделение реанимации и интенсивной
терапии являются тяжелые формы кори с выраженными явлениями
интоксикационного синдрома, дыхательной и сердечно-сосудистой
недостаточности, церебральными нарушениями.
Режим постельный в течение всего острого периода болезни. Диета должна
соответствовать возрасту ребенка и содержать все необходимые
ингредиенты.
На выбор тактики лечения оказывают влияние следующие факторы:
-
противоэпидемический режим;
-
возраст ребенка;
-
степень тяжести заболеваний;
-
преморбидный фон пациента;
-
изоляция;
-
доступность и возможность выполнения лечения.
4.11.2 Методы лечения
Выбор метода лечения кори зависит от клинической картины, степени
проявлений симптомов, и может быть разным с назначением лекарственных
препаратов этиотропного, патогенетического и симптоматического действия
перорально или парентерально, а также с применением немедикаментозных
методов лечения.
Режим.
Диета.
Методы медикаментозного лечения:
-
средства этиотропной терапии;
-
патогенетическая терапия;
-
средства симптоматической терапии;
-
средства иммунотерапии и иммунокоррекции.
Методы Немедикаментозного
лечения:
-
физические методы снижения температуры;
-
санация ротоглотки;
-
аэрация помещения;
-
гигиенические мероприятия.
Лечение начинается с определения условий его осуществления – амбулаторно
или стационарно и необходимости назначения противовирусной и
антибактериальной терапии.
Какого-либо специального лечения, направленного против вируса кори, не
существует. Тяжелых осложнений кори можно избежать при поддерживающем
лечении, которое обеспечивает хорошее питание, надлежащее поступление
жидкости и лечение дегидратации с помощью оральных регидратационных
растворов. Эти растворы возмещают жидкость и другие важные
микроэлементы, которые теряются при диарее и рвоте. Для лечения
развившихся осложнений следует назначать антибиотики. Применение
антибиотиков с целью профилактики возможных осложнений не обосновано.
Все дети в развивающихся странах, которым поставлен диагноз кори, должны
получить 2 дозы добавки витамина А с интервалом в 24 часа. Это лечение
позволяет восстановить низкие уровни содержания витамина А, наблюдаемые
во время кори даже среди детей, получающих надлежащее питание, и может
помочь предотвратить поражения глаз и слепоту. Как показывает опыт,
добавки витамина А способствуют уменьшению числа случаев смерти от кори
на 50%.
Перечень лекарственных препаратов для медицинского применения, зарегистрированных на территории Российской Федерации, используемых для лечения кори:
| Лекарственная группа |
Лекарственные препараты |
Показания | Уровень* доказательности |
|---|---|---|---|
|
Интерфероны |
Интерферон альфа |
К л инические проявления кори в любом возрасте |
2+ |
|
Иммуноглобулины, нормальные человеческие (J06BA) |
Иммуноглобулин |
При лечении тяжелых форм инфекций |
2+ |
|
Другие |
Меглюмина |
Клинические проявления кори. Противопоказан детям до 4 лет, беременным, кормящим грудью, при повышенной чувствительности к препарату |
2+ |
|
Тилорон |
Клинические проявления кори. Противопоказан детям до 7 лет, беременным, кормящим грудью, при повышенной чувствительности к препарату |
2+ |
|
|
Анаферон |
Клинические проявления кори. Противопоказан детям до 1 месяца, при повышенной чувствительности к препарату |
2+ |
|
|
Комбинации |
Амоксициллин+ |
При средней и тяжелой степени тяжести кори, протекающей с осложнениями |
2+ |
|
Макролиды |
Эритромицин |
При средней и тяжелой степени тяжести кори, протекающей с осложнениями; лекарственной аллергии в анамнезе на другие антибиотики |
2+ |
|
Цефалоспорины 1-го поколения (J01DB) |
Цефазолин |
При средней и тяжелой степени тяжести кори, протекающей с осложнениями; лекарственной аллергии в анамнезе на другие антибиотики |
2+ |
|
Цефалоспорины 3-го поколения (J01DD) |
Цефотаксим |
При средней и тяжелой степени тяжести кори, протекающей с осложнениями; лекарственной аллергии в анамнезе на другие антибиотики |
2+ |
|
Другие |
Амикацин |
При средней и тяжелой степени тяжести кори, протекающей с осложнениями; лекарственной аллергии в анамнезе на другие антибиотики |
2+ |
|
Цефалоспорины 4-го поколения (J01DE) |
Цефепим |
При тяжелой степени тяжести кори; лекарственной аллергии в анамнезе на другие антибиотики; отсутствие эффекта при использовании антибиотиков других групп |
2+ |
|
Антибиотики |
Ванкомицин |
При тяжелой степени тяжести кори; лекарственной аллергии в анамнезе на другие антибиотики; отсутствие эффекта при использовании антибиотиков других групп |
2+ |
|
Карбапенемы |
Меропенем |
При тяжелой степени тяжести кори; лекарственной аллергии в анамнезе на другие антибиотики; отсутствие эффекта при использовании антибиотиков других групп |
2+ |
|
Производные триазола (J02AC) |
Флуконазол |
При сопутствующей грибковой инфекции |
1+ |
|
Антибиотики |
Нистатин |
При сопутствующей грибковой инфекции |
1+ |
|
Производные пропионовой кислоты (M01AE) |
Ибупрофен |
При повышении температуры выше 38,0°С |
2+ |
|
Анилиды |
Парацетамол |
При повышении температуры выше 38,0°С |
2+ |
|
Пиразолоны |
Метамизол натрия |
При повышении температуры выше 38,5°С в составе литической смеси |
2+ |
|
Папаверин и его |
Папаверин |
При повышении температуры выше 38,5°С в составе литической смеси |
2+ |
|
Дротаверин |
|||
|
Эфиры |
Клемастин |
С антиэкссудативной и противоаллергической целью |
2+ |
|
Диметинден |
Фенистил |
С антиэкссудативной и противоаллергической целью |
2+ |
|
Производные |
Цетиризин |
С антиэкссудативной и противоаллергической целью |
2+ |
|
Другие |
Лоратадин |
С антиэкссудативной и противоаллергической целью |
2+ |
|
Сульфонамиды |
Фуросемид |
С диуретической целью |
2+ |
|
Аскорбиновая кислота (витамин С) (A11GA) |
Аскорбиновая |
Антиоксидантное действие, регуляция окислительно-восстановительных процессов |
2+ |
|
Растворы, влияющие на водно-электролитный баланс (ВО5ВВ) |
Калия хлорид + Кальция хлорид Магния хлорид +Натрия ацетат +Натрия хлорид |
С целью дезинтоксикации |
2+ |
|
Калия хлорид + Натрия хлорид +Натрия ацетат |
С целью дезинтоксикации |
2+ |
|
|
Растворы |
Натрия хлорид Калия хлорид |
С целью дезинтоксикации |
2+ |
|
Другие |
Декстроза |
С целью дезинтоксикации |
2+ |
|
Адреномиметики |
Ксилометазолин |
При выраженном затруднении носового дыхания |
2+ |
|
Називин |
|||
|
Нафтизин |
|||
|
Противомикробные препараты и антисептик для местного лечения заболеваний полости рта (А01АВ) |
Хлоргексидин |
Для обработки ротоглотки |
2+ |
|
Другие препараты для местного лечения заболеваний полости рта (A01AD) |
Бензидамин |
Для обработки ротоглотки |
2+ |
|
Местные антисептики для лечения ангины (А01АВ12) |
Гексорал |
Для обработки ротоглотки |
2+ |
|
Антисептики |
Гексэтидин |
Для обработки ротоглотки |
2+ |
|
Противодиарейные микроорганизмы (A07FA) |
Пробифор |
При нарушении дисбиоза кишечника с развитием диспепсических проявлений |
2+ |
|
Бифиформ |
|||
|
Энтерол |
|||
|
Аципол |
|||
|
Бифидобактерии |
|||
|
Бациллюс субтилис |
|||
|
Бифидобактерии бифидум + Лизоцим |
|||
|
Лактобактерии ацидофильные + Грибки кефирные |
|||
|
Сахаромицеты буларди |
|||
|
Бифидобактерин бифидум + Кишечные палочки |
|||
|
Адсорбирующие |
Смектит |
При нарушении дисбиоза кишечника с развитием диспепсических проявлений |
2+ |
|
Стимуляторы моторики желудочно- кишечного тракта A03FA) |
Метоклопрамид |
Для купирования рвоты |
2+ |
|
Отхаркивающие |
Коделак Бронхо |
При катаральном синдроме |
2+ |
|
Другие |
Амброксол + Натрия |
При катаральном синдроме |
2+ |
|
Муколитические |
Амброксол |
При катаральном синдроме |
2+ |
|
Ацетилцистеин |
|||
|
Прочие средства системного действия для лечения обструктивных заболеваний дыхательных путей (R03DX) |
Фенспирид |
При катаральном синдроме |
2+ |
|
Кортикостерои-ды для местного применения (А07ЕА) |
Будесонид |
С противовоспалительной целью у пациентов для купирования бронхообструктивного синдрома |
2+ |
|
Селективные |
Сальбутамол |
При наличии |
2+ |
|
Другие |
Этамзилат |
При развитии кровоточивости, кровотечений |
2+ |
|
Производные |
Диазепам |
При наличии судорожного синдрома |
2+ |
Примечание: * — оценка силы рекомендаций в соответствии с рейтинговой схемой
Лекарственные препараты для медицинского применения, зарегистрированные
на территории РФ, назначаются в соответствии с инструкцией по применению
лекарственного препарата для медицинского применения и
фармакотерапевтической группой по анатомо-терапевтическо-химической
классификации, рекомендованной ВОЗ, а также с учетом способа введения и
применения лекарственного препарата. При назначении лекарственных
препаратов для медицинского применения детям доза определяется с учетом
массы тела, возраста в соответствии с инструкцией по применению
лекарственного препарата для медицинского применения.
Назначение и применение лекарственных препаратов для медицинского
применения, медицинских изделий и специализированных продуктов лечебного
питания, не входящих в стандарт медицинской помощи, допускаются в случае
наличия медицинских показаний (индивидуальной непереносимости, по
жизненным показаниям) по решению врачебной комиссии (часть 5 статьи 37
Федерального закона от 21.11.2011 №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья
граждан в Российской Федерации» (Собрание законодательства Российской
Федерации, 28.11.2011, №48, ст. 6724; 25.06.2012, №26, ст. 3442).
4.12 Реабилитация
Основные принципы реабилитации:
-
реабилитационные мероприятия должны начинаться уже в периоде разгара
или в периоде ранней реконвалесценции; -
необходимо соблюдать последовательность и преемственность проводимых
мероприятий, обеспечивающих непрерывность на различных этапах
реабилитации и диспансеризации; -
комплексный характер восстановительных мероприятий с участием
различных специалистов и с применением разнообразных методов
воздействия; -
адекватность реабилитационно-восстановительных мероприятий и
воздействий адаптационным и резервным возможностям реконвалесцента. При
этом важны постепенность возрастания дозированных физических и
умственных нагрузок, а также дифференцированное применение различных
методов воздействия; -
постоянный контроль эффективности проводимых мероприятий. При этом
учитываются скорость и степень восстановления функционального состояния
и профессионально-значимых функций переболевших (косвенными и прямыми
методами).
Критерии выздоровления:
-
стойкая нормализация температуры в течение 3 дней и более;
-
отсутствие интоксикации;
-
отсутствие воспалительного процесса в ротоглотке;
-
купирование катаральных симптомов;
-
угасание сыпи, пигментации.
Применяется основной вариант стандартной диеты в зависимости от
возраста, наличия пищевой аллергии. Витаминотерапия назначается до 1,5–2
месяцев (поливитамины, витаминно-минеральные комплексы).
Для борьбы с астеническим синдромом и для общего укрепления организма
используются растительные средства (например, фитолон, лесмин, иммунал и
др.) поливитамины в периоде реконвалесценции с переходом на
профилактическую дозу согласно инструкции к препаратам.
4.13 Диспансерное наблюдение
| № п/п |
Частота обязательных контрольных обследований врачом-педиатром участковым |
Длительность наблюдения |
Показания и периодичность консультаций врачей-специалистов |
|---|---|---|---|
|
1 |
2 |
3 |
4 |
|
1 |
3 |
3 мес.; после перенесенного коревого энцефалита 2 года |
врач-педиатр участковый. По показаниям врач-инфекционист, отоларинголог, кардиолог, нефролога, невролог. |
| № п/п |
Перечень и периодичность лабораторных, рентгенологических и других специальных методов исследования | Лечебно- профилактические мероприятия |
Клинические критерии эффективности диспансеризации |
Порядок допуска переболевших на работу, в образовательные учреждения, школы — интернаты, летние оздоровительные и закрытые учреждения |
|---|---|---|---|---|
|
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
|
1 |
Клинический анализ крови, общий анализ мочи 1 раза в месяц |
Медицинский отвод от вакцинации 1 мес. |
Отсутствие |
Клиническое |
4.14 Общие подходы к профилактике
Корь – высоко контагиозное заболевание. Профилактические мероприятия
направлены на раннюю и активную диагностику, лечение, изоляцию больных в
организованных коллективах.
Выявление больных корью, лиц с подозрением на это заболевание проводится
медицинскими работниками организаций, осуществляющих медицинскую
деятельность, и иных организаций, а также лицами, имеющими право на
занятие частной медицинской практикой и получившими лицензию на
осуществление медицинской деятельности в установленном законодательством
порядке, при:
-
оказании всех видов медицинской помощи;
-
проведении медицинских осмотров;
-
проведении предварительных и периодических профилактических медицинских
осмотров населения; -
диспансеризации населения;
-
медицинском наблюдении за лицами, бывшими в контакте с больными корью;
-
проведении подворных (поквартирных) обходов;
-
проведении лабораторных исследований биологических материалов от людей;
-
осуществлении активного эпидемиологического надзора за корью с
обязательным лабораторным исследованием биологического материала от лиц
с лихорадкой и пятнисто- папулезной сыпью независимо от первичного
диагноза.
В случае выявления больного корью или лиц с подозрением на это
заболевание медицинские работники организаций и частнопрактикующие
медицинские работники обязаны в течение 2 часов сообщить об этом по
телефону и в течение 12 часов направить экстренное извещение
установленной формы (N
058/у) в орган, осуществляющий государственный
санитарно-эпидемиологический надзор на территории, где выявлен случай
заболевания. Медицинская организация, изменившая или уточнившая диагноз,
в течение 12 часов подает новое экстренное извещение на этого больного в
территориальный орган, осуществляющий государственный санитарно-
эпидемиологический надзор, указав измененный (уточненный) диагноз, дату
его установления, результаты лабораторного исследования и первоначальный
диагноз. Территориальные органы, осуществляющие государственный
санитарно- эпидемиологический надзор, при получении извещения об
измененном (уточненном) диагнозе информируют об этом медицинскую
организацию по месту выявления больного, подавшую первоначальное
экстренное извещение.
Каждый случай кори подлежит регистрации и учету в «Журнале учета
инфекционных заболеваний» (форма
№060/у) по месту их выявления в медицинских и иных организациях
(детских, подростковых, оздоровительных и других организациях), а также
территориальными органами, осуществляющими государственный санитарно-
эпидемиологический надзор. При получении экстренного извещения (форма
№058/у) о случае кори специалист территориального органа,
осуществляющего государственный санитарно-эпидемиологический надзор, в
течение 24 часов проводит эпидемиологическое расследование. На каждого
больного корью, в том числе выявленного активно, заполняется карта
эпидемиологического расследования, с указанием эпидемического номера
случая. Заполненные карты эпидемиологического расследования случаев
кори, в том числе в случае отмены указанных диагнозов, на электронных и
бумажных носителях направляются в Региональный центр (РЦ) и Национальный
научно-методический центр по надзору (ННМЦ) за корью. Случаи кори
подлежат регистрации в электронной Единой международной системе
индивидуального учета (CISID). Ввод данных в систему CISID осуществляют
ответственные специалисты РЦ. Контроль за введением данных осуществляет
ННМЦ.
Первичные противоэпидемические мероприятия в очагах проводятся
медицинскими работниками организаций, осуществляющих медицинскую
деятельность, а также иных организаций, частнопрактикующими медицинскими
работниками сразу после выявления больного или при подозрении на корь.
При выявлении очага инфекции в дошкольных организациях и
общеобразовательных учреждениях, а также в организациях с круглосуточным
пребыванием взрослых с момента выявления первого больного до 21 дня
с момента выявления последнего заболевшего в коллектив не принимаются
лица, не болевшие корью и не привитые против этих инфекций.
Госпитализированные лица должны находиться в стационаре до исчезновения
клинических симптомов, но не менее чем 5 дней с момента появления сыпи
при кори. Допуск реконвалесцентов кори в организованные коллективы детей
и взрослых разрешается после их клинического выздоровления.
За лицами, общавшимися с больными корью, устанавливается медицинское
наблюдение в течение 21 дня с момента выявления последнего случая
заболевания в очаге.
В дошкольных организациях и общеобразовательных учреждениях, а также в
организациях с круглосуточным пребыванием взрослых организуется
ежедневный осмотр контактных лиц медицинскими работниками в целях
активного выявления и изоляции лиц
с признаками заболевания.
В очагах кори определяется круг лиц, подлежащих иммунизации по
эпидемическим показаниям. Иммунизации против кори по эпидемическим
показаниям подлежат лица, имевшие контакт с больным (при подозрении на
заболевание), не болевшие корью ранее, не привитые, не имеющие сведений
о прививках против кори, а также лица, привитые против кори однократно —
без ограничения возраста. Иммунизация против кори по эпидемическим
показаниям проводится в течение первых 72 часов с момента выявления
больного. При расширении границ очага кори (по месту работы, учебы, в
пределах района, населенного пункта) сроки иммунизации могут
продлеваться до 7 дней с момента выявления первого больного в очаге.
Детям, не привитым против кори (не достигшим прививочного возраста или
не получившим прививки в связи с медицинскими противопоказаниями или
отказом от прививок), не позднее 5-го дня с момента контакта с больным
вводится иммуноглобулин человека нормальный в соответствии с инструкцией
по его применению. Сведения о проведенных прививках и введении
иммуноглобулина (дата, название препарата, доза, серия, контрольный
номер, срок годности, предприятие-изготовитель) вносят в учетные формы в
соответствии с требованиями к организации вакцинопрофилактики.
Контактные лица из очагов кори, не привитые и не болевшие ранее, не
допускаются к плановой госпитализации в медицинские организации
неинфекционного профиля и социальные организации в течение всего периода
медицинского наблюдения. Госпитализация таких пациентов в период
медицинского наблюдения в медицинские
организации неинфекционного профиля осуществляется по жизненным
показаниям, при этом в стационаре организуются дополнительные
санитарно-противоэпидемические (профилактические) мероприятия в целях
предупреждения распространения инфекции.
Методом специфической профилактики от кори является вакцинопрофилактика.
Иммунизация населения против кори проводится в рамках национального календаря
профилактических прививок и календаря
профилактических прививок по эпидемическим показаниям. Детям и взрослым,
получившим прививки в рамках национального календаря
профилактических прививок, в сыворотке крови которых в стандартных
серологических тестах не обнаружены специфические антитела к
возбудителю, прививки против кори проводят дополнительно в соответствии
с инструкциями по применению иммунобиологических препаратов. Для
иммунизации применяются медицинские иммунобиологические препараты,
зарегистрированные и разрешенные к применению на территории Российской
Федерации в установленном законодательством порядке согласно инструкциям
по их применению. В целях максимального охвата прививками против кори в
субъектах Российской Федерации проводится работа по выявлению лиц, не
болевших и не привитых против этих инфекций среди труднодоступных слоев
населения (мигрантов, беженцев, вынужденных переселенцев, кочующих групп
населения) и их иммунизации в соответствии с национальным календарем
профилактических прививок. Для обеспечения популяционного иммунитета к
кори, достаточного для предупреждения распространения инфекции среди
населения, охват прививками населения на территории муниципального
образования должен составлять не менее 95%, взрослых в возрасте 18 — 35
лет — не менее 90%.
4.15 Организация оказания медицинской помощи больным корью
Медицинская
помощь детям больным корью оказывается в виде:
-
первичной медико-санитарной помощи;
-
скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи;
-
специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской
помощи.
Медицинская помощь детям больным корью может оказываться в следующих
условиях:
-
амбулаторно (в условиях, не предусматривающих круглосуточное
медицинское наблюдение и лечение) — при легкой степени тяжести кори и
возможности изоляции пациента; -
в дневном стационаре (в условиях, предусматривающих медицинское
наблюдение и лечение в дневное время, не требующих круглосуточного
медицинского наблюдения и лечения) — на этапе реконвалесценции (не ранее
5 дня после начала высыпания) и реабилитации; -
стационарно (в условиях, обеспечивающих круглосуточное медицинское
наблюдение и лечение) – при средней и тяжелой степени тяжести кори,
требующей специальных методов изоляции, диагностики и лечения.
Первичная медико-санитарная помощь детям предусматривает:
-
первичную доврачебную медико-санитарную помощь;
-
первичную врачебную медико-санитарную помощь;
-
первичную специализированную медико-санитарную помощь.
Первичная медико-санитарная помощь детям оказывается в амбулаторных
условиях.
Первичная доврачебная медико-санитарная помощь детям в амбулаторных
условиях осуществляется в фельдшерско-акушерских пунктах, родильных
домах, перинатальных центрах, образовательных организациях (медицинские
кабинеты дошкольных и общеобразовательных (начального общего, основного
общего, среднего (полного) общего образования) учреждений, учреждений
начального и среднего
профессионального образования средним медицинским персоналом. При
наличии в этих учреждениях врача, медицинская помощь оказывается в виде
первичной врачебной медико-санитарной помощи.
Так же первичная врачебная медико-санитарная помощь детям осуществляется врачом-педиатром участковым, врачом
общей практики (семейным врачом) в амбулаторных условиях.
Первичная специализированная медико-санитарная помощь детям
осуществляется врачом-инфекционистом медицинской организации,
оказывающим медицинскую помощь детям в амбулаторных условиях (детская
поликлиника).
Специализированная, в том числе высокотехнологичная, медицинская помощь
детям оказывается в условиях стационара врачами-инфекционистами и
другими врачами- специалистами и включает в себя профилактику,
диагностику, лечение заболеваний и состояний, требующих использования
специальных методов и сложных медицинских технологий, а также
медицинскую реабилитацию.
Лечение детей осуществляется в условиях стационара по направлению врача-
педиатра участкового, врача общей практики (семейного врача),
врача-инфекциониста, иных медицинских работников, выявивших инфекционное
заболевание.
Корь — антропонозная острая вирусная инфекционная болезнь с аспирационным механизмом передачи возбудителя, для которой характерна цикличность течения, лихорадка, интоксикация, катарально-респираторный синдром, наличие пятен Филатова–Коплика и пятнисто-папулезная сыпь.
История и распространение. Корь известна с древних времен. В IX веке н. э. описана арабским врачом Разесом, который считал ее легкой формой натуральной оспы. Поэтому она получила название morbilli — малая болезнь, в отличие от morbus — оспа (большая болезнь). В XVII веке подробное описание клиники кори в Англии дал Сиденхем (T. Sydenham) и Мортон (Th. Morton) во Франции. Вирусную этиологию кори в 1911 г. доказали Андерсон (T. Anderson) и Голдбергер (J. Goldberger) путем заражения обезьян фильтратом крови и носоглоточной слизи больных людей, но культура возбудителя была выделена только в 1954 г. Эндерсом (J. Enders).
Корь в средние века и в начале XX века была одной из самых распространенных детских инфекционных болезней, которая характеризовалась тяжелым течением и летальностью среди детей до трех лет до 40%. При заносе кори на изолированные территории (Фарерские острова, Фиджи) переболевало до 80% населения. Снижение летальности было достигнуто благодаря разработке метода серопрофилактики в 1916–1921 гг. Николем (Ch. Nikolle), Консейлом (E. Conseil) и Дегквитцем (R. Dedkwitz). Широкое применение противокоревой вакцины привело к резкому снижению заболеваемости и даже ее ликвидации в ряде стран. Однако в последние годы наблюдаются случаи заболевания среди вакцинированных. По данным ВОЗ в мире регистрируется ежегодно до 30 млн случаев кори, из которых около 50 тыс. заканчиваются летально.
В России была разработана программа ликвидации кори к 2010 г. (Приказ № 270 Минздрава России от 19.08.2002).
Основными принципами ликвидации кори являются: достижение и поддержание высокого (95–98%) уровня охвата населения прививками живой коревой вакциной (ЖКВ); осуществление эффективного эпидемиологического надзора за корью, предусматривающего полное и активное выявление всех случаев кори и их лабораторное подтверждение, а также своевременное принятие управленческих решений и контроль их выполнения.
В настоящее время на некоторых территориях России регистрируют спорадические случаи заболевания. Показатель заболеваемости в 2009 году составил 0,07 на 100 тыс. населения, заболевания корью регистрировались только в 10 субъектах Российской Федерации. В 2009 году в 74 регионах России корь не регистрировалась Из зарегистрированных 100 случаев кори 20 были завезены из-за рубежа (Таиланд, Индия, Германия, Франция, Китай, Индонезия, Вьетнам и Украина). Число заболевших корью взрослых — 71 человек. Заболевшие корью взрослые не были привиты против кори (63%) или не имели сведений о прививках. Среди заболевших корью: 29 детей в возрасте до 17 лет, в т. ч. 28 — до 14 лет, из них 92% не привиты против кори. В 2010 г. заболеваемость корью увеличилась на 25,9% по сравнению с 2009 годом и составила 0,09 на 100 тыс. населения. В настоящее время основной контингент, определяющий заболеваемость корью, — взрослые люди. Зарегистрированы 127 случаев кори в 11 субъектах Российской Федерации, в том числе в Амурской области — 77 случаев, Республике Бурятия — 19, г. Москве — 16, Тюменской области — 5, г. Санкт-Петербурге — 3, Свердловской области — 2, Республиках Дагестан и Татарстан, Самарской, Московской и Белгородской областях — по 1 случаю.
Этиология. Возбудитель кори относится к роду morbillivirus, семейства парамиксовирусов, имеет сферическую форму, диаметр 120–250 нм, одноцепочечную РНК. Вирион окружен двухслойной липопротеиновой оболочкой. Вирус имеет три основных антигена — гемагглютинин, протеин F и нуклеокапсидный белок, причем антитела к гемагглютинину и протеину F обладают цитотоксическим действием в отношении инфицированных вирусом клеток. Возбудитель кори является индуктором интерферона, антигенно однороден. Некоторые варианты вируса способны к длительной персистенции в организме человека. Вирус кори неустойчив во внешней среде и быстро погибает под воздействием солнечного света и УФ-облучения. При низких температурах может сохраняться в течение нескольких недель, при температуре более 60 °C погибает мгновенно. При комнатной температуре вирус сохраняется в течение 3–4 часов.
Эпидемиология. Источником инфекции является только больной человек с последних дней инкубационного периода. Механизм передачи аспирационный. Особенно опасны больные в катаральном периоде болезни, значительно меньше в первые 4 дня периода высыпания, при осложнении болезни пневмонией этот срок может удлиняться до 10–12 дней от начала болезни. Путь передачи кори — воздушно-капельный. Вирус в большом количестве содержится в слюне, носоглоточной слизи и выделяется в окружающую среду при кашле, чихании, разговоре. Возбудитель кори крайне неустойчив во внешней среде, поэтому распространение его происходит, как правило, на расстоянии около двух метров от источника инфекции. В некоторых случаях при благоприятных условиях аэрозоль, содержащий вирус, может перемещаться с конвекционными (восходящими) потоками воздуха на большие расстояния (до 10 метров). Благодаря высокой контагиозности вируса кори заражение восприимчивых людей возможно даже при мимолетном контакте с источником инфекции, однако его вероятность резко возрастает при нахождении с больным в одном помещении. Восприимчивость к кори чрезвычайно высока, поэтому до начала массовой иммунопрофилактики большая часть людей переболевали корью в детском возрасте, начиная с 6 месяцев, когда уровень материнских нейтрализующих антител снижается, становясь меньше протективного. Иммунитет пожизненный. Повторные случаи наблюдались крайне редко. Регистрировалась зимне-весенняя сезонность болезни, подъемы заболеваемости возникали каждые 2–4 года. В период проведения плановой вакцинации против кори в рамках национального календаря профилактических прививок и спорадической заболеваемости сезонность и периодичность выражены менее четко, болеют лица любых возрастных групп, не охваченные вакцинацией. В то же время отмечается выраженная тенденция «повзросления» кори, так, доля лиц старше 14 лет среди заболевших достигла 80%. Возросла роль завозных случаев в формировании очагов кори, особенно в приграничных районах.
Патогенез. Возбудитель кори внедряется в организм через слизистые оболочки верхних дыхательных путей, проникает в регионарные лимфоузлы, где происходит его первичная репликация. Начиная с третьего дня инкубационного периода вирус циркулирует в крови и гематогенным путем диссеминирует в организме. При этом важную роль, как факт переноса, играют лейкоциты, в которых размножается вирус. Дальнейшая репродукция и накопление вируса происходит во всех органах ретикулоэндотелиальной системы, лимфатических узлах, миндалинах, лимфоидных элементах всего организма, миелоидной ткани костного мозга. При этом происходит пролиферация лимфоидных и ретикулярных элементов. В инкубационном периоде начинается стимуляция иммунной системы. Клетки, пораженные вирусом, атакуются специфическими антителами, лимфоцитами-киллерами и другими факторами инфекционного иммунитета и неспецифической защиты, в результате чего происходит их повреждение и лизис. Это приводит к ряду патогенетически важных этапов: развивается повторная интенсивная вирусемия, вирус фиксируется эпителиальными клетками, прежде всего верхних дыхательных путей, кожи, а также пищеварительного тракта. Попадая в ЦНС, вирус поражает нервные клетки. Поступающие в кровь обломки вирусных частиц и лизированных клеток сенсибилизируют организм, вызывая аллергические реакции, сопровождающиеся повреждением сосудов. Именно эти элементы патогенеза соответствуют по времени началу болезни и определяют симптоматику болезни. Важное звено патогенеза — развитие иммуносупрессии, которая наряду с повреждением эпителиального покрова способствует развитию бактериальных осложнений.
Массивная продукция интерферона, синтез антител, нарастание клеточных защитных реакций приводят уже к третьему дню периода высыпания к резкому уменьшению и прекращению вирусемии и элиминации вируса из организма. Но в ряде случаев вирус кори может длительно персистировать в организме и приводить к развитию медленной инфекции ЦНС (подострый склерозирующий панэнцефалит).
Клиника. Инкубационный период длится от 9 до 17 дней, а при профилактическом введении иммуноглобулина он может удлиняться до 28 дней. Для кори характерна цикличность в течение болезни. Различают три периода течения кори: катаральный, период высыпания и пигментации. Заболевание начинается остро с симптомов общей интоксикации (повышение температуры, головная боль, слабость, апатия, бессонница, снижение аппетита), одновременно появляются катаральные явления. Интоксикация выражена умеренно. Температура тела от субфебрильной до 38–39 °C, в конце катарального периода обычно снижается до нормы. Детей беспокоит кашель, першение в горле, светобоязнь, заложенность носа. Выделения из носа слизистого характера, умеренные. Дети раздражительны, капризны. Появляется охриплость голоса.
При осмотре в первый день болезни — гиперемия и разрыхленность слизистых оболочек ротоглотки. Со 2–3 дня болезни кашель грубый, «лающий», навязчивый, появляется гиперемия конъюнктив и склер, отечность век, светобоязнь со слезотечением, лицо одутловато, на мягком и твердом небе появляется энантема. Патогномоничный симптом кори — пятна Филатова–Коплика–Бельского, которые представляют собой очень мелкие беловатые точки, окруженные венчиком гиперемии, расположенные на переходной складке слизистой оболочки щек, обычно у малых коренных зубов и могут распространяться на слизистую оболочку десен и губ. Они не снимаются тампоном и шпателем и представляют собой очаги некроза эпителия. При более распространенном некрозе при осмотре можно увидеть сплошные беловатые полосы на слизистой оболочке десен. К моменту появления сыпи пятна Филатова–Коплика–Бельского исчезают. У некоторых больных на 2–3 дни катарального периода на лице, шее, груди, руках появляется бледно-розовая пятнистая продромальная сыпь, которая быстро исчезает. Продолжительность катарального периода 3–4 дня (от 2 до 8 дней).
Период высыпания характеризуется повышением температуры тела до максимальных цифр, нарастают симптомы интоксикации и катаральные явления. Для кори характерна этапность высыпания. Сыпь появляется на лице и за ушами. В течение суток сыпь распространяется на шею и грудь. На 2-й день выявляются элементы сыпи на остальных частях туловища, плечах и бедрах, на 3-й — на предплечьях и голенях. В это время на лице сыпь начинает бледнеть. Улучшается общее состояние больного, уменьшается выраженность интоксикации и катаральных явлений. Сыпь вначале имеет вид мелких папул, которые по мере высыпания «группируются» в крупные пятнисто-папулезные, сливающиеся при обильной сыпи между собой элементы. Характерно, что сыпь располагается на фоне бледной кожи и может сопровождаться неинтенсивным зудом. Период пигментации начинается на 4-й день от появления сыпи. Температура нормализуется, восстанавливаются сон и аппетит. Сыпь «отцветает», теряет папулезный характер, приобретает бурую окраску (пигментируется), появляется мелкое отрубевидное шелушении кожи. Пигментация — важный диагностический симптом кори, который сохраняется до 2–3 недель. На фоне коревых высыпаний нередко обнаруживаются петехии, особенно на шее, боковых поверхностях туловища. Кроме этих основных, диагностически значимых признаков заболевания, при кори наблюдается целый ряд других существенных симптомов.
У многих больных наблюдается увеличение и чувствительность при пальпации шейных, затылочных, а иногда и других групп лимфоузлов, нередко увеличение размеров печени и селезенки.
При аускультации легких определяется жесткое дыхание, иногда могут выслушиваться сухие хрипы. Возможно снижение артериального давления, тахикардия или брадикардия, тоны сердца приглушены. При вовлечении в патологический процесс пищеварительной системы могут быть тошнота, рвота, жидкий стул без патологических примесей, обложенный язык, болезненность живота при пальпации. В анализе крови определяется лейкопения, лимфоцитоз, эозинопения. СОЭ нормальная или умеренно повышенная.
Особенность кори у взрослых. У взрослых и подростков корь характеризуется рядом особенностей: заболевание протекает тяжелее, более выражен синдром интоксикации (головная боль, нарушение сна, рвота), катаральный период более длительный, чем у детей, — 4–8 дней, пятна Филатова–Коплика–Бельского очень обильные, часто сохраняются в периоде высыпания, в то же время катаральные явления выражены слабо, сыпь обильная, более резко выражена полиаденопатия, чаще пальпируется селезенка, коревой энцефалит развивается у 2% больных (у детей в 5–10 раз реже), осложнения, вызванные бактериальной флорой, наблюдаются редко.
Митигированная корь
При введении во время инкубационного периода контактным лицам противокоревого иммуноглобулина с профилактической целью развивается митигированная корь, для которой характерен удлиненный до 21–28 дней инкубационный период, короткий катаральный период (1–2 дня) или его отсутствие, катаральные симптомы слабо выражены, пятна Филатова–Коплика–Бельского часто отсутствуют. Сыпь бледная, мелкая, необильная, часто ее нет на конечностях. Нехарактерна этапность появления сыпи. Период высыпания длится 1–2 дня. Пигментация после исчезновения сыпи выражена слабо и быстро исчезает.
Осложнения. У детей возможны осложнения, вызванные бактериальной флорой, — гнойные риниты, синуситы, отиты, бронхиты, пневмонии, особенно часто у детей раннего возраста. Эти осложнения в последние годы регистрируются реже. Могут быть случаи ларингита со стенозом гортани (коревой круп). Тяжелым осложнением является коревой энцефалит или менингоэнцефалит, который чаще выявляется в периоде угасания сыпи, но возможен в более ранние и поздние сроки — от 3 до 20 дней болезни. Начало острое, бурное. Повышается температура, появляются расстройства сознания, генерализованные судороги, больные нередко впадают в кому. Могут быть двигательные расстройства (парезы, параличи), часто пирамидные знаки. У некоторых больных наблюдается менингеальный синдром, в цереброспинальной жидкости отмечается невысокий лимфоцитарный или смешанный плеоцитоз, содержание белка повышено. Больные часто погибают в острый период болезни при явлениях отека мозга и нарушения функции дыхания. У выздоровевших выявляются часто тяжелые и стойкие поражения ЦНС (парезы, гиперкинезы, снижение интеллекта).
Диагностика. Диагноз кори устанавливают на основании клинико-эпидемиологических данных. Если в анамнезе больной раньше болел корью и есть вакцинация против нее, то это полностью исключает диагноз кори. Сведения о контакте с больным корью имеют относительное значение, т. к. случайные контакты часто не выявляются. Выявление у больного ларингита, ринита, конъюнктивита, нарастание этих симптомов в течение 2–3 дней, наличие энантемы позволяет врачу заподозрить корь. Большое диагностическое значение имеет появление пятен Филатова–Коплика–Бельского. В периоде высыпания диагноз основывается на выявлении катарального синдрома, предшествующего появлению сыпи, этапности появления сыпи, характерного вида элементов сыпи на фоне бледной кожи, динамики их превращения. Лабораторные методы (обнаружение гигантских клеток в носовом отделяемом, выделение культуры вируса, иммунофлюоресцентный метод обнаружения вирусного антигена, выявление антител методом реакции торможения гемагглютинации (РТГА), реакции связывания комплимента (РСК) или иммуноферментным анализом (ИФА)) на практике применяются редко. РНК вируса с первого дня болезни может быть обнаружена в крови и мазках из слизистой ротоглотки методом полимеразной цепной реакции (ПЦР).
Лечение. Больных госпитализируют по клиническим (тяжелое течение болезни, осложнения) и эпидемиологическим показаниям. Режим постельный на все время лихорадочного периода. Кровать пациента должна находиться головным концом к окну, чтобы свет не раздражал глаза, искусственное освещение должно быть приглушенным. В рацион больного необходимо включить морсы, фруктовые соки, минеральную воду. Пища должна быть полноценной, богатой витаминами, легко усваиваться. Следует исключить из рациона молочные продукты. Этиотропная терапия не разработана. В большинстве случаев лечение проводится дома и назначается симптоматическая и патогенетическая терапия. Из-за светобоязни помещение, в котором находится больной, должно быть затенено. Проводится обработка полости рта раствором нитрофурана, настоем ромашки. Витаминотерапия: ретинол (100 000 МЕ/мл) детям в возрасте 1–6 месяцев по 50 000 МЕ, 7–12 месяцев по 100 000 МЕ, старше одного года по 200 000 МЕ. Для смягчения мучительного кашля воздух помещения увлажняется с помощью влажных простыней и назначаются противокашлевые средства. Несколько раз в день глаза промывают теплой кипяченой водой. После удаления гноя и гнойных корок в глаза закапывают раствор ретинола в масле по 1–2 капли 3–4 раза в день. Сухие, потрескавшие губы смазывают борным вазелином или жиром. Нос прочищают ватными тампонами, смоченными теплым вазелиновым маслом, если образовались корки, рекомендуется закапывать в нос вазелиновое масло по 1–2 капли 3–4 раза в день. Жаропонижающие средства назначаются в возрастных дозах. В стационаре проводят дезинтоксикационную терапию. Имеются данные об эффективности препаратов интерферона (Лейкинферон). При развитии осложнений терапия проводится согласно принципам лечения данных заболеваний. При развитии пневмонии или среднего отита назначается антибактериальная терапия в соответствии с результатами посева мокроты на чувствительность к антибиотикам. При развитии энцефалита лечение направлено на поддержание жизненно важных функций и борьбу с отеком-набуханием головного мозга (ОНГМ). Ослабленным больным, детям до года по индивидуальным показаниям возможно превентивное назначение антибиотиков широкого спектра действия.
Дополнительные методы лечения. Физиотерапевтические методы лечения кори — массаж органов грудной клетки и дыхательная гимнастика (назначается и контролируется врачом лечебной физкультуры). При развитии крупа, ярко выраженных симптомах ларинготрахеита проводят ингаляции с щелочными растворами, бронхолитиками, муколитиками. При сухом кашле и сухих хрипах в легких показана микроволновая и ультравысокочастотная терапия на область грудной клетки.
Прогноз. При неосложненном течении заболевания прогноз благоприятный. Летальность в настоящее время при кори составляет около 1,5%, раньше летальность достигала 10%. Летальные случаи регистрируются в развивающихся странах и связаны в основном с развитием коревого энцефалита, при котором летальность составляет 20–30%.
Профилактика. Основным методом профилактики кори является вакцинопрофилактика, цель которой — создание невосприимчивости населения к этой инфекции. Прививки ЖКВ проводят в рамках национального календаря профилактических прививок и календаря прививок по эпидемическим показаниям. Плановые прививки включают однократную вакцинация в возрасте 12 месяцев и ревакцинацию в 6 лет. Охват прививками детей декретированных возрастов должен составлять не менее 95%. Поствакцинальный противовирусный иммунитет формируется у 95–97%, срок его защитного действия составляет в среднем 14 лет.
Комплекс противоэпидемических и профилактических мероприятий включает выявление источников инфекции, определение границ эпидемических очагов, контактировавших с больным корью и не защищенных против кори среди них.
В период выполнения программы элиминации кори в России важное значение приобретает полное и активное выявление всех случаев кори, поэтому больных с экзантемными заболеваниями при малейшем подозрении на корь необходимо обследовать серологическими методами для верификации диагноза. О каждом случае заболевания корью, а также при подозрении на заболевание корью врач лечебно-профилактического учреждения или врач, занимающийся частной практикой, направляет в течение 12 часов экстренное извещение в территориальный отдел Роспотребнадзора по месту жительства больного.
Больного корью госпитализируют по клиническим и эпидемиологическим показаниям. Срок изоляции источника инфекции определяет длительность заразного периода — 5 дней с момента появления сыпи, а при наличии пневмонии он увеличивается до 10 дней.
С целью раннего выявления возможных новых случаев заболевания в эпидемических очагах в детских дошкольных учреждениях и школах ежедневно осматривают контактных детей с 2-кратной термометрией. Контактировавших с источником инфекции детей, ранее привитых ЖКВ, наблюдают в течение 17 дней с момента контакта с больным корью. Детей и взрослых в возрасте до 25 лет, восприимчивых к кори, вакцинируют по эпидемическим показаниям ЖКВ или другими, зарегистрированными в России вакцинами, не позднее 72 часов с момента предполагаемого контакта.
Восприимчивыми к кори считают тех, кто не болел корью и не прививался против нее или привит однократно, а также лиц с неизвестным инфекционным и прививочным анамнезом или тех, у которых при серологическом обследовании не выявлены антитела к вирусу кори в защитных титрах (в РТГА — 1:5, в реакции торможения пассивной гемагглютинации (РТПГА) — 1:10 и выше).
Детям, общавшимся с больным корью и имеющим медицинские отводы от профилактических прививок или не достигшим прививочного возраста, показано введение иммуноглобулина человека (нормального или противокоревого) внутримышечно в дозе 1,5–3,0 мл не позднее 5-го дня с момента контакта с больным. Введение иммуноглобулина предупреждает заболевание или облегчает его течение. Медицинское наблюдение за ними проводят в течение 21-го дня с момента выявления первого случая заболевания и разобщают с коллективом с 8-го по 21-й день.
В эпидемическом очаге кори осуществляют проветривание и влажную уборку.
Следует отметить, что достижение устойчивой стабилизации заболеваемости корью на спорадическом уровне возможно только за счет высокого охвата детского населения прививками против кори на каждом педиатрическом участке. Причем уровень охвата прививками не должен снижаться при регистрации на территории низких показателей заболеваемости или при полном отсутствии случаев кори. Необходимо иметь в виду, что уровень охвата прививками не менее 95% декретированных возрастов препятствует распространению возбудителя среди населения в случае его заноса из-за рубежа.
Эффективность вакцинопрофилактики кори определяет также четкое соблюдение принципа «холодовой цепи», т. е. обеспечение температурных условий транспортировки и хранения ЖКВ (0–8 °C) от предприятия производителя вакцины до прививочных кабинетов лечебно-профилактических учреждений, которые регламентированы Санитарными правилами СП 3.3.2.028–95 «Условия транспортирования и хранения медицинских иммунобиологических препаратов».
В рамках осуществления эпидемиологического надзора за корью в условиях низкой заболеваемости существенная роль отведена серологическому мониторингу, позволяющему своевременно определять группы и территории риска при выявлении увеличения числа серонегативных к вирусу кори лиц.
Реализация принципов эпидемиологического надзора за корью, включающего слежение за заболеваемостью, состоянием коллективного иммунитета, клиническим течением инфекции, циркуляцией генотипов возбудителя, оценку эффективности профилактических и противоэпидемических мероприятий, принятие оперативных решений и контроль являются основой для достижения целей национальной программы элиминации кори в Российской Федерации и сертификации территорий, свободных от этой инфекции.
Литература
- Ющук Н. Д., Венгеров Ю. Я. Лекции по инфекционным болезням. 3-е изд., перераб. и доп. М.: ОАО «Издательство «Медицина», 2007. 1032 с.
- Поздеев О. К. Медицинская микробиология. Под. ред. В. И. Покровского. 2-е изд., испр. М.: ГЭОТАР-МЕД. 2004. 768 с.: ил. (Серия «ХХI век».)
- Инфекционные и паразитарные болезни в схемах и таблицах. Под ред. Н. Д. Ющука. М.: ФГОУ «ВУНМЦ Росздрава», 2008. 448 с.
- Инфекционные болезни: Национальное руководство. Под. ред. Н. Д. Ющука, Ю. Я. Венгерова. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. 1056 с. (Серия «Национальные руководства».)
- Ющук Н. Д., Венгеров Ю. Я. Кряжева С. С. Заразные болезни человека: Справочник. М.: ОАО «Издательство «Медицина», 2009. 264 с.
Г. К. Аликеева, кандидат медицинских наук
Н. Д. Ющук, доктор медицинских наук, профессор, академик РАМН
А. В. Сундуков, доктор медицинских наук, профессор
Г. М. Кожевникова, доктор медицинских наук, профессор
Н. Х. Сафиуллина, кандидат медицинских наук
Е. В. Кухтевич, кандидат медицинских наук
МГМСУ, Москва
Контактная информация об авторах для переписки: zulya104@rambler.ru
Корь — высококонтагиозное острое инфекционное вирусное заболевание, передающееся воздушно-капельным путем. Характеризуется заболевание возникновением лихорадки, воспалением слизистых оболочек дыхательных путей и конъюнктивы, пятнисто-папулезной сыпью и общей интоксикацией.
Возбудителем является РНК-содержащий вирус рода Morbillivirus, семейства Paramyxoviridae. В настоящее время ВОЗ признает существование 23 генотипов вируса кори.
Возбудитель неустойчив во внешней среде, быстро разрушается под действием дезинфицирующих растворов, высокой температуры, УФ-лучей.
Эпидемиология
Резервуаром и источником инфекции является больной человек. Он контагиозен с последних 1–2 дней инкубационного периода и до 4 дня с момента появления сыпи. Механизм передачи- аэрозольный. Инфицирование происходит воздушно-капельным путем с капельками слизи при разговоре, кашле, чихании. Восприимчивость к кори очень высокая. После перенесённой инфекции формируется стойкий напряжённый иммунитет.
Патогенез
Входными воротами инфекции служит слизистая оболочка верхних дыхательных путей. Первичная фиксация и репродукция вируса происходит в регионарных лимфатических узлах и эпителии верхних отделов дыхательных путей. На 3–5 сутки инкубационного периода возбудитель проникает в кровоток и, гематогенно диссеминируя по организму, фиксируется в ретикулоэндотелиальной системе. Размножение вируса в клетках РЭС приводит к их гибели и развитию второй волны вирусемии (вторичная генерализация). Циркуляция вируса в кровотоке и развивающиеся защитные реакции приводят к повреждению стенок сосудов, отеку тканей и некротическим изменениям.
Доказана возможность образования в тканях (в организме и на культурах клеток) термочувствительных мутантных форм вируса, которые способны длительное время персистировать в организме, вызывая подострый склерозирующий энцефалит и некоторые формы рассеянного склероза.
Классификация
По форме:
– типичная;
– атипичная: абортивная, стертая, митигированная.
По степени тяжести:
– легкая;
– средней тяжести;
– тяжёлая.
По течению:
– осложненная;
– неосложненная.
Клиническая картина
Инкубационный период длится от 9 до 17 дней. Клиническая картина заболевания состоит из 3 периодов: катарального, периода высыпаний и периода пигментации, которые сменяют друг друга по очереди.
Продолжительность катарального периода 3–6 дней. Для этого периода характерны катаральные проявления: кашель, насморк, конъюнктивит с выраженной светобоязнью, а также симптомы интоксикации — повышается температура тела, наблюдаются общая слабость, недомогание, быстрая утомляемость. Через несколько дней на слизистой оболочке мягкого неба выявляют энантему. При осмотре на слизистой оболочке щек, реже на небе и губах обнаруживают серовато-белые пятна диаметром 1–2 мм, окруженные красным венчиком (пятна Бельского — Филатова — Коплика), которые обычно исчезают к моменту появления сыпи. Лицо одутловатое, веки отечные. К концу катарального периода происходит снижение температуры и усиление катаральных симптомов.
Период высыпаний характеризуется повышением температуры до 38–40 и ухудшением состояния. Главной особенностью данного периода является поэтапное появление пятнисто-папулезной сыпи на неизмененном фоне кожи. Элементы сыпи могут сливаться, образуя неправильные формы.
Характерной чертой кори является то, что пятна появляются поэтапно, а за несколько часов до появления пятен исчезают пятна Филатова — Коплика.
Сыпь сначала появляется за ушами и вдоль линии роста волос, затем она распространяется сверху вниз: 1-е сутки на лицо и шею, 2-е сутки- на туловище, 3-и- на все тело.
С 3–4 дня высыпания начинается период пигментации. Этот период характеризуется улучшением состояния, снижением температуры тела, исчезновением катаральных симптомов, исчезновением сыпи в том же порядке, что ее и появление. Элементы экзантемы приобретают вид коричневых пятен с отрубевидным шелушением.
Если в инкубационном периоде получают иммуноглобулин или им вводится коревая вакцина, то заболевание у них протекает в митигированной форме. Эта форма протекает легче типичной и имеет свои особенности. Во-первых, более продолжительный инкубационный период, который составляет 21–26 дней. Продромальный период короткий, протекает на фоне нормальной температуры тела, симптомы ринита, ларингита слабо выражены. В период разгара заболевания сыпь менее выражена, нет поэтапности, которая характерна для типичной формы, появляется практически одновременно, она мельче и не склонна к слиянию.
Осложнения
Осложнения кори можно поделить на ранние и поздние. К ранним осложнениям относят бронхит, трахеит, ларингит, пневмонии и тд. Поздние осложнения в основном бывают связаны с пищеварительной системой: стоматиты, колит, энтерит, аппендицит.
Диагностика
Для правильной постановки диагноза необходимо учитывать эпидемиологические (был ли контакт с больным за 9–17 дней до появления катаральных симптомов) и клинические данные.
В катаральном периоде в ОАК выявляют лейкопению, лимфоцитоз, нейтропению, умеренное повышение СОЭ. При цитологическом исследовании отделяемого из носа можно обнаружить многоядерные гигантские клетки, характерные для кори.
Наиболее точным методом диагностики является ИФА, который позволяет определить антитела классов IgM и IgG к вирусу. Обнаружение IgM свидетельствует об острой коревой инфекции, а IgG — об перенесенной.
Дифференциальную диагностику кори следует проводить в катаральном периоде с ОРВИ, в период высыпаний с краснухой, энтеровирусной экзантемой, аллергической экзантемой, ветряной оспой. Характерными чертами кори, которые позволяют дифференцировать ее от других инфекционных заболеваний, являются: для сыпи характерна поэтапность появления, она появляется на 3–5 сутки, сыпь — пятнисто-папулезная, перед сыпью на слизистой оболочке ротовой полости образуются пятна Филатова — Коплика, также характерные для кори, сыпь сменяет пигментация, а затем шелушение.
Лечение
В большинстве случаев показано амбулаторное лечение, госпитализируют больных с тяжелой формой заболевания, осложнениями и по эпидемиологическим показаниям.
Лечение включает в себя:
– постельный режим до нормализации температуры тела;
– диета (механически и термически щадящая пища), обильное питье витаминизированных жидкостей;
– уход за кожей и слизистыми оболочками (для предупреждения развития бактериальных осложнений);
– симптоматическая терапия:
1) жаропонижающие средства (парацетамол), витамины;
2) при гнойном конъюнктивите — используют 20 % раствор сульфацила натрия в глаза;
3) при выраженном рините- сосудосуживающие капли в нос;
4) при кашле — микстуры от кашля, отвары трав, синекод, пертуссин и др.
При кори нередко развивается дефицит витамина А, в связи с чем целесообразно назначение ретинола, суточная доза которого зависит от возраста больного (1- 6 мес. — 50 тыс. ME, 7–12 мес. — 100 тыс. ME, старше 1 года — 200 тыс. ME).
Антибактериальная терапия назначается только при развитии бактериальных осложнений.
Профилактика
Специфическая профилактика заключается в активной иммунизации живой ослабленной вакциной. Согласно утверждённому Минздравом РФ национальному календарю прививок, вакцину вводят подкожно или внутримышечно в дозе 0,5 мл всем здоровым детям в возрасте 12 месяцев, повторно — в 6 лет.
Мероприятия в очаге:
– необходимо изолировать заболевших от начала болезни до 5 дня высыпаний;
– проветрить и провести тщательную влажную уборку помещения, в котором находился больной;
– изолировать не болевших корью и не получивших вакцинацию с 8 до 17 дня с момента контакта, а получивших Ig- до 21 дня.
Для экстренной вакцинации используют живую коревую вакцину, которую вводят в первые пять дней после контакта с больным, не болевшим корью, не имеющим противопоказания и невакцинированным.
Литература:
- «Корь: эпидемиологические особенности в период элиминации, современные возможности профилактики, диагностики и лечения. Значение серологического исследования популяционного иммунитета населения» — Москва, 2020. — 38 с. Методические рекомендации Департамента здравоохранения Москвы;
- Корь в России: проблемы ликвидации. Онищенко Г. Г., Попова А. Ю., Алешкин В. А., ред. Москва: Издательство Династия; 2017: 552.;
- ВОЗ: корь. http://www.who.int/immunization/diseases/measles/ru/;
- Инфекционные болезни: национальное руководство / под ред. Н. -Д. Ющука, Ю. Я. Венгерова. — 2-е изд., перераб. и доп. — М,: ГЭОТАР-Медиа, 2018
- Методическое пособие под общей редакцией главного инфекциониста МЗ РСО-Алания, академика Нью-Йоркской академии медицинских наук, заведующей кафедрой инфекционных болезней и эпидемиологии СОГМА, кандидата медицинских наук, доцента Отараевой Б. И.
Основные термины (генерируются автоматически): инкубационный период, катаральный период, день, период высыпаний, слизистая оболочка, корь, момент появления сыпи, период пигментации, пятнисто-папулезная сыпь, характерная черта кори.
Дата публикации 27 марта 2018Обновлено 20 апреля 2023
Определение болезни. Причины заболевания
Корь (Measles) — это острое инфекционное заболевание, вызываемое вирусом кори, который поражает эпителий верхних дыхательных путей и кожные покровы. Клинически характеризуется выраженным синдромом общей инфекционной интоксикации, патогномоничной энантемой, макуло-папулёзной сыпью, конъюнктивитом и синдромом поражения респираторного тракта (дыхательных путей).
Этиология
- Царство — вирусы
- Подцарство — РНК-содержащие
- Семейство — Paramyxoviridae
- Род — Morbillivirus
- Вид — возбудитель кори (Polinosa morbillarum)
Синдромально заболевание было описано в 1890 году доктором Бельским (Псков), в 1895 году — детским доктором Филатовым, и в 1898 году — доктором Копликом (США).
Оболочка вируса имеет 3 слоя: белковую мембрану, липидный слой и наружные гликопротеидные комплексы, образующие своеобразные выступы. Штаммы вирусов идентичны в антигенном отношении, обладают комплементсвязывающими, гемагглютинирующими, гемолизирующими свойствами и симпластообразующей активностью. СД-46 является рецептором у человека к вирусу кори.
Вирус неустойчив во внешней среде: чувствителен к ультрафиолету, в каплях слюны при благоприятных условиях (достаточной влажности и отсутствии ультрафиолета) погибает за 2-3 часа, при высыхании и действии дезинфицирующих средств — мгновенно. Хорошо переносит пониженные температуры. Вирус можно выделить из различных сред организма (кровь, моча, кал, смывы со слизистых ротоглотки, конъюнктив, цереброспинальной жидкости) [2][5].
Эпидемиология
Антропоноз. Источник заболевания – исключительно заражённый человек, также с атипичной формой заболевания кори. Инфицированный заразен с последних двух дней инкубации и до 4-го дня с момента появления высыпаний включительно — с 5-го дня заразность пропадает.
Передача заболевания
Корь — одна из самых заразных болезней в мире. Вирус может сохраняться в воздухе до 2 часов после того, как больной покинет помещение. А при контакте с пациентом заболевают 9 из 10 людей без иммунитета к кори [3].
Механизм передачи: воздушно-капельный (аэрозольный путь), редко трансплацентарный (при заболевании женщины в конце беременности). Теоретически возможно заражение от недавно привитых, но на практике такое случается чрезвычайно редко.
Привитая (переболевшая) и имеющая иммунитет мать передаёт его своему ребёнку (до 3-х месяцев), то есть у таких детей есть врождённый иммунитет, который постепенно снижается и к 10 месяцам исчезает – дети становятся восприимчивыми к заболеванию. Болеют преимущественно дети, они переносят заболевание относительно благоприятно, но в последнее время всё чаще поступают сообщения о развитии кори у взрослых, у которых заболевание протекает крайне тяжело. Это связано с массовым отказом от профилактических прививок, в основном из-за антипрививочных мифов, в том числе абсолютно ненаучных опасений о риске развития аутизма [11].
Существует весенне-зимняя сезонность. После перенесённой инфекции и полного курса вакцинации развивается стойкий пожизненный иммунитет.
Кто подвергается риску
Заразиться корью может любой человек, не имеющий иммунитета — тот, кто не был вакцинирован, или тот, у кого не выработался иммунитет после вакцинации.
Самому высокому риску заболевания корью и развития осложнений, включая смертельный исход, подвергаются невакцинированные дети раннего возраста. Корь — одна из основных причин смерти среди них. В 2015 году в глобальных масштабах произошло 134 200 случаев смерти от кори [1][3].
При обнаружении схожих симптомов проконсультируйтесь у врача. Не занимайтесь самолечением — это опасно для вашего здоровья!
Симптомы кори
Инкубационный период
Инкубационный период при типичной форме длится от 9 до 11 суток (в некоторых случая до 13).
Симптомы кори у взрослых
Начало заболевания подострое (т. е. основной синдром появляется на 2-3-и сутки от начала заболевания), однако при должной подготовке врача (выявлении патогномоничной энантемы — сыпи на слизистых оболочках) можно определить острое начало (в течение первых суток). Во взрослом возрасте из-за особенностей иммунной системы эти критерии могут не соблюдаться.
Синдромы кори:
- синдром выраженной общей инфекционной интоксикации;
- синдром патогномоничной энантемы (пятна Бельского — Филатова — Коплика);
- синдром макуло-папулёзной экзантемы;
- синдром выраженного конъюнктивита;
- синдром поражения респираторного тракта (фарингит, трахеобронхит);
- синдром генерализованной лимфаденопатии (ГЛАП);
- гепатолиенальный синдром.
Описана так называемая ранняя диагностика кори, включающая:
- затруднение носового дыхания;
- покраснение правого века;
- субфебрилитет (лихорадка постоянного типа).
Характерные жалобы больных: нарастающие слабость, вялость, снижение аппетита, нарушения сна, «песок в глазах», отёчность нижних век, иногда насморк, повышенная температура тела (до 39 °С). Далее присоединяется першение в горле, появляется сухой кашель, одышка, могут быть боли в животе, диарея (наслоение вторичной флоры), появляется сыпь (с её появлением усиливаются синдромы общей инфекционной интоксикации и поражения респираторного тракта).
![Сыпь при поражении вирусом кори [13]](https://probolezny.ru/media/bolezny/kor/syp-pri-porazhenii-virusom-kori-13_s.jpeg "Сыпь при поражении вирусом кори [13]")
Объективно: можно отметить возникновение макуло-папулёзной сыпи, появляющейся в типичных случаях на 3-4-й день болезни с выраженной этапностью (лицо, шея; после — туловище, руки, бёдра; затем — голени и стопы, а на лице в этот момент бледнеет). Высыпания представляют собой папулы, окруженные красным пятном, предрасположенные к слиянию (но при наличии чистых участков), иногда появляются петехии. Спустя 3-4 дня сыпь становятся бледной и оставляет после себя бурые пятна и отрубевидное шелушение. Увеличиваются и приобретают чувствительность периферические лимфоузлы (затылочные, заднешейные и подмышечные). Ярко выражен конъюнктивит (конъюнктивы масштабно краснеют, отёчны, быстро присоединяется гнойное отделяемое). Характерным является вид больного: одутловатое лицо, красные (как у кролика) глаза, отёчность носа и век, сухие потрескавшиеся губы. При аускультации в лёгких прослушиваются сухие хрипы. Выражена тахикардия, снижение артериального давления. Увеличиваются размеры печени и селезёнки (указывают на распространение инфекции в организме).
![Пятна Бельского — Филатова — Коплика [13]](https://probolezny.ru/media/bolezny/kor/pyatna-belskogo-_-filatova-_-koplika-13_s.jpeg "Пятна Бельского — Филатова — Коплика [13]")
При фарингоскопии в ротоглотке визуализируется гиперемия мягкого нёба, на слизистой поверхности щёк в начале заболевания пятна Бельского — Филатова — Коплика (мелкие белесоватые пятнышки с узкой красноватой каёмкой), которые пропадают при появлении экзантемы. Иногда появляется пятнистая энантема на слизистой мягкого нёба.
Также встречается митигированная корь (у людей, получивших специфический противокоревой иммуноглобулин в период инкубации). Характеризуется удлинением инкубационного периода до 21 дня, лёгким течением.
При абортивной форме заболевания характерно типичное начало, но спустя 1-2 суток клинические проявления исчезают.
Существует понятие — реакция на прививку (при первичном введении живой противокоревой вакцины), характеризующееся повышением температуры тела, катаральными явлениями (воспалениями) со стороны верхних дыхательных путей, скудной малозаметной сыпью (чаще развивается у детей и лиц с иммунодефицитом).
У больных с наличием тяжёлого иммунодефицита — СПИДа (ВИЧ, онкологические больные, лица, получающие системные цитостатики после трансплантации органов) — течение заболевания крайне тяжёлое (летальность до 80 %). [4][5]
Дифференциальный диагноз
| признаки | корь | краснуха | псевдотуберкулёз | аллергическая сыпь |
|---|---|---|---|---|
| инк. период | 9-11 дней | 11-24 дня | 3-18 дней | до суток |
| эпидемиологические предпосылки |
контакт с больным | контакт с больным | употребление сырых овощей |
контакт с аллергеном |
| воспалительные изменения ВДП |
выражены | умеренно выражены | умеренны или отсутствуют |
нет |
| конъюнктивит | выражен | слабо выражен | слабо выражен | нет |
| ГЛАП (ув. лимфоузлов) |
выражена | выражена (затылочные и заднешейные) |
умеренно (мезаденит) |
нет |
| характер сыпи | макуло-папулёзная | мелкопятнистая | точечная, скарлатиноподобная, макуло-папулёзная |
макуло-папулёзная, зудящая |
| время появления сыпи |
3-4 день | 1 день | 2-4 день | до суток |
| этапность высыпаний |
выражена | нет | нет | нет |
| патогномоничные признаки |
пятна Бельского- Филатова-Коплика |
пятна Форхгеймера |
симптомы «перчаток и носков» |
нет |
Случаи кори подразделяются на:
- «Подозрительный» — случай острого заболевания с выраженными типичными клиническими признаками кори (один или несколько).
- «Вероятный» — случай острого заболевания с клиническими признаками кори и эпидемиологической связью с другим подозрительным или подтвержденным случаем данной болезни.
- «Подтвержденный» — случай кори, классифицированный как «подозрительный» или «вероятный» после лабораторного подтверждения диагноза. Он может не отвечать клиническому определению случая (атипичные, стертые формы).
Если диагноз не подтверждён лабораторно (в случае невозможности лабораторного исследования), то «вероятный» случай классифицируется как «подтвержденный».
Окончательный диагноз кори ставится на основании клинических данных при лабораторном подтверждении диагноза и/или эпидемиологической связи с другими подтвержденными случаями данного заболевания.[4][7]
Атипичное течение кори
К атипичному течению кори относятся её лёгкие формы. Они могут протекать бессимптомно, а также с сыпью, которая проходит через несколько дней, либо без неё.
Симптомы кори у детей
Симптомы кори у детей и взрослых схожи. Однако у маленьких пациентов заболевание протекает тяжелее и чаще развиваются осложнения. Тяжёлая форма кори распространена среди плохо питающихся детей до 5 лет и тех, чья иммунная система ослаблена ВИЧ/СПИДом или другими заболеваниями [8]. Трое детей из 1000, по статистике, умирают от кори из-за неврологических и респираторных осложнений [3].
Симптомы кори у беременных
Корь у беременных является достаточно редким заболеванием. Возможно, это связано с возрастом и инстинктивной осторожностью женщин при общении с людьми, которые могут оказаться больными, например если у человека есть сыпь. Но в целом заболевание у беременных протекает тяжелее из-за физиологической иммуносупрессии — естественной реакции организма, чтобы сохранить эмбрион.
Заражение на ранних сроках может привести к самопроизвольному выкидышу, мертворождению или замершей беременности. Это связано с вирусемией (длительным нахождением вируса в крови) и с тем, что у беременной нет иммунитета, который защищает плод от проникновения вируса. Для ребёнка всё может закончиться пороками развития ЦНС с риском слабоумия, развитием воспалительных заболеваний сердечно-сосудистой и лёгочной системы, но вероятность их развития меньше, чем при краснухе.
Если пациентка заразилась на поздних сроках, пороки развития обычно не возникают, но повышается риск развития подострого склерозирующего панэнцефалита, воспалительных полисистемных поражений (пневмонии, колита, отита, поражений кожи), а также преждевременных родов и недоношенности.
При заражении во время родов развивается типичная картина тяжёлой коревой инфекции, но только после того, как пройдёт инкубационный период [12].
Патогенез кори
Входные ворота — слизистая оболочка верхних дыхательных путей и конъюнктивы. Вирус адсорбируется на эпителии слизистой оболочки, затем проникает в подслизистый слой и регионарные лимфатические узлы, где происходит его первичное размножение.
С третьего дня инкубационного периода вирус попадает в кровь (первая волна вирусемии). В середине периода инкубации происходит размножение и концентрирование вируса в органах ретикулоэндотелиальной системы (особой ткани, содержащей макрофаги).
Далее в конце инкубационного периода происходит активный выход вируса в кровь (второй период вирусемии), причём вирус, обладая повышенной способностью поражать эпителий, вызывает поражение кожи (сыпь), слизистых оболочек (конъюнктивы, верхних дыхательных путей, желудочно-кишечного тракта). На слизистой оболочке щёк (в области вторых нижних моляров) появляются участки микронекроза эпителия с последующим слущиванием (шелушением; пятна Бельского-Филатова-Коплика).
Происходит специфическая иммунная перестройка организма (исчезновение аллергических реакций), развивается анергия (вторичный иммунодефицит), ведущая к обострению хронических воспалительных заболеваний.
В лимфоидной ткани обнаруживаются гигантские ретикулоэндотелиоциты — клетки Уортина-Финкельдея (Warthin-Finkeldey).
С 4 дня от появления высыпаний к крови начинают обнаруживаться антитела класса М [3][5].
Классификация и стадии развития кори
1. По клинической форме:
а) типичная;
б) атипичная:
- митигированная;
- реакция на прививку;
- абортивная;
- бессимптомная.
2. По степени тяжести:
- лёгкая;
- средняя;
- тяжелая;
- крайне тяжелая.
Осложнения кори
1. Специфические (связанные с вирусом кори):
- ложный круп (осиплость голоса, удушье, возбуждение в начальный период, отёк слизистой оболочки гортани);
- менингоэнцефалит (характерно тяжёлое течение, нарушение сознания, менингеальная и энцефалитная симптоматика) — это осложнение встречается в одном из 1000 случаев, почти всегда приводит к необратимому нарушению работы головного мозга (глухоте, умственной отсталости) [3];
- кератоконъюнктивит (может привести к слепоте);
- подострый склерозирующий панэнцефалит (энцефалит Давсона) — очень редко встречаемая медленнотекущая форма коревого энцефалита. Вызывается длительно персистирующим и накапливающимся в нейронах и глиальных клетках вирусом кори, который запускает воспалительную деструкцию и периваскулярную инфильтрацию мозговой ткани. Чаще выявляется у детей, перенёсших корь до двухлетнего возраста (наглядный вред отсутствия вакцинации матери и последующей вакцинации ребёнка). Развитие происходит через несколько лет после перенесённого заболевания и обычно за несколько месяцев приводит к деменции и смерти. Для него характерен очень высокий титр противокоревых антител в сыворотке и СМЖ (спинномозговой жидкости). По-видимому, это заболевание является результатом реакции макроорганизма на нарушенную репликацию вируса кори в головном мозге. Прогноз всегда неблагоприятен.
2. Обусловленные присоединением вторичной бактериальной флоры:
- пневмония (чаще на третий день) — у детей, особенно раннего возраста, развивается в одном из 20 случаев, характерно усиление кашля, появление одышки, укорочение перкуторного звука, мелкопузырчатые влажные хрипы [3];
- отит (пульсирующие боли в ухе, гиперемия барабанной перепонки, гноетечение из уха, боль при перкуссии в области сосцевидного отростка — заднего нижнего отдела височной кости);
- миокардит, гепатит, гломерулонефрит [4].
К людям с высоким риском развития осложнений относятся:
- дети младше 5 лет (непривитые и рождённые от матерей без иммунитета к кори);
- непривитые и не болевшие ранее взрослые;
- беременные;
- люди с тяжёлым иммунодефицитом (СПИДом).
Диагностика кори
- развёрнутый общеклинический анализ крови (лейкопения, лимфо- и моноцитоз, эозинопения, СОЭ в норме); при развитии осложнений — соответствующие изменения;
- общеклинический анализ мочи (при развитии гломерулонефрита — протеинурия, цилиндрурия, гематурия);
- биохимические анализы крови (повышение АСТ при миокардите);
- бактериоскопия (в начальном периоде и в течении первых 2 дней сыпи обнаружение в мокроте, моче, носоглоточной слизи клеток Уортина-Финкельдея) — на практике не используется;
- серологическая диагностика (выявления в сыворотке крови антител классов М и G методом ИФА, вируса кори — методом ПЦР) — стандарт лабораторной диагностики;
- возможна ПЦР диагностика из материала носоглоточной слизи, мочи, цереброспинальной жидкости.
Обнаруженные во время ИФА антитела класса М, характерные для острой фазы болезни, могут быть ложноположительными при наличии ревматологических заболеваний [10].
При развитии осложнений используются соответствующие методы исследований согласно ситуации [5][6].
Лечение кори
Необходимо ли лечение в больнице
Согласно СанПиН 3.3686-21 «Санитарно-эпидемиологические требования по профилактике инфекционных болезней», в РФ лечение кори осуществляется в условиях боксированного отделения инфекционного стационара.
Режим дня при кори
Режим — постельный. Койка должна быть обращена головным концом к окну — при заболевании повышается светораздражимость глаз. Если сон нарушен и появилась бессонница, всё равно нужно стараться ложиться спать вовремя.
Диета при кори
Показано назначение общего стола с исключением из рациона раздражающих веществ, обильное питьё.
Лечение кори медикаментами
Какого-либо специального лечения, направленного против вируса кори, не существует.
Назначение медикаментозной терапии зависит от степени тяжести заболевания, при лёгких формах достаточно обогащённого витаминного питания, достаточного количества жидкости для питья.
При среднетяжелых формах, особенно у взрослых больных, могут быть показаны внутривенные инфузионные растворы, отхаркивающие средства, туалет полости рта и конъюнктив растворами антисептиков, средства нормализации сердечного тонуса.
При тяжёлых состояниях подключается введение специфического противокоревого иммуноглобулина, введение гормонов, антибиотикотерапия (при присоединении осложнений), меры интенсивной терапии и реанимации.
Выписка больных осуществляется при нормализации клинической картины, общелабораторных показателей (крови и мочи), но не ранее пятого дня от окончания высыпаний.
Диспансерное наблюдение в неосложненных случаях — около одного месяца, при развитии осложнений — до двух лет [2][5].
Народные методы лечения кори
Народная медицина при кори бесполезна. Отсутствие адекватного лечения грозит развитием опасных осложнений, среди которых — воспаление оболочек и вещества головного мозга, слепота, пневмония и миокардит.
Прогноз. Профилактика
В очаге кори проводиться комплекс мер по его локализации и ликвидации:
- при выявлении очага инфекции в детских садах, школах, а также в организациях с круглосуточным пребыванием взрослых с момента выявления первого больного до 21 дня с момента выявления последнего заболевшего в коллектив не допускаются лица, которые не болели корью и не прививались против этой инфекции;
- больные корью госпитализируются в обязательном порядке;
- за лицами, контактировавшими с больными корью, устанавливается медицинское наблюдение в течение 21 дня с момента выявления последнего случая заболевания в очаге;
- в очаге заражения выявляется люди, которые подлежат иммунизации против этой инфекции по эпидемическим показаниям (то есть лица, контактировавшие с больным (при подозрении на заболевание), ранее не болевшие корью, не привитые, не имеющие сведений о прививках против кори, а также люди, привитые против кори однократно — без ограничения возраста). Иммунизация проводится в течение первых 72 часов с момента выявления больного. При увеличении радиуса очага сроки иммунизации могут продлеваться до семи дней с момента выявления первого больного в очаге. Детям, которые не были привиты против кори, не позднее 5-го дня с момента контакта с больным вводится иммуноглобулин человека нормальный.
Главный метод специфической профилактики и защиты населения от кори — вакцинопрофилактика. Противокоревая вакцина используется на протяжении более 50 лет. Она безопасна, эффективна и недорога. Иммунизация одного ребенка против кори стоит около одного доллара США.
Иммунизация населения против кори проводится в рамках национального календаря профилактических прививок и календаря профилактических прививок по эпидемическим показаниям [1][2][3].
Убедиться, что пациент защищён от кори, позволяет только задокументированное двукратное введение вакцины или положительный результат исследования на специфические антитела класса G. Эффективность двукратной вакцины составляет не менее 97 % [3][9]. Если перенесённая болезнь или прививка никак не подтверждена, врач не имеет право поверить пациенту наслово — он обязан сделать пациенту прививку или направить его на лабораторное исследование.
Беременных, контактировавших с больным корью, вакцинировать живой вакциной нельзя, но рекомендуется пассивная иммунизация. Для этого пациентке один раз вводят противокоревой человеческий иммуноглобулин в дозе 0,25 мл/кг массы тела в первые 72 часа после контакта.
С начала года по всей стране стали фиксировать случаи заражения корью среди детей и взрослых.
Первая вспышка кори была обнаружена в январе в Новосибирской области. Уже сейчас информация о заболевших поступает из Саратовской, Волгоградской, Кемеровской областей, а также из Башкирии. Кроме того, известно о вспышке кори в Санкт-Петербурге.
О том, возможна ли новая эпидемия кори, чем опасная коревая инфекция, каковы причины ее возникновения и последствия болезни, рассказывает ведущий педиатр, инфекционист, врач высшей квалификационной категории Джалагония Валерия Владимировна
О том, возможна ли новая - Какие причины появления вспышек кори в России в 2023-м?
- Что такое корь и чем она опасна для ребенка?
- Как передается корь?
- Признаки и симптомы кори у детей
- Лечение кори у детей
- Осложнения после кори
- Профилактика кори у детей
- Прививка от кори
Какие причины появления вспышек кори в России в 2023-м?
Вспышка кори в 2023 году связана во многом с тем, что у населения есть достаточно большая неиммунная прослойка людей.
А так как корь отличается крайне высокой степенью заразности (контагиозный индекс 100%), из десяти человек, у которых нет иммунитета, при контакте с заболевшим заразятся все десять.
Также важен тот факт, что сейчас достаточно высок процент противников вакцинации. Это движение населения, которое набирает обороты из года в год, из-за чего число незащищенных от инфекции людей увеличивается.
Понимая это, можно прогнозировать появление более значительных очагов кори в России.
Что такое корь и чем она опасна для ребенка?
Корь — острое вирусное заболевание, к которому восприимчивы люди любого возраста, но все-таки чаще ею болеют дети от года до пяти лет.
Корь у ребенка до трех месяцев встречается крайне редко, так как дети этого возраста получают иммунитет от матери, если она была привита против кори двукратной вакциной или перенесла заболевание ранее. Но малыш может заболеть корью, если у мамы иммунитета нет и она не смогла его передать своему ребенку.
После десяти месяцев пассивный иммунитет в виде иммуноглобулинов, полученных от матери, уже не определяется, и ребенок становится восприимчив к кори. 
Мы не знаем заранее, как у ребенка будет протекать заболевание корью. Кто-то, возможно, его вообще не заметит или не отличит от другой вирусной инфекции, так как возможна корь без температуры. В некоторых же случаях корь у детей может вызывать серьезные осложнения.
👉 Записаться на осмотр к врачу-педиатру, инфекционисту Джалагонии Валерии Владимировне
Как передается корь?
Корь передается воздушно-капельным путем. То есть при разговоре с заболевшим даже от одного чиха, не имея иммунитета, человек заразится. Кроме того, вирус кори может разноситься с потоком воздуха. К примеру, если на лестничной клетке живет человек, заболевший коревой инфекцией, соседи могут инфицироваться даже без прямого контакта.
Признаки и симптомы кори у детей
В день заражения инфекцией начинается инкубационный период. Длится он в среднем от 7 до 17 дней. Но бывают исключения, когда продолжительность периода увеличивается до 21 дня. Это касается тех детей, которые получили коревой иммуноглобулин, плазму или препараты крови.
Выделяется два периода развития течения инфекции — начальный (когда появляются катаральные симптомы) и период экзантемы (высыпания на коже и слизистых).
Начальная стадия заболевания кори длится 3–4 дня. Первые признаки кори у детей похожи на обычные ОРВИ:
- плохое самочувствие;
- недомогание;
- вялость;
- плаксивость;
- нарушение сна;
- повышенная температура тела (выше 38,5 °C);
- насморк при кори;
- кашель (по мере развития заболевания усиливается, становится грубым, лающим), осипший голос;
- в некоторых случаях возможен стеноз гортани;
- конъюнктивит (отечные веки в начале, позже к симптому присоединяются отделяемые гнойные выделения).
На начальной стадии отличить корь от другой вирусной инфекции крайне сложно, потому что нет каких-либо явных, специфичных маркеров. Поэтому при первых признаках заболевания обратитесь к педиатру. Только врач сможет правильно поставить диагноз и назначить лечение.
Записаться в Euromed Kids можно онлайн или по телефону +7 812 331 00 00.
Следующий этап — период экзантемы, высыпаний, которые появляются не только на коже, но и на слизистой оболочке мягкого неба и частично твердого неба.
Экзантемы — это высыпания при кори, которые имеют небольшой размер (3–5 мм), розоватый оттенок и неправильную форму. Экзантемы имеют тенденцию к слиянию. Поэтому на приеме врач может увидеть характерные высыпания, которые позволят диагностировать корь.
Одновременно с сыпью на коже на слизистой оболочке щек появляются высыпания размером 1–2 мм, с небольшими белыми элементами и окруженные узкой «каемкой» — пятна Бельского — Филатова — Коплика. Этот симптом не встречается ни при каких других вирусных инфекциях и является одним из главных маркеров коревого заболевания.
Так как сыпь меняется во времени, с розового цвета переходит в красный, на коже может оставаться пигментация после кори.
Сыпь имеет отличительный характер:
- появляется поэтапно,
- распространяется сверху вниз,
- имеет пятнистый вид,
- характерна тенденция к слиянию.
Лечение кори у детей
Специфического лекарства от кори нет. Сейчас мы можем помочь ребенку только снять симптомы.
Единственным эффективным методом защиты на сегодняшний день является вакцинация. Поэтому педиатры Euromed Kids рекомендуют привиться сейчас, чтобы обезопасить ребенка от тяжелого течения болезни. В клиниках на 1-й Никитинской, 30, и на Варшавской, 61, можно привиться комбинированной живой вакциной ММR. Подробнее о вакцине ММР.
Осложнения после кори
Осложнения при кори у детей бывают специфические и обусловленные присоединением вторичной бактериальной инфекции.
Корь — это вирус, который живет на поверхности кожи и слизистой. Однако он может поражать дыхательную систему во время всего течения заболевания. У ребенка развиваются ларингит (воспалительное заболевание слизистой оболочки гортани), ларинготрахеиты (воспаление гортани и трахеи), может появиться осиплость голоса, ощущение удушья.
Эти проявления кори у детей требуют быстрых мер реагирования для предотвращения состояния, которое может быть жизнеугрожающим.
Также может развиваться конъюнктивит, который в некоторых случаях перерастает в кератоконъюнктивит, способный спровоцировать полную потерю зрения.
Тяжелое течение кори может вызвать самое опасное осложнение коревой инфекции — подострый склерозирующий панэнцефалит. Заболевание, которое развивается крайне редко, но оно зафиксировано и встречается у детей самого младшего возраста (до двух лет). Может привести к деменции и летальному исходу.
Также возможно развитие менингоэнцефалита с судорожным синдромом.
Осложнения, которые развиваются вследствие присоединения вторичных бактериальных инфекций:
- Пневмония, которая может присоединиться к коревой инфекции уже на 3–4 день. Проявляется в усиления кашля, появлении одышки, выслушиваются хрипы при осмотре.
- Гнойный отит.
- Поражения сердечно-сосудистой системы, в том числе миокардиты.
- Поражение почек.
- Поражение печени.
Профилактика кори у детей
Как мы уже говорили ранее, лучшей профилактикой от кори будет вакцинация в 12 месяцев и ревакцинация в 6 лет.
Двухэтапная вакцина от кори обеспечивает пожизненный иммунитет от инфекции.
Прививки от кори
В Euromed Kids в целях профилактики доступна вакцина MMR (MMR II) — комбинированная живая вакцина против кори, эпидемического паротита и краснухи.
Прививка от кори также может быть поставлена экстренно, если есть факт контакта с больным корью не позже чем в течение 72 часов.
Частые вопросы:
- Сколько длится карантин при кори?
- Сколько дней человек заразен при кори?
- Можно ли заболеть корью во второй раз?
- Что делать после контакта с больным корью?
- В каком возрасте делается прививка от кори?
- Сколько действует прививка от кори у детей?
- Можно ли заболеть корью, если привит в детстве?
- Когда нельзя делать прививку от кори?
- Как понять, что у ребенка корь?
- Как отличить корь и краснуху?
- Сколько болеют корью?
- Сколько держится высокая температура при кори?
1. Сколько длится карантин при кори?
Карантин при кори длится 21 день. Это связано с тем, что три недели — это длительность максимального инкубационного периода. В среднем он держится 9–17 дней, но если человек получал человеческие препараты крови (плазму, иммуноглобулин коревой), тогда этот период может увеличиваться до 21 дня.
2. Сколько дней человек заразен при кори?
Наиболее заразен заболевший корью в последние дни инкубационного периода (обычно два дня) и до четвертого дня от начала высыпания. В среднем заразиться от уже инфицированного можно в течение 1–1,5 недели.
В этот период человек выделяет вирус при кашле, чихании, разговоре.
Заразность кори очень высока и срабатывает практически в 100 случаях из 100.
То есть все 100 % людей, которые не имеют иммунитета, при контакте с инфекцией заболеют в 100 % случаев.
3. Можно ли заболеть корью во второй раз?
Обычно пожизненный иммунитет формируется после перенесения кори или после двукратного введения живой коревой вакцины.
Так как вакцина от кори живая, она имитирует легкую форму заболевания, запускает иммунологические процессы, такие же, как и при инфекционном процессе. Так тот, у кого сформировался иммунитет, будет защищен от вируса на протяжении всей жизни.
Но есть люди, у которых не формируется устойчивость к вирусу даже после проведения вакцинации. Такие случаи фиксируются очень редко. Как правило, человек болеет за всю жизнь, если болеет вообще, один раз.
В случае повторного инфицирования симптомы кори у привитых детей будут менее выраженными. Заболевание будет протекать в более легкой форме без тяжелых осложнений.
4. Что делать после контакта с больным корью?
Если после контакта с больным корью у вас нет данных о вакцинации, можно в течение 72 часов ввести вакцину.
Иммунитет, который сформируется после введения вакцины, успеет защитить вас именно потому, что инкубационный период кори достаточно длинный. То есть иммунная система успеет отреагировать и заболевания не возникнет.
Но это правило действует только в ограниченный промежуток времени в 72 часа.
Также в некоторых случаях может вводиться иммуноглобулин коревой. Это уже пассивные антитела, то есть не вирус, а уже сформированные антитела, которые свяжут попавшую в организм инфекцию и выведут, не дав развиться. Это пассивный иммунитет, который очень непродолжительное время защищает, но эффективен в острый период.
5. В каком возрасте делается прививка от кори?
Прививку от кори ребенку делают в год, ревакцинацию — в шесть лет. Если у ребенка сформировался иммунитет после вакцинации, он будет пожизненным, больше ревакцинация не потребуется. В организме формируются клетки памяти, которые надежно сохраняют полученную информацию о том, что уже был контакт организма с вирусом кори.
6. Сколько действует прививка от кори у детей?
При двукратном введении коревой вакцины или в случае перенесенной инфекции формируется пожизненный иммунитет. Однократного введения будет недостаточно для формирования иммунитета.
7. Можно ли заболеть корью, если привит в детстве?
Вакцинация не защищает нас в принципе от заболеваний, а минимизирует риск тяжелого течения заболевания. Поэтому вакцинированный в детстве человек может заболеть корью в уже взрослом возрасте. Но в этом случае проявится корь в легкой форме, не будет серьезных осложнений.
8. Когда нельзя делать прививку от кори?
Прививка от кори живая, поэтому желательно делать ее ребенку в здоровом состоянии. При этом должны отсутствовать признаки острого заболевания.
На приеме врач предварительно измеряет температуру, чтобы убедиться в том, что она в пределах нормы.
Записаться в Euromed Kids можно онлайн или по телефону +7 812 331 00 00.
9. Как понять, что у ребенка корь?
Первыми появляются элементы на лице, на спинке носа и за ушами. В течение первых суток высыпания распространяются дальше на шею, верхнюю часть груди и плечи.
На второй день сыпь целиком покрывает туловище, распространяется на руки, и на остальные части тела.
Сыпь при кори меняется. Сначала она мелкая, розового цвета, папулезная, располагается на коже нормального цвета. Дальше она будет расплываться и сливаться, меняя свой цвет на более яркий, красный.
С течением заболевания сыпь при кори приобретает бурый оттенок и начинается период пигментации, который продолжается 7–14 дней. Уже с третьего дня этого периода сыпь распространяется также сверху вниз.
Ребенок будет выглядеть болезненным:
- одутловатое лицо,
- веки и нос отечные,
- губы сухие,
- глаза красные,
- общее недомогание и слабость,
- плохой или отсутствующий аппетит.
Малыша может беспокоить головная боль. Инфекция кори может вызвать:
- поражение нервной системы;
- изменения со стороны сердечно-сосудистой системы, которые можно заметить только при осмотре специалистом;
- поражение почек.
Корь — это тяжелая инфекция, от которой лучше защититься с помощью вакцинации.
10. Как отличить корь и краснуху?
Эти два заболевания имеют много похожих симптомов, но отличить их все же можно.
- Инкубационный период краснухи несколько больше, чем у кори, — 18–21 день в среднем.
- Повышенная температура тела — при кори она может повыситься до 40 °С, при краснухе же максимальное значение — 38 °С.
- Сыпь: при краснухе сыпь появляется раньше, уже на 1–3 день заболевания. Отличие будет и локальное — краснуха проявляется в первую очередь на лице и сгибах рук.
- Также при краснухе сыпь будет более мелкая, точечная, с менее выраженным красным цветом, чем при кори.
- Характер высыпания: при краснухе сыпь исчезает уже через три дня и не оставляет после себя пигментации.
- Краснуха также имеет отличительные симптомы, которые при кори не появляются: увеличение заушных лимфоузлов.
11. Сколько болеют корью?
В среднем длительность заболевания длится от 9 до 11 дней. Инкубационный период, как мы говорили выше, длится 21 день.
12. Сколько дней держится высокая температура при кори?
Высокая температура при кори — один из самых первых и постоянных симптомов.
В среднем повышение температуры отмечается на 10–12 день с момента заражения и может держаться от четырех дней до недели.
Корь: насколько опасна эта болезнь?
Корь представляет собой острое заболевание, имеющее вирусную этиологию и характеризующееся высокой степенью контагиозности. Клиническая картина при данной патологии включает в себя общий интоксикационный синдром, катаральные проявления и специфические высыпания на поверхности тела. Как правило, такой инфекционный процесс имеет благоприятное течение, однако нередко он осложняется присоединением вторичной бактериальной флоры.
Как правило, корь принято относить к детским заболеваниям. При этом наиболее часто она диагностируется в возрастном диапазоне от двух до пяти лет. Однако в том случае, если такая инфекция не была перенесена в детстве, существует большая вероятность заражения и во взрослом возрасте. По данным Всемирной организации здравоохранения, в две тысячи одиннадцатом году по всему миру от этой патологии погибло около ста пятидесяти тысяч человек, большая часть из которых относилась к детской возрастной группе. В настоящее время на территории России уровень заболеваемости составляет примерно три человека на сто тысяч населения.
Этиология и патогенез кори
Как мы уже сказали, корь имеет вирусную этиологию. Ее возбудителем является вирус, относящийся к семейству парамиксовирусов. Генетический материал данного вируса представлен рибонуклеиновой кислотой, которая окружена плотной белковой оболочкой. Этот возбудитель мало устойчив к факторам внешней среды. Вне человеческого организма он достаточно быстро инактивируется под различными физическими и химическими воздействиями. Однако при температуре от минус пятнадцати до минус двадцати вирус способен сохраняться в течение нескольких недель.
Основным путем распространения этой инфекции является воздушно-капельный путь. В качестве резервуара и источника вируса выступает больной человек, который становится заразным в последние два дня инкубационного периода. Выделение возбудителя в окружающую среду продолжается еще около четырех суток с момента появления сыпи. В результате того, что вирус быстро погибает вне человеческого организма, реализация контактно-бытового пути передачи практически не возможна. В том случае, если такое заболевание развилось у беременной женщины, возбудитель может распространяться к плоду посредством трансплацентарного пути.
Ранее мы говорили о том, что восприимчивость человеческого организма к кори очень высока. Однако после того, как человек переболел, у него остается стойкий пожизненный иммунитет, который препятствует повторному заражению.
Первоначально вирус внедряется в слизистую оболочку верхних дыхательных путей. Там он начинает размножаться, а затем поступает в кровь. С током крови возбудитель проникает в лимфатические узлы, вновь там размножается и выходит обратно в кровеносное русло. Развивается вторичная вирусемия, которая сопровождается появлением первых симптомов кори.
Основные симптомы кори
В среднем продолжительность инкубационного периода при кори составляет от восьми до четырнадцати дней. В редких случаях он может удлиняться до семнадцати суток. По прошествии инкубационного периода отмечается внезапное нарастание температуры тела до фебрильных значений, что сопровождается головной болью и общей слабостью. Важным моментом является то, что во взрослом возрасте общий интоксикационный синдром проявляется гораздо интенсивнее, нежели у детей.
С первых дней развития клинической картины появляются такие симптомы кори, как слизистые выделения из носа, сухой кашель и покраснение ротоглотки. Специфическим моментом является воспаление конъюнктивы глазных яблок. Слизистая оболочка глаз краснеет, а веки отекают. Характерно наличие выраженного слезотечения и повышенной чувствительности к яркому свету. Помимо этого, отмечается увеличение регионарных лимфатических узлов. В некоторых случаях могут присоединяться диспепсические расстройства.
При осмотре ротовой полости больного человека можно обнаружить еще один специфический признак, который называется пятнами Филатова-Коплика-Бельского. Такие пятна локализуются на слизистой оболочке щек, имеют небольшие размеры и белесоватую окраску. Они слегка возвышаются над слизистой оболочкой и окружены гиперемированным тонким венчиком. Спустя несколько дней на поверхности тела появляются характерные высыпания. Первоначально сыпь локализуется на коже волосистой части головы и лица, а затем спускается на туловище и конечности. Возникшие высыпания имеют пятнисто-папулезный характер и могут сливаться между собой. В период высыпаний катаральные и интоксикационные симптомы кори становятся еще более интенсивными.
В среднем продолжительность данного заболевания составляет от семи до десяти дней, после чего начинается постепенный регресс клинической картины. Общее состояние больного человека нормализуется, а сыпь бледнеет и исчезает. Некоторое время на коже могут присутствовать гиперпигментированные участки, которые проходят, оставляя после себя отрубевидное шелушение.
Диагностика и лечение инфекции
В подавляющем большинстве случаев такая инфекция диагностируется только лишь на основании сопутствующей клинической картины. В сомнительных случаях могут проводиться серологические анализы. Кроме этого, в обязательном порядке берется общий анализ крови, в котором будут присутствовать признаки вирусного воспаления.
Лечение кори включает в себя преимущественно симптоматическую терапию. Применяются жаропонижающие, отхаркивающие и антигистаминные средства. В глаза закапываются капли с антибактериальным эффектом. При воспалении горла следует использовать противовоспалительные и антисептические препараты. В тяжелых случаях рекомендуется проведение дезинтоксикационных мероприятий.
Профилактика заражения
Основным методом профилактики является плановая вакцинация против кори, согласно национальному календарю прививок. Кроме этого, необходимо изолировать больных людей на весь период заразности и наблюдать за теми лицами, которыми были с ними в контакте.
Читайте далее
Деменция, болезнь Альцгеймера или Паркинсона: что общего между ними и как обеспечить достойный уход своим родным и близким?
Основные правила ухода при деменции, болезни Альцгеймера и болезни Паркинсона. В чём преимущества гериатрических центров?
Опубликовано 10.03.2018 12:19, обновлено 17.04.2020 17:06
Использованные источники
Инфекционные болезни. Национальное руководство. / Под ред. Н.Д. Ющука, Ю.Я. Венгерова – 2015
Реализация программы ликвидации кори в Российской Федерации / Онищенко Г.Г., Ежлова Е.Б., Лазикова Г.Ф., Мельникова А.А., Ватолина А.А., Тихонова Н.Т., Герасимова А.Г. // Журнал микробиологии, эпидемиологии и иммунобиологии – 2011 – №4
Вакцинопрофилактика кори на современном этапе / Шамшева О.В. // Педиатрия. Журнал им. Г.Н. Сперанского – 2013 – Т. 92 №1
Читайте также
Корь: причины и проявления
Корь является инфекционным заболеванием с довольно тяжелым течением. В чем причины его развития и какими симптомами оно проявляется?
Корь у взрослых: причины и симптомы
Детские болезни порой посещают вполне себе взрослых и успешных людей. 20% населения Земли, достигшего совершеннолетия, не имеют иммунитета против кори, а значит у каждого человека есть шанс заболеть. Узнаем, как происходит заражение и как диагностировать корь у взрослых.
Здоровье, советы врача, корь, ветрянка
Корь и ветряная оспа — разные болезни, которые часто бывают похожи в своих проявлениях. Мы, конечно, не должны ставить безошибочный диагноз самостоятельно, но разобраться в симптомах для оказания первой помощи и понимания серьезности ситуации нам уж точно не помешает.
Корь у взрослого человека
Корь – это инфекционное заболевание, которое может приводить ко многим осложнениям. Как оно проявляется?