Национальное руководство «Хирургическая стоматология и челюстно-лицевая хирургия» посвящено вопросам хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии. В разделе, посвященном обезболиванию, представлено современное анестезиологическое пособие для различных операций в челюстно-лицевой области. Наряду с данными по удалению зубов изложены зубосохраняющие операции, хирургическое лечение заболеваний пародонта и операции с использованием современных биоматериалов. Среди воспалительных заболеваний наиболее многочисленными являются идонтогенные гнойные процессы, В руководстве «Хирургическая стоматология и челюстно-лицевая хирургия» должное внимание уделено этиологии, патогенезу, патологической анатомии, клинической картине, диагностике, лечению и профилактике одонтогенных, специфических и неодонтогенных инфекционных болезней.
Формат: DJVU, 928 стр., 2010 г.
Размер архива: 40,1 Мб
Скачать Хирургическая стоматология и челюстно-лицевая хирургия — Кулаков Л.А., Т.Г. Робустова, 2010
Национальный проект «Здоровье» Стоматологическая Ассоциация России ХИРУРГИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ И ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕШ ХИРУРГИЯ НАЦИОНАЛЬНОЕ РУКОВОДСТВО АССОЦИАЦИЯ МЕДИЦИНСКИХ ОБЩЕСТВ ПО КАЧЕСТВУ ИЗДАТЕЛЬСКАЯ ГРУППА иГЭОТАР-Медиа
Авторы посвящают настоящий труд члену -корреспонденту РАмН заслуженному деятелю науки РФ, лауреату Премии Правительства РФ. доктору медицинских наук, профессору Владимиру Максимовичу Безрукову
АСМОК, АССОЦИАЦИЯ МЕДИЦИНСКИХ ОБЩЕСТВ ПО КАЧЕСТВУ ХИРУРГИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ И ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВАЯ ХИРУРГИЯ НАЦИОНАЛЬНОЕ РУКОВОДСТВО Под редакцией проф. А.А. Кулакова, проф Т.Г. Робустовой, проф. А.И. Неробеева Подготовлено под эгидой Стоматологической Ассоциации России и Ассоциации медицинских обществ по качеству Москва ИЗДАТЕЛЬСКАЯ ГРУППА «ГЭОТАР-Медиа» 2010
УДК [615.281.9c616.3l-089|(086.76)(084.12))(084.120(035.3) ББК 55.6я81+56.би81 Х50 Национальное руководство по хирургической стоматологии « гелюстно-лицевой хирургии рекомендовано Стоматаригигеской Ассоциацией России и Ассоциацией медицински': оьществ по качеству. Х50 Хирургическая стоматология и челюстно-лицевая хирургия. Национальное руковод- ство / под ред. А. А. Кулакова, Т. Г. Робустовой, Л. И. Неробеева. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2010. 928 с. - (Серия «Национальные руководства»). ISBN 978-5-9704-1701-0 Национальные руководства - первая в России серия практических руководств по основным медицинским специальностям, включающих всю основную информацию, необходимую врачу для непрерывного последипломного образования. В отличие от большинства других руко- водств, в национальных руководствах равное внимание уделено профилактике, диагностике, фармакотерапии и немедикаментозным методам лечения. Данное руководство состоит из книги и компакт-диска, содержит новые технологии лече- ния, современную и актуальную информацию по общим и частным вопросам хирургической стоматологии и челюс гно-лицевой хирургии, снабжено большим количеством схем операций л иллюстраций различных заболеваний. Приложение к руководству на компакт-диске включает информацию об антибактериальной терапии в хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии с перечнем фармако- логических лекарственных средств. Представлены методы детоксикационной терапии, в том числе интенсивной: рассмотрены вопросы гомеопатии при лечении различных заболеваний в стоматологической практике. В подготовке настоящего издания в качестве авторов-составителей, редакторов и рецен- зентов принимали участие ведущие специалисты — хирурги-стоматологи и челюстно-лицевые хирурги. Все рекомендации прошли этап независимого рецензирования. Руководство предназначено врачам стоматологического профиля, а также интернам, орди- наторам, аспирантам, студентам старших курсов стоматологических факультетов медицинских вузов и научным работникам. УДК [615.281.9+£16.31-089](086.76)(084.121)(084 121)(035.3) ББК 55.6я81+56.6я81 Авторы, редакторы и издатели руководства предприняли максимум усилий, чтобы обеспе- чить точность представленной информации, в том числе дозировок лекарственных средств. Осознавая высокую ответственность, связанную с подготовкой руководства, и учитывая постоянные изменения, происходящие в медицинской науке, мы рекомендуем уточнять дозы лекарственных средств по соответствующим инструкциям. Пациенты не могут использовать эту информацию для диагностики и самолечения. Право на данное издание принадлежат ООО Издательская группа «ГЭОТАР-Медиа*. Воспроизведение и распространение в каком бы то ни было виде гасти или целого издания не мог} т быть осуществлены без письменного разрешения ООО Издательская группа ^ГЭОТАР-Медиа*. © Коллектив авторов, 2010 © ООО Издательская группа чГЭОТАР-Мсдиа®. 2010 IJRN 978-5-9704-1701-0 © ООО Издательская группа «ГЭОТАР-Медиа», оформление, 2010
Оглавление Предисловие_____________________________________________...___________________7 Участники издания...............................................................8 Методология создания и программа обеспечения качества..........................11 Список сокращений и условных обозначений.......................................14 Глава 1. Организация помощи населению по стоматологической и челюстно- лицевой хирургии. А.А. Кулаков. Т.Г. Робустова.................................17 Глава 2. Обследование больного по профилю хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии. Т.Г. Робустова....................................41 Глава 3. Обезболивание в хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии.......................................................................64 Особенности местного обезболивания. С.А. Рабиновиг. С.Т. Сохов. ЕВ Зоран. В. И. Стош. ОН. Московец..................................... 64 Общее обезболивание. С.Ф. Грицук........................................ 136 Глава 4. Удаление зубов. Т.Г. Робустова.................................................................. 199 Глава 5. Зубосохраняющие операции. Л.А. Григорьянц.......................................... 235 Глава 6. Хирургические методы лечения заболеваний пародонта. АН. Грудянов....259 Глава 7. Болезни прорезывания зубов. Т.Г. Робустова, А.И. Быгков.................... 281 Глава 8. Одонтогенные воспалительные заболевания..............................292 Периодонтит. Т.Г. Робустова, А.М. Панин----------------------------------294 Острый гнойный периостит челюсти. Т.Г. Робустова. А.М. Панин............... 304 Одонтогенный остеомиелит челюсти. Т.Г. Робустова.................................... 312 Абсцессы и флегмоны лица и шен. Т.Г. Робустова________________........---327 Лимфангит, лимфаденит, аденофлегмона лица и шеи. Т.Г. Робустова. А.М. Панин...............................................................352 Глава 9. Одонтогенный синусит верхнечелюстной пазухи. АЛ. Кулаков.............361 Глава 10. Специфические воспалительные заболевания лица, челюстей. органов полости рта. Т.Г. Робустова. А И Ушаков380 Актиномикоз...............................................................380 Туберкулез...........................................................«...394 Сифилис..................................................................398 Глава 11. Инфекционные неодонтогенные заболевания лица, челюстей. полости ртз. Т.Г. Робустова...................................................404 Фурункул, карбункул......................................................404 Сибирская язва...........................................................407 Рожа.................................................................... 409 Нома и другие гнойно-некротические заболевания...........................411 Глава 12. Проявления ВИЧ-инфекции в полости рта. Н.Д. Ющук. Л.Н. Максимовская-------------------------...---------------------------------415 Глава 13. Заболевания н повреждения слюнных желез. В.В. Афанасьев.....--------427 Глава 14. Осложнение гнойных воспалительных заболеваний. МЛ. Губин. С.В. Ермоленко-------------------------------...................--------------466 Глава 15. Заболевания и поражения нервов лица и челюстей. Т.Г. Робустова.-----524 Поражения тройничного нерва----------.....----------------.......----------- 525 Поражения языкоглоточного нерва..........................................539 Поражения лицевого и других нервов---------------------------------------540
6 ОГЛАВЛЕНИЕ Глава 16. Современные подходы к методике рентгенологического исследования больных с приобретенными и врожденными дефектами и деформациями лицевого черепа. Н.А. Рабухина................................544 Глава 17. Заболевания височно-нижнечелюстного сустава. В.А. Семкин..............555 Глава 18. Аллопластика височно-нижнечелюстного сустава. А.А. Никитин............590 Глава 19. Принципы устранения дефектов тканей лица. А.И. Неробеев...............636 Глава 20. Аномалии и врожденные деформации лицевого черепа. В.И. Гуньки...... 658 Глава 21. Переломы костей лицевого черепа. П.Г. Сысалятин ............................ 695 Глава 22. Посттравматические дефекты и деформации лица. А.С. Караян........ 723 Глава 23. Доброкачественные новообразования тканей лица, костей лицевого черепа, полости рта и его органов. Т.Г. Робустова. А.Ю. Дробышев.............738 Доброкачественные опухоли из многослойного плоского эпителия..............740 Одонтогенные опухоли, оп^холеподобные поражения и кисты челюстей..........741 Опухоли, опухолеподобные поражения и кисты слюнных желез..................765 Опухоли, опухолеподобные поражения кожи лица, кисты лица и шеи............770 Доброкачественные опухоли, опухолеподобные поражения фиброзной ткани................................................................. 773 Опухоли, опухолеподобные поражения жировой ткани..........................776 Опухоли мышечной ткани....................................................777 Опухоли и опухолеподобные поражения кровеносных сосудов...................778 Опухоли и опухолеподобные поражения лимфатических сосудов.................782 Опухали и опухолеподобные поражения периферических нервов.................784 Врожденные кисты и свищи лица и шеи.......................................785 Глава 24. Злокачественные опухоли головы и шеи. Е.Г. Матякин, А.Ю. Дробышев............................................................................................ 794 Злокачественные опухоли полости рта и челюстей.......................... 796 Злокачественные опухоли челюстей неэпителиальной природы .................802 Глава 25. Реконструктивные операции при опухолях головы и шеи. Е.Г. Матякин............................................................................................................812 Глава 26- Эндопротезирование лица. 77.А. Брусова................................834 Глава 27. Эктопротезирование лица. А.Б. Брусов..................................857 Глава 28. Зубная и челюстно-лицевая имплантация. А.А. Кулаков. Т.Г. Робустова........................................................... 865 Глава 29. Эстетическая хирургия лица. А.И. Неробеев.......................................... 890 Предметный указатель.......................................................... 916 Содержание компакт-диска Дополнительные главы Применение антимикробных препаратов в стоматологической и челюстно- лицевой хирургии. В.Н. Царев, Р.В. Ушаков Детоксикационная терапия в хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии. Т.Г. Робустова, А.С. Забелин Гомеопатия и антигомотоксическая терапия в стоматологии. Е.В. Зорян Современные технологии обезболивания в стоматологии (учебный фильм). С.А. Рабиновиг, Е.В. Зорян Международная классификация болезней 10-го пересмотра
Предисловие Настоящее руководство посвящено вопросам хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии. В книге материал специальности изложен с учетом последних достижений медицинской науки и практики. Представлены история развития специальности, организация работы поликлинических и стационарных отделений, методы обследования больных. В разделе, посвященном обезболиванию, представлено современное анестезио- логическое пособие для различных операций в челюстно-лицевой области. Наряду с данными по удалению зубов изложены зубосохраняюшие операции, хирургиче- ское лечение заболеваний пародонта и операции с использованием современных биоматериалов. Среди воспалительных заболеваний наиболее .многочисленными являются одонтогенные гнойные процессы. В руководстве должное внимание уделено этиологии, патогенезу, патологической анатомии, клинической картине, диагно- стике. лечению и профилактике одонтогенных, специфических и неодонтогенных инфекционных болезней. С современных позиций представлены вопросы травмы лицевого черепа и ориентировочная основа действий, иммобилизации переломов, хирургических вмешательств. Опухолеподобные поражения и истинные опухоли изложены на основе МКБ-10 и Международной гистологической классификации опухолей. Раздел хорошо иллюстрирован, в том числе фотографиями больных до и посте лечения, схемами оперативных вмешательств и новейшими сведениями о восстановительных опе- рациях. Большое место в книге занимают главы, посвященные пластическим операциям на мягких тканях лица, костях лицевого черепа, в полости рта. Изложены новей- шие технологии вмешательств с микрососудистой техникой, новыми имплантата- ми. экто- и эндопротезами, а также реабилитация больных с дефектами и дефор- мациями лица. Авторы будут благодарны за критические замечания и предложения по улучше- нию данного руководства. Главные редакторы профессор А.А. Кулаков профессор Т.Г. Робустова профессор А.И. Неробеев
Участники издания ГЛАВНЫЕ РЕДАКТОРЫ Кулаков Анатолий Алексеевич - д-р мед. наук, проф., директор ФГ У «Центральный научно-исследовательский институт стоматологии и челюстно- лицевой хирургии», зап. кафедрой стоматологии факультета последипломно- го профессиональною обучения врачей Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова Робустова Татьяна Григорьевна - д-р мед. наук, проф кафедры сто- матологии общей практики ФПДО Московского государственного медико- стомагологического университета, заслуженный деятель науки РФ НероЗеев Александр Иванович — д-р мед. наук, проф., руководитель Центра черепно-челюстно-лицевой хирургии ФГУ «Центральный научно- и( следовательский институт стоматологии и челюстно-лицевой хирургии». зав. кафедрой пластической и челюстно-лицевой хирургии Российской медицинской академии последипломного образования РЕЦЕНЗЕНТЫ Бажанов Николай Николаевич — д-р мед. наук. акад. РАМН, проф. кафедры госпитальной хирургической стоматологии Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова, заслуженный деятель науки РФ Давыдов Борис Николаевич — д-р мед. наук, проф., чл.-кор. РАМН, зав. кафедрой стоматологии детского возраста, президент Тверской государственной медицинской академии, заслуженный деятель науки РФ АВТОРСКИМ КОЛЛЕКТИВ Афанасьев Василий Владимирович — д-р мед. наук, проф., зав. кафе- дрой челюстно-лицевой травматологии Московского государственного медико- стоматг алогического ун иверситета Брусов Алексей Борисович — канд. мед. наук, научный сотрудник отделения реконструктивной хирургии лица и шеи с микрохирургией ФГУ «Центральный научно-исследовательский институт стоматологии и челюстно-лицевой хирургии» Брусова Людмила Арсеньевна — д-р мед. наук, проф., главный научный сотрудник отделения реконструктивной хирургии лица и шеи с микрохирур- гией ФГУ «Центральный научно-исследовательский институт стоматологии и челюстно-лицевой хирургии», заслуженный врач РФ Бычков Алексей Игоревич - д-р мед. наук. проф. кафедры факультетской хирургической стоматологии и имплантологии Московского государственного медико-стоматологического университета Григорьянц Леон Андроникович — д-р мед. наук, проф., зав. кафедрой хирургическом стоматологии и челюстно-лицевой хирургии Российской меди- цинской академии последипломного образования, зав. отделением амбулатор- ной хирургической стоматологии ФГУ «Центральный научно-исследовательский институт стоматологии и челюстно-лицевой хирургии» Грицук Станислав Федорович — д-р мед. наук, проф., ведущий науч- ный сотрудник ГУ ’Научно-исследовательский институт общей реаниматологии им. В.Л. Негевского РАМН» . лудянов Александр Иванович — д-р мед. наук, проф., зав. отделением паро- доптологии ФГУ «Центральный научно-исследовательский институт стоматоло- гии и челюстно-лицевой хирургии», заслуженный врач РФ Губин Михаил Аркадьевич — д-р мед. наук, проф., зав. кафедрой стоматологии ИПМО Воронежской государственной медицинской академии им. Н Н. Бурденко, заслуженный врач РФ
УЧАСТНИКУ ИЗДАНИЯ 9 Гунько Валерий Иосифович - д-р мед. наук, проф., зав. кафедрой челюстно- лицевой хирургии и хирургической стоматологии Российского университета дружбы народов Дробышев Алексей Юрьевич — д-р мед. наук. проф.. зав. кафедрой госпи- тальной хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии Московского государственного медико-стоматологического университета Ермоленко Сергей Викторович — канд. .мед. наук. зав. отделением реанима- тологии Воронежской областной клинической больницы № 1 Забелин Александр Сергеевич — д-р мед. наук, проф., зав. кафедрой хирурги- ческой стоматологии и челюстно-липевой хирургии Смоленской государственной медицинской академии, заслуженный врач РФ Зорин Елена Васильевна — канд. мед. наук, проф. кафедры стоматологии общей практики и анестезиологии ФПДО Московского государственного медико- стоматологического университета Караян Арутюи Суренович - д-р мед. наук, главный научный сотрудник отде- ления пластической и челюстно-лицевой хирургии ГУ « Российский научный центр хирургии им. Б.В. Петровского РАМН» Кулаков Анатолий Алексеевич — д-р мед. наук. проф.. директор ФГУ «Цен- тральный научно-исследовательский институт стоматологии и челюстно-лицевой хирургии», зав. кафедрой стоматологии факультета последипломного профессио- нального обучения врачей Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова Максимовская Людмила Николаевна - д-р мед. наук. проф.. зав. кафе- дрой стоматологии общей практики Московского государственного медико- стоматологического университета, заслуженный врач РФ Матякин Евгений Григорьевич — д-р мед. наук, проф., руководитель отде- ла опухолей головы и шеи ГУ ^Российский онкологический научный центр им. Н.Н. Блохина РАМН», заслуженный деятель науки РФ Московец Олег Николаевич — д-р биол. наук, главный научный сотрудник лаборатории по изучению боли и методов обезболивания Научно-исследователь- ского медицинского стоматологического института Московского государственного медико-стоматологического университета Неробеев Александр Иванович — д-р мед. наук. проф.. руководитель Центра черепно-челюстно-лицевой хирургии ФГУ «Центральный научно- исследовательский институт стоматологии и челюстно-лицевой хирургии», зав. кафедрой пластической и челюстно-лицевой хирургии Российской медицинской академии последипломного образования Никитин Александр Александрович — д-р мед. наук. проф.. зав. кафедрой челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии ФУВ Московского областного научно-исследовательского клинического институ- та им. М.Ф. Владимирского, руководитель Клиники челюстно-лицевой хирургии, заслуженный врач РФ Панин Андрей Михайлович — д-р мед. наук. проф.. зав. кафедрой факультет- ской хирургической стоматологи» и имплантологии Московского государственно- го медико-стоматологического университета Рабинович Соломон Абрамович — д-р мед. наук. проф.. зав. кафедрой стома- тологии общей практики и анестезиологии ФПДО Московского государственного медико-стоматологического университета, заслуженный врач РФ Рабухина Нина Александровна — д-р мед. наук. проф.. научный консультант отделения рентгенологии ФГУ «Центральный научно-исследовательский инсти- тут стоматологии и челюстно-лицевой хирургии», заслуженный врач РФ Робустова Татьяна Григорьевна -др мед. наук. проф. кафедры стоматологии общей практики ФПДО Московского государственного медико-стоматологического университета, заслуженный деятель науки РФ
1Л УЧАСТНИКИ ИЗДАНИЯ Семкин Василий Александрович - д-р мед, наук. проф., зав. консультативно- реабилитационного отделения Центра черепно-челюстно-лицевой хирур- гии ФГУ «Центральный научно-исследовательский институт стоматологии и чел юсп io-лицевой хирург и и о Сохов Сергей Талустанович — д-р мед. наук. проф. кафедры стоматологии общей практики и анестезиологии ФПДО Московского государственного медико- стоматологического университета. заслуженный врач РФ Стош Владимир Иванович -- канд. мед. наук, доцент кафедры стоматологии общей практики и анестезиологии ФПДО Московского государственного медико- ст оматологическо го уjшверситета Сысолятин Павел Гаврилович — д-р мед. наук. проф. кафедры хирургиче- ской стоматологии и челюстно-лицевой хирургии Новосибирского медицинского университета, заслуженный деятель науки РФ Ушаков Андрей Иванович — д-р мед. наук. проф. кафедры стоматологии общей практики и анестезиологии ФПДО Московского государственного медико- стоматол оги четкого у ни верситета Ушаков Рафаэль Васильевич — д-р мед. наук. проф. кафедры стоматологии Российском медицинской академии последипломного образования Царев Виктор Николаевич — д-р мед. наук, проф., директор Научно- исследовательского медицинского стоматологического института, зав. кафедрой микробиологии, вирусологии, иммунологии Московского государственного медико-стоматологического университета Ющук Николай Дмитриевич - д-р мед. наук проф., акад. РАМН, зав. кафе- дрой инфекционных болезней и эпидемиологии, президент Московского госу- дарственного медико-стоматологического университета, заслуженный деятель науки РФ МЕНЕДЖЕРЫ ПРОЕКТА Сайткулов Камиль Ильясович — генеральный директор издательской труп ны «ГЭОТАР-Медиа* Сардушкин Макар Владимирович — проект-менеджер издательской группы « ГЭОТАР-Медна»
Методология создания и программа обеспечения качества Национальные руководства - первая в России серия практических руководств по медицинским специальностям, включающих всю основную информацию, необ- ходимую врачу для практической деятельности и непрерывного медицинского образования. В отличие от большинства других руководств, в национальных руко- водствах равное внимание уделено профилактике, диагностике, фармакотерапии и немедикаментозным методам лечения заболеваний. Почему необходимы национальные руководства? Динамичное развитие меди- цинской науки, быстрое внедрение в клиническую практику новых высокотех- нологичных методов диагностики и лечения требуют от врача непрерывного повышения профессионализма и обновления знаний на протяжении всей его профессиональной деятельности. Данная задача решается системой последиплом- ного образования и периодической сертификацией специалистов лишь частично. Быстро возрастающий объем научной медицинской информации предъявляет особые требования к качеству используемых учебных и справочных руководств, особенно с учетом внедряющихся в широкую клиническую практику достижений медицины, основанной на доказательствах. Имеющиеся на сегодня руководства для врачей и фармакологические справочники не в полной мере отвечают совре- менным потребностям врачебной аудитории. Ниже приведено описание требований и мер по их обеспечению, которые были предприняты при подготовке Национального руководства по хирургической сто- матологии и челюстно-лицевой хирургии. КОНЦЕПЦИЯ И УПРАВЛЕНИЕ ПРОЕКТОМ Для работы над проектом была создана группа управления в составе руководи- теля и менеджеров. Для разработки концепции и системы управления проектом его менеджеры провели множество консультаций с отечественными и зарубежными специали- стами: руководителями профессиональных обществ, ведущими разработчиками клинических рекомендаций, организаторами здравоохранения, представителями страховых компаний и компаний, производящих лекарственные средства и меди- цинское оборудование. В результате разработаны концепция проекта, сформулированы этапы, их последовательность и сроки исполнения, требования к этапам и исполнителям; утверждены инструкции и методы контроля. ЦЕЛЬ Обеспечить врача всей современной информацией в области хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии. необходимой для непрерывного медицинского образования, что позволит значительно повысить качество спе- циализированной медицинской помощи в Российской Федерации. ЗАДАЧИ • Проанализировать все современные источники достоверной высококаче- ственной информации. • На основе полученных данных составить обобщающие материалы с учетом особенностей отечественного здравоохранения по следующим направлениям: - клинические рекомендации; - диагностические методы; - немедикаментозные методы лечения; - лекарственные средства.
12 МЕТОДОЛОГИЯ СОЗДАНИЯ И ПРОГРАММА ОБЕСПЕЧЕНИЯ КАЧЕСТВА • Подготовить издание, соответствующее всем современным требованиям к националыдему руководству но отдельной специальности. АУДИТОРИЯ Национальное руководство по хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии предназначено врачам-стоматологам, челюстно-лицевым хирургам, а также ординаторам, интернам и студентам старших курсов ЭТАПЫ РАЗРАБОТКИ Создание команды управления, команды разработчиков, концепции выбор тем, поиск литературы, написание авторских материалов, экспертиза, редактирование, независимое рецензирование с получением обратной связи от рецензентов (спе- циалисты, практикующие врачи, организаторы здравоохранения, производители лекарственных средств, медицинского оборудования, представители страховых компаний и др.), публикация, внедрение, получение обратной связи и дальнейшее улучшение. СОДЕРЖАНИЕ Как и все книги серии. Национальное руководство по хирургической стомато- логии и челюстно-лицевой хирургии включает описание методов диагностики и лечения, клинических форм заболевания. РАЗРАБОТЧИКИ • Авторы-составители — практикующие врачи, сотрудники научно-исследо- вательских учреждений России, руководители кафедр. • Главные редакторы — д-р мед. наук, проф., директор ФГУ «Центральный научно-исследовательский институт стоматологии и челюстно-лицевой хирургии», зав. кафедрой стоматологии факультета последипломного про- фессионального обучения врачей Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова Кулаков Анатолий Алексеевич; д-р мед. наук, проф. кафедры стоматологии общей практики ФПДО Московского государствен- ного медико-стоматологического университета, заслуженный деятель науки РФ Робустова Татьяна Григорьевна; д-р мед. наук, проф., руководитель Центра черепно-челюстно-лицевой хирургии ФГУ «Центральный научно- исследовательский институт стоматологии и челюстно-лицевой хирургии», зав. кафедрой пластической и челюстно-лицевой хирургии Российской медицинской академии последипломного образования Неробеев Александр Иванович. • Научные редакторы и рецензенты — ведущие стоматологи России. • Редакторы издательства — практикующие врачи с опытом работы в издатель- стве не менее 5 лет. • Руководители проекта — опыт руководства проектами с большим числом участников при ограниченных сроках создания, владение методологией соз- дания специализированных медицинских руководств. Всем специалистам были предоставлены описание проекта, формат статьи, инструкция но составлению каждого элемента содержания, источники инфор- мации и инструкции по их использованию, пример каждого элемента содержа- ния. В инструкциях для составителей указывалась необходимость подтверждать эффективность (польза/вред) вмешательств в независимых источниках инфор- мации. недопустимость упоминания каких-либо коммерческих наименований. Приведены международные (некоммерческие) названия лекарственных препара- тов, которые проверялись редакторами издательства по Государственному реестру лекарственных средств (по состоянию на 1 декабря 2009 г.). В требованиях к авторам-составителям было подчеркнуто, что материалы должны кратко и кон-
МЕТОДОЛОГИЯ СОЗДАНИЯ И ПРОГРАММА ОБЕСПЕЧЕНИЯ КАЧЕСТВА 13 кретно отвечать на клинические вопросы. После редактирования текст согласовы- вали с авторами. Со всеми разработчиками руководитель проекта и ответственные редакторы поддерживали непрерывную связь по телефону и электронной почте с целью решения оперативных вопросов. Мнение разработчиков не зависело от производителей лекарственных средств и медицинской техники. РЕЗУЛЬТАТ Национальное руководство по хирургической стоматологии и челюстно- тицевой хирургии в удобной и доступной форме содержит всю информацию, необходимую для практической деятельности и непрерывного медицинского образования по стоматологии. Национальное руководство по хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии будет регулярно пересматриваться и обновляться не реже одного раза в 3-4 года. КОМПАКТ-ДИСК - ЭЛЕКТРОННОЕ ПРИЛОЖЕНИЕ К НАЦИОНАЛЬНОМУ РУКОВОДСТВУ Каждый экземпляр национального руководства снабжен бесплатным электрон- ным приложением на компакт-диске. Электронное приложение содержит допол- нительные главы, не вошедшие в печатную часть руководства. Криме того, на компакт-диске представлен учебный фильм о современных технологиях обезбо- ливания в стоматологии и другие дополнительные материалы (см. «Содержание компакт-диска»). КОМПАКТ-ДИСК «КОНСУЛЬТАНТ ВРАЧА. ХИРУРГИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ И ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВАЯ ХИРУРГИЯ» В рамках проекта «Хирургическая стоматология и челюстно-лицевая хирургия. Национальное руководство» также подготовлена электронная информационно- образовательная система «Консультант врача. Хирургическая стоматология и челюстно-лицевая хирургия» (на компакт-диске). Система содержит полный текст национального руководства и другие дополнительные материалы. Программа снабжена уникальной системой поиска. Инфоомацию об электронной информа- ционной системе «Консультант врача. Хирургическая стоматология и челюстно- лицевая хирургия» можно получить по тел.: (495) 921-39-07; по электронной почте: bookpost@geotar.ru, а также на интернет-сайте: www.geotar.ru. ОБРАТНАЯ СВЯЗЬ Руководство в удобной и доступной форме содержит все необходимые для прак- тической деятельности и непрерывного медицинского образования сведения о диа- гностике и лечении стоматологических заболеваний. Национальное руководства по хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии будет регулярно пересматриваться и обновляться не реже одного раза в 3-4 года. Замечания и поже- лания можно направлять по адресу’ издательской группы «ГЭОТАР-Медиа»: 119021, ул. Россолимо, 4; электронный адрес: info@asmok.ru. Дополнительную информа- цию о проекте «Национальные руководства» можно получить на ингернет-сайтс' http://nr.asmok.ru.
Cm co« с : пений и услоеньа обозначений П'Л - Ту./аДг—Х-'ИИИ ПОЛ — дервэт'-дт.е ''z"a:-:za гу~а~л ПОН - ''.т.' .ул'.лё.л azz'jtzzz' -у' РДСВ — ресдирь-тои-га'й дистре -'.икд;и гу :слых FHH. — рибоиукд*хи аая хисд-.-гг СЕЧ- сзгр гыажжri£cioru СКТ — СЛф№ДО* <№*мя>«77Ерг-;зх томография СЛР — сггрдечж^легг/тиая peazzMiLZZ СР"Р — с;• _ -ихFsz z atpебральляя реанимал'?. СС 57Л — сиидр м осгрктго п аражд- кия яепжх СОЭ - асср ость оселаиия зрэтр уг. е СПИД — синдром приобретенис-го иммуиг-*ozlzts ССВО — синдром системи'у.-о £zx.rvz7e_r." ,z. ггыгг ССеп — сомэтосеясорные Еыггяниые г.^нний. ы УВЧ — ультрагысоки» ча ". ~ы УЗИ — ультрг^ховое исслед л.:/ Ф/f' — фиг iixviLZz жйл .<" г С-ЗЕ — гуи-диснйдьиаягхдггсчиаяеми'хть д-.?я>.
; f {..У:-- 'Л.'-Л—/,'lb j2 - х.-гнт' _/'~.'Х.-лу.г ^г-у-'у—у-' 7?.-.л) л J У- J -W- * - -
I !dbd I Организация помощи населению по стоматологической и челюстно-лицевой хирургии В новых рыночных отношениях снижается роль централизо- ванного управления и более важным становится региональное соподчинение стоматологической службы. Возрастает значение профессиональных ассоциаций. Н? работу медицинских служб меньше влияет размер бюджета, поскольку увеличивается объем хозрасчетной стоматологической помощи и развивается система медицинского страхования. В этих условиях Общероссийская ассоциация стоматологов пред- лагает три уровня оказания стоматологической хирургической помощи: квалифицированную, специализированную и узкоспе- циализированную В республиках, краях, областях, городах, город- ских районах работают стоматологические поликлиники, в состав которых входит хирургическое стоматологическое отделение или хирургический кабинет. В сельской местности стоматологические кабинеты действуют при центральной районной больнице. Кроме того, и в отдельных медико-санитарных частях имеются хирурги- ческие кабинеты. Стоматологическое отделение поликлинического стационарного ппофиля предусмотрено также в составе отделений скорой медицинской помощи (для оказания неотложной помощи). На базе стоматологических университетов, факультетов организо- ваны лечебные центры по различным разделам хирургической сто- матологии и челюстно-лицевой хирургии. В единственном в стране Центральном научно-исследовательском институте стоматологии и челюстно-лицевой хирургии (ЦНИИС и ЧЛХ) работают по передо- вым технологиям центры по этим разделам медицины. Приказом М3 РФ № 337 от 27.08.1999 необоснованно была исключена из стоматологических дисциплин челюстно-лицевая хирургия, хотя большинство специалистов данного профиля по основной специальности были врачами-стоматологами. Это при- вело к большому притоку в поликлиники, стационары стоматологи- ческих отделений и центры по челюстно-лицевой хирургии врачей лечебного и педиатрического профиля. В настоящее время квалификационную специальность «челюстно- лицевой хирург» присваивают специалистам стоматологического, лечебного и педиатрического факультетов медицинских вузов после окончания клинической ординатуры и получения сертификата на основании итогов теоретической и практической подготовки.
18 ОРГАНИЗАЦИЯ ПОМОЩИ HACtJltHHiU IIU LIUMAIUI1UI11ЧЫМЛ11 и чснгиыпи лпцсои*. м«->н н» Вместе с тем специалисты по лечебному делу и педиатры не в полном объеме знают различные разделы стоматологии, что требует серьезного обучения и про- хождения ими общего и сертификационного усовершенствования каждые 5 лет. Помимо этого, для повышения знаний по стоматологии и и зучения новых техно- логий хирургической стоматологии и чел юстно- in ценой хирургии им необходимо участвовать в хорошо организованных негосударственных образовательных про- граммах. которые проводят в лечебно-профилактических учреждениях, фирмах, в рамках симпозиумов, съездов. конгрессов. В развитии хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии следует выполнять решение коллегии М3 РФ от 20.03.2001 по информатизации (компью- теризации) систем здравоохранения и обязательного медицинского страхования. Надо создать единое информационное пространство на федеральном уровне, включая лечебно-профилактические учреждения всех уровней и региональные фонды обязательного медицинского страхования. Начиная с 1991 г. неуклонно развивалась коммерциализация стоматологиче- ской помощи. Однако анализ последних лет показал, что при этом произошло сокращение сети поликлинических стоматологических учреждений. Если в 2001 г. насчитывалось 747 поликлиник для взрослых, в том числе с отделениями хирур- гической стоматологии, то к 2005 г. их количество сократилось на 3.6%. Рост доли частных стоматологических учреждений не решил проблемы улучшения хирурги- ческой стоматологической помощи. В настоящее время с развитием государственной программы «Национальный проект “Здравоохранение”» во всех регионах Российской Федерации намети- лось повышение уровня эффективной первичной медицинской помощи населе- нию. внедряется новое прогрессивное диагностическое и лечебное оборудование, инструментарий, развиваются нанотехнологии в хируртической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии. Правительство РФ более чем на 60% увеличило финансирование здравоохранения и медицинской науки для реализации нацио- нального проекта «Образование». Недавно два ведущих учреждения по стоматологии, МГМСУ и ЦНИИС и ЧЛХ, проявили организационную инициативу. Университет основал инновационный центр, а НИИ — отдел инноваций. МГМСУ. головной вуз в РФ по стоматологическому образованию, в рам- ках Болонского процесса проводит р( формы модернизации для повышения качества подготовки специалистов. В соответствии с национальным проектом «Образование» пересматриваются программы обучения, совершенствуется госу- дарственный образовательный стандарт по стоматологии третьего поколения с учетом рекомендаций Болонской декларации и концепции Европейской ассоциа- ции стоматологического образования — «Профиль и компетентность европейско- го стоматологического образования». В России дипломированный специалист по стоматологии получает квалифика- цию I уровня, проучившись в вузе 5 лет. Последипломное образование II уровня предусматривает обучение в интернатуре, клинической ординатуре. В настоящее время Минздравсоцразвития РФ утвержден специалист-стоматолог общей практики. Специалист стоматологического профиля может достичь III уровня подготовки, прой- дя дополнительное обучение: усовершенствование, переподготовку, стажировку. Квалификационная характеристика воача стоматолога-хирурга В соответствии с требованиями специальности врач стоматолог-хирург должен обладать следующими знаниями и умениями. Общие знания Специалист должен знать: ❖ основы законодательства о здравоохранении и директивные документы, определяющие деятельность органов и учреждений здравоохранения;
« общие вопросы организации стоматологической помощи в стране, работы скорой и неотложной помощи взрослому и детскому населению; « правовые нормативы; о топографическую анатомию головы и челюстно-лицевой области, особенно- сти кровоснабжения, иннервации и лимфооттока, строение зубов, эмбриоло- гию зубочелюстний области и основные нарушения эмбриогенеза; о основные вопросы нормальной и патологической физиологии заболеваний челюстно-лицевой области, взаимосвязь функциональных систем организма и уровни и регуляции: * патофизиологию, профилактике и терапию шока и кровопотери; о физиологию и патофизиологию свертывающей системы крови, показания и противопоказания к переливанию крови и ее компонентов; ❖ основы иммунобиологии; « общие и функциональные методы обследования больных с челюстно-лицевой патологией, показания и противопоказания к* применению рен ггеновского и радиологического методов исследования и лечения; ❖ клиническую симптоматику основных заболеваний челюстно-лицевой обла- сти. пограничных состояний у взрослых и детей, их профилактику, диагности- ку и лечение; ❖ вопросы асептики и антисептики, раневой процесс и его осложнения, гнойные инфекции; о принципы, приемы и методы обезболивания в челюстно-лицевой хирургии, вопросы интенсивной терапии и реанимации у взрослых и детей: < > основы фармакотерапии в хирургической стоматологии: ❖ принципы диетотерапии при заболеваниях челюстно-лицевой области; ❖ физиотерапию в челюстно-лицевой хирургии, показания и противопоказания к санаторно-ку рортному лечению; ❖ принципы подготовки больных (взрослых и детей) к операции и ведения больных в послеоперационный период: о вопросы временной и стойкой нетрудоспособности, врачебно-трудовой экс- пертизы; с > вопросы организации диспансеризации стоматологических больных; < > оборудование операционных и палат интенсивной терапии, технику безопас- ности при работе с аппарасурой, хирургический инструментарий, применяе- мый при различных операциях в челюстно-лицевой области; ❖ вопросы организации и деятельности медицинской службы гражданской обо- роны и военно-полевой хирургии. Общие умения. Специалист должен у меть: ❖ получить информацию о запотевании, выявить общие и специфические при- знаки заболевания (особенно в случаях, требующих неотложной помощи или интенсивной терапии), оценить тяжесть состояния, установить ебтем и последовательность реанимационных мероприятий, оказать необходимую срочную помощь больному: < определить целесообразность специальных методов исследования (лабо- раторных, рентгенологических, радиоизотопных, функциональных и др.), интерпретировать их результаты; $ • провести дифференциальную диагностику основных стоматологических заболеваний у взрослых и детей, обосновать клинический диагноз, схему, план и тактику ведения больных, показания и противопоказания к операции, выявить показания к госпитализации; о разработать план подготовки больного к экстренной и плановой операции, определить степень нарушения гомеостаза, осуществить подготовку' всех функциональных систем к операции:
20 ОРГАНИЗАЦИЯ ПОМОЩИ НАСЕЛЕНИЮ ПО СТОМАТОЛОГИЧЕСКОЙ И ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ХИРУРГИИ < обосновать наиболее целесообразную технику операции приданной челюстно- лицевой патологии и выполнить ее в необходимом объеме: <► разработать схему послеоперационною ведения больного и профилактику послеоперационных осложнений; о оформить медицинскую документацию; « провести диспансеризацию больных. Специальные знания и умения. Специалист стоматолог-хирург должен знать вопросы профилактики, диагностики, клиники и лечения при следующих состоя- ниях: « травматическом шоке; о остром сосудистом коллапсе; ❖ острой кровопотере; о острой сердечной и дыхательной недостаточности. Он должен уметь установить диагноз и провести необходимое лечение при сле- дующих заболеваниях.таких как: ❖ повреждение мягких тканей лица; о ушибы липа; « переломы нижней и верхней челюстей, скуловой кости и дуги, костей носа: о острый и привычный вывих челюсти; о раны языка и слизистой оболочки полости рта; ❖ переломы и вывихи зубов; о переломы альвеолярного отростка: о пульпит, периодонтит, перикоронарит; <> радикулярные и фолликулярные кисты челюстей; « периостит, остеомиелит челюстей о абсцессы мягких тканей и дна полости рта. аденофлегмоны, флегмоны; о- артриты и артрозы височно-нижнечелюстных суставов (ВНЧС); о нервно-мышечный дисбаланс ВНЧС; о острые и хронические воспалительные заболевания слюнных желез и слюн- ных протоков: ❖ болезнь Шегрена: ❖ одонтогенный остеомиелит челюстных костей, травматический, гематоген- ный остеомиелит; ❖ гайморит острый и хронический: <> тромбофлебит вен лица: о невралгия, неврит тройничного нерва; о вегеталгия; ❖ глоссалгия и глоссодиния: ❖ лимфадениты, фурункулы, карбункулы: ❖ слюнокаменная болезнь; ❖ ретенционные кисты: ❖ лимфангиомы, гемангиомы; ❖ лейкоплакия; ф папилломы; ф атеромы: ❖ пигментные невусы; о бранхиогенные кисты и свищи: ❖ злокачественные опухоли полости рта и языка, их диагностика, предраковые состояния слизистой оболочки полости рта; «• амелобластома, одонтома, остеокластобластома; ❖ врожденные расщелины верхней губы и неба.
ОРГАНИЗАЦИЯ ПОМОЩИ НАСЕЛЕНИЮ ПО СТОМАТОЛОГИЧЕСКОЙ И лЕЛЮСТЮ-ЛИЦЕВОЙ ХИРУРГИИ £1 Манипуляции. Врач стоматолог-хирург должен уметь: выполнять местную проводниковую анестезию на верхней и нижней челю- стях; < удалять разрушенные, ретинированные зубы; о выполнять цистотомию. цистэктомию, резекцию верхушки корня фронталь- ных зубов; ❖ накладывать шины на зубы при переломах челюстей; ❖ вскрывать абсцессы со стороны полости рта; о промывать протоки слюнных желез, проводить рентгеноконтрастирование; < выполнять биопсию при подозрении на опухолевый процесс: о - накладывать лигатурные повязки, повязки из быстротвердеюшей пластмассы при переломах альвеолярного отростка и вывихах зубоь; о- удалять ретенционные кисты губы и полости рта, атеромы кожи лица: ❖ производить операцию у десневого края переходной складки по поводу периодонтита; ❖ ушивать раны при случайной перфорации гайморовой пазухи: ❖ хирургически обрабатывать раны лица и полости рта: ❖ вправлять вывих нижней челюсти; ❖ удалять камень из протока поднижнечелюстной слюнной железы: о ампутировать корень или выполнять гемисекцию зуба: о- удалять уздечку языка и верхней губы; ❖ определять группу крови: ❖ делать внутривенные и внутриартериальные вливания: ❖ делать искусственное дыхание: ❖ делать массаж сердца; ❖ выполнять трахеотомию; ❖ промывать желудок. ЦНИИС и ЧЛХ, координирующий научно-исследовательские программы по специальности, в настоящее время работает под руководством Федерального агентства по высоким технологиям при РАМН. Необходимость развития мно- гочисленных разделов стоматологии требует открытия и совершенствования научно-диагностических центров, в том числе по челюстно-лицевой хирургии для взрослого и детского населения. МГМСУ. Минздравсоцразвития и ЦНИИС и ЧЛХ имеют совместный план работы по подготовке специалистов II и III уровня, раз- работке новых инновационных технологий и созданию технопарков. Организация поликлинической хирургической стоматологической помощи населению Согласно санитарным правилам и охране труда, приняты следующие санитарно- гигиенические и дезинфекционно-стерилизационные режимы в учреждениях стоматологического профиля (Методические письмо Государственного комитета санитарно-эпидемического надзора РФ от 21.03.19V5 № 12 20-208). ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ • Санитарный противоэпидемический надзор на объектах стоматологического профиля направлен на профилактику госпитальных инфекций и предотвра- щение действия неблагоприятных факторов на работающий персонал и боль- ных. • При оказании стоматологической помощи микроорганизмы, нам щящиеся в полости рта слюне, кроьи. могут способствовать развитию госпитальной инфекции (прямо и через контаминированные предметы, инструменты и материалы). ЛАВА
• Источниками инфекции могут быть пациенты, страдающие острыми и хрони- ческими формами гнойно-септических заболеваний, а также бессимптомные носители патогенных микроорганизмов. ВИЧ-инфицированные. • Возбудители госпитальных инфекций могут находиться в воздухе, на инстру- ментах. руках медицинского персонала. приборах. • Кроме того, воздушная среда помещений может быть загрязнена химически- ми веществами (ртутью, мышьяком, кадмием, свинцом, метилметакрилатами и др.). • На работу стоматологов также влияют неблагоприятные физические факто- ры: локальная вибрация, шум. вынужденная поза, напряжение зрения, одно- образные мышечные движения. • Детское отделение поликлиники должно иметь отдельные вход, гардероб, санузел, помещение, где пациенты ожидают приема врача, т.е. оно не должно сообщаться с отделением для взрослых. ОСНОВНЫЕ ПРАВИЛА РАБОТЫ В ЛЕЧЕБНЫХ КАБИНЕТАХ • В целях предупреждения инфицирования медицинскому персоналу необхо- димо работать в спецодежде, сменной обуви, масках и защитных очках. Все повреждения кожи на руках медперсонала должны быть залеплены лейкопла- стырем. Для защиты кожи рук надевают резиновые перчатки, при этом с рук должны быть сняты украшения и наручные часы. • Во время лечения пациента медперсоналу следует избегать контактов, способ- ствующих микробному загрязнению объектов и распространению инфекции (нельзя вести записи, прикасаться к телефонной трубке и т.п.). • После лечения воспалительного процесса, пародонтоза, вскрытия абсцес- сов и обработки их полостей, корневых каналов, после лечения больного, в анамнезе которого перенесенный гепатит либо носительство НВ^антигена, обязательна гигиеническая дезинфекция рук. Дезинфецируют руки, протирая их тампоном, смоченным 5-8 мл 0,5% раствора хлоргексидина биглюконата* в 70% этиловом спирте в течение 2 мин. Помещение хирургическое отделения (кабинета) При планировании хирургического отделения стоматологической поликлини- ки следует пользоваться «Санитарными правилами устройства, оборудования и эксплуатации амбулаторно-поликлинических учреждений стоматологического профиля, охраны труда и личной гигиены персонала» (1984). Необходимо обра- тить внимание на обеспечение требуемого набора помещений в зависимости от категории поликлиники. Стоматологическое хирургическое отделение поликлиники должно иметь 5 помещений. • Помещение для ожидания из расчета 1,2 м2 на одного пациента (с учетом не менее 4 пациентов, одновременно ожидающих приема врача). Хирургические больные могут ожидать приема в общем помещении поликлиники. • Предоперационная должна иметь площадь не менее 10 м2. • Операционная с одним стоматологическим креслом (операционным сто- лом) — площадь не менее 23 м: (при установке каждого последующего кресла или операционного стола полагается добавлять по 7 м2 площади). • Стерилизационная — не менее 8 м2. Комната временного пребывания больных после операции. Стены кабинетов хирургического отделения стоматологической поликлиники и стационара (операционной, предоперационной, перевязочной) должны быть глад- кими. без щелей, облицованными на высоту не ниже 1.8 м, а в операционной — на всю высоту плитками из полихлорвинила, полиэстирола, керамики.
Пол в кабинетах настилают рулонным поливинилхлоридным материалом (линолеумом) или покрьшают керамической плиткой, а в операционной — поти- мерцементной мастикой или керамической плиткой. Потолки операционной, предоперационной и стерилизационной окрашивают водоэмульсионными масляными или клеевыми красками, двери и окна — глифта- левыми эмалями или масляной краской. Дверные и оконные проемы должны бы гь гладкими, легко поддающимися влажному протиранию. Хирургические кабинеты в стоматологических поликлиниках оборудуют водо- проводом, центральным отоплением и горячим водоснабжением, приточно- вытяжной вентиляцией с механическим побуждением, а также фрамугами и форточками. Все кабинеты должны иметь естественное и две системы искусственного осве- щения: общее, отвечающее существующим требованиям, и рабочее — в виде специ- альных рефлекторов. Мебель в хирургических кабинетах должна быть окрашена нитроэмалевой кра- ской светлых тонов. Рабочие столы покрывают стеклом или пластиковым мате- риалом, окрашенным нитроэмалевой краской или нитролаком. В отделениях (кабинетах) хирургической стоматологии влажную уборку прово- дят дважды в день: между рабочими сменами и в конце каждого рабочего дня; один раз в неделю следует проводить генеральную уборку помещений. Штатные нормативы Штатные нормативы бюджетных медицинских организаций устанавливают по приказу М3 СССР № 950 от 01.10.1976, где предусмотрены 4 врача-стоматолога на 10 000 населения. Число хирургов среди них зависит от количества обращений за помощью. Штат медицинских сестер и санитарок набирают из расчета одна должность медицинской сестры и санитарки на каждую должность врача-хирурга. Оснащение Хирургическое отделение (кабинет) рекомендуют оснащать оборудованием, инструментарием, бельем и мебелью согласно табелю оборудованья больниц и поликлиник с учетом «Временных норм расхода по основным видам стоматоло- гических материалов, медикаментов и инструментов на одну должность врача стоматологического профиля и зубного техника» (приказ М3 СССР № 670 от 12,06.1984, приложение № 1). Должно быть разрешение на размещение в кабинетах дополнительных устано- вок (лазерных, электрокоагулятора и др.). На импортное оборудование требуется гигиенический сертификат, на отечественное — сертификат и ТУ. согласованные с органами Госсанэпиднадзора. В хирургическом кабинете с несколькими креслами желательно отделять их специальной перегородкой. В настоящее время разработан перечень инструментов, необходимых для ока- зания квалифицированной хирургической стоматологической помощи населению, проведения хирургических вмешательств на высоком профессиональном уровне независимо от разряда лечебно-профилактического учреждения. Такое оснащение позволяет оказывать помощь при неотложных состояниях, предупредить инфици- рование пациентов и персонала. В стационаре, помимо общепринятых хирургических инструментов, необхо- димы электрокоагуляторы, дерматомы, приборы для охлаждения (при работе на костях лицевого и мозгового отдела черепа), костно-режущие инструменты и аппараты для остеосинтеза, восстановительных операций. При выполнении вое- г ла
становительных челюстно-лицевых операций понадобится аппаратура для работы с микрососуд истой техникой. Кабинет должен быть обеспечен достаточным количеством инструментов для беслеребоиной работы в течение одной смены при однократной стерилизации Необходимо иметь не менее 20 почкообразных лотков, по 15 щипцов каждого вида (для удаления зубов верхней челюсти - банкетные щипцы, нижней челюсти - клювовидные), 15 зеркал, а также кюретажные ложки, элеваторы, гладилки и дру( ие инструменты. В кабинете строго следят за сроками реализации стерильного материала и инструментов. В тех случаях. когда стоматологические инструменты стерилизуют в воздушных стерилизаторах без упаковки, процедуру следует проводить непо- средственно перед накрытием стерильного стола. Стерильный стол накрывают на 6 ч Все манипу ляции, связанные с подготовкой стерильного стола, проводят в стерильных перчатках, маске, халате. Предметы со стерильного стола медицин- ская сесгра должна брать корнцангом или длинным пинцетом, который вместе с емкостью для его хранения ежедневно подвергают стерилизации. Во время работы пинцет для стерильных изделий хранят в 0.5% растворе хлорамина*, 1% водном растворе хлоргексидина биглюконата*. Не использованные в течение смены материалы и инструменты со стерильного стола повторно стерилизуют. Хранить на стерильном столе шприцы с набранным лекарством запрещается. Хирургический кабинет обеспечивают средствами для дезинфекции рук: 70% этиловым спиртом, 2.5% спиртовым раствором хлоргексидина биглюконата* и другими антисептическими лекарственными препаратами. Для обеззараживания воздуха от микроорганизмов в хирургических кабинетах используют бактерицидные лампы. Количество и мощность подбирают с таким расчетом, чтобы при прямом об пучении на 1 м3 помещения приходилось не менее 2-2,5 Вт мощности излучателя, а для экранированных — 1 Вт. • Облучатель бактерицидный настенный (марка [ОБН]) монтируют на стене на высоте 2-2,5 м1 от пола, представляет собой комбинированный аппарат из двух бактерицидных ламп по 30 Вт. Рассчитан на обеззараживание воздуха помещений объемом до 30 м1. Торговая марка - [ОБН-150]. • Облучатель бактерицидный потолочный (марка [ОБП]) состоит из двух экрани- рованных и двух неэкранированных ламп [БУВ-30]. Рассчитан на обеззаражива- ние воздуха в помещении объемом до 30 м3. Торговая марка - [ОБП-ЗОО]. • Облучатель бактерицидный передвижной маячного типа [ОБПЕ] имеет шесть бактерицидных ламп | БУВ-30]. Оптимальный эффект бактерицидного воз- действия наблюдается на расстоянии 5 м до облучаемого объекта. Бактерицидные лампы включают в помещении на 1 ч перед началом работы и после окончания смены. После выключения ламп в помещение можно входить через 30 мин (в процессе работы бактерицидных ламп происходит ионизация воз- духа. образуются окислы азота и озон). При включенных лампах на дверях зажи- гают световое табло «Не входить*. Стационар по профилю хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии должен иметь отделения гнойные и «чистые» и соответственно отдель- ные операционные и перевязочные Если отделение не превышает 50 коек, то выделяют палаты для бол) ных с гнойными заболеваниями челюстно-лицевой области. Учитывая тяжесть отдельных вмешательств, рекомендуют помещать пациентов после операций в палаты интенсивной терапии, где, помимо лечащего врача, их наблюдают специалисты анестезиологической службы. В многопрофильных боль- ницах, медицинских центрах тяжелобольных лечат в отделениях интенсивной терапии.
В стационаре должно быть отделение, где проводят лечение зубов, пародонта, слизистой оболочки полости рта. Обязательно наличие в таком отделения врачей- ортопедов, которые выполняют диагностик} методами ортопедической стомато- логии. изготавливают перед операцией ортопедические аппараты. В центрах по хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии необ- ходимо иметь отделение сложного лицевого и челюстного протезирования. После большинства операции на челюстно-лицевой области пациенты, как правило, нуждаются в лечебной физкультуре. В многопрофильных больницах есть такие отделения, где лечат пациентов после челюстно-лицевых операций. Врач- методист лечебной физической культуры (ЛФК) сначала в палате, а далее в каби- нете лечебной физкультуры занимается с больным и обучает его самостоятельным упражнениям. При лечении пациентов этого профиля должно быть предусмотрено и физио- терапевтическое отделение, оснащенное аппаратурой общего физиотерапевтиче- ского профиля и специальными приборами, предназначенными для лечебных и реабилитационных процедур. При выписке из стационара в случае необходимости больных берут пол диспан- серное наблюдение в отделении хирургической стоматологии поликлиники или специальном кабинете реабилитации и восстановительного лечения. ОРГАНИЗАЦИЯ ВРАЧЕБНОМ РАБОТЫ В поликлиниках, где работает один хирург в смену, наиболее опытного врача определяют в ту смену, когда на прием приходят больше пациентов. Объем и характер хирургических вмешательств зависит от уровня квалифика- ции хирурга, работающего в отделении. После оформления истории болезни в регистратуре в хирургические отделение поступают первичные пациенты, а также направленные из терапевтического и ортопедического отделений. Тяжелых пациентов и больных с повышенной темпе- ратурой тела принимают в первую очередь. Ознакомившись с историей болезни, направлением, другими медицинскими документами, которые имеет пациент, врач начинает его опрос и обследование. При необходимости он выполняет сам или направляет на несложные инструмен- тальные исследования и иные методы диагностики (рентгенологический, терапев- тический или ортопедический, лабораторный). При показаниях на хирургическое лечение устанавливают сроки, объем, место, характер предоперационной подготовки пациента. В поликлинических условиях проводят только такие стоматологические опе- рации, после которых пациент сможет (самостоятельно шли в сопровождении родственников) поехать домой. Самая распространенная в поликлинических усло- виях операция — удаление зуба. Острые воспалительные явления, травма требуют неотложных операций в поликлинике. К неотложным относятся вскрытие и хирургическая обработка гнойного очага при остром периостите, перикороните, ограниченном остеомие- лите челюсти, абсцессах, лимфаденитах: наложение швов на раны мягких тканей; репозиция отломков костей лицевого скелета черепа и иммобилизация при пере- ломах челюстей; вправление вывиха нижней челюсти. Перечисленные операции — внеплановые. Нередко причиной воспалительных явлении в околочелюстных мячких тка- нях являются дистопированные, полуретенированные, ретеннрованные зубы. Действия врача должны быть направлены на создание оттока из гнойного очага. Зуб. ставший причиной воспаления, удаляют одномоментно, если операция ке представляет технических сложностей.
Zo н:111 1НМ1ЩИ MALtJItnHHJ HU blUVftlUJIUJ H^tUF.UH H 'ttJiHJVlHU лнцсоин липгпип В npyi их случаях полурсленированные и дистопириванные зубы удаляют после стихания воспалительных явлений в плановом порядке через 3- 4 нед. В поликлиническом отделении могут быть проведены плановые оперативные вмешательства: реплантации. трансплантация, имплантация зубов, резекция вер- хушки корня зуба, гемисекция зуба, ампутация корня зуба, другие зубосохраняю- щие операции, а также удаление путем выпиливания полурегенированных и рете- ниррванных зубов, удаление небольших доброкачественных новообразований мягких и костной тканей лица, полости рта. челюстей, операции по поводу кист челюстей, удаление слюнного камня из протока, взятие участка ткани для биоп- сии, Осуществляют и простые пластические операции по поводу незначительных деформаций мягких тканей и альвеолярного отростка верхней или альвеолярной части нижней челюстей, в том числе наращивание кости при ее атрофии, а также проводят секвесгрэктомию. удаление инородных тел. вмешательства по поводу заболеваний пародонта. Пациент должен дать информированное согласно на медицинское вмешатель- ство. быть ознакомлен с методами оперативного лечения и имеет право потребо- вать лицензию на него в данном лечебном учреждении. Работа в отделении начинается с подготовки кабинета к приему пациентов. Проверяют санитарное состояние кабинета. Медицинская сестра ежедневно перед каждой смелой накрывает два стерильных стола, один из которых предназначен для инструментов, а другой - для перевязочного материала. Если в кабинете две медицинских сестры, одна из них работает за стерильным столом, а вторая помогает врачу вести прием больных. Если кабинет обслуживает одна сестра, то она работает за стерильным столом с помощью корнцанга (аподактильно). Познакомившись в помещении для ожидания с пациентами, записанными на прием, сестра определяет очередность их приема: тяжелые и больные с повышен- ной температурой тела должны быть приняты в первую очередь, всех остальных принимают в порядке записи. Гк рвичных пациентов в хирургическое отделение направляют из регистра гуры, лечебного и ортопедического отделений. Пациента приглашают в кабинет лишь при наличии истории болезни. Любые заключения и назначения пациенту выдают на специальных бланках лечебного учреждения. Данные обследования, все манипуляции и назначения врача, результаты лечения следует отмечать в истории болезни (форма 043/у). В 1995 г. ЦНИИ стоматологии (нынешний ЦНИИС и ЧЛХ) и Стоматологическая ассоциация России разработали компьютерную версию медицинской карты сто- матологического больного. Она предусматривает четкую систему обследования, позволяющую провести дифференциальную диагностику, определить обоснование плана лечения, обеспечить простой и доступный контроль лечения, преемствен- ность взаимодействия пациента, врача и всех служб лечебного учреждения, а также правовую защиту врача. В отличие от утвержденной и действующей медицинской карты больного (форма 043/у) компьютерная включает важные сведения о пациенте: социальный статус, категорию его льготности, позволяет сделать более глубокую оценку его функционального состояния и сопутствующих заболеваний, дает графическое изображение локализации патологического очага, содержит анамнез, оценки гигиенических индексов, дневник лечения. Историю болезни обрабатывают в стоматологических учреждениях разных форм собственности и после апробации ее предоставят в Минздравсоцразвития РФ. Посещение пациента всегда регистрируют в специальном журнале. В оформ- лении документации врачу помогает медицинская сестра. При необходимости повторного посещения пациенту выдают талон с указанием номера кабинета, дня и времени приема, а также фамилии назначившего врача. Историю болезни наци-
UH 1IUWULU/: tU4VtJ*tFWfU fnj VJUMJtlUJlUt mtVfiUH h “Cjitju i пи-jiir, цсииг. AFirjn rin ента, направленного на повторный прием, следует хранить в картотеке в кабинете врача. По окончании лечения в регистратур} сдают истории ботезни всех пациен- тов, которым не назначен повторный прием. Организация работы в операционной. Подготавливая операционную ком- нату к работе, медсестра знакомится со списком назначенных операций, подбирает требуемые для них инструменты, стерилизует их перед началом работы. Затем накрывает два стерильных стола: один — для материала, а второй - для необхо- димого на весь лень инструментария. Перед укладкой пациента на операционный стол (кресло) сестра готовит .менылий инструментальный стол со всеми нужными для данной операции инструментами. Для проведения операции хирургу необхо- дим ассистент, роль которого mojvt выполнить врач отделения, опытная медицин- ская сестра, врач-интерн, клинический ординатор, аспирант или студент. В отделениях поликлиник, где нет специально выделенного помещения для операционной, операции можно проводить в хирургическом кабинете, но только при условии, что в операционный день в этом кабинете не будет планового приема больных. Иначе следует предусмотреть проведенье самых необходимых хирурги- ческих операций в первые часы работы такого кабинета. Важная составляющая работы хирургического отделения (кабинета) — участие в плановой профилактической диспансеризации населения. В приказе № 770 М3 СССР от 30.05.1986 дана «Примерная схема динамического наблюдения за лица- ми, подлежащими диспансеризации у врача-стоматолога*, в том числе у хирурга- стоматолога. В схеме указаны нозологические формы, частота наблюдения, наиме- нование и частота лабораторных и други: диагностических исследований, основные лечебно-оздоровительные мероприятия, крип рии эффективности диспансеризации. Крупные стоматологические поликлиники обычно выполняют роль консультативно-методических центров по специальности. В хирургическом отде- лении таких поликлиник принимают и консультируют пациентов, направляемых врачами районной поликлиники, а также врачами, работающими в небольших стоматологических отделениях и кабинетах. ОРГАНИЗАЦИЯ РАБОТЫ ХИР 1'РГИЧЕСКОГО СТ-МАТОЛОГИЧЕСХОГС СТАЦИОНАРА Стационар предназначен для обследования и лечения пациентов с заболева- ниями челюстно-лицевой области, требующими хирургического или консерва- тивного лечения в клинических условиях. В слапионарно.м лечении нуждаются 1,5% пациентов, обращающихся к врачу-стоматологу. В самостоятельных стома- тологических отделениях находится около 65% фонда стоматологических коек, а остальные - в хирургических отделениях разного профиля. Большой процент составляют пациенты с одонтогенной инфекцией и ее осложнениями. При некоторых заболеваниях челюстно-лицевой области больных следует госпитализировать в срочном порядке через службу неотложной помощи К ним относятся острые воспалительные заболевания: остеомиелит челюсти, абсцесс, флегмона, лимфаденит, фурункул, карбункул, острая травма, перелом костей лице- вого черепа, кровотечение и др. В хирургический стоматологический стационар поступают также пациенты с последствиями траьмы. врожденными пороками развития, новообразованиями Они нуждаются в соответствующих оперативных вмешательствах, которые могут4 быть проведены в плановом порядке. Пациентов заранее готовят к госпитализации в условиях поликлиники, где им обязательно делают санацию полости рта. В стационаре должны работать высококвалифицированные хирурги- стоматологи. челюстно-лицевые хирурги. Преимущественно это врачи, окон- чившие клиническую ординатуру при кафедрах хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии медицинских вузов и получившие необходимые хирургические навыки в работе.
Специалисты, работающие в стационаре, имеют дипломы стоматсглошческого, лечебного или педиатрического факультетов медицинских вузов, а также сертифи- кат врача — челюстно-лицевого хирурга, прошедшего обучение на стоматологиче- ском факультете по хирургической стоматологии. Общий коечный фонд по хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии, но данным 2007 г,, составляет 2722 койки. При этом в областных, краевых, республиканских больницах для взрослых — 2131 койка, в городских больницах скорой помощи — 201 койка, в клиниках медицинских вузов — 360, в научно-исследовательских институтах — 110. Хирургический стоматологический стационар (отделение челюстно-лицевой хирургии) имеет те же подразделения, что и хирургический стационар общего про- филя: операционно-перевязочный блок, процедурные комнаты, пищеблок, пала- ты, в том числе интенсивной терапии, посты медсестер, материальные комнаты и другие помещения, которые есть в стационаре любого профиля. В многопрофиль- ной больнице есть и отделения интенсивной терапии, в которых лечатся больные по профилю хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии. В хирургическом стоматологическом стационаре, челюстно-лицевом отделении, центре следует организовать специальную комнату для проведения гигиенических процедур полости рта, поскольку больные после операций, как правило, не могут пользоваться обычными методами гигиены полости рта и нуждаются в специаль- ных приспособлениях и средствах. В стационаре по профилю хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии требуется более сложное оснащение для диагностики и проведения оперативного лечения. Здесь должны быть клинические, иммунологические бак- териологические или другие современные лаборатории, новые технологии диа- гностики, в том числе компьютерная (КТ) и/или магнитно-резонансная (МРТ) томография. При обследовании и пи лечении пациентов консультируют, а иногда обеспечивают лечение специалистов смежных специальностей: неврологов, ней- рохирургов. оториноларингологов, офтальмологов, травматологов. В отделениях районных больниц по профилю хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии должны быть все условия для анестезиологии и реа- нимации. а в центрах — специальное отделение анестезиологии и реанимации с соответствующим оборудованием и оснащением. ПОЛОЖЕНИЕ О ВРАЧЕ - ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОМ ХИРУРГЕ В приложении 5 к приказу Минздравмедпрома РФ № 33 от 16 февраля 1995 г. утверждены статус, права и обязанности челюстно-лицевого хирурга. Общие положения • Врач — челюстно-лицевой хирург — специалист с высшим медицинским образованием, имеющий юридическое право оказывать первичную и плано- вую квалифицированную медико-социальную помощь населению. На такую должность назначают специалиста со стажем работы в специализированном стационаре не менее 3 лет и имеющего сертификат соответствующей квали- фикации. • Челюстно-лицевые хирурги получают образование в вузах на стоматологиче- ских и лечебных факультетах с последующим обязательным прохождением клинической ординатуры в специализированном стационаре. Тематическое усовершенствование они проходят в институтах и на факультетах усовер- шенствования врачей с применением очных, прерывистых, выездных форм обучения. • Врач — челюстно-лицевой хирург осуществляет свою деятельность, как прави- ло. в государственном учреждении (стационаре), а при наличии лицензии — и
в негосударственном медицинском учреждении (малом, акционерном, коллек- тивном предприятии, кооперативе), а также в порядке частной практики. • Врач - челюстно-лицевой хирург может работать по контракту (договору) с государственными, муниципальными органами, страховыми медицинскими компаниями, медицинскими учреждениями. • Контингент составляют пациенты с врожденными и приобретенными дефор- мациями и дефектами в области лица, поверхностных тканей головы и шеи. • Челюстно-лицевой хирург ведет также амбулаторно-консультативный прием, оказывает неотложную помощь при повреждениях лица, челюстей и поверх- ностных тканей головы и шеи. • Челюстно-лицевой хирург ведет амбулаторный прием, оказывает неотложную помощь, проводит комплекс профилактических, лечебно-диагностических и реабилитацион ных мероприятий. • Врачу — челюстно-лицевому хирургу непосредственно подчиняется средний медицинский персонал, имеющий специальную подготовку, а также (по согла- сованию с органами социальной защиты) социальный работник. * Врач — челюстно-лицевой хирург руководствуется настоящим положением, законодательными и отраслевыми нормативными документами Российской Федерации по вопросам охраны здоровья населения. • Контроль за деятельностью челюстно-лицевого хирурга проводят в установ- ленном порядке органы управления здравоохранения по месту работы врача. • Назначают и увольняют врача челюстно-лицевого хирурга в соответствии с действующим законодательством и условиями контракта. ииязанности чвлюстнв-лицевого кирурга Основная его обязанность - оказывать первичную и плановую квалифициро- ванную помощь в соответствии с квалификационной характеристикой и получен- ным сертификатом. Кроме того, челюстно-лицевой хирург обязан: • проводить санитарно-просветительскую работу по воспитанию населения, про- паганде здорового образа жизни предупреждению развития заболеваний’ • оказывать срочную помощь при неотложных и острых состояниях; • своевременно консультировать и госпитализироньть больных в установлен- ном порядке; • оказывать лечебные и реабилитационные услуги в объеме, соответ дующем требованиям квалификационной характеристики: • вести учетную и отчетную доку ментацию по утвержденным формам. Права чешостио-лнцевогв хирурга Челюстно-лицевой хирург имеет право; • контролировать работу подчиненного ему среднего и младшего медицинского персонала; • заключать договоры на оказание медицинских услуг в рамках программ обя- зательного и добровольного медицинского страхования с любыми органами, предприятиями, учреждениями, страховыми компаниями в установленном законом порядке; • получать плату за медицинские услуги, не предусмотренные условиями кон- тракта, на основе дополнительного договора; • вносить предложения по вопросам улучшения медико-социальной помощи; • принимать участие в совещаниях, научно-практических конференциях пэ вопросам лечебно-профилактической помощи; состоять членом различ- ных общественных и профессиональных организаций, чья деятельность не противоречит целям и задачам врача общей практики, а также действутощему законодательству; VWU1
• использовать медицинские учреждения дли повышения своей квалификации на условиях договора с оплатой как за счет средств нанимателя, так и за соб- ственный счет: • проводить в установленном порядке экспертизу качества медицинской помо- щи пациенту другими специалистами; • заявлять исковые требования в суде и арбитраже и отвечать по ним, Ответственность врача — челюстно-лицевого хирурга Врач - челюстно-лицевой хирург в пределах своих пран несет ответственность ы самостоятельно принимаемые решения. За противоправные действия или без- действие. повлекшие за собой ущерб здоровью или смерть пациента, врач несет ответственность в соответствии с действхюшим законодательством. СТАНДАРТЫ СТАЦИОНАРНОЙ ПОМОЩИ ПО ХИРУРГИЧЕСКОМ СТОМАТОЛОГИИ И ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ХИРУРГИИ ВЗРОСЛОМУ НАСЕЛЕНИЮ К приказу М3 РФ <06 утверждении Положения об аттестации врачей, про- визоров и других специалистов с высшим образованием в системе здравоохране- ния Российской Федерации - № 33 от 16 февраля 19Q5 г. утверждено дополнение номенклатуры врачебных и провизорских специальностей в учреждениях здра- воохранения РФ (приложение); 63 — «-Стоматология*, 64 — «Стоматология дет- ская-. «Xnpypi ическая» (приказ № 163 от 14 июня 1995 г.). В целях унификации требований к проведению лечебно-диагностических мероприятий и стандартизации их объемов были разработаны Московские медицинские стандарты стационарной помощи взрослому населению. Эти стан- дарты включают код. шифр по МКБ. наименование заболевания, перечень диагностических процедур и их кратность, перечень лечебных процедур, сроки стационарного лечения (средние статистические данные), требования к резуль- татам лечения. В раздел «Стоматология» включены следующие заболевания: хронический синусит, кисты и свищи шеи. доброкачественные новообразования (губы, полости рта. костей черепа и лица, нижней и верхней челюстей, больших слюнных желез), челюстно-лицевые аномалии, деформации кожи и мягких тканей лица и шеи. воспалительные заболевания пародонта и периодонта, расщелины губы и нёба, дефекты мягких тканей и костей лица, сиалоаденит, болезни ВНЧС. невралгии тройничного нерва, воспалительные состояния челюстей, переломы лицевых костей, острым остеомиелит костей лица, карбункулы, фурункулы, флегмоны, абсцессы лица и шеи. Нормативы потребности населения в стационарной стоматологической помо- щи в период рыночных отношений могут быть в основном рекомендательными. В каждом регионе вопрос о выделении коек следует решать в зависимости от выявленных уровней и структуры пораженности населения стоматологическими заболеваниями и нужд в различных видах стоматологической помощи. Развитие стационарной стоматологической помощи с одновременной организа- цией кабинетов реабилитации должно происходить через формирование крупных специализированных центров (восстановительной, реконструктивной хирургии, онкостоматологии и др.), часть из которых будет работать на условиях хозрасче- та. В настоящее время это единственная возможность сохранения существующей базы и кадров стационарной стоматологической службы. Только разумное соче- тание бюджетного и альтернативных источников финансирования позволит в дальнейшем развивать стационарную помощь в нашей стране. Штатные нормативы в стационарах Эти нормативы представчены в табл. 1-1.
ШАГА Таблица 1-1. Штатные нормативы медицинскогс персонала стоматсгс’ичесик г одрааделечй в составе больничных лечебно-прфилактических учреждений Должность Приказ Минздрава РФ № 600 от 6 июня 1997 г. — Приказ Минздрава СССР № 560 от 31 мая 1979 г. городские больницы детские город- ские больницы , । областные, крае- детские областные, вые, республикам- краевые, рсспубги- ские больницы канские больницы Врач стомаюлог- хирург Из расчета 1 должность на 25 коек Из рао эта 1 дотжносп. на 20 коек Врач-стоматолог для оказания помощи больным в стацио- наре Из расчета 1 должность на 300-400 коек Из расчета 1 дагсг-осъ на ЗЭС-40Э коек Заведующий стома- тологическим отде- лением Если в отделении не меньше 30 гоег В ст делении где менее 60 коек должность заве- дующего вводят вместо С 5 ставки должности врача. Два отделения с ,ста овление должностей заведующих организуют при наличии 90 коек и Солее соответствующего профиля Медицинские сестры (палатные) Из расчета 1 круглосуточный пост - на 25 коек при 3-степенной системе обслуживания бо-ьпых - 20 коек при 2-степенной системе сбслуживания бальных - по штатным нормативам соответств/ю-хих больниц Средний медицин- ский персонал обще- больничный. старшие медицин- ские сестры, млад- шие медицинские сестры по уходу за больными (или палатные санитарки) Соответственно должностям заведующих отделениями Из расчета 1 круглосуточный пост: - на 25 коек при 3-степенной системе обслуживания богы-ых - 30 коек при 2-степеннси системе обслуживания бальных Санитарки стомато- логического (зубо- врачебного) кабинета для обслуживания стационарных боль- ных Соответственно должностям врачей -гт 1,ато. саз но не Ooee 1 данности Отчетность стационарного отделения Форма годового отчета стационарного отделения по профилю хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии включает следующие разделы: ❖ общую характеристик} отделения, кадров и деятельности стационара: ❖ сведения о коечном фонде и его использовании: ❖ данные о составе больных в стационаре, сроках и исходах лечения согласно «Статис гической классификации бо «езней. травм и причин смерти» МКЬ-10; ❖ оценку хирургической работы стационара: общее количество осложнений, их перечень с указанием характера и кратким анализом причин (целесообразно разделить осложнения, возникшие во время операции и в послеоперационном периоде); ❖ оценку хирургической активности стационара (отношение количества выбыв- ших больных к таковому выполненных операции). Показателем общей активности учреждения служит среднее количество койко- дней до операции. В отчете должны быть проанализированы и такие показатели деятельности отделения, как общая и послеоперационная лета льность. расхожде- ние клинических, послеоперационных и патологоанатомнческих диагнозов.
32 ОР' ДНИЗАШт Г МЧЩИ НАСЕЛЕНИЮ. >0 С ГОМА ОЛОЧ’ЧЕСКОИ И иЕЛЮСТгЮ ЛИЦЕВОМ ХИРУРГИИ Основные показатели деятельности стационара вычисляю) следующим образом. • Среднее количество дней занятости койки в году: количество койко- дней, фактически проведенных больным, делят на таковое среднегодовых коек. • Процент выполнения койко-дней по плану: количество фактически проведенных койко-дней умножают на 100 и делят на плановое количество койко-дней. • Процентная доля детей среди поступивших пациентов: количество поступивших детей до 14 лет умножают на 100 и делят на общее число посту- пивших пациентов. • Средняя длительность пребывания пациента в стационаре: количество проведенных всеми пациентами койко-дней делят на таковое прошедших через стационар пациентов. • Количество пролеченных больных. • Оборот койки: количество принятых пациентов делят на среднегодовое количество коек. • Частота отказов в госпитализации, анализ их причин. • Работа вспомогательных отделений. о В том числе отчет о работе ортопедического кабинета, если в нем обслужи- вают стационарных больных, проводят сложное челюстно-лицевое проте- зирование. Следует указать, сколько изготовлено протезов и эктопротезов, вкладышей, моделей, предоперационных аппаратов, наложено шин. Консультативная и организационно-методическая работа. Реабилитация больных В связи с большими возможностями реабилитационных мероприятий проблема восстановительного лечения занимает одно из ведущих мест в системе лечебно- профилактической помощи населению. Задача медицинской реабилитации — мак- симально восстановить утраченные или ослабленные функции. Необходимо в ран- ние сроки начинать реабилитационные мероприятия, на всех этапах обеспечивать преемственность, непрерывность и комплексность лечения с учетом особенностей заболевания каждого пациента. Организация кабинета реабилитации позволяет значительно сократить сроки стационарного лечения больного и тем самым увеличить пропускную способность стационара, уменьшить количество осложнений за счет преемственного, целена- правленного лечения в постгоспитальный период, снизить количество повторных госпитализаций по поводу осложнений, сократить срок временной нетрудоспособ- ности и получить значительный экономический эффект. В настоящее время в России имеется положительный опыт организации и рабо- ты кабинетов реабилитации больных по профилю хирургической стоматологии и челюс гно-лицевой хирургии в ряде регионов страны (Москве. Санкт-Петербурге, Кемерове. Оренбурге, Краснодаре, Нижнем Новгороде, Туле и др.). В ЦНИИС и ЧЛХ были разработаны штатные нормативы для врачей реабилитационных каби- нетов. определена функция врачебной должности, функциональные обязанности врача и медицинской сестры. Научно обоснована целесообразность организации кабинета реабилитации при отделениях в 30 коек, а при меньшем количестве — работа врача в кабинете на 0,5 ставки или расширение функций кабинета. КОНТРОЛЬ ИНФЕКЦИИ В ХИРУРГИЧЕСКОЙ СТОМАТОЛОГИИ И ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ХИРУРГИИ Согласно последним данным ВОЗ, во многих странах, в том числе в России, отмечается рост заболеваемости инфекционными болезнями. Стоматологу в своей практике приходится соприкасаться с большим количеством инфицированных
ОРГАНИЗАЦИЯ Г01Л0ЩП НАСЕЛЕНИЮ ПО СТОМАТОЛОГИЧЕСКОЙ И ЧЕГЮСТпО-ЛИЦЕВОЙ ХИРУРГИИ 33 пациентов, что дает право относить профессию стоматолога и медицинского персонала стоматологического кабинета, отделения к группе повышенного риска заражения инфекционными болезнями. Кроме того, в стоматологическом, хирур- гическом кабинете или отделении хирургической стоматологии, стоматологиче- ском. челюсиГо-лицевом стационаре отделения возможна передача инфекции ог пациента к пациенту, от врача к медицинскому персоналу и пациенту'. Описаны случаи заражения гепатитом С и В. К тому же в последние годы отмечено распро- странение особо опасных инфекций: туберкулеза, сифилиса, вирусных инфекций. ВИЧ. а также рост внутрибольничных инфекций. В хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии для профилакти- ки инфекции большое значение имеют асептика и антисептика. Последняя непо- средственно связана с нарушением правил стерилизации медицинского инстру- ментария. Очевидно, что в новых условиях хозяйствования в России необходимо более строго проводить контроль инфекции на всех уровнях оказания стоматоло- гической помощи и челюстно-лицевой хирургии. Асептика — комплекс мероприятий, направленных на предупреждение инфи- цирования. Это прежде всего должное содержание операционных залов, перевя- зочных комнат и процедурных кабинетов, стерилизация инструментов, перевязоч- ного материала, операционного белья, а также соблюдение определенных правил при операциях и других инвазивных хирургических манипуляциях. Химические средства дезинфекции и стерилизации используют в целях профилактики экзоген- ного инфицирования раны. Антисептика — способ борьбы с инфекцией в организме человека. Она заклю- чается в обработке рук хирурга и операционного поля, санации гнойных очагов с помощью бактерицидных и бактериостатических воздействий. АСЕПТИКА При лечении по профилю хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии необходимо обязательно соблюдать правила асептики. • В поликлинике врачи используют способы обработки рук, как в общей хирур- гии — по Фюренбергу или Спасокукоцкому-Кочергину, а также ускоренные методы с использованием антисептических лекарственных средств. • Врач должен работать в легкой сменной обути. халате, шапочке, маске, защит- ных очках, а в операционной также в стерильном халате и бахилах. • При приеме каждого пациента врач надевает стерильные перчатки. После перевязок, операций при гнойных заболеваниях обязательна смена маски. В случае приема пациента с туберкулезом, ВИЧ-инфекцией, вирусным гепа- титом надевают двойные перчатки, после приема отдельно обрабатывают инструментарий и материал утилизируют согласно специальным праьилам. • Для профилактики ВИЧ-инфекции, вирусного гепатита держатели карпул с анестетиками также подлежат специальной обработке и отдельной от других инструментов сгерилизации. Отработанный материал — салфетки, испачкан- ные кровью, подлежат специальной утилизации. • При приеме ВИЧ-инфицированного или пациента, перенесшего вирусный гепатит, врач и помогающий ему медицинский персонал сменяют халаты, шапочки, маски. • Медицинский персонал хирургического стоматологического отделения, поликлиники и стационара должен периодичесщ проходить обследование на наличие симптомокомплекса ВИЧ инфекции. Весь персонал отделений хирургической! стоматологии и челюстно-лицевой хирургии проходит обсле- дование на антитела в крови к гепатитам В, С и другим вирусам. Обязательна вакцинация персонала 2 раза в год. В настоящее время не принято допускать к работе врачей, имеющих вирусные забо гевання, особенно рсци тивируюшье.
а также персонал с герпетическими высыпаниями на лице, в полости рта, коже тела. • Стерилизационная должна располагаться в отдельно приспособленном поме- щении (с подачей инструментария специальным лифтом) или рядом с хирур- гическим кабинетом (с подачей материала, медикаментов, инструментов через окно). Бактериологический контроль должен быть критерием оценки санитарного состояния кабинета. Обязательно соблюдение всех правил антисептики: стерилизации перевязочного материала, инструментов, белья, правильной обработки после операций лотков и инструментов, фрагментов бормашины, турбины, других хирургических аппаратов. После проведения оперативных вмешательств отходы должны быть помещены в жесткие контейнеры и подготовлены к утилизации, причем использованный материал (шарики, салфетки, тампоны) отдельно от острых предметов (игл, лез- вий, скальпелей). Кровь пациента, слюна, выделения из носа, как и отработанные инструменты, использованные белье, одежда могут быть источниками инфекции. Операционное поле обрабатывают 1-3% спиртовым раствором йода* или рас- твором йодоната* в концентрации 1:45. этиловым спиртом, 1% раствором дегми- цида*. 0,2% водно-спиртовым раствором хлоргексидина и изолируют стерильным бельем. Иногда, учитывая близкое расположение волос, к коже лица подшивают стерильную простыню, после чего ограниченный участок операционного поля обрабатывают упомянутыми растворами или этиловым спиртом. При этапных операциях в хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии (взятии аутотрансплантатов, манипуляциях с наружной стороны лица и в полости рта) хирург должен заново обработать руки, сменить перчатки, а медицинская сестра — заново накрыть стол. Перечисленные выше меры направлены на создание барьера для экзогенной инфекции. Однако она может передаваться и от других больных (с очагами инфек- ции или бациллоносителей), реже — от животных. Инфекция может попадать в рану контактным путем (90% случаев), в том числе при нарушении стерильности операции: из воздуха, а также импостационным путем — вследствие инфициро- вания шовного материала, зубных имплантатов, костных швов, мини-пластин и винтов, внутрикостных аппаратов, биоматериалов. Одно из основных правил борьбы с перекрестной инфекцией — сохранение естественных барьеров и их стимуляция. Б связи с этим особое значение следует придавать неспецифическим противоинфекционным факторам организма в целом, кожи, полости рта. ЛОР-органов и др. В отдельных случаях необходимо проводить коррекцию иммунитета, в том числе лечебными мероприятиями и вакцинацией. Во время операции в хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирур- гии очень опасно попадание чужеродных микробов, к которым в организме пациента еще не выработаны средства адекватной защиты. Кроме того, врач и перевязочная или операционная сестра должны ограждать себя от патологическо- го секрета, уколов иглой и острыми инструментами, избегать повреждений кожи. Одна из мер профилактики — вакцинация стоматологического персонала против гепатита В. Изредка раневой инфекцией могут быть споры сибиреязвенной бациллы (осо- бенно в случаях соприкосновения со шкурами и землей из мест захоронения больных животных). Крайне редко загрязнение землей может обусловить инфи- цирование раны столбняком. Эндогенная инфекция связана с хроническими воспалительными заболевания- ми пациента и аутоинфекцией кожи, полостей носа и рта. Она способна проникать в зону операции с кожи и из полости рта, лимфатическим (лимфатические сосуды могут проходить близко от источников инфекции и оперированных тканей), реже гематогенным путем.
Важное звено в хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии — стерилизация инструментов. Больничная стерилизация — сложный, многоступен- чатый процесс, состоящий из предстерилизационной очистки, упаковки, стерили- зации и доставки от стерилизатора до пациента. Отсутствие или нарушение одного из компонентов в этой цели делает стерилизацию бессмысленней. Предстерилизационная подготовка заключается в механической очистке инструментов, шприцев, систем для трансфузии. Первой должна быть предсте- рилизационная очистка хирургических инструментов. Рекомендуют вначале в отдельной раковине мыть хирургический инструмент щетками в растворе стираль- ного порошка (5 г порошка, 20 г пергидроля в 975 мл воды или 200 мл 2.5% пере- киси водорода, 5 г порошка и 795 мл воды). Затем инструмент замачивают в таких растворах, подогретых до 50 ‘С, в течение 15-20 мин и вновь моют, применяя щетки разных размеров. Особенно тщательно обрабатывают боры, фрезы, диско- вые пилы, острые ложки, надшпили, пилу Джильи, пилки для резания кости, серии инструментов для остеотомии при зубной имплантации, кровоостанавливающие зажимы, а также инструменты, имеющие насечки, неровные поверхности, нарезки, выступы. Дополнительно рекомендуют ультразвуковую обработку инстру ментов. Для предварительной очистки эффективна ультрафиолетовая очистка с дезинфи- цирующим моющим раствором. Особенно тщательно следует обрабатывать инструменты, загрязненные гноем, некротизированными тканями. Такие инструменты предварительно в течение 30 мин выдерживают в растворах антисептиков. Учитывая, что 65-75% микрофлоры полости рта составляют анаэробные микробы, после вскрытия гнойных очагов, флегмон, некротомий инструментарий вначале замачивают на 1 ч в растворе перекиси водорода и 0.5% растворе стираль- ных порошков и кипятят в течение 1,5 ч. Затем проводят полностью всю процедуру обработки инструментария, которая была описана выше. Для дезинфекции, очистки и дезодорирования отсасывающих систем стома- тологических установок, охлаждающих систем, слюноотсосов, режущих кость приборов, наконечников электрокоагуляторов применяют растворы антисепти- ков. Раствор пропускают через систему в течение 2 мин, инструмент погружают в емкость с этим раствором на 3 ч, после че. о промывают проточной водой. В настоящее время в России с гематологические учреждения в основном осна- щены зарубежными гласперлоновыми стерилизаторами. Температура в среде сте- клянных шариков у всех моделей составляет 250-270 *С, время выхода на рабочий режим — 25-30 мин. Обработка мелких стоматологических инструментов при температуре 250-270 °C в течение 20 с обеспечивает только деконтомацию. а не стерилизацию. Предоперационную подготовку мелкого инструментария можно проводить непосредственно перед использованием в малогабаритных стерилиза- ционных аппаратах, где предстерилизационная обработка и стерилизация занима- ют не более 10 мин. В этих стерилизаторах в лачестве дезинфицирующих средств используют 3 или 5% натрия гидрокарбонат. 3% раствор хлорамина* с 0.5% мою- щего средства и перекись водорода*. Системы для трансфузии многоразового использования посте разъединения всех частей тщательно моют проточной водой и в течение 2 ч выдерживают в подо- гретом до 60 °C 1% растворе натрия гидрокарбоната и 1% растворе аммиака. Зате“ все части стерилизационной системы промывают проточной водой и кипятят в течение 30 мин, вновь промывают и повторно кипятят в течение 20 мин. При кипячении всех инструментов используют только дистиллированную. а при обработке — водопроводную воду. Обработанные инструменты заворачивают в полотенца или простыни и поме- щают в сухожаровой стерилизатор (автоклав). Доведя температуру до 80-85 °C. просушивают ине .ру менты при от крытой дверце в течение 30 мин. Затем, закрыв
дверцу, в течение 1 ч перижсуюс их при температуре 160 С. После /ням емгтему подогрева автоклава отключают и при температуре 60-65 С кювегы с инстру мен- сами закрываю! перильными крышками. После охлаждения камеру разгружаю!. Стерилизацию инструментов можно проводи г г в паровом стерилизаторе, закладывая их и биксы. Решетки должны быть открыты. чч«йы пар равномерно распределялся Сверили ыцию продолжают 20 мин при давлении 2 агм. что соот- вет» гвус-г I '2,‘J С Можно стгризи играть инструменты путем кипячения в стерилизаторе с диепгг- лироьаинои нодой. в которую на каждый литр добавляют 20 г натрия пгдр^карбй- ната. Кипятят в течение 40 мин с момента закипания. В ио( лезшие юлы стерилизацию проводят в сухожаровых стерилизаторах с пакс-гиргш зниг-м каждого инструмента. дто обеспечивает стерильность на более длительное время и топает удобство, особенно при оказании помощи неотлож- ным больным. При нолдуншпй ггерили Jaipur применяют крафг-паксты. а при паровой - рас- гительиый многослойный пергамент Однако последний можно использовать ЮЛ1Ж0 для мелких 1нрсвяз(>чны. .материалов, так как инструменты разрывают пергамент, что нарушает вакуумную стерилизацию. При иод! (тгокке к гк'ргглгплции важна сам,, у паковка медицинского инструмен- тария. (Ju । должна обеспечивать беспрепятственный досгуп к инструменту пара, газа, воздуха, т.е. .пента лтя стерилизации (и быть устойчивой к нему), длитель- ную г охранност!. стерильности; иметь индикатор, позволяющий судить о процессе (тгрили гации. быть доступной для визуального контроля; прочной на разрыв и выдерживающей воздушную стерилизацию, гладкой, чтобы на ее поверхности не ылерживалне ь микроорганизмы. Перспективно иснользсшамис* признанных во всем мире упаковок - ламина гно- бума-кных пикетов, пластиковых рулонов, а также машинок для запаивания пакетов. Многослойности упаковки надежно предотвращает попадание инфекции. Срок сохранения стерильности — до года. Особого внимания требует стерилизация полых игл (для пункций, зондиро- вания протоков слюнных желез, свищей). После механической очистки и про- мыв, шия их < терилизуют в отдельном стерилизаторе путем кипячения в течение 45 мни в дистиллированной воде с добавлением натрия хлорида. После гнойных операций время кипячения увеличивают до 1.5 ч. через 12-24 ч кипячение прово- ди! повторно. Дренажи, катетеры после механической обработки и промывания проточной подои нысупгинают и замачивают на 30 мин в растворах моющих средств, затем снова промывают в проточной воде, высушивают, упаковывают в марлевые сал- фгтки. Перес милки тальком, помещают в биксы и стерилизуют в сухожаровых или паровых с герилиззторах. Отдельные аппараты (эндоскопы, блоки приборов для гемо-, лимфосорбции) после очистки стерилизуют в газовом стерилизаторе ГПД-250 в течение 16 ч при температуре 16 С. Режущие листрументы (скальпели, ножницы, пилки для остеотомии) механиче- ски очищают, промывают проточной водой н хранят в 96% этиловом спирте. Стерилизация сухим жаром требует более длительного времени и высоких температур. гак как убить бактерии в сухой среде труднее, чем с помощью пара. Процедуру стерилизации проводят 1 -2 ч, учитывая дополнительное время на нлре'н шкафа и его охлаждение. Рекомендуют использовать также стерилизаторы со с текляниымн шариками, особенно для стерилизации небольших хирургических инструментов. В крупных клиниках целесообразно проводить низкотемператур- ную стерили-сацню с применением газов формальдегида и этилсноксида. процесс занимает 20 мин.
Перевязочный мэтериа.т из марли (салфетки, тампоны, шарики, бинты) запа- ковывают в полотенце или простыню, закладывают в биксы и к течение 20 мин стерилизуют при давлении 2 атм и температуре 132.9 С. При многоразовом использовании простыни и халаты перед стерилизацией (потем же нрлвнлам. что и перевязочный материал) стирают. Стерильный материал и инструменты следует хранить в отдельном помещении Закрытые биксы с хирургическим бельем. хала- тами. операционным материалом, инструментами хранят 48 ч. а в случае упаковки ипстру ментов в стерильное полотно - до 3 сут. Шовный материал при подготовке к операции обрабатывают в тройном рас- творе. промывают проточной водой, просушивают и стерилизуют ишячением н дистиллированной воде в течение 20 мин. Распространены также стерильные пакетированные одноразовые иглы с шовным материалом. Для дезинфекции оттисков, защитных пластинок, капп, зу бных шин примем .ют стерилизационные средства на основе глутарового альдо ида (50%) и 0.5 г хлорида алкилбензиддиметиламмония (50%). Их помешают в раствор на 10 мин. а затем промывают проточной водой в течение 30 с или погружают в емкость со периль- ной водой на 5 мин. Применяют также метод динамической плазменной дезинфек- ции слепочных масс, восковых шаблонов, защитных пластинок. При стерилизации для контроля стерильности ампулы с бензойном кислотой, резорциновом, антипирином*, порошком аскорбиновой или янтарной кислоты, пилокарпина гидрохлорида*, тиомочевиной закладывают между материалом и упакованными инструментами. Эти лекарственные вещества имеют высокую точку плавления (110-200 С), и их расплавление свидетельствует об оптммальнс и температуре стерилизации. Однако обычно в каждый бикс помещают термометр В настоящее время за рубежом в хирургической стоматологии при ленях™ и ста- рые системы (стерилизацию паром под давлением в автоклаве). и новые (химиче- ское автоклавирование с использованием этилового спирта и формальдегида при температуре 132 “С, газообразного этиленоксиаа). а также стерилизацию сухим жаром. В США наиболее перспективным признан химический стерилизатор, i котором инструменарий обрабатывают химикатами в течение 10 ч. посте чего про- мывают дистиллированной водой и высушивают. Единой системы гтернлкзацин для всех аксессуаров хирургической работы не сушествует. но наиболее эффгктнЕ- ной признана гласперлоновая, требующая только 45-60 мин стерилизации. В операционной должны соблюдаться правила предварительной, тетгушег.. послеоперационной, заключительной и генеральной уборки. Предварительная уборка заключается во влажной обрзбетке всех предметов, находящихся в операционной, пола, подоконников, светильников. Текущая уборка предусматривает наведение порядка во время операции, освобождение операцион- ной от использованных простыней, полотенец, халатов. материалов и инстрхмен- тов. Если операции выполняют полтедоеательно одну за другой, то межгп ними следует влажным способом обрабатысатъ операционный стол и облучать поме- щение бактерицидной лампой. По окончании работы в операционной проводят заключительную уборку: тряпкой, смоченной 1-3% расгворсм перекиси водорода с моющими средствами, протирают стены, пол. окна, подоконники. мебель и аппа- ратуру Поверхности, стены, пол. потолок, мебель протирают дезинфицирующими средствами (или распыляют их вручную). В заключение помещение облучают бактерицидной лампой. Еженедельно в операционной проредят генеральную уборку, Ohj i ключам влажную обработку стен. пола, мебели, аппаратов дезинфицирующими раство- рами и синтетическими моющими средствами. Производят также распыление аэрозолей бактерицитных средств. Обязательно облучают ошрашнжную бакте- рицидными ультрафиолетовыми лампами.
ЗВ ОРГАНИЗАЦИЯ П(»10Ц»1нМ,1ге.НИЮ ПО CIUVAJOriurir-c-.'W’И -rj.c-. н. •< В операционной должна был. предусмотрена механическая вентиляция или централизованная система очистки воздуха Для поддержания стерильности воз- духа рекомендуют специальные водоочистители [бОПР-1 5|. которые включают на 15 мин перед операцией. Наиболее »ффективнл подача ламинарною потока воздуха с помощью бокса-ингалятора. который под давлением нагнетает стериль- ный воздух и удаляет но слух содержащий иикроорсантмы и мелкие чу неродные частицы. Стерильность предоперационных комнат, операционных залов, материалов и инструментария контролируют бактериологическим методом — посевом е аэроб- ных и анаэробных ус ювиях. Можно испАльзовать пробирки со спороносной непатогенной культурой микробов, которые помещают н биксы. Отсутствие роста микробов свидетельствует а стерильности инструментов, .материала, хирургиче- ских халатов и белья. Бактериологический контроль проводят 1 раз в 10 дней. 1а руб*жом считают необходимым постоянно контролировать процесс стерили- ыции Для этого применяют преимущественно биологические индикаторы, в том чис те потемки го спорами бактерий Однако еле тест иметь в вид., что бактериальные эндоспоры столбняка и сибир- ской ятны мопт сохраняться очень долго и плохо поддаются обычной стерили- ыции Трудно убить также микобактерии туберкулеза, вирусы (в то.м числе вирус 1 ПИДа). грибы, вес стат лвные бактерии (бледную трепонему, холерный вибрион, стрептококк) Наиболее эффективны химические стерилизаторы. Все перечислен- ные мнк|мюрганизмы. кроме споровых, у ничтожаются дезинфектантами высокого и среднего уровня. Дезинфектанты низкого уровня не убивают споры бактерий, микобактерии туберку теза, ряд нелипидных вирусов и грибов. В работе хирурпсческой стоматологии и челюстно-лицевой хирургии большое качение имеет обследование персонала на наличие хронических гнойных очагов, вирусных заболеваний. носительство вирусных и опасных инфекций. В клинике хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии не могут работать лица < гнойными заболеваниями, сотрудники, являющиеся вирусоносителями изи страдающие вирусными инфекциями. особенно рецидивирующими, а также туберкулезом, заболеваниями кожи. Персонал, допущенный к работе в операци- онной. должен ежегодно осуществлять диспансеризацию с исследованием крови на тгпатиТ А. В и С и дважды в год — вакцинацию против гепатита В. Ежегодно у всех сотрудников берут мазок из зева на дифтерию. Носители инфекции дифтерии обязательно должны пройти противодифтерийную вакцинацию. При диспансе- ризации всех сотрудников хирургической клиники обследуют на сифилис. ВИЧ- инфекцию АНТИСЕПТИКА При операциях, перевязках, лечении необходимо придерживаться правил анти- септики. которая может быть физической, химической и биологической. К меха- нической антисептике относятся обработка, некротомия. освежение раны. Физическая антисептика заключается в промывании, дренажировании, шализе. вакуумном отсасывании, тампонаде. Для повышения качества такой пбрзботг.и раны испозьзуют лекарственные средства (антисептики, антибиотики, биологически активные вещества). Самый простой метод - использование препа- ратов обезболивающего или противовоспалительного действия, дренажей из тон- кой резины, дренажных хлорвиниловых трубок, йодоформных и ксеноформиых тампонов, а также смоченных йодистой смесью, маслом шиповника, облепихи, эмульсиями. К физичес Ким методам антисептики ран относятся также у тьграфио- тетовыс. лазерные, ультразвуковые воздействия. Химическая антисептика предусматривает влияние на микрофлору, клетвч- иые элементы раны и организм в целом химических веществ, с одной стороны.
оказывающих противомикрюбное действие, с другой — улучшающих заживление раневой поверхности. Применяют фурановые препар аты. гртпы кислот, окисли- тели красители, детергенты, производные хиноксалина. метронидазол и другие i редства. воздеиств) юшие на анаэр оную инфекцию, судьфаниламиднц е препара- ты. Наиболее эффективны кислоты (1 -3% водный раствор борном кислоть 1-2*- спиртовом раствор салициловой кислоты). окислители (3% раствор перекиси водорода*), детергенты (0.12% раствор хлоргексидина), производные хиноксали- на (преимущественно 0.1-1% водный раствор диоксмдина*). В настоящее время наибольшую эффективность имеют хлоргексинин. дисксидин* Местно при ожо- гах применяют 0.] -2.5 и 10% растворы и 1 -2% мази нитрз эта серебрю ИоюлвЗУ ют при лечении ран и красители (бриллиантовый зеленый. метиленовый синий). В качестве химиотерапевтических средств противомикробного действия назна- чают сульфаниламидные препараты, препараты группы 5-иитр-лгчидазала внутрь или внутривенно (метронидазол). Крэме того, все эти препараты используют местно для промывания, орошения, диализа. пропитывания повязж а некоторые из них также для блокады в комбинации с анестетиками. Биологическая антисептика предусматривает применение лекарственных средств биологического действия. Среди них большинство составляют антибиоти- ки - пенициллины, цефалоспорины, аминогликозиды. тетрациклины. К этой груп- пе относятся также ферменты ^протеолитические бактериалвного и растительно! о происхождения), бактериофаги, иммунные препараты. Антибистикн и фермента назначают как внутрь, так и внутримышечно. внутривенно, внутриартериально, при местном лечении или физиотерапии 1рлектрофорез с гектамицинси>. Бактериофага (стрептококковый, стафилококковый) показаны при местном лечении ран. Иммунные средства используют в целях активной (стафилококковый анаток- син) и пассивной (антистафилококковая гипериммунная плазма. пр этньг стафи- лококковый иммуноглобулин) иммунизации. Кроме того, для предупреждения столбнячной инфекции вводят столбнячный анатоксин, пр пивостолбнячные иммуноглобулин, сыворотку*, для про филактики газовой гангрены — прютяво- гангренозную сыворотку крови. Биологические препараты, воздействующие на неспенифнческие защитные факторы Сгидрокси.метнзпрацют. дибазол*, лизоцим, препараты с лимонником, женьшенем, витамины). показаны при комплексном (укрепля»сшем и стимули- рующем) лечении. В целях иммунокоррекции используют иммунные грепармты - тевачизол (декарис*) и др. Для их правильного применения необходимы диагностика нару- шений иммунологических показателем и индивидуальный подбор нммунокорфек- тора. В хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии только строгое соблюдение правил асептики и антисептики, последовательное и технически правильное использование хирургических приемов могут обеспечить успех. Необходимо устранять риск инфицирювания как во врекя операций, так и в послеоперационном периоде. ЗАКЛЮЧЕНИЕ В настоящее время имеются серьезные предпосылки для улучшения о азания помощи по профилю хирургической стоматологии и четюстно-лицеьол хирургии. Национальный проект <3драьсохранение* пр^дл^-атривзет ыпкяне уровня жизни и здоровья населения Российской Федерации. Организовано Федера тъное агентство по ьысокнм технолсгиям при РАМН, куда вошел ЦНИИС. переименована ’й в Центральный натчж -исследовательский институт стоматологии и челю л ни-лицевой хирургии. Инет-тут т-аннручл вое-
становить на уровне современных требований экспериментально-теоретические и клинические исследования по ochobhi :м специальностям. МГ.МСУ и ЦНИИС и ЧЛХ разработали новые программы и планы по национальным проектам «Здоровье» и «Образование*. Они леыи в основу Федеральной целевой програм- мы «Научно-педагогические кадры инновационной России* на 2008-2012 гг. Эта программ,? предусматривает внедрение в практику новых инновационных техно- логии. обобщение отечественного и .мирового опыта в технопарках и правильное управление ими Последние приказы М3 РФ базируются на увеличении бюджет- ного финансирования, более действенной и эффективной реализации программ профилактики и лечения детей, на создании центров по хирургической стоматоло- гии и челюстио- .ицевой хиру ргии и внедрении новых технологий хирургического течения пациентов. СПИСОК ЛИТЕРАТОРЫ Баранцев А.В. Опыт организации кабинета экстренной стоматологической помощи на базе отделения челюстно-лицевой хирургии Стоматология. - 1996. - f® 1. - С. 67-68. Безруков В М . Хазанова Е.В. Контроль за инфекцией в стоматологических учреждениях I! Медицинская помощь. - 1995. - № 6. — С. 27-30. Ввстншев В.К. Асептика и антисептика Общая хирургия. - М.: Медицина. 1993. Дмитриева Н Д Гнойно-воспалительные осложнения флегмон челюстно-лииевой обла- сти. их возбудители: Автореф. дне. _ канд. мед. наук. — М.. 1993. Козлов В.А.. Артюшенко Н.К.. Попов С.А. Организация стоматологической помощи больным с сопутствующими заболеваниями в условиях однодневного стационара г. Санкт- Петербурга Стоматология. - Специальный выпуск. — 1996. — С. 24-26 Краулер Д.. Гиппкинг Д. Контроль за перекрестной инфекцией в общей стоматологиче- ской практике. - М Квинтэссенция. 1996. Леонтьев В.К. Модель организации стоматологической службы региона в условиях перехода к рынкл. Вопросы организации и экономики в стоматологии. - Екатеринбург. 1994,-С. 3-7. Тсзятьев В.К. Организация стоматологической службы в условиях рыночных отношений н страховой медицины Ст: мато.тогня. — 1995. — N® 1. — С. 66-72. Лурье Т М . Семкин В.А.. Алимский А.В. Принцип организации кабинетов реабилитации всточ-го.логаи Стоматология. - 1994. - N- 4. - С. 73-75. .Максимовский Ю.М. Организация и оборудование стоматологического кабинета / Терапевтическая стоматология. Учебник для стоматологических факультетов — М.: Медицина. 1998.- 14 с. Основы организации стоматологической помощи населению Под ред. Г.Н. Пахомова. — М.: Медицина. 1983. — 208 с. (Хтроухова АЛ. Дезинфекция слепков в клинике ортопедической стоматологии методом плазменной обработки: Автореф. дне. _ канд. чех наук. - М.. 1996. Покровский В.В. Эпидемиология и профилактика ВИЧ-инфекции и СПИДа - 1: Медицина. 1996. - 245 с. Робустова Т.Г. Организация xnpypi ической стоматологической помощи населению // Хирургическая стомтгодсгая. Учебник для стоматологических факультетов. - М Медицина. 2003. - 12 с. Рукоь >дсп о по хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии / Пид ред. В.М. Безрукова. Т.Г. Робуттовой. - М . Медицина. 2000. — Т. I. — 772 с. Hupp J. Pnn jples of asepsis Contemporary oral and maxillofacial surgery - New York: Mo<by. 1994 - P 13.
I лава г Обследование больного по профилю хирургической стоматологии и челюстно- лицевой хирургии При обследовании пациента по профилю хирургической стома- тологии. челюстно-липевэй и пластической хирургии лица. шеи. лицевого отдела черепа, полости рта и его органов следует учиты- вать. что патологические процессы имеют тесную связь со всеми органами и системами. Различные хирургические стоматологиче- ские заболевания, повреждения, де^ екты. дес орнания могут обу- словливать развитие болезней сердечно-сосудистой. дыхательной, эндокринной и других систем. Целью обследования является установление диагноза, планирс - вание подготовки к вмешательству, оперативное лечение, определе- ние лекарственного обеспечения и других методов терапии в раннем и позднем послеоперационном периодах, а тальке пэследукипсР реабилитации. Обследование лица, лицевого отдела черепа, органов полости рта должно входить в план обсело обследования каждого пациента. Обследование пациентов проводят по всем правилам деонтологии и этики. учитывая особенности личности каждого человека. Методы клинического обследования разделяют на основные и дополнительные. К основным относят выяснение жалоб, даннът анамнеза заболе- вания, в том числе ггр оводимого лечения и его з j фекта. уточнение перенесенных и сопул ствуюших болезней, а так^'е анамнеза жизни, труда, быта, отдыха. Объективное обследс вание больно] о вклк чает наружный осмотр лица и шеи. пальпаторное исследование остей лицевого и мозгового черепа, окслсчелюлтных мягких тканей, регионарных лимфатических узлов, определение функций жева- тельных и мимических мысш. ВНЧС. а также пальпацик тканей полости рта и перку селю зубов. Дополнительные методы исследования — инструментальные и лабораторные. К первым отвесят электроэдонтэметриж.. темпера- турную диагностику, прицельную н пансрамную рентгенографию. КТ и МРТ. методы люминесцентной диагностики. функцкс клпьиые пробы. Лабораторные метлы включают микроа гпичго эе шпле- дование, в том числе бактериоскопию. патоморфодогкю, а также серодиагностику. иммунологические методьс биохимические ока-
UUMJILHUPHUFK, UVJIUIIUI V IMJ lirUMWIlU Л>1Г >Г1¥1 ILbnuri bl VIHniUJIUI nn *♦£ лизы крови и мочи. В хирургической стоматологии и 1цупостпо-лицсной хирур; ии также и< пользуют диагностические модели лица, челюстей. Установление диагноза основывается на тщательном сборе жалоб, данных анамнеза и объективного обследования больного. Рзсспр, с При опросе выясняют жалобы и анамнез болезни. Во время опроса необхо- димо установит!, доверительный контакт с больным, определить его нервно- психический статут, интеллект и на этом основании проанализировать жалобы, ход развития болезни Врач наводящими вопросами должен помочь больному изложить историю болезни. ЖАЛОБЫ Пациента расспрашивают, что его беспокоит в данным момент, каковы первые проявления заболевания, причины усиления болевых ощущений, нарушение функции или эстетики, характер течения заболевания. Необходимо узнать о лече- нии’ проводилось ли оно вообще, а если да. то насколько оно было эффективным. Следует также выяснить, применяет ли больной в настоящее время какой-либо лекарственный препарат. После беседы врач должен направлять рассказ больного в нужное русло. Жалобы могут быть основными и второстепенными. Основные жалобы отра- жают симптомы болезни и их локализацию. Второстепенные жалобы характерны для субъективных ощущений, они. как правило, неспецифичны и часто связаны с сопутствующими заболеваниями. По характеру жалобы можно классифицировать следующим образом: ❖ их отсутствие, что не исключает заболевание, а характеризует его бессим- птомное течение: < ► жалобы на боли в области лица, лицевом отделе черепа, полости рта и его органах; о- жалобы на нарушение функций жевания, глотания, дыхания, речи. ЖАЛОБЫ НА ДЕФЕКТЫ, ДЕФОРМАЦИИ ТКАНЕЙ ЛИЦА, ОРГАНОВ ПОЛОСТЕЙ РТА Жалобы на болевые ощущения наиболее характерны для воспалительных хирургических стоматологических заболеваний. Они могут быть постоянными или временными, острыми или тупыми, локализованными или разлитыми, само- произвольными или связанными с прикосновением к зубу, участку тканей лица, челюстей и другими раздражениями. Боли могут возникать при различных заболе- ваниях зубов (например, кариес, пульпит, периодонтит и их осложнения), нервов (невралгии, неврит), патологии ВНЧС и др. Характер боли отличается значительным разнообразием в зависимости от локализации патологического процесса в органах или тканях полости рта. костях лицевого черепа, околочелюстных тканях. При болевом синдроме следует выяснить причины возникновения, усиления или прекращения болей, установить их характер (ноющие, дергающие, пульсиру- ющие). продолжительность (приступообразные, постоянные), определить время появления (ночное, дневное), концентрированность (локализованные, иррадии- рущие). Однако боль еще не определяет установление диагноза. Болевой синдром может возникать при поражении твердых тканей зуба. Большое диагностическое значение имеет возникновение болевых ощущений вследствие действия внешних раздражителей (механических, химических, темпе- ратурных). Это характерно для поражений тканей зуба. В том случае, если боль возникает под воздействием каких-либо раздражителей, необходимо уточнить их характер и непосредственную связь с изменениями пульны зуба. Боль при здоро-
UbUJlCHUtirtHHt bUJIbHUIU iiu HKUWHJIIU ЛЯИУИ1 H4tVKUH LIUMAHJHUieH..03 hoi пульпе кратковременная и бывает при кариесе, эрозии, гиперестезии эмали. При воспаленной пульпе боль продолжительная и прекрашается после устранения раздражителя и даже позже. В то же время развитие самопроизвольных болей может быть при поражении зуба и периодонта, а также при патологических про- цессах в области лица. Жалобы на зуд в деснах, боли в jy6ax при жевании или их обострение харак- терно для заболеваний пародонта. Пациент может жаловаться на кровоточивость, появление припухлости десен и соседних с ними тканей, подвижность зубов. Нередки жалобы на неприятный запах изо рта. что может быть связано с плохой гигиеной полости рта. заболеваниями десен, пародонта или проявлением болезней других органрй и систем. У пациентов с заболеваниями пародонта при сборе анамнеза учитывают жалобы, длительность течения заболевания, частоту возникновения обострений, образование поддесневых абсцессов длительность ремиссии, наличие и характер хронических соматических заболеваний, стрессовых ситуаций, ранее проводимое лечение и его результаты (особенно с использованием антибиотиков, хирургиче- ских вмешательств, избирательного пришлифовывания зубов, ношения ортопе- дических протезов и аппаратов). Из анамнестических данных учитывают также бруксизм. особенно у детей, отсутствие носового дыхания. Поскольку заболева- ния пародонта могут носить наследственный характер, то необходимо выяснить состояние пародонта у родителей. Патологические процессы, развивающиеся на лице, в полости рта в большин- стве случаев бывают одонтогенной природы. Они отличаются определенным характером болей, что может служить основанием для дифференциальной диа- гностики ряда заболеваний. Определенное диагностическое значение имеет локализация боли. При отдель- ных заболеваниях, таких как периодонтит, периостит и остеомиелит челюсти, гнойные процессы в мягких тканях, четко указывают локализацию болей (на причинный зуб. участок кости или прилегающие к нему мягкие ткани). В случаях пульпита, лицевых болей точную локализаиию зуба, ветвь нерва определить из расспроса не удается. Так. при пульпите наблюдают острые боли разлитого характера, часто ночные, иррадиирущие по ходу нервных ветвей и стволов. При указании пациента на боли в конкретном зубе надо установить, имеется ли чувство «выросшего зуба . болезненность при накусывании, что может указывать на поражение периодонта как осложнение пульпита. Для острого периодонтита характерны сильные боли, локализованные в зубе, а также боли при накусывании. Затем они усиливаются, становятся постоянными и иррадиируют по ходу ветвей чувствительных нервов. Острый гнойный периостит челюсти проявляется распространением боли от при- чинного зуба на участок челюсти, в этом случае боль носит разлитой характер. Боли при остром остеомиелите челки ги в зависимости от локализации процесса и протяженности поражения кости разнообразны: могут быть острыми, нррадии- рущимп по ходу нервов, сверлящими, разлитыми. Абсцессы, острый лимфаденит, специфические воспалительные процессы головы, шеи. челюстей характеризуются болями ноющего характера, локалпзу ющимися в участке пораженных тканей. При пальпации они могут усиливаться. При флегмоне, аденофлегмоне, фурункулах, карбункулах боли носят разлитой характер. В дальнейшем интенсивность болей усиливается, они становятся дергающими, пульсирующими. Помимо локальных, при воспалительных процессах наблюдаются головные боли, недомогание, потеря аппетита и сна. озноб и другие проявления, отражающие степень интоксикации. Пациент может жаловаться на кровоточивость, появление припухлости десен и соседних с ними тканей, подвижность зубов. Такие жалобы характерны для забо- леваний пародонта. Пациенты нередко жалуются на неприят ный запах изо рта. что Уй • ।
может быть снизано с плохой гигиеной полости рта, заболеваниями десен, паро- донта. Возможны жалобы на болезненность и припухание слюнных желез, сухость в полости рта. неприятный солоноватый привкус, связанный с приемом нищи, что характерно для заболеваний слюнных желез. Волевые они тения могут возникать при движении нижней челюсти, языка, глогании, дыхании, разговоре. Это наблюдается при воспалительных. онкологи- ческих заболеваниях, травмах мягких и костных тканей лица, лицевого отдела черепа, органов полости рта. Возможны нарушения жевания, глотания, открыва- ния рта, вкуса, дыхания, а также невнятная речь, хриплый голос Такие жалобы выступают грозным симптомом прогрессирующего воспалительного заболевания, онкологического процесса. В этих случаях необходимо безотлагательное дальней- шее обследование больного. Больные нередко жалуются на нарушение симметрии лица. Это может проис- ходить вследствие припухания. инфильтрации, новообразований тканей лица, челюстей, органов полости рта. Сопоставляя жалобы на боли с характером при- пухлости. в одних случаях можно говорить о заболеваниях воспалительного характера, в других - об опухоли или опухолеподобном образовании. Больные могут жаловаться на дефекты или деформации лица, вызывающие функциональные и эстетические нарушения. В таких случаях следует выяснить природу дефекта или деформации (врожденная или приобретенная). При приоб- ретенном дефекте важно установить его причину (следствие травмы, воспалитель- ного или онкологического процесса, ранее проводимой операции и др.). АНАМНЕЗ ЗДЗОЛЕВнНИ Я При опросе следует иметь в виду общие и местные симптомы, связанные с пере- несенными и сопутствующими заболеваниями (уточняют время, продолжитель- ность заболеваний, ремиссии, осложнения), условиями труда пациента (профес- сиональные вредности, например на производстве кислот, кондитерских изделий), а также возникающие при хирургических, терапевтических вмешательствах и впоследствии травм. Уточняют динамику заболевания? когда появились первые симптомы, какими они пыли, кто их заметил (больной, окружающие, врач), куда пациент обращался за помощью, какое лечение проводилось и с каким результатом. Следует ознако- миться с имеющейся у пациента документацией по поводу проведенного обследо- вания (выпиской из истории болезни, данными лабораторных и других исследова- ние, рентгенограммы, заключениями консультантов). Жалобы на кровоточивость десен, боли в зубах и их подвижность характерны для заболеваний пародонта. Кровоточивость десен также может быть связана с гипо- или авитаминозом, сахарным диабетом. Вместе с тем такие жалобы могут сопровождаться нарушением общего состояния пациента, повышением температу- ры тела, головными болями, общим недомоганием. Кроме того, могут быть жало- бы на поражения кожи тела, слизистых оболочек рта. Эти симптомы могут наблю- даться при системных заболеваниях, патологии желудочно-кишечного тракта и сердечно-сосудистой системы, болезнях почек, крови, сифилисе, туберкулезе, ВИЧ-инфекции. Поэтому необходимо уточнит:^ общие жалобы, отметить самочув- ствие пациента, наличие вредных привычек, условия питания, быта, труда. При жалобах на неприятный запах изо рта следует подробно расспросить паци- ента и заболеваниях зубов и слизистой оболочки полости рта. Неприятный запах изо рта наблюдают также при наличии нескольких разцушенных зубов и пораже- нии пародонта, плохой гигиене полости рта, что связано с местными факторами, а также при болезнях носа и горла. Заболевания пищеварительного тракта, очаги инфекции в миндалинах, бронхах, легких, нарушение обмена веществ также могут быть причиной неприятного запаха изо рта, поэтому при расспросе необходимо
уточнить наличие общих -заболеваний, какие приемы гигиены полости рта при- меняет пациент. Среди редких жалоб отмечают нарушение вкуса, которое может имет» как местный, так и общий генез - поражение центральной нервной системы (ИНС) и черепных нервов (лицевых и языкоглоточных). При жалобах на боли и припухлость в области лица и шеи следует уточнить, как развивался процесс, и установить источник инфекции. При нарастании общих и местных симптомов воспалительного процесса необходима госпитализация (ино- гда экстренное оперативное лечение). При наличии специфических воспалительных очагов, язв. дефектов тканей лица, полости рта следует собрать сведения о наследственности, образе жизни, контактах с больными людьми, животными для исключения туберкулеза, сифили- са, сибиреязвенной и ВИЧ-инфекции, а также уточнить результаты исследований, проведенных при подозрении на данные заболевания. При локализации процесса в области слюнных желез необходимо выяснить из анамнеза, каковы были симптомы заболевания (была яи припухлость железы, связана ли она с приемом пищи). Следует уточнить, связано ли развитие заболе- вания после операции на внутренних органах, особенно брюшной полости, мало- го таза, после вирусной или другой инфекции. Вместе с тем следует иметь в виду, что патологические симптомы поражений слюнных желез могут быть признака- ми системных заболеваний (например, болезнь Микулича, синдром Шегрена). Жалобы на патологию слюнных желез .могут сочетаться с различными симптома- ми со стороны пищеварительной системы, опорно-двигательного аппарата (при болезнях костномышечной системы и соединительной ткани), нейроэндокринных заболеваний (диабете, других нарушениях обмена). Поэтому при опросе следует наводящими вопросами установить связь поражений слюнных желез с патологией внутренних органов. Следует иметь в виду, что симптомы со стороны слюнных желез могут быть первыми проявлениями общей патологии. При наличии травмы необходимо уточнить, при каких обстоятельствах она произошла, терял ли больной сознание и на какое время, были ли тошнота, голо- вокружение. рвота, кровотечение из носа, ушей, была ли оказана помощь, в каком объеме. Необходимо выяснить, вводили ли больному противостолбнячную сыво- ротку или столбнячный анатоксин, как. когда и в каких дозах. Требует уточнения факт получения травмы в состоянии алкогольного опьянения, наркотической интоксикации. При обращении больного с жалобами на кровотечение, связанное с травмой, оперативным вмешательством (в том числе при удалении зуба), обязательно сле- дует расспросить о длительности кровотечения, в том числе при ранее перенесен- ных операциях, порезах, ушибах. При болях, характерных для заболеваний и повреждений нервов лица и челю- стей, нужно знать данные неврологического статуса. При обращении больных с жалобами на боли и нарушения функции БНЧС необходимо выяснить связь про- цесса с заболеваниями сердечно-сосудистой системы, опорно-двигательного аппа- рата и соединительной ткани. Часто болевые ощущения в ВНЧС связаны с потерей зубов и снижением прикуса, нарушением окклюзионных взаимоотношении посте пломбирования зубов и протезирования. Сочетание болей в БНЧС с ухудшением слуха может свидетельствовать о синдроме Костена. При опухолях и опухилеподобных поражениях .лица, челюстей, органов полости рта необходимо выяснить связь процесса с другими заболеваниями внутренних органов, ЛО?-органов, кожи, а также уточнить осе беннистн роста новообразова- ния (распространенный пли оьраннченный). сопровождающие симптомы (били и их характер, нарушение функции и др.).
При врожденных дефектах слезет уточнить данные семейного анамнеза (нвследствениость), особенности течения первой половины беременности и родов, развитие в раннем и более позднем возрасте. При приобретенных дефектах и деформациях важно узнать их причину (травма, ожог, воспалите' ьныи. специфи- ческий или онкологический процесс, ранее проводимые операции и т.д.). исклю- чить такие заболевания, как сифилис, хронический остеомиелит челюсти, актино- мико I, нома, лейшманиоз. АНАМНЕЗ ЖИЗНИ Собирают сведения об особенн» илях родов, здоровья родителе и. быта, питания, отдыха, занятий физической кл турой, о вредных привычках (курении, употре- блении алкоголя, наркотиков). Это позволяет получить правильное представление о физическом и нравственном здоровье пациента. Особую важность имеет уста- новление условий труда. вредностей на производстве, так как .многие заболевания зубов. слизистой обо точки рта являются профессиональными. Следует выяснить, какие забозевания перенес больной, как они протекали, какое проводилось лече- ние и сто результаты. Выясняя перенесенные заболевания, важно установить время их развития, продолжительность, характер процесса и возможную связь с болезнями стоматологического профиля. Это позволит установить причинно- следственную связь патологии. Необходимо выявить наследственные болезни и в дальнейшем при диагности- ке стоматологического заболевания учитывать генетические факторы. Большое значение генетический анамнез имеет при врожденных пороках развития, осо- бенно множественных. Следует обратить внимание на семейный анамнез: уточ- нить. отягощен ли акушерский анамнез, и обратить внимание на такие факты, как бесплодие, выкидыши, мертворождение, ранняя детская смертность, вредные факторы воздействия на организм матери во время беременности (курение, прием алкоголя, наркотиков). При сборе семейного анамнеза необходимо выяснить, не наблюдались ли у близкие родственников аллергические, аутоиммунные. иммунолролиферативные здболе-вания. не было ли злокачественных опухолей в нескольких поколениях, а также психических болезней, в том числе шизофрении. Особое внимание следует обратить на заболевания аллергической природы и непосредственно на повы- шенную чувствительность к лекарственным препаратам, продуктам питания, факторам быта и внешней среды. Это позволит улучшить диагностику и стратегию лечения, в том числе выбор лекарственной терапии. Необходимо уточнить у больного возможную связь болезни с укусами насеко- мых. нахождением в природных условиях, предрасполагающих к редким инфек- циям. пандемии в местности, где пребывает пациент. СОПУТСТВУЮЩИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ Определенное внимание должно быть уделено ранее перенесенным заболевани- ям. их течению, эффективности проводимого лечения. Стоматологические забо- левания являются болезнями целостного организма, и диагностика их основана на принципах клинической медицины. Диагностика требует глубоких и разносто- ронних знании всех разделов медицины, в том числе стоматологии. Методология распознавания заболеваний полости рта и его органов, лица и челюстей основана на анамнестическом и объективном исследованиях, которые moi ст усложняться в зависимости от характера болезни, а также требовать использования более слож- ных приемов и новых технолотий диагностических исследований. При диагностике необходимо соблюдать единый врачебный подход и выделять. Нозологические формы заболеваний согласно Международной классификации
стоматологических болезней, травм н причин смерти на основе МкБ-10. Пл этой классификации различают следующие классы болезнен • Класс L Некоторые инфекционные и паразитарные болезни с проявлениями в полости рта и челюстно-лицевой области. протозойные болезни • Класс 11. Новообразования, исходящие из слизистой оболочки полости рта, слюнных желез и др. • Класс П1. Болезни крови, кроветворной системы и отдельные нарушения, вовлекающие иммунный механизм с поражениями в полости рта. • Класс IV. Болезни эндокринной системы, расстройства тетания и нарушения обмена веществ, при которых наблюдаются проявления в полости рта • Класс ’ Психические л расстройства повеления: невр этические. вязанные со стрессом, и соматоформные (расстройства психологического развития). • Класс VI. Болезни нервной системы. Поражения отдельных нервов, нервных корешков и сплетений. • Класс IX Болезни системы кровообращения. • Класс X. Болезни органов дыхания. • Класс XI. Болезни органов пищеварения. • Класс XII. Болезни кожи и подкожной клетчатки. • Класс ХШ. Болезни кожно-мышечной системы и соединительной ткани • Класс Х Н. Врожденные аномалии (пороки разветия), деформации и хромо- сомные нарушения. • Класс XIX. Травмы головы. У пациентов с заболеванием сердечно-сосудистой системы неибхедимо учиты- вать степень риска при стоматологических вмешате льствах. Этэ требует обраще- ния к врачам общей практики для получения разрешения на стоматологическое лечение, в том числе его допустимый объем: оперативное вмешательство в поли- клинике или необходимость проведения его в амбулаторных условиях с .наста- ем анестезиолога, а также рекомендации по подготовке и терапии в условиях стационара. Особое внимание следует обращать на больных с гипертонической, ишемической болезнью сердца, стенокардией. При этих заболеваниях всегда есть риск осложнений в виде гипертонического криза, инфаркта миокарда, приступа стенокардии. Кроме того, следует учитывать заболевания сердца (миокардиты, кардиомиопатии. дистрофии миокаряа. нарушения сердечного ритма и прово- димости. степень недостаточности кровообращения), требующие подготовки к стоматологическому течению. Очаги инфекции в полости рта могут быть как причиной заболевании сердца, так и требовать профилактических и лечебных мер при манипуляции в области зубов, липа и челюстей. При симптомах заболеваний сердца следует уточнить их связь с гнойными заболеваниями кожи, внутренних органов, удалением зубов или друг ими стоматологическими вмешательствами. У пациентов с заболеваниями соединительной ткани, например с ревматиче- ской болезнью, часто выявляют ее признаки в полости рта. челюстях (слюнных, железах. ВНЧС). В стучае заболевания органов дыхания необходимо уточнить наличие рециди- вирующих воспалительных заболеваний, легочной недостаточности, бронхиаль- ной аст.мы. Пациенты с этими заболеваниями часто принимают глюкокор! иконок. поэтому при оценке общего или местного статуса и подготовке к стоматологиче- скому лечению следует учитывать как указанные заболевания, так и прием гормо- нальных препаратов. При заболеваниях почек выясняют, какова слепень (острая или хроническая) почечной недостаточности. Следует иметь в виду что у таких пациентов наруша- ется водно-э.чектрскчитнын и белковый обмены, а также функция свертывающей
It llUJIUMj НСрСД VlVHVJdlVJJlUI kl'lVLAHlVl Jit 4 V HtltlVI [IVUUAUptlLHV IMIIUIW нгься с данными лабораторных исследовании мочи и крови. Опрашивая пациента относительно состояния эндокринной системы и наличия »болеваний гипоталамо-гипофизарной системы, щитовидной, околощитовидных елез и надпочечников, особое внимание обращают на сахарный диабет. С этим аболеванием могут быть связаны гнойные процессы в области лица и полости га. в том числе поражения пародонта, лимфатических узлов, слюнных желез, урункулы и карбункулы лица. Не следует забывать о случаях недиагностированного сахарного диабета или го бессимптомном течении. Пациентов с избыточной масеой тела, частыми обо- грениями гнойных заболеваний необходимо направлять на исследование мочи и рови на глюкозу, а также на консультацию к эндокринологу. У женщин, особенно в возрасте 50-55 лет. нужно получить сведения о возмож- ем климактерическом периоде, психоэмоциональном состоянии. Кроме того, в том возрасте у женщин может интенсивно развиваться остеопороз костей, в том исле челюстных. Отмечая у больного заболевания пищеварительной системы, следует помнить, одной стороны, о патологии в полости рта воспалительной природы (пародон- ите, пародонтозе), а с другой — об аллергических болезнях, нередко связанных поражениями слюнных желез. Пациентов с хронический диареей, лихорадкой, нижением массы тела следует обследовать на ВИЧ-инфекцию. Болезни системы крови у пациентов всегда должны настораживать врача как ри диагностике хирургического стоматологического заболевания, так и при сто- штологических манипуляциях, особенно хирургических вмешательствах, в связи опасностью кровотечений. Следует выясни гь. не страдает ли пациент заболеваниями нервной системы, орга- юв зрения, слуха, горла, носа, а также других органов и кожи. Заболевания нервной истемы часто связаны с патологией чувствительного. двигательного и вегетативно- о нервных аппаратов лица. Криме того, нервная патология зубочелюстной системы южет быть обусловлена заболеваниями органов слуха, околоносовых пазух, глаз, ну гренних органов, опорно-двигательного аппарата, позвоночника. Болезни кожи часто связаны с нарушениями деятельности внутренних органов, ндокриннпй и нервной систем. При них могут проявляться симптомокомплексы полости рта, на лице и челюстях. Поражения кожи лица и шеи могут быть проявлением нерационального при- 1енения лекарственных средств. Болезни кожи могут быть обусловлены профес- иональными вредностями, генетическими факторами. Необходимо иметь в виду lx связь с патологическими проявлениями на лице и в полости рта. Однотипность [этологических симптомов на коже, в том числе коже лица, в полости рта, должна [астораживать врача. В таких случаях нужно исключить сифилис. Кроме того, на :оже могут наблюдаться патологические изменения, характерные для заразных нфекционных болезней (кори, скарлатины, дифтерии), которые поражают также юлость рта и ротоглотку. Опрашивая больного о сопутствующих заболеваниях, следует обратить внима- ще на увеличение лимфатических узлов, как регионарных, так и остальных, хро- 'ические заболевания легких. Последнее особенно актуально в настоящее время । связи с ростом заболеваемости туберкулезом легких. Пациенты с лимфадено- [атиеи, лихорадкой нуждаются в обследовании для исключения ВИЧ-инфекции, уберкулеза. Обращают особое внимание на заболевания, развивающиеся на фоне дефектов [ммунной системы и ее недостаточности, а также на те перенесенные болезни, следствие которых нарушается иммунитет. Это позволяет дать объективную щенку функционального состояния организма в целом, различных систем и
ааии, irioiA ршпции и определить связь заоолевании зубов, челюстно-лицевой области с нарушениями других органов. Следует иметь в виду, что такие системные заболевания соединительной ткани, как красная волчанка, склеродермия, васкулиты, протекают при значительных нарушениях иммунологической реактивности, что следует учитывать при лечении стоматологических заболеваний. Многие заболевания легких, сердца, пищеварительной системы, печени, кожи, уха. горла, носа, глаз имеют аллергическую природу. Аллергологический анамнез важен как для диагностики стоматологического заболевания, так и для разработки общей тактики лечения. Аллергические заболевания всегда ведут к нарушению иммунитета, поэтому необходимо различать патологию и атипию функциониро- вания иммунной системы. При сборе анамнеза в анализе данных о перенесенных и сопутствующих заболеваниях, наследственных болезнях отмечают следующие патологические состояния иммунной системы: ❖ инфекционные заболевания; ❖ аллергические заболевания; ❖ аутоиммунные заболевания; ❖ лейкопролиферативные и неопластические болезни; ❖ врожденные дефекты иммунной системы; о- атипичность функционирования иммунной си<темы на фоне сопутствующих заболеваний, в различные возрастные периоды, при стрессе, беременности К стоматологу часто обращаются пациенты старшей возрастной группы, в том числе имеющие недиагностированные болезни. Перед стоматологическими манипуляциями или операцией таких больных следует рассматривать как группу риска. Хирург-стоматолог, челюстно-лицевой хирург должны особенно тща- тельно определять возможность вмешательств на лице, лицевом отделе черепа, в полости рта, особенно хирургических, подготовку к манипуляциям, операциям. Дифференцированная оценка многих заболеваний и систематизация по этиологии и патогенезу обеспечивают правильное суждение о функциональном состоянии организма, возможной связи стоматологического заболевания с болезнями орга- нов и систем. Физикальное обследование ОБЩИЙ ОСМОТР Осмотр больного проводят в стоматологическом кресле. Его голова должна быть хорошо фиксирована на подголовнике; можно поднимать и опускать кресло, менять положение его спинки (прямо, под тупым углом) и подголовника (голова больного запрокинута или подбородок приближен к груди). При среднем и тяже- лом состоянии больного осматривают в кровати, на столе в перевязочной или в стоматологическом кресле, приведенном в горизонтальное положение. Для обследования используют лоток со стерильными инструментами: шпателем (для отведения губ. щек и осмотра преддверия и собственно полости рта; отведения языка для осмотра подъязычной области, тела языка, миндалин, глотки) и стома- тологическим или анатомическим пинцетом (для определения подвижности зубов и их перкуссии). В ходе обследования используют стоматологическое зеркало (для осмотра зубов, подъязычной области, нёба), зубной зонд, чаще под углом (для зондирования дефектов коронки зубов, десневых сосочков, десневого края, ручкой зонда можно также проводить перкуссию зубов), тонкий зонд Баумана, специаль- ные слюнные зонды (для зондирования протоков, свищевых ходов), пуговчатый зонд (для зондирования ран. свищей, перфорационных сообщений с верхнечелюст- ной пазухой, дефектов нёба и др.) Полости носа, глотки, наружного уха лучше осма- тривать с помощью лобного рефлектора, носового и ушного зеркал.
Обследование проводят с учетом всех правил, принятых в клинической меди- цине. Следует оценить телосложение больного, установить наличие дефектов и деформаций тела, определить пульс, артериальное давление (АД), морально- психическое состояние. Физикальное обследование состоит из оценки общего состояния пациента, осмотра лица, шеи, лицевого отдела черепа, полости рта и его органов, диагности- ческих приемов (пальпации, перкуссии, зондирования и др.). Осмотр состоит из внешнего обследования лица, шеи и полости рта. При внешнем осмотре обращают внимание: ❖ на общее состояние пациента, состояние кожи лица (влажность, цвет), в том числе красной каймы губ: ❖ изменение конфигурации лица; ❖ функции ВНЧС; ❖ состояние регионарных лимфатических узлов. Отмечают температуру тела: субфебрильную (колебания в пределах 37-38 °C), фебрильную (от 38 до 39 °C), пиретическую (от 39 до 41 °C), гиперчиретическую (выше 41 °C). С учетом жалоб, анамнеза, индивидуальных особенностей органов и систем, сопутствующих заболеваний и характера хирургического стоматологи- ческого заболевания и температурной реакции определяют состояние больного (удовлетворительное, средней степени тяжести, тяжелое и крайне тяжелое). При осмотре обращают внимание на влажность кожи лица, что может быть связано с лихорадкой, сильным болевым приступом, падением АД. Осматривают кожу лица, фиксируют внимание на ее цвете. Бледность кожи может быть обусловлена анемией, спазмом сосудов. Врача всегда должен настора- живать бледный цвет кожи, так как это может свидетельствовать об интоксикации или об астенических синдромах, болезни крови. Краснота кожи наблюдается при лихорадке, большом содержании гемоглобина и эритроцитов, инфекционных заболеваниях, роже. Также фиксируют цианоз, особенно губ, пигментацию кожи при врожденных и приобретенных пороках сердца, легочной недостаточности. Желтушная окраска кожи может указывать на поражение печени. При патоло- гическом очаге на лице, шее. в полости рта и подозрении на острую инфекцию, сифилис, рожу, опухоль и другие заболевания осматривают кожу всего тела (на наличие высыпаний, кровоизлияний), исследуют зрачковый рефлекс, симптом Кернига и др. Если кожные покровы имеют желтый оттенок, следует исключить такие заболе- вания, как анемия, болезни печени, хронические энтероколиты, а также интокси- кацию при септических состояниях. Пигментация кожи лица может быть связана с циррозом печени, тиреотокси- козом. анемией, аддисоновой болезнью/авитаминозом. а также с беременностью. Кроме того, пигментация наблюдается при избыточном содержании меланина, гемосидерина, порфирина, серебра золота. Пигментация кожи может быть и нор- мой, и носить семейный наследственный характер, зависеть от среды обитания и выявляться у жителей Закавказья, Средней Азии, Африки. Обращают внимание на состояние красной каймы губ: увлажненность или сухость, наличие трещин, эрозий, корок. Эти симптомы отмечают и в области углов рта. Также осматривают слизистые оболочки носа, глаз. Если пациент жалуется на поражения слизистой оболочки полости рта, надо осмотреть кожные покровы тела, слизистые оболочки глаз и носа. При ряде заболеваний, например пузырчатке, может быть комплекс- ное поражение всех слизистых оболочек и кожи. Местное обследование включает внешний осмотр, пальпацию тканей лица, осмотр полости рта, инструментальное исследование (зондами, тупыми и острыми иглами и др.).
-......- ’ ’• -‘•v>vr> Ml virtni VJIVI nr»,.. □ | Определяют симметрию лица, его рельеф, обусловленный соединением костей лицевого черепа, уровнем развития подкожного жирового слоя, состоянием хря- щевого отдела носа, ротовой и глазных щелей, ушных раковин и кожного покрова. Лицо в норме чаше асимметрично. Важно определить нарушение его симметрии вследствие воспалительных, травматических, опухолевых и других изменений. При заболеваниях и травмах челюстно-лицевой области следует обратить внима- ние на характер нарушения симметрии лица и шеи (отек, инфильтрат, опухолевид- ное образование, деформация и т.д.). Необходимо провести наклоны, повороты, запрокидывание головы, чтобы определить ее движения. Для будущего ортопедического лечения важно при внешнем осмотре опреде- лить такие показатели, как: ❖ тип лица (треугольное, прямоугольное, овальное); ❖ тургор кожи лица; ❖ выраженность подбородочной и носогубных складок (сглажены или выраже- ны, углублены); ❖ характер смыкания губ (свободный или напряженный); ❖ углы рта (приподняты или опущены); ❖ степень обнажения передних зубов при улыбке, разговоре: о положение подбородка (прямое, выступает, западает, смещен в сторону); ❖ высота нижнего отдела лица (пропорциональная, увеличена, уменьшена). При внешнем осмотре можно установить изменения в виде отека лица, увеличе- ния губ, что наблюдается при ряде эндокринных заболеваний (микседеме), акро- мегалии. Отечность лица также может быть связана с заболеваниями сердечно- сосудистой системы, при нефрите. Особенно должен насторожить отек лица при аллергических заболеваниях, в том числе отек Квинке. В случае выпячивания глазных яблок следует исключить гиперфун. цию щитовидной железы (базедову болезнь). Увеличение щитовидной железы встречается при зобе. ПАЛЬПАТОРНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ При пальпации уточняют границы патологических изменений, консистенцию тканей, способность кожи собираться в складку, наличие рубцов, свищевых ходов. При припухлости околочелюстных мягких тканей определяют ее консистенцию, спаянность кожи с подлежащими тканями, цвет. Если тупой конец инструментов при давлении оставляет след, то это указывает на отек воспалительной природы. Он может возникать при различных воспалительных заболеваниях и травме мяг- ких тканей лица, костей лицевого черепа. Если при пальпации околочелюстные мягкие ткани уплотнены, болезненны, кожа с подлежащими тканями спаяна, с трудом собирается в складку или не образует ее. цвет изменен от интенсивно-розового до ярко-красного или багрово- синего. температура тканей повышена, то эти свидетельствует об инфильтрате. Все эти признаки могут наблюдаться при абсцессе, флегмоне, лимфадените и других воспалительных заболеваниях околочелюстных мягких тканей. При этом отмеча- ют границы патологических изменений, определяют участки наибольшей болез- ненности и флюктуации, спаянность пораженных тканей с подлежащими костями лицевого отдела черепа, наличие свищей. Конфигурация лица может быть изменена вследствие смещения нижней челю- сти кзади, в сторону или в результате западения в скуловой области, удлинения среднего отдела лица, западения спинки носа и других нарушений, обусловленных травмой. Обращают внимание также на ушибы, ссадины, раны, гематомы на коже и в подлежащих тканях I ЛАВА
Сравнительное пальпаторное обследование лицевого черепа производят по костным контурам лица и. главным образом, в местах их соединения, обращая внимание на нетипичные неровности, болевые ощущения при ощупывании. При переломе челюстей, скуловой кости нарушается функция открывания рта в виде ограничения, смещения нижней челюсти в сторону и др. При обследовании РНЧС и жевательных мышц важны их осмотр и пальпация. При осл.отре определяют: • степень открывания рта (свободное, затрудненное); • характер движений нижней челюсти (плавные, равномерные, толчкообраз- ные, со смещением вперед, вправо или влево). При пальпации определяют: • состояние области ВНЧС (болезненная, безболезненная); • характер движений мыщелковых головок нижней челюсти (плавные, толч- кообразные. синхронные, асинхронные, со смещением вправо, влево); • жевательную мышцу (указательными пальцами, один из которых вводят в полость рта. при полуоткрытом рте разминают мышечные пучки); • височную мышцу (указательным. средним и безымянным пальцами мышцу прижимают к кос ги на 3-4 см выше середины скулового отростка); • крыловидные мышцы осторожно (указательным пальцем скользят вдоль крылочелюстной складки при полуоткрытом рте); • состояние мышц (болезненность, напряженность). Периостальное плотное утолщение челюсти, свищи на коже лица и в полости рта типичны для хронических форм одонтогенного остеомиелита, а также специ- фических воспалительных поражений. При отеке, воспалительной припухлости областей лица отмечают границы измененных тканей. При пальпации устанавливают характер воспалительных изменений: отек, инфильтрат, цвет и спаянность кожи с подлежащими тканями. Ограничения открывания рта. связанные с рубцовыми изменениями жева- тельных мышц, возникают после патологических процессов, чаще инфекционной природы, травм, операций, системных заболеваний костно-мышечной и соедини- тельной ткани. При пальпации головок мыщелковых отростков через наружный слуховой проход ощущают их подвижность и степень колебательных и боковых движений. Это позволяет дифференцировать рубцовые контрактуры от ограниче- ний открывания рта и сведения челюсти при поражении ВНЧС. Проводят аускуль- тацию сустава: выявляют крепитацию, хруст, щелканье, их связь с движениями нижней челюсти. Контрактура челюсти возникает также при опухолевом процессе в результате прорастания новообразования, чаще злокачественного, из челюстей, слизистой оболочки ротоглотки в жевательные мышцы. Большое значение имеет пальпация регионарных лимфатических узлов: лице- вых, шейных, поднижнечелюстных, подподбородочных и др. Лицевые лимфа- тические узлы (щечный, носогубный, скуловой, нижнечелюстной) пальпируют бимануально: пальцами правой руки со стороны полости рта и левой — снаружи. Околоушные лимфатические узлы пальпируют в проекции поверхности ветви нижней челюсти, в позадичелюсгной области — в толще слюнной железы, а также бимануально — по переднему краю околоушной слюнной железы. Для пальпации поднижнечелюстных лимфатических узлов врач левой рукой последовательно ощупывает узлы тремя пальцами, наклоняя голову больного правой рукой вниз и в соответствующую сторону. Подподбородочные лимфатические узлы ощупывают в таком же положении указательным пальцем, а сосцевидные — II пальцем, дви- гая его вперед к заднему краю ветви нижней челюсти, и кзади, к переднему краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы.
Латеральные шейные лимфатические узлы пальпируют двумя-тремя пальцами кпереди от грудино-ключично-сосцевидной мышцы, от сосцевидного отростка книзу — к ключице. Затем, став позади больного, тремя пальцами (II, III, IV) поме- щенными на ключице, ''щупывают надключичные лимфатические узлы. Увеличение, болезненность, ограничение подвижности лимфатических узлов или спаивание их в пакет могут свидетельствовать об остром воспалении бакте- риальной, вирусной, протозойной или гистоплазмоидной природы. Увеличение, плотная консистенция, распад с образованием «холодных* абсцессов характерны для хронического воспаления и могут наблюдаться при актиномикозе, туберку- лезе, сифилисе, лепре, саркоидозе. Плотность, неподвижно! ть, спаянность с под- лежащими тканями должны насторожить: возможно наличие злокачественного образования. Генерализованное увеличение лимфатических узлов, сопровождаю- щееся общими симптомами: лихорадкой, диареей, снижением массы тела — долж- но вызвать подозрение у врача на ВИЧ-инфекцию и СПИД. Пальпацией определяют чувствительность выхода периферических ветвей тройничного нерва (над-, подглазничного и подбородочного нервов). Различные заболевания и повреждения черепных нервов, разветвляющихся в области лица и челюстей, сопровождаются болями, нарушениями чувствительности или другими симптомами неврогенных поражений. Для определения тактильной чувствительности дотрагиваются до исследуемого участка кожи марлевой салфеткой, куском бумаги. Болевую чувствительность кожи или слизистой оболочки проверяют с помощью иглы и сравнивают ее с ощу- щениями противоположной стороны. Температурную чувствительность исследу- ют, прикладывая емкости с холодной, горячей водой или льдом. Проверяют чувствительность конъюнктивы, роговицы, слизистой оболочки носа, губ. По силе движения и тонусу жевательных мышц судят о функции двига- тельных ветвей тройничных нервов. Пальпируют собственно жевательные, височ- ные мышцы, участок прикрепления внутренних крыловидных мышц у внутренней поверхности угла нижней челюсти. Отмечают движения мимических мышц, синхронность их функций с обеих сторон лица. Фиксируют внимание на образовании кожных складок на лбу. закры- вании век и симметричность глазных щелей, носогубных складок, углов рта. При пальпаторном обследовании чувствительных нервов болезненность усиливается и может развиться приступ. Обследование может выявить также нарушение чув- ствительности кожи лица (анестезию, парестезию, гипостезию, гиперестезию). При деформации лица необходимо отметить ее локализацию (челюсти. губы, нос, околочелюстные мягкие ткани) и определить характер изменений ^увеличе- ние, уменьшение, укорочение, искривление). Математический анализ позволяет получить объективные данные о глубине и протяженности деформации. При подозрении на онкологические заболевания выполняют глубокую паль- пацию. Опухоли и опухолеподобные заболевания могут иметь различную конси- стенцию (например, тестоватую, плотноэластическую, хрящеватую), гладкую или бугристую поверхность, четкие или плохо определяемые границы. Фиксируют спаянность кожи с подлежащими тканями, ее цвет, применяя глу- бокую и бимануальную пальпацию. В случае пульсации образования проводят аускультацию, что позволяет дифференцировать аневризмы сосудов и сосудистые опухоли. При онкологических заболеваниях должны настораживать такие симптомы, как боли в области верхней челюсти, выделения из полости носа, заложенность носового хода и нарушение чувствительности нижнего альвеолярного нерва на нижней челюсти. ГЛАВА
ОБСЛЕДОВАНИЕ ПОЛОСТИ РТА Отмечают открывание рта (в норме оно должно составлять 5 см. или три попе- речника II, III, IV пальцев, введенных между центральными резцами); определяют, свободно или безболезненно оно, нет ли хруста в сочленении, каково смещение нижней челюсти в сторону. Воспалительные процессы с вовлечением жевательных мышц делают открывание рта затруднительным и болезненным. В таких случаях отмечают сведение челюстей (воспалительную или рубцовую контрактуру жева- тельных мышц I-III степени). Ограничение открывания рта в сочетании с болезненностью, хрустом в ВНЧС. толчкообразными движениями, смещением нижней челюсти в сторону наблюда- ется при его поражении. Осмотр полости рта Осмотр начинают с преддверия рта и проводят при сомкнутых челюстях и рас- слабленных губах, подняв верхнюю и опустив нижнюю губу или оттянув щеку стоматологическим зеркалом. Исследуют слизистую оболочку губы, отмечая характер ее окраски, влажность. Вывернув по очереди губы, осматривают мелкие слюнные железы с целью выявись выделение из точечных отверг гии секрета (капелек слюны). Осматривают слизистую оболочку щек. обращая внимание на ее цвет, влажность. В норме она бледно-розовая, но может становиться гиперемированной, отечной, а иногда приобретает белесоватый оттенок, что указывает на гипер- и паракератоз. Затем с помощью зеркала осматривают внутреннюю поверхность щек (цвет, влаж- ность). По линии смыкания зубов в заднем отделе расположены сальные железы (Фордайса), которые не следует принимать за патологию. Это бледно-желтого цвета узелки диаметром 1-2 мм. не возвышающиеся над поверхностью слизистой оболочки полости рта. Отмечают выраженность сосочков околоушных слюнных желез, характер выделяемой слюны. Оттянув язык шпателем и приподняв его к нёбу, обследуют протоки поднижнечелюстных и подъязычных (большой и :алые) слюнных желез и выделение ими слюны. Массируя слюнные железы, следует обращать внимание на возможные харак- терные изменения: густую консистенцию слюны, мутный цвет, наличие в ней хло- пьев, сгустков, слюнных тромбов. При показаниях проводят зондирование протоков, что позволяет установить их направление, наличие стеноза, конкремента, стриктуры или их полной облите- рации. На поверхности слизистой оболочки щек при ее отечности можно увидеть отпечатки зубов. Приподняв верхнюю и нижнюю губы, отмечают выраженность уздечек губ и наличие складок, рубцов в преддверии рта, уточняют его глубину. Пальпируя преддверие рта. более точно определяют его глубину, участки под- вижной и неподвижной слизистой оболочки, характер плотности уздечек губ, складок. Если пальпаторно в области вестибулярного свода преддверия рта или на ниж- ней челюсти с язычной стороны либо на нёбе отмечают выбухание в виде болез- ненного инфильтрата, можно предполагать острый периостит. Периостальная воспалительная инфильтрация тканей по поверхности челюстей с вестибулярной, язычной и нёбной сторон, болезненная перкуссия нескольких зубов, гноетечение из десневых карманов, свищей характерны для острого, подострого остеомиелита челюсти. На нижней челюсти на уровне моляров и премоляров ото сопровождает- ся нарушением чувствительности тканей, иннервируемых нижним альвеолярным и подподбородочным нервами (симптомом Венсана). Затем приступают к обследованию собственно полости рта. В первую очередь производят общий осмотр, обращая вниманью на цвет и степень влажности сли- зистой оболочки. В норме она бледно-розовая, однако может стать гиперемиро-
ванной, отечной, а иногда приобретает белесоватый оттенок, что указывает на пара- или гиперкератоз. Осмотр языка начинают с определения состояния сосочков, особенно при жало- бах на изменение чувствительности или жжение и болезненность в каких-либо участках. При осмотре языка обращают внимание на его форму, размер, состояние слизистой оболочки, ее цвет и степень влажности, выраженность сосочков. Иногда наблюдают обложенность языка вследствие замедления отторжения наружных пластов эпителия. Такое явление может быть следствием нарушения деятельности желудочно-кишечного тракта. Если воспалительные изменения сфокусированы в околочелюстных мягких тканях, требуется уточнение локализации и границ инфильтрата со стороны рта. Обычно используют бимануальную пальпацию. Выявляют нарушения функций открывания рта. глотания, дыхания, речи. Особое внимание обращают на корень языка, подъязычное, крыловидно-нижнечелюстное и окологлоточное прпстран- ства. Это может быть следствием нарушения деятельности желудочно-кишечного тракта, а возможно, патологических изменении в полости рга при кандидозе. Иногда наблюдают усиленную десквамацию сосочков языка в каком-либо участке (чаще на кончике и боковой поверхности). Такое состояние может не беспокоить больного, но могут возникать боли от воздействия раздражителей — кислой, острой пищи. Пальпацию языка производят при выдвижении его кпереди, захва- тив кончик марлевой салфеткой. Осматривая язык, следует обратить внимание на его размер и форму. На дорсальной поверхности языка при некоторых заболевани- ях желудочно-кишечного тракта, центральной и периферической нервной систем могут быть патологические изменения, которые имеют диагностическое значение. Кроме того, следует учитывать возрас гные особенности строения языка. Так, в воз- расте 1-3 года эпителий языка тонкий и соединительная скань имеет низкую диф- ференциацию клеток, поэтому часто наблюдают острый герпетический стоматит У детей в возрасте 4-12 лет эпителий становится толще и плотнее, активизируются защитные реакции в результате сенсибилизации организма, поэтому дети в этом возрасте чаще болеют острыми и хроническими заболеваниями аллергической природы. После 12-14 лет на строение языка влияют гормональные изменения в организме и наблюдаются юношеские гингивиты и мягкая лейкоплакия. В зрелом возрасте у людей активно происходит ороговение, а после 50 лет наблюдается кератиннзация слизистой оболочки языка. Регрессивные изменения в языке (дистрофические, атрофические, склеротические) отражают процессы старения организма. Исследуя язык, определяют патологические изменения, которые могут быть первичными и вторичными. Следует различать пятно, волдырь, пузырек, пузырь, гнойничок, узелок, афтх, бугорок, узел, опухоль, кисту, абсцесс, чешхику, эрозию, язву, пигментацию, трещину, корку, рубец, вегетацию, лихенизацию, атрофию. Заболевания языка многообразны. По этиологии различают бактериальные, вирусные и грибковые процессы. Следует знать, что при острых инфекционных заболеваниях (например, кори, дифтерии, скарлатине, тифе, гриппе, пневмонии) возникают изменения, характерные для острого серозного стома гита. На языке видны отпечатки зубов, увеличены сосочки. Поверхность спинки языка можег быть неровной Десквамация эпителия и плохой уход за полостью рта приводят к покрытию языка налетом, а в резульгате присоединения вторичной инфекции могут возникнуть пузырьки, пустулы, эрозии. Воспалительные изменения ведут к ограничению подвижности языка, когда пациент не может высунуть его из поло- сти рта. При подозрении на сифилитическую, гонорейную, туберкулезную инфекцию у пациента следует иметь в виду, что при этих заболеваниях возможно поражение
языка. При сифилисе это твердый шанкр, диффузные поражения слизистой обо- лочки в виде розеол, язв, а также инфильтраты, гуммы в толще языка. При гонорее вначале наблюдают гонорейный стоматит с изъязвлениями языка. Изменения языка при кандидозе, вирусных процессах характеризуются сим- птомами герпетического, язвенно-некротического, десквамативного глоссита, волосатой лейкоплакии. Последняя может быть проявлением ВИЧ-инфекции Снмптомокомнлексы ВИЧ-инфекции проявляются на языке в виде крошковатого налета или пленки, язв с участками некроза, герпетических высыпаний (часто с явлениями кандидоза), гиперкератических высыпаний с нитевидными выростами эпителия. На языке локализуются элементы в виде афт, фибринозных, некротиче- ских. гландулярных поражений. При пузырных дерматозах характерно образование на языке пузырей, эрозий, а также участков лейкоплакии, которая может иметь плоский, веррукозный, эро- зивный, а также бородавчатый вид. Поражения языка наблюдают и при других дерматозах — псориазе, красном плоском лишае, васкулитах. Обязательно следует тщательно осмотреть язык при заболеваниях желудочно- кишечного тракта. Эта патология на языке проявляется в виде налетов, отеч- ности, участков десквамации эпителия, атрофии сосочков, а также нарушением вкусовой чувствительности, парестезиями, что имеет большое диагностическое значение. Также весьма характерны изменения на языке при заболеваниях печени, желчевыводящих путей, поджелудочной железы. Для них характерны красный, цианотичный цвет языка, участки десквамации, появление борозд или, наоборот, гладкая поверхность, атрофия нитевидных или грибовидных сосочков, явления парастезии. При эндокринных заболеваниях наблюдают увеличение языка (макроглоссию). гипертрофию сосочков (акромегалию), пигментацию языка (аддисонову болезнь), гиперкератоз и кандидимикоз (болезнь Иценко-Кушинга), складчатый язык, тро- фические язвы, кандидоз (диабет), десквамативный глоссит, гипогевзию, складча- тость (тиреотоксикоз). Изменения языка наиболее характерны для заболеваний кроветворной систе- мы. Нередко они проявляются в виде эрозий, язв, афт, сглаженности сосочков и десквамацией эпителия. Агрессивные формы болезней крови проявляются на языке в виде язвенно-некротического процесса с кандидозом. При осмотре языка особое внимание следует обращать на онкологическую трансформацию, которая чаще возникает при эрозивной и гиперкератозной форме красного плоского лишая, длительно незаживающих язвах разной этиологии и других изменениях при болезнях желудочно-кишечного тракта, эндокринной системы, крови и симптомокомплексах ВИЧ-инфекции. Исследуя глотку, осматривают мягкое нёбо (нёбный язычок, нёбно-язычные, нёбно-глоточные дужки), трубно-нёбную складку, нёбную миндалину, определяют глоточный рефлекс. При осмотре и исследовании подъязычных областей выполняют также бима- нуальную пальпацию: со стороны подъязычной складки и поднижнечелюстной области, исследуют глубокие ткани дна полости рта. В случае перфорации дна верхнечелюстной пазухи при удалении зуба исследуют лунку, определяют попадание в полость носа через рот жидкости и в полость рта воздуха. Устанавливают глубину пазухи путем введения в нее зонда. В последние годы в диагнос тике патологических процессов, главным образом верхнечелюстной пазухи, применяют эндохирургическую технику. Она помогает клинической диагностике и осмотру верхнечелюстной пазухи. Местом для введе- ния эндоскопа могут быть медиальная стенка пазухи и естественное отверстие в среднем носовом ходу и ниже, после радикальной гайморотомии. Помимо визу- ального осмотра пазухи и верхней челюсти изнутри, эндоскопические и метру мен-
ты позволяют осуществить соскоб, пункцию, биопсию для последующих цитоло- гического и морфологического исследований. Обследуя больного с травмой костей лица, определяют патологическую под- вижность фрагментов челюсти, подвижность зубов и болезненность при пер- куссии по ним, а также разрыв слизистой оболочки. При пальпации отломков отмечают их подвижность, крепитацию и болезненность. Обращают внимание на смыкание зубов, смещение нижней челюсти при открывании рта. Выявляют симптом nai рузки. При подозрении на опухоль и опухолеподобное заболевание требуется уточне- ние локализации образования, его размеров, консистенции, подвижности, связи с зубами и др. При язве исследуют плотность ее краев, состояние дна. Осмотр полости рта при дефектах и деформациях лица и челюстей начинают с ротовой щели (формы губ), обращают внимание на открывание рта, исследуют альвеолярные и нёбный отростки верхней челюсти, нёбную кость и мягкое нёбо. Исследуют нижнюю челюсть, обращают внимание на окклюзионные взаимоот- ношения зубов верхней и нижней челюстей. Определяют локализацию и размер дефекта, лицевого отдела черепа, костей, мягких тканей лица, состояние слизистой оболочки полости рта. Осмотр зубов проводят независимо от жалоб пациента и определяют их состоя- ние справа налево вначале на верхней, затем на нижней челюсти. Используют зер- кало и острый зонд, что позволяет установить целостность эмали или обнаружить полость, определить ее глубину и размеры. Пуговчатым зондом исследуют паро- донт. Проводят перкуссию зубов — постукивание по режущей или жевательной поверхности зуба ручкой зонда. Отмечают сверхкомплектные или молочные зубы в постоянном прикусе. Если при перкуссии отмечают болезненность, то это свидетельствует об около- верхушечном или маргинальном (краевом) очаге в периодонте. Производят также пальпацию зубов, что позволяет установить их подвижность и болезненность. Захватив коронку зубоврачебным пинцетом, отмечают степень подвижности (I. II и III). При подвижности зубов следует уточнить, локализованный это процесс или диффузное поражение пародонта. Патологическая подвижность ряда зубов в соче- тании с болезненностью при перкуссии может быть одним из симптомов остеомие- лита челюсти, эозинофильной гранулемы или других специфических процессов. При подвижности зубов следует проявлять онкологическую настороженность. Определяют вид прикуса — соотношение жеватетьных поверхностей при смы- кании зубных рядов в центральной окклюзии и физиологическом покое мимиче- ской мускулатуры. Определяют зубную формулу по FDI (табл. 2-1). Таблица 2-1. Зубная формула по FDI 18 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27 28 48 47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 36 37 38 Поражения зубов обозначают следующими буквами: кариес — С: пульпит — Р: периодонтит — Pt; пломба — П; коронка на зубе - К; искусственный зуб - Н. Степень подвижности зуба отмечают римскими цифрами. Глубину пародонталь- ного канала измеряют в миллиметрах. Проводят оценку гигиенического состояния полости рта. При необходимости экстренных хирургических стоматологических операции производят простейшие гигиенические процедуры, уменьшающие количество зубного налета, зубного камня. При плановых операциях осуществтяют ве< ь комплекс лечебны х процедур и оцениваю! гигиеническое состояние полости рта Г ПАВА ?
по индексу Грин-Вермиллиона и только при высоком индексе гигиены проводя! оперативное вмешательство. Дополнительные методы исследования Клиническое обследование пациента должно включать ряд диагностических методов и исследовании. Вид и объем их зависят от характера заболевании или травмы лица, челюстей, полости рта и его органов, а также от условий проведения обследования (в поликлинике или стационаре), уровня оснащенности лечебного учреждения. Рентгенологические исследования имеют большое значение в диагностике патологии зубов, челюстей и других костей лицевого и мозгового черепа, верхне- челюстных и лобных пазух, ВНЧС, слюнных желез. Производят контактную вну- гриротовую рентгенографию зубов, альвеолярного и нёбного отростков, дна поло- сти рта. позволяющую уточнить локализацию и характер изменений в периодонте, кости, а также отметить наличие конкремента в слюнных железах. Существует четыре методики внутриротовой рентгенографии: ❖ периапикальных тканей по правилу изометрической проекции; ❖ интерпроксимальная: ❖ съемка в прикус, или окклюзионная; ❖ с увеличенного фокусного расстояния параллельным пучком лучей Изометрические съемки применяют для оценки периапикальных тканей, одна- ко они дают искажение по величине, что может привести к гипер- или гиподи- агностике. Интерпроксимальные рентгенограммы отображают зубы, периапи- кальные ткани, краевые участки обеих челюстей. Окклюзионная рентгенография позволяет получить снимок участка альвеолярного отростка. Наиболее часто эта проекция дает представление о кортикальной пластинке альвеолярного отростка с вестибулярной и язычной стороны, в том числе о толщине надкостницы. В другой плоскости можно судить более точно о кистах, ретенированных зубах, линии пере- лома челюсти, наличии инородного тела (конкремента) в поднижнечелюстной и подъязычной слюнных железах. Окклюзионные снимки производят дополни- тельно к предыдущим. Рент1енография позволяет определить состояние твердых тканей зубов, увидеть скрытые кариозные полости, степень прилегания пломбы к полости зуба, наличие ретенированных зубов, степень сформированное™ корней и каналов, инородные тела в канале, перфорацию полости зуба и каналов. Кроме того, по рентгенограмме можно оценить степень проходимости канала, степень их пломбирования, состояние костной ткани у верхушки зуба, в маргинальном отделе периодонта. Длиннофокусную рентгенографию производят на аппаратах, имеющих более мощную рентгеновскую трубку и длинный конус-локализатор. Метод используют преимущественно для отображения краевых отделов альвеолярных отростков, структуры костной ткани, формы корней и деструктивных изменений вокру! них. Рентгенологическое исследование зубов, челюстей и других костей лицевого скелета имеет принципиальное значение для суждения о кариозных полостях зубов, форме корней, степени заполнения их пломбировочной массой, состоянии периодонта кос ги и др. Эффективно во время ряда операций, таких как резекция верхушки корня зуба, удаление зубов, особенно ретенированных, имплантация, пользоваться изображе- ниями на радиовизиографе. Радиовизиография дает изображение об остаточных корнях, инородных телах, положении имплантата по отношению к соседним зубам, дну верхнечелюстной пазухи, носа, каналу нижнеи челюсти, подбородоч- ному отверстию. Новые поколения радиовизиографов дают объемные, цветовые, цифровые данные, позволяющие с большей точностью судить о количестве и структуре кос! и, эффекте проводимых хирургических вмешательств.
Внеротовую рентгенографию применяют для исследований клетей лицев< то отдела черепа (верхней и нижней челюстей, скуловых, лобных, носовых, височных и других костей, верхнечелюстных лобных пазух. ВНЧС). Используют следующие проекции рентгенографии: прямую, боковую, полуаксиальную. а также косые кон- тактные и тангенциальные. Перспективным методом рентгенологического исследования является ортопан- томография, которая позволяет получить обзорное изображение зубов и челю- стей. Панорамные рентгенограммы имеют определенное преимущество перед вну- триротовыми снимками, так как при минимальной лучевой нагрузке дают обзор- ное изображение челюсти, зубов, периапикальных тканей и соседних с ними пазух носа. Однако на панорамных рентгенограммах возможны искажения строения корней зубов, структуры кости, расположения отдельных анатомических образо- ваний. плохо получаются снимки центральных зубов и окружающей их костной ткани. Боковые панорамные снимки дают меньше искажений. Для первичной диагностики воспаления, травмы, опухоли, деформации наибо- лее эффективна ортопантомография. При диагностике патологических процессов в челюстях и полостях носа, глаз- нице ортопантомографию дополняют продольной томо- и зонографией, используя прямую, боковую, заднюю и переднюю аксиальные проекции. Для снижения луче- вой нагрузки производят также зонографию с малыми углами поворота трубки, дающими послойное изображение более толстых срезов. В диагностике также используют электрорентгенографию, которая эффективна для экстренного получения информации. Однако при этом методе пациент полу- чает большую лучевую нагрузку. При заболеваниях и повреждениях слюнных желез, бранхиогенных свищах, хроническом остеомиелите челюстей применяют контрастную рентгенографию, используя йодолипол* и водорастворимые контрастные вещества. При сиало- графии околоушной железы нормой контрастного вещества является 2.0-2.5 мл, для поднижнечелюстной слюнной железы — 1.0-1.5 мл. При патологических процессах эти цифры могут изменяться в сторону уменьшения (калькулезном, интерстициальном сиаладените) или увеличения (паренхиматозном сиаладените). При сиалографии применяют внутриротовую зонографию (прямую и боковую) и ортопантомографию. Сиалография позволяет оценить состояние протоков желе- зы. определить наличие слюнного камня. Метод можно дополнить пневмосуб- мандибулографией. дигитальной субтракционной сиалографией, радиометрией, сцинтиграфией. Контрастную рентгенографию применяют также при хроническом остеомие- лите, свищах лица и шеи. в том числе врожденного характера (фистулографии). кистах челюстей, заболеваниях верхнечелюстной пазухи. При заболеваниях ВНЧС используют артрографию. После внутрисуставного введения контрастного вещества получают томо- или зонограммы при различном положении мыщелкового отростка. Контрастирование артериальных и венозных сосудов челюстно-лицевой обла- сти и рентгенография наиболее эффективны при новообразованиях сосудистого характера. В одних случаях пунктируют опухоль, вводят контрастное вещество п прои 1водят рентгенографию в прямой и боковой проекциях. В других случаях, особенно при кавернозной гемангиоме, оперативным путем выделяют приносящий сосуд, а затем вводят контрастный препарат и осуществляют серию рентгенограмм в различных проекциях. Ангиография требует специальных условии. Ее следует проводить в стационаре, рентгенооперационном кабинете, где осущес гвляют обез- боливание, хирургическое выделение приводящего сосуда опухоли, осуществ 1яют подход к бедренной, подключичной, наружной! сонной артериям. Выбирают водо- ГЛАВА
растворимые контрастные препараты (урография*, кардиографии”)- Чаще для диагностики сосудистых опухолей лица используют серийную ангиографию через наружную сонную артерию. Реже используют прямую лимфографмю (для диагностики патологии лимфати- ческих узлов и сосудов). Перспективной в диагностике заболеваний головы, в том числе лица, костей лицевого отдела черепа, является КТ, позволяющая получить двух- и трехмерное послойное изображение головы и всех ее составляющих. Благодаря послойному изображению с помощью КТ определяют истинные размеры и границы дефек- та или деформации, локализацию воспалительного или опухолевого процесса. Большая разрешающая возможность КТ позволяет дифференцировать патологи- ческие процессы в костных и мягких тканях. Этот метод очень важен при травме и внутричерепных изменениях. Установление дислокации мозговых структур, лока- лизации травмы мозга, гематом, кровоизлияний помогает диагностике, позволяет планировать вмешательства и их последовательность в области лица, лицевом и мозговом отделе черепа и головном мозге. В диагностике патологических процессов в челюстно-лицевой области приме- няют также МРТ. Она имеет особое преимущество, так как не связана с ионизи- рующей радиацией. С помощью МРТ устанавливают изменения в мягких тканях: отек, инфильтрат, скопление экссудата, гноя, крови, опухолевый рост, в том числе злокачественных новообразований, наличие метастазов. Сочетанное применение КТ и МРТ позволяет получить трехмерное изображе- ние костей и мягких тканей лица и на основании пространственных послойных анатомо-топографических данных создать графические компьютерные модели. Это определяет точную диагностику, позволяет планировать должный объем вме- шательства. Данные КТ и МРТ также определяют возможности интероперацион- ной пространственной ориентации. На основании этих методов можно создавать трехмерные графические образы для восстановительных операций лицевого отде- ла черепа, мягких тканей лица. Электроодонтодиагностика. При различных патологических процессах (вос- палении, травме, опухолях) возникает необходимость в определении жизнеспособ- ности пульпы зубов методом электроодонтодиагностики. Показатели до 8-10 мА свидетельствуют о нормальном состоянии пульпы, от 10 до 40 мА — о воспали- тельном процессе в ней. а более 100 мА — о ее изменении и даже гибели. Пороги от 100 до 200 мА свидетельствуют о раздражении электротоком периодонта. Лабораторные исследования представлены большим количеством различных методов, проводимых как в условиях поликлиники, так и в стационаре. В условиях поликлиники применение их ограниченно. Как правило, производят общие и био- химические (содержание глюкозы) анализы крови и мочи, цитологические и мор- фологические исследования. В поликлиниках и стоматологических центрах могут также дополнительно проводить бактериологические, иммунологические, био- химические и другие исследования. Перед операцией в поликлинике врач должен направить больного для исследования кроьи на сифилис, ВИЧ-инфекцию, а также для определения антител к вирусам гепатита А, В. С, определить гемосиндром. Перед операциями в стационаре, помимо перечисленных методов, обязательно проводят следующие лабораторные исследования: определяют группу крови и резус-фактор, процент глюкозы в крови и моче, показатели свертывающей систе- мы крови, биохимический состав крови, протромбиновый индекс; выполняют электрокардиографию (ЭКГ), флюорографию; исследуют мазок из зева на дифте- рию или просят представить документ о сделанной ранее прививке. Необходимо заключение терапевта о возможности проведения операции. Отдельным больным необходимо исследование кала на наличие кишечной микрофлоры. При заболе- сании на фоне нарушений иммунитета определяют иммунный статус (по имму-
нограмме или результатам иммунных реакций с моноклональными антителами). Кроме того, применяют разнообразные функциональные исследования, такие как реографию, капиллярографию, электромиографию (ЭМГ), допплерографию. Методом биомикроскопии определяют микроциркуляцию в слизистой оболочке рта. в коже лица и визуально измеряют скорость кровотока в капиллярах, устанав- ливают количество и вид сосудов. География графически показывает пульсовые колебания электрического сопро- тивления слизистой оболочки, покрывающей альвеолярные отростки, в том числе ткани пародонта, в коже лица и шеи. Фотоплетизмография позволяет определить локальный кровоток на основании пульсовых изменений оптической плотности тканей. С помощью полярографии устанавливают уровень оксигенации тканей. Лазерная допплеровская флоуметрия позволяет изучать тонкие механизмы микроциркуляторного русла как наружных покровов лица, так и слизистой обо- лочки рта. Методика помогает оценивать сосудистую систему в норме, при забо- леваниях пародонта, слизистых оболочек полости рта. ортопедическом и ортодон- тическом лечении, при травме, до и после восстановительных операций, а также контролировать эффективность лекарственной терапии. ЭМГ дает информацию о функции мышц, главным образом жевательных, и необходима при ортодонтическом лечении, при травме, восстановительных опе- рациях. В стационаре в ходе обследования и лечения диагностика может усложняться. Так, при длительно незаживающих язвах, безболезненных инфильтратах, дефектах нёба, аномалиях зубов и других патологических процессах проводят обследование на туберкулез, сифилис (серодиагностику), глубокий микоз. ВИЧ-инфекцию. Клиническое обследование также может быть дополнено взятием соскоба. про- ведением пункции.биопсии. Более достоверный ответ получают при биопсии, т.е. иссечении кусочка ткани, который фиксируют в 10% растворе нейтрального формалина и направляют в патоморфологическую лабораторию со специальным сопроводительным бланком. Нередко в целях уточнения диагноза в процессе оперативного вмешательства про- изводят экстренную биопсию (экспресс-биопсию). Гнойный секрет, получаемый от больных, исследуют нативно, что позволяет обнаружить друзы лучистого гриба, кристаллы холестерина и т.д. В условиях как стационара, так и поликлиники часто возникает необходимость в проведении микробиологических исследований. Посев гнойного экссудата в аэробных и анаэробных условиях, выделение основного возбудителя (или возбу- дителей), определение его свойств, получение антибиотикограммы имеет большое значение в диагностике и лечении воспалительных заболеваний. В ходе обследования в поликлинике и стационаре может возникнуть необхо- димость в серологических исследованиях. Определение антител или антигенов в сыворотке крови больных необходимо при подозрении на паразитарные, специ- фические или другие инфекционные, в том числе кишечные, заболевания. Такие исследования производят в специализированных лабораториях. В отдельных случаях возникает необходимость повторить реакцию Вассермана и даже провести серологическое исследование спинномозговой жидкости. Иногда неоднократно приходится исследовать кровь на антитела к вирусу иммунодефицита; аналогично исследуют слюну, сперму, вагинальный секрет. При заболеваниях слюнных желез исследуют их секреторно-выделительную функцию, проводят качественный и цитологический анализ слюны. Важное диа- гностическое значение имеют результаты радиосиалографии. сканирования слюн- ных желез, сцинтиграфии, эхосиалографин, гермовизиографии. о
в отдельных случаях при обследовании хирургического стоматологического больного, а также при подготовке пациента к операции проводят ортопедические мероприятия: снятие слепков и изготовление моделей, а по ним — защитных пла- стинок, ортопедических аппаратов (шины Ванкевич, Вебера, с наклонной плоско- стью. шины с шарнирами Шредера), а также масок лица. Обоснование диагноза На основе комплексного анализа жалоб, анамнеза болезни и жизни, оценки функционального состояния организма и сопутствующих заболеваний, ком- плексного изучения местной симптоматики, а также результатов диагностических исследований врач мысленно создает общую картину болезни. Оценивая субъек- тивные и объективные данные, он анализирует явные и скрытые неспецифические и специфические признаки болезни и их патогномоничность. Следует отметить, что традиционных методов обследования больного часто бывает недостаточно. Современное техническое совершенствование инструментальной диагностики расширяет возможности распознавания заболеваний. Диагностика как научная дисциплина основывается на методологических прин- ципах, которые позволяют использовать современные классификационные схемы, разработанные в соответствии с МКБ-10, в том числе МКБ-С-3. Специалист в ходе диагностического анализа и синтеза полученных фактов должен выстроить логико-дидактическую схему, по которой обосновывает диа- гноз, определяет ориентировочную основу действия в условиях своей работы как врача общего профиля, врача-педиатра или специалиста профилактического направления. Для лечебных мероприятий имеют значение условия работы общего клинициста, отдаленность лечебного учреждения от медицинских центров сто- матологического профиля, возможность транспортировки пациента, лечения и реабилитации, а также определение путей профилактики. Единый аналитико-мыслительный процесс на основании всех данных обследо- вания пациента должен стать критерием для установления клинического диагноза: впервые 1-2 дня — в поликлинике. 1-3дня — в стационаре.уургентных больных — в первые часы обращения в поликлинику или поступления в стационар. В более сложных случаях, но не угрожающих жизни больного, обследование может занять большой срок, после которого устанавливают окончательный диагноз. Результаты перечисленных методов обследования вносят в историю болезни. Соблюдение правил деонтологии и этики является первым условием успешной диагностики лечения стоматологического больного. СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ Дунаевский В.А. Организация хирургической стоматологической помо- щи //Хирургическая стоматология. — М.: Медицина, 1980. — С. 12 47. Жижина Н.А. Функциональная диагностика в стоматологической практике. — М.: Медицина. 1980. Карлов В.А. Невралгия лица. — М.: Медицина. 1991. Лебедев К.А. и др. Иммунология в клинической практике. М.. 1996. — Т. 1. С. 290. Лебедев К. А., Понякина И.Д. Иммунограмма в клинической практике. МНаука, 1990. — 224 с. Новоселов Р.Д. Особенности обследования больного в клинике хирургической стомато- логии // Хирургическая стоматология: Учебник. - М. Медицина, 1981 — С. 37 46. Петров Р.В., Лебедев К. А. Новое в клинической иммунологии // Клиническая медицина. — 1985. - № 3. - С. 5 13. Пыцкий В.И., Андрианова Н.В., Артамасова А.В. Аллергические заболевания. — М.: Медицина, 1991.
Рабухина М.А. Общие принципы интерпретации рентгенограмм // Рентгенодиа! ностика заболеваний челюстно-яйцевой области / Под ред. М.А. Рабухиной. Н М. Чупрыниной. - М.: Медицина, 1993. — С. 71-87. Робустона Т.Г. Обследование хирургического стоматологического больного // Хирургическая стоматология: Учебник. — М.: Медицина. 2003. - С. 26-35. Georgiadie G., Riefkohe R.. Levin L. Plastic maxillofacial and reconstructive surgery. — New York: Williamstk’Wiikins. 1998. — P. 396. Hupp J. Health status evaluation // Contemporary ora) and maxillofacial surgery. — New York: Mosby. 1994. - P. 27. Kirsch W. Innere Medizin und Zahnheilkunde. Der Risikopatient in der Zahnarztiichen. — Munchen: Praxis, 1986. — 296 s. Mack L., Cheney M. Facial surgery. Plastic and reconstructive. — Nev. York; Milburn Williains@Wilkins, 1997. Pinborg J. Kieferkrankungen — Diagnose und Therapie. — Koln: Quintessenz. 1993. — 300 s. Walzer G., Matcjka M. Erkrankungen der Kieterhole. — 1986. Wood N., Gooz P. Oral and maxillofacial lesions. — New York: Mosby. 1997. — 1670 s.
।лава б Обезболивание в хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии ОСОБЕННОСТИ МЕСТНОГО ОБЕЗБОЛИВАНИЯ Для достижения адекватного обезболивания анестезиологиче- ское пособие должно включать средства, эффективно влияющие на четыре компонента болевой реакции: сенсорный, эмоциональный, вегетативный и двигательный. Формирование этих компонентов осуществляется при поступлении нервных импульсов от опери- руемых тканей по нервным волокнам в ЦНС. Интенсивность потока нервных импульсов по отдельным группам нервных волокон и осо- бенности функционального состояния ЦНС определяют как срав- нительною выраженность отдельных компонентов, так и болевую реакцию в целом. Под воздействием анестезиологических средств происходит сни- жение болевой реакции. В зависимости от особенностей их действия болевая реакция снижается из-за торможения периферического и центрального звеньев ее формирования. В том случае, если средство оказывает влияние только на периферическое звено формирования болевой реакции, оно. как правило, воздействует только на один из ее компонентов. Когда препарат воздействует на центральный меха- низм, изменяются несколько компонентов болевой реакции. Миорелаксанты периферического типа действия, действующие на двигательный компонент болевой реакции, вызывают расслабле- ние скелетных мышц, тормозя нервно-мышечную передачу возбуж- дения на уровне постсинаптической мембраны. Центральные мио- релаксанты практически не влияют на нервно-мышечную передачу или прямую возбудимость скелетных мышц. Препараты этой груп- пы оказывают мышечно-расслабляющее действие, угнетая передачу возбуждения в ЦНС, в связи с чем большинство из них (например, препараты бензодиазепинового ряда) обладают анксиолитическими свойствами и способностью потенцировать действие снотворных и анальгетических средств. Таким образом, центральные миорелак- санты воздействуют не только на двигательный, но и на сенсорный, эмоциональный и вегетативный компоненты болевой реакции. Средства, используемые для воздействия на вегетативный ком- понент болевой реакции, также могут оказывать преимущественное влияние на периферическое или центральное звено его форми- рования. На периферическое звено формирования вегетативных реакций воздействуют вегетотропные вещества, влияющие на пере- дачу возбуждения в симпатических и парасимпатических синапсах.
Вещества, усиливающие или ослабляющие реакции в симпатической нервной системе, где медиатором (передатчиком возбуждения) слух и; норадреналин, относят соответственно к адреномиметическим, или адреноблокирующим (сим- патолитическим), средствам. Вещества, действующие аналогично в парасимпати- ческой нервной системе, где медиатором служит ацетилхолин, относят к холино- миметическим, или холиноблокирующим (холиноли.’ическим), веществам. Эги группы вегетотропных веществ могут изменять только вегетативные реакции (интенсивность слюноотделения, тонус периферических кровеносных сосудов и т.п.), но не оказывают никакого влияния на другие компоненты болевой реакции. Средства, оказывающие влияние на центральное звено формирования вегета- тивного компонента болевой реакции, классифицируют уже как психотропные, поскольку центральные механизмы вегетативных и эмоциональных реакций тесным образом взаимосвязаны. Таким же многокомпонентным воздействием обладают и средства, используемые для воздеис твия на центральные механизмы формирования сенсорного компонента болевой реакции. — наркотические аналь- гетики. Интересно отметить, что главную роль в механизме болеутоляющего дей- ствия нестероидных противовоспалительных средств, спектр воздействия которых в значительной степени ограничен только сенсорным компонентом болевой реак- ции. имеет не центральное, а именно периферическое звено. Общие анестетики (средства для наркоза) оказывают влияние на все четыре компонента болевой реакции, действуя преимущественно на ЦНС и вызывая тор- можение сознания, чувствительности и рефлексов. Однако применение наркоза как радикального средства борьбы с психическими компонентами боли ограни- чено при лечении стоматологических заболеваний по ряду причин. Во-первых, медицинский риск проведения наркоза, как правило, превышает риск стомато- логического вмешательства. Такой высокий риск связан с тем. что под влиянием наркотических средств происходит угнетение не только реакции на боль, но и различных функций организма: подавляются защитные рефлексы (кашлевый, рвотный), нарушается регуляция внешнего и тканевого дыхания, сердечной дея- тельности, АД и др. В этих условиях анестезиологическая задача борьбы с болью превращается в таковую за жизнь, т.е. за точное «протезирование» нарушенных наркозом регуляторных функций организма. Во-вторых, для проведения наркоза необходимы специальная аппаратура и подготовленные качры, что значительно увеличивает техническую сложность и стоимость стоматологического вмеша- тельства. В-третьих, для качественного лечения стоматологических заболеваний зачастую необходимо сохранение сознания пациента. Местная анестезия занимает особое место в арсенале анестезиологических средств. Это потеря чувствительности части тела в результате утраты рецептора- ми или ограниченными участками чувствительных нервных волокон, которые иннервируют этот участок тела, способности возбуждаться и передавать в ЦНС нервные импульсы. Такое состояние может возникнуть под действием различных факторов: механической травмы, охлаждения, кислородной недостаточности или химических веществ. Под влиянием местноанестезирующих растворов возникает временная и полностью обратимая потеря способности возбуждаться. Если под действием местноанестезирующих растворов способность возбуждать- ся теряют все рецепторы и чувствительные нервные волокна, то это соответс гвсет состоянию анестезии (нечувс гвительнистн) тканей, при котором отсутствуют все виды чувствительности. Состояние, при котором способность возбуждаться утрачивают только рецепторы и нервные волокна, участвующие в формировании болевой чувствительности, называют аналгезией, или обезболиванием. При этом другие виды ощущений — прикосновения, давления, температуры — сохраняют- ся. Поскольку единственный вид чувствительности твердых тканей зуба — боль, при оценке анестезиологического эффекта этих гканей термины «анестезия» и
«обезболивание» можно использовать как тождественные и взаимозаменяемые. Мягкие ткани полости рта обладают всеми видами чувствительности, и для них анестезия и аналгезия — различные состояния чувствительности. В механизме местной анестезин ведущее значение принадлежит перифериче- скому звену, так как ее действие оаиэвано на блокаде рецепторов и чувствительных нср-ных волокон В результате этой блокады нервные импульсы из зоны операции не поступают в ЦНС, благодаря чему при местной анестезии происходит сниже- ние всех компонентов болевой реакции без какого-либо влияния на центральную регуляцию основных жизненно важных функций и сознание пациента. В боль- шинс гве клинических случаев при стоматологическом вмешательстве достаточно использовать эффективное местное обезболивание. При этом наиболее серьезный медицинский риск анестезиологического пособия связан только с аллергическими или токсическими рс акциями на местноанестезирующий препарат. Вторая отличительная особенность местной анестезии от всех анестезиологиче- ских средств состоит в том. что ее применение позволяет добиться максимальной степени торможения всех компонентов болевой реакции. Это происходит потому, что местные анестетики полностью выключают возбудимость нервных воло- кон и нервные импульсы не поступают в ЦНС. Такая высокая обезболивающая эффект ивность чрезвычайно важна для стоматологии, поскольку ткани челюстно- лицевой области имеют очень высокую плотность иннервации и вследствие этого очень высокую болевую чувствительность. Описанные особенности местного обезболивания наряду с его относительной безопасностью, быстротой развития эффекта и сравнительной технической про- стотой выполнения делают этот анестезиологический метод незаменимым в сто- матологии. Имеющийся большой практический опыт свидетельствует о том. что местное обезболивание показано во всех случаях при выполнении стоматологиче- ских вмешательств, сопровождающихся болевой реакцией. Какие же трудности могут возникнуть при использовании местного обезболи- вания? В силу особенностей действия местных анестетиков на периферическое и центральное звенья формирования болевой реакции они не влияют на функцио- нальное состояние структур ЦНС. При эмоциональном стрессе или сопутствую- щих соматических заболеваниях, когда эмоциональная и вегетативная регуляции нарушены, местное обезболивание необходимо сочетать с соответствующими дополнительными средствами, включаемыми в состав премедикации или медика- ментозной подготовки. Комбинированное обезболивание предполагает использо- вание местных анестетиков в сочетании с другими лекарственными средствами, причем подбор дополнительных средств обеспечивает коррекцию функциональ- ного состояния пациента в соответствии с его сопутствующей патологией и пси- хоэмоциональным состоянием. Повышение эффективности местного обезболивания — один из наиболее важных и многоплановых вопросов. Для достижения блокады нервных волокон необходимо, чтобы вокруг них было создано депо раствора местного анестетика, способного подавить их возбудимость. Для создания депо необходимо подвести кончик иглы как можно ближе к нервному с гволу. учитывая вариабельность рас- положения ветвей тройничного нерва. Именно'поэтому повышение эффективно- сти местного обезболивания связано с решением вопросов технической оснащен- ности современными инструментами (тлами. шприцами) и препаратами, а также с освоением стоматологами современных способов местной анестезии, учитываю- щих индивидуальные анатомические ориентиры. К важным вопросам местного обезболивания относят его безопасность. Чем выше концентрация вводимых препаратов, тем больше степень их тормозящего влияния на возбудимость нервных волокон. Однако введение высококонцентри- рованных сильнодействующих препаратов создает риск возникновения местных
и системных токсических реакций. Для снижения риска их развития необх1 димо уменьшать объем вводимых веществ и одновременно увеличивать точность их подведения к нервному стволу. Обеспечение точности подведения местноанестезирующих веществ осложнено тем, что челюстно-лицевая область анатомически сложна. Это обусловлено сле- дующими причинами. • Лицевой череп состоит из значительного количества сложных по строению костей. Мышечный аппарат головы (мимические и жевательные мышцы) имеет многослойное строение и отличается анатомо-функциональной уни- кальностью. Мимические мышцы имеют иные, чем мышцы други., областей человеческого тела, происхождение, характер прикрепления и функции. В частности, мимические мышцы не покрыты фасциями, в результате чего растекание вводимых растворов будет более широким. Жевательные мышцы имеют такие же происхождение и способ крепления, как и другие скелетные мышцы. Однако функционально они участвуют в речи и тонко дифференци- рованном выражении эмоций. • Костные и мягкие ткани челюстно-лицевой области имеют очень высокую степень васкуляризации и иннервации. Анатомическая индивидуальность всех этих тканей — костей, мышц, сосудистого русла и сети периферических нервных волокон — выражена в наибольшей степени именно в челюстно- лицевой области, в связи с чем человека легче всего отличить по лицу, а не по какой-нибудь другой части тела. • При работе врача-стоматолога вследствие анатомических особенностей челюстно-лицевой области есть повышенный риск возникновения местных осложнений из-за травмирования иглой нервов, сосудов, мышц и других тка- ней. Для предотвращения этих осложнений необходимы ра (работка и внедре- ние в практику способов местной анестезии, основанных на индивидуа чьных анатомических ориентирах для безопасных путей подведения препарата в, а также использовании одноразс вых игл с качественной заточкой. • Развитие системных реакций возможно также при ошибочном введении препаратов в кровеносный сосуд. Для предотвращения этого необходимо предварительное проведение аспирационной пробы, что удобно делать при соответствующей конструкции шприца. • Еще один вопрос безопасного применения местного обезболю ания связан с вероятностью введения растворов ошибочных веществ или их концен- траций, особенно вазоконстрикторов. Действенной профилактикой воз- никновения такой ситуации служит разработка карпульной технологии при которой местноанестезирующие растворы готовят в заводских условиях, где процесс производства анестетиков автоматизирован и контролируем на всех этапах, начиная с очистки воды и заканчивая точным разведением препара- тов. Таким образом, обобщая сказанное о месте и возможностях местного обезбо- ливания в арсенале анестезиологических средств. можно сделать вывод о том. что этот метод наиболее эффективен в стоматологии. Это обусловлено высокой боле- вой чувствительностью тканей че постно-лицевой области, как правило, неболь- шой пространственной распространенностью вмешательства и необходимостью сохранения сознания при проведении лечебных процедур. Для эффективного и безопасного применения местного обезболивания необхо- димо использовать: ❖ высококонцентрированные и низкотиксичные местноанестезирующие сред- ства и рационально сочетать их с препаратами, включаемыми в состав пре- медикации или медикаментозной подготовки пациентов с повышенным эмо- циональным напряжением или сопутствующей патологией; Г VQVUJ
❖ способы местной анестезии, основанные на индивидуальных анатомических ориентирах; ❖ современное инструментальное обеспечение для проведения местной анесте- зии: карпульную технологию для местноанестезирующих растворов, соответ- ствующие инъекторы и одноразовые иглы. МЕХАНИЗМЫ ДЕЙСТВИЯ И ОБОСНОВАНИЕ ВЫБОРА МЕСТНОАНЕСТЕЗИРУЮЩИХ ПРЕПАРАТОВ Адекватное обезболивание — необходимое условие качественного лечения стоматологических заболеваний и коммерческого успеха врача-стоматолога. За последние годы значительно расширился ассортимент основных средств местного обезболивания в амбулаторной стоматологической практике. Для того чтобы ква- лифицированно решать вопрос выбора местноанестезирующих препаратов, в этом разделе книги дано клинико-физиологическое обоснование их эффективности. Лекарственные формы средств местного обезболивания включают, как прави- ло, помимо местного анестетика, также вазоконстриктор. Рассмотрим особенности их действия на чувствительные нервные волокна и периферические кровеносные сосуды. По анатомическим и физиологическим особенностям нервные волокна объеди- няют в несколько групп, но с учетом их участия в формировании болевой чувстви- тельности целесообразно рассмотреть их, объединив в следующие группы: ❖ тонкие миелинизированные волокна группы А5, которые при возбуждении обусловливают резкую, но кратковременную приступообразную боль, не сопровождающуюся интенсивными эмоциональными реакциями (эта группа нервных волокон также участвует совместно с волокнами группы С в форми- ровании температурной чувствительности): ❖ тонкие немиелинизнрованные волокна группы С, возбуждение которых сопровождается нестерпимой продолжительной болью с ярко выраженным эмоционал ьны м пережи ван ием; ❖ толстые миелинизированные волокна групп Ап и Ар, при возбуждении кото- рых возникают различные неболевые ощущения давления на ткани, их сме- щения или прикосновения к ним. При действии естественных повреждающих ткани раздражителей возбужда- ются. как правило, несколько групп нервных волокон, что и создает известную каждому гамму болевых ощущений с разными по характеру и интенсивности оттенками. Интерес на особенность рецепторного аппарата зуба: в отличие от дру- гих тканей, в иннервации которых принимают участие все группы чувствительных нервных волокон, восприятие повреждения твердых тканей зуба осуществляется исключительно волокнами группы Ау Именно поэтому ощущения при лечении неосложненного кариеса в условиях недостаточного обезболивания могут соответ- ствовать только тем, которые опосредуют нервные волокна этой группы. И лишь при искусственно подобранном в исследованиях раздражении можно добиться любых ощущений в ответ на стимуляцию зубов. Для объективного подтверждения изменения возбудимости различных групп нервных волокон в данной работе приведены результаты, полученные методом нейрофизиологического анализа уровня аналгезии в стоматологии, детально разработанным у нас на кафедре. Этот метод основан на регистрации корковых соматосенсорных вызванных потенциалов (ССВП). Принципиальное отличие результатов, получаемых с помощью этого метода, от таковых других работ, в которых также используются ССВП. состоит в том. что они позволяют диффе- ренцированно оценить изменения под влиянием местной анестезии возбудимо- сти каждой группы нервных волокон. Это возможно благодаря тому, что ССВП
регистрируют при вызываемых у пациента ощущениях различной интенсивности. Динамика амплитуды волн ССВП пои пороге ощущении или интенсивных небо- левых ощущениях отражает изменение возбудимости нервных волокон групп Ар и A.f. Динамика амплитуды волн ССВП при пороге боли отражает изменение возбудимости нервных волокон группы А.. Динамика амплитуды волн ССВП при пороге выносливости или толерантности боли отражает изменение возбудимости нервных волокон группы С. Особенности действия местных анестетиков состоят в том, что при повышении их концентрации в среде, окружающей нерв, происходит поэтапное торможение возбудимости вначале наиболее тонких немиелинизированных, а затем ботее толстых миелинизированных нервных волокон. При выборе анестетиков с более высокой местноанестезирующей способностью (от прокаина до современных ане- стетиков. в состав которых входит артикаин) динамика увеличения тормозящего действия имеет ту же последовательность: в большей степени снижается возбуди- мость наиболее тонких волокон и в меньшей степени усиление действия сказыва- ется на наиболее толстых волокнах. Именно поэтому развитие обезболивающего эффекта, состоящего в снижении интенсивности потока нервных импульсов, пере- даваемых по нервным волокнам, протекает в несколько этапов. I. Купирование ноющей, тупой, разлитой боли в результате снижения возбуди- мости волокон группы С. II. Блокирование температурной чувствительности и резкой боли, возникаю- щей при хирургическом или терапевтическом лечении в условиях недоста- точного обезболивания в результате снижения возбудимости дополнительно волокон группы А6. III. Достижс ние анестезии с выключением чувствительности тканей к давлению, смещению или прикосновению. Описанная динамика изменения чувствительности под влиянием анестетиков позволяет считать, что при блокировании возбудимости нервных волокон групп А . и С возникает состояние обезболивания. Проведение в этих условиях лечебных процедур вызывает у пациента только неболевые ощущения, которые не должны его беспокоить. Тем не менее клиническая практика свидетельствует о том. что на фоне эмоционального напряжения эти ощущения зачастую воспринимаются пациентами как неприятные и расцениваются как признак недостаточного обез- боливания. Достичь анестезии, при которой происходит блокада наиболее толстых нервных волокон, с помощью растворов исключительно местных анестетиков достаточно трудно. Это обусловлено высокой степенью иннервации и васкуляризации тканей челюстно-лицевой области, сложной техникой выполнения местной анестезии и ограниченной токсическим действием возможностью увеличения концентрации местного анестетика во вводимом растворе. Надо также отметить, что большинство местных анестетиков обладают выра- женным сосудорасширяющим эффектом Они оказывают прямое миорелакси- рующее действие на гладкомышечные элементы артериол и блокируют вазокон- стрикторные нервные импульсы, поступающие по симпатическим волокнам (по анатомо-физиологическим особенностям их относят к грппе С). Это приветит к нежелательным последствиям: увеличению кровоточивости тканей в операци- онном поле и проницаемости периферических кровеносных сосудов, а также к вымыванию вследствие этого анестетика из места его введения, что сокращает продолжительность анестезии Для предотвращения резорбтивного эффекта местных анестетиков и пролон- гирования их действия используют вазоконстрикторы. Сужение кровеносных сосудов вазоконстрикторами, что клинически выражается в побелении тканей, приводит вместе с тем к снижению поступления кислорода и развитию гипоксии. V9XH
ГЛАВА 3 V 70 ЭБЕ ЗЕ СШИВАНИЕ В ХИРУРГИЧЕСКОЙ СТОМАТОЛОГИИ И ЧЕЛЮСТЕЙ ЛИЦЕВОЙ ХИРУРГИИ которая, в (вою очередь. оказывает существенное влияние на возбудимость нерв- ных волокон. Чувствительны к недостатку кислорода миелинизированные нерв- ные волокна, тогда как цемисляннзмрованные волокна группы С практически не изменяют свою возбудимость. Чем толще нервное волокно, тем в большей степени снижается его возбудимость под влиянием гипоксии Таким образом, вазоконстрикторы не только пролонгируют обезболивающий эффект, но и усиливают его благодаря торможению возбудимости миелинизиро- ванных групп нервных волокон. Из рассмотренного процесса сочетанного действия анестетика и вазокон- стриктора становится ясно, что наибольшая трудность возникает в достижении торможения возбудимости тонких миелинизированных нервных волокон группы Ау Лекарственные формы средств местного обезболивания, широко апробиро- ванные в клинической практике как не вызывающие нежелательных системных реакций у пациентов без факторов риска, содержат вазоконстриктор в концен- трации 1:100 000 или 1:200 000. Однако такие концентрации вазоконстриктора в четыре или восемь раз ниже, чем концен грация, необходимая для эффективного торможения возбудимости миелинизированных нервных волокон группы Afi. Следовательно, в основном торможение возбудимости нервных волокон группы Акдолжно обеспечивать местноанестезирующее действие анестетика. При проведении травматичных и продолжительных вмешательств стоматологу необходимо использовать более эффективное обезболивание. Б этом случае у него есть возможность выбора препаратов для местного обезболивания. В табл. 3-1 приведены данные по анестезирующей активности, продолжительности действия, а также токсичности и максимально допустимой дозе различных анестетиков. Таблица 3-1. Анестезирующая активность, продолжительность действия, токсичность и максималь- но допустимая доза различных анестетиков Анестетик Активность Продолжительность действия, мин Токсичность Максимальная доза, мг/кг м/а м/а+в/к м/а м/а+в/к Прокаин 1 15-30 30-40 1 7 14 Тримекамн 3 - - 1.5 - Лидокаин 4 30-60 120-130 2 4.5 7 Мепивакаин 4 45-90 120-360 2 4.5 6,6 Прилокаин 4 30-90 120-360 1 6 8 Арш каин 5 60 180 1.5 - 7 Бупивакаин 6 120-240 180-240 7 2 1 Примечания: м/а — местный анестетик: м/а+в/к — местный анестетик с вазоконстриктором; «-*> — данные отсутствуют. При анализе таких показателей препаратов, как активность, токсичность и максимально допустимая доза, выяснилось, что их наилучшее соотношение достигнуто в местном анестетике группы амидов — артикаине. По этой причине в последние годы внимание стоматологов во многих странах мира привлекают препараты, с озданные на его основе. По сравнению с местными анестетиками группы сложных эфиров анестетики этой группы характеризуются большей про- должительностью действия, лучшей диффузионной способностью и стойкостью при хранении и стерилизации. Благодаря высокому уровню развития современной стоматологии в амбулатор- ных условиях можно проводить большие по объему и длительности нмешдтель-
ОБЕЗБОЛИВАНИЕ В ХИРУРГИЧЕСКОЙ СТОМАТОЛОГИИ И ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ХИРУРГИИ 71 ства. Однако для их качественного выполнения необходима разработка адекват- ных методов обезболивания и седации. Основные виды обезболивания, применяемые в стоматологии: ❖ местное (ведущее в стоматологии): ❖ комбинированное (сочетанное), седация (с сохраненьем сознанием, глубо- кая); ❖ общее. Проблемы внедрения современных технологий обезболивания. Внедре пие современных высокоэффективных технологий обезболивания происходило в России не постепенно, этап за этапом, как на Западе, а стремительно, ^обвально», в течение последних пятнадцати лет. что связано с резким изменением экономиче- ских отношений в стране. На отечественном стоматологическом рынке в течение нескольких лет появилось большое количество новых препаратов, инструментов и материалов, освоить методику применения которых самому врачу бывает трудно Поэтому вопросы обучения российских стоматологов новым технологиям обезбо- ливания особо актуальны сегодня. К особенностям современной концепции местной анестезии относят объедине- ние отдельных компонентов в целостные технологии, которые обеспечивают: ❖ высокую эффективность: ❖ безопасность; ❖ прогнозируемость местного обезболивания в амбулаторной стоматологиче- ской практике. Основные компоненты современных технологий местного обезболивания в стоматологии: ❖ знания и практические навыки по вопросам психофизиологии, анатомии, осо- бенностей фармакологии, геронтологии, анестезиологии и стоматологии; ❖ местноанестезирующие препараты (анес гетики и вазоконстрикторы); ❖ способы местного обезболивания; ❖ инструменты (шприцы и иглы, дополнительные аксессуары). Комбинированное обезболивание и наркоз в амбулаторной стоматологической практике проводят только по строгим медицинским показаниям. МЕСТНЫЕ АНЕСТЕТИКИ Местные анестетики, избирательно воздействуя на чувствительные нервные окончания и проводники, вызывают временную обратимую потерю болевой чув- ствительности — анестезию (от греч. aesthesis — «чувствительность, ощущение». ап — отрицание). Местная анестезия — наиболее удобный и безопасный способ контроля над болью при проведении хирургических вмешательств в амбулаторной стоматологии, поэтому потребность в местных анестетиках постоянно возрастает. К ее основным достоинствам относят техническую простоту выполнения, отно- сительную безопасность, снятие боли без выключения сознания при сохранении рефлексов и контакта пациента с врачом. Появление местного обезболивания связано с открытием в 1879 г. В.К. Анрепом местноанестезирующего действия кокаина, который с 1884 г. начали использовать в клинической практике. Однако токсичность препарата и возможность развития лекарственной зависимости (кокаинизма) стали препятствием для применения его в медицине. Синтез А. Эйнгорном прокаина (новокаина) открыл новею эру местного обе- зболивания. Достаточная активность. малая токсичность и стойкость при стери- лизации позволили использовать его для инъекционного введения (инфильтраци- онной и проводниковой анестезии). Местное обезболивание стало конкурировать с наркозом. Роль этого анес гетика в развитии местного обезболивания трудно переоценить. В сентябре 2005 г. пришел Европейский конгресс, посвященный ГЛАВА 3
72 ОБЕЗБОЛИВАНИЕ В XHPVPl ИЧЕСКОи СТОМАТОЛОГИИ И ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ХИРУРГИИ 100-летию создания новокаина: стоматологи всего мира отметили в Москве эту знаменательную дату. Эффективность и безопасность этого метода обезболивания обеспечили его широкое применение в амбулаторной практике, в том числе и в стоматологии. Возросший интерес к местному обезболиванию стимулирует постоянное его совершенствование: ученые всего мира ведут активный поиск новых анестетиков, разрабатывают новые методы их введения и используемые с этой целью инстру- менты. Отдавая должное прокаину (новокаину*), стоматологам нашей страны необходимо полностью перейти на современные высокоэффективные анестетики и карпульную технологию. Для обеспечения эффективной и безопасной местной анестезии необходимо: ❖ знать топографическую анатомию челюстно-лицевой области: v владеть техникой проведения анестезии: ❖ хорошо знать химическую структуру, физико-химические свойства, механизм действия, фармакокинетику и фармакодинамику местных анестетиков; ❖ осуществлять выбор местноанестезирующего препарата, концентрации ане- стетика и вазоконстриктора с учетом исходного состояния пациента и сопут- ствующей патологии в анамнезе: ❖ учитывать наличие в местноанестезирующих растворах консервантов, анти- оксидантов и буферов. Большинство современных местноанестезирующих препаратов появились в нашей стране сравнительно недавно. Несмотря на широкий выбор средств мест- ного обезболивания в стоматологии, большинство из них созданы на основе трех анестетиков местного действия: артикаина. лидокаина и мепивакаина. В табл. 3-2 приведены основные местноанестезирующие средства, применяемые в стоматоло- гической практике. Унификации названий препаратов в разных странах нет, каж- дая фирма дает лекарству свое торговое название, поэтому для облегчения ориен- тирования врачей в многообразии однотипно действующих лекарств на каждой упаковке, кроме торгового названия, указано международное непатентованное название (МНН). т.е. указано основное действующее начало, на основе которо- го сделан данный препарат. Например, в нашей стране стоматологи используют препараты артикаина, созданные в разных странах и имеющие разные торговые названия: альфакаин*, артикаин инибса*, брилокаин*, септанест*, убистезин*, уль- тракаин*. но на любой упаковке под торговым названием стоит МНН — артикаин, а при наличии в растворе вазоконстриктора — атрикаин + эпинефрин. К местным анестетикам предъявляют ряд требований: они должны проду- цировать глубокую, но обратимую анестезию, иметь высокую избирательность дейс гвия и низкую токсичность, быстрое начало и достаточную длительность ане- стезии, хорошо проникать в ткани, не оказывать отрицательного (раздражающего или повреждающего) действия на ткани в области применения анестетиков, быть стабильными в растворе и выдерживать стерилизацию. Желательно, чтобы эти препараты сужали сосуды или сочетались с вазоконстрикторами. По химической структуре местноанестезирующие средства — слабые основания. В их молекуле выделяю! три структурных компонента: ароматическую группу, или тиофеновое кольцо (липофильный центр); аминогруппу (гидрофильный центр) и промежуточную, соединяющую липофильную и гигрофильную части молекулы. Ароматическая группа молекулы, или тиофеновое кольцо (липофильный центр), обеспечивает проникновение препарата через биологические барьеры к месту действия, координирует пассивную диффузию анестетика-основания через мембрану нервного волокна. ’ Аминогруппа (гидрофильный центр), содержащая третичный (реже вторич- ный) атом азота, участвует во взаимодействии анестетика с белком-рецептором.
ОБЕЗБОЛИВАНИЕ В ХИРУРГИЧЕСКОЙ СТОМАТОЛОГИИ И ЧЕЛЮСТНО ЛИЦЕВОЙ ХИРУРГИИ 73 Таблица 3-2. Местноанестезирующие средства, используем! «г в тгоматологии Международное непатентованное название Основные торговые названия Артикаин Альфакаин* Артикаин ИНИБСА* Брилохаин* Септанест* Убистезин* Улнтракаин* Бензокаин Анестезин* Бумекаин Пиромекаин* Бупивакаин Анекаин* Марками* Бупикаин* Лидокаин Ксикаин* Ксилестезин* Ксилодонт* Ксилокаин* Лигнокаина хлоргидрат* Лидокаин ICN* Лцдокаин-АКОС' Луан* Октокаин* Тримекаин Тримекаин* Мепивакаин Мепивастезин* Мепидонт* Скандонест* Прокаин Новокаин* Ропивакаин Наропин* Тетракаин Дикаин* 1ПЛВА расположенным на внутренней поверхности мембраны нервного волокна, обрати- мо блокируя проведение нервных импульсов. Промежуточная группа связывает эфирной или амидной связью ароматическую группу (или тиофеновое кольцо) с алифтгической цепочкой, содержащей вторич- ную или третичную аминогруппу. Местные анестетики, как правило, содержат третичный атом азота. В зависимо- сти от рКа препарата и pH раствора анестетика и межтканевой жидкости он может существовать либо как неизмененный третичный амин, обеспечивающий диффу- зию через мембрану нервного волокна липофильной формы местного анестетика- основания. либо как положительно заряженный катион аммония, необходимый для связывания катионной формы анестетика с рецептором в ионном канале. Промежуточная группа — цепочка, содержащая от одного до пяти атомов угле- рода. по ее строению все местные анестетики делят на две группы: сложные эфиры и амиды. Тип связи определяет метаболизм соединения в организме и длитель- ность его действия. К группе сложных эфиров относят прокаин (новокаин*), бензокаин (анесте зин*), тетракаин (дикаин*). Эфирные связи нестойки, анестетики этой группы гидролизуются эстеразами, в том числе бутирилхолинэстеразой (или псевдохоли- нэстеразой) тканей и плазмы крови, имеют небольшой период полувыеецения и действуют в течение короткого времени. К группе амидов относят артикаин, бумекаин (пиромекаин*). бупивакаин (мар- ками*), лидокаин, тримекаин, мепивакаин, ропивакаин. Препараты этой группы
74 ОБЕЗБОЛИВАНИЕ В ХИРУРГИЧЕСКОЙ СТОМАТОЛОГИИ И ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ХИРУРГИИ метаболизируются микросомальными ферментами печени, они медленнее инак- тивируются и действуют более длительно. По длительности действия местные анестетики делят на три группы. о короткого действия — до 30- 40 мин (прокаин): ❖ средней продолжительности действия — 45-90 мин (аргикаин, лидокаин, тримекаин, мепивакаин): ❖ длительного действия — до °0 мин и более (бупивакаин). По результатам проведенного на основе эксперимент альпого и клинического опыта сравнительного анализа эффективности препаратов различных химических групп можно заключить, что местные анестетики группы амидов действуют более длительно, лхчше диффундируют в ткани, реже вызывают аллергические реакции, обладают стойкостью при Хранении и стерилизации. Большинство применяемых в настоящее время местных анестетиков относят к группе амидов. Механизм действия местных анестетиков связывают с влиянием на функ- циональное состояние чувствительных (афферентных) нервных волокон; в их мембране есть натриевые аналы, через которые происходит ионный обмен. При контакте с нервными окончаниями и проводниками местные анестетики изменяют физико-химические свойства и нарушают электрохимические процессы в мембра- не (поверхностное и межфазное натяжение, межфазный потенциал), изменяют ее проницаемость для ионов (особенно натрия), возбудимость и проводимость. Блокируя потенциалзависимые натриевые канаты и нарушая вход натрия в клетку в фазу деполяризации, они стабилизируют потенциал мембраны и препятствуют возникновению деполяризации. Блокада тока ионов натрия на определенном отрезке нервного волокна приводит к прекращению проведения импульсов по нерву с места болезненных манипуляций в ЦНС. что приводит к временной утрате чувствител ьности. Основные проводники сенсорной информации — периферические нервные волокна групп А и С — имеют различную чувствительность к действию местных анестетиков. Наиболее чувствительны к действию таких препаратов тонкие немие- линизироваяные волокна группы С, в меньшей степени — тонкие миелинизирован- ные волокна (группа А.). возбуждаемые при раздражении большой интенсивности и вызывающие ощущение сильной боли. Толстые миелинизированные волокна (группа А3). способные возбуждаться под воздействием слабых тактильных раз- дражителей, к местным анестетикам менее чувствительны. Эти лекарственные препараты прежде всего снимают болевую, обонятельную, вкусовую, температур- ную и в последнюю очередь тактильную чувствительность. Полного обезболива- ния достигают при блокаде проведения возбуждения по всем группам сенсорных волокон. Иногда при устранении болевой чувствительности может сохраняться ощущение давления на ткани, и пациенты, особенно эмоционально лабильные, воспринимают его как болевое. Проведение импульсов по двигательным нервам обычные дозы местных анестетиков полностью не блокируют. Несмотря на одинаковый механизм анестезирующего действия, каждый пре- парат этой группы имеет свои особенности. Химическая структура и физико- химические свойства обусловливают особенности всасывания, связывания с белками плазмы крови и тканей, метаболизма и выведения, что влияет на ско- рость наступления анестезии, местноанестезирующую активность, длительность действия и токсичность препарата. ’)с()( i ь нс ги структуры тканей челюстно-лицевой области делают предпочти- тельным инъекционное введение местных анестетиков, однако надо помнить о том, чю это плохорастворимые в воде слабые основания. Для улучшения раство- римости местные анестетики переводят в кислые соли (соли сильных кис пот), в юкном I идрохлориды. Коммерческие растворы местных анестетиков имеют pH от 3,2 до 6.5, что увеличивает стабильность их солей и добавляемых в растворы
ОБЕЗБОЛИВАНИЕ В ХИРУРГИЧЕСКОЙ СТОМАТОЛОГИИ И ЧЕЛЮСТНОЛИЦЕВОМ ХИРУРГИИ 75 вазоконстрикторов. Однако инъекционное введение раствора с низким pH болез- ненно, поэтому чем ниже pH местноанестезирующего раствора, тем медленнее следует вводить препарат. Следует также учитывать, что при быстром повторном введении местных анестетиков, имеющих низкое значение pH, особенно мепива- каина с вазоконстриктором (pH 3-3,5), возможно снижение эффекта препарата, т.е. развитие тахифилакьии. В связи с этим при необходимости повторной инъек- ции рекомендуют менять место введения препарата. Местные анестетики используют в виде водорастворимых солей, которые удобны для применения и легко диффундируют в тканях в водной среде межкле- точного пространства, но через тканевые мембраны, в том числе через мембрану нервного волокна, анестетики проходят только в виде растворимого з жирах анестетика-основания. Поэтому для проявления местноанестезирующего действия в тканях на месте введения должен произойти гидролиз соли с образованием анестетика-основания, хорошо растворимого в липидах и легко проникающего через мембрану нервных окончаний и волокон, основу которой составляют липо- протеиды. Транспортировка препарата через мембрану осущест вляется путем про- стой диффузии, и при прочих равных условиях анестетик тем быстрее и сильнее действует, чем выше концентрация анестетика-основания на наружной сте роне мембраны нервного волокна, что зависит от концентрации применяемого ане- стетика, степени гидролиза его соли. Активность гидролиза зависит от константы диссоциации (рКа) препарата и pH тканей на месте введения. Константа диссо- циации соответствует значению pH, при котором 50% лекарственного препарага находится в ионизированной форме. Чем выше концентрация местного анестетика и ближе значения его рКа и pH тканей, тем активнее протекает гидролиз, препарат действует быстрее и активнее. Наиболее высокая константа диссоциации (рКа) у прокаина (новокаина*) — 8,9-9,1, поэтому даже в интактных тканях (физиологическое значение pH экстра- целлюлярной жидкости — 7,4) i идрояиз соли идет медленно, анестезия наступает через 10-18 мин. У широко применяемых местных анестетиков (артикаина- лидо- каина. мепивакаина) рКа находится в пределах 7,6-7,8, и в слабощелочной среде интактных тканей гидролиз их идет активно, эффект развивается всего через 2- 5 мин в зависимости от метода анестезии (табл. 3-3). таблица 3-3. Фармакокинетические параметры местных анестешков ГЛАВА Анестетик рКа Связывание с белка- ми, % Т , мин Выведение с мочой в неизмененном виде, % Артикаин 7.8 94 20 5-10 Бупивакаин 8,1 95 163 16 Лидокаин 7.7 77 26 10 Мепивакаин 7.8 78 114 1-16 Прокаин 8.9 5,8 0.7 2 Повышение рКа анестетика, затрудняя гидролиз соли, уменьшает образование на наружной мембране нервного волокна анестетика-основания, необходимого для трансмембранного переноса препарата через мембрану нервного волокна в аксоплазму нервной клетки, что затрудняет диффузию и снижает его местноане- с тезирующий эффект. Прокаин (новокаин*), имеющий самую высокую рКа. по активности уступает всем остальным анестетикам. При инфекции или воспалении в области инъекции, сопровождаемых разви- тием в тканях ацидоза, гидролиз соли местного анестетика затрудняется. умень- шается освобождение анестетика-основания, снижается концентрация местного анестетика на рецепторе, и местноанестезирующая активность препарата падает.
к 76 ОБГЗБОГИВАНИЕ В ХИРУРГИЧЕСКОЙ СТОМАТОЛОГИИ И ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ХИРУРГИИ Кроме того, наличие в очаге воспаления простагландинов, кининов, адеиозиновых нуклеотидов, субстанции Р. увеличивающих ответ свободных нервных окончании на возбуждающие стимулы, а также отек тканей и повышение проницаемости сосудов, ускоряющих всасывание местных анестетиков, а значит уменьшающих их концентрацию на месте введения, еще больше снижают активность препара- та. Добавление к местноанестезирующим растворам сосу досуживающих средств [эпинефрина (адреналина), норэпинефрина (норадрена .ина), вазопрессина и др.] замедляет всасывание анестетика с места введения, действие его ус и тивается и пролонгируется, а системная токсичность при этом снижает ся. Чем выше рКа мест- ного анес тетина, тем больше теряет он активность при воспалении, поэтому наи- менее активен в этих условиях прокаин (новокаин*) гидролиз которого затруднен даже при физиологических значениях pH экстрацеллюлярной жидкости. Местный анестетик диффундирует через мембрану нервного волокна до тех пор. пока его концентрация на наружной стороне мембраны выше, чем на внутренней. Внутри клетки, где pH ниже, чем на наружной стороне мембраны, местный ане- стетик переходит в катионную форму, взаимодействующую с рецепторами рас- положенными на внутренней стороне мембраны, вызывая ее конформационные изменения, снижая проницаемость для ионов и нарушая проведение болевых импульсов с места введения препарата в ЦНС. Пассивный транспорт ансстетика-основания в клетку осуществляется по гради- енту' концентрации со скоростью, прямо пропорциональной растворимости препа- рата в жирах. Высокая жирорастворимость облегчает диффузию анестетика через мембрану нервного волокна, ускоряя и усиливая его действие, но при этом пре- парат лучше всасывается в кровь через стенку капилляра и легче проникает через гистогематические барьеры, что увеличивает риск развития системного действия и токсичности, особенно при использовании в челюстно-лицевой области, имеющей высокую степень васкуляризации. Даже при одинаковой липидорастворимости местные анестетики могут раз- личаться по силе и продолжительности дей( твия. что обусловлено особенностя- ми химической структуры, определяющими неодинаковое сродство препарата к рецептору. Местноанестезирующее действие и системная токсичность препарата в большей степени зависят от способности препарата связываться с белками. Высокий показатель связывания с белками соответствует высокой степени связы- вания с белками-рецепторами ионного канала в мембране нервного волокна, что увеличивает активность и длительность действия препарата, а связывание с белка- ми плазмы крови препятствует поступлению препарата в ткани, снижая системную токсичность. Абсорбция местных анестетиков зависит от липофильности, дозы, концентра- ции, присутствия вазоконстриктора, места и скорости введения препарата. Хорошо растворимые в жирах анестетики (лидокаин и бупивакаин) лучше про- никают через тканевые мембраны и создают более высокие концентрации в крови и тканях. Артикаин. значительно менее липофильный, плохо всасывается в кровь и хорошо связывается с белками плазмы, плохо проникает через тканевые мембра- ны, что обусловливает его низкую токсичность и дает возможность использовать в более высокой концентрации (4% раствор) для всех видов инъекционного обе- зболивдния. Уровень препарата в крови зависит от скорости метаболизма, клиренса и перио- да полувыведения (Т 2). Метаболизм местных анестетиков связан с их химической структурой, продук- ты метаболизма могут ооладать определенной степенью токсичности. естные анестетики группы сложных эфиров быстро гидролизуются эсте- разами плазмы крови (в частности, лсевдохолинэстеразои). тканей и печени, гетракаин (дикаин*), гидролиз которого происходит значительно медленнее, чем
ОБ! ЗБОЛИВАНИЕ В ХИРУРГИЧЕСКОЙ СТОМАТОЛОГИИ И ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ХИРУРГИ? 77 прокаина (новокаина*), имеет более высокую токсичность. При наличии в крови атипичной псевдохолинэстеразы не происходит гидролиза местных анесгетикив группы сложных эфиров, действие их удлиняется и концентрация в крови повы- шается. Это приводит к увеличению потенциальной токсичности нес гных анесте- тиков группы сложных эфиров, что необходимо учитывать при выборе препаратов для проведения анестезии. У детей первых лет жизни активность ферментов ниже, чем у взрослых, что ограничивает использование анестетиков группы сложных эфиров при лечении таких пациентов. Метаболизм амидных местных анестетиков происходит в осчо (ном в пече- ни. Сначала происходит N-дезалкилирование аминоокончаний, затем гидролиз, конъюгация или гидроксилирование. При значительном нарушении функции печени и печеночного кровотока биотрансформация анестетиков группы амидов замедляется, что приводит к повышению токсичности. Как и все анестетики груп- пы амидов, артикаин метаболизируется в печени путем гидролиза, но в его струк- туре есть эфирная группа, поэтому дополнительно его инактивация происходит в тканях и крови неспецифическими эстеразами. Образующиеся метаболиты могут быть как фармакологически неактивными (артикаиновая кислота, образующаяся при гидролизе артикаина). так и актив- ными (моноэтилглицинксилидин и глицинксилидин, образую'циеся в результате метаболизма лидокаина). Период полувыведения амидных местных анестетиков колеблется от 20 мин у артикаина до 163 мин у бупивакаина. На скорость биотрансформации этих пре- паратов, клиренс и объем распределения оказывает влияние состояние функции печени и печеночного кровотока, что следует учитывать при лечении пациентов со значительным нарушением функции печени и сердечно-сосудистой системы. У новорожденных клиренс местных анестетиков снижен, а значение Tj 2 увеличено. Главным органом выделения местных анестетиков и их метаболитов служат почки. Почечный клиренс зависит от связи препарата с белками плазмы и pH мочи. Местные анестетики группы сложных эфиров почти полностью гидролизуются в плазме крови и в неизмененном виде их в моче обнаруживают в незначительном количестве. Так, с мочой выводится в неизмененном виде только 2% введенного прокаина (новокаина*). Процесс биотрансформации амидных анестетиков в пече- ни более сложен, и содержание неизмененного препарата в моче может быть выше (до 10% у лидокаина и 16% у бупивакаина). Эти особенности экскреции местных анестетиков следует учитывать при лечении пациентов со значительными почеч- ными расстройствами. Таким образом, при выборе местных анестетиков, особенно для пациентов, имеющих соматическую патологию, следует учитывать химическую структуру, физико-химические свойства и особенности фармакокинетики препарата, от кото- рых зависят активность, скорость наступления и длительность действия, способ- ность всасываться в кровь и оказывать системное действие, рассматриваемое при проведении местного обезболивания как побочное или токсические. Фармакокинетика местных анестетиков зависит от пути введения препарата, возраста и соматического состояния пациента. Она можез значительно меняться при нарушении функции печени и почек, под влиянием факторов, изменяющих pH мочи, почечный кровоток. По данным анализа особенностей фармакокинетики местных анестетиков можно сделать вывод, что препаратами выбора будут местные анестетики груп- пы амидов, действующие более длительно и лучше диффундирующие в ткани. В настоящее время в стоматологической анестезиологии широко используют лидокаин, мепивакаин и артикаин. Эти препараты обеспечивают быстрое начало анестезии, достаточную глубину и длительность обезболивания.
(ЛДВГ 3 78 0БЕЗЕ0ЛЛВАНИЕ В ХИРУРГИЧЕСКОЙ СТОМАТОЛОГИИ И ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ХИРУРГИИ Основными показаниями к применению местных анестетиков служат различ- ные виды местного обезболивания поверхностного или инъекционного примене- ния. Поверхностью (терминальную, аппликационную) анестезию достигают нане- сением на слизистые оболочки или раневые поверхности местных анестетиков, хорошо пооникающих в ткани и воздействующих на чувствительные нервные окончания. Через неповрежденные кожные покровы местные анесге тики не про- ходят, поэтому поверхностное обезболивание проводят только для анестезии раневых поверхностей и слизистых оболочек. Это бензокаин (анестезин ), лидо- каин, тетракаин (дикаин*) и реже бумекаин (пиромекаин*). тримекаин. Для инфильтрационной и проводниковой анестезии используют лидокаин, мепивакаин, артикаин. реже прокаин и бупивакаин. Для проведения интралига- ментарной, вну трипульпарной и внутри1 остнои анестезии вводят малое количе- ство препаратов сильного и длительного действия (артикаин, реже лидокаин и мепивакаин). Дополнительным показанием .. назначению местных анестетиков служат бло- кады при воспалительных и инфекционных процессах, невралгиях, миалгиях, плохо заживающих ранах. Лидокаин как препарат скорой помощи используют при желудочковых аритмиях сердца. В стоматологической практике не применяют большие объемы анестетиков, что позволяет вводить их инъекционно в виде растворов 1-4% концентрации, а для поверхностной анестезии — в виде 2-10% растворов, гелей, мазей. В связи с тем что большинство местных анестетиков (за исключением мепива- каина) обладают сосудорасширяющими свойствами, а ткани челюстно-лицевой области отличаются богатой васкуляризацией, для уменьшения всасывания, уси- ления и пролонгирования эффекта необходимо добавлять к их растворам сосудо- суживающие средства. Наиболее часто в виде вазоконстриктора в местноанестези- рующие препараты вводят адреномиметик эпинефрин (адреналин*). С увеличением ассортимента местных анестетиков у стоматолога появляется возможность выбора препарата с учетом соматического состояния пациента, травматичности и длительности проводимого вмешательства, что повышает его эффективность и безопасность. Побочные эффекты при правильном применении местных анестетиков наблю- дают редко. В основном это аллергические реакции (крапивница, отек Квинке, анафилактический шок), отек и воспаление в месте введения препарата, реже побочные эффекты со стороны ЦНС и сердечно-сосудистой системы: головная боль, тошнота, рвота, тремор, судороги, нарушение зрения и сознания, умеренно выраженные нарушения гемодинамики и сердечного ритма (снижение АД, бради- кардия). К факторам риска развития побочных эффектов при применении местных анестетиков относят дефицит холинэстеразы в плазме крови (для анестетиков группы сложных эфиров и артикаина). ранний детский возраст, сердечную недо- статочность, гипокалиемию, респираторный ацидоз, почечную и печеночную недостаточность, бронхиальную астму (для препаратов с вазоконстрикторами), беременность. Большинство тяжелых побочных эффектов местных анестетиков связано с нарушением правил введения и передозировкой препаратов, а также недооценкой противопоказаний к их применению. Противопоказаниями к применению местных анестетиков являются: ❖ гиперчувствительность к местным анестетикам и компонентам препарата (вазоконс грикторам. сульфитам, парабенам); « тахиаритмия и закрытоугольная 1лаукома (для растворов с вазоконстрикто-
ОБЕЗБОЛИВАНИЕ В ХИРУРГИЧЕСКОЙ СТОМАТОЛОГИИ И ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ХИРУРГИИ 79 ❖ декомпенсированная сердечная недостаточность; < тяжелые заболевания печени и почек в стадии декомпенсации; о ранний детский возраст. Растворы местных анестетиков, содержащие вазоконстрикторы, следует с осторожностью назначать женщинам в период беременности и лактации, лицам с сердечно-сосудис гыми и эндокринными заболеваниями (тиреотоксикозом, сахар- ным диабетом, пороками сердца, артериальной гипертензией и др.), гипопро- теинемией, анемией, метаболическим ацидозом, а также пациентам, получающим 0-адреноблокаторы, трициклические антидепрессанты (амитриптилин) и ингиби- торы моноаминоксидазы: ниаламид, трансамин. Безопасность местного обезболивания зависит во многом от адекватного выбо- ра препарата и расчета дозы с учетом планируемого вмешательства, возраста паци- ента и особенностей функционирования у него органов и систем, участвующих в биотрансдормации и выведении анестетика. При сочетанном применении дзух местных анестетиков наблюдают синергизм не только в отношении их анестези- рующего, но и токсического эффекта. Стоматолог всегда должен стремиться к достижению адекватного обезболи- вания, используя минимальное количество местноанестезирующих препаратов. Следует проявлять осторожность при выборе дозы пациентам с избыточной мас- сой тела, лицам с сопутствующей патологией, пожилого и старческого возраста, беременным женщинам и детям. Системные побочные эффекты местноанестезирующих растворов могут быть обусловлены: ❖ повышенной чувствительностью пациента к компонентам .местноанестези- рующего раствора (аллергическими реакциями), не зависящей от их дозы; ❖ абсолютной передозировкой, вызванной превышением максимальной дозы анестетика, или относительной, связанной с соматической патологией у пациента (тяжелыми заболеваниями печени, почек, сердечно-сосудистой и эндокринной системы, ЦНС), требующей коррекции дозы препарата; о побочными эффектами местного анестетика или других компонентов мест- ноанестезирующего раствора (консервантов, стабилизаторов, эдетата натрия или этилендиаминтетрауксусной кислоты): ❖ психогенной реакцией на инъекцию и лечение (потерей сознания, вазоде- прессорным или ваговагальным обмороком). Аллергические реакции могут быть вызваны не только местными анестетиками, но и другими компонентами местноанестезирующего раствора. В его состав, кроме местного анестетика, могут входить вазоконстриктор, его стабилизатор (натрия бисульфит), консерванты (парабены) и этилендиаминтетрауксусная кислота. Эти дополнительные компоненты, включенные в состав местноанестезирующего рас- твора. оказывают влияние на активность и токсичность препарата. Внедрение в практику стоматологии карпульной технологии создало условия для обеспечения стерильности выпускаемого в карпулах местноанестезирующеги раствора и позволило избежать включения в его состав консервантов ^парабенов), нередко провоцирующих развитие аллергических реакций у пациентов с повы- шенной чувствительностью к препаратам, содержащим пара-группу. Это привело к снижению частоты развития побочных эффектов при использовании местного обезболивания. Во многих карпульных растворах отсутствует этилендиаминтетрауксусная кис- лота, вызывающая головную боль, тошноту, рвоту. Во всех растворах с вазоконстриктором присутствует бисульфит натрия, спо- собный вызывать аллергические реакции и бронхоспазм, особенно у пациентов с повышенной чувствительностью к серосодержащим препаратам. ГЛАВА
80 ОБЕЗБОЛИВАНИЕ В ХИРУ1 ГИЧЕСКОЙ СТОМАТОЛОГИИ И ЧГЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ХИРУРГИИ * Препараты выбора при аллергии у пациента на растворы ане< тетиков с сосу- досуживающим компонентом — выпускаемые без вазоконстриктора 3% раствор мепивакаина (скандонест*, мепивастезин*) или 4% раствор артикаина (ультра- каин D*). Аллергические реакции чаще всего вызваны местными анестетиками группы эфиров, что обусловлено образованием при гидролизе эфиров метаболитов, при попадании в организм действующих как гаптены. Аллергические реакции на мест- ные анестетики могут развиваться немедленно или через некоторое время, быть местными и генерализованными. Аллергические реакции на местноанестезирующие препараты обычно бывают умеренными (быстро исчезающая сыпь. зуд. контактный дерматит, местный отек), реже тяжелыми и даже угрожающими жизни (остро развивающийся ангионев- ротический отек, влияющий на проходимость дыхательных путей, анафилакти- ческий шок). Наиболее опасен анафилактический шок, при котором наблюдают кардиоваскулярный коллапс, вызываемый вазодилатацией и потерей жидкости из системы циркуляции. Средство выбора для лечения анафилактических реакций — эпинефрин (адреналин*), вводимый внутривенно под ЭКГ-мониторингом. Если введение адреналина и адекватного объема коллоидных растворов не вызывает улучшения, средством, спасающим жизнь пациента, может быть норадреналин*. Затем вводят глюкокортикоиды, антигистаминные препараты. Нередкое осложнение при проведении местного обезболивания — обморок. Для профилаклики психогенных или ваговагальных реакций перед проведением анестезии следует оценить психоэмоциональное состояние пациента и при необ- ходимости провести премедикацию. Пациенты, получающие местные анестетики, должны находиться в положении лежа в кресле со слегка приподнятым ножным концом. Местные анестетики, особенно хорошо растворяемые в жирах, могут поступать через стенку капилляра в кровь и. проходя через гистогематические барьеры, ока- зывать влияние на функцию различных органов. Они способны прерывать пере- дачу импульса в любой возбудимой клетке, ткани или органе, включая нейроны ЦНС, вегетативные ганглии, скелетную (нервно-мышечное соединение), сердеч- ную и гладкую мускулатуру. Наиболее чувствительны к действию местных анестетиков ЦНС и сердце. Всасывание местных анестетиков с места введения зависит от кровотока: чем активнее кровоток, тем быстрее повышается концентрация препарата в плазме крови и выше ее пиковые значения. Местные анес гетики угнетают автоматизм сердечной мышцы, удлиняют период спонтанной деполяризации, подавляют сократимость сердца в степени, пропор- циональной их анестезирующей активности. Высокие дозы местных анестетиков могут угнетать проводимость вплоть до АВ-блокады. Наиболее высокой кар- диотоксичностью обладает бупивакаин, способный вызывать внезапные опасные аритмии, включая фибрилляцию желудочков. При передозировке местных анестетиков со стороны ЦНС наблюдают фазное изменение активности (продромальная и фаза возбуждения сменяются таковой генерализованной депрессии). Концентрации местных анестетиков, способные повлиять на функцию ЦНС, обратно пропорциональны их анестезирующей актив- ности. При передозировке местных анестетиков наблюдают кратковременную (ино- гда почти не выраженную) фазу стимуляции ЦНС. сменяемую фазой угнетения. Нередко первыми признаками передозировки являются неврологические сим- птомы: онемение вокруг рта, парестезия языка, головокружение и сенсорные рас- стройства (шум в ушах и неясность зрения). Затем наблюдают психомоторное воз- буждение, головокружение, слабость, сонливость, нарушение зрения, бледность.
ОБЕЗБОЛИВАНИЕ В ХИРУРГИЧЕСКОЙ СТОМАТОЛОГИИ И ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ХИРУРГИИ 81 тошноту, рвоту, снижение АД дрожание мышц. При тяжелой интоксикации — нарушение сознания, сонливость, гипотензию, сосудистый коллапс, мышечный тремор, судороги, бледность, тошноту, рвоту, помутнение в глазах, преходящую слепоту, диплопию, сними ние АД, дрожание мышц, угнетение дыхания, вплоть до его остановки и смерти вследствие дыхательной недостаточности При передозировке местных анестетиков необходимы общие реанимационные мероприятия (искусст венное дыхание, оксигенотерапия), мониторинг жизненно важных функций; для снятия судорог — внутривенное ьедение бензодиазепинов (диазепама, мидазолама) или барбитуратов короткого действия; для коррекции брадикардии и нарушений сердечной проводимости — введение холиноблокаторов; при коллапсе — внутривенное капельное введение кровезаменяющих растторов, при необходимое ги - сосудосуживающих средств (а- и р-адрен<ч.1иметиЕов). МЕСТНЫЕ АНЕСТЕТИКИ ГРУППЫ СЛОЖНЫХ ЭФЙРОВ • Бензокаин (анестезин*) — нерастворим в воде, только для поверхностной анестезии, • Тетракаин (дикаин*) — только для поверхностной анестезии, высокотикси- чен. • Прокаин (новокаин*) — для инфильтрационной и проводниковой анестезии. Прокаин Прокаин — fj-диэтиламиноэтилового эфира ларааминобензойной кислоты гидрохлорид. Синоним: новокаин*. Прокаин плохо проникает через слизистые оболочки и ранеьые поверхности, а в высоких концентрациях (10-20%) раздражает т кани, поэтому для поверхност ной анестезии его не используют. При инъекшп ,нном введении анестезирующий эффект развивается через 10-20 мин и сохраняется до 30-40 мин, Длительность анестезии зависит от типа и техники анестезии, концентрации анесге гика и инди- видуальных особенностей пациента. Препарат имеет низкую жирлрастворимость и не создает высокой концентрации на рецепторе, уступая современным Mt стным анестетикам по активности. При лечении хронических воспалительных и гн жных процессов, невралгий плохо заживающих язв используют прокаиновые (новокаиновые) блокады. При обкалывании патологического очага раствором прокаина снижается чувствите [ь- ность интерорецепторов, прерываются вегетативные рефлексы, участвующие в развитии заболевания, улучшается микроциркуляция, что влияет на нервно- трифический компонент воспаления и способствует выздоровлению. Методом электрофореза 0,5-2% раствор прокаина вводят при лечении невралгии, паресте- зии. Прокаин быстро гидролизуется в организме эстеразами плазмы, тканей и пече- ни. Два процента введенной дозы прокаина выделяется с мочой в неизмененном виде в течение 24 ч. 98% — в виде метаболитов. Т, -. составляет 0.7 мин. Прокаин обладает выраженным сосудорасширяющим эффектом. Для усиления и пролонгирования анестезии, а также уменьшения капиллярных кровотечений во время стоматологических операций к нему добавляют вазоконстриктор из расче- та — 1 капля 0.1% раствора эпинефрина (адреналина*) на 5-10 мл местноанесте- зирующего раст вора, что увеличивает длительность анестезии до 60 мин, 1 [осле всасывания прокаин оказывает преимущественно угнетающее влияние на нервную систему, снижает возбудимость двигательных зон коры головного мозга и возбудимость миикарда; оказывает ганглиоблокирующее, антиари гмическое. спазмолитическое, аналгезирующее (блокада интерорецепторов). противошоко- вое. противозудное действие, угнетает висцеральные и соматические полисинап- тические спинальные рефлексы.
82 ОБЕЗБОЛИВАНИЕ В ХИРУРГИЧЕСКОЙ СТОМАТОЛОГИИ И ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ХИРУРГИИ Максимальная доза прокаина для инъекционного введения без вазоконстрик- тора - 500 мг. При одной и той же общей дозе токсичность прокаина возрас тает с увеличением концентрации его раствора, в связи с чем при повыше! ш шцентра- ции раствора рекомендуют уменьшать общую дозу препарата. По мере увеличения концентрации токсичность препарата возрастает, у пациента появляются голово- кружение, парестезии, двигательное возбуждение, эпилептиформные судороги, одышка, коллапс. Растворы прокаина имеют коротким срок хранения. Прокаин малотоксичен, но может вызывать аллергические реакции (стома- тит ы, дерматиты, ангионевротический отек и даже анафилактический шок), 1ак как в процессе его биотрансформации образуется парааминобензойная кислота ^ПАБК). Этим же объясняется снижение прокаином активности сульфаниламид- ных препаратов, противомикробное действие которых основано на конкурентном антагонизме с ПАБК. При сборе анамнеза следует обратить внимание на перено- симость пациентом не только прокаина, но и других, близких к нему по структуре, препаратов (анестетиков — бензокаина, тетракаина и сульфаниламидов) из-за возможности перекрестной аллергии. У некоторых пациентов после введения прокаина отмечают головокружение, слабость, падение АД, учащение пульса, коллапс, шок. Прокаин противопоказан при врожденной недостаточности псевдохолинэсте- разы, миастении, гипотензии. С осторожностью его назначают при тяжелых забо- леваниях сердца, печени, почек. Прокаин может взаимодействовать с другими лекарственными препаратами. Атропина сульфат и ингибиторы моноаминоксидазы усиливают анестезирующее действие прокаина. Он ослабляет диуретическое действие мочегонных средств (дихлотиазид) и бактериостатическое действие сульфаниламидных препаратов. Бензокаин Бензокаин — этиловый эфир ПАБК. Синоним: анестезин*. Бензокаин не растворяется в воде, плохо всасывается. В организме подвергается гидролизу с образованием ПАБК. При нанесении на слизистые оболочки и раневые поверхности плохо всасы- вается, анес гезия развивается медленно, действие слабое, но продолжительное. Бензокаин используют для поверхностной анестезии раневых, язвенных, ожого- вых поверхностей и снятия зуда в виде присыпок, 5-20% растворов в масле или глицерине, 5-10% мазей и паст. В обычно применяемых концентрациях (2- 10% растворы) бензокаин не обла- дает раздражающим действием и практически не токсичен. Редко вызывает аллер- гические реакции. Как правило, бензокаин не оказывает системного токсического действия, однако нанесенный на большую поверхность слизистой оболочки, он может всасываться и вызывать метгемоглобинемию. Максимальная доза для мест- ного применения 5 г (25 мл 20% раггвора). Бензокаин, будучи производным ПАБК, ослабляет действие сульфаниламидов. Тетрз.:аин Тетракаин — 2-диметиламиноэтилового эфира пара-бутиламинобензойной кислоты гидрохлорид. Синоним: дикаин*. Тетракаин легко проникает через мембраны тканей при нанесении на слизистую оболочку полости рта или раневые поверхности. Белками плазмы крови связы- вается в среднем 85% препарата. I йдролизуется тетракаин эстеразами (псевдо- холинэстеразой кгюви и печени) медленнее, чем прокаин. Один из метаболитов.
ОБЕЗБОЛИВАНИЕ В ХИРУРГИЧЕСКОЙ СТОМАТОЛОГИИ И ЧЕЛЮСТНО-ЛИ! (ЕВОУ1 ХИРУРГИИ 83 образующийся при гидролизе, — ПАБК. Т|/2 составляет 8 с. В течение 2 ч после применения тетракаин полностью разрушается. Местноанестезирующий эффект тетракаина развивается медленно (через 5-10 мин) и сохраняется до 1,5 ч. Действует в 5-10 раз сильнее ь в 2-3 паза дли- тельнее. чем прокаин, но в 5-10 раз превосходит его по токсичности, в связи с чем тетракаин применяют только для поверхностной анестезии. Не рекомендуют его использовать в детской стоматологии и при лечении пациентов с тяжелой сомати- ческой патологией. Для анестезии слизистых оболочек применяют 0,25-1% pat твор тетракаина Препарат расширяет сосуды, что ускоряет его всасывание и увеличивает ток- сичность. Добавление в раствор тетракаина адреномиметиков (0.1% раствора адреналина гидрохлорида* или 5% раствора эфедрина гидрохлорида.* по одной капле на 1-3 мл анестезирующего раствора) уменьшает опасность интоксика- ции. Вследствие высокой токсичности использование препарата ограничено. Максимальная рекомендуемая доза для взрослых при местном применении 0,02 г, высшая разовая доза — 0,1 г (3 мл 3% раствора). Из побочных эффектов наиболее частые — аллергические реакции (кожная сыпь, крапивница). Тетракаин противопоказан при гиперчувствительности лапиентов к нему (и к другим местным анестетикам группы сложных эфиров), тяжелых соматических заболеваниях и в детском возрасте (до 10 лет). Тетракаин — один из наиболее активных препаратов для поверхностной анесте- зии, но высокая токсичность ограничивает его широкое использование. Препарат легко всасывается со слизистой оболочки и раневых поверхностей. Небольшое превышение терапевтической дозы может стать причиной тяжелой интоксика- ции и даже смертельного исхода. При интоксикации наблюдают возбуждение ЦНС (беспокойство, судороги, тошноту, рвоту), быстро сменяемое параличом (расстройством дыхания, сердечно-сосудистой недостаточностью, гипотензией) Смерть наступает от паралича дыхательного центра. В случае отравления тетракаином промывают слизистую оболочку на участке аппликации изотоническим раствором натрия хлорида или натрия гидрокар- боната, при угнетении дыхания необходимы искусственная вентиляция легких, оксигенотерапия, при коллапсе — внутривенное введение кровезаменителей, при- менение вазоконстрикторов, при судорогах — внутривенное введение диазепама или барбитуратов короткого действия. МЕСТНЫЕ АНЕСТЕТИКИ ГРУППЫ АНИДОВ Местные анестетики этой группы в настоящее время широко применяют для инъекционных методов обезболивания в стоматологии. гидохахн Лидокаин — 2-диэтиламино-2', б'-ацетоксилидида гидрохлорид. Синонимы: ксикаин*. ксилестезин*, ксилодинг*, ксилокаин*, лигнокаина хлор- гидрат*. лидокаин ICN*, лидокаин-АКОС*. луан*, окгокаин*. Лидокаин — родоначальник всех амидных анестетиков, синтезированный Нильсом Лофгреном в 1943 г. Препарат легко проникает через мембраны тканей, создавая высокую концентрацию на рецепторе. Его используют в стоматологии для всех видов местного обезболивания. Лидокаин превосходит по анестезирую- щей активности и длительности действия прокаин и реже вызывает аллергические реакции. Лидокаин имеет высокую жирорастворимое ть. хорошо всасывае гея: 70% препа- рата подвергается биотрансформации уже при первом прохождении через печень. Белки плазмы крови связывают в среднем 60- 65% препарата: Q0-95% дозы лидо- глаза 5
84 ОБЕЗБОЛИВАНИЕ В ХИРУРГИЧЕСКОЙ СТОМАТОЛОГИИ И ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ХИРУРГИИ каина метаболизируется в печени микросомальными оксидазами. Образующиеся метаболиты (моноэтилглицинксилидин и глнцннксилндин) частично сохраняют активность или оказывают токсическое действие. Моноэтилглицинксилидин обладает противорвотным и противоаритмическпм действием, может вызывать судороги. Глицинксилидин обладает местноанестезирующим действием и может угнегагь ЦНС. Эти соединения характеризуются ганглиоблокирующим эффектом, влияют на АД и сердечную деятельность. При недостаточности печени интенсив- ность метаболизма препарата снижена. Tt, может увеличиваться в 2 раза и более. Около 10% дозы выделяется почками в неизмененном виде и более 80% — в виде метаболитов. Подкисление мочи увеличивает выделение лидокаина. Т^2увеличи- вается у новорожденных, при тяжелой сердечно^ недостаточности, после инфар- кта миокарда. Дисфункция почек' не влияет на фармакокинетику лидокаина, но может вызвать кумуляцию метаболитов. Лидокаин приблизительно в 2 -4 раза эффективнее прокаина и в 2 раза токсич- нее. Его анестезирующее действие начинается быстрее (через 2-4 мин) и длится дольше (до 45-90 мин). Пациенты хорошо переносят лидокаин, он не оказывает местнораздражающего действия. При увеличении дозы токсичность лидокаина возрастает в геометрической прогрессии, поэтому целесообразно использовать минимальные эффективные концентрации: для инъекционного обезболивания в стоматологии - 2% раствор, для поверхностной анестезии — 4-10% растворы, гели. мази. Без вазоконстриктора лидокаин расширяет сосуды, быстро всасывает- ся. что увеличивает риск побочных эффектов и у корачивает действие препарата, поэтому в стоматологической практике чаще применяют лидокаин с вазокон- стриктором. Лидокаин обладает седативным и противоаритмическпм действием, что позво- ляет использовать его при лечении желудочковых экстрасистолий, тахиаритмий и фибрилляции желудочков. Лидокаин противопоказан при повышенной чувствительности к нему, синдроме слабости синусового узла у пожилых пациентов, атриовентрикулярной блокаде, выраженной брадикардии, кардиогенном шоке, тяжелых нарушениях функций печени и/или почек, миастении, эпилептиформных судорогах в анамнезе, вызван- ных препаратом. С осторожностью лидокаин следует применять при заболеваниях нервной системы, септицемии, гипертензии, беременности, кормлении грудью и в детском возрасте. Растворы лидокаина с вазоконстриктором (адреналом*) следует с осто- рожностью применять при лечении пациентов с сердечно-сосудистой и эндокрин- ной патологией, а также получающих p-адреноблокаторы, трициклические анти- депрессанты и ингибиторы моноаминоксидазы. Максимальная доза лидокаина для инъекционного введения 4.4 мг/кг, но не более 300 мг. Для инфильтрационной и проводниковой анестезии используют лидокаин в виде 1 и 2% раствора. 10% раствор лидокаина в ампулах по 2 мл при- меняют только для внутривенного и внутримышечного введения при сердечных аритмиях. Для инъекционного обезболивания в стоматологии 10% раствор лидо- каина не используют! Для поверхностной анестезии слизистых оболочек применяют 10% аэрозольный раствор. 5 /о гель, 2-5% мази. При нанесении на слизистую оболочку или раневую поверхность используют не более 2 мл 10% раствора лидокаина (200 мг). При использо) нии лидокаина возможны побочные эффекты: расстройства зре- ния, изредка аллергические реакции вплоть до анафилактического шока, головная оль. юловокружение, сонливость, беспокойство, шум в ушах, нарушения зрения, металлическии трйвкус во рту, тошнота, рвота, тремор, дезориентация, сниже- ние АД, коллапс, брадикардия, нарушение проводимости сердца, дезориентация. Описаны случаи идиосинкразии к лидокаину.
ОБЕЗБОЛИВАНИЕ В ХИРУРГИЧЕСКОЙ СТОМАТОЛОГИИ И ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ХИРУРГИИ 85 Лидокаин взаимодействуем с другими лекарственными средствами. Нежелатель- но сочетато лидокаин с p-адреноблокаторами из-за возможности развития бра- дикардии. гипотензии, бронхоспазма, с фегитоииим — кардиодепресс ивного эффекта, с барбитуратами — вследствие мембраностабилизирующеги действия анестетика, с дигитоксином — из-за ослабления кардиотонического эффекта вследствие разнонаправленного влияния на милтропные свойства миокарда, с курареподобными препаратами — из-за усиления лидокаином вызванной ими мышечной релаксации, что может привести к параличу дыхательных мышц. Циметидин уменьшает клиренс внутривенно введенного лидокаина. Применение средств, угнетающих и возбуждающих ЦНС, влияет на си( темные эффекты лидо- каина. Тримекаин Тримекаин — 2, 4, 6-триметилацетилат-анилида-диэтиламиноукеусной кисло- ты гидрохлорид. По химической структуре, особенностям фармакокинетики и фармакодинами- ки тримекаин сходен с лидокаином. Наряду с местноанестезирующей активностью обладает антиаритмическим действием, что обусловлено стабилизацией мембран кардиомиоцитов, увеличением порога возбудимости миокарда, замедлением фазы деполяризации, удлинением потенциала покоя и увеличением абсолютного и относительного рефрактерного периода. Конкурирует с ацетилхолином и ионами калия, купирует дигиталисную аритмию. Оказывает угш тающее действие на кору головного мозга и восходящую ретикулярную формацию ствола мозга. Обладает седативным, снотворным и противосудорожным свойствами. Вызывает быструю и продолжительную, в 2-3 раза более сильную анестезию, чем прокаин, не раздражает тканей. Тримекаин токсичнее прокаина, особенно в высоких концентрациях. Не обладае т антисульфаниламидным эффектом. Этот препарат применяют для инфильтрационной, проводниковой, внутрикост - ной (в виде 1-2% раствора) и поверхностной (в виде 2-5% раствора) анестезии. Тримекаин расширяет сосуды, для замедления всасывания, усиления и пролон- гирования анестезии к его раствору добавляют вазоконстриктор — адреналина (эпинефрина) гидрохлорид* (1-2 капли 0,1% раствора на 2-5 мл раствора гриме- каина). Пациенты обычно хорошо переносят тримекаин, в отдельных случаях возмож ны побочные эффекты: аллергические реакции, побледнение кожных покровов, головная боль, общая слабость, артериальная гипотензия, тремор, нарушения зрения, судорожные подергивания, тошнота, рвота, болезненность и припухлость в месте введения. При разведении препарата в дистиллированной воде пациент может ощущать жжение в месте инъекции, при разведении тримекаина в физио- логическом растворе этот побочный эффект не наблюдают. Препарат противопоказан при гиперчувствительности к нему, синусовой бради- аритмии. полной поперечной блокаде сердца выраженной брадикардии. тяжелых заболеваниях печени и почек. Меливэкаг.н Мепивакаин — 1-метил 2', б'-пипеколоксилилида гидрохлорид. Синонимы: мепивастезин*. мепидонт*, скандонесг*. По химической структуре, физико-химическим свойс гвам и фармакокинетике мепивакаин близок к лидокаину. Его анестезирующее действие начинается через 2-4 мин и продолжается до 90 мин. По жирорастворимости уступает лидокаину, но лучше связывается белками плазмы (75- 80%). Хорошо всасывается, быстро метаболизируется в печени микросомальными оксидазами смешанной функции с образованием неактивных I ’ АБА g
I 86 ОБЕЗБОЛИВАНИЕ В ХИРУРГИЧССКОЙ СТОМАТОЛОГИИ И ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ХИРУРГИИ метаболитов, Т , составляет около 90 мин, у новорожденных он удлиняется из-за низкой активности печеночных ферментов. Выводится мепивакаин почками, в основном в виде метаболитов. В неизмененном виде выделяется от 1 до 16/о вве- денной дозы. Мепивакаин, в отличие от лидокаина, не оказывает выраженного сосудорас- ширяющего действия, что обусловливает большую длительность его эффекта и возможность использования без вазоконстриктора. 3% раствор мепивакаина без вазоконстриктора дает удовлетворительную глубину и длительность анестезии. Это препарат выбора для пациентов с повышенной ч вствительностью к вазокон- с грикторам (с тяжелой сердечно-сосудистой недостаточностью, сахарным диабе- том. тиреотоксикозом и другими патологиями), а также пациентов с повышенной чувствительностью к консерванту вазоконстрикторов бисульфиту (с бронхиаль- ной асгмой и аллергией на препараты, содержащие серу). Противопоказание к применению мепивакаина — повышенная чувствитель- ность к нему и другим ингредиентам местноанестезирующего раствора. С осто- рожностью мепивакаин назначают в период беременности, новорожденным и пожилым пациентам. Побочные эффекты при использовании мепивакаина отмечают редко. Это аллергические реакции (крапивница, ангионевротический отек). Перекрестной аллергии с другими местными анестетиками не отмечено. Побочные действия (эйфорию, депрессию, нарушения речи, глотания, зрения, брадикардию, артери- альную гипотензию, судороги, угнетение дыхания, кому) отмечают в основном при внутрисосудистом введении препарата. Максимальная доза мепивакаина при инъекционном введении 4,4 мг/кг, но не более 300 мг. При одновременном применении с |3-адреноблокаторами. блокаторами каль- циевых каналов и другими противоаритмическими средствами усиливается угне- тающее действие препарата на проводимость и сократимость миокарда. Артикаин Артикаин — метиловый эфир 4-метил-3-[2-пропиламинипропионамидо)-2- тиофенкарбоновой кислоты. Синонимы: альфакаин*, артикаин ИНИБСА*, брилокаин*, септанест*. убисте- зин*, ультракаин*. Это единственный местный анестетик группы амидов, являющийся произво- дным тиофена и имеющий в структуре эфирную группу. Артикаин обладает хорошей диффузионной способностью, но липофильность его ниже, чем у других амидных анестетиков, в связи с чем он меньше всасывается в кровь. Как и все анестетики группы амидов, метаболизируется в печени путем гидролиза. Дополнительно инактивация эфирной группы происходит в тканях и крови неспецифическими эстеразами, в результате гидролиз артикаина про- исходит быстро, образующаяся при этом артикаиновая кислота — неактивный водорастворимый метаболит, выделяемый почками. Максимальный уровень арти- каина в сыворотке крови зависит от его дозы, достигается в промежутке от 10 до 15 мин после введения независимо от вазоконстриктора. Артикаин имеет корот- кий период полувыведения. Т, 2 составляет около 20 мин и зависит от содержания вазоконстриктора. Максимальный уровень артикаиновой кислоты в сыворотке е_г,вг' тгмечают через 45 мин после введения артикаина. Препарат хорошо (до о) связывается с белками плазмы крови, что уменьшает возможность про- никновения его через гистогематические барьеры. Он плохо проникает через пла- центарный барьер, практически не выделяется с грудным молоком. Особенности фармакокинеыки (низкря жирорастворимость и высокий процент связывания ( бедами плазмы крови) снижают риск системной токсичности артикаина по
ОБЕЗБОЛИВАНИЕ В ХИРУРГИ ТЕСКОЙ СТОМАТО)ЮГИИ И ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ХИРУРГИИ 87 сравнению с другими местными анестетиками. Кардиодепрессивный эффект у артикаина выражен слабее, чем у других амидных местных анестетиков. Низкая системная токсичность ар тикаина позволяет использовать его в виде 4% раствора, имеющего высокую анестезирующую активность. Артикаин действует быстро (через 1-4 мин), анестезирующий эффект сохра- няется до 45-90 мин, он в 3-5 раз активнее и в 1,5 раза токсичнее прокаина. Несмотря на короткий по сравнению с другими амидными местными анег гетика- ми период полувыведения и высокий плазматический клиренс, артикаин обладает средней длительное гью дейст вия. Артикаин имеет оптимальное соотношение показателей активности и токсич- ности, самую большую широту терапевтического действия. Это один из наиболее активных и наименее токсичных местноанс стезир] юших препаратов. 4% раствор артикаина без вазоконстриктора или с эпинефрином (адреналином) в соотноше- нии 1:200 000 — препарат выбора для пациенток в период беременности и лак- тации (артикаин плохо проникает через плацентарный барьер и не выделяется с грудным молоком). Благодаря низкой системной токсичности и короткому перио- ду полувыведения препарат более безопасен, чем другие местные анестетики, при заболеваниях сердечно-сосудистой и эндокринной систем. Артикаин имеет самую высокую степень диффузии, что позволяет безоолезнен- но проводить вмешательства на тканях зубов нижней челюсти в переднем отделе, включая премоляры, под инфильтрационным обезболиванием. Это дает воз- можность сузить показания к применению проводниковой анестезии на нижней челюсти, что уменьшает вероятность развития потенциальных осложнений, свя- занных с ее проведением. При удалении зубов на верхней челюсти использование артикаина позволяет в ряде случаев обойтись без небного введения препарата, что особенно важно в детской стоматологии. По сосудорасширяющей активности артикаин близок к лидокаину, что обу- словливает целесообразность его сочетания с вазоконстрикторами. Высокая местноанестезирующая активность препарата позволяет уменьшить содержание в его растворе вазоконстриктора до 1:200 000. Повышение концентрации вазокон- стриктора до 1:100 000 мало влияет на активность препарата, но усиливает 'емо- стаз и удлиняет его действие. Использование низких (1:200 000) концентраций эпинефрина (адреналина) в местноанестезирующем растворе расширяет возмож- ность использования артикаина с вазоконстриктором даже при лечении пациентов группы риска. В обычно применяемых концентрациях артикаин не обладает поверхностно- анестезирующей активностью, hg превосходит лидокаин и мепивакаин по актив- ности при проведении инфильтрационной и проводниковой анестезии. Показания к применению артикаина в хирургической стоматологии очень широкие. 4% раствор артикаина с адреналином* в концентрации 1:200 000 используют при проведении небольших по объему хирургических вмешательств, в том числе больным с сопутствующей патологией. 4% раствор артикаина с более высоким содержанием адреналина* (1:100 000) используют при операциях на альвеолярном отростке (резекции верхушки корня цистэктомии, цистотомии, гемисекции, формировании под протезное лиже. ретенции зубов, затрудненном прорезывании третьего моляра нижней челюсти и др ), дентальной имплантации, остеосинтезе, секвестрэкгомии. вмешательствах на слизистой оболочке полости рта, языке, слюнных железах, тканях пародонтита. Противопоказаниями к применению артикаина могут быть повышенная чув- ствительность к компонентам препарата (артикаичу. адреналину*, сульфатам), тахиаритмии, пароксизмальная тахикардия, дефицит холинэстеразы крови, миа- стения, закрытоугольная глаукома (для растворов с вазоконстриктором), бронхи- альная астма (при повышенной чувствительности к сульфатам). ГЛАВА J
88 ОБЕЗБОЛИВАНИс В ХИРУРГИЧЕСКОЙ СТОМАТОЛОГИИ И ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ХИРУРГИИ Побочные эффекты (аллергические реакции, отек и воспален не в месте введе- ния, умеренно выраженные нарушения гемодинамики и сердечного Ри™а) наблю- дают редко. При случайном внутрисосудистом введении, особенно 4% раствора артиклина с адреналином* в концентрации 1:100 000. возможна ишемия зоны введения, иногда прогрессирующая до некроза ткани. Анестезирующий эффект артикаина усиливается вазоконстрикторами. Бупивакакк Бупивакаин - 1-бутил-2', б'-димелпфенил-2-пиперидинкарбоксамида гидрох- лорид. Это бутиловый дериват мепивакаина. Результатом этой структурной заме- ны стало четырехкратное увеличение силы, эффективности и продолжительности проводниковой анестезии. Синонимы: марками*; анекаин*. бупикаин*. Бупивакаин имеет более высокую рКа (8.1). чем другие амидные анестетики, что обусловливает более медленное (через 5-10 мин) развитие местноанестези- рующего эффекта, чем при использовании растворов лидокаина, мепивакаина и артикаина. Местноанестезирующии эффект сохраняется до 2-4 ч и более. Препарат обладает высокой липофильностью, легко всасывается, хорошо связы- вается с белками. Он в 16 раз превосходит прокаин по активности и в 8 раз — по токсичности. Бупивакаин медленно метаболизируется в печени амидазами. Т1/2 составляет 163 мин. Выводится почками: около 16% - в неизмененном виде, остальное коли- чество — в виде метаболитов. Аналгезнрующее действие сохраняется и после окончания анестезии, что иногда используют для снятия послеоперационных болей. Препарат оказывает сосудорасширяющее действие. Сочетание бупивакаина с вазоконстрикторами не оказывает выраженного влияния на длительность анестезии, но уменьшает ток- сичность препарата. В стоматологической практике используют 0,5% раствор бупивакаина с адре- налином* в соотношении 1:200 000 при проведении длительных и болезненных вмешательств или для снятия сильных послеоперационных болей. Бупивакаин противопоказан при повышенной чувствительности к препарату или другим компонентам раствора, заболеваниях ЦНС (менингите, опухолях, полиомиелите), внутричерепном кровотечении, выраженной артериальной гипо- тензии, декомпенсации сердечной деятельности, при пернициозной анемии с неврологической симптоматикой, выраженной гипоксии, гиперкапнии, наруше- нии функции печени, беременности, в детском возрасте (до 12 лет). Из побочных эффектов отмечают головную боль, головокружение, слабость, нарушения зрения, тошноту, рвоту, редко аллергические реакции. Бупивакаин более кардиотоксичен, чем лидокаин. Сочетанное применение с антиаритмическими препаратами (в том числе с Р-адреноблокаторами, блокаторами кальциевых каналов и др.) усиливает угне- тающее действие бупивакаина на проводимость и сократимость миокарда. Большинство местных анестетиков, в том числе прокаин, лидокаин, тримекаин, артикаин и бупивакаин. обладают сосудорасширяющими свойствами, что уве- личивает их всасывание в кровь, повышает токсичность, снижает концентрацию препарата в месте инъекции, уменьшает эффективность и сокращает длительность о езболивания. Многочисленные исследования, проводимые с начала XX в., показали, что увеличения глубины и длительности анестезии, а также уменьшения кровопотери при проведении травматичных вмешательств в высоковаскуляризо- ваннои челюстно-лицевои области можно добиться сочетанием местных анесте- ти -.в с сосудосуживающими средствами. Вазоконстрикторы в большей степени влияют на фармакокинетику и фармакодинамику препаратов, обладающих сосу-
ОБЕЗБО; 1ИВАНЙЕ В ХИРУРГИЧЕСКОЙ СТОМАТОЛОГИИ И ЧЕПЮСТН0-ЛИЦЕ80Й ХИРУРГИИ 89 дорасширяющими свойствами. Введение вазоконстрикторов в раствор уменьшает капиллярный кровоток в месте инъекции, замедляет всасывание местных анесте- тиков, усиливая и пролонгируя их действие, позволяет снизить дозу анестетика, необходимую для блокады нервных окончаний и волокон, и соответственно его максимальную концентрацию в плазме крови и токсичность. В качестве вазоконстриктора в местноанестезирующие растворы наиболее часто вводят адреналин* — а-, p-адреномиметик. оказывающий выраженное влияние на сердечно-сосудистую систему, тканевый обмен, стимулирующий глико тиа и липо- лиз, повышающий содержание в крови сахара и свободных жирных кислот Это следует учитывать при введении местноанестезирующих препаратов, содержащих адреналин*, пациентам, имеющим сопутствующую патологию. В качестве вазоконстриктора в местноанестезирующих растворах используют адреналин* в различных концентрациях (от 1:50 000 до 1:200 000). Увеличение его концентрации с 1:200 000 до 1:100 000 в растворе местного анестетика не повы- шает эффективности обезболивания, но значительно увеличивает риск развития неблагоприятных реакций со стороны сердечно-сосудистой системы. Повышение уровня адреналина* в плазме крови дозозависимо и проявляется в течение от нескольких минут до получаса после введения препарата. Использование местноа- нестезирующих препаратов с содержанием адреналина* в концентрации 1.100 000 рекомендуют в тех случаях, когда есть необходимость улучшения гемостаза. Влияние адреналина* на сосуды зависит от типа тканей, в которые его вводят При возбуждении постсинаптических о^-адренорецепторов. находящихся в сосу- дах кожи, слизистых оболочках и брюшной полости, наблюдают сужение сосудов и повышение кровяного давления. В то же время в сосудах скелетных мышц, серд- ца. печени превалируют постсинаптические Р2-адренорецепторы, при возбуждении которых наблюдают расширение сосудов. После инъекции под кожу или слизистую оболочку местноанестезирующего раствора, содержащего адреналин*, наблюдают эффекты возбуждения «^адренорецепторов этих тканей, что приводит к быстрому сужению сосудов, снижению регионального кровотока, уменьшению кровотече- ния во время операции, замедлению всасывания анестетика, увеличению глубины и длительности анестезии. Кроме того, снижение адреналином* кровотока в месте введения влияет на функционирование толстых миелинизированных перифериче- ских нервных волокон, очень чувствительных к изменениям кислородного режи- ма и в то же время малочувствительных к действию местных анестетиков. В связи с этим при одновременном применении анестетика и вазоконстриктора эффектив- ность обезболивания повышается. При уменьшении концентрации адреналина* в тканях снижается его влияние на «j-адренорецепторы и начинает превалировать влияние на р2-адренорецепторы, что приводит к расширению сосудов и может стать причиной вымывания образовавшегося после хирургического вмешатель- ства тромба и возникновения повторного кровотечения. Влияние адреналина* на сердце следует учитывать при выборе препарата для пациентов группы риска. Возбуждая [^-рецепторы. адреналин* стимулирует работу сердца, увеличивает силу и частоту сердечных сокращений, усиливает сер- дечный выброс, повышая потребность сердца в кислороде, что следует учитывать у пациентов с ишемической болезнью сердца. В то же ьремя. повышая кровяное давление, адреналин* может рефлекторно возбуждать центр блуждающего нерва, вызывая брадикардию. Разнонаправленные влияния адреналина* на сердце могут предрасполагать к возникновению аритмий, что следует учитывать при лечении пациентов с нарушениями сердечного ритма. Действуя на «,-адренорецепторы, адреналин* расширяет зрачки, что неблаго- приятно для больных с закрытоугольной глаукомой. Адреналин* стимулирует тонические сокращения миометрия, проходит плацентарный барьер, частично выделяется с молоком, что следует учитывать при выборе местноанестезирующих ГЛАВА
9С ' ОБЕЗБОЛИВАНИЕ В ХИРУРГИЧЕСКОЙ СТОМАТОЛОГИИ И ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ХИРУРГИИ растворов, содержащих данный вазоконстриктор, для беременных и кормящих матерей, У пациентов группы анестезиологического риска с тяжелой сопутствующей патологией сердечно-сосудистой, эндокринной систем, печени, почек адреналин при всасывании может вызывать симпатомиметические эффекты (тахикардию, сильное сердцебиение, нарушение сердечного ритма, реактивное состояние, повы- шение потоотделения), несмотря на соблюдение всех необходимых правил, реко- мендуемых при проведении местного обезболивания (повторные аспирационные пробы, медленное введение препарата). В связи с этим пациентам, имеющим в анамнезе тяжелую синусовую брадикардию, пароксизмальную тахикардию, гипо- калиемию. эндокринную патологию (сахарный диабет, тиреотоксикоз) и закрыто- угольную глаукому, следует с осторожностью применять препараты, содержащие вазоконстриктор, а при необходимости их использования выбирать препараты, содержащие вазоконстрикторы в минимальных количествах. При лечении детей следует учитывать, что растворы, содержащие вазокон- стриктор, имеют более кислую реакцию (2% раствор лидокаина имеет pH, равный 6,5, а 2% раствор лидокаина, содержащий вазоконстриктор, имеет pH около 5,0), поэтому их введение более болезненно. Эпинефрин (адреналин*) легко окисляется, в связи с чем в содержащие этот вазоконстриктор растворы в качестве стабилизатора добавляют антиоксидант (бисульфит натрия), способный вызывать аллергические реакции, сопровождаю- щиеся сердцебиением и удушьем, особенно у пациентов с повышенной чувстви- тельностью к сере. Таким образом, вазоконстрикторы, применяемые в составе местноанестезирую- щих растворов для повышения активности и уменьшения токсичности местных анестетиков, оказывают минимальное влияние на здоровых пациентов, но могут вызывать осложнения у пациентов, имеющих соматическую патологию, а также взаимодействовать с лекарствами, получаемыми пациентом как лечение или ане- стезиологическое пособие. Эпинефрин (адреналин) усиливает действие эуфиллина и препаратов, повы- шающих функцию щитовидной железы, а эффект оральных гипогликемических препаратов снижает. Эпинефрин (адреналин) несовместим с солями железа, окис- ляющими средствами и щелочами. При сочетании с антидепрессантами (трици- клическими и ингибиторами моноаминоксидазы) повышается адренергический эффект симпатомиметиков и увеличивается риск развития сердечных аритмий и повышения АД. При сочетании с неселективными [}-адреноблокаторами увели- чивается риск повышения АД. Алкоголь увеличивает почечную экскрецию адре- налина*. Таким образом, при сочетании местных анестетиков с сосудосуживающими средствами, с одной стороны, повышается эффективность, длительность анестезии благодаря созданию депо препарата в тканях, снижается системное воздействие, активируется местный гемостаз, а с другой — появляются новые проблемы, свя- занные с побочными эффектами вазоконстриктора и его стабилизатора (бисуль- фита натрия). / ) свидетельствует о необходимости использования для пациентов группы риска местноанестезируюших препаратов без вазоконстриктора. В этих случаях стоматологи могут выбрать 3% раствор мепивакаина, не содержащий сосудосужи- вающе го компонента (мепивастезин*. скандонест*). и ультракаин D*. содержащий 4% раствор артикаина без вазоконстриктора.
ОБЕЗБОЛИВАНИЕ В ХИРУРГИЧЕСКОЙ СОМАТОЛОГИИ И ЧЕЛЮСТНО ЛИЦЕВОЙ ХИР УРГИИ 91 СПОСОБЫ МЕСТНОЙ АНЕСТЕЗИИ В АМБУЛАТОРНОЙ ХИРУРГИЧЕСКОЙ СТОМАТОЛОГИИ Поверхностная анестезия Технически наиболее простая местная анестезия тканей — поверхностная, или аппликационная (от лат. applicatio — «прикладывание»). Особенность повеохност- ной анестезии заключается в том, что пропитывание тканей местным анестетиком осуществляется с поверхностных слоев, на которые наносят местноанестезирующее средство. Для этого используют лекарственные формы в виде жидких растворов, мазей, гелей или аэрозолей, содержащих местные анестетики в высокой концен- трации без вазоконстрикторов. Нанесенные поверхностно с помощью ватного или марлевого тампона местные анестетики благодаря высокой концентрации быстро проникают через поверхность слизистой оболочки или поврежденной кожной ткани на глубину до нескольких миллиметров и осуществляют блокаду рецепто- ров и периферических нервных волокон. Анестезирующее действие развивается в течение нескольких минут и продолжается до нескольких десятков минут. Техника поверхностной анестезии для обезболивания состоит в том. что аппликационный анестетик точечно наносят на место предполагаемого вкола иглы на 2-3 мин. Известны также аппликационные средства, обезболивающий эффект которых обусловлен воздействием не местного анестетика, а охлаждающих веществ. Эти вещества [например, этилхлорид (хлорэтил*)] после распыления быстро испаря- ются и вызывают глубокое охлаждение тканей. Однако применение таких веществ в полости рта нецелесообразно из-за опасности их попадания в дыхательные пути а также на интактные зубы. Их резкое охлаждение само по себе может вызвать неблагоприятные последствия и резкую болезненность. Основное показание для поверхностной анестезии — обеспечение психологи- ческого комфорта для больного и практикующего врача. Поэтому наибольшее распространение эта анестезия получила для обезболивания места введения иглы, поскольку проведение инъекционных способов местной анестезии может сопровождаться болезненностью и связанными с этим психофизиологическими реакциями пациента: страхом, развитием обморочных состояний и др. По данным научной литературы, две трети пациентов оценивают ощущения от инъекции как неприятные и хотели бы их избежать. Эффективность поверхностной анестезии показана также при различных мало- травматичных вмешательствах, к которым относят удаление молочных или постоянных подвижных зубов, вскрытие подслизисгых абсцессов, болезненные манипуляции у края десны. Однако наряду с достоинствами аппликационные способы имеют и существен- ные недостатки. Основным является выраженное токсическое действие местных анестетиков. Вследствие высокой концентрации, необходимой для обеспечения процесса их проникновения в ткани и свойственного им сосудорасширяющего действия, а также отсутствия вазоконстриктора они всасываются в кровь и соз- дают токсические концентрации так же быстро, как при внутривенном введении. Это характерно н большей степени для водорастворимых аппликационных средств (бумекаина, тетракаина) и в меньшей — для плохорастворимых в воде средств (на бензокаиновой и лидокаиновой основе). Эти особенно» ти обусловливают как местные, так и системные токсические эффекты при применении аппликацион- ных средств. Поэтому необходим строгий контроль общего количества введенных местных анестетиков, включая использованное при поверхностной анестезии. В связи с этим аэрозольные формы менее приемлемы. так как при их исполь- зовании оценка общей дозы анестетиков более затруднена. Кроме того, в случае ГЛАВА j
Р2 0ЬЕЗЕ0)1ИВАН'.1Е В ХИРУРГИЧЕСКОЙ СТОМАТОЛОГИИ И ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ХИРУРГИИ азрозсльного распыления возможно попадание средств на врача и медицинский персонал (не только в дыхательные пути, но и на открытые ткани рук, лица, шеи), что Увеличит профессиональную вредность их условий рабо:. ы. Притисопоказание к применению аппликационных способов обезболивания в полости рта — психологический дискомфорт у пациентов в результате пр ц ,.лжи- тепьного нарушения чувствительности слизистой оболочки, а также вероятность прикусывания тканей, особенно у детей. Клинический опыт свидетельствует о необходимости внимательного и взвешен- ного отношения к применению аппликационного обезболивания в амбулаторной стоматологической практике. В большинстве случаев преодоление болезненности при прокалывании иглой тканей может быть достигнуто следующими приемами: < отвлечением внимания пациента: ❖ сдавливанием пальцами мягких тканей во время инъекции: ❖ глубоким вдохом пациента перед вколом иглы: ❖ немедленным введением небольшого количества местноанестезирующего раствора после мягкого вкола иглы в ткани. Б тех случаях, когда болезненность не может быть преодолена приведенными способами (при небной анестезии, боязни инъекций), следует использовать мини- мальное количество анестетика, наносимое максимально ограниченно в месте предстоящего введения иглы. Несомненно, большое достижение в разработке средств для поверхностной ане- стезии — крем «Эмла*», раствор местных анестетиков лидокаина и прилокаина в соотношении 1:1. Глубина анестезирования тканей зависит от времени наложения повязки и может увеличиваться в течение 60 мин аппликации от 3 до 5 мм. Для поверхностной анестезии слизистых оболочек перед проведением инъек- ции очень удобны самоклеющиеся пленки диплен. Они имеет комбинированное действие: обезболивающее и антибактериальное. Местная анестезия на верхней челюсти АНАТОМО-ТОПОГРАФИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ВЕРХНЕЙ ЧЕЛЮСТИ, ИННЕРВАЦИЯ, КРОВОСНАБЖЕНИЕ Верхняя челюсть — наиболее крупная парная кость верхнего отдела лицево- го скелета, совместно со скуловой костью и нижней челюстью формирующая неповторимую индивидуальность формы лица. В ней различают тело и четыре отростка: лобный, скуловой, альвеолярный и небный. Тело верхней челюсти имеет обширную, выстланную слизистой оболочки воздухоносную полость, занимаю- щую от до 4/5 его объема, а иногда и больше. На теле верхней челюсти раз- личают четыре поверхности: переднюю, глазничную, образующую дно глазницы, подвисочную и носовую, участвующую в образовании латеральной стенки носовой полости. Для определения анатомических ориентиров современных способов местной анестезии на верхней челюсти наиболее привлекательны передняя и под- височная поверхнос ги, разделенные скуловым отростком, а также примыкающие к этим поверхностям альвеолярный и небный отростки. Передняя поверхность тела верхней челюсти вогнутая. От глазничной поверх- ности она отделена подглазничным краем, ниже которого находится подглазнич- ное отверстие (foramen injraorbitale). Подглазничным отверстием открывается на передней поверхности подглазничный канал, который начинается одноименной I щой, переходящей в канал. Ниже отверстия находится углубление — клы- я мка (fossa carina). Медиальный край передней поверхности верхней челюсти переходит вверху в лобный отросток. Латеральный край передней поверхности ограничен костным выступом — скулоальвеолярным гребнем (crista
ОБЕЗБОЛИВАНИЕ В ХИРУРГИЧЕСКОЙ СТОМАТОЛОГИИ И ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ХИРУРГИИ 93 zigomaticoalveolaris), начинающимся у первого большого коренного зуба и перехо- дящим в скуловой отросток. Основание скулового отростка отделяет переднюю поверхность верхней челю- сти от подвисочной, которая участвует в образовании подвисочной и крыюнебной ямок. Последняя (/ossa pterygopalatina) занимает ключевое положение в анатомии верхнечелюстного нерва, иннервирующего все гкани верхней челюсти. Именно в эту ямку спускается из мозгового черепа верхнечелюстной нерв, 1де и разделяет- ся на основные ветви. Крылонебная ямка имеет три костные стенки: переднюю, заднюю и медиальную. Передней стенкой ямки служит бугор верхней челюсти (tuber maxillae). На бугре верхней челюсти открываются отверстия луночковых каналов, по которым спускаются сосуды и нервы к задним верхним зубам. Задняя стенка образована основанием крыловидного отростка клиновидной кости, к которому прикрепляется латеральная крыловидная мышца, крепящаяся г другой стороны к мыщелковому отростку нижней челюсти. Медиальной стенкой крыло- небной ямки служит перпендикулярная пластинка небной кости, участвующая в образовании большого небного канала. С латеральной стороны крылонебная ямка не имеет костной стенки и сообщается с п< двисочной. В крылонебную ямку выходит пять отверстий. Медиально ('на сообщается с полостью носа через клиновидно-небное отверстие. Сверху и сзади расположено круглое отверстие, через которое из мозговою черепа в нее спускается верхнече- люстной нерв. Кзади крылонебная ямка сообщается с областью рваного отверстия с помощью крыловидного канала, а книзу — с полостью рта через большой кры- ловидный канал. Кроме того, крылонебная ямка связана с глазницей посредством нижней глазничной щели, где также начинается подглазничная борозда, переходя- щая в подглазничный канал. Книзу передняя и подвисочная поверхности переходят в альвеолярный, или луночковый, отросток, соелиняющий их нижние края. Альвеолярный отросток (processus alveolaris) — толстая дугообразная пластинка, которую некоторые исследователи считают генетически самостоятельной костью. Отросток имеет две поверхности, у каждой из них есть несколько названий: латеральная, вестибуляр- ная, щечная или губная и медиальная, ротовая или язычная. Между латеральной и медиальной поверхностями луночкового отростка есть пр( странство. заполненное губчатым веществом, где находятся луночки для восьми зубов. Лунечки располо- жены ближе к латеральной поверхности, поэтому толщина стенки у этой поверх- ности значительно меньше, чем у медиальной. Между собой луночки разделены межлуночковыми перегородками (septa interalveolaria). Слизистая оболочка, покрывающая альвеолярный игре сто к, называется десной (gingiva). Со стороны преддверия в участке, расположенном ближе к зубам, она неподвижно укреплена на надкостнице. В этом месте слизистая оболочка розового цвета, богата сосудами, бедна нервами и не имеет слизистых желез. На теле верх- ней челюсти, т.е. на передней и подвисочной поверхностях, а гакже в области губы н щеки слизистая оболочка становится более подвижной, так как под ней нахо- дится рыхлый подслизистый слой. Место перехода малоподвижной слизистой оболочки в подвижную называется переходной ск ладкой и часто используе гея для вкола иглы при проведении местной анестезии. От носовой поверхности тела верхней -елюсн] у места его перехода в аль- веолярный 01 росток начинается небный отросток. Медиальным шероховатым краем небный отросток соединяется срединным швом с одноименным отростком противоположной стороны, образуя твердое небо. У переднего конца срединного шва есть отверстие, ведущее в резцовый канал (canalb tncisivus), в котором прохо- дит носонебный нерв. Задний край небного отростка соединен с небнпн костью, в которой расположены большое и малые небные отверстия (foramenpalatinum majus etforaminapalatina minora), через которые выходят одноименные нервы.
94 ОНЗБОПИВАНИЬ В ХИРУРГИЧЕСКОЙ СТОМАТОЛОГИИ И ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ХИРУРГИИ Иннервация тканей верхней челюсти осуществляется верхнечелюстным нервом (». maxillaris) — второй ветвью тройничного нерва, берущим начало от средней части выпуклости полулунного узла. Общая толщина верхн< челюстного нерва, состоящего из 25-70 небольших пучков, колеблется от 2,5 до 4,5 мм. Он выходит из полости черепа через круглое отверстие (foramen rotundum) в крылонебную ямку, где делится на основные ветви. Скуловой нерв отходит непосредственно у круглого отверстия. Он не принимает участия в иннервации тканей полости рта. Крылонебные нервы (пп. pterygopalyttni) отходят от верхнечелюстного нерва на расстоянии 1-2,5 мм от круглого отверг гия и участвуют в образовании крыло- небного узла, который относят к парасимпатической части вегетативной нервной системы. Ветви крылонебного узла, осуществляющие чувствительную иннервацию тканей полости рта. — носонебный нерв, а также большой и малые небные нервы. Носонебный нерв (п. nasopalatinus) идет по перегородке носа, затем направляется через резцовый канал и. выйдя через одноименное отверстие, разветвляется в сли- зистой оболочке передней части твердого неба. Большой и малые небные нервы (n.palatinus major et пп. palatini minores) через соответствующие каналы и отверстия следуют к слизистой оболочке твердого и мягкого неба. Задние верхние луночковые нервы (пп. alveolaressuperioresposteriores) имеют боль- шие индивидуальные различия и могут формироваться из одного или нескольких пучков. Они ответвляются от верхнечелюстного нерва в крылонебной ямке сразу после его вхождения в подглазничную борозду, в которой он получает название подглазничного нерва. Поэтому часть исследователей относят задние верхние луночковые нервы к ветвям верхнечелюстного нерва, а часть — к ветвям подглаз- ничного. Небольшое количество волокон задних верхних луночковых нервов рас- прощ раняется по наружной поверхности бугра вниз, к альвеолярному отростку, где заканчивается в надкостнице верхней челюсти, слизистой оболочке щеки и десны с вестибулярной стороны на уровне больших и малых коренных зубов. Основная часть волокон задних верхних луночковых нервов входит в один или несколько задних верхних луночковых каналов, пронизывающих бугор верхней челюсти, и иннервирует слизистую оболочку' верхнечелюстной пазухи, луночки, периодон- тальные связки и ткани пульпы всех трех жевательных зубов верхней челюсти, за исключением медиального щечного корня первого моляра у части пациентов. Подглазничный нерв (n. injraorbitalis) — одна из основных ветвей верхнече- люстного нерва. Он проходит в подглазничную борозду, а затем входит в подглаз- ничный канал, из него выходит через подглазничное отверстие. Внутри канала от подглазничного нерва отходят средние и передние верхние луночковые ветви (rr. alveolares superiores medius et anterior), образующие вместе с задними верхними луночковыми нервами верхнее зубное сплетение. Анатомическая особенность верхней челюсти — ее пористое строение, благода- ря которому растворы легко диффундируют в глубь костной ткани. Поэтому наи- более широко применяемый способ местной анестезии — инфильтрация растворов под слизистую оболочку над надкостницей в месте проекции верхушки корня обезболиваемого зуба. Только один участок альвеолярного отростка верхней челюсти имеет повышенную плотность, снижающую диффузионные возможности местноанестезирующих растворов. Этот участок находится в области скулоальвео- лярного гре ня, около которого расположен первый моляр этой челюсти. Поэтому обезболивание этого зуба имеет отличительные особенности. чиболее часто используемые способы местной анестезии на верхней челюсти: ❖ над надкостницей; ❖ задних верхних луночковых нервов; эта анестезия имеет также другое назва- ние - - туберальная (от лат. tuber — «бугор»), так как ее провидят введением ане< тетика у бугра верхней челюсти;
ОБЕЗБОЛИВАНИЕ В ХИРУРГИЧЕСКОЙ СТОМАТОЛОГИИ И ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ХИРУРГИИ 95 < - подглазничная, или инфраорбитальная, обеспечивающая блокаду передних и средних верхних луночковых нервов; ❖ большого небного нерва; другое название этой анестезии — небная, или лала- тинальиая (от лат. palatum — «небо-z); ❖ носонебного нерва, или резцовая. Анестезия над надкостницей Анестезию над надкостницей относят к инфильтрационному типу местной анестезии. Обезболивание в этом случае возможно благодаря диффузии ме< гноа нестезирующего раствора через мягкие и костные ткани к блокируемым нервам. Латеральная поверхность альвеолярного отростка верхней челюсти тонкая и обра- зована пористой костной тканью, поэтому растворы достаточно легко проникают через нее. Следовательно, эффективной блокады луночковых нервов любого зу ба на верхней челюсти можно достичь созданием депо анестетика у верхушки зуба. Техника инфильтрационной анестезии зуба на верхней челюсти практически не зависит от места его расположения. Иглу вкалывают в переходную складку между обезболиваемым и зубом, расположенным медиальнее, и продвигают до места, расположенного несколько выше верхушки обезболиваемого зуба, где медленно, предупреждая вздутие слизистой оболочки, вводят 0,5 мл раствора. В каждом случае глубина погружения иглы зависит от длины корня зуба. Эта длина составляет для любого зуба 12-14 мм, за исключением клыка, у которого корень на 2-3 мм длиннее. Еще одним ориентиром для определения глубины погружения иглы служит длина зуба, включающая длину коронки и длину корня зуба. При использовании этого ориентира можно избежать ошибки определения 1лубины погружения, обусловленной оголением шейки зуба в результате пародонтальных процессов. Средняя длина зуба на верхней челюсти составляет 21-23 мм, при этом длина центральных резцов больше на 1-3, а клыков — на 4-5 мм. В связи с такими размерами для проведения анестезии над надкостницей сле- дует использовать тонкую иглу (диаметром 0,3-0,4 и длиной 16-25 мм). Кончик иглы при введении необходимо ориентировать срезом к кости для направления вводимого раствора в костные ткани. Не следует стремиться вводить иглу под надкостницу, так как ее богатая иннервация приведет к резкому увеличению болезненности не только вкола иглы, но и введения раствора под надкостницу, а также к постинъекционным осложнениям. Благодаря высокой диффузионной спо- собности современных анестетиков введение раствора под надкостницу не создает значительных преимуществ по сравнению с его депонированием под слизистую оболочку. Анестезия первого верхнего моляра, расположенного у основания скулоаль- веолярного гребня, имеет следующие особенности. Поскольку в этом месте у латеральной поверхности костной пластинки большая толщина, препятствующая диффузии раствора, инъекцию проводят на удалении от этого места по обе сто- роны от скулоальвеолярного гребня. Введение местноанестезирующего раствора у верхушки второго премоляра позволяет достичь эффективной блокады нервов медиального щечного корня первого моляра. Для обезболивания дистального щечного корня следует ввести несколько большее количество анестетика (до 1 мл) непосредственно за скулоальвеолярным гребнем, у его верхушки. При хирургических вмешательствах возникает необходимость в обезболивании дополнительно слизистой оболочки с небной стороны альвеолярного огростка. Для этого, кроме инъекции у верхушки корня над надкостницей с вестибулярной стороны, также вводят раствор с небной стороны. Как правило, место введения раствора в этом случае — угол, образуемый небным и альвеолярным отростками верхней челюсти, напротив обезболиваемого зуба. Исключение составляют резцы, у которых такое место совпадает с резцовым отверстием, а также второй и третий глава з
96 0Б1 3F0ni1BAHHt В ХИРУРГИЧЕСКОЙ СТОМАТОЛОГИИ И ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ХИРУРГИИ моляры, где с таким местом совпадает большое небное отверстие, куда и следует вводить раствор. Необходимо указать еще одну особенность при проведении анесте >ии над над- костницей у клыков верхней челюсти. Поскольку длина корня у клыков большая, то проекция их верхушки на переднюю поверхность верхней челюсти расположена рядом с подглазничным отверстием Поэтому вводимый раствор может проник- нуть внутрь подглазничного канала, что приведет к блокаде передних верхних луночковых нервов, иннервирующих резцы и ткани передней повв рхности верх- ней челюсти. В заключение следует отметить, что применение современных высококонцен- трированных растворов местных анестетиков обязывает использова гь небольшие их количества. Поэтому при проведении анестезии над надкостницей необходимы более точная ориентация и определение места инъекции, чем рекомендованные ранее, когда техника аналогичного способа анестезии предполагала введение нескольких миллилитров раст вора с образованием инфильтрата над верхушками нескольких зубов. В связи с этим можно сказать, что современная техника инфиль- трационной анестезии сближается по требованиям с таковой проводниковой, основанной на направленном введении меньшего количества раствора. Таким образом, анестезия над надкостницей обеспечивает технически простое, эффективное и безопасное обезболивание. Анестезия задних верхних луночковых нервов (туберальная) Задние верхние луночковые нервы ответвляются от верхнечелюстного нерва в крылонебной ямке и спускаются вниз по бугру верхней челюсти. Здесь они раз- деляются на две части, меньшая из которых распространяется поверхностно в слизистой оболочке и десне вокруг бу гра и в мягких тканях щеки. Большая часть задних верхних луночковых нервов через луночковые отверстия в костной ткани посередине бугра проникает вглубь и обеспечивает чувствительность верхних моляров (за исключением медиального щечного корня), а также окружающих эти зубы костных тканей, периодонтальных связок и слизистой оболочки щечной поверхности альвеолярного отростка. Поэтому блокаду задних верхних луночко- вых нервов используют как проводниковое обезболивание при вмешательствах в области верхних моляров. При этом способе местной анестезии инъекцию рас- твора осуществляют у бугра верхней челюсти, где эти нервы наиболее доступны. В связи с этой особенностью есть и другое распространенное название этого спосо- ба — туберальная (от лат. tuber — «бугор») анестезия. Пожалуй, из всех способов местной анестезии, описываемых в данном руко- водстве, туберальная — наиболее опасная по вероятности постинъекционных осложнений. Это связано со сложной, чрезвычайно различающейся индивиду- ально анатомией нервов, кровеносных сосудов, мышечных и костных тканей верхней челюсти и других отделов челюстно-лицевой области. Есть несколько отличитепьных особенностей анатомического строения тканей в области проведе- ния туберальной анестезии, дополнительно увеличивающих риск возникновения осложнений и снижающих эффективность анестезии. Над бугром верхней челюсти расположено крыловидное венозное сплетение — глубркая венозная сеть из вен различных количеств и калибра, образующих мно- гочисленные петлистые анастомозы. Это сплетение связывает основные коллекто- ры всех венозных путей челюстно-лицевой области: лицевую, позадичелюстную, средние менингеальные, поверхностные, а также вены одноименного сплетения пр* ивоположной стороны. Крыловидное венозное сплетение занимает область, 1 гр ши. нн го ветвью нижней челюсти, наружной поверхностью латеральной „рыливидной мышцы и внутренней поверхностью височной мышцы, распола- гаясь в височно-крыловидном клетчаточном пространстве. Оно простирается от
ОБЕЗБОЛИВАНИЕ В ХИРУРГИЧЕСКОЙ СТОМАТОЛОГИИ И1 ЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ХИРУРГИИ 97 нижне глазничной щели до шейки суставного о.росгка нижней челюсти. Поэтому прокалывание иглой этой области грозит повреждением сосудов крыловидного венозного сплетения и образованием обширной гематомы, чего трудно избежать в практике. Поверхность бугра верхней челюсти выпуклая, поэтому при любой ориентации, особенно при внутриротовых способах, игла проходит у к< стной поверхности по касательной линии. В результате этою определение глубины погружения иглы с использованием индивидуальных ориентиров, основанных на упоре кончика иглы в кость, становится практически невозможным. Погружение иглы на усредненную глубину неприемлемо, хотя именно такой подход рекомендуют авторы большинства проанализированных научных работ. По данным, основанным на тщательных краниометрических исследованиях, расстояние от нижнего переднего угла скуловой кости до нижнего луночкового отверстия на бугре верхней челюсти колеблется от 19 до 35 мм. Причем на одном черепе из 66 оно было равно 19, на двух — 35 мм, а на остальных 63 колебалось от 21 до 31 мм. Ошибки в определении глубины погружения всегда приводят к сниже- нию эффективности анестезии и возможному развитию различных осложнений. При недостаточной глубине погружения раствор депонируется в толще жирового тела и анестезия при этом может вообще не наступить. При превышении глубины погружения в зависимости от его направления раствор может попасть к зритель- ному нерву, что вызовет временную слепоту, в клетчатку орбиты, что приведет к блокированию мышц глазницы и вызовет временное косоглазие, в латеральную крыловидную мышцу, что может привести к появлению боли и ограничению под- вижности нижней челюсти в послеоперационном периоде. Задние верхние луночковые нервы входят в костную ткань бугри, как правило, не через одно, а через несколько небольших отверстий, рассеянных по средней части его поверхности. В месте вхождения в кость нервы и сопровождающие их кровеносные сосуды существенно ограничены в подвижности. Поэтому скольже- ние кончиком иглы по поверхности бугра, необходимое для индивидуаленой ори- ентации его места расположения, будет обладать «сбривающим» действием, при котором будут разрываться перфорированные нервы и сосуды. Даже применение методики гидропрепаровки, при которой продвиж нис иглы сочетается с выдавли- ванием раствора, не даст желаемого снижения травмат ичности инъекции. В силу описанных особенностей травматичность способов туберальной анесте- зии, не основанных на индивидуальных анатомических ориентирах, настолько высока, что опытные клиницисты не рекомендуют ее применять. На основании анализа литературных данных об известных способах туберальной анестезии и результатов их клинического применения выделен способ, разработанный П.М. Егоровым, которому удалось найти решение, обеспечивающее высокую эффективность и безопасность этой анестезии в сочетании с про< тотой ее практи- ческого выполнения. В основе способа блокады задних верхних луночковых нервов (туберальной анестезии), по П.М. Егорову, — определение индивидуальных анатомических ори- ентиров места вкола. направления и глубины погружения иглы. Детально изучив анатомию подвисочной области, автор доказал, что в ее наиболее ростральном отделе между кожей и подвисочной поверхностью верхней челюсти расположены только слабоваскуляризированная подкожная жировая клетчатка и жировое село щеки, верхняя часть которого занимает все пространство между бугром верхней челюсти, ветвью нижней челюсги и крыловидными мышцами Крыловидное венозное сплетение расположено ниже и латеральнее. Жевательнля мышца также расположена латеральнее этого участка подвисочной поверхности. Поэтому погружение иглы в этом мессе от переднего нижнего угла скуловой кости под нее нс травмирует жевательную мышцу и сосуды крыловидного венозного сплетения.
98 ОЬЕЗБОЛМРАНИЕ R ХИРУРГИЧЕСКОЙ СТОМАТОЛОГИИ И ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ХИРУРГИИ Для определения индивидуальной глубины погружения иглы измеряют рас- стояние от нижнего наружного угла глазницы пациента до переднего нижнего угла его скуловой кости с помощью линейки или. что практичнее, сопоставляя это расстояние с учас тком иглы. Как показали результаты краниометрических иссле- дований П М. Егорова, это расстояние равно таковому от переднего нижнего угла скуловой кос ги до подвисочной поверхности верхней гелюсти, что соответствует необходимой глубине погружения иглы. Раствор, вводимый в этом месте под- височной поверхности. попадает в слои клетчатки, прилежащий к бугру верхней челюсти и имеющий достаточно большие размеры: высота в среднем составляет 29. ширина - 21 и толщина - 6 мм. Распространяясь по этому слою клетчатки, местноанестезирующий раствор достигает всех ветвей задних верхних луночковых нервов и блокирует их. Иногда зона распространения раствора поднимается выше, до подглазничного нерва, что сопровождается блокадой переднего и среднего верхних луночковых нервов. Для выполнения туберальной анестезии П.М. Егоров рекомендует использовать внеротовой путь введения иглы. В связи с этим необходимо отметить, что боль- ные, как правило, настороженно относятся к инъекционным манипуляциям на лице через кожные покровы. Такое отношение обусловлено функционально важ- ной и многосторонней ролью этой части тела: косметологической, сексуальной, функциями речи, питания, дыхания и др. С другой стороны, врачи-стоматологи считают внеротовые способы местной анестезии более сложными, полагая, что при их проведении необходимы более точные представления о топографии тканей, расположенных на пути погружения иглы, следовательно, нужна более тщательная подготовка. По этим причинам внеротовые способы инъекции на лице применяют редко. Однако наряду с недостатками эти способы имеют ряд несомненных достоинств. При внерьтовых способах местной анестезии операци- онное поле более доступно для обзора и выбора места вкола, направления и пути погружения иглы. Кроме того, есть все условия для надежной антисептической обработки места вкола. При проведении туберальной анестезии по П.М. Егорову направление погру- жения иглы должно быть под углом 45° к срединной сагиттальной плоскости и под углом 90° — к трагоорбитальной линии (франкфуртской горизонтали). Такое направление можно создать только при внеротовом пути введения иглы. Благодаря анатомически обоснованному месту вкола и направлению погружения игла прохо- дит до слоя клетчатки, прилежащего к бугру верхней челюсти, пронизывая только кожу и слабоваскуляризированные подкожную жировую клетчатку и жировое тело щеки. Это обеспечивает высокую безопасность способа. После погружения иглы на заранее определенную глубину вводят 1.7-1.8 мл (одну карпулу) раство- ра анестетика. При использовании современных анестетиков артикаинового ряда обезболивание тканей в зоне иннервации верхних задних луночковых нервов раз- вивается через 3-5 мин. Псдглазничнзя анестезия Иннервация резцов, клыка, премоляров, а также медиального щечного корня первого моляра осуществляется ветвями переднего и среднего, верхних луночко- вых не рвов (пп. alveolares superiores anterior et medias). Передний верхний луноч- ковый нерв ответвляется от подглазничного нерва за 8-10 мм до его выхода из подглазничного отверстия и спускается вниз по передней стенке верхнечелюстной пазухи. Там он разветвляется и отдает свои волокна центральному и латеральному резцам а также клыку. Нервные волокна этого же нерва, обеспечивают чувстви- гльность периодонтальных тканей, кости и слизистой оболочки альвеолярного отростка с вестш улярной стороны около этих же зубов. Средний верхний луноч- рв ответвляется чуть дальше от подглазничного отверстия и обеспечива-
0Б1ЗБОЛИВАНИЕ В ХИРУРГИЧЕСКОЙ СТОМАТОЛОГИИ И ЧЕЛЮСТНО ЛИЦЕВОЙ ХИРУРГИИ 99 ет чувствительную иннервацию двух премоляров и медиального щечного корня первого моляра, а также периодонтальных тканей, мягких и костных тканей щеч- ной поверхности около премоляров. Передний верхний луночю »вый нерв — отно- сительно большая ветвь подглазничного нерва по сравнению со средним верхним луночковым нервом. Более того, у некоторых пациентов (примерно у 30%) сред- ние верхние луночковые нервы вообще отсутствуют. В таких случаях иннервация премоляров и окружающих их тканей осуществляется нервш imh волокнами в основном переднего верхнего и лишь в значительно меньшей степени — заднего верхнего луночкового нерва. Поскольку оба нерва ответвляются и входят в костные ткани внутри подглаз- ничного канала, для их анестезии раствор можно подвести через канал. Ранее рекомендовали способы, при которых иглу следовало вводить в канал на глубину, где нервы ответвляются. Это было обусловлено недостаточной эффективностью местноанестезирующих растворов. При использовании современных анестетиков надежной блокады этих нервов удается достичь при депонировании раствора у входа в подглазничный канал. Благодаря этому повышается эффективность и зна- чительно снижается травматичность обезболивания, что связано с несколькими причинами. Во-первых, было отмечено, что примерно у 10% пациентов есть не одно, а несколько подглазничных отверстий. Во-вторых, примерно у 40% паци- ентов устье подглазничного канала направлено не косо вниз и внутрь, а только вниз или главным образом внутрь, что затрудняет .очное введение иглы в канал. Наконец, при продвижении иглы внутрь любого отверстия, из которого выходят кровеносные сосуды и нервы, как правило, не удается избежать их поврежде- ний. В связи с этим при внутриканальном проведении подглазничной анестезии часто возникают гематомы и симптомы неврита в послеоперационном периоде. В результате повреждение нервов и сосудов может быть более травматичным, чем операция, ради которой проводят обезболивание. С учетом приведенных соображений рекомендуют проводить блокаду переднего и среднего, .верхних луночковых нервов путем депонирования местноанестезирующего раствора возле подглазничного отверстия, не вводя иглу внутрь канала. Успех подглазничной анестезии связан с точностью определения подглазнич- ного отверстия, чего можно достичь, используя несколько анатомиче ских ориен- тиров: ❖ подглазничное отверстие расположено на 5-8 мм ниже нижнего края глазни- цы; ❖ подглазничное отверстие расположено на линии, проходящей через продоль- ную ось второго верхнего премоляра: ❖ прямо над подглазничным отверстием расположен подглазничный шов — место соединения скулового отростка верхней челюсти со скуловой костью, ощущаемый при пальпации нижнего края глазницы костным выступом или выемкой; ❖ подглазничное отверстие расположено на вертикально проходящей линии, соединяющей зрачок глаза пациента, смогряшего прямо перед собой, и угол его рта. Интересно отметить, что на этой же линии расположены выемки на верхнем и, как только что отмечено, на нижнем краях глазницы, а также под- бородочное отверстие. Дополнительно подглазничное отверстие определяют при пальпации по неболь- шой впадине в месте его расположения. Особое внимание следует уделить выбору пути подведения кончика иглы к подглазничному отверстию (внутри- или внеротовым способом), а также углу введения. Ранее определяющим требованием в выборе пути была необходимость точной ориентации иглы по ходу подглазничного канала, для чего более удобным большинству представлялся внеротовой спогоб. В современных условиях это тре- ГЛАВА 3
100 ОБЕЗБОЛИВАНИЕ В ХИРУРГИЧЕСКОМ СТОМАТОЛОГИИ И ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ХИРУРГИИ бование неактуально, так как в соответствии с мнением большинства пациентов целесообразно использовать внутриротовой путь. При продвижении иглы после ее погружения в ткани удобным индивидуальным анатомическим ориентиром служит костная поверхность, по которой игла легко скользит, если срез обращен к этой поверхности. Однако особенность передней поверхности верхней челюсти состоит в том, что под подглазничным отверстием расположена клыковая ямка. Поэтом)' при продвижении иглы по поверхности снизу, вдоль продольной оси клыка или премоляров, кончик иглы упрется в кри- визну клыковом ямки и не дойдет до подглазничного отверстия. В связи с этим необходимо использовать путь, при котором иглу вкалывают по переходной складке над резцами. Затем ее ориентирую! под углом к продольной оси резцов в направлении на подглазничное отверстие и продвигают, скользя по передней поверхности верхней челюсти При таком пути удается обоити клыковую ямку и избежать неопределенности в выборе глубины расположения кончика иглы при ее продвижении к отверстию. После подведения кончика иглы к подглазничному отверстию медленно вводят раствор. Чтобы направить большее количество раствора в глубь канала, пальцем надавливают на кожу напротив подглазничного отверстия, контролируя по ощу- щениям под пальцем выход анестетика в ткани. После введения 1 мл раствора и медленного удаления иглы давление пальцем на кожу продолжают еще в течение 1-2 мин. Развивающаяся анестезия охватывает не только резцы, клык, премоляры и частично медиальный щечный корень первого миляра, но и костные и мягкие ткани, прилежащие к этим зубам с вестибулярной стороны. Подглазничный нерв, выходящий вместе с кровеносными сосудами из подглазничного отверстия, раз- ветвляется < малой гусиной лапкой» в мягких тканях соответствующей половины передней части лица. Поэтому анестезия захватывает обширную область мягких тканей, ограниченую нижним веком, латеральной поверхностью носа и верхней губой. Анестезия этих тканей не нужна для обезболивания стоматологических вмешательств, она развивается вследствие анатомических особенностей располо- жения нервов. При хирургических вмешательствах в области передних и боковых зубов под- глазничной анестезии недостаточно. Следует дополнительно провести обезболи- вание мягких тканей с небной стороны (см. выше). Анестезия большого небного нерва Большой небный нерв относят к группе нервов, ответвляющихся от крыло- небного узла, — это их самая крупная ветвь. Он выходит на твердое небо через большое небное отверстие и иннервирует слизистую оболочку заднего и среднего отделов твердого неба до клыка, а также десну с небной стороны, частично мягкое небо и малые слюнные железы. Для блокады этого нерва местноанестезирующий раствор вводят под слизистую оболочку в области прохождения ветвей большого небного нерва, выходящих из большого небного отверстия. Оно расположено, как правило, между вторым и 'тре- тьим большими коренными зубами в углу, образуемом небным и альвеолярным отростками. Более точно большое небное отверстие можно определить по ощуще- нию проваливания ватного тампона в этой области. Место депонирования раствора расположено кпереди от отверстия на рас- стрянии 5-10 мм. Для этого при широко открытом рте пациента иглу вводят на 10 мм кпереди и кнутри от проекции большого небного отверстия на слизистую поверхность. Затем иглу продвигают вверх, кзади и кнаружи до соприкосновения с костью, после чего проводят аспирационную пробу. Вводить следует небольшое
ОБЕЗБОЛИВАНИЕ В ХИРУРГИЧЕСКОЙ СТОМАТОЛОГИИ И ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ХИРУРГИИ 101 количество раствора: 0,3-0 5 мл. Обезболивание мягких тканей развивается в течение 3-5 мин. При проведении блокады большого небного нерга могут возникнуть сле- дующие осложнения. Если раствор ввести близко к большому небному отверстию и/или ввести чрезмерное его количество. он может распространиться на мягкое небо. Это приведет к выключению мышц, осущес гвляющих глотание, и анестезии тканей мягкого неба, вызывающей у пациентов ощущение постороннего тела во рту. В результате у пациента возникают тошнота и позывы на рвоту. Введение раствора под значительным давлением может вызвать рефлекторный спазм сосу- дов, сильное механическое сдавление и даже их разрыв, что приводит к некрозу мягких тканей. Особенно высок риск этого осложнения у пациентов пожилого и старческого возраста с атеросклеротическими симптомами, обусловливающими повышенную ломкость кровеносных сосудов. Анестезия носонебного нерва Носонебный нерв — ветвь крылонебного узла, выходящая на поверхность через резцовое отверстие и разветвляющаяся в слизистой оболочке твердого неба. Этот нерв осуществляет чувствите пьную иннервацию мяг ких тканей переднего отдела твердого неба. Зона его распрос гранения ограничивается областью тканей в преде- лах центра льных резцов или расширяется до первых моляров. Наиболее простой способ анестезии носонебного нерва состоит в инъекции местноанестезирующего раствора в мягкие ткани у резцового отверстия. Для этого тонкую короткую иглу (диаметром 30G или 0,3 мм, и длиной 8-12 мм) вкалывают на несколько миллиметров вглубь, в основание резцового сосочка, расположен- ного по средней линии за центральными резцами. После аспирационной пробы медленно вводят 0.1-0.3 мл раствора. Особенность блокады носонебного нерва, как и других способов местной ане- стезии небных тканей, заключается в ее болезненности. Это обусловлено тем. чти слизистая оболочка на небе плотная, высокочувствительна и плотно прилежи, к костной ткани. Поэтому при использовании этого способа следует придержи- ваться техники снижения болезненности инъекции, включающей использование тонких острых игл, применение аппликационной анестезии, медленное введение раствора под небольшим давлением. Местная анестезия на нижней челюсти Особенность анатомического строения нижней челюсти состоит в том. что наружная и внутренняя поверхности тела нижней челюсти состоят из плотных слоев компактного вещества, практически не имеющих отверстий. В этих условиях диффузия местноанестезирующих растворов в глубь костной ткани к луночковым нервам затруднена. Поэтому основным при местной анестезии тканей на нижней челюсти считают проводниковое обезболивание. Особенность техники местной анестезии при проводниковом обезболивании состоит в том, что необходимо найти кончиком иглы блокируемый нервный ствол. Чтобы успешно решить эту задачу, следует хорошо знать анатомические особенности всех основных чувстви- тельных нервов. В иннервации тканей нижней челюсти участвуют несколько чувствительных нервов. Основной нерв, от которого ответвляются все остальные, иннервирующие ткани нижней челюсти, — нижнечелюстной (л. mandil :daris}. Это третья вепь тройничного нерва, образуемая гесно связанными между собой корешками: большим чувствительным, отходящим от нижнего угла тройничного ганглия, и двигательным, отходящим от варолиева моста. Из черепа нижнечелюстной нерв выходит через овальное i отверстие. После этого нижнечелюстной нерв разделяется ГЛ !<
гл/‘ 102 ОБСЗЬОЛЙВАНИЕ В ХИРУРГИЧЕСКОЙ СТОМАТОЛОГИИ И ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ХИРУРГИИ на расходящиеся ветви, объединяемые (по В.П. Воробьеву и Р.Д. Синельникову) в две группы: переднюю, преимущественно двигательную, и заднюю, преимуще- ственно. чувствительную. Поэтому для блокады нижнечелюстного нерва анесте- зирующий раствор необходимо подвести к месту, расположенному' фактически рядом с овальным отверс гнем. Такой способ местной анестезии — блокада ни.. hi челюстного нерва у овального отверстия — известен, однако, как свидетельствует анализ многочисленных данных литературы и опыт его применения, вследствие высокого риска местных травматических осложнении его используют только при особых показаниях и при достаточных знаниях и опыте практической работы. В связи с этим для обезболивания тканей нижней челюсти при амбулаторных вме- шательствах врачам-стоматологам целесообразно использовать блокаду ветвей нижнечелюстного нерва, чро обусловливает необходимость подробного рассмо- трения их анатомических особенностей. Основные чувствительные ветви нижне- челюстного нерва, иннервирующие ткани полости рта. следующие: ❖ нижний луночковый нерв; ❖ резцовая ветвь — внутрикостное продолжение нижнего луночкового нерва после подбородочного отверстия: ❖ подбородочный нерв — внеканальное продолжение нижнего луночкового нерва после подбородочного отверстия: ❖ щечный нерв. Анестезия нижнего луночкового нерва Нижний луночковый нерв (w. alteolaris inferior) — самая крупная ветвь нижне- челюстного нерва, формируемая из одного, двух, а иногда трех стволов группы задних нервов. Эти стволы соединяются между собой на различном, как правило, значительном расстоянии от овального отверстия, образуя нижний луночковый нерв, диаметр которого составляет 2,5-4 мм. Нижний луночковый нерв про- ходит вниз через межкрыловидный клетчаточный промежуток, образованный латеральной крыловидной мышцей снаружи и медиальной — изнутри. Далее он спускается в крыловидно-челюстное клетчаточное пространство, ограниченное внутренней поверхностью ветви нижней челюсти снаружи и медиальной крыло- видной мышцей изнутри. Из крыловидно-челюстного клетчаточного простран- ства нижний луночковый нерв вместе с нижнечелюстными артерией и веной проходит через нижнечелюстное отверстие и в составе сосудисто-нервного пучка идет далее в нижнечелюстном канале. Перед вхождением в канал от него отходят двигательный челюстно-подъязычный нерв (л. mylohyoideus). иннервирующий одноименную мышцу и переднее брюшко двубрюшной мышцы, а также веточки к ушно-височному, язычному и нервам крыловидных мышц. В канале нижний луночковый нерв идет в большинстве случаев одним стволом, однако примерно в 20% случаев он образует зубное сплетение, локализуемое в проксимальном отделе канала. От зубного сплетения и ствола нижнего луночкового нерва отходят веточ- ки к зубам, деснам и кости. Таким образом, чувствительная иннервация твердых и части мягких тканей нижней челюсти, основного объекта при амбулаторных сто- матологических вмешательствах, осуществляется нижним луночковым нервом. Наиболее широко распространенный способ анестезии нижнего луночкового нерва — введение местноанестезирующего раствора у нижнечелюстного отвер- стия, его традиционно называют мандибулярной анестезией, хотя в данном случае блокируется не нижнечелюстной нерв (л. mandibularis). Размеры нижнечелюстного отверстия колеблются от 2x2 до 5x5 мм. В 8% случаев оно спереди прикрыто языч- ком полностью, в 60% язычок прикрывает отверстие частично, а в 32% оно совсем не прикрыто язычком. 'Расположение нижнечелюстною отверстия относительно границ ве • и нижней челюсти также имеет индивидуальные анатомические вариа- ции. В 54% случаев оно находится на 1-2, а в 25% - на 3-5 мм кзади от средней
ОБЕЗБОЛИВАНИЕ В ХИРУР1 И'.ЕСКОЛ СТОМАТОЛОГИИ И ЧЕЛЮСТНО ЛИЦЕВОЙ ХИРУРГИИ ЮЗ линии, проведенной вдоль ветви нижней челюсти. В 18% случаев нижнечелюстное отверстие попадает прямо на среднюю линию, и лишь в 2,5-3% случаях оно сме- щено на 2-3 мм кпереди от нее. Были отмечены случаи раздвоения (бифуркации) нижнечелюстного отверстая, нижний луночковый нерв может входить в нижнечелюстной канал двумя ьетвями через раздвоенное отверстие. Нижнечелюстной канал также может раздваиваться. Раздвоение нижнечелюстного канала было отмечено в 0,95% случаев. Наблюдают, хотя и редко, такую особенность, как наличие задней луночковой всточхи, отде- ляемой от нижнего луночкового нерва до его вступления в канал нижней челюсти. Эта веточка иннервирует третий моляр на нижней челюсти. Описанные анатомические особенности нижнего луночкового нерва могут снизить эффективность обезболивания. Кроме того, подведение острого кончика иглы к нижнечелюстному отверстию, где входящий в него сосудисто-нервный пучок ограничен в подвижности, может привести к повышенному риску травмати- ческих осложнений. Крыловидно-челюстное пространство, расположенное над нижнечелюстным отверстием, — наиболее удобный целевой пункт для введения местноанестезирую - щего раствора в целях блокады нижнего луночкового нерва по ряду причин. • Проходящий в этом пространстве участок нижнего луночкового нерва еще не объединен с артерией и веной в единый сосудисто-нервный пучок, а подвиж- но расположен в рыхлой клетчатке. Благодаря этому вероятность травмати- ческих осложнений при его блокаде на этом участке меньше, чем у нижнече- люстного отверстия. • Для подведения кончика иглы к крыловидно-челюстному пространству вну- триротовым способом имеется очень хороший индивидуальный анатомиче- ский ориентир: достигнув внутренней поверхности ветви нижней челюсти, игла не проваливается глубже, поэтому с уверенностью можно определить правильную глубину погру жения hi пы. • Это пространство ограничено плотными анатомическими образованиями, препятствующими растеканию местноанестезирующего раствора. Снаружи это плотный слой компактного вещества внутренней поверхности ьетви нижней челюсти, а изнутри — межкрыловидная фасция, покрывающая медиальную крыловидную мышцу. Эта фасция начинается от основания черепа по линии, идущей от крыловидного отростка основной кости, вдоль внутреннего края овального и остистого отверстий до угловой ости. Разделяя латеральную и медиальную крыловидные мышцы, межкрыловидная фасция участвует в образовании также межкрыловидного клсгчаточного промежутка и далее идет по косой плоскости сверху вниз, изнутри кнаружи и спереди назад. Спустившись вниз по наружной поверхности медиальной крыловидной мышцы, она прикрепляется к i шутренней поверхности нижней челюсти непо- средственно у места прикрептения этой мышцы. Поэтому при небольшом объеме и давлении введения местноанестезирующий раствор будет концен- трироваться в крыловидно-челюстном клетчаточном пространстве. Анатомические особенности строения крыливидно-челюстного клегчаточного пространства позволяют не опасаться небольшого превышения объема или давле- ния введения местноанестезирующего раствора. Однако эти показатели не следует превышать значительно, так как возможными путями распространения раствора из крыловидно-челюстного пространства служат также височно-крыловидное и окологлоточное пространства. Проникновение месгноанестезирутощего раство- ра в заднее окологлоточное пространство особенно опасно в связи с тем. что в этом пространстве расположены внутренние сонная артерия и яремная вена, IX— ХИ пары черепных нервов, а также верхний шейный симпатический и лимфати- ческие узлы. ГЛА”А Э
104 ОБЕЗЬОЛИВАНИ: В ХИРУРГИЧЕСКОЙ СТОМАТОЛОГИИ И ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ХИРУРГИИ Такие особенности распространения раствора, вводимого в крыловидно- челюстное пространг тво, обусловлены тем, что это пространство, как и межкры- ловидный клетчаточный промежуток. — часть глубокой области лица, названная Н И. Пироговым межчелюстным клетчаточным пространством, или межчелюст- ной областью. Эта область ограничена спереди бугром верхней челюсти, сверху — телом и большим крылом основной кости, изнутри — крыловидным отростком, снаружи — ветвью нижней челюсти и снизу — медиальной крыловидной мыш- цей. Таким образом, использование способов местной анестезии, при которых местноанестезирующий раствор вводят не у нижнечелюстного отверстия, а в крыловидно-челюстное пространство, позволяет не только снизить риск постинъ- екционных травматических осложнений, ио и повысить эффективность обе- зболивания. В связи с анатомическими особенностями расположения нижнего луночкового нерва представляет интерес анализ способов местной анестезии, при которых используют внеротовые пути подведения иглы к этому нерву. К таким путям относят следующие: ❖ подскуловой — через вырезку нижней челюсти; ❖ подчелюстной путь — со стороны нижнего края нижней челюсти; ❖ со стороны заднего края ветви нижней челюсти. Подскуловой путь первоначально использовался для введения местноанестези- рующих растворов в толщу жевательной мышцы в целях устранения ее контрак- туры. После уточнений, сделанных Берше, этот способ, названный его именем, получил распространение в клинической практике. В процессе дальнейших ана- томических и клинических исследований его с различными дополнениями стали рекомендовать и для блокады нижнего луночкового и язычного нервов. Однако, несмотря на все усилия, для способа Берше. более известного в отечественной стоматологии как способ Берше-Дубова, не удалось разработать индивидуальных анатомических ориентиров подведения иглы к чувствительным ветвям нижнече- люстного нерва. Для их блокирования глубина погружения иглы должна быть не 2-2.5 см от поверхности кожи, как для блокады двигательных нервов, а больше. У некоторых пациентов при введении на 3-3,5 см кончик иглы погружался на глубину, превышающую таковую расположения овального отверстия, поэтому возникала опасность повреждения крупных сосудов, слуховой трубы. В связи с этим подскуловой путь в настоящее время используют с небольшой глубиной погружения иглы в основном для проведения блокад при рефлекторном сведении челюстей, болезненном спазме жевательных мышц, дисфункции ВНЧС, лицевых болях и других функциональных нарушениях. Подчелюстной путь рекомендуют использовать при затрудненном открывании рта. При этом иглу проводят в контакте с внутренней поверхностью ветви нижней челюсти до достижения нижнего луночкового нерва. К основным недосгаткам можно отнести отсутствие хорошо определяемых индивидуальных ориентиров глубины погружения иглы. У пациентов с выраженной бугристостью внутренней поверхности ветви нижней челюсти в месте крепления медиальной крыловидной мышцы возможно отклонение иглы. Проведение анестезии сложно и неудобно при лечении детей и особенно тучных людей с короткой шеей из-за трудностей ориентации иглы для создания контакта с костью. Наконец, в этом случае невоз- можно избежать травмирования медиальной крыловидной мышцы, покрывающей внутреннюю поверхность Ьетви нижней челюсти. Как считают большинство иссле- дователей, травма именно медиальной крыловидной мышцы — наиболее частая причина развития ограничения подвижности нижней челюсти или даже сведения челюстей. Таким образом, введение иглы подчелюстным путем может создать дополнительные причины для сохранения этого состояния.
ОБЕЗБОЛИВАНИЕ 8 ХИРУРГИЧЕСКОЙ СТОМАТОЛОГИИ И ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ХИРУРГИИ 105 Подведение иглы к нижнему луночковому нерву со стороны заднего края ве~ви нижней челюсти неминуемо сопряжено с прохождением сквозь околоушную железу, в тканях которой расположены наружная сонная артерия и ветви липелого нерва. По литературным данным, при использовании этого пути часто происходит их травмирование, что сопровождаете я неприятными последствиями: при травме ветвей лицевого нерва, например возникает контрактура лицевых мышц. Б связи с этим способы местной анестезии с использованием этого пути не получили рас- пространения в клинической практике Таким образом, безопасны и удобны в практической работе такие способы местной анестезии нижнего луночкового нерва, при которых используют введение анестетика со стороны переднего крал ветви нижней челюсти и внутриротовыс способы при свободном открывании рта. На основании анализа данных литерату - ры и результатов анестезиологической практики, наиболее эффективными при- знаны следующие: ❖ блокада нижнего луночкового нерва при свободном открывании рта по П.М. Егорову; ❖ блокада нижнего луночкового нерва при свободном открывании рта по Гоу- Гейтсу; ❖ блокада нижнего луночкового нерва при ограниченном открывании рта по Вазирани - Акинози. Подробное изложение техники этих способов местной анестезии изложено ниже. Мандибулярная анестезия (обезболивание нижнего альвеолярного нерва) Обезболивание нижнего альвеолярного нерва у нижнечелюстного отверстия называют также мандибулярной анестезией. Нижнечелюстное отверстие нахо- дится в средней части внутренней поверхности ветви нижней челюсти, спереди и изнутри прикрыто костным выступом - язычком нижней челюсти. Э’о отверстие расположено на 1,5 см кзади от переднего края ветви и на 1.3 см — ог заднего края; от нижнего края челюсти оно отстоит на 2.7 см. Костный выступ у нижнечетюс гно- го отверстия препятствует введению анестетика непосредственно в него, поэтому обезболивающий раствор следует вводить на 1 см выше, в то мест о. где находится рыхлая клетчатка. Высота расположения нижнечелюстного отверстия соответ- ствует у взрослых уровню жевательной поверхности нижних больших коренных зубов, у пожилых людей и детей оно расположено несколько ниже Блокирсвание нижнего альвеолярного и язычного нервив у нижнече постного отверстия можно выполнить внутри- и внеротовым способами. Внутриротогое блокирование осу- ществляют пальпаторно и аподактильно. Анестезия пальпаторным способом. При максима тьно открытом рте боль- ного помещают указательный палец в ямку, ощупывая при этом внутренний край ветви нижней челюсти. Иглу вводят до кости на 1 см кзади от ногтя ука «ательниго пальца и на 1 см выше жевательных поверхностей нижних больших коренных зубов. Шприц располагают у второго малого коренного зуба с противоположной стороны нижней челюсти. Введя иглу на глубину 0.75 см. выпускают 0.5 мл анесте- тика для блокирования язычного нерва а затем на глубине 2-2.5 см (игла почти касается кости) — еще 3-4 мл. Для анестезии слизистой оболочки нижней челюсти с ее наружной стороны в области больших коренных зубов (блокирование щ« ч- ного нерва) анестезирующий раствор вводят по переходной складке ичи в толщу щеки (5-10 мл). Мандибулярная ане стезия с применением современных местных внес тетиков нас гупает через 5-10 мин и длится в зависим ости от применяемого раствора местного анестетика и концентрации вазоконстриктора до 1,5 ч.
1 П6 ОБЕЗБОЛИВАНИЕ В ХИРУРГИЧЕСКОЙ СТОМАТОЛОГИИ И 41ПЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ХИРУРГИИ Наступление анестезии можно определить по появлению у больного чувства онемения, покалывания, мурашек. холода на соответствующей половине нижней губы. Анестезия язычного нерва (онемение половины языка, покалывание в обла- сти его кончика) наступает через 3 5 мин после анестезии. Эти симптомы косвен- но свидетельствуют об анестезии нижнеальвеолярного нерва. Блокада нижнечелюстного и язычного нервов ооеспечивает обезболивание зубов, альвеолярного отростка и частично половины тела нижнем челюсти, сли- зистой оболочки с вестибулярной и гтбной сторон от последнего зуба до средней линии. При блокаде только щечного нерва происходит обезболивание слизистой оболочки нарукнои стороны альвеолярного отростка or второго премоляра до второго моляра. Необходимо также блокировать веточки анастомозов с противо- положной стороны, вводя раствор анестетика по переходной складке во фронталь- ном отделе нижней челюсти. Аподактильный способ. Анестетик вводят, ориентируясь на ряд анатомиче- ских образований. Иглу вкалывают в наружный край крылочелюстной складки посередине между жевательными поверхностями верхних и нижних больших коренных зубов при максимальном открывании рта (метод Верлоцкого). На глу- бине 1.5-2 см. достигнув кости концом иглы, вводят анестетик. Шприц при этом следует отодвигать к противоположном^ углу рта. При значительной ширине крыловидно-нижнечелюстной складки иглу вводят посередине, а если эта складка очень узка, то иглу вкалывают в ее медиальный край Иглу вводят перпендикулярно слизистой оболочке на глубину 0.5 1,5 см до касания с костью и здесь вводят 1 1,5 мл анестетика. Анестезия наступает через 4-5 мин. Зона обезболивания: те же ткани, что и при мандибулярной анестезии, а также ткани, иннервируемые щечным нервом. Торусальная анестезия (обезболивание по методу Вайсбрема) На внутренней поверхности основания венечного отростка нижней челюсти есть небольшое костное возвышение, где несколько ниже и кнутри от него рас- положены три нерва: нижний альвеолярный, язычный и щечный. Костное возвы- шение немного выше и кпереди от язычка нижней челюсти. Торусальную анестезию производят при максимально открытом рте. Точка вкола иглы находится на пересечении двух линий: горизонтальной — на 0.5 см ниже и параллельно жевательной поверхности верхнего третьего (иногда второго) моляра, и вертикальной, проходящей через нечетко выраженную борозду, кото- рая находится между крыловидно-нижнечелюстной складкой и щекой: это место проецируют на нижнечелюстное возвышение. Анестезия нижне. о луночкового нерва по П.М. Егорову Способ анестезии нижнего луночкового нерва по Егорову основан на анатоми- ческих исследованиях, позволивших разработать индивидуальные анатомические ориентиры, создающие удобства в работе врача и повышающие эффективность обезболивания. Для получения эффективной блокады нижнего луночкового нерва создают высокую концентрацию местного анестетика вокруг участка этого нерва. Для этого вводят анестетик в крыловидно-нижнечелюстное клетчаточпое пространство Следует иметь в виду толщину нижнего луночкового нерва (более 4 мм) и соот- ветствующий размер крыловидно-нижнечелюстного клетчаточного пространства, его глубину и расстояние от близлежащих анатомических образований. Анатомические ориентиры позволяют достаточно точно определить распило жение наиболее удобно! ф места для кончика иглы в крыловидно-нижнечелюстном
ОБЕЗБОЛИВАНИЕ В ХИРУРГИЧЕСКОМ СТОМАТОЛОГИИ И ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ХИРУРГИИ 107 пространстве. а также расположение нижнечелюстного отверстия конкретно у каждого пациента. Следует проводит!, две пересекающиеся линии, делящие ветвь нижней челюсти на четыре квадранта. Депо анестетика следует создавать у внутренней поверхнос ги переднего и заднего верхних квадрантов. Менее травматичным местом для введения кончика иглы с наибольшим эффек- том блокады нижнего луночкового нерва является середина верхнего заднего квадранта. Необходимо отметить, что задняя граница этого квадранта особенно опасна для возникновения постинъекционных осложнений. Там заканчивается крыловидно-нижнечелюстное клетчаточное про< транство и начинается околоуш- ная слюнная железа, в которой располагаются ветви лицевого нерва. Для удобства использования этого метода проводят ориентацию с помощью копчиков пальцев: палец левой руки помещают в преддверие полости рта. уста- навливают его копчик па переднем крае ветви венечной вырезки и фиксируют его в этом же месте со стороны кожных покровов. Кончик безымянного (IV) пальца этой же руки устанавливают на задний край ветви нижней челюсти в области основания мыщелкового отростка. Кончик мизинца (V) помешают в углубление, расположенное впереди угла нижней челюсти. Кончик указательного пальца (II) устанавливают под нижним краем скуловой дуги. Кончик среднего пальца (III) помещают в воображаемый верхний задний квадрант, смещая его от централь- ной точки между установленными пальцами несколько кзади (не более 1 см) и выше (до 1.5 см). В этом положении средний палец будет указывать на проекцию крыловидно-нижнечелюстного пространства и отверстия нижней челюсти. Положение пальцев левой руки при определении проекции крыловидно- нижнечелюстного пространства и отверстия нижней челюсти: ❖ I - у переднего края ветви нижней челюсти: о II — у нижнего края скуловой дуги: ❖ III — в переднем нижнем углу заднего верхнего квадранта ветви нижней челю- сти над нижнечелюстным отверстием: ❖ IV - у заднего края ветви нижней челюсти: ❖ V — в углублений впереди угла нижней челюсти. При выключении нижнего луночкового нерва с левой стороны кончик указа- тельного пальца левой руки фиксируют в углублении, расположенном на нижнем крае впереди угла нижней челюсти. Кончиком мизинца отмечают нижний край скуловой дуги. Другие пальцы располагают так же. как и при проведении обезбо- ливания с правой стороны. Таким образом индивидуально определяют основной ориентир для проведения блокады нижнего луночкового нерва: расположение крыловидно-нижнечелюстного клетчаточного пространства и нижнечелюстного отверстия. Вкол мглы справа и слева производят до 1.5 см ниже и кнаружи от крючка кры- ловидного отростка клиновидной кости, т.е. в межмышечный треугольник, рас- положенный ниже нижнего края наружном крыловидной, латеральнее внутренней крыловидной и медиальнее височной мышц. Не касаясь мышц, иглу продвигают по межмышечному пространству в направлении участка ветви нижней челюсти, фиксированному кончиком среднего пальца левой руки. У внутренней поверхно- сти ветви нижнеп челюсти вводят медленно 1.7-1.8 мл раствора анестетика (одну карпулу). Этот способ об. Еболивания осуществляют и в том случае, когда рот у пациента открывается не полностью. В крыловидно-нижнечелюстном прос гранстве расположены, помимо нижнего луночкового, также язычный и щечный нервы. Поэтому одновременно с выключе- нием нижнего луночкового нерва наступает блокада язычного, а часто и щечного нервов у болыпинс гва больших в течение 5 10 мин. Различия во времени развития эффекта и степени вовлечения щечного нерва связ ты. видимо, как с индивиду- ГЛАВА
108 ОБЕЗБОЛИВАНИЕ В ХИРУРГИЧЕСКОЙ СТОМАТОЛОГИИ И ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ХИРУРГИИ альными анатомическими особенностями гак и с распространением местпоане- стезирующего раствора в зависимое ги от его объема и давления. Во время стоматологических вмешательств, проведенных с использованием этого способа обезболивания, пациенты не отмечали болей. В послеоперационном периоде постинъекционные осложнения наблюдали редко. Анестезия нижнего луночкового нерва по Гоу-Гейтсу Метод анестезин по Гоу-Гейтсу основан: ❖ на точном определении по опознавательным ориентирам целевого пункта, к которому должен быть подведен кончик иглы: он должен располагаться в непосредственной близости к анестезируемому нерву или нервному стволу и в одном фасциальном пространстве с ними: ❖ точном определении по опознавательным ориентирам места вкола и его дос гупность. направления для продвижения иглы к целевому пункту и воз- можность придания ей необходимой ориентации: ❖ отсутствии на пу ги продвижения иглы от места вкола до целевого пункта костных образований, способных вызвать отклонение иглы, а также нервов, кровеносных сосудов или мышц, которые могут быть травмированы иглой. Аналогичное обезболивание по Вайсблату предусматривает создание депо ане- стетика у доступной части нервного ствола. Техника выполнения проводниковой анестезии нижнечелюстного нерва по Гоу-Гейтсу и ее соответствие всем сформулированным основным положениям следующие. Целевой пункт для проведения этой анестезии — латеральная сторона шейки мыщелкового отростка ветви нижней челюсти, у основания шейки, непосредствен- но под местом прикрепления латеральной крыловидной мышцы. Этот пункт расположен не менее чем в 10 мм от нижнечелюстного нерва, про- ходящего от овального отверстия до нижнечелюстного отверстия где-то посе- редине вырезки нижней челюсти .между венечным и мыщелковым отростками Расстояние между этим целевым пунктом и нижнечелюстным отверстием, где нижнечелюстной нерв входит в нижнечелюстной канал, еще больше. Кроме того, между суставным отростком и нижнечелюстным нервом расположена латеральная крыловидная мышца. Она прикреплена к передней поверхности шейки мыщелко- вого отростка, суставной капсуле и мыщелковому отростку, проходит горизонталь- но вперед над вырезкой нижней челюсти и заканчивается в нескольких местах: на верхнечелюстной поверхности и подвисочном гребне большого крыла клино- видной кости и на наружной поверхности латеральной пластинки крыловидного отростка той же кости. Согласно описанию способа, перед проведением анестезии пациент должен открыть рот как можно шире. При небольшом открытии рта нижняя челюсть двигается вокруг фронтальной оси в нижнем этаже сустава. Суставной диск оста- ется в суставной ямке, а нижнечелюстное отверстие перемещается книзу и кзади. Вследствие этого нижнечелюстной нерв натягивается между овальным и нижне- челюстным отверстиями. Его часть, связанная с нижнечелюстным отверстием, перемещается несколько ближе к ВНЧС. На второй фазе, при дальнейшем открытии рта, на фоне продолжающегося шарнирного движения суставных головок в нижнем этаже сустава хрящевой диск вместе с головкой мыщелкового отростка скользит вперед и выходит на суставной бугорок. Мыщелковый отросток нижней челюсти перемещается кпереди прибли- зительно на J2 мм и располагается во фронтальной плоскости напротив нижнече люстного нерва, который дополнительно натягивается на второй фазе движения, тогда как толстая короткая латеральная крыловидная мышца вся уходит вперед.
ОБЕЗБОЛИВАНИЕ В ХИРУРГИЧЕСКОЙ СТОМАТОЛОГИИ И ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОИ ХИРУРГИИ 109 В процессе последующего (максимального) опускания челюсти движение про- исходит только в нижнем этаже сустава вокруг фронтальной оси. Таким образом, наиболее близкое взаимное расположение целевого пункта и нижнечелюстного нерва возникает уже на второй фазе, когда головка мыщелкового отростка выхо- дит вперед, на суставной бугорок. Дальнейшее открытие рта нецелесообразно. Процесс выхода мыщелкового отростка вперед хорошо определяется, при этом головка мыщелкового отростка пальпируется лучше, что способствует первому основному положению. Место вкола по Гоу-Гейтсу находится на латеральном краю крыловидно- челюстного углубления, сразу же кнутри медиального пучка сухожилия височной мышцы. Как уточняет S.F. Malamed (2006) в своем руководстве по местной ане- стезии, высоту точки вкола устанавливают расположением кончика иглы сразу под медиально-язычным (медиально-небным) бугорком второго моляра верхней челюсти. По сравнению с традиционным способом проводниковой анестезии нижнечелюстного нерва точка вкола в данном случае находится на 1-2 см выше и медиальнее. Крыловидно-височное (птериго-темпоральное) углубление, как правило, хоро- шо видно. Есть свидетельства о том, что для эффективной и безопасной анестезии по способу Гоу-Гейтса место вкола должно располагаться в более медиальной точке углубления, что позволит вводить иглу без травмирования сухожилия височной мышцы. Наибольшая сложность возникает при ориентировании направления погру- жения иглы в ткани. Действительно, трудно использовать в практической работе такие пространственные образы, как «плоскость, проходящую через угол рта и межкозелковые вырезки обоих ушей» (Гоу-Гейтс), или «плоскость, простирающу- юся от угла рта до нижнего края козелка на стороне инъекции и параллельно углу ушной раковины по отношению к лицу» (Malamed S.F.). или направление, которое «совпадает с линией, соединяющей противоположный утол рта и межкозелковую вырезку уха на стороне анестезии» (Jastak Т„ Yagiela J.A.. Donandson D.). Трудность состоит прежде всего в том. что видеть одновременно все ориентиры для представ- ления нужного пространственного образа невозможно. Для преодоления этой сложности можно использовать следующий, наиболее практичный мануальный прием. Удерживая шприц в правой руке, указательный палец левой руки помещают в наружный слуховой проход или на кожу лицевой части головы непосредственно впереди нижней границы козелка у ха у межкозел- ковой вырезки Контролируя по ощущениям указательного пальца левой рмси перемещение головки мыщелкового отростка на суставной бугорок в процессе широкого открытия пациентом рта определяют шейку мыщелкового отростка и направляют иглу в точку перед концом указательного пальца, что также будет соответствовать и направлению на козелок. Описанный мануальный прием не требует тщательного зрительного контроля, построения пространственных образов, он так же успешно выполним при удовлет- ворительной координации движений, как и сведение указательных пальцев двух ру к с закрытыми глазами. Как следует из предыдущего описания, благодаря выбору точки вкола и целе- вого пункта, а также перемещению анатомических образований при широком открывании рта на всем нуги продвижения игла не затронет мышцы и кр пные нервно сосудистые пучки. Единственный крупный кровеносный сосуд — вну- гренняя верхнечелюстная артерия — остается ниже пути продвижения иглы, рас- полагаясь в вырезке нижней челюсти, а при широко открытом рте — прижимаясь к кости. Благодаря этим анатомическим особенностям подведение иглы к шейке мыщелкового отростка не сопровождается значительным травмированием тканей и не вызывает посгиньекционных осложнении.
110 ОБЕЗБОЛИВАНИЕ В ХИРУРГИЧЕСКОМ СТОМАТОЛОГ ИИ И ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ХИРУРГИИ Таким образом, проведенный анализ особенностей способа местной анестезин нижнечелюстного нерва по Ibv-Гейтсу объясняет его высокую эффективность и без- опасность, а также позволяет уточнить ряд положений в технике его выполнения. Техника выполненья анестезии нижнего луночкового нерва по Гоу- Гейтсу. Пациента располагают в горизонтальном или полугоризонталыюм поло- жении. что нс только удобно для проведения анестезии по способу 1оу-!сйтса. но и более физиологично тля профилактики неотложных состояний у пациента вследствие возможных рефлекторных изменений тонуса кровеносных сосудов. Стоматолог располагается с правой стороны от пациента. Более точное местоложение определяют с учетом того, с какой стороны у паци- ента будут проводить анестезию. Если на правой стороне челюсти пациента, то сто- матологу удобнее встать в положение, соответствующее 8 ч условного цифербла та, что несложно себе представить, стоя ног пациента. При этом его надо попросить повернуть голову к стоматологу- так. чтобы хорошо было видно крыловидно- челюстное у) :убпенис на стороне инъекции в глуоине открытого рта. Если анесте- *зию проводят на левой стороне челюсти пациента, то стоматологу удобнее встать в положение, соответствующее 10 ч условного циферблата. При этом пациента надо попросить повернуть голову немного в сторону от стоматолога. При открытом рте пациента следует обработать слтистую оболочку в месте предполагаемого вко.та в рыловидно-челюстном углублении, вначале высушив ее, а затем обезболив с помощью аппликационного анестетика. Наносить анесте- тик следует точечно, устранив через 2-3 мин его остатки. Можно воспользоваться дополнительными приемами для снижения травма- тизации тканей и профилактики сосудистых реакций во время инъекции. Перед прокалыванием слизистой оболочки следует попросить пациента сделать глубо- кий вдох и задержать дыхание. Задержка дыхания уменьшит количество возмож- ных нежелательных движений пациента во время продвижения иглы к целевому пункту. Предварительная дополнительная вентиляция легких во время глубокого вдоха увеличит насыщение крови кислородом и приведет к небольшому увеличе- нию частоты сердечных сокращений за счет кардиореспираторного рефлекса, что увеличит кровенаполнение сосудов. Взяв в правую руку, шприц помещают в угол рта, противоположный стороне инъекции, отводя слизистые ткани щеки на стороне инъекции большим пальцем левой руки, помещенным в рот. Просят пациента широко открыть рог, контроли- руя степень его открытия по выходу мыщелкового отростка на суставной бугорок. Движение мыщелкового отростка, как уже было описано, прослеживают по ощу- щениям под указательным пальцем левой руки, помещенным перед козелком или в наружный слуховой проход. Иглу направляют в крыловидно-челюстное про- странство медиальнее сухожилия височной мышцы, в то место, где предваритель- но была проведена аппликационная анестезия. После глубокого вдоха и задержки дыхания пациенту делают прокол ели птстой оболочки и медленно продвигают иглу до ее упора в кость — латеральный отдел мыщелкового отростка, за которым расположен кончик указателю ipro пальца левой руки. Глубина продвижения иглы составляет в средним 25 мм Достижсчтие кости соответствует расположению кончика иглы в целевом пункте. Если этого не произошло, то иглу медленно выводят до слизис той поверхности и повторяют ее ориентацию и продвижение к целевому пункту. В том случае, если целевой пункт достигнут успешно, отводят иглу па 1 мм назад и проводят аспирационную пробу. При ее отрицательном результате медленно вводят 1,7 1.8 мл (I карпулу) анесгезирудлцего раствора, при этом сос редоточив внимание на состоянии пациента. После введения анестезирующего раствора иглу медленно выводят и ; тканей. Пациента просят не закрывать рот в течение еще 2-3 мин для того. чтобы мест -
ОВМОЛИВАНИЕ В ХИРУРГИЧЕСКОМ СТОМАТОЛОГИИ И ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ХИРУРГИИ 111 поангстезирующий раствор пропитал окружающий ткани в том анатомическом соотношении, в котором они были при открытии рта. Как уже было отмечено, в большинстве случаев при этой анестезии блокируется и щечный нерв. Однако цепесообразно дополнительно делать анестезию щечного нерва перед вмешатель- ством при его недостаточном блокировании, не причиняя беспокойства пациенту. Таким образом, приведенное описание местной анестезии нижнечелюстного нерва по Гоу-Гейтсу, а также разработанные мануальный прием и дополнительные ориентиры будут способствовать более широкому распространению этого эффек- тивного и безопасного способа в отечественной стоматологии. Достоинства анестезии по Гоу-Гейтсу: ❖ высокий процент положительных результатов (90 -97%); ❖ четкие вне- и впутриротовые ориентиры: ❖ незначительное количество местных и системных осложнений. Недостаток анестезии по Гоу-Гейтсу более продолжительный по сравнению с другими способами (на 2-5 мин) период наступления эффекта. Анестезия нижнего луночкового нерва при ограниченном открывании рта по Вазирани-Акинози Оказание стоматологической помощи пациентам с ограниченной подвижностью нижней челюсти представляет трудности при лечении зубов не только на нижней, но и на верхней челюсти. Поэтому прежде чем начать лечение, желательно снять контрактуру ВНЧС. Иннервация жевательных мышц, спазм которых приводит к Ограничению подвижности или даже сведению челюстей, осуществляется нерв- ными волокнами, проходящими в составе нижнечелюстного нерва. В связи с этим блокада вегзей нижнечелюстного нерва — необходимый начальный этап в целях последующего лечения зубов, а также с диагностической целью и при лечении собственно ограниченной подвижности нижней челюсти. Для блокады двигательных ветвей нижнечелюстного нерва используют введе- ние местноанестезирующих растворов в крыловидно-височное пространство. Для этого наиболее удобным считают подскуловой путь — внеротовой способ введения иглы через вырежу нижней челюсти. Блокада чувствительных ветвей нижнече- люстного нерва, прежде всего нижнего луночкового, представляет дополнитель- ные сложности. Способы местной анестезии нижнего луночкового и других чувствительных ветвей нижнечелюстного нерва, при которых используют такие внеротовые пути подведения иглы, как подскуловой, со стороны нижнего края нижней челюсти — подчелюстной или со стороны заднего края ветви нижней челюсти, имеют невысо- кую эффективность. Внутриротовон способ Вазирани Акинози. при котором вве- дение иглы производят со стороны переднего края ветви нижней челюсти, считают наиболее безопасным и эффективным и рекомендуют к применению. В соответствии со способом Вазирани-Акинози иглу вводят в довольно огра- ниченный пространственный промежуток между ме шальной поверхностью ветви нижней челюсти и латеральной поверхностью альвеолярного отростка верхней челюсти под скуловой костью. Шприц с иглой ориентируют параллельно окклю- зионной плоскости и по касательной линии к заднему отделу альвеолярного отростка верхней челюсти. Затем иглу вводят в слизистую оболочку возле третьего моляра верхней челюсти и продвигают вдоль медиальной поверхности ветви ниж- ней челюсти. Рекомендуемая глубина повру 'Кения в ткани, измеренная от бугра скуловой кости, составляет 25 мм После погружения кончик иглы необходимо расположить у середины ветви нижней челюсти возле нижнечелюстного отвер- стия, где и вводят местноанестезир'ющш раствор.
-j -| 2 ОБЕЗБОЛИВАНИЕ В ХИРУРГИЧЕСКОЙ СТОМАТОЛОГИИ И ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ХИРУРГИИ Простота этого способа, к сожалению, сочетается с недостаточностью инди- видуальных ориентиров, особенно для определения гяу( ины погружения шлы. В результате эффективность этого способа ниже, чем при дру> их способах, и составляет 80-85%. Кроме этого, при способе Вазирани- Акинози достаточно высока вероятность возникновения постинъекционных осложнении, которые могут возникнуть в результате: ❖ травмирования иглой височной мышцы, прикрепленной к медмальн ,й сторо- не венечного отростка: ❖ введения иглы в латеральную крыловидную мышцу при отклонении шлы вверх или в медиальную крыловидную мышцу при отклонении шлы вниз или медиально: ❖ травмирования надкостницы при слишком блинком к ветви нижней челюсти погружении иглы; ❖ введения иглы в околоушную слюнную железу с высокой вероятностью повреждт ния ветвей лицевого нерва при слишком глубоком погружении иглы. Таким образом, только при ювелирном введении иглы может быть получен безопасный и эффективный результат. В связи с этим, несмотря на возможность использования способа Вазирани-Акинози для блокады ветвей нижнечелюстного нерва в любом случае, большинство стоматологов прибегают к нему лишь при ограниченной подвижности нижней челюсти. Стволовая (центральная) анестезия второй и третьей ветвей тройничного нерва у основания черепа При невозможности традиционного проводникового обезболивания (контрак- туре. воспалительном процессе или новообразованиях) необходимо блокировать стволы второй и третьей ветвей тройничного нерва у места их выхода из отверстий основания черепа в крылонебной ямке. Обезболивание второй ветви тройничного нерва (верхнечелюстного нерва). Необходимость в данном виде анестезии возникает в тех случаях, когда показано оперативное вмешательство на всей верхней челюсги. при невралгии тройничного нерва, множественном удалении зубов или когда обычное проводни- ковое обезболивание невозможно из-за каких-либо анатомических изменений, патологических процессов. Крылонебная ямка, верхнее круглое отверстие, расположенное в ее верхнем отделе, — начало разветвления второй ветви тройничного нерва. Доступ в крыло- небную ямку возможен различными путями: подскуло-крыловидным. подскуло- вым, орбитальным, внутриротовым. Внеротовой путь. Иглу вводят через толщу щеки под скуловую дугу, к бугру верхней челюсти и далее в крылонебную ямку. Следует проводить иглу под ниж- ним краем скуловой кости по направлению кнутри и кверху. По бугру верхней челюсти иглу продвигают в крылонебную ямку на 5 6 см. Обычно вводят 2 4 мл анесгетика. Полное обезболивание области, иннервируемой второй ветвью трой- ничного нерва, наступает через 10-15 мим. Подскулокрыловидный путь детально разработал С.Н. Вайт бла г. В связи с тем что овальное отверстие расположено сзади крыловидного отростка основ- ной кости. С.Н. Вайсблат рекомендует иглу длиной до 7 см вводить под скуло- вую дугу, ориентируясь на середину козелково-глазничной (трагоорбиталытой) линии. Вначале необходимо достигнуть иглой наружной пластинки крыловидного отростка, что соответствует глубине вкола 5-5,5 см. После этого следует и твлечь иглу наполовину этого расстояния, придать ей наклон кпереди на 15 20 и вновь погрузить на первоначальную глубину. Достигнув крылонебной ямки, вводя т рас- твор анестетика. Анестезия наступает через 10 15 мин
ОБЕЗБОЛИВАНИЕ В ХИРУРГИЧЕСКОЙ СТОМАТОЛОГИИ И ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ХИРУРГИИ ИЗ При данном способе обезболивания второй ветви тройничного нерва могут воз- никнуть осложнения. Возможно случайное попадание иглой в носовую полость через основонебное отверстие. Это не опасно, но желаемая анестезия окажется невозможной. В случае проникновения иглы в задний отдел глазницы и к зритель- ному нерву может прои юйти механическое повреждение отводящего и глазод- вигательного нервов. Анестезия зрительного нерва грозит временной слепотой. Если же игла проникает в верхнеглазничную щель, можно травмировать стенку пещерис того синуса, после чего развивается синус-тромбоз. Орбитальный путь. Игда достигает круглого отверстия, следуя вдоль наруж- ной стенки глазницы. Ее вводят в область нижненаружного угла глазницы, т.е. на уровне верхнего края скуловой дуги. Иглу следует продвигать, все время ощущая ее концом наружную стенку глазницы, примерно на 5 см строго в горизонталь- ной плоскости. У круглого отверстия вводят 4-5 мл анестетика (способ Войно- Ясенецкого). Если же иглу провести до нижнеглазничной щели, то анестетик через нее проникает в крылонебную ямку (способ Вайсблата). Небный (внутриротовой) путь. Введение анестетика в крылонебную ямку через крылонебны - канал внутриротовым доступом заключается в следующем. Иглу длиной не менее 5 см вводят в большое небное отверстие при широко откры- том рте. Вначале вводят небольшое количество обезболивающего раствора рядом с большим небным отверстием, а затем иглу продвигают в устье крылонебного канала на глубину 3,5-4 см (что соответствует расстоянию от круглого отверстия) и вводят около 2 мл анестетика. Обезболивание всех тканей, иннервируемых вто- рой ветвью тройничного нерва, наступает через 10-15 мин. Обезболивание третьей ветви тройничного нерва у овального отверстия. Анестезия ствола третьей ветви тройничного нерва показана в случаях невозмож- ности ее проведения внутриротовым способом (при воспалительном процессе в области угла нижней челюсти, рефлекторном сведении челюстей и т.д.). Длинную (6-7 см) иглу вводят под скуловой дугой, строго перпендикулярно коже, отступая на 1 см кпереди от козелка (метод Берше). кпереди от суставного бугорка. Рот при этом должен быть широко открыт. На глубине 5-6 см игла упирается в наружную пластинку крыловидного отростка основной кости. После этого, выпустив 1-2 мл анестетика. иглу извлекают до подкожной жировой клетчатки, наклоняют на 1 см кзади и вновь вводят на ту же глубину. Конец иглы при этом оказывается непо- средственно у овального отверстия. Используют 2-3 мл раствора анестетика. Полное обезболивание зоны, иннервируемой третьей ветвью тройничного нерва, наступает через 10-15 мин. Для определения опознавательных анатомических образований С.Н. Вайсблат рекомендует вводить иглу по середине трагоорбитальной линии. При стволовой анестезии третьей ветви из-за нарушения техники обезболивания возможны повреждения средней артерии мозговой оболочки, внутренней челюстной артерии, крыловидного венозного сплетения, слуховой трубы. В связи с возможностью раз- вития тяжелых осложнений и внедрением в стоматологическую практик) новых технологий инъекционного обезболивания, современных высокоэффективных местнообезболиваюших растворов данные методы в амбулаторной стоматологи- ческой практике используют крайне редко. Анестезия подбородочного нерва и резцовой ветви нижнего луночкового нерва Подбородочный нерв и резцовая ветвь нижнего луночкового нерва — конечные ветви нижнего луночкового нерва, на которые он разделяется после подбородоч- ного отверстия. Большая ветвь — подбородочный нерв (п. mentalis) — выходит из подбородочного отверстия {foramen mentals) и заканчивается в слизистой
E vewuj 114 ОБЕЗБОЛИВАНИЕ В ХИРУРГИЧЕСКОЙ СТОМАТОЛОГИИ И ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОИ ХИРУРГИИ оболочке щеки, десне, коже подбородка и нижней губе, разветвляясь на под- бородочные и губные ветви, количество которых может быть от двух до пн и. Меньшая ветвь нижнего луночкового нерва — резцовая проходит в губчатом слое косей к фронтальной группе зубов, иннервируя эти зубы, п ‘риодонг. кость и надкостницу в области подбородка соответствующей стороны. Важная амат омиче екая особенность заключается в том. что оба нерва подбородочный и гезновая ветвь — иннервируют ткани не только со своей, но и с противоположной стороны, охватывая область вплоть до премоляров, что надо учитывать врачу-стоматологу в своей практической работе. В стоматологической практике немного показаний к использованию блокады подбородочного нерва и резцовой ветви нижнего луночкового нерва. Поскольку мягкие ткани с язычной стороны при этом не обезболивают, основное показание к такой анестезии — вмешательства на мягких тканях нижнеи губы (наложение швов при травматических повреждениях, взятие биопсии и др.), для чего исполь- зуют блокаде подбородочного нерва. Резцовая ветвь нижнего луночкового нерва иннервирует центральные и латеральные резцы, клык и премоляры. Однако бло- када этой ветни не будет достаточной для обезболивания этих зубов, так как они имеют иннервацию такой же ветвью с противоположной стороны. Поэтому для обезболивания фронтальной группы зубов на нижней челюсти предпочтительнее использовать инфильтрационную анестезию с применением современных анесте- тиков с хорошими диффузионными способностями проникновения через костные ткани. Применение инфильтрационной анестезии на нижней челюсти ограничено тем. что наружная и внутренняя поверхности тела нижней челюсти состоят из плот- ных слоев компактного вещества, через которые диффузии растворов практиче- ски не происходит. Однако на вестибулярной поверхности фронтального отдела альвеолярного отростка, который и иннервируется резцовой ветвью нижнего луночкового нерва, есть мелкие отверстия. У молодых людей их много, благодаря чему инфильтрационная анестезия в этой области при лечении таких пациентов достаточно эффективна. С возрастом вследствие склеротических процессов про- исходит сужение и облитерация костных отверстий и канальцев, плотность кости увеличивается, что существенно ухудшает условия диффузии. Поэтому пациентам пожилого и старческого возраста обезболивание тканей в переднем отделе нижней челюсти приходится проводить только проводниковыми способами анестезии: блокадой нижнего луночкового нерва или резцовой ветви нижнего луночкового нерва у подбородочного отверстия. Подбородочный нерв после выхода из отверстия распадается на расходящиеся ветви, поэтому его блокаду следует проводить введением местноанестезирующего раствора у подбородочного отверстия. Для этого необходимо точно определить расположение этого отверстия. Подбородочное отверстие имеет овальную или округлую форму, а его размер колеблется от 1,5x2 до 3x7 мм. Оно расположено в области верхушек корней клы- ков или премоляров. По данным научной литературы, подбородочное отверстие расположено в 0,8% случаев с правой и в 1,1% случаев с левой стороны под клыком, в 5,1% справа и в 7,4% слева - между клыком и первым премоляром, в 11,1% справа и в 15.9% слева — под первым премоляром, в 22.5% справа и в 30,3% слева — между первым и вторым премолярами, в 54,5% справа и в 42,3% слева под вторым премоля- ром и, наконец, в 6% справа и в 3.1% слева - кзади от второго премоляра. И ряде случаев было обнаружено по два подбородочных отверстия с каждой стороны. От нижнего края нижней челюсти подбородочное отверстие расположено на рас/ тон нии от 3 до 21 мм.
ОБЕЗБОЛИВАНИЕ В ХИРУРГИЧЕСКОЙ СТОМАТОЛОГИИ И ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ХИРУРГИИ 115 Более точное его расположение может быть определено по рентгенограмме или па ощупь. При последнем способе определения расположения подбородочного отверстия следует прощупать альвеолярный отросток нижней челюсти, скользя подушечкой указательного пальца по слизистой оболочке. Отверстие обнаружи- вают по ощущению неровности или вогнутости кости в области верхушек корней премоляров. Различают вне- и впутриротовой способы блокады подбородочного нерва. Ранее, когда в практике стоматологии были доступны препараты только с низкой анестетической активностью, для создания высокой концентрации раствора реко- мендовали вводить иглу в подбородочное отверстие. Для блокады резцовой ветви нижнего луночкового нерва введение иглы в отверстие с последующим ее погру- жением на несколько миллиметров также считали необходимым. Чтобы погрузить шлу, необходимо было ориентировать ее по ходу канала. Было обнаружено, что канал направлен назад и вверх, причем под таким углом, при котором внутриро- товой способ введения становился неудобным из-за необходимости сильно отво- дить щеку в сторон)'. Поэтому предпочтение отдавали внеротово.му способу, хотя, как правило, пациенты эмоционально более спокойно относятся к внутриротовым инъекциям. В настоящее время благодаря высокоэффективным местноанестезируюшим препаратам можно достичь достаточного обезболивания, не вводя иглу в канал, а инфильтрируя гкани возле подбородочного отверстия. Таким образом ' дается значительно снизить травматичность анестезии, использовать внутриротовои способ введения и не придерживаться строгого направления ориентации иглы, что упрощает технику. Интересно предложение С. Маламеда. который рекомендует следующий прием для увеличения эффективности блокады не только подбородоч- ного нерва, но и резцовой ветви при использовании такой упрощенной техники. После введения кончика иглы в область, расположенную напротив подбородочно- го отверстия, создают пальцем мягкое давление на нее. Надавливать можно либо на слизистую оболочку при расположении пальца вну гри рта, либо на кожу при расположении пальца вне ротовой полости. Поддерживая это давление, осуществляют инъекцию местноанестезирующего раствора. В этих условиях вздетие тканей в месте инъекции будет значительно меньшим. Под действием давления пальцем раствор распространяется внутрь канала через подбородочное отверстие, что позволяет создавать высокую концен- трацию анестетика вокруг подбородочного нерва, а также резцовой ветви нижнего луночкового нерва. После инъекции и выведения иглы из тканей давление сохра- няют в течение еще не менее 2 мин для предотвращения вытекания введенного раствора из отверстия. Еще через 3 мин развивается анестезия тканей, иннерви- руемых этими нервами. Таким образом, используя предложенное С. Маламедом усовершенствование, эффективная блокада нервов у подбородочного отверстия может быть достиг^ ута при значительном упрощении техники и снижении травматичности обезболива- ния. Анестезия щечного нерва Щечным нерв (п. bticuilis) — единственный чувствнтетьный нерв из группы передних. Он иннервирует кржу и ели питую оболочку щеки и угла рта, а также десну альвеолярного отрос гка нижней че пости с вестибулярной стороны в области премоляров и .моляров. Пол ому для обезболивания хирургических вмешательств в области боковых зубов нижней челюсти необходимо дополнительно проводить блокаду щечного нерва. В большинстве случаев щечный нерв ответвляется от основного ствола нижне- челюстного нерва сразу же под овальным отверстием, реже - на 2-3 и лишь пно- СПАРА
< V'r.-..' 11G ОБЕЗБОЛИВАНИЕ В ХИРУРГИЧЕСКОЙ СТОМАТОЛОГИИ И ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ХИРУРГИИ гда на 8- 10 мм ниже отверстия одним, друмм. а иногда тремя стволами. Эти стволы иду г самостоятельно на протяжении до 15 мм. а затем с шнаются в одни. Диаметр щечного нерва составляет от 1 до 2.5 мм. После формирования он проходит между двумя головками латеральной кры- ловидной мышцы к внутренней поверх вопи височной мышцы, (.пустившись сквозь крыловидно-височное клетчаточное пространство и височную мышцу, щечный нерв выходит на перс mini край венечного отростка ветви нижней челю- сти на уровне его основания. Далее он переходит па наружную поверхность щеч- ной мышцы, где разветвляется в коже и слизистой оболочке щеки, а также в коже угла рта и десне нижней челюсти. Особенность анатомии щечного нерва заключается в том. что он проходит в ином клетчаточном пространстве, чем нижний луночковый нерв, и в области ниж- нечелюстного валика расстояние между ними составляет в среднем 27 мм. Поэтому' при проведении любого способа блокады нижнего луночкового нерва, связанного с введением местноанестезирующего раствора в крыловидно-челюстное простран- ство. выключение щечного нерва происходит да леко не всегда. Наиболее удобное, эффективное и безопасное место введения инъекционной иглы при анестезии щечного нерва — его участок, расположенный на передней поверхности основания венечного отростка ветви нижнем челюсти. Здесь щечный нерв выходит из крыловидно-височного пространства или из толщи височной мышцы и располагается по наружной поверхности щечной мышцы. Для определе- ния индивидуальных ориентиров при широко открытом рте пациента ощупывают основание венечного отрос гка. При блокаде нерва с правой стороны пациента это сдобно делать II пальцем левой реки, а при блокаде нерва с левой стороны — 1. Иглу вкалывают у ногтевой фаланги соответствующего пальца левой руки и медленно продвигают ее на глубину 1-1,5 см до внутренней поверхности переднего края ветви нижней челюсти, контакт с которой служит надежным критерием определе- ния глубины погружения. По пути продвижения иглы вводят 0.3-0.5 мл раствора анестетика, после чего через 3-5 мин наступает блокада нерва. Эффективность этого способа местной анестезии очень высокая, а положительные аспирационные пробы наблюдают менее чем в 1% сл чаев. В повседневной практической работе при вмешательствах на одном-двух зубах нижней челюсти рекомендхют использовать не проводниковое обезболивание всего щечного нерва, а инфильтрационную анестезию его ветвей, проводимую инъекцией раствора анестетика по переходной складке рядом с соответствующими зубами. Как показала практика, ни при одном способе блокады нижнего луночкового нерва невозможно гарантировать развитие анестезии в области иннервации щеч1- ного нерва, поэтому рекомендуют всегда сочетать блокаду нижнего луночкового нерва с таковой щечного нерва при хирургическом лечении в области боковых зубов нижней челюсти. В связи с этим удобно использовать ту же иглу, которой осуществляют блокаду нижнего луночкового нерва. Пародонталзныз способы местной анестезии Твердые ткани зуба - основной объект вмешательства в большинстве случаев амбулаторного лечения стоматологических заболеваний. При этом обезболивание окружающих зубы мягких и твердых тканей может быть не только не обязатель- ным, но и нежелательным. В частности, некоторые пациенты негативно относятся к чувству онемения обширных областей полости рта, сохраняемому в течение продолжительного времени и после вмешательства. Нарушение чувствительно- сти мягких тканей полости рта после обезболивания может также приводить к их травмированию в результате механических (прикусывания) или термических (ожогов) воздействий, что особенно часто происходит у детей. В связи с этим
ОБЕЗБОЛИВАНИЕ В ХИРУРГИЧЕСКОЙ СТОМАТОЛОГИИ И ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ХИРУРГИИ 1 "17 представляю! определенный интерес способы местной анестезии, позволяющие обе гболить наряду с твердыми тканями зуба окружающие его более ограниченные участки тканей. К таким способам относят следующие виды анестезии: ❖ интралигаментарную (внутрисвязочную); о иитрасеитальную (внутриперегородочную): ❖ внутрикостную Ряд авторов в своих публикациях называют эти способы дополнительными. Однако их можно использовать не только в случае недостаточности обезболива- ния обычными способами анестезии, но и как самостоятельные. Основная отли- чительная особенность этих способов заключается в том, что они обеспечивают анестезию достаточно ограниченной области пародонтальных тканей. Поэтому терминологически более правильное их название — пародонтальные способы местной анестезии. Выделение этих способов в отдельную группу оправдано и по еще одной причине: их можно использовать для обезболивания зубов как на верх- ней, так и на нижней челюсти. По механизму обезболивающего действия эти способы относят к инфильтраци- онной анестезии. Техника их выполнения не предполагает направленного введения местноанестезирующего раствора, и после инъекции он диффундирует в окружаю- щие ткани и блокирует периферические нервные волокна и нервные окончания, расположенные рядом с местом инъекции. При интрасептальной и ьнутрикостной, а также при интралигаментарной анестезии основным путем распространения раство- ра до верхушки обезболиваемого зуба служит косзномозговое пространство. На основании анализа результатов клинических, гистологических и рентге- нологических исследований сделан вывод о двойственном механизме действия внутрикостной анестезии. Раствор местного анестетика, введенный в костное про- странство, распрос граняется двумя путями. Первый — диффузия раствора в костную гкань. окружающую лунку зуба, по костномозговым пространствам межзубной перегородки и периапикальной обла- сти. Благодаря этому происходит блокада расположенных в этой ткани нервных волокон, иннервирующих периодонт и пульпу зуба. Величина зоны диффузии зависит в большей степени от давления и в мень- шей — от объема вводимого раствора. При небольшом давлении весь введен- ный объем местноанестезирчющего раствора концентрируется в области места введения, что позволит создать высокую концентрацию анестетика и обеспечит эффективное обезболивание. При любом из пародонтальных способов инъекцию осуществляют в непосредственной близости от обезболиваемого зуба, поэтому достаточного обезболивания можно достичь при объема' вводимого раствора в несколько раз меньших (0.2-0.6 мл), чем при обычных способах. Эффектвная анестезия развивается, как правило, в одном зубе при интралига- ментарной анестезии или в двух соседних зубах с прилегающими к ним твердыми и мягкими тканями при интрасептальной или внутрикостной анестезии. При значительном увеличении объема вводимого раствора до нескольких миллилитров можно создать в области более удаленных от места инъекции зубов концентрацию анестетика, достаточную для развития обезболивания. Однако уве- личивать объем вводимого раствора при пародонтальных способах анестезии не рекомендуют из-за риска развития осложнений, чему в большей степени способ- ствуй второй путь распространения анестетика. Второй путь — проникновение раствора в сосудистое русло. При введении на верхней челюсти раствор от места инъекции по сосудам распространяется радиально ко дну полости носа и гайморовой пазухе, а при введении на нижней челюсти - к нижнечелюстному каналу. В этом вертикально-радиальном распреде- лении можно выделить три яруса, где р 1створ распространяется преимущественно Рн' •
ГЛАСА 118 ОБЕЗБОЛИВАНИЕ В ХИРУРГИЧЕСКОЙ СТОМА1ОЛОГИИ II ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ХИРУРГИИ горизонтально. Первый горнзонталы пай ярус наслан» юпи на корни или коронки зубов и представлен крупными венами, соответствующими сосудам переходной складки слизистой оболочки полости рта. Второй горн юнтальный ярус, обычно в виде мелкопетлистого сплетения, расположен на уровне верхушек корней зубов, захватывая по одному зубу от места введения. Околозубное сплетение соединяется с третьим горизонтальным ярусом, представленным внутрикостными магистраль- ными сосудами и сплетениями. На верхней челюсти ли сосуды расположены в области дна полости носа и гайморовой пазухм. на нижней в нижнечелюстном канале. По сосудам первого и третьего ярусов осуществляется опок введенного раствора. Для снижения оттока по кровеносным сосудам при пародонтальных способах анестезии необходимы местноанестсзнру|ощне растворы только с вазо- констрикторами. поэтому при этих методах рекомендуют использовать растворы меньшего объем а. чем при других способах местной анастезии Заполнение cot удистого русла происходит нс только ио ходу тока крови, но под действием высокого инъекционного давления и против хода, в результате чего раствор заполняет сосуды пульпы и внутрикостные артерии. Под влиянием такого распространения раствора происходит почти полное обескровливание пульпы и пародонтальных тканей, не развиваемое в такой степени при других способах анестезш^ что клинически хорошо определяют по побелению слизистой оболоч- ки вокруг места инъекции. Это способствует как углублению обезболивающего эффекта, так и увеличению риска развития местных и системных осложнении Показания к применению этих способов местной анестезии во многом совпада- ют в силу общности их механизма действия. • Лечение и удаление зубов, расположенных в различных отделах верхней и нижней челюстей. В большей степени это показание относится к зубам на нижней челюсти, так как на верхней достаточно эффективна анестезия над надкостницей, при которой анестезируемая область практически настолько же ограничена, как и при пародонтальных способах анестезии. • Лечение стоматологических заболеваний у детей в целях снижения риска повреждения мягких тканей в результате их прикусывания или ожога. • Снижение риска осложненийу пациентов с сопутствующей патологией благо- даря значительному уменьшению количества вводимых препаратов. • Лечение стоматологических заболеваний у пациентов, которым противопока- зана блокада нервов, например у пациентов с гемофилией, из-за возможности возникновения кровотечения при травме сосуда. • Проведение дифференциальной диагностики причинного зуба на нижней челюсти. Техника выполнения каждого пародонталыюго способа анестезии требует спе- циальных инструментов (шприцев, игл) или дополнительного приспособления к инструментам, используемым при обычных способах анестезии ЙНТРАЛИГАМЕНТАРНАЯ АНЕСТЕЗИЯ Интралигаментарная. или внутрисвязочная. анестезия способ местной ане- стезии. состоящий вь введении местноапестезирующего раствора в периодонталь- ное пространство. Способу интралига-мечггарной анестезии около века. Ijro раз- работка в 1907 г. связана с именем французского дантиста Noque. Сронм вторые рождением способ обязан совершенствованию инструментального обеспечения местного обезболивания, а точнее изобретению Lalargiie в 1965 г. инъектора. соз- дающего во время впрыскивания достаточно высокое давление (35-70 кг/см) для продвижения раствора в ткани пародон та. Термин «внутрисвязочная анестезия*» некорректен, так как инъектор непосред- ственно в связку не вводят. Однако большинство авторов традиционно используют этот термин
ОБЕЗБОЛИВАНИЕ В ХИРУРГИЧЕСКОЙ СТОМАТОЛОГИИ И ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ХИРУРГИИ 119 Особенность интралигаментарной анестезии заключается в том, что обезбо- iiiuaioinee средство инъецируют под более высоким давлением чем при обычной анес гс тип. Если оно будет достаточным, только незначительная часть раствора распределяется вдоль шелевилного периодонтального пространства, а основная часть жидкости через отверстия lamina cribriformis проникает во внутрикостное пространст во альвеолярной кости. Отсюда она распространяется до периапикаль- ной области, что свидетельствует о внутрикостном характере этой анестезии. Интралигаментарная анестезия отличается от других инфильтрационных спо- собов местной анестезии следующими свойствами: - о минимальным латентным периодом (анестезия наступает на первой минуте с момента инъекции;, < мак< имальным эффектом. который развивается сразу и держится до 20-й минуты; о безболезненностью проведения; ❖ отсутствием онемения мягких тканей во время и после инъекции. Последнее свойство очень важно при лечении взрослых пациентов, профес- сиональная деятельность которых связана с речевой нагрузкой Особенно полезен этот способ в детской стоматологии по следующим причинам: ❖ можно избежать образования гематомы и послеоперационного жевания оне- мевшей губы, языка или щеки; о относительно легче проводить коррекцию прикуса после терапевтических вмешательств; ❖ потенциальная токсичность препаратов маловероятна вследствие минималь- ного количества используемого раствора. Интралигаментарную анестезию безопаснее и легче осуществлять специальны- ми инъекторами. Они должны отвечать следующим требованиям’ о создавать и поддерживать достаточно высокое давление во время инъекции: ❖ иметь систему дозированного выведения раствора (не более 0.06 мл раствора анестетика); ❖ иметь угловую насадц или поворотною головку для изменения утла наклона иглы по отношению к зубу; о должны быть легкими и удобными в работе, выполнены из материала, выдер- живающего различные способы стерилизации. Инъекторы для анестезии используют мышечную силу руки врача, однако благодаря редуктору они могут развивать сильное давление. Поскольку эффектив- ность обезболивания в большей степени зависит от технических возможностей инструментов, ниже приведены краткие характеристики шприцев нового поко- ления. используемых в настоящее время для проведения интоалигаментарной анестезии. Рекомендуемая для инъекций игла должна иметь наружный диаметр не более 0,3 мм. при ном нну гренний диаметр канюли составляет 0.03 мм. а длина иглы - 10. 12 или 16 мм. Ее особенность зак печается в способности изгибаться не лома- ясь. Поскольку ширина периодонтальной щели составляет 0.05-0.36 мм в средней части корня, то иглу не вводят глубоко, а раствор проталкивают под давлением. Методика приведения интралигаментарной анестезии После удаления налета и антисептической обработки (например. 0.06% рас- твором хлоргексидпна биглюконата) всей поверхности зуба и десневой бороздки вокруг него раствор ане< тетина иньецирхют под давлением в периодонтальное пространство. Иглой, скользящей по поверхности губа под углом Ю к его цен- тральной (ни. прокачивают десневую бороздку и вводят на глубину 1-3 мм до появления у врача ощу щения сопротивления тканей. Затем развивают максималь- ное давление нажатием на рукоятку шприца в течение 7 с. инъецируя раствор На правильное размещение иглы указывает сильное сопротивление тканей. ГЛАВА 3
120 ОБЕЗБОЛИВАНИЕ В ХИРУРГИЧЕСКОЙ СТОМАТОЛОГИИ И ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ХИРУРГИИ В редких случаях при правильном введении иглы может отсутствовать ток жид- кости из иглы. Это возможно при очень ту сом прижатии иглы к поверхности корня или стенке альвеолы либо при закупорке иглы. В первом случае следует поменять положение иглы, во втором — проверить, поступает ли раствор через иглу. Очень важно следить за поступлением анестетика из иглы: ест в области расположения иглы появилась капля анестетика, это свидетельствует о неправильном располо- жении иглы и выходе рас гвора наружу. В этом случае надо обязательно изменить ее положение. Клинический признак правильно приводимой анестезии — ишемия десны вокруг обезболиваемого зуба. Число инъекций зависит от количества корней зуба. Для обезболивания однокорневого зуба необходимо 0.12-0,18 мл раствора. Основное требование — медленное введение раствора. При работе инъектором с дозатором 0.06 мл это количество раствора вводят в течение 7 с. Для анестезии однокорневого зуба это введение повторяют 2-3 раза с интервалом 7 с. В конце инъекции иглу нс реко- ' мендуют убирать сразу, следует подождать еще 10-15 с для того, чтобы раствор не вышел обратно. Анестезию проводят с апроксимальных поверхностей зуба (медиальной и дис- тальной), т.е. у каждого корня. Таким образом, для обезболивания однокорневого зуба достаточно 0,12-0,18 мл анестетика, для двухкорневых — 0.24- 0.36 мл, а для трехкорневых (для верхних моляров дополнительно вводят анестетик у небного корня) — 0,36-0.54 мл. Клинические рекомендации по применению интралигаментарной анестезии При консервативных вмешательствах (лечении зубов по поводу кариеса и пуль- пита), а также препарировании зубов под коронку во время анестезии необходимо осторожно вводить иглу в пародонт на глубину не более 2-3 мм и очень медленно выпускать раствор, строго соблюдать паузы между введением каждой дозы рас- твора. При удалении зуба и проведении интралигаментарной анестезии необязательно соблюдать щадящие меры. В этом случае допустимо более глубокое введение иглы и более быстрое введение раствора. В случае недостаточной эффективности интралигаментарной анестезии при лечении острой и хронической форм пульпита можно вводить анестезирующий раств! >р внутрипульпарно. пользуясь тем же инъектором с иглой. Предварительно вскрытый участок пульпы обезболивают аппликационно. Эффективность интралигаментарной анестезии высока: от 89% при терапев- тических вмешательствах до 94% при ортопедических и 99% при хирургических. Следует отметить, что интралигаментарная анестезия эффективна не для всех i’pynn зубов. К достоинствам интралигаментарного способа анестезии относят: ❖ высокий процент успешного обезболивания: от 89% в терапевтической до 99% в хирургической практике, исключение составляет обезболивание клы- ков и иногда центральных резцов верхней челюсти: ❖ безболезненное проведение анестезии; ❖ практически немедленный анестезирующий эффект (через 15-45 с), что эко- номит время врача и пациента; ❖ достаточную для проведения основных амбулаторных стоматологических вмешательств продолжительность интралигаментарного обезболивания (от 20 до 30 мин). ❖ минимальное использование анестетика (0,12-0,54 мл на обезболивание одного зуба; и вазоконстриктора, что особенно важно для лиц с сопутствую- щей патологией;
ОБЕЗБОЛИВАНИЕ В ХИРУРГИЧЕСКОЙ СТОМАТОЛОГИИ И ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ХИРУРГИИ 121 ❖ отсутствие недостатков, присущих проводниковой анестезии: длительного нарушения проводимости нерва, длительного латентного периода, контрак- туры и других; « возможность замены проводниковой анестезии при проведении вмешательств на фронтальных зубах нижней челюсти без проведения двусторонней прово- дниковой анестезии; ❖ лечение в одно посещение зубов в четырех квадрантах челюстей при мини- мальном объеме обезболивающего раствора, отсутствие дискомфорта у паци- ента при проведении инъекции. Противопоказания к проведению интралигаментарной анестезии: ❖ наличие пародонтального кармана, если только не требуется удаление зуба; ❖ острые воспалительные заболевания тканей пародонта; « лечение и удаление зубов по поводу острого хронического периодонтита и его обострения; « эндокардит в анамнезе у пациента. Интралигаментарная анестезия — перспективный, высокоэффективный, безо- пасный и простой по технике исполнения способ обезболивания, обеспечивающий адекватную анестезию почти для всех амбулаторных стоматологических вмеша- тельств. Для пациента анестезия приемлема, так как по окончании вмешательства функции зубочелюстной системы не нарушены, а сама инъекция не вызывает отрицательных эмоций. Интралигаментарная анестезия может служить как основ- ным, так и дополнительным способом, освоение и применение которого позволит повысить эффективность обезболивания при проведении стоматологических вме- шательств. ИНТРАСШйЛЬНАЯ анестезия Интрасептальная (внутриперегородичная) анестезия — разновидность вну- трикостной анестезии, состоящая во введении местноанестезирующего раствора в костную перегородку между лунками соседних зубов. Механизм ее действия основан на распространении раствора двумя основными путями, как и при других внутрикостных способах анестезии. Этими путями являются: ❖ костномозговые пространства вокруг лунок зубов, включая периапикальные области, где расположены нервные волокна, иннервирующие периодонт и пульпу прилежащих к месту инъекции зубов; ❖ кровеносные сосуды пародонта и костномозгового пространства, по которым происходи г внутрисосудистое проникновение и распространение раствора. Благодаря этому при интрасептальной анестезии блокиру ются нервные волокна костных и мягких тканей благодаря действию местного анестетика и обескров- ливанию тканей пародонта. Обескровливание тканей, клинические признаки которого отмечают по побелению десны вокруг места инъекции, усиливает обе- зболивающий эффект вследствие дополнительной гипоксической блокады миели- низированных нервных волокон. Таким образом, при интрасептальной анестезии развивается более глхбокое обезболивание, чем при обычных способах анестезии. Кроме того, возникновение гемостаза создает дополнительные удобства при проведении кюретажа и других хирургических операций на твердых и мягких тканях пародонта (лоскутных, опе- ра ни и 11 м п ла1 п ащ и 1). При интрасептальной, как и при других способах вндетрикостноЙ анестезии, вводят небольшой объем раствора — 0.2-0.4 мл. Обезболивающий эффект разви- вается быстро (в течение не более одной минуты), местные и системные постинъ- екционные осложнения при этом редки. Этот способ характеризуется меньшим риском инфицирования тканей, чем интралигаментарная анестезия.
ГЛАВА •j22 ОБЕЗБОЛИВАНИЕ В ХИРУРГИЧЕСКОЙ СТОМАТОЛОГИИ И ЧЕЛЮСТНО-ЛИЩ.ВОИ ХИРУРГИИ К недостаткам способа можно отнести довочыю ограниченную обезболивае- мую область, захватывающую только соседствующие с местом пн лекции ткпми, непродолжительный период анестезии пульпы зубов, обусловленный рассасыва- нием небольшого количества вводимого раствора, а также неприятный привкус, который может возникнуть у пациента при случайней! утечке мсс гпоянесле прею- щего раствора из места его введения. Техника интрасепталъной анестезии состоит во введении иглы в кос тую жань перегородки. Для этого исполь..'ют короткую иглу 2/-го размера, которой пол углом 90' к поверхности про! алывают десну После введения небольшою коли с* ства анестетика (0.2 мл) ее погружают до контакта с костью и за!ем, преодолевая сопротивление, вкалывают в костимо ткань межзубной перегородки на глубину 1-2 мм. Медленно, чтобы максимально уменьшить область ра» прострапепия ане- стетика, вводят 0.2-0.6 мл раствора. Необходимо остановиться на двух особенностях техники пнграсепгалынш ане- стезии. Первая связана с трудностями в определении точки вкола. находящейся на равном расстоянии между соседними зубами, но соответствующей той высоте, при которой вводимая игла попадет в верхушку перегородки. Это обусловлено тем, что на нижней челюсти, где показано применение интрасепгальнои анестезин, кор- тикальный слой имеет наименьшую толщину на верхушке перегородки. Именно поэтому механическое сопротивление и требуемая глубина погружения в кость будут меньше именно в этом месте, что приведет к успешном} выполнению спосо- ба. Как правило, костная ткань перегородки расположена па 2-4 мм ниже выступа десны, но вследствие заболевании пародонта это расстояние может изменяться в значительной степени. Для более точного определения расположения перегородки используют рентгеновские снимки. Вторая особенность заключается в том, что при введении местноанестезирую- щего раствора врач должен ощу щать отчетливое сопротивление движению порш- ня, лучше выраженное при использовании обычных шприцев. Сопротивление — признак того, что раствор вводят не в мягкие, а в костные ткани. Кроме того, во время введения раствор не должен попадать в полость рта пациента. Если это происходит, следует перенаправить иглу и повторить ее погружение на большую глубину. Этот способ анестезии эффективен, прост, малотравматичен и не сопровождает - ся постинъекционнуй болью. Оснащение для проведения местного обезболивания Еще не так давно технология местной анестезии включала приготовление мест- ноанестезирующих средств разведением концентрированных растворов местных анестетиков и добавлением при необходимости вазоконстрикторов непосред- ственно в лечебном учреждении. В связи с этим ответственность за правильной выполнение всех этапов нршотовления растворов целиком ложилась на сотрудни- ков учреждения. Как показал опыт работы, в большинстве случае!» приготовление растворов производили с ошибками и неточностями из-за отсутствия специаль- ного оборудования, что приводило к осложнениям при инъекции таких растворов пациентам. КАРПУЛЬНАЯ ТЕХНОЛОГИЯ Разработка и внеднение в практику карпульпои технологии - революционное достижение в стоматологии. Перенос процесса производства местноанес гезир и» щих средств в заводские условия обеспечил стерильность и высокую точность всей технолоыи их изготовления. Современный процесс 11 рои»во детва анестетиков полностью автоматизирован и контролируем на всех этапах, начиная с очистки
ОБЕЗБОЛИВАНИЕ В ХИРУРГИЧЕСКОЙ СТОМАТОЛОГИИ И ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ХИРУРГИИ 123 ноды и заканчивая разведением вазоконстрикторов. Благодаря этому врач- стоматолог может быть уверен в качестве применяемых местноанестезирующих средств. Основные дос гоинстна карпульнои технологии следующие: о стандартизация лекарственных форм местноанестезирующих препаратов: о производство в заводских условиях препаратов в готовом к использованию виде, включающем стандартизованные раствор и упаковку; « специальная техника инъекции препаратов с применением особых инстру- ментов (шприцев, игл) и порядка их использования. Клиническое применение изготовленных в заводских условиях стерильных рас- творов удалось осуществить благодаря созданию удобной герметичной конструк- ции — карпулы, или картриджа. Карпула обеспечивает длительное хранение и дозированную инъекцию находящегося в ней раствора. Кроме того, с ее помощью можно создать высокое давление, под которым необходимо вводить раствор в ткани при интралигаментарной или интрасептальной анестезии, а также разряже- ние для проведения аспирационной пробы. Каждая карпула состоит из стеклянного или пластмассового цилиндра с сили- коновым поршнем с одного конца и резиновой пробкой и металлическим колпач- ком — с другого. Внутренний объем карпулы обычно составляет 2,0 мл. но за счет пробки он сокращается до 1,7-1.8 мл. Необходимо помнить, что для некоторых стран Азии и для Австралии производят карпулы объемом 2,2 мл, которые, как правило, не входят в карпульные шприцы, используемые в России. Карпулы укла- дывают в металлический контейнер (по 50 шт.) или пластиковую упаковку — бли- стер (по 10 шт.), в которых их и следует хранить. Таким образом, с учетом ряда особенностей карпульная технология дает воз- можность применения местной анестезии каждому врачу-стомагологу на своем рабочем месте. Она позволяет значительно повысить эффективность и безопас- ность обезболивания, сократить сроки и улучшить качество лечения. При самостоятельном изготовлении препаратов состав и концентрация входя- щих в раствор веществ могли варьировать в значительных пределах. Для наиболее эффективных и безопасных препаратов на основе артикаина в настоящее время разработаны только две лекарственные формы, различающиеся концентрацией вазоконстриктора- 4% раствор артикаина с адреналином в концентрации 1:100 000 или 1 200 000. Помимо местноанестезирующего вещества и вазоконстриктора в карпулах содержатся антиоксиданты и этилендиаминтетрауксусная кислота. Для исключения ошибки врача при выборе препарата компании-производители применяют цветовую дифференциацию на карпулах и упаковках. В качестве наполнителя используют апирогенную дистиллированную воду с добавлением хлорида натрия для создания осмотического равновесия: pH рас- творов варьирует от 3 до 6. Для предотвращения окисления вазоконстриктора (адреналина*) добавляют антиоксидант — бисульфит натрия. Наличие вазокон- стриктора и антиоксиданта снижает pH раствора. Кроме того, при длительном хранении бисульфит натрия из-за окт гения преобразуется в бисульфат натрия, ч го является дополнительным фактором снижения pH. Чем ниже pH раствора, тем вероятнее возникновение у пациента ощущения жжения при введении препарата. Для консервации растворов анестетика чаще всего пене льзовали метилпарабен. обладающий бактериостатическими. противогрибковыми и антиоксидантными свойствами. Однако это аллерген. В пос летнее время большинство фирм перешли на новые технологии, пошоляющне выпускать карпулированные растворы без метилпарабена. Отсутствие парабенов значительно расширило показания к при- менению карпу 11нров.1ннь: рас торов местных анестетиков. I ПАВА
124 ОБЕЗБОЛИВАНИЕ В ХИРУРГИЧЕСКОЙ СТОМАТОЛОГИИ И ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВПИ ХИРУРГИИ ШПРИЦЫ (ИНЪЕКТПРЫ) Шприцы подверглись, пожалуй, наибольшим изменениям и процессе совершен ствования технологии местной анестезии тканей чслюстно-лицево!1 области. Основные принципы инъекционного введения растворов предполагают исполь- зование шприца как устройства, обеспечивающего слстукнние функции: ❖ временное размещение вводимого раствора; ❖ создание давления, под действием которого раствор выходит из шприца через специальный адаптер, герметично соединяемый с полой иглой; ❖ измерение количества выдавленного из шприца раствора. Для осуществления инъекции карпулу вставляют только в предназначенный для нее шприц Поэтому при покупке шприца необходимо точно определиться с размерами карпул, подходящих для него. Вторая функция — создание давления — дополнена у стоматологических шприцев по сравнению с обычными: для увеличения безопасности необходимо создавать не только повышенное давление для выхода в ткани раствора, но и раз- ряжение для осуществления аспирации. Аспирацию - процесс всасывания среды, в которой располагается кончик иглы. — используют для того, чтобы по отсут- ствию появления крови в растворе удостовериться, что кончик иглы не находится внутри кровеносного сосуда. Чтобы не оттягивать поршень двумя руками, упор для большого пальца на конце штока у стоматологических шприцев стали делать в виде кольца. Для удерживания самого шприца указательным и средним пальцами стали использовать захваты различной конструкции на его корпусе. Благодаря этому надавливание на шток и его оттягивание можно производить движениями одного большого пальца. Чтобы усилие оттягивания передавалось на поршень карпулы, другой конец штока имеет крючок, гарпун или зазубрину, которые рез- ким движением зводят в поршень и удерживают там благодаря острым краям и плотности резины. Перед установкой карпулы необходимо всякий раз убедиться в том. что крючок не штоке не загнут, не затупился и не имеет остатков пробки после предыдущего использования. В процессе аспирационной пробы нет необходимости оттягивать шток с силой, при которой сцепление с поршнем рискует быть нарушенным. Мягкое оттягивание штока лишь на 1 -2 мм достаточно для создания эффективного аспирационного разряжения. Необходимо подчеркнуть, что во время проведения аспирационной пробы нельзя изменять положения шприца относительно лица пациента. Для предотвращения этого целесообразно фиксировать руку со шпри- цем относительно лица, упираясь в него мизинцем или безымянным пальцем. Помимо приспособлений для оттягивания были разработаны конструкции, обе- спечивающие автоматическое развитие аспирационного разряжения — «Aspiject». Принцип работы этих конструкций основан на том. чтобы во время нажатия на шток происходила деформация эластичных частей карпулы (пробки и/или порш- ня), приводящая к их вдавливанию в карпулу. После прекращения нажатия на шток эти части выпрямляются и объем, ограничиваемый ими внутри карпулы, увеличивается, что и приводит к развитию аспирационного разряжения. Возвращаясь ко второй функции стоматологических шприцев - созданию дав- ления, - необходимо отметить следующую особенность. При некоторых способах местной анестезии шприцы должны создавать существенно большее давление, чем при подкожных инъекциях. Как правило, такая необходимость возникает в случаях введения растворов в плотные ткани зубочелюстпой системы: связочный аппарат зубов при интралигаментарной или костную ткань при интрасептальной или внутрикостной анестезии. Это привело к разработке и промышленному про- изводству шприцев с конструкцией, специально предназначенной для создания высокого давления в карпуле. В этой конструкции передача мышечного усилия
ОБЕЗБОЛИВАНИЕ В ХИРУРГИЧЕСКОМ СТОМАТОЛОГИИ И ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ХИРУРГИИ )25 врача для передвижения штока опосредуется рычажным механизмом, увеличи- вающим давление в несколько раз. Наряду с введением в конструкцию рычажного механизма возникла необхо- димость в более надежном креплении иглы к шприцу. При создании высокого давления существовала опасность соскальзывания иглы с адаптера, на котором в обычных шприцах она удерживалась только за счет трения. Для этого на адапте- ре стоматологических шприцев была сделана резьба, на котирую навинчивалась втулка иглы. Шприцы на отечественном рынке имеют, как правило, метрический размер резьбы, а втулки игл могут иметь как метрический, так и дюймовый раз- мер резьбы. При несовпадении размеров резьбы игла может сорваться, что проис- ходит во время инъекции, и привести к развитию тяжелых осложнений у пациента. Поэтому совпадению размеров резьбы адаптера шприца и втулки иглы необходи- мо уделять самое пристальное внимание при их приобретении и использовании. Конструктивное устройство современных шприцев имеет еще две особенности. По устройству для фиксации карпул их можно разделить на три вида: ❖ пружинные; ❖ блоковидные: ❖ баянетные. Пружинный вид фиксирующего устройства позволяет разместить карпулу в шприц после оттягивания штока, который под действием пружины возвращается на свое место и зажимает карпулу. Блоковидное фиксирующее устройство позволяет ввести карпулу на ее место после отведения под углом задней части шприца, которую затем необходимо вернуть в прежнее положение. Эти виды фиксирующего устройства достаточно надежны в процессе эксплуатации. Баянетный вид менее удобен и надежен при продолжительной эксплуатации. БЕЗЫГОЛЬНЫЕ И АВТОМАТИЗИРОВАННЫЕ СТОМАТОЛОГИЧЕСКИЕ ШПРИЦЫ Страх пациента перед стоматологическим лечением может быть обусловпен и так называемой шприцефобиеи. т.е. боязнью внешнего вида традиционного шприца. Этот фактор можно устранить, применяя инъекторы необычной формы, позво- ляющие сделать обезболивание незаметным для пациента, ствтекая в этот момент его внимание. С этой целью сдобно применять безыгольный и автоматизирован- ный компьютерный шприцы. Действие безыгольного шприца основано на проникновении под слизистую оболочку или кожу небольшого количества жидкости через малое отверстие в шприце под давлением. В 1866 г., то есть уже через 13 лет после внедрения первого шприца с иглой, французский исследователь F. Boclard предложил способ парентерального безы- гольного введения веществ в ткани организма. Свою идею F. Boclard представлял так: должен быть создан аппарат, позволяющий без иглы, под высоким давлением вводить в тк ши организма тонку ю. нитевиднх ю струю лекарства. Однако недоста- точное развитие техники второй половины XIX в. не позволило воплотить в жизнь выдвинутую им идею. Воплотил эту идею и технически разработал изобретатель Lochart, получивший в 30-40-х гг. прошлого столетия патенты на изобретенные им аппараты, впоследствии названные оезыгольнымп инъекторами. В 1972 г. в СССР начали изучать возможности применения безыгольных инж- екторов в стоматологии. Дальнейшие исследования позволили разработать специ- альный безыгольный инжектор "БИ-8'> для стоматологической практики, однако вследствие ряда недостатков (больших габаритов и веса, длительных кровотече- ний в зоне перфорационного отверстия из-за большого диаметра сопла и др.) на протяжении последних 20 iei этот инъектор был забыт, но сама идея выполнения обезболивания без иглы су шествует и находит новые технические решения.
ГЛАВА 3 126 ОБЕЗБОЛИВАНИЕ В ХИРУРГИЧЕСКОЙ СТОМАТОЛОГИИ И ЧЕЛЮСТНО-ЛИЩ ВОЙ ХИРУРГИИ Tai,, в 2001 г. фирма «Boch AG Medizinteclinik» (Германия) запатентовала для стоматологической практики безыгольную систему Injex. Компактный инъсктор весом 75 г. действует благодаря активации пружины. Поел# нажатия спускового механизма энергия сжатой пружины заставляет перемещаться плунжер внутри ампулы Injex, который выбрасывает наружу препарат местной анестезии. Для инъ- екции объемом 0.3 мл требуется менее 0.2 с. Благодаря разработке данной с исте- мы для безыгольных иньекторов стало удобным проведение инъекций: внешний вид илъекторэ не пугает маленького пациента, активная пружина не требует больших усилий, технологические сбои при его применении минимальны, при- менение точного капиллярного отверстия диаметром 0.1 мм, из которого проис- ходит выброс местноанестезирующего препарата (сопла), уменьшает возможность травмы тканей в зоне перфорационного отверстия. По результатам проведенного исследования сделан вывод, что стандартная система Injex отличается простотой и надежностью в обращении и позволяет с большой долей уверенности вводить объемы препарата в пределах от 0.05 до 0.3 мл. что обеспечивает психологический комфорт и значительно уменьшает дозу анестетика. не влияя на эффективность обезболивания. В комплект системы безыгольнон инъекции «INJEX» входят: < собственно ичъектор: ❖ защитная коробка; ❖ ампулы INJEX; о адаптеры устройства наполнения; ❖ устройство для наполнения специальных ампул INJEX. Авторами руководства изучены возможности использования и показания к применению данного инъектора в клинической стоматологической практике. Проведенные клинические исследования отразили достоинства применения системы безыгольнон инъекции INJEX: ❖ отсутствие страха у пациента: ❖ практически безболезненное применение; ❖ мини?иальный объем вводимого препарата при удовлетворительной эффек- тивности обезболивания. По результатам исследования можно рекомендовать данную инъекционную систему для использования в амбулаторной стоматологической практике. В 1997 г. компанией «MILESTONE SCIENTIFIC» (США) был изобретен авто- матизированный шприц «WAND» для местной анестезии. Он состоит из блока с индикаторами управления, ножной педали, с помощью которой производят подачу анестетика, и набора одноразовых систем, в комплект которых входят кар- тридж для стандартной карпулы анестетика, капиллярный удлинитель и палочка с иглой, которую эмоциональные американские изобретатели назвали волшебной. Палочка одноразовая, с ее помощью можно осмотреть пациента, при необходимо- сти, нанеся на колпачок иглы гель для аппликационного обезболивания, провеет анестезию места вкола. Следует отметить, что безболезненность вкола и введения анестетика -обеспечивают автоматически выдержанными двумя скоростями его подачи. Первая составляет 0,03 мл/с, что соответствует введению одной карпу- лы за 1 мин, вторая — 0,006 мл/с, что позволяет ввести одну карпулу за 5 мин. Большое достоинство шприца — автоматизированное проведение аспирационной пробы, что особенно важно при использовании проводниковых методов обезбо- ливания. Для ин ьекционной анестезии исполыуют беспроводной компьютерный шприц «Anaejecl», разрешенный к применению в России (и Японии) с оригинальной компьютерной программой управления. Этот шприц имеет сенсорное управление, несколько режимов скорости инъекции местного анестетика, отличается эрго- номичностью, безболезненностью введения препарата. Кроме того, в процессе
ОБЕЗБОЛИВАНИЕ В ХИРУРГИЧЕСКОЙ СТОМАТОЛОГИИ И ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОИ ХИРУРГИИ 127 введения местного анестетика шприц воспроизводит любимую мелодию пациента, уменьшая психоэмоциональное напряжение и страх стоматологического вмеша- тельства, ИНЪЕКЦИОННЫЕ ИГЛЫ И1лы — важный компонент технологии местного обезболивания, предназна- ченный для доставки раствора из карпулы в ткани, окружающие кончик иглы. Основными конструктивными элементами игл, используемых в карпульной техно- логии, являются металлическая трубка, канюля, или адаптер, с помощью которого игла соединяется со шприцем, и скос кончика иглы. С другой стороны от канюли находится заостренная часть трубки для прокалывания пробки и погружения ее в карпулу. Некоторые фирмы в последние годы начали выпускать иглы, у которых на втулке есть указатель положения скоса, что удобно для правильной ориентации иглы перед погружением в ткани. Две основные характеристики иглы — диаметр трубки и длина от кончика до канюли. Производители выпускают иглы различных размеров, соответствующих международным стандартам. Стоматологические иглы большинства фирм под- разделяют на длинные, короткие и очень короткие. Выбрать иглу нужной длины можно по цвету этикетки на упаковке. Длину игл указывают в дюймах и милли- метрах. Проведен анализ продукции фирм-производителей игл для стоматологического применения, представленной на отечественном рынке. Отмечено, что все иглы имеют определенное сочетание диаметра и длины, что обусловлено медицинскими требованиями их применения. Не выпускают иглы малого диаметра и большой длины, видимо, в силу их механической непрочности и опасности использования. Толстые иглы могут быть длинными (для проводниковою обезболивания), а также короткими и очень короткими (в основном для эндодонтического примене- ния или для внутрикостных способов местной анестезии). Для введения анестезирующего раствора к глубоко лежащим тканям подводят к ним кончик иглы, через который затем и производят инъекцию. Несмотря на это, казалось бы, простое предназначение иглы, возникает ряд проблем, непо- средственным образом влияющих на эффективность и безопасность анестезии. В каждом конкретном случае, прежде чем приступить к инъекции, необходимо ясно представлять себе их решение. К этим проблемам относят следующие. В настоящее время полную гарантию стерильности игл дает их высокотехноло- гцческая обработка только в заводских условиях. Поэтом; рекомендуют использо- вать только одноразовые иглы в защитной упаковке, вскрываемой непосредствен- но перед инъекцией. В том случае, когда одному и тому же пациенту необходимо произвести несколько инъекций в одно посещение, можно использовать одну и ту же иглу, если она по своим размерам (диаметру и длине) и медицинским тре- бованиям подходит для этих инъекций. После инъекции иглу нужно закрывать колпачком. Эта мера позволит предупредить заражение медицинского персонала при случайном повреждении иглой и ее инфицирование при случайном контакте с другими предметами перед повторным использованием для того же пациента. Чтобы не промахнуться и не уколоться при погружении иглы в защитный колпа- чок. его не следует держать в руках. Существуют специальные устройства, в кото- рые помещают колпачок. Широко распространено мнение, что при меньшем диаметре иглы болезнен- ность укола меньше. Однако клинический опыт показывает, что на ощущения пациента в не меньшей мере влияет механическое состояние кончика иглы. При использовании острых игл с хорошим качеством обработки кончика пациенты не отличают по субъективным ощущениям уколы иглами разного диаметра: от 30 (0,3 мм) до 23G (0,6 мм). ГЛАВА 3
128 ОБЕЗБОЛИВАНИЕ В ХИРУРГИЧЕСКОЙ СТОМАТОЛОГИИ И ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ХИРУРГИИ Как свидетельствует клинический опыт, при правильной технике использование одноразовых игл настолько малоболезненно, что не всегда необходимо дополни- тельное применение аппликационных анестетиков. 1 к’которыс фирмы производя г иглы с силиконовым покрытием, что также снижает болезненность. Быстрое погружение в ткани может привел и к загибу кончика игла при упоре в кость. В этом случае иглу следует сменить, чтобы избежать повышенной болезнен- ' ности и дополнительного травмирования тканей при следующей инъекции. Во время погружения в ткани игла отклоняется в сторону от прямолинейной траектории. Основная причина этого — трех сольный скос кончика иглы, причем чем больше угол скоса, тем в большей степени игла отклоняется. В связи с этим тонкие, более гибкие иглы отк юняются значительнее, что может привести к сни- жению эффективности проводниковых способов анестезии, при которых глубина погружения значительная. Некоторые врачи пытаются компенсировать отклоне- . ние. изменяя точку вкола или направление введения иглы в ткани, что не умень- шает вероятное гь ошибки. Для снижения этой погрешности следует использовать иглы с большим диаметром (27G. или 0.4 мы) и более длинным срезом, при кото- ром 'тол скоса меньше. Практически не откланяются иглы, имеющие мультисрез, при котором кончик иглы расположен на оси металлической трубки. Длину иглы выбирают, учитывая, что после ее погружения около '/, должно остаться вне ткани. Механически самое слабое место игпы — ее часть в обла- сти канюли. Поэтому наиболее часто она отламывается именно в этом месте. Погружение иглы в ткани на всю глубину, до канюли, приводит к тому, что ее наиболее слабое место совпадает с местом перегиба при случайном движении пациента или руки врача, что резко увеличивает риск по юмки. Если после полом- ки видна непогруженная в ткани часть, иглы, то для ее извлечения не потребуете я хирургическое вмешательство. Для профилактики поломки никогда не следует применять усилий при погружении иглы или изменении ее положения в тканях. Во всех случаях ее необходимо извлечь из тканей и повторно погрузить по прямой траектории с иным направлением. Выбор длины и диаметра иглы зависит от способа анестезии Для проводни- ковой анестезии на нижней челюсти рекомендуют иглы диаметром 0.4-0.5 мм и длиной 35, 38 или 42 мм. Такие иглы меньше отклоняются, и можно легко прове- сти аспирационную пробу. Интралигаментарную анестезию проводят короткими иглами длиной 10 или 12 мм с небольшим диаметром (0,3 мм). Для инфильтраци- онной анестезии можно использовать иглы длиной 16 или 25 мм и диаметром 0.3- 0.4 мм, поскольку риск положительной аспирационной пробы невелик. Размеры игл указывают на коробке и футляре. Таким образом, правильный подбор игл. инструментов для проведения инъек- ции. местноанестезируюшего раствора предопределяет ‘ффективность и безопас- ность местного обезболивания. ПРЕМЕДИКАЦИЯ ПРИ АМБУЛАТОРНЫХ СТОМАТОЛОГИЧЕСКИХ ВМЕШАТЕЛЬСТВАХ Современное обезболивание при проведении амбулаторных сгоматоло) ических вмешательств, и в первую очередь хирургических, должно обеспечивать комфорт- ное состояние пациенту', создавать оптимальные условия для работы врача и быть безопасным для их здоровья. Для амбулаторного сгоматоло)ического приема характерен ряд специфических особенностей. Это один из наиболее востребованных видов массовой специализи- рованной медицинской помощи. Каждый житель нашей страны в среднем два раза в год сталкивается с необходимостью ее получения. Стоматологические заболе- вания встречаются практически в любом возрасте. Полинозрастной состав паци-
ОБЕЗБОЛИВАНИЕ В ХИРУРГИЧЕСКОМ СТОМАТОЛОГИИ И ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОМ ХИРУРГИИ 129 ептов предполагает распространенность различных сопутствующих соматических и психоневрологических заболеваний. Не менее 30% пациентов, приходящих на стоматологический прием, имеют компенсированные общесоматические заболе- вания. Отмечена тенденция увеличения количества этих пациентов. Стоматологические вмешательства проводят в мощной рефлексогенной зоне, имеющей также большое социально-психологическое значение для пациента. Ожидание неприятных ощущений, боли вызывает состояние тревожности, страха, которые постоянно сопровождают пациента при посещении врача-стоматолога. Различные уровни психоэмоционального напряжения отмечают у 84% амбула- торных пациентов. Все перечисленные особенности предрасполагают к довольно большому количеству наблюдаемых осложнений общего характера, на амбулатор- ном хирургическом приеме они составляют до 15% случаев. Основной вид применяемого обезболивания — местная анестезия. В последние 15 лет произошло внедрение в отечественную практику карпульной техноло- гии местной анестезии, имеющей ряд положительных качеств, и современных амидных анестезирующих растворов. Однако применение данной технологии ограничено 30-40% муниципальных учреждений, оказывающих амбулаторную стоматологическую помощь в Москве, и 20% муниципальных поликлиник на периферии. В негосударственных стоматологических учреждениях данный пока- затель значительно выше. Неоправданно широко применяют прокаин, растворы которого изготавливают в месте использования с добавлением вазопрессорных составляющих на глаз, по каплям. Данное положение сказывается на эффективно- сти анестезии и возможности возникновения известных тяжелых осложнений. Борьба с распространением злоупотребления психотропными препаратами и наркоманией иногда принимает неоправданно жесткие формы, чго привело к изъятию из арсенала врача-стоматолога большинства транквилизаторов и умень- шило возможности применения на амбулаторном приеме методов сочетанного обезболивания. Премедикация и цель ее применения Подготовка пациента к обезболиванию и его рациональное проведение, как правило, обеспечивают успешность проводимого лечения. Б комплексе под- готовительных мероприятий ведущее значение принадлежит премедикации В некоторых случаях стоматологическое вмешательство заведомо невозможно без премедикации. Премедикацией называют введение одного или нескольких медикаментов в предоперационном периоде для облегчения анестезии или аналгезии и умень- шения возможных осложнений. В ряде клинических ситуаций премедикация включает применение препаратов, корригирующих патологические изменения, произошедшие в организме пациента в связи с имеющимися сопутствующими заболеваниями. При проведении вмешательств большого объема премедикация должна обеспечивать безболезненность раннего послеоперационного периода. Сочетанное применение элементов общего обезболивания (премедикации) с местным - самостоятельный вид обезболивания, так называемая комбинирован- ная. или сочетанная. анестезия. Данный вид обезболивания особенно перспекти- вен для амбулаторного приема, в первую очередь стоматологического. Премедикация позволяет при применении различных препаратов селективно ноздействоват ь на компоненты болевой реакции пациента. В болевой реакции пациента принято условно выделять следующие компо- ненты: <> психоэмоциональный (чувство страха, тревожности перед вмешательством) — наиболее значимая составляющая; ГЛАВА Э
130 ОБЕЗБОЛИВАНИЕ В ХИРУРГИЧЕСКОЙ СТОМАТОЛОГИИ И ЧЕЛЮСТНО ЛИЦЕВОЙ ХИРУРГИИ ❖ сенсорный — определяющий собственно чувствительность пациента к боле- вой стимуляции (у ряда пациентов отмечают исходное состояние гипералге- зии): ❖ вегетативный (реакции на боль, опосредованные вегетативной нервной системой); при некоторых исходных состояниях тонуса вегетативной нервной системы пациента болевая стимуляция может вызывать тяжелые реакции: ❖ двигательный — реакция мышц в ответ на болевой стимул. Все перечисленные компоненты болевой реакции взаимосвязаны в организме пациента, и воздействие на каждый из них в отдельности опосредованно изменяет состояние каждого из них. Коррекция психоэмоционального компонента — снижение напряжения, тре- вожности, страха (так называемой седации) — уменьшает сенсорную составляю- щую (увеличиваются пороги болевой чувствительности). возможность развития нежелательных вегетативных рефлексов (гипорефлексии). двигательный ответ на болевой стимул. Премедикация и ее назначение Современное анестезиологическое пособие неотделимо и практически неприем- лемо без непосредственно!* медикаментозной подготовки к обезболиванию — пре- медикации, От рационального применения данного компонента обезболивания во многом зависят качество проводимой анестезии, условия, в которых будет прохо- дить вмешательство врача-стоматолога, вероятность развития осложнений, тече- ние послеоперационного периода. Данный компонент обезболивания оказывает большое влияние на качество проведенного лечебного вмешательства в целом. В основном премедикацию назначают для того, чтобы сделать анестезию и хирургическое вмешательство менее травматичными для психики больного. В амбулаторной анестезиологии, в зависимости от того, какое затем последует обез- боливание, применяют два варианта премедикации: для подготовки к общему' обезболиванию или как компонент так называемой сочетанной анестезии, ниве- лирующий недостатки и дополняющий последующее местное обезболивание Их отличие состоит только в селективном и различном по мощности воздействии на компоненты болевой реакции пациента. При применении в качестве собственно обезболивания наркоза главной задачей премедикации становятся подавление нежелательных рефлексов и вегетативная стабилизация. Все остальные задачи имеют также важное, но второстепенное значение. При применении местного обезболивания основными задачами премедикации являются подавление страха, увеличение аналгезии, амнезия и затем подавление нежелательных рефлексов, вегетативная стабилизация и т.д. Психоэмоциональное напряжение (тревожность, страх, беспокойство, нервоз- ность) пациента — основной фактор, подлежащий контролю в предоперацион- ном периоде. Распространенность признаков психоэмоционального напряжения составляет от 40 до 80% у взрослых пациентов. Эти симптомы могут более выра- женными вследствие особенностей психики, связанных с полом и возрастом, при отрицательных эмоциональных переживаниях, ранее перенесенных стоматоло! и- ческих вмешательствах, продолжительности ожидания вмешательства. Обычно наиболее эмоционально тяжело и бурно реагирую! на предстоящую операцию дети, женщины и пациенты, постоянно получающие седативные пре- параты. Современная премедикация индивидуальна для каждого пациен та и в каждом конкретном случае должна быть направлена на решение индивидуальных задач. (ообразных с ее общей целью.
ОБЕЗБОЛИВАНИЕ В ХИРУРГИЧЕСКОЙ СТОМАТОЛОГИИ И ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ХИРУРГИИ 131 Основные задачи премедикации • Предоперационная седация и устранение состояния тревожности. Это ком- плекс мероприятий, направленных на уменьшение психоэмоционального напряжения пациента, в широком смысле включающий правильное (не трав- мирующее психику) повеление лечебного персонала и адекватное медикамен- тозное воздействие. • Потенцирование анестезии и дополнение к ней. Потенцирование приме- няемой на фоне премедикации местной анестезии развивается благодаря седации и анксиоли гису. В некоторых случаях в составе премедикации при- меняют ненаркотические анальгетики, также усиливающие обезболивание. Дополнение к анестезии включает аппликацию в месте пункции перед про- ведением местного обезболивания. • Аналгезия. Особенно необходима при амбулаторных стоматологических вмешательствах большого объема для обеспечения безболезненною ран- него послеоперационного периода и при лечении пациентов с исходным состоянием гипералгезии. ухудшающим эффективность местной анестезии. Предпочтение отдают ненаркотическим анальгетикам (нестероидным проти- вовоспалительным средствам). • Вегетативная стабилизация. Имеет большое значение для пациентов с сопут- ствующей сердечно-сосудистой или эндокринной патологией и измененным тонусом вегетативной нервной системы. В данных состояниях обычно спо- койно переносимые больным манипуляции (пункции и др.) могут вызвать срывы с развитием стрессорных сердечно-сосудистых реакций (трудноку пи- руемой артериальной гипертензии, тахиаритмии, ишемии миокарда), стрес- сорной гипергликемии, вагусной брадикардии, обморока, коллапса. • Профилактика аллергии. Пациенты с неблагоприятным аллергологическим анамнезом или гиперчувствительные лица могут получить премедикацию антагонистами ^-рецепторов за сутки до операции в сочетании с антагони- стами Н,-рецепторов за 1-2 ч до вмешательства. Специфические задачи премедикации • Амнезия. Некоторые бензодиазепины, например мидазолам, диазепам, лора- зепам, способны вызывать как анте-, так и ретроградную амнезию. Подобный эффект может быть благоприятным для особенно эмоциональных пациентов, но наблюдают и непредсказуемые реакции. Применение препаратов, вызы- вающих антероградную амнезию, позвозяет уменьшить их суммарную дози- ровку. гак как возможно проведение более поверхностной седации. • Подавление рвотного рефлекса. Тошнота и рвота в периоперационный период довольно часты, их предотвращение — весьма важная, хотя иногда и труд- новыполнимая задача. Все противорвотные препараты оказывают побочное действий, которое необходимо учитывать при их назначении. • Подавление гиперсаливации. В ряде случаев гиперсаливация затрудняет про- ведение манипуляций в полости рта. При назначении препаратов премедикации пациентам с хроническими заболе- ваниями, получающим по этой причине специфическою медикаментозною тера- пию. не следует ее прерывать. При отмене или перерывах в приеме таких препара- тов у больных во время анестезии могут развиваться неблагоприятные эффекты. Как правило, это следующие лекарственные средства: гормоны, гипотензивные препараты, бропходилататоры или антибиотики. Однако необходимо учитывать возможные взаимодействия этих средств и препаратов премедикации. В некоторых слечаях до операции необхо гимо использовать в качестве допол- нения к специфической тераоип профилактические средства, предотвращающие ра шитие инфекции или тромбоза глубоких вен. Эти препараты могут быть вклю- чены в состав премедикации. ГЛАВА 3
132 ОБЕЗБОЛИВАНИЕ В ХИРУРГИЧЕСКОЙ СТОМАТОЛОГИИ И ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ХИРУРГИИ ПРЕМЕДИКАЦИЯ В АМБУЛАТОРНОЙ СТОМАТОЛОГИИ Специфика амбулаторного приема не может не отражаться на свойствах при- меняемой премедикации, возможностях практикующего врача и используемых медикаментозных средствах. На амбулаторном приеме должна применяться легкихправляемая премедикация, позволяющая быстро выполнять ее задачи, варьирующие в каждом конкретном случае. Премедикация должна быть безопас- ной для пациента. Возможности лечебного учреждения зависят от наличия или отсутствия в его составе анестезиологической службы. Объем стоматологическою вмешательства с ее использованием дел жен быть по возможности максимален, что увеличивает трудовую нагрузку стоматолога. Показания к премедикации Условно все показания к проведению премедикации можно объединить в несколько групп. • Медицинские: ❖ сопутствующие общесоматические заболевания с незначительной системной патологией без нарушения функций и с системной патологией с нарушени- ем фу нкций. которые могут быть компенсированы лечением (ишемическая болезнь сердца — ИБС. контролируемая гипертензия, астма, диабет, тирео- токсикоз): ❖ сопутствующие заболевания, сопровождающиеся спастическими расстрой- ствами (спастический множественный склероз, паркинсонизм, контролируе- мая эпилепсия); ❖ умственные и психические расстройства при достаточном для сотрудничества с врачом интеллекте (синдром Дауна, депрессивные состояния). • Социально-психологические: ❖ высокий уровень тревожное! и пациентов и плохо контролируемый страх перед вмешательством; ❖ детский возраст (особенно с отклонениями в воспитании); ❖ желание пациента (особенно с пробелами в воспитании). • Стоматологические: ❖ неоднократно повторяющийся упорный обморок при проведении анестезии и лечения: ❖ хирургические вмешательства средней сложности и сложные; ❖ тризм; ❖ повышенный упорный рвотный рефлекс, гиперсаливация; ❖ реакции к местным анестетикам в прошлом. Основные группы лекарственных средств для проведения премедикации Поскольку премедикация в первую очередь компонент сочетанию обезболива- ния, методически наиболее правильно рассматривать среде тиа ее осуществления в зависимости от их воздействия на компоненты болевой реакции пациента и от выполняемых ими в составе премедикации задач. Наиболее часто применяют на амбулаторном приеме следующие средства. Для воздействия на психоэмоциональный компонент болевой реакции, уменьше- ния уровней эмоциональною напряжения, тревожности, страха перед вмешатель- ством применяют психотропные препараты, как правило, двух групп седатив- ные средства и транквилизаторы. Седативные — средства растительного происхождения (валериана лекарствен- ная. пустырник) и комбинированные (валокордин*, корвалол*, ноно-нассит*). Средние дозы данных препарата врач-стоматолог может назначать самостоя-
ОБЕЗБОЛИВАНИЕ В ХИРУРГИЧЕСКОЙ СТОМАТОЛОГИИ И ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ХИРУРГИИ f 33 тсльно (настойку валерианы - но 60 капель, настойку пустырника — 60 капель, валокордин*, корвалол* - 30-60 капель, ново-пассит* — 5-10 мл). Применяют транквилизаторы, как правило, бензодиазепинового ряда, причем в первую очередь те. в использовании которых накоплен большой клинический опыт: диазепам и его аналоги (сибазон*. седуксен*, релаииум*. апо-диазепам* и др.). Заслуживают внимания удобные в амбулаторной практике транквилизаторы короткого действия: мидазолам, диазепам, тетраметилтетраазобициклооктандион (мебикар*) итофизопам (грандаксин*). Нейролептики, антидепрессанты применяют крайне редко, в основном специалисты-анестезиологи. Снижение уровня страха, тревожности, психоэмоционального напряжения перед стоматологическим вмешательством приводит к улучшению психофизиче- ского и эмоционального состояния пациента и соответственно сказывается на всех остальных составляющих болевой реакции во время проведения этого вмешатель- ства. Воздействие на сенсорный компонент болевой реакции необходимо при измене- ниях болевого реагирования у пациента: состоянии гипералгезии. резко умень- шающем эффективность местного обезболивания; проведении стоматологических вмешательств большого объема и травматичности для обезболивания в раннем послеоперационном периоде: при ИБС для предупреждения возникновения сер- дечных болей у пациентов. Для этого обычно используют нестероидные противовоспалительные средства и ненаркотические анальгетики, парацетамол, метамизол натрия, диклофенак, кеторолак, комбинированные препараты (баранин*, залдиар*). Применение более мощных наркотических анальгетиков малооправданно; эти препарать: нахо- дятся в арсенале врача-анестезиолога. Воздействие на вегетативный компонент бечевой реакции в целях стабилиза- ции состояния пациента в зависимости от его исходного статуса направлено на ограничение симпатоадреналовых ответов или ослабление ва1усных рефлексов. Психоэмоциональное напряжение, тревожность, страх, ожидание боли могут сопровождаться повышением симпатоадреналовой активности в виде тахикардии, артериальной гипертензии и повышения плазменной концентрации катехолами- нов. Это нежелательно для здоровых и довольно опасно для пациентов с артери- альной гипертензией и ИБС. В премедикации для ослабления подобных реакций используют сосудорасширяющие средства: дротаверин (но-шпу*), баралгин*. папаверин, бендазол (дибазол*) и гипотензивные средства: верапамил. нифеди- пин, пропранолол,атенолол, бисопролол. При исходно повышенном тонусе парасимпатического отдела вегетативной системы психоэмоциональное напряжение и болевая стимуляция могут приводить к развитию вагусной брадикардии, обморокх. коллапсу. Для ослабления вагусных реакций в составе премедикации применяют холино- литические препараты - атропин, метоииния йодид (мегацин*). Воздействие премедикации на двигательный компонент болевой реакции осу- ществляется опосредованно уменьшается психоэмоциональное напряжение паци- ента (анксиолизис. седация) и надежно блокируется сенсорная составляющая боли (аналгезия). Бен юдиазеппновые транквилизаторы вызывают слабую миорелакса- цию посредством уменьшения полис инаптическок передачи в спинном и головном мозге и легкого угнетения моторного нерва и мышечной функции. МЕТОДИКА ПРОВЕДЕНИЯ ПРЕМЕДИКАЦИИ Применение премедикации на амбулаторном приеме отнимает много времени и сил у врача-стоматолога, поскольку необходима более четкая оценка исходного состояния пациента и эффективности преме щк .ции, а также мониторинг состоя-
ГЛАВА 3 134 ОБЕЗБОЛИВАНИЕ В ХИРУРГИЧЕСКОЙ СТОМАТОЛОГИИ И ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ХИРУРГИИ ния пациента в ходе вмешательства и в раннем послеоперационном периоде. При проведении премедикации ' велпчивается объем стоматологического вмешатель- ства. проводимого в одно посещение. Оценка исходного состояния пациента — один и»важнейших моментов амбула- торного стоматологического вмешательства. Правильное определение функцио- нального состояния пациента позволяет рационально провести стоматологическое вмешательство и обезболивание, не допустить развития осложнении. Во время проведения премедикации устанавливаются взаи.мо ц’йствие и взаимопонимание между пациентом и врачом, психо логический контакт, от которого во многом зависит успех вмешательства. При определении состояния пациента выясняют особенности его функционального состояния, оценивают данные анамнеза, уточ- няют физические параметры гемодинамики и дыхания, уточняют потребность в консультациях врачей других специальностей, дополнительных исследованиях, планируют стоматологическое вмешательство и необходимое обезболивание, подбираюл средства для премедикации. интЬормируют пациента об особенностях предстоящего обезболивания и вмешательства. Экономия трудозатрат, необходимых для проведения данного этана вмеша- тельства, недопустима, поскольку ошибки и недочеты, допущенные врачом стоматологом на амбу шторном приеме, могут в дальнейшем привести к различ- ным осложнениям и большим трудозатратам для их устранения. В несложных клинических случаях оценка состояния пациента занимает 10 20 мин. После принятия решения о проведении вмешательства с премедикацией и определения входящих в ее состав средств переходят к ее осуществлению. Количество применяемых на амбулаторном приеме в составе премедикации лекарственных средств не должно быть неоправданно большим. Оптимально введение двух-трех препаратов, поскольку эффекты взаимодействия большего количества разнонаправленно действующих лекарственных средств труднопред- сказуемы, особенно если пациент получает лекарственную терапию по поводу сопутствующих заболеваний. Большое значение имеет форма лекарственных средств, поскольку от данного параметра зависит скорость развития получаемых эффектов. Наиболее при- емлемы жидкие лекарственные формы, вводимые перорально и сублингвально, что позволяет получать необходимые эффекты в течение 15-30 мин от момента введения. Эффективность премедикации зависит прежде всего от психоэмоционального состояния больного (наличия или отсутствия повышенной возбудимости, отрица- тельных эмоциональных реакций, страха), клинических и вегетативных показате- лей эмоционального стресса (уровня АД и частоты сердечных сокращений, цвета и влажности кожных покровов). Артериальная гипертензия, тахикардия, экстраси- столия, гиперемия кожи лица, повышенная потливость указываю на неустранен- ную эмоциональную реакцию и, следовательно, неэффективность премедикации. На амбулаторном стоматологическом приеме эффективность премедикации оценивают, как правило, по данным опроса пациента, его внешнему виду и пока- зателям частоты пульса, дыхания и АД. Данная манипуляция занимает примерно 3-5 мин рабочего времени. При использовании различных шкал, разработан ных для количественном оценки эффективности премедикации (шкала Ramsay, Добкина в модификации Гологорского В.А. и др.), данный этан может быть более длительным. Такую методику наиболее рационально применять при проведении научных исследований. По достижении необходимого уровня ожидаемых от пре медикации эффектов приступают к Проведению местной aim гезии в зоне пред сгоящего вмешательства. Таким образом, усредненные временные затраты на проведение данного вида обезболивания составляют от 40 до 60 мин до начала стоматологического нме
ОБЕЗБОЛИВАНИЕ В ХИРУРГИЧЕСКОМ СТОМАТОЛОГИИ И ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ХИРУРГИИ 135 шательггва плюс время, необходимое на вмешательство и послеоперационное наблюдение до полного восстановления моторных и психических функций паци- ента (до 60 мин). ВОЗМОЖНЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ ПР» ПРОВЕДЕНИИ ПРЕМЕДИКАЦИИ Как правило, практически все развивающиеся при данном виде обезболивания осложнения связаны с неправильным выбором лекарственных средств премедика- ции, необходимых дозировок и нарушением временных параметров, нужных для развития или прекращения их действия. Основные осложнения, вызываемые премедикацией, следующие. • Аллергические и псевдоаллергические реакции, сенсибилизация пациента при неправильном выборе лекарственных средств. Наибольшую настороженность врач-стоматолог должен проявлять при лечении пациентов с аллергическими реакциями в анамнезе. Возможно развитие неожиданных побочных эффектов при нерациональном сочетании различных медикаментов или назначении их пациентам, постоянно получающим лекарственную терапию. • Развитие общесоматических осоложнений и низкий уровень психоэмоцио- нальной и вегетативной стабилизации пациента при недостаточных дозиров- ках лекарственных препаратов. • Неоправданно глубокие седация, наркоз, кома, токсические реакции при пре- вышении необходимых дозировок. • Недостаточное действие премедикации и анестезии при преждевременном начале вмешательства, развитие состояния реседаиии при раннем прекраще- нии наблюдения за находящимся в состоянии седации пациентом. РЕКОМЕНДУЕМЫЕ ЛЕКАРСТВЕННЫЕ СРЕДСТВА НЕОТЛОЖНОЙ ПОМОЩИ В АМБУЛАТОРНОЙ СТОМАТОЛОГИЧЕСКОЕ ПРАКТИКЕ И ИХ ДОЗЫ • Аммиак, раствор 10%. • Анальгин (метамизол натрия), раствор 50% — 1 мл. • Анаприлмн* (пропранолол), таблетки 40 мг. • Артрозилен* (кетопрофена лизиновая соль), раствор 160 мгЛмл — 2 мл или кеторол* (кеторолак), раствор 30 мг мл — 1 мл. • Аскорбиновая кислота, раствор 5% — 1 мл. • Атропина сульфат, раствор 0,1% — 1 мл. • Баралгин* для инъекций, раствор 100 мг/мл — 5 мл. • Валидол* (раствор ментола в ментил изов глерате) 0.06 г. • Валокордин* или корвалол* — 30 60 капель. • Вснтолин* (сальбутамол), аэрозоль, ингачятор дозированный — 100 мкг доза (200 доз в баллончике). • Викасоп* (менадиона натрия бисульфит), раствор |1% I мл. Глюкоза* (декстроза) для инъекпий. раствор 5, 10. 40%. • Дексазон* (дексаметазон), раствор 4 мг мл I .мл. • Димедрол* (дифенгидрамин), раствор 1% — I мл. Дицинон* (эгамзилат). раствор 125 мг/мл — 2 мл или 250 мг мл — 2 мл. • Желатпноль* (желатин), раствор 8% — 500 мл. • Инсулин*, раствор 40 МЕ/мл - 10 мл. • Кальцин хлорид, раствор 10% —10 мл, • Коргликон* (гликозид чандыша). раствор 0.06% — 1 мл. • Кордиамин* (никетамид). раствор 25% 1 мл. • Кофеи11-бснчк1г ширин* (кофеин), раствор 1096 — 2 мл. • Машин сульфат, растцур 25% — 5 мл. • Мезатоп* (фенилэфрин), раствор J% — I мл. • Мстоциния йодид, раствор 0.1% 1 мл.
136 ОБЕЗБОЛИВАНИЕ В ХИРУРГИЧЕСКОЙ СТОМАТОЛОГИИ И ЧЕЛЮСТНО ЛИЦЕВОЙ ХИРУРГИИ • Новокаинамид* (прокаинамид), раствор 10% - 5 мл или лидокаин, раствор 10% — 2 мл. • Норадреналина гидротартрат* (норэпинефрин), раствор 0,2% — I мл. • Но-Шпа* (дротаверин) рас свор 20 мг/мл — 2 мл или 40 мг/мл — 2 мл. • Нитроглицерин, раствор оральный 1% - 10 мл. • Панангин* (калия и магния аспарагинат), раствор для инъекций — 10 мл. • Папаверина гидрохлорид* (папаверин), раствор 2% - 2 мл. • Преднизолон, раствор 30 мг/мл — 1 мл. • Пипольфен* (прометазин), раствор S0 мг/мл — 2 мл. • Полиглюкин* (декстран), раствор 6% - 400 мл. • Реланиум* (диазепам), раствор 5 мг/мл — 2 мл или 10 мг/мл — 2 мл. • Супрастин* (хлоропирамин). раствор 20 мг мл — 1 мл. • Тавегил* (клемастин), раствор 1 мг мл 2 мл или 2 мг/мл 2 мл. • Фенигидин* (нифедипин), таблетки 10 мг. • Фуросемид, раствор 1% — 2 мл. • Эпинефрина гидрохлорид, раствор 0.1% — 1 мл. • Эуфиллин* (аминофиллин), раствор 2.4% — 10 мл. ОБЩЕЕ ОБЕЗБОЛИВАНИЕ Общие принципы анестезии Рекомендации, изложенные в данном разделе, ни в коем случае нельзя тракто- вать как конечные стандарты оказания медицинской помощи. В чем аккумулиро- ван мировой опыт анестезиологической защиты в хирургической стоматологии и черепно-челюстно-лицевой хирургии. позволивший достичь ее наибольшей эффективности, безопасности и надежности. С момента своего возникновения в середине XIX в. анестезиология всегда была одной из самых динамично развивающихся специальностей. На смену старым ингаляционным и внутривенным препаратам пришло новое поколение анестети- ков и наркотиков. Это в первую очередь II и III поколения галогеносодержащих анестетиков (изофлуран, севофлуран и др.), позволяющих при использовании низ- копоточных технологий доставки с помощью нынешней наркозно-дыхательной аппаратуры обеспечивать анестезиологическую защиту пациенту при операциях практически любой сложности и травматичности. Несмотря на более чем 100-летний период активных научных исследований в области анестезии, ответственные за анестезиологическое действие молекулярные механизмы остаются одной из неразгаданных тайн. Неотъемлемые составляющие общей анестезии следующие: ❖ амнезия (медикаментозный сон): ❖ аналгезия; < > нейровегетативное торможение. Однако если вернуться к изначальному смыслу слова «анестезия», то оно озна- чает потерю чувствительности, в первоначальном смысле - болевой, таким обра- зом. анестезиология — наука об обезболивании. Гипнотический сон, если он вызван не соображениями комфортности пребы- вания пациента в операционной, — результат побочного действия используемых анестетиков и анальгетиков, и необходимым компонентом обезболивания он не является. Нейровегетативное торможение. Оно показано только для шшиты от повреждающего действия биологически активных веществ, выброс которых связан непосредственно с травмой тканей в результате хирургического вмешательства.
ОБЕЗБОЛИВАНИЕ В ХИРУРГИЧЕСКОЙ СТОМАТОЛОГИИ И ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ХИРУРГИИ 137 Мышечная релаксапг-я и искусственная вентиляция легких (ИВ Л; как ее пси гбежнос следствие связаны либо с побочными эффектами анестетиков, либо с особенностями оперативной техники. Обезболивание — мероприятие или комплекс мероприятий, направленных на предупреждение боли во время операции или на борьбу с ней. Анестезия — комплекс мероприятий, направленных на обеспечение безопасно- сти и комфортности пациента в периоперационном периоде. Она включает: ❖ обезболивание; ❖ управление жизненно важными функциями пациента; ❖ создание комфортных условий пациенту в периоперационном периоде. Обсуждая проблемы боли и обезболивания, приходится оперировать понятия- ми «глубина* и «адекватность* анестезии. Однако это совсем не одно и то же: ❖ глубина анестезии — характеристика интегративная, это сложная функция концентрации анестетика в эффекторном органе (в ЦНС); о адекватность анестезии - состояние динамического равновесия, при кото- ром воздействующие на человека силы (повреждающие и защищающие) наносят минимальный вред организму. Адекватность — постоянный баланс между интенсивностью боли и глубиной анестезии. При умеренной боли можно использовать поверхностную анестезию, при более интенсивной — анестезию необходимо углублять. Блокировать боль можно на разных уровнях. В соответствии с этим выделяют: ❖ терминальную (местную) анестезию, когда раствор анестетика подводят непо- средственно к чувствительным нервным окончаниям; регионарную анестезию (или на протяжении), когда блокируют проведение болевого импульса вдали от зоны операции, но и не в ЦНС: ее. в свою очередь, подразделяют: - на проводниковую; спинномозговую, или субарахноидальную; - эпидуральную; - анестезию нервных сплетений: ❖ общую анестезию — блокаду восприятия боли на уровне ЦНС; ❖ анестезиологигеское сопровождение, или анестезислогигеский мониторинг, и контроль — необходимые мероприятия при отсутствии потребности в анесте- зии, но при таком состоянии больного, которое может потребовать экстрен- ной интенсивной терапии, даже вне связи с проводимой манипуляцией. Наиболее понятна и разработана регионарная анестезия: определены методы и лозы введения лекарственных препаратов. В общих чертах понятен механизм действия и не возникает споров о ее адекватности: если достаточная доза местного анестетика введена в нужное место, развивается полная блокада проведения, т.е. полная анестезия. Седация — контролируемый уровень медикаментозной депрессии сознания, при котором сохранены защитные рефлексы, обеспечено адекватное самостоятельное дыхание и есть ответы на физические стимулы иди вербальные команды. Наркоз искусственно вызываемый глубокий сон с потерей сознания и болевой чувствительности. Исходя из вышесказанного, основными принципами современной анестезиоло- гии должны быть; ❖ эффективность. т.е. максимум желаемого эффекта должен быть достигнут при минимальных концентрациях препарата; о безопасность - препараты, используемые для поддержания анестезии, долж ны обладать минимумом побочных >ффектов: ❖ комфортность - пациент не должен испытывать неприятных ощущений (например, тошноты и рвоты) и боли в периоперационном периоде.
(ЛА1 А 3 138 ОБЕЗБОЛИВАНИЕ В ХИРУРГИЧЕСКОЙ СТОМАТОЛОГИИ И Ч1ЛЮС1НО-ЛИЦЕВОИ ХИРУРГИИ Естественно, в работе анестезиолога нельзя провести четкую границу, где заканчивается анестезия и начинается поддержание жизненно важных функции организма. Различные виды анестезиологического пособия дополняют др} г друга, и их часто применяют в комплексе. х Оценки функционального состояния систем организма Поддержание постоянства внутренней среды организма больного невозможно без достаточно полного обеспечения различных процессов жизнедеятельно- сти. Недооценка функционального состояния перед предстоящим операционно- анестезиологическим стрессом, особенно у больных с сопутствующими заболева- ниями, ведет к развитию ос южнепий в ходе операции. Лечение зубов, как любой стрессовый фактор, вызывает гипердинамическое напряжение и снижение мста- . болический стабильности. Максимальное напряжение механизмов компенсации наблюдают при деформации и травмах черепно-лицевой области, острых воспали- тельных процессах, ограничении функций жевания и глотания. Анемия, скрытая и явная, дыхательная недостаточность приводят к нарушению работы органов и систем организма. Особенно высока моральная и юридическая ответственность врача при анестезиологическом обеспечении амбулаторных больных при дефи- ците или полном отсутствии данных обследования и соответствующей подготовки больного к предстоящей операции. При знакомстве с пациентом важно установить его аллергический и фармаколо- гический анамнез, степень чувствительности к воздействию лекарственных, хими- ческих и пищевых продуктов, а также наличие профессиональных заболеваний и сопутствующей соматической патологии, отражающихся на функции органов и степени их компенсации. Перед анестезиеи необходимо обратить внимание на состояние полости рта, наличие съемных протезов. Следует оценить анатомические соотношения в обла- сти челюстей, шеи. степень открывания рта. чтобы быть готовым к трудностям при интубации трахеи. Обязательный минимум исследований, необходимы: перед предстоящим ане- стезиологическим пособием, включает общий анализ крови и мочи, определение содержания мочевины и глюкозы в крови, рентгеноскопию грудной клетки. Лицам старше 40 лет показана ЭКГ, поскольку примерно половина из них страдают сердечно-сосудистыми заболеваниями той или иной степени тяжести. В деятель- ности системы кровообращения как единого механизма с точки зрения предопе- рационной функциональной оценки выделяют три основных элемента: кровь как переносчик кислорода и необходимых субстратов энергии и ни гания, кровеносные сосуды — каналы доставки и сердце — насос, обеспечивающий движение крови. Состояние этих составляющих системы кровообращения и является предметом внимания анестезиолога. При осмотре больного важно зафиксировать такие симптомы, как слабость, одышка (сердечная недостаточность, гиповолемия, анемия), головная боль, голо- вокружение (гипертоническая болезнь, вегетососудистая дистония), боли в обла- сти сердца и за грудиной (ишемическая болезнь сердца), аритмия. Большое значение имеют сведения о перенесенных заболеваниях (инфаркте миокарда). По совокупности результатов клинических исследований и функциональных тестов можно выяснить характ» р патологии и определить степень операционно- анестезиологического риска. В задачу системы дыхания, воротами которой служат легкие, входит транс портировка газов между легкими и тканями организма и тканевая утилизация кислорода. Легкие выполняют не только функцию газообмена между кровью и воздухом, но и многообразные недыхательные функции механического и метабо- лического характера, связывающие легкие с другими системами органи <ма.
ОБЕЗБОЛИВАНИЕ В ХИРУРГИЧЕСКОЙ СТОМАТОЛОГИИ И ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ХИРУРГИИ 139 При обследовании больного обращают внимание на кашель: влажный при отсутствии воспаления свидетельствует и хроническом процессе (хроническом бронхите, бронхиальной астме, бронхоэктатической болезни), сухой более харак- терен для вирусных заболеваний верхних дыхательных путей и рака легкого. Оценивая состояние внешнего дыхания больного с помощью функциональных методов. анестезиолог исходит и. представления о целостности происходящих в легких интегральных процессов — вентиляции и кровотоке. Важные информативные тесты — определение качества газов в крови, кислотно- основного состояния (КОС), состава альвеолярного и выдыхаемого воздуха. Они позволяют ориентировочно определить степень компенсации и адекватность легочных резервов, что может стать основой при выборе методов и средств под- готовки больного к предстоящему оперативному вмешательству. У пациентов стоматологической клиники необходимо выяснить наличие предшествовавших операции голодания, рвоты, диареи, сопутствующих заболеваний печени и почек. Нарушения метаболизма в значительной мере определяют исходное состояние водно-электролитного баланса и КОС. Таким образом, внимание анестезиолога перед операцией должно быть направ- лено на выяснение и устранение нарушений деятельности ведущих систем орга- низма. Необходимо по возможности выяснить, какой вид анестезии был использован ранее и были ли какие-либо нежелательные симптомы в раннем послеопераци- онном периоде: рвота, тошнота и т.д. При положительном ответе на последний вопрос следует тщательно продумать, как избежать указанных симптомов, может быть, даже изменить метод анестезии. Выясняют, страдают ли родственники пациента наследственными заболевания- ми или предрасположенностью к каким-либо заболеваниям. Обязателен вопрос: «Отмечали ли Ваши родственники серьезные осложнения во время анестезии? Если да. то какие?» При положительном ответе проводят соответствующее допол- нительное обследование. Курение вызывает серьезные опасения в плане развития послеоперационных осложнений со стороны системы дыхания: бронхитов, пнев- моний. микро- и макроателектазов. Общее правило — полный запрет на курение за две недели до выполнения операции, что значительно снижает риск развития вышеуказанных осложнений. Распространенное мнение о том. что если человек много и длительное время курит, то риска не избежать, а потому не стоит и запрещать курение, необоснован- но и опасно. У лиц. злопотребпяющих алкоголем. как правило, снижена чувствительность к седативным, наркотическим препаратам и общим анестетикам. Необходимо помнить, что у данной категории больных велик риск развития неппедсказуемых реакций на тот или иной препарат, и избегать полипрогмазии. Алкоголизм, как и наркомания, болезни, не имеющие срока давности. Даже если больной говорит о том, что он уже в течение ряда лет не употребляет спиртные напитки, все выше- изложенное не теряет своей актуальности. Общая анестезия Применение различных методов анестезии имеет ряд особенностей. Для про- ведения оперативного вмешательства необходимы надежная защити организма от агрессивных факторов операции и наркоза, блокада ненровегетативных реакций, обеспечение свободной проходимости верхних дыхательных путей и адекватная легочная вентиляция. Существуют различия в проведении анестезии в поликлинике и стационаре, обусловленные разной длительностью и сложностью вмешательства. применени- ем специальной аппаратуры.
140 ОБЕЗБОЛИВАНИЕ В ХИРУРГИЧЕСКОЙ СТОМАТОЛОГИИ И ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОИ ХИРУРГИИ Различают следующие этапы анестезии, общие для наркоза, проводимого как в стационаре, так и в поликлинике: о- период введения в наркоз: ❖ период поддержания общей анестезии, ❖ выведение из наркоза (прекращение общей анестезии, пробуждение), В настоящее время в арсенале клинической анестезиологии есть такие ингаля- ционные анестетики. как динигроген оксид (закись азота*), галотан (фторотан*), метоксифлуран. энфлуран, изофлуран. севофлуран. Течение обшей анестезии подразделяют на три фазы: 1) индукцию: 2) поддержание; 3) пробуждение. Индукцию ингаляционными анестетиками целесообразно назначать детям, потому что они плохо переносят установку системы для внутривенных инфузий. Взрослым, наоборот, предпочтительна быстрая индукция анестезии с помощью неингаляционных анестетиков. Ингаляционные анестетики широко применяют для поддержания анестезии. Пробуждение зависит главным образом от элимина- ции анестетика из организма. ИНГАЛЯЩ'ЭНННЕ АНЕСТЕТИКИ Благодаря уникальному пути введения ингаляционные анестетики проявляют полезные фармакологические свойства, которыми неингаляционные анестетики не обладают. Так, поступление ингаляционного анестетика непосредственно в лег- кие (и в легочные сосуды) обеспечивает более быстрое его попадание в артериаль- ную кровь по сравнению с внутривенно введенным препаратом. Раздел фармако- логии. изучающий усвоение, распределение и метаболизм лекарственных веществ в организме, а также их выведение из него, рассматривающий вопросы соотно- шений дозы лекарственного препарата, его концентрации в тканях организма и продолжительности действия, называют фармакокинетикой. Учение о действии препарата, включая токсические реакции, называют фармакодинамикой. Кроме описания общей фармакокинетики (влияния организма на лекарствен- ное средство) и фармакодинамики (влияния лекарственного средства на организм) ингаляционных анестетиков, в этом разделе рассмотрена клиническая фармаколо- гия отдельных ингаляционных анестетиков. Механизм действия ингаляционных анестетиков неизвестен. Принято считать, что конечный эффект их действия зависит от достижения терапевтической кон- центрации в ткани головного мозга. Поступив из испарителя в дыхательный кон- гур. анестетик преодолевает ряд промежуточных барьеров, прежде чем достигает мозга. На скорость поступления анестетика из альвеол в кровь влияют три фактора, растворимость анестетика в крови, альвеолярный кровоток и разница парциаль- ных давлений альвеолярного газа и венозной крови. Фактор, влияющий на скорость поступления анестетика из альвеол в кровь, - альвеолярный кровоток, при отсутствии патологического легочного шунта он равен сердечному выбросу. Если сердечный выброс падает до нуля, анестетик перестает поступать в кровь. Если сердечный выброс увеличивается, то скорость поступления анестетика в кровь возрастает, темп увеличения альвеолярного пар- циального давления замедляется и индукция анестезии длится дольше. Низкий сердечный выброс увеличивает риск передозировки анестетиков с высокой рас творимостью в крови, потому что при этом фракционная альвеолярная концентра- ция возрастает значительно быстрее. Еще один фактор, влияющий на скорость поступления анестетика из альвеол и кровь, — разница между парциальным давлением анестетика в альвеолярном газе
ОБЕЗБОЛИВАНИЕ В ХИРУРГИЧЕСКОМ СТОМАТОЛОГИИ И ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ХИРУРГИИ 141 и парциальным давлением в венозной крови. Этот градиент зависит от поглощения анестетика различными тканями. Если ткани абсолютно не поглощают анестетик, венозное и альвеолярное парциальное давление будут равны, так что новая порция анестетика нс поступит из альвеол в кровь. Клинические особенности ингаляционных анестетиков N.0 («веселящий газ*), — единственное неорганическое соединение из при- меняемых в клинической практике ишаляционных анестетиков. N,0 бесцветен, фактически не имеет запаха, не воспламеняется и не взрывается, но поддержи- вает горение подобно кислороду. В отличие от всех остальных ингаляционных анестетиков, при комнатной температуре и атмосферном давлении находится в газообразном состоянии (все жидкие ингаляционные анестетики с помощью испарителей преобразуются в парообразное состояние, поэтому их иногда назы- вают парообразующими анестетиками). Под давлением его можно хранить как жидкость, потому что его критическая температура выше комнатной. NZO — отно- сительно недорогой ингаляционный анестетик. Галотан (фторотан*). Не воспламеняется и не взрывается благодаря связям между атомами углерода и фтора. Галотан может спонтанно разлагаться, поэтому его стабилизируют тимолом и хранят в темных флаконах. Это самый дешевый из жидких ингаляционных анестетиков. Метоксифлуран. Это бесцветный анестетик со сладковатым фруктовым запа- хом. Как и другие современные жидкие ингаляционные анестетики, в концентра- циях для клинического применения не воспламеняется и не взрывается. Это наи- более мощный из всех ингаляционных анестетиков, индукция анестезии при его использовании занимает много времени, Севофлуран (севорач) Реконструктивные операции на яйцевом скелете и черепе широко распространены в хирургии. В результате возросшей грамматично- сти операций, значительных перемещений костных фрагментов в непосредствен- ной близости от головного мозга происходит нарушение деятельности важнейших систем организма. Особенности выполнения таких вмешательств отражаются на механике дыха- ния в связи с изменением анатомо-топографических взаимоотношений в области верхних дыхательных путей. Кровотечение из губчатцй костной ткани в основании черепа, верхней и нижней челюстей, отслоение значительных по размеру мышеч- ных и костных лоскутов приводит к гиповолемии, анемии снижению мозгового кровообращения и изменениям функции регулирующих систем печени. Современное анестезиологическое обеспечение как малых, гак и обширных и травматичных операций в различных областях хирургии трудно представить без широкого использования современных ингаляционных анестетиков — изофлура- на. севофлурана и т.п. Несомненные достоинства этих препаратов — низкая ток- сичность. быстрая индукция в анестезию, хорошая управляемость, короткий пери- од элиминации из организма. Современные ингаляционные анестетики, обладая минимальным уровнем биотрансформации в организме пациента при отсутствии гепато-. нефро- и кардиотоксичности метаболитов, весьма быстро выводимые из цргаиизма. практически не оказывают повреждающего воздействия на жизненно важные органы оперируемых пациентов. Очевидные плюсы этих препаратов — быстрое их поглощение дыхательной поверхностью легких, быстрая динамика роста концентрации анестетика в большом объеме распределения (плазме крови и ткани головного мозга) при малых объемах ингаляционных анестетиков и выде- ление их в практически неизмененном состоянии. Одна из важнейших мотиваций использования современных ингаляционных анестетиков в режиме низкого потока (/cnr-/fou) — возможность их существенной экономии. X ПАР*
142 ОБЕЗБОЛИВАНИЕ В ХИРУРГИЧЕСКОЙ СТОМАТОЛОГИИ И ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОИ ХИРУРГИИ Помимо современного аппарата для ни -.копоточного наркоза (15-25 мл/мин), необходимо использовать газоанализатор, обеспечпвйющнн информативный мониторинг газообмена (FiO?, N,O. СО . индекса Альговсра). а также механики и объемных показателей вентиляции При этом способе следует довольно часто менять (1 л на 10-16 ч работы) патрон! ую и шееть. Несомненное достоинство низкопдточной анестезии отсутствие необходи- мости иметь увлажнитель и обогреватель га,онаркотическои смети, поскольку уровень влажности и температура в контуре через 1,5-2 ч работы становятся практически оптимальными без дополнительного подогрева. Более того, много- часовая анестезия приводит к избыточному появлению конденсата и воды в шлан- гах дыхательного контура, что требует включения в контур влагосборников или •периодического слива воды из шлангов. Для обеспечения потребности в кислороде условного пациента весом 70 кг, находящегося в наркозе, необходимо 250-300 мл мин. что принято счи гать мини- мумом потока кислорода. Это первое и чрезвычайно важное правило проведения низкопоточной анестезии. При работе с закисно-г недородной смсчыо следует строго придерживаться соотношения O,:N.O-11. поскольку любой сдвиг в сторону увеличения содер- жания закиси азота чреват гипоксическими осложнениями, обусловленными его накоплением и снижением процентного содержания кислорода в альвеолярном пространстве. Потенциально опасный момент развития гипоксии первично фик- сируют при падении значений FiO ниже 45-43%. что весьма быстро отражается на показателе сатурации при пульсоксиметрии (SpO,< 92-90%). Наиболее эффек- тивный способ предотвращения падения сатурации — быстрое восстановление содержания кислорода с помощью экстренной подачи в контур 0,5-1 л О.,. К этому приему периодически приходится прибегать еще и с целью удаления постепенно накапливающихся в рециркулируемой смеси вредных газообразных продуктов метаболизма, выделяющихся через легкие (ацетона. СО. метана и др.), содержание которых довольно быстро может достичь опасных величин токсичности. Таким образом, помимо высокой управляемости процессом анестезии, что, несомненно, служит важнейшим фактором обеспечения безопасности пациента на операционном столе, анестезиолог получает возможность эффективного кон- троля важнейших параметров газообмена, имея информативный и надежный мониторинг. Кроме того, постоянная рециркуляция газонаркотпческой смеси существенно снижает влаго- и теплопотери из дыхательного контура, обеспечи- вая оптимальные параметры влажности и температуры даже без увлажнителя в контуре. Значительно снижается загрязнение атмосферы операционной. Расход анестетика и соответственно стоимость анестезии может быть снижена в 5-8 раз по сравнению с высокопоточной анестезией. Севофлуран мало влиет на частоту сердечных сокращений (ЧСС) и умеренно снижает АД, что позволяет сделать вывод о гемодинамической и кардиоваскуляр- ной стабильности данного препарата. В концентрации до 1.5 МАК севофлуран не вызывает дозозависимои депрессии насосной функции сердца и не ухудшает систолическую функцию обоих желудоч- ков. Подача севофлурана в концентрации 0.5 1.5 МАК сопровождается улучшени- ем диастолической функции левого желудочка. Черепно-мозговая травма и последующие оперативные вмешательства в этой зоне, включая перемещение орбит из внутричерепною доступа, в значительной степени влияют на мозговой кровоток. В этой связи крайне важно влияние не поль- зуемого анестетика на мозговой кровоток. Севофлуран. подобно всем остальным ингаляционным анестетикам, вызывает дозозавиенмое повышение внутричерепного давления, однако в сравнении с дру- гими средствами данный препарат изменяет мозговой кровоток незначительно.
ОБЕЗБОЛИВАНИЕ В ХИРУРГИЧЕСКОЙ СТОМАТОЛОГИИ И ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ХИРУРГИИ 143 В условиях умеренной гипервентиляции и гипокапнии севофлуран не оказывает негативного влияния на мозговой кровоток. Таким образом, достоинствами севофлурана являются стабильность внутри- черепного давления, сохранение ауторегуляции мозгового кровотока, снижение потребности в кислороде и глюкозе. Влияние на дыхание. Все ингаляционные анестетики вызывают депрессию дыхания. Полагают, что эффективность дыхания на 40% обеспечивают межре- берные мышцы и на 60% — диафрагма. Ингаляционные анестетики дозозависимо угнетают эти мышцы, особенно в присутствии опиоидов. Если концентрация инга- ляционного анестетика значительна, у спонтанно дышащих пациентов возможно апноэ. МАК и доза, вызывающая апноэ, у различных ингаляционных анестетиков отличаются. Наименьшая - уэнфлурана. В концентрации менее 1 МАК севофлу- ран вызывает более отчетливое угнетенное дыхание, чем галотан и энфлуран. По мере роста МАК (от 1,5 до 2) может развиться апноэ. Галогеносодержащис ингаляционные анестетики уменьшают бронхиальное сопротивление, причем галотан в большей степени, чем изофлуран и севофлуран. Это делает их средством выбора для больных бронхиальной астмой (в силу спо- собности противодействовать бронхоконстрикторному эффекту' гистамина). НЕИНГАЛЯЦК0Ш1ЫЕ АНЕСТЕТИКИ Фармакокинетика. Фармакокинетика описывает воздействие организма на препарат. Известны четыре основных параметра, характеризующих это воздей- ствие: абсорбция, распределение, биотрансформация и экскреция. Элиминация включает удаление препарата путем биотрансформации и экскреции. Клиренс — мера скорости элиминации. Лекарственное средство может попасть в системный кровоток несколькими путями: при назначении внутрь, сублингвально, ректально, через легкие, чрескожно, подкожно, внутримышечно и внутривенно. Рецепторы лекарственных средств — макромолекулы, обычно это встроенные в клеточные мембраны белки. Эндогенные и экзогенные (лекарственные средства) соединения, при взаимодействии которых с рецепторами есть биологический эффект, называют агонистами. Фармакологический эффект антагониста обуслов- лен блокадой рецептора, что делает невозможным действие агониста. Принцип многокомпонентное™ анестезиологического пособия позволил с успехом проводить оперативное вмешательство без мультифокальной депрессии ЦНС, типичной при использовании традиционных ингаляционных анестезирую- щих средств. Внутривенная анестезггя более управляема. технически более про- ста. чем другие виды анестезии, и менее токсична. Не случайно в последние годы специалисты в области анестезиологии в стоматологии ведут интенсивный поиск вариантов анестезии, при которых отпадает необходимость вводить в организм средства общенаркотического действия. Больные, нуждающиеся в лечении, не могут иметь одинаковый функциональ- ный фон, при котором нужна была бы одна и та же степень аналгезии и нейролеп- сии. Это обстоятельство привело м созданию основных и вспомогательных средств для общей анестезии Отличительная черта с стременной анестезиологии — ее многокомпонентность. позволяющая строго индивидуализировать тактику в зависимости от характера хирургического вмешательства, физического ста гуда больного, особенностей и сопутствующей патологии. В этом разделе рассмотрены основные современные неингаляцпонные анестезиологические средства. Совокупность местных и общих симптомов заболевания, относительная крат- ковременность вмешательства создают особые условия для проведения анестезии в стоматолс’гичсч кой практике. С учетом этих особенностей можно вы делить каче- ства. которыми должна обладать анестезия: кратковременность эффекта, мини- ГЛАВА 3
144 ОБЕЗБОЛИВАНИЕ В ХИРУРГИЧЕСКОЙ СТОМАТОЛОГИИ И ЧЕЛЮСТНО ЛИЦЕВОЙ ХИРУРГИИ мальную токсичность, отсхтствие выраженного влияния на основные системы организма, достаточную релаксацию жевательной мускулатуры. Гипнотики. Большинство препаратов с гипнотическим действием, приме- няемых в анестезиологии, лишено какой-либо анальгетической активности, за исключением стероидных производных, обладающих слабыми анальгетическими свойствами Механизм воздействия этих препаратов на ЦНС связан, как правило, с тормо- жением активности ретикулярной формации среднего мозга. Общей тенденцией современной фармакологии стала разработка препаратов ультракороткого действия, отличающихся управляемостью гипнотического эффек- . та. отсутствием кумуляции и токсичности. минимальными побочными эффектами, совместимостью с другими компонентами общей анестезии. Благодаря этому в клинической практике появились новые барбитураты (метогекситал натрия), небарбитуровые гипнотики (этомидат. пропофол), бензодиазепины (флунитразе- пам. мидазолам). Небарбнтургвые гипнотики Кетамин (калипсол*) достаточно хорошо известен, хотя этот препарат до сих пор является предметом всестороннего экспериментального и клинического изучения. Синтезирован в 1965 г. Оказывает анестезирующее (наркотизирующее) и анальгетическое действие. Анестезия кетамином получила название диссоциа- тивной. так как препарат угнетает преимущественно ассоциативные зоны коры и таламуса. Под диссоциативной анестезией понимают также анестезию, тормозя- щую одни отделы ЦНС (коры, ретикулярной формации) и возбуждающую дру- гие (лимбической системы): последнее обстоятельство обусловливает побочные эффекты (в частности, галлюцинации). Кетамин применяют в качестве самостоятельного анестетика (1.5-2.0 мг/кг внутривенно), кроме того, в последние годы его активно включают в различные схемы тотальной внутривенной анестезии. Установлено, что минимальная доза при внутривенном введении, обеспечивающая анальгетический эффект, равна 0.5 мг/кг. Оптимальный анальгетический эффект без побочных явлений наступает при введении 1 мг/кг (или 2 мг/кг в час). Клиническая картина кетаминовой анестезии имеет некоторые особенности но сравнению с другими известными наркотическими средствами. Через 5-10 с после внутривенного введения больной утрачивает сознание. Он лежит с открытыми глазами, все рефлексы живые, можно наблюдать нистагм. Кожные покровы сухие, теплые, обычной окраски. АД повышаете я на 20-30 мм рт.ст., пульс учащается на 10-20 в минуту, дыхание сохраняется в полном объеме. Вследствие способности оказывать избирательное стимулирующее действие на лимбические структуры головного мозга кетамин относят к группе галлюциногенов, поэтому начальные этапы развития наркотического состояния сопровождаются возбуждением или вегетативными расстройствами в виде гипертензии или тахикардии. Одновременное использование нескольких препаратов (анальгетика, ятарак- тика. гипнотика) позволяет проводить адекватную анестезию любой категории больных. Клиническая картина кетаминовой анестезии при минимальных (суб наркотических) дозах характеризуется стимулирующим влиянием препарат.! па сердечно-сосудистую систему с умеренным повышением АД и увеличением ЧСС без признаков нарушения ритма. Избыточную стимуляцию гемодинамики при «чистой» кетаминовой анесте- зии не рекомендуют больным с высоким хирургическим и анестезиоло! пческим риском, декомпенсированными заболеваниями сердечно-сосудистой системы. Диазепам и дроперидол уменьшают чрезмерную гипертензию при комбинирован- ной анестезии. Снижение АД и урежение пульса под влиянием этих препаратов.
ОБЕЗБОЛИВАНИЕ В ХИРУРГИЧЕСКОЙ СТОМАТОЛОГИИ И ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ХИРУРГИИ 145 вероятно, свя гано с гемодинамическими свойствами дроперидола. При его при- менении возрастает периферическое кровенаполнение, снижается общее перифе- рическое сопротивление (ОПС) и центральное венозное давление. Этот препарат оказывает также умеренное вазоплегическое действие. Применение комбинаций кетамин +- дроперидол и кетамин + диазепам позволяет предотвратить или смяг- чить побочное действие моноанестезии кетамином на систему кровообращения. Сочетание кетамина и закиси азота при плановых оперативных вмешательствах следует признать оптимальным средством для выключения сознания в связи с управляемостью и минимальной токсичностью этой смеси. При продолжитель- ных плановых оперативных вмешательствах оправдана методика кетаминовой анестезии в качестве премедикации. Пациентам на ночь назначают снотворные и седативные средства, а за 30 мин до операции вводят диазепам в дозе 5-10 мг внутримышечно. 20 мг тримеперидина (промедола*), 0.5 мг атропина. Для выклю- чения дыхания и миоплегии применяют тест-дозу тубокурарина хлорида (7.5 мг) и деполяризующего релаксанта (150-200 мг). после чего проводят интубацию трахеи. Для поддержания общей анестезии кетамин вводят фракционно (3-5 мг/кг) в сочетании с дроперидолом (0.5 мг/кг) в потоке закиси азота с кислородом в соот- ношении 3:1. Искусственную вентиляцию легких осуществляют аппаратом РО-5 или РО-6 в режиме умеренной нормо- или гипервентиляции. Альтезин. Стероидный гипнотик, обладающий слабым аналгетическим дей- ствием. Синтезирован в 1971 г. в Великобритании. Препарат короткого действия с восстановлением сознания через 10-15 мин после введения. Альтезин применяют в дозах 0,05-0.075 мл/кг (дозы даны в миллилитрах из-за неоднородного состава препарата). Обеспечивает выраженное снижение мышечного тонуса, незначитель- но снижает АД. увеличивая ЧСС. В дозе 0.1 мл/кг и выше создает кратковремен- ную дыхательную депрессию: при пробуждении больного возможны миоклония и повышенная саливация. Этомидат (гипномидат*) синтезирован в 1965 г. в Бельгии. Его применяют для индукции (0.2-0.3 мг/кг или 0.16 мг кг в час инфузионно) и как компонент тотальной внутривенной анестезии (гипнотическое состояние поддерживают капельной инфузией этомидата со скоростью 0.005 мг кт в минуту). Это короткодействующий препарат с быстрой индукцией (максимальная кон- деи грация в крови достигается через 1 мин после введения), пробуждение насту- пает через 4 8 мин. сознание быстро восстанавливается. Длительность сна зависит от дозы. Препарат оказывает минимальное воздействие на дыхание и ЧСС. обладает противоэпилептическим эффектом, не освобождает гистамин, совместим с други- ми препаратами. Этомидат не предупреждает постинтубационную гипертензию, во многих схе- мах тотальной внутривенной анестезии перед применением этомидата вводят дроперидол с фентанилом. Побочные эффекты: преходящее снижение уровня глюкокортикоидов (без снижения активности адренокортикотропных гормонов), появление непроизвольных движений, бо иь. жжение в месте инъекции (без при- знаков флебита), после анестезии возможны кашель, рвота, артериальная гипер- тензия. брадикардия. Препараты корректоры позволяют нивелировать некоторые побочные эффекты этомидата. Пропофол (диприван*) синтезирован в 1976 г. в Великобритании, в России его применяют с 1993 г. Это препарат (2,6-диазопропитенфенол) в виде водно- маслянои эмульсии. Благодаря липофильности пропофол быстро проникает в Ц1IC (выключение сознания происходит через 30-40 с от начала введения). Быстро выводится из организма, не обладает способностью к кумуляции, мета- болшируется в печени, Гг А 3
146 ОБЕЗБОЛИВАНИЕ В ХИРУРГИЧЕСКОЙ СТОМАТОЛОГИИ И ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ХИРУРГИИ Этот препарат снижает повышенный мышечным тонус и судорожную готов- ность (что используют в неврологии и психиатрии). Правильное введение про- пофола (титрование по 40 мг каждые 10 с) предупреждает развитие апноэ. Общая индукционная доза 2.0-2.5 мг/кг. Умеренная гипотония, развитие котором воз- можно при введении пропофола, обусловлена снижением общего сосудистого сопротивления, особенно у пожилых людей. Есть экспериментальные данные о возможной блокаде кальциевых каналов пропофолом и снижении по этой причине высвобождения норадреналина. Путем введения холинолитиков (атропина, метаппна) предупреждают и корригируют снижение ЧСС (ваготонический эффект пропофола). Пропофол применяют для поддержания анестезии любой продолжительности из-за отсутствия кумулятивного эффекта. Пропофол применяют при кратковременных манипуляциях и оперативных вмешательствах в хирургии «одного дня». при лапароскопических операциях, в сердечно-сосудистой, абдоминальной и торакальной хирургии. В субнаркотичсских дозах пропофол (диприван*) с успехом используют для профилактики пленения послеоперационной тошноты и рвоты. Пропофол по степени анестезиологической защиты, управляемости и возмож- ности точной дозировки с помощью постоянно совершенствующейся техники ста- новится альтернативой ингаляционным анестетикам изофлурану. сенофлурану. Быстрое начало действия на ЦНС большинства внутривенных анестетиков обусловлено, вероятно, их высокой жирорастворимостыо и относительно высо- ким уровнем мозгового кровотока. Фармакокинетика пропофола характеризуется быстрым распределением и перераспределением в мозгу, мышцах, жире с после- дующим их выведением. Налоксон (антагонист опиатных рецепторов) обладает высоким сродством к рецептору, в силу чего способен вытеснять любой лиганд, занимающий опиатсвя- зываюший участок (конкурентный антагонизм). Налоксон не обладает внутренней активностью, поэтому и не вызывает аналгезию. Его используют для лечения опи- атной депрессии дыхания, этот препарат устраняет антиноцицептивное действие опиоидов: появляются гипертензия, тахикардия: возможны аритмии и даже отек легких (при нормо- и гипокапнии эти симптомы менее значительны). Действие налоксона короче, чем опиоидов, поэтому возможен рецидив дыхательной депрес- сии. При его использовании необходимо сохранять аналгезию. Мышечные релаксанты Механизм действия недеполяризующих (антидеполяризующих) мышечных релаксантов связан с конкуренцией этих средств и ацетилхолина за места свя- зывания со специфическими рецепторами. Вследствие этого резко снижается чувствительность постсинаптической мембраны к воздействию ацетилхолина. В результате действия конкурентных релаксантов на нервно-мышечный синапс его постсинаптическая мембрана, находящаяся в состоянии поляризации, теряет способность переходить в состояние деполяризации, и соответственно мышечное волокно теряет способность сокращаться. Выраженность нейромышечной блокады можно уменьшить при использовании антихолинэстеразных препаратов (неостигмина метилсульфата). В этом случае нарушается обычный процесс биодеградации, концентрация этого препарата в синапсе резко возрастает и в итоге он конкурентно вытесняет релаксант из его связи с рецептором. Следует помнить, что время действия аптихолинх геразных препаратов ограниченно, и если их воздействие прекращается до разрушения и выведения мышечного релакс анта, возможно повторное развитие нервно- мышечного блока (рекураризации).
обезболивание в ХИРУРГИЧЕСКОМ СТОМАТОЛОГИИ и ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ХИРУРГИИ 147 Миопаралитический вффект деполяризующих мышечных релаксантов |сукса- мсгония хлорида (листе нона*, миорелаксина*) и суксаметония йодида (дитили- на*)| связан с тем. что они действуют на постсинаптическую мембрану подобно ацетилхолину, вызывая его д«по, гяризацию и стимуляцию мышечного волокна. Однако вследствие того, что рни не удаляются немедленно с рецептора и бло- кируют доступ ацетилхолина к рецепторам, резко снижается чувствительность концевой пластинки к ацетилхолину. Относительно устойчивая деполяризация, вызываемая мышечными релаксантами, недостаточна для сохранения мышцы в сокращенном состоянии, так что мышца остается расслабленной. Во всех случаях однократного введения деполяризующих релаксантов, а также при введении повторных доз на постсинаптической мембране обнаруживают изменения той или иной степени, когда исходная деполяризующая блокада сопро- вождается блокадой недеполяризующего типа. Это так называемая вторая фаза действия ("двойной блок») деполяризующих релаксантов Механизм второй фазы действия до настоящего времени не изве- стен. Следует подчеркнуть условность разделения мышечных релаксантов по дли- тельности действия. Помимо дозы препарата, начало, длительность действия и период восстановления нейромышечной проводимости в значительной мере зави- сят от многих факторов, в частности от метаболизма препаратов, особенностей их экскреции из организма, функции печени, почек и др. Обеспечение проходимости дыхательных путей Виртуозное владение всеми навыками, необходимыми для обеспечения про- ходимости дыхательных путей. — неотъемлемая часть работы анестезиолога. Трудности восстановления и поддержания проходимости дыхательных путей (неадекватная вентиляция, интубация пищевода. трдная интубация трахеи) составляют значительную долю анестезиологических осложнений. Такие осложнения возможны из-за неумении анестезиолога предвидеть возмож- ные трудности обеспечения проходимости дыхательных путей, а также недостатка опыта и навыков при оказании помощи в экстренной ситуации. Многократные попытки интубации трахеи при прямой ларингоскопии могут вызвать острый отек, при котором сначала невозможно выполнить ингубапию. а затем невозмож- но как выполнить интубацию, так и поддержать вентиляцию. Ларингоскопия и интубация грахеи — мощный стимул для развития защитных рефлексов верхних дыхательных путей. Реактивность последних обусловлена богатой иннервацией и необходимостью защиты подсвязочного пространства от аспирации инородных тел. При физической стиму тяции. такой как прямая ларин- госкопия и интубация трахеи, происходит активация симпатической нервной системы. В зависимости от глубины анестезии увеличиваются АД. ЧСС и могут развиваться бронхоспазм, аритмии. Прогнозирование трудной интубации трахеи. Трудности при интубации трахеи часто возникают в случае черепно-челюстно-лицевои патологии при травмах челюстей. костных и мягкотканных деформациях врожденного и приоб- ретенного характера, патологиях анатомических структур лица и шеи, опухолях, рубцовых и воспалительных заболеваниях челюстно-лицевой области, анкилозах и контрактурах челюстей, избыточной массе тела пациента, короткой шее и др. Дыхательные пути называют трудными, если вследствие анатомических дис- пропорций или соимствующей патологии создается помеха для вентиляции маской и,'или для прямой ларингоскопии при интубации через рот. Вентиляцию мас кой называют трудной в случае невозможности поддерживать насыщение арте- риальной крови кислородом более 90% при ингаляции 100%. ГЛАВА 3
ГЛАВА 3 148 ОБЕЗБОЛИВАНИЕ В ХИРУРГИЧЕСКОЙ СТОМАТОЛОГИИ И ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ХИРУРГИИ Существует ряд клинических тестов, с помощью которых можно попытаться предсказать вероятность трудной пнтубапии трахеи. Один из тестов, широко используемых в настоящее время, был предложен Mallampati и модифицирован Samsoon и Young (1987). Картина ротовой полости при выполнении теста Mallampati: ❖ видны небные дужки, мягкое небо и язычок: г ❖ видны небные дужки, мягкое небо: ❖ видно только мягкое небо; ❖ мягкое небо не видно. Расстояние между подбородком и щитовидным хрящом. В норме это рас- стояние составляет более 6.5 см. Если расстояние менее 6 см. интубация трахеи может быть неосуществима. Способность выдвигать вперед нижнюю челюсть позволяет оценить ее подвижность. Если больной выдвигает нижнюю челюсть настолько, чтобы зубы нижней челюсти оказались впереди зубов верхней, затруд- * нений с интубацией грахеи. вероятно, не будет. Разгибание шеи в атлантоаксиальном сочленении можно оценить, если попро- сить больного согнуть шею. наклонив ее вниз и вперед. При нормальной подвиж- ности в атлантоаксиа юном сочленении проблем с интубацией трахеи чаще всего не бывает, а ограничение движений служит еще одним признаком трудной интубации. Оптимального положения головы для выравнивания осей рта. глотки и горта- ни (необходимого для вентиляции маской и ларингоскопии) можно достичь при сгибании шеи и разгибании головы в атлантоокципитальном сочленении (позе принюхивания). Обеспечение проходимости дыхательных путей у бодрствующего паци- ента. Независимо от выбора пути, методики и оборудования для интубации паци- ента в сознании успешность этой процедуры и комфорт пациента обусловлены адекватной местной анестезией с внутривенной седацией или без нее. С помощью местного анестетика проводят анестезию верхних дыхательных путей с последую- щей интубацией трахеи по одной из имеющихся методик. Прямая ларингоскопия — обычная для анестезиолога манипуляция, тем не менее эта процедура не всегда осуществима и представляет серьезную проблему в клинической практике. Причинами трудностей при оротрахеальной интубации или невозможности ее выполнения могут быть опухоли полости рта, анкилоз и контрактура челюстей, синдром Пьера Робина, Тричера-Коллинза. перитон- зиллярный абсцесс, переломы верхней и нижней челюстей, микрогнатия, высту- пающие верхние резцы, ожоги дыхательных путей, тучность больших, короткая и мускулистая шея у пациентов и др. Назотрахеальная интубация трахеи аналогична оротрахеальной, за исклю- чением того, что перед ларингоскопией эндотрахеальную трубку вводят через нос в ротоглотку. Назотрахеальную интубацию бодрствующему пациенту выполняют с применением «слепой» техники. При выполнении интубации под наркозом для направления конца трубки к голосовой щели чаще используют кфрицанг или зажим Magill. Противопоказаниями к назотрахеальной интубации являются коагулопатия, перелом основания черепа и патология носовых ходов. Некоторые анестезиологи выполняют назотрахеальную интубацию вслепую. При этом эндо- грахеальную трубку продвигают через носовой ход до появления дыхательных шумов. В тот момент, когда звуки дыхания приобретают максимальную громкое . ь, трубку продвигают вслепую через голосовую щель. Интубация с фиброскопом. Фиброоптическая эндоскопия показана паци- ентам с предполагаемой трудной интубацией трахеи, нестабильностью шейного отдела позвоночника, при костнопластических операциях на верхней и нижней челюстях, при анкилозах ВНЧС и др. В клиническую практику фибробропхоско- пию ввел Икеда в 1968 г.
ОБЕЗБОЛИВАНИЕ В ХИРУРГИЧЕСКОЙ СТОМАТОЛОГИИ И ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ХИРУРГИИ 149 Ретроградная интубация трахеи необходима во всех случаях, когда невоз- можно выполнить классическую интубацию, показана пациентам с нестабильным переломом шейного отдела позвоночника или при неудаче фиброоптической ларингоскопии. Транстрахеальная вентиляция и интубация тцахеи. Выполняют через кате- тер. проведенный сквозь крикотиреоидную мембрану в трахею. Восстановление проходимости дыхательных путей (крнкотиреотомия или трахеотомия) необ- ходимо для спасения жизни пациента или запланированной интубации трахеи при невозможности использовать другие методы. Такой способ часто применяют при черепно-челюстно-лицевых операциях. Пароксизмальное проникновение через подчелюстное пространство в полость рта с последующей интубацией трахеи применяют в случаях, когда все дру- гие пути доступа к полости рта и трахее затруднены или невозможны (рис. 3-1). Ларингеальная маска. Технически установка ларингеальной маски доста- точно проста, но для ее успешного использования следует учитывать некоторые нюансы. Индивидуальные анатомические особенности больных могут вносить коррективы и препятствовать адекватному функционированию ларингеальной маски. Она обеспечивает лишь частичную защиту гортани от глоточного секрета (но не от регургитации) и должна находиться в глотке до восстановления рефлек- сов дыхательных путей. Ларингеальная маска служит удобным механизмом для последующей интубации трахеи эндотрахеальной трубкой. Пищеводно-трахеальная комбинированная трубка. Трубку вводят через рот и вслепую продвигают вперед до тех пор, пока черные кольца, нанесенные по окружности трубки, не будут находиться между зубами верхней и нижней челю- стей. Комбитрубка состоит из двух трубок, соединенных вместе по длинной оси. Дистальный просвет трубки обычно попадает в пищевод, так что дыхательная смесь поступает в гортань через боковые отверстия трубки. Другой просвет можно использовать для декомпрессии желудка. В некоторых ситуациях выполнение прямой ларингоскопии и интубации после индукции анестезии может быть опасно или даже невозможно. Если существуют выраженные деформации лица, препятствхющие хорошему прилеганию маски, то вентиляция под положительным давлением невозможна. При ограничении под- ГЛАВА Рис 3-1. Пароксизмальное проникновение
150 ОБЕЗБОЛИВАНИЕ В ХИРУРГИЧЕСКОЙ СТОМАТОЛОГИИ И ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОИ ХИРУРГИИ ГЛАВА 3 вижносги в ВНЧС миорелаксанты не способствуют более широкому открыванию рта. Воспалительный процесс в области дна полости рта препятствует чрезгортан- ному доступу к трахее. При инту бацни резко увеличивается риск разрушения гной- ного воспалительного инфильтрата и попадания гноя в трахею, при этом отечные ткани резко смещают привычные ориентиры полости рта и препятствуют инту- бации трахеи. В ряде случаев при сложной иитхбации трахеи анестезиолог может оказаться в положении, когда вентиляция легких маской затруднена или невоз- можна. Это одна из самых трутных ситуации в анестезиологической практике. При прогнозируемой трудной инту бацни трахеи необходимо тщательно запланировать анестезию и обеспечить ее безопасность. Пациенты в этой ситуации погибают не от невозможности интубации, а от неадекватной оксигенации. Следует отметить, что простой методики обследования дыхательных путей и анатомо-топографических изменений перед операцией и наркозом не существует, а прогностические призна- ки трудной интсбации могут быть выражены слабо. Анестезиолог всегда должен быть готов к неожиданным осложнениям При непредвиденной трудной инпбацни трахеи целесообразно отказаться от дальнейших попыток и разбудить больного. Трудная интубация трахеи — серьезная клиническая проблема. В этой связи анестезиологу' крайне важно знать алгоритмы ведения пациентов с трудной инту- бацией и современные методы восстановления и поддержания проходимости дыхательных путей. Это существенно повышает уровень безопасности больного при анестезии и в реанимации. Анестезия больных с деформациями черепно-лицевой области Задача реконструктивных операций на голове — получение функционального и косметического эффектов. Это предполагает применение сложного техниче- ского подхода, который, в свою очередь, ограничивает возможности анесте- зиологического обеспечения и метаболической защиты больного. Наиболее характерная реконструктивная операция — остеотомия по Безрукову. Ее произ- водят в средней зоне лицевого скелета по линиям Ле Фор-1, 2, 3 с последующим выдвижением верхней челюсти вперед. Одновременно выполняют остеотомию нижней челюст и, как правило, с двух сторон. Носовые ходы плотно тампонируют в целях гемостаза, так как в полости носа на большом протяжении отслаивается слизистая оболочка. Весьма затруднительно анестезиологическое обеспечение больных с двусторон- ним анкилозом ВНЧС, так как открывание рта у них невозможно, что и затрудняет проведение масочной вентиляции легких. При выполнении оперативного вмеша- тельства этим больным производят двустороннюю остеотомию нижней челюсти с замещением сустава. Наиболее травматичны операции по поводу гипертелоризма, при которых производят трепанацию черепа в лобно-теменной части твердой мозговой обо лочки, а затем остеотомию орбит из внутричерепного доступа и их перемещение. Продолжительность анестезии достигает 14 -18 ч, а объем кровопротерн составля- ет в среднем 4300+148 мл (3700 5100 мл). Всем больным с сочетанными деформациями необходимо проводить комбини- рованный эндотрахеальный наркоз. Общую анестезию фторотаном* в сочетании со смесью закиси азота с кислоро- дом или воздухом применяют значительно чаще, чем другие варианты анестезии ИВЛ во время операции осуществляют с помощью наркозно-дыхательных аппа- ратов различных модификаций, с минутным объемом вентиляции 8 12 л/мин в режиме норме- или гипервентиляции.
ОБЕЗБОЛИВАНИЕ В ХИРУРГИЧЕСКОЙ СТОМАТОЛОГИИ И ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ХИРУРГИИ 151 Комбинированный эндотрахеальный наркоз с применением нейролептаналге- зии был ведущим при тяжелых и травматичных реконструктивных вмешатель- ствах и продолжительных операциях. В качестве компонентов нейролепганалгезии применяли фентанил, дроперидол в комбинации с закисью азота и кислородом. Параметры ИВЛ выбирали индивидуально в каждом конкретном случае и прово- дили ее в режиме нормо- и гипервентиляции. Оценку адекватности анестезии проводят с помощью приборов, в том числе компьютерных мониторов, чтобы оценить состояние кровообращения, газообме- на, метаболизма и др. Важный тест для изучения течения операционного и послео- перационного периодов — определение биохимических показателей, характери- зующих функциональное состояние различных органов и систем. Исследование белоксинтезирующей функции печени и изучение баланса аминокислот помотают выяснить механизмы обмена в крови, оттекающей от органа (мозга, печени). С помощью разделения и количест венного определения спектра аминокислот в крови и моче, выполненных на автоматическом анализаторе аминокислот, удалось оценить функциональное состояние мозга и печени на разных этапах анестезии в послеоперационном периоде. Сосудистая сеть головы и лица тесно связана с веноз- ными коллекторами мозга, артериальными потоками внутричерепных синусов. Смешивание и газообмен крови происходят в хориоидальных сплетениях желу- дочков мозга. Венозная кровь смешивается в синусах большой мозговой вены и далее попадает во внутреннюю яремную и подключичную вены, становясь частью общего кровотока. В крови, оттекающей от мозга и печени, исследуют параметры, определяющие функциональное состояние этих органов на этапе анестезии. Если обычно изменение соотношения количества потребляемого кислорода и скорости кровотока для печени и мозга в целом не приводит к гипоксии этих жизненно важных органов, то при осложненном течении операции и наркоза существует опасность развития осложнений. Различия в «поведении* органов при наркозе показывают, что на основании результатов исследования периферической крови нельзя получить представление обо всех изменениях, происходящих в орга- низме во время операции. Состояние кровообращения у больных с деформациями черепно-лицевой обла- сти имеет характерные черты: у них отмечают уменьшение объема циркулирую- щей крови (ОЦК). снижение уровня гемоглобина и гематокрита (гемодилюцию), степень выраженности которых зависит от величины кровопотери. Таким образом, у больных, перенесших костно-реконструктиьные операции в черепно-лицевой области, возникает сложный комплекс взаимообусловлен- ных сдвигов гомеостаза, преодолеть которые с помощью адаптивных реакций организма не всегда возможно, особенно при такой сложной форме деформации, как гипертелоризм. Операционный стресс, протекающий на фоне адекватной коррекции операционной кровопотери, сопровождается активизацией симпатоа- дреналовой системы, изменением центрального кровообращения, достоверным снижением показателей печеночного кровотока и нарушением кислородного режима мозга. В этом случае необходимы коррекция метаболических потребно- стей и осуществление важнейших компонентов интенсивной терапии: обеспечение адекватного газообмена, сердечного выброса, поддержание ОЦК. Анестезиологически? обеспечение реконстоуктивных и пластических операций с применением микрохирургическом техники В связи с совершенствованием микрохирургической техники значительно расширились возможное in реконструктивной и пластической хирургии. Это спо- собствовало расширению показаний к оперативным вмешательствам у онкологи- ГЛАВА 3
£ “Ji 152 ОБЕЗБОЛИВАНИЕ В ХИРУРГИЧЕСКОЙ СТОМАТОЛОГИИ И ЧЕЛЮСТНО-) 1ИЦГВОИ ХИРУРГИИ ческнх больных с метаболической нестабильностью и ограниченными резервами восстановления кровообращения и дыхания. Осложнения при сверхпродолжительных реконструктивных операциях связы- вают с нарастающей циркуляторной гипоксией, развивающей^ я на фоне крово- потери и операционной травмы. По вопросу о выборе метода обезболивания нри таких вмешательствах с применением микрохирургической техники нет единого мнения. В анамнезе больных, которым предстоит выполнить реконструктивную опера- цию. чаще всего отмечают оперативные вмешательства по поводу онкологических заболеваний, неоднократные безуспешные попытки пластического перемещения тканей, нарушения кровообращения в зоне рециппснтных тканей и др. Методику анестезии в каждом конкретном случае выбирают в зависимости от соматического состояния больного и противопоказаний к применению того или иного метода обезболивания. В связи с длительностью операций, наличием нескольких операционных полей и высокой травматичностью вмешательств увеличивается риск возникновения осложнений и побочных эффектов фармакологических препаратов. При сверх- продолжительных реконструктивных операциях важно сохранять кровоток через мнкрососудистые анастамозы, не допускать гипотермии, поддерживать перфузи- онное давление, избегать применения вазопрессоров, проводить нормоволемиче- скую гемодилюцию, замещать потерн крови и жидкости. Особенность операций с применением микрохирургической техники состоит в неадекватном кровотоке в пересаженном лоскуте, а умеренная гипертермия (37 °C) к моменту реваскуляризации положительно отражается на кровотоке. Эти особенности, в частности характер вазоспазма, имеют прямую коррелятивную связь с нарушением теплорегуляции и теплопродукции при продолжительном нар- козе. Установлено, что длительные микрохирургические операции сопровождают- ся избыточной потерей тепла, что приводит к возникновению генерализованного вазоспазма. Наиболее эффективный способ предупреждения теплопотери — активное согревание больного на операционном столе с помощью одеяла или специально- го матраса с подогревом. Еще один метод, способствующий сохранению тепла в организме и снижению теплопотери, — применение увлажнителя для согревания дыхательной смеси, встроенного в наркозный аппарат или находящегося в специ- альной приставке к нему. При анализе осложнений установлено, что неудачное выполнение микрохи- рургических операций в области головы тесно связано с локализацией процесса, скоростью кровотока через анастамоз. Отмечены специфическое влияние ауто- трансплантата на гомеостаз, усиление неблагоприятных рефлекторных реакций со стороны пересаженного лоскута, а также рефлекторно-гуморальное воздействие крови, притекающей через лоскут к мозгу. Один из факторов, ведущих к повреждению функциональном способности мозга, связан с особенное гями кровотока и обменных перестроек, происходящих в реконструированных тканях в области верхней и средней зон лица. Перемешенный с другого участка тела лоскут с осевым кровотоком фиксируют в подготовленном ложе, чаще в средней зоне лица, точнее, на верхней челюсти, в непосредственной близости от основной когти, на которой в области «турецкого седла» расположен гипофиз. Длительность операции и наличие пересаженного лоскута способствуют развитию токсикоза в тканях головы с последующим всасыванием продуктов ауто- лиза ишемизированных тканей. Возникает реальная угроза того, что содержимое операционной раны вместе с продуктами секретирующего лоскута через сосуди- стую сеть головы попадет непосредственно в мозг.
ОБЕЗБОЛИВАНИЕ В ХИРУРГИЧЕСКОЙ СТОМАТОЛОГИИ И ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ХИРУРГИИ 153 Известно, что кости черепа служат препятствием для проникновения раневого содержимого через гематоэнцефалический барьер. Постулируя феномен проник- новения субстратов крови из операционной раны на голове в мозг через гематоэн- цефалический барьер. М. Бредбери (1979) практически исключил такую возмож- ность. считая, что для этого необходимы нарушение целостност и костных тканей, измененный градиент и высокая скорость кровотока. Проникновение через гема- тоэнцефалический барьер в силу анатомических особенностей черепа невозмож- но. за исключением участка средней зоны лица по линии проекции гипофиза, где часть основной кости практически проницаема для крови. М. Бредбери считал, что в стрессовых ситуациях секрет гипофиза должен быстро и беспрепятственно попа- дать в сосудистое русло. При хирургической операции проникновению субстратов способствует не только уязвимость этого участка гематоэнцефалического барьера, но и изменение скорости кровотока. Очевидно, что при любом операционном или травматическом повреждении уве- личивается потребность мозга в кислороде. Соотношение количества потребляе- мого кислорода и скорости кровотока в печени, в отличие от мозга, ухудшается, что может привесги к ее гипоксии, прогрессирующей пропорционально длитель- ности анестезии. Продолжительная анестезия приводит к перестройке обмена по пути анаэробного гликолиза, наименее эффективного для организма, способствуя увеличению потребности в энергии. Этот процесс сопровождается перекисным окислением липидов, повышением клеточной и мембранной проницаемости. Циркуляторная гипоксия, неизбежно развивающаяся при продолжительном наркозе, и раневая поверхность в непосредственной близости от мозга могут при- вести к нарушению гематоэнцефалического барьера, аноксическому повреждению клеточных мембран мозговой ткани и последующему отеку мозга. Развивающийся отек вначале имеет вазогенный характер, а в последующем переходит в цитотокси- ческий, сопровождаемый гибелью клеточных элементов. Обезболивание больных с воспалительными заболеваниями чел;зстно-лицевой области Местная анестезия. Выбор метода анестезии для больных с воспалитель- ными заболеваниями челюстно-лицевой области зависит от локализации и рас- пространенности процесса, состояния больного и сопутствующей патологии. Значительную часть операций при флегмонах выполняют под местной инфильтра- ционной или проводниковой анестезией. Ее достоинства — простота технического исполнения и безопасность для больного, поскольку при небольших по объемч и продолжительности вмешательствах общая анестезия предстаьтяет неизмеримо большую опасность, чем сама операция. В клинической практике местные анестетики применяют в форме гидрохло- ридов. у которых при нормальном pH тканевой жидкости (pH 7.4) происходит освобождение основания из соли. В очаге воспаления (кислая среда, где pH гноя составляет 6.5-S.4) действие местных анестетиков выражено слабо, так как не происходит преципитации свободного основания, обеспечивающего местноане- стезиру к’щий эффект. При гнойном содержимом в тканях, когда pH приближается к 5.5, эффективность местных анестетиков неуклонно снижается. Однако это не единственная причина снижения обезболивающего действия при воспалении. Оно может быть обусловлено снижением концентрации анестезирующего субстрата в области отека, уменьшением продолжительности его действия и контакта анесте- тика с тканями. Разбавление введенного раствора и его инактивация отечной жидкостью про- исходят практически всегда, кот щ местную .несте чно осуществляют вблизи гнойного инфильтрата. В этом случае рек 'мендмот использовать проводниковый Г ВА 3
ГЛАСА 1 154 ОБЕЗБОЛИВАНИЕ В ХИРУРГИЧЕСКОЙ СТОМАТОЛОГИИ И ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ХИРУРГИИ метод обезболивания, когда анестетик вводя г в зону, находящуюся за пределами отечных тканей. При проводниковой анестезии препарат вводят вблизи нервных стволов и спле- тений. В этом случае применяют более концентрированный раствор анестетика. Аппликзнионслю анестезию при воспалительных заболеваниях челюстно-лицевой области используют реже, в основном при вмешательствах на поверхностно рас- положенных участках слизистой оболочки полости рта (при абсцессе). Качество чувствительной и моторной блокады различных местных анестетиков сильно отличается. При блокаде нервов лицевого сплетения мепивакаин вызывает большую моторную блокаду и более длительную сенсорную анестезию, чем лидо- каин. Заметнх ю роль играет артикаин в общей схеме блокады нерва. Смесь лидокаина и прилокаина (EMLA-крем) при местном применении дает анестезию/аналгезию для венопу нкпии. что особенно удобно при лечении детей и младенцев. Анестезия наступает через 60 мин Изменение метаболизма в головном мозге и печени при сепсисе Два ключевых органа, в наибольшей степени подверженных влиянию острого воспалительного процесса и сепсиса. — головной мозг и печень. Интегральные функции печени и мозга определяют патогенез и исход сепсиса в черепно- челюстно-лицевой области Выживание организма при критических состояниях в значительной степени обусловлено своевременной и адекватной компенсаци- ей нарушенных функции органов и систем организма, устранением факторов повреждающего эффекта гипоксии. В связи с этим изменения метаболизма в печени и головном мозге может в определяющей степени влиять на процессы адаптации и на глубокие расстройства клеточных и внеклеточных взаимоот- ношений при сепсисе. Каскады калликреин-кининовой системы при развитии сепсиса инициируют неспецифические реакции гиперметаболизма с нарушени- ем обмена белков, углеводов, липидов. Исследование крови, непосредственно оттекающей от этих органов при сепсисе, дает возможность изучения органной деятельности в условиях целостного организма с сохранением всех нервных и гуморальных связей. По показателям крови, опекающей непосредственно от органа, можно оценить эффективность лекарственной терапии, выяснить влияние септического процесса на конкретный орган, проследить критерии оценки жизнеспособности и степень фармакологического воздействия на него. Выживание организма при критических состояниях в значительной степени обусловлено своевременной и адекватной компенсацией нарушенных функций органов и систем организма, устранением факторов повреждающего эффекта гипоксии. В этой связи метаболическая функ- ция печени и интегральная мозга в определяющей степени влияет на расст ройства клеточных и внеклеточных взаимоотношений. Септический процесс в челюстно-лицевой зоне имеет существенные особенно- сти, обусловленные близостью мозговых структур, общим кровотоком этой обла- сти. затрудненной вентиляцией легких вследствие обширною отека шеи, глотки и окружающих тканей и резким нарушением акта глотания. У больных с глубокими флегмонами дна полости рта и медиастинитом, ослож- ненным сепсисом, наблюдается гиподинамический тип кровообращения со сни- жением сердечного выброса, снижением АД, уменьшением производительности сердца (табл. 3-4). Наблюдается повышение общего периферического сосудистого сопративления до ]928±56 дин-с см s, снижение ударного объема. Низкий сер- дечный выброс обусловлен снижением насосной функции сердца и всаженной тахикардией.
ОБЕЗБОЛИВАНИЕ В ХИРУРГИЧЕСКОМ СТОМАТОЛОГИИ И ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ХИРУРГИИ 155 Таблица 3-4. Показатели центральной гемодинамики у больных с сепсисом. Показатель Группа сравнения (исходные данные) Больные с сепсисом исходные данные 1-е сутки после операции 3-и сутки после операции ЧСС, в 1 мин 67.0:3.0 1180+20 98 0-.4.0" 95.012,0"" УОС. мл 60.0+3.0 48,011,0 49.0:2.0 59 0-06 МОК. л 6,910,4 4.210,2 5.9:0 6* 63Ю.1"" СИ, л/мин м: 3 810.3 4,110.2 3.4+0. Г 3.510 4 ОПСС, динсмс 1 1298.0158,1 ‘928 0:56.0 1953 3*36 0’ 1665 8113,0 ОЦК, л 4.9+0,08 3.9:0 2 4.110,1" 4 3104 АД u. мм рт.ст 119+12 107+16 112 0113.0" 118.0114.0"" Г Л АО А 3 Примечание: * р < 0.05 по сравнению с контрольной группой: "" р <"0.05 по сравнению с исходны- ми данными. Развитие дыхательной недостаточности при флегмонозном процессе в области шеи связано с двумя главными причинами: ❖ механическим препятствием свободной проходимости верхних дыхательных путей в результате инфильтрации тканей и воспалительного отека; ❖ интоксикацией, клинические проявления которой выражаются в нарушении газообмена в легких и ухудшении транспорта кислорода. Лактат — один из основных субстратов образования глюкозы в печени, и его низкие значения в крови печеночной вены свидетельствуют о возрастании энер- гетических потребностей и дефиците энергоснабжения, что является прогности- чески неблагоприятным признаком. Уровень лактата и концентрация глюкозы имеют тенденцию к повышению спустя 3 сут после операции. Кроме того, в крови печеночной вены доминируют высокие показатели кортизола (маркер стресса), незначительно снижаясь к 3-му дню послеоперационного периода. ГОЛОВНОЙ мозг При оценке лабораторных показателей при поступлении и в первые дни послео- перационного периода отмечается увеличение фибриногена, глюкозы, лактата (табл. 3-5). Таблица 3-5. Метаболические показатели мозга и кислородный режим при сепсисе Показатель Исходный уровень 1-е сутки после операции 3-е сутки после операции АВрО_, МЛ..П 18,210.1 18.6:0.4- 21 7=0.9"" CvO,, мл л 1303-0 8 UI.210.5" 123.710.7 СаО , мл/л 148,510.6 159.810.4" '45 4.-0.1 SaO. % 88,7-0 3 91.9:0.8- 95.310.25"" SvO, % 72.510 4 71.8:0.3 73.9106 Фиоринотен, г/л 5.9110,51 6.03+0.25" 659:0.35 Лакшт, ммоль л 2.0I-0.J4 2 50-0.01 >95-0,07 Глюкоза, ммоль ч 7,03*0,05 i3„6l0,08" 12.71004" Примечание: * р 0.05 но сравнению с исходным уровнем: ** р -0.05 по сравнению с первыми сп ками посче операции.
ГПЛНА 3 156 ОБЕЗБОЛИВАНИЕ В XHPVPI ИНЕСКОЙ СТОМАТОЛОГИИ И ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ХИРУРГИИ Глюкоза является и маркером ишемического повреждения мозга, и единствен- ным источником энергии для клеток головного мозга. Глюкоза — важный пока- затель метаболического статуса нейронов, и ее уровень в мозговой ткани зависит от соотношения между доставкой глюкозы к мозгу и ее потреблением нервными клетками. Снижение уровня глюкозы в крови, оттекающей от мозга, может свиде- тельствовать либо о снижении ее доставки, либо об увеличении се потребления. Увеличение уровня глюкозы может быть следствием нарушения регуляции со стороны центральной нервной системы как фактора неблагоприятного прогноза и необходимости коррекции гипергликемии. При достаточном количестве кис- лорода глюкоза метаболизируется аэробным путем (через цикл Кребса и окис- лительное фосфорилирование) с конечным продуктом — углекислым газом. При недостатке кислорода основным продуктом анаэробного метаболизма глюкозы является пируват (пировиноградная кислота), который затем транс формируется в лактат. При поступлении больных с сепсисом в стационар и в послеоперационном периоде, как правило, не отмечается статистически значимых различий в уровне лактата. Отмечен высокий уровень фибриногена при поступлении и на третьи сутки послеоперационного периода. Анализ показателей кислородного статуса при сепсисе позволил выявить ряд закономерностей. SvO, к третьим суткам меняется незначительно. Содержание кислорода в артериальной крови повышается в первые сутки после операции, При этом содержание кислорода в г. bulbusjugularis практически не меняется в послео- перационном периоде. Отмечено статистически значимое снижение на момент операции показателя AVDO,, которое происходит за счет увеличения содержания О., в венозной крови. Экстракция кислорода из притекающей к мозгу’ крови сопровождается снижением насыщения гемоглобина кислородом в оттекающей венозной крови и является одним из признаков развивающейся тканевой гипоксии. Выявленные нарушения в содержании кислорода и снижение сатурации в венозной крови повышают AVDO,, усиливают десатурацию венозной крови, обу- словливая снижение потребления кислорода, что в конечном итоге приводит к дефициту кислорода и увеличению доли анаэробного обмена. Непрямым методом взаимоотношения между потреблением мозгом кислорода (cerebral consumption of oxygen — CCO2). мозговым кровотоком (cerebralbloodflow — CBF) и AVDO, являет- ся метод Фика: CBF = CCO2/AVDO2. Считая потребление кислорода неизменным в дискретные отрезки времени, можно по изменениям AVDO2 судить о динамике кровотока. При снижении мозгового кровотока происходит компенсаторное уве- личение экстракции кислорода и увеличение AVDO,. В связи с этим AVDO., можно рассматривать как интегративный показатель, отражающий соответствие достав- ки и потребления кислорода мозгом. Однако описанные взаимоотношения верны только до определенного предела. Когда экстракция кислорода максимальная, дальнейшее снижение мозгового кровотока приводит к снижению потребления кислорода мозгом. УГЛЕВОДНЫЙ ОБМЕН Нарушения углеводного обмена сопровождаются спонтанной гипергликемией и повышением окисления глюкозы в тканях. Несмотря на увеличение выработки глюкозы в печени, отмечается глюконеогенез, устойчивый к введению экзогенной глюкозы, сочетание активного глюконеогенеза с толерантностью к глюкозе. БЕЛКОВЫЙ ОБМЕН Полученные данные обмена белка позволяют определить степень т яжес ти мета- болических расстройств у больных с сепсисом. На катаболическую реакцию орга- низма, снижение белковообразующей функции печени и увеличение потерь белка
ОБЕЗБОЛИВАНИЕ В ХИРУРГИЧЕСКОЙ СТОМАТОЛОГИИ И ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ХИРУРГИИ 157 указывает прогрессирующая диспротеинемия - уровень общего белка может составлять 52,7±1,9 г/л, альбумина - 22,8±1,4 г/л, глобулинов - 27,5±1,7 г/л. Интенсивность катаболизма с усиленным распадом мышечного белка отражает повышение суточной экскреции азота с мочой и отрицательный баланс азота ( 19.5± 1,4 г/сут). Усиленный распад белков скелетной мускулатуры поддерживает отрицательный азотистый баланс, который стабилизируется только к 15-му дню послеоперационного периода. Таким образом, расстройство белкового обмена при сепсисе сопровождается ускоренным распадом протеинов, мобилизацией ами- нокислот из миоцитов скелетной мускулатуры для активного глюконеогенеза и синтеза острофазных белков. Однако синтез белка не компенсирует возрастающий катаболизм мышечных и висцеральных белков, что приводит к отрицательному азотистому балансу. Аминокислоты. Разделение и количественное определение аминокислот в экстракте физиологических жидкостей (крови, мочи) у больных с сепсисом выяв- ляет существенные сдвиги аминокислотного спектра. При изучении спектра ами- нокислот отмечено общее снижение заменимых аминокислот при поступлении (2571,2±248,6). Катаболические процессы при сепсисе снижают концентрацию незаменимых аминокислот и демонстрируют медленную динамику их восста- новления. Наблюдается увеличение аммиака в крови, оттекающей от органов, как следствие разбалансированности белкового обмена. Аммиак образуется в процессе катаболизма белка (аминокислот). Нейтрализация аммиака происходит главным образом в глютаминовом цикле, протекающем в печени, где он. соединя- ясь с глютаминовой кислотой, образует глютамин. Известно, что при состояниях гиперметаболизма и гиперкатаболизма нарушается баланс между продукцией и потреблением глутамина. При сепсисе внутримышечная концентрация глю- тамина снижается, независимо от проведения стандартной схемы нутритивной поддержки. Поскольку глютамин является важным регулятором синтеза белка, существует отчетливая корреляция между уровнем глютамина и синтезом белка при сепсисе. Сам аммиак, образующийся в толстой кишке, поступает по воротной вене в печень, где в норме большая его часть включается в орнитиновый цикл, конечным продуктом которого является мочевина. Указанные механизмы предот- вращают попадание токсических продуктов в системный кровоток. Поскольку в печени преимущественно распадаются ароматические аминокислоты (фени- лаланин. тирозин и метионин), в мускулатуре распадаются главным образом аминокислоты с разветвленной цепью (валин, лейцин или изолейцин), кровь печеночной вены содержит относительно более высокий уровень аминокислот с разветвленными цепями по сравнению с кровью воротной вены. Аминокислоты с разветвленными цепями в мускулатуре и в головном мозге служат для получе- ния энергии. Напротив, ароматические аминокислоты, которые конкурируют с аминокислотами с разветвленными цепями за транспортные системы в гемато- энцефалическом барьере, превращаются в нейро трансмиттеры. Обезвреживание аммиака в головном мозге достигается посредством образования глютамина из глютамата. Глютамин с кровью транспортируется к почкам и к печени и служит в почках в качестве субстрата для выведения аммиака и. следовательно, для регу- ляции кислотно-щелочного равновесия при помощи почек. В печени происходит обезвоживание аммиака из глютамина через цикл мочевины. Биосинтез моче1 и- ны и глютамина представляет собой важнейшую возможность обезвреживания аммиака печенью. Механизм действия метаболитов на ЦНС до конца не ясен. Наиболее обосно- ванной является теория naj , шенпя энергетических процессов в нейронах, соглас- но которой неиони тированный аммиак легко проникает через гематоэнцефаличе- ский барьер (ГЭБ). При этом пропс ходит снижение скорости окисления глюкозы и образования АТФ, что ведет к энергетическому голоданию клеток мозга. I ЛАВА
ГЛАВА 158 ОБЕЗБОЛИВАНИЕ В ХИРУРГИЧЕСКОЙ СТОМА1ОЛОГИИ И ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ХИРУРГИИ В моче больных отмечается увеличение содержания аргинина на 43%, acnapai и- новой кислоты — на 147' i. серина — на 85%. глютаминовой кислоты - на 209%. изолейцина — на 50%. лейцина - на 117:5%. Анализ спектра аминокислот после оперативнюф вмешательства показывает, что концентрация глютамина и аланина в плазме крови снижена в среднем па 18-25% и в ближайшем послеоперационном периоде не имеет тенденции к повы- шению. Обращает на себя внимание не только дисбаланс аминокислот. но потеря для организма особо значимых, сточки зрения обмена, незаменимых аминокислот (глютамин, изолейцин, лейцмгй, в зияющих на тканевой метаболизм. Снижение уровня аминокислот с разветвленной цепью в плазме способствует накоплению в ткани мозга ароматических аминокислот, использующих аналогичную транспорт- ную систему при прохождении через ГЭБ. Подученные данные свидетельствуют о глубоких нарушениях как количественных, так и качественных соотношений между отдельными аминокислотами. При сепсисе азотистый баланс организма пациентов становится отрицательным, но не вследствие больших катаболических потерь, а по причине нарушений синтеза белка. Проведение искусственной питательной поддержки — важный элемент лече- ния. поскольку развитие синдрома полиоргапнои недостаточности при сепсисе, как правило, сопровождается проявлениями гиперметаболизма. Покрытие энер- гетических потребностей происходит за счет деструкции собственных клеточных структур (аутоканнибализм), что усугубляет органную дисфункцию и усиливает эндотоксикоз. Включение энтерального питания в комплекс интенсивной терапии предупреждает дисбактериоз, повышает функциональную активность энтероци- тов и защитные свойства слизистой оболочки кишечника. Следует подчеркнуть, что, помимо вышеуказанных данных, важную роль в профилактике образования стресс-язв играет энтеральное питание. Извег гный «индекс Фишера» показывает соотношение содержания аминокис- лот и декларирует метод терапии. Разработанный им подход к коррекции амино- кислотного дисбаланса применяется в настоящее время и является современным стандартом лечения, который пришел на смену прежним методам, основанным на ограничении потребления белков. Таким образом, в плазме крови, оттекающей от печени, наблюдается увели- чение концентрации аммиака и аминокислот с разветвленной цепью, что свиде- тельствовало о снижении функциональной способности печени по утилизации аминокислот и ингибировании обменных процессов. По сравнению с пациентами из группы сравнения, в моче больных отмечается увеличение содержания аргини- на, аспарагиновой кислоты, серина, глютаминовой кислоты на 209%, и юлейцина. лейцина, что свидетельствовало о значительных потерях для организма ключевых незаменимых аминокислот. Подключение «аминокислотных схем» самипозолом. вамином. предусматривавших наличие высокого содержания аминокислот с раз- ветвленными радикалами и ограниченным количеством ароматических амино- кислот, позволило исправить исходно наблюдаемый у больных с сепсисом ами- нокислотный дисбаланс и проследить позитивную динамику результатов лечения к 3-му дню парентерального питания. Парентеральное питание продолжали до нормализации клинических показателей и ликвидации отека в области шеи. при этом отмечали позитивную динамику белковою метаболизма. Головной мозг способен быстро метаболизировать аминокислоты с развет- вленной цепью. Это происходит преимущественно в астроцитах с образованием глутамата, которым, соединяясь с аммиаком, поступает в систему нейрона, образуя новоструктурные нейротрансмиттеры. Снижение концентрации аминокислот с разветвленной цепью в крови, оттекающей от мозга, и активность расщепляющих ферментов в печени - решающие патогенетические факторы пщсфалопатии Если наблюдается изменение аминокислотного спектра с повышением ароматических
ОБЕЗБОЛИВАНИЕ В ХИРУРГИЧЕСКОЙ СТОМАТОЛОГИИ И ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ХИРУРГИИ 159 аминокислот (фенилаланин тирозин и триптофан) и понижение содержания раз- ве! пленных аминокислот (лейцин, изолейцин и валин), то такой баланс аминокис- лот представляет собой существенный фактор в патогенезе печеночной эниефало- па гии. Поскольку разветвленные и ароматические аминокислоты конкурируют за общую транспортную систему ГЭБ, то при септическом процессе в плазме повы- шается содержание указанных ранее ароматических аминокислот (фенилаланин, тирозин и триптофан) в мозге. Таким образом, головной мозг и печень особо нуждаются в эффективной достав- ке кислорода и нормализации в них метаболизма. При сепсисе в артериальной и венозной крови, оттекающей от печени, отмечается низкий уровень содержания кислорода, снижение оксигенации вследствие недостаточной утилизации О. или нарушения его потребления («захвата-») печеночной клеткой. В печеночной вене при сепсисе наблюдается увеличение концентрации аммиака и ароматических аминокислот, свидетельствующее о снижении функциональной способности печени по утилизации аминокислот и ингибировании обменных про- цессов. В крови из и bulbusjugularis имеет место увеличение содержания фибриногена и глюкозы. Экстракция кислорода из притекающей к мозгу крови сопровождается возрастанием анаэробного гликолиза с увеличением лактата и снижением насыще- ния гемоглобина кислородом, что является одним из предикторов развивающейся тканевой гипоксии. Азотистый баланс организма при сепсисе становится отрицательным, но не вследствие больших катаболических потерь, а по причине нарушений синтеза белка. Применение инфузионных растворов с глютамином способствует эффек- тивному синтезу эндогенного белка. Смеси с высоким содержанием аминокислот с разветвленными радикалами и ограниченным количеством ароматических аминокислот позволяют исправить исходно наблюдаемый у больных с сепсисом аминокислотный дисбаланс. Общая анестезия при острых воспалительных процессах. Сепсис Осуществление современных принципов лечения острых воспалитель- ных процессов в челюстно-лицевой области стазо возможным потому, что в челюстно-лицевую хирургию были внедрены современные методы анестезио- логии-реаниматологии. При выполнении таких вмешательств у больных с воспа- лительными процессами, особенно с обширными гнойными процессами в области дна полости рта, обезболивание — часть комплексной программы, в которой на первом плане, помимо обезболивания, мероприятия, связанные с хирургической обработкой раны, проведением интенсивной терапии и реанимации. Влияние воспалительного процесса сказывается преж ае всего на вторичном повреждении центральных механизмов рефляции общих адаптационных реакций, обеспечи- вающих процессы саногенеза. Особенности этих реакций зависят от обширности и локализации воспа тения. Воспаление вызывает сложную цепь патофизиологических реакции. Их меха- низм схематично может быть представлен следующим образом: в зоне воспаления увеличивается потребность в энергии, при этом возникает несоответствие между кровоснабжением, кислородным обеспечением и метаболическими потребностя- ми. что при дальнейшем ухудшении состояния больного приводит к перестройке энергетического обмена но менее эффективному и невыгодному для организма нуги посредством анаэробного гликолиза. На этом фоне происходят вторичные нарушения функции жизненно важных органов и систем: мозга, сердца, печени. Следствие этого процесса — генерализованная форма воспалительной реакции, или сепсис. Последующее развитие полиорганных нарушений выражается в ГЛАВА 3
160 ОБЕЗБОЛИВАНИЕ В ХИРУРГИЧЕСКОЙ СТОМАТОЛОГИИ И ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ХИРУРГИИ функциональных изменениях в системах дыхания, кровообращения, нарушениях обмена. Адекватность анестезии и метабслическая защита пациента Основная задача анестезиолога состоит в обеспечении аффективного и адек- ватного уровня анестезин на всех этапах оперативного вмешательства. Понятие адекватности анес гезии включает: «эффективное обезболивание, при котором анестезиолог должен гарантиро- вать больному отсутствие любых болевых ощущений, связанных с анестезией и операцией: ❖ амнезию — пациент не должен «присутствовать на собственной операции», т.е. не должен помнить ничего, что связано с оперативным вмешательством; ❖ нейровегетатичное торможение, об эффективности которого принято судить по косвенным признакам (отсутствию изменений АД, ЧСС и т.д.). Миоплегия. управление гемодинамикой и другие компоненты общего обезбо- ливания определяют качество анестезии, но не влияют нп ее глубину. На начальных этапах развития анестезиологии адекватности анестезии добива- лись с помощью какого-либо одного наркотического агента. Однако это требовало применения значительных доз общего анестетика и глубокого угнетения жиз- ненно важных структур организма. Такая анестезия, безусловно, была связана с большим риском для больного. В современных условиях, когда используют более прогрессивный метод наркоза — общую комбинированную анестезию, при кото- рой сон. аналгезия, мышечная релаксация, нейровегетативная блокада и другие составляющие селективно обеспечивают применение различных препаратов, про- блема контроля глубины наркоза становится еще более важной. Более актуальна теперь проблема поверхностного наркоза. В современных условиях анестезиолог не всегда может решить вопрос о достаточности анестезии, чтобы исключить сознание и ощущение бс ти у больного, так как при комбини- рованном обезболивании ни один из существ)тощих методов контроля глубины анестезии не может быть полностью надежным. По мнению исследователей, неточная оценка глубины анестезии возможна ❖ при легкой ингаляционной анестезии; ❖ тотальной внутривенной анестезии; ❖ ожирении; ❖ хроническом алкоголизме или лекарственной зависимости; ❖ гиповентиляции; ❖ высокой концентрации кислорода; ❖ ошибках медицинского персонала. Проблема пробуждения во время операции остается не только большой эти- ческой и теоретической проблемой. Наличие сознания и боли во время операции нарушает физиологическое состояние больного различной тяжести. Неадекватная анестезия в лучшем случае вызывает неприятные ощущения у пациента, а в худ- шем приводит к развитию шока той или иной степени выраженности и срыву всей стройной системы адаптационных механизмов, что обусловливает в итоге нару- шения органною и системного характера и отрицательно сказывается на течении послеоперационного периода и результатах хирургического лечения в целом. Мониторинг ЧСС, АД, минутного объема сердца — наиболее частая комби- нация, используемая в настоящее время в клинической практике, которая при всей (впей ценности имеет известные ограничения информативности, обладает определенной инерционностью, ее не всегда легко и правильно .нперпрпируют. Одновременное увеличение перечисленных параметров (ЧСС, АД, минутного объема сердца, ОПС и других) характерно только для начальных этапов длитель- ных и травматичных операций.
ОБЕЗБОЛИВАНИЕ В ХИРУРГИЧЕСКОЙ СТОМАТОЛОГИИ И ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ХИРУРГИИ 61 Манипуляции я области глотки и шеи нередко сопровождаются индивидуаль- ными изменениями ЧСС, ритма сердца и колебаниями АД, немедленно регистри- руемыми мониторами. Чаще всего рефлекторные реакции связаны с вагусной стимуляцией (брадикардией, артериальной гипотензией) и активацией симпати- ческой нервной системы (тахикардией, артериальной гипертензией). Трудную интуба цию следует прогнозировать заранее при выраженной челюстно- лицевой деформации, анкилозе или контрактуре ВНЧС. При новообразованиях языка или элементов полости рта визуализация гортани затруднена или невоз- можна. Потребность миокарда в кислороде совпадает во времени со снижением его доставки. Даже у молодого и здорового пациента неизбежный дисбаланс может привести к опасной для жизни ишемии миокарда. Анестезиолог сталкивается со сложной ситуацией, когда он способен уменьшить уровень периферической вазо- констрикции, используя обычные вазодилататоры, такие как нитроглицерин или нитропруссид натрия, но при этом коронарная вазоконстрикция сохраняется и доставка кислорода продолжает оставаться на критически низком уровне. Одна из особенностей операций по поводу гипертелоризма заключается в опти- мизации баланса между церебральным кровотоком кислородной доставкой и потребностями мозга в кислороде. Задача анестезиологического пособия состоит в поддержании адекватной пер- фузии мозга путем контроля различных показателей системы кровообращения и ее влияния на внутричерепное давление (БЧД) и церебральное перфузионное давление (ЦПД): ЦПД = АДср - ВЧД. Центральный кровоток подвержен влиянию различных факторов, находящихся под контролем анестезиолога, среди которых парциальное давление СО,. О,. АД. венозное давление, препараты для анестезии. Последние по-разному действуют на мозговой кровоток и сосудистую ауторегуляцию. Пропофол вызывает дозозависи- мое снижение церебрального кровотока и метаболизма мозга. Следует отметить, что вызванная пропофолом гипотензия может быть весьма неблагоприятной, осо- бенно при неполной коррекции гиповолемии. Длительное и травматичное хирур- гическое вмешательство на костях мозгового черепа может снижать или нарушать многочисленные функции обмена веществ в печени Вызываемый опиоидами спазм сфинктера Одди развивается редко, его можно ослабить с помощью летучих анестетиков. При применении этих препаратов про- исходит в нерву ю очередь редакция синтеза белка, ухудшается детоксикация, в том числе таковая аммиака, и нарушается обмен аминокислот. Критическое снижение оксигенации в крови, оттекающей от печени, служит сигналом избыточной и неконтролируемой выработки фибриногена, гиперпроду- цирование которого — предвестник приближающихся осложнений. При гипертелоризме в оттекающей от мозга крови во время операции отмечено преобладание мозгового кровотока над потреблением кислорода. Соотношение между энергетическими потребностями мозга и доставкой кислорода к нему меня- ется при увеличении скорости кровотока и снижении степени захвата кислорода клетками мозга. В зависимости от степени тяжести операции в постагрессивную реакцию вклю- чаются различные функциональные системы организма, обеспечивающие моби- лизацию его защитных сил. Организм нуждается в шергии для осуществления своих задач. Чем травматич- нее операция, тем больше расход энергии и энергетических материалов. Прежде чем приступить к энтеральному или парентеральному питанию, необ- ходимо привести организм в состояние, при котором он сможет усваивать пита- ГЛАВА
162 ОБЕЗБОЛИВАНИЕ В ХИРУРГИЧЕСКОЙ СТОМАТОЛОГИИ И ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ХИРУРГИИ ГАВА 3 тельные компоненты. На этом этапе состояние системы дыхания стоит на первом плане. При обеспечении организма питательными средами без достаточного уровня оксигенации питательные компоненты не будут окисля ться. Система кро- вообращения отвечает за эффективный обмен питательных веществ и доставку их ко всем системам организма. При ацидозе нельзя надеяться, что ферменты будут действовать, а питательные вещества - усваиваться. Из белков состоят энзимы, ферменты, структура клеток, транспорта субстратов, иммунная система, гормоны. Из всех потерь во время операции и после нее наиболее значимая - потеря азота, в сутки она составляет в среднем 5 г. Потеря глюкозы связана с нарастающим гли- когенолизом. характеризующимся расщеплением углеводов, распадом гликогена в печени и мышцах. Во время операции и в ближайшие послеоперационные дни в крови увеличи- вается концентрация стрессорным и метаболических гормонов (на 25 -30% по сравнению с нормой). Проблема безопасности больного и осложнения Характерными чертами современной хирургической практики являются суже- ние функциональных противопоказаний к операции, расширение объема опера- тивного вмешательства. Все чаще радикальному лечению подвергаются больные, считавшиеся ранее инкурабельными либо по распространенности основного про- цесса, либо вследствие выраженности сопутствующей патологии. Мультиорганные операции, операции на аорте и периферических сосудах, трансторакальные резек- ции пищевода и желудка типа Льюиса и Герлока, вмешательства в панкреодуоде- нальной зоне, реконструктивные операции на органах брюшной полости и другие сопряжены с тяжелой и даже сверхтяжелой хирургической травмой. В онкологи- ческой практике риск сердечно-сосудистых осложнений у пожилых и старых паци- ентов усугубляется наличием нарушений гомеостаза, обусловленных неопластиче- ским процессом. Наиболее типичными и опасными из них являются гиповолемия, расстройства белково-энергетического обмена, водно-электролитного метабо- лизма. на фоне нутритивной недостаточности, интоксикации, анорексии, анемии и гиперкоагуляции. Эти операции продолжительны, сопровождаются массивной кровопотерей и глубокими изменениями в системе гомеостаза. Анестезиология призвана защитить больного от хирургической агрессии, и в то же время любое анестезиологическое пособие связано с применением потенциально опасных для жизни препаратов и манипуляций, чреватых нанесением вреда больному. Частыми причинами непосредственной или потенциальной угрозы для жизни больного выступают такие осложнения, как обструкция дыхательных путей, слож- ности при интубации трахеи, аспирация желудочного содержимого, аллергия на лекарственные средства, погрешности послеоперационного мониторирования и ошибки при введении лекарств. Важную роль здесь играет человеческий фактор, правильная оценка степени риска медицинских процедур, стандартизация про- цедур и манипуляций, а также уровень материально-технического оснащения анестезиолого-реанимационной службы. Анестезиолог-реаниматолог является частью сложной, динамично развпн.по- щейся системы, в которою входит не только пациент, но и все участники операци- онной бригады, многочисленное оборудование и инфраструктура. Хотя медицин- ские ошибки обладают рядом специфических моментов, их нельзя рассматривать как уникальный, свойственный только медицине процесс. I3 этом контексте инте- ресна концепция <-критического инцидента». В настоящее время под критическим инцидентом в медицине принято понимать инцидент, который может привести к неблагоприятному исходу — от удлинения срока пребывания па больничной койке вплоть до летального исхода.
ОБЕЗБОЛИВАНИЕ В ХИРУРГИЧЕСКОМ СТОМАТОЛОГИИ И ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ХИРУРГИИ 163 Основные осложнения, связанные с анестезиологическим пособием • Осложнения периоперационного периода: о артериальная гипертензия; о ишемическая болезнь сердца; ❖ легочная патология; ❖ печеночно-почечные нарушения; ❖ эндокринно-метаболические нарушения; ❖ нарушения системы гемостаза; « аллергические реакции и др. • Осложнения, связанные с техническими проблемами (нарушения в работе анестезиологической аппаратуры). • Осложнения отдельных анестезиологических манипуляций. • Осложнения, обусловленные человеческим фактором. • Остановка сердца и интраоперационная смерть. Наиболее тяжелыми осложнениями во время операции являются остановка кровообращения и интраоперационная смерть. Причины этих осложнений преи- мущественно анестезиологические и/ или хирургические. В зарубежной литературе периоперационная смертность включает случаи интраоперационных остановок сердца и летальные исходы во время операции и в течение операционных суток. Исследование подтвердило, что статистически риск остановки сердца не зави- сит от вида анестезии, хотя недостоверно он выше при общей анестезии. Остановки сердца, связанные с анестезией, изучили в 1985 г. R.L. Keenan и С.Р. Boyan. Авторы проанализировали все случаи остановок сердца в университет- ском госпитале за 15-летний период и выяснили, что риск у пациентов, которых оперировали по неотложным показаниям, в 6 раз выше, чем при плановых опе- рациях; 60% случаев, связанных с анестезией остановок сердца, происходили в течение фазы индукции в наркоз. Самыми частыми причинами были наоушения вентиляции, асистолия после введения сукцинилхолина и артериальная гипотен- зия после индукции. Большинство связанных с анестезией остановок сердца связаны с нарушением обеспечения проходимости дыхательных путей, введение в организм лекарствен- ных средств, осложнениями катетеризации центральных вен. Важным элементом индхкции в наркоз является уменьшение выраженности стрессовой реакции на прямою ларингоскопию и интубацию трахеи. Стрессовая реакция часто проявляется тахикардией, артериальной гипертензией, подъемом внутричерепного и внутриглазного давления, увеличением потребления кислоро- да миокардом и мозгом. Это особенно важно у больных с инфарктами миокарда в анамнезе. ИБС. тяжелой артериальной гипертензией, внутримозговой гипертензи- ей, некоторыми видами эндокринной патологии, глаукомой. Для предотвращения прессовой реакции на ларингоскопию и интубацию при- меняют комбинированный внутривенный наркоз с использованием пропофола и фентанила. Наиболее частыми причинами артериальной гипотензии, развивающейся после индкппи в наркоз и интубации трахеи, являются гиповолемия со снижением венозного возврата и сердечного выброса и использование анестетиков для индукции в наркоз с кардиодепрессивным или сосудорасширяющим действием. Основным методом профилактики и лечения артериа 1ьной гипотензии является коррекция гиповолемии. ГПАВА 3
ГЛАВА 3 164 ОБЕЗБОЛИВАНИЕ В ХИРУРГИЧЕСКОЙ СТОМАТОЛОГИИ И ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ХИРУРГИИ КОМПЛЕКСНАЯ ОЦЕНКА ОПЕРАЦС1ОННО АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОГО РИСКА Существует понятие «анестезиологическая смерть», а значит, и «анестезиологи ческий риск» сам по себе, поскольку иногда «наркозная смерть» может наступить у практически здоровых люден. Как измерить реально существующий риск про- ведения операции (оценивает ли его хирург и как. важна не только ее сложность) и анестезии у стабильного пациента с ограниченными физиологическими резер- вами? Определение анестезиологического риска представляет некоторые сложности. Во-первых, невозможно предсказать реакцию организма на выброс биолог нче- ски активных веществ при хирургической травме (развивается синдром систем- ной воспалительной реакции). Для определения физиологических резервов организма требуется применение стандартизированных стрессовых воздействий на жизненно важные органы и системы (подобно тестированию сердечно- сосудистой системы на беговой дорожке). Во-вторых, невозможно учесть неза- висимое влияние квалификации хир рга и анестезиолога на исход операции и анестезии. Эти трудности объясняют отсутствие объективных универсальных систем определения риска анестезии и операции, их роли и определении плана обследования и его реализации (В.А. Гхрьянов, 2006). Наиболее важными фак- торами риска являются: • ишемическая болезнь сердца; • нарушение функции миокарда: • легочная гипертензия: • хроническая обструктивная болезнь легких: • нарушение функции почек; • сахарный диабет- • другие сопутствующие заболевания: • срочное или экстренное хирургическое вмешательство; • обширное хирургическое вмешательство; • мужской пол; • пожилой возраст. Оценка перацмонко-анестезиологического риска Существует множество классификаций, используемых для традиционной оцен- ки операционного и анестезиологического риска. Однако ни одна из них не предусматривает оценки особенностей течения основного заболевания с позиций исходного наличия или отсутствия синдрома системной воспалительной реакции и предполагаемой метаболической реакции организма на хирургическую травму (в виде того же синдрома системной воспалительной реакции). Эти классифика- ции не предусматривают оценки исходного тонуса симпатоадреналовой системы и особенностей течения сопутствующих ишемических заболеваний и синдрома ишемии-реперфузии, наличие которых с высокой степенью вероятности обуслов- ливает развитие ряда серьезных осложнений во время анестезии и в раннем после- операционном периоде. Кроме того, эти шкалы не способствуют индивидуализа- ции и оптимизации анестезиологического обеспечения больного (Б.Р. Гельфанд и др.. 2006). В течение многих лет большинство специалистов используют классификацию, предложенную В.А. Гологорским (1982). • Физическое состояние больного. 1 — Больные без органических заболеваний. 2 — Больные с легкими или умеренными системными расстройствами 3 — Больные с тяжелыми системными расстройствами.
ОБЕЗБОЛИВАНИЕ В ХИРУРГИЧЕСКОЙ СТОМАТОЛОГИИ И ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ХИРУРГИИ 165 4 - Больные с крайне тяжелыми системными расстройствами, опасными для жизни 5 Больные с крайне тяжелыми системными расстройствами, которые могут принес ги к смерз и и течение суток. • Тяжесть оперативного вмешательства. А Малые операции. Б — Операции средней тяжести. В Обширные хирургические вмешательства. Г - Операции на сердце и крупных сосудах. Д — Экстренные оперативные вмешательства. К неспецифическим универсальным факторам риска относят следующие состо- яния. • Дисфункция автономной нервной системы — пускового звена формирова- ния метаболической реакции организма на хирургическую травму (общего адаптационного синдрома), часто усугубляемую нерациональной терапией. Следует помнить, что парасимнатикотония — это функциональная недо- статочность гомеокинеза. избыточная симпатикотония — его дисфункция, а гипокинетический тип гемодинамики (часто результат их действия на сердечно-сосудистую систему) — дезадаптация системы кровообращения. • Дисфункция универсального вторичного мессенджера кальция и синдром ишемии-реперфузии, являющиеся неспецифическими проявлениями заболе- ваний, указанных в факторах риска. • Синдром системной воспалительной реакции — неспецифический компонент фактически всех острых хирургических заболеваний и реакции организма на хирургическую травму. Два последних фактора сопровождаются развитием «кальциевого, кислородно- го и ионного парадоксов», что повышает риск развития серьезных осложнений, которые могут усугубить нарушение формирования метаболической реакции организма на хирургическую травму По результатам оценки операционно-анестезиологического риска начинают целенаправленную предоперационную подготовку с назначением лекарственных средств, показанных при данном уровне риска. Такой подход позволяет опти- мизировать оценку5 состояния больного, план обследования, предоперационную подготовку и компоненты анестезии и является профилактикой прогрессирования следующих состояний. • Симпатнктюннн и парасимпатикотонии Их осложнениями являются гипер- тонический криз, стенокардия покоя, острый инфаркт миокарда, гипотензия, нарушения ритма сердца. • Снижения скорости объемного кровотока и транспорта кислорода до крити- ческого уровня в жизненно важных органах. Осложнения — инфаркт миокар- да. острое нарушение мозгового кровообращения, тромбоэмболии и т.д. • Синдром системной! воспалительной реакции; осложнением данного синдро- ма является синдром полиорганной недостаточное ги. • Возникновения «трудного дыхательного пути». Понятие «трудный дыхательный путь» подразумевает затруднение вентиляции через лицевую маске, трудности при ларингоскопии, интубации трахеи, трахеосто- мии. а также затруднение в шимо действия с пациентом. При оценке риска «труд- ной интубации» трахеи используют следующие признаки: • открытие рта менее 4 (м; • тироментальное расстояние менее 6 см; • стерноменталыюе расстояние менее 12.5 см: 1А8А л
ГЛАВА 166 ОБЕЗБОЛИВАНИЕ В ХИРУРГИЧЕСКОЙ СТОМАТОЛОГИИ И ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОИ ХИРУРГИИ • ограниченные движения шеи (меньше 80% от нормы): • невозможность движения нмжнеж челюстью (прогнати’м): • масса тела более 110 кг: • трудност и при Him бацни трахеи в анамнезе. При малейших сомнениях показана непрямая ларингоскопия (проводимая оториноларингологом), что позволяет с высокой точностью прогнозировать «трудную интубацию*. Врач должен быть готов ко всем составляющим «трудного дыхательного пути* и учесть это при осмотре. НАРУШЕНИЯ ВЕНТИЛЯЦИИ •Основными симптомами нарушений вентиляции являются нарушения »кс- курсий грудной стенки при дыхании и гиперкапния. Для профилактики этих осложнений необходима тщательная проверка анестезиологом рабочего места и аппаратуры до операции, постоянный мониторинг вентиляпии во время наркоза и своевременное реагирование на пару шения вентиляции легких. Нарушение проходимости интубационной трубки - наиболее частая причина нарушений вентиляции во время общей анестезии. Возникает из-за обтурации мокротой, кровью, манжетой интубационной гребки, по причине перегиба или чрезмерно глубокого расположения интубационной трубки (на бифуркации тра- хеи. эндобронхиально). Симптомы: нарушение экскурсий грудной клетки, ослабление дыхания при аускультации, повышение инспираторного давления в дыхательном контуре, повышение PECO,, гипоксемия и гиперкапния (поздние при знаки). Методы диагностики и коррекции. Проводят катетер через интубационную трубку, определяют уровень обстрх кции. аспирируют содержимое. При необходи- мости подтягивают интубационную трубку на 1-2 см (возможен риск экстубации); выполняют фибробронхоскопию и рентгенографию грудной клетки, в крайнем случае — экстубацию, вентиляцию маской, возможно ларингеальной, и реинтуба- цию. РАЗГЕРМЕТИЗАЦИЯ ДЫХАТЕЛЬНОГО КОНТУРА Симптомы: отсутствие экскурсий грудной клетки, отсутствие давления в дыха- тельном контуре. Методы диагностики и коррекции. Переходят на вентиляцию другим респирато- ром или, в крайнем случае, мешком Амбу. Проверяют целостность шлангов, герме тичность манжеты интубационной трубки, все соединения наркозно-дыхательного аппарата. Неисправность наркозно-дыхательного аппарата проявляется невоз- можностью обеспечения достаточного давления на вдохе или значительным спон- танным повышением давления на выдохе. Если не удалось сразу устранить неис- правность. то переходят на вентиляцию другим наркозно-дыхательным аппаратом или временно — на вентиляцию мешком Амбу. НАРУШЕНИЯ ОпСИГЕНАЦИИ Как правило, нарушения вентиляции являются первопричиной нарушений оксигенации, чем и обусловлена более низкая частота возникновения последних. Ггпоксия во время наркоза Как показали результаты многочисленных клинических исследований, прове- денных преимущественно в 1960-х годах, в ходе анестезии развивается гипоксия, причина которой лежит главным образом в развитии атслектазирования легких.
ОБЕЗБОЛИВАНИЕ В ХИРУРГИЧЕСКОЙ С СОМАТОЛОГИИ И ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ХИРУРГИИ 167 Поданным большинства авторов, в ходе наркоза атетектазирование легких имеет тенденций к прогрессированию. В большинстве случаев возникавшие ателектазы довольно быстро ликвидировались путем пассивной гиперинфляции. Главные результаты изучения гипоксии при наркозе могли быть получены, по-видимому, при исследовании вентиляционно-перфузионных отношений в лег- ких в ходе анестезии и адекватной оценке внутрилегочного шунтирования. При обширных хирургических вмешательствах на организм больного воздей- ствуют постоянные спутники обшей анестезии, главными из которых являются факторы операционного стресса, длительность наркоза, воздействие анестетиков, влияние миорелаксантов, воздействие ИВЛ. постуральные реакции, кровотечение, восполнение кровопотери, изменения ФОЕ. потеря тепла, ацидоз, гипокапния, ингаляция кислорода, влияние лекарственных веществ (адреналин*, эуфиллин. гормональные препараты и др.). Все эти факторы сами по себе способствуют рас- стройству вентиляции и кровотока в легких вплоть до образования зон, в которых вентиляционно-перфузионное отношение равно нулю. т.е. возникновению вну- трилегочного шунтирования различной выраженности. Таким образом, можно считать доказанным с высокой степенью достоверности, что общая анестезия сама по себе приводит к шунтированию в легких и, следовательно, к гипоксической гипоксии на весь период анестезии и операции. Наркозная гипоксия чаще всего неопределима, т.е. не имеет существенного клинического выражения: в большин- стве случаев в ходе наркоза не возникает цианоза и не бывает компенсаторной тахикардии. Существенную роль в компенсации гипоксической гипоксии, разви- вающейся во время анестезии, играет гемический фактор. Изменение дыхательных объемов оказывает существенное влияние на возник- новение высокого внутрилегочного шунта. Другое важное обстоятельство в развитии гипоксии связано с тем, что в усло- виях анестезии выключается компенсирующий рефлекс Эйлера-Лилиестранда, в результате чего не возникает вазоконстрикция в гиповентилируемых зонах лег- ких. Все изложенное свидетельствует о том. что гипоксия является непременным сопровождением современной анестезии. Это дает основание рекомендовать 33% концентрацию кислорода в дыхательной смеси во время анестезии в качестве минимально допустимой. Одновременно с нарх шением транспорта кислорода в легких в пеоиод анестезии при спонтанном дыхании наблюдаются нарушение диффузии СО, и ее элимина- ция. Уменьшение альвеолярной вентиляции — наиболее важная причина этого. Оно связано главным образом с четырьмя обстоятельствами: ❖ анестетическим повышением порога ответа дыхательного центра на концен- трацию СО < анестетическим угнетением дыхательных центров: ❖ увеличением аппаратного компонента мертвого пространства: ❖ увеличением физиотогического мертвого пространства. НАРУШЕНИЯ АРТЕРИАЛЬНОГО ДАВЛЕНИЯ Причины возникновения артериальной гипотензии во время операции: гипово- лемия. кровопотеря, ортостатическая гипотензия, снижение сократительной спо- собности миокарда, острая ишемия миокарда, тяжелые нарушения ритма сердца. Нарушение симпатической регуляции сосудистого тонуса, передозировка анесте- тиков и других лекарственных препаратов, обладающих карднодепрессивным и вазодилатирующим эффектом, анафилактический шок. недостаточность надпо- чечников и другие эндокринные нарушения, гипотензия во время беременности (сдавление маткой полой вены), травматические действия хирурга (особенно — механическое сдавление .рунных сосудов и сердца) — предикты гипотензии.
168 ОБЕЗБОЛИВАНИЕ В ХИРУРГИЧЕСКОЙ СТОМАТОЛОГИИ И ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦ! ВОЙ ХИРУ'11 ИИ Во всех случаях внутриоперационной артериальной гипотензии, исключая случаи исходной сердечной недостаточности, до применения кардиотонических и вазопрессорных препаратов проводят объемную интервенцию жидкостью. Гиноволемия является наиболее частой причиной артериальной гипотензии во время операции и чаще связана с кровопотерей. Ортос татическая гипотензия проявляется при смене операционного положения. Ее основной причиной является абсолютная или относительная гиповолемия. Причины возникновения артериальной гипертензии во время операции, гипер- тоническая болезнь до операции, недостаточное обезболивание, гипоксия и птер- капния. гиперволемия, ninoi ишемия. злокачественная гипертермия, острая вну- тричерепная гипертензия, мышечная дрожь, псрерастяжение мочевого пузыря Недостаточное обезболивание — частая причина артериальной гипертензии, поэтому при повышении АД во время операции, особенно в сочетании с тахикар- дией. углубляют анестезию. Передозировка анестетиков, чаще ингаляционных, вызывает артериальную гипотензию. При передозировке галотана гипотензия особенно неблагоприят- на из-за его депрессивного влияния на миокард со снижением сократительной способности. В этом случае снижение АД сопровождается более выраженными нарушениями микроциркуляции и ишемией тканей При гипотензии, вызванной ингаляционными анестетиками, сразу прекращают их подачу или значительно уменьшают дозу и проводят массивную инфузионную терапию. Из внутривенных анестетиков депрессивным влиянием на миокард обладают барбитураты, особенно в больших дозах. Возникновению артериальной гипотен- зии способствуют пропофол, бензодиазепины, морфин, дроперидол; риск гипо- тензии увеличивают атракурия безилат вследствие освобождения гистамина. При гипотензии, вызванной внутривенными анестетиками и адъювантами, проводят внутривенное введение жидкости и применяют вазопрессорные средства. Нитраты, адреномиметики (клонидин), p-адреноблокаторы. блокаторы мед- ленных кальциевых каналов содействуют развитию гипотонии. Нормальные показатели АД не всегда гарантируют нормальную перфузию тка- ней и доставку кислорода. Критерием нарушений микроциркуляции служит уровень лактата смешанной венозной крови. Согласно исследованию, повышенный уровень лактата крови ассоциировался с более высокий смертностью и большим риском послеопераци- онных осложнений у гемодинамически стабильных хирургических пациентов. Поэтому при повышенном уровне лактата (более 3 ммоль/л) увеличивают сер- дечный выброс и уменьшают периферическое сопротивление сосудов. Например, этого достигают, используя инодилататоры, (добутамин) или комбинацию нитро- глицерина с добутамином. АНАФИЛАКТИЧЕСКИЕ РЕАКЦИИ Арсенал лекарст венных средств анестезиолога достаточно велик, поэтому всегда существует риск развития аллергических реакций на препараты. Анафилаксия наиболее тяжелая иммунная реакция в ответ на лекарственное средство, которая развивается при повторном контакте организма со специфическим антигеном и приводит к освобождению провоспалительных медиаторов, большинство реакций иммунологически обусловлены или связаны с прямой стимуляцией освобождения гистамина при действии фракции комплемента СЗ и С5 — анафилотоксина (ана- филактоидные реакции). Анафилактоидные реакции приводят к прямому освобождению медиаторов из тучных клеток или в результате активации комплемента. Самую низкую частоту возникновения аллергических реакций репи трируют при применении бензодиазепинов и кетамина, наиболее высокую - при примене-
ОБЕЗБОЛИВАНИЕ В ХИРУРГИЧЕСКОЙ СТОМАТОЛОГИИ И ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ХИРУРГИИ 169 НИИ миорелаксантов (58.2 -69.2%), латекса (12.1-6.7%) и антибиотиков (15.1%). Многие миорелаксанты наиболее часто вызывают аллергию. Необходимо пом- нить. что при применении миорелаксантов возможно развитие перекрестной иммунизации К барбитуратам повышенную чувствительность отмечают редко (1:30 (ИЮ) и в основном у сенсибилизированных пациентов. Несколько чаще и в основном у аллергизированных пациентов наблюдают реакцию на пропофол, которая выражается в бронхиолоспазме. Из опиатов наиболее часто анафилакто- идные реакции регистрируют на моофин. Аллергическая реакция на галотан является наиболее известной и изученной реакцией на ингаляционные анестетики, которая клинически проявляется эози- нофилией и лихорадкой, а затем - фторотановым гепатитом Минимальный риск развития аллергических реакций зафиксирован при применении севофлурана. Частота возникновения истинных аллергических реакций на местные анестети- ки значительно меньше, чем принято думать, так как часто токсические реакции при попадании препарата в кровеносный сосуд принимают за аллергические. Наиболее часто из мест пых анестетиков аллергические реакции возникают на про- каин (новокаин*), значительно реже — на лидокаин. При применении антибиотиков чаще всего возникают аллергические реакции на пенициллины и цефалоспорины. Угрожающие жизни анафилактические реак- ции наблюдали при использовании ванкомицина. Возможны анафилактические и анафилактоидные реакции на введение растворов искусственных коллоидов, чаще всего — на декстраны. Нередки аллергические реакции во время анестезии при использовании йодистых рентгеноконтрастных препаратов. В последнее время значительную проблему представляет аллергия на латекс, из которого изготавливают многие медицинские изделия, в частности используемые в анестезиологии — различные катетеры, интубационные трубки и др. Основную группу риска составляют дети с неврологическими заболеваниями (менингомие- лоцеле. миелодисплазией) и атопией (аллергией на бананы, каштаны, авокадо). У последних наблюдают перекрестную белковую реактивность с латексом. Лечение. Прекращают введение предполагаемого лекарственного средства (или контакта с латексом), которое спровоцировало атлергическую реакцию. Проводят мощную инфузионную терапию. Большинство практических руководств для лечения анафилаксии рекомендуют в качестве вазопрессора использовать эпи- нефрин (адреналин*). ЗЛОКАЧЕСТВЕННАЯ ГИПЕРТЕРМИЯ Злокачественная гипертермия (ЗГ) является угрожающим для жизни ослож- нением, генетически опосредованным гиперчувствшельностью скелетных мышц к ингаляционным анестетикам и деполяризующим мышечным релаксантам: раз- вивается во время или после анестезии. Инцидентность составляет 1:12 000 ане- стезий у детей и 1.40 000 у взрослых. В 50% случаев злокачественная гипертермия обусловлена генетическими мутациями. В процессе нормального мышечного сокращения ионизированный кальций освобождается в сарколему из саркоплазматического ретикулума и при рассла- блении мышцы АТФ-энергозависимым образом возвращается назад. Действие триггерного фактора приводит к накоплению ионов Са'* в мионлазме, повышению концентрации ионов Са ’ в саркоплазме совместно с тропонином, что вызывает длительную контрактуру мышц. Длительное мышечное сокращение вызывает значительное повышение метаОолизма. тахикардию, гипоксемию, ацидоз и зна- чительное повышение температуры тела. Триггерные агенты — к ним относят ингаляционные анестетики и релаксанты. Вариабельность проявления реакции колеблется от невыраженной (кратков- ременный подъем температуры тела, мышечная ригидност ь, ацидоз) до тяжелой 'ЛА?
(ЛАВА 170 ОБЕЗБОЛИВАНИЕ В ХИРУРГИЧЕСКОЙ СТОМАТОЛОГИИ И ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ХИРУРГИИ трудно купируемой гипертермии (выраженная мышечная ригидность, гипер- капния. ацидоз, сопровождаемые нарушениями ритма сердца, рабдомиолизом и шоком). Злокачественная гипертермия развивается через 10-15 .мин после введе- ния триггерного агента. Необъяснимая тахикардия во время наркоза, повышение СО и мышечная ригидность являются ранними признаками ЗГ. Гипертермия, изменение цвета мочи и повышение уровня креатинкиназы могут возникнуть позже. После введения релаксантов у пациента при проведении прямой ларинго- скопии трудно открыть рот в результате спазма жевательной и мимической муску- латуры. ЗГ часто осложняется рабдомиолизом с массивной потерей мышцами калия, кальция, миоглобина и креатинфосфокиназы. Гиперкалиемия — наиболее частая причина летального исхода в ранней ста- дии ЗГ: она является одной из причин нарушений ритма сердца. Аритмиям способствует гипертермия и повышенная потребность миокарда в кислороде. Последствиями рабдомиолиза может быть ДВС синдром и ОПН. В более поздние стадии ЗГ больные умирают от отека легких. ОПН. полиорганной недостаточно- сти. Идентификация пациентов с высоким риском является важной частью профи- лактики ЗГ; тщательно собирают семейный анамнез. Примерно у 70% пациентов с высоким риском ЗГ в покое увеличен уровень креатинкиназы. Проводят биопсию мышц с последующим тестированием мышечной сократимости in vitro. Лечение. После постановки диагноза злокачественной гипертермии немедлен- но прекращают подачу ингаляционных анестетиков и начинают агрессивную тера- пию Проводят гипервентиляцию чистым кислородом и используют физические методы охлаждения: внутривенную инфузию холодного изотонического раствора натрия хлорида (15 мл кг каждые 10 мин), промывание желудка холодной водой, наружное охлаждение до температуры тела 38 С. Лекарственная терапия вклю- чает натрия гидрокарбонат 1-2 мл/кг внутривенно под контролем pH. диуретики (маннитол, фуросемид) после гидратации, инфузию глюкозо-инсулиновой смеси (для коррекции гиперкалиемии). Миорелаксанты являются единственными в настоящее время лекарственными средствами для специфической и эффективной терапии этого синдрома у чело- века. Профилактика. Если идентифицировали пациентов с высоким риском ЗГ, то им профилактически назначают миорелаксанты и проводят гипотермию, включая голову. У пациентов с высоким риском ЗГ в анестезиологическое пособие включают барбитураты, пропофол, опиаты, бензодиазепины, неденоляризующие миорелак- санты. При проведении общей анестезии исключают применение ингаляционных анестетиков (кроме закиси азота* и, возможно, ксенона). Приемлемой альтерна- тивой общей анестезии является регионарная анестезия. Восстановление сознания во время общей анестезии У некоторых больных в гой или иной мере восстанавливается сознание во время операции, несмотря па якобы адекватный уровень общей анестезии. Пациенты могут помнить некоторые моменты оперативного вмешательства, что в последствии является тяжелой психологической травмой, особенно если но время операции возникали осложнения и по этому поводу были устные комментарии хирургов и анестезиолога. Особенно неприятны с лучаи восстановления сознания, которые сопровождаются болевыми ощущениями у больного. Проблему усугубляет то. что ни один из видон мониторинга с абсолютной гоч- ностью не позволяет определит!, наличие сознания у пациента, особенно если ему ввели миорелаксанты и гемодинамические показатели сохраняют стабильность. В какой-1 о степени в оценке уровня сознания во время операции помигает опреде- ление биспектрального индекса.
ОБЕЗБОЛИВАНИЕ В ХИРУРГИЧЕСКОМ СТОМАТОЛОГИИ И ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕЕОЙ ХИРУРГИИ 171 Восстановление сознания у пациента чаще происходит при поверхностной анестезии, которую требует клиническая ситуация, например при кесаревом сечении, у больных с сердечной недостаточностью, током, при кардиохирургиче- ских вмешательствах, так как гемодинамическая нестабильность этих состояний требует уменьшения дозы анестетиков. Необходимо помнить, что закись азота* и опиоиды не предотвращают этого осложнения во время наркоза и при этом подавляют реакцию автономной нервной системы на поверхностную анестезию. Пии тотальной внутри шиной анестезии наркотическими аналгетиками риск восстановления сознания выше, чем при ингаляционной или комбинированной инфляционно внутривенной анестезии. Как правило, концентрация ингаляцион- ных анестетиков, достигающая 0,8 МАК. достаточна для подавления сознания во время хирургического вмешательства. Осложнения раннего послеоперационного периода: обструкция верхних дыха- тельных путей, артериальная гипоксемия, гиповентиляция, артериальная гипо- тензия. артериальная гипертензия. нарушения ритма сердца, олигурия, крово- течение. гипотермия, нарушения сознания, тошнота и рвота, боль, повреждение периферических нервов и нервных сплетении. Обструкция верхних дыхательных путем наиболее часто развивается по при- чине нарушения тонуса .мимической и жевательной мускулатуры и смещения (западения) нижней челюсти, реже — из-за ларингоспазма после травматичной интубации, отека гортани и надгортанника. При выраженных расстройствах про- ходимости дыхательных путей иногда проводят повторную интубацию. Инцидентность артериальной гипоксемии достигает 50% в течение первых трех послеоперационных часов. После торакальных операций и верхней лапаротомии рО,. как правило, снижается на 20% от доолерационного уровня. Причины возникновения артериальной гипоксемии в раннем послеоперацион- ном периоде: снижение функциональной остаточной емкости легких, боль, увели- чение шунтирования в легких и потребности тканей в кислороде (послеоперацион- ная дрожь). Диагностируют гипоксемию с помощью анализа газов крови, метода пульсоксиметрии, по цвету кожных покровов. Оксигенотерапия часто коррек- тирует гипоксемию, однако если выражено шунтирование или оксигенотерапия стимулирует гиновентиляцию и гиперкапнию, то проводят повторную интубацию и перевод на ИВЛ с ПДКВ. В раннем послеоперационном периоде насыщение кис- лородом крови поддерживают на уровне не мечее 95%. Гиповентиляция является более частым осложнением, чем гипоксемия, так как ее нельзя корректировать окенгенотерапией. Причины развития гиповен- тиляции в ранний послеоперационный период: угнетение дыхательного центра анестетиками снижение функции дыхательной мускулатуры в результате оста- точной кураризацпи. боль, сопутствующие ожирение и хронические обструк- тивные заболевания легких. Диагностируют гиповентиляцию по анализам газов крови (рСО, г-45 .мм рт.ст.) и клиническим признакам (теплым влажным кожным покровам, возбуждению, тахикардии, артериальное гипертензии) Лечат гипо- вентиляцию продленной ИВЛ до стабилизации тонуса дыхательного центра. При остаточном действии опиоидов применяют налоксон (40-80 мкг внутри- венно болпнно), но его введение может сопровождаться большим количеством осложнении"! артериальной гипертеизиеи отеком легких, тяжелыми наруше- ниями ритма сердца. Кроме лого, действие налоксона длится не более 45 .мин. а действие опиоидов значительно дольше. В какой-то степени вышеуказанное справедливо при декураризацни с помощью антнхолинэстеразных препаратов. При применении больших доз бензодиазепинов во время операции используют их антагонист флемазенил (внутривенно болюсно по 0.2 мг титруют до 1 мг в течение 5 .мин. максимальная доза 5 мг). После окончания действия ф.лмазенила седация может возобновиться. ГЛАВА
iffl Ai J 172 ОБЕЗБОЛИВАНИЕ 6 ХИРУРГИЧЕСКОЙ СТОМАТОЛОГИИ И ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ХИРУРГИИ Причины возникновения артериальной гипотензии в раннем послеоперацион- ном периоде: абсолютная или относительная гиповолемия, вызванная кровоте- чением или снижением периферического сосудистого сопротивления, снижение сократительной способности миокарда (ишемия миокарда, депрецоинпый эффект некоторых анестетиков), нарушения ритма сердца, напряженный пневмоторакс и легочная эмболия (редко). Ортостатическая гипотензия часто возникает после общей анестезин даже при небольших операциях и является основной причиной потери ортостатической толерантности в послеоперационный период. Замедленное пробуждение. Остаточный эффект препаратов, которые при- меняли для поддержания обшей анестезии во время операции, является наиболее .частой и наименее опасной причиной замедленного пробуждения после опера- ции. Управляемость действия характерна практически для всех современных ингаляционных анестетиков. Достаточно быстрое пробуждение наступает после применения пропофола, этомидата. мидазолама. Значительно более длительный гипнотический эффект характерен для оксибутирата натрия, бензодиазепинов (кроме мидазолама), поэтому их не вводят в конце операции, если предполагают экстубацию больного. Если замедление восстановления сознания в послеоперационный период вызвано интраоперационными осложнениями, наиболее часто — интраопера- ционной ишемией головного мозга, особенно у больных пожилого возраста, то проводят консультацию невропатолога, нейрохирурга и компьютерную томогра- фию головы. Послеоперационная дрожь - частое осложнение послеоперационного перио- да. Это реакция организма на нарушение теплового баланса во время операции Послеоперационная дрожь модулируется центром терморегуляции гипоталамуса и выражается в спонтанных асинхронных сокращениях скелетной мускулатуры. После прекращения действия миорелаксантов и общих анестетиков в ответ на повышенную потерю тепла во время операции стимулируется дрожательный тер- могенез. Посленаркозная дрожь сопровождается энергозатратами, значительным увеличением метаболизма, потребностью тканей в кислороде, увеличением про- дукции углекислого газа, неприятными субъективными ощущениями больного Большинство исследований подтверждает эффективность клонидина для предот- вращения посленаркозной дрожи. Для профилактики послеоперационной дрожи предложено интраоперационно использовать инфезии белков и аминокислот, которые стимулируют теплопро- дукцию. Частота возникновения тошноты и рвоты в раннии послеоперационный период достигает 20%. Хотя эти осложнения, как правило, не вызывают серьезных последствий, они значительно отягощают самочувствие больного, усугубляют его страдания. Повреждение периферических нервов и нервных сплетений связано с ишемией нервных стволов, возникшей в результате длительного сдавливания при нефизио- логическом положении конечностей во время операции. Факторы риска послеоперационного повреждения периферических нервов: продолжительность операции более 4 ч. небольшая масса тела, курение. Причины интенсификации работы сердца после травматичных операции закла- дываются еще во время оперативного вмешательства. По-видимому, главная из них — кислородная задолженность, возникающая во время операции, вследствие сниженной доставки и потребления кислорода. Вероятными причинами этого снижения были признаны отрицательный инотропный эффект анестетиков, усу- губление вентиляционно-перфузионного несоответствия при вентиляции легких и гипотермия. Одновременно появляется гиперлактатемия, которая в данной ситуа- ции специфична для тканевой гипоксии.
ОБЕЗБОЛИВАНИЕ В ХИРУРГИЧЕСКОМ СТОМАТОЛОГИИ И ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ХИРУРГИИ 173 Таким образом, гипердинамия кровообращения в первые часы после опера- ции вызнана повышенными метаболическими потребностями, которые связаны с кислородное задолженностью, образовавшейся во время операции. Фактор гипоксического стимула действует в течение нескольких часов после операции. Однако повышенные метаболические потребности и необходимость их гемоди- намической компенсации сохраняются в течение 6-7 дней после операции. Среди причин гиперметаболизма и сопровождающей его гипердинамии кровообращения можно выделить также состояние послеоперационного стресса, характеризующее- ся всплеском гормональном активности, и системную воспалительную реакцию, возникающую в результате активации и высвобождения в системный кровоток большого количества внутриклеточных веществ с низкой молекулярной массой и разной химической природы. Биологический смысл изменений, возникающих после операции или травмы, заключается в том, чтобы повысить сопротивляемость организма в первую оче- редь посредством усиленной доставки необходимых энергетических и материаль- ных ресурсов.Операционный стресс характеризуется: о увеличением уровня адреналина и норадреналина в крови в первые 3-4 дня с пиком в первые 24 ч: ❖ повышенным содержанием кортизола, глюкагона и адренокортикотропного гормона в крови в течение 4-6 сут; ❖ снижением уровня инсулина в крови на протяжении 6-8 сут: ❖ повышением в крови уровня вазопрессина, альдостерона, факторов роста, ангиотензина и тиреотропного гормона. Под влиянием нейроэндокринных сдвигов закономерно развиваются липолиз, глюкогенолиз. кетогенез и гипергликемия. В раннем послеоперационном периоде, как правило, повышается уровень лактата крови. Полагают, что причиной этого является комплекс факторов: гликогенолиз, расстройства спланхнического крово- тока, снижение РО„ угнетение экскреторной фу нкции печени. Возрастает основ- ной обмен. С третьих суток основным источником энергии становятся углеводы. Чем травматичнее операция, тем сильнее реакция «защиты», т.е. стресс. При легочных осложнениях в послеоперационном периоде возникают типич- ные для дыхательной недостаточности реакции кровообращения. Это одна из причин гипердинамии кровообращения. При дополнительных респираторных усилиях «цена дыхания» существенно возрастает. Если минутный объем вентиля- ции превышает 10 л, мин. то энергетические расходы дыхательной мускулатуры в организме значительно возрастают. Это — гипоксемия и или воздействие медиа- торов системной воспалительной реакции, компрессия тегочных сосудов за счет интерстициального отека, перераспределение легочного кровотока вследствие ателектаза, микротромбоза или эмболии. Суммирование этих факторов созда- ет фон. на котором гипертензия в малом rtpyre кровообращения может сама по себе оказывать отрицательное влияние на течение послеоперационного периода. Сейчас не вызывает сомнений, что выбор параметров 11ВЛ является ответственной процедурой, оказывающей влияние как на распределение газа в альвеолах, так и на состояние легочного кровообращения. Прогнозирование и профилактика гемодинамических нарушений в послеоперационном периоде. Главное условие - дооперационное выявление гемодинамических нарушений путем исследования центральной гемодинамики пеинна пшным методом и обнару жение сердечной патологии. Таким образом, главной отличительной чертой большой группы неспецифиче- ских осложнений, рассмотренных выше, является то, что они с равной степенью вероятности могут развиться у любого хирхргического больного. Уменьшение их числа может быть достигнуто путем реализации комплекса общих мероприятий, таких, как внедрение продвинутого мониторинга физиологических параметров. ГЛАВА 3
Г ЛАВА 3 174 ОБЕЗБОЛИВАНИЕ В ХИРУРГИЧЕСКОЙ СТОМАТОЛО1 ИИ И ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ХИРУРГИИ надежной наркозно-дыхательной аппаратуры, снабженной гибкой спггемой тре- вог: переход на использование новых, эффективных и высокоеправляемых анесте- тиков и адъювантных препаратов, применение которых сия шно с низкой частотой аллергических реакций и других нежелательных эффектов. Нарушения метаболизма в критических состояниях Функциональные повреждения жизненно важных органов и тканей у человека, находящихся в состоянии начальных ста тип циркуляторного шока, почти всегда поддаются коррекции, но по мере удлинения и утяжеления шока лечение ста- новится все менее и менее успешным из-за «смерти* клеток. Если повреждение, вызывающее шок, является непосредственной причиной травмы и деструкции клеток, выживание или гибель клеток, органов и органы зма при окончательном анализе зависит от степени сохранности основных биохимических процессов. Изменения регионарного и органного кровотока накладывают отпечаток па биохимические процессы в рез "штате вызванного шоком повреждения. Ухудшение макро- и микроциркуляции переплетается со снижением тканевой перфузии. Эти изменения взаимосвязаны, и поэтому их трудно разделить. Сохранение жизнеспособности клеток зависит от чувствительности различных тканей к дефициту' кислорода и от степени компенсаторного перераспределения кровотока в органах и между системами органов. Степень повреждения клеток зависит также от изменения тканевой потребности в кислороде, от изменений ско- рости метаболизма пораженных тканей и от возможного выхода внутриклеточных компонентов — бактериальных токсинов или эндотоксина. Однако нельзя разде- лять биохимические, физиологические и морфологические изменения, так как они являются стиронами одного процесса. Метаболические изменения при шоке включают уменьшение потребления кис- лорода. снижение температуры тела, гипергликемию в начальный период и умень- шение содержания глюкозы в крови в поздней стадии. Наблюдается также лакта- цидемия. пируватацидемия и нарушение устойчивости уровня сахара в крови. Ацидоз является характерной чертой тяжелого шока. Впоследствии в результате ухудшения функции легких метабо лический ацидоз может осложниться дыхатель- ным ацидозом и гипоксией. Метаболические функции у находящихся в критическом состоянии больных характеризуются выраженной активацией и глубокими расстройствами клеточ- ных и внеклеточных взаимоотношений компонентов этих функций. Совокупность и направленность этих нарушений сложны и многообразны. Речь идет о метабо- лических расстройствах, которые ставят клетку, ткань и весь организм на грань жизни и смерти. Можно выделить несколько основных тенденций нарушений .метаболизма в критических состояниях. Это прежде всего повышение интенсивности энергетиче- ского обмена, лизис протоплазмы и клеточных белков с образованием аминокис- лот и последующим выходом их ио внеклеточное пространство, нарушение элек- тролитного баланса с потерей клеткой К и заменой его Na и Н . задержка Na', воды, С1 и НСО4 , а также усиленное образование жирных кисло! и i нейтральных триглицеридов и. наконец, активация практически всех эндокринных функций. При критических состояниях энергетические затраты увеличиваются под влиянием множества различных факторов. Главные из них повышенная работа дыхательного аппарата, высокая температура тела, усиление сердечной деятель- ности и функции других висцеральных органов. Однако в основе указанных мета болических сдвигов лежит эндокринная активация. Обширность и характер повреждения являются определяющими моментами метаболических и эндокринных сдвигов, которые наступают после травмы и хирургических вмешательств. Различают четыре фазы ра шитш метаболического
ОБЕЗБОЛИВАНИЕ В ХИРУРГИЧЕСКОЙ СТОМАТОЛОГИИ И ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ХИРУРГИИ 175 ответа па вмешательство. Точные границы между этими фазами, а также длитель- ность их вариабельны и зависят от рядя факторов, главным образом от исходного состояния организма и характера заболевания или травмы. • Первая фаза повреждение, или «адренокортикоидная фаза». Эндокринные и метаболические изменения связаны в основном с влиянием адренерги- ческих и адренокортикоидных гормонов и характеризуются выраженным катаболизмом Наиболее важным метаболическим признаком является отри- цательный азотистый баланс даже при достаточном покрытии энер! етических и белковых потребностей. • Вторая фа са — гормональное разрешение — выявляется между 3-м и 7-м днем заболевания. Может проявляться очевидны1' улучшением состояния боль- ного и исчезновением всех гормональных сдвигов, однако азотистый баланс может оставаться отрицательным • Третья фаза — восстановление мышечной массы — характеризуется преоб- ладанием анаболизма и положительным азотистым балансом в сочетании с клиническими признаками восстановления объема и силы мышц, длится 2- 5 нед после травмы или крупной операции. • Четвертая фаза — накопление жира — может продолжаться несколько меся- цев, характеризуется восстановлением запасов жира в организме до исходно- го уровня Таким образом, метаболическая реакция на травму или любое вмешательство выражается прежде всего в снижении способности организма выводить свобод- ную воду в связи с повышением уровня антиди) ретического гармона в крови. Пусковым моментом повышения секреции антидиуретического гармона является раздражение гипоталамических осморецепторов при повышении осмоляльности плазмы, обычно возникающей при травме и операции. Еще в 1914 г. W. Cannon обратил внимание на то, что в стрессовых ситуациях активируется деятельность сердечно-сосудистой системы. Он связал этот эффект с высоким уровнем адреналовых гормонов. Действительно, как было установлено позже, уровень адреналина в крови возрастает в десятки раз. Еще более выражено повышение концентрации норадреналина. При этом в моче определяется большое количество метаболитов этих гормонов. Организм может находиться в стационарном состоянии при соблюдении четы- рех основных метаболических условий. • Энергетическое обеспечение должно быть достаточным, чтобы покрыть потребность организма в целом и каждой ткани в отдельности. • Обеспечение углеводами должно покрывать потребности углеводозависимых тканей, а именно мозга, эритроцитов и лейкоцитов. • Обеспечение азотом должно беспрепятственно осуществлять синтез белков. • Обеспечение водой и солями должно покрывать ежедневные их потери. Очевидно, что соблюдение этих условии возможно лишь при беспрепятствен- ном осуществлении нормальных биохимических взаимодействий между субстра- тами и нормальной нейроэндокринной регуляции этих процессов. Большинство энергопродуцирующих процессов происходите участием углево- дов, жиров и белков. Каждый из названных субстратов (последние — после цикла превращения в углеводы, называемого глюконеогенезом) включается в процесс энергообразувания после изменения их структуры в цепи катаболических реак- ций, именуемых гликолизом. В конечных стадиях гликолиза карбоновые фрагмен- ты включаются в митохондриальный цикл трикарбоновых кислот, где происходит процесс их последовательного окисления. В отличие от углеводов и липидов, ами- нокислоты могут включаться в цикл Кребса на любом его этапе. Метаболизм углеводов. В развитых странах 40 50% калорического обеспе- чения составляю! углеводы. В развивающихся странах основным потребляемым ГЛАВА з
176 ОБЕЗБОЛИВАНИЕ В ХИРУРГИЧЕСКОЙ СТОМАТОЛОГИИ И ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВО’1 ХИРУРГИИ углеводным субстратом является крахмал, который расщепляется на две молекулы глюкозы. Таким образом, главным углеводным субстратом, поступающим в орга- низм после ферментативных превращений и всасывания в кишечнике, является глюкоза. Существуют три пути превращения поступающей в организм глюкозы: ❖ немедленное включение в энергетический метаболизм; ❖ превращение в гликоген для долгосрочного хранения; ❖ превращение в жир. Поскольку первый путь представляет собой хорошо известный гликолитиче- ский путь Эмбдена-Мейергофа с переходом в цикл Кребс а. остановимся на втором и третьем путях. Гликоген откладывается главным образом в печени (100-250 г) и в мышцах с участием фермента гликогенсинтетазы. которая приобретает активность толь- ко в присутствии инсулина. Общий гликогеновый пул организма не превышает 400-450 г. Превращение глюкозы в жир практически не ограничено. Емкостями для жира являются печень и жировая ткань. При этом печеночная емкость невелика, тогда как жировая ткань может принимать жир в известном смысле безгранично. Глюкоза, поступающая в организм в избытке, превращается в триглицериды, часть которых затем высвобождается в кровь в виде липопротеидов для окисления их непосредственно в скелетных мышцах. Другая часть липопротеинов гидролизует- ся с участием липопротеинлипазы и превращается в свободные жирные кислоты, накапливающиеся в периферических тканях. Жировая ткань в отличие от печени не может освобождать триглицериды для использования их в метаболизме. Для этого существует механизм медленного гидролиза триглицеридов в глицерол и свободные жирные кислоты, которые и являются источником энергии в период голодания. Таким образом, метаболизм глюкозы теснейшим образом связан с метаболизмом жиров. При этом усвоение 1 г углеводов обеспечивает около 4 ккал (16.75 кДж). Таким образом, общее энергети- ческое содержание запасов углеводов у человека составляет всего около 1500 ккал (6280 кДж). В стрессовых ситуациях и при критических состояниях метаболизм углеводов связан с действием медиаторов и гормонов, уровень которых в крови в этом периоде повышается. Под влиянием катехоламинов в печени и мышцах про- исходит интенсивный лизис гликогена с образованием глюкозы, концентрация которой в крови увеличивается. Мобилизации запасов гликогена способствует также повышение в крови уровня глюкагона — гормона поджелудочной железы. Эти факторы являются главными в механизме гипергликемии, возникающей во время агрессии и в постагрессивном периоде. Одновременно снижаются синтез и секреция инсулина. Угнетение функции инсулярного аппарата непосредственно связано с воздействием адреналина. Окисление глюкозы происходит преимущественно в мышцах, а хранение (после трансформации ее в жир) — в жировых клетках. Следовательно, клеточные мем- браны этих двух тканей находятся в постоянном контакте с глюкозой. Очевидно, что метаболизм глюкозы в этих тканях может регулироваться свойствами как глю- козы. так и самих клеток. Клеточные мембраны этих тканей в принципе непрони- цаемы для свободной глюкозы. Известно, что преимущественный путь транспорта глюкозы через клеточную мембрану связан с присутствием инсулина и зависит от наличия рецепторов клеточных мембран к инсулину. В мышцах существует и другой механизм мембранного транспорта глюкозы Он действует в периоде интенсивной мышечной работы и без участия инсулина. Однако это касается весьма малой части глюкозы. Проникшая в мышечную ткань глюкоза в периоде интенсивной мышечной деятельности практически вся превра- щается в лактат или окисляется до СО2.
ОБЕЗБОЛИВАНИЕ В ХИРУРГИЧЕСКОЙ СТОМАТОЛОГИИ И ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ХИРУР1 ИИ 177 Метаболизм мозга, эритроцитов. а также лейкоцитов целиком зависит от глю- козы. Эти клетки не имеют рецепторов к инсулину, и их мембраны свободно про- ницаемы для глюкозы. Концентрация глюкозы в нейронах и эритроцитах нахо- дится в соответствии с концентрацией ее в плазме. Следовательно, сам механизм проникновения глюкозы в нейроны, эритроциты и лейкоциты через их мембрану является простейшим передвижением субстрата по 1радиента.м концентраций. Утилизация глюкозы в них также осуществляется без участия инсулина. С точки зрения образования энергии метаболизм углеводов наиболее полно- ценно происходит при достаточной оксигенации тканей. Относительная 1 ипоксия. практически постоянно встречающаяся в раннем постагрессивном периоде, слу- жит плохим фоном для обмена углеводов и подлежит обязательной коррекции Метаболизм белков и аминокислот. В организме здорового человека с мас- сой тела 70 кг содержится около 10 кг белка, т.е. около 14% массы тела. Одно из важных назначений плазменных белков — поддержание коллоидно-осмотических взаимоотношений между сосудистым и интерстициальным пространством. Катаболическая фаза обмена проявляется главным образом преобладанием распада белков над их синтезом и нарастанием отрицательного азотистого балан- са. Если выраженный отрицательный азотистый баланс продолжается больше 2-3 нед, то это может привести к необратимым изменениям и даже смерти. При истощении запасов углеводов в организме и включении в метаболизм жиров в значительной степени меняется характер белкового метаболизма: в белко- вом балансе начинает существенно преобладать расход белков над их поступлени- ем. В таких случаях основным источником белков являются мышцы. Происходит интенсивный распад мышечных белков до аминокислот, которые затем использу- ются печенью для глюконеогенеза, достигающего в энном периоде наибольшей интенсивности. Процесс этот обычно находится в прямой зависимости от тяжести состояния больного и длительности заболевания. В печени белки дезаминируются, их аминная группа утилизируется в интенсивном синтезе мочевины, а карбоновые фрагменты становятся основой синтеза углеводов (глюконеогенез). Таким обра- зом, распад клеточных белков проявляется образованием большого количества азота, экскреция которого увеличивается и достигает 15-30 г сут. По некоторым данным, даже после резекции желудка белковый катаболизм весьма выражен, и выведение азота составляет 11-40 г/сут. Одновременно в моче можно обнаружить большее или меньшее количество аминного азота, что свидетельствует о появлении в организме, в частности в крови, свободных аминокислот, которые начинают экскретироваться с мочой. Повышается также выведение креатинина с мочой Учитывая, что в организме отсутствуют белковые депо или белки со свободной функцией (уровень белка плазмы длительно остается стабильным), можно предполагать, что в процесс рас- пада вовлекается главным образом мышечный белок. У больных очень быстро наступает мышечная атрофия. Однако следует подчеркнуть, что такие органы, как сердце, печень, ле! кие. железы и кишечник, не становятся «донорами» белка даже при выраженной степени белкового голодания и способны долго сохранять хотя бы минимум своих функций. Метаболизм белка обеспечивает организму определенный энергетический субстрат. Однако этот субстрат оказывается слишком дорогим, поскольку белок в этих случаях используется не по прямому (пластическому) назначению. Калорическая отдача белков, хотя и близка к углеводной (около 4 ккал/г), в энергетическом метаболизме не столь эффективна. Это связано с тем. что атомы углерода, экскретируемые с мочевиной, не окисляются до конца. При этом на выведение каждого грамма азота (в составе мочевины) организм расходует около 20 ккал (около 84 Дж). ГЛАВА 3
178 ОБЕЗБОЛИВАНИЕ В ХИРУРГИЧЕСКОМ СТОМАТОЛОГИИ И ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОМ ХИРУРГИИ Г’ BA Отрицательный азотистый баланс в посгагрессивном периоде еще более усу- губляется в связи с потерями белка внепочечным прем, в частности при ожогах, же гудочно-кишечных свищах, обширных раневых поверхностях. Таким образом, в критических состояниях метаболизм приобретает выраженный катаболический характер, в основе которого лежит преимущественная потеря азота и извращен- ный характер метаболизма. В цитоплазме большинства клеток содержится 20 аминокислот, из которых организм синтезирует специфические белки. Восемь аминокислот не могут быть синтезированы в организме и должны поступать в кровь в готовом виде через кишечник (после гидролиза белка) или парентеральным путем. Они называются незаменимыми (эссенциальными). К незаменимым аминокислотам относятся валин, изолсицин. лейцин, лизин, метионин, треонин, триптофан, фенилаланин. Суточная потребность человека в каждой из незаменимых аминокислот составляет около 1 г. Остальные 12 аминокислот (аланин, аргинин, аспарагин, цистин, цистеин, глу- тамин. глицин, орнитин, гистидин, серии, тирозин, таурин) могуг переходить одна в другую и называются заменимыми (неэссенциальными). Однако деление это условно, поскольку существуют переходные формы, напри- мер цистин и тирозин, которые в нормальных условиях являются заменимыми, но становятся незаменимыми при определенных обстоятельствах, например при крайне тяжелых состояниях и у новорожденных, т. е. когда невозможен нормаль- ный ход метаболических процессов. Одной из глобальных задач современной биологии и ее новейших разделов: молекулярной биологии, биоорганической химии, физико-химической биоло- гии — является выяснение молекулярных основ и тонких механизмов синтеза белка, содержащего сотни, а иногда и тысячи остатков L-аминокислот. Последние располагаются, как это установлено, не хаотично, а в строго заданной последова- тельности. обеспечивая тем самым уникальность структуры синтезированной бел- ковой молекулы, наделенной уникальной функцией. Другими словами, механизм синтеза должен обладать весьма тонкой и точной кодирующей системой, которая автоматически программирует включение каждого аминокислотного остатка в определенное место полипептидной цепи. Установлено, что кодирующая система однозначно определяет первичную структуру. Более правильным оказалось пред- положение, что для синтеза белка требуются источники энергии, наличие активи- рованных свободных аминокислот и нескольких типов клеточных нуклеиновых кислот. Кружочки в схеме — свободные аминокислоты и их остатки в составе полипептидной цепи. Значительно позже были получены доказательства, что в синтезе белка, проте- кающем в основном в цитоплазме, решающую роль играют нуклеиновые кислоты, в частности ДНК. После того как было установлено, что ДНК является носителем и хранителем наследственной информации, был поставлен вопрос о том. каким образом эта генетическая информация, записанная (зашифрованная) в химиче- ской структуре ДНК. трансформируется в фенотипические признаки и функцио- нальные свойства живых организмов, передающиеся по наследству. В настоящее время можно дать однозначный отвез на этот вопрос: генетическая информация программирует синтез специфических белков, определяющих в свою очередь специфичность структуры и функции клеток, органов и целостного организма. Эти общие представления могут быть выражены следующей последовательно- стью событий (позок информации): ДНК РНК -э Белок -> Клетка -> Организм. Наиболее эффективный путь обеспечения метаболизма, который определяй* оптимальный набор аминокислот в клетке. - введение в организм комплек-
ОБЕЗБОЛИВАНИЕ В ХИРУРГИЧЕСКОЙ СТОМАТОЛОГИИ И ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ХИРУРГИИ 179 са. содержащего полный сбалансированный набор заменимых аминокислот. Метаболизм поступивших аминокислот происходит главным образом в печени. Метаболизм жиров. Запас ы жиров покрывают до 80-90% энергетических потребностей больного, находящегося в критическом состоянии, если он не полу- чает энергетический субстрат и (вне. В результате распада жиров в крови появля- ются большое количество триглицеридов, определяемых в плазме как свободные жирные кислоты, и глицерол. В плазме жиры могут находиться в виде: ❖ эмульсии частиц жира размером 0.4-3 мкм. так называемых хиломикронов, которые представляют собой экзогенные жиры, поскольку образуются непо- средственно при всасывании их в кишечнике; ❖ макромолекулярных комплексов так называемых липопротеинов: ❖ свободных жирных кислот, которые образуются при гидролизе триглицери- дов в жировой ткани. Окисление жиров может в значительной степени покрыть калорические потреб- ности организма. Энергетическая ценность их довольно высока и составляет 9,3 ккал/г (39 кДж/г). В организме имеются большие депо этого высокоэнергети- ческого субс грата. Гидролиз жиров в организме и его интенсивность обусловлены целым рядом факторов. Основными липолитическими агентами являются адреналин, норадре- налин и гормон роста. Катаболизм в жировых депо начинается уже в первые сутки после агрессин (операции или травмы). Таким образом, рациональное использо- вание запасов липидов в организме возможно лишь в первые часы после агрессии, дальнейший их метаболизм требует обязательного и массивного добавления угле- водов. Механизмы системной альтерации Повышенный распад белка (без покрытия его расходов аминокислотами и экзогенным белком) в сочетании с дефицитом энергетических ресурсов на фоне тканевой гипоксии, доказанной высоким уровнем лактата в крови, не создает бла- гоприятных условий для нормального течения пластических процессов. Цель эффективного питания — обеспечить организм энергетическими субстра- тами. снизить интенсивность потерь белков организмом и по возможности заме- стить эти потери. Существует товольно тесная связь между продукцией энергии в организме и аминокислотным обеспечением. При постоянном поступлении азота в организм увеличение энергетического снабжения организма улу читает азотистый баланс. В целом положительный азотистый баланс может быть только тогда, когда энергетическое обеспечение равно основному обмену или превышает его уровень. С другой стороны, при постоянном уровне энергетического обеспечения азоти- стый баланс улучшается при уветичении снабжения организма аминокислотами. Увеличение снабжения организма какими-либо энергетическими субстратами или аминокислотами обычно ведет к уравновешиванию азотистого баланса с достиже- нием плато, свидетельствующего об хттановтении равенства между количеством поступающего азота и количеством выводимого. В начале 80-х годов в литературе имела место дискуссия относительно азот- сберегающих свойств углеводов и жиров, их улучшающего влияния на азотистый баланс в организме и взаимной эквивалентности в отношении азотистого баланса. Не вызывало сомнений. что высокое углеводное обеспечение организма (глюкоза с инсулином) эффективно снижает высокую экскрецию азота у больных с тяже- лой травмой. На этом основании были разработаны методики так называемой гинералимептацни. предусматривавшие введение в организм огромных количеств глюкозы (до 7000 8000 ккал су г) в расчете на подавление белкового катаболизма и сбережение азота. Оцнлк > одновременно с этим было установлено, что при кри- ГЛАВА 3
180 ОБЕЗБОЛИВАНИЕ В ХИРУРГИЧЕСКОЙ СТОМАТОЛОГИИ И ЧЕЛЮСТНО ЛИЦЕВОЙ ХИРУРГИИ тических состояниях, вызванных тяжелыми травмами. глюкоза и жировые раство- ры давали примерно одинаковый азотсберегающий аффект и примерно одинаково влияли на азотистый баланс, особенно в первые дни парентерального питания. Другим фактором, оказывающим влияние на сравнительную опенку углеводов и жиров, применяемых в качестве энсргоносигелей, является образование СО,- При утилизации глюкозы количество образовавшегося СО2 существенно боль- ше. чем при утилизации эквивалентного по энергетическому выходу количества жиров. Соответственно повышаются требования к респираторной системе для элиминации СО, в случаях высокой у глеводнои нагрузки. Крайним проявлениям расстройства клеточного метаболизма не без оспо вания приписывают главную роль в формировании необратимости некоторых патологических процессов. Адекватное обеспечение клетки кислородом являет ся. без сомнения, основным условием сохранения жизнеспособности организма. Подобное заключение вытекает из представления о живом объекте как о сложной системе, полностью подчиняющейся общим законам термодинамики. Клетка любого животного представляет собой неравновесную открытую систему, непре- рывно обменивающуюся с окружающей средой и веществом, и энергией, преоб- разующую соответствующим образом и то. и другое. Клетки высших организмов относятся к так называемым хемоорганотрофам. поскольку способны использовать в качестве донаторов электронов только слож- ные органические молекулы, а энергию извлекают в процессе окислительно- восстановительных реакции. Большинство клеток высших организмов являются факультативными анаэробами, способными ос шествлять окислительно- восстановительные процессы как с участием кислорода в качестве акцептора электронов, гак и в его отсутствие. Важно подчеркнуть, что процессы утилизации кислорода в клетках протекают с участием ряда специфических ферментов. Метаболизм, по определению A.L. Lehninger, «представляет собой высокоинте- грированный и целенаправленный процесс, в котором участвует ряд мультифер- ментных систем, обеспечивающих обмен веществом и энергией между клеткой и внешней средой». Основным источником энергии для клеток высших организмов являются угле- воды. Рассматривая варианты изменений энергообразования у больных, находя- щихся в критическом состоянии, в частности при воздействии гипоксии. исследо- ватели традиционно обращаются к изучению особенностей окисления глюкозы. Между тем центральные нуги метаболизма углеводов, жиров и белков тесно связаны. Итак, в клетке энергия производится в процессе катаболического превращения сложных органических молекул (углеводы, белки, жиры) и обеспечивается цепью последовательных ферментативных реакций. Выделившаяся при катаболизме энергия частью рассеивается в виде тепла, частью аккумулируется в форме высо- ьоэнергетических фосфатных связей некоторых соединений. Роль «аккумулятора энергии» или основного источника «клеточной шергни» часто неверно приписывают аденозиптрифосфорной кислоте (АТФ). Между тем энергия окислительно-восстановительных реакции первоначально заключена в фосфатных (вязях совсем иных соединении Роль цикла трикарбоновых кислот (ЦТК) не ограничивается только выработ- кой энергии: ацетил-КоА является конечным продуктом катаболтма углево- дов (декарбоксилирование пирувата), жиров (последовательное и многократное отщепление двухуглеродных фрагментов от цепей жирных кислот в процессе их окисления), белков (преобразование лизина, фенилаланина, тирозина, лейцина, изолейцина). Кроме того, при дезаминировании таких аминокислот, как глутамин, пролин, гистидин, аргинин, образуется субс грат цикла аспартата — оксалоацитат, аланина, цистеина, серина, глицина - пируват.
ОБЕЗБОЛИВАНИЕ В ХИРУРГИЧЕСКОЙ СТОМАТОЛОГИИ И ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ХИРУРГИИ 181 Таким образом, ЦТК является конечным этапом катаболического превращения углеродсодержащих соединений. Цикл трикарбоновых кислот (цикл лимонной кислоты) открыт в 1937 г. Н. Krebs и М. Jonson и впоследствии назван никлом Кребса. Установление наличия, а затем и последовательности реакций цикла, выяснение его связи с другими метаболи- ческими путями относят к фундаментальным открыти/м в области биохимии. В 1953 г. работы Н. Krebs были отмечены Нобелевской премией. Ферменты и субстраты цикла Кребса, как и компоненты дыхательной цепи, локализованы в клетке строго определенным образом. В 1894 г. Н. Altman обнаружил в клетке некие, постоянно присутствующие частицы, названные L. Benria митохондриями (1897). Общее количество мито- хондрий в клетке и особенности их внутренней структуры значительно варьируют в зависимости от вида организма, тканевой принадлежности, функциональной активности и состояния органа (ткани, клетки). Первые предположения об опре- деленной роли митохондрий в процессах окисления были высказаны еще в конце прошлого века. Митохондрия образована двумя мембранами — наружной (гладкой) и внутрен- ней, имеющей множество выступов, обращенных во внутреннее пространство мито- хондрии. которое заполнено особой средой, обладающей определенной структурой и называемся! матриксом Рассматриваемые нами субстраты и ферменты располага- ются на внутренней мембране и в матриксе, но некоторые специфические, важные в функциональном отношении ферменты и структуры локализованы на наружной мембране и между мембранами. Митохондрии весьма чувствительны к внешнему воздействию и реагируют на него изменениями формы, внутренней структуры и функциональной активности. В ряде случаев постадийные изменения структуры приводят к дегенерации и разрушению митохондрий, а иногда и всей клетки. Сложный комплекс реакций гликолиза, цикла Кребса и дыхательной цепи митохондрий находится под контролем регуляторов. синтезируемых вне и внутри клетки К первому типу относятся биологически активные вещества, например некоторые гормоны или их предшественники и медиаторы. Роль внутриклеточных регуляторов играют субстраты и промежу точные продукты циклов, коферменты и конечные продукты реакций (например, адениловые нуклеотиды). Такова в самых общих чертах необычайно сложная и полностью сбалансирован- ная система метаболических путей и структур, обеспечивающих интакгнпо клетку энергией для некоторых стадий катаболизма, процессов анаболизма, активного транспорта ионов и т.п. Очевидно, что нормальное функционирование подобного метаболического комплекса возможно лишь при непременном соблюдении, по крайней мере, двух условий — присутствия в лопаточном количестве субстратов и активных фермен- тов и наличия механизмов регу ляции и интеграции отдельных этапов метаболиз- ма. Именно сложностью самого комплекса объясняются трудности, возникающие при попытке обнаружить звено повреждения вн гри системы, оценить направ лен- ность и степень выраженности нарушений. Естественно, тру (ности возрастают при pat смотрении этих проблем на уровне целостного организма, тем более в условиях клиники. Основную роль в развитии необратимых повреждений клетки приписывают изменениям клеточной и митохондриальной мембран, причем, вероятно, именно мембраны митохондрии страдают в первую очередь. Данные электронной микро- скопии свидетельствуют о выраженных изменениях объема и внутренней струк- туры митохондрий уже через несколько минут после прекращения поступления кислорода. Стадийность повреждения митохондрий показана на моделях экспери- ментальной ишемии миокарда, печени, почек, однако в дальнейшем аналогичные изменения были обпару жены при аноксии в миок фде погибших больных. ‘ 1АВА
ГЛАВА 3 182 ОБЕЗБОЛИВАНИЕ В ХИРУРГИЧЕСКОЙ СТОМАТОЛОГИИ И ЧЕЛЮСТНО-ЛНЦЕВОИ ХИРУРГИИ Клеточный метаболизм печени, Накопление аммиака и крови оказывает токсическое действие на органы, прежде всего на клетки ЦНС. и является одним из факторов возникновения энцефалопатии у пациентов с печеночной недостаточно- стью, Токсический эффект аммиака обусловлен прямым действием на мембраны нейронов, а также опосредованным нарушением функции нейронов в результате влияния на глх'тамагергическхю систему. Это объясняется тем, что в юловном мозгу цикл мочевины не функционирует, по ному удаление из него аммиака про- исходит различными путями В астроцитах под действием глугаматсинтетазы из глутамата и аммиака синтезирхется глютамин. В условиях избытка аммиака запасы глутамата истощаются, а поскольку он является важным возбхждающпм . медиатором, то следствием уменьшения его содержания будет снижение актив- ности головного мозга. Нарушение белкового обмена при недостаточности гепатоцита проявляется также уменьшением соотношения в крови различных аминокислот, в частности нарушается баланс между аминокислотами с разветвленной углеротой цепью (лейцин, изолен пин. валин) и ароматическими аминокислотами (тирозин, фени- лаланин, триптофан). Обе группы аминокислот проходят через гематоэнцефали ческии барьер с помощью одного и того же транспортера. Относите н.ное увели- чение концентрации ароматических аминокислот ведет к их преимущественном) проникновению через гематоэнцефалический барьер. Ароматические аминокислоты в большом количестве являются предшествен- никами «ложных медиаторов» (октопамина). С) шествует точка зрения, что имен- но они способствх ют развитию печеночной комы (теория ложных медиаторов Джеймса). Существует и иная трактовка гипотезы ложных медиаторов, согласно которой декарбоксилирование некоторых аминокислот в кишках приводит к образованию фенилэтиламина. тирамина и октопамина — ложных нейротранс- миттеров. При патологии печени они могут замещать истинные нейротрансмит- теры. Биохимическая уникальность печени обусловлена тем, что в ее клетке содер- жится полный набор ферментов, у част вх ющих в обмене аминокислот, а также тем. что синтез и распад белков в печени происходит с большой скоростью. При этом скорость обновления белков в печени выше, чем в любом другом органе, кроме поджелудочной железы. Проведение искусственной питательной поддержки - важный элемент лечения, одно из обязательных мероприятий, посколькх развитие синдрома ПОН при сеп- сисе. как правило, сопровождается проявлениями гиперметаболизма. В подобной ситуации покрытие энергетических потребностеи происходит за счет деструкции собственных клеточных структур (аутоканнибализм), что усугубляет органную дисфункцию и усиливает эндотоксикоз. Нутритивную поддержку рассматривают как метод профилактики тяжелого истощения (белково-энергетической недостаточности) на фоне выраженного усиления ката- и метаболизма. Включение энтерального питания в комплекс интенсивной терапии предупреждает перемещение кишечной микрофлоры, дис- бактериоз. повышает функциональную активность эитероиитов и защитные свойства слизисзой оболочки кишечника. Указанные факторы снижают степень эндотоксикоза и риск вторичных инфекционных осложнений. Сердечно-легочная церебральная реанимация Особого внимания заслуживает необоснованная внезапная смерть. наступаю- щая вследствие несчастных случаев (травма, отравление, утопление, поражение электрическим током и др.), сердечных приступов, в основе которых в большин- стве случаев лежат потенциально обратимые изменения при условии своевремен- ного оказания неотложной помощи.
ОБЕЗБОЛИВАНИЕ В ХИРУРГИЧЕСКОЙ СТОМАТОЛОГИИ И ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ХИРУРГИИ 1ЬЗ Многочисленные исследования посвящены процессу умирания и наступле- нию смерти, наиболее полную информацию содержат работы В,А. Неговского и II. Сафара. История оживления насчитывает много столетий. Комплекс мероприя- тий. называемый сердечно-легочной реанимацией (СЛР), был сформулирован лишь в середине XX в. За прошедшие годы мероприятия и принципы СЛР значи- тельно изменились. Последние изменения внесли в 2005 г. участники Европейского совета по реанимации (Europeian Rcsusci-tation Council — ERC). Изучение уминающего организма позволило установить закономерности уми- рания, и, как отмечает В.А. Неговский, «именно с этого момента, когда было уста- новлено, что смерть есть не только скачок, но и процесс, стало реально говорить об оживлении организма ». Ежегодно в мире регистрируется более 200 тыс. больных, которым проводится сердечно-легочная реанимация в связи с остановкой кровообращения, и около 70 тыс. из них выживают. СЛР — комплекс мероприятии, направленных на оживление человека в случае остановки кровообращения или дыхания. Биологическая смерть может быть кон- статирована на основании прекращения сердечной деятельности и дыхания. Сердечно-легочная и церебральная реанимация заключается в комплексе реа- нимационных мероприятий, направленных на оживление организма и восстанов- ление всех его функций, в том числе высшей нервной деятельности. Терминальное состояние — критический уровень расстройства жизнедеятельности организма, сопровождающийся резким снижением АД, глубокими нарушениями газообмена и метаболизма. Проведение реанимации при остановке дыхания и сердца условно можно под- разделить на два этапа: ❖ основные реанимационные мероприятия (восстановление проходимости дыхательных путей, искусственное дыхание, наружный массаж сердца), т.е. общие приемы реанимации, которыми должны овладевать не только меди- цинские работники; ❖ специализированные реанимационные мероприятия (интубациятрахеи. ИВЛ, оксигенотерапия. лекарственная терапия, электродефибрилляция, элекгро- кардиостимуляция и др.). Овладение элементами экстренной диагностики терминальных состояний и техническими приемами реанимации — важнейшая задача медицинской школы. От качества подготовки и количества обученных этим приемам людей зависит непосредственно результативность реанимации. Представлены правила СЛР. основанные на последних рекомендациях отече- ственных ученых и Комитета по неотложной помощи Американской кардио- логической ассоциации (АКА). Европейского совета по реанимации (Europeian Resusci-tation Council ERC). Важным этапом в течение пюбого заболевания явля- ется момент превращения патогенеза в танатогенез, когда развиваются процессы, непосредственно ведущпе к смерти. О наступлении такого момента в большинстве случаев свидетельствует острое расстройство гомеостаза со снижением функцио- нирования жизненно важных систем организма до критического сровня. Терминальное состояние критический уровень расстройства жизнедея- телыкн in органшма. сопровождающийся резким снижением АД. глубокими нарушениями газообмена и метаболизма. Под ними понимается такая степень пару шения функции жизненно важных органов и систем. при которой организм не может справи ться с возникшими нарушениями без посторонней помощи Каждое из герминальных состояний имеет своп характерные особенности. Различают: предагопню. герминальную паузу, агонию и клиническую смерть. • Предагония характеризуется отсутствием пульса на периферических артери- ях. нарушением дыхания, цианозом или бледностью, гне гением сознания.
184 ОБЕЗБОЛИВАНИЕ В ХИРУРГИЧЕСКОЙ СТОМАТОЛОГИИ И ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ХИРУРГИИ • Агония — состояние, при котором отсутствует сознание и рефлексы, не опре- деляется АД. ослабленный пульс на крупных артериях, нарушен сердечный ритм. • Клиническая смерть характеризуется отсутствием пульса и прекращением биоэлектрической активности сердца или наличием мелковолновых фибрил- лярных осцилляций по данным ЭКГ; отсутствуют дыхание, сознание, болевые 'и проприоцептивные раздражения. Роговичные рефлексы и реакции зрачков на свет также отсутствуют. Отмечают мидриаз (расширение зрачков). Сохраняется обратимость изменении, происходящих в организме. Центральное звено их патогенеза — гипоксия и ишемия. Нарастание гипоксии в процессе уми- рания ведет к постепенному выключению ф нкцын различных отделов ЦНС. начи- ная с коры головного мозга. Терминальная пауза является переходным периодом между предагонией и агонией. Она развивается чаще всего при умирании вследствие кровопотери и характеризуется угасанием рефлекторной деятельности, временным прекращени- ем дыхания и кровообращения. Сущность этого состояния заключается в дальнейшем углублении торможения коры головного мозга с полным выключением ее из регуляции жизненно важными функциями организма на фоне временного усиления тонуса блуждающего нерва. С возобновлением дыхания начинается стадия агонии. Агония является этапом. предшеств ющим смерти и характеризуется последни- ми проявлениями жизнедеятельности организма. В этом периоде прекращается регуляторная функция высших отделов голов- ного мозга, и регучяция функций жизненно важных органов осуществляется бульбарными и спинальными центрами. При этом само функционирование этих органов требует больших затрат энергии, что ведет к истощению резервов орга- низма. Возобновление дыхания и поел пленке кислорода в организм способствует кратковременному подъему АД. появлению синусового ритма, иногда восстанов- лению проблесков сознания. Но на определенном этапе дальнейшее поддержание жизнедеятельности организма становится невозможным. Наступает остановка кровообращения. Под остановкой кровообращения понимают состояние, при котором деятель- ность сердца гемодинамически неэффективна, прежде всего по отношению к моз- говому и коронарному кровообращению. Выделяют три вида состояний, развивающихся после остановки кровообраще- ния: клиническая смерть (обратимое состояние), социальная (частично обрати- мое). биологическая смерть (необратимое состояние). Клиническая смерть — это последний этап терминального состояния и пер- вый период умирания, начинающийся с момента прекращения основных функций жизнедеятельности организма (кровообращение, дыхание) и продолжающийся вплоть до гибели клеток коры головного мозга. При этом решающим критери- ем необратимых изменений в ЦНС является временной интервал. Допустимые границы времени остановки кровообращения постоянно пересматриваются: П. Сафар (1997) пределом переносимости полной остановки кровообращения для головного мозга при температуре тела 37 "С считает 10 -20 мин (в эксперименте), но при обычных условиях окружающей среды клиническая смерть обычно длится 4-6 мин, когда возможно полноценное возвращение к жизни с полным восстанов- лением функций мозга. Продолжительность клинической смерти зависит от многих факторов, но опре- деляющим является запас гликогена в нейронах, поскольку именно гликогенолиз является единственным источником энергии при отсутствии кровообращения. Нейроны не могут содержать большой запас гликогена, так как являютс я одними из наиболее быстро функционирующих клеток. В обычных условиях его хватает
ОБЕЗБОЛИВАНИЕ В ХИРУРГИЧЕСКОЙ СТОМАТОЛОГИИ И ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОИ ХИРУРГИИ 185 на 4 6 мин анаэробного гликолиза. При отсутствии реанимационной помощи или ее неправильном проведении по истечении указанного времени выработка энер- гии в клетках полностью прекращается, нарушаются все энергозависимые про- цессы, прежде всего поддержание целостности внутриклеточных и внеклеточных мембран. Социальная (мозговая) смерть — период, начинающийся с гибели клеток коры головного мозга и продолжающийся до тех пор, пока сохраняется возмож- ность восстановления дыхания и кровообращения. Восстановление функций коры головного мозга не наступает. Появление этого диагноза связано с развитием реаниматологии. Состояние социальной смерти развивается в тех случаях, когда реанимационная помощь была начата несвоевременно или проводилась с недостаточной эффективностью, в результате чего восстанавливаются функции только тех органов, клетки которых имеют большую толерантность к гипоксии и ишемии. Так, деятельность сердца может быть возобновлена спустя десятки минут, а некоторых других органов — даже через час и позже. Продолжительность социальной смерти колеблется в широких пределах и зависит от ухода и качества интенсивной терапии выражен- ности повреждении, возникших во время клинической смерти и проведения реа- нимационных мероприятий. Биологическая (истинная, клеточная, панорганная, окончательная) смерть - последний этап умирания, характеризующийся развитием необратимых изменении во всех органах и тканях организма. Восстановить функции основных жизненно важных систем не удается. Основными причинами биологической смер- ти являются неадекватные: легочная вентиляция, транспорт кислорода, работа сердца, а также повреждения ЦНС. К ранним признакам биологической смерти относятся высыхание и помутнение роговицы, симптом «кошачьего глаза» (при сдавливании глазного яблока зрачок деформируется и вытягивается в длину). Поздние признаки биологической смерти: трупные пятна и трупное окочене- ние. Остановка кровообращения может быть первичной и вторичной. Первичная остановка кровообращения происходит при непосредственном поражении сердечной мышцы или проводящей системы сердца вследствие реф- лекторных влияний на водитель сердечного ритма. Основные ее причины: инфаркт миокарда, полная поперечная блокада и другие виды аритмий, ранение сердца, миокардит, поражение электрическим током, раз- дражение рефлексогенных зон. острое нарушение мозгового кровообращения с поражением бульбарных центров. Вторичная остановка кровообращения наступает вследствие нарушения дея- тельности других систем организма. К основным причинам, вызывающим ее. относятся гипоксия, гиповолемия, нарушения электролитного обмена, острые отравления, анафилактический и другие виды шока, травматичен.ие повреждения, переохлаждение, перегревание и др- Удлинению периода клинической смерти способствуют предшествеющее при- менение препаратов, замедляющих клеточный метаболизм, низкая температура тела или нахождение в холодной воде. Признаки клинической смерти. Основные признаки клиническом смерти: отсутствие пульса на магистральных артериальных сосудах (сонной, бедренной, плечевой), самостоятельного дыхания, широкие зрачки. Дополнительные- отсутствие сознания, бледность или цианоз кожных покро- вов, атония, арефлексия, адинамия, неестественное положение тела больного. ГЛАВ- 3
ГЛАВА 3 186 ОБЕЗБОЛИВАНИЕ В ХИРУРГИЧЕСКОЙ СТОМАТОЛОГИИ И ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ХИРУРГИИ Диагноз клинической смерти должен быть поставлен в течение 10-15 с. Для успеха реанимационных мероприятий решающее значение имеют фактор времени и технически правильное их выполнение. Ускорение диагностики клинической смерти может достигаться одновременной проверкой наличии пульса и состояния зрачков: одной рекой определяется пульс, другой — приподнимается веко для оценки состояния зрачка. ОСТАНОВКА КРОВООБРАЩЕНИЯ Причины остановки кровообращения можно разделить на две группы — карди- альные и эксгракардиальные. Практически всегда регистрируют фазу «предостановки», или угрожающего состояния, предвещающего остановка сердца. в Симптомы остановки сердца • Обструкция дыхательных путей. • Остановка дыхания. • Частота дыхания менее 6 или более 36 в минуту. • ЧСС менее 40 или более 140 в минуту. • Снижение систолического АД (менее 80 мм рт.ст.). • Нарушение сознания. • Любые другие признаки (массивная кровопотеря, воздушная эмболия). Виды остановки кровообращения • Фибрилляция желудочков (ФЖ). • Жедудочковая тахикардия (ЖТ) без пульса. • Асистолия. • Беспульсовая электрическая активность. Методы сердечно-легочной церебральной реанимации. Сердечно-легочная реанимация включает основные догоспитальные и специализированные госпи- тальные реанимационные мероприятия. В 1961 г. П. Сафар предложил выделить 3 фазы и 9 этапов СЛР. В настоящее время при остановке кровообращения прово- дится сердечно-легочная церебральная реанимация (СЛЦР), которая рассматри- вается как комплекс последовательных .мероприятий, позволяющих осуществить окончательную диагностику этапа терминального состояния и незамедлительно начать проведение реанимационном помощи. Предпосылками для разработки современной программы СЛЦР послужили: ❖ доказательство физиологичности вентиляции «изо рта ко рту» перед ручными приемами по Сильвестру, Шефферу, Хольгеру-Нильссену; ❖ разработка технологии устранения обтурации верхних дыхательных путей — «тройной прием»; « выделение этапов СЛЦР; ❖ проведение первой успешной дефибрилляции сердца через открытую грудную клетку; ❖ проведение первой успешной наружной дефибрилляции; принятие концепции «сердце слишком хорошее, чтобы умирать» (обратимая неожиданная смерть сердца), выдвинутой в 50-х годах XX в. С. Веек; о принятие концепции «мозг слишком хороший, чтобы умереть», выдвинутой в 70-х годах XX в. П. Сафаром; о доказательство возможности обучения методам СЛЦР парамедиков и н<кеде- ния. Во всем мире при оказании неотложной помощи используют алгоритм АВС «азбуку сердечно-легочной реанимации» (по П. Сафару). • А — Airways (восстановление проходимости дыхательных путей). • В — Breathing (искусст венное дыхание, И ВЛ). • С — Circulation (восстановление кровообращения).
ОБЕЗБОЛИВАНИЕ В ХИРУРГИЧЕСКОЙ СТОМАТОЛОГИИ И ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ХИРУРГИИ 187 • I) - Defibrillation и Drugs (дефибрилляция и лекарственные средства) • L ECG (-)КГ - дифференциальная диагностика аритмий). Сердечно-легочная реанимация призвана обеспечить временное поддержание коронарного и мозгового кровообращения на определенном уровне. Мозговое кровообращение. Спинной и головной мозг человека, составляя всего 2% массы тела, получает около 15% сердечного выброса. Церебральное кро- вообращение сохраняется даже при падении перфузионного давления до 60 мм рт. ст. Защиту ЦНС при уменьшении доставки кислорода осуществляет процесс ауто- регуляции. Когда ауторегуляторные механизмы не могут поддерживать нормаль- ный кровоток, функции головного мозга остаются еще сохранными в условиях снижения мозгового кровообращения до 25-30% нормы. Компрессия грудной клетки при ручном непрямом массаже сердца недостаточна для создания более или менее полноценного мозгового кровотока. Закрытый массаж сердца, осуществляемый путем ритмического сдавливания грудной клетки руками, обеспечивает только 5% нормального мозгового кровото- ка, что значительно ниже уровня, необходимого для поддержания метаболических процессов в мозгу. Открытым массажем сердца можно добиться нормального (и даже более того) церебрального кровотока, но этот способ неприменим в большинс гве клинических ситуаций (за исключением ближайшего периода после операции с экстракорпо- ральным кровообращением). Неэффективность закрытого массажа сердца для поддержания адекватного мозгового кровотока лежит в основе высокой леталь- ности. а также выраженных неврологических расстройств у больных, перенесших клиническую смерть. К настоящему времени программа СЛЦР стандартизирована. Первый стандарт проведения СЛЦР был разработан Американской ассоциацией изучения болезней сердца (ААИБС) в 1980 г. и доработан в 1985 и 1992 гг. В 1998 г. Европейский совет возвращения жизни издал «Руководящие принци- пы по реанимации », созданные на основе документов Международного объеди- ненного комитета. В 1999 и 2000 гт. были проведены научные согласительные конгрессы и при- няты Международные руководящие принципы-2000 для сердечно-легочной реа- нимации. Целью СЛЦР является поддержание искусственного кровообращения и ИВЛ в пределах жесткого минимума, обеспечивающего профилактику необратимых изменении в жизненно важных органах до момента восстановления самостоятель- ного кровообращения и дыхания. Задачи СЛЦР • Немедленно приступить к реанимационным мероприятиям. • Установить возможную причин* и глубину изменений жизненно важных функций организма. • Одновременно с проведением основных реанимационных мероприятий оце- нивать их эффективность, объем дополнитетьных экстренных мер, характер и масш табы патологических состояний, ВОССТАНОВЛЕНИЕ ПРОХОДИМОСТИ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ Оптимальной методикой восстановления проходимости дыхательных путей в этом состоянии (при отсутствии подозрений на травму в шейном отделе позво- ночника) является «тройной прием» П. Сафара, состоящий из запрокидывания головы, выдвижения нижней челюсти и открывания рта. Уже только одно запро- кидывание головы позволяет восстановить проходимость дыхательных путей у 80% больных. ГЛАВ
Г Л АЙА 188 ОБЕЗБОЛИВАНИЕ В ХИРУРГИЧЕСКОЙ СТОМАТОЛОГИИ И ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОМ ХИРУРГИИ Методика выполнений «тройного приема» Первый способ: оказывающий помощь располагается у головного конца боль- ного справа или слева. Одну руку кладут на лоб так, чтобы ребро ладони находи- лось у начала волосистой части головы (у лысых ориентируются на линию, где эта часть головы должна была бы начинаться). Другой - удерживают подбородок (метод выбора) или подкладывают под шею (альтернативный метод). Содружественным движением рук разгибают голову в шейно-затылочном сочленении, запрокидывают ее. выдвигают нижнюю челюсть и открывают рот. В результате этого корень языка поднимается над задней стенкой глотки, а над- гортанник — над входом в гортань. Такой вариант тройного приема удобен, если возникает необходимость в проведении ИВЛ. Второй способ: оказывающий помощь располагается у головного конца пострадавшего со стороны затылка. II—V пальцами обеих рук охватывает вос- ходящую ветвь нижней челюсти, выдвигает се вперед и переразгибает голову в шейном отделе позвоночника. Давлением больших пальцев, располагающих! я на подбородке, приоткрывает рот. Тамой вариант тройного приема П. Сафара в большей степени удобен для восстановления проходимости дыхательных путей у пострадавших с сохраненным самостоятельным дыханием. При подозрении на травму шейного отдела позвоночника голову, шею и грудную клетку пострадавше- го укладывают в одной плоскости и выполняют очень меренное запрокидывание головы, при необходимости выдвигают нижнюю челюсть и открывают рот. В зависимости от места происшествия, клинической ситуации и навыков оказы- вающего помощь могут использоваться различные приспособления: воздуховоды, лицевые и ларингиальные маски, пищеводный воздуховод-обтуратор, комбитруб- ка и др. Техника их введения проста, легко осваивается, и навыки хорошо сохраняются. Они применяются лишь тогда, когда у больного отсутствует сознание. В против- ном случае их введение может вызвать ларинго- и бронхоспазм, рвоту. Орофарингеальный воздуховод любой разновидности после открывания рта с помощью методики скрещенных пальцев вводится изгибом от языка, затем враща- тельным движением его поворачивают на 180“ и продвигают вглубь, не заталкивая корень языка назад. Можно использовать другой вариант: корень языка аккуратно отжимают шпателем и вводят воздуховод изгибом к языку без вращения. Назофарингеальный воздуховод вводится через один из носовых ходов до достижения оптимального воздушного потока. С целью минимальной травматиза- ции носовых раковин рекомендуется применять назофарингеальные воздуховоды из мягкой резины или пластика, которые перед введением смазываются предпо- чтительнее водным раствором местного анестетика. Ларингеальная маска является одним из современных видов устройств, под- держивающих проходимость дыхательных путей. Они бывают классические и интубационные, различных размеров. Классическую ларингомаску вводят в рото- глотку' до упора вершины треугольника на копие трубки в мягкие ткани. После раздувания манжетки она : ерметично отграничивает дыхательные пути. Методика введения интубационной ларингомаски не отличается от введения классической. После ее установки эндотрахеальная трубка проводи тся через про- свет ларингомаски в трахею. При прохождении под элеватором надгортанника эндотрахеальная трубка надавливает на него, а тот. в свою очередь, отодвигает надгортанник, открывая путь в трахею. Оптимальным методом обеспечения проходимости дыхательных путей остает- ся эндотрахеальная интубация. Она позволяет надежнее, чем другие способы, изолирован, дыхательные пути, поддерживать их проходимость, предотвратить аспирацию, облегчить вентиля- цию, оксигенацию и санацию трахеобронхиального дерева.
ОБЕЗБОЛИВАНИЕ В ХИРУРГИЧЕСКОЙ СТОМАТОЛОГИИ И ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ХИРУРГИИ 189 При СЛЦР интубация трахеи должна осуществляться по возможности в более ранние сроки, но только после преоксигенации и без прерывания массажа сердца более чем на 15 с. Сущее гиует несколько методик введения эндотрахеальной трубки. Наиболее часто применяется оротрахеальная интубация, реже — назотрахеальная. Слепой метод применяется преимущественно у больных с сохраненным само- стоятельным дыханием, у которых по каким-либо причинам нельзя открыть рот. При этом трубку продвигают во время вдохов, определяя наличие потока воздуха через трубку во время выдоха. Допустимы манипуляции трубкой вперед и назад, смещения щитовидного хряша из стороны в сторону, что позволяет определить положение конца трубки. При использовании ларингоскопа дальнейшее введение трубки осущег гвляется с помощью щипцов Магилла или большого зажима Келли. Оротрахеальная интубация по пальцу. Эта методика интубации выполняет- ся без ларингоскопа и применяется у пострадавших с подозрением на повреждение шейною отдела позвоночника, у больных в состоянии глубокой комы. Для интубации используют хорошо смазанную трубку с проводником. По этой методике в полость рта вводят указательный и средний пальцы так, чтобы указа- тельный палец ложился на язык, отодвигая его книзу, и касался надгортанника. Трубку вводят вдоль пальцев в направлении пальпируемого надгортанника, кото- рый отодвигают вперед. Интубация с помощью светящегося проводника. В последние годы в ряде стран зту методику с успехом используют парамедики под руководством врача даже во внебольничных условиях. Данная методика также не предполагает использование ларингоскопа. Светящийся проводник подобно обычно.мх вводят в просвет эндотрахеальной трубки почти до конца и затем сгибают под углом более 90 . Язык захватывают через марлевую салфетку и подтягивают вперед. Трубку проводят к гортани и под- нимают надгортанник, наблюдают за кожными покровами шеи. При правильном ее проведении в трахею наблюдается яркое свечение по сред- ней линии. Свечение сбоку свидетельствует о попадании трубки в грушевидную ямку, его исчезновение — о попадании в пищевод. Проводник извлекают посте введения трубки в трахею. Интубация с помощью фибробронхоскопа. При этой методике использует- ся фибробронхоскоп с наружным диаметром 3-4.3 мм. который вводят в просвет эндотрахеальной трубки, внутренний диаметр последней не должен быть меньше 5 мм. Извлекают изо рта язык, удерживая его .марлевыми салфетками, вводят в ротовую полость конец тубуса фибробронхоскопа и под контролем зрения с помо- щью ларингоскопа проводят его к надгортаннику и между голосовыми связками. Затем по нему как по проводнику эндотрахеальную трубку продвигают в трахею. При назотрахеальной интубации с помощью фибробронхоскопа эндотрахеаль- ную грубку проводят через носовой ход в ротоглотку и только после этого в ее просвет вводят фибробронхоскоп. Под визуальным контролем тубус бронхоскопа продвигают до надгортанника, проводят через голосовую щель, а затем по нему продвш Шот в трахею эндотрахеатьн ю трубку. Эта методика может испо. >ьзовать- ся у больных отделений интенсивной терапии при сохраненном самостоятельном дыхании, если предполагается трудная интубация. Интубация с помощью фиброоптического ларингоскопа. Занимает среднее положение между фиброоп гической интубацией и интубацией с помощью прямой ларингоскопии Осуществляется фиброоптическим ларингоскопом. позволяющим интубировать пострадавшего без разгибания шеи и при невозможности достаточ- но широко открыть рот. Это устройство представляет собой ларингоскоп, у кото- рого 1 гол между рукояткой и клинком значительно больше, чем у стандартного. с vavj
190 ОБЕЗБОЛИВАНИЕ В ХИРУРГИЧЕСКОЙ СТОМАТОЛОГИИ И ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ХИРУРГИИ Вдоль клинка расположены желоб (для направления вмдотрахеальной трубки) и фиброоптическое волокно (для визуального контроля), В случаях невозможности выполнения вышеуказанных манипуляции исполь- зуются хирургические методы восстановления проходимости дыхательных нуте!: крикотиреотомия. чрескожная микротрахеостомия, трахеотомия. Крикотирютомия — это операция, позволяющая восстановить проходимость дыхательных путей с помощью рассечения связки, соединяющей перстневидный и щитовидный хрящи. Чрескожная трахеостомия выполняется при наличии частичной проходимости голосовой щели с последующей инжекционной инсуффляцией кш порода. Искусственная вентиляция легких. Пос те обеспечения проходимости дыха- тельных путей приступают к проведению И ВЛ. В настоящее время для вентиляции легких на этапе элементарного поддержания жизни используются экспираторные методы ИВЛ — «изо рта ко рту», «изо рта к иосу». «изо рта ко рту и к носу». Несмотря на то, что выдыхаемый воздух содержит всего 16 18% кислорода, этого достаточно для поддержания минимальной оксигенации крови у пострадав- шего при проведении ИВЛ методом «изо рта ко рту» или «изо рта к носу». При этом при условии отсутствия выраженных отклонений со стороны системы внеш- него дыхания парциальное напряжение кислорода в оттекающей от легких арте- риальной крови составляет около 75 мм рт.ст. Такому парциальному напряжению кислорода соответствует степень насыщения кислородом гемоглобина эритро- цитов в артериальной крови — более 90%. Одновременно эффективно удаляется образующийся в органах и тканях пострадавшего углекислый газ: парциальное давление углекислого газа в артериальной крови (РаО,) пострадавшего колеблется в пределах 30-40 мм рт.ст. Одним из условий адекватной доставки кислорода к головному мозгу во время проведения реанимационных мероприятий является как можно более ранняя оксигенация. По возможности, сначала применяют чистый кислород, уменьшая в последующем его процентное содержание во вдыхаемой смеси под контролем напряжения кислорода в артериальной крови. Ошибки при проведении ИВЛ: ❖ не обеспечена свободная проходимость дыхательных путей: ❖ не обеспечена герметичность при вдувании воздуха; ❖ недооценка (позднее начало) или переоценка (СЛЦР начата с интубации) значения ИВЛ: < отсутствие контроля экскурсий грудной клетки; ❖ отсутствие контроля попадания воздуха в желудок; ❖ попытка медикаментозной стимуляции дыхания; ❖ вдувание воздуха в момент компрессии грудной клетки. ИСКУССТВЕННОЕ ПОДДЕРЖАНИЕ КРОВООБРАЩЕНИЯ После обеспечения поступления воздуха в легкие и обогащения крови легочных капилляров кислородом следующей задачей СЛЦР является доставка оксигениро ванной крови к головному мозгу. Для этого необходимо обеспечить кровообраще- ние в сосудах малого и большого круга кровообращения. С этой целью применяют искусственное воспроизведение работы естественною насос а - сердца. Существует два вида массажа сердца: наружный и прямой. Наиболее простым и наиболее приемлемым как им догоспитальном, гак и на госпитальном этапах является наружный массаж сердца (класс 1). основанный на сжимании сердца при надавливании на грудину. Методика проведения наружного массажа сердца: Оказывающий помощь рас- полагается сбоку от пострадавшего, лежащего на спине на твердой поверхности. Прежде, чем приступить к проведению массажа, если с момента остановки сердца
ОБ! ЗБОЛИВЛНИЕ В ХИРУРГИЧЕСКОМ СТОМАТОЛОГИИ И ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ХИРУРГИИ 101 прошло не более 30 с, следует нанести одиночный прскарлиальный удар, который Европейским советом по реанимации включен в универсальный алгоритм СЛЦР. Он наносится кулаком в область средней части грудины с расстояния 20-30 см с размеренной силой так. чтобы нс нанести травму. Прскарлиальный удар позволяет восстановить синусовый ритм у отдельных больных с желудочковой тахикардией с отсутствием пульса (эффективность 11 25%) и фибрилляцией желудочков (эффективность меньше). Ввиду возможно- сти быстрого нанесения удара и отсутствия больших усилий при этом, он рекомен- дован больным в состоянии клинической смерти, если не представляется возмож- ным немедленно оценить ритм сердца и применить при выявленном нарушении необходимые мероприятия. При его неэффективности следует сразу же перейти к проведению общепринятых мероприятий СЛЦР. Для этого находят месторасположение рук для проведения наружного массажа сердца — на границе нижней и средней трети грудины или в точке, отстоящей на два поперечных пальца выше грудино-мечевидного сочленения. В классическом варианте выполнения наружного массажа сердца оказывающий помощь помещает любую из рук на эту точку таким образом, чтобы над местом компрессии рас- полагалось основание ладони, а пальцы были параллельны ребрам. Вторая рука располагается на тыльной стороне, нижележащей так, чтобы ее основание также проецировалось на точку компрессии. Пальцы не должны лежать на грецной клет- ке пострадавшего, поскольку при этом смешается точка компрессии и увеличива- ется риск перелома ребер и оеберных хрящей. Альтернативным классическому расположению рук является метод скрещен- ных пальцев. При этом пальцы верхней руки пропускаются между пальцами нижней руки и охватывают ладонь. Надавливание производится нижней частью ладони находящейся снизу руки. Одним из главных условий правильного выполнения наружного массажа сердца является давление не за счет силы пальцев, а за счет массы тела оказывающего помощь. Для этого следует не сгибать руки в локтевых суставах. Глубина прогиба грудной клетки у взрослых во время наружного массажа должна составлять 3.5-5 см. У худых людей она может быть меньше, у тучных, наоборот, больше. Но в любом случае компрессия должна быть достаточной для возникновения пульсовой волны на крупных артериях (признак эффективности наружного массажа) и не вызывать травмы костных элементов грудной клетки. Частота компрессий у взрослых — в пределах 80-100 в минуту. На этапе элементарного поддержания жизни чередуют МВД и наружный массаж сердца. Если СЛЦР выполняет один человек, соотношение числа вдуваний воздуха в легкие пострадавшего к числу нажатий на грудину должно составлять 2:15 (дза вдувания/пятнадцать компрессий), при этом в минуту осуществляется четыре- пять циклов. Если помощь оказывают два человека, соотношение составляет 1:5 (I вдувание/5 компрессий), и таких циклов должно быть не менее 12 в минуту. Ошибки при проведении наружного массажа сердца: о нострадавшш"! лежит на мягком основании: ❖ неправильно расположены ру к и оказывающего помощь; о оказывающий помощь опирается на пальцы и или сгибает руки в локтевых суставах; о надавливания на грудину проводятся слишком редко; о допускаются перерывы в проведении наружного массажа сердца более чем на 30 с; ❖ нарушается частота массажных движений. Методика прямот массажа сердца: предполагается, что больной уже интуби- рован и ему проводится ИВЛ. Разрез кожи делается в пятом межреберном про- межутке слева по верхнему краю V ребра во избежание повреждения межребер- ГЛАВА 3
ГЛАВА 3 192 ОБЕЗБОЛИВАНИЕ В ХИРУРГИЧЕСКОЙ СТОМАТОЛОГИИ И ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ХИРУРГИИ ного нерва и сосудов. Середина разреза должна располагаться примерно на уровне среднеключичной линии. Надсечение плевры производят с помощью скальпеля, а затем продлевают разрез с помощью ножниц. В операционную рану устанавлива- ют ранорасширитель. Сердце пострадавшего захватывают левой рукой так. чтобы большой палец лежал на передней поверхности сердца (над левым желудочком), а остальные пальцы — под сердцем (над правым желудочком). Сжатие сердца осуществляют с частотой 60-80 в минуту или в зависимости от скорости наполнения желудочков сердца. Признаками эффективности провидимых реанимационных мероприятий явля- ются сужение зрачков, наличие пульсовой волны на центральных артериях, систолическое давление в пределах 70 80 мм рт.ст., изменение окраски кожных покровов с бледной и цианотичной на бледно-розовую. Признаки оживления пострадавшего: появление самостоятельных сердечных сокращений и дыхания, сужение зрачков, восстановление тонуса мышц, умень- шение цианоза кожных покровов и слизистых оболочек. Эти признаки свидетель- ствуют лишь о начальном периоде оживления. В задачу медикаментозной терапии входят стимуляция сокращений мио- кардиоцитов. улучшение внутрисердечной проводимости, блокада нежелатель- ных рефлекторных реакций и коррекция грубых метаболических расстройств. Соответственно препаратами первого выбора базисной медикаментозной терапии, применяемыми во время СЛЦР. являются адреналин*, атропина сульфат, лидока- ин. амиодарон. Эпинефрин (адреналин*) вводится внутривенно в дозе 1 мгилиэндотрахеально — 2-3 мг. При отсутствии эффекта повторяют введение адреналина* в дозе 1 мг каж- дые 3 мин до суммарной дозы 5 мг. При введении адреналина* через эндотрахе- альную трубку его предварительно разводят в 10 мл стерильной воды (разведение 1:10 000).' Центральные вены являются оптимальными прями транспорта лекарственных препаратов в центральное кровообращение. Но могут быть использованы и пери- ферические вены, при этом необходимо предварительно ввести 10-20 мл 0,9% солевого раствора. Адреналин* вводится независимо от вида остановки кровообращения. Высокие дозы адреналина*, согласно основным принципам Европейского сове- та по реанимации, не рекомендуются. Атропина сульфат. Благодаря М-холиномиметическому действию, он снимает угнетающее влияние блуждающего нерва на сердце за счет блокады ацетилхолина, тормозящего активность синусового и атриовентрикулярного узлов. В отличие от адреналина* атропин применяется в течение всей реанимации один раз в дозе 3 мг внутривенно или 6 мг эндотрахеально. Используется при асистолии и элек- тромеханической диссоциации. Амиодарон. Препарат первого выбора среди антиаритмических лекарственных средств при фибрилляции желудочков и пульсотсутствующей желудочковой тахи- кардии, рефрактерной к электроимпульсной терапии. Он должен сразу же рассма- триваться для применения после адреналина* в случае неэффективного третьего импульса дефибрилляции. Это не задерживает последующий импульс. Амиодарон вводится в дозе 300 мг с разведением в 20 мл 5% раствора глюкозы болюс! ю в центральную или периферическую вену. Лидокаин и новокаинамид. Лидокаин угнетает желудочковые экстрасистолы и повышает порог фибрилляции желудочков. Он рекомендуется в случае отсутствия амиодарона при фибрилляции желудочков и пульс-отсутствующей желудочко- вой тахикардии, когда дефибрилляция, повторная дефибрилляция или сочетан- ное применение адреналина* и дефибрилляции оказываются неэффективными. Следует помнить, что лидокаин и амиодарон не должны назначаться одновре-
ОБЕЗБОЛИВАНИЕ В ХИРУРГИЧЕСКОМ СТОМАТОЛОГИИ И ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ХИРУРГИИ 193 менпо. Препарат вводится внутривенно медленно в дозе 1 мг/кг массы тела, затем в ы пол f । яется дефибрилляция. Новокаинамид используется для лечения фибрилляции желудочков и пульс- отсутствующей желудочковой тахикардии, резистентных к дефибрилляции, введе- нию лидокаина или в случае противопоказаний для применения последнего. Диагностика вида нарушения сердечной деятельности. Ключевым момен- том при восстановлении сердечной деятельности является постановка диагноза. Имеется в виду не обнаружение причины терминального состояния, а выявление вила нарушения сердечной деятельности. Диагностику остановки сердца необхо- димо провести в течение 10 с, поэтому в данной ситуации нельзя рекомендовать такие методы, как измерение АД, выслушивание тонов сердца, длительный поиск пульсации периферических сосудов. Бледно-землистый цвет кожных покровов, отсутствие кровотечения во время операции, отсутствие АД и тонов сердца лишь дополняют диагностику данного состояния, но терять время на их определение и интерпретацию не следует. Как только установлена остановка сердца, немедленно, без потери времени на выяснение причин, необходимо приступить к комплексной СЛР. Ведущими нарушениями ритма сердца при клинической смерти являются: • Асистолия. Этот вид остановки кровообращения характеризуется отсутствием электрической активности сердца и механического выброса, регистрируется изоэлектрическая ЭКГ. • Электромеханическая диссоциация (ЭМД) — состояние, представляющее собой механическую асистолию при сохраненной электрической активности сердца. • Фибрилляция желудочков — наиболее частая причина внезапной нетравма- тической сердечной смерти, встречающаяся у взрослых в 80 -90% случаев остановки кровообращения. Характеризуется частым (до 400-600 в минуту') возбуждением желудочков, что сопровождается хаотической, асинхронной электрической активностью отдельных мышечных волокон или их групп, прекращением систолы желудочков и отсутствием сердечного выброса. На ЭКГ отмечается характерная картина осцилляции без перемежающихся желу- дочковых комплексов. • Пульс-отсутствующая желудочковая тахикардия является наиболее опасным предшественником фибрилляции желудочков и представляет собой непре- рывно следующие друг за другом преждевременные сокращения. Каждый вид остановки кровообращения требует специфических мероприятий, поэтому его определение является обязательным условием патогенетической терапии. Электромеханическая диссоциация. Ее лечение так же. как и асистолии, начинается с базового комплекса СЛЦР и проводится с учетом вызвавшей при- чины. поскольку только ее устранение позволяет добиться восстановления сер- дечного выброса. Этиологические факторы, способствующие возникновению ЭМД, можно раз- лепить на три группы: 1) «пустое сердце» — значительное уменьшение притока крови к правым и левым его отделам; 2) «блокада малого круга» — кровь из пра- вых отделов сердца не поступает в левые; 3) «сердечная слабость» — приток крови к сердцу и поступление ее в левые отделы сердца не нарушены, но миокардиоциты не в состоянии выполнять механическую работу. Фибрилляция желудочков и пульс-отсутствующая желудочковая тахи- кардия. Эго наиболее благоприятный вид остановки кровообращения, поскольку наличие электрической активности сердца свидетельствует о жизнеспособности структур миокарда и имеющихся резервах. Однако последние быстро истощаются.
194 ОБЕЗБОЛИВАНИЕ В ХИРУРГИЧЕСКОЙ СТОМАТОЛОГИИ И ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОМ ХИРУРГИИ ГЛАВА .3 так как некоординированные сокращения кардиомиоцитов не обеспечивают сер- дечного выброса, но требуют больших энергетических затрат. Дефибрилляция При дефибрилляции электрический разряд, проходя через сердце, подавляет эктопические очаги, мешающие восстановлению синусового ритма, что способ- ствует восстановлению синхронной электрической. а вместе с ней и механической активности миокарда. При проведении дефибрилляции биполярными импульсами наряду с более высокой эффективностью значительно меньше выражены жизнсопасные нару- шения ритма и проводимости сердца, развивающиеся вследствие повреждения миокарда и нару шения его функции. Электрический разряд опасен как для больного, так и для персонала, поэтому при проведении дефибрилляции требуется тщательное соблюдение правил техни- ки безопасности: при проведении электрического разряда никто из них не должен касаться металлических деталей кровати Во избежание ожогов кожи и для сниже- ния сопротивления электроды следует плотно прижать к коже. Универсальный алгоритм реанимации, рекомендуемый Европейским советом по реанимации у взрослых (2000). обобщенно представляет объем и последова- тельность проводимых мероприятий в I и во II стадиях СЛЦР. Желудочковая тахикардия Если ЖТ сопровождается остановкой кровообращения (отсутствие пульса на сонной артерии), то проводят такие же лечебные мероприятия, как и при ФЖ. Первым важнейшим пунктом этой терапии является немедленная дефибрилляция сердца электрическими разрядами 200, 300. 360 Дж. Если ЖТ продолжается, а гемодинамика стабильна, проводят антиаритмиче- скую терапию. Асистолия Этот вид остановки кровообращения является наиболее неблагоприятным с точки зрения прогноза возможности восстановления самостоятельной сердечной деятельности, так как отсутствие какой-либо электрической активности свиде- тельствует о выраженном истощении резервов организма. Оказание неотложной помощи при асистолии осуществляется согласно алгорит- му базового поддержания жизни АВС с использованием медикаментозных средств в соответствии с вышеописанными показаниями и методиками их применения В результате эффективного лечения асистолии могут возникнуть несинхронные сокращения миокардиоцитов — фибрилляция желудочков и пульс-отсутствующая желудочковая тахикардия. Если установлена асистолия, приступают к выполнению основных реанимаци- онных мероприятий: < вводят адреналин* — 1 мг внутривенно (в разведении 1:1000 или 1:10 000), при необходимости введение этой дозы повторяют через каждые 3-5 мин, увеличивая ее до высокой, если стандартная не дает эффекта. Если не находят вену, адреналин* вводят эндотрахеально (2- 2,5 мг); ф вводят атропин в начальной дозе 1 мг внутривенно, повторяя инфузии каж- дые 3-5 мин до общей дозы 0.04 мг/кг массы тела (приблизительно 3 мг); атропин особенно показан при ваготонин, ф электрокардиостимуляция редко бывает эффективной — только при сохране- нии функции миокарда; эффективность метода зависит от времени проведе- ния; ф натрия гидрокарбонат показан лишь в то.м случае, если асистолия возникла на фоне ацидоза. Брадиаритмии, сопровождаемые остановкой кровообращения, имеют особенно плохой прогноз У взрослых брадиаритмии часто являются проявлением длит ель-
ОБЕЗБОЛИВАНИЕ В ХИРУРГИЧЕСКОЙ СТОМАТОЛОГИИ И ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ХИРУРГИИ 195 ной гипоксемии, гипербарической дыхательной недостаточности. Брадикардия может иметь вагусное происхождение или быть связанной с ишемией синусового и/или атриовентрикулярного узла. Это важнейшее условие успешной реанима- ции. как при брадиаритмии, так и при любых других формах неэффективного кровообращения. Чем меньше ЧСС и шире желудочковый комплекс, тем меньше эффективность сердечных сокращений Реанимацию проводят в тех случаях, когда синусовая брадикардия сопровождается значительным урежением пульса и выра- женной артериальной гипотензией, резистентной к проводимой терапии. Медикаментозная терапия. При проведении СЛР необходимо обеспечить внутривенное введение лекарственных препаратов. С этой целью пунктируется любая периферическая вена на предплечье или в кубитальной ямке. Внутрисердечное введение адреналина* и других лекарственных средств может быть зарезервировано для таких исключительных случаев, когда ни перифериче- ская ни центральная вены не могут быть найдены, а интубация невозможна. Адреналин* считается препаратом выбора при лечении всех видов остановки сердца. Он улучшает шансы на успешную реанимацию при асистолии и ЭМД. При ФЖ адреналин* способствует улучшению результата дефибрилляции. Атропин в случаях тяжелой брадикардии может восстановить адекватное кро- вообращение путем уменьшения тонуса вагуса. Лидокаин — препарат выбора при рефрактерной ФЖ и ЖТ. Используется также для профилактики ФЖ после успешной дефибрилляции. Это препарат короткого действия, поэтому при отсутствии непрерывной инфузии этого раствора нужно повторять струйные введения его не реже чем каждые 10 мин. Глюконат кальция 10% раствор 5- 8 мл/70 кг массы тела внутривенно. Повторное введение в том же количестве спустя 10 мин после предыдущего. Магния сульфат. Роль этого препарата не вполне ясна, но в ряде случаев он дает явный антиаритммческмй эффект, несмотря на исходно нормальною концентра- цию магния в сыворотке крови. Риск токсического действия магния сульфата при остановке кровообращения незначительный. Нптрня гидрочарбонат. Показанием к введению этого препарата является лактат-ацидоз. возникающий в результате значительно сниженной тканевой пер- фузии. Считается, что инфузия натрия бикарбоната компенсирует любой метабо- лический ацидоз и облегчает дефибрилляцию. Кислородотерэпия Ручная компрессия грудной клетки создает положительное внттригрудное давление, что будет увеличивать систолическое опорожнение сердца, возможно, снижая постнагрузку на левый желудочек. Постоеанимационная болезнь. Ишемическое повреждение органов может продолжаться и после реанимации, несмотря на восстановление нормального или исходного АД. В результате перенесенной гипоксии в постреаннмацнонном периоде нередко возникают тяжелейшие нарушения жизненно важных орга- нов и функций организма, приводящие в ряде случаев к летальному исходу. Постреанимациопную болезнь необходимо рассматривать как ПОН. Неудовлетворительное восстановление функций мозга после СЛР объясняется сочетанием как его ишемического повреждения во время СЛР. так и стойких нару- шений со стороны ЦНС после СЛР. Предполагаемый механизм кровотока объ- ясняют накоплением ионов кальция в поврежденных ишемией гладкомышечных клетках сосудов. Эту гипотсз подтверждает благоприятный эффект блокаторов кальциевых каналов, в частности верапамила, и ионов магния, являющихся анта- гонистами ионов кальция, которые могут предупреждать или устранять цере- бральную гипоперфузию после эпи года прекращения кровообращения. Другой предполагаемый механизм повреждения органов после эпизода остановки сердца связывают с образованием высокотоксичных продуктов ПОЛ. свободных радика- ГЛАВА
196 ОБЕЗБОЛИВАНИЕ В ХИРУРГИЧЕСКОЙ СТОМАТОЛОГИИ И ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ХИРУРГИИ ГЛАВА 3 лов кислорода и других его активных форм. Они наканливачтгся во время ишемии и током крови и разносятся при реперфузии, вызывая повреждения различных органов. Способность ионов кальция усиливать сократимость сердца обусловила популярность препаратов кальция при лечении асистолии и электромеханической диссоциации Однако возможное участие ионов кальция в феномене нарушения кровотока привело к пересмотру использования его препаратов при СЛР. Большинство случаев инвалидности связано с различными неврологическими расстройствами. Для описания синдромов нарушения сознания применяют следующие опреде- ления. • Кома — состояние глубокого угнетения ЦНС с утратой сознания, без самопро- извольного открывания глаз и рефлексов на внешние раздражения, а также с невозможностью словесного контакта. • Вегетативное состояние - подобие комы, но возможно произвольное откры- вание глаз. Примерно 20% выживших после остановки сердца остаются в стойком вегетативном состоянии. • Ступор — состояние глубокого сна. пробуждение возможно только после сильного физического воздействия. • Заторможенность — состояние безразличия или сниженного интереса к окру- жающему с частыми периодами сна. После пребывания больного в одном из вышеназванных и других состояниях у него может возникнуть амнезия — нарушение памяти с утратой способности сохранять и воспроизводить ранее приобретенные знания. Если наблюдается избирательная утрата памяти на события, предшествующие, например, остановке сердца, то говорят о ретроградной амнезии. Когда утрачиваются воспоминания о переживаниях и событиях, непосредственно следовавших за окончанием бес- сознательного состояния или болезни, имеет место антероградная амнезия. Судорожные приступы можно ожидать у трети больных, к которым сознание не вернулось немедленно после реанимации. Наблюдаются преимущественно парци- альные припадки (простые или сложные) и миоклонус. Развитие комы в постреанимационном периоде может быть плохим прогности- ческим признаком, но только по прошествии некоторого времени. Развитие комы в ближайший час после реанимации не имеет большой про- гностической ценности, потому что около 30% таких больных в последующем приходят в сознание. Однако коматозное состояние, продолжающееся несколько часов после СЛР, означает плохой прогноз в отношении удовлетворительного восстановления функций мозга. Чем продолжительнее кома, тем меньше вероятность пробужде- ния. Прогноз был плохой при продолжительности комы от 6 до 12 ч и еще больше ухудшался, если кома длилась более 1-2 дней. Оценка тяжести коматозного состояния. Оценочную систему можно использо- вать для документации глубины комы и определения степени неврологического восстановления. Наиболее популярна система Glascow Coma Scale шкала комы Глазго, которая была разработана для больных с черепно-мозговой травмой. Pittsburgh Brain Stem Score — Питтсбургская шкала ствола мозга была создана в дополнение к шкале Глазго для пациентов с комой нетравматического генеза. Шкала Глазго недавно хорошо себя зарекомендовала в предсказании исхода у больных с остановкой сердца, возникшей вне медицинского учреждения. Прогноз восстановления функций головного мозга был правильно определен ко 2-м суткам у большинства пациентов. Если суммарная опенка была 10 баллов или выше (наи- высшая возможная опенка — 15 баллов), то состояние больных восстанавливалось удовлетворительно. Когда суммарная оценка составляла на 2-е сутки 4 балла и меньше, шансы на удовлетворительное восстановление были низкими.
ОБЕЗБОЛИВАНИЕ В ХИРУРГИЧЕСКОМ СТОМАТОЛОГИИ И ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОМ ХИРУРГИИ "| 97 У больных, не приходящих в сознание вскоре после реанимации, информацию для прогноза могут дать следующие рефлексы: ❖ зрачковый па свет: о корнеальный (роговичный); о окуловестибулярный; ❖ окулоцефалический- Постреанимационные процессы имеют особое значение для мозга, в котором в этот период могут возникать новые изменения, складывающиеся с первичны- ми ишемическими повреждениями и углубляющие последние. Именно с этими процессами связана возможность вторичного развития комы и смерть больных с первоначальным быстрым и успешным восстановлением функций мозга. Терапия после реанимации: ❖ коррекция ОЦК; ❖ энтеральное и парентеральное питание; < антибактериальная терапия; о лечение ПОН; ❖ нормализация водно-электролитного баланса и КОС: < коррекция нарушений микроциркуляции. Наиболее важным в лечении постреанимационной болезни являются обеспе- чение адекватной циркуляции и газообмена, коррекция всех видов нарушения метаболизма, защита мозга от дальнейшего действия гипоксии и отека, целена- правленное медикаментозное воздействие на патологически измененные органы и системы. Таким образом, постреанимационная болезнь может быть выделена в самостоя- тельную нозологическую единицу, так как она имеет свою этиологию и патогенез и требует своеобразного лечения с помощью проведения комплекса мероприятий, отличных от применяемых при других заболеваниях, если последние не приводят к развитию терминального состояния. При критических состояниях все клинические симптомы нарушения физиоло- гических и биохимических процессов можно условно разделить на три группы. • Первая - воздействие этиологического фактора, вызвавшего поражение органа или системы. • Вторая - стресс-реакция организма на воздействие экстремальных факторов, обусловливающих критические состояния. К этой группе относятся одно- типные, специфические для стресс-реакции симптомы функциональных и метаболических расстройств. • Третья нарушения, связанные с адаптационно-компенсаторной реакцией организма. Они имеют определенна ю специфичность и требуют индивидуаль- ного подхода к их оценке. Поскольку и вторая, и третья группы процессов реализуются через соответствх - юшие звенья регулирующих систем, то могут определяться симптомы, обуслов- ленные изменениями функционального состояния нейрогуморальной системы регуляции. СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ Бизяев Л.Ф. Обезболивание больных с сопутствующее патологией при проведении от рации и условиях стоматологиям кой по ниишники: Автореф. ли. т-ра мед. наук. — М.: Мо< к. мед. стома толог, ин-т нм Н А. Семашко. 11>$Ч. 35 с. Бизяев А.Ф.. Иванов С 1О. Лепилин А В., Рабинович С.А. Обезболивание в условиях сто- ма гологичегкой нолик пшики — М : ГОУ ВУНМЦ М3 РФ. 2002. — 144 с. Вебер Н.Р.. Мороз Б. Г. Клиническая фармако югия для стоматологов: Учебное посо- бие. СПб.: Чс ювек. 2003 352 с. Егоров П М. Местное обезболивание в стоматологии. — М 1985 - 150 с. h ЗА
ГЛАВА ) 1 gg ОБЕЗБОЛИРАНИЕ Б ХИРУРГИЧЕСКОЙ СТОМАТОЛОГИИ И ЧЕЛЮГ ТНО-ЛИЦЕВОП ХИРУРГИИ Егоров П М.. Рабинович С.А. Оптимизация выбора метода обе 1бо'1И1>ания нижнечелюст- ного нерва. Методические рекомендации. М.. 1990. 15 с. Зорин 1 В.. Рабинович (’.А.. Анисимова Е.Н. и др. К 1пнико-<|>армакочо1 ическос обосно- вание выбора мсстнознестетирующих средни в стоматологии: Методические рекоменда- ции. М.: М3 РФ МГМСУ. 2003. 32 с. Зорин Е.В.. Рабинович С. Анисимова Е.Н.. Лукьянов М.В Особенности оказания стоматологической помощи пациентам группы риска: Методические рекомен тапни. М_: ВУНМЦ М3 РФ. 1997. - 44 с. Маламед С.Ф. Аллергические и токсические реакции на местные анестети- ки Клиническая стоматологии. 2004,- №4. С. '2ь 30. Морган Дж.Э.. Магид С.М Клиническая анестезиология Пер. с англ. Кн. I. 2-е изд., нспр,— М.: БИНОМ, 2005. - 400 с. Петрикас АЗК. Обезболивание зубов. (верь, 1997. 112 с. Рабинович С.А. Совре менные технологии мест ного обе (бо пинания в стоматологии. М . ’ 2000. - 144 с. Рабинович С.А., Зорян Е.В.. Сохов С.Т.. Анисимова Е.Н.. Московец О II. Стош В.И. От новокаина к артикаину (к 100-летию синтеза новокаина). М.: МН А. 2005. 248 с. Рациональная фармакоанестсзпологич: Руководство для пр 1ыикующих врачей , Под общ. ред. А.А. Бунятяна. В.М. Мнзикова. - М.: Литтерра. 2006. 800 с. Рациональная фармакотерапия в стоматологии По д общ. ред. I .M. Барера. Е В. Зорин. - М ’ Литтерра. 2006. — 568 с. Руководство по хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии: В 2 г. / Пол ред. В.М. Безрукова. Т.Г. Робустоной. — М. Мединина. 2000. Сохов С.Т. Клинико-экспериментальное обоснование повышения эффективности мест- ного обезболивания при проведении амбулаторных стоматологических вмешательств; Дне. _ д-ра мед наук. М . 1997. С. 445. Сохов С.Т.. Айрапетян С.М Проблема безопасности пациентов при стоматологическом лечении Вопросы современной стоматологии // Сб. науч. гр. к 90-летию со дня рождения А.И. ДоЙникова. — М.. 2008. С. 296 299. Стош В.И.. Рабинович С.А.. Зорян Е.В. Руководство по анестезиологии и оказанию неот- ложной помощи в стоматологии. — М МЕДпресс-информ. 2002. 287 с. Федосеева Т.Д. Клинико-физиологическая оценка эффективности интралнгаментарного .метода обезболивания при проведении амбулаторных стоматологических вмешательств: Дис.... канд. мед. наук. — М.. 1992. - 24 с. Энциклопедия лекарств : Ежегод сборник Гл. ред. Г.Л. Вышковский /t Регистр лекар- ственных средств России. - Вып. 16. - М.: РЛС-2008. 2007. - С. 1456. Berde С.В. Toxitv ol local anesthetics in infants and children // J. of Pediatrics. — 1993. Vol. 122 - P. 14-20. Dejong R.H. Local anesthetic pharmacology / Ed. D.L. Brown // Regional anesthesia and analgesia. W.B. Saunders Company. 1996. P. 124 141. Jakobs W Local anesthesia in children Ц/ 10 International dental congress on modern pain control. - Edinburg, June 5-7. 2003. - P. 11. Malamed S.F. Handbook of local anesthesia. 5 ed St. Louis Mo: C.V. Mosby. 2004. 400 p. Mallainpati S.R. Airway management // Clinical Ane.thesia / Ed. P.G Barash. B.F. Cullen. R.K. Stoelling. - Philadelphia: Lippincott-Raven 1997. P. 571 594. Me Caughey W. Adverse effects of local anaesthetics // Drug Safety. 1992. Vol. 7. — P. 178-189. Neumark L. Anesthesia and analgesia in a pediatric dental outpatient clink //9"' International dental congress on modern pain control. Jerusalem. Israel. May 2 5.2000. - P. 69 74. Pharmacology and Therapeutics tor Dentistry / Ed J.A. Yagiela. F.J. Dowd. E.A. Neidle 5"' ed. — Mosby. Inc.. 2004. — P 940. Rahn R. Local anesthetic efficacy ol articaine with epinephrine in different concentration // 9»*' International dental congress on modern pain control. Jerusalem, Israel. May 2 5. 2000. P.98. YagellaJ.A Local anesthetics//Aiiesth. Piog. 1991. Vol. 38. P. 128 141.
Глава 4 Удаление зубов Удаление зуба - одна из самых распространенных операций в поликлинической стоматологической практике. Для ее проведения необходимы знания технических приемов исполнения и их последовательности, навыки владения специаль- ными инструментами. Как правило, это вмешательство производят, прилагая силу извне. Щипцами и элеваторами действуют как рыча- гом. При этом происходит нарушение целостности слизистой обо- лочки, покрывающей зубочелюстной сегмент, травмируется над- костница. пародонт и находящиеся в нем сосуды и нервы, а также повреждаются надкостница и костная ткань альвеолы. ПОКАЗАНИЯ И ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К УДАЛЕНИЮ ПОСТОЯННЫХ ЗУБОВ Показания и противопоказания к удалению зуба могут быть общими и местными Общие показания обусловлены развитием хронической эндоген- ной интоксикации из очага одонтогенной инфекции, в том числе развитием или обострением общих заболеваний. Это вмешатель- ство показано при хронической интоксикации организма из одон- тогенных очагов инфекции (хроническом сепсисе, миокардите, кар- диомиодисгрофии, эндокардите, ревматизме и дру гих заболеваниях соединительной ткани). Местные показания могут быть абсолютными и относительными. Операция может быть проведена по неотложным показаниям и в плановом порядке. К срочному удалению зба прибегают при гнойном виспалгпель- ном процессе в периодонте, когда, несмотря на предшествующее консервативное лечение, он не купируется, а. наоборот, нарастает. По неотложным показаниям удаляют зубы, являющиеся источни- ком инфекции при остром остеомиелите, а также периостите, око- лочелюстном абсцессе и флегмоне, синусите, лимфадените, когда они не подлеххат консервативному лечению или не представляют функциональной ценности. В порядке неотложной помощи удаляют зуб при его продольном переломе, переломе коронковой части с обнажением пульпы, если коронку невозможно восстановить путем пломбирования пли орто- педического лечения.
200 УДАЛЕНИЕ ЗУБОВ Показания к плановому удалению зуба: ❖ безуспешность эндодонтического лечения хронического воспалительного очага в периодонте и окружающей кости: ❖ невозможность консервативного лечения из-за значительного разрушения коронки зуба или технических трудносгей. связанных с анатомическими осо- бенностями (непроходимые или искривленные каналы корней), погрешности лечения, вызвавшие перфорацию корня или полости зуба: ❖ полное разрушение коронковой части зуба, невозможность использовать оставшийся корень для зубного протезирования; ❖ подвижность III степени и выдвижение зуба вследствие резорбции кости вокруг альвеолы при тяжелой форме пародонтита и пародонтоза: ❖ неправильно расположенные зубы, травмирующие слизистую оболочку рта, языка и не подлежащие ортодонтическом} лечению: такие зубы удаляют и по эстетическим показаниям; ❖ не прорезавшиеся в срок или частично прорезавшиеся зубы, вызывающие воспалительный процесс в окружающих тканях, ликвидировать которые дру- гим путем невозможно; ❖ расположенные в щели перелома челюсти зубы, мешающие репозиции отлом- ков и не подлежащие консервативному лечению; ❖ сверхкомплектные зубы, создающие трудности для протезирования, травми- рующие мягкие ткани, вызывающие болевые ощущения, нарушающие функ- цию жевания: ❖ зубы, выдвинувшиеся в результате потери антагониста, конвергирующие и дивергируюшие зубы, мешающие изготовлению функционального зубного протеза. Для устранения аномалии прикуса при ортодонтическом лечении удаляют даже устойчивые, не пораженные каоиесом зубы. Установив показания к удалению зуба, определяют срок проведения операции. Он зависит от общего состояния организма больного, сопутствующих заболеваний различных органов и систем. Некоторые общие и местные заболевания являются относительными противо- показаниями к этому вмешательству. Удаление зуба в таких случаях можно выпол- нить после соответствующих лечения и подготовки больного. Относительные (временные) противопоказания к удалению зуба: ❖ сердечно-сосудистые заболевания (прединфарктное состояние и 3-6 мес после перенесенного инфаркта миокарда, гипертоническая болезнь II и III степени, в том числе в период криза, ишемическая болезнь сердца с частыми при- ступами стенокардии, пароксизм мерцательной аритмии, пароксизмальная тахикардия, острый септический эндокардит); ❖ острые заболевания паренхиматозных органов — печени, почек, поджелудоч- ной железы (инфекционный гепатит, гломерулонефрит, панкреатит); ❖ геморрагические диатезы (гемофилия, болезнь Верльгофа, С-авитаминоз), заболевания, протекающие с геморрагическими симптомами (острый лейкоз, агранулоцитоз): ❖ острые инфекционные заболевания (грипп, острые респираторные заболева- ния, рожистое воспаление, пневмония); ❖ заболевания центральной нервной системы (острое нарушение мозгового кровообращения, менингит, энцефалит); ❖ психические заболевания в период обострения (шизофрения, маниакально- депрессивный психоз, эпилепсия). После лечения этих заболеваний и улучшения со< тояния больных зуб удаляют. Целесообразно это сделать после консультации с соответствующим специалистом.
УДАЛЕНИЕ ЗУБОВ 201 Пациентам с тяжелыми сопутствующими заболеваниями предпочтительнее уда- лять зубы в условиях стационара. При остром одонтогенном периодонтите и опасности распространения инфек- ции больного необходимо госпитализировать в отделение хирургической стомато- логии, при системных заболеваниях крови — в гематологический стационар; при острых инфекционных заболеваниях — в инфекционную больницу, при болезнях сердца — в специализированное кардиологическое отделение, при органических и функциональных поражениях нервной системы — в неврологическое отделе- ние. при психических заболеваниях — в психиатрическую больницу. В настоящее время неотложная помощь при острых одонтогенных заболеваниях предусматри- вает наличие стоматолога в штатном расписании больниц разного профиля, кото- рый квалифицированно оказывает стоматологическую помощь при подготовке пациента к операции узкими специалистами: гематологом, инфекционистом, кар- диологом, невропатологом, психиатром. В условиях многопрофильной больницы совместная работа специалистов, в том числе стоматолога, позволяет провести удаление зуба и осуществить профилактику осложнений общего заболевания. Местные противопоказания к удалению зуба: ❖ острая лучевая болезнь I—III стадии: ❖ заболевания слизистой оболочки полости рта (язвенно-некротические гинги- виты, стоматиты); < поражения слизистой оболочки полости рта при таких заболеваниях, как скарлатина, туберкулез, сифилис, лепра, вирусные процессы (герпесы. ВИЧ- инфекция, грибковые инфекции); ❖ аллергические и токсикоаллергические заболевания (стоматит, гингивит, хейлит от химических веществ), синдромы Стивенса-Джонсона. Лайелла, системные васкулиты, включая синдром Вегенера; ❖ предраковые заболевания (облигатные и факультативные) и опухоли (добро- качественные и злокачественные). Особую осторожность следует соблюдать при расположении зуба в зоне злокачественной или сосудистой опухоли. ПОДГОТОВКА К УДАЛЕНИЮ ЗУБА Обследование При показаниях к удалению зуба следует подготовить больного к хирургическо- му вмешательству, выбрать способ обезболивания, методику операции и необхо- димый инструментарий. Перед операцией необходимо внимательно обследовать зуб. подлежащий уда- лению. При осмотре коронки нужно установить степень ее разрушения. аномалию зуба и в зависимости от этого выбрать соответствующие щипцы или элеваторы, а также следует определить наличие воспаления, степень патологической подвиж- ности зуба. По рентгенограмме определяют состояние костной ткани в области корней, характер и размер резорбции кости или вид и размер гиперцементоза. количество, форму, размер и степень расхождения или сращения корней зуба, а также взаимоотношение их с дном полости носа, верхнечелюстной пазухой, кана- лом нижней челюсти. Важно выяснить, соединены ли корни зуба перегородкой, прочна ли она и целесообразно ли предварительное разъединение корней. Полученные при обследовании данные позволяют составить план оперативного вмешательства и выбрать необходимые хирургические инструменты. Подготовка больного Спокойное поведение больного создает благоприятные условия для операции. Удаление зуба, особенно имеющего очаг воспаления в периапикальных тканях, может потребовать на шачения антибактериальных препаратов за день до вмеша- тельства или в день операции. Это важное профилактическое и лечебное меропри- ГЛАВА 4
1ЛА6А 4 202 УДАЛЕНИЕ ЗУБОВ ятие при эндокардите. заболеваниях почек, системных болезнях соединительно!: ткани. Больным с лабильной нервной системой следует провести седативную подго- товку транквилизаторами. Перед операцией больному предлагают снять стесняющую его одежду, ослабить поясной ремень, расстегнуть воротничок рубашки и пи платья. Подготовка рук врача В поликлинике врач должен выполнять операции в хирургической маске, защитных очках и перчатках. Особенно важна обработка рук врача перед операцией Руки моют щеткой в проточной воде, высушивают стерильной салфеткой или полотенцем и обраба- тывают 70% раствором этилового спирта в течение 2-3 мин. Вместо спирта кожу рук можно протереть 0,5% спиртовым раствором хлоргексидина. Затем надевают стерильные резиновые перчатки. Операцию предпочтительнее выполнять инстру- ментами (аподактильно). избегая прикосновения к операционной ране. Это важно, так как при удалении зуба операцию проводят в у же инфицированных тканях. После окончания хирургического вмешательства руки моют мылом в проточ- ной воде и вытирают полотенцем. Хирург постоянно сохраняет кожу рук в хоро- шем состоянии. Ногти должны быть коротко острижены, без лака, заусенцы удалены. Подготовка операционного поля Перед операцией механически удаляют налет и пищевые остатки со слизистой оболочки и зубов. Снимают зсбные отложения с удаляемого и расположенных рядом зубов. С этой целью их протирают марлевым тампоном, смоченным 0.1% раствором перманганата калия или каким-либо другим слабым антисептическим раствором. Очень важно, чтобы перед удалением зуба гигиеническое состояние полости рта было адекватным. Больного просят прополоскать полость рта 0,12% раствором хлоргексидина. который уничтожает 90% патогенной микрофлоры полости рта. Если не проведены предоперационные гигиенические мероприятия, то во время вмешательства зубные налет, камень могут попасть в альвеолу зуба и инфицировать ее. Если предстоит сложное удаление зуба, в том числе путем выпиливания, кожу лица больного обрабатывают 70% раствором этилового спирта или 0.5% спирто- вым раствором хлоргексидина. накрывают стерильным полотенцем или специ- альной стерильной накидкой. Если удаление зуба не имеет характера срочной операции, подготовку поло- сти рта к вмешательству проводят заранее: снимают над- и поддесневой зубной камень, промывают десневой карман дезинфицирующими растворами, контро- лируют индекс гигиены. Это позволяет в большей степени избежать осложнений после удаления зуба. Обезболивание при удалении зубов Удаление зуба должно быть безболезненным, для чего в зависимости от уда- ляемого зуба, характера одонтогенного процесса, предполагаемой длительности операции должны быть выбраны метод анестезии, анестезирующее лекарственное вещество, его количество, а также процентное содержание вазоконстриктора или его отсутствие в анестезирующем растворе. Премедикацию проводя!- индивиду- ально. Особое внимание следует обращать г i удаление зуба при остром воспале нии и предусмотреть более адекватное местное обезболивание. Перед введением анестетика пациента просят прополоскать полость рта раствором хлоргексидина (0.12%).
УДАЛЕНИЕ ЗУБОВ 203 МЕТОДИКА УДАЛЕНИЯ ЗУБА Удаление зуба заключается в насильственном разрыве тканей, связывающих корень зуба со стенками лунки и десной, и выведении его из альвеолы. При выве- дении расходящихся и искривленных корней из лунки ее стенки во время вмеша- тельства смещаются и вход в нее расширяется. Зуб удаляют специальными щипцами и элеваторами. В некоторых случаях удалить зуб ими не удается. Тогда используют бормашину для удаления кости, препятствующей извлечению корня (операция выпиливания корня). При работе бормашиной обязательно проводят охлаждение изотоническим раствором хлори- да натрия, раствором Рингера* для профилактики перегрева кости. При удалении зубов используют принцип действия рычага. Конструктивные особенности строения хирургических щипцов Составные части щипцов: щечки, служащие для захвата и удержания коронки или корня зуба, ручки, предназначенные для фиксации инструмента в руке врача- стоматолога, и замок, обеспечивающий подвижное сочленение щечек и ручек. В некоторых щипцах между щечками и ручками есть дополнительный элемент — переходная часть. Для предупреждения скольжения инструмента рабочую поверх- ность щечек выполняют с насечками или покрывают алмазной крошкой. Ручки щипцов, как правило, имеют рифленую наружную грань, в некоторых моделях для повышения мануального контроля ручки анатомически контурируют и дополняют пружинным фиксатором. Различают щипцы для удаления зубов с сохраненной коронковой частью и для удаления корней зубов. Щечки щипцов, предназначенных для удаления корней зубов, в сомкнутом состоянии сходятся, в щипцах для удаления зубов с сохранен- ной коронковой частью щечки не сходятся, при этом расстояние между щечками зависит от ширины коронки удаляемого зуба. При проведении хирургического вмешательства выбор щипцов для удаления зуба определяется как анатомическими особенностями строения коронки зуба (резцы, клыки, премоляры, моляры), так и принадлежностью зуба к одному из квадрантов (рис. 4-1—4-3). Отличительные признаки хирургических щипцов Щечно-замковый угол. Щечки щипцов для удаления зубов верхней челю- сти могут находиться на одной линии (щипцы для удаления резцов и клыков), сходиться под тупым углом (щипцы для удаления премоляров и моляров) или при S-образном изгибе располагаться параллельно ручкам (щипцы для уда- ления третьих моляров). В клювовидных щипцах для удаления зубов нижней челюсти щечки ориентированы по отношению к ручкам под тупым или под углом 90*, при этом изгиб наноси гея по ребру. В случае затрудненного откры- вания рта при удалении зубов нижней челюсти используют щипцы, изогнутые по плоскости. Изгиб ручек и длина щипцов. Для у лучшения доступа к операционному подю при удалении верхних премоляров и моляров применяют щипцы с изогнутыми ручками. Для удаления моляров 3 верхней и нижней челюстей используют шты- ковидные (байонетные) щипцы, а также щипцы с удлиненными ручками и более протяженными замковой и промежуточной частями, что облегчает наложение щипцов и повышает надежность фиксации коронки удаляемого зуба. Локализация ретенционного выступа. Щипцы, предназначенные для уда- ления верхних моляров, на одной из щечек имеют шип. который вводят и фикси- руют в бифуркации щечных корней: поскольку ручки щипцов имеют изгиб, то их применение возможно только на правой или левой стороне Щипцы для удаления нижних моляров не обладают специфичностью по отношению к симметричным зубам, так как шипы, служащие для фиксации в бифуркации мезиального и дне-
204 УДАЛЕНИЕ ЗУБОВ Рис. 4-1. Щипцы для удаления зубов на верхней челюсти: а — резцов; б — премоляров; в, г — моля- ров; д — третьего моляра. Рис. 4-2. Щипцы для удаления корней зубов на верхней челюсги: а — резцов; б — премоляров; в, г — моляров.
УДАЛЕНИЕ ЗУБОВ 205 Рис. 4-3. Щипцы для удаления зубов и их корней на нижней челюсти: а — резцов; б — премоляров; в, г — моляров; д — корней зубов. ГЛАВА ) тального корня, расположены на обеих щечках, а ручки не имеют изгибов и нахо- дятся в одной плоскости. Для удаления молочных зубов применяют как специальные щипцы, так и щипцы для удаления корней постоянных зубов. Специальные щипцы могут быть универсальными, предназначенными для удаления всех зубов в пределах верхней или нижней челюсти, и профильными, служащими для удаления определенной группы зубов. Профильные щипцы для удаления временных и постоянных зубов имеют сходное строение, однако рабочая часть щипцов для удаления временных зубов меньшего размера в соответствии с параметрами коронки молочных зубов. При продольном переломе корня зуба, а также в ситуациях, требующих сепа- ратного извлечения фрагментов корня из лунки, используют щипцы с тонкими заостренными щечками, которые предупреждают чрезмерную компрессию стенок альвеолы. Выбор конструкции щипцов для удаления отдельных групп зубов Удаление центрального, бокового резца и клыка верхней челюсти производят щипцами, имеющими прямую форму. — прямыми щипцами. Обе щечки щипцов одинаковой формы, с внутренней стороны имеют углубление (желобок), концы закруглены. Щипцы могут иметь щечки большей или меньшей ширины. Удаление малых коренных зубов верхней челюсти производят щипцами с S-образным изгибом Щечки у них расположены под тупым углом к ручкам. Такая форма шппцов позволяет правильно наложить их на зуб и при его удалении избе- жать препятствия со стороны нижней челюсти. Щечки устроены у них так же. как и у прямых щипцов. Удаление больших коренных зубов верхней челюсти выполняют S-образно изо- гнутыми щипцами, по форме похожими на щипцы для удаления малых коренных зубов. Однако щечки их устроены по-иному. Они короче и шире, расстояние между ними в сомкнутом состоянии больше. Обе щечки с внутренней стороны имеют углубления. У одной щечки конец полукруглый или плоский, другая заканчивает- ся выступом (шипом), от которого по середине внутренней поверхности тянется небольшой гребень. При удалении зуба шип входит в борозду между щечными
206 УДАЛЕНИЕ ЗУ6О8 (ЛАВА 4 корнями, щечка с плоским концом охватывает шейку зуба с небной стороны. Такое устройство щечек обеспечивает плотный захват зуба и облегчает его вывихива- ние. Удаление большого коренного зуба 3 верхней челюсти производят специаль- ными шипцами. Между щечками и замком — переходная часть. Продольная ось щечек и ось ручек у них параллельны. Обе щечки одинаковые: широкие, с тонким и закругленным по краям концом. На внутренней стороне они имеют углубления, при смыкании щипцов щечки не сходятся. Конструкция щипцов даст возможность ввести их глубоко в полость рта, при этом нижняя челюсть нс препятствует про- ведению операции. Корни резцов, клыка и премоляров верхней челюсти удаляют такими же щип- цами. как и зубы, только с более тонкими и узкими щечками, сходящимися при смыкании. Для удаления корней больших коренных зубов используют штыковид- ные щипцы. В зависимости от ширины щечек различают штыковидные (байонет- ные) щипцы с узкими, средними и широкими щечками. Эти щипцы можно также использовать для удаления корней резцов, клыков и малых коренных зубов, то есть корней всех зубов верхней челюсти и зубов с полуразрушенными или разру- шенными коронками. Удаляют зубы и корни нижней челюсти щипцами, изогнутыми по ребру и имею- щими клювовидную форму. В зависимости от формы коронки удаляемого зуба и количес гва его корней щечки щипцов имеют различное строение. Щечки щипцов для удаления резцов нижней челюсти узкие, с желобками на вну- тренней стороне, конец их закруглен, при смыкании они не сходятся. Клыки и малые коренные зубы удаляют такими же щипцами, но с более широкими щечками. У щипцов для удаления больших коренных зубов широкие, не сходящиеся при смыкании щечки. Каждая из них заканчивается треугольным выступом (шипом). С внутренней стороны обе щечки имеют углубления. При наложении на зуб высту- пы входят в борозду между передним и задним корнями, обеспечивая хорошую фиксацию щипцов на зубе. При затрудненном открывании рта большие коренные зубы удаляют горизон- тальными щипцами, изогнутыми по плоскости. Они устроены иначе, чем клюво- видные. Вследствие изгиба щечек и горизонтального расположения ручек у них небольшая высота. Удаление зубов такими щипцами, в отличие от клювовидных, производят движениями в горизонтальной плоскости, что вполне выполнимо при плохом открывании рта. Корни всех зубов нижней челюсти удаляют щипцами такой же формы, что для резцов, клыков и малых коренных зубов, только со сходящимися щечками. Современные щипцы по изгибу щечек, удлинению ручек, увеличению переда- точной части более разнообразны. У них имеются изгибы ручек для лучшей фик- сации пальцев хирурга, увеличения силы при фиксации и люксации. За счет увели- чения наружного изгиба ручек, удлинения щечек и тупого угла можно эффективно удалять корни нижних моляров. При удалении зубов элеватором, так же как и шипцами, используют принцип рычага. Элеватор состоит из рабочей части, соединительного стержня и ручки. Существует много различных конструкций элеваторов, но наибольшее распро- странение получили прямой, угловой и штыковидный (рис. 4-4). Прямой элеватор. Рабочая часть (щечка) продолжение соединительного стержня, вместе с ручкой расположена на одной прямой линии. Щечка с одной стороны выпуклая, полукруглая, с другой вогнутая и имеет вид желобка, конец ее истончен и закруглен. Ручка грушевидной формы, с продольными гранями, суживается по направлению к соединительному стержню. Прямой элеватор предназначен для удаления корней зубов верхней челюсти, имеющих один корень, а также разъединенных корней многокорневых зубов
УДАЛЕНИЕ ЗУБОВ 207 Рис. 4-4. Элеваторы: а — прямой; б — угловой; в — штыковидный (Леклюза). ГЛАВА 4 верхней челюсти. Кроме того, его применяют для удаления зубов верхней челю- сти, расположенных вне зубной дуги, изредка — для удаления нижнего большого коренного зуба 3. Иногда его используют для удаления разъединенных корней больших коренных зубов нижней челюсти. Угловой элеватор. Рабочая часть (щечка) изогнута по ребру и расположена под углом около 120° к продольной оси элеватора. Щечка небольшая, одна поверх- ность ее выпуклая, другая слегка вогнутая с продольными насечками. Конец ее истончен и закруглен. Вогнутая поверхность щечки у одних элеваторов обращена влево (к себе), у других — вправо (от себя). Угловые элеваторы бывают с щечками в виде треугольника, вершина которого заканчивается острым концом. Во время работы элеватором вогнутая поверхность щечки направлена к удаляемому корню, выпуклая — к стенке лунки. Ручка и соединительный стержень такие же, как у пря- мого элеватора. Угловой элеватор используют для удаления корней зубов нижней челюсти. Штыковидный элеватор Леклюза. Соединительный стержень элеватора штыкообразно изогнут. Рабочая часть (щечка) копьевидной формы, сужается и истончается к концевому отделу. Одна поверхность щечки гладкая — шершавая, другая закругленная плоская. Ручка круглая, более толстая в средней части, расположена перпендикулярно к соединительному стержню и рабочей части. За счет штыковидного изгиба продольная ось щечки и ось соединигельного стержня расположены в параллельных плоскостях. Элеватор предназначен для удаления нижнего большого коренного зуба 3 (рис. 4-5). Способы держания щипцов Во время удаления зуба щипцы держат правой рукой. Пальцы располагают таким образом, чтобы можно было этой же рукой свободно сближать и разводить ручки и продвиган. щечки щипцов вглубь, под десну.
208 УДАЛЕНИЕ ЗУБОВ 'ЛА, Рис. 4-5. Удаление нижнего большого коренного зуба штыковидным элеватором (Леклюза). Существует два наиболее удобных способа держания щипцов. По первому спо- собу II и III пальцем охватывают ручки щипцов снаружи и прижимают ими щипцы к ладони. IV и V пальцы вводят с внутренней стороны ручек. I палец помещают между ручками и замком с наружной стороны. Щечки щипцов разводят разгибанием IV и V пальца, сближают сгибанием II и III. Во время фиксации щипцов на зубе IV’ и V пальцы выводят с внутренней сто- роны ручек и охватывают ими щипцы снаружи. Второй способ применяют только при удалении зубов верхней челюсти Поворачивают кисть руки тыльной поверхностью к себе. Между ручками вводят II и III палец. Одну ручку охватывают снаружи I пальцем, другую — IV и V. Разводят щечки щипцов, отодвигая III палец кнаружи, сближают, сгибая IV и V палец. При продвигании щечек щипцов под десну конец ручек должен упираться в ладонь. После этого выводя-i III палец из промежутка между ручками и помещают снару- жи. рядом с IV и V пальцем. Сжимают ручки щипцов I пальцем с одной стороны. III. IV и V — с другой. Приемы удаления зубов щипцами Операцию начинают с отделения круговой связки от шейки зуба и десны от края альвеолы. Лучше всего это сделать гладилкой или узким плоским распатором. Тщательное отделение круговой связки и десны облегчает продвижение щечек щипцов под десну и предупреждает разрыв слизистой оболочки во время вмеша- тельства. При удалении зуба применяют ряд приемов, проводимых в определенной последовательности (рис. 4-6): ❖ наложение щипцов; продвижение щечек щипцов под десну; ❖ смыкание щипцов (фиксацию): ❖ вывихивание зуба (люксацию или ротацию); < извлечение зуба из лунки (тракцию). От четкого и последовательного выполнения этих приемов зависит успех хирургического вмешательства. Наложение щипцов. Выбрав щипцы соответственно удаляемому зубу, их дер- жат в руке по одному из вышеперечисленных способов. Затем раскрывают щечки щипцов настолько, чтобы коронка зуба могла поместиться между ними. Одну щечку щипцов накладывают на зуб с наружной (вестибулярной) стороны, другую — с внутренней (оральной). Неправильное наложение щипцов приводит к
УДАЛЕНИЕ ЗУБОВ 209 Рис. 4-6. Этапы удаления зуба щипцами: а — наложение щипцов; б — продвижение щипцов; в - смыкание щипцов; г — вывихивание зуба раскачиванием (люксацией); д — вывихивание зуба враще- нием (ротацией); е — извлечение зуба из лунки (тракция) ГЛАВА 4 перелому корня во время вывихивания зуба. Ось щечек щипцов обязательно долж- на совпадать с таковой зуба. При этом необходимо четко видеть зуб и прилежащие к нему ткани. Продвигание щечек щипцов. Надавливая на щипцы, продвигают щечки под десну. На верхней челюсти это производят движением руки, удерживающей щипцы, на нижней — надавливанием на область замка I пальцем левой руки. Следят, чтобы ось щечек щипцов совпадала с таковой зуба. Щечки щипцов продвигают до шейки зуба, дальнейшему продвижению мешает край альвеолы. При рассасывании кости вокруг корня зуба удается продвинуть щипцы глубже - на верхнюю часть корня. Для получения хорошей фиксации щипцов при удалении зуба с полностью разрушенной коронкой щечки щипцов накладывают на края альвеолы (2-3 мм). Во время удаления зуба эти участии кости отламывают. Смыкание щипцов должно быть таким, чтобы удаляемый зуб был прочно зафиксирован в щипцах. При этом зуб и щипцы образуют общее плечо рычага. При перемещении щипцов одновременно должен смещаться и зуб. Если смыкание щипцов недостаточно прочное, то они перемещаются по зубу или соскальзывают с него. При слабой фиксации щипцов удалить зуб невозможно. Сжатие ручек щип- цов с чрезмерной силой приводит к раздавливанию коронки или корня, особенно когда их прочность снижена в результате кариозного процесса. Вывихивание зуба. Во время вывихивания зуба разрывают волокна перио- донта, связывающие его корень со стенками лунки. Одновременно с этим стенки лунки смещаются или надламываются. Вывихивают зуб двумя способами: ❖ раскачиванием (люксацией) наря и внутрь, смещая щипцы вместе с зубом поочередно в вес гибулярную и оральную стороны; ❖ вращением (ротацией) вокруг оси зуба на 20-25с сначала в одну, затем в дру- гую сторону. Люксацию и ротацию производят постепенно, без грубых движений и рывков. Раскачивание зуба начинают в сторону наименьшего сопротивления, где стенка лунки тоньше и, следовательно, наиболее податлива. Первое раскачивающее зуб движение должно быть слабым, в дальнейшем амплитуду движений постепенно уве личивают. Во время вывихивания щипцы должны быть постоянно сомкнутыми и плотно удерживать зуб. На верхней челюсти с генка альвеолы (вестибулярная) тоньше, чем внутренняя (небная), поэтому первое вывихивающее движение при удалении зубов верхней челюсти следует производить наружу. Исключение составляет большой коренной
210 УДАЛЕНИЕ ЗУБОВ зуб 1, в области которого наружная стенка альвеолы утолщается за счет скуло- альвеолярного гребня. На нижней челюс ги толщина компактного слоя альвеол в об пасти резцов, клыка и малых коренных зубов с наружной стороны меньше, чем с внутренней (я зыч- ной). В области больших коренных зубов толщина компактного слоя кости уве- личивается за счет проходящего здесь костного гребня (косая линия). Особенно толстая компактная кость с наружной стороны у больших коренных зубов 2 и 3. с внутренней, наоборот, тонкая. У большого коренного зуба 1 толщина стенок альвеолы с наружной и внутренней стороны одинакова. Первое вывихивающее движение при удалении этих зубов производят во внутреннюю (язычную) сторону, при удалении остальных зубов нижней челюсти — в наружную (вестибулярную). • Вращательные движения (ротацию) производят при удалении зубов, имеющих один корень, который по своей форме напоминает конус. Это резцы и клык верх- ней челюсти и разъединенные корни малого коренного 1 и больших коренных зубов верхней челюсти. Однако только вращательными движениями удалить эти зубы и корни удается не всегда. Тогда ротацию сочетают с люксацией. Извлечение зуба из лунки (тракция). После того как корни зуба потеряли связь с альвеолой и движения щипцов вместе с зубом стали свободными, приступа- ют к извлечению зуба из лунки и полости рта. Делают это плавно, без рывков, чаще наружу, вверх или вниз (в зависимости от того, на какой челюсти удаляют зуб). Если зуб из лунки начинают извлекать до потери связи с альвеолой и применять при этом усилие, то в момент разрыва связочного аппарата зуба щипцы с силой могут ударить по зубам противоположной челюсти и повредить их или ранить слизистую оболочку. Успех удаления зуба зависит не от физической силы врача, а от правильного и последовательного выполнения всех этапов операции. Положение больного и врача при удалении зубов Удаление зуба выполняют в стоматологическом кресле. От правильного поло- жения больного и врача во время этого вмешательства во многом зависит исход операции. Обычно зуб удаляют в сидячем или полулежачем положении больного. У боль- ных, испытывающих сильный страх и беспокойство в связи с вмешательством, а также у лиц с тяжелыми сопутствующими заболеваниями во время операции нередко развивается острая сосудистая недостаточность (обморок, коллапс). Чтобы избежать этих осложнений, перед удалением зуба спинку кресла целесоо- бразно откинуть до горизонтального положения и приподнять подголовник. Положение больного в кресле должно быть таким, чтобы операционное поле хорошо обозревалось и имелись благоприятные условия для выполнения всех приемов операции. Подголовник должен быть прочно фиксирован, чтобы голова больного не смещалась во время операции. При удалении зуба верхней челюсти больной сидит в кресле с несколько отки- нутыми спинкой и подголовником. Кресло поднимают настолько, чтобы удаляе- мый зуб находился на уровне плечевого сустава врача. Врач находится справа и спереди от больного. Такое положение больного и врача способствует успешному выполнению операции (рис. 4-7). При удалении зубов нижней челюсти кресло опускают, спинку и подголовник перемещают так, чтобы туловище и голова больного находились в вертикальном положении или голова была слегка наклонена вперед, а нижняя челюсть рас- полагалась на уровне локтевого сустава опущенной руки врача. Во время удаления малых и больших коренных зубов на правой стороне нижней челюсти врач стоит справа и несколько кзади от больного. При удалении всех зубов слева и передних зубов справа врач располагается несколько впереди и справа от больного (рис. 4-8). Удаление зубов производят также в положении больного лежа в кресле.
УДАЛЕНИЕ ЗУБОВ 211 Рис. 4-7. Положение пальцев рук при удалении зубов на верхней челюсти ГЛАВА 4 Рис. 4-8. Положение пальцев рук при удалении зубов на нижней челюсти: а — споава; б — слева Удаление зуиов с сохранившейся коронкой Удаление отдельных групп зубов верхней челюсти Методика удаления каждого из зубов имеет свои особенности. Она зависит от формы, количества и расположения корней, толщины и плотности кости вокруг корпя зуба, а также от вида инструмента.
212 УДАЛЕНИЕ ЗУБОВ Удаление верхних резцов. Центральный и боковой резцы имеют один кону- совидной формы и округлых очертаний корень: у боковою он тоныис и короче, чем у центрального резца. Корень бокового резца слегка сдавлен с боков, поэтому поперечный срез у него в форме овала. Верхушка корня иногда загнута в небную сторону. Наружная стенка лунки в области этих зхбов тоньше, чем внутренняя. Для удаления резцов врач должен стоять справа и впереди больного. При уда- лении бокового резца с левой стороны больной должен слегка повернуть голову вправо, при удалении правого бокового резца — влево. Для хорошего обозрения операционного поля и фиксации альвеолярного отростка во время операции . II пальцем левой реки отодвигают верхнюю губу больного и помещают его с наружной стороны в области альвеолы удаляемого зуба, I пальцем охватывает альвеолу с небной стороны. Центральный резец удаляют прямыми щипцами с широкими щечками, боковой резец — такими же щипцами, но с более узкими щечками. Благодаря конусовидной форме и округлому очертанию корни центрального и бокового резцов удаляют вращением (ротацией). Иногда вращательными движе- ниями не удается вывихнуть эти зубы из лунки. Тогда прибегают к раскачиванию в губную и небную стироны, затем снова вращают. После этого зуб становится под- вижным и его легко извлечь вниз и наружу, где стенка лунки более тонкая. Удаление верхнего клыка. У клыка один длинный, массивный и сдавленный с боков корень, его поперечное сечение напоминает очертания треугольника. Верхняя часть корня в 30% случаев искривлена. С наружной стороны корня кость тоньше, чем с внутренней. Однако обе стенки альвеолы значительно толще, чем у резцов. Все это создает определенные трудности при удалении клыка. Положение врача и расположение пальцев левой руки такие же, как при удале- нии резцов. Во время уда пения правого клыка больной должен повернуть голову несколько влево, при удалении левого — вправо. Такое положение головы более удобно для проведения операции. Клык удаляют прямыми щипцами с широкими щечками. При удалении сочета- ют раскачивание в губную и небную сторону с вращением вокруг продольной оси зуба. Первое вывихивающее движение делают к наружной стенке альвеолы, так как она тоньше небной, затем в противоположную сторону. После этого осущест- вляют вращение. При удалении клыка нередко необходимо значительное усилие в связи с анато- мическими особенностями. Последовательно проводя раскачивание и вращение, разрывают волокна периодонта, удерживающие корень, и раздвигают стенки лунки. После этого зуб извлекают вниз и кнаружи. Удаление верхних малых коренных зубов. Корни этих зубов сдавлены в переднезаднем направлении. Корень малого коренного зуба 1 в 50% случаев полностью расщеплен на два тонких корня (щечный и небный), редко на три (два щечных и один небный). Корень малого коренного зуба 2 сплющен, на боковых поверхностях имеет продольные желобки, верхушечный отдел его бывает рас- щеплен. Если корень малого коренного зуба 1 расщеплен, то небный корень расположен глубоко в кости. Наружная стенка альвеолы этих зубов тоньше, чем внутренняя. Во время удаления зуба туловище больного наклонено кзади, голова запрокину- та. Правый малый коренной зуб удобнее удалять, когда голова больного несколько повернута влево, а при удалении левого — вправо. При удалении этих зубов врач должен стоять справа и спереди больного, 1 пальцем левой руки (при удалении справа) или II пальцем той же руки (при удалении слева) оттягивают верхнюю губу и угол рта кнаружи. Соответственно II или I палец помещают со стороны неба и фиксируют альвеолярный отросток с вестибулярной и небной стороны в области удаляемого зуба.
УДАЛЕНИЕ ЗУБОВ 213 Верхние малые коренные зубы расположены в среднем отделе зубного ряда, поэтому их удаляют специальными щипцами с S-образным изгибом. Такая форма позволяет правильно наложить щипцы на зуб и проводить боковые вывихиваю- щие движения, не встречая препятствия со стороны нижней челюсти. Малые коренные зубы удаляют раскачиванием в вестибулярную и небную сто- рону. Первое вывихивающее движение делают наружу, в сторону более тонкой и податливой стенки альвеолы. Движения должны быть плавными, особенно при удалении малого коренного зуба 1, так как при резких движениях может произой- ти перелом его тонких корней. Извлекают эти зубы из лунки вниз и кнаружи. Удаление верхних больших коренных зубов. У больших коренных зубов 1 и 2 два щечных и один небный корень. Щечные корни сдавлены с боков, короче и тоньше, чем небный Небный корень массивный, конусовидной формы. Иногда (особенно у большого коренного зуба 2) происходит сращение щечных корней между собой или щечного с небным, реже — всех трех корней. У большого корен- ного зуба 1 корни длиннее, чем у второго, и больше расходятся в стороны (особен- но небный). Верхняя часть корней этих зубов может быть слегка искривлена. Наружная стенка альвеолярного отростка у большого коренного зуба 1 утол- щена за счет скуло-альвеолярного гребня, у 2 — тоньше, чем небная. Вследствие расхождения корней эти зубы имеют мощные костные межкорневые перегородки. Все это осложняет их удаление. Положение больного, врача и пальцев левой руки врача такое же. как при уда- лении малых коренных зубов. Большие коренные зубы 1 и 2 удаляют S-образно изогнутыми щипцами с различным строением щечек для зубов левой и правой сто- роны. У одной из щечек на конце шип. ее накладывают с наружной стороны зуба. Шип входит в бороздку между щечными корнями. Другую щечку с полукруглым или плоским концом располагают с небной стороны. Удаляют большие коренные зубы раскачиванием в щечную и небную сторону. Вывихивание большого коренного зуба 1 начинают в небную сторону. 2 — в щеч- ную. Зуб извлекают из лунки вниз и кнаружи. Удаление верхнего большого коренного зуба 3. У этого зуба несколько корней, часто слившихся между собой и образующих конгломерат конусовидной формы. Коронка зуба меньше, а корни короче и более искривлены, чем у больших коренных зубов 1 и 2. Для удаления этого зуба применяют специальные щипцы с короткими и широкими щечками с закругленными концами и ямками (для охвата коронки зуба) с внутренней стороны. Вывихивают зуб раскачиванием вначале в щечную, затем в небную сторону. Удаление зуба со слившимися корнями обычно не представляет трудностей. Более сложным бывает удаление зуба с расходящимися, искривленными, загнутыми корнями. Удаление отдельных групп зубов нижней челюсти Удаление нижних резцов. У этих зубов один прямой тонкий и значительно сдавленный с боков корень, имеющий в поперечном сечении форму вытянутого овала. У бокового резца корень может быть слегка загнут. Кость у альвеол в обла- сти этих зубов с наружной стороны тоньше, чем с внутренней. При удалении нижних резцов больной сидит в кресле в вертикальном положе- нии. голова наклонена немного вперед, подбородок опущен. Врач стоит справа и несколько впереди больного. 1 пальцем левой руки отодвигают нижнюю губу и упираются им с наружной стороны в альвеолы удаляемого зуба. II пальцем при- жимают альвеолу с внутренней стороны. III палец помещают на подбородок и придерживают им нижнюю челюсть. Удаляют нижние резцы щипцами, изогнутыми по ребру, с узкими щечками. Щипцы с широкими щечками могут повредить соседний зуб. Щипцы накладывают на зуб таким образом. чтобы одна из щечек располагалась с язычной стороны, дру- ГЛАВА 4
214 УДАЛЕНИЕ ЗУБОВ гая — с губной, а ручки находились с наружной стороны челюсти. Вывихивают зуб из лунки раскачиванием. Вначале смещают его в губную сторону, где кость тоньше и податливее, затем в язычную. Извлекают зуб из лунки вверх и кнаружи. Удаление нижнего клыка. Корень этого зуба шире и длиннее, чем у резцов. Он сдавлен с боков имеет конусовидную форме. На боковых поверхностях проходят хорошо выраженные продольные бороздки Верхушка корня бывает искривлена, очень редко раздваивается на язычную и губную части. Наружная стенка альвеолы тоньше, чем внутренняя. Положение больного при удалении нижнего клыка такое же. как и при удалении рижних резцов. Врач стоит справа и впереди больного. При удалении левого клыка больной поворачивает голову несколько вправо, а правого - влево. Размещение пальцев левой руки врача аналогично положению при удалении нижних резцов. Для удаления клыка используют щипцы, предназначенные для нижних малых коренных зубов, с более широкими шечками. Зуб вывихивают, раскачивая его вна- чале в губную, затем в язычную сторону. Для окончательного освобождения корня зуба от удерживающих его тканей производят легкие вращательные движения. Извлекают зуб из лунки вверх и кнаружи. Удаление нижних малых коренных зубов. Эти зубы имеют один закруглен- ный. несколько сдавленный с боков (особенно в верхней части) корень. Иногда он искривлен. Корень малого коренного зуба 2 более массивный и длинный, раз- двоение его в области верхушки бывает очень редко. Щечная стенка альвеолы в этих зубах несколько тоньше, чем язычная, пли обе стенки почти одинаковой толщины. При удалении правых малых коренных зубов врач стоит справа и немного поза- ди больного. Обхватив левой рукой его голову, вводят в полость рта I и II пальцы и захватывают ими с двух сторон альвеолярный отросток. Одновременно II пальцем оттягивают угол рта и отодвигают щеку, I пальцем язык. Остальными пальцами левой руки поддерживают нижнюю челюсть за подбородок. Удаляя малые коренные зубы с левой стороны, врач стоит справа и впереди боль- ного, поворачивает его голову к себе. II пальцем левой руки он отодвигает щеку, III пальцем - язык. I пальцем поддерживает нижнюю челюсть за подбородок. Щипцы для удаления малых коренных зубов по форме и устройству такие же. как и для удаления нижних резцов, только с более широкими шечками. Поскольку стенки альвеолы толстые, глубоко продвинуть щечки щипцов не удается. Это вызывает определенные трудности при удалении, особенно при недостаточной прочности коронки зуба. Вывихивают малые коренные зубы раскачиванием вначале в щечную, потом в язычную сторону. Форма корней зубов позволяет сочетать эти движения с легкими вращательными. Вывихнутый зуб извлекают из лунки вверх и в сторону щеки. Удаление нижних больших коренных зубов. Нижние большие коренные зубы 1 и 2 имеют два корня: передний и задний. Кории сдавлены в передне-заднем направлении, плоские. Передний корень более длинный и толстый, нередко с небольшим дугообразным изгибом кпереди. Задний кореш, прямой, отклонен кзади. В некоторых случаях возможно значительное расхождение и искривление корней. Полное сращение корней или только их верхушечных отделов происходит редко. Лунки этих зубов имеют толстые и прочные стенки. У большого коренного зуба 1 толщина щечной и язычной стенок лунки одинаковая, у 2 - щечная стенка толще и мощнее язычной за счет проходящей здесь косой линии. Положение больного, врача и пальцев левой руки врача такое же, как при уда- лении малых коренных зубов. Удаляют зуб клювовидными или и кинутыми по плоскости щипцами, с широкими щечками с rpeyi ольными выступами (шипами) на концах. Шипцы накладывают и продвигают так, чтобы треугольные выступы (шипы) щечек вошли в промежуток между корнями.
УДАЛЕНИЕ ЗУБОВ 215 Вывихивают эти зубы раскачивающими движениями. Большой коренной зуб J вывихивают вначале в щечную, затем в язычную сторону, 2 — в язычную, потом в щечную сторону. Вывихнутый из лунки зуб извлекают вверх и в щечную сторону. Два расходящихся корня и значительная толщина костных стенок альвеолы ино- гда создают большие трудности при удалении больших коренных зубов. Удаление нижнего большого коренного зуба 3. У этого зуба также передний и задний корни, которые могут срастаться в один конусовидной формы. Часто корни значительно искривлены и загнуты назад. В некоторых случаях этот зуб имеет три расходящихся или сросшихся корня и более. С наружной стороны у альвеолы очень толстый компактный слой кости (за счет косой линии), с внутрен- ней — тонкий. Аномалии зуба (размер, форма, прорезывание), особенности строения кости нередко создают большие трудности при его удалении. Положение больного, врача и пальцев его левой руки такое же. как при удалении малых и больших коренных зубов. Удаление производят клювовидными щипцами или щипцами, изогнуты- ми по плоскости, с треугольными выступами на конце щечек. Вывихивают зуб плавными движениями, смещая его вначале в язычную, затем в щечную сторону. Иногда удалить зуб щипцами не удается, тогда применяют элеваторы. Извлекают зуб из лунки вверх и в сторону щеки. УДАЛЕНИЕ КОРНЕЙ ЗУБОВ Удаление корней зубов в одних случаях бывает довольно простым, в друтих представляет значительные трудности. Когда кость, окружающая корень зуба, подверглась патологическим изменениям и частично рассосалась, удаление корня не вызывает особых затруднений. Сложнее выполнить вмешательство при глубоко расположенных в альвеоле корнях и ее толстых неизмененных стенках, а также когда во время удаления зуба или в результате травмы происходит перелом корня в средней трети или верхушечной части. Корни удаляют щипцами со специально приспособленными для этого щечками. Довольно часто для удаления корней используют элеваторы. При безуспешных попытках удалить корень зуба щипцами и элеватором корень выпиливают. Удаление корней зубов щипцами Перед наложением щипцов тщательно отделяют круговую связку и десну со всех сторон от удаляемого корня. После на поженил щечки щипцов продвигают под десну так. чтобы захватить часть корня, выступающую над краем лунки с наруж- ной и внутренней стороны. Иногда в результате патологического процесса проис- ходит рассасывание кости вокр г корня, тогда щечки щипцов удается продвинуть достаточно глубоко и плотно охватить ими корень. Если корень находится глубже альвеолярного края, то продвинуть щечки щипцов между ним и стенкой лунки не удается. В этом случае отслаивают слизистую оболочку и надкостницу от края лунки и, продвинув щечки щипцов на 4-5 мм. захватывают вместе с корнем края лунки Удаление корней зубов верхней челюсти осу ществзяют специальными щип- цами. различающимися по форме и строению. При удалении резцов и клыка при- меняют прямые птицы, малых коренных зубов — S-образные, больших — шты- ковидные. Штыковидными щипцами можно удалять корни всех зубов верхней челюсти. Устройство щечек щипцов для удаления корней позволяет продвинуть их глубоко под десну и надежно захватить выступающую часть корня или участок кос ти вместе с корнем. Корни центрального и бокового резцов уда.тяют обычно вращательными дви- жениями В редких случаях кроме вращения (ротации) де ;ают одно-два раскачи- вающих движения в губную и небную сторону, корень клыка и малого коренного
216 УДАЛЕНИЕ ЗУоОВ зуба 2 удаляют, сочетая раскачивающие движения с вращательными. Если корни малого коренного 1 и больших коренных зубов разъединены, то их удаляют каж- дый в отдельности вращательными движениями. Удаляют соединенные корни малого коренного зуба 1 смещением их в щечную и небную сторону. При удалении корней больших коренных зубов, соединенных пспемычкой. используют штыковидные щипцы с широкими щечками. Одну щечку накладыва- ют на небный корень, другую — на перемычку между щечными корнями или на передний щечный корень. Постепенно раскачивая в щечную и небную сторону, часто удается удалить все три корня или небный и передний щечный. Если во время удаления корни разъединяются, то их удаляют по одному вращательными движениями штыковидными щипцами с более узкими щечками. В некоторых случаях из-за толстых стенок лунки и значительного отклонения небного корня не удается удалить щипцами соединенные перемычкой корни боль- ших коренных зубов 1 и 2. Во время вывихивания щечки щипцов не удерживаются на корнях, соскальзывают, и тогда прибегают к разъединению корней бором. Обычно распиливают дно полости зуба на месте соединения небного корня с щечными. Вначале шаровидным бором просверливают сквозное отверстие в межкорневой спайке соответственно отхождению небного корня, затем тонким фиссурным бором распиливают дно полости зуба в продольном (передне-заднем) направлении, отделяя, таким образом, небный корень от щечных. В образовав- шуюся щель вводят прямой элеватор и легкими вращательными движениями продвигают его вверх. После внедрения щечки элеватора между корнями ручку элеватора смещают в щечную сторону и вывихивают небный корень. Извлекают корень из лунки штыковидными щипцами. Щечные корни обычно не разъединяют. Их удаляют штыковидными щипцами, накладывая одну щечку со стороны лунки удаленного небного корня, другую — с щечной стороны. Перемещая щипцы в щечную, а затем в небную сторону, вывихи- вают сразу два корня или один из них. Оставшийся корень легко удаляют враща- тельными движениями. Корни большого коренного зуба 3 чаще всего сросшиеся, поэтому их удаление штыковидными щипцами с широкими щечками не представляет больших труд- ностей. Удаление корней зубов нижней челюсти. Осуществляют щипцами, изогну- тыми по ребру, реже — по плоскости с узкими, тонкими и сходящимися щечками Ширина и толщина их различна. Удаление корней нижних резцов обычно не представляет трудностей, так как они короткие, а стенки лунок тонкие. Техника вмешательства не отличается от таковой при удалении зубов. У клыка массивный и длинный корень и более толстые стенки лунки, поэтому удалить его корень еще труднее, чем корень резцов. Удаление выполняют щипцами с более широкими щечками. Вывихивание производят раскачиванием в губную и язычную сторону в сочетании с легкими вращательными движениями. У нижних малых коренных зубов корни короче, чем у клыка, но более толстые стенки лунки, вследствие чего их удаление представляет сложности. Продвинуть глубоко щечки щипцов под десну и захватить корень не всегда возможно. Щечки щипцов часто упираются в толстый край лунки, продвинуть их глубже не удает- ся, поэтому корни малых коренных зубов нередко приходится удалять, наложив щипцы на края лунки. Вывихивают их раскачиванием в щечную и язычную сторо- ну. Форма корней позволяет производить легкие вращательные движения. Удаление корней нижних больших коренных зубов нередко сложнее, чем кор- ней всех остальных нижних зубов. Глубоко продвинуть щечки щипцов и наложить их на края лунки не удается из-за значительной толщины альвеолярного отрост- ка в этом участке. При сжатии щипцов щечки соскальзывают и не удерживают
УДАЛЕНИЕ ЗУБОВ 217 корень, в этих случаях корень удаляют элеватором. Только при рассосавшихся краях лунки в результате хронического воспалительного процесса возможно глу- боко продвинуть щечки щипцов вдоль корня и плотно его захватить. Разъединенные корни больших коренных зубов удаляют вывихивающими движениями в язычную, затем в щечную сторону. При сохранившейся прочной межкорневой перемычке щипцы с широкими щечками накладывают на перемыч- ку между корнями или на один из корней. В некоторых случаях таким образом удается удалить сразу два корня. Иногда во время вывихивания межкорневая перемычка ломается и извлекают только один корень, второй удаляют щипцами или элеватором. Если наложить щипцы на корни не удается, то их разъединяют фиссурным бором, Межкорневую перемычку разрушают в поперечном (орально-вестибулярном) направлении. После разъединения корни удаляют угловым элеватором. Удаление корней нижнего большого коренного зуба 3 из-за их анатомической формы, непостоянного количества и особенностей расположения в альвеолярном отростке представляет значительные сложности. Поэтому перед оперативным вмешательством необходимо с помощью рентгенографии получить сведения о топографии корней, их количестве, форме и состоянии окружающей их кости. Рассасывание костной ткани вокруг разъединенных или сросшихся корней позволяет удалить их без особых трудностей клювовидными щипцами (иногда изогнутыми по плоскости) или элеваторами. Если по рентгенограмме определяют два несросшихся корня, соединенных межкорневой перемычкой, то их удаляют так же, как и корни других больших коренных зубов. При аномалии формы, размеров, положения зуба прибегают к выпиливанию корней с помощью бормашины. Удаление корней и зубов элеваторами Элеваторы применяют в тех случаях, когда удалить щипцами корни зубов, а в некоторых случаях и зубы невозможно. Чаще всего это бывает при расположении корня в глубине лунки. Использование в этих случаях щипцов нередко сопрово- ждается значительным повреждением слизистой оболочки и костной ткани аль- веолярного отростка, однако захватить корень все же не удается. Вмешательс гво элеватором менее травматично. Иногда удаление нижнего большого коренного зуба 3 и зубов, расположенных вне зубного ряда (особенно со стороны твердого неба), выполнить элеватором легче, чем щипцами. Положение больного в кресле и врача при операции с использованием эле- ваторов такое же. как при удалении зубов щипцами. Перед удалением следует тщательно отделить со всех сторон круговую связку от шейки зуба и десну от края альвеолы. Удаление корней зубов прямым элеватором. Этим элеватором удаляют одиночные корни зубов верхней челюсти, имеющие коническую форму, а также разъединенные корни верхних больших коренных зубов. Во время операции ручку элеьатора держат правой рукой, концевую фалангу II пальца помещают на соединительный стержень рядом с щечкой. I и II пальцами левой руки захватывают альвеолярный отросток с наружной и внутренней сторо- ны соответственно удаляемому зубу. Это позволяет контролировать введение эле- ватора. не опасаясь повреждения окружающей с шзистои оболочки при слу чайном соскальзывании инструмента. Элеватор вводят между удаляемым корнем и стенкой лунки или корнями верхних больших коренных зубов. Вогнутая часть щечки должна быть обращена к корню, выпуклая — к стенке лунки. Надавливая на ручку и одновременно вра- щая се вокруг продольной осн то в одну, то в другую сторону, продвигают шечку элеватора в глубь лунки. При этом волокна периодонта, удерживающие корень. ГЛАВА 4
ГЛАВА 4 218 УДАЛЕНИЕ ЗУБОВ частично разрываются, и корень немного смещается к противоположной стенке лунки. Внедрив щечку элеватора на 4-5 мм и действ)я им как рычагом с опорой на край лунки, окончательно вывихивают корень. Если корень зуба становится под- вижным. но не выходит из ленки, то его легко извлекают щипцами. Удаление корней зубов угловым элеватором. Угловым элеватором удаляют разъединенные корни нижних больших коренных зубов, редко — корни других зубов нижней челюсти. Ручку элеватора держат всеми пальцами и ладонью правой кисти, иногда помещают I палец на соединительный стержень. Расположение пальцев левой руки такое же. как при удалении нижних зубов щипцами. Щечку элеватора вводят в периодонтальную щель вогнутой поверхностью к удаляемому корню или в промежуток между корнями большого коренного зуба. Ручку и соединительный стержень элеватора располагают с щечной стороны. Щечку внедряют вглубь, между корнем и стенкой л нки, надавливая правой рукой на ручку, а I пальцем левой руки — на соединительный стержень возле щечки. При этом щечка элеватора действует как клин, смещая корень в противоположную сторону и расширяя пространство между корнем и стенкой лунки. Одновременно с продвижением щечки поворачивают элеватор вдоль его продольной оси. В это время вогнутая часть щечки выталкивает корень из лунки. После того как один из корней большого коренного зуба удален, щечку эле- ватора вводят в пустую лунку вогнутой поверхностью к удаляемому корню. Вращательным движением вдоль продольной оси инструмента в противополож- ную от корня сторон1 вначале отламывают значительную часть межкорневой перегородки, затем аналогичным движением удаляют оставшийся корень. Можно применить другую методику: вывихнуть корень в сторону пустой лунки Для этого берут другой угловой элеватор и выпуклой поверхностью щечки упираются в соседний зу б. вогнутой — в удаляемый корень Вращательным движением ручки смещают корень (иногда с участком межкорневой перегородки) в лунку ранее удаленного корня. Удалить верхушку корня можно кюретажной ложкой, специальным винтом, металлической лигатурой. Удаление зубов штыковидным элеватором (Леклюза). Он предназначен для удаления нижнего большого коренного зуба 3 при устойчивых зубах 1 и 2. При отсутствии большого коренного зуба 3 этим элеватором можно удалить большой коренной зуб 2 нижней челюсти, если соседние с ним зубы достаточно устойчивы, но к этому прибегают очень редко. При удалении зуба этим элеватором положение больного, врача и пальцев его левой руки такое же, как при удалении нижних больших коренных зубов щипцами. Элеватор держат за ручку правой рукой. II палец помещают на соединительный стержень вблизи его изгиба. Заостренный конец щечки элеватора вводят в межзуб- ный промежуток между большими коренными зубами 2 и 3 так, чтобы ее плоская часть была обращена в сторону удаляемого зуба, а закругленная — к опорному. Вращая элеватор вдоль продольной оси. постепенно продвигают щечку в глубь межзубного промежутка. Во время вращения верхним край щечки упирается в соседний зуб, нижний — в удаляемый, смещая его вверх и кзади. При работе этим элеватором можно развить значительное усилие, поэтому не рекомендуется пользоваться в качестве опоры большим коренным зубом 2 при отсутствии 1. Кроме того, следует помнить о возможности перелома тела нижней челюсти в области ее угла. Вывихнутый элеватором зуб придерживают пальцами левой руки, чтобы избежать случайного попадания его в глотку или трахею. Удаление зубов прямым элеватором. Кроме корней зубов, можно удалить нижний больший коренной зуб 3 или зубы, прорезавшиеся вне «убпого ряда. При удалении нижнего большого коренного зуба 3 щечку элеватора вводят с щечной стороны, так же как и штыковидный элеватор - в межзубный промежуток
УДАЛЕНИЕ ЗУБОВ 219 между зубами 2 и 3. Желобок щечки элеватора должен быть обращен к удаляемому зубу. Вводя элеватор в глубь межзубного промежутка и делая им небольшие вра- щательные движения, вывихивают зуб. Методика удаления прямым элеватором зубов, прорезавшихся вне зубного ряда, такая же. как и корней зубов. Удаление корней зубов с помощью бормашинм Корень зуба или его часть, оставшуюся в лунке, удалить щипцами и элеьатора- ми иногда невозможно. Чаще это бывает, когда во время удаления зуба или травмы происходит перелом верхушечного отдела корня, и все попытки извлечь его из глу- бины лунки описанными выше способами оказываются безуспешными. Нередко корень нельзя удалить из-за значительного его искривления, гиперцементоза или аномалии формы и положения, а также когда он находится в глубине альвеоляр- ного отростка и полностью покрыт костью и слизистой оболочкой. В этих случаях проводят выпиливание корня, которое заключается в удалении бором наружной стенки лунки. После этого корень несложно удалить щипцами или элеватором. Выпиливание корня более трудоемко, чем обычное удаление зуба, и его выпол- няют, как операцию, с помощью ассистента. На рукав бормашины надевают сте- рильный чехол после чего присоединяют обработанный спиртом или прокипя- ченный в масле прямой наконечник. Операцию удобнее проводить в полулежачем положении больного со слегка откинутой и повернутой к хирургу головой. После успешно выполненного обезболивания приступают к хирургическому вмешательству. Ассистент тупым крючком оттягивает губу и щеку, создавая сво- бодный доступ к операционному полю. Операцию начинают с разреза слизистой оболочки и надкостницы трапециевидной или дутообразной формы с наружной стороны альвеолярного отростка. Разрез должен захватывать область соседних зубов так, чтобы сформированный лоскут своими краями перекрывал с двух сто- рон удаляемую во время операции стенку лунки на 0,5-1 см На нижней челюсти можно сделать угловой разрез. При таком разрезе легче ушить рану. После рассечения тканей слизисто-надкостничный лоскут от кости отслаивают небольшим распатором или гладилкой. Отделять лоскут начинают от десневого края по всей его длине. У края он плотно спаян с костью и отходит с трудом, ближе к переходной складке отделяется легко. Ассистент тупым зубчатым или плоским крючком оттягивает и удерживает отсспарованный лоскут. Обнажив наружную поверхность альвеолярного отростка, приступают к уда- лению стенки лунки фиссурным бором с охлаждением Если корень находится в глубине лунки, то удалить ее значительную часть можно костными кусачками или щипцами с узкими сходящимися щечками. Оставшуюся часть кости сглаживают также с охлаждением ос грым фиссурным или шаровидным бором. Корень удаля- ют щипцами или элеватором. При глубоком переломе корней, а также их искривлении, гиперцементозе и дру- гих аномалиях наружную стенку альвеолы снимают по самой верхушки корня. В таких случаях для профилактики перегрева особенно важно использовать охлаж- дение при сверлении кости. Обнажив корень с наружной стороны, между ним и боковой стенкой лунки бором пропиливают небольшую щепь. Введя в нее прямой элеватор и опираясь на стенку лунки, рычагообразным движением вывихивают корень. Небольшую отломанную часть верхушки корня часто удается удалить со дна лунки гладилкой, кюретажной ложкой, специальным винтом, металлической лигатурой или инструментом для снятия зубных отложений. При удалении толстого наружного компактного слоя кости у нижних больших коренных зубов применяют другую методику. Небольшим шаровидным или кону- совидным бором просверливают ряд отверстии в наружной стенке альвеолярной ГЛАЗА 4
220 УДАЛЕНИЕ ЗУБОВ Рис. 4-9. Удаление верхнего моляра: а, б — разъединение корней с помощью бормашины; в — уда- ление корня прямым элеватором. части челюсти по периферии удаляемого участка кос ги. затем соединяют их между собой фиссурным бором. Выпиленный участок кости легко отделяют элеватором или узким распатором. Окончательное выделение корней от прикрывшей их кости производят борами. При сохранившейся межкорневой перемычке ее распиливают фиссурным бором. Угловым элеватором вывихивают вначале один из корней, а затем второй (рис. 4-9). При удалении небного корня верхних больших коренных зубов и малого коренного зуба 1 выкраивают и откидывают слизисто-надкостничный лоскут со стороны преддверия полости рта. Вначале обнажают и удаляют щечные корни. Затем костными кусачками и борами снимают костную перегородку между щеч- ными и небными корнями. После этого не представляет больших трудностей удалить небный корень прямым элеватором или штыковидными щипцами с узкими щечками. После извлечения корня острой хирургической ложкой удаляют из лунки грануляционную ткань, мелкие костные осколки и опилки. Фрезой сглаживают острые края кости. В конце оперативного вмешательства рану обрабатывают 3% раствором перекиси водорода* и высушивают тампонами. При выпиливании зуба следует очень бережно относиться к образующимся костным опилкам. Их собирают в стерильную фарфоровую ступку или стеклянную баночку, заливают стерильным изотоническим раствором хлорида натрия. Особенно эффективен сбор костных опилок с помощью «костной ловушки» Костные опилки смешива- ют с деминерализованной костью в виде гранул или опилок, гидрою ианатитом, а также другими видами синтетической кости, ксенотканей. Эту массу помещают в альвеолу зуба или дефект косги, образовавшийся после работы бором, плотно утрамбовывают биоматериал, смешивая его с кровью. Отслоенный слизисто- надкостничный лоскут укладывают на место и закрепляют швами из кетгута (лучше хромированного), полиамидной нити. Пластика кости после удаления зуба, особенно сложного, предотвращает атрофию кости и создаст лучшие условия для последующего протезирования. Если не хватает мягких тканей для глубокого закрытия раны, в лунку следует рыхло ввести небольшую нолеч ку марли, пропи- танную йодоформной смесью.
УДАЛЕНИЕ ЗУБОВ 221 ОБРАБОТКА ГАНЫ ПОСЛЕ УДАЛЕНИЯ ЗУБА И УХОД ЗА НЕГ, После извлечения из лунки зуб следует осмотреть и убедиться, что все его корни и их части удалены полностью. Затем небольшой острой хирургичес кой ложечкой обследуют вначале дно лунки и удаляют разрастания патологической ^ануляци- оннои ткани или оставшуюся гранулему, а также попавшие туда во время удаления осколки к»стн или зуба. Затем проверяют целостность стенок лунки. Если какой- то участок стенки лунки оказывается подвижным, то его отделяют от надкостницы хирургической ложечкой или гладилкой и. захватив анатомическим пинцетом, извлекают. Иногда приходится удалять отломанную межкорневую или межаль- веолярную перегородку. После этого проверяют состояние слизистой оболочки альвеолярного отростка. Отслоенную во время операции десну укладывают на место, ее значительно поврежденные участки отсекают, разорванные края слизи- стой оболочки сближают, накладывают швы. Необходимо убедиться в отсутствии выступающих, не покрытых слизистой оболочкой участков кости и острых краев лунки. Выступающие над слизистой оболочкой участки кости скусывают щипцами или костными кусачками. Острые края альвеолы отделяют от десны и сглаживают хирургической ложечкой, распатором или гладилкой, а также фрезой с помощью бормашины с охлаждением. При вывихивании зуба наружная и внутренняя стенки лунки немного смещают- ся в стороны и вход в нее широко зияет. Для сближения краев десны и придания стенкам лунки первоначального положения их сдавливают с двух сторон пальцами через марлевую салфетку или марлевые тампоны. При удалении нескольких рядом стоящих зубов десна в межзубных промежутках часто разрывается, образуя боль- шую раневую поверхность. Для сближения краев раны и уменьшения ее размеров на десневые сосочки, а иногда и на края десны накладывают швы. После удаления зуба из лунки происходит небольшое кровотечение в результате разрыва сосудов в тканях, окружающих его корень. Оно обычно останавливается через 2-5 мин, кровь свертывается, лунка заполняется кровяным сгустком, защи- щающим ее от попадания инфекции из полости рта. В некоторых случаях лунка не заполняется кровью, тогда в нее рыхло вводят полоску йодоформной марли, анти- септические и обезболивающие препараты, блок кровоостанавливающей губки, биопрепараты на основе гидроксиапатита и коллагена, содержащие антибиотики. Марлю удаляют на 5-7-й день, когда стенки лунки покрываются грануляционной тканью, блоки биома сериалов не удаляют. После удаления зуба, особенно сложного, прикладывают пузырь со льдом на время от 40 мин до 2 ч. Для того чтобы предохранить кровяной сгусток от повреждения и не вызвать кровотечения, больному рекомендуют не принимать пищу и не полоскать рот в течение 3-4 ч. В день операции нельзя употреблять горячие питье и пищу, при- нимать тепловые процедуры, заниматься тяжелым физическим трудом. Удаление зуба сопряжено с травмой окружающих его тканей, поэтому через 2 ч после операции возникает незначительная боль, которая чаще всего проходит без лечения. После травматично выполненной операции боль более интенсивная и продолжительная. В этих случаях назначают анальгетики. Больного предупреждают о необходимости соблюдения гигиены полости рта. В течение 2-3 дней после удаления зуба он должен полоскать рот слабым теплым раствором перманганата калия (1:3000). 0.12% раствором хлоргексидииа после каждого приема пищи и на ночь. Зубы можно чистить щеткой, не касаясь послео- перационной раны. ЗАЯВЛЕНИЕ РАНЫ ПОСЛЕ УДАЛЕНИЯ ЗУБА После удаления зуба рана заживает вторичным натяжением. Вследствие сокра- щения отслоенной круговой связки зуба происходит сближение краев десны. ‘ VUVUJ
222 УДАЛЕНИЕ ЗУЬОВ Одновременно образуется кровяной сгусток в лунке, который замещается грану- ляционной, затем остеоидной тканью. Процесс нормального заживления лунки протекает безболезненно. На 3-4-е сетки начинается рост грануляционной ткани, главным образом со стороны костномозговых пространств дна и боковых поверх- ностей лунки, в меньшей степени — из соединительнотканной основы десны. К 7-8-м суткам грануляционная ткань замещает значительную часть кровяно- го сгустка, который сохраняется только в центральной части лунки. Появляются первые признаки новообразования кости в виде небольших остевидных балочек. Там. где во время операции кость была повреждена, она подвергается лакунарному рассасыванию. Начинается рассасывание и внутренней компактно!! поверхности лунки. Одновременно с образованием грануляционной ткани происходит разрас- тание эпителия со стороны краев десны. Первые признаки эпителизаиии раны выявляют уже на третьи сутки после удаления зуба. Полная эпителизация поверх- ности раны (в зависимости от ее размеров) завершается к 14- 18-м суткам. К этому сроку вся лунка заполнена созревающей, богатой клетками грануляци- онной тканью. Среди клеток определяют мезенхимальные камбиальные элемен- ты: гистиоциты и фибробласты. Происходит интенсивное развитие остеоидной ткани со стороны дна и боковых поверхностей лунки. В стоматологической практике к удалению зуба прибегают чаще всего при вос- палительных явлениях в лунке, поэтому процесс заживления раны после удаления такого зуба происходит в более поздние сроки, чем при удалении интактных зубов (примерно 10-14 сут). Более значительно выражена задержка образования кости и эпителизации раны при травматичном удалении зуба с разрывом десны и повреждением стенок лунки. В этих случаях края десны долго не сближаются. Эпителизация раны часто завершается только на 30-50-е сутки. По мере очищения раны от некротических масс со стороны стенок и дна лунки разрастается грануляционная ткань. Первые признаки образования кости появляются на 15-е сутки. Образующиеся остеоид- ные балки наслаиваются на стенки лунки. Только через 1.5-2 мес большая часть лунки бывает заполнена остеоидной тканью, которая постепенно превращается в зрелую кость. Спустя 30 сут большая часть лунки заполнена остеоидной тканью в виде рацио- нально расположенных костных балок, идущих от дна и боковых поверхностей лунки к центру. Через 45 сут после удаления зуба процесс образования костной ткани в лунке еще не закончен. В промежутках между мелкопетлистой костной тканью имеется еще и соединительная ткань Через 2-3 мес почти вся лунка запол- няется молодой костной тканью, которая постепенно созревает: уменьшаются кост- номозговые пространства, уплощаются и кальцифицируются костные балочки. К 4 мес в верхней части лунки образуется компактная кость, происходит интен- сивная перестройка новообразованной и прилежащей к лунке костной ткани. Постепенно она приобретает обычное губчатое строение и не отличается от остальной кости. Одновременно с образованием костной ткани рассасываются края лунки, а края альвеолы — приблизительно на '/3 длины корня. Поэтому альвеолярный край в области удаленных зубов становится ниже и тоньше, чем до удаления. Над устьем лунки он имеет вогнутую или волнистую форму. При отсутствии сгустка крови лунка заживает в результате образования грану- ляционной ткани со стороны костных стенок лунки. Постепенно края десны над ней сближаются, лунка заполняется грануляционной, затем остеоидной тканью. В дальнейшем процесс образования кости происходит так же, как было описано выше. Установлено, что регенеративные процессы после удаления зуба протекают медленнее, если лунка инфицирована или операция проведена травматично, с повреждением кости и десны. В этих случаях в тканях, окружающих рану, разни-
УДАЛЕНИЕ ЗУБОВ 223 вается воспалительный процесс. Начало регенерации кости и эпителизации раны задерживается. ОСЛОЖНЕНИЯ, ВОЗНИКАЮЩИЕ ВО ВРЕМЯ И ПОСЛЕ УДАЛЕНИЯ ЗУБА Осложнения, развивающиеся как во время операции, так и спустя какой-то срок после нее. бывают общими и местными. К общим осложнениям относят обморок, коллапс, изредка шок. Причина их. чаще всего, психоэмоциональное напряжение больного, вызванное обстановкой хирургического кабинета, страхом перед предстоящей операцией, реже — боль при недостаточно хорошо выполненной местной анестезии. Это приводит к ней- рорефлекторным сосудистым изменениям вплоть до глубоких гемодинамических и циркуляторных расстройств. Борьба с общими осложнениями соотвеасгвует принципам неотложной терапии. Местные осложнения, возникающие во время удаления зуба Перелом коронки или корня удаляемого зуба. Самое частое из всех мест- ных осложнений. В некоторых случаях оно связано со значительным поражением зуба кариозным процессом, иногда зависит от анатомических особенностей строе- ния корня и окружающей костной ткани (длинные, тонкие или сильно изо! нутыс корни при толстых межкорневых перегородках и неподатливых стенках лунки, неравномерное утолщение или значительное расхождение корней). Довольно часто это осложнение возникает вследствие нарушения техники операции: непра- вильного наложения щипцов, недостаточно глубокого их продвижения, резких движений во время вывихивания зуба, грубого и неправильного применения эле- ватора и т.д. При переломе корня зуба необходимо продолжить вмешательство и удалить его. Оставление отломанной части корня, как правило, приводит к развитию воспалительного процесса в окружающих тканях. Повторную операцию в этом случае проводят через 7-10 дней, к этому сроку воспалительные явления обычно стихают. Перелом и вывих соседнего зуба. Могут произойти, если этот зуб поражен кариозным процессом или недостаточно устойчив и его используют в качестве опоры во время работы элеватором. При переломе соседнего зуба решают вопрос о целесообразности его сохранения и возможности дальнейшего консервативного лечения. При неполном вывихе следует укрепить зуб шиной, при полном — про- извести реплантацию. Если при реплантации зуб подвижен, можно попытаться укрепить его в кости эндодонтоэндоокса.тьным имплантатом — стабилизатором. При невозможности сохранения з)б удаляют с немедленной установкой имплан- тата в альвеолу. Проталкивание корня зуба в мягкие ткани. Иногда проталкивание проис- ходит во время удаления нижнего большого коренного зуба 3. Этому способствует рассасывание тонкой внутренней стенки альвеолы в результате патологического процесса или отламывание ее во время операции. При гр) бой работе элеватором, когда альвеолу не фиксируют пальцами левой руки, вывихнутый корень смещает- ся под слизистую оболочку альвеолярной части челюсти в язычную сторону. При попытке извлечь корень часто проталкивают еще глубже, в ткани подъязычной, реже поднижнечелюстной области. Если корень находится под слизистой оболочкой альвеолярной части челю- сти и прощупывается пальцем, то его удаляют после рассечения тканей над ним. Когда удаленный корень обнаружить не удается, делают рентгенограмму нижней челюсти в прямой и боковой проекциях, по которым устанавливают расположение корня в мягких тканях. Корень, сместившийся в ткани заднего отдела подъязыч- ной или поднижнечелюстной области, удаляют в стационаре. ГЛАВА >1
I ЛАВА 4 224 УДАЛЕНИЕ ЗУБОВ Повреждение десны и мягких тканей полости рта. Происходит в результате нарушения техники операции и грубой работы врача Так, при неполном отделе- нии круговой связки от шейки зуба соединенная с ним десна может разорваться во время выведения зуба из лунки. Чаще всего это бывает при удалении зубов нижней челюсти. Происходит разрыв слизистой оболочки с язычной стороны лентообраз- ной формы. Иногда щипцы накладывают и продвигают на корень или зуб не под визуаль- ным контролем, а вслепую (плохое открывание рта. недостаточное освещение опе- рационного поля). Бывает так. что щечки щипцов захватывают десну, раздавливая ее во время смыкания щипцов и вывихивания зуба. Разрыв слизистой оболочки может произойти, когда щечки щипцов продвигают глубоко под десну, пытаясь захватить верхнюю часть альвеолы. Если десна отделе- на от кости недостаточно хорошо, то она разрывается вдоль щечек. Предотвратить это осложнение удается рассечением десневых сосочков и круговой связки с наружной и внутренней стороны у двух соседних зубов и отделением слизистой оболочки десны на более значительном протяжении. Ранение слизистой оболочки щеки твердого неба, подъязычной области, языка может произойти при соскальзывании инструмента во время продвижения щечек щипцов или элеватора. Для профилактики этого осложнения обхватывают паль- цами левой руки альвеолярный отросток в области удаляемого зуба и защищают окружающие его ткани от случайного повреждения. Ранение мягких тканей полости рта ведет к кровотечению, которое можно оста- новить наложением швов на поврежденную слизистую оболочку. Размозженные участки десны отсекают, разорванные — сближают швами. Отлом участка альвеолярного отростка. Наложение щечек щипцов на края лунки нередко сопровождается отломом небольшого участка кости. Обычно это не отражается на последующем заживлении. Иногда в результате патологического процесса в периодонте корень зуба заме- щается его костной тканью и плотно спаивается со стенкой альвеолы. Во время удаления такого зуба происходит отлом различных по величине участков альвео- лярного отростка. Часто их извлекают вместе с зубом, к которому они припаяны. Если отломанный участок кости не извлекается из лунки вместе с зубом, то его отделяют гладилкой или распатором от мягких тканей и удаляют. Образовавшиеся острые края когти сглаживают. Удаление нижнего большого коренного зуба 3 штыковидным или прямым элеватором иногда приводит к отлому язычной стенки альвеолы Грубое исполь- зование этих инструментов при удалении верхнего большого коренного зуба 3 в некоторых случаях сопровождается отрывом заднего отдела альвеолярного отростка, иногда с частью бугра верхней челюсти. Рассчитывать на приживление отломанного участка кости не приходится, поэтому его удаляют, рану зашивают или тампонируют марлей, пропитанной йодоформной жидкостью. Наложение щечек щипцов на альвеолярный отросток и применение большого усилия во время удаления верхних больших коренных зубов I и 2 могут вызвать отлом альвеолярного отросгка вместе с соседними зубами и участком дна верх- нечелюстной пазухи. Когда отломанная часть альвеолярного отростка сохраняет связь с мягкими тканями, ее репонируют и фиксируют проволочной или пластмас- совой шиной. В остальных случаях ее удаляют, а края раны сближают и зашивают наглухо. Вывих нижней челюсти. Может произойти при широком открывании рта и надавливании на челюсть щипцами или элеватором во время удаления нижних малых и больших коренных зубов, что чаще наблюдают у лиц пожилого воз- раста. Обычно возникает передний односторонний, реже двусторонний вывих. Клиническая каргина его довольно типична: больной не может закрыть рот. При
УДАЛЕНИЕ ЗУБОВ 225 одностороннем вывихе нижняя челюсть смещена в неповрежденную сторону, при двустороннем — вперед. Возможность этого осложнения устраняют фиксацией нижней челюсти левой рукой во время операции. Если произошел вывих нижней челюсти, то его вправ- ляют Перелом нижней челюсти. Это осложнение редкое и встречается, по данным литературы, в 0,3% всех случаев переломов нижней челюсти. Перелом нижней челюсти чаще всего происходит вследствие чрезмерного усилия .три удалении большого коренного зуба 3. реже - 2 элеватором или долотом. Развитию этою осложнения способствует истончение или рассасывание кости в результате пред- шествовавшего патологического процесса (радикулярной или фолликулярной кисты, амелобластома, хронического остеомиелита;. У пожилых людей вследствие остеопороза и атрофии прочность костной ткани челюсти снижается. Перелом челюсти, возникший во время удаления зуба, не всегда удается распо- знать сразу. В послеоперационном периоде у больного появляются боль в челюсти, затрудненное и болезненное открывание рта, невозможность разжевывания пищи. Часто эти явления связывают с возможным развитием воспалительного процесса в лунке удаленного зуба. Только после тщательного клинического обследования и рентгенографии удается диагностировать перелом. Лечение больного с переломом нижней челюсти заключается в репозиции отломков, фиксации их назубными шинами или путем вне- или внутриочатового остеосинтеза. Прободение (перфорация1, дна верхнечелюстной пазухи. Может произой- ти во время удаления верхних больших, реже малых коренных зубов. Этому спо- собствуют анатомические особенности взаимоотношений между корнями этих зубов и дном верхнечелюс гной пазухи. При пневматическом типе строения пазухи верхушки корней больших и малых коренных зубов отделены от ее дна тонкой кос гной пластинкой. В области больших коренных зубов I и 2 толщина ее бывгет 0.2-1.0 мм. Иногда верхушки корней этих зубов вдаются в пазуху и выступают над ее дном. В результате хронического периодонтита кость, отделяющая корни зубов от верхнечелюстной пазухи, рассасывает ся. ткань патологического очага спаивается с ее слизистой оболочкой. При уда тении такого зуба слизистая оболочка пазухи раз- рывается. образуется сообщение ее с полостью пта через лунку удаленного зуба. Перфорация дна верхнечелюстной пазу хи может произойти и по вине врача, что бывает при травматичном удалении туба щипцами или элеватором, разъединении корней в области бифуркации долотом, а также во время обследования лунки хирургической ложкой, когда ее грубо продвигают вверх, пытаясь с усилием уда- лить грануляционную ткань со дна лунки. При прободении верхнечелюстной пазухи из лунки удаленного зуба выделяет- ся кровь с пузырьками воздуха. Во время выдоха через нос, зажатый пальцами, воздух со свистом выходит из лунки. Чирургическая ложка беспрепятственно погружается на большую глубину. В отдельных случаях возможно кровотечение из соответствующей половины носа При гнойном процессе в пазу хе из лунки зуба выделяется гной. При вскрытии верхнечелюстной пазухи и отсутствии в ней воспалительно- го процесса следует добиться образования в лунке кровяного сгустка. Для его предохранения от механического повреждения и инфицирования лунку прикры- вают йодоформной турундой, губкой с гентамицином. биопрепаратами на основе гидрокшапатига и коллагена с антибиотиками и антисептиками. Для их удержа- ния можно изготовить каппу из быстротвердеющей пластмассы или наложить лигатурную повязку в виде восьмерки на два соседних зуба. Используют также съемный протез больного.
226 УДАЛЕНИЕ ЗУБОВ Если сгусток в лунке сразу не образовался, то на ее устье накладывают неболь- шой йодоформный тампон и фиксируют его шелковыми швами к краям десны или делают каппу. Через несколько часов после операции лунка заполняется кровью, образуется сгустик. Тампон сохраняется в течение 5-7 сут. В этот период сгусток в лунке организуется, разорванная слизистая оболочка пазухи спаивается и начи- нает рубцеваться. Тампонада всей лунки при прободении дна верхнечелюстной пазухи является грубой ошибкой, так как тампон препятствует образованию кровяного сгустка и способствует формированию постоянного хода в пазуху и развитию синусита. При значительном дефекте дна верхнечелюстной пазухи добиться образования сгустка в ране не удается. В этом случае стенки лунки частично скусывают или спи- ливают фрезой, сглаживают острые выступы кости, края десны над лункой сбли- жают и ушивают наглухо, без натяжения шелковыми или капроновыми швами. Если таким путем ушить лунку не удается, закрывают перфорационное отверстие блоком биоматерила и пластический дефект местными тканями С наружной стороны альвеолярного отростка выкраивают и отделяют от кости слизисто- * надкостничный лоскт трапециевидной формы. После иссечения слизистой обо лочки вокруг лунки удаленного зуба и рассечения надкостницы у основания его лоску г перемещают на область дефекта и подшивают к слизистой оболочке неба и краям раны. Для создания лучших условий заживления рану покрывают тонким слоем йодоформной марли и надевают предварительно изготовленную защитную пластинку из быстротвердеющей пластмассы. Хорошие результаты дает закрытие устья альвеолы блоком биоматериала или перекрытие просвета сообщения пла- стиной деминерализованной кости, укрепленной поднадкостнично с обеих сторон альвеолярного отростка. Описанные мероприятия не устраняют перфорации, если в верхнечелюстной пазухе имеется воспалительный процесс. Проталкивание корня зуба в верхнечелюстную пазуху. Происходит при неправильном продвигании щипцов или прямого элеватора, когда корень удаляе- мого зуба отделен от дна пазухи тонкой костной пластинкой или она в результате патологического процесса полностью рассосалась. Надавливая на корень зуба щечкой инструмента (вместо ее введения между корнем и стенкой лунки), его смещают в верхнечелюстную пазуху. Иногда при этом отламывается небольшой участок кости, и он тоже попадает в пазуху. В некоторых случаях во время сведе- ния ручек щипцов при недостаточно глубоком наложении щечек корень выскаль- зывает из охватывающих его щечек и попадает в пазуху. Когда при удалении корня вскрывают верхнечелюстную пазуху и корень не обнаруживают, делают рентгенограммы околоносовых пазух и внутриротовые рентгенограммы в разных проекциях. Рентгенологическое исследование позво- ляет определить корень в верхнечелюстной пазухе и уточнить его локализацию. В последнее время для этой цели используют эндоскопию Ринофиброскоп или эндоскоп вводят в дефект дна верхнечелюстной пазухи через лунку удаленного зуба и осматривают ее. В связи с тем что проталкивание корня в верхнечелюстную пазуху сопровожда- ется перфорацией ее дна, появляются симптомы, характерные для этого осложне- ния. Иногда корень зуба оказывается смещенным под слизистую оболочку пазухи без нарушения ее целостности. Если корень попадает! в полость кисты верхней челюсти, то клинические признаки прободения дна пазухи отсутствуют. Корень, попавший в верхнечелюстную пазуху, необходимо удалить в ближай- ший срок, так как он инфицирует слизистую оболочку пазухи, в результате чего развивается синусит. Нельзя удалять корень зуба из верхнечелюстной пазухи через лунку. Костный дефект дна пазухи при этом вмешательстве увеличивается, условия закрытия его ухудшаются, поэтому одним из описанных выше способов
УДАЛЕНИЕ ЗУБОВ 227 следует добиваться устранения перфорации дна пазухи. Затем больного направ- ляют в стационар. Корень извлекают через трепанационное отверстие в передне- наружной стенке верхнечелюстной пазухи. При развившемся синусите выполняют все этапы радикальной операции верхнечелюстной пазухи. При необходимости одновременно производят пластическое закрытие дефекта дна пазухи. С помощью эндоскопа, введенного через образованное отверстие в нижнем носовом ходу, фиксируют расположение корня и специальными эндоскопическими инструмен- тами удаляют его. Такое удаление корня позволяет избежать более травматичного вмешательства — радикальной гайморотомии. Аспирация зуба или корня. Может привести к обтурации дыхательных путей. Возникает нарушение внешнего дыхания вплоть до асфиксии. В этом случае сроч- но выполняют трахеотомию. Инородные тела из дыхательных путей удаляют с помощью бронхоскопа в специализированном учреждении. При проглатывании удаленного зуба с острыми краями коронки травмируется слизистая оболочка глотки, появляется боль при глотании, которая вскоре само- стоятельно проходит. Зуб из желуточно-кишечного тракта выходит естественным путем. Местные осложнения, возникающие после удаления зуба Кровотечение Удаление зуба, как всякая другая операция, сопровождается кровотечением. Через несколько минут кровь в лунке свертывается, кровотечение прекращается. Однако в некоторых случаях оно самостоятельно не останавливается и продолжа- ется длительное время (первичное кровотечение). Иногда кровотечение прекра- щается в обычные сроки, но спустя некоторое время появляется вновь (вторичное кровотечение). Продолжительные кровотечения чаще всего обусловлены местны- ми причинами, реже — общими. Местные причины. В большинстве случаев первичное кровотечение возникает из сосудов мягких тканей и кости вследствие травматично проведенной операции с разрывом или размозжением десны и слизистой оболочки полости рта. отломом части альвеолы, межкорневой или межальвеолярной перегородки. Кровотечение из глубины лунки обычно связано с повреж пением сравнительно крупной зубной веточки нижней альвеолярной артерии. Обильным кровотечением может сопро- вождаться удаление зуба при развившемся в окружающих тканях остром воспали- тельном процессе, так как сосуды в них расширены и не спадаются. У некоторых больных после удаления зуба под влиянием действия адреналина*, применяемого вместе с анестетиком при обезболивании, наступает раннее вторич- ное кровотечение. Вначале адреналин* вызывает сокращение стенок артериол в ране, но через 1-2 ч наступает вторая фаза его действия — расширение сосудов, вследствие чего и может начаться кровотечение. Позднее вторичное кровотечение из лунки возникает через несколько дней после удаления зуба. Оно обусловлено развитием воспалительного процесса в ране и гнойным расплавлением организую- щихся тромбов в сосудах, поврежденных во время операции. Общие причины. Длительные кровотечения после удаления зуба бывают при заболеваниях, характеризующихся нарушением процесса свертывания крови или повреждениями сосудистой системы. К ним относят геморрагические диатезы: гемофилии, тромбоцитопеническую пурпуру (болезнь Верльгофа), геморрагиче- ский васкулит, геморрагический ангиоматоз (болезнь Раидю Ослера). ангиогемо- филию (болезнь Виллебранда). С-авигаминоз: заболевания, сопровождающиеся геморрагическими сим томами (острый лейкоз, инфекционный гепатит, септиче- ский эндокардит, сыпной и брюшной тиф. скарлатину и др.). Процесс свертывания крови нарушен у больных, получающих антикоагулянты непрямого действия, подавляющие функцию образования протромбина печенью ГЛАРА 4
228 удаление зубов (неодикумарин*, фенилин*, синкумар*). а также при передозировке антикоагу- лянта прямого действия — гепарина*. Склонность к кровотечению наблюдают у больных, страдающих гипертонической болезнью. В результате длительного кровотечения, вызванного местными или общими причинами, и связанной с этим кровопотерей общее состояние больного ухуд- шается. появляются слабость, головокружение, бледность кожных покровов, акроцианоз. Пульс учащается, может снизиться АД. Альвеола удаленного зуба, альвеолярный отросток и соседние зубы покрыты кровяным сгустком, из-под которого вытекает кровь. Местные способы остановки кровотечения Пинцетом и хирургической ложечкой удаляют кровяной сгусток, марлевыми тампонами высушивают лунку и окружающие участки альвеолярного отростка. Осмотрев рану, определяют причину кровотечения, его характер и локализа- цию. Кровотечение из поврежденной слизистой оболочки чаще всего бывает арте- риальным. кровь вытекает пульсирующей струей. Такое кровотечение останав- ливают наложением швов на рану и сближением ее краев, перевязкой сосуда или прошиванием тканей. При наложении швов на разорванную десну иногда необ- ходимо произвести мобилизацию краев раны, отслоить от кости слизистую обо- лочку вместе с надкостницей. Кровотечение из мелких сосудов можно остановить электрокоагуляцией кровоточащего участка тканей. Кровотечение из стенок лунки, межкорневой или межальвеолярной перегород- ки останавливают, сдавливая кровоточащий участок кости штыковидными или крампонными щипцами. Для введения щечек щипцов в лунку удаленного зуба в некоторых случаях десну отслаивают. Для остановки кровотечения из глубины лунки производят тампонаду раз- личными средствами. Простой и наиболее доступный метод — тугая тампонада йодоформной турундой. После удаления сгустка крови лунку орошают раствором перекиси водорода* и высушивают марлевыми тампонами. Затем берут йодо- формную турунду шириной 0,5-0.75 см и начинают тампонировать лунку с ее дна. Плотно придавливая и складывая турунду, постепенно заполняют лунку до краев. Если кровотечение возникло после удаления многокорневого зуба, лунку каждого корня тампонируют отдельно. Для сближения краев раны и удерживания турунды поверх лунки накладывают швы, отступив от края десны на 0.5-0,75 см. Сверху на лунку помещают сложен- ную марлевую салфетку или несколько тампонов и просят больного сжать зубы. Через 20-30 мин марлевую салфетку или тампоны убирают и при отсутствии кровотечения больного отпускают. Если кровотечение продолжается, лунку вновь тщательно тампонируют. Турунду из лунки извлекают только на 5 6-е сутки, когда начинают гранулиро- вать ее стенки. Преждевременное удаление турунды может привести к повторному кровотечению. Помимо йодоформной турунды, лунку можно тампонировать биологическим тампоном, кровоостанавливающей марлей «Оксинелодекс*», а также марлей, пропитанной раствором аминокапроновой кислоты или препаратом капрофер*. Хороший гемостатический эффект наблюдают при введении в лунку рассасы- вающихся биологических гемостатических препаратов, приготовленных из крови человека (гемостатической губки, фибринной пленки), крови и ткани животных (гемостатической коллагеновой, желатиновой, антисептической с гентамицином или канамицином, гемостатической губки с амбеном). При позднем вторичном кровотечении удаляют распавшийся кровяной сгусток из лунки, орошают ее антисептическим раствором, высушивают и заполняют гемостатическим препаратом. В этих случаях предпочтительно использоват ь анти-
УДАЛЕНИЕ ЗУБОВ 229 септическую губку с каиамицином или гентамицином, обладающую гемостатиче- скими и противомикробными свойствами. Общие способы остановки кровотечзния Одновременно с остановкой кровотечения местными способами применяют средства, повышающие свертываемость крови. Их назначают после определения состояния свертывающей и противосвертывающей систем крови (развернутая коагулограмма). В экстренных случаях до получения коагулограммы внутривенно вводят 10 мл 10% раствора кальция хлорида, или 10 мл 10% раствора глюконата кальция, или 10 мл 1% раствора амбена. Одновременно с этими препаратами внутривенно вводят 2-4 мл 5% раствора аскорбиновой кислоты. В дальнейшем общую гемостатическую терапию проводят целенаправленно, исходя из показате- лей коагулограммы. При кровотечении, связанном с низким содержанием протромбина в результате нарушения его синтеза печенью (гепатит, цирроз), назначают аналог витамина К — викасол*. Внутримышечно вводят 1 мл 1% раствора этого препарата 1-2 раза в сутки, внутрь — по 0,015 г 2 раза в сутки. При повышенном уровне фибриноли- тической активности крови назначают аминокапроновую кислоту внутрь по 2-3 г 3-5 раз в сутки или внутривенно капельно по 100 мл 5% раствора. При повышенной проницаемости сосудистой стенки и кровотечении, обуслов- ленном передозировкой антикоагулянтов, целесообразно назначать внутрь рутин* (содержит витамин Р) по 0.02-0.05 г 2-3 раза в сутки. Быстрым кровоостанавливающим действием обладает дицинон*. После внутри- венного введения 2 мл 12.5% раствора гемостатический эффект наступает через 5-15 мин. В последующие 2-3 сут его вводят по 2 мл внутримышечно или дают внутрь по 0,5 г через 4-6 ч. Пациентам, страдающим гипертонической болезнью, одновременно с останов- кой кровотечения местными средствами проводят гипотензивную терапию. После снижения АД кровотечение у них быстро прекращается. При обильном и длительном кровотечении, не прекращающемся несмотря на проведенные общие и местные гемостатические лечебные мероприятия, показана срочная госпитализация. В стационаре тщательно осматривают послеоперацион- ную рану и в зависимости от источника проводят остановку кровотечения описан- ными выше местными средствами В соответствии с показателями коагулограммы осуществляют общую гемостатическую терапию. Выраженное гемостатическое действие оказывает прямое переливание крови или свежецитратной крови. Профилактика кровотечения Перед удалением зуба необходимо выяснить, не было ли у больного длитель- ных кровотечений после случайного повреждения тканей и произведенных ранее операций. При склонности к кровотечению перед хирургическим вмешательством делают общий анализ крови, определяют количество тромбоцитов, время сверты- вания крови и продолжительность кровотечения, составляют развернутою коа- гулограмму. При отклонении показателей гемостаза от физиологической нормы проводят мероприятия, направленные на повышение функциональной активности свертывающей системы крови (введение раствора кальция хлорида, аминокапро- новой и аскорбиновой кислоты, викасола*. рутина* и других препаратов), консуль- тируют больного у гематолога или терапевта. Больным с геморрагическими диатезами зубы удаляют в условиях стационара. Подготовку пациентов к операции осуществляют совместно с гематологом. Под контролем коагулограммы назначают средства, нормализующие показатели гемо- стаза. При гемофилии переливают антигемофипьную плазму, криопреципитат или антигемофильный глобулин, свежецнтратную кровь: при тромбопении — тромбо- цитарную взвесь. цельную кривь, витамины К и С. Изготавливают пластмассовую защитную пластинку. ГПАЯА 4
230 УДАЛЕНИЕ ЗУБОВ Удаление зуба у таких больных стремятся выполнить с наименьшей травмой кости и окружающих мягких тканей. Посте удаления зуба лунку тампонируют гемостатической губкой, антисептической гемостатической! губкой или сухой плазмой, накладывают защитную пластинку. Прошивать края десны для удержа- ния в лунке гемостатических препаратов не рекомендуют. так как проколы слизи- стой оболочки служат дополнительным источником кровотечения. В послеоперационном периоде продолжают общую терапию, направленную на повышение свертываемости крови (трансфузию крови, антигемофильной плазмы, криопреципитата, аминокапроновоп и аскорбиновой кислот, назначают хлорид кальция, рутин*, викасол*). Гемостатические препараты в лунке оставляют до пол- ного ее заживления. Таким больным не следует удалять одновременно несколько зубов. Неотложную хирургическую стоматологическую помощь больным с геморраги- ческими диатезами оказывают только i условиях стационара. Предоперационная подготовка предусматривает полный объем общих гемостатических мероприятий. После операции кровотечение останавливают общими и местными средствами (см. выше). Луночковая послеоперационная боль После удаления зуба и прекращения действия анестетика в ране возника- ет незначительная боль, выраженность которой зависит от характера травмы. Болевые ощущения чаще всего быстро проходят. Однако иногда через 1-3 сут после операции появляется резкая боль в области лунки удаленного зуба. Больные не спят по ночам, принимают анальгетики, но боль не прекращается. Такая острая боль чаще всего является следствием нарушения нормального процесса заживле- ния лунки зуба и развития в ней воспаления — альвеолита, реже — ограниченного остеомиелита лунки зуба. Кроме того, боль может быть обусловлена оставшимися острыми краями л! нки или обнаженным, не покрытым мягкими тканями участ- ком кости альвеолы. Альвеолит - воспаление стенок лунки — часто развивается после травматично проведенной операции, снижающей защитные свойства тканей. Его возникнове- нию способствуют проталкивание в лунку во время операции зубных отложений или содержимого кариозной полости зуба: оставшиеся в ней патологические ткани, осколки кости и зуба; длительное кровотечение из раны; отсутствие в лунке кровяного сгустка или его механическое разрушение; нарушение больным послео- перационного режима и плохой уход за полостью рта. Причиной альвеолита может стать инфекция, находящаяся в лунке, когда зуб удаляют по поводу острого и обострившегося хронического периодонтита или осложненного пародонтита. Предрасполагающий фактор — снижение общей иммунологической реактивности организма больного в пожилом возрасте и под влиянием перенесенных общих заболеваний. При альвеолите в воспалительный процесс вовлекается сначала внутренняя компактная пластинка альвеолы, затем более глубокие слои кисти. Иногда вос- палительный процесс альвеолы приобретает гнойно-некротический характер, возникает ограниченный остеомиелит лунки зуба. Клиническая картина. В начальной стадии альвеолита возникает непосто- янная ноющая боль в лунке, которая усиливается во время еды. Общее состояние больного не нарушается, температура тела нормальная. Лунка зуба только частич- но заполнена рыхлым, распадающимся сгустком крови В некоторых случаях сгусток в ней совсем отсутствует. В лунке имеются остатки пищи, слюна, стенки ее обнажены. Слизистая оболочка края десны красного цвет, прикосновение к ней в этом месте болезненно. При дальнейшем развитии воспалительного процесса боль усиливается, стано- вится постоянной, иррадиирует в ухо. висок, соответствующую половину головы.
УДАЛЕНИЕ ЗУБОВ 231 Ухудшается общее < «стояние больного, появляются недомогание, субфебрильная температура тела. Прием пищи из-за боли затруднен. В лунке зуба содержатся остатки распавшегося сгустка крови, стенки ее покрыты серым налетом с непри- ятным гнилостным запахом. Слизистая оболочка вокруг лунки гиперемирована. отечна, болезненна при пальпации. Поднижнечелюстные лимфатические узлы увеличены, болезненны. Иногда появляется небольшая отечность мягких тканей лица. В свою очередь альвеолит может вызвать ряд осложнений: периостит и остеомиелит челюсти, абсцесс, флегмону, лимфаденит. Лечение. После выполненного местного обезболивания или блокады анестети- ком с линкомицином переходят к обработке раны. С помощью шприца с затуплен- ной иглой струей теплого раствора антисептика (перекиси водорода*, фурацилина*. хлоргексидина, перманганата калия) вымывают из лунки зуба частицы распавше- гося сгустка крови, пищу, слюну. Затем острой хирургической ложечкой осторож- но (чтобы не травмировать стенки лунки и не вызвать кровотечение) удаляют из нее остатки разложившегося сгустка крови, грануляционной ткани, осколки кости, зуба. После этого лунку вновь обрабатывают раствором антисептика, высушивают марлевым тампоном, припудривают порошком анестезина и закрывают повязкой из узкой полоски марли, пропитанной йодоформной жидкостью, или вводят био- препараты на основе гидроксиапатита и коллагена с содержанием антисептиков, антибиотиков. В качестве повязки на лунку используют биологический антисепти- ческий тампон, гемостатическую губку с гентамицином или канамицином, пасты с антибиотиками. Повязка защищает лунку от механических, химических и биоло- гических раздражителей, действуя одновременно антимикробно; при выраженном отеке тканей проводят блокаду с гомеопатическим препаратом «Траумель С*» и делают наружную повязку с гелем этого препарата. Также эффективны наружные мазевые повязки. В начальной стадии альвеолита после такого лечения боль в лунке не возоб- новляется. Воспалительный процесс спустя 2-3 сут купируется. При развившемся альвеолите и сильной боли после антисептический и механической обработки в лунку вводят полоску марли, пропитанную препаратами, обладающими анти- бактериальным и анестезирующим свойством. 10% спиртовой раствор прополиса. Эффективное средство воздействия на микрофлору и воспалительную реакцию — введение в лунку размельченного препарата метронидазола. Повторяют блока- ды анестетиком с линкомицином или введение раствора «Трау мель С*-> по типу инфильтрационной анестезии. Для очищения лунки зуба от некротического распада используют протеолитиче- ские ферменты. Полоску марли, обильно смоченную раствором кристаллического трипсина или химотрипсина, помещают в лч’нку. Действуя на денатурированные белки и расщепляя омертвевшую ткань, они очищают раневую поверхность, осла- бляют воспалительную реакцию. Как средство патогенетической герапин применяют лидокаиновую или триме- каиновую блокаду. В мягкие ткани, окружающие воспаленную лунку зуба, вводят 5-10 мл 0,5% раствора анестетика. В некоторых случаях блокируют соответствую- щий нерв на всем его протяжении. Если боль и воспаление сохраняются, через 48 ч блокаду повторяют. Применяют один из видов физиотерапевтического лечения: флюктуоризацню. микроволновую терапию, локальное ,'льтрафиолетовое облучение, лучи гелии- неонового инфракрасного лазера. Рекомендуют 4-6 раз в день ванночки для полости рта с теплым (40- 42 С) раствором перманганата калия (1:3000) или 1-2% раствором гпдрокарбоната натрия. Внутрь назначают сульфаниламидные препараты, анальгетики, витамины. При дальнейшем развитии заболевания и угрозе распространения воспалитель- ного процесса на окружающие ткани проводят антибиотикотерапию. ГЛАВА 4
232 УДАЛЕНИЕ ЗУБОВ Местное воздействие на воспалительный очаг (обработка лунки антисептиками, блокады и смена повязки) проводят ежедневно или через день до полного исчез- новения боли. Через 5-7 сут стенки лунки покрываются молодой грануляционной тканью, но воспалительные явления в слизистой оболочке десны еще сохраняются. Через 2 нед десна приобретает нормальную окраску, исчезает отек, лунка заполня- ется грануляционной тканью, начинается ее эпителизация. В дальнейшем процесс заживления лунки идет так же, как при отсутствии осложнения. Когда в стенках лунки развивается гнойно-некротический воспалительный процесс, то, несмотря на активное лечение альвеолита, боль и воспалительные явления не прекращают- ся. Это свидетельствует о развитии более тяжелого осложнения — ограниченного остеомиелита лунки зуба. Ограниченный остеомиелит лунки зуба В лунке удаленного зуба возникает острая пульсирующая, в соседних зубах - ноюшал боль. Возникают слабость, сильная головная боль. Температура тела 37,6-37,8 °C и выше, иногда бывает озноб. Больной не может спать, работать. Сгусток крови в лунке отсутствует, ее дно и стенки покрыты грязно-серой мас- сой со зловонным запахом. Слизистая оболочка, окружающая лунку зуба, красне- ет, отекает, надкос гница инфильтрируется, утолщается. Пальпация альвеолярного отростка с вестибулярной и оральной стороны в области лунки и на соседних участках резко болезненна. При перкуссии рядом стоящих зубов возникает боль. Околочелюстные мягкие ткани отечны, поднижнечелюстные лимфатические узлы увеличены, плотные, болезненные. При остеомиелите лунки одного из ниж- них больших коренных зубов вследствие распространения воспалительного про- цесса на область жевательной или медиальной крыловидной мышцы открывание рта часто ограниченно. Явления острого воспаления держатся 6-8, иногда 10 сут, затем они уменьшают- ся, процесс переходит в подострую и далее в хроническую стадию. Боль становится тупой, слабой. Общее состояние улучшается. Нормализуется температура тела. Отек и гиперемия слизистой оболочки становятся менее выраженными; умень- шается, а затем исчезает болезненность при пальпации альвеолярного отростка, а также отек тканей лица и проявления поднижнечелюстного лимфаденита. Через 12-15 сут лунка зуба заполняется рыхлой, иногда выбухающей из нее патологической грануляционной тканью, при надавливании на которую выделя- ется гной. На рентгенограмме контуры внутренней компактной пластинки аль- веолы нечеткие, выражены остеопороз и деструкция кости у альвеолярного края. В некоторых случаях спустя 20-25 сут от начала острого периода удается выявить мелкие секвестры. Лечение. В острой стадии заболевания терапию начинают с ревизии лунки. После проводникового и инфильтрационного обезболивания из лунки удаляют разложившийся сгусток крови, патологическую ткань и инородные тела. Затем ее обрабатывают слабым раствором антисептика из шприца или биологически активным препаратом: стафилококковым и стрептококковым бактериофагом, протеолитическими ферментами, лизоцимом*. После этого рану закрывают анти- бактериальной повязкой, йодоформной марлей, а также проводят весь комплекс местной терапии аналогично лечению альвеолита. Стиханию воспалительных явлений и уменьшению боли способствует блока- да анестетиком с линкомицином, гомеопатическим препаратом *Траумель С*» по типу инфильтрационной анестезии, а также рассечение инфильтрированного участка слизистой оболочки и надкостницы. Разрез длиной 1,5-2 см делают по переходной складке и с внутренней стороны альвеолярного отростка, на уров- не лунки зуба, до кости. Внутрь назначают антибиотики, сульфаниламидные и антигистаминные препараты, анальгетики, аскорбиновую кислоту, продолжают блокады, физиотерапию. Для повышения специфической иммунологической
УДАЛЕНИЕ ЗУБОВ 233 реактивности целесообразно назначение стимуляторов фагоцитоза: пентоксида*, метилурацила*. милайфа*. лимонника. После купирования острых воспалительных явлений продолжают лечение поливитаминами и стимуляторами неспецифической резистентности организма: метилурацилом* по 0,5 г или пентоксид* по 0,2 г 3-4 раза в сутки, нуклеинатом натрия по 0.2 г 3 раза в сутки, милайфом* по 0.2-0.5 г 3 раза в день в течение неде- ли и далее по 0,2 в течение последующих 3 нед. Одновременно проводят ультра- звуковую или лазерную терапию очага воспаления. Через 20-25 сут, иногда и позднее, от начала острого воспалительного процесса при незаживлении раны и обнаружении на рентгенограмме секвестров из лунки хирургической ложечкой удаляют образовавшуюся патологическую грануляцион- ную ткань и мелкие секвестры, тщательно выскабливают дно и стенки лунки. Рану обрабатывают антисептическим раствором, высушивают и рыхло тампонируют полоской марли, пропитанной йодоформной жидкостью. Перевязки (обработку лунки антисептическим раствором и смену в ней йодоформной марли) выполняют каждые 2-3 сут до образования на стенках и дне лунки молодой грануляционной ткани. Невропатия нижнего луночкового нерва. Возникает вследствие его повреждения в нижнечелюстном канале при удалении больших коренных зубов. Верхушечный отдел корней этих зубов находится в непосредственной близости от нижнечелюстного канала. В некоторых случаях в результате хронического периодонтита кость между верхушечной частью корня и стенкой нижнечелюст- ного канала рассасывается. Во время вывихивания корня элеватором из глубоких отделов альвеолы можно травмировать нерв, в результате чего частично или пол- ностью нарушается его функция: появляются боль в челюсти, онемение нижней губы и подбородка, нарушение чувствительности десны, снижение элск.ровозбу- димости пульпы зубов на пораженной стороне. Обычно все эти явления постепенно проходят через несколько недель. При выраженном болевом синдроме назначают анальгетики, физиотерапию импульс- ными токами, ультрафиолетовое облучение. Для ускорения восстановления функ- ции нерва показан курс инъекций витамина В,* (по 1 мл 6% раствора через день. 10 инъекций). Проводят электрофорез 2% раствора лидокаина (5-6 процедур по 20 мин) или 2% раствора анестетика с 6% раствором витамина В^ (5-10 проце- дур по 20 мин). Хорошие результаты дает введение внутрь витамина В,* в течение 2-3 нед (по 0,005 г 2 раза в сутки) и витамина С* (по 0,1 г 3 раза в сутки), а также до 10 инъекций дибазола* (по 2 мл 0.5% раствора через день), галантамина (по 1 мл 1% раствора в сутки), экстракта алоэ* (по 1 мл ежедневно), витамина В12* (по 1 мл 0,02% раствора через день). Острые края альвеолы. Луночковая боль может быть вызвана выступающи- ми острыми краями кости, травмирующими расположенную над ними слизистую оболочку. Они чаще всего образуются после травматично проведенной операции, а также после удаления нескольких рядом стоящих зубов или одиночно располо- женного зуба (вследствие атрофии кости на соседних участках). Боль появляется через 1-2 сут после удаления зуба, когда края десны над лун- кой начинают сближаться. Костные выступы травмируют расположенную над ними слизистую оболочку десны, раздражая находящиеся в ней нервные оконча- ния. Боль усиливается во время жевания и при прикосновении к десне. Отличить эту боль от боли при альвеолите можно по отсутствию воспалительных явлений в области альвеолы и наличию в ней организующегося сгустка крови. При ощупыва- нии альвеолы пальцем определяется выступающий острый край кости, возникает резкая боль. Для устранения боли производят альвеолэктомию. во время которой удаляют ее острые края. Под проводниковой и инфильтрационной анестезией делают дуго- ГЛАВА
ГЛг СА 4 234 УДАЛЕНИЕ ЗУБОВ образный или трапециевидный разрез десны п отслаивают распатором слизисто- надкостничный лоскут от кости. Выступающие края альвеолы удаляют костными кусачками. Неровности кости сглаживают фрезой с охпаждепием. Рану обрабаты- вают раствором антисептика. При неровном крае кости возможна пластика био материалами, которые плотно укла линяют на поверхности альвеолярного гребня и между выступами кости. Отслоенную десну укладывают на прежнее место и укрепляют узловыми кетгутовыми швами. Обнажение участка альвеолы. В результате травмы десны при удалении зуба может образоваться дефект слизистой оболочки альвеолярного отростка. Появляется обнаженный, не покрытый мягкими тканями участок кости, вызываю- щий боль при тепловом и механическом раздражении. Обнаженный участок кости убирают костными кусачками или спиливают бором. Рану закрывают слизисто- нйдкостничным лоскутом паи марлей, пропитанной йодоформной смесью. СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ Балин В.Н.. Иорданишвилп А.К.. Ковалевский А.М. Практическая псриолонтология. СПб.: Питер-пресс. 1995< - 272 с. Вернадский ЮН. Основы четюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии. — Витебск: Белмедкнша, 1998. — С. 47-70. Вернадский ЮЛ. Основы челюстно-лицевой хиру ргип и хирургической стоматологии. — Витебск: Белмедкюга. 1998. - 416 с. Иванов А.С., Иорданишвилп А.К. Инфекционные верхушечные периодонтиты: Лекция по стоматологии. - Л.. 1992. - 57 с. Иорданишвилп А.К. Профилактика и лечение осложнении, возникших после операции удаления зуба Клиническая имплантология и стоматология. — 1999. — № 1. — С. 59-62. Соловьев М.М. Удаление зубов. — СПб.: Медицина, 2006. — 141 с. Фиалковский В.В.. Иорданишвилп А.К. Операции в полости рта. на альвеолярных отростках и челюстях. - СПб.: Спец, литература. 1998. - С. 193-236. Хирургическая стоматология: Учебник / Под общ. ред. Т.Г. Робустовон. — М.. Медицина, 2003. - С. 97-126. Шишкин В.В. Оптимизация репаративной регенерации тканей альвеолярного отростка после операции удаления зуба: Автореф лис.... канд. мед. наук. — Пермь. 1990. — 16 с. Wood W.. Goaz Р. Oral and Maxillofacial Lesions. - Baltimore: Mosby. 1997. - P. 2-22.
Глава 5 Зуоосихраняющие операции Наиболее частой причиной удаления зубов бывают осложнения кариеса. По некоторым данным, в связи с этими осложнениями удаление зубов у пациентов в возрасте до 35 лет произнидят в 50% случаев. У лиц более старшего возраста данный показатель доходит до 80%. Это обусловлено и неадекватным лечением воспалений пульпы и периодонта, и значительным количеством (68% и более) некачественно запломбированных каналов корней зубов. Много зубов удаляют в резу льтате развития воспалительно-деструтстивного процесса в периапикальных тканях. Зубы зачастую удаляют при осложнениях, связанных с эндо- дон гическим и ортопедическим лечением. Это могут быть отломы эндодонтических инструментов в корневых каналах, перфорации зубов при установке анкерного штифта, а также эндодонтическими инстру ментами во время прохождения канала Кроме того, перфо- рации мотут возникать при установке культевой вкладки. Удаляют также зубы, имеющие резорбции и трещины корней. Вопрос сохранения зубов с деструктивными изменениями в пери- апикальных тканях был всегда актуальным в поиске как консер- вативных. так и хирургических методов лечения. На сегодняшний день существует ряд методов оперативных вмешательств, позво- ляющих избежать удаления зуба. Обобщение всех этих методов хирургического лечения привели к возникновению такого понятия, как «зхбосохранчющие операции*. По мнению многих специалистов, данный термин включает следующие операции: резекцию верхушки корня зуба, гемисекцию, ампутацию одного из корней .многокорневых зубов, короноради- кулярную сепарацию, реп лантацию, ретроградное пломбирование корней зх бов, устранение перфораций, а также трещин корней зубов. Наиболее распространенный вид оперативных вмешательств - опе- рации по поводу одонтогенных кист челюстей. Однако эти вмеша- тельства до последнего времени проводили в довольно О1раничен- ном количестве. С появлением остеопластических материалов на основе кальция гидроксифосфата, коллагена, а также новых хирургических инстру- ментов шачнтельно расширились возможности сохранения таких зубов. В данном разделе рассмотрены основные методы зубосохра- някнцнх операций.
236 ЗУБОСОХРАНЯЮЩИЕ ОПЕРАЦИИ Гемисекция зуоа, ампутация корня зуба, коронорадикулярная сепарация Эти операции довольно часто применяют, они широко освещены в стоматоло- гической литературе, но новые технологии пластики кости повысили их эффек- та' НОСТЬ. Гемисекция зуба. Проводят на молярах нижней челюсти при локализации патологических очагов в области одного из корней Показания к проведению этого вмешательства: патологические очаги в области бифуркации, глубокий карман в этой области или фрактура одного из корней. Хирургическое вмешательство заключается в резекции части коронки и удалении соответствующего корня. • Перед хирургическим вмешательством пломбируют каналы оставшихся корней. Операцию проводят под местной анестезией, часть коронки сепарируют до бифур- кации и осторожно удаляют вмес ге с корнем. Если удаление осуществляют с помо- шью элеватора, точка его опоры не должна приходиться на межкорневую перего- родку. потому что ее сохранение влияет на благоприятный исход вмешательства. При сложном удалении корня с очагом инфекции показано рассечение мягких тканей зубочелюстного сегмента и отслаивание слизисто-надкосничного лоскута. Остеотомируют вестибулярную стенку и удаляют корень с патологическим очагом с помощью бормашины. После обработки костной раны лунку заполняют остео- пластическим материалом и наглухо ушивают. Для этого может потребоваться мобилизация слизисто-надкостничного лоскута. После проведения вмешательства проводят рентгенологический контроль (рис. 5-1. а). Ампутация корня зуба. Осуществляют по тем же показаниям, что и геми- секцию. но на молярах верхней челюсти. Проводят отслаивание слизисто- надкостничного лоскута по зубодесневому краю. После отсечения бором корень удаляют с помощью щипцов, удаляют патологические ткани и обрабатывают лунку, которую заполняют остеопластическим материалом. Слизисто-надкостничный лоскут укладывают на место и фиксируют узловыми швами (рис. 5-1. б). После заживления лунки оставшуюся коронку и корни зубов используют в каче- стве опор для дальнейшего протезирования. а Рис. 5-1. Гемисекция зуба (а) и ампутация корня зуба (6). б
ЗУБОСОХРАНЯЮЫИЕ: ОПЕРАЦИИ 237 Коронорадикулярная сепарация. Проводят в области больших коренных зубов при патологическом очаге в области бифуркации. Зуб рассекаю! на две части, убирают патологические ткани из бифуркации и после заживления каждый сегмент зуба покрывают спаянными коронками на культевых вкладках. Резекция верхушки корня зуба Лечение больных с хроническими околоверхушечными деструктивными оча- гами важная и актуальная проблема амбулаторной хирургической стоматоло- гии. так как эти изменения встречаются чаще среди всех заболеваний челюстно- лицевой области. Данные последних двух десятилетий свидетельствуют, что хронические периодонтиты составляют 15-30%. а корневые кисты - 7-12% общего числа хирургических заболеваний зубов. Как непосредственные, так и отдаленные результаты лечения больных с такими поражениями продолжают и по сегодняшний день в большинстве случаев оставаться неудовлетворительными. Приоритетная гадача хирургического лечения больных с одонтогенными около- верхушечными деструктивными очагами — сохранение функции зубов и восста- новление структуры костной ткани. До сих пор не созданы критерии для строгого разграничения категорий боль- ных. которым может быть оказана помощь в условиях стационара и в поликлини- ке. В повседневной работе на решение этого вопроса влияют многие факторы: воз- раст пациента, наличие сопутствующих заболеваний и функциональное состояние основных систем жизнеобеспечения, квалификация хирурга, техническое оснаще- ние амбулаторного хирургического отделения или кабинета, наличие анестезиоло- гической службы и дневного стационара. И все же идея расширения показаний к хирургической помощи больным на амбулаторном приеме неуклонно приобретает все большее число сторонников. Несмотря на наличие в каждодневной практике амбулаторного хирурга боль- шого количества оперативных методов, при лечении хронического периодонтита чаще применяют удаление околоверхушечных гранулем с резекцией верхушек корней зубов. При этом случаи, когда корень зуба погружен в полость кисты более чем на '/, его длины, являются противопоказанием для операций данного типа. Резекция верхушки корня, особенно нескольких збов, делает зубы неполно- ценными в функциональном отношении, что приводит к их ранней потере. Известно, что процент неудовлетворительных результатов прямо пропорциона- лен размеру возникшего костного дефекта, так как в его окружении репаративные костные процессы угнетены из-за функциональных изменений кости вследствие частого развития в лих воспалительных изменений. Таким образом, окружающие ткани в зоне дефекта кости сами являются очага- ми инфекции. По данным отечественной литературы, развитие в кистах челюстей воспалительного процесса происходит в 47.4-87% случаев. Если хирургическое лечение больных с нагноившимися кистами осуществляют в поликлинических условиях, то его в настоящее время, как правило, проводят в два этапа: первый огазание неотложней помощи — вскрытие гнойника; — на втором цистэктомия. Это снижает количество осложнений, но значительно увели- чивает сроки лечения. При этом кровяной сгусток, образующийся в зоне костного дефекта после цистэктомии, особенно при выраженном воспалении в деструктив- ном очаге, часто инфицируется. Образовавшаяся после удаления периапикальных деструктивных изменений костная полость далеко не всегда заполняется созрев- шей новообразованной костной тканью. Нередко процесс восстановления не идет дальше формирования соединительнотканных рубцов и затягивается на годы. По данным литературы, в 5% случаев костный дефект вообще ничем не восполняется. 13 этих случаях требуется заполнение образующихся полостей материалами, сти- мулирующими процессы костеобразования. ГПА
I IimBA 238 ЗУБОСОХРАНЯЮЩИЕ ОПЕРАЦИИ В последние годы в литературе появились сообщения о применении различных материалов для заполнения костных полостей. Был предложен метод лечения околокорневых кист и хронического гранулематозного периодонтита с сохране- нием анатомической формы зуба путем покрытия корня зубов клеем |БФ-6| для герметизации корневых каналов. Заживление костного дефекта у таких пациентов происходи ю под кровяным ыустком. Восстановление костное! ткани в облпстн дефекта челюсти в обоих случаях наблюдали лишь через год после операции. У 3-4% больных отсутствовали репаративная регенерация в области костного дефекта, образование свищей на слизистой оболочке десны, покрывающей аль- веолярный отросток, периодическое развитие воспалительных явлений, болевого синдрома на месте операции. Б связи с внедрением в клиническую практику синтетические формы кальция гидроксифосфата ^гидроксиапатита*) стали применять при хирургическом лече- нии данной категории больных. Использование остеопластических материалов направленного действия на основе кальция гидроктифосфага, коллагена, существенно изменило подход к хирургическому' лечению данной категории больных и позволило осуществить цистэктомии без резекции верхушек корней, т.е. с сохранением анатомической целостности корня зуба и его функционально# сохранности. Характеристики этих препаратов делают возможным осуществление хирургического лечения больных с нагноившимися околокорневыми патологическими очагами в один этап. При экспериментально-морфологическом исследовании различных форм каль- ция гидроксифосфата установлено, что механизм стимулирующего воздействия некоторых его форм на репаративный остеогенез в костной ране вторичен и обусловлен фиксацией на поверхности кристаллов этого минерала биологически активных веществ, выделяющихся в тканевую среду при повреждении кости. Наибольшее позитивное действие на процессы костной регенерации оказывают биоматериалы на основе гидроксиапатита, трикальций-фосфата, ткани на основе коллагена, ауто-аллокость. Ненагноившиеся хронические гранулематозные периодонтиты, как прави- ло, клинически почти себя не проявляют. Протекают чаще бессимптомно, но последующий рост гранулемы ведет к развитию околокорневой кисты, которая и оказывает давление на окружающие костные ткани. В результате этого они атро- фируются и киста заполняет все большее пространство челюсти. В таких случаях наибольшую опасность представляют околокорневые кисты верхней челюсти, так как они могут распространяться на смежные полости — носовую или верхнече- люстную пазуху. При прорастании в верхнечелюстную пазуху корневых кис г наиболее широ- ко используют ороназальную цистотомию и резекцию верхушек корней. Такое вмешательство травматично и сопровождается значительными осложнениями. К его недостаткам можно отнести возможные негативные последствия, связанные с формированием сообщения с нижним носовым ходом. Заживление в этих слу- чаях происходит при условии дегенерации эпителиального покрова кис гы под слизисто-надкостничным лоскутом. Если полость не заполняется костной тканью полностью, то через несколько месяцев проводят повторную цистэктомию. И, как правило, зубы, расположенные в области кисты, удаляют. Вследствии большого объема указанное оперативное вмешательство почти повсеместно осуществляют в условиях стационара. Корневые кисты, проникающие в верхнечелюст ную пазуху или в полост ь носа, составляют 13%. Они могут осложняться острым и хроническим гайморитом, который связан с нарушением целостности нижней стенки верхнечелюстной пазу- хи и распространением воспалительных изменений из периапикальных тканей на слизистую оболочку пазухи. Хотя нужно подчеркнуть, что в 95 97% изменении в
ЗУБОСОХРАНЯЮЩИЕ ОПЕРАЦИИ 239 верхнечелюстной пазухе протекают бессимптомно, поэтому ведущая роль в диа- гностике околокорневых кист принадлежит рентгенологическим данным. Однако дентальные рентгенограммы в силу малого размера пленки (3x4 см) могут не захватить всю область поражения по высоте и ширине. Наиболее информативны ортопаитомограммы. Панорамная рентгенография верхней челюсти с прямым увеличением изобра- жения также достаточно наглядно выявляет околокорневые кисты и помогает решить вопрос о том. прилежат ли они ко дну верхнечелюстной пазухи, оттес- няют или врастают в нее. Однако доза облучения при этом виде рентгеновского снимка в 2-2.5 раза превышает таковую ортопантомографии, а размер изобра- жения не позволяет увидеть изменения в верхнем полюсе и на верхних стенках пазухи О наличии кисты, прилегающей ко дну синуса, свидетельствует смещение непо- врежденного дна пазухи кверху, а о прорастании в пазуху — наличие выпуклой овальной стенки кисты на фоне возду шного пространства пазухи. Прорастание корневой кисты в верхнечелюстной синус, как отмечено выше, не всегда сопровождается какими-либо клиническими симптомами и может быть случайно выявлено при рентгенологическом исследовании. При обострении хро- нического периапикального процесса у больных появляются боли, припухлость, могут быть свищевые ходы, деформация альвеолярного отростка. При хрониче- ском течении больные не предъявляют жалоб, иногда могут быть свищевые ходы, а диагноз ставят на основании рентгенологического исследования, проведенного по друтому поводу (при санации полости рта. подготовке больных к протезирова- нию и т.д.). Рентгенологические размеры зон деструкции всегда меньше патологического очага в операционной ране, что зависит от закономерного искажения рентгенов- ского изображения. Последние исследования доказали, что рентгенологические данные не могут быть положены не только в основу определения истинного разме- ра очагов деструкции, но и не помогают при разделении периодонтита на гранучи- рующпй и гранулематозный Если очаг деструкции расположен только в пределах губчатого вещества кости челюсти, то независимо от размеров он вообще может не давать картины очагового деструктивного процесса. Последняя проявляется лишь при приближении процесса к переходной зоне и становится особенно наглядной при вовлечении в процесс кортикальной пластинки. При этом очаги разряжения, имеющие почти правильную округлую фоом’, и четкие границы, не всегда сви- детельствуют о наличии кисты, но всегда отображают разрушение кортикальной пластинки альвеолы. Следует обратить внимание на глубину кариозных поражений и наличие клини- ческих признаков перенесенного пульпита. В подавляющем большинстве случаев околоверхушечные деструктивные очаги обнаруживают совершенно случайно при рентгенологическом исследовании. Зубы, с окотоверххшечными очагами имеют средние размеры и часто сочетаются с начальными кариозными поражениями. Для развития периапикальных деструктивных изменений необязателен некроз пульпы. Несоответствия клинических, рентгенологических и патоморфологических данных позволяют рекомендовать определенные подходы к печению данной кате- гории больных. Если очаг деструкции на рентгенограмме имеет размеры до 0,5 см. то рекомен- ду ют, по возможности, консервативное лечение с выведением остеопластического материала или гидроксида кальция за верхушку корня зуба в очаг деструкции каждые 3 5 сут (всего 4 5 раз), после чего канал пломбируют по традиционным эндодонтическим методикам. ГЛАВА
240 ЗУБОСОХРАНЯЮЩИЕ ОПЕРАЦИИ Хирургическое лечение хронического периодонтита Хирургическое лечение обычно начинают с разреза. Форма и размер разре- за зависят от локализации, величины, наличия одного или нескольких зубов в области очага деструкции, расположения свищевого хода, если таковой имеется, а также наличия или отсутствия несъемных протезов зубов, типов пломб на при- чинных ии соседних с ними зубах, расположения и глубины зубодеспсвой бороз- ды, толщины кости в области вмешательства, расположения и размера уздечек и прикрепления мышц. При небольших деструктивных очагах, расположенных в области верхушки одного корня зуба и глубоком преддверии рта. проводят полу- лунный. трапециевидный или угловой разрез (рис. 5-2). При наличии свищевого хода и очага деструкции, расположенного ближе к краю альвеолярного отростка, разрез проводят по зубодесневому краю горизон- тально с дополнительными вертикальными боковыми разрезами к переходном складке (трапециевидный или угловой). В тех случаях, когда очаг деструкции расположен высоко от зубодесневого края, в процесс вовлечены несколько зкбов и могут быть несъемные металлокерамиче- ские конструкции, трапециевидный разрез проводят, отступив от зубодесневого края на 3-4 мм, для предотвращения рецессии десны и сохранения круговых свя- зок зубов (рис. 5-3). В некоторых случаях проводят также комбинированные разрезы по зубодсс- невому краю, с отщеплением от круговой связки в области искусственных зубов, корни которых не вовлечены в патологический процесс. При наличии искусственных коронок проводят разрез по траектории А. В или С или же модифицируют по траектории А—>В—>C^D—>Е—>F—>G (см. рис. 5-3). При расположении деструктивного очага в области верхушки небного корня жевате тьных зубов верхней челюсти доступ к очагу осуществляют со стороны неба. Разрез проводят по зубодесневому краю от зуба 2 до 8, после чего слизисто- Рис. 5-2. Трапециевидный (а), вертикальный, угловой разрезы (б).
ЗУБОСОХРАНЯЮЩИЕ ОПЕРАЦИИ 241 Рис. 5-3. Комплексный разрез, в том числе по траектории A-G надкостничный лоскут отслаивают, что обеспечивает хороший обзор операци- онного поля. Следует помнить о возможности Повреждения сосудисто-нервного пучка у большого небного отверстия. На нижней челюсти в основном проводят разрезы по зубодесневому краю. Для операции в ретромолярной области за вторыми или третьими молярами может быть недостаточным проведение одного вертикального разреза. В этих слу- чаях необходимо провести второй, короткий, вертикальный разрез в ретромоляр- ной области вниз по телу челюсти или вверх по ветви, что обеспечивает хороший доступ и уменьшает натяжение (рис. 5-4). Залог успеха операции — выкраивание елизисто-надкос гничного лоскута, пре- вышающею рентгенологически видимую величину костного дефекта на 5-10 мм. При этом линия швов не должна попадать на область костного дефекта, чтобы Рис. 5-4. Дополнительные разрезы в ретромочярной области.
242 ЗУБОСОХРАНЯЮЩИЕ ОПЕРАЦИИ избежать их расхождения. Эти условия обязательно нежно соблюдать также для изоляции остеопластического материала в костном пеф< кте за счет хорошей гер- метизации раны. При доступе к очагу деструкции по зубодесневому краю верти- кальные разрезы не должны распространяться за переходную складку. Кроме того, их необходимо заканчивать между серединой коронки и межзубным сосочком, что предотвратит развитие клиновидной рецессии. Основание лоскута должно быть как минимум равно его ширине на свободном конце, что уменьшит риск рубцевания. Проводят выкраивание лоскута слизистой оболочки и надкостницы различной формы, величины и локализации в зависимости от условии, указанных выше, на участке альвеолярного отростка соответственно расположению очага деструк- ции. Далее распатором лоскут отделяют от кости и оттягивают крючками. Если в наружной кортикальной пластинке уже есть дефект, то с помощью кюретажной ложечки проводят удаление оболочки кисты или грануляций из костной полости. С помощью шаровидных боров механической бормашины с водяным охлаждени- ем удаляют плотно спаянные участки патологически измененных тканей у верху- шек корней зубов, выстоящих в полость кисты. Если наружная кортикальная пластинка над деструктивным очагом оказыва- ется цела, то ее трепанируют шаровидным бором небольших размеров. Для пра- вильного выбора места трепанации кости в целях предотвращения повреждения сосудисто-нервного пучка нижней челюсти или проникновения в верхнечелюст- ную пазуху и вообще для экономного отношения к альвеолярной кости необхо- димо правильно представлять расположение верхушки корня зуба. Длина корня условно соответствует двум величинам высоты коронки, поэтому трепанацию начинают чуть отступив от предполагаемой проекции верхушки корня, ближе к коронке на 1-2 мм. Обнаружив проекцию корня, постепенно продолжают остеото- мию наружной кортикальной пластинки к его верхушке. Резекцию верхушек кор- ней. выстоящих в полость кисты, по мере возможности не проводят. Затем удаляют оболочку кисты или грануляционную ткань. Костную полость промывают анти- септическими растворами и заполняют гидроксиапатитсодержащим материалом. Слизисто-надностничный лоскут укладывают на место и ушивают наглухо. Если при проведении цист- или гранулэктпмии на верхней челюсти возникает сообщение с верхнечелюстной пазухой или полостью носа, то перфорационное отверстие закрывают блоками кальция гидроксифосфата с коллагеном, а костную полость заполняют пастообразной формой или гранулированной формой кальция гидроксифосфата. При нагноившихся периапикальных изменениях рекомендуют одноэтапное хирургическое лечение. После цист- или гранулэктомии костную полост ь заполня- ют готовыми формами препарата на основе кальция гидроксифосфата с добавле- нием антибиотиков или антимикробных препаратов, в частности метронидазола. Легение больных с кистами гелюстей. прорастающими в верхнегелюстную пазу- ху, зависит от наличия или отсутствия симптомов воспалительных изменений в пазухе. При остром синусите в первую очередь добиваются стихания воспалительных изменений, для чего рекомендуют пункцию и промывание пазухи, курс антибакте- риальной терапии, терапию с помощью лазера «Оптодан» по 3 мин пять сеансов. После купирования острых воспалительных проявлений проводят хирургический этап лечения — радикальную гайморотомию. В тех случаях, когда воспалительные явления в пазухе первоначально отсутствовали, производит цистэктомию с пла- стикой дефекта кости биоматериалом. После проводниковой анестезии выкраивают трапециевидный ели ,исто- надкосничный лоскут, направленный основанием к переходной складке. Лоскут отслаивают и смещают вверх. С помощью бора образуют «окно» в передней
ЗУБОСОХРАНЯЮЩИЕ ОПЕРАЦИИ 243 костной стенке верхней челюсти, через которое обеспечивают доступ к кистозной полости выше проекции верхушек корней причинных зубов. Цистэктомию осу- ществляют через сформированное перфорационное отверстие (с или без резек- ции верхушек корней 5убов). Удаляют измененную слизистую оболочку пазухи. Антисептическую обработку верхнечелюстной пазухи проводят 0,05% раствором хлоргсксидина. После заключительной ревизии заполняют дефект костной ткани в области альвеолярного отростка верхней челюсти блоками из колапола •, за счет чего искусственно воссо>лают резорбированную костную стенку синуса или дна полости носа. Слизисто-надкостничный лоскут укладывают на место и фиксируют кетгутом. Искусственное соустье между пазухой и полостью носа не формируют. Необходимо подчеркнуть, что эту методику можно использовать только в том случае, если в верхнечелюстной пазухе отсутствуют патологические изменения. В противном случае проводят радикальную гайморотомию. Общеизвестно, что перед хирургическим вмешательством необходимо обя- зательно провести качественное пломбирование каналов зубов, вовлеченных в патологический процесс, если оно не было осуществлено ранее или произведено некачественно. Однако подход к лечению таких больных может быть двояким в зависимости от степени выраженности острых явлений и величины костного очага поражения. • Если очаг небольших размеров и острые явления выражены умеренно, то проводят тщательную инструментальную и медикаментозную обработку каналов, их раскрытие, после чего их оставляют незапломбированными под ватным шариком. Обтурацию каналов осуществляют в следующее посещение, непосредственно перед оперативным вмешательством. • В тех случаях, когда патологический процесс протекает с явно выраженными признаками острого гнойного воспаления и запломбировать каналы невоз- можно, то во время хирургического вмешательства производят эвакуацию содержимого полости, удаляют грануляционную ткань или оболочку кисты, а каналы пломбируют по ходу операции. При разрушении наружной кортикальной пластинки челюстей можно эва- куировать гнойное содержимое из кисты методом аспирации с помощью шприца через наружную кортикальную пластинку. Если технически невозможно полностью убрать оставшиеся спаянные части оболочки кисты за счет выстояния качественно запломбированных корней зубов, проводят щадящую резекцию верху шек корней для полного удаления патологиче- ских размягченных участков оболочки или грануляционной ткани. Вопрос о проведении резекции верхушки корня зуба решают индивидуально. В тех случаях, когда канал корня зуба запломбирован до верхушки и выстоящнй в полость участок корня зуба не мешает тщательному удалению патологически измененных тканей, резекцию верхушки корня не провидят. Однако при сильно искривленных и не запломбированных до верхушки каналов, копа перепломби- ровка невозможна, прибегают к резекции верхушки корня зуба. При выраженной! подвижности зубов за счет значительного выстояния корней в полость кисты необходимо в предоперационном периоде или сразу после опера- ции провести шинирование зебов быстротвердеющеи пластмассой, а еще лу чше — с использованием методики вантовых систем по А.Н. Ряховско.му (1999-2000). Методика заключается в связывании зубов между собой арамидной нитью, про- ходящей по искусственно созданным бороздкам на уровне экватора зубов или чуть ниже, которые в последующем закрывают композитным ц зомбировочным материалом. Послеоперационный уход за больными в течение 2 4 сут заключается в эва- куации гемор.и ичегкого экссудата. а также излишков кальция гидроксифосфа га. скопившего*, я межд швами При гнойных процессах назначают курс антибпоти-
244 ЗУБОСОХГАНЯЮЩИЕ ОПЕРАЦИИ котерапии и антимикробных препаратов. После удаления прорастающих в верхне- челюстной синус кист закапывают сосудос живающие капли в пос. Со второго дня всем больным проводят физиотерапевтические процедуры лазером «Оптодан». Швы снимают на 5 6-е сутки. Динамику репаративной регенерации костных дефектов оценивали по дан- ным рентгенологического, в том числе радиовизиографпческого, исследования. Выявлена прямая связь между размерами костного дефекта и сроками регене- рации костной ткани. Определено, что восстановление костной ткани наиболее интенсивно протекало у больных с полостями диаметром до 1,5 см и заверша- лось к третьему месяцу после операции. Зубы имели полноценную устойчивость. Положительный результат лечения наблюдали также у больных с нагноившимися кистами и резорбцией небной кортикальной пластинки, хотя костная ткань в цен- тральной части дефекта восстанавливалась через 6-9 мес. Анализ результатов лечения больных с использованием остеопластических материалов на основе кальция гидроксифосфата показал, что после удаления око- локорневых кист челюстей сохраняется анатомическая целостность зубов, снижа- ются послеоперационные осложнения. Восстановление костной ткани происходит в течение 2-3 мес, а при больших дефектах - до 6-8 мес, что обеспечивает ста- бильность з’ба и его дальнейшую функциональную эффективность. При нагноившихся кистах показано одноэтапное оперативное лечение с приме- нением готовых форм кальция гидроксифосфата в комбинации с антибиотиками и проливомикробными препаратами. Операция, применяемая при лечении околокорневых кист, прорастающих в верхнечелюстную пазуху или полость носа, малотравматична, позволяет отказать- ся от риностомии. что дает возможность осуществлять такого рода вмешательства в амбулаторных условиях. Кроме того, применение колапола в виде блоков, губки* позволяет восстановить костный дефект в области альвеолярного отростка, мак- симально сохранить функциональные возможности зубов, находящихся в области кисты, при одноэтапном проведении цистэктомии. Ретроградное пломбирование Несмотря на широкое использование в эндодонтии новых технологий и раз- личных современных материалов, в настоящее время в клинической практике довольно часто происходит, когда консервативным путем невозможно качествен- но запломбировать корневой канал. Единственная альтернатива в таких случаях — ретроградное пломбирование. Оно решает две главные проблемы современной стоматологии: полноценное и качественное закрытие корневого канала зуба и сохранение зуба в зубной дуге. В основе этой хирургический методики лежит апиэктомия — резекция верхуш- ки корня и последующее пломбирование верхушечной части ретроградно. Следуя требованиям современной науки, каждый резецированный корень следует препа- рировать и ретроградно пломбировать (рис. 5-5). Цель ретроградного пломбирования — предотвращение проникновения микро- организмов и их продуктов из корневого канала в периапикальную область, что достигают благодаря плотной герметизации апикальной зоны. Удачное выполнение этого вмешательс гва зависит от хирургических навыков и глубокого знания анатомического строения корневого канала и его ответвлений. В клинической практике довольно часты случаи, когда у пациентов при доро- гостоящих несъемных конструкциях некачественно запломбированы или вообще недопломбированы каналы зубов. Через определенный промежуток времени у них в околоверхушечных тканях развиваются деструктивные изменения с частыми обострениями воспалительного процесса. В таких случаях метод ретроградного пломбирования позволяет обеспечить сохранность зуба и дорогостоящей несъем-
ЗУБОСОХРАНЯЮЩИЕ ОПЕРАЦИИ 245 а б Рис. 5-5. Схема формирования полости борами для ретроградного пломбирования (а, б). ной ортопедической конструкции, что решает ряд конфликтных ситуаций между пациентом и врачом. Зубы, которым показано ретроградное пломбирование, можно разделить на две группы: с деструктивными изменениями в области околоверхушечных тканей и без них. • В первом случае у больных часто отмечают клинические проявления в виде боли, отека, наличия свищевых ходов, периодических обострений воспали- тельного процесса. Часть пациентов обращаются в период острых явлений, другая — после купирования воспаления предварительным проведением антибиотикотерапии и периостотомии. Рентгенологически у них определяют очаг деструкции костной ткани в обла- сти верхушки корня зуба в сочетании с некачественно запломбированным корневым каналом. Аналогичная картина может быть при незапломбирован- ном канале с металлокерамиче! кой конструкцией на коронке зуба. • Во второй группе больных, где нет дестрекгивных изменений, эти симптомы могут отсутствовать, а некачественно запломбированный канал случайно обнаруживают только рентгенологически при исследованиях, произведенных обычно по ортопедическим показаниям. Показания к ретроградному пломбированию • Некачественно запломбированный корневой канал из-зэ применения ранее фосфат-цемента. использования резорцин-формалинового метода или других материалов, делающих перелечивание зуба невозможным • Некачественно запломбированный канал с наличием в нем металлического предмета: кулыевом вкладки, анкерного штифта, отломков эндодонтического инструмента. • Облитерация корневого канала вторичным дентином. • Чрезвычайно длинный и искривленный корневой канал, когда обычное эндо- донтическое лечение невозможно или безуспешно. • Каналы с апикальными дельтами, дельтовидные канальцы или воронкообраз- ные терминальные части зубных каналов.
ГЛД8А 5 246 ЗУБОСОХРАНЯЮЩИЕ ОПЕРАЦИИ • Наличие металлокерамических или других коронок или несъемных конструк- ций в сочетании с вышеперечисленными состояниями. Наиболее распространенный до настоящего времени материалом для ретро- градного пломбирования корней зубов, впервые рекомендованным Фэрраром в 1884 г., была амальгама. Наряде с положительными качествами (малой усадкой, способностью хорошо сохранять форму), этот материал имеет существенные недостатки. К ним относят сложную техник' использования, необходимость в абсолютной сухости пломбируемой поверхности. Во время вмешательства мате- риал трудно контролировать, что влечет появление осколков в кос гнои полости: процессы коррозии вызывают изменение металла, что может привес ти к гальвани- ческому напряжению и выходу ионов металла в ткань. Кроме того, амальгама нс уплотняется и возможна пигментация ткани в виде потемнения тесны, что нару- шает эстетику, особенно во фронтальной области. Исследования пока сади относи- тельно низкий результат лечения при ретроградном пломбировании амальгамой по сравнению с другими материалами. В течение последних 5 лет американцы апробировали и стали широко исполь- зовать для ретроградного пломбирования новый материал: MTR минерал три- оксид агрегат, который из-за своей дороговизны пока не получил у нас широкого распространения. В качестве пломбировочного материала для пломбирования каналов зуба рекомендуют использовать цементы триоксидент. производимый отечественной компанией «ВладМиВа». и <МТА ProRoot», выпускаемый фирмой «Dentsply». Предложенные материалы отвечают всем требованиям современной практической стоматологии: высокой адгезии: применению и полимеризации во влажной среде, отсутствию рассасывания, биосовместимости и достаточной про- ницаемости в дентинные канальцы. Триоксидент и «МТА ProRoot» характеризуются герметичностью, высокими адгезивными свойствами, достаточной проницаемостью в дентинные канальцы и сохранением своих качеств длительное время. Отечественный цемент триокси- дент не уступает <-МТА ProRoot *, а по некоторым показателям даже превосходит его. Общепринятаг методика ретроградного пломбирования заключается в поэтап- ном запечатывании резецированной верхушки корня. Физико-химические свойства стеклоиономерных цементов химического отвер- ждения, обладающих высоким уровнем адгезии к дентину и цементу корня зуба, позволили рекомендовать этот материал для запечатывания при ретроградш м пломбировании. Методика ретроградного пломбирования. Данная методика с применени- ем стеклоиономерных цементов химического отверждения заключается в сле- дующем. С вестибулярной стороны альвеолярного отростка после проводи иконой анестезии производя! угловой или трапециевидный разрез слизистой оболочки и надкостницы по зубодесневому краю либо отступя от него па 2 мм (в зависимости от наличия металлокерамической конструкции) для предупреждения ретракции зубодесневого края. Откидывают лоскут, обнажают альвеолярный отросток. Производят гранул- либо цистоэк томию через узуру в костной пластинке после ее механического расширения либо после трепанации кортикальной пластинки при отсутствии узуры в области проекции верхушки корпя зуба. Резецируют с помо- щью фиссурного бора верхушку корня зуба под углом 45 (см. рис. 5-5). После резекции верхушки должна образоваться гладкая плен кая поверхность, обращенная к врачу. Она должна быть достаточно широкой, чтобы можно было сформировать полость но [ классу. Ширина ткани корня вокруг полос ги должна быть не менее 2 мм. Если созданный скос пел остаточен для выполнения данной манипуляции (как это бывает со многими молярами), то необходимо еще укоро- тить корень.
ЗУБОСОХРАНЯЮЩИЕ ОПЕРАЦИИ 247 Зятем очрапюкопусовидным и колесовидным бором обрабатывают устье кана- ла зуба и создаю, ретенционный пункт. Препарирование полости желательно осуществлять по оси наибольшей длины зуба в целях избежания перфорации при создании ретенционных пунктов. В зависимости от угла резекции оптимальная глубина составляет 1.0: 2.1 и 2.5 мм соответственно, 90, 30 и 45 . Окончательная форма полости в большей степени зависит от анатомии раскрывшегося основного канального пространства. Вели поперечный срез корня овальный или в виде гантели, то он имеет два кана- ла. Тот да на верхушке делают не одни круглое отверстие, а два или одно овальное, охватывающее оба канала. Если корень сильно изогнут, то после резекции под углом 45“ можно не обнаружить канал корня. Тогда следует укорачивать корень до тех пор, пока не будет обнаружен канал. В дальнейшем проводят антисептическую обработку в области костного дефек- та и гемостаз. Для гемостаза в условиях работы на альвеолярной кости хорошо зарекомендован и широко используется гемостатический препарат каталюгем*. Марлевым тампон, пропитанный раствором, вносят в костную полость после апикэктомии и оставляют на 1-2 мин для достижения эффекта гемостаза. В тех случаях, когда за один прием не удается добиться результата, вносят свежую пор- цию раствора. Сформированную полость в области верхушки корня высушивают, протравливают, затем промывают и вновь высушивают воздухом и бумажными адсорбентами. После этого тонкой гладилкой вносят замешанный стеклоиономерный цемент химического отверждения и конденсируют штопфером На 4-5 мин полость остав- ляют под сухим марлевым тампоном для окончания полимеризации. Костную полость повторно обрабатывают раствором антисептика. Убирают излишек плом- бировочного материала. Дефект альвеолярного отростка заполняют гидроксиапа- титсодержащими материалами. Лоскут укладывают на место и ушивают узловыми швами (рис. 5-6, 5-7). ГЛАВА 5 Рис. 5-6. Результаты хирургического лечения. Рентгенограмме а - кием ранулема в области зуба 22 б — результат ретроградного пломбирования зубов 21, 22.
248 ЗУБОСОХРАНЯЮЩИЕ ОПЕРАЦИИ Рис. 5-7. Результаты хирургического лечения. Рентгенограммы: а — киста в области 26 зуба; б результат ретроградного пломбирования зуба. Костная ткань полностью восстановлена. В послеоперационном периоде проводят эвакуацию сукровичного содержи- мого из раны между швами в течение 2-3 сут и лазеротерапию. Швы снимают на 5-8-е сут. Несмотря на высокую эффективность общепринятой методики ретроградного пломбирования при проведении оперативного вмешательства на зубах нижней челюсти и в особенности на молярах возникают дополнительные трудности, связанные со сложностью визуального контроля корневого канала в момент его подготовки к пломбированию и постановки ретроградной пломбы. Вследствие особенностей анатомического расположения нижних моляров и близости их вер- хушек к каналу нижней челюсти необходимо экономное и бережное отношение к костной ткани в области проводимой операции, что создает технические неудоб- ства при работе с бормашиной. С помощью ультразвуковых аппаратов можно легко формировать полости на нижних зубах для ретроградного пломбирования, о чем будет сказано далее. Ультрггзукэ'-ыг методы препарирования верхушки корня Первые ультразвуковые аппараты появились в стоматологии в 1954 г. и пред- назначались для формирования полостей в твердых тканях зубов. Ультразвуковые скалеры превращают электрическую энергию в механическую энергию колебаний рабочей части наконечника. Такие колебания могут быть образованы двумя путя- ми: пьезоэлектрическим и магнитосгриктивным. Форму их рабочей части подби- рают в зависимости от клинической ситуации. Традиционное интраоперационное препарирование верхушки корня круглым бором на угловом наконечнике в настоящее время постепенно выходит из обихо- да, уступая место ультразвуковым системам по следующим причинам. • Для доступа традиционной техникой требуется большее удаление костной ткани наружной кортикальной пластинки или большая резекция верхушки корня. Для того чтобы провести обработку ультразвуковым методом, доста- точно раскрыть наружную кортикальную пластинку на 5-8 мм параллельно длине оси зуба. • При крутом угле трудно соблюдать необходимый параллелизм и изменять форму полости от круглой до овальной для создания ретенционных пунктов, улучшающих фиксацию материала.
ЗУБОСОХРАНЯЮЩИЕ ОПЕРАЦИИ 249 • Крутой угол резекции раскрывает большое количество микроканальцев, которые могут привести к подтеканиям. • Попытка соблюдения параллельности стенок по наиболее длинной оси зуба приводит к неравномерному формированию полости и большему риску воз- никновения перфорации • В результате невозможности точно соблюдать параллельность щечная стенка может оказаться недостаточно обработанной и глубина препаровки в этой области будет неадекватна задачам, что может приводить к проблемам с ретенцией пломбировочного материала и микроподтеканиям. Использование ультразвукового наконечника за счет минимальной длины его рабочей части позволяет соблюсти параллельность стенок полости с удалением небольшого участка окружающей кости, не проводя крутого угла резекции вер- хушки корня. Уменьшение угла резекции до 45-30’ приводит к раскрытию незна- чительного количества дентинных канальцев, что. в свою очередь, увеличивает гарантию удачного излечения. Методика ретроградного пломбирования с использованием ультразву- кового аппарата 1. Насадки наконечника должны быть острыми и для надежности полностью соответствовать толщине корня. Желательно начать препарирование малень- кого отверстия в устье канала без водного охлаждения. Однако при продол- жительной работе воздушной системы необходимо производить промывание раны для очищения от остатков тканей и охлаждения верхушки инструмента. Более того, эта процедура уменьшает энергию трения с поверхностью корня, которое, как показывают некоторые исследования, вызывает повреждающий эффект за счет вибрации. 2. Разрезанную поверхность, как и препарированн; ю полость, следует периоди- чески высушивать подходящими по размеру бумажными адсорбентами или воздушной струей из иглы ирригатора воздуховода, наклоненной под углом 27-30°. 3. После фиксации рабочей части наконечника на резецированной поверхности верхушки корня в области устья корневого канала смещение его не долж- но происходить и формирование полости осуществляют до необходимой глубины и формы. Для того чтобы избежать перфорации, необходимо при- держиваться направления длины оси зба и движение осуществлять сверху вниз. Когда угол резекции равен 90 . препарирование апикальной полости осуществляют на глубину только 1 мм. что достаточно для обеспечения ретро- запечатывания. По мере увеличения кривизны резецированной поверхности глубокое препарирование полости в корне зуба следует проводить под щечно- язычным углом. Установлено, что минимальная глубина при угле резекции 30° должна составлять 2.1 мм и как минимум 2.5 мм — для 45'. Такое варьи- рование глубиной полости уменьшает вероятность подтеканий содержимого. Как ориентир рекомендуют проводить препарирование не менее чем на пол- ную длину рабочей части наконечника, которая составляет 3-4 мм. 4. После достижения желаемой глубины полость в верхушке зуба следует высу- шить. Оценку формирования полости производят с помощью ретрозеркал. При всех вышеуказанных преимуществах работы с наконечниками при форми- ровании полостей для ретроградного пломбирования могут возникать следующие сложности. • Кальцифицированные каналы. Препарирование кальцифицированных каналов требует терпения. Сначала пытаются выявить устье, затем осущест- вляют работу на большей мощности. При этом у тваивают время работы, но не силу давления на наконечник.
?50 ЗУБОСОХРАНЯЮЩИЕ ОПЕРАЦИИ • Вертикальный доступ. Длинные корни, язычным наклон корнем смещают анатомические ориентиры и делают вертикальный доступ к каналу трудным. Одна из приведенных ниже прощ дур поможет справиться с этой проблемой: ❖ постепенное увеличение доступа, за счет удаления костной ткани выше, ниже верхушки корня; ❖ постепенное укорочение длины корня; ❖ скошенная резекция медиальной или дистальной поверхности корня или помещение ультразвукового наконечника сбоку; ❖ альтернативное лечение (удаление зуба, реплантация и др.). • Тонкая верхушка корня. Несмотря на то. что препарирование ультразвуком предпочтительно из-за проведения минимальной ширины препарирования 2 мм. граница с периферическими структурами корня должна присутствовать вокруг. Для избежания скола стенок рекомендован больший уровень резек- 'ции/новые модификации рабочих насадок наконечников ультразвукового аппарата, в 2 раза меньшие по размеру, позволяют работать на тонких корнях, не резецируя их. А маленький объем препарирования помогает снизить дав- ление и уровень вибрации, воздействующих на стенки зуба, и соответственно избежать трещин и переломов. • Перфорации. При любой инстрментальной технике препарирования суще- ствует риск перфорации. При использовании ультразвука необходимо пра- вильно выбирать наконечник и угол работы с ним. строго соблюдая парал- лельность с наиболее длинной осью зуба. Нарушение этих условий приводит к возникновению перфораций. Применение увеличивающих оптических стекол (очков), микроскопа, ретро- зеркал позволяет не только контролировать ход работы, но и максимально снизить вероятность перфорации во время процедуры. Сильное кровотече- ние из канала свидетельствует о перфорации. В этих случаях надо повторить резекцию до уровня перфорации и провести всю процедуру формирования полости сначала. • Апикальные ответвления. Если при обработке канала есть подозрение на множественные выходы и анастомозирующиеся сообщения, окраска корня метиленовым синим поможет в определении этих канальцев. Бе оптического увеличения эта процедура может привести к ошибкам. Во всех случаях зубы, которые имеют большой процент множественных каналов, относятся и к имеющим большое количество выходов и сужении Исходя из этого, послед- ние 2-3 мм следует резецировать и препарировать для ретроградного плом- бирования в форме овала или борозды. • Лицевые повреждения. При работе в труднодоступных отделах необходи- мо соблюдать осторожность, так как при контакте насадки ультразвукового наконечника с губой, щекой или лицевыми тканями может произойти трав- мирование последних. Применение наконечника ультразвукового аппарата со специальными насад- ками для ретроградного пломбирования не только позволяет успешно выполнить правильное формирование полости, но и облегчает работу хирурга-стоматолога. Таким образом, можно заключить, что разработанный способ ретроь радпого пломбирования диета точно прост и может осуществляться в условиях амбула- торного хирургического приема. Методика позволяет устранить недостатки ранее проведенного, не всегда качественного, эндодонтического лечения и сохранить не только одно-, но и многокорневые зубы вместе с ортопедическими конструкция- ми, используя для этого в качестве пломбировочного материала стеклоиономер- ные цементы химического отверждения.
ЗУБОСОХРАНЯЮЩИЕ ОПЕРАЦИИ ?5| Ретроградное пломбирование без резекции верхушки Предложен метод ретроградного пломбирования корневых каналов зубов ниж- ней челюсти через наружную поверхность корня, не проводя изначально резекцию его верхушки. Предлагаемые изменения заключаются в том. что доступ к каналу для пломбирования осуществляют не от верхушки корня, а по его наружной поверхности в апикальной части, не проводя изначально резекции верхушки. Анестезию, выкраивание лоскута, подход к корню зуба и обнажение его вер- хушки проводят аналогично общепринятой методике. Доступ к корневом каналу осуществляют по наружной поверхности. Под визуальным контролем на наруж- ной поверхности корня в области его верхушки по проекции канала и возможных боковых его ответвлении фиссурным бором малого размера удаляют цемент с дент ином в просвете корневою канала у его верхушки. Канал корня освобождают от прилегающего дентина. Полость формируют до задней стенки корня. Затем размер бора увеличивают, ретенционный пункт и небольшой скос в обла- сти цемента корня формируют обратноконусовидным или колесовидным бором. Окончательная форма сформированной полости имеет вид вытянутой окруж- ности, или овала. В процессе формирования полости и создания уступов нужно остерегаться нажимов и разма шистых движений наконечника. Движения бора должны быть идентичными легким касаниям, как бы мазкам, что предотвращает перфорирование задней стенки канала корня. Сформированную полость тща- тельно промывают, протравливают и высушивают струей воздуха. Это проводят в условиях хорошего гемостаза. В сформированную полость вносят стеклоиономерный цемент, конденсируют штопфером, оставляют для полной полимеризации на 4-5 мин под сухим мар- левым тампоном. Оставшийся участок верхушки корня с незапломбированным корневым каналом шаровидным бором спиливают или сошлифовывают до плом- бы. Костный дефект заполняют глдроксиапатитсодержищим препаратом «Остим- 100 >. Лоскут укладывают и ушивают. В первые сутки назначают холод и давящу ю повязку. На 2 -5-е сутки эвакуируют сукровичное содержимое между швами в комбинации с лазеротерапией. Предлагаемую методику ретроградного пломбирования можно применять не только на нижних зубах, но и при пломбировании небного корня и премоляров верхней челюсти. При вестибулярном доступе к этим корням для улучшения обзора его щечной поверхности производят резекцию щечного корня в средней его трети. Ретроградное пломбирование небного корня производят по предлагаемой методике, а при необходимости ретроградного пломбирования щечного корня используют обычную методику. Однако для этих целей весьма перспективно применение уль- тразвуковых аппаратов, использовать которые стали в последние годы. Хирургическое лечение перфораций корней зубов При наспломбированип и механической обработке корневых канатов суще- ствует риск возникновения перфорации корней и дна коронковой полости по объ- ективным причинам, связанным с анатомическими особенностями строения зуба и чи с ятрогенными факторами. Перфорации зубов составляют 9% всех осложнений эндодонтического лече- ния. КЛАССИФИКАЦИЯ По локализации. Перфорации зубов подразделяют на таковые стенок и дна коронковой полос ги. а также корня зуба. • Перфорации t/пенок н дна коронковой по.ичнш возникают чаще всего при пло- хом знании тоно! рлфических особенностей их строения и чрезмерном расши- ГЛАВА 5
252 ЗУБОСОХРАНЯЮЩИЕ ОПЕРАЦИИ рении устьев корневых каналов, иногда в результате кариеса и резорбции, или при попытке обнаружить устье склерозированного капала. Предпосылками к перфорации дна полости зуба бывают уменьшение высоты коронки зуба за счет значительного стирания жевательной поверх ности и отложение замес i и* тельного дентина. • Причины перфорации корня достаточно разнообразны, они могут быть резуль- i татом неосторожного использования файлов (как ручных, так i механиче- ских), инструментов для подготовки корневых каналов для штифтов и вкла- док (римерсов, ларго, гейтсов), когда ось эндодонтического инструмента нс соответствует направлению корневого канала. Кроме того, перфорации могут произойти при попытках расширения и прохождения изогнутых, труднопро- ходимых каналов, а также в результате идиопатической корневой резорбции. В зависимости от расположения в корневом канале перфорации подразделя- ют на апикальные, средние и коронарные (наиболее приближенные к коронке зуба). По времени возникновения. Перфорации могут быть свежие (непосредствен- но после возникновения) и осложненные (в результате их длительного сущест во- вания развивается хронический периодонтит). Различают также перфорации без металлического фрагмента, без инородного материала и с избытком выведенного пломбировочного материала. ДИАГНОСТИКА Перфорация может быть обнаружена непосредственно во время эндодонтиче- ского или ортопедического лечения (инструмент проваливается, возникает резкое болевое ощущение у пациента, наблюдают интенсивное кровотечение из корневого канала или полости зуба). Прикосновение острым инструментом к свежей перфо- рации вызывает ограниченную колющую боль. При боковых перфорациях отме- чают небольшое кровотечение, за исключением случаев с травмой десны. Очень сложно определить перфорации, вызванные файлами и римерсами. Сравнительно просты для диагностики перфорации на губной и щечных поверхностях. Если перфорации расположены на небной и язычной поверхностях, то хирургический доступ к ним практически невозможен. В этом случае единственным методом устранения таких перфораций является преднамеренная реплантация зуба. Часто случается, что свежую перфорацию не диагностируют. По истечении некоторого времени ее наличие становится очевидным. Вначале образуется гра- нуляционная ткань, затем отличают убыль костной ткани в той или иной степени и развитие деструктивных форм периодонтита с образованием гранулем и кисто- гранулем. Чаще всего такие перфорации обнаруживают случайно на обзорных или прицельных рентгеновских снимках. ЛЕЧЕНИЕ Консервативное лечение Лечение перфораций коронковой части зуба проводят запечатыванием амальга- мой, стеклоиономерами, композитами. Перфорационный ложный ход в корневом канале заполняют цементом или любой твердеющей пастой, гидроксидом кальция или применяют обычный метод обтурации. Если перфорация расположена в апи- кальной трети корня, ее обычно устраняют путем резекции верхушки корня. При перфорации в области расхождения корней прибегают к классическим хирурги- ческим методам: коронорадикулярной сепарации, гемисекпии на зубах нижней челюсти, ампутации корня на больших коренных зубах верхней челюсти. Консервативные методы пломбирования перфораций, а также различные спо- собы обтурации корневых каналов нс всегда приводят к желаемому результату, особенно ври фуркационных перфорациях, вследствие проникновения микроорга-
ЗУБОСОХРАНЯЮЩИЕ ОПЕРАЦИИ 253 низмов и их ток( инов через перфорационное отверстие и развития воспалительно- деструктивного процесса в периодонте. Следует отметить, что возможности консервативных способов устранения перфораций зубов ограничены. Пломбирование перфораций дна полости зуба в ходе терапевтического лечения возможно только при небольших ее размерах, до 2-3 мм в диаметре. С увеличением диаметра перфорации возникает вероятность выталкивания излишков пломбировочного материала в периодонт, что вызывает воспалительную реакцию окружающих тканей. Консервативное лечение перфора- ций корня зуба, расположенных в его коронарной и средней трети, обнаруженных непосредственно во время эндодонтического лечения, возможно, хотя также су ше- ствует риск выведения пломбировочного материала в периодонт. Устранить перфорации зуба с цементированными штифтами, культевыми вкладками или фрагментами металлического инструмента, выступающими за пределы зуба, особенно в тех случаях, когда зуб покрыт искусственной коронкой, а также удалить грануляции и восстановить утраченную костную ткань с помощью терапевтических методов не представляется возможным. Устойчивые клинические симптомы периодонтита и деструкция костной ткани в области перфорации дна коронковой полости или корня зуба служат показанием к проведению хирургиче- ского лечения таких пациентов. Хирургическое лечечие Традиционные хирургические методы лечения хронических деструктивных форм периодонтита, возникших при перфорации стенки зуба, также не всегда бывают успешными вследствие развития послеоперационных воспалительных осложнений, рецидива деструктивного процесса, нестабильности зуба, а также неполной или замедленной регенерации, что в дальнейшем снижает его функцио- нальные возможности. Нередко зуб с перфорацией дна коронковой полости или корня приходится удалять. Учитывая недостаточную эффективность применяемых консервативных и хирургических способов лечения, предложен метод хирургического устранения перфораций. Основная цель предложенного способа лечения — обеспечение герметизации перфорации с помощью стеклоиономерных цементов и заполнение прилежаще- го дефекта костной ткани остеопластическими материалами. Используемый для этого материал должен не рассасываться, быть совместимым с окружающими тка- нями и обладать достаточной адгезией к учас тку. подлежащему пломбированию. В настоящее время существует много материалов, которые при правильном использовании могугт удовлетворять этим требованиям. Стеклоиономерные цементы обладают химической адгезией и высокой биологической совместимо- стью с окружающими тканями зуба, хорошим краевым прилеганием, достаточной прочностью, противокариозным эффектом. Для композитных пломбировочных материалов при постановке пломбы необходима сухость окружающей среды, поэтому применение их для пломбирования при лечении перфораций зубов пред- ставляется п роблематич н ы м. Компомеры имеют некоторые качества и стеклоиономеров, и композитов. Однако их применение оказалось недостаточно эффективным. Эти материалы, применяемые для изоляции перфорационного отверстия, были изучены при экспериментально-морфологических исследованиях. Следует отметить, что для успешного лечения очень важны точная предопе- рационная оценка местоположения перфорации и ее размер. Локализацию пер- форации зуба осуществляют с помощью рентгенологического и клинического исследований. I ПАЗА 5
254 ЗУБОСОХРАН0ЮЩИЕ ОПЕРАЦИИ Показания к применению данного способа лечения: острые и хронн теские перфорации дна полости зуба (в том числе в области бифуркации) и корней одно- и многркорневых зубов либо с металлическим фрагментом, либо с избытком пломбировочного материала после неудачного консервативного лечения, либо без них. Противопоказания к хирургическому лечению: II III степень подвижности зуба при заболеваниях пародонта, расположение перфорации па язычной и неб- ной поверхностях зуба, кроме близкого их расположения к зубодесневому краю, т.е. коронарные перфорации. Однако существует возможность устранения языч ных и небных перфораций за счет удаления зуба из лунки, устранения перфорации и реплантации зуба. Методика предложенного способа лечения перфорации состоит в следующем. Осуществляют соответствующую проводниковую анестезию и выкраивают по зубодесневому краю олизисто-надкостничный лоскут (он может быть трапецие- видный или угловой). После его откидывания при отсутствии деструкции прово- дят трепанацию наружной кортикальной пластинки над областью перфорации. Если в результате длительного развития воспалительно-деструктивного процесса кортикальная пластинка разрушена, осуществляют тщательный кюретаж зоны поражения Убирая патологически измененные ткани, формируют костное «окно» для лучшего доступа к самой перфорации. Затем бором удаляют поверхность анти- генного цемента корня всжру г перфорации Спиливают выступающий в периодон- тальное пространство металлический фрагмент: отломок инструмента, культевую вкладку или штифт, если таковые имеются. Формирую! полулунное углубление с ретенционными пунктами в зоне перфорации, которое заполняют пломбировоч- ным материалом. Образовавшийся дефект костной ткани заполняют остеопластическим мате- риалом на основе кальция гидроксифосфата При значительном дефекте костной ткани альвеолярного отростка, особенно в области бифуркаций, дефект, запол- ненный биоматериалом, закрывают биорезорбируемыми мембранами. Слизисто- надкостничный лоскут возвращают на место. Операцию завершают наложением швов. Далее в течение недели проводят клиническое наблюдение за больным. Назначают 4-5 сеансов физиотерапии с применением лазерного светолечебного аппарата «Оптодан»: первые 4-5 процедур на первом канале с экспозицией 2 мин, затем 2-3 процедуры па втором канале с той же экспозицией Через 5-6 дней швы снимают. Осуществить хирургический доступ к месту перфорации нетрудно, если она расположена на щечной поверхности, но становится значительно труднее при локализации перфорации на медиальной и дистальной поверхностях корня из-за близкого расположения корней соседних зубов, что в сочетании с незначительной толщиной интердентальной кости может привести к их повреждению. Ино1Да во время операции перфорационное отверстие оказывается значительно больших размеров, чем на рентгенограмме, что связано с двухмерным изображе- нием на снимках трехмерных объектов (объемный патологический очаг имеет неправильную форму). При консервативном пломбировании перфорационного канала может произой- ти выведение излишков пломбировочного материала в периодонт. В результате в некоторых случаях иногда может развиты й воспалительная реакция окружающих тканей, при появлении которой показано хирургическое лечение. При наличии в перфорационном канале гуттаперчи пет необходимости в дополнительном его пломбировании стеклоиономерным цементом, следует лишь удалить излишки выведенного ранее материала из окружающих зуб тканей. При .^угствии гуттаперчи пломбирование перфорации необходимо проводить во
ЗУБОСОХРАНЯЮЩИЕ ОПЕРАЦИИ 255 избежание рассасывания птюмбироврчного материала и развития периодонтита. Если нет воспалительных явлений, хирургическое лечение не показано. Довольно часто в клинической практике бывают случаи, когда у пациентов с несъемными мостовидными протезами или коронками (металлическими, метал- локерамическими или фарфоровыми) имеется перфорация с выведенной за преде- лы корня зуба металлической конструкцией (штифтом, культевой вкладкой, отло- мим эндодонтического инструмента). В таких случаях применение предлагаемого способа — единственная возможность лечения больных. Восстановление анатомической целостности зуба при проведении данного спо- соба лечения позволяет сохранить его полноценную функцию, сократить количе- ство осложнений. I [осле данного хирургического вмешательства з^бы могут быть использованы в качестве опоры мостовидных протезов при ортопедическом лече- нии не ранее чем через 2,5-3 мес после операции, т.е. выполнять не только свою функцию, но и нести дополнительную нагрузку. Зубы, которые в прежние годы были бы удалены, могут быть сохранены. Результаты лечения больных с применением данного хирургического способа показывают высокую эффективность и целесообразность его широкого приме- нения в амбулаторной хирургической практике Этот метод не требует сложного оборудования, дорогостоящих препаратов, доступен для выполнения в обычных условиях поликлиники. Хирургическое лечение резорбций и трещин корней зубов Резорбция - это физиологический или патологический процесс, приводящий к убыли ткани дентина, цемента и кости альвеолярного отростка. В зависимости от места возникновения на корне зуба резорбция может быть наружная или внутренняя. • Наружная резорбция начинается в периодонте и поражает наружную поверхность кйрня. Она может развиваться в результате околокорневых вос- палений, травм, опухолей, кист, давления ретенированных зубов, действия избыточных механических или окклюзионных сил, после туевого лечения и репл штанин зубов. Наружная резорбция также может быть при гипо- и гиперпаратиреозе, кальцинозе, болезнях Гоше. Педжета, синдроме Тернера. Резорбция при указанных выше системных заболеваниях развивается в обла- сти верхушек нескольких симметричных зсбов. Лечение основного заболева- ния приводит к ее ликвидации. • Внутренняя резорбция корня зуба. или внугрипхльпарная гранулема, отно- сится к числу редко встречаемых форм хронического воспаления пульпы зуба, возникающих по неустановленным причинам Наиболее часто она может быть связана с травмой зуба. Полагают, что после внезапной травмы возника- ет внузрикульпарное кровоизлияние. Со временем гематома замещается гра- нуляционной тканью, которая оказывает давление на стенки дентина, вслед- ствие чего прекращается образование предентина. Mi соединительной ткани дифференцируются одонтокласты, и начинается резорбция. Когда деструк- ция становится обширной, происходит перфорация поверхности корня или коронки с образованием сообщения между пульпой и полостью зуба. Локализуется резорбция на различных участках пульпы, но чаще всего вблизи устья корневого канала, реже — посередине корня и крайне редко — вблизи вер- хушечного отверстия. КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА В связи с рассасыванием дентина в области корня зуба образуются центрально расположенные круглые дефекты с четко очерченными контурами, хорошо види- мые на рентгенограмме Вследствие хронического воспалительного процесса в ГЦ вЛ
256 ЗУБОСОХРАНЯЮЩИЕ ОПЕРАЦИИ пульпе могут развиваться петрификаты, а также образования из дентиноподобно- го вещества — так называемые дентик т. Рентгеноло! ически они отображаются в виде небольших округлых или овальных, хорошо очерченных интенсивных теней, расположенных на фоне полости зуба. Клинически резорбция не всегда сопровождается выраженными с ими юмами. Лишь тогда, когда происходит разрт шение твердых тканей корня зуба и наружной кортикальной пластинки челюсти, проявляются при снаки вялотекущего воспали тельного процесса: инфильтрация слизистой оболочки, наличие свищевых ходов, умеренно выраженная болезненность при пальпации и рсн. генологически опреде- ляемая деструкция в области причинного корня зуба и расширение периодонталь- ной щели в области резорбции. Если резорбция развивается в коронковой части полости зуба и поражает эмаль, то на коронке появляется розовое пятно. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА Основной способ дифференциальной диагностики наружной и внутренней резорбции - рентгенография. Снимки выполняют в разных проекциях. Любой рент] енологически видимый дефект в зубе, не вызванный кариесом. - результат процесса резорбции того или иного вида. • Если очаг резорбции не меняет своего положения на рентгенограммах в раз- ных проекциях, то он находится в корневом канале и представлен внутренней резорбцией. Наружная резорбция на дентине, накладываясь на проекцию кана- ла. может имитировать внутреннюю, но она будет менять свое положение на разных снимках. • При внутренней резорбции корневой канал имеет область расширения, в кото- рой его контуры не определяются. При наружной резорбции область пораже- ния может проецироваться на канал, но контуры последнего не изменены и прослеживаются до верхушки. ЛЕЧЕНИЕ Лечение резорбций может быть консервативным (эндодонтическим) и хирур- гическим. Эндодонтическое лечение проводят в тех случаях, когда есть возможность выполнения триады: стерилизации, очистки и обтурации корневого канала. Если эти требования могут быть выполнены и очаг резорбции не перфорирует стенки канала, то консервативное лечение — метод выбора. Если три основных требования могут быть соблюдены, но имеется перфорация стенки канала, не сообщающаяся с полостью рта, проводят временное пломбиро- вание канала гидроксидом кальция [Са(ОН).,|. Если имеется обширная деструкция корня, сообщающаяся с полостью рта, необ- ходим хирургический метод лечения. Раньше лечение такой патологии состояло в удалении пораженного зуба. Появление стеклоиономерных цементов позволило их применять для лечения данной категории больных. Хирургическое лечение Техника хирургического лечения больных с резорбцией корня зуба заключается в следующем. Осуществляют соответствующую проводниковую анестезию и выкраивают слизисто-надкостничный лоскут. Однако в зависимости от локализации резорб ции разрезы проводят по-разному. Если резорбция расположена в пришеечной области или средней трети корня зуба, лоскут выкраивают по зубодесневому краю трапециевидной или угловой формы. При расположении резорбции в области
ЗУБОСОХРАНЯЮЩИЕ ОПЕРАЦИИ 257 верхушки корня разреi проводят, отступив fir зубодесневого края на 0,3-0,4см. Он .может иметь овальную или трапециевидную форму. После откидывания слизисто-надкостничного лоскута при отсутствии деструк- ции наружной кортикальной пластинки проводят трепанацию над областью резорбции. Если в результате длительного развития воспалительно-деструктивного процесса кортикальная пластинка разрушена, осуществляют тщательный кюретаж участка пораженного корня зуба и окружающей костной ткани. Бором формируют ретенционные пункты в пределах здоровой ткани дентина. После предварительного протравливания кондиционером и последующего вымывания антисептическими растворами сформированную полость корня зуба заполняют стеклоиономерным цементом. Образовавшийся при подходе к корню дефект костной ткани альвеолярного отростка заполняют остеопластическим материалом на основе кальция гидроксифосфата. При гнойно-воспалительном процессе в области резорбции применяют кальция гидроксифосфат с антибиоти- ками или антимикробными препаратами. Слизисто-надкостничный лоскут возвращают на место. Операцию завершают наложением швов. Далее в течение недели проводят наблюдение за больным Назначаю! 4-5 сеансов физиотерапии с применением лазерного светолечебного аппарата «Оптодан». Через 5-6 дней швы снимают. В тех случаях, когда корневые каналы не запломбированы, указанные вмешательства выполняют после их плом- бировки. Если очаг резорбции корня зуба расположен близко к зубодесневому краю, то под слизисто-надкостничный лоскут подкладывают гидроксиапатитсодержащую мембран) с коллагеном парадонколом. Это связано с тем. что при длительно про- текающем воспалительном процессе разрушается не только кортикальная пла- стинка в области резорбции корня зуба, но и надкостница, которая способствует прирастанию лоскута слизистой! оболочки к корню зуба. Трещины корней зубов В клинической практике довольно ретко встречаются продольные трещины корней зубов. Они могут возникать при нагрузке на зуб. канал которого был излишне расширен в результате эндодонтического лечения, либо при наличии культевой вкладки, которая при усиленном надавливании на зуб может приводить к раскалыванию зуба. ПРОФИЛАКТИКА Профилактика такого рода проблем состоит в более мягкой обтурации кор- невых каналов, без излишнего применения силы или давления. При подготовке зубов под протезирование металлокерамической конструкцией зубы обычно депульпируют Отмечено, что потеря влаги после депульпирования составляет около 90% по сравнению с живыми зубами. В результате этого исследования сде- лан вывод, что такие зубы становятся более хрупкими, а значит, возможность фрактур значительно возрастает. КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА Клиническая картина продольной трещины корней зубов характеризуется сим- птомами вялотекущего хронического воспаления в области причинного зу ба. Отмечают незначительную отечность и гиперемию слизистой оболочки альвео- лярного отростка соответственно корню зуба, болезненность при пальпации, а в некоторых случаях боль при накусывании. Рентгенологически определяют расши- рение периодонтальной щели по всей проекции корня зуба - это одни из главных дифференциально-диагностических симптомов данной па гологии. В некоторых случаях на рентгенограмме при продольных трещинах корня разрежение копи вдоль поверхности корня может быть едва заметным рентге-
258 ЗУБОСОХРАНЯЮЩИЕ ОПЕРАЦИИ нологическим просветлением каплеобразной формы. Трещины зубов трудно диа- гностировать, так как они не сопровождаются характерными только для данной патологии признаками. ЛЕЧЕНИЕ Известно, что лечебная тактика трещин корней зубов состоит в удалении зубов, особенно одиночно стоящих. В литературе описана методика склеивания трещин зубов, находящихся в мостовидных конструкциях в качестве опоры однако она не гарантирует в 100% случаев сохранение зуба, поэтому ее проводят после разъ- яснения больным возможности исхода и только с их согласия. СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ Анцреищев А.Р. Осложнения, связанные с нижними Третьими молярами (патогенез, кли ника, лечение): Авторсф. дис.... канд. мед. наук. — СПб.. 2005. 15 с. Арутюнян К.Э. Лечение больных < осложнениями, связанными с выведением плом- бировочного материала в верхнечелюстной синус: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. М.. 2005. - 22 с. Безруков В.М.. Григорьянц Л.А., Рабухина Н.А.. Бадалян В.А. Амбулаторная хирургиче- ская стоматология. - М.: МИА, 2004. — 108 с. Боровский Е.В. Ошибки эндодонтического лечения зубов <• Клиническая Эндодонтия». - М.. 2003. - С. 44 -47. Воробьев Ю.М. Рентгенография зубов и челюстей. М.: Медицина. 1989 176 с Григорьянц Л.А.. Григорьян А.С.. Подойникова М.Н. Сравнительный анализ эффек- тивности пломбировочных материалов различных типов при хирургическом устранении перфорации зубов (экспериментально-морфологическое исследование) // Стоматология. 2000. - №4. - С. 9-12. Иорданишвилп А.К. Хирург ическое лечение зубов с хроническими периапикальными очагами одонтогенной инфекции. — СПб., 1993. — 19 с. Клиническая оперативная челюстно-лицевая хирургия: Руководство для врачей / Под обш. ред. В.Н. Балина. Н.М. Александров. СПб.. 1998. - 592 с. Рабухина Н.А.. Аржанцев А.П. Рентгенодиагностика в стоматологии. — М., 1999. 452 с. Giuliani М.. Lajolo С.. Deli G., Silveri С. Inferior alveolar nerve paresthesia caused by endodon- tic case repon and review of the literature // Oral Surg. - 2001. - Vol. 92. - P. 67G 674. Kubilius R.. Sabalys G.. Juodzbalys G.. Gedrimas V. Traumatic damage to the inferior alveolar nerve sustained in course of dental implantation. Possibility of prevention // Stomatologiia, Baltic Dent, and Maxillofac. J. — 2004. - Vol. 6. — N 3.
Глава 6 Хирургические методы лечения заболеваний пародонта Клинические разновидности пародонта и патологических изме- нений костного субстрата обусловливают разнообразие подходов к лечению данной группы заболеваний и необходимость соблюдения принципов зтапности при проведении комплексного течения (рис. 6-1). Хирургический этап в комплексном течении большинства вос- палительных форм заболеваний пародонта является обязательным. Условно все вмешательства на пародонте можно разделить на две большие группы. • К первой группе относят вмешательства, направленные на устранение пародонтального кармана. В эту группу внесены следующие манипуляции о кюретаж пародонтального кармана закрытый; о кюретаж пародонтального кармана открытый; о гингивэктомия и гингивопластика; о лоскутные операции; о апикально смещенный лоскут: о направленная регенерация тканей пародонта. • Вторе io группу составляют вмешательства, направленные на устранение нарушений формирования мягких тканей пред- дверия полости рта. которые не только негативно влияют на состояние пародонта, но и в некоторых случаях определяют специфические виды его поражений. В данную группу входят; о пластика уздечек и тяжей (френулопластика по Лимбергу и Гликману); ❖ вестибулопластика (по Кларку. Эллан Мей.херу и пннель- ная); ❖ операции по устранению рецессий (перемещенные лоскуты на ножке: коронарный, латеральный и субэпителиальный небный). Изучай и оттачивая вышеперечисленные методики, не следует забывать о необходимости идеальной предоперационной подго- товки Некачественное ее проведение во всех случаях служит абсолютным противопоказанием для всех видов хирургиче- ских вмешательств. • Тщательное удаление зубных отложений. • Обучение правилам гигиены полости рта и тщательный кон- троль уровня гигиенического ухода на протяжении не менее 1 мес до операции
260 ХИРУРГИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ ЗАБОЛЕВАНИИ ПАРОДОНТА Рис. 6-1. Клинические разновидности пародонта (а б) и рентгенологические картины костных изме- нений при пародонтите (в, г). ГЛАВА 6 • Максимально тщательная местная противовоспалительная терапия, при необходимости — в сочетании с таковой общей антибактериальной. • Функциональное избирательное пришлифовывание по Дженкельсону. • Лечение кариеса зубов и его осложнений, устранение ретенционных пунктов, восстановление апроксимальных контактов. • Шинирование подвижных зубов (как временное, так и постоянное). • Вопрос о времени проведения ортодонтического лечения решают индивиду- ально. • За месяц до хиру ргического лечения пациент должен прекратить табакоку- рение. Это обязательное условие при планировании наращивания десны, и устранения ее рецессий. Цель всех видов вмешательств первой группы — устранение карманов (истин- ных и ложных), которые служат резервуаром для скоплений микроорганизмов и продуктов их жизнедеятельности. Характер вмешательств зависит от глубины пародонтального кармана. МЕТОДИКИ ПЕРВОЙ ГРУППЫ: УСТРАНЕНИЕ ПАРОДОНТАЛЬНОГО КАРМАНА Гингивэктомия и гингивопластика Гингивэктомия — полное или частичное иссечение стенок карманов. Гингивопластика — Отдание* максимально фи пюлогического контура десне вого края, особенно во фронтальных участках. Гингивэктомию и гингивопластику обычно проводят одновременно.
ХИРУРГИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ ЗАБОЛЕВАНИЙ ПАРОДОНТА 261 Необходимое условие для этих вмешательств — нормальная ширина прикре- пленной (кератинизированной) десны и отсутствие патологии архитектоники преддверия полости рта. ПОКАЗАНИЯ • Гипертрофические изменения десны. • Народонтальный карман глубже 3 мм. • Равномерная гори читальная деструкция костной ткани. • Нарушения эстетики десневого края. • Увеличение высоты коронок зубов в целях протезирования. • Устранение «капюшонов» и ложных пародонтальных карманов при полуре- тенции зубов. ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ • Недостаточная высота зоны кератинизированной десны, когда основания дна карманов расположены рядом или ниже переходной складки. • Во фронтальных участках челюстей гингивэктомию проводят только при явлениях гипертрофии. Достоинства • Простота. • Эффективность. Недостатки • Потеря ширины кератинизированной десны. • Ограничивают манипуляции жевательной группой зубов в связи с часто воз- никающим обнажением корневых поверхностей и последствиями этого вме- шательства. • Невозможность лечения внутрикостных дефектов. ТЕХНИКА ОПЕРАЦИИ Гингивэктомия. После анестезии специальным зондом измеряют глубину кар- манов. уточняя, не выходят ли они за пределы мукогингивального прикрепления. С помощью специального десневого пинцета-маркера на наружные стенки карма- нов наносят проколы с вестибулярной и небной язычной стороны (рис. 6-2, а), по три точки в области каждого кармана (медиальную, среднюю и дистальную). Это служит линией иссечения кармана, по которой затем и проводят разрез (рис. 6-2. б). Разрез проводят с дистального участка к центру с помощью скальпеля или паро- донтологического ножа немного апикальное от кровоточащих точек под углом 45°. Иссеченную десну удаляют После этого проводят окончательную обработку корней. включая выравнивание и сглаживание их поверхностей (рис. 6-2, в). Гингивопластика. Контурирование десны проводят в зависимости от изначаль- ного вида с помощью ножниц, тканевых щипцов или алмазных боров Истончают ткани в межзубных участках, создают плавный контур десневого края. Участок вмешательства обычно закрывают пародонтальной повязкой («Periodontal Раск», "Сое Раск». «Voco Рак». «Barricade»). При преждевременной потере повязок их накладывают снова на общий срок 14 дней. НАИБОЛЕЕ ЧАСТЫЕ ПРИЧИНЫ НЕУДАЧ • Неточная линия разреза. • Горизонтальный скос разреза. • Некачественная подготовка и неполное удаление камня и налета. • Если линия разреза начинается или заканчивается в области межзубных сосочков. • Отсутствие доступа к интерпроксимальным областям. ГЛАВА 6
262 ХИРУРГИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ ЗАБОЛЕВАНИИ ПАРОДОНТА Апикальное смещение лоскута Апикальное смещение лоскута проводят в тех случаях, когда формируется глубокий паридонтальный карман, а иссечение его невозможно в связи с недоста- точной шириной прикрепленной десны. При этой манипуляции удается и сохра- нить кератинизированную десну, и полностью устранить пародонтальный карман с тщательной обработкой корневых поверхностей. ПОКАЗАНИЯ Главное показание - необходимость сохранения или расширения зоны керати- низированной десны, чаще всего — в сочетании с устранением кармана. Дос тоинства • Надежное устранение карманов с одновременным сохранением защитной зоны прикрепленной десны. • Сочетание этого вмешательства с прочими методиками в целях увеличения зоны кератинизированной десны. ТЕХНИКА ОПЕРАЦИИ Под анестезией после зондирования и определения зоны кератинизированной десны скальпелем делают два разреза: фестончатый парасулькулярныи разрез с вестибулярной поверхности и скошенный, как при шпгинэктомии, на небной/ язычной поверхноыи.Такой разрез предназначен для максимального (охранения имеющейся кератинизированной яесны. Аккуратно натягивая с помощью пинцета, лоскут надсекают апикально по направлению к переходной складке и постепенно отслаивают от подлежащей кости. Участок десны над костным гребнем удаляют как при гингив жтомии Поверхности корней освобождают от зубных отложений и полируют. Вестибулярный слизисто- надкостничный лоскут смещают апикально и фиксируют с помощью швов. Па
ХИРУРГИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ ЗАБОЛЕВАНИЙ ПАРОДОНТА 263 область вмешательства обычно накладывают солкосерил дентальную адгезивную пасту* под пленку *Диплен-дента«. Кюретаж Кюретаж (закрытый). В 90-х гг. прошлого столетия согласительной комис- сией паридонтологов (ЛИА признан неактуальным на основании длительных мультицентровых рандоминизированных исследований. В силу того что эту мани- пуляцию проводят кюретами (типа кюрет Грейси), эффективность которых не пре- вышает 5 мм, то и показания для проведения данного мероприятия ограничены пародонтальным карманом до 4 мм. Однако при нормализации гигиены полости рта и адекватном снятии зубных отложений пародонтальный карман такой глуби- ны полностью самоустраняется. Таким образом, методика проведения кюретажа служит частью манипуляций в случаях с более глубоким поражением структур пародонта. Кюретаж открытый. Предложен с целью преодолеть недостатки закрытого кюретажа, а именно более полноценно удалить зубные отложения и грануляции из карманов глубиной от 4 до 6 мм. В группу открытого кюретажа входят несколько очень сходных между собой по сути вмешательств поддесневого кюретажа. Это модифицированный лоскут Видмана, методики Рамфьорда и Ниеле. При операции для этого скальпелем рассекают межзубные сосочки в зоне вмешательства, лоску- ты слизистой оболочки отодвигают с обеих сторон. При равномерной деструкции кости обеспечивается хороший обзор операционного поля и возможность не про- изводить вертикальных разрезов, мобилизации тканей. ПОКАЗАНИЯ • Горизонтальный тип костной атрофии. • Глубокие десневые и пародонтальные карманы (до 6 мм), когда качественная обработка вслепую невозможна. • Расположение зоны прикрепленной десны апикальнее дна карманов. Недостатки • Невозможно обработать внутрикостные карманы. • Не происходит образования нового прикрепления. • Ограниченные возможности для обработки внутрикостных карманов (даже неглубоких), а обработка глубоких невозможна. • Поскольку лоскут не мобилизуется, происходит послеоперационная рецес- сия. • Нельзя добиться прироста кости. Не всегда обеспечивают надежное формиро- вание зубодесневого прикрепления на новом уровне, т.е. чаше всего достигают не улучшения, а стабилизации состояния пародонта. ПР0ТМВлП0КАЗАНПЯ • Общее противопоказание для всех видов подобного рода вмешательств, кото- рые рассмотрены далее, расположение дна карманов корональнее границы прикрепленной десны. Это изучают до планирования операции с помощью специального маркерного пинцета. • Внутрикостные карманы. • Фуркяциоыиые поражения. ТЕХНИКА ОПЕРАЦИИ 1 Операцию проводят после предварительного удаления зубных отложений и устранения воспаления как минимум через неделю (рис. 6-3). 2 .Скальпелем проводят фестончатый, скошенный внутрь разрез до основания кармана.
264 ХИРУРГИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ ЗАБОЛЕВАНИИ ПАРОДОНТА ГЛАг.' Рис. 6-3. Этапы открытого кюретажа (пояснения см. в тексте). 3 . После раздвигания лоскутов удаляют остатки зубного камня и грануляции, корневые поверхности зубов сглаживают, биомодифицируют (рис. 6-3, б). Участок вмешательства промывают антисептическим раствором: водорода пероксидом или нитрофуралом. но не хлоргексидином! При отсутствии доста- точного количества крови в ране слегка травмируют стенки карманов, чтобы сформировался надежный кровяной сгусток. 4 . В межзубных промежутках накладывают узловые швы, а затем пародонталь- ную повязку (рис. 6-3. в). При операции по Рамфьорду повязку сохраняют в течение первых 3 сут. после чего оперированный участок ведут без защитной повязки. По методике .Немецкой швы не накладывают вообще, зато повязку сохраняют в течение 9 сут, меняя каждые 3 сут. Такое упрощение способствует максимально широкому использованию методики. Лоскутная операция (по Видк.ан-Нейману) Лоскутную операцию по Видман Нейману проводят при глубине карманов более 6 мм. Для улучшения обзора и доступа к корням и костным карманам, воз- можности их лучшей обработки на границах лоскута делают два вертикальных разреза, после этого лоскуты отслаивают и откидывают. После мобилизации воз- можно проведение коронарной репозиции лоскута, что позволяет избежать или уменьшить послеоперационную рецесс ию. Достоинства методики связаны с вышеперечисленными моментами. Недостатки • Не восстанавливается утраченная кость. • Обычно нарушаются контуры межзубных сосочков (так называемые черные треугольники), что особенно проблематично во фронтальных участках.
ХИРУРГИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ ЗАБОЛЕВАНИЙ ПАРОДОНТА 265 • Полного отсутствия обнажения корней после заживления практически никог- да не удается избежать. ТЕХНИКА ОПЕРАЦИИ 1. После анестезии по границам участка вмешательства скальпелем производят два вертикальных разреза от края десны до переходной складки, их соеди- няют парасулькулярными горизонтальными разрезами с щечной и язычной стороны на расстоянии 1 1 5 мм от края десны. 2. Вестибулярный и язычный лоскуты отслаивают и разводят в стороны. 3. Удаляют остатки стенки пародонтального кармана, снимают отложения и сглаживают1 поверхность обнаженных корней (рис. 6-4. б). 4. Проводят биомодификацию корней. 5. Чтобы максимально адаптировать лоскут, иногда необходимо моделировать рельеф внешней поверхности кости альвеолярного гребня, т.е. провести остеопластику. Этим достигают максимальную возможность заживления пер- вичным натяжением. 6. В межзубных промежутках накладывают узловые швы и пародонтальную повязку на первые 3 сут. после чего оперированный участок ведут без защит- ной повязки (рис. 6-4. в). Модификации лоскутных операций многочисленны и все они направлены на повышение эффекта за счет сведения до минимума недостатков, присущих извест- ным вмешательствам. Самый типичный недостаток — послеоперационная ретрак- ция тканей. В связи с этим логично применение остеопластических подсадок и мембран направленной регенерации тканей для того, чтобы воздействовать на механизмы тканевой репарации и регенерации 9 V8v_. Рис. 6-4. Этапы лоскутных операций (пояснения см. в тексте).
ГЛА0Л 6 266 ХИРУРГИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ ЗАБОЛЕВАНИЙ ПАРПДЛША ОСТЕОПЛАСТИЧЕСКИЕ МАТЕРИАЛЫ Среди множества остеопластических материалов предпочтительны, согласно имеющемуся опыту', два класса остеопластиков. а именно препараты синтетиче- ского гидроксиапатита, в том числе коллагенсодержащие, и натуральный гидрок- сиапатит, а именно депротеинизированная кость. Гидроксиапатит широко применяемый в хирургической практике материал. Известно, что он образует достаточно прочную химическую связь с костью (bone-bonding) за счет активиза- ции остеогенных клеток, в частности остеобластов. Синтетические остеопластические материалы Искусственный гидроксиапатит наиболее безупречен, так как его негативные свойства минимальны. Комбинация гидроксиапатита с коллагеном позволяет восполнить дефицит не только минерального вещества в костном дефекте, но и коллагена. Консистенция материала позволяет дополнительно использовать его в качестве пролонгированного носителя антибактериальных препаратов, под- ложки для клеточных культур, применяемых в целях тканевого строительства. Дополнительным плюсом для этой группы материалов является их невысокая стоимость. Одним из перспективных материалов является «Cerasorb». представляющий собой р-трикальциевофосфатную керамику с выраженной микропористой структу- рой. Такое строение гранул позволяет материалу активнее интегрироваться в кровя- ной сгусток и включаться в процессы регенерации пародонтальных структур Рекомендуется перед имплантацией в костный дефект смачивать материал кро- вью из операционной раны, а также увеличивать его объем плазмой аутокрови, обогащенной тромбоцитами (при наличии специальной центрифуги). Таким обра- зом. в процессы регенеративного костеобразования включается и тромбоцитар- ный фактор роста. Однако если возможности приготовить тромбоцитарную массу нет, этот препарат можно использовать и без нее с весьма высоким эффектом. Натуральные остеопластические материалы Эффективным остеопластическим материалом являются производные нату- ральных гидроксиапатитов, например «Bio-Oss spongiosa». Принято, что принцип работы тканевы с трансплантантов основан на остеокон- дукции или остеоиндукции. • Остеокондукция свойство материала служить каркасом для вновь обра- зующейся костной ткани. • Остеоиндткция — способность материала трансформировать недифферен- цированные мезенхимальные клетки в остеобласты. Мы придерживаемся мнения, что проявляющаяся остеоиндукция все же не первичная, а вторичная — не более чем результат успешно завершенной лоскут- ной операции, в силу чего использованный материал полностью выполняет свою кондуктивную функцию и обеспечивает возможность реализации регенеративного потенциала многочисленных зон роста, исходящих из длительно сохраняющихся сгустков собственной крови. Препарат «Bio-Oss» служит неорганической матрицей из бычьей кости, из которой удалены практически все органические компоненты. Его система взаи- мосвязанных макро- и микропор формирует структуру, напоминающую губчатое вещество кости. Это способствует реваскуляризации материала, через 6 мес в микропространствах определяются мелкие капилляры, мезенхимальные клетки. Остеобласты проникают в гаверсовы каналы и через 18 мес заполняют их кост ью. Костеобразование начинается на его поверхности и приводит к включению мате- риала в плотную костную ткань. После завершения формирования кости «Bio- Oss» подвергается медленной резорбции, которая может длиться от 20 до 44 мес.
ХИРУРГИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ ЗАБОЛЕВАНИИ ПАРОДОНТА 267 Направленная регенерация тканей пародонта Направленная тканевая регенерация - операция, направленная на дости- жение регенерации с разобщением отдельных тканей. Определение этому тер- мину дано в 1989 г. на Международном конгрессе клинической пародонтологии. Одновременно было указано, что направленная тканевая регенерация — уже вполне обоснованная клиническая методика, эффективная в целях формирования нового соединительнотканного прикрепления при наличии не только внутрикост- ных дефектов, но, что самое главное, и дефектов с вовлечением фуркаций I и II классов (рис. 6-5). ПОДГОТОВКА Кроме остеопластических материалов при проведении лоскутных операций необходимо использовать биацодификацию (кондиционирование) корней зубов. Пародонтопатогенная микрофлора способствует возникновению заболевания по нескольким механизмам. Первый заключается в продукции анаэробной флорой эндотоксинов, которые, накапливаясь в цементе зубов, активно поддерживают воспаление. Кроме того, эндотоксины угнетают рост фибробластов и не позволяют сформироваться падежному соединению периодонтальных структур с поверх- ностью корня. В принципе при механическом удалении пораженного цемента Г ЛАБА 6 Рис. 6-5. Лоскутная операция (схема): а — откинут слизисто-надкостничный лоскут; б — мембрана полностью закрывает костный дефект; в — мембрану фиксируют шовным материалом г — мембрана зафиксирована шовным материалом вокруг шеики зуба; д — мембрана полностью закрыта слизисто- подкостничным лоскутом
ЛАВА 6 268 ХИРУРГИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ ЗАБОЛЕВАНИИ ПАРОДОНТА возможен рост новых клеток и формирование зуоодесневого соединения, но в клинической практике полное удаление пораженною цемента и эндотоксинов невозможно. Именно поэтому в целях более полной детоксикации корней и последующего повышения регенеративных свойств пораженных пародоптальных структур корневые поверхности обрабатывают химическими веществами. Лимонная кислота (pH 1.0). Оптимальное время ее аппликации состав- ляет 2-3 мин. Сглаживание поверхности корня приводит к образованию сма- занного слоя, но обработка лимонной кислотой устраняет этот слой, оставляя матовую коллагеновую поверхность с открытыми дентинными канальцами Деминерализованная волоконная поверхность в опытах in vitro способствовала лучшей адгезии клеток пародонтальнои связки и фибробластов десны. При ной методике не происходит повреждения пульпы и мягких тканей. Тетрациклин используют для удаления смазанного слоя поверхности корня после его механической обработки. Лекарственный препарат в виде кашицы накладывают на 3-5 мин, после этого обработанный участок следует обязательно промыть раствором антисептика, так как сохранившиеся остатки антибиотика препятствуют формированию кровяного сгустка. Иногда требуется легкая трав- ма внутренней поверхности лоскута, чтобы получить необходимое количество крови. Тетрациклин обладает следующими эффектами. • Обеспечивает деминерализацию поверхности и, как следствие, обнажает кол- лагеновые волокна корня, раскрывает дентинные канальцы. • Усиливает цементогенез, что, в свою очередь, способствует более надежному прикреплению коллагеновых волокон к поверхности корня. • Оказывает антибактериальное действие (на протяжении 2-14 сут после опе- рации). • Ингибирует активность коллагеназы, что гарантирует надежный эффект. Все перечисленное обеспечивает лучшее течение регенеративных и репаратив- ных процессов в послеоперационном периоде. Следует учитывать, что эффект лимонной кислоты по устранению загрязненного слоя и деминерализации ниже по сравнению с тетрациклином. Однако действие последнего и его длительный анти- микробный эффект — положительная особенность этого лечения. Фибронектин или ламинин, — высокомолекулярный гликопротеин. Одно из главных его свойств — клейкость, отсюда понятна и одна из главных особен- ностей: он не только стабилизирует кровяной сгусток, но и способствует адге- зии клеток ко всем поверхностям внутри раневой поверхности, к коллагену и сглаженной поверхности. Его способность усиливать хемотаксис фибробластов и мезенхимальных клеток и их прикрепление к поверхности корня объясняет целесообразность его применения в пародонтальнои хирургии в целях не только биомодификации, но и непосредственного положительного влияния на процессы регенерации. Однако данный препарат в настоящее время не используют в прак- тике. в первую очередь вследствие его ограниченного количества, а также из-за высокой стоимости при вполне сравнимом клиническом эффекте с тетрациклином и лимонной кислотой. МЕТОДИКИ ВТОРОЙ ГРУППЫ: УСТРАНЕНИЕ МУКОГИНГИВАЛЬНЫХ ПРОБЛЕМ Методики второй группы включают вмешательства, направленные на устра- нение мукогингивальных проблем, которые возникают вследствие нарушения формирования преддверия полости рта и, в свою очередь, оказывают негативное влияние на состояние пародонта. • Пластика уздечек и тяжей (френулопластика по Лимбергу и Гликману).
ХИРУРГИЧЕСКИ? МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ ЗАБОЛЕВАНИЙ ПАРОДОНТА 269 • Вестибулоиласгика (но Кларку. Эллан Мейхеру и туннельная). • Операции по устранению рецессий (перемещенные лоскуты на ножке: коро- нарный, латеральный, субэпителиальный небный). До решения о необходимости проведения перечисленных вмешательств следует еще раз повторить определения анатомической и косметической нормы и на этом основании уточнить состояние мягких тканей преддверия полости рта. которые требуют хирургической коррекции. Уточнение параметров нормы тканевых структур необходимо не только для пх восстановления в ходе операции, но и для выбора методик самих операций. В первую очередь это касается формирования лоскутов, проведения разрезов, име- ющихся объемов тканевых структур, так как именно перечисленные параметры нс только позволяют оценить реальное клиническое состояние, но и определить границы возможностей либо даже невозможност ей их коррекции Последний факт в ряде случаев особенно значим. Одними из первых серьезное внимание этой проблеме стали уделять П.М. Goldman и D.W. Cohen, в первую очередь с точки зрения того, каковы долж- ны быть параметры, т.е. высота зоны прикрепленной десны, при которой она сможет активно противостоять перечисленным видам механических воздействий и предупредить рецессии (одиночные или множественные) десны. Собственно в связи с этим и последовали различные градации, в основном высоты зоны кера- тинизированной десны с определением ее функциональных качеств: достаточное, удовлетворительное, недостаточное. Разброс указанных характеристик оказался колоссальным: от 10 до I мм. Такое разнообразие взглядов и аргументов, с одной стороны, объяснимо, а с другой — достаточно бессмысленно: в каждом случае исследуют не только шири- ну прикрепленной десны, но и ее толщину и состояние надкостницы. К тому же оценивают архитектонику костных структур челюстей, морфологию корней зубов, толщину костных структур над ними, анатомическую форму зубов, наличие на их коронковой части патогенных формирований (эмалевых капель, бороздок). И. конечно же. без у чета индивидуальных мышечных структур, их силы, формы взаи- модействия с этой защитной кератинизированной зоной едва ли следует пытаться сформировать единые для всех критерии. Поэтому главным критерием состоите гьности зоны прикрепленной десны явля- ется отсутствие ее ишемизации при внешних воздействиях: отведении губ. языка (не говоря даже о смещении десневого края) независимо от ширины. Разумеется, и структура, и архитектоника тканей преддверия полости рта в идеале определяются их назначением, а именно способностью выполнять все функции, связанные с жеванием, и при этом сохранять свою целостность, т.е. успешно противостоять физическим силам, возникающим в ходе всех стадий этого процесса. Кроме того, эти же структуры испытывают серьезные напряжения и вследствие того, что они имеют самые тесные связи с мимической мускулатурой, действие которой едва ли нс более ощутимо по силе и длительности. Неслучайно среди всех структурных образований преддверия полости рта центральное внимание со стороны многих клиницистов привлекают параметры прикрепленной десны ее толщина и высота. Это вызвано тем, что именно этот тканевый участок зона кератинизированной прикрептеннои десны — является самым главным тканевым барьером, который способен активно гаси'ъ механиче- ские силы и со стороны десневого края, возникающие при жевании, и со стороны многочисленных жевательных, двигательных и мимических мышц, которые влия- ют на этот защитный буфер с периферии. Кроме того, толщина и ширина данной защитной полосы определяют и то. насколько разнообразные постоянно присут- ствующие повреждающие факторы (механические, физические, биологические) могут повлиять на ее состояние. ГЛдЬА
ГЛАВА 6 270 ХИРУРГИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ ЗАБОЛЕВАНИИ ПАРОДОНТА ЗАДАЧИ МУКСПЛАСТИЧЕСКМК МАНИПУЛЯЦИЙ • Углубление преддверия в целях устранения натяжения десневого края под дейс гвием мышц языка, губ. щек. уздечек. • Создание достаточной ширины зоны прикрепленной (кератинизированной) десны в целях последующего устранения рецессии и карманов, выходящих за границу слизисто-десневого соединения. Френулопластика Френулопластику проводят в целях устранения патологического механиче- ского воздействия неадекватно прикрепленных уздечек губ и языка на краевой пародонт. Чрезмерное, или патологическое, натяжение уздечки приводит к сле- дующим изменениям. • Рецессия десны в месте прикрепления. • Широкие и короткие уздечки при длительном действии приводят к формиро- ванию диастемы. • Широкие, особенно складчатые, уздечки служат причиной постоянного нако- пления налета. Тянущие уздечки обычных размеров постоянно раскрывают устье бороздки в месте их прикрепления. Вследствие этого там также уси- ленно накапливается налет. Постоянная ишемизация способствует снижению защитных способностей тканей в зоне натяжения и максимальному проявле- нию очагового повреждающего микробного потенциала на ткани. Иногда иссечение уздечки проводят перед ортодонтическим лечением. Широко известны две методики пластики уздечек: Y-образная и по Нимбергу (Z-образная). ТЕХНИКА ОПЕРАЦИИ Y-образная френулопластика После инфильтрационной анестезии зафиксированную уздечку иссекают скаль- пелем и/или десневыми ножницами. После этого дефект на слизистой оболочке приобретает ромбовидную форму. Прилегающую к разрезу слизистую оболочку подрезают по краям в целях мобилизации, тонким распатором перемещают под- слизистые ткани вдоль надкостницы в апикальном направлении. Кетгутом фикси- руют мобилизованную слизистую оболочку в глубине сформированного преддве- рия к надкостнице узловым швом. Рану ушивают наглухо. Френулопластика по Лимбергу (Z-образная, или пластика треугольны- ми лоскутами) После анестезии проводят вертикальный разрез посередине уздечки (рис. 6-6. а). Два косых разреза проводят от противоположных концов в разные стороны от первого разреза под углом 60-85 (рис. 6-6, б). Сформированные треугольные лоскуты мобилизуют и фиксируют таким обра том, чтобы центральный разрез рас- полагался горизонтально. Важный момент — подготовка принимающего ложа, так как простое сшивание краев разрезов между собой в пределах слизистой оболочки приводит только к ослаблению натяжения, но нс исключает полностью данный травматический фактор, который минимизировал эффект от методики и привел к непопуляр- ности вмешательства. В связи с этим подготовку принимающего ложа проводят так же. как и при предыдущей манипуляции: подслизистые ткани отслаивают вдоль надкостницы апикально распатором, затем узловыми швами из кетгута ушивают горизонтальный разрез нашухо, фиксируя при этом к надкостнице. Дополнительные разрезы ушивают так же наглухо, но уже без фиксации к над- костнице (рис. 6-6, в).
ХИРУРГИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ ЗАБОЛЕВАНИИ ПАРОДОНТА 271 Рис. 6-6. Френулопластика по Лимбергу. Этапы операции (пояснения см. в тексте). ГЛАВА б Вестибулопластика Вестибулопластика — манипуляция, направленная на увеличение глубины прикрепленной десны для устранения механической травмы краевого пародонта мышечными тяжами мышц приротовой области (губных, подбородочных, щеч- ных, язычных) в целях предупреждения развития деструктивных процессов в пародонте. ПОКАЗАНИЯ • Одно из главных показаний — предупреждение очаговых рецессий десны либо прекращение их прогрессирования. • Перед проведением лоскутных операций, если дно карманов расположено ниже переходной складки. • Улучшение фиксации съемных протезов. • В некоторых случаях — перед проведением ортодонтического лечения. НЕДОСТАТКИ • Достаточно длительный процесс заживления, который происходит вторич- ным натяжением, и связанный с этим дискомфорт. • Формирование послеоперационного рубца, вызывающее неприятное чувство стягивания на протяжении 3-9 мес в зависимости от индивидуальной скоро- сти его рассасывания. • Опрос пациента перед операцией: нет ли у него склонное ги к формированию грубых и мощных послеоперационных или посттравматических рубцов. Такая особенность может быть в отдельных случаях противопоказанием к проведе- нию вестибуаопластики или могут потребоваться существенные модифика- ции привычных методик • В ряде случаев различное по длительности и степени нарушение чувствитель- ности в области проведенного вмешательства.
272 ХИРУРГИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ ЗАБОЛЕВАНИЙ ПАРОДОНТА МЕТОДИК*' ПРОВЕДЕНИЯ Наиболее распространенные методики вестибулоиластики по Эдлан Мейхеру и по Кларку. Была разработана и запатентована туннельная вестибулопластика, отличающаяся от базовых методик меньшей травматичностью, практическим отсутствием послеоперационных болей и, следовательно, комфортностью для пациентов, а также более высокой скоростью заживления. Вестибулипластика по Эдлан-Мейхеру 1 . После анестезии (желательно по методу гидропрепарирования для более лег- кого последующего отслаивания слизистого лоскута) (рис. 6-7. а) скальпелем делают разрез слизистой оболочки параллельно изгиб) челюсти, отступив от слизисто-десневой границы 10-12 мм на участке от клыка до клыка и 4 -5 мм в области премоляров и моляров (хотя в этом участке следует ориентировать- ся строго на место выхода сосудисто-нервного пучка) (рис. 6-7. б). 2 .Ножницами тупо отслаивают слизистый лоскут от линии разреза к челюсти (рис. 6-7. в). 3 .Подслизистые ткани (мышцы, сухожилия) перемещают вдоль надкостницы на глубину 10 мм во фронтальном отделе и 4-5 мм — в жевательном. На ниж- ней челюсти следует быть крайне аккуратным в области ментальных отвер- стий (рис. 6-7, г). 4 .Слизистый лоскут фиксируют к надкостнице швами из кетгута в глубине сформированного преддверия (рис. 6-7, д). 5 . На оставшийся раневой дефект на донорском участке накладывают защит- ную повязку. Материалом для такой повязки могут служить йодоформная турунда, марлевый тампон, пропитанный кератопластическими препарата- ми. и т.д.. однако в настоящее время безусловный приоритет имеет пленка «Диплен-дента» с лидокаином и хлоргексидином. «Диплен-дента» надежно закрывает раневую поверхность до формирования защитной фибриновой пленки и одновременно устраняет болевую чувствительность и предупрежда- ет инфицирование, что в итоге существенно облегчает состояние пациента в послеоперационный период. Первоначальная площадь раневого дефекта составляет около 2-8 см2. Срок заживления при этой методике 12-14 сут. Вестибулопластика по Кларку 1 . После анестезии скальпелем проводят разрез по переходной складке на глуби- ну слизистой оболочки в зоне предполагаемого вмешательства. 2 .Ножницами отслаивают слизистый лоскут от линии разреза к губе приблизи- тельно на 10 мм. 3 .Комплекс подслизистых тканей (мышцы, сухожилия) так же, как и в предыду- щей методике, перемещают вдоль надкостницы на глубину 10 мм во фрон- тальном отделе и 4-5 мм — в жевательном. 4 .Слизистый лоскут фиксируют к надкостнице швами из кетгута в глубине сформированного преддверия, оставляя раневой дефект на альвеолярном отростке. 5 . На раневой дефект альвеолярного отростка накладывают защитную повязку. Срок заживления при этой методике также около 14 сут. Раневой дефект состав- ляет около 8—12 см2. Операция оптимальна для верхней челюсти в силу того, что на нижней челюсти мощные мышцы и сухожилия приведут к полному нивелиро- ванию результатов, полученных в ходе операции. Туннельная вестибулопластика (Грудянов А.И., Ерохин А.И., 2001) 1 .После инфильтрационной анестезии (рис. 6-8. а) проводят вертикальный раз- рез вдоль центральной уздечки преддверия полости рта на всю ее длину (от места фиксации на прикрепленной десне и до такового на губе приблизи-
ХИРУРГИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ ЗАБОЛЕВАНИИ ПАРОДОНТА 273 I ЛАВА 6 Рис. 6-7. Вестибулопластика по Эдлану-Менхеру в модификации Шмидта. Этапы операции (пояс- нения см. в тексте). тслыю 20 25 мм) (рис. 6-8. б). В области премоляров провидят горизонталь- ные разрезы вдоль переходной складки длиною около 20 мм (рис. 6-8. в). 2 .Тупым ну гем с помощью распатора и ти широкой гладилки отслаивают слизи- стую оболочг у от комплекса подслизистых гкане.1 на всю длину оперируемого участка. 3 . Комплекс подслизистых тканей, мышечные тяжи снова с помощью распатора отделяют от надкостницы на запланированную глубину внутритуннельным доступом. Визуально и инструментально определяют возможное наличие мышечных тяжей, прикрепленных к надкостнице, п удаляют их. 4 .Отслоенные слизистые лоскуты на .ровне линии отслаивания мышечных тяжей фикенру ют через слизистую оболочку к надкостнице на расстоянии 10-12 мм от альвеолярного края. Вертикальный разрез ушивают, фикси- руясь к надкостнице на заданной глубине. Слизистую ооолочкх в области горизонтальных разрезов подшивают к надкостнице на расстоянии 5-8 мм
274 ХИРУРГИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ ЗАБОЛЕВАНИИ ПАРОДОНТА ГЛАВА 6 Рис. 6-8. Туннельная вестибулопластика (Грудянов А.И., Ерохин А.И., 2001). Этапь. операции (пояс- нения см. в тексте). от десневого кран. т.е. тоже на уровне отсепарованных мышечных пучков и тяжей (рис. 6-8. г). На оставшиеся цаневые участки (обшей площадью 1,5- 2 см3 накладывают защитною пленку «Диплен-дента*. Срок заживления при этой методике 9-11 сут. Болевой послеоперацион- ный период практически отсутствует (за счет минимизации раневого дефекта). Операция оптимальна для обеих челюстей. Вестибулопластика по Кручинскому-Артюшкевичу Вестибулопластика по Кручинскому-Артюшкевичу напоминает развернутую на 90' френулопластику по Лимбергу и соответственно перенимает все недостатки, присущие этой манипуляции. К ним относят мощное рубцевание и сохранение в большей или меньшей степени механической травмы краевого пародонта при мимических движениях. Предотвратить эти проблемы можно, фиксируя слизи- стые лоскуты в глубине сформированного преддверия швами из кетгута. Другой недостаток этой методики — значительное количество накладываемых швов и выраженные рубцы в послеоперационном периоде. Вестибулопластика по Гликману Эта методика преследует цель преодолеть недостатки вестибулонластики по Кларку в области нижней челюсти. Как сказано выше, частичное сохранение мощ- ных мышечных тяжей на нижней челюсти сводит на нет полученные результаты. Для профилактики этого автор предложил иссекать в глубине сформированного преддверия полоску надкостницы высотою 2-3 мм. Дефект надкостницы пред- ложено вести под йодоформной турундой На наш взгляд, целесообразность этой манипуляции достаточно низка, при условии, что врач владеет методикой п<> Эдлану- Мейхеру в модификации Шмидт.
ХИРУРГИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ ЗАБОЛЕВАНИЙ ПАРОДОНТА 275 Вестибулопластика по Казаньяну При изучении это методики бросается в глаза полное ее соответствие технике операции по Эдлапу-Мейхеру. Однако есть и определенное нововведение - чре- скожное подшивание йодоформного тампона, скрученного в виде валика. Мы не считаем оправданной проведение такой травматичной операции. Операции по устранению рецессий Перед рассмотрением различных методик устранения рецессий необходимо еше раз вспомнить классификацию этих поражений пародонта. КЛАССИФИКАЦИЯ РЕЦЕССИЙ Классификация рецессий Миллера (1985) с прогнозом лечения • I класс. Рецем ия в пределах прикрепленной десны. Потеря десны и/'или кости в межзубных промежутках отсутствует. о Подкласс А: узкая. ❖ Подкласс В: широкая. Прогноз: возможно закрытие корня на 100%. • II класс. Рецессия выходит за пределы прикрепленной десны. Потеря десны и/или кости в межзубных промежутках отсутствует. о Подкласс А: узкая. о Подкласс В: широкая. Прогноз: возможно закрытие корня на 100%. • III класс. Рецессия П класса сочетается с поражением апроксимальных поверх- ностей. ❖ Подкласс А: без вовлечения соседних зубов. ❖ Подкласс В: с вовлечением соседних зубов. Прогноз: невозможно закрытие корня на 100%. • IV класс. Потеря десны и кости в межзубных промежутках — циркулярная. v Подкласс А: у ограниченного количества зубов. <- Подкласс В: генерализованная горизонтальная потеря десны. Прогноз: закрытие корня невозможно. На сегодняшний день швестны семь .методик хирургического лечения, однако широко используют три. перечисленные ниже. Перед любым вмешательством необходимо предупредить или устранить факторы, которые стали причиной рецессии; супраконтакты, тяжи слизистой оболочки или патологическое прикре- пление уздечек губы, отсутствие выраженного экватора коронок зубов (их необхо- димо искусственно воспроизвести с помощью светоотверждаемого материала или вениров). Деформации эмали в пришеечной области удаляют сошдифовыванием или полированием. Одним из важнейших показателей возможности или целесоо- бразности этих операций являются толщина слизистой оболочки и интенсивность ее кровообращения. Если слизистая оболочка крайне истончена (на ней легко про- сматриваются редкие и гонкие сосу ты), следует сразу отказаться от методов «кон- верта* п свободной пересадки слизистых лоскутов. Эти вмешательства изначально обречены на провал. Во-первых, нельзя будет расслоить собственную слизистую оболочку и тем более обеспечить кровоснабжение (т.е. прорастание сосудов) в соединительнотканный лоскут. Во-вгорых. по причине невозможности сопоста- вить края ложа и слизистого лоскута и. конечно же. обеспечить его трофику. Очень сомнительная возможность, казалось бы. и самой «непротивопоказаннои» операции - коронарного сметения лоскхга. Причина — последующее сморщивание, которое особенно велико у тонких лог утов. В таких случаях рекомендуют перед операциями проводить стимуляцию слизистой оболочки и надкостницы. Ее осу- ществляют за счет травмирования последних обычной инъекционной иглой в обла- сти вмешательства методом проколов после инфильтрационной анестезии Следует ГЛАВА 6
276 ХИРУРГИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ ЗАБОЛЕВАНИЙ ПАРОДОНТА ГЛАВА 6 провести не менее трех процедур с 2-недельными пнтцрналймн (проколы наносят каждый раз на расстоянии 3- 4 м.м по всем) полю вмешательства). Если после эгого удается достичь хтолщения слизистой оболочки, (определяют также методом про- колов), то только тогда можно решать вопрос «1 нмешагетьстве. Если пет, разумнее отказаться от операции и ограничиться расширением зоны прикрепленной деты и устранением всех возможных причинных, в частности травмирующих, факторов в целях замедления (а если повезет, то и приостановления) скорости рецессии. При выборе любой из вышеприведенных методик следует соблюдать основные правила подготовки донорской и принимающей областей. • Тщательно снимают зхбные отложения, сглаживают и полируют корни зу( ов с последующей их биомодификацией. • Толщина с тнзистс-надкостничного лоскута в области вмешательства должна быть не менее 1.5 мм. Коронарно-смещенный лоскут Коронарно-смещенный лоскут - одна из самых технически простых мани- пуляций. ПОКАЗАНИЯ • Закрытие оголенных корней, по возможности формирование пришеечного контура десны. • Устранение гиперчувствитетьности корней. ТРЕБОВАНИЕ Для проведения операции необходима достаточно выраженная при крепленная десна (бо iee 5 мм). ПРЕИМУЩЕСТВА • Устранение как одиночных, так и множественных рецессий на строго опреде- ленном участке. • Легкость исполнения и высокая вероятность vспеха. Внимание! Ни в Koext случае нельзя перфорировать лоскут! Это приведет к его некрозу и утяжелению проблемы. НЕДОСТАТКИ При отсутствии адекватной зоны кератинизированной десны предварительно проводят вестибулопластику. ТЕХНИКА ' ЛЕГАЦИИ 1 . После анестезии проводят два параллельных вертикальных разреза, для их объединения - фестончатый околобороздковый скошенный разрез. 2 .Лоскут отслаивают и мобилизуют, надсекая с его основания надкостницу. 3 .Корни зубов обрабатывают механически и химически (биомодификация тетрациклином). 4 . Лоскут смещают с расчетом, чтобы он был выше эмалево-цементной границы на 1 мм. и фиксируют швами. Латерально-смещенный лоскут Латерально-смещенный лоскут — более сложный вариант уст ранения рецес- сии (рис. 6-9). ПРЕИМУЩЕСТВА • Наиболее эффективна при рецессиях узкой и средней ширины. • Рецессия не возникает при наличии в донорском участке коп и и надкостницы.
ХИРУРГИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ ЗАБОЛЕВАНИЙ ПАРОДОНТА 277 Рис. 6-9. Латерально-смещенный лоскут Этапы операции (пояснения см. в тексте). ГЛАВА 6 НЕДОСТАТКИ • Сложность при устранении нескольких рецессий. • Нельзя проводить при широких рецессиях. • Необходимы широкие сосочки. ПРОТИВОПОКАЗАНИЕ Глубокие пародонтальные кйрманы. ТЕХНИКА ОПЕРАЦИИ 1.1(осле анестезии проводят ¥~образный разрез вокруг ото пенного корня, иссе- кая краевой зпителий и соединительную ткань (рис. 6-9. б). £.Донорский лоскут должен быть в 2-4 раза шире принимающего ложа. Проводят фестончатый парас,лькулярный скошенный разрез, соединенный t одной стороны с ip. ныо V-образного разреза, с другой — с вертикальным разре юм на донорском участке.
278 ХИРУРГИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ ЗАБОЛЕВАНИИ ПАРОДОНТА З.Лоскут расщепляют так. чтобы надкостница осталась на кости в дистальной части донорской зоны, а прилегающая к рецессии часть лоскута была с над- костницей. Этим предупреждают послеоперационную рецессию в донорском участке (рис. 6-9. в). V 4.0бнаженную корневую поверхность модифицируют: механически и хими- чески. отсеченные эпителии и соединительную ткань удаляют. Лоскут моби- лизуют. перемещают, укладывают на обнаженную поверхность корня, пере- крывая край коронки зуба на 1.5- 2 мм. и фиксируют швами (5 0 или 6-0). Желательно наложение защитной повязки на первые 7 сут (рис. 6-9. г). «Конвертная» методика с использованием субэпителиального небного лоскута ПОКАЗАНИЕ Для закрытия широких рецессий. ПРЕИМУЩЕСТВА • Выкроенный лоскут можно использовать для одновременного закрытия нескольких рецессий. • Травма неба незначительная. Необходимо, чтобы десна по краям рецессии была толщиной не менее 1.5 мм. чтобы ее можно было рассечь и в это пространство поместить лоскут. ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ • Истонченная десна. • При широком мелком небе существует риск повреждения небной артерии • Если извлеченный лоскут чрезмерно заполнен жировой и железистой тка- нью. HEEOtlTATKK • Достаточно сложная в техническом отношении операция. • Необходима высокая техника наложения швов. ТЕХНИКА ОПЕРАЦИИ 1. После анестезии резко выступающие участки вестибулярных поверхностей корней зубов сглаживают. 2. Поверхность корня обрабатывают, модифицируют механическим и химиче- ским способами. 3. Скальпелем иссекают края рецессии по контуру на 1 мм и формирую г сли- зистый «конверт» с таким pat четом, чтобы его глубина была равна половине ширины рецессии. Проводят фестончатый сосочковый разрез. После этого переходят к выкраиванию лоскута. 4. На небе в области от 3 до 7 зубов проводят два параллельных разреза под углом 30-45', отступив 3 и 5 мм от десневого края соответственно. Сначала проводят латеральный, а потом медиальный разрез (рис. 6-10. б). 5. Дополнительным разрезом высвобождают трансплантат. 6. Рану на небе ушивают горизонтальными матрацными швами. Во избежание сильной кровоточивости можно Предварительно изготовить шщитпую неб- ную пластинку, которую накладывают после операции. 7. Лоскут укладывают на стекло в физиологический раствор. С помощью гла- дилки максимально удаляют из него железистую и жировую ткани, истончают то необходимой толщины, а затем обрезают до нужных размеров с помощью ножниц или скальпеля.
ХИРУРГИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ ЗАБОЛЕВАНИЙ ПАРОДОНТА 279 Рис. 6-10. «Конвертная» методика. Этапы операции (пояснения см. в тексте). ГЛАВА 6 8. Затем лоскут вводят в сформированный ранее разрез десны, продвигая не менее чем на 2 -3 мм. Нужно, чтобы эпителиальная часть располагалась на эмали. В таком случае даже после сморщивания лоскута можно рассчитывать на хороший результат. 9. Фиксируют лоскут наложением множественных швов, желательно материа- лом не толще 5 0 или 6-0 (рис. 6-10. в). 10. На область вмешательства накладывают пародонтальную повязку сроком на 10 14 дней Возможны неудачи в следующих случаях: ❖ если воспринимающее ложе мало по размерам и в силу этого лоскут недоста- точно обеспечен кровоснабжением. ❖ в процессе выкраивания или обработки лоскут перфорируется: ❖ размер трансплантата недостаточен: о трансплантат слишком толе гый: ❖ не проведена тщательная обработка корневых поверхностей. Все перечисленные методики имеют свои показания и противопоказании. поэ- том; необходимо, чтобы специи пит их четко знал, а выполняя, соблюдал строгую последовательность манипуляций. Только в этом случае можно рассчитывать на дот тижепие оптимальных результатов. СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ Грудяиов .А И.. Ерохин А 11. Новая методика хирургической коррекции преддверия поло- сти рта / Паро (отология. 2001. N 4(2). С.3 6. Гру (янов А. 11., Ерохин А.И.. Ьезрукови II В. Тактика проведения операций но устранению рецессий десны Пародоптология. 2002. N 1(23) I 12 16-
ГПАЬА 6 280 ХИРУРГИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ ЗАБОЛЕВАНИИ ПАРОДОНТ А Грудянов А.И., Ерохин A.I1. Бякова С.Ф. Применение препаратов фирмы Geistlieh» («Bio-Oss». «Bicj-Gide») // Новое в стоматологии. 2001. N- 8 (89). Г'. 72 77. ГДудянов А.М . Ерехин /.И.. Миронова Л.Л.. Кошошко 0.11. Лабораторное исследова- ние фибробластов в сочетании с различными видами подсадочных мл терна юн in vitro // Цитология. — 2001. Т. 43. N-9. 854 с. % Дмитриева Л.А. Пародонтит. V.: МЕД пресс П 18 информ. 2007. 504 с. Рабухина Н.А.. Грудянов А Н Ерохин А.И.. Перфпп.ен С А.. Голхбева Т.П Новые под- ходы к рентгенологическому исследованию при воспалительных аболенапиях пародии га // Пародонтология. 2002. N- 3(24) С 8 14. Рабухина Н.А.. Тру гянов А 11 Ерохин .11. Житков M.1G. Рентгепиоперанионпые сопо- ставления у больных, оперированных по поводу пародонтита Пиродогггология. 2002. № 3(24). - С. 3-7. Hai. A.. Seri F.G. Mticugiitgivai surgical procedures: a review ot the literature Quintessence Jilt. 1999. Vol. <0*7 P. 475 483. Lindhe Katrine T., Lang N P. Clinical Peuodontologv and Impant Dentistry. Hlakwell Munksgaard, 2003. 1072 p. Newman M G.. Takei H.H.. Fermin A. Carranza's Clinical Periodontology 9"’ ed. W.B. Saunbers Co.. 2001. - 1033 p. Rose L.F.. Mca’ey B.. Genco R. Periodontics: Medecine, Surgery, and Implants. C.V. Mosby, 2004. — 764 p. Rateitschak K.H. Periodontology. - 2rJed. New Yot I.: Thieme. 1989 199 p. Sato N. Periodonto) Surgery: A Clinical Atlas. — Quintessence. 2000. 147 p.
Глава 7 Болезни прорезывания зубов Нарушения (аномалии) прорезывания зубов следующие: ❖ затрудненное прорезывание; ❖ неправильное положение (смещение, возникшее в процессе прорезывания) — дистопированный зуб: ❖ неполное прорезывание через костною ткань челюсти или сли- зистую оболочку — полуретенированный зуб: ❖ задержка прорезывания полностью сформированного зуба через компактную и дастинку челюсти — ретенированный зуб (рис. 7-1) Чаще всего болезни прорезывания зубов развиваются в области нижнего зуба мудрости и встречаются, по данным ряда авторов, в 55% случаев. Затрудненное прорезывание нижнего зуба мудрости Существует несколько предположений о причинах затрудненно- го прорезывания нижнего зуба мудрости. Считают, что в процессе фило- и онтогенеза происходят редукция нижней челюсти и умень- шение дистального отдела ее альвеотярной части. В связи с этим нижнему зубу мудрости, который прорезывается последним, не хватает места для занятия правильного положения. Другие причи- ны неправильное расположение зачатка зуба мудрости в челюсти, нарушения роста и развития самой челюсти. В результате этого зуб оказывается наклоненным кпереди, ко второму моляру, реже кнару- жи. вовнутрь или ь задн (дистопия). Как правило, прорезывание нижнего зуба мудрости задержива- ется на несколько месяцев, а иногда и лет. Вследствие постоянной травмы во время жевания в покрывающей коронку зуба слизистой оболочке происходит рубцевание, склерозирование. Зуб не может преодолеть находящуюся над ним рубцово-измененную слизистую оболочку (*капюшон>) и прорезывание прекращается. Коронка зуба ока зывается расположенной ниже уровня второго моляра, часто прорезывается только один или ува медиальных бугра. Затрудненное прорезывание нижнего зуба мудрости становится причиной нерикоронита воспаления мягких тканей, окружаю- щих коронку прорезывающегося зуба, а также позадимолярного (регромоаярного) периостита воспаления надкостницы позади- молярной ямки.
282 БОЛЕЗНИ ПРОРЕЗЫВАНИЯ ЗУБОВ /ЛАБА 7 Рис. 7-1. Затрудненное прорезывание зубов (рентгенограммы различных вариантов). Этиология Перикоронит и позадимолярный периостит возникают в результате активи- зации обычной микрофлоры полости рта. в которой преобладают анаэробные и факультативно-анаэробные бактерии. Патогенез Во время прорезывания нижнего зуба мудрости слизистая оболочка над меди- альными буграми атрофируется, остальная часть коронки остается покрытой слизистой оболочкой - «капюшоном». В перикоронарное пространство (между коронкой зуба и внутренней поверхностью «капюшона») попадают остатки пищи, клетки спущенного эпителия, слизь. Оптимальная температура, влажная среда, отсутствие света и кислорода создают благоприятные условия для раз- вития микрофлоры, находящейся в перикоронарном пространстве. Хроническая травма слизистой оболочки «капюшона» во время жевания приводит к образова- нию на ее поверхности эрозий и язв. В результате развиваются воспалительные явления в тканях, окружающих коронку, не полностью прорезавшегося зуба мудрости Травмирование «капюшона» и частые рецидивы воспаления приводят к хро- ническому воспалительному процессу, который протекает по типу хронического краевого периодонтита и хронического гингивита. Наблюдают рост грануляци- онной ткани в области шейки зуба, р-'ссасываиие прилежащих участков кости. Вследствие этого у зуба мудрости образуется патологически.1 kociнодесневоп карман, над которым формируется отечный и набухший «капюшон». Во время еды он подвергается постоянному травмированию, что усиливает воспаление, вызывая еще более выраженные отек и утолщение «капюшона». Ухудшается отток экссудата из перикоронарпого пространства. В дальнейшем воспалитель- ный процесс распространяется на клетчатку и падкоегницу по шдимолярной ямки, образуется гнойник. Возникает позадимолярный (ретромалярпыи) перио- стит или перикоронит.
БОЛЕЗНИ ПРОРЕЗЫВАНИЯ ЗУБОВ 283 Клиническая картина Острый перикоронит Острый нерп коронит может быть катаральным и гнойным Катаральная форма развивается в начале заболевания. Больные жалуются на боль при жева- нии в области прорезывающегося зуба мудрости. Общее состояние удовлетво- рительное, температура тела нормальная. Отека околочелюстных тканей нет. Определяют увеличенный и болезненный лимфатический узел в поднижнечелюст- ной области. Открывание рта свободное. Зуб мудрости покрыт гиперемированны.м и отечным «капюшоном» слизистой оболочки. При осмотре видны только один или оба медиальных бугра зуба. В некоторых случаях вся коронка зуба находит- ся под «капюшоном». Приподняв его пинцетом, можно увидеть зуб. Выделений из-под капюшона нет. пальпация болезненна. Эта форма нерикоронита протекает благоприятно и при своевременном лече- нии быстро купируется. Острый гнойный перикоронит характеризуется сильной постоянной болью позади второго моляра, усиливающейся при жевании. Боль отдает в ухо. височ- ную область. Появляется боль при глотании (зубная ангина). Общее состояние больного нарушается, температура тела повышается до 37.2-37,5 °C. Открывание рта становится ограниченным и болезненным (воспалительная контрактура I сте- пени) При прогрессировании воспалительных явлений ограничение открывания рта нарастает (контрактура II степени). Поднижнечелюстные лимфатические узлы увеличены, болезненны при пальпации. При осмотре слизистая оболочка около зуба мудрости гиперемирована. отечна как в области инфильтрированного и приподнятого кверху «капюшона», так и в области крьыивидно-нижнечелюстной складки и нижнего свода преддверия рта на уровне моляров. Воспалительные явления распространяются на слизистую обо- лочке небно-язычной лужки, щеки, мягкое небо. При надавливании инструментом из-под «капюшона» выделяется гнойное содержимое, возникает резкая боль. Острый перикоронит может перейти в хроническую форм.--. При хроническом течении процесса воспалительные явления полностью не стихают, нередко воз- никают обострения. Во время ремиссии жалоб не бывоет. Определяют увеличен- ный. слегка болезненный поднижнечелюстной лимфатический увел или узлы. Открывание рта слегка ограниченно, слизистая оболочка, покрывающая зуб мудрости, гиперемирована. незначительно болезненна при пальпации, из-под «капюшона» выделяется небольшое количество серозной жидкости. Позадимолярный периостит Позадимолярный периостит развивается вследствие нарушения оттока экс- судата при перикороните и распространения гнойной инфекции из маргиналь- ного периодонта и из-под «капюшона» на надкостницу позадимолярной ямки и клетчатке позадимолярного пространства, где формируется абсцесс. Заболевание характеризуется симптомами гнойного перикоронита, но протекает с более яркой клинической картиной. Боль становится более интенсивной. Нарушается общее состояние, появляются слабость, разбитость, температура тела повышает- ся до 38 5S.5 °C. Усугубляется воспалительная контрактара жевательных мышц (II Ill степень), разжевывание нищи становится невозможным, нарушается сон. Пациент бледен, отмечают выраженный отек тканей в заднем отделе подниж- нечелюстиой и нижней части щечной областей. Увеличены и болезненны под- нижнечелюстные лимфатические узлы. Осмотр полости рта сдается осмцествить только после насильственного разведения челюстей. Воспалительные изменения слизистой оболочки вокруг прорезывающегося зба мудрости выражены зна- чительнее. чем при гнойном перикороните. Они распространяются на соседние учас тки слизистой оболочки полости рта. Пальпация «кчпюшона» и окружающих ГЛАВА 7
284 БОЛЕЗНИ ПРОРЕЗЫВАНИЯ ЗУБОВ тканей затруднена и резко болезненна. В позадимолярной области определяю! инфильтрат, переходящий на наружную. реже внутреннюю поверхность альвео- лярной части челюсти. Дианетика Перикоронит и позадимолярный периостит диагностируют на основании кли- нической картины и рентгенологических данных. На рентгенограмме нижней челюсти в боковой проекции видны положение нижнего зуба мудрости, состояние его периодонта и окружающей кости, отношение его к ветви и каналу нижней челюсти. Позадимолярный периостит в озличие от перикорон ига сопровождает- ся образованием воспалительного инфильтрата в позадимолярной области. При хроническом процессе характерна резорбция кости чаще в виде широкой щели у шейки зуба и по ходу корня, нередко в виде полулуния. Дифференциальная диагностика Диагностика острого воспаления при затрудненном прорезывании нижнего зуба мудрости обычно не представляет трудностей; острый перикоронит следует дифференцировать от хронического пульпита и периодонтита, нагноения фол- ликулярной кисты, в отдельных случаях — от невралгии III ветви тройничного нерва. Лечение Перикоронит и позадимолярный периостит лечат преимущественно амбулаюр- но. Комплекс лечебных мероприятий зависит от выраженности воспалительного процесса, общей и местной картины заболевания, а также от рентгенологических данных. Прежде всего необходимо ликвидировать острые воспалительные явления. При катаральной форме перикоронита эффективна обработка пространства под «капюшоном» антисептическими растворами из шприца с затупленной иглой. При гнойном перикороните проводят перикоронаротимию — рассечение «капюшона», прикрывающего коронку з)ба или его дистальную часть. Под рассеченный «капю- шон» вводят небольшую тонкую полоску марли, пропитанную йодоформной жидкостью. Разрез при позадимолярном периостите производят через слизистую оболочку от основания крыловидно-нижнечелюстной складки вниз, к дистальной поверх- ности нижнего зуба мудрости или нижнему своду преддверия рта. При воспали- тельной инфильтрации тканей нижнего свода преддверия рта разрез продолжают по альвеолярной части челюсти на уровне моляров. Рану дренируют резиновой полоской. Необходимы ежедневные перевязки и лечение гнойной раны до полно- го ее очищения. При перикороните и позадимолярном периостите хороший лечебный эффект дает одно- или двукратная блокада 0,5% раствором анестетика амидною ряда по типу проводниковой и инфильтрационной анестезии (целесообразна инфильтра- ция тканей, окружающих зуб мудрости, с добавлением антибиотиков, антисеп- тиков, протеолитических ферментов). При перикороните показан прием внутрь аминитрозола (нитазола*), а при позадимолярном периостите проводят курс лече- ния антибиотиками, воздействующими на анаэробную и аэробную микрофлору, а также назначаю! противовоспалительные и антигистаминные лекарственные средства. Назначают тепловые процедуры в виде ванночек с гипертоническим раствором, со 2-3-го дня назначают лечение физиотерапевтическими методами ультра- высокочастотную (УВЧ), микроволновую терапию (по 5-7 процедур), излучение гелий-неонового лазера. При регионарном лимфадените показаны наружные мазевые, повязки с диметилсульфоксидом (димексидом*).
БОЛЕЗНИ ПРОРЕЗЫВАНИЯ ЗУБОВ 285 После стихания воспалительных явлений необходимо hi основании клиниче- ских и рентгенологических данных решит!, вопрос о дальнейшей «судьбе* зуба мудрости. Если зуб расположен правильно и для него в альвеолярной части челю- сти достаточно места, то причина затрудненного прорезывания — плотная сли- зистая оболочка, покрывающая ею коронку. В этих случаях иссекают до полного обнажения зуба мудрости «капюшон», покрывающий его коронку. Эту операцию осуществляют с применением проводникового и инфильтрационного обезболи- вания. Слизне|ую оболочку иссекают скальпелем или изогнутыми ножницами, можно использовать конхотом, лазерный скальпель, применить криодеструкцию. При неправильном положении зуба, недостатке места в альвеолярной части челюсти, деструкции костной ткани у шейки зуба и по ходу корня, рецидивах вос- палительного процесса зуб мудрости удаляют. Когда коронка зуба мудрости про- резалась достаточно хорошо, удаление зуба выполняют изогнутыми по плоскости щипцами или штыконидным элеватором. В случае полуретенции и дистопии нижнего зуба мудрости прибегают к выпиливанию с применением бормашины с наружным охлаждением физиологическим раствором или растворами антисеп- тиков или с помощью физиодиспенсера. Такая операция представляет значитель- ные трудности, так как приходится освобождать зуб от костной ткани, в которой он находится. Под проводниковой и инфильтрационной анестезией делают углообразный разрез через слизистую оболочку и надкостницу. Отслоив слизисто- надкостничныи лоскут, фиссурным и шаровидным борами убирают кость, приле- жащую к вестибулярной и дистальной частям коронки. Щипцами и элеваторами вывихивают зеб. Рану обрабатывают антисептическими растворами, удаляют свободно лежащие костные опилки и патологическую грануляционную ткань. Хороший эффект для заживления дефекта кости дает заполнение послеоперацион- ной костной раны биома сериалами — синтетической костью. Отсепарированный слизисто-надкостничный лоскут укладывают на прежнее место и фиксируют швами. Иногда лунку удаленного зуба прикрывают марлей, пропитанной раство- ром йодоформа*. Заживление раны после операции нередко осложняется альвеолитом, в некото- рых случаях нагноением костной раны, возможно развитие остеомиелита. Для профилактики зтих осложнений целесообразно наг ivxo ушить лунку. Делают два разреза: первый — кнаружи от основания крыловидно-нижнечелюстной складки, по гребню альвеолярной части челюсти, второй — перпендикулярно первому от дистальной части коронки второго моляра к переходной складке. После отслаи- вания слизисто-надкостничного лоскута, спиливания кости и удаления зуба иссе- кают край десны, прилежавший до операции к шелке зуба. Лоскут мобилизуют рассечением надкостницы у его основания и смещают до соприкосновения с краем раны со стороны языка. Ран : ушивают наглухо. В послеоперационном периоде возможны боль при глотании, ограничение открывания рта, отек околочелюстных тканей Пациентам назначают противовос- палительное лечение — обезболивающие, антибактериальные препараты, десен- сибилизирующие лекарственные средства, физические методы учения с 4-6-го дня. проводят лечебную гимнастику (ЛФК) для собственно жевательных мышц. Осложнения Гнгм'шый процесс из регромалярного пространства по примыкающей к нему клетчатке и прослойкам рыхлой соединительной ткани может распространить- ся на соседние клетчаточные пространства. При распространении кнаружи он попадает в нижний свод преддверия рта. щечную область; внутрь и кзади — в крыловидно-нижнечелюстное, окологлоточное и перитонзи’1лярное простран- ство; кнаружи и кзади — в oicvii у шно-жевательн ю область: внутрь и кпереди — в подъязычную и 11однижнечел1осг1|ю области. В результате распространения ГЛАВА 7
286 БОЛЕЗНИ ПРОРЕЗЫВАНИЯ ЗУБОВ инфекции в клетчаточных пространствах возникают абсцессы и флегмоны. Реже в гнойный процесс вовлекается костная ткань В этих случаях развис 1ется остео- миелит нижней челюсти. Перикоронит и позалимотярный периостит могут быть причиной гнойного лимфаденита поднижнечс постной области, абсцесса челюстно-язычного желобка, ывенного стоматита. Возможно развитие актиномикоза. Повторное обострение процесса при позадимолярном периостите нередко приводит к i пбечи компакт- ного слоя кости ветви нижней челюсти и развитию вторичного кортикального остеомиелита. Затрудненное прорезывание нижнего зуба мудрости может осложняться неврал- гией, невритом нижнего альвеолярного нерва, образованием параденталыюИ кисты и кератокисты нижней челюсти. Неправильное положение зуба (дистопированный зуб) Смещение зуба в зубном рядх иди расположение его вне зубного ряда проис- ходит преимущественно в результате нарушения последовательности и сроков прорезывания зубов. Чаще всего наблюдают смещение нижнего, реже верхнего зуба мудрости, верхнего клыка, верхних и нижних премоляров, нижних резцов. Клиническая картина Дистопированный зуб может смещаться в сторону преддверия или собствен- но полости рта, медиально или дистально от средней пинии. Также он иногда бывает повернут вокруг продольной оси, расположен ниже или выше других- зубов. Смещение нередко происходит одновременно в двух-трех направлениях по отношению к зубному ряду. Иногда дистопированными оказываются 2-3 зуба и более. Неправильно прорезавшийся зуб может вызвать изменение положения других зубов, что влечет нарушение окклюзии, а также возникновение функциональных и эстетических нарушений. Смещение зуба в сторону преддверия или собственно полости рта ведет к травме слизистой оболочки губы, щеки, языка и образованию эрозий и декубителытых язв. Дпагнгттика Диагноз ставят на основании клинического исследования. При осмотре виден зуб, выступающий из зубного ряда иди расположенный неправильно по отноше- нию к зубной дуге и другим зубам. Лечение Обычно в период смены зубов все виды смещения легко устранить и, как правило, до 14-15 лет лечение смещения зуба или зубов проводят различными ортодонтическими методами. Эти методы применяют и в зрелом возрасте. Однако в таких случаях требуется более длительное лечение, а его успех может быть непо- стоянным. Когда ортодонтическое лечение не показано или не дает результата, зуб удаляют. Устранить травму слизистой оболочки можно сошлифовыванш-м буч ров или режущей поверхности дистопированного зуба. Неполное прорезывание зуба (полуретенированный зуб) Неполное прорезывание зуба через костную ткань челюсти или слизистую обо- лочку наблюдается в области клыков, вторых резцов на верхней челюсти, нижнею и верхнего зубов мудрости.
БОЛЕЗНИ ПРОРЕЗЫВАНИЯ ЗУБОВ 287 Клиническая картина Полуретенииязуба характеризуется появлением прорезывающейся части корон- ки в каком-либо отделе альвеолярного отростка верхней челюсти или альвеоляр- ной части нижней челюсти. В результате постоянной травмы слизистой оболочки, Гфилег аюгцей к прорезывающейся части коронки зуба, вокруг нее возникает воспаление. Иногда полурот енированный зуб обнаруживают при воспалитель- ном процессе в участке альвеолярного отростка верхней или альвеолярной части нижней челюсти. При исследовании определяют утолщение челюсти, покрытое покрасневшей отечной слизистой оболочкой. В некоторых случаях такой зуб ничем себя не проявляет и его обнаруживают случайно при рентгенографии. Диагностика Диагноз ставят на основании данных к типической картины и рентгенологиче- ского исследования. На рентгенограмме виден зуб. расположенный в челюсти. Коронка или только часть его прикрыта костной тканью. Полу ретенированный зуб. особенно нижний зуб мудрости, часто смещен. Прорезывание полуретенированных клыков и вторых резцов на верхней челюсти чаще происходит в сторону твердого неба; клыков, пре- моляров на нижней челюсти - в сторону преддверия рта. Лечение Чаще оперативное. У подростков и молодых людей иногда возможно ортодон- тическое лечение (кроме верхних и нижних третьих больших коренных зубов). Полуретенированные нижние и верхние зубы мудрости подлежат удалению (мето- дика операций описана ниже) Задержка прорезывания зуб„ (ретенированный зуб) Нередко полностью сформированный луб остается в челюсти. Это состояние относят к нарушениям прорезывания зуба. Иногда ретенция зуба может быть свя- зана с заболеваниями и повреждениями зубочелюстной системы. Ретенцию зуба чаще наблюдают при прорезывании постоянных зхбов: верхних клыков, вторых нижних малых коренных зубов и нижнего зуба мудрости. Клиническая картина Клиническая картина ретенированного зуба часто характеризуется бессим- птомным течением Такой зуб можно обнаружить случайно при рентгенографии челюсти. Косвенный признак ретенции — отсутствие одного из постоянных зубов в альвеолярной дуге. На его месте может быть молочный зуб. В отдельных случаях ретешгровапный зуб создает выб хание наружной стенки челюсти. При этом ино- гда можно пальпировать копиры зуба или его части. Ретенггрованные зубы могут принести к нарушению нормального положения соседних зубов, их смещению. В таких случаях больные обращаются с ж глоба.ми на бочи в области ретенировдн- пого зуба, Эти зубы могут давить на веточки периферических отделов II и III ветви тройничного нерга. В этих случаях жалобы на боли — Симптом поражения нервов (невралгии или прозопатгии). С этим же связаны нарушения чувствительности — анестезии, парестезии, гинерстезии. Ретенированный зуб нередко становится источником воспалительно! о процесса. Диагностика Диагноз ставят на основании клиничег кггх гг рентгенологических данных. На рентгенограмме виден зуб, полностью расположенный в кости челюсти. ГГ.А8А
ГЛАВА 7 288 БОЛЕЗНИ ПРОРЕЗЫВАНИЯ ЗУБОВ Лечение Тактика хирурга в случаях ретенции зуба без выраженных симптомов воспа- ления может быть различной. Целесообразность хирургического вмеи»ател1>ства определяется общим состоянием больного, его возрастом, расположением резе- цированного зуба, травматичностью предстоящей операции, а также опасностью осложнений. При отсутствии жалоб у бо итого, свя. энных с ретенцией зуба, уда- ление не показано. Возможно динамическое наблюдение. Удаляют ретенированныи зуб при возникновении болей, вшпалптельною про- цесса. а также при развитии фолликулярной (зубосодержащей) кисты. Уда пение ретенированных и полуретенированных зубов представляет определенные труд- ности. Перед операцией следует определить расположение зуба в толще костной хкани. его отношение к различным образованиям: основанию и капа » нижней челюсти, верхнечелюстной пазухе и носовой полости, соседним зубам Для опреде- ления особенностей расположения ретенированного или полуретенированного зуба следует провести рентгенографию, иногда в нескольких проекциях, и ли KI. Методика удаления ретенированных и полуретенированных зубов может быть различной. Условно разделяют удаление зубов на верхней и иижнеи челюстях. Особенности удаления полуретенированных. дистопированных зубов При удалении ретенированных резцов и клыков на верхней челюсти проводят два сходящихся под углом разреза от верхнего свода преддверия рта к альвео- лярной дуге соответственно расположению коронки ретенированного или полу- ретенированного зуба. Образованный лоскут должен перекрывать границу зуба. Лоскут отслаивают, костную ткань, расположенную над зубом, удаляют с прмо щыо бормашины с охлаждением или физиодиспенсера. Обнажив зуб от кости, его удаляют элеваторами (или щипцами). Костимо полость после удаления зуба обрабатывают осторожно, чтобы не перфорировать слизистую оболочку носа и верхнечелюстной пазухи. Если при удалении зуба обнажилась верхушка корня одного из рядом располо- женных зубов, то показана резекция верхушки корня с ретроградным пломбирова- нием апикальной части канала. Удаление полуретенированных и ретенированных резцов и клыков представляет особые трудности, когда зуб расположен ближе к слизистой оболочке верхнего свода преддверия рта. а коронка прилежит к твер- дому небу. При таком расположении зуб распиливают на две части, каждую из них удаляют отдельно. После удаления зуба на слизистую оболочку накладывают швы. Резцы и клык, расположенные по небному отростку верхней челюсти, удаляют путем проведения разреза через слизистую оболочку твердого неба с образовани- ем трапециевидного, полуовального или углообразног^ лоскута. Откинув его. зуб освобождают от кости с помощью бора и удаляют элеваторами или щипцами При удалении верхних премоляров следует уточнить расположение полурете- нированного или ретенированного зуба по отношению к верхнечелюстной пазухе. Разрез производят со стороны верхнею свода преддверия рта анало»ично мето- дике удаления верхних резцов и клыков. Бормашиной с наружным охлаждением растворами антисептиков или физиодиспенсером удаляют костную ткань, окру- жающую зуб. а затем осторожно удаляют и сам зуб элеватором или щипцами При нарушении целостности верхнечелюстно»'» пазухи не следует промывать послеопе- рационную рану, а надо наглухо зашит». перфорационное отверстие. Обнажение корней соседних зубов, травма зубных сосудов и нервных ветвей требуют обязательной резекции верхушки корня и ретро» радпого пломбирова- ния. Удаление полуретенированного или ретенированно»о третьего верхнего боль- шого коренного зуба проводят разрезом слизистой оболочки. покрывающей ал».-
БОЛЕЗНИ ПРОРЕЗЫВАНИЯ ЗУБОВ 289 всолярны । отросток, пол прямым углом. Отслаивают слизисто-надкостничный лоскут, после чего щипцами или элеватором осторожно удаляют зуб Накладывают швы на слизистую оболочку. Полуретен ированные и pi тонированные зубы на нижней челюсти удаляют после уточнения их локализации, прилежания к каналу нижней челюсти, под- бородочному отверстию, корням соседних зубов и основанию нижней челюсти. Следует также учитывать особенности дистально и медиальноприлежащих мягких тканей, анатомическое расположение лицевой артерии, вены, язычного нерва. При расположении зуба в области альвеолярной части нижней челюсти разрез делают со стороны преддверия полости рта, обычно трапециевидной, полуоваль- ной или углообразной формы. Откидывая слизисто-надкостничный лоскут, следу- ет помнить о выходе из подбородочного отверстия одноименных нерва, артерии и вены. Бором удаляют кость, освобождая от нее полуретенированный или ретени- рованный зуб. Последний удаляют элеватором или щипцами. Ретенированный зуб, расположенный ближе к нижнему краю основания ниж- ней челюсти, удаляют внеротовым доступом в условиях стационара. Делают раз- рез параллельно краю нижней челюсти, отступив от него на 2-2.5 см. Послойно рассекая мягкие ткани, обнажают костную ткань челюсти. С помощью бора кость трепанируют в месте расположения ретенированного зуба. Удаляют зуб прямыми, штыковидными щипцами или элеватором осторожно, чтобы не вызвать перелом челюсти. Удаление полуретенированного или ретенированного нижнего третьего боль- шого коренного зуба, расположенного в ветви нижней челюсти, проводят также в стационаре наружным доступом. Делают разрез в поднижнечелюстном треу- гольнике и после отсечения жевательной мышцы распатором отслаивают мягкие ткани. Костную ткань нижней челюсти над ретенированным зубом удаляют с помощью бормашины. Зуб удаляют элеватором. Рану после удаления зуба послой- но ушивают (рис. 7-2). При расположении ретенированного зхба мудрост* ближе к альвеолярной части и телу нижней челюсти операцию проводят внутриротовым доступом. Делают один разрез слизистой оболочки по альвеолярной дуге над ретенирован- ным зубом и второй — от шейки второго большого коренного зуба вниз и косо впе- ред. Отсепаровывают слизисто-надкостничный лоскут. Снимают костную ткань наружной стенки альвеолярной части нижней челюсти, обнажая зуб. Последний удаляют элеватором или щипцами. В послеоперационном периоде назначают метамизол натрия (анальгин*), физиотерапевтические методы лечения, наружные мазевые повязки. В отдельных случаях, особенно после воспалительных явлении. у больных группы риска целе- сообразно провести курс лечения антибиотиками и препаратами аминитрозола (нитазола*). Через неделю после операции назначают Комплекс ЛФК. В послеопе- рационном периоде возможны осложнения. Клиническая картина осложнений и их лечение аналогичны описанным в главе «Уда пение зубой». Осложнения Болезни прорезывания зубов могут осложниться воспалительными заболева- ниями (острым гнойным периоститом челюсти, абсцессом, флегмоной, лимфаде- нитом. ограниченным остеомиелитом лунки, остеомиелитом ветви нижней челю- сти. одонтогенным верхнечелюстным синуситом), невралгией или прозопалгиеи (пл.п.селгиеп) Прогноз Прогноз при болезнях прорезывания зубов благоприятный.
29V БОЛЕЗНИ ПРОРЕЗЫВАНИЯ ЗУБОВ ’ABA 7 Plic. 7-2. Этапы удаления нижнего зуба мудрости по Бычкову: а — линия разрезов: б — откидывание слизисто-надкостничного лоскута и обнажение коронки зуба; в — удаление костной ткани с вестибу- лярной и дистальной стороны у зуба с помощью бормашины с охлаждением; г — вид костной раны после удаления зуба; д — ушивание раны с наложением глухих швов. Профилактика В целях профилактики заболевании прорезывания зубов необходимо контро- лировать развитие челюсти, прорезывание зубов, своевременно проводить сана- цию полости рта и ортодонтическое лечение. СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ Вернадский О.И. Затрудненное прорезывание нижних третьих моляров, или так назы- ваемых зубов мудрости: Основы хирургической стоматологии. - Киев: Здоров'я 1983. С. 140- 146. Бычков А.И. Профилактика и лечение осложнений, связанных с удалением третьего моляра при затрудненном прорезывании: Антореф. дис.... канд. мед. наук. М.. 1993. Васильев Г.А. Патология прорезывания зубов. Хирургия зубов и полости рта с курсом челюстно-лицевой травматологии. — М.: Медицина. 1973. С. 241 252. Магид Е.. Шейнберг В., Житницкий Г. Затрудненное прорезывание нижних зубов мудро- сти и связанные с ним осложнения. - Волгоград, 1970 121 с. Коротких Н.Г., Лесных Н.Н.. Лесных Н.И. и др. Комплексная профилактика деформа- ций альвеолярного отростка после удаления зубов // С гематология. 2004 № 1. С. 23 -26.
БОЛЕЗНИ ПРОРЕЗЫВАНИЯ ЗУБОВ 291 Pn6vci<nia I I болезни прорфывания зубов: Хирургическая стоматология. — М.: Медицин I, 1996. С. 265 276. Руденко Л. I 11агология прорезывания зубов мудрости. М.: Медицина. 1961. - 63 с. Erkrankuiigen der Kieferhohlc / 1 Irsg С Walzek, М. Matejka. Wien; Nev York. Springer. I486. Kirch W. Inner? Medizin und Zahnheilkiiridr. Der Risikopatient in der zahnarztlichen Praxis. — Munchen. Hauser. 1986. Huang I.Y . Chen C.M.. Chang S.W.. Yang C.F.. Chen C.H. Surgical management of accidentally displaced n andibular third molar into the pterygomandibular space: a case report // Kaohsiung J. Med. Sci. 2007. Vol. 23. N 7. P. 370 374. Kruger E. Operation lehre fur Zahnarzte. Berlin: Quintessenz, 1986. Kriigei E. Lehrbuch der chirurgischeii Zahn-Mund und Kieferheilkunde. Bd. 1. — Berlin: Qmnlessenz.. 1993. Schweitzer N.. Grimm G Zahn-Mund-Kteferheilkunde. — Bd. 1. Allgemeine Chirur-gie F.nt/'iiidimgen und Rontgenologic. Stuttgart: New York: Thieme. 1988. Schwartz Л.В.. Larson I- L Antibiotic prophylaxis and postoperative complications after tooth extraction and implant placement: a review of the literature // J. Dent. — 2007. — Vol. 35. — N 12. P. 881 888. Strasburg M..KnolleG. Farballasund Lehrbuch der Mundschleimhaunter. - Berlin:Quintessenz. 1991. Wood N.. Kite J. Pcncoronal Radiolucenneies // Wood N. Gooz P. Oral and maxillo-facial lesions. - 1997. P. 297-298.
Глава 8 Одонтогенные воспалительные заболевания Среди одонтогенных воспалительных заболеваний выделяют следующие, периодонтит, периостит, остеомиелит челюсти, вос- палительные процессы в околочелюстных мягких тканях (абсцесс, флегмона), а также поражения лимфатической системы. Эту клас- сификацию детально разработали А.И. Евдокимов и Г.А. Васильев, она основана на характерных данных патологоанатомической кар- тины и особенностях клинической симптоматологии при этих забо- леваниях. Своеобразие острых гнойных воспалительных процессов свя- зано с перемещением инфекционного фокуса из периодонтита в другие ткани: надкостницу альвеолярного отростка или костную ткань челюсти, околочелюстные мягкие ткани. Различные про- явления одонтогенных воспалительных процессов следует рассма- тривать как непосредственно связанные друг с другом, в которых при нарастании количественных изменений возникают изменения качественные. Все это подтверждено патологоанатомической кар- тиной указанных процессов и клинической картиной заболеваний. Анализируя патологоанатомические данные при одонтогенном вос- палении, выделяют транзиторную форму острого остита — острый гнойный периостит, который может иметь обратимый характер воспаления или перейти в другую форму — острый гнойный остео- миелит челюсти. Для правильного клинического толкования каждого из одонто- генных воспалительных заболеваний необходимо выделять факто- ры. определяющие характеристику возбудителя или возбудителей: вирулентность, токсикогенность и их инвазивность. Значительную роль играет качественный и количественный состав микрофлоры. Среди смешанной инфекции выделяют патогенные стафилококки, часто резистентные к антибиотикам. В последние годы определен- ную роль в этиологии острых одонтогенных воспалительных забо- леваний отводят патогенным анаэробам и среди них облиитным. Микробный фактор как причинный вызывает многокомпонент- ную и взаимосвязанную систему различных приспособительных и защитных реакций макроорганизма. Развитие и течение одонгоген- ных воспалительных процессов определяется сложным процессам взаимодействия этих реакций и жизнедеятельностью гноеродных микроорганизмов.
ОДОНТОГЕННЫЕ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ 293 Среди различных приспособительных и компенсаторных реакций, определяе- мых как реактивность, решающее значение имеет состояние неспецифических и специфических защитных факторов: о неспецифические реакции первичные и обеспечивают защит} организма от возбудителей независимо от их видовой принадлежности: ❖ специфическая реакция, или иммунитет, определяет возможную защиту от конкретных антигенных раздражителей микроорганизмов. Неспецифические и специфические защитные факторы организма работают не изолированно, а во взаимодействии в разные периоды онтогенеза и на разных фазах иммуноюнеза. Отделить действие возбудителя или возбудителей от состоя- ния противоинфскционной защиты организма нельзя. Оно определяет при разных воздействиях компенсаторный характер ответной реакции или невозможность обеспечить противодействие антигенным раздражителям, когда развиваются воспалительные процессы различного характера. Это позволило выделять имму- нологигеские варианты развития гнойно-воспалительных заболеваний: норме-, гипер- и гипореактивный. При развитии воспалительных процессов следует помнить о возможности врожденных или приобретенных иммунодефицитных состояний. • Первичный, или врожденный, иммунодефицит обусловлен заболевания- ми крови, сахарным диабетом, тиреоидитом тиреотоксикозом, болезнью Аддисона, гамма-глобулинемией, рассеянным склерозом и др. • Приобретенный дефицит иммунной системы может быть вторичным, воз- никающим вследствие таких сопутствующих патологических процессов, как хронические инфекции, сифилис, ревматизм, хронический гепатит, цирроз печени, синдром Шегрена, неспецифический артрит, коллагеноз. системная красная волчанка, неспецифический язвенный колит и др. Следует также иметь в виду возрастной иммунодефицит, который наблюдают у детей. При одонтогенных воспалительных процессах можно наблюдать различные виды иммунопатологических состояний: аллергию, аутоиммунные реакции, толе- рантность. Нормальная реактивность обеспечивает адекватную реакцию организма на антигенное раздражение. Воспаление как защитная реакция носит компенсатор- ный характер (нормергическая воспалительная реакция). Иммунопатологические состояния и заболевания создают нарушение реактивности, когда воспаление из защитной реакции превращается в патологическую и заболевание протекает в виде гипер- и гипоергического воспалений. Типы воспалительной реакции определяют клинические проявления различ- ных одонтогенных воспалительных заболеваний. Наиболее тяжело протекает вос- паление при гиперреактивном типе, когда развиваются диффузные остеомиелиты челюстей, распространенные флегмоны. Последние могут иметь компенсирован- ную. субкомпенсированную и декомпенсированную фазы. Развитие и течение острых одонтогенных воспалительных процессов зави- сит также от местных неспецифических и специфических защитных реакций. Местные защитные факторы создают барьер на пути проникновения в организм микробов. Для развития острого одонтогенного воспалительного процесса боль- шое значение имеют очаги инфекции в полости рта. вызывающие адгезивность («нрилинаемость») бактерий. Это околоверхушечные зубные гранулематозные и гранулирующие очаги и околозубная бактериальная бляшка. Алгезивну ю способ- ность микроорганизмов регулируют специфические антитела, которые составляют первое звено антииифекцпонной защиты в полости рта. Ротовая жидкость, сли- зистая оболочка полости рта. система костного мозга челюстей, лимфатические узлы, соединительная ткань обеспечивают неспецифическую и специфическую Г 0А
ГЛАВА 294 ОДОНТОГЕННЫЕ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ заболевания запит'. Большое значение в развитии одонтогенных воспалительных процессов имеют анатомо-топографические особенности челюсгеч. околочелюстных тканей и в том числе кровеносные и лимфатические сосуды. ПЕРИОДОНТИТ Периодонтит — воспаление тканей, расположенных в периодонтальной щели, может быть инфекционным, травматическим и медикаментозным. Инфекционный периодонтит возникает при внедрении аутоинфекции, находящейся в полооги рта. Травматический периодонтит развивается в результате как однократной (удара, ушиба), так и хронической травмы (нарушения окклюзии при завышении высоты зуба искусственной коронкой, пломбой, вредных привычек удерживания в зубах предметов, перекусывания ниток, разгрызания орехов и др.). Периодонтит может возникнуть при лечении пульпита, когда при обработке канала применяют силь- нодействх ющне лекарственные среде гва (медикаментозный периодон гит), а также вследствие аллергической реакции периодонга на лекарства. В клинической практике наиболее часто наблюдают инфекционные верхушеч- ные периодонтиты. По данным клинической картины и патологоанатомическим изменениям, все воспалительные поражения периодонта можно разделить на следующие группы (по Л уко иском у). • Острый периодонтит. о серозный (ограниченный и разлитой); ❖ гнойный (ограниченный и разлитой). • Хронический периодонтит: О гранулирующий; ❖ гранулематозный: ❖ фиброзный. • Хронический периодонтит в стадии обострения. Острый периодонтит Острый периодонтит — острое воспаление периодонта. ЭТИОЛОГИЯ Острые гнойные периодонтиты развиваются под действием смешанной микро- флоры. где преобладают стрептококки, иногда стафилококки и пневмококки. Могут быть палочковидные формы (грамположительные и грамотрицательные), анаэробная инфекция. ПАТОГЕНЕЗ Развитие острого воспалительного процесса в периодонте первично возникает в результате проникновения инфекции через отверстие в верхушке зуба, реже через патологический зубодесневой карман. Поражение апикальной части периодонта возможно при воспалительных изме- нениях пульпы, ее омертвении, когда обильная микрофлора канала зуба распро- страняется в периодонт через верхушечное отверстие корня. Иногда гнилостное содержимое корневого канала проталкивается в периодонт но время жевания под давлением пищи. Маргинальный. или краевой, периодонтит возникает вследствие проникновения инфекции через десневой карман, при травме, попадании на десну лекарственных веществ, в том числе мышьяковистой пасты. Проникшие в периодонтальную щель микроорганизмы размножаются, образуют эндотоксины и вызывают юналечие в тканях периодонта. Большое значение в развитии нервичнцго острого процесса в
ОДОНТОГЕННЫЕ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ 29Е периодонте имеют некоторые местные особенности: отсутствие оттока из пульно* вон камеры и канала (наличие невскрытой камеры пульпы, пломбы), микротравма при активной жевательной нагрузке на зуб с пораженной пульпой. Играют роль также общие причины: переохлаждение, перенесенные инфекции и др. Однако чаще первичное воздействие микроорганизмов и их токсинов компенсирую! раз- личные нсснецифические и специфические реакции гканей периодонта и организ- ма в целом, тогда острый инфекционно-воспалительный процесс не возникает. Повторное, иногда длительное воздействие микроорганизмов и их токсинов ведет к сенсибилизации. В периодонте развиваются различные клеточные реакции, хронический фиброзный, гранулирующий или гранулематозный периодонтит. Нарушение защитных реакций и повторные воздействия микроорганизмов могут привести к развитию острых воспалительных явлений в периодонте, которые по своей сути являются обострением хронического периодонтита. Компенсаторный характер ответной реакции тканей периодонта при первичном остром процессе и при обострении хронического ограничивается развитием гной- ника в периодонте. Он может опорожняться через корневой канал, десневой кар- ман при вскрытии околоверхушечного очага при консервативном лечении или при удалении зуба. В отдельных случаях при определенных общих патогенетических условиях и местных особенностях гнойный очаг бывает причиной осложнений одонтогенной инфекции, когда развиваются гнойные заболевания в надкостнице, кости, околочелюстных мягких тканях. ПАТОЛОГИЧЕСКАЯ АНАТОЛИЯ При остром периодонтите характерно развитие двух фаз: интоксикации и выра- женно.о экссудативного процесса. В фазе интоксикации происходит миграция различных клеток макрофагов, мононуклеаров. гранулоцитов и других в зону скопления микроорганизмов. В фазе экссудативного процесса нарастают воспали- тельные явления, образуются микроабсцессы, происходит расплавление тканей периодонта и формируется гнойник. При микроскопическом исследовании в начальной стадии острого периодонтита можно наблюдать гиперемию, отек и небольшую лейкоцитарную инфильтрацию участка периодонта в окружности верхушки корня. В этот период обнаруживают периваскулярные лимфогистиоцитарные инфильтраты с содержанием единичных полинуклеаров. По мере дальнейшего нарастания воспалительных явлений уси- ливается лейкоцитарная инфильтрация, захватывая более значительные участки периодонта. Образуются отдельные гнойные очажки - микроабсцессы, расплав- ляются ткани периодонта. Микроабсцессы соединяются между собой, образуя гнойник. При удалении зуба обнаруживают лишь отдельные сохранившиеся участки резко гиперемированного периодонта, а на остальном притяжении корень обнажен и покрыт гноем. Острый гнойный процесс в периодонте ведет к развитию изменений в тканях, окружающих его: костной ткани альвеолы, периоста альвеолярного отростка, околочелюстных мягких тканей регионарных лимфатических узлов. Прежде всего происходят изменения в костной ткани стенок альвеолы. В костномозговых пространствах, прилегающих к периодонту' и расположенных па значительном протяжении, отмечают отек костного мозга и более или менее выраженную, иногда дифф зную инфильтрацию нейтрофильными лейкоцитами. В области кортикальной пластинки альвеолы появляются лакуны, заполненные остеокластами; с преобладанием рассасывания. В стенках лунки, в области ее дна происходит перестройка костной ткани. Рассасывание кости ведет к расширению отверстий и стенках лунки и вскрытию костномозговых полостей в сторону перио- донта. Таким образом, нарушается ограничение периодонта от кости альвеолы в надкостнице. покрывающей альвеолярный отросток, а иногда и тело челюсти. ГЛД13А fl
236 ОДОНТОГЕННЫЕ воспалительные заболевания В прилегающих мягких тканях — десне, околочелюстных тютях — отмечают при- знаки реактивного воспаления в виде гиперемии, отека. Воспалительные изменения также регистрируют в лимфатическом узле или 2 3 узлах соответственно поражен- ному периодонту зуба. В них наблюдают воспалительную инфильтрацию. При остром периодонтите фокус воспаления в виде образования гнойники в основном локализуется в периодонтальной щели. Воспалительные изменения в кости альвеолы и других тканях носят реактивный, перифокальный характер, и трактовать реактивные воспалительные изменения, особенно в прилежащей к пораженному периодонту кости, как истинное ее воспаление нельзя. КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА При остром периодонтите больной отмечает боль в причинном зубе, усили- вающуюся при надавливании на него, жевании, а также постукивании (перкуссии по жевательной или режущей поверхности). Характерно ощущение как бы выра- стания, удлинения зуба. При более длительном давлении на зуб боли несколько стихают. В дальнейшем болевые ощущения усиливаются, становятся непрерыв- ными или с короткими светлыми промежутками. Нередко они принимают пульси- рующий характер. Тепловое воздействие, принятие горизонтального положения, прикосновение к зубу вызывают еще большие болевые ощущения. Происходит распространение болей (иррадиация по ходу ветвей тройничного нерва). Усиление болей при накусывании, прикосновении к зубу заставляет больных держать рот полуоткрытым. Общее состояние больного удовлетворительное. При внешнем осмотре изме- нений, как правило, нет. Наблюдают увеличение и болезненность связанных с пораженным зубом лимфатического узла или узлов. У отдельных лиц может быть нерезко выраженный коллатеральный отек соседних с больным зубом околоче люстных мягких тканей. Перкуссия его болезненна и в вертикальном, и в гори- зонтальном направлении. Слизистая оболочка десны, альвеолярного отростка, а иногда и переходной складки в проекции корня зуба гиперемирована и отечна. Пальпация альвеолярного отростка по ходу корня и особенно соответственно отверстию верхушки зуба болезненна. Иногда при давлении инструментом на мягкие ткани преддверия рта по ходу корня и по переходной складке остается вдавление. свидетельствующее об их отеке. Температурные раздражители, данные электроодонтометрии указывают на отсутствие реакции пульпы вследствие ее некроза. На рентгенограмме при остром процессе патологические изменения в периодонте могут быть не выявлены или обнаруживают расширение периодонтальной щели. При обострении хронического процесса возникают изменения, характерные для гранулирующего, гранулематоз- ного. редко фиброзного периодонтита. Диагноз ставят на основании клинической картины заболевания, лаборатор- ных показателей. В крови, как правило, изменений нет, но у некоторых больных наблюдают лейкоцитоз, умеренный иейтрофилез за счет палочко- и сегментоядер- ных лейкоцитов, скорость оседания эритроцитов (СОЭ) чаше в пределах нормы. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА Следует дифференцировать острый периодонтит с пульпитом, периоститом, остеомиелитом челюсти, нагноением корневой кисты, острым одонтогенным гай- моритом. • В отличие от пульпита при сстррм периодонтите боли бывакгг постоянны- ми, при диффузном воспалении пульпы — приступообразными. При остром периодонтите в отличие от острого пульпита наблюдают воспалительные изменения в прилежащей к зубу десне, перкуссия более болезненна. Кроме того, диагностике помогают данные электроодонтиметрии.
ОДОНТОГЕННЫЕ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ 297 • Дифференциальная диагностика острого периодонтита и острого гнойного периостита челюсти основана на более выраженных жалобах, лихорадочной реакции, наличии коллатерального воспалительного отека околочелюстных мягких тканей и разлигои инфильтрации по переходной складке челюсти с образованием поднадкостничного гнойника. Перкуссия зуба при периостите челюсти малоболезненна или безболезненна в отличие от острого периодон- тита. • По таким же, более выраженным общим и местным симптомам проводят диф- ференциальную диагностику острого периодонтита и острого остеомиелита челюсти. Для острого остеомиелита челюсти характерны воспалительные изменения прилежащих мягких тканей по обе стороны альвеолярного отрост- ка и тела челюсти. При остром периодонтите перкуссия резко болезненна в области одного зуба, при остеомиелите — нескольких зубов, причем при- чинный зуб реагирует на перкуссию меньше, чем соседние интактные зубы. Лабораторные данные (лейкоцитоз, СОЭ и др ) позволяю^ различать эти заболевания. • Гнойный периодонтит следует дифференцировать с нагноением околокорне- вой кисты. Наличие ограниченного выбухания альвеолярного отростка, иног- да отсутствие в центре костной ткани, смещение зубов в отличие от острого периодонтита характеризуют нагноившуюся околокорневую кисту. На рент- генограмме при кисте обнаруживают участок резорбции кости округлой или овальной формы. • Острый гнойный периодонтит также дифференцируют от острого одонтоген- ного воспаления верхнечелюстной пазухи, при котором может развиваться боль гг одном или нескольких прилежащих к ней зубах. Однако заложен- ность соответствующей половины носа, гнойные выделения из носового хода, головные боли, общее недомогание характерны для острого воспаления верхнечелюстной пазухи. Нарушение прозрачности верхнечелюстной пазухи, выявляемое на рентгенограмме, позволяет уточнить диагноз. ЛЕЧЕНИЕ Терапия острого верхушечного периодонтита или обострения хронического периодонтита направлена на прекращение воспалительного процесса в периодон- те и предотвращение распространения гнойного экссудата в окружающие ткани: надкостницу, около челюстные мягкие ткани, кость. Лечение преимущественно консервативное, его проводят по правилам, изложенным в соответствующем раз- деле национального руководства «Терапевтическая стоматология» под редакцией Л.А. Дмитриевой и Ю.М. Максимовского (ГЭОТАР-Медиа. 2009). Более быстрому стиханию воспалительных явлений способствует введение по типу инфильтрационной анестезин 5-10 мл раствора анестетика (лидокаина, тримекаина) в область преддверия рта по ходу альвеолярного отростка соответ- ственно поражсЕшиму и 2-3 соседним зубам. Это позволяет успешно провести консервативное лечение острого периодонтита. Необходимо все же иметь в виду, чго без оттока экссудата из периодонта через капал зуба блокады малоэффективны, часто безрезультатны. Более эффективны обезболивание (инфильтрационное или проводниковое) 4% раствором артикаина. лидокаина. тримекаина и проведение консервативного лечения. Последнее можно сочетатъ с разрезом по переходной складке до кости. Это показано также при без- ycneitnioii консервативной терапии и нарастании воспалительных явлений, когда не представляется возможным удалить зуб в силу каких-то обстоятельств. Консервативное лечечше обеспечивает успех не во всех случаях острого и обострившегося хронического периодонтита. При неэффективности лечебных мероприятий и нарастания воспалительных явлений зуб следует удалить. Это (ЛАПА f
। лам a 298 ОДОНТОГЕННЫЕ воспалительные заболевания можно сочетат ь с разрезом по пере одной складке до кости в област и корня зуба, пораженного острым периодонтитом. особенно в случае развивающегося ограни- ченного серозного периостита. Удаление показано при значительном p.i ipy шенни дуба, непроходимости канала или каналов, наличии инородных тел в нем. Как нрави по. удаление зуба принудит к быстром»' стиханию и после цюшему исчезновению воспалительных явлении. После удаления зуба возможно усиление болей, повышение емнерагуры тела, что часто обусловлено травматичностью вмешательства. Однако через 1 2 дня эти явления, особенно при проведении соответствующей противовоспалительной лекарственной терапии, исчезают. Для профилактики осложнений после удаления зубную альвеолу промывают раствором хлоргексидина 0.05%. Общее лечение острого или обострения хронического периодонтита состоит в назначении препаратов, обладающих обезболивающим, противовоспалительным и десенсибилизирующим действием. У ослабленных больных, при отягощении другими заболеваниями прово- дят лечение антибиотиками: эритромицином, канамицином, олстетрином (по 250 000 ЕД 4-6 раз в сутки), индометацином, диклофенаком (по 0.25 г 3-4 раза в сутки). После удаления зуба при остром периодонтите, чтобы приостановить раз- витие воспалительных явлении, целесообразно применять холод (пузырь со льдом на область мягких тканей соответственно зубу в течение 1-3 ч). Затем назначают теплые полоскания, соллюкс, а при стихании воспалительных явлений - другие физиотерапевтические методы лечения: УВЧ, флюктуоризацию. электрофорез с дезфенгидрамином (дифенгидрамином*), кальция хлоридом протеолитическими ферментами. ПРОГНОЗ При правильном и своевременном консервативном лечении в большинстве слу- чаев острого и обострения хронического периодонтита наступает выздоровление. Недостаточное лечение острое о периодонтита приводит к развитию хронического процесса в периодонте. Возможно распространение воспалительного процесса из периодонта на над- костницу, костную ткань, околочелюстные мягкие ткани, т.е. могут развиться острый периостит, остеомиелит челюсти, абсцесс, флегмона, лимфаденит, воспа- ление верхнечелюстной пазухи. ПРОФИЛАКТИКА Профилактика включает санацию полости рта. своевременное и правильное лечение патологических одонтогенных очагов, функциональную разгрузку зубов с помощью ортопедических методов лечения, а также проведение гигиенических и оздоровительных мероприятий. Хронический периодонтит Хронический периодонтит — хроническое воспаление периодонта, возникающее как переход острого процесса в хронический или формирующееся, минуя острую стадию. Хронический периодонтит наблюдают чаще, чем острым, значительное количество заболеваний, диагностируемых как острый периодонтит, при углублен- ном обследовании оказывается обострившимся хроническим периодонтитом. Морфологическая и клиническая картина хронических периодонтитов разно- образна. Различают гранулирующий. гранулематозный и фиброзный перио- донтиты (рис. 8-1). Установлено, что большинство хронических (особенно гра- нулирующею и гранулематозного) периодонтитов связано с недостаточным эндодонтическим лечением.
ОДОНТОГЕННЫЕ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ 299 а ГП ИА В Рис. 8-1. Виды хронического периодонтита (схема)' а — гранулирующий’ б — гранулематозный; в — фиброзный. Гранулирующий периодонтит ПАТОЛОГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ Микроскопически при этой форме хронического периодонтита в верхушечной части корня зуба обнаруживают значительное утолщение и гиперемию корневой оболочки. Поверхность измененного участка периодонта неровная и представляет собой разрастания вялых грануляций. Микроскопическое исследование тканей околоверхушечной области показыва- ет разрастание грануляционной ткани в области верхушки корня, постепенно уве- личивающееся и распространяющееся на прилежащие отделы периодонта и стенку альвеолы. Увеличение такого очага сопровождается рассасыванием костной ткани в окружности воспалительного очага и замещением костного мозга грануляцион- ной тканью. Одновременно наблюдают резорбцию участков цемента и дентина корня. По периферии воспалительного очага в некоторых участках происходит новообразование костной ткани. Нередко в центральных отделах околоверхушеч- ного очага, особенно при обострении, возникают отдельные очаги гнойного рас- плавления грануляционной ткани. В резу чьтате обострении воспалительного про- цесса гранулирующий очаг в периодонте постепенно распространяется на новые участки альвеолы, в основном в сторону преддверия рта. что приводит к образова- нию узур в компактной пластинке альвеолярного отростка. Отток гноя и прорас- тание грануляций способствуют возникновению свищевого хода. Гранулирующий очаг распространяется в прилежащие мягкие ткани, образуя поднадкостничную. подслизистую или подкожную гранулему. КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА Гранулирующий периодонтит — наиболее активная форма хронического перио- донтита. имеющая несьм 1 многообразную клиническую картину. Ж шобы при гра- нулирующем периодонтите различны. Чаще больные жалуются на болезненность при приеме твердой и горячей пищи, иногда боль усиливается при давлении. Гранулирующий периодонтит часто обостряется с различной степенью интен- сивности. Интенсивность воспалительного процесса проявляется периодическими болями в зубе при надавливании на него или накусывании. Сли питая оболочка, покрывающая альвео. ирный отросток в области верху шки корня зуба с гранулирующим очагом в периодов ге. обычно слегка отечна и типе-
300 ОДОНТОГЕННЫЕ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ремирована, при надавливании пинцетом или кондом на десну остается отпечаток инструмента. При распространении грануляции из периодонта в прилежащие мягкие ткани на слизистой оболочке возникает свищевой ход. Он располагается чаще на уровне верхушки пораженного зуба в виде точечного отверстия или маленького участка выбухающих грануляции. Иногда свищевой ход на какое-то время закрывается. Однако при очередном обострении на месте бывшего свища появляются припу- хание и гиперемия слизистой оболочки, образуется небольшое скопление гноя, изливающегося затем в полость рта. После излечения хронического гранулирую- щего периодонтита на месте зажившего свища виден небольшой рубец. При прорастании хронического гранулирующего очага из периодонта под над- костницу и в мягкие ткани, окружающие челюсти подслизистую и подкожную к. ютчатку, возникает одонтогенная гранулема. Различают три типа одонтогенной гранулемы: поднадкостничную. подслизистую и подкожную. Клиническое течение процесса при гранулирующем периодонтите, осложненном одонтогенной гранулемой, более спокойное. Жалоб на боль в зубе или очаге в мягких тканях часто не бывает. • При поднадкостничной одонтогенной гранулеме наблюдают выбухание кости альвеолярного отростка, чаще окрсглой формы, соответственно пораженному зубу. Слизистая оВодочка над этим участком чаще не изменена, иногда могут быть небольшие воспалительные явления. • Подслизистая одонтогенная гранулема — ограниченный плотный очаг, рас- положенный в подслизистой ткани переходной складки или щеки в непосред- ственной близости от зуба, явившегося источником инфекции, и связанный с ним с помощью тяжа. Слизистая оболочка над очагом не спаяна. Нередко наблюдают обострение процесса и нагноение подслизистой гранулемы. При этом появляются боли в очаге поражения. Слизистая оболочка спаивается с подлежащими тканями, приобретает ярко-красный цвет. Абсцедирование подслизистого очага и выход содержимого наружу через образовавшийся свищ иногда ведут к обратному развитию обострившегося процесса. Чаще свищевой ход рубцуется и подслизистая гранулема снова принимает спокой- ное течение. • Для подкожной гранулемы характерен округлый инфильтрат в подкожной клетчатке, плотный, безболезненный или малоболезненный. От зубной аль- веолы к очагу в мягких тканях идет соединительный тяж. Подкожная грану- лема может нагнаиваться, создавая картину обострения. В таких случаях кожа спаивается с подлежащими тканями, приобретает интенсивно розовый или красный цвет, появляется участок размягчения Абсцедирующий очаг вскры- вается наружу, прорывая истонченный участок кожи. Через образовавшийся свищевой ход содержимое изливается наружу. Локализация таких свищей довольно характерна для процессов, исходящих от определенных зубов. Так, кожные свищевые ходы на подбородке возникают при хроническом гранулирующем периодонтите нижних резцов и клыка, в области щеки и у основания нижней челюсти от нижних больших коренных зубов, в скуловой области — от первого верхнего большого коренного зуба, у внутреннего угла глаза — от верхнего клыка. Сравнительно редко свищи открываются на коже нижних отделов шеи (рис. 8-2). Выделения из таких свищевых ходов незначительны. Они серозно- или кровянисто-гнойные. У некоторых больных из устья свищевого хода выбухают грануляции. Иногда отверстие свищевого хода закрыто кровянистой корочкой. На некоторое время свищ может закрываться. Постепенно в результате рубцовых изменений тканей в окружности свищевого хода устье свища втягивается и оказы- вается в воронкообразном углублении кожи.
ОДОНТОГЕННЫЕ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ 301 Рис. 8-2. Свищ на подбородке при гранулирующем периодонтите. Не всегда легко установить связь патологического процесса в области опреде- ленного зуба со свищевым ходом на коже. Затруднения бывают, например, при хронических очагах в периодонте у нескольких рядом расположенных зубов. В некоторых случаях при пальпации наружной поверхности альвеолярного отрост- ка или челюсти можно обнаружить плотный рубцовый тяж в области переходной складки на уровне того или иного зуба. Это помогает установить причинный зеб. Рентгенография с контрастной массой, введенной через свищевой ход, может под- твердить клиническое предположение. На рентгенограмме при гранулирующем периодонтите обнаруживают типичные изменения: очаг разрежения костной ткани в области верхушки корня. Линия периодонта в этом отделе не видна из-за инфильтрирующего роста грануляционной ткани, приводящего к рассасыванию стенок лунки, а также цемента и дентина корня. Поверхности их становятся неров- ными, что выявляется более отчетливо со стороны костной ткани, в которую из периодонта идут небольшие выросты. Компактную пластинку' стенки альвеолы обнаруживают лишь в боковых отделах. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА Гранулирующий периодонтит следует дифференцировать с околокорневой кистой. хроническим остеомиелитом челюстей, свищами лица и шеи. актиноми- козом. • Как и при । ранулирукинем периодонтите с поднадкостничной гранулемой при околокорневой кисте происходит выбухание альвеолярного отростка. Однако при кисте происходит смещение зубов, иногда отсутствует кость в области выбу хакни. и на рентгенограмме виден очаг резорбции кости значи- тельных размеров с четкими, ровными контурами.
302 ОДОНТОГЕННЫЕ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ • Для одонтогенного остеомиелита челюсти характерна острая стадия болезни сопровождающаяся симптомами интоксикации. В хронической стадии иа рентгенограмме видны очаги резорбции кости и тени секвестров. • Свищи на лице и шее при грану трчощем периодонтите могут напоминать бранхиогенные образования. Правильной диагностике помогут зондирование свища, рентгенография зуба, фистуло! рафия бранхиогенного свища. • Имеют сходство свищи при хроническом транслирующем периодонтите и актиномикозе лица и шеи. Однако при хроническом периодонтите свищ одинарный (при актиномикозе свищи располагаются в центре разлитых или отдельных мелких инфильтратов). Исследование отделяемого и нахождение друз актиномицетов при актиномикозе помогает дифференцировать воспали- тельные заболевания. Гранулематозный периодонтит (гранулема) Эта форма околоверхушечного хронического воспалительного процесса часто развивается из гранулирующего периодонтит и протекает менее активно. ПАТОЛОГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ Микроскопически отмечают разрастание грануляционной ткани в окружности верхушки корня. По периферии грануляционная ткань созревает, образуя фиброз- ную капсулу, и возникает гранулема. В верхушечной части корня, непосредственно прилегающей к разрастаниям грануляционной ткани, обнаруживают участки рассасывания цемента, иногда и дентина. На участках корня, соприкасающихся с ее капсулой, нередко отмечают новообразование цемента, а иногда и отложение избыточного цемента. Виды гранулемы в зависимости от строения: - о простая, состоящая из элементов соединительной грануляционной ткани; ❖ эпителиальная, в которой между участками грануляционной ткани находятся тяжи эпителия; ❖ кистовидная, содержащая полости, выстланные эпителием. КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА Течение гранулематозного периодонтита бывает различным. Нередко грануле- ма долго не увеличивается или растет крайне медленно. При этом больные часто не предъявляют жалоб. Лишь случайно при рентгенологическом исследовании обнаруживают гранулематозный очаг. Гранулемы, так же как и очаги хронического гранулирующего периодонтита, нередко располагаются не у самой верхушки корня зуба, а несколько сбоку. При этом на поверхности альвеолярного отростка соответственно проекции верхушки корня в результате происходящей перестройки костной ткани, явлений оссифи- цирующего периостита можно обнаружить небольшое безболезненное выбухание без четких границ. У некоторых больных гранулема постепенно увеличивается. Обычно это связа- но с обострениями воспалительного процесса и соответствующими изменениями в ткани гранулемы: гиперемией, отеком, увеличением количества нейтрофильных лейкоцитов, абсцедированием. При обострении хронического процесса наруша- ется целостность капсулы гранулемы, а в окружающих тканях возникают реак- тивные воспалительные и дистрофические процессы с преобладанием резорбции прилежащих участков стенок зубной альвеолы. Клинически эти обострения про- являются различно. В одних случаях возникает некоторая чувствительность, а иногда и болезненность при перкуссии и надавливании на зуб, а в других развива-
ОДОНТОГЕННЫЕ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ 3Q3 ются явления острого периодонтита. В дальнейшем по мере стихания воспаления в окружности увеличившегося околоверхушечного воспалительного очага вновь образуется капсула. На рентгенограмме при гранулематозном периодонтите в околоверхушечной области определяется округлый очаг разрежения костной ткани с четкими, ровны- ми границами. При правильно проведенном лечении на месте гранулематозного очага видны изменения, характерные для фиброзного периодонтита, или образо- вание участка склерозированной костной ткани. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА Хронический гранулематозный периодонтит следует дифференцировать с око- локорневой кистой, особенно в случае выбухания альвеолярного отростка. Фиброзный периодонтит Под влиянием лечебных мероприятий, а иногда и самопроизвольно могут произойти рубцевание гранулирующего или гранулематозного очага в периодонте и восстановление на этом участке костной ткани. При этом в окружности верхуш- ки корня образуется ограниченный воспалительный очаг разрастания фиброзной ткани — фиброзный периодонтит. Однако есть данные, на основании которых можно полагать, что он иногда развивается и самостоятельно, т.е. без предше- ствующего гранулирующего или гранулематозного периодонтита. Микроскопически при фиброзном периодонтите участок периодонта удаленно- го зуба утолщен, плотен. Утолщенные участки корневой оболочки в области лока- лизации патологического процесса, как правило, имеют бледно-розовую окраску. Эти изменения оболочки корня захватывают в некоторых случаях лишь окруж- ность его верхушки, в других случаях процесс бывает диффузным и распростра- няется на весь периодонт. Очень часто фиброзный периодонтит сопровождается избыточным образованием цемента — гиперцементозом. При микроскопическом исследовании обнаруживают бедные клетками пучки грубоволокнистой соединительной ткани, между которыми изредка расположены очажки круглоклеточной инфильтрации. Нередко среди фиброзной ткани можно обнаружить участки грануляционной ткани различных размеров. На участках корня, ранее подвергшихся резорбции, видны отложения вторичного цемента. Иногда массы такого избыточного цемента наслаиваются почти по всей поверх- ности корня. В отдельных случаях происходит склерозирование костной ткани, прилегающей к фиброзно измененному периодонту. КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА При фиброзном периодонтите больные обычно жалоб не предъявляют. При жевании или перкуссии нет чувствительности зуба или болевых ощущений. При обследовании полости рта можно обнаружить зуб с некротизированно!1 пульпой. Только при редко возникающем обострении процесса появляется болезнен- ность при жевании. При исследовании зуба постукивание по его коронке вдоль продольно!! оси может быть слабоболезненным. ДИАГНОСТИКА Диагноз ставят на основании рентгенографии. На рентгенограмме выявляется расширение линии периодонта, главным образом } верхушки отдела корня зуба. Иногда в результате гинерцементоза обнаруживают значительное утолщение верхушечного участка корня. Костная пластинка, ограничивающая расширенную линию периодонта, нередко утолщена, склерозирована. Дифференциальную диа- гностику проводят по рентгенологической картине. ГЛАВА 8
ЗС4 ОДОНТОГЕННЫЕ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ЛЕЧЕНИЕ ХРОНИЧЕСКОГО ПЕРИОДОНТИТА Хирургическое лечение Хирургическое лечение хронического периодонтита состоит в удалении зуба, реплантации, трансплантации, имплантации, резекции верхушки корил зуба, зубо- сохраняющих операциях и иногда гемисекции зуба, ампутации его корня. После удаления зуба при гранулирующем и гранулематозном периодонтитах следует тщательно выскоблить грансляционные разрастания или гранулемы. При наличии свищевого хода на десне следует провести его ревизию и выскоблить гра- нуляции по всей его протяженности. В отдельных случаях целесообразно иссечь свищевой ход и рану зашить, наложив 2-3 погруженных и 3-4 щва на кожу. При хроническом гранулирующем периодонтите, осложненном подслизистой, поднад- костничной. подкожной гранулемами, после удаления зуба проводят выскабли- вание гранулематозных разрастаний из подслизистой оболочки, надкостницы, подкожной клетчатки, кожи. При удалении патологических тканом в подкожной клетчатке и на коже лица пре. [варительно рассекают тяж по переходной! складке и образовавшуюся раш тампонируют йодоформной марлей. Очаг в мягких тканях выскабливают, иссекают свищевой ход и рану ушивают. ОСТРЫЙ ГНОЙНЫЙ ПЕРИОСТИТ ЧЕЛЮСТИ Острый гнойный периостит челюсти — острое гнойное воспаление надкост- ницы альвеолярного отростка или тела челюсти. Чаще поражается надкостница альвеолярного отростка, реже тела челюстей, нёба или подъязычной складки. Процесс развивается в основном на нижней челюсти. Заболевание возникает преимущественно у лиц молодого и среднего возраста (от 16 до 40 лет), чаще у мужчин. На нижней челюсти причиной развития острого гнойного периостита чаще всего являются первые большие коренные зубы, зуб мудрости, реже вторые боль- шие коренные зубы и вторые малые коренные, первые малые коренные, вторые резцы и одинаково — первые резцы и клыки. На верхней челюсти острый гнойный периостит возникает в результате рас- пространения инфекции от первых больших коренных зубов, первых малых коренных и затем вторых малых коренных зубов. Реже причиной воспалительного процесса являются большие коренные зубы и вторые резцы, далее первые резцы, клык, зубы мудрости. ЗТИ0Л1ГИЯ При исследовании гноя в случае острых гнойных периоститов находят смешан- ную микрофлору, состоящую из стрептококков и стафилококков различных видон, грамполсжительных и грамотрицательных палочек. ПАТОГЕНЕЗ Острый гнойный периостит — осложнение острого или обострение хрониче- ского периодонтита, в том числе маргинального. Этот процесс может также возни- кать при затрудненном прорезывании зубов, нагноении радикулитных кист; вос- палении полурегинированных, ретинированных зубов, одонтоме, заболеваниях пародонта, а также осложнять консервативное лечение зубов. Иногда заболевание развивается после травматического удаления зуба или при активизации инфекции после этого вмешательства. Общие неблагоприятные факторы (охлаждение, переутомление, стрессовые ситуации) служат фоном для развития воспалительного процесса. При острых и обострившихся хронических периодонтитах гнойный очаг может не иметь возможности опорожниться через канал зуба или десневой карман или отток через них бывает недостаточным. Экссудат начинает распространяться из
ОДОНТОГЕННЫЕ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ 3Q5 периодонта в сторону надкостницы. Инфекция проникает через мелкие отвер- стия в компактной пластинке альвеолы, по питательным и каналам остеонов. Определенное значение имеют изменения в стенке альвеолы, а именно остеопла- стическая ре юрбция. Микроорганизмы могут также распространяться из перио- донта в надкостницу по лимфатическим сосудам. Нарушение целостности тканей периодонта при остром и обострении хрони- ческого периодонтита определяет функциональную недостаточность неспецифи- ческих и специфических гуморальных и клеточных реакций для подавления инфекционного воздействия. Антигенное раздражение усиливает сенсибилиза- цию. нарушается гемодинамика, поэтому воспаление в надкостнице челюсти как защитная реакция проявляется ярко и характеризуется нормергической, а иногда гиперергической воспалительной реакцией. Вследствие индивидуальных особенностей реакций организма и дисбаланса иммунитета у отдельных больных отмечают вялое течение периостита челюсти, а также первично-хроническую форму, отражающую гипоергическую воспалитель- ную реакцию. ПАТОЛОГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ При развитии острого процесса в надкостнице макроскопически наблюда- ют утолщение, разволокнение и частичное отслоение от подлежащей кости. Микроскопически надкостница и прилежащие мягкие ткани инфильтрированы лейкоцитами, видны сосудистые изменения: полнокровие сосудов, стаз и участки кровоизлияний в отдельных местах. Инфильтраты из кругло- и плазмоклеточных элементов расположены и вокруг сосудов надкостницы. Наряду с этим наблюдают фибриноидное набухание, гомо- генизацию волокон соединительной ткани и стене ж сосудов. Внутренний слой надкостницы быстро расплавляется под отслоенной надкостницей, между ней и костью скапливается серозно-гнойный экссудат, содержащий много нейтрофиль- ных лейкоцитов. В серозном экссудате вокруг микроорганизмов образуются скопления лейко- цитов и возникают микроабсцессы. Эти очаги сливаются, образуя значительную массу гнойного экссудата, который еще больше отслаивает надкостницу. В результате омертвения участка периоста и последующего его расплавления нарушается целостность отслоенной от кости воспаленной надкостницы, и гной- ные массы прорываются под слизистую оболочку преддверия рта. В окружности места прободения периоста нередко сосуды заполнены гнойными тромбами с частично разрушенными стенками. На 6-е сутки гнойник обычно прорывается через слизистую оболочку в полость рта. В некоторых случаях как отражение интенсивности и остроты процесса воз- можно пазушное рассасывание костной ткани расширения мозговых полостей и питательных каналов, истончение кортикального слоя челюсти и даже образо- вание в ней дефектов. Это способствует распространению лейкоцитов в костную ткань. Одновременно костный мозг выглядит отечным, в отдельных участках костномозговых полостей наблюдают лейкоцитарную инфильтрацию. Иногда при значительной отслойке надкостницы гнойным экссудатом нарушается кровоснаб- жение кортикального слоя и некротизируются отдельные участки поверхностных слоен кости. Возникает вторичный кортикальный остеомиелит челюсти. При таком процессе происходит массивная инфильтрация лейкоцитами волокнистых структур расширенных костномозговых полостей (Васильев Г.А., 1973). По периферии поднадкостничного гнойника происходит периостальное ново- образование кости. Обычно эти изменения наблюдают у детей, подростков, моло- дых здоровых людей. Такие морфологические изменения трактуют как хрониче- ский периостит- остит челюсти. ГЛАВА 8
306 ОДОНТОГЕННЫЕ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ КЛИНИЧЕСКАЯ КАРЛИНА Клиническая картина острого гнойного периостита челюсти бывает разно- образной и зависит от этиологических, патогенетических факторов, локализации и протяженности воспалительного процесса. Чаще поражается надкостница с вестибулярной поверхности челюстей, В таких случаях характерны жалобы на боли, припухлость мягких тканей лица, нарушение общего самочувствия, повышение температуры тела. Вначале боль и припухлость незначительные, затем быстро, на протяжении 2-3 сут, усиливаются. Боль распро- страняется иногда на всю челюсть, иррадиирует по ходу ветвей тройничного нерва: в ухо, висок, глаз. Пид влиянием тепловых процедур боль усиливается, холод на некоторое время ее успокаивает. Бывают общие жалобы на головную боль, недо- могание. плохой сон. Больные нередко сообщают, что вначале появляется боль в области зуба, а через 1-3 дня припухают мягкие ткани, при возникновении припухлости на лице боль в зубе значительно уменьшается. Общее состояние при остром гнойном периостите удовлетворительное, у отдельных больных при поражении надкостницы альвеолярного отростка и тела челюсти - средней тяжести. Температура тела повышена в пределах 37,8, но ино- гда она достигает 38.9 °C. В результате возникающей интоксикации появляются общая слабость, разбитость, нет аппетита, мучает бессонница, связанная со значи- тельными болями. При остром гнойном периостите альвеолярного отростка или тела челюсти с вестибулярной стороны в области окружающих челюсть мягких тканей появля- ется воспалительный отек. Его локализация и распространение зависят от зуба, ставшего источником инфекции. • При периостите, развившемся вследствие гнойного процесса в верхних резцах, наблюдают значительную отечность верхней губы, переходящую на крылья и дно носа. Увеличенная губа резко выступает вперед. • Если гнойный процесс распространяется от верхнего клыка и верхних малых коренных зубов, то гнойный очаг может локализоваться в надкостнице, покры- вающей альвеолярный отросток и область клыковой ямки; при этом колла- теральный отек захватывает значительный участок средней и нижней трети лица. Отекают ткани щечной, скуловой области, нижнего и нередко верхнего века. • Острый гнойный периостит, развившийся вследствие гнойного процесса в верхних больших коренных зубах, характеризуется припухлостью щечной, ску- ловой, околушной областей, доходящей почти до ушной раковины. Иногда припухлость распространяется на нижнее веко. • Если источником инфекции является третий верхний большой коренной зуб. то периостит возникает в области бугра верхней челюсти. Отек на лице появля- ется позже обычного и локализуется в щечной и височной областях. • Для острого гнойного периостита, причиной которого стали нижние резцы. характерна отечность нижней губы, подбородочной области и иногда перед- него отдела подподбородочного треугольника. • При распространении инфекции от клыка и малых коренных зубов появляется коллатеральный отек нижнего отдела щечной области, угла рта, опускающие- ся в поднижнечелюстной треугольник. • Гнойные периоститы в области больших коренных зубов нижней челюсти характеризуются коллатеральным отеком нижнего отдела щечной, под- нижнечелюстной и околоушно-жевательной областей (рис. 8-3). Наиболее выражены общие симптомы и местная разлитая отечность тканей при рас- пространении на надкостницу основания нижней челюсти. Распространение процесса на надкостницу ветви нижней челюсти вызывает воспалительную
ОДОНТОГЕННЫЕ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ 307 Рис. 8-3. Острый гнойный периостит нижней челюсти. ПАВА 8 инфильтрацию жевательной и медиальной крыловидной мышц, что приводит к их воспалительной контракторе II степени. При остром гнойном периостите наблюдают разной степени выраженности регионарный лимфаденит. В преддверии рта при остром гнойном периостите челюсти отмечают гиперемию и отек слизистой оболочки альвеолярного отростка, переходной складки и щеки на протяжении 3-5 3) бов. Переходная складка от воспалительной инфильтрации утолщается, сглаживается и при ощупывании отмечают диффузный болезненный валикообразный инфильтрат. Через 5 6 дней, а иногда и раньше, участок периоста прорывается в результа- те омертвения и расплавления его под действием гноя, который проникает под слизистую оболочку. Боль значительно хменьшается. По переходной складке возникает ограниченная припухлость в виде валика, покрытая тонкой слизистой оболочкой. Гной нередко просвечивает через нее. придавая желтоватый цвет сли- зистой оболочке: при пальпации четко определяется флюкгхация. Гнойник может самопроизвольно вскрыться в полость рта. после чего боль и воспалительные явления стихают. Острый периостит нижней челюсти с язычной поверхности альвеолярного отростка характеризуется коллатеральным отеком и увеличенными лимфатиче- скими узлами в поднижнечелюстном треугольнике. Иногда отмечают нерезко выраженный отек тканей щечной области. Открывание рта свободное, но у отдель- ных больных в связи с инфильтрацией медиальной крыловидной мышцы может быть болезненным и ограниченным При периостите нижней челюсти с язычной поверхности альвеолярного отрост- ка больной испытывает боль при глотании и разговоре. При осмотре отмечают отек и инфильтрацию надкостницы по внутренней поверхности челюсти, при пальпации в этом участке определяется болезненность. Отек и гиперемия слизи- стой оболочки могут появляться в области подъязычной складки. Наблюдают отек нёбно-я зычной и небно-глоточной дужек. Движения языка становятся затруднен- ными и болезненными, появляются ограничение при открывании рта.
ГЛАВА 8 308 ОДОНТОГЕННЫЕ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ При остром гнойном периостите альвеолярного отростка верхней челюсти со стороны собственно полости рта (нёбный абсцесс) изменений на лице нет, пальпи- руются увеличенные поднижнечелюстные лимфатические узлы. При нёбном абсцессе на твердом нёбе возникает припухлость, которая быстро приобретает полушаровидную или овальную форму. В ее окружности нет значи- тельного воспалительного отека из-за отсутствия подслизистого слоя. При увеличении гнойника сглаживаются поперечные нёбные складки. При пальпации в центральном отделе инфильтрата наблюдают размягчение и флюк- туацию. Развитие нёбного абсцесса, обусловленное большими коренными зубами, характеризуется распространением воспалительной припухлости с твердого на слизистую оболочку мягкого нёба, нёбно-язычн ю и небно-глоточную дужки, вследствие чего появляется болезненность при глотании. Скопление под надкостницеи твердого нёба гнойного экссудата приводит к отслаиванию мягких тканей от кости. Это сопровождается болями, нередко пуль- сирующего характера, усиливающимися при разговоре и приеме пищи Через неде- лю и более от начала заболевания гнойник прорывается наружу и гной изливается в полость рта. ДИАГНОСТИКА Клиническая картина подтверждается данными лабораторных исследований. У больных с острым гнойным периоститом челюсти при исследовании отмечают увеличение содержания лейкоцитов и значительный нейтрофилез. СОЭ у значительного количества больных в пределах нормы, иногда увеличива- ется до 15-20 мм/ч. у единиц — до 13-60 мм/ч. Увеличение СОЭ в динамике забо- левания может указывать на недостаточность оперативного вмешательства или развитие вторичного кортикального остеомиелита. Изменений в моче в основном нет. лишь у отдельных больных обнаруживают белок (от следов до 0,33 г/л) и лейкоциты в количестве (10-20 в поле зрения). На рентгенограмме изменений в кости челюсти нет. Дифференциальная диагностика Несмотря на яркие клинические симптомы, при диагностике острого гнойного периостита челюсти иногда допускают ошибки. Этот процесс следует дифферен- цировать от острого периодонтита, абсцессов некоторых локализаций, флег- мон, лимфаденитов, острых сиаладенитов и, главное, от острого остеомиелита челюсти. А.И. Евдокимов определил четкие критерии для дифференциальной диагностики заболевания. Одонтогенный периостит как самостоятельную нозо- логическую единицу следует отличать от диффузного острого периодонтита и остеомиелита. • Различие периостита от периодонтита определяется локализацией очага вос- паления, когда последний протекает внутри лунки, а периостит — на поверх- ности альвеолярного отростка. Коллатеральный отек при периодонтите огра- ничивается десной, не распространяясь на мягкие ткани. • Разграничение между периоститом и остеомиелитом определяется характе- ром клинического течения и отсутствием костных поражений при периостите в виде образования секвестров и микроскопических изменений структуры кости. • Кроме того, в отличие от острого периодонтта острый периостит челюсти характеризуется отсутствием или незначительной болевой чувствительно- стью при перкуссии зуба, ставшего источником инфекции. • Воспалительные изменения слизистой оболочки по переходной складке при остром периодонтите бывают в виде отека, а при остром периодонтите челю- сти — воспалительной инфильтрации.
ОДОНТОГЕННЫЕ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ 3QQ • При рассечении надкостницы при остром периодонтите гной не обнаружива- ют в отличие от гнойного периостита. Абсцесс, флсчмона, лимфаденит, острый сиаладенит характеризуются значи- тельной припухлостью околочелюстных мягких тканей за счет плотной болез- ненной инфильтрации тканей, часто покрытой гиперемированной, спаянной с подлежащими тканями кожей. Острый гнойный периостит нижней челюсти с язычной поверхности следует дифференцировать с абсцессом челюстно-язычного желобка, при котором наблю- дают плотный болезненный инфильтрат, имеются воспалительные изменения в области медиальной крыловидной и мышц языка. При остром воспалении околоушной и поднижнечелюстной слюнной желез в глубине отечных тканей пальпируется плотная болезненная железа, характерно выделение гнойного секрета из ее протоков. Острый гнойный периостит необходимо дифференцировать от острого остеомие- лита челюсти. Последний характеризуется выраженной интоксикацией организма: лихорадочным типом температурной реакции, головной болью, разбитостью, слабостью, ознобом, потоотделением и др. Более выражена реакция регионарных лимфатических узлов. Периостальное утолщение кости наблюдают с обеих сторон челюсти: в полости рта воспалительные изменения слизистой оболочки выражены как со стороны преддверия, так и собственно полости рта. Характерна болезненная перкуссия нескольких зубов соответственно участку пораженной кости, их под- вижность. На нижней челюсти при остеомиелите наблюдают онемение нижней губы и кожи подбородка — симптом Венсана. В отличие от периостита, при котором ткани отечны и мягки на ощупь, при абсцессе, флегмоне, лимфадените пальпируется плотная ограниченная или раз- литая инфильтрация. При расположении абсцесса или флегмоны в поверхност- ных областях лица и шеи. прилегающих к верхней или нижней челюсти, кожа над инфильтратом спаяна, лоснится и гиперемирована. При поражении глубоких областей лица в видимых при внешнем осмотре тканях имеется перифокальный отек, но в отличие от периостита нет характерных изменений по переходной складке. Особые трудности для дифференциальной диагностики представляет периостит нижнеи челюсти с язычной стороны и абсцесс переднего отдела подъязычной области или заднего отдела челюстно-язычного желобка. В передних и задних отделах подъязычного пространства виден увеличенный подъязычный валик за счет плотного и болезненного инфильтрата. При абсцессе челюстно-язычного желобка отмечают ограничение открывания и болезненное глотание Вместе с тем. если, как и при периостите, инфильтрат расположен по ходу альвеолярного отростка, or раничения открывания рта не наблюдают. Периостит нижней челюсти с язычной стороны иногда ошибочно принимают ва воспаление протока поднижнечелюстной слюнной железы. Однако в случае слюнного камня в протоке инфильтрат расположен по его ходу, из вывод- ного отверстия выделяется густая, вязкая слюна или гнойно-слизистыи секрет. При пальпации можно определить инородное тело (камень) и далее подтвердить это рентгенологически. ЛЕЧЕНИЕ Необходимо комплексное лечение острого гнойного периостита челюсти, состоящее из оперативного вскрытия гнойника, консервативной лекарственной терапии и др. В начальной стадии развития острого периостита челюсти (острого серозного периостита) лечение можно начать со вскрытия полости зуба, удаления распада из канала и создания условий для опока. В других случаях начинают с удаления зуба - источника инфекции. Эти лечебные мероприятия вместе слидо- ЧА8А
310 ОДОНТОГЕННЫЕ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ каиновой или тримекаиновой блокадой с антш«потоками, протеолитическими ферментами, разрезом по переходной складке до кости, лекарственной терапией могу! купировать воспалительные явления. Хирургическое лечение При остром гнойном периостите челюсти проводят неотложное хирургическое вмешательстве вскрытие гнойного поднадкостинф+ого очага и создание оттока экссудата (первичная хирургическая обработка гнойной раны). Эту операцию обычно проводят в амбулаторных условиях, у отдельных больных в стациона- ре- ОПеративное вмешательство по поводу острого гнойного периостита произво- дят под местным обезболиванием, проводниковой или инфильтрационной ане- стезией. Иглу не следует вводить в полость гнойника. Хороший эффект оказывает лекарственная подготовка больных. У некоторых больных операцию проводят под наркозом. Если поднадкостничный гнойник расположен в области преддверия рта, то раз- рез проводят клювовидным скальпелем параллельно переходной складке через весь инфильтрированный участок: рассекают слизистую оболочку, подслизистую ткань и надкостницу до кости на протяжении 3-5 зубов. Чтобы предупредить слипание краев раны и обеспечить отток гноя, в рану рыхло вводят узкую полоску тонкой перчаточное! резины. При локализации гнойника под надкостницей в области бугра верхней челюсти разрез следует пром: водить по переходной складке в области моляров верхней челюсти, но для вскрытия воспалительного очага следует распатором или желобо- ватым зондом пройти из разреза по кости в направлении бугра верхней челюсти (назад и внутрь). Таким способом вскрывают гнойный очаг при периостите верх- ней челюсти. Воспалительный оча! при периостите с язычной поверхности нижней челюсти рекомендуют вскрывать разрезом слизистой оболочки альвеолярного отростка до кости, в месте наибольшего выбухания инфильтрата. Желобоватым зондом про- ходят по поверхности кости вниз и, отодвигая надкостницу, создают условия для оттока гноя. При нёбном абсцессе разрез проводят в области наибольшего выбухания тканей, немного отступив от основания альвеолярного отростка, или у средней линии нёба, параллельно ей. Затем в операционную рану вводят широкую полоску из тонкой перчаточной резины, что позволяет избежать слипания краев раны и создает условия для хорошего оттока гноя. Лучшие результаты дает иссечение из стенки гнойника небольшого участка слизистой оболочки треугольной фирмы, что обеспечивает более свободный отток гноя. При периостите на внутренней поверхности ветви челюсти разрез производят серповидным скальпелем с ограничителем или обычным скальпелем до кости, рассекают ткани в ретромолярной области (у основания нёбно-язычной дужки), распатором проходят на внутреннюю поверхность ветви челюсти. Периостит по наружной поверхности ветви нижней челюсти следует вскры- вать разрезом, проведенным вестибулярно на уровне больших коренных зубов 2 и 3 по косой линии до кости, далее распатором проходят гюднадкостнично в направлении угла нижней челюсти, отводя кнаружи жевательную мышцу. В рану после вскрытия очага обязательно глубоко вводят резиновую полоску для дрени- рования. Отсутствие на следующие сутки эффекта от такого вмешательства явля- ется основанием для госпитализации и проведения оперативного вмешательства наружным доступом. После вскрытия гнойного очага целесообразно дать больному прополоскать рот слабым раствором калия перманганата или натрия гидрокарбоната, а также
ОДОНТОГЕННЫЕ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ 311 промыть рану раствором «акридина. грамицидина С. хлоргексидина. Хороший эффект оказывают орошение полости абсцесса раствором диметилсульфоксида с оксациллином в 50 мл дистиллированной воды и аппликации на рану линимента диметилсульфоксида в течение 15 мин. Если зуб, ставший источником инфекции, разрушен и не представляет функ- циональной или эстетической ценности, то его следует удалить одновременно с вскрытием поднадкостничного гнойника. Это позволит улучшить опорожнение гнойного очага и будет способствовать более быстрой ликвидации воспалитель- ных явлений. Удаление зуба иногда откладывают в связи с предполагающимися техническими трудностями этой операции или неудовлетворительным состоянием больного. В других случаях зуб сохраняют: раскрывают его полость, освобождают канал корня от распада и затем проводят консервативное лечение хронического периодонтита. Консервативное лечение Медикаментозное лечение острого гнойного периостита включает назначение антибактериальных препаратов в комбинациях с антигистаминными препаратами (дифенгидрамином, хлоропирамином, мебгидролин и др.;, препаратами кальция, витаминами (поливитаминами, витаминами С по 2-3 г/сут). Больному назначают прием на 2-й день после операции. При осмотре и опросе определяют степень стихания воспалительных явлений и в зависимости от этого назначают дополни- тельное лечение. При перевязках проводят местное лечение раны. При остром гнойном периостите челюсти для скорейшего купирования вос- палительных явлений на 2-й день после вскрытия гнойника следует назначить физиотерапевтические методы лечения: светотеплолечение [соллюкс-лампу, тептые ванночки из антисептических или дезодорирующих растворов, мазевые повязки (по Дубровину, с вазелином, камфорным маслом, маслом облепихи, шиповника)], УВЧ, СВЧ. флюктуоризацию. терапию гелий-неоновым лазером. В большинстве случаев воспалительные явления быстро (через 2-3 сут) сти- хают. Если стихание воспаления задерживается, то 2-3 раза проводят блокаду: инфильтрацию окружающих воспалительных тканей со стороны кожи раствором тримекаина. лидокаина или прокаина в количестве 40-50 мл с нитрофуралом ферментами. Отдельным ослабленным больным, а также лицам с нарастанием воспалитель- ных явлений назначают антибиотики. Обязательное условие эффективности анти- биотикотерапии — вскрытие гнойника (первичная хирургическая обработка), В условиях поликлиники целесообразно применять антибиотики широкого спектра действия (полусинтетические пенициллины, тетрациклин, олететрин. оксациллин, производные метронидазола и др.) в течение 6 дней, в стационаре — инъекции этих препаратов 3-4 раза в сутки в течение 6-7 дней. ПРОГНОЗ Своевременно начатое и правильно проведенное лечение острого гнойного периостита челюсти заканчивается выздоровлением. Через 3-5 сут больные ста- новятся трудоспособными, При нёбном абсцессе толщина и плотность отслоенных мягких тканей не позволяют вскрыться гнойнику самопроизвольно. Нередко это ведет к омертвению кортикальных отделов кости и развитию вторичного корти- кального остеомиелита. Неадекватное лечение, прогрессирование воспалительного процесса у неко- торых больных приводят к распространению гнойного экссудата в кость или в околоче постные мягкие ткани с образованием абсцесса или флегмоны и развитию острого остеомиелита челюсти
312 ОДОНТОГЕННЫЕ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ПРОФИЛАКТИКА Профилактика острого периостита челюсти заключается в санации полости рта и лечении хронических одонтогенных очагов. ОДОНТОГЕННЫЙ ОСТЕОМИЕЛИТ ЧЕЛЮСТИ Одонтогенный остеомиелит челюсти инфекционным гнойно- некротический воспалительный процесс в костной ткани челюстей. Большинство отмечают преимущественное заболевание одонтогенным остео- миелитом челюсти лиц в возрасте от 20 до 40 лет. чаще мужчин. Нижняя челюсть поражается значительно чаще, чем верхняя. ЭТНОЛОГИЯ Острый гнойный остеомиелит развивается в результате внедрения одонтоген- ной инфекции. Среди микрофлоры остеомиелитических гнойных очагов чаще бывают золотистые и белые стафилококки, стрептококки и другие кокки, неред- ко в сочетании с гнилостными бактериями. При тяжелых формах остеомиелита челюсти часто обнаруживают анаэробные стрептококки и патогенные штаммы стафилококков. В 70-е гг. ведущую роль придавали стафилококкам, особенно устойчивым к антибиотикам штаммам. Их выделяли при наиболее тяжелых фор- мах, а также при длительных и плохо поддающихся лечению остеомиелитических процессах в челюстях. Большую роль в этиологии этого заболевания придают анаэробной инфекции и среди них — неспорогенным анаэробам. Установлено, что при остеомиелите среди микробных возбудителей присутствует и анаэробная флора в виде фузобактерий. ПАТОГЕНЕЗ Главным источником инфекции для развития остеомиелита челюсти является микрофлора околоверхушечных, реже маргинальных зубных очагов. Иногда этот патологический процесс развивается при нагноении околокорневой кисты, других опухолеподобных поражений, а также от стоматогенных входных ворот инфек- ции. Распространенность остеомиелита челюсти в известной степени связана с таковой воспалительного процесса в периодонте отдельных групп зубов: на ниж- ней челюсти первое место по частоте занимает первый нижний большой коренной зуб: второе место принадлежит нижнему зубу мудрости, в окружности которого возникают не только околоверхушечные, но часто и маргинальные воспалитель- ные процессы; на третьем месте — нижний второй большой коренной зуб и т.д. Возникновение одонтогенного остеомиелита верхней челюсти чаще всего быва- ет связано с предшествующим воспалительным процессом, исходящим от первого верхнего большого коренного зуба. Современные достижения микробиологии, биохимии, иммунологии, патофи- зиологии позволяют выделить основные механизмы патогенеза остеомиелита челюсти. Решающее значение в развитии гнойно-некротическою процесса в кости, его протяженности имеет реактивность организма. При развитии остеомиелита челю- сти могут быть снижены неспецифические защитные механизмы организма. 'Ото бывает связано с переохлаждением, переутомлением, стрессовыми ситуациями, перенесенными острыми респираторными, аденовирусными или другими инфек- циями, сопутствующими заболеваниями, а также проводимой лекарственной терапией. Важную роль в развитии гнойно-некротического процесса в костной ткани играет иммунитет. Иммунологическая реактивность организма определяет воз- можность распознавания и специфического реагирования в форме блокады, нейтрализации, разрушения в ответ на антигенные раздражители микроорга-
ОДОНТОГЕННЫЕ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ 313 низмов. Хронические одонтогенные очаги, их обострения ведут к нарушению иммунных реакции. Их дисбаланс лежит в основе развития остеомиелита челюсти. Неоднократное воздействие микроорганизмов, продуктов их распада, эндоток- синов повышает чувствительность к ним - сенсибилизацию. Высокая степень сенсибилизации создает большую вероятность гиперергического течения воспа- ления при остром остеомиелите челюсти. С повышением степени сенсибилизации увеличивается дисбаланс иммунитета и возникает невозможность организма обе- спечить адекватную защитную реакцию, развивается гнойно-некротический про- цесс костной ткани. Для развития остеомиелита челюсти определенное значение имеют врожденные и приобретенные нарушения иммунитета у людей: первичные и вторичные имму- нопатологические заболевания и состояния (сахарный диабет, заболевания крови, психические заболевания). Нередко остеомиелит челюсти развивается у больных при ревматизме, полиартритах, заболеваниях печени, почек и др. У отдельных больных это определяет вялое течение остеомиелита челюсти с гипоергической воспалительной реакцией. В развитии остеомиелита челюсти существенную роль играет состояние мест- ного мнмунитета. Хронический одонтогенный очаг, его обострения, иногда неоднократные, постепенно нарушают баланс местных клеточных и гуморальных реакций: неспецифических и специфических. Постоянное воздействие микроор- ганизмов и продуктов их распада нарушает структуру костного мозга, клеточную потенцию и активность защитных реакций. Ротовая жидкость, ткани периодонта, а затем костный мозг как важные органы местного иммунитета не могут обеспе- чить противодействие инфекции, которая в таких случаях беспрепятственно про- никает в костную ткань. Распрос гранению гнойного процесса из периодонта в толщу кости альвеоляр- ного отростка и челюсти благоприятству ют анатомические особенности: наличие в стенках альвеол значительного количества мелких отверстий, через которые проходят кровеносные и лимфатические сосуды, а также нервные стволики. При острых и обострениях хронического периодонтита возникают значительная резорбция и перестройка костной гкани в окружности верхушки корня зуба, рас- ширение естественных отверстий в стенках его альвеолы и образование на неко- торых участках широкого сообщения между периодонтом и прилежащими костно- мозговыми пространствами В результате этого создаются благоприятные условия для распространения гнойного экссудата из воспаленного периодонта в толщу кости альвеолярного отростка и тела челюсти. Развивается гнойно-некротический процесс костной ткани — остеомиелит челюсти. Большое значение в развитии остеомиелита имеет кровообращение. Проникновение в кость воспалительного экссудата нарушает микроциркуляцию костного мозга. В основе микроциркуляторных расстройств лежат феномены аллергии: сосудистые реакции, обусловленные соединениями антигена с анти- телами, в которые вовлекаются базофилы или тучные клетки: цитотоксические реакции как взаимодействие «антиген-антитело» на мембранах клеток и тканей: реакция «ангиген-антитело» с участием комплемента; реакция замедленной пшерчувствигельности. Эти механизмы определяют проницаемость сосудистой стенки микроциркуляторного русла красного костного мозга, нарушение свер- тывающей и фибринолитическом систем. Как конечный резу тьтат развивается тромбоз сосудов костного мозга и гнойное расплавление тромбов. Скопление гноя в кости приводит к внутрикостной гипертензии и вовлечению в процесс экстра- оссальных сосудов. Местное нарушение гемодинамики при остром остеомиелите челюсти определяет изменения общих показателен свертывающей, фибринолити- ческий и других систем кропи. ГЛАВА 8
314 ОДОНТОГЕННЫЕ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ Таким образом, остеомиелит челюсти развивается при снижении и нарушении общей противоинфекционной неспецифической и специфической защиты орга- низма, нередко на фоне первичной или вторичной иммунологической недостаточ- ност и как проявлений органной патологии. Общая иммунологическая реактив- ное ть, длительное воздействие на ткани очагов одонтогенной инфекции влияют на местные защитные реакции и непосредственно на различные компоненты ротовой жидкости и тканевые, сосудистые структуры костного мозга. Патогенетическим фактором, создающим почзс для развития остеомиелита, является высокая и иног- да чрезмерная степень сенсибилизации. Различные феномены аллергии создают нарушения гемодинамики и свертывающей системы крови, что определяет развитие гнойно-некротического процесса в кости. Патологоанатомически острый остеомиелит как гнойно-некротический про- цесс характеризуется поражением всех компонентов кости, костного мозга, основ- ного вещества кости и прилегающих к ним надкостницы и околочелюстных мягких тканей. Гйойная инфекция, распространившись из периодонта в кость, вызывает отек и гиперемию отдельных участков костного мозга челюсти, когда участки его отличаются темно-красной окраской. В дальнейшем при наступившем гнойном расплавлении костного мозга среди этих темно-красных участков появляются желтоватые очажки, постепенно сли- вающиеся друг с другом и распространяющиеся на другие прилежащие отделы кости. Микроскопически в костном мозге обнаруживают множественные, различных размеров очаги гнойной инфильтрации и гнойного расплавления тканей, содер- жащие значительное количество микроорганизмов. Постепенно гнойные очаги сливаются между собой. Б участках пораженной кости обнаруживают значитель- ные изменения сосудов: расширение, полнокровие, стаз, тромбоз и гнойное рас- плавление тромбов. В окружности пораженного участка кости наблюдают расши- рение сосудов, многочисленные кровоизлияния. Костный мозг находится в стадии инфильтрации серозным, а затем гнойным экссудатом. Воспалительные изменения костного мозга переходят на содержимое питатель- ных каналов кости, где также наблюдают полнокровие, расширение сосудов, их стаз и тромбоз с последующим гнойным расплавлением. В окружности сосудов ткани пропитываются серозным экссудатом. Содержимое питательных каналов подвергается гнойному расплавлению и затем гибнет вместе со стенками сосудов. Характерно отсутствие демаркации пораженных участков кости. Усиливающаяся инфильтрация лейкоцитами костного мозга, костных балочек создает обширные гнойные очаги. Находящаяся внутри них костная ткань гибнет. В зависимости от иммунобиологического состояния ортенизма, а также местных особенностей при развитии заболевания процесс может распространяться на небольшой участок кости, и развивается ограниченный остеомиелит челюсти. При прогрессирующем распространении воспалительных явлений поражаются все новые участки кости, возникает картина диффузного остеомиелита челюсти. Выделяют ограниченный, очаговый и диффузный остеомиелит. При ограниченном и диффузном остеомиелите челюсти возникают воспали- тельные изменения в окружающих кость тканях: надкостнице, околочелюстных мягких тканях, лимфатических узлах. Появляется коллатеральный отек как про- явление реактивного воспаления. При поражении надкостницы соответственно пораженному участку наблюдают отек кости, гиперемию. Кость утолщается. раз- волокняется. Серозный экссудат с нейтрофильными лейкоцитами переходит в гнойный, который расслаивает и отслаивает надкостницу по обе стороны кости, возникают поднадкостничные гноиники. При выходе гнойного экссудата от верх- ней или нижней челюсти, от ее ветви происходит распространение инфекции на околочелюстные мягкие ткани, где образуются абсцессы и флегмоны. Иногда гной
ОДОНТОГЕННЫЕ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ 315 прорывается в мягкие ткани через поднадкостничный очаг. Развитие абсцессов и флегмон утяжеляет течение острого остеомиелита челюсти. Усугубляются сосу- дистые изменения. Кроме интра- и периоссальных нарушений гемодинамики и свертывающей системы крови, возникают изменения сосудов надкостницы и око- лочелюстных мягких тканей. Это ведет к нарушению питания больших участков кости и увеличению объема омертвения ткани. Нарушение кровоснабжения кости в центре гнойно-некротического процесса и других участках влияет на характер секвестрации. Могут образовываться центральные или поверхностные секвестры, значительные полости или мелкие секвестры и очаги деструкции в кости. Нередко адекватная местная и общая терапия в первые дни острой фазы остеомиелита челюсти может ограничивать зоны некроза до небольших точечных участков кости, нередко подвергающихся расплавлению в гнойном очаге. Это часто ведет к ошибочному диагнозу периостита или к мнению, что остеомиелит купиро- ван в острой фазе без перехода в хроническую. Именно такое течение может быть основой для развития рецидивирующей и деструктивно-продуктивной формы. В последние годы наблюдают нетипичное для острого остеомиелита медленное, вялое течение, что нередко создает трудности для диагностики. Такие проявления развиваются, как правило, при сахарном диабете или на фоне иммунологической недостаточности, при наличии общих заболеваний. В других случаях эт<) может быть связано с проводимой, нередко нерациональной, антибактериальной терапией. После некроза кости, выхода из нее гнойного экссудата острые воспалительные явления стихают, процесс переходит в подострую стадию. Она характеризуется разрастанием богатой сосудами грануляционной ткани в окружности омертвевших участков кости. Последние подвергаются частичному рассасыванию. Отделение омертвевших участков кости от неповрежденных ее отделов начинается с секве- страции. Одновременно со стороны надкостницы и частично от кости образуется новая костная ткань. При переходе процесса в хроническую стадию происходит дальнейшее отгра- ничение воспалительных очагов, отторжение секвестров. Продолжается новооб- разование костной ткани, постепенно утолщающейся и по мере кальцификации приобретающей значительную плотность. Уменьшаются и ограничиваются воспа- лительные изменения окружающих тканей. Отделившиеся секвестры становятся подвижными. Новообразованная костная ткань в окружности остеомиелитиче- ского очага представлена секвестральной коробкой У молодых здоровых людей происходит избыточное образование кости. Самопроизвольно отторгшийся или удаленный оперативным путем секвестр имеет грязно-серую окраску и неровные края. На месте бывшего секвестра полость в кости постепенно заполняется рас гущей грануляционной и остеоидной тканью, превращающейся в дальнейшем в кость. В отдельных участках челюсти могут остаться воспалительные очаги, заполненные грануляционной тканью, а иногда содержащие небольшие или точечные секвестры. Эти очаги нередко становятся причиной обострения воспалительного процесса и могут длительно его поддержи- вать. Мелкие и особенно точечные секвестры в них могут полностью рассасывать- ся. Полость содержит микроорганизмы, создает хронический очаг, который отри- цательно влияет как на общие защитные, так и на местные факторы. Клеточная реакция в очаге, будучи проявлением аллергии и непосредственно отражающая повышенную чувствительность замедленного типа, одновременно создает в орга- низме аутоиммунный процесс. Все это способствует длительному течению хро- нического остеомиелита, поражению новых участков кости, бессеквестральному течению процесса. В других случаях наряду с воспалительно-некротическими и дистрофическими процессами в кости наблюдают продуктивные гиперпластические изменения. 1 ри этом образуется избыточная молодая костная ткянь как в эндосте, так и в периосте. ГЛАВА 8
1/м?а а 316 ОДОНТОГЕННЫЕ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ Многообразие морфологических изменений, возникающих при остеомиелите, отражается на клинической симптоматике и результатах обследования, прежде всего в рентгенологической картине. При хроническом течении остеомиепнтическии процесс может развиваться с преобладанием деструктивных процессов, когда образуются секвестры. При длительности заболевания 3 1 мес и более процессы деструкции сочетаются с продуктивными изменениями (деструктивно-продуктивная, или рерафицирую- щая форма). Последующая длительность заболевания, нарушение иммунитета, нерациональная терапия могут привести к преобладанию в кости и надкостнице продуктивных изменений, возникает гиперпластическая форма па фоне иару- ’ шения иммунной реактивности, что определяет первично-хроническое течение остеомиелита. КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА Одонтогенный остеомиелит челюсти имеет три стадии, или фазы: острую, подострую и хроническую. Принято различать ограниченное (альвеолярный отросток, основание челюсти в пределах трех-четырех зубов) и дифф) зное пора- жение челюсти (половины или всей челюсти). Клиническое течение остеомиелита челюсти может быть разнообразным и зависит от особенностеи микрофлоры, неспецифических и специфических факторов прогиниинфекционной защиты, дру- гих индивидуальных особенностей организма, а также локализации, длительности и стадии заболевания. Эти факторы определяют различные типы воспалительной реакции: норм-, гипер- и гипоергической. У людей преклонного возраста, стариков в связи со значительным снижением иммунитета типоергическая реакция может снижаться до анер1 ни. Для развития остеомиелита в тех или иных участках челюстных костей опреде- ленное значение имеет их анатомическое строение. На теле верхней челюсти в альвеолярном отростке мало губчатого вещества, много отверстий в компактной пластинке, что облегчает выход экссудата из периодонта и кости, поэтому верхняя челюсть поражается редко и остеомиелит чаще бывает ограниченным. Нижняя челюсть содержит значительное количество губчатого вещества. Компактный слой ее плотный, толстый, в нем мало отверстий. Выход экссудата из периодонта через кость затруднен, и чаще он распространяется в губчатое веще- ство. Остеомиелитические процессы на нижней челюсти протекают тяжелее, чем на верхней, особенно в области основания и ее ветви. Больного беспокоят острые, часто интенсивные боли в области одного зуба, затем ряда зубов и участка челюсти, характерно общее недомогание. При развитии диф- фузного остеомиелита челюсти больной жалуется на боли в зубах, половине или всей челюсти, а также в половине лица и головы. Кроме того, характерны боли во всем теле, значительная слабость, потеря аппетита, плохой сон. нередко бессонница. Острый остеомиелит челюсти Общее состояние чаще средней тяжести, иногда удовлетворительное и у отдель- ных больных тяжелое. Обычно больной бледен, вял, черты лица заострены. Сознание сохранено, ио при выраженной интоксикации иногда появляется бред. Тоны сердца глуховатые или i лухие. Пульс учащен, даже в покос, часто аритмичен. При движении больной бледнеет, покрывается липким йогом, появляются голово- кружение, общая слабость. Отмечаю! нарушения деятельности других органов и систем, в том числе кишечника (обычно бывает запор, реже диарея). При ограниченных остеомиелитах челюсти темпера гура тела может быт ь суб- фебрильной, но часто в течение 1 3 дней повышаете я до 39 С. Могут быть озно- бы, профузные поты в течение нескольких дней или только ночью. Интоксикация умеренная.
ОДОНТОГЕННЫЕ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ 317 При диффузном остеомиелите челюсти температура тела может быть высокая - до 39,5 С, тип температурной кривой лихорадочный. Колебания температуры достигают 2.5 “С. Интоксикация бывает различной степени выраженности, озноб и пот - ее характерные симптомы. При обследовании тканей челюстно-лицевой области в ранний период заболе- вания изменений может не быть. Только при пальпации определяется болезнен- ность по наружной поверхности челюсти в области воспалительного очага. На протяжении 2-3 сут появляется коллатеральный отек околочелюстных мягких тканей В последующие дни, особенно при распространении воспалительного процесса на основание челюстей, увеличивается болезненность при ощупывании соответствующих отделов кости, происходит значительное утолщение челюсги, что связано с нарастающими воспалительными изменениями надкос гницы, При диффузном остеомиелите челюстей инфекция из кости и прилегающей к ней надкостницы распространяется в прилежащие мягкие ткани, возникают гнойные воспалительные процессы: абсцессы и флегмоны, утяжеляющие течение заболевания. Поднижнечелюстные, подбородочные, иногда передние шейные лимфатиче- ские узлы значительно увеличены, болезненны при пальпации. У отдельных боль- ных развивается гнойный лимфаденит. У больных с острым остеомиелитом челюсти при осмотре полости рта язык обложен, слюна густая и тягучая, изо рта неприятный, иногда гнилостный запах. Прием пищи, глотание нередко затруднены. Участок слизистой оболочки аль- веолярного отростка обычно на протяжении нескольких зубов гиперемирован и отечен как со стороны преддверия полости рта. так и с язычной или нёбной сторо- ны. Пальпация этих участков десны болезненна, имеется некоторая сглаженность контуров костной ткани. Перкуссия зубов в очаге воспаления болезненна, отмечается нарастающая их патологическая подвижность. Зуб. являющийся источником инфекции, бывает подвижен больше других, а болезненность при перкуссии выражена меньше. Десна в его окружности на 3-4-е сутки становится цианотичной, отслаивается от альвео- лярного отростка, при надавливании из нее выделяется гной. При ограниченных остеомиелитах в воспалительный процесс вовлечена надкостница альвеолярного отростка, а иногда и основания челюсти. С обеих сторон кости — с вестибулярной и язычной поверхности — образуются поднадкостничные гнойники. При диффуз- ных остеомиелитах эти изменения выражены на значительном протяжении кости и по обе стороны челюсти образуется несколько поднадкостничных очагов. В клинический картине острого остеомиелита верхней и нижней челюстей есть некоторые особенности. • Острый остеомиелит верхней гелюсти протекает более легко по сравнению с острым остеомиелитом нижней челюсти. От альвеолярного отростка гной распространяется в верхнечелюстную пазуху. Это сопровождается усилением болей, появлением гнойного отделяемого из носа. • При остеомиелите верхней челюсти в области 6} ум редко образуются поднад- костничные гнойники, а гнойный экссудат распространяется в подвисочную ямку п далее в височную область. Вовлечение в процесс латеральном и меди- альной крыловидных мышц вечет к развитию их воспалительной контракту- ры. • Острый остеомиелит альвеолярного отростка в области больших коренных чубов и второго малого коренного зуба и основания нижней челюсти характе- ризуется вов лечением в процесс сосудисто-нервного пучка в нижнечелюстном канале н нарушением чувствительности тканей, иннервируемых нижним аль- веолярным и подбородочным нервами (симптом Венсана).
318 ОДОНТОГЕННЫЕ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ • При остром остеомиелите основания ветви нижней телюсши гнойный процесс распространяется на жевательною и медиальную крыловидную мышцы (воз- никает ограничение открывания рта воспалительная контрактура жева- тельных мышц). Лабораторные данные Острый остеомиелит челюсти сопровождается изменениями кропи и мочи, которые зависят от индивидуальных особенностей организма, состояния песпец ифических и специфических защитных факторов и соответственно типа воспали- тельной реакции. • Нормергигеское течение ограниченных и диффузных поражений кости в остром периоде характеризуется лейкоцитозом с увеличением числа нейтро- филов (до 70-80°.»). в том числе палочкоядерных. СОЭ имеет тенденцию к постепенному увеличению от 15 до 40 мм. ч. Различные показатели нсспеци- фических тестов иммунитета изменены, но отражают защитный характер реакций. В моче обнаруживают белок (от следов до 0.033 г/л), лейкоциты (до 20 в поле зрения). • При гиперергигеской воспалительной реакции в острой стадии диффузного остеомиелита челюсти отмечают снижение содержания гемоглобина (иногда значительное) и уменьшение количества эритроцитов. Количество лейко- цитов повышается со значительным сдвигом влево и появлением молодых форм нейтрофильных гранулоцитов, в том числе миелоцитов; одновременно наблюдают лимфопению. СОЭ повышается до 50-60 мм/ч. Показатели, раз- личных защитных реакций (лейкоцитарный индекс интоксикации, белки, ферменты, тесты розеткообразования иммунокомпетентных клеток и анти- телообразование) изменены и отражают суб- и иногда декомпенсированный характер изменений. В моче обнаруживают белок (от 0.033 до 3 г/л), наблю- дают гематурию, пилиндрурию. • При гипоергигеском тегении острого остеомиелита челюсти в крови исходно снижено содержание гемоглобина и количества эритроцитов, количество лей- коцитов увеличено незначительно или может быть нормальным, а также воз- можна тенденция к их снижению. СОЭ может быть в пределах нормы, у неко- торых больных, особенно старшей возрастной группы, снижена. Изменения в моче бывают различными и зависят от возраста больного, сопутствующих заболеваний. У больных с первичным или вторичным иммунодефицитом, у пожилых наблюдают изменения от незначительной альбуминурии до высо- кого содержания белка, гематурию. Характер различных компенсаторных реакций снижен, выявляют дисбаланс отдельных показателей иммунитета и ареактивность у пожилых и ослабленных больных. Рентгенологическая картина В начале острого остеомиелита челюсти на рентгенограммах пораженных участков кости изменений не обнаруживают. Наблюдают только патологические изменения в периодонте отдельных зубов или их корней, характерные для хрони- ческого периодонтита. Только на 10-14-е сутки от начала острого процесса удается установить первые признаки деструктивных изменений костной ткани, а также утолшение надкост- ницы. У отдельных больных обнаруживают лишь периостальное утолщение и некоторую нечеткость костного рисунка. Пзг.острая стадия остеомиелита чэгюсти Снижается температура тела, и уменьшаются ее колебания в течение суток. Утренняя температура тела у больных, как правило, лишь немного превышает 37 °C. У части больных она нормализуется, у других остается субфебрильной в вечернее время.
ОДОНТОГЕННЫЕ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ 319 После вскрытия поднадкостничных очагов, околочелюстных абсцессов и флег- мон в тканях постепенно уменьшаются воспалительные изменения, на месте вскрытия гнойных очагов раны гранулируют по краям, в центре их формируется один i нишевой ход или несколько. Отделяемого становится меньше, исчезает его гнилостный запах, экссудат становится густым. Регионарные лимфатические узлы становятся плотными, более подвижными, их болезненность уменьшается. Открывание рта свободное и ограничено только при локализации остеомиели- тических очагов в области угла и ветви нижней челюсти, бугра верхней челюсти. В полости рта слизистая оболочка, покрывающая альвеолярный отросток и нижний свод преддверия рта. цианотична, отечна. На месте вскрытия поднадкост- ничных гнойников свищевые ходы со скудным гнойным отделяемым. Из лунки зуба выбухают грануляции. Сохраняется подвижность зубов в области поражен- ной кости, стоящие по периферии зубы становятся менее подвижными. Нормализуются показатели красной крови, значительно снижается содержание лейкоцитов, в том числе нейтрофильных гранулоцитов, СОЭ. У больных с диффуз- ными формами остеомиелита челюсти количество лейкоцитов может снижаться лишь до 12-15хЮ7л. сохраняется сдвиг лейкоцитарной формулы влево. СОЭ увеличена. Моча умеренно изменена, обнаруживают белик. лейкоциты. При вялом течении остеомиелита челюсти, особенно у ослабленных больных, лиц пожилого, старческого возраста, снижаются показатели гемоглобина и эри- троцитов, сохраняется низкое содержание лейкоцитов. СОЭ в пределах нормы или снижена, остаются изменения в моче. При рентгенографии пораженных участков кости видны патологические изме- нения костной ткани, участки резорбции кости, не имеющие четких границ. Хроническая стадия остеомиелита челюсти Постепенно, обычно на 5-6-й неделе, происходит переход в хроническую ста- дию остеомиелита челюсти, которая может быть самой длительной. Общее состояние больного с хронической стадией остеомиелита челюстей продолжает улучшаться и не внушает серьезных опасений. Температура тела сни- жается до нормы, но у отдельных больных в течение длительного времени она периодически повышается до 37,3-37,5 °C, При исследовании больных хроническим остеомиелитом челюстей происходит изменение конфигурации лица в результате инфильтрации окружающих челюсть мягких тканей и периостального утолщения кости. Кожа на-: утолщенной костью несколько истончена и натянута. Поражение ветви нижней челюсти обусловлено значительным уплотнением жевательной мышцы на стороне поражения и утол- щением кости. В хронической стадии остеомиелита происходит дальнейшее заживление опе- рационных ран. На месте их остаются свищевые ходы, идущие до кости, из кото- рых выделялся гной, выбухают пышные легкокровоточашие грануляции. Часть свищей рубцуется и втягивается внутрь (рис. 8-4). Лимфатические узлы у меньша- ются в размерах, становятся плотными, менее болезненными при пальпации. При поражении гла и ветви нижней челюсти открывание рта ограниченно. В полости рта слизистая оболочка, покрывающая альвеолярный отросток и тело челюсти, рыхлая, гиперемированная или синюшная, часто утолщенная. Из свищевых ходов на месте вскрытия поднадкостничных очагов или самопроиз- вольно вскрывшихся гнойников у шеек зубов соответственно очагу поражения выделяется густой гной и выбухают грануляции. Подвижность зубов в области пораженной кости увеличивается. В хронической стадии остеомиелита наблюдают отдельные обострения. Они характеризуются ухудшением общего состояния и самочувствия, подъемом тем- пературы тела. На рентгенограммах отмечается резорбция кости с образованием СЛАБА 8
320 ОДОНТОГЕННЫЕ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ Рис. 8-4. Хронический остеомиелит нижней челюсти. отдельных теней — секвестров (рис. 8-5. а). В одних случаях задержка гноя ведет к открытию свищевого хода и через него экссудат изливается наружу, в других инфекция может распространяться в области лица и шеи. где образуется абсцесс или флегмона. В последние два десятилетия значительно увеличилось число атипичных форм « хронического остеомиелита челюсти, когда в патологическом процессе резорб- тивные и продуктивные реакции преобладают над некротическими. Поражаются преимущественно нижняя челюсть, ее основание, угол. Чаще всего наблюдают так называемую гнездную форму остеомиелита челюсти, когда рентгенологически расплавление костного вещества происходит диффузно с образованием отдельных мелких очагов резорбции, в которых заключены неболь- шие участки некротизированной кости, часто подвергающиеся рассасыванию (рис. 8-5. б). Клиническое течение этой формы остеомиелита длительное, сопро- вождающееся отдельными обострениями. Клинически можно отметить утолщение участка нижней челюсти. Мягкие ткани над челюстью не спаяны и часто атрофичны. На месте бывших свищевых ходов наблюдают рубцовые изменения и спаянность этих тканей с прилегающей костью, утолщение мышц, прикрепляющихся к нижней челюсти. У части больных длительное течение остеомиелита челюсти не сопровождает- ся образованием свищей. В полости рта пальпируется утолщение альвеолярного отростка. Зубы остаются интактными. При преобладании в хронической фазе продуктивных гиперпластических про- цессов у больных эндостальное и рентгенологически периостальное новообразо- вание кости бывает выражено весьма значительно (рис. 8-5. в). Первично-хроническое течение болезни возникает, когда острый период заболевания не выделяется, а в анамнезе есть указание только на воспалительные явления в области зуба. Заболевание бывает чаще у молодых людей. В зависимости от общего состояния больных, их возраста, иммунореактивно- сти, а также особенностей омертвевших участков челюсти секвестрация протекает в различные сроки. Так. у лиц молодого возраста тонкие, пористые наружные стен- ки альвеол верхних зубов отделяются уже через 3-4 нед. Секвестрация плотных кортикальных участков тела нижней челюсти занимает не менее 6-7 нед. а иногда
ОДОНТОГЕННЫЕ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ 321 ГЛАВА 8 Рис. 8-5. Рентгенологическая картина хрониче- ского остеомиелита нижней челюсти: а—деструк- тивная форма; б — деструктивно-продуктивная форма; в — гиперпластическая форма. и дольше — до 14 нед и более. Нередко мелкие секвестры, омываемые гноем и разрушаемые грануляциями, распадаются. Они .могут подвергаться резорбции или выделяться с гноем через свищевые ходы. Существуют некоторые особенности отторжения секвестров челюстей. В обла- сти верхней челюсти часто происходит отторжение ограниченных участков кости и преимущественно альвеолярного отростка. Секвестры в области тела верхней челюсти отделяются в виде тонких пластинок. Иногда диффузное поражение верхней челюсти приводит к секвестрации ее тела вместе с участком нижнего края глазницы. На нижней челюсти ограниченные формы остеомиелита ведут к секвестрации стенок зубной альвеолы, небольших участков альвеолярного отростка. Диффузный остеомиелит характеризуется секвестрацией больших участков основания, ветви нижней челюсти. Образовавшаяся секвестральная капсула через некоторое время становится достаточно устойчивой и выдерживает значительную нагрузку. Однако у больных ослабленных и старческого возраста из-за снижения процессов регенерации, осо- бенно в случаях омертвения обширных участков нижней челюсти, достаточно мощной секвестральной капсулы не образуется. В хронической стадии одонтогенного остеомиелита челюсти при отторжении омертвевших участков кости происходит дальнейшая нормализация картины крови: повышаются уровень гемоглобина, количество эритроцитов, снижается количество лейкоцитов. СОЭ нормализуется значительно позднее. Диагностика острой фазы остеомиелита бывает часто затруднена вследствие изменения клинической картины болезни, особенно в связи с нерациональной антибактериальной терапией. Подострая фаза остеомиелита клинически доста- точно характерна, диагностируют ее правильно. В хронической фазе большое зна- чение приобретает рентгенологическое исследование.
322 ОДОНТОГЕННЫЕ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ Рентгенологическая картина хронического остеомиелита достаточно разно- образна. На рентгенограмме видны один или несколько очагов резорбции кости, чаще неправильной формы, в центре которых тени секвестров, чаще небольших. Между отдельными участками некротизированной кости расположены зоны неомертвевшей ткани. На рентгенограмме наряд} с отделением секвестров видно новообразование костной ткани, вследствие чего изменяются контуры челюсти, утолщается и ста- новится неровным ее кран. При длительном течении хронического остеомиелита в различных отделах челюсти образуются участки уплотнения костной ткани очаги остеосклероза, дающие на рентгенограмме более интенсивную тень, чем нормальная кость. Отторжение омертвевших участков переднего отдела верхней челюсти иногда создает сообщение между полостью рта и носовой полостью. На рентгенограмме при деструклшно-продуктпвной. или так называемой рсра- фицирующей. форме хронического остеомиелита нижней челюсти видны очаги деструкции в кости в области тела и ветви нижней челюсти, внутри которых рас- положено множество мелких секвестров. В дальнейшем большинство этих секве- стров резорбируется, иногда инкапсулируется. В течение нескольких лет в толще нижней челюсти остаются округлые мелкие очаги с небольшими секвестрами или без них. но заполненные грануляциями. С годами процессы склерозирования становятся более выраженными и видно чередование очагов деструкции кости с таковыми остеосклероза. Выраженность продуктивных изменений при хроническом остеомиелите ниж- ней челюсти на рентгенограмме характеризуется эндостальной и периостальной перестройкой костной ткани. Отмечают нечеткость губчатого строения, значи- тельную его плотность, склероз кости. С трудом удается отметить небольшие очаги разрежения костной ткани. Кроме того, лейкоцитарный индекс интоксикации, иммунологические данные, показывающие угнетение, дисбаланс иммунитета, слу- жат не только диагностическими, но и прогностическими критериями. Известны также многокомпонетные исследования свертывающей системы крови, многих метаболических процессов. ЭКГ, БЭА головного .мозга, которые имели наиболь- шие изменения, носящие функциональный характер, в острой фазе остеомиелита, особенно при диффузных поражениях кости. Дифференциальная диагностика Острую, подострую и хроническую стадии остеомиелита челюсти, а также обо- стрение хронической следует дифференцировать с некоторыми одонтогенными, специфическими воспалительными заболеваниями, опухолями и опухолеподоб- ными образованиями. Острую фазу одонтогенного остеомиелита следует дифференцировать с ос трым или обострением хронического периодонтита. Общая спокойная картина забо- левания. фокус воспалительных явлений только в области зуба, ннтакгпость периоста и околочелюстных мягких тканей — главные отличительные признаки периодонтита от остеомиелита. При остром гнойном периостите и остром остеомиелите челюсти наблюдают- ся нарушения общего состояния, температурная реакция, изменение си стороны крови. Процесс начинается с прогрессирующих воспалительных явлений одон- тогенного очага. Вместе с тем при остром остеомиелите в отличие от периостита явления интоксикации выражены более резко и при осмотре полости рта наблю- дают воспалительные явления в надкостнице с обеих сторон челюсти, отмечают явления острого периодонтита нескольких зубов соответственно участку поражен- ной кости. Кроме того, при периостите после удаления зуба, опорожнения поднад- костничного очага воспалительные явления проходят в течение 3-5 сут.
ОДОНТОГЕННЫЕ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ 323 Остеомиелит челюсти, осложненный флегмоной, дифференцируют с абсцес- сами и флегмонами. Характерным отличительным признаком этих заболеваний является начало заболевания: при остеофлегмоне фокус воспалительных явлений находится в области ряда зубов, надкостницы, альвеолярного отростка и основа- ния челюсти, затем переходит на мягкие ткани; при абсцессах и флегмонах вос- палительные изменения расположены только в мягких тканях. Хронический остеомиелит челюсти, особенно деструктивно-продуктивное, или гинсрнлаиическое. поражение, дифференцируют со специфическими: акти- номикозом. туберкулезом, сифилисом. Острое начало заболевания, значительно выраженные явления интоксикации не характерны для специфических поражений кости. Помогают диагностике нахождение и выделение путем посева специфи- ческих возбудителей, а также специфические кожные реакции при туберкулезе, актиномикозе, серодиагностика при сифилисе. Хронический остеомиелит челюсти следует дифференцировать с опухолями и опухолеподобными состояниями: фиброзной дисплазией, злокачественной опу- холью (саркомой). Острое начало процесса, явления интоксикации и изменения в крови и моче, наблюдающиеся при остеомиелите, не характерны для фиброзной дисплазии и саркомы. Для диагностики проводят патоморфологическое исследо- вание. ЛЕЧЕНИЕ Необходимо комплексное лечение острой стадии остеомиелита челюсти, про- водимое в стоматологическом стационаре. Оно состоит из хирургического вме- шательства. первичной обработки гнойных очагов в надкостнице, кости, при- лежащих к ней мягких тканях и противовоспалительной, дезинтоксикационной. общеукрепляющей, стимулирующей, симптоматической терапии. Характер и объем оперативных вмешательств, комплексная лекарственная терапия, физические методы и другие лечебные воздействия определяются общим состоянием организма, особенностями патогенеза и местной клинической симпто- матикой. В начальном периоде острого остеомиелита удаление зуба способствует отто- ку гноя. Чем раньше проведено удаление, тем быстрее стихают воспалительные явления и меньше опасность распространения процесса. Подвижные зубы укре- пляют металлической шиной. Удаление зуба следует сочетать с одновременным вскрытием гнойных очагов в кости, под надкостницей и в мягких тканях. Разрезы в преддверии рта целесообразно сочетать с перфорацией кости для создания луч- шего оттока гноя и улучшения микроциркуляториых нарушений. Оперативное вскрытие околочелюстных гнойных очагов внутри- или внеротовыми разрезами проводят под общим или местным потенцированным обезболиванием с триме- каиповымп или лидокаиновыми блокадами. Последние повторяют через день, на курс — 3 6 блокад, иногда более. Большое значение придают уходу за гнойными ранами с использованием ороше- ния. НПСТИЛЛЯЦ1Н1. промывания, местного диализа различными антисептическими растворами. Комплекс назначаемого общего лечения зависит от воспалительной реакции и протяженности поражения кости, а также от развития осложнений. Применяю г противовоспалительное лекарственные средства: антибиотики, питрофураны. десенсибилизирующие, общеукрепляющие, стимулирующие пре- параты. а также симптоматическую терапию. Введение лекарственных средств внутримышечное и внутривенное. Показана активная иммунотерапия, антигенные стимуляторы. Значительный некроз кости, а также развитие осложнении обусловливают необходимость интенсивной терапии. Назначение антибиотиков, сульфанила- мидов, нптрофуранов, десенсибилизирующих средств сочетают с коррекцией ГПАВА 8
324 ОДОНТОГЕННЫЕ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ гемодинамических и метаболических процессов и обеспечением деягельности органов и систем организма. Применение антигенных стимуляторов не показано. Иммунотерапия возможна только пассивная. При особой тяжести течения, в слу- чае недостаточности коры надпочечников, показаны инокоьортиконды. Лечение диффузных форм острого остеомиелита челюсти у лип с первичным или вторичным иммунодефицитом проводят путем индивидуального планирова- ния комплекса противовоспалительной. десенсибилизирующей. общеукрепляю- щей и стимулирующей терапии. Антибнотикотерапню целесообразно сочетать г применением анаболических гормонов. Особое внимание обращают на коррекцию функций отдельных органов и систем. Иммунотерапия может быть только пас- сивной. антигенные стимуляторы применяют юлько под контролем их действия. Отдельным больным старческого возраста назначают глюкокортикоиды. Антибиотики следует назначать с учетом чувствительности к ним микроорга- низмов. в достаточных терапевтических дозах (этиотропная терапия). Следует учитывать особенности распределения препаратов в органах и талях (эффект наполнения, а также совместимость между собой антибиотиков и других лекар- ственных средств). При антибиотнкотерапии следует помнить о развитии ослож- нений: аллергических, токсических реакций, дисбактериоза. У больных острым остеомиелитом челюсти профилактика этих осложнений особенно важна, так как болезнь всегда развивается в сенсибилизированном и аллергированном организ- ме. когда вероятность таких реакций наиболее велика. В первые сутки поступления больного лечение антибиотиками начинают до получения результатов бактериологического исследования. Анамнез, аллергологический статус и сведения об особенностях ранее прово- димого лечения определяют выбор антибиотиков. Назначают фузидовую кислоту и другие препараты, обладающие тропизмом к костной ткани, а также антибио- тики резерва: цефалоспорины, ристомицин, фосфомицин. цефуроксим и другие, полисинтетические пенициллины (ампициллин, карбенициллин. ампиокс*, окса- циллин. гентамицин). Антибиотики вводят внутримышечно, внутривенно, а в отдельных, наиболее тяжелых, случаях - внутриартериально, эндолимфально. Учитывая преобладание анаэробной инфекции, целесообразно назначение произ- водных нитромидазола. аминитрозола. метронидазола внутрь или в виде внутри- венных инъекций. Комбинированное применение антибиотиков, их чередование оказывает наибольший эффект в лечении, снижает опасность возникновения осложнений и развития резистентности к ним микроорганизмов. Продолжительность лечения антибиотиками - 2 лед и более, до стихания острых воспалительных явлений. Для профилактики осложнений, особенно при применении антибиотиков широкого спектра действия, назначают противогрибковые препараты: леворин, нистатин, а также антигистаминные средства, бактериальные полисахариды, адап- тогенные и биологически активные препараты. В общем комплексе лечения больных острым остеомиелитом челюсти имеют значение антш истаминные препараты, снижающие интоксикацию и оказывающие противовоспалительное действие, а также улучшающие проникновение лекар- ственных средств в очаг воспаления. Целесообразно назначать дифенгидрамин, хлоропирамин, мебгидролин. прометазин, клемастин, хифенадин, пи прогептазин и др}гие по 0,025-0,03 г 2-3 раза в сутки. Назначают также препараты кальция, оказывающие десенсибилизирующее влияние на организм и уменьшающие про- ницаемость сосудов. Вместе с десенсибилизирующими средствами вводят 4% рас- твор глюкозы, раствор кальция хлорида. Лекарственные средства вводят в виде нутривенных инъекций, иногда в составе капельных вливаний. _10МПЛСКСН0М лечении используют витамины, особенно группы С, В, ангигеп- имуляторы (метилурацил*. пентоксид*, орптатовую кислоту, продигиозал*).
ОДОНТОГЕННЫЕ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ 325 адаптогены (бенлазол. женьшень, лимонника китайского плоды и др.). Хорошим общсстимулирующим действием обладает общее кварцевое облучение 6-10 раз каждые 2-3 сут. При интенсивной терапии для коррекции гемодинамики целесоо- бразно применение гемодеза*, реополиглюкина*. раствора Рингера* и др., а для стабилизации гемокоагуляции в 1 -4-е сутки лечения - гепарина натрия. При диффузных поражениях кости, осложненных остеофлегмонами, при вира- жепных явлениях эндогенной интоксикации в состав интенсивной терапии вклю~ чают методы детоксикации: гемосорбцию, лимфосорбцию. плазмаферез. Проводят коррекцию нарушений белкового, водно-солевого обмена и баланса всех систем организма, особенно сердечно-сосудистой системы. Для ее тонизиро- вания назначают кофеин, никетамид. кокарбоксилазу и другие препараты внутрь или в составе капельных введений. Целесообразно применение лекарственных средств с аналгезирующим и противовоспалительным действием. В комплексном лечении одонтогенного остеомиелита челюсти проводят УФ-облучение очага поражения, начиная с 4-6 биодоз ежедневно, повы- шая до 10-12. Хороший эффект оказывает электрофорез антибиотиков. Физиотерапевтические методы целесообразно сочетать с гипербарической окси- генацией при давлении в 2 атм. времени насыщения 4-5 мин, с периодами ком- прессии и декомпресии по 10 мин. всего 5-10 сеансов. В комплексном лечении применяют обильное питье, лучше минеральной и витаминсодержащей воды. Больной должен получать полноценное питание с высоким содержанием белков и витаминов. При затрудненном открывании рта пища должна быть жидкой или кашицеобразной. После еды следует очищать полость рта. В подострой стадии остеомиелита гелюсти лечение зависит от достигнутого эффекта предыдущей терапии. В зависимости от этого проводят иммуномо- дулирующую. общеукрепляющую терапию, физиотерапевтические процедуры. Осуществляют местное лечение ран с применением лекарственных средств раз- личного действия и физиотерапевтические методы. Лечение хронического остеомиелита челюсти Лечение хронического остеомиелита телюсти также зависит от общих и мест- ных симптомов заболевания и проведенного ранее лечения. Удаляют зуб. если по каким-либо причинам это не было сделано ранее. При задержке оттока гнойного отделяемого рекомендуют расширение ран. свищей или первичную хирургиче- скую обработку поднадкостничных, околочелюстных гнойных очагов. Проводят активное их лечение — дренирование, промывание, орошение, местный диализ, наложение повязок. I Наследуют жизнеспособность пульпы зубов, расположенных в очаге воспаления, и по показаниям трепанируют и проводят их лечение. Если это не проведено ранее, подвижные зубы укрепляют шинами. Курс общеукрепляющего, стимулирующего, десенсибилизирующего лечения иногда проводят перед секвестрэктомией. У некоторых больных при обширных поражениях кости, обострениях хронического течения ее сочетают с назначени- ем антибиотиков и других противовоспалительных лекарственных средств. При гнездной форме остеомиелита челюсти индивидуально под контролем иммуно- логических тестов назначают иммунные препараты: анатоксин стафилококковый, чева.мизол, тимуса экстракт (тактивин*. гималин*) и другие антигенные стимуля- торы. Оперативное вмешательство — удаление секвестрированного участка кости (секнестрэктомпю) — проводя г на основании клинической и рентгенологической картины. • При образовании секвестров альвеолярного отростка верхней и нижней гелю- стей секвестрэктомию проводят со стороны полости рта. Под местным потен- ‘hvTO
ГЛАВА i 326 цнрованным чаще' ной I В kocthv: суп, востэфилококковый. Рану В отдельных слу ОДОНТОГЕННЫЕ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ «иным обезболиваю,™ оттаивают слпз.кто-,,.0.кос™,....Г, лоскут, wmipii .. 11ГГРК |« oihobdcmciiiio спиши. 11з секвестра ль- Хо“'о“°"ожемкой у.тамют секвестр, высваб.пшакп гранул,,..,,,,. „сети, полос». вводят пор.шюк mm,биолита тт|,аии,<;„„в»,пг„ рад, „ли ьфаниламидиот препарата, ферменты, иммуноглобулин человека „роти- ж ~................. зашивают наглухо, оставляя на I - 2 сут выпускник. - чаях костную полость заполняю!’ йодоформной марлей или тампоном.Трош^нным маслом облепихи, шиповника или синтомициновой эмульсией. Тампон впервые меняют на 6-е сугки после операции и далее каж- . Секвестры^сноеанмя верхней гстюстлн чаще удаляют со стороны полости рта, одновременно проводят вмешательство по типу радикальной операции на верхнечелюстной пазухе. Секвестры верхней челюсти в области нижнеглаз- ничного края удаляют наружным доступом. Так же удаляют кортикальные секвестры скуловой кости. ф Секвестрэктомию в otxwc/ffH основания, ниммен TC-'HOCMHf осуществля- ют внеротовым способом. Обычно разрез проводят параллельно нижнему краю нижней челюсти и ниже его на 1.5-2 см; в некоторых случаях можно руководствоваться расположением открывающихся на коже свищевых ходов, иссекая их при этом. Для удаления секвестров иногда необходимо с помощью костных кусачек несколько расширить вход в секвестральную полость, кусач- ками и ножницами разделить секвестр на несколько фрагментов и удалить его по частям. Грануляции, покрывающие стенки костной полости, обычно не удаляют. В полость вводят порошки антибиотика или сульфаниламидного препарата (если в ткани не введен новокаин), а также ферменты, иммуногло- булин человека противостафилококковый. Рану зашивают послойно, на кожу накладывают швы полиамидной нитью. Между швами оставляют резиновый выпускник, который удаляют на следующий день после операции. Обычно в первые дни после оперативного вмешательства между наложенными на рапу швами по резиновому выпускнику вытекает немного кровяной жидкости. Швы снимают на 7-й день. В послеоперационном периоде назначают аналь- гетики. десенсибилизирующие препараты, средства, стимулирующие косте- образование и кальцификацию, и при определенных клинических микро- биологических и иммунологических показателях — антибактериальные и сульфаниламидные препараты. • При так называемой гнездной форме хронического остеомиелита под влия- нием лечения точечные секвестры моп'т резорбироваться, оставшаяся в полостях грануляционная ткань медленно замещается остеоидной, а позже — костной. У некоторых больных такие внутрикостные очаги заполнены грану- ляционной тканью и содержат микрофлору, что ведет к обострениям. Таким больным показано оперативное вмешательство: вскрытие костных очагов и выскаоливание грануляций — некротомия. Такое же лечение проводят при пшерпластической форме хронического остеомиелита челюсти. При длительности заболевания и обширности поражения рекомендуют тща- тельное клинико-рентгенологическое исследование, оценку показателей имму- нитета и в соответствии с этим проведение каждые 3 4 мес курсов детоксика- ции брсанизма. Когда в кости и прилежащей к ней надкостнице преобладают 2^“° лестРУКТИВнь!е изменения, детоксикацию сочетают со стимулирую- „а 21 „,О ЗЩе' к1)еплн,0Щ1'‘1 терапией. Детоксикацию проводят в виде внутривенных нч ™пгТ-1сиУ1еНиИ ’?.a™P0B гем(№‘за*. реополиглюкииа* с витаминами, всего тами читипг • л,1ваиии‘ ^повременно назначают поливитамины с микриэлемен- ственних тпап^ ен1Ы: акгивиРова|,|,Ь|и уголь, обильное питье с настоем декар- р . ры ии жир. адаптогеиы. Эти препараты назначают в течение
ОДОНТОГЕННЫЕ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ 327 7-10 сут л повторяют 2-4 раза с интервалом 10 дней. Это лечение сочетают с гемотерапией, переливанием совместимой цельной крови, плазмы, эритроцитар- ной массы, заменителей крови. После 2-3 или 3-5 курсов такого лечения в зависи- мости от иммунологических показателей назначают индивидуально подобранные иммуномодуляторы: стафилококковый анатоксин, левамизол, тимуса экстракт (тактивин*. гималин*) и актинолизат*. При гиперпластической форме хронического остеомиелита, когда в надкост- нице преобладают продуктивные изменения, вышеописанные курсы детоксика- ции сочетают с десенсибилизирующей терапией. Иммуномодуляторы, особенно специфического действия (анатоксин стафилококковый, актинолизат*), назна- чают осторожно, только на основании индивидуальной чувствительности к ним иммунокомпетентных клеток. Стимулирующее и общеукрепляющее лечение в виде гемотерапии не показано. Хороший эффект оказывает замещение полостей в кости биоматериалом гидроксиапатитом, гидроксиаполом. В послеоперационном периоде назначают антибактериальную терапию. При хроническом остеомиелите применяют те же физиотерапевтические мето- ды лечения, что и при острой фазе, а также дополняют ультразвуковой, лазерной терапией, электрофорезом цинка, меди, парафинолечением, гипербарической оксигенацией. ПРОГНОЗ При своевременном и правильном лечении острого остеомиелита челюсти про- гноз преимущественно благоприятный. В остром периоде гиперергического течения заболевания значительная инток- сикация может привести к развитию септического шока, острой дыхательной недостаточности. Распространение гнойного процесса на многие области лица и шеи нередко приводит к флебитам вен лица и синусов твердой мозговой оболоч- ки, восходящему распространению гнойной инфекции и развитию абсцесса мозга, менингита, менингоэнцефалита, нисходящему продолжению инфекции в средо- стение и образованию медиастинита, а также к сепсису. Такие осложнения нередко становятся причиной летальных исходов. Кроме того, при обширных поражениях кости и недостаточной тканевой реакции для образования секвестральной капсу- лы могут возникать патологический перелом, ложный сустав. С такими формами диффузного остеомиелита связано возникновение деформации челюсти, анкилоза височно-нижнечелюстного сустава и рубцовой контрактуры жевательных мышц. Гнездные бессеквестральные проявления остеомиелита, особенно на фоне пер- вичных и вторичных иммунодефицитных заболеваний и состояний, могут длиться многие годы, осложняясь хронической септикопиемией. амилоидозом внутренних органов, слухового прохода. АБСЦЕССЫ И ФЛЕГМОНЫ ЛИЦА И ШЕИ Среди острых одонтогенных воспалительных заболеваний большую группу представляют гнойные процессы в околочелюстных мягких тканях. Абсцесс — ограниченное гнойное воспаление клетчатки с образованием поло- сти. Флегмона — разлитое гнойное воспаление подкожной, межмышечной и меж- фаецпа л иной к л етч атк 11. ЭТИОЛОГИЯ В качестве возбудителен при абсцессах и флегмонах выделяют резидентную смешанную микрофлору одонтогенных очагов, в которой преобладают различные виды стафилококков или стрептококков в симбиозе с другими видами кокков, а ГПАВА 8
таноилеш) 328 ОДОНТОГЕННЫЕ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ .... ^..n.-iux лип Наиболее часто в качестве возбудителя также кишечном и другими палочками, наисс. < - выделяют белый или золотистым стафилококк. В послед д ) значительная роль анаэробной инфекции в развитии абсцессов и флегмон. Среди анаэробов при флегмонах доминируют облигатные и факультативные. Отмечают зависимость Сличения количества вирулентных микроорганизмов, изменения их свойств и соответственно увеличения конценграции антигенного воздействия с усилением тяжести и распространенности инфекционно-воспалительного процес- са. Отмечено также ассоциативное участие аэробных и анаэрооных бактерии. ПАТОГЕНЕЗ По данным различных авторов, в большинстве случаев абсцессов и флегмон источники инфекции имеют одонтогенную природу. Они возникают в результате распространения инфекции из апикальных очаюв при ооострении хроническою периодонтита, реже - при остром периодонтите, а также при затрудненном про- резывании нижнего третьего моляра, нагноившейся радикулярной кисте, при инфицировании лунки удаленного зуба (альвеолит), обострении болезни пародон- та, Абсцессы и флегмоны областей головы и шеи могут сопутствовать острому и хроническому одонтогенному остеомиелиту, развиваться как осложнение острого периостита челюсти. Среди других источников инфекции могуч быть слизистая оболочка полости рта, носа и верхнечелюстной синус, кожа лица и шеи, редко — конъюнктива глаза. Чаше околочелкмтные абсцессы и флегмоны наблюдают у лиц в возрасте 20-30 лет, что связано с наибольшей интенсивностью поражения кариесом зубов и затрудненным прорезыванием нижнего третьего моляра. Отмечают сезонность в развитии абсцессов и флегмон, а именно наибольшее количество заболеваний в летне-осенний период. Развитие и течение острых гнойных воспалительных заболеваний областей головы и шеи зависят от микрофлоры, общих, местных неспецифических и специ- фических защитных факторов, состояния различных органов и систем организма, а также анатомо-топографических особенностей тканей. Они определяют характер воспалительной реакции: нормергический. гипоергический и гиперергический, При небольшом токсическом воздействии микроорганизмов, а главное, при умеренной их концентрации и адекватной ответной реакции организма развивает- ся абсцесс или флегмона в одном или двух клетчаточных пространствах. При этом определенное значение имеют анатомо-топографические особенности областей свода черепа, лица и шеи и соседство патологических одоитогеинных и других очагов инфекции с клетчаточными образованиями, прилежащими к верхней или нижнем челюсти. Общие и местные симптомы абсцесса и флегмоны отражают нормергическую воспалительную реакцию. Усугубление повреждающих факторов, увеличение их числа, вирулентности, токсигенности и соответственна повышение уровня концентрации микроорганиз- мов, длительность заоилевания и снижение общих и местных противоинфскци- онных механизмов защиты, в том числе дисбаланс иммунитета, определяют’ раз- витие распространенных флегмон, отражающих чаще гипоергическое воспаление, ноше факторы реактивности организма и высокая степень сенсибилизации, локализация гнойных очагов в областях свода черепа, лица и шеи и проводимое ле ienne определяют компенсированный, субкомпенсированный или декомпенси- рованный характер защитно-приспособительных реакций организма. отдельных больных в связи с различными причинами гечсние абсцессов флегмон можег сопровождаться гипоергической воспалительной реакцией. СТОРОНЬ1, возбудителями заболевания могут быть условно-патогенные ^абое воздействие антигенных субстанций па фоне z pj авшихся к ним специфических реакций обеспечивает медленное и
ОДОНТОГЕННЫЕ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ 329 вялое течение болезни. С другой стороны, немаловажное значение имеют сниже- ние. извращение защитных реакций — неспецифических и специфических, в том числе развитие повышенной чувствительности замедленного типа, аутоиммунных реакций, толерантности, нарушение иммунитета при первичных или вторичных иммунологических заболеваниях или состояниях. Так же характеризуется течение абсцессов и флегмон с гипоергической воспалительной реакцией у людей пожи- лого возраста. Нерациональное применение антибиотиков, сульфаниламидов при абсцессах и флегмонах тоже может привести к снижению воспалительной реакции до гипоергии. ПАТОЛОГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ При развитии гнойного воспалительного заболевания — абсцесса или флег- моны областей головы и шеи — процесс развивается преимущественно в рыхлой соединительной ткани: подкожной, межмышечной, межфасциальной клетчатке, мышцах. Микроорганизмы, проникшие в ткани, скапливаются вблизи сосудов и вокруг них. развивается воспалительная реакция тканей. Различают стадии: I — отека; II — инфильтрации; III — гнойного расплавления тканей; IV — некроза: V — ограничения очага с образованием грануляционного вала. Различают серозное воспаление клетчатки — инфильтрат, ограниченный гной- ный процесс — абсцесс, разлитой — флегмона. В развитии абсцесса патологоана- томически четко выражена серозная, серозно-гнойная экссудация в клетчатке и далее отграничение гнойного участка и воспаления в виде полости, стенки которой выполнены грануляционной тканью. Последняя, созревая, образует вокруг участка гнойного расплавления клетчатки соединительнотканную капсулу. Некротические процессы в гнойном очаге мало выражены. При флегмонах последовательно ста- дии отека, серозного и гнойного воспаления сменяются некротическими процес- сами разной степени выраженности. В одних случаях преобладают экссудативные изменения и наблюдают разлитое серозное, серозно-гнойное воспаление. В других случаях в околочелюстных тканях наблюдают значительный отек клетчатки, диф- фузную инфильтрацию их лейкоцитами. Четкого ограничения воспалительного очага нет. В пораженных тканях встречают отдельные участки некроза, окружен- ные лейкоцитами. При гнойно-некротических флегмонах преобладают процессы альтерации, характеризующиеся значительным нарушением гемодинамики тка- ней. некрозом клетчатки, мышц, фасций. При гнилостно-некротических флегмо- нах на фоне разлитого отека тканей развиваются участки плотной инфильтрации с очагами кровоизлияний, в центре* которых образуются сливные участки некроза клетчатки, фасциальных прослоек мышц и самих мышечных пучков. После самопроизвольного или оперативного опорожнения гнойных или гнойно-некротических очагов острые воспалительные явления стихают. За счет лейкоцитарной инфильтрации, а затем развивающейся грануляционной ткани происходит ограничение воспалительного очага. Постепенно подвергаются оттор- жению и частичному рассасыванию некротизированные ткани. Восстанавливается нормальное кровоснабжение, развивается соединигельная ткань, замещающая погибшие участки. КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА При абсцессе больные жалуются на боли в участке пораженных тканей, при локализации гнойного очага вблизи жевательных мышц — на ограничение открывания рта и нарушение жевания, при локализации в подъязычной области.
330 ОДОНТОГЕННЫЕ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ГЛАВА крыловидно-нижнечелюстном. окологлоточном иростршстолх. языке - м болез- ненное глотание. Некоторые больные прелъявляют жалооы на общее неломок,- нис. головную боль, слабость. Абсцессы протекают во многих случаях при удовлетворительном состоянии больного. Температура тела может быть субфебрилыюи. Клиническая картина абсцесса или флегмоны отличается развитием воспали- тельных явлении в области одонтогенного очаг.! и перемещением их за пределы челюсти — в околочелюстные мягкие ткани. В последние годы наблюдают изменение клинической картины абсцесса. Воспалительные процессы отличаются более медленным и вялым течением. Жалобы незначительны. Болевые ощущения в основном появляются при паль- пации гнойного очага. Общее состояние удовлетворительное, температура тела может быть нормальной. В анализе крови выявляют нормальное количество лейкоцитов или лейкопению. СОЭ может быть в пределах нормы и лишь иногда незначительно повышена до 11-20 мм ч. Клиническое течение флегмон областей головы и шеи отличается значитель- ным разнообразием. Следует различать флегмоны, локализующиеся в одной, реже двух смежных и в двх-трех и более областях. Возможно также развитие прогрес- сирующих флегмон во многих областях лица и шеи, нередко с развитием грозных для жизни осложнений. Флегмоны в одной-двух областях чаше характеризуются нормсргтеской вос- палительной реакцией организма. Состояние больных удовлетворительное, редко средней тяжести: температура тела — от субфебрильной до 36.6 С. интоксикация выражена умеренно. В крови у больных отмечают возрастание количества лейко- цитов (10-12x10° л), СОЭ - от 10 до 40 мм/ч и более. Флегмоны двх-трех областей с тенденцией к распространению имеют при- знаки гипоергического воспаления. Их принято обозначать как распространенные флегмоны. В зависимости от длительности заболевания, общей и местной картины гнойного воспалительного процесса, показателей лабораторных исследований следует различать следующие фазы распространенных флегмон и их осложнений: реактивную» токсическую и терминальную, создающие компенсированное» суб- компенсированное и декомпенсированное состояния систем жизнеобеспечения. Реактивная фаза распространенных флегмон отличается небольшой продол- жительностью болезни, поражением трех клетчаточных пространств, умеренно выраженными изменениями гомеостаза» обменных процессов, иммунитета. При реактивной фазе распространенных флегмон лица и шеи. помимо локализован- ных болей, больные отмечают нарушения функций открывания рта» глотания, дыхания. Локализация гнойного воспалительного процесса в нескольких областях лица и шеи характеризуется состоянием средней тяжести. Колебания температуры тела носят интермиттирующий характер, появляются ознобы, перемежающиеся с профузными потами. Нарастающая интоксикация усугубляет общее недомогание, нарушает сон. аппетит. У одних пациентов наблюдают вялость» заторможенность, у других — возбудимость, раздражительность. Как правило, нарушаются физио- логические отправления: снижается диурез, возникают запоры. Распространенные флегмоны характеризуются разлитым отеком многих обла- стей лица, шеи и инфильтрацией тканей. Обычно одновременно поражаются глу окне и поверхностные области, прилегающие и к коже, и к слизистым обо- лочкам. то выражается в гиперемии и отеке этих тканей. повышении! местной температуры. Ярко выражены нарушения функций открывания рта и жевания, л тания. речео разования и даже дыхания. Различные симптомы расиространсн- патлп^°ИНОГО В0спалительного процесса в мягких тканях зависят от локализации ги юских очаюв. При распространенных флегмонах возможны восходящее
ОДОНТОГЕННЫЕ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ 331 проникновение инфекции в глазницу. оболочки мозга, мозг, нисходящее — в средостение. приводящее к таким осложнениям, как септический шок, острая дыхательная недостаточность. сепсис. В дальнейшем при распространенных флегмонах с гиперергигеской субкомпенси- роваипой реакцией организма заболевание может прогрессировать и переходить в терминальную (разу. Она обычно наступает после 7 сут. прогрессирующий гнойный процесс сопровождается общими и местными осложнениями. Эта фаза характери- зуется общим тяжелым состоянием, температурой тела до 39 °C и выше, ремитти- рующим или интермиттирующим типом, значительной выраженной и нарастающей интоксикацией, нередким развитием осложнений. Нарастание общих и местных воспалительных явлсний|, гиперергическая воспалительная реакция распространен- ных флегмон могут привести к декомпенсации защитных реакций организма. В последние годы клиническое течение околочелюстных флегмон претерпело изменение. Наблюдают флегмоны, сопровождающиеся воспалительной реакцией по гипоергигескому (компенсированному) типу. Они развиваются медленно и вяло, протекают при удовлетворительном общем состоянии больных. Температура тела субфебрильная или в пределах нормы, интоксикация не выражена. Отмечают несоответствие между общими невыраженными и местными выраженными симп- томами болезни. Клиническое течение околочелюстных флегмон с гипоергической воспалитель- но!! реакцией развивается за счет небольшой инвазии микроорганизмов, в том числе условно-патогенных и болезнетворных, при невысокой их концентрации. При воздействии авирулентной флоры также возникает гипореактивный тип защитных реакций организма. Нередко гипореактивное течение бывает связано с нерациональным применением антибактериальных препаратов в догоспитальном периоде, а также с использованием жаропонижающих лекарственных средств при первых симптомах одонтогенного заболевания. Флегмоны с гипоергической воспалительной реакцией обычно локализуются в одной-двух областях, они не сопровождаются изменением количества лейкоцитов (не более 6-8х10‘'/л). СОЭ не превышает 11-15 мм ч. У некоторых больных коли- чество лейкоцитов снижено до 4.5x104/л. появляется лимфопения. СОЭ возрастает до 30-40 мм/ч. Определенные особенности развития клинического течения и исхода флегмон наблюдают у больных с первичными и ли вторичным!! иммунодефицитными забо- леваниями и состояниями, а также у лиц старшей возрастной группы. Согласно принятому положению, среди возрастных групп людей выделяют пожилых (60-74 года), старых (75-89 лет), долгожителей (90 лет и более). При поверхност- но расположенном флегмонозном процессе в щечной, подглазничной, подниж- нечелюстной. подподбородочной и других областях наблюдают припухлость и инфильтрацию мягких тканей, спаянность кожи с подлежащими тканями, ее крас- ноту. на ощупь отмечают повышение местной температуры. При пальпации можно определить участок наибольшей болезненности или флюктуации: при вовлечении в процесс собственно жевательной мышцы — ограничение открывания рта. В слу- чаях поражения глубоких областей, прилегающих к верхней или нижней челюсти, при внешнем осмотре видно прцпуханпе тканей за счет перифокального отека поверхностно расположенных областей. Границы флегмонозного очага расплыв- чаты и при пальпации. Флюктуацию, как правило, не определяют. Индивидуальные возможности людей, в том числе защитных реакций, систем жизнеобеспечения, могут быть весьма различны в каждой из возрастных групп. Отражением состояния реактивности организма, обменных процессов, имму- нитета и систем жизнеобеспечения при одонтогенных абсцессах и флегмонах также являются типы воспалительной реакции: нормергическая. гиперергическая. гшюергпческая. В первой и второй возрастных группах гнойные воспалительные < ЛА8А 8
1ЯА6А в 332 ОДОНТОГЕННЫЕ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ „ . мягких тканях чаще протекают с гипоергической. заболевания в околочелюстных мягких i мпи* । редко с нормергической и единично с гпперергическои воспалительной реакцией; в Четьей возрастной группе - преимущественно с гипоергической и реже гипе- РеПпогрессирсющие флегмоны в пожилом, старческом возрасте и среди долго- жителей встречаются значительно чаще (46%). чем в других возрастных группах. У этих больных флегмоны с гипоергической воспалительной реакцией отличаются медленным, вялым течением, усугублением общих нарушении в системе жиз- необеспечения. которые могут носить компенсированный, субкомпенсированный. декомпенсированный характер. Флегмоны, протекающие с гипоергической вос- палительной реакцией, локализуются в одном-двух клетчаточных пространствах и не коррелируют с общим тяжелым состоянием. Нередко как осложнение раз- вивается септикопиемия. Количество лейкоцитов. СОЭ могут быть в норме или даже снижены и лишь у отдельных больных увеличены, что является хорошим прогностическим признаком. У больных с заболеваниями сердечно-сосудистой и дыхательной системы, сахарным диабетом флегмоны протекают с гипер- или гипоергической субком- пенсированной и чаще декомпенсированной реакцией. Общее тяжелое состояние, лихорадочная реакция, выраженность симптомов интоксикации, резкие нару- шения многих систем организма сочетаются с гнойным процессом в 4-5 и более клетчаточных пространствах и распространением его по областям головы и шеи. а также развитием опасных для жизни осложнении. Картина крови часто не соот- ветствует тяжелому септическому процессу. Абсцесс и флегмона поднижнечелюстного треугольника Одонтогенные воспалительные процессы в области поднижнечелюстного тре- угольника возникают чаще, чем в других отделах челюстно-лицевой области. Они развиваются в результате воспалительных процессов, распространяющихся от ниж- них малых и больших коренных зубов, реже — из крыловидно-нижнечелюстного пространства, подъязычной области, в том числе из челюстно-язычного желобка подподбородочного треугольника. Возможны лимфогенный путь распростране- ния инфекции и поражение лимфатических узлов поднижнечелюстного треуголь- ника с последующим вовлечением в воспалительный процесс клетчатки. Границы поднижнечелюстного треугольника: ❖ верхняя — челюстно-подъязычная мышца, листок собственной фасции шеи; о нижняя — переднее и заднее брюшко двубрюшной мышцы и поверхностный листок собственной фасции шеи; ❖ наружная — внутренняя поверхность основания нижней челюсти. В поднижнечелюстном треугольнике расположены поднижнечелюстная слюн- ная железа, лимфатические узлы, проходят лицевая артерия и вена, подъязычный нерв. В ней находится значительное количество рыхлой клетчатки. Для распространения инфекции от зубов в мягкие ткани, прилегающие к нижней челюсти, имеют значение сообщения между поднижнечелюстным треугольником и другими клетчаточными пространствами. Так. позади заднего края телюстно-подъязычной мышцы находится поднижнечелюстным проток, о клетчатке, окружающей сто, инфекция проникает в подъязычную область, о этом} пути воспалительные процессы из подъязычной области проника- r°Lr>B П0ДНИЖ|1ечелюстн°й треугольник. Задние отделы области сообщаются гтг^игто^'п10 нижнсчел,остным и передним отделами окологлоточного про- _ кортик' одкожная клетчатка поднижнечелюстной области интимно связана с клетчаткой подподбородочного треугольника. (Ьпегмлмиэтпй^лЧеССЫ Г1еРеднего и заднего отделов поднижнечелюстной области, флегмону этой области.
ОДОНТОГЕННЫЕ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ 333 Рис. 8-6. Флегмона поднижнечелюстной области. При абсцессе больные жалуют- ся на самопроизвольные, ноющие ооли в пораженной области. При внешнем осмотре отмечают огра- ниченный инфильтрат в переднем или заднем отделе поднижнече- люстного треугольника, кпереди или кзади от поднижнечелюстной слюнной железы. При пальпации инфильтрат плотный, кожа над ним спаяна, изменена в цвете от ярко- розового до красного и истончена. В центре можно отметить участок флюктуации, особенно при пора- жении тканей в переднем отделе поднижнечелюстного треугольни- ка. Открывание рта свободное. В полости рта изменений нет. Флегмона поднижнечелюстного треугольника сопровождается более интенсивными болями. Характерна разлитая припухлость, которая довольно быстро, в течение 2-3 сут от начала заболевания, распростра- няется на весь поднижнечелюстной треугольник и прилегающие подподбородоч- ную и позадичелюстную области. Кожа в этой области инфильтрирована, не соби- рается в складку, иногда краснеет. В центре пальпируется плотный болезненный инфильтрат (рис. 8-6). В щечной, околоушно-жевательной областях отмечают отек. Открывание рта чаще не ограниченно. При распространении процесса в под- нижнечелюстной треугольник из челюстно-язычного желобка открывание рта может быть ограниченно за счет инфильтрации внутренней крыловидной мышцы в месте ее прикрепления у внутреннего угла нижней челюсти (воспалительная контрактура I степени). В случаях распространения заболевания, возникновения воспалительного инфильтрата в прилежащих областях — подъязычной области и крыловидно-нижнечелюстном пространстве — значительно ограничивается опу- скание нижней челюсти и появляется болезненность при глотании. В собственно полости рта при флегмоне поднижнечелюстного треугольника можно обнаружить на стороне поражения небольшую отечность и гиперемию слизистой оболочки подъязычной складки с соответствующей стороны. ЛЕЧЕНИЕ Оперативное лечение заключается в проведении разреза со стороны кожи в под- нижнечелюстном треугольнике, ниже края нижней челюсти и параллельно ему. При флегмоне, рассекая послойно кожу, подкожную клетчатку, подкожную мышцу шеи, поверхностную и собственную фасции шеи. обязательно вводят палец в глубь операционной раны и. осторожно отодвигая поднижнечелюстную слюнную железу, проникают во все отделы пораженной области, осооенно поза- ди и выше железы. При расслаивании тканей обнаруживают лицевую артерию, которую лигируют. Проводят эвакуацию гноя, некротомию и антисептическую и антибактериальную обработку раны. Флегмона поднижнечелюстного треугольника может осложняться распростра- нением инфекции в крыловидно-нижнечелюстное и окологлоточное пространства, подъязычную область и подподбородочный треугольник и другие области шеи, в
334 ОДОНТОГЕННЫЕ ВОСОЛНИКПЬНЫЕ ЗЛЬОПЕВЛНПЯ том числе и сосудисто-нервное им* Особенно опасно ............. в процесс гаубокнх отелов шеи и нисходящее распростр.пгеш.0 инфекции в переднее среди- стение. что может представлять угрозу для жизни юлыни о. Абсцесс и флегмона подподбородочного треугольника Воспаление в подподбородочном треугольнике развивается от одонтогенных очагов нижних резцов и при распространении гнойного процесса из поднижне- челюстной области, корня языка, реже - подъязычной области. Первично могут поражаться лимфатические узлы, и далее в гнойный процесс вовлекается клетчат- ка подподбородочного треугольника. Границы подподбородочного треугольника: < верхняя — челюстно-подъязычная мышца, покрытая снизу глуооким листком собственной фасции шеи: ❖ нижняя — поверхностная фасция шеи: «• боковые — переднее брюшко правой и левой двубрюшных мышц. В подподбородочной области находится клетчатка, ее подкожные слои пере- ходят в правый и левый поднижнечелюстные треугольники. В подподбородочном треугольнике может развиваться абсцесс или флегмона. Больные с абсцессом и флегмоной подподбородочного треугольника жалуются на самопроизвольные боли в пораженном участке: при абсцессе — умеренные, при флегмоне - нарастающие и усиливающиеся при пальпации. Абсцесс подподборо- дочной области характеризуется появлением разлитой припухлости, кожа в этом участке слегка инфильтрирована, подвижна. В течение 3-4 дней возникает плот- ный инфильтрат, слабоболезненный при пальпации. Кожа над ним спаивается, приобретает красный цвет и нередко истончается, отмечают флюктуацию. При флегмоне уже в начале заболевания определяют разлитой инфильтрат в подподбородочном треугольнике, выраженный отек обеих поднижнечелюстных областей. Открывание рта свободное и только при распространении гнойного про- цесса на окружающие ткани появляется ограничение опускания нижней челюсти, становятся болезненными жевание и глотание. Появляется размягчение инфиль- трата. кожа над ним спаивается, в складки не собирается, краснеет, при пальпации выявляют флюктуацию. При абсцессе и флегмоне подподбородочной области слизистая оболочка поло- сти рта и непосредственно подъязычная складка не изменены. ЛЕЧЕНИЕ Хирургическое вмешательство при абсцессе или флегмоне заключается во вскрытии гнойного очага разрезом через кожу от края нижней челюсти к подъ- язычной косги или дугообразным разрезом параллельно подбородочной части основания нижней челюсти. После рассечения кожи и подкожной клетчатки, оттянув в стороны края раны, тупым путем или рассекая глубже расположен- ные ткани по средней линии, проходят до челюстно-подъязычной мышцы, оследний оперативный доступ более целесообразен по косметическим сооб- ражениям. .. облает может осложняться распространением гтм шо?ИИ В СТ01,01,Ь| ПСД|,ижиечелюс1но треугольника, на другие передние обла- С J и шеи. J 1 Абсцесс и флегмона околоушно-жевательной области большихЛклпРйн?311ИКлСГ В РезУльтате распространения процесса от нижних эту область ин(1ркХ °В' РСЖС °Т пРемоляРов и верхних моляров. Вторично в слюнной железы пп'пп Может .!)аС||РосгРаняп,ся из щечной области, околоушной слюнной железы, подвисочной ямки.
ОДОНТОГЕННЫЕ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ 335 Границы околоушно-жевательной области: ❖ верхняя — нижний край скуловой дуги и скуловой кости: ❖ нижняя — нижний край основания нижней челюсти; ❖ передняя — передний край жевательной мышцы: о задняя — задний край ветви нижней челюсти. В околоушно-жевательной области расположена жевательная мышца, которая имеет поверхностную и глубокую части, ее фасция образует футляр этой .мышцы, вверху жевательная мышца с фасцией отходит от скуловой дуги и скуловой кости, внизу прикрепляется к жевательной бугристости угла нижней челюсти. В области ветви нижней челюсти околоушно-жевательная фасция прочно срастается с над- костницей. По наружной и передней поверхности в области прикрепления к ней волокон жевательной и глубокой частей жевательной мышцы, ближе к заднему краю ветви нижней челюсти и в середине ее расположена рыхлая клетчатка. Клетчатка распространяется по ходу сосудов кпереди и книзу на жевательную мышцу, сообщаясь с отдельными прослойками соединительной ткани между ее сухожильными и мышечными пучками. Кзади и кверху клетчатка сообщается с клетчаткой позадичелюстной области и крыловидно-нижнечелюстного простран- ства. По венозной системе задневерхнего отдела ветви нижней челюсти она прони- кает в подвисочную ямку и височную область. Кроме того, кпереди эта клетчатка сообщается с расположенной по наружной поверхности тела нижней челюсти и позадимолярного треугольника. Кпереди имеется связь между жевательной мыш- цей и щечной областью посредство.м клетчатки, прилегающей к краю жевательной мышцы и расположенной кнаружи и кнутри от щечной мышцы. Эти атомические особенности определяют различную клиническую картину абсцессов и флегмон околоушно-жевательной области и распространение воспалительных реакций в другие области. По локализации воспалительного очага в околоушно-жевательной области целесообразно выделить; ❖ абсцесс нижнего отдела жевательной мышцы; ❖ флегмону области жевательной мышцы: ❖ флегмону околоушно-жевательной области. При абсцессе нижнего отдела жевательной мышцы отмечают жалобы на само- произвольные боли, появление припухлости и ограничение открывания рта. Пальпаторно определяют плотный болезненный инфильтрат в нижних отделах околоушно-жевательной области. Кожа над ним плохо собирается в складку, цвет ее чаще не изменен. Открывание рта ограниченно, воспалительная контрактура жевательной мышцы 1—II степени. Имеется отечность слизистой оболочки задне- нижнего отдела преддверия рта. и определяют инфильтрацию и болезненность нижней половины переднего края жевательной мышцы. В первые дни за счет рас- положения гнойного очага под плотной фасцией и жевательной мышцей флюктуа- цию не определяют. После расплавления участков тканей и распространения гноя к поверхностным слоям нижнего отдела мышцы отмечают размягчение. Флегмона области жевательной мышцы характеризуется значительными само- произвольными болями, усиливающимися при открывании рта. Нарушена конфи- гурация лица за счет разлитой припухлости в соответствующе!! половине лица, про- щупывается плотная, болезненная инфильтрация тканей околоушно-жевательной области, отек соседних с ней тканей. Границы инфильтрата находятся в пределах жевательной мышцы. Воспалительный огек распространяется до уровня скуловой дуги, захватывает щечную область, поднимается иногда в нижний отдел височной области и на нижнее веко и спускается на поднижнечелюстной треугольник. Кожа над инфильтратом имеет нормальную окраску, напряжена и плохо собирается в складку. Открывание рта резко ограниченно из-за воспалительной контрактуры жевательной мышцы 111 степени. Слизистая оболочка щеки отечна, и на ней отчет- ГЛАВА 8
336 ОДОНТОГЕННЫЕ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ливо видны отпечатки коронок зубов. При ощупывании переднего края жеватель- ной мышцы определяют уплотнение и болезненность. Выход гнойного процесса за пределы жевательной мышцы и распространение воспалительных явлений на все ткани околоушно-жевательной области надле- жит диагностировать как флегмону этой области. В процесс вовлекаются также клетчаточное пространство по наружной поверхности задневерхнего отдела ветви нижней челюсти и клетчатка, расположенная в промежутке между поверхностной и глубокой частями мышцы. Флегмона околоушно-жевательной области развивается иногда при проник- новении инфекции из прилежащих областей щечной, поднижнечелюстной, крыловидно-нижнечелюстного, реже окологлоточного пространства или под- весочной ямки. Клиническая картина этого заболевания характеризуется зна- чительной тяжестью. Разлитая воспалительная припухлость распространяется от нижнего отдела височной области до поднижнечелюстного треугольника и от ушной раковины до носогубной борозды. Контуры угла и заднего края ветви нижней челюсти сглаживаются. Инфильтрат плотный, резко болезненный, кожа над ним спаяна, в складку не собирается, лоснится, багрового цвета. Нередко инфильтрация тканей распространяется на позадичелюстную, щечную области, а воспалительный отек отмечают в подглазничной, височной, поднижнечелюстной, скуловой областях. Наибольшую болезненность чаще определяют в верхнем отде- ле инфильтрата. Открывание рта резко ограниченно. Слизистая оболочка щеки значительно отечна, определяют болезненность, инфильтрацию переднего края жевательной мышцы. ЛЕЧЕНИЕ Хирургическое вмешательство проводят со стороны поднижнечелюстной или позадичелюстной областей. Проводят разрез кожи размером 5-6 см несколько ниже угла нижней челюсти. Рассекая послойно ткани в области угла нижней челю- сти, отделяют от кости нижний отдел жевательной мышцы. Тупым путем проника- ют вверх по наружной поверхности ветви нижней челюсти, при необходимости — между пучками мышц, фасцией околоушной железы и мышцей. Аденофлегмоны, возникшие от поверхностных или глубоких околоушных лим- фатических узлов, отличаются локализацией воспалительного экссудата поверх- ностно над мышцей. В таких случаях из раны под углом нижней челюсти тупым путем проходят по поверхности жевательной мышцы или между слюнной железой и кожей. Во избежание повреждения слюнной железы целесообразно проводить радиальные разрезы в месте наибольшей флюктуации параллельно ходу ветвей -лицевого нерва. Флегмона околоушно-жевательной области может осложняться дальнейшим распространением воспалительных явлений на щечную, скуловую, височную, поднижнечелюстную, позадичелюстную области, крыловидно-нижнечелюстное пространство, подвисочную ямку. Длительное течение воспалительного процесса в о ласти жевательной мышцы, несвоевременное оперативное вмешательство могут привести к некрозу кортикальных отделов ветви нижней челюсти — развитию вто- ричного кортикального остеомиелита. Абсцесс и флегмона крыловидно-нижнечелюстного пространства гноиного поражения являются воспалительные процессы в области „ й uvnnA^'c КОреННЫХ 3Уб°в-в 10М числе затрудненное прорезывание нижнего пплгтпаи^гп И еЖе Воспалите-льные заболевания крыловидно-нижнечелюстного а возникают в результате распространения гноя из области верхних
ОДОНТОГЕННЫЕ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ 337 моляров. Иногда гнойный процесс распространяется из подъязычной области, в том числе из челюстно-язычного желобка, из поднижнечелюстного треугольника, дна полости рта, околоушно-жевательной области. Границы крыловидно-нижнечелюстного пространства: ❖ наружная — ветвь нижней челюсти; ❖ внутренняя — медиальная крыловидная мышца: ❖ верхняя — латеральная крыловидная мышца. Спереди пространство граничит с щечной мышцей, прикрепляющейся к крыловидно-нижнечелюстному шву. сзади оно частично прикрыто околоушной слюнной железой. При абсцессе воспалительные явления могут нарастать мед- ленно и постепенно, больные жалуются на боли, усиливающиеся при глотании, прогрессирующе ограничивается открывание рта. Воспалительные явления при абсцессе чаще захватывают только клетчатку в пределах крыловидно-нижнечелюстного пространства и иногда только средний ее отдел. При внешнем осмотре при абсцессе воспалительных изменений может не быть, отмечают болезненность лимфатических узлов в поднижнечелюстном треугольнике. Открывание рта резко ограниченно из-за воспалительной контрак- туры III степени. В полости рта отмечают резко болезненный по крыловидно- нижнечелюстной складке инфильтрат. Слизистая оболочка в этом участке резко гиперемирована и отечна, нередко отек переходит на нёбно-язычную дужку. Флегмона крыловидно-нижнечелюстного пространства характеризуется быстрым нарастанием воспалительных симптомов. Нередко гнойный процесс в течение 2-3 дней распространяется по всей клетчатке этого пространства. Отмечают отечность и болезненный инфильтрат под углом нижней челюсти. Находящиеся здесь лимфатические узлы спаиваются друг с другом, иногда появ- ляется припухлость в нижнем отделе височной области. В полости рта после медленного отведения нижней челюсти инструментом (поворачивания широко- го шпателя, винтового роторасширителя и др.) удается увидеть гиперемию и отечность слизистой оболочки в области крыловидно-нижнечелюстной складки нёбно-язычной дужки зева. Иногда инфильтрация распространяется на слизистую оболочку боковой стенки глотки и дистальный отдел подъязычной области. ЛЕЧЕНИЕ Хирургическое вмешательство при гнойных воспалительных заболеваниях крыловидно-нижнечелюстного пространства проводят со стороны рта или наруж- ным доступом. Абсцессы крыловидно-нижнечелюстного пространства вскрывают разрезом длиной около 2 см через слизистую оболочку параллельно крыловидно- нижнечелюстной складке, несколько кнаружи от нее. проникая скальпелем на глубину 0.5-0.75 см. Если гной не появляется, то в рану вводят пеан и. проникая им в крыловидно-нижнечелюстное пространство и придерживаясь правил про- водникового обезболивания, у отверстия нижней челюсти раздвигают ткани, опорожняя гнойный очаг. Этот путь не позволяет широко вскрывать крыловидно- нижнечелюстное пространство, и его используют чаще при абсцессах. Флегмону крыловидно-нижнечелюстного пространства вскрывают разрезом со стороны кожных покровов, окаймляющим угол нижней челюсти. Достигнув скаль- пелем кости в области угла и основания нижней челюсти, отделяют или отсекают нижний отдел медиальной крыловидной мышцы, проникают тупым путем кверху, на внутреннюю поверхность ветви нижней челюсти, к участку скопления гноя. Флегмона крыловидно-нижнечелюстного пространства может осложняться распространением гнойного процесса на окологлоточное пространство, подниж- нечелюстной треугольник, позадичелюстную. подъязычную области, а также на околоушно-жевательную, височную области, подвисочную ямку. Иногда абсцес- сы и флегмоны этого пространства могут привести к некрозу надкостницы по ГЛАВА 8
338 ОДОНТОГЕННЫЕ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ внутренней поверхности ветви нижней челюсти с распропранением процесса на koZ в результате чего развивается вторичный кортикальный остеомиелит. Абсцесс и флегмона окологлоточного пространства Гнойный процесс в окологлоточном пространстве может возникать как ослож- нение острого реже хронического тонзиллита. Одонтогенными источниками инфекции этого пространства бывают большие коренные зубы нижнем. иногда верхней челюсти Часто окологлоточное пространство поражается при распро- странении инфекции из-под нижнечелюстного треугольника, подъязычной, поза- дичелюстной областей, а также крыловидно-нижнечелюстного пространства. ’’Границы окологлоточного пространства. внутренняя — .мышечная оболочка [лотки, ❖ наружная - медиальная крыловидная мышца и глубокая глоточная часть околоушной слюнной железы; ❖ передняя - межкрыловидная фасция и внутренняя поверхность медиальной крыловидной мышцы; ❖ задняя - боковые фасциальные отростки, идущие от предпозвоночной фас- • ции к мышечной оболочке глотки. Шилоязычная, шилоглоточная. шилоподъязычная и окружающие фасции мышцы разделяют окологлоточное пространство на передний и задний отделы. В переднем отделе окологлоточного пространства находится рыхлая и жировая клет- чатка, в верхнем расположено крыловидное венозное сплетение. В заднем отделе пространства находятся внутренняя сонная артерия, внутренняя яремная вена. IX-XII черепные нервы, лимфатические узлы. Кроме того, у некоторых больных здесь располагается верхний шейный симпатический узел. Клетчатка, расположен- ная в окологлоточном пространстве, сообщается с таковой крыловидно-нёбной ямки и височной, подъязычной областей, поднижнечелюстного треугольника. Различают абсцессы и флегмоны окологлоточного пространства. Воспалительные процессы окологлоточного пространства характеризуются нарастающими болями при глотании вплоть до невозможности приема пищи и жидкости. При абсцессе отмечают небольшую отечность тканей под углом нижней челю- сти. увеличение лимфатических узлов. Открывание рта резко ограниченно и болезненно. Осмотр полости рта затруднен из-за сведения челюстей. С помощью шпателя, зубоврачебного зеркала, а иногда лобного рефлектора удается осмотреть полость рта и зев, где обнаруживают гиперемию и отечность мягкого нёба: нёбно- язычных-и нёбно-глоточных дужек, нёбного язычка, выбухание боковой стенки глотки. Флегмона окологлоточного пространства отличается болями при глотании, нередко затрудненным дыханием, ухудшением общего самочувствия, появлением озноба и других явлений интоксикации. Под углом нижней челюсти ~ глубокий, болезненный при пальпации инфильтрат. У отдельных больных возникает при- пухлость в височной области. Открывание рта ограниченно за счет воспалитель- ной контрактуры медиальной крыловидной мышцы III степени. Осмотр полости рта затруднен. Вводят широкий шпатель между зубами верхней и нижней челю- стей и, поворачивая его, осматривают глотку. Слизистая оболочка крыловидно- нижнечелюстной складки, мягкого нёба гипсремирована и отечна, небный язычок резко смещен в здоровую сторону. Инфильтрат распространяется на боковую стенк) [лотки, которая значительно выбухает, отек — на слизистую оболочку подъязычной складки, язык, заднюю стенку глотки. пп^ИаГНОС™РУЯ окояог™точного пространства, следует учитывать, что глтп^гТ70 Развивается при распространении инфекции из поднижнечелюстно- ьника- Ри появлении ограничения открывания рта, нарастании болей р нии следует тщательно исследовать полость рта и глотку.
ОДОНТОГЕННЫЕ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ 339 Абсцесс окологлоточного пространства вскрывают внеротовым доступом. Проводят разрез кожи и подкожной клетчатки, а затем, тупо раздвигая подле- жащие ткани в области угла нижней челюсти, доходят до края кости, проходят по медиальной крыловидной мышце в окологлоточное пространство до сред- них констрикторов глотки, создавая отток экссудату. При вскрытии флегмоны окологлоточного пространства следует пройти в крыловидно-нижнечелюстное прострат гво и подъязычную область. Воспалительный процесс в окологлоточ- ном пространстве может распространяться вдоль глотки в переднее средосте- ние. Вовлечение в процесс передних и латеральных областей шеи. в том числе сосудисто-нервного влагалища, также может привести к нисходящему продвиже- нию инфекции в грудную клетку. Прилежание крыловидного венозного сплетения к окологлоточному простран- ству может способствовать ретроградному распространению гнойного процесса на мозговые оболочки и головной мозг. Прогноз при флегмоне окологлоточного про- странства. особенно в случае развития таких осложнений, весьма серьезный. Абсцесс и флегмона подъязычной области Одонтогенные гнойные процессы в подъязычной области развиваются в резуль- тате распространения инфекции из одонтогенных очагов на нижней челюсти. Границы подъязычной области: ❖ нижняя — челюстно-подъязычная мышца или диафрагма рта: ❖ верхняя — слизистая оболочка полости рта; - о наружная — внутренняя поверхность тела нижней челюсти: о внутренняя — подбородочная язычная и подбородочно-подъязычная мышцы. Позади заднего края челюстно-подъязычной мышцы, в окружности участка поднижнечелюстной слюнной! железы и се протока, подъязычное клетчаточное пространство широко сообщается с клетчаткой поднижнечелюстного треугольни- ка, а также окологлоточного и крыловидно-нижнечелюстного пространств. Дистальный отдел подъязычной области расположен между боковой поверхно- стью языка и телом нижней челюсти на уровне больших коренных зубов. Различают абсцессы подъязычной области: переднего и заднего отделов (челюстно-язычного желобка), а также флегмону подъязычной области. Чаще наблюдают воспалительный процесс в области челюстно-язычного желобка. Он может возникать при остром или обострении хронического периодонтита нижних больших коренных зубов, а также перикоронита. Абсцесс переднего отдела подъязычной области характеризуется жалобами на самопроизвольные боли, усиливающиеся при глотании и движении языка. У некоторых больных появляется припухлость в поднижнечелюстной или подпод- бородочной области. Открывание рта свободное. В переднем отделе подъязычной области на уровне резца, клыка и малых коренных зубов отмечают выбухание подъязычного валика, плотного и резко болезненного. Слизистая оболочка над ним гиперемирована и отечна. Воспалительный отек распространяется на слизи- стую оболочку, покрывающую альвеолярный отросток, подъязычную складку и нижнюю поверхность языка. При флегмоне челюстного желобка больные жалуются на резкие боли при глотании и движении языка, ограничение открывания рта. В заднем отделе под- нижнечелюстного треугольника имеется припухлость. Кожа в этом участке не изменена. Поднижнечелюстные лимфатические узлы увеличены и болезненны. Распространение воспалительного процесса на нижний отдел медиальной крыло- видно!! мышцы, как правило, создает значительно выраженную воспалительную контрактуру нижней челюсти, открывание рта затрудняется. ГЛАВА 8
340 ОДОНТОГЕННЫЕ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ Абсцесс и флегмона подъязычной области позадичелюстной области развива- ются вторично при распространении инфекции из крыловидно-нижнечелюстного и окоюглоточного пространств, реже - из околоушно-жевательной области и поднижнечелюстного треугольника. Границы позадичелюстной области: ❖ верхняя - нижняя стенка наружного слухового прохода и капсула ВНЧС. ❖ нижняя - нижний край нижней челюсти; ❖ передняя - задний край ветви нижней челюсти и внутренней крыловиднои мышцы; ❖ задняя - сосцевидный отросток пирамиды височной мышцы и грудино- ключично-сосцевидная мышца. ❖ внутренняя - шиловидный отросток пирамиды височной кости с прикре- • пляюшимися к нему мышцами: ❖ наружная — жевательная фасция. Позадичелюстная область сообщается с окологлоточным и крыловидно- нижнечелюстным пространствами. Различают абсцесс и флегмону позадичелюст- ной области. Воспалительные заболевания позадичелюстной области характе- ризуются усилением самопроизвольных болей, особенно при повороте головы, нарастанием ограничения открывания рта. При внешнем осмотре и пальпации выявляют плотную болезненную припухлость позади ветви нижней челюсти, которая сглаживает ее контуры. Кожа над ней спаяна, в складки не собирается, ярко-красного цвета. Мочка уха приподнята, больные отмечают неприятные ощущения в слуховом проходе, нередко понижение слуха на пораженной сторо- не. Ограничение открывания рта нарастает, воспалительная контрактура обычно бывает III степени. В сочетании с воспалительными явлениями в других областях заболевание носит характер распространенной флегмоны. ЛЕЧЕНИЕ Абсцесс и флегмон}' позадичелюстной области вскрывают разрезом длиной 3-4 см параллельно переднему краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы, отступив от заднего края ветви нижней челюсти. Проведя рассечение кожи и фас- ции, раздвигают ткани и тупым путем проходят к основанию позадичелюстной ямки. Следует учитывать расположенный здесь участок околоушной слюнной железы и ствол лицевого нерва во избежание их травмы. Воспалительный процесс из позадичелюстной области может распространяться на близлежащие области. Абсцесс и флегмона подглазничной области Абсцесс и флегмона подглазничной области возникает в результате распростра- нения инфекции о г верхнего клыка и первого малого коренного зуба, реже — от верхнего окового резца или второго малого коренного зуба. Процесс в подглаз- ничной о ласти может развиваться вторично за счет распространения инфекции из щечной области. 1 Границы подглазничной области: ❖ верхняя - подглазничный край; ❖ нижняя - альвеолярный отросток верхней челюсти- о внутренняя - боковая граница носа; ❖ наружная - скуло-верхнечелюстной шов. ные прослойкиДЯЩИМ,ИСЯ ЗДеСЬ мимическими мышцами расположены клетчаточ- ну подглаз^юй ХастиДаЗНИЧН°И °бласти <абс,»есс клыковой ямки) и флегмо-
ОДОНТОГЕННЫЕ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ 341 При абсцессе клыковой ямки больные жалуются на боли в пораженной области. В начале заболевания абсцесс клыковой ямки может напоминать острый гнойный периостит в области передней поверхности верхней челюсти. Появляется при- пухлость подглазничной и щечной областей, верхней губы. Крыло носа несколько приподнимается, сглаживается носогубная борозда. Припухлость мягкая, слабо- болезненная, кожа в цвете не изменена, собирается в складку. Верхний свод преддверия рта сглажен, слизистая оболочка над ним гипереми- ровала и отечна. При пальпации в глубине определяют участок болезненности. Его более отчетливо выявляют при бимануальной пальпации. При флегмоне подглазничной области наблюдают резкие самопроизвольные боли, отдающие в глаз, висок. Характерна диффузная припухлость в подглаз- ничной. щечной областях, распространяющаяся на скуловую область, верхнюю губу, нижнее, а иногда верхнее веко. Ткани по передней поверхности тела верхней челюсти инфильтрированы, болезненны при пальпации. Кожа над инфильтратом ярко-красная, спаяна, в складку собирается с трудом. В преддверии рта по верхнему своду воспалительные изменения носят более разлитой характер, чем при абсцессе. ЛЕЧЕНИЕ Абсцесс подглазничной области вскрывают разрезом по верхнему своду пред- дверия рта соответственно передней поверхности тела верхней челюсти. Далее тупым путем по кости проникают в клыковую ямку, давая отток гною. Хирургическое вмешательство при флегмоне подглазничной области проводят так же. как при абсцессе — разрезом от второго резца до второго малого коренного или первого большого коренного зуба, тупым путем проходят по передней поверх- ности верхней челюсти, достигая под контролем пальца подглазничного края тела верхней челюсти. При недостаточном оттоке гноя из раны в полости рта или при расположении экссудата ближе к кожным покровам проводят разрез параллельно подглазничному краю тела верхней челюсти. Возможно также вскрытие флегмоны разрезом через кожу по носогубной борозде. Из подглазничной области гнойный процесс нередко распространяется на щечную, скуловую области, иногда вовлекается в процесс клетчатка глазницы. Возможны распространение инфекции по ходу лицевой вены и возникновение тромбофлебита с последующим переходом на синусы твердой мозговой оболочки, создающее угрозу для жизни больного. Абсцесс и флегмона щечной области Причина гнойных заболеваний щечной области — распространение инфекции из верхних или нижних больших или реже малых коренных зубов. В некоторых случаях щечная область поражается в результате распространения инфекции из подглазничной, околоушно-жевательной областей и подвисочной ямки. Границы щечной области: ❖ верхняя — нижняя граница скуловой кости: ❖ нижняя — нижний край основания нижней челюсти: ❖ передняя — подглазничная, область рта и подподбородочный треугольник; ❖ задняя — передний край жевательной мышцы. К щечной мышце снаружи прилегает подкожная клетчатка, внутри — подслизи- стая основа. В состав щечной! области входит жировое тело щеки, которое заклю- чено в фасциальный футляр и сообщается с околоушной областью, подвисочной ямкой. При абсцессе щечной области больные жалуются на незначительные локаль- ные боли, усиливающиеся при пальпации. Пюйный очаг может формироваться в клетчатке между' кожей и щечной мышцей. В таких случаях характерно нали- ГЛАВА 8
342 ОДОНТОГЕННЫЕ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ГЛАВА 8 чие ограниченного, чаще округлой формы, инфильтрата, расположен- ного в зависимости от причинного зуба в верхнем или нижнем отде- ле щечной области. Незначительно выражен отек в прилежащих к очан тканях. Довольно быстро инфиль- трат спаивается с кожей, она при- обретает интенсивно розовый или красный цвет. При пальпации четко отмечается флюктуация (рис. 6-7). Расположение подкожного абс- цесса соответственно верхней челю- сти характеризуется более выражен- ным отеком тканей в его окружности, флюктуация не всегда определяется, а пальпируется лишь участок наи- большей болезненности. Нередко течение процесса бывает медленным и вялым. Формирование гнойника может занять неделю и более. После вскрытия гнойника отделяемое скудное, полость абсцесса заполне- Рис. 8*7. Абсцесс щечной области на вялыми грануляциями. Гнойник, расположенный в клетчатке между щечной мышцей и слизистой обо- лочкой щеки, отличается значительной припухлостью в щечной области за счет отека. Кожа несколько изменена в цвете - розовой окраски, в складку собирается с трудом. При ощупывании в толще щеки определяется плотный инфильтрат, часто спаянный с альвеолярным отростком верхней челюсти. Слизистая оболочка щеки резко гиперемирована, отечна, на ней видны отпечатки зубов, отмечается участок болезненности. Через 2-3 дня от начала заболевания намечается размягчение в центральных отделах инфильтрата и появляется флюктуация. Иногда образуется несколько сообщающихся между собой очагов размягчения. При абсцессе щечной области больные жалуются на резкие, самопроизвольные боли, усиливающиеся при открывании рта и жевании. Возникают значительной протяженности инфильтрат в щечной области, выраженный отек окружающих тканей, распространяющийся на нижнее и верхнее веко, за счет чего глазная щель сужается или полностью закрывается, на верхнюю, иногда нижнюю губу, подниж- нечелюстной треугольник. Кожа в щечной области красного цвета, инфильтриро- вана, в складку не собирается. Наблюдают отек и гиперемию слизистой оболочки щеки, верхнего и нижнего свода преддверия рта. Нередко слизистая оболочка выбухает и видны отпечатки наружных поверхностей верхних и нижних зубов. ЛЕЧЕНИЕ оверхносгно расположенный абсцесс щечной области вскрывают в месте наи- ольшеи флюктуации со стороны кожных покровов. При локализации абсцесса лиже к слизистой оболочке или в толще щеки разрез проводят в полости рта со стороны верхнею, реже нижнего свода преддверия рта и тупым путем проходят в ГН0И|1Ика- Из эстетических соображений при флегмоне также стараются пэксс^дага со стороны полости рта. проводя разрез в его преддверии, пош °СГа™ жос™ из такой раны показан оперативный подход со сто- жи с г том направления ветвей лицевого нерва и околоушного протока
ОДОНТОГЕННЫЕ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ 343 данной железы. Иногда прибегают к двустороннему опорожнению гнойных очагов внутри- и вперотовым разрезами. Гнойный процесс из щечной области может распространяться в околоушно- жевательную область, подвисочную ямку, височную область, а также переходить на крыловидно-нижнечелюстное пространство. ГЛАВА 8 Абсцесс подвисочной ямки, флегмона подвисочной и крылонёбной ямок Воспалительные процессы в подвисочной и крылонёбной ямках отличаются своеобразием. Причиной их чаще бывает верхний зуб мудрости, реже — второй или первый верхний большой коренной зуб. Инфекция распространяется в ткани, прилежащие к бугру верхней челюсти, и отсюда может перейти в подвисочную и крылонёбную ямки. Воспалительный процесс в подвисочной ямке может разви- ваться при инфицировании во время проведения туберальной анестезии, в частно- сти при неправильной ее технике и ранениях крыловидного венозного сплетения, вследствие чего возникает гематома с нагноением. Кроме того, гнойные заболева- ния подвисочной и крылонёбной ямок возникают в результате распространения процесса из крыловидно-нижнечелюстного и окологлоточного пространств. Тесная анатомическая связь между клетчаточными образованиями в подвисоч- ной и крылонёбной ямках часто не дает возможности установить точную локали- зацию развивающихся здесь гнойных воспалительных процессов. Подвисочная ямка расположена у основания черепа и отграничивается от находящейся выше и кнаружи от нее височной области подвисочным гребнем. Ее границы: ❖ верхняя — височная поверхность большого крыла клиновидной кости: ❖ внутренняя — латеральная пластинка крыловидного отростка клиновидной кости и крыловидно-глоточная часть мышечной оболочки глотки; о передняя — бугор верхней челюсти; ❖ наружная — ветвь нижней челюсти. Кверху подвисочная ямка сообщается с височной, сзади и снаружи граничит с позадичелюстной областью, книзу и кнаружи — с крыловидно-нижнечелюстным и окологлоточным пространствами. Кнутри от подвисочной ямки находится сооб- щающаяся с ней крылонёбная ямка. Границы крылонёбной ямки: ❖ передняя — подвисочная поверхность тела верхней челюсти; ❖ задняя — верхнечелюстная и глазничная поверхности большого крыла клино- видной кости; ❖ нижняя — устье крыловидного канала; ❖ внутренняя — верхнечелюстная поверхность перпендикулярной пластинки нёбной кости. Крылонёбная ямка через нижнюю глазничную щель сообщается с полостью глазницы, через круглое отверстие — с полостью черепа. Эти пути определяют распространение инфекции по венозной системе, в том числе в костномозговую полость. Различают абсцесс подвисочной ямки, флегмону подвисочной ямки и флегмону подвисочной и крылонёбной ямок. В состав подвисочной ямки входит крыловидно-челюстная ямка. При абсцессе подвисочной ямки гнойник расположен в большинстве случаев в клетчатке у подвисочной поверхност и тела верхней челюсти и между латеральном и медиальной крыловидными мышцами. Характерны самопроизвольные боли, ограничение открывания рта. Клинически при этой локализации внешних изме- нений конфигурации лица нет. Иногда заметен небольшой воспалительный отек
344 ОДОНТОГЕННЫЕ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАЕОЛ1 ВАНИЯ щечной и скуловой областей, распространяющийся на нижний отдел височной области В результате близости крыловидных мышц ограничивается, иногда зна- чительно. открывание рта. При осмотре преддверия рта (щеку несколько оттясива- ют кнаружи) обнаруживают отечность и гиперемию слизистой оболочки верхнего свода переходной складки на уровне больших коренных зубов. При ощупывании удается установить инфильтрат в области верхнего свода, а нередко и на участке между верхней челюстью и передним краем ветви нижнем челюсти. Однако при пальпации часто определяют лишь болезненность на ограниченном участке. При флегмоне подвисочной ямки происходят усиление болей, иррадиация их в висок и глаз. Нередко боли усиливаются при глотании. При внешнем осмотре наблюдают припухлость воспалительного характера в нижнем отделе височной и верхнем отделе околоушно-жевательной области в виде песочных часов, а также коллатеральный отек в подглазничной, щечной областях. Ткани мягкие, болезненные, кожа в складку собирается с трудом, ее цвет не изменен. Значительно выражена воспалительная контрактура жевательных мышц (Ш степени). В полости рта изменения такие же. как при абсцессе, но ино- гда определяют лишь отек и гиперемию слизистой оболочки и болезненность по верхнему своду преддверия рта. Флегмона, развивающаяся в подвисочной и крыловидно-нёбной ямках, харак- теризуется значительными головными, болями в области верхней челюсти, ирра- диирующими в глаз и висок. Появляется припухлость в щечной, нижнем отделе височной, верхнем отделе околоушно-жевательной областей, распространяющая- ся на веки. При флегмоне подвисочной и крылонёбной ямок состояние больных тяжелое или средней тяжести, температура тела повышается до 40 °C. характерен озноб. При пальпации припухших тканей отмечают инфильтрацию и болезнен- ность в нижнем отделе височной области, иногда болезненность при надавливании на глазное яблоко на стороне локализации воспалительного процесса. Открывание рта ограниченно. Слизистая оболочка верхнего свода преддверия рта гиперемиро- вана и отечна, при пальпации в глубине тканей определяют болезненный инфиль- трат. распространяющийся до переднего края венечного отростка. У отдельных больных начальные проявления флегмоны подвисочной и крыловидно-нёбной ямок могут остаться незамеченными. Заподозрить их поражение можно лишь при нарастающем ухудшении общего состояния больного, а также при увеличении отека и появлении инфильтрата в нижнем отделе височной области. ЛЕЧЕНИЕ Оперативное вмешательство по поводу абсцесса подвисочной ямки выполняют со стороны верхнего свода преддверия рта, делая разрез длиной 2-3 см, отступив кнаружи на 0,5 см позади скулоальвеолярного гребня. После рассечения слизистой оболочки тупым путем с помощью желобоватого зонда или изогнутого кровоостанавливающего зажима проходят вверх и внутрь, обходя, таким образом, бугор верхней челюсти, вскрывают гнойник. легмону подвисочной ямки иногда вскрывают таким же разрезом с раздви- ганием тканей тупым путем до латеральной пластинки крыловидного отростка клиновидной кости. В других случаях флегмону подвисочной ямки или подвисоч- ной и крыловидно-нёбной ямок вскрывают разрезом через кожу соответственно иате^НеМ^ кРак> височной мышцы. При этом, рассекая кожу и подкожную клет- Фасцию, раздвигают волокна височной мышцы, проникают до ингтпимрит Части височн°й кости и, огибая подвисочный гребень изогнутым локой лиги поа ВХ0ДЯГ в подвисочную ямку. При проведении разреза по ходу ску- сти далее iLT™4'”' ее участок и пересекают венечный отросток нижней челю- кпылпвилнп-ирб ЛУТеМ ПРОХОДЯТ В подвисочную ямку. Флегмону ПОДВИСОЧНОЙ и нои ямок можно вскрывать наружным разрезом, проведенным в
ОДОНТОГЕННЫЕ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ 345 поднижнечелюстной области. Отделив прикрепление медиальной крыловидной мышцы от крыловидной бугристости ветви нижней челюсти, тупым путем про- никают вверх, вперед и, раздвигая ткани между бугром верхней челюсти и ветвью нижней челюсти, вскрывают гнойник. Нередко результаты оперативного вмешательства — получение воспалительно- го экссудата, участков некротизированных тканей из подвисочной и крыловидно- нёбной ямок - являются основанием для окончательного диагноза флегмоны. Гнойный воспалительный процесс из подвисочной и крылонёбной ямок может распространяться на височную, околоушно-жевательную области, крыловидно- нижнечелюстное и окологлоточное пространства. Флегмона подвисочной и крылонёбной ямок может также осложняться распро- странением инфекции на клетчатку глазницы, вены лица, последующим развитием тромбоза синусов твердой мозговой оболочки. Абсцесс и флегмона височной области Абсцессы и флегмоны этой области возникают вторично при распростране- нии одонтогенной инфекции из щечной и околоушно-жевательной областей, крыловидно-нижнечелюстного и окологлоточного пространств, а также из под- височной ямки. Границы височной области: ❖ наружная — височная фасция, расщепляющаяся в нижнем отделе на поверх- ностную и глубокую пластинки, которые прикрепляются к верхнему краю скуловой дуги; в образовавшейся межфасциальной щели находится жировая клетчатка; ❖ внутренняя — чешуйчатая часть височной кости; ❖ нижняя — подвисочный гребень большого крыла клиновидной кости; ❖ верхняя и задняя — край чешуйчатой части височной кости: ❖ передняя — скуловая и лобная кости. В височной области, в переднем и нижнем ее отделах, а также кнутри от височ- ной мышцы, находится значительное количество жировой клетчатки. Последняя сообщается с клетчаткой подвисочной и крыловидно-нёбной ямок. В переднем отделе к височной области прилежит жировое тело щеки. Клетчатка, располо- женная между поверхностной пластинкой височной фасции и височной мышцей, спускается вниз и переходит на переднюю поверхность скуловой кости. Абсцессы височной области бывают редко, флегмоны — чаще. В связи с тем что воспалительный процесс в височной области возникает вторично, жалобы больных на обычные, боли общего характера, связанные с интоксикацией, воз- растают. Появляется припухлость над скуловой дугой, захватывающая височную ямку. Коллатеральный отек распространяется на теменную и лобную области. Нередко можно наблюдать отечность скуловой области, верхнего и реже нижнего века. Нарастает ограничение открывания рта. При пальпации отмечают плотный, болезненный инфильтрат, распространяющийся обычно из нижних или передних отделов височной области вверх. Кожа над ним спаяна, в складку не собирается, но в цвете изменена не всегда. Поверхностное расплавление тканей характеризуется появлением флюктуации. При гнойных процессах, развивающихся под височной мышцей или между пучками, наблюдают участок значительной болезненности, флюктуация возникает позднее. ЛЕЧЕНИЕ При абсцессах и флегмонах височной области в первую очередь проводят хирургические вмешательства, обеспечивающие свободный отток гноя из основ- ного гнойного очага в клетчаточных пространствах головы и шеи. Флегмону височной области вскрывают со стороны кожных покровов височной области раз- ГЛАВ*1 8
9 vbVUi 346 ОДОНТОГЕННЫЕ ВОСПАПШЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ пезом параллельно хода nerneil пош-рхнотюй впсочпой артерии. ииогаа делают £"Zo веерообразных разрезов, располагая их параллельно холу артериаль- При глеГюком скопленпн экссудата проводят широкой дугообразный "а!рез по ходу височной «ши. пройдя тупых, путем под височпуш м........ l-.ro сочетают также с разрезом над скуловой дугой. ПРОГНОЗ Флегмона височной области, особенно при поражении глубоко расположенной под мышцей клетчатки, может осложниться вторичным кортикальным остео- миелитом чешуйчатой части височной кости, а также проникновением инфекции в мозговые оболочки с развитием менингоэнцефалита абсцесса мозга, что делает прогноз при таких осложнениях серьезным для жизни больных. Абсцесс и флегмона скуловой области Абсцесс и флегмона скуловой области развиваются при распространении гной- ного экссудата из соседних областей лица: подглазничной и щечной. Границы скуловой области соответствуют расположению скуловой кости: ❖ верхняя - передненижний отдел височной области и подглазничный край глазницы: о нижняя - передневерхний отдел щечной области: < передняя - скуло-верхнечелюстной шов: о задняя — скуло-височный шов. Клетчатка скуловой области сообщается с таковой височной, расположенной в передненижнем отделе под поверхностной пластинкой височной фасции. Чаще здесь бывают флегмоны, редко — абсцессы. Больные с абсцессом подскуловой области жалуются на умеренные боли в пораженной области. В скуловой области имеется ограниченный воспалительный инфильтрат, который довольно быстро размягчается. Кожа над ним спаивается с подлежащими тканями, приобретает ярко-красный цвет. Больных с флегмоной беспокоят самопроизвольные боли в скуловой области, иррадиирующие в подглазничную и височную области. Они усугубляют болевые ощущения, связанные с первичными гнойными очагами в соседних областях. Воспалительная отечность выражена значительно и распространяется на подглаз- ничную, височную, щечную и околоушно-жевательную области. При пальпации соответственно расположению скуловой кости определяют различной протяжен- ности плотный инфильтрат. Открывание рта несколько ограниченно в результате вовлечения в воспалительный процесс верхнего отдела жевательной мышцы. Нередко отмечают усиление болезненности при открывании рта. В преддверии рта, но верхнему своду на уровне больших коренных зубов, обнаруживают отеч- ною и !иперемированную слизистую оболочку. Постепенно инфильтрат размягча- ется. происходит истончение мягких тканей, гнойный экссудат выходит под кожу или может распространиться на наружный угол глазной щели, где происходит самопроизвольное вскрытие гнойного очага. ЛЕЧЕНИЕ ВМеша]_СЛ1эСТВ0 при абсцессах и флегмонах скуловой области лел1 ил тллг.Вп^СГ- наи^олее выраженной флюктуации, делая разрез кожи парал- оаеппогтпяиит! rfИ ,лицев0ГС1 |,еРва- Гнойный процесс из скуловой области может абсцессов и Л пргм На 0К0Л0УШН0’жеватель”ук> область, при длительном течении абсцессов и флимон развивается вторичный кортикальный остеомиелит.
ОДОНТОГЕННЫЕ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ 347 Абсцесс и флегмона языка Гнойные иоспалительпые заболевания языка могут быть одонтогенной, стома- тогенной. топзиллогенпой природы. Одонтогенный абсцесс или флегмона в межмышечных промежутках корня языка возникают при переходе гнойного процесса из области нижних передних зубов. Абсцессы спинки и тела языка развиваются в результате однократных или повторных повреждений слизистой оболочки при прикусывании, стоматологиче- скими инструментами, острыми краями зубов, зубными протезами, а также при стоматите. Распространение инфекции из подъязычной области, реже из подпод- бородочной также ведет к развитию гнойного воспаления языка. Язык — мышечный орган; в области спинки и тела языка мышечные пучки имеют продольно, поперечно и вертикально переплетенные направления. Между ними нет значительных соединительнотканных прослоек. У корня языка в промежутках между правой и левой подбородочно-язычными, подъязычно- язычными и шилоязычными мышцами расположена рыхлая клетчатка. В обла- сти корня языка имеются и другие щелевидные промежутки, расположенные симметрично несколько кнаружи от предыдущих, где также имеются прослойки клетчатки. Изнутри они ограничены подбородочно-язычными, а снаружи — подъязычно-язычными мышцами. По этим межмышечным щелям среди рыхлой клетчатки справа и слева проходят язычные артерии, расположены небольшие лимфатические узлы. Различают абсцессы спинки, тела, глубокой его части — корня языка и флегмо- ну языка. Абсцесс спинки и тела языка локализуется в правой или левой его половине, в центре, среднем отделе спинки языка. Больные жалуются на боли в языке, отдающие в ухо. Движения языка ограниченны и болезненны, речь затруднена, глотание болезненно. Внешне изменений нет, пальпируют увеличенные болезнен- ные лимфатические узлы в подподбородочном или в переднем отделе одного из поднижнечелюстных треугольников. Открывание рта свободное. Отмечают утол- щение половины языка за счет инфильтрации бокового его отдела, плотного, резко болезненного, покрытого ярко-красного цвета слизистой оболочкой. У отдельных больных воспалительный отек распространяется на нижнюю поверхность языка и подъязычную складку. Средн разлитого инфильтрата в толще языка можно отметить участок болезненности, на более поздних стадиях — очаг размягчения и флюктуации. Иногда происходит самопроизвольный прорыв гнойника, после чего воспалительные явления стихают. У некоторых больных процесс может распро- •страниться на другую половину языка. Абсцесс корня языка развивается в соединительнотканных прослойках между парными мышцами языка, над челюстно-подъязычной мышцей. Сравнительно реже абсцесс развивается в межмышечном промежутке. расположенном несколько сбоку от средней линии, в окружности проходящей здесь язычной артерии. Больные с абсцессом основания языка жалуются на резкие боли в языке, невоз- можность глотания. Абсцесс корня языка обычно характеризуется нерезко выраженной припухло- стью в средних отделах подподбородочной области. Кожа на этом участие не изме- нена. хорошо собирается в складку, определяют болезненность в области средней линии. Открывание рга свободное, но болезненное. Язык увеличен в размере, под- вижность его ограничена, в связи с чем речь становится невнятной. Он равномерно отечный) и плотный, по средней линии болезненный. Флегмона тела языка характеризуется распространением воспалительных явле- ний па клетчаточные прослойки между мышцами корня языка, вниз, на шов челюстно-подъязычных мышц, и вверх — до переплетения мышц языка. У боль- Й WVUJ
348 ОДОНТОГЕННЫЕ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ л птпйюшие в ухо. глотание резко болезненно, речь ных интенсивные боли в языке, отдающие в >.™. • 1 невнятная, дыхание нередко затруднено. Н Воспалительная припухлость из подподбородочного треугольника распростра- няется на передние отделы поднижнечелюстных треугольников. Регионарные лимфатические узлы увеличены, болезненны, спаяны друг с другом. В глубине подподбородочной области пальпируют разлитой болезненный инфильтрат. Открывание рта ограниченно, появляется воспалительная контрактура жева- тельных мышц. Язык резко увеличен в размерах, движения его ограничены и резко болезненны Нередко увеличенный язык не помещается в полости рта. а выда- ется’вперед." за зубной ряд. в стороны и выбухает вверх, что заставляет больных цержать рот полуоткрытым. Язык обложен белесоватым налетом» из полости рта исходит неприятный, гнилостный запах. Глотание обильной вязкой слюны резко затруднено, иногда невозможно. В некоторых случаях в связи с распространением отечности на подгортанник и черпаловидно-надгортанные складки появляются затруднение дыхания, осиплость голоса. Оперативное вмешательство по поводу абсцесса спинки и тела языка прово- дят продольным разрезом по краю или спинке языка через участок размягчения или болезненности. После рассечения слизистой оболочки тупым путем проходят между пучками мышц и опорожняют гнойник. Абсцесс или флегмону корня языка вскрывают разрезом длиной до 4 см в под- подбородочном треугольнике по средней линии. Раздвинув края раны, рассекают по шву челюстно-подъязычную мышцу. Если гноя в этом участке нет. тупым путем проникают кверху между подбородочно-подъязычными и подбородочно- язычными мышцами или несколько латеральнее и кзади между подбородочно- язычной и подъязычно-язычной мышцами, где обнаруживают скопление экс- судата. Из эстетических соображений проводят дугообразный разрез кпереди от подъязычной кости и параллельно краю нижней челюсти. Рассекают кожу, подкожную клетчатку, переднее брюшко обеих двубрюшных мышц и по шву челюстно-подъязычную мышцу, а затем тупым путем проникают в межмышечные промежутки корня языка. ПРОГНОЗ Гнойные воспалительные процессы могут распространяться от спинки тела языка на другие его отделы, подъязычную область, на ткани дна полости рта, крыловидно-нижнечелюстное и окологлоточное пространства, спускаться ниже. Одновременное поражение корня языка, окологлоточных пространств и дна полости рта может привести к стенозу дыхательных путей и асфиксии, что делает прогноз серьезным для жизни пациентов. Распространенные флегмоны лица и шеи Из области, прилегающей к нижней или верхней челюсти, гнойный воспали- тельный процесс может распространяться на соседние ткани. Характерны про- грессирование инфекционно-воспалительного процесса и развитие гнойного вос- паления в нескольких областях. Распространенная флегмона — одновременное поражение 3-4 и более областей ространств. сражение поднижнечелюстной области, крыловидно-челюстного. нпйЛл£п^1^ЧНвГ0 пРостРанств может сочетаться с таковым позадинижнечелюст- finniunm аспРостРаненная флегмона этих локализаций опасна для жизни Ппи пя'гппп^ ПРОцесс спУскается вглубь и вниз, в заднее средостение. ниХч^пХТНеНИИ Процесса И3 поднижнечелюстной области на крыловидно- цаешипить кяяпи “Л°ТОЧНОе пРостРансгва следует ранее проведенный разрез область оаскоыть ^аимляя Угол нижией челюсти И, пройдя позадичслюстпую ологлоточное пространство, отсекая прикрепление внутрен-
ОДОНТОГЕННЫЕ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ 349 ней крыловидной мышцы, пройти вверх, опорожнив крыловидно-нижнечелюстное пространство. Из поднижнечелюстного треугольника воспалительные явления могут распро- страняться в подъязычную область. В таких случаях, помимо болей при глотании, появляются затруднения движения языком, характерные симптомы флегмоны подъязычной области, определяемые при осмотре полости рта. Обычное опера- тивное вмешательство в поднижнечелюстном треугольнике дополняют пересе- чением челюстно-подъязычной мышцы в поперечном направлении протяженно- стью 1.5-2 см, раскрывая подъязычное пространство, или проводят раскрытие его внутриротовым доступом. Из поднижнечелюстного треугольника гнойная инфекция может распростра- няться на верхнебоковой отдел шеи, поражая влагалище сосудисто-нервного пучка. Нередко такой распространенный гнойный процесс сочетается с пораже- нием позадичелюстной области и окологлоточного пространства. Клинически, кроме перечисленных симптомов, появляется воспалительная инфильтрация на шее по ходу грудино-ключично-сосцевидной мышцы. При пальпации отмечают болезненность по переднему краю мышцы. Оперативный доступ раскрытия под- нижнечелюстного треугольника дополняют разрезом кожи по переднему краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы, послойно рассекая ткани, подкожно- жировую клетчатку, подкожную мышцу, собственную фасцию шеи. Отодвинув кзади грудино-ключично-сосцевидную мышцу, раскрывают ткани в окружности сосудисто-нервного пучка шеи на всем протяжении в зависимости от протяжен- ности гнойного процесса. Распространение процесса на глубокие области бокового отдела шеи может привести к дальнейшему прогрессированию воспалительных явлений и развитию переднего медиастинита. При флегмоне поднижнечелюстного треугольника инфекция часто распро- страняется на подподбородочную область. Оперативный доступ для некрэктомии осуществляют, продлевая рану кпереди и тем самым раскрывая подбородочную область. Флегмона дна полости рта Флегмона дна полости рта — распространенное гнойное заболевание, когда поражаются подъязычные, поднижнечелюстные области, подподбородочный треугольник. Она может развиваться вследствие распространения инфекции в одних случаях из подъязычной или обеих этих областей, в других — из поднижне- челюстного, подподбородочного треугольников, корня языка. Границы дна полости рта: ❖ верхняя — слизистая оболочка полости рта: ❖ нижняя — кожа правой и левой поднижнечелюстных и подподбородочного треугольников: ❖ задняя — корень языка и мышцы, прикрепляющиеся к шиловидному отрост- ку: о передненаружная внутренняя поверхность — основания нижнем челюсти. Дно полости рта имеет два этажа: верхний, расположенный над челюстно- подъязычной мышцей, и нижний, находящийся под ней. При флегмоне дна полости рта больные жалуются на интенсивные боли, невоз- можность глотания, ограничение открывания рта. затрудненные дыхание и речь. Лицо одутловатое. Определяют плотный, разлитой инфильтрат в обоих подниж- нечелюстных и подподбородочном треугольниках. В зависимости от вовлечения в процесс крыловидно-нижнечелюстных пространств ограничивается открывание рта, вместе с тем рот полуоткрыт. Язык увеличен в размерах за счет инфильтра- ции. приподнят к нёбу, часто сух и покрыт грязно-коричневым налетом. Глотание болезненно. Больные не могут проглотить слюну, и она вытекает из полуоткрыто- ГЛАВА 8
350 0Д0Ж 0ГЕННЬ1Е ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ го рта. Движения языка вызывают резку ю ос трированы, выбухают, иногда выше коронок . и часто покрыты фибринозным надетом, видь В зависимости от различных сочетании пора подъязычной мышц наружные разрезы прово люстных и подподбородочном треугольник кожи указанных областей воротниковым раз] волокон челюстно-подъязычной мышцы. Ин таковыми в собственно полости рта — через отростка нижней челюсти, по подъязычным с При флегмоне дна полости рта возмол крыловидно-нижнечелюстное и окологлоточн и латеральные области шеи с вовлечением вл; и средостени. Следует отметить своеобразное течение ф. которых участвуют анаэробные микроорган Рис. 8-8. Гнилостно-некротическая флегмона дна полости рта. Подъязычные складки инфиль- )в. Бахромчатые складки отечны опечатки коронок зубов. шй областей над- и подчелюст но- со стороны кожи в поднижнече- Эффективно также рассечение >м с последующим пересечением а наружные разрезы сочетают с зистую оболочку альвеолярного цкам. распространение процесса на тространства, на другие передние ища и сосудисто-нервного пучка лон дна полости рта. в развитии 1ы, в том числе неспорогенные Подвига поражены все ткани. чать как ангина Людвига (рис. 8-8). При анг относящиеся к дну полости рта, а также крыловидно-нижнечелюстное и око- логлоточное пространства. Процесс склонен к дальнейшему распространению на другие прилежащие области. Кроме жалоб, характерных для флегмон дна полости рта. обычно наблюдают удушье, симптомы интоксикации: лихорадку, бессонницу, возбуждение, нередко бред. Характерно вынужденное положение больного сидя, полулежа с наклоненной вперед головой, которой он избегает двигать. Лицо больного бледное, с землистым оттенком и нередко желтушного цвета. Разлитой плотный и болезненный инфильтрат, расположенный в обеих по? нижнечелюстных, подподбородочной областях, распространяется вверх, на околоушные и щечные области, вниз, на шею. Кожа над инфильтратом спаяна, в первые дни заболевания в цвете не изменена, в дальнейшем приобретает крас- ный оттенок, инелда на ней видны синевато-багровые пятна или пузыри, при пальпации инфильтрат плотный, участков флюктуации не определяют, но часто отмечают крепитацию. Рот больною полуоткрыг, из него вытекает густая, вязкая слюна. Открывание рта ограниченно и резко болезненно. Прием пищи и разговор затруднены, речь невтягная. лизистая оболочка подъязычных складок резко приподнята, выбу- nnutn Г? валика’ к°юрый выше коронок чубов. На поверхности слизистой обо- „ ,РИНОЗНЬ1И налег- Язык приподнят к нёбу, обложен, изо рга юилопныи Jd 1 Id Л •
ОДОНТОГЕННЫЕ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ 351 ЛЕЧЕНИЕ При хирургическом вмешательстве широко вскрывают наружными разрезами пораженные клетчат очные пространства: поднижнечелюстные, подподбородоч- ный треугольники, подъязычные области, промежуток между подбородочно- язычными мышцами языка, а также вовлеченные в процесс окологлоточные и крыловидно-нижнечелюстные пространства. Целесообразно проведение воротни- кового или дугообразного разреза ниже края нижней челюсти и широкое вскрытие всех пораженных областей путем рассечения челюстно-подъязычной мышцы. При вскрытии отмечают характерные изменения в тканях: расположенная здесь клетчатка имеет серо-зеленый, темно-бурый до черного цвет: гноя нет, из тканей выделяется мутная кровянистая или коричневато-серая зловонная жид- кость, иногда с пузырьками газа. При благоприятном течении заболевания снижается температура тела, улуч- шается обшес состояние больного. Из операционных ран начинает выделяться гной, отторгаются омертвевшие ткани, если они не были удалены при операции, и постепенно появляются грануляции. ПРОГНОЗ Дальнейшее заживление ран протекает обычно без осложнений. В других слу- чаях при гнилостно-некротической флегмоне воспалительные явления склонны к прогрессированию. Чаще развиваются медиастиниты, но может быть восходящее распространение инфекции. Прогноз при флегмоне дна полости рта. особенно гнилостно-некротической с развитием осложнений, серьезен для жизни больных. Распространенные флегмоны областей, прилегающих к верхней челюсти Из областей, прилегающих к верхней челюсти (щечной подглазничной или под- височной ямки), инфекция может распространиться на соседние ткани. В таких случаях распространенные флегмоны характеризуются симптомами гнойного глизаций в разных сочетаниях. Чаще процесс асть. клетчатку глазницы, а также поверхност- ные или глуоокие ооласзи, прилегающие к нижней челюсти. При распространении процесса из подглазничной области в щечную, из щеч- ной — в околоушно-жевательнсю необходимо вскрытие гнойных очагов как вну- триротовым, так и наружным доступом. Одновременное поражение подвисочной и крыловидно-нёбной ямки нередко ведет к распространению инфекции в височную область, при этом воспалительная припухлость распространяется на всю височную область, увеличивается степень контракту ры челюстей. В таких случаях необходи- мо внутриротовое раскрыт ие очагов воспаления дополнить наружным подходом к височной области радиальными разрезами или окаймляющим височную мышцу разрезом. Следует пройти ткани между фасциальными прослойками и мышечны- ми пучками и вскрыть этим доступом подвисочную ямку. Контрапертуры позво- ляют создать достаточно широкий отток из воспалительных очагов и удалить некротизированные ткани. Распространенная флегмона подвисочной, крыловидно-нёбной ямок височной области может в результате прогрессирования воспалительных явлении ослож- ниться абсцессом мозга, гнойным менингоэнцефалитом. При длительном заболе- вании развивается вторичный кортикальный остеомиелит чешуи височной кости. Достаточно редко процесс из подвисочной. крыловидно-нёбной ямок, височ- ной области (.пускается вниз, в крыловидно-нижнечелюстное, окологлоточное прос транства. околоушно-жевателын ю область. В таких случаях вышеописанные методики вскрытия дополняют поднижнечелюстным подходом для опорожнения
352 ОДОНТОГЕННЫЕ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ областей по наружной и внутренней поверхности ветви нижней челюсти, около ™ ^ХХ^нХможнение флегмоны как подвисочной и крыловидно- нёбной ямок, так и подглазничной области - распространение ипфскшюнно- воспалительного процесса в глазницу. Абсцесс и флегмона глазницы гнойный воспалительный процесс развивается в клетчатке глазницы при рас- пространении одонтогенных гнойных заболевании из областей, прилегающих к верхней или реже нижнеи челюсти. При флегмонах подглазничной области, реже при остром остеомиелите верхней челюсти, остром воспалении верхнечелюстной пазухи, происходит переход гной- ного процесса в глазницу’. Воспалительный процесс в глазнице может возникать также в результате гнойного тромбофлебита, распространяющегося из подглаз- ничной области по угловой вене, из областей, прилегающих к нижней челюсти, через крыловидное венозное сплетение и глазные вены. * Границы глазницы соответствуют ее стенкам. Клетчатка расположена доста- точно равномерно в окружности глазного яблока. В дистальном отделе глазницы имеется скопление клетчатки, сообщающейся через нижнюю глазничную щель с таковой крыловидно-нёбной ямки. Абсцесс в глазнице сопровождается усилением болей пульсирующего характера в области глазного яблока, головными болями и жалобами, связанными с наруше- нием зрения. При абсцессе глазницы появляется воспалительная припухлость в области век. цвет кожи может быть не изменен, иногда кожа век синюшного цвета за счет застойных явлений. При пальпации веки не инфильтрированы, мягкие, без- болезненные. Слизистая оболочка конъюнктивы гиперемирована, отечна, нередко синюшного цвета. Давление на глазное яблоко болезненно, отмечают экзофтальм, нарушение зрения, появление мушек перед глазами, двоение в глазах. Жалобы при флегмоне глазницы носят интенсивный характер: пульсирующие боли в области глазницы с иррадиацией в висок, лоб, подглазничную область, резкие головные боли, подвижность глазного яблока ограничивается, чаще в одну сторону. Воспалительные явления нарастают, увеличивается инфильтрация век, конъюнктива отекает и выбухает между полусомкнутыми веками (хемоз), появля- ется диплопия с последующим прогрессирующим снижением зрения. ЛИМФАНГИТ, ЛИМФАДЕНИТ, АДЕНОФЛЕГМОНА ЛИЦА И ШЕИ Лимфангит — воспаление лимфатических сосудов. Лимфаденит — воспаление лимфатического узла. тегмона — разлитое гнойное воспаление лимфатического узла и при- легающей к нему клетчатки. По МКБ-10 поражения лимфатических узлов относят к инфекции кожи и подкожной жировой клетчатки (класс XII). Если лимфангит — достаточно редкое поражение и его не всегда правильно диагностируют, то воспалительные формы заболеваний лимфатических узлов встречают часто. В стационары госпитализируют преимущественно пациентов чайлпр°^ЛеГМ0Ни,И’ С0СтавляюЩих от 20 до 30% таковых с воспалительными удетей Наиболее часто поражения лимфатической системы наблюдают АНАТОМИЯ капсулы У3еЛ снаРУЖи покрыт соединительнотканной капсулой. От . ia в его паренииму отходят тонкие соединительнотканные пере-
ОДОНТОГЕННЫЕ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ 353 городки — трабекулы. В области вогнутой стороны угла капсула имеет вдавле- ние - гилус. Паренхима лимфатического узла образоьана ретикулярной тканью. Ее клеточные элементы подразделяют на корковое вещество, расположенное по периферии, и мозговое, находящееся в центре узла. В корковом веществе располо- жены лимфоидные фолликулы. Мозговое вещество состоит из тяжей лимфоцитов. Между капсулой, трабекулами и паренхимой имеются узкие щели — синусы (крае- вой, воротный и межуточные, или интермедиарные). В краевом синусе открывают- ся приносящие лимфатические сосуды, из воротного исходят выносящие сосуды. Среди регионарных лимфатических узлов головы и шеи различают несколько групп: области свода черепа и лица. Лимфатические узлы свода черепа и лица представлены группами затылочных, сосцевидных, поверхностных околоушных, глубоких околоушных лимфатических узлов. Чаще поражаются околоушные лимфатические узлы. Околоушные лимфатические узлы (обычно 3-5) расположены кпереди от ушной раковины и над капсулой околоушной слюнной железы (поверхностные), между дольками железы, под ее капсулой, кпереди от наружного слухового прохода (глу- бокие — внутрижелезистые, нижне- и предушные). По ним оттекает лимфа от кожи лба, ушной раковины, наружного слухового прохода, щеки и верхней губы. К лицевым лимфатическим узлам относятся щечный узел, расположенный в этой области кпереди, чаще у переднего края жевательной мышцы; молярный, находящийся ниже первого, у первого, второго нижнего моляров; нижнечелюст- ные (13), лежащие в середине основания нижней челюсти, у его края или над ним. В лицевые лимфатические узлы оттекает лимфа от больших, малых коренных зубов, альвеолярного отростка верхней челюсти, первого, второго моляров ниж- ней челюсти. Подбородочные лимфатические узлы (от 1 до 4) локализуются в клетчатке под- подбородочного треугольника. Передний подбородочный лимфатический узел расположен у вершины подподбородочной области, часто позади края нижней челюсти. Задний узел лежит несколько кпереди от тела подъязычной кости, сме- щаясь иногда кзади. В подбородочные лимфатические узлы оттекает лимфа от кожи верхней и ниж- ней губ. периодонта нижних резцов и клыков, кости надкостницы подбородочного отдела нижней челюсти и частично от тканей дна полости рта. Поднижнечелюстные лимфатические узлы (передние, средние и задние) нахо- дятся в поднижнечелюстном треугольнике и вдоль края нижней челюсти. Перэый узел (иногда группа узлов) расположен в переднем отделе поднижнечелюстно- го треугольника. Вторая группа узлов — средние, лежат с медиальной стороны наружной лицевой артерии, прилегая к ней, иногда несколько выше, кпереди от жевательной мышцы. Несколько позади, между лицевыми артерией и веной, нахо- дится третий узел (или 2-3 узла). Имеется также непостоянный четвертый узел, лежащий у нижнезаднего полюса поднижнечелюстной слюнной железы. К группе поднижнечелюстных лимфатических узлов относят узелки, расположенные вну- три капсулы поднижнечелюстной слюнной железы. В поднижнечелюстные узлы впадают лимфатические сосуды от тканей, окру- жающих ряд зубов нижней челюсти. — от уровня клыка до третьего моляра, от соответствующих этим зубам отделов альвеолярной части тела нижней челюсти и частично бокового отдела нижней губы, а также от кожи наружного носа, передних отделов слизистой оболочки полости носа. Кроме того, малые и большие корен- ные зубы, альвеолярный отросток верхней челюсти также связаны лимфатически- ми сосудами с поднижнечелюстными лимфатическим узлами. Заглоточные лимфатические узлы расположены в глубоких отделах подниж- нечелюстного треугольника и мышц шеи, прилежащих к глотке. Они собирают лимфу от задних отделов носовой полости, частично от твердого и мягкого нёба. ГЛАВА 8
354 ОДОНТОГЕННЫЕ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАоОЛЕВАНР0 Пепедние и латеральные лимфатические узлы шеи расположены в медиальном треугольнике грудино-ключично-сосцевиднои области и ла теральном треугольни- ке Ше^ (Передние и латеральные шейные лимфагииеские узлы состоят из поверх- ностных и глубоких.) К глубоким относят латеральные и передние яремные лим- Хческие узлы, яремно-двубрюшной узел, яремно-лопаточ. о-подъязычнын. наемные и заглоточные лнмфатчеекне узлы. Сетью лимфатических сосу- дов они связаны с верхнег челюстью, слизистой оболочкой полости рта. тканями дна полости рта. языка. Следует иметь в виду сложную сосудистую сеть лимфатических сосудов зубов, периодонта, челюстей и лимфатических узлов. В пульпе, периодонте зубов верхней г нижнеи челн <тем имеется значительное количество лимфатических капилляров, соединяющихся между собой в сеть, из которой лимфа оттекает в 3-5 лимфатиче- ских состав Последние входят в сосудисто-нервный пучок в канале зуба и выхо- дят через верхушечное отвер< тие в периодонт и далее в магистральный сосудистый ствол' на нижней челюсти — в ее канале, на верхней в подглазничном и альвео лярных каналах. Через питательные отверстия в альвеолярном отростке верхней челюсти и альвеолярной части нижней челюс. и, подглазничные, подбородочные и другие отверстия челюстей, отводящие лимфатические сосуды, выходят и развет- вляются в надкостнице и околочелюстных мягких тканях. Зубы нижней челюсти связаны с поднижнечелюстными, подбородочными, околоушными, заглоточными лимфатическими узлами, верхней челюсти - с поднижнечелюстными и лицевы- ми. Густая сеть лимфатических капилляров и сосудов надкостницы, покрывающая челюсти, анастомозирует с аналогичными сосудами десны, околочелюстных мяг- ких тканей, а также с аналогичными сосудами по внутренней поверхности кости и с противоположной стороны лица и шеи. Тесная связь лимфатической системы зубов, периодонта, надкостницы, околочелюстных мягких тканей способствует распространению инфекции и развитию воспалительного процесса в лимфатиче- ских сосудах и узлах. ЭТИОЛОГИЯ Заболевания вызывает смешанная микрофлора с выраженным превалирова- нием анаэробных бактерий. Обычно выделяют от 2 до 7 видов микроорганизмов, из которых ’/3 представлена факультативными анаэробами (стафилококками, стрептококками, бациллами), другие 2/3 — неспорообразующими анаэробами. Концентрация микроорганизмов бывает низкой, и лишь в тяжелых случаях аде- нофлегмон — повышенной. Источником инфекции при лимфангите и лимфадените лица и шеи могут бьпь одонтогенные очаги: острый периодонтит или обострение хронического перио- донтита, нагноение корневой кисты, затрудненное прорезывание зубов, в том числе нижнею зуба мудрости, альвеолит. Кроме того, острый лимфаденит ослож- няет течение острого гнойного периостита челюсти, одонтогенного остеомиелита челюсти, околочелюстных абсцессов и флегмон, одонтогенного гайморита. Лимфадениты лица и шеи могут также развиваться вследствие распространения инфекции при воспалительных заболеваниях и повреждениях слизистой оболочки рта, из миндалин, тканей наружного, среднего и внутреннего уха. Реже поражение имфатических узлов челюстно-лицевой области может быть связано с заболева- ниями и повреждениями кожных покровов лица и головы. ПАТОГЕНЕЗ пптгпмгиг1.‘лВ0СПаЛИТ“ЛЬНЬ1е за^олевания зубов, периоста, кости челюстей, кожи, мопгг глппг а кРОВОИ’ Межмышечной и межфасциальной клетчатки лица и шеи тео локяльмпгг^*17^ Увеличением лимфатических узлов. Оно чаще носит харак- поражения узлов. Реже увеличение лимфатических узлов при рас-
ОДОНТОГЕННЫЕ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ 355 пространенных гнойных процессах может быть генерализованным. При этом воз- можнл кик реактивная гиперплазия, возникающая в результате иммунного ответа на инфекцию, так и непосредственное участие лимфатических узлов в воспалении или опухолевом процессе. Генерализованная лимфаденопатия может возникать как при острых и хрони- ческих инфекционных болезнях, так и при заболеваниях соединительной ткани. Одним из характерных и ранних признаков СПИДа является генерализованная лимфаденопатия. Лимфатические узлы ш рают роль своеобразных биологических фильтров. Они задерживают микроорганизмы, токсины и другие антигенные раздражители, кото- рые с лимфо опекают от зубов, надкостницы, кости, мягких тканей, пораженных воспалительным процессом. Лимфатические узлы, являясь частью иммунных органов, при постоянном оседании в них микроорганизмов утрачивают возмож- ность их нейтрализации. Из полезного фильтра они превращаются в резервуар для размножения микроорганизмов и продуктов их распада. При воспалительном заболевании в лимфатическом узле развиваются сложные процессы. Под влияни- ем антигенного раздражения происходит пролиферация плазматических клеток. Последние участвуют в синтезе антител, из них образуются сенсибилизированные лимфоциты, преимущественно Т-клетки. Кроме того, в лимфатическом узле выра- батываются сывороточные белки. Развитие и особенности клинического течения процесса зависят от иммунопа- тологических реакций, чаще аллергических и аутоиммунных. Большое значение для активации инфекции и снижения противоинфекционных гуморальных и клеточных реакций в лимфатическом узле имеют такие факторы, как переохлаж- дение. перегрев, стрессовые ситуации, вирусное воздействие и др. Часто воспале- ние в лимфатических узлах возникает у детей (вследствие несформировавшегося иммунитета), у людей с первичными или вторичными иммунодефицитными забо- леваниями и состояниями, при местной блокаде лимфатического узла вследствие антигенных раздражений ПАТОЛОГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ Острый лимфангит характеризуется инфильтрацией стенок лимфатического сосуда, усилением их проницаемости и экссудацией прилегающей клетчатки. В сосудах происходят свертывание фибрина, их тромбирование, развивается стаз. В лимфатических узлах при лимфангите наблюдают явления серозного лимфаде- нита. В начальной стадии острого серозного лимфангита происходит расширение сосудов, отмечают отек и мелкоочаговую клеточную инфильтрацию тканей ' лимфатического узла. Синусы (главным образом промежуточные, в меньшей ‘ степени краевые) расширены. В них обнаруживают сегментоядерные лейкоциты, макрофаги, лимфоциты, серозный, а затем гнойный экссудат, детритные массы. Прилежащие лимфатические узлы увеличены, отечны и при длительности процес- са гиперплазированы. По ходу пораженных лимфатических сосудов отмечают оби- лие макрофагов, лимфобластов и ретикулярных клеток. Происходит расширение кровеносных сосудов и переполнение их кровью (острый серозный лимфангит). Возможны усиление лейкоцитарной инфильтрации, развитие участков некроза в лимфоидно-ретикулярной ткани, в результате чего развивается их стаз. При лимфадените наблюдают воспаление самого лимфатического узла. В начальной стадии ос трого лимфаденита отмечают расширение сосудов, отек и мел- коочаговую клеточную инфильтрацию тканей лимфатического узла. Расширены синусы, главным образом промежуточные, в меньшей степени — краевые. В них обнаруживают сегментоядерные лейкоциты, макрофаги, лимфоциты, серознь и, а затем гнойный экссудат, детритные массы. Лимфатические фолликулы увеличены ГЛа8А 8
356 ОДОНТОГЕННЫЕ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ за счет отека и гиперплазии. В светлых центрах отмечают обилие макрофагов. 3d счет отека L,nai,u,IV клеток Кровеносные сосуды расширены и пере- лимфобластов и ретикулярных клеток, гц и - "TXS™ вХжнГ^ше^Хоцитариой инфильтра. к развитие ечаст^в "ек,.оза в лимфоилио-ретикулярной ткани, которые сливаются между ^“ образуя гнойник в вило полости (острый гноили лимфаденит). 3 некото- рых ™х гнойный процесс распространяется на капсулу, а затем в прилегающие танк а также на лимфатический узел и прилегающую к нему клетчатку (адено- ^Морфологически при хроническом лимфадените выявляют гиперпластические, десквамативные, птерпластически-десквамативные и продуктивные поражения лимфатических узлов. В лимфатическом узле происходит гиперплазия лимфоид- ных элементов вследствие чего он увеличивается. Постепенно происходит заме- щение шмфоидной ткани соединительной. Между ее участками могут формиро- ваться мелкие абсцессы. Увеличение гнойников ведет к обострению хронического лимфаденита, которое может протекать как абсцедирующий лимфаденит или аде- нофлегмона. КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА Исходя из особенностей клинической и патологоанатомической картины забо- леваний лимфатической системы, различают острый и хронический лимфангиты, острый серозный, ос грый гнойный и хронический лимфадениты, аденофлегмону. Хронический гиперпластический лимфаденит при обострении может протекать в форме абсцедирующего лимфаденита и аденофлегмоны. М.М. Соловьев (1983) делит лимфадениты на острые, хронические и обострившиеся хронические. Лимфангит Острый и хронический лимфангиты. Характеризуется поражением поверх- ностных (сетчатый, или ретикулярный, лимфангит) и стволовых (трункулярный. или стволовой, лимфангит) лимфатических сосудов. Острый сетчатый, или ретикулярный, лимфангит. Отличается воспалени- ем мелких поверхностных лимфатических сосудов и проявляется на лице в виде полос. Нередко ретикулярный лимфангит возникает в окружности раны, фурун- кула или карбункула. Возникают гиперемия, отек, поверхностная инфильтрация в виде полос, идущих к регионарным лимфатическим узлам. Последние увеличены, малоболезненны, при пальпации мягкие. В зависимости от заболевания, послу- жившего причиной поражения лимфатических узлов, могут быть следующие симптомы интоксикации: повышение температуры тела, озноб, головная боль, нарушения сна и аппетита и т.д. Острый трункулярный, или стволовый лимфангит. На коже, чаще в обла- ти Tn [ни/.нечелюстного треугольника, на шее появляются одна-две красные полосы, которые идут от очага инфекции к соответствующим регионарным лим- фатическим узлам. Пальпаторно определяют болезненную инфильтрацию по ходу сосуда, переходящую на соседние ткани — подкожную жировую клетчатку, кожу. денитаТИЧеСКИИ ^величен’ болезнен, нередко отмечают явления перилимфа- пгм£?р1УиЧ1еС1хИЙ лимФаИ1ит Развивается в исходе острого. Чаще возникает у пиона пином* ОЛЬНЫХ’ особенно старшей возрастной группы, а также при нсра- безболечнринпеЧеНИИ клинически заболевание проявляется в виде плотного может быткТ ПОВеРХНОСТНО1’о инфильтрата. Кожа с ним спаяна, но в центре оппелеляют Т1РЛ,ИЗЫеНеНа И?и имсет буро-синий цвет. При глубокой пальпации цитологическим нашел Ин^ильтрата- Клинический диагноз следует подтвердить цитологическим исследованием пунктата.
ОДОНТОГЕННЫЕ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ 357 Лимфаденит Лимфаденит может протекать в острой и хронической форме. Острый серозный лимфаденит Характеризуется появлением болезненности и припухания лимфатического узла или нескольких узлов, иногда значительного. Общее состояние удовлетворительное. У отдельных больных отмечают субфе- брильную температуру тела, ухудшение общего самочувствия. Прощупывают уве- личенный болезненный узел обычно округлой или овальной формы. Кожа с ним нс спаяна, ее цвет не изменен. При ликвидации или стихании патологического процесса лимфатический узел уменьшается, становится мягче, болезненность исчезает. Изменений в крови, моче не наблюдают. В отдельных случаях может быть повышено количество лейкоци- тов в крови (9-10х10’/л). Острый гнойный лимфаденит. Возникает в результате перехода серозного процесса в гнойный или обострения хронического. Заболевание характеризу- ется появлением в пораженном лимфатическом узле болей, иногда значитель- ных. Самочувствие ухудшается, температура тела повышается до 37,5-38 °C. Появляется припухлость тканей соответственно пораженному лимфатическо- му узлу. Пальпаторно выявляют болезненный ограниченный, округлой формы инфильтрат: кожа над ним гиперемирована, отечна, постепенно спаивается с лим- фатическим узлом. Вследствие локализации воспалительного процесса в загло- точных, околоушных лимфатических узлах глотание болезненно, открывание рта ограниченно. У некоторых больных абсцедирование происходит медленно и постепенно, иногда в течение 2-3 нед, не сопровождаясь отчетливыми общими и местными изменениями. Нарастание воспалительных явлений приводит к выра- женному периадениту. Инфильтрат увеличивается, кожа на большем протяжении спаивается с подлежащими тканями, становится багровой, в центре отмечают очаг размягчения. Анамнез и клиническая картина заболевания служат основанием для диагности- ки. Может быть проведено цитологическое исследование пунктата (при пункции возможно получение серозного экссудата, а также клеток лимфатического узла). Хронический лимфаденит. Бывает исходом острого процесса в лимфатиче- ском узле. Острая стадия хронического лимфаденита может быть не выражена. Многие авторы связывают это с особенностями микрофлоры, ее слабой виру- лентностью. Хронический гиперпластический лимфаденит развивается медленно, иногда в течение 1-2 мес и более. Больные жалуются на наличие какого-то обра- зования, иногда на слабость, недомогание. Общее состояние чаще удовлетвори- тельное. Лишь у некоторых больных наблюдают повышение температуры тела до 37-37.5 °C, особенно к вечеру, нарушение самочувствия. Вначале появляется болезненный «шарик» (или «горошина»), который постепенно увеличивается и уплотняется. Пальпаторно определяют лимфатический узел округлой или оваль- ной формы, с четкими контурами, подвижный и не спаянный с подлежащими тканями. Иногда в лимфатическом узле происходит значительное разрастание грануля- ционной ткани, которая замещает лимфоидную, распространяется за пределы узла и прорастает к коже, истончая ее. При прорыве истонченного участка образуется свищевой ход с выбуханием грануляций. Хронический гиперпластический лимфа- денит может обостряться. В этих случаях клинические симптомы соответствуют таковым острого гнойного лимфаденита Диагноз ставят на основании клиниче- ской картины и цитологического исследования пунктата. При значительной длительности заболевания в крови уменьшается количество лейкоцитов (4-5х109/л), незначительно возрастает количество лимфоцитов и моноцитов, СОЭ повышается до 25-30 мм/ч. Однако изменений в крови может и не быть. ГЛАВА 8
гмдад в 358 ОДОНТОГЕННЫЕ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ Аденофлегмона Иногда происходит расплавление капот |ы лимфатического у ела и гнрй прони- кает в окружаин- ую клетчатку. Возникае т раз титое гп< i-oe воспаление лимфати- ческого узла и окружающей ее к ieгчатки аденоф iei мона. Клиническая картина аденофлегмон чате характеризуется нормер.ическом илп гипоергической воспалительной реакцией. У некоторых больных гнойное заболевание протекает бурно, с распространением процесса на соседние области (пшерергическая воспалительная реакция). Постеднее отмечают чаще при лока- лизации процесса в перечнебоковых отделах ни ' Больные предъявляют жалобы на самопроизвольно возникающие. ииоща интенсивные боаи в пораженной области, ухудшение самочувствия. При сборе анамнеза можно выявить характерный д 1Я серозного, гнойного или хронического лимфаденита симптом — появление болезненного *inapi ю (или «сорсшпшы*), постепенно увеличивающегося. Аденофлет мона ог.тич .1е с я резким нарастанием воспалительных признаков: нарушается общее состояние, темпе ратура тела повы- шается до 3€ 38.5 'С и более, появляются озноб и другие симптомы интоксика- ции. В отдельных случаях аденофлегмоны развиваются медленно, температура тела не превышает 37.5- 38 С. Местная картина зависит от локализации аденофлегмоны и соответствует клиническим признакам флегмон поднижнечелюстного. подподбородочного тре- угольников. области шеи и др Возможны изменения крови, аналогичные таковым при флегмонах. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА При острых формах решающее значение имеют пункция, исследование гной- ного экссудата и морфологическое изучение пораженных тканей, позволяющих Отличить неспецифический лимфаденит от специфических поражений актино- микоза. туберкулеза, сифилиса, а также опухолевого процесса. Достаточно сложно распознать хронический лимфаденит. Его следует диффе- ренцировать от врожденных кист и свищей липа и шеи, опухолей. Врожденные кисты лица и шеи Шкализуются соответственно первой и второй жаберным Щс-лям и дугам, щитовидно-язычному протоку. Они увеличиваются медленно, в течение нескольких лет. Образование имеет эластическую конси- стенцию, безболезненно при пальпации. Пункция и цитологическое исследование помся ают установить диагноз. Хронический лимфаденит по ряду признаков сходен с хроническим грану- лирующим периодонтитом. В случаях этих заболеваний на коже лица мойсет остаться свищевой ход. При лимфадените он ведет к остаткам полураспавшегося узла, при периодонтите - к участку кости соответственно периапикальному очагу. Дифференциальной диагностике способствуют рентгенография зубов, морфологи- ческие исследования. Распознавание хронического гиперпластическою лимфаденита, некоторых пухолей. гемобластозов, метастатического поражения основано на данных цито- логическою исследования пунктата и патоморфоло! ичсского изучения биопсий- ного материала. При дифференциальной диагностике ос i рою и хронического лимфаденита следует обращать внимание на другие лимфатические узлы. Увеличение многих „1^ВЬ1Х И л,,'1Фа’1Ических узлов (лимфаденопатия) должно насторожить ИзомЛ°^1НИИ .И. {‘ннФек11ИИ- И таких случаях необходимо специальное обследо- вание пациента с проведением серодиагностики.
ОДОНТОГЕННЫЕ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ 359 ЛЕЧЕНИЕ При остром лимфадсните прежде всего необходимо соответствующее вме- шатс HjCiho в области одонтогенного источника инфекции (удаление зуба или вскрытие верхушечного отверстия при периодонтите, медикаментозная обработка лунной альвеолы удаленного зуоа при альвеолите и др.), чтобы предотвратить дальнейшее поступление микроорганизмов в лимфатические узлы. Только при серозном лимфангите и лимфадените лечение может быть консер- вативным. Показаны физиотерапевтические процедуры. Хороший результат дают согревающие повязки с камфарной мазью, калия йодидом, повязки Дубровина. Эффективна пункция лимфатического узла с его блокадой: ткани, окружающие во«шлител4М1ЫЙ очаг, инфильтрируют раствором анестетика, иногда с добавлени- ем антибиотика, ферментов. При остром гноином лимфангите, гнойном или хроническом с обострением лим- фадените проводят хирургическое лечение - первичную хирургическую обработ- ку гнойной раны: разрез соответственно локализации процесса (вскрыгие гнойни- ка). выскабливание некротизированных тканей, медикаментозное воздействие на очаг воспаления. Схема комплексного лечения зависит от реактивности организма и местных симптомов острого или обострения хронического лимфаденита. Назначают обще- укрепляющее. стимулирующее, десенсибилизирующее лечение, иммунотерапию, ослабленным больным и лицам старшей возрастной 1руппы — курс лечения анти- биотиками и сульфаниламидами. Делают перевязки, дренируют рану, проводят ее лечение с применением антибактериальных препаратов, ферментов, в том числе иммобилизированных, аэрозольную и ультразвуковую обработке, накладывают повязки с лекарственными веществами. Лечение аденофлегмоны проводят по той же схеме, что и флегмоны. Терапию хронического лимфаденита начинают с ликвидации одонтогенного источника инфекции. Для ускорения рассасывания увеличенного лимфатиче- ского узла блокады анестетика с антибиотиками и ферментами целесообразно чередовать с наложением мазевых повязок. Физиотерапевтические процедуры (электрофорез калия йодида, ферментов, диметилсульфоксида, лазерные про- цедуры) назначают после пункции и цитологического подтверждения диагноза лимфаденита. При длительном течении хронического лимфаденита, значительном развитии грануляций в очаге, прорастании их к коже с образованием свищевого хода лимфатический узел иссекают вместе со свищевым ходом (некротомия) и ткани ушивают послойно. ПРОГНОЗ Прогноз при воспалительных заболеваниях лимфатической системы лица и шеи благоприятный. Осложнения наблюдают при аденофлегмонах, главным об) i- зом шеи, если ргнвинается распространенный воспалительный процесс. СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ Гирко E.I1. Интенсивная гернппя контактного одонтогенного медиастеннта: Автореф. дне.... канд мед. наук, — Воронеж. 1994. Губин М.А. Харитонов 1О.М. Ос южнения одонтогенных воспалительных заболевв ими Одон тоге иные воспалительные шботсвания Под ред. Т.Г, Робустовой. — М.: Медицина, 2006 C.49S 577. Губин М.Л., X ipirroHob Ю.М.. Гирко Е.И.. Чеварлоа Н.П. Диагностика и лечение осложне- ний острой одонтогенной инфекции ' ’ Стоматология: Спец, выпуск. 1496 39 с. Дроби шеи А. Ю, Комплексное лечение больных с у. легионами челюстно-лицевой области г применением (-активина: Автореф дне.... канд. .мед. наук, — М.. 1996. KajiiMiipiKiiii В А. Клиническая значимость иммунограммы для прогнозирования тече- ния флегмон лица и шеи: Автореф. дне.... канд. мел. наук. - М . 1440. — 26 с. .ПАИА
360 ОДОНТОГЕННЫЕ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ Карапет-н И.С. Применение пшерСщрпческой окпнднации в клиническом лечении вос- палительных заболевании и травмы че постно-яицевон об кнти: Автореф. дне. ... д-ра. мед. наук. — М.. 1984. — 64 с. Кульбашная Я.А. Совершена вование методов дттпюгп.ки, доения и ирогноз.фования исходов одотргенньа флегмон: Авторсф. дне. канд. мед. наук Киев. 1990. 163 с. Лободов Б.В. Применение пяадмафереи в лечении гнойных заболевании лица Автореф. дне... кайл. мед. наук. - Воронеж. 1994. — 25 с. .............. Моисеенко ВС Применение томосорбцнн в интенсивном терапии гиошю-стипических про- цессов у стомзтолопгчесмх больных Автореф. лис.... канл. мед. наук. Воронеж, 1994. 27 с. Платонова В В Экспериментальное обоснование и клиническая разработка патоге- нетической терапии больных с одонтогенными флегмонами челюстно-лицевой области: Автореф. дис.... д-ра мед. наук. — М.. 1999. Пч! лин В.Г. Применение плазмосорбцни при лечении гноино-воспалительных заболева- ний у больных сахарным диабетом: Автореф лис... к тд. мед. наук.— М , 1995. — 29 с. Робт.това Т Г. Хирургическая стоматология.- М.: Медицина. 2003. - 504 с. Робтсгова Т.П Одонтогенные воспалительные заболевания. М.: Медицина. 2006. 661 с. ' Соловьев М М . Большаков О.П. Абсцессы и флегмоны го ювы и шеи. СПо.: Мед-пресс. 2001. - 229 с. Ишаков Р.В. Диагностика и лечение гнойно-воспалительных заболеваний лица и шеи: Автореф дис. ...д-ра мел наук. М.. 1992. - 321 с. Фомичев Е.В. Атипичное и хроническое течение гнойных воспалительных заболева- ний челюстно-лицевой области, методы диагностики, лечения // Стоматология: Спец, выпуск. - 1996. - 85 с. Харитонов Ю.М. Острый одентогеннын сепсис: диагностика. прогнозирование и лечение диссертация на соискание ученой степени док. наук. Воронеж. 1999. — 304 с. Вернадский Ю И. Воспалительные заболевания лимфатических сосудов и узлов челюстно- лицевой области (лимфангиты, лимфадениты, аденофлегмоны) // Основы челюстно- лицевой хирургии и хирургической стоматологии. Витебск: Белмелкнига. 1998. С. 186 193. Васильев Г.А. Лимфаденит н аденофлегмона / Хирургия зубов с курсом челюстно- лицевой хирургии. — М : Медицина. 1973. - С. 206 -211. Кац А.Г. Одонтогенные воспалительные заболевания лимфатической системы челюстно- лицевой области: Методические рекомендации. - М., 1981. - 22 с. Лихота А Н Клиник?, диагностика и лечение одонтогенных лимфаденитов: Автореф. дис.... каид. мед. наук. Киев. 1988. - 23 с. Рогинский В.В. Лимфаденит и периаденит // Воспалительные заболевания челюстно- лицевой области у детей. - И.: Детстомиздат, 1998. - С. 164-167. Вернадский Ю И. Воспалительные заболевания лимфатических сосудов и узлов челюстно- лицевой области (лимфангиты, лимфадениты, аденофлегмоны) // Основы челюстно- лиыевои хирургии и хирургической стоматологии. — Витебск: Белмелкнига. 1998. — С. 186- 193. Соловьев М.М. Неспецифические лимфадениты и аденофлегмона // Воспалительные заболевания челюстно-лицевой области. - М.: Медицина. 1985. С. 245 268. Шаргородскии А.]. Клиника, диагностика, лечение и профилактика воспалительных заболеваний лица и шеи. - М.: ГЭОТАР-МЕД, 2002. - 528 с. Zaskazis G. Pocket Atlas of oral Diseases. - Stuitgardt: New York: Thieme. 1998. - 277 p. Marhani R. Management of infections of the jaws // L Peterson. Ora! and Maxillofacial Surgery. - New York. 1992. P. 147-222. Quinn P immunology and Transmissible Infections Disease//1.. Peteroii. Dial md Maxillofacial Surgery. - New York: 1992. - P. 49-62. Sapp J. Eversole L„ Wjsockr G. Contemporary Oral and M.ixillofar ial Pathology. - St. Louis; Baltimore: Mosby, 1997. - 432 p. JSJ’ °ifferen’ial Diagnosis of Cervical Lympha (tenopathy // Surgery of the Mouth and Ja' stlentlt|C Publications. Oxford Loiidon. 1985. P. 293-314. oo „ Goaz P. Oral and Maxillofacial Lesions. Baltimore: Mosby. 1997. - J’. 2 22
Глава 8 Одонтогенный синусит верхнечелюстной пазухи Одонтогенное воспаление верхнечелюстной пазухи (синусит, синуит, гайморит) — поражение выстилающей ее слизистой обо- лочки. Причина заболевания — одонтогенные воспалительные очаги. Именно поэтому заболевание носит название «одонтогенный синусит». Одонтогенный синусит в 80-е годы. XX в. составлял 25.8% среди воспалительных процессов верхнечелюстной пазухи, а в последние годы распространенность больных с одонтогенным перфоративным синуситом увеличилось до 41.2-77,2%. Среди пациентов с хирур- гическими воспалительными стоматологическими заболеваниями больные одонтогенным синуситом составляют 7.6-8%. ЭТИОЛОГИЯ Воспаление верхнечелюстной пазухи вызывает обычная микро- флора полости рта, участвующая в развитии острого, обострении хронического периодонтита и находящаяся в других одонтогенных очагах. Среди бактерий, вызывающих заболевание, чаще встреча- ются гемолитические стрептококки, пневмококки, стафилококки. Иногда из очагов выделяют условно-патогенные кишечные бакте- рии. Ндиболее часто заболевание вызывают ассоциации микроор- ганизмов Нередко в аэробных условиях получают так называемые стерильные посевы. Именно поэтому для микробиологической диа- гностики достоверны результаты посевов в аэробных и анаэробных условиях. В анаэробных условиях выделяют сочетания облигатных и факультативных анаэробных бактерий (до 70%). чаще всего представляющие банальную микрофлору рта. При остром одонто- генном синусите часто выделяют основные патогены одентогенной инфекции и среди них Peptostreptococcus. Staphylococcus, Actinomyces. Peptococcus. При хроническом синусите превалируют анаэробные бактерии групп Bacteroides. Peptostreptococcus и Staphylococcus. Не исключены грибковые поражения как изолированные, так и в соче- тании с другими микроорганизмами. Смешанную микрофтору при одонтогенных синуситах выделяют чаще, чем при риногенных. ПАТОГЕНЕЗ Главное звено в патогенезе — патологические одонтогенные околоверхушечные очаги, в том числе при некачественном их лече- нии. а также снижение иммунитета и резистентности организма. Источником инфекции чаще бывает острый или обострившийся
362 ОДОНТОГЕННЫЙ CUHVBWT ВЕРХНЕЧЕЛЮСТНОЙ пЛзмхм (ГАВС- 9 Рис. 9-1. Перфорация верхне- челюстной пазухи: а — при уда- лении зуба; б — при удалении гранулемы кюретажной ложеч- кой; в — перфорация кюретажной ложечкой дна пазухи хронический периодонтит верхних больших I и 2 коренных, малого коренного 2 зубов, а также нагноившаяся радикулярная киста, остеомиелит верхней челюсти. Еосналенис в области ретенированных зубов — клыка, малого коренного зуба 2. Нередко одонтогенный синусит может быть связан с удалением зубов, особенно травматичным. В таких случаях повреждаются стенки альвеолы и дно верхнече- люстной пазхи. в новпротгыЛваются корень зуба или при кюретаже грануляци- онные околоверхушечные разрастания (рис. 9-1). Определенное значение в развитии синусита имеет анатомическое строение пазухи, ее размеры и взаимоотношения с зубами. Чаще синусит развивается при пневматическом типе строения верхнечелюстной пазухи, когда корни зубов нахо- дятся близко к ее дну. Толщина костной пластинки, отделяющей верхушки корней от просвета пазухи, иногда нс превышает 0.2 мм, а иногда корни зубов вдаются в просвет пазухи. Ближе всего к пазухе прилежит первый моляр реже — второй моляр и второй премоляр, еще реже - третий моляр и первый премоляр. При широкой и низкой верхней челюсти дно пазухи может распространяться до уровня клыка и даже второго резца. Имеют значение и индивидуальные размеры зубов, в частности длина корня. При воспалительном процессе в периодонте, а также вследствие возрастной инволюции после 30 лет взаиморасположение зубов и пазухи нередко изменяет- ся. а расстояние между корнями зубов и верхнечелюстной пазухой уменьшается (рис. 9-2). Рис. 9-2. Взаимоотношение дна верхнечелюстной пазухи и зубов верхней челюсти
ОДОНТОГЕННЫЙ СИНУСИТ ВЕРХНЕЧЕЛЮСТНОЙ ПАЗУХИ 363 В случае бли ’кого расположения верхнечелюстной пазухи к корням малых и оолынпх коренных зубов во время их лечения может происходить проталкивание гангренозного распада через верхушку корня, попадание в пазуху пломбировочно- го материала, что также может быть причиной ее воспаления* Одним из предрасполагаюших факторов могут быть пародонтопатия и атрофия альвеолярного отростка верхней челюсти при частичной или полной адентии. Однако главными предрасполагающими факторами для проникновения инфек- ции в пазуху являются вскрытие дна пазухи во время удаления зуба, резекции верхушки корня зуба, (еквестроэктомии. цистэктомии, удаление ретенированных и дистопированных зубов, опухоли, инсталляции зубного имплантата и др. Чаще всего (более 80%) перфорация дна верхнечелюстной пазухи происходит во время удаления зуба Оставшиеся после удаления зуба корни, а также гранулема или киста могут быть источником инфекции при отсутствии зубов. Помимо перечисленных причин, большое значение в патогенеie воспаления верхнечелюстной пазухи принадлежит инфекционной сенсибилизации организ- ма. связанной с одонтогенными патологическими процессами и инфекционными заболеваниями уха, горла и носа. Патологическая анатомия. Патологоанатомическая картина отражает острое, подострое, хроническое течение заболевания и катаральные, гнойные, полипоз- ные и гнойно-полипозные изменения. Выраженность полипозного воспаления чаще связана с перфорацией и формированием стойкого свища верхнечелюстной пазухи. В то же время на морфогенез влияет длительное воздеиствие одонтоген- ных очагов на слизистую оболочку верхнечелюстной пазухи, создающих цепную реакцию еще до развития воспалительного процесса и перфорации. Острый процесс сопровождается отеком, гиперемией слизистой оболочки пазу- хи. которая утолщается, уменьшая объем пазухи, нередко закрывая или суживая отверстие в полость носа. Иначе говоря, развивается катаральное воспаление. Подслизистый слой набухает, сосуды его расширяются и вокруг них образуются круглоклеточные инфильтраты и отдельные очаговые кровоизлияния. Железы слизистой оболочки увеличены, из них выделяется в значительном количестве секрет, заполняя полость. Через 2-3 дня катаральное воспаление сменяется гной- ным. Воспалительные изменения более выражены, усиливается инфильтрация слизистой оболочки с образованием микроабсцессов, в отдельных местах — у част- ков некроза эпителия и эрозий. При хроническом воспалении процесс может быть ограниченным и диффуз- ным, полипозным и неполипозным. Морфологические изменения также различны. При полипозном синусите микроскопически наблюдают гиперплазию или истончение эпителиального слоя, утолщение, разрыхление стенок сосудов. утолщение подслизистого слоя из-за развития рыхлой волокнистой ткани. На отдельных участках эпителия и подслизистого слоя выражены экссудативные реакции, появляются микроабс- цессы. десквамации эпителия, образуются эрозии, язвы и некроз. На поверх- ности стенок пазухи образуются полипозно-гранхляционные разрастания, которые могут локализоваться на ограниченном участке или захватывают все стенки пазухи. В полости скапливается слизисто-гнойный или гнойный секрет. В случае перфорации дна верхнечелюстной пазухи и хорошем оттоке количе- ciHo гнойного секрета незначительно или его может не быть. В таких случаях полипы локализуются чаще вокруг перфорационного отверстия и в области дна па tyxn. При апикальном периодонтите или пародонтите, пародонтозе происходит раз- рушение кости верхней челюсти в области дна верхнечелюстной пазухи. ГПАДЛ Э
364 ОДОНТОГЕННЫЙ СИНУСИТ ВЕРХНЕЧЕЛЮСТНОЙ пазухи КЛАССИФИКАЦИЯ СИНУСИТА ВЕРХНЕЧЕЛЮСТНОЙ ПАЗУХИ Различают острый, подострый. хронический синуситы, обострение хрониче- I зависимости от клинической картины воспаления синусит может бызъката- рапьж ш. серозный, гнойный, гиперпластическим, полипозный и смешанный. По распространению воспалительного процесса в с шин гои ооолочке верхне- челюстной пазухи вы деляют ограниченный. диффузный синуситы. Если полость рта сообщается с верхнечелюстной пазухой, то повреждение дна пазх-хи определяют как перфорацию, а синусит называют перфоративным. При определенной длительности заболевания происходит эпителизация сообщения М( жду по юстыо рта и пазухой и формируется свищ верхнечелюстной пазухи Перфоративный синусит может быть случайным, предполагаемым, распознан- ным и нераспознанным. Если перфорация связана с удалением зуба, то ее опреде- ляют как возникшую с завершенным или незавершенным удалением зуба. Гечение перфорации может быть непс южненное и осложненное. Независимо от вида воспаления и перфорации указывают на наличие в пазухе инородного тела - зуба, корня зуба, пломбировочного материала, фрагмента сто- матологического инструмента. ОСТРЫЙ ОДОНТОГЕННЫЙ СИНУСИТ Клиническая картина Острое воспаление верхнечелюстной пазухи сопровождается болями в подглаз- ничной. щечной областях, иррадиирующими в лобную, височную, затылочную области. з)бы верхней челюсти. Пациенты отмечают чувство тяжести в области верхней челюсти, заложенность соответствующей половины носа. Иногда бес- покоят боли в области премоляров и моляров, особенно при жевании. Характерны головная боль, чувство разбитости, слабость. Общее состояние удовлетворительное, температура тела повышена до 37.5- 38 С. наблюдают интоксикацию разной степени выраженност и. При осмотре обнаруживают воспалительный отек в щечной и подглазничной областях. У некоторых пациентов визуальных изменений может не быть, отме- чают только болезненность переднебоковой поверхности верхней челюсти при пальпации. Регионарные лимфатические узлы увеличены, болезненны. В полости рта пальпация по верхнему своду преддверия рта болезненна, таковой может быть перкуа ия 2-3 зубов, прилежащих к пазухе, отмечают отек, гиперемию слизистой оболочки. Отек и покраснение слизистой оболочки на соответствующей стороне наблю- дают и в полости носа. При наклоне головы вниз и вперед отмечают выделение гноя из носового хода. Нередко отек слизистой оболочки верхнечелюст ной пазухи и полости носа затрудняет отток гноя. В таких случаях общие и местные прояв- ления синусита более выражены и только после смазывания среднего носового хода и средней носовой раковины 1% раствором тетракаина (дикаина*) с каплей 0,1% раствора адреналина* может появляться отделяемое из носа. Различить при остром одонтогенном синусите катаральное серошое или гной- ное воспаление трудно и возможно только пп характеру отделяемого из пазухи. Чаще всего катаральное воспаление слизистой оболочки верхнечелюстной пазухи проявляется на 1-2-й день заболевания и. кроме заложенности половины носа и интоксикации, не имеет характерных особенностей. На 2 3-й день воспаление нарастает, усиливается ощущение тяжести на стороне поражения, перкуссия iy6a. который стал источником инфекции, и соседних зубов становится болезненной, ри otMOipe полости носа наблюдают отек и гиперемию слизистой оболочки на соответствующей стороне. При н клоне головы вниз и в прошноположную его-
ОДОНТОГЕННЫЙ СИНУСИТ ВЕРХНЕЧЕЛЮСТНОЙ паз/хи 365 Рис. 9-3. Пункция верх- нечелюстной пазухи. рону можно получить серозное отделяемое, но чаще отделяемого нет из-за отека слизистой оболочки. Прогрессирование воспаления в пазухе и серозный экссудат позволяют распознать серозную стадию синусита. На 3-5-й день боли усилива- ются, особенно если нет оттока содержимого пазухи в полость носа. Нарастают общие и местные симптомы синусита, появляется гнойное отделяемое — процесс переходит в гнойную стадию. Получение гнойного содержимого при пункции пазухи наиболее доказательно для установления диагноза (рис. 9-3). При остром серозном и гнойном синусите показатели электроодонтодиагно- сгики (ЭОД) зубов могут быть в пределах нормы или незначительно повышены в пределах 10-20 (при норме 2-4 мкА). Особенно трудно установить характер воспаления при перфоративном синуси- те. Перфорация верхнечелюстной пазу хи при удалении зуба не всегда приводит к ее воспалению. Перфорация может закрыться в течение 7-14 дней за счет фор- мирования кровяного сгустка при интактной пазухе. Правильное закрытие пер- форации. адекватное послеоперационное лечение способствуют выздоровлению. Иногда перфорация закрывается самопроизвольно. Неправильная тактика врача при обнаружении перфорации во время удаления зуба или неустановленная пер- форация могут привести к развитию ост рого перфоративного синусита. Пациенты нередко обращаются спустя несколько дней после удаления зуба с жалобами на кровянистые выделения из лунки, попадание жидкости из полости рта в нос и воз- духа из полости носа в рот. Иногда у пациентов изменяется тембр голоса. У многих пациентов с перфорацией верхнечелюстной пазухи в анамнезе были хронический деструктивный процесс у корней зтба, разрушение его коронки или корней (по данным рентгенографии). Острый одонтогенный перфоративный гайморит отличается своеобразием кли- нического течения, поскольку существует отток экссудата из пазухи. ХРОНИЧЕСКИЙ ОДОНТОГЕННЫЙ СИНУСИТ Клиническая картина Хроническое во<паление верхнечелюстной пазухи, как правило, развивается при переходе острого воспаления в хроническое, но возможно и без предше- ствующей ярко выраженной острой стадии заболевания. Пациенты жалуются на боли и чувство тяжести в затылочной области, однако у некоторых пациентов заболевание протекает бессимптомно. Обострение хронического процесса может сопровождаю! болью, чувством распирания, выделениями с гнилостным запахом из одной пли обеих половин носа.
366 ОДОНТОГЕННЫЙ СИНУСИТ верхнечелюстной пазухи „ - ,-vi nnr-iii ь гцц|1че1коисимнгоматик()11.П<1Ц11сн1111жалу- Заболевание отличается lkthhoii капп"1 ааиилсьоппс ,1Ti точной облети. общую слабость. нсдомога- ются на головную боль, чаше в затыло пюн Общее состояние уловлетворигелвное. но .рулон,юсоЬшхть пациентоп от- жим. наблюдается быстрая утомляемо™, слабо....вяло, в. Темпера ура тела в. рмалввав. но может 5ыт,. новы,не ooocrpeii.u, провеаа. Часть паппевтов отмечают вечернии подъем темпсрапры до./. . Поднижнечелюстные лимфатические узлы с соответствующей стороны уве- личены болезненны. Пальпация передней стенки верхней челюсти болезненна. Слизистая оболочка верхнего свода преддверия рта цианотична. Изменения слизистой оболочки полости носа отсутствуют. но гипертрофированы нижняя и средняя носовые раковины. ПлдЙ или гнойные корки отмечают в среднем носовом ходу, из него иногда могут выоухать полипозные разрастания. При наличии перфорационную отпоре гия из зубной альвеолы в пазуху ichlhiu заболевания более спокойное. Основные жалобы выделение гноя с I ни.лостным запахом и прохождение воздуха изо рта в нос и наоборот, а также попадание во время еды жидкости из потостн рта в нос. При зондировании зубной альвеолы обнаруживают незначительно кровогоч щие полипозные разрастания. Зонд может погружаться вверх, доходя по наружно!! поверхности нижней стенки глазницы. Одонтогенный перфоративный синусит отличается ограниченными воспали- тельными изменениями слизистой оболочки дна пазухи и альвеолы удаленного зуба. Многие исследователи связывают увеличение протяженности воспаления при перфоративном синусите с длительностью существования перфорации и нару- шением оттока эксудата из пазухи, а такжт с индивидуальными особенностями организма и гигиены рта. Наибольшую информацию для постановки диагноза даег рентгенологическое исследование. Комплексные клинические и рентгенологические данные о харак- тере поражения верхнечелюстной пазухи при одонтогенном перфоративном синусите позволяют выделять ограниченное гиперпластическое или полипозное поражение или диффузное гиперпластическое или полипозное. При отсутствии перфорации дна пазухи достаточно трудно проводить диффе- ренциальную диагностику одонтогенного и риногенного синусита. Наличие на рентгенограмме зубг с очагом деструкции затемнения вдоль нижней стенки дна пазухи на участке 2-3 челюстных сегментов свидетельствует об ограниченном одонтогенном синусите. При этом остальная чаегь верхнечелюстной пазухи оста- ется прозрачной. При диффузном верхнечелюстном синусите рентгенологически наблюдают гомогенное затемнение пазухи с очагом деструкции кости, идущей от причинного зуба. Однако нередко стандартные рентгенологические данные не обнаруживают четких изменений. В таких случаях более доказательны панорам- ные снимки рентгенограмм; i околоносовых пазух в подбородочно-носовой про- екции при вертикальном положении больного, зонограмма при лобно-носовой укладке, косая контактная рентгенограмма верхней челюсти, а также ортопан- томограммы. Помогает диагностике контрастная fаймлрпграфия в прямой и оковой проекциях. При выполнении этого исследования следует учитывать, что контрастное вещество может скапливаться ла дне пазухи и перекрыла 1т> слизистую о олочку. не отражая картину ее изменений. Достоверную информацию о характе- ре поражения придаточных пазух носа позволяет получить КТ. ри диффузной форме хронического одонтогенного синусита п блюдают гп^ИТеЛЬИ°е И‘1ме,,ение слизистой оболочки по всем стенкам пазухи, а иногда еС затем1и'ние Характерно сочетание этих изменении с деструкцией j ярнош отростка. распространяющейся от корня зуба или зубов. и»rv ^Ск<1е Г{?чсч!ие одонтогеннип! синусита (вязано с наличием инород- рнеи зу он, пломбировочного материала, фрагментов апдодоптическо-
ОДОНТОГЕННЫЙ СИНУСИТ ВЕРХНЕЧЕЛЮСТНОЙ ПАЗУХИ 367 п> инструмента), то их обнаруживают при рентгенографии. Иногда вокруг них на рентгенограммах видно ограниченное изменение слизистой оболочки, реже они располагаются на дне. а вся па зуха гомогенно затемнена. Среди всех форм перфоративного синусита преобладают первично-хронические формы. Они протекают латентно. В одних случаях пациенты отмечают ошушение тяжести в области верхней челюсти, прохождение воздуха и выделения из альвео- лы зуба, в других одонтогенные перфоративные синуситы протекают бессимптом- но. Перфоративные синуситы, связанные с удалением зуба, нередко травматич- ным. оставляют после вмешательства дефект альвеолярного отростка. Обострение хронического одонтогенного синусита верхнечелюстной пазухи Обострение может развиваться при хроническом одонтогенном синусите верх- нечелюстной пазухи, отличающемся торпидным течением, в том числе при отсутствии местных симптомов воспаления. Оно. как правило, связано с обостре- нием хронического периодонтита, нагноением радикулярной или фолликуляр- ной кисты, попаданием в пазуху инородных тел: фрагментов эндодонтического инструмента, корней зубов во время их удаления, пломбировочного материала при пломбировании корневых каналов больших и малых коренных зубов. Кроме того, удаление зуба и образование перфорации могут спровоцировать обострение синусита. Иногда острое воспаление в пазухе развивается при остром остеомиели- те верхней челюсти. Провоцирующими факторами развития воспаления в пазухе могут быть также острые респираторные заболевания (в том числе и вирусные), переохлаждение, стресс. Обострение хронического синусита сопровождается общей слабостью, недомо- ганием. головной болью, повышением температуры тела, болями в области пора- женной пазухи. Характерны выделения из полости носа, затруднение носового дыхания, снижение обоняния. При пальпации отмечают мягкую припухлость тка- ней подглазничной области, болезненность передней стенки пазе хи. Характерна боль в зубе, особенно при накусывании. При осмотре носа отмечают гиперемию и отек слизистой оболочки, серозно- гнойное или гнойное отделяемое в среднем и общем носовых ходах. В полости рта наблюдают отек и гиперемию слизистой оболочки преддверия, сглаженность переходной складки, болезненность при перкуссии зубов и их под- вижность. При перфорации дна верхнечелюстной пазухи общие и местные симп- томы синусита выражены слабо, характерны выделения из перфорационного отверстия. При одонтогенном синусите верхнечелюстной пазухи следует как самостоя- тельную форму выделять свищ пазухи — стойкое сообщение полости рта с верхнечелюстной пазухой. Он чаще возникает после удаления зуба, но может формироваться и после других операций на верхней челюсти. Свищевой ход появ- ляется через 4-5 иед после вмешательства, когда происходит эпигелизация стенок перфор а ц и о н и ого отверстия. Врачи часто отождествляют перфорацию и свищевой ход. Отнако перфорация может самопроизвольно закрыться. Лишь длительное существование перфорации с ее эпитслизацией приводят к образованию свища верхнечелюстной пазухи. Свищевой ход может быть различных размеров и форм: от точечного отверстия до округлого, щелевидного дефекта слизистой оболочки с ровными краями. Жалобы при свищевом ходе те же, что и при перфорации: прохождение воздуха из пазухи в полость рта или наоборот, попадание жидкой пищи из полости рта в пазуху, выделения из свища, нарушение фонетики речи, а также общие симпто- мы — головная боль, утомляемость. Перфорацию дна пазухи после удаления зуба определяют при введении инстру- мента в альвеолу, когда он погружается вглубь на 3-5 см. При этом из верхне- ГЛАВА
368 ОДОНТОГЕННЫЙ СИНУСИТ ВЕРХНЕЧЕЛЮСТНОМ ПАЗУХИ челюстной пазухи выделяется серозно- тин гнойно-кровянистое отделяемое. Нередко из альвеолы появляются пузырьки возле ха При проведении носовой пробы в полости носа появляется кровь. Диагност ика свищевого хода затру цнена. если причиной вскрытия пазухи при удалении зуба оказывается радикулярная киста. ДИАГНОСТИКА Диагноз ставят на основании характерных жалоб пациента, осмотра лица и полости рта риноскопии, а также рентгенологических данных, указывающих на изменения в области зубов, верхнечелюстных пазух. Иногда необходима консуль- таци ' оторнне таринголога. при которой целесообразно провести прокол верхне- челюстной пазухи через нижний носовой ход. Получение гнойного экссудата слу- жнт важным критерием для диагностики. Рентгенограммы околоносовых пазух производят в подбородочно-носовой проекции. Для диатостики более информа~ тивны зонограммы пазухи при лооно'носовой укладке, а также орюпантограммы. Контрастная рентгенография при остром перфоративном синусите нс показана. При рентгенологическом исследовании отмечают снижение прозрачности верхне- челюстной пазухи, изменения в области зубов, что позволяет уточнить источник инфекции (хронический гранулирующий или гранулематозный периодонтит), иногда обнаруживают инородное тело - корень зуба, пломбировочную массу, фрагмент эндодонтического инс гру мента. Большое значение при изучении рентгенологической картины придают обна- ружению хронических деструктивны? одонтогенных очагов при апикальном периодонтите и пародонтите, так как они приводят к разрушению кости дна верх- нечелюстной па'зухи. Отмечают связь между характером деструкции в периодонге прилежащей кости и изменениями слизистой оболочки верхнечелюстной пазухи. Диагностике хронических изменений слизистой оболочки верхнечелюстной пазу- хи помогают волоконная оптика, эндоскопия. Хронический перфоративный синусит может сопровождаться не гомогенным затемнением пазухи, а лишь изменениями ее дна вокруг ороантрального отверстия. Рентгенологическое исследование с введением рентгеноконтрастного веще- ства позволяет оценить объем сохраненной воздушности и контур измененных стенок пазухи. Вместе с тем при контрастной рентгенографии часто невозможно объективно оценить характер изменении в пазухе, так как контрастное вещество, особенно йодолипол*. скапливается на дне пазухи и может искажать картину поражения слизистой оболочки. Более точную картину изменений отражает орта- пантомографическое исследование, но только в области зубов и дна верхнечелюст- ной пазухи. С диагностический целью при одонтогенном перфоративном синусите исследу- ют гной из пазухи для идентификации микробов и подбора антибиотиков. Если перфорации или свища нет. то содержимое пазухи получают во время ее ну икции через нижний носовой ход. Информативны данные КТ. которая позволяет видеть пазуху во всех проекциях, судить об ее истинных размерах, отметить наличие воспалительного экссудата. Также ценную информацию можно получить при .МРТ, позволяющей уточнить изменения слизистой оболочки во всех отделах пазухи. Для ди и ное гики забо- левания используют также эхографию. лазерное исследование верхнечелюстных пазух. Анамнез болезни и рентгенологические исследования имеют решающее зна- чение для диагностики обострения хронического периодонтита. При наличии свищевого хода из полости рта в пазуху процесс следует расценивать как обостре- ние хронического синусита. В других случаях основное значение для диагностики и лее г анамнез и динамическое рентгенологическое исследование.
ОДОНТОГЕННЫЙ СИНУСИТ ВЕРХНЕЧЕЛЮСТНОЙ ПАЗУХИ 369 Для острого воспаления или обострения хронического синусита верхнечелюст- ной пазухи характерны лейкоцитоз и увеличение СОЭ. При хроническом процессе также наблюдаются увеличение СОЭ, лимфоцитоз, иммунологические показатели свидетельствуют об иммунной недостаточности Перфоративный синусит часто не сопровождается изменением лабораторных показателей. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА Клиническая и рентгенологическая диагностика хронического одонтогенного синусита представляет некоторые трудности, поэтому следует проводить диффе- ренциальную диагностику с заболеваниями зубов, радикулярной кистой, оттес- няющей верхнечелюстную пазуху или прорастающей в нее, острым и хроническим остеомиелитом верхней челюсти, заболеваниями тройничного нерва, риногенным синуситом, опухолями, в том числе злокачественными новообразованиями, аллер- гическими воспалениями пазухи. Одонтогенный синусит дифференцируют от острого пульпита, острого перио- донтита. Боли при одонтогенном синусите чаще локализуются в одном из зубов, прилегающих к верхнечелюстной пазухе, так же как боли при остром пульпите и периодонтите. Однако в отличие от пульпита и периодонтита синусит характери- зуется гнойными выделениями из носа или альвеолы зуба, затемнением верхнече- люстной пазухи, изменениями в крови (лейкоцитозом, увеличением СОЭ). Достаточно сложно дифференцировать радикулярную кисту, прорастающую в верхнечелюстную пазуху, от кисты слизисгой оболочки пазухи. Последняя всегда исходит из участка дна пазухи и не связана с корнями зубов. Вместе с тем при ради- кулярной кисте рентгенологически видна связь с зубом или зубами. Получение во время пункции опалесцирующей янтарной жидкости или гноя подтверждает диагноз корневой кисты. Рентгенография при кисте позволяет увидеть куполо- образное затемнение с ровными, четкими границами. Введение в полость образо- вания контрастной массы (йодолипола*) позволяет увидеть границы кисты и ее отношение к верхнечелюстной пазухе. Вместе с тем дифференциальный диагноз с кистами небольших размеров бывает затруднен, поэтом. приходится проводить сравнительный анализ рентгенограмм в разных проекциях или прибегать к КТ. Для дифференциальной диагностики наиболее информативны рентгеновская КТ и эндоскопический осмотр верхнечелюстной пазухи Также может помочь ЭОД зубов. При риногенной кисте показатели ЭОД бывают в пределах нормы, а при одонтогенной — от 100 до 200 мкА. Перфоративный острый синусит следует дифференцировать от радикулярной кисты, прорастающей в пазух или оттесняющей ее. Отличительный признак кисты Отсутствие попадания жидкости из полости рта в нос и воздуха из него в рот. а одонтогенного синусита — гомогенное затемнение верхнечелюстной пазухи. Характерная рентгенологическая кчртина радикхлярной кисты - куполообразное затемнение в нижнем отделе пазухи. При дифференциальной диагностике с хроническим остеомиелитом верхней челюсти, особенно при бессеквестра дьной его форме, решающими аргументами становятся периостальное утолщение кости, подвижность зубов, очаги (еструкнии кветной ткани альвеолярного отростка, определяемые рентгенологически, что характерно для гноино-некротического воспалительного заболевания кости. Приступообразные боли характерны как для синусита. так и для невралгии тройничного нерва. Однако при невралгии тройничного нерва приступообразные боли ограничены зоной иннервации одной из его ветвей. В случае невралгии трой- ничного нерва отмечают болевые точки или учаятки болезненности соответствен- но «курковым зонам», нарушение чувствительности кожи лица иди слизистой оболочки рта. При воспалении верхнечелюстной пазухи боли разлитые и носят
ГЛАЗА 9 370 ОДОНТОГЕННЫЙ СИНУСИТ верхнечелюстной пазухи постоянный характер, на рентгенограмме отмечают нарушение ее прозрачности в отличие от невралгии, при которой этих изменены! не наблюдают. Наиболее трудны для диагностики случаи xpoi ическою синусита верхнече- люстной пазухи который сопровождается прозопалгиями. чаше II ветви трой- ничного нерва В одних случаях прозопалгии - вторичный процесс, причиной которого является синусит. В других случаях при прозопалгиях верхних перед- них и средних зубных сплетений развивается неврогенный отек слизистой обо- лочки пазухи н появляются серозные выделения из полости носа. Как правило, на рентгенограмме отмечают затемнение верхнечелюстной пазухи с пораженной стороны. Такое поражение принято называть прозопалгией. а синусит - лож- ным. Одонтогенный и риногенный синуситы имеют много сходных симптомов, но в отличие от последнего одонтогенное воспаление в верхнечелюстной пазухе имеет стадии катарального, серозного, гнойного воспаления и переход процесса в хрони- ческую стадию. Такие изменения, как отек подглазничной области, инфильтрация в области передней стенки верхней челюсти, более выражены при одонтогенном, чем при риногенном синусите. При риногенном процессе в пазухе выражены боль, общее недомогание, повышение температуры тела, воспалительные явления в полости носа, а выделения из него, как правило, слизистого характера и часто со зловонным запахом. Большинство одонтогенных синуситов связано с одонтоген- ным очагом инфекции, часто приводящим к образованию перфорации и свища. При риногенном синусите редко развиваются перфорации и свищи в полости рта и тем более в области альвеолы зуба и дна пазухи. Рентгенологическая картина важна в дифференциальной диагностике рино- и одонтогенного синусита. При риногенном синусите, как правило, отмечают гомо- генное затемнение верхнечелюстной пазухи, а при одонтогенном - очаговое изме- нение слизистой оболочки, покрывающей дно. Только при длительном процессе, отсутствии оттока экссудата на рентгенограммах возможно диффузное затемнение пазухи. Кроме того, при одонтогенном синусите всегда отмечают резорбцию кости альвеолярного отростка верхней челюсти, прилегающего к бухте пазухи, где выра- жено поражение подслизистого слоя. Определенные трудности представляет дифференциальная диагностика одон- тогенного синусита с опухолями верхней челюсти, особенно злокачественными, поскольку пои злокачественной опухоли, исходящей из слизистой оболочки верх- нечелюстной пазухи, как правило, развивается синусит. Дифференциальная диагностика злокачественной опухоли верхней челюсти с хроническим синуситом затруднена, особенно на ранней стадии новообразования. Оба процесса — опухоль и синусит — сопровождаются отчетливым затемнением пазухи на стороне поражения на рентгенограммах. Однако клиническое течение верхнечелюстного синусита характеризуется, как правило, стадийностью воспале- ния, а рак верхней челюсти — прогрессивно развивающимися общими и местными симптомами, а также дес гру ктивными изменениями кости верхней челюсти, осо- |но стенок пазухи. Однако при раке верхней челюсти наблюдают постоянные боли, кровянистое отделяемое из носа или альвеолы удаленного зуба с характер- ным гнилостным запахом, часто деформацию верхней челюсти, нередко выбу- хание разрастаний через зубную альвеолу в полость рта или носа, подвижность зу ов. При первых симптомах часто назначают противовоспалительное лечение, которое бывает неэффективным, что должно насторожи ть. В дальнейшем при раке усиливается деформация верхней челюсти, появляется экзофтальм, увеличивают- ся разрастания во рту и носовом ходе. На рентгенограмме при раке верхней челю- сти отмечают резорбцию стенок верхнечелюстной пазухи, альвеолярного отростка верхней челюсти. Цитологическое и морфологическое исследования позволяют подтвердить диагноз.
ОДОНТОГЕННЫЙ СИНУСИТ ВЕРХНЕЧЕЛЮСТНОЙ ПАЗУХИ 371 ЛЕЧЕНИЕ Лечение синусита записиi от i гадии воспалительного процесса и особенностей одон ценною очага, создавших разнообразные формы клинического течения оолезни. Лечение складывается из консервативных и хирургических методов. На ntnaioT лечение с ликвидации одонтогенного воспалительного очага, став- шего причиной заболевания. Неотложным лечебным мероприятием может быть ус Iранение причины воспаления одонтогенною патологического очага. Чаще всего удаляют зуб, но возможно только вскрытие полости зуба, раскрытие его канала или каналов и создание оттока экссудата из периодонта. Это вмешательство следует осуществлять с седативной подготовкой, надежным местным обезболива- нием. Хороший еффект дает олокада анестетиком с антибиотиком, ферментами, гомеопатическим препаратом «Траумель С*->. 1ри отсутствии свища санацию верхнечелюстной пазухи проводят во время ее пункции иглой Куликовского через медиальную стенку, затем в пазухе оставляют фторопластовую тонкую трубку, через которую осуществляют промывание до полного очищения, свободного прохождения промывной жидкости и обратного ее оттока. Используют растворы хлоргексидина, антибиотики, бактериофаги, ферменты. В полость носа следует закапывать сосудосуживающие средства для создания лучшего оттока из пазухи через естественное отверстие. Это лечение сочетают с физиотерапевтическими процедурами — ультравысокочастотной тера- пией (УВЧ), флюктуоризацией, диатермией, лазерным излучением. Если перфо- рационное отверстие не было закрыто в день прободения, промывание проводят через зубную альвеолу. Иногда такая санация, особенно проведенная в ранние сроки после перфорации верхнечелюстной пазухи, приводит к самопроизвольно- му ее закрытию. Вместе с тем ликвидация воспаления в пазухе не всегда приводит к закрытию перфорации и возможно образование свища. Чаще одонтогенный синусит начинается, но одонтогенную причину сразу не диагностируют и на первый план болезни выходит симптоматика воспаления в верхнечелюстной пазухе. Для создания оттока из пазухи применяют эндоназаль- ную пункцию иглой Куликовского через нижний носовой ход, эвакуацию серозно- го или гнойного экссудата и введение лекарственных препаратов: антибиотиков, антисептиков, ферментов. Также эффективно длительное дренирование тонкой трубкой со стекловолокном, соединенной с иг той Куликовского. После фиксации конца трубки в верхнечелюстной пазухе убирают иглу Куликовского, а другой конец трубки соединяют с флаконом, заполненным антисептическим раствором Дренируют и промывают пазух}' в течение 45-60 мин со скоростью 60 кап мин. Больного укладывают в стоматологическое кресло на бок на сторону поражения или он сидит. Содержимое из дренажной системы при промывании необходимо выливать в лоток. Процедуру повторяют 2 раза в день ежедневно до получения чистой промывной жидкости. Затем в пазуху вводят антибиотики. Одновременно назначают противоспалительное, десенсибилизирующее, симп- томатическое лечение, проводят коррекцию иммунитета и мероприятия для повы- шения общей реактивности организма. Перфорация верхнечелюстной пазухи требует от врача принятия срочных мер. Если при удалении зуба обнаруживают сообщение с пазухой, проводят диагности- ческие процедуры: устанавливают появление пузырьков воздуха из альвеолы в полость рта, оценивают по рентгенограмме состояние пазухи и лунки Осторожно убирают патологические ткани в прешеечной части лунки до образования кровя- ного сгустка. Сближая края слизистой оболоч .и по краям лунки, накладывают глу- хие швы над сгустком. При некотором натяжении тканей десны следует наложить 1 2 матрацных шва. При более поздней диагностике перфорации после детально- го клинического и рентгенологического обследования лунки и верхнечелюстной пазухи рекомендуют произвести оперативное закрытие перфорационного отвер- ПАЗА 9
ГЛАВА 9 Рис. 9-4. Закрытие перфорации пазух кровяным сгустком, наложение йодоформного тампона в устье альвеолы (а), восьмиобразный шов, удер- живающий тампон (б). 372 ОДОНТОГЕННЫЙ СИНУСИТ верхнечелюстной ПАЗУХИ сгия мобилизованным с вестибуляр- ной стороны слизисто-надкостничным лоскутом трапециевидной формы. Хороший результат дает введение в альвеолу окспцелодекса*. гемостатиче- ской коллагеновой губки*. Если пациент с перфорацией и острым процессом в верхнечелюстной пазухе приходит через несколько дней после удаления зуба, проводят санацию пазухи, промывание, введение препа- ратов через зубную альвеолу. Местно применяют УВЧ, лазерную терапию. Закрывают устье альвеолы тампоном над кровяным сгустком (рис. 9-4). Если при обнаружении перфорации из пазухи выделяется серозно-гнойное или гнойное отделяемое, хорошее дей- ствие оказывает промывание пазухи через перфорацию раствором хлоргек- сидина. введение антибиотиков, фер- ментов. Такое лечение дает хорошие результаты, и затем, после стихания воспаления, перфорация закрывается самостоятельно или ее закрывают опе- ративным путем. Рекомендуют введе- ние в нос после операции сосудосужи- вающих капель. Такое лечение, как правило, бывает эффективным, и наступает полное выздоровление, и только в 9% случаев формируется ороантральный свищ, и развивается хронический синусит. Лечение, как правило, эффективно. Несвоевременно начатое и недостаточное лечение, а также общее неблагоприятное состояние организма, снижение противо- инфекционной защиты — иммунитета (первичного или вторичного) — приводят к хроническому течению заболевания. Хирургические методы лечения хронического одонтогенного синусита Хирургическое лечение необходимо проводить дифференцированно, с учетом объема поражения слизистой оболочки пазухи и степени разрушения альвеоляр- ного отростка верхней челюсти. Следует иметь в виду, что конечные цели лече- ния — восстановление функции верхнечелюстной пазухи, архитектоники костной структуры альвеолярного отростка и закрытие свища. Перед операцией, помимо общепринятой клинической и рентгенологической диагностики, следует оцепить анатомические особенности альвеолярного отростка верхней челюсти но ее моде- ли. По ней же изготавливают защитную пластинку. Перфорацию верхнечелюстной пазухи, возникшую при удалении зуба, необходимо немедленно, во время операции, устранить. Уточняют клинические симптомы и анализируют рентгенологическую картину. Если через альвеолу не выделяется гной и нет гомогенного затемнения пазухи на рентгенограмме, при- ступают к закрытию перфорации. Закрытие ороантральных свищей. Один из методов закрытия ороантраль- ног о свища — освежение его краев, мобилизация краев раны и ее ушивание. Хороший эффект оказывает вворачивание стенок свищевого хода после выде- ления их острым и тупым путем (аналогично обработке культи аппендикулярного отростка) и тщательное зашивание наглухо краев слизистой оболочки.
ОДОНТОГЕННЫЙ СИНУСИТ ВЕРХНЕЧЕЛЮСТНОЙ ПАЗУХИ 373 Применяют иссечение свищевого хода с закрытием дефекта тканей слизистым лоскутом на ножке, выкроенным на нёбе. Нёбная артерия в его составе обеспечива- ет хорошую васкуляризацию и заживление раны. Кроме того, применяют пластику расщепленным лоскутом на ножке с нёба. С этой целью для создания дубликатуры на уровне свища используют внутреннюю его часть, которую проводят под нёбным мостовидным краем и закрывают свищевой ход, а сверху формируют дубликатуру слизисто-надкостничным лоскутом с вестибулярной стороны. Поверхностную же часть нёбного лоскута используют для закрытия раневой поверхности на нёбе. После иссечения свища хороший тффект получают при пластике трапециевид- ным слизисто-надкостничным лоскутом с вестибулярной поверхности на широ- ком основании (рис. 9-5. а). Чтобы разобщить линию швов со свищевым ходом, следует овальную часть лоскута, которая образовалась на уровне удаленного зуба, деэпителизировать фрезой. Лоскут заводят под мобилизованный край со стороны нёба. Свищ можно закрыть путем создания дубликатуры за счет опрокидывающего слизисто-надкостничного лоскута на ножке с вестибулярной поверхности и лоску- та на ножке с нёба. Эффективен усовершенствованный метод пластики слизисто-надкостничным лоскутом с переднего отдела нёба на питающей сосудистой ножке. Операцию осуществляют следующим образом Отступив от края свища на вепичину, равную половине дефекта, с вестибулярной и нёбной сторон производят окаймляющий разрез слизистой оболочки и надкостницы. Мобилизованные края раны опро- кидывают на 180° и сшивают между собой погружными швами. Так создается внутренняя выстилка. На твердом нёбе выкраивают языкообразный слизисто- надкостничный лоскут, начиная от второго резца или клыка, шириной, равной раневой поверхности в области сообщения. Лоскут с нёба отслаивают во всю тол- щину. а затем выделяют в нем путем расслаивания рыхлой клетчатки сосудисто- нервный пучок от половины его длины. Передний отдел нёбного лоскута (величиной, равной раневому дефекту) на сосудистой ножке поворачивают на 9Q и фиксируют швами. Оставшуюся часть основания нёбного лоскута помещают на прежнее место (рис. 9-5. б). Раневую поверхность в переднем отделе оставляют под защитой марли, смоченной йодо- формом*. и коллоидной повязки. Данный оперативный метол устраняет недостат- ки предыдущих, главным образом за счет хорошей мобильности и жизнеспособ- ности пересаженного, так называемого биологического, лоскута. В тех случаях, koi да нельзя создать достаточно широкое основание лоскута и есть опасность некроза, применяют отсроченный лоскут с нёба или с вестибуляр- ной поверхности. Лоскут вначале формируют и укладывают на прежнее место, а затем (спустя неделю) его перемещают к области свища. Метод непри1 юним в случаях, когда свищ«вой ход расположен ближе к нёбу. Иногда используют п. метику слизисто-жировым лоскутом на ножке с вестибу- лярной поверхности рта. В зависимости от расположения свища питающую ножку формируют в заднем или переднем отделе. Лоскут поворачивают на ч0с и фикси- руют к оснеженным краям свища. эффективна пластика мостовидными лоскутами в области альвеолярного греб- ня (рис. 9-5, в). Мостовидные лоскуты создают путем выкраивания У-образной слизисто-надкостничной ленты поперек гребня альвеолярного отростка рядом со свищом. Лоскут достаточно жизнеспособен, имеет две питающие ножки (нёбную и вестибулярную), что при ширине ленты 1-1.5 см позволяет увеличить ее длину до 4 5 см. Важное условие для применения пластики мостовидными лоскутами — отсут- ствие зубов на соседнем со свищом участке альвеолярного гребня и достаточная ширина неподвижной слизистой оболочки. Этот метод не иск нечаст возможность ГЛ АГ.А 9
374 ОДОНТОГЕННЫЙ синусит верхнечелюстном пазухи а б в г Рис. 9-5. Пластическое закрытие свища верхнечелюстной пазухи: а — мобилизация слизистой обо- лочки с вестибулярной стороны; б — закрытие устья альвеолы слизисто-надкостничным лоскутом с нёба; в — закрытие устья альвеолы перемещением слизисто-надкостничного лоскута с альвеоляр- ного гребня; г - закрь гие устья альвеолы лоскутом слизистой оболочки со щеки. создания дубликатуры, если можно сформировать опрокидывающий лоскут с дру- гой стороны свища. Реже применяют другие хирургические методы; плас гику свободным слизистым лоскутом со щеки (рис. 9-5, г) или стенки носового хода; закрытие свищевого хода свободным костным или хрявп вым трансплантатом (хондропластика); тканевую тампонаду слизисть жировым лоскутом на питающей ножке со щеки. Последняя методика наиболее >ффет<тивиа из перечисленных, так как ее используют для закрытия не только входа в перфорационное отверстие или свищейой ход. но и
ОДОНТОГЕННЫЙ СИНУСИТ ВЕРХНЕЧЕЛЮСТНОЙ ПАЗУХИ 375 для тампонады всего сообщения от альвеолярного гребня до входа в пазуху. Это предноч гительнее, поскольку сводит до минимум? вероятность расхождения швов и рецидива свища. При хроническом полипозном синусите вначале выполняют радикальную гайморотомию. Затем делают разрез слизистой оболочки параллельно тому, который выполнен ранее для доступа к передней стенке верхнечелюстной пазухи, таком же длины. Пересекают лоскут спереди (реже сзади) и формируют слизисто- надкостничный лоскут на питающей ножке. Длина и ширина лоскута зависят от диаметра свищевого хода, точнее, его размеров по горизонтали и вертикали (не превышающих соотношения 2.5:1.0). Лоскут поворачивают на 90°, укладывают на наружную поверхность альвеолы, открывшейся после вертикального пере- сечения неподвижной слизистой оболочки и откидывания в стороны ее створок. С помощью фрезы удаляют эпителий слизистой оболочки на половине лоскута. Дсэпителизированная часть лоскута предназначена для помещения ее в освежен- ный свищевой ход. Конец лоскута с помощью кетгутовой лигатуры протягивают в верхнечелюстную пазуху и фиксируют к краю трепанационного отверстия в перед- ней ее стенке. Пазуху тампонируют турундой, смоченной йодоформом*, на сутки. Конец марлевой турунды выводят в полость носа. На рану слизистой оболочки накладывают швы кетгутом. Слизисто-жировой лоскут, которым тампонируют свишевой ход на всем его протяжении, достаточно надежно перекрывает последний, прирастая к его стен- кам. Кроме того, нет необходимости в формировании защитной пластинки и в длительном применении 0-го или 2-го челюстного стола. Оставшиеся после опера- ции рубцы не затрудняю! изготовление и ношение зубных протезов. В тех случаях, когда оказывается разрушенной передняя стенка альвеолы, слизисто-жировой лоскут укладывают в свищевой ход без проведения его через лунку (ретроградным путем). При этом варианте пластики без эпителизации оставляют лишь небольшой участок конца лоскута в той его части, который используют для ушивания в области входа в свишевой ход. Приведенные выше методики тканевой тампонады, несмотря на несомненный клинический эффект, нелыя назвать физиологическими, поскольку костный дефект интерпонируется не однородной тканью, а слизисто-жировым лоскутом, который в последующем превращается в плотную рубцовую ткань. Более совершенный метод — замещение костного дефекта сложным слизисто- костным трансплантатом, заимствованным с вестибулярной стороны альвеоляр- ного отростка на широкой мягкотканной питающей ножке. Выполняют радикаль- ную гайморотомию с наложением рийестомы, ревизией верхнечелюстной пазухи и удалением патологически измененных тканей. Пазуху тампонируют турундой, смоченной йодоформом*, конец которой выводят в нижний носовой ход. Двумя окаймляющими соседние зубы разрезами, отступив от края десны на 3-4 мм. осве- жают свищ. Далее разрезы продлевают до уровня наружных краев соседних зубов, а затем вверх и несколько кнаружи, до верхнего свода преддверия рта. В боковых отделах слизисто-надкостничный лоскут мобилизуют до уровня внутренних краев соседних зубов, оставляя слизистую оболочку (шириной около I см) в тесном контакте с наружной костной поверхностью альвеолярного отростка вплоть до дна верхнечелюстной пазухи. Тонким фиссурным бором формируют из наруж- ной пластинки альвеолы костный трансплантат, который вместе со слизистои оболочкой отслаивают тонким долотом кверху. Это позволяет плотно закрыть сложным трансплантатом всю длину костного дефекта. Трапециевидный слизисто- надкостничный лоскут вместе с полоской кости укладывают на место, утапливая при пом его в глубь альвеолы и фиксируя шелковой нитью. Края раны соединяют кетгутом. Перед наложением давящей повязки на щеку целесообразно со стороны Г ПАВА S
376 ОДОНТОГЕННЫЙ СИНУСИТ ВЕРХНЕЧЕЛЮСТНОЙ ПАЗУХИ полости рта поместить на 2-3 дня марлевый шарик в целях более прочного удер- жания костной полоски в альвеоле. При этом методе сохраняются в целостности циркулярные связки зубов, а благодаря оригинальному способу формирован»' н слизи j трансплантата и его фиксации в глубине костного дефекта он формируется одно- родными тканями Можно устранить сообщения свища доступом через верхнечелюстную пазуху. Производят радикал ьную гайморотомию, удаляют слизистую оболочку и костную перегородку в области нижнего носового хода, то есть до уровня прикрепления нижней носовой раковины (concha nasi inferior). Из слизистой оболочки носа выкраивают прямоугольный лоскут с основанием у дна полости носа и опро- кидывают н полость верхнечелюстном пазухи, перекрывая вищевое отверстие в области ее дна. Лоскут прошивают лигатурой, концы ее выводят через свищевой ход из пазухи в полость рта. Со стороны рта частично резецируют альвеолярный отросток в области свища, что позволяет сблизить края слизистой оболочки над свищом. Таким образом, отверстие закрывают с обеих сторон. Отрицательные сто- роны метода: непростое удаление костной стенки пазухи, отделяющей ее от поло- сти носа, повреждение слизистой оболочки носа и ограниченный размер лоскута. Применяют закрытие соустья дна верхнечелюстной пазухи реплантированным зубом или корнем. При образовании перфорации во время удаления зуб, в том числе ретинированный, или корень погружают в теплый раствор натрия хлори- да с антибиотиками, из лунки удаляют патологические ткани грануляций и рану закрывают стерильным тампоном. Верхушки корня или корней зуба резецируют и пломбирую" фосфат-цементом. Однокорневые зубы после реплантации фикси- pj ют шиной-скобой или восьмиобразной лигатурной вязью, многокорневые зубы не фиксируют. При плас гике используют различные материалы- фибринозную пленку, фибри- новый клей, золотую, танталовую или титановую пластинки, гемостатическую коллагеновую губку*. оксицелодекс*, растворимую биопластмассу, которые вводят в лу нку удаленного зуба. В случаях, когда размеры дефекта нёба значительны (диаметром более 2 см) и местных тканей оказывается недостаточно, применяют лоскут на ножке с языка, филатовский стебель, в то.м числе острый. Филатовский стебель мигрирует с живота через руку к месту' дефекта. После рассечения стебля создают эпителиаль- ную выстилку верхнечелюстной пазухи и полости рта. Отрицательным моментам может быть то. что стебель, введенный в полость рта, подвергается постоянной травме зубами, мацерируется от воздействия слюны и пищи. Избежать этих отрицательных факторов можно следующим образом: после отсечения ножки стебля от живота подводят его на руке к щеке в полости рта на уровне отсутствующих жевательных зубов и дефекта альвеолярного отростка. Часть стебля, которая вшивается в толщу щеки, деэпителизируют ь виде пояска. Внутреннюю выстилку дефекта, ведущего в пазуху и полость носа, формируют опрокидывающим слизисто-жировым лоскутом со щеки, а сверху — распластан ным концом стебля. Через 2-3 нед стебель извлекают из толщи щеки после его отсечения на необходимом расстоянии от места распластывания. Такая операция оказывает положительный эффект: создает дополнительный источник питания сте ля, что позволяет без риска некроза отсечь его ножку; сокращается срок созревания стебля: распластанный филатовский стебель хорошо фиксируется, что предотвращает случайный отрыв стебля пациентом; исключается вероят- н ь ... гяроваьия стебля зубами, обеспечивается прием пищи обычным путем, рименение даьн то метода ограничено при отсутствии боковых зубов и рубцах на слизистой оболочке щеки.
ОДОНТОГЕННЫЙ СИНУСИТ ВЕРХНЕЧЕЛЮСТНОЙ ПАЗУХИ 377 Диффузный гиперпластический, или полипозный, синусит — показание для радикальной гайморо гомии. При хроническом воспалении верхнечелюстной пазухи с диффузным поражением слизистой оболочки проводят радикальную опе- рацию по Колдуэллу-Люку. При этой операции удаляют патологические ткани из верхнечелюстной пазухи и делают широкое соус тье с нижним носовым ходом Под проводниковым (туберальной, инфраорбитальной, резцовой, нёбной анестезией) и инфильтрационным обезболиванием, аппликационной анестезией в области нижнего носового хода и нижней носовой ракоьины 3% раствором тетракаина (дикаина*) производят рассечение слизистой оболочки несколько ниже вершины верхнего свода преддверия рта, от второго резца до второго моляра, отслаивают слизисто-надкостничный лоскут и обнажают переднюю поверхность верхней челюсти. С помощью бормашины, костных кусачек фоомируют костное окно в пазуху и удаляют из нее патологические ткани: полипы, грануляции, инородные тела, утолщенную и измененную слизистую оболочку. В носовой стенке верхнечелюстной пазухи в области нижнего носового хода делают отверстие размером 1,5x1,5 см, формируя широкое соустье с полосгью носа. Верхнечелюстную пазуху заполняют тампоном, смоченным йодоформом*, конец которого через соустье выводят в полость носа. Рану в полости носа заши- вают наглухо. В случае прободения дна верхнечелюстной пазухи и при наличии перфора- ционного отверстия разрез делают через слизистую оболочку наружной стенки зубной альвеолы, удаляют грануляции до входа в пазуху и особенно тщательно — патологические ткани по ходу свища с ее дна. При ушивании раны в полости рта производят пластическое закрытие перфорационного отверстия. При этом j'hh- тывают ширину альвеолярного отростка на месте перфорации, ее протяженность (в области одного или двух зубов), наличие рубцовых изменений слизистой обо- лочки. Пластическое закрытие перф ^рационного отверстия производят различны- ми методами, приведенными выше. Через сутки после операции из верхнечелюстной пазухи удаляют тампон, смо- ченный йодоформной жидкостью. Проводя'1’ ежедневную обработку защитной пластинки и раны. На 7-8-й день снимают часть швов (через один), а остальные — при последующей перевязке, на 9-10-й день. Защитную пластинку следует носить J 4-16 дней, а иногда до 3 нед. В послеоперационном периоде, начиная с 5-6-го дня. промывают верхнече- люстную пазуху (от 1 до 3-4 раз), а при пластике перфорационного отверстия или свища — не ранее чем через 9-10 дней после вмешательства. Консервативные методы лечения: ❖ промывание верхнечелюстной пазухи физиологическим раствором после радикальной гайморотомии в том числе с добавлением антибиотиков, анти- септиков или протеолитических ферментов: прием противовоспалительных средств (внутримышечное введение антибио- тиков); ❖ десенсибилизирующие, общеукрепляющие средства, витаминотерапия; ❖ физиотерапевтические процедуры. При классическом варианте гайморотомии по Колдуэллу-Люку приня го уда- лять всю слизистую оболочку. Однако клинические наблюдения за больными после такой операции убедительно доказали неоправданность столь травмати- ческого приема. При одонтогенных синуситах в воспалительный процесс вовле- кается вначале не вся слизистая оболочка, а лишь та часть, которая покрывает дно пазухи, то есть процесс носит очаговый характер. В пользу максимального сохранения здоровых участков слизистой оболочки свидетельствует ее высокая способность всасывать растворы различных лекарственных препаратов. ГГ.Аьл
378 ОДОНТОГЕННЫЙ СИНУСИТ верхнечелюстной пазухи Термин «радикальная гайморотомия* свидетельствует о том. что во время опе- рации у таляют слизистую оболочку. В то же время в литературе иногда встреча- ется иное объяснение термина. будто этот «радикализм» связан с формированием с -у , ья с нижним носовым ходом, что ошибочно, так как носовое соустье - обя- ’ательна! составная часть гайморотомии. Однако более чем полувековой опыт применения спи щтелытвует о значительной травматичности метода, сложности гыполнения, вероятности развития различных осложнений. -«* Посте гайморотомии по классическому методу Колдуэлла-Люка в различные сроки после операции могут возникать те или иные осложнения, рецидивы сину- сита- затрудненное носовое дыхание: атрофические риниты: нарушение обоняния; головные боли; потеря и нарушение чувствительности зубов верхней челюсти, кожи верхней убы крыла носа и слизистой оболочки, покрывающей альвеолярный отро- сток верхней челюсти; прозопалгии: нарушение электровозбудимости зубов; чувство тяжести и распирания; слезотечение: подвижность зубов на оперированной стороне. Указанные осложнения после радикальной гайморотомии послужили поводом для поисков менее травматичных способов хирургического лечения и усовершен- ствования существующих. Применение радикальной гайморотомии при диффузных поражениях оправ- данно, при ограниченных поражениях следует использовать метод щадящей гай- моротомии. Эта операция заключается в иссечении свища, раскрытии и некотором увеличении костного перфорационного отверстия в пазуху, через которое удаляют патологические ткани, расположенные преимущественно в области дна пазухи, в окружности свища. Дефект кости альвеолярного отростка закрывают блоком, пла- стинкой ауто-, алло-, искусственной кости. Биоматериал вводят поднадкостично, поперек альвеолярной дуги, фиксируя его и закрывая слизисто-надкостничным лоскутом с вестибулярной стороны или слизистым лоскутом со щеки. При щадящей гайморотомии и пластическом закрытии свища на слизистую обо- лочку следует накладывать швы из хромированного кетгута, полиамидной нити. После радикальной и щадящей гайморотомии с пластическим закрытием свища рекомендуют заживление раны под защитной пластинкой. Ежедневно обрабаты- вают рану и защитную пластинку. Носить пластинку следует 14-16 дней, а при пластике слизистым лоскутом — до 3 нед. В послеоперационном периоде лечение дополняют антибиотикотерапией. Прогноз Прогноз при остром одонтогенном синусите пазухи в основном благопри- ятный. Острый хроническим синусит может стать причиной воспаления других придаточных пазух носа. Хронический синусит приводит к нарушению иммуноло- гической реактивности в организме и инфекционному синдрому иммунной недо- статочности. В редких случаях могут развиваться такие осложнения, как флегмона глазницы, флебит, тромбофлебит вен лица и синусов твердой мозговой оболочки, которые могут стать причиной смертельных исходов. При хирургическом лечении хронического синусита прогноз благоприятный. Профилактика Профилактика одонтогенного воспаления верхнечелюстной пазухи состоит в санации полости рта: лечении кариеса зубов и его осложнений, своевременных хирургических вмешательствах (удалении зубов и корней, вскрытии поднадкост- ничных гнойных очагов). Следует удалять на верхней челюсти ретенированные зу ы, которые являются источником воспаления. При удалении малых и больших коренных зубов верхней челюсти обращают внимание на соотношение корней зу ов и дна верхнечелюстной пазухи. Необходимо исключать травматичность при удалении зубов.
ОДОНТОГЕННЫЙ СИНУСИТ ВЕРХНЕЧЕЛЮС ГНОЙ ПА2УХИ 379 СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ Вернадский Ю.И.. Заславский Н.И. Одонтогенные гаймориты. - М.: Медицина, 1986. - 135 с. Богатов А.И. Методы диагностики лечения больных с острыми перфорациями и иньр| >д- ными телами верхнечелюстных пазух // Стоматология. - 1991. - № 5. — С. 43-51. Васильев Г.А. Одонтогенные гаймориты: Руководство по хирургической стоматологии. — М.: Медицина, 1972. — С. 162-191. Воробьев Ю.И., Лесняк В.М. Компьютерная томография в диагностике заболеваний челюстно-лицевой области // Стоматология. — 1988. — № 2. — С. 89-91. Иванов А.С. Особенности расположения верхушек корней многокорневых зубов в альвео- лярном отростке верхней челюсти // Архив анатомии, гистологии, эмбриологии. - 1996. - Т. 70. - Вып. 4. - С. 61-65. Кулаков А.А. Хирургическое лечение больных с одонтогенными гайморитами при пер- форации пазухи и развитием свища в полости рта: Автореф. дис. ... канд. мед. наук — М., 1980. - 18 с. Лузина В.В. Лечение больных одонтогенным гайморитом в условиях поликлиники' Автореф. дис.... канд. мед. наук. — М.. 1987. Лузина В.В.. Смиренская Т.В., Мануйлов О.Е. Ошибки в амбулаторной стоматологиче- ской практике при диагностике и лечении одонтогенного гайморита // Стоматология. — 1991. - №4. - С. 53-54. Овчинников Ю.М. Оториноларингология. - М.: Медицина, 1995. — 386 с. Рабухина Н.А., Голубева Г.А.. Алейникова Т.О., Расторгуев Э.А. Одонтогенные изменения придаточных пазух носа по данным увеличенной рентгенографии и ортопантографии // Стоматология. — 1983. - Т. 62. — № 4. — С. 49-51. Робустова Т.Г. Одонтогенное воспаление верхнечелюстной пазухи / Руководство по хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии / Под ред. В.М. Безрукова, Т.Г. Ребустовой. — М.: Медицина, 2000. — Т. 1. — С. 312-326. Робустова Т.Г. Одонтогенные воспалительные заболевания. - М.: Медицина. 2006. — 565 с. Шаргородский А.Г. Одонтогенные гаймориты //Воспалительныезаболевания челюстно- лицевой области и шеи. — М.: Медицина. 2004. — 204 с. Cesteleyn L., Claeys Т.. Kovacs В. Pedicled facial bone flap for closure of approach in Coldwell- Luc type siinens operations. I-st role in the prevention of postjperative conplications // Acta, stomat. Belg. — 1992. — Vol. 89, — N 2. Forman G. Development and structure of the maxillary sinus // Moore J. Surgery of the mouth and jaws. — Oxford: London: Boston; Melburne. 1985. — P. 37-41. Lin P., Bucachevsky R., Blake M. Management of odontogenic sinusitis with persistent oro-antal fistula // Ear. Nose Throat. - 1991. - Vol. 70. - N 3. - P. 488-490. Schow S. Odontogenic diseases of the maxillare sinus / L.J. Peterson. Contemporary oral and maxillofacial surgery. — St. Loiuis: Washington; Toronto, 1°94. — P. 455-473. ГЛАВА 9
Глава 10 Специфические воспалительные заболевания лица, челюстей, органов полости рта АКТИНОМИКОЗ Актиномикоз - инфекционное заболевание, возникающее при внедрении в организм актиномицетов (лучистых грибов). На долю этого заболевания приходится 85% всех поражений челюстно- лицевой области. Актиномикозный процесс относят к социальным проблемам несанированной полости рта и нарушениям иммуни- тета. КРЦЫ ПО МКБ-10 А42. Актиномикоз. Исключена актиномицетома (В47.1). А42.2. Шейно-лицевой актиномикоз. А42.8. Другие актиномикозы. ЭПИДЕМИОЛОГИЯ В настоящее время за рубежом актиномикоз встречается редко. В России, особенно в регионах, наблюдается часто, но его редко диагностируют на ранних стадиях болезни, что ухудшает клиниче- скую картину и обусловливает развитие осложнений. В России актиномикоз составляет 6-8% всех воспалительных заболеваний. Если в 1985-1990 гг. в Москве в год поступало до 200 больных актиномикозом, то в последние 10 лет их количество не превышает 60-70 человек в год. Однако это не говорит о сниже- нии заболеваемости. ПРОФИЛАКТИКА Санируют полость рта и удаляют одонтогенные и стоматогенные патологические очаги инфекции. Главное в профилактике актино- микоза — повышение общей противоинфекционной защиты орга- низма и коррекция иммунитета. КЛАССИФИКАЦИЯ В зависимости от клинических проявлений болезни и особенно- стей ее течения, связанных с локализацией специфической грануле- мы различают следующие клинические формы актиномикоза лица, шеи, челюстей и полости рта (классификациям Т.Г. Робустовой): ❖ кожную; подкожную;
СПЕЦИФИЧЕСКИЕ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ЛИЦА, ЧЕЛЮСТЕЙ, ОРГАНОВ ПОЛОСТИ РТА 381 ❖ подслизистую; о слизистой оболочки полости рта; ❖ одонтогенную актиномикозную гранулему; ❖ подкожно-межмышечную (глубокую); ❖ актиномикоз лимфатических узлов; ❖ актиномикоз периоста челюстей; ❖ первичный актиномикоз кости челюстей; ❖ актиномикоз органов полости рта (языка, миндалин, слюнных желез, верхне- челюстной пазухи). ЭТИОЛОГИЯ Возбудитель актиномикоза - актиномицеты, или лучистые грибы, широко рас- пространенные в полости рта. Большинство обитающих в полости рта актиноми- цетов — аэробы. При различных патологических процессах, чаще одонтогенной природы, аэробные актиномицеты переходят в анаэробную форму и гнездятся вместе с другими бактероидами в некротическом распаде пульпы зуба, околокор- невых деструктивных очагах, патологических зубных карманах при пародонтите и затрудненном прорезывании зуба, в зубных налете, камче, криптах миндалин. При развитии актиномикоза из закрытых очагов выделяют в основном анаэ- робные виды (90%). редко аэробные. Среди аэробных актиномицетов определен- ную роль в патогенезе актиномикоза играют термофилы и микро моноспора — переходная форма анаэробов в аэробы и наоборот. В развитии актиномикоза большую роль играет смешанная инфекция, преимущественно анаэробные микро- организмы. именно с ней лучистые грибы распространяются в тк ши лица, челю- стей, органов полости рта. ПАТОГЕНЕЗ Актиномицеты находятся в полости рта в зубном налете, кариозных полостях зубов, периапикальных зубных очагах, десневых карманах, на миндалинах и составляют основную строму зубного камня. В норме постоянное присутствие актиномицетов в полости рта не вызывает инфекционного процесса, поскольку между иммунным ответом организма, в том числе в полости рта, и антигенами лучистых грибов существует естественное равновесие. Кроме того, актиномицеты, даже анаэробные, обладают невысокими антигенными свойствами. Для развития актиномикоза в организме человека нужны особые условия; снижение факторов неспецифической защиты или значительное нарушение имму- нитета в ответ на внедрение инфекционного агента — лучистых грибов. Большое значение имеют местные патогенетические причины — одонтогенные или стома- тогенные, реже тонзилло- и риногенные воспалительные заболевания, а также повреждения тканей, нарушающие нормальный симбиоз актиномицетов и другой микрофлоры. При актиномикозе отмечают нарушение специфического имму- нитета и иммунопатологические явления, особенно аллергии и аутоиммунные реакции. Места внедрения актиномицетов в челюстно-лицевой области — кариозные зубы, патологические десневые карманы, поврежденная и воспаленная слизистая оболочка полости рта, зева, носа, протоки слюнных желез и др. Инкубационный период колеблется от нескольких суток до 2-3 нед, но может быть и более длительным — до нескольких месяцев. Актиномицеты от места внедрения распространяются преимущественно кон- тактным, часто лимфогенным и редко гематогенным путями. Специфический актиномикозный очаг развивается в хорошо васкуляризованных тканях — рыхлой клетчатке, соединительнотканных прослойках мышц и органов, реже в кости, где актиномицеты образуют колонии — друзы. 'ЛАВА 10
ГЛАВА 10 382 СПЕЦИФИЧЕСКИЕ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ЛИЦА. ЧЕЛЮСТЕЙ. ОРГАНОВ ПОЛОСТИ РТА KJlUHnЧЕСКЙЯ КАРТ“НА Клиническая картина болезни зависит от индивидуальных особен, юс гей орга- низма определяющих степень общей и местной реакции, а также от лока ли займи специфической гранулемы (или гранулем) в околочелюстных мягких тканях и челюстях. „ г Актиномикоз чаще всего протекает как острый или хронический с обое рсниями воспалительный процесс, характеризующийся нормсргической воспалительном реакцией При длительности забозевания 2 3 мес и более у лиц. отягощенных сопутствующей патологией (первичными и вторичными иммунодефицитными заболеваниями и состояниями), актиномикоз характеризуется хроническим течени- ем с гнперергической воспалительной реакцией. Редко актиномикоз протекает как острый процессирующий процесс с гнперергической воспалительной реакцией Вначале развиваясь остри, напоминая флегмоны и аденофлегмоны, процесс принимает хроническое течение, когда развиваются местные гипербластические изменения в тканях, выражающиеся в их рубцевании, гипертрофии мышц, гипе- ростозном утолщении челюстей. Патологическая анатомия При актиномикозе морфологические изменения находятся в прямой зависи- мости от реактивности организма — факторов специфической и неспецифической его защиты. Это обусловливает характер тканевой реакции — преобладание экссу- дативных или пролиферативных изменений, а также их сочетание. Немаловажное значение имеет присоедине ние вторичной, в основном одонто- или стоматоген- ной, гноеродной инфекции. Большая часть микробных сателлитов представлена анаэробными вилами и среди них — пигментообразующими бактериями. Именно с этими микробами актиномицеты попадают в ткани, окружающие челюсти. После внедрения возбудителя в ткани образуется специфическая гранулема, скаплива- ются полинуклеарные клетки и лимфоциты. Образуется грануляционная ткань, состоящая из круглых, плазматических, эпителиоидных клеток и фибробластов, а также единично встречаются гигантские клетки инородных тел. При активном процессе, особенно выраженном некробиотическом. появляется множество ксан- томных клеток. По периферии грануляционная ткань созревает и превращается в фиброзш’ю. Уменьшается количество тонкостенных сосудов малого калибра и клеточных элементов, появляются волокнистые структуры, образуется плотная рубцовая соединительная ткань. В сформированной актиномикозной гранулеме в центре происходят некробиоз и распад клеток. Усиление и местное распространение некротических процессов нередко связано с присоединением гнойной микрофлоры. Макрофаги окружают друзы лучистою гриба, внедряются вглубь, захватывают', кусочки мицелия и с ними мигрируют в соседние ткани, где формируется вторичная гранулема (или гранулемы) и происходит образование дочерних гранулем. Они ведут к развитию диффузных или очаговых хронических инфильтратов. Нередко рас и ( анение актиномикозного процесса происходит лимфогенным путем. Последние годы клиника актиномикоза значительно изменила! ь. Главные при- нты этого — позднее обращение пациентов, рефрактерность к основным проти- вовоспалительным лекарственным препаратам, а также неосведомленность прак- тических врачей о современных методах диагностики и лечения заболевания. Кожная форма актиномикоза. Встречается редко, возникает при распро- п > нии одонтогенным путем, иногда через поврежденные кожные п„,5?,°11еСгЛОКаЛИЗуСТСЯ чаще и власти лица (носогубная борозда, ноднижпече- лппрлрпоп Я1асть’ шея)‘ °бщее состояние не нарушается. На коже лица или шеи mLiu.|ТСН ПовеРх,1О(™а” воспалительная инфильтрация кожи, чаще в виде отдельных ограниченных очагов (рис. 10 1).
СПЕЦИФИЧЕСКИЕ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ЛИЦА. ЧЕЛЮСТЕЙ, ОРГАНОВ ПОЛОСТИ РТА 383 Рис. 10-1. Кожная форма актиномикоза. ГЛАВА 10 Актиномикозный очаг на коже в одних случаях имеет вид пустулы (или пустул), заполненной серозной или гнойной жид- костью. в других — бугорков, содержащих грануляционные разрастания; встречают- ся также сочетания пустул и бугорков. При прорастании очагов наружу кожа истонча- ется. изменяется ее цвет от ярко-красного до буро-синего или коричневого. Кожная форма характеризуется распространением процесса на новые участки тканей. Подкожная форма актиномикоза. Представляет собой актиномикозную гра- нулему в подкожной клетчатке, чаще в щечной, поднижнечелюстной, околоуш- ной и других областях. Процесс отличает- ся медленным развитием болезни, абсце- дированием и последующим распространением на соседние участки тканей. Заболевание принимает хроническое течение. Процесс может начинаться остро или подостро, напоминая околочелюстные абсцессы. Для заболевания характерно субфебрильное повышение температуры тела. При обследовании в подкожной основе одной из областей пальпируется округ- лый инфильтрат, плотный и безболезненный. В дальнейшем инфильтрат спаива- ется с кожей, она становится ярко-розовой или красной, в центре очага появляется участок размягчения. В актиномикозном очаге в одних случаях могут быть более выражены экс- судативные процессы, когда очаг дает периодические обострения в виде нагное- Рис. 10-2. Подкожная форма актиномикоза ния. выражен коллатеральный отек, появляются боли В других случаях преобладают пролиферативные изме- нения. В актиномикозном очаге отме- чают разрастание вялых грануляций, прорастающих к коже, которая при- обретает синюшный цвет и истончает- ся. Может сохраняться относительное равновесие экссудативных и пролифе- ративных процессов и смена их. Эти соотношения меняются по мере раз- вития заболевания. Процесс может распространяться на соседние ткани, образуя новые актиномикозные очаги (рис. 10-2). Подслизистая форма актиноми- коза. Встречается сравнительно редко. Чаще процесс локализуется в области верхней и нижней губ, подслизистой основе щек. позади молярной области, в крыловидно-нижнечелюстной склад- ке, перитонзиллярной и подъязычной областях. Эта форма актиномикоза возникает как в результате одонтоген- ного пути внедрения инфекции, так
глд!л ю 384 СПЕЦИФИЧЕСКИЕ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ЛИЦА. ЧЕЛЮСТЕЙ. ОРГАНОВ ПОЛОСТИ РТА и при повреждении целостности слизистой оболочки полости рта - попадании инородны:; тел. травмы острыми краями зубов или неправильно изготовленными протезами. _ Отмечдют умеренные болевые ощущения в очаге поражения. В зависимости от локализации боли усиливаются при еде. движении губ. появляется ощущение определенной неловкости, инородного тела. На подслизистой оболочке определя- ется округлый, плотный инфильтрат, который растает к слизистой оболочке. Последняя под ним спаивается, мутнеет, очаг вскрывается наружу с образованием точечного свищевого хода, ведущего в полость с плотными стенками, заполненную кровянисто-гнойным экссудатом и грануляциями. Если на ранних этапах болезни актиномикозный очаг вскрывается, проводят дренирование и лечение гнойной раны, и процесс быстро идет на убыль, происходит регресс воспалительных явле- ний. В др тих случаях воспалительный процесс может распространяться на сосед- ние ткани, вглубь - к кожным покровам. подкожной основе, и может развиваться подкожно-межмышечная форма актиномикоза. Актиномикоз слизистой оболочки полости рта. Встречается редко. Место внедрения лучистых грибов - поврежденная слизистая оболочка, например, остью злаков, травинками, рыбными костями, острыми краями зубов, зубными протезами, при зрикусывании. а также в случаях ее воспаления. Чаще поражается слизистая оболочка нижней губы и щеки, подъязычной области, нижней и боко- вой поверхностей языка. Наблюдают у меренные боли в очаге поражения. Течение заболевания медленное, температура тела нормальная. На слизистой оболочке полости рта расположен поверхностный воспалительный инфильтрат, который прорастает наружу, слизистая оболочка над ним истончается и прорывается с образованием отдельных мелких свищевых ходов, из которых выбухают грануляции. Процесс часто становится причиной развития других форм актиномикоза — подслизистой, подкожно-межмышечной, лимфатических узлов. Одонтогенная актиномикозная гранулема. Первично образуется в тканях периодонта и распознается только при распространении воспалительного процес- са на кожу, подкожную клетчатку, подслизистую ткань, надкостницу. Развивается самостоятельная форма специфического заболевания — актиномикозный грану- лирующий периодонтит с кожным, подкожным, подслизистым, поднадкостнич- ным очагом (или очагами). Описаны случаи периапикального актиномикозного периодонтита. Чаще наблюдают поражение клыка, верхнего первого моляра, нижних моляров с локализацией одонтогенных гранулем в щечной, реже подглаз- ничной областях. При локализации актиномикозной одонтогенной гранулемы в коже и подкожной клетчатке рта отмечают тяж у свода преддверия рта, идущий от зуба к очагу в мягких тканях. Одонтогенная актиномикозная гранулема в подсли- зистой ткани напоминает подслизистую форму актиномикоза. Поднадкостничная одонтогенная гранулема характеризуется наличием актиномикозной гранулемы,, связанной с пораженным периодонтом. Процесс из периоста часто распростра- няется к слизистой оболочке и, вскрываясь наружу при очередном обострении, оставляет свищевой ход. Нередко развивается одновременное поражение кожи, подкожной клетчатки, подслизистой ткани, ведущее к припаиванию тканей к кости челюсти Наблюдают выраженный склероз тканей в окружности очага и «замуровывание» отдельных актиномикозных гранулем в пластах плотных тканей, что обусловливает длитель- ное и упорное течение болезни. Подкожно-межмышечная форма актиномикоза. Встречается часто, роцесс развивается в подкожной, межмышечной, межфасциальной клетчатке, вторично поражая кожу, мышцы, челюсти. Часто процесс локализуется в подниж- нечелюстной, щечной, околоушно-жевательной и других областях и клетчаточных пространствах лица и шеи.
СПЕЦИФИЧЕСКИЕ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ЛИЦА. ЧЕЛЮСТЕЙ, ОРГАНОВ ПОЛОСТИ РТА 385 О i ме uno г жалобы из боли в пораженной области, болезненное и затрудненное открывание рта, симптомы общей интоксикации. Клиническая картина подкожно-межмышечной (глубокой) формы актиноми- коза напоминает течение флегмон Вначале появляется припухлость за счет отека и инфильтрации мягких тканей. При локализации актиномикозных очагов вблизи жевательных мышц часто первым симптомом бывает npoi рессирующее ограни- чение 01крывания рта. Кожа над инфильтратом спаяна, постепенно приобретает красный или синюшный цвет. В отдельных участках инфильтрата образуются множественные очаги размягчения, напоминающие абсцессы. После вскрытия из актиномикозного очага выделяется тягучая, гноевидная жидкость, часто содержа- щая мелкие беловатые, иногда пигментированные зерна - друзы актиномицетов. Острое начало или обострение подкожно-межмышечной формы сопровожда- ется усилением болей, повышением температуры тела до 38-39 С, ухудшением общего самочувствия. После вскрытия очага (или очагов) остается плотный инфильтрат со свищевыми ходами на месте ранее абсцедировавших очагов, из которых имеется скудное гнойное отделяемое и постепенно увеличивается разра - стание грануляций. Затем процесс может развиваться по двум основным направлениям: происходит постепенное резервирование и ограничение инфильтрата и пи процесс распростра- няется на соседние ткани. Образуются новые абсцедирующие очаги. Возникают периодические обострения, сопровождающиеся подъемом температуры тела, общим недомоганием, усилением болевых ощущений. В этот период нередко вос- палительный процесс распространяется по подкожной основе и межмышечной клетчатке. На поверхности костей лицевого черепа в процесс вовлекается над- костница и кость, чаще челюстей. Вторичное поражение костей характеризуется образованием узур. когда поражается кортикальная пластинка кости, развитием деструктивно-продуктивных изменений в губчатом веществе кости. В случаях гиперпластических поражений, преимущественно нижней челюсти. когда акти- номикоз. развившись в кости челюсти, распространился на прилежащие мягкие ткани, бывает трудно определить, вторичный ли это процесс или первичный. Рентгенологическая картина продуктивного вторичного поражения нижней челю- сти неотличима от картины первичного. Наблюдают периостальное утолщение тела и ветви челюсти, переходящее на губчатое вещество кости, выражен склероз кости. Среди плотной, склерозированной кости кое-где просматриваются очаги деструкции с неровными краями. Редко подкожно-межмышечная форма актино- микоза осложняется метастазированием процесса во внутренние органы (легкие, глазницу, мозг, синусы твердой мозговой оболочки). Актиномикоз лимфатических узлов. Развивается при одонто-. тонзилло- и отогенном распространении инфекции Формы поражения актиномикозом лимфатической системы разнообразны: в виде актиномикозного лимфангиита и абсцедирующего лимфаденита, аденофлегмоны или гиперпластического лимфа- денита. Актиномикозный лимфангиит обычно сочетается с абсцедирующим лимфаде- нитом, когда поражается цепочка лимфатических узлов на шее, щечной, носогуб- ной области, реже поднижнечелюстной и околоушной Между отдельными абсце- дирующими лимфатическими узлами можно пальпировать, а иногда и видеть уплотненные сосуды в виде тяжей, соединяющих их между собой. Лб<. цедирующий лимфаденит — наиболее частое проявление актиномикоза в лимфатических узлах лица и шеи. Процесс чаще локализуется в щечных, надчелюстных и поднижнечелюстных лимфатических узлах, реже — в околоушных, подподбородочных. Клиническая картина абсцедирующего актиномикозного лимфаденита харак- теризуется жалобами на ограниченный, слегка болезненный, плотный узел или А О
386 СПЕЦИОИЧЕСКИЕ В0СПЛЛИИ5НЫЕ«ЫЛЕВАНИЯ ЛИЛА. ЧЕЛЮСТЕЙ, ОРГАНОВ ПОЛОСТИ РТА инфильтрат в соответствующей обла- сти. Заболевание развивается медленно и вяло, не сопровождается повышени- ем температуры тела. Лимфатически и узел увеличен, постепенно спаива- ется с прилежащими тканями, вокруг него нарастает инфильтрация тканы При абсцедировании лимфатическо- го узла (или узлов) усиливаются боли, повышается температура тела до суб- фебрильной. появляется недомога- ние. После вскрытия абсцедирующего очага процесс подвернется медленно- му обратному развитию, но полностью инфильтрат не рассасывается, а остается плотный ограниченный, чаще рубцово- измененный конгломерат. Характерно развитие значительного склероза тканей по периферии актиномикозной грануле- мы и соседней с ней клетчатки. Нередко происходит распространение экссудата из лимфатического узла в окружающие ткани и развитие там актиномикозных очагов (рис. J 0-3). Лимфогенное распро- странение актиномикозной инфекции во многие лимфатические узлы лица и шеи ведет к поражению глубоких тканей шеи Рис. 10-3, Актиномикоз лимфатических узлов. и метастазированию в бранхиогенные узлы, поражению легких. При повторном абсцедировании затруднен отток гноя и увеличивается уплотнение тканей. Аденофлегмона, вызванная актиномицетами, характеризуется медленным раз- витием процесса, нередко продолжающимся от нескольких недель до 2-3 мес. Наблюдают плотный разлитой инфильтрат, чаще локализующийся в поднижне- челюстной области; на шее процесс чаще протекает без выраженных симптомов: болей, нарушений общего самочувствия. На Лоне медленного, вялого течения появляются жалобы на резкие боли в пораженной области; клиническая карти- на напоминает аденофлегмону, вызванную гноеродной инфекцией. Повышается температура тела. Инфильтрат становится разлитым, болезненным, значительно выражен отек в соседних тканях. Кожа спаивается с ним и приобретает красновато- шнюшную окраску. После вскрытия гнойного очага выделяется небольшое коли- чество крошковатою гноя, кровянистый экссудат, значительное количество грану- ляций и остатки лимфатических узлов. 1ри гиперпластигеском актиномикозном лимфадените наблюдают увеличен- ный плотный лимфатический узел, напоминающий опухоль или опухолеподобное . >ание. Характерно медленное, часто бессимптомное течение. Диагноз акти- номикоза иногда устанавливают при патологоанатомическом исследовании после удаления образования. Процесс может обостряться и абсцедировать, давая кар- тину абсцедирующего лимфаденита, реже — аденофлегмоны. Иногда медленный распад актин уикозной гранулемы ведет к выходу очага наружу с образованием вища (или свищей) и выбуханием из них обильных грануляций. ЧаЛгКТИН°МИК0 ,fPhocTa челюсти. Встречается сравнительно редко. рР НИ1 ПрС гекает как абсцедирующий процесс, иногда как продуктивное пение периоста. Преимущественно поражается надкостница с вестибулярной стороны ниж;л й челюсти.
СПЕЦИФИЧЕСКИЕ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ЛИЦА. ЧЕЛЮСТЕЙ ОРГАНОВ ПОЛОСТИ РТА 387 При абсцедирующем (экссудативном) периостите нижней челюсти клинические симптомы похожи на обычный периостит, но болевые ощущения выражены слабо, самочувствие больного не нарушено. Образование гнойника под надкостницей развивает ся медленно — до 2-3 нед. Образовавшийся плотный инфильтрат по своду преддверия рта медленно раз- мягчается. При вскрытии очага гнойного экссудата оттекает мало или его нет. а о тмечается разрастание грануляций в области утолщенной и частично расплавив- шейся надкостницы челюсти. Продуктивный актиномикознь й периостит. Наблюдают преимущественно у детей и подростков. Болевые ощущения и общие симптомы, как правило, воз- никают только при обострении процесса. Характерно утолшение кости за счет увеличения надкостницы. При рентгенологическом исследовании обычно по нижнему краю челюсти видны рыхлые периостальные утолщения неоднородной структуры. Актиномикоз челюстей. Чаще локализуется на нижней челюсти. По кли- ническим, патологоанатомическим и ренпбиологическим данным, первичный актиномикоз челюсти бывает дестрсктивным (абсцесс, гумма) или продуктивно- деструктивным. Больные с первичным десгруктивным актиномикозом предъявляют жалобы на боли в области пораженного отдела кости. За счет давления экссудата внутри- костного очага на нижней луночковый нерв иногда нарушается чувствительность в области разветвления подбородочного нерва. У отдельных больных боли в области нижней челюсти принимают характер невралгических. Вначале около- челюстные мягкие ткани, прилежащие к пораженному участку кости, бызают интактными. Могут быть увеличены поднижнечелюстные лимфатические узлы. При остром течении процесса или его обострении отмечают отек и инфильтра- цию околочелюстных мягких тканей. Тело и ветвь нижней челюсти увеличены за счет периостального утолщения, часто развивается воспалительная контрактура жевательных мышц. При обострении эти явления выражены более ярко: одно- временно поднимается температура тела, появляются головные боли, недомога- ние. Актиномикозный внутрикостный абсцесс отличается более яркой клиникой, распространением процесса на прилежащие мягкие ткани. Внутрикостная гумма имеет, как правило, хроническое течение, редко дает обострения и не вовлекает в процесс околочелюстные мягкие ткани. На рентгенограмме при деструктивном актиномикозе челюстей определяется одна или несколько слившихся полостей округлой формы. В одних случаях при внутрикостном абсцессе контуры полостей неровные и размы тые, в других — при внутрикостной гумме — границы очага четкие и видна зона склероза, отделяющая очаг от здоровой кости. Актиномикоз челюсти может возникать как первичный хронический процесс, отличающийся медленным, спокойным течением, с незначительными болевыми ощущениями в области пораженной кости. Воспалительные изменения в приле- гающих мягких тканях и надкостнице выражены незначительно, утолщение кости плотное, слабоболезненное. Первичное продуктивно-деструктивное поражение челюсте! развивается преи- мущественно у детей, подростков и молодых людей после одонто- или тонзилло- генного воспалительного заоолевания. Течение болезни длительное — от 1-3 лет до нескольких десятилетий. Характерно утолщение кости челюсти за счет пораже- ния надкостницы, кортикальной пластинки и 1убчагой кости, которые увеличива- ются и уплотняются. Хроническое течение заболевания прерывается отдельными обострениями, когда появляются боли, повышается температура тела, возникает воспалительная припухлость околочелюстных мягких тканей, ограничивается открывание рта. млад id
ЗВ8 СПЕЦИФИЧЕСКИЕ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ЛИЦА. ЧЕЛЮСТГИ OPIAHOB ПОЛОСТИ РТА При обострении процесс склонен к распространению на прилежащие к челю- сти акопочепюстные мягкие ткани л виде отека, ннфильтр .ции. поспали тельной контрактуры жевательных мышц. Образование характерных для подкожно- межмышечной формы поражений мягких тканей бывает редко, чаще после мно- жественных обострений. При позднем обращении пациентов, когда заболевание длится 1-3 года процесс распространяется на околочелюстые мягкие ткани, на первый план выступает их поражение, трудно дифференцировать первичный актиномикоз кости от вторичного. При сборе анамнеза выявляют отдельные обо- стрения. сопровождающиеся болями и челюсти, ограничением открывания рта, постепенно возникающей инфильтрацией жевательных мышц. На рентгенологи- ческих снимках обнаруживают гиперпластическое увеличение челюсти с деструк- тивными изменениями в новообразованных участках кос 11 Как правило, образо- вания секвестров, как при остеомиелите челюсти, не наблюдают Именно по этим симптомам устанавливают первичный характер одонтогенного актиномикозного воспалительного процесса в кости. Рентгенологически продуктивно-деструктивный актиномикоз характеризует! я новообразованием кости, идущим от надкостницы, видно уплотнение костного рису нка. В центре новообразованной кости имеются отдельные очаги деструкции. При определенной давности заболевания выражены склероз кости, особенно в окружности очагов деструкции, явления оссифицирующего периостита, а иногда преобладает продуктивное поражение кости. Актиномикоз органов полости рта. Это собирательное понятие, которое включает такие поражения, как актиномикоз языка, миндалин, слюнных желез, верхнечелюстной пазухи. Актиномикоз языка возникает при инфицировании травматических повреж- дений слизистой оболочки языка острыми краями зубов, неправильно изготов- ленными протезами, инородными телами (рыбной костью, стоматологическим инструментом, занозами растительного происхождения). В зависимости от локализации актиномикозного очага в языке может разви- ваться диффузный воспалительный процесс, напоминающий абсцесс или флег- мону. Локализуется процесс чаще в области боковых отделов или корня. Иногда формируется ограниченное поражение языка, как правило, в области спинки или кончика. В этом случае отмечают ограниченный, малоболезненный узел в толще спинки или кончика языка, часто напоминающий опухоль. Заболевание характеризуется бессимптомным течением. Незначительные болевые ощущения возникают при пальпации. В дальнейшем очаг может абсцедировать, происходит спаивание его со слизистой оболочкой языка, и он вскрывается наружу с образо- ванием свиша. При вскрытии очага устанавливают полость с достаточно плотными стенками и выбуханием обильных грануляций. Актиномикоз миндалин встречается крайне редко. Возникает заболевание на фоне воспалительного процесса в миндалине. Отмечают жалобы на чувство нелов- кости или ощущение инородного тела в глотке. Наблюдают плотное увеличение в област и пораженной миндалины, иногда хря- щеватой консистенции, спаянное с дужками, особенно язычно-нёбной. Слизистая оболочка над этим участком спаяна с подлежащими тканями. к тение болезни хроническое, но, как правило, прерывается значительным обо- стрением. когда процесс распространяется па соседние ткани, в т ом числе в обла- сти шеи. Редко отмечают поражение легкого с соответствующей стороны. Актиномикоз слюнных желез развивается при проникновении инфекции через проток железы, его ранении, попадании инородных тел, а также переходе воспаления из лимфатических узлов окилоушнои области и особенно как ослож- нение респираторных аденовирусных инфекцтч . Процесс может быть первичным
СПЕЦИФИЧЕСКИЕ В0СПАЛИТЕЛЬНЬ1Е ЗАБОЛЕВАНИЯ ЛИЦА, ЧЕЛЮСГЕЙ. ОРГАНОВ ПОЛОСТИ РТА 389 и вторичным. Ноеимущественно поражается околоушная, реже поднижнечелюст- ная железа. В зависимости от длительности заболевания и характера воспалительной реак- ции выделяют следующие формы актиномикоза слюнных желез: ❖ «кссудагивный (оцганиченный и диффузный); < продуктивный (ограниченный и диффузный); ❖ актиномикоз глубоких лимфатических узлов и части слюнной железы. При ограниченном экссудативном процессе возникает периодическое припуха- ние околоушной железы. На фоне припухшей железы определяют участок уплот- нения, который довольно быстро прорастает кнаружи, спаивается с прилегающей клетчаткой и кожей, а затем вскрывается наружу с образованием свищевого хода. Через него выделяются конкременты и небольшое количество крошковатого гноя, содержащего друзы лучистого гриба. В дальнейшем наблюдают отдельные обострения, у ряда больных отмечают распространение процесса на подкожную основу. Диффузный экссудативный процесс преимущественно локализуется в околоуш- ной железе. В начале заболевания наблюдают припухание слюнной железы, пери- одически то увеличивающееся, то почти совсем исчезающее. Отмечают покалыва- ние, неприятные ощущения, зуд в слюнной железе. Эти явления сопровождаются повышением температуры тела до субфебрильных значений и длятся от несколь- ких недель до 1-2 мес. На фоне стойкой припухлости развивается прогрессирую- щая инфильтрация железы. При пальпации определяются четкие границы железы, ее плотность и болезненность или болезненность в отдельных ее участках. Уже в начале заболевания у всех больных наблюдают снижение секреции слюны, а при очередном обострении в слюне появляются гнойные и слизистые хлопьевид- ные включения. В дальнейшем происходит спаивание железы с окружающими тканями в одном или нескольких участках. При поражении околоушной железы процесс распространяется на клетчатку подчелюстной, щечной, заушной, под- нижнечелюстной областей, образуя в них абсцедирующие очаги. При локализации актиномикоза в подчелюстной слюнной железе процесс распространялся на под- кожную клетчатку поднижнечелюстного треугольника, а у отдельных больных — на глубокие области и пространства лица и шеи: окологлоточное, позадичелюст- ное, позадичелюстную переднюю поверхность шеи. Сиалография при экссудативном процессе в железе отмечает наличие отдель- ных участков неправильной формы, заполненных контрастной массой, соответ- ствующих участкам абсцедирования. Диффузный продуктивный актиномикоз поражает околоушную и поднижне- челюстную железы, чаще его наблюдают у детей, подростков и лиц молодого возраста. В начале болезни появляется прогрессирующая припухлость слюнной железы, которая уплотняется и увеличивается. Припухание достигает значитель- ных размеров. При этом железа имеет четкие границы, кожные покровы над ней не спаяны. Заболевание протекает без изменений общего состояния и повышения температуры тела. Продуктивный процесс имеет характерную сиалографическую картину: при диффузном поражении наблюдают сужение всех протоков железы, тень железы нечеткая, при ограниченном поражении эти изменения локализу ются лишь в огра- ниченном участке железы. Клиническая картина актиномикоза лимфатических узлов и гагти слюнной vivjieibi соответствует таковой абсцедирующего лимфаденита с распространением процесса на соседнюю железистую ткань или выраженными перифокальными < к 1еротическими изменениями в железе вокруг пораженного узла. Актиномикоз верхнечелюстной пазухи возникает при одон тогенных, реже риногенных источниках инфекции. Клиническая картина часто неотличима от
390 СПЕЦИФИЧЕСКИЕ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ЛИЦА ЧЕЛЮСТЕЙ ОРГАНОВ ПОЛОСТИ ’ТА обострения хронического гайморита; затрудненное hoi оное дыхание, игойныг выделения из носа. При палыыции передняя стенка верхней челюсти утолщена, слизистая оболочка верхнего свода преддверия р’а инфильтрирована и несколько спаяна с утолщенной надкостницей. На рентгенограмме отмечают затемнение п рхнст елюст юй пазухи. Контрастная рентгенография позволяет обнаружить дефект заполнения в области нижней стенки пазухи Иногда отмечают оссификатпо верхнечелюстной пану хи ДИАГНОСТИКА Диагностика актиномикоза в связи со значигельным разнообразием клиниче- ской картины заболевания, а также сходством его с воспали геявными и опухо- левыми процессами представляет некоторые затруднения. Вялое и длительное течение одонтогенных воспалительных процессов, безуспешность проводимой пршивовоспатительной терапии всегда настораживают в отношении актиноми- коза. Необходимо обследование таких пациентов для выявления или исключения этого заболевания. Лзйоратооная диагностика Клинический диагноз актиномикоза подкрепляют микробиологическим иссле- дованием отделяемого, проведением иммунодиагностики. рентгенологическим и в ряде случаев патоморфологическим исследованием. Следует сопоставлять кли- нические симптомы болезни с результатами этих исследований и правильно их истолковывать. В отдельных случаях необходимы повторные, часто многократные ди агности четкие и сел ед ован и я. Микробиологическое изс чение отделяемого заключается в исследовании натив- ного препарата, цитологическом исследовании окрашенных мазков и выделении патогенной культуры лучистых грибов и сопутствующей флоры путем посева в аэробных и анаэробных условиях. Исследование отделяемого в нативном препарате - наиболее простой метод определения друз и элементов лучистых грибов. Следует иметь в виду, что друзы актинолпецетов чаще всего выделяют из закрытых актиномикозных очагов при абсцедировании, а также из ран после вскрытия гнойника. Из свищей, особенно при гноетечении, друзы выделяют редко. Цитологическое исследование окрашен- ных мазков (по Граму. Нохту и другими методами) позволяет установить наличие мицелия актиномицегов и вторичной инфекции, а также судить по клеточному составу о реактивных способностях организма (фагоцитоз и Др.). Если исследования отделяемого в нативном препарате и цитологические исследо- вания не даютисчерпывающего ответа, то необходимо выделить культуры лучистых грибов путем посева. Наиболее убедительно для диагноза актиномикоза выделение актинлмицетов-анаэробов, а из аэробов — термофильных актиномицетов. При диагностике и планировании лечения важно установить сопутствующую гнойную инфекцию и ее чувствительность к антибиотикам. На ранних" стадиях болезни микробиологические исследованщ продолжаю! иг рать ведущую роль. Для диагностики актиномикоза патрморфолг/гическое исследование имеет ограниченное значение и лишь при клиническом течении процесса, стимулирую- щем опухолевый рост, оно становится основным для дифференциальной дна!но стики воспаления с новообразованием. При первичном и вторичном поражениях к ютеи ица актиномикозом и при поражении верхнечелюстной пазухи важное диагностическое значение имеют рент генологические исследования, а при забо- леваниях слюнных желез - с налог рафия, а также другие методы лучевой диагно- стики, например КТ. Проводят иммунодиагностику с использованием в качестве антигена акти- нолизата. Вместе с тем актиномикоз - хроническое заболевание и часто про-
СПЕЦИФИЧЕСКИЕ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ЛИЦА. ЧЕЛЮСТЕЙ ОРГАНОВ ПОЛОСТИ РТА 39* текасл с гипоергической воспалительной реакцией. Поэтому кожная реакция на введение акгинолизата может быть слабоположительной или сомнительной, что не исключает специфического процесса. Большинство положительных кожных реакций бывает при остром или подостром течении актиномикоза, особенно в период абсцедирования. Для диагностики используют и другие иммунологические методы: реакцию торможения миграции лейкоцитов с разными аллергенами, пря- мой базофильный тест, иммунограмму с нагрузочными реакциями фагоцитоза и Т-лимфоцитов. Вместе с тем иммунологические реакции следует оценивать в соот- ветствии с общим состоянием оргачизма, длительностью болезни и особенностями клинического течения. В 86% случаев при актиномикозе регистрируют вторичную иммунологическую недостаточность или процесс развиваете я на фоне дефектов иммунной системы, поэтому для планирования лечения обязательно проведение иммунограммы. Как правило, она отражает состояние неспецифических факторов зашиты и иммунитета. Вторичная иммунггая недостаточность характеризуется нарушением соотношения Т4 и Т8. супрессорной депрессией, увеличением коли- чества О-клеток. снижением индекса нагрузки до 1,5-1.0 и снижением фагоцитоза. По изменениям клеток можно судить о степени интоксикации - легкой, средней или тяжелой (токсичое кая зернистость лейкоцитов). В комплекс диагностических методов и средств обязательно входит клиниче- ское исследование крови и мочи. При остром течении актиномикоза количество лейкоцитов увеличено до 11.1-15х10’/л; отмечают нейтрофилез. лимфоцито- пению. мочоцитопению: СОЭ увеличена до 15-35 мм/ч и выше. Хроническое течение характеризуется лейкопенией, вторичной анемией, сдвигом лекоцитарной формы вправо за счет лимфоцитов: СОЭ увеличена от 30 до 60 мм ч. Дифференциальная диагьистика Актиномикоз дифференцируют от ряда воспалительных заболеваний: абсцесса, флегмоны, периостита н остеомиелита челюсти, туберкулеза, сифилиса, опухолей и опухолеподобных процессов. Клинической диагностике помогают микробиоло- гические исследования, специфические реакции, серодиагностика. Важную роль в дифференциальной диагностике актиномикоза от опухолей играют патиморфоло- гические исследования. Кожная форма актиномикоза и различные проявления пиодермии имеют общие признаки: образование воспалительных инфильтратов, истончение кожи, красную и синюшную се окраску. При пиодермии участки пораженной кожи локализуют- ся в определенных областях лица: щечных, подбородочной, лобной: наблюдают поражение и других об частей кожи. При посеве отделяемого определяют стрепто- кокковую и стафилококковую инфекцию. Подкожную и подкожно-мышечную форму актиномикоза следует дифферен- цировать от абсцессов и флегмон, протекающих с гипергическои воспалительной реакцией. Для абсцессов, особенно флегмоны, характерны острое начало заболе- вания. выраженноегь общих симптомов. Более ярко выражены самопроизвольные п боли при пальпаторном исследовании в очаге поражения. Наиболее информа- тивны для дифференциальной диагностики исследования гноя. Особенно трудна дифференциальная диагностика актиномикозного лимфаде- нита от неспецифического инфекционного. Клиническая картина этих заболе- вании может быть неотличим.!. и точько исследование гноя и обнаружение друз пкгнномнцетон пли смешанной инфекции помогают диагностике. Вместе с тем следует имн I. в виду идентичность вылеченной в (дробных условиях микрофлоры при затяжных формах банального и специфического воспалительных процессов, поэтому идентификацию микробных возбудителей проводят при высевах в анаэ- робных условиях. Г VvA 10
392 СПЕЦИФИЧЕСКИЕ ВОСП ШИТЕЛЬНЬП заболевания лица, челюстей, органов полости рта Трудно дифференцировать деьтруктивно-гиперплас гическую форму актиноми- коза от гиперпластической формы хронического остеомиелита нижнеи челюсти, клиническая и рентгенологическая картины которых могут быть одинаковыми. Следует иметь в виду, что актиномикоз нижней челюсти при обострении вовлекает в процесс прилежащие мягкие ткани и выходит наружу с образованием абсцессов и свищей. Ванильный остеомиелит распространяется по протяжению губчатого вещества и редко выходит наружу с образованием свищей. Помогают установ- лению правильного диагноза иммунологические реакции, патоморфологические исследования, а иногда повторные микробиологические высевы. Актиномикоз следует дифференцировать оттуберкулеза и сифилиса. Поражение " лимфатических узлов лица и шеи туберкулезной этиологии отличается медленным их распадом и выделением творожистого секрета, при исследовании которого обнаруживают микобак терпи туберкулеза. Сифилитическое поражение характеризуется уплотнением лимфатических узлов, при распаде образуется безболезненная язва. Сифилитическое пораже- ние надкостницы и кости челюсти, в отличие от актиномикоза, характеризуется спаиванием утолщенного, с валикообразными возвышениями периоста со сли- зистой оболочкой полости рта. Распад сифилитических очагов в надкостнице челюстей ведет к образованию характерных язв. Сифилис кости отличается характерной локализацией в области носовых костей, перегородки носа. В кост- ной ткани образуются гуммы, которые распадаются, оставляя грубые, плотные, часто стягивающие рубцы. При сифилисе часто образуются гиперостозы, экзосто- зы. Микробиологические, морфологические исследования, реакция Вассермана позволяют окончательно решить вопрос о диагнозе заболевания. Актиномикоз, особенно распространенные очаги при подкожно-межмышечной форме, следует дифференцировать от рака полости рта, особенно в случаях распа- да и выделения лучистого гриба в качестве инфекционного агента. Решающим для диагностики является морфологическое исследование. ЛЕЧЕНИЕ Лечение актиномикоза челюстно-лицевой области и шеи должно быть ком- плексным и включать: 1) хирургическое лечение с местным воздействием на раневой процесс; 2) иммунокорректирующую, терапию; 3) повышение общей реактивности организма; 4) воздействие на сопутствующую гнойную инфекцию; 5) противовоспалительную десенсибилизирующую симптоматическую терапию, лечение общих сопутствующих заболеваний; физиотерапевтические методы лече- ния и ЛФК. Хирургическое лечение актиномикоза заключается в: 1) удалении зубов, став- ших входными воротами актиномикозной инфекции; 2) хирургическом раскры- тии и обработке актиномикозных очагов в мягких и костных тканях, удалении участков избыточно новообразованной кости и в ряде случаев лимфатических узлов, пораженных специфическим процессом. Объем и характер хирургических вмешательств зависят от формы актиномикоза и локализации его очагов. Большое значение имеет уход за раной после вскрытия актиномикозного очага. Показано ее длительное дренирование, последующее неоднократное выскабли- Ви и 1рануляций, обработка пораженных тканей 5% настойкой йода, введение порошка йодоформа. При присоединении вторичной гноеродной инфекции пока- зано депонированное введение антибиотиков, ферментов, бактериофагов, иммун- ных препаратов. 111 и микозе, характеризующемся нормергической воспалительной реак- цией, проводят актинолизатерапию или назначают специально подобранные иммуномодуляторы, а также общеукрепляющие стимулирующие средства и в дельных случаях биологически активные лекарственные препараты.
СПЕЦИФИЧЕСКИЕ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ЛИЦА, ЧЕЛЮСТЕЙ, ОРГАНОВ ПОЛОСТИ РТА 393 Терапию актиномикоза с гипергической воспалительной реакцией начи- нают с детоксикационного, общеукрепляющего и стимулирующего лечения. Актинолизат и другие иммуномодуляторы назначают строго индивидуально в зависимости от чувствительности тестов иммунологических показателей к этому препарату. Для того чтобы снять интоксикацию, внутривенно капельно вводят растворы декстрана (реополиглюкина*) с добавлением витаминов, кокарбокси- лазы, АТФ. На курс лечения в зависимости от формы актин! (микоза - 4-10 вли- ваний. В комплекс лечения хронической интоксикации при актиномик )зе вклю- чают поливитамины с микроэлементами, энтеросорбенты (активированный уголь), обильное питье с настоем лекарственных трав, рыбий жир. Такое лечение проводят по 7-10 сут с промежутками 7-10 сут. 2-3 курса. После 1 -2 курсов ука- занного лечения назначают по показаниям иммуномодуляторы: тимуса экстракт (тималин*. тактивин*), тимозин рекомбинантный, актинолизат*, анатоксин ста- филоккоковый, левамизол. При актиномикозном процессе, протекающем по гиперергическому типу, с выраженной сенсибилизацией к лучистому грибу, лечение начинают с общей анти- бактериальной, ферментативной и комплексной инфузионной терапии, направ- ленной на коррекцию гемодинамики, ликвидацию метаболических нарушений, дезинтоксикацию. Назначают препараты, обладающие десенсибилизирующими и общеукрепляющими свойствами. В комплексе лечения применяют витамины групп В и С, кокарбоксилазу, АТФ. Эффективны гемосорбция, лимфосорбция плазмаферез. Проводят симптоматическую терапию и лечение сопутствующих заболеваний. В этот период хирургическое вмешательство должно быть щадящим, с минимальной травмой тканей. После курса такого лечения (от 2-3 нед до 1-2 мес) на основании соответствующих данных иммунологического исследования назна- чают курс иммунотерапии актинолизатом*, если нагрузочные иммунологические тесты указывают на его действие на клеточные популяции. При отсутствии акти- нолизата* по иммунологическим нагрузочным тестам с иммунными препаратами подбирают другие иммуномодуляторы (тималин*. тактивин*, левомизол и др.). Важное место в комплексном лечении занимает стимулирующая терапия: гемо- терапия, назначение антигенных стимуляторов и общеукрепляющих средств — поливитаминов, витаминов В,. В|2, С, экстракта алоэ, продигиозана*. пентоксила*. гидроксиметилурацила. Fusarium sambucinum грибов (милайфа*). При длительном течении процесса в зависимости от иммунологических данных проводят курсы детоксикационной терапии, описанной ранее. В случаях присоединения вторич- ной гноеродной инфекции, обострений процесса и его распространения показано повторное применение антибиотиков. Лечение больных актиномикозом, особенно химиотерапевтическими препара- тами, следует сочетать с назначением антигистаминных средств, пиразолоновых производных, а также с симптоматической терапией. В общем комплексе лечения больных актиномикозом рекомендуют применять физиотерапевтические методы лечения (УВЧ. ионофорез, фонофорез лекарственных веществ, излучение гелио- неонового лазера, в отдельных случаях парафинотерапию) и ЛФК. Зарубежные специалисты рекомендуют хирургическое лечение дополнять кур- сами антибиотикотерапии, применяя препараты пенициллинового ряда в ком- бинации с метронидазолом, последовательно сменяя их на цефалоспорины или тетрациклины, а также использовать физиотерапевтические методы в виде ионо- фореза с йодом. Такое лечение проводят в течение 6-8 мес. При комплексном лечении актиномикоза челюстно-лицевой области и шеи выздоровление обычно наступает после одного-двух курсов лечения. При рас- пространенных поражениях тканей лица и челюстей проводят 3-4 курса и боле1 специфического лечения. । А0. 10
394 СПЕЦИФИЧЕСКИЕ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ЛИЦА ЧЕЛЮСТЕЙ. ОРГАНОВ ПОЛОСТИ РТА ПРОГНОЗ Прогноз при актиномикозе челюстно-лицевой облает в большинстве случаев благоприятный. ТУБЕРКУЛЕЗ коды по ми-1 о Туберкулез (А15—А19). А18. Туберкулез других органов. А18.0+. Туберкулез костей и суставов. А18.4. Туберкулез кожи и подкожной клетчатки. Исключены: . - красная волчанка (L93.-); - системная (М3 2.-). М90.СГ. Туберкулез костей (А18.0+). ЭПИДЕМИОЛОГИЯ Туберкулез - инфекционное или трансмиссивное заболевание. В предыдущие годы туберкулез и поражения им челюстей, тканей лица, полости рта и лимфа- тических узлов были редкими: в настоящее время отмечают рост заболеваемо- сти и появление тяжелых форм. В 1993 г. ВОЗ зарегистрировала туберкулез у 20% населения земного шара и считает эту проблему приоритетной не только в развивающихся, но и в экономически развитых странах Европы и Америки. Международный союз борьбы с туберкулезом и легочными болезнями (IUATLD) регистрирует ежегодно 8-10 млн человек, болеющих туберкулезом, и увеличение смертельных исходов от этого заболевания. В России заболеваемость туберкуле- зом выросла к 1995 г. почти в два раза по сравнению с 1991 г., а к 2005 г. — еще более чем в два раза. Это связано со снижением жизненного уровня, ухудшением питания, стрессовыми ситуациями, увеличением миграции больших групп насе- ления и снижением уровня медицинских противотуберкулезных мероприятий. Кроме того, увеличилось количество больных с тяжелыми формами туберкулеза, вызванными устойчивыми к лекарственным препаратам микобактериями. ПРОФИЛАКТИКА Применение современных методов лечения туберкулеза — основа профилак- тики туберкулезных поражений лица, шеи, челюстей, полости рта Следует про- водить лечение кариеса и его осложнений, заболеваний слизистой оболочки и пародонта, соблюдать гигиену полости рта. ЭТИОЛОГИЯ Возбудитель - микобактерия туберкулеза — встречается сравнительно часто и отличается значительным разнообразием видов, форм, свойств кислотоустойчи- вости. образования L-форм. Разные виды микобактерий туберкулеза имеют раз- личную патогенность. ПАТОГЕНЕЗ Источником распространения инфекции чаще бывает больной туберкуле- зом человек (микробактерии человеческого типа), реже заболевание передается и’ . арным путем, через молоко от больных коров. В развитии туберкулеза большое значение имеют иммунитет и устойчивост ь организма человека к згой инфекции. Принято различать первичное и вторичное туберкулезное поражение. Наиболее часто встречается первичное поражение лимфатических узлов лица и шеи. Процесс
СПЕЦИФИЧЕСКИЕ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ЛИЦА ЧЕЛЮСТЕЙ. ОРГАНОВ ПОЛОСЫ РТА 395 возникает при попадании туберкулезной инфекции через зубы, миндалины, ели- зипую оболочку полости рта и носа, кожу лица пои их воспалении или повреж- дении. В г эричное туберкулезное поражение тканей лица и шеи, лицевого ске- лета возникает при активном туберкулезном процессе, когда первичный аффект находится в легком, кишечнике, костях, а также при генерализованных формах этого патологического процесса. Следует отметить особую роль зубов в развитии туберкулеза и заражении этим заболеванием окружающих. 3 кариозных полостях зубов, в патологических тканях пораженного периодонта и пародонта в большем количестве находятся микобактерии туберкулеза. В общежитиях, камерах тюрем л изоляторов, в больших скученных коллективах заражение ппоисходит преиму- щественно дентальным путем. КЛИНКЧЕСКиЯ КАГТИНА В области лица и шеи следует выделять поражение кожи, слизистых оболочек, подслизистой и подкожной основы, регионарных лимфатических узлов, слюнных желез, челюстей. Первичное туберкулезное поражение обычно формируется в области кожи, сли- зистой оболочки полости рта, лимфатических узлов лица и шеи. Первичное поражение туберкулезом лимфатических узлов характеризу- ется появлением единичных или спаянных в пакет лимфатических мзлов. Лимфатические узлы плотные, в динамике заболевания еще более уплотняются, доходя до плотной или хрящеватой консистенции. У отдельных больных наблю- дают распад лимфатического узла или узлов с выходом наружу характерного творожистого секрета. Такую картину наблюдают чаще у детей и подростков, хотя в последние годы она встречается и у людей старшего возраста. Вторичный туберкулез кожи — скрофулодерму или коллективный туберкулез — наблюдают преимущественно у детей, поражение локализуется в коже и подкож- ной клетчатке. Туберкулезный процесс формируется в непосредственной близости от туберкулезного очага в челюстях или околочелюстных лимфатических узлах, реже — при распространении инфекции от более отдаленных туберкулезных оча- гов, например, при костно-суставном специфическом процессе. Для скрофулодермы характерно развитие инфильтра га в подкожной кле гчатке в виде отдельных узлов или их цепочки, а также слившихся гуммозных очагов. Очаги расположены поверхностно, покрыты атрофичной, нередко истонченной кожей. Постепенно процесс распространяется в сторону кожи, инфильтраты спаиваются с ней и очаги вскрываются наружу с образованием единичных свищей или язв, а также их сочетаний. После вскрытия очагов характерен ярко-красный или красно фиолетовый цвет пораженных тканей. Отделение гноя создает корку, закрывающую свищи или поверхность язвы. Процесс склонен к распространению на новые участки тканей. После заживления туберкулезных очагов на коже и в подкожной основе остаются характерные атрофичные рубцы звездчатой фирмы. Общее состояние при течении скрофулодермы удовлетворительное. Заболевание может длиться многие месяцы н годы. Вторичный туберкулезный лимфаденит — одна из наиболее распространенных форм этого патологического процесса. Он развивается при туберкулезном процес- се в других органах: легких, кишечнике, костях. Заболевание отличается хрониче- ским течением и сопровождается субфебрильной температурой, общей слабостью, потерей аппетита. Более редко туберкулезный процесс имеет острое начало, с резким повышением температуры тела и выраженными симптомами интоксика- ции. Клинически отмечают увеличение регионарных лимфатических узлов. Они имеют плотноэластичную консистенцию, иногда бугристую поверхность, четки конгурпруются. При пальпации они слабоболезненны, иногда безболезненны. В одних случаях наблюдают быстрый распад очага, в других — медленное нагное- I ПАШ 10
1ГМА 'u 396 СПЕЦИФИЧЕСКИЕ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ЛИЦА. ЧЕЛЮСТЕЙ. OPIAHOB ПОЛОСТИ РТА ние лимфатического узла с творожистым распадок; тканей. По выходе содержи- мого наружу остается свищ или несколько свин ей. В последние оды увеличилось количество случаев атипичных проявлении туберкулезного лимфаденита, медлен- ного и вялого течения, особенно у лиц пожилого возраста. Слюнные железы поражаются туберкуле юм относительно редко. Заболевание наблюдают при генерализованной туберкулезной инфекции, которая распро- сГр 1няется в слюнную железу гемато-, лимфоген но или реже контактным путем, npi inecc чаще локализуется в околоушной слюнной железе, реже в поднижнече- люстной. При туберкулезе околоушной слюнной железы может быть очаговое или диффузное поражение, поднижнечелюстной - диффузное. Клинически заболева- ние характеризуется образованием в одной из долей или во всей железе плотных, безболезненных или слабоболезненных инфильтратов. Вначале кожа над ними не спаяна, в цвете не изменена. Со временем она спаивается и при прорыве истон- ченного участка кожи образуются свищи или язвенные поверхности. Из протока железы выделение слюны скудное или его нет. При распаде очага и опорожнении его содержимого в основной проток в слюне появляются хлопьевидные включе- ния. Иногда может наступать паралич мимических мышц с пораженной стороны. При рентгенографии в проекции слюнной железы видна цепочка лимфатиче- ских узлов с очагами обызвествления. При сиалографии отмечают смазанность рисунка протоков железы и отдельные полоски, соответствующие образовавшим- ся кавернам. Туберкулез челюстей возникает вторично в результате распространения тубер- кулезных микобактерий гемато- или лимфогенно из других органов, главным образом из органов дыхания и пищеварения (интраканаликулярный путь), а также вследствие контактного перехода со слизистой оболочки полости рта. Соответственно этому различают поражения кости при первичном туберкулезном комплексе и активном туберкулезе легких. Туберкулез челюс гей наблюдают чаще при поражении легких. Он характепи- зуется образованием одиночного очага резорбции кости, нередко с выраженной периостальной реакцией. На верхней челюсти он локализуется в области подглаз- ничного края или скулового отростка, на нижней — в области ее тела или ветви. Вначале туберкулезный очаг в кости не сопровождается болевыми ощущения- ми. а по мере распространения на другие участки кости, надкостницу, мягкие ткани появляются боли и воспалительная контрактура жевательных мышц. При переходе процесса из глубины кости на прилежащие ткани наблюда- ют инфильтрацию в околочелюстных мягких тканях, спаивание с ними кожи, изменение ее цвета от красного до синеватого. Образуются один или несколько холодных абсцессов. Они склонны к самопроизвольному вскрытию с отделением водянистого экссудата и комочков творожистого распада, спаянных с пораженной кос гью. После этого остаются множественные свищи со скудным отделяемым и выбухающими вялыми грануляциями. Их зондирование позволяет обнаружить очаг в кости, заполненный грануляциями, и иногда небольшие плотные секвестры. Постепенно такие очаги в кости и мягких тканях полностью или частично рубцу- ются, оставляя втянутые, атрофичные рубцы: ткань убывает, особенно подкожная основа. Чаще свищи сохраняются несколько лет. причем часть из них рубцуется, а рядом образуются новые. Пь и рен стенографическом исследовании определяются мелкие участки резорб- ции кости и более крупные, одиночные внутрикостные очаги. Последние имеют четкие границы и иногда содержат мелкие секвестры При значительной давности за одевания внутрикостный туберкулезный очаг отделен участком склероза от здоровых участков кости. 1ецифич< кий процесс в кости при активном туберкулезе легких всегда фор- мируется путем коег штного перехода туберкулеза со слизистой оболочки полости
СПЕЦИФИЧЕСКИЕ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ЛИЦА, ЧЕЛЮСТЕЙ ОРГАНОВ ПОЛОСТИ РТА 397 ppi, а также через каналы пораженных зубов. Первоначально поражается перио- донт зубов, затем за счет резорбции стенок альвеолы процесс переходит на альвео • лярный отросток, а потом на тело челюсти. На рентгенограмме поражения челюстей при активном специфическом процес- се в организме характеризуются резорбцией кости с постепенным рассасыванием компактного и губчатого вещества и замещением их ткани туберкулезной грану- лемой В образовавшихся полостях, особенно в губчатом вещее гве. видны мелкие секвестры. ПАТОЛОГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ Морфологическая картина туберкулеза характеризуется развитием воспали- тельной клеточной реакции вокруг скопления микобактерий туберкулеза е виде инфекционной гранулемы — туберкулезного бугорка. Туберкулезный бугорок рас- падается с образованием очага казеозного распада. ДИАГНОЗ ГИКА Диагностика туберкулеза лица, челюстей, лимфатических узлов основана на проведении ряда исследований, прежде всего туберкулинодиагностики, которая позволяет установить присутствие туберкулезной инфекции в организме. Растворы туберкулина используют в различных методиках (пробах Манту, Пирке, Коха). Проводят общее обследование больных с применением рентгенологических мето- дов исследования легких. Кроме того, исследуют мазки гноя из очагов, отпечатки клеток из язв, выделяют культуры для обнаружения микобактерий туберкулеза. Достоверным считают патогистологическое исследование тканей, а также в отдельных случаях прививки морским свинкам патогистологического материала от больных. Дифференциальная диагностика Диагностика туберкулезного поражения тканей лица, челюстей и полости рта представляет определенные трудности. Первичное и вторичное поражение тубер- кулезом регионарных лимфатических узлов следует дифференцировать от абсцес- са, лимфаденита, хронического остеомиелита челюсти, актиномикоза, сифилиса, а также от злокачественных новообразований. Скрофулодерму следует дифференцировать от кожной и подкожной форм актиномикоза. Кожные и подкожные актиномикозные o«ani отличаются от тубер- кулеза своей плотностью. При абсцедировании актиномикозных очагов гнойное отделяемое содержит отдельные зернышки — друзы актиномицетов. Скрофулодерма имеет сходство с распадающейся раковой опухолью. Плотность последней, прорастание в глубь тканей, а также данные гистологического исследо- вания (бластоматозный рост) позволяют с большей достоверностью установить диагноз опухоли. Поражение туберкулезом кости челюстей и лимфатических узлов следует дифференцировать от этих же процессов, вызванных гноеродными микробами, а также злокачественных новообразований. Анамнез болезни и наличие специфиче- ского процесса в легком, характерность изъязвлений на лице. шее. в полости рта и выделение микобактерий туберкулеза из очагов и мокроты позволяют исключить другие заболевания. ЛЕЧЕНИЕ Больные туберкулезом проходят лечение в специализированном фтизиатри- ческом лечебном учреждении. Общее лечение следует дополнять местными мероприятиями: гигиеническим содержанием и санацией полости рта, туалетом язв. Оперативные вмешательства проводят согласно заключению фтизиатра и строго по показаниям, а именно при клиническом эффекте противотуберкулез-
39 СПЕЦИФИЧЕСКИЕ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ЛИЦА. ЧЕЛЮСТЕЙ. ОРГАНОВ ПОЛОСТИ РТА него лечения и отграничении местного процесса на лице, п.ее, я полости рта. в костн 1Й ткани челюстей. Вскрывают внутрикостные очаги. выскабливают из них грануляции, удаляют секвестры, иссекают свищи и ушивают язвы или освежают их края для заживления тканей вторичным натяжением под тампоном йодоформ- ной марли Зубы с пораженным туберкулезом периодонтом обязательно удаляют. После клинического выздоровления при полной аффективно.™ основного курса лечения и местных лечебных мероприятий больном) необходимо оставаться под наблюдением на протяжении 2 лет. ПРОГНОЗ При своевременно и правильно проведенном общем противотуберкулезном .лечении прогноз благоприятный СИФИЛИС Сифилис - хроническое инфекционное венерическое заболевание, которое может поражать все органы и ткани, в том числе челюстно-лицевую область. КОДЫ ПО МКБ-10 А50. Врожденный сифилис. А50.0. Ранний врожденный сифилис с симптомами. А50.7. Поздний врожденный сифилис неуточненный. А50.9. Врожденный сифилис неуточненный. А51. Ранний сифилис. А51.2. Первичный сифилис других локализаций. А51.3. Вторичный сифилис кожи и слизистых оболочек. А51.4. Другие формы вторичного сифилиса. А51.9. Ранний сифилис неуточненный. А52. Поздний сифилис. А53. Др) гие и неуточиенные формы сифилиса. А53.9. Сифилис неуточненный. Исключен сифилис БДУ, явившийся причиной смерти в возрасте до двух лет (А50.2). ЗТИ0Л0ГГ1Я Возбудитель сифилиса — бледная трепонема (спирохета) — в организме чело- века развивается как факультативный анаэроб и чаще всего локализуется в лим- фатической системе. ПАТОГЕНЕЗ Заражение сифилисом происходит половым путем Бледная трепонема попа- дает на слизистую оболочку или на кожу, чаще при нарушении их целостности. Заражение может возникнуть также внеполовым путем (бытовой сифилис) и вну- гриутробно от больной сифилисом матери (врожденный сифилис). КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА Различают несколько периодов болезни: инкубационный, первичный, вторич- ный и третичный. Проявления сифилиса в тканях лица, челюстей и полости рта наблюдают в первищом, вторичном и третичном периодах болезни, а отдельные изменения отмечают также при врожденном сифилисе. 4nrn^BH *НЬ,й СИФИЛ11С характеризуется появлением на слизистой оболочке , в том полости рта, первичных сифилом или твердого шанкра. Сифилитический ппми мо?:ет ыть одиночным или в виде 2-3 сифилом. Локализуются сифи- а гу ах (красной кайме), языке, миндалинах, на слизистой оболочке щек,
СПЕЦИФИЧЕСКИЕ BOLE(АЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ЛИЦА, ЧЕЛЮСТЕЙ, ОРГАНОВ ПОЛОСП' РТА 399 неба. Сначала образуется ограниченный участок гиперемии слизистой оболочки, уплотняющийся и переходящий в инфильтрат, размером 1-2 см. В центре его появляется участок некроза, который, вскрываясь наружу, образует эрозию или язву. Последняя имеет блюдцеобразную форму, в ее центре образуется плотный инфильтрат с плотным основанием. Твердый шанкр может локализоваться на деснах в виде язвы, прилегая к 2-3 зубам. В случае расположения на миндалине сифилома может быть в виде язвенного, ангиноподобного или комбинированного поражения. Характерна безболезненность очага и ярко-красный цвет слизистой оболочки в области поражения. В результате присоединения вторичной инфек- ции из полости рта. особенно при наличии кариозных зубов и плохой гигиене, на поверхности твердого шанкра появляется гнойный налет. Образуются некритиче- ские массы, изъязвления. Характерна болезненность очагов, увеличение и болез- ненность регионарных лимфатических узлов. Первичный период длится 6-7 нед. а без лечения иногда и более — до 2—3 мес. Через 7-10 сут увеличиваются регионар- ные лимфатические узлы. Они при пальпации плотные, между собой не спаяны. При вторичном сифилисе чаще всего поражается слизистая оболочка полости рта и образуются пустулезные или пятнистые (макулезные) элементы. Сифилиды в полости рта сочетаются с поражениями на коже. В этот период болезни повы- шается температура тела, отмечают общее недомогание, слабость. Редкое проявление сифилиса во вторичном периоде — поражение надкостницы. Оно захватывает значительный участок надкостницы челюсти, чаще нижней. Это специфическое поражение отличается медленным и вялым течением. Утолщенная надкостница приобретает тестоватую консистенцию, но поднадкостничный гной- ник не образуется. Постепенно пораженные участки надкос гницы уплотняются, возникают плоские возвышения. Третичный сифилис развивается через 3-6 лет и более после начала болезни и характеризуется образованием гумм. Гуммы могут локализоваться в слизистой оболочке, надкостнице и костной ткани челюстей. Следует иметь в виду, что про- явления сифилиса в третичном периоде возникают не всегда. В связи с этим выде- ляют активный или манифестный и открытый третичный сифилис. При образовании сифилитических гумм вначале появляется плотный безболез- ненный узел, который постепенно вскрывается с отторжением гуммозного стерж- ня. Возникшая гуммозная язва имеет кратерообразную форму, при пальпации безболезненная. Края ее ровные, плотные, дно покрыто грануляциями. Сифилитическое поражение языка проявляется в виде гуммозного, диффузного интерстициального глоссита и комбинации этих поражений. Поражение надкостницы в третичном периоде сифилиса характеризуется диф- фузной, плотноЁ! инфильтрацией периоста тела нижней, реже верхней челюсти Затем утолщенный периост постепенно спаивается со слизистой оболочкой, а в области тела челюсгей — с кожей, гумма размягчается и вскрывается наружу с образованием свища или язвы в центре. Язва на надкостнице челюсти постепенно рубцуется, оставляя на поверхности у голщепия, часто валикообразной формы. При поражении надкостницы альвеолярного итростка в процесс могут вовле- каться зубы, появляется и болезненность и подвижность Процесс с надкостницы может переходить на кость. На рентгенограмме отмечают появление очагов остеопороза в участках кости, соответствующих расположению гуммы в надкостнице, а также убыль кости по поверхности кортикального слоя в виде узуры. При вовлечении в процесс зубов происходит разрушение компактной пластинки их ячеек. Разрастание надкост- ницы дает на рентгенограмме волнообразную тень по краю челюсти, а иногда и проявления оссифнцирующего периостита. ЕПАВА 10
400 СПЕЦИФИЧЕСКИЕ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЙ ЛИЦА. ЧЕЛЮСТЕЙ ОРГАНОВ ПОЛОСТИ РТА Изменения костной ткани в третичном периоде сифилиса локализуются в обла- сти че тестей, носовым костей, перегородки носа. Процесс начинается с утолщения кости увеличивающего по мере развития суммы. Больного беспокоят сильные боли, иногда нарушение чувствительности в области разветвления подбородочно- го под- и надглазничных, носонёбного нервов. В дальнейшем гумма прорастает в одном или нескольких местах к надкостнице, слизистой оболочке или коже. Слизистая оболочка или кожа краснеет, истон- чается. появляется один или несколько очагов размягчения, гуммозные очаги вскрываются нарта}, образуя свищевые ходы. Секвестры образуются не всегда, у отдельных больных они бывают небольшими. Только присоединение вторичной гноеродной инфекции ведет к омертвению более значительных участков кости и их отторжению. При поражении гуммозным процессом верхней челюсти в случае присоедине- ния вторичной инфекции образуется сообщение полости рта с полостью носа или с верхнечелюстной пазухой. После распада гуммы в кости происходит постепенное заживление тканей с образованием грубых, плотных, часто стягивающих рубцов. В кости развиваются гиперостозы и экзостозы, особенно по краям костных дефектов. П ммозное поражение твердого нёба и альвеолярного отростка верхней челюсти связано с аналогичным процессом в полости носа и непосредственно с разруше- нием носовой перегородки и носовых костей. Такая локализация специфического очага ведет к образованию дырчатых дефектов твердого нёба, западению спинки носа. Рентгенологическая картина гуммозных поражений кости характеризуется оча- гами деструкции различных размеров, окруженными склерозированной костной тканью. При поражении тела и угла нижней челюсти может наблюдаться одиноч- ный. иногда значительный очаг резорбции кости с четкими, ровными краями и выраженным склерозом окртаающих его костных тканей. Врожденный сифилис также сопровождается поражением тканей полости рта. челюстей и зубов. ДИАГНОСТИКА Клинический диагноз сифилиса подтверждается реакцией Вассермана и дру- гими серологическими реакциями. Следует иметь в виду, что серологические реакции могут появляться позже. Поэтому в начале процесса большое значение имеет микробиологическое исследование и нахождение бледной трепонемы, а также патоморфологическое исследование пораженных тканей. Именно поэто- му первичныи период сифилиса подразделяют на первичный серонегативный и серопозитивный. Последний наступает через 3-4 нед после начала заболевания, и серологические реакции в этот период становятся положительными. Дифференциальная диагностика Дифференциальная диагностика сифилитических поражений полости рта. зубов и челюстей связана с известными трудностями. Язвенная форма первичной сифиломы на губе может напоминать распадающуюся раковую опухоль. Однако основание раковой язвы более глубокое и плотное, дно изрытое, легко кровоточит. Для диагностики опухоли определяющим становится морфологическое исследо- вание. При третичном сифилисе гуммы слизисгой оболочки полости рта имени ряд общих симптомов с язвами, образовавшимися в результате травмы. Последние характеризуются мягким основанием, болезненностью. В отличие от сифилитиче- ских, после устранения травмирующего фактора травматическая язва рубцуется. и изации на красной кайме губ сифилома может напоминать герпетиче-
СПЕЦИФИЧЕСКИЕ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ЛИЦА, ЧЕЛЮСТЕЙ. OPIAHOB ПОЛОСТИ РТА 401 скос высыпание. Но при герпесе, особенно рецидивирующем, отмечают болезнен- ность, элемент располагается на отечном основании фестончатой формы. Очень пажен анамнез развития герпеса, а именно образование пузырька и рецидивиро- иание процесса, что не характерно для сифилиса. Сифилома может напоминать элемент афтозного стоматита, но последний отлит тся ре..кой боле .ценностью и воспалительной реакцией окружающей еди- ни гой оболочки, чего не f ывает при сифилисе. Кроме того, для афтозного стома- тита характерен анамнез болезни, указывающий на рецидивирующий процесс. При вторичных сифилитических высыпаниях в полости рта, захватывающих миндалины, необходима дифференциальная диагностика от банальной катараль- ной ангины. Последняя сопровождается резкими болями, повышением темпера- туры тела, явлениями интоксикации, что не характерно для сифилиса. Вторичные поражения слизистой оболочки полости рта сифилисом следует отличать от сто- матитов аллергической природы, особенно связанных с лекарственной аллергией. Элементы при аллергических стоматитах болезненны, характеризуются жжением в пораженных участках. Прекращение приема лекарства быстро приводит к регрес- су вышеуказанных явлений. Вторичные высыпания на языке у больных с низкое! гигиеной полости рта, наличием кариозных зубов могут изъязвляться, напоминая ангину Венсана. Но при ангине Венсана заболевание начинается остро, сопрово- ждается повышением температуры тела до 37.5-38 °C. увеличением регионарных лимфатических узлов, выраженностью явлений интоксикации, чего не наблюдают при вторичном поражении миндалин сифилисом. Гуммозный глоссит следует дифференцировать от язвы на языке при туберку- лезе, особенно милиарном. Туберкулезная язва имеет подрытые, мягкие, слегка нависающие края, ее дно легко кровоточит, пальпация резко болезненна. Гуммозный процесс в языке может также напоминать раковое поражение. О раке свидетельствуют плотность основания язвы, ее неправильная форма, часто изъеденные, вывернутые края и легкая кровоточивость. Сифилитические поражения надкостницы и костной ткэнее челюстей сле- дует отличать от неспецифических и специфических поражений этих тканей. Неспецифические процессы в надкостнице или кости челюстей отличаются от сифилиса тем, что всегда имеют одонтогенную причину и ярко выраженную острую стадию болезни. Дифференциальная диагностика сифилитических гумм и актиномикозных очагов основана на ряде клинических признаков актиномикоза: плотности и рас- плывчатости инфильтрата, абсцедировании в нескольких участках с последующЕгм образованием свищевых ходов со скудным гнойным отделяемым. Исследование гноя позволяет обнаружить друзы актЕ1Нсмицегов. Гуммозный процесс в кости может симулировать раковые еши саркоматозные новообразования. На опухоль указывают быстрый рост, характерная рентгеноло- гическая картина и результаты биопсии. ЛЕЧЕНИЕ Лечение сифилиса проводят в специализированном венерологЕЕческом стацио- наре или диспансере. Одновременно с общим лечением Сифилиса полости рта и челюстей проводят местное лечение. Оно заключается в промывании сифилитических элементов, изъ- я тлений, свищевых ходов различными антисептическими растворами, чаще всего 2% раствором хлорамина*. Каждые три дня избыточные грануляции прижигают 10% раствором хромовой кислоты. При поражении сифилисом костной ткани челюстеи целесообразны периодиче- (кос исследование электровозбудимости пульпы зуоов, по показаниям трепанация ГПАВЧ 10
402 СПЕЦИФИЧЕСКИЕ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ЛИЦА. ЧЕЛЮСТЕЙ, ОРГАНОВ ПОЛОСТИ РТА зубов с погибшей пульпой и лечение по принципам терапии хронических перио- донтитов. При развитии специфического периодонтита, несмотря на значительную под- вижность зубы не следует удалять. По показаниям проводят лечение зубов с пломбированием каналов, а после проведенного специфического лечения они достаточно хорошо скрепляются. Пру. присоединении вторичной гноеродной инфекции показано общее и мест- ное применение лекарственных препаратов, воздействующих на микробную флору. Активное хирургическое течение при поражении надкостницы челюстей при сифилисе не показано даже в случае образования секвестров. Их удаляют после специфического лечения на фоне затихания и отграничения процесса. СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ Авдонина Л.И Околозубные очаги при хронических формах периодонтита как резервуар туберкулезной инфекции: Автореф. дис.... д-ра мед. наук. — М., 1099. -51с. Миринова Л.Г. Клинико-морфологическая характеристика микозов и псевдомикозов челюстно-лицевой области и полости рта: Автореф. дис канд. мед н УК. — М.. 1987. Мордовцев В.Н.. Шаповал М.И Туберкулез кожи /, Кожные и венерические болезни. М. Медицина. 1995. — С. 595 422. Овезов Э.С. Выбор метода ’.ечения хронических форм периодонтита у больных туберку- лезом aetKHX в зависимости от иммунологического состояния организма: Автореф. дис ... канд. мед. нас к. - М.. 1991. Робустова Г.Г. Актиномикоз челюстно-лицевой области. - М.: Медицина. 1984. Робустова Т.Г. Специфические воспалительные заболевания челюстно-лицевой обла- сти// Хирургическая стоматология. М. Медицина, 2003. — С. 271-294. Рогинский В.В Робустова Т.Г. Актиномикоз // Руководство по стоматологии детского возраста. — М.: Медицина. 1976. Скрипкин Ю.К., Машкейлесон А.Л.. Шарапова Г.Я. Руководство по кожным и венериче- ским болезням. - М.: Медицина. 1995. — 464 с. Ушаков А.И. Ранняя диагностика актиномикоза челюстно-лицевой области: Автореф. дис.... канд. мед наук. - М.. 1983. Хоменко А.Г. Туберкулез. - М.: Медицина. 1995. ClassrothJ. Tuberculosis treatment: risk, benefit and perspective //Chest. — 1991. - Vol. 99. P. 266. Erkrankungen der Kieferhohle / Hrsg. G. Watzek. M. Mateika. - Wien. — New York: Springer. 1986. Hames A. Tuberculosisand human imtiiunodeficiences. Virus infection in developing countries// Lancet. - 1997. - Vol. 335. P. 387. Harris M.. Socvrey J. Infections ot the jaws bones // Moore J. Surgery of the mouth and jaws. Heraog M.. Pape H., Scliaal K.. Beck R. Melastasierende Aktinomykose // Fortschntle der Kiefer und Gesidus-Chirurgie. Bd. 29. - Stuttgart. - New York: Thieme. 1984. S. 157. . Kruger E. Lehrbuch der chirurgischen Zahn-Mund und Kieferheilknnde. — Bd. I. — Berlin: Quintessenz. 1993. Kuiper E., Wiggerts H., Jonker G. et al. Disseminated aklinorrvcosis due to actinoniyccs rncyery andactinobacillusactinomyceteincomitans// St and J. infect. Dis. - 1992. - Vol. 24. - P. 667. Machteus E. Spezielle Infekiiousehre. — Berlin, 1993. — S. 93. Martin I., Harrison J Periapical actfnomicosis//Brit. Dent. J. 1984. Vol, 156. P. 169. eterson L. Complex odontogenic infection // Peterson L. et al Goriteinpor.)i у oral and maxil- ofatiaI surgery. - St. Louis. - Washington. - Toronto: Mosby. 1988. Peterson L Congenital syphilis: A reviewot its present status and significances // Pediai. South Med. J. - 1973. - Vol. 66 - P. 257. 1993,ПОЛ H ^nfert'ons dm1 to rnycubacleriym // Scientific American Medicine. — New Yoik, 9лй^1Г°П*С 'I1*eclio,ls nl mouth // Moore J. Surgery ol the mouth and jaws.
СПЕЦИФИЧЕСКИЕ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ЛИЦА ЧЕЛЮСТЕЙ, ОРГАНОВ ПОЛОСТИ РТА 403 Sunil (г.. Duin Н. Tuberculosis: Diagnosis anti treatment of resurgent disease // I. Oral Maxillolai. Surg. - 1995. - Vol. 53. — P. 1334. Tyldcsley W. Oral medicine. - Oxford -New York-Tokio. 1989. — P. 231. Ziglstra E. ct al. Pericarditis, pneumonia and brain adscess due to combined actinomyces-acti- nobacillus. actinomyceterncornitans infection //J. Infect. - 1992. - Vol. 25. - P. 83-87. ГЛАВА 10
Глава 11 Инфекционные неодонтогенные заболевания лица, челюстей, полости рта ФУРУНКУЛ, КАРБУНКУЛ фурункулц и карбункулы — инфекционные болезни подкожной клетчатки. Они часто локализуются на лице. КОДЫ ЛО МКБ-10 J34.0. Абсцесс, фурункул и карбункул носа. L02. Абсцесс кожи, фурункул и карбункул. Включены: ❖ фсрункул; о фурункулез. Исключены: о области заднего прохода и прямой кишки fKol.-); ❖ половых органов (наружных): - женских (N76.4): - мужских (N48.2. N49.-). L02.0. Абсцесс кожи, фурункул и карбункул лица. Исключены: о века (НОО.О); о глазницы (Н05.0); ❖ головы |любой части, кроме лица] (L02.8); носа (J34.0): подчелюстной (К12.2); орта (К 12.2); о слезных: - желез (Н04.0); - путей Н 104.3); о уха наружного (Н60.0). L02.1. Абсцесс кожи, фурункул и карбункул шеи ПРОФИЛАКТИКА Профилактика фурункула и карбункула мключистся в соблюде- нии гигиены кожи лица, лечении угревой сыпи и гнойных фолли- кулитов ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ При фурункуле и карбункуле и< сочником инфекции бывают стрептококки или стафилококки. среди них золотистый и белый стафилококки. Входные норота для проникновения инфекции в
ИНФЕКЦИОННЫЕ НЕОДОНТОГЕННЫГ ЗАБОЛЕВАНИЯ ЛИЦА. ЧЕЛЮСТЕЙ. ПОЛОСТИ РТА 405 подкожную основу — протоки сальной железы или волосяная луковица. В разви- тии во< лалительног о процесса определенное значение имеют состояние кожного покрова, его резистентность и обсемененность микробами, наличие в нем воспали- тельных изменений, а главное — защитные ирот ивоинфекционные реакции орга- низма в целом и местные иммунные клеточные и гуморальные реакции в коже. Патологическая анатомия <1’урх нкул характеризуется гнойным воспалением в волосяном фолликуле, сальной железе, распространяющимся на прилегающую соединительную ткань — подкожную основу кожи. В устье фолликула вначале образуется пустула, состоя- щая из нейтрофильных лейкоцитов, которые окружают скопления микробов и фибрина По волосяному' фолликулу воспалительные явления распространяются до сосочковых тел и далее на прилежащие участки подкожной основы, состоящей из соединительной ткани. В центральной части воспалительного очага развивается участок некроза, окруженный зоной гнойного воспаления. Участок некроза представляет собой некротический стержень, покрытый кожей. Она истончается, и в дальнейшем происходит перфорация кожного покрова. Некротический стержень с погибшим волоском или сальной железой и гнойным секретом выходит наружу. После оттор- жения некротических тканей и гнойного экссудата оставшуюся полость заполняют грануляции. Грануляционная ткань созревает, и формируется рубцовая ткань раз- ной величины. Некроз нескольких волосяных фолликулов и сапьных желез создает распростра- ненный гнойный воспалительный процесс в подкожной основе кожи — карбункул. Развившийся разлитой воспалительный инфильтрат с участками некроза образует обширную зону омертвения. Вокруг формируется разлитое гнойное воспаление прилежащей подкожной основы, переходящее на мимические, реже жевательные мышцы. Как и при фурункуле, при карбункуле в воспалительный процесс может вовлекаться соединительная ткань по ходу сосудов, стенки вен. что ведет к раз- витию флебита и тромбофлебита. Последнее представляет опасность для восходя- щего распространения инфекции к оболочкам мозга, в мозг, а главное — в синусы твердой мозговой оболочки. КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИСА При фурункуле на лице общее состояние больных удовлетворительное, редко — средней тяжести, но всегда отмечают выраженную интоксикацию, повышение температуры тела до 37.5-38 С, ухудшение общего самочувствия. Заболевание начинается с возникновения папулы и ги появления на коже лица участка покрас- нения, покалывания, болезненности. Стечение 1-2 сутобразуется плотный.болез- ненный, округлой формы инфильтрат. В центре его видна папула, приподнятая над кожей. Она заполнена серозной или гнойной жидкостью, кожа нал ней красного пли багрово-синего цвета, спаяна с подлежащими тканями. В дальнейшем пустула прорывается н участок некроза и гнойные массы выделяются наружу. После опо- рожнения очага воспалительный инфильтрат регрессирует и рассасывается. Фурункулы на лице чаще локализуются в области верхней или нижней губы, реже — носа, в щечной. подбородочной, височной или лобной областях (рис. 11-1), Карбункул отличается более тяжелым течением. Общее состояние у больных с карбункулом на лице чаще вредней тяжести пли тяжелое, температура к па повы- шается до 39 -39,5 С. отмечают ознобы и другие признаки интоксикации (голов- ные боди, потерю аппетита, тошноту и рвоту, бессонницу, иногда бред). Для кар- бункула характерны резкие, рвущие боти на .месте поражения, иррадиирующие по ходу ветвей тройничного нерва, нарастающий отек и инфильтрация тканей лица. ГЛАВА
Рис. 11-1. Фурункул верхней губы. 406 ИНФЕКЦИОННЫЕ НЕОДОНТОГЕННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ЛИЦА. ЧЕЛЮСТЕЙ ПОЛОСТИ РТА Клиническая картине характеризу- ется образованием в коже и подкожной основе разлитого болезненного инфиль трата, который распространяется на соседние гкани. Над инфиль ратом кожа спаяна, резко гиперемирована. вокрут выражен кол латеральный отек окружающих тканей. Локализация карбункулов на лице бывает чаще в области верхней или нижнеи 1бы. захватывая щечную или подглазнич- ную область, спинку носа, на под- бородке - с распространением на переднюю поверхность шеи. При локализации карбункула на верх- ней губе вокруг инфильтрата также выражен отек, распространяющийся на щечную, подглазничную области, крыло и основание носа. При карбун- куле в области подбородка отек переходит на область щеки, поднижнечелюстной и подподбородочный треугольники. Отмечают увеличение регионарных лимфа- тических узлов на стороне поражения. Они болезненны, часто спаяны в пакеты. В центре инфильтрата эпидермис прорывается в нескольких местах и постепенно происходит отторжение некротизированных тканей выделение густого гноя. После опорожнения очагов некроза и гнойных масс воспалительные явления стихают, инфильтрация тканей ограничивается, отечность окружающих тканей уменьшается, рана очищается и заполняется грануляциями. Остаточные воспа- лительные явления медленно и постепенно ликвидируются. Улучшается общее состояние, нормализуются функции органов и систем организма. ДИАГНОСТИКА Диагноз основан на характерной клинической картине, результатах микробио- логических и иногда морфологических исследований. Дифференциальная диагностика Фурункул и карбункул следует дифференцировать от сибирской язвы, от злока- чественного карбункула, для чего используют бактериологические исследования содержимого очага. Диагноз сибирской язвы устанавливают при нахождении сибиреязвенной бациллы. ЛЕЧЕНИЕ Лечение фурункула и карбункула проводят в условиях стационара. Показано общее и местное лечение. Общее лечение больных с фурункулом заключается в проведении курса антимикробной, десенсибилизирующей, дезинтоксикацион- ной и общеукрепляющей терапии, коррекции гомеостаза и обменных процессов. Больным с карпу нкулом показана интенсивная т ерапия с коррекцией деятельности сроков и систем организма, внутривенным капельным введением лекарственных препаратов, а также комплексное противовоспалительное лечение. При развитии осложнений - флебита интенсифицируют лечебные мероприятия в сочетании с противовоспалительной десенсибилизиру ющей терапией. естное лечение при фурункуле заключается в проведении 2 3 блокад в окруж- ности очага (инфилырация тканей 10-25 мл 0,25% растворов лидокаина или гимщ анти яю.иками и ферментами),ультрафиолетового облучения обла- и фурункула, а также наложении повязок с гипертоническим раствором натрия
ИНФЕКЦИОННЫЕ НЕОДОНТОГЕННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ЛИЦА ЧЕЛЮСТЕЙ, ПОЛОСТИ РТА 407 хлорида, мазью Вишневского*. При хорошем оттоке экссудата можно проводить фонофорез антибиотиков, диметилсульфоксида (димексида*). кальция хлорида. При карбункуле проводят разрез через всю толщу пораженных тканей, осу- ществляют невротомию, вскрывают гнойные затеки, делают местный диализ. Ежедневно делают перевязки: промывают рану антисептическими растворами, ферментами, хлоргексидином и другими лекарственными средствами и закла- дывают в рану турунды с гипертоническим раствором натрия хлорида, мазью Вишневского*, синтомициновой* (хлорамфеникол), стрептомициновой эмульсия- ми, мазью «Траумель С*». При распространении инфекции по типу флебита или тромбофлебита проводят хирургическое вмешательство — разрезы в центральной части инфильтрата и по ходу инфильтрированной вены. При развитии фурункулов и карбункулов следует обращать внимание на сопут- ствующие заболевания (диабет, заболевания крови и др.). ПРОГНОЗ Прогноз при фурункуле и карбункуле благоприятный, при распространении инфекции и развитии флебита или тромбофлебита в пазухах твердой мозговой оболочки и при других осложнениях — серьезный. СИБИРСКАЯ ЯЗВА Сибирская язва — острое инфекционное заболевание из группы бактериальных зоонозов. В настоящее время встречается у людей, связанных со скотоводством и разделкой шкур. КОДЫ ПО МКБ-10 А22. Сибирская язва. Включена: инфекция, вызванная Bacillus anthracis. А22.0. Кожная форма сибирской язвы. ПРОФИЛАКТИКА Профилактика сибирской язвы лица и полости рта должна быть направлена на соблюдение санитарных правил при соприкосновении с больными животными, общегигиенических и санитарных мероприятий при контакте со шкурами, шер- стью. мясом. Требуется правильная гигиена кожи и полости рта. Для профилак- тики сибирской язвы применяют вакцину СТИ. которую вводят строго по эпиде- миологическим показаниям. Лица, имевшие контакт с больными сибирской язвой животными или зараженным материалом, подлежат активному обследованию, наблюдению и при показаниях — лечению. этиология Сибирскую язву вызывает сибиреязвенная грамположительная спороносная палочка, которая отличается значительной стойкостью. ПАТОГЕНЕЗ Возбудитель сибирской язвы проникает через кожу лица, слизистую обо- лочку полости рта, носа от зараженных животных, из шерсти, шкур, мяса и т.д. Переносчиками сибиреязвенной палочки могут быть мухи и другие насекомые. Болезнь чаще наблюдают в летне-осеннее время. Инкубационный период при сибирской язве длится 2-14 сут. При внедрении в ткань возбудитель сибирской язвы выделяет экзотоксин, состоящий из эдематозного (воспалительного), протектпвного (защитного) и летального факторов. Различные сочетания активности трех факторов создают различную общую и местную симптоматику заболевания. Поражение кожи лица и Vevu
408 ИНФЕКЦИОННЫЕ НЕОДПНТОГЕННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ЛИЦА. ЧЕЛЮСТЕЙ, ПОЛОСТИ РТА развивается при малой дозе заражающего материала и поверхностном его вне- дрении Патологическая анатомия При локализованной форме сибирской язвы (карбункуле) на месте внедрения возбудите 1 наблюдают очаг серозно-геморрагического воспаления с некрозом, отеком прилежащих тканей и регионарным лимфаденитом. Подвижные макрофа- ги способствуют заносу возбудителя Сибирской язвы по лимфатическим сосудам в лимфатические узлы, где развивается серозное или некротически-геморрагическое воспаление. Чаще процесс ограничивается развитием сибиреязвенного карбункула на лице и регионарным лимфаденитом, но в отдельных случаях наблюдают i ене- рализацию инфекции. КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА В челюстно-лицевой области, как правило, отмечают локализованную (кож- нгю) форму сибирской язвы. Заболевание может развиваться медленно и спо- койно, не вызывая выраженных общих симптомов, но может сопровождаться повышением температуры тела до 38 °C. Вначале образуется узелок на коже лица, отличающийся характерным зудом. В центре узелка располагается геморрагиче- ская пустула, а вокруг - значительный инфильтрат и отек прилегающих тканей. Пустула самопроизвольно вскрывается, и на поверхности инфильтрата образуется твердая корка - струп черного цвета. В окружности струпа в виде розетки рас- полагается инфильтрат, пронизанный множеством пузырьков, из которых выде- ляется серозная жидкость. Образуется язвенная поверхность с черным дном, края ее припухают в виде валика. В окружности ткани отекают, инфильтрируются. По периферии язвы пузырьки также вскрываются наружу, и через 5-6 сут образуется карбункул. Лимфатические узлы — поднижнечелюстные, подподбородочные и другие шейные узлы — увеличиваются, уплотняются. Сибиреязвенный фурункул или карбункул может осложняться распространением и генерализацией инфек- ции. Это сопровождается утяжелением состояния, подъемом температуры тела до 40 °C, ознобом и другими выраженными симптомами интоксикации. Сибиреязвенный очаг может формироваться на поверхности слизистой обо- лочки полости рта. Здесь также возникает пустула на поверхности инфильтрата, значительно выражен отек прилежащих тканей. Отек зева и глотки вызывает • болезненное глотание, осиплость голоса, затрудненное дыхание. ДИАГНОСТИКА Диагностика сибирской язвы основана на характерной клинической картине и особенно отсутствии выделения гноя из очагов, а также на обнаружении бацилл . при исследовании содержимого пузырьков, участков некроза, язв. Кроме того, для бактериологического исследования берут кровь, кал. Использу ю г для диагностики кожную аллергическую пробу с антраксином. Важный диагностический критерий — контакт пациента с больными животными. Дифференциальная диагностика Сибирскую язву дифференцируют от фурункула, карбункула и рожи. ЛЕЧЕНИЕ Сибиреязвенный фурункул или карбункул на лице или слизистой оболочке полости рта лечаг консервативно, назначают покой, мазевые повязки. Проводят о щую дезинтоксикационную, десенсибилизирующую, общеукрепляющую тера- пию, назначают антибиотики и сульфаниламидные препараты. При тяжелом тече- нии си иреязвенных поражении, а также при генерализации инфекции необходи- ма олее интенсивная терапия. Разовую дозу антибиоз ика увеличивают до высшей
ИНФЕКЦИОННЫЕ НЕОДОНТОГЕННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ЛИЦА, ЧЕЛЮСТЕЙ, ПОЛОСТИ РТА 409 терапевтической дозы. При смене антибиотиков рекомендуют использовать пре- параты тетрациклинового ряда, хлорамфеникол (левомицетин*), цефалоспорины, макролиды и антибиотики резерва. ПРОГНОЗ Прогноз при кожных формах сибирской язвы благоприятный, при генерализа- ции инфекции, а также у ослабленных больных — серьезный. РОЖА Рожа представляет собой инфекционное заболевание, характеризующееся острым серозным или серозно-геморрагическим воспалением кожи и слизистых оболочек, явлениями общей интоксикации. КОД ПО МКБ-10 А46. Рожа. КЛАССИФИКАЦИЯ Клинически различают эритематозную, эритематозно-буллезную, эритематозно-геморрагическую и буллезно-геморрагическую формы, а также осложнения в виде некротического и флегмонозного процесса. По протяженно- сти местного рожистого процесса различают локализованную, блуждающую или распространенную и метастатическую формы. ПРОФИЛАКТИКА Профилактика рожи заключается в ликвидации входных ворот инфекции — эрозий, трещин, механических и других повреждений, а также в повышении рези- стентности кожи. К профилактическим мероприятиям относят тщательную гигие- ну лица, полости рта, санацию одонтогенных очагов, предупреждение переохлаж- дений и др. У страдающих рецидивирующей рожей при диспансерном наблюдении проводят круглогодичную бициллинопрофилактику Обязательно лечение сопут- ствующих болезней, коррекция вторичной иммунной недостаточности. этиология Возбудитель рожи — бета-гемолитический стрептококк группы А. Заболевание может возникать также от других сероваров стрептококка. При осложненном течении рожи в патологическом процессе могут участвовать и другие микро- организмы — стафилококки, анаэробные бактерии. ПАТОГЕНЕЗ Заболевание развивается на фоне снижения резистентности организма и иммунологической недостаточности, в том числе сенсибилизации организма. Кроме общих факторов антиинфекционной защиты определенное значение имеет нарушение местных защитных реакций кожи лица и слизистых оболочек полости рта. Среди факторов гетеро- и аутосенсибилизации следует отметить переохлаждение, переутомление, стрессовые состояния, обострения хрониче- ских заболеваний, в том числе заболеваний кожи. Большое значение имеют резистентность кожи и ее бактерицидная активность. Наиболее вероятно раз- витие заболевания при обсеменен кости кожи стрептококком. Входные ворота — кожа, особенно при ее повреждениях, эрозиях, воспалительных заболеваниях. Существует также врожденная предрасположенность к роже. Нарушение иммун- ной реактивности и состояние сенсибилизации, сопровождающиеся гиперги- стаминемпей и снижением функции инактивации гистамина. — благоприятная почва для развития рожи ГЛАВА 11
4'10 ИНФЕКЦИОННЫЕ НЕОДОНТОГЕННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ЛИЦА. ЧЕПЮСТЕИ ПОЛОСТИ РТА Патологическая анатомия Патологоанатомическая картина рожи характеризуется развитием серо того или серозно-геморрагического воспаления в сосочковом слое кожи, сопрово- ждающегося отеком ретим ’ирного слоя. Кровеней ныс и лимфатические сосуды расширяются и заполняются экссудатом со значительным количеством микробов. Периваскхлярно выражена клеточная инфильтрация, состоящая препмущес гвен- но из лимфоидных и ретик) лопнтионитарных клеток. Образовавшийся экссудат распространяется к эпидермисе, отслаивав его. образуя пузырьки со зиач i пиль- ным содержанием фибрина. При выраженности геморрагических и буллезных изменений отмечают дезорганизацию и лизис эластических волокон, набухание * эндотелия н фибриноидные изменения сосудистых стенок. Экссудат иногда рас- пространяется в сторона прилеждщей подкожном клетчатки, 1де можс! развива и»- ся флегмонозное воспаление, иногда сочетающееся г некрозом тканей. «ЦИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА На лице чаще развивается первичное рожистое воспаление. Инкубационный период длится от нескольких часов до 4 5 сут. Болезнь начинается остро и сопро- вождается выраженными общими симптомами. У отдельных больных вначале отмечают недомогание, слабость, головную боль, субфебрильмую температуру тела На 2-3-е сутки заболевания общие симптомы нарастают, температура тела повышается до 38 ‘С. наблюдают озноб, тошноту, рвоту, нарушение гемодинами- ки и дыхания. Сознание может затемняться, появляется бред. По выраженности обшей воспалительной реакции выделяют легкую, среднетяжелую и тяжелую формы, а также первичную, рецидивирующую (от нескольких месяцев до 1 - 2 лет) и повторную (от 2 лет и более от первичной рожи). Течение болезни становится тяжелым, особенно при поражении дна полости рта. глотки, гортани. Местные клинические симптомы возникают одновременно с общими или на 2-3-е сутки от начала заболевания. На лице рожистое воспаление чаще локали- зуйся в области носа и щек в виде бабочки. Далее воспаление распространяется на веки, волосистую часть головы, шею. уши. Иногда процесс может перейти на слизистую оболочку полости рта. Наблюдают увеличение и болезненную инфиль- трацию регионарных лимфатических узлов, ДИАГНОСТИКА Диагностика рожи основана на ярких клинических симптомах болезни и выде- лении возбудителя — патогенного стрептококка — из пузырей и участков инфиль- тратов кожи Дифференциальная диагностика Рожу дифференцируют от околочелюстного абсцесса, флегмоны, лимфаденита, флебита лицевой вены, актиномикоза, сибирской язвы ЛЕЧЕНСЕ Терапия эритематозной формы рожи заключается в общеукрепляющем и десенсибилизирующем лечении Назначают сульфаниламиды. Показаны покой, ультрафиолетовое облучение в неэритемной дозе. При других формах рожи на фоне указанной терапии назначают антибиотики и комплексное противовоспа- лигельное лечение. При развитии флегмонозной или некротической формы пока- зана интенсивная терапия с учетом возраста и сопутстующих заби. 1еь,.иии. При вялом течении болезни необходима общеукрепляющая и ci имулирующая терапия, в гом числе иммунокоррекция. Местное лечение заключается во вскрытии пузы- рей, гнойных очагов и затеков, а также в некрэктомии при поражении волосистой части головы.
ИНФЕКЦИОННЫЕ НЕОДОНТОГЕННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ЛИЦА, ЧЕЛЮСТЕЙ, ПОЛОСТИ РТА 411 Заболевание можт । (кложпиться восходящим распространением инфекции и разни гнем менингита, энцефалита, абсцесса мозга. Процесс может осложняться сепсисом. При рожистом воспалении возможно развитие глюкокортикоидной недостаточности. При рецидивирующем рожистом воспалении на лице наблюдают утолщение кожи и ее слоновость. Больных с рожистым воспалением следует госпитализировать в инфекционное отделение или изолировать от других пациентов. ПРОГНОЗ Прогноз при роже илагоириятный. Однако у больных пожилого и старческо- го возраста осложнения рожистого воспаления могут представлять угрозу для жизни. НОГЛА И ДРУГИЕ ГНОЙНО-НЕКРОТИЧЕСКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ЛИЦА. ЧЕЛЮСТЕЙ, ТКАНЕЙ ПОЛОСТИ РТА Нома - инфекционное заболевание, представляющее собой быстро распростра- няющуюся влажную гангрену тканей лица, челюстей и полости р га. В настоящее время в классической форме нома встречается редко. Некротические процессы в полости рта чаше наблюдают как осложнение стоматита, многоформной эксо да- тивной эритемы, глубокого микоза, сердечно-сосудистой недостаточности. ПРОФИЛАКТИКА Ослабленным пациентам следует приводить общеукрепляющее лечение. Пациентам с расстройствами кровообращения, острыми инфекционными заболе- ваниями. у кот орых чаще возникают нома и некротические процессы, необходима адекватная кардиологическая терапия. Необходимо соблюдать гигиену полости рта. проводить ее санацию, предупреждать травмы слизистой оболочки полости рта. ЭНОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ Этиология номы до настоящего времени остается неясной. При развившем- ся процессе в содержимом некротизированных участков выделяют анаэробные микробы, фузоспириллярные формы, а также различные виды обычной анаэроб- ной флоры полости рта В патогенезе номы и других некротических процессов в полости рта большое значение имеет снижение ангиинфекционной защиты организма и нарушения иммунитета. Заболевание чаще развивается у детей. У взрослых некротические процессы встречаются после 50 лет при заболеваниях сердечно-сосудистой систе- мы, Для развития некротического процесса имеет значение несоблюдение гигиены полости рта. наличие разрушенных кариозных зубов, заболеваний пародонта и периодонта, острых краев зубов, зубных протезов, травмирующих слизистую обо- лочку рта. Патологическая аьатомия Морфологически при номе и других некротических процессах происходит влажный некроз губ, слизистой оболочки полости рта. переходящий на пидь- язычные области, щечну ю поверхность роговой стенки, язык. нёбо. Очаги некро- за быстро распространяю!ся как по протяжению, гак и в глубь тканей. Они раз- .4111 ые, обширные, демаркации не выражена. Участки некроза без резких границ переходят с поверхностных участков слизистой оболочки полости рта на глубо- кие, захватывая мимические, жевательные мышцы и распространяясь на кости н vavui
412 ИНФЕКЦИОННЫЕ НЕОДОНТОГЕННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ЛИЦА. ЧЕЛЮСТЕЙ, ПОЛОСТИ РТА лицевого отдела черепа. В этих участках мелкие кровеносные и лимфатические сосуды тромбированы. Процесс имеет тенденцию к распространению и поража- ет новые участки тканей. При благоприятном течении и своевременно начатом лечении происходит отторжение некротизированных участков, на месте кото- рых остаются обширные дефекты. Последние замещаются плотными, грубыми рубцами, обезображивающими лицо, создающими контрактуру жевательных и мимических мышц. КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА Чаще заболевание начинается медленно с недомогания, субфебрильной тем- пературы тела, потери аппетита, плохого сна. У отдельных больных процесс развивается остро, сопровождаясь повышением температуры тела до 38-40 °C и выраженными симптомами интоксикации На слизистой оболочке рта. коже лица, в области губ появляется воспали- тельный очаг. На слизистой оболочке рта он имеет вид пузырька или гемор- рагического пятна, переходящего в язву. На коже лица он бывает в виде пятна, покрытого кожей темно-синего цвета. Нередко процесс начинается с гнилостно- некротического гингивита. От первичного участка некротического поражения процесс распространяется на соседние ткани как по протяжению, так и вглубь. Образуется обширный участок плотной, болезненной инфильтрации тканей, без гиперемии, окруженный отеком прилегающих тканей. В центре разлитого инфильтрата кожа перфорируется и происходит расплавление тканей. В полости рта этот процесс распространяется на десны и зубы. Последние становятся под- вижными, болезненны при перкуссии. Процесс распространяется на дно полости рта и язык, щеки и далее в глубь тканей — на верхнюю и нижнюю челюсти. На коже лица процесс переходит с области рта на губы, кожу, подкожную основу подбородочной, щечной, подглазничной областей, а затем на ткани поднижне- челюстной и подподбородочной областей (рис. 11-2). С кожи некротический процесс идет в глубь тканей, распространяясь на верхнюю и нижнюю челюсти. Некротизированные ткани расплавляются, от них исходит гнилостный, зловон- ный запах, из глубины выделяется мутная жидкость. При пальпации пораженные ткани резко болезненны. Постепенно происходит отторжение некротизированных тканей, иногда начинается процесс рубцевания, но заболевание может и прогрессировать — тогда некроз распространяется на новые участки тканей как по протяжению, так и вглубь. При вовлечении в некроти- ческий процесс крупных сосудов воз- никает кровотечение, которое может привести к летальном) исходу. При регрессе некротического про- цесса рубцевание начинается с глу- бины и краев раны. Локализация и обширность номатозных поражений определя- ют последующую рубцовую дефор- мацию и соответственно характер дефекта, косметические и функции нальные нарушения, возникающие после перенесенного заболевания. Нома лица может осложняться развитием пневмонии, при аспира- Рис. 11-2. Нома полости рта, нижнеи губы, под- бородка на фоне сердечно-сосудистой недостаточ- ности.
ИНФЕКЦИОННЫЕ НЕОДОНТОГЕННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ЛИЦА. ЧЕЛЮСТЕЙ. ПОЛОСТИ РТА 413 ции некритических масс — гангреной легкого. Прогрессирующее течение номы может нести к развитию сепсиса. ДИАГНОСТИКА Диагностику проводят на основании яркой клинической картины, микробио- логических данных, морфологических исследований, показателей иммунитета. Дифференциальная диагностика Ному и другие некротические процессы дифференцируют от гнилостно- некротических флегмон, гнойного гнилостно-некротического паротита, некро- тических поражений при острых лейкозах, распада злокачественной опухоли. Флегмона развивается из апикальных зубных очагов и локализуется в центре клетча точных пространств, паротит — из тканей железы, некроз тканей при этом ограниченный. В дифференциальной диагностике номы и лейкоза или другой опу- холи решающую роль играют морфологические исследования. ЛЕЧЕНИЕ Лечение направлено на активизацию защитных реакций организма, дезин- токсикацию и поддержание нормальной функции органов и систем. Назначают интенсивные лечебные мероприятия. Внутривенно капельно вводят лекарствен- ные препараты (антибиотики, десенсибилизирующие, дезинтоксикационные. сердечно-сосудистые, общеукрепляющие средства). Переливают кровь или ее заменители. Местно показаны орошение, промывание участков язв и некроза, обкалывание тканей в окружности поражения 0.25-0.5% растворами прокаина (новокаина*), лидокаина или тримекаина в количестве от 25 до 10 .мл с антибиотиками, нигро- фуралом (фурацилином*). ферментами, повязки с антибиотиками, фурановыми, антисептическими препаратами, карбамазепином (финлепсином*) и др. ПРОГНОЗ Про! ноз при прогрессирующем течении номы и других некротических пора- жениях для жизни больного серьезный. При гнойно-некротических процессах в челюстно-лицевой! области на фоне сердечно-легочной недостаточности прогноз зависит от компенсированности основного заболевания. При образовании огра- ниченных очагов некроза прогноз благоприятный, но остаются дефекты и дефор- мации (косметические и функциональные нарушения). При образовании рхбцов необходимо их устранение. СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ Иванов А.И. Туляремия / Руководство по клинике, диагностике, лечению опасных инфекционных болезней. — М.: Медицина. 199-1 - С. 35. Лнхитский А.М. Особенности диагностики и клинического течения фурункулов и кар- бункулов лица: Автореф. дис.... канд. мед. наук. - Киев. 1996. Островский Н.Н. Сибирская язва / Руководство ио клинике, диагностике и лечению опасных инфекционных болезней. М.: Медицина. 1994. - С. 47. Родякин Н.Ф. Кожный лейшманиоз // Кожные и венерические болезни. - М Медицина. 1995. - с. 322- 355. Стома тология / Под общ. ред. Т.Г. Робустовой. — М.. 200S. — С. 870. Ющенко А.А. Лепра // Кожные и венерические болезни. — М Медицина. J995. — С 356 393. Ющук И Д., Венгеров Ю.Д. Инфекционные болезни. - М.: Медицина. 2007. - 1030 с. Heller A.. Partisoni М.. Koenig И. et al. Asymptomatic Candida carriage in HIV infection: fre- quency and predisposing (actol's //J. Oral Path. Med. — 199 ъ. - Vol. 22. - P. 57-59. Langlais R„ Miller C. Color atlas of common oral diseases. — Paltimor: Williams and Wilkins. — 1998 - 203 p. Laskars G. Pakket atlas of oral diseases. — Stuttgart. — New York: Thieme. 1998. — P. 277. ГЛАВА 11
414 ИНФЕКЦИОННЫЕ НЕОДОНТОГЕННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ЛИЦА. ЧЕЛЮСТЕЙ. ПОЛОСТИ РТА Mabruk М. Detection of Epstein-Barr virus DNA in tongue tissues from AIDS autopsies without clinical evidence of oral hairy leukoplakia // J. Oral Path. Med. — 1995. - Vol. 24. — P. 109-112. Tyidesley W.R. Oral medicine. - Oxford. — New 1 ork. — Tokio. 1989. 231 p. Van der Westhuijzev A.J.. Grolepass F.M.. Wyma G. Padayachee. A rapidly fatal paiatal ulcus: rh;ncerebral mucormycosis // J. Oral Surg. — 1989. - Vol 68. - N 1. — P. 32-36. Von Machtens E. Spezielle Infectionslehre. Berlin, 1994 - S. 89-113.
Глава 12 Проявления ВИЧ-инфекции в полости рта ВИЧ-инфекция — инфекционное заболевание, вызываемое ВИЧ; характеризуется прогрессирующим поражением иммунной систе- мы, приводящим к развитию синдрома приобретенного иммуноде- фицита (СПИДа) и летальному исходу от вторичных инфекций. ЭТИОЛОГИЯ ВИЧ принадлежит к семейству ретровирусов (Retrnviridae), подсе- мейству медленных вирусов (Lentivirus). В настоящее время известно семь видов лентивирусов, из которых лишь один (ВИЧ. или HIV — Human Immunodeficiency Virus) вызывает заболевание человека. Впервые ВИЧ был выделен в 1983 г, в институте им. Луи Пастера во Франции из лейкоцитов крови пациента с лимфаденопатией. Известны два серотипа вируса, различающихся по структурным и антигенным характеристикам. — ВИЧ-1 и ВИЧ-2. В эпидемиологии ВИЧ-инфекции большее значение имеет ВИЧ-1. В естественных условиях ВИЧ может сохраняться в высушенном субстрате в течение нескольких часов. В биологических жидкостях (крови, слюне, сперме) ВИЧ сохраняется в течение нескольких дней, в замороженной сыворотке крови — несколько лет. При нагревании до 56 °C в течение 30 мин титр ВИЧ снижается в 100 раз; при 70-80 °C вирус гибнет через 10 мин. ВИЧ достаточно чувствителен к химическим детергентам: 70% этанол, 0,5% раствор натрия гипохлорита. 6% раствор водорода пероксида инактивируют вирус через 1 мин. Относительно малочувствителен ВИЧ к ультра- фиолетовому облучению, ионизирующей радиации. ЭПИДЕМИОЛОГИЯ Первый случай СПИДа был описан в 1981 г. С тех пор от СПИДа умерли уже около 25 млн человек. В настоящее время растущая заболеваемость ВИЧ/СПИДом относится к важнейшей медико- социальной проблеме во всех странах мира. Согласно экспертным оценкам ВОЗ. ВИЧ-инфекцию в России регистрируют с 1986 г На декабрь 2004 г., по данным официаль- ных российских источников, общее количество больных и ВИЧ- инфицированных составило более 300 000. Почти определенно указанное число зарегистрированных случаев намного ниже факта • четкого количества ВИЧ-инфицированных. Только в 2000 г. была зарегистрирована четверть этого количества, что указывает на про- должающееся увеличение эпидемии ВИЧ-инфекции.
ГПА n VI6 ПРОЯВЛЕНИЯ ВИЧ-ИНФЕКЦИИ В ПОЛОСТИ РТА Оценивая темпы развития эпидемии ВИЧ-инфекции в Московском регионе, который относится к территориям с высоким уровнем пораженности, число ВИЧ-позитнвных составляет от 1SI до 300 на 100 000 населения. Отмечают, что крупнейший мегаполис страны - Москва - обладает большим набором особен- ностей. к которым относятся сложная миграционная ситуация, социальная кон трастность нас елення и т.д. Эти факторы накладывают отпечаток на динамику развития ВИЧ-инФекции. Официальные статистические данные по г. Москве на 1 января 2005 г. также свидетельствуют о росте заболеваемости ВИЧ-инфекцией: за 2004 г. отмечено более 2500 впервые выявленных случаев инфицирования ВИЧ. Общее количество ВИЧ инфицированных на территории г. Москвы пре- вышает 28 000 человек. По данным ВОЗ. стоматологи (наряду с хирургами и гинекологами) занимают первое место в перечне медицинских профессий повышенного риска инфицирова- ния ВИЧ. При этом риску подвергаются в первую очередь хирурги-стоматологи и пародонтологи. а также стоматологи-терапевты, ортопеды и зубные техники (через зубные оттиски). Возможность инфицирования В114 персонала при ока- зании обычной стоматологической помощи не превышает 5%, т.е. ниже, чем риск ' заражения гепатитом, в 5-6 раз. Однако эта возможность определенно ставит сто- матологов в группу профессионального риска. По данным зарубежных источников, степень профессионального риска для стоматологов в отношении ВИЧ-инфекции приближается к таковой для оперирующего хирурга и обусловлена в первую оче- редь большим количеством манипуляций колющими инструментами. За рубежом проблеме оптимизации стоматологической помощи ВИЧ-инфицированным уде- ляется пристальное внимание. Источником заражения ВИ Ч выступает ВИЧ-позитивный человек в любой ста- дии заболевания, начиная с периода инкубации. Вирус может находиться во всех биологических жидкостях (крови, сперме, вагинальном секрете, грудном молоке, слюне, спинномозговой жидкости, слезах, поте и др.). ВИЧ способен преодолевать трансплацентарный барьер. Известно три пути передачи вируса: половой, парентеральный (инъекционный, тран< фузионный) и трансплацентарный. Чаще всего ВИЧ передается половым путем — от зараженного человека сек- суальному партнеру. Доминирующая роль полового пути передачи обусловлена высокой концентрацией ВИЧ в сперме и вагинальном секрете инфицированных. Парентерально инфекция передается при переливании инфицированной крови или препаратов крови, а также при использовании загрязненных кровью игл. шприцев, стоматологических или других инструментов для прокалывания кожи или слизистой оболочки рта. Передача ВИЧ-инфекции ребенку от инфицированной беременной может про- исходить внутриутробно, во время родов либо перинатально при грудном вскарм- ливании. Лица, зараженные ВИЧ. инфицированы пожизненно. Продолжительность периода от инфицирования до появления первых клинических симптомов может варьировать от нескольких недель до 6 мес. Клинические проявления ВИЧ- инфекции многочисленны и разнообразны. Она может протекать с агрессивными оппортунистическими инфекциями и различными новообразованиями ВИЧ- инфекции свойственны чередование рецидивов и ремиссий, стадийное течение, нарастающая тяжесть клинических симптомов и лабораторных показателей. Цитопатическое действие ВИЧ приводит к развитию полиор1 анной подо статочности: поражению клеток крови, нервной, сердечно-сосудистой, костно- мышечной. эндокринной и других систем. На заключительном л апе заболевания формируется полный СПИД, имеющий необратимый характер и заканчивающий- ся через различные сроки летально.
ПРОЯВЛЕНИЯ ВИЧ-ИНФЕКЦИИ В ПОЛОСТИ РТА 417 ПАТОГЕНЕЗ ВИЧ взаимодействуют с субпопуляцией клеток, имеющих CD4-peuenrop. В ре ty.ii.raie присоединения ВИЧ к рецепторам в этих клетках на матрице вирусной рибонуклеиновой кислоты (РНК) под действием обратной транскрит.азы синте- зируется дезоксирибонуклеиновая кислота (ДНК). Последняя встраивается в ДНК клегки-хозя на, которая впоследствии сама начинает продуцировать ВИ т КЛАССИФИКАЦИЯ В Рост миской Федерации в 1989 г. принята клиническая классификация ВИЧ- инфекции, предложенная В.И. Покровским, в соответствии с которой течение пою заболевания можно разделить на четыре стадии (однако не все они обяза- тельно наблюдаются у каждого зараженного человека). J. Стадия инкубации. II. Стадия первичных проявлений. ❖ Фаза А — острая инфекция. ❖ Фаза Б — бессимптомная инфекция. ❖ Фаза В — персистирующая генерализованная лимфаденопатия. III. Стадия вторичных заболеваний. ❖ Фаза А — потеря массы тела до 10%; поверхностные поражения кожи и слизистых оболочек грибковой, вирусной или бактериальной этиологии; опоясывающий герпес; повторные фарингиты, синуситы. ❖ Фаза Б — потеря массы тела более 10%; упорная диарея или лихорадка, сохраняющаяся более месяца; «волосистая» лейкоплакия: туберкулез лег- ких; повторные или стойкие вирусные, бактериальные, грибковые, прото- зойные поражения внутренних органов; рецидивирующий или диссемини- рованный опоясывающий герпес: поражения кожи и слизистых оболочек, сопровождающиеся изъязвлениями, повторные или стойкие (продолжи- тельностью не менее 2 мес); локализованная саркома Капоши. ❖ Фаза В — генерализованные бактериальные, вирусные, грибковые, про- тозойные и паразитарные заболевания; пневмоцистная пневмония; лим- фоидный интерстициальный пневмонит: кандидоз пищевода; внелегочный туберкулез; атипичные микобактериозы; кахексия; диссеминированная саркома Капоши; поражения центральной нервной системы различной этиологии. IV. Терминальная стадия. КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА Стадия инкубации (I). Это период от момента заражения до возникновения реакции организма в виде острой инфекции (II) и или появления антител в крови. Продолжительность I стадии колеблется от 2-4 нед до 3 мес. В некоторых слу- чаях возможно ее сокращение до нескольких дней или увеличение до 1 года. В этот период клинические проявления отсутствуют, хотя отмечается вирусемия и возможна диссеминация возбудителя. Стадия первичных проявлений (II). Имеет три фазы: острой инфекции (ПА), бессимптомной инфекции (ПБ) и персистирующей генерализованной лимфадено- патии (НВ). Характер клинических проявлений в этой стадии заболевания связан в основном с активностью ВИЧ. Фаза ПА возникает у 50-90% инфицированных в первые 3 мес после зараже- ния, ее продолжительность — ог нескольких дней до нескольких месяцев (обычно 2 3 нед). Фаза острой инфекции может проявиться гриппоподобным синдромом с лихорадкой, головной болью, увеличением миндалин, гиперемией ротоглотки, артралгиями, миалгиями, увеличением селезенки. Течение фа 1ы ПА волнообраз- ное. напоминающее аденовирусную инфекцию.
418 ПРОЯВЛЕНИЯ ВИЧ ИНФЕКЦИИ В ПОЛОСТИ РТА U ViWlIJ В этой фазе может проявиться синдром гастроэнтерита, энцефалопатии и невропатии, серозного менингита, тромбоцитопенической пурпуры Может раз- виться мононуклеозоподобный синдром: в периферической кров 1 появляются молодые лимфоциты, называемые атипичными мононуклеарами. В фазе острой инфекции часто отмечают трав шторное снижение уровня CD4’ Т-лимфоцитов. Это сопровождается развитием на слизистой оболочке рта канди- доза или герпетического стоматита. Проявления в полости рта чаще кратковре- менные, слаоовыраженные и хорошо поддаются лечению, но в некоторых случ тях могут иметь длительное тяжелое течение- Затем ВИЧ-цнфекцыя спонтанно i ере- ходит в стадию бессимптомной инфекции (11Б), которая т рогскает без каких-либо клинических проявлений, за исключением умеренного увеличения лимфатических узлов. 11родолжителытость этой стадии может составля ть от 2-4 нед до 3-6 мес. Распространенность такой инфекции чрезвычайно высока и значительно превос- ходит количество больных с манифестными формами заболеваний. Затем заболевание переходит в стадию персистирующей генерализованной лимфаденопатии (ПВ). Однако иногда сразу возникает стадия вторичных заболе- ваний. Персистирующая генерализованная лимфаденопатия формируется вслед за острой инфекцией либо на фоне бессимптомной. Для нес характерно увеличение лимфатических узлов двух различных групп (кроме паховых) в течение не менее 3 мес. Чаще всего в процесс вовлекаются шейные, подмышечные, бедренные и даже подколенные лимфатические узлы. Периферические поверхностные и глубо- кие лимфатические узлы безболезненны, увеличены до 1 см. Стадия первичных проявлений может протекать от 2-3 до 10-15 лет. В течение этого времени происходит постепенное снижение количества CD4 Т-лимфоцитов, формируется иммунодефицит. Стадия вторичных заболеваний (lit). По мере усугубления дефицита иммун- ной системы в организме больного начинает повышаться вирулентность различ- ной. преимущественноусловно-патогенной, микрофлоры. Возникают заболевания, вызванные оппортунистическими инфекциями, а также опухолевые заболевания. Количество CD4' Т-лимфоцитов в стадии вторичных заболеваний уменьшается до 0,200-0.499x107л. угнетается их функциональная активность. В дальнейшем, по мере усугубления нарушений иммунной системы, нарастает тяжесть течения. Стадия вторичных заболеваний включает три фазы. Фаза П1А развиваемся примерно через 5-6 лет от момента заражения и длится от нескольких месяцев до 2-3 лет. На слизистой оболочке полости рта развивается кандидоз, герпетический и язвенно-некротический гингивостоматит, обострение хронического пародонтита, изъязвления, характерные для диссеминированной формы гистоплазмоза, атипичные поражения, вызванные клсбсиеллами, энтеро- бактериями. Возникают бактериальные и вирусные поражения кожных покровов (себоррейный дерматит, фолликулит, опоясывающий герпес и др.). По мере усугубления иммунодефицита ВИЧ-инфекция трансформируется в фазу 1ПБ, которая, как правило, развивается через 7-8 лет от момента заражения. Продолжает снижаться масса тела, поражается периферическая нервная система. Возникают лихорадка, диарея, саркома Калоши. Усугубляется степень тяжести поражений слизистых оболочек и кожи, появляются плоскоклеточная карцинома, В-клеточная лимфома. По мере прогрессирования иммунодефицита в течение 1-3 лет процесс пере- ходит в фазу IIIB. Она характеризуется развитием тяжелых оппортунистических инфекций, угрожающих жизни, кахексией, пневмоцистной пневмонией, рас- пространением саркомы Капотни. менингоэнцефалитом. системным кандидозом, некротическим хориоретинитом, тяжелыми поражениями слизистой оболочки рта и ткайей пародонта, плохо поддающихся лечению
ПРОЯВЛЕНИЯ ВИЧ-ИНФЕКЦИИ В ПОЛОСТИ РТА 419 Терминальная стадия. Трансформация стадии вторичных заболеваний в тер- минальную трудноуловима и объективно характеризуется уменьшением количе- ства CIJ4 I -лимфоцитов до 0,1 0,2х10’/л. Проводимое лечение эффекта не дает. В результате необратимого и усугубляющегося иммунодефицита возникает тяже- лая патология жизненно важных органов и систем (дыхательной, пищеваритель- ной. ЦНС). Терминальная стадия неизбежно заканчивается летальным исходом. Поражение слизистой обгючхи рта и гожи Занимают особое место в клиническом симпгомокомплексе ВИЧ-инфекции. Эти изменения могут имсти важное диагностическое значение, так как именно они нередко позволяют впервые заподозрить ВИЧ-инфекцию у больных на приеме у врач а -ст<>ма гол ога. У больных ВИЧ-инфекцией одним из первых клинических проявлений забо- левания часто выступают поражения слизистой оболочки рта. которые связаны с развитием оппортунистических инфекций и опухолей, характерных для иммуно- дефицитов. Появление характерных симптомов в полости рта должны насторажи- вать врача-стоматолога в отношении ВИЧ-инфицирования пациента. Выделяют три группы поражений полости рта у ВИЧ-инфицированных боль- ных. • Поражения полости рта, часто связанные с ВИЧ-инфекцией: s- кандидоз, в том числе ангулярный хейлит. « «волосатая» лейкоплакия (рис. 12-1): ❖ ВИЧ-гингивит; о ВИЧ-пародонтит; о саркома Капошн; о В-клеточная лимфома (неходжкинская лимфома). Г ПАВЛ 1 Рис. 12-1. «Волосатая» лейкоплакия при ВИЧ-инфекции.
420 ПРОЯВЛЕНИЯ ВИЧ-ИНФЕКЦИИ в ПОЛОСТИ РТА • Поражения полости рта. реже связанные с ВИЧ-инфекцией: ❖ атипичные изъязвления слизистом оболочки рта: < заболевания слюнных желез. • Поражения полости рта. которые могут быть связаны с ВИЧ-инфекцией: ❖ бактериальные инфекции. Кандидоз. Это наиболее ранний и распространенный вид оппортунистической инфекции у ВИЧ-инфицированных больных. Возбудитель — дрожжеподобные грибы рода Candida (С. albicans и С. tropicalis). Грибы рода Candida часто поражают не только слизистые оболочки (полости рта. желудочно-кишечного тракта, поло- вых органов), но и кожу, мозг и его оболочки, внутренние органы (легкие, сердце, почки, печень и др.). Развитие кандидозного сепсиса или менингоэнцефалита может быть причиной летального исхода при ВИЧ-инфекции. В стадии ПВ (лим- фаденопатия) кандидоз в полости рта развивается у 20% ВИЧ-инфицированных больных, в стадии JIIB-1V — у 75-91%. Острый псевдомембранозный кандидоз. Чаще всего развивается на слизи- стой оболочки рта у ВИЧ-инфицированных больных. Однако у них заболевание протекает длительно (месяцами), поэтому термин «острый» не соответствует своему значению. Клинические проявления на слизистой оболочке рта при ВИЧ- инфекции полностью соответствуют таковым при обычном кандидозе. Характерен серовато-белый налет, напоминающий творожистые массы. Он легко снима- ется шпателем, после чего обнажается гиперемированная слизистая оболочка. Локализуется налет преимущественно на слизистой оболочке щек. нёба, языке, дне полости рта. деснах (рис. i2-2). Кандидоз следует отличать от визуально сходных изменений при лейкоплакии, красном плоском лишае. Острый атрофический кандидоз (эритема слизистой оболочки рта). Напоминает поражения слизистой оболочки рта при аллергических реакциях. Рис. 12-2. Кандидоз при ВИЧ- инфекции.
ПРОЯВЛЕНИЯ ВИЧ-ИНФЕКЦИИ В ПОЛОСТИ РТА 421 гиловитамш озе С, В(. В2, В6. Поражение обычно локализуется на языке в виде участка гиперемии вдоль егп средней линии; нитевидные сосочки атрофированы. Хронический гиперплас II ический кандидоз. Встречается реже. Поражение ооычно локализуется с обеих сторон на слизистой оболочке щек, твердого и мяг- кого нёба. В yi лах рта часто возникают кандилозный ангулярный хейлит и незажи- вающие трещины с выраженными явлениями гиперплазии эпителия. Трещины со временем увеличиваются, становятся твердыми, покрываются корками. Болевые ощущения незначительные (чувство жжения) либо могут отсутствовать. При ВИЧ-инфекции часто возникают болезненные эрозивно-язвенные поражения на слизистой оболочке рта, глаз и носа, которые при нарастании иммунодефицита распространяются на слизистые оболочки внутренних органов. Диагностика кандидоза основывается на типичных клинических признаках и результатах бактериоскопического исследования соскоба с пораженной слизистой оболочки рта. Множественные 1рибы рода Candida в виде бластоспор и почкую- щихся форм является подтверждением диагноза кандидоза. При дифференциальной диагностике кандидоза следует учитывать симптомы сходных заболеваний (лейкоплакии, красного плоского лишая, аллергического стоматита, травматических поражений). Вирусные инфекции. У ВИЧ-инфицированных больных они вызывают пора- жения слизистой оболочки рта часто. Характерно поражение слизистой оболочки рта вирусами простого и опоясывающего герпеса, Эпш гейна-Барр, цитомегалови- русами, папилломавирусами. Простой герпес (Herpes simplex). Вирус простого герпеса — ДНК-содержащий вирус Выделено восемь серотипов вируса. Наиболее распространен гип 1, вызы- вающий герпетические поражения на слизистой оболочке рта. Возникновение генитального герпеса и генерализованной инфекции новорожденных связано с вирусом типа 2. Клинически герпетическая инфекция в полости рта проявляется в двух формах: как острый герпетический гингивостоматит (первичный герпес) и хронический рецидивирующий герпес. Заболевание протекает в виде частых и мучительных обострений рецидивирую- щего герпетического стоматита, иногда без ремиссий. Наряду с внхтриротовыми часто отмечают поражения половых органов, атипичные по локализации, дли- тельные и болезненные. Везикулы возникают на языке, мягком нёбе, дне полости рта, на губах. При ВИЧ-инфекции везикулы очень быстро трансформируются в эрозии, которые часто превращаются в язвы больших размеров (0.5-1,0 см в диа- метре). Язвы могут приобретать форму кратера с приподнятыми, неправильной формы краями и ярко гиперемированным дном, которое может быть покрыто серовато-белым налетом. Без своевременно начатого лечения процесс прогресси- рует, размер язв увеличивается, что впоследствии может привести к диссеминации вирусной герпетической инфекции в висцеральные органы. Тяжесть клиническо- го течения заболевания усиливается, что иногда является причиной летального исхода. Опоясывающий герпес. Слизистая оболочка рта ВИЧ-инфицированных больных довольно часто поражается опоясывающим герпесом. Клиническая кар- тина данного заболевания при ВИЧ-инфекции может быть различной: от легких локализованных форм без постгерпетических невралгии до тяжелых диссемини- рованных с частыми рецидивами. Клинические проявления опоясывающего герпеса у ВИЧ-инфицированных больных могут быть локализованы в любой области, в том числе на кожных покровах лица и слизистой оболочке рта по ходу ветвей тройничного нерва, в области межреберных нервов, на конечностях. В стадии СПИДа простой и опоясы- вающий icpnec протекают в тяжелой форме, с большей выраженностью клини- ГЛАЕА 1.’
ГЛАВА 1Z 422 проявления вич-инфекции в полости рта ческих симптомов, часто сопровождается присоединен» -м вторичной пногенной микрофлоры и тяжело переносится больными. Вирусна» оородавда. Возбудителем выступают ДНК-содержащие папиллома- вирусы из семейства Papovaviridae группы Papillomavirus. У ВИЧ-инфицированных отмечают челнчение частоты заболеваний, вызываемых папилломавирусом чело- века Чаще всего поражается слизистая оболочка рта. кожа лица и пернанальная область Это узелковые поражения: папилломы, эпителиальная гиперплазия, кон- диломы В полости рта ' зетковые поражения покрыты множественными высту- пами в виде сосочков. Локализуются чаще всего па слизистой оболочке твердого нёба, деснах. -Волосатая» лейкоплакия (ворсинчатая лейкоплакия, плоская кондилома, потовая вирусная лейкоплакия) наблюдается у 98% ВИЧ-серопозитивных бпль- 1ых и служит .маркером заболевания. Таким образом, «волосатая» лейкоплакия является поражением, ассоциированным с иммунодефицитом и ВИЧ-инфекцией. Происхождение « волосатой» лейкоплакии связывают с высоким уровнем репли- кации вируса Эпштейна-Барр в клетках эпителия языка. Клинические проявления «волосатой» лейкоплакии характеризуются одно- или двусторонним поражением боковых поверхностей языка, а также утолщением слизистой оболочки в виде складок иди ворсинок белого цвета различных размеров, возвышающихся над поверхностью слизистой оболочки рта. Иногда процесс может распространяться на спинку языка. Слизистую оболочку щек. дна полости рта и нёбо. Очаги пораже ния в виде бляшек серовато-белого цвета (высотой от 2 до 5 мм), плотно спаян- ные со слизистой оболочкой рта. имеют неровную, сморщенную, гофрированную поверхность. Субъективные ощущения, как правило, отсутствуют, иногда больные отмечают слабую боль или жжение. «Волосатую» лейкоплакию следует дифференцировать от контактных аллерги- ческих реакций, истинной лейкоплакии, красного плоского лишая, гиперпластиче- ского кандидоза, явлений гальванизма. Язвенно-некротический гингивостоматит. Заболевание начинается остро либо незаметно — с кровоточивости десен при чистке зубов. Острое течение язвенно-некротического гингивостоматита может продолжаться 3-4 нед, после чего заболевание нередко переходит в хроническую форму и часто рецидивирует. Для ВИЧ-инфицированных больных характерно прогрессирующее течение, при- водящее к потере тканей десны и костных структур, нередко с секвестрацией. У ВИЧ-инфицироьанных больных наблюдают агрессивную форму пародонтита с генерализацией процесса в тканях пародонта. Отмечают выраженную кровоточи- вость и гиперплазию десен, нарастает подвижность зубов, происходит диффузная деструкция костной ткани альвеолярного отростка, что нередко сопровождается секвестрацией межзубных перегородок. Инфекция, вызываемая вирусом контагиозного моллюска. Это заболе- вание. вызываемое Molluscovirus huminis. Клиническая картина характеризуется' высыпанием единичных или множественных плотных узелков нолушаровидной формы с пупкообразным углублением в центре. При сдавлении узелков из углу- бления в центре выделяется кашицеобразная масса, состоящая из ороговевших клеток эпителия и типичных для этого заболевания овоидных (моллюсковых) телец. Локализуются узелковые высыпания чаще в области лица, шеи, вокруг полоных органов. Болевые ощущения у больных отсутствуют. При ВИЧ-инфекции течение за одевания, вызываемого вирусом контагиозного моллюска, длительное; отмечи ют упорное отсутствие эффекта от проводимого лечения. Саркома Калоши. Это новообразование из клеток эндотелия, злокачественная опухоль, развивающаяся у больных ВИЧ-инфекцией.
ПРОЯВЛЕНИЯ ВИЧ-ИНФЕКЦИИ В ПОЛОСТИ РТА 423 Наиболее часто саркома Калоши, возникающая при ВИЧ-инфекции, поражает кожу конечностей на уровне голени, слизистые оболочки полости рта, половых органов, перианальной области, а также внутренние органы. Как начальный при- знак ВИЧ-инфекции саркома Капиши встречается у 30% больных, при угом у 50 90% из них выявляют поражение слизистой оболочки рта. В полости рта в большинстве случаев заболевание локализуется на твердом и мягком нёбе, в области желобоватых сосочков корня языка, реже на деснах. В начале развития саркома Капоши имеет вид эритематозных пятен диаметром 0.5--3.0 см либо плотных эластических бледно-розовых или буро-коричневых узелков размером 5x8 мм. Постепенно узлы увеличиваются, под ними образуется инфильтрат, цвет меняется, и они становятся вишнево-красными, фиолетовыми или коричневыми. Впоследствии узлы часто разделяются на доли и изъязвляются. Изъязвления на слизистой оболочке рта наблюдаются значительно чаще, чем на коже. Саркома Капоши, локализованная на десне, по внешнему виду напоминает эпулис. В-клеточная лимфома (неходжкинская). По частоте встречаемости у ВИЧ- инфицированных больных неходжкинская лимфома уступает лишь саркоме Капоши. Характеризуется плотными эластичными разрастаниями красноватого цвета под неповрежденным эпителием, локализующимися чаще всего на десне в ретромолярной области. Вследствие выраженного вторичного иммунодефицита у ВИЧ-инфицированных больных травма слизистой оболочки рта приводит к образованию длительно не заживающих, резко болезненных язв. покрытых гни- лостным, некротическим налетом. ДИАГНОСТИКА Диагностика заболевания в ] стадии усложнена, так как антител в крови может не быть. В этом случае установление диагноза возможно лишь на основании косвенных эпидемиологических данных (обследования реципиентов инфици- рованной крови, сексуальных партнеров и др.), обнаружения в сыворотке крови обследуемого РНК ВИЧ или выделения вируса из крови. При диагностике ВИЧ-инфекции наряду с описанными симптомами в полости рта необходимо учитывать и другие проявления заболевания, которые дополня- ют клинические признаки иммунодефицита: лимфаденопатию, пневмоцистную пневмонию, беспричинное похудение, поражения внутренних органов и систем, включая нервную систему. Анамнез При сборе анамнеза следует обращать внимание на перенесенные и сопут- ствующие заболевания, употребление глюкокортикоидов, цитостатиков и других препаратов, которые могли вызвать нарушение иммунной системы. Очень важно учитывать профессиональные особенности больного, характер половых контак- тов, особенно у лиц. часто выезжающих за рубеж. Лабораторная диагностика Диагноз ВИЧ-инфекции может быть установлен в лаборатории вирусологи- ческими, молекулярно-генетическими (ПЦР) и серологическими (ИФА, имму- поблоттинг) методами. Примерно через 5-8 нед после нача та острой фазы забо- левания серологические реакции на наличие ВПЧ становятся положительными. Стандартная и наиболее распространенная диагностика ВИЧ-инфекции связана с выявлением специфических антител к вирусу, которые появляются в период от 2 нед до 3 мес с момента заражения, В некоторых случаях процесс образования антител удлиняется до 6 мес и более. При выявлении первого положительного результата в ИФА проводят повторные исследования дважды с разными сериями ИФА тест-системы. Если и в этом случае получают положительный ответ, сыво- ГЛАВА 12
424 ПРОЯВЛЕНИЯ ВИЧ-ИНФЕКЦИИ в полости рта потку крови направляют на исследование метолом иммуноблотгинга. результаты которого оценивают как положительные, сомните. 1ьные и о грицательные. Определенную роль в диагностике ВИЧ-инфекции отводят исследованию иммунологического статуса, так как у ВИЧ-инфицированных больных снижается соотношение CD4 и CD8', уменьшается количество лейкоцитов и лимфоцитов, повышается содержание иммуноглобулинов, особенно IgA и IgG. Однако эти показатели меняются при вторичных иммунодефицитах различной этиологии, что уменьшает их значение в диагностике ВИЧ-инфекции. ПРОФИЛАКТИКА ЗАРАЖЕНИЯ ВИЧ-ИНФЕКЦИЕК МЕДИЦИНСКОГО ПЕРСОНАЛА Борьба с ВИЧ-инфекцией предусматривает: < предосторожность в отношении крови и других жидких сред организма (слюны, слезной жидкости и др.): ❖ предосторожность при инъекциях и процедурах, связанных с прокалыванием кожи и слизистой оболочки рта; < эффективное проведение стерилизации и дезинфекции. Большинство стоматологических процедур являются инвазивными, поэтому они часто приводят к кровотечениям. Известно, что ВИЧ — инфекция, переда- ваемая с кровью, вследствие чего стоматолог относится к группе риска заражения ВИЧ-инфекцией. В связи с этим стоматологи, средний и младший медицинский персонал обязательно должны соблюдать меры предосторожности при работе с кровью и другими жидкими средами организма (гноем, слюной). В целях профилактики профессионального ВИЧ-инфицирования медицинским работникам необходимо соблюдать ряд правил. • Перед началом работы всегда следует надевать защитные очки или пластико- вые щитки, защи гнуто маску для лица. • При всех непосредственных контактах с кровью и другими биологическими жидкостями следует надевать двойные резиновые медицинские перчатки. Во время процедур, при которых могут образоваться брызги или суспензии крови (например, рассеивание аэрозолей от высокоскоростных стоматологи- ческих установок и ультразвуковых аппаратов), глаза, нос и рот следует защи- тить маской и очками или пластиковым щитком. Руки и другие части тела, загрязненные кровью или иными биологическими жидкостями, необходимо тщательно вымыть водой с мылом. После снятия защитных перчаток руки также следует немедленно вымыть. Использованные резиновые перчатки повторно нельзя надевать из-за возможности загрязнения рук. • Следует соблюдать меры предосторожности при обращении с режущими и колющими инструментами (иглами, скальпелями, сепарационными дисками, борами, эндодонтическими и др.) для предотвращения уколов, порезов и других травм. Одноразовые инструменты после их использования подлежат уничтожению. Во избежание травм острыми инструментами (например, во время их очистки) рекомендуют соблюдать осторожность и следует надеть дополнительные плотные перчатки. Целесообразно использовать специаль- ные ультразвуковые установки для механической очистки мелкого инстру- ментария от загрязнений. • Врачи с экссудативными поражениями кожи не должны выполнять инвазия ных процедур и лечить инфицированных больных. • Поверхности рабочих столов следует обрабатывать дезинфицирующими средствами после приема каждого ВИЧ-инфицированного пациента. • После осмотра ВИЧ-инфицированного больного или каждой процедуры со средней и низкой степенью риска (контакт с неповрежденными слизистыми оболочками и кожей) необходимо тщательно вымыть руки с мылом.
ПРОЯВЛЕНИЯ ВИЧ-ИНФЕКЦИИ В ПОЛОСТИ РТА 425 • Пос че процедур высокой степени риска (парентеральных, контактирующих с кровью, эрозивно-язвенными поверхностями слизистой оболочки рта или кожи) необходимо тщательно вымыть руки с использованием кириллических очищающих растворов, после чего их следует высушить и обработать 70% этанолом. Важнейшей частью эффективной повседневной профилактики ВИЧ-инфекиии является применение традиционных принципов стерилизации и дезинфекции. Для предупреждения передачи ВИЧ более чем достаточно соблюдать рекомендации по предупреждению заражения такими инфекционными агентами, передаваемыми с кровью, как вирус гепатита В. Профилактика ВИЧ-инфицирования через инвазивные инструменты обеспечи- вается их надежной стерилизацией. ВИЧ очень чувствителен к обычным методам стерилизации и дезинфекции высокой интенсивности. Он инактивируется спосо- бами, разработанными для подавления других возбудителей (например, вируса гепатита В). Эффективный метод инактивации ВИЧ — высокая температура, поэтому наиболее надежными методами стерилизации инструментов (в том числе стоматологических) являются стерилизация и дезинфекция высокой интенсив- ности, основанные на нагревании (кипячение, автоклавирование, стерилизация сухим горячим воздухом). Дезинфекцию высокой интенсивности можно осуще< твлять также с помощью дезинфицирующих препаратов. Замачивание очищенных инструментов в этих растворах в течение 30 мин обеспечивает высокую интенсивность дезинфекции. Обработку медицинских столов, наконечников бормашин и других окружаю- щих поверхностей осуществляют раствором дезинфектантов средней или низкой интенсивности, каковыми являются такие хлорвысвобождаъ пцие соединения, как натрия гипохлорит, кальция гипохлорит. 4% раствор хлорамина Б*. 4% раствор хлор1ексидина. Дезинфицирующая способность соединений, высвобождающих хлор, измеряется наличием в них активного хлора. Для обработки тканей организ- ма используют бактерицидные средства — антисептики (70% этанол. 1% раствор йода, 10% раствор йодоформа*). Дезинфекцию оттисков, прикусных валиков проводят путем их очистки от слюны и крови, а также замачиванием в растворах дезинфектантов. Слепки и вну- триротовые ортодонтические и ортопедические конструкции перед отпоавкой в лабораторию следует очистить, подвергнуть дезинфекции. Наконечники для бормашин после их использования промывают под сильной струей воды, для удаления налипшего материала используют моющие средства. Затем их протирают материалом, пропитанным обеззараживающим детергентом, который затем смывают дистиллированной водой. Каждый медицинский работник должен относиться к крови и другим биологи- ческим жидкостям организма как к потенциально заразному материалу. При повреждении кожных покровов следует немедленно обработать перчатки дезинфицирующим раствором, снять их. После этого необходимо выдавить кровь из ранки тщательно вымыть руки с мылом под проточной водой, обработать их 70% этанолом и смазать ранку 5% раствором йода. В случае загрязнения кровью руки следует немедленно обработать в течение 30 с тампоном, смоченным анти- септиком (70% этанолом, 4% раствором хлоргексидина. 3% раствором хлорами- на Б*, йодопироном* и др.), после чего дважды вымыть проточной водой с мылом и вытереть насухо салфеткой. 1'сли произошло попадание крови или других биологических жидкостей на сли- зистую оболочку глаз, их следует немедленно промыть водой или 1% раствором бурной кислоты: при попадании на слизистую оболочку носа — ее нужно обрабо- тать I % раствором серебра протеината (протаргол а*); на слизист} ю оболочку рта — V0VUJ
426 ПР0ЯВЛ1 НИР ВИЧ-ИНФЕКЦИИ В ПОЛОСТИ РТА прополоскать 70% раствором этанола. 0.005% раствором калия перманганата или 1% раствором борной кислоты. Следует учитывать, что полоскание полости рта пациента перед лечением зна- чительно снижает количество микроорганизмов в аэрозолях, рассеиваемых во время препарирования твердых тканей зуба, водой на 75 /о, антисептиками на 98%. СПИСОК ЛНТЕРктурь! ВИЧ-инфекция: клиника, диагностика и лечение / Под ред. В.В. Покровского. - М.: ГЭО1АР Медицина. 2000. - 496 с. Ермак Т.Н.. Кравченко А.В.. Юрин О.Г. Внутрибольничные заболевания у больных ВИЧ- инфекцией в России //Эпидемиол. и инфекц. бол. — 1998. — № 5.— С. 32-35. Лысенко А.Я.. Турьянов М.Х.. Лавдовская М.В.. Подольский В.М. ВИЧ-инфекция и СПИД-ассоциируемыс заболевания. - М.: Рарогь. 1996. - 624 с. Онищенко Г Г, Наркевич М.И. Новые стратегии в предупреждении распространения ВИЧ-инфекции в России // Журн. микробиол. - 2000. - № 4. - С. 5-9. Максимовская Л.Н., Тарасенко С.В.. Царев В.Н.. Родивилов Б.И.. Шатохин А.А. Профилактика внутрибольничных инфекций в стоматологии на фоне эпидемиологии ВИЧ- инфекции и вирусных гепатитов // Стерилизация и госпитальные инфекции. — 2008. — № 2. - С. 49-58. Покровский В.В. Эпидемиология и профилактика ВИЧ-инфекции и СПИД. — М Медицина. 1996. - 248 с. Проблемы ВИЧ-инфекции в стоматологии / Под ред. Н.Д. Ющука, Ю.В. Мартынова. — М.: ВЕДИ. 2003. - 96 с. Рахманова А.Г. ВИЧ-инфекция (клиника и лечение). — СПб.: ССЗ. 2000. — 367 с. Терапевтическая стоматология. Учебник. / Под ред. Ю.М. Максимовского, Л.Н. Максимовской. Л.Ю. Ореховой. — М.: Медицина. 2002. — 638 с. Шатохин А.А. Особенности организации амбулаторной стоматологической помощи больным ВИЧ-инфекцией: Автореф. дис.... канд. мед. наук. — М., 2006. — 21 с. AIDS Epidemic Update: December 2000. - UNAIDS/OO.44RWHO. - Geneva, 2000. — 23 p. Feller L.. Wood N.H., Raubenheimer E. Complex oral manifestations of an HIV seropositive patient//J. Int. Acad. Periodontol. - 2006. - Jan. 8 (1). - P. 10-6. Kerr A.R., Ship J.A. Management strategies for HIV-associated aphthous stomatitis. // Am. J. Clin. Dermatol. - 2003. - N 4 (10). - P. 669-680. Lewis D.A.. Brain G., Cushing A.M.. Hall A.. Zakrzewska J.M. Description and evaluation of an education and communication skills training course in HIV and AIDS for dental consultants // Eur. J. Dent. Educ. - 2000. - May 4 (2). - P. 65-70. Maple P.A.. Simms I.. Kafatos G.. Solomou M., Fenton K. Application of a noninvasive oral fluid test ior detection of treponemal IgG in a predominantly HIV-infected population // Eur. J. Clin. Microbiol. Infect. Dis. - 2006. - Dec. 25 (12). - P. 743-749. Ortega K.L. Rezende N.P.. Watanuki F., Araujo N.S. Secondary syphilis in an HIV positive patient // Med. Oral. - 2004. - Jan.-Feb. 9 (1). - P. 33-38. Shetty K. Thalidomide in the management of recurrent aphthous ulcerations in patients who are HIV-positive: a review and case reports. //Spec. Care Dentist. - 2005. Sep.-Oct. - Vol. 25 (5). -
Глава 13 Заболевания и повреждения слюнных желез Слюнные железы — секреторные органы, выполняющие мно- гообразные функции: секреторную, рекреторную, экскреторную, инкреторную. Они оказывают большое влияние на состояние орга- низма, в частности на пищеварительную систему и органы полости рта. АНАТОМИЯ У человека есть три пары больших слюнных желез и много малых. К большим относят по две околоушных (gLparotis). подниж- нечелюстных (gl. submandibularis) и подъязычных (gl. sublingualis) железы. Малые слюнные железы расположены в подслизистом слое полости рта. наибольшее их количество находится в области губ и щек. Околоушная железа — самая крупная. Она относится к серозным, расположена в позадинижнечелюстной ямке, кнутри распространя- ется в окологлоточное пространство, снаружи покрывает наружную поверхность собственно жевательной мышцы. Железа покрыта околоушно-жевательной фасцией, отдающей отроги в железу. В толще железы находится много (6-8) лимфатических узлов, играю- щих роль в развитии воспаления. Через околоушную железу про- ходят внутренняя и наружная сонные артерии, занижнечелюстная и внутренняя яремная вены, ствол лицевого нерва, делящийся в толще железы на пять конечных ветвей, иннервирующий мимиче- скую мускулатуру. Парасимпатическая иннервация осуществляется ушно-височным нервом, симпатическая — ветвями, идущими из верхнего шейного симпатического узла в области наружной сонной артерии Открывается околоушная железа в полости рта сосочком околоушного протока на уровне 1-2 моляров верхней челюсти. Поднижнечелюстная слюнная железа — смешанная (серозно- слизистая). Она расположена в поднижнечелюстном треугольнике, ограничена передним и задним брюшками двубрюшной мышцы, челюстно-подъязычной мышцей и кожей. Поднижнечелюстной проток, огибая задний край челюс гно-подъязычной мышцы, прони- кает в подъязычную область, где открывается на вершине слюнного сосочка. Железа иннервируется ветвями вегетативного подчелюст- ного узла и язычного нерва, кровоснабжается ветвями лицевой язычной и подподбородочной артерий. Иногда через железу про- ходят лицевые артерия и вена.
428 ЗАБОЛЕВАНИЯ И ПОВРЕЖДЕНИЯ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ Подъязычная слюнная железа - смешанная. Расположена на дне полости ртд з подъязычном области между внутренней поверхностью нижней челюсти и боковой стенкой языка. Редко имеет нижним отросток, проникающий через челюстно-подьязычную мышцу в поднижнечелюстную область, образуя с под- нижнечелюстной слюнной железой единую железистую ткань. Тесно прилежит к поднижнечелюстному протоку' и обычно открывается на уровне ею устья, реже самостоятельно. На уровне 2-3 моляров латерально от ее задней части располо- жен язычный нерв, который перекрещивает поднижнечелюстной проток. Малые слюнные железы — губные, щечные, язычные, небные и резцовые расположены в соответствующих участках подслизистого слоя. На долю секрета малых слюнных желез примщится 31,%. Их количество на нижней губе в 1,5 раза больше, чем на верхней Эти железы усиленно функционируют при выраженном раздражении, что говорит об их резервной функции. Каждая слюнная железа продуцирует и выделяет в полость рга секрет, называе- мый слюной. За сутки его суммарное количество составляет от 0.5 до 1.5 л. Слюнные железы осуществляют секреторную, защитно-трофическую, рекре- торну'ю. экскреторную, инкреторную и регуляторную функции. В процессе пищеварения слюна увлажняет пищу, способствует формированию пищевого комка. Она содержит ферменты: амилазу, гиалуронидазу, липазу, эсте- разу. ДНКазу. РНКазу и другие, расщепляющие углеводы, белки, жиры и нуклеи- новые кислоты. Обеспечение защитно-трофической функции происходит благодаря: о смыванию остатков пищи. ❖ формированию барьера из муцина и антител типа А; ❖ поддерживанию pH ротовой полости: ❖ защите эмали зубов; ❖ обеспечению местного неспецифического гуморального и клеточного имму- нитета; ❖ разрушению вирусов ферментативными системами. Инкреторная и регуляторная функции заключаются в синтезе гормоноподоб- ных веществ, среди которых имеют значение фактор роста нервов, паротин, инсу- линоподобный белок, эпидермальный фактор роста и др. ДИАГНОСТИКА Для диагностики различных заболеваний и повреждений слюнных желез используюз общие, частные и специальные методы обследования. К общим методам относят те, которые применяют при обследовании всех боль- ных (опрос, осмотр, пальпацию, исследование крови, мочи, рентгеноскопию груд- ной клетки и др.). Частными называют методы, которые используют при обследо- вании больных с определенными заболеваниями (желудка, легких, почек и др.). Специальные методы обследования, требующие особых врачебных навыков и специальной аппаратуры, применяют в тех случаях, когда для уточнения диагноза необходимо полущить дополнительные данные, позволяющие подтвердить или отвергнуть предполагаемый диагноз. Общие методы обследовании больных подробно изложены в учебных руковод- ствах, поэтому в данном руководстве рассмотрим особенности сбора анамнеза, осмотра и пальпации больных с заболеваниями слюнных желез. При опросе необходимо выяснить наличие сухости полости рта. болезненности или припухания в области слюнных желез, связанных с приемом пищи При подо- зрении на новообразование следует придерживаться общих правил сбора анамнеза у таких больных. При травме нужно выяснить характер заживания раны в области слюнной железы, длительность вытекания слюны из раны, появление припухания и коликообразных болей в области железы (признаки задержки слюны).
ЗАБОЛЕВАНИЯ И ПОВРЕЖДЕНИЯ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ 429 Осмо гр и пал ниацин позволяют определить состояние кожных покровов в обла- сти слюн .ак желез, слизистой оболочки губ, преддверия и полрсти рта, слизистой оболочки в о ласти устьев выводных протоков, наличие припухлости в области слюнной железы и ее выводного протока, консистенцию и подвиж- ность железы, характер и количе- ство выделяющегося секрета. К частным методам относят зондирование выводных про- токов, рентгенографию области слюнных желез, исследование секреторной функции, качествен- ный анализ слюны (исследование ее физико-химических свойств), цитологическое исследование маз- ков слюнного секрета, сиалогра- фию, пантомосиалографию. Зондирование протока позво- ляет установить направление его хода, наличие сужения или пол- ного заращения, присутствие в протоке конкремента и место его расположения. При зондировании применяют специальные зонды Рис. 13-1. Зоидь. для бужирования протоков слюнных желез. для слюнных протоков (рис. 13-1). Рентгенографию проводят при подозрении на наличие слюнного камня или инородного тела в области слюнной железы и ее протока. При исследовании околоушной железы рентгеновские снимки делают в боковой и передней прямой проекциях. Для обнаружения камня в околоушном протоке снимки мягких тканей щечной области получают внутриротовым доступом. Для рентгенологического исследования поднижнечелюстной железы внеротовые снимки делают в боковой проекции, для обнаружения камня поднижнечелюстного протока — внутрирото- вой снимок дна полости рта. При подозрении на камень в дистальном отделе под- нижнечелюстного протока или железе следует использовать проекцию, предло- женную В.С. Коваленко (1964). С той же целью можно проводить рентгенографию по методу В.Г. Гинзбурга (1934). Для сиалометрии (исследование секреторной функции слюнных желез) используют метод раздельного получения секрета больших слюнных жетез. при- меняя капсулы Лешли-Ющенко-Красногорского. Однако с помощью капсул трудно собирать слюну одновременно из двух околоушных желез, из протоков поднижнечелюстных, а также в случаях расположения камня близко к устью протока. Существует методика сбора секрета слюнных желез с помощью ватных шариков определенных размера и массы которые помещают на устья протоков исследуемых желез, а затем взвешивают Наиболее удобно для проведения сиалометрии использовать специальные канюли длиной 85-97 мм и диаметром 0,8-1 мм. На канюле для околоушной железы ест ь напайка в виде оливы, расположенная на расстоянии 3 мм от тупого конца: диаметр оливы — 1.6-2.0 мм. Канюли следует подбирать заблаговременно, это снижает влияние эмоционального фактора на слюноотделение. Исследование проводят утром натощак После приема больным внутрь 8 капель 1% раствора пилокарпина канюлю вводят в проток слюнной железы на глубину 3-5 мм. Конец канюли опускают в градуированную пробирку, которую держит бильной. На про- тяжении 20 мин с момента появления капли (время отмечают) секрет собирают
ГЛАВА I । 43Q ЗАБОЛЕВАНИЯ И ПОВРЕЖДЕНИЯ С ИОННЫХ ЖЕЛЕЗ в пробирку и определяют количество. При всех заболеваниях слюнных желез этот метод позволяет установить степень нарушения секреторной функции при том условии, что секрет жидкий и в нем отсутствуют слизистые и фибринозные вкяючения. не нарушены его физические свойства. У практически здоровых людей количество слюны, выделяющейся за 20 мин из околоушной железы, составляет O.Q-5.1 мл, чаще 1Л-2,5 мл, из поднижнечелюстной - 0.9-6.8 мл, чаще 1-3 мл. функцию малых слюнных желез оценивают путем подсчета их количества на слизистой оболочке нижней губы. Для этою через 30 мин после стимуляции секреции 1% раствором пилокарпина на губу накладывают квадратную рамку со стороной 2 см и через 20 мин подсчитывают появившиеся капли секрета. В норме функционирует 18-21 малая слюнная железа. ' Цвет и призрачность, а также видимые включения определяют в секрете визу- ально. Для измерения pH слюны используют pH-метр («рН-340»), Вязкость определяют на капиллярном вискозиметре (типа «ВК-4»), количество электро- литов слюны (Na‘. К Са-’) - методом спектрофотометрии. Определение белка проводят методом Брандберга-Робертса-Стольникова или Лоури. Разделение белковых фракций слюны определяют методом электрофореза на бумаге, актив- ность адьфа-амилазы - колориметрическим методом по Ван-Луну и другими, активность лизоцима — методом Флеминга. Существующие методы качествен- ного анализа слюны могут иметь различные контрольные нормативы, не позво- ляющие сопоставлять результаты исследований разных авторов. Это побуждает большинство ученых приводить данные, полученные в собственной контрольной группе пациентов, а результаты оценивать по отклонению от этой, можно сказать, условной нормы В норме pH слюны околоушной железы колеблется от 5.6 до 7,6; вязкость — от 0.75 до 1,2 ЕД; содержание белка — от 3,3 до 26,4 г/л (метод Брандберга- Робертса-Стольникова); содержание Na- — от 2,47 до 26.19 ммоль/л; К — от 20,22 до 23,55 ммоль/л. В слюне поднижнечелюстной железы pH составляет 6,9-7.8; вязкость - 1.4-1.9 ЕД: содержание белка — 0.66-33.3 г/л: Na' — 2.17- 2.52 ммоль/л: К‘ - 12-15.1 ммоль/л. При электрофоретическом исследовании слюны околоушной железы здоровых людей выявлено до 8 белковых фракций, из которых первая, вторая и третья по электрофоретическим свойствам идентичны альфа-, бета- и гамма-глобул и нам крови. Для цитологического исследования слюны каплю секрета (в процессе сиаломегрии) помещают на предметное стекло, делают мазок и окрашивают его по методу' Романовского-Гимзы. Если нет возможности получить каплю секрета из-за сгущения слюны, материал берут с помощью ложечки Фолькмана. В секре- те околоушных и поднижнечелюстных желез в норме обнаруживают единичные клетки плоского и цилиндрического эпителия, выстилающего выводные протоки, единичные нейтрофильные лейкоциты и лимфоциты. На клетках плоского эпите- лия могут находиться бактерии. Гиалография (рентгенография слюнных желез с искусственным контрастиро- ванием) позволяет судить о состоянии протоков и паренхимы железы. В качестве контрастного вещества используют как масляные препараты (йодолипол*, липио- дол «Ультра-Флюид* >, йодэтиол1' и др.), так и водорастворимые |натрия амидо- тризоаг (урографии*), иогексол (омнипак*) и др.|. Контрастное вещество вводят в железу через проток до ощущения в ней распирания. Количество вводимого кон- трастною вещества для заполнения протоков ней шеиенной околоушной железы в среднем составляв 1 - 2 мл, поднижнечелюстной - 0,5-1,5 мл. >м *апограф[|я - это метод рент) биологического исследования с пред- варительным-введением контрастного вещества в две и более слюнные железы с последующей панорамной томографией.
ЗАБОЛЕВАНИЯ И ПОВРЕЖДЕНИЯ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ I 131 Описание сиалотрамм и пантомосиалограмм приводят по следующей схеме. При диагностике паренхимы железы устанавливают, как выявляется изображение (хорошо, нечетко, неравномерно), наличие дефекта заполнения, наличие полостей и их контуров. При исследовании протоков железы определяют их сужения, рас- ширения, смещения, прерывистость, четкость контуров. И специальных методов исследования в настоящее время для диагностики заболеваний слюнных желез используют дигитальную субтракционную сиалогра- фию. компьютерную сиалотомографию, радиоизотопные методы исследования (радиосиалографию. сцинтиграфию, сканирование), сиалосонографию, термови- зиографию лица и слюнных желез. Метод радиосиалографии околоушных желез, разработанный Л.А. Юдиным, заключается в записи кривых интенсивности радиоактивного излучения над желе- зами после внутривенного введения раствора натрия пертехнетата (Те-99т) в дозе 7,4-1 * .1 МЬк. Метод позволяет объективно оценить функцию околоушных желез. Сиалосцинтиграфия, в отличие от радиосиалографии позволяет одновремен- но получить изображение и оценить функциональное состояние всех больших и малых слюнных желез. Для этого используют гамма-камеру. Через 20 мин после внутривенного ведения 37-74 МБк Тс-пертехнетата начинается регистрация радиофармпрепарата, накапливаемого слюнными железами. Оценка слюновы- делительной функции желез осуществляют визуально на экране, а также рассчи- тывают по кривым сиалосцинтиграмм. аналогичным таковым, получаемым при радиосиалографии. Ультразвуковое исследование слюнных желез (сиалосонография) основана на разной степени поглощения и отражения ультразвука тканями слюнной железы с различным акустическим сопротивлением. Метод дает представление о макро- структуре желез. По эхограмме можно судить о величине, форме и соотношении слоев ткани железы с различной плотностью, обнаружить склеротические измене- ния. слюнные камни и границы новообразований. Тер.иовизиография (тепловидение) слюнных желез позволяет бесконтактным способом наблюдать и измерять в динамике изменение температуры в области слюнных желез. Особое значение .метод имеет при выявлении клинически скрыто протекающих сиаладенитах и диагностике злокачественных опухолей. К морфологическим методам исследования относят цитологическое исследова- ние секрета слюнных желез, диагностическую пункцию, яункционную биопсию, инцизионную биопсию и биопсию малой слюнной железы нижней губы. Цитологическое исследование секрета слюнных желез осуществляют путем размазывания капли секрета на предметном стекле. Окрашивание производят по методу Романовского-Гимзы. В норме в мазке видны единичные клетки плоского эпителия, иногда единичные лейкоциты и микрофлора. Диагностическая пункция позволяет предварительно верифицировать хро- нический сиаладенит, лимфаденит и опухоли. Для забора материала применяют иглу диаметром 1 мм и шприц объемом 20 мл. В канале извлеченной иглы содер- жится необходимый для цитологического исследования материал. который сле- дует обратным ходом поршня перенесли на предметное стекло и сделать тонкий мазок. Окраску мазков производят азур П-эозином по Романовскому. В норме в пунктате интактных слюнных желез встречаются в небольшом количестве клетки ацинарной ткани, кубического и цилиндрического эпителия, зрелой соединитель- ной ткани. Пункционную или инцизионную биопсию осуществляют в случае невозможности дифференциальной диагностики между воспали тельным процессом и опухолью, В последние годы для диагностики синдрома Шегрена используют биопсию малой слюнной железы нижней губы с исследованием интенсивности лимфоидной н нф и д ьтра ц и и стром ы. ГЛАВА И
ГЛАВА 13 432 ЗАБОЛЕВАНИЯ И ПОВРЕЖДЕНИЯ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ Пороки развития слюнных желез Пороки развития слюнных желез встречаются редко. Среди них выделяют: ❖ аплазию слюнных желез: ❖ дистонию (гетерогению) слюнных желез. ❖ смещение устья околоушного или поднижнечелюстного протока; ❖ гипертрофию слюнных желез; ❖ пороки развития выводных протоков слюнных желез. АПЛАЗИЯ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ Аплазия слюнных желез может быть полной или частичной. Чаще наблюда- ют аплазию одной большой слюнной железы, порой обнаруживаемую случайно при обследовании пациента. Полная аплазия слюнных желез - довольно редкое явление. Заслуживает внимания сообщение G. Desort et al. (1983), обнаруживших аплазию околоушных, поднижнечелюстных и подъязычных желез у девочки 9 лет на основании результатов клинического обследования и сиалосцинтигра- фии. Генетическое исследование подтвердило наличие поражения с аутосомно- доминантной наследственностью и различной экспрессивностью гена. Аплазия слюнных желез приводит к ксеростомии и значительному разрушению зубов, поэтому при лечении данной патологии следует предусмотреть протезирование с покрытием каждого зуба коронкой и заместительное лечение препаратами искус- ственной слюны. ДИСТОПИЯ (ГЕТЕРОГЕИИЯ) СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ Дистопия (гетерогения) слюнных желез описана многими авторами. А.А. Опокин (1912) подчеркивал, что в эмбриональном периоде инкапсулиро- вание слюнных желез иногда происходит позже, чем формирование ацинусов самой железы. В свою очередь, элементы железы «блуждают» среди соседних анатомических областей (клеток периоста нижней челюсти, барабанной пере- понки и т.д.), что в дальнейшем может привести к возникновению различных опухолей из этих зачатков. В работах ряда авторов описана гистологически подтвержденная гетеротопия ткани слюнной железы. Так, многие описали слюнные свищи в верхних отделах шеи, но связи с большими слюнными железами не установили. После оперативно- го вмешательства с иссечением участка свищевого хода и прилегающих тканей и морфологического исследования материала была обнаружена гетеротопированная ткань слюнной железы. Был сделан вывод, что гетеротопия желез возникает в результате аномалии развития жаберного аппарата. Дистопированная ткань слюнной железы может проявляться и как опухолевый ‘ узел. Так. Ф.И. Чумаков и Г.А. Авдеева (1982) обнаружили слюнную железу в гор- тани с явлениями ее аденоматоза. В другом наблюдении у пациента на спинке языка в области слепого отвер- стия возникло опухолевидное мягкое безболезненное образование размером 1.5 х 1,5 см, выступающее в виде купола над поверхностью спинки. После удаления и морфологического исследования установили ткань слюнной железы. F. Gudbrandsson et al. (1982) сообщили о гистологически подтвержденной находке участка слюнной железы с хроническим воспалением в области бифурка- ции сонной артерии. М. Araich и Н. Brode и другие (1959) находили элементы слюнной железы в толще нижней челюсти. Есть сообщения и о казуистических случаях. Так, В. Curry (1982) описал гетеротопию слюнной железы в ткань головного мозга; S. Maiwah (1980) — в область гениталий. S. Weitzner (1983) — прямой кишки. Особым случаем гетеротопии ацинарной ткани слюнной железы оказывается ее проникновение (пенетрация) в лимфатические узлы, расположенные в околоуш-
ЗАБОЛЕВАНИЯ И ПОВРЕЖДЕНИЯ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ 433 ной железе. Еще в 1898 г. R. Neisse описал эктопию долек слюнной железы у неко- торых эмбрионов в лимфатические узлы. Автор объяснил это явление инвазией первичных примитивных каналикулярных разветвлений в лимфоидную массу во время органогенеза. В дальнейшем и другие авторы отмечали данное явление. A. Dozii । (1 >62) доказал, что данная эктопия железы в лимфатический узел может наблюдаться, хотя и редко, также у взрослых. Исследования Б.В. Афанасьева (1993) подтвердили эти данные. Автор изучил 294 । исютопограммы 33 околоушных желез от 24 трупов мертворожденных пло- дов и новорожденных первых 3 суток жизни. На гистотопографических срезах он обнаружил хорошо развитую лимфатическую систему с большим количеством лимфатических узлов, которые располагались как по периферии, так и внутри око- лоушной железы. В 6 (из 33) наблюдений была установлена дистопия ацинарной ткани или отдельной дольки в центральные отделы лимфатического узла. Данные наблюдения позволяют подтвердить возможность врожденного генеза хрони- ческого сиаладенита, который может развиться за счет первичного воспаления интимного комплекса «лимфатический узел-дистопированная слюнная железа». Известна дистопия целого органа. I. Friedman (1964) описал случай полного смещения подъязычной железы в костную ткань нижней челюсти. При подозре- нии на такую дистопию рекомендуют производить для дифференциальной диа- гностики сиалографию. СМЕЩЕНИЕ УСТЬЯ ОКОЛОУШНОГО ИЛИ ПОДНИЖНЕЧЕЛЮСТНОГО ПРОТОКА Известно, что устье околоушного протока открывается на уровне жевательной поверхности верхних моляров 1-2. Оно может находиться на уровне верхнего зуба мудрости или верхнего премоляра 2. Устье поднижнечелюстного протока может располагаться в области уздечки языка. Вероятность образования таких аномалий следует учитывать при поиске устья выводного протока в целях обследования. ГИПЕРПЛАЗИЯ СЛЮННОЙ ЖЕЛЕЗЫ Гиперплазия слюнной железы — довольно спорное явление. Есть предположе- ние, что увеличение слюнной железы можно рассматривать как ее патологическое состояние или как симптом патологического состояния другого органа или другой системы организма. ПОРОКИ РАЗВИТИЯ ВЫВОДНЫХ ПРОТОКОВ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ Многие авторы рассматривают их как причину некоторых форм сиаладени- та. Пороки развития выражаются в виде эктазий протоков различного порядка. Наиболее часто обнаруживают расширение околоушного или поднижнечелюст- ного протока, иногда напоминающее кистевидную полость диаметр» >м до 3 см. Нередко бывает эктазия внутрижелезистой части протока. Особую форму анома- лии протоков представляют их шаровидные эктазии, которые встречаются на сиа- лограммах у больных хроническим паренхиматозным паротитом Р. Krepler (1958) и Е. Mihalyka (1962) относят их к врожденным порокам развития слюнной железы. Большинство авторов, рассматривая причины расширения выводных протоков слюнных желез, указывают на их стриктуру в каком-либо участке, приводящей к дилатации протока. В тех случаях, когда причина расширения не определена, воз- можен врожденный механизм дилатации. Врожденный характер расширения протоков был доказан при эксперименталь- ном исследовании. Ю.Л. Золотко (11>60) описал случай двойного протока поднижнечелюстной железы. К аномалии развития протоков слюнных желез можно отнести анастом» >: между околоушным и поднижнечелюстным протоком Лечение пороков развития притоков слюнных желез в основном к нсер- вЯтнвное: при развитии воспалительного процесса провидят терапевтия» ( кие ГЛАВА 13
ГЛАВА 13 434 ЗАБОЛЕВАНИЯ И ПОВРЕЖДЕНИЯ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ мероприятия, описанные в разделе «Хроническое воспаление слюнных желез». В случае неэффективности консервативных методов лечения показано оператив* ное вмешательство. Реактивно-дистрофические изменения слюнных желез (сиалоаденозы) Слюнные железы реагируют на различные процессы как физиологического, так • и патологического характера (беременность, климакс, заболевания пищеваритель- ной. эндокринной систем, соединительной ткани и др.). Вероятно, патологические сиалоаденоз и заболевания организма имеют общие, генетически обусловленные причины. Реактивно-дистрофические изменения в слюнных железах проявляются их увеличением, нарушением выделительной и секреторной функций. Иногда дли- тельное время не удается установить патологический процесс, приводящий к сиа- лоаденозу. В таких случаях изменение в слюнных железах должно быть поводом для обследования пациента в целях обнаружения общего заболевания. Симптомы общего заболевания могут проявляться при диспансерном динамическом наблю- дении за пациентом. Имеется группа дистрофических заболеваний слюнных желез, симптомы кото- рых всегда сочетаются с поражением других органов. К ним относят нарушения функции слюнных желез (гипер- и гипосаливацию, синдром или болезнь Микулича, синдром или болезнь Шегрена, синдром Хеерфордта, синдром Кюттнера. метабо- лический синдром) (рис. 13-2.13-3). Рис. 13-2. Внешний вид пациента с синдро- мом Кюттнера (интерстициальный сиалоаденоз) Определяется увеличение поднижнечелюстных слюнных желез. Рис. 13-3. Внешний вид пациента с интерсти- циальным сиалоаденозом на фоне сахарного диабета (метаболический синдром).
ЗАБОЛЕВАНИЯ И ПОВРЕЖДЕНИЯ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ 435 ГИПЕРСАЛИВАЦИЯ иперсаливация (сиалорея, птиализм) — повышенное выделение слюны. Увеличение секреции слюнных желез связано с различными заболеваниями. Так, гиперсаливация наблюдается у больных стоматитом, одонтогенными воспали- тельными заболеваниями, язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки, глистной инвазией, при отравлении свинцом, ртутью, токсикозе беремен- ных и др. Заболевание парасимпатической нервной системы также приводит к истинной гиперсаливации, проявляющейся как рефлекторный процесс. У мужчин это встре- чается чаще, чем у женщин. При опухоли головного мозга гиперсаливация служит диагностическим и прогностическим симптомом. Гиперсаливацию наблюдают при болезни Паркинсона и после эпидемического энцефалита. В этих случаях прово- дят лечение основного заболевания. Гиперсаливация характеризуется жалобами пациентов на обильное слюноот- деление. что не всегда соответствует действительности и иногда отмечают при нормальной секреторной функции слюнных желез. У таких лиц. как показывает обследование, может быть нарушен акт глотания вследствие ранения языка или дна полости рта, бульбарного паралича. Им мешает скапливающаяся во рту слюна, и нормальное ее количество они принимают за обильное. Пенистая слюна также может вызывать чувство ее обилия. ГИПОСАЛИВАЦИЯ Гипосаливация (гипосиалия. олигоптиализм, олигосиалия) характеризуется понижением секреции слюны. Она часто приводит к сухости в полости рта — ксеростомии. Гипосаливация как временное явление может возникать при таких острых инфекционных заболеваниях, как дизентерия, брюшной тиф. эпидемиче- ский гепатит, также наблюдается при некоторых заболеваниях пищеварительной системы: хроническом гастрите, гепатохолецистите. Секреция слюны снижается при некоторых эндокринных расстройствах: гипотиреозе, патологическом гипо- гонадизме, сахарном диабете, а также физиологическом климаксе, авитаминозе, анемии, заболевании нервной системы (церебросклероз). У больных синдромом (болезнью) Шегрена ксеростомия служит ведущим симптомом. У некоторых пациентов, обращающихся за помощью в поликлиник, не удается выявить причину гипосаливации и ксеростомии, но она может быть установлена при динамическом наблюдении за ними. Клинически различают три стадии ксеростомии, начальную, клинически выра- женную и позднюю, что соответствует трем стадиям нарушения функции слюнных желез: первой, второй и третьей. В начальной стадии ксеростомии одни пациенты жалуются на боль или неприят- ные ощущения в языке, слизистой оболочке рта, не предъявляя жалоб на сухость, другие отмечают периодически появляющееся ощущение сухости слизистой обо- лочки полости рта. особенно при разговоре. Во рту обнаруживают небольшое количество слюны, слизистая оболочка умеренно увлажнена, имеет нормальную розовую окраску, из протоков слюнных желез при массировании выделяется про- зрачный секрет в обычном или умеренном количестве. Результаты сиалометрии позволяют установить у больных саливацию в преде- лах нижней границы нормы. При цитологическом исследовании секрета слюнных желез отмечают большее, чем в норме, количество клеток плоского и цилиндри- ческого эпителия. В клинически выраженной стадии ксеростомии больных постоянно беспокоят сухость полости рта, особенно во время еды или длительного разговора, усили- вающаяся при эмоциональном напряжении. При осмотре црлости рта слизистая I ПАВА 13
436 ЗАБОЛЕВАНИЯ И ПОВРЕЖДЕНИЯ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ оболочка нормальной розовой окраски, слабо увлажнена, свободной слюны мало (она пенистая) или ее нет. При массировании слюнной железы можно получить из протока несколько капель прозрачной слюны. При цитологическом исследовании секрета слюнных желез отмечают появление бокаловидных клеток, сецерни- рующих слизь, количество этих клеток возрастает по мере снижения секреторной функции железы. У больных ксеростомией в поздней стадии, помимо постоянной сухости в полости рта. отмечают боль вс время еды и чувство жжения во рту, особенно при приеме острей и соленой пиши. Получить слюну из протоков не уд.-ется даже при интенсивном массировании железы. У этой группы больных нередко можно обнаружить признаки катарального гингивита, глоссита, хронического паренхи- матозного паротита или симптомы боле&ни (синдрома) Шегрена. При сиаломе- трии слюну обычно получить не удается. Цитолог ические мазки слюны содержат множество клеточных элементов, в том числе клетки мерцательного кубического эпителия. Лечение больных с гипосаливацией и ксеростомией представляет значитель- ные трудности, так как этиология заболевания у большинства из них неизвестна. Терапевтические мероприятия должны быть направлены на стимулирование слюноотделения при обязательном лечении основного заболевания, служащего причиной ксеростомии. В начальной стадии заболевания в целях стимуляции функции желез проводят гальванизацию или электрофорез калия йодида* в области слюнных желез. В кли- нически выраженной и поздней стадиях лечение следует начинать с новокаиновой блокады в области слюнных желез, чередуя с гальванизацией. Для лечения можно использовать 1 % раствор галантамина (кроме больных синдромом Шегрена) в виде подкожных инъекций по 1 мл (всего 30) или путем электрофореза. Оценку резуль- татов лечения обычно проводят на основании самочувствия больных, состояния слизистой оболочки полости рта, а также повышения функции больших и малых слюнных желез. В комплексном лечении ксеростомии следует использовать также заместительное лечение: увлажнение слизистой оболочки полости рта раствором лизоцима*, смазывание растительным маслом или различными гелями СИНДРОМ ШЕГРгНА Синдром Шегрена — заболевание, названное именем описавшего этот симпто- мокомплекс шведского офтальмолога H.S. Sjogren. Заболевание имеет черты ауто- иммунных и неопластических нарушений. Синдром Шегрена сопутствует ревмато- идному артриту, диффузным болезням соединительной ткани, гепатобилиарным заболеваниям, тиреоидиту Хашимото и другим аутоиммунным процессам. Выделяют синдром и болезнь Шегрена, в последнем случае не отмечаются сопутствующие ревматоидный артрит, системную красную волчанку и склеродер- мию. Болезнь Шегрена включена в классификацию ревматических заболеваний в группу диффузных болезней соединительной ткани. Это заболевание занимает третье место среди диффузных болезней соединительной ткани, уступая ревматиз- му и ревматоидному артриту. ' индром (болезнь) Шег репа в основном встречается у женщин в возрасте от 20 до 50 лет, очень редко наблюдается у детей. Распространенность синдрома Шегрена при диффузных болезнях соединительной ткани составляет, по данным разных авторов, от 50 до 100%. Этиология Этиология заболевания неизвестна. Наиболее признана гипотеза аутоиммунно- го характера процесса. Предполагается, что аутоиммунные нарушения включают несколько элементов: генетический и иммунологический контроль, находящийся
ЗАБОЛЕВАНИЯ И ПОВРЕЖДЕНИЯ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ 437 под влиянием Т-зависимых лимфоцитов, возможную цитомегаловирусную инфек- цию, влияние половых гормонов на иммунную регуляцию, влияние стресса на иммунный ответ. Патомарфологичгская картина Осиовньи 1 патогномоничным признаком болезни является лимфоплазмокле- точная инфильтрация, замещающая и разрушающая паренхиму больших и малых слюнных желез. При анализе морфологической картины учитывают изменения концевых отделов, состояние протоков (деструкция стенки, пролиферация эпи- телия), междольковой и перидуктальной соединительной ткани, степень лимфо- идной инфильтрации. Интенсивность лимфоидной инфильтрации оценивают чо степеням: ( - скопление более 50 лимфоцитов в фокусе (очаговая инфильтрация); II — очагово-диффузная инфильтрация, при которой рядом с долькой, частично замещенной лимфоидной тканью, может располагаться относительно сохран- ная долька; III — диффузная инфильтрация, замещающая ткань железы. Признаки дезорганизации соединительной ткани в виде фибриноидного изме- нения и мукоидного набухания междольковой и перидуктальной ткани, продук- тивные васкулиты наиболее характерны для синдрома Шегрена в сочетании с рев- магоидным артритом. При синдроме Шегрена в сочетании с волчанкой, помимо признаков дезорганизации соединительной ткани, нередко наблюдают патологию ядер в клетках инфильтрата, слущивание эпителиальной выстилки внутрь про- тока, геморрагии, жировое перерождение ткани железы. При синдроме Шегрена в сочетании с системной склеродермией преобладает склероз, представленный плотной гомогенной тканью в виде колец, охватывающих протоки, расширение и сужение протоков на фоне уплощения эпителиальной выстилки, склероза. Клиническая картина синдрома Шегрена многообразна и зависит от стадии процесса. Выделяют следующие стадии болезни и синдрома: начальную, клиниче- ски выраженную и позднюю. У пациентов с болезнью Шегрена преобладают выраженная (62.5%) и поздняя (30%) стадии, а с синдромом — начальная (49.1%) и выраженная (41%). В связи с этим основные симптомы заболевания преимущественно беспокоят пациентов с болезнью, чем с синдромом Шегрена. Обычно выделяют основные («большие») признаки синдрома и болезни Шегрена. К ним относят клинические признаки, связанные с поражением слюн- ных желез: ксеростомию, увеличение слюнных желез (преимущественно около- ушных), хроническим паренхиматозный паротит. К «малым* признак ам, возни- кающим задолго до «больших» и являющихся следствием ранних, доклинических, изменений слюнных желез, относят множественный пришеечным кариес, сухость красной каймы губ, заеды, стоматит (грибковый, вирусный, травматический, атро- фический). увеличение регионарных лимфатических узлов (поднижнечелюстных, шейных, над- и подключичных). Начальная стадия заболевания наиболее трудна для диагностики и в боль- шинстве случаев не выявляется в связи с тем. что больные адаптированы к своему состоянию. Сухость рта мало беспокоит пациентов, и только при целенаправлен- ном опросе удается выяснить у больного периодическую сухость рта. желание рас- пределить слюну во рту языком. Эти жалобы обычно появляются при физическом пли эмоциональном напряжении. Больных может беспокоить повышенная чув- ствительность эмали и быстрое разрушение зубов. Клинических данных пораже- ния слюнных желез нет, иногда больные отмечают чувство дискомфорта в данной области, желание утеплить околоушную область. Увеличение околоушных желез может быть незначительным, определяемым только при пальпации ГЛАВА 13
ГЛАВА 13 438 ЗАБОЛЕВАНИЯ И ПОВРЕЖДЕНИЯ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ При функциональном исследовании слюнных желез выявляют нижние грани- цы нормы или незначительное снижение саливации (в среднем 2 мл при норме 2,5-6,0 мл). На сиалограммах обнаруживают мелкоточечные (до 1 мм) полости в паренхиме, отсутствие контрастирования протоков IV—V порядка. При морфологическом исследовании биоптатов малых слюнных желез обнару- живают лимфоидный инфильтрат не более 50 клеток в фокусе, который распола- гается в основном перидуктально. Выраженная стадия болезни и синдрома Шегрена характеризуется преиму- щественными жалобами больных на сухость рта, необходимость запивать сухую пищу, частое обострение паротита со значительным увеличением слюнных желез, повышением температуры тела, ухудшением общего состояния. При обследовании определяют увеличение околоушных желез, при пальпации * они уплотнены, иногда дольчатого строения. После обострения паротита размеры желез остаются выше анатомических. В полости рта определяют прогрессирование кариеса, нередко в одном зубе име- ется по 3-4 пломбы, наблюдается частичная вторичная адентия. Отмечают дис- бактериоз слизистой оболочки полости рта: нарушение биоценоза с однотипной направленностью повышенного содержания микроорганизмов рода Lactobacillus, Streptococcus mutans, дрожжеподобных грибов. У больных синдромом Шегрена эти клинические признаки протекают легче, чем при болезни, что. вероятно, связано с лечением сочетанного ревматического заболевания. Обострение паротита чаще наблюдают у больных с болезнью (43%), чем с синдромом Шегрена (11%). По данным сиалометрии диагностируют дальнейшее уменьшение секреции (ксеростомия II стадии), в секрете определяют воспалительный осадок. На сиа- лограммах обнаруживают большое количество мелких и средних полостей (до 3 мм в диаметре), нечеткие контуры протоков II—III порядка, околоушный проток обычно без особых изменений. Патоморфологические изменения малых слюнных желез характеризуются деструкцией внугридольковых протоков с внедрением лимфоцитов в их стенку, снижением выработки секрета в ацинусах, застоем секрета с образованием кист, преобладанием очагово-диффузной инфильтрации, замещающей часть дольки железы. Позднюю стадию заболевания чаще диагностируют у пациентов с болезнью Шегрена (30%), реже — с синдромом в сочетании с ревматоидным артритом (13%). Позднюю стадию синдрома Шегрена в сочетании с системной красной вол- чанкой и системной склеродермией наблюдают редко. Основная жалоба пациента — сильная сухость во рту. Больные постоянно носят с собой бутылочку с жидкостью для его постоянного ополаскивания. Они не могут употреблять горячую или острую пищу из-за жжения слизистой оболочки рта. которая становится легкоранимой. Частота обострений паротита уменьшается, особенно при болезни Шегрена. Увеличение околоушных желез в поздней стадии незначительное, слюнные железы могут быть атрофичны. Редко отмечают выраженное их увеличение, осо- бенно при развитии лимфомы. У некоторых больных слизисгая оболочка может приобретать черты ороговения. Происходит быстрая потеря зубов. Нередко у пациентов молодого возраста остаются лишь корни даже ранее хорошо леченых зубов. При сиалометрии слюну получить обычно не удается. Отмечают значитель- ное снижение или полное исчезновение малых слюнных желез нижней губы. На сиалограммах наблюдают изменения, соответствующие паренхиматозному паро- титу, иногда в сочетании с сиалодохитом, а также крупные полости с неровными
ЗАБОЛЕВАНИЯ И ПОВРЕЖДЕНИЯ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ 439 нечеткими контурами, протоки малого калибра не определяются, есть изменения околоушного протока в виде размытости его контуров, прерывистости При морфологическом исследовании малых слюнных желез определяют нара- стание инфильтрата с полным замещением некоторых долек, склерозирование и жировую перестройку соединительной ткани. Выраженность лимфоидной инфильтрации примерно одинаковая как при болезни, так и синдроме Шегрена в сочетании с ревматоидным артритом, слабее — у пациентов с синдромом в сочета- нии с системной красной волчанкой и системной склеродермией. При значительном увеличении околоушных желез в поздней стадии болезни Шегрена, а также при снижении данных лабораторных показателей возможен переход в неопластическое заболевание (злокачественную лимфому). Лечение Лечение пациентов с болезнью и синдромом Шегрена составляет сложную зада- чу и должно проводиться в ревматологической клинике. В зависимости от стадии и активности течения заболевания назначают 5-10 мт преднизолона в (утки. Такое воздействие малыми дозами необходимо вести в течение многих лет. Параллельно с общим лечением во всех стадиях после каждого приема пищи проводят уход за полостью рта, включающий использование антисептиков, анти- микробных, противовоспалительных и эпителизирующих препаратов. В качестве антисептика можно применять орошение полости рта растворами калия перманга- ната. нитрофурала (фурацилина*), 3% раствором перекиси водорода*. В случае выраженных клинических проявлений дисбактериоза или кандидоми- коза назначают нистатин, леваринр, деквалиния хлорид (декамин*) или их мази. Положительные результаты отмечены при применении солкосерила*. диоксо- метилтетрагидропиримидина (метилурациловой мази*) и актовегиновой мази*, облепихи масла, косточкового и других, отвара ромашки душистой травы. Поддерживающее общее лечение в выраженной и поздней стадиях заболевания включает назначение преднизолона и хлорамбуцила (хлорбутина*) в небольших дозах под контролем анализа крови. При системных проявлениях необходимо при- менять значительно более высокие дозы, в случае тяжелых проявлений заболевания (генерализованной лимфаденопатии, язвенно-некритического васкулита, церебро- васкулита, криоглобулинемии) показано интенсивное лечение с использованием пульс-терапии преднизолоном и сочетания преднизолона с цитостатиками. Лечение пациентов с болезнью и синдромом Шегрена необходимо проводить под контролем таких специалистов, как стоматолог, офтальмолог, гастроэнтеро- лог, и врачей других специальностей в зависимости от поражения тех или иных органов и систем. В случае обострения паротита на фоне лечения цитостатиками необходимо их отменить, добавить к лечению нестероидные противовоспалительные препараты (ибупрофен), не снижать дозу преднизолона. Рекомендуют внутрипротоковое вве- дение 20 000 ЕД переносимого антибиотика, растворенного в 1 мл 0.5 о раствора новокаина* или 2% раствора лидокаина. Хороший эффект оказывает новокаино- вая блокада околоушной области. Получены хорошие результаты лечения хронического паротита при примене- нии 30% раствора диметилсульфоксида (димексида*) в виде компрессов, а также при внутрипротоковом введении глюкокортикоида метилпреднизолона (метипре- да*) в околоушный проток. Для сохранения зубы следует покрыть коронками, заглубленными на 1 мм в аубодесневом желобок. Удаление больших слюнных желез у пациентов с болезнью Шегрена » . Денис рентгенотерапии нецелесообразно, так как они усиливают ксеростомию и ГЛАВА '.3
440 ЗАБОЛЕВАНИЯ И ПОВРЕЖДЕНИЯ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ увеличивают риск озлокачествления доброкачественного лимфопролиферативно- го заболевания. „ Прогноз при болезни Шегрена в случае своевременного проведения лечебных меропгия ни более благоприятный, чем у больных, отказавшихся от лечения. Поздно начатое лечение приводит к быстрому развитию тяжелых офтальмологи- ч 4.1 их стоматологических, системных проявлений заболевания и инвалидизации в последующем. БОЛЕЗНЬ МИКУЛИЧА Болезнь Микулича - это заболевание, сопровождающееся увеличением всех слюнных и слезных желез. Эпидеми*'погия Редкое заболевание, наблюдается только у взрослых, преимущественно у жен- щин. Обычно диагностируют у пациентов с заболеваниями крови, эндокринными нарушениями. Этиология и патогенез Этиология неизвестна, предполагают вирусную инфекцию, а также заболевание крови (лимфогранулематоз). клиническая картина Клиническая картина характеризуется медленным и безболезненным увели- чением всех слюнных и слезных желез. Функция слюнных и слезных желез, в отличие от больных с синдромом Шегрена, не изменяется. Признаков поражения внутренних органов не обнаруживают. При синдроме Микулича диагностируют лимфопролиферативные изменения в системе крови. Лабораторные показатели мочи остаются в пределах нормы. На сиалограммах определяются признаки интерстициального сиаладенита с суже- нием протоков железы. В биоптатах слюнных и слезных желез обнаруживают выраженный лимфоидный инфильтрат, сдавливающий протоки, не разрушая базальные мембраны и не замещая ацинарную ткань. Лечение Лечение болезни Микулича в основном симптоматическое. Используют рентге- нотерапию, прокаиновые блокады, инъекции галантамина и др. Лечение считают эффективным в случае значительного уменьшения слюнных желез в течение дли- тельного периода, отсутствия ксеростомии и обострения сиаладенита. Прогноз неблагоприятный. Довольно часто возникает рецидив. В динамике наблюдения обнаруживают различные заболевания крови или другие тяжелые патологические процессы в организме. Сиаладенж (воспаление слюнных желез) ОСТРОГ ВОСПАЛЕНИЕ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ В стоматологические клиники наиболее часто поступают больные острым сиаладенитом, развившимся вследствие лимфогенного паротита (инфицирова- ние происходит из хронических воспалительных очагов) или сиаладенита, воз- никшего при контактном распрос гранении воспаления из флегмонозных очагов. Редко наблюдают сиаладенит при попадании инородного тела в протоки слюнных желез. Эпидемический паротит Синонимы — свинка, заушница, солдатская болезнь.
ЗАБОЛЕВАНИЯ И ПОВРЕЖДЕНИЯ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ 441 Это острое инфекционное вирусное заболевание, характеризующееся воспа- лением больших слюнных желез. Обычно поражаются околоушные, редко под- нижнечелюстные (2,1%) и подъязычные (4,9%) слюнные железы. В ряде случаев отмечают поражение других желези< тых органов и нервной системы. Эпидеми 1еский паротит чаще встречается в странах с умеренным и холодным климатом. В о< новном болеют дети. В настоящее время эпидемический паротит наблюдается как в виде спорадических заболеваний, так и редких эпидемических вспышек в закрытых и детских коллективах. Наибольший процент заболеваний приходится на возраст от 7 до 10 лет. Среди взрослых чаще болеют женшины. Характерная особенность паротита — распространение заболевания во время эпи- демических вспышек в крайне ограниченных районах. Этиология и патогенез Возбудитель болезни — фильтрующийся вирус. Заражение происходит вслед- ствие его передачи от больного здоровому воздушно-капельным путем, возможна передача вируса при пользовании предметами, с которыми соприкасались боль- ные. Вирус наиболее часто обнаруживают в течение первых 3 сут заболевания в око- лоушной железе, в других тканях и органах его обнаруживают реже. На 6-7-й день болезни вирус вызывает образование антител. Выделяется вирус из организма со слюной больного человека. Патологическая анатомия Макроскопически слюнная железа не имеет нормального дольчатого строения. При микроскопическом исследовании воспаленной железы наблюдают значи- тельную гиперемию, отек ее стромы и окружающей клетчатки. В отдельных слу- чаях отмечают лейкоцитарную инфильтрацию с ромы. главным образом вокруг слюнных протоков и кровеносных сосудов. В протоках железы обнаруживают большое количество слущивающихся эпителиальных клеток. Эпителий железы обычно незначительно изменен: отмечают набухание и зернистое пом)тнение, реже — некроз. Клиническая картина Инкубационный период эпидемического паротита составляет в среднем 2-3 нед. В зависимости от тяжести заболевания можно выделить три формы клинического течения: легкую, среднюю и тяжелую. Иногда вычленяют неосложненное и ослож- ненное течение процесса. При легкой форме паротита клинические признаки выражены слабо, темпера- тура тела не повышается. Отек околоушных желез почти безболезненный, из их протоков в умеренном количестве выделяется прозрачная слюна. Нередко пора- жается лишь одна околоушная железа. Отек и боль исчезают в течение недели. При средней степени тяжести заболевания после короткого продромального периода (2-3 дня), проявляющегося недомоганием, плохим аппетитом, познабливанием, головной болью, болезненностью в области шеи. суставов и мышц конечностей, иногда небольшим повышением температуры тела и сухостью в полости рта. возникает болезненное припухание околоушной железы. В большинстве случаев через 1-2 дня припухает также другая околоушная железа. Отмечают дальней- шее повышение температуры тела, обычно в пределах 37,5-38 С. Отек быстро увеличивается. При этом почти всегда одна сторона бывает изменена больше другой. У некоторых больных наблюдают гиперемию слизистой оболочки рта и устья околоушного протока. Слюноотделение обычно понижено. Через 3-4 дня воспалительные явления начинают стихать. При тяжелой форме вначале после выраженных продромальных явлений припухает околоушная железа, часто обе. Очень скоро наступает коллатеральное воспаление. При этом припухлость распро- страняется на всю околоушно-жевательную область, иногда до ключиц. Кожа над припухлостью имеет нормальную окраску, но напряжена. При вовлечении в про- ГЛмВА
ГЛАВА 13 442 ЗАБОЛЕВАНИЯ И ПОВРЕЖДЕНИЯ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ цссс поднижнечелюстных и подъязычных желез припухлость распространяется на шею Увеличенная. болезненная при пальпации околоушная железа оттесняе! кнаружи мочку уха. сдавливает и суживает наружный слуховой проход. Иногда отмечают затрудненное открывание рта. Часто развивается катаральный стоматит, наблюдается покраснение слизистой оболочки зева, области устья околоушного протока. Проток пальпируется в виде тяжа. Происходит резкое уменьшение или даже прекращение слюноотделения из железы. В редки,», случаях, особенно в начальном периоде заболевания, саливация может быть повышена. При гноймо- некротическом процессе из протока выделяется гной. Температура тела может достигать 39-40 °C. На 5-6-й день температура тела постепенно снижается, после чего коллатеральный отек и воспалительный процесс в области железы подвер- гаются обратному развитию. Может наступить абсцедирование. При осложнен- ной форме эпидемического паротита нередко наблюдают поражение нервной системы: менингит, энцефалит, иногда с параличом черепных и спинномозговых нервов, изменениями зрительного, глазодвигательного, отводящего, лицевого и преддверно-улиткового нервов, а также психическим расстройством. Нередким осложнением является орхит, также при эпидемическом паротите могут разви- ваться мастит, панкреатит, нефрит. Эпидемический паротит у большинства больных заканчивается выздоровлени- ем. Однако случались и летальные исходы при развитии гнойно-некротического процесса в железе, поражения нервной системы. Диагноз Для эпидемического паротита характерна первичность поражения слюнной железы. Общие симптомы, в отличие от острого бактериального сиаладенита, появляются одновременно при осложнении какого-либо другого инфекцион- ного заболевания. При эпидемическом паротите в крови обычно нормальное количество лейкоцитов или лейкопения, умеренный моноцитоз и лимфоцитоз, СОЭ в пределах нормы. Наблюдают повышение сахара в крови и диастазы в моче. Диагноз подтверждается выделением вируса эпидемического паротита, реакциями связывания комплемента, торможения гемагглютинации, кожной аллер! ическлй реакцией и др. Помогает установлению диагноза эпидемиологи- ческий анамнез. Необходима обязательная изоляция больных на протяжении 9 дней от начала заболевания. Для предупреждения распространения эпидемического паротита применяют активную иммунизацию детей, посещающих детские дошкольные учреждения, живой противопаротидной вакциной. Лечение Лечение эпидемического паротита в основном симптоматическое и заключа- ется в уходе за больным и предупреждении осложнений Необходим постельный режим на период повышенной температуры (7-10 дней), особенно для взрослых. Назначают на область слюнных желез согревающие компрессы, различные мазе- вые повязки, физиотерапевтические процедуры: тепловое лечение (соллюкс), УВЧ-терапию, ультрафиолетовое облучение. Необходимо обеспечить регуляр- ный уход за полостью рта (полоскания, ирригации). Отмечено, что применение интерферона в виде орошения полости рта 5-6 раз в сутки значительно улучшает состояние больного, особенно в случаях раннего применения (на I -2-й день). При значительном снижении функции в протоки слюнных желез вводят до 0.5 мл рас вора антибиотиков (по 50 000 -100 000 ЕД бензилпенициллина и стрептоми- цина в 1 мл 0,5% раствора новокаина*), а также проводят новокаиновую блокаду с пенициллином или стрептомицином. При прогрессировании гнойного воспа- лительного процесса и обнаружении очагов размягчения показано оперативное вмешательство в условиях стационара. При возникновении осложнений общего характера лечение следует проводить совместно с другими специалистами.
ЗАБОЛЕВАНИЯ И ПОВРЕЖДЕНИЯ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ 443 Профилактические мероприятия включают проведение влажной дезинфекции помещения и вещей больного, кипячение столовой посуды, проветривание поме- щения. Гриппозный сиаладенит В период згтидемии гриппа в стоматологические учреждения нередко обра- щаются больные с признаками острого сиаладенита какой-либо одной слюнной железы или нескольких больших и малых слюнных желез. Острый сиаладенит чаще начинается в одной железе, но очень быс гро в процесс вовлекается парная. Воспалительные явления нарастают быстро, на протяжении 1-2 дней наступает гнойное расплавление железы, затем последовательно могут некротизировать- ся одна за другой большие и малые слюнные железы. У большинства больных сиаладенит при гриппозной инфекции возникает в околоушной железе, реже в поднижнечелюстной, подъязычной и малых слюнных железах. Часто поражаются обе парные слюнные железы, иногда наблюдают одновременное поражение око- лоушных и поднижнечелюстных желез. При поражении околоушных желез харак- терным субъективным признаком является болезненность при открывании рта и повороте головы в сторону. Отек распространяется на околоушно-жевательнгю область и верхний отдел шеи. При пальпации болезненный плотный инфильтрат определяют в пределах анатомических границ околоушной железы, поверхность инфильтрата гладкая. При локализации процесса в поднижнечелюстной железе пациентов беспокоит боль при глотании, припухлость занимает поднижнече- люстную и подъязычную области, распространяется на подбородочную область и верхний отдел шеи. Наиболее отчетливо локализацию процесса в поднижнече- люстной железе определяют при бимануальной пальпации в дистальном отделе челюстно-язычного желобка и поднижнечелюстного треугольника. В этой области определяют плотную, подвижную, болезненную, с гладкой поверхностью подниж- нечелюстную железу. Больные острым сиаладенитом подъязычных желез жалуются на боль при дви- жении языком, увеличение подъязычных складок. При осмотре слизистая оболочка над железой становится сероватого цвета, быстро разрушается, отторгается некро- тизированная ткань железы. Малые слюнные железы вовлекаются в воспалитель- ный процесс чаще при множественном поражении больших слюнных желез. Лечение В ранний период заболевания применяют интерферон в виде орошения поло- сти рта 4-5 раз в сутки При симптомах вторичного инфицирования в протоки слюнных желез вводят антибиотики. При воспалительном инфильтрате хороший эффект оказывает новокаиновая блокада, при гнойно-некротическом процессе — ранний разрез капсулы железы, что ограничивает размеры ее некроза. Следует проводить комплекс мероприятий по уходу и питанию, симптоматическое лечение по поводу гриппозной инфекции. Исход, как правило, благоприятный Осложнения наступают в связи с рубцо- вой деформацией протоков, их заращением. Возможно уменьшение секреции при некрозе части железы или прекращении саливации в случае некроза всей железы. Постинфекционный и послеоперационный сиаладениты [острый бактериальный сиалсдениг) Острый сиаладенит чаще наблюдают в области околоушных слюнных желез. Значительно реже в воспалительный процесс вовлекаются подниж'нечелюстные. подъязычные и малые слюнные железы. Этиология и патогенез Острый сиаладенит может развиться при любом тяжелом заболевании Наиболее часто он возникает при тифах. Существуют стоматогенныи. гематогенный и лим- ГЛАВА 13
444 ЗАБОЛЕВАНИЯ И ПОВРЕЖДЕНИЯ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ фогенный пути распространения инфекции, 1 протоках железы обычно обнару- ^цзают смешанную микрофлору; стафилококки» пневмококки, кишечную палочку и др. Инфекция чаще проникает через устье протока железы. Гипосаливация рефлекторного характера, наблюдающаяся при тих заболеваниях и в после* операционном периоде при хирургических вмешательствах на брюшной полости, способствует инфекционному воспалению. Патоло! ическая анатомия При серозном воспалении наблюдают гиперемию, отек и умеренную лейкоци- тарную инфильтрацию тканей железы. При этом отмечают набухание эпителия выводных протоков, в них скапливается вязкий секрет, слущивающийся эпителий, большое количество микробов (чаще кокков). При легких формах заболевания может наступить обратное развитие процесса: происходит уменьшение отека, рассасывание инфильтрата, воспалительные явления постепенно стихают. При переходе острою серозного сиаладенита в гнойный лейкоцитарная инфильтра- ция нарастает. В резко отечных и полнокровных тканях располагаются очаги кровоизлияния. В мелких и среднего диаметра выводных протоках скапливается большое количество лейкоцитов и слущивающегося дегенерировавшего эпите- лия. Отдельные участки железы подвергаются гнойному расплавлению и, как следствие, возникают микроабсцессы, при слиянии которых образуются более крупные, заполненные гноем полости, видимые на разрезе железы. Иногда некро- тический процесс распространяется на всю железу. Клиническая картина Острый бактериальный сиаладенит отличается быстрым нарастанием воспали- тельных явлений, особенно при гангренозном паротите. На протяжении 1-2 дней может произойти некроз железы. Некротизированные участки постепенно оттор- гаются и длительно выходят через расплавленные кожные покровы. Иногда насту- пает омертвение почти всей железы. В тех случаях, когда этот процесс возникает на фоне общих дистрофических явлений, воспалительные изменения могу г нарастать медленно и вяло, высокой температуры может не быть. При серозном и гнойном паротитах в случае благоприятного течения процесса воспалительные явления через 10-15 дней постепенно стихают. Иногда процесс может быть двусторонним. В этих случаях процесс раньше начинается в одной железе, а затем (через 2-3 дня) происходит поражение и второй железы. Степень и характер воспалительных изменений справа и слева могут1 быть различными, иногда в процесс вовлекаются и поднижнечелюстные железы. Острый паротит, развивающийся на фоне общих заболеваний, иногда ослож- няется распространением гнойного процесса в окологлоточное пространство, на боковую поверхность шеи и клетчатку, окружающую общую сонную артерию и внутреннюю яремную вену, средостение. Гной может прорваться в наружный слу- ховой проход. В отдельных случаях под влиянием гнойного процесса происходит расплавление стенок крупных сосудов и возникает кровотечение, заканчивающее- ся летальным исходом. Происходит тромбоз яремных вен и синусов мозговой обо- лочки. К поздним осложнениям гнойного паротита относят образование слюнных свищей и околоушный гипергидроз. Диа1 ноз подтверждают цитологическим исследованием отделяемого из прото- . ка, при котором определяют значительные скопления нейтрофилов с располагаю- щимися среди них немногочисленными лимфоцитами, ретикулярными клетками, макрофагами. Из элементов эпителиальной выстилки протоков в небольшом количестве обнаруживают клетки цилиндрического и плоского эпителия, еди- ничные клетки кубического эпителия. Сиалографию для диагностики в остром периоде не проводят.
ЗАБОЛЕВАНИЯ И ПОВРЕЖДЕНИЯ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ 445 Лимфогенный сиаладенит При лимфогенном распространении инфекции нередко отмечают поражение лимфатического аппарата околоушной железы. Источником инфекпии могут быть воспалительные процессы в зеве, носоглотке, языке, периапикальных тканях зуба, коже лба и виска, ухе, носу, веках. В толще околоушной железы и по ее периферии расположено от 6 до 13 лимфатических узлов. Было установлено, что в отдельные лимфатические узлы пенетрирует (проникает) ацинарная ткань, сообщающаяся со всей протоковой системой слюнной железы. Эти особенности строения создают условия для поражения железистой ткани при инфицировании лимфатических узлов околоушной железы. В одном случае, вероятно, развивается лимфаденит (при инфицировании непенетрированного лимфатического узла), а в другом (при воспалении пенетрированного лимфатического узла) — лимфогенный паротит. Наиболее часто причиной лимфогенного паротита являются различные вос- палительные заболевания в области головы (фурункул, конъюнктиьит, гнойная рана и др.) или простудные заболевания (грипп, ангина, острые респираторные заболевания), при которых воспаляется глоточное лимфоидное кольцо. Острые или обострившиеся периодонтиты больших (реже малых) коренных зубов также вызывают лимфаденит околоушной железы. Болезнь развивается у пациентов со сниженным иммунитетом. Клинически процесс начинается с болезненного уплотнения какого-либо участка околоушной железы. Затем, при легкой форме процесса, уплотнение постепенно увеличивается на протяжении 2-3 нед, появ- ляется ограниченная припухлость в области околоушной железы соответственно уплотнению вследствие отека тканей. В этот период заболевания можно отметить небольшое снижение слюноотделения, при этом секрет мутный, повышенной вяз- кости. Общее состояние у большинства больных не нарушается. При цитологическом исследовании секрета железы определяют клетки вос- палительного ряда (нейтрофилы, лимфоциты, гистиоциты, макрофаги, плаз- матические клетки), отмечают повышенную слущиваемость клеток плоского и цилиндрического эпителия, появление клеток кубического эпителия При средней тяжести острого лимфогенного паротита температура тела у больного повы- шается. В области возникшего уплотнения железы появляется значительный отек, боль усиливается, становится пульсирующей. Покрывающая железу кожа краснеет, постепенно спаивается с инфильтратом, и може г нас тупить самопроиз- вольное вскрытие гнойника. После выделения гноя воспаление начинает стихать. Рассасывание воспалительного инфильтрата идет медленно, узел в области железы может оставаться плотным на протяжении нескольких недель. При этом из про- тока выделяется макроскопически неизмененная слюна. Цитологическое исследование секрета позволяет обнаружить признаки острого воспаления. При тяжелом течении лимфогенного паротита после первых проявле- ний болезни в виде ограниченного уплотнения в околоушной железе воспалитель- ные явления нарастают. Часто наступает абсцедирование железы или развивается флегмона околоушно-жевагельной области. Контактный сиаладенит Заболевание возникает в случаях распространения воспалительного процесса при флегмонах околоушно-жевательной, поднижнечелюстной или подъязычной областей одонтогенного происхождения. После стихания воспалительного про- цесса в клетчаточном пространстве и вскрытия флегмоны развивается воспаление в слюнных железах, чаще одностороннее. У большинства больных контактный сиаладенит протекает в легкой форме, реже в среднетяжелои и выражается ги- пуханием железы, снижением ее функции. В области околоушной, поднижнече- люстной или подъязычной желез припухлость становится плотной, болезн н- ной. Сиаладенит подтверждают цитологическим исследованием секрета слюнной ГЛАВА 13
446 ЗАБОЛЕВАНИЯ И ПОРРЕЖДЕНИЯ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ железы в котором определяют примесь гноя. Целесообразно обращать внимание на н <цию слюнной железы, расположенной в соседстве с флегмонозным про- цессом, что позволит своевременно расширить комплекс лечебных мероприятий и предупредить осложнение в виде контактного сиаладенита. Сиаладенит, вызванный внедрением инородных тел в выводные протоки желез После попадания инородного тела в проток железы больные обращаются к врачу в разные сроки, поэтому жалобы не бывают одинаковыми. В одних случаях их б< спокоит периодически возникающее увеличение железы. Иногда может раз- вигься абсцесс или (редко) флегмона в окружности железы или ее протока. Почти во всех случаях больные хорошо запоминают ощущения, возникающие у них при попадании инородного тела в проток железы и предшествовавшие началу воспа- лительного процесса. В течение некоторого времени инородное тело, попавшее в проток железы, может вызывать только задержку выделения (ретенцию) слюны и временное припухание околоушной или поднижнечелюстной железы. Такая железа безболезненна, имеет обычную консистенцию, может быть лишь немного увеличенной. Затем возникает воспалительная реакция, соответствующая картине острого сиаладенита. Пюйно-воспалительный процесс в железе часто сопровожда- ется расплавлением капсулы железы и переходом процесса на прилежащие ткани околоушной и поднижнечелюстной областей. При самопроизвольном вскрытии гнойника нередко выделяют инородное тело. В тех случаях, когда инородное тело находится в протоке железы длительное время и периодически возникает обо- стрение воспалительного процесса, клиническая картина заболевания сходна со слюннокаменной болезнью. Иногда инородное тело может стать центром образо- вания слюнного камня. Диагноз подтверждают обнаружением инородного тела при сиалографии. Лечение заключается в хирургическом вмешательстве — удалении инородного тела из протока или при расположении инородного тела в одном из мелких про- токов поднижнечелюстной железы ее экстирпации. Общие принципы лечении и профилактика острого сиаладенита Лечение больных острым сиаладенитом в зависимости от тяжести процесса включает комплекс мероприятий, общий для различных по происхождению острых сиаладенитов. При серозном воспалении лечебные мероприятия должны быть направлены на прекращение воспалительных явлений и восстановление слюноотделения. Применяют внутрь 3-4 раза в сутки по 5-6 капель 1% рас- твора пилокарпина. В воспаленную слюнную железу через ее проток вводят по 50 000 ЕД бензинпенициллина и 100 000 ЕД стрептомицина в 1 мл 0,5% раствора прокаина (новокаина*). Также используют диметилсульфоксид (димексид*) в виде компресса на область железы. Диметилсульфоксид улучшает микроциркуляцию в тканях, оказывает анальгезирующее, противовоспалительное, противоотечное, бактериостатическое и бактерицидное действие. Кроме того, назначают физио- терапевтические процедуры: грелки, флюктуоризацию, УВЧ-терапию, масляные компрессы. В тех случаях, когда воспалительные явления продолжают нарастать, следует дополнить лечение 3-4 наружными новокаиновыми блокадами с антибио- тиками в области железы, назначением внутримышечных инъекций пеницилли- нов, стрептомицина или других антибиотиков по данным антибиотикограммы, а также сульфаниламидных, десенсибилизирующих препаратов. В условиях стацио- ?E°P°№ РезУ1ьгаты дает внутривенное введение апротинина (контрикала*) ( 0 000-20 000 ЕД). Д.Ш Девдариани (1988) предложил метод активного дрена- жа, позволяющий с помощью устройства отсасывать сгущенный и плохо эвакуиру- ЖяТ екРетиз стоков воспаленной слюнной железы. В.И. Вакуленко и соавт. 8) применяли метод локальной гипотермии с использованием криоапнлика-
ЗАБОЛЕВАНИЯ И ПОВРЕЖДЕНИЯ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ 447 тора, который чре зкожно понижал темп ратуру околоушной железы до 0-(+5) °C и способствовал быстрому стиханию воспаления. При гангренозном сиаладените и тяжелой форме течения показано срочное хирургическое вмешательство — вскрытие капсулы железы. При операции на око- лоушной железе лучше пользоваться разрезом по Г.П. Ковтуновичу. У больных острым сиаладенитом необходимо учесть все принципы лечения острых воспалительных заболеваний. Профилактика острого сиаладенита заключается в уходе за полостью рта" ирригации 0,5-1% раствором натрия гидрокарбоната и протирании ватными или марлевыми шариками слизистой оболочки рта. Для усиления саливации полость рта обрабатывают 0,5—1% раствором лимонной кислоты*. В диету включают про- дукты, повышающие слюноотделение. Прогноз благоприятный. Острый сиаладенит не переходит в хроническую ста- дию. ГЛАВА 13 Хроническое воспаление слюнных желез ХРОНИЧЕСКИЙ СИАЛАДЕНИТ Хронический сиаладенит — это воспалительное заболевание слюнных желез с недостаточно изученными этиологией и патогенезом. Установлено, что у больных хроническим сиаладенитом генетически обусловленный гомеостазис определяется ослаблением защитных сил организма. Снижение иммунитета создает предпосыл- ки для возникновения заболеваний определенных систем, в том числе и слюнных желез. Немаловажную роль при этом отводят врожденным изменениям ацинар- ной и протоковой ткани слюнной железы, приводящих к развитию той или иной формы хронического сиаладенита. В настоящее время выделяют три формы сиаладенита по преимущественному поражению различных анатомических отделов слюнной железы: ❖ интерстицию — интерстициальный сиаладенит; « паренхимы — паренхиматозный сиаладенит; ❖ системы выводных протоков — сиалодохит (протоковый сиаладенит). В зависимости от степени выраженности патологических симптомов различают начальную, клинически выраженную и позднюю стадии заболевания. На основа- нии показателей клинического течения и лабораторных данных выделяют актив- ное и неактивное течение хронического сиаладенита. Хронический сиаладенит возникает в околоушных железах, реже в поднижне- челюстных, подъязычных и малых слюнных железах слизистой оболочки полости рта. Частота поражения различных слюнных желез зависит от формы сиаладенита: интерстициальной, паренхиматозной, протоковой. ИНТЕРСТИЦИАЛЬНЫЙ СИАЛАДЕНИТ Синонимы: хронический продуктивный сиаладенит. хронический склерози- рующий паротит, воспалительная опухоль Кюттнера, припухание околоушных желез, хронический атрофический сиаладенит, фибропродуктивный сиаладенит, симптоматическая сиалопатия, эндокринная гипертрофия слюнных желез, гормо- нальный сиалоз, вторично-инфицированный сиалоз. Этиология и патогенез Этиология интерстициального сиаладенита изучена мало. Предполагают, что сиаладенит возникает на фине общих заболеваний организма, при нарушении обменных процессов. Из перенесенных и сопутствующих заболеваний отмечают сахарный диабет, гипертоническую болезнь, хронический простатит, заболевания пищеварительной системы и др.
ГЛАВА 13 448 ЗАБОЛЕВАНИЯ И ПОВРЕЖДЕНИЯ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ Патологическая анатомия При патологоанатомическом исследовании слюнных желез обнаруживают рых- лую соединительную ткэнь в междольковых прослоикзх с отеком и ангиоматозом. Кровеносные сосуды расширены и переполнены кровью. В других отделах железы ее дольки разделены прослойками плотной фиброзной ткани с плотными лим- фогистиоцитарными инфильтратами. Паренхима железы частично замещается скоплениями лимфоидных элементов. Отдельные протоки резко сужены, вокруг них плотная фиброзная ткань в виде муфт. В просвете протоков обнаруживают бесструктурные эозинофильные массы. В некоторых дольках наряду с плотными скоплениями и обширными полями лимфоидных элементов довольно интенсивно развита фиброзная, а также жировая ткань - липоматозная атрофия. Клиническая картина Интерстициальным паротитом чаще страдают женщины, особенно в пожилом возрасте. Характерный признак этого заболевания — равномерное припухание слюнных желез. Увеличенные железы имеют гладкую, ровную поверхность, с под- лежащими тканями не спаяны, тестовидной консистенции. Кожа, покрывающая слюнные железы, не изменена, открывание рта свободно, слизистая оболочка полости рта бледно-розового цвета, хорошо увлажнена. По степени выражен- ности изменений слюнных желез при интерстициальном сиаладените различают начальную, клинически выраженную и позднюю стадии процесса. В начальной стадии больные отмечают неприятные ощущения в области одной или обеих око- лоушных желез, иногда боль в затылке, периодически появляются припухлость околоушных желез и чувство дискомфорта в ушах. Как правило, заболевание обнаруживают случайно, по мягкой безболезненной припухлости в пределах ана- томических границ железы. Секреторная деятельность слюнных желез не изме- няется. Цитологическое исследование секрета позволяет обнаружить бедность мазков клеточными элементами, единичные нейтрофилы и клетки цилиндриче- ского эпителия, бокаловидные клетки и голые ядра. На сиалограммах отмечают неравномерность изображения паренхимы железы и сужение протоков III—V порядка (рис. 13-4). Клинически выраженная стадия характеризуется постоянной выпажриняа «аММа левой околоУшн°й железы. Интерстициальный сиаладенит, клинически выраженная стадия оолезни.
ЗАБОЛЕВАНИЯ И ПОВРЕЖДЕНИЯ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ 449 безболезненной припухлостью в области пораженных желез. При сиалометрии секреция слюнных желез не изменяется или снижается до нижних границ нормы. В период обострения сиаладенита секреция уменьшается. Цитологическое иссле- дование секрета позволяет установить увеличение клеточных элементов в мазках. На сиалограммах размеры железы увеличены, плотность паренхимы железы уменьшена, резко сужены протоки III—IV порядка, контуры протоков остаются ровными и четкими. В поздней стадии больные жалуются на слабость, снижение работоспособности, иногда отмечают снижение слуха. Временами возникает сухость в полости рта. У всех больных наблюдают постоянное безболезненное или малоболезненное при- пухание в области пораженных желез. Слюнные железы увеличены значительно, при этом отмечают очаговое уплотнение. Свободной слюны немного, из выводных протоков слюнных желез при массировании слюна выделяется в уменьшенном количестве. При сиалометрии диагностируют снижение функции слюнных желез. При цитологическом исследовании мазков секрета можно обнаружить нейтрофи- лы в состоянии дегенерации, гистиоидные элементы, голые ядра, пласты клеток плоского и цилиндрического эпителия на фоне участков белкового субстрата. На сиалограммах паренхима железы не определяется, все протоки железы и око- лоушный проток сужены, в отдельных участках прерывисты, имеют неровные контуры. Интерстициальный сиаладенит характеризуется обострениями, возникающими при охлаждении в осенне-весенний период или обострении сопутствуюшего забо- левания. Обострение начинается с недомогания, припухания желез У отдельных больных оно возникает часто (несколько раз в год) и сопровождается болью в желе- зе, ее значительным уплотнением, субфебрильным повышением температуры тела. Диагноз Диагноз устанавливают на основании характерной клинической картины, дан- ных сиалографии (нарастание сужения выводных протоков), цитологической кар- тины секрета (бедность клеточными элементами). Интерстициальный сиаладенит дифференцируют от хронического паренхиматозного паротита, сиалодохита, опу- холи и эпидемического паротита на основании характерных эпидемиологических, клинических, цитологических и сиалографических признаков этих заболеваний. Прогноз Прогноз при интерстициальном сиаладените благоприятный. Больных необхо- димо наблюдать в течение многих лет. в том числе совместно с общими специали- стами, эндокринологами ПАРЕНХИМАТОЗНЫЙ СИАЛАДЕНИТ Синонимы: хронический рецидивирующий паротит, хронический возвратным паротит, хронический сиалэктатический паротит, интермиттирующий возвратный гнойным паротит, кистозный паротит кистозная дисплазия, вторичный инфи- цированный сиалоз, дуктулярный паротит, возвратным бактериальный паротит, паротит Пейена. Этиология и патогенез Этиология и патогенез изучены недостаточно. Микрофлора, находящаяся в протоках околоушных желез, в этиологии паротита играет второстепенную роль, но определяет активность течения процессса. Многие авторы предполагают, что паренхиматозный паротит развивается вследствие врожденных изменении кон- цевых отделов железы и дисплазии ее ткани с образованием полостей, которые способствуют ретенции слюны, нарушению ее оттока, приводя к проникнове- нию инфекции полости рта через околоушный проток и развитию сиаладенита. Некоторые авторы считают, что паренхиматозный паротит возникает как ослож- нение после перенесенного эпидемического паротита. El vHVliJ
ГЛА8А 13 450 ЗАБОЛЕВАНИЯ И ПОВРЕЖДЕНИЯ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ Процесс бывает одно- или (чаще) двусторонним (70% больных). При последнем заболевание может протекать в виде клинически скрытой формы (сиалоаденоза), при которой паротит диагностируют только с помощью дополнительных методов исследования (цитологического исследования секрета, сиалографии и др.). Патологическая анатомия Патоморфологические изменения слюнных желез характеризуются отеком и выраженным ангиоматозом в междольковых прослойках, наличием отдельных расширенных выводных протоков. Местами вокруг них формируются довольно птотные лимфогистиоцигарные инфильтраты, преимущественно диффузные, отмечают развитие фиброзной ткани в виде узких прослоек. Междольковые и внутридольковые выводные протоки выстланы двухрядным кубическим эпите- лием. Б просвете отдельных протоков видны розоватые бесструктурные массы. Элите, шальные клетки ацинусов имеют преимущественно цилиндрическую форму, цитоплазма их вакуолизирована вследствие накопления белкового секрета. Ядра округлые, гиперхромные, расположены в базальной части клеток. Клиническая картина В начальной стадии заболевание характеризуется бессимптомным течением. Обычно паренхиматозный паротит обнаруживают случайно при обследовании больного или первичном обострении процесса. Изменений в области околоушных желез в период ремиссии не наблюдают. Из протоков околоушных желез выде- ляется обычное количество прозрачного секрета. При сиалометрии нарушения саливации не отмечают. При цитологическом исследовании секрета определяют участки слизи, немногочисленные, частично дегенерированные нейтрофилы, лимфоциты, иногда небольшое количество ретикулярных клеток, гистиоцитов и макрофагов. Эпителиальные клетки встречаются в небольшом количестве и представлены клетками плоского и цилиндрического эпителия, умеренным количеством воспалительно измененных клеток. Встречаются немногочисленные бокаловидные клетки. На сиалограмме в области железы определяют единичные мелкие полости диаметром 1-2 мм. паренхима железы выявляется нечетко, про- токи в отдельных участках прерывисты, контуры их четкие, ровные, околоушный проток не изменен. В клинически выраженной стадии больных беспокоят солоноватое выделение из протоков, чувство тяжести в области железы. Иногда железы увеличены, при этом припухлость имеет упруго-эластическую консистенцию. В отдельных участ- ках прощупывают безболезненное уплотнение. Из протоков выделяется секрет с примесью слизистых комочков, иногда гнойных включений, или же секрет бывает прозрачный, умеренно вязкий. При сиалометрии выявляют немного сниженную функцию железы. Цитологическое исследование секрета в период ремиссии про- цесса позволяет обнаружить участки слизи, умеренное количество нейтрофилов, клетки кубического эпителия, бокаловидные клетки, эпителиальные клетки с измененной морфологической картиной. В случае обострения паротита отмечают значительное увеличение количества элементов воспалительного экссудата. На сиалограммах в области паренхимы определяют большое количество полостей диаметром 2-3 мм Паренхима и протоки III —V порядка не определяются или пре- рывисты. Протоки I порядка прерывисты, околоушный проток не изменен, а иног- да отмечают суженные и расширенные участки с четкими контурами (рис. 13-5). В поздней стадии заболевания пациентов постоянно беспокоят припухлость в области пораженной железы, чувство тяжести или небольшая болезненность в околоушных областях, выделение неприятной гнойной слюны, иногда чувство сухости в полости рта. Припухлость бывает бугристой, безболезненной и может располагаться в пределах анатомических границ околоушной железы. Кожа, покрывающая припухлость, иногда истончена и может иметь рубцы от ранее про- изведенных разрезов по поводу абсцедирования при обострении паротита. У неко-
ЗАБОЛЕВАНИЯ И ПОВРЕЖДЕНИЯ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ 451 Рис. 13-5. Сиалограмма правой околоушной железы Паренхиматозный паротит, клинически выра- женная стадия болезни. ГЛАВА 13 торых больных, несмотря на позднюю стадию процесса, железа в период ремиссии остается неизмененной. При сиалометрии выявляют снижение функции железы. При цитологическом исследовании в мазках секрета определяют много слизи, в преобладающем количестве нейтрофилы, которые находятся в большей степени дегенерации, чем в предшествующих стадиях. Обнаруживают скопление лимфо- идных элементов и бокаловидных клеток. На сиалограмах полости в железе могут достигать значительных (до 5-10 мм в диаметре) размеров, паренхима железы и ее протоки не определяются или видны фрагменты деформированных протоков в отдельных участках. Околоушный проток может равномерно расширяться или иметь суженные и расширенные участки с деформированными контурами. Обострение хронического паренхиматозного паротита протекает бурно во всех стадиях процесса, но степень клинического проявления его симптомов и частота обострения определяются снижением неспецифической резистентности организ- ма: чем ниже ее показатели, тем активнее клиническое течение обострения. В период обострения при неактивном течении процесса больных беспокоят боль и припухлость в области околоушных желез, повышение температуры тела. При осмотре обнаруживают разлитую припухлость, выходящую за пределы границ железы, при пальпации плотную и болезненную. Слизистая оболочка полости рта бледно-розового цвета, в области устья протока воспаленной железы гипереми- рована. При легком массировании железы из протока можно получить мутную слюну с примесью фибрина или гноя. При лечении воспаление быстро проходит. У больных с активным течением заболевания температура тела достигает 38-39 °C. увеличена СОЭ, определяют лейкоцитоз. При нарастании явлений возможно абсцедирование в железе, затрудняется открывание рта. появляются участки покраснения кожи над железой и флюктуация. Часто обострение определяется не только степенью снижения неспецифической резистентности, но и стадией про- цесса.
452 ЗАБОЛЕВАНИЯ И ПОВРЕЖДЕНИЯ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ Ди?гн з Диагноз хронического паренхиматозного паротита подтверждается данны- ми цитологического исследования секрета и сиалографии. Применение других методов позволяет установить стадию и активность процесса. Паренхиматозный паротит следует дифференцировать от интерстициального, сиалодохита, эпидеми- ческого паротита и опухоли. Прогноз Прогноз благоприятный. У половины больных заболевание имеет тенденцию к положительной динамике, наступает клиническое выздоровление. Однако врож- денные изменения в железе способствуют скрытому латентному течению воспа- лительного процесса, поэтому, несмотря на благоприятное клиническое течение, необходимо диспансерное наблюдение за больными. У большинства пациентов заболевание длительное, имеет волнообразное течение с периодами ремиссии и .обострения. У отдельных больных процесс прогрессирует, и могут развиться при- знаки синдрома или болезни Шегрена. ХРОНИЧЕСКИЙ СИАЛОДОХИТ (ПРОТОКОВЫЙ СИАЛАДЕНИТ) Синонимы: фибринозный сиаладенит, фибринозный сиалодохит, хронический неэпидемический паротит, хронический сиалодохит Куссмауля, идиопатическая дилатация протоков, мегастенон. Этиология и патогенез В этиологии хронического сиалодохита большую роль играет врожденная экта- зия протоков слюнной железы, которую рассматривают как врожденный прото- ковый сиалоз. Ряд авторов причину расширения выводных протоков, в том числе околоушного или поднижнечелюстного, усматривают в сдавливании его в области устья или на протяжении различными патологическими процессами: опухолью, лимфатическим узлом. Стриктура протока может возникнуть после травмы или язвенного стоматита. Другие авторы считают расширение протока проявлением возрастных изменений. Чаще слюнные железы поражаются с двух сторон (75%), однако клинические проявления бывают, как правило, односторонними. Пгтологическая анатомия Патоморфологическое исследование при хроническом сиалодохите позволяет обнаружить между протоками и дольками железы диффузные лимфогистио- цитарные и лимфогранулоцитарные инфильтраты с примесью полинуклеаров. Выводные протоки железы расширены, местами сужены, выстланы многорядным кубическим эпителием, в их просвете находятся спущенные эпителиальные клетки ц скопления полинуклеаров. В области стенки околоушного протока эпителиаль- ный пласт, выстилающий проток, имеет на разных участках неодинаковую толщи- ну за счет слущивания дегенеративно измененных эпителиальных клеток. Проток выстлан частью многорядным цилиндрическим, частью многослойным плоским эпителием. Изредка встречают бокаловидные клетки, обнаруживают бухтообраз- ные выпячивания эпителия. Клиническая картина Хроническим сиалодохитом страдают чаще лица пожилого возраста 677,4%), у жеящин он встречается реже (56,8%). В начальной стадии больные жалуются на периодически возникающее припухание в околоушно-жевательной области при щеме острой пищи, связанное с ретенцией слюны в расширенных мелких про- токах железы, сопровождающееся ощущением распирания или нерезкой болью. Иногда отмечают выделение большого количества слюны в полость рта, что 1ч но для расширения околоушного протока. Процесс может протекать бес- симптомно и обнаруживается только после первого обострения. Пии осмотре не
ЗАБОЛЕВАНИЯ И ПОВРЕЖДЕНИЯ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ 453 отмечают изменений и области околоушных желез. Из протоков выделяется про- зрачный секрет, иногда в нем обнаруживают комочки слизи. Функция слюнных желез, как правило, не нарушается. При цитологическом исследовании секрета встречают единичные нейтрофилы и клетки эпителиальной выстилки протоков. На сиалограммах определяют либо неравномерное расширение главного вывод- ного протока и ветвей П-I порядка либо расширение ветвей II-III и IV порядка (при этом главный выводной проток в ряде случаев остается неизмененным), либо таковое всех протоков железы и главного выводного протока. Характерно чере- дование расширенных и неизмененных участков протоков железы. Они имеют четкие контуры, что обнаруживают и на повторных сиалограммах. Паренхима определяется хорошо, четко выявляются дольки. В клинически выраженной ста- дии больные жалуются на постоянное самопроизвольное выделение из протоков в полость рта солоноватого секрета с примесью комочков слизи. Во время еды появляются припухлость и покалывание в области слюнной железы, проходящие после приема пищи. Иногда отмечают распирающую боль, что бывает при сиало- дохите мелких протоков. При осмотре обнаруживают по ходу околоушного прото- ка или в области какого-либо участка железы безболезненное мягкое припухание в виде валика. При надавливании на него в полость рта выделяется солоноватый застойный секрет железы, при этом припухлость исчезает. Слизистая оболочка рта влажная, цвет ее не изменяется. Устья протоков зияют, из них обильно выделяется слизистый секрет с фибринозными включениями нитевидной формы (слепками протоков). При сиалометрии количество слюны остается в пределах нормы. При цитологическом исследовании слюны обнаруживают клетки цилиндрического эпи- телия. среди которых попадаются более крупные, иногда двуядерные экземпляры, а также немногочисленные пласты эпителиальных клеток с явлениями воспали- тельной метаплазии. Постоянно в небольшом количестве встречают бокаловид- ные клетки. На сиалограммах устанавливают значительное расширение протоков, контуры их становятся неровными, но остаются четкими, появляются суженные участки (рис. 13-6). В поздней стадии хронического сиалодохита больные жалу- ГЛАВА 13 Рис. 13-6. Сиалограмма левой околоушной железы. Сиалодохит. клинически выраженная стадия болезни.
45^ ЗАБОЛЕВАНИЯ И ПОВРЕЖДЕНИЯ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ ются на частое обострение процесса, гнойное или слизисто-гнойное выделение из протоков Припухлость в области железы (которая бывает незначительная) хмеренно и неравномерно уплотнена, иногда ее не отмечают. Из околоушных про- токов обильно выделяется вязкий слизистый секрет с гнойными и фибринозными включениями. В этой стадии происходит небольшое снижение секреции слюны. Пэи цитологическом исследовании отмечают сгущение секрета, в нем находит- ся большое количество гнойных тяжей. Наряду с нейтрофилами в препаратах встречают скопления эозинофилов. Ретикулоэндотелиальных клеток немного, их производные (гистиоциты, макрофаги) отсутствуют. Характерно наличие крупных и двуядерных цилиндрических клеток, а также пластов воспалительно- метаплазированного эпителия. Имеются эпителиальные комплексы, напоминаю- щие морфологически концевые отделы слюнной железы. На сиалограмме можно обнаружить, кроме расширенных участков протоков, значительные их сужения. Околоушный проток приобретает четкообразную форму, иногда ход протоков трудно проследить. Обострение хронического сиалодохита протекает бурно, сопровождается силь- ной болью, повышением температуры тела, иногда происходит до 6 раз в год и протекает наиболее тяжело у больных с активным течением процесса. В этом случае клиническая картина сходна с обострением воспалительного процесса при паренхиматозном сиаладените. Иногда наступает обтурация протока слизистыми и фибринозными пробками, отделяемого из протока нет. При этом может насту- пить абсцедирование в железе, появляются участки флюктуации. Хронический сиалодохит следует дифференцировать от паренхимато того, интерстициального и эпидемического паротитов, слюннокаменной болезни, кисты слюнной железы и опухоли на основании клинической картины, цитологического исследования секрета, рентгено- и сиалографии, диагностической пункции, пунк- ционной и эксцизионной биопсии. Прогноз Прогноз благоприятный. В результате лечения у 50% пациентов наступает дли- тельная ремиссия. При наличии врожденных изменений протоков, несмотря на длительную стабилизацию патологического процесса, возможно его обострение, в случае чего необходима диспансеризация больного. У отдельных пациентов отме- чают образование слюнного камня в одном из протоков железы. Лечение больных хроническим сиаладенитом Лечение больных хроническим сиаладенитом, независимо от формы (интер- стициальной. паренхиматозной, протоковой) в период обострения процесса, не представляет больших трудностей. Комплекс лечебных процедур, используемый при лечении больных с острым сиаладенитом. купирует процесс. Комплексное лечение больных в период ремиссии процесса включает: ❖ коррекцию нарушенного иммунитета (повышение неспецифической рези- стентности организма), особенно весной и осенью; ❖ снижение токсического воздействия на организм системных заболеваний, харик герных для каждой формы хронического сиаладенита. С этой целью • необходимо больных сиаладенитом направлять к профильным специалистам для лечения сопутствующих заболеваний. Особое внимание следует обращать на заболевания пищеварительной системы и эндокринных органов; ❖ воздействие на патологический процесс в слюнной железе, направленное на улучшение трофики ее тканей, повышение функции, предупреждение обо- стрения заболевания (комплекс лечебных мероприятий проводят по разрабо- танной схеме в зависимости от периода воспалительного процесса: обостре- ния или ремиссии).
ЗАБОЛЕВАНИЯ И ПОВРЕЖДЕНИЯ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ 455 Лечение начинают с санации всех хронических очагов полости рта, носоглотки. Рекомендуют соблюдение больным рационального режима дня, сочетания труда и отдыха, занятия ЛФК, отказ от вредных привычек (табакокурение, наркотики, злоупотребление алкоголем). В комплексное медикаментозное лечение целесообразно включить назначе- ние натрия нуклеината по 0,2 г 3 раза в сутки в течение 14 дней (этот курс нужно повторять 1-3 раза в год). Хорошие результаты получены при использовании поливитаминов и микроэлементов курсовыми дозами. А.А. Байфа (1988) для стимуляции иммунитета у больных хроническим сиаладенитом предложила фито- сбор, включающий 25 капель 70% календулы настойки*, по 1 столовой ложке сока подорожника и сиропа плодов шиповника*. 1 чайную ложку жидкого экстракта чабреца*. Этот состав рекомендуют применять за 20 мин до еды 3 раза в сутки в течение 1-2 мес. Положительный лечебный эффект отмечен при приеме витами- на Е (альфа-токоферола ацетат*) в качестве антиоксиданта и мембраностабилизи- рующего препарата. Рекомендуют курс внутрипротоковой ультрафиолетовой терапии, при которой УФ-лучи с помощью волоконного световода подводят к слюнной железе через ее выводной проток. Облучение осуществляют в течение 1-4 мин. На курс лечения необходимо 4-6 процедур с интервалами 2-3 дня. При системных заболеваниях проводят лечение больных совместно со спе- циалистами соответствующего профиля. Лечение направлено на улучшение трофики тканей слюнной железы, повы- шение ее функции, предупреждение обострения заболевания, приостановление нарастания склерозирования стромы и дегенеративных изменений в паренхиме. С этой целью назначают 2-10% раствор калия йодида* по 1 столовой ложке 3 раза в сутки в течение 2-2.5 мес с учетом чувствительности организма к йоду. Проводят наружные новокаиновые блокады в области слюнной железы по А.А. Вишневскому с раствором этилметилгидроксипиридина сукцината (мекси- дола*) через 2-3 дня, всего на курс до 10 блокад. Назначают внутримышечные инъекции пирогенала* через каждые 2-3 дня (25 инъекций на курс): 0.5-1,0% водный раствор галантамина по 1 мл подкожно (30 инъекций на курс). Иногда целесообразно лечение аутовакциной в виде подкожного введения по 0.1-0,3 мл через 2 дня на 3-й (всего на курс 20 инъекций). В поздней стадии паренхиматозного паротита и сиалодохита лечение следует начинать с введения в проток антибиотиков. После массирования железы и осво- бождения всех протоков от их содержимого следует специальной канюлей или инъекционной иглой вводить 2 мл раствора антибиотиков (50 000 ЕД бензил- пенициллина и 100 000 ЕД стрептомицина в 2 мл 0.5% раствора новокаина*) и. массируя железу, снова освободить протоки от содержимого. Введение раствора антибиотиков в протоки повторяют несколько раз, до тех пор пока не будут отмы- ты все слизисто-гнойные массы Затем вводят более концентрированный раствор антибиотиков (100 000 ЕД бензилпенициллина и 250 000 ЕД стрептомицина в 1 мл 0,5% раствора новокаина*) и оставляют его в железе. Такое лечение повторяют ежедневно до полного прекращения гнойных выделений из протоков. У больных с суженными участками протоков применяют протеолитические ферменты (трипсин, химотрипсин). В комплекс лечения включают инъекции рибонуклеазы (7-10 мг внутримышечно) и электрофорез дезоксирибонуклеазы* (7 -10 сеансов по 20 мин). Хороший эффект оказывает применение компрессов с 30% растворим диметыл- сульфоксида и 5000 ЕД гепарина натрия (гепарина*) на область слюнной железы 2 раза в сутки в течение 8-10 дней. П.И. Ивасенко (1995) для лечения сопутствую- щего кишечного дисбактериоза у больных хроническим сиаладенитом предлагает ГЛАВА 13
456 ЗАБОЛЕВАНИЯ И ПОВРЕЖДЕНИЯ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ использовать кальция пантотенат (0.4-0.8 г/сут или в виде внутримышечных инъ- екций 20% раствора в дозе 2-4 мл/сут). Эффектов о также введение йодолипола* или других масляных веществ (обле- пихи крушиновидной. шиповника плоды и др.) в протоки железы. Йодолипол* следует вводить через 3 -4 мес. при наступлении лечебного эффекта - 1-2 раза в год. Методика введения такая же. как и при сиапографи! i Из физиотерапевтических методов лечения наиболее часто используют галь- ванизацию или электрофорез области слюнных желез с различными лекарствен- ными веществами |0.5‘ о раствором новокаина*. 0.5-1.0% раствором галантамина, 5% раствором аскорбиновой кислоты (витамина С) и др.], магнито-, лазеротера- пию И Т.Д. , , Хи этические методы лечения применяют редко и проводят при неэффектив- ности консервативного лечения, частых обострениях воспалительного процесса (от 6 до 10 раз в год), сопровождающихся нагноением железы, при значительном нарушении функции слюнной железы, наличии стриктуры и атрезии околоушного или поднижнечелюстного протока. В зависимости от патологического процесса применяют различные хирургиче- ские методы: бужирование околоушного или поднижнечелюстного протока, при его неэффективности проводят операцию по созданию нового устья протока по методу В.В. Афанасьева и В.С. Стародубцева (1994), субтотальную или тотальную резекцию околоушной железы с сохранением ветвей лицевого нерва, перевязку околоушного протока. Вследствие врожденных изменений в слюнных железах рассчитывать на полное выздоровление не приходится, поэтому за выздоровление принимают условное состояние, при котором слюнные железы не беспокоят пациента более 3 лет. Если период ремиссии составляет от года до 3 лет, то такое состояние оценивают как «улучшение», если ремиссия продолжается до года, то состояние больного оцени- вают как «без перемен». Наиболее длительная ремиссия процесса у больных паренхиматозным паро- титом возникает при включении в лечебный комплекс таких мероприятий, как йодистые препаоаты, компрессы с диметилсульфоксидом, натрия нуклеинат, инъекции галантамина и др. Внутрипротоковая У<Ь-терапия менее эффективна, но ранее была методом выбора, особенно при сопутствующих заболеваниях, когда применение многих лекарственных веществ нежелательно (гипертонической болезни, ИБС, аллергии на лекарства). Возможно использование гипербарической оксигенации. У больных сиалодохитом наиболее длительные сроки ремиссии заболевания отмечены при включении в комплекс лечения внутрипротокового ультрафиоле- тового облучения, натрия нуклеината, электрофореза области слюнных желез с * ферментами, инъекций раствора галантамина. Д ительную ремиссию у больных интерстициальным паротитом наблюдают при включении в комплекс лечения натрия нуклеинат, интраканальной УФ-терапии, инъекций раствора галантамина и новокаиновых блокад с этилметилгидроксипи- ридина сукцинатом. Все пациенты с синдромом (болезнью) Шегрена должны проходить лечение под динамическим наблюдением врача-ревматолога и иммунолога, которые назнача- ют комплекс лечебных мероприятий, включающий гормональное воздействие, цитостатики и др. Роль врача-стоматолога заключается в помощи больным при аии сиаладенита и устранении местных стоматологических проявлений этого заболевания. Лечение больных сухим синдромом не дает стойких резуль- татов. Наибо ice длительный период ремиссии отмечен при назначении натрия нуклеината и внутрипротокового ультрафиолетового облучения, проведении курса новокаиновых блокад и компрессов с диметилсульфоксидом.
ЗАБОЛЕВАНИЯ И ПОВРЕЖДЕНИЯ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ 457 Таким образом, выбор комплекса лечения зависит от формы стадии хрониче- ского сиаладенита и активности процесса. Особенно важна при лечении больных сиаладени-ами профилактическая направленность: диспансерное обслуживание и организация специализированных лечебно-диагностических центров. При оказании специализированной помощи больным с воспалительными заболеваниями слюнных желез на первый план выступают взаимодействие и преемственность между врачами-стоматологами районного звена и врачами консультативно-диагностических центров по заболеваниям слюнных желез. Место проведения лечебных мероприятий определяется тяжестью течения сиа- ладенита, комплексом лечебных методов, которые осуществляют как в условиях стационара, так и поликлиники в зависимости от объема хирургических и терапев- тических мероприятий, а также социально-бытовых условий больного. В целом «выздоровление» у больных хроническим сиаладенитом наступает в среднем у 36% пациентов, «улучшение» — у 53%, состояние «без перемен» — у 9% и «ухудшение» — у 2% больных. Это подтверждает значительные трудности, встречающиеся при лечении данной категории пациентов, обусловленные этиоло- гическими и патогенетическими факторами. В связи с этим при лечении больных хроническим сиаладенитом необходимо считать особенно важной профилактиче- скую направленность: диспансерное обслуживание и организацию специализиро- ванных лечебно-диагностических центров. СЛЮННОКАМЕННАЯ БОЛЕЗНЬ Синонимы: сиалолитиаз, калькулезный сиаладенит. Болезнь характеризуется образованием камней в протоках слюнных желез. Заболевание встречается одинаково часто у мужчин и женщин во всех возрастных группах. Этиология и патогенез Причины образования камней до конца не известны, установлены лишь отдель- ные звенья этого сложного процесса. К ним относят нарушение минерального (главным образом фосфорно-кальциевого) обмена, гипо- или авитаминоз А, вне- дрение актиномицетов в проток слюнной железы, нарушение секреторной функции слюнной железы, хроническое длительное ее воспаление. Все вышеперечисленные причины могут способствовать образованию слюнного камня. Обязательный ком- понент камнеобразования — врожденные изменения протоков железы по типу их расширения или стриктуры. В большинстве случаев конкременты расположены в поднижнечелюстной железе и поднижнечелюстном протоке (95%) реже — в околоушной железе и око- лоушном протоке (5%). Форма камней может быть различной. Камни, расположенные в области желе- зы, округлые, нередко имеют неровную поверхность. Конкременты, образованные в протоке слюнной железы, чаще всего продолговатые. В железе воспалительный процесс протекает как хронический и сопровождается периодическим обострением. Клиническая картина Различают следующие клинические стадии заболевания: начальную, протекающую без клинических признаков воспаления. < клинически выраженную, протекающую с периодическим обострением сиала- денита; о позднюю — с выраженными симптомами хронического воспаления. В начальной стадии слюннокаменная болезнь на протяжении длительного периода развивается бессимптомно. Камень при этом обнаруживают случайно в ходе рентгенографического исследования по поводу какого-либо одонтогенного I1ABA 1.:
458 ЗАБОЛЕВАНИЯ И ПОВРЕЖДЕНИЯ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ Рис. 13-7. Рентгенограмма нижней челюсти в боковой проекции. В области правой поднижнече- люстной слюнной железы определяется камень. заболевания пациента (рис. 13-7, 13-8). Первыми клиническими признаками служат симптомы задержки выделения секрета. Ретенцию секрета наблюдают при локализации камня в поднижнечелюстном, околоушном протоке или в железе. Обычно во время еды слюнная железа увеличивается, появляется ощущение ее распирания, а затем и боль, что носит название «слюнная колика». Эти явления продолжаются иногда несколько минут или часов, постепенно проходят, но вновь повторяются во время следующего приема пищи, а иногда даже при мысли о еде. Увеличенная слюнная железа при пальпации безболезненная, мягкая. При рас- Рис. 13-8. Рентгенограмма в проекции дна полости рта. В переднем отделе левой подъязычной области определяется кон- кремент.
ЗАБОЛЕВАНИЯ И ПОВРЕЖДЕНИЯ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ 459 положении камня в железе определяют участок уплотнения. Бимануальная паль- пация по ходу поднижнечелюстного протока позволяет обнаружить небольшое ограниченное уплотнение, соответствующее камню. Слизистая оболочка полости рта и в области устья протока без воспалительных изменений. При зондировании протока в случае расположения камня в переднем и среднем отделах поднижнечелюстного протока определяют шероховатую поверхность конкремента. На сиалограммах обнаруживают равномерное расширение протоков кзади от места расположения камня. Протоки имеют ровные и четкие контуры, изображение паренхимы железы, как правило, не изменено. Если в начальной стадии заболевания пациенты длительное время не обращаются к врачу, вос- палительные явления нарастают и заболевание переходит в стадию клинически выраженного воспаления, когда, кроме симптомов ретенции слюны, возникают признаки обострения хронического сиаладенита. Обострение сиаладенита при наличии камня в протоке или железе у некоторых пациентов может быть пер- вым проявлением заболевания, так как камень не всегда служит препятствием для оттока слюны. В этом случае симптома слюнной колики может и не быть. Пациенты жалуются на появление болезненной припухлости в подъязычной или щечной областях, затрудненный прием пищи, повышение температуры тела, общее недомогание. При внешнем осмотре больного обнаруживают припухание, а при пальпации определяют резкую болезненность в области железы. Иногда наблюдают признаки периаденита, при этом в окружности железы появляется разлитая припухлость. Во время осмотра полости рта определяют гиперемию сли- зистой оболочки подъязычной или щечной областей с соответс.вующей стороны. При пальпации определяют плотный болезненный инфильтрат по ходу протока. При бимануальной пальпации проток прощупывается в виде тяжа. В результате значительной инфильтрации стенок протока не всегда можно путем пальпации установить в нем наличие камня, лишь по ходу протока на месте расположения конкремента обнаруживают более уплотненный болезненный участок. При нада- вливании на железу или пальпации протока, особенно после его зондирования, из устья выделяется (часто в значительном количестве) слизисто-гнойная жидкость или густой гной. Сиалография позволяет обнаружить расширение и деформацию протоков слюнной железы за камнем: чем большее количество обострений пере- несено больным, тем значительнее будут деформированы протоки. С каждым обо- стрением слюннокаменной болезни изменения в железе нарастают и заболевание может перейти в позднюю стадию с выраженными клиническими признаками хронического воспаления. Больные жалуются на постоянную припухлость в обла- сти слюнной железы, слизисто-гнойное отделяемое из протока, редко на признаки слюнной колики. В анамнезе есть указание на неоднократно возникавшее обо- * стрение со стороны слюнной железы. У некоторых больных уплотнение железы возникает постепенно, без повторного обострения и ретенции слюны. При осмотре устанавливают припухание мягких тканей в области пораженной железы, плотное и безболезненное при пальпации. Из выводного протока при массировании желе- 314 выделяется слизеподобный секрет с гнойными включениями. При пальпации по ходу околоушного или поднижнечелюстного протока можно обнаружить его уплотнение — признак сиалодохита. Иногда можно определить камень по значи- тельному уплотнению в протоке или железе и одновременному появлению боли колющего характера. При исследовании устанавливают снижение секреторной Функции пораженной железы. Цитологическая картина секрета железы харак- теризуется скоплениями частично дегенерированных нейтрофилов, умеренным количеством клеток ретикулоэндотелия, макрофагов, моноцитов, иногда клеток цилиндрического эпи гелия в состоянии воспалительной метаплазии, клеток пло- ского эпителия. Определяют бокаловидные клетки. При значительном снижении Функции слюнной железы в слизистом содержимом можно обнаружить реснитча- ГЛАВА 13
ЗАБОЛьЗАНИЯ И ПОВРЕЖДЕНИЯ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ Рис. 13-9. Сиалограмма правой поднижнечелюстной железы. В поднижнечелюстном протоке опре- деляются конкременты в виде дефектов наполнения. тые клетки. Если камень расположен в железе, то, кроме указанных клеток, нахо- дят кубические эпитечиоциты. Сиалография позволяет установить расширение заднего участка выводного и протоков I—II порядка, при расположении камня в переднем или среднем его отде- лах. Иногда контрастное вещество заполняет протоки неравномерно. Паренхима железы определяется нечетко. При расположении камня в заднем отделе изме- нения происходят главным образом во внутрижелезистых протоках, а главный остается неизмененным. Протоки железы I—II и III порядка бывают расширены, деформированы и прерывисты. Паренхима железы часто не определяется или определяется нечетко. Камень в слюнной железе может быть обнаружен в виде дефекта наполнения протока, чаще небольших размеров (рис. 13-9). Протоки железы расширены и деформированы, паренхима определяется нечетко. Диагноз Диагноз слюннокаменной болезни подтверждают рентгенологическим иссле- дованием. На рентгенограмме дна полости рта обычно хорошо диагностируют камни переднего и среднего отделов поднижнечелюстного протока. В некоторых случаях бывает трудно определить конкремент около устья протока вследствие наложения тени камня на изображение тела нижней челюсти. Камень дисталь- ного отдела поднижнечелюстного протока и поднижнечелюстной железы хоро- шо определяется на рентгенограмме нижней челюсти в боковой проекции или рентгеновском снимке, выполненном по методу В.С. Коваленко. При этом тень камня иногда определяется выше основания нижней челюсти или накладывается на ее угол. Камень околоушной железы можно определить при рентгенографии в перед- йей прямой проекции черепа, камень околоушного протока — в боков! й про- екции черепа или при внутриротовой рентгенографии через мягкие ткани щеки. Послг. няя проекция может быть применена при подозрении на расположение камня близко к устью околоушного протока. Сиалографию проводят только после стихания обострения, когда без искусственного контрастирования камень не определяется.
ЗАБОЛЕВАНИЯ И ПОВРЕЖДЕНИЯ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ (61 Лечение Лечение слюннокаменной болезни зависит от стадии воспалительного процесса и степени обострения калькулезного сиаладенита. При обострении показан • то же лечение, что и при любом остром сиаладените. Если из устья протока слюнной железы ног отделяемого и консервативное лечение не приводит к улучшению состояния бо ьного. следует произвести вскрытие протока над камнем. При вскрытии протока камень может выделиться самопроизвольно. Если есть кли- нические признаки абсцесса в области расположения камня, показано вскрытие и удаление камня. При хронической фазе калькулезного сиаладенита произво- дят удаление камня из протока или железы, при невозможности — экстирпацию поднижнечелюстной железы. Удаление камней из переднего отдела поднижнече- люстного и околоушного протоков проводят в амбулаторных условиях, а удаление камней из околоушной железы и экстирпацию поднижнечелюстной железы — в условиях стационара. Реабилитация больных слюннокаменной болезнью после хирургического лече- ния представляет определенные трудности. Лечение можно считать успешным и законченным при полном или частичном восстановлении функции железы. Больные слюннокаменной болезнью через 6 и 12 мес нуждаются в контрольном осмотре для определения состояния слюнной железы, которое можно оценивать по исследованию секреторной функции и результатам цитологического исследо- вания слюнного секрета. Для профилактики рецидива камнеобразования показано создание нового устья протока. Повреждение слюнных желез Повреждение слюнных желез наблюдают относительно редко. Оно бывает при хирургических вмешательствах в челюстно-лицевой области и в полости рта: при вскрытии флегмоны околоушно-жевательной или поднижнечелюстной области, при операции на ветви челюсти, мыщелковом отростке, на слюнной железе по поводу новообразования, камня железы или протока, при операции в щечной и язычной областях. В практике стоматологов повреждение главным образом периферического отдела выводного протока больших слюнных желез и ткани подъязычной желе- зы наблюдается при препарировании бором или сепарационным диском тканей зуба. Клиническое проявление травмы слюнных желез разнообразно и зависит от характера ранящего оружия, протяженности (проток, паренхима) и локализации повреждения (околоушная, поднижнечелюстная, подъязычная области). СЛЮННОЙ СВИЩ (СВИЩИ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ) Различают наружный слюнной свищ, при котором слюна вытекает через отверстие, расположенное в области кожных покровов, и внутренний, когда его устье открывается на поверхности слизштой оболочки рта. Внутренний слюн- ной свищ, открывающийся в рот. никаких расстройств не вызывает и не требует лечения. Наружный слюнной свищ обусловливает тягостное страдание вследствие постоянного смачивания вытекающей из него слюной кожных покровов боковых отделов лица и шеи, мацерации кожи, возникновения дерматита. При закупорке свищевого хода возможно болезненное увеличение слюнной железы. Свищи под- нижнечелюстной железы, как правило, расположены по ходу ее протока в полости рта. Кожные свищи этой железы и ее протока локализуются в поднижнечелюстной области и представляют значительную редкость. Обычно на коже открываются свищи околоушной железы (ее паренхимы) и ее протока. Под свищами протока понимают свищи внежелезистой части околоушного протока, а под свищами паренхимы — свищи протоков отдельных долек железы. ГЛАВА 13
462 ЗАБОЛЕВАНИЯ И ПОВРЕЖДЕНИЯ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ ГЛАВА 13 Рис. 13-10. Варианты слюнных свищей: полные (а), неполные (б). Все свищи разделяют на полные и неполные (рис. 13-10). Полные свищи обра- зуются в результате разрыва протока. При этом вся слюна выделяется через свищ, связь же лезы с периферическим отделом выводного протока полностью отсутствует. Неполные свищи возникают при ранении стенки протока, и в этом случае сохраня- ется постоянный частичный отток слюны естественным путем через устье протока. Обычно при свищах паренхимы околоушной железы на коже кпереди от ушной раковины, иногда ниже мочки уха или в других участках в пределах анатомических границ железы, определяется точечное отверстие, из которого выделяется прозрач- ная жидкость. Этол свищ имеет короткий ход и идет в направлении ткани железы. Особенность слюнных свищей — отсутствие в месте их расположения выбухаю- щих грануляций и воспалительной инфильтрации кожи. Расположение отверстия на коже шеи в области жевательной мышцы или впереди от нее. вытекание зна- чительного количества слюны характерны для свища околоушного протока. Если при этом из устья протока слюна не выделяется, то есть основания говорить о полном свище протока. Диагноз Диагноз слюнного свища и его характер могут быть установлены на основании зондирования свища и введения в проток железы окрашенной жидкости через его устье. Наиболее полное представление о характере и расположении свища можно получить при сиалографии. При неполных свищах контрастная масса, введенная в свищ, вытекает через устье протока в полость рта и, наоборот, при введении в устье протока — выделяется через свищ. Контрастная масса заполняет век» функ- ционирующую (сохранившуюся) часть железы и проток как в случаях введения йодолипола* через главный проток, так и через слюнной свищ. При полных слюн- ных свищах введение йодолипола* в устье околоушного протока не приводит к его выделению из свищевого хода. При введении контрастного вещества в свищевой ход его вытекания из устья протока также не наблюдают. Контрас гное вещество, введенное через свищевой ход, заполняет связанную с ним железу или ее часть. При введении контрастного вещества через устье околоушного притока заполня- ется либо его периферический отрезок, либо также и связанные с протоком дольки железы. С помощью сиалографии можно диагностировать некоторые изменения долек железы, связанные со свищевым ходом.
ЗАБОЛЕВАНИЯ И ПОВРЕЖДЕНИЯ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ 463 СУЖЕНИЕ СЛЮННОГО ПРОТОНА При рубцовом сужении околоушного или поднижнечелюстного протока боль- ные жалуются на припухание и распирающую боль в области слюнной железы во время еды, проходящие медленно (через 1-2 ч) или иногда бысгро (через несколько минут). Этот симптом связан с задержкой выделения слюны, обильно образующейся во время еды, через суженный участок протока. Чем больше суже- ние протока, тем дольше держится припухлость железы. При осмотре в области соответствующей слюнной железы определяют безболезненное припухание мяг- кой консистенции, которое через некоторое время после еды исчезает. Если забо- левание длится несколько лет, то железа уплотняется и ее постоянно пальпаторно определяют. С течением времени проток за суженным участком расширяется и пальпируется в виде уплотненного тяжа. При сужении устья проток можно обна- ружить лишь после массирования железы по выбуханию слизистой оболочки и капле выделяющегося секрета. Сужение протока на некотором расстоянии от устья определяют при зондировании. Наиболее полную картину состояния протоков железы, степени сужения и локализации суженного участка позволяет определить сиалография. На сиалограмме выводной проток кпереди от суженного участка определяется неизмененным, за ним — равномерно расширенным, нередко рас- ширение обнаруживают и в протоках I—II порядка. ЗАРАЩЕНИЕ СЛЮННОГО ПРОТОКА При заращении слюнного протока вследствие травмы больной вначале испы- тывает распирающую боль в области слюнной железы во время еды. Железа при этом припухает, становится напряженной, плотной. Спустя 3-4 ч, иногда и больше, боль постепенно стихает. По-видимому, скопившаяся в протоках слюна постепенно всасывается окружающими тканями, но припухание слюнной железы уменьшается незначительно, железа остается уплотненной и увеличенной. Спустя 1-3 мес боль постепенно становится менее интенсивной, увеличение железы во время еды менее выражено. При пальпации железа немного увеличена, уплотнена. При осмотре устья протока не наблюдают выделения слюны даже при массиро- вании железы. Дальнейшее наблюдение за больным позволяет установить пре- кращение секреторной функции слюнной железы. Боль, распирание и припухание железы обычно перестают беспокоить пациента. Заращение околоушного или под- нижнечелюстного протока может быть подтверждено при их зондировании. При этом устанавливают и локализацию заращения протока. При сиалографии можно заполнить лишь периферический отрезок протока, подтвердить его полную непро- ходимость и точнее установить место заращения. ТРАВМАТИЧЕСКАЯ КИСТА СЛЮННОЙ ЖЕЛЕЗЫ Больные предъявляют жалобы на припухлость в области слюнной железы (околоушной, поднижнечелюстной, подъязычной), которая появляется на 1-й или 2-и неделе после травмы. При этом заживление бывает длительным. В процессе лечения больному неоднократно проводят пункцию образовавшейся «слюнной опухоли», но успех от лечения временный. Спустя несколько месяцев припух- лость определяют постоянно. Этот или подобный анамнез позволяет правильно определить происхождение кисты слюнной железы. При осмотре, пальпации и дополнительном обследовании клинические признаки кисты сходны с таковыми при кистах слюнных желез любого происхождения. Припухлость мягкая, без- олезпенная. Границы ее относительно четкие. На коже или слизистой оболочке полости рга можно обнаружить рубцы — следы перенесенной травмы или резуль- тат проведенной в области железы операции. При пункции кисты получают про- зрачную, тягучую жидкость (слюну). При сиалографии можно установить дефек наполнения, деформацию протоков и смещение их кистозным образованием. ГЛАВА 13
464 ЗАБОЛЕВАНИЯ И ПОВРЕЖДЕНИЯ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ Лечение Лечение повреждения слюнных желез зависит от характера и локализации анения При резаных ранах периферических отделов железы успешным оказы- вается послойное их ушивание - наложение швов на железу, фасцию, подкожную клет атку и кожу. Между швами на 3-4 дня следует оставить дренаж При этом в перио (заживления раны применяют лекарственные средства, подавляющие секре- I if слюны [0,1% раствор атропина (атропина сульфата*), настойку белладонны], рентгенотерапию. Для сближения краев раны показано наложение пластиночных швов. Возможно пластическое закрытие раны и позже, в период ее гранулирова- ния. При этом для предупреждения слюнного свища формируют длинный раневой канал для вытекания из раны слюны с помощью встречных треугольных лоскутов или создают условия для оттока слюны в полость рта. При первичной хирурги- ческой обработке огнестрельных ран лица во избежание повреждения протоков железы (а в околоушной области - и ветвей лицевого нерва) следует производить лишь экономное иссечение тканей. При обнаружении ранения околоушного про- тока необходимо тщательно сшить его концы, при этом швы накладывают таким образом, чтобы не нарушить его просвет. Используют предварительное введение в проток полиэтиленового катетера, который оставляют на 12 дней после операции, или проводят бужирование. Лечение слюнных свищей проводят консервативными и хирургическими мето- дами. К консервативным относят прижигание свищевого хода различными кис- лотами (хромовой, соляной, молочной, растьорим йодоформа*). У больных со значительными рубцовыми изменениями вокруг свища рекомендуют рентгеноте- рапию в сочетании с электрокоагуляцией свищевого хода. Наряду с этими меро- приятиями назначают 6-8 капель 0.1% раствора атропина сульфата* или настойки белладонны за 30 мин до еды. что вызывает уменьшение секреции слюны. Это лечение бывает успешным при неполных свищах. Неполные свищи, расположен- ные как в области околоушного протока, так и в области мелких протоков железы, могут быть устранены путем создания механического препятствия для оттока слюны через свищ. При этом создаются условия для оттока слюны естественным путем — через околоушный проток. Наиболее распрос граненной является методика К.П. Сапожкова, заключающа- яся в иссечении свищевого хода и наложении на подкожную клетчатку кисетного шва. Хорошим методом, признанным большинством хирургов, является метод А.А Лимберга. заключающийся в иссечении свищевого хода с последующим закрытием раны перемещением встречных треугольных лоскутов и созданием условий для временного оттока слюны кнаружи в нижнем углу раны. Это же вмешательстъо может оказаться эффективным и при полных свищах долевых и дольковых протоков железы, когда слюна выделяется в свищевой ход в незначительном количестве лишь из небольшой дольки железы. Создание механи- ческого препятствия для оттока слюны, особенно в сочетании с рентгенотерапией для временного погашения секреторной функции железы, ведет к заживлению слюнного свища и угасанию секреторной функции небольшой части железы. Хрпме названных методов, возможно иссечение свища вместе с долькой железы, с которой он связан. При полных свищах наиболее полноценна операция, позволяющая восстановить непрерывность околоушного протока. Она заключается в сшивании концов протока над введенной в него тефлоновой или полиэтиленовой трубочкой. Для пластического восстановления околоушного протока применяют методику, описанную Г.А. Васильевым: во время операции после выделения из рубцовых тканей оставшуюся часть протока подшивают к языкообразному лоскуту, выкро- енному на слизистой оболочке щеки. Языкообразный лоскут выкраивают основа- ние..! кпереди и проводят через вертикальный разрез, сделанный у переднего края жевательной мышцы.
ЗАБОЛЕВАНИЯ И ПОВРЕЖДЕНИЯ СЛЮННЫХ ЖГЛЕЗ 46F При заращении и сужении притоков показано бужирование специальными коническими зондами разных размеров. Если бужирование не дает эффекта, при- бегают к хирургическому устранению стриктуры. СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ Афанасьев В.В. и др. ’Национальная фармакотерапия в стоматологии: Руководство для практикующих врачей / Под общ ред. ЕМ. Барера, Е.В. Зорян - С. 290-322. Афанасьев В.В., Абду(а..амов М.Р. Атлас заболевания и повреждений слюнных желез: Учебное пособие. - М.: ВУНМЦ Росздрава, 2008. - 191 с. Афанасьев В.В., Ромачева И.Ф, Роль сопутствующих заболеваний в этиологии хрониче- ского сиаладенита // Стоматология. - 1989. — № 1. — С. 46-48. Афанасьев В.В.. Амерханов М.В., Денисов А.Б, Изменения в околоушных слюнных желе- зах при экспериментальном простатите. // Стоматология. - 2000 - № 1. - С. 5-7. Афанасьев В.В., Стародубцев В.С. Оперативные вмешательства на слюнных железах: Методическое пособие для врачей-стоматологов, челюстно-лицевых хирургов и студентов стоматологических вузов и факультетов. — М.: ВУНМЦ. 1998. — 106 с. Афанасьев В.В., Ромачева И.Ф. Заболевания и повреждения слюнных желез: Руководство по хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии / Под ред. В.М. Безрукова и ЕЕ Робустовой. — М Медицина, 2000. - С. 376-433. Афанасьев В.В., Абдусаламов М.Р. и др. Слюннокаменная болезнь: диагностика и лечение с использованием метода сиалолитотрипсии. — М.: ВУНМЦ, 2003. — 96 с. Гордеева В.В. Технология лекарственных форм тля заместительной терапии ксеростомии: Автореф. дис ... канд. мед. наук. — М., 1981. Денисов А.Б. Слюна и слюнные железы. - М.: Изд-во РАМН, 2006. - 372 с. Колесов В.С, Хронические сиаладениты, сиалозы. синдромы с поражением слюнных желез (патогенез, клиника, дифференциальная диагностика и лечение): Автореф. дис.... д-ра мед. наук. — Киев: 1987. Ордашев Х.А. Поражение слюнных желез при сахарном диабете: Автореф. дис. „ канд. мед наук. — 1997. Ромачева И.Ф., Юдин Л.А., Афанасьев В.В. и др. Заболевания и повреждения слюнных желез. — М. Медицина, 1987. — 240 с. Саидкаримова У.А. Сиалозы (этиология, патогенез, диагностика, клиника, лечение): автореф. дис.... д-ра мед. наук. - М„ 1991. Симонова М.В. Болезнь и синдром Шегрена, клиника, диагностика, лечение пораже- ния слюнных желез и полости рта: Автореф. дис.... канд. мед. наук. - Ин-т ревматологии РАМН. - 1982. - 24 с. Фахрисламова Л.Р. Обострение хронического сиаладенита: клиника, диагностика, про- филактика. лечение в комплексе с психологическим воздействием: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. — МГМСУ. — 2003. — 26 с. Щипский А.В. Сиалоаденоз (сиалоз). Классификация, патогенез, клиника, дифферен- циальная диагностика и выбор схем лечения (клиники-экспериментальное исследование): Автореф. дис.... д-ра мед. наук. — МГМСУ. — 2002. — 35 с. Щипский А.В., Афанасьев В.В Диагностика хронических заболеваний слюнных желез с помощью дифференциально-диагностического алгоритма. — М.: ГОУ ВУНМЦ М3 РФ, 2001.- 1о0 с. Хирургическая стоматология и челюстно-лицевая хирургия. Тематичес кие гесты: Учебное пособие / Под общ. ред, А.М. Панина, В.В. Афанасьева. — М.: 1Э1 УГАР-Медиа, 2009. — Ч. 2. - 763 с. Юдин Л.А.. Кондрашин С.А. Лучевая диагностика заболеваний слюнных желез. — М., 1995. Сазама Л. Болезни слюнных желез. - Прага. 1971. - 253 с, Carda С., Carranza М., Arriaga A., Diaz A., Peydro A. Difterencias estructurales entre las_sia- losis parotides de etiologia diabetica у alcoholic // Med. Oral. Patol. Oral. Cir. Bucal. — 2005, — Vol. Ю. - P. 309-314. СЛАБА 13
Глава 14 Осложнения гнойных воспалительных заболеваний Проблема гнойно-септической инфекции в челюстио-лицев хирх ргии остается актуальной в связи с неуклонным ростом чш больных,•увеличением процента тяжелых форм заболеваний, хар; теризующихся прогрессиру ющим течением с развитием многоч! ленных осложнений. Многие из этих осложнений (сепсис, копта! ный медиастинит, септический шок, вторичные виутричерепн воспалительные процессы, аррозивные кровотечения и их неред» сочетания) представляют реальную угрозу жизни больных. Несмотря на то что острый одонтогенный сепсис, контакт»! одонтогенный медиастинит и вторичные внутричерепные осле нения острых воспалительных заболеваний лица и шеи имеют । общих признаков, характерных для общей хирургии, не выявле их общие закономерности и особенности клинических проявлен Имеются единичные исследования по изучению гомеостатичеы реакций у стоматологических больных с генерализованной форх инфекции. Решение проблемы раннего выявления и эффективного лече» осложнений гнойной инфекции возможно на основе совершенст вания методов диагностики прогнозирования заболевания, раз ботки критериев дифференциальной диагностики локализован! и генерализованной форм гнойной инфекции, создания ирограм диагностики и лечения септических больных. СТАТИСТИКА И КЛАССИФИКАЦИЯ В последнее время отмечают рост распространенности и тяже гнойных заболеваний лица и шеи. Наблюдают отчетливую т денцию к увеличению количества больных с прогрессируют» острыми воспалительными заболеваниям!» челюстно-лицевой об сти. Возрастав! удельный вес различных осложнений одонтогеш инфекции. Контактный одонтогенный медиастинит, тромбоз не ристого синуса, твердой мозговой оболочки и другие внутриче| ныв осложнения, одонтогенный сепсис, по литературным дани были установлены у 0,5-3,5% больных острыми воспали гелын заболеваниями лица и шеи. Однако убедительных статистичес данных, отражающих частоту возникновения сепсиса в струю гнойно-воспалительных заболеваний челюстио-лицевой облает шеи, не существует. В единичных публикациях, посвященных проблеме одопго! ного сепсиса, авторы приводят данные, оперируя небольшим кс
ОСЛОЖНЕНИЯ ГНОЙНЫХ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ 467 честном клиническою материала. Это можно объяснить тем, что больные одон- тогенным сепсисом лечатся не только в специализированных стоматологических стационарах, но и в общепрофильных хирургических отделениях. Остаетс я открытым вопрос об источнике, приводящем к развитию хирурги- ческого сепсиса, неччда ли связан хирургический сепсис с единственной одон- тогенной причиной его развития, или имеются другие источники первичного инфицирования (паротит, фурункулы и карбункулы лица и шеи, аденофлегмоны, язвенно-некротический стоматит и др.). Распространенность возникновения сепсиса у больных с общегнойными хирур- гическими заболеваниями в целом составляет около 2%. Наиболее часто одонтогенный сепсис возникает у больных в возрасте от 40 до 55 лет, в равной степени как у лиц мужского, так и женского пола. Чаще наблюдают сепсису больных контактным одонтогенным медиастинитом, диагностируя генерализованную форму заболевания (30±1.2%). Высокая распро- страненность развития сепсиса отмечена у больных с вторичными внутричереп- ными осложнениями (20±0,7%). Реже сепсис развивается у больных с одонтоген- ными воспалительными заболеваниями, фурункулами и карбункулами лица. У больных сепсисом, по данным литературы, преобладают заболевания сердечно-сосудистой и дыхательной систем, выявленные у 48±1.1% больных. В половине случаев наблюдают сочетание двух и более пораженных органов. Но данным различных авторов, чаще обнаруживают фоновые заболевания у больных сепсисом, а в последние годы количество больных с физиологическим и патологическим старением неуклонно увеличивается, в том числе и с локализаци- ей первичного гнойного очага в челюстно-лицевой области. Большинство хирургов классифицируют сепсис по виду возбудителя инфекции. Известно, однако, что клиническое течение хирургического сепсиса определяется не только видом возбудителя, но и исходным состоянием гомеостаза, наличием фоновых заболеваний, возрастом больных и др. В связи с этим классификация сепсиса только по виду возбудителя недостаточна. Это может приводить к диа- гностическим ошибкам и. как результат, к неадекватному и малоэффективному лечению. Многие авторы разделяют хирургический сепсис по типу клинического течения па молниеносный, острый, подострый и хронический. Такая классификация действительно необходима клиницисту, однако переход одной формы сепсиса в другую можно установить только в процессе лечения. В зависимости от характера и локализации первичного гнойного очага раз- личают отогенный, одонтогенный, акушерско-гинекологический, урологический и другие виды сепсиса. Целесообразность такого деления очевидна, так как на исход заболевания влияют не только общие принципы лечения хирургического сепсиса, но и специальные способы диагностики и лечения, характерные для его локализации. Понятие «хирургический сепсис» включает сепсис, развившийся в результате острых и хронических гнойных заболеваний, требующих не только местного хирургического воздействия, но и общего интенсивного лечения. Вполне очевидно, что одонтогенный сепсис является разновидностью хирур- гического сепсиса. Вместе с тем следует отметить, что публикации в стоматоло- гической литературе об одонтогенном сепсисе часто носят общий, описательный характер, без четкого выделения его форм п анализа причин возникновения. В клинической практике сепсис рассматривается как последовательное звено в развитии хирургической инфекции, служащее следствием генерализации инфек- ции, первоначально локализованной в первичном гнойном очаге. Развитие сепсиса может быть обусловлено определенными условиями (обширным воспалительным процессом, наличием большого массива некротических тканей в ране, значитель- ГЛАВА 14
гплед 14 468 ОСЛОЖНЕНИЯ ГНОЙНЫХ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИИ ной обсемененностью микроорганизмами, полиорганпои недостаточностью и т.д.) и первоначально проявляться в виде синдрома гнойно-резорбтивной лихорадки. Неправильное понимание ряда определений и понятий, невозможность срав- нения проводимых исследований по этой проблеме, постоянная путаница в тер- минах привели к необходимости создания единой стандартизованной термино- логии. Этому вопросе были посвящены Международная конференция хирургов в Фулертоне (19S6) и Американская согласительная конференция (199J) под председательством Р. Боуна. Благодаря координации усилий по изучению сепсиса путем создания межнациональных рабочих групп, организующих проведение многоцентровых исследований, в настоящее время в США л Европе используется следующая классификация, принятая на согласительной конференции: ❖ синдром системной воспалительной реакции: ❖ сепсис: < тяжелый сепсис; < септический шок; < синдром полиорганной дисфункции Таким образом, данная классификация в определенной степени соответствует нашим представлениям о хирургическом сепсисе. На I Всесоюзной конференции по ранам и раневой инфекции была предложена классификация сепсиса, получившая признание ведущих клиницистов, занимаю- щихся данной проблемой. В соответствии с данной классификацией выделены следующие формы острой гнойной инфекции: • местная гнойная инфекция; • общая гнойная инфекция: ❖ гнойно-резорбтивная лихорадка; ❖ начальная форма сепсиса; ❖ септицемия; ❖ септикопиемия. Такая классификация помогает врачу четко ориентироваться в диагностике сепсиса, выделять формы развития и использовать в полном объеме адекватное комплексное лечение, однако в клиническом течении сепсиса выделение началь- ной формы заболевания по ряду причин весьма проблематично. Известно, что диагноз «сепсис» подтверждается клинико-лабораторными данными и неодно- кратными бактериологическими посевами крови и других биологических сред на стерильность. Известно также, что биологический ответ на местную воспа- лительную реакцию может сопровождаться транзиторной бактериемией, полно- стью исчезающей при проведении комплексного лечения, поэтому нередко при проведении исследования бактериологического посева крови на стерильность может выявляться бактериемия. Все это может приводить к гиперболизаиии диагноза и к некоторой статистической погрешности в оценке частоты возник- * новения сепсиса. Наряду с делением сепсиса на формы заболевания есть предложения классифи- цировать его по фазам развития генерализованного процесса. С патофизиологической, да и с клинической точки зрения это вполне оправдан- но. Действительно, при одном и том же диагнозе хирургического сепсиса тяжесть состояния больных и степень изменения функций жизненно важных органов и систем могут быть различными — от вполне удовлетворительных до крайне тяжелых и даже несовместимых с жизнью. В различных вариантах выделяют фазы хирургического сепсиса, отражающие компенсированное, губ и декомпен- сированное состояние систем жизнеобеспечения. Для объективизации состояния систем жизнеобеспечения предложено определение самых разнообразных пока- зателей гомеостаза. Оптимальным считают проведение одномоментной и дина- мической оценки системной гомеостатической реакции в ответ на бактериальную
ОСЛОЖНЕНИЯ ГНОЙНЫХ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ 469 агрессию путем определения показателей кровообращения, обменных процессов и иммунитета. Фазы развития гнойной хирургической инфекции следующие. • Местный гнойный процесс (очаг). • Гнойно-резорбтивная лихорадка. • Сепсис. • Септицемия. • Септикопиемия. Такая классификация в полной мере соответствует клинической характеристике развития гнойных хирургических заболеваний независимо от локализации вос- палительного процесса. Целесообразно выделение следующих фаз клинического течения сепсиса: ком- пенсации. субкомпенсации, декомпенсации (обратимой и необратимой). Таким образом, при формулировании диагноза '-сепсис» необходимо отражать источник первичного инфицирования, форму и фазу заболевания. В структуре острых воспалительных заболеваний лица и шеи общая гнойная инфекция занимает определенное место и составляет 26+1.3%. По даннььм лите- ратуры, среди них одонтогенный сепсис был диагностирован в 2% случаев. При одонтогенном сепсисе чаще встречалась септицемия, несколько реже — септико- писмия Крайне тяжелое течение одонтогенного сепсиса отмечают у 25. тяжелое — у 35 и средней тяжести — у 40% больных. Частота воспалительных заболевании челюстно-лицевой области и шеи в послед- ние годы увеличилась по сравнению с 80-ми годами. XX в. в 2.5-3 раза. При атом нередки случаи развития такого грозного осложнения, как одонтогенный сепсис. В связи с этим требуется разработка системы ранней диагностики одонтогенного сепсиса, комплекса организационных и лечебных мероприятий, позволяющих зна- чительно улучшить результаты терапии больных одонтогенным сепсисом. ЭТИОЛОГИИ И ПАНГЕНЕЗ Современные представления о механизмах возникновения и развития сепсиса Взгляды на этиологию и патогенез сепсиса на протяжении последних 15-20 лет претерпели серьезные изменения — от признания решающей роли микроорганиз- ма как главной причины развития сепсиса до его утверждения. В последнее время эти полярные точки зрения сблизились, и по общепринято- му теперь взгляду патогенез сепсиса определяется взаимодействием следующих факторов: возбудителя инфекции, локализации гнойных очагов (первичного и вторичного), иммунной защиты организма и степени интоксикации. Взаимодействие перечисленных факторов приводит к тяжелой интоксикации больного, выраженным нарушениям метаболизма, иммунитета, дистрофии вну- тренних органов и обусловливает клиническую картину сепсиса. Такое понимание этиологии и патогенеза сепсиса вытекает из представления об инфекционном про- цессе как о величине, представляющей собой взаимодействие микро- и макроорга- низмов и зависящей от индивидуальных особенностей последнего. Исходя из перечисленных положений, большинство совргменных исследова- телей определяют сепсис как тяжелый неспецифический инфекционный процесс, протекающий на фоне измененной реактивности органи ма Известно, что микроорганизмам отводится определенная роль в развитии сепсиса, а, по мнению многих клиницистов, в известной степени он определяет течение процесса. За последние 30 40 лет бактериальная микрофлора при сепсисе значительно изменилась. Гели раньше основным возбудителем сепсиса был стрептококк, то в последнее время преобладающим возбудителем стал стафилококк, в том числе и
ГЛАВА 14 470 ОСЛОЖНЕНИЯ ГНОЙНЫХ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ заболеваний эпидермальный, и. как следствие, значительно выросла роль грамотрицательной микрофлоры. Причинами возрастания случаев грамотрицательного сепсиса и участие условно- патогенной микрофлоры в генерализации инфекции многие исследователи связы- ваю г со снижением реактивности организма, а также бессистемным применением антибиотиков. Вид микроорганизма, его патогенность, токсичность в значительной степени определяют клиническое течение сепсиса. Неблагоприятное сочетание всех трех факторов предопределяет наибольшую вероятность осложнений любой хирур- гической инфекции сепсисом. Именно с возбудителем связаны особенности метастазирования при сепсисе. Комплексное исследование состояния гомеостаза на органолептическом, клеточном и субклеточном уровнях внесли много нового в представление о механизме развития сепсиса. Так, стафилококк в 95% случаев приводит к образованию пиемических очагов, стрептококк и кишечная палочка воздействуют токсически, реже обусловливают образование метастатических оча- гов. Установлено, что грамотрицательная микрофлора, как правило, приводит к развитию интоксикации (септицемии), а грамположительная — к септикопиемии. Развитие сепсиса всегда в той или иной степени сопровождается расстройством кровообращения Изменения центральной гемодинамики считают одним из важ- нейших миментов патогенеза и прогноза сепсиса, так как расстройства системного кровообращения зедут к прогрессированию нарушений транспорта кислорода к клеткам, изменяя энергетический баланс, угнетая и извращая метаболические реакции, приводя к ослаблению защитных сил организма. Токсическое действие эндотоксина вызывает спазм артериол, венул, артериовенозных анастомозов и депрессию миокарда со значительным снижением сердечного выброса. Скорость периферического кровотока уменьшается, ухудшаются реологические свойства крови, происходит агрегация клеток, секвестрация крови, заканчивающаяся гипо- волемией. Происходит снижение АД. центрального венозного давления, венозного воз- врата и сердечного выброса независимо от того, началось ли это со спазма или паралича сосудов. Течение септического процесса носит каскадный характер с быстрым развити- ем полиорганной недостаточности, рефрактерной к проводимой общепринятой терапии. Поданным Е. Витнак (1993), для развития сепсиса необходимы три условия: ❖ большая популяция инфицирующих или колонизирующих микроорганизмов на фоне дефектов системы защиты макроорганизма: ❖ наличие бактериальных продуктов, способных стимулировать высвобожде- ние цитокинов макрофагами; ❖ диссеминация продуктов микроорганизмов к ретикулоэндотелиальной систе- ме. В условиях значительной эндогенной интоксикации и непосредственного повреждающего действия бактериальных токсинов у больных сепсисом наблю- дают нарушение метаболических процессов с преобладанием катаболических * акций, что подтверждается повышенным содержанием мочевины в крови и моче, низким уровнем общего белка и альбуминов в крови, повышенным выведе- нием ряда аминокислот с мочой при значительном дефиците их в плазме. Низкое содержание аминокислот в плазме является следствием усиленного их участия в глюконеогенезе, который при сепсисе увеличивается в несколько раз, а также в связи с дефицитом поступления в организм белковых веществ. арушения жирового обмена характеризуются снижением транспорта и усвое- ния продуктов его обмена, что приводит к понижению энергетических возмож- ностей.
ОСЛОЖНЕНИЯ гнойных ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ 471 ' реди множества процессов нарушения метаболизма при хирургическом сеп- сисе свободно-радикальная патология как отражение общих закономерностей формирования полиорганных нарушений имеет первостепенное значение. Ряд авторов объясняк гго тем, что инициаторами перекисного окисления липидов являются гипоксия, катехоламины, фосфолипиды, продукты деструкт,ии тканей, микроорганизмы и их токсины, антитела и антигены. Токсическое действие пере- кисного окисления липидов проявляется образованием предшественников проста- гландинов. ответственных за адгезивность и агрегацию тромбоцитов, лейкоцитов, нарушений соотношения простагландинов и лейкотриенов. Эти процессы проп е- кают во всех органах и тканях. Серьезным повреждающим действием и токсиче- ским эффектом обладают конечные продукты перекисного окисления липидов — диеновые конъюгаты, малоновый диальдегид, перекисный гемолиз и эпоксиды, причем умеренный ацидоз оказывает защитное действие, угнетая активность фос- фолипаз, образование цАМФ, активируя окисление сукцината в митохондриях мышц, печени, почек, мозга. Выраженный ацидоз нарушает клеточные процессы, в том числе ингибирование ферментов гликолиза увеличение дефицита энергии, активацию перекисного окисления липидов с последующим ухудшением сократи- мости миокарда. Изменения углеводного обмена проявляются прежде всего транзиторной гипер- гликемией, которая может смениться гипогликемическим состоянием. К нако- плению глюкозы приводит и интенсивный глюконеогенез, а депонирование свободных жирных кислот снижает ее утилизацию, что может проявиться диа- бетоподобным состоянием. Гипергликемия косвенно может служить причиной гликозилирования белков, в частности гемоглобина, что снижает его способность к транспорту кислорода. Это является дополнительным фактором, приводящим к тканевой гипоксии у септических больных. В настоящий момент по выраженности гипергликемии и интактности к проводимой инсулинотерапии принято судить о тяжести состояния и прогнозе исхода заболевания в целом. Нарушения метаболизма достаточно четко коррелируют с тяжестью и распро- страненностью гнойного процесса и являются следствием расстройств регулятор- ных процессов, гипоксии, нарушений функций печени, почек и внутриклеточного обмена. У больных наблюдается различной степени тяжести сердечно-сосудистая недостаточность, проявляющаяся тахикардией, повышением или понижением АД, цианозом, мраморностью кожных покровов. Отмечено увеличение активности ферментов, характеризующих состояние кардиомиоцитов. • Наряду с усиленным метаболизмом, с преобладанием катаболических процес- сов у септических больных отмечают снижение способности почек к выведению токсических продуктов, что может привести к их тою ическому поражению и раз- витию острой почечной недостаточности • Большое значение в патогенезе сепсиса приобретают нарушения в системе гемостаза, причем изменения вязкости констант крови носят генерализованный характер, указывающий на нарушения в системах макро- и микроциркуляции. Нарушения гемостаза могут говорить о развитии ДВС-синдрома. Указанные реологические нарушения и системы гемостаза во многом определя- ют развивающиеся циркуляторные расстройства (снижение объема ОЦК, наруше- ние микроциркуляции). При сепсисе отмечают развитие вторичного иммунодефицита со значительно • депрессией как Т-, так и В-клеточного звена иммунитета. Генерализованная инфекция приводит к развитию синдрома системного воспа- лительного ответа (ССВО), характеризующегося резкими изменениями функцио- нальных и биохимических показателей, вызванными появлением микроорганиз- мов в результате инвазии в челюстно-лицевую область и их присутствием в крови I Лк0А 14
472 осложнения гнойных воспалительных заболевании макроирганизма. Септический процесс в челюстно-лицевой области имеет суще- ственные особенности, обусловленные близостью мозговых структур и общим кровотоком этой зоны. В связи с общностью сосудистых систем челюстно-лицевой области и мозга явление мозговой интоксикации наступает практически сразу и запускает адаптивные реакции организма в ответ на септический процесс. Эти изменения отражаются прежде всего на параметрах кровообращения, дыхания, метаболизма печени и мозга. Главным механизмом, определяющим генерализацию местного гнойного про- цесса. считают способность или неспособность организма к выработке антител к штаммам бактерий, обитающих в ране. По мнению Р. Боне и соавт. (1991), сепсис можно представить как каскад реак- ций, инфицированных очагом инфекции. Н.В. Белобородова (1998) определяет развитие генерализованной инфекции как септический каскад, вызванный избыточной бактериальной нагрузкой, при- водящий к взаимодействию бактерий и их фрагментов с макрофагами и нейтро- филами. В результате этих реакций происходит поступление медиаторов в кровь, возникает системный ответ на воспаление, приводящий к множественным орган- ным дисфункциям. Ниже приведена принципиальная (авторская) схема развития нарушений гомеостаза у больных с тяжелой формой гнойной инфекции. Так, развитие острого воспалительного процесса есть взаимодействие между возбуди- телем и организмом больного. В результате агрессии микроорганизмов и токсинов происходят активагия лейкоцитарного звена, выход фагоцитов в очаг воспаления, сопровождающийся местной воспалительной реакцией. Совокупность факторов неспецифической резистентности и иммунитета пред- определяет дальнейшее развитие воспалительного процесса в челюстно-лицевой области и шее. Отрицательную роль играют такие моменты, как вынужденное голодание и нарушение проходимости верхних дыхательных путей. Возникающая интоксикация, защитная активация нейрорефлекторных реакций приводят к воле- мическим и кардиогемодинамическим нарушениям, сопровождающимся изме- нениями в утилизации тканями О,. Создаются условия для развития гипоксии. Недостаток потребления тканями кислорода компенсаторно приводит к метабо- лическим нарушениям. .Однако возникающие ответные гемодинамические, метаболические реакции и изменения иммунитета не выходят за пределы физиологических колебаний. Система гомеостаза справляется с возбудителем, и воспалительный очаг локали- зуется, заканчиваясь местной формой воспаления. В тех случаях, когда происходит прорыв гистогематичсского барьера, местные факторы защиты не справляются с возбудителем, возникают патологические нарушения со стороны гемодинамики, метаболизма и иммунитета. Возникающая при этим гиповолемия I степени (дефицит ОЦК — 10-13%) сопровождается компенсаторными изменениями со стороны гемодинамики, характерными для гипердинамического синдрома. Происходит снижение ударного объема сердца, увеличиваются частота сердечных сокращений и минутный объем сердца при нормальных значениях ОПС. Метаболические изменения в виде диспротеинемии, гиперферментемии, акти- вации калликреин-кининовой системы, изменения кислотно-основного состава в сторону ацидоза, гиперкоагуляция носят субкомпенсированный характер. В случае, когда дефицит ОЦК составляет 14-30% и более (гиповолемия II—III степени), гемодинамические нарушения чаще характеризуются гиподинамиче- ски л синдромом: тахикардией, снижением минутного объема сердца, повышением ОПС. Происходят дальнейшие изменения в системе метаболизма и иммунитета. Гинединамический синдром часто приводит к декомпенсации кровообращения, сопровождающейся нарушением сердечного ритма, прогрессирующим снижением
ОСЛОЖНЕНИЯ ГНОЙНЫХ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ 473 минутною объема сердца и ОПС. Метаболические нарушения сопровождаются выраженной диспротеинемией, гиперкоагуляцией с развита!'м тромбогеморраги- ческою синдрома, ацидозом, изменениями элек гролитного состава плазмы крови и параличом иммунной системы. Происходит генерализация инфекции и развива- ется острый сепсис. Одним из важных факторов, существенно влияющих на патогенез сепсиса, как известно, является интокс икация, или синдром эндогенной интоксикации. Синдром эндогенной интоксикации по мере нарастания обусловливает ту или иную степень патологических изменений различных органов и систем у больных сепсисом. Отклонения гомеостаза носят выраженный характер. Гипердинами- чсскии тип кровообращения у больных сменяется гиподинамическим на фоне нарастающей гиповолемии (дефицит ОЦК может достигать более 20% как за счет плазменного, так и эритроцитарного объема). Метаболические нарушения прояв- ляются нарастанием концентрации белковых метаболитов, расстройствами пока- зателей внутренней среды организма и диспротеинемией. Характерно развитие тромбогеморрагического синдрома, чаще декомпенсированного метаболического ацидоза. Показатели иммунограммы соответствуют иммунодефициту с критиче- ским снижением количества циркулирующих лимфоцитов (более 75%). Таким образом, по современным данным, механизм развития сепсиса пред- ставляет собой развернутый во времени, взаимосвязанный и взаимозависимый процесс, охватывающий все звенья гомеостаза и находящий свое отражение в динамике развития заболевания и изменения основных показателей системы кро- вообращения, обменных процессов и иммунитета. Однако, несмотря на общепризнанность приведенной выше схемы этиологии и патогенеза сепсиса и вытекающего из них определения заболевания, по образному выражению А.В. Смольянинова и Д.С. Саркисова (1991). «...в этой проблеме боль- ше поставленных, чем разрешенных вопросов, и многолетние дискуссии по ним и сегодня не потеряли своей остроты и актуальности». СЕПТИЧЕСКИЕ ОЧАГИ И ВОЗБУДИТЕЛИ ГНОЙНОЙ ИНФЕКЦИИ Как правило, сепсис развивается у больных с отягощенным анамнезом, сопут- ствующими заболеваниями: сахарным диабетом, ИБС, гипертонической болез- нью, хронической пневмонией, бронхитом, бронхиальной астмой, заболеваниями щитовидной железы (хроническим тиреоидитом, гипотиреозом, тиреотоксико- зом), хроническим алкоголизмом. Основными возбудителями острых воспалительных процессов лица и шеи явля- ются грамположительные бактерии, а именно Staphilococcus aureus и различные виды стрептококков. В процессе лечения снижается частота выделения из гнойных ран S. aureus и Streptococcus spp., но на относительно высоком уровне остаются ассо- циативные неклостридиальные формы гнойной инфекции. Необходимо отметить, что возбудители гнойной инфекции у септических боль- ных в 75,6% случаев были представлены в виде монокультур, среди которых при поступлении в стационар S. aureus составляет 64.5%. Грамотрнцательным микро- организмам в настоящее время придается особое значение в развитии сепсиса. Синегнойная и кишечная палочки, а также протеи в 2,4% случаев являются причиной развития одонтогенного сепсиса. При этом следует отметить, что из гнойных ран эти возбудители выделяются значительно чаще (до 19.5°о). Имеется мнение, что о характере возбудителя сепсиса можно судить по микро- флоре первичного очага. Исследования в значительной мере опровергают это мнение. Микрофлора гнойных очагов и посевов крови часто не совпадает. Это объясня- ется тем, что за время от момента внедрения инфекции до развития к. шническои кяренпы сепсиса микрофлора в первичном очаге изменяется под влиянием раз-
474 ОСЛОЖНЕНИЯ гнойных ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ заболеваний личных факторов (антибактериальной терапии, проявления патогенных свойств условно-патигснной микрофлоры, внутри юльничной инфекции и др.). Вид микрофлоры, патогенность в значительной степени определяют кли- ническое течение сепсиса. Клинико-бактериологические сопоставления под- тверждают мнение о влиянии вида микроорганизма на течение сепсиса. Однако на клиническое течение одонтогенного сепсиса оказывает влияние и уровень бактериальной обсемененности гнойных очагов (количество микроорганизмов в 1 г ткани раны). Превышение так называемого критического уровня бактериальной обсеме- ненности (более 1 СОР микроорганизмов на 1 г ткани) предопределяет бурное развитие инфекции в ране и вероятность ее генерализации. Так. из 283 больных одонтогенным сепсисом в 73.8% случаев обсемененность была выше критического уровня и лишь у 26.2% - меньше 10s. В противоположность сепсису при местной форме гнойной инфекции у большинства больных (72,7%) уровень обсемененно- сти был ниже критического. Таким образом, данные подтверждают большое значение уровня бактериальной обсемененности гнойного очага и показывают, что при лечении сепсиса максимум внимания необходимо уделять хирургическому лечению гнойных очагов, направ- ленному на быстрое снижение обсемененности раны. По существующему мнению, нарушение реактивности организма является тем обязательным фоном, на котором местная гнойная инфекция переходит в генера- лизованную форму — сепсис. Однако в большинстве случаев одонтогенный сепсис развивается при отсут- ствии анамнестических указаний на предшествующий иммунодефицит, и развитие сепсиса можно представить как результат истощения иммунитета под воздействи- ем первичного очага, а не предшествующего его нарушения. ДИАГНОСТИКА СЕПСИСА Зсгория вопроса По данным литературы, диагностика сепсиса остается трудной задачей клини- цистов, занимающихся проблемой гнойно-септической инфекции. Чаще всего сепсис дифференцируют от местной гнойной инфекции, сопрово- ждающейся выраженной интоксикацией и развитием гнойно-резорбтивной лихо- радки, а также с различными острыми инфекционными заболеваниями. Ряд авторов отмечают, что наиболее трудным в диагностике является установ- ление момента перехода местной гнойной инфекции в сепсис. Большинство исследователей под гнойно-резорбтивной лихорадкой понимают синдром, возникающий в результате резорбции из гнойного очага продуктов рас- пада тканей с развитием общих явлений интоксикации. Течение гнойно-резорбтивной лихорадки и выраженность общих симптомов всегда соответствуют тяжести поражения в местном очаге. Гнойно-резорбтивная лихорадка развивается обычно при наличии в очаге значительного объема мертвых тканей, недренированных гнойных карманов и высоким уровнем обсе- мененности микроорганизмами гнойной раны. Гнойно-резорбтивная лихорадка протекает, как правило, без резких ухудшений и очень редко сопровождается риемией. По мнению авторов, транзиторная бактериемия расценивается как один из главных признаков гнойно-резорбтивной лихорадки. Результаты хирургической обработки раны являются важным моментом в диагностике форм гнойной инфекции. Если через 7-10 сут после радикальной хирургической обработки нормализуются местные воспалительные реакции и уменьшаются общие явления интоксикации, следует предполагать развитие вос- палительного процесса в виде локализованной формы.
осложнения гнойных воспалительных заболеваний 475 В тех случаях, когда после хирургическом обработки на фоне антибактериаль- ном терапии явления интоксикации сохраняются, а из крови высевается микро- флора, следует предполагать развитие острого сепсиса. Тем не менее ряд исследо- вателей отмечают, что однократно полученные положительные посевы крови на патогенную микрофлору были получены не во всех случаях. Только определенный симптомокомплекс, характерный для острого сепсиса, помогает в его диагностике, хотя нередко в таких случаях бактериологические посевы крови на стерильность оказываются отри цательными. Для повышения эффективности диагностики сепсиса в целом и улучшения результатов его лечения выделяют так называемую начальную фазу сепсиса. Практическая целесообразность такого подхода не вызывает сомнений. Однако теоретическое обоснование начальной фазы сепсиса уязвимо для критики, так как нет характерного симптомокомплекса генерализованной инфекции. По мнению многих исследователей, истинным хирургическим сепсисом следует считать такую форму гнойной инфекции, которая проявляется в виде септицемии или септикопиемии. Хотя есть и другие мнения. Как отмечают многие клиницисты, течение острого сепсиса в настоящее время имеет размытую клиническую картину и классический симптомокомплекс встре- чается только в самый разгар инфекционного процесса или в терминальной фазе заболевания. Были выработаны критерии диагностики генерализации патогенной инфекции, причем из пяти таких критериев четыре — клинические и только один — лабора- торный. • Несоответствие между ничтожным по размеру местным очагом воспаления и большой реакцией организма (в виде лихорадки или интоксикации без нее). • Продолжающаяся (непрекращающаяся) лихорадка (или интоксикация) после хирургического дренирования и обработки местного гнойного очага (любых размеров). • Возникновение гематогенных метастазов инфекции (например, пневмония сразу после аборта, синусотромбоз после выдавленного фурункула лиц? и пр.). • Увеличение селезенки в динамике наблюдения при гнойно-резорбтивной лихорадке. • Плотная (выделение более 5 из 10 гемокультур) бактериемия, вызванная условно-патогенными микроорганизмами. В настоящее время существует возможность получения сравнимых резуль- татов эффективности методов лечения, применения различных лекарственных препаратов, оценки летальности на основании стандартизации оценки степени тяжести состояния больных сепсисом с помощью балльных систем (SAPS II и APACHE И и III, SOFA). Несмотря на то что указанные балльные системы явля- ются анестезиолого-реанимационными, их применение желательно и в хирургии. Следует также отметить, что все существующие модели были разработаны для применения в специфическое время: в момент поступления пациента в ОРИТ в первые 24 ч. Эти модели не могут быть автоматически трансформированы для стратификации пациентов в рандомизированное исследование, если время выбор- ки не соответствует установленным пределам. Некоторые исследования требуют Подтверждения того, что степень тяжести в период рандомизации точно опреде- лена в этих моделях, то есть требуется подтверждение их четкий калибровки в необходимый момент времени. Поверхностные некрозы кожи, изъязвления, высыпания на ней. незначитель- ные повреждения относят к нетипичным септическим очагам Сепсис без выра- женного первичного гнойного очага всегда должен вызывать сомнения. И напро- ив. диагноз «сепсис» несомненен при вторичных пиемическпх очагах. ГПАЙА 14
ГЛАВА 14 476 ОСЛОЖНЕНИЯ ГНОЙНЫХ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ Такие характерные симптомы сепсиса, как высокая температура тела и бакте- риемия nj и отсутствии гнойных очагов, не могут явиться основанием для поста- новки диагноза «сепсис». Нужна правильная интерпретация симптомов, подтверждающих диагноз сепсиса. Гак, высокая лихорадка, наличие гнойного нетипичного очага - еще не сепсис. Сепсису, помимо трех основных симптомов, должна соответствовать харак- терен клиническая картина: первичный гнойный очаг (обоснованная причина ысокой температуры тела), интоксикация, соответствующие изменения со сто- роны крови и внутренних органов. Во всех случаях симптоматику оценивают . комплексно. В настоящее время одним из биомаркеров сепсиса служит прокальцитонин (ПКТ), он обладает наиболее высокой чувствительностью и специфичностью. Во многих исследованиях было показано, что ПКТ является важным индикатором бактериального источника воспаления. Кроме того, ПКТ отражает Выражен- H. 1сть ССВО. характеризует динамику заболевания и коррелирует с клиническим исходом. Интерлейкин-6 (IL-6) - цитокин, концентрация которого коррелирует с выраженностью воспаления и исходом у септических больных. Однако IL-6 не является специфичным для инфекционной природы ССВО. При бактериальной инфекции возрастает концентрация протеина острой фазы, С-реактивного белка, который может быть более специфичным для этой ситуации по сравнению с ПКТ. Тем не менее у больных в критическими состояниями количество С-реактивного белка менее информативно, так как плохо коррелирует с тяжестью воспаления. Кроме того, его подъем происходит достаточно медленно, замедленна и его эли- минация. Напротив, IL-6 обладает высокой чувствительностью к ССВО (прибли- зительно такой же. как у прокальцитонина) и хорошо коррелирует с его тяжестью, однако не обладает специфичностью для выявления бактериальной инфекции. Вследствие широких колебаний концентрации этого медиатора в плазме крови и короткого периода полувыведения клиническое значение IL-6. как и других цитокинов, в значительной мере ограниченно. Липополисахаридсвязывающий протеин не имеет ощутимых преимуществ по сравнению с ПКТ и другими марке- рами ССВО. В настоящий момент проходят оценку новые медиаторы, призванные дифференцировать природу шока (дисфункция миокарда или сепсис) и пред- сказать клинический исход. К этим медиаторам относят пронатрийуретический пептид и мозговой натрийуретический пептид (мозговой натрийуретический пептид). Однако эти маркеры сепсиса нуждаются в дальнейших исследованиях. Патофизиологическая роль ПКТ при сепсисе остается неясной. Тем не менее в экспериментальных моделях септического шока на фоне токсемии было показано, что иммунонейтрализация ПКТ оказывает положительный эффект на состояние сердечно-сосудистой системы и выживаемость. Вероятность сепсиса и септического шока невелика при ПКТ менее 0,5 нг/мл, а повышение уровня ПКТ в плазме крови свидетельствует об инфекции, однако пороговая концентрация ПКТ для диагностики сепсиса может варьировать в зави- симости от выраженности инфекционного процесса. Очщая симптоматика сепсиса Клиническая картина сепсиса, по мнению большинства авторов, весьма много- образна. а симптоматика его бывает нечеткой и неясной. Трудности диагностики усугубляются разным пониманием сепсиса и расширением этого понятия, когда к сепсису относят различные патологические состояния, тяжело протекающие инфекционные заболевания. Многие исследователи придерживаются мнения о том, что сепсис часто труден для диагностики. По данным ряда клиницистов, диагноз «сепсис» в 27-30% уста- навливают только на вскрытии.
ОСЛОЖНЕНИЯ ГНОЙНЫХ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ 477 Трудности распознавания сепсиса объясняются разнообразием симптомов и их неопределенностью. Такие показатели, как высокая температура тела, тахикардия, гипервентиляция, слабость, тошнота, увеличение селезенки, анемия ускоренное оседание эритроцитов, метаболические нарушения, могут встречаться при тяжелых инфекционных заболеваниях и не всегда помогают четко определить диагноз. Ряд авторов в качестве характерных симптомов сепсиса выдвигают полиорган- ные поражения. Хотя такие поражения являются ответом на тяжелую интоксика- цию, клинически и лабораторно их обнаруживают на поздней стадии заболевания и встречают также при других патологических состояниях, т.е. они не характерны только для сепсиса. Многие клиницисты выделяют типичные и менее типичные симптомы сепси- са. По данным ряда авторов, первичный гнойный очаг был обнаружен в 100% случаев, и в большинстве наблюдений обширные гнойные очаги были с высоким уровнем обсемененности (>10 ). Выявлялись острые гнойные заболевания (масти- ты, карбункулы, флегмоны), обширные гнойные раны со значительным некрозом тканей и характерным отделяемым. Небольшие по размерам первичные гнойные очаги также могут быть причи- ной сепсиса, но они занимают в общей структуре септических заболеваний всего 6-7,5%. В таких случаях выявлялись тяжелая фоновая патология и серьезные нарушения в лечении первичного гнойного очага. Первичные гнойные очаги имеют характерную симтоматику для сепсиса, одна- ко у больных сепсисом раны не всегда имеют характерный вид, а течение местного воспалительного процесса зависит от высеваемого микроорганизма. Анализируя приведенные высказывания, следует отметить, что первичный гнойный очаг является важным характерным признаком сепсиса, а его отсутствие ставит диагноз «сепсис» под сомнение. Поскольку сепсис вызывается микроорганизмами, которые находятся не только в первичном гнойном очаге, но и в крови, верификация возбудителя является важ- нейшим моментом, подтверждающим генерализацию процесса. Частота высевае- мости микроорганизмов из раны и крови, по данным многих авторов, различна — от 22,5 до 86,5%. По этой причине существуют противоположные мнения о диагностической ценности посевов крови. Так, одни авторы считают, что посевы крови имеют вто- ростепенное значение, в то время как другие полагают, что положительный посев крови — непременное условие, подтверждающее диагноз «сепсис». Какова же причина столь больших различий в выделении возбудителя из крови? Авторы, получившие высокий процент высеваемисти микрофлоры из крови, отме- чают значение методики исследования, в частности применение многократных посевов по возможности на высоте температуры тела, а также выбор оптимальных диагностических сред. Другие исследователи считают, что высокий процент высеваемости возбудителя из крови во многом обусловлен погрешностями в заборе материала и нарушения- ми стерильности приготовленных диагностических сред. Для повышения уровня выделения возбудителя инфекции при сепсисе кровь необходимо изучать многократно на протяжении всего острого периода заболе- вания в различное время суток. Тем не менее отрицательный результат посевов крови не исключает диагноз сепсиса, так как эти результаты могут быть получены на фоне массивной антибактериальной терапии, проводимой несколькими анти- бактериальными препаратами широкого спектра действия Многие авторы отмечают, что обычные хирургические вмешательства (удаление зуба, тонзиллэктомия и др.) могут сопровождаться транзиторной бактериемией, которую следует отличать от септицемии. В этих случаях она длится непродолжи- тельное время и проходит бесследно. При сепсисе количество микроорг. i измс в в (ЛАНА 14
478 ОСЛОЖНЕНИЯ ГНОЙНЫХ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИИ ГЛАВА 14 кр, зи велико, они высеваются длительное время и даже на фоне ««санированного первичного очага. 5 читывая приведенные исследования, можно полагать, что рост микрофлоры в крови является важным диагностическим признаком, но только при соответствую- щей клинической картине сепсиса. Общеизвестно, что для сепсиса весьма характерна интоксикация. Этот син- дром является ведущим в его патогенезе. Однако объективно оценить синдром эндогенной интокиикании у каждого септического больного и определить степень интоксикации трудно. Диагностика синдрома эндогенной интоксикации считается непростой и не полностью решенной проблемой Одним из наиболее встречающихся симптомов сепсиса является высокая тем- пература тела, которая, по данным многих авторов, может быть непрерывно высо- кой, ремиттирующей. волнообразной. • В некоторых случаях, при крайне тяжелом состоянии больных, при сепсисе наблюдают отсутствие температурных реакций. Определенное значение для диагностики сепсиса, по мнению большинства исследователей, имеют лабораторные исследования крови. Одним из частых при- знаков сепсиса являются лейкоцитоз, выраженная гипохромная анемия и резкое увеличение СОЭ при значительной лимфопении. Весьма важным симптомом сепсиса являются вторичные пиемические очаги. Обнаружение их делает практически несомненным диагноз септикопиемии. Приведенный выше симптомокомплекс патогномоничен для сепсиса и вместе с тем позволяет поставить точный диагноз. Однако он не всегда эффективен для ранней диагностики сепсиса. Ряд исследователей реально выделяют молниеносный сепсис, когда клиниче- ская картина развивается быстро, в течение 1-3 сут от момента внедрения возбу- дителя. При нем преобладают жалобы общего характера: слабость, головная боль, головокружение, одышка, кашель, мышечная боль. Заболевание с первых дней приобретает острое течение с нарастанием симптомов интоксикации, изменением психической деятельности. Кратковременная эйфория сменяется спутанностью сознания, бредом и комой. Молниеносный сепсис следует отличать от септического шока, имеющего сход- ную клиническую картину, но возникает обычно не в начале, а в ходе заболевания. Острым считается сепсис, протекающий в течение 1-2 мес, когда развертыва- ется острая картина заболевания, характеризующаяся гипертермией, интоксика- цией, токсическим поражением внутренних органов, положительными посевами крови, возникновением вторичных пиемических очагов. При правильном лечении острые явления обычно стихают, заболевание переходит в период реконвалес- ценции. Но иногда полного выздоровления не наступает, заболевание принимает волнообразное течение и в таких случаях через 2-6 мес можно говорить о под- остром сепсисе. Если, несмотря на комплексное проведение лечения, держится высокая тем- пература тела, нарастают тахикардия, интоксикация, появляются симптомы функциональной недостаточности внутренних органов и повторные посевы крови оказываются положительными, но пиемических очагов еще нет, то заболевание переходит в фазу септицемии. Клинические явления в этот период определяются интоксикацией бактери- альными токсинами и продуктами распада тканей из первичного гнойного очага, а также дегенеративными изменениями во внутренних органах. Развиваются выраженная тахикардия, одышка, нарастает интоксикация, появляются выражен- ные клинические признаки недостаточности функций жизненно важных органов (синдром полиорганний недостаточности — ПОН) вследствие предельного напря- жения их компенсаторных возможностей.
осложнения гнойных воспалительных заболеваний 479 Летальное!ь в фазе септицемии, по данным многих авторов, колеблется от 15.6 до 28.5%. г При бнаружении вторичных гнойных очагов септицемия перехочит в следую- щую фазу — септикопиемию. Клиническая картина при септикопиемии в общем та же, что и при септицемии, но iiii (ечение заболевания существенное влияние оказывают'характер и локализа- ция вторичных гнойников, особенно в легких, сердце, ЦНС. Урове!". летальности при септикопиемии остается высоким и колеблется от 35.5 до 100%. Клинические проявления сепсиса в разные периоды развития заболевания далеко не однозначны. Целесообразно определять не только темп развития и фазу течения сепсиса, но и тяжесть состояния больного. Многие клиницисты различают три степени тяжести: среднюю, тяжелую и крайне тяжелую (табл. 14-1) Таблица 14-1. Показатели гомеостаза у больных в зависимости от фазы течения острого одонто- генного сепсиса ГПАВА 14 Показатели гомео- стаза Фаза заболевания компенсация субкомпенсация декомпенсация 1. Система кровообращения 1.1. АД (систоличе- ское) В пределах нормальных значений Повышение АД в среднем на 15% нормальных вели- чин Как правило, снижение АД на 30-40*1 1.2. ОЦК, мл/кг Незначительное сни- жение Снижение до 20% Снижение более чем на 20% 1.3. Частота пульса До 90 в минуту До 100-120 в минуту 120 в минуту и более нару- шение ритма, развитие пароксизмальной тахикардии 2. Показатели клеточного состава крови и обменных процессов 2.1. Эритроциты Не выходят за пределы физиологической нормы Слабовыраженная анемия Количество эритроцитов менее 3,0х10’г на литр 2.2. Гемоглобин В пределах нормы Снижен на 15-20% Снижен более чем на 20-40% 2.3. Лейкоциты Без изменений Лейкоцитоз Выраженный лейкоцитоз или его резкое уменьшение 2.4. СОЭ В пределах нормы Увеличение до 40 мм'ч Увепичение до 60 мм/ч и более 2.5. Общий белок В пределах нормы Незначительное умень- шение Уменьшение белка на 30-40' а 2.6. Альбумины Незначительное умень- шение Уменьшение на 15-20% Уменьшение более чем на 20-35% 2.7. Глобулиновые фракции Увеличение на 10-15% Увеличение до 20-30% Увеличение более чем на 30% 2.8. Фибриноген Увеличение в 2-2,5 раза Увеличение в 2,5-3 раза Увеличение в 3 раза, а при развитии фибринолиза — зна- чительное уменьшение его количества 2.9. ФиЬрино. ен В Увеличен Увеличен Увеличен 2 10. Электролитный состав плазмы крови Незначительные физио- логические колебания К и № Незначительные физиоло- гические колебания К и Na Незначительные колебания К и Na 2.11. Трансаминазы Без изменений Увеличены на 15-20% Увеличены более чем на 20% 2.12. Билируоин Без изменений Увеличен на 20% Увеличен на 20-30% и более 2.13. Мочевина Без изменений Увеличение на 10-20% Увеличение более чем на 20-30%
ОСЛОЖНЕНИЯ ГНОЙНЫХ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИИ Окончание табл. 14-1 3 Показатели иммунитета и неспецифическои реактивности 3 1 Лимфоциты Нормальные величины Иммунодефицит HI сте- пени Иммунодефицит III степени с развитием паралича иммун- ной системы 3.2. Клеточные и гуморальные факто- ры иммунитета Снижение до 10% Снижение более чем на 20-30% Снижение более чем на 35-40% 3.3 Фагоцит Снижен до 10-15% Снижен более чем на 20-30% Снижен более чем на 35-40% 3 4. Циркулирующие иммунные комплексы Увеличены Увеличены Увеличены 3.5. Лейкоцитарный индекс интоксикации Увеличен Увеличен Увеличен 3.6. Количество сред- них молекул Увеличено Увеличено Увеличено Таким образом, анализируя опыт диагностики и лечения сепсиса ведущих сепсисологических отечественных и зарубежных клиник, следует отметить, что в большинстве случаев сепсис имеет определенный симптомокомплекс, включаю- щий: ❖ наличие первичного гнойного очага; ❖ соответствующую клиническую картину заболевания; ❖ положительные повторные посевы крови. Тем не менее вопросы ранней диагностики сепсиса требуют дальнейшей разра- ботки и совершенствования. Одними из путей повышения эффективности диагно- стики являются унификация лечебно-диагностических программ, использование компьютерной техники в диагностике и прогнозировании течения острых воспа- лительных заболеваний, а также выбора обоснованного лечения. КЛИНИЧЕСКОЕ ТЕЧЕНИЕ И СОСТОЯНИЕ ГОМЕОСТАЗА V БОЛЬНЫХ ЧСТРЫМ ОДОНТОГЕННЫМ СЕПСИСОМ Среди поступающих в фазе компенсации преобладают больные с острыми про- грессирующими воспалительными процессами лица и шеи (табл. 14-2). В фазе декомпенсации обращаются за помощью пациенты с контактным одонтогенным - медиастинитим и вторичными внутричерепными осложнениями. Таблица 14-2. Клини ,еская характеристика тяжести состояния больных при остром одонтогенном сепсисе Тяжесть состоя- ния больных Клинико-лабораторные признаки тяжести течения острого одонтогенного сепсиса Среднее Наличие первичного очага, лихорадка (температура тела около 38 ’С); положительные посевы крови, тахикардия (менее 100 в минуту); отсутствие одышки, легкая или сред- ней степени тяжести интоксикация, незначительная анемия (содержание гемоглобина 100 г/л, эритроцитов — более 2,0х10'г клеток на литр); недостаточность внутренних органов не определяется Средняя тяжесть заболевания может наблюдаться при гнойно- резорбтивной лихорадке и септицемии Тяжелое Обнаруживают нарушения системы гомеостаза и функции внутренних органов на уровне субкомпенсации (число сердечных сокращений — более 100 в минуту), иногда с нару- шениями ритма, начинающиеся изменения внешнего дыхания, выраженные анемия и гипопротеинемия, повышение уровня билирубина и трансаминаз, значительное нарушение плотности мочи, цилицдрурия, повышенное содержание в моче белка. Определяют пре- дельное напряжение компенсаторных возможностей системы гомеостаза. Тяжелое состоя- — ние может наблюдаться в обеих фазах — при септицемии и септикозиемии
ОСЛОЖНЕНИЯ ГНОЙНЫХ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ 481 Крайне тяжелое Окончание табл. 14-2 При длительном безуспешном лечении сепсиса, при множественных вторичных, неустра- ненных гнойных очагах, возникновении септического шока Опрэдегяют тяжелую инток- сикацию и полиорганную недостаточность. Клинически это i одтверждается сердечно- легочной недостаточностью (тахикардия более 120 в минуту, одышка более 28-30 в минуту, снижение АД, нарушения сердечного ритма, выраженные изменения газового состава крови); выраженные признаки печеночно-почечной недостаточности; тяжелые рас- стройства ЦНС ГЛАВА '‘I У пациентов с воспалительными процессами в челюстно-лицевой области и шеи гнойный очаг локализуется в пределах четырех и более клетчаточных пространств. Одонтогенное происхождение флегмон установлено в 85% случаев. В большинстве случаев флегмоны распространяются на дно полости рта, одно- временно вовлекая в патологический процесс основание корня языка, окологло- точное пространство, боковую поверхность шеи (68,5%). Как правило, у 15% больных флегмоны локализуются около верхней челюсти, и в воспалительный процесс оказываются вовлечены крылонёбная, подвисочная ямка, височная и щечная области. Жалобы разнообразны и зависят от локализации и распространенности воспалительного процесса. Отмечают стойкую гипертермию на протяжении последних 4-5 сут, нарушения функции ЦНС по типу ее угнетения. Развитие шока с синдромом гипоциркуляции и острой дыхательной недостаточ- ности определяют в 17% случаев. Жалобы общего характера (чувство жара, сла- бость, снижение аппетита, беспокойство, головная и мышечная боль) установлены у всех больных этой группы. Ряд больных жалуются на периодически возникающие ознобы, слабость, повы- шенную потливость. Продолжительность заболевания у этих больных составляет 4-12 сут. КОНТАКТНЫЙ ОДОНТОГЕННЫЙ МЕДИАСТИНИТ Контактный одонтогенный медиастинит (КОМ) является одним из наиболее тяжелых осложнений острых гнойных заболеваний лица и шеи. Большинство авторов указывают, что количество больных контактным одонто- генным медиастинитом неуклонно растет. По некоторым данным, за последние 15 лет из 13 023 больных острыми воспа- лительными заболеваниями лица и шеи у 95 (0,63%) был диагностирован КОМ. Классификация. По данным Д.И. Щербатюк. КОМ чаще наблюдают у мужчин в возрасте от 15 до 70 лет. По данным нашей клиники, возраст больных колеблется в пределах 18-75 лет. Наблюдают преимущественно у мужчин. Различают медиастиниты первичные и вторичные. В практике общих хирургов чаще встречают! я первичные медиастиниты, воз- никающие как осложнение в послеоперационном периоде вследствие операций на открытом сердце. В стоматологической практике, как правило, наблюдают медиастиниты одон- тогенного или реже тонзиллогенного происхождения, обусловленные прогресси- рованием флегмонозного процесса мягких тканей лица и шеи. с дальнейшим его распространением в средостение. В существующих классификациях выделяют медиастиниты с учетом патоге- неза (первичные или вторичные), этиологии (стафилококковый, стрептококко- вый и др.), характера и интенсивности реакции воспаления (серозные, гнойные, гнилостно-гангренозные и Др.), локализации и распространенности (передние, задние, тотальные, ограниченные и прогрессирующие), клинического течения (острые и хронические). Классификация одонтогенных медиастинитов не имеет принципиальных отличий от классификации А.Я. Иванова. Однако наиболее приемлемой для
482 ОСЛОЖНЕНИЯ f иОЙНЫХ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ заболеваний повседневной клинической практики является классификация» предложенная А.А Вишневским и А.А. Адамяном, в которой выделяют острый негнойный (серозный), гнойный и хронический медиастиниты. • Более полные классификации могут быть использованы только в послеопера- ционном периоде по мере накопления клинико-лабораторных данных, они имеют значение для ретроспективной опенки клинических проявлений заболевания, их взаимосвязи с факторами бактериологической агрессии, патоморфологическими и топографо-анатомическими данными. Р-тн распространения инфекции Пути распространения инфекции у больных флегмонами челюстно-лицевой области и шеи в средостение изучались в экспериментах, клинической практике многими авторами. Наиболее вероятные варианты распространения нисходящих флегмон шеи в средостение - вдоль пред позвоночной фасции в заднее средосте- ние и по сосудистому пучку шеи в переднее средостение. Установлены два основных пути распространения воспалительного процесса в средостение. Первый — из заднего отдела окологлоточного пространства по ходу сосудисто-нервного пучка шеи, второй (при флегмонах дна полости рта или корня языка) — гной преодолевает естественный барьер в области подъязычной кости и попадает в клетчаточное пространство между париетальными и висцеральны- ми листками эндоцервикальной фасции шеи и вдоль трахеи беспрепятственно спускается в средостение. Очень часто воспалительный процесс распространяется книзу по нескольким межфасциальным щелям, что приводит к развитию тоталь- ного гнойного медиастинита. Однако при других исследованиях распространение красителя в эксперименте указывало, что при распространении туши по подкож- ной клетчатке и мышце перехода ее на клетчатку средостения не наблюдается. Установлен другой путь — по клетчатке, расположенной по боковым поверхностям глотки, трахеи и пищевода, когда тушь распространялась в средостение по клет- чатке сосудисто-нервного пучка. При одонтогенной инфекции и разлитых флегмонах окологлоточного про- странова дна полости рта, передней и боковой поверхностях шеи возможно рас- пространение инфекции по нескольким межфасциальным пространствам с разви- тием тотального гнойного или гнилостно-некротического медиастинита. Установлено, что у больных с одонтогенным источником инфицирования чаще развивается передний медиастинит. Развитие заднего или тотального контактного медиастинита чаще наблюдается у больных с гнилостно-некротическими флег- монами, характеризующимися распространением воспалительного процесса на многочисленные пространства, включающие основание корня языка, дно полости рта и шею. Передний медиастинит отмечен у 17,8, задний — у 31.5, тотальный — у 50,7% 4 больных (Губин М.А. и др., 2000). оч'.удителв кехтактного одехтэгехного медиастинита Исследования этиологии контактного одонтогенного медиастинита носят про- тиворечивый характер, отражая динамику изменений бактериальной микрофлоры при гнойной инфекции в различные годы. Чаще "ри бактериологическом исследовании отделяемого из средостения выяв- лячи стафилококки, стрептококки и их ассоциации. Нередко выявляли протей и кишечную палочку. LpH КОМ из раны высевается в 48,5% грамположительная, в 2С,7% — грам- '.рицательная, в 13.8% — смешанная, в 18% — анаэробная неклостридиальная микрофлора.
ОСЛОЖНЕНИЯ ГНОЙНЫХ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ 483 Клиниг.о-лэйораторное исследование Клиническая картина КОМ определяется сочетанием местных и общих симпто- мов заболевания. Характерными симптомами КОМ являются жалобы на самопро- извольные боли за грудиной, усиливающиеся при наклоне или повороте шеи, сла- бость, недомогание, головокружение, кашель, затрудненное дыхание, повышение температуры тела до 39-40 С. Интенсивность как местных, так и общих жалоб может быть различной — от умеренных до предельно выраженных. Из анамнеза, как правило, удается установить одонтогенную природу заболевания. Об’цее состояние при поступлении бывает различным — от средней тяжести до крайне тяжелого и агонирующего. Больной принимает вынужденное положение, чаще лежа на боку с головой, приведенной к грудине. Кожный покров может быть бледным, сероватым, с же пушным оттенком, с выраженной степенью акроцианоза. На коже конечностей в области кистей, стоп, коленных суставов могут определяться «мраморные» пятна, петехиальная сыпь, в области инъекций — обширные гематомы. На ощупь кожа холодная, покрыта лип- ким потом. Цвет кожи лица чаще бледный, но иногда багрово-синюшной окраски с расширенными подкожными венами лица и шеи, определяемыми визуально. Изменения со стороны системы кровообращения проявляются тахикардией, повышением АД, расширением границ сердца, систолическим шумом на верхушке. У части больных выявляют снижение или неустойчивое аД на фоне предельной тахикардии. В легких при физикальном и рентгенологическом исследовании, кроме жестко- го дыхания и усиления бронхососудистого рисунка, па гологических изменений не выявляют. Наряду с этим к КОМ могут присоединяться отчетливые признаки оча- гового или диффузного воспаления легких, экссудагивногл плеврита с явлениями абсцедирования, пневмоторакса или даже гангренозное воспаление легких. Многие авторы отмечают у больных КОМ различные изменения в психической сфере. Диапазон этих изменений различный — от эйфории до оглушенности, бреда и комы. Местные изменения характеризуются большими различиями, зависящими от локализации и распространенности первичного гнойного очага и продолжитель- ности заболевания. Характерными признаками распространения воспалительного процесса в сре- достение считают появление отека и гиперемии в области переднебоковой поверх- ности шеи с распространением на проекцию рукоятки грудины, над- л подклю- чичную области, переднебоковые и верхние отделы грудной клетки, развитие некротических поражений кожи, подкожной основы, клетчаточных пространств лица и шеи (рис. 14-1). Наблюдают пастозность кожи головы, шеи, верхней конечности с пораженной стороны как проявление синдрома верхней полой вены у больных КОМ У больных КОМ выявлены значительные изменения показателей гомеостаза, отражающих состояние важных органов систем жизнеобеспечения, что позволило выделить в течении заболевания компенсированную, суб- и декомпенсирован- ную фазы. На основании исследований была разработана и внедрена в практику Дифференциально-диагностическая таблица, отражающая фазность и динамику развития КОМ (табл. 14-3). ГЛАВА 14
484 ОСЛОЖНЕНИЯ ГНОЙНЫХ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ 11 Рис. 14-1, Флегмона дна полости рта, шеи, осложненная медиастинитом. Таблица 14-3. Клинические симптомы при различных фазах заболевания, показатели гомеостаза № п/л Клинические симптомы, пока- затели гомеостаза Фаза заболевания компенсация субкомпенсация декомпенсация 1 Жалобы Преобладание жалоб местного характера Как правило, местного и общего характера Преобладание жалоб общего характера 2 Длительность забо- левания От 1 до 4 сут До 7 сут Чаще до 10 сут, возможны варианты от 5 до 15 сут 3 Тяжесть состояния Чаще тяжелое Тяжелое или крайне тяжелое Крайне тяжелое или агони- зирующее 4 Мышечный тонус Нормальный Повышен Понижен 5 Боль в суставах, мышцах «веч- ностей Не наблюдается Может быть Имеется почти всегда 6 Температура тела Повышена Повышена Повышена до критического уровня, но может быть ниже нормы J Система кровообращения 7.1 Границы сердца Чаще нормальные Могут быть расширены Чаще расширены 72 Шум на верхушке Наблюдается редко Может быть Как правило, имеется 73 Данные ЭКГ Синусовая тахикардия Синусовая тахикардия, иногда пароксизмаль- ная тахикардия Чаще пароксизмальная тахи- кардия, может быть по типу Морганьи-Эде мса-Стокса 7.4 АД Незначительная гипер- тензия Неустойчивое давление Неустойчивое давление с тенденцией к гипотонии 7.5 Шоковый индекс Увеличен незначи- тельно Чаще увеличен Как правило, больше 1,0 _Е Ды^.гельная система 8 1 Частота дыхания (в минуту) Имеет место одышка (до 25) Одышка (до 2В) Выраженная одышка, боль- ные не могут лежать (32) 8.2 Аускультация Жесткое легочное дыхание Сухие хрипы по всем легочным полям Сухие хрипы по всем легоч- ным полям, одиночные влаж- ные хрипы 8.3 Рентгенология Усиление рисунка бронхиального дерева Появление мелкозер- нистых теней в верхних долях легкого Мелко- и крупнозернистые тени по всем легочным полям, может быть затемне- ние до III-IV ребра __
ОСЛОЖНЕНИЯ ГНОИНЫХ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ 485 Окончание гзбл. 14-3 ГЛАВА 14 Я. Мочевывддящая система 9.1 Симптом Пастернацкого Отрицательный Может бьпъ положи- тельный Положительный 92 Диурез Иногда снижен Снижен Резко снижен, до анурии Ю. Показатели морфологического состава крови 10.1 Эритроциты Незначительное умень- шение Анемия Резко выраженная анемия 10 2 Гемоглобин Норма или незначи- тельно увеличен Снижен Снижен более чем на 30At 10.3 Лейкоциты Умеренный лейкоцитоз Лейкоцитоз Выраженный лейкоцитоз иногда снижен 10.4 СОЭ Повышенная Повышенная Повышенная до 60 мм/ч и более 11. Биохимические показатели 11.1 Общий белок Нижняя граница нормы Уменьшение до 55-56 г/л Критическое снижение, менее 50 г/л 11.2 Альбумины Снижение Снижение Снижение 11.3 Глобулиновые фракции Увеличение Увеличение Увеличение 11.4 pH Без изменений Метаболический ацидоз (компенсированный! Метаболический ацидоз .декомпенсированный), иногда алкалоз 11.5 Фибриноген 6 Положительный Положительный Положительней 12. Показатели иммунитета 12 1 Лимфоциты Иммунодефицит 1 сте- пени Иммунодефицит II сте- пени Иммунодефицит III степени, паралич иммунной системы 12.2 Т- и В-система Снижение Снижение Резкое угнетение 12.3 Иммуноглобулины Снижение Снижение Снижение 124 Циркулирующий иммунный ком- плекс (ЦИК) Увеличение Значительное увели- чение Увеличение на 30-40' > 125 Леикоци’зрнпй индекс интоксика- ции (ЛИИ) Увеличен Увеличен Увеличен более чем на 40% 126 Количество сред- них молекул Увеличено Увеличено Значительно увеличено 13 Форма гнойной инфекции Чаще общая Общая Общая с развитием синдро- ма ПОН Как видно из приведенной таблицы, каждая из этих фаз характеризуется определенными клинико-лабораторными показателями. Так. у больных в фазе компенсации в клинической картине преобладали жалобы местного характера на фойе умеренно выраженной интоксикации; у больных в фазе су ^компенсации местные жалобы проявлялись на фоне выраженной интоксикации; для фазы декомпенсации было типичным преобладание общего инфекционного синдрома, свидетельствующего о глубокой и стойкой интоксикации с характерными призна- ками угнетения ЦНС вплоть до полной утраты сознания. Диагностика контактного одонтогенного медиастинита Даже в условиях всестороннего комплексного клинико-лабораторного иссле- дования ранняя диагностика КОМ представляет значительные трудности. К числу признаков, условно специфичных для КОМ. многие авторы относят самопроиз- вольные боли, усиление загрудинных болей при запрокидывании головы назад
ГЛАВА 14 486 ОСЛОЖНЕНИЯ ГНОЙНЫХ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИИ (симптом Герке, резкая болезненность и усиление загрудинных болей при пальпа- цш инфильтрата вдоль проекции сосудисто-нервного пучка шеи). К л ’ четкие проявления в виде отека надключичной области, расширение под- кожных вен лица и шеи, отек лица, охриплость голоса, гипотензия наблюдаются не постоянно и чаше выражены недостаточно отчетливо, Т; не симптомы, как смещение трахеи, ригидность мышц спины рефлектор- ного характера, симптом Равича-Щербо, далеко не всегда наблюдают у больных КОМ. Оценка симптомов v больных КОМ неоднозначна. В одних случаях наблюдают ригидность мышц затылка, превалирование симптомов разлитых флегмон с лока- лизацией в области лица и шеи. Существенные затруднения в оценке этих симпто- мов возникают у больных КОМ с глубокими расстройствами психики. Важное место в диагностике КОМ занимает рентгенологическое исследование больных. Установлено, что рентгенологическая томография является достоверным и достаточно информативным методом диагностики заболеваний средостения, в том числе и воспалительного генеза. Диагностическая ценность рентгенологических методов повышается при мно- гопроекционных исследованиях, особенно в динамике заболевания. Наряду с рентгенологическими в диагностике КОМ используют и электро- физиологические методы исследования: ультразвуковую биолокацию и тепло- физиографию средостения, однако эти методы еще не получили распространения в диагностике КОМ. Ранняя диагностика КОМ и дифференциальная диагностика с флегмонами челюстно-лицевой области и шеи представляет значительные труд- ности. Не так уж редко КОМ диагностируют только на вскрытии. Невысокие результаты лечения, особенно у больных с далеко зашедшим КОМ, также свидетельствуют о его поздней диагностике даже в условиях стационара. Различные современные схемы дифференциальной диагностики медиастинита не исчерпывают всех методов клинического исследования. В связи с этим разра- ботана программа дифференциальной диагностики КОМ и флегмоны челюстно- лицевой области и шеи, являющихся источником распространения острого вос- палительного процесса в средостение (табл. 14-4). Таблица 14-4. Дифференциальная диагностика контактного одонтогенного медиастинита и флегмо- ны челюстно-лицевой области и шеи № п/п Симптсмь: заболевания Флегмона челюстно-лицевой области и шеи Контактный медиастинит 1 Общая тяжесть состояния Средней тяжести Как правило, тяжелое или крайне тяжелое 2 Положение в постели Без особенностей Вынужденное 3 Психические нарушения Наблюдают редко Как правило, имеются 4 Симптом ложной кривошеи с наклоном головы вниз Отсутствует Как правило, имеются 5 Осиплость голоса Отсутствует Всречают часто J5 Судорожный кашель Может быть Наблюдают часто 7 Поперхивание при глотании Отсутствует Может быть _8 Одышка Наблюгают редко Как правило, наблюдают 9 Форма гнойной инфекции Местная Чаще генерализованная (сепсис) 10 Самопроизвольные загрудинные боли Отсутствует Имеются почти всегда 11 Припухлость в области яремной вырезки Наблюдают редко (при флегмонах передней поверхности шеи) Наблюдают часто
ОСЛОЖНЕНИЯ ГНОЙНЫХ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ 487 Окончание табл. 14-4 12 Изменения показателей гомеостаза Незначительные или умеренные Глубокие и нарастающие по своей интенсивности 13 Изолированная припухлость в над- ключичной области Отсутствует Может быть 14 Отек лица, наличие вздутых и рас- ширенных вен шеи (синдром «верх- ней полой вены”) Отсутствует Может быть 15 Боль при перкуссии грудины Может быть (при флегмонах передней поверхности шеи) Имеется 16 Боль при пальпации в надключич- ной области Отсутствует Может быть 17 Крепитация в надключичной и супрастернальной областях Отсутствует Может быть 1В Симптом Герке Отрицательный Положительный 19 Симптом Иванова Отрицательный Положительный 20 Расширение границ средостения (рентгенологически) Отсутствует Имеются всегда 21 Патологические сигналы при уль- тразвуковой биолокации средо- стения Отсутствуют Имеется всегда 22 Клинический эффект после про- веденного оперативного вмеша- тельства (вскрытия и дренирования флегмоны шеи) Имеется Незначительный, а затем ухудшение ГЛАВА 14 Таким образом, наблюдения показали, что распространение воспалительно- го процесса в средостение характеризуется значительным ухудшением общего состояния, появлением загрудинных болей, поперхиванием. затруднением дыха- ния, нарушением нервно-психической деятельности, выраженной отечностью и инфильтрацией околочелюстных тканей, распространяющихся на переднюю, боковую поверхности шеи, надключичную область и у части больных на верхние отделы грудной клетки. Диагноз медиастинита подтверждается типичными рентгенологическими дан- ными в виде расширения границ средостения, а также появлением патологиче- ских. дополнительных сигналов при ультразвуковой биолокации средостения. Совершенствование диагностических критериев позволило повысить раннюю диагностику КОМ. Внутричерепные осложнения гнойных заболеваний лица и шеи Среди осложнений гнойно-септической инфекции особое место занимают вто- ричные внутричерепные воспалительные процессы вследствие особо тяжелого течения заболевания и стойко сохраняющегося высокого уровня летальности. Причинами этого, как правило, являются ошибки в диагностике, запоздалые хирургические вмешательства, неадекватная медикаментозная терапия, что при- водит к прогрессированию воспалительного процесса, его генерализации и в конечном итоге к летальному исходу. Все это предопределило расширение программы комплексного лечения вну- тричерепных осложнений путем изысканий и внедрения в практику рациональ- ных методов введения антибиотиков, проведение интенсивной инфузионно- трансфузионной терапии совершенствование традиционных и альтернативных методов детоксикации, осущес гвление направленной и селективной иммунокор- рекции. Однако летальность больных с вторичными внутричерепными ослож-
ГЛАВА 14 488 ОСЛОЖНЕНИЯ гнойных воспалительных заболеваний нениями остается высокой (30-40%) и не имеет существенной тенденции к снижению. Стало очевидным, что для решения проблемы снижения летальности при внутричерепных осложнениях одонтогенной инфекции необходимы исследо- вания, направленные на повышение эффективности ранней диагностики и про- гнозирования заболевания. Основными целями данного исследования были разработка и внедрение в прак- тику методов прогнозирования, ранней диагностики, комплексного лечения и про- филактики внутричерепных осложнений гнойных заболеваний лица и шеи. СТАТИСТИК А И КЛАССИФИКАЦИЯ Вторичные внутричерепные воспалительные процессы, характеризующиеся исключительным по тяжести течением заболевания, всегда находились в сфере практических интересов всех специалистов, занимающихся проблемой гнойно- (ептической инфекции в хирургии. Многие из этих больных лечатся в различных клиниках: челюстно-лицевой и общей хирургии, нейрохирургии, неврологии, ото- риноларингологии и др. Однако основная масса больных начинают лечение в отде- лениях челюстно-лицевой хирургии, поэтому сведения о больных со вторичными внутричерепными осложнениями приводят специалисты различных профилей. Приведенные количественные показатели, однако, не подтверждены объектив- ными статистическими данными, отражающими частоту возникновения внутри- черепных осложнений, распространенность отдельных нозологических форм в общей структуре гнойных заболеваний лица и шеи. Вторичные внутричерепные осложнения чаще всего (35,5%) возникают у пациентов с карбункулами лица, несколько реже (29,4%) — с околочелюстными флегмонами верхней и средней трети лица, в 35,1% — с флегмонами дна полости рта и шеи. Чаще наблюдают осложнения у больных в возрасте до 30 и свыше 50 лет, у муж- чин -- в 58%, у женщин — в 42% случаев. Из общего количества больных со вторичными внутричерепными осложнения- ми заболевания внутренних органов выявляют у ’/4 больных. Представленные дан- ные свидетельствуют о том, что фоновая патология чаще представлена сахарным диабетом. Заболевания сердечно-сосудистой системы, органов дыхания, пищева- рения. мочевыводящих путей наблюдались примерно с одинаковой частотой. С учетом различных причин возникновения и разнообразных путей проникно- вения инфекций в полость черепа разработаны соответствующие классификации вторичных внутричерепных процессов. Наиболее полно клинические классифика- ции вторичных внутричерепных осложнений представлены при воспалительных заболеваниях ЛОР-органов. Отсутствие единой общепринятой классификации вторичных внутричерепных осложнений гнойных заболеваний лица и шеи затрудняет систематизацию клини- ческого материала, создает сложности в интерпретации достижений различных клиник по методам ранней диагностики и лечения этих грозных осложнений одонтогенной инфекции. Разработана и апробирована в условиях челюстно-лицевого стационара рабо- чая классификация вторичных внутричерепных осложнений гнойных заболева- ний лица и шеи. Классификация включает такие формы внутричерепных осложнений, как токсико-инфекционный отек оболочек головного мозга, менингит и менингоэнце- фалит, тромбоз кавернозного синуса, абсцесс головного мозга. ЧЕРЕПА^” И М™ РАСИРГг:ТРА11ЕНИЯ ОДОНТОГЕННОЙ ИНФЕКЦИИ В ПОЛОСТЬ к 1Л )гия вторичных внутричерепных процессов при локализации первично- го гнойного очага в области лицевой части головы исследовалась в разные годы.
ОСЛОЖНЕНИЯ ГНОЙНЫХ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ 489 Если в 60-70-е гг. отмечено преобладание различных штаммов стафилококков, а также выделение кишечнои палочки, протея, энтерококка и других, то в последние годы тяжесть течения воспалительного процесса связана с синегнойной палочкой и клебсиеллой. У значительной части больных с внутричерепными осложнениями заболевание развивается на фоне сепсиса. Однако комплексных бактериологических исследо- ваний в доступной литературе нет. Исследования последних лет позволили установить определенную динамич- ность изменений, иллюстрирующих этиологию гнойных заболеваний лица и шеи. Установлено, что более чем в 60% наблюдений источником являлись первично- гнойные раны с преобладанием в течении раневого процесса явлений альте- рации, имеющие крупные массивы некротического субстрата на фоне сепсиса. Возбудитель редко определяли в виде монокультуры <26,2%), чаше в виде бакте- риальной ассоциации (73,8%). Наиболее часто из первичных гнойных ран высевались стафилококки (S. aureus, S. epidermidis) — у 53,9% обследованных больных. Бактерии анаэробной некло- стридиальной группы встречались у 48,9%. Группу грамотрицательных микроорганизмов составили кишечная палочка, протей, клебсиелла. Они встречались в 35.5% случаев. Наиболее редко (25,5%) высевались другие аэробные кокки (стрептококк, энтерококк, микрококк и др.). У части больных встречались различные виды бактероидов (42.7%). Результаты бактериологического исследования у больных одонтогенным сепси- сом показали преобладание различных форм стафилококка в ассоциациях с пред- ставителями грамотрицательной микрофлоры (20%). Проведенные у умерших больных исследования отделяемого из гнойных очагов первичного, вторичного эндокраниального инфицирования и крови позволили установить идентичность некоторых компонентов бактериальных ассоциаций. Бактерии анаэробной неклостридиальной группы, выделяя эндотоксины, свобод- но проникают через гистогематический и гематоэнцефалический барьер, обуслов- ливая возникновение и прогрессирование воспалительных процессов в полисти черепа. Таким образом, результаты бактериологических исследований дают основание считать наиболее вероятным возбудителем заболевания патогенные штаммы ста- филококка в ассоциации с представителями грамотрицательной микрофлоры и различными представителями факультативных анаэробов. МЕХАНИЗМЫ РАЗВИТИЯ ВНУТРИЧЕРЕПНЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ ГНОЙНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ЛИЦА И ШЕИ Как показывают многочисленные клинические наблюдения, самые различные по характеру, локализации и распространенности острые воспалительные заболе- вания челюстно-лицевой области и шеи могут сопровождаться проникновением инфекции в полость черепа с развитием воспаления вещества мозга, его оболочек и синусов. Клинических примеров можно привести много, и следует согласиться с тем, что внутричерепные осложнения могут развиться у любого больного с гной- ным заболеванием в области лица и шеи. Определенное значение имеют фирмы и связи между венами лица и синусами твер- дой мозговой оболочки, играющие ведущую роль в распространении инфекции. По Сресели выделяют три наиболее вероятных гематогенных пути распростра- нения инфекции в полость черепа. Б практике челюстно-лицевои хирургии, когда воспалительный процесс локализуется в поверхностных отделах вокруг нижней челюсти или тканях средней зоны лица, он распространяется на стенку лицевой вены, анастомозирующей с угловой веной носа, имеющей прямую связь с венами орбиты и кавернозным синусом твердой мозговой! оболочки. Второй путь связан ГЛАЬА ы
490 ОСЛОЖНЕНИЯ ГНОЙНЫХ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИИ с крылонёбным венозным сплетением, который через систему глазничных вен анас томозирует с кавернозным синусом. Трети! путь носит контактный характер с вовлечением в процесс сосцевидного отростка, диплоэтических вен с после- дующим развитием воспалительного процесса в области мозговой оболочки или синус-тромбозов. Такой путь инфицирования характерен для отогенных внутри- черепных осложнений. Немаловажное значение в патогенезе внутричерепных осложнений отводится расстройствам в системе гемокоагуляции, однако эти расстройства неспецифи- ческие и характерны для острого гнойного заболевания любой локализации. Отмечено также, что внутричерепные осложнения развиваются на фоне угнетения иммунологической реактивности, о чем свидетельствует снижение показателей клеточного, гуморального иммунитета, фагоцитоза различной степени. Внутричерепные осложнения возникают и развиваются на фоне сепсиса. Однако общемозговые симптомы как бы затушевываются, отходят на второй план и не исследуются лечащим врачом. Таким образом, диагностика внутричерепных осложнений синхронизируется с необходимостью выявлении сепсиса. При острых воспалительных заболеваниях лица и шеи на фоне сепсиса угроза развития внутричерепных осложнений резко повышается, что позволяет подобных больных отнести к группе риска. КЛИНИКО-ЛАБОРАТОРНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ВНУТРИЧЕРЕПНЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ ОДОНТОГЕННОЙ ИНФЕКЦИИ Среди многочисленных вторичных воспалительных заболеваний головного мозга, его оболочек, венозных синусов у гнойных больных стоматологического профиля выявляют такие, как токсико-инфекционный отек оболочек головно- го мозга, менингит и менингоэнцефалит, тромбоз кавернозного синуса, абсцесс головного мозга. Описание других форм вторичных внутричерепных процессов у больных с очагами одонтогенного инфицирования, фурункулами и карбункулами в доступной литературе не установлено. В силу этих причин ниже дано описание этих осложнений. ТОКСИКО-ИНФЕКЦИОННЫЙ i ТЕК ОБОЛОЧЕК ГОЛОВНОГО МОЗГА У БОЛЬНЫХ С ГНОЙНЫМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ЛИЦА И ШЕН Токсико-инфекционный отек оболочек головного мозга был описан под такими диагнозами, как доброкачественный серозный менингит, псевдотумор, доброкаче- ственная внутричерепная гипертензия, церебральный арахноидит. У большинства больных начало заболевания острое. Сознание ясное, часто наблюдают возбуждение, беспокойство, реже заторможенность. Заболевание ч сопровождается сильной головной болью с преимущественной локализацией в области лба и висков. Возможны диплопия, судорожные состояния с потерей сознания (по типу эпилептических припадков). Менингеальный синдром не явля- ется при токсическом отеке оболочек головного мозга истинным, а носит характер менингизма. Отмечают поражение глазодвигательных нервов, гипостезию или парестезию в зоне иннервации I—II ветвей тройничного нерва. Данные электрофизиологических исследований чаще разноречивы, но при про- ведении ЭхоЭГ отмечают увеличение М-эхо-сигнала, появление дополнительных сигналов, часто отмечают увеличение ширины III желудочка. Токсико-инфекционный отек оболочек головного мозга чаще встречается при гнойничковых заболеваниях лица (39,2%), реже — при околочелюстных флегИоыах. всех больных отмечали острое начало заболевания, они предъявляли жалобы на сильную головную боль с тенденцией к нарастанию. В 57% случаев на высо- те головной боли отмечали нарушение сознания, рвоту, тошноту, не связанную с
ОСЛОЖНЕНИЯ ГНОЙНЫХ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ 491 приемом нищи. В некоторых случаях наблюдали судороги, менингеальные сим- птомы. Изменения в неврологическом статусе проявлялись симптомом двоения вследствие пареза отводящего нерва. В некоторых случаях определяли анизореф- лексию сухожильных рефлексов и односторонний симптом Бабинского. При про- ведении люмбальной пункции отмечали повышение спинномозговой жидкости — 215-330 мм вод.ст. У некоторых больных наблюдали снижение белка в ликворе до 0.15%. Количество клеточных элементов оставалось в пределах нормы. Все больные четко фиксировали внимание на стойкой головной боли, имевшей тенденцию к нарастанию, несмотря на проводимое лечение. При проведении комплексного неврологического исследования у 30% больных ЭхоЭГ характеризовалось увеличением амплитуды эхо-сигнала, в некоторых случаях регистрировались дополнительные латеральные эхо-сигналы, отмечали увеличение III желудочка. При проведении исследований гомеостаза установили явления умеренно выра- женного гипердинамического режима кровообращения. Со стороны обменных процессов установлены диспротеинемия за счет снижения альбуминов и нараста- ние концентрации глобулинов при содержании белковых метаболитов на уровне верхней границы нормы. Заболевание сопровождалось гиперкоагуляцией, отмечали угнетение актив- ности противоинфекционной защиты, что проявлялось вследствие иммунодефи- цита. Учитывая, что при сомнительной диагностике возможны варианты быстрого прогрессирования воспалительных изменений со стороны оболочек мозга, сину- сов и вещества головного мозга, за больными необходим тщательный клиниче- ский и комплексный лабораторный контроль. МЕНИНГИТ И МЕНИНГОЭНЦЕФАЛИТ У БОЛЬНЫХ С ГНОЙНЫМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ЛИЦА И ШЕИ Менингит является одним из наиболее грозных осложнений гнойных заболева- ний лица и шеи. Часто гнойный менингит развивается как продолжение токсиче- ского отека оболочек головного мозга. Обычно при прогрессировании воспаления мозговых оболочек патологический процесс распространяется на вещество голов- ного мозга с поражением черепных нервов. Дифференциация тяжелой формы менингита и менингоэнцефалита может представлять определенные трудности. Развитие очаговых неврологических симп- томов при менингите связано с динамическими нарушениями ликвора и крово- обращения, набуханием и отеком мозга. Распространение инфекции на оболочки головного мозга вызывает резкое ухудшение общего состояния. Больные жалу- ются на диффузную, распирающую головную боль с возможной локализацией в области лба. висков, затылка, часто отмечают рвот}'. При менингоэнцефалите присоединяются жалобы на двоение предметов, проявление слабости в конечно- стях. При вовлечении в воспалительный процесс вещества мозга резче выражены изменения психики психомоторное возбуждение, бред, потеря сознания, возник- новение эпилгптиморфных судорог. Появляются повышенная чувствительность к внешним раздражителям, светобоязнь, нередко больной принимает вынужденное положение в постели: лежит на боку с запрокинутой головой и прижатыми к живо- ту коленями. Заболевание сопровождается выраженной лихорадкой, ознобами, проливным потом, тахикардией. Наиболее типичными признаками являются менингеальные симптомы: ригидность мышц затылка, положительные симптомы Кернига. Брудзинского, Оппенгейма. Отмечают поражение черепных нервов: глазодвигательного, трой- ничного, лицевого. ГЛАВА 14
49Z осложнении i нииныл или^и^™ Скудность клинических симптомов на ранних стадиях заболевания предопреде- ли т необходимость дополнительных методов исследования (ЭхоЭГ. реоэнцефа- лографии, спинномозговой пункции). У наблюдаемых нами 22 больных с менингитом и менингоэнцефалитом заболе- вания развились при околочелюстных флегмонах, одонтогенных остеомиелитах. Все больные предъявляли жалобы на сильную распирающую головную боль без четкой локализации. Кроме того, у больных отмечали рвоту, слабость в конеч- ностях, в некоторых случаях возбуждение, светобоязнь. У всех больных имела место лихорадка, сопровождавшаяся ознобом, тахикардией, менингеальными симптомами. При проведении люмбальной пункции отмечали повышенное ликворное дав- ление. При проведении ЭхоЭГ отмечали увеличение амплитуды пульсаций эхо- сигнала. расширение III желудочка, реоэнцефалографии - признаки диффузного нарушения кровенаполнения. При исслецовании основных показателей гомеостаза выявлены гипердинами- ческий режим кровообращения, диспротеинемия. снижение содержания общего белка, гиперкоагуляция, развитие компенсированного метаболического ацидо- за. отмечали иммунодефицит разной степени тяжести. Таким образом, жалобы на резкую головную боль, тошноту, нарушение сознания, поражение черепных нервов, наличие парезов, параличей, воспалительные изменения ликвора дают основание диагностировать менингит или менингоэнцефалит. Объективным фак- тором в диагностике является люмбальная пункция. ТРОМБОЗ КАВЕРНОЗНОГО СИНУСА У БОЛЬНЫХ С ГНОЙНЫМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ЛИЦА И ШЕИ К тяжелой форме внутричерепных осложнений гнойных заболеваний лицевой части головы относят тромбозы синусов твердой мозговой оболочки. В стоматоло- гической практике обычно встречают тромбоз кавернозного синуса. Клиническая картина тромбоза обусловлена сложными и неоднозначными сочетаниями про- явлений сепсиса, местного гнойного очага, общемозговыми и очаговыми невроло- гическими симптомами. Обычно отмечают острое начало заболевания. Внезапно ухудшается общее состояние больного, присоединяется сильная головная боль, чаще пульсирующего характера с локализацией в области глаз и лба, отмечают тошноту, рвоту, отсут- ствие аппетита. Заболевание проявляется раздражительностью, недооценкой своих ощущений, повышенной возбудимостью, затем может возникнуть заторможенность с после- дующей утратой сознания. Выраженная лихорадочная реакция носит интермиттирующий характер, отме- чают тахикардию, тахипноэ. Местные проявления достаточно типичны и проявляются отеком век, кожа которых гиперемирована, поверхностные вены при пальпации болезненны, отме- чают хемоз и экзофтальм (рис. 14-2). Менингеальные симптомы выражены слабо, иногда определяют симптом Кернига, Брудзинского. У многих больных отмечают снижение зрения, поражение глазодвигательных нервов. На ранних стадиях развития тромбоза кавернозного синуса дифференцируют от флегмоны орбиты, проводят дополнительные методы обследования, включая консультации нейроофтальмолога и отоневролога. Окончательная диагностика включает пункцию орбиты по нижнему или верхнему своду и КТ. аблюдаемые нами 10 больных с тромбозом кавернозного синуса предъявляли жало ы на головную боль разной интенсивности, отмечали тошноту, рвоту, затор-
ОСЛОЖНЕНИЯ ГНОЙНЫХ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ 493 Рис. 14-2. Флегмона орбиты. ГЛАВА 14 моженность, сонливость, определяли гипертермию, тахикардию. У некоторых больных определяли менингеальные симптомы. При осмотре наблюдали выра- женный отек и застойную гиперемию кожи век и соседних тканей с расширением поверхностных вен, экзофтальм, нередко двусторонний. Характерными являлись выраженные боли в глазничной и подглазничной областях, поражение глазодвигательных нервов, снижалась чувствительность в области кожи лба и верхнего века. По результатам люмбальной пункции отметили повышенное ликворное дав- ление. При проведении ЭхоЭГ отмечали увеличение эхо-сигнала, расширение III желудочка. Определяли гипердинамический режим кровообращения, снижение общего количества белка, повышение коагулирующего потенциала крови и депрессию фибринолитической картины крови, развитие компенсированного метаболиче- ского ацидоза. Таким образом, окончательный диагноз тромбоза кавернозного синуса, в том числе и осложненного менингоэнцефалитом, устанавливают в соответствии с результатами комплексного клинико-лабораторного исследования. Наиболее характерными признаками являются экзофтальм, птоз, хемоз. поражение глазо- двигательных нервов. Лабораторными критериями подтверждения диагноза являются данные элек- трофизиологического исследования. Люмбальная пхнкция менее информативна. В последние годы успешно проводят КТ у больных с подозрением на тромбоз кавернозного синуса. АБСЦЕСС ГОЛОВНОГО МОЗГА У БОЛЬНЫХ С ГНОЙНЫМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ЛИЦА И ШЕИ К наиболее редким и тяжелым внутричерепным осложнениям гнойных заболе- ваний лица и шеи относится абсцесс головного мозга. В литературе описаны единичные случаи абсцессов головного мозга одонтоген- ного происхождения, но их диагностировали только на аутопсии. Клинические проявления абсцесса головного мозга чрезвычайно многообраз- ны. Обычно в развитии абсцесса отмечают четыре стадии: начальную, скрытую, явную и терминальную. Клинические симптомы делят на три группы: общемозго- вые. очаговые и дислокационные. Но эти деления относигельные. так как перечис- ленные симптомы могут изменяться в зависимости от стадии развития абсцесса. Часто начальную стадию развития абсцесса расценивают как тяжелое течение основного заболевания при проявлении сепсиса. Больные жалуются на небольшую головную боль, тошноту, рвоту, плохой сон, отсутствие аппетита. Температура тела
494 ОСЛОЖНЕНИЯ гнойных ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ заболевании ГЛАВА 14 обычно субфебрильная, больные малоиннциативны, сонливы, иногда отмечают беспокойство, раздражительность. Очаговую неврологическую симптоматику и менингеальные симптомы, как правило, в этой стадии заболевания не выявляют. Скрытая стадия характеризуется относительно удовлетворительным состоя- нием. В этот период уменьшается головная боль, сохраняются общее недомогание, вялость, субфебричьная температура тела, умеренный лейкоцитоз. Скрытый период сменяется явным, иногда манифестируют эпилептические припадки. Развивается затемнение сознания, больные сонливы, заторможены или отмечают психомоторное возбуждение. Температура тела повышается до 40 °C. отмечают брадикардию. Появляются менингеальные симптомы: ригидность мышц затылка, положительные симптомы Кернига, Брудзинского. Очаговые симптомы обусловлены локализацией абсцесса. При поражении лоб- ных долей возможны развитие пареза взора, лобная атаксия, иногда регистрируют симптомы хватания, зрачковые нарушения. При поражении правой височной доли мозга возможны слуховые, обонятельные, вкусовые галлюцинации, иногда определяют гемианопсию. Абсцесс левой височной доли дает картину сенсорной или амнестической афа- зии. аграфии. При перифокальном воспалении возможны парезы конечностей, параличи лицевого нерва, нарушения функций глазодвигательных нервов, характерны эпи- лептиформные судороги. Под наблюдением находилось четверо больных с абсцессом головного мозга одонтогенного происхождения. Б основном эти осложнения развивались у боль- ных с околочелюстными флегмонами спустя 1.5-2 нед от момента поступления в специализированный стационар. Состояние больных расценивалось как сред- ней тяжести, больные жаловались на нерезко выраженную головную боль, сла- бость. При осмотре отмечали заторможенность и функционирование первичного гнойного очага в височной области или в крылонёбной и подвисочной ямках. Проведенные электроэнцефалографические исследования патологии не выявили, и только выполненная МРТ позволила визуализировать воспалительный процесс в области структур головного мозга. Таким образом, абсцесс головного мозга одонтогенного происхождения харак- теризуется большим полиморфизмом клинических проявлений, зависящих от локализации и распространенности процесса в тех или иных зонах мозга, и динамичностью развития заболевания с присущей фазностыо течения. Наиболее информативна КТ, позволяющая визуализировать патологический процесс, оце- нить размеры абсцесса, сделать заключение о возможности оперативного лечения и разумно спланировать его стратегию. ДИАГНОСТИКА ВНУТРИЧЕРЕПНЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ 1Д0НТ0ГЕНН0Й ИНФЕКЦИИ В условиях прогрессирующей гнойной инфекции, нередко принимающей гене- рализованный характер, решающее и принципиальное значение имеет максималь- но раннее прогнозирование реальной возможности развития внутричерепных осложнений гнойных заболеваний лица и шеи. Первичная диагностика вторичных внутричерепных осложнений должна проводиться амбулаторными стоматологами и невропатологами, дежурными врачами челюстно-лицевого стационара. В особой степени это относится к врачам неспециализированных клиник и периферийных лечебных учреждений. Опыт большинства врачей в диагностике вторичных вну- тричерепных осложнений невелик или его вообще нет. Как показал опыт наблюдения и лечения 64 пациентов со вторичными внутри- черепными осложнениями, при направлении на стационарное лечение ни у одного из них диагноз внутричерепного осложнения не фигурировал. Все это предопреде-
ОСЛОЖНЕНИЯ ГНОЙНЫХ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ 495 лило необходимость совершенствования и унифицирования диагностической про- граммы, выполнение которой было бы доступно широкому кругу практических врачей. Диагностический процесс прогнозирования раннего выявления и дифферен- циальной диагнос гики включает получение информации и анализ результатов клинического, биохимического, иммунологического, специального электрофизио- логического и иных исследований. Установленные характерные изменения жалоб, местных проявлений заболева- ния на фоне таковых сознания и психики реально свидетельствовали о возможном развитии у больных вторичных внутричерепных осложнений. Полученные данные предопределяли тактику последующих диагностических действий и мероприятий. Основные клинические показатели, прогнозирующие возможность развития вторичных внутричерепных осложнений у больных с гнойными заболеваниями лица и шеи • Изменения сознания (сонливость, заторможенность, оглушенность, галлюци- нации, бред, сопор, кома). • Изменения психики (возбуждение, раздражительность, эйфория, подавлен- ность, депрессия). • Жалобы ❖ Появление нарастающей по интенсивности головной боли, часто носящей диффузный характер. о Головокружение. ❖ Тошнота и рвота, не связанные с приемом пиши. ❖ Нарушения зрения (диплопия, снижение зрения). о Слезотечение. • > Судороги. ❖ Светобоязнь. • Местные проявления ❖ Анизокория. ❖ Отек век. о- Птоз. ❖ Хемоз. о Экзофтальм. ❖ Ригидность глазного яблока, • > Ограничение движения глазного яблока. ❖ Расширение, извитость и уплотнение подкожных вен в области лица. ❖ Слабость или снижение чувствительности правых или левых конечностей. Реализация программы, изложенной ниже, позволяла с достаточной степе- нью достоверности отвергнуть или убедиться в наличии у больного вторичного внутричерепного воспалительного процесса на фоне начатого комплексного лечения. Программа направленного комплексного диагностического исследова- ния • Консультации невролога, отоневролога. нейроофтальмолога. • Полное параклиническое обследование. • Комплексное исследование состояния основных обменных процессов, кро- вообращения и иммунитета. • Специальные электрофизиологические исследования (ЭхоЭГ, реоэнцефало графил, электроэнцефалография). • КТ или МРТ. • Люмбальная пункция. ГЛАВА Ы
ГЛАВА 14 496 ОСЛОЖНЕНИЯ ГНОЙНЫХ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ Внедрение в практику диагностической программы существенно повысило эффективность ранней и окончательной диагностики, послужило основанием целесообразности ее использования в повседневной клинической практике. ЛЕЧЕНИЕ ОСЛОЖНЕНИЙ ОДОНТОГЕННОЙ ГНОЙНОЙ ИНФЕКЦИИ Современные подходы к лечению генерализованной формы инфекции Лечение хирургического сепсиса, несмотря на все достижения современной медицины, остается одной из грудных проблем. Это подтверждается высокими цифрами летальности при сепсисе, которые не имеют заметной тенденции к сни- жению за последние годы. Учитывая сложность патофизиологических нарушений при сепсисе, многие исследователи подчеркивают необходимость комплексного лечения этого забо- левания. Общепринятый комплекс лечебных мероприятий состоит из общего лечения (антибактериальной и иммунотерапии, инфузионно-трансфузионного лечения) и хирургического воздействия на очаги инфекции. Хирургические вмешательства с ревизией всех вовлеченных в воспалительный процесс клетчаточных пространств челюстно-лицевой области и шеи у больных с осложненным течением гнойной инфекции являются одним из наиболее важных и ответственных компонентов комплексного лечения. Использование различных видов дренажей, поверхностно-активных веществ, протеолитических ферментов, лазерного излучения, ультразвуковой кавитации, вакуумного дренирования способствовало очищению гнойных ран в ранние сроки. В общехирургической практике применяют следующие методы лечения гной- ных ран у септических больных: активную длительную аспирацию раневого отделяемого, криохирургическую и лазерную обработку гнойной раны, «мягкое» лучевое лечение. Однако эти методы не нашли широкого применения при лечении прогрессирующих воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области, шеи и их осложнений. Применение гипербарической оксигенации в местном и общем лечении гной- ных ран у больных сепсисом является перспективным и используется также в лечении больных одонтогенным сепсисом. Активная хирургическая тактика лечения гнойных ран в общей хирургии - не может быть в полной мере перенесена в челюстно-лицевую хирургию, так как это обусловлено анатомо-топографическими особенностями челюстно- лицевой области. Тем не менее следует согласиться с мнением большинства специалистов, подчеркивающих тот факт, что только радикальное удаление некротизированных тканей, активное дренирование раны способствуют зна- чительному снижению количества микроорганизмов в тканях ран, уменьшают их резорбцию в кровь и продуктов распада и являются важнейшим звеном в борьбе с интоксикацией. . ирур1ическая обработка пиемических очагов невозможна без соответствую- щей предоперационной подготовки, и ее объем коррелирует с тяжестью состоя- ния больного. Большинство больных с тяжелой гнойной инфекцией поступают в клинику с глубокими нарушениями системы гомеостаза, поэтому оперативному лечению предшествуют экстренное обследование и соответствующая предопера- ционная подготовка, служащая началом длительной интенсивной терапии. У больных с распространенными воспалительными заболеваниями лица, шеи и их осложнениями обязательно проведение предоперационной подготовки, что обеспечивает должный радикализм при операциях. Несмотря на большое практическое значение этого вопроса, разработка, вне- дрение и оценка эффективности предоперационной подготовки у больных с гене- рализованной формой инфекции в достаточной мере не разработаны.
осложнения гнойных воспалительных заболеваний 497 Только адекватная гредоперационная подготовка (коррекция анемии, гипопро- теинемии, поддержание объема циркулирующей жидкости и улучшение перифе- рического кровообращения, коррекция электролитного баланса и КОС, детоксика- ционная терапия, ранняя антибактериальная терапия 2-3 препаратами широкого спектра действия в максимальных дозировках) создает наиболее благоприятные условия для оперативного вмешательства и уменьшает риск общей анестезии. В зависимости от типа острого воспалительного процесса разработаны четыре программы оперативного лечения больных с гнойными заболеваниями лица и шеи. Основным моментом лечения является выбор оперативного пособия. Объем операции определяют дифференцированно для каждого типа острого воспали- тельного процесса. Если у больного первый тип воспаления, проводят вскрытие и дренирование клетчаточного пространства под инфильтрационной анестезией. При втором типе острого воспалительного процесса проводят широкое вскры- тие заинтересованных клетчаточных пространств, частичную хирургическую обработку раны, дренирование. При этом используют инфильтрационную анесте- зию с нейролептаналгезией. Объем оперативного вмешательства у больных с гнилостно-некроп ическими процессами значительно шире и включает максимальное раскрытие всех вовле- ченных в воспалительный процесс клетчаточных пространств до здоровых тканей, их тщательную ревизию, более полное иссечение некротизированных тканей. В конце операции вводят в рану дренирующие системы для длительного диализа. Хорошие результаты получены при местном применении озонированного физио- логического раствора и аппликаций перфторуглеродных эмульсий. При четвертом типе острого воспалительного процесса больным проводят широкие множественные разрезы с рассечением на всю глубину пораженных тка- ней. Осуществляют превентивную перевязку крупных сосудов в зоне воспаления как метод активной профилактики аррозивных кровотечений. Некротомия будет максимально полной, если предусмотреть круглосуточный раневой диализ озони- рованными растворами. В последующем этим больным проводят неоднократные этапные некротомии. Учитывая определяющую роль инфекционного агента в развитии сепсиса, боль- шинство исследователей отводят антибактериальной терапии ведущее место. Правильное и рациональное использование антибиотиков должно основывать- ся на идентификации возбудителя и выявлении его чувствительности. Однако до получения результатов микробиологических исследований при выборе антибиотиков следует ориентироваться на дополнительные клинические данные: вид и характер раневого отделяемого, состояние мягких тканей в очаге воспаления, продолжительность и тяжесть течения заболевания. В таких случаях используют антибиотики широкого спектра действия, комби нацию антибиотиков-синергистов, органохимиопрепаратов, антибиотиков цефа- лоспоринового ряда в комбинации с аминогликозидами, нигрофуранами. Тем не менее даже рациональное применение антибиотиков различных поколений в комбинации с сульфаниламидными препаратами не решает полностью проблемы адекватного воздействия на возбудителя инфекции. Одним из наиболее эффективных способов введения антибиотиков, обеспечи- вающих высокую концентрацию препарата в очаге воспаления, является внутри- венный, но более предпочтителен внутриартериальны1 Внутриартериальный способ введения фармакологических препаратов широко применяется в комплексном лечении тяжелых форм гнойной инфекции с лока- лизацией в челюстно-лицевой области. Однако при осложнениях одонтогенной гнойной инфекции внутриартериальное введение антибиотиков не получило широкого распространения. t-t VH-.-fJ
498 ОСЛОЖНЕНИЯ гнойных ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ заболевании ‘ГЛАВА 14 Ан гибиотикотерапия. как и другие методы лечения, может сопровождаться раз- личными осложнениями, и это непосредственно относится к больным, у которых тяжелая форма гнойной инфекции протекает на фоне измененной реактивности организма. Наиболее опасным осложнением является анафилактический шок, который у септических больных возникает в 2,5-3 раза чаще, чем у больных с локализованной гнойной инфекцией. Вопросы диагностики, профилактики лекарственных осложнений остаются важными в общей структуре лечения тяжелых форм гнойной инфекции. Нельзя не отметить. что все вопросы антибиотикотерапии прогрессирующих воспали- тельных заболеваний челюстно-лицевой области, шеи и их осложнений решены полностью. Не реализованы в должной мере перспективы внутриартериального введения антибиотиков путем катетеризации периферических ветвей наружной сонной артерии, нет четких установок в определении доз введения антибиотиков с уче- том состояния кровообращения, степени гемодилюции, создаваемой в процессе инфузионно-трансфузионной терапии, сроков проведения базисной и поддержи- вающей химиотерапии. Течение тяжелой гнойной инфекции сопровождается интоксикацией, обуслов- ливающей характер клинического течения и исход заболевания. Многие клиницисты отмечают, что гнойная интоксикация отличается отсут- ствием единого этиологического фактора и полиморфизмом клинических про- явлений. Это объясняет отсутствие четкого определения этого клинического синдрома. Гнойная интоксикация — комплекс симптомов, отражающих ответную реакцию организма больного на резорбцию из гнойного очага продуктов распада тканей, бактерий и их токсинов, находящейся в прямой зависимости от состояния первичного очага инфекции и объема хирургического вмешательства. Отмечено, что проявления синдрома эндогенной интоксикации однотипны и не зависят от причин ее возникновения, однако необходимо дифференцировать степень ее выраженности и адекватно подходить к детоксикационной терапии. Тяжесть состояния больных одонтогенным сепсисом в значительной мере опре- деляется интоксикацией, обусловливаемой не только видом возбудителя, состоя- нием макроорганизма, но и особенностями васкуляризации челюстно-лицевой области, топографо-анатомическими взаимоотношениями этой зоны. Поэтому борьба с синдромом эндогенной интоксикации представляет одну из актуальных задач комплексного лечения одонтогенного сепсиса. Учитывая современные представления о патогенезе и сущности интоксикации, особенно у больных с тяжелой формой гнойной инфекции, дезинтоксикационную терапию осуществляют введением плазмозаменителей направленного действия, ингибиторов протеолитических ферментов, глюкокортикоидов на фоне антибио- тикотерапии с одновременной хирургической санацией гнойного очага. Методы интенсивной терапии также широко применяются в лечении больных с распросграненными воспалительными заболеваниями челюстно-лицевой обла- сти, шеи и их осложнениями. Нет необходимости в детальном анализе использования форсированного диу- реза в дезинтоксикационной терапии у больных с тяжелой формой гнойной инфекции — это очевидно. В некоторых случаях, однако, перечисленные методы лечении оказываются неэффективными применительно к больным с генерализо- ванной формой гнойной инфекции. В последнее время появилось много работ, в которых авторы отдают предпо- чтение в лечении тяжелых форм гнойной инфекции экстракорпоральным методам детоксикации. Методы эфферентной терапии для лечения интоксикации гнойного проис- хождения теоретически вполне обоснованны, однако опыт их применения, судя
ОСЛОЖНЕНИЯ ГНОЙНЫХ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ 49Э по литературным данным, весьма мал, а оценку эффективности чаще проводят по субъективным критериям. Наряду с выраженным дезинтоксикационным эффектом гемосорбция, плазма- ферез и лимфосорбция сопровождаются определенными сдвигами показателей морфологического, биохимического и иммунологического статуса организма. В связи г эги л после эфферентной терапии необходимы контроль над состоянием гомеостаза и назначение адекватной заместительной терапии в виде гемотрансфу- зий. иифузий белковых препаратов, плазмозаменителей. кристаллоидных раство- ров. • ем не менее в комплексном лечении тяжелых форм острых воспалительных заб глеваний лица, глеи и их осложнений, характеризующихся выраженной инток- сикацией. методы эфферентной терапии не получили большого распространения. Помимо дезинтоксикационного лечения, у больных с тяжелой формой гнойной инфекции осуществляют целенаправленную коррекцию гемодинамических пока- зателей. так как на фоне нарушенного кровообращения эффективность лечебных мероприятий снижается или делается бессмысленной. Выбор методов и средств коррекции нарушений кровообращения у больных с тяжелой формой гнойной инфекции челюстно-лицевой области и шеи малоизучен, требует детальной разработки соответственно фазам течения заболевания. Учитывая глубокие изменения в системе гомеостаза, восстановление обменных процессов является исключительно важной задачей в лечении больных с генера- лизованной формой гнойной инфекции. Следует, однако, отметить, что коррекция нарушений белкового обмена с помощью препаратов крови, парентерального питания, использование наборов аминокислот, жировых эмульсий находят огра- ниченное применение у больных с осложнениями одонтогенной инфекции. Не определены показания к выбору методов и средств коррекции нарушений белково-аминокислотного состава крови у больных с тяжелой формой гнойной инфекции в челюстно-лицевой области с учетом фазы заболевания и показателей гомеостаза. Несомненно, патофизиологические механизмы нарушения системы гомеостаза однотипны как при хирургическом, так и одонтогенном сепсисе, однако у больных с локализацией воспалительного процесса в челюстно-лицевой области коррекция изменений электролитного состава и КОС крови требует детализации. Для больных сепсисом характерны выраженные изменения в системе гомеоста- за (гипер- и гипокоагуляция, фибринолиз, синдром ДВС). требующие постоянной коррекции. Сложный и неоднозначный характер изменений гемокоагуляции у больных тяжелой формой гнойной инфекции исключает стандартный подход к выбору методов и средств коррекции выявленных нарушений. Необходимо помнить, что нарушения системы гомеостаза у септических боль- ных многообразны и их коррекцию следует проводить средствами различного механизма действия под постоянным контролем показателей коагулограммы. Тем не менее в известной мере показательны такие обычные тесты, как протромбино- вый индекс и время свертывания, хотя они дают лишь приближенное представле- ние о происходящих изменениях в системе гемокоагуляции. У больных с прогрессирующими воспалительными заболеваниями челюстно- нцевой области, шеи и их осложнениями в целях коррекции гиперкоагуляции в основном используют гепарин. Однако ряд исследователей высказывают сомне- ния в целесообразности использования антикоагулянтов для устранения тромбо- образований. Коррекцию гемокоагуляционных нарушений при тяжелой форме гнойной инфекции проводят с учетом состояния всех звеньев нарушенного гомеостаза и включают применение не только гепарина, но и дезагрегангов. фиориноли юна и Других препаратов.
ОСЛОЖНЕНИЯ ГНОЙНЫХ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИИ ГЛАВА 14 У больных сепсисом наблюдают нар) тения иммунологической реактивности, предопределяющие использование методов иммунокоррекции в комплексном лечении этого грозного заболевания. Повышают неспецифическую резистентность организма введением пуриновых и пиримидиновых производных, бактериальных полисахаридов. Для стимуляции специфического иммунитета широко используют стафилокок- ковый анатоксин, а в целях пассивной иммунизации - иммуноглобулин человека противостафилококковый. Однако проверенные исследования состояния клеточного и гуморального иммунитета у больных с тяжелой формой гнойной инфекции ставят под сомнение целесообразность иммуностимулирующей терапии. Целенаправленную коррекцию иммунологических нарушений у больных тяже- лой формой гнойной инфекции проводят на основании тщательного анализа состояния специфического и неспецифического иммунитета. Только такой диф- ференцированный подход дает положительный эффект в комплексном лечении генерализованной инфекции. Развитие сепсиса часто сопровождается поражением внутренних органов (сеп- тическая пневмония, токсический миокардит или панкардит с развитием сердечно- легочной недостаточности, токсический гепатит, не фрит). При прогрессирующем течении генерализованной инфекции полиорганные нарушения могут домини- ровать в клинической картине заболевания и в значительной мере определять неблагоприятный исход. Несмотря на комплексный подход в лечении тяжелых форм гнойной инфекции, результаты лечения сепсиса у больных с острыми воспалительными заболевания- ми челюстно-лицевой области и шеи нельзя считать удовлетворительными. Высокий уровень летальности (48-62% и более) предопределяет дальнейшее усовершенствование методов лечения сепсиса у больных с прогрессирующими воспалительными заболеваниями челюстно-лицевой области и шеи. ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ БОЛЬНЫХ С ВОСПАЛИТЕЛЬНЫМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМ',? ЛИЦА И ШЕИ Традиционные методы лечения ограниченных воспалительных процессов челюстно-лицевой локализации, как правило, эффективны. У больных с гене- рализованной формой гнойной инфекции, что чаще наблюдают у пациентов с прогрессирующими и распространенными процессами в области лица и шеи, осложненные сепсисом, медиастинитом, вторичными внутричерепными ослож- нениями и их сочетанием, требуется интенсивная терапия. В настоящее время под интенсивной терапией понимают мероприятия, направленные на достижение устойчивого состояния и функционирования жизненно важных систем организма: кровообращения, внешнего дыхания метаболизма, иммунитета. Вполне очевидно, что мероприятия по интенсивной терапии проводят комплексно, в определенной последовательности или одномоментно и контролируют. Доказано влияние микрофлоры на развитие осложнений одонтогенной гнойной инфекции. Основными возбудителями являются грамположительные и грамотри- цательные бактерии, ассоциативная неклостридиальная микрофлора. Из особен- ностей следует отметить несовпадение микрофлоры гнойных очагов и бактерио- логических посевов культуры. Одним из важных факторов, существенно влиявших на развитие сепсиса, явля- ли синдром эндогенной интоксикации, обусловливавший степень патологиче- ских изменений в органах и системах, при .ним отклонения гомеостаза носили выраженный характер. Современное течение сепсиса имеет определенный симптомокомплекс, вклю- чающий первичный гнойный очаг, соответствующую клиническую картину забо-
ОСЛОЖНЕНИЯ ГНОЙНЫХ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ 501 левания, положительные посевы гемокультур. Тем не менее следует отметить их значительную вариабельность от формы и фазы развития одонтогенного сепсиса. Выделяют ранние, промежуточные и поздние признаки одонтогенного сепсиса, включающие определенные клинико-лабораторные показатели. Однако класси- ческий вариант клинического течения одонтогенного сепсиса встречается нечасто, наиболее отчет ливая его манифестация проявляется в поздней стадии заболевания. В основу диагностики осложнений одонтогенной инфекции положен принцип активного и целенаправленного распознавания этого грозного осложнения, не дожи- даясь прогрессирования процесса и развития генерализованной формы инфекции. Лечение больных с прогрессирующей гнойной инфекцией проводят в специали- зированных отделениях, где можно реализовать программу лечения, включаю- щую принцип патогенетически обоснованного воздействия на возбудителя инфек- ции. нарушенные звенья гомеостаза и иммунитета с обязательной хирургической санацией гнойных очагов. Метаболические основы развития и лечения полиорганной недостаточности Сегодня под полиорганной недостаточностью (ПОН) понимают тяжелую неспецифическую стресс-реакцию организма, недостаточность двух и более функ- циональных систем, универсальное поражение всех органов и тканей организма агрессивными медиаторами критического состояния с временным преобладанием симптомов той или иной органной недостаточности (легочной, сердечной, почеч- ной и т.д.). Основной особенностью ПОН является прогрессирующее повреждение органа жизнеобеспечения, когда приходится констатировать неспособность орга- на функционировать для поддержания жизненно важных функций ор1анизма и своей структуры. В развитии синдрома ПОН выделяють три основные фазы: ❖ индукционную, результатом которой является синтез целого ряда гумораль- ных факторов, запускающих реакцию системного воспалительного ответа: ❖ каскадную, сопровождающуюся развитием острого легочного повреждения, активацией каскадов калликреин-кининовой системы, свертывающей систе- мы крови и др.; • о вторичной аутоагресии. выраженной органной дисфункции и стабильного гиперметаболизма. В эту фазу организм больного теряет способность к само- стоятельной регуляции гомеостаза. В настоящее время известно уже около 200 медиаторов, инициирующих меха- низм системного воспаления. Основные из них представлены ниже. • Цитокины — низкомолекулярные белки, активирующие специфические рецепторы, расположенные на клеточных мембранах. Они сами способны вызывать каскады гуморальных реакций. • Эйкозаноиды — продукты распада арахидоновой кислоты, вызывающие развитие бронхоконстрикции. повышенную проницаемость мембран, микро- тромбоз. • Оксид азота (NO) — эндотелийрасслабляющий фактор, вазодилататор, вызы- вающий вазоплегию, часто сопровождающую клиническую картину рефрак- терного шока. • Интерфероны — низкомолекулярные белки, активирующие эндотелий, спо- собствуют выбросу других цитокинов, образованию факторов роста и т.д, ПОН следует рассматривать как наиболее тяжелую слепень синдрома системно- го воспалительного ответа (ССВО) — генерализованное воспаление, вызывающее повреждение органной функции. Клиническими критериями развития ССВО являются следующие: глава и
502 ОСЛОЖНЕНИЯ ГНОЙНЫХ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ❖ температура тела более 38 или менее 36 С; ❖ частота сердечных сокращений более 90 в минуту; ❖ частота дыханий более 20 в минуту или артериальная гипокапния менее 32 мм рт.ст.; лейкоцитоз более 12 000 в мм. или лейкопения менее 4000 в мм. или наличие более 10% незрелых форм нейтрофилов. Септический вариант ПОН можно рассматривать как результат генерализован- ного ст темного ответа организма на повреждающий фактор со вторичной орган- ной недостаточностью в ответ на инфекционную инвазию. Особенности кроет обращения и кислородного обмена Последовательность мероприятии обусловлена прежде всего расстройства- ми витальных органов и систем: сердечно-сосудистой и дыхательной. Больные, имеющие значимые отклонения, с протезируемыми функциями, с прогнозируе- мыми расстройствами жизненно важных систем организма должны наблюдаться в палатах интенсивной терапии. Мониторирование свыше 20 показателей цен- тральной гемодинамики и взаимосвязанных параметров кислородобеспечиваю- щей функции определяет сложность трактовки состояний и принятия решений у конкретных больных. До сих пор отсутствуют четкие рекомендации по наиболее универсальным гемодинамическим ориентирам. Остается неясным, насколько широко при сепсисе следует использовать расширенный мониторинг гемодина- мики (катетеризацию легочной артерии, эхокардиографию, транспульмональную термодилюцию); этот вопрос остается предметом оживленных дискуссий. Тем не менее не вызывает сомнений, что стандартные меры мониторинга (контроль АД. ЧСС. диуреза) играют первоочередную роль в коррекции гемодинамики. Так, часто падение АД. тахикардия и снижение диуреза служат важными критериями гиповолемии. Снижение насыщения крови кислородом в центральной вене менее 60% может указывать на снижение сердечного выброса. Клиническую картину гнойных заболеваний лица и шеи определяют многие фак- торы, обусловливающие широкий диапазон нарушения гомеостаза. Большое значе- ние имеют тип и выраженность отклонений показателей гемодинамики, во многом отражающих состоятельность или декомпенсацию защитно-приспособительных механизмов организма. Традиционно отклонения кровообращения разделяют на гипер- и гиподинамический варианты по состоянию показателя минутного объема кровообращения. Каждый из этих двух вариантов характеризуется вполне определенными клини- ческими проявлениями и изменением исследуемых параметров кровообращения. Гипердинамический режим кровообращения проявляется отчетливым клиниче- ским симптомокомплексом и характерными отклонениями основных показателей центральной, периферической гемодинамики и кислородного обеспечения тканей ор|анизма. В массе клинических признаков, типичных для флегмон челюстно- лицевой области, преобладают жалобы на самопроизвольные боли в челюстно- лицевом аппарате, усиливающиеся при движении нижней челюстью и сопро- вождающиеся функциональными расстройствами в виде нарушения жевания, глотания, речи, а иногда и затруднения дыхания, что определяется выраженно- стью и характером конкретной локализации и распространенностью первичного гнойного очага, симптомами общего инфекционного синдрома — это признаки гипердинамического варианта кровообращения. ^асто встречают повышенную возбудимость, эмоциональную неустойчивость, элементы агрессивности и неадекватности поведенческих реакций. Обращает на себя внимание нерезко выраженная гиперемия кожи лица с одновременной блед- ностью остального кожного покрова, особенно конечностей. Наиболее отчетлив» эти признаки выражены у больных сепсисом.
ОСЛОЖНЕНИЯ ГНОЙНЫХ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ 503 Отклонение рутинных показателей гемодинамики в виде повышения АД (снстолич я кого, диастолического и среднединамического), тахикардии типично для гипердинамического режима кровообращения. Ударный объем и ударный индекс снижены по отношению к должным показа- телям, в то же время данные, характеризующие минутный объемный кровоток, повышены. Уменьшение ОЦК и центрального венозного давления происходит за счет сни- жения объема циркулирующей плазмы, что свидетельствует о гиповолемическом состоянии. Результаты исследования кислородного обеспечения тканей у больных данной группы отражают гиповолемическое состояние с гемоконцентрацией Процент насыщения гемоглобина кислородом в артериальной крови, как правило, снижен. Пропорционально повышаются показатели индекса кислородного потока, воз- можного или реального транспорта и потребления кислорода, что подтверждает высокую потребность в нем и доставку к тканям. 11ким образом, гипердинамический режим кровообращения у больных с флег- монами челюстно-лицевой области характеризуется повышением сердечного индекса преимущественно за счет напряженного функционирования миокарда (увеличения ЧСС), а не увеличения ударного индекса на фоне умеренно повышен- ной величины ОПС. Характерным является повышение кислородобеспечения организма за счет гемоконцентрации и высоких цифр сердечного индекса, что носит компенсатор- ный характер сложившихся изменений обеспечения и потребления кислорода за счет гипердинамического состояния кровообращения. У больных с гиподинамическим режимом кровообращения общее состояние расценивается как тяжелое или крайне тяжелое. Продолжительность заболевания до поступления в стационар превышает 5 сут. В анамнезе — полная рефрактер- ность к применяемым методам лечения. Жалобы местного характера, типичные для прогрессирующих флегмон, как бы отступают на второй план и растворяются в массе обших жалоб. Среди них превалируют жалобы на изнуряющую слабость, стойкую головную боль, боли в мышцах, суставах, проливные поты, ознобы. Существенные изменения установлены в психоэмоциональной сфере и поведен- ческих реакциях больных. Больные подавлены, зачастую безразличны к своему состоянию, утрачивают веру в выздоровление. В словесный контакт вступают неохотно, отвечая односложно на поставленные вопросы. Большинство больных в сознании и ориентированы в окружающей обстановке. Редко отмечают оглушен- ность сознания, галлюцинации и бред. Кожный покров бледный, с землистым оттенком и выраженным цианозом носогубного треугольника. Характерной является мраморность верхних и нижних конечностей. Положителен симптом белого пятна. Температура тела устойчиво повышена — до 38,0 "С и более. Дыхание поверхностное, ослабленное, частота дыхания достигает 30-36 в минуту. Пульс характеризуется снижением наполнения и напряже ния с отчетли вой тахикардией до 100-120 в минуту и более. Отмечают снижение диуреза. При анализе гиподинамического состояния кровообращения больных с гноино- воспалительными заболеваниями в области лица и шеи выявлено выраженное снижение объемных показателей кровообращения. Низкие цифры минутного объема крови, несмотря на компенсаторно-обусловленную тахикардию, связаны с изначально сниженными показателями ударного объема. Как результат, данные Функции миокарда обычно меньше нормальных величин почти в 2 раза. Таким образом, клиническая картина и лабораторные показатели состояния Центральной, периферической гемодинамики, волемической картины, данные Глава ы
ГИДРА 14 504 ОСЛОЖНЕНИЯ ГНОЙНЫХ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИИ обеспечения и усвоения организмом кислорода указывают на развитие циркуля- торной гипоксии, шунтирование крови в сосудах микроциркуляторного бассейна. Количество кислорода, доставляемого тканям, несмотря на активацию ком- пенсаторных механизмов, остается пониженным, характеризуя как пониженную транспортную функцию системы кровообращения, так и повышенную потреб- ность организма в кислороде. Выявлена тесная связь клинической картины заболевания и показателей цен- трального кровообращения. В табл. 14-5 представлены клинические критерии, определяющие дифференциальную диагностику форм нарушения кровообраще- ния у больных с флегмонами челюстно-лицевой области. Данные, представленные в табл. 14-5. могут быть использованы в амбулатор- ных условиях. Так как большинство больных длительное время не обращаются за врачебной помощью, оказавшись на приеме у стоматолога имеют признаки не только развившихся флегмон, но и признаки уже начинающегося сепсиса. Важно в этой ситуации использовать экспресс-оценку, объективизировать тяжесть состоя- ния и отказаться от лечения больного в амбулаторных условиях. Таблица 14-5. Экспресс-оценка состояния кровообращения у больных с флегмонами челюстно- лицевой области Клинические признаки Гипердинамия Гиподинамия Общее состояние Тяжелое Очень тяжелое Сознание Адекватное, эйфоричное Заторможенное, негативизм Жалобы Преобладают жалобы местного характера Характерны общие жалобы Сроки заболевания От 1 до 5 сут Чаще более 5 сут Температура Субфебрильная Резко повышена или снижена Цвет кожных покровов Чаще обычный Бледный, с синюшно-землистым опенком Частота дыхания До 24 в минуту Тахипноэ 30-40 в минуту, поверх- ностное Участие вспомогательной дыхатель- ной мускулатуры Отсутствует Наблюдают Яремные вены набухшие и напря- жены Отсутствует Наблюдают Пульс Тахикардия умеренная Выраженная тахикардия АД Повышено или нормальное Понижено или субкомпенсированное Диурез Незначительное снижение Резкое снижение Форма гнойной инфекции Чаще местная Чаще генерализованная Тяжелое исходное состояние больных с гнойно-воспалительными процессами челюстно-лицевой локализации подразумевает совершенствование исследовании центральной гемодинамики и определение направленных мероприятий по профи- лактике и лечению гемодинамических нарушении в общей программе комплекс- ной терапии. В табл. 14-6 представлена картина дифференциальной диагностики гипер- и гиподинамического вариантов кровообращения, позволяющая достоверно опре- делить направленность отклонений защитно-приспособительных механизмов сердечно-сосудистой системы.
ОСЛОЖНЕНИЯ IНОИНЫХ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИИ 5Q5 Таблица 14-6. Дифференциальная диагностика гипер- и гиподинамического вариантов гемодина- мики у больных с гнойными заболеваниями лица и шеи •. Показатели гемодинамики, транспорта кислорода Гипердинамия Гиподинамия ЧСС Умеренная тахикардия Выраженная тахикардия АД Повышено или нормальное Понижено или субкомпенсированное Сердечный индекс Повышен Понижен Ударный индекс Понижен Понижен ОПС Повышено незначительно Резко повышено или умеренно снижено ОЦК Умеренно снижен Существенно снижен Центральное венозное давление Понижено Понижено или нормальное Среднее время кровотока Уменьшено Увеличено Показатели функций сердца Повышены Снижены Возможный (ВТК) и реальный (РТК) транспорт кислорода Повышен Понижен Потребление кислорода Повышено Понижено II УЯУ1Н Таким образом, клиническая картина, отражающая составные части крово- обращения, тесно коррелирует с направленностью отклонения гемодинамических показателей. Комплексный анализ жалоб, клинико-лабораторных данных, анам- неза позволяет предположить характер нарушения центрального и перифериче- ского кровообращения. Дальнейшее лечение проводят с учетом направленности и выраженности отклонения гемодинамических и кислородтранспортных пока- зателей. Выбор объема и методов коррекции кровообращения возможен при комплекс- ных исследованиях показателей кровообращения и количественной оценки степе- ни тяжести выявляемых сдвигов. В основе этих исследований лежит определение минутного объема крови и его производных, выявляющих производительность сердечно-сосудистой системы; ОЦК и его составляющих, характеризующих коли- чественное и качественное состояние внутрисосудистой жидкости, а также состоя- ние тонуса периферических сосудов (ОПС) влияющих на системное давление, с учетом показателей кислородного обмена. Объем лечебных мероприятий определяется тяжестью общего состояния боль- ных, выраженностью гемодинамических сдвигов, метаболических и иммунных нарушений. Несмотря на внешнее относительно стабильное состояние и удовлет- ворительные показатели рутинных параметров гемодинамики (АД. ЧСС, характе- ристики пульса и т.д.), проведенное обследование нередко выявляет достаточно большое количество существенно измененных показателей. Состояние больных с компенсаторно повышенным тонусом симпатоадреналовой системы на фоне обширных воспалительных процессов осложняется гиповолемической ситуацией. Дефицит ОЦК складывается за счет снижения плазменной части, возникающего в результате уменьшения энтерального питания (затруднения приема пищи и жидкости), перемещения жидкости из сосудистого сектора в межклеточное про- странство, так как нейрогуморальные механизмы, регулирующие процессы вазо- моции, вызывают увеличение фильтрации и снижение абсорбции, а также потери жидкости, связанные с перспирацией и гипертермией, Chi 'жение ОЦК и венозного возврата к сердцу приводит к нарушению сердечного выброса, еще более угнетае- мого повышением ЧСС, и времени наполнения сердца кровью. Для поддержания системного давления повышается тонус сосудов, что совместно с увеличенной вязконыо крови увеличивает постнагрузку. В настоящее время все чаще приходится сталкиваться с понятием достоверно- сти Проводимого лечения и его эффективности. При лечении cent иса. септически-
506 ОСЛОЖНЕНИЯ ГНОЙНЫХ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ГО шока, синдрома эндогенной интоксикации принято выделясь следующие важ нейшие направления в лечении больных независимо от источника инфекционное) процесса, влияющие на выживаемость: ❖ антибактериальную терапию: < инфузнойно-'трансфузионную терапию; < использование симпатомиметиков: о респираторную поддержку; < обеспечение питательными веществами. Данные компоненты интенсивной терапии приводят к стабилизации j выздоровлению пациента лишь при скорейшей и адекватной санации гнойно воспалительного очага. АНТИБАКТЕРИАЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ ОСЛОЖНЕНИЙ ОДОНТОГЕННОЙ ИНФЕКЦИИ Эффективным методом воздействия на возбудителя инфекции является анти биитикотерапия. Помимо традиционного внутримышечного и внутривенного вве дения антибиотиков, у больных используют внутриартериальное введение nyrei ретроградной катетеризации наружной сонной артерии. Основная направленность антибактериальной терапии — специфическое воз действие на болезнетворные микроорганизмы. Рациональная антибактериальная терапия возможна только тогда, когда выби рают препарат с учетом идентификации возбудителя, чувствительности к нем микрофлоры, его фармакокинетики. Необходимо создать эффективную концен 1 рацию препарата в организме при минимальной опасности развития побочны эффектов. Лечение гнойной инфекции проводят до установления бактериологическог диагноза, являющегося основанием только для коррекции антибактериально терапии. Учитывая, что при генерализованной форме инфекции этиопатологи ческий фактор многокомпонентен (грамположительная и грамотрицательна микрофлора со значительным участием анаэробных микроорганизмов), исполь зуют комбинации антибиотиков, чтобы «перекрыть» возможный бактериальны спектр инфекции. С этой целью обоснованна комбинированная антибактериальная терапия с при менением препаратов пенициллинового ряда (ампициллин, ампициллин + суль байтам, амоксициллин + клавулановая кислота), цефалоспоринов (I—IV поколение цефоперазон + сульбактам) в сочетании с препаратами, активно воздействующим на представителей неклостридиальной анаэробной инфекции. Тем не менее следу ет отметить, что до установления бактериологического диагноза комбинирован ная терапия имеет ряд неблагоприятных последствий. К ним можно прежде всег отнести суммацию побочных эффектов, свойственных каждому из антибиотике! а также дисбактериоз, который способствует развитию втодечных инфекций. Пр угрожающих жизни состояниях больным назначают карбапенемы (меропенел имипенем + циластатин), при MRS-штаммах ванкомицин, а при грамположи тельной флоре — линезолид (зивокс*). После идентификации возбудителя и определения чувствительности к оспое ным антибактериальным препаратам проводят прицельную химиотерапии Необходимо помнить о грибковой инфекции, во «можлой профилактике, котору! по современным канонам проводя т парентерально (флуконазол, вориконазол). Эффективность антибактериальной терапии зависит от постоянного контакт препарата с возбудителем в достаточной концентрации, что определяется фар макологическими свойствами антибиотиков и состоянием кровообращения очаге поражения. Поэтому обязательным условием антибактериальной терапи явеяются лечебные мероприятия, направленные на нормализацию системного регионарного кровообращения.
ОСЛОЖНЕНИЯ ГНОЙНЫХ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ 507 Принципы инфузионной и карциог.нической те| алии Поскольку причина отклонений кровообращения связана с гиповолемией, инфу- jiioiiHMo терапию проводят, стремясь повысить венозный приток крови к сердцу л м< били ювать механизм Франка Старлинга — увеличение производительности сердца на фоне повышения его кровенаполнения. Для решения этого вопроса уже в предо! 1 ?р<щионном периоде испольуют инфузии ибъемзамещающих и кристаллоид- ных растворов в дозе 15-20 мл/кг массы тела в течение 1-1,5 ч. Инфузию кристал- лоидов. чаще всего физиологического раствора до 800-1600 мл, проводят во время операции и в послеоперационном периоде. Для регидратации рекомендуют следую- щие нормы жидкости: 30-35 мл/кг в сутки. Конечно, эти цифры нельзя рассматривать как неизменные. В зависимости от ситуации они могут уменьшаться ийи. наоборот, увеличиваться. В частности, на каждый градус повышения температуры сверх 38 °C потребности в жидкости увеличиваются на 10%. Основной целью после повышения центрального венозного давления до оптимального уровня являются стабилизация КОС. улучшение микроциркуляции и восстановление адекватного диуреза. В продолжении инфузионной терапии учитывают механизмы транечинерали- зации и существующие потери внутриклеточного калия. По своему содержанию в организме калий является важнейшим катионом вну- триклеточного пространства, и его баланс зависит от многих составляющих. Чаще всего приходится сталкиваться с дефицитом калия, возникающим при нарушении КОС, проведении парентерального питания (потребность возрастает), поэтому дефицит калия у взрослых можно рассчитывать по формуле: К . (ммоль)=(К -К _)х масса тела в к.'х 0.4 Основой поддержания энергетического, электролитного и водного гомеостаза является поляризующая смесь (на 400 мл 10% глюкозы с 10-12 единицами инсу- лина добавляют 5% раствор хлорида калия от 50 до 90 мл в зависимости от кли- нических признаков и плазменной гипокалиемии), которую назначают от двух до четырех (редко) раз в сутки. Поддержание реологических свойств крови осуществляют переливанием рас- твора реополиглюкина* (400 мл) и добавлением пентоксифиллина к кристаллоид- ным растворам. Для обеспечения оптимальной вязкости крови следует поддержи- вать гематокрит в пределах 0.30-0.38. При выборе качественного состава трансфузионных сред для увеличения и поддержания внутрисосудистого объема крови отдают предпочтение растворам гидроксиэтилкрахмала (130/ 0.4). так как объемвосполняющий эффект в них соче- тается с повышением в организме сниженного онкотического давления. При инфузионной терапии регидратацию начинают с введения объемзамещаю- щих препаратов, которые в настоящий момент представлены препаратами, изго- товленными на основе желатина (гелофезпна*). и более современных и перспек- тивных средств (гидроксиэтилкрахмала. гемохес*). Для длительной инфузионной терапии необходим надежный венозный доступ, который осуществляют путем катетеризации центральных вен (бедренной, подключичной, яремной), а также достаточно часто используют метод катетеризации височной артерии с ретроград- ным проведением катетера для введения антибиотиков в общую сонную артерию. До сих пор неясно, какие из растворов (коллоиды или кристаллоиды) следует назначать, не подтверждены и благоприятные эффекты альбумина. Вероятнее всего, определяющим критерием адекватности инфузионной терапии является количество жидкости, необходимое для коррекции гиповолемии, а не ее состав. Для восстановления в первые сутки ОЦК средний объем инфузии составляет 40 60 мл/кг массы тела больного. В последующие дни объем инфе спинной тера- пии сокращают в зависимости от возможного перехода на энтеральное питание. Данных ОЦК. и он (оставляет в среднем 40 мл кг массы тела. ।пав; ы
ГЛАВА 14 508 ОСЛОЖНЕНИЯ ГНОЙНЫХ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ заболевании Нарушение кровообращения гиподинамического характера является результа- том более длительных и более выраженных расстройств патогенетических звеньев центральной гемодинамики, нарушающих гомеостаз в целом. Кроме клинической картины, однозначно указывающей на тяжелое состояние больного, рутинные клинико-лабораторные исследования указывают на грозные нарушения периферического и центрального кровотока. Как и у больных с гипердинамическим типом кровообращения, гиподина- мический также характеризуется снижением ОПК. Дополнительным фактором возникшей гиповолемии, наряду с гипертермией и анорексией, являются потери жидкости в микроцпркуляторном русле. Основным и кардинальным отличием является снижение сердечного выброса с соответс гвующими механизмами компенсации которые лишь усугубляют состоя- ние кровообращения, изнашивая запасы прочности сердечно-сосудистой системы. Как при гиповолемии, так и при снижении сердечного выброса для поддержания системного давления в результате спазма артериол и прекапиллярных сфинктеров происходит централизация кровообращения. В итоге вазоконстрикции увеличи- вается сопротивление току крови. Повышение гематокрита увеличивает вязкость крови, что приводит к нарастанию нагрузки на миокард. Обычная цепь защитно- приспособительных реакций способствует повышению АД, давления в камерах сердца, увеличению перфузии крови через спазмированные сосуды, функции миокарда по перемещению крови по сосудам. Изначальная гиповолемия и про- грессирующий процесс депонирования жидкости в межклеточном пространстве приводит к развитию и прогрессированию дефицита ОЦК. В условиях повышения нагрузки на миокард, при сокращенном времени диа- столы, когда сердце «отдыхает» и восстанавливается, на фоне продолжающегося воспалительного процесса и интоксикации, изначально повреждающей сократи- тельную функцию миокарда и поддерживающей тахикардию, организму трудно самостоятельно противостоять усугубляющимся механизмам несостоятельных компенсаторных реакций. В определенный период времени происходит надлом, или истощение, защит- ных механизмов, приводящий к нарушению гемодинамического гомеостаза. У больных с гипокинетическим типом кровообращения наблюдают выраженное снижение сердечного выброса, ведущее к снижению минутного объема крово- .обращения, несмотря на значительно увеличенную частоту сердечных сокраще- ний. Сложившаяся или возникающая сердечная недостаточность способствует накоплению крови в полостях сердца в конце систолы, повышению конечного диастолического давления, распространяющегося на венозную систему, приводя к росту центрального венозного давления, несмотря на имеющуюся гиповолемию. Повышенное центральное венозное давление увеличивает приток крови к сердцу и. повышая давление и растяжение полостей сердца, стимулирует выброс крови. При сложившейся сердечной недостаточности, повышенной нагрузке на миокард данная стимуляция лишь повышает нагрузку на сердце без создания условий на увеличение ударного или минутного сердечного выброса. В итоге преднагрузка лишь усиливает явления сердечной недостаточности, ускоряя наступление деком- пенсации. Как правило, расстройства кислотно-основного состояния не имеют значения и не требуют специальной коррекции. Нормализация периферическо- го кровообращения и восстановление ОЦК и адекватного диуреза приводит к быстрому и стабильному кислотно-основному равновесию. Однако выраженные нарушения кислотно-щелочного состояния (декомпенсированные ацидоз или алкалоз) требуют активной терапии. Расчет 5% гидрокарбоната натрия достаточ- но прост, если известен дефицит оснований (BE): (ВЕ)=ВЕхмасса тела (кг)х0,5.
ОСЛОЖНЕНИЯ ГНОЙНЫХ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ 509 Сложность и многогранность выявленных расстройств диктуют необходимость одновременно! юздси гвия на все компоненты кровообращения. При выраженном снижении сердечного выброса для удержания контрактиль- ной способности миокарда используют адреномиметики. • Добутамин. Этот препарат, обладающий адреномиметическими свойствами, широко используется для лечения сепсис-индуцированной дисфункции мио- карда и поддержания гипердинамического типа кровообращения. В данной ситуации добутамин является препаратом выбора. • Норадреналин. Основой для назначения норадреналина при сепсисе являет- ся его вазопрессорный эффект. Ранее считалось, что этот препарат следует использовать лишь как средство последнего выбора, когда исчерпаны воз- можности всех остальных катехоламинов. Однако эта концепция более не имеет права на существование. В нескольких исследованиях было убедитель- но показано, что на фоне назначения норадреналина при сепсисе достоверно повышаются диурез и клиренс креатинина. Действительно, у пациентов, не получавших норадреналин, отмечали более низкие показатели среднего АД; таким образом, основным механизмом улучшения функций почек при сепсисе на фоне инфузии норадреналина является нормализация их перфузионного давления. В связи с этим при сепсисе очень важно избегать артериальной гипотензии; неадекватное перфузионное давление более опасно, чем потенци- альные отрицательные эффекты вазопрессоров. Кроме того, при нормоволе- мии отрицательные эффекты норадреналина практически отс)’тствуют. Таким образом, по сравнению с другими вазопрессорами (допамином и адренали- ном) норадреналин является препаратом первого ряда. • Адреналин*. Некоторые авторы рекомендуют адреналин* для лечения сеп- тического шока, так как этот препарат увеличивает сердечный выброс путем стимуляции адренорецепторов и одновременно поддерживает достаточ- ный уровень перфузионного давления за счет своих а-адреномиметических свойств. Другие отмечают, что адреналин* может привести к стабилизации гемодинамики при септическом шоке в тех ситуациях, когда ее не удается достигнуть с помощью допамина или норадреналина*. Тем не менее адрена- лин* не является препаратом первого ряда при сепсисе, так как ведет к селек- тивной гипоперфузии спланхнической зоны. • Допамин. Препарат часто используют в низких дозах (1-3 мкг/кг в минуту) в качестве дополнительного средства инотропной терапии для улучшения кровоснабжения почек и кишечника. Однако эффективность этой стратегии вызывает большие сомнения. В связи с этим в настоящий момент ее больше не включают в состав рекомендуемых методов лечения сепсиса. Более того, есть данные, свидетельствующие о нежелательных эффектах допамина на спланхнический кровоток и доставку кислорода. В ряде экспериментальных исследований было показано, что на фоне инфузии допамина происходит ухудшение доставки кислорода к наиболее уязвимым участкам слизистой оболочки кишечника, что обусловлено перераспределением кровотока. Криме вышеперечисленных побочных эффектов известно, что допамин снижает кон- центрацию гормонов нейрогипофизарной зоны. Это может привести к ката- болическому состоянию, рефрактерному к общепринятой терапии. Еще один из ПобоЧЦых эффектов допамина — нарушение функции сердечно-сосгдистой системы, обусловленное его воздействием на гормоны щитовидной железы. Все эти нежелательные эффекты наиболее выра?кены при приеме высоких доз допамина. Таким образом, в настоящий момент использование допамина в ОРИТ становится ограниченным. • Ингибиторы фосфодиэстеразы. Посредством своих положительного ино- тропного и вазодилатирующего эффектов ингибиторы фосфодиэстеразы ГЛАВА 14
ГЛАВА 14 510 ОСЛОЖНЕНИЯ ГНОЙНЫХ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ повышают сердечный выброс с одновременным снижением давлений напол- нения сердца и сопротивления сосудов как большого, так и малого круга кровообращения. В связи с этим ингибиторы фосфодиэстеразы применяют в лечении острой сердечной недостаточности, особенно в тех ситуациях, когда остальные катехоламины становятся неэффективны. • Глюкокортикоиды. Назначение глюкокортикоидов в высоких дозах для терапии сепсиса в настоящий момент не имеет оснований. В крупных исследованиях, посвященных этой проблеме, не выявили положительных эффектов этих препаратов, а в одном даже отметили рост летальных исходов на фоне высоких доз гормонов. Напротив, заместительная терапия глюко- кортикоидами патофизиологически обоснованна. У больных, находящихся в критических состояниях, концентрация кортизола в плазме крови повы- шена в начале заболевания, что обусловлено стрессовой реакцией орга- низма. Позднее возникает дисфункция системы «гипоталамус-гипофиз- надпочечники». Для повышения сократительной способности миокарда, улучшения метаболи- ческих процессов в сердечной мышце, увеличения времени диастолы проводят дигитализацию. Абсолютными показанием для применения сердечных гликози- дов являются тахиформа мерцательной аритмии, сердечная недостаточность. При массивной инфузионной терапии у пожилых больных добавляют поддерживаю- щую дозу гликозидов — 0.5 мл 2 раза в сутки. Сокращение времени до оперативного лечения и приближение кровообраще- ния к стадии, способной удовлетворить ткани в кровотоке, является первоочеред- ной задачей с момента поступления больного. Снижения ОПС кровотоку достигают назначением различных сосудорасши- ряющих препаратов: спазмолитиков, нейролептиков, местных анестетиков, ган- глиоблокаторов. Применение папаверина в дозе 2 мл 2% раствора внутримышечно 3 раза в сутки носит базовый характер. В ситуациях, связанных с выраженной гиповолемией, применение блокаторов ганглиев противопоказано из-за возможности развития коллапса и остановки сердца. Поэтому при высоком ОПС используют глюкозо-новокаиновую смесь внутривенно капельно: 200 мл 5% раствора глюкозы + 200 мл 0,25% раствора про- каина (новокаина*) 2-3 раза в сутки. Инфузионную терапию проводят с учетом вышеизложенных положений. Кйчес гвенный состав подбирают исходя из данных НЬ (не ниже 100 г/л), общего белка (не ниже 60 г/л), электролитного состава плазмы, гематокрита. С одной стороны, повышение транспорта кислорода как компенсаторный меха- низм должен обеспечить повышенные потребности в кислороде и стабилизацию процессов утилизации. С другой стороны, несмотря на нормальные показатели утилизации кислорода, увеличение транспорта и потребление кислорода, поддер- жание высокого уровня потребления кислорода обеспечивают исключительно за счет повышения производительности сердечно-сосудистой системы. При гиподинамическом типе кровообращения основой проводимой терапии являются одновременное воздействие на сократительную функцию миокарда, управление сосудистым тонусом, восполнение объема жидкости и контроль про- водимого лечения на фоне традиционной терапии. Показатели кислородтранспортной функции изменяются пропорционально улучшению центральной гемодинамики и являются дополнительными маркерами состояния кровообращения. На фоне резко выраженных катаболических процессов в организме нарушения кровообращения в системе микроциркуляции более выражены. Нарушения обме- на кислорода подчеркивают взаимосвязь с системой кровообращения в целом и ее составными компонентами. Проводимая комплексная терапия и направленная
ОСЛОЖНЕНИЯ ГНОЙНЫХ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ 511 коррс кция отдельных элементов гемодинамики приводят к стабилизации обеспе- чения организма кислородом. Нарушения утилизации кислорода определяются расстройствами кровообраще- ния в мелких сосудах и эффектом шунтирования крови. Сброс артериальной крови в венозную осуществляется и в легочных капиллярах, тем самым способствуя раз- витию острой дыхательной недостаточности, артериальной гипоксемии, уменьше- нию насыщения гемоглобина кислородом. Терапия острой дыхательной недостаточности Развитие острой дыхательной недостаточности обусловлено в первую очередь развитием отека верхних дыхательных путей на фоне воспалительного процесса. Современные медицинские технологии позволяют использовать стандартные наборы для проведения экстренной крикоконикотомии или дилатационной тра- хеостомии. Превентивное наложение трахеостомы предотвращает асфиксию, облегчает лаваж трахеобронхиального дерева. При комплексной терапии и стаби- лизации пациента необходимость в трахеостомии вскоре отпадает и в плановом порядке можно деканюлировать больного и выполнить закрытие трахеостомы. Болес грозное и требующее длительной искусственной вентиляции легких осложнение возникает при развитии септической пневмонии или острого респи- раторного дистресс-синдрома. Острый респираторный дистресс-синдром взрос- лых (РДСВ) характеризуется острыми и выраженными изменениями структуры и функции легких, сопровождается тяжелой гипоксемией, дыхательной недостаточ- ностью. Прочие признаки включают формирование диффузных рентгенологиче- ских инфильтратов и повышение проницаемости альвеолярного и эндотелиаль- ного барьеров. Критерии РДСВ позволяют четко очертить крут пациентов с грозным диагно- зом, однако, несмотря на острое начало данного звена полиорганной недостаточ- ности (ПОН), существует менее выраженная гипоксемия, учитываемая в оценоч- ных шкалах MODS и SOFA (табл. 14-7). Таблица 14-7. Оценочная шкала при РДСВ М VH 'LTJ Баллы 0 1 2 3 4 Дыхание: PaO./FiO, >300 226-300 151-225 76-150 <75 Шкала тяжести поражения легких по Murray также в состоянии отразить этапы развития РДСВ или его регресса (табл. 14-8). Таблица 14-8. Шкала тяжести поражения легких по Murray Рентгенограмма Баллы Гипоксемия Баллы Инфильтратов нет 0 РаО.. FfO, >300 0 Инфильтраты в 1 квадранте 1 РаО. ТО, =225-299 1 Инфильтраты в 2 квадрантах 2 РаО НО. =175-224 2 Инфильтраты в 3 квадрантах 3 РаО RO, =100-174 3 Инфильтраты в 4 квадрантах 4 FaO RO, <100 4 Необходимость в ПДКВ, см вод.ст. Баллы Растяжимость, мл'см вод.ст. Баллы ПДКВ 0-5 0 80 0 ПДКВ 6-8 1 60-79 1 ПДКВ 9 11 2 40-59 2 ПДКВ 12 15 3 20-39 3 .ПДКВ >15 4 <19 4 Существующее понятие о синдроме острого повреждения легких (СОПЛ) более 1||чроко и охватывает круг этиологических и патогенетических проблем, в том
ГЛАВА 14 512 ОСЛОЖНЕНИЯ ГНОЙНЫХ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ числе и РДСВ, и должно вести к настороженности, профилактике и своевремен- ному началу лечения нарушения функционирования легочной системы. Однако оценка СОПЛ и РДСВ по данным рентгенографии и оксигенации артериальной крови сопряжена с целым рядом проблем, так как эти параметры часто неспеци- фичны. 1 В настоящий момент существует два не исключающих друг друга направления в лечении СОПЛ/РДСВ. Одно основано на прогрессе аппаратов для механической вентиляции легких, позволяющих минимизировать гипокапнию. Показания к ИВЛ могут возникнуть как при постепенном нарастании, так и при быстром развитии острой дыхательной недостаточности. В первом случае вопрос о респираторной поддержке можно решить на основании совокупности данных, в том числе ряде объективных тестов, можно применить методы вспомогательной вентиляции и постараться избежать ИВЛ. Во втором случае времени на долгое ожидание нет. решение необходимо принимать на основании только клинических признаков. • Характер дыхания: апноэ, нарушения ритма дыхания. • Частота дыхания: тахипноэ более 40 в минуту (если нет гиповолемии и темпе- ратура тела не выше 38,5 °C). • Другие клинические признаки: спутанность сознания, повышенная влажность кожного покрова, цианоз, артериальная и венозная гипертензия, стойкая тахикардия. • Минутный объем дыхания: прогрессирующее увеличение. • Жизненная емкость легких: прогрессирующее снижение до 12 мл/кг. • Объем форсированного выдоха: ниже 10 мл/кг. • Разрежение при вдохе из замкнутой маски: менее 25 см вод.ст. • Растяжимость легких: менее 60 мл/см вод.ст. • Сопротивление дыхательных путей: более 13 см вод.ст./л в секунду. • Ч/V,: более 0.6. • РаО2: прогрессирутощее — ниже 70 мм рт.ст. при FiOz=l,0. • PaO2/FiO2: ниже 200. • Альвеолярно-артериальный градиент по напряжению кислорода (D(A а)О2) при FiO2=l,0: более 350. • РаСО2: прогрессирующее — ниже 25 мм рт.ст. Другое направление можно охарактеризовать как нереспираторные методы лечения СОПЛ/РДСВ. Применение находят как газообразные препараты (оксид азота), ингаляционно вводимые искусственные сурфактанты, прежде всего при- родные препараты из легких быка и свиньи [порактант альфа (куросурф*)], так й синтетические препараты (сурфактант-БЛ*). Кроме этого получены оптимисти- ческие результаты внутривенного применения перфторуглеродных эмульсий пп; сепсисе одонтогенной природы. Первостепенное значение имеют клинические данные. Если состояние боль- ного не требует экстренных мероприятий, ориентироваться следует не столь- ко на абсолютные величины результатов инструментального обследования сколько на их динамику, сопоставляя ее с развитием клинических симптомов Одним из грозных состояний (по скорости развития дыхательной недостаточ- ности) является нарушение дыхания по механическому типу вследствие отек. . гортани. ..отаб* лические основы парентеральной и энтеральной подрепши С самого начала инфузионно-трансфузионной терапии необходимо определит! место парентерального питания. Шергетические потребности можно определить непрямой калориметрией основанной на том, что окисление продуктов питания сопровождается поглоще
ОСЛОЖНЕНИЯ ГНОЙНЫХ ВОьПЛЛИТЕЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ 513 нием кислорода и выделением углекислого газа. Определив потребление О, и про- дукцию СО2 за единицу времени, можно ычислит ь расход энергии (РЭ): РЭ (ккал/t) = 4.83 xVO2, где 4,83 — среднее значение калорического эквивалента кислорода (максимальная погрешность при этом составляет 8%) с учетом калорического эквивалента угле- кислого газа и выделения азота с мочой: РЭ (ккал/t) = 3,941 х VO2+ 1,106 х VCO2- 2,17 х Nmow. Формулы для определения основного обмена (00), полученные эмпирическим путем, дают приблизительную оценку основного обмена. Самыми известными из них являются уравнения Харриса-Бенедикта: для мужчин: 00 = 66 + (13,7 х МТ) + (53 х Р) - (6,8 х В); для женщин: 00 = 655 + (9,6 х МТ) + (1,8 х Р) - (4,7 х В), где МТ - масса тела (кг), Р - рост (см), В - возраст (г оды). Основной обмен также можно оценить, используя стандартные показатели основного обмена Фляйша, основанные на измерении площади поверхности тела. В норме истинный расход энергии (ИРЭ) выше, чем 00, и оценить его возмож- но, принимая во внимание ряд факторов, учитывающих возрастание энергетиче- ских затрат: ИРЭ = 00 х ФА х ФП х ТФ, где ФА — фактор активности: постельный pt жим — 1,1; полупостельный — 1,2; ходячий — 1,3; ФП — фактор повреждения: пациент без осложнений — 1,0; после операции — 1,1; перелом — 1,2; сепсис — 1,3; перитонит — 1,4; сочетанная травма + сеп- сис — 1,6; ТФ — температурный фактор: 38 °C — 1,1; 39 °C — 1,2; 40 °C — 1,3; 41 °C — 1,4. Еще одну возможность определения энергопотребностей предоставляет ревер- сивное уравнение Фика. В этом случае энергопотребность во время отдыха опреде- ляют исходя из сердечного выброса больного и артериально-венозной разности по формуле: СВ = V02/ (аО2 - вО2), где СВ — сердечный выброс, л/мин; V02 — потребление кислорода, л/мин; аО2- вО2 — артериально-венозное содержание кислорода, мл в 100 мл Венозное содержание кислорода: НЬ х венозное насыщение 02 х 1,36. Артериальное содержание кислорода: НЬ х артериальное насыщение 02 х 1,36. При этом: энергопотребности при отдыхе = V02 л/мин х 5 ккал/л х 60 мин х 24 ч, где 5 ккал/л = калорийный эквивалент 1 л кислорода. Потребность здорового человека в энергии составляет 25 ккал/кг, для постра- давших и больных после операций — 35-40 ккал/кг или 150-200 ккал на 1 г вво- димого азота. Зная калорийность препарата, потребность в количестве калорий, нетрудно рассчитать количество сухого вещества, а отсюда — выбрать концентра- цию его раствора. Ниже 20% общего числа калорий (около 100 г сухого вещества глюкозы) вво- дить нельзя, так как наступит усиление катаболизма, изменение метаболизма азотистых веществ в направлении глюконеогенеза, и мож г возникнуть кетоз. Оптимальным является покрытие 50% общего числа калорий за счет глюкозы. ЫАВА 14
I I %>/ 'J 514 ОСЛОЖНЕНИЯ ГНОЙНЫХ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ белки — 10-15%. жировые эмульсии — 35 40%. Необходимо помнить, что ами- нокислотные препараты не должны использоваться для энергетического обмена и их энергетический эквивалент должен суммироваться с расчетным показателем. Ведущее значение в питании имеет азотистый компонент. Азотистый баланс является не прямым, но. тем не менее, надежным показателем белкового обмена, и его отрицательное значение указывает на превышение потери белка над его поступлением. В практике применяют несколько методов расчета потребности в белке больного и здорового человека. В среднем здоровый человек нуждается в i течение суток в 0.7-1.0 г условного белка на 1 кг массы тела. После тяжелых травм и операции она увеличивается до 1,5-2 г на 1 кг массы тела. Зная содержание азота в препарате и помня, что коэффициент пересчета азота в белок равен 6.25. можно вычислить количество аминокислотного препарата. В больничных условиях измерение точного значения азотистого баланса редко осуществимо на практике. Однако можно использовать формулу для приблизи- тельного расчета: cyr)=N„-(N_. + 4 ♦ (N„« - N_‘ / 100 x MT x Ф)). где — поступление азота (г/сут); Nuu — азот мочевины в моче (г/сут); Nut. — азот мочевины в крови (мг/дл), н — в начале, к — в конце; МТ — масса тела (кг); Ф — фактор содержания воды в организме (для мужчин = 0.6; для женщин = 0.55). Уравнение учитывает тот факт, что азот теряется с мочой в основном (80-90%) в виде мочевины. Потери азота с мочой, но не в виде мочевины, составляют при- близительно 2 г. а через кожу и со стулом — еще 2 г (что дает 4 г в приведеннох выше уравнении). Окончательно дается поправка, учитывающая потери азота ( мочевиной, временно циркулирующей в крови (NKit). Современные технологи! предоставляют широкий выбор парентеральных сред, учитывая белковую потреб ность (15% растворы аминокислот), энергетические носители в виде 20% жиро вых эмульсий, трехкомпонентные препараты со всеми ингредиентами в адапти рованном состоянии, а также уникальные наборы всех водо- и жирорастворимы; витаминов с комплексом ежедневной потребности микроэлементов. «Голодный» режим ведения больных, то есть отсутствие поступления пищи i желудочно-кишечный тракт, ведет к повреждению энтероцитов и всех функци! пищеварительной системы (секреторной, гормональной и моторной). Имени поэтому патогенетическую и даже этиотропную основу профилактики и лечени; инфекционных осложнений составляют мероприятия, направленные на поддер жание адекватного транспорта кислорода (и не только к мозгу и сердцу, но и 1 кишечнику), защиту слизистой желудочно-кишечного тракта от повреждений i дисфункций и так называемую метаболическую поддержку. • Приоритет энтерального (естественного или зондового) питания с ислользо ванием цельного белка. • Обеспечение достаточного белкового питания (1,5-2,0 г/кг в сутки). • Дополнительное введение глутаминовой кислоты (20-40 мл 10% раствор кальциевой соли глутаминовой кислоты ежедневно). • Адекватное обеспечение энергетическими субстратами. В ходе исследований последних лет доказано, что кишечник играет централь ную роль в патогенезе развития полиорганной недостаточности при критически состояниях. Кишечник — не просто орган, отвечающий за обеспечение организм необходимыми питательными веществами, а для сохранения целостности ели зистой самого кишечника необходимо наличие питательных веществ. Кишечни выполняет эндокринную, иммунную, метаболическую и механическую барьером
ОСЛОЖНЕНИЯ ГНОЙНЫХ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ 515 функции. Стенка кишечника богато выполнена лимфоидной тканью, взаимодей- ствующей ( бактериальной микрофлорой кишечника и факторами питания. т 4зи( а < кишечника постоянно обновляется, имеет высокую степень метабо- лической активности и, таким образом, является более уязвимой для ишемии и атрофии. Высокое содержание бактерий в просвете кишечника, предрасположенность слизи! гой к ишемии, гипоксии и атрофии — все это служит основой гипотезы о бактериальной транслокации при критических состояниях. . ипоксическое повреждение слизистой желудочно-кишечного тракта приводит к перемещению эндотоксинов и бактерий в мезентеральные ли афатические узлы, а затем в кровеносные сосуды. Транслокация эндотоксина может грубо повреждать физиологические процессы, что проявляется развитием септического состояния. В наиболее тяжелой форме это проявляется в виде синдрома ПОН. В дополнение к бактериям и эндотоксинам повреждение кишечника может привести к активации нейтрофилов и выбросу мощных медиаторов системного воспаления — цитокинов, эйкозаноидов и др. Это обстоятельство усугубляет рас- стройства органной перфузии и дисфункцию. Разработка новой генерации энтеральных смесей, состоящих из ди- и гример- ных молекул липидов, углеводов и протеинов, дала толчок к проведению много- центровых испытаний по оценке эффективности питания этими диетами. Дополнительные методы лечения эндотоксикоза Появление токсемии при инфекционных процессах определяется не только продукцией и накоплением субстанций, выделяемых бактериями, или их био- трансформацией. значение имеет и резорбция продуктов распада тканей, повреж- даемых в результате жизнедеятельности возбудителей заболевания. Помимо непо- средственного воздействия в очаге возникновения на клетки измененного органа эти субстанции способствуют генерализации токсического эффекта с появлением факторов вторичной токсической агрессии. Мероприятия, используемые при выраженной эндогенной интоксикации, составляют пособия, дополняющие, активирующие или замещающие естествен- ные механизмы детоксикации. Вливание ге.модилютантов или кровезаменителей детоксикационного действия в системный кровоток считается одним из наиболее простых лечебных воздействий в плане активной детоксикации. Особенно отчет- ливо это проявляется на фоне гиповолемии и дегидратации. Значение имеет не только разведение эндогенных токсических субстанций, но и улучшение системно- го и периферического кровообращения, дезагрегация клеток крови, что оказывает нормализующее действие на метаболические процессы. Форсированный диурез (мочеотделение более обычного темпа примерно в 2 раза) при Осчрой эндогенной интоксикации является в большей степени про- филактическим мероприятием, осуществляемым преимущественно в началь- ных стадиях эндотоксикоза. Повышенное отделение мочи может форсироваться интенсивной водной нагрузкой или применением лекарственных средств, усили- вающмх недостаточный диуретический эффект инфузионной терапии. Значение имеет использование, особенно на первых этапсх. детоксикационных кровезаме- нителей. Перитонеальный диализ как метод активной детокемкщии имеет ограниченное применение, поскольку предпочтение отдают лечебным мероприятиям, основан- ным на прямом извлечении внутрисосудистой или внеклеточной жидкости, содер- жав (ей .ищотокепиы. Детоксикационный ила <м 1ферез направлен на удаление токсинов, содержащих- с>| в плазме, хотя снижение концентрации токсических суостанцнй пополняется за 1Чет поступления их из интерстиция. разгружен клеточный сектор. Несмотря на то ГЛАЬА Ы
516 ОСЛОЖНЕНИЯ ГНОЙНЫХ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ что метод является одним из наиболее безопасных способов активной детоксика- ции. снижение уровня общего белка и деплазмирование эритроцитов, сказываю- щееся на их способности переносить кислород, гемодинамические расстройства, связанные с Ьлазмоэксфузией. и соответственно выбор и объем кровезаменяющих растворов делают метод несущим соответствующие побочные реакции. Принцип экстракорпоральных сорбционных методов заключается в протека- нии крови или ее компонентов через сорбирующее устройство (массообменник), расположенное экстракорпорально. Лечебное действие является многоплановым, основным из них является прямая элиминация токсинов из циркулирующей крови и опосредованно - из циркулирующего сектора. При выраженной активации перекисного окисления липидов именно этот метод позволяет удалить из крови токсичные продукты, приостановить нарастание свободных радикалов как про- явление вторичной аутоагрессии и тем самым способствовать быстрому снижению тяжести острого эндотоксикоза. Несмотря на довольно значительный период разработки метода, проблема сорбентов (селективноегь сорбционного эффекта, совместимость сорбента с кровью, позволяющая избегать повреждения ее клеток) далека от окончательного разрешения. Степень у граты эритроцитов, лейкоцитов, тромбоцитов, лимфоцитов напрямую связаны с качеством сорбента и соблюде- нии технологии процедуры. Ни плазмо-, ни лимфосорбция не предотвращают от осложнений, связанных с реакциями организма на сам процесс гемоперфузии: озноба, гипотензии, гипоксии, сосудистого коллапса. В настоящий момент ни гемосорбция, ни плазмаферез не являются основными и достоверно эффективны- ми методами при лечении эндогенной интоксикации. Одним из перспективных решений экстракорпоральной эндогенной детоксика- ции является применение гемодиализа. Принцип основан на диффузии низкомо- лекулярных соединении по градиенту концентраций из крови в диализирующий раствор через полупроницаемую мембрану. Поддержание свободного тока крови в диализаторе обеспечивается за счет общей гепаринизации. Из существующих разновидностей операция гемодиафильтрации — наиболее мощная в детоксика- ционном плане эфферентная программа. Эта процедура включает все три физи- ческих принципа мембранного очищения крови: диффузию, ультрафильтрацию и конвекцию (выведение ультрафильтрата в большом количестве — до 30 л и более с соответствующим сбалансированным возмещением жидкости). Спектр удаляемых .веществ, многие из которых являются эндогенными токсическими субстанция- ми, значительно шире и включает вещества с молекулярной массой 50 000 Да. К особенностям метода, как и у всех экстракорпоральных вмешательств, относятся требования надежного сосудистого доступа, поддержания искусственной гемофи- лии, а также высокотехнологичное оборудование. Все виды существующих ныне гемодиализных мембран можно разделить на две группы: Хай-флакс (высокопро- ницаемые) и Лоу-флакс (низкопроницаемые). Мембраны Хай-флакс имеют ряд недостатков, обусловленых именно их высокой проницаемостью: возможность обратной фильтрации. очень высокие требования к качеству воды для гемодиа- лиза в смысле бактериальной контаминации, потеря аминокислот, высокая стои- мость. С другой стороны, именно высокопроницаемые мембраны (гидравлическая проницаемость свыше 10 мл/ч на мм. рт.ст. на м2) находят применение при деток- сикационной терапии. Длительная вено-венозная гемофильтрация и прерывистый гемодиализ считаются равноэффективными. Такая гемофильтрация обеспечивает более легкое соблюдение баланса жидкостей у гемодинамически нестабильных пациентов.
ОСЛОЖНЕНИЯ ГНОЙНЫХ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ 517 Механизмы возникновения ДВС-синдрома и способы его коррекции Как указывает З.С. Баркаган (1997), синдром диссеминированного внутрисо- судистого свертывания крови (ДВС-синдром) является неспецифическим обще- патологическим процессом, основными звеньями которого служат следующие компоненты: о- рассеянное внутрисосудистое свертывание крови с активацией и последую- щим истощением плазменных протеолитических систем — свертывающей, антикоагулянтов, фибринолитической, калликреин-кининовой; ❖ снижение тромборезистентности эндотелия и приобретение им тромбоген- ных свойств, в том числе за счет продукции тканевых белков; ❖ активация клеточного звена системы гемостаза с агрегацией, адгезией и деструкцией в зоне микроциркуляции клеток крови, механическим гемолизом и фрагментацией эритроцитов, высвобождением из тромбоцитов и лейкоци- тов активаторов свертывания крови. Этиология ДВС-синдрома очень разнообразна, и в большинстве случаев он является промежуточным звеном в развитии других патологических процессов: сепсиса, почти всех критических и терминальных состояний. Именно поэтому и терапия его должна быть комплексной. Лечение не может ограничиваться только воздействием на свертывающую систему крови, но должно быть направлено на устранение явлений шока, гипоксии, нарушений кислотно-щелочного, водного и электролитного баланса, восстановление структуры и функции микрососудов, смягчение явлений интоксикации и т.д. Поскольку ДВС-синдром развивается с большей закономерностью, необходимо немедленно подключать к комплексной терапии воздействия, направленные на нормализацию системы гемостаза. Следует отметить, что конечный результат лечения в значительной степени зависит от того, насколько рано начаты этиотропная терапия, дезинтоксикация, борьба с гипоксией и дисфункцией органов. При инфекционно-септических формах ДВС-тесты выявляют в плазме и сыво- ротке больных значительно большее количество высокомолекулярных фибрин- мономерных комплексов и ранних продуктов деградации фибринолиза, чем при неинфекционном ДВС-синдроме. В комплексе мероприятий по ликвидации ДВС-синдрома важнейшее место наряду с ранней этиотропной терапией должны занимать методы, используемые в интенсивной терапии, включающие: о противошоковые мероприятия с коррекцией гиповолемии, водно- электролитного и кислотно-щелочного гомеостаза. Трансфузионная тера- пия включает плазмозаменители волемического действия (реополиглюкин*. желатиноль. препараты гидроксиэтилкрахмала); раннее подключение ИВЛ. как правило, с положительным давлением в конце выдоха, без чего часто не удается добиться снижения гипоксии; о контроль и коррекцию диуреза; о использование гормональных препаратов, введение препаратов, улучшающих микроциркуляцию (пентоксифиллина и др.). Основа терапии собственно ДВС-синдрома — возможно более раннее и быстрое «нугривенное введение свежезамороженной плазмы (в 1-3 приема, до 1-2 л в сутки) с капельным ведением реополиглюкина* как дезагреганта и юпарина по >000 ЕД па каждые 300-500 мл криоплазмы (при ДВС-синдромах. протекающих с профузными кровотечениями, доза гепарина должна быть уменьшена до 2500 ЕД на дозу плазмы). Основная цель применения этого лечебною комплекса сосгонт в том. чтобы восстановить гемостатический потенциал крови больною путем
51 ( ОСЛОЖНЕНИЯ ГНОЙНЫХ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ уравновешивания соотношения протеаз и антипротеаз, факторов свертывания крови и антикоагулянтов, компонентов кадликреин-кичиновой и фибринолити- ческой систем с их ингибиторами. В процессе развития острого и подострого ДВС- синдрома вначале резко активируются все протеолитические системы плазмы, а затем происходит их значительное истощение и вторичное ингибирование про- дуктами протеолиза, что ранее обозначалось термином «коагулопатия потребле- ния». Все эти сдвиги в совокупности быстро делают процесс диссеминированного свертывания крови некомпенснруемым и неконтролируемым. Лишь в свежезамо- роженной плазме содержится большинство компонентов плазменных ферментных систем, необходимых для нормализации у больных с ДВС-синдромом свертываю- щей системы крови. Инфузию свежезамороженной плазмы следует применять как . можно раньше и быстрее для коррекции сдвигов в системе гемостаза. Ранний плазмалейкоцитоферез показан при инфекционно-септических ДВС- синдромах. На II и III стадии ДВС-синдрома. особенно при выраженной гипокоагуляции и геморрагиях, к терапии обязательно подключают трансфузии концентратов тром- боцитов (независимо от их исходного содержания в крови больных) по 4-6 доз в сутки и внутривенные капельные инфузии больших доз антипротеаз широкого спектра действия [например, апритинина (контрикала*) по 100-500 тыс. ЕД в сутки дробно] для блокады плазменного и лейкоцитарного протеолиза. При значительной анемизации к указанной терапии подключают трансфузии эритроцитарной массы или взвеси, с помощью которых стремятся поддержать показатель гематокрита на удовлетворительном уровне (32-36%), но отнюдь не добиваться быстрой и полной его нормализации, ибо это ведет к избыточным трансфузиям и углублению нарушений микроциркуляции в связи с ослаблением капиллярной гемодилюции. В настоящее время достаточно критически относятся к использованию фибри- ногена и препаратов сухой плазмы, так как они нередко усиливают блокаду микро- циркуляции и повышают вязкость крови. Не следует применять селективные ингибиторы фибринолиза (аминокапроновую кислоту и др.), поскольку они могут потенцировать ДВС-синдром, усиливать блокаду микроциркуляции и явления недостаточности почек, легких и других органов. В комплексной терапии ДВС-синдрома исключительно важны все упомянутые воздействия — от инфузионной и лекарственной противошоковой терапии и ИВЛ до применения гепарина, антипротеаз, трансфузий тромбоцитов, селективного • удаления лейкоцитов, своевременного подключения антибактериальных препара- тов. Такая комплексная терапия позволяет снизить во много раз как летальность больных с различными видами ДВС-синдрома, так и количество тяжелых, инва- лидизирующих осложнений. ЙММУНОМЬДУЛПРУЮЩАЯ ТЕРАПИЯ Кроме методов терапии, направленных против TNF-ct, и назначения активи- рованного протеина С, существует еще ряд подходов по иммуномодуляции при сепсисе. К ним относятся антиэндотоксиновые антитела, антитела к различным интерлейкинам, фактору активации тромбоцитов и гранулоцитарного коло- ниестимулирующему фактору. Эти направления требуют дальнейшей клинико- экспериментальной оценки и не могут быть рекомендованы в качестве стандарт- ных методов терапии сепсиса. Одним из первых в клинической практике получил признание рекомбинантный интерлейкин-2 (IL-2). Сейчас препараты на осно- ве интерлейкина-2 являются наиболее широко используемыми цитокиновыми иммуномодуляторами как у нас в стране, так и за рубежом. Преимущества цитокиновых препаратов по сравнению с дру! ими иммуном 'ДУ' ляторами очевидны:
ОСЛОЖНЕНИЯ ГНОЙНЫХ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ 51 g ❖ эфф» тивность цито| иновых препаратов подтверждена результатами между народных многоцентровых рандомизированных научных исследований (на протяжении более чем 15 лет); ❖ в настоящее время разработаны международные методические стандарты назначения цитокиновых препаратов при лечении конкретных заболеваний и иммунологических нарушений; < при применении рекомбинантных цитокинов возможны точное прогнозиро- вание и контроль иммунного эффекта; ❖ выраженность иммунотерапевтического эффекта зависит от применяемой дозы цитокинового препарата; ❖ высокая иммунотропная активность цитокинов достигается при использова- нии небольших терапевтических доз; ❖ рекомбинантные цитокины обладают намного более выраженным и селек- тивным иммунокорригирующим эффектом по сравнению с современными неспецифическими иммуномодуляторами. ИММУНОГЛОБУЛИНЫ Иммуноглобулины используют как для профилактики, так и для лечения сеп- сиса, однако результаты их применения до сих пор противоречивы. Тем не менее недавно опубликованный метаанализ продемонстрировал, что у больных с сепси- сом эти препараты способны снизить частоту летальных исходов. Более многообещающим является использование нового динамического мар- кера ПКТ, являющегося предшественником гормона кальцитонина. У пациентов с тяжелыми бактериальными инфекчиями (а также инфекцией, вызванной грибами или паразитами) при сепсисе и полиорганной недостаточности в сыворотке пыли выявлены высокие титры ПКТ. И напротив, воспалительные реакции вирусного происхождения, хронические воспалительные реакции, а также местные бактери- альные инфекции (абсцессы, пневмонии, синуситы ит.д.) совершенно не повыша- ли (или незначительно) уровень прокальцитонича. Именно поэтому представля- ется целесообразным проводить текущий контроль прикальцитонина у пациентов, которым угрожает опасность развития системной инфекции или сепсиса. ПКТ как маркер раннего распознавания сепсиса, а также дифференциальной диагностики имеет ряд преимуществ по сравнению с другими маркерами воспаления, такими как С-реактивный белок и интерлейкин-6. Эти преимущества заключаются в быстром повышении и падении концентрации ПКТ в сыворотке в зависимости от инфекционного процесса и слабовыраженном циркадном ритме. Тяжелая бактериальная инфекция индуцирует два противоположных патофи- зиологических состояния: генерализированное воспаление (гипервоспаление) и паралич иммунной системы. В рамках генерализованного воспаления эндо- и экзотоксины опосредованно вызывают усиленную активацию моноцитов, макрофагов, гранулоцитов и кле- ток эндотелия. Иммуноглобулин М (IgM) выполняет внутри иммунной системы множество различных задач: усиливает фагоцитоз бактериальных и вирусных антигенов, нейтрализует токсины и аутоантитела, активирует и регулируется, тему комплемента. По всем этим функциям он превосходит все другие классы иммуно- глобулинов. В условиях дисбаланса многих органов и конфликта иммунной системы необ- ходимо введение дополнительных агентов для нейтрализации озктериальных токсинов. В этом направлении необходимо использовать как моноклональные иммуноглобулины, так и поливалентные препараты [иммуноглобулин человека нормальный (IgG + IgA + IgM) - пентаглобин*]. Ранняя и устойчивая стабилиза- ция гемодинамических отклонении позволяет раньше использова i ь м оды деток- сикации, активнее влиять на иммунную систему (ультрафиолетовое облучение I ПАЙА 14
'•BA ’ 520 осложнения ГНОЙНЫХ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ заболевании крови). Грануляция раневой поверхности является хорошим маркером, отражая улучшение микроциркуляции и в конечном итоге заживление ран. Большое количе- ство работ посвящено хорошо известному и широко применяемому в клинической практике препарату пентоксифиллину (тренталу*. пентилину*). Пентоксифиллин потенцирует противовоспалительное действие аденозина, простациклина и про- стагландинов класса Е за счет синергизма при воздействии на циклический АМФ. Благодаря этому механизму пентоксифиллин ингибирует выработку свободных радикалов полиморфноядерными нуклеарами, агрегацию тромбоцитов и снижает плазменную концентрацию фактора некроза опухоли и интерлейкина-6. Интерес представляют биологические эффекты озона при полиорганной недо- статочности, которые можно разделить на две большие группы. К первой группе относят локальные механизмы лечебного действия озона, заключающиеся в его дезинфицирующем действии в отношении бактерий, вирусов и грибов. Антибактериальное действие озона реализуется в основном за счет окис- ления фосфолипидов и липопротеидов плазматической мембраны микроорганиз- мов с последующим нарушением процессов жизнеобеспечения и размножения микроэрганизмов. Наиболее выраженный антибактериальный эффект отмечают при использовании концентраций озона свыше 0,9 мг/л, однако и при значитель- но меньших концентрациях наблюдают потерю микроорганизмами патогенных, гинкториальных, морфологических и биохимических свойств. Особенно ценным является то, что в ряде случаев применение озона оказывается эффективным для подавления антибиотике- и антисептикоустойчивых штаммов микроорганизмов, и, кроме того, озон потенцирует действие антибактериальных препаратов. Ко второй группе относят метаболические механизмы озонотерапии,, ведущие к повышению кислородного баланса организма, усилению синтеза ряда биологи- чески активных субстанций, активизации системы иммунной защиты, улучшению реологических и кислородтранспортных функций крови. При введении в организм озонированных растворов происходит купирование ацидоза. Содержание раство- ренного О3 активизирует тканевое дыхание. Важным вопросом при использовании озонотерапии является степень токсич- ности озона. В клинических условиях озон применяют в виде озон-кислородной смеси, при этом соблюдение отработанных границ концентраций и доз озона прак- тически полностью исключает возникновение токсических реакций. Применение различных методов позволяет значительно улучшить результаты лечения больных. Обладающий широким регулируемым спектром лекарственного действия (антибактериальным, антигипоксантным, иммуномодулирущим и др.), озон позволил в ряде случаев добиться успеха там, где оказались неэффектив- ными другие лекарственные средства. Конечно, это не значит, что озонотерапия во всех случаях должна рассматриваться как альтернатива антибиотикогерапии. гипербарической оксигенации или какого-либо другого метода лечения. Речь идет о разумном, по соответствующим показаниям, дополнении к комплексной программе лечебных мероприятий у каждого конкретного больного различных методик озонотерапии в целях улучшения результатов лечения и получения соот- ветствующего экономического эффекта. Летальность при осложнениях одонтогенной инфестцсит В настоящее время провести сравнительный анализ летальности при сепсисе на основании данных литературы чрезвычайно сложно. Это объясняется весьма широкой трактовкой понятия «сепсис?» различными авторами и разнородностью анализируемых групп больных. Общая летальность, по данным многих авторов, остается высокой и колеблется от 30 до 60%. Однако она отражает усредненные ци<Ьры и вряд ли может служить критерием оценки тяжести сепсиса и эффектив- ности его лечения. Известно, что петальность зависит и резко меняется от возраста
ОСЛОЖНЕНИЯ ГНОЙНЫХ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ 521 боль ых. вида возбудителя, степени тяжести септического процесса и фазы его развития. В клинике челюстно-лицевой хирургии лечились 283 больных одонтогенным сепсисом, из них умерли 52, то есть общая летальность составила 18,5%. Влияние возраста больных на частоту заболеваемости сепсисом и летальность при нем общеизвестны. По наблюдениям, значительно преобладали больные в возрасте от 30 до 55 лет, что составило 75,6%. При этом летальность больных старше 50 лет была в 2 раза выше, чем у более молодых больных. По данным литературы, значительное влияние на летальность при сепсисе ока- зывает вид возбудителя и общепринятым является мнение о меньшей летальности при грамположительном сепсисе, чем при грамотринательном. Так, летальность при грамположительной септицемии составила 39%, тогда как при грамотрица- тельной — 49%. Некоторые исследователи обращают внимание на высокую летальность при полибактериальном сепсисе (63,5%) и меньшую — при грамположительном (31,9%) и грамотрицательном (19,5%). Оценивая данные, необходимо подчеркнуть, что при прочих равных условиях (возраст, сопутствующие заболевания, характер гнойного очага, способы лечения и т.д.) летальность при одонтогенном сепсисе зависит прежде всего от тяжести состояния больного на момент поступления, фазы заболевания и способов общего и местного лечения. Тем не менее следует отметить, что лечение больных с осложнениями одонто- генной инфекции требует дальнейшей разработки с решением организационно- методических (организация регионального центра по лечению больных с тяжелой формой гнойной инфекции, обучение узких специалистов основам сепсисологии, научно-исследовательское углубленное исследование системы гомеостаза у боль- ных с измененной реактивностью организма, прогнозирование течения одонто- генного сепсиса у больных с терминальной или декомпенсированной фазой забо- левания), лечебных (разработка унифицированных программ ранней диагностики и лечения больных одонтогенным сепсисом, совершенствование методов общего и местного лечения больных одонтогенным сепсисом, реабилитация и диспансери- зация больных одонтогенным сепсисом) задач. Таким образом, осложнения острой одонтогенной инфекции, в том числе гене- рализованная инфекция, занимают определенное место. Генерализованная форма одонтогенной инфекции имеет характерные клинические признаки, обусловлен- ные топографо-анатомическими особенностями лица и шеи. Наиболее часто осложнения гнойной инфекции встречаются у больных в возрасте от 40 до 55 лет. Наблюдают тесную взаимосвязь в частите развития генерализованной инфекции у больных с сопутствующими заболеваниями, осо- бенно с патологией эндокринной системы, полиаллергией, страдающих хрониче- ским алкоголизмом и наркоманией. При генерализованной форме рекомендуют использовать классификации А.М. Светухина (19^0). Для совершенствования диагностики и лечения одонтогенной гнойной инфекции следует использовать программу компьютерного обеспечения ранней диагностики, прогнозирования и лечения генерализованной формы инфекции Одним из важных факторов, существенно влиявших на развитие сепсиса, был синдром эндогенной интоксикации, обусловливавший степень патологических изменений в органах и системах, при этом отклонения гомеостаза носили выра- женный характер. Современное течение сепсиса имеет определенный симптомокомплекс, вклк чающий наличие первичного гнойного очага, соответствующую клиническую картину заболевания, положительные посевы гемокультур. Тем не менее следует отметить зна- чительную их вариабельность от формы и фазы развития одонтогенного сепсиса. ГЛАВА
522 ОСЛОЖНЕНИЯ ГНОЙНЫХ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИИ ГЛАВА 14 Следует выделять ранние, промежуточные и поздние признаки одонтогенног сепсиса, включающие определенные клинико-лабораторные показатели. Однак классический вариант клинического течения одонтогенного сепсиса встречаете нечасто, наиболее отчетливая манифестация его проявляется в поздней стади заболевания. В основу диагностики осложнений одонтогенной инфекции должен быть поле жен принцип активного и целенаправленного поиска этого грозного осложнен™ не дожидаясь прогрессирования процесса и развития генерализованной форм инфекции. Лечение таких больных надо проводить в специалп тированных отделениях, г/ можно реализовать программу печения, включающую принцип патогенетическ обоснованного воздействия на возбудителя инфекции, нарушенные звенья гомег стаза и иммунитета, с обязательной хирургической санацией гнойных очагов. Лечение больных сепсисом требует дальнейшей разработки с решением сл< дующих задач: организационных (создание специализированных центров, об’ чение узких специалистов основам сепсисологии) и научно-исследовательскг (изучение системы гомеостаза у больных с измененной реактивностью организм разработка унифицированных программ по диагностике и лечению септическг больных, совершенствование методов общего и местного лечения), реабилитацг и диспансеризации больных одонтогенным сепсисом. СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ Рябов Г.А. Синдромы критических состояний. — М.: Медицина. 1994. - 368 с. Баркаган З.С. Узловые вопросы комплексной терапии острого и подострого ДБ синдрома / Вестник интенсивной терапии. - - 1992. - № 1. — С. 11 16. Гельфанд Б.Р. и др Антимикробная терапия хирургических инфекций // В кн. Клиническ хирургия '/ 11од ред. В.С. Савельева. А.И. Кириенко. — Т. 1. — М.: ГЭОТАР-Медиа. 2008. С. 508-535 Горюнов С.В. и др. Гнойная хирургия: Атлас. — М.: Бином. 2004. — 556 с. Гостищев В.К. Оперативная гнойная хирургия: Руководство для врачей. — М.: Медицш 1996. - 416 с. Губин М.А., Харитонов А.М. Прогрессирующие воспалительные заболеваю Одонтогенные воспалительные заболевания / Под ред. Т.Г. Робусговой. — М.: Медицш 2006. - С. 375- 481. Избранный курс лекций по гнойной хирургии Под ред. В.Д. Федорова. А.М. Свегухина М.: Миклош. 2007. — 264 с. Лейдерман И Н. Синдром полиорганной недостаточности (ПОН). Метаболические oci вы // Вестник интенсивной терапии. — 1999. — № 2. С. 8 13. Лейдерман И.Н. Синдром полиорганной недостаточности. Метаболические основы Вестник интенсивной терапии. - 1999. - № 3. - С. 13-17 Руднов В.А. Сепсис: современное состояние проблемы: Учебно-методическое пособие Екатеринбург. 2000. - 28 с. Кассиль В.Л., Лескнн Г.С., Выжигина М.А. Респираторная поддержка. — М.: Медицп 1997. - 320 с. Молчанов И.В.. Афонин Н.И.. Горбачевский Ю.В.. Гольдша О.А. Плизмозамещаюн растворы на основе желатина - все в прошлом' // Вестник интенсивной терапии. 1999 № 3. - С. 5-8. Ермоленко С.В. Варианты нарушении системш >й гемодинамики и кислородного бюд; та у больных с гнойными заболеваниями лица и шеи и принципы их коррекции: Автор лис.... канд. мед. наук. - Воронеж, 1998. - 24 с. Ерюхин И. А., Шляпников С. А. Воспаление, инфекция сепсис //В кн. Клиничес хирургия / Под ред. В.С. Саве ,ьена. А.П. Кириенко - Т. 1. - М.: ГЭО1 АР-Медиа. 2008 С. 489-507. Интенсивная терапия: пер. с англ., доп. / Гл. ред. А.И. Мартынов - М.: ГУ 01 Медицина. 1998. 639 с. I
ОСЛОЖНЕНИЯ ГНОЙНЫХ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ 523 Румни’дс гко по церебральному и штералыюму питанию/ Под ред. И.Е. Хорошилова. - СПб.: Нордмел-Издат. 2000. - 376 с. Кек по юнко Л Гуреви । К.ЯI.. Лыткин М.И. Интенсивная терапия послеоперационных осложнении. СПб/. СпсцЛнт. 2000. - 575 с. Губин М Л. Диагностика и лечение острых прогрессирующих воспалительных заболева- нии челки I но-лицевой области, шеи их осложнений: Дис. ...д-ра мед. наук. - М.. 1987. — В.пазии А.В.. Лобаков А.И.. Фомин А.М. Гемофильтрация при синдроме полиорганиой недостаточности у больных с перитонитом. - М.: М-Око. 1.997. - 137 с. Dellinge- К Р.. Carlet J.M.. Masur Н. et al. Surviving Sepsis Campaing: Guidelines for manage- ment ol severe sepsis and septic shock // Intensive Care Medicine. - 2004. — N 30. - P. 536-555. « I.'!
Глава 15 Заболевания и поражения нервов лица и челюстей В практике хирургической стоматологии в области лица и челн стей часто наблюдают проявления поражений нервной систем! чаще всего — болевые синдромы черепных нервов. Существует рт классификации, систематизирующих поражения черепных нерво Соответственно МКБ-10 VI класс «Болезни нервной системь включает поражения отдельных нервов, нервных корешков и спл тений: G50. Поражения тройничного нерва (G50.0. Невралгия тро: ничного нерва; G50.1. Атипичная лицевая боль; G50.8. Друп поражения тройничного нерва; G50.9 Поражение троинично нерва неуточненное). G51. Поражения лицевого нерва. G52. Поражения других черепных нервов (G52.1. Поражения яз1 коглоточного нерва; G52.3. Поражения подъязычного нерва). При различных поражениях черепных нервов встречается мно синдромов, синонимы которых не приведены в МКБ-10. Среди различных по этиологии и патогенезу поражений чере ных нервов различают соматогенные и неврогенные. Соматогенш поражения связаны с заболеваниями зубов, слизистых оболоч полости рта, ЛОР-органов, глаз, а также могут быть отраженны! при заболеваниях внутренних органов; неврогенные — быва1 типичными и атипичными. Типичные прозопалгии (лицевые бол наблюдаются в виде пароксизмальных невралгий черепных нерв» тройничного, языкоглоточного, верхнегортанного. Атипичные пр зопалгии проявляются в виде виетативно-сосудистых поражен при краниальной невропатии, интракраниальных процессах, за! леваниях ЦНС. При диагностике поражений черепных нервов определенное 31 чение имеет психологическое обследование. Изучение преморбт ных факторов, личностного восприятия болезни, социальной ад; тации пациента, а также особенностей вегетативной иннервап лица способствует распознаванию неврологических заболевай и дифференциальной диагностике их со сходными болезнями стоматологической практике чаще всего приходится лечить тиш ные невралгии тройничного, языкоглоточного, лицевого и дру’1 нервов, невриты и нарушения проводимости, выражающие» парезах и параличах мимической мускулатуры. Наблюдают так невралгический, невропатический, полиневрический и другие а
ЗАБОЛЕВАНИЯ И ПОРАЖЕНИЯ' IFPBOB ЛИЦА И ЧЕЛЮСТЕЙ 525 дромы с тиолового, над< вольного уровня. Лечат такие поражения различными снос обами, в том числе хирургическими. Тройничный нерв — смешанный: его двигательная часть иннервирует всю жевательную мускулатуру, а чувствительная обеспечивает болевую, тактиль- ную и другие виды чувствительности лица и полости рта. Периферические ветви этих двух частей складываются в три основных ствола, или ветви. Первая ветвь тройничного нерва (глазной нерв) поражается преимущественно при вирусных инфекциях, в том числе при герпесе, когда развивается так называе- мая постгерпетическая невралгия. Вторая ветвь тройничного нерва (верхнече- люстной нерв) делится на периферические ветви, из которых наиболее важен подгла 1НИЧНЫЙ нерв. Третья ветвь тройничного нерва (нижнечелюстной нерв) является смешанной и включает чувствительные и двигательные волокна. Для функционирования тройничного нерва большое значение имеет его кровоснаб- жение. Оно осуществляется от ветвей как внутренней сонной, так и внутрен- ней и средней оболочных артерий. Специалисты указывают, что поражение тройничного нерва появляется при сужении костных каналов и компрессии нерва. Причиной могут быть также сосудистые нарушения системы нерва, что характерно для нарушений трофики при церебральной ишемической атаке, сердечно-легочной недостаточности, атеросклерозе, гипертонической болезни. При таких заболеваниях болевые синдромы наблюдаются у пациентов старшей возрастной группы. Лицо, челюсти, органы полости рта получают иннервацию от двигательных, чувствительных, вегетативных (симпатических и парасимпатических) нервов. К чувствительным нервам, иннервирующим кожу лица, мягкие ткани и органы поло- сти рта. челюсти, относятся тройничный, языкоглоточный, блуждающий нервы и ветви, идущие от шейного сплетения (большой ушной и чалый затылочный нервы). В области лица по ходу ветвей тройничного нерва располагаются пять вегетативных нервных узлов: ❖ ресничный (ganglion ciliare): ❖ крылонебный (ganglion pterygopalatinum): о- ушной (ganglion oticum): о- поднижнечелюстной (ganglion submandibulare): о подъязычный (ganglion sublignale). С первой ветвью тройничного нерва связан ресничный узел, со второй — кры- лонебный, с третьей - ушной, поднижнечелюстной и подъязычный нервные узлы. Симпатические нервы к тканям и органам лица идут от верхнего шейного симпа- тического узла ПОРАЖЕНИЯ ТРОЙНИЧНОГО НЕРВА 1ройничный нерв имеет сложную топографическую анатомию, что определяет разнообразие клинических проявлений при поражении периферических ветвей, крупных и мелких сплетений, центральных анатомических структур, вплоть до тройничного узла. Невралгия тройничной нерва Невралгия тройничного нерва (тригеминальная невралгия) (код по МКБ-10 G5O.Q) наиболее часто встречаемое в стоматологии расстройство чувстви- тельности, которое проявляется приступообразными ролями в зоне иннервации пор 1женпого нерва. Невралгия тройничного нерва связана с нарушением функций к|>ферентных волокон анимальной (соматической) и вегетативной нервной систе- мы. Во шикающее при этом в каком-либо звене системы тройничного нерва воз- буждение порождает болевые импульсы. Поток этих импульсов распространяется
526 ЗАБОЛЕВАНИЯ И ПОРАЖЕНИЯ НЕРВОВ ЛИЦА И ЧЕЛЮСТЕЙ как в диэнцефальную область (гипоталамус), так и в чувствительные ядра коры головного мозга. Болевое ощущение формируется в коре головного мозга. В ответ на болевое раз- дражение в ЦНС происходят изменения. Вначале болевое ощущение кратковре- менное и вызывает в организме малозаметные сдвиги. Не прекращаясь и становясь длительным (хроническим), болевой синдром при невралгии тройничного нерва создает в коре головного мозга стойкий очаг возбуждения, активизация которого происходит при любых добавочных раздражениях. АНАТОМИЯ Тройничный нерв (;?. trigeminus) — смешанный. В нем содержатся двига- тельные. чувствительные и парасимпатические секреторные нервные волокна. Чувствительную иннервацию органы полости рта в основном получают от трой- ничного нерва. ' От тройничного нерва отходят три ветви; ❖ глазной нерв; ❖ верхнечелюстной нерв; ❖ нижнечелюстной нерв. Первая ветвь тройничного нерва — глазной нерв (п. ophthalmicus) — чувстви- тельный, в иннервации челюстей и тканей полости рта участия не принимает. Вторая ветвь тройничного нерва — верхнечелюстной нерв (л. maxillaris) — ч}вствительный. выходит из полости черепа через круглое отверстие (foramen rotundum) в крыловидно-небную ямку (fossa pterygopalatina), где отдает ряд вет- вей. Подглазничный нерв (л. infraorbitalis) — продолжение верхнечелюстного нерва после отхождения от последнего скулового и скулового нерва и скулолицевой ветви. Из крыловидно-небной ямки через нижнюю глазничную щель входит в глазницу, где ложится в подглазничную борозду (sulcus infraorbitalis), проходит в подглазничном канале (canalis infraorbitalis) и через подглазничное отверстие (foramen infraorbitalis) выходит из глазницы, разделяясь на конечные ветви, обра- зующие «малую гусиную лапку» (pes anserinus minor). Последняя разветвляется в области кожи и слизистой оболочки верхней губы, нижнего века, подглазничной области, крыла носа и кожной части перегородки носа. Б крыловидно-небной ямке от подглазничного нерва отходят задние верхние луночковые ветви (rr. alveolares superiores posteriores) в количестве 4-8. Меньшая час гь из них не входит в толщу костной ткани и распространяется вниз по наружной поверхности бугра верхней челюсти по направлению к альвеолярному отростку. Они оканчиваются в надкостнице верхней челюсти, прилежащей к альвеолярному отростку, слизистой оболочке щеки и десны с вестибулярной стороны на уровне больших и малых коренных зубов. Большая часть задних верхних альвеолярных ветвей (rr. alveolaris superiores posteriores) через верхние альвеолярные отверстия (foramina alveolaria pusteriora) проникают в альвеолярные каналы (canales alveo- lares), из которых выходят на наружную поверхность верхней челюсти и входят в ее костные канальцы. Эти нервы иннервируют бугор верхней челюсти, слизистую оболочку верхнечелюстной пазухи, верхние большие коренные зубы, слизистую оболочку и надкостницу альвеолярного отростка в пределах этих зубов. Задние верхние альвеолярные ветви принимают участие в образовании заднего отдела верхнего зубного сплетения. В крыловидно-небной ямке, реже в заднем отделе подглазничной борозды, от подглазничного нерва отходит средняя верхняя альвеолярная ветвь (г. alveolaris superior medius). Иногда она представлена двумя стволиками. Эта ветвь проходит в толще передней стенки верхней челюсти и разветвляется в альвеолярном отростке. Принимает участие в образовании среднего отдела верхнего зубного сплетения.
ЗАБОЛЕВАНИЯ И ПОРАЖЕНИЯ НЕРВОВ ЛИЦА И ЧЕЛЮ7ГЕЙ 527 Имеет анастомозы с передними и задними верхними альвеолярными ьетвями. Иннервирует ерхние малые коренные зубы, сизиггую оболочку альвеолярного отростка и десны с вестибулярной стороны в области этих зубов. В переднем отделе подглазничного канала от подглазничного нерва отходят передние верхние альвеолярные ветви (rr. alveolares superiores antenores) — 1-3 стволика. Эти ветви могут, однако, отходить от подглазничного нерва на всем про- тяжении подглазничного канала или борозды, на уровне подглазничного отвер- стия и даже после выхода основного ствола из Hf-ro. Стволики переднего альвео- лярного нерва могут выходить в одном канале (подглазничном) с подглазничным нервом или располагаться в отдельном костном канале. Проходя в толще передней стенки верхней челюсти медиальнее средней верхней альвеолярной ветви, перед- ние верхние альвеолярные ветви принимают участие в образовании переднего отдела верхнего зубного сплетения. Они иннервируют резцы и клыки, слизистую оболочку и надкостницу альвеолярного отростка и слизистую оболочку десны с вестибулярной стороны в области этих зубов. От передних верхних альвеолярных ветвей отходит носовая ветвь к слизистой оболочке переднего отдела дна носа, которая анастомозирует с носонебным нервом. Задние, средняя и передние верхние альвеолярные ветви, анастомозируя между собой, образуют в толще стенок верхней челюсти верхнее зубное сплетение (plexus dentalis superior). Оно располагается в толще альвеолярного отростка верхней челюсти по всей длине над верхушками корней зубов, а также в верхних его отде- лах в непосредственной близости от слизистой оболочки верхнечелюс гной пазухи и анастомозирует с таким же сплетением другой стороны. От верхнего зубного сплетения отходит ряд ветвей: ❖ верхние зубные ветви (rr. dentales superiores). идущие к пульпе зубов; ❖ периодонтальные и верхние десневые ветви (rr. periodontales et gingivales supe- riores). иннервирующие периодонт зубов и ткани десны; ❖ межальвеолярные ветви, идущие к межальвеолярным перегородкам, где от них отходят веточки к периодонту зубов и надкостнице челюсти; ❖ ветви к слизистой оболочке и костным стенкам верхнечелюстной пазухи. Веточки от заднего отдела зубного сплетения разветвляются в области больших коренных зубов, от среднего отдела — в области малых коренных зубов, от перед- него — в области резцов и клыка. От подглазничного нерва после выхода и? подглазничного отверстия отходят; ❖ нижние вековые ветви (rr. palpebrales inferiores). иннервирующие кожу нижне- го века: ❖ наружные носовые ветви (rr. nasales extend)', о внутренние носовые ветви (rr. nasales intend), иннервирующие слизистую обо- лочку преддверия носа: ❖ верхние губные ветви (rr. labiates superiores). иннервирующие кожу и слизи- стую оболочку верхней губы до угла рта. Эти группы ветвей имеют связи с ветвями лицевого нерва. В крыловидно-небной ямке от верхнечелюстного нерва отходит скуловой нерв (п. 'vgomaticus). Он проникает в глазницу через нижнюю глазничную щель, затем через скулоглазничное отверстие (foramen zygomaticoorbitate) входит в толщу ску - ловом кости, где разделяется на две ветви — скулолицевую {ramus zygoma' hs) и скуловисочную (ramus zygomaticotemporalis). Эти ветви через одноименные отверстия выходят из нее, разветвляясь в коже скуловой области, верхнего отдела щеки и наружного угла глазной щели, переднего отдела височной и заднего отдела лобной областей. Скуловой нерв имеет связь с лицевым и слезным нерв imp В крыловидно-небной ямке от нижней поверхности верхнечелюстного нерва отходят ветви к крылонебному узлу, давзя начинающимся от него нервам чувстви- тельные волокна. Значи гельная часть волокон проходит по наружной поверхности ГЛАВА 15
'.а» 528 ЗАБОЛЕВАНИЯ И ПОРАЖЕНИЯ НЕРВОВ ЛИЦА И ЧЕЛЮСТЕЙ узла, не прерываясь в нем. Крылонебный узел (ganglion pterygopalaunum) является образованием вегетативной нервной системы. Парасимпатические волокна он получает от коленчатого узла (ganglion geniculahim) лицевого нерва в виде большо- го каменистого нерва (п. petrosas major). Симпатические волокна узел получает от симпатического сплетения внутренней соиной артерии в виде глубокого камени- стого нерва (п. pdrosus profundus). Проходя по крыловидному каналу, большой и глубокий каменистые нервы соединяются и образуют нерв крыловидного канала. От узла отходят ветви, включающие секреторные (парасимпатические и симпати- ческие) и чувствите вьные волокна: глазничные, задние верхние и нижние носовые ветви, небные нервы. - Глазничные ветви (rr. orbit ales) разветвляются в слизистой оболочке задних ячеек решетчатого лабиринта и клиновидной пазухи. Задние верхние носовые ветви (rr. nasales posteriores superiores) входят в полость носа из крыловидно-небной ямки через крыловидно-небное отверстие (fora- men sphenopalatinum) и разделяются на две группы: латеральную и медиальную. Латеральные ветви (rr. laterates) разветвляются в слизистой оболочке задних отде- лов верхней и средней носовых раковин и носовых ходов, задних ячеек решетча- той пазухи, верхней поверхности хоан и глоточного отверстия слуховой трубы. Медиальные ветви (rr. mediates) разветвляются в слизистой оболочке верхнего отдела перегородки носа. Наиболее крупная из них — носонебный нерв (п. naso- palatinus). Он идет между надкостницей и слизистой оболочкой перегородки носа вниз и вперед к резцовому каналу (canalis incisivi). где анастомозирует с одноимен- ным нервом другой стороны и через резцовые отверстия (foramina incisiva) выхо- дит на твердое небо. Проходя по резцовому каналу (иногда до входа в него) нерв отдает ряд ветвей, анастомозирующих с передним отделом верхнего зубного спле- тения. Носонебный нерв иннервирует треугольный участок слизистой оболочки твердого неба в переднем его отделе между клыками. Нижние задние латеральные носовые ветви (rr. nasales posteriores inferiores lat- erals) входят в большой небный канал (canalis palatinus major) и выходят из него через мелкие отверстия. Они проникают в носовую полость, где иннервируют слизистую оболочку нижней носовой раковины, слизистую оболочку нижнего и среднего носового хода и верхнечелюстной пазухи. Двигательные волокна идут от лицевого нерва в составе большого каменистого ' нерва. Небные нервы (пп. palatini) идут от крылонебного узла через большой небный канал (canalis palatinus major) и образуют три группы нервов: большой небный нерв, малые небные нервы, верхние альвеолярные нервы. Большой небный нерв (л. palatinus major) — самая крупная ветвь, выходит на твердое небо через большое небное отверстие (foramen palatinus major), где иннер- вирует задний и средний отделы слизистой оболочки твердого неба (до клыка), малые слюнные железы, слизистую оболочку десны с небной стороны, частично слизистую оболочку мягкого неба. Малые небные нервы (пп. palatini minores) выходят через малые небные отвер- стия. Разветвляются в слизистой оболочке мягкого неба, небной миндалины. Кроме того, они иннервируют мышцу, поднимающую мягкое небо (m. levator veli palatine), мышцу язычка (т. uvula) Третья ветвь тройничного нерва нижнечелюстной нерв (л. mandibularis). Он является смешанным: содержит чувствительные и двигательные волокна. Нижнечелюстной нерв выходит из полости черепа через овальное отверстие и в подвисочной ямке разделяется на ряд ветвей. С некоторыми из них связаны узлы вегетативной нервной системы: с внутренним крыловидным и ушно-височным нервами — ушной узел (ganglion oticum), с язычным нервом — поднижнечелюст- ной узел (ganglion submandibulare), с подъязычным нервом (л. sublingualis), ветвью
ЗАБОЛЕВАНИЯ И ПОРАЖЕНИЯ НЕРВОВ ЛИЦА И ЧЕЛЮСТЕЙ 5?9 язышою нерва подъязычный узел (ganglion sublinguale). От этих узлов идут постганглионарные парасимпатические секреторные волокна к слюнным желе- зам и вкусовые к вкусовым сосочкам языка. Чувствительные ветви составляют большую часть нижнечелюстного нерва. Двигательные волокна от третьей ветви трдиничного нерва идут к мышцам, поднимающим нижнюю челюсть (жеватель- ным мышцам). Жевательный нерв (л. massetericus) преимущественно двигательный. Нередко он имеет общее начало с другими нервами жевательных мышц. Отделившись от основного ствола, жевательный нерв идет кнаружи над верхней головкой лате- ральной крыловидной мышцы, затем по ее наружной поверхности и через вырезку нижней челюсти входит в жевательную мышцу, направляясь к ее переднему углу. От основного ствола отходят веточки к мышечным пучкам. Перед входом в мышцу жевательный нерв отдает тонкую чувствительную вивь к ВНЧС. Передний глубокий височный нерв (л. temporalis profundus anterior), отделившись вместе со щечным нервом, проходит кнаружи над верхним краем латеральной крыловидной мышцы. Обогнув подвисочный гребень, он ложится на наружную поверхность чешуи височной кости. Разветвляется в переднем отделе височной мышцы, входя в нее с внутренней поверхности. Средний глубокий височный нерв (л. temporalis profundus medius) непостоянный. Отделившись кзади от переднего глубокого височного нерва, он проходит под подвисочным гребнем (crista infratemporalis) на внутреннюю поверхность височной мышцы и разветвляется в ее среднем отделе. Задний глубокий височный нерв (л. temporalis produndus posterior) начинается кзади от среднего или переднего глубокого височного нерва. Огибая подвисочный гребень, он проникает под латеральной крыловидной мышцей на внутреннюю поверхность заднего отдела височной мышцы, иннервируя его. Все глубокие височные нервы отходят от наружной поверхности нижнечелюст- ного нерва. Латеральный крыловидный нерв (л. pterygoideus lateralis) обычно отходит одним стволом со щечным нервпм. Иногда начинается самостоятельно от наруж- ной поверхности нижнечелюстного нерва и входит в латеральную крыловидную мышцу не сверху, а с внутренней поверхности. Медиальный крыловидный нерв (л. pterygoideus medialis) преимущественно двигательный. Начинается от внутренней поверхности нижнечелюстного нерва, направляется вперед и вниз к внутренней поверхности медиальной крыловидной мышцы, в которую входит вблизи ее верхнего края. Медиальный крыловидный нерв отдает л. tensoris veli palatini к мышце, напрягающей мягкое небо, и л. tensoris tymponi к мышце, напрягающей барабанную перепонку. Челюстно-подъязычный нерв (л mylohyoideus) отходит от нижнего альвеоляр- ного нерва перед вхождением последнего в нижнечелюстное отверстие (foramen mandibulare). Идет к челюстно-подъязычной и двубрюшной мышце (переднем, брюшку). От нижнечелюстного нерва отходят следующие чувствительные нервы. 1. Щечный нерв (п. buccalis) направляется вниз, вперед и кнаружи. Отделившись ниже овального отверстия от главного ствола, проходит между двумя голов- ками латеральной крыловидной мышцы к внутренней поверхности височной мышцы. Затем, пройдя у переднего края венечного отростка, на уровне его основания распространяется по наружной поверхности щечн< и мышцы до угла рта. Разветвляется в коже и слизистой оболочке щеки, в коже угла рта. Отдает ветви к участку слизистой оболочки десны нижней челюсти (межд) вторым малым и вторым большим коренными зубами). Имеет анаст м зы с лицевым нервом и ушным узлом. При первом типе зона его иннервации распространяется от крыла носа до середины нижней губы. г.е. щечный нерв ГЛАВ 15
530 ЗАБОЛЕВАНИЯ И ПОРАЖЕНИЯ НЕРВОВ ЛИЦА И ЧЕЛЮСТЕЙ ГЛАВА 15 распределяется в зоне иннервации подбородочного и подглазничного нервов. Этот нерв не всегда иннервирует слизне гую оболочку альвеолярного отрост- ка с вестибулярной стороны. Иногда щечный нерв не располагается вместе с язычным и нижним альвеолярным нервами в области нижнечелюстного валика (torus mandibularis). а проходит кпереди от височной мышцы в клет- чатке щечной области на расстоянии 22 мм от язычного и 27 мм от нижнего альвеолярного нерва. Этим можно объяснить непостоянное выключение щечного нерва при торусальной анестезии по П.М. Егорову, когда вводится оптимальное количество анестетика (2-3 мл). 2. Ушно-височный нерв (л. auriculotempolalis) содержит чувствительные и пара- симпатические секреторные волокна. Отделившись под овальным отверстием, он идет назад по внутренней поверхности латеральной крыловидной мышцы, затем направляется кнаружи, огибая сзади шейку мыщелкового отростка нижней челюсти. После этого он идет кверху, проникая через околоушную слюнную железу, подходит к коже височной области, где разветвляется на конечные ветви. 3. Язычный нерв (л. lingualis) начинается вблизи овального отверстия на одном уровне с нижним альвеолярным нервом, располагаясь между крыловидными мышцами впереди него. У верхнего края медиальной крыловидной мышцы к язычному нерву присоединяется барабанная струна (chorda tympanl). В ее составе имеются секреторные волокна, идущие к подъязычному и подниж- нечелюстному узлам, и вкусовые волокна, идущие к сосочкам языка. Далее язычный нерв располагается между' внутренней поверхностью ветви нижней челюсти и внутренней крыловидной мышцей. Впереди от переднего края этой мышцы язычный нерв идет над поднижнечелюстной слюнной железой по наружной поверхности подъязычно-язычной мышцы, огибает снаружи и снизу выводной проток поднижнечелюстной слюнной железы и вплета- ется в боковую поверхность языка. Во рту язычный нерв отдает ряд ветвей (ветви перешейка зева, подъязычный нерв, язычные ветви), иннервирующих слизистую оболочку зева, подъязычной области, слизистую десны нижней челюсти с язычной стороны, слизистую оболочку передних двух третей языка, подъязычную слюнную железу, сосочки языка. 4. Нижний альвеолярный нерв (л. alveolaris inferior) — смешанный. Это наи- более крупная ветвь нижнечелюстного нерва. Ствол его лежит на внутренней поверхности наружной крыловидной мышцы позади и латеральное язычного нерва. Проходит в межкрыловидном клетчаточном промежутке, образован- ном латеральной крыловидной мышцей снаружи и медиальной крыловидной мышцей, т.е. в крыловидно-челюстном клетчаточном пространстве. Через нижнечелюстное отверстие (foramen mandibulare) входит в нижнечелюстной канал (canalis mandibularis). В нем нижний альвеолярный нерв отдает ветви, которые, анастомозируя между собой, образуют нижнее зубное сплетение (plexus dentalis inferior) или непосредственно нижние зубные и десневые ветви. Нижнее зубное сплетение располагается несколько выше основного ствола. От него отходят нижние зубные и десневые ветви (rr. dentales et gingivales inferiores) к зубам, слизистой оболочке альвеолярного отростка и десны ниж- ней челюсти с вестибулярной стороны. На уровне малых коренных зубов от нижнего альвеолярного нерва отходит крупная вегвь — подбородочный нерв (п mentalis), который выходит через подбородочное отверстие и иннервирует кожу и слизистую оболочку нижней губы, кожу подбородка. Участок ниж- него альвеолярного нерва, располагающийся в толще кости в области клыка и резцов, после отхождения подбородочного нерва, называется резцовой ветвью нижнего альвеолярного нерва (ramus incisivus nervi alveolaris inferioris). Иннервирует клык и резцы, слизистую оболочку альвеолярного отростка
ЗАБОЛЕВАНИЯ И ПОРАЖЕНИЯ НЕРВОВ ЛИЦА И ЧЕЛЮСТЕЙ 531 и десны с вестибулярной стороны в области этих зубов. Анастомозирует с одноименной ветвью противоположной стороны в области средней линии От нижнего альвеолярного нерва перед вхождением его в нижнечелюстной канал отходит двигательная ветвь — челюстно-подъязычный нерв (n. mylohyoidtus). ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ Единой ючки зрения на природу невралгии тройничного нерва нет. Различают две формы 1ригеминалы ой невралгии: идиопатическую (эссенциальную), или первичную, и симптоматическую, или вторичную. При последней боли выступа- ют лишь симг гомом патологических процессов, протекающих в самом нерве или близлежащих тканях и органах. Согласно данным В.А. Карлова и О.Н. Савицкой (1990), первично периферический генез заболевания связан с компрессионным фактором. Как отмечают эти авторы, тригеминальная невралгия чаще развива- ется при компрессии корешка нерва, возникающей вследствие врожденного или приобретенного сужения подглазничного канала и нарушении кровоснабжения. Причинами заболевания могут быть также сращение твердой мозговой оболочки в области тройничного узла, нарушение циркуляции спинномозговой жидкости в желудочках головного мозга в результате арахноидита, молекулярные и кол- лоидные изменения в нервном волокне, изменения жевательного аппарата, при- водящие к нарушению прикуса. Большое значение в развитии невралгии имеют предшествовавшие одонтогенные и риногенные хронические воспалительные заболевания, аллергическая воспалительная реакция в ветвях нерва, возникшие в результате инфекции или переохлаждения лица. У лиц пожилого возраста неврал- гия может быть связана с изменениями сосудов, питающих как экстра-, так и интракраниальный отдел тройничного нерва. КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА Невралгия тройничного нерва — хроническое заболевание, сопровождающееся резкими приступообразными болями длительностью от нескольких секунд до 1 мин. Во время приступа больной «замирает» с гримасой страха, боли, иногда отмечаются подергивания мимических мышц (болевой тик). Боли обычно огра- ничены зоной иннервации одной из пораженных ветвей нерва. Интенсивность их различна. Со временем они становятся сверлящими, режущими, жгущими, про- стреливающими, как удары током. В начале заболевания, а также под влиянием лечения ремиссии между болевым приступами бывают продолжительными Без лечения приступы становятся частыми и жестокими. Боль возникает как спонтан- но. так и в результате каких-либо раздражений: движения, изменения температуры окружающей среды, прикосновения к алгогенным (триггерным, курковым) зонам. Эти зоны представляют собой небольшие участки слизистой оболочки или кожи, как правило, в зоне иннервации пораженной ветви нерва. При поражении первой ветви эти зоны могут располагаться в подбровной области, области внутреннего угла глаза, спинки носа: второй ветви — в области носогубной складки, крыла носа, верхней губы, слизистой оболочки верхнего свода преддверия рта, иногда малых сиренных зубов; третьей ветви — в области подбородка, нижней губы, сли- тной оболочки нижнего свода преддверия рта. При длительном течении болез- ни отмечается гиперестезия, после лечения алкоголизацией — гиперестезия или анестезия. При сильном надавливании на пораженную ветвь нерва приступ болей прекращается, иногда резко. Обычно определяется точная локализация болей, но периодичет ки они могут не соответствовать топографии нерва, становиться разли- тыми. Часто боли иррадируют в интактные зубы, из-за чего в стоматологической практике иногда принимают неверные решения и необоснованно удаляют здоро- вые зубы В некоторых случаях приступы болей сопровождаются вегетативными симптомами: на пораженной стороне лица выступает пот, усиливаекя выделение ГЛАВА 15
W 8 A 15 532 ЗАБОЛЕВАНИЯ И ПОРАЖЕНИЯ НЕРВОВ ЛИЦА И ЧЕЛЮСТЕЙ слюны и носового секретя, больные отмечают покраснение (реже побледнение) кожи, расширение зрачка, отечность, слезотечение Клинически целесообразно оценивать частоту болевых приступов ветве, трой- ничного черва по трем признакам: ❖ приступы возникают самопроизвольно под влиянием триггерных факторов; < приступы появляются в покое под влиянием триггерных факторов; ❖ одиночные болевые приступы (до трех раз в сутки) вызываются триггерными факторами. ДИАГНОСТИКА Клиническое обследование Для выявления поражения той или иной ветви тройничного нерва определяют три зоны нарушения или извращения чувствительности на коже и слизистой обо- лочке полости рта. Методом расспроса и обследования устанавливают локализа- цию поражения, стадию (I. II или III) и период (ремиссия, обострение). Лабораторная диагностика С целью как диагностики, так и прогнозирования лицевых болей определяют содержание биологически активных веществ (простагландинов, нейропептидов, тестостерона), а также иммунный статус пациента. Отклонение этих показателей позволяет выявить участие медиаторов и модуляторов в механизме болевой чув- ствительности и разработать тактику последующей фармакотерапии. Инструментальные Мб1оды Проводят рентгенолотческие исследования, в том числе КТ. Они позволяют установить сужение подглазничного, крыловидно-небного, нижнеальвеолярного каналов или отверстий на стороне болевых пароксизмов. Кроме того, при КТ оце- нивают патологию в области головного мозга. В специализированных клиниках и центрах проводят контрастную рентгенографию сосудов вертебробазилярной системы, при которой можно выявить анатомические и функциональные измене- ния сосудов, находящихся вблизи тройничного корешка и далее по ходу ствола и его ветвей. Было установлено смещение каудальной петли верхней мозжечковой артерии на стороне неврологического синдрома, что исследователи связывают с сосудистой компрессией входной зоны корешка тройничного нерва. Применяют электрофизиологические методы исследования: электрометрию — измерение порогов тактильной и болевой чувствительности, электронейромиогра- фию, реги( грацию соматосенсорных тригеминальных потенциалов. При электро- метрии можно оценить проводимость нерва и дифференцировать невралгии тройничного нерва от невропатий. Кроме этого, с помощью данной методики определяют скорость прохождения импульса, на основании чего судят о сохранно- сти нервного волокна. Электронейромиография определяет скорость проведения афферентной импульсации периферических ветвей тройничного нерва, которая также дает возможность отличить невралгию от невропатии. Исследования тригеминальных соматосенсорных вызванных потенциалов позволяет установить локализацию структурного дефекта эфферентных волокон. Ряд авторов считают, что невралгию тройничного нерва вызывают структурные центральные и периферические нарушения, а невропатии связаны со структурны- ми дефектами чаще в периферических ветвях тройничного нерва. Дифференциальная диагностика Следует дифференцировать тригеминальную невралгию от поражений языко- глоточного и верхнегортанного нервов, что устанавливается локализацией боле- вых ощущений, в частности в курковых зонах.
ЗАБОЛЕВАНИЯ И ПОРАЖЕНИЯ НЕРВОВ ЛИЦА И ЧЕЛЮСТЕЙ 533 Болевые атаки при тригеминальной невралгии, особенно при болевых ощу- щениях и зубах и слизистой оболочке полости рта, необходимо отличать от пульпита, периодонтита. Клиническое исследование зубов, одонтодиагностика способствуют установлению диагноза. Особое значение для диагностики пора- жений имеет контрольное выключение чувствительности соответствующей ветви нерва путем периневрального введения анестетика [обычно 1% раствор прокаина (новокаин*), лидокаина или тримекаина). Боли прекращаются на период действия анестетика. Для дифференциальной диагностики используют также перечисленные выше методы: рентгенологический (включая КТ), электро- фунциональные исследования, биохимические и иммунологические тесты, одон- тодиагностику. Показания к консультации другими специалистами В отдельных случаях требуется обследование у невролога и уточнение имеющейся патологии центрального и периферического генеза. ЛЕЧЕНИЕ Методы лечения делят на консервативные и хирургические. К консервативным методам относят физические и лекарственные. Немедикаментозное лечение Немедикаментозное лечение включает физические методы: дарсонвализацию, токи Бернара (диадинамическая терапия), флюктуоризацию. электрофорез и др. Медикаментозное лечение Лекарственные методы лечения включают витаминотерапию (Б Вр, никоти- новая кислота), применение седативных средств [диазепам (седуксен*), .мепроба- мат. триметозин1' (триоксазин•)]. Внутривенно вводят раствор натрия бромида по методу Несвижского (10 мл ежедневно; на курс лечения до 25 инъекций). Концентрацию раствора постепенно повышают с 0.5 до 10%. Некоторые клиницисты широко применяют неспецифические средства (ино- группную кровь, инсулин, змеиный и пчелиный яды). Приводят тканевую тера- пию. По мнению неврологов, главным лекарственным средством лечения неврал- гии тройничного нерва являются противоэпилептнческие средства: карбамазепин (фпнлепсин*. тегрстол*. стазепинН. баклофен и др. Карбамазепин могут быть применены в комбинации с прометазином (пипольфен*) (1 мл 2.5% раствора). Целесообразна периодическая смена препаратов, а также комбинация их с анти- депрессантами. При лечении противоэпилептическими препаратами наблюдается постепенное ослабление их действия. Не следует назначать указанные препараты в субтерапевтических дозах, так как при этом развивается токсичность. У пациентов с сосудистыми заболеваниями следует включать в комплекс лечения вазоактивные препараты: пентоксифиллин (трентал*). винпоцетин (кавинтон*). В отсутствие терапевтического эффекта показано хирургическое лечение. Хороший лечебный эффект дают местные тримекапновые. лидокаиновые блокады и внутривенное вливание растворов анестетиков. Лечение заключается н подведении к местам выхода нерва 0.5% или 1% раствора анестетика в дозе до 5 мл, 2-3 раза в неделю (на курс лечения 15-20 инъекций). Хирургическое лечение При невралгии проводят следующие хирургические вмешательства’ о операции на трех ветвях тройничного нерва (перерезка нервного ствола, алкоголизация); * операции па тройничном узле и чувствительном корешке тройничного нерва (перерезка, декомпрессия, электродеструкция); ГПАИл '5
ГЛА9А 15 534 ЗАБОЛЕВАНИЯ И ПОРАЖЕНИЯ НЕРВОВ ЛИЦА И ЧЕЛЮСТЕЙ ❖ перерезку проводящих путей тройничного нерва и его сенсорных ядер в про- долговатом и среднем мозге, на уровне таламуса и болепроводящих путей от таламуса к коре мозга. Такие хирургические методы, как алкоголизация и перерезка нерва, ранее при- менялись широко. В настоящее время при неэффективности консервативного лечения их применяют только у очень пожилых пациентов. В пораженную ветвь тройничного нерва эндоневрально вводят 2-4% раствор прокаина (новокаин*), тримекаина или лидокаина в 80% этиловом спирте (не более 0.5 мл). Наступающая дегенерация нерва нарушает его проводимость. Периневральное введение спирта обычно не вызывает дегенерации нерва, а болезненное состояние усугубляет- ся присоединением невропатии. Эффект алкоголизации уменьшается с каждой последующей процедурой и период ремиссии становится короче. Кроме того, при частом проведении алкоголизации происходит возбуждение близлежащих вегетативных узлов и может развиться ганглиолит. По таким же показаниям при невралгии тройничного нерва выполняют оперативное вмешательство — перерез- ку периферических ветвей на лице или у основания головного мозга. Одним из эффективных методов является перкутанная стереотаксическая деструкция тройничного нерва. Она основана на коагуляции с целью выключения сенсорного корешка тройничного нерва с сохранением тактильной чувствитель- ности. Обычно проводят 2-8 коагуляций. Чувствительный корешок тройничного нерва разрушают путем гидрометрической деструкции, применяя бидистиллиро- ванную воду температурой 95 °C. По мнению ряда исследователей, при лечении невралгии эффективны высокочастотный термоневролизис и термоганглиозис. Эффективным хирургическим методом является микроваскулярная декомпрес- сия корешка тройничного нерва, которая заключается в трепанации задней череп- ной ямки и ревизии корешка тройничного нерва, верхней мозжечковой артерии и верхней каменистой вены. При обнаружении компрессии сосуды и нервы выде- ляют и изолируют биоматериалом. Проводят также декомпрессионные операции по освобождению периферических ветвей тройничного нерва из костных каналов при выходе их на поверхность лица. Резекция периферических ветвей тройничного нерва со всеми его веточками не всегда эффективна: в 30-40% случаев после операции наблюдаются рецидивы. Неврологи считают основным направлением в лечении невралгии консерватив- ные методы. Применение хирургических методов возможно только в отдельных клинических случаях после детального обследования как стоматологами, так и неврологами и нейрохирургами. Постгерпетическая невралгия тройничного нерва Среди невралгий тройничного нерва следует выделить поражение после гер- петической инфекции [код по МКБ-10 LB02.2 (В02.20)) — пистгерпетическая невралгия тройничного нерва. ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ При заболеваниях, вызванных фильтрующимся вирусом герпеса, часто поража- ются тройничный узел, ганглии и чувствительные корешки тройничного нерва. В процесс могут также вовлекаться оболочки головного мозга. Значительная роль в развитии заболевания принадлежит нарушению иммунитета. КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА Симптомы достаточно разнообразны, часто наблюдаются головные и лицевые боли, носящие диффузный характер. Острая герпетическая невралгия, как правило, начинается внезапно, сопрово- ждаясь ухудшением общего состояния, повышением температуры тела, недомога-
ЗАБОЛЕВАНИЯ И ПОРАЖЕНИЯ НЕРВОВ ЛИЦА И ЧЕЛЮСТЕЙ 535 ином. Первые острые симптомы через 2-3 дня сменяются резкими болями в зоне иннервации одной, а иногда и всех трех ветвей тройничного нерва. На стороне поражения отмечают отек тканей лица, зуд кожи. Боли прогрессируют, принимая характер Ж1учих, нестерпимых ощущений. Иногда одновременно, а чаще спустя 3-7 дней появляются герпетические высыпания на коже лица, губах, слизистой оболочке полости рта, в том числе языка и даже глотки. Увеличиваются боли, которые локализуются в зоне пораженной ветви или ветвей тройничного нерва, отмечается резкая болезненность в точках выхода первой и второй ветвей трой- ничного нерва. В местах высыпаний на лице и в полости рта появляются паресте- зии, жжение. При поражении третьей ветви тройничного нерва может возникать анестезия в зоне подбородочного нерва с онемением чаще центральных зубов с соответствующей стороны. Помимо ветвей тройничного нерва, в патологический процесс может вовлекать- ся лицевой (развивается парез) или носоресничный нерв с поражением гканей глаза. В тяжелых случаях общие симптомы интоксикации выражены более значи- тельно: повышение температуры тела до 38-39 “С и более, озноб, профузный пот, бессонница, потеря аппетита. ДИАГНОСТИКА ГЛАВА 15 Клиническое обследование Установление диагноза основывается на общих и местных клинических сим- птомах. Лабораторная диагностика Цитологический метод применяют в первые 2-3 дня заболевания (исследуют содержимое пузырьков и эрозий — определяют цитологические нарушения1) и выделяют вирус герпеса. В более позднем периоде заболевания исследуют кровь, где определяют антитела к вирусу герпеса. Для диагностики острого процесса при- меняют также методы иммунофлюоресценции, кожные пробы со специфическим антигеном, серологические реакции. Инструментальные методы Инструментальне методы основаны на исследовании мазков отпечатков. Дифференциальная диагностика Дифференциальную диагностику проводят с другими вирусными поражениями (герпангиной, ящуром, везикулярным стоматитом многоформной экссудативной эритемой). При небольших высыпаниях на лице пузырьки через 1-2 нед подсыхают, обра- зуя корочки, которые отшелушиваются. Могут оставаться нарушения чувствитель- ности кожи и слизистой оболочки губ. полости рта — гиперестезия, гипестезия. гиперпатия. Последняя может занимать половину лица и полог ги рта с поражен- ной стороны. При герпетическом поражении ганглиев тройничного нерва заболевание длится от 3 до 6 нед. Постгерпетические невралгии тройничного нерва могут быть поздними. Они отличаются длительным течением. Характерно наличие зуда, жжения. Классическая тригеминальная боль, как правило, отсутствует или может носить кратковременный характер и связана с прикосновением ко лбу. передне волоси- стой! части головы, векам, подглазничной области, щеке, подбородку. Течение болезни длительное, может занимать от многих месяцев до нескольких лет, особенно у лиц пожилого и старческого возраста. Нередко, кроме основных
53G ЗАБОЛЕВАНИЯ И ПОРАЖЕНИЯ НЕРВОВ ЛИЦА И ЧЕЛЮСТЕЙ ГЛАСА 15 грех ветвей, поражаются другие мелкие веточки гройничного нерва (большой небный, верхние альвеолярные, скуловой, щечный, жевательные, язычный, ушно- височный, подбородочный нервы). ЛЕЧЕНИЕ Назначают npoi ивогерпетические противовирусные препараты: ацикловир по 0,2 г 5 раз в день в течение 5 дней (зовиракс* в таблетках, внутривенно или местно в виде мази), бромнафтохинон (бонафтон*) по 0.1 г 3-5 раз в день в течение 5 дней и повторные курсы с перерывом 1- 2 дня. Проводят десенсибилизирующую и противовоспалительную терапию. В состав внутривенных вливаний включают антигистаминные препараты и 5% раствор аскорбиновой кислоты - 4 мл. При присоединении гнойной инфекции назначают антибиотики, препараты аминитрозола (ни газол*). Обязательно применяют курс витаминов, в том числе комплекс витаминов группы В (В-комплекс). По показа- ниям назначают сердечно-сосудистые средства. Местное лечение заключается в использовании противовирусных препаратов (первые 3-5 дней): интерферон лейкоцитарный человеческий в виде аппликаций, наложение на высыпания на коже лица и слизистой оболочке противовирусных мазей — 1-5% хелепиновой*, 3% линимента госсипола*. Эффективно применение в полости рта ферментов, для обезболивания слизистой оболочки — анестетиков. Немедикаментозное лечение — рекомендуется ультрафиолетовое облучение в безопасной для зрения дозе первые 6-10 дней, УВЧ-тераг.ия в нетепловой дозе. Показания к консультации другими специалистами При тяжелом течении показана консультация инфекциониста и невролога. ПРОГНОЗ Благоприятный, однако возможны рецидивы заболевания. Невропатия тройничного нерва В стоматологической практике нередко встречаются поражения тройничного нерва — невропатии (код по МКБ-10 G50 - G50.8, G50.9). Они имеют различные этиологию и патогенез. Невропатии могут быть инфекционными, инфекционно- аллергическими. травматическими, ишемическими, иммунологическими и др. Несмотря на разнообразие этиологии и патогенеза поражений, истинное воспале- ние в самом нерве не возникает. Согласно МКБ-10. другие поражения тройничного нерва определяют как невропатии. Понятие «невропатия» вошло в мировую практику и Международную классификацию невралгий черепных нервов, лицевой и головной болей. Ее при- держиваются как отечественные, так и зарубежные стоматологи и неврологи. ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ В стоматологической практике заболевание может быть вызвано различными причинами, связанными с одонтогенными воспалительными процессами, травмой и оперативными вмешательствами в челюстно-лицевой области. Чаще поражают- ся нервные сплетения: верхние и нижне-заднее, среднее и переднее, а также аль- веолярные ветви нерва после удаления зубов, при инъекциях с целью анестезии и эндодонтическом лечении. Невропатия ветвей тройничного нерва может быть обусловлена ношением зуб- ных протезов, а также токсическим и аллергическим воздействием материалов - пластмасс и металлов, применяемых при зубном протезировании В развитии невропатии большое значение имеют травмы: повреждение зубов, костей лицевого скелета, прилежащих мягких тканей, а также ветви тройничного нерва в ходе оперативного вмешательства.
ЗАБ0Л1 ВАНИЯ И ПОРАЖЕНИЯ НЕРВОВ ЛИЦА И ЧЕЛЮСТЕЙ 537 Отмечено, что невропатии после переломов костей лицевого скелета возника- ют после консолидации (сращения) перелома за счет механического и рубцового сдавления нерва. Наиболее часто травматические невропатии развиваются при переломах верхней челюсти и скуловой кости, когда поражаются подглазничный и верхние альвеолярные нервы. У пациентов с переломом нижней челюсти невро- патия нижнечелюстного нерва может возникнуть в результате как травмы нерва, так и консолидации перелома. Часто невропатии возникают при вирусной инфекции, в том числе при опоясы- вающем лишае, реже при простом герпесе. Болевой синдром обычно сочетается с гиперестезией и герпетическими высыпаниями в той зоне, где от тройничного нерва отходят первая и вторая ветви. КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА Поражению подвержены чаще мелкие, реже — основные ветви тройничного нерва. Одонтогенная невропатия тройничного нерва проявляется постоянными болями в зоне иннервации пораженной ветви, чувством онемения зубов, десен, кожи верхней и нижней губ и подбородка, иногда парестезий в виде «ползания мурашек», покалывания и других неприятных ощущений. При обследовании больного обнаруживают симптомы расстройства всех видов чувствительности в виде стойкого повышения (гиперестезия), снижения (гипестезия). выпадения (анестезия) или извращения (парестезия) чувствительности кожи лица, сли- зистой оболочки рта, зубов. Ведущий симптом при невропатии тройничного нерва — боли, которые могут возникать самопроизвольно, быть постоянными, ноющими, усиливаться при надавливании на пораженный нерв, периодически становиться более или менее выраженными, но сохраняться длительное время. Характерно отсутствие пароксизмов и аллгогенных (триггерных) зон. В зависи- мости от того, какие нервы поражены, отмечаются онемение почти половины языка при невропатии язычного нерва: боли и онемение слизистой оболочки щеки при локализации процесса в щечном нерве: жжение и боли в половине неба при поражении переднего небного нерва. Выраженность клинических проявле- ний может зависеть также от степени и формы поражения. При легкой форме и хроническом течении невропатия тройничного нерва не вызывает значитель- ных нарушений. При тяжелой форме у больного от нестерпимых болей может развиться шок. Если процесс протекает длительно, наблюдаются трофические изменения — отечность, краснота слизистой оболочки, десквамации эпителия. В случае поражения третьей ветви тройничного нерва нередко возникает спазм или даже парез жевательных мышц вследствие вовлечения в процесс двигатель- ных нервов. Среди клинических признаков, помимо болевого синдрома, наблюдается нару- шение чувствительности мягких тканей лица и. как важный диагностический критерий, нарушение чувствительности зубов. Дегенерация нервных элементов пульпы зубов наступает уже на 5-10-й день после травмы. Эти явления усиливают- ся в более поздние сроки, но носят, как правило, реактивный характер. Невропатия периферических ветвей тройничного нерва может возникнуть после разнообраз- ных операций на челюстях: удаления зубов, радикальной гайморотомий, удаления опухолей челюстей, костно-пластических операций. ДИАГНОСТИКА Клиническое о.следование Клиническое обследование позволяет уточнить пораженный нерв, устано- вить зону нарушения чувствительности — слизистой оболочки зубов. ГЛАВА 15
ГЛАВА 15 538 ЗАБОЛЕВАНИЯ И ПОРАЖЕНИЯ НЕРВОВ ЛИЦА И ЧЕЛЮСТЕЙ Инструментальные методы Определяют локализацию пораженного нерва, степень нарушений чувстви- тельности. снижение электровозбудимости пульпы, выявляемую методом элек- троодонтодиагностики. Регистрация корковых соматосенсорных потенциалов, свидетельствующая о нарушениях чувствительности, вызванных с коры головного мозга, также может быть диагнос гическим критерием. Используют рентгеноло- гические и электрофизиологические методы диагностики, способы определения порогов тактильной и болевой чувствительности, стимуляционную электронейро- миографию и др. Все эти методы не только диагностические. Они позволяют про- вести дифференциальную диагностику и установить прогноз заболевания. Дифференциальная диагностика Невропатию тройничного нерва следует отличать от невралгии, миофасциаль- ных болей при дисфункции ВНЧС. Мышечные спазмы, возникающие при мио- фасциальных болях, нехарактерны для невропатии. При невралгии и невропатии возможны идентичные болевые синдромы, но при первой сохраняются выражен- ные болевые приступы в алгогенных зонах. Разлитой характер болей и нарушение движений ВНЧС с характерной рентгенологической картиной позволяют диффе- ренцировать дисфункцию от невропатии. Показания к консультации другими специалистами Показаны консультации невролога, кардиолога, инфекциониста. ЛЕЧЕНИЕ Основа лечения невропатии тройничного нерва заключается в устранении причины и комплексной терапии, в том числе местными анальгетиками, анти- гистаминными и антисеротониновыми средствами, анксиолитиками, антиде- прессантами, p-адреноблокаторами. биостимуляторами, а также препаратами, которые оказывают рассасывающее действие. В дополнение к индивидуальному и целенаправленному лечению применяют иглорефлексотерапию и физические воздействия. При невропатиях, возникших в результате вирусной герпетической инфекции, рекомендуется назначать.противовирусные препараты и ганглиоблокаторы. Из противовирусных средств эффективны дезоксирибонуклеазы в виде внутримы- шечных инъекций по 30-50 мг 1 раз в сутки в течение 7-10 дней. Хорошее дей- ствие оказывает лечение продигиозаном*. Для уменьшения выраженности болево- го синдрома внутримышечно вводят 1 мл 1.5% раствора ганглефена (ганглерон*), ежедневно в течение 10-15 дней или применяют этот препарат в капсулах 2 раза в сутки в течение 10-15 дней. При невропатиях, связанных с воспалительными заболеваниями, общепри- нятое противовоспалительное лечение дополняют назначением десенсибилизи- рующих препаратов: хлоропирамина (супрастин*), клемастина (тавегил*). дифен- гидрамина (димедрол*), мебгидролина (диазолин*), прометазина (пипольфен*). Одновременно проводят витаминотерапию (Вг В1Г никотиновая кислота). При нарушении иммунитета, особенно в случае дефицита иммуноглобулинов классов М и G, комплексное лечение дополняют применением иммуномодулирую- щих препаратов. Невропатии ишемической природы лечат применением сердечных гликозидов, нейротропных препаратов. В случае сочетания невропатии тройничного нерва с сосудистой патологией головного мозга целесообразно использовать вазоак- тивные и нейротропные препараты — аминофиллин (эуфиллин*), никотиновую кис. юту (эндурацин*), винпоцетин (кавинтон*), циннаризин, пирацетам (ноотро- пил*). Особенно эффективны данные группы препаратов при наличии у пациентов
ЗАБОЛЕВАНИЯ И ПОРАЖЕНИЯ НЕРВОВ ЛИЦА И ЧЕЛЮСТЕЙ 539 гипертонической болезни, церебрального атеросклероза или их сочетания. Таким пациентам рекомендуется назначать также спазмолитические и гипотензивные препараты. При всех видах невропатии применяют препараты карбамазепина (финлепсин*, тегретол , стазепин ), баклофен, сочетая их с назначением натрия оксибутирата или аминофенилмаслянои кислоты (фенибут*), особенно в случаях недостаточ- ной эффективности противоэпилептических лекарственных средств. Эффективны анксиолитики — гидазепам*, феназепам* в растворе, а также внутривенное введе- ние 10 мл 1% раствора тримекаина, мепивакаина, бупивакаина и их сочетания с никотиновой кислотой. При комплексном лечении больных с травматической невропатией следует назначать биостимуляторы, иммунокорректоры. При немедикоментозном лечении невропатий рекомендованы физиотерапев- тические методы: флюктуоризация, фонофорез гидрокортизоном, лечение ультра- звуком. диадинамическими токами, продольной гальванизацией нерва с исполь- зованием гиалуронидазы (лидаза*), витаминов группы В, анестетиков, тиамина. Положительные результаты дает иглорефлексотерапия. Обязательно рациональное протезирование, особенно при нарушении окклю- зии (смыкания зубов). Хирургическое лечение При травматическом ущемлении нерва следует освободить его от травмирую- щих факторов — инородных тел, костных отломков, а при разрыве его — наложить эпиневральный шов. ПРОГНОЗ Прогноз благоприятный. ПОРАЖЕНИЯ ЯЗЫКОГЛОТОЧНОГО НЕРВА Невралгия языкоглоточного нерва Поражения языкоглоточного нерва (код по МКБ-10 G52.1) относятся к парок- сизмальным невралгиям. Отличительными особенностями заболевания являются боли и появление курковых зон соответственно расположению нерва и зоне его иннервации. АНАТОМИЯ Языкоглоточный нерв (п. glossopharyngeus) — смешанный. В его состав входят чувствительные, вегетативные и двигательные волокна. В состав чувствительных волокон входят общие чувствительные и вкусовые волокна. В области яремного отверстия находятся общие нейроны, расположенные в клетках верхнего (ganglion superiiis) и нижнего (ganglion inferius) узлов. После выхода из яремного отверстия от общих нейронов нижнего узла отходят вку- совые волокна. Их дендриты проходят между внутренней сонной артерией, внутренней яремной веной и шиловидным отростком. Далее они огибают шилоглоточную мышцу и входят в толщу корня языка, образуя язычные ветви (rr. linguales). Язычные ветви разветвляются в слизистой оболочке задней трети языка и анастомозируют с аналогичными ветвями противоположной стороны. ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ Причинами невралгии языкоглоточного нерва могут быть компрессия его шиловидным отростком височной кости, оссификация шилоподъязычной связки, чаще компрессия корешка нерва расширенными и удлиненными задней нижней ГЛАВА 15
540 ЗАБОЛЕВАНИЯ И ПОРАЖЕНИЯ НЕРВОВ ЛИЦА И ЧЕЛЮСТЕЙ мозжечковой и позвоночной артериями, нередко невралгия языкоглоточного нерва развивается при опухолях ротоглотки. КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА . Заболевание характеризуется кратковременными, но частыми приступами жгучих, простреливающих, как удары током, болей, нередко возникающих при движении мимических и жевательных мышц (во время приема пищи, при раз- говоре, зевании, поворотах головы или туловища). Больные часто жалуются на односторонние боли у корня языка с распространением на мягкое небо, горло, ухо. При клиническом исследовании отмечается болезненность в области угла нижней челюсти, наружного слухового прохода. На слизистой оболочке в области небных миндалин, корня языка или, реже, передних двух третей языка, а также на лице, нижней губе, козелке уха возможно появление триггерных зон. Невралгия язы- коглоточного нерва может сочетаться с невралгией и прозопалгией тройничного нерва. ДИАГНОСТИКА Диагностика основывается на данных клинического исследования и данных лабораторных методов, применяемых в распознавании невралгии, невропатии тройничного нерва. Для невралгии языкоглоточного нерва характерны нарушение чувствительно- сти в зоне болей (гипо- или гиперестезия), болезненность за углом нижней челю- сти. В момент приступа усиливается слюноотделение, появляются расстройство вкуса, непереносимость горькой, кислой и соленой пищи. На пораженной стороне полости рта наблюдаются отек, гиперемия слизистой оболочки небной миндали- ны. корня языка, небной дужки. Диагностическим критерием может быть эффек- тивность внутриротовой блокады шиловидного отростка анестетиком. Дифференциальная диагностика Невралгию языкоглоточного нерва дифференцируют от невралгии язычного, верхнегортанного, ушно-височного и затылочного нервов, поражения коленчато- го ганглия и верхнего шейного симпатического узла, синдрома болевой дисфунк- ции ВНЧС. Показания к консультации другими специалистами Показана консультация невролога, нейрохирурга при упорных и неподдающих- ся лечению формах заболевания. ЛЕЧЕНИЕ Медикаментозное лечение Медикаментозное и немедикаментозное лечение аналогично терапии неврал- гии тройничного нерва. Хирургичете лечение Хирургическое лечение заключается в блокаде анестетиками триггерных зон. резекции шиловидного отростка вн/триротовым доступом. При неэффективности консервативного и указанного хирургическою лечения нейрохирурги рекомендуют проводить аш иографию. В случав обнаружения изме- нений задней нижней мозжечковой и позвоночной артерий показана операция на сосудах, в том числе с использованием микрохирургической техники. ПОРАЖЕНИЯ ЛИЦЕВОГО И ДРУГИХ НЕРВОВ Лицевой нерв (n. facialis) — смешанный. В его состав входят двигательные, чув- ствительные и вегетативные волокна.
ЗАБОЛЕВАНИЯ И ПОРАЖЕНИЯ НЕРВОВ ЛИЦА И ЧЕЛЮСТЕЙ 541 анатомия Ядро лицевого нерва находится в вентральной части покрышки моста, нерв выходит в мостомозжечковом yi лу. Здесь он состоит из корешка собственно лице- вого нерва, представляющего двигательную часть. Она соединяется с промежуточ- ным нервом (п. intermedius), который несет вегетативные и вкусовые волокна. Оба нерва входят в канал лицевого нерва и спускаются вниз к шиловидному отверстию, через которое ствол выходит наружу, где отдает веточки (задний ушной нерв, ветви к шилоподъязычной и двубрюшной мышцам). Далее лицевой нерв входит в слюн- ную железу, образуя околоушное сплетение (plexus intraparotideus). Из сплетения выходят височные, скуловые, щечные ветви, краевая ветвь нижней челюсти. Их конечные ветви направляются к мимическим мышцам и анастомозируют между собой, а также с чувствительными конечными ветвями тройничного нерва. Секреторные волокна входят в состав промежуточного нерва, слюноотделитель- ные эфферентные волокна представлены преганглионарными отделами парасимпа- тических клеток, входящих в верхнее слюноотделительное ядро (nucleus salivatorius superior). В его состав входит также группа клеток, ответственных за слезоотделение. Преганглионарные слезо- и слюноотделительные волокна в составе промежуточ- ного нерва соединяются с двигательной частью лицевого нерва и входят в канал лицевого нерва. Слезоотделительные волокна под названием большого каменистого нерва (п. petrosus major) покидают канал лицевого нерва. Далее нерв направляется в крыловидный канал, где присоединяются симпатические волокна из сплетения вну- тренней сонной артерии — глубокий каменистый нерв (п. petrosusprofundus). Слезоотделительные постганглионарные волокна после выхода из крылонебно- го ганглия идут ко второй ветви тройничного нерва, где вместе с его веточками — скуловым (л. zygomaticus) и слезным нервом (л. lacrimalis) образуют веточки глаз- ного нерва. Слезоотделительные парасимпатические волокна входят в слезную железу, где и функционируют. Таким образом, в лицевом нерве находятся двигательные, секреторные и вку- совые волокна. Именно поэтому при поражениях лицевого нерва отмечается не только паралич лицевой мускулатуры, но и симптоматика нарушений вкуса, слуха, слюно- и слезообразования. При исследовании следует обращать внимание на расстройства вкуса одной половины задней трети языка. Характерно также снижение глоточного рефлекса с мягкого неба и глоточного рефлекса. Паралич мимических мышц В стоматологической практике часто встречаются невропатии различной этио- логии без нарушения целости лицевого нерва и травматические, связанные с его повреждением, В результате возникают двигательные расстройства в виде пареза или паралича мимической мускулатуры. КЛАССИФИКАЦИЯ (ВАРИАНТЫ) Поражения лицевого нерва (код по МКБ-10 G51) достаточно многообразны. Выделяют паралич Белла (G51.0), синдром Мелькерссона (G51.2), кломическии гемифациальный спазм (G51.3), лицевую миокимию (G51.4) и другие уточненные и неуточнсные поражения лицевого нерва (G51.8.9) КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА На соответствующей половине лица нарушаются функции всех мимических мышц, общая чувствительность. Отмечают вегетативно-сосудистые расстройства, инъецирование конъюнктивы, изменение окраски кожи и слизистой оболочки рта, снижение температуры тканей на пораженной стороне:
542 ЗАБОЛЕВАНИЯ И ПОРАЖЕНИЯ НЕРВОВ ЛИЦА И ЧЕЛЮСТЕЙ 31Г0Л0ГНЧЕСКИЙ ФАКТОР Первичная невропатия лицевого нерва обычно развивается вследствие таких заболеваний, как ангина, грипп, вирусная инфекция и др. Изолированные пора- жения лицевого нерва можно наблюдать при сахарном диабете. Нередко нерв поражается при арахноидите, рассеянном склерозе, гнойном воспалении среднего уха и др. Различают ишемические, инфекционные (отогенные), травматические невропатии. Велико число идиопатических невропатий неясной этиологии, отли- чающихся сезонностью развития (осенью или зимой). Несмотря на полиэтиологичность поражений лицевого нерва, принято считать, что в основе заболевания лежат сосудистые изменения и нарушения питания. Последние приводят к сдавливанию нерва в узком костном канале чаше из-за врожденного его сужения. ДИАГНОСТИКА При обследовании надо попросить больного поднять бровь, нахмурить брови, плотно закрыть глаза. Кроме этого, необходимо установить надбровный рефлекс, когда возникает ответная реакция — смыкание век. Отсутствие сокращений мышц, участвующих в этих движениях, говорит о парезе мышц верхней трети лица. Больного просят показать зубы, имитировать улыбку, вытянуть губы трубочкой. Сокращение мышц только на стороне, противоположной пораженной, указывает на парез веточек лицевого нерва, иннервирующих мимические мышцы средней и нижней трети лица. Для диагностики необходимо различать центральный и периферический пара- лич лицевого нерва. В случаях периферического поражения лицевого нерва отмечаются следующие симптомы: на пораженной стороне не закрывается глаз, а глазное яблоко закаты- вается вверх и кнаружи; в глазной щели видна оболочка белка; движения бровей и лба невозможны; носогубная складка сглажена; угол рта опущен. При центральном параличе лицевого нерва отмечаются следующие симптомы: плотное смыкание век с обеих сторон, сохранение движений век. сохранение над- бровного рефлекса с обеих сторон, сглаженность носогубной складки на стороне поражения. Для выявления уровня поражения при периферическом и центральном парали- че лицевого нерва обязательна консультация невролога, установление характера сухожильных рефлексов и выявление патологических рефлексов (Бабинского. Гордона, Оппенгейма. Чеддока. Россолимо). При этом необходимо установить причину двигательных расстройств, а также периферический и центральный генез синдрома. Паралич мимических мышц дифференцируют от лицевого геми- и параспазма, при котором отмечаются сопут- ствующие симптомы. ЛЕЧЕНИЕ Главной целью лечения является ликвидация основного заболевания, вызнавше- го поражение лицевого нерва. Показана противовоспалительная. десеш ибили.ш- рующая, общеукрепляющая и стимулирующая терапия. В первые дни заболевания назначают жаропонижающие и обезболивающие средства |аминофсназоп‘' (амидо- пирин1'), метамизол натрия (анальгин*), ацетилсалициловая кислота), антибиотики и другие противовоспалительные препараты. Рекомендуются витамины группы В. антихолинэстеразные препараты: неостигмина метилсульфат (прозерип*) внутрь по 0.015 г 3 раза в сутки и подкожно по 1 мг 0,05% раствора ежедневно, галан тамин по 1 мл 1% раствора (нивалин* по 1 мл 0,25 0.5% раствора); всего на курс 20-30 инь- ий. Применяют биогенные стимуляторы. В комплексное лечение рекомендуется включать глюкокортикоидную терапию по схеме.
ЗАБОЛЕВАНИЯ И ПОРАЖЕНИЯ НЕРВОВ ЛИЦА И ЧЕЛЮСТЕЙ 543 В первые дни заболевания хорошее действие оказывают блокады с анестетиком в окружности шилососцевидного отверстия, электрофорез гидрокортизона или подкожные блокады с использованием этого препарата. Местно назначают сухое тепло, парафин, повязки с 33% раствором диметилсульфоксида (димексид*), а также их комбинацию с 2% раствором прокаина (новокаин*) или никотиновой кислотой. Спустя 5 6 дней показаны гальванизация с кальция хлоридом и салици- латами. коротковолновая диатермия. Рекомендуют иглорефлексотерапию. легкий массаж, лечебную физкультуру, электростимуляцию пораженной мимической мускулатуры. Хирургическое лечение В случаях стойкого необратимого паралича мимической мускулатуры показано хирургическое лечение. Оно подразделяется на статическое и кинетическое под- вешивание опущенных тканей и восстановление функции мышц. Для создания коллатеральной иннервации парализованных мышц концы пораженного нерва сшивают с другим нервом (например, добавочным, диафрагмальным или подъя- зычным). Проводят нервно-мышечную пластику — вшивание какого-либо нерва в парализованную мышцу. Выполняют также миопластику по методу Мухина и Наумова (сшивание парализованной мышцы с расположенной рядом непоражен- ной мышцей), миопластику и блефаропластику по методу' Мухина и Булатовской, миоэксаплантодермапластику по методу Вернадского, миодермапластику по мето- ду Аржанцева. Кроме этого, используют метод кинетического подвешивания опущенных мяг- ких тканей к венечному о гростку ветви нижней челюсти по Ягизарову. Применяют мышечную пластику путем расщепления жевательной мышцы в месте прикрепле- ния ее к нижней челюсти и подшивания в виде ножки к опущенному углу рта. При миопластике угла рта используют грудиноключично-сосцевидную и височную мышцы. Для уменьшения глазничной щели выполняют кантерафию. при которой сшивают латеральные отделы верхнего и нижнего века, а также склероблефаро- рафшо. Для оценки параличей предложен хирургический алгоритм по Неробееву. позволяющий систематизировать поражения и оригинальные операции свежих и стойких параличей лицевого нерва. СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ Вайн А М Лицевые симпаталгии // Вегетативные расстойства. — М.: Медицинское информационное агентство. 1908. - С. 369 391 Гречко В.Е. Неотложная помощь в нейростоматологни. — М.: Медицина. 1990, — 151 с. Ерохина Л.Г. Лицевые боли. — М.: Медицина. 1991. - 211 с. Карлов В.А. Неврология лица. - М.: Медицина. 1991. - 285 с. Карлов В.А.. Карапетян И.С. О классификациях и терминологии пропозалгии Стоматология. - 1990. - № 1. - С. 24 27. Пузин М Н. Нейростоматологическне заболевания. — М.: Медицина. 1997. — 36? с. Никифоров А.С., Гусев Е.Н. Общая неврология, учебное пособие. — М.: Г.40 ГАР-Медиа. 2007.. - 720 с. Никифоров А.С., Гусев Е.И. Частная неврология: учебноепособие. — М.: ГЭОТАР-Медиа. — 2008. 768 с. Bell W. Orofacial pains: classification, diagnosis, management. — Ed.3. — Chicago. 1985. Harris M. Orofascial neuropathology ! Moore J Surgery ot the mouth and jaws. — Oxford - 1 ondon Boston Melburne. — 1985. — P. 799-824 Hupp J. I-acial neuropatologv // Contemporary oral and maxillofacial surgery. — New York: Mushy Co.. 1988. - P. 665. ГЛАВА 15
Глава 16 Современные подходы к методике рентгенологического исследования больных с приобретенными и врожденными дефектами и деформациями лицевого черепа Перед рентгенологическим исследованием пациентов с врож- денными и приобретенными деформациями лицевого черепа стоит несколько задач: ❖ точная диагностика скелетных изменений, определение состоя- ния околоносовых пазух, выявление характера смещения фраг- ментов. наличия осколков; ❖ расчет размеров дефектов костной ткани и точная характери- стика их формы и локализации; ❖ помощь хирургу в планировании и осуществлении реконструк- тивных операций путем создания интраоперационных шабло- нов, поиска и оценки состояния донорских зон. моделирования трансплантатов, виртуального прогнозирования результатов оперативного вмешательства. Исходя из этих задач, современные методики рентгенологиче- ского исследования включают различные виды реи rrenoi рафии и послойного исследования, в том числе КТ и зонографию. КТ наи- более новый и совершенный вид рентгенологического исследова- ния, который, однако, совершенно не исключает использование традиционных методик, а сочетается с ними, создавая снецифиче ский алгоритм при каждом виде и локализации деформации. Методики рентгенологического исследования при приобретен- ных деформациях лицевого черепа отличаются в зависимости от
СОВРЕМЕННЫЕ ПОДХОДЫ К МЕТОДИКЕ РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ. 545 их характера и локализации зоны поражения. Посттравматические деформации нижней трети лицевого черепа требуют в первую очередь использования орто- пантомографии (рис. 16-1). При неправильно сросшихся повреждениях в задних отделах тела нижней челюсти, в области ее углов, ветвей и при высоких переломах шейки мыщелкового отростка ортопантомография дополняется снимком черепа в прямой проекции, который позволяет определить величину диастаза между фраг- ментами, выявить смещения головок нижней челюсти внутрь, костные осколки (рис. 16-2). Сочетание этих методик рентгенографии может точно показать взаи- моотношение линии повреждений с зубным рядом, дать представление о наличии очагов инфекции (осложненного кариеса), который требует лечения во избежание последующих воспалительных осложнений. Поскольку при посттравматических нижнечелюстных деформациях нередко травмируются ВНЧС, перед устранением деформаций необходимы функциональ- ные рентгенологические исследования (рис. 16-3). ГЛАВА 16 Рис. 16-1. Ортопантомограмма. Перелом нижней челюсти на уровне 45 и за 38 зубом в области ветви. Сросшийся перелом на уровне лунки отсутствующего 35 зуба. Рис. 16-2. Обзорная рентгенограмма черепа в прямой проекции. Перелом в области угла ниж- ней челюсти справа с большим расхождением фрагментов по ширине Рис. 16-3. Линейная томограмма ВНЧС справа в боковой проекции. Люксационный перелом правой головки нижней челюсти.
546 СОВРЕМЕННЫЕ ПОДХОДЫ К МЕТОДИКЕ РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ. Обычно в этих случая? возникают посттравматические изменения в ВНЧС, обу- словленные изменениями жевательных мышц, обеспечивающих моторику сочле- нений Оценку рентгенологических проявлений дпсфункщ.й следует осуществлять по снимкам, на которых объективно отображаются внутрисуставные отношения. В связи с эти - не подлежат интерпретации рентгенограммы, проведенные по мето- дике Шюллера (выполняются под углом 30° к горизонтали), поскольку искажают истинные внутрисуставные отношения: оценка таких рентгенограмм составляет основе рентгенодиагностики дисфункций ВНЧС. По этой же причине не могут использоваться специальные программы для ВНЧС на ортопатомографах различ- ных конструкций, так как изображение суставов на этих зонограммах получается в косой проекции и соответственно искажаются формы и размеры суставной щели и внутрисуставные отношения. Следовательно, оценке подлежат снимки в истинной cai и гтальноп и фронталь- ной плоскостях, каковыми являются томо- или зонограммы, панорамные зоно- граммы сустава в привычной окклюзии и при открывании рта. На этих послойных снимках определяется как состояние костных фрагментов, образующих ВНЧС. так и неискаженные размеры суставной щели в различных отделах, косвенно опреде- ляющих положение внутрисуставного диска (рис. 16-4). Головка нижней челюсти в норме располагается так. что передний, верхний и задний размеры суставной щели либо равны, либо передний отдел оказывается самым узким. Измерения производят следующим образом: проводят горизонталь по касательной к верхней полуокружности наружного слухового прохода, кото- рую соединяют перпендикулярно с центром суставной головки нижней челюсти. Под углом 45° от места соединения проводят линии до суставной впадины и по ним измеряют ширину суставной щели в переднем, среднем и заднем отделах. При этом особое внимание уделяют поломсению суставной головки по отноше- нию к каменисто-барабанной (глазеровой) щели, так как к ней крепится капсула ВНЧС. Расположение головки за пределами щели отображает ее состояние. Так, заднее смещение, которое может приводить к сдавлению биламинарной зоны и сосудисто-нервного сплетения, вызывает болевой синдром и ощущение снижения слуха. При открывании рта в норме обе суставные площадки (впадины, бугорка и суставной головки) должны контактировать друг с другом на уровне верхушки бугорка. Если головка удаляется от суставного бугорка вперед или вверх и сустав- ные площадки теряют связь друг с другом, можно говорить о вправляющемся под- вывихе или вывихе суставной головки. Клиническое значение этого симптома раз- лично: он может быть случайной находкой у лиц, не предъявляющих каких-либо жалоб, или обнаруживается у пациентов с болезненной дисфункцией, у которых и в привычной окклюзии суставные головки имеют неправильное положение. В первом случае картину привычного подвывиха можно расценивать как вариант лгетДим^'Панорамные зонограм‘лы ВНЧС в боковой проекции в норме: а — в положении привычной окклюзии, б - при широко открытом рте пациента.
СОВРЕМЕННЫЕ ПОДХОДЫ К МЕТОДИКЕ РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ 547 нормы, что особенно часто встречается у лиц с широкими и невысокими суставны- ми впадинами и крупными головками. При симптомах болезненной дисфункции ВНЧС этот показатель может быть отображением дискоординации жевательных мышц, как правило, в ответ на особенности смыкания зубных рядов (стираемость зубов, дефекты зубного ряда, смещение или отсутствие зубов, супраконтакты, погрешности протезирования). Дисфункции ВНЧС, являющиеся последствиями травмы, также нередко выступают следствием дискоординации мышц. Следует подчеркнуть, что рентгенологическая картина дисфункции ВНЧС никак не связана с формой костных отделов, формирующих сустав. Наиболее объективно указанную картину дисфункций выявляют панорамные зопограммы ВНЧС, проведенные на специальном аппарате ОП-6 «Зонарк», кото- рый позволяет получить изображение обоих сочленений одновременно в каждом из положений нижней челюсти при минимальной лучевой нагрузке для пациента. Использование этого аппарата облегчает и ускоряет работу рентгенолаборанта. При отсутствии такого аппарата (их в стране, к сожалению, мало) предпочти- тельно использовать не линейную томографию с углом поворота трубки на 30". а именно линейную зонографию с поворотом на 15е, поскольку это в 2 раза сокра- щает лучевое воздействие на пациента. Уже более 10 лет в перечень рентгенологических методик вошла спиральная КТ (СКТ). Ранее используемые пошаговые компьютерные томографы почти не при- меняют на практике, так как диагностическая ценность полученных с их помощью материалов крайне мала и они ничего не добавляют к результатам уже указанных методик. При этом такие рентгенологические исследования связаны с очень мас- сивным облучением пациентов и большими расходами времени. СКТ за последние годы широко внедряется в диагностику различных видов патологии челюстно-лицевой области. СКТ можно использовать и для исследо- вания ВНЧС, в том числе и при повреждении головок нижней челюсти и травмах мягких тканей сустава. Несмотря на то что о состоянии последних при использо- вании СКТ можно получить только косвенные сведения, существуют клинические ситуации, когда этот метод можно использовать и при посттравматических дефор- мациях, например при подозрении на разрыв связок или ущемление вне трисустав- ного диска с нарушениями экскурсии нижней челюсти. Достоинством СКТ высту- пает возможность за одно сканирование получить изображение ВНЧС не только в сагиттальной, прямой, но и в аксиальной проекции. Сканирование ВНЧС выполняют по стандартной методике в положении больно- го на спине со строжайшим соблюдением симметрии головы и вертикального хода франкфуртской горизонтали по центраторам томографа. Съемка осуществляется в костном окне, толщина среза 1 или 2 мм с инкрементом реконструкции 1 мм. Обработку результатов проводит врач-рентгенолог по индивидуальной про- грамме. Б соответствии с аксиальным изображением ВНЧС и углом наклона голо- вок реформатированное изображение суставов врач выводит в кососагиттальной плоскости. Одновременно можно получить изображение ВНЧС во фронтальной и аксиальной плоскостях (рис 16-5). Только МРТ или послойное исследование, проведенное после контрастирова- ния различных этажей ВНЧС с помощью воздушных сред, контрастных препара- тов или смеси обоих, позволяет увидеть внутрисуставной диск, связки сочленения, выявить их повреждения или смещения. При относительно небольших приобретенных деформациях нижней челюсти перечисленные виды рентгенологического исследования обеспечивают полнот}' необходимой для хирургического лечения информации. При больших приоб- ретенных дефектах вследствие травмы, воспалительного заболевания или пред- шествующей операции этого недостаточно. Если в таких случаях дефект костной ГЛАВА 16
548 СОВРЕМЕННЫЕ ПОДХОДЫ К МЕТОДИКЕ РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ. ткани восполняется костным аутотран- сплантатом с применением микресосуди- стои техники, использование СКТ обяза- тельно. При приобретенных дефектах и дефор- мациях средних и верхних отделов лицево- го черепа используют др гие схемы рент- генологического исследования. Выявление и локализация костных изменений в этих случаях требуют, в первую очередь, соче- тания снимков черепа в полуакснальной проекции и зонограмм средней зоны лице- вого черепа на аппарате ОП-6 «Зонарк» (рис. 16-6). Это позволяет определить состояние лицевого скелета данных отде- Рис. 16-5. Фронтальная и аксиальная спиральная компьютерная томограмма. Двойной перелом мыщелковых отростков и лов. включая скуловые кости и дуги, дно и внутренние стенки глазниц, а также повреж- дения стенок и изменения слизистой обо- лочки полости носа и околоносовых пазух, смещение их по горизонтали внутрь. Дополнительные снимки черепа в боковой проекции, выполненные в условиях теле- рентгенографии. дают возможность увидеть основание черепа на уровне передней черепной ямки, положение средней зоны лицевого черепа по отношению к осно- ванию черепа, состояние передних стенок лобных и верхнечелюстных синусов. При подозрении на переломы зубов могут быть использованы панорамные рент- генограммы верхней челюсти с прямым увеличением изображения на аппарате «Статус-икс». Тем не менее весь перечисленный комплекс рентгенограмм не позволяет избавиться от 5-7% диагностических ошибок, которые обнаруживаются при рентгенохирургических сопоставлениях. Более надежны при исследовании боль- ных с посттравматическими деформациями средней и верхней третей лицевого ис. 6-6. Зонограмма средней зоны лицевого черепа в прямой проекции Перелом скуло- глазничного комплекса справа: оскольчатый перелом скуловой кости, отрыв ее лобного отростка, разрыв скуло-лобного шва, перет ом дна орбиты, большого крыла основной кости вблизи наружной т нки ор иты, нижнеглазничного края, наружной стенки верхнечелюстной пазухи и утолщение сли- зистой оболочки в просвете этой пазухи.
Рис. 16-7. Компьютерная томограмма чере- па в прямой проекции. Перелом нижнеглаз- ничного края слева. Нижнеглазничный край и окологлазничные ткани слева смещены вниз. Уменьшен объем левой верхнечелюст- ной пазухи. ГЛАВА 16 СОВРЕМЕННЫЕ ПОДХОДЫ К МЕТОДИКЕ РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ... 549 черепа данные СКТ (рис. 16-7). Результаты сканирования, которое осуществляется по стандартной схеме в положении боль- ного на спине в режиме костного окна с толщиной среза 1 мм, анализируются врачом-рентгенологом также по специаль- ной индивидуальной схеме, включающей анализ аксиальных срезов типовых и ати- пичных перформатированных изображе- ний в сагиттальной, фронтальной плоско- стях, объемного изображения в системе 3D. СКТ повышает точность локализации смещенных костных фрагментов, выявле- ние осколков, изменений верхнечелюстных пазух. Она упрощает процесс рентгеноди- агностики, но никак не ускоряет его, так как анализ томограммы занимает не менее 1-1.5 ч. Не меньшее значение имеет СКТ при реконструктивном хирургическом восста- новлении утраченных фрагментов. В этом случае также используется виртуальный анализ состояния лицевого черепа после перемещения в правильное положение костных фрагментов, измерение их, пла- нируется весь ход операции, в том числе и операционные разрезы. По данным СКТ изготавливают интраоперационные шаблоны, выбирают донорские зоны, которые будут использованы для замещения больших дефектов. Осуществляется измерение не только костных дефектов, но и фрагментов донорских зон, которыми планируется заместить эти дефекты, анали- зируется прогнозируемая картина лицевого черепа. Если нужно установить дефекты верхнего альвеолярного отростка и мягкие ткани лица одновременно, используют ортопантомограммы, а также специальную обработку данных СКТ для получения картины мускулатуры, подкожно-жировой клетчатки. Дополнительная ортопантомография необходима также в тех случаях, когда утраченные вместе с альвеолярным отростком зубы в дальнейшем замеща- ются протезами, опирающимися на внутрикостные имплантаты. Рентгенологическое исследование у лиц с врожденными пороками формиро- вания лицевого черепа осуществляют по другой схеме. Если имеется типичная скелетная форма аномального прикуса, обусловленная чаще всего сочетанием верхней ретромикрогнатии с нижней прогнатией или промакрогнагией. основную рептгенодиагностическую базу составляют снимки черепа в прямой и боковой проекции, выполненные по условиям гелерентгенографии с кожно-фокусного расстояния 1,5 м. По телерентгенограммам проводят краниометрические расчеты <’ измерением линейных параметров лицевых костей и угловых взаимоотношений. По полученным данным планируют ортостатическое оперативное вмешательство. Как правило, телерентгенографпю выполняют еще до планирования операци- онного лечения на фазе ортодонтических мероприятий, предпринимаемых для чормализапип прикуса. Данные телерентгенографии и краниометрии изучаются совместно с хирургом и ортодонтом (рис. 16-8—1о-10). Проведение краниометрии существенно облегчается и ускоряется, если исполь- зуется их компьютерный анализ по специальным программам. выполненным в одной из многочисленных существующих схем краниометрии. Следует только
550 СОВРЕМЕННЫЕ ПОДХОДЫ К МЕТОДИКЕ РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ . ГЛА1 A 16 Рис. 16-8. Телерентгечограммы черепа в прямой (а) и боковой (б) проекциях, ортопантомограмма (в) больного 21 года с правосторонней расщелиной неба и альвеолярного отростка верхней челю- сти. Асимметричная деформация всех отделов лицевого черепа. Синдром «длинного» лица. Верхняя ретромикрогнатия. Нижняя промакрогнатия, частично открытый прикус. Блок верхних шейных позвонков. Аномалии положения зубов. Скрученность верхних и нижних зубов. Дистопия и ретенция 12,13 и дистопия 14. учитывать, что измерение как угловых, так и линейных показателей, как бы оно ни осуществлялось (вручную или с помощью компьютерных программ), не обеспе- чивает получения абсолютно достоверных материалов, так как все костные объ- екты, располагающиеся под разными углами к рентгеновской пленке, по-разному искажаются в размерах. Соответственно эти искажения, так же как и погрешности в установке точек для измерения, неизбежны из-за сложности строения лицевого скелета. Они сказываются на размере как линейных, так и угловых параметров. Использование компьютерных программ не придает результатам и «меремий абсо- лютной достоверности. В комплексе рентгенологических методик при диагностике этот типа деформа- ций обязательно входит ортопантомо! рафия, по данным которой также изучают соотношения зубных рядов, положение и состояние отдельных зубов, пара- и периодонта. Результаты ортостатической хирурти в значительной степени связаны с особенностями внутрисуставных отношений, которые меняются при сочетанных
СОВРЕМЕННЫЕ ПОДХОДЫ К МЕТОДИКЕ РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ... 551 Рис. 16-9. Телерентгенограмма черепа в боковой проекции. «Башенный» череп, уплощение лоб- ной области. Синостоз всех черепно-мозговых швов. Основание черепа вогнуто и укорочено за счет недоразвития основной кости. Недоразвитие костей средней зоны лица. Нижняя макрогнатия, прогения. Открытый прикус. ГЛАВА 16 Рис. 16-10. Панорамная зонограмма среднего и верхнего отделов лицевого черепа в прямой проек- ции. Гипертелоризм IV степени. Вздутие решетчатого лабиринта. Нарушение формирования носа. деформациях этого типа, поэтом} изучение состояния ВНЧС входит в обязатель- ный комплекс рентгенологических процедур. Оно может осуществляться с помо- щью зоиографии или КТ, но обязательно по типу функционального исследования — в привычной окклюзии и при открывании рта. СКТ можно проводить для облегчения и уточнения планирования оперативного вмешательства. При этом основные данные получаются при изучении объемного трехмерного изображения. Другие виды пороков формирования обычно требуют использования более широкого спектра рентгенологических методик. При синдроме первой- второй жаберных дуг основным снимком служит ортопантомограмма, по кото- рой оценивают пороки формирования отростков нижней челюсти. ВНЧС. тела челюсти и зубов. По рентгенограммам уточняют и состояние дистальных отделов средней зоны лицевых костей, которая также имеет отклонения в формировании в различных плоскостях. Если эти отклонения выражены дос гаточно явно и будут корригироваться, осуществляется зонография вышележащего отдела черепа или
552 СОВРЕМЕННЫЕ ПОДХОДЫ К МЕТОДИКЕ РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ.. снимок его в прямой проекции. Обязательно проводят изучение ВНЧС с исполь- зованием любой из перечисленных выше методик. В случаях грубых диспропорций лицевого черепа ВНЧС исследуют в комплексе со всем лицевым черепом с помощью СКТ. Данные последней также используют для планирования оперативного вмешательства, необходимых расчетов, изготов- ления шаблонов. Такие манипуляции необходимы нередко не только если хирур- гическое лечение осуществляется с помощью костно-рекон< труктивных операций, но и при восполнении дефектов лица с использованием силастоэластомеров. При еще более сложных дискраниях, сочетающихся с краниостенозами, в схеме рентгенологического исследования обязательно присутствуют телсрентге- нография черепа в прямой и боковой проекциях, зонография средней и нижней третей лицевого черепа, исследование ВНЧС. Сканирование проводится очень широко, так как лечение больных осуществляют либо с использованием слож- ных реконстр) ктивных операций, либо с пластикой зон деформаций и подсад- кой силастоэластомеров. Анализируются объемные трехмерные изображения, реформатирование изображения лицевого черепа в прямой проекции, аксиаль- ные срезы. Перед СКТ стоит несколько задач: ❖ точное определение формы и размеров дефекта; ❖ помощь хирургу в выборе донорской кости (гребень подвздошной кости, малая берцовая кость, ребра); ❖ помощь хирургу’ в составлении плана оперативного вмешательства; о на основании результатов изготовление шаблонов, облегчающих и ускоряю- щих оперативное вмешательство; ❖ моделирование пересаживаемого трансплантата с использованием показа- телей шаблонов, определение числа и места разрезов донорской кости для воспроизведения фрагментов трансплантата, приближающихся по форме и величине к утраченным, а также прогнозирование результатов операции. Значительная часть указанных этапов проводится в основном инженером- программистом с использованием программ компьютерной обработки и мате- матического аппарата в содружестве с врачами рентгенологами и хирургами и является сложной многоступенчатой операцией. Результаты 1.5-годичной апро- бации такой методики показали, что длительность тяжелых реконструктивных оперативных вмешательств с использованием данных СКТ существенно сокраща- ется, работа хирургов облегчается, а точность восполнения дефектов значительно увеличивается. Моделирование трансплантатов — очень сложный процесс. Он существенно упрощается, если у пациентов сохраняется неизменной симметричная половина челюсти. При больших двусторонних дефектах размеры пересаживаемых костных трансплантатов не могут быть определены только по данным телерентгенографии, так как размеры фрагментов нижней челюсти, расположенные под углом к рент- геновской пленке, искажаются. В этих случаях приходится моделировать транс- плантаты. сообразуясь с изображениями различных типов черепов, находящихся в памяти компьютера. Еще более сложно восстанавливать с помощью моделирова- ния жевательные мышцы и внешний облик пациентов. Объединение данных СКТ и быстрого прототипирования для изготовления шаблонов состоит из трех этапов; формирование первичных сечений объекта (аксиальные срезы), наложение друг на друга и комбинирование этих слоев. Слои поперечных сечений могуч соединяться и комбинироваться одним из следующих способов: полимеризацией смол лазером или другим источником света; избира- тельным спеканием твердых частиц или порошка лучом лазера; связыванием жид- ких или твердых частиц путем склеивания или сварки; резкой и ламинированием листового материала, плавлением и отверждением.
СОВРЕМЕННЫЕ ПОДХОДЫ К МЕТОДИКЕ РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ 553 Среди процессов быстрого прототипирования наиболее популярна стереоли- тография. поскольку ее первым этапом выступает получение трехмерной модели объекта, для чего необходимо программное обеспечение твердотельного или поверхностного моделирования. Точность получения стереолитомоделей обеспечивает сканирование на томо- графе за ) с при толщине среза 1 мм. с интервалом между срезами 1 мм и шагом подачи стола 2 мм. Изменение этих параметров, в частности уменьшение толщины среза, лишь увеличивает нагрузку на пациента, эксплуатационную нагрузку на трубку томографа и не дает повышения качества разрешения изображения. У больных, которым проводится подсадка имплантатов из силастоэластомеров по любому поводу, включая деформации, возникающие вследствие перенесен- ных коллагенозов или нейрогенных заболеваний, данные СКТ обрабатываются с использованием специальных компьютерных программ, позволяющих полу- чить изображение мягких тканей лица. По результатам обработки совместно с художником и хирургами моделируются силиконовые или другие имплантаты (рис. 16-11). При пластике дефектов крыши глазницы или чешуи лобной кости, развившихся в результате ранений или после удаления базалиом, обзорные снимки черепа в прямой и боковой проекциях также дополняют СК-томограм.мами, по которым осуществляют измерения параметров дефекта для последующей пластики сила- стоэластомерами или расщепленными костными трансплантатами из теменной кости. Следует подчеркнуть, что схема рентгенологического исследования и анализ компьютерных томограмм в каждом конкретном случае подчиняются клиниче- ской ситуации, являются индивидуальными. Методики выполнения любого вида рентгенограмм или томограмм осуществляются в условиях стандартизации, кото- рая включает в себя стандартную фотообработку рентгенограмм в проявочных автоматах, точное соответствие напряжения на трубке и тока для каждого вида съемки, кожно-фокусного растяжения, использования определенных экранов. ГЛАВА к> Рис. 16-11. Ооъемные СКТ-изображения во фронтальной (а) и боковой (б) проекциях с врожденной деформацией (синдром Апера) после установки силиконовых имплантатов.
ГЛАВА W 554 СОВРЕМЕННЫЕ ПОДХОДЫ К МЕТОДИКЕ РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ... СПИСОК ЛИТЕРАТУРУ Бадмнин В.В.. Воробьев В.В.. Морозова Т.В. Методика лучевой диагностики (КТ, МРТ, УЗИ) при заболеваниях височно-нижнечелюстных суставов // Материалы VIII Всесоюзного съезда стоматологов. — 2001. — С. 146-148. Бельченко В.А., Притыко А.Г., Каурова Л.А. Роль трехмерной компьютерной томографии в диагностике ранних пороков челюстно-лицевой области // Стоматология на пороге тре- тьего тысячелетия. — 2001. — С. 302-303. Васильев А.Ю., Воробьев Ю.И.. Трутень В.П. Лучевая диагностика в стоматологии. - М.: МЕДИ 13. 2007. - С. 11-197. Бербо Е.В, Неробеев А.И. Реконструкция лица реваскуляризованными трансплантата- ми. - М.: МЕДГИЗ. 2005. - 97 с. Григорьянц Л.А., Базамян В.А.. Арутюнян К.О. Лечение больных с осложнениями, связан- ными с введением пломбировочного материала в верхнечелюстную пазуху // Клиническая стоматология. — 2003. - №3. - С. 36-38. Желминская Н.М. Хирургическая коррекция челюстно-лицевых аномалий. — М.: Медицина. 19°9. — С. 19-28. * Калымкаров Х.А., Рабухина Н.А., Безруков В.М. Деформации лицевого черепа. — М.: Медицина, 1981. — 235 с. Персии Л.С. Лечение челюстно-лицевых аномалий. — М.: Медицина, 1995. - 22 с. Последние технологии в медицине на стыке веков / Под общ. ред. А.Г. Притыко, В.А. Бельченко. — 2000. — 429 с. Рабухина Н.А. Рентгенологические исследования при некоторых врожденных и приоб- ретенных деформациях лицевого черепа. — М.: Медицина, 1991. — С. 251-256. Рабухина Н.А., Аржанцев А.П. Рентгенодиагностика в стоматол! >гии. - М.: МИА, 2003. - 449 с. Рабухина Н.А., Голубева Г.И.. Перфильев С.А. Спиральная компьютерная томография при заболеваниях челюстно-лицевой области. — М.: МЕДпресс-информ, 2006. — 127 с. Рябова М.В. Деформация лицевого черепа у лиц с краниостенозом // Сборник научных трудов. — 1995. - С. 191-192. Cohen М. Craniostenosis. — New York, 1986. — 421 р. Epker B.N., Stella J.P., Fish L.C. Dentofacial Deformities. — St. Louis: Mosby, 1998. — P. 29-38. Gogren A., Seinbba J., Fridann R. Surlily of radiological practice among dental description //J. Oral Sug. - 1989. - Vol. 67. - №4. - P. 464-467. R"dirs P. Berry-Treider-Collins syndrome 200 cases // Brit. J. Plast. Sug. — 1964. — № 17. - P. 100-137. Tessier P. Anatomical classification facial, cranio-facial and latero-facial clefts //J. Maxillofac Surg - 1990. - Vol. 85. - 843 p.
Глава 17 Заболевания височно- нижнечелюстного сустава За последние годы в связи с новыми диагностическими возмож- ностями во многом пересмотрена значимость и частота той или иной патологии ВНЧС, что нашло отражение в классификации заболеваний сочленения, В последней Международной классифи- кации болезней (МКБ-10) заболевания суставов отнесены к двум классам: • Класс XI — Челюстно-лицевые аномалии (включая анома- лии прикуса), где выделен 6-й раздел «Болезни височно- нижнечелюстного сустава», в него вошли: ❖ синдром болевой дисфункции ВНЧС; ❖ щелкающая челюсть; ❖ вывих и подвывих ВНЧС: ❖ боль в ВНЧС, не классифицированная в других рубриках: ❖ тугоподвижность ВНЧС, не классифицированная в других рубриках: ❖ остеофиты ВНЧС: ❖ болезнь ВНЧС неуточненная. • Класс XIII — Болезни костно-мышечной системы и соедини- тельной ткани. ❖ Артропатии. - Инфекционные артропатии: - пиогенный артрит; - реактивные артропатии: - болезнь Рейтера. - Воспалительные полиартропатии - серопозитивный ревматоидный артрит; - синдром Фелти; - другие ревматоидные артриты; - юношеский артрит. - Травматические артропатии. ❖ Артрозы. - Полиартроз. - Остеоартроз. - Первичный артроз. ХОДЫ ПО МКБ-10 К07. Челюстно-лицевые аномалии (включая аномалии прикуса). К07.6. Болезни височно-нижнечелюстного сустава.
556 ЗАБОЛЕВАНИЯ ВИСОЧНО-НИЖНЕЧЕЛЮСТНОГО СУСТАВА Синдром болевой дисфункции височно-нижнечелюстнчго сустава (синдром Костена) Синдром болевой дисфункции ВНЧС - заболевание, характеризующееся боля- ми в области ВНЧС. которые усиливаются при движении нижней челюсти, ощуще- нием напряженности и стягивания по ходу жевательных мышц, шумовыми явле- ниями (щелчки, треск, хлопанье) при открывании и закрывании рта. нарушением экскурсии нижней челюс ги на разных фазах ее движения. кед ПО МКБ-ТО К07.60. Синдром болевой дисфункции височно-нижнечелюстного сустава (син- дром Костена). ЭПИДЕМИОЛОГИЯ Заболевания ВНЧС встречаются у 25-65% населения, в подростковой и юноше- ской группах этот показатель колеблется в пределах 16-30%. Дисфункция бывает самым частым патологическим состоянием ВНЧС. составляя до 80% патологии данного сочленения. Несколько чаще синдром болевой дисфункции ВНЧС раз- вивается у женшин. КЛАССИФИКАЦИЯ Выделяют две основные причины боли, возникающей в проекции сочленения. Болевой синдром в области ВНЧС может быть обусловлен мышечным спазмом (миогенный характер боли) или происходить из мягкотканых структур сустава, травмированных головкой нижней челюсти, изменившей свое положение (артро- генный характер боли). Миогенный характер боли чаще связан с травмой мышцы в результате резкого перенапряжения (при откусывании твердой пищи), психоэ- моционального перенапряжения, возбуждения (стресса) или развитием миозита. Артри! енный характер боли исходит из капсулы сустава, обусловлен перерастяже- нием внутрисуставного связочного аппарата или сдавлением биламинарной зоны при смещении головки нижней челюсти кзади, что создает картину заболевания уха. ДИАГНОСТИКА Анамнез и физикальное обследование Для синдрома болевой дисфункции ВНЧС характерна постоянная тупая боль в проекции сочленения, усиливающаяся при движении нижней челюсти или при жевании. • Боль при синдроме болевой дисфункции ВНЧС обусловлена изменением вну- трисуставных взаимоотношений структур сочленения (артрогенный характер боли), она как правило, односторонняя, нередко с иррадиацией в ухо. В анам- незе пациенты отмечают, что боль появилась после длительного сидения на приеме у стоматолога с открытым ртом, после проведенного протезирования или возникла после широкого открывания рта во время зевания. Нередко пациенты указывают, что одним из проявлений, предшествующих появлению боли в области ВНЧС, выступают шумовые явления в проекции сочленения (крепитация, щелчок и т.д.), которые прекращаются или изменяются при появлении боли. • Боль при синдроме болевой дисфункции ВНЧС, обусловленная травмой, переохлаждением или прренапряжением мышцы в результате сильного сжа- тия челюстей или стресса и как следствие этого развитием миозита (миоген- ныи характер боли), локализуется в области проекции мышцы. Боль чаще всего тянущего характера. В анамнезе пациенты отмечают, что боль появи-
ЗАБОЛЕВАНИЯ ВИСОЧНО-НИЖНЕЧЕЛЮСТНОГО СУСТАВА 557 лась поело езды в автомобиле с открытым окном, откусывания грубой пиши в результате стресса или после травмы челюстно-лицевой области. Физикальное обследование направлено в первую очередь на определение харак- тера боли (артрогенный или миогенный) в ходе проведения осмотра, пальпации и перкуссии в области проекции сочленения и жевательных мышц. • При осмотре определяют изменения конфигурации лица (припухлости в области проекции сочленения или жевательных мышц), цвет кожного покро- ва (гематома), объем открывания рта, характер протрузионного движения нижней челюсти и наличие девиации при этом. Оценивают состояние, нали- чие дефектов и деформации зубных рядов (отдельных зубов). Оценивают окклюзию, определяют супраконтакты, завышающие пломбы. • При пальпации определяют болезненные участки в проекции жевательных мышц и/или в области сочленения, участки уплотнения, инфильтрации тка- ней. Пальпаторное исследование латеральной крыловидной мышцы проводят со стороны полости рта (палец располагают по переходной складке, заводят его за бугор верхней челюсти). Исследование мышцы проводят в расслаблен- ном и напряженном состоянии (открывание рта). • Методом пальпации исследуют характер движения головок нижней челюсти (равномерность и плавность перемещения их), выявляют шумовые явления (их наличие и характер). Исследование проводят со стороны кожи лица в проекции сустава или с помощью пальцев, введенных в наружный слуховой проход. Лабораторные и инструментальные исследования Обязательные методы исследования Общеклинические исследования (общий анализ крови, обший анализ мочи, биохимический анализ крови). Дополнительные методы исследования Лучевые методы: ортопантомография на различных конструкциях ортопанто- мографов, панорамная зонография ВНЧС с открытым и закрытым ртом, спираль- ная КТ и МРТ — обследование ВНЧС в режиме Т1 и Т2 с открытым и закрытым ртом и фазах открывания рта. • Ведущим способом диагностики дисфункций ВНЧС выступают лучевые методики, определяющие причины жалоб пациентов, разграничение органи- ческих и функциональных изменений в сочленении, определение характера тех и других. Основными методиками в этих случаях выступают различные виды послойного рентгенологического исследования: линейная томография, зонография. панорамная зонография и спиральная КТ. Различия между томо- графией и зонографией состоят в величине угла поворота трубки (при томо- графии он составляет 30е, при зонографии 8-15с). Соответственно толщина выделяемого слоя при линейной томографии составляет 0.8-1 см, а при зоно- графии 2-3 см. Выделяемый слой при линейной зонографии включает почти все элементы ВНЧС. а при линейной томографии — основную центральную часть костных фрагментов. При использовании обеих методик выделяют срез на глубине 2- 2,5 см от поверхности стола в сагиттальной плоскости. Методики выполняют томографическими приставками к любому современному рентге- нологическому аппарату либо на специальных универсальных томографах, предназначенных для послойных исследований различных отделов тела. • Панорамную зонограмму ВНЧС можно получить по специальнои автомати- зированной программе для ВНЧС, при которой в каждую фазу положения нижней челюсти оба сочленения отображаются одновременно. • Все три вида методик дают возможность получить изображение ВНЧС в сагит- тальной, фронтальной и аксиальной плоскостях. Фронтальные линейные гомо- ГЛАВА
ГЛАВА 17 558 ЗАБОЛЕВАНИЯ ВИСОЧНО-НИЖНЕЧЕЛЮСТНОГО СУСТАВА граммы и зонограммы проводят на ризном глубине от 9 до 11 см от поверхности стола. Оба сочленения на линейных томограммах и зонограммах во фронталь- ной и аксиальной плоскостях получают одновременно на одном снимке. При панорамной зонографии фронтальные изображения каждого сочленения про- водят отдельно с использованием программы «внутреннее ухо». • КТ в настоящее время проводят в виде моноспирального и мультиспираль- ного послойного исследования, при котором осуществляют одновременное * перемещение стола с пациентом и вращение трубки с датчиками вокруг паци- ента. Сканирование проводят в аксиальной проекции. Анализ изображения осуществляют в аксиально!! проекции, в реформатированных сагиттальных, фронтальных и косых плоскостях без проведения дополнительного сканиро- вания. • При любых видах послойной томографии используют функциональные исследования ВНЧС в сагиттальной проекции. Снимки проводят в привычной ' окклюзии и при широком открывании рта. • В комплекс рентгенологических методик, применяющихся у пациентов с жалобами на состояние ВНЧС. входит обязательное проведение ортопан- томографии. Ортопантомограммы малоинформативны для выявления дис- функции ВНЧС. Изображения сочленений получают на них в косых проекци- ях, что сопровождается искажением истинных внутрисуставных отношений. Задача ортопантомографии — определение состояния и взаимоотношения зубных рядов, нарушение которых выступает основной причиной дисфунк- ции. Оптимальный алгоритм рентгенологического исследования представля- ет собой сочетание любого вида послойных исследований ВНЧС с орточанто- мографией. • На послойном снимке любого типа определяют состояние и структуру кост- ной ткани суставных отделов, толщину и четкость кортикальных замыкающих пластинок суставных площадок, высоту' и ширину суставной впадины, в том числе суставных бугорков. Форма суставных головок, их взаимоотношение с шейкой мыщелковых отростков, внутрисуставные взаимоотношения (в при- вычной окклюзии, при широком открывании рта). Форма костных элементов сочленения определяется характером прикуса, при сохранности замыкающих пластинок и архитектоники костной ткани, значения для диагностики патоло- гии сустава не имеет. • При дисфункциях основным рентгенологическим проявлением выступает нарушение внутрисуставных отношений в разных положениях нижней челю- сти, причинным фактором которого могут быть нарушения тонуса, деятель- ности мышц, обеспечивающих функцию ВНЧС или изменения положения внутрисуставного диска. Диск на послойных рентгенограммах не виден, о его положении косвенно можно судить по форме и размерам рентгеновской суставной щели в привычной окклюзии, которая в значительной степени образуется внутрисуставным диском. В норме, вне зависимости от формы костных отделов, внутрисуставный диск в этом положении нижней челюсти располагается так, что наиболее узким оказывается передний отдел суставной щели, а наиболее широким — ее задний отдел. Если параметры суставной щели необходимо измерить, проводят горизонталь по касательной к верхней полуокружности наружного слухового прохода. Из центра верхней полу- окружности суставной впадины на нее опускается перпендикуляр, а от точки пересечения последнего с горизонталью проводят две линии под углом 45е. По перпендикуляру и этим линиям измеряют наружный, средний и задний отделы слуховой впадины. • Капсула ВНЧС имеет одно анатомическое прикрепление уровень глазеро- вой щели, которая хорошо видна на всех видах томограмм или зонограмм.
ЗАБОЛЕВАНИЯ ВИСОЧНО-НИЖНЕЧЕЛЮСТНОГО СУСТАВА 55g Любое захождение (оловкн за просвет глазеровой щели бывает признаком ее заднего смещения и обычно сопровождается болевым синдромом из-за давления головки на сосудисто-нервное сплетение, расположенное позади биламинарной зоны. Различают следующие рентгенологические проявления дисфункции: о- смещение сусгавной головки назад, вниз или вперед (или комбинация смеще- ний) в положении привычной окклюзии: ❖ смещение суставной головки на расстояние более 1-2 мм вниз от верхушки суставного бугорка при открывании рта; ❖ в известной мере захождение головки далеко вперед за пределы суставного бугорка при открывании рта; ❖ нарушение движений нижней челюсти. При передних смещениях суставные площадки головок имеют более массив- ную кортикальную выстилку. Нередко головки и суставной бугорок частично или полностью перестают контактировать друг с другом. Этот симптом имеет спорное диагностическое значение и может быть у лиц. не предъявляющих каких-либо жалоб. Установить его связь с особенностями прикуса не удается. Формально он свидетельствует о наличии вправляющегося вывиха или подвывиха. • Смещение внутрисуставного диска бывает следствием нарушений четкого равновесия мышц депрессоров и элеваторов нижней челюсти, а также боко- вой крыловидной мышцы, смещающей диск вперед. Дисфункции ВНЧС по сути отображают факт наличия нарушения функции мышц, обеспечивающих нормальную деятельность ВНЧС. • Анализ СКТ ВНЧС базируется преимущественно на анализе реформатиро- ванных изображений, преимущественно в сагиттальной, точнее — кососагит- тальной плоскости. Угол отклонения плоскости от сагиттальной определяется появлением четкого изображения венечного и суставного отростков нижней челюсти, элементов ВНЧС. наружного слухового прохода и прилегающих отделов сосцевидного отростка височной кости. • Анатомические и функциональные особенности ВНЧС одинаково отчетливо видны на всех видах послойных рентгенограмм и СК. Томограммы не имеют в этом аспекте преимуществ перед линейными и панорамными зонограммами. томограммами. Для клиницистов, не имеющих опыта в оценке изображений СК. томограммы выглядят более наглядно. Преимуществом панорамных зонограмм бывает предоставление возможности одномоментной оценки и сопоставления изображений обоих сочленений на одной пленке в каждом положении нижней челюсти, а также минимальная лучевая нагрузка, кото- . рую получает пациент при их съемке (120-140 мкВ за одну съемку, против 400-600 мкВ при четырех линейных томо- или зонограммах. 7000 мкВ при СКТ). При СКТ для получения изображения ВНЧС в различных плоскостях не приходится прибегать к дополнительному сканированию. Изображение ВНЧС в прямой и аксиальной проекциях необходимо при органических поражениях суставов, при диагностике дисфункций эти проекции не исполь- зуют. • Для получения необходимых объективных данных о состоянии «мягких» тканей сочленения используют артрографию с контрастными препаратами, воздушными средами или их комбинацией (двойное контрастирование), что бывает достаточно сложной манипуляцией. • Выявление внутрисуставного диска, связок, капсулы сустава может быть осу- ществлено с помощью МРТ. Это исследование пока мало доступно для повсед- невной практики, протокол его практически не разработан. Выводы, которые сделаны отечественными и зарубежными авторами, использовавшими МРТ, далеко не бесспорны, в том числе в оценке обнаруженных изменений. Метод ГЛАВА 17
ГЛАВА 17 560 ЗАБОЛЕВАНИЯ ВИСОЧНО-НИЖНЕЧЕЛЮСТНОГО СУСТАВА МРТ позволяет увидеть внутрисуставный диск; заднюю, переднюю и боковую связки; биламинарную зону и капсулу сустава. Функциональные методы ЭМГ проводят для оценки состояния жевательных мышц (мышечной активно- сти). Используют метод поверхностной ЭМГ. позволяющий оценить суммарную БЭА жевательных мышц и мышц диафрагмы полости рта в покое и при различных режимах напряжения. Отводящие электроды при этом методе регистрации ЭМГ [сполагают на поверхности кожи над двигательными точками мышц. • Регистрируя суммарную активность всех активированных двигательных единиц, поверхностная ЭМГ позволяет анализировать взаимодействие двига- тельных единиц одной мышцы и различных мышц: собственно жевательной мышцы справа и слева, а также мышц диафрагмы полости рта справа и слева (синергистов и антагонистов). • Поверхностная ЭМГ — это неинвазивный метод исследования и хорошо переносится пациентами, что позволяет за одно посещение исследовать до 12 мышц и более при различных функциональных пробах (покой, сжатие зубных рядов, произвольное жевание, глотание и др.). • При поверхностном отведении используют регистрирующие накожные, би- ополярные круглые электроды в пластмассовом корпусе, диаметром 50 мм и стандартном межэлектродном расстоянии 15 мм. Расположение биполярного электрода осуществляют в двигательной точке, чтобы его продольные оси располагались вдоль мышцы. Смещение биполярного электрода от двигатель- ной точки в сторону приводит к уменьшению амплитуды поверхностной ЭМГ, что необходимо учитывать при наложении электродов. • Параметры регистрации тонической активности покоя, представляющие собой низкоамплитудную активность и активность концевых пластинок мышц, регистрируют в норме от 10-20 мкВ на высокой чувствительности уси- лителя в 20-50 мкВ/дел, кроме патологии (или полной денервации мышцы). Полученные данные об активности позволяют определить уровень функ- ционального состояния мышечных волокон, которые на клиническом уровне формируют тонус мышцы. • Поверхностные электроды, суммируя потенциалы концевых пластинок мышц, могут регистрировать тоническую активность покоя. Единого мнения о возможности регистрации мышечной активности (миниатюрных потен- циалов концевой пластинки) поверхностными электродами не существует, так как ее амплитуда в норме сопоставима с шумом усилителя электромиографа. Автором учитывалась тоническая активность покоя свыше 25 мкВ при чув- ствительности усилителя 20-50 мкВ/дел при качественной оценке получен- ной электромиограммы жевательных мышц. • Для регистрации электромиограммы при выполнении функциональных проб рекомендуют следующие технические параметры записи поверхностной ЭМГ, представленные в табл. 17-1. Таблица 17-1. Технические параметры записи поверхностной электромиограммы Параметры Показатель Фильтр высоких частот 10-20 Гц Фильтр низких частот 5 кГц -Чувствительность 20-5000 мкВ/дел Разверстка экрана 200 мс/дел Примечание: для сохранения дос га точно стандартизированного анализа графического изображе- ния электромиограмм рекомендуем изменять только параметры (3.4).
ЗАБОЛЕВАНИЯ ВИСОЧНО-НИЖНЕЧЕЛЮСТНОГО СУСТАВА 561 Преимущество поверхностной ЭМГ заключается в возможности исследования на «Нейромиостоме» одновременно четырех мышц при одном обследовании и синхронной их регистрации. Протокол исследования для стоматологии на «Нейромиостоме» в состоянии покоя и сжатия зубных рядов представлен короткой паспортной частью с указанием диагноза пациента и даты обследования. Графическое изображение в виде четырех фрагментов ЭМГ представлено выбранными специалистами участками во временном промежутке для покоя и максимального сжатия зуб- ных рядов. Рекомендуется выбирать стандартное наложение электродов для удобства обработки полученных результатов: ❖ 1, 2, 3, 4 — собственно жевательные и височные мышцы (1, 3 — слева; 2, 4 —справа). Количественный анализ включает следующие параметры в цифровых эквива- лентах БЭА жевательных мышц: ❖ средние и максимальные амплитуды при сжатии зубных рядов в мВ; ❖ средние и максимальные амплитуды в тоническом покое жевательных мышц в мВ; ❖ соотношение средних и максимальных амплитуд при сжатии зубных рядов левой и правой жевательных мышц, т.е. коэффициенты координации БЭА по А и АН1кс одноименных мышц; ❖ коэффициенты координации по средним и максимальным значениям амплитуд активности в покое одноименных жевательных мышц. Полученные данные позволяют судить о координации работы симметричных жевательных мышц при выравнивании окклюзии, осуществить контроль перестройки координационных соотношений функциональной активности височных и собственно жевательных мышц при лечении дисфункции ВНЧС. Контроль допустимых границ повышения прикуса и т.д. В программное обеспечение прибора «Нейромиостом» входит уникальная программа качественного и количественного анализа произвольного жева- ния. Жевательная проба заключается в произвольном жевании 0.8 г ореха фундук. Протокол ЭМГ исследования произвольного жевания представлен алге- браическим выражением усредненных значений основных функциональных характеристик жевания. ❖ Анализ полученных результатов включает усредненное время периодов покоя и активности по каждой жевательной мышце мВ с. ❖ Общее время жевания и количество жевательных движений. ❖ Соотношение времени периодов жевания к времени периодов покоя жева- тельных мышц слева и справа (К=Т ❖ Площадь жевания в мВ/с — цифровой эквивалент суммарных амплитуд активности в секунду по каждой исследуемой жевательной мышцы. ❖ Кроме того, определяют усредненные значения максимальных и средних амплитуд (Awihr, At,) БЭА в периодах активности собственно жевательных и височных мышц. Программа работает в автоматическом режиме расстанов- ки и корректировки визиров. В дополнение протокола жевания определяют и другие показатели. ❖ Данным способом возможно анализировать только БЭА жевательных мышц цикла произвольного жевания в периодах активности, с опреде- лением коэффициентов координации одноименных мышц, коэффици- енты площади жевания и судить о ритмичности в периодах активности каждого жевательного движения левой и правой стороны одноименных мышц. 'ЛАВА 17
ГЛАВА 17 562 ЗАБОЛЕВАНИЯ ВИСОЧНО-НИЖНЕЧЕЛЮСТНОГО СУСТАВА ❖ Использование компьютерных программ для жевательных мышц, в том числе для функциональных проб на жевание, НПФ «СТАТОКИН» откры- вает новые дополнительные возможности в исследовании произвольного либо заданного жевания. ❖ В диагностике и контроле лечения больных с патологией ВНЧС. другими стоматологическими заболеваниями, сопровождающимися нарушением функционального состояния жевательной мускулатуры, большое значение имеют коэффициенты координации различных мышц, полученные по дан- ным ЭМГ, Следует обращать внимание на асимметрию в коэффициентах одноименных мыши, так как они получают одинаковую иннервацию. ❖ С помощью поверхностей ЭМГ можно установить факт асимметрии, но не ее причину. • Клинический анализ на основании полученных данных ЭМГ-исследовании может подтвердить наличие супраконтактов в дистальных участках жева- тельных групп зубов, гипертрофию собственных жевательных мышц и т.д. Количественная оценка активности мышц может служить критерием оценки антагонистического напряжения и указывать на выраженные функциональ- ные изменения. • В жевательной мускулатуре часто можно наблюдать асимметрию активности одноименных мышц при различных воспалительных заболеваниях челюстно- лицевой области, травмах, аномалиях прикуса, нарушениях окклюзии, дис- функции ВНЧС. Аксиография — метод графического отображения движения нижней челюсти с определением траектории движения головки ВНЧС. Этим методом определяют шарнирнуто кинематическую ось ВНЧС. с последующим гипсованием диагностиче- ских моделей (определенная шарнирная кинематическая ось ВНЧС). Выполняют с помощью трансферной приставки аксиографа. которая включает в себя лицевую дугу, орбитальный указатель и гипсовочный стенд. • При полученных графических данных аксиографии учитывают длины тра- екторий про-, латеро-. медиотрузионных кривых, четкость отображения и симметричность положения определяемых шарнирных кинематических осей. Данный механизм позволяет определить с точностью до 0,7 -1,0 мм положения кинематической шарнирной оси — геометрического центра ВНЧС с последующим переносом данных при гипсовании верхнечелюст- ной модели, что дает возможность проведения функционального анализа зубных рядов, их окклюзии и взаимоотношения с соотношением суставных структур. • Перенос положения шарнирной кинематической оси проводят с помощью трансферного устройства, которое дополнительно включает в себя регистра- тор положения верхней челюсти — верхнечелюстную вилку и назальный упор. Данные шарнирной кинематической оси фиксируют относительно положения верхней челюсти и переносят при гипсовке верхнечелюстной модели. • Определение центрального соотношения и центральной окклюзии проводят с определением смыкания зубных рядов при центральном соотношении сустава и центральной окклюзии с помощью восковых и пластмассовых регистратов (соответственно). • Методика определения центрального соотношения сустава заключается в мануальном способе определения и фиксировании положения головки ниж- ней челюсти в ценрально-персднем положении в суставной ямке. Это осу- ществляют с помощью восковой пластинки, помещенной на зубные ряды путем трех этапов воскового и пластмассового моделирования. • MPI-анализ (mandible position indication) — один из этанов лабораторного функционального анализа в аппарате MPI, проводят с переносом данных
ЗАБОЛЕВАНИЯ ВИСОЧНО-НИЖНЕЧЕЛЮСТНОГО СУСТАВА 563 затпсованных моделей в центральной окклюзии и центральном соотноше- нии. что позволяет выявить разницу высоты окклюзионной плоскости при центральной окклюзии (ЦО) и центральном соотношении (ЦС), ЦО=ЦС, определить положение шарнирной кинематической оси при ЦО. ЦС на боко- вых графических регистратах аппарата с заранее перенесенными данными показателе!! шарнирной кинематической оси. Вышеуказанный обьем диагностических мероприятий позволяет полноценно выявить и оценить патологию со стороны ВНЧС. дистопию внутрисуставных структур, провести оценку изменений тонуса жевательной мускулатуры и ее дис- координацию, оценить изменения окклюзионных соотношений в центральной окклюзии и центральном соотношении ВНЧС. Особенность данного алгоритма обследования заключается в возможности проведения качественного и количе- ственного анализа внутрисуставных взаимоотношений элементов сочленения, определение их нарушений. После проведения определения и регистрации зубных соотношений в арти- куляторе системы SAM (Германия), а также уточнения соотношений суставных структур, поданным зонограмм, послойных рентгенологических исследований КТ и МРТ, их взаимоотношений с соотношением зубных рядов в системе MPI, оцен- ки тонуса жевательной мускулатуры автором был уточнен вид патологии ВНЧС и спланировано лечение. Дифференциальная диагностика Проводят с инфекционными, воспалительными и травматическими артропа- тиями. • Болевой синдром дисфункции ВНЧС следует дифференцировать с рядом дру- i их заболеваний: невралгия ветвей тройничного, языкоглоточного, барабан- ного нервов и невралгия крылонебного узла, мигрень, синдром шиловидного отростка, височный артериит, шейный остеохондроз. • Инфекционному артриту предшествуют отит, ангина, грипп или другой инфекционный процесс. Инфекция распространяется контактным (остеомие- лит нижней челюсти, флегмона околоушно-жевательной области, гнойный паротит) или гематогенным путем на ткани ВНЧС. а также в случае инфици- рования сочленения при открытых его повреждениях. • Дифференциальной диагностике помогают тщательно собранный анамнез и клиническая картина заболевания. Для гнойного артрита характерно появление отека мягких тканей и болей в области пораженного сустава. Пальпация сустава вызывает резкую боль, движения нижней челюсти огра- ничены во всех направлениях. Инфекционные артриты чаще встречаются в детском возрасте. • Ревматоидный артрит — хроническое системное заболевание соединительной ткани с преимущественным поражением периферических (синовиальных) суставов по типу деструктивного артрита. ВНЧС. как правило, вовлекается в процесс в более поздние сроки, уже при выявленном ревматоидном полиар- трите и очень редко начинается именно с изолированного поражения данного сочленения. Дифференциальной диагностике помогают тщательно собран- ный анамнез и клиническая картина заболевания, характеризующаяся выра- женным затруднением открывания рта. особенно после сна в утренние часы, отмечаются симметричная припухлость и боль в суставах, подкожные узелки, наличие ревматоидного фактора в крови, характерные рентгенологические изменения в суставе. • Псориатический артрит характеризуется наличием признаков воспаления в суставе при одновременном псориатическим поражении ногтей и кожи, что бывае т ведущим в дифференциальной диагностике. ГЛАВА 17
564 ЗАБОЛЕВАНИЯ ВИСОЧНО-НИЖНЕЧЕЛЮСТНОГО СУСТАВА • Травматический артрит возникает при острой и хронической травме сустава, выступает ведущим фактором при проведении дифференциальной диагностики. • Невралгия тройничного, языкоглоточного, барабанного нервов и крылонеб- ного узла характеризуется резкими приступообразными болями, при раздра- жении курковой зоны, иннервируемой соответствующим нервом. Мигрень выявляют при появлении приступов головной боли в течение нескольких часов или дней, возникающей после фазы предвестников, для которой харак- терны общая слабость, разбитость, сонливость, чего нет при болевом синдро- ме дисфункции ВНЧС. • Синдром шиловидного отростка возникает при чрезмерном его удлинении и характеризуется болями в области корня языка и при глотании с иррадиацией боли в область нижней челюсти. ВНЧС, глотки и неба. Дифференциальной диагностике помогает пальпаторное исследование боковой стенки глотки, где обнаруживают увеличенный болезненный шиловидный отросток. На рентге- нограмме определяют резкое увеличение шиловидного отростка. • Височный артериит характеризуется наличием жгучей боли в области виска, возникающей приступообразно. Приступ может длиться часами и провоци- руется надавливанием на височную артерию и иногда открыванием рта. Боль иррадиирует в глазное яблоко, область лба и висок. • Шейный остеохондроз характеризуется тупыми болями с периодическими острыми приступами болей в области шеи. Боль возникает преимуществен- но по утрам и иррадиирует в висок, затылок и плечо. Пальпация остистых отростков позвонков сопровождается усилением боли. При рентгенологиче- ском исследовании обнаруживаются явления остеохондроза и деформирую- щего спондилеза в шейном отделе позвоночника. Пгхазания к консультации других специалистов • Консультация ревматолога для исключения системной патологии ВНЧС, особенно при полиартралгиях, выявлении ревматоидного фактора в крови и псориатических поражений кожи и ногтей. • Консультация невропатолога для исключения неврологической симптоматики. • Консультация отоларинголога для исключения патологии ЛОР-органов. • Консультация психиатра или психолога при выявлении в анамнезе стрессовой ситуации и проведения совместного лечения. ЛЕЧЕНИЕ Цели лечения Основная цель лечения — устранение болевого синдрома и нормализация вну- трисуставных взаимоотношений анатомических структур ВНЧС для предупрежде- ния рецидивов заболевания. Показания к госпитализации Лечение пациентов с болевым синдромом ВНЧС обычно проводят в амбулатор- ных условиях. Госпитализация необходима в диагностически сложных случаях для комплексного обследования. Кроме того, госпитализация может потребоваться для проведения артроцентеза или артролаважа сочленения. Мед:1кгмьнтсз1ше лечение Лечение носит, как правило, комплексный характер. Составляя план лечения, необходимо учитывать особенности патогенеза и клинической картины каждо- го конкретного пациента. Комплекс лечебных мероприятий в первую очередь направлен на устранение причины заболевания и нормализацию пространствен- ного положения анатомических структур сочленения и нижней челюсти. Для этих
ЗАБОЛЕВАНИЯ ВИСОЧНО-НИЖНЕЧЕЛЮСТНОГО СУСТАВА 565 целей применяют активные методы лечения, которые включают в себя как меди- каментозную терапию [хондроитина сульфат (структум*) по 750 мг в сутки, тол- перизон (мильгамма*) по 1 таблетке 2 раза в сутки, диклофенак по 0,025 г в сутки, толперизон (мидокалм*) по 150 мг 3 раза в сутки, обезболивающие препараты, мазь хондроитин сульфат (хондроксид*) и т.д.], так и мануальное вправление при смещении диска, а также массаж на область жевательной мускулатуры, миогим- настику и физиотерапевтические процедуры (магнитотерапия и лазеротерапия). Данная терапия направлена на купирование болевого синдрома и нормализацию тонуса жевательных мышц. Немедикаментозное лечение Проводят мероприятия, направленные на нормализацию внутрисуставных взаимоотношений элементов сочленения. Для этих целей используют следующие виды лечения: • сплинт-терапию; • декомпрессионный артроцентез и артролаваж; • комбинированное лечение с использованием сплинт-терапии, артроцентеза и артролаважа. После курса вышеизложенной терапии и ликвидации функциональных нару- шений со стороны ВНЧС, устранении болевого синдрома, шумовых явлений в области ВНЧС и нормализации движений нижней челюсти, для закрепления полученного результата лечения пациентам необходимо провести ортопедиче- ское или ортодонтическое лечение. Следует отметить, что в лечении пациентов с функциональными нарушениями ВНЧС нередко принимают участие врачи других специальностей (иглорефлексотерапевт, невропатолог и психолог). ПРОГНОЗ • В отношении жизни прогноз благоприятный. Заболевание не оказывает влия- ния на общую продолжительность жизни. • В плане излечения прогноз оптимистический. При индивидуальном подходе к лечению и строгом выполнении и соблюдении пациентом всех рекомендаций врача возможно полное излечение с нормализацией функции сочленения. • При самостоятельном прекращении пациентом лечения на заключительном этапе после купирования болевого синдрома (чаще всего это касается орто- педического или ортодонтического лечения) возможен рецидив заболевания, так как не устранена причина дисфункции сочленения. «Щелкающая» челюсть «Щелкающая» челюсть — заболевание, обусловленное дискоординацией дви- жения суставного диска и головки (внутренние нарушения ВНЧС) и характе- ризующееся шумовыми явлениями (щелчки, треск, хлопанье) при открывании и закрывании рта. нарушением экскурсии нижней челюсти на разных фазах ее движения. КОД по МКБ-10 К07.61. «Щелкающая» челюсть. ЭПИДЕМИОЛОГИЯ Заболевания ВНЧС встречаются у 25-65% населения, причем в подростковой и юношеской группах этот показатель колеблется в пределах 16-30%. Дисфункция ВНЧС с шумовыми явлениями бывает самым частым патологическим состоянием ВНЧС, составляя до 89% патологии данного сочленения. ГЛАВА 17
ЗАБ0ЛЕВАН11° ВИСОЧНО-НИЖНЕЧЕЛЮСТНОГО СУСТАВА ГЛАВА 17 КЛАССИФИКАЦИЯ В настоящее время можно выделить ряд клинических форм внутренних нару- шений ВНЧС. приводящих к шумовым явлениям в виде щелчка в области ВНЧС при движении нижней челюсти. К ним относятся: Ф подвывих суставного диска; ❖ рецидивирующий вывих суставного диска: о хронический вывих суставного диска. * Анамнез к физикальное обследование • Подвывих суставного диска. Начальная форма смещения суставного диска. Жалобы на щелчки в ВНЧС при открывании рта. При пальпации щелчок возникает при движении головки нижней челюсти в пределах суставной ям си при открывании и закрывании рта. При максимальном открывании рта головка нижней челюсти не выходит из суставной ямки. • Рецидивирующий вывих суставного диска. Смещение суставного диска еще более увеличивается. В ряде случаев задние внутрисуставные связки теряют способность возвращать его назад, что приводит к периодам блокирования (от нескольких минут до нескольких часов) движений нижней челюсти. При вправлении диска сохраняются щелчки при движении нижней челюсти. • Хронический вывих суставного диска. Это развившаяся стадия внутренних нарушений ВНЧС. когда связки биламинарной зоны полностью утрачивают способность регулировать движение суставного диска, и он находится в посто- янном переднемедиальном положении. К симптоматике, кроме шумовых явле- ний. присоединяются болевые ощущения при движении нижней челюсти. Физикальное обследование направлено в первую очередь на выявление факто- ров. способствующих прояснению характера шумовых явлений, и подразумевает проведение осмотра, пальпации в области проекции сочленения. • При осмотре находят изменения конфигурации лица, объема открывания рта. Оценивают состояние зубных рядов и окклюзию, определяют супракоптакты. завышающие пломбы. • При пальпации исследуют характер движения головок нижней челюсти (равномерность и плавность их перемещения), выслушивают шумовые явле- ния (их наличие, время появления и характер). Это исследование проводят со стороны кожи лица в проекции сустава или с помощью пальцев, введенных в наружный слуховой проход. Лабораторные и инструментальные исследования Обязательные методы исследования Общеклинические исследования (общий анализ кропи, общий анализ мочи, биохимический анализ крови). Дополнительные методы исследования Лучевые методы: ортопантомография, панорамная зонография ВНЧС, спираль- ная компьютерная томография и МРТ-обследовапие ВНЧС в режиме Т1 и Т2 с открытым и закрытым ртом и фазах открывания рта. • Для получения необходимых объективных данных о состоянии «мягких» тканей сочленения используют артрографию с контрастными препаратами, воздушными средами или их комбинацией (двойное контрастирование), что бывает достаточно сложной манипуляцией. • Выявление внутрисуставного диска, связок, капсулы сустава может быть осу- ществлено с помощью МРТ. Это исследование пока мало доступно для повсед- невной практики, протокол его практически не разработан. Несмотря на это, только МРТ позволяет увидеть внутрисуставный диск; заднюю, переднюю и боковую связки; биламинарную зону; капсулу сустава.
ЗАБОЛЕВАНИЯ ВИСОЧНО-НИЖНЕЧЕЛЮСТНОГО СУСТАВА 5В7 Функциональные методы • ЭМГ проводят для оценки состояния жевательных мышц (мышечной актив- ности). Используют метод поверхностной ЭМГ, позволяющей оценить сум- марную БЭА жевательных мышц и мышц диафрагмы полости рта в покое и при ра шинных режимах напряжения. Отводящие электроды при этом методе регистрации ЭМГ располагают на поверхности кожи над двигательными точ- ками мышц. • Аксиография — метод графического отображения движения нижней челюсти с определением траектории движения головки ВНЧС. Этим методом опреде- ляют шарнирную кинематическую ось ВНЧС. с последующим гипсованием диагностических моделей (определенная шарнирная кинематическая ось ВНЧС). Выполняют с помощью трансферной приставки аксиографа, которая включает в себя лицевую дугу, орбитальный указатель и гипсовочный стенд. Дифференциальная диагностика Проводят с вывихами головки нижней челюсти (хронический вывих, привыч- ным вывих) и деформирующими артрозами ВНЧС. Дифференциальной диагно- стике помогают пальпаторное исследование ВНЧС с анализом характера шумовых явлений в области сочленения и лучевые методы исследования, выполненные при закрытом и открытом рте. • При хроническом вывихе при пальпации определяют свободное скольжение головки (головок) нижней челюсти за пределы суставных ямок при открыва- нии рта. При лучевом методе исследования определяют нормальное положе- ние суставного диска к головке нижней челюсти на всех этапах ее движения. • При привычном вывихе в анамнезе всегда есть острый вывих и всегда тре- буется вправление, которое проводит медицинский работник либо сам паци- ент. • При деформирующем артрозе ВНЧС пальпаторно можно определить изме- нение размеров или формы головки нижней челюсти, но наиболее отчетливо данные изменения находят при использовании лучевых методов исследова- ния. Показания к консультации других специалистов • Консультация ортодонта или ортопеда, стоматолога при выявлении наруше- нии окклюзии • Консультация эндокринолога для выявления эндокринологических рас- стройств при деформации головок нижней челюсти. ЛЕЧЕНИЕ ГЛАВА 17 Цели лечения Основная цель лечения — устранение шумовых явлений в области сочленения путем нормализации внутрисуставных взаимоотношений анатомических структур ВНЧС для предупреждения рецидивов заболевания. Показания к госпитализации • Лечение пациентов с данной патологией обычно проводят в амбулаторных условиях. Госпитализация необходима в диагностически сложных случаях для комплексного обследования. Кроме того, госпитализация может потребо- ваться для проведения артроцентеза или артролаважа сочленения или откры- того хирургического вмешательства на элементах сустава. • Лечение пациентов с данной патологией комплексное. Комплекс лечебных мероприятий в первую очередь направлен на устранение причины заболева- ния и нормализацию пространственного положения анатомических структур
568 ЗАБОЛЕВАНИЯ ВИСОЧНО-НИЖНЕЧЕЛЮСТНОГО СУСТАВА сочленения и нижней челюсти. Для этих целей применяют мануальное вправ- ление при смещении диска, массаж жевательной мускулатуры, миогимнасти- ку, магнитптерапию и лазеротерапию. Для нормализации внутрисуставных взаимоотношений элементов сочленения используют декомпрессионный артроцетез и артролаваж или открытые оперативные вмешательства на эле- ментах сочленения. • Для закрепления полученного результата лечения пациентам необходимо провести ортопедическое либо ортодонтическое лечение. ПРОГНОЗ • • В отношении жизни прогноз благоприятный. Заболевание не оказывает влия- ния на общую продолжительность жизни. • В плане излечения прогноз оптимистический. При индивидуальном подходе к лечению и строгом выполнении и соблюдении пациентом всех рекомендаций врача возможно полное излечение с нормализацией функции сочленения. • Без ортопедического или ортодонтического лечения на завершающей стадии возможен рецидив заболевания. Рецидивирующий вывих и подвывих височно- нижнечелюстного сустава Рецидивирующий вывих и подвывих ВНЧС — заболевание, характеризующееся на; чтением экскурсии нижней челюсти на разных фазах ее движения и выходом головок нижней челюсти за пределы суставной ямки. КОД ПО МКБ-10 К07.62. Рецидивирующий вывих и подвывих височно-нижнечелюстного сустава. ЭПИДЕМИОЛОГИЯ Заболевания ВНЧС встречаются у 25-65% населения, причем в подрост- ковой и юношеской группах этот показатель колеблется в пределах 16-30%. Нарушение экскурсии нижней челюсти на разных фазах ее движения с выходом головок нижней челюсти за пределы суставной ямки бывает одним из возмож- ных патологических состояний ВНЧС и составляет до 5-6% патологии данного сочленения. Причинами рецидивирующего вывиха и подвывиха бывают рев- матизм, подагра и травма сочленения. Нередко вывихи и подвывихи наблюда- ются у эпилептиков, лиц, перенесших энцефалит и страдающих клоническими судорогами, а также у лиц, перенесших острый вывих при неправильном его лечении. КЛАССИФИКАЦИЯ По характеру взаимоотношений головки нижней челюсти и суставного бугорка выделяют две формы гипермобильности сочленения: подвывих и рецидивирую- щий вывих ВНЧС. Рецидивирующий вывих можно разделить на хронический и привычный вывих ВНЧС. Анамнез и физикальное обследование • Подвывих ВНЧС характеризуется смещением суставных элементов в верхней части сустава, когда головка нижней челюсти вместе с диском смещается впе- ред и устанавливается своим задним краем на вершине суставного бугорка. • Рецидивирующий вывих ВНЧС. При хроническом вывихе при пальпации определяют свободное скольжение головки (головок) нижней челюсти за пределы суставных ямок при открывании рта.
ЗАБОЛЕВАНИЯ ВИСОЧНО-НИЖНЕЧЕЛЮСТНОГО СУСТАВА 569 • При привычном вывихе в анамнезе всегда есть острый вывих и всегда тре- буется вправление, которое проводит медицинский работник либо сам паци- ент. Привычный вывих может возникать по несколько раз в день и легко вправляется самим больным. При лучевом методе исследования определяют нормальное положение суставного диска к головке нижней челюсти на всех этапах ее движения. Физикальное обследование направлено в первую очередь на выявление фак- торов. способствующих прояснению характера шумовых явлений, объема смеще- ния головок нижней челюсти относительно суставного бугорка, и подразумевает использование осмотра, пальпации в области проекции сочленения. При осмотре определяют изменения конфигурации лица, объем открывания рта. Оценивают состояние зубных рядов, окклюзию, определяют супраконтакты, завышающие пломбы. При пальпации исследуют характер движения головок нижней челюсти (равномерность и плавность их перемещения), выслушивают шумовые явления (их наличие, время появления и характер). Проводят это исследование со стороны кожи лица в области проекции сустава и с помощью пальцев, введенных в наруж- ный слуховой проход. ГЛАВА 1 Лабораторные и инструментальные исследования Обязательные методы исследования Общеклинические исследования (общий анализ крови, общий анализ мочи, биохимический анализ крови). Дополнительные методы исследования • Лучевые методы: ортопантомография, панорамная зонография ВНЧС, СКТ и MPT-обследование ВНЧС в режиме Т1 и Т2 с открытым и закрытым ртом и фазах открывания рта. • Для получения необходимых объективных данных о состоянии «мягких» тканей сочленения используют артрографию с контрастными препаратами, воздушными средами или их комбинацией (двойное контрастирование), что бывает достаточно сложной манипуляцией. • Выявление внутрисуставного диска, связок, капсулы сустава осуществляют с помощью МРТ. Это исследование пока мало доступно для повседневной практики, протокол его практически не разработан. Несмотря на это. только МРТ позволяет увидеть внутрисуставный диск; заднюю, переднюю и боковую связки; биламинарную зону; капсулу сустава. Функциональные методы • ЭМГ проводят для оценки состояния жевательных мышц (мышечной актив- ности). Используют метод поверхностной ЭМГ, позволяющий оценить сум- марную БЭА жевательных мышц и мышц диафрагмы полости рта в покое и при различных режимах напряжения. Отводящие электроды при этом методе регистрации ЭМГ располагают на поверхности кожи над двигательными точ- ками мышц. • Аксиография — метод графического отображения движения нижней челю- сти с определением траектории движения головки ВНЧС. Этим методом определяют шарнирную кинематическую ось ВНЧС. с последующим гип- сованием диагностических моделей (определенная шарнирная кинемати- ческая ось ВНЧС). Выполняют с помощью трансферной приставки аксио- графа. которая включает в себя лицевую дугу, орбитальный указатель и гипсовочный стенд. Дифференциальная диагностика Проводят с такими заболеваниями, как «щелкающая челюсть», деформирую- щий артроз ВНЧС. Проявления заболевания «щелкающая челюсть».
ГЛАВА 17 570 ЗАБОЛЕВАНИЯ ВИСОЧНО-НИЖНЕЧЕЛЮСТНОГО СУСТАВА • Подвывих схставного диска. Начальная форма смещения суставного диска. Жалобы на щелчки в ВНЧС при открывании рта. При пальпации: щелчок возникает при движении головки нижней челюсти в пределах суставной ямки при открывании и закрывании рта. При максимальном открывании рта головка нижней челюсти нс выходит из суставной ямки • Рецидивирующий вывих суставного диска. Смещение суставного диска еще более увеличивается, временами задние внутрисуставные связки теряют способность возвращать его назад, что приводит к периодам блокирования (от нескольких минут до нескольких часов) движений нижней челюсти. При вправлении диска сохраняются щелчки при движении нижней челюсти • Хронический вывих суставного диска. Стадия внутренних нарушений ВНЧС, когда связки биламинарной зоны полностью утрачивают способность регули- ровать движение суставного диска и он находится в постоянном переднеме- диальном положении. К симптоматике, кроме шумовых явлений, присоеди- няются болевые ощхщения при движении нижней челюсти. • При деформирующем артрозе ВНЧС пальпаторно можно определить изме- нение размеров или формы головки нижней челюсти, но наиболее отчетливо данные изменения определяют при использовании лучевых методов исследо- вания. Показания к консультации других специалистов • Консультация ортодонта или ортопеда-стоматолога при выявлении наруше- ний окклюзии. • Консультация эндокринолога при наличии деформации головок нижней челюсти для выявления эндокринологических расстройств. ЛЕЧЕНИЕ Цель*, лечения Основная цель лечения — устранение шумовых явлений и гипермобильности сочленения путем нормализации внутрисуставных взаимоотношений анатомиче- ских структур ВНЧС для предупреждения рецидивов заболевания. Показания к госпитализации • Лечение пациентов с данной патологией обычно проводят в амбулаторных условиях. Госпитализация может потребоваться в диагностически сложных случаях для комплексного обследования и при проведении хирургического вмешательства на элементах сустава. • Лечение пациентов с данной патологией комплексное. Комплекс лечебных мероприятий в первую очередь направлен на устранение причины заболева- ния и нормализацию пространственного положения анатомических структур сочленения и нижней челюсти. Для этих целей применяют мануальное вправ- ление при смещении диска, массаж жевательной мускулатуры, миогимнасти- ку, магнитотерапию и лазеротерапию. В лечении используют либо индивиду- ально изготовленные ортопедические и ортодонтические конструкции, либо стандартные аппараты типа аппарата Петросова. • Хирургические методы лечения больных при данной патологии направле- ны либо на увеличение высоты суставного бугорка с использованием раз- личных материалов для этого, либо на укрепление связочно-капсулярного аппарата ВНЧС. Операции на суставном бугорке проводят открытым способом с использованием предушного доступа. Укрепление связочно- капсулярного аппарата ВНЧС выполняют с использованием эндоскопиче- ской техники, • Метод удаления диска нефизиологичен и в настоящее время не применяется.
ЗАБОЛЕВАНИЯ ВИСОЧНО-НИЖНЕЧЕЛЮСТНОГО СУСТАВА 571 ПРОГНОЗ • В отношении жизни прогноз благоприятный. Заболевание не оказывает влия- ния на общую продолжительность жизни. • В плане излечения прогноз оптимистический. При индивидуальном подходе к лечению и строгом выполнении и соблюдении пациентом всех рекомендаций врача во зможно полное излечение с нормализацией функции сочленения. • Без ортопедического или ортодонтического лечения на завершающей стадии возможен рецидив заболевания. Тугоподвижность височно-нижнечелюстного сустава, не классифицированная в других рубриках Тугоподвижность ВНЧС — нарушение функции сочленения, характеризующее- ся выраженным ограничением объема открывания рта в результате перенесенных заболеваний с поражением элементов сочленения инфекционного или травмати- ческого характера. КОД ПО МКБ-10 К07.64. Тугоподвижность височно-нижнечелюстного сустава, не классифициро- ванная в других рубриках. Анкилоз височно-нижнечелюстного сустава. Анкилоз ВНЧС бывает стойким органическим поражением сустава, ведущим к значительному ограничению движения или полной неподвижности сустава вследствие гибели фиброзно-хрящевых покрытий, разрастания между костны- ми фрагментами или вокруг них фиброзной или костной ткани. Факторами, приводящими к развитию анкилоза, бывают инфекционные, ревматические поражения, а также травма ВНЧС, преимущественно в детском возрасте. При повреждении суставных поверхностей в результате травмы или воспалительного процесса между ними происходит образование фиброзной или костной спайки. У детей вследствие анатомо-морфологических особенностей строения суставных поверхностей разрушение их происходит гораздо быстрее, чем у взрослых, и приводит к формированию преимущественно костного сращения. Повреждение зоны роста нижней челюсти приводит к развитию выраженной деформации лицевого скелета. ЭПИДЕМИОЛОГИЯ • Анкилоз Bh ЧС чаще всего развивается в детском возрасте после перенесен- ных инфекционных заболеваний — до 88.2%, а после перенесенных травма- тических повреждений сустава - до 87.8% случаев. • Односторонние анкилозы встречаются в 93%. а двусторонние поражения соч- ленения в 7% случаев. КЛАССИФИКАЦИЯ • По причине возникновения анкилоз делится на воспалительный и травмати- ческий. • По локализации на односторонний и двусторонний анкилоз. • По степени выявляемых изменений в структуре элементов сустава на фиброз- ный и костный. Анамнез и физикальное исследование • Ограничение открывания рта развивается, как правило, в течение несколь- ких дней, реже недель, при возникновении острых воспалительных явлений в области сустава. Воспалительные явления могут быть связаны как с рев- матической атакой, так и с острым инфекционным артритом. После стиха- ния острых явлений тугоподвижность сохраняется вследствие повреждения ГЛАВА V
572 ЗАБОЛЕВАНИЯ ВИСОЧНО-НИЖНЕЧЕЛЮСТНОГО СУСТАВА фиброзно-хрящевого покрытия суставных поверхностей и возникновения спаечного процесса между ними. • При травматическом повреждении мыщелковых отростков, в частности внутрисуставных переломах, в случае проведения длительной иммобилиза- ции, при отсутствии ранней функциональной нагрузки возможно развитие фиброзного или костного спаяния между фрагментами с формированием анкилоза. • При анкилозе ревматического происхождения имеются повреждения других суставов, кожи и соединительной ткани, характерные для конкретных разно- видностей патологии Изолированного поражения ВНЧС при коллагенозах не наблюдается, тем не менее в ряде случаев манифестация основного заболева- ния возникает именно в этой области. • Перенесенный в детском возрасте гематогенный остеомиелит нижней челю- сти, артрит ВНЧС могут приводить к повреждению хрящевого покрытия с формированием фиброзного или костного спаяния элементов ВНЧС. • В детском возрасте на фоне повреждения зон роста в области мыщелковых отростков нередко формируется и в последующем нарастает сопутствующая анкилозу деформация лицевого скелета. Последняя может наблюдаться при травматическом повреждении лицевого скелета. • Нарушение санации полости рта и множественный осложненный кариес могут развиваться при длительно существующей патологии, вследствие невозмож- ности самостоятельной гигиены полости рта у пациента. В этом случае также может наблюдаться вторичное смещение зубов с нарушением конфигурации зубных рядов. • Нарушения носового дыхания, синдром обструктивного апноэ, хронические воспалительные заболевания ЛОР-органов также могут присутствовать в анамнезе. ДИАГНОСТИКА План ьоследования Выявляют этиологию развития заболевания, морфологический тип пораже- ния сочленения, степень выраженности функциональных расстройств и сопут- ствующей деформации лицевого скелета. Оценивают наличие и степень выра- женности деформации зубных рядов, состояние санации полости рта. Выявляют сопутствующую патологию ЛОР-органов. При системном поражении соедини- тельной ткани оценивают степень активности заболевания и прогноз. Проводят моделирование оперативного лечения анкилоза по данным рентгенографии, КТ, изготовленной трехмерной модели. По данным рентгенологического обсле- дования и совме<тного осмотра с ортодонтом планируют объем манипуляций, необходимый для ликвидации сопутствующей деформации. Проводят обще- клиническое обследование для подготовки к анестезиологическому пособию и оперативному вмешательству, Лабораторные и мннрументаль.чые исследования Обязательные методы исследования Общеклинические исследования (общий анализ крови, общий анализ мочи, биохимический анализ крови). Дополнительные методы исследования • Рентгенологическое обследование в объеме ортопантомограммы и зонограмм ВНЧС проводят для диагностики патологии, выявления локализации и морфо логин изменений в суставе, состояния костной ткани верхней и нижней челюсти, зубных рядов, состояния твердых тканей зубов и пародонта. Телерентгенографию используюч обычно для диагностики сопутствующей деформации и планирова-
ЗАБОЛЕВАНИЯ ВИСОЧНО-НЛЖНГ иЕЛЮСТН0Г6 СУСТАЗА 573 ния ее ликвидации. КТ выполняют для более-плательного анализа изменений в костной гкани и трехмерной реконструкции скелета. • Функциональное исследование заключается в проведении ЭМГ жевательной мускулатуры с оценкой выраженности и симметрии биопотенциалов с обеих сторон. • Проводят анализ зубных рядов, при возможности изготовление диагностиче- ских моделей челюстей и их анализ. • С тереолитографию по данным КТ проводят для трехмерной реконструкции лицевого черепа и лабораторного моделирования операции, а также для изго- товления индивидуальных эндопротезов сустава. Показания к консультации других специалистов В случае наличия в анамнезе коллагеноза или подозрения на ревматическую этиологию заболевания проводят консультацию и соответствующее лечение у ревматолога. Для проведения санации полости рта в пред- и послеоперационном периодах пациент обследуется у стоматолога-терапевта и хирурга В случае дли- тельно существующего заболевания, при наличии зубоальвеолярной и/или сопут- ствующей лицевой деформации предварительно осуществляют консультацию с ортодонтом и ортопедом для планирования и проведения этапов комплексного лечения. В дооперационном периоде показана консультация специалиста по функ- циональной терапии для проведения реабилитации пациента, первые этапы кото- рой осуществляют до начала хирургического лечения. Проводят консультацию отоларинголога, при необходимости он осуществляет соответствующее лечение. Дифференциальная диагностика Внесуставные контрактуры нижней челюсти, фиброзные и костные спаяния в области парачелюстных мягких тканей могут давать сходну ю клиническую кар- тину. При этом формируется ограничение подвижности нижней челюсти, однако отсутствует поражение собственно ВНЧС. Причинами могут быть перенесенные воспалительные процессы в области околочелюстных мягких тканей, состояния после хирургического лечения, посттравматические деформации лицевого скеле- та и рубцовые изменения мягких тканей различной этиологии. При ликвидации причин, вызывающих ограничение движения челюсти, подвижность последней восстанавливается, как правило, полностью. Лицевая деформация вследствие сохранности зон роста отсутствует. ЛЕЧЕНИЕ Цел» лечения Восстановление подвижности нижней челюсти и предупреждение рецидива заболевания. При наличии сопутствующей зубоальвеолярной и лицевой деформа- ции осуществляют восстановление нормальных окклюзионных взаимоотношений и пропорций лица. Показания к госпитализации Подготовительные этапы лечения в объеме санации полости рта. ортодони- ческого и ортопедического лечения, функциональной терапии осуществляются амбулаторно. В случаях наличия сопутствующего коллагеноза госпитализация может быть показана при необходимости стационарного лечения у ревматолога. Оперативное лечение анкилоза проводят в условиях хирургического стационара при наличии высококвалифицированной анестезиологической службы. Медикаментозное лечение При наличии заболевания ревматической природы проводят поддерживающую терапию с применением кортикостероидов и нестероидных противовоспалитель- ГЛАВА 1
ГЛАВА 17 574 ЗАБОЛЕВАНИЯ ВИСОЧНО-НИЖНЕЧЕЛЮСТНОГО СУСТАВА ных препаратов по показаниям ревматолога. При наличии обострения основного заболевания лечение осуществляют соответствующим специалистом для достиже- ния стойкой ремиссии. Хирургмческге лечэнме Оперативное лечение — основной метод лечения анкилоза ВНЧС. Операция сводится к резекции анкилозированного участка мыщелкового отростка и уставной впадины, при необходимости измененных и оссифицированных парачелюстных тканей и мобилизации нижней челюсти. Для предупреждения рецидива проводят изоляцию остеотомированных фрагментов с использова- нием имплантационных материалов, ауто- или аллотрансплантатов. Наиболее часто применяют имплантаты суставной впадины, позволяющие восстанавли- вать нарушенную анатомию сочленения и сохранять остаточный объем кост- ной ткани ветвей нижней челюсти. Для реконструкции мыщелковых отростков • нижней челюсти проводят дистракционный остеогенез или протезирование с использованием полных протезов мыщелкового отростка и суставной впадины. Для восстановления пропорций лица после предварительного ортодонтического лечения проводят дистракционный остеогенез и различные варианты остеото- мий верхней и нижней челюсти. Немедикаментозные методы лечения • В послеоперационном периоде функциональная терапия, рефлексотерапия, мануальная терапия и массаж необходимы для восстановления активности жевательной мускулатуры. • В раннем послеоперационном периоде проводят физиолечение и функцио- нальную терапию для снятия отека и восстановления активности жевательной мускулатуры. В последующем проводят стоматологическую реабилитацию и динамическое наблюдение с целью предупреждения возможного рециди- ва. Ортодонтическое лечение продолжают спустя 2-4 нед после операции. Пациентам с заболеванием ревматической природы показано дальнейшее наблюдение у ревматолога. Остеофит височно-нижнечглюстнаго сустава Остеофит ВНЧС — это заболевание сустава дистрофического характера, обу- словленное перегрузкой элементов сочленения. КОД ПО МКБ-10 К07.65. Остеофит височно-нижнечелюстного сустава. ЭПИДЕМИОЛОГИЯ Заболевания ВНЧС встречаются у 25-65% населения, причем в подростковой и юношеской возрастных группах этот показатель колеблется в пределах 16-30%. Дисфункция ВНЧС бывает самым частым патологическим состоянием ВНЧС, составляя до 89% патологии данного сочленения, при котором имеет место нерав- номерное распределение нагрузки на элементы сочленения. Чаще всего встречает- ся в среднем и пожилом возрасте, когда более ярко прослеживаются возрастные изменения сустава. КЛяССИФИКАЦПЯ В настоящее время можно выделить клювовидную и грибовидную фирмы головок нижней челюсти, выявляемые при рентгенологическом исследовании. .ювовидная форма головки нижней челюсти возникает за счет обызвествления нижнего пучка латеральной крыловидной мышцы, прикрепляющегося к головке нижней челюсти, а грибовидная за счет обызвествления связок диска, прикре-
ЗАБОЛЕВАНИЯ ВИСОЧНО-НИЖНЕЧЕЛЮСТНОГО С7С7АЧА 575 паяющихся к г оловке нижней челюсти. Данные уча< тки обызвествления и создают картины остеофитов ВНЧС. Анамнез и физикальное обследование В анамнезе отмечается появление функциональных нарушений ВНЧС после протезирования, травмы или переохлаждения, сопровождающееся длительно существующими тянущими болями в области сочленения. Данные явления сохра- няются в течение длительного периода времени. Физикальное обследование направлено в первую очередь на выявление факторов, способствующих прояс- нению характера функциональных нарушений, и подразумевает использование осмотра, пальпации в области проекции сочленения. При осмотре находят изме- нения конфигурации лица, объема открывания рта. Оценивают состояние зубных рядов, протезов и окклюзии, определяют супраконтакты, завышающие пломбы. При пальпации исследуют характер движения головок нижней челюсти (равно- мерность и плавность их перемещения), выслушивают шумовые явления (их наличие, время появления и характер). Это исследование проводят со стороны кожи лица в области проекции сустава и с помощью пальпев. введенных в наруж- ный слуховой проход. Лабораторные и инструментальные исследования Обязательные методы исследования Общеклинические исследования (общий анализ крови, общий анализ мочи, биохимический анализ крови). Дополнительные методы исследования • Лучевые методы: ортопантомография, панорамная зонография ВНЧС, СКТ и МРТ. Обследование ВНЧС проводят в режиме Т1 и Т2 с открытым и закры- тым ртом и фазах открывания рта. • Выявление внутрисуставного диска, связок, капсулы сустава может быть осу- ществлено с помощью МРТ. Это исследование пока малодоступно для повсед- невной практики, протокол его практически не разработан. Несмотря на это, только МРТ позволяет увидеть внутрисуставный диск: заднюю, переднюю и боковую связки: биламинарную зону; капсулу сустава. Функциональные методы • ЭМГ проводят для оценки состояния жевательных мышц (мышечной актив- ности). Используют метод поверхностной ЭМГ, позволяющий оценить сум- марную БЭА жевательных мышц и мышц диафрагмы полости рта в покое и при различных режимах напряжения. Отводящие электроды при этом методе регистрации ЭМГ располагают на поверхности кожи над двигательными точ- ками мышц. • Аксиография — метод графического отображения движения нижней челюсти с определением траектории движения головки ВНЧС. Этим методом опреде- ляют шарнирную кинематическую ось ВНЧС. с последующим гипсованием диагностических моделей (определенная шарнирная кинематическая ось ВНЧС). Выполняют с помощью трансферной приставки аксиографа, которая включает в себя лицевую дугу, орбитальный указатель и гипсовочный стенд. Дифференциальная диагностика Проводят с деформирующими артрозами ВНЧС. Дифференциальной диагно- стике помогают пальпаторное исследование ВНЧС с анализом характера шумовых явлений в области сочленения и лучевые методы исследования, выполненные при закрытом и открытом рте. При деформирующем артрозе ВНЧС пальпаторно можно определить изменение размеров или формы головки нижней челюсти, но наиболее отчетливо данные изменения определяют при использовании лучевых методов исследования. При деформирующем остеоартрозе рентгенологически ГЛАВА 17
rrtABA '7 576 ЗАБОЛЕВАНИЯ ВИСОЧНО-НИЖНЕЧЕЛЮСТНОГО СУСТАВА определяют изменение формы головки нижней челюсти и ее размеров, также наличие экзостозов в области костных элементов сочленения (головка нижней челюсти, суставная ямка). Показания к консультации других специалистов • Консультация ортодонта или ортопеда-стоматолога при нарушении окклю- зии. • Консультация эндокринолога для выявления эндокринологических рас- стройств при наличии деформации головок нижней челюсти. ЛЕЧЕНИЕ Цели лечения Основная цель лечения — устранение перегрузки элементов сочленения путем нормализации внутрисуставных взаимоотношений анатомических структур ВНЧС и предупреждение рецидивов заболевания. Показания к госпитализации Лечение пациентов с данной патологией обычно проводят в амбулаторных условиях. Госпитализация необходима в диагностически сложных случаях для комплексного обследования и для проведения хирургического вмешательства на элементах сустава. Лечение пациентов с данной патологией комплексное. Комплекс лечебных мероприятий направлен на устранение причины заболевания, нормализацию пространственного положения анатомических структур сочлене- ния и нижней челюсти с использованием ортопедической либо ортодонтической коррекции окклюзии ПРОГНОЗ • В отношении жизни прогноз благоприятный. Заболевание не оказывает влия- ния на общую продолжительность жизни. • В плане излечения прогноз оптимистический. При индивидуальном под- ходе к лечению и строгом выполнении и соблюдении пациентом всех реко- мендаций врача возможно полное излечение с нормализацией функции сочленения. • Без ортопедического или ортодонтического лечения на завершающей стадии возможно прогрессирование заболевания. БОЛЕЗНИ КОСТНО-МЫШЕЧНОЙ СИСТЕМЫ И СОЕДИНИТЕЛЬНОЙ ТКАНИ Инфекционные артропатии Пиогенный артрит ВНЧС — инфекционный гнойно-воспалительный процесс, при котором причинный микроорганизм находится в тканях сочленения. КОД ПО МКБ-10 М00. Пиогенный артрит височно-нижнечелюстного сустава. ЗП’/ДЕМИОГОГИЯ • Артрит — заболевание, довольно распространенное в общей структуре болез- ней человека. Пиогенный артрит ВНЧС развивается вследствие распростра- нения инфекции гематогенным путем или как осложнение после основного заболевания (отит, остеомиелит челюсти, флегмона околоушно-жевательной области, паротит, мастоидит). У взрослых такой путь распространения инфек- ции встречается достаточно редко и чаще бывает в детском возрасте У детей
заболевания височно-нижнечелюстного сустава 577 пиогенный артрит часто развивается на почве гнойного воспаления среднего уха. . • Для специфического инфекционного артрита, к которому относятся тубер- кулезный. бруцеллезный, гонорейный, актиномикотический и т.д., харак- терно развитие воспаления сустава, развивающееся при гематогенном заносе микроорганизмов в суставные ткани из удаленного очага. КЛАССИФИКАЦИЯ По течению артрит делится на острый, подострый и хронический. Анамнез и физикальное обследование • В анамнезе отмечается наличие очагов гнойного воспаления в близлежащих тканях челюстно-лицевой области или же в других участках организма. При остром артрите ВНЧС на фоне плохого общего самочувствия пациент жалуется на резкие боли в суставе с иррадиацией в ухо и висок. Физикальное обследование направлено в первую очередь на выявление факторов, способ- ствующих прояснению характера патологии, и подразумевает использование осмотра, пальпации в области проекции сочленения. • При осмотре определяют изменения конфигурации лица, объем открывания рта. Пальпация области сочленения резко болезненна, мягкие ткани вокруг сустава инфильтрированы, кожа над ними гиперемирована. Температура тела повышена, отмечаются лейкоцитоз, повышенное СОЭ. Нередко острый про- цесс заканчивается образованием абсцесса, который вскрывается чаще всего в наружный слуховой проход, реже наружу в околоушную область. • Постепенно процесс переходит в подострую, а затем и в хроническую ста- дию. • При хроническом артрите ВНЧС, на фоне общего удовлетворительного состо- яния, бывают резко выраженные функциональные нарушения. Раскрывание рта и жевание становятся совершенно невозможными, сохраняются дли- тельно существующие тянущие боли в области сочленения. Впереди козелка уха может появиться нерезко выраженная припухлость тканей. Эти явления сохраняются в течение длительного периода времени. • В начале острого воспаления процесс локализуется в капсуле сустава или прилежащих костных структурах (головка нижней челюсти, височная кость), в дальнейшем в процесс вовлекаются внутрисуставной диск и хря- щевые покрытия суставных поверхностей. В результате этого наступает разволокнение, резорбция и некроз хряща, что приводит к развитию внутри сустава грубоволокнистой соединительной ткани (фиброзный анкилоз) или наступает костное сращение суставных поверхностей сочленения (костный анкилоз). Лабораторные и инструментальные исследования Обязательные методы исследования Общеклинические исследования (общий анализ кроен, общий анализ мочи, биохимический анализ крови). Дополнительные методы исследования • Лучевые методы: ортопантомография, панорамная зонография ВНЧС. СКТ и МРТ, Обследование ВНЧС проводят в режиме Т1 и Т2 с открытым и закры- тым ртом и фазах открывания рта. Выявление внутрисуставного диска, свя- зок. капсулы сустава может быть осуществлено с помощью МР Г. • При лучевых методах исследования в остром периоде болезни находят толь- ко остеопороз суставных отделов костных структур сочленения и расширение суставной щели за счет выпота. В подострой стадии течения заболевания определяют более выраженный остеопороз костных структур, расширение ГЛАВА 17
гр м м 578 ЗАБОЛЕВАНИЯ ВИСОЧНО-НИЖНЕЧЕЛЮСТНОГО СУСТАВА и изменение суставной щели в связи с разрушением хрящевых покрытий и диска и образованием костных узур и дефектов. • В хронической стадии отмечают процессы фиброзного или костного анкило- зирования сочленения с элементами деформирующего остеоартроза. Лаборзтопные методы Микробиологическое исследование синовиальной жидкости или гнойного отделяемого при вскрытии абсцесса сустава. Дифференциальная диагностика Проводят с воспалительными артропатиями (ревматоидный артрит, травмати- ческий артрит и деформирующий артроз). • Дифференциальной диагностике помогает тщательно собранный анамнез заболевания. Существенное значение в развитии ревматоидного артрита при- дается наследственному фактору и в основе патогенеза его лежат иммунопа- тологические. аутоиммунные реакции с поражением синовиальной оболочки, синовиальной жидкости и суставного хряща. Дифференциальной диагностике помогает определение ревматоидных факторов в крови. • При травматическом артрите в анамнезе всегда присутствует острая травма сочленения, после которой возникает симптоматика артрита. • При деформирующем артрозе ВНЧС пальпаторно можно определить изме- нение размеров или формы головки нижней челюсти, но наиболее отчетливо данные изменения находят при использовании лучевых методов исследо- вания. При деформирующем остеоартрозе рентгенологически определяют изменение фирмы головки нижней челюсти и ее размеров, наличие экзо- стозов в области костных элементов сочленения (головка нижней челюсти, суставная ямка). Показания к консультации других специалистов • Консультация ревматолога. • Консультация инфекциониста. • Консультация эндокринолога при наличии деформации головок нижней челюсти. ЛЕЧЕНИЕ Цели лечения Основная цель лечения — устранение воспалительных явлений в области сочле- нения, сохранения функции и предупреждение анкилозирования сочленения. Показания к госпитализации - • Лечение пациентов с данной патологией проводят в стационарных условиях. Госпитализация необходима в диагностически сложных случаях для ком- плексного обследования, проведения хирургического вмешательства при формировании абсцесса в области сустава в острой стадии заболевания, а также для оперативного устранения анкилоза (фиброзный, костный) в хро- нической стадии. • Лечение пациентов с данной патологией комплекс ное. Комплекс лечебных . мероприятий в острой стадии заболевания направлен на устранение источ- ника инфекции (воспалительного очага вне сустава), проведение санации полости рта. по показаниям проводят хирургический дренаж сустава. В ком- плекс лечебных мероприятий включают физио- и медикамен тозную герапию. Назначают антибактериальные, десенсибилизирующие, общеукрепляющие и иммунокорригирующие препараты. Медикаментозная терапия при инфек- ционных артритах (бруцеллезный, вирусный, гонорейный, грибковый и т.д.)
ЗАБОЛЕВАНИЯ ВИСОЧНО-НИЖНЕЧЕЛЮСТНОГО СУС’АВА 57g будет иметь свои особенности, исходя из особенна >стей возбудителя заболева- ния. • В подо» грой и хронической стадиях заболевания показана терапия, направ- ленная на восстановление полноценных движений в суставе. Для этих целей используют физиотерапию, механотерапию, медикаментозную терапию с вн три- и внесуставным введением суспензий глюкокортикостероидов (три- амцинолон, бетаметазон). При определенных показаниях (фиброзный или костный анкилоз) проводят оперативное лечение с использованием эндопро- тезов Bl ПС. ПРОГНОЗ • В отношении жизни прогноз благоприятный. Заболевание не оказывает влия- ния на общую продолжительность жизни. • В плане излечения прогноз оптимистический. При индивидуальном подходе к лечению и строгом выполнении и соблюдении пациентом всех рекомендаций врача возможно полное излечение с нормализацией функции сочленения. Болезнь Рейтера КОДЫ ПО МКБ-10 М02. Реактивные артропатии. М02.3. Болезнь Рейтера. Болезнь Рейтера — заболевание, характеризующееся триадой процессов (уре- трит, конъюнктивит и артрит), составляющих уретроокулосиновиальный син- дром. ЭПИДЕМИОЛОГИЯ В качестве биологического фактора болезни Рейтера наиболее часто фигуриру- ет Chlamidia trachomatis. Болезнь Рейтера относит» я к генетически обусловленным заболеваниям. КЛАССИФИКАЦЯ Выделяют полную болезнь Рейтера, когда присутствуют все три признака забо- левания. и неполную с двумя признаками заболевания. Анамнез и физикальное обследование • Хламидийный уретрит развивается при половом контакте с больным партнером. Болезнь Рейтера в настоящее время относится к сексуально- трансмиссивным заболеваниям. • Энтерогенный путь заражения наиболее свойствен детям и бывает при эпиде- мических вспышках острых кишечных инфекций (сальмонеллез, иерсиниоз и др.). • Очень важны данные анамнеза (контакт с больным), наличие поражения и заболевания мочевыводящих путей. Поражение ВНЧС развивается в период от 10 дней до 6 нед после начала инфекционного эпизода на фоне имеющего место уретрита и по клинике соответствует острому артриту. Пациент жалует- ся на резкие боли в суставе с иррадиацией в ухо и висок. • В этот же период времени возникает одно- или двусторонний конъюнктивит. • Физикальное обследование направлено на выявление факторов, способ- ствующих прояснить характер патологии, и подразумевает использование осмотра. пальпации в области проекции сочленения. • При осмотре определяют изменения конфигурации лица, объем открывания рта. Пальпация области сочленения болезненна, мягкие ткани вокруг сустава инфильтрированы. При осмотре полости рта можно наблюдать bi цераль ГЛАВА 1
E Q ЗАБОЛЕВАНИЯ ВИСОЧНО-НИЖНЕЧЕЛЮСТНОГО СУСТАВА ные проявления заболевания в виде язвенного стоматита. Отмечают явления конъюнктивита, потерю массы тела, лимфаденопатию. Лабораторные и инструментальные исследования Обязательные методы исследования Общеклинические исследования (общий анализ крови, общий анализ мочи, биохимический анализ крови). Дополнительные методы исследования Лучевые методы: ортопантомография, панорамная зонография ВНЧС, СКТ и MPT-обследование ВНЧС в режиме Т1 и Т2 с открытым и закрытым ртом и фазах открывания рта. При лучевых методах исследования находят только остеопороз суставных отделов костных с груктур сочленения. Лабораторные исследования Микробиологическое исследование синовиальной жидкости. Соскобы из уре- тры или конъюнктивы глаз, при энтерогенном заражении проводят исследование кала. Дифференциальная диагностика • Проводят с воспалительными артропатиями (ревматоидный артрит и травма- тический артрит). • Дифференциальной диагностике помогает тщательно собранный анамнез заболевания. Существенное значение в развитии ревматоидного артрита при- дается наследственному фактору, в основе его патогенеза лежат иммунопато- логические, аутоиммунные реакции с поражением синовиальной оболочки, синовиальной жидкости и суставного хряща. Дифференциальной диагностике помогает определение ревматоидных факторов в крови. • При травматическом артрите в анамнезе всегда присутствует острая травма сочленения, после которой появляются симптомы артрита. Показания к консультации других специалистов • Консультация инфекциониста. • Консультация окулиста. • Консультация уролога. ЛЕЧЕНИЕ Цып* лечения Основная цель лечения — сохранение функции ВНЧС и предупреждение реци- дивов заболевания. Показания к госпитализации Лечение пациентов с данной патологией проводят в стационарных условиях. Госпитализация необходима в диагностически сложных случаях для проведения комплексного обследования и лечения. Из медикаментозных препаратов назнача- ют антибактериальные, десенсибилизирующие и общеукрепляющие. В остром периоде используют антибиотики — тетрациклин по 1 г в день, а при наличии хламидийной инфекции — азитромицин по 1 г в день. Для купирования процесса в области сочленения применяют нестероидные противовоспалительные препараты (диклофенак), внутри- и околосуставное введение глюкокортикосте- роидов (бетаметазон). ПРОГНОЗ • В отношении жизни прогноз благоприятный. Заболевание не оказывает влия- ния на общую продолжительность жизни.
ЗАБОЛЕВАНИЯ ВИСОЧНО-НИЖНЕЧЕЛЮСТНОГО СУСТАВА 581 • У большинства больных все симптомы заболевания исчезают после лечения, реже через несколько недель или месяцев. • Возможно развитие рецидивирующего течения артрита. Воспалительные полиартропатии: серопозитивный ревматоидный артрит, синдром Фелти Ревматоидный артрит — хроническое системное заболевание соединительной ткани с преимущественным поражением периферических (синовиальных) суста- вов по типу эрозивно-деструктивного артрита. КОДЫ ПО МКБ-10 М05. Серопозитивный ревматоидный артрит. M05.VX. Височно-нижнечелюстного сустава. Ревматоидный артрит — хроническое системное заболевание с преимуществен- ным поражением суставов по типу деструктивно-эрозивного полиартрита. ЭПИДЕМИОЛОГИЯ Частота ревматических заболеваний в общей структуре болезней человека составляет 0.5-1,0%. Вовлечение в патологический процесс ВНЧС, по данным раз- личных авторов, колеблется в достаточно широком диапазоне и составляет от 0,3 до 30%. Ревматоидный артрит - болезнь женщин среднего возраста. ЭТИОЛОГИЯ Обсуждается мультифакторная этиология ревматоидного артрита, согласно которой заболевание может развиться под влиянием разнообразных воздействий окружающей среды (тяжелые условия жизни, физический труд) при наличии предрасположенности. Провоцирующими агентами могут быть инфекционные факторы (стрептококки, микоплазма, вирусы и др.). Анамнез и физикальное исследование • В анамнезе отмечается появление функциональных нарушений ВНЧС после переохлаждения, сопровождающееся длительно существующими тянущими болями в области сочленения, скованностью движений нижней челюстью, особенно по утрам. Наиболее типично постепенное развитие болезни. • Физикальное исследование направлено в первую очередь на выявление факторов, способствующих прояснить характер болевых и функциональ- ных нарушений, и подразумевает использование осмотра, пальпации в области проекции сочленения. При осмотре определяют изменения кон- фигурации в области проекции сустава (наличие припухлости). При паль- пации отмечают небольшую болезненность при надавливании на сустав, исследуют характер движения головок нижней челюсти (равномерность и плавность их перемещения). Исследование проводят со стороны кожи лица в области проекции сустава и с помощью пальцев, введенных в наруж- ный слуховой проход. При пальпации определяют наличие ревматоидных узелков. • В диагностике ревматоидного артрита большое значение придают выявлению критериев, которые включают 7 симптомов: скованность движения в суставе по утрам, вовлечение в процесс трех и более суставов, артриты суставов кисти, симметричный артрит, наличие ревматоидных узелков, ревматоидные фак- торы в сыворотке крови и наличие рентгенологически выявленных эрозий и остеопороза костных структур сочленения. При наличии 5 критериев диагноз считается достоверным. При синдроме Фелти отмечают общее истощение, увеличение селезенки, лимфаденопатию, лейкопению, коричневую пигмента- ГЛАВА 17
582 ЗАБОЛЕВАНИЯ ВИСОЧНО-НИЖНЕЧЕЛЮСТНОГО СУСТАВА ГЛАВА 17 цию кожного покрова на открытых участках тела, в подмышечной и паховых областях. Ла, .кэторные и инструментальные исследования Обязательные методы исследования • Общеклинические исследования (общий анализ крови, общий анализ мочи, биохимический анализ крови). • Определение ревматоидного фактора в средних и высоких цифрах в сыворот- ке крови любым методом. • Цитологическое исследование синовиальной жидкости. Дополнительные методы исследования Лучевые методы: ортопантомография, панорамная зонография ВНЧС, СКТ и МРТ-обследивание ВНЧС в режиме Т1 и Т2 с открытым и закрытым ртом и фазах открывания рта. При рентгенологическом исследовании находят сужение сустав- ной щели и наличие краевых узур в костных структурах сочленения. Дифференциальная диагностика • Проводят с инфекционными и травматическими артропатиями. • Дифференциальной диагностике помогают данные анамнеза, пальпаторное исследование ВНЧС, анализы крови, выявление ревматоидных факторов в сыворотке крови и лучевые методы исследования. Для инфекционных артро- патий характерно наличие в анамнезе очагов гнойного воспаления в близле- жащих тканях челюстно-лицевой области или в других участках организма. • При остром артрите ВНЧС на фоне плохого общего самочувствия пациент жалуется на резкие боли в суставе с иррадиацией в ухо и висок. • При травматическом артрите в анамнезе всегда присутствует острая травма сочленения, после которой и возникает симптоматика артрита. Показания к консультации других специалистов • Консультация ревматолога. • Консультация терапевта. ЛЕЧЕНИЕ Цель лечения Основная цель лечения — сохранение функции ВНЧС и предупреждение реци- дивов заболевания. Показания к госпитализации Лечение пациентов с данной патологией обычно проводят в ревматологи- ческих центрах с последующим медикаментозным амбулаторным лечением. Госпитализация в челюстно-лицевые отделения необходима в диагностически сложных случаях для комплексного обследования. Кроме того, госпитализация может потребоваться для проведения хирургического вмешательства при разру- шении костных с груктур и при развитии анкилозирования сочленения. Первичная профилактика ревматоидного артрита не разработана. Вторичная профилактика заключается в систематическом применении комплексной терапии и наблюдении специалиста-ревматолога. ПРиГНОЗ • В отношении жизни у большинства больных прогноз благоприятный. • Прогноз ухудшается при присоединении васкулита и амилоидоза.
ЗАБОЛЕВАНИЯ ВИСОЧНО-НИЖНЕЧЕЛЮСТНСТ) СУСТАВА 583 Юнолеский (ювенильный) артрнт Юношеский (юн пильным) артрит — хроническое системное заболевание суставов, начинающееся в возрасте 16 лет. КОДЫ ПО МКБ-10 М08. Юношеский (ювенильный) артрит. M08.VX. Височно-нижнечелюстного сустава. ЭПИДЕМИОЛОГИЯ Частота ревматических заболевании в общей структуре болезней человека составляет 0.5-1.0%. Вовлечение в патологический процесс ВНЧС, по данным различных авторов, колеблется в достаточно широком диапазоне и составляет от 0,3 до 30%. Юношеский (ювенильный) артрит — самостоятельная нозологическая форма заболевания, а не вариант ревматоидного артрита. Заболевают дети старше 5 лет. преимущественно девочки (болеют в 2 раза чаще мальчиков). Анамнез и физикальное обследование Различают четыре варианта начала ювенильного артрита: моноартрит, олиго- артрит. полиартрит и синдром Стилла. Для ювенильного артрита независимо от начала болезни характерны пораже- ние преимущественно крупных суставов с частым вовлечением шейного отдела позвоночника и ВНЧС. развитие увеита. В анамнезе отмечается появление функ- циональных нарушений ВНЧС после переохлаждения, сопровождающееся дли- тельно существующими тянущими болями в области сочленения, скованностью движений нижней челюсти, особенно по утрам. Физикальное обследование направлено в первую очередь на выявление факторов, способствующих прояснению характера болевых и фу нкциональных нарушений, и подразумевает использование осмотра, пальпации в области проекции сочленения. При осмотре определяют изменения конфигурации в области проекции сустава, которые выражаются в наличии припухлости При пальпации отмечают небольшую болезненность при надавливании на сустав. При синдроме Стилла бывают лихорадка и ознобы, чаще во второй половине дня. Лихорадке сопутствует сыпь розового цвета на туловище и проксимальных участках конечностей. Часто встречается экссудативный перикардит, увели- чение печени и селезенки. Для ювенильного артрита характерно отставание в росте, замедление физического развития, наличие скелетных деформаций (недоразвитие нижней челюсти, изменение фаланг пальцев и др.). Лабораторные и инструментальные исследования Обязательные методы исследования • Общеклинические исследования (общий анализ крови, общий анализ мочи, биохимический анализ крови). • Выявление ревматоидного фактора в сыворотке крови любым методом. • Цитологическое исследование синовиальной жидкости. Дополнительные методы исследования Лучевые методы: ортопантомография, панорамная зонографич ВНЧС, спи- ральная КТ и МРТ. Обследование ВНЧС проводят в режиме Т1 и Т2 с открытым и закрытым ртом и фазах открывания рта. При рентгенологическом исследовании при всех вариантах ювенильного артрита определяют околосуставной остеопороз и сужение суставной щели. Эрозивные изменения находят в поздние сроки забо- левания. ГЛАВА 17
a VHVLfi 584 ЗАьОЛЕЗАНИЯ ВИСОЧНО-НИЖНЕЧЕЛЮСТНОГО СУСТАВА Дифференциальная диагностика • Проводят с инфекционными и травматическими артропатиями. • Дифференциальной диагностике помогают данные анамнеза, пальпаторное исследование ВНЧС, анализы крови, выявление ревматоидных факторов в сыворотке крови и лучевые методы исследования. Для инфекционных артропатий характерно наличие в анамнезе очагов гнойного воспаления в близлежащих тканях челюстно-лицевой области или в других участках орга- низма, • При остром артрите ВНЧС на фоне плохого общего самочувствия пациент жалуется на резкие боли в суставе с иррадиацией в ухо и висок. • При травматическом артрите в анамнезе всегда присутствует острая травма сочленения, после которой возникает симптоматика артрита. Показания к консультации других специалистов • Консультация ревматолога. • Консультация терапевта. ПЕЧЕНКЕ Цель лечения Основная цель лечения — сохранение функции ВНЧС и предупреждение реци- дивов заболевания. Показания к госпитализации Лечение пациентов с данной патологией обычно проводят в ревматологи- ческих центрах с последующим медикаментозным амбулаторным лечением. Госпитализация в челюстно-лицевые отделения необходима в диагностически сложных случаях для проведения комплексного обследования. Кроме того, госпитализация может потребоваться для проведения хирургического вмеша- тельства при разрушении костных структур и развитии анкилозирования сочле- нения. ПРОГНОЗ В отношении жизни у большинства больных прогноз благоприятный. Прогноз ухудшается при присоединении увеита и амилоидоза. Другие специфические артропатии КОДЫ М КБ-10 М12.5. Травматическая артропатия. М12.5Х. Височно-нижнечелюстного сустава. 1 ревматический артрит ВНЧС — заболевание, развивающееся в результате механического воздействия на элементы сочленения. КЛАССИФИКАЦИЯ Различают острый и хронический травматический артриты ЭПИДЕМИОЛОГИЯ • Острый травматический артрит встречается довольно часто и возникает в результате одномоментной травмы (удар, ушиб, широкий зевок, разгрызание орехов и т.д.). • Хронический артрит развивается в результате длительно существующей микротравмы элементов сочленения, при завышающем прикусе, бруксизме и т.д.
ЗАБОЛЕВАНИЯ ВИСОЧНО НИЖНЕЧЕЛЮСТНОГО СУСТАВА 585 Анамнез и физикальное обследование • При остром травматическом артрите в анамнезе отмечают появление резкой боли в суставе после одномоментной травмы или перегрузки его. Раскрывание рта. прием пищи и даже речь становятся затруднительными. • При хроническом травматическом артрите пациенты жалуютя на наличие тянущих, тупых болей в области сустава, которые усипиваются при нагрузке. Физикальное обследование направлено в первую очередь на выявление фак- торов, способствующих прояснению характера болевых и функциональных нарушений, и подразумевает использование осмотра пальпации в области проекции сочленения. При осмотре определяю! изменения конфигурации в области проекции сустава, которые выражаются в наличии припухлости. При пальпации отмечают ограничение подвижности головки нижней челюсти, небольшую болезненность при надавливании на сустав. Лабораторные и инструментальные исследования Обязательные методы исследования Общеклинические исследования (общий анализ крови, общий анализ мочи, биохимический анализ крови). Дополнительные методы исследования .Лучевые методы: ортипантомография, панорамная зонография ВНЧС. спи- ральная КТ и МРТ. Обследование ВНЧС проводят в режиме Т1 и Т2 с открытым и закрытым ртом и фазах отк рывания рта. При рентгенологическом исследовании при остром травматическом артрите определяют расширение суставной щели за счет кровоизлияний и серозного выпота. Возможно цитологическое исследование синовиальной жидкости. При хроническом артрите .можно обнаружить начальные проявления остеоар- троза. Дифференциальная диагностика • Проводят с внутрисуставными переломами мыщелкового отростка нижней челюсти и инфекционными артропатиями ВНЧС. • Дифференциальной диагностике помогают данные анамнеза, пальпаторное исследование ВНЧС и лучевые методы исследования. При травматическом артрите в анамнезе всегда присутствует острая травма сочленения, после которой возникает симптоматика артрита, и на рентгенограммах отсутствуют линии переломов в области костных структур сочленения. • При внутрисуставных переломах мыщелкового отростка нижней челюсти на рентгенограммах определяют линии переломов в различных участках мыщел- ка. • Для инфекционных артропатий характерно наличие в анамнезе очагов гной- ного воспаления в близлежащих тканях челюстно-лицевой области или в дру- гих участках организма. При остром артрите ВНЧС на фоне плохого общего самочувствия пациент жалуется на резкие боли в суставе с иррадиацией в ухо и висок. Показания к консультации других специалистов Консультация рентгенолога. ЛЕЧЕНИЕ Цель лечения Основная цель лечения — купирование острой стадии процесса, сохранение и Установление функции ВНЧС. (ЛАВА 17
5 ЗАБО 1ЕВАНИЯ ВИСОЧНО-НИЖНЕЧЕЛЮСТНОГО СУСТАВА Показания к госпитализации Лечение пациентов с данной патологией обычно проводят в стационарах. Госпитализация в челюстно-лицевые отделения может потребоваться в диагно- стически сложных случаях для комплексного обследования и лечения, особенно детей. В комплексе лечебных мероприятий используют физиотерапию, внутри- (VCTitBHoe введение глюкокортикостероидов, компрессы на область сустава. В острый период терапия направлена на рассасывание излившейся в сустав крови и экссудата. В подострой и хронической стадиях заболевания проводят активную механотерапию и физиотерапию для восстановления функции сочленения. При развитии анкилоза используют хирургические методы лечения, вплоть до эндо- протезирования сустава. ПРОГНОЗ • В отношении жизни у большинства больных прогноз благоприятный. • При несвоевременном лечении острого травматического артрита возможно развитие анкилоза ВНЧС, а при хронических артритах возможно развитие деформирующего артроза на поздних стадиях заболевания. Артрозы КОДЫ ПО МКБ-10 М15. Полиартроз. M15VX. Височно-нижнечелюстного сустава. М19. Первичный артроз других суставов. М19.0Х. Височно-нижнечелюстного сустава. Артроз ВНЧС — заболевание, в основе которого лежат дегенеративные измене- ния суставного хряща, обусловленные нарушением его метаболизма. КЛАССИФИКАЦИЯ • Различают первичный и вторичный остеоартроз. • По характеру изменения сочленяемых элементов сустава артроз делится на склерозирующий и деформирующий. ЗПКДЕМИ0Л2ГИЯ Согласно статистике, деструктивные изменения в суставе обнаруживаются у людей старше 50 лет в 50% случаев, а в возрасте 70 лет у 90% населения. • • Причинные факторы первичного артроза не выявлены, предполагается, что в основе заболевания лежат недиагностированные варианты дисплазии и гене- тические факторы. • Причинными факторами вторичного артроза считаются деформации, развив- шиеся на основе метаболических, иммунных, эндокринных нарушений, вос- палительных заболеваний (артрит), макро- и микро травмирования сустава. Анамнез и физикальное обследование • В анамнезе при артрозе отмечают наличие воспалительных заболеваний сустава (артрита), микротравм, создающих условия для першрузки сустава. При остеоартрозе пациенты изредка жалуются на наличие тянущих, тупых болей в области сустава, шумовых явлений при движении нижней челюсти во время еды. • Физикальное обследование направлено на выявление факторов, способ- ствующих прояснить характер болевых и функциональных нарушений, и подразумевает использование осмотра, пальпации в области проекции соч- ленения. При осмотре определяют изменения конфигурации в области про- екции сустава, изменение формы и размеров головки нижней челюсти. При
ЗАБОЛЕВАНИЯ ВИСОЧНО-НИЖНЕЧЕЛЮСТНОГО СУСТАВА 587 пальпации выясняют характер движения головки нижней челюсти, который нередко становится зигзагообразным. Лабораторные и инструментальные исследования Обязательные методы исследования Общеклинические исследования (общий анализ крови, общий анализ мочи, биохимический анализ крови). Дополнительные методы исследования Лучевые методы: ортопантомография, панорамная зонография ВНЧС, СКТ и МРТ. Обследование ВНЧС проводят в режиме Т1 и Т2 с открытым и закрытым ртом и фазах открывания рта. При рентгенологическом исследовании при первич- ном остеоартрозе находят прогрессирующее сужение суставной щели, склерозиро- вание или возникновение деформации суставных поверхностей. При склерозирующем остеоартрозе наблюдают склероз в поверхностных и глу- блежащих слоях губчатой кости элементов сустава. При деформирующем остео- артрозе отмечают деформацию головки нижней челюсти или суставной ямки и бугорка с образованием (чаще на головке нижней челюсти) наростов и шипов. Дифференциальная диагностика Проводят со старческими изменениями сочленения. Под старением понимают действие различных причин, оно индивидуально для каждого пациента и органа. При старении изменения в костях выражаются в основном в атрофии костной ткани, но могут проявляться и очагами избыточного остеогененеза в сухожилиях, связках, периосте. Изменяется строение и биохимия хрящей, синовиальной кап- сулы, уменьшается выработка синовиальной жидкости, изменяется ее качествен- ный состав. В результате образуются краевые шпоры, гиперостоз и деформации головки нижней челюсти. Процесс следует расценивать как старческое ремодели- рование сустава, его приспособление к новым условиям функционирования. От старческого ремоделирования необходимо отличать остеоартрическое. которое обусловлено внешними факторами и приводит к подобным изменениям в элемен- тах сустава в молодом возрасте, что следует расценивать как болезнь. Дифференциальной диагностике помогают данные анамнеза, пальпаторное исследование ВНЧС и лучевые методы исследования. Показания к консультации других специалистов • Консультация рентгенолога. • Консультация эндокринолога. ЛЕЧЕНИЕ Цель лечения Основная цель лечения — сохранение и восстановление функции ВНЧС. Показания к госпитализации • Лечение пациентов с данной патологией обычно проводят в амбулаторных условиях. Госпитализация в челюстно-лицевые отделения необходима в диа- гностически сложных случаях для проведения комплексного обследования и хирургического метода лечения. Лечение остеоартроза основано на определе- нии в первую очередь этиологического фактора и его коррекции. • Для купирования процессов в элементах сочленения в комплекс лечебных мероприятий включают курортное лечение, физиотерапию, внутрисуставное введение глюкокортикостероидов, компрессы на область сустава, назначение хондропротекторов. В тяжелых случаях деформирующего артроза, при резко выраженном нарушении функции сочленения, используют хирургические методы лечения, заключающиеся в моделировании головки нижней челюсти ГЛАВА 17
ГЛА8А 17 588 ЗАБОЛЕВАНИЯ ВИСОЧНО-НИЖНЕЧЕЛЮСТНОГО СУСТАВА или суставной ямки путем удаления деформированных частей и пластики иска. В наиболее тяжелых случаях возможно проведение эндопротезирова- ния сустава. ПРОГКСЗ В отношении жизни прогноз благоприятный, СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ Безруков В.М., Семкин В.А., Григорьянц Л.А., Рабухина Н.А. Заболевания височно- нижнечелюстного сустава. — М.: ГЭОТАР-МЕД, 2001. Егоров П.М., Карапетян И.С. Лечение болевого синдрома височно-нижнечелюстного сустава // Стоматология. — 1980. — № 3. — С. 38-40. Ильин А.А. Хирургия вн>тренних нарушений височно-нижнечелюстного сустава: Автореф. дис.... д-ра мед. наук. — Омск, 1996. — 38 с. Никитин А.А. Артропластика височно-нижнечелюстного сустава, эксперименталыю- ктиничсское исследование: Дис.... д-ра мед. наук. — М.. 1987. Петросов Ю.А. Клиника, диагностика и лечение дисфункциональных синдромов височно- нижнечелюстного сустава: Методические рекомендации для врачей стоматологического профиля, врачей-интернов и студентов стоматологического факультета. - М.: Краснодар, 1985. - 32 с. Пузин М.Н.. Вязьмин А.Я. Болевая дисфункция ВНЧС. — М.: Медицина. 2002.— 160 с. Рабухина Н.А. Заболевания височно-нижнечелюстного сустава и их рентгенологическое распознавание. - М.. 1996. - 77 с. Семкин В.А. Патогенез, клиника, диагностика и лечение нарушений движения нижней челюсти: Автореф. дис.... д-ра мед. наук. — М„ 1997. Семкин В.А., Гринин В.М., Алябьева А.П. Лечение поражений височно-нижнечелюстного сустава при болезни Бехтерева // Стоматология. — 1997. — Т. 76. — № 3. — С. 35-38. Семкин В.А.. Ляшев И.Н. Использование эндопротезов суставной ямки в комплексном лечении пациентов с анкилозами височно-нижнечелюстного сустава // Стоматология. - 2006. - Т. 85. - № 1. - С. 41-45. Хватова В.А. Заболевания височно-нижнечелюстного сустава — М.: Медицина, 1982. - 159 с. Хватова В.А. Диагностика и лечение нарушений функциональной окклюзии: Руково- дство. - Н. Новгород., 1996. - 276 с. Вишапп Axel, Ulrich Lotzmann. Color Atlas of Dental Medicine. — TMJ Disordes and orofacial pain. Thieme. — 2003. De Boever J.A., Carlsson G.E., Klineberg I.J. Need for occlusal therapy and Prosthodontic treatment in the management of temporomandibular disorders. Pa* I. Occlusal interferences and occlusal adjustment //J. Oral Rehabil. - 2000. - Vol. 27. - P. 367-379. Eriksson L., Westesson P.L., Macher D., Hicks D„ Talients R.H. Creation of disc displacement in human temporomandibular joint autopsy specimens //J. Oral Maxillofac. Surg. —1992. — Vol. 50. — P. 869-873. Hylander W.L., Williams S.H., Vinyard C.J.. Wall C.E. Masticatory motor patterns in ungulates:, a quantitative assessment of jaw-muscle coordination in goats, alpacas and horses //J. Exp. Zool Part A Ecol. Genet. Physiol. - 2007. - Apr 1. - Vol. 307(4). - P. 226-240. Laskin Daniel M„ Charles S., Greene, William L. Hylander Temporomandibular Disorders: An Evidence-Based Approach to Diagnosis and Treatment. — Quintessence Publishing. 2005. — 560 p. Mills D.K., Daniel J.C., Herzog S., Scapino R.P. An animal model lor 183. Schwarz S.M., Bostwick H.E., Medow M.S. Estrogen modulates ileal studying mechanisms in human temporoman- dibular joint disc derangement //J. Oral Maxillofac. Surg. - 1994. - Vol. 52. - P. 1279 1292. Mills D.K., Fiandaca D.J., Scapino R.P Morphologic, microscopic, and immunohistochemical investigations into the function of the primate TMJ disc // J. Orofac. Pain. — 1994. - Vol. 8. - P. 136 154. Mosby E.L. Effects of temporomandibular joint arthroscopy: a retrospective study // J. Oral Maxillofac. Surg. - 1993. - Vol. 51 - P. 17-21.
ЗАБОЛЕВАНИЯ ВИСОЧНО-НИЖНЕЧЕЛЮСТНОГО СУСТАВА 58g Nirzan D.W.. Price A. The use nf anhmr„ . c TOTporomandibular joint //J. Oral & Maxltoac. Surg -21ВД. ° Apptrach Color Atlas of О^1аТмйс^^а1<В<>-1378р'Т ’ М"кИ'“Р|',иг> Diagnostic ГЛАВА 1
Глава 18 Аллопластика височно- нижнечелюстного сустава Введение Хирургия ВНЧС — один из сложнейших разделов восстано тельной челюс гно-лицевой хирургии. Она прошла длителыт эволюционный путь от простого рассечения ветви нижнеи челкл на различных уровнях (с целью создания примитивного «ложн< сустава» и обеспечения минимальной жевательной функции) сложных реконструктивных операций с применением костньп хрящевых ауто- и аллотрансплантатов, ортотопических костн аллотрансплантатов и пересадкой искусственных полных ВН1 эндопротезов. Весь арсенал хирургических методик направлен на обеспече! нормальной физиологической функции ВНЧС, а также зависимо, ее от анатомо-структурных особенностей, физиологии и биоме ники сустава. Анатомо-физпологическке особенности и биомеханика височно-нижнечелюстного сустаЕ ВНЧС представляет собой сложную в функциональном othoi нии биологическую систему, неразрывно связанную с организм В силу своего анатомического строения он имеет много общег другими суставами, а в силу своеобразия функции обладает ряд специфических особенностей. существенно его отличающих, образован головкой мыщелкового отростка нижней челюст* суставной ямкой височной кости. По Б Н Бынину (1947), элементами ВНЧС являются: • суставная ямка с суставным бугорком и задним суставн отростком: • головка нижней челюсти; • суставной диск (мениск); • суставная капсула; • суставные связки. Головка нижней челюсти представляет собой поперечно ле) щий эллипсовидной формы валик. В пей ра сличают передни заднюю и верхнюю поверхности. Форма головки оказывает огр< ное влияние на функцию жевательного аппарата и находится в за, симости от работы ВНЧС. А. Аничкин (!&96). R. l ick (1904) у зывали, что на форму головки нижней челюсти влияют' мышеч!
АЛЛОПЛАСТИКА ВИСОЧНО-НИЖНЕЧЕЛЮСТНОГО СУСТАВА 591 тяга и сила жевательною давления. Передняя поверхность головки сферически вогнута и предс гавляет собой ямку, которая служит для прикрепления латераль- ной крыловидной мышцы. Задняя поверхность головки напоминает треугольник, основанием которого является задний кран ее верхней поверхности Стороны этого треугольника конвергируют книзу, переходя в задний край ветви. На задней поверхности головки нижней челюсти имеется фасетка — отпечаток позадисустав- ного отростка. По данным В.Н. Гинали (1966), головка нижней челюсти отклонена кзади в среднем на 107,3 от места пересечения прямой линии, соединяющей эти точки на ветви нижней челюсти. Верхняя поверхность головки нижней челюсти напоминает эллипс, продольный диаметр которого равен 20,06 мм. а попереч- ный — В.52 мм. Снаружи эта поверхность заканчивается наружным, а изнутри — внутренним мыщелком головки. Продольная ось головки нижней челюсти рас- положена под небольшим углом к горизонтальной плоскости, в результате чего ее внутренний мыщелок находится несколько выше наружного. Головка нижней челюсти как бы славлена в переднезаднем направлении и вытянута в поперечном. По сравнению с другими элементами ВНЧС головка нижней челюсти состоит из наиболее рыхлой костной ткани. Она содержит 70,7% губчатого вещества и только 29.3% компактного. Губчатое вещество головки представлено костными балками пластинчатой формы, соединенными между собой мощными спайками. Эти балки по ширине приближаются к диаметру ячеек губчатого вещества и особенно широ- ки в области шейки головки нижней челюсти. Они играют исключительную роль в укреплении шейки нижнечелюстной головки. Особенности строения костной ткани головки и шейки нижней челюсти позволяют выдерживать значительные нагрузки при действии сил. направленных в сагиттальной плоскости, в частности при ударе в подбородок. Суставная ямка располагается ниже скуловой дуги и кпереди от костной части наружного слухового прохода, имеет форму эллипса и по объему почти в 3 раза превосходит головку, что способствует большему объему движений в суставе. Несоответствие размеров суставной ямки и головки нижней челюсти позволяет некоторым авторам относить ВНЧС к ннконгруэнтным. Суставная ямка ограничена спереди задней поверхностью суставного бугор- ка. сзади — заднесуставным отростком и барабанной частью височной кости, отделяющими ее от наружного слухового прохода, вверху — тонким слоем кости, отделяющим ее от средней черепной ямки, изнутри — латеральным краем отрост- ка основной кости и снаружи — гребнем скулового отростка височной кости. В детском возрасте при тяжелых формах гнойного отита близкое анатомическое расположение суставной ямки с барабанной областью и элементами среднего и внутреннего уха способствует переходу воспалительного процесса на ВНЧС. что приводит к гибели элементов сустава и развитию деформирующего артроза и ь анкилоза. Барабйнная часть височной кости, ограничивающая суставную ямку сзади, представляет собой костную пластинкх толщиной 0.4S мм. У новорожденных ямка плоская, в дальнейшем глубина ее у величивается и к 6 годам устанавливается индики дуально. С возрастом и особенно в связи с потерей зубов глубина суставной ямки уменьшается вследствие ее атрофии. Поперечный диаметр суставной ямки в среднем равен 26.6 мм. сагиттальный 17.2 мм. Мозговую полость черепа отделяет от суставной ямки ее свод, состоящий из компактной кости, толщина которой составляет мм. Глубина суставной ямки при целом зубном ряде равняется 8,7 мм. Заднесуставнои отросток, выстхпая задней границей суставной ямки, рас- полагается впереди каменисто-барабанной щели. В норме у человека он выражен । сабо. однако достаточно, чтобы защитить сосудисто-нервный пучок, выходящий из каменисто-барабанной щели, от ущемления головкой нижней челюсти при ее ГЛАВк 18
592 АЛЛОПЛАСТИКА ВИСОЧНО-НИЖНЕЧЕЛЮСТНОГО СУСТАВА движениях. При потере зубов, особенно жевательной группы, происходят умень- шение суставной высоты и дистальный сдвиг головки, в результате чего могут воз- никнуть травма сосудисто-нервного пучка и боли в суставе. Каменисто-барабанная щель целит суставную ямку на две части: переднюю, интракапсулярную, лежащую в полос ги сустава, и заднюю, экстракапсулярную, находящуюся вне полости. Суставной бугорок. Передняя часть суставной ямки представлена суставным бугорком. Он образован утолщением кости заднего отдела скулового отростка височной кости и имеет форму эллипса, сагиттальный диаметр которого равен 8,5 мм, а поперечный - 19,1 мм. Высота суставного бугорка колеблется от 4 до 15 мм. По данным Н.А. Рабухиной (1966), высота суставного бугорка составляет гт 5 до 25 мм. Наклон его заднего ската к горизонтальной плоскости равен от 20 до 50е. На суставном бугорке различают три поверхности: заднюю (скат суставного бугорка), по которой совершает экскурсии головка нижней челюсти: горизонталь- ную, представляющую собой вершину суставного бугорка и переднюю, которая переходит в подвисочную ямку. Суставной бугорок состоит из 55,5% компактного вещества кости и 44,5% губчатого. Как и головка нижней челюсти, в течение жизни человека суставной бугорок .претерпевает сложные изменения. У новорожденных он отсутствует, первые признаки его определяются к концу 1-го года жизни, а развитие его в пределах индивидуальных размеров и формы завершается к 6-7 годам. С возрастом и при потере жевательных зубов суставной бугорок постепенно уплощается. По данным В.Н. Гинали (1966), при двустороннем отсутствии моляров и премоляров глуби- на суставной ямки и высота суставного бугорка уменьшаются на 3 мм и более. Суставной бугорок выступает важнейшим элементом ВНЧС. Он играет существен- ную роль в эволюции ВНЧС и в значительной степени обусловливает его место в сравнительной морфологии. Суставной диск по форме напоминает двояковогнутую линзу, которая, как «колпачок», покрывает головку нижней челюсти, благодаря чему устраняется инконгруэнтность суставных поверхностей и увеличивается площадь их сопри- косновения. Длинный диаметр его равен в среднем 21,3 мм, короткий — 11,1 мм. Суставной диск (мениск) амортизирует жевательное давление, действующее через головку нижней челюсти на суставную ямку. Нижняя его поверхность образует подвижную ямку для головки. Суставной диск в центральной своей части как бы сдавлен снизу верхней поверхностью головки нижней челюсти, а сверху — задним скатом суставного бугорка. Толщина диска на этом участке 1,2 мм. Верхней поверхностью заднего отдела диск располагается на дне суставной ямки, а самая выпуклая его часть восполняет ее свод. Нижняя поверхность этого отдела диска является верхней поверхностью головки нижней челюсти. Задний отдел суставно- го диска имеет толщину 3,52 мм. Гистологические исследования показали, что суставной диск с раннего возрас- та до 25-30 лет состоит из коллагеновой соединительной ткани, после 30 лет из волокнистого хряща с войлокообразно идущими коллагеновыми волокнами, местами переплетающимися с отдельными эластическими волокнами (Гинали В.Н., 1966). Между задним полюсом суставного диска и капсулой находится рыхлая соединительнотканая прослойка, так называемая задисковая подушка, богатая сосудами и нервами, которая связана с синовиальной оболочкой и принимает непосредственное участие в питании тканей сустава. Суставной диск разделяет полость сустава на два изолированных отдела. Верхний отдел ВНЧС (менискови- сочный) по размерам превосходит нижний (менискосуставной). Оба они выстла- ны и внутри складчатой синовиальной оболочкой, богатой сосудами и нервными окончаниями. По данным П.М. Егорова (1979), объем верхнего отдела равен 1,5 мл, а ниж- него — 0,5 мл. При введении большего количества жидкости наблюдается растя-
АЛЛОГIЛ ACT ИКА ВИСОЧНО-НИЖНЕЧЕЛЮСТНОГО СУСТАВА 593 жение сус (авной капсулы, а при введении рентгеноконтрастных веществ четкость изображения ухудшается. Передним полюсом мениск прикрепляется к суставному бугорку, суставной ямке, ично к головке, что имеет большое значение при нарушении взаимного расположения суставного диска и головки нижней челюсти, внутренним и наруж- ным полюсами — к головке нижней челюсти. От переднего отдела капсулы сустава и cyci явного диска отходят сухожильные волокна верхнего пучка латеральной крыловидной мышцы. Рял авторов считают, что движение суставного диска вперед осуществляется благодаря латеральной крыловидной мышце и головке нижней челюсти. Однако Н. Sicher (1955) утверждает, что латеральная крыловидная мышца способствует удержанию мениска в определенном положении по отношению к головке и сустав- ной ямке, т.е. способствует стабилизации мениска, но не принимает участия в смещении его. Латеральная крыловидная мышца предотвращает соскальзывание суставного диска (мениска) кзади при пережевывании пищи и кпереди — при широком открывании рта. Движение же мениска совершается вследствие тяги головки нижней челюсти, т.е. без помощи мышцы. Это обусловлено тем. что ход волокон латеральной крыловидной мышцы не соответствует смещениям мениска. Одностороннее прикрепление латеральной крыловидной мышцы к суставному диску создает благоприятные условия для развития мышечного дисбаланса, кото- рый может привести к постоянной микротравме тканей сустава, а при длительном существовании — развитию дегенеративных изменений в суставе. Суставная капсула представляет собой эластичную соединительнотканую оболочку, состоящую из двух слоев: наружного фиброзного и внутреннего, обра- зованного синовиальной оболочкой и состоящего из эндотелиальных клеток. Клетки синовиальной оболочки вырабатывают синовиальную жидкость, способ- ствующую уменьшению трения суставных поверхностей и играющую роль имму- нологической защиты от внедрения инфекции в полость сустава. Существует предположение, что синовиальная жидкость вырабатывается в основном в заднем отделе сустава, там. где между задним полюсом суставного диска и капсулой сустава есть рыхлая соединительная ткань, называемая «зади- сковой подушкой», или биламинарной зоной. «Задисковая подушка» имеет форму трапеции, большее основание которой находится у капсулы, меньшее — у диска. Верхние волокна ее идут от диска к височной кости, нижние — к головке нижней челюсти; средние срастаются с капсулой сустава при помощи связок, тормозящих движения головки нижней челюсти. Травма «задисковой подушки» головкой нижней челюсти при адентии, патологии прикуса или деформирующем артрозе ведет к нарушению питания и дегенерации суставных тканей (Хватова В.А.. 1982). «Задисковая подушка» вместе с задним отделом мениска играет роль амортизато- ра при повышенной функциональной нагрузке на сустав. Капсула сустава очень прочна, эластична и не рвется даже при полных выви- хах сустава. Толщина суставной капсулы составляет 0.4-1 7 мм. Наиболее тонки передняя и внутренняя части капсулы. На височной кости капсула прикрепляется спереди к переднему краю суставного бугорка и далее располагается по внутрен- нему периметру суставной ямки до передней границы каменисто-барабанной щели, тем самым значительно суживая суставную ямку. Внизу суставная капсула прикрепляется к шейке мыщелкового отростка нижней челюсти, причем на задней границе мыщелкового отростка ниже, чем на передней, и имеет короткие, плотно охватывающие шейку волокна. Самую большую длину суставная капсула имеет спереди и снаружи. Видимо, поэтому передние вывихи головки ни кн< > ч( ости наблюдаются значительно чаще, чем задние. Связочный аппарат ВНЧС состоит из вне- и внутрикапсулярных связок С ни регулируют движения в суставе и. образуя своего рода подвеску для нижней че ио- ГЛАГА 18
594 АЛЛОПЛАСТИКА ВИСОЧНО-НИЖНЕЧЕЛЮСТНОГО СУСТАВА сти, поддерживают постоянный контакт суставных поверхностей сочленяющихся косп ей Связки сустава, особенно экстракапсулярные, препятствуют растяжению суставной капсулы и состоят из фиброзной неэластичной соединительной ткани, которая не способна восстанавливать свою длину после перерастяжения. Среди ^нугрикапсулярных, или собственно капсулярных, связок различают две верхние (передняя и задняя) капсулярные связки, идущие от скуловой дуги к верх- нему краю суставного диска, и две нижние, прикрепляющиеся к нижнему краю суставного диска и к шейке мыщелкового отростка нижней челюсти с наружной и внутренней стороны на границе суставной капсулы. Внекапсулярные связки ВНЧС более широкие и мощные. Их также четыре. Самой широкой и мощной связкой, укрепляющей суставную капсулу снаружи и ограничивающей боковые движения головки нижней челюсти, является латераль- ная связка. Она берет начало от скулового отростка височной кости и прикрепля- ется к шейке мыщелкового отростка. Другой не менее важной связкой, ограничи- вающей выдвижение нижней челюсти вперед, является шилонижнечелюстная. Она начинается от шиловидного отростка и прикрепляется к углу нижней челюсти. Клиновидно-нижнечелюстная связка ограничивает боковые движения нижней челюсти, начинается от ости клиновидной кости и на внутренней поверхности ветви нижней челюсти прикрепляется тремя пучками к шейке мыщелкового отростка, язычку нижней челюсти и задневнутреннему краю ветви. Медиальная связка ВНЧС также регулирует боковые движения нижней челю- сти. Она берет начало от крючка крыловидного отростка и прикрепляется к языч- ку нижней челюсти на внутренней поверхности ветви. Следует отметить, что при воспалительных заболеваниях и распространении воспаления на околосуставные ткани связочный аппарат сустава теряет эластич- ность, в результате чего наступает ограничение движений в ВНЧС. При вторичном деформирующем артрозе и анкилозе ВНЧС рубцовые измене- ния и оссификация связок приводят к ограничению движений или полной непод- вижности в •.уставе. Особенн! часто в патологический процесс вовлекаются расположенные на внутренней поверхности ветви нижней челюсти медиальная и крыловидно- нижнечелюстная связки. Сочленяющиеся поверхности ВНЧС покрыты хрящом, о характере которого единого мнения нет. W. Stouns (1954) описывает его как гиалиновый хрящ, П.Б. Балакирев (1914), А.Э. Рауэр (1914), М. Zicher (1955), R. Moss (1959), Н. Ehoubas (1980) — как волок- нистый. Однако при тщательном изучении этого вопроса на основании анатомо- гистологических исследований было выявлено изменение характера хряща с воз- растом. До 25-30 лет сочлененная поверхность головок нижней челюсти выстлана тон- ким слоем гиалинового хпяща, покрытого надхрящницей с хорошо выраженными камбиальным и фиброзным слоями. Суставные поверхности суставной ямки и суставного бугорка височной кости не имеют хрящевого покрытия и выстланы исключительно надкостницей с хорошо развитыми камбиальным и фиброзным слоями. Надхрящница, покрывающая поверхность головки нижней челюсти, переходит в надкостницу восходящей ветви. Надхрящница, выстилающая поверх- ность суставной ямки и суставного бугорка височной кости, служит продолжением надкостницы височной кости и основания черепа. Мениск состоит из плитной соединительной ткани. В возрасте 25-30 лет на сочленовных поверхностях сустава обнаружен слой типичного волокнистого хряща. В этом же возрасте центральная часть мениска приобретает все свойства волокнистого хряща. Кровоснабжение ВНЧС имеет огромное значение для нормального функци- онирования сустава. Патогенез заболеваний этого сустава тесно связан с состоя- нием кровоснабжения его элементов. В связи с этим изучению кровоснабжения
АЛЛОПЛАСТИКА ВИСОЧНО-НИЖНЕЧР ЛЮС ГНС го СУСТАВА 595 ВНЧС были посвящены мног 'численные работы отечественных и зарубежных авторов. Кровоснабжение ВНЧС осуществляется в основном из двух конечных вет- вей наружной сонной артерии - поверхностной височной и верхнечелюстной. Источником кровоснабжения мыщелкового отростка является крыловидная арте- рия, ветви которой проходят к мыщелковому отростку в области прикрепления латеральной крыловидн и мышцы. Кроме того, мыщелковый отросток кровос- набжается из сосудов надкостницы. Наиболее подробно кровоснабжение ВНЧС и его элементов изучено Л.С. Измай- ловой (1964). По ее данным, от поверхностной височной артерии в начальном ее отделе под углом 100 отходит средняя височная артерия, которая отдает две арте- риальные ветви, идущие к ВНЧС. Первая ветвь отходит на уровне задней поверх- ности шейки мыщелкового отростка под углом 45° и направляется на наружную поверхность ВНЧС, где вплетается в капсулу сустава и в дальнейшем делится на 3-5 мелких ветвей. Кроме того, она отдает веточку на задней поверхности ВНЧС. Вторая артериальная ветвь, отходящая от средней височной артерии, отдает на задней поверхности ВНЧС в его нижнем отделе 3-4 сосудистые веточки, вплетаю- щиеся в капсулу сустава. От поверхностной височной артерии на уровне суставного диска (мениска) и суставной ямки на задней поверхности ВНЧС под углом 45° отходят две артери- альные ветви, которые вплетаются также в капсулу сустава. Одна из этих ветвей продолжается на наружную поверхность, принимая участие в кровоснабжении суставной капсулы в этом отделе. Деление всех этих ветвей осуществляется по магистральному типу. Кроме того, к задней поверхности ВНЧС подходят ветьи от внутренней челюстной артерии. От ее ветвей (глубокая ушная и передняя барабанные артерии) к задней и внутренней поверхности ВНЧС отходят 1-3 артериальные ветви, которые, достигнув ВНЧС. делятся по магистрально- му типу. В кровоснабжении передней поверхности сустава принимают участие средняя менингеальная и крыловидно-менингеальная артерия. Последняя под углом 60° отходит непосредственно от верхнечелюстной артерии. От средней менингеаль- ной артерии отходит одна ветвь, которая, не доходя до ВНЧС. делится на две веточки. Они направляются к суставу и вплетаются в его капсулу на внутрен- ней и передней поверхностях. Сосудистая сеть наиболее выражена в верхнем отделе ВНЧС. где количество артериальных ветвей достигает 20. В связи с этим Л.С. Измайлова считает, что кровоснабжение головки нижней челюсти осущест- вляется в основном внутрикостными артериями из системы внутренней челюст- ной артерии. Суставной диск (мениск) имеет несколько зон кровоснабжения. Зона крупных кровеносных сосудов расположена на границе синовиальной оболочки и мениска. К мениску из суставной капсулы по задней поверхности под- ходят два крупных артериальных ствола, которые идут по магистральному типу и, не доходя 2 мм до края мениска, делятся на две артерии по рассыпному типу. Эти сосуды принимают участие в питании мениска. В краевой зоне мениска сосуды располагаются в два слоя (поверхностный и глубокий). Здесь же имеются два типа краевой крупнопетлистои сосудистой сети, петли которой образованы сосудами 3-4-го порядка. Эта сосудистая сеть мениска по периферии образует «коронуй вокруг центрального бессосудистого участка. В зоне сосудистых капилляров длинные сосуды, направляясь непосредственно к центру диска, заканчиваются метепкообразными сосудами, которые заходят в Центральную зону мениска, не анастомозируя друг с другом Центральная зона мениска бессосудис гая. В ней отсутствуют или изредка встре- чаются отдельные конечные капилляры. ГЛАВА 18
596 АЛЛОПЛАСТИКА ВИСОЧНО-НИЖНЕЧЕЛЮСТНОГО СУСТАВА Задняя поверхность мениска имеет хорошо выраженную сосудистую сеть. П. редняя поверхность кровоснабжается значительно меньше. В старческом воз- расте кровоснабжение мениска намного беднее, чем у новорожденного. Изучая сосудистую систему суставной ямки и головки нижней челюсти на гисто- логических срезах' Л.С. Измайлова (1964) установила, что сосудистая система суставной ямки височной кости представлена расширенными венозными канала- ми, между которыми проходит тончайшая артериальная сеть. Суставная капсула обильно покрыта васкуляризованной тканью. Синовиальная оболочка имеет сосу- дистую сеть, состоящую из тончайших сосудов, которые идут параллельно капсуле сустава, анастомозируя с сосудами капсулы. Там, где суставной диск (мениск) вплетается в капсулу сустава, наблюдается переход сосудов с суставной капсулы непосредственно в мениск. Из капсулы сустава сосуды проникают в надкостницу головки нижней челюсти и питают наружные слои головки. Важным моментом в кровоснабжении головки нижней челюсти является пер- форирование хрящевого покрытия веточками костных артерий в виде отдельных конечных веточек. Из сказанного выше очевидно, что ВНЧС очень хорошо кровоснабжается. В связи с обилием сосудов, их характером и расположением нару шение кровоснаб- жения. обмена, изменения окружающей среды, различного рода инфекционные процессы, безусловно, отражаются на состоянии ВНЧС. Так, нарушение кровос- набжения мениска или головки нижней челюсти может вызвать развитие дис- трофических процессов в элементах сустава с формированием деформирующего артроза или анкилоза ВНЧС. Иннергация ВНЧС, по данным М.А. Бубенновой (1958) и У.Г. Валиева (1970), осуществляется ушно-височным и жевательным нервами из третьей ветви трой- ничного нерва, глубоким височным и лицевым нервами, симпатическим сплетени- ем поверхностной височной артерии, задним глубоким височным и латеральным крыловидным нервами. Ушно-височный нерв, проходя позади сустава, отдает три веточки, которые иннервируют заднюю поверхность суставной капсулы. У заднего края височной мышцы отходит суставная ветвь жевательного нерва, иннервирующая переднюю поверхность суставной капсулы. Симпатическое спле- тение поверхностной височной артерии образуется из нервных веточек, отходя- щих от начала височной артерии на уровне шейки мыщелкового отростка. Эти веточки иннервируют наружную поверхность капсулы. Кроме того, в диске, капсуле и связках сустава расположены чувствительные и симпатические нервные волокна, идущие из верхнего шейного узла, от которого получают иннервацию органы слуха и зрения. Этим объясняется возникновение иногда ушных и глазных симптомов при патологии ВНЧС. Лимфатическая система. В доступной литературе исследований, посвящен- ных описанию лимфатической системы, очень мало. Лимфатические сосуды ВНЧС на всем протяжении анастомозируют с лимфати- ческими узлами, собирающими лимфу от наружного и среднего уха. Вокруг сустава расположена сеть лимфатических сосудов, связывающих поверхностные и глубо- кие пути сустава. Наибольшее количество лимфатических сосудов расположено в задней, части капсулы ВНЧС. Биомеханика ВНЧС Изучение биомеханики сустава представляет большой практический интерес. Это связано с тем, что от деятельности сустава во многом зависят нормальные физиологические функции приема пищи, мимики и рече- образования. ВНЧС парные и представляют собой единую биологическую кинематическую ... рму. Они построены симметрично по отношению друг к другу и связаны нспар* ной нижнечелюстной костью, поэтому движения в обоих суставах осуществляются
аллопластика височно-нижнечелюстного сустава 597 синхронно. Это одна и„ анатомических особенностей ВНЧС, которую Необходимо учитывать при диагностике его заболеваний. Повреждение или заболевание одного из суставов создает дополнительную функциональную нагрузку на другой сустав, что в конечном итоге приводит к перегрузке здорового сустава и развитию в нем патологических изменений. Это наглядно продемонстрировано в экспериментах на животных, о чем будет сказано ниже. Другой анатомо-функциональной особенностью ВНЧС, отличающей его от других суставов человека, выступает комбинация поступательных и вращатель- ных движений. Эта особенность обусловлена инконгруэнтностью суставных поверхностей и наличием в полости сустава суставного диска (мениска), устра- няющего несоответствие в суставе и разделяющего сустав на два изолированных отдела — верхний и нижний. В верхнем отделе происходят в основном посту- пательные движения головки нижней челюсти и скольжение мениска по скату суставного бугорка. В нижнем отделе совершаются вращательные движения головки вокруг горизонтальной оси. В обоих отделах движения совершаются одновременно. При сомкнутых в центральной окклюзии челюстях, а также при положении нижней челюсти в покое головки нижней челюсти в обоих суставах расположены у основания задней поверхности суставного бугорка. 1 [ри этом головки находятся на некотором расстоянии от дна суставной ямки и кпереди от ее середины. При сокращении жевательных мышц головка нижней челюсти не отходит в глубину суставной ямки и не оказывает давления на тонкую верхнюю стенку. Это объясня- ется тем, что при закрывании рта мышечный аппарат смещает нижнюю челюсть несколько вперед и удерживает в определенном положении благодаря своему тонусу. В старческом возрасте из-за отсутствия зубов, снижения мышечного тонуса, атрофии суставного диска и суставной ямки головка нижней челюсти смеща- ется дистально и в глубин}’ суставной ямки, что может привести к угцемчению сосудисто-нерв но го пучка, трофическим расстрою твам в мягких тканях сустава, воспалительным и дегенеративным процессам. При открывании рта головки ниж- ней челюсти в обоих суставах вместе с менисками синхронно двигаются вперед и вниз по скату суставного бугорка. В начальной фазе открывания рта происходят вращательные движения в ниж- нем отделе сустава вокруг горизонтальной оси. а затем поступательные движения в верхнем отделе сустава до вершины суставного бугорка. Вращательные движения головки, продолжаются до вершины суставного бугор- ка. Дальнейшему их перемещению препятствуют связки и жевательные мышцы. При боковых движениях нижней челюсти на стороне, в направлении которой смещается челюсть, происходит вращательное движение головки в нижнем отделе сустава, а на противоположной — поступательное движение головки в верхнем отделе сустава. Боковые движения нижней челюсти, связанные с поступательным движением головок в верхнем отделе ВНЧС. осуществляются в основном вслед- ствие сокращения латеральных крыловидных мышц В связи с этим большое зна- чение при операциях на мыщелковом отростке нижней челюсти или ВНЧ( имеет восстановление не только элементов сустава (суставная капсула, суставной диск), но и функции латеральных крыловидных мышц При слабости или атрофии связочного аппарата и мышц происходят даль- нейшее смещение головки за вершину суставного бугорка и односторонний или Двусторонний вывих нижней челюсти. В.А. Хватова (1982) рассматривает смеще- ние головки нижней челюсти за вершину суставного бугорка при максимальном открывании рта, определяемое на рентгенограмме, в отсутствие болей и хруста в суставе не как подвывих, а как индивидуальную особенность функции данно- I JlABA 16
:i V°V‘“ 598 АЛЛОПЛАСТИКА ВИСОЧНО-НИЖНЕЧЕЛЮСТНОГО СУСТАВА го сочленения. С этим следует согласиться, так как особенности функции ВНЧС обусловлены не только силой и тонусом жевательных мышц, но и конфигурацией суставных поверхностей, особенностями суставной капсулы, суставного диска, связочного аппарата, соотношением и сохранностью зубных рядов, видом при- куса и т.д. Очень часто строение ВНЧС. характерное для определенного прикуса, трактуется как патология. В настоящее время среди многочисленных вариантов сочленения выделяют три основных типа строения ВНЧС, характеризующихся следующими анатомо- функциональными особенности ми. Умеренно выпукло-вогнутый сстав характеризуется средней шириной и глуби- ной суставной ямки, выпуклостью суставного бугорка, выраженностью суставной поверхности головки нижней челюсти и небольшим наклоном шейки мыщелково- го отростка вперед. В нем сочетаются поступательные и вращательные движения Этот тип сустава характерен для ортогнатического прикуса. Поверхностный, плоский сустав имеет уплощенную, как бы сошлифованную головку, невысокий плоский суставной бугорок, поверхностную и широкую су ставную ямку. Шейка мыщелкового отростка расположена почти вертикально. Отмечается преобладание поступательных движений. Такое строение сустава характерно для прямого прикуса. Для выраженного выпукло-вогнутого сустава типичны глубокая узкая сустав- ная ямка, высокий и выпуклый суставной бугорок. Головка нижней челюсти под большим углом наклонена к шейке мыщелкового отростка, суставная поверхность ее выпуклая. Сустав характеризуется преобладанием вращательных движений и встречается при наличии глубокого резцового перекрытия. Несмотря на такое разделение, определенный тип анатомического строения сустава, свойственный только данному виду прикуса, встречается очень редко. Еще одно своеобразие анатомо-функционального строения ВНЧС заключается в том. что к суставному диску и головке нижней челюсти прикрепляется латераль- ная крыловидная мышца. Длительное впемя оставалась неясной функция этой мышцы. В последние годы подтверждено предположение о том. что перемещение суставного диска происходит механически одновременно с перемещением головки нижней челюсти в ситу их анатомической связи в боковых отделах. Функция же верхней части латеральной крыловидной мышцы, прикрепляющейся к суставному диску, заключается в стабилизации его. A. Carlsoo (1956), изучавший с помощью игольчатых электродов БЭА этой мышцы, обнаружил, что ее тонус постоянен при любых движениях нижней челюсти. В связи с этим тонус и состояние латеральной крыловидной мышцы имеет огромное значение для нормальной функции и рас- положения подвижного комплекса «головка нижней челюсти — суставной диск». Напряжение этой мышцы не дает головке нижней челюсти смещаться вверх, удер- живает ее в определенном положении. Таким образом, ВНЧС сформировался в филогенезе в зависимости от характе- ра прикуса и движения нижней челюсти, необходимых для измельчения пищи, а также в тесной зависимости от эволюции лицевого и мозгового отделов черепа. Он сложен не только по анатомическому строению, но и по функции, и пред- ставляется как замкнутая кинематическая система, поскольку движение в одном суставе вызывает движение и в другом. ВНЧС относится к двухосным суставам, так как движения в нем происходят по двум осям — горизонтальной и вертикальной. Сустав обладает тремя степенями свободы, поскольку движения в нем Осущест- вляются в вертикальном, сагиттальном и поперечном направлениях. Большую роль в комбинации суставных движений играет нейрогенный фактор. Этот сустав инконгруэнтный. Следовательно, ВНЧС — это специфический сустав, присущий только человеку.
АЛЛОПЛАСТИКА ВИСОЧНО-НИЖНЕЧЕЛЮСТНОГО СУСТАСА 599 Методы обследования и подготееха больных к аллопластике височно-нижнечелюстного сустава Важным звеном в об < м комплексе реабилитационных мероппиятий боль- ных выступав: догоспитальный период. Обследование и подготовку больных к аллопластике ВНЧС следует начинать с хирургического кабинета стоматологи- ческой поликлиники — начального этапа медицинской реабилитации больных с челюстно-лицевой патологией. В процессе обследования больных важное место занимает сбор анамнестиче- ских данных. Необходимо выяснить у больного или его родственников первые признаки и время появления заболевания, дату первоначального обращения к врачу, а также то, какое обследование и лечение проводилось по поводу данного заболевания и каковы его результаты. При травме нижней челюсти, сопровождающейся переломом ее на различных уровнях, необходимо установить время и обстоятельства травмы, наличие потери сознания, рвоты, тошноты, головокружения. В большинстве случаев переломы мыщелкового отростка нижней челюсти, осо- бенно внутрисуставные и высокие, бывают закрытыми. При сочетанных открытых переломах следует выяснить, была ли введена противостолбнячная сыворотка. Устанавливают характер травмирующего момента, направление действующей силы и место ее приложения, наличие кровотечения изо рта, уха. Кровотечение изо рта указывает на открытый перелом челюсти, а сукровичные выделения из уха могут быть признаком перелома мыщелкового отростка с повреждением костной или хрящевой части наружного слухового прохода. При обследовании больных с заболеваниями ВНЧС (анкилозы, деформи- рующие артрозы) выясняют, когда возникли и какой характер имели проявления первых симптомов; болей, функциональных нарушений, признаков недоразвития нижней челюсти. Особое внимание обращают на наличие факторов, предрасполагающих к воз- никновению заболевания суставов, таких как охлаждение организма, инфекци- онные заболевания, развитие общих суставных поражений, повышенная нагрузка на сустав в результате патологии прикуса, т равна сустава, перенесенные гнойные процессы (гнойный средний отит, остеомиелит нижней челюсти, сепсис и др.). При выяснении характера болей обращают внимание на их интенсивность, локализацию, частоту появления и продолжительность, время и условия появле- ния при движении нижней челюсти во время разговора, приеме пищи, максималь- ном открывании рта. Выясняют, сопровождаются ли движения нижней челюсти шумовыми симптомами (хруст, щелканье), отмечается ли тугоподвижность или блокирование движений в суставе. Важным диагностическим признаком представляется нарушение функции сустава, что клинически выражается в изменении объема и характера движений нижнеи челюсти. Осмотр ВНЧС, как правило, начинают с определения объема движений ниж- ней челюсти. Ограничение подвижности нижней челюсти может возникнуть в результате воспалительной, мышечной или рубцовой контрактуры, механического ограничения движений челюсти при переломах скуловой дуги, развития опухоли ветви или венечного отростка нижней челюсти, свежих или неправильно сросших- ся переломах мыщелкового отростка, деформирующего артроза и анкилоза ВНЧС. При изучении характера функциональных нарушений определяют объем утра- ченной функции (отсутствие боковых и сагиттальных движений нижнеи челюсти, степень ограничения вертикальных движений). Смещение нижнем челюсти в одну стирону при ограниченных вертикальных Движениях свидетельствует о нарушении функции одного из суставов. При пере- ГГАЬА Ж
MV. 18 600 АЛЛОПЛАСТИКА ВИСОЧНО-НИЖНЕЧЕЛЮСТНОГО СУСТАВА ломе мыщелкового отростка или тугоподвижнисти одного из суставов отмечается смещение (девиация) нижней челюсти в сторону пораженного сустава. Смещение нижней челюсти в сторону, противоположную поврежденному суставу, указывает на наличие вывиха или подвывиха одного из суставов. При высоком переломе мыщелкового отростка с вывихом головки нижней челюсти отмечаются хруст и боли в суставе, усиливающиеся при движениях нижней челюсти, затрудненное открывание рта, нарушение прикуса, резкая боль и западение мягких тканей в проекции нижней челюсти, ограничение или отсут- ствие ее движений, определяемые пальпаторно. Отмечают также отраженные боли в суставе при нагрузке на ветвь нижней челюсти в продольном направлении кверху. Пальпация ВНЧС и всех отделов нижней челюсти позволяет выявить дефект костной ткани, подвижность головки нижней челюсти и ее форму, характер деформации нижней челюсти. Для уточнения характера патологического процесса нижней челюсти и ВНЧС наряду с клиническими проявлениями большое значение в обследовании больно- го имеет perm внелогическое исследование. В настоящее время наиболее распространены методики обследования по Плрдесу (Pordes) в модификации Парма (Parma) и по Шуллеру (Schuller). Из специальных методик применяют гомографию, зонографию, оптопантомографию. электрорент- геног рафию, рентгенкчнематографию, артрографию, магниторезонансную томогра- фию и компьютерную ЗП-томографию. Одним из объективных методов оценки функционального состояния жеватель- ных мышц служит ЭМГ с изучением функциональной активности жевательных, височных и латеральных крыловидных мышц. Большое значение имеют антропоме грические исследования лица больного. Их проводят не только для определения размеров нижней челюсти с целью выявления ее недоразвития на стороне больного сустава, но и для точного подбора ортотопи- ческого аллотрансплантата нижней челюсти, что очень важно для получения хоро- ших косметического и функционального результатов хирургического лечения. Методика ортотопической аллотрансплантации нижней челюсти основана на тщательном подборе донорского аллотрансплантата путем наружных измерений основных антропометрических параметров нижней челюсти реципиента. При аллопластике ВНЧС учитывают следующие основные параметры: • длину половины нижней челюсти — расстояние от средней линии подбородка до касательной к задним концам головок нижней челюсти: • длину ветви — расстояние от нижнего края ветви до верхнего края головки нижней челюсти. Следует отметить важность тщательной предоперационной подготовки больно- го. так как от этого в значительной степени зависит исход хирургического лечения. Перед операцией, если есть возможность, проводят тщательную санацию полости рта с целью ликвидации очагов хронической одонтогенной инфекции. У всех без исключения больных из полости рта, зева или преддверия полости рта следует брать мазок на микрофлору и ее чувствительность к антибиотикам. Это позволяет в послеоперационном периоде проводить целенаправленную антибиотикотера- пию. а также создавать в операционной ране депо нужного антибиотика, насыщая им ортотопический аллотрансплантат при подготовке его к пересадке. При замещении больших дефектов нижней челюсти ортотопическим алло- трансплантатом очень важно правильно выбрать метод иммобилизации нижней челюсти не только на весь послеоперационный период, но и до момента назначе- ния функциональных движений. При составлении плана хирургического лечения еще в амбулаторных условиях целесообразно предусмотреть и изготовить шини- рующий внутри- или виеротовой ортопедическим аппарат, чтобы не откладывать надолго операцию.
АЛЛОПЛАСТИКА ВИСОЧНО-НИХНЕЧ11 '1ЮСТНОГО СУСТАВА 6 U < Внутриротовые проволочные или ленточные (конструкции Васильева) шины фиксируют к зубам больного накануне операции. Проводят тщательное обследование больного: общие клиническое и биохими- ческое исследования крови и мочи, определение группы крови и резус-фактора, ЭКГ, флюорографию или по показаниям рентгенографию грудной клетки. Для определения возможности эндоназальной интубации трахеи и проведения назотрахеального наркоза больного накануне операции осматривают оторинола- ринголог и анестезиолог и делают соответствующие назначения. После полного и тщательного обследования больного и подготовки обсуждают окончательный план и определяют объем предстоящей операции. Ме годика заготовки и обработки костнопластического материала для аллопластики височно-нижнечелюстного сустава Реконструктивные и восстановительные операции на ВНЧС в силу особенно- стей его анатомо-топографического строения значительно отличаются от такого рода вмешательств на суставах конечностей. Перед челюстно-лицевым хирургом стоит задача не только восстановить непрерывность кости и создать новый сустав, но и обеспечить хорошие функциональные и эстетические результаты костной аллопластики. Необходимо подобрать такой биопластический материал. который позволял бы с наименьшей травмой для больного получить наибольший эффект хирх’ргитеского лечения. Этот материал по структуре и функции должен быть близок к замещаемом’ или воссоздаваемому органу, быстро перестраиваться и замещаться новообразован- ной костью, способствуя восстановлению не только анатомической формы, но и физиологической функции утраченного органа, исключать дополнительную травму, связанную с получением трансплантата Наиболее полно этим требованиям соот- ветствует ортотопический аллотрансплантат из нижнечелюстной кости. В клинической практике костнопластический материал берут от свежих трупов людей, погибших в результате травмы или скоропостижно умерших вследствие сердечно-сосудистых заболеваний в возрасте до 40-45 лет. Забор костнопласти- ческого материала осуществляют не позднее 13 ч после смерти, если труп-донор хранится при температуре 20±3 °C. и не позднее 22 ч. если хранение его осущест- вляется при 2-4 °C. Заготовку аллопластического костного материала проводили на основании Закона РФ «О трансплантации органов и тканей* (декабрь 1992 г.). Морфологическая структура кости нижней челюсти сохраняется неизменной соответственно указанным срокам хранения до 28 и 40 ч. Заготовленный в эти сроки костнопластический материал при стерилизации его химическими средства- ми и ортотопической пересадке в дефекты нижней челюсти дает такие же резуль- таты, как и взятый сразу после смерти донора Впервые в ппактике челюстно-лицевой хирургии А. А Никитиным и Н.А. Плот- никовым (1979) разработан метод заготовки интракраниальным доступом ортото- пического аллотрансплантата полного ВНЧС со всеми его анатомическими обра- зованиями (суставной ямкой височной кости, суставным диском,головкой нижнеи челюсти с хрящевым покрытием, капсулой и интракапсулярными связками). В условиях секционного зала судебно-медицинского морга соблюдать правила стерильности трудно. Однако в какой-то степени можно предупредить вторично ппфиццронапке костного материала при заготовке. Для этого перед заготс ж и кожу трупа-донора в области предстоящих разрезов обрабатывают 5% раство- ром йода с целью исключения инфицирования подлежащих тканей с поверхнос ти кожи. Таким же раствором обрабатывают электрическую дрель. Все инструменты хранят в этиловом спирте Хирурги работают в стерильных халатах и перчатках. ГЛАВА 18
602 АЛЛОПЛАСТИКА ВИСОЧНО-НИЖНЕЧЕЛЮСТНОГО СУСТАВА Методика заготовки ортотопического аллотрансплантата полного ВНЧС (сустав- ной блок) заключается в следующем. На передней поверхности грудной клетки трупа-донора, ниже ключиц, по направлению к клювовидным отрос гкам лопаток, проводят полуовальный разрез кожи, который соединяют с двумя дополнительными разрезами, проходящими по переднему краю трапециевидной мышцы до верхнего отдела сосцевидных отростков. Оба последних разреза соединяют поперечным раз- резом. проходящим через волосистую часть головы в теменных областях. Кожный лоскут вместе с подкожной мышцей отпрепаровывают на всем протяжении до ниж- него края нижней челюсти и скуловой дуги и откидывают кверху. После выделения тела и ветвей нижней челюсти с двух сторон пересекают скуловые дуги, дисковой фрезой осуществляют горизонтальный распил альвеолярного отростка нижней челюсти; затем откинутый кожный лоскут помещают на прежнее место. Мозговой отдел черепа вскрывают по общепринятым правилам: горизонтальным распилом по. периметру отделяют крышу черепа, обнажаю! и рассекают твердую мозговую оболочку, удаляют головной мозг. На внутренней поверхности основания черепа по границам средней черепной ямки с обеих сторон через основание пирамиды височ- ной кости, теменной и основной края ее чешуи наносят ряд часто расположенных перфорационных отверс тий. которые заканчиваются у рваного отверстия. Соединяя эти отверстия долотом и молотком, отделяют костный фрагмент дна средней череп- ной ямки от основания черепа единым блоком вместе с тканями ВНЧС и нижней челюстью. При необходимости можно получить блок ВНЧС (суставной блок) с любым по размеру отрезком нижней челюсти (рис. 18-1). После завершения всех этапов забора аллотрансплантата с помощью проволоч- ного каркаса или специального, заранее изготовленного пластмассового протеза нижней челюсти восстанавливают анатомическую форму нижней челюсти трупа- донора. Кожные лоскуты укладывают на место и ушивают. Взятый костнопластический материал помещают в стерильный полиэтилено- вый пакет, заворачивают в стерильную простыню или полотенце и укладывают в стерильный бикс. Стерилизацию аллотрансплантатов суставных блоков проводят в растворах антисептиков либо после упаковки аллотрансплантатов в полиэтиле- новый пакет с помощью газообразной окиси этилена или гамма-излучения, что позволяет осуществлять нестерильную заготовку костнопластического материала. Консервацию ортотопических аллотрансплантатов ВНЧС (суставные блоки) и нижней челюсти осуществляют методом замедленной лиофилизации или в раство- рах формалина слабой концентрации. Непосредственно перед операцией с целью отмывания клеток жирового кост- ного мозга и снижения антигенности аллотрансплантата методом вакуумирования насыщают ортотопические костные аллотрансплантаты ветви с головкой нижней челюсти или суставного блока с ветвью и частью тела нижней челюсти стерильным изотоническим раствором натрия хлорида с антибиотиками. Для этого за 30 мин до операции костнопластический материал помещают в стерильный эксикатор и заливают стерильным изотоническим раствором натрия хлорида с антибиотиками (не менее 1 000 000 ЕД), к которым чувстви- тельна микрофлора полости рта или зева больного. Раствор должен покрывать всю поверхность аллотрансплантата. Целесообразно использовать антибиотики широкого спектра действия с учетом их индивидуальной переносимости больным. Сведения об индивидуальной переносимости и чувствительности к антибиотикам оперируемого больного вместе с антропометрическими размерами его лица зано- сят в заявку на костнопластический материал и передают в лабораторию консер- вации тканей накануне операции. •эксикатор с находящимся в нем биоматериалом помещают в вакуумную камеру аппарата для лиофилизации тканей и создают отрицательное давление до 1 атм. Через 15-20 мин начинают медленно (в течение 3 мин) увеличивать давление воздуха в
АЛЛОПЛАСТИКА ВИСОЧНО-НИЖНЕЧЕЛЮСГНОГО СУСТАВА 603 ГЛАВА 18 Рис. 18-1. Этапы заготовки аллотрансплантата ВНЧС (суставного блока): а — линия кожного разреза (схема); б — кожный лоскут откинут (схема); в — основание черепа; г — аллотрансплантат полного ВНЧС (суставной блок) с ветвью и боковым отделом нижней челюсти. камере до атмосферного. В это время происходит заполнение пор и каналов кисти изо- тоническим раствором натрия хлорида с антибиотиками. Оптимальное насыщение аллотрансплантата дост игается после троекратного проведения процедуры. На< мщение лиофилизированного аллотрансплантата ВНЧС антибиотиками в изотоническом растворе нат рия хлорида не только делает его стойким к инфекции, по и уменьшает вероятность воспалительных послеоперационных осложнений. Э'г р позволяет одновременно осуществлять его рсгидратацию. что делает пластич- ными элемен ты сустава (суставная капсула, суставной диск, связки) и исключает их повреждение при механической обработке в процессе операции Разработанные методики заготовки, консервации и обработки ортотопических костных аллотрансплантатов дают возможность получить полноценный биопла- ’ П1ческин материал со сниженными антигенными и высокими биологическими свойствами.
604 АЛЛОПЛАСТИКА ВИСОЧНО-НИЖНЕЧЕЛЮСТНОГО СУСТАВА Основные принципы и особенности аллопластики височно-нижнечелюстного сустава Для восстановления правильных анатомических взаимоотношений всех эле- ментов ВНЧС, получения полноценного сочленения и нормализации его функции после хирургического вмешательства очень важно подобрать ортотопический аллотрансплантат по размеру удаленной головки и части нижней челюсти. С этой целью в процессе подготовки больного к операции тщательно измеряют основные параметры его нижней челюсти на здоровий стороне. Измерения проводя” снару- жи через кожу с учетом толщины мягких тканей лица больного. .При концевых дефектах нижней челюсти различной этиологии, внутрисустав- ных и высоких переломах мыщелкового отростка с вывихом головки нижней челюсти и деформирующих артрозах ВНЧС основными антропометрическими данными, на которые ориентируется хирург при подборе ортотопического алло- трансплантата суставного конца нижней челюсти, являются длина ветви и разме- ры головки нижней челюсти. Длину ветви определяют при наружном измерении здоровой стороны непо- средственно на больном. Основными параметрами головки нижней челюсти при измерении являются переднезадний размер и кондплярная ширина (расстояние между наиболее выступающими точками внутреннего и наружного мыщелков головки нижней челюсти). Ширину^ суставной ямки (АВ) и переднезадний размер головки (A(B() опреде- ляют на боковых томограммах здорового сустава в положении (при возможности) центральной окклюзии по методике, разработанной Н.А. Рабухиной (1966), в модификации Н.Н. Каспаровой (1981) (рис. 18-2). Кондилярную ширину голов- ки измеряют на прямых обзорных рентгенограммах нижней челюсти больного. Полученные данные заносят в историю болезни и учитывают при подборе ортото- пического аллотрансплантата перед аллопластикой ВНЧС. Соблюдение этих условий необходимо для восстановления полноценной функ- ции ВНЧС. Несоответствие размеров головки нижней челюсти аллотрансплантата суставной ямке реципиента не позволит восстановить правильные анатомиче- ские взаимоотношения сочленяющихся суставных поверхностей и получить полноценный сустав, что. безусловно, отражается на восстановлении его функ- ции Уменьшение головки нижней челюсти аллотрансплантата во время опера- гис 18:! Анализ боковых томограмм ВНЧС (схема) [Рабухина НА, 1966) АВ — ширина суставной ямки; АД — переднезадний размер головки нижней челюсти.
АЛЛОПЛАСТИКА ВИСОЧНО НИЖНЕ ЧЕЛКУ. ГН ОГО СУСТАВА 605 ции путем частичной резекции ее мыщелков нежелательно, так как неизменно повреждается к(иг альная пластинка (при этом обнажается губчатое вещества и хрящевое покрытие головки), что в дальнейшем может привести к деформации и рассасыванию головки нижней челюсти. ilpn аллопластике ВНЧС у больных с концевыми дефектами нижней челюсти аллотрансплантат подбирают с учетом размеров не только голоьки и ветви, но и тела нижней челюсти, а также величины угла. При замещении субтотальных дефектов нижнеи челюсти и суставного конца учитывают размеры не только ветви и тела, но и подбородка. 1ри переломах мыщелкового отростка и деформирующих артрозах возможно проведение первичной пластики ВНЧС-артропла» тики. Существенное отличие и один из основных принципов артропластики ВНЧС заключаются в обязательном восстановлении имеющихся в этих случаях сустав- ных элементов — суставной капсулы, суставного диска и мышечно-связочного аппарата. При этом необходимым условием выступает восстановление правиль- ного анатомического по.ю:кения латеральной крыловидной мышцы, играю- щей важную роль в поступательных движениях головки и боковых смещениях нижней челюсти. С этой целью отделяют латеральную крыловидную мышцу с кортикальной костной пластинкой в месте прикрепления мышцы, формируя костно-мышечный декортикат, который затем прочно фиксируют к костному ложу в области шейки мыщелкового отростка ортотопического аллотрансплан- тата суставного конца. Суставную капсулу плотно ушивают капроновой нитью вокруг шейки аллотрансплантата. Это способствует созданию герметичности суставной полости, восстановлению синовиальной оболочки и продукции сино- виальной жидкости. Как показали экспериментальные исследования по изучению васкуляризации ортотопического лиофилизированного аллотрансплантата, замещающего дефект суставного конца нижней челюсти, сосуды суставной капсулы и латеральной крыловидной мышцы являются одним из основных источников кровоснабжения головки нижней челюсти аллотрансплантата и существенно влияют на ее пере- стройку. Экспериментальные и клинические исследования позволили обосновать целе- сообразность остеопериостальной и костно-мышечной декортикации при костно- пластических операциях на нижней челюсти. При аллопластике ВНЧС мы не отслаиваем жевательные мышцы от кости, а .отделяем их вместе с кортикальной пластинкой соответственно месту их прикре- пления. Сформированные костно-мышечные лоскуты образуют хорошо кровоснабжае- мое трансплантационное ложе, в которое помещают ортотопический аллотран- сплантат ветви с головкой нижней челюсти, полный суставной блок или нижний отдел сустава и фиксируют двумя-тремя проволочными швами по краю декор- тиката. Прочность крепления мышц, которую обеспечивает костно-мышечная пластика, делает возможным в ближайшие сроки после операции выполнение свойственной нм динамической функции, что способствует раннен функциональ- ной реабилитации не только ВНЧС. но и всего жевательного аппарата. Обильное и постоянное кровоснабжение воспринимающего ложа обеспечивав т ш. е неявную перестройку аллотрансплантата, благодаря чему органотнлическни регенерат фор- мируется в более короткие сроки, чем при обычных способах костной пластики. Успешный исход аллопластики ВНЧС зависит от плотное контакта ортото- пического аллотрансплантата с воспринимающим ложем кости реципиен а а большом протяжении. Кроме того, положение головки нижней челюсти ортото- пического аллотрансплантата при аллопластике сустава зависит от того, как с b г- мировано воспринимающее костное ложе.
60b АЛЛ0ПЛАС1ИКА ВЛСОЧНО-НИЖНЕЧЕЛЮСТНОГО СУСТАВА При формировании воспринимающих площадок следует удалять кость на половину ее толщины (как на нижней челюсти реципиента, так и на трансплан- тате) таким образом, чтобы после наложения трансплантат стал как бы про- должением нижней челюсти реципиента без выступов с наружной и внутренней стороны. Наружную кортикальную пластинку аллотрансплантата перед наложе- нием его на воспринимающее ложе целесообразно освежать костной фрезой, не снижая, однако, его механической прочности. Эти мероприятия способствуют более плотному прилеганию мягких тканей к трансплантату, быстрому враста- нию мягких тканей и сосудов в аллотрансплантат, улучшают его васкуляризацию и перестройку. Формируя костное ложе для аллотрансплантата на наружной поверхности ветви нижней челюсти, как правило, удаляют кортикальную пластинку не на всю шири- ну ве гви. Ближе к венечному отростку (в направлении от полулунной вырезки к нижнему краю челюсти) через всю длину ветви создают ступеньку, являющуюся одновременно направляющей для введения суставного конца аллотрансплантата в суставную ямку реципиента, а также ретенционным уступом, препятствующим ротационным смещениям аллотрансплантата. При недостаточной глубине воспри- нимающей площадки на ветви во время наложения на нее ортотопического алло- трансплантата суставного конца может оказаться, что головка нижней челюсти аллотрансплантата выходит из суставной ямки и располагается кнаружи от нее, в результате чего нарушается нормальное анатомическое соотношение суставных поверхностей, а следовательно, и функция сустава. Однако при слишком большом углублении можно вскрыт ь и ранить сосудисто-нервный пучок. При аллопластике сустава для получения полноценного сочленения важен хороший контакт головки нижней челюсти аллотрансплантата с суставным дис- ком. Не следует удалять много костной ткани в области шейки ортотопического аллотрансплантата, так как это снижает его механическую прочность и может при- вести к перелому мыщелкового отростка аллотрансплантата. Не меньшее значение в исходе аллопластики ВНЧС имеют плотная посадка и прочность фиксации аллотрансплантата к костному ложу реципиента. Формирование костного ложа и наложение на него аллотрансплантата более целесообразно осуществлять «по плоскости» и не «встык». Аллотрансплантат фиксируют проволочными швами и костными штифтами. Наиболее стабильную и прочную фиксацию дают проволочные швы из нержавеющей стали марки IXI8H9T или гитана. При хорошей подгонке аллотрансплантата к костному ложу и плотной посадке его швы обеспечивают надежную фиксацию аллотрансплантата с одновременной статической компрессией. Клинические показания и противопоказания к аллопластике височно-нижнечелюстного сустава Аллопластика ВНЧС — широкое понятие, в которое входят все реконструк- тивные и восстановительные вмешательства на суставе с применением костных ал п< )трансплантатов. В челюстно-лицевой хирургии под аллопластикой ВНЧС следует понимать ортотопическую аллопластику сустава, т.е. костную пластику сустава аналогичны- ми по форме, структуре и топическому положению аллотрансплантатами, в том чис зе пересадку аллотрансплантата суставного конца или полого сустава. Артропластика ВНЧС заключается в устранении дефекта суставного конца нижней челюсти с восстановлением собственных элементов сустава (суставной Капсулы, суставного диска, латеральной крыловидной мышцы и связочного аппа- ра га , /става;. Артропластика возможна только при первичной костной пластике у 1 1ь х с доброкачественными опухолями и диспластическими процессами, при
АЛЛОПЛАСТИКА ВИСОЧНО-НГЖНЕЧРЛ^СТНОГЭ СУСТАВА 607 внутрисуставных и высоких переломах мыщелкового отростка нижней челюсти в ряде случаев при деформирующих артрозах и фиброзных анкилозах ВНЧС. В случаях костного анкилоза ВНЧС и при отсроченной костной пластике, если имеется послеоперационный дефект суставного конца нижней челюсти или дефект суставного конца, связанный с огнестрельным ранением, травмой, вос- палительным процессом, а также если околосуставные ткани рубцово изменены или отсутствуют, артропластику выполнить не удается. В таких случаях можно лишь устранить или заместить дефект концевою отдела нижней челюсти, а если это связано с пересадкой суставного конца ортотопического аллотранспланта- та, то осуществить аллопластику ВНЧС ортотопическим аллотрансплантатом суставного конца. Аллопластика ВНЧС ортотопическими аллотрансплантатами показана в сле- дующих случаях. Первичную аллопластику с восстановлением собственных элементов ВНЧС (артропластика) выполняют при: • резекции нижней челюсти с экзартикуляцией по поводу доброкачественных новообразований и диспластических процессов: • внутрисуставных и высоких переломах мыщелкового отростка с вывихом или повреждением головки нижней челюсти; • деформирующих артрозах ВНЧС. если выявлены умеренные изменения суставной капсулы и суставного диска; • начальных стадиях фиброзных анкилозов ВНЧС. Первичную аллопластику ВНЧС без восстановления собственных элементов сустава производят при: • застарелых переломах мыщелкового отростка с вывихом головки нижней челюсти или отрывом ее; • деформирующих артрозах с грубыми дегенеративными изменениями всех элементов сустава; • фиброзных анкилозах ВНЧС на стадии перехода в кос гную форму: • костных анкилозах ВНЧС; • врожденных дефектах мыщелкового отростка и ветви нижней челюсти. Отсроченная аллопластика ВНЧС показана при концевых дефектах нижней челюсти, возникших в результате операции, травмы, воспалительного процесса. Противопоказания к аллопластике ВНЧС ортотопическими аллотранспланта- тами: • злокачественные новообразования нижней челюсти с метастазами в регио- нарные и отдаленные лимфатические узлы: • резекция нижней челюсти с экзартикуляцией по поводу злокачественных опу- холей после лучевой терапии в суммарной дозе свыше 40 Гр (4000 рад); • обширные дефекты мягких тканей в области ВНЧС или нижней челюсти; • неудовлетворительный общесоматический статус больного. Аллопластика височнг-нижнечелюстногс сустава при деформирующих артрозах Деформирующий артроз — конечная сталия функциональной патологии ВНЧС, возникающая при нарушении равновесия между нагрузкой на сустав и физио- логической выносливостью его тканей, в результате мелкой, но частой травмы сустава, воспалительных и инволютивных процессов, эндокринных и обменных нарушений. Изменения в зубочелюстной системе в виде дефектов в зубных рядах и анома- лий прикуса приводят к нарушению синхронной функции ВНЧС и дисфункции звательных мышц. ГЛАВА 18
ГЛ/1 НА 18 608 АЛЛОПЛАСТИКА ВИСОЧНО-НИЖНЕЧЕЛЮСТНОГО СУСТАВА Причиной артроза может стать нарушение функции жевательных Мышц, связан- ное с психоэмоциональными факторами, травмой, ошибками в протезировании. Нередкой причиной артроза ВНЧС выступают эндогенные, гормональные или обменные нарушения. Наблюдаются случаи деформирующего артроза, вызванно- го внутрисуставным введением глюкокортикоидов при лечении артритов ВНЧС. В основе патологоанатомических изменений при артрозе лежат прогрессирую- щие дистрофические и некробиотнческие процессы в суставном хряще и суставном диске, приводящие к деструкции и деформации в костной ткани головки нижней челюсти. Поверхность ее становится неровной, как бы изъеденной, с острыми костными разрастаниями (экзостозами), которые при движениях нижней челю- сти травмируют мягкие ткани сустава, усугубляя их деструкцию. Заболевание начинается с появления хруста, щелканья ВНЧС. тугоподвижкости, скованности движений нижней челюсти, особенно по утрам. Боли в суставе в начальной стадии могут отсутствовать или возникают после длительного разговора, пережевывания твердой пищи, простуды. Это объясняется первоначальным поражением сустав- ного хряща, не имеющего сосудов и нервных окончаний. Суставная капсула и ее синовиальная оболочка вовлекаются в патологический процесс позднее. В дальнейшем нарушается функция ВНЧС, что выражается в ограничении объ- ема движений на пораженной стороне и в увеличении — на здоровой. Движения нижней челюсти теряют плавность, становятся ступенеобразными, отмечаются хруст, крепитация, резкая боль в суставах. Нередко при деформирующем артрозе боли иррадиируют в ухо и глаз на сто- роне больного сустава, возникают головная боль, парестезии слизистой оболочки полости рта. понижение слуха, глоссалгия. Больные с деформирующим артрозом лишены возможности нормально говорить, принимать пищу. Как правило, они раздражительны, постоянно акцентируют внимание на своей болезни, теряют трудоспособность. Рентгенологические изменения при деформирующем артрозе характеризуются значительным сужением суставной щели, деформацией головки нижней челюсти с уплощением ее суставной поверхности и укорочением шейки мыщелкового отроска. склерозом субхондральной замыкательной пластинки, наличием кост- ных разрастаний по передней суставной поверхности, уплощением суставной ямки и сглаживанием суставного бугорка. В тяжелых случаях головка нижней челюсти резко деформируется приобретая булавовидную, грибовидную, остроконечную форму или форму крючка с изъеденной передней поверхностью и экзостозами. В таких случаях единственно возможным методом лечения становится хирур- гическое, так как любая консервативная терапия неэффективна. При деформ и ру кю (ем артрозе артропластику ВНЧС ортотопическим алло- трансплантатом суставного конца применяют в основном в тех случаях, когда имеются выраженные деструктивные изменения в самой головке нижней челюсти при неизмененном или незначительно измененном суставном диске (мениске). Операция заключается в удалении деформированной головки нижней челюсти с одномоментным замещением дефекта ортотопическим лиофилизированным аллотрансплантатом суставного конца с ветвью нижней челюсти и восстановлени- ем coot твенных суставной капсулы и латеральной крыловидной мышцы. Для успешного исхода хирургического лечения деформирующих артрозов необ- ходимо выполнить следующее основное условие: при проведении операции с целью получения полноценного в анотомо-функциональном отношении сочленения следует восстанавливать все анатомические образования ВНЧС. Пластику сустав- ного диска (мениска) следует осуществлять идентичной ему тканью, способной противостоять повышенному жевательному давлению. Для аллопластики ВНЧС при деформирующем артрозе целесообразно использовать ортотопический алло- трансплантат, состоящий из суставного диска, части суставной капсулы и головки
АЛЛОПЛАСТИКА ВИСОЧНО НИЖНЕЧЕЛЮСТНОГО СУСТАВА 1^09 ГЛАВА 18 нижней челюсти с хрящевым покрытием, т.е. половину сустава — полусустав (рис. 18-3;. Методика операции. Для дгк тупа к ЕНЧС используют модификацию предушного и заче- люстного разрезов. Разрез кожи начинают на уровне верхнего края козелка уха, т.е. в про- екции головки нижней челюсти, а затем про- должают в зачелюстную область, огибая мочку уха и угол нижней челюсти. Длина разреза 6-8 см. Такой доступ обеспечивает хороший обзор сустава. Послойно рассекают ткани, не рис. 18-3. Аллотрансплантат нижнего выходя на ствол лицевого нерва, отводят его отдела ВНЧС (полусустав). кверху вместе с мягкими тканями. По возмож- ности формируют костно-мышечный декорти- кат жевательной мышцы. Обнажают ВНЧС, рассекают его капсулу и отводят ее кверху. Верхний и нижний пучки латеральной крыловидной мышцы отслаивают от шейки мыщелкового отростка, прошивают и берут на лигатуру. Резецируют деформированный мыщелковый отросток на уровне его основания. Иссекают измененный суставной диск (мениск) по его периметру и удаляют. На наружной поверхности ветви нижней челюсти реципиента формируют воспринимающую костную площадку для аллотрансплантата. Ортотопический аллотрансплантат нижнего отдела сустава (полусустаз), содержащий суставной диск, нижнюю часть капсулы сустава, головку и ветвь пижней челюсти, моделируют по размеру дефекта и профилю воспринимающей костной площадки на ветви нижней челюсти. После тщательной подгонки аллотрансплантата и удаления излишков мягких тканей в области капсулы и суставного диска 4-6 длинными лигауурами из тонкого капрона или лавсана прошивают суставной диск аллотрансплантата полусустава по периме- тру. Затем, используя эти же лигатуры, прошивают суставную капсул} больного в том месте, где к ней прикрепляется удаленный мениск (рис. 18-4). Одной из передних лигатур прошивают капсулу и верхний пучок латераль- ной крыловидной мышцы, фиксируя его к суставному диску аллотрансплантата. Используя лигатуры, верхний конец аллотрансплантата (суставной диск) погружа- ют на место его естественного расположения и там фиксируют, завязывая лигату- ры. Нижнюю челюсгь фиксируют в правильном прикусе с помощью ьазубных шин или лигатурных повязок. Капсулу сустава вместе с нижним пучком латеральной крыловидной мышцы ушивают вокруг шейки мыщелкового отростка аллотран- сплантата. Окружающие сустав мягкие ткани плотно обшивают вокруг капсулы. Рис. 18-4. Этап операции аллопластики ВНЧС при Деформирующем артрозе. Погружение аллотрансплан- тата полусустава в рану.
610 АЛЛОПЛАСТИКА ВИСОЧНО НИЖНЕЧЕЛЮСТНОГО СУСТАВА ГЛАВА 18 создавая мышечный футляр. Нижним конец аллотрансплантата помешают на вос- принимающую костную площадку. Излишки аллотрансплантата срезают дисковой фрезой. Фиксацию аллотрансплантата к костному ложу осуществляют проволоч- ными швами. После завершения всех этапов операции рану послойно ушивают. На 1-2 сут в ней уставляют резиновый дренаж. В первые сутки иммобилизацию нижней челюсти не выполняют, поскольку возможна рвота после наркоза и свя- занная с этим опасность аспирационной асфиксии, а затем снова осуществляют, но не более чем на 7-10 дней (рис. 18-5). Рис. 18-5. Томограммы правого и левого ВНЧС (а, б) и внешний вид пациента с деформирую- щим артрозом (в) через 1 мес после операции.
АЛЛОПЛАСТИКА ВИСОЧНО-НИЖНЕЧЕЛЮСТНОГО СУСТАВА 611 Аллопластика височно-нижнечелюзтного сустава при анкилозах Анкилозы ВНЧС характеризуются частичной или полной неподвижностью нижней челюсти, обусловленной патологическими изменениями в суставе. В зависимости от характера этих изменений анкилозы разделяются на фиброз- ные и костные. Патологические изменения в суставе при фиброзном анкилозе связаны с деструкцией хрящевой ткани суставных поверхностей и суставного диска вплоть до полного исчезновения хряща и замещения суставного простран- ства плотной фиброзной тканью, которая в последующем может оссифициро- ваться. При костном анкилозе образуется костное сращение головки нижней челюсти с суставной ямкой височной кости. При этом развивается деформация гочовки нижней челюсти и мыщелкового отростка. Иногда мыщелковый и венечный отростки срастаются, образуя массивный костный конгломерат, зани- мающий скуловую дугу, верхнюю челюсть, и распространяющийся к основанию черепа. Происходит значительное уменьшение полулунной вырезки или полное ее сращение. Различают односторонние и двусторонние анкилозы ВНЧС. в зависимости от того, занимают ли костные разрастания всю суставную щель или только часть ее (частичные и полные). Патологические изменения в суставах могут возникнуть в результате родовой травмы, инфекционных заболеваний, воспалительного процесса среднего уха. остеомиелита и внутрисуставных и высоких внесуставных переломов мыщелково- го отростка. В зависимости от того, в каком возрасте начал развиваться анкилоз, появляются функциональные и косметические нарушения различной степени. При возникно- вении анкилоза в раннем детском возрасте, помимо нарушения функции приема пищи и речи, развиваются вторичные деформации костей лицевого черепа, приво- дящие к его обезображиванию. Они заключаются в недоразвитии нижней челюсти (микрогнатия), деформации прикуса и всей нижней трети лица (так называемый птичий профиль). Такие больные становятся замкнутыми, сторонятся окружаю- щих. стесняются своего внешнего вида. Жидкую пишу они всасывают через меж- зубные промежутки и дефекты зубного ряда или протирают через зубы пальцами. Все это приводит к значительным изменениям психики. Успешное комплексное лечение гнойно-воспалительных и септических процес- сов уменьшило количество осложнений, приводящих к анкилозу ВНЧС. Однако н последние годы на фоне технического прогресса, роста автомобилизма значи- тельно увеличилось число повреждений челюстно-лицевой области и сочетанных травм в ре гультатс дорожно-транспортных происшествий, приводящих к различ- ным осложнениям, в том числе и к анкилозу ВНЧС. Проблема лечения анкилозов ВНЧС представляется одной из наиболее слож- ных и актуальных проблем челюстно-лицевой хирургии. Об этом свидетельствует тот факт, что разработкой методов лечения этой патологии специалисты многих стран занимаются свыше 130 лет. Первоначально хирургическое лечение анкилоза ВНЧС заключалось в простом линейном рассечении или иссечении участка кости в различных отделах нижней челюгги с целью восстановления ее подвижности. Такие операции почти всегда заканчивались рецидивом анкилоза. Они еще больше нарушали прикус и усугубля- ли деформацию нижней челюеш. Позднее для устранения анкилоза была использована идея интерпозиции различных органических и неорганических материалов между фрагментами кости после остеотомии. Применяли жевательную мышцу и питающей ножке, свободную пересадку жировой клетчатки, хряща, широкую фасцию бедра. ГЛАВА 18
612 АЛЛО! ЛАСТИКА ВИСОЧНО-НИЖНЕЧЕЛЮСТНОГО СУСТАВА лоскут из ягодичной мышцы, надкостницу, биопластмассу, а также прокладки и колпачки, которые плотно насаживали на нижний фрагмент ветви нижней челюсти Однако анализ отдаленных результатов показал, что ни один из предложенных пластических материалов и способов оперативного лечения не отвечал в полной мере требованиям, предъявляемым к трансплантатам. Аутоткани в биологиче- ском отношении наиболее полноценны, но не обладают необходимыми физиче- скими свойствами. При движениях нижней челюсти они разминались костными фрагментами, смещались, атрофировались, превращались в рубцовую ткань. Металлические же и пластмассовые прокладки и колпачки, являясь инородными материалами, не приживались и вызывали бурное разрастание костной ткани, что приводило к рецидиву анкилоза. С целью подавления регенерации костной ткани и предупреждения рециди- вов анкилоза применяли методы химической и термической обработки костных фрагментов. Однако все эти методы не избавляли от рецидивов анкилоза и были направлены лишь на создание ложного сустава с целью восстановления подвиж- ности нижней челюс ги любым путем. Устранению деформации нижней челюсти, сопутствующей анкилозу, не придавали значения. Как правило, такие операции проводили в том возрасте, когда заканчивался рост костей лицевого черепа. По мере накопления практического опыта и усовершенствования методов опе- ративного лечения анкилозов был сделан вывод о необходимости раннего ком- плексного лечения анкилоза ВНЧС с одновременным исправлением недоразвития нижней челюсти. В дальнейшем для замещения удаленной части кости стали применять костные и хрящевые ауто- и аллотрансплантаты с суставной поверхностью. Это способ- ствовало не только устранению недоразвития нижней челюсти и созданию ее под- вижности. но и формированию приближающегося к суставному сочленения, что улучшало функциональные результаты. Методы хирургического лечения анкилоза ВНЧС отличаются большим разно- образием: от иссечения участка кости с последующим вытяжением и ранней функ- цией, с интерпозицией между костными фрагментами силиконовых и силастико- вых имплантатов, с применением колпачков из серебряно-палладиевого сплава, дистракционных аппаратов до использования протезов мыщелкового отростка и тотальных протезов ВНЧС. Такое разнообразие методик, применяемых различны- ми авторами при хирургическом лечении анкилозов ВНЧС, свидетельствует о том. что эта проблема не решена. Продолжается разработка новых, более эффективных методов хирургического лечения анкилозов. Наиболее стабильные функциональные и косметические результаты у больных анкилозом ВНЧС были получены после того, как Н.А. Плотников и А.М. Ткаченко (1966; предложили использовать для восстановления подвижности нижней челю- сти и устранения ее деформации ортотопический аллотрансплантат ветви с голов- кой нижней челюсти, консервированный методом лиофилизации. Операция заклю- чается в пересадке суставного конца вместе с частью ветви или тела ортопедического аллотрансплантата нижней челюсти (в зависимости от степени микрогнатии) в дефект кости после остеотомии костных фрагментов и максимального удаления костного конгломерата с одновременным формированием суставной ямки в верхнем отделе костного конгломерата на уровне ее естественного расположения. Данная методика операции позволила: • отказаться от многоэтапных, тяжелых хирургических вмешательств по устра- нению анкилоза и нижней микрогнатии; • создать подвижное сочленение, приближающееся к нормальному суставу на уровне его естественного расположения, что очень важно для нормального функционирования здорового сустава при односторонних анкилозах, а при
АЛЛОПЛАСТИКА ВИСОЧНО-НИЖНЕЧЕЛЮСТНОГО СУСТАВА 613 двусторонних — получить хорошую дистальную опору для нижней челюсти и мышечного комплекса всего жевательного аппарата; • улучшить функциональный и косметический результаты лечения, уменьшить рецидивы анкилоза. Однако, несмотря на бесспорные преимущества этого способа хирургического лечения анкилоза, он не дает возможности получить опера гивным путем полно- ценный в анатомо-структурном и функциональном отношении ВНЧС с восстанов- лением не только хрящевого покрытия головки нижней челюсти, но и суставной ямки, целости суставной капсулы, суставного диска и мышечно-связочного ком- плекса. А это отражается на функции новообразованного сустава и результатах хирургического лечения. Наиболее перспективен другой способ хирургического лечения анкилоза ВНЧС. Он заключается в том. что с целью получения стойкой и полноценной функции новообразованного оперативным путем сустава и предотвращения рецидивов анкилоза после остеотомии костных фрагментов и удаления костного конгломе- рата в образовавшийся дефект на специально сформированные воспринимаюшие костные площадки пересаживают ортотопический аллотрансплантат ВНЧС со всеми его анатомическими образованиями: суставной ямкой с частью височной кости и суставным покрытием, головкой нижней челюсти, суставным диском, кап- сулой и интеркапсулярными связками (суставной блок). Клиническими показаниями к применению методики аллотрансплантации кон- сервированных полных ВНЧС являются костные и особенно многократно рециди- вирующие анкилозы ВНЧС. Наличие, как правило, обширного костного конгломерата в области сустава при этом виде анкилоза позволяет сформировать хорошо воспринимают) ю костную площадку для верхнего отдела аллотрансплантата суставного блока, представлен- ного частью височной кости с суставной ямкой ВНЧС. При фиброзных анкилозах, когда анатомически хорошо выражена своя суставная ямка, но имеются измене- ния структуры суставного диска и головки нижней челюсти, пересадку полного суставного блока проводить нецелесообразно. В этих случаях проводят аллотран- сплантацию консервированного полусустава, включающего нижний отдел сустава с суставным диском. Хир)ргическое лечение анкилозов ВНЧС — дело довольно сложное и травма- тичное. В связи с этим у больных с анкилозом операцию проводя г. как правило, под общей анестезией (эндотрахеальный наркоз с интубацией через нос). Если больной не может открыть рот. проведение интубационной трубки в трахею осу- ществляют «вслепую» или чаще всего с помощью эндоскопической аппаратуры. Методики операции. Доступ к анкилозированному ВНЧС осуществляют разрезом, который начинают на уровне верхнего козелка уха, потом ведут впе- реди мочки, а затем продолжают в зачелюстную область, окаймляя угол нижней челюсти. Длина разреза 6-8 см. Послойно рассекают кожу, подкожную клетчатку, поверхностную мышцу шеи, обнажают задний и нижний края нижней челюсти. Восстановление функции жевательного аппарата зависит от состояния жева- тельных мышц. С этой целью мышцы от кости целесообразно не отслаивать, а отделять вместе с кортикальными пластинками (соответственно месту их прикрепления), формируя таким образом костно-мышечные лоскуты (декор- тикаты). Для этого по нижневнутреннему краю нижней челюсти в области прикрепления жевательной и внутренней крыловидной мышц рассекают сухожильно-мышечные волокна этих мышц вместе с надкостницей до кости и осторожно отслаивают рас- патором только по краю нижней челюсти. Костной фрезой с помощью бормаши- ны распиливают кортикальный слой кости по заднему и нижнему краю нижней челюсти и но передней границе жевательной мышцы. Широким тонким долотом I ПАВА 18
614 АЛЛОПЛАСТИКА ВИСОЧНО-НИЖНЕЧЕЛЮСТНОГО СУСТАВА по линиям остеотомии кортикальную пластинку вместе с жевательной мышцей отделяют и отводят кверху. При этом избегают травмы мышечных волокон. Специальным костным трепаном проводят остеотомию ветви нижней челюсти в ее вепчней трети, как можно ближе к месту естественного расположения сустава. Уровень пересечения ветви зависит от характера и распространения патологиче- ских изменений в кости. При фиброзных или костных сращениях головки нижней челюсти с суставной ямкой остеотомию осуществляют на уровне шейки или осно- вания мыщелкового отростка нижней челюсти. При распространении костных разрастаний на мыщелковый и венечный отростки проводят остеотомию ветви нижней челюсти в верхней ее трети. Ветвь нижней челюсти после остеотомии сме- щают вниз и приступают к удалению костного конгломерата (рис. 18-6). Как правило, удаление костного конгломерата, особенно если он представлен мощной коегью компактного строения, осуществляют постепенно с помощью костной фрезы и долота. Предел удаления патологически измененной кости определяется уровнем естественного расположения сустава. Следует отметить, что работать долотом близко к основанию черепа небезопасно, особенно у лиц молодого возраста, так как можно вскрыть полость черепа (среднюю черепную Рис. 18-6. Аллопластика ВНЧС при анкилозе с вовлечением мыщелкового и венечного отростков нижней челюсти аллотрансплантатом суставного блока с костно-мышечной декортикацией (схема): а — костный анкилоз; б — удален костный конгломерат, сформированы воспринимающие площадки и костно-мышечный декортикат жевательной мышцы; в — положение аллотрансплантата суставного блока ВНЧС, г — фиксация аллотрансплантата суставного блока и костно-мышечного декортиката жевательной мышцы проволочными швами.
АЛЛОПЛАСТИКА ВИСОЧНО-НИЖНЕЧЕЛЮСТНОГО СУСТАВА 615 ямку)- Об этом можно судить по истечении в рану спинномозговой жидкости, имеющей светло-желтый цвет Выполнив остеотомию ветви и удалив большую часть костного конгломерата, работают только костными фрезами. Затем после максимально возможного удаления костного конгломерата в оставшейся его части на уровне естественного расположения сустава и на наружной поверхности остав- шегося фрагмента ветви нижней челюсти формируют воспринимающие костные площадки для аллотрансплантата полного ВНЧС (суставной блок) со всеми его анатомическими образованиями. Формируя костные площадки, фрезой снимают слой кости на толщину аллотрансплантата, но обязательно до вскрытия губчатого вещества или появления кровоточащих точек. Необходимо тщательно сгладить все острые края кости, а также удалить кост- ные разрастания и шипы на внутренней поверхности фрагмента ветви нижней челюсти, где нередко можно встретить костный тяж, представляющий собой осси- фицированные клиновидно-нижнечелюстную и шило-нижнечелюстную связки Только после пересечения этого костного тяжа становится возможным свободное перемещение нижней челюсти и нормальное открывание рта. Затем аллотрансплантат полного ВНЧС с ветвью или частью тела нижней челю- сти (в зависимости от выраженности микрогнатии), предварительно насыщенный антибиотиками и регидратированный в вакууме, тщательно моделируют по раз- меру дефекта и профилю воспринимающих костных площадок. Верхний отдел его, представленный частью височной кости с суставной ямкой, помещают на воспринимающую костную площадку так, чтобы он точно и плотно совпадал с ней, а нижний помещают между костно-мышечными декортикатами. Фиксацию ортотопического аллотрансплантата ВНЧС осуществляют проволоч- ными швами. При точной подгонке и плотной посадке на воспринимающее ложе верхнего отдела аллотрансплантата сустава фиксация его к ложу проволочными швами не нужна. Однако во всех случаях обязательным условием является подшива- ние окружающих мягких тканей к суставной капсуле аллотрансплантата так, чтобы создать хороший мышечный футляр, плотно окружающий ее со всех сторон. При сопутствующей нижней микрогнатии перед фиксацией аллотранспланта- та нижнюю челюсть максимально выводят вперед и к средней линии, затем под контролем прикуса фиксируют к верхней челюсти с помощью заранее изогнутых бимаксиллярных шин и резиновых колец или лигатурными повязками. У лиц молодого возраста, в период незаконченного роста лицевого скелета, нижнюю челюсть устанавливают с некоторой гиперкоррекцией в здоровую сторону с уче- том ее роста. Важным моментом, особенно при устранении недоразвития нижней челюсти, является перемещение и фиксация жевательных мышц в новом положении, обе- спечивающем их нормальное физиологическое натяжение. Для этого выдвигают вперед нижнюю челюсть и фиксируют жевательные мышцы ближе к заднему краю ветви, не изменяя их длины. При анкилозе только мыщелкового отростка нижней челюсти очень важно сохранить функцию височной мышцы, имеющей большое значение в жевательной функции С этой целью венечный отросток пересекают у основания, а затем фик- сируют к венечному отростку ортотопического аллотрансплантата ВНЧС. взятого с ветвью и венечным отростком нижней челюсти. Фиксацию венечного отростка реципиента с височной мышцей к аллотрансплантату осуществляют с учетом вели- чины перемещения нижней челюсти (рис. 18-7). После завершения всех этапов операции рану послойно ушивают. Антибиотик не вводят, так как предварительное насыщение аллотрансплантата антибиотиками с учетом чувствительности к ним микрофлоры полости рта больного позволяет ГЛАВА 18
616 АЛЛОПЛАСТИКА ВИСОЧНО-НИЖНЕЧЕЛЮСТНОГО СУСТАВА Рис. 18-7. Аллопластика ВНЧС при анкилозе в области мыщелкового отростка (схема): а — костный анкилоз без распространения на венечный отросток; б — удален костный конгломерат, сформирован костно-мышечный декортикат жевательной мышцы, отсечен венечный отросток с височной мышцей; в — положение аллотрансплантата суставного блока (венечный отросток с височной мышцей фикси- рованы); г — уложен и фиксирован декортикант жевательной мышцы. создать в ране на длительное время антисептический фон благодаря депониро- ванию антибиотика в губчатом веществе аллотрансплантата. Для профилактики образования гематомы оставляют в ране на 1-2 дня резиновый дренаж. Иммобилизацию нижней челюсти в послеоперационном периоде осуществляют с помощью бимаксиллярных шин с резиновой тягой, лигатурными повязками или внутриротовыми ортопедическими аппаратами. Специального вытяжения нижней челюсти не требуется, поскольку она удерживается в нужном положении за счет жесткости костной части аллотрансплантата. Несмотря на наиболее благоприятные условия для перестройки костного алло- трансплантата суставного блока и восстановления функции жевательных мыши, не всегда удается провести костно-мышечную пластику с формированием кост но- мышечных декортикатпв. Это связано с тем, что при анкилозах, особенно сопро- вождающихся недоразвитием нижней челюсти, в области прикрепления жева тель- ных мышц имеетг я характерная деформация угла нижней челюсти в виде сапожка или так называемой петушиной шпоры, не позволяющая сформировать полно- ценный костно-мышечный декортикат. В таких случаях осуществляют отслойку мышц от кости по известной методике. При двусторонних анкилозах операцию проводят одновременно с обеих сторон. Если анкилоз сочетается с нижней микрогнатией или открытым прику-
АЛЛОПЛАСТИКА ВИСОЧНО-НИЖНЕЧЕЛЮСТНОГО СУСТАВА 617 сом, устранить эти деформации легче хирургическим вмешательством на обоих суставах. При односторонних анкилозах, сочетающихся с резко выраженным недораз- витием нижней челюсти, для устранения микрогнатии только одного выдвижения нижней челюсти на стороне анкилозированного сустава иногда недостаточно. В таких случаях, помимо аллопластики сустава и удлинения ветви и тела ниж- ней челюсти аллотрансплантатом на оперируемой стороне, проводят на другой стороне плоскостную остеотомию нижней челюсти, что позволяет максимально выдвинуть нижнюю челюсть вперед и полностью или частично устранить нижнюю микрогнатию (рис. 18-8). ГЛАВА 18 Рис. 18-8. Пациент М. Двусторонний костный анкилоз: а — внешний вид пациента до операции; б, в — ортопантомограмма и внешний вид пациента через 1 мес после операции.
618 АЛЛОПЛАСТИКА ВИСОЧНО НИЖНЕЧЕЛЮСТНОГО СУСТАВА Аллопластика височно-нижнечелюстного сустава при переломах мыщелкового отростка нижней челюсти Переломы мыщелкового отростка нижней челюсти занимают довольно значи- тельное место средн всех повреждений лицевого черепа и, по данным различных авторов, составляют до 30%. Переломы мыщелкового отростка нижней челюсти неогнестрельного проис- хождения в большинству случаев являются отраженными, возникшими в резуль- тате удара в область подбородка или тела нижней челюсти с противоположной стороны. Прямые переломы мыщелкового отростка, связанные непосредственно с приложением травмирующем силы, встречаются значительно реже, так как мыщелковый отросток хорошо защищен костными образованиями. Переломы мыщелкового отростка в основном закрытые, но бывают и открытыми (реже). При открытых переломах, как правило, повреждается костная стенка наружного слухового прохода. Кроме того, переломы мыщелкового отростка могут быть односторонними, двусторонними, изолированными, а также сочетаться с повреж- дениями других отделов нижней челюсти и костей лицевого скелета. В зависи- мости от направления линии перелома и количества отломков они могут быть косыми, скользящими, оскольчатыми и др. В клинической практике наиболее целесообразно пользоваться классифика- цией, основанной на клинико-анатомической картине переломов мыщелкового отростка нижней челюсти, по которой следует различать: • переломы головки нижней челюсти или так называемые внутрисуставные переломы; • переломы шейки мыщелкового отростка нижней челюсти или высокие внесу- ставные переломы; • переломы основания мыщелкового отрос гка нижней челюсти. Все перечисленные виды переломов мыщелкового отростка могут сопрово- ждаться разрывом суставной капсулы и вывихом головки нижней челюсти, поэто- му могут быть с вывихом и без вывиха головки. Общие симптомы для всех видов переломов мыщелкового отростка, особен- но в случаях острой травмы. — боли и хруст в суставе, ограничение движений нижней челюсти, невозможность нормального приема пищи. К наиболее трудно диагностируемым видам переломов мыщелкового отростка относятся переломы собственно головки нижней челюсти, или внутрисуставные переломы (рис. 18-9). Чаще линия перелома проходит в косом направлении через основание головки нижней челюсти и выходит за границу прикрепления суставной капсулы. В этих случаях происходит разрыв суставной капсулы, и малый фрагмент под действи- ем травмирующей силы и тяги латеральной крыловидной мышцы выходит из суставной ямки и смещается за суставной бугорок, т.е. возникает его вывих. Ветвь нижней челюсти укорачивается в результате того, что больший фрагмент (ветвь нижней челюсти) вследствие тяги жевательных мышц смещается кзади и кверху и острыми краями травмирует суставной диск. Прикус в этих случаях почти не нарушается. При открывании рта девиация нижней челюсти в больную сторону также незначительна. При внутрисуставных переломах, когда линия перелома проходит через сред- ний или верхний отделы головки нижней челюсти, образуется очень маленький фрагмент, который под действием травмирующей силы смещается в полость суста- ва и остается в ней. Больные могут жаловаться только на некоторое ограничение открывания рта и хруст в суставе. Прикус не нарушается, боковые движения ниж- ней челюсти сохранены. Переломы шеики мыщелкового отростка в верхнем ее отделе (на границе или несколько ниже прикрепления суставной капсулы и латеральной крыловидной
АЛЛОПЛАСТИКА ВИСОЧНО-НИЖНЕЧЕЛЮСТНОГО СУСТАВА 619 Рис. 18-9. Рентгенограмма Двусторонний внутрисуставной перелом головок нижней челюсти. ГЛАВА 18 мышцы) называются высокими внесуставными переломами мыщелкового отрост- ка. Такие переломы сопровождаются разрывом суставной капсулы, травмировани- ем волокон латеральной крыловидной мышцы, вывихом головки нижней челюсти из суставной ямки и смещением ее за суставной бугорок (рис. 18-10). Нередко малый фрагмент (головка нижней челюсти) располагается почти перпендикуляр- но большому фрагменту и ущемляется между ним и основанием черепа. Рис. 18-10. Рентгенограмма. Перелом шеики мыщелкового отростка с вывихом головки нижнем челюсти.
620 АЛЛОПЛАСТИКА ВИСОЧНО-НИЖНЕЧЕЛЮСТНОГО СУСТАВА Переломы в среднем и нижнем отделах шейки мыщелкового отростка также могут сопровождаться разрывом суставной капсулы и вывихом головки нижней челюсти из суставной ямки. Клиническая картина этого вида переломов складыва- ется из жалоб на боли и хруст в области сустава, нарушение прикуса, затруднение открывания рта, выраженное смещение нижней челюсти в больную стирону при открывании рта. При вывихе головки нижней челюсти пальпаторно определяется западение мягких тканей в области сустава; движение головки отсутствует. При двустороннем переломе шейки мыщелкового отростка с вывихом головок отме- чаются открытый прикус в области фронтальной группы зубов, невозможность боковых движений нижней челюсти в связи с полным выключением из функции обеих латеральных крыловидных мышц. Положение малого фрагмента (головки нижней челюсти) зависит от силы травмирующего момента и степени сокращения латеральной крыловидной мышцы. В некоторых случаях головка нижней челюсти может сместиться кнутри от суставной поверхности, а линия излома — кнаружи и вместе с большим фрагментом, ветвью нижней челюсти составлять букву Т. В таких случаях впереди козелка уха пальпаторно определяется край излома мало- го фрагмента (рис. 18-11). Рис. 18-11. Рентгенограммы черепа в прямой проекции {а) и боковой проек- ции (б). Перелом основания мыщелкоаого отростка с вывихом головки нижней челюсти (Т-образный перелом).
АЛЛОПЛАСТИКА ВИСОЧНО-НИЖНЕЧЕЛЮСТНОГО СУСТАВА 621 Рис. 18-12. Рентгенограмма. Перелом оснований мыщелкового отростка с выви- хом и ротацией малого фрагмента. ГЛАВА 18 При переломах основания мыщелкового отростка нижней челюсти линия пере- лома проходит через его основание от полулунной вырезки к заднему краю ветви нижней челюсти. В зависимости от направления линии перелома различают попе- речные, косые и скользящие переломы мыщелкового отростка. Кроме того, они могут сопровождаться разрывом суставной капсулы и вывихом головки нижней челюсти (рис. 18-12). Больные жалуются на боли, крепитацию в суставе, затруднение открывания рта, невозможность приема пищи. Характерно нарушение прикуса вследствие укорочения высоты ветви нижней челюсти (разобщение на здоровой стороне) на величину смещения костных фрагментов и плотный контакт на стороне перелома, а также двухмоментное смыкание зубов-антагонистов (на стороне повреждения раньше, чем на здоровой). При открывании рта нижняя челюсть отклоняется в сторону перелома, боковые движения в здоровую сторону резко ограничены или нено. можны. При двусторонних переломах основания мыщелкового отростка жевательная функция значительно нарушается вследствие дистального смещения нижней челюсти и образования открытого прикуса во фронтальном отделе. В своевременной диагностике переломов мыщелкового отростка наряду со зна- нием клинической картины большое значение приобретает рентгенологическое исследование, которое необходимо проводить в двух взаимно перпендикулярных проекциях — прямой и боковой. В связи с тем что традиционные рентгенограммы по Шуллеру и Парма сложны Для расшифровки из-за наложения теней соседних отделов костей черепа, при переломах мыщелкового отростка наиболее целесообразным следует считать томографическое исследование или зонографию ВНЧС. Смещение малого отломка кнутри или кнаружи от линии перелома более отчетливо определяется на обзор- ных рентгенограммах нижней челюсти в прямой проекции.
ГЛАВА 18 622 аллопластика височно-нижнечелюстного сустава В настоящее время в печении больных с переломами мыщелкового отростк сопровождающимися вывихом или повреждением головки нижнеи челюст определились два основных направления — консервативно-ортопедическое хирургическое. Сущность первого направления заключается в том, чтобы с пом< щью различных назубных шин и ортопедических аппаратов рспонировать отлод ки в правильное положение и удержать их в таком соотношении до образован! костной мозоли. При свежих переломах основания шейки мыщелкового отростка нижней челн сти возможно проведение остеосинтеза костным штифтом аллотрансплантата ко] тикальной пластинки малоберцовой кости (рис. 18-13. 18-14). Если остеосинп выполнить невозможно, осуществляют артропластику ВНЧС. При выборе показаний к хирургическому лечению переломов мыщелково! отростка методом артропластики учитывают вариабельность и сложность клиш ческой картины, а также данные рентгенологического исследования. Рис. 18-13. Остеосинтез костным штифтом перелома мыщелкового отростка с вывихом голов нижней челюсти (схема): а — перелом шейки мыщелкового отростка с вывихом малого фрагмент б — отломки фиксированы костным штифтом. Рис. 18-14. Рентгенограммы. Перелом мыщелко- вого отростка до остеосинтеза костным штифтом (а) и после него (б).
АЛЛОПЛАСТИКА ВИСОЧНО-НИЖНЕЧЕЛЮСТНОГО СУСТАВА 623 Артропластика ВНЧС ортотопическим аллотрансплантатом суставного конца и ветви нижней челюсти показана при: • внутрисуставных переломах мыщелкового отростка с вывихом головки ниж- ней челюсти; • высоких внесуставных переломах шейки мыщелкового отростка с вывихом головки нижней челюсти; • косых и оскольчатых переломах шейки мыщелкового отростка с повреждени- ем головки нижней челюсти; • застарелых переломах мыщелкового отростка с вывихом головки нижней челюсти. Методика операции. Артропластика ВНЧС ортотопическим аллотранспланта- том суставного конца технически несложна и выполняется следующим образом. Доступ к ВНЧС осуществляют с помощью зачелюстного разреза, который начи нают от мочки уха и продолжают в зачелюстной области, окаймляя угол челюсти, отступая 1,5 см от заднего и нижнего края нижней челюсти. Длина разреза 5-6 см. Ткани рассекают послойно. Обнажают задний край и угол нижней челюсти вместе с прикрепляющимися жевательной и внутренней крыловидной мышцами. Разрезами по заднему и нижнему краям челюсти острым скальпелем рассекают сухожилия этих мышц и надкостницу и отделяют их распатором только в области края челюсти. Костной фрезой распиливают кортикальную пластинку по краю нижней челю- сти. а также по передней и задней границам жевательной мышцы. Широким тонким долотом и молотком разделяют наружную и внутреннюю кортикальные пластинки по линиям распила, формируя таким образом костно-мышечный декортикат жевательной мышцы, который берут на лигатуры и отводят кверху. Внутреннюю крыловидную мышцу не отделяют. В случае невозможности сформи- ровать костно-мышечный декортикат жевательной мышцы в связи с анатомиче- скими особенностями ветви нижней челюсти в этой области (слишком тонкая или изогнутая ветвь, выраженная бугристость в области прикрепления жевательной мышцы и др.) распатором отслаивают жевательную мышцу вместе с надкостницей до линии перелома мыщелкового отростка. Если перелом внутрисуставной малый фрагмент находится в полости сустава и целостность капсулы не нарушена, что бывает крайне редко, капсулу сустава рас- секают. берут на лигатуры и отводят кверху. Малый фрагмент (осколок головки нижней челюсти) удаляют из полости сустава. Если есть возможность, формируют костно-мышечный декортикат латеральной крыловидной мышцы или отслаивают ее и берут на лигатуры. Проводят резекцию оставшегося фрагмента мыщелкового отростка с вывихом головки на уровне его основания, после чего приступают к формированию воспринимающей костной площадки на наружной поверхности ветви нижней челюсти. При высоких внесуставных переломах шейки мыщелкового отростка с вывихом головки нижней челюсти после обнажения линии перелома первоначально прово- дят резекцию оставшейся части мыщелкового отростка на уровне его основания, гак как это значительно облегчает поиск вывихнутой головки нижней челюсти, которая бывает смещена кнутри или кпереди от ветви или при застарелых переломах заму- рована рубцовой тканью. Найденную головку нижней челюсти захватывают специ- альным фиксатором или зажимом, выделяют из рубцов, отделяют латеральную крыловидную мышцу и удаляют головку. Все это следует делать осторожно, избегая травмы суставного диска. При разрывах и рубцовых изменениях суставного диска С|’о удаляют. В последнем случае дефект мыщелкового отростка замещают ортото- пическим аллотрансплантатом нижнего отдела сустава (полусустава), включающего суставной диск, нижнюю часть капсулы сустава, головку нижней челюсти с мыщел- ковым отростком и ветвью по описанной выше методике. ГЛАВА 18
ГЛАВА 18 624 АЛЛОПЛАСТИКА ВИСОЧНО-НИЖНЕЧЕЛЮСТНОГО СУСТАВА После формирования воспринимающего костного ложа на наружной поверх- ности ветви нижнеи челюсти приступают к моделированию ортотопического алло- трансплантата в соответствии с величиной дефекта и профилем костного ложа. Подбор аллотрансплантата и подготовка его к операции подробно описаны выше (см. раздел «Методика заготовки и обработки костнопластического материала для аллопластики ВНЧС»). В области шейки мыщелкового отростка аллотранспланта- та снимают кортикальный слой, формируя воспринимающую площадку для декор- тиката латеральной крыловидной мышцы. Головку аллотрансплантата подводят к суставному диску, вокруг шейки его кисетным швом плотно обшивают суставную капсулу, обеспечивая герметичность суставной полости, фиксируют латеральную крыловидную мышцу. После этого при помощи бимаксиллярных шин и резиновой тяги иммобилизуют нижнюю челюсть в правильном прикусе. Нижний отдел аллотрансплантата, представленный частью ветви нижней челю- сти, помещают внакладку на воспринимающее костное ложе на наружной поверх- но(ти ветви нижней челюсти реципиента и прочно фиксируют проволочными швами. Излишки аллотрансплантата срезают дисковой фрезой (рис. 18-15). Рис. 18-15. Аллопластика ВНЧС при высоких и внутрисуставных переломах мыщелкового отростка нижней челюсти (схема): а — высокий перелом шейки мыщелкового отростка; б — сформированы костное ложе и декортикат латеральной крыловидной мышцы; в — ортотопический аллотрансплантат суставного конца, подготовленный к замещению головки нижней челюсти; г — заключительный этап операции.
АЛЛОПЛАСТИКА ВИСОЧНО-НИЖНЕЧЕЛЮСТНОГО СУСТАВА 625 Рис. 18-16. Томограммы левого и правого ВНЧС после аллопластики ортотопическим аллотран- сплантатом суставного конца при двустороннем переломе головок нижней челюсти. ГЛАВА 18 После завершения всех этапов операции рану обильно орошают стерильным раствором нитрофурала (фурацилина*) в стандартном разведении (1:5000) для вымывания костных опилок и кровяных сгустков, а затем послойно ушивают. На 1-2 сут в ране оставляют резиновый дренаж. Перед экстубацией и выведением больного из наркоза на 1 сут снимают резиновую тягу с целью профилактики посленаркозных осложнений (аспирации). В дальнейшем иммобилизацию ниж- ней челюсти осуществляют на 7-10 сут до снятия швов и контрольного рентгено- логического исследования, при котором определяют положение аллотранспланта- та (рис. 18-16). Аллопластика височно-нижнечелюстного сустава при удалении опухолей, диспластических процессах и концевых дефектах нижней челюсти Доброкачественные опухоли и диспластические процессы могут поражать любой участок нижней челюсти, в том числе восходящую ветвь, мыщелковый огросток и головку нижней челюсти Хирургическое лечение таких патологиче- ских процессов заключается в радикальном удалении опухоли — резекции того или иного участка нижней челюсти, а в случае распространения на сустав — резек- ции с экзартикуляцией в ВНЧС. После этого остается значительный дефект кост- ных тканей нижней челюсти и ВНЧС. В этом случае необходимо не только устранить костным дефект нижнеи челюсти, но и восстановить анатомо-структурную целостность и утраченную Функцию сустава. Если возможно одновременно удалить опухоль и заместить образовавшийся дефект, проводят первичную артропластику ВНЧС (рис. 18-17, 18-18). Крайне неблагоприятные условия возникают после обширной резекции нижней челюсти и окружающих мягких тканей при злокачественных опухо- лях с последующей лучевой терапией, а также когда трансплантационное ложе
626 АЛЛОПЛАСТИКА ВИСОЧНО-НИЖНЕЧЕЛЮСТНОГО СУСТАВА Рис. 18-17. Первичная артропластика после резекции нижней челюсти справа по поводу амелобла- стомы: а — рентгенограмма до операции. Амелобластома нижней челюсти справа; б рентгено- грамма после операции. Опухоль удалена, дефект замещен ортотопическим аллотрансплантатом. сформировано из филатовского стебля. В таких случаях сразу после резекции устранить дефект костных тканей невозможно, поэтому проводят отсроченную аллопластику ВНЧС. Перестройка ортотопического аллотрансплантата, пересаженного в рубцовую, недостаточно кровоснабжаимую ткань, происходит замедленно, по типу несовер- шенного остеогенеза с образованием неполноценного костного регенерата, в связи
АЛЛОПЛАСТИКА ВИСОЧНО-НИЖНЕЧЕЛЮСТНОГО СУСТАВА 627 Рис. 18-18. Пациент М. Амелобластома нижней челюсти справа: внешний вид пациента до опера- ции (а, б) и после нее (в), удаленная опухоль (г). ГЛАВА 16 с тем. что в таких условиях процессы рассасывания аллотрансплантата преобла- дают над процессами замещения его новообразованной костью. При замещении таких дефектов наиболее целесообразно применять костные аутотрансплантаты, которые быстрее, чем аллотрансплантаты, перестраиваются и ассимилируются в организме больного. Замещение же обширных дефектов нижней челюсти, включа-
ГЛАВА 18 628 АЛЛОПЛАСТИКА ВИСОЧНО-НИЖНЕЧЕЛЮСТНОГО СУСТАВА ющих суставной конец и подбородочный отдел челюсти, только одним аутотран- сплантатом чрезвычайно сложно. В условиях рубцово-измененного, аваскуляр- ного ложа аутотрансплантат также рассасывается без образования новой кости. В таких случаях целесообразно проводить комбинированную аутопластику. Комбинированная аллоаутопластика обширных дефектов нижней челюсти при неблагоприятных условиях воспринимающего ложа заключается в замещении дефектов в различных отделах нижней челюсти и ее суставного конца ортотопи- ческим аллотрансплантатом нижнечелюстной кости в сочетании с аутотрансплан- татом, который в виде сплошной пластинки или отдельных фрагментов поме- щают с внутренней стороны аллотрансплантата в специально сформированное ложе и через ряд сквозных отверстий фиксируют кетгутом или минипластинами. В области головки нижней челюсти аллотрансплантата делают ряд отверстий, которые заполняются кусочками аутогенной кости. В качестве аутотрансплантата используют наружную пластинку гребня под- вздошной косей или аутогенный костный мозг, взятый щадящим способом из под- вздошной или большеберцовой кости. С целью улучшения остеопластических свойств и снижения антигенности аллотрансплантата эта методика была модифицирована (Никитин А.А., 1987). В области шейки аллотрансплантата суставного конца фрезой формируют полость, которую продолжают в головку. Затем из головки и шейки мыщелкового отростка аллотрансплантата фрезой тщательно удаляют всю губчатую кость, стараясь не повредить суставную поверхность и хрящевое покрытие головки и не уменьшить механическую прочность аллотрансплантата. Образовавшуюся костную полость в головке и шейке мыщелкового отростка ортотопического аллотрансплантата суставного конца заполняют аутогенным костным мозгом или аутогенной щебен- кой из гребня подвздошной кости (рис. 18-19). Методика замещения дефектов суставного конца и ветви нижней челюсти (кон- цевых дефектов) ортотопическим аллотрансплантатом нижнего отдела сустава (полусустава), состоящего из суставного диска, нижнего отдела суставной капсу- лы, головки с хрящевым покрытием и ветви нижней челюсти, применяется при первичной и отсроченной аллопластике ВНЧС у больных с концевыми дефектами нижней челюсти, фиброзными анкилозами и деформирующими артрозами ВНЧС. Она позволяет создать полноценное в анатомо-функциональном отношении суставное сочленение, улучшить условия перестройки суставного конца ортото- пического аллотрансплантата и уменьшить вероятность рассасывания головки нижней челюсти аллотрансплантата. При замещении дефектов ветви и бокового отдела нижней челюсти эта методи- ка усовершенствована — предложен комбинированный ортотопический аллоауто- трансплантат полусустава (Никитин А.А., 1981). Методика отсроченной костной пластики комбинированным ортотопические трансплантатом полусустава заключается в том, что после рассечения рубцов г формирования путем туннелирования мягкотканого трансплантационного ложе Рис. 18-19. Комбинированный орто топический трансплантат для заме щения дефектов суставного конц< нижней челюсти (схема): 1 — орто топический аллотрансплантат сустав ного конца; 2 — аутотрансплантат заполняющий полость в голове । шейке аллотрансплантата.
АЛЛОПЛАСТИКА ВИСОЧНО-НИЖНЕЧЕЛЮСТНОГО СУСТАВА 629 Рис. 18-20. Аллопластика ВНЧС комбинированным ортотопическим трансплантатом полусустава: а — послеоперационный дефект мыщелкового отростка и ветви нижней челюсти; б — комбиниро- ванный ортотопический трансплантат <аллоаутотрансплантат); 1 — аллотрансплантат полусустава; 2 — аутотрансплантат из гребешка подвздошной кости. ГЛАВА 18 костный дефект суставного конца и ветви нижней челюсти замещают ортотопи- ческим аллоаутотрансплантатом полусустава с ветвью или частью тела нижней челюсти (рис. 18-20). При рубцовом перерождении суставной диск больного без ущерба для исхода аллопластики иссекают и на его место фиксируют суставной диск комбинирован- ного трансплантата, прошивая его по периметру 3-4 капроновыми лигатурами. Вокруг шейки комбинированного трансплантата к нижней часта суставной кап- сулы подшивают окружающие мягкие ткани так, чтобы они плотно охватывали капсулу, создавая мышечный футляр — основной источник васкуляризации. Комбинированный трансплантат фиксируют к фрагменту нижней челюсти боль- ного микровинтами или проволочным швом. Операцию заканчивают послойным ушиванием тканей. Иммобилизацию нижней челюсти в послеоперационном пери- оде осуществляют в течение 6 нед, после чего постепенно начинают разработку новообразованного суставного сочленения. Реабилитационные мероприятия после аллопластики височно-нижнечелюстного сустава Одна из важнейших задач после костно-пластических и реабилитационных операций на нижней челюсти и ВНЧС — как можно более раннее восстановле- ние утраченной функции нормального приема пищи и речи, что имеет не только медицинское, но и социальное значение. От течения послеоперационного периода зависит результат хирургического лечения. Блестяще технически проведенная операция может иметь неблагоприятный исход, если не учесть особенностей всех мероприятий, проводимых в послеоперационном периоде в зависимости от харак- тера заболеваний и методики хирургического лечения. Реабилитационные мероприятия должны быть комплексными и заключаться в лекаре твенной терапии, физиотерапии, миогимнастике, массаже или самомассаже, лечебной физкультуре, ортопедическом и ортодонтическом печении, а в ряде слу- чаев — в ультрафонотерапии. После операции не менее 7-10 дней назначают обезболивающие препараты, остеогропные антибиотики. Необходимо парентеральное питание с использова- нием белковых препаратов, глюкозы, витаминов с добавлением диуретических средств. В дальнейшем выбор лекарственных средств зависит от клинической кар- тины и стоящих перед врачом задач. После любого хирургического вмешательства закономерно развивается асепти- ческое воспаление, проявляющееся нарушением микроциркуляции и лимфоста-
ГЛАВА 18 630 АЛЛОПЛАСТИКА ВИСОЧНО-НИЖНЕЧЕЛЮСТНОГО СУСТАВА зом, реакцией напряжения мышц, болевым синдромом и отеком мятких тканей, который бывает максимальным на 3- 4-е сут. В связи с этим одним из наиболее адекватных физических факторов, используемых в лечении, выступает электриче- ское поле УВЧ. применяемое в строго атермической дозе при мощности 15 20 Вт. На фоне активизации криво- и лимфообращения, клеточных и тканевых защитных механизмов этот фактор оказывает дешдратируюшес. противовоспалительное и 'обезболивающее действие. Крс не должен превышать 5 6 процедур, проводимых ежедневно. Увеличение его продолжительности нецелесообразно в связи с возмож- ностью избыточного образования соединительной ткани. Одним из эффективных дегидратирующих факторов, восстанавливающих вснозно-лимфатическии отток и проводимость по нервным волокнам, а закже ускоряющих остеорегенерацию, выступает nt ременное магнитное поле, которое можно назначать на 2-е сут после операции (до 10 ежедневных процедур). Перспективно сочетание воздействия инфракрасным и красным лазером в раннем послеоперационном периоде, но дозы необходимо t гочнить. Раннее назначение флюктуирующих токов по поперечной методике приводит к активизации микроциркуляции и двигательной активности жевательной мышцы, что в дальнейшем способствует улучшению функциональ- ного результата. Для санации бронхолегочной системы и повышения дыхательной функции после эндотрахеального наркоза назначают ингаляции с травами, минеральны- ми волами, муколитическими средствами. Рекомендуется гидромассаж десен для улучшения гигиенического состояния полости рта. С целью уменьшения выражен- ности болевого синдрома после операции проводят иглорефлексотерапию, инди- видуально подбирая методик) и расположение точек. Один из наиболее важных периодов в реабилитационном комплексе вос- становление двигательной активности жевательной группы мышц. Применяют синусоидальные модулированные токи, диадинамические токи по методике элек- тростимуляции. Импульсные токи повышают микроциркуляцию жевательных мышц, способствуют сохранению их двигательной активности с адекватной пере- стройкой функциональной активности при новых взаимоотношениях с костными структурами. Кроме того, под влиянием импульсных токов уменьшается венозно- лимфатический отек, что способствует регрессированию послеоперационного инфильтрата мягких тканей. Наиболее адекватно сочетание указанных методик с ультразвуковой терапией, которая оказывает выраженное влияние на трофику тканей, повышает прово- димость по нервным волокнам, препятствует соединительнотканому перерожде- нию жевательной группы мышц, работающих в новых анатомо-функциональных соотношениях с костными структурами, а также уменьшает выраженность имму- ноконфликтных реакций и усиливает остеорепаративные процессы Ультразвук необходимо назначать в малых дозах при интенсивности не более 0.2 Вт/см'. Курс лечения состоит из 1-12 ежедневных процедур. Для повышения рассасывающего действия ультразвука и образования мягкого эластичного послеоперационного рубца можно назначать ультрафонофорез гиалуронидазы (лидаза* или ронидяза*) области ВНЧС и подчелюстной области (64 УЕ растворяю! и 5 мл вазелинового масла и используют по мере необходимости). Иптепсишия гь ультразвука более 0.2 Вт/см отрицательно сказывается на остеорегенерации и может активировать распад гиалуронидазы. Через 2-3 мес на амбулаторном этапе лечения желательно повторить курс ультразвуковой терапии и электромиос гимуляцип. что повышав! эффективность реабилитационного комплекса. Мбжно также рекомендовать парафинотерапию по салфетно-анпликационпой методике, грязелечение в сочетании с импулы дыми токами или электрофорезом послеоперационной области Выбор лекарственного вещества при электрофорезе зависит от стоящей перед врачом на данном этапе
АЛЛОПЛАСТИКА ВИСОЧНО-НИЖНЕЧЕЛЮСТНОГО СУСТАВА 631 задачи. Если наблюдаются рубцовая деформация, затрудненное открывание рта. о( гаточиый послеоперационный инфильтрат, назначают препараты гиалуронида- зы. коллагеназы или папаин. При ухудшении остеорепаративных процессов, нару- шениях микроциркуляции назначают спазмолитические и сосудорасширяющие препараты, например никотиновую кислоту, папаверин, дротаверин, винпоцетин (кавинтон*), а также микроэлементы — ионы кальция (из 5-10% раствора каль- ция хлорида), цинка и меди (из 2% раствора цинка карбоната*, меди сульфата) или полный набор микроэлементов из раствора гумизоля*. пелоидина*. Если на сроки назначения физиотерапии вид оперативного вмешательства вли- яет незначительно, за исключением больных после устранения дефекта костной ткани при онкологических процессах (первичная и отсроченная костная пласти- ка), то выбор методики и сроков начала механотерапии, миогимнастики и массажа зависит от патологии и вида оперативного вмешательства. После снятия швов всем больным, кроме онкологических, рекомендуется мас- саж лица и воротниковой зоны, что способствует восстановлению двигательной функции ВНЧС и жевательной группы мышц, улучшению трофики мягких и костных тканей. Затем больного обучают приемам самомассажа — бимануально- му массажу жевательной группы мышц, который следует проводить по 5-7 мин 2-4 раза в сутки Больной проводит поглаживания, легкие постукивания, раз- минания мышц жевательной группы, проекции ВНЧС с двух сторон, а также поглаживания и постукивания кончиками пальцев по ходу кожных линий чица для активизации кровообращения. Целесообразно обучить больного самомассажу мышц шеи с использованием элементов поглаживания и разминания. Выбор методики функциональной терапии, сроки ее начала, продолжитель- ность и дозы во многом зависят от метода хирургического лечения анкилоза. При аллопластике ВНЧС с костно-мышечной декортикацией, когда травма, наносимая жевательным мышцам в результате операции, минимальна, пассивные движения нижнеи челюсти начинают на 2-3-е сут. Можно дополнительно проводить само- массаж жевательных мышц в виде легкого поглаживания кончиками пальцев по ходу лимфооттока, начиная с 3-4-х сут после операции (5-7 мин 2-3 раза в сутки). При сильной болезненности массаж назначают на 1-2 дня позднее. 11ри аллопластике ВНЧС по обычной методике с отслойкой жевательных мышц от кости нижней челюсти массаж, миогимнастику, пассивные движения в новооб- разованном суставе начинают на 6-8-е сут после операции. Для разработки функцпоначьных возможностей ВНЧС следует придерживать- ся строго индивидуально дозированной механотерапии. Грубые насильственные движения приводят к развитию микрогематом в жевательных мышцах, которые потом организуются в рубцовую ткань. Образуется порочный круг: сокращение двигательной активности мышцы вследствие соединительнотканого перерожде- ния миофибрилл требует дополнительных мышечных усилий, что в свою очередь приводит к гиперфункции с развитием рубцовых изменений и прогрессированием патологии. Принудительна ю механотерапию с помощью различных аппаратов и роторасширителей использовать нецелесообразно, так как это приводит к излиш- ней натру же на аллотрансплантат и суставные хрящи пересаженного суставного блока. Лучше назначать жевание резинки (ученический ластик) на молярах, опускание нижней челюсти с помощью пальцев рук. наложенных на зубы или альвеолярные отростки (при беззубой челюсти). Сначала больные занимаются под руководством инструктора по чечебной фмзку чьгуре. а затем самостояте <ьно 11 5 раз в день до появления усталости очи пегких болевых ощущении. Кроме того, рекомендуются мимические движения, движения языком сжимание челюстей с 11;шряжепием мыши жевательной группы. Реабилитационные мероприятия, проводимые после пластики ВНЧСортотопи- 'еским аллотрансплантатом суставного конца по поводу переломов мыщелкового IARA 18
632 АЛЛОПЛАСТИКА ВИСОЧНО-НИЖНЕЧЕЛЮСТНОГО СУСТАВА отростка с вывихом головки нижней челюсти, имеют особенности. После снятия швов назначают пассивные, а затем активные движения в оперированном суста- ве, так как при данной методике операции нет необходимости в иммобилизации челюстей. Большее значение придают восстановлению функции латеральных крыловидных мышц, поэтому обязательно добавляют боковые и сагиттальные движения нижней челки ти. Кроме того, можно использовать поперечные методи- ки флюктуоризации, воздействие диадинамическими и синусоидальными модули- рованными токами, располагая один электрод площадью 100 см2 на жевательной мышце и в проекции ВНЧС, а другой (ротовой электрод с активной боковой поверхностью) — на слизистой оболочке щеки На амбулаторном этапе предпо- чтительнее назначать электрофорез кальция, гумизоля*, пелоидина* на послеопе- рационную область. При замещении субтотальных и половинных дефектов нижней челюсти с алло- пластикой ВНЧС по поводу концевых дефектов нижней челюсти особенности реабилитационного комплекса зависят от характера и протяженности дефекта, объема и вида хирургического лечения. У таких больных иммобилизацию осу- ществляют в течение 4 нед, за исключением случаев хирургического замещения дефекта ветви и мыщелкового отростка, когда функциональную терапию можно назначать на 10-12-е сут после операции. В случаях отсроченной комбинирован- ной и некомбинированной костной пластики дефектов нижней челюсти иммо- билизацию продолжают до 6 нед независимо от протяженности дефекта. Только после рентгенологического контроля, первичного заживления послеоперацион- ной раны, отсутствия (или стихания) воспалительных явлений, не связанных с отторжением аллотрансплантата, можно назначать поэтапно функциональную терапию. После снятия иммобилизации могут быть рекомендованы пассивные движе- ния нижней челюсти с постепенным увеличением амплитуды. Механотерапию следует проводить только в щадящем режиме с использованием резинки (уче- нический ластик), постепенно увеличивая ее высоту и используя разные грани. Активные движения в суставах с помощью рук может выполнять сам больной до появления субъективных болевых ощущений в мышцах оперированной обла- сти. Миогимнастику мимических мышц лица, языка, жевательных мышц можно проводить сразу после снятия швов. Массаж, тепловые процедуры не показаны. В послеоперационном периоде на 2-3-и сут может быть назначена магнитотера- пия (15-20 ежедневных процедур). Этот фактор широко используется при ком- плексном лечении больных со злокачественными новообразованиями и разрешен к применению Министерством здравоохранения РФ и ВОЗ. Всем больным при комплексном лечении целесообразно назначать лечебную гимнастику, проводимую под руководством методиста лечебной физкультуры и включающую в себя дыхательные упражнения, упражнения для мышц шеи. верхних и нижних конечностей с поэтапным расширением объема движений и нагрузки. В первые дни после операции для профилактики пневмонии необходимо выполнять дыхательные упражнения, а также движения кистями, стопами и по возможности головой. У ряда больных после операции могут выявляться изменения речи, поэтому для ускорения адаптации речевого аппарата к новым функциональным условиям назначают фонопедические упражнения, выполняемые под руководством логопе- да или фониатра. Как правило, необходимо несколько занятий для закрепления полученных навыков. Одним из обязательных условий реабилитации больных является правильное питание с исключением приема жесткой пищи в первые дни и повышением ее калорийности за счет включения белков, обязательным набором минеральных компонентов и витаминов. В дальнейшем до полной перестройки сустава огра-
АЛЛОПЛАСТИКА ВИСОЧНО-НИЖНЕЧЕЛЮСТНОГО СУСТАВА 633 ничивают прием жесткой грубой пищи. В рацион включают молочнокислые про- дукты, творог, морепродукты, рыбу, свежие овощи и фрукты (при щадящей жева- тельной нагрузке). До полной перестройки ВНЧС необходимо избегать резких движений в суставе, травм, тяжелой физической работы, охлаждения, сквозняков. Больной находится под наблюдением 1-2 года. Повторные осмотры проводят в первый квартал ежемесячно, затем 1-2 раза в полгода. Основные принципы ортопедического лечения больных с аллопластикой височно-нижнечелюстного сустава Ортопедическое лечение при условии благоприятного течения послеопераци- онного периода можно начинать в среднем через 2-3 мес после костной пластики. К этому времени проходит послеоперационный отек мягких тканей, больной уже достаточно широко открывает рот и в области соединения трансплантата с нижней челюстью отмечается костное сращение. При замещении половинных и субтотальных дефектов нижней челюсти срок начала протезирования необходимо увеличить до 3-4 мес. После костной пластики концевого дефекта нижней челюсти, связанного с опе- ративным лечением злокачественных новообразований, протезирование следует начинать не ранее 1 года после операции. Ортопедическое лечение и коррекция окклюзии у больных после аллопластики ВНЧС имеет ряд особенностей. • При наличии суперконтактов в центральной окклюзии должна быть проведе- на лечебная сошлифовка зубов. • Для устранения феномена Попова следует отдавать предпочтение сошлифо- выванию зубов с предварительным их депульпированием. • В период до 1 года после операции ортодонтическая перестройка не показана во избежание перегрузки трансплантата. При показаниях изготавления несъемных мостовидных и опорных шини- рующих протезов, съемные пластиночные протезы с обычными проволочными удерживающими кламмерами при значительных дефектах зубных рядов без дис- тальных опор могут быть использованы только как временные. При постоянном применении они вызывают атрофию и травму альвеолярного отростка, пародонта оставшихся зубов, снижение окклюзионной высоты нижнего отдела лица, травму тканей ВНЧС. Необходимо стремиться к раннему воздействию на трансплантат с помощью физиологической жевательной нагрузки с целью наилучшего его приживления и перестройки. В то же время следует избегать чрезмерных нагрузок на костный саженец, чтобы не нарушить связь трансплантата с костью реципиента, т.е. необ- ходима дозированная нагрузка. В первые месяцы интенсивно происходят процессы перестройки костного алло- трансплантата. В результате наступают изменения конфигурации костного алло- трансплантата, и как следствие этого — изменение рельефа протезного ложа, что приводит к несоответствию рельефа базиса протеза и протезного ложа. В сроки от 1 до 1,5 года после операции можно приступать к изготовлению постоянного протеза. В это время процесс перестройки костного аллотранспланта- та, как правило, уже закончен. Наиболее удовлетворяют требованиям разнообраз- ные конструкции цельнолитых шинирующих бюгельных протезов. Опирающиеся элементы таких протезов позволяют рационально распределить жевательное дав- ление на оставшиеся зубы и протезное ложе. В таких конструкциях нежелательно применять разгружающие пружины, поскольку это приводит к дополнительной нагрузке на трансплантат. Снизить нагрузку можно путем максимального расши- рения границ базиса съемного протеза. ГЛАВА 18
634 АЛЛОПЛАСТИКА ВИСОЧНО-НИЖНЕЧЕЛЮСТНОГО СУСТАВА Значительная перспектива в решении проблем ортопедического лечения боль- ных после костно-реконструктивных операций на нижней челюсти и ВНЧС появилась в связи с распространением методики дентально! имплантации. Использование дентальных имплантатов различных типов позволяет изготовить наиболее рациональные ортопедические конструкции зубных протезов, восстано- вить прикус и полноценную жевательную функцию у больных после костнопла- стического замещения обширных дефектов нижней челюсти, несмотря на небла- гоприятные условия протезного ложа, представленного костным трансплантатом. В этих случаях после резекции участка нижней челюсти, пораженного опухолевым процессом, и замещения дефекта кости аутотран- сплантатом через 8-10 мес в образовавшийся кост- ный регенерат возможно введение внутрикостных дентальных имплантатов с последующим протезиро- ванием (рис. 18-21). Рис. 18-21. Ортопантомограммы пациента С. с амелобластомой нижней челюсти: а — до лечения; б — через 2 нед после удале- ния опухоли с одномоментной пластикой дефекта подвздошной костью; в — через год после костно-о^онструю-ивной опера- ции; г — после реконструкции альвеолярного отростка в обла- сти костного регенерата с одно- моментной дентальной имплан- тацией.
АЛЛОПЛАСТИКА ВИСОЧНО-НИЖНЕЧЕЛЮСТНОГО СУСТАВА 635 СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ Амхалова М.А. Хирургическая тактика при использовании метода имплантации у пациен- тов с дефектами зубных рядов и значительной атрофией челюстей: Дис.... д-ра мед. наук. — М.. 2005. - 249 с. Гаджикулиев А.А.. Агапов В.С.. Дробышев А.Ю. Сложное протезирование с использова- нием имплантатов у больных с дефектами верхней челюсти // Стоматология 2000: Сборник тезисов современные аспекты профилактики и лечения стоматологических заболеваний. — М.. 2000. - С. 165-167. Дергилев А.П. Оптимизация диагностики внутренних нарушений височно- нижнечелюстного сустава с помощью магнитно-резонансной томографии: Дис.... канд. мед. паук. - Новосибирск, 1997. Иванов А.С. Профилактика и лечение артритов и артрозов височно-нижнечелюстного сустава: Методические рекомендации. — Л.. 1985. - 16 с. Каспарова Н.Н.. Колесов А.А., Воробьев Ю.И Заболевания височно-нижнечелюстного сустава у детей и подростков. - М.: Медицина, 1981. - 159 с. Девенец А.А.. Прахина О.В.. Панова З.В. Костная пластика нижней челюсти в различных условиях воспринимающего ложа / Труды ЦНИИС. - Т. 13. - 1984. - С. 191. Миргазизов М.З., Сысолятин П.Г., Олесова В.Н. и др. Применение пористого никелида тигана в стоматологической имплантологии // Казанский вестник стоматологии. — 1995. — С. 149 151. Никитин А.А. Аллопластика височно-нижнечелюстного сустава (экспериментально- клиническое исследование): Дис.... д-ра мед. наук. - М.. 1987. - 425 с. Петросов Ю.А. Клиника, диагностика и лечение функциональных синдромов височно- нижнечелюстного сустава: Методические рекомендации. — М.. 1985. - 32 с. Сысолятин П.Г. Костная аллопластика нижней челюсти: Дис. ... д-ра мед. наук. — Новосибирск, 1984. - 421 с. Тер-Асатуров Г.П. Пластика опорных тканей лица формалинизированными аллотран- сплантатами: Автореф. дне.... д-ра мед. наук. — 46 с. Троянский И.В., Никитин А.А. Костно-мышечная пластика при восстановительных и реконструктивных операциях нижней челюсти: Методические рекомендации. — М.. 1982. — 19 с. Хватова В.А. Заболевания височно-нижнечелюстного сустава. — М : Медицина. 1982. — 159 с. Behr М.. Rosentritt М . Lang. R. Glass-fibre-reinforced-composite fixed partial dentures on dental implants. //Journal of Oral Rehabilitation. — Vol. 28. — Issue 10. — P. 895. Digmann O.. Grabb V. Reconstraction ot both mandibular condyles with metatursal bone grafts // Reconstr. Surg. — 1964. — Vol. 34. N. 5. - P. 441-451. Kuinmoona R. Functional rehabilitation of ankylosed temporo-mandibular jonts // J. Oral Surg. - 1978. - Vol. 46. - N. 4. - P. 495-505. ГЛАВА 18
Глава 19 Принципы устранения дефектов тканей лица Анатомо-физиологические особенности лица и важная роль, которую оно играет в социальной характеристике человека, опреде- ляют приоритетность операций в этой области. Следует учитывать и то обстоятельство, что история развития пластической хирургии — фактически история совершенствования восстановительных опера- ций на лице. Основные этапы связаны в основном с восстановлением наруж- ного носа, варианты пластики которого в разных странах имели ряд отличий, в связи с чем выделяют индийский, итальянский, французский и русский методы. Индийским называли способ фор- мирования носа со лба, применявшийся еще до нашей эры, ита- льянским — из кожно-жировой ленты с внутренней поверхности плеча (XV-XVI вв.), французским — из тканей щек (XVIII-XIX вв.). Выделение русского метода связано с тем, что в России наиболее интенсивно использовали предложенный В.П. Филатовым круглый стебель (были разработаны различные варианты восстановления тканей лица и носа с помощью филатовского стебля). Главным сдерживающим фактором развития пластической хи- рургии было убеждение, что ткани смещены без опасности возник- новения некроза, если они сформированы из соотношения длины и ширины 1:1 или 1:1,5. Более широкая препаровка лоскутов сопрово- ждается выраженной гипоксией периферического отдела, поэтому правило соблюдения ширины и длины стало одним из основопола- гающих в пластической хирургии. Закономерности формирования пластического материала при соблюдении определенных соотноше- ний ширины и длины основывались на учете только одного фактора кровоснабжения кожи из сосудистого сплетения между кожей и клетчаткой. Ранее существовало представление, что это сплетение получает кровь из перфорантных сосудов подлежащих слоев, вер- тикально отходящих к коже, и поэтому широкая препаровка тканей, приводящая к их пересечению, могла вызвать в периферических отделах кожи необратимые гипоксические изменения. Из-за ранее существующих ограничений в получении достаточ- ных объемов тканей хирурги разработали множество способов их местного перемещения, что облегчало закрытие дефектов. В арсе- нале пластического хирурга были ротационные, на соединительно- тканой ножке, транспозиционные, мостовидные и другие виды лоскутов, выкраиваемых вдоль краев дефекта. Детально изучены
ПРИНЦИПЫ УСТРАНЕНИЯ ДЕФЕК ГСЗ ТКАНЕЙ ЛИЦА 637 геометрические варианты пластики: треугольные, трапециевидные, ромбовидные варианты перемещения тканей, а также специальные разрезы, позволяющие опти- мально сдвинуть кожу, окружающую дефект. Круглый стебель Филатова во многом изменил принципы планирования и тех- нику выполнения пластических операций, так как впервые у хирургов появилось достаточное количество материала для замещения обширных дефектов тканей. Однако поскольку операции по его использованию медленны и многоэтапны, все методы местной пластики, наработанные до широкого применения стебля, сохранялись в активе пластической хирургии. Более того, была разработана масса модификаций стеблей: плоские, Т-образные, четырех- и пятилопастные, спираль- ные и т.д. Открытие зон ангиосомного кровоснабжения тканей и немедленное их практи- ческое использование в операциях по свободной аутотрансплантации лоску гом с наложением микрососудистых анастомозов коренным образом изменило подход к пластическим операциям. Действительно, зачем утруждать себя скрупулезными математическими расчетами при формировании треугольных лоскутов с различ- ными величинами углов, анализом этапов миграции стебля, если можно за один раз извлечь из неповрежденных участков тела необходимый блок тканей, вклю- чающий кожу, жировую клетчатку, мышцу и кость, и тут же переместить в дефект, восстановив кровообращение путем наложения микрососудистых анастомозов. Все исследования в этом направлении направлены на поиск новых донорских участков, облегчение выполнения сосудистого шва, изучение вариантов наруше- ния кровообращения в пересаженной ткани и способов борьбы с ними. Фактически не существует разницы в аутотрансплантации блока ткани из какой-либо донорской области на конечность и на лицо. Техника забора пластиче- ского материала и фиксация его на реципиентном участке практически идентична, за исключением небольших деталей. Для воссоздания наиболее сложных анатомических (груктур (носа, верхней челюсти, неба) требуется не только стереоскопическое мышление, но и умение учитывать многочисленные, не всегда сразу явные, функциональные наруше- ния. связанные с утратой какой-либо части лица и полости рта. Именно поэто- му, несмотря на кажущуюся похожесть восстановительных операций на лице и конечностях, в действительности между ними существует серьезное различие. Малейшее несоответствие в формировании желобка красной каймы верхней губы у пациента с расщелиной или незначительная дистопия крыла носа сразу заметны окружающим и могут вызвать тяжелые страдания у пациента, независимо от его пола. Большинство мужчин и некоторые женщины воспринимают грубые, широ- кие рубцы на геле достаточно спокойно. Однако нарушение функции одной из 14 парных мимических мышц серьезнее травмирует психику' человека, чем утрата нескольких пальцев или ограничение движения в каком-либо суставе конечно- стей. Следовательно, хирург, занимающийся общими вопросами пластической хирургии, должен уделять особое внимание анатомо-функциональным и эсте- тическим особенностям лица, поэтому существует необходимость специально- го обучения. Одномоментное закрытие дефектов стало рутинным делом в крупных онко- логических клиниках. Добиваясь восстановления основных функции глотания, жевания, речи, онкологи считают свою задачу выполненной Разумеется, когда У пациента вместо обширного сквозного дефекта щеки, дна полости рта, глотки сформирована защитная преграда от выпадения пищи, его состояние в последую- щем значительно улучшается, и такого пациента можно считать условно реаби- литированным. На этом работа онкологов считается полностью выполненной. Однако здесь возникает вопрос об эстетической оценке результатов этих опера- ций. ГЛАВА 19
638 ПРИНЦИПЫ УСТРАНЕНИЯ ДЕФЕКТОВ ТКАНЕЙ ЛИЦА Хирург, занимающийся восстановительными операциями на лице, должен вла- деть В( еми методами передвижения тканей для получения оптимальных резуль- татов. в Деформации и дефекты открытых частей лица тяжело отражаются на психиче- ском состоянии пациента. Люди, вынужденные носить защитные повязки, испы- тывающие затруднения при контакте с окружающими и во время приема пищи, становятся раздражительными, часто замыкаются в себе, «уходят» в болезнь. Особенно травмирует больных невозможность членораздельной речи, необхо- димость прибегать к письменному объяснению желаний. Находясь в состоянии постоянного напряжения, они легко выходят из равновесия, активно демонстри- руя свое недовольство непонятливостью окружающих. Поскольку процесс восстановления утраченной ткани иногда продолжается длительное время, растягиваясь на несколько этапов, прежде всего должно быть надежное взаимное сотрудничество между врачом и пациентом. Искусство хирур- га оценивается по объективно регистрируемым критериям — краткости восста- новительного периода, функциональным и косметическим результатам, степени участия пациента. Последняя не поддается точным подсчетам, она во многом субъективна, но нередко приобретает решающее значение. У любого хирурга, длительное время занимающегося восстановительными операциями, имеется печальный опыт послеоперационных осложнений, произошедших по вине боль- ного. Сюда относятся и случаи отрыва филатовского стебля, вторичный некроз пересаженных тканей из-за передавливания их при неправильном положении тела во сне, инфицирование из-за несоблюдения осторожности в период между перевязками и др. Всего этого можно избежать, если поставить пациента в извест- ность о характере операций, их количестве и продолжительности, а также резуль- татах промежуточного лечения. Если пациент будет знать, что перемещенная на область дефекта ткань вначале будет избыточна и будет выступать над поверх- ностью кожных покровов, но в последующем это различие удастся нивелировать хирургическим путем, он с большим пониманием воспримет промежуточный результат операции. Больной должен представлять себе, какая деформация может возникнуть на донорском участке и осознанно согласиться на выбор зоны формирования пласти- ческого материала с учетом эстетических и функциональных нарушений. Многие люди, в особенности молодого возраста и женщины, легче соглашаются на функ- циональные потери, чем на появление рубцов на открытых участках лица и тела. Практически всегда существует несколько вариантов проведения пластической операции. Пациента следует в общих чертах ознакомить с их особенностями.. Например, мягкотканый дефект, образующийся после иссечения кожи с под- лежащими структурами, может быть устранен путем свободной пересадки кожи, аутотрансплантации ткани с васкуляризацией, применения филатовского стебля. Первый способ самый простой и надежный, но и он не позволяет восстановить контуры поверхности, в результате чего остаются углубление, возможная пигмен- тация или восстановление прежней окраски при обширных невусах и гемангио- мах, Аутотрансплантация многослойной ткани с применением микрососудистой техники не имеет указанных недостатков и может быть выполнена в один этап, однако возможны некрасивые рубцы в донорской зоне, всегда существует опреде- ленный риск неудачи, и в этом случае возникает необходимость проведения новых операции. Устранение дефекта с помощью филатовского стебля можно провести с наименьшими потерями (сформировать стебель в косметически закрытых зонах, например в паховой области или на внутренней поверхности плеча), но про- цесс лечения длительный, сопряжен с вынужденным положением для больного. Разумеется, окончательное решение остается за хирургом, так как он учитывает соматическое состояние больного, возможность его перенести сложную опера-
ПРИНЦИПЫ УСТРАНЕНИЯ ДЕФЕКТОВ ТКАНЕЙ ЛИЦА 639 цию, определяет характер повреждения окружающих дефект тканей и другие особенности, однако при обсуждении с пациентом способа пластики он должен побудить его, соответственно расставляя акценты, согласиться с планом, т.е. стать участником лечения. Иногда, впрочем, при категоричной приверженности боль- ного к какому-то, не самому эффективному, но достаточно удовлетворительному способу улучшения эстетического или функционального результата не следует его переубеждать и выполнить операцию ограниченного объема. Важно помнить, что существуют три категории людей, оценивающих результаты восстановительного лечения. Наименее строгий судья, как правило, хирург, который знает объектив- ные возможности методов реконструкции и удовлетворен удачным воссозданием формы и функции утраченного участка. Как ни странно, но больной зачастую также не самым придирчивым образом воспринимает результаты лечения, так как за время нахождения в стационаре замечает аналогичные деформации у дру- гих пациентов и прямо или косвенно осознает реальность конечного результата лечения. Наиболее предвзятые и жестокие судьи — здоровые люди, не имеющие никакого отношения к медицине и лично не знакомые с пациентом. Недостаточно выдержанные люди, а особенно дети с их непосредственностью, могут выказать свое негативное отношение к остаточной деформации, которая причиняет чело- веку неприятные ощущения, несмотря на оптимистичные заверения хирурга о блестящих результатах лечения. Каждый раз. разрабатывая стратегию восстано- вительного периода, следует по возможности ориентироваться на заключения лиц третьей категории. Есть хирургическая присказка: «каждая минута, потраченная на изучение дефекта перед операцией, — хорошо проведенная минута*. Основным правилом реконструктивной хирургии выступает восстановление отсутствующих тканей и органов подобными тканями. Для достижения наилучших функциональных и ана- томических результатов каждый участок дефекта необходимо детально изучить для оценки не только наступивших качественных изменений, но и количествен- ного измерения дефекта каждой ткани. Кожа со следами лучевого повреждения, несмотря на видимую жизнеспособность, является сомнительным пластическим материалом и в большинстве случаев должна быть иссечена. При изучении состоя- ния кровообращения поверхностных тканей у облученных пациентов методом нанесения жидких кристаллов установлено, что фактически границы дегенера- тивных изменений превышают определяемые визуально. Плохая васкуляризация этих областей служит препятствием к прорастанию сосудов в пересаженные сте- бельчатые лоскуты. По-другому, однако, можно подходить к данной проблеме, если планировать перемещение в эту зону тканей с не зависимым от нее кровоснабжением. Если атравматично подготовить воспринимающую поверхность, можно сохранить практически все мягкие ткани, а через некоторое время констатировать заметное улучшение их цвета и тургора в результате прорастания сосудов из хорошо васку- ляризированного пластического материала. Особенно сложно планировать восстановительную операцию у больных со злокачественной опухолью. В настоящее время четко прослеживается тенденция одномоментного пластического возмещения удаленной опухолевой ткани. Хирург при этом должен решать одновременно две разные задачи: полноценно удалить опухоль и максимально полно закрыть дефект. В идеальном варианте операцию лучше проводить разным специалистам: онколог, не думая о возможном дефици- те пластического материала, спокойно удаляет опухоль в надлежащих пределах, затем к операции подключается хирург, широко владеющий приемами пластики, 11 устраняет дефект. В действительности это положение выполнить сложно: опера- цию чаще выполняет один человек, от которого, тем не менее, следует требовать высокой квалификации в обоих разделах хирургии. ГЛА8А 19
ГЛАВА-19 640 ПРИНЦИПЫ УСТРАНЕНИЯ ДЕФЕКТОВ ТКАНЕЙ ЛИЦА И все же следует признать, что. несмотря на техническую сложность, аутотран- сплантация тканей с восстановлением в них кровообращения серьезно упростила способы планирования и расчета пластического материала. При работе с круглым стеблем, а иногда и несколькими сразу, хирург должен обладать незаурядным про- странственным мышлением, чтобы рассчитать все этапы перемещения стебля и рас- положения его рубца. Были предложения даже использовать «чемоданную ручку» для подтверждения умозрительных построений расположения стебля. Особенно сложен был последний этап, на котором реализовывалась многомесячная подго- товительная работа и происходило фрагментирование бесформенного материала для воссоздания утраченных многомерных образований. Существовало и твердое правило: при обширных комбинированных дефектах вначале в полном объеме восстанавливаются мягкие ткани, т.е. создается «футляр», а затем, как правило, с годичным интервалом, пересаживается кость. Появление артериализированных лоскутов позволило одномоментно восстанавливать сразу несколько структур без промежуточных этапов. Отпадает необходимость стереометрических расчетов. Все сводится к плоскостным решениям. Достаточно определить тип перемещае- мой ткани и условия реципиентной зоны. За одну операцию можно восстановить, например, всю нижнюю зону лица, если использовать костно-мышечно-костный трансплантат из паховой, лопаточной зоны или предплечья. Обширные дефекты неба, в частности, считались весьма сложными для пласти- ческого закрытия. Применяли круглый и плоский стебель, было крайне важно во время этапов миграции следить за положением рубца. В настоящее время прак- тически любой дефект можно устранить за один этап эпителизированным фасци- альным лоскутом с височной области или аутотрансплантацией лоскута с пред- плечья. При этом пациент избавляется от мучений, вызванных необходимостью проведения через рот филатовского стебля. Основное внимание при планировании операции, предусматривающей замещение сложного комбинированного дефек- та, уделяется правильному выбору донорской зоны и расположению питающей ножки. Многовариантные возможности предопределяют осторожный подход к месту формирования пластического материала с учетом получения оптимальных результатов. Стремясь максимально полноценно устранить дефект на лице, хирург должен избегать серьезных повреждений в других отделах тела. Так, неприемлемо предложение формировать нижнюю челюсть аутотрансплантацией безымянного пальца кисти. Существует много других вариантов замещения подобного дефекта без нанесения подобных увечий. Провозглашавшийся много лет принцип «от про- стого к сложному» может быть пересмотрен. Вначале нужно сделать объемную операцию, доставив необходимое количество ткани и закрыв дефект, если нельзя по-другому в первом приближении, и затем, наглядно убедив пациента в эффек- тивности лечения, приступать к моделирующим операциям. Подлежат ревизии и взгляды на сроки начала восстановительных операций. Во многих случаях нет необходимости выжидать, пока закончится процесс рубцева- ния тканей и окончательного оформления дефекта. Ткани иссекают с большим запасом, вместе с рубцами и на их место перемещают неповрежденную ткань. Например, при келоидных рубцах шеи, приводящих к контрактуре, возможны в любые сроки полное иссечение раневой поверхности вместе с формирующимися рубцами и ау гот рансплантация на это место кожно-фасциального лоскута. Типичным примером ошибочного планирования восстановительной операции выступают больные с базалиомами носа. По нашим данным, частота рецидивов (а скорее всего, продолженного роста) у этО1. группы больных составляет от 40 до 60%. Чаще всего причина заключается в недостаточно широком рассечении опухоли из-за желания одномоментного заме- щения дефекта местными тканями. Это более вероятно из-за того, что в России, к сожалению, еще не везде распространен экспресс-метод обязательного гистоло-
ПРИНЦИПЫ УСТРАНЕНИЯ ДЕФЕКТОВ ТКАНЕЙ ЛИЦА 641 гического исследования всех краев удаленного участка ткани. Фактически любая пластическая операция заключается в перемещении однородной ткани на место недостающей. Существующие широкие возможности использования различных методов в действительности могут резко суживаться из-за специфики дефекта у конкретного больного. Примером анализа простого дефекта и методов его закрытия может быть сле- дующее. У пациента(-ки) отсутствует крыло и половина кончика носа. Вначале следует обратить внимание на анатомическую форму оставшихся образований. В результате укушенной раны чаще наблюдается смещение сохранившейся части кончика носа за счет рубцов в сторону дефекта, а после электролечения по пово- ду базалиомы — отсутствие основания крыла носа, рубцовое подтягивание тка- ней в боковом отделе. Вначале определяют истинные размеры дефекта, которые образуются после рассечения или иссечения деформирующих рубцов. Удваивают полученный результат с учетом создания внутренней и наружной выстилки. Теоретически существует четыре способа пластики: лоскуты со щеки, со лба, сво- бодная пересадка части ушной раковины и формирование филатовского стебля на плече с последующей миграцией к носу. Самый простой метод — пластика по Суслову, однако она дает много осложнений (от 30 до 50%) и практически не пока- зана на фоне предварительного облучения данной области. Использование кожно- жирового лоскута со щеки технически просто и надежно; операция двухэтапная, но малоприемлемая у мужчин с густым ростом волос на щеке. Выросшие на вос- становленном носу волосы доставят пациенту впоследствии много хлопот. Лоскут на ветвях лобной и надглазничной артерий возможно сформировать только у пациентов с высоким лбом. Вряд ли есть смысл применять его у молодых женщин из-за образования линейного рубца поперек лангеровских линий. Серповидный лоскут со лба лишен этого недостатка, но операция, по нашим данным, дает много осложнений из-за нарушений в нем кровообращения. Таким образом, путем сопо- ставления возможных вариантов пластики с конкретными характеристиками дефекта, связанными и с конституциональным старением лица, мы можем ока- заться перед фактом отсутствия альтернативных решений. В частности, у мужчин с низким лбом, плотным волосяным покровом на лице, с выраженными постлуче- выми изменениями кожи по краям дефекта единственным подходящим методом становится формирование филатовского стебля на плече. Длительная, связанная с определенными неудобствами и возможным несоответствием цвета кожи мето- дика оказывается оптимальной. И, наоборот, у молодого пациента с хорошим кро- воснабжением кожи по краям дефекта, согласного вместе с хирургом «рискнуть», пересадка кожно-хрящевого трансплантата с ушной раковины выходит на первый план, тем более что повреждение донорской зоны удается сделать практически незаметным. Планирование восстановительной операции у больных со сложными, сочетан- ными дефектами нескольких анатомических образований лица требует значитель- но более глубокого расчета вариантов. В ведущих клиниках мира для этой цели используют компьютер, содержащий соответствующий банк данных. Последовательность рассуждении в планировании лечения определяется необ- ходимостью восстановления функции, анатомической формы и эстетики лица. Разбирая первое положение, следует во время анализа дефекта выявить все при- чины, приводящие к нарушению функции, в частности обнаружить рубцовые сра- щения и смешения тканей, препятствующие открыванию рта. носовому дыханию, бинокулярному зрению, проглатыванию пиши, речеобразованию. Необходимо также рассчитать размеры и формы раневой поверхности, которая образуется после устранения этих препятствий и установления сохранившихся отделов в пра- вильное положение: вычислить количество ткани, необходимое для воссоздания анатомической формы утраченного органа. Иногда наблюдается несоответствие ГЛАВА 19
642 ПРИНЦИПЫ УСТРАНЕНИЯ ДЕФЕк FOB ТКАНЕЙ ЛИЦА между количеством ткани, необходимым для восстановления анатомической формы и эстетических пропорций, и количеством, нужным для правильной функции. Если, формируя щеку при тотальном дефекте, просто удвоить количе- ство ткани для образования внутренней и наружной выстилки при закрытом рте, открывание его будет нарушено. Восстановленные ткани щеки неспособны рас- тягиваться л сокращаться, поэтому щеку формируют при максимально открытом рте. Во время закрывания рта, однако, образуется заметное выбухание тканей, неблагоприятное с эстетической точки зрения, но функция всегда должна быть на первом месте. Далее приводятся некоторые возможные варианты пластики при относительно стандартных дефектах. Уникальное кровоснабжение поверхностных тканей головы позволяет форми- ровать лоскуты с осевым кровоснабжением практически в любом направлении (рис. 19-1). Учитывая то, что местные ткани всегда имеют преимущество перед заимствованными в других участках тела, так как по цвету и текстуре идентич- ны. следует их использовать в основном для наружной выстилки, особенно в тех случаях, когда место их изъятия удается замаскировать в естественных складках кожи. Рис. 19-1. Использование регионарных лоску- тов. Применение осевых лоскутов лица и шеи дает возможность получить хороший эстетический результат в виду абсолютной адаптации цвета и текстуры кожи: а - артериальное кровообращение лица и головы; б — варианты формирований кожно- жировых и кожно-фасциальных лоскутов.
ПРИНЦИПЫ УСТРАНЕНИЯ ДЕФЕКТОВ ТКАНЕЙ ЛИЦА 643 Сквозной дефект корня носа. пепенпгиик.. ,, лопастным кожно-жировым лоскутом на rv ,ковых отделов замещают двух- ток лоскута идет но и1у1рен1.юК™л ЛГ>И сос>’ди™й ™. Одон уча- внугрсннсй сонной артерии. Операция может быта^и СПС>7"'' - коне™ые ветви стезней в 2 этапа с интервалом 3 нед Пепет лпап “полнена под местной ане- Н положение бровей, наличие горизонтальных мппш^ СЛеЛует уче£гь В“СО'ГУ лба избытки кожи (рис. 19-2, 19-3). орщин в области лба. возрастные ГЛАВА 19 Рис. 19-2. Использование реваскуляризированногс лучевого аутотрансплантата внешний вид паци ентки до операции (al и после нее (б). Рис. 19-3. Пластика местными тканями (лоскутом со щеки): внешний вид пациентки до операции (а) и через 2 нед после нее (б).
644 ПРИНЦИПЫ УСТРАНЕНИЯ ДЕФЕКТОВ ТКАНЕЙ ЛИЦА Обширный дефект внутренних тканс й в этом же регионе — отсутствие костной опоры в виде скуловой кости, нижней стенки глазницы, составляющее верхнюю границ}- верхнечелюстной пазухи. - сопровождается западением мягких тканей, поэтому для выравнивания контуров лица лучше использовать тонкий кожно- жировой аттотрансплантат, пересаженный с микрососудистыми анастомозами на лицевые сосуды. Рубцы на лице практически нс видны. Доступ к артерии из под- челюстного разреза. Размер деэпидермизированной части определяют по степени западения тканей, возможно и сворачивание верхней части лоскута с обязатель- ным промежуточным островком деэпидермизации. В случаях глубоко вдавленных дефектов максимально сохраняют ткани лица, покрывая ими деэпидермизирован- ные участки лоскута. Очевидно, что применение в данном случае лоскутов со лба не дало бы хоро- шего положительного результата. Контуры скуловой области восстановить бы не удалось из-за ограниченных размеров лоскута, а деформация положения бровей была бы весьма вероятна. Ограниченность методов выбора пластического замещения данных дефектов обусловлена их локализацией. Перемещение тканей возможно либо со лба, либо со щеки, но в этом случае приходится использовать 2 лоскута: один на внутреннюю выстилку, дрхгой — на наружную. При этом оба лоскута следует формировать на щеке. Возможно, при отсутствии морщин в области лба и высоком положении бровей этот метод предпочтителен. Однако если дефицит поверхностных тканей определяется в щечной или под- глазничной области, существует большее количество вариантов его устранения. Наиболее простой метод — формирование обширного ротационного лоскута из кожно-жировых тканей предушной и заушной области (рис. 19-4). Операция обе- спечивает полноценное замещение дефекта, но в нижнем отделе щеки образуется стоячий конус, для иссечения которого через 1,5-2 мес нужен второй, правда уже не столь сложный, этап. Одновременное при первичной операции удаление конуса опасно: проведение дополнительных разрезов по нижнему краю перемещаемого лоскута может ухудшить его кровоснабжение и вызвать некроз периферических отделов. При правильном ушивании раны с использованием разгрузочных швов, т.е. подшивании лоскута не к верхнему краю кожи а к дну раны на всем протяжении, рубец, образующийся по краям перемещаемых тканей, малозаметен. Возможно и этапное иссечение рубцов с частичным использованием принципов пластики треугольными лоскутами. Подобные операции по согласованию с пациентом про- водят с интервалом 4-5 мес. За это время происходит растяжение окружающих тканей и рану удается закрыть без значительного натяжения, которое может быть причиной деформации крыла носа, угла рта или нижнего века, а также вызвать образование гипертрофических рубцов. Планируя использование экспандеров на лице, следует учесть следующие сооб- ражения. • Операция превращается в длительную, минимум трехэтапную, со значитель- ными интервалами. Сначала имплантация экспандера, через 2-3 нед рас- тяжение до 6 нед, затем перемещение тканей с обязательным образованием стоячих конусов, которые лучше проводить отдельно по вышеуказанным причинам с нанесением дополнительных разрезов. • Отечественные латексные экспандеры грубые, формируют толстую капсулу, зарубежные дорогие. • Пациент во время экспансии должен находиться под наблюдением хирурга, это сложно для иногородних больных. • Во время распягивания тканей нужно на лице носить маскирующие повязки в течение 2 мес.
ПРИНЦИПЫ УСТРАНЕНИЯ ДЕФЕКТОВ ТКАНЕЙ ЛИЦА 645 Рис. 19-4. Использование реваскуляризированного торакодорсального лоскута: а — сквозной дефект ткани щеки, после удаления опухоли и облучения; б, в — внешний вид через 6 мес после операции. ГЛАВА 19 • Полученные эстетические результаты не всегда оправдывают ожидания паци- ента и достигаются ценой слишком больших усилий. Глубокие дефекты щеки проще закрыть аутотрансплантацией кожно- фасциального или кожно-мышечного лоскута, но следует признать необходимость в последующем корригирующих вмешательств (истончение отдельных участков, этапная адаптация кожи). К сожалению, никакие из существующих методов не способны обеспечить абсолютное соответствие цвета кожи лоскута и окружающих тканей и пациент вынужден пользоваться маскирующей косметикой. И все же аутотрансплантация практически не наносит дополнительного ущерба лицу н может рассматриваться как вполне приемлемый метод. При сквозных ком- бинированных дефектах подглазничной, скуловой и боковой поверхности носа аутотрансплантация эпителизированного по типу «сэндвича* кожно-мышечного лоскута оказывается безальтернативно лучшим методом, способным в кратчайшие сроки излечить пациента. В случаях дефицита подкожных структур скуло-щечной области, т.е. западения тканей, желательно использовать полнослойный лоскут из височном фасции на сосу- дистой ножке (рис. 19-5). Представленный рисунок дает представление о площади Дополнительной ткани, к тому же фасцию можно складывать вдвое и втрое без суще- стенного нарушения кровообращения. Важно и то. что донорская зона находится в волосистых тканях головы и дополнительные рубцы практически незаметны. Для устранения обширных дефектов центрального отдела средней зоны лица (носа и окружающих тканей) существует множество способов, н задача хирурга заключается в выборе оптимального для конкретного пациента. Восстановление носа при тотальном дефекте и сохранении окружающих тканей теоретически возможно четырьмя вариантами.
646 ПРИНЦИПЫ УСТРАНЕНИЯ ДЕФЕКТОВ ТКАНЕЙ ЛИЦА Г ' д Рис. 19-5. Использование височно- теменного лоскута: а — внешний вид паци- ентки до операции; б — определение границ лоскута путем наложения его на кожу; в — вид (,ациеитки через 3 мес после операции. Наиболее приемлемым остается метод Конверса, предложенный им в 40-х годах XX в. (рис. 19-6). Это удачная модификация индийского способа, при которой кожная площадка, поднимаемая вместе со скальпом, выкраивается в боковом отделе лба и в последующем, по желанию пациента, может быть устранена полно- стью благодаря дополнительным вмешательствам. Несмотря на двухэтапность и общий срок 1.5-2 мес. этот метод, безусловно, лучший. Такая кожно-жировая площадка лоскута очень пластична, всегда хорошо кро- воснабжается. Воссозданный нос не дает усадку и по цвету не отличае тся от окру- жающих тканей (рис. 19-7). Однако если у пациента низкий лоб или на коже лба есть деформирующие рубцы, следует применить восстановление носа путем аутотрансплантации кожно- фасциального лоскута с предплечья. Данная донорская область наиболее тонкая и отличается превосходным кровообращением. Лоскут может быть выкроен на длинной сосудистой ножке, диаметр питающих сосудов большой. Сама техника формирования носа сложнее, так как нужно избежать перегиба сосудистой ложки у места ее вхождения в лоскут, а сам лоскут должен быть свернут таким образом, чтобы не вызвать венозного застоя в периферических участках. Вначале целесоо- бразно сделать из бумаги (лучше из воска) модель лоскута вместе с частью питаю- щей ножки, затем создать из нее нос. приложить к дефекту, определить место
ПРИНЦИПЫ УСТРАНЕНИЯ ДЕФЕКТОВ ТКАНЕЙ ЛИЦА 647 Рис. 19-6. Метод Конверса: а, б — определение размера дефекта и пластического материала с помощью воскового шаблона; в. г — первый этап метода, перенос ткани лба на нос. Г ПАВА 19 входа сосудистого пучка и его ход до места анастомоза. Если расчеты проведены правильно, для хирурга, владеющего микрохирургической техникой, операция не представит особой сложности. Тем не менее, в отличие от тканей лба или филатов- ского стебля, кожно-жировая площадка аутотрансплантата рыхлая, и сохранить форму носа с помощью различных фиксирующих повязок сложно. Лучше всего использовать какой-либо каркас из тонкой титановой сетки Наш опыт пока- зывает. что через несколько лет неизбежно наступает ее прорезывание, поэтому через год лучше сетку удалить. За это время сформируется более плотная ткань, и внешний вид носа останется стабильным. Хрящевой трансплантат предпочтитель-
64В ПРИНЦИПЫ УСТРАНЕНИЯ ДЕФЕКТОВ ТКАНЕЙ ЛИЦА Рис. 19-7. Результаты исполь- зование реваскуляризированно- го лучевого лоскута. нее. но вероятность его инфильтрации при одномоментном восстановлении носа весьма высока (рис 19-8). Однако следует признать, что лучевой лоскут толще лобного, поэтому нос из него в первое время более толстый, и в последующем целесообразны коррекции. Самым популярным способом восстановления носа при тотальных дефектах были операции с использованием филатовского стебля. Ф.М. Хитров разработал различные варианты пластики носа из стебля и добился превосходных результа- тов. Однако длительность и многоэтапность оперативных вмешательств с вынуж- денными перерывами между миграциями, необходимость последующих коррек- ций, поскольку стебель дает усадку на треть в течение года и нос должен быть воссоздан с учетом этого, а также несоответствие по цвету тканей лица и стебля, резко уменьшили к настоящему времени число приверженцев данного метода. В литературе описано восстановление носа из двух ушных раковин, пере- мещаемых к дефекту на надбровных сосудистых пучках. Однако недостатком метода выступает его мн< >гоэтапность — вначале подсекают ткани вокруг сосудов (1-2 этапа), затем поднимают кожно-хрящевые ткани ушных раковин, которые по центру сшивают между собой, и лишь потом осуществляют коррекцию. Судя по представленным фотографиям, результаты не произвели надлежащего впечат- ления на коллег, во всяком случае, найти упоминаний о попытках повтори гь этот способ не удалось.
ПРИНЦИПЫ УСТРАНЕНИЯ ДЕФЕКТОВ ТКАНЕЙ ЛИЦА 6л9 Рис. 19-8. Пациент Г., 45 лет: а, б — o6i трная опухоль наружного носа; в, г — тотальный дефект носа после удаления опухоли; д, е — внешним вид через 7 мес после реконструктивной операции
ГЛАВА 19 650 ПРИНЦИПЫ УСТРАНЕНИЯ ДЕФЕКТОВ ТКАНЕЙ ЛИЦА Если бы удалось создать надежную опорную ткань, достаточно инертную и устойчивую к инфицированию, можно было бы формировать нос по мето- ду, использованному нами в 1991 г. В лаборатории из плотного коллагена был сформирован нос, размер образца согласован с пациентом, после чего выполнена операция: выкроена на питающих сосудах лопаточная фасция толщиной 3,0 мм, размером 14x15 см: фасцией плотно окутан каркас со всех сторон, затем наложены микрососудистые анастомозы между сосудами фасции и лицевыми сосудами, фас- ция же с внутренней и наружной стороны укрыта расщепленной кожей (рис. 19-9). Заживление произошло первичным натяжением, и в течение 8 мес нос полностью удовлетворял пациента, однако в последующем начались проблемы с коллагено- вым каркасом: появились свищи, затем — обнажение с внутренней стороны и через 15 мес нос пришлось удалить. Операция, безусловно, имеет перспективы при условии получения надежного каркаса, так как фасция плотно прилегает, кожа к ней приживается очень хорошо и на лице вообще не остается рубцов. Изумление пациента, который через 1 нед после приживления кожи увидит ровный, правильных размеров нос, без единого рубца на лице, трудно описать. При обсуждении вариантов восстановительной операции следует учитывать и возрастной фактор. В старческом возрасте на лбу могут образоваться значи- тельные избытки кожи, которые позволят избежать травматичной операции по Конверсу со смещением скальпа. На рис. 19-10 виден результат, полученный у пациентки 92 лет после тотальной резекции носа и одноэтапного его восстановле- ния двумя опрокидывающимися лоскутами со лба. Удалось не только сформиро- вать полноценный в анатомическом и функциональном плане нос, но и избежать заметной деформации лба. В течение 12 лет больная с медленно прогрессирующим базальноклеточным раком не соглашалась на радикальное удаление носа без одно- моментной пластики, в которой ей отказывали, объясняя это сложностью восста- новительной операции в преклонном возрасте. При последующем наблюдении в течение 3 лет признаков рецидива у пациентки не было. У детей же следует, по возможности, воздержаться от использования местных тка- ней, так как по мере роста все равно будет выявляться несоответствие в размерах вос- становленных и окружающих тканей, а дополнительные рубцы усугубляют дефор- мацию. У детей до 14 лет с тотальным дефектом носа, центрального отдела верхней губы, слизистой оболочки щек массивные рубцы на внутренней поверхности щек резко ограничивают открывание рта. Существует угроза развития вторичной дефор- мации костей лицевого скелета, в частности верхней челюсти и скуловых костей. Лучше максимально сохранить все неповрежденные кожные покровы и прове- сти восстановительную операцию с помощью свободного реваскуляризированного аутотрансплантата. В тарокодорсальной области выкраивают трехлопасгной, по типу Т-образного филатовского стебля, кожно-мышечный лоскут с включением фрагмента широчайшей мышцы спины. Центральная ножка длиной до 14 см должна включать сосудистый пучок. С помощью микрохирургичег ких анасто- мозов с язычными сосудами лоскут помещают в дефект па лице, образовавшийся после иссечения рубцов (боковые кожные площадки укладывают в полость рта для воссоздания внутренних отделов щек и верхней губы, а центральный длин- ный участок сворачивают в стебель и подшивают к переносице). Практически используется вариант, разработанный для филатовского стебля. Разница состоит в отсутствии длительных подготовительных этапов. Через 3 мес из вертикальной части лоскута формируют нос, а из горизонтальных — верхнюю губу. Костные структуры, освобожденные от рубцов, развиваются нормально. Когда пациент вырастет, существует возможность заменить наружную часть носа лоскутом со лбе по Конверсу, а верхнюю губу замаскировать пересадкой височно-теменного лоску- та с последующим ростом усов.
ПРИНЦИПЫ УСТРАНЕНИЯ ДЕФЕКТОВ ТКАНЕЙ ЛИЦА 651 ГЛАВА 19 Рис. 19-9. Пациент В., 50 лет: а, б — внешний пид до и после операции; в — выкраивание лопа- точной фасции (стрелкой показана сосудистая ножка); г — коллагеновыи каркас; д — схема операции
652 ПРИНЦИПЫ УСТРАНЕНИЯ ДЕФЕКТОВ ТКАНЕЙ ЛИЦА Рис. 19-10. Плоскоклеточный рак носа у пациента 92 лет: а — внешний вид до операции; б — через 2 нед после удаления и пластики; в — через 2 года после операции. Почти всегда удается получить полное анатомическое и функциональное восста- новление тканей лица с вполне удовлетворительным эстетическим результатом. Этим же правилам нужно следовать, выполняя реконструктивные операции у больных с обширными, сквозными дефектами средней зоны лица. Объем тканей и внутренние поверхности носа, щек и губ создают путем микрохирургической аутотрансплантации кожно-мышечных или кожно-мышечно-костных тканей, а наружные участки, в том числе и нос, формируют из поверхностных участков лица, основываясь на принципах местной пластики (рис. 19-11). Рис. 19-11. Пациент с комбинированной травмой лица: внешний вид до операции (а) и через 2 года после нее (б).
ПРИНЦИПЫ УСТРАНЕНИЯ ДЕФЕКТОВ ТКАНЕЙ ЛИЦА 653 На рис. 19-1. представлен вариант замещения сквозного дефекта верхней губы, альвеолярного отростка верхней челюсти и переднего отдела неба комбинацией кожно-жирового аутотрансплантата и местной пластики. При выборе методики обязательно следует учитывать степень дополнительных разрушений местных тканей, используемых для реконструктивных операций. В арсенале пластического хирурга должно быть большое число альтернативных вариантов; на выбор некоторых из них может оказывать влияние желание паци- ента. Рис. 19-12. Пациент с комбинированным дефектом верхней губы, альвеолярного отростка верхней челюсти и переднего отдела неба: а, б — внешний вид до операции; в, г — планирование операции с использованием воскового шаблона; д — внешний вид через 2 нед после пластики: е — отдален- ный результат.
654 ПРИНЦИПЫ УСТРАНЕНИЯ ДЕФЕКТОВ TKAHFH ЛИЦА • ГЛАВА 1‘) У пациентов с дефектом слизистой оболочки носа возникают рубцовая дефор- мация крыла носа и седловидное западение спинки. Для устранения деформации можно выбрать следующий метод. Вначале под височную фасцию пересаживают участок расщепленной кожи размером 3x4 см. Через 3 нед выполняют основную операцию. Иссекают рубцы внутренних отделов носа, у крыла выделяют лицевые артерию и вену, выкраивают участок височной фасции (вместе с прижившимся фрагментом кожи и височными артерией и веной) и помещают во внутренний отдел носа таким образом, чтобы кожная часть носа была обращена в полость носа, а свободная, верхняя часть фасции была уложена на спинку носа, под кожу. Под микроскопом выполняют анастомозы нитью между височными и лицевыми сосудами. При этом методе отсутсгвуют рубцы на лице (для поиска лицевых сосудов разрез у крыла носа не превышает 1.5 см. разрез на виске скрыт волосами) (рис. 19-13). Операция носит скорее эксквизитный характер (вероятно, проще было бы использовать лоскут со щеки), но в профессиональном отношении она может Рис. 19-13. Пациентка с дефектом носа: а — деформация хрящевой ткани носа после удаления эстезиобластомы; б — фрагмент эпителизированной височной фасции с сосу- дистой ножкой; в — внешний вид через 1 мес после пластики.
ПРИНЦИПЫ УСТРАНЕНИЯ ДЕФЕКТОВ ТКАНЕЙ ЛИЦА 655 доставить истинное удовольствие хирургу и быть с благодарностью воспринята пациентом. Ушная раковина традиционно формируется из местных тканей. Каркас из реберных хрящей помещают под кожу головы, а через несколько месяцев кожно- хряшевой лоскут поднимают и укрывают рану расщепленной кожей. Двухэтапная операция не всегда дает ожидаемый результат, поэтому в последнее время чаще используют одноэтапную — укутывание хрящевого каркаса височной фасцией на сосудистой ножке и укрытие ее свободной кожей (рис. 19-14). Рубцовые изменения тканей височной и околоушной области препятствуют местнопластическим операциям, в связи с этим желательно выполнять префабри- кацию ушной раковины. На внутренней поверхности предплечья имплантируют под кожу хрящевой каркас и через 3-4 мес переносят лучевой лоскут вместе с кар- касом на лицо с реваскуляризацией с сосудами реципиентной зоны (рис. 19-15). Подобная операция остается единственно возможной в таких ситуациях, разумеется, в последующем необходимы корригирующие вмешательства, в основ- ном для подчеркивания рельефа и оформления мочки. ГЛАВА 19 Рис. 19-14. Использование региональных тканей при воссоздании ушной раковины: а, б — внешний вид пациента до операции; в - хрящевой каркас ушной раковины; г, д — внешний вид пациента через 2 нед после пластики.
656 ПРИНЦИПЫ УСТРАНЕНИЯ ДЕФЕКТОВ ТКАНЕЙ ЛИЦА Рис. 19-15. Использование префабрицированного лучевого аутотрансплантата: а — внешний вид пациента до операции; б — под кожу предплечья имплантирован хрящевой каркас; в — подготовка к переносу каркаса на сосудистой ножке; г — внешний вид пациента. Особенность ушной раковины состоит еще и в том. что она к 6-7 годам жизни достигает размеров, соответствующих таковым у взрослого человека. У большин- ства таких пациентов, обращавшихся для реконструкции ушной раковины, тоталь- ные дефекты были врожденного характера, и восстановительные операции можно было проводить уже в этом возрасте. Однако микрохирургическая аутотрансплан- тация тканей с предплечья вряд ли целесообразна, так как в последующем, по мере роста конечности, может возникнуть серьезная деформация. Нижнюю зону лица отличает более простой рельеф, рядом с дефектом часто сохраняются обширные участки неповрежденной ткани. Замещение дефекта губы осуществляют сквозными лоскутами со щек, околочелюстной области — кожно- жировыми и кожно-мышечными лоскутами с шеи. Обширные дефекты закрывают ангиосомными, кожно-фасциальными или кожно-мышечными аутотранспланта- тами с передней поверхности бедра, торакодорсальной и лопаточной областей в сочетании с местнопластическими операциями. Аналогичная тактика применяется в случае отсутствия всей нижней зоны лица (рис. 19-16).
ПРИНЦИПЫ УСТРАНЕНИЯ ДЕФЕКТОВ ТКАНЕЙ ЛИЦА 657 Рис. 19-16. Дефект нижней зоны лица у пациента, 65 лет: а — внешний вид в 40 лет; б — к тканям языка подшит филатовский стебель размер кото- рого оказался недостаточен для формирования нижнего отдела лица; в — внешний вид после пластики, сочетающей традиционную стебельчатую пластику с микрососудистой аутотрансплантацией торакодорсального лоскута. ГЛАВА 19 СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ Белоусов A.I- Основные направления и перспективы использования микрохирургиче- ской техники при лечении больных травматологического профиля: Автореф. дис.... д-ра мед. паук. - Л.. 1984 - 36 с. Вербо Е.В.. Неробеев А.И Реконструкция лица реваскулярными трансплантатами. — М.: Медицина. 2008 - 206 с. Неробеев А.И. Восстановление тканей головы и шеи. — М.: Медицина. 1988. - 270 с. Неробеев А.И . Плотников Н.А. Восстановительная хирургия мягких тканей ченостно- лицевой области. - М.: Медицина. 1997. 288 с. О'Брайен В.М Микрососудисгая восстановительная хирургия. - М. Медицина. 1981. — 424 с. Пенил А. Пластическая и реконструктивная хирургия лица. М„ 2005. Хмтров Ф.М. Атлас пластической хирургии лица и шеи. — М.: Медицина. 1984. — 208 с. Bienier Е.. Dnspiva W. Reconstructive microvascular surgery. — Springer, 1982.
Глава 20 Аномалии и врожденные деформации лицевого черепа Особенности хирургической анатомии лицевого черепа у бо льных с аномалиями и врожденными деформациями У больных с деформациями челюстей, лицевого черепа резко изменены топографические взаимоотношения различных анато- мических органов, а также нарушено нормальное анатомическое строение каждого из них. Знание хирургической анатомии при раз- личных видах деформаций лицевого черепа позволяет хирургу чув- ствовать себя уверенно при выполнении костно-реконструктивной операции, сокращает ее время, а главное, дает возможность избе- жать опасных осложнений. При верхней прогнатии корни фронтальных зубов расположены в непосредственной близости к наружной компактной пластинке. В зависимости от особенностей деформации верхней челюсти вер- хушки корней зубов располагаются на различном расстоянии от дна полости носа. При верхней прогнатии в сочетании с открытым прикусом они располагаются в 2-3 мм от дна носа, а при верхней прогнатии, осложненной глубоким прикусом, это расстояние может составить от 5 до 10-12 мм. Изменение формы неба, а именно его углубление, значительно затрудняет выполнение остеотомии на уровне малых коренных зубов. В зоне перехода альвеолярного отростка верхней челюсти в небный отросток объем костной ткани значительно превышает нормальную величину. При нижней микрогнатии ветвь нижней челюсти становится на 3-5 мм шире, а толщина ее уменьшается. На многих участках ветви губчатое вещество истончено, что вызывает значительные трудности при плоскостной остеотомии. Также возрастает возмож- ность повреждения сосудисто-нервного пучка нижней челюсти. Подбородочный отдел нижней челюсти скошен кзади. Верхушки корней фронтальных зубов нижней челюсти расположены в толще губчатого вещества и отстоят от нижнего края челюсти на 6-13 мм. При верхней микрогнатии характерны уменьшение верхней челюсти во всех плоскостях, уплощение клыковой ямки и скуловых костей. Передняя носовая ость увеличена, резко выступает вперед, превышая значение нормы в 1,5-2 раза. В связи с отсутствием полноценной функциональной нагрузки костная ткань истончается, особенно вне контрфорсов.
АНОМАЛИИ И ВРОЖДЕННЫЕ ДЕФОРМАЦИИ ЛИЦЕВОГО ЧЕРЕПА 659 При верхней макрогнатии резко увеличена высота альвеолярного отростка. Вертикальные размеры верхней челюсти также увеличены Ширина грушевидно- го отверстия значительно уменьшена, а высота увеличена. У больных с нижней ретрогиатией высота подбородочного отдела на 5-6 мм больше по сравнению с нормой. У больных с нижней макрогнатией или нижней прогнатией на 3-5 мм уменьшена ширина ветви нижней челюсти и на 4-5 мм увеличена высота подбо- родочного отдела. Частота аномалий и деформаций лицевого черепа В отечественной и зарубежной литературе приводятся разноречивые данные о частоте аномалий и зубочелюстных деформаций у детей и взрослых. Это связано с применением различных методик эпидемиологического исследования, отсут- ствием общих четких критериев оценки деформации, использованием различных классификаций. Многочисленные исследования, проведенные отечественными и зарубежными авторами, показали, что зубочелюстные деформации встречаются у 33,1-95,3% обследованных пациентов. Четкие критерии оценки различных видов деформаций и аномалий, детальное обследование и регистрация выяв- ленных отклонений позволяют получить объективно сопоставимые данные эпидемиологических исследований. Подобные качества, отражающие нужды челюстно-лицевых хирургов и ортодонтов, в настоящее время имеет методика обследования больных с деформациями, предложенная З.М. Безруковым и соав- торами в 1979 г., которая, по рекомендации ВОЗ, проходит проверку в различных регионах мира. Высокий процент зубочелюстных аномалий у детей 5-15 лет еще не свиде- тельствует о том, что такая же частота деформаций зубочелюстной системы будет наблюдаться и у взрослых. Прежде всего, часть деформаций обусловлена диспро- порциями роста и развития зубочелюстной системы и в дальнейшем происходит саморегуляция прикуса. Кроме того, среди выявленных аномалий зубочелюстной системы значительное место занимают аномалии положения и формы отдельных зубов или их групп, деформации зубных рядов, которые, как правило, исправляют в процессе ортодонтического лечения. Несомненно, что на частоту деформаций челюстей у взрослых существенное влияние оказывает ортодонтическое лечение детей. Установлено, что 41,6-62,2% детей, находящихся на ортодонтическом лече- нии, не заканчизаютего по различным причинам. Эпидемиологические исследования не позволяют сделать аргументированный вывод о потребности в хирургическом лечении при аномалиях и деформациях лицевого черепа и зубочелюстной системы в частности. О частоте зубочелюстных аномалий у взрослых можно судить по данным ряда отечественных и зарубежных исследователей, проводивших эпидемиологические исследования в возрастной группе от 15 до 21 года, когда рост лицевого черепа фактически уже завершен. Частота выявленных деформаций колебалась от 41,1 до 95,3%. Клинические наблюдения и экспериментальные исследования показали, что ортодонтическими методами можно исправить форму зубных дуг. положение отдельных зубов или целых групп зубов, устранить дистальное смещение ниж- ней челюсти. После окончания роста лицевого черепа добиться увеличения или замедления роста челюстных костей, используя ортодонтические методы лечения, чрезвычайно трудно или невозможно. В соответствии с изложенным выше многие клиницисты полагают, чго после окончания роста лицевого черепа изолированное ортодонтическое лечение ске- летных форм деформаций челюстей, которые проявляются формированием проге- нического, прогнатического, открытого или глубокого прикуса, бесперспективно. Нерациональное применение ортодонтических аппаратов при лечении скелетных форм деформаций челюстей приводит к изменению наклона фронтальных зубов. ГЛАВА 20
660 АНОМАЛИИ И ВРОЖДЕННЫЕ ДЕФОРМАЦИИ ЛИЦЕВОГО ЧЕРЕПА сопровождается патологическими процессами в тканях пародонта, расшатывани- ем зубов или резорбцией их корней. Следовательно, для специалистов, занимающихся костно-реконструктивными операциями, более ценны те данные эпидемиологических исследований, которые отражают частот}’ аномалий и деформаций лицевого черепа и аномалий прикуса, характеризующихся прогеническим или прогнатическим соотношением зубных рядов, открытым или глубоким прикусом. При зубочелюстных деформациях про- геническое соотношение зубных рядов выявлено у 1.1-8.7%, прогнатическое - у 12,4%, открытый прикус - у 3%. глубокий — у 11.2% пациентов. В хирургическом лечении по поводу аномалий прикуса нуждаются 4.45% взрослых больных. Представленные данные наиболее полно характеризуют ту категорию больных, которым показаны костно-реконструктивные вмешательства на челюстных костях с обязательным использованием ортодонтических методов лечения на всех этапах медицинской реабилитации. При исследованиях, про- веденных в США. установлено, что только по поводу нижней прогнатии и про- генического соотношения зубных рядов более 340 000 человек нуждаются в орто- донтическом и хирургическом лечении. По данным специальной рабочей группы Национального института стоматологии США, у 35% населения наблюдаются аномалии и деформации лицевого черепа, а также зубочелюстные деформации, причем 5-15% из них необходимо хирургическое лечение. К сожалению, ни в отечественной, ни в зарубежной литературе нет системати- зированных исчерпывающих данных о частоте как изолированных, так и соче- танных деформаций челюстей. По данным В.М. Безрукова (1981). изучавшего деформации верхней челюсти (верхняя микро- или ретрогнатия), сочетанные деформации челюстей отмечались у 42% взрослых больных с деформациями. Еще раньше мнение о том. что изолированные аномалии развития челюстей и особенно верхней встречаются редко, высказал Х.А. Каламкаров (1972). Косвенное подтверждение сказанного — клинические и рентгенологические изменения в лицевом черепе по типу гипо- или гиперплазии у больных с односто- ронними деформациями нижней челюсти. Установлено, что первичные изменения в зонах роста нижней челюсти ведут к развитию вторичных деформаций в приле- жащих и отдаленных участках лицевого черепа. Представленные данные были бы неполными без учета частоты врожденных пороков развития лица и челюстей, известных в литературе как врожденные односторонние и двусторонние расщелины губы и неба, синдромы первой и второй жаберных дуг. По данным различных исследователей, частота врожден- ных расщелин составляет один случай на 600-800 рождений. Пороки развития под названием «синдром первой и второй жаберных дуг» встречаются у одного из 4000-5642 новорожденных. Пороки развития лицевого и мозгового черепа, известные под названием «синдром Крузона» и «синдром Апера», наблюдаются еще реже — у одного из 4000-160 000 новорожденных. Следует отметить, что большинство аномалий и деформаций лицевого черепа встречаются одинаково часто у мужчин и женщин. Приведенные выше данные о частоте зубочелюстных деформаций и аномалий лицевого черепа свидетельствуют о важности и актуаль- ности проблемы для практического здравоохранения и многообразии проявлений аномалий и деформаций в челюстно-лицевой обласги.
АНОМАЛИИ И ВРОЖДЕННЫЕ ДЕФОРМАЦИИ ЛИЦЕВОГО ЧЕРЕПА 661 Этиология, патогенез, классификация, клиническая картина, диагностика врожденных аномалий и.дефор^аций зубочелюстной системы этиология Врожденные аномалии и деформации зубочелюстной системы — проявление нарушений развития лицевого и мозгового черепа. Форма и размеры челюстей в значительной степени зависят от индивидуальных особенностей формы и разме- ров черепа. Нарушение роста или развития челюстей приводит к развитию дефор- мации или аномалии, причем это может наблюдаться как в процессе эмбриогене- за, так и после рождения в период формирования временного или постоянного прикуса. В । вязи с этим становится понятным, какое многообразие аномалий или деформаций может наблюдаться, причем тяжесть их проявления находится в пря- мой зависимости от сроков возникновения. Этиология зубочелюстно-лицевых аномалий и деформаций чрезвычайно раз- нообразна. Органо- и морфогенез челюстей лицевого черепа может быть нарушен в результате наследственного воздействия на эмбрион перенесенных родителями заболеваний (эндокринные и обменные нарушения в организме матери, инфекци- онные болезни), радиоактивного облучения, а также физиологических и анатоми- ческих изменений половых органов матери и неправильного положения плода. В раннем детском возрасте развитие зубочелюстной системы .может быть нарушено под влиянием эндогенных факторов (наследственность, эндокринные нарушения, различные инфекционные болезни, нарушения обмена веществ) и экзогенных причин (воспаление в зонах роста челюстей, травма, в том числе родо- вая, лучевое поражение, механическое давление, вредные привычки, дисфункция жевательного аппарата, нарушение акта глотания, носового дыхания и др.). Большинство деформаций в детском и юношеском возрасте — следствие забо- леваний в период развития лицевого черепа (остеомиелит, рахит, артрит ВНЧС), травмы, нарушения прикуса в связи с потерей зубов, ранних и травматичных операций по поводу расщелин губы и неба, удаления аденоидов, неправильного и некачественного ортодонтического лечения. Деформация одной челюсти в процессе роста и развития организма более или менее резко отражается на строении всего лицевого черепа. О деформации одной или обеих челюстей речь может идти лишь при резком отклонении их параметров от условных средних величин, наиболее соответствующих остальным отделам лицевого и мозгового черепа данного индивидуума. Второй критерий наличия деформации челюсти — нарушение функции жевания или речи. ПАТОГЕНЕЗ В основе патогенетических механизмов развития аномалий лицевого черепа и деформаций зубочелюстной системы лежат угнетение или частичное прекращение роста основания и свода черепа, а также челюстных костей, убыль костного веще- ства, выключение функции жевания или открывания рта. Значительную роль в патогенезе играют эндокринные расстройства в растущем организме. Аномалии и деформации лицевого черепа, в гом числе деформации челю- стей, у детей и взрослых встречаются весьма часто и в разнообразных формах, сопровождаясь выраженными эстетическими и функциональными нарушениями. Большинство больных сосредоточивают внимание на нарушении пропорций лица, изменении внешнего вида. Эстетический недостаток, в свою очередь, отрицатель- но сказывается на эмоциональном состоянии больных, делает их замкнутыми, малообщительными, подозрительными Неправильное отношение окружающие и самого больного к аномалии или деформации лица приводит к развитию мучи- I ЛАВА "О
662 АНОМАЛИИ И ВРОЖДЕННЫЕ ДЕФОРМАЦИИ ЛИЦЕВОГО ЧЕРЕПА ГЛАВА 20 тельного чувства внешней неполноценности, оказывающего существенное влия- ние на весь уклад жизни больного. Реакция личности на эстетический недостаток выражается в развитии вто- ричной невротической реакции, патохарактерологических и интеллектуальных расстройств, которые, по данным различных авторов, наблюдаются в 45 50% случаев. Многие клиницисты отмечают, что перечисленные нарушения чаще встречаются у женщин, объясняя это более высокой лабильностью женской психики. Наряду с эстетическими нарушениями и психоэмоциональными расстройства- ми у больных с аномалиями и деформациями лицевого черепа наблюдаются и другие функциональные нарушения, которые оказывают существенное влияние на жизнедеятельность организма. В связи с затруднениями при откусывании и пережевывании пищи страдает функция органов пищеварения, что приводит к развитию хронических заболеваний желудочно-кишечного тракта. Образуется своеобразный порочный круг: аномалии прикуса вызывают патологические сдви- ги в нервной и пищеварительной системах, органах дыхания, ЛОР-органах. а взаи- мосвязь этих органов и систем способствует прогрессированию функциональных отклонении, вплоть до возникновения структурных изменений в органе. У части больных с аномалиями и деформациями зубочелюстной системы отме- чены нарушение речи, хронические воспалительные процессы в воздухоносных путях и связанные с этим нарушения дыхания. При этом страдает произношение преимущественно зубных и ряда других звуков вследствие неправильного соотно- шения зубных рядов, наличия открытого прикуса, деформации твердого и мягкого неба, сужения носовых ходов, нарушения артикуляции языка. Существенные изменения при деформациях челюстей происходят в окру- жающих зубы тканях и ВНЧС. При этом в слизистой оболочке десны у отдельных зубов и их групп развиваются воспалительные изменения с переходом на пародонт и возникновением в дальнейшем симптомов пародонтита, а нарушение объема движений нижней челюсти ведет к дисфункциональным изменениям в ВНЧС. Все изложенное свидетельствует об огромном спектре нарушений, возникаю- щих при деформациях зубочелюстной системы, существенных изменениях функ- ций ряда органов и систем, их тесной взаимосвязи и взаимодействии. Устранение имеющихся анатомических изменений в развитии лицевого черепа ведет к лик- видации ряда функциональных нарушений и в целом способствует полноценной психосоциальной реабилитации больных с аномалиями и деформациями лице- вого черепа и возвращению их к активной производственной и общественной деятельности. Многообразие функциональных расстройств различных органов и систем организма у больного с деформацией зубочелюстной системы свидетельствует о важности целенаправленного комплексного лечения в процессе медицинской реа- билитации пациента. С организационной точки зрения большое значение имеют эпидемиологические исследования, позволяющие определить, насколько часто встречаются больные с аномалиями и деформациями лицевого черепа и зубоче- люстной системы. Прежде чем обсуждать вопрос о частоте проявления различных аномалий и деформаций, необходимо определить понятие нормы. По мнению многих специалистов, занимающихся лечением больных с анома- лиями и деформациями лицевого черепа и зубочелюстной системы. иод нормой следует понимать такие соотношения различных отделов лицевого черепа, форму и взаимоотношение зубных рядов, которые: • по внешним признакам сходны с наиболее часто встречающимися физиологи- ческими разновидностями (эстетический фактор); • обеспечивают оптимальную жевательную эффективность (функциональный фактор);
АНОМАЛИИ И ВРОЖДЕННЫЕ ДЕФОРМАЦИИ ЛИЦЕВОГО ЧЕРЕПА 663 • обладают максимальной устойчивостью в процессе развития и формирования жевательного аппарата (онтогенетический фактор). В связи этим нормой соотношения зубных рядов верхней и нижней челюстей в клинической практике принято считать ортогнатический прикус, как наиболее часто встречающийся. Отклонения от ортогнатического прикуса, за исключением его физиологических разновидностей (прямой, бипрогнатический, прогениче- ский). которые характеризуются множественными контактами между зубами- антагонистами, расцениваются как деформации. КЛАССИФИКАЦИЯ В отечественной и зарубежной литературе нет единой классификации аномалий и деформаций лицевого черепа и зубочелюстной системы. Отечественные и зару- бежные специалисты наиболее часто используют классификацию Энгля. в основу которой положен симптом соотношения первых постоянных больших коренных зубов верхней и нижней челюстей. Недостатком классификации выступает то, что деформацию оценивают только в переднезаднем направлении в пределах зубного ряда. При определении соотношения зубных рядов невозможно получить пред- ставление о строении лицевого и мозгового черепа в целом и выявить истинную причину нарушения прикуса. Внедрение в клиническую практику' новых, более современных методов иссле- дования, особенно телерентгенографии, позволило реально оценить морфоло- гические нарушения у больного с аномалией или деформацией лицевого черепа. Следует отметить, что одни и те же нарушения прикуса могут быть вызваны раз- личными морфологическими изменениями в зубочелюстной системе и лицевом черепе. Точная регистрация их может иметь решающее значение при разработке рационального плана лечения. Предлагаемые различными авторами классифика- ционные схемы аномалий лицевого черепа и деформаций челюстей основаны на эмбриологических, патогенетических, морфологических и других признаках. Многообразие терминов, обозначающих деформацию или аномалию, затрудня- ет диагностику и планирование лечения. Как правило, применение каждой из клас- сификационных схем ограничено узкой специальностью (ортодонтия, ортопедия, челюстно-лицевая хирургия, эмбриология). Такие схемы не отражают сущности аномалии или деформации, морфологических изменений при них и не позволяют составить четкий план лечения на всех этапах медицинской реабилитации. В настоящее время наиболее полной считается рабочая классификация анома- лий лицевого черепа, челюстей и зубов, а также их деформаций, предложенная Х.А. Каламкаровым (1972) и усовершенствованная В.М. Безруковым (1981) и В.И. Гунько (1986). I. Аномалии развития зубов. 1. Аномалии количества зубов. а) Адентия (частичная, полная). б) Сверхкомплектные зубы. 2. Аномалии положения зубов (вестибулярные, оральные, мезиальные, дис- тальные, поворот зубов по оси, высокое или низкое положение зубов, транс- позиция). 3. Аномалии величины и формы зубов. 4. Аномалии прорезывания зубов (преждевременное, позднее, ретенция). 5. Аномалии структуры зубов. II. Деформации челюстей. 1. Макрогнатия (верхняя, нижняя, симметричная, несимметричная, различ- ных отделов или всей челюсти). 2, Микрогнатия (верхняя, нижняя, симметричная, несимметричная, различ- ных отделов или всей челюсти). ГЛАВА 20
664 АНОМАЛИИ И ВРОЖДЕННЫЕ ДЕФОРМАЦИИ ЛИЦЕВОГО ЧЕРЕПА 3 Прогнатия (верхняя, нижняя, функциональная, Морфологическая). 4. Ретрогнатия (верхняя, нижняя, функциональная, морфологическая). Ш. Сочетанные деформации челюстей (симметричные, несимметричные). 1. Верхняя микро- и ретрогнатия, нижняя макро- и прогнатия. 2. Верхняя макро- и прогнатия, нижняя микро- и ретрогнатия. 3 Верхняя и нижняя микрогнатия. 4. Верхняя и нижняя макрог натия. IV. Сочетанные аномалии зубов и деформации челюстей. V. Сочетанные аномалии и деформации лицевого и мозгового черепа и зубоче- люггной системы. 1. Симметричные. а) Челюстно-лицевые дизостозы (синдром Тричер-Коклинза-Франческегти). 6) Краниостенозы (синдромы Апера. Крузона). в) гипертелоризм I-Ш степени. 2. Несимметричные. а) Гемифациальная микросомия I-Ш степени (синдром Гольденхара). 6) Гйпертелоризм I—III степени. При формировании диагноза, помимо отражения морфологических характери- стик аномалии или деформации, приведенных в классификации, целесообразно указать соотношение зубных рядов и вид прикуса (прогеническое, прогнатическое, ортогнатическое соотношение зубных рядов; глубокий, открытый, перекрестный прикус). Аномалии и деформации лицевого и мозгового черепа характериз) ются нарушением размеров в трех взаимно перпендикулярных плоскостях, поэтому, формулируя диагноз, следует указать, какие размеры преимущественно нарушены (сагиттальные, трансверсальные, вертикальные). Использование данной классификационной схемы позволяет обеспечить преем- ственность в работе узких специалистов (ортодонтов, ортопедов, челюстно-лицевых хирургов, нейрохирургов, логопедов) при медицинской реабилитации больных с аномалиями и деформациями лицевого черепа и зубочелюстной системы. КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА При всех перечисленных видах аномалий и деформаций лицевого черепа и зубочелюстной системы больные, как правило, жалуются на эстетический недо- статок — нарушение правильных пропорций лица за счет недоразвития или чрезмерного развития различных отделов лицевого черепа и функциональных нарушений, связанных с неполноценным откусыванием и пережевыванием пищи, неправильным и нечетким произношением ряда звуков, нарушением дыхания, артикуляции. Следует обратить особое внимание на тот фар т, что изолированные деформации могут иметь место только в период роста и развития лицевого и мозгового черепа. В возрасте старше 16 лет, когда рост и развитие мозгового черепа и верхних челю- стей завершаются, происходит формирование сочетанных деформаций челюстей и аномалий лицевого черепа. Клиническая картина v больных с верхней прогнатией или микрогнатией харак- теризуется нарушением пропорций средней зоны лица: < редняя греть лица укоро- чена по сравнению с нижней, ширина ее больше; верхняя губа выступает вперед, несколько приподнята. Носогубной угол либо увеличивается, либо уменьшается. Носогубные складки сглажены. При данном виде деформации наблюдается про- гнатическое соотношение зубных рядов. Сагиттальная щель между центральными зубами верхней и нижней челюстей может иметь различные значения, что зависит от степени деформации. Прикус может быть глубоким, глубоким травмирующим, когда фронтальная группа нижних зубов упирается в слизистую оболочку твердого неба, и открытым. Размеры зубной дуги верхней челюсти нарушены в трансвер-
АНОМАЛИИ И ВРОЖДЕННЫЕ ДЕФОРМАЦИИ ЛИЦЕВОГО ЧЕРРПД 665 сальной и сагиттальной плоскостях. В большинстве случаев уменьшается ширина верхнего зубного р^да на уровне первых премоляров и увеличивается длина перед- него отдела верхней челюсти, фронтальные зубы выступают вперед. В состоянии физиологического покоя верхняя губа не закрывает зубы на верхней челюсти. В отдельных наблюдениях зубы верхней челюсти выступают из-под верхней губы на две трети высоты коронки или даже больше. При улыбке верхняя губа, сме- щаясь кверху, обнажает и слизистую оболочку альвеолярного отростка верхней челюсти. Клиническая картина при нижней микрогнатии или ретрогнатии характе- ризуется уменьшением размеров нижней зоны лица в сагиттальной плоскости, а вертикальные размеры нижней зоны лица, как правило, увеличены. Нижняя челюсть недоразвита, уменьшена в размерах либо смещена кзади при сохранении нормальных параметров. У большинства больных с этим видом деформации под- бородочный отдел лица скошен кзади, губоподбородочный угол не выражен, губо- подбородочная борозда сглажена, мягкие ткани подбородочной области смещены кзади по отношению к нижней губе. Шейно-подбородочный угол плохо выражен, расстояние между подбородком и подъязычной костью уменьшено. У части больных губоподбородочный угол и губоподбородочная борозда, наоборот, резко выражены и сильно выделяются. Подбородочный отдел выглядит как бы укороченным при сохранении его нормальных параметров. Нижняя губа развернута вперед, слизистой оболочкой красной каймы упирается в режушие поверхности верхних зубов. Шейно-подбородочный угол выражен хорошо, а рас- стояние между подбородком и подъязычной костью лишь незначительно короче У всех больных с нижней микро- или ретрогнатией отмечается прогнатическое соотношение зубных рядов с различной величиной сагиттальной щели между центральными резцами верхней и нижней челюстей, что зависит от степени деформации. Прогнатическое соотношение зубов сопровождается глубоким, глу- боким травмирующим или открытым прикусом. У больных с нижней микро- или ретрогнатией наблюдается нарушение трансверсальных и сагиттальных размеров зубного ряда нижней челюсти, которое выражается в сужении ее на уровне первых премоляров и укорочении длины ее переднего отдела. У mhoi их больных обнару- живаются скученность зубов на нижней челюсти, вестибулярный наклон фрон- тальных зубов и смещение их кверху по отношению к окклюзионной плоскости. У больных с верхней микро- или ретрогнатией уплошена и западает средняя треть лица. Это особенно четко проявляется при сравнении наиболее высту- пающих точек в области лба, верхней челюсти и подбородка. Рельеф скуловых и подглазничных областей симметрично сглажен и уплощен. Основание хрящевого отдела носа западает, носовые ходы сужены вследствие уменьшения грушевидного отверстия. Носовое дыхание затруднено. На границе перехода костного отдела носа в хрящевой определяется горбинка. Верхняя губа, особенно ее основание, западает. Носогубной угол меньше 90°. Носогубные складки резко выражены, глубокие. Нижняя губа, несмотря на правильные размеры нижней челюсти, пере- крывает верхнюю. Подбородок выступает вперед. У больных с данным видом деформации наблюдается прогеническое соотно- шение зубных рядов. Это сопровождается формированием прогенического или открытого прикуса, выраженность которого зависит от степени деформации. При верхней ретрогнатии, как правило, размеры зубной дуги верхней челюсти в транс- версальной и сагиттальной плоскостях не отличаются от нормальных. У больных с верхней микрогнатией выявляются ретенция и дистопия зубов, их скученность, сужение зубного ряда верхней челюсти. Свод твердого неба резко выражен, глубо- кий, носит название готического У больных с верхней микрогнатией после хейло- и уранопластики по поводу врожденных расщелин губы и неба, помимо всего перечисленного, отмечается (ПАВА Д'
666 АНОМАЛИИ И ВРОЖДЕННЫЕ ДЕФОРМАЦИИ ЛИЦЕВОГО ЧЕРЕПА смещение костного остова носа в здоровую сторону. Хрящевой отдел носа также смещен в здоровую сторон}7, крыло носа на стороне расщелины деформировано, уплощено. Перегородка носа укорочена. Основание грушевидного отверстия на стороне расщелины недоразвито, уплощено, западает. Вход в нижний носовой ход на стороне расщелины расположен ниже по сравнению со здоровой стороной. Костная и хрящевая перегородки носа искривлены, носовые раковины на стороне расщелины гипертрофированы. У всех больных с расщелинами нарушено носовое дыхание. Верхняя губа укорочена, уплощена, рубцово деформирована. Подвижность ее несколько ограничена из-за рубцовой деформации и наличия рубцовых спаек по верхнему своду преддверия полости рта. Носогубной угол меньше 90°. Верхний зубной ряд значительно деформирован, в зоне расщелины могут отсутствовать постоянные зубы. Верхний свод преддверия рта неглубокий за счет рубцовых изменений тканей после ранее проведенной хейло- и уранопластики. Слизистая оболочка твердого и мягкого неба рубцово изменена, мягкое небо малоподвиж- ное, укороченное. Нередко у части больных данной группы определяются оста- точные дефекты твердого неба и ротоносовое соустье в области верхнего свода преддверия рта. У больных с нижней макро- или прогнатией имеется деформация нижней трети лица за счет ее выступания вперед. При этом создается впечатление, что верхняя губа западает. Носогубные складки резко выражены, глубокие. Нижняя губа пере- крывает верхнюю. Подбородок выступает вперед. При нижней макрогнатии раз- меры тела и ветви нижней челюсти увеличены. У больных с нижней прогнатией отмечается увеличение нижнечелюстного угла (в норме 127°). При нижней макро- или прогнатии обнаруживается прогеническое соотноше- ние зубных рядов. Прикус прогенический, открытый либо глубокий. Сагиттальное несоответствие между центральными резцами верхней и нижней челюсти опреде- ляется степенью деформации. У больных с нижней макрогнатией увеличены трансверсальные и сагиттальные размеры зубной дуги. При нижней прогнатии размеры зубной дуги не изменены. Артикуляция языка нарушена, при разговоре кончик его упирается во фронтальные зубы нижней челюсти. У больных с несимметричными аномалиями лицевого черепа и деформациями зубочелюстной системы клиническая картина характеризуется теми морфологиче- скими изменениями, которые присущи конкретной деформации, и тесно связана с топографией патологических изменений, а также степенью их выраженности. Клиническая картина деформации обусловлена односторонним поражением верхней или нижней челюсти в виде макро- или микрогнатии. У больных с геми- фациальной микросомией И и III степени, помимо односторонней деформации лицевого черепа, имеются и его дефекты, что сопровождается значительными функциональными и эстетическими нарушениями. ДИАГНОСТИКА При обследовании больных с аномалиями лицевого и мозгового черепа и деформациями зубочелюстной системы большое значение приобретает изучение анамнеза жизни, перенесенных заболеваний и операций, семейного анамнеза, наследственности. Особенности клинического обследования больных с аномалия- ми и деформациями лицевого черепа заключаются в детальном анализе местного статуса, изучении фотографий лица в различных проекциях, моделей челюстей, рентгенологическом исследовании черепа и зубочелюстной системы. При опросе больных особое внимание следует уделить выяснению жалоб, оценить их значи- мость в свете объективного анализа функциональных и эстетических нарушений. Изучение местного статуса рекомендуется проводить в следующей последова- тельности:
АНОМАЛИИ И ВРОЖДЕННЫЕ ДЕФОРМАЦИИ ЛИЦЕВОЕ ЧЕРЕПА 667 ]) оценить положение головы; ) проанализировать контуры лица в фас и профиль, определить его пропороли, симметрию; 3) выяснить соотношение зубных рядов, их форму, размеры, взаимоотношение зубов верхней и нижней челюстей, положение отдельных зубов, состояние пародонта; 4) оценить состояние полости носа, функцию носового дыхания; 5) выяснить характер и объем движений нижней челюсти; 6) определить размеры языка, его положение, артикуляцию, характер наруше- ний речи; 7) изучить особенности строения и функцию твердого и мягкого неба; 8) оценить состояние слюнных желез, жевательных и мимических мышц, функ- циональное состояние черепных нервов. Изучать местный статус следует строго последовательно, целесообразнее всего сверху вниз. Анализируя положение головы больного, необходимо учитывать, что в течение многих лет пациент выбирал такое оптимальное ее расположение, при котором аномалия или деформация менее всего видна окружающим. Можно наблюдать изгиб шейного отдела позвоночника, вынужденное положение нижней челюсти, наклон головы с поворотом по оси при несимметричных деформациях. В связи с этим, проводя клиническое обследование, необходимо постоянно следить за правильным положением головы больного в пространстве. Первоначально изучают контуры лица в трех взаимно перпендикулярных про- екциях с учетом его симметричности, пропорциональности верхней, средней и нижней зон. Следует отметить, что абсолютная симметрия различных отделов лица не встречается, а незначительные отклонения не могут служить поводом для хирургического вмешательства. Разделяя лицо на области условными линиями по вертикали и горизонтали, проводят детальный анализ симметричных участков, определяя деформированные отделы. Обследуя анатомические образования средней зоны лица (глазницы, нос. верх- няя челюсть, скуловые кости), оценивают их симметричность и пропорциональ- ность с учетом общей формы лица. Изучают функцию слезоотводящих путей, характер носового дыхания, форму костного и хрящевого отделов носа, их рас- положение по отношению к другим отделам лица. При анализе нижней зоны лица акцентируют внимание на положении и харак- тере смыкания верхней и нижней губ. особенностях строения носогубных скла- док, выраженности подбородочного отдела нижней челюсти. При функциональ- ном покое верхняя и нижняя губы находятся в состоянии смыкания либо между ними может быть диастаз до 3.5 мм. При активной улыбке верхняя губа, припод- нимаясь, может обнажать слизистую оболочку альвеолярного отростка верхней челюсти не более чем на 2 мм от зубодесневого края. Увеличение указанных параметров может свидетельствовать либо об укорочении верхней губы, либо о чрезмерном развитии верхней челюсти по вертикали. При оценке пропорции лица в профиль большое значение имеют данные о положении основания хря- щевого отдела носа. Правильный профиль лица характеризуется расположением на одной линии трех основных точек (наиболее выступающая точка лба. осно- вание перегородки и наиболее выступающая точка подбородка). С эстетических позиций важно оценить положение костно-хрящевого отдела носа, носогубной и подбородочно-шейный углы, степень выраженности подбородочно-губной складки. Особое внимание обращают на форму и размеры углов нижней челюсти, форму ушных раковин. Оценивая состояние ВНЧС, детально анализируют объем и характер движении нижней челюсти. При осмотре полости рта обращают внимание на соотношение зубных рядов, форму зубных дуг, положение отдельных зубов, их форму и разме- I ЛАЗА ?0
668 АНОМАЛИИ И ВРОЖДЕННЫЕ ДЕФОРМАЦИИ ЛИЦЕВОГО ЧЕРЕПА ры. Анализируют состояние слизистой оболочки полости рта, оценивают форму неба, функцию мягкого неба и языка. После полного клинического обследования больного с аномалией или деформа- цией лицевого черепа и зубочелюстной системы приступают к объективной оценке состояния мягких тканей лица, костного остова лица и зубочелюстний системы при помощи дополнительных методов: • изучения диагностических моделей челюстей; • рентгенологического обследования; • анализа фотографий лица больного в прямой и боковой проекциях; • функциональных исследований (ЭМГ, электроэнцефалография, реополяро- графия, ринопневмометрия. фоторегистрация движений нижней челюсти). Для каждого больного целесообразно изготовить две пары гипсовых моделей челюстей. Одну из них используют для планирования хирургического лечения, другую для измерения. На моделях определяют размеры зубов и угол их наклона, ширину зубной дуги, глубину неба, длину переднего отрезка зубных дуг, а также форму зубного ряда, симметричность правой и левой его половины. Измерение ширины зубных рядов в области первых малых коренных зубов и первых боль- ших коренных зубов проводят по методу Пона, а длины переднего отрезка зубной дуги — по методу Коркхауза. Изучение взаимоотношения зубных рядов проводят в трех плоскостях после фиксации гипсовых моделей в положении центральной окклюзии в окклюдаторе. В схему рентгенологического обследования больных с аномалиями и деформа- циями лицевого черепа и зубочелюстной системы включают телерентгенографию в прямой и боковой проекциях, ортопантомографию, рентгенографию в полуакси- альной проекции, томографию ВНЧС при открытом и закрытом рте, зонографию, панорамную рентгенографию. Краниометрическое рентгенографическое исследование в трех проекциях (пря- мая, боковая и полуаксиальная) нашло широкое применение в ортодонтии и челюстно-лицевой хирургии. Следует отметить, что данные телерентгенографи- ческого исследования характеризуются значительной вариабельностью и зависят от пола, возраста, этнических особенностей и индивидуальных черт строения лицевого и мозгового черепа. Кроме того, на полученные результаты существенное влияние оказывают технические условия съемки, ошибки в ее проведении, а также субъективные погрешности при разметке и измерении линейных и угловых пока- зателей на телерентгенограммах. Основными достоинствами телерентгенографии выступают: широкая возможность прижизненного анализа основных параметров лицевого и мозгового черепа в различных проекциях, определение точной лока- лизации деформации, оценка характера нарушений и регистрация их изменений в процессе роста и лечения. При расшифровке телерентгенограмм в прямой и боковой проекциях следует использовать определенные ориентиры, измерять ряд линейных и угловых пара- метров. Детальное исследование линейных размеров и угловых параметров на телерентгенограммах в прямой и боковой проекциях позволяет получить цифро- вые данные и на их основании провести анализ взаимного расположения отделов лицевого черепа, а также мягких тканей лица. Можно установить положение верхней челюсти по отношению к основанию черепа, положение нижней челюсти по отношению к основанию черепа, их расположение по отношению друг к другу и к основанию черепа, размеры базисов верхней и нижней челюстей, локализацию зубных рядов по отношению к базисам челюстей, определить идентичности раз- меров правой и левой половины лица или их несоответствие. На полуаксиальных снимках и ортопантомограммах оценивают состояние око- лоносовых пазух носа. О состоянии ВНЧС судят по данным ортопантомографии, томографии при открытом и закрытом рте. зонографии. Структуру костной ткани
АНОМАЛИИ И ВРОЖДЕННЫЕ ДЕФОРМАЦИИ ЛИЦЕВОЕ" ЧЕРЕПА 669 челюстей, альвеолярных отростков изучают на увеличенных панорамных рентге- нограммах или прицельных внутриротовых рентгенограммах. Функциональные методы исследования используют для оценки состояния мимических и жевательных мышц, кровоснабжения мягких и костных тканей челюстно-лицевой области. Дифференциальная диагностика деформаций челюстей представляет значи- тельные трудности. Она основывается на данных клинического обследования больных с деформациями, результатах телерентгенографического исследования, анализе биометрических показателей измерения моделей челюстей. Следует щф- ференцировать микро- и макрогнатию, микро- и ретрогнатию. макро- и прогна- тию, а также верхнюю микро- или ретрогнатию и нижнюю макро- или прогнатию, верхнюю макро- или прогнатию и нижнюю микро- или ретрогнатию. Необходимо подчеркнуть, что у взрослых больных с аномалиями и деформациями лицевого черепа и зубочелюстной системы, как правило, встречаются сочетанные деформа- ции челюстей, причем степень каждой из них может быть определена в процессе дифференциальной диагностики. Показания к хирургическому лечению и принципы его планиршания Больные с аномалиями лицевого черепа и деформациями зубочелюстной системы в первую очередь отмечают эстетические нарушения, которые нередко приводят к развитию вторичных психических реакций. Многие исследователи подчеркивают, что эти нарушения носят обратимый характер. Вовремя проведен- ное эффективное хирургическое лечение позволяет добиться полной психосоци- альной реабилитации больных с аномалиями и деформациями лицевого черепа и зубочелюстной системы. Не менее важны при деформациях зубочелюстной системы и функциональные расстройства различных органов и систем. Пациенты предъявляют жалобы на затрудненное откусывание и пережевывание пищи вследствие нарушения пра- вильных взаимоотношений зубных рядов верхней и нижней челюстей и отсутствия множественного фиссурно-бугоркового контакта между зубами-антагонистами Кроме того, возможны нарушения речи, дыхания, функций органов желудочно- кишечного тракта. У пациентов с дефектами и деформациями зубочелюстной системы образуется своеобразный порочный круг: аномалии прикуса вызывают патологические сдвиги в нервной и пищеварительной системах, органах дыхания, а взаимосвязь этих органов и систем способствует дальнейшему прогрессирова- нию функциональных отклонений, вплоть до структурных изменений органов. При наличии зубочелюстных аномалий встречается поражение тканей пародон- та зубов различных групп из-за их недогрузки или наоборот, перегрузки. В конеч- ном счете это ведет к изменению функции жевательных мышц, нарушению нор- мальных анатомо-топографических соотношений, а затем к дисфункции ВНЧС. Следовательно, устранение или предупреждение перечисленных функцио- нальных нарушений выступает важным показанием к медицинской реабили га- нии больных с аномалиями и деформациями лицевого черепа и зубочелюстнои системы. Успешная медицинская реабилитация больных с врожденными и приобретен- ными деформациями лицевого черепа зависит от точности диагностики наруше- нии, оптимального планирования консервативного и хирургического лечения с привлечением смежных специалистов (ортодонта, психоневролога, ортопеда, логопеда, оториноларинголога, челюстно-лицевого хирурга, а при необходимо- сти невропатолога и нейрохирурга) и квалифицированного послеоперационного ведения больных. ГЛАВА 20
ГЛАВА ?0 670 АНОМАЛИИ И ВРОЖДЕННЫЕ ДЕФОРМАЦИИ ЛИЦЕВОГО ЧЕРЕПА Детальное изучение клинической картины у больных с аномалиями и дефор- мациями лицевого черепа и зубочелюстной системы, анализ рентгенологических данных, оценка фотографий, расчет моделей челюстей позволяют получить исчер- пывающие данные о нарушениях у конкретного пациента. Планирование лечения начинают с определения порядка и последовательности лечебных мероприятий, их объема и сроков выполнения. Существенным момен- том служит активное участие в нем самого больного. Подробное ознакомление пациента с выявленными нарушениями, доступное объяснение плана лечения на всех этапах медицинской реабилитации с учетом последних достижений меди- цинской науки значительно повышают эффективность лечения, так как больной выступает в роли целеустремленного помощника врача. Однако мнение больного не выступает решающим при определении объекта хирургического вмешатель- ства и степени перемещения остеотомированных фрагментов. Вопросы лечебной стратегии и тактики на основании объективных данных, полученных при обсле- довании, обязан решать врач, который в разумных пределах учитывает пожелания пациента. В плане лечения должно быть предусмотрено не только устранение эсте- тических нарушений, но также исправление функциональных недостатков. При скелетных формах деформации ведущую роль в планировании лечения должен шрать челюстно-лицевой хирург, который совместно с другими специали- стами определяет необходимость подготовительного лечения перед операцией, выбирает метод хирургического лечения и объект для вмешательства. В случае необходимости на фотоснимках, копиях телерентгенограмм, моделях челюстей моделируют предполагаемое оперативное вмешательство и воспроизводят ожи- даемые результаты хирургического лечения. При лечении больных с аномалиями и деформациями лицевого черепа и зубо- челюстной системы рекомендуется соблюдать такую последовательность реабили- тационных мероприятий: предоперационная подготовка (рациональное ортодон- тическое лечение в детском и подростковом возрасте): костно-реконструктивная операция на лицевом черепе в возрасте старше 16 лет; завершающее ортодонтиче- ское и ортопедическое лечение; корригирующие и пластические операции на мяг- ких тканях лица для устранения остаточных послеоперационных деформаций. Цель предоперационного ортодонтического лечения заключается в исправле- нии положения отдельных зубов, улучшении формы зубных дуг с учетом после- операционного положения челюстей. Ортодонтическое лечение, проводимое на этом этапе медицинской реабилитации, должно обеспечить множественныг фиссурно-бугорковый контакт зубов-антагонистов. Большое значение в предоперационной подготовке больных с аномалиями г деформациями лицевого черепа и зубочелюстной системы имеет ортопедическое лечение. Его основная задача состоит в замещении дефектов зубных рядов зубны ми протезами различной конструкции, обеспечивающими множественные контак ты между зубами-антагонистами. При этом следует учитывать послсоперационно! положение челюстей. Существуют две точки зрения на сроки проведения хирургического лечения Одни специалисты считают, что при аномалиях и деформациях лицевого черепа i зубочелюстной системы оперативное вмешательство следует проводить в ранне» детском возрасте. По их мнению, раннее хирургическое лечение позволяет избе жать или значительно уменьшить выраженность вторичных деформаций. Друга точка зрения заключается в том, что успешное лечение больных хирургическим! методами возможно лишь после завершения роста и развития лицевого и мозгово го черепа, т.е. в возрасте 16-18 лет. По мнению сторонников данной точки зренш раннее оперативное вмешательство вызывает повреждение зон роста, что. в cboi очередь, ведет к развитию тяжелых вторичных деформаций лицевого и мозговог черепа.
АНОМАЛИИ И ВРОЖДЕННЫЕ ДЕФОРМАЦИИ ЛИЦЕВОГО ЧЕРЕПА 671 Все изложенное выше свидетельствует о том, что к хирургическому лечению больных с аномалиями и деформациями лицевого черепа и зубочелюстной систе- мы следует подходить дифференцированно: на верхней челюсти оперативное вмешательство можно проводить в возрасте 15—16 лет. когда завершается ее рост и развитие, а на нижней — в 18-20 лет. Выделяют особенности предоперационной подготовки и анестезиологического обеспечения. Поступивший на лечение больной с аномалией или деформацией лицевого черепа и зубочелюстной системы должен быть детально ознакомлен с результатами обследования, планом операции, видом обезболивания, особен- ностями предполагаемого xnpypi ического лечения, особенностями клинического течения послеоперационного периода, предупрежден о возможных осложнениях. Помимо общепринятой клинико-лабораторной оценки состояния организма больного, которого в плановом порядке подготавливают к оперативному вмеша- тельству, необходимо учитывать ряд особенностей. При выполнении костно-реконструктивных операций на лицевом черепе сле- дует обеспечить надежное обезболивание с блокадой отрицательных нейрове- гетативных реакций. Для качественного хирургического лечения, связанного с перемещением остеотомированных костных фрагментов челюстей, и точного их сопоставления и фиксации в правильном положении необходимо обеспечить интубацию трахеи через нос. В период подготовки больного к операции из полости рта, носоглотки, зева, уха берут материал для определения вида микрофлоры и ее чувствительности к анти- биотикам. Послеоперационную антибиотикотерапию проводят с учетом антибио- тикограмм, используя препараты широкого спектра действия. Накануне операции фиксируют в полости рта гнутые проволочные сталь- ные шины с зацепными петлями, а также изготовленные зубные протезы или ретенционно-шинирующие аппараты. Нередко в связи с невозможностью адапта- ции к этим конструкциям в условиях деформации изготовленные аппараты и про- тезы фиксируют непосредственно перед операцией. При необходимости на осно- вании данных, полученных при изучении миделей челюстей, пришлифовывают бугры зубов-антагонистов для получения множественного фиссурно-бугоркового контакта в послеоперационном периоде. После перемещения костных фрагментов при костно-реконструктивных опера- циях на лицевом черепе, как правило, образуются дефекты, которые необходимо заполнить костными трансплантатами. В процессе подготовки к операции хирург должен определить, какой вид костных трансплантатов (ауто- или аллотрансплан- таты) будет применен, и соответствующим образом подготовить пациента. За бугры верхних челюстей наиболее целесообразно помещать аллотрансплан- таты из компактной кости, которые, длительное время перестраиваясь, обеспе- чивают надежную фиксацию верхнечелюстного комплекса в новом положении. Ортотопические костные аллотрансплантаты следует использовать при возмеще- нии сложных по форме анатомических образовании средней и нижней зон лицево- го черепа (особенно у больных с сочетанными несимметричными деформациями лицевого и мозгового черепа), дублируя их аутотрансплантатами (реберный, гребешок подвздошной кости) или наполняя их губчатым веществом из гребешка подвздошной косей. Принципы хирургического лечения больных с аномалиями и деформациями лицевого черепа и зубочелюстнон системы В основу’ хирургического лечения больных с верхней прогнатией или макро- гнатией положен метод сегментарной остеотомии фронтального отдела верхней челюсти, позволяющий устранить эстетический недостаток и добиться множе-
ГЛАЗА 20 672 АНОМАЛИИ И ВРОЖДЕННЫЕ ДЕФОРМАЦИИ ЛИЦЕВОГО ЧЕРЕПА ственного контакта между зубами-антагонистами. Операция сегментарной остео- томии фронта 1ьного отдела верхней челюсти состоит в следующем. Под эндотрахеальным наркозом проводят Г-образные разрезы слизистой обо- лочки и надкостницы с ве< тибулярной стороны альвеолярного отростка верхней челюсти на уровне 5|5 до верхнего свода преддверия полости рта. Слизисто- надкостничные лоскуты с обеих сторон отслаивают до уровня 3|3 зубов и свобод- ные их концы берут на держалки. Удаляют 4|4 зубы и через лунки удаленных зубов проводят остеотомию и остэктомию на планируемую величину, начиная от гребня альвеолярного отростка вертикально вверх до уровня, располагающегося на 5 мм выше проекции верхушек корней фронтальных зубов. Затем на данном уровне формируют мягкотканный туннель до края грушевидного отверстия на уровне дна носового хода. Отводя мобилизованные мягкие ткани, выполняют остеотомию и остэктомию, соединяя вершину вертикального распила кости с дном нижнего носового хода. Аналогичные манипуляции осуществляют и на противополож- ной стороне. Затем отслаивают слизисто-надкостничные лоскуты и со стороны твердого неба по направлению к средней линии в проекции удаленных 4|4 зубов. После введения в сформированный туннель специальных защитных лопаток про- водят остеотомию и остэктомию в области небных пластинок верхних челюстей и небной кости. Через вертикальный разрез слизистой оболочки по уздечке верхней губы скелетируют дно носа в переднем отделе и нижние отделы перегородки носа. Остеотомом пересекают перегородку носа до того уровня, на котором проведена остеотомия неба. При необходимости резецируют нижний отдел хрящевой пере- городки носа на нужную величину. Размеры остэктомированчых участков на уровне удаленных 14 и 24 зубов и дна нижнего носового хода, а также резецированного участка твердого неба и ниж- него отдела хрящевой перегородки носа зависят от расстояния и направления, в котором перемещают остеотомированный сегмент фронтального отдела верхней челюсти. В правильном по прикусу положении костный фрагмент фиксируют проволочными швами или мини-пластинками по краям грушевидного отверстия. Слизисто-надкостничные лоскуты укладывают на место и фиксируют кетгутом. Для обеспечения надежной и жесткой фиксации остеотомированного сегмента на зубы верхней челюсти целесообразно наложить гладкую шину-скобу. Нижние носовые ходы тампонируют на 1-2 сут для остановки кровотечения. Усовершенствованная методика сегментарной остеотомии фронтального отдела верхней челюсти обеспечивает: • хорошее кровоснабжение остеотомированного сегмента и жизнеспособность зубов за счет мягкотканых питающих лоскутов с вестибулярной стороны и со стороны твердого неба; • проведение остеотомии и остэктомии под визуальным контролем на удалении от верхушек зубов, чем объясняются их высокая жизнеспособность и устой- чивое положение; • условия для значительного перемещения остеотомированного сегмента (вверх, вниз, кзади); • хороший операционный доступ и обзор операционного поля, что позволяет избежать повреждения корней зубов и питающих сосудов; • оптимальные условия для течения процессов репаративной регенерации за счет создания плотного контакта костных фрагментов и их надежной фиксации. При лечении больных с нижней микро- или ретрогнатией выполняют такие оперативные вмешательства, которые позволяют увеличить размеры нижней челюсти либо изменить ее положение путем перемещения кпереди, восстанавли- вая гем самым оптимальные эстетические пропорции лицевого черепа. В настоящее время наиболее широкое распространение в клинической практике получили операции в области угла и ветви нижней челюсти. Это связано с тем, что
АНОМАЛИИ И ВРОЖДЕННЫЕ ДЕФОРМАЦИИ ЛИЦЕВОГО ЧЕРЕПА 673 их проводят вне зубного ряда и формируют большие контактирующие костные поверхности, обеспечивая тем самым значительный диапазон перемещенных костных фра ментов. Кроме того, в процессе операции можно переместить точки прикрепления жевательных мышц. Чаще всего плоскостную остеотомию нижней челюсти в области ветвей про- водят внут риротовым (по Обвегезеру) и наружным (по Митрофанову и Рудько) доступами. При внутриротовом доступе методика хирургического лечения состоит в сле- дующем. Под эндотрахеальным наркозом проводят разрез слизистой оболочки по крыловидно-нижнечелюстной складке с переходом на наружную поверхность тела нижней челюсти до уровня нижнего свода преддверия полости рта. Затем рас- секают надкостницу по переднему краю ветви нижней челюсти. Распатором скеле- тируют наружную поверхность ветви нижней челюсти до заднего края, который также скелетируют изогнутым распатором. В рану вводят специальный крючок, который, будучи фиксирован за задний край ветви, позволяет отвести в сторону мягкие ткани щеки, что обеспечивает хороший обзор операционного поля. С внутренней стороны ветви нижней челюсти выше проекции сосудисто- нервного пучка нижней челюсти поднадкостнично отслаивают мягкие ткани в виде туннеля до заднего края ветви нижней челюсти. В образовавшийся туннель вводят другой специальный крючок, который также фиксируют за задний край ветви нижней челюсти выше первого. Затем при помощи бора пропиливают вну- треннюю компактную пластинку ветви нижней челюсти выше места вхождения сосудисто-нервного пучка по проекции внутреннего крючка. Линию остеотомии продолжают по переднему краю ветви нижней челюсти, переходя на наружную поверхность ветви. Завершают пропил наружной компактной пластинки у нижне- го края челюсти. Тонким остеотомом, располагая его ближе к наружной компакт- ной пластинке ветви нижней челюсти, расщепляют ветвь нижней челюсти по пло- скости. Фиксируя крючки за задний край ветви, предупреждают проникновение остеотома за пределы ветви нижней челюсти. Аналогичную операцию проводят и с противоположной стороны. Центральный фрагмент нижней челюсти перемещают вперед в правильное по прикусу положение и фиксируют межчелюстной резино- вой тягой. Костные фрагменты фиксируют винтами или проволочными швами. Затем через контрапертуры в поднижнечелюстных областях в рану вводят трубча- тые силиконовые дренажи диаметром 5 мм. Рану со стороны слизистой оболочки наглухо зашивают кетгутом. Плоскостную остеотомию нижней челюсти в области ветвей наружным досту- пом по Митрофанову и Рудько осуществляют следующим образом. Под эндотрахеальным наркозом в подчелюстной области проводят разрез кожи длиной 6-7 см, окаймляющий угол нижней челюсти. Послойно рассекают кожу, подкожную жировую клетчатку и подкожную мышцу шеи. Скальпелем рас- секают надкостницу на протяжении 3 см, начиная от угла нижней челюсти по ее нижнему краю. Распатором скелетируют наружную поверхность ветви нижней челюсти до полулунной вырезки. Затем обнажают передний и задний края ветви нижней челюсти. Отступя книзу 0,5-0,7 см от полулунной вырезки по переднему и заднему краям ветви нижней челюсти, бором выпиливают насечки, на уровне которых иглой Дешана отслаивают надкостницу с внутренней стороны ветви выше сосудисто-нервного пучка нижней челюсти. Затем, начиная с насечки по передне- му краю ветви нижней челюсти, бором производят параболической формы пропил кости до губчатого вещества с переходом на наружную поверхность тела челюсти, нижний край и заднюю поверхность ветви до насечки. При помощи иглы Дешана с внутренней поверхности ветви проводят лавсановую лигатуру, при помощи кото- рой вводят пилу Джигли и пропиливают ею внутреннюю компактную пластинку ветви на уровне насечек. При помощи лопатки Буяльского и остеотома расще- ( ЛАВА W
674 АНОМАЛИИ И ВРОЖДЕННЫЕ ДЕФОРМАЦИИ ЛИЦЕВОГО ЧЕРЕПА Рис. 20-1. Схемы остеотомии верхней и нижней челюстей с верхней про- или макрогнатией и нижней ретро- или микрогнатией: а — до операции; б — после перемещения и фиксации костных фрагментов. пляют ветвь нижней челюсти по плоскости. Аналогичную операцию выполняют с другой стороны. Центральный фрагмент перемещают вперед, фиксируют в пра- вильном по прикусу положении и в области ветвей производят остеосинтез про- волочными швами, винтами или накостными мини-пластинками. Рану послойно ушивают кетгутом, на кожу накладывают швы полиамидной нитью. Между швами вводят выпускники из перчаточной резины (рис. 20-1, 20-2). Для восстановления правильного и эстетически полноценного контура нижней зоны лица разработана методика ступенчатой гениопластики. Этот способ показан при достаточной высоте подбородочного отдела нижней челюсти. Под эндотрахеальным наркозом на нижнюю губу на уровне углов рта накла- дывают две держалки из лавсановой нити. Зубы верхней и нижней челюстей покрывают салфеткой, смоченной раствором антибиотика, для изоляции их от операционного поля. После инфильтрации мягких тканей подбородочной области и нижней губы раствором новокаина проводят разрез длиной 6-7 см слизистой оболочки нижней губы на 1-1,5 см выше нижнего свода преддверия полости рта и параллельно ему. Рассекают ткани до мышечного слоя, достигают переднего края тела нижней челюсти, пересекают надкостницу и скелетируют подбородочный отдел нижней челюсти до уровня вторых малых коренных зубов нижней челюсти. Бором и циркулярной пилой производят горизонтальную остеотомию нижнего отдела подбородка, пересекают нижние пучки двубрюшных мышц и перемещают вперед остеотомированный подковообразный фрагмент на мягкотканной питаю- щей ножке. В новом положении остеотомированный фрагмент фиксируют тремя проволочными швами либо мини-пластинками. Рану со стоп&ны полости рта и три слоя зашивают кетгутом. Через контрапертуру в подподбородочной области в рану вводят выпускник из перчаточной резины. Накладывают формирующую бинтовую повязку (рис. 20-3, 20-4). В основу лечения больных с верхней микрогнатией или ретрогнатией положен принцип перемещения остеотомированного фрагмента верхнечелюстного ком- плекса кпереди в правильное по прикусу положение. Сущность оперативного лечения состоит в следующем. Под эндотрахеальным наркозом проводят разрез слизистой оболочки и надкостницы выше на 0,5 см верхнего свода преддверия полости рта от 17 до 27 зуба. Распатором скелетируют передние поверхности верхних челюстей до уровня нижнеглазничных отверстий.
АНОМАЛИИ И ВРОЖДЕННЫЕ ДЕФОРМАЦИИ ЛИЦЕВОГО ЧЕРЕПА 675 Рис. 20-2. Пациентка с верхней прогнатией и нижней ретрогнатией до операции (а) и после нее (6): 1.2 — вид больного; 3 — прикус; 4 — телерентгенограмма. ГЛАВА 20 края грушевидного отверстия, нижние отделы скуловых костей и бтры верхних челюстен - до крыловидных отростков основной кости. Затем скелетируют дно носа, латеральные стенки носа и перегородку на уровне нижних носовых ходов. IТри помощи бора производят остеотомию верхней челюсти, начиная от основания грушевидного о тверстия, под углом 45-60 кверху до уровня нижнеглазничного отверстия. Линию остеотомии продолжают горизонтально, огибая нижнеглаз- нпчнос отверстие, до скуловерхнечелюстного шва и захватывают нижние отделы (куловои кости, направляясь к ее нижнему краю. В области скуловерхнечелюстного шва формируют костное окно, через которое тонким остеотомом производят остеотомию бугра верхней челюсти до крыловид- ных отростков основной кости. Буюр верхней челюсти оттеляютот крытовидных отростков специально изогнутым остеотомом. Тонким остеотомом от вершины
676 АНОМАЛИИ И ВРОЖДЕННЫЕ ДЕФОРМАЦИИ ЛИЦЕВОГО ЧЕРЕПА i j। AbA 2b сформированного треугольника вниз рассекают медиальную стенку верхнечелюст- ной пазухи до дна носа, а затем линию остеотомии продолжают горизонтально на уровне дна носа до крыловидных отростков. В последнюю очередь на уровне дна носа пересекают хрящевую и костную части перегородки носа. На зубах верхней челюсти фиксируют лигатуру-держалку. Изогнутым распатором, упираясь на дно носа, отделяют остеотомированный нижний отдел верхнечелюстного комплекса от основания черепа и перемещают его вниз и вперед. Остеотомированный фрагмент фиксируют в запланированном положении путем интерпозиции между буграми верхних челюстей и крыловидными отрост- ками основной кости формалинизированных аллотрансплантатов необходимой толщины из компактной кости и наложением двух проволочных швов по краям грушевидного отверстия либо осуществляют остеосинтез мини-пластинками.
АНОМАЛИИ и врожденные деформации лицевого черепа 677 Рис. 20-3. Схемы остеотомии ней ретро- или микрогнатией и костных фрагментов. глаза М верхней и нижней челюстей с верхней про- микрогенией: а — до операции; б — после или макрогнатией и ниж- перемещения и фиксации Рис. 20-4. Пациент с верхней прогнатией, нижней ретрогнатией и микрогенией до операции (а б) и после нее (в, г).
678 АНОМАЛИИ И ВРОЖДЕННЫЕ ДЕФОРМАЦИИ ЛИЦЕВОГО ЧЕРЕПА Сформированные в процессе остеотомии костные треугольные выступы обе- спечивают надежную фиксацию костного фрагмента, предупреждают смещение остеотомированного фрагмента кзади. Костно-реконструктивные операции, применяемые при лечении больных с нижней макрогнатией или прогнатией, основаны на смещении нижней челюсти кзади. При этом наиболее часто выполняют остеотомии нижней челюсти в области ветвей, которые описаны выше. Следует отметить, что плоскостная остеотомия ветвей нижней челюсти вызывает изменение элементов ВНЧС, что может неблаго- приятно отразиться на его функции (рис. 20-5, 20-6). Более приемлема вертикальная субкондилярная остеотомия ветви нижней челюсти, которая позволяет сохранить правильные взаимоотношения в ВНЧС. Остеотомия выполняется следующим образом. Под эндотрахеальным наркозом производят разрез кожи в подчелюстной области длиной 4-5 см, окаймляющий угол нижней челюсти и отстоящий от нижнего края челюсти на 2 см. Послойно рассекают кожу, подкожную жировую клетчатку, подкожную мышцу шеи. По нижнему краю челюсти в области угла рассекают надкостницу и скелетируют наружную поверхность ветви нижней челюсти до полулунной вырезки. Освобождают от мягких тканей задний край ветви и ее внутреннюю поверхность в дистальных отделах. Затем бором про- изводят вертикальную остеотомию ветви, начиная от основания мыщелкового отростка до угла нижней челюсти. Параллельно первому распилу производят второй в пределах наружной компактной пластинки. Ширина удаляемой наруж- ной компактной пластинки соответствует планируемому смещению нижней челюсти кзади. Фрезой производят декортикацию малого фрагмента с вну- тренней поверхности. Центральный фрагмент смешают кзади и фиксируют в правильном положении. Костные фрагменты фиксируют проволочными швами, винтами либо мини-пластинками. Рану послойно ушивают кетгутом. На кожу накладывают швы из полиамидной нити. В рану вводят выпускники из перчаточ- ной резины (рис. 20-7-20-10). У взрослых больных, как правило, диагностируют сочетанные деформации челюстей, при устранении которых комбинируют описанные выше методы хирургического лечения. Выбор того или иного вида оперативного вмешатель- ства зависит от характера морфологических нарушений при деформации. При хирургическом лечении больных с верхней и нижней макрогнатией и увеличени- ем преимущественно вертикальных размеров лицевого черепа следует использо- вать двухэтапную методику лечения. Под эндотрахеальным наркозом проводят разрез слизистой оболочки и надкостницы на 0,5 см выше верхнего свода пред- дверия полости рта от 17 до 27 зуба. Слизисто-надкостничный лоскут отслаи- вают кверху до уровня нижнеглазничных отверстий, обнажая передние стенки верхних челюстей, скулоальвеолярные гребни, нижний отдел скуловых костей, бугры верхних челюстей до крыловидных отростков основной кости, дно и лате- ральные стенки полости носа, а также нижние отделы перегородки носа. В зави- симости от величины, на которую необходимо переместить остеотомированный нижний отдел верхнечелюстного комплекса вверх и кзади, производят остеото- мию бором и остэктомию фрезой необходимого диаметра по всей линии остеото- мии, начиная от основания нижнего носового хода горизонтально до скулоаль- веолярного гребня и затем кзади до крыловидных от ростков. Затем специальным изогнутым остеотомом бугор верхней челюсти отсоединяют от крыловидных отростков. Латеральные стенки носа и перегородку носа пересекают на уровне дна носа специальными тонкими остеотомами с ограничителями. Аналогичную операцию производят на другой верхней челюсти. Остеотомированный нижний отдел верхнечелюстного комплекса смещают вниз и вперед. Фрезой заканчивают остэктомию в области медиальных стенок верхних челюстей, нижних отделах
АНОМАЛИИ И ВРОЖДЕННЫЕ ДЕФОРМАЦИИ ЛИЦЕВОГО ЧЕРЕПА 679 Рис. 20-5. Схемы остеотомии верхней и нижней челюстей с верхней ретро- или микрогнатией и нижней про- или макрогнатией при плоскостной остеотомии ветвей нижней челюсти: а — до опера- ции; б — после перемещения и фиксации костных фрагментов. глава : ' Рис. 20-6. Схемы остеотомии верхнечелюстного комплекса до операции (а) и после перемещения и Фиксации костного фрагмента (б); 1 — проекция в полости носа; 2 — латеральная проекция. 62
680 АНОМАЛИИ И ВРОЖДЕННЫЕ ДЕФОРМАЦИИ ЛИЦЕВОГО ЧЕРЕПА Рис. 20-7. Схемы остеотомии верхней и нижней челюстей с верхней ретро- или микрогнатией и нижней про- или макрогнатией при вертикальной субкопдлтярной остеотомии ветвей нижней челю- сти: а — до операции; б — после перемещения и фиксации костных фрагментов. костном перегородки носа и дистальных отделах бугров верхних челюстей. Ножницами резецируют на необходимую величину нижний отдел хрящевой перегородки носа. Нижние носовые раковины также удаляют. Нижний отдел верхнечелюстного комплекса поднимают кверху, смещают назад и. установив в правильное положение, фиксируют четырьмя проволочными швами по краям грушевидного отверстия и по скулоальвеолярным гребням. Слизисто- надкостничные лоскуты укладывают на место и фиксируют кетгутовыми швами. Производят плотную тампонаду носовых ходов на 2-3 сут. Через 4-6 мес после первого этапа выполняют операцию на подбородочном отделе нижней челюсти (рис. 20-11,20-12). Тяжелые несимметричные сочетанные деформации лицевого черепа характе- ризуются нарушением положения и размеров костей лица в трех взаимно пер- пендикулярных плоскостях (вертикальной, сагиттальной и трансверсальной). Хирургическое лечение осуществляют в один этап. Для исправления положения верхнечелюстного комплекса производят его остеотомию на уровне нижнего носового хода. На увеличенной стороне лица по всей линии остеотомии верхнечелюстного комплекса осуществляют остэктомию фрезой на величину, равную половине разницы в размерах между окклюзионной и надглазничной плоскостями справа и слева. Нижний отдел верхнечелюстного комплекса после остэктомии на больной стороне разворачивают с опорой на костно-хрящевую перегородку носа до положения, обеспечивающею параллель- ное расположение окклюзионной и надглазничной плоскостей. На малой стороне между костными фрагментами образуется диастаз, в который помещают костный аллотрансплантат или аул т рансплантат, взятый из резеци- рованного нижнего края тела нижней челюсти. Аутотрансплантат следует рас- полагать губчатым слоем в сторону покрывающих его мягких тканей. Фиксацию остеотомированного фрагмента осуществляют четырьмя проволочными швами
АНОМАЛИИ И ВРОЖДЕННЫЕ ДЕФОРМАЦИИ ЛИЦЕВОГО ЧЕРЕПА 681 Рис. 20-8. Пациент с верхней микрогнатией и нижней прогнатией после врожденной левостооон- ней расщелины верхней губы, твердого и мягкого неба до операции (а) и после нее (б): 1.2 — вид больного; 3 — прикус; 4 — телерентгенограмма. win
682 АНОМАЛИИ И ВРОЖДЕННЫЕ ДЕФОРМАЦИИ ЛИЦЕВОГО ЧЕРЕПА ГЛАВА 20 Рис. 20-9. Тот же пациент. 1 — прикус после протезирования; 2 — временные фиксирующие аппараты
аномалии и врожденные ДЕФОРМАЦИИ ЛИЦЕВОЕ ЧЕРЕПА 683 Рис. 20-10. Пациент с верхней микрогнатией и нижней прогнатией до операции {а| и после нее (б): 1,2 — вид больного: 3 — прикус; 4 — телерентгенограмма. 'АВА
684 АНОМАЛИИ И ВРО>КДЕННЫЕ ДЕФОРМАЦИИ ЛИЦЕВОГО ЧЕРЕПА О/ УИ "1/1 Рис. 20-10. Окончание: 1, 2 — вид больного; 3 — прикус; 4 — телерентгенограмма.
АНОМАЛИИ И ВРОЖДЕННЫЕ ДЕФОРМАЦИИ ЛИЦЕВОГО ЧЕРЕПА 685 |ЛАЕ Рис. 20-11. Схемы остеотомии верхней и нижней челюстей у больных с верхней и нижней макрог- натией и преимущественным увеличением вертикальных размеров: а — до операции; б — после перемещения и фиксации костных фрагментов. по краям грушевидного отверстия и по скулоальвеолярным гребням либо мини- пластинками. На нижней челюсти с малой стороны производят вертикальную остеотомию ветви нижней челюсти по методике Рудько. смещая центральный фрагмент нижней челюсти вниз на необходимое расстояние. Костные фрагменты в новом положении фиксируют двумя проволочными швами. На большой стороне также производят вертикальную остеотомию ветви нижней челюсти. Затем увеличен- ный в размерах мыщелок нижней челюсти выделяют вместе с дистальным краем ветви, резецируют, а из оставшегося участка заднего края ветви нижней челюсти формируют новую головку. Сформированный новый мыщелок реплантируют и после перемещения заднего края ветви кверху фиксируют двумя проволочными лигатурами. Часть увеличенного тела нижней челюсти иссекают таким образом, чтобы нижнечелюстная плоскость располагалась параллельно надглазничной плоскости. При атом нередко приходится выделять сосудисто-нервный пучок нижней челюсти из нижнечелюстного канала. Операцию заканчивают послойным зашиванием ран в подчелюстных областях и по верхнему своду преддверия полости рта (см. рис. 20-13. 20-14).
686 АНОМАЛИИ И ВРОЖДЕННЫЕ ДЕФОРМАЦИИ ЛИЦЕВОГО ЧЕРЕПА Рис. 20-12. Пациентки с верхней и нижней макрогнатией и преимущественным увеличение вертикальных размеров до операции (а) и после нее (б): 1,2 — вид больного; 3 — телерентгеы грамма. ГЛАВА 20 При лечении больных с тяжелыми несимметричными деформациями лицевог черепа, вызванными гемифациальной микросомисй II и III степени, необходим большое количество костно-пластического материала. При использовании с это целью аутотрансплантатов костной ткани время и тяжесть операции значительн увеличиваются. С учетом описанных выше недостатков существующих методе хирургического лечения больных с гемифациальной микросомисй разрабта новый способ оперативного лечения, основанный на использовании ортотопичг ских аллотрансплантатов. Под эндотрахеальным наркозом в подчелюстной области на стороне пораженн. отступя от края нижней челюсти, проводят разрез кожи, учитывая диапазон nept мещения нижней челюсти вниз. Скелетируют наружную поверхность тела и ветг нижней челюсти. Часть рудимента ветви нижнеи челюсти удаляют. На яаружнс поверхности тела и ветви нижней челюсги и на нижней поверхности височнс кости создают воспринимающее ложе для ортотопического аллотрансплантат Затем через разрез в подчелюстной области на здоровой стороне скелетируй ветвь нижней челюсти и производят вертикальную скользящую остеотомию веп
АНОМАЛИИ и врожденные деформации лицевого черепа 687 Рис. 20-13. Схемы остеотомии верхней и нижней челюстей при сочетанных несимметричных Деформациях лицевого черепа: а - до операции ГЛАВА М
688 АНОМАЛИИ И ВРОЖДЕННЫЕ ДЕФОРМАЦИИ ЛИЦЕВОГО ЧЕРЕПА Рис. 20-13. Окончание: б — после перемещения и фиксации костных фрагментов
ГЛАВА ?0 Рис. 20-14. Пациентка с верхней и нижней сочетанной несимметричной деформацией лицевого черепа до операции (а) и после нее (б); 1.2 — вид больного; 3 — телерентгенограмма. нижней челюсти. Выше верхнего свода преддверия полости рта на 0.5 см прово- дят разрез слизистой оболочки и надкостницы от 17 до 27 зуба. Мягкие ткани отслаивают до уровня нижнеглазничного отверстия, обнажая передние поверхно- сти верхних челюстей, нижние отделы скуловых костей, бугры верхних челюстей до крыловидных отростков основной кости. Затем скелетируют дно. латеральные стенки и нижние отделы перегородки носа на уровне нижних носовых ходов. Для исправления положения окклюзионной плоскости производят остеотомию верх- нечелюстного комплекса на уровне дна нижнего носового хода с остэктомией на здоровой стороне. Остеотомированный фрагмент верхнечелюстного комплекса разворачива- ют и устанавливают параллельно надглазничной плоскости, а образовавший- ся диастаз на стороне деформации закрывают трансплантатом, сформирован- ным из удаленного рудимента ветви нижней челюсти, или аллотрансплантатом. Остеотомированный нижний отдел верхнечелюстного комплекса в правильном положении фиксируют четырьмя проволочными швами по краям грушевидного отверстия и по скулоальвеолярным гребням. По направлению к ВНЧС на сторо- не деформации из скуловой области формируют мягкотканный туннель, через
690 АНОМАЛИИ И ВРОЖДЕННЫЕ ДЕФОРМАЦИИ ЛИЦЕВОГО ЧЕРЕПА ГЛАВА 20 Рис. 20-15. Схемы остеотомии верхней и нижней челюстей при гемифациальной микросомии: а — до операции; б — после перемещения и фиксации костных фрагментов. который проводят недостающий участок скуловой кости и скуловую дугу алло- трансплантата, введенного в рану поднижнечелюстной области па стороне анома- лии. ВНЧС аллотрансплантата располагают в сформированном ложе на нижней поверхности височной кости и фиксируют проволочными швами у рудимента ску- ловой кости и дуги, а тело нижней челюсти аллотрансплантата фиксируют к недо- развитой нижней челюсти после ее перемещения на необходимую величину вниз и вперед. Центральный фрагмент нижней челюсти на здоровой стороне перемещают вверх и фиксируют проволочными швами. Раны послойно зашивают, оставляя выпускники из перчаточной резины (рис. 20-15, 20-16). Таким образом, удается устранить нарушения и восполнить недостающие ана- томические образования при помощи сложного ортотопического аллотрансплан- тата, состоящего из части скуловой кости, дуги, всего ВНЧС, ветви и тела нижней челюсти. Oci даиности послеоперационного ведения больных После остеотомии верхней челюсти производят тампонаду носа на 2-3 сут. В течение 4-5 сут после операции больные нуждаются в интенсивной терштнн. направленной на корреляцию дыхательных, гемодинамических и метаболических нарушений. В первые часы после одноэтапиых обширных операций на верхнече- люстном комплексе и нижней челюсти нарушение адекватного дыхания связано с
АНОМАЛ И И И ВРОЖДЕ ИНЫЕ ДЕФОРМАЦИИ ЛИЦЕВОГО ЧЕРЕПА 691 Рис. 20-16. Пациент с гемифациальной микросомией до операции (а) и после нее (б): 1,2 — вид больного; 3 — прикус; 4 — компьютерная томограмма в боковой проекции. ГЛАВА 20 изменением привычных анатомических взаимоотношений в области носо- и рото- глотки. дна полости рта, а также продолжающимся незначительным кровотечени- ем из операционной раны в полость рта. Кровотечение спонтанно прекращается через 2 4 ч поело завершения операции. Для предупреждения воспалительных осложнений с профилактической целью в течение 5 6 сут применяют антибиотики и с)льфаниламиды широкого спектра Д| йствия в терапевтических дозах. Большое значение в предупреждении воспали- тельных осложнений имеет уход за послеоперационной раной. После операции на нижнеи челюсти межчелюстную фиксацию осуществляют на следующие сутки, а после операции на верхней челюсти — на 6-7-е сут после восстановления полноценного цосового дыхания.
692 АНОМАЛИИ И ВРОЖДЕННЫЕ ДЕФОРМАЦИИ ЛИЦЕВОГО ЧЕРЕПА Рис. 20-16. Окончание: 1,2 — вид больного; 3 — прикус; 4 — компьютерная томограмма в боковой проекции. Для обеспечения оптимальных условий течения репаративной регенерации в зоне оперативного лечения используют широко известные принципы — падежную иммобилизацию костных фрагментов и медикаментозное лечение (витамины, кальция глицерофосфат, метандиенон'7). Применяют также физические методы лечения — магнитотерапию, УВЧ-терапию, электрофорез с йодистым калием, фонофорез с гидрокортизоном, электрофорез кальция хлорида. Продолжительность межчелюстной фиксации при операциях на нижней челю- сти составляет 35-45 сут, после операций на верхней челюсти — 50-60 сут. После завершения хирургического этапа лечения больной завершает меди- цинскую реабилитацию у ортодонта и стоматолога-ортопеда при необходимо- сти.
АНОМАЛИИ И ВРОЖДЕННЫЕ ДЕФОРМАЦИИ ЛИЦЕВОГО ЧЕРЕПА 693 СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ Андреище* А.Р.. Соловьев М.М. Рентгенологическая стереометрическая оценка асиммет- рий нижней челюсти // Стоматология. - 2000. - № 1. -С. 42-45. Алдреищев А.Р., Соловьев М.М. Тактика в отношении нижних третьих моляров при про- ведении остеотомии нижней челюсти у пациентов с сочетанными зубочелюстно-лицевыми аномалиями // Стоматология. - 2003. - №6. - С. 32-37. Арсенина О.И.. Рогинский В.В., Шамсутдинов А.Г. Роль ортодонта в комплексном лече- нии пациентов с челюстно-лицевыми деформациями // Ортодент-Инфо. - 1998. - № 2. - С. 6 12. Базжин А.А. Закономерности изменений мягких тканей лица при костно-реконструк- тивных операциях у больных с сочетанными деформациями челюстей: Дис. ... канд. мед. наук. — М., 1992. — 139 с. Безруков В.М. Клиника, диагностика и лечение врожденных деформаций лицевого скеле- та: Дис.... д-ра мед. наук. - М.. 1981. — 329 с. Безруков В.М.. Робустова Т.Г. Руководство по хирургической стоматологии и челюстно- лицевой хирургии. - Т. 2. - 2-е изд., перераб. и доп. - М.: Медицина. 2000. - 488 с. Безруков В.М., Рабухина Н.А. Деформации лицевого черепа. — М.: Медицинское инфор- мационное агентство, 2005. — 304 с. Бельченко В.А. Черепно-лицевая хирургия. - М.: Медицинское информационное агент- ство. — 2006. - 339 с. Богацкий В.А. Клиника и хирургическое лечение истинной прогении. — М.: Медицина, 1971. -160 с. Брусова Л.А.. Флоринская Н.Е. Челюстно-лицевой дизостоз (клиника, диагностика, принципы лечения) // Современные принципы восстановительной хирургии лица и шеи в реабилитации больных с врожденной и приобретенной патологией: Тр. ЦНИИС. — 1984. — Т. 13. - С. 171-174. Васильев В.С. Хирургическое лечение нижней прогнатии и открытого прикуса при помощи косой скользящей остеотомии ветвей нижней челюсти /1 Стоматология. — 1969. — Т. 48. - N" 1. - С. 15-23. Григорьянц Л.А. Клиника, диагностика и лечение больных с верхней прогнатией и макрогнатией у взрослых: Дис.... канд. мед. наук. - М.. 1983. — 166 с. Грицай Н.П. Объективизация методики хирургического лечение нижней про- и макро- гнатпи // Современные принципы восстановительной хирургии лица и шеи в реабилитации больных с врожденной и приобретенной патологией: Тр. ЦНИИС. — 1984. — Т. 13. — С. 181-184. Гунько В.И. Клиника, диагностика и лечение бсиьных с сочетанными деформациями челюстей: Дне.... д-ра мед. наук. — М.. 1986. — 525 с. Гунько В.И., Калмыков А.В., Бурый А.В. Предупреждение эстетических нарушений после остеотомии верхнечелюстного комплекса у больных с верхней микро-, ретрогнатией // Материалы IV международной конференции челюстно-лицевых хирургов и стоматологов. — СПб., 1999. - С. 43. Гунько В.И.. Насер М.К. Особенности лечения больных с односторонней верхней и ниж- 1гей макрогнатией // Стоматология. — 2004. — № 5. — С. 40 44. Г)'пько В.И., Уварова Е.О. Принципы медицинской реабилитации больных с несимме- тричными деформациями верхней челюсти, осложненными перекрестным прикусом // Стоматология. — 2004 № 1 — С. 39 -43. Матвеев В.Ф.. Климов Б.А.. Марков Б.П. Некоторые вопросы динамики патологического (сутяжнокверулянтского) развития личности у стоматологических больных// Аномалии и деформации зубочелюстпой системы. Сборник научных трудов Под ред. Б.П. Маркова. — М.: Издательство ММСИ. 1992. — С. 37-39. Митрофанов Г.Г., Рудько В.В. Хирургическое лечение чрезмерного развития нижней челюсти и открытого прикуса методом межкортикальной остеотомии ветвей нижней челю- сти // Стоматология. 1972. — № 2. С. 48- 49. Набиев Ф.Х. Клиника, диагностика и лечение больных с нижней несимметричной макрогнатией: Дис.... канд. мед наук. — М. 1987. — 185 с. Набиев Ф.Х., 1упько В.И.. Рабухина 11 А. Ошибка диагностики и планирования лечения больных с сочетанными деформациями челюстей и при их профилактики // Стоматология. — 1998,- № 1.-С. 23-26. ГЛАВА 20
694 АНОМАЛИИ И ВРОЖДЕННЫЕ ДЕФОРМАЦИИ ЛИЦЕВОГО ЧЕРЕПА Сукачев В.А, Апл ремик ipviMituui.is операции па челюстях. М. Me.'itntitna. 1*?М. 11 Sc. Bell W.H Piollit W.R.. W hiie R.P Stiigual correction ol dentotifci.il detnrniilies. W.B. Stinn dcrs Company. Philadelphia I tuition. lonmin. I'hso. ol 1 II. I7S5 p. BellW H Protilt U R.. White R P. Surgical correction ol rkniof.K ial dctorniflies WH. Saun- ders Company. Philadelphia. London, Toronto. IQ.S’S, Vol. Ц]. 7S3 p. Donald P-). Rhinoplastic implications ol maxillary osteotomy |. Otiil.tr >ngoL ll|S.S. N 17. P. 265. Epket B.N.. Ii’vey T.. 11M1 LA Indncaiunis tut snmillatieo'is moftilisAiiffli ol lhe maxilla and mandibulcfor theinrrcilion ot ileiitoljcirildeformities Oral. Sing l‘XS2. Vol 5 I. Na P. 369 IS I. Epker B.N., Wcs'Leig G.A I cnnbined Dento.tkeol.ir oxteoioniv. reduction cheiloplastv. and Geninplasiy; nn altct nite tic.itineni apptoach tor the slitiii patient Brit.J. Eli ilSnrg. t9X|. Vol. 19. N 3. 2S1 292. Freiholer H.P.Surck ait rest merit ol riteflion face Svndiomc I. Oul Surg, l‘)Sl. ol. 39. P. 4(J7 911. Motimiaerls ALY.. I ipprn« F,. Abdoos J.V.. Neyi I .F. Nasal profile changes alter maxil- hrv impactiou and athaiicvnieni surgery J. Oral iiiaxdlolac. Surg, 2000. N 5S (5). P 470 475 Obwiges'-er ILL. Surgical correction ol small or retrodisplaced Maxillae . J. I’last. RcnniMr. Surg. 19h9. Vol. 43. — N 4 P. 351 365. Proliit W.R..White R P_. Saner D.l I’uiiiemporan ireatiiunt td rteniolacial delormily. Moshi Inc. st. Lou,London. Pliilatlelpltia. Sydney, fomiitn. 2003. 751 p. Saher K.E Aesthetic Craniotacial Surgerv. J.B. Lippincott Compaitv. Philadelphia. 19SS 292 p. Tissiet P lotal osieoiomy ot the middle third ol the lace tor Liciostcnosis or tin sei|tiele of the l.e Fort 3 (failures J. Plastic Reconsir. Surg. 19~ 1 Vol. 4S N 6. P. 533 541.
Глава 21 Переломы костей лицевого черепа Чслюп нп-лицевои травматизм, по данным различных авторов составляем от 6 до 16% всех травм. По данным А.Г. Шаргородско! о и II VI. Стефанпена (2000), количество повреждений костей дина за последние 30 лет увеличилось более чем в 2 раза. Причем наряду с ростом повреждении лицевого черепа существенно изменилась его структура за счет увеличения сочетанных и множественных переломов. Наметилась также четкая тенденция увеличения числа пострадавших с повреждениями средней зоны лица, орбиты, назо- орбито-дт миндального комплекса, внутрисуставными переломами, лобно-лицевыми травмами. Наибольший удельный вес составляют переломы нижней челю- сти, на долю которых приходиться до 80.8%. переломы скуловою комплекса - 12%. верхней челюсти и костей носа — 8%. Различают ирон родственный травматизм (промышленный и сельскохозяйственный) и непроизводственный (бытовой, транс- портный. уличный, спортивный). КЛАССИФИКАЦИЯ Международная классификация переломов черепа и лице- вых костей принята Всемирной организацией здравоохранения в 1997 г. • S02. Переломы черепа и лицевых костей. о S02.0. Перелом свода черепа. Лобной кости. Ременной кости. <• S02.1. Перелом основания черепа. Ямки (передней.средней.задней) За палочной кости - Верхней стенки глазницы. Пазухи (решетчатой кости, лобной кости). Клиновитнои KOi гн. Височной кости. г S02.2. Перстом кос гей нпса о SQ2.5 Перелом щи глазницы. о S02M. Пере -ом скуловой кости и верхней челюсти. C 802.(Н Персом зуба 802.06. Передом нижней челюсти. <'-$02.07. Множественные переломы костей черепа и лицевых КОСЛТИ
696 ПЕРЕЛОМЫ КОСТЕЙ ЛИЦЕВОГО ЧЕРЕПА о SO2.O8. Переломы других лицевых костей и костей черепа. ❖ S02.09. Переломы неутомленной части костей черепа и лицевых костей. В зависимости от характера повреждения перелом может быть: • с вывихом; • со смещением. С задержкой заживления или без нее: • закрытый; • оскольчатый; • вдавленный; • растепленный: • неполный; • вколоченный; • линейный: • простой; • винтообразный: • открытый (сложный, инфицированный, огнестрельный, с точечной раной, с инородным телом) Следует отметить, что современные возможности лучевой и инструмен- тальной диагностики позволяют значительно сократить число пострадавших с неут’очненными переломами костей черепа и лицевых костей. Приведенная клас- сификация. несмотря на простоту диагноза за счет введения символов, к сожале- нию, учитывает только количество и локализацию переломов и не отражает ряд других признаков повреждения, что затрудняет клиницисту выбор оптимального метода лечения. Более полно этой цели отвечает классификация AO/ASIF, разработанная В. Spiessl (1989) и усовершенствованная А.М. Greenberg (1993). для черепно- челюстно-лицевых переломов Характеристика переломов по системе AO/ASIF включает тип перелома, его локализацию, наличие или отсутствие повреждений других костей лицевого черепа, зубов, повреждение мягких тканей, окклюзионные взаимоотношения. Областями, подходящими для этой классификации, выступают нижняя и верхняя челюсти, черепные кости, нос и назо-орбитл-этмоидальная зона. Под одиночным переломом понимают наличие двух костных сегментов, под множественным — как минимум трех, под раздробленным или оскольчатым переломом — наличие множества небольших костных сегментов, под отрывным — отсутствие куска кости, т.е. дефект коси. Неполный перелом характеризуется нарушением только кортикального слоя костной ткани. Право- и левосторонние переломы обозначаются косой черточкой (/). Классификация лицевых повреждений по системе AO/ASIF следующая. Кость: • Мп — нижняя челюсть; • Мх — верхняя челюсть; • Na — носовые кости: • Zm - скуловая кость; • Fr — лобная кость, • Ст — другие кости черепа. Категория F (fracture): Ffl - неполный перелом; • Fj — одиночный перелом; • F2 — множественный перелом; • F3 — оскольчатый перелом; • F4 — отрывной перелом (перелом с дефектом кости). Категория О (occlusion) для нижней и верхней челюсти; ♦ О0 — отсутствие окклюзионных нарушений;
ПЕРЕЛОМЫ КОСТЕЙ ЛИЦЕВОГО ЧЕРЕПА В97 • О, — имеются окклюзионные нарушения; О - отсутствие зубов. Категория S (soft tissue)'. • So - закрытый перелом; • S, — открытый перелом, сообщающийся с полостью рта ют полостью носа; • St — открытый перелом с повреждением кожных покровов; • S, — открытый перелом с повреждением слизистой полости рта или полости носа и кожных покровов: • S4 — открытый перелом с отрывом (дефектом) мягких тканей. Расположение повреждений для каждой кости различно и представлено ниже. Принципы лечения пострадавших с переломами костей лицевого черепа Основные задачи лечения — обеспечение в максимально короткие сроки восстановления анатомической целостности и функции поврежденной кости с хорошими эстетическими результатами. В процессе лечения важно создать опти- мальные условия для сращения костных отломков, предупредить инфекционно- воспалительные осложнения, которые значительно удлиняют сроки реабилитации пострадавших. В травматологии челюстно-лицевой области важное место занимает свое- временность оказания медицинской помощи пострадавшему. Она должна носить экстренный, неотложный характер. При тяжелой сочетанной и множественной травмах судьба пострадавшего в значительной степени зависит от объема и каче- ства догоспитальной медицинской помощи. При тяжелой сочетанной травме неблагоприятные исходы главным образом зависят не столько от тяжести самой травмы, сколько от сопутствующих тяжелых осложнений. к которым прежде всего следует отнести расстройства дыхания, кровотечение, травматический шок. Своевременное выявление этих жизненно опасных нарушений, немедленное устранение их — важнейшая задача врача, оказывающего помощь пострадавшему на догоспитальном этапе. Иными словами, частота летальных исходов на дого- спитальном этапе находится в прямой зависимости от своевременности и качества оказания первой медицинской помощи. Для временной иммобилизации используют марлевые круговые и пращевидные повязки, эластичные повязки, пращевидные гипсовые повязки, межчелюстное связывание зубов лигатурной проволокой, стандартные шины, ложки и другие приспособления. Главная задача при госпитальном лечении тяжелой сочетанной и множествен- ной травмы — выявление доминирующего повреждения, определяющего план и объем лечебных мероприятий Специализированные лечебные мероприятия можно разделить на экстренные (реанимационные) и лечебные. Реанимационные мероприятия, как правило, сводятся к нормализации дыхания, остановке кровоте- чения. проведению противошоковых мероприятий. До выведения пострадавшего из шока хирургическая обработка ран головы и лица противопоказана. Операции могут быть проведены только по жизненным показаниям. Лобно-лицевым травмам часто сопутствуют внутричерепные гематомы. Нали- чие острых внутричерепных гематом — важнейший фактор, определяющий так- тику хирурга. Основополагающим принципом лечения служит положение, что острая внутричерепная гематома должна быть как можно быстрее удалена. Специализированное лечение тяжелой лицевой травмы, как правило, отсрочен- ное и проводится после стабилизации жизненно важных функций. Для планирования характера и объема лечебных мероприятий большое значе- ние придается дооперационной диагностике характера структурных нарушений ГЛАВА °1
698 ПЕРЕЛОМЫ КОСТЕЙ ЛИЦЕВОГО ЧЕРЕПА при повреждениях лицевого черепа. В последние годы наряду с традиционны- ми методами рентгенологических исследований (панорамной рентгенографией, томографией и др.) широкое распространение получила КТ. По существу КТ - «золотой стандарт» при диагностике повреждений средней зоны лица, особенно костей орбиты, носа, верхней челюсти и других (рис. 21-1, 21-2). КТ служит высокоинформативным методом исследования при внутрисуставных поврежде- ниях мыщелкового отростка. Она позволяет определить характер повреждения головки нижней челюсти, степень и направление смещения отломков, выявить повреждение суставной ямки (рис. 21-3. 21-4). У пациентов с травмами ВНЧС целесообразно применение МРТ. которая позволяет выявить гемартроз, разрыв внутрисуставных связок и отрыв суставного диска. Для диагностики гемартроза следует использовать Т2-взвешенные изображения (рис. 21-5). для диагностики синовита применять Pcl-взвешенные изображения. * В настоящее время в связи с успехами в области реаниматологии и хирургии установлена допустимость и целесообразность раннего специализированного лечения повреждений лицевого скелета пострадавших с сочетанной и множествен- ной травмой. Такое лечение следует считать одним из звеньев противошоковой терапии, а также отвечающим целям профилактики воспалительных осложнений Im 2л 1 $~ги ЛВ/3t 'аг 23 F 2410 АСС i-5D-»c 15 1161001 00x00cm Рис. 21 -1. Мультиспиральная КТ лицевого чере- па с использованием 3D реконструкции: а — пра- восторонний скулоглазнично-верхнечелюстной перелом; б — перелом правого мыщелкового отростка по основанию со смещением отлом- ков; в — оскольчатый перелом левого мыщелко- вого отростка в области шейки.
ПЕРЕЛОМЫ КОСТЕЙ ЛИЦЕВОГО ЧЕРЕПА 699 Рис. 21-2. КТ лицевого скелета в коронарной плоскости. Перелом ниж- ней стенки левой орбиты с пролаби- рованием в полость верхнечелюстной пазухи ретробульбарной клетчатки и нижней прямой мышцы глаза. UltraZ Ex 223a 1 je 4/4 l.u 14/29 AxS1338(CCH) UFOV: 25 0 x 25 Ocrr M 14/06/77 Acc 2006 Feb 16 13 0a 50000000 512x512 ooax 2( jOmA 3 0 mm/n о , Tilt 12.5 16s niDCM/Ln W2589 L606 I Lightspeed Ulna I £ W|[rl4 Но «I 1934 Aug 3-1 M <2409. > 28ч<6 Acc "34P,.Jan 2005 -d У йй®«я6 Acq Tr 0J12 06 bnhS'reeHJjra lit- - 2a 5 l964Aa^V*2#® ACC 2005 Jd.- AcqTm C, 12 512х5Ц 0₽0 OOxOC^n Ltgixsp^J’-Jia --Л» —rin< Но eat Se.SMe Рис. 21-3. МультиС! 1иральная KT лицевого черепа с использованием 3D реконструкции: а, б — перелом правой головки нижней челюсти со смещением малого отломка в подвисочную ямку; в — оскольчатый перелом левого мыщел- кового отростка по основанию. 1964 Aug SI М 2 309 АСС 2005 Jit AcqTm 09 '206
700 ПЕРЕЛОМЫ КОСТЕЙ ЛИЦЕВОГО ЧЕРЕПА ГЛАВА 21 Рис. 21-4. MPR-реконструктив- ное изображение в коронарной проекции. Двусторонний пере- лом мыщелковых отростков ниж- ней челюсти на уровне шеек. Рис. 21-5. MP-томография в косой коронарной плоскости. Перелом правой головки нижней челюсти (Т2-взвешенное изобра- жение}: 1 — линия внутрисус- тавного перелома; 2 — кровь в верхнем отделе сустава. и улучшения исходов лечения при сокращении продолжительности нетрудоспо- собности. При планировании хирургического лечения, особенно тяжелых повреждений средней и верхней зон лица, сочетающихся с черепно-мозговой травмой, важное значение должно придаваться анестезиологическому обеспечению. Проходимость дыхательных путей при такой травме часто затрудненна. При таких условиях ни назальная, ни оротрахеальная интубация невозможна. Назотрахеальная интуба- ция может привести к менингиту' или трубка может проникнуть интракраниально у пациентов с фронтобазилярными переломами. При травме средней зоны лица часто создается обструкция для продвижения назотрахеальной трубки. Не показа- на данная интубапия, когда лицевые переломы вовлекают носовую пирамиду или распространяются на основание черепа. У пациентов с панфасциальными переломами, переломами средней зоны лица или основания черепа назотрахеальная интубация спорна, особенно если она .ыполнена без использования фиброоптической бролхоскопиии вследствие потен- циальных осложнений, включающих краниальную интубацию, epistaxis и интра- краниальную или синусоназальную инфекцию. Кроме того, при повреждениях средней зоны лица или назоэтмоидального комплекса может наблюдаться физи ческая обструкция для продвижения назальной трубки, и просвет трубки может уменьшаться за счет сдавления ее отломками. Далее, наличие назотрахеальной трубки может мешать хирургической реконструкции переломов назо-орбито- этмоидального комплекса. По данным ряда авторов, назотрахеальная интубация при краниомаксиллофасциальных переломах может вести к таким осложнениям как средний отит, синуситы, сепсис и фарингеальная травма. Наоборот, оротрахе-
ПЕРЕЛОМЫ КОСТЕЙ ЛИЦЕВОГО ЧЕРЕПА 701 адьная интубация мешает межчелюстной фиксации, необходимой для стабилиза- ции и редукции переломов верхней и нижней челюстей. Когда ни назотрахеальная, ни оротрахеальная интубация не годны, временная трахеостомия выступает оптимальным выбором. Однако она ассоциируется с осложнениями, такими как кровотечение, подкожная эмфизема, пневмомедиасти- нум. пневмоторакс, повреждение возвратного нерва, инфекция респираторного тракта и стомы, дисфагия, проблемы с декануляцией и косметически грубый рубец. При панмаксиллофасциальной травме, когда требуются межчелюстная фик- сация и вправление переломов костей носа, некоторые анестезиологи переводят эндотрахеальную трубку из назального направления в ротовое без экстубации. Этот маневр может быть проведен меньше чем за 10 мин. Конверсия трубки может быть проведена быстрее с использованием обмена трубки. Тем не менее такая техника исключается у пациентов с фронтобазилярными переломами, ассоцииро- ванными с максиллофасциальной травмой, из-за опасности осложнений назогра- хсальной интубации. Альтернативный метод, обеспечивающий проходимость дыхательных путей у пациентов с лобно-лицевой травмой, которым не требуется длительная венти- ляционная поддержка, — субментальная трахеальная интубация (рис. 21-6). Она обеспечивает безопасность воздушных путей, позволяет не мешать хирургиче- ГЛАВА 21 Рис. 21-6. Субментальная интубация трахеи у больного с переломом верхних челюстей по типу Фор II: а. б — внешний вид пациента до операции: в — субментальная интубация.
702 ПЕРЕЛОМЫ КОСТЕЙ ЛИЦЕВОГО ЧЕРЕПА скому доступу к полости рта и средней части лица, ограничивая при этом потен- . циальные осложнения назальной интубации и трахеостомии, и устраняет необ- ходимость обмена трубками во время операции. Это относительно безопасный метод, дающий минимальное количество осложнении. Субментальная интубация не оставляет заметных рубцов, так как кожная ннцизия делается в субментальном регионе без последующего образования фистулы. По данным С.Г. Чуба и В.А. Бельченко (2001). при планировании и лечении пострадавших с повреждениями черепа следует учитывать пространственные взаимоотношения его костей и функциональных уровней. По данным авторов, концепция подхода к лечению такой категории пострадавших должна быть осно- вана «на аналитической модели черепа человека: человеческий череп активно- подвижно закреплен на позвоночном столбе и представляет собой две полусферы (височно-затылочно-теменную и лобно-решетчато-основную), несущие на себе неправильную пространственную решетку лицевого скелета, состоящую из контр- форсов. поперечных костных перемычек и пластиночных костных образований, объединяющих контрфорсы и пластиночные костные образования в функци- ональные уровни». Различают лобно-носо-клыковый, лобно-скуло-ячеистый, основно-крыловидный, основно-небный, нижнечелюстной контрфорсы; попереч- ные костные перемычки; функциональные уровни контрфорсов черепа: мозговой функциональный уровень контрфорсов, зрительный функциональный уровень, дыхательный функциональный уровень, жевательный функциональный уровень. Важнейший принцип лечения повреждений мозгового и лицевого черепа - восстановление отмеченных контрфорсов и поперечных костных перемычек, т.е. опорных и разделительных структур черепа. С этой целью необходимо осуществлять ряд мероприятий и прежде всего точ- ную репозицию и стабильную фиксацию костных отломков, которая может быть осуществлена по показаниям консервативными или хирургическими методами. При хирургическом лечении предпочтение следует отдать внутренней накост- ной фиксации титановыми мини- и микропластинками. Такие системы обеспе- чивают стабильную фиксацию костных отломков не только при линейных, но и при оскольчатых переломах, а при наличии дефекта кости позволяют оптимально зафиксировать костный трансплантат. Точно соответствуя поверхностным кост- ным контурам, они не нарушают формы синтезируемой кости, практически не определяются через кожные покровы и остаются основным методом при лечении переломов средней и верхней зон лица. Б последние годы разрабатываются и активно внедряются резорбируемые фиксирующие пластины, что расширяет воз- можности этого метода. Перспективное направление в травматологии челюстно-лицевой области — использование фиксаторов из сверхэластичных сплавов с эффектом памяти формы. Фиксаторы, изготовленные из этих сплавов, биоинертны. обладают ком- прессирующим действием, миниатюрны, обеспечивают стабильный функциональ- ный остеосинтез (рис. 21-7). Тяжелая травма, особенно средней зоны липа, как правило, сопровождает- ся оскольчатыми переломами, ведущими в процессе хирургической обработки раны к образованию больших, сложных по форме дефектов кости, приводящих к нарушению процессов консолидации костных отломков, косметическим и функ- циональным нарушениям, и поэтому одномоментное устранение их костными трансплантатами или эндопротезами выступает важным принципом современной чел юстно-л ицевой тра вматол оги и. Следует отметить, что «золотой стандарт» при устранении дефектов костей лицевого и мозгового черепа любой локализации — использование костного ауто- трансплантата. Лучшим материалом в качестве аутотрансплантата служат кости черепа. Такие трансплантаты обеспечивают оптимальный остеогенез, позволя-
ПЕРЕЛОМЫ КОСТЕЙ ЛИЦЕВОГО ЧЕРЕПА 703 Рис. 21-7. Остеосинтез компрессионными фиксаторами из сплавов с памятью формы. Рентгенограммы пациента с переломами нижней челюсти: а, б — до операции; в, г — через 3 мес после лечения.
704 ПЕРЕЛОМЫ костей лицевого черепа ют на месте пересадки трансплантата сформировать ортотопический регенерат, мало подвергаются резорбции в процессе перестройки. В качестве аутотран- сплантата могут быть использованы другие кости скелета, среди которых наи- более часто предпочтение отдается трансплантатам из гребня подвздошной кости. Аутопластика необходима при оскольчатых внутрисуставных переломах головки нижней челюсти, когда «собрать» ее отломки невозможно и показана артропла- стика. Для этих целей лучше использовать костно-хрящевой трансплантат из ребра. Костная аутопластика трансплантатами из черепа получила широкое при- менение при реконструкции орбиты, костей носа, лобной кости и других анатоми- ческих образований. Безусловно, при возможности использования васкуляризированных тканей предпочтение следует отдать последним, позволяющим в значительной степени исключить гнойно-воспалительные осложнения, резорбцию пересаженного тка- невого комплекса и развитие послеоперационной деформации. При устранении небольших костных дефектов с сохраненным периосталь- ным ложем и хорошей васкуляризацией тканей показано применение консер- вированных минерализованных и деминерализованных костных аллотранс- плантатов. В настоящее время при протезировании мозгового и лицевого черепа широкое применение нашли перфорированные пластины из титана. Последние, обладая небольшой толщиной (0,5-1 мм), эластичны, в процессе моделировки легко при- нимают необходимую форму. Важным качеством таких эндопротезов в первую очередь стали биологическая инертность, высокая антикоррозионная стойкость, прочность, малый удельный вес и пластичность. В основном титановые эндо- протезы используются для реконструкции глазницы, стенок придаточных пазух носа, верхней челюсти. Вместе с тем, несмотря на известные успехи эндопро- тезирования средней зоны лица, мы считаем эндопротезирование титановыми имплантатами травматических дефектов нижней челюсти мало перспективным на современном этапе из-за частого прорезывания их в полость рта или через кожные покровы. Новые возможности в эндопротезировании средней зоны лицевого скелета открывает применение эндопротезов с проницаемой пористостью на основе сверхэластичных материалов с памятью формы. Такие материалы не только биоинертны, но и близки по биомеханическим свойствам и структуре к костной ткани, что обеспечивает их длительное функционирование в организме. Благодаря врастанию в поры имплантата новообразованных остеогенных и мягкотканых структур он хорошо интегрирует с окружающими тканями (рис. 21-8). Наличие проницаемой пористости позволяет насыщать эти имплантаты остеотропными и антибактериальными средствами, производить их префабрикацию и при необхо- димости переносить в блоке с васкуляризированными тканями. Следующее важное положение — целесообразность одномоментного остеосин- теза и реконструкции при наличии множественных повреждений костей лицевого черепа. Данный метод позволяет не только сократить сроки лечения и снизить травматичность хирургических вмешательств, но и предупредить послеопераци- онные деформации и осложнения гнойно-воспалительного характера. При хирургическом лечении повреждений лицевого черепа важное место при- надлежит выбору оперативного доступа. С одной стороны, казалось бы, следует использовать доступы, обеспечивающие свободное манипулирование в зоне опе- ративного вмешательства и позволяющие создать визуальный контроль восста- новления контуров кости и симметричности, с другой — анатомо-физиологические особенности лица, важность лица в социальной сфере указывают на целесообраз- ность использования доступов, отличающихся малой инвазивностью, физиоло- гичностью и эстетичностью.
ПЕРЕЛОМЫ КОСТЕЙ ЛИЦЕВОГО ЧЕРЕПА 705 UlraZ Р Ex 22391 S* 4/4 Im 14/29 Ax S1338ICO3 ГУРУ 25 >. м 1aa> • 2OXF.* £12x51. ГЛАВА 21 130 О W 2000mA ЗОттЮО I Ttr -12 5 15s Рис. 21 -8. Реконструкция дна левой орбиты имплантатом из никелида титана с проницаемой пори- стостью: а — КТ лицевого черепа в коронарной плоскости до операции; б — имплантат из никелида титана с проницаемой пористостью; в — КТ в коронарной плоскости после операции имплантат замещает нижнюю стенку орбиты; г — КТ с 3D реконструкцией. Дефекты дна левой глазницы и передней стенки верхнечелюстной пазухи замещены имплантатами. При травмах верхней и средней зон лица целесообразно применять трансве- нечный оперативный доступ, который создает широкий обзор раны, позволяет осуществить реконструкцию всего лицевого отдела и свода черепа (рис. 21-9). Этот доступ при необходимости дополняется разрезами в полости рта. полости носа и других естественных полостях, позволяет восстановить естественные контуры костных образований с учетом их симметричное» и пространственного положе- ния. При необходимости из этих же доступов одновременно обеспечивается забор костных аутотрансплантатов. В последние годы появились сообщения о применении эндоскопических тех- нологий при лечении переломов средней зоны лица. Первый опыт показал, что видеоэндоскопия позволяет осуществить полноценную санацию верхнечелюстной пазухи, щадящую репозицию и остеосинтез отломков, сохранить целостность костных структур при оскольчатых переломах нижней стенки орбиты и стенок гайморовой пазухи.
706 ПЕРЕЛОМЫ КОСТЕЙ ЛИЦЕВОГО ЧЕРЕПА ГЛАВА 21 Рис. 21-9. Трансвенечный доступ. Пористый имплантат из никелида титана восстанавливает перед- нюю стенку правой лобной пазухи. При переломах в области тела и угла нижней челюсти методом выбора выступа- ют внутриротовые доступы, которые позволяют исключить не только поврежде- ние краевой ветви лицевого нерва и образование рубца на коже лица, но и снизить количество послеоперационных осложнений, особенно гнойно-воспалительного характера. При этом уменьшаются продолжительность и травматичность опера- тивной фиксации отломков в сравнении с чрескожными доступами. Клинический опыт показал, что при переломах в области основания и шейки мыщелкового отростка предпочтение следует отдать зачелюстному доступу, при внутрисустав- ных переломах, требующих реконструкции связочно-капсулярного аппарата, суставного диска, репозиции и остеосинтеза отломков головки нижней челюсти — различным вариантом предушного доступа (рис. 21-10). Следует отметить, что реконструкция ВНЧС возможна только при свежих переломах, при «застарелых» внутрисуставных переломах, как правило, показана артропластика, которую удоб- нее осуществить подчелюстным доступом. В настоящее время при переломах в области ветви, основания и шейки мыщел- кового отростка применяется внутриротовой доступ под видеоэндоскопическим контролем (рис. 21-11. 21-12). Имеющийся опыт в ряде зарубежных и отечествен- ных клиник показал, что использование таких технологических приемов позво- ляет обеспечить раннее восстановление функции нижней челюсти, исключает повреждение ветвей лицевого нерва и образование рубца на коже лица. Наряду со структурно-функциональным подходом к лечению пострадавших с повреждениями лицевого черепа важное значение следует придавать ранней функ- циональной нагрузке на жевательный аппарат, что эффективно при проведении стабильного погружного остеосинтеза поврежденных костных структур Переломы нижней челюсти На долю неогнестрельных переломов нижней челюсти приходится 70-85% всех переломов лицевого черепа.
ПЕРЕЛОМЫ КОСТЕЙ ЛИЦЕВОГО ЧЕРЕПА 707 ГЛАВА 21 Рис. 21-10. Предушные доступы к ВНЧС: а — по Н. Pichler; б — по П.Г. Сысолятину и А.А. Ильину; в — по Ф.Т. Темерханову и Т.В. Хлобыстовой; г — по П.З. Аржанцеву. КЛАССИФИКАЦИЯ Классификация по МКБ-10. Перелом нижней челюсти. • S02.60. Перелом альвеолярного отростка. • S02.61. Перелом тела нижней челюсти. • S02.62. Перелом мыщелкового отростка. • S02.63. Перелом венечного отростка. • S02.64. Перелом ветви. • S02.65. Перелом симфиза. • S02.66. Перелом угла. • S02.67. Множественные переломы нижней че пости. • S02.69. Перелом нижней челюсти не уточненной локализации.
708 ПЕРЕЛОМЫ КОСТЕЙ ЛИЦЕВОГО ЧЕРЕПА ГЛАВА 91 Рис. 21-11. Остеосинтез перелома левого мыщелкового отростка титановыми мини-пластинами под эндоскопическим контролем: а — схематичное изображение методики; б — эндофотография окончательного этапа остеосинтеза перелома титановой мини-пластиной; рентгенограммы пациента до операции (в) и после нее (г, д).
ПЕРЕЛОМЫ КОСТЕЙ ЛИЦЕВОГО ЧЕРЕПА 709 Рис. 21-12. Эндоскопический истеосинтез при переломе мыщелкового отростка нижней челюсти: а — репозиция костных отломков; б, в — нанесение фрезерных отверстии для фиксатора; г — фик- сация отломков мыщелкового отростка скобой из никелида титана; д — рентгенограмма нижней челюсти пациента после операции
710 ПЕРЕЛОМЫ КОСТЕЙ ЛИЦЕВОГО ЧЕРЕПА Классификация переломов нижней челюсти по системе АО/ASIF, усовершен- ствованная А.С. Панкратовым и Т.Г. Робустовой (2001). Категория F (fracture): • Fo — неполный перелом: • Fj — простой перелом, в том числе: ❖ F] 0 (obligue) - косой перелом: ❖ Г (surface) — косой расщепленный перелом; • F — двойные и множественные односторонние переломы; * • F~ — оскольчатый перелом; • F4 — перелом, сочетающийся с образованием костного дефекта. Категория Т (tooth): • То — линия перелома нижней челюсти не проходит через зубы; • Т, — линия перелома проходит через интактный зуб; • Т, — линия перелома проходит через зуб, пораженный; ❖ Т,.г — кариесом; ❖ Т, рц — пульпитом; ❖ Т, — периодонтитом; ❖ Т, R — линия перелома проходит через остаточный корень зуба; ❖ Т — в результате патологии пародонта имеется выраженная деструкция костной ткани в области зуба, через который проходит линия перелома; • Т3 — линия перелома нижней челюсти сочетается с переломом или вывихом зуба. Для категории Tj-T3 после буквенного и цифрового их обозначения обязатель- но сразу записывать формулу зуба. В категории О2 (см. ниже) обозначение Тс в диагноз не выносится. Категория L (localization): • Lj — перелом локализуется в области резцов; • Ь2 — перелом локализуется в области клыка; • Ц — перелом располагается в области от первого премоляра до второго моля- ра; • L, — перелом локализуется в области угла нижней челюсти; • Ц — перелом локализуется в области ветви нижней челюсти; • Ц — перелом локализуется в области мыщелкового отростка: < • L6 н — внутрисуставной перелом головки нижней челюсти; • L7 — перелом локализуется в области венечного отростка; • Lg — перелом альвеолярной части нижней челюсти; Категория ^(dislocation): • Do — отсутствие смещения отломков; • D, — наличие смещения отломков; • D2 — смещение отломков, сочетающееся с вывихом суставной головки нижней челюсти. Категория O(occlusion): • О0 — отсутствие окклюзионных нарушений; • О] — имеется дизокклюзия; • О2 — отсутствие окклюзионных взаимоотношений: ❖ О2 а| (atrophy): в области перелома — атрофия тела нижней челюсти I класса (высота ее составляет 20 16 мм); “> О2 а|Г: в области перелома — атрофия тела нижней челюсти II класса (высота 15—10 мм); О? аш: в области перелома — атрофия тела нижней челюсти III класса (высо- та менее 10 мм). При локализации перелома тела нижней челюсти в пределах зубного ряда обозначения О в диагноз не выносятся, так как их заменяет категория О-
ПЕРЕЛОМЫ КОСТЕЙ ЛИЦЕВОГО ЧЕРЕПА 711 В категорию О могут включаться пациенты, имеющие несколько зубов, однако при отсутствии у них окклюзионных взаимоотношений. Категория S (soft tissue): • So - закрытый перелом нижней челюсти; • S1 — открытый перелом нижней челюсти, сообщающийся с полостью рта; • S2 — открытый перелом нижней челюсти, сочетающийся с повреждением кожных покровов; • S., — перелом нижней челюсти, открытый интра- и экстраорально; • S, — открытый перелом нижней челюсти, сочетающийся с дефектом мягких тканей. Категория I (infection): • 10 — отсутствие воспалительных явлений в области перелома; • I, — наличие гнойных выделений из щели перелома; • 12 — образование абсцессов и флегмон мягких тканей, прилежащих к зоне перелома. В категории So обозначения рубрики I в диагноз не выносятся. Категория A (associated): • А() — отсутствие сочетанной травмы; • А! — наличие сочетанной травмы. На рис. 21-13 представлена локализация переломов нижней челюсти. Примеры записи клинических диагнозов в соответствии с требова- ниями данной классификации Перелом нижней челюсти слева Fl 0 T236R SI Io Dj Ao. Это означает одинарный косой перелом тела нижней челюсти, линия кото- рого проходит через остаточный корень 36, со смещением отломков, открытый в полость рта, но при отсутствии воспалительных явлений в зоне повреждения. Травма изолированная. ГЛАВА 21 Рис. 21 -13. Локализация переломов нижней челюсти: Ц — в области резцов; L, — в области клыка; Ц — в области от первого премоляра до второго премоляра; L4 — в области угла нижней челюсти; Ls — в области ветви нижней челюсти; Lf — в области мыщелкового отростка; L. — в области венеч- ного отростка; Ц — альвеолярной части нижней челюсти.
712 ПЕРЕЛОМЫ КОСТЕЙ ЛИЦЕВОГО ЧЕРЕПА Перелом нижней челюсти справа F, Lft So D1 Oi( Ao. Это означает одинарный закрытый перелом нижней челюсти в облас ти мыщелкового отростка со смеще- нием отломков, но без нарушения окклюзии. Травма изолированная. Двусторонний перелом нижней челюсти А, Е, Т,48 Б. О, SJ F,.o Т338ре S, 1 D D, Ь данном случае — двусторонний перелом в оолас ти углов нижней * елюсти, косой слева, поперечный справа, со смещением отломков с обеих сторон. Слева в линии перелома 38, пораженный хроническим периодонти- том; перелом нижней челюсти сочетается с переломом корня зуба. Перелом открыт в полость рта. сочетается с нагноением костной раны, но без образова- ния абсцесса в мягких тканях. Справа перелом походит через ретенированный 48, повреждения зуба нет, слизистая оболочка не повреждена, перелом закры- тий. Прикус нарушен. Травма сочетанная. Приведенная классификация позволяет давать достаточно полную клини- ческую характеристику перелома нижней челюсти, не загромождая диагноз, экономит время врача. Формула не учитывает некоторые редкие случаи (напри- мер. перелом, сочетающийся с повреждением дна суставной ямки и вклинением суставной головки в полость черепа), которые могут быть отмечены в диагнозе и традиционным способом. КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТ’.'НА Нарушение непрерывности нижнечелюстной кости, патологическая подвиж- ность отломков, смещение костных отломков, нарушение прикуса, ограничения открывания рта, неврологические нарушения в зоне иннервации нижнеальвеоляр- ного нерва и другие симптомы. ДИАГНОСТИКА Основывается на жалобах пострадавшего, данных анамнеза, клинического осмотра, рентгенографии, панорамной рентгенографии, томографии, КТ, МРТ. ЛЕЧЕНИЕ Для временной иммобилизации используют марлевые пращевидные повязки, эластично-сетчатые бинты повышенной компрессии, стандартные повязки (жест- кая подбородочная праща в сочетании с опорной головной шапочкой), лигатурное связывания зубов и другие методы. Постоянная иммобилизация осуществляется ортопедическими (гладкая шина- скоба, шина с распорочным изгибом, шины с зацепными крючками и др.) и хирур- гическими методами. Показания к хирургическим методам Переломы нижней челюсти, лишенные зубов или с недостаточным для исполь- зования ортопедической аппаратуры количеством зубов на отломках; переломы в области тела нижней челюсти при отсутствии зубов на одном из отломков; переломы в области угла с выраженным смещением отломков; переломы тела нижней челюсти с выраженным смещением отломков, не устраняемым ортопе- дическими методами; переломы мыщелкового отростка без концевого контакта между отломками; переломы головки нижней челюсти с выраженным смещени- ем или вывихом малого отломка; переломы венечного отростка с выраженным смещением отломков или в сочетании с переломами скуловой дуги, скуловой кости со смещением; открытые переломы, при которых возникает необходи- мость хирургической обработки раны и одномоментного остеосинтеза; пере- ломы нижней челюсти у пострадавших с черепно-мозговой травмой; переломы у психически больных людей.
ПЕРЕЛОМЫ КОСТЕЙ ЛИЦЕВОГО ЧЕРЕПА 713 глав а 21 Рис. 21-14. Костная аутопласти- ка посттравматического дефекта нижней челюсти. Рентгенограммы пациента: а — постостеомиелити- ческий травматический дефект нижней челюсти слева; б — через 5 лет; в — через 10 лет после костной аутопластики. Методы остеосинтеза Внутрикостные, накостные и внутрикостно-накостные. Широкое применение в настоящее время получили методы стабильного накостного остеосинтеза титано- выми мини- и микропластинами, фиксаторами из сплавов с памятью формы. ОСЛОЖНЕНИЯ Травматический остеомиелит, абсцессы и флегмоны мягких тканей. Дефекты нижней челюсти (рис. 21-14). Ложные суставы. Неправильно сросшиеся переломы нижней челюсти. Нарушения окклюзии, прикуса. Контрактура нижней челюсти. Анкилозы ВНЧС. Артрозы ВНЧС. Дисфункции ВНЧС. Прочие осложнения. Переломы скуловой кости и верхней челюсти Переломы скуловой кости и верхней челюсти по Международной классифика- ции МКБ-10 объединены в единую кодовую рубрику S02.4. это ведущие поврежде-
714 ПЕРЕЛОМЫ КОСТЕЙ ЛИЦЕВОГО ЧЕРЕПА ния при переломах средней зоны лица и по частоте занимают второе место после переломов нижнеи челюсти. Смещение отломков верхней челюсти, скуловой кости главным образом зависит от направления травмирующей силы, тяжести костных отломков и в меныией степени - от сокращения мыпщ. Переломы скуловой кости, как правило, сочетаются с травмой стенок верхнече- люстной пазухи, орбиты, костей носа: переломы верхней челюсти - с сотрясения- ми и ушибами головного мозга, переломами основания черепа. КЛАССИФИКАЦИЯ Классификация переломов скуловой кости и верхней челюсти по МКБ-10 (S02.4). • S02.40 Перелом альвеолярного отростка верхней челюсти. • S02.41 Перелом скуловой кости (дуги). • S02.42 Перелом верхней челюсти. • S02.47 Множественные переломы скуловой кости и верхней челюсти. Классификация переломов скуловой кости по системе АО/ASIF. Скуловая кость (Zm). Категория F (fracture): • Fo — неполный перелом; • F, — одиночный перелом: • Е, — множественный перелом: • F3 — оскольчатый перелом: • F4 — отрывной (перелом с образованием костного дефекта). Категория L (localization): • Lj — переломы скуловой дуги; • L, — переломы над скуловой дугой (перелом, распространяющийся парал- лельно скуловой дуге через глазничное кольцо); • L3 — разъединение (смещение) по лобноскуловому шву; • L4 — разъединение (смещение) по скуловерхнечелюстном)' шву; • Ls — разъединение (смещение) по скуловисочному шву; • L6 — переломы дна глазницы. Категория S(sofi tissue): • So — закрытый перелом; • S, — открытый перелом, сообщающийся с полостью рта: • S2 — открытый перелом, сообщающийся с кожными покровами: • S3 — открытый перелом, сообщающийся с полостью рта и кожными покрова- ми; • S4 — открытый перелом, с отрывом (дефектом) мягких тканей На рис. 21-15 представлена локализация переломов скуловой кости. Классификация переломов верхней челюсти по системе AO/ASIF. Верхняя челюсть (Мх). Категория F {fracture): • Fo - неполный перелом; • F, - одиночный перелом; • F, — множественный перелом; • F3 — оскольчатый перелом: • F4 — отрывной (перелом с образованием костного дефекта). Категория L (localization): • L( — расхождение через грушевидное отверстие: • Ц — расхождение через скуловерхнечелюстной шов; • Ц — расхождение через носоверхнечелюстной (носолобный) шов: • Ц — альвеолярный отросток.
ПЕРЕЛОМЫ КОСТЕЙ ЛИЦЕВОГО ЧЕРЕПА 715 ГЛАВА 21 Рис. 21-15. Локализация переломов скуловой кости: L. — переломы скуговой дуги; L, — перелом над скуловой дугой (перелом параллельно скуловой дуге, через глазничное кольцо): L — разъеди- нение (смещение) по лобноскуловому шву; Ц — разъединение по скунэвеохнечелюстному шву; Ц — разъединение по скуловисочному шву; — перелом дна орбиты. Категория О (occlusion): • О0 — отсутствие окклюзионных нарушений- • О, — имеется дизокклюзия: • О, — отсутствие зсбов. Категория S (soft tissue): • Sn — закрытый перелом; • S, — открытый перелом, сообщающийся с полостью рта: • S, — открытый перелом, сообщающийся с кожными покровами; • S, — открытый перелом, сообщающийся с полостью рта и кожными покрова- ми; • S, — открытый перелом, с отрывом (тефектом) мягких тканей. На рис. 21 -16 представлена локализация переломов верхней челюсти. КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА ПЕРЕЛОМОВ СКУЛОВОЙ КОСТИ И ДУГИ Клиническая картина складывается из симптомов повреждения скуловой кости. Орбиты и верхнечелюстной пазухи. Симптомы повреждения скуловой кости: выраженный отек скуловой области, распространяющийся на нижнее и верхнее веко, западение скуловой кости, дефор- мация нижнего края орбиты. Деформация наружного края орбиты, нарушение непрерывности скулоальвеолярного гребня, нарушение чувствительности в зоне иннервации подглазничного нерва, иногда ограничение открывания рта. При переломе скуловой дуги — западение или нарушение ее непрерывности. При смещении костных отломков — ограничение открывания рта. Симптомы повреждения орбиты: симптомы контузии глазного яблока, дипло- пия, энофтальм, смещение гла .того яблока вниз, ограничение его подвижности.
716 ПЕ°ЕЛОМЫ КОСТЕЙ ЛИЦЕВОГО ЧЕРЕПА Рис. 21-16. Локализация переломов верхней челюсти: L1 — расхождение через грушевидное отвер- стие. Ц — расхождение через скуловерхнечелюстной шов; Ц — расхождение через носоверхнече- люстной/носолобный шов; L4 — расхождение через альвеолярный отросток. Симптомы повреждения верхнечелюстной пазухи: кровотечение из носа, под- кожная эмфизема на стороне повреждения. ДИАГНОСТИКА Диагностика переломов скуловой кости базируется на данных жалоб, анамнеза, осмотра больного, рентгенографии в аксиальной и сагиттальной проекциях, КТ, МРТ. КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА ПЕРЕЛОМОВ ВЕРХНЕЙ ЧЕЛЮСТИ Перелому сопутствует’ быстро нарастающий отек мягких тканей лица, крово- излияние в веки, склеру, конъюнктиву глаз, мягкие ткани средней зоны лица. Наиболее типичные симптомы: удлинение или уплощение средней зоны лица: симптомы подвижности отломков в зависимости от характера перелома аль- веолярного отростка, верхней челюсти, верхней челюсти со скуловыми костями и костями носа; нарушение прикуса.
Г1ЕРЕЛ0МЫ КОСТЕЙ ЛИЦЕВОГО ЧЕРЕПА 71 ДИАГНОСТИКА Диагноз i тавя на основании жалоб больного, данных анамнеза, осмотра боль- ного, рентгенологического исследования. Особенно информативна при таких повреждениях КТ. КОНСУЛЬТАЦИЯ ДРУГИХ СПЕЦИАЛИСТОВ Необходима консультация нейрохирурга, окулиста и оториноларинголога. ЛЕЧЕНИЕ ПЕРЕЛОМЫ СКУЛОВОЙ КОСТИ И ДУГИ При свежих переломах кости и дуги без смещения отломков целесообразно консервативное лечение. Репозиция отломков показана при диплопии, нарушении движений нижней челюсти, деформации лица, потере болевой чувствительности в зоне иннервации подглазничного нерва. Болыиинстио хирургов считают, что в репозиции отломков нуждаются все пострадавшие с переломами скуловой кости и дуги со смещением. При свежих переломах после вправления, как правило, отломки удерживаются в правильном положении без их дополнительного закрепления. При многооскольчатых пере- ломах, застарелых переломах необходимо их закрепить дополнительно. Наиболее эффективный метод фиксации — остеосинтез титановыми мини-пластинами. Применяется по показаниям внутриротовой, внеротовой доступ вправления отломков При переломах стенок верхнечелюстной пазухи, дна орбиты показана ревизия пазухи с реконструкцией костных структур. При повреждении пазухи эффективно использование эндоскопических технологий с целью ее санации. ПЕРЕЛОМЫ ВЕРХНЕЙ ЧЕЛЮСТИ Временная иммобилизация: подбородочно-теменная повязка, стандартная транспортная повязка из жесткой подбородочной пращи и шапочки, мягкая под- бородочная праща по Померанской-Урбанской. Постоянная иммобилизация: • консервативные методы — двучелюстные назубные шины с зацепными пет- лями: • оперативные методы — остеосинтез металлическими спицами по М.И. Маки- енко, фиксация по Фальтину-Адамсу, костный шов, лобно-челюстной остео- синтез по Чернятиной-Свистунову. В настоящее время наилучшим методом считается накостный остеосинтез тита- новыми мини-пластинами, который обеспечивает стабильную фиксацию отлом- ков и служит методом выбора. ОСЛОЖНЕНИЯ ПРИ ПОВРЕЖДЕНИЯХ СКУЛОВОЙ КОСТИ И ДУГИ Наиболее частые осложнения: деформация ища: травматический верхнече- люстной синусит; травматический остеомиелит; контрактура нижней челюсти: травматический неврит подглазничного нерва’ диплопия; энофтальм. ОСЛОЖНЕНИЯ ПРИ ПЕРЕЛОМАХ ВЕРХНЕЙ ЧЕЛЮСТИ Наиболее частые осложнения: посттравматическая деформация лица, наруше- ния прикуса, ложный сустав, травматический верхнечелюстной синусит. НАЗО-ОРБИТО-ЭТМОНДАЛЬНЫЕ ПЕРЕЛОМЫ Переломы назо-орбито-этмоидального комплекса часто сочетается с пере- ломами средней зоны лица, лобной кисти, дна орбиты, повреждениями системы слезных путей, переломами передней черепной ямки. I ЛАВА 21
718 ПЕРЕЛОМЫ КОСТЕЙ ЛИЦЕВОГО ЧЕРЕПА Рис. 21-17. Схема назо-орбито-этмоидального перелома. Классификация назо-орбито-этмоидальных переломов (Gruss J.S., 1985). • I тип — носовые кости, лобные отростки верхней челюсти смещаются вдоль медиальной стенки орбиты, разрывается сухожилие медиального кантуса, повреждается слезный мешок или канальцы. • II тип — костные фрагменты внедряются в орбиту, повреждаются слезная кость, глазничная пластинка решетчатой кости, прикрепление сухожилия медиального кантуса смещается латерально. • III тип — раздробление костей медиальной стенки глазницы, прикрепление сухожилия медиального кантуса невозможно из-за потери костной ткани (рис. 21-17). Клиника Деформация назо-орбити-этмоидальной области, деформация перегородки носа, опущение спинки носа, слезотечение, укорочение в горизонтальном измере- нии глазной щели, расслабление краев век. Диагностика Жалобы больного, клинический осмотр, лучевая диагностика, рентгенологи- ческое исследование в переднезадней, боковой проекциях и проекции Ватера, томография и КТ. Необходима консультация нейрохирурга, окулиста и оториноларинголога. Цель лечения — восстановление формы и функции назо-орбито-этмоидальной области, эстетики лица. Хг.р',ргг.ческое лечение Репозиция и фиксация костных отломков. Восстановление медиальной костной стенки орбиты костным аутотрансплан- татом. Восстановление непрерывности слезной системы. Медиальная кантопластика.
ПЕРЕЛОМЫ КОСТЕЙ ЛИЦЕВОГО ЧЕРЕПА 719 Хирургические доступы Разрез Н-типа («открытое небо»). Коронарный. Разрез по бровям, соединяющимся в виде моста через нос. Осложнения Деформация назо-орбито-этмоидальной зоны. Посттравматические фронтиты, этмоидиты и сфеноид иты. Посттравматический энофтальм, диплопия. Назальная ликворея. Нарушение слезовыводящих путей. Внутричерепные гнойные осложнения. Переломы глазницы Повреждение глазницы и ее содержимого часто наблюдается при переломах костей средней зоны лица, особенно при переломах скуловой кости. В Международной классификации стоматологических болезней на основе МКБ-10 различают следующие переломы: • S02.1 — перелом верхней стенки глазницы. • S02.3 — перелом дна глазницы. • S02.8 — глазницы БДУ. Классификация переломов глазницы (Kruger Е. et al., 1986). 1. Простые (линейные) переломы костей глазницы как сопровождающие повреждения при типичных переломах средней или верхней зоны лица. 2. Оскольчатые переломы глазницы в сочетании с повреждениями костей сред- ней или верхней зоны лица. а) Оскольчатые переломы глазницы (обычно дна глазницы) в сочетании с переломами костей средней зоны лица. б) Оскольчатые переломы глазницы вместе с атипичными переломами пери- орбитальной зоны. 3. Изолированные («взрывные») переломы дна глазницы. КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА ПЕРЕЛОМОВ ГЛАЗНИЦЫ Учитывая, что более чем в 50% случаев переломы глазницы выступают соче- танными повреждениями, клиническая картина различна и зависит от характера повреждения прилежащих анатомических образований. СИМПТОМЫ ПОВРЕЖДЕНИЯ ГЛиЗННЦЫ Смещение глазного яблока, смещение глазной щели, ограничение пассивной подвижности глаза, диплопия, нарушения бинокулярного зрения, ограничение полей взора, косоглазие. При «взрывных» переломах нижней стенки глазницы клиника пролапса в верх- нечелюстную пазуху клетчатки, глазодвигательных мышц, прилежащих к пере- лому, ущемление их. ДИАГНОСТИКА Диагноз ставят на основании жалоб, данных осмотра пострадавшего, рентгено- логического исследования. Особенно информативны КТ' и МРТ. ОФТАЛЬМОЛОГИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ Визиометрия, периметрия, страбомгтрия, биомикроскопия, офтальмоскопия, тонометрия, исследования бинокулярного зрения. В- и М-методы ультразвукового сканирования глазниц для выявления ретробульбарных гематом, атрофических процессов в клетчатке для уточнения причин смещения глазного яблока. ГЛАВА 21
720 ПЕРЕЛОМЫ КОСТЕЙ ЛИЦЕВОГО ЧЕРЕПА КОНСУЛЬТАЦИЯ ДРУГИХ СПЕЦИАЛИСТОВ Необходима консультация нейрохирурга, окулиста и оториноларинголога, ЛЕЧЕНИЕ Цель лечения — восстановление анатомической целостности глазницы, пра- вильного положения глазного яблока, полного объема активных движений глаз, устранение диплопии и косоглазия, восстановление бинокулярного зрения. При простых (линейных) переломах показано консервативное лечение. При оскольчатых переломах глазницы со смещением отломков показано хирур- гическое лечение. Хирургические доступы Трансвенечный (при массивных разрушениях глазницы), трансантральный (со стороны верхнечелюстной пазухи), подресничный, трансконъюнктивальный. Методы хирургически. । лечения Хирургическая репозиция и фиксация костей лица с высвобождением ущемлен- ных тканей, эндопротезирование глазницы, реконструкция глазницы при костных дефектах костными трансплантатами (ребро, гребень подвздошной кости, транс- плантат из свода черепа, наружная кортикальная пластинка из нижней челюсти, стенка верхнечелюстной пазухи). ОСЛОЖНЕНИЯ Посттравматический энофтальм, диплопия. Посттравматическая деформация лица. Посттравматические дакриоциститы и слезотечения. Лобно-лицевая травма Повреждение, сопровождающееся переломом костей свода черепа (чаще лоб- ной кости), переломом передней черепной ямки, придаточных пазух носа (чаще лобных пазух), решетчатой кости, верхнечелюстных пазух, нередко с переломами стенок орбиты, челюстей, носовых и скуловых костей. МКБ-10 S02.7. Множественные переломы костей черепа и лицевых костей. Причины: • транспортный травматизм; • падение с высоты; • насильственные действия; • производственные травмы; • огнестрельные повреждения; • бытовые травмы; • другие причины. Механизм повреждения: приложение силы в область передней часги черепа и лица, реже удар по темени и затылку. КЛАССИФИКАЦИЯ По классификации МКБ-10 множественные переломы костей черепа и лицевых костей подразделяются на две группы: • S02.70. — без (упоминания) внутричерепной травмы; • S02.71. — с (упоминанием) внутричерепной травмы. По классификации Г. Повертовски лобно-лицевые травмы подразделяются на следующие группы: I. Боковые лобные травмы. П. Травмы орбиты и щеки.
ПЕРЕЛОМЫ КОСТЕЙ ЛИЦЕВОГО ЧЕРЕПА 721 III. Передние лобные травмы. 1) Без перелома свода основной пазухи. 2) С переломом свода основной пазухи. IV. Лице-клиновидные травмы. V. Непрямой и нетипичный переломы. VI. Проникающие неогнестрельные травмы. VII. Черепно-лицевые ранения. КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА При тяжелых переломах лобной кости, переломах глазницы, верхней челюсти травматический шок наблюдается почти у половины пострадавших. Переломы решетчатой кости, костей носа, верхней челюсти часто сопровожда- ются обильными, трудно останавливаемыми кровотечениями. Повреждения лобной кости, верхней челюсти, костей носа и других костей лица сопровождаются выраженным отеком мягких тканей головы и лица, затрудняю- щим осмотр органов зрения. Лобно-лицевые травмы у значительного процента пострадавших сопровожда- ются ликвореей. Кровотечение, ликворея, усиленное слизеотделение, рвота создают угрозу или приводят к аспирации, требующей немедленных эффективных действий. Клиническая картина лобно-лицевой травмы часто дополняется типичными признаками повреждения лобных долей мозга, приводящими к характерным изменениям характера и поведения пострадавшего. ДИАГНОСТИКА Диагноз ставят на основании жалоб больного, данных анамнеза, клинического осмотра, рентгенографии. КТ головы и лицевой части скелета, МРТ. КОНСУЛЬТАЦИЯ ДРУГИХ СПЕЦИАЛИСТОВ Необходима консультация нейрохирурга, окулиста, оториноларинголога. ЛЕЧЕНИЕ Первая врачебная помощь на догоспитальном этапе: • выявление жизнеопасных (витальных) нарушений и немедленное устранение их; • осмотр пострадавшего, выявление причин жизненно опасных нарушений, установление догоспитального диагноза; • определение места госпитализации по профилю имеющихся повреждений; • обеспечение максимально возможной нетравматичности и быстроты транс- портировки с места происшествия в стационар. Специализированное лечение. Экстренные мероприятия: • нормализация дыхания; • остановка кровотечения; • проведение противошоковых мероприятий; • вправление и временное закрепление отломков челюстей. Отсроченное специализированное лечение может быть одноэтапным и многоэ- тапным. В нее включены: • хирургическая обработка раны; • репозиция и фиксация костных отломков; • реконструктивные вмешательства с использованием костных трансплантатов и эндопротезов. ОСЛОЖНЕНИЯ Посттравматическая деформация. Травматический остеомиелит. ГЛАВА 21
722 ПЕРЕЛОМЫ КОСТЕЙ ЛИЦЕВОГО ЧЕРЕПА Посттравматические синуситы. Ликворея. Внутричерепная инфекция (менингит, менингоэнцефалит, абсцессы головного мозга). Прочие осложнения. СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ Дергилев А.П.. Сысолятин П.Г.. Ильин А.А., Сысолятин С.П. Магнитно-резонансная томо- графия сустава височно-нижнечелюстного сустава. — М.: ГЭОТАР-Медиа. 2005. — 72 с. Евдокимов Е.А. Дорожно-транспортный травматизм и неотложная медицина // Анестезиология и реанимация. — 2007. - № 4. - С. 4-6. Елизарьева Н.Л.. Сысолятин П.Г.. Панин И.А., Левин О.Б. Субментальная оротпахеаль- ная интубация в лечении челюстно-лицевой травмы // Сибирский консилиум. — 2006. — № 2. - С. 97-99. Еолчиян С.А., Шамсутдинов А.Г., Лимбуг А.А., Потапов А.И. Современный подход к диа- гностике и хирургическому лечению черепно-мозговой травмы // Российский стоматологи- ческий журнал. — 2003. — № 5. — С. 37-42. Идрис Мансара И., Данилевич М.О., Лимберг А.А.. Кисилев А.С. Особенности тяжелой черепно-лицевой травмы и тактика лечения //XII Международная конференция челюстно- лицевых хирургов и стоматологов «Новые технологии в стоматологии». — СПб., 2007. - С. 134. Митрошенко П.Н., Вандышев В.П.. Заметан В.В. Реконструктивная пластическая хирур- гия. последствия травм лица и черепа // Анналы травматологии и ортопедии - 1997. - № 2. - С. 45-50. Повертовски Г. Лобно-лицевые травмы. Механизм, патология и принцип хирургиче- ского лечения. — Варшава: Польское государственное медицинское издательство, 1968. — 161 с. Сы олятин П.Г., Понтер В.Э., Сысолятин С.П., Ходоренко В.Н Новые технологии в челюстно-лицевой хирургии на основе сверхэластичных материалов и имплантатов. — Томск: STT. 2001. - 29i> с. Сысолятин П.Г., Новиков А.И.. Сысолятин С.П. Сравнительная оценка оперативных доступов к височно-нижнечелюстному суставу // Стоматология. — 2007. — № 5. - С. 35-39. Сьи олятин С.П., Сысолятин П.Г. Эндоскопические технологии в челюстно-лицевой хирургии. - М.: Медицина. 2005. - 144 с. FnJman Ciaig D. Отеосинтез и остегенез мозгового и лицевого черепа. Перевод с англ. / Под редакцией А.Д. Пейпла // Пластическая и реконструктивная хирургия лица. - М.: Бином. Лаборатория Дианит, 2007. — С. 737 — 814. Greenberg А.М. Craniomaillofacial Fractures. Principles of Internal Fixation Using the AO; ASIF Technique. — New York: Springer-Verlag, 1993. - 211c.
Глава 22 Посттрав^атическпе дефекты и деформации лица Термином «посттравматическая деформация лица» называют сложный биомеханический процесс, возникающий в момент трав- мы и связанный с разрушением стройной системы контрфорсов киотной основы и повреждением мягкотканого покрытия лица, которые впоследствии приводят к возникновению ряда стойких функциональных и косметических нарушений. Деформация и дефекты лица возникают в момент травмы вслед за разрушением контрфорсов и смещением костей, повреждением мягких тканей, а полное их формирование происходит в течение 2-6 мес. КЛАССИФИКАЦИЯ Классификации посттравматических дефектов и деформаций по этиологии. • Огнестрельные: ❖ пулевые: ❖ минно-взрывные (осколочные). • Неогнестрельные: ❖ вследствие дорожно-транспортных происшествий: « бытовые: о спортивные: ❖ вследствие повреждений, нанесенных животными. По патогенезу. • Дефекты и деформации на фоне свежей травмы. • Формирующиеся дефекты и деформации. • Сформированные дефекты и дефорхмации. По локализации. • Посттравматическая деформация и дефект средней зоны лица: ❖ посттравматическая деформация скулоглазничного комплек- са (с одной или двух сторон): ❖ п^сттравматическая деформация скулоносоглазничного ком- плекса; ❖ пост травматическая деформация носорешетчатого комплек- са: ❖ постгравматическая деформация скулоносоглазничного ком- плекса и верхней челюсти. • Посттравматические деформации и дефекты нижней зоны лица: ❖ посгтравматические деформации и дефекты подбородочного отдела:
724 ПОСПРАВМАТМЧЕСКИЕ ДЕФЕКТ Ы И ДЕФОРМАЦИИ ЛИЦА ❖ постгравматическне деформации и дефекты в области тела нижнеи челю- сти; ❖ посттравматические деформации и дефекты в области ветви нижней челю- сти; < комбинированные деформации и дефекты нижней зоны лица. ДИАГНОСТИКА Важнейшим компонентом планирования оперативного лечения посттравмати- ческих деформации лица является клиническое и рентгенологическое обследова- ния. В истории болезни необходимо отметить жалобы пациента, механизм и дав- ность повреждения, количество предыдущих хирургических вмешательств. Лицо необходимо рассматривать в трех плоскостях (фас. профиль и в носоподбородоч- ной проекции) для оценки антропометрических параметров: так же осматривают полость рта. Все пациенты должны быть проконсультированы офтальмологом, невропатологом и оториноларингологом. Делается медицинская фотография. Каждого пациента необходимо фотогра- фировать в 7 проекциях: фас, профиль правый и левый, боковой вид справа и слева, носоподбородочная проекция с двумя углами наклона. Необходимо рент- генологическое исследование. В современных условиях показано проведение СКТ головы. При необходимости на основе данных, полученных при СКТ, изготовляют стереолитографическую модель (рис. 22-1). При деформации челюстей необходи- мо снятие слепков зубов и изготовление моделей. После оценки параметров всех вышеизложенных исследований можно планировать и виртуально моделировать оперативное вмешательство. Посттравматические дефекты и деформации лица после огнестрельных поражений Течение огнестрельной травмы значительно отличается от течения других травм механического характера и связано с высокой кинетической энергией раня- щего снаряда, сложностью формы раневого канала, обширностью зоны поражения (молекулярное сотрясение), высокой степенью микробного загрязнения. После огнестрельных ранений, как правило, формируются более обширные посттрав- матические дефекты и деформации в зоне поражения. Первичная хирургическая обработка огнестрельных ран во многом зависит от локализации, однако общие положения остаются постоянными. После удаления нежизнеспособных мягких тканей и размозженных костных отломков раны ушивают с наложением актив- ных дренажей и налаживанием раневого диализа. При обширных поражениях с большой убылью мягких тканей дефект формируется искусственно с целью после- дующей реконструкции зоны. Реконструктивные хирургические вмешательства проводят после полного формирования посттравматических дефектов и деформа- ций (6-8 мес после получения травмы). Для замещения костных дефектов жела- тельно использовать васкуляризированные или реваскуляризированные костные аутотрансплантаты. Так, для реконструкции в области средней зоны лица можно использовать васкуляризированный растепленный костный аутотрансплантат с теменной области на поверхностной височной фасции, включающей а„ г. temporulit supetficialis, или реваскуляри чированный кожно фасциально-костный лоскут с лучевой области. При костных и мягкотканых дефектах нижней зоны лица исполь- зуют реваскуляризированные костные аутотрансплантаты малоберцовой коггл гребешка подвздошной кости с мягкими тканями или без них. Использование свободных костных аутотрансплантатов возможно только при дефектах кости до 5 см. Использование аутотрансплантатов большего размера нецелесообразно, так как обширные рубцовые изменения и отсутствие надкостницы, характерные для
ЛОСПРАВМАТИЧССКИЕ ДЕФЕКТЫ И ДЕФОРМАЦИИ ПИЦА 725 Рис. 22-1. Методы исследования при пост- травматических дефектах и деформации лица: а — КТ; б — 3D-моделирование; в — стерео- лито рафия. огнестрельных поражений, приведут к рассасыванию аутотрансплантата раньше его включения в обменные процессы. Использование титановых конструкций и других искусственных материалов для замещения дефектов кости на постоянной основе не имеет перспектив в связи с их недолговечностью у пациентов с огне- стрел ь и ы м и п ора же и ия м и. Пссправматическне дефекты и деформации после неогнестрельных повреждений Наиболее частой причиной неогнестрельных травм лица выступают дорожно- транспортные происшествия, затем иду т бытовые и спортивные травмы. Причиной возникновения сформированных посттравматических дефектов и деформаций являются полеченные или недостаточно квалифицированно леченные переломы костей лица в остром периоде. Однако иногда (в 5% случаев) вторичные дефекты и деформации могут возникнуть даже после квалифицированного лечения. Понятие «сформированная деформация* означает. что патологические про- цессы в пораженной зоне полностью проявили себя, приведя к возникновению ггойкнх эстетических и функциональных нарушений.
iWA 22 726 ПОСПРАВМАТИЧЕСКИЕ ДЕФЕКТЫ И ДЕФОРМАЦИИ ЛИЦА Пациенты с уже сформированными деформациями представляются наиболее сложными как с точки зрения реконструктивной хирургии, так и вследствие их психического статуса. Посттравматическме деформации средней зоны лица Патологические изменения у больных с посттравматнческимн деформациями включают в себя нарушения в стройной системе контрфорсов средней зоны лица, что проявляется появлением новых нефизиологических контрфорсов при сраще- нии отломков в неправильном положении, или вообще их полное или частичное отсутствие при фиброзном соединении. Кроме того, вокруг смещенных отломков возникают плотные рубцовые соединения, а в области стенок глазницы и скуло- альвеолярного гребня происходит рассасывание тонких костных фрагментов. Наряду с явными дефектами костей и мягких тканей возникают и скрытые, так называемые ложные дефекты, которые выявляются во время хирургического вмешательства. Возникновение зти.х дефектов можно прогнозировать в процессе планирования реконструктивной операции. Необходимо учитывать, что при тяжелых постгравматических деформациях средней зоны лица всегда нарушается аэрация придаточных пазух носа, часто повреждается их слизистая высгилка. что приводит к полному или частичному рубцеванию. Данный факт подразумевает наличие хронического воспалительного процесса в придаточных пазухах. Часто нарушается отведение слезы по слезоотво- дяшим путям, что у некоторых пациентов приводит к развитию дакриоцистита. У всех пациентов со сформированными посттравматнческимн деформация- ми различных отделов средней зоны лица в зависимое ги от объема поражения имеются более или менее выраженные эстетические изменения лица, вплоть до уродства. В понятие апосттравматичекие деформации средней зоны лица» включаются следующие зоны, комплексы и их сочетания: скулоглазничный, скулоносоглазнич- ный комплексы, носорешетчазая деформация и деформации верхней челюсти. При деформациях склоглазничного комплекса на первом плане стоят изме- нения эстетического характера (100% случаев) и только у 5,5% пациентов наблюдается функциональное нарушение в виде диплопии. Однако у абсолют- ного большинства этих пациентов отмечают нарушения в системе контрфорсов средней зоны лица, что способствует перераспределению жевательной силы, а это теоретически может привести к функциональным нарушениям. Данное явление в настоящее время мало изучено. Для носорешетчатых деформаций характерны выраженные косметические нарушения в виде телекантуса. смещение места прикрепления медиальных кан- тальных связок, эно- и гипофтальм, однако преобладают функциональные нару- шения. Практически у всех пациентов нарушено носовое дыхание, отсутствует стереоскопическое зрение. У пациентов с деформацией верхней челюсти космет ические нарушения обуслов- лены уплощением средней зоны лица, а функциональные нарушением прикуса. Хирургическое лечение посттравматических деформации средней зоны лица - технически и технологически сложная проблема, которая усугубляется временем, прошедшим от момента травмы, количеством ранее проведенных неквалифициро- ванных операций. В 1972 г. ПольТесье впервые сформулировал принципы черепно-лицевой кируф гии, в том числе и хирургии посТгравмзтических деформаций лица. Значительную роль он отводил хирургическим доступам, которые должны создавать нпилучший обзор пораженной зоны и условия для правильного выполнения остеотомии репонирования и фиксации смещенных комплексов и при этом быть koi метическн приемлемыми.
ПОСПРАВМАТИЧЕСКИЕ ДЕФЕКТЬ1 И ДЕФОРМАЦИИ ЛИ1 (А 727 ГЛАНД ?? Рис. 22-2. Доступ в области верх- него века (а), схема доступа (б). Анатомия средней зоны крайне сложна, и для визуализации ее необходимо одновременно несколько доступов в разных областях, причем комбинации этих доступов зависят от конкретных анатомических нарушений и стадии формирова- ния деформации. Необходимо комбинировать следующие доступы: по верхнему веку, коронарный, субцилиарный и внутриротовой. Доступ по верхнему веку можно использовать как альтернативу разрезу по наружному краю глазницы, при свежих и формирующихся деформацияi скуло- глазничного комплекса в комбинации с субцилиарным и внутриротовым. когда пот еще больших внутренних рубцовых изменений, отсутствует полноценная кон- солидация и возможна стабилизация скуловой кости в трех точках (рис. 22-2). Коронарный разрез используют при формирующихся и сформированных посгтраяматических деформациях верхней и средней зон лица для доступа к лоб- ной области, верхней, внутренней и наружной стенкам глазницы, скуловой дуге, спинке носа (рис. 22-3). При реконструкции средней зоны лица этот разрез всегда сочетают с субцилиарным и внутриротовым. Субцилиарный разрез использу ют при формирующихся, сформированных и свежих посттравмагических деформациях скулоорбитального, скулоносоорби- талыюго, носорешетчатого комплексов для доступа к нижнеглазничному краю. Дну глазницы и к лобным отросткам верхней челюсти ^рис. 22-4) Для доступа к дну глазницы, наряду с субцилиарным, используют ряд других доступов, таких как трансконъюпктивальный, субторсазьный и инфраорбиталь- ный.
728 ПОСТТРАВМАТИЧЕСКИЕ ДЕФЕКТЫ И ДЕФОРМАЦИИ ЛИЦА ZZ Vfli/K l Рис. 22-3. Коронарный доступ: а — схема; б — выкраивание надкостничного лоскута; в — скелетирование верхнего наружного края глазницы и скуловой дуги. Рис. 22-4. Субцилиарный доступ: а — начальный этап операции; б — скелетирование наружного края и дна глазницы.
ПОСПРАВМАТИЧЕСКИЕ ДЕФЕКТЫ И ДЕФОРМАЦИИ ЛИЦА 729 Рис. 22-5. Внутриротовой доступ. Внутриротовой доступ наиболее распространен в хирургической стомато- логии и челюстно-лицевой хирургии для проведения разнообразных операций (рис. 22-5). Разрез по переходной складке верхней челюсти впервые описал Лотроп в 1906 г. Доступ используют при свежих, формирующихся и сформиро- ванных посттравматических деформациях средней зоны лица. Он позволяет обна- жить переднюю поверхность верхней челюсти до нижнеглазничного края, зону в области бугра и один из основных контрфорсов - скулоальвеолярный гребень. Только сочетание описанных выше доступов позволяет наиболее полно визуа- лизировать среднюю зону лица и дает возможность реконструировать ее близко к анатомическим параметрам. Цель реконструкции — восстановление нормального положения костей, восста- новление дефектов костной основы и контрфорсов, восстановление .мягкотканых дефектов похожими тканями. По мнению .многих авторов, восстановление кост- ной основы необходимо проводить, даже когда мягкотканое покрытие пока не адекватно по количеству и качеству. Одним из важнейших элементов в реконструкции является остеотомия непра- вильно сросшихся костей и комплексов. Ее используют при хирургическом лече- нии сформированных и частично при формирующихся деформациях средней зоны лица. Если при формирующихся деформациях, даже несмотря на возможную кон- солидацию отломков, остеотомию проводят до хорошо видимым линиям бывших переломов, то при сформированных необходимо планировать линии остеотомии заранее, с учетом всех особенностей деформированной зоны. Можно проводить Остеотомию не только отдельных костей, но и комплексов, например скуловых костей совместно с верхней челюстью и носом, т.е. по типу перелома по Ле Фор II или III. Остеотомию производят путем использования тонких долот, а также реципрок- ных, осциллирующих и сагиттальных пил. Линии остеотомии при неправильно сросшихся скуловых костях располагаются следующим образом: по наружному краю и наружной стенке глазницы с перехо- дом на скулоальвеояярный гребень, переднюю стенку верхней челюсти, нижний край и нижнюю стенку глазницы, а также по скуловой дуге. При деформации носорешетчатого комплекса и наличии костного телеканту- са линия остеотомии проходит через спинку носа, по лобному отростку верхней челюсти, внутренней и нижней стенкам глазницы, нижнеглазничному краю, далее
ГЛАЗА 22 730 ПОСПРАВМАТИЧЕСКИЕ ДЕФЕКТЫ И ДЕФОРМАЦИИ ЛИЦА по передней стенке к краю грушевидного отверстия и затем на носовую поверх- ность верхней челюсти. При сформированных деформациях верхней челюсти, если нет обширных кост- ных дефектов, линия остеотомии совпадает с линией перелома по Ле Фор I. Сложность репозиции фрагментированных костей или их комплексов зависит от стадии пос гтравматической деформации и количества ранее перенесенных неу- дачных реконструктивных операций. Зависимость эта определяется образованием плотных рубцов вокруг смещенных костей и их ремоделированием. Особенно сложна репозиция скуловой кости, которая имеет сложную фирму и состоит из трех поверхностей и двух отростков. Наружу она обращена боковой поверхностью неправильной четырехугольной формы, выпуклой, особенно в области выступающею бугра. От верхнего угла тела кости отходит лобный отро- сток, а от заднего угла — височные! отросток. Однако очень похожи на отростки выступы по переднему и нижнему углам тела кости, которые соответственно фор- мируют нижнеглазничный край и скулоальвеолярный гребень. К нижнезаднему краю тела и височному отростку прикрепляется поверхностная часть жевательной мышцы, а к телу — группа мимических мышц. Дислокация кости меняет вектор тяги мышц, что приводит, в конечном счете, к изменению конфигурации кости (ремоделированию), которая заключается в уплощении выступа и изменении углов между отростками и телом скуловой кости. Ремоделированию кости и увели- чению количества и плотности рубцов способствуют и ранее проведенные рекон- структивные операции. У ряда пациентов со сформированной посттравматической деформацией скулоглазничного и скулоносоглазничного комплексов необходимо моделировать скуловую кость с целью достижения точных анатомических пара- метров. Моделирование заключается в остеотомии одного из отростков (чаще всего височного) и изменении угла их прикрепления к телу скуловой кости, а также в контурной пластике тела в районе выступающего бугра свободным расще- пленным костным аутотрансплантатом с теменной области. Для наиболее точной репозиции необходима большая степень подвижности остеотомированной скуло- вой кости, что достигается путем отделения ее от окружающих плотных рубцов и частичного отсечения от нижнезаднего края сухожилия жевательной мышцы. Данные манипуляции способствуют также более прочной стабилизации кости в дальнейшем. Устойчивая стабилизация остеотомированных и репонированных костей и комплексов исключает рецидив. Особенно актуальна проблема прочной фиксации при сформированных деформациях, поскольку в этом случае плотные отсеченные рубцы вновь пытаются вернуть репонированную кость в прежнее положение. Этому способствует и биологическая память мышц, прикрепленных к кости. За годы существования восстановительно-реконструктивной хирургии лица использовались различные методы остеосинтеза, такие как фиксация костными швами, спицей Киршнера, закрепление отломков накостными зажимами, металло- пластмассовый остеосинтез и, наконец, фиксация отломков мини-пластинами. За последние годы практически все ведущие хирурги мира стали использовать титановые мини-пластины для стабилизации костных отломков лицевого ске- лета. В.А. Бельченко считает, что наилучшис результаты достигаются при фик- сации скуловой кости мини-пластинами в области скулоальвеолярного гребня, наружного и нижнего краев глазницы, однако в то же время отмечае т, что иногда эти пластины могут контурировать под тонкой кожей наружного края i лазниць и нижнего века. Косметически лучше ведут себя под кожей микропластинки однако они, по его мнению, не всегда могут противостоять силам височной i жевательной мышц. Для фиксации репонированных фрагментов желательно использовать набо[ мини-, миди- и микропластин и шурупов.
ПОСПРАВМАТИЧЕСКИЕ ДЕФЕКТЫ И ДЕФОРМАЦИИ ЛИЦА 731 • М икропластины. Толщина 0,6 мм, количество отверстий от 4 до 16: бывают прямыми, L-образными и С-образными. Винты к ним самонарезающие диа- метром 1,2 мм, длиной от 3 до 8 мм. • Миди-пластины. Толщина 0.6 мм, количество отверстий от 4 до 8; выпускают разнообразной формы. Винты самонарезающие диаметром 1,5 мм, длиной от 4 до 10 мм. • Мини-пластины. Толщина 1 мм, количество отверстий от 4 до 8: разно- образной формы. Вин^ы самонарезающие диаметром 2 мм. длиной от 5,5 до 17 мм. Используемый для изготовления скрепителей чистый титан наряду с уникаль- ной биосовместимостью характеризуется достаточной механической прочностью. Высокая пластичность и дизайн микро- и мини-пластин предусматривает возмож- ность трехмерного моделирования без деформации отверстий. Низкопрофильный комплекс головки винта и пластины причиняет минимальный дискомфорт паци- ентам. При свежих и некоторых формирующихся посттравматических деформациях скулоносоорбитального комплекса достаточно фиксации скуловой кости в трех точках: по наружному (микропластина, рис. 22-6, а), нижнему (микропластина, рис. 22-6, б) краям глазницы и скулоальвеолярному гребню (мини-пластина, рис. 22-6, в). Это связано с отсутствием факторов, способствующих рецидиву. Однако при сформированных деформациях фиксация нужна и в четвертой точке — по скуловой дуге (миди-пластина) для профилактики рецидива. Фиксацию лобного отростка верхней челюсти проводят в трех точках: к лоб- ной кости, по нижяеглазничному краю и по краю грушевидного отверстия (везде микропластины). Фиксацию верхней челюсти выполняют исключительно мини- пластинами толщиной 1 мм и шурупами толщиной 2 мм После остеотомии костных комплексов средней зоны лица, как правило, воз- никают дефекты костной ткани в области стенок глазницы, скулоальвеолярного гребня и т.д. Восстановление дефектов необходимо проводить костными аутотран- сплантатами. желательно внутримембранного типа, так как они рассасываются в пределах 22%, в то время как трансплантаты энхондрального типа — на 50%. Наиболее подходящим для восстановления больших дефектов костной ткани является расщепленный трансплантат с теменной кости. Для более мелких дефек- тов можно использовать аутотрансплантаты с подбородочного отдела или ветви нижней челюсти. Одной из составных частей средней зоны лица является глазница. Травматиче- ское повреждение костей и мягких тканей в глазнице или вокруг нее вовлекают в процесс анатомическую область, представляющую собой стык между мозговым и лицевым отделом черепа. Присутствие имеющих большое значение анатомиче- ских структур и близость жизненно важных органов создают условия для потен- циально серьезных коллизий при этих травмах в остром периоде и в дальнейшем. При развитии деформации наиболее частое проявление — дислокация глазного яблока (то- и гипофгальм), синдром верхнеглазничной щели, синдром верхуш- ки глазницы. Реконструкция глазницы представляется сложнейшей проблемой, которая до настоящего времени до конца не решена: занимаются ею хирурги раз- ных специальностей — нейрохирурги, челюстно-лицевые хирурги, офтальмологи, пластические хирурги и даже оториноларингологи, условно разделив глазницу на зоны своих профессиональных интересов. Так. нейрохирурги занимаются верхней стенкой н отверстием зрительного нерва, в связи с тем что эти образования грани- чат с мозгом: челюстно-лицевые хирурги восстанавливают нижнюю и наружную стенки, так как они образованы скуловой костью: офтальмологи занимаются толь- ко нижней стенкой глазницы при ее переломе по типу «blow out»: пластические хирурги — деформацией и дефектом век, кантальными связками, а оториноларин- ГЛАВА 22
732 ПОСТТРАВМАТИЧЕСКИЕ ДЕФЕКТЫ И ДЕФОРМАЦИИ ЛИЦА Рис. 22-6. Фиксация костных отломков и устранение дефектов костными блоками (пояснения в
ПОСПРАВМАТИЧЕСКИЕ ДЕФЕКТЫ И ДЕФОРМАЦИИ ЛИЦА 733 гологи — слезоотводящими путями и иногда внутренней стенкой. С нашей точки зрения, только комплексный подход к решению проблемы глазницы с полным пониманием анатомии и владением краниофациальной хирургической техникой специалистом одного профиля может привести к успеху. Глазница состоит из костного каркаса и мягкотканого компонента. Каркас образован костями различного происхождения. Из элементов примордиального черепа в состав ее стенок входят малое крыло клиновидной кости, глазничная пластинка решетчатой кости (внутренняя стенка) и большое крыло клиновидной кости (наружная стенка), которые по своей природе являются костями хрящевого происхождения. Кроме того, в образовании глазницы принимают участие пять покровных костей мембранозного происхождения. Это лобная кость (верхняя стенка), слезная и небная кости (внутренняя стенка), скуловая кость (нижняя и наружная стенки), верхняя челюсть (нижняя стенка). Глазница имеет форму четы- рехгранной пирамиды, состоящей из основания, вершины и четырех стенок. Вход в глазницу обращен вперед и несколько латерально, а вершина назад и несколько медиально. Вследствие этого продольные оси обеих глазниц лежат не параллельно. В состав мягкотканого компонента входят глазное яблоко с зрительным нервом и сосудами, глазодвигательные мышцы и интра- и экстракональная жировая клетчатка. Внутриглазничная жировая клетчатка — хорошо кровоснабжаемая, объемная ткань, очень чувствительная к гипоксии. При разрушении стенок глаз- ницы происходит смещение мягкотканого компонента, в том числе и клетчатки, в окружающие глазницу придаточные пазухи носа, где возникает их травматизация и нарушение кровоснабжения. В таких условиях жировая клетчатка частично некротизируется, частично превращается в рубцовую ткань со значительно мень- шим объемом по сравнению с первоначальным. Развивается травматическая контрактура глазодвигательной мышцы, что приводит к дисбалансу и нарушению подвижности глазного яблока в соответствующую сторон}, и. как следствие, воз- никает диплопия. Нарушение баланса между объемами костного каркаса глазни- цы и ее мягкотканым содержимым приводит к дислокации глазного яблока, что выражается возникновением экзо- или энофтальма, гипер- или гипофтальма. Возможны следующие варианты такого дисбаланса: • уменьшение объема глазницы, связанное со смещением скуловой кости кзади на фоне неизмененного или несколько увеличенного из-за отека или гемато- мы объема мягкотканого компонента, приводит к экзофтальму: • увеличение объема глазницы, связанное со смещением скуловой кости назад и вниз, разворотом ее по оси, разрешением стенок, при неизмененном по объему мягкотканом компоненте, ведет к энофтальму; • обширный дефект дна глазницы со смещением глазного яблока в сторону при- даточной пазухи носа приводит наряду с энофтальмом и к гипофтальму. Таким образом, основная задача хирурга, занимающегося реконструкцией глаз- ницы, - приведение в соответствие объема костного каркаса глазницы с объемом мягкотканого компонента (в частности, внутриглазничной жировой клетчатки). И если при свежей травме для исключения дислокации глазного яблока достаточ- но реконструировать только глазницу в ее прежних анатомических параметрах, то при сформированной деформации этого недостаточно в связи с убылью жировой клетчатки. Воссоздание объема костной глазницы возможно путем ее реконструкции с использованием различных имплантатов и трансплантатов. Воссоздание же объ- ема мягкотканого компонента является значительно более трудной проблемой, решаемой различными хирургами по-разному. Многие авторы компенсируют убыль мя!китканого компонента, используя раз- личные аллоиластические субстанции, такие как стеклянные бусинки, костный цемент, гилпоксиапатит. углеполный войлок или силиконовые гель. Признавая ГЛАВА ;
734 ПОСПРАВМА'ТЙЧЕСКИЕ ДЕФЕКТЫ И ДЕФОРМАЦИИ ЛИЦА недостатки ачлоппастических материалов, J.-W. Lee предложил использовать (для вышеуказанных цепей) размельченный реберный аутохрящ. Автор подчеркивает особые достоинства материала, такие как легкость забора, пластичность рези- стентность к резорбции. Однако необходимо подчеркнуть, что данную методику автор использовал только при переломах дна глазницы по типу «blow out* или переломах дна другого типа, ранее корригированных, и ее невозможно использо- вать в глазницах с поврежденными стенками. Методики реконструкции глазницы зависят от стадии формирования посттрав- матической деформации. Так. при свежих дефектах стенок глазницы проводят их восстановление расщепленным костным аутотрансплантатом с теменной области, различными титановыми сетками, лиофилизированной фасцией, силиконовыми пластинами и т.д. В связи с отсутствием убыли мягкотканый компонент не вос- станавливается. При формирующихся и сформированных деформациях стенки глазницы вос- станавливают только костными трансплантатами. Использование титановых сеток в этих случаях неэффективно. При выраженном энофтальме, при котором наблюдается значительная убыль внутриглазничной жировой клетчатки, можно использовать следующие виды коррекции: уменьшение объема глазницы путем обкладывания даже неповрежденных стенок костными аутотрансплантатами, приводящее в соответствие объемы глазницы и ее мягкотканого содержимого; • вворачивание надкостничного лоскута на ножке через верхнюю стенку за глазное яблоко, увеличивая объем мягкотканого содержимого: • помещение костной стружки за глазное яблоко, уменьшая объем глазницы и увеличивая объем мягкотканого содержимого; • комбинацию методик при необходимости. Операцию можно считать удачной, если в результате у пациента отмечается экзофтальм до 2 мм и гипсрфтальм до 1 мм, учитывая степень рассасывания кост- ных аутотрансплантатов с теменной области (до 21%) и наличие операционного отека. Под воздействием удара спереди и сбоку происходит сдвиг костных массивов, нарушаются анатомо-топографические взаимоотношения боковой стенки носа и слезной ямки. Лобный отросток верхней челюсти обычно смещается назад и наружу, а решетчатый лабиринт вместе с боковой стенкой носа смещается внутрь. В результате этого смещения просвет носовой полости уменьшается, а межглазнич- ное расстояние увеличивается, возникает так называемый телекантус. По мнению В.А. Бельченко, переломы решетчатой кости, возникшие в результате воздействия травмирующей силы на область костной пирамидки носа, встречаются в трети слу- чаев всех переломов костей черепа. Смещаясь назад и наружу, костйые фрагменты либных отростков верхней челюсти сдавливают просвет слезных каналов или вовсе отрывают слезные мешки от слезных каналов. В результате такого смещения носпвые ходы суживаются, а области слезных ямок отделяются от полости носа массивом из костных отломков, появляется седловидная деформация спинки носа, значительное укорочение носа. Подобные деформации формируют клиническую картину посттравма гического гипертелоризма. Пост; равматические деформации носорешетчатого комплекса, как правило, сочетаются с деформациями скулоглазничного комплекса, верхней челюсти и лоб- ной кости. У( гранение подобной деформации возможно только через коронарный доступ в сочетании с субцилиарным и внутриротовым. Способ остеотомии и фиксации в правильном положении лобных отростков описан выше. Устранение гедловидной деформации спинки носа можно проводить с использованием костных аутотрансплантатов с теменной области, консервиро- ванных аллохряшей, скульптурно смоделированных силиконовых имплантатов.
ПОСПРАВМАТИЧЕСКИЕ ДЕФЕКТЫ И ДЕФОРМАЦИИ ЛИЦА 735 Таким образом, вырисовывается следующий алгоритм.хирургического лечения поптравм этических деформаций средней зоны линз (в том числе и скулоносо! лаз- ничного комплекса) в зависимости от давности травмы и стадии формирования л осттра вм атического п ро цесса. • Пациентам с деформацией скулоглазничного комплекса, возникшей в резуль- тате банального перелома скуловой кости со CMt щением, в сроки до 2 нед воз- можно выполнение репозиции кости без ее стабилизации. Пациенты с давностью травмы более 2 нед нуждаются в стабилизации ску- ловой кости титановыми пластинами разной толшины, как минимум, в трех точках, с использованием доступов через верхнее веко, субцилиарного и вну- триротового. Во всех случаях показана ревизия дна глазницы и при необходи- мости ее реконструкция. • Пациенты с посттравматической деформацией скулоглазничного комплекса с резкой деформацией скуловой душ в сочетании с носорешетчатыми пере- ломами или без них нуждаются в жесткой стабилизации мини-пластинами (скуловая кость в четырех точках, лобный отросток верхней челюсти в трех точках). Доступы — коронарный с отпрепаровкой скуловой дуги, субцилиар- ный с ревизией дна глазницы, внутриротивой. При отрыве связок внутреннего угла глаза необходимо проведение кантопексии. • Пациентам с формирующейся посттравматической деформацией скулоно- соглазничного комплекса уже на некоторых участках показана остеотомия, а после репозиции скуловой кости может возникнуть дефект дна глазницы, который необходимо восстановить. Стабилизация скуловой кости жесткая в четырех точках, лобного отростка верхней челюсти — в трех точках. Доступы, как правило, коронарный, субцилиарный, внутриоотовой (иногда коронар- ный можно заменить доступом по верхнему веку). • Доступ при сформированных посттравмагических деформациях средней зоны лица всегда коронарный, субцилиарный и вну гриротовой. Дальнейший под- ход к деформированному скелету скулоглазничной зоны различен. В случае выраженного смещения скуловой кости в горизонтальной, вертикальной или сагиттальной плоскостях с наличием заметного энофтальма ее необходимо резонировать в правильное положение и жестко фиксировать в четырех точках с восстановлением контрфорсов. Показано всегда восстанавливать нижнюю, а при необходимости наружную и внутреннюю стенки глазницы расщепленными аутотрансплантатами с теменной области. В случае незна- чительного смещения скуловой кости, при отсутствии энофтальма кость не репонируют, а проводят контурную пластику' ее передней поверхности. В таком случае отсутствует необходимость восстанавливать стенки глазницы. В некоторых случаях у пациентов, ранее перенесших одну или несколько реконструктивных операций в скулоглазничной области, выраженное ремоде- лирование скуловой кости требует полной реконструкции путем остеотомии се отростков и изменения углов их прикрепления к телу кости. Латеральную кантопексию проводят практически всегда. Медиальная трансназальная кантопексия необходима по показаниям при носорешетчатых деформациях. Для устранения седловидной деформации носа после репозиции и фиксации в трех точках лобных отростков верхней челюсти используют смоделирован- ный консервированный аллохрящ. Перед ушиванием ран проводят подвеши- вание мимических мышц к нижнеглазничному краю для устранения птоза мягких тканей щеки. Посттрасгатические дефоомации и дефекты нижней зоны лица К неогнестрельным посттравматическим деформациям ни» тей зоны лица приводят, как правило, неправильно сросшиеся переломы нижней челюсти, а глла
736 ПЬСТТРАНМАТИЧЕСКИЕ ДЕФЕКТЫ И ДЕФОРМАЦИИ ЛИЦА осложняющий их травматический остеомиелит нередко вызывает секвестрацию значительных костных фрагментов, образование ложных суставов. Рубцовые деформации в мягких тканях после вскрытия флегмон и абсцессов усугубляют деформацию нижней зоны лица. У детой травмы нижней челюсти в ряде случаев сопровождаются повреждением ростковых зон мыщелкового отростка с развитием в последующем нижней микро- гнатии. Диагностику ппсттравматических деформаций нижней челюсти осуществляют с помощью ортопантомографии, панорамной рентгенографии нижней челюсти, рентгенографии черепа в прямой проекции. В особо трудных случаях необходимо использовать СКТ. В подавляющем большинстве случаев неправильно сросшиеся или несросшиеся переломы тела нижней челюсти или зоны углов приводят к нарушениям симме- трии овала нижней трети лица и прикуса. Лицевая высота на стороне поражения отличается от противоположной (либо в сторону укорочения, либо, наоборот, удлинения). Следует подчеркнуть, что скелетные изменения, выявляемые на рент- генограммах. часто бывают более грубыми, чем внешние проявления деформации, поскольку костные изменения скрываются мягкими тканями. Более грубые нарушения пропорций лица возникают при переломах ветви ниж- ней челюсти. Они сопровождаются резкой асимметрией нижней трети лицевого черепа, особенно в случае оскольчатых повреждений, когда утрачивается часть вегви. а иногда и асимметрией отростков нижней челюсти. Хирургическое лечение посттравматических деформаций нижней челюсти заключается в восстановлении правильного положения фрагментов оперативным путем с последующей их фиксацией титановыми мини-пластинами. Для сокраще- ния времени операции и улучшения конечного результата в предоперационном периоде провидят гнатологическое исследование и моделирование реконструктив- ной операции. Изготавливают накусочиые шаблоны, которые используют ин грао- перационно для выставления правильного прикуса. Для устранения дефекта нижней челюсти используют свободные или реваску- ляризированные костные трансплантаты. Существует и современный способ воз- мещения небольших дефектов нижней челюсти — компресионно-дистракционный остеосинтез специальными аппаратами. СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ Бельченко В.А. Реконструкция верхней и средней зов лица у больных с посттравматиче- скими дефектами и деформациями лицевого скелета с использованием аутотрансплантатов мембранозного происхождения и металлоконструкций из титана; Дис.... д-ра мед. наук. - М.. 1996. Бельченко В.А. Черепно-лицевая хирургия. - М.: Медицинское информационное агент- ство, 2006. - С. 5-103. Верго Е.В., Неробеев А.И. Реконструкция лица реваскуляризированными аутотрансплан- татами: Руководство для врачей. — М Медицина. 2008. Караян А.С. Одномоментное устранение дефектов и деформаций скулоносоглазничного комплекса: Дис.... д-ра мед. наук. — М„ 2008. Караян А.С., Кудинова Е.С., Рабухина Н.А., ПерфильевС.А.,Голубева Г.И. Одномоментная реконструкция скулоносоглазничного комплекса с Использованием свободных костных и хрящевых ау тотрансплантатов // Стоматология. - 2003. — 1. 82. N1' 5. — С. 39-43. Кочанов С.М. Хирургические методы устранения посттравматических деформаций и дефектов костей лобно-носо-глазничной области у больных с инфицированным лобным синусом // Вопросы стоматологии и челюстно-лицевой хирургии. - 1992. С. 24-25. Кудинова Е.С. Оптимальные доступы при одномоментной реконструкции посттрав- матических дефектов и деформаций скулоносоглазничного комплекса. Дис. ... канд. мед. наук. — М„ 2006.
ПОСПРАВМАТМЧЕСКИЕ ДЕФЕКТЫ И ДЕФОРМАЦИИ ЛИЦА 737 Antonyshyn О.. Gruss J.S.. Galbraith D.J., Hurwits JJ. Complex orbital fractures: A critical analy- sis ol immediate bone graft reconstruction // Ann. Plast. Surg. — 1989 — Vol 22 — P 220 Cohen S.R.. Kawamoto H.K. Analysis and Results of Treatment of Established Posttraumatic Facial Deformities// Plast. Recoristr.Surg. - 1992. - Vol. 90. - P. 574 584 Marin P-С., Love T.. Carpenter R. Complications of Orbital Reconstruction: Misplacement of Bone Grafts within the Intramuscular Cone//Plast. Reconstr. Surg. - 1998 — Vol 101 -N5 — p. 1323-1327. b . . .. Tessier P. The definitive plastic surgical treatment of severe facial deformities ot craniofacial dysostosis// Plast. Reconstr. Surg. - 1971. - Vol. 54. - N 5. - Р. 419-434. Whitaker L.A., Yaremchuk MJ. Secondary Reconstruction of Posttraumatic Orbital Deformi- ties // Ann. of Plast. Surg. - 1990. - Vol. 25. -N6. - P. 441 -449. (ЛАНА 22
Глава 23 Доброкачественные новообразования тканей лица, костей лицевого черепа, полости рта и его органов Опухоли различают согласно Международной классификации опухолей, к< ггорая основана на анатомической локализации и виде тканей, из которых они исходят, гистологических особенностей строения При диагностике важно уточнение жалоб пациента и анамнеза, в том числе о проведенном лечении. Имеют значения преморбидные наследственные факторы, а также установление предрасполагаю- щих моментов при развитии опухоли. Объективное исследование общего состояния организма, вне- и вну-риритовой осмотр устанавливают локализацию доброка- чественной опухоли или опухолеподобного поражения, нозоло- гическую форму и позволяют поставить клиническии диагноз. Применяют методы диагностики, среди которых важное место занимают инструментальные методы (прицельные и обзорные снимки, томография, контрастная рентгенография, КТ и МРТ) и ультразвуковые исследования. Клинические данные дополняют цитологическим и патоморфологическим исследованиями. При новообразованиях челюстей проводят ЭОД; при поражении слюн- ных желез определяют количественный и качественный состав слюны, цитологию, рентгеновское исследование с контрастным веществом. Лабораторные исследования крови, мочи, и гом числе специ- альные, пометают в диагностике опухолей и опухолеподобных поражений. При диагностике доброкачественных новообразований и проведении верификации диагноза необходимо дифференциро- вать их от злокачественных опухолей. Следует учитывать условия стоматологического учреждения при взятии материала пораженных тканей для морфологического исследования. Эффективны рентге- нологические методы исследования, визиография, КТ и МРТ, УЗИ. Среди доброкачественных опухолей и опухолеподобных пораже- ний различают следующие. I. Доброкачественные опухоли, исходящие из многослойного плоскою эпителия: ❖ плоскоклеточная папиллома; ❖ сосочковая гиперплазия.
ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫЕ НОВООБРАЗОВАНИЯ ТКАНЕЙ ЛИЦА, КОСТЕЙ ЛИЦЕВОГО ЧЕРЕЛА... 739 II. Одонтогенные опухоли, опухолеподобные поражения челюстей: ❖ амелобластома: о амелобластическая фиброма: одонтома; ❖ миксома. III. Опухоли, опухолеподобные поражения слюнных желез: ❖ плеоморфная аувнома (смешанная опухоль): ❖ опухолеподобные поражения (сиалоаденоз, онкоцитоз, лимфоэпителиаль- ное поражение). IV. Опухоли, опухолеподобные поражения кожи лица: о кератоакантома; о кератотическая папиллома; о - себорейный кератоз; о ринофима; о невус. V. Опухоли, опухолеподобные поражения фиброзной ткани: < фиброма; ❖ фиброматоз; о эпулис. VI. Опухоли и опухолеподобные поражения из жировой ткани: о липома; ❖ липоматоз (диффузный липоматоз). VII. Опухоли из мышечной ткани: ❖ лейкомпомы. VIII Опухоли и опухолеподобные поражения кровеносных сосудов: ❖ гемантома; ❖ системный гемангиоматоз; о гемангиома грануляционно-тканевого типа (пиогенная гранулема) IX. Опухоли, опухолеподобные поражения лимфатических сосудов: <• лимфангиома. X. Опухоли, опухолеподобные поражения периферических нервов: ❖ нейрофиброматоз; о травматическая неврома. XI. Костеобразующие опухоли: ❖ остеома; ❖ остеоид-остеома; ❖ остеобластома; ❖ оссифицирующая фиброма. XII. Хрящеобразующие опухоли: ❖ хондрома: о остеохондрома (костно-хрящевой экзостоз). XIII. Гигантоклеточная опухоль (остеокластома). XIV. Сосудистые опухоли: ❖ гемангиома; « лимфангиома. XV. Опухолеподобные поражения челюстей: < фиброзная дисплазия; ❖ эозинофильная гранулема; ❖ коричневая опухоль гиперпаратиреоидизма; ❖ деформирующий остеит (болезнь Педжета). ГЛАВА ’3
740 ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫЕ НОВООБРАЗОВАНИЯ ТКАНЕИ ЛИЦА, КОСТЕЙ ЛИЦЕВОГО ЧЕРЕПА. ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ ИЗ МНОГОСЛОЙНОГО ПЛОСКОГО ЭПИТЕЛИЯ Плоскоклеточная папиллома Доброкачественная опухоль, исходящая из многослойного плоского эпителия, встречается часто, составляя 38% всех доброкачественных образований поло- сти рта. Обнаруживается опухоль во всех возрастных группах, чаще у женщин (61.3%). Клиническая картина. Проявления папиллом разнообразны. Чаще всего опухоль имеет вид разрастания грибовидной или округлой формы на ножке. При отсутствии ножки она расположена на широком основании и имеет вид узелка полушаровидной формы. Диаметр папилломы варьирует от 1 до 20 мм. Иногда она нарушает функцию органа. Поверхность опухоли шероховатая, может напоминать цветную капусту Иногда опухоль покрыта неизмененной слизистой оболочкой, поэтому отличить ее от фибромы сложно. Цвет опухоли зависит от выраженности процессов орогове- ния. Ороговевающие папилломы имеют белесоватый, сероватый оттенок, иногда напоминают веррукозную лейкоплакию. В развитии папиллом большое значение имеет травма, когда опухоль увеличивается в размерах (рис. 23-1). Папилломы могут располагаться в различных отделах полости рта: на слизи- стой оболочке щек, губ, наиболее часто в области языка, на твердом и мягком небе. Папилломы иногда локализуются в задних отделах слизистой оболочки щеки, ретромолярной области, ближе к крылонижнечелюстной складке. Диагностика основана на данных клинической картины и последующего мор- фологического исследования удаленных тканей. Морфологически папиллома состоит из пролиферирующего эпителия, часто покрытого участками гиперкератоза. Опухоль расположена на соединительнотка- ном основании или на ножке. Дифференциальную диагностику проводят с фибромой, которая имеет гладкую поверхность, покрывающую ее слизистой оболочкой. Лечение оперативное. Проводят иссечение опухоли в пределах здоровых тка- ней. Рис 23-1. Папиглома верхней губы.
ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫЕ НОВООБРАЗОВАНИЯ ТКАНЕЙ ЛИЦА, КОСТЕЙ ЛИЦЕВОГО ЧЕРЕПА 741 Прогноз в основном благоприятный. Папилломы в дистальных отделах — позадимолярной ямке — иногда склонны к озлокачествлению. Сосочковая гиперплазия Сосочковая гиперплазия представляет собой опухолеподобное поражение. Локализуется на слизистой оболочке полости рта, преимущественно на небе, в виде множественных папилломатозных разрастаний. Они могут возникать в ответ на травму либо хроническое воспаление. В развитии сосочковой гиперплазии ведущей считают роль вирусной и грибковой инфекции. Различают; воспалитель- ные сосочковые гиперплазии слизистой оболочки твердого неба и альвеолярных отростков; травматические сосочковые гиперплазии слизистой оболочки щек, губ и языка; ромбовидный папилломатоз языка. Воспалительная сосочковая гиперплазия слизистой оболочки твердого неба и альвеолярных отростков возникает при длительном ношении съемных протезов и клинически проявляется в виде очагового или диффузного пораже- ния. Сосочковая гиперплазия слизистой оболочки губ, щек и языка возникает в результате прикусывания при неправильно изготовленных съемных протезах, плохо сформированной пломбе, нарушении прикуса, росге 8 зуба верхней челюсти в сторону щеки. В этих зонах обнаруживают 3-4 округлых мягких образования на широком основании диаметром до 0.5 с.м, покрытых нормального цвета слизистой оболочкой. От истинных опухолей такие разрастания отличаются тем, что при устранении вредных воздействий их рост прекращается. Сосочковая гиперплазия языка развивается на фоне ромбовидного глос- сита. Диагностика основана на клинической картине и подтверждается результатами гистологических исследований. Следует дифференцировать от полипа или смешанной опухоли, исходящей из малых слюнных желез. Главными в дифференциальной диагностике нужно считать результаты гистологического исследования. Кроме того, сосочковую гиперплазию дифференцируют от сосудистых образований. Последние отличаются окраской, быстрым ростом, кровоточивостью даже при незначительной травме, периодиче- ским увеличением или уменьшением. При изъязвлении и кератозе поверхности сосочковой гиперплазии обязательно цитологическое исследование и исключение озлокачествления поражения. Морфологически сосочковая гиперплазия характеризуется утолщением эпите- лиальных клеток с выраженным воспалением. Лечение сосочковой гиперплазии начинают с ликвидации воспаления пре- кращением действия травмирующего фактора. При отсутствии эффекта проводят хирургическое вмешательство — иссечение поражения. Целесообразно применять криохирургию, обработку тканей лазерным скальпелем. Прогноз благоприятный. ОДОНТОГЕННЫЕ ОПУХОЛИ. 'ЛУХОЛЕПОДОБНЫЕ ПОРАЖЕНИЯ И КИСТЫ ЧЕЛЮСТЕЙ Одонтогенные образования являются органоспецифическими, происхожде- ние их связано с зубообразующими тканями, локализуются только в челюстных костях.
742 ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫЕ НОВООБРАЗОВАНИЯ ТКАНЕЙ ЛИЦА. КОСТЕЙ ЛИЦЕВОГО ЧЕРЕПА. Доброкачественные одонтогенные опухоли и опухолеподобные поражения Амелобластома Амелобластома — доброкачественная одонтогенная эпителиальная опухоль, способная к инвазивному росту. Развивается внутри кости по микроструктуре напоминает стадии развития эмалевого органа. Ее наблюдают в основном у лиц среднего возраста: в большинстве случаев поражается нижняя челюсть, чаще тело соответственно большим коренным зубам, угол и ветвь. Клинически амелобластома долгое время бессимптомна. Заболевание про- текает медленно, в течение нескольких лет, иногда выявляется случайно при про- . ведении рентгенологического исследования или в случае присоединения воспале- ния. Постепенно нарастает безболезненная деформация челюсти в виде вздутия. Кожные покровы не изменяются. В полости рта определяют сглаженность или выбухание переходной складки преддверия полости рта, а также расширение, ино- гда значительное, переднего края ветви челюсти. Слизистая оболочка в области поражения не отличается по цвет}' от окружающей. При пальпации выбухающего участка кортикальная пластинка челюсти прогибается, иногда отмечают «перга- ментный» хруст, а также флюктуацию вследствие отсутствия кости. В некоторых случаях опухоль выходит за пределы челюсти и прорастает в мягкие ткани. При кистозной форме амелобластомы на месте дефекта кости возникает флюктуация. При локализации опухоли на верхней челюсти вздутие иногда возникает на твер- дом небе, однако дефект кости наблюдают редко. При пункции опухоли обнару- живают мутно-беловатое коллоидное вещество либо желтую жидкость, иногда с кристаллами холестерина. Регионарные лимфатические узлы обычно не увеличе- ны. Возможно злокачественное превращение. Рентгенологическая картина характеризуется деструкцией кости в виде множественных очагов разрежения с четкими границами (поликистозный харак- тер разрежения). Полости различных размеров разделены между собой костны- ми перегородками. В виде исключения встречается монокистозное поражение. При большой опухоли челюсть деформирована, вздута, кортикальная пластинка истончена, в некоторых участках отсутствует. Периостальная реакция не выраже- на. Иногда в полости расположен непрорезавшийся зуб (3 большой коренной) или его коронка. Корни зубов в границах опухоли чаще резорбированы (рис. 23-2). Рис. 23-2. Амелобластома тела нижней челюсти (рентгенограмма).
ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫЕ НОВООБРАЗОВАНИЯ ТКАНЕЙ ЛИЦА, КОСТЕЙ ЛИЦЕВОГО ЧЕРЕПА... 743 Диагностика амелобластомы на основании клинико-рентгенологических дан- ных иногда затруднена вследствие сходства с зубосодержащей и первичной одон- тогенными кистами, гигантоклеточной опухолью и амелобластической фибромой. Часто возникает трудность дифференциальной диагностики от других кистевид- ных образований челюстей как в клиническом, рентгенологическом, так и в цито- логическом плане. Для постановки окончательного диагноза необходима морфологическая вери- фикация опухоли. При амелобластоме пунктат, полученный для цитологического исследования, часто, как при одонтогенной кисте, представляет собой прозрачную желтоватого цвета опалесцирующую жидкость с кристаллами холестерина, сво- бодно поступающую в шприц. Иногда имеет буроватый цвет за счет распада эри- троцитов. Макроскопически отличается от пунктата гигантоклеточной опухоли, при которой получают кровянистое содержимое в игле в небольшом количестве. Дифференциальная диагностика амелобластомы с кистой на основании цито- логического исследования пунктата обычно не представляется возможной. При подозрении на амелобластому необходимо проводить биопсию, захватывая обо- лочку и прилежащую кость (единым блоком). Макроскопически различают кистозную и редко встречающуюся солидную форму амелобластомы. Гистологическое строение опухоли наиболее часто напо- минает структуру эмалевого органа: в периферических отделах эпителиальных разрастаний расположены высокие столбчатые или кубические клетки с крупны- ми гиперхромными ядрами, постепенно переходящие в кубические или много- гранные, а ближе к центру — в звездчатые, рыхло расположенные клетки. Между последними определяют мелкие и крупные кисты, выполненные гомогенным или мелкозернистым содержимым. Необходимо отметить, что результаты биопсии лишь мягкотканого компонента амелобластомы, особенно при присоединении воспаления, не всегда достоверны. Именно поэтому для морфологического исследования необходимо проводить биопсию с участком подлежащей кости. Тотальную биопсию возможно проводить в случаях небольшого распростра- нения процесса в челюсти и свободном, не травматичном удалении оболочки опухоли. Преимуществом этого вида биопсии служит излечение больного в случае установления диагноза челюстной кисты. Если морфологическая картина соответ- ствует амелобластоме, показана резекция челюсти. Ведущий метод лечения больных амелобластомой — резекция челюсти, по возможности с одномоментной костной пластикой челюсти. Если опухоль лока- лизуется в теле нижней челюсти, прибегают к ее резекции. При этом отступают от определяемой на рентгеновском снимке границы опухоли в обе стороны на 2 gm. При поражении опухолью ветви и угла нижней челюсти проводят экзартикуляцию. также отступая от видимой на рентгеновском снимке границы опухоли в сторону тела нижней челюсти на 2 см. У больных с амелобластомой, располагающейся в пределах альвеолярного отростка или внутреннего края ветви нижней челюсти, допустима щадящая резекция с сохранением непрерывности кости, но со строгим соблюдением ранее приведенных правил радикализма. Во время операции после обнажения опухоли и кости визуально уточняют границы, в которых предстоит осуществить операцию. Амелобластом}' верхней челюсти удаляют путем частич- ной или полном резекции челюсти. Желательно сохранить нижнеглазничный край верхней челюсти для опоры глазному яблоку. Резекцию челюсти проводят поднадкостнично. При оперативном вмешательстве на нижнеи челюсти целесообразно одномо- ментно осуществить костную пластику. В качестве трансплантата можно исполь- зовать ауто- или аллокость из ребра, а также из гребешка подвздошной кости. Предпочтительно использование аутокости. При дефектах менее 6 см возможно (ЛАВА гз
744 ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫЕ НОВООБРАЗОВАНИЯ ТКАНЕЙ ЛИЦА. КОСТЕЙ ЛИЦЕВОГО ЧЕРЕПА... использование свободного костного трансплантата. При дефектах более 6 см показана пластика трансплантатом на микрососудистом анастомозе. Для удер- жания фрагментов кости челюсти после операции иммобилизацию проводили проволочными шинами с зацепными петлями и межчелюстной фиксацией (при наличии достаточного количества зубов на оставшемся костном фрагменте ниж- ней челюсти и на верхней челюсти), также возможна фиксация шиной Ванкевич. Между трансплантатом и фрагментом нижней челюсти необходима фиксация плановыми пластинами и винтами, в некоторых случаях — применение внерото- вых фиксирующих аппаратов. с Амелобластическая фиброма Амелобластическая фиброма — доброкачественная опухоль, состоит из пролифе- рирующего одонтогенного эпителия, окруженного мезодермальной тканью, и напо- минает строение зубного сосочка, но без образования одонтобластов. Ранее опи- сывалась под названием мягкой одонтомы. Встречается редко. Опухоль склонна к рецидиву и озлокачествлению. при этом в основном перерождается соединительно- тканый компонент опухоли, приводя к развитию амелобластической фибросар- комы. Опухоль диагностируют преимущественно у молодых людей. Локализуется чаще всего в нижней челюсти соответственно малым коренным зубам. Клинические симптомы опухоли нехарактерны, течение сходно с амелобла- стомой. На рентгенограмме опухоль проявляется в виде хорошо ограниченного деструктивного очага, напоминающего кистозное образование, в котором могут содержаться элементы зубных тканей и даже формирующегося зуба. Дифференцировать амелоблас гическую фиброму необходимо с амелобласто- мой, гигантоклеточной опухолью и миксомой. Для подтверждения диагноза имеет значение морфологическое исследование. В случае затруднения диагностики путем цитологического изучения пунктата проводят биопсию новообразования. Микроскопически соединительнотканый компонент «более клеточный», чем при амелобластоме; эпителиальный сходен с таковым амелобластомы, образова- ния кист в нем не происходит Особенности клинического течения (возможность рецидива, озлокачествле- ния) требуют радикального хирургического лечения в виде резекции челюсти, желательно с одномоментной костной пластикой. Аденоматоидная одонтогенная опухоль (аденоамелобластома) Редко встречающаяся доброкачественная опухоль. Однако существует мнение, что это поражение не является истинной опухолью. Клинико-рентгенологические изменения полностью соответствовали картине зубосодержащей кисты, лишь макроскопически удаленная оболочка опухоли была толще, чем при обычной кисте. Диагноз установлен после патоморфологического исследования операци- онного материала. В МГКО ВОЗ отмечают, что на рентгенограмме в некоторых случаях аденоа- мелобластомы возможно определение плотных обызвествленных теней, которые считают одним из диагностических тестов. Клинические наблюдения подтвержда- ют не только редкость заболевания, но и трудность клинико-рентгенологической диагностики Сложная и составная одонтома Одонтома — опухолевидное образование, состоящее из эпителиального и мезенхимального компонента зубообразующих тканей.
ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫЕ НОВООБРАЗОВАНИЯ ТКАНЕЙ ЛИЦА, КОСТЕЙ ЛИЦЕВОГО ЧЕРЕПА .. 745 По мнению В.В. Паникаровского (1971), одонтома — это результат дифферен- циации зубообразовательного тканевого комплекса, содержащего эмбриональный эпителий и мезенхиму, в сторону образования структур, сходных со структур >й зуба на различных стадиях его развития. Опухоль характеризуется выраженной потерей I и го; 1рхитектоники. И хотя она построена, как зуб, эмаль, дентин, пульпа и цемент могут достигать различной степени зрелости. Различают мягкую и твердую одонтомы Мягкую одонтому относят к истинным опухолям с эпителиально-мезенхимальной паренхимой, сходной по строению с тканью зуба на эмбриональных стадиях его развития. Встречается эта опу- холь чрезвычайно редко, составляя, по нашим данным, около 1% всех опухолей челюстных костей. Микроскопически она состоит из узких разветвленных тяжей эпителиальных клеток, сходных с эпителиальными структурами амелобластомы. Эти клетки расположены среди нежноволокнистой соединительной ткани. Низкая степень дифференцировки эпителиальных клеток обусловливает инфильтратив- ный рост опухоли. Мягкая одонтома развивается, как правило, у лиц моложе 20 лет и клинически проявляется в виде веретенообразного вздутия челюсти. По мере роста опухоль разрушает компактную пластинку и прорастает в окружающие челюсть мягкие ткани. При осмотре обнаруживают эластичную бугристую опухоль синюшного цвета, легко кровоточащую при травмах. Мягкая одонтома может инфицировать- ся. В таких случаях ее клиническое течение напоминает хронический воспали- тельный процесс типа хронического периодонтита, периостита или ограниченного остеомиелита с образованием множества свищей на слизистой оболочке полости рта. Лечение мягкой одонтомы только хирургическое. Учитывая склонность к инфильтрирующему росту, опухоль необходимо удалять пггем резекции кости челюсти в пределах здоровых тканей. Твердая одонтома развивается из одного или нескольких зачатков зубов и. сле- довательно, истинной опухолью не является. Согласно классификации А.И. Евдокимова (1959), различают простые и сложные одонтомы. В свою очередь, простые одонтомы могут быть полными и неполными. Полные одонтомы имеют зубоподобную или округлую форму. Неполные одонтомы, в зависимости от локализации, именуют корневыми, корон- ковыми и пародонтомами Одонтомы — порок развития зубных тканей, их деление на сложную и составную — чисто условное. В сложной одонтоме обызвествленные зубные ткани расположены хаотично и представляют собой плотный единый конгломерат. Составная одонтома содержит отдельные зубоподобные структуры, в которых правильно представлены, как в нормальном зубе, все ткани. Простая полная одонтома представляет собой скопление беспорядочно расположенных тканей, в той или иной степени напоминающих ткани зуба. Простая неполная одонтома состоит только из одного вида твердых тканей зуба. Сложная одонто- ма построена из нескольких зубных зачатков или из множества рудиментарных зубов. В так называемой составной сложной одонтоме (комплексной одонтоме), несмотря на хаотичное расположение зубных тканей, отмечают тенденцию к фор- мированию структур, напоминающих зуб. Одонтома встречается сравнительно редко, ее диагностируют у лиц молодого возраста, и проявляется она в период прорезывания зубов. У взрослых обнаруживается нередко случайно или при воз- никновении воспаления. Клинически одонтома обычно ничем себя не обнаруживает, лишь при большом размере истончает кость и вызывает деформацию челки ти. В случае дальнейшего роста перфорируются надкостница и слизистая оболочка над ней, одонтома как бы «прорезается». Нередко такая картина развивается под съемным зубным про- тезом. Часто присоединяется воспаление, и заболевание неправильно диагности- руют как хронический остеомиелит с наличием секвее гра. В месте локализации ГЛАВА 23
746 ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫЕ НОВООБРАЗОВАНИЯ ТКАНЕЙ ЛИЦА, КОСТЕЙ ЛИЦЕВОГО ЧЕРЕПА.. ГЛАВА 23 Рис. 23-3. Сложная одонтома нижней челюсти (рентгенограмма). одонтомы обычно отмечают задержку прорезывания зуба. У некоторых больных определяют свищи с периодически возникающим воспалением этой области, воз- можно появление боли по типу неврита или невралгии при локализации одонтомы в области нерва. Рентгенограмма одонтомы имеет особенности. Определяется четко огра- ниченная гомогенная тень, по плотности напоминающая тень коронки зуба с неровными краями и полоской просветления вокруг нее (капсула) (рис. 23-3). Диагностика одонтомы, как правило, не представляет затруднений. Дифференциальную диагностику ненагноившихся твердых одонтом следует проводить с ретинированными сформированными зубами мудрости, очертания которых на рентгенограмме могут быть изменены. Дополнительное исследова- ние в другой проекции позволяет уточнить диагноз. Иногда сложно отличить твердую одонтому от остеомы. Медленный, бессимптомный рост, интенсивное затемнение на рентгеновском снимке, округлая форма опухоли весьма харак- терны для обоих новообразований. Однако остеома гомогенная, а одонтома на рентгенограмме представлена неоднородной тенью, по ее периферии на границе с костью определяется светлая полоска, как уже упоминалось, соот- ветствующая капсуле одонтомы. Лечение одонтомы заключается в хирургическом удалении ее с капсулой. Однако у взрослых операцию проводят только при наличии клинических про- явлений (деформация челюсти, наличие свища, боль и пр.). При небольших, бессимптомно существующих одонтомах, являющихся случайной рен тгенологиче- ской находкой, оперативное лечение не требуется, возможно лишь динамическое наблюдение. В случае обнаружения одонтомы у ребенка показано ее удаление, так как. увеличиваясь в размере, она ведет к атрофии окружающей костной ткани, нарушению формирования и прорезывания зубов. Лечение одонтом заключается в удалении их с капсулой и виде экономной резекции челюсти с сохранением непрерывности нижнего края челюсти. При локализации на верхней челюсти возможно удаление опухоли с ревизией верхне- челюстной пазухи.
ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫЕ НОВООБРАЗОВАНИЯ ТКАНЕЙ ЛИЦА, КОСТЕЙ ЛИЦЕВОГО ЧЕРЕПА... 747 Одонтогенная фиброма Доброкачественная опухоль, относится к редкому заболеванию. Располагается внутрикостно, растет медленно, безболезненно. При достижении больших раз- меров приводит к деформации челюсти в виде вздутия. В отдельных случаях рост опухоли может сопровождаться болями ноющего характера. С прилегающими зубами не связана. Рентгенограмма характеризуется деструкцией костной ткани в виде разре- жения и уплотнения костной ткани с четкими границами и сходна с картиной при оссифицирующейся и цементирующейся фибромах. Диагноз устанавлива- ют обычно только после патоморфологического исследования, при котором в патологическом субстрате определяют островки одонтогенного эпителия среди соединительнотканой стромы. Иногда встречаются зоны миксоматозных изме- нений. От окружающих тканей одонтогенная фиброма отделена тонкой оболочкой, которая представляет собой периферический отдел опухоли с более плотно распо- ложенными пучками коллагеновых волокон. В процессе роста опухоли отмечают рассасывание кости челюсти по типу гладкой резорбции. Опухоль необходимо удалять в пределах здоровой костной ткани, выполняя блоковую резекцию челюсти. Миксома Доброкачественная опухоль, обладающая местным инвазивным ростом. Миксома не имеет капсулы и, разрушая кость, прорастает в мягкие ткани. Наблюдается сравнительно быстрый рост опухоли из-за накопления слизистого вещества. Часто рецидивирует, не метастазирует. Встречается в основном у лиц молодого и среднего возраста. Клинические проявления миксомы не имеют особенностей. Отмечают без- болезненное выбухание челюсти в месте локализации опухоли. Зубы в границах новообразования могут быть подвижными и смещаться, корни их — рассасывать- ся. Кожные покровы и слизистая оболочка не изменяются. На рентгенограмме определяется деструкция кости в виде мелких ячеистых образований, разделенных костными перегородками (вид «мыльных пузырей»). Дифференциальную диагностику осуществляют с амелобластомой, гиганто- клеточной опухолью. Диагноз подтверждают морфологическим исследованием. Макроскопически опухолевая ткань сероватого цвета, мягкой консистенции со слизеподобным компонентом. Микроскопически состоит из округлых и углова- тых клеток, лежащих в миксоидной строме. Часто в миксоме присутствуют другие соединительнотканые компоненты; в таких случаях опухоль носит название мик- софибромы. миксохондромы, остеохондромиксомы и др. Лечение миксомы заключается в резекции челюсти, при возможности — с одно- моментной костной пластикой нижней челюсти. Радикальность операции связана с клинической способностью опухоли к инфильтративному росту и рецидивиро- вапию. Цементома В Международной гистологической классификации цементома отнесена к опу- холям, возникновение которых связано с соединительной тканью одонтогенного органа. Различают четыре гистологических типа цементомы: доброкачественную Цементобластому (истинная цементома), цеменсообразующую фиброму, периапи- кальную цементную дисплазию (периапикальная фиброзная дисплазия) и гиган- тоформную цементому (наследственные множественные цементомы). ГЛАВА 3
748 ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫЕ НОВООБРАЗОВАНИЯ ТКАНЕЙ ЛИЦА, КОСТЕЙ ЛИЦЕВОГО ЧЕРЕПА.. Как отмечено в классификации, — это комплексная группа опухолей с плохо разграниченными характеристиками, Однако в пояснительных замечаниях МГКО ВОЗ указано, что с клинико-рентгенологических позиций для всей этой группы характерны почти обязательная связь опухоли с зубами, постепенное увеличение, четкое отграничение очагов поражения от окружающей ткани. Истинная цементома — доброкачественная опухоль, обнаруживается в области тела нижней челюсти. Отличается медленным ростом, исходящим от корня зуба, с образованием цементоподобной ткани разной степени минера- лизации. Реже наблюдают цементомы верхней челюсти, которые могут прорастать к основанию черепа. При клиническом исследовании на верхней челюсти опреде- ляют деформацию в области основания и тела плотной консистенции, безболез- ненную, округлой формы, с четкими границами. Наблюдают деформацию лица, экзофтальм, обильное кровотечение из носовых ходов, затруднение носового дыхания. После радикальных операций типа резекции могут возникать рецидивы спустя несколько лет. В начальных стадиях развития опухоли рентгенологически можно установить связь опухоли с корнями зубов. В этих случаях периодонтальная щель отсу гствует. Корни одного или нескольких зубов недоразвиты, интимно связаны с опухолью. Последняя может иметь довольно причудливую конфигурацию, но контур ее хорошо прослеживается. В первые периоды роста опухоли тень ее имеет одно- родную структуру. Периапикальная цементная дисплазия относится к опухолеподобным поражениям. При поражении происходит нарушение образования цемента. Поражение локализуется в области корней зубов, захватывая костную ткань челюсти. Клиническое течение поражения бессимптомное и может обнаруживаться слу- чайно при рентгенологическом исследовании, в том числе при лечении зубов или при их удалении, особенно когда возникает перелом корня. Рентгенологически в области корня или корней зубов поражение характери- зуется деструктивными изменениями у верхушки зуба или зубов. Отличительная особенность — отсутствие периодонтальной щели. В участках околокорневой деструкции кости видны плотные участки тканей без четких границ. Диагностика основывается на рентгенологической картине. Наиболее досто- верную информацию дает цифровая рентгенография с возможностью увеличения челюстного сегмента или сегментов в 4-5 раз. Микроскопическая картина представлена цементной тканью белого или желто- го цвета с разной минерализацией, что определяет ее плотность или более мягкую консистенцию. Дифференциальная диагностика не представляет затруднений благодаря доста- точно типичной рентгенологической картине. Лечение заключается в динамическом наблюдении, хирургическое вмешатель- ство не показано. Прогноз — благоприятный. Цементообразующая фиброма относится к доброкачественным образованиям. Клиническая картина отличается бессимптомным течением. В случаях больших размеров новообразования возникает деформация челюсти. Рост опухоли опреде- ляется минерализацией кости, которая может задерживаться при завершении этой перестройки или совсем останавливается. Рентгенологическая карт ина характеризуется наличием очага разрежения кости с четкими границами. Диагностика и дифференциальная диагностика аналогичны таковым при цемен- томе. Окончательный диагноз определяет морфология удаленного материала.
ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫЕ НОВООБРАЗОВАНИЯ ТКАНЕЙ ЛИЦА. КОСТЕЙ ЛИЦЕВОГО ЧЕРЕПА.. 749 Гистолси ически опухоль при малой степени минерализации имеет преимуще- вснно фибробластическое строение; в поздних стадиях минерализации ткань становится цементоподобной. Лечение, рекомендуется наблюдение. Операцию проводят в случае значи- тельной деформации челюсти. Если проводят вмешательство, оно должно быть радикальным. Вмсс(е с тем операция может привести к большим эстетическим нарушениям. Поэтому чаще проводят динамическое наблюдение. Прогноз — благоприятный. Гигантоформная цементома (семейные множественные цеменгомы) отно- си гея к генетическим порокам и встречается у нескольких членов семьи. Клиническая картина отличается бессимптомным течением. Может обнару- живаться случайно при лечении зубов и рентгенологическом исследовании. На рентгенограмме обнаруживают тени с плотным строением губчатой кости, часто располагающиеся симметрично в челюстях. Диагноз устанавливается на основании рентгенологической картины. Дифференциальный диагноз проводит с другими цементомами. дисплазиями кости. Основными являются изучение разных прицельных и панорамных сним- ков. цифровая рентгенография с увеличением и КТ. Лечение: показано динамическое наблюдение. Прогноз — благоприятный. При всех видах цементом, если решается вопрос об оперативном вмешательстве (при истинной цементоме, периапикальной цементодисплазии и т. д.). следует учи- тывать постоянную связь гистологических типов цементов с корнями зубов; в план любой операции следует включать удаление блока альвеолярного о гростка с зубами и опухолью. Сохранение зубов в зоне опухоли, как правило, приводит к рецидивам. Одонтогенные кисты челюстей Киста представляет собой полость, выстланную оболочкой, к<'торая состоит из соедини^ельнотканого слоя, прилегающего к кости, и эпителиального, обращен- ного в полость. Полость обычно заполнена прозрачной жидкостью желтого цвета, опалесцирующей вследствие присутствия кристаллов холестерина, иногда — творожистой массой сероватого цвета (при кератькисте). Рост кисты происходит из-за наличия внутрикисгозного давления, которое приводит к атрофии окружаю- щей костной ткани и пролиферации эпителия. Этиопатогенез одонтогенных кист различен. Кисту, в основе которой лежит вос- палительный процесс в периапикальной ткани, называют корневой (радикуляр- ной). Другие кисты являются пороком развития одонтогенного эпителия. Среди них выделяют первичную кисту (кератокисту), зубиссдержащую (фолликуляр- ную), кисту прорезывания и десневую кисту Кисты челюстей по частоте встречаемости стоят на первом месте средн других одонтогенных образований. Встречаются у лиц разных возрастов. Доказано, что на верхней челюсти они развиваются в 3 раза чаще, чем на нижней. Клинико- рентгенологические проявления и методы лечения имеют .много общего при раз- личных видах кист. КОРНЕВАЯ (РАДИУЛЛЯРЙАЯ) КИСТА К этому виду кист относят одонтогенные кисты, развивающиеся в непосред- ственной связи с корнем зуба. В оболочке кисты, толщина которой варьирует, обычно различают два слоя: соединительнотканую основу и эпителиальную выстилку. Эпителиальная выстилка преимущественно построена по типу много- слойного плоского эпителия. Корневую кисту, как правило, обнаруживают в области разрушенного пли леченного зуба, иногда визуально здорового, по ранее подвергавшегося травме; реже в — области удаленного зуба. 1 г1дал j3
750 ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫЕ НОВООБРАЗОВАНИЯ ТКАНЕЙ ЛИЦА. КОСТЕЙ ЛИЦЕВОГО ЧЕР. ПА Растет киста медленно, в течение многих месяцев и даже лет. незаметно для больного, не вызывая неприятных ощущений Распространяется в сторону пред- дверия полости рта, при этом истончает кортикальную пластинку и приводит к выбуханию кости как правило, изменений с язычной стороны нижней челюсти не определяется. В случае возникновения кисты от зуба, корень которого обращен в сторону неба, наблюдают истончение и даже рассасывание небной пластинки. Киста, раз- вивающаяся в границах верхнечелюстной и носовой полостей, распространяется в их сторону. Осмотр выявляет сглаженность или выбухание переходной складки свода пред- дверия полости рта округлой формы с довольно четкими границами При локали- зации на небе отмечают ограниченную припухлость. Кожа и покрывающая кисту слизистая оболочка в цвете не изменяются. Регионарные лимфатические узлы не увеличиваются. При пальпации костная ткань над кистой прогибается, при резком истончении определяют так называемый пергаментный хруст (симптом . Дюпюитрена), в счучае отсутствия кости — флюктуацию. Зубы, расположенные в границах кисты, могут быть смещенными, перкуссия «причинного» зуба дает тупой звук. ЭОД интактных зубов, расположенных в зине кисты, устанавливает снижение электро возбудимости (пульпа реагирует на ток силой более 6-8 мА) вследствие сдавления кистой нервных окончаний. Рентгенологическая картина характеризуется разрежением костной ткани окру- глой формы с четкими границами. В полость кисты обращен корень «причинно- го» зуба. Взаимоотношение корней соседних зубов с кистой может варьировать. Если корни вдаются в полость кисты, на рентгенограмме периодонтальная щель отсутствует вследствие рассасывания замыкательной пластинки лунок этих зубов. Если же периодонтальная щель определяется, такие зубы только проецируются па область кисты, и на самом деле корни их целиком или частично располагаются в одной из стенок челюсти. В некоторых случаях корни зубов раздвигаются расту- щей кистой. Рассасывания корней, как правило, не отмечают (рис. 23-4). Киста, достигающая больших размеров, истончает основание нижней челюсти и может привести к патологическому перелому. Распространяющаяся в сторону дна носа киста вызывает разрушение костной сгенки. Киста, расположенная в грани- цах верхнечелюстной пазухи, имеет различное соотношение с ее дном. Рис. 23-4. Радикулярная киста верхней и нижней челюсти (ортопантомограмма).
ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫЕ НОВООБРАЗОВАНИЯ ТКАНЕЙ ЛИЦА. КОСТЕЙ ЛИЦЕВОГО ЧЕРЕПА 751 Принято деление кист на следующие виды: прилегающую к дну пазухи, оттес- няющую ее или проникающую в пазуху. Сохранение неизмененного костногодна отмечают при кисте, прилегающей к верхнечелюстной пазухе. Для кисты, оттес- няющей верхнечелюстную пазуху, характерно истончение костной стенки и купо- лообразное смещение в ее сторону. Киста, проникающая в пазуху, характеризуется отсутствием между ней и пазухой костной перегородки, при этом определяется куполообразная мягкотканая тень на фоне верхнечелюстной пазухи. Микроскопически оболочка корневой кисты состоит из фиброзной ткани, нередко с воспалительной круглоклеточной инфильтрацией, и выстлана неорого- вевающим многослойным плоским эпителием. В лечении кист применяют цистотомию и цистэктомию (рис. 23-5). В случае кисты, имеющей связь с верхнечелюстной пазухой, показаны ороназальные цистэк- томия или цистотомия с синусотомией (гайморотомией). Возможна двухэтапная операция. Показания к применению той или иной операции зависят от этиопатоге- неза кисты, размеров ее и количества зубов, вовлеченных в зону кисты. Цистэктомия заключается в полном удалении оболочки кости с глухим зашива- нием раны. Показаниями к операции служат: • киста, являющаяся пороком развития одонтогенного эпителия; • киста небольших размеров, расположенная в пределах одного-двух интакт- ных зубов; • обширная киста нижней челюсти, при которой отсутствуют зубы в ее зоне и сохранено достаточной толщины (до 1 см) основание челюсти, предохраняю- щее от патологического перелома; • киста небольших размеров на верхней челюсти, не имеющей зубов на этом участке, с сохраненной костной стенкой дна полости носа, а также прилегаю- щая к верхнечелюстной пазухе или оттесняющая ее без явлений виспаления пазухи. Особое внимание обращают на зубы, явившиеся причиной кисты и прилегаю- щие к ней. так как в задачу операции входит не только удаление кисты, но и сохра- нение зубов (Евдокимов А.И.. 1964). Из причинных зубов, вызвавших развитие корневой кисты, сохраняют одно- корневые, канал которых пломбируют цементом за верхушку. Однако если киста £2 VflVUl Рис. 23-5. Схема операции цистэктомии
752 ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫЕ НОВООБРАЗОВАНИЯ TKAHEil ЛИЦА KOCTEH ЛИЦЕВОЮ ЧЕРТ ПА. распространяется близко к щенке зуба, сохранение его часто нецелесообразно, поскольку после резекции верхушки корня он нс выдерживает нагрузки и быстро расшатывается. Многокорневон зуб, как правило, удаляют, поскольку вылечить его вследствие непроходимости каналов трудно, Ретенированныл зуб, ставший причиной развития фолликулярной кисты, во время операции удаляют. Интактные зубы, проецирующиеся в зоне кисты и имеющие на рентгенограмме периодонтальную щель, обязательно должны подвергаться ЭОД. В случае отсут- ствия реакции на ток проводят соответствующее лечение. Пониженная реакция зуба на электроток может нормализоваться после операции. Зубы, обращенные в полость кисты и на рентгенограмме не имеющие периодонтальной щели, в отсут- ствие у них реакции на ток перед цметэктомйрй должны быть депульпированы и вылечены. Заживление раны после цистэктомии происходит путем организации кровяного сгустка, как после удаления зуба. При наличии полости больших размеров дли- тельное время (до 1-2 лет) рентгенографически определяется участок разрежения, имеющий тенденцию к уменьшению, а в дальнейшем к полному восстановле- нию кости. При цистэктомии показано заполнение полости кисты ауто-, гомо- или кссно- костью в виде щебенки, стружки и гранул. Цистотомия - удаление только передней стенки кисты большого диаметра. В результате операции киста сообщается с преддверием или собственно полостью рта. Благодаря операции устраняется внутрикистозное давление и, как следствие, начинается аппозиционный рост кости, вследствие чего постепенно происходит уплощение и уменьшение кистозной полости вплоть до почти полного исчезнове- ния. Операция менее сложна, чем цистэктомия, нетравматична, легче переносится больными, однако длительно сохраняется послеоперационный дефект, sa которым требуется гигиенический уход. Показания к цистотомин: • киста, в полость которой проецируется три и более интактных зубов, у корней которых на рентгенограмме не определяется пародонтальная щель; • большие кисты верхней челюсти при разрушении костного дна полости носа и небной пластинки; • обширные кисты нижней челюсти при резком истончении (менее 1 0,5 см) основания челюсти: частичное сохранение кистозной оболочки является одной из мер профилактики патологического перелома: • корневая киста у детей; операция дает возможность сохранить неповрежден- ные зачатки постоянных зубов. Предоперационная подготовка больных для цистотомин в отличие от цистэкто- мии касается только причинного зуба. Остальные зубы, хотя и вовлечены в зон-, кисты, в результате цистотомии остаются прикрытыми ее оболочкой. После операции в динамике проводят ЭОД интактных зубов, расположенных в зоне кисты, не реагирующих на ток. Со временем чувствительность их, как прави- ло, постепенно вое станавливается. В противном случае требуется лечение. Для сохранения зуба, который является источником развития радикулярной кисты, применяют пластическую цистогомию. При оттеснении, прорастании ради кулярной кисты в верхнечелюстную пазуху рекомендуют ороназальную цистото- мию. ПЕРВИЧНАЯ КИСТА (КЕРАТО^ИСТА) Названа кератокистои ввиду способности эпителия оболочки к ороговению. Она может рецидивировать и озлокачествлятыя, встречается редко. Развивается в основном в нижней челюсти соотвеютвенно 1 большому корен- ному зубу и распространяется в тело, угол и ветвь челюсти, вызывая большие
ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫЕ НОВООБРАЗОВАНИЯ ТКАНЕЙ ЛИЦА. КОСТЕЙ ЛИЦЕВОГО ЧЕРЕПА 753 разрушения кости, вследствие чего прежде часто неправильно трактовали ее как амелобласт ому. Первичную кисту наблюдают у лиц разного возраста. Преимущественного пора- жения мужчин или женщин не отмечено. Заболевание начинается незаметно и длительное время себя не проявляет. Затем во шикает незначительное безболезненное выбухание участка челюсти в области одного из больших коренных зубов. У части больных кисту диагностиру- ют вследствие присоединения воспалительного процесса, иногда находят случайно при рентгенологическом обследовании по поводу других заболеваний. В анамне- зе не удается отменить связи между возникновением кисты и патологией зубов. Возможно расположение в полости кисты ретенированного зуба, что затрудняет дифференциальную диагностику с зубосодержащей кистой. Рентгенологическая картина представлена в виде обширного разрежения кост- ной ткани с четкими полициклическими контурами, при эго.м неравномерное рассасывание кости создает впечатление многокамерности образования. Нередко в процесс вовлекаются венечный и мыщелковый отростки. Деформация челюсти выражена слабо (рис. 23-6). Кортикальная пластинка истончается, на некоторых участках даже иногда отсутствует. На рентгенограмме обычно определяют периодонтальную щель кор- ней зубов, проецирующихся на область кисты. Первичную одонтогенную кисту диагностируют на основе клинико- рентгенологических данных. Однако эти симптомы иногда присущи также аме- лобластоме, хотя последняя, в отличие от кератокисты, приводит к выраженному вздутию челюсти. Поэтому окончательный диагноз устанавливают после морфо- логического исследования биопсийного материала. При подозрении на кист}' про- водят открытую биопсию с обязательным иссечением костной ткани и ее оболочки по типу цистотомии. В случае подтверждения диагноза кисты биопсия одновре- менно является первым этапом хирургического лечения. Рис. 23-6. Кератокиста тела и ветви нижней челюсти (ЗО-рекснструщия, разные ракурсы).
ГЛАВА 23 754 ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫЕ НОВООБРАЗОВАНИЯ ТКАНЕЙ ЛИЦА, КОСТЕЙ ЛИЦЕВОГО ЧЕРЕПА Макроскопически кератокиста представляет собой единую полость с бухто- образными вдавлениями в окружающую кость, покрытую оболочкой и выполнен- ную аморфной массой серого цвета с неприятным запахом. При микроскопическом исследовании обнаруживают тонкую фиброзную капсу- лу', выстланную ороговевяющим многослойным плоским эпителием. Лечение кисты хирургическое. Вследствие ее способности к рецидивироваиию и озлокачествлению проводят полное удаление оболочки При невозможности про- ведения цистэктомии показан 2-этапный метод операции. В редких случаях отмечали рецидив после цистэктомии с прорастанием кисты в окружающие мягкие ткани. Такие наблюдения рецидива кисты после цистэктомии подтверждают наше мнение о необходимости лечения первичной кисты 2-этанным методом операции, при котором второй этап — цистэктомия — осуществляется при значительно уменьшенном размере кисты, и в случае рецидива патологический процесс будет ограничен лишь костной тканью, поэтому становится возможным повторное хирургическое лечение. Существуют единичные наблюдения злокаче- ственного превращения кератокш ты в эпидермоидный рак. Зубосодержащая (фолликулярная) киста Данные кисты развиваются из эмалевого органа непрорезавшегося зуба, пре- имущественно 3 большого коренного и клыка. Для них характерно наличие рудиментарных или сформированных зубов, расположенных коронкой в просвете кисты, что и послужило основанием назвать их коронковыми. Клинические сим- птомы зубосодержащей кисты сходны с симптомами при других кистах челюстей. Фолликулярные кисты, в отличие от корневых, чаще располагаются на нижней челюсти. Иногда у одного больного может быть несколько кист. Нагноение фол- ликулярных кист наблюдается реже, чем корневых. При осмотре зубов характерно отсутствие одного из них в области локализации кисты, за исключением случая образования ее от сверг комплектного зуба. Рентгенологически определяют разрежение костной ткани с четкими ровными границами по типу монокистозного очага поражения и наличие ретенированного зуба, коронка которого либо обращена в полость кисты; либо прилегает к ее стенке (рис. 23-7). Диагностика зубосодержащей кисты основывается на характерной рентгеноло- гической картине, однако необходимо дифференцировать зубосодержащую кисту от амелобластомы и первичной одонтогенной кисты в случае локализации ее в области угла нижней челюсти. Рис. 23-7. Зубосодержащая киста верхней челюсти (рентгенограмма)
ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫЕ НОВООБРАЗОВАНИЯ ТКАНЕЙ ЛИЦА, КОСТЕЙ ЛИЦЕВОГО ЧЕРЕПА... 755 Рис. 23-8. Киста резцового канала (рент- генограмма). ГЛАВА 23 Макроскопически представляет собой однокамерную полость, выстланную обо- лочкой и содержащую желтоватую прозрачную жидкость с кристаллами холесте- рина: в полости часто обнаруживают коронку «причинного» зуба. Микроскопически оболочка кисты представлена тонким слоем соедини- тельной ткани, покрытой многослойным плоским эпителием толщиной в 2-3 клетки. Лечение зубосодержащей кисты — хирургическое, заключается в цистэктомии с удалением ретенированного зуба или проведении 2-этапной операции. Кисты резцового канала Киста резцового канала развивается в кости верхней челюсти соответственно этому каналу и может располагаться от резцового отверстия до дна носовой поло- сти. На рентгенограмме виден контур кистозной полости эллипсовидной формы, вытянутый по вертикали. Корни нейтральных зубов могут быть смещены лате- ралыю (рис. 23-8). Лечение кист оперативное. Применяют преимущественно цистэктомию. Костные опухоли, опухолзподобные поражения Кос гпые опухоли возникают первично в кости, развиваются из соединительно- ткапых элементов, входящих в ее состав. Новообразования челюстей по клинико- рентгенологической и морфологической структуре сходны с опухолями других костей, однако имеют свои особенности, связанные с эмбриогенезом лица и нали- чием зубов. КОСТЕОБРАЗУЮЩИЕ ОПУХОЛИ Костеобразующие опухоли при своем развитии формирхют опухолевую кост- ную ткань, составляют более 20% случаев всех костных образований.
ГЛАВА 23 756 ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫЕ НОВООБРАЗОВАНИЯ ТКАНЕИ ЛИЦА. KOCTFM ЛИЦЕВОГО ЧЕРЕПА. Остеома Доброкачественное образование из зрелой костной! ткани. Некоторые авторы не считают ее истинной ошхолыо. а относят к нарушению эмбрионального раз- вития и формирования костей. Встречается остеома чаще v женщин молодого и среднего возраста. Выделяют периферическую и центральную остеому. Периферическая остеома в виде кост- ного образования округлой, реже неправильной формы соединяется с челю- стью узким или довольно широким основанием, приводит к деформации лица. Центральная остеома, исходящая из эндоста, располагается в глубине челюстной кости, имеет небольшой размер (до 1.5 см), протекает бессимптомно. Возможно, что она в виде очага остеосклероза является ответом на раздражение при хрони- ческом периодонтальном процессе. По структуре опухолевой ткани остеома может быть компактной и губчатой. К остеоме тесно примыкают экзостозы и остеофиты, локализующиеся на альвеолярном отрос гке челюсти в виде одного или нескольких небольших костных выступов (рис. 23-9). Природа их не выяснена. Растут чрезвы- чайно медленно, но, вызывая деформацию альвеолярного отростка, препятствуют изготовлению зубного протеза. Клиническая картина остеомы зависит от размера и локализации. Увеличивается незаметно, безболезненно, обнаруживают ее часто случайно или при появле- нии деформации лица. Развивается в различных участках лицевого скелета. Функциональные расстройства в виде диплопии, затруднения носового дыхания могут возникнуть при локализации остеомы на верхней челюсти; располагаясь на скуловой дуге, вызывает ограничение открывания рта. Смещение нижней челюсти в сторону мы наблюдали при расположении остеомы в области височной кости на границе с крыловидным отростком основной кости. Остеома шиловидного отростка (так называемый мегастилоид) ведет к неприятным ощущениям в поза- дичелюстний области и соответствующей половине глотки. Озлокачествления остеомы не наблюдают. Рентгенологическая картина остеомы, особенно компактной, имеет особенно- сти. Она определяется в виде более плотного, чем кость, образования с четкими границами, при периферической форме распространяется за пределы челюсти Центральная остеома проецируется как ограниченный очаг остеосклероза непра- Рис. 23-9. Остеома твер- дого неба.
ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫЕ НОВООБРАЗОВАНИЯ ТКАНЕЙ ЛИЦА. КОСТЕЙ ЛИЦЕВОГО ЧЕРЕПА . 757 пильной формы, небольших размеров (1-1,5 см). Губчатая остеома на рентгено- грамме неоднородна, отмечают чередование участков уплотнения и разрежения. Диагностика остеомы, как правило, не вызывает затруднений. Губчатую остео- му дифференцируют от оссифицирующейся фибромы, хондромы, остеосаркомы, компактную — от одонтомы. Макроскопически ткань остеомы представляет собой компактную или губчатую кость. Микроскопическая картина компактной остеомы напоминает структуру корти- кального слоя зрелой кости, но отличается от нее нарушением общего плана строе- ния: гаверсовы каналы располагаются беспорядочно, остеоны причудливой формы. Губчатая остеома в основном представлена переплетом извитых костных балочек различной степени зрелости, заключенных в клеточно-волокнистую ткань. Лечение остеомы хирургическое, проводят иссечение в пределах здоровой кости. Операцию применяют по эстетическим и функциональным показаниям, а также в случае необходимости зубного протезирования. При невозможности провести оперативное лечение (нарушение общего состояния больного, труднодо- ступная локализация остеомы и пр.) устанавливают динамическое наблюдение. Удаление периферической остеомы осуществляют с помощью трепанов, дис- ковой пилы, фрез, приводимых в движение бормашиной. В случаях центрального расположения опухоли и распространения ее на всю толщу челюсти проводят различные виды резекции: с сохранением непрерывности нижней челюсти, с одно- моментной костной пластикой: при локализации на верхней челюсти — с одномо- ментной гайморотомией. Остеоид-остеома и остеобластома Оба образования являются доброкачественными остеобластическими опухоля- ми и тесно связаны между собой, хотя имеют некоторые различия в клинических признаках. Впервые термин «остеоид-остеома» был введен Джаффе (Н. Jaffe) в 1935 г. Он установил опухолевую природу заболевания, которое ранее трактова- лось как негнойный воспалительный процесс. Позднее большие по объему опу- холи с такой же гистологической структурой стали называть «доброкачественной остеобластомой». Поражения редкие, встречаются в основном у лиц среднего возраста. Остеоид-остеома (остеоидная остеома) развивается в кортикальном слое челю- сти. Располагаясь поверхностно, она вызывает вначале чувство неловкости, затем неинтенсивные боли, больше по ночам, во время приема пищи. Слизистая оболоч- ка над ней становится гиперемированной, пальпаторно определяется болезненное выбухание кости небольших размеров (до 1 см). Наличие болевого симптома некоторые авторы связывают со склерозированием окружающей кости. Остеобластома располагается в губчатом веществе, характеризуется большими размерами (более 1-1.5 см) и при ней, как правило, отсутствуют болезненные ощущения и гиперемия слизистой оболочки. Рентгенологические исследования остеоид-остеомы помогают определить раз- режение кости округлой формы до 1 см в диаметре с четкими контурами и окру- жающей склерозированной костью. Иногда в центре очага находится уплотнение костного характера. При остеобластоме зона реактивного костеобразования в окружающей кости отсутствует, участок разрежения больших размеров, чем при остеоидной остеоме. Дифференциальную диагностику нужно проводить с невритом, невралгией тройничного нерва, хроническим остеомиелитом, кистевидными поражениями челюстей. Макроскопически обе опухоли представляют собой мягкотканое ооразование красного цвета, при остеоид-остеоме — нередко с участком окостенения в центре: окружающая костная ткань беловатого цвета из-за склероза. ГЛАВА •
758 ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫЕ НОВООБРАЗОВАНИЯ ТКАНЕИ ЛИЦА. КОСТЕЙ ЛИЦЕВОГО ЧЕРЕПА ГЛАВА 23 Гистологическая картина обнаруживает клеточную высоковаскуляри юванпую ткань, состоящую из незрелой кости и остеоида. Некоторые случаи остеобластомы трудно отличить от остеосаркомы. Лечение остеоид-остеомы и остеооластомы заключается в выскабливании пато- логической ткани до здоровой, при этом в случае осгеоид-остеомы рекомендуется с помощью фрезы ,-далять окружающую склерозированную кость. При неполном удалении образования возможен рецидив. 1 Верифицирующаяся фиброма (фиброостеома) Доброкачественная опухоль, встречается только в челюстных костях. Клини- чески и рентгенологически протекает идентично с фиброзной дисплазией, отлича- ясь от последней четкими границами и наличием капсулы. Ранее ее рассматривали как очаговую форме фиброзной дисплазии. Клиническая картина бедна симптомами. Опухоль растет медленно, безбо- лезненно. в связи с небольшими размерами часто обнаруживается случайно. Распространенные опухоли вызывают деформацию челюсти, при этом отмечают сглаженность или выбухание переходной складки за счет вздутия челюсти. Зубы в пределах новообразования могут быть подвижными, смещаться. На рентгенограмме представляет собой инкапсулированное новообразование в виде деструкции костной ткани с четкими границами, в которой чередуются срав- нительно плотные участки и мелкие зоны разрежения, нередко картина имеет вид «матового стекла*. как при фиброзной дисплазии. Дифференцируют от десмопластической фибромы, амелобластической фибро- мы и доброкачественной цементобластомы. Xupvpi ическое лечение больных заключается в экстракапсулярном удалении опухоли, т.е. вылущивании, что соответствует современному представлению о характере ее роста. ХРЯЩЕОБРАЗУЮЩИЕ ОПУХОЛИ Новообразования этой группы продуцируют патологическую хрящевую ткань Составляют 5% случаев всех костных новообразований. Хондрома Доброкачественная опухоль, характеризуется образованием зрелого хряща, относится к редким опухолям челюстей. Локализуется преимущественно в перед- нем отделе верхней челюсти в виде изолированного солитарного узла. В других костях может проявляться как множественный энхондроматоз (синдром Оллье). Различают энхондрому. расположенную центрально в глубине челюсти, и экзо- хондрому — периферическую, периостальную или юкстакортикальную хондрому, растущую за пределы челюсти. Растет хондрома медленно. При периферической форме определяется в виде бугристого плотного безболезненного образования, связанного с подлежащей костью. Границы обычно четкие. Постепенно по мере роста деформирует нс толь- ко челюсть и небо, но и лицо: верхняя губа с перегородкой и основанием крыльев носа приподнимаются. Энхондрома развивается незаметно в глубине кости, при водит к подвижности и смещению зубов в стороны. Диагностируется значительно позже, когда опухоль, разрушив кость, распространяется кнаружи. Слизистая обо- лочка обычно не изменяется. При длительном существовании отмечена нозмож ность злокачественного превращения хондромы в хондросаркому. Нерадикальная операция в виде вылущивания опухоли часто ведет к рецидиву. Рентгенологически хондрома не всегда имеет четкую характерную картину. что связано с ее неоднородной структурой и наложением на другие костные образова ния в проекции верхней челюсти. Определяется в виде очага деструкции со сравни тельно четкими границами, в котором сочетаютс я плотные очаги обызвествления
ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫЕ НОВООБРАЗОВАНИЯ ТКАНЕЙ ЛИЦА, КОСТЕЙ ЛИЦЕВОГО ЧЕРЕПА... 759 и разрежения. При экхондроме границы деструкции распространяются за пределы челюсти, что бывает видно лишь па боковой рентгенограмме. Диа( поп ика хондромы не всегда проста. Однако типичная локализация в перед- нем отделе верхней челюсти может явиться подспорьем в установлении диагноза. Дифференцировать нужно с остеофибромой, амелобластической фибромой. Макроскопически хондрома имеет вил дольчатого хрящевого образования плотной консистенции, серо-белого цвета, иногда с участками ослизнения, некро- за и обызвествления. Микроскопически состоит из гиалинового хряша, в котором неравномерно рас- полагаются хрящевые клетки. Сравнительная бедность клеточными элементами, однородность строения, отсутствие полиморфизма и митозов отличают ее от хон- дросаркомы. Лечение хирургическое — резекция челюсти. Остеохондрома (костно-хрящевой экзостоз) Доброкачественное образование, покрытое хрящом, локализуется на сустав- ной головке нижней челюсти. Располагаясь в друтих костях (метафиз бедра, большеберцовой кости, плеча, в лопатке и др.), может быть генерализованным в виде множественных наследственных экзостозов. Костно-хрящевой экзостоз описывают под различными названиями (гипертрофия, гиперплазия, остеома). Встречается сравнительно редко. В начальном периоде заболевания возникает хруст или неприятные ощущения в области одного из ВНЧС. Постепенно (в течение 1-2 лет) развивается и нарастает деформация лица за счет смещения нижней челюсти в здоровую сторону, отмеча- ют выбухание костного характера в области пораженного сустава, не связанное с кожей, безболезненное, ограниченное. Нарушается прикус, становится затруднен- ным откусывание и пережевывание пищи. При открывании рта смещение челюсти усугубляется. При рентгенологическом исследовании диагностируют деформацию и увели- чение головки нижней челюсти за счет опухоли костного характера; она имеет четкие границы, неправильную форму и часто образует неоартроз с окружающими костными образованиями (суставным бугорком, основанием черепа и др.). Дифференциальную диагностику проводят с остеоартрозом, вывихом нижней челюсти, другими опухолями мыщелкового отростка. Макроскопически остеохондрома — костное разрастание с хрящевым покрыти- ем. интимно спаянное с одной из поверхностей суставной головки нижней челю- сти. На распиле имеет губчатое строение. Микроскопически определяется перестройка незрелой костной ткани; широкий слой гиалинового хряща, покрывающего новообразование, активно погружается в кость с формированием костно-хрящевых структур. В глубине поражения удель- ный вес хряща уменьшается, а кость приобретает упорядоченный зрелый харак- тер. Созревание костной ткани говорит в пользу костно-хрящевого экзостоза, а не опухоли. Лечение хирургическое — иссечение новообразования вместе с мыщелковым отростком. Хондробластома Доброкачественная опухоль, встречается редко, локализуется в основном в эпи- физарной зоне длинных трубчатых костей. Поражает преимущественно лиц моло- дого возраста. Название опухоли — доброкачественная хондробластома — связано с именами Джаффе и Лихтенштейна (Jaffe Н.. Lichtenstein L.. 1942). Развивается из молодых хрящевых клеток, протекает по типу хондромы. Диагноз устанавливают, как правило, только после патоморфологического иссле- дования.
76f ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫЕ НОВООБРАЗОВАНИЯ ТКАНЕЙ ЛИЦА. КОСТЕЙ ЛИЦЕВОГО ЧЕРЕПА... Микроскопически определяют круглые или полигональные хондробластопо- добные клетки, наличие многоядерных гигантских клеток, в межклеточной хря- щевой структуре наблюдают очаги обызвествления. Лечение хирургическое, как при хондроме. Гигантоклеточная опухоль (остеокластома) Гигантоклеточная опухоль — доброкачественная опугхолъ, поражает различные кости скелета. Выделена в отдельную группу вследствие гистогенетического раз- личия с другими костными новообразованиями. По мере изучения ее относили к группе фиброзных оститов, затем к местной фиброзной остеодистрофии ввиду сходства морфологической картины. Но наряду с этим существовали взгляды на нее, как на опухоль. В Международной гистологической классификации первич- ' ных опухолей и опухолеподобных заболеваний копей принят термин «гиганто- клеточная опухоль». В настоящее время ее считают истинной опухолью, что подтверждается кли- ническими и патологоанатомическими проявлениями: поражение солидарное, постоянно растет, рецидивирует, может озлокачествляться и метастазировать, имеет свой злокачественный аналог. Ощ’холь развивается внутрикостно, в глубине челюсти: объединение ее некото- рыми авторами с гигантоклеточным эпулисом неоправданно, так как эпулис — не истинное новообразование, имеет другую клиническую картину, а по микроскопи- ческой структуре напоминает не только гигантоклеточную опухоль, но и «корич- невую опухоль» гиперпаратиреоидизма. В гигантоклеточной опухоли своеобразный кровоток: в центре ее образуются кровяные «озера», где замедляется движение крови, эритроциты оседают и рас- падаются, гемоглобин превращается в гемосидерин, придавая опухоли бурую окраску. Это обусловило ее прежнее название «бурая опухоль». В челюстных костях встречается довольно часто, по нашим данным составляет 24% всех костных опухолей и опухолеподобных поражений. Отмечают преимуще- ственную локализацию в области нижней челюсти соответственно малым корен- ным зубам. На верхней челюсти опухоль развивается редко. Женщины заболевают в 2 раза чаще мужчин. Начальные клинические симптомы протекают незаметно. Опухоль выявляют, только когда возникает выбухание участка челюсти или становятся подвижными зубы в пределах опухоли. Иногда обнаруживают случайно при рентгенологи- ческом обследовании по поводу других заболеваний. Увеличение опухоли про- исходит медленно, безболезненно. По мере роста определяется сглаженность переходной складки, нередко обнаруживают утолщение челюсти в язычную и небную стороны. Постепенно возникает деформация лица. Кожа над опухолью не изменяется, слизистая оболочка иногда приобретает цианотичный оттенок, регионарные лимфатические узлы не реагирует. Пальпаторно определяется плотное образование, гладкое или бугристое, безболезненное, при отсутствии кортикальной пластинки — эластичное. Зубы в границах опухоли могут быть подвижными, смещаются, отмечается рассасывание верхушек корней. Кистозная форма остеобластокластомы длительное время развивается бессимптомно, рост медленный. Обнаруживают ее, как правило, случайно, при рентгенологическом исследовании. Иногда первым признаком опухоли служит безболезненное вздутие челюсти. Слизистая оболочка и кожа над опухолью не изменены, границы опухоли довольно четкие, поверхность гладкая. Иногда возникает боль в интактных зубах. У одного больного наблюдали патологический перелом ветви нижней челюсти, разрушенной растущей кистой. Рентгенологически различают 3 разновидности Ячеистая форма представ- лена мелкими полостями, ячейками, разделенными между собой костными пере-
ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫЕ НОВООБРАЗОВАНИЯ ТКАРЕЙ ЛИЦА КОСТЕЙ ЛИЦЕВОГО ЧЕРЕПА Рис. 23-10. Остеокластома тела нижней челюсти (ортопантомограмма). ГЛАВА городками, напоминает амелобластому. При кистозной форме наблюдают оча- говое разрежение в виде кисты. На рентгенограмме видно гомогенное разрежение кости округлой формы с четкими границами, не связанное с зубами (рис. 23-10). Иногда обнаруживают промежуточную картину между ячеистой и кистозной раз- новидностями. Для литической формы, которая чаше встречается у детей и лиц молодого возраста, характерен бссстру ктурный очаг разрежения с разрушением кортикального слоя челюсти: она на рентгенограмме сходна с саркомой. Диагностика гигантоклеточной опухоли только на основании клинико- рентгенологической картины не всегда возможна Отсутствие характерных кли- нических симптомов и сходство данных рентгенологического исследования с другими новообразованиями, такими как амелобластома, миксома, киста, саркома и др., требуют проведения дополнительных методов исследования, в частности морфологического исследования. Для цитологического исследования проводят пункцию новообразования через истонченную или отсутствующую кортикальную пластинку челюсти. В пунктате получают в небольшом количестве кровянисто-бурую жидкость, не содержащую холестерин. И тученис материала обнаруживает типичный для опухоли клеточный состав. В сомнительном случае проводят биопсию. Литическую форму остеобластокластомы следует дифференцировать от остео- генной саркомы, фиброзной остеодисплазии. В отличие от остеолитической саркомы в остеобластокластоме отмечают истончение и вздутие коркового слоя челюсти. Для фиброзной остеодисплазии характерен медленный рост и сохране- ние на рентгенограмме непрерывности коркового слоя челюсти. Решающим для диагностики этой формы опухоли является гистологическое исследование. Часто встречаются смешанные формы опухолей, которые сочетают в различ- ных соотношениях все ранее упомянутые признаки остеокластомы. Допускают возможность перехода ячеистой формы опухоли в литическую. Остеокластома может нагнаиваться, и в этих случаях ее клиническое течение напоминает острый остеомиелит или обострение хронического. Чаще нагнаивается литическая фирма остеобластокластомы. В литературе описаны единичные случаи озлокачествления остеобластокластомы.
762 ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫЕ НОВООБРАЗОВАНИЯ ТКАНЕЙ ЛИЦА КОСТЕЙ ЛИЦЕВОГО ЧЕРЕПА При биопсии гигантоклеточная опухоль представлена мягкоткапым образова- нием красно-бурого цвета, обильно кровоточит. Микроскопически характеризу- ется богато васкуляризованной тканью, состоящей из веретенообразных или ово- идных клеток и многочисленных гигантских клеток типа остеокластов, которые равномерно распределены по опухолевой ткани, .Печение хирургическое, заключается в удалении опухоли в пределах здоровых тканей. Ввид) того что выскабливание опухоли часто ведет к рецидиву (в 50% слу- чаев) и возможно озлокачествление, необходимо проведение резекции челюстей В зависимости от распространенности опухоли резекция может быть экономной, с сохранением непрерывной и нижней челюсти и с нарушением ее. При возмож- ности резекцию сочетают с одномоментной костной пластикой. Сосудистые опухоли Из сосудистых опухолей челюстей встречается, хотя и редко, гемангиома. Между доброкачественной гемангиомой и злокачественной ангиосаркомой наблюдается так называемая промежуточная группа опухолей — гемангиоэндотелиома и гемангиоперицитома. Все эти образования встречаются еще реже, чем ангиома. Гемангиома может быть не только в сочетании с поражением мягких тканей, кожи лица и слизистой оболочки полости рта, но и изолированной, локализующейся только в четюстной кости. ГЕМАНГИОМА ЧЕЛЮСТЕЙ При наличии гемангиомы лица или органов полости рта можно предполагать одновременное поражение челюстных костей даже при отсутствии клинически выраженных проявлений в них. Изолированную форму костной гемангиомы не всегда удается диагностировать. Нередко клиническим симптомом при этом служит спонтанное периодическое кровотечение из гипертрофированных десен или наличие кровоточащего образования типа эпулиса на десне. Возможна под- вижность 1-2 зубов, иногда определяется чувство тяжести, горячего прилива в челюсть при наклоне головы. Гемангиома челюсти, клинически не проявляющая- ся. представляет опасность при удалении зуба и других хирургических вмешатель- ствах. Она может привести к обильному кровотечению, которое бывает трудно, а иногда невозможно остановить в амбулаторных условиях. Поэтому при частых десневых кровотечениях перед операцией удаления зуба необходимо проводить рентгенологическое обследование. В случае выраженных клинических симптомов наблюдают деформацию и увеличение челюсти, обнаруживают сосочковые выро- сты багрово-синюшного цвета на покрывающей слизистой оболочке. Рентгенологическая картина костной гемангиомы разнообразна. Наблюдают увеличение кости за счет вздутия, гтруктура ее крупнопетлистая (при капиллярной ангиоме), с наличием дырчатых дефектов или полостей (при кавернозной ангио- ме) (рис. 23-11). Микроскопически структура гемангиомы челюсти соответствует изменениям при поражении мягких тканей. Лечение ограниченной костной гемангиомы заключается в экономной резекции челюсти с последующим протезированием. В случае обширных костных поражении операция может вызвать смертельное кровотечение. Именно поэтому предпочти тельным считают комбинированное лечение в виде эмболизации, склерозирующей терапии и последующего хирургического удаления пораженных участков челюсти. ЦЕНТРАЛЬНАЯ ГИГАНТОКЛЕТОЧНАЯ ГРАНУЛЕМА, ГИГАН70КЛЕТПЧНАЯ РЕПАРАТИВНАЯ ГРАНУЛЕМА Термином «центральная гигантоклеточная (репаративная) гранулема* (МГКО ВОЗ. №5, 1971) обозначают опухолеподобное поражение кости с локализацией
ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫЕ НОВООБРАЗОВАНИЯ ТКАНЕЙ ЛИЦА. КОСТЕЛ ЛИЦЕВОГО ЧЕРЕПА 763 Рис. 23-11. Гемангиома верхней челюсти (рентгенограмма) глава гз исключительно в альвеолярной части четюсти в виде ограниченного опухоле- видного образования на десне. Идентичное поражение, развивающееся только в мягких тканях десны без вовлечения в процесс кости, называют перифериче- ской гигантоклеточной гранулемой и рассматривают в группе отхолеподобных поражении мягких тканей. Ранее оба этих вида относи щ к гигантоклеточному эпулису. По клиническим признакам центральная гигантоклеточная гранулема сходна с периферической. Однако на рентгенограмме в области ее локализации отмечается небольшая зона деструкции в виде разрежения с четкими границами и ровным контуром, на фоне которого иногда видны тонкие костные перегородки. Гистологически она представляет собой клеточную фиброзную ткань, содер- жащую множественные очаги геморрагии, скопления многоядерных гигантских клеток, встречается гемосидерин. Многие авторы подчеркивают сосудистое про- исхождение гигантских клеток, не имеющих отношения к костным структурам. Центральную гигантоклеточную гранулему часто трудно дифференцировать от гигантоклеточной опухоли, хсрувизма и коричневой опухоли гипериаратиреои- дизма. поэтому для установления диагноза решающее значение имеют клинико- рентгенологические проявления. Лечение хирургическое, заключается не только в иссечении образования в пре- делах здоровых тканей, но и в выскабливании и высверливании измененной кости. Нередко отмечают рецидив. В этом случае операцию проводят более радикально, с удалением подвижных зубов в зоне поражения. Озлокачествления. метастазов не наблюдаю!. ФИБРОЗНАЯ ДИСПЛАЗИЯ История развития учения о фиброзной дисплазии только к настоящему времени Привела к довольно полному представлению о ее сущности. Выделяют отдельную ни.юлои1ческ1о форме опххоли — оссифицирующую фиброму (фиброостеому). которая по всем параметрам идентична с фиброзной дис иг дзиси, но отличается только опранпченностыо процесса и наличием капсулы. Диффузный процесс, не имеющий четких границ, оставлен за фиброзной диептазяей. Фиброзная дисплазия — опухолеподобное поражение кости, заключающееся к очаговом нарушении коегесоразования. В норме остеобластическая мезенхима продуцирует костную и хрящевую ткань, тогда как при фиброзной дисплазии она почти утрачивает эту функцию и дифференцируется преимущественно в волокни- стую фиброзную ткань, а клеточные остеобластнческие элементы создают лишь
ГЛАВА 53 764 ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫЕ НОВООБРАЗОВАНИЯ ТКАНЕЙ ЛИЦА. КОСТЕЙ ЛИЦЕВОГО ЧЕРЕПА... отдельные примитивные костные включения, не имеющие функционального значения. Эндокринные нарушения, а также изменения фосфорно-кальциевого обмена не отмечены. Заболевание чаще диагностируют у детей, однако иногда, протекая незаметно, оно медленно прогрессирует в течение многих лет и обнаруживается уже у взрос- лого человека. Фиброзная дисплазия была отмечена у 14% больных с костными опухолями и опухолеподобными поражениями. Лица женского пола больше подвержены поражению, чем лица мужского пола. Различают монооссальную (однокостную) и полиоссальную (многокостную) формы, последняя встречается реже. Клинические проявления фиброзной дисплазии имеют мало особенностей, обусловлены распространенностью и локализацией процесса. Отмечают более частое поражение верхней челюсти, при этом возникает деформация за счет безбо- лезненного, медленно увеличивающегося, иногда бугристого выбухания костной плотности в вестибулярную и небную стороны. Если процесс захватывает верх- нечелюс гн ю пазуху, нарушений носового дыхания не возникает. При изменении нижнеглазничного края наблюдают сужение глазной щели. В случае локализации на нижней челюсти происходит ее расширение в вестибулярную и язычную сто- рону. Альвеолярный отросток постепенно деформируется, увеличивается, зубы становятся подвижными вследствие сдавления патологической тканью. Кожа и слизистая оболочка не изменяются, реакции лимфатических узлов нет. Так как процесс прогрессирует медленно (годами, десятилетиями), безболезненно, а ино- гда как бы приостанавливается (стабилизируется), заболевание долго остается незамеченным и при обнаружении вызывает резкую обеспокоенность у больных. В таких случаях можно подтвердить давность заболевания фотографиями разных периодов жизни пациента, на которых, при наличии фиброзной дисплазии, часто видна в той или иной степени деформация лица. Очень редко встречается так называемая пролиферирующая форма фиброзной дисплазии, течение которой сходно с саркомой. Полиоссальное поражение костей мозгового, лицевого черепа и челюстей дает картину костной «львиности» лица. У девочек описан синдром Олбрайта, при котором наряду с полиоссальным поражением скелета возникают очаговая пиг- ментация кожи и раннее половое созревание. Рентгенологическая картина довольно типична. Определяется диффузное уве- личение пораженного отдела кости с деструкцией костной ткани в виде чередо- вания мелких участков уплотнения и разрежения, наблюдают картину «матового стекла» (рис. 23-12). На ранних стадиях заболевания участки разрежения пред- ставляются более крупнь'ми. Границы поражения нечеткие, патологическая ткань постепенно переходит в нормальную костную. Кортикальная пластинка челюсти истончена, но. как правило, не прерывается. Верхнечелюстная пазуха может быть уменьшена в размере, при распространенном процессе не проецируется. Рассасывания корней зубов не отмечают. Рентгенография в случае полиоссалыюй формы выявляет характерные изменения в нескольких костях. Диагностика фиброзной дисплазии основывается на типичной клинико- рентгенологической картине. В сомнительных случаях рекомендуют проводить открытую биопсию с последующим патоморфологическим исследованием. Макроскопически патологическая ткань располагается под кортикальной пла- стинкой кости; она сероватого цвета, слегка кровоточит, с хрустом режется скаль- пелем. В некоторых случаях определяется довольно плотная, не поддающаяся ножу ткань. Микроскопическая картина характеризуется разрастанием клеточ- новолокнистой остеогенной ткани с наличием незрелых костных балочек от еди- ничных до густого их переплетения. При пролиферирующей форме фиброзной дисплазии возле примитивных костных структур наблюдают скопления вытяну-
ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫЕ НОВООБРАЗОВАНИЯ ТКАНЕЙ ЛИЦА, КОСТЕЙ ЛИЦЕВОГО ЧЕРЕПА... 765 Рис. 23-12. Фиброзная дисплазия тела и ветви нижней челюсти (ортопантомограмма). [ПАРА ?3 тых отростчатых клеток с крупными гиперхромными ядрами и многочисленными фигурами их деления. Лечение заключается в полном удалении очага поражения путем резекции челюсти. Но так как радикальное лечение обычно приводит к обширному дефекту и нередко — к инвалидности больного, операцию рекомендуют при росте образо- вания и возникновении функциональных нарушений. ОПУХОЛИ, ОПУХОЛЕПОДОБНЫЕ ПОРАЖЕНИЯ И КИСТЫ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ Опухоли, исходящие из тканей слюнных желез По морфологическому строению они могутг быть эпителиальными и неэпи- телиальными. Наиболее часто наблюдают эпителиальные доброкачественные опухоли. ПЛЕОМОРФНАЯ АДЕНОМА Представляет собой доброкачественную эпителиальную опухоль, встречает- ся часто. Преимущественно локализуется в околоушной слюнной железе, реже исходит из слизне го-слюнных желез неба и поднижнечелюстной слюнной железы, а также из подъязычной и малых слюнных желез губ и щек. Клиническая картина. Определяют опухоль округлой формы диаметром до 3-4 см, располагающуюся, как правило, в толще околоушной слюнной железы. Парез мимических мышц лица не характерен. При пальпации опухоль чаще имеет округлую форму, подвижна, часто с бугристой поверхностью. Консистенция опу- холи бывает различной: от плотно-эластичной до неоднородно!!, с участками раз- мягчения. Опухоль растет медленно, увеличивается иногда годами (рис. 23-13). Диагностика. Данные клинического обследования должны быть дополнены результатами цитологического исследования. Не рекомендуется в целях диагно- стики применять сиалографию до результатов цитологического исследования или биопсии. Гистологически плеоморфные аденомы имеют разноооразное строение: опу- холь состоит из эпителиальной, соединительной, в том числе хрящевой, ткани.
766 ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫЕ НОВООБРАЗОВАНИЯ ТКАНЕЙ ЛИЦА КОС i Ей ЛИЦЕВОГО ЧЕРЕПА ГЛАВА 23 Рис. 23-13. Плеоморфная аденома околоушной слюнной железы. что и определило ее старое название — смешанная. Опухоль находится. ка> правило, в капсуле, но в ней могут быть дефекты, когда отростки плеоморфное аденомы прорастают в прилежащую ткань железы. Это обусловливает развитш рецидивов, если опухоль удаляется без прилежащих участков слюнной железе (околоушной) или тотального удаления других слюнных желез вместе с опухо лью. Плеоморфную аденому следует дифференцировать от других доброкачествен ных и злокачественных опухолей. Дифференциальная диагностика основана н данных рентгенологических и гистологических исследований. Лечение. Хирургическое вмешательство зависит от локализации, размер опухоли. Плеоморфную аденому околоушной слюнной железы удаляют вместе прилегающей частью железистой ткани, иногда с резекцией части органа (нижни отдел железы). Удаление опухоли в среднем отделе зависит от ее анатомическо связи с ветвями лицевого нерва. Если ветви нерва ниже расположения опухоле показано субтотальное удаление поверхностных отделов железы. Если опухол пронизывают ветви лицевого нерва или она лежит под ними в глубоких отдела железы, имеет значительные размеры — проводят частичную или полную парс тидэктомию с сохранением ветвей лицевого нерва. В зависимости от локализаци опухоли и соотношения ее с ветвями лицевого нерва, в одних случаях обнажай средние ветви, в других — выделяют вначале ствол и затем отпреиаровывак отходящие нервы и удаляют глубокие и глоточные отделы железы, перевязывая пересекая проток, а также перевязывают наружную сонную артерию. Плеоморфные аденомы поднижнечелюстной, подъязычной и других слюннь желез неба, щек. языка удаляют методом абляции вместе с органом и, при пеобхс димости, с участками близлежащих тканей. АДЕНОЛИМФОГЛА Это редкая опухоль слюнных желез, состоящая из железистоподобных .шит лиальных структур, располагающихся в лимфоидной ткани. Опухоль встречает
ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫЕ НОВООБРАЗОВАНИЯ ТКАНЕЙ ЛИЦА, КОСТЕЙ ЛИЦЕВОГО ЧЕРЕПА... 767 почти исключительно у мужчин зрелого и пожилого возраста. Среди прочих опу- холей слюнных желез аденолимфомы составляют 2- 4%. Клиническая картина. Обычно определяют округлой формы опухоль, лежа- щую в толще околоушной слюнной железы, имеющую эластическую консистен- цию. Парез мимических мышц лица не наблюдают. Однако встречаются атипич- ные формы аденолимфом в виде бугристых опухолей значительных размеров, занимающих всю околоушную железу, ограниченно смещаемых, спаянных с жевательной мышцей. Диагностика. Аденолимфому распознают на основании клинической картины и данных цитологического исследования. Гистологически опухоль состоит из железистых и часто кистозных структур, иногда с сосочковыми выростами, выстланными характерным эозинофильным эпителием. Строма опухоли содержит различные количества лимфоидной ткани с фолликулами. Дифференциальную диагностику проводят с плеоморфной аденомой, в отдель- ных случаях аденолимфому сравнивают с хроническим лимфаденитом железы, расположенной между дольками железы. Лечение хирургическое — субтотальная резекция железы либо резекция ее нижнего полюса. При аденолимфомах больших размеров и спаянии их с жеватель- ной мышцей целесообразно провести резекцию последней. Ветви лицевого нерва всегда сохраняют. Иногда возможны рецидивы после удаления аденолимфом, что связано с нерадикальным удалением опухоли. Опухолеподобные поражения слюнных желез Опухоли слюнных желез следует дифференцировать от опухолеподобных поражений этих органов полости рта — сиалоаденозов — и лимфоэпителиальных поражений. При опухолеподобных поражениях наблюдают увеличение железы, напоми- нающее опухоль. Сиалоаденоз отличается поражением обеих околоушных слюнных желез, а иногда процесс локализуется в поднижнечелюстных железах. Поражение отли- чается увеличением желез, которое со временем превращается в липоидоз. Морфологически поражение характеризуется отеком и гипертрофией серозных ацинарных клеток. При этом атрофируются протоки. Однако в пораженных тка- нях железы воспалительной инфильтрации не обнаруживают. Характерным признаком лимфоэпителиального поражения считают жалобы на сухость в полости рта и объективные симптомы функционального нарушения, что отражается и в гистологической картине — атрофии железистом паренхимы, лимфоцитарной инфильтрации. Признают, что в основе лимфоэпителиального поражения лежат иммунные нарушения, где преобладают аутоиммунные реакции. Выдвигаю т мнение о том, что такие поражения являются проявлениями ревмато- идного процесса. Онкоцитоз также характеризуется диффузным увеличением желез. При пунк- ции получают «онкоциты». которые считают клетками, развивающимися вслед- стиие возрастных изменений тканей железы и ее протоков. Диагностика и дифференциальная диагностика определяются клинической картиной поражения и данными цитологических исследований. Данные опухолеподобные поражения слюнных желез важно правильно диа- гностировать. верифицировать как между собой, так и с доброкачественными и Злокачественными опухолями слюнных желез. Лечение консервативное. ГЛАВА 23
гпш ?3 768 ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫЕ НОВООБРАЗОВАНИЯ ТКАНЕЙ ЛИЦА. КОСТЕЙ ЛИЦЕВОГО ЧЕРЕПА Кисты слюнных желез КИСТЫ МАЛЫХ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ Кистозные поражения чаще возникают в малых слюнных железах, реже — в околоушной и поднижнечелюстной слюнных железах. Провоцирующим фактором может быть травма протока железы, ведущая к его атрезии и скоплению содер- жимого. Скопление, увеличиваясь, давит на стенки полости, увеличивает полость кисты. Клиническая картина. В малых слюнных железах, расположенных в подсли- зистой ткани губ. щек, подъязычной области, образовавшиеся кисты проявляются в виде четко отграниченного образования, имеющего при пальпации эластическую консистенцию, и под пальцами ощущается их содержимое. Под влиянием травмы • во время еды. при прикусывании слизистой оболочки киста может опорожняться с выделением слизистого прозрачного секрета. В последующем кистозная полость вновь заполняется содержимым, а на участке слизистой оболочки ее поверхности образуются рубцовые изменения в виде белесоватых пятен. После травмы, осо- бенно хронической, ретенционные кисты могут воспаляться; когда образуется коллатеральный отек в окружности, слизистая оболочка краснеет, при пальпации ощущается болезненность. Диагностика. Кисты диагностируют на основании характерной клинической картины. Ретенционную кисту дифференцируют от опухолей. Последние имеют плотную консистенцию, поверхность их чаще бугристая, при пальпации они подвижны. Морфологически оболочка кисты представлена соединительной тканью, часто местами более плотной, фиброзной. Внутренняя поверхность выстлана много- слойным плоским эпителием. В некоторых случаях внутренняя выстилка эпите- лием представлена соединительной тканью. Лечение оперативное и заключается в вылущивании кисты. На выбухающей наружной поверхности образования проводят два полуовальных сходящихся разреза через слизистую оболочку. Осторожно фиксируют участок слизистое оболочки «москитом», отделяют оболочку кисты от прилежащих тканей Если г оболочке кисты прилегают отдельные малые слюнные железы, их удаляют тупыА путем вместе с кистой. Края раны сближают и фиксируют швами, используя илг хромированный кетгут, или полиамидную нить. Если размеры кисты в диаметр! достигают 1,5-2 см, может потребоваться наложение погружных швов из тонкой кетгута для лучшего сближения краев раны и затем — швов на слизистую оболом ку. При наложении погружных швов иглой следует фиксировать только рыхлук подслизистую основу и не травмировать железы, что может вести к рецидив кисты. При неправильной технике удаления ретенционной кисты может произои ти разрыв ее оболочки, что затруднит полное ее иссечение и также может быт причиной рецидива. Прогноз благоприятный. KUCTA околоушной слюнной железы Клиническая картина. Характерно наличие ограниченного образования мш коэластической консистенции в толще железы. Образование может расиолагатьс в поверхностных или глубоких отделах железы. Кожа над железой и заключенно в ней кистой имеет нормальный цвет, свободно собирается в складку. В полос! рта выводное отверстие обычной формы, из него выделяется слюна нормально! цвета и консистенции. Диагностика основывается на данных клинической картины, а при глубок! локализации кисты в толще железы — на данных цитолсл ического исследован» материала пункции.
ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫЕ НОВООБРАЗОВАНИЯ ТКАНЕЙ ЛИЦА КОСТЕЙ ЛИЦЕВОГО ЧЕРЕПА... 769 Г,, дологически оболочка кисты снаружи имеет соединительнотканую основу, внутри выстлана многослойным плоским эпителием. Содержимое кисты представ- лено слизистои жидкостью с отдельными включениями более густой слизи. Кисту околоушной слюнной железы следует дифференцировать от аденомы, бранхиогенной кисты и других опухолей, исходящих из соединительной ткани. Лечение оперативное. Проводят удаление кисты. При расположении кисты в поверхностных отделах околоушной железы проводят удаление кисты наружным доступом, учитывая расположение ствола и ветвей тройничного нерва. В случаях локализации кисты в нижнем полюсе железы удаление кисты осуществляют досту- пом из поднижнечелюстного треугольника. При глубоком расположении кисты в толще околоушной слюнной железы оперативный доступ зависит от величины кисты. При небольших ее размерах и пальпации под слизистой оболочкой воз- можно вылущивание кисты внутриротовым доступом с обязательным фиксиро- ванием протока околоушной слюнной железы. При значительных размерах кисты используют наружный доступ. Достаточно сложно препарирование ветвей лицево- го нерва при подходе к кисте. Во всех случаях кисту удаляют с прилежащим к ней фрагментом паренхимы железы. Прогноз благоприятный. В отдельных случаях при локализации кисты в глубо- ких отделах железы возможно травмирование средних ветвей лицевого нерва, и тогда нарушается иннервация отдельных мимических мышц, создаются эстетиче- ские нарушения. Пациент должен быть об этом предупрежден перед операцией. КИСТА ПОДНИЖНЕЧЕЛЮСТНОЙ СЛЮННОЙ ЖЕЛЕЗЫ Клиническая картина. Характерно наличие мягкого ограниченного образова- ния в толще поднижнечелюстной слюнной железы. Если киста большого размера, ее верхний отдел распространяется через щель челюстно-подъязычной мышцы в подъязычную область, проявляясь в виде выбухания. Выбухание покрыто истон- ченной слизистой оболочкой. Из протока поднижнечелюстной слюнной железы выделяется слюна нормального цвета и консистенции. Диагностика и дифференциальная диагностика основаны на клинических дан- ных, цитологических исследованиях и. в отдельных случаях. на данных сиалографии с контрастным веществом. При диагностике обязательно следует бимануально паль- пировать кисту, чтобы дифференцировать от кисты подъязычной слюнной железы. Также следует дифференцировать кисту от других опухолей, исходящих из мягких тканей (линомы, гемангиомы, лимфангиомы и др.). Основополагающими считают результаты пункции, сиалографии и рентгеноконтрастного исследования кисты. Лечение оперативное и заключается в удалении кисты вместе с поднижнече- люстной слюнной железой Определенные сложности могут возникнуть при уда- лении кисты, прорастающей в подъязычную область. В таких случаях применяют метод выделения части железы доступом со стороны полости рта и, отделив ее от прилежащих тканей, смещают в поднижнечелюстную область. Зашив рану в подъязычной Области, на втором этапе доступом из поднижнечелюстной области удаляют кисту вместе с железой. 11ропюз благоприятный. КИСТА ПОДЪЯЗЫЧНОЙ СЛЮННОЙ ЖЕЛЕЗЫ (ТАК НАЗЫВАЕМАЯ РАНУЛА) Клиническая картина. Киста исходит из подъязычной слюнной железы и локалтуется в переднем отдече подъязычной области. При клиническом иссле- довании в подъязычной области определяется выбухание округлой или овальной формы, покры тое истонченной слизистой оболочкой, часто прозрачной, а иногда — олубоватого оттенка. При росте киста распространяется в дистальные отде ы чодьязычного пространства, создавая трудности при еде и разговоре. Пальпация образования устанавливает флюктуацию за счет зыб.чения содержимого кисты. Если над оболочкой кисты имеется прослойка соединительно' ткани, она эластич-
ГЛАВА 23 770 ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫЕ НОВООБРАЗОВАНИЯ ТКАНЕЙ ЛИЦА, КОСТЕЙ ЛИЦЕВОГО ЧЕРЕПА. ной консистенции. Достаточно часто, особенно при значительных размерах кисты, ее оболочка прорывается с изливанием слизистого содержимого. Киста спадается и постепенно вновь заполняется секретом и может из подъязычной области рас- пространяться через щель в челюстно-подъязычной мышце вниз в поднижнече- люстной треугольник, образуя фигуру в виде песочных часов. Диагностика основана на данных клинической картины и. если киста опо- рожнилась при обследовании, то на изучении ее содержимого и данных цито- логии. Микроскопически оболочка кисты представляет собой грануляционную и фиброзную ткань, исходящую из междольковых соединительнотканных прослоек железы. Внутренняя выстилка также состоит из фиброзной ткани, но могут быть участки, покрытые кубическим или цилиндрическим эпителием. Дифференциальную диагностику проводят с кистой поднижнечелюстной желе- зы, используя биманульную пальпацию, сиалографию. Также дифференцируют от гемангиомы, лимфангиомы, дермоидной кисты. Лечение оперативное. Иссекают кисту, очень осторожно отделяя оболочку от слизистой оболочки. Следует фиксировать на слюнном зонде проток подниж- нечелюстной слюнной железы. Выделив кисту, удаляют ее вместе с подъязыч- ной слюнной железой. Рану послойно ушивают. В случае прорастания кисты з; пределы подъязычного пространства, вначале доступом из поднижнечелюстной треугольника отделяют нижний отдел кисты и иссекают его. Доступом из поло сти рта отделяют оставшуюся часть кисты и подъязычной слюнной железы. Ран' ушивают. В проз оке поднижнечелюстной слюнной железы оставляют на 1-3 дн поливиниловый катетер. Прогноз благоприятный. ОПУХОЛИ, ОПУХОЛЕПОДОБНЫЕ ПОРАЖЕНИЯ КОЖИ ЛИЦА, КИСТЫ ЛИЦА И ШЕИ Кератоакантома Это опухолеподобное поражение имеет эпителиальную природу и локализуете на коже лица, часто на губах. Встречается чаще у мужчин. КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА При клиническом исследовании на коже лица, губ наблюдают «бугорок» иг узел, возвышающийся над окружающей поверхностью. В центре поражен! имеется углубление, заполненное спущенным эпителием. Пальпация поражен! безболезненная, оно имеет плотноэластическую консистенцию, поверхность отл чается более темным цветом от прилежащей к ней кожи. ДИАГНОСТИКА Диагноз ставят на основании клинических и патоморфологических исследо! ний. Патоморфологически кератоакантома представлена многослойным плосю эпителием. В участках центрального отдела поражения отмечено значительн количество кератина. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА Необходимо дифференцировать с плоскоклеточным раком, особенно и быстром росте поражения. ЛЕЧЕНИЕ Оперативное удаление поражения в пределах здоровых тканей.
ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫЕ НОВООБРАЗОВАНИЯ ТКАНЕЙ ЛИЦА. КОСТЕЙ ЛИЦЕВОГО ЧЕРЕПА... 771 ПРОГНОЗ Благоприятный. Кератотическая папиллома КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА Опухолеподс)биос поражение имеет эпителиальную природу и обнаруживается в виде возвышающегося над непораженной кожей образования серого цвета. При пальпации поражение безболезненно, имеет плотноэластическую консистенцию. Чаще наблюдается у мужчин в пожилом и старческом возрасте. ДИАГНОСТИКА Диагностика основывается на данных клинической картины и гистологических исследований. Гистологически поражение представлено эпителиальной тканью, покрытое кератотическим слоем. Выражена воспалительная реакция тканей. ЛЕЧЕНИЕ Проводят иссечение кератотической папилломы в пределах здоровых тканей. Для иссечения эффективен метод криодеструкции, электрокоагуляции, обработка жидким азотом, лазерным скальпелем. ПРОГНОЗ Благоприятный. Себорейный кератоз Представляет собой опухолеподобное поражение на лице, чаще на коже лобной, височной, щечной областей. Чаще наблюдается у мужчин среднего и пожилого возраста. КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА При клиническом исследовании поражение характеризуется наличием отгра- ниченных образований размером от 2 до 4 см и высотой от 2 до 5 мм. сидящих на широком основании, имеющих темно-коричневую или черную окраску. Рост поражений медленный. ДИАГНОЗ Диагноз устанавливают на основании клинических симптомов и морфологиче- ской картины. Себорейный кератоз гистологически отличается развитием эпидермиса с акан- тотическими, панилломатозными изменениями, выраженным гиперкератозом. Нередко образуются инвагинацнонные роговые кисты. Полиморфность пораже- ний позволяет выделять базально-клеточный, гиперкератотическии и акантоти- ческий тип себорейного кератоза. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА Дифференцируют от плоскоклеточного кератоза. ЛЕЧЕНИЕ Лечение может быть избирательным. В одних случаях показано динамическое наблюдение. При явных эстетических нарушениях, травме поражения проводят Удаление поражения, используя как обычное иссечение в пределах здоровых тка- ней, так и методы, применяемые для удаления себорейного кератоза.
772 ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫЕ НОВООБРАЗОВАНИЯ ТКАНЕЙ ЛИЦА. КОСТЕЙ ЛИЦЕВОГО ЧЕРЕПА.. Ринпфима Это опухолеподобное поражение выражается в разрастании сальных желез кожи, преимущественно в области хрящевого отдела носа, чаще встречается у мужчин пожилого возраста. КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА При клиническом исследовании ринофица характеризуется наличием бугри- стых разрастаний на коже носа, имеющих плотиоэластическую консистенцию. Поверхность поражения имеет багрово-синюшный или коричневато-синюшный цвет. Поражение, как правило, деформирует нос и ведет к серьезным эстетическим нарушениям. ДИАГНОСТИКА Заболевание диагностируют на основании характерной клинической картины. Гистологически поражение представляет собой гиперплазию сальных желез с разрастанием сосудов. Как правило, отмечают явления хронического воспа- ления. ЛЕЧЕНИЕ Лечение хирургическое. Если разрастание поражения захватывает ограни- ченные участки кожи носа, проводят удаление путем сглаживания при помощи лазерного скальпеля, фрезы с последующей эпителизацией раневой поверхно- сти вторичным натяжением под мазевой повязкой. Значительные поражения ринофимы удаляют путем иссечения разрастании и замещения возникших дефектов свободной пластикой аутокожи или использования консервирован- ной аллокожи. При ринофиме нередки рецидивы, но течение всегда доброка- чественное. ПРОГН1 3 Благоприятный. Невус Невус — доброкачественное поражение. Чаще является врожденным, реже — приобретенным образованием. Может быть одиночным и множественным, лока- лизуется на коже лица и шеи. КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА При исследовании невус локализуется на коже в виде плоского образования, . несколько возвышающегося над непораженными участками. Поверхность пора женин может быть гладкой или бородавчатой, покрытой нормального или красно- коричневого цвета кожей. Гистологическое строение невуса крайне разнообразно. Он состоит из мелано- цитов эпидермиса или дермы. Различают пограничный, эпителиодный галоневус, гигантский пигментированный, инволюционный, голубой невус. Наиболее часто встречаются врожденный гигантский пигментированный, инво- люционный и голубой невус. Несмотря на то что невусы относятся к доброкачественным новообразованиям, некоторые из них склонны к озлокачествлению (гигантский пигментированыыи невус). Фактором для малигнизации бывает, как правило, травма. ДИАГНОСТИКА Диагностика основывается на клинической картине поражения и особенностях пигментирования кожи над ним.
ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫЕ НОВООБРАЗОВАНИЯ ТКАНЕЙ ЛИЦА, КОСТЕЙ ЛИЦЕВОГО ЧЕРЕПА.. 773 ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТ ИКА Невус сравнивают с гемангиомой. Последняя при надавливании спадается, а невус под давлением не меняется. ПЕЧЕНИЕ Лечение образования хирургическое. Невусы, создающие эстетический дефект, иссекают с немедленной пластикой образовавшегося дефекта свободным трансплан- татом расщепленного или тонкого кожного лоскута, пластикой местными тканями В случае роста образования, увеличения пигментации, развития воспалительных явлений, в том числе с изъязвлением и кровоточивостью поверхности, иссечение осуществляют с расширением границ от основания поражения. Доброкачественно текущие невусы удаляют с помощью жидкого азота, криодеструкцией. ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ. ОПУХОЛЕПОДОБНЫЕ ПОРАЖЕНИЯ ФИБРОЗНОЙ ТКАНИ Фиброма Это доброкачественная опухоль, развивается на слизистой оболочке рта (щеки, языка, губ), чаще в связи с травмой — острыми краями зубов, краями зубных протезов. Опухолевые поражения, связанные с травмой, не считают истинной опухолью. КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА Клинически на слизистой оболочке в месте травмы отмечают образование или разрастание, имеющее бугристую поверхность. При травме зубным протезом раз- растания, как правило, локализуются в области верхнего или нижнего свода пред- дверия рта в виде дольчатых образований. Истинные опухоли — фибромы — расположены на поверхности ст енок поло- сти рта. имеют широкие основание, покрыты слизистой оболочкой нормального цвета, при пальпации имеют плотноэластическую консистенцию. Реже фибромы могут локализоваться на коже лица в виде ограниченного образования мягкоэла- стической консистенции (дерматофиброма). Гистологически фиброма состоит из рыхлой соединительной ткани с большим количеством жировой ткани (мягкая фиброма) или из фиброзной ткани с колла- геновыми волокнами ^твердая фиброма). ДИАГНОСТИКА Диагностика заболевания базируется на типичной клинической картине и дан- ных морфологических исследований. Фибромы на коже лица состоят из фибро- бластов, коллагеновых волокон н большого количества гистиоцитов и кровенос- ных сосудов (гистиоцитома). ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА Дифференцируют от папилломы. ЛЕЧЕНИЕ Вначале устраняют травмирующий фактор, лечение направлено на уменьшение разрастания и эпи гелизации слизистой оболочки. Разрастания иссекают в преде- лах здоровых тканей. При иссечении опухолеподобного поражения по переходной складке рану не зашивают. Ее покрывают тампоном, смоченным в йодоф рмной жидкости, и рана заживает вторичным натяжением. Истинную опухоль (фибром)) иссекают в пределах здоровых тканей. Обязательно патоморфоло! еское иссле- дование. й w UJ
ГЛАВА 23 774 ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫЕ НОВООБРАЗОВАНИЯ ТКАНЕЙ ЛИЦА. КОСТЕЙ ЛИЦЕВОГО ЧЕРЕПА. ПРОГНОЗ Благоприятный. Среди опухолей и опухолеподобиых поражений выделяют классифицирующие- ся, как эпулис. По Международной гистологической классификации установлено различное строение эпулисов. Выделяют опухолеподобные поражения: фиброз- ный эпулис; ангиоматозный эпулис: центральную гигантоклеточную гранулему. Последнюю относят к костным опухолеподобным поражениям. В группе опухолей из фиброзной ткани находятся фиброма, ангиома. Эпулис ФИБРОЗНЫЙ ЭПУЛИС Представляет собой опухолеподобное поражение Это плотное с четкими гра- ницами образование, чаще локализованное на десне. При осмотре обнаруживают травмирующий фактор — наличие зубного камня, край коронки, элемент зубного протеза (рис. 23-14 23-15). Гистологически фиброзный эпулис состоит из грануляционной или зрелой фиброзной ткани, покрытой слизистой оболочкой. В клеточном составе отмечают различной выраженности хронические воспалительные явления. АНГИОМАТОЗНЫЙ ЭПУЛИС Ангиоматозный эпулис, аналогично фиброзному эпулису, является ограничен- ным образованием, когда среди грануляционной и зрелой фиброзной ткани име- ется большое количество сосудов. Клинически ангиоматозный эпулис имеет более мягкую консистенцию, легко кровоточит. Гистологически образование представлено созревающей фиброзной тканью с большим количеством сосудов. ПЕРИФЕРИЧЕСКАЯ ГИГАНТОКЛЕТОЧНАЯ ГРАНУЛЕМА Клинически отличается от фиброзного и ангиоматозного эпулиса бурым цве- том. Гистологически образование характеризуется наличием многоядерных гигант- ских клеток и гранул гемосидерина. Рис. 23-15. Рентгенограмма области эпулиса.
ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫЕ НОВООБРАЗОВАНИЯ ТКАНЕЙ ЛИЦА, КОСТЕЙ ЛИЦЕВОГО ЧЕРЕПА... 775 диагностика Диагностика основана на гистологическом исследовании поражении Лечение Лечение фиброматозного, ангиоматозного эпулиса заключается в устране- нии травмирующих факторов, повышении уровня гигиены рта. Не следует торо- питься с удалением образования, так как оно после лечения может уменьшиться в размерах или самостоятельно исчезнуть. Если этого не происходит, проводят иссечение, а раневую поверхность коагулируют. Периферическую гигантоклеточную гранулему иссекают более широко вместе с надкостницей в пределах здоровых тканей. Подвижный зуб, располо- женный в центре опухоли с обнаженным корнем или корнями, удаляют. Раневую поверхность коагулируют, особое внимание уделяют сосудам на дне раны. Рана заживает вторичным натяжением под тампоном, пропитанным йодоформной жидкостью. Прогноз Благоприятный. Фиброматоз Фиброматоз относят к группе опухолеподобных поражений. КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА Проявляется в виде диффузных разрастаний на деснах. Поражения часто имеют дольчатую или папилломатозную поверхность, реже гладкую. Разрастания десен покрыты слизистой оболочкой, часто в ней выражены воспалительные явления. Длительное течение поражения ведет к остеокластическому рассасыванию меж- зубных перегородок и кости альвеолярной дуги. Редко наблюдают локализован- ный фиброматоз в виде симметричных разрастаний в области бугров верхнего или дистальных отделов альвеолярной части нижней челюсти. ДИАГНОСТИКА Диагностика фиброматоза основана на характерной клинической картине и морфологическом исследовании поражения. Гистологически фиброматозные разрастания состоят из плотной соединитель- ной ткани с малым количеством сосудов. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА Фиброматоз сравнивают с гингивитом, фиброзными разрастаниями в резуль- тате травмы. ЛЕЧЕНИЕ Лечение заключается в удалении фиброматозных разрастаний. При диффуз- ном поражении проводят 2-4 операции в пределах 5-7 зубов. После иссечения разрастаний раненую поверхность закрывают марлей, пропитанной йодоформ- ной жидкостью, и рана постепенно эпителизирует. Через 2-3 нед проводят аналогичную операцию в соседнем участке и т.д. Локализованный фиброматоз удаляют одномоментно. Процесс склонен к рецидивированию. что требует повторной операции. ПРОГНОЗ Благоприятный.
ГЛАВА 23 776 ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫЕ НОВООБРАЗОВАНИЯ ТКАНЕЙ ЛИЦ . КОСТЕЙ ЛИЦЕВОГО ЧЕРЕПА. ОПУХОЛИ, ОПУХОЛЕПОДОБНЫЕ ПОРАЖЕНИЯ ЖИРОВОЙ ТКАНИ Липома Липома — доброкачественная опухоль жировой ткани. Встречается на различ- ных участках тела, причем в полости рта — крайне редко. КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА Клиническая картина разнообразна и зависит от локализации процесса. Чаще липому обнаргживают в щечной, поднижнечелюстной, подподбородочной, около- ушной областях и области дна полости рта. В области дна полости рта, под мыш- • нами, выдвигающими язык вперед, опухоль имеет вид плотного безболезненного узла, приподнимающего мышцы дна полости рта и языка. Опухоль, расположенная под слизистой оболочкой щеки, представляет собой образование бледно-розового цвета, стоящее на ножке. В некоторых случаях она может иметь длинную ножку, позволяющую выводить ее из полости рта. Консистенция липомы тестоватая, у нее часто не устанавливаются четкие границы. При пальпации может иметь дольчатую поверхность. ДИАГНОСТИКА Диагностика основывается на клинической картине и данных пункции, а также на получении значительного количества жидкости буровато-серого цвета. Клиническая картина весьма характерна и представлена наличием в подкожной жировой клетчатке лепешкообразных жировых опухолей, не имеющих четких границ, часто не только захватывающих шею, но и распространяющихся на смеж- ные области (лицо, грудная клетка). ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА Липому на ножке следует отличать от фибромы слизистой оболочки полости рта, дермоидной кисты. При расположении липомы в глубоких отделах шеи под кивательной мышцей ее следует дифференцировать от врожденной кисты шеи, солитарного метаста- за, внеорганных нейрогенных опухолей шеи (неврином, нейрофибром). В этих случаях диагноз устанавливают на основании данных цитологического исследо- вания. Гистологически опухоль представляет собой скопление долек жировой ткани желтого цвета, разделенных соединительноткаными прослойками. Четко опреде- ляется капсула опухоли. ЛЕЧЕНИЕ Лечение липомы хирургическое и заключается в удалении опухоли вместе с капсулой. ПРОГНОЗ Благоприятный. Диффузный липоматоз Это опухолеподобное поражение, которое проявляется в виде множественных узлов в подкожной основе, межмышечной ткани, в том числе на лице и шее. На шее. особенно дистальной ее поверхности, скопление жировой ткани образует подобие воротника (болезнь Маделунга). Отмечены семейная предрасположенность к заболеванию, связь его с нейрофиброматозом, эндокринными нарушениями.
ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫЕ НОВООБРАЗОВАНИЯ ТКАНЕЙ ЛИЦА, КОСТЕЙ ЛИЦЕВО1 () ЧЕРЕПА 777 ДИАГНОСТИКА И ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА Диагностика не представляет трудностей из-за характерной клинической карти- ны. Гистологические поражения представляют собой зрелую жировую ткань. При болезни Маделунга она не имеет тканевых прослоек. ЛЕЧЕНИЕ Лечение заключается в иссечении липоматозных узлов. Следует иметь в виду, что липоматоз встречается часто у людей, злоупотребляющих алкоголем, имею- щих заболевания печени, в том числе цирроз. Поэтому до операции показано консервативное лечение (диета, лекарственная терапия, воздержание от приема алкоголя). Только после его проведения решают вопрос об оперативном лечении опухоли мышечной ткани. ПРОГНОЗ Благоприятный. ОПУХОЛИ МЫШЕЧНОЙ ТКАНИ Доброкачественные опухоли, возникающие из мышечной ткани и локализую- щиеся в основном в толще языка и тканях дна полости рта. Однако они могут воз- никать в тех местах, где нет поперечнополосатой мускулатуры. Опухоли мышечной ткани имеют вид узла, располагающегося в толще мышеч- ных пучков языка, дна полости рта, щеки. шеи. Патогномоничных признаков новообразования нет. Опухоли из гладкой мышечной ткани (лейомиомы) и из поперечнополосатой мышечной ткани (рабдомиомы) относят к доброкачественным новообразованиям. Лейомиома состоит из гладких мышечных волокон и. как правило, в полости рта исходит из мышечной стенки сосудов. Встречается на твердом небе, непосред- ственно около выхода сосудов. Рабдомиома состоит из поперечнополосатых мышечных волокон, беспорядочно расположенных, разделенных прослойками соединительной ткани. Проявляется в виде узла в толще языка, покрытого неизмененной слизистой оболочкой. КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА Опухоль проявляется в виде безболезненного узла, располагающегося непо- средственно под эпителием, с которым этот узел спаян. Эпителий над опухолью белесоватого цвета, иногда розовый, глянцевитый. При расположении опухоли в области языка сосочки последнего не контурируются. ДИАГНОСТИКА Клинический диагноз подтверждается морфологическим исследованием. Гистологическая структура опухоли представлена большими клетками с эози- нофильной и отчетливо зернистой цитоплазмой. Митозы редки. Строма скудная, в основном бесклеточная и относительно бессосудистая. Эпителий, покрывающий эти опухоли, часто обладает псевдоэлителиоматозным видом. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА Дифференциальную диагностику проводят с гемангиомой, осооенно при лока- лизации в языке, а также с фибромой. ЛЕЧЕНИЕ Лечение заключается в иссечение опухоли в пределах здоровых тканей. ПРОГНОЗ Благоприятный.
778 ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫЕ НОВООБРАЗОВАНИЯ ТКАНЕЙ ЛИЦА. КОСТЕЙ ЛИЦЕВОГО ЧЕРЕПА... ГЛАВА гз ОПУХОЛИ И ОПУХОЛЕПОДОБНЫЕ ПОРАЖЕНИЯ КРОВЕНОСНЫХ СОСУДОВ Сосудистые образования в 80% локализуются в челюстно-лицевой области, ' чаще в области губ, щек. языка, на слизистой оболочке полости рта, а также в челюстных костях. Они создают функциональные и эстетические нарушения в челюстно-лицевой области. Существует мнение, что гемангиомы относятся к аномалиям развития кровеносных сосудов, но могут развиваться как истинная опухоль. Среди доброкачественных гемангиом различают капиллярную, кавер- нозную. венозгп’ю. гроздевидную ангиому и гемангиоэндотелиому. Капиллярная гэмангиома Наиболее часто встречающаяся сосудистая опухоль. Локализуется чаще в под- глазничной, щечной и других областях лица, а также на слизистой оболочке рта. Внешний вид и размеры капиллярных гемангиом зависят от их локализации (рис. 23-16). КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА Капиллярная гемангиома представляет собой пятно или узел ярко-красного или багрово-синюшного цвета размером от ограниченного пятна до значительно- го поражения, захватывающего целые области полости рта, лица и шеи. Глубина поражения также неодинакова. При сдавливании капиллярной гемангиомы она бледнеет, а при снятии давления поражение вновь наполняется. Иногда капилляр- ная гемангиома глубоко инфильтри- рует мышцы, клетчатку, кости. В этих случаях опухоль приводит к гипер- трофии органа и вызывает функцио- нальные нарушения. Даже при неболь- шом поражении слизистой оболочки полости рта капиллярная гемангиома может обусловить кровотечение. ДИАГНОСТИКА При обширном поражении внешний вид характерный — плоское образова- ние с четкими границами, поэтому диа- гностика не представляет трудностей. Гистологически определяется разрас- тание новообразованных капилляров, встречаются мелкие артериальные и венозные сосуды. Просветы сосудов пусты или наполнены кровью. Сосуды заключены в богатую капиллярными клетками строму. Границы опухоли не везде четкие. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА При локализации на коже в виде пятна небольших размеров капилляр- ную гемангиому дифференцируют от пигментного невуса, цвет которого при надавливании не меняется. Рис. 23-16. Капиллярная гемангиома подгла: ничной области.
ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫЕ НОВООБРАЗОВАНИЯ ТКАНЕЙ ЛИЦА, КОСТЕЙ ЛИЦЕВОГО ЧЕРЕПА.. 779 Кавернозная гемангиома КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА Поражение проявляется в виде узла (или множественных узлов) мягкой кон- систенции, выбухающего из окружающих тканей. Характерная особенность — пульсация, которая соответствует сокращению сердца. В полости рта поражение практически не встречается. Вид этой сосудистой опухоли довольно характерен, хотя и зависит от глубины ее залегания и размеров поражения. Чаще всего кавернозная гемангиома пред- ставляет собой багровый или синюшный узел мягкоэластической консистенции. В случае более глубокого залегания опухоли цвет слизистой оболочки и кожи может быть не изменен. При сжатии опухоль уменьшается, при наклоне головы как бы «набухает*, увеличивается (симптомы сжатия, наполнения). При значи- тельном распространении кавернозная гемангиома обусловливает увеличение органа в объеме (макроглоссия, макрохейлия), затрудняя артикуляцию и акт гло- тания. Больных беспокоят частые кровотечения. При присоединении инфекции возникают длительно не заживаюшие изъяз- вления. На слизистой оболочке, покрывающей гемангиому, нередко возникают папилломатозные разрастания, а при локализации на щеке и шее — ангиофибро- мы. Опухоль этого вида состоит из множества наполненных кровью полостей различной величины и формы, разделенных соединительноткаными прослойками и сообщающихся друг с другом. Иногда в толще опухоли пальпируются плотные шаровидные тела — флеболиты или ангиолиты, представляющие собой обызвест- вленные тромбы. ДИАГНОСТИКА И ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА Диагностика основывается на характерной клинической картине, а также на результатах специальных методов исследования (КТ и МРТ, контрастная ангио- графия и др.). При пункции можно получить содержащуюся в сосудистых поло- стях венозную кровь. Гистологически кавернозная гемангиома состоит из сплетения артериальных и венозных сосудов различной величины, беспорядочно разбросанных среди тканей пораженного органа. Применяют метод ультразвукового, допплерографического обследования больных, на основании которого появилась возможность более точно устанавливать показания к лечению. В диагностике применяют ультразвековую и ангиографическую технику. Она позволяет изучить анатомические варианты кровоснабжения гемангиомы, опре- делить глубину ее распространения, размеры .магистральных и периферических сосудов, а также скорость кровотока в них и в толще опухоли. В целях диагностики и определения источников и особенностей кровоснабжения сосудистых поражений применяют контрастную ангиографию. которая лает обширную информацию, позволяющую разработать тактику лечения. При вовлечении в патологи- ческий процесс тканей глазницы, интракраниальных структур необходима КТ. Венозная гемангиома Венозная гемангиома напоминает кавернозную. В основе ее лежит развитие средних и крупных сосудов. Нередко в образовании обнаруживают мышечные составляющие, элементы фиброзной и жировое! ткани Артериовенозная гемангиома Артериовенозная гемангиома также похожа на кавернозную, но отличается от нее выраженной пульсацией (рис. 23-17). Гистологически опухоль представлена извитыми тонкостенными артериями и '‘снами. ГЛлВА
780 ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫЕ НОВООБРАЗОВАНИЯ ТКАНЕЙ ШЦд КОСТЕЙ ЛИЦЕВОГО ЧЕРЕПА Рис. 23-17. Артериовенозная геман- гиома теменной области. Лечение сосудистых опухолей Лечение при доброкачественных сосудистых опухолях зависит от вида, харак- тера и распространенности новообразования. Применяют хирургический метод: иссечение опухоли, склерозирующую терапию, электрокоагуляцию, криодеструк- цию. СВЧ-криодеструкцию как изолированно, так и в комбинации друг с другом. Кроме того, при обширных гемангиомах показаны эмболизация приводящих арте- риальных сосудов (эндоваскулярная окклюзия), обшивание и прошивание опухо- ли. В сосудистые полости вводят специальные препараты (тромбовар*), которые затвердевают, а затем медленно рассасываются, вызывая запустение полостей. Капиллярную, кавернозную и другие гемангиомы небольших размеров уда- ляют с ушиванием раны либо с пластикой местными тканями. При обширной капиллярной гемангиоме лица проводят иссечение опухоли с замещением дефекта свободным кожным аутотрансплантатом. Этот вид лечения дает наиболее благо- приятный эстетический результат. При распространенной кавернозной и других формах гемангиом иссечение опу- холи на первом этапе лечения может привести к обильному кровотечению. Исходя из этого, следует предпочесть склерозирующую терапию либо как метод, пред- шествующий другому, либо как самостоятельный. Наряду с введением этиловогс спирта целесообразна перевязка приводящих сосудов. В последние два десятилетия хирургические методы получили значительное развитие, но все зависит от опыта и мастерства врача. Методы и результаты ш многом различаются у отдельных хирургов. Склерозирующая терапия основана на развитии асептического воспаления ведущего к рубцеванию сосудистых полостей. Для лечения применяют 70% этило вый спирт. Он вызывает достаточное асептическое воспаление, ведущее к склерозу но не приводит к обширным некрозам, как при использовании 96% спирта. Спир"
ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫЕ НОВООБРАЗОВАНИЯ ТКАНЕЙ ЛИЦА. КОСТЕЙ ЛИЦЕВОГО ЧЕРЕПА. 781 вводят в опухоль в количестве 1-90 мл в зависимости от размера гемангиомы. Предварительно следует убедиться, что игла попала в полость. После введения спирта накладывают давящую повязку. В течение последующей недели отмечают отек и болезненный инфильтрат. Повторно спирт вводят после стихания воспали- тельных явлений — в период от 5 7 дней до 2-3 нед. Таким образом, происходит склерозирование и уменьшение опухоли. Существует способ введения этилового спирта и промывания им кавернозной полости При условии зажима опухоли специальным инструментом. Хороший эффект дают эмболизация сосудов и электрокоагуляция. Последнюю выполняют с помощью электрокоагулятора. В последние два десятилетия широко распространена криодеструкция опухолей жидким азотом. Ее можно осуществить аппликационным способом и способом «открытой струи». При капиллярной гемангиоме криовоздействием достигают поверхностного некроза II степени с появлением пузырей. Впоследствии образуется струп, отпадающий на 10-14-й день. При небольших размерах кавернозной гемангио- мы необходимо добиться некроза всей опухоли: ткани отторгаются через 2-3 нед. Применяют также гормонотерапию. Преднизолон вводят внутрь по альтерни- рующей схеме или непосредственно в ткань опухоли. Используют кортикостероиды короткого и продолжительного действия. Инъекции проводят с небольшой кратностью в различных местах пораженного участка. Эффект оценивают через 6-8 нед. При положительном результате инъекции повторяют через 4-8 нед. Системные кортикостероиды назначают в дозе 2 мг на 1 кг массы тела в день в течение 2 нед, что ускоряет регрессию. Лечение системными кортикостероидами необходимо продолжить, если через 2 нед регрессия не наступает. Применяют для лечения локальною гипертермию, которая является эффектив- ным неинвазивным и бескровным методом. Это альтернатива другим консерватив- ным и хирургическому методам лечения. За рубежом накоплен значительный опыт специфической лазерной сосудистой терапии. Воздействие неспецифическими лазерами часто приводит к образова- нию грубых келоидных рубцов. Применяют также лазерное лечение. Оно наи- более эффективно при поверхностных и изъязвленных гемангиомах. Воздействие импульсно-красящим лазером ос ществляют каждые 2-4 нед. Лечение повторяют до наступления регрессии. Обнадеживающие результаты получены при использовании аргонового и неодиевого лазеров. Прогноз благоприятный для жизни больных. Вместе с тем отмечены случаи смерти из-за кровотечения или эмболии. При обширных поражениях лица и глу- боколежащих тканей после лечения остаются значительные эсгетические дефекты лица, а также функциональные нарушения. Системный гемангиоматоз Опухоленодобные заболевания, для которых характерно поражение одного шли нескольких органов. К ним относят болезнь Рандю-Вебера-Ослера. проявляю- щуюся множественными кровоточащими телеангиэктазиями на слизистой оболочке полости рта, коже лица и других участках. Болезнь Стерджа-Вебера характеризует- ся триадой признаков: ангиоматозом кожи лица, невралгическими признаками по типу эпилепсии и умственной отсталости, а также глазными изменениями в виде повышения внутриглазного давления, понижения остроты зрения, конъюнктивита. Иногда можно наблюдать синдром Казабаха-Мерритта, характеризующий- ся наличием обширной гемангиомы, которая может вызвать дисфункциональ- ные расстройства и сочетание геманпюМы с тромбоцитопенической пурпурой. Характерно развитие кровотечений, возникающих в стадии активного роста 1 тманпюмы. В этот период цвет гемангиомы меняется от сине-красного до пур-
782 ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫЕ НОВООБРАЗОВАНИЯ ТКАНЕЙ ЛИЦА. КОСТЕЙ ЛИЦЕВОГО ЧЕРЕПА пурного, а узел из мягкого становится твердым. Кровотечения опасны при рас- положении гемангиомы в области лица, головы и шеи. а также при интракрани- альной и висцеральной локализации. ЛЕЧЕНИЕ Лечение симптоматическое. Кровоточащие телеангмоэктазии при болезни Рандю-Вебера-Ослсра коагулируют, так как частые кровотечения приводят к гипохромной анемии Иногда телеангиэктазии иссекают. ПРОГНОЗ При распространенном системном гемангиоматозе, а также при развитии ане- мии прогноз серьезный в связи с возможностью кровотечения, в других случаях — благоприятный при консервативном лечении. Гемангиома грануляционно-ткангвогэ типа (пиогенная гранулема) Поражение локализуется на слизистой оболочке рта (на губах, щеке, языке). Развитие поражения связывают с травмой. КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА Характеризуется быстрым ростом. Клинически представляет собой образова- ние. сидящее на ножке, имеет бугристую поверхность. Слизистая оболочка буро- синего цвета, часто поверхность образования имеет изъязвления, эрозии или покрыта фибринозным налетом. ДИАГНОСТИКА Диагностика обычно не представляет трудностей. Морфологически поражение состоит из грануляционной ткани с большим количеством сосудов и слоев фиброз- ной ткани. В строме поражения много капилляров, характерных для дольчатой гемангиомы. Среди тканей поражения значительно выражены явления хрониче- ского воспаления. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА Поражение следует дифференцировать от папилломы, фибромы, фиброзного и ангиоматозного эпулиса. ЛЕЧЕНИЕ Лечение оперативное. Поражение иссекают до здоровых тканей. ПРОГНОЗ Благоприятный. ОПУХОЛИ И ОПУХОЛЕПОДОБНЫЕ ПОРАЖЕНИЯ ЛИМФАТИЧЕСКИХ С0СУД93 Среди доброкачественных опухолей лимфатических сосудов следует выделять лимфангиому и лимфангиоматоз. Лимфангиома Поражение локализуется в области лица, языка, шеи. Относительно сущности данного патологического процесса существуют два мнения: • лимфангиома - это истинная опухоль; • это порок развития. Различают капиллярную, кавернозную и кистозную лимфангиому.
ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫЕ НОВООБРАЗОВАНИЯ ТКАНЕЙ ЛИЦА, КОСТЕЙ ЛИЦЕВОГО ЧЕРЕПА .. 783 КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА Клинические признаки лимфангиомы зависят от et локализации и распро- страненности. При капиллярной форме границы нечеткие или не определяют- ся. Обычно опухоль локализуется в зоне нескольких анатомических областей. Избирательно поражаются области щек, верхней губы, носа, век. При ощупывании определяется однородная ткань мягкоэластической консистенции; пальпация безболезненна. Кавернозные и кистозные формы чаще встречаются в околоушно- жевательной области, в области дна полости рта, шеи Грис. 23-18). Лимфангиомы могут достигать значительных размеров. Пальпаторно обнаруживают множественные .мягкие узлы. Под слизистой обо- лочкой определяется выпячивание узчов голубоватой окраски, что объясняется содержанием в узлах жидкости и давлением окружающих вен. На слизистой обо- ГГн-вА 23 Рис. 23-18. Лимфангиома подчелюстной области (кистозная форма): а — внешний еид пациента: б — МРТ области опухоли.
784 ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫЕ НОВООБРАЗОВАНИЯ ТКАНЕЙ ЛИЦА. КОСТЕЙ ЛИЦЕВОГО ЧЕРЕПА... лочке щек, языка, неба имеются характерные для лимфангиомы мелкие пузыре- образные множественные образования диаметром 1-2 мм, светлые или янтарного оттенка, возвышающиеся над слизистой оболочкой, плотные на ощупь. В некото- рых из них наблюдают точечные кровоизлияния, и тогда они становятся краснова- тыми. напоминая малин}'. Такие образования рассеяны по большой поверхности, они или единичные, или локализуются группами. Клиническая картина лимфангиомы резко меняется, если ее течение осложня- ется воспалением. Воспаления могут быть спровоцированы острыми респиратор- ными заболеваниями, обострением очаговой одонтогенной инфекции, травмой слизистой оболочки (чаще всего острыми краями коронок разрушенных зубов). В результате воспаления значительно увеличиваются площади пораженных тка- ней. Это приводит к затруднению дыхания, приема пищи. речи. Воспаление часто рецидивирует, повторяется циклически, длится обычно недолго (при соответ- ствующей терапии стихает через 7-111 дней). Особенность воспаления лимфан- гиомы — то, что оно не достигает гнойной стадии. Наличие гноя свидетельствует об ошибочном диагнозе лимфангиомы. В этих случаях имеет место нагноение дермоидных кист, врожденных кист языка, шеи и пр. ДИАГНОСТИКА Диагностика лимфангиомы иногда представляет трудности. Именно поэтому при диагностике используют пункцию, биопсию, эхографию. При пункции выде- ляется светлая опалесцирующая с желтоватым или коричневым оттенком жид- кость. Иногда пункцию применяют и как временную меру, облегчающую общее состояние ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА Опухоль дифференцируют от гемангиомы, нейрофиброматоза, лимфаденита, множесгвенных папиллом. ЛЕЧЕНИЕ Лечение хирургическое. Опухоли, вызывающие функциональные нарушения, необходимо удалять. При этом опухоли небольших размеров удаляют целиком; обширные лимфангиомы — поэтапно. Особенно это касается капиллярных лим- фангиом в нескольких областях лица. В таких случаях операцию делят на несколь- ко этапов, так как, помимо удаления пораженной ткани, перед хирургом стоят задачи эстетического плана. На языке проводят поэтапное лоскутное удаление пораженной ткани с учетом того, что обычно мышцы языка в процесс не вовле- каются. Небольшие лимфангиомы на слизистых оболочках, а также остающиеся рассеянные возвышающиеся участки в виде «пузырьков» хорошо поддаются уда- лению путем лазерного испарения. Применявшиеся ранее склерозирующая терапия, электрокоагуляция, криоген- ная и лучевая терапия в настоящее время не используются. ПРОГНОЗ Благоприятный. При обширных поражениях может оставаться неэстетычньп дефект тканей лица. ОПУХОЛИ И ОПУХОЛЕПОДОБНЫЕ ПОРАЖЕНИЯ ПЕРИФЕРИЧЕСКИХ НЕРВОВ Опухоли и опухолеподобные поражения — редкая патология. Среди доброкаче- ственных опухолей выделяют нейрофиброму, неврилеммому (шванному), а к опу холеподобным поражениям относят травматическую неврому, нейрофибромато. (болезнь Реклингаузена).
ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫЕ НОВООБРАЗОВАНИЯ ТКАНЕЙ ЛИЦА, КОСТЕЙ ЛИ1 ЕВСГО ЧЕРЕПА... 785 Неврилеммома (шваннома/ КЛИНИЧЕСКАЯ КАРГИНА Это редкая опухоль, чаще локализуется на верхней челюсти. При внешнем осмо- тре обнаруживают нарушение конфигурации лица за счет выбухания, создающего деформацию верхней челюсти. При пальпации устанавливают плотное утолщение тела верхней челюсти, переходящее на альвеолярный отросток и твердое небо. Пораженные ткани имеют мягкоэластическую консистенцию. На рентгенограмме определяется участок резорбции кости с четкими границами ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА Дифференциальную диагностику проводят со всеми остеогенными опухолями Основой диагностики являются клиническая картина опухоли, рентгенологиче- ская картина и быстрый рост, а главное — результаты биопсии. ЛЕЧЕНИЕ Лечение хирургическое — удаление опухоли в пределах здоровых тканей. Травматическая неврома Опухоль локализуется в преддверии рта. вблизи выхода нервов. Чаще ее образо- вание наблюдают при полной утрате зубов и атрофии челюсти, когда перифериче- ские нервы оказываются на поверхности кости и подвергаются травме. Клинически возникают плотноэластические образования, расположенные непо- средственно под слизистой оболочкой. Лечение консервативное, направленное на устранение травматического фак- тора. Нейрофиброматоз Заболевание относится к наследственным поражениям и проявляется в виде разрастания нервов, вызывающих деформацию отделов и областей лица. Кожа над этими участками выбухает и смещается. При пальпации устанавливают в глубине пораженных тканей характерные тяжи (рис. 23-19). Лечение хирургическое. С эстетической целью иссекают поражение с коррек- цией кожи и прилежащих тканей. Иногда обширные поражения требуют удаления в несколько этапов. Диагностика опухолей и опухолеподобных поражении Диагноз устанавливают на основании клинической картины, морфологического исследования, УЗИ, допплерографии, в отдельных случаях — КТ и МРТ. Дифференциальная диагностика основывается только на результатах морфоло- гических исследований. ВРОЖДЕННЫЕ КИСТЫ И СВИЩИ ЛИЦА И ШЕИ К врожденным кистам и свищам лица и шеи относят образования, возникающие в результате аномалий развития жаберного аппарата, его производных и щитовид- ной железы, которые проявляются сразу же после рождения или в последующие годы жизни человека. Различают бронхиальные и тиреоглоссальные кисты и свищи. Бронхиальные кисты и свищи развиваются из-за аномалии 1-й и 2-i жаберных щелей и дуг. тиреоглоссальные — при неполной редукции щитовидно-язычного протока в эмбриональном периоде. Врожденные кисты и свищи шеи и лица встречаются не так редко, как обычно принято считать, но в их диагностике допускается значи-
786 ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫЕ НОВООБРАЗОВАНИЯ TKAHtй ЛИЦА ХОСТЕЙ ЛИЦЕВОГО ЧЕРЕПА. ГПА8А 23 Рис. 23-19. Нейрофиброматоз левой половины лица. тельное количество ошибок (до 57%). что говорит о недостаточном знании этой патологии врачами. Врожденные кисты образуются чаще в молодом возрасте, нередко встречаются у детей. По своему клиническому течению бронхиальные и тиреоглоссальные кисты и свищи могут развиваться медленно, не давая выраженных симптомов. Обычно кисту диагностируют, когда на лице или шее образуется безболезнен- ное. четко отграниченное образование эластической или тестоватой консистенции, покрытое кожей. Кожа на образовании свободна и легко собирается в складки, не спаяна с подлежащими тканями и не изменена в цвете. В других случаях при нагно- ении кисты обнаруживают припухлость тканей над кистой со всеми признаками воспаления. Опорожнение кисты ведет к образованию свища. В отдельных случаях свищи возникают спонтанно, минуя клинически выраженное нагноение кисты. Врожденные свищи, одиночные и множественные, располагаются на коже лица и шее. Полные свищи имеют, как правило, два отверсгия: на коже лица и шеи и в полости рта, на слизистой оболочке. Неполные свищи имеют только одно отвер- стие. устье которого расположено на лице или шее, редко — на слизистой оболочке полости рта. Бранхиогенные кисты и свищи могут локализоваться в околоушной, позадиче- люстной области, на шее. Бранхиогенные кисты и свищи могут развиваться при патологии 1-й жабер- ной дуги, когда образуются кисты или свищи околоушной области, ушной ракови- ны и редко — наружного слухового прохода. В случаях поражения 2-й жаберной дуги развиваются кисты и свиши латеральной поверхности шеи. Кисты (свищи) у.орня языка и срединные кисты шеи Кисты и свищи, локализующиеся по средней линии шеи, обозначают как тирео- глоссальные или их называют срединными.
ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫЕ НОВООБРАЗОВАНИЯ ТКАНЕЙ ЛИЦА, КОСТЕЙ ЛИЦЕВОГО ЧЕРЕПА... 787 Постоянство хирургической анатомии срединных кист и свищей шеи, а имен- но связь их с подъязычной костью и слепым отверстием языка, подтверждает, что истинным исючником их возникновения может быть только щито-язычный [I роток. Возникают они чаще у лиц молодого возраста, однако могут встречаться и у лиц старшей возрастной группы. Клинически чаще проявляются в виде опухолевидного образования на перед- ней поверхности шеи на уровне подъязычной кости. Нередко при пальпации этих образований ощущается флюктуация. При длительном существовании больные отмечают то увеличение их в размерах, то уменьшение. Уменьшение связано с сопутствующими воспалительными явлениями. Нередко больные жалуются на чувство инородного тела в глотке, болезненность. При кистах корня языка наблю- дают приподнятость языка к небу, что затрудняет глотание и делает речь невнят- ной. При глотании видна связь кисты с телом подъязычной кости. В.М. Безруков выделяет 3 типа локализации кист корня языка: • распространяющиеся в сторону дна полости рта; • находящиеся между слепым отверстием корня языка и подъязычной костью; • располагающиеся впереди надгортанника (встречаются наиболее часто). В диагностике кист решающую роль играет их пункция с последующим цитоло- гическим исследованием. Даже получение в пунктате светлого содержимого кисты с явлениями опалесценции либо мутного с примесью гноя при воспалении дает право поставить точный диагноз. Срединные свищи чаще образуются вторично при длительном течении и нагноении кист, а также после неудачных попыток их удаления. Лишь неполные внутренние свищи шеи обычно являются истинно врожденными. Устья свища на коже могут располагаться как по средней линии шеи на различных уровнях, так и с отклонениями вправо и влево. Крайне редко наблюдают так называемые полные срединные свищи, когда внутреннее устье находится в области слепого отверстия языка, а наружное — на коже шеи. ДИАГНОСТИКА И ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИК^ Диагноз устанавливают также при локализации на латеральной повер.ности шеи. Дифференциальная диагностика осуществляется с аналогичными заболева- ниями и поражениями. ЛЕЧЕНИЕ Хирургическое лечение заключается в иссечении кисты целиком, обязательно с капсулой. Проводят разрез по верхней или средней складке шеи. тупым и острым путем отделяют капсулу кипы от прилежащих тканей и. подойдя I подъязычной косей, резецируют ее тело. Если не проводится резекция тела подъязычной кости, так как щито-язычный проток проходит между двумя зачатками подъязычной кости, возникает рецидив кисты. Кисту корня языка удаляют чаще наружным Доступом с обязательным иссечением слепого отверстия на спинке языка. Если киста расположена у корня языка и прощупывается со стороны только полости рта, ее удаляют доступом со стороны рта. Срединный свищ перед вмешательством заполняют 1% раствором метиленового синего. Окрашивание хода свища позво- ляет выделять и иссекать его на всем протяжении. Операцию начинают с окайм- ляющих сходящихся рассечений кожи вокруг устья свища и далее выделяют его на всем протяжении. Свищ может идти к подъязычной кости, что хорошо видно по окрашиванию тканей, в том числе тела кости, которое резецируют. Срединный свищ может идти к корню языка, и его также отпрепаровывают на всем протяже- ГЛАВА 23
788 ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫЕ НОВООБРАЗОВАНИЯ ТКАНЕЙ ЛИЦА. КОСТЕЙ ЛИЦЕВОГО ЧЕРЕПА ЕЛ-1 ' 23 нии с иссечением фрагмента слизистой оболочки соответственно слепому отвер- стию. Это бывает всегда оправдано четким окрашиванием слизистой оболочки в * месте расположения слепого отверстия. Если окрашивания тканей метиленовым синим не происходит, проводят послойное зашивание тканей. Однако многие хирурги считали необходимым, закончив наружный доступ и зашив рану наглухо, коагулировать во рту ткани спинки языка соответственно слепому отверстию. В случаях нагноения срединной кисты следует ликвидировать воспаление. Если оно выражено достаточно ярко, прибегают к пункции кисты с использованием двух толстых игл, когда одной удаляют гнойное содержимое, а через вторую иглу без давления вводят антисептический раствор, который отсасывают через первую иглу. Только после окончательной ликвидации нагноения кисты решают вопрос о ее удалении. Кисты и свищи околоушной области Данные образования локализуются впереди ушной раковины у основания завитка либо сзади от околоушной слюнной железы. Обнаруживаются в основном в возрасте до 20 лет. причем свищи околоушной области всегда истинно врожденные (с момента рождения). Расположение их в глубоколежащих тканях вариабельное. Так, кисты этой области располагаются под мышцами риоланова пучка, под общим стволом лицевого нерва, связаны с хрящом наружного слухового прохода. Свищевой ход нередко идет между ветвями лицевого нерва, что необходимо учитывать при его иссечении. Иногда свищи предушной области сочетаются с добавочным рудимен- том ушной раковины или ее части. Свищи и кисты нередко нагнаиваются. образуя абсцессы в околоушной области. ДИАГНОСТИКА Диагностика кист и свищей околоушной области обычно не представляет осо- бых трудностей. Данные клинического обследования, рентгенография с контра- стированием позволяют поставить правильный диагноз и нередко определить направление и длину свищевого хода. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА Дифференциальную диагностику проводят со специфическими воспалитель- ными заболеваниями — актиномикозом, туберкулезом; заболеваниями кожи (нагноение атеромы). ЛЕЧЕНИЕ Лечение кист и свищей околоушной области оперативное. При проведении операции следует иметь в виду связь как кисты, так и свища со стволом и вет- вями лицевого нерва и хрящевым отделом наружного слухового прохода. При выделении кисты с капсулой следует отделить ствол и ветви лицевого нерва. Обязательно иссекают фрагмент хрящевого отдела наружного слухового про- хода. При иссечении свищей околоушной области перед операцией обязательна тщательная диагностика с рентгеноконтрастным веществом, так как у свища может быть извилистый ход, и он может иметь несколько ответвлений. Во время вмешательства вводят раствор метиленового синего и очень осторожно отпрепа- ровывают свищевой ход, отделяя по его протяжению и добавочное ответвление ветви лицевого нерва. В зависимости от окрашивания тканей удаляют фрагмент хрящевого отдела наружного слухового прохода. Иногда отмечают окрашивание и костного отдела наружного слухового прохода, тогда при помощи бора удаляют фрагмент кости. Часто удаление свищей околоушной области представляет собой трудную задачу.
ДОЬРОХАЧЕСБВЕННЫЕ НОВООБРАЗОВАНИИ ТКАНЕЙ ЛИЦА, КОСТЕЙ ЛИЦЕВОГО ЧЕРЕПА... 789 Для выделе!.™ свища бывает необходимо выполнить субтотальную изекнию ........... “™™ нерва „ далее выдел™ свищевой ход мему ветвями лицевого нерва до хряща или кпгтиого Д между 1 1 и;,и костного отдела наружного слухового про- ход<1. Кисты околоушной области нагнаиваются реже, чаще можно видеть выделение гноя из свищей. К операции приступают погпр выделение ' i'/паю! после стихания воспаления когда нет гнойного отделяемого и окружающая свиш 1 j татищаи свищ кожа не имеет воспалительных изме- нении. Боковые кисты и свищи Возникают в резулыате аномалии развития 2-й жаберной щели и 2-го глоточ- ного кармана с участием шейного синуса. Они располагаются в верхней и средней трети шеи под грудиноключично- сосцевидной мышцей. КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА Киста представляет собой овоидной формы образование от 4x4 до 6x6 см, мяг- коэластической консистенции, часто с явлениями флюктуации. Верхний полюс кисты располагается под задним брюшком двубрюшной мышцы и шилоподъя- зычной мышцей, медиально киста прилежит к внутренней яремной вене и сонной артерии, иногда на уровне бифуркации. Латерально стенка кисты соприкасается с добавочным нервом, доходя иногда до переднего края трапециевидной мышцы (рис. 23-20). Свищи шеи возникают вторично при неоднократном нагноении кист и вскры- тии воспалительных процессов. Наружное устье располагается по переднему Рис. 23-20. Боковая киста шеи. краю грудиноключично-сосцевидной мышцы, а свищевой ход может идти между наружной и внутренней сон- ными артериями и выходить в глотке в области верхнего полюса небной миндалины. ДИАГНОСТИКА Клинический диагноз при кисте достаточно прост. Наиболее эффек- тивно подтверждается диагноз при выполнении пункции кисты. При этом в пунктате окажется жидкость светло- го цвета, иногда с явлениями опа- лесценции. При наличии воспаления можно получить мутное отделяемое, а иногда и гной. Цитологически обнаруживают зре- лые клетки эпителия со слабыми признаками ороговения, а также зна- чительное количество лимфоцитов. Нередко находят кристаллы холе- стерина. Диагностика свищей также не представляет трудностей, так как рентгенография с контрастным веще- ством позволяет уточнить диагноз.
(ЛАВА 2.4 790 ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫЕ НОВООБРАЗОВАНИЯ ТКАНЕЙ ЛИЦА. КОСТЕЙ ЛИЦЕВОГО ЧЕРЕПА ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА Боковую кисту дифференцируют от невриномы, липомы, а также других впеор- ганньгх опухолей шеи. В сл$чаях нагноения кисты с вовлечением в воспалительный процесс прилежащих мягких тканей необходимо дифференцировать от лимфаде- нита, флегмоны шеи. При наличии предшествующего воспаления и небольших размеров кист их следует дифференцировать от солитарного метастаза либо от лимфопролиферативных заболеваний. При свищах шеи необходимы клиническое исследование и рентгенологическая диагностика, так как нужно дифференциро- вать заболевание от хронического периодонтита, хронического остеомиелита, актиномикоза и туберкулеза. В этих случаях следует проводить дифференциаль- ную диагностику с бактериоскопией гноя, фистулографией, а также патоморфоло- гическим исследованием биоптата, ЛЕЧЕНИЕ Хирургическое. Дермоидная киста Образуется в местах, где в стадии эмбрионального развития организма находи- лись щели и борозды или складки эктодермы. Дермоидная киста локализуется у корня носа, между бровями, на спинке носа, около крыльев носа, в толще щеки, пи средней линии дна полости рта и шеи, реже в других отделах. Клинически проявляется в виде шаровидного или овоидного образования от 1-2 до 5 см, располагающегося в мягких тканях, имеет четкие границы, не спаяна с кожей. Киста эластичной или тестоватой консистенции, легко смещаемая, кожа над ней подвижная, легко берется в складку. Дермоидная киста дна полости рта локализуется в промежутке между внутрен- ней подбородочной костью и подъязычной костью, над челюстно-подъязычной мышцей. Если киста локализуется в области дна полости рта, как правило, рас- полагаясь строго по центру, то она приподнимает кверху язык, затрудняя прием пищи и разговор (рис. 23-21). Полость кисты заполнена кашеобразной массой
ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫЕ НОВООБРАЗОВАНИЯ ТКАНЕЙ ЛИЦА, КОСТЕЙ ЛИЦЕВОГО ЧЕРЕПА... 791 бело-серого uneia с неприятным запахом. В содержимом дермоидной кисты могут находиться >лемен 1Ы кожи, сальные и потовые железы, волосяные фолликулы. ДИАГНОСТИКА Диагноз устанавливают на основании клинической картины и результатов пункции ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА Дифференциальную диагностику проводят с врожденными кистами, липомой и другими опухолями, исходящими из мягких тканей. ЛЕЧЕНИЕ Лечение оперативное — удаление дермоидной кисты. Если операции предше- ствовала пункция или биопсия, необходимо удалять фрагмент кожи и подлежащие ткани, где проводили это диагностическое исследование. ПРОГНОЗ Благоприятный. Рецидив возможен, если киста вылущена не целиком и фраг- мент ее оболочки остался. ПАВ'* >3 Свищ позадичелюстной области Часто околоушная киста, нагнаиваясь, образует свищ в позадичелюстной обла- сти. Как правило, выходное отверстие локализуется между передним краем кива- тельнон мышцы и нижним краем угла нижней челюсти. Могут быть дополнитель- ные свищи, открывающиеся на коже, покрывающей хрящевой отдел наружного слухового прохода. ДИАГНОСТИКА И ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА Диагностика и дифференциальная диагностика свищей позадичелюстной обла- сти аналогичны таковой при околоушных свищах. I [pit контрастной рентгеногра- фии очень важно установить характеристику свища: полный позадичелюстной свищ или неполный. При последнем характерно выделение из свища салоподобно- го отделяемого, что ведет к мацерации кожи вокруг него. Гистологическое иссле- дование устанавливает многослойный плоский, чаще ороговевающий. эпителий в качестве внутренней выстилки свища. ЛЕЧЕНИЕ Лечение хирургическое. Доступ для иссечения свища осуществляют окайм- ляющим угол нижней челюсти разрезом, отступая от края челюсти на 1.5-2 см во избежание травмы краевой ветви нижней челюсти. Разрез долж< н проходить, огибая верхнюю стенку выходного отверстия свища. Одновременно вторым раз- резом огибают нижний отдел выводного отверстия. Красящий раствор метилено- вого синего хорошо контуриртет ход свища. Отпрепаровывают свищ и фиксируют четко его ход. По нашим наблюдениям, ход иногда кончается слепо: в отдельных случаях он идет к миндалине (о чем свидетельствует появление раствора мети- леновою синею). В единичных случаях мы наблюдали локализацию концевого отдела свища в области поперечного отростка VI шейного позвонка. Обязательно иодное иссечение свища. Кератиновая киста Эти опухолеподобные образования включают эпидермальную и волосянхю миты. Кератиновые кисты локализуются в области лица. шеи. волосистой части головы. Они чаще встреч потея в молодом возрасте, в том числе у юношей в период полового созревания. В целом их развитие характерно для мужчин и редко ветре-
792 ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫЕ НОВООБРАЗОВАНИЯ ТКАНЕЙ ЛИЦА, КОСТЕЙ. ЛИЦЕВОГО ЧЕРЕПА. чается у женщин. Кератиновые кисты бывают на лице и шее, единичные и мно- жественные. Их развитие связано с закупоркой выводных отверстий фолликула сальной железы. Растут кисты медленно, в течение нескольких лет. КЛИНИЧЕСКАЯ ХяРТИНА Кератиновая киста характеризуется наличием под кожей ограниченного четко контурированного образования округлой или овальной формы. При ощупывании кисты хорошо ьидна ее связь с выводным протоком сальной железы. Киста имеет эластическую консистенцию. При больших ее размерах покрывающая кожа истон- чается и часто приобретает синюшный оттенок. ДИАГНОСТИКА Диагностика основывается на клинической картине и определяющей считают связь кисты с сальной железой. Гистологически она представляет собой полость, выстланную многослойным плоским эпителием. В содержимом кисты находится кератин, расположенный слоями, и содержимое сальной железы. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА Дифференциальную диагностику проводят с дермоидной кистой, врожденными кистами, опухолями мышц, жировой ткани. ЛЕЧЕНИЕ Лечение оперативное. Показано иссечение кератиновой кисты с обязательным иссечением участка кожи с выводным отверстием сальной железы. ПРОГНОЗ Благоприятный. СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ Агапов В.Е. Гемангиома лица, шеи и полости рта у взрослых: Автореф. дис.... д-ра мед. наук. — 1990. — 39 с. Боровский Е.В., Машкиллейсон А.Л. Заболевания слизистой оболочки полости рта. — М.: Медицина. 1984. — 400 с. Горбушина П.М. Сосудистые новообразования лица, челюстей и органов полости рта. - М.: Медицина, 1978. — 15 с. Двойрин В.В.. Аксель Е.М.. Трапезников Н.Н. Заболеваемость и смертность от злокаче- ственных новообразований населения России и некоторых других стран СНГ в 1993. — М., 1995. - 231 с. Дурнов Л .А. Злокачественные сосудистые опухоли у детей и гемангиома. Мат. Всесоюзного симпозиума детских хирургов. — М., 1987. — С. 14-16. Ермолов В.Ф. Доброкачественные новообразования и опухолеподобные образования слизистой оболочки полости рта: Автореф. дис.... д-ра мед. наук. — М., 1995. — С. 1-85. Завьялов П.В., Гасанов Д.Г. О лечении гемангиом у детей // Вестник хирургии. — 1980. - № 1. - С. 100-105. Карапетян И.С., Губайдуллина Е.Я., Цегельник Л.Н. Предраковые состояния, опухоли, опухолеподобные поражения и кисты лица, органов полости рта, челюстей и шеи. — М.. 1993. - 207 с. Колесов А.А. Новообразование лицевого скелета. — М.: Медицина, 1969. С. 22 89. Ко юсов А.А., Воробьев Ю.А., Каспарова Н.Н. Новообразование мягких тканей и костей лица у детей и подростков. — М.: Медицина. 1989. — 265 с. Кондратьева Т.Т. Цитологическая диагностика новообразований полол и рта: Автореф. дис.... канд. мед. наук. — 1977. — С. 14-67. Краевский Н А., Смольянников А.В. Клиническая онкология. — М.: Медицина. 1979. С. 36-69. Краевский Н.А.. Смольянников А.В. Руководство по патологоанатомической диагностике опухолей человека. — М.: Медицина. 1982. — 511 с.
ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫЕ НОВООБРАЗОВАНИЯ ТКАНЕЙ ЛИЦА, КОСТЕЙ ЛИЦЕВОГО ЧЕРЕПА... 793 Кропотов М.А. Опухоли челюстей (клиника, диагностика, лечение): Дис. ... д-ра мед. паук. -- 1995. - 20 с. Кулаков О.Б. Диагностика и лечение крупных и обширных гемангиом челюстно-лицевой области у детей: Дис.... канд. мед. наук. - М., 1993. - 125 с. Максимова О.М. Клиника и лечение цистаденоидной карциномы (цилиндромы) слюн- ных желез. Автореф. дис.... канд. мед. наук. - М„ 1978. — С. 23-75. Матюнин В.В. Лимфангиомы челюстно-лицевой области у детей: Дис. канд мед наук. — 1993.- 150 с. Матякин Е.Г. Клинические аспекты регионального метастазирования рака языка и горта- ни. - М.: Международная гистологическая классификация опухолей № 4. Международная гистологическая классификация опухолей слюнных желез. — 2-е изд. — ВОЗ. Женева, 1991. — 47 с. Международная гистологическая классификация опухолей мягких тканей. — 2-е изд. — ВОЗ. Женева, 1994. — С. 34-68. Международный противорако! ый союз. Классификация злокачественных опухолей по системе символов TNM. — ВОЗ. Женева. - С. 75. Мельников Р.А. Клиника злокачественных опухолей верхней челюсти. — Л.: Медицина, 1971. - 240 с. Мусаев К.Д. Неэпителиальные опухоли верхней челюсти (клинико-морфологическое исследование): Автореф. дис.... канд. мед. наук. - С. 49. Неробеев А.И. Восстановительные операции на мягких тканях головы и шеи. — М.: Медицина, 1988. — 270 с. Огольцов Е.С. Злокачественные опухоли верхних дыхательных путей. — М.: Медицина, 1984. - 123 с. Петрова А.С., Птахов М.С. Руководство по цитологической диагностике опухолей чело- века. — М.: Медицина, 1979. - 271 с. Пачес А.Л. Опухоли головы и шеи. - М.: Медицина, 1997. — 450 с. Рабухина Н.А. Рентгендиагностика заболеваний челюстно- шцевой области. — М.: Медицина, 1993. — 228 с. Топало В.М. Доброкачественный симметричный липоматоз с преимущественной локализаци- ей в области шеи и его хирургическое лечение: Автореф. дис. .„ д-ра мел. наук. - 1991. — 46 с. Фалилеев Г.В. Опухоли шеи. — М.: Медицина. 1978. - 167 с. Фролова А.И. Лимфангиомы челюстно-лицевой области у детей: Дис. ... канд. мед. наук. — 1983. - 90 с. Bennett R„ Keller J.. Ditty J. Hemangiosarcotna subseguent to radiotherapy for a hemangioma in infancy // A. Dermatol. Surg. Oncol. - 1978. - Vol. 4. — N 11. — P. 874-880. Brockbank J. Hemangiopericytoma of the oral cavity report of a case and review of the litera- tures //1 Oral. Surg. - 1979. -ol. 37. - N 9. - P. 659-6d4 Edgerton M.T. The Treatment of hemagiomas wich special reference to the role of steroid therapy // Ann. surg. — 1976. — Vol. 183. — N 5. - P. 517-532. Edgerton M.T. Steroid therapy of hemangiomasySimposium on Vascular Malformations and melanotic Lesions / Ed. H.G. Williams. - St. Louis. 1983. — P. 74-83. Glowacki J„ Mulliken J.B. Mast cells in hemangiomas and vascular malformations / Pediatrics. - 1982. - Vol. 70. - N 1. - P. 48-51. Guarisco J.L. Congenital head and neck masses in infants and children. Part III Ear. Nose Treat J. - 1991. - Vol. 70. - N 2. - P. 75-82. Heimdahl C.E. Nord. Antimicrobial prophilaxis in oral surgery // Scand. J. Infect. Dis. — 1990. — Vol. 70. - P. 91-101. Papendiek C.M. Atlas color. Angiodisplasias en Pediatria. — Buenos Aires: Ed. medica Panamerica. 1988. — P. 97. Parviz Janfaza et al. Surgical anatomy of the head and neck. — Lippincott Williams and Wiskins, 2001. - P. 67 Rohner D. Reconstruction of the mandible with tree bone grafts: technique and indications. Stable internal fixation with plates and screws in Craniomaxillofacial trauma, reconstructive andonhognatic surgery // AO ASIF Craniomaxillofacial course. - Davos. - 1997. - P. 39. Tartaro S.. Caroline A. Evolution of fixation Method; in oral and maxillofacial urgen J. Craniomaxillofacial Surg. — 1996. — Vol. 23. — P. IM . ... f . . Webb A. A.. Evans B.T. Genial segmental osteotomy for intraoral access//). Craiuomaxillotacial Surg. - 2000. - Vol. 28. - P. 7. ГЛАВА
Глава 24 Злокачественные опухоли головы к шеи ЭПИДЕМИОЛОГИЯ Встречаемость злокачественных опухолей в области головы и шеи в общей структуре онкологической заболеваемости составляет около 20%. Заболеваемость раком слизистой оболочки полости рта, губ. кожи лица за последние годы имеет отчетливую тенденцию к росту. За последние 10 лет прирост числа заболевших составил 37,2%. что вывело эту локализацию на второе место по темпам при- роста в структуре всех онкологических заболеваний. По данным В.В. Двойрина, заболеваемость раком слизистой обо- лочки полости рта составляет 11.8 на 100 000 населения. При этом около 90% больных оказываются в возрастном интервале от 30 до 59 лет. т.е. это пациенты работоспособного возраста. Заболеваемость раком слизистой оболочки полости рта в струк- туре онкологической патологии занимает 6-е место у мужчин и 89-е место у женщин. Несмотря на возможность хорошей визуализации, 60-70% боль- ных начинают специальное лечение в HI-IV стадии заболевания, у 38% больных на этом этапе отмечается поражение нижней челюсти. До 67-90% больных в разных регионах России получают только лучевую терапию. Выживаемость при этом составляет менее 40%. КЛАССИФИКАЦИЯ В настоящее время применяют Международную клиническую классификацию рака губы и полости рта, по критериям TNM и ста- диям FIGO (2003 г.). Полость рта (С.02-С.06). • Слизистая оболочка полости рта: ❖ слизистая поверхность верхней и нижней губ (С.00.3, С.00.4); ❖ слизистая поверхность щек (С.06.0); ❖ ретромолярная часть (С.06.2); ❖ щечно-альвеолярные бороздки верхние и нижние (преддве- рия рта) (С.06.1). • Верхний альвеолярный отросток и десна (С.03.0). • Нижний альвеолярный отросток и десна (С.03.1). • Твердое небо (С.05.0).
ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ ГОЛОВЫ И ШЕИ 795 • Язык: о спинка и боковые края кпереди от валикообразных сосочков (передние две трети) (С.02.0, С.02.1); , ❖ нижняя поверхность (С.02.2). • Дно полости рта (С.0.4). Классификация TNM Т — первичная опухоль: Тх — недостаточно данных для оценки первичной опухоли; То — первичная опухоль не определяется; Т. — преинвазивная карцинома; Т| — опухоль до 2 см; Т2 — опухоль до 4 см в наибольшем измерении; Т, — опухоль более 4 см в наибольшем измерении; Т1Я — опухоль распространяется на кортикальный слой кости, нижний альвео- лярный нерв, дно полости рта, кожу (подбородка или носа); Т41) — опухоль распространяется на жевательное пространство, крылья основ- ной кости, основание черепа, оболочку внутренней сонной артерии. N — регионарные лимфатические пути: пх — недостаточно данных для оценки регионарных лимфатических узлов; Nu — нет признаков метастатического поражения регионарных лимфатиче- ских узлов; Nl — метастазы в одном лимфатическом узле на стороне поражения до 3 см в наибольшем измерении; N, — метастазы в одном лимфатическом узле на стороне поражения до 6 см в наибольшем измерении, или метастазы в нескольких лимфатических узлах на стороне поражения до 6 см в наибольшем измерении, или метастазы в лимфатических узлах шеи с обеих сторон до 6 см в наибольшем измеоении; N,3 — метастазы в одном лимфатическом узле на стороне поражения до 6 см в наибольшем измерением; N.,h — метастазы в нескольких лимфатических узлах на стороне поражения до 6 см в наибольшем измерении; N2f — метастазы в лимфатических узлах с обеих сторон или с противополож- ной стороны до 6 см в наибольшем измерении: N, — метастазы в лимфатических узлах более 6 см в наибольшем измерении. М — отдаленные метастазы: Мх — недостаточно данных для определения отдаленных метастазов, Мо — нет признаков отдаленных метастазов; Mj — имеются отдаленные метастазы. КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА Жалобы на ранних стадиях вс тречаются редко: чувство инородного тела i поло- сти рта, язва в полости рта. По мере роста опухоли появляются боли в полости рта, прожилки крови в слюне, затруднение при приеме пищи. При прогрессировании опухоли отмечаются сильные боли в полости рта, препятствующие приему пищи, разговору, обильное слюноотделение, а также затруднение дыхания при локализа- ции опухоли в задних отделах полости рта, появление увеличенных узлов на шее. ДИАГНОСТИКА Лабораторно-инструментальные исследования • Цитологическое исследование соскоба с опухоли. Пункция образования. • Гистологическое исследование биоптатов. Пункция узлов на шее. • Ультразвуковая томография. Степень распространения опухоли устанавливают на основании данных кли- нического обследования, результатов оперативного вмешательс гва и гистологи- W V8VUJ
796 ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ ГОЛОВЫ И ШЕИ ческого исследования первичной опухоли и регионарных лимфатических узлов. Правильное определение стадии опухолевого процесса дает возможность выбрать оптимальную тактику лечения и улучшить его результаты. Дифференциальная диагностика • Сифилитическая язва. • Туберкулезная язва. • Предраковые процессы (лейкоплакия, красный плоский лишай). • Травматическое повреждение слизистой оболочки при ношении протезов, коронок. ЛЕЧЕНИЕ Цели леченг.я Удаление опухоли. Предупреждение рецидива опухоли и ее метастазирования. Глиазания к госпитализации Необходимость проведения лекарственной, лучевой терапии и операции. Немедикаментозн! а лечение Среди немедикаментозных методов лечения широко используют хирургиче- ский и лучевой. Хирургическое лечение Половинная электрорезекция языка. Резекция щеки, глотки, корня языка. Лечение больных распространенным раком слизистой оболочки полости рта включает расширенно-комбинированную операцию и радикальные операции на шее. Показания к отсроченной операции — предоперационная лучевая или химио- лучевая терапия. Медикаментозное лечение Фторурацил 500 мг/м2 в/в струйно 1-й, 2-й, 3-й дни, цисплатин 100 мг/м2 в/в капельно на фоне водной нагрузки и антиэметиков в 4-й день. Комбинированное лечение Сочетание предоперационной химиолучевой терапии и операции. Дальнейшее ведение После проведения комбинированного лечения рака полости рта наблюдение: • 1-й год — 1 раз в месяц; • 2-й год —1 раз в 3 мес: • последующие годы 1 раз в полгода. ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ ПОЛОСТИ РТА И ЧЕЛЮСТЕЙ Большинство злокачественных опухолей полости рта и губ являются эпители- альными. Рак губы Рак губы — наиболее часто встречающаяся злокачественная опухоль челюстно лицевой области. На долю рака губы в структуре заболеваемости злокачественны ми новообразованиями в нашей стране приходится 1,6%. Заболевание чаще всего встречается на нижней губе (95%) у мужчин в возраст» 50-70 лет.
ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ ГОЛОВЫ И ШЕИ 797 КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА Клиническая картина рака губы проявляется в нескольких формах: экзофитной, язвенной и язвенно-инфильтративной. Течение ранних форм рака в значительной степени может быть обусловлено предшествующими предопухолевыми процессами. Экзофитная форма может иметь разные проявления. В некоторых случаях процесс начинается с возникновения папилломы, поверхность ее изъявляется, по краю появляется инфильтрат, который постепенно увеличивается. Затем на этом месте образуется язва с плотными валикообразными краями. Бородавочная раз- новидность экзофитного рака проявляется в виде мелких бугристых образований, сливающихся между собой и по виду напоминающих цветную капусту. В дальней- шем присоединяются инфильтрация и изъявление окружающих тканей. При экзофитных формах рака нижней губы, протекающих более злокачествен- но, процесс может начинаться с трещин, округлой язвы, дно которой постепенно углубляется, становится мелкозернистым, края валикообразно возвышаются, опухоль приобретает вид, как при язвенной форме. В основании язвы появляется плотный инфильтрат. Язвенная форма переходит в язвенно-инфилы ративную. При дальнейшем распространении опухоль может поражать угол рта, а также верхнюю губу. ДИАГНОСТИКА Диагностика основывается на клинической картине и результатах морфологи- ческого исследования опухоли (после пункции или биопсии). Большинство злокачественных опухолей нижней губы являет! я плоскокле- точным раком (по данным различных авторов. 96-98%). Чаще встречается плоскоклеточный ороговевающий рак, отличающийся сравнительно медленным течением. Региональные метастазы при раке нижней губы развиваются, как пра- вило, поздно. Наиболее агрессивным для распространения и развития метастазов является низкодифференцированный рак нижней губы. Указанные клинические признаки позволяют поставить правильный диагноз, определить тактику лечения и прогноз заболевания. В начальных стадиях диффе- ренциальную диагностику проводят с предраковыми процессами: бородавочным предраком, ограниченным гиперкератозом, хейлитом Манганотти. кератоаканто- мой и др. Язвенную и язвенно-инфильтративную форму рака следует дифференци- ровать от туберкулеза и сифили гического поражения губы. В трудных случаях необходимо брать соскобы с поверхности опухоли или выполнять пункцию с последующим цитологическим и гистологическим исследо- ванием. При отрицательных результатах показана биопсия, лучше всего в учреж- дении, где будет проводиться дальнейшее лечение. Рак нижней губы чаще развивается у лиц. работающих на открытом воздухе (сельскохозяйственные рабочие, рыбаки и др.). Это объясняется воздействием на кожу лица и красную кайму губ различных атмосферных факторов (инсоляция, ветер, перепады температуры и др.). Имеют также значение хроническая травма и курение. Как правило, злокачественным опухолям нижней губы предшествуют различные предраковые процессы. Наиболее распространенным методом лечения I—III стадии рака нижней губы в настоящее время является лучевая терапия или оперативное лечение. В начальных стадиях такая тактика обеспечивает г тсутствие рецидивов в течение 5 лег и более у 95-100% больных. При распространенных формах, а также радиорезиггентных типах опухолей прибегают к комбинирован- ному лечению. На первом этапе проводят предоперационный курс лучевой тера- пии, на втором радикальное оперативное вмешательство с пластическим закры- тием по одной из существующих методик (Брунса. Диффенбаха. Блохина и др.). 0 последние годы, особенно при ограниченных процессах, широко используют криодеструкцию жидким азотом.
798 ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ ГОЛОВЫ И ШЕИ Прогноз при раке губы зависит от многих причин; стадии опухолевого про- цесса, формы роста опухоли, своевременности и правильности лечения. В целом по сравнению со злокачественными опухолями других локализаций эта форма рака протекает благоприятно. После лечения трудоспособность, как правило, не нарушается. Рак слизистой оболочки полости рта Слизистая оболочка полости рта имеет большое количество анатомических зон, с различной частотой поражаемых злокачественными опухолями. Согласно Международной классификации злокачественных опухолей (1987). полость рта и ротоглотки подразделяется на следующие анатомические области и части. Полость рта. Слизистая оболочка полости рта: ❖ слизистая поверхность верхней и нижней губы: ❖ слизистая поверхность щек; ❖ ретромолярная часть; ❖ преддверие полости рта (верхнее и нижнее). • Альвеолярный отросток верхней челюсти. • Альвеолярный отросток нижней челюсти. • Твердое небо. • Язык: ❖ спинка и боковые края языка спереди от валикообразных сосочков (перед- ние две трети); ❖ нижняя поверхность языка. • Дно полости рта. Ротоглотка. • Передняя стенка (язычно-подглоточная область): ❖ корень языка до валикообразных сосочков (основание языка и задняя греть); ❖ валлекулы. • Боковая стенка: ❖ миндалины; ❖ миндаликовая ямка и складка зева; ❖ язычно-миндаликовая бороздка. • Задняя стенка. Верхняя стенка: ❖ нижняя поверхность мягкого неба; ❖ язычок. Наиболее часто встречается рак языка, составляющий 58% всех случаев рака полости рта. Далее по частоте поражения следует слизистая оболочка щеки, два полости рта. альвеолярных отростков, твердого и мягкого неба. Общность клинических проявлений, методов диагностики и лечения рака поло- сти рта различных локализаций позволяет рассматривать вопросы диагностики, клинической картины и лечения в одном разделе. КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА Клинически выделяют три формы рака слизистой оболочки полости рта: папиллярную (экзофитную), язвенную и инфильтративную. Наиболее часто встречается сочетание различных форм, особенно при распространенных про- цессах. При любой начальной форме рака языка субъективные проявления (боли, неприятные ощущения, жжение и др.) мало выражены. На языке наиболее часто возникают экзофитная и экзофитно-язвенная формы рака.
ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ ГОЛОВЫ И ШЕИ 799 Клинически папиллярная форма рака выглядит как экзофитное образование грибовидной формы, располагающееся на ножке, реже на широком основании. Со временем опухоль изъязвляется, в основании ее появляется инфильтрация, рас- пространяющаяся на соседние ткани. В некоторых случаях на фоне эрозивно-язвенных форм лейкоплакии, красного плоского лишая вначале появляется язва. В этом случае речь идет о язвенной форме рака. В начальный период в основании язвы инфильтрация выражена незначительно, края слегка приподняты, болей нет. Постепенно указанные при- знаки прогрессируют, язва становится кратерообразной или приобретает щеле- видную форму. Опухолевая инфильтрация распространяется на окружающие ткани. Наиболее неблагоприятно протекает инфильтративная форма рака. В начальной стадии заболевания образуется небольшой инфильтрат, чаще рас- полагающийся под слизистой оболочкой. При локализации его на языке подвиж- ность последнего сохраняется, болей, затруднения при глотании нет. В дальнейшем отмечается прогрессивный рост инфильтрата. На слизистой оболочке появляется язва вначале щелевидной формы, которая быстро увеличивается. В случае при- соединения инфекции появляются боли, неприятный запах изо рта, затрудняется движения языком, нарушаются глотание и жевание. В зависимости от локализации злокачественные опухоли слизистой оболочки полости рта имеют некоторые особенности. Рак языка чаще развивается в его средних отделах на боковой поверхности. Наиболее неблагоприятное течение отмечается при раке задней трети и корня языка. Рак слизистой оболочки щеки может распространяться на область ротоглотки. Опухолевая инфильтрация быстро распространяется на ретромолярную область, жевательную и внутреннюю крыловидные мышцы, вызывая контрактуру челю- стей. Поражение региональных лимфатических узлов метастазами наблюдается несколько реже, чем при раке языка. При раке слизистой оболочки альвеолярного отростка опухоль нередко имеет вид бугристых разрастаний. В некоторых случаях они появляются после удаления зуба. Опухоль быстро распространяется на кость нижней челюсти. При поражении задних отделов альвеолярного отростка указанный процесс вызывает контрактуру челюстей. При раке дна полости рта опухоль носит язвенный характер, иногда возникая на фоне лейкоплакии (рис. 24-1), Чаще опухоль локализуется в передних и перед- небоковых отделах полости рта. быстро распространяется на нижнюю поверх- ность языка и слизистую оболочку альвеолярного отростка нижней челюсти. ГЛАВА Рис. 24-1, Рак дна полости рта.
800 ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ ГОЛОВЫ И ШЕИ ДИАГНОСТИКА t Диагностика основывается на характерных данных клинической картины и патоморфоюгического исследования. Чаще всего при раке переднего отдела языка и дна полости рта обнаруживается картина плоскоклеточного ороговевающего рака. Реже встречается менее дифференцированная неороговевающая форма. В облас ги твердого и мягкого неба, в задних отделах полости рта на границе с ротоглоткой нередко развиваются недифференцированные формы рака, аденокар- цинома, исходящая из малых слюнных желез. Дифференциальная диагностика рака полости рта многообразна. В начальных стадиях при экзофитной форме процесс сходен с обычной папилломой или фибро- мой полости рта. При язвенной форме дифференциальную диагностику проводят с эрозивно-язвенной формой лейкоплакии, красного плоского лишая либо с деку- битальной язвой. При начальной форме инфильтративного рака языка опухоль следует дифференцировать от редко встречающейся кисты языка. В ткани языка могут возникать метастазы внутренних органов. Диагноз может быть установлен на основании гистологического исследования. При более распро- страненных инфильтративно-язвенных формах дифференциальную диагностику проводят с туберкулезными, сифилитическими и актиномикотическими пораже- ниями слизистой оболочки полости рта. При сборе анамнеза у большинства больных раком полости рта можно встре- тить указание на хроническую травму слизистой оболочки. Чаще всего травма вызывается острыми краями коронок, кариозными зубами и др. Вредные привыч- ки (например, курение) приводят к значительным изменениям слизистой оболоч- ки полости рта, которые могут вызвать предраковые заболевания. «Излюбленная» локализация опухолевого процесса (боковая поверхность передних отделов языка, слизистая оболочка щек по линии смыкания зубов, передние отделы дна полости рта) косвенно свидетельствуют о роли хронической травмы в возникновении злокачественной опухоли. ЛЕЧЕНИЕ В настоящее время при раке полости рта применяются хирургический метод, лекарственная химиотерапия, лучевая терапия. Наибольшее распространение в нашей стране получил комбинированный метод, включающий предоперационную лучевую терапию в дозе 40-50 Гр и хирургиче- ское лечение, осуществляемое через 2-3 нед. С внедрением в клинику препаратов платины используется различное сочетание препаратов платины и фторурацила. этот метод нередко сочетают с лучевой терапией. Б настоящее время в практику активно внедряется метод брахиотерапии радием. Результаты лечения зависят от гистологического строения опухоли, ее рас- пространенности, локализации процесса, наличия или отсутствия региональных метастазов, а также ряда других факторов. При наличии региональных метастазов выполняется фасциально-футлярное иссечение клегча гки шеи или операция Крайла. Важной проблемой при раке языка и дна полости рта является профилактика и лечение региональных метастазов. Процент выявления их достаточно высок. В связи с этим проводится так называемая превентивная операция на шее или элективное облучение зон лимфооттока. нрапзз В отношении трудоспособности следует отметить, что большинство больных с ограниченными процессами возвращались к труду. Исключение составляют боль- ные, профессия которых связана с разговорной речью (лекторы, певцы, актеры). При распрострэненных процессах, при которых показано проведение восстанови- тельных операций, больных переводят на инвалидность.
ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ опухоли ГОЛОВЫ И ШЕИ 801 Рак придаточных пазух носа Наиболее часто злокачественные опухоли верхней челюсти возникают из слизи- стой оболочки верхнечелюстной пазухи. Как правило, речь идет о плоскоклеточном раке, однако могут встречаться различные формы аденокарцином, цистаденоидная карцинома, мукоэпидермои циый рак. Реже источником опухоли выступает слизи- стая оболочка 1 верного неба, альвеолярных отростков верхней челюсти. Возможно также прорастание опухоли из полости носа и придаточных пазух. Как правило, в ранних стадиях рак верхней челюсти течет бессимптомно, поэтому I-П стадии заболевания диагностируется случайно при гайморотомии. При неболь- шой опухоли, начальных стадиях опухолевого процесса наблюдаются заложенность носа и серозно-гнойное отделяемое из носового хода. Такие симптомы могут быть у больных в течение нескольких месяцев, затем возникает асимметрия лица за счет припухлости, чаще в подглазничной области, выделения из соответствующего носо- вого хода усиливаются, появляются чувство тяжести, а затем и боли. КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА Симптоматика во многом зависит от локализации опухоли в том или ином отделе верхней челюсти. Для определения локализации опухоли и направления роста используют схему Онгрена, с помощью которой верхнюю челюсть делят на сегменты. Одна наклонная плоскость направлена от внутреннего края глазницы к углу нижней челюсти и делит верхнечелюстную пазуху на нижнепередний и верх- незадний отделы. Сагиттальная плоскость, идущая перпендикулярно зрачковой линии, делит каждый из отделов на внутренний и наружный. Таким образом обра- зуются четыре сегмента: нижнепередние внутренний и наружный, верхнезадние внутренний и наружный. Локализация опухоли преимущественно в том или ином сегменте челюсти определяет, с одной стороны, характерную клиническую карти- ну, с другой стороны, клиническое течение и прогноз. При опухолях, локализующихся в нижнепереднем внутреннем сегменте верхне- челюстной пазухи, помимо выделения из носа, наиболее характерна подвижность малых коренных зубов и клыка, а также явление парестезии. После удаления зубов в лунке появляются разрастания опухолевой ткани. Нередко отмечается деформа- ция соответствующего отдела лица. При поражении нижнепереднего внутреннего сегмента в процесс вовлекается бугор верхней челюсти, отмечается подвижность больших коренных зубов, рано появляется контрактура челюстей, возникающая вследствие инфильтрации жева- тельных мышц. При раке верхнезаднего наружного сегмента, как правило, поражается решет- чатый лабиринт, его следует дифференцировать с первичным раком клеток решет- чатого лабиринта. Наиболее частый симптом при распространенном раке этой локализации при поражении глазницы — сужение глазной щели со смещением глазного яблока, иногда экзофтальмом Из верхнезаднего наружного сегмента опухоль прорастает в глазниц}, а также в (куловую кость, крылонебную и подвисочную ямку. Распространение опухоли в эти зоны может вызвать контрактуру челюстей и неврологическую симптоматику. Наиболее неблагоприятный прогноз — при поражении верхнезаднего наружного сегмента, что обусловлено нередко распространением процесса на сетевидную пластинку с прорастанием опухоли в переднюю черепн; ю ямку. Наиболее благо- приятной локализацией в прогностическом плане является ннжнепередний вну- тренний сегмент. г” АВА ДИАГНОСТИКА Рентгенологически при раке верхнечелюстной пазухи ранней стадии отмечает- ся ее затемнение без нарушения целостности кости, что характерно и для картины
802 ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ ГОЛОВЫ И ШЕИ хронического гайморита. При вовлечении в процесс костных стенок наблюдается разрушение кости, вплоть до полного исчезновения. Важным прогностическим фактором является вовлечение в процесс задней стенки верхнечелюстной пазухи. С целью выявления ее поражения необходимо провести КТ верхней челюсти, позволяющую более точно выявить поражение. Региональные метастазы при раке в( рхней челюсти возникают редко и локализуются в основном в верхних глубоких яремных лимфатических узлах. ЛЕЧЕНИЕ Лечение рака верхней челюсти комбинированное и проводится в два этапа. На первом этапе показана предоперационная лучевая терапия в дозе 50-60 Гр. а на втором — электрорезекция верхней челюсти. Объем резекции зависит от распро- страненности опухолевого процесса и может варьировать от удаления альвеоляр- ного отростка до удаления части и всей челюсти вместе с клетками решетчатого лабиринта экзентерацией глазницы. При региональных метастазах выполняют фасциально-футлярное иссечение клетчатки шеи или операцию Крайла либо опе- рацию на глубоких лимфатических узлах. Fax нижней челюсти При раке слизистой оболочки альвеолярного отростка нижняя челюсть преиму- щественно поражается вторично. Первичный рак нижней челюсти, возникающий, по мнению некоторых авторов, из зубного зачатка, встречается крайне редко. Нередко при установлении подобного диагноза обследование выявляет метаста- зы эпителиальных опухолей других локализаций в нижнюю челюсть. Лечение вторичного рака нижней челюсти такое же, как и при других локализациях рака слизистой оболочки полости рта (рис. 24-2). ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ ЧЕЛЮСТЕЙ НЕЭПИТЕЛИАЛЬНОЙ ПРИРОДЫ Среци злокачественных опухолей челюстей особое место занимают неэпите- лиальные опухоли, источником развития которых могут служить как костные, соединительные ткани, так и костный мозг, ткани зубного зачатка, мягкие ткани, окружающие челюстные кости. Это приводит к разнообразию гистологических форм неэпителиальных опухолей челюстей, а редкость данной патологии обуслов- ливает неудовлетворительное знание врачами клинических проявлений и возмож- ностей различных методов лечения неэпителиальных опухолей челюстей. Международная гистологическая классификация опухолей (серии 4.5,6) злока- чественные неэпителиальные опухоли челюстей классифицирует по их гистологи- Рис. 24-2. Рак нижней челюсти (рент- генограмма).
= г ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ ГОЛОВЫ И ШЕИ 8Q3 ческой принадлежности, при этом все новообразования разделены на три группы: костные, .мягкотканые и однотогенные. Костные опухоли. 1. Костеобразующие опухоли. 1.1. Остеогенная саркома. 1.2, Паростальная саркома. 2. Хрящеобразующие опухоли. 2.1. Хондросаркома. 3. Костномозговые опухоли. 3.1. Саркома Юинга. 3.2. Ретикулосаркома. 3.3. Плазмоцитома. 3.4. Лимфосаркома. 4. Сосудистые опухоли. 4.1. Гемангиоперицитома. 4.2. Ангиосаркома. 5. Соединительнотканые опухоли. 5.1. Злокачественная фиброзная гистиоцитома. 5.2. .Фибросаркома. 5.3. Недифференцированная саркома. 6. Нейрогенная саркома. 7. Неклассифицируемая саркома. Мягкотканые опухоли. 1. Лейомиосаркома. 2. Рабдомиосаркома. 3. Синовиальная саркома. Одонтогенные опухоли. 1. Злокачественная амелобластома. 2. Миксосаркома. 3. Амелобластическая саркома. 4. Амелобластическая одонтосаркома. Наиболее часто встречаются остеогенная саркома, хондросаркома, злокаче- ственная фиброзная гистиоцитома, недавно выделенная из группы полиморф- но-клеточных сарком и фибросарком, рабдомиосаркома и лейомиосаркома. Остальные виды сарком челюстей встречаются крайне редко. ГЛАВА Остеогенная саркома Остеогенная саркома составляет 22% среди всех злокачественных неэпите- лиальньо опухолей челюстей. Это одна из наиболее злокачественных опухолей челюстно-лицевой области. При локализации на верхней челюсти в 91% исходит из альвеолярного огростка, его переднего наружного отдела. КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА Первым симптомом является деформация пораженной кости, умеренно болез- ненная при пальпации Иногда до появления болей появляется парестезия в области яыхрда подглазничного пли подбородочного нервов. Изменения на коже в виде сосудистого рисунка определяются при распространенных процессах. 11 шеремия кожи и слизис той оболочки при остеогенной саркоме не являются характерными для этой опухоли и встречаются лишь у детей. ДИАГНОСТИКА Рентгенологически различают три типа остеогенной саркомы: остеобластиче- ский. остеолитический и смешанный. При поражении нижней челюсти преимущс-
804 ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ ГОЛОВЫ И ШЕИ ГЛАКЯ Рис. 24-3. Внешний вид больного с остео- саркомой верхней челюсти. Рис. 24-4. Рентгенограмма больного с остеосарко- мой нижней челюсти. ственно встречается третий вариант поражения. Остеогенная саркома характери- зуется мелкой и среднеочаговой деструкцией, иногда на фоне разряжения костной очаги деструкции чередуются с очагами уплотнения (рис. 24-3). Более чем в половине наблюдений изменение костной структуры сопрово- ждается разрушением кортикальной пластинки, периостальной реакцией в виде игольчатого или линейного периостоза (наличие спикул), что свидетельствует об инвазии опухоли в окружающие мягкие ткани (рис. 24-4). Экстраоссальный опухолевый компонент содержит плотные включения. При литическом варианте опухоли возможен патологический перелом нижней челю- сти. В то же время не всегда удается провести дифференциальную диагностику между остеогенной саркомой и хондросаркомой. В настоящее время широкое распространение в лучевой диагностике опухоли • лицевого скелета получила КТ, которая предоставляет много дополнительно.! информации. Одним из клинических признаков является метастазирование в отдаленные органы, в региональные лимфатические узлы метастазирование отме- чается редко. Перед определением плана лечения необходимо выполнить биоп- сию и гистологическое исследование. Процент местных рецидивов очень высок. Предварительный диагноз дополняется на основании клинико-рени ежики иче- ских данных морфологическими исследованиями. ЛЕЧЕНИЕ Основным методом лечения является хирургическое. При остеогенных саркомах оно может быть самостоятельным или комбинированным. Объем операции и воз- можность радикального удаления опухоли во многом зависит от локализации, осо- бенностей клинического течения, распространенности и направления роста опухоли. Учитывая высокую чувствительность остеогенной саркомы конечностей к лекарственному лечению, улучшение показателей выживаемости при комбиниро- ванном лечении с использованием не адъювантной либо адъювантной химиотера- пии, целесообразно применение препаратов эпирубиципа.
ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ ГОЛОВЫ И LIEU RQ5 Хондросаркома Среди злокачественных неэпителиальных опухолей челюстей эта опухоль встречается в 2,1 -5% наблюдений. КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА Течение опухоли более латентное, чем остеогенной саркомы, однако наряду с медленно текущими формами встречаются опухоли быстрорастущие. Клинически условно разделяют две формы хондросарком: периферическую и центральную. Периферическая форма развивается в переднем отделе нижней челюсти, обладает быстрым ростом, часто рецидивирует. Клинически проявляется в виде узла, покрытого слизистой оболочкой ярко-красного цвета. При травме зубами, как правило, изъязвляется. Центральная форма вначале протекает бес- симптомно, иногда отмечаются незначительные боли. При дальнейшем росте опу- холи возникает деформация челюсти. Рецидивы при хондросаркомах встречаются в 48%, отдаленные метастазы — в 16%. ДИАГНОСТИКА Для хондросаркомы характерно наличие плотных включений, в связи с чем на рентгенограммах отмечаются беспорядочные скопления известковых вкраплений, глыбчатое обызвествление как во внутрикостном компоненте опухоли, так и ь мяг- котканом. Этот характерный признак позволяет поставить правильный диагноз по рентгенологическим данным. Однако окончательный диагноз устанавливается на основании морфологического исследования, поэтому перед определением лечеб- ной тактики необходимо проведение биопсии опухоли Гистологически при медленно растущих опухолях определяются хорошо диф- ференцированные хрящевые клетки, отделенные друг от друга большим количе- ством межуточного вещества. Отсутствие или редкость митозов не всегда говорит о доброкачественности опухоли, так как клетки хондросаркомы размножаются главным образом амитотическим путем. Быстрорастущие и менее дифференципо- ванные хондросаркомы значительно богаче клетками, а хондросаркомы, склон- ные к метастазированию, обильно васкуляризованы. ЛЕЧЕНИЕ Лечение хирургическое. Опухоль практически не чувствительна к лекарствен- ному и лучевому лечению, которые применяются лишь с паллиативной целью. Злокачественная фиброзная гистиоцитома Данная опухоль лишь недавно выделена из группы полиморфно-клеточных сарком и фибросарком, поэтому литературные сведения о ней крайне ограничены. Между тем среди злокачественных неэпителиальных опухолей она занимает тре- тье место по частоте возникновения (9%). КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА Клиническая картина мало отличается от фибросарком и представляет собой бугристую опухоль, возникающую в периферических отделах верхней либо ниж- ней челюсти. Слизистая оболочка над опухолью багрово-красного цвета, при травме появляется изъязвление. Эта форма саркомы наиболее склонна к рециди- влрованию. Рецидивы при злокачественной фиброзной гистиоцитоме возникают в 69% случаев. Вместе с тем региональные метастазы возникают нечасто — в 14 наблюдений, отдаленные — в 9%. ДИАГНОСТИКА Рентгенологическая картина при злокачественной фиброзной гистиоцитоме характеризуется значительными деструктивными изменениями, лизисом костной ткани без четких границ. • vax-u J
1)05 ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ ГОЛОВЫ И ШЕИ Окончательный диагноз данного вида опухоли >станавливгется на основании данных гистологического исследования. Однако интерпретация гистологической картины в ряде случаев представляет определенные трудности. ЛЕЧЕНИЕ Лечение данной опухоли хирургическое. Учитывая склонность опухоли к рецц- дивированию. объем операции должен иметь расширенный характер. В последние годы подучены обнадеживающие результаты при лекарственной терапии этой рпухоям. Саркома Юинга В челюстных костях встречается редко. КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА Заболевание может начаться с приступа ноющих, тупых болей в области опу- холи. ощущения жжения и жара, к которым вскоре присоединяется расшатывание зубов, припухлость, повышение температуры тела. ДИАГНОСТИКА Рентгенологическая картина опухоли неспецифична и характеризуется различ- ной формой деструкции костной ткани с элементами склероза. При распростране- нии опухоли на кортикальный слой и надкостницу реакция последней проявляется в виде игольчатого или луковичного периостоза. Гистологически саркома Юинга представляет собой богатую клетками недифференцированную ткань. Клетки имеют округлую, слегка овальную форму, одинаковый размер, содержат крупное гиперхромное ядро. Располагаются плотно, равномерно, иногда в виде пластов и могут симулировать низкодифференцированный рак. ЛЕЧЕНИЕ Саркома Юинга, как и остальные костномозговые опухоли (ретикулосаркома. плазмоцитома, лимфосаркома), является высокочувствительной к лучевому и лекарственному лечению. По данным М.А. Кропотова, из 5 случаев этого вида сарком при химиолучевой терапии во всех достигнута полная регрессия опухоли, тогда как при других гистологических формах опухолей такой эффект имел место лишь в единичных наблюдениях. Ретикулярная саркома Клинически и рентгенологически ретикулярная саркома мало отличается от саркомы Юинга, относится к группе костномозговых опухолей, гистологически отличается более крупными размерами клеток, наличием нежной сети ретику- линовых волокон. Частота поражения региональных лимфатических узлов при костномозговых саркомах составляет 29% ЛЕЧЕНИЕ См. «Саркома Юинга». СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ Азизян Р.И. Комбинированные реконструктивные операции при опухолях гОлоны и ifim: Дис. ...д-ра мед. наук. - М., 1997. - С. 34-86. Двойрин В.В., Аксель Е.М.. Трапезников Н.Н. Заболеваемость и смертность от злокаче- ственных новообразований населения России и некоторых других стран СНГ в 1995 г. М-. 1995. - С. 15-67. Дмитриева Н.В. Антимикробная химиотерапия и профилактика инфекционных осложне- ний у онкологических больных: Дис.... д-ра мед. наук. М.. 1995. 247 с.
злокачествеяные опухсли головы и шеи 807 Карапетян И.С.. Нбайдуллина Е.Я., Цегельник Л.Н. Опухоли и опухолеподобные поражения органов полости рта. челюстей, лица и шеи. - 2-е изд., перрраб. и доп. - М.: Медицинское информационное агентство. 2004. — 232 с. Кипманюк З.Д.. Чои i ионов Е.Л.. Новиков В.А., Карасева В.В. Злокачественные опухоли головы и шеи — Томск, 1998. 384 с, Крупогов М.А. Органосохраняющие и реконструктивные операции на нижней челюсти в |{(>мОиниронанном лечении рака слизистой оболочки полости рта: Дис. .. д-ра мед. наук. — М.. 2003. Любаев В.Л. Показания к Функционально-сохранным операциям при местнораспро- страпениом раке слизистой оболочки полости рта и ротоглотки ’ Стоматология. — 1Уад. - №2. - С. 46 -49. Матякин E.I.. У 1аров А.А. Пластика при дефектах в области рта и ротоглотки кожно- мышечным лоскутом на подкожной мышце // Стоматология. - 1986. - № 3. - С. 45-48. Матякин Е.Г.. Уваров А.А., Матякин Г.Г.. Парамонов В.А. Особенности хирургических вмешательств у больных раком полости рта и ротоглотки после радикального курса лучевой терапии // Медицинская радиология. - 1991. - Т. 36. - № 4. - С. 3.3-36. Махкямов Э.Х., Абдуллаев Ш.Ю. Костно-пластическое замещение дефектов нижней челюсти // Стоматология. - 1996. - Т. 75. -№ 1. - С. 49. Неробеев А.И. Восстановление тканей головы и шеи. - М.: Медицина, 1988. - 288 с. Неробеев А.И.. Вербо Е.В.. Караян А.С.. Дробот Г.В. Замещение дефектов нижней зоны лица после удаления новообразовании нижнеи челюсти // Анналы пластической, рекон- структивной и эстетической хирургии. - 1997. - № 3. - С. 24-31. Обыденной С.А., Фраучи И.В. Основы реконструктивной пластической микрохирур- гии. - СПб.: Человек. 2000. - 144 с. Пачес А.И. Опухоли головы и шеи. - М.: Медицина. 1996. - 416 с. Решетов И.В., Чиссов В.И. Пластическая и реконструктивная микрохирургия в онколо- гии. — М.. 2001. — 200 с. Светицкий П.В., Исла.мова Е.Ф.. Соловьева М.А. и др. Хирургическое лечение местно- распространенных форм рака слизистой оболочки полости рта и языка 7 Высокие тех- нологии в онкологии. Материалы 5 Всероссийского съезда онкологов. - Казань. 2000. — С. 310 313. rn BA .4 Уваров А.А. Роль органосохраняющих операций после лекарственной терапии местно- распространенного рака органов полости рта 1 Опухоли головы и шеи Сборник научных трудов. 1993. — С. 72-75. Фа.лилеев Ю.В., Неробеев А.И.. Нуммаев Г.М . Матякин Е.Г. Показания к первичной и отсроченной пластике дефектов глотки и шейного отдела пищевода после их удаления по поводу распространенного рака / Мелодические рекомендации. - М . 198(. Чиссов В.И., Киселева Е.С Клинико-биологическое обоснование комбинированного и комплексного лечения больных со злокачественными опухолями. - М . 1989. — С. 5-14. Altman К.. Bailey В.М. Osteoradionecrosis and non-union of mandibulotomies following radio- therapy for squamous cell carcinoma ot the oral ravin- 7 4th Int. congress ot oral cancer. — 1995. — P. 85. Atalaya L.J.. Navarrovilla C.. Salmeiai J I. et al. Mandibular reconstruction; individualizing the choise of the more suitable flap 7 J- of Craniomaxillofacial Surgery. - 199b. - Vol. 23. - P 68. Bill J.S.. Reuther J.F.. Kubler N.R. Micruvascular scapular transplants for reconstruction of detects ot the head and neck region anatomual and clinical survey J. of Cranioiiiaxillofacial Surgery. - 200(1. - Vol. 28. - P. 22. tlalabre.se L.. Garusi C.. Giughano G. er al. The role of revascularized periosteum in mandible reconstruction with freeze-treated autogenous mandible bone / Plast. Reconstr. Surg. — 2001. — Vol. 99. - p. 188 19ч Calderon J., Fernandez-Alba J.. Сопсею C. et al. Iliac crest free flap prevention et complica tions in donor side closure // |. ot Craniomaxillofacial Surgery. - 1998. - Vol. 21. - P. 26. Сапп E.M.. Stoelingo Г I.. Merk M.A. et al. The value of spect. CT and MR1 in rhe preoperative assessment ol mandibular invasion by oral orophan ngt.il squamous cell carcinoma. A preliminary study// ]. of CraiMomjxilloiacial Surgery. 2002. - Vol. 3d — P. 29-30. □emirkan F.. Wei КС... Chen H.C. et al. Oroiuandibu’.ai reconstruction using a third tiee flap in sequence in recurrent carcinoma // British Journal ot plastic surgery. - 1999. — Vol. 52. P. 429 433.
ГЛАВА ?1 808 ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ । ОЛОВЫ И ШЕИ Dzolev A., Hie М.Р.. Ristic J. et a). Reconstruction of large mandibular defects by libular bone graft. Faivre J.M. Role of deep temporal lift in the surgical treatment efface aging //Ann. Chir. Plast. Esthet. - 1992. - Vol. 37. - P. 53-66. Fossion E„ Scheepers S.. loannides C. A pedicled costochondral graft in mandibular ascend ing ramus reconstruction // Abstract book of the 1th symposium plastic and reconstructive surgery in oncology. — 1997. — P. 203. Fossion E.. Scheepers S„ Vrielinck L. et al. Mandibular reconstruction by a pector mayor pedi ded rib flap in postradiotherapy surgery // Abstract book of the 1th symposium plastic and recon strucnve surgery' in oncology. — 1997. — P. 204. Frodel J.L. Complications of bone grafting // In: Complications in head and neck surgery. - St. Louis Mosby. 1993. — P. 773. Fujibayashi T. Logistic regression analysis for indication of mode of mandibulectomy in man- dibular carcinoma. //J. Craniomaxillifacial Surg. — 2000. — Vol. 28. — P. 6. Fukuta K. et al. A cadaver investigation of the blood supply of the galeal frontalis flap // Plast Reconstr. Surg. — 1994. — Vol. 34. — P. 794-800. Girod D.A., McCulloch T.M., Tsue T.T., Weyinuller EJ. Risk factors for complications ir clean contaminated head and neck surgical procedures // Head Neck. — 1995. — Vol. 17(1). - P. 7-13 (55). Gomes E.F., Dario S.S., Lemes R.S. et al. Reconstructive surgery in malignant tumor of moutl floor // Oral diseases. — 1997. — Vol. 3. — P. 64. Chemotherapy followed by concurrent chemoradiotherapy in advanced oral cancer /, J. Craniomaxillifacial Surg. — 2000. — Vol. 28 — P. 138. Guerrissi J.O., Taborda G.A. Immediate mandibular reconstruction use of titanium plat recon structive system and musculocutaneous pectoralis mayor flap //J. of Craniomaxillofacia Surgery. - 2000' - Vol. 28. - P. 284-285. Herter N.T. Bilateral sternoclavicular osteomyocutaneous flap in mandibular reconstruction / 3rd Intern. Congress on oral Cancer. — Madras-India, 1994. — P. 48. Herter N.T., Novelli J.L. Lateral trapezius myo and osteomyocutaneous flap on head and nec reconstruction // Oral diseases. — 1997. — Vol. 3. — P. 63. Hidalgo D.A. Aestethic improvements in free flap mandible reconstruction // Plastic and recon structive surgery’. — 1991. - Vol. 88. — N 4. — P. 574-585. Hoffman J., Muller-Berg M.. Baghi M. et al. Whats the benefit of bone scintigraphy for stag ing of the head and neck squamouscell carcinoma // J. Craniomaxillifacial Surg. — 2000. - Vo 28. - P. 268. Hoffmann J.. Conelius C.P., Kainz M. et al. Impact of radical tumour resection in conjunctio with immed-ate flap coverage on the prognosis of oral cancer //J. of Craniomaxillofacial Surgery. - 1996. - Vol. 23. - P. 55. Hom D.B., Adams G.L.. Monyak D. Irradiated soft tissue and its management // Otolaryngo Clin. North Am. - 1995. - Vol. 28. - N 5. - P. 1003-1019. Hotz G.. Muhling J. Aesthetical and functional reconstruction of extensive bone and soft tissc defects of the mandible // J. of Craniomaxillofacial Surgery. — 1996. - Vol. 23. — P. 139. Hutchinson I.L. The Hazards of mandibulotomy in an irradiated field // Oral diseases. 1997. - Vol. 3. - P. 64. Hutchinson I.L., Hardee P. The anatomy of the subscapular vessels and its application to or; reconstruction // Oral diseases. — 1997. — Vol. 3. — P. 62. Iwata M.. Nishijima Y., Nishijima K. et al. Complications after mandibular swing approach to tl cancer of oral cavity and oropharynx //J. Craniomaxillofacial Surg. - 1996. - Vol. 23 - P. 135 Jatin Shah. Mosby. Head and Neck // Surgery and Oncology. - 2003. Kalavresos N D , Brown J.S., Lowe D. et al. Conservative management of the mandible in or carcinomas//J. Craniomaxillifacial Surg. — 2000. — Vol. 28. — P. 7. Kharanchi R.. Srivastava A. Role of free flap transfers in reconstructive surgery ol oral cancer / 2nd International congress on oral Cancer. — New Delhi, India, 1991 — P. 153. Kowalski L.P., Miguel R.E., Desto C. et al. Results of 273 pull through operations for oral tongu floor of the mouth and inferior gingival carcinoma // Oral Diseases. — 1997. — Vol. 3. — P. 15. Kroef R.G. Scapula lateral trapezius osteomyocutaneous flap in mandible reconstruction // 3i Intern. Congress on oral Cancer. — Madras-India, 1994. — P. 49. Lagogiannis G., Manoussaki L., Stavrianos S. Functional results of the hand alter the use radial forearm free flap //Int. J. Oral Maxillofac. Surg. — 2003. — Vol. 32. - P. 61.
ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ ГОЛОВЫ И ШЕИ 809 Lazaridis N. et al. The subcutaneous pedicle flaps on the face // Abs. of the Eleventh Congress of the European Association for Cranio-Maxtllofascial Surgery. - Austria-Innsbnick. 1992. - P. 7. Lee H.E., Lian S.L., Lai D.R. et al. Fracture of the implanted titanium bridging plate in oral can- cer patients with mandibular resections // Oral diseases. — 1997. — Vol. 3. — P. 66. Lehtimaki K., Pukander J. Primary mandibular reconstruction after ablative cancer surgery // Acta Otolaryngol. - 1992. - N 492. - P. 160-163. Leung K.W.. Yang K.C. Clinical analysis of mandibular reconstruction with free fibular flap // [nt. J. Oral Maxillofac. Surg. - 2003. - Vol. 32. - P. 62. Liberatore G., Ventucci E., Nicolai G. et al. Evolution of surgical reconstructive methods for treatment of oral cavity malignant neoplasms // J. of Craniomaxillofacial Surgery. — 2000. — Vol. 28. - N. 3. - P. 8. Lo C.H.. L зе F.H., Chen Y.C. The experience and outcome of application of free flaps in head and neck malignancy by one surgical team // Int. J. Oral Maxillofac. Surg. - 2003. - Vol. 32. - P. 63. Lopes De Atalaya J.. Navarro Vila C., Salmeron J.I. et al. Mandibular reconstruction: indi- vid ualizing the choice of the more suitable flap //J. of Craniomaxillifacial Surg. — 1996. — Vol. 23. - P. 68. Maisel R.H., Adams G.L. Osteomyocutaneous reconstruction of the oral cavity // Arch. Otolaryngol. - 1983. - Vol. 109. - P. 731-738. Marchetta F.C.. Sako K„ Murphy J.B. Periosteal Lymphatics of the mandible and intraoral car- cinoma // Am. J. Surg. — 1964. — Vol. 108. - P. 505. Marx R.E. Clinical application of bone biology to mandibular and maxillary reconstruction // Clin. Plast. Surg. - 1994. - Vol. 21. - P. 377. Mataga I., Ishichana O.. Ito F. Modified swing approach for ablation of oral cancer // 4th Asian Congress in oral Maxillofacial Surgery. - 2000. - P. 115. McGregor L.A., MacDonald D.D. Patterns of spread of squamous cell carcinoma within the mandible // Head and neck. — 1989. — Vol. 11. — P. 457. Mehta S. Trapesius myocutaneous island flap for oral reconstruction // 3rd Intern. Congress on Oral Cancer. — Madras-India, 1994. — P. 45. Mellor T.K.. Worrall S.F. Quality of life following treatment for oral squamous cell carci- noma //J. of Craniomaxillofacial Surgery. — 1996. — Vol. 23. — P. 75. Muller H., Slootweg P.G. Mandibular invasion by oral squamous cell carcinoma. Clinical aspects //J- of Craniomaxillofacial Surgery. — 1990. - Vol. 18. — P. 80. Nagy-Newman K„ Szoke I., Nagy E. et al. Microflora of malignant tumour surfaces // Oral diseases. - 1997. - Vol. 3. - P. 68 (101). Nakayama Y.. Yonemoto Y.. Nagayama H. et al. The use of anterolateral thigh flap in mandibular reconstruction in combination with titanium plate // 4th Asian congress in oral maxillo-facial surgery. - 2000. - P. 85. Navarrovila C., Borja-Morant A.. Guesta M. et al. Aestetic and functional reconstruction with trapezius osseomyocutaneous flap and dental implants in oral cavity cancer patients // J. of Craniomaxillofacial Surgery. — 1996. — Vol. 24. - P. 322-329. Neukam P.M.. Schmelzeisen R. Long term results of free vascularised bone grafts in maxillofa- cial surgery //J. of Craniomaxillofacial Surgery'. — 1996. — Vol. 23. — P. 81. O’Brien C.L.. Carter R.L., Soo K-C. et al. Invasion of the mandible by squamous carcinomas of ihe oral cavity and oral pharynx // Head Neck Surg. — 1986. — Vol. 8. — P. 247-256. Panje W.R. Mandible reconstruction with the trapezius osteomusculocutaneous flap // Arch. Otolaryngol. - 1985. - Vol. 11. - P. 223-230. Panje W.R.. Morris M.R. The oropharynx. From: Soiitar D.S.. R. Tiwary. Exision and tecon striicuon in head and neck cancer // Churchill Livingstone. — 1994 — P. 141-158. Pendas L.S., Pendas L.J.. Sanchez L.J. et al. Parascapular free flap for mandibular recon struc- tion //J. of Craniomaxillofacial Surgery. — 1996. — Vol. 23. — P. 142. Pendas L.S., Rodriges V.G.S., Gutierres J.L.M. et al. Evolution in mandibular reconstruction in oncologic surgery of the oral cavity //J. of Craniomaxillotacial Surg. — 1996. — Vol. 23. — P. 142. PradhanS.A. Surgery for cancer of the buccal mucusa ’/ Seminars surg. oncol. — 1 39. — Vol. 5. — N.5. - P. 318 -321. Plain J. Reconstruction plate vs. THORP vs. UNILOCK plate and related instruments. Stable internal fixation with plates and screws in Craniomaxillotacial trauma, reconstructive and orthog- natic surgery //AO ASIF Craniomaxillotacial course. — Davos, 1997. — P. 38.
ПФМЯ 810 ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ ГОЛОВЫ И ШЕИ Rapidis A.D., Anterriotis D.. Skouteris C.A. et al. Marginal bony resection in the surgical man- agement of squamous cell carcinoma of the mandibular alveolus // J. Craniomaxillifacial Surg. - 2000. - Vol. 28. - P. 9. • Robbins K.-T. Advances in head and neck oncology. - San-Diego. London, 1996. - P. 133-147. Rodriguez R., Perry- C.t Soo K.-C. et al. Total glossectomy // Am. J. Surg. - 1987. - Vol. 154. - P. 415-422. r Samman N et al. The buccal tat pad in oral reconstruction: results including histology of healed sifes // Abs. of the Eleventh Congress of the European Association for Cranio-Maxillofacial Surgery’. — 1992, Austria-Innsbruck. - P. 9. Sastre J. Naval L. Rodrigues-Campo E.G. et al. Long term results after mandibular recon struc- tion. 20-years experience //J. of Craniomaxillofacial Surgery. - 2000. — Vol. 28. - P. 276-277. Savant D.N.. Kavarama N.M.. Bhathema H.M. et al. Osteomyocutaneous flap reconsruction for mayor mandibular defects //J. Surg. Oncol. — 1994. — Vol. 55. — P. 122-125. Schliephake H.. Schmelzeisen R„ Schonweiler R. Soft tissue function and life quality after .intraoral tumor resection: a prospective study // J. of Craniomaxillofacial Surgery. - 1996. - ’Vol. 23. - P. 102. Schmelzle R., Li L. Jaw reconstruction using microsurgically revascularised transplants // Int. J. Oral Maxillotac. Surg. — 2003. — Vol. 32. — P. 63. Shah-J.P. Surgical advances, increasing role of multidisciplinary management // Oral Diseases. — 1997. — Vol. 3. — P. 9. Shah J.P.. Lydian W. Treatment of cancer of the head and neck // Cancer J. for clinicians. - 1995. - Vol. 45. -N6.-P. 352-368. Shah J P , S.G. PatteL Head and neck surgery and oncology. — Mosby, New York. 2003. - P. 589 -633. Silveberg B.. Banis J.C., Acland R D. Mandibular reconstruction with microvascular bone trans- fer // Am. J. Surg. — 1985 — Vol. 150. — P, 440-446. Soutar D.S.. Tiwary R. Exision and reconstruction in head and neck cancer. — Churchill Livingstone. 1994. — P. 1-159. Spiro R.H., Gerold F.P., Shah J.R. et al. Maudibulotomy approach to oropharyngeal tumors // Am. J. Surg. - 1985 - Vol. 150. - P. 466-470. Staijcic Z. The Washio tempororetroauricular flap // Int. J. Oral Maxillofac. Surg. — 1995. - Vol, 3. - P. 253. Stoll P., Wachter R„ Hodapp N. et al. Radiation and osteosyntesis //J. Craniomaxillofacial Surg. - 1990. - Vol. 18. - P. 361-365. Swartz W.M., Bantis J.C.. Newtom E.D. et al. The osteocutaneous scapular flap for mandibular and maxillar reconstruction // Plast. Reconstr. Surg. — 1986. — Vol. 77. — P. 530. Taylor G.L Reconstruction of the mandible with free composite iliac bone grafts // Aimak Plastic Surgery. — 1982. — P. 936. Terz J., Bear S.E., Brown P.W. et al. Evaluation of the wire mesh prosthesis in primary recor struction of the mandible //The Am. J. Surg. — 1978. — Vol. 135. - P. 825-827. Testelin S.. Delcampe P.. Bonan C. et al. Reconstruction of the anterior arch of the mandible: i‘ there really a good flap? //J. of Craniomaxillofacial Surgery. — 1998. — Vol. 25. — P. 37. Totsuka Y.. Oomori K., Yamurali Y. et al. Histological effect of irradiation for squamous cell carci noma of the lower alveolus //J. of Craniomaxillofacial Surgery. — 2002. - Vol. 30. - P. 280-281. Tytor J_, OlofssonJ. Prognostic factors in oral cavity carcinomas// Acta Otolaryngol. - 1992. - Vol. 492. - P. 75. Urken L., Weinberg H., Vickery C. et al. Otomandibular reconstruction using microvascula composite free flaps // Arch. Otolaringol Head Neck Surg. — 1991. — Vol. 117. - P. 733 746. Wachter R.. Stoil P Long-term results after application of the THORP — system in tuinou surgery and traumatology. 12-year experience report //J. of Craniomaxillofacial Surgery. 1996 - Vol. 23. - P. 123. Vaugham E.D. The radial forearm free flap in orofacial reconstruction //J. of Craniomaxill' facial Surgery. — 1990. — Vol. 18. — N 1. — P. 2-6. Werkmeister R., Denis R., Weingart D. et al. Mandibular reconstruction alter tumour rose tion //J. of Craniomaxillofacial Surgery. - 1996. - Vol. 23. — P. 124 125. Wolff K.D., Erves J. Experience with the osteocutaneous fibula flap an analysis of 24 const ut ve reconstruction of composite mandibular defects // J. of Craniomaxillofacial Surgery. 1996. - Vol. 24. - P 330-338.
ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ ГОЛОВЫ И ШЕИ 811 iliacTrJst offibulHran^ mrcrosurgi- cal 1998 - Vol. 26. P. 21 J. П Wlth implants //J. of Craniomaxillofacial Surgery. - X.?7TPXr rcc“>" after of M Zcnn M.R.. Hidalgo D.A., Cordeiro PG et al Cnrrnnt «r*u _> . c <- ma„mU|ar «ons.ruc.ion. // Has,. Есю„яг. L Сы lo^" 78c®S/%ihSmX?« Pla“,mandible deto (report of 78 cJSCS) // 4U1Intemat tonal congress on oral cancer, book of abstract - 1995 - P 71 ГЛАВА. 24
Глава 25 Реконструктивные операции при опухолях головы и шеи ОБОСНОВАНИЕ И ПРИНЦИПЫ ПЛАНИРОВАНИЯ ВОССТАНОВИТЕЛЬНЫХ ОПЕРАЦИЙ ПРИ ОПУХОЛЯХ ГОЛОВЫ И ШЕИ В настоящее время при лечении злокачественных опухоле! готовы и шеи общепринят комбинированный метод. Он включает! себя лучевую или химиолучевую терапию, чаще всего выполняемув перед операцией, и хирургическое вмешательство. Анатомически особенности головы и шеи способству ют тому, что даже небольши по объему опухолевые процессы вынуждают хирургов к проведс нию объемных и тяжелых оперативных вмешательств. а 60-70“ больных со злокачественными опухолями головы и шеи начинаю лечение в III - IV стадиях заболевания. У этой категории больных оперативные вмешательства нося как правило, комбинированный, расширенный характер, т.е. уд; ление опухоли в пределах не менее трех анатомических облаете головы и шеи в сочетании с радикальной операцией на регионарнь лимфатических путях шеи. Выполнение оперативных вмешптельс" такого объема приводит к образованию обширных дефектов мягщ тканей головы и шеи. а также нижней челюсти. Особенно вели! дефекты, возникающие после расширенно-комбинированных он рации по поводу рака гортани и гортаноглотки, передних отделе дна полости рта и языка. поражающих нижнюю челюсть. В случае благоприятного исхода таких операций больные страд ют от тяжелых функциональных нарушений и грубых дсфэрмаци В США в 20-30-е юды был популярен сатирический рисунок страниц газеты Ckic&gu Tribune, персонаж которого получил нг Энди Гамп (рис. 25-1). Это человек, который в 1915 г . перенес ог рацию в госпитале Джона Гопкинса по поводу распространенно рака дна полости рта. В результате резекции подбородочного и мента нижней челюсти и переднего отдела дна полости рта у бо/ иого развилась типичная деформация так н;ныиа< мое нти лицо. Этот пример ншлядно показывает почему больные не xoi подвергаться таким операциям (рис. 25-2).
РЕ КОНСТРУКТИВНЫЕ ОПЕРАЦИИ ПРИ ОПУХОЛЯХ ГОЛОВЫ И ШЕИ 813 Рис. 25-1. Энди Гамп [Chicago Tribune}. Рис. 25-2. Больной после расширенно-комбинированной операции по поводу рака перед- них отделов слизистой оболоч- ки полости рта. Эстетические и функциональные нарушения Нарушение таких функции, как жевание, глотание, речь, дыхание, тишает больного возможности не только трудиться, но и порой вообще находиться в обществе. Использование для дыхания трахеотомической трубки, для питания носопищеводного зонда ограничивает общение больного с окружающими, а вое lominoe вытекание с ионы, ношение сложных повязок де тают больных, пере- несших подобные вмешательства. ^социальными калеками *. Больные боятся, что в petty ib,j ie обезображивания они не будут нужны семье, друзьям. Учитывая успехи. достигнутые в печении больных с местнораснространенными злокачественными опухолями головы и шеи (увеличение 5-летней выживаемости ’’одьных раком полости рта до 50 60%). вполне очевидно, что результат проде-
814 РЕКОНСТРУКТИВНЫЕ ОПЕРАЦИИ 11РИ ОПУХОЛЯХ ГОЛОВЫ И ШЕИ данной работы следует оценивать не только по количеству спасенных больных, но и по количеству людей, способных вновь стать полноценными членами общества. В настоящее время существует реальная возможность оценивать не только срок жизни пациента после излечения от опухоли, но и качество его дальнейшей жизни. Ускоренное восстановительное лечение этой группы больных имеет морально- этическое. а также народнохозяйственное значение, так как в предыдущие времена на это часто уходили годы. Применение для этой цели отсроченной на значительный срок пластики сте- блем Филатова имеет ряд существенных недостатков, что связано с необходи- мостью длительных перерывов между этапами миграции ножек стебля. Кроме того, особенности кровоснабжения стебля зачастую приводят к тому, что на последнем этапе миграции (при подведении его к краю дефекта) происходит частичный или полный некроз ножки стебля и, как следствие этого, его оттор- жение. Это увеличивает сроки нахождения больных в стационаре, которые при данном виде пластики составляют в среднем 200 койко-дней, доходя у части пациентов до 240. Перерывы в лечении приводят к значительному увеличению периода реабилитации, который при сложных комбинированных дефектах длится до 2-3 лет. Поскольку большинство пациентов с опухолями головы и шеи в нашей стра- не подвергаются до операции лучевой либо химиолучевой терапии, условия для заживления послеоперационных ран крайне неблагоприятны Использование на этом фоне для замещения дефектов хорошо кровоснабжаемых трансплантатов, взятых вне зон облучения, оказывает несомненно положительное воздействие, улучшая процессы репарации. Это, в свою очередь, позволяет значительно сокра- тить сроки лечения (средние сроки пребывания больных в стационаре при исполь- зовании лоскутов с осевым сосудистым рисунком — до 35-50 дней). В нашей стране впервые сформулирована мысль о первичной пластике у онко- логических больных, что было изложено в работах Н.Н. Блохина (1954, 1955). В последующем это положение было подтверждено работами, посвященными раз- личным способам первичной пластики. Немедленное восстановление формы и функции утраченного органа представ- ляется идеальным вариантом в реконструктивной хирургии. Однако характер и качество восстановительных операций после удаления злокачественных опухолей определяются многими показателями: • размерами и конфигурацией дефектов; • дозой ранее проведенной лучевой терапии и сроками ее окончания до момен- та реконструктивной операции; • локализацией дефектов; • типом дефекта, составом тканей, которые удаляются во время операции (мяг- котканый, костный, слизистая оболочка полости рта, кожа, комбинирован- ный): • полом, возрастом, соматическим состоянием больного, а также наличием сопутствующих заболеваний; • степенью надежности выбранного метода; • расположением донорской зоны в косметически благоприятных участках поверхнос ги тела: • оснащением клиники: • опытом, предпочтением хирурга. С целью унификации восстановительного лечения и учитывая сроки выполне- ния пластических операций, А.И. Неробеев (1983) разделил все виды дефектов на три категории: • дефекты, немедленное закрытие которых обязательно по жизненным показа- НИЯМ"
РЕКОНСТРУКТИВНЫЕ ОПЕРАЦИИ ПРИ ОПУХОЛЯХ ГОЛОВЫ И ШЕИ 815 дефекты, при которых восстановительные операции необходимы по функ- циональным и эстетическим показаниям, но мпгуг быть отодвинуть; на неко- торое время; • дефекты, при которых восстановительные операции необязательны, но могут быть методом выбора. Необходимо выделить дефекты у больных, которым пластическая операция вовсе не обязательна, и замещение дефекта у них может быть выполнено с помо- щью эктопротезирования (табл.25-1) К первой категории относятся дефекты костей мозгового черепа с окружающи- ми мягкими тканями и дефект ы поверхностных тканей в области боковых отделов шеи, сопровождающиеся обнажением сосудисто-нервного пучка. Возможность одномоментного закрытия дефекта многослойным кожно-жировым или кожно- мышечным лоскутом позволяет расширить границы операбельности этой группы больных. К этой категории относятся пациенты с распространенным раком языка, которым выполняют субтотальную резекцию с сохранением целостности нижней челюсти. Применение одномоментной пластики в этих случаях позволяет выпол- нить операцию такого объема при одновременной функциональной и косметиче- ской реабилитации больных, которые в противном случае обречены на тяжелые и длительные восстановительные операции. Получаемый при такого рода деструк- тивной операции дефект тканей ранее нередко вынуждал врачей отказываться от оперативного вмешательства и проводить паллиативное либо симптоматическое лечение. Утрата функции жевания, глотания, речи, будучи тяжелым нарушением, сама по себе еще не служит абсолютным показанием к немедленной реконструктивной операции. Определяющими факторами здесь выступают состояние пациента, раз- мер дефекта и степень необходимого дополнительного оперативного вмешатель- ства Вместе с тем мероприятия, направленные на сохранение функции, должны быть проведены немедленно; откладывание их способствует безвозвратным функциональным нарушениям. Так. при удалении нижчей стенки глазницы необ- ходимо тут же восстановить опору для глазного яблока, в прогивном случае могут возникнуть необратимые изменения, ведущие к его потере. Немедленное проведение реконструктивной операции целесообразно и в тех случаях, когда при сравнительно небольшом объеме дополнительного вмеша- тельства можно сохранить важные в функциональном отношении образования. Например, при операции по поводу рака слизистой оболочки дна полости рта и языка нередко приходится резецировать прилежащие участки нижней челюсти не потому, что существует опасность субклинического распространения опухолевого процесса на кость, а вследствие неизбежного возникновения остеомиелита в ниж- ней челюсти, неприкрытой слизистой оболочкой. Перемещение в эту зону некото- рых видов кожно-жировых или кожно-мышечных лоскутов, которыми укрывают кость, позволяет сохранить нижнюю челюсть и. следовательно, уменьшить коли- чество удаляемых тканей. Наиболее тяжелой задачей для хирурга выступает определение оптимального времени начала восстановительных операций у пациентов второй категории. В пользу одномоментной пластики свидетельствует много факторов: быстрая реа- бнлитацня больного, отсутствие необходимости формирования раневой поверхно- сти в области дефекта, избежание возникновения втори1,ных рубцовых изменений окружающих тканей. Следует также отметить, что кожа по краям дефекта полости рта или глотки не мацерируется постоянно истекающей слюной, инфицирование раны на этом этапе происходит не всегда. Кроме того, одномоментное проведение реконструктивной операции оказывает благоприятное воздействие на психику больной», способствует его согласию на проведение операции. Г и АВА 25
Таблица 25-1. Виды дефектов, способы и сроки их устранения Тип дефекта Способ одномоментной пластики Первично-отсрочеиная пластика. Способ заме- щения дефекта Операция как метод выбора Эктопротезирование Тотальный дефект нижней губы При возможности использования местных тканей При невозможности пла- стики местными тканями - - Тотальный дефект верхней губы То же То же - - Отсутствие половины обеих губ с прилежащи- ми тканями щеки Кожно-жировой лоскут на поверхностной височ- ной артерии. Реваскуляризированный свободный лоскут - - - Тотальное отсутствие щеки То же - - - Тотальное отсутствие наружного носа Кожно-жировой лоскут со лба. Реваскуляризированный свободный лоскут - - При невозможности выполнения пластиче- ской операции Отсутствие боковых отделов носа Кожно-жировой лоскут из носогубной складки - - То же Отсутствие боковых отделов носа, верхней челюсти, медиального участка скуловой области, нижнего века, тканей подглазничной области При удалении стенки глазницы создание опоры для глазного яблока. Пластика раневой поверхно- сти мягких тканей. Реваскуляризированный комби- нированный свободный лоскут - - Эктопротезирование Сквозной дефект скуловой области Создание опоры для глазного яблока. Реваскуляризированный комбинированный свобод- ный лоскут - - То же Сквозной дефект скуловой и подглазничной области с отсутствием глазного яблока Реваскуляризированный комбинированный свобод- ный лоскут - - Эктопротезирование Дефект околоушно-жевательной области Кожно-жировые и кожно-мышечные лоскуты - - - РЕКОНСТРУКТИВНЫЕ ОПЕРАЦИИ ПРИ ОПУХОЛЯХ ГОЛОВЫ И ШЕИ
Продолжение табл. 25-1 Тип дефекта Способ одномоментной пластики Первично-отсроченная пластика. Способ заме- щения дефекта Операция как метод выбора Эктопротезирование Дефект бокового отдела языка, дна поло- сти рта, слизистой оболочки альвеолярного отростка нижней челюсти, ретромолярной области Кожно-мышечный лоскут с включением подкожной мышцы шеи. Кожно-жировой носогубный лоскут, фасциальный височный лоскут - У соматически тяжело- больных - Тотальный дефект передних отделов языка, дна полости рта, нижней челюсти Реваскуляризированный комбинированный свобод- ный лоскут. Кожно-мышечные лоскуты с включени- ем трапециевидной, большой грудной мышцы - - - Отсутствие переднего и/или бокового отде- ла дна полости рта и прилежащего участка челюсти Реваскуляризированный комбинированный свобод- ный лоскут. Комбинация кожно-мышечного лоскута и титановой пластины. Кожно-жировые лоскуты У соматически ослаблен- ных больных - - Тотальный дефект подбородочной области и передних отделов дна полости рта Реваскуляризированный комбинированный свобод- ный лоскут. Комбинированная пластика с включе- нием кожно-мышечных и кожно-жировых лоскутов То же - - Отсутствие боковых отделов ротоглотки, кры- лочелюстной складки, слизистой оболочки дистальных отделов щеки с прилежащими участками челюсти и языка Различные виды кожно-мышечных лоскутов. Реваскуляризированный комбинированный свобод- ный лоскут - - - Отсутствие половины корня языка, боковой стенки гло’ки при сохранении передних отде- лов языха Кожно-мышечные лоскугы с включением грудино- ключично-сосцевидной, подкожной,трапециевид- ной и большой грудной мышц - - - Субтотальный дефект языка и дна полости рта при сохранении целостности нижней челюсти Кожно-мышечные лоскуты с включением грудино- подъязычной, грудиноключично-сосцевидной или большой грудной мышц - - - Дефекты твердого неба При возможности использования местных тканей - Через 3-5 лет Эктопротезирование РЕКОНСТРУКТИВНЫЕ ОПЕРАЦИИ ПРИ ОПУХОЛЯХ ГОЛОВЫ И ШЕИ
ГЛАВА 75 Окончание табл. 25-1 Тип дефекта Способ одномоментной пластики Первич1.л -отсроченная пластика. Способ заме- щения дефекта Операция как метод выбора Эктопротезирование Дефекты мягкого неба Пластика местными тканями. Фасциальный височ- ный лоскут При тотальном дефекте - - Дефекты мягких тканей лобной, теменной, затылочной, височной областей и шеи Различные виды пластических операций - - - Зияющие дефэкты глотки и шейной части пищевода - Кожно-мышечные лоскуты, преимущественно с вклю- чением большой грудной мышцы — - 00 00 РЕКОНСТРУКТИВНЫЕ ОПЕРАЦИИ ПРИ ОПУХОЛЯХ ГОЛОВЫ И ШЕИ
РЕКОНСТРУКТИВНЫЕ ОПЕРАЦИИ ПРИ ОПУХОЛЯХ ГОЛОВЫ И ШЕИ 819 Выполнение восстановительных операций обязательно при сквози) ix дефек- тах дна полости рта, ротоглотки, т.е. при таком состоянии, когда больной не может самостоятельно принимать пищу (дополнительное зондовое питание не полностью обеспечивает организм необходимым количеством белков, жиров и углеводов). Hiрает роль и социальный фактор: после удачно проведенной рекон- структивной операции немедленно исчезают раздражительность и «психическая депрессия». Первичная пластика необходима при деструктивных операциях, ведущих к уменьшению объема полости рта. Полное или частичное отсутствие губ, тканей угла рта и щеки, приводящие к невозможности смыкания ротовой щели, также служат абсолютным показанием к операции, которая в крайних случаях может быть отсрочена. Наконец, при замещении дефектов третьей категории, где операция является методом выбора, показания должны быть строго индивидуализированы. Эту кате- горию, в отличие от двух предыдущих, составляют больные с разнообразными дефектами, преимущественно средней зоны лица. Одномоментная пластика в этом случае, с одной стороны, технически очень сложна и нередко невыполнима, осо- бенно после электрорезекции верхней челюсти и полости носа, а с другой — неце- лесообразна. Последнее можно объяснить частым появлением в этой зоне реци- дивов опухоли, поэтому необходимо наблюдение за зоной оперативного поля, особенно в первые 3-5 лет. Вопросы, касающиеся замещения каждого из видов дефектов тканей этой категории, будут изложены в последующих главах, В 1990 г. классификация дефектов тканей, предложенная А.И. Неробеевым, была модифицирована Е.Г. Матякиным: были внесены дополнения не только □ классификацию дефектов, но и в способы восстановительных операций. Наиболее часто в практике следует использовать кожно-мышечные лоскуты. И это неудивительно, так как дефекты необходимо замещать мощными мышечны- ми трансплантатами. Лоскуты с включением большой грудной мышцы составляют 30% всего пластического материала, применяемого при реконструктивных опера- циях. Это подчеркивает универсальность данного кожно-мышечного лоскута для замещения дефектов тканей, особенно полости рта и ротоглотки. Вторым по частоте лоскутом, который используют для замещения дефек- тов. был кожно-мышечный лоскут, включающий грудиноключично-сосцевидную мышцу. Его частому применению способствует то, что он расположен недалеко от зон дефекта и его выкраивание не представляет особых сложностей. Другие виды кожно-мышечных лоскутов с включением подкожной, трапецие- видной, передних длинных мышц шеи применяют значительно реже. Что же касается кожно-мышечного лоскута с включением широчайшей мышцы спины, достаточно широко используемого в некоторых зарубежных клиниках, в России он используется не столь часто. В основном его рекомендуется использо- вать в виде свободного аутотрансплантанта, перемещаемого с помощью микро- сосудистой техники, хотя в некоторых ситуациях он может быть перемещен с сохранением мышечно-сосудистой ножки. • Среди кожно-жировых лоскутов наиболее часто применяют носогубный лоскут на a. facialis. Он незаменим для реконструкции тканей при органосохраняющих операциях в полости рта. когда надо укрыть сохраняемый фрагмент нижней челю- сти. И даже такой недостаток, как оформление оростомы. которую надо вторично закрывать, не может ограничить применение этой методики пластики в рекон- структивной хирургии головы и шеи Свободная кожная пластика в основном используется для замещения дефекта Дермы волосистой части головы, а также для закрытия дефекта в донорской зоне, при заборе реваскуляризированных свободных трансплантатов, кожно-жировых и кожно-мышечных лоскутов. ГЛАВА ?5
ГЛА8А ?5 820 РЕКОНСТРУКТИВНЫЕ ОПЕРАЦИИ ПРИ ОПУХОЛЯХ ГОЛОВЫ И ШЕИ Пластическое замещение дефектов губы и носа применяют нечасто, в основном при рецидивных опухолях, после удаления которых формируется дефект тканей, требующий сложных реконструктивных операции. Используются, как правило’ ткани прилежащих регионов липа. Дефекты глотки, шейного отдела пищевода, полости рта и гортани, оростомы, фарингостомы, ларингостомы чаще всего формируются планово, после резекции гортани, удаления обширных опухолеи полости рта, гортаноглотки и гортани, а иногда и опухолей щитовидной железы. В этих случаях требуется (помимо уда- ления нескольких колец трахеи) выполнять ларингэктомию с резекцией горта- ноглотки и шейного отдела пищевода. Замещение этих дефектов требует исполь- зования сложных комбинированных трансплантатов и иногда их выполняют в несколько этапов. Реваскуляризированные свободные трансплантаты стали применять в послед- ние 15-20 лет. однако необходимость их использования прогрессивно растет. Чаще используют комбинированные свободные костно-кожно-мышечные транс- плантаты. способные заместить не только дефект мягких тканей и закрыть эпите- лиальные поверхности в полости рта и на коже нижней и средней зон лица, но и восполнить дефект нижней челюсти. Трудно представить себе более оптимальный пластический материал, способным заместить такие дефекты. Что же касается замещения дефекта подбородочного отдела нижней челюсти, то альтернативы этой методике пластики просто нет. Опыт реконструктивной хирургии при опухолях головы и шеи показывает, что выбор пластического материала для замещения дефектов тканей в области головы и шеи достаточно широк и оптимальное применение того или иного из них позво- ляет получить хорошие функциональные и косметические результаты. Установлены условия формирования кожно-фасциальных и кожно-мышечных лоскутов с сохранением сосудистой ножки, определены закономерности их пере- мещения к дефектам, способы фиксации в послеоперационной ране. Использование кожно-жирового «эполетного» лоскута для закрытия комбини- рованного дефекта средней зоны лица представлено на рис. 25-3-25-7. Рис. 25-4. Дефект тканей после удалени опухоли. Рис. 25-3. Рецидив рака кожи щеки с поражением сли- зистой оболочки и стенки верхнечелюстной пазухи
РЕКОНСТРУКТИВНЫЕ ОПЕРАЦИИ ПРИ ОПУХОЛЯХ ГОЛОВЫ И ШЕИ 821 Рис. 25-5. Использование кожно-жирового «зполетного» лоскута для закрытия комбинированного дефекта средней зоны лица: а — схема выкраивания эполетного» лоскута (намечена зона дубли- рования кожно-жирового лоскута); б — кожно-жировой лоскут выкроен; в — кожно-жировой лоскут дублирован расщепленным свободным кожным лоскутом. ГЛАВА 25 Рис. 25-6. Дублированным лоскутом замещены тРи раневые эпителиальные поверхности (кожа, слизистая оболочка щеки, слизистая оболочка передней стенки гайморовой пазухи).
ЯР? РЕКОНСТРУКТИВНЫЕ ОПЕРАЦИИ ПРИ ОПУХОЛЯХ ГОЛОВЫ И ШЕИ ГЛАВА 25 Изученные варианты формирования сложных кожных лоскутов на грудной клетке позволили обосновать реальность миграции любого фрагмента ткали этой области на голову и шею в один этап. Кожно-фасциальными тканями верхнего отдела грудной клетки можно в 1-2 этапа устранять любые дефекты глотки и шейного отдела пищевода, нижних и средних отделов лица, полости рта. Кожно-фасциальным лоскутом с включени- ем большой грудной мышцы возможно одномоментно заместить любые дефекты области шеи, дистальные отделы мозгового черепа, нижней зоны и боковых отде- лов лица. Дефекты глазницы и височной области можно закрыть в I -2 этапа. Использование костно-мышечно-жирового лоскута с включением большой грудной мышцы и V ребра для замещения тканей /та полости рта и нижней челю- сти представлено на рис. 25-8 -25-10. Кожно-фасциальными лоскутами с включением трапециевидной мышцы заме- щают изъяны в области шеи и затылка, в полости рта и в боковых отделах лица. Рис. 25-8. Рак дна полости рта с пора- жением альвеолярного отростка нижней челюсти.
РЕКОНСТРУКТИВНЫЕ ОПЕРАЦИИ ПРИ ОПУХОЛЯХ ГОЛОВЫ И ШЕИ 823 Рис. 25-9. Использование костно-мышечно-жироеого лоскута для замещения тканей дна полости рта и нижней челюсти: а — костно-мышечно-жировой лоскут с включением большой грудной мышцы выкроен; б — дефект нижней челюсти и дна полости рта замещен лоскутом, костная часть которого укреплена титановой пластиной. ГЛАВА 25 Рис. 25-10. Вид больно! о через 1 мес после реконструктивной операции. Использование лоскута с включением большое грудной и трапециевидной мышцы с остью лопатки (комбинированная пластика) представлено на рис. 25-11- 25-16, Кожно-фасциальные лоскуты с включением широчайшей мышцы спины пере- мещают на область шеи, боковых отделов лица, покровных тканей головы. Кожно-фасциальными лоскутами с включением мышц шеи (подкожной, грудиноключично-сосцевидной, грудино-подъязычной) восстанавливают ниж- нюю губу, ггецки полости рта, язык, глотку, шейную часть пищевода. Реконструктивная операция с использованием грудиноключично-сосцевидной мышцы и титановой пластины представлена на рис. 25-16-25-20, Реконструктивная операция с использованием кожно-мышечного лоскута на передних длинных мышцах шеи представлена на рис. 25-21-25-24.
824 РЕКОНСТРУКТИВНЫЕ ОПЕРАЦИИ ПРИ ОПУХОЛЯХ ГОЛОВЫ И ШЕИ ГЛАВА 25 Рис. 25-11. Рак языка и дна полости рта с поражением нижней челюсти. Рис. 25-12. Использование лоскута с включением большой грудной и тра- пециевидной мышцы с остью лопатки: а — схема выкраивания комбиниро- ванного костно-мышечно-жирового лоскута с включением трапециевидной мышцы и ости лопатки; б — выкроен- ный костно-мышечно-жировой лоскут. Рис. 25-13. Дефект тканей после резекции языка, дна полости рта и нижней челюсти. Фрагмент переса- женной кости фиксирован титановой пластиной.
РЕКОНСТРУКТИВНЫЕ ОПЕРАЦИИ ПРИ ОПУХОЛЯХ ГОЛОВЫ И ШЕИ 825 IJ1ABA 25 Рис. 25-14. Больной через 2 нед после операции: а — рубец на передней грудной стенке после выкра- ивания кожно-мышечного лоскута с включением большой грудной мышцы; б — вид кожного фрагмен- та кожно-мышечного лоскута в полости рта. Рис. 25-16. Рак слизистой оболочки альвеолярного отростка нижней челюсти с поражением дна полости рта и нижней челюсти Рис. 25-15. Ортопантомограмма того же больного Костный фрагмент укреплен титановой пластиной.
826 РЕКОНСТРУКТИВНЫЕ ОПЕРАЦИИ ПРИ ОПУХОЛЯХ ГОЛОВЫ И ШЕИ ГЛАВА 25 Рис. 25-17. Рентгенограмма той же больной. Видна деструкция кости нижней челюсти Рис. 25-18. Реконструктивная опе- рация с использованием грудино- ключично-сосцевидной мышцы и титановой пластины: а — выкроен кожно-мышечный лоскут с включе- нием грудиноключично-сосцевидной мышцы (видна деэпидррмизирован- ная часть лоскута, проводимого в тоннель между мышцами дна поло- сти рта), б — кожной частью лоскута замещен дефект слизистой оболочки дна полости рта и альвеолярного отростка нижней челюсти; титановой пластиной замещен дефект нижней челюсти.
РЕКОНСТРУКТИВНЫЕ ОПЕРАЦИИ ПРИ ОПУХОЛЯХ ГОЛОВЫ И ШЕИ 827 ГЛАВА 25 Рис. 25-19. Вид больной через 2 мес после операции. Кожный фрагмент замещает дефект слизистой оболочки полости рта. Рис. 25-20. Рентгенограмма той же больной Титановая пластина замещает значительный дефект нижней челюсти.
828 РЕКОНСТРУКТИВНЫЕ ОПЕРАЦИИ ПРИ ОПУХОЛЯХ ГОЛОВЫ И ШЕИ ГЛАВА 25 Рис. 25-22. Схема выкраивания кожно-мышечного лоскута и разреза для выполнения радикальной шейной диссекции. Рис. 25-21. Тотальное поражение опухолью подвижной части языка. а Рис. 25-23. Резекция тканей языка, дна полости рта и мышц, отхо- дящих от подъязычной кости после срединной мандибулотомии: а — схема (в нижнем отделе отображен выкроенный кожно- мышечный лоскут); б — то же во время операции (на языке указаны размеры опухоли).
РЕКОНСТРУКТИВНЫЕ ОПЕРАЦИИ ПРИ ОПУХОЛЯХ ГОЛОВЫ И ШЕИ 829 Рис. 25-24. Больная наблюдается 19 лет после лечения без рецидива и метастазов: а — вид больной через 1 год после операции, б — виц поло- сти рта через 19 лет после лечения. ГЛАВА 25 Впервые разработаны методы аутотрансплантации мягких и костных гканей с немедленной реваскуляризацией на новом месте после выполнения под операци- онным увеличением мпкрососудис гых анастомозов. Подобные операции предо- ставляют возможность использовать для пластических целей ткани из отдаленных от раны отделов тела (конечностей, нижних отделов туловища). Отработаны условия проведения аутопластических операции, выбраны оптимальные донор- ские зоны, изучены закономерности приживления пересаживаемого ма гериала на фоне предварительного облучения воспринимающего ложа. Многолетний опыт использования операций с помощью мпкрососудистых анастомозов показал, что наиболее ценным представляется применение их при дефектах нижней челюсти, особенно передних ее отделов. Замещение дефекта заднебоковых отделов языка, дна полости рта, щеки в сочетании с отсутствием половины нижне» челюсти (гемимандибулэктомией) реваскуляризированным кожно-мышечно-костным трансплантатом представлено на рис. 25-25-25-28. Сложный свободный трансплантат, включающий кожу, подкожную клетчатку, мышцу и кость, позволяет полноценно замести гь дефект тканей и дает хороший
830 РЕКОНСТРУКТИВНЫЕ ОПЕРАЦИИ ПРИ ОПУХОЛЯХ ГОЛОВЫ И ШЕИ ГЛАВА 25 Рис. 25-27. Выкроен кож мышечно-костный малоберцо! трансплантат. Видно, «бульдож на вене и артерии. Рис. 25-26. Вид раны после уд ления опухоли.
РЕКОНСТРУКТИВНЫЕ ОПЕРАЦИИ ПРИ ОПУХОЛЯХ ГОЛОВЫ И ШЕИ 831 Рис. 25-28. Вид больного через месяц после операции. Значительный дефект нижней челю- сти замещен костным фрагментом малоберцового трансплантата. ГЛАВА 25 функциональный и косметический эффект. Альтернативы этой методике при ука- занном дефекте тканей нет. Впервые предложена и осуществлена методика промежуточной реваскуляризации аутотрансплантатов с использованием микрохирургической техники в случаях отсут- ствия приемлемых для анастомозов сосудов вблизи дефекта. Данный способ позволяет провести пластическую операцию при самых неблагоприятных условиях: невозмож- ности по каким-либо причинам переместить ткань с сохранением питающей ножки с грудной клетки и прямой ауто трансплантации с микрососудистой техникой. В отличие от традиционно используемого в таких случаях филатовского стебля, восстановление удаленных покровных п аней проводят в два этапа, минуя многочисленные миграции и перерывы на <• созревание». Доказано, что из-за отказа от кожно-мышечного един- ства и освобождения только мышцы с небольшим фрагментом кожно-фасциального покрытия удастся, уплощая мышцу и растягивая ее волокна в поперечном направле- нии к сосудистой оси. увеличить ее размер в 2 раза по сравнению с исходным. Таким образом, одной широчайшей мышцей спины можно перекрыть раневую поверхность размером 50x40 см, т.е. все ткани мозгового черепа и шеи. Замещение столь обширных дефектов полнослойной тканью ранее было невозможным. Экспериментально изучены условия существования сосудистой сети в артериа- ризировапных кожных лоскутах после их формирования, обнаружены закономер - пости перестройки сосудистом сети в новых условиях. Искусственно смоделиро- ваны в эксперименте дозированная артериальная недостаточность и венозное переполнение в тканях с осевым сосудистым рисунком. Учтены дозы и разработа- ны показания к назначению реологически активных и антигипоксических средств при лечении нарушений кровообращения в перемещаемом пластическом мате- риале. Основана необходимость избирательной оценки изменения кровотока и определены патогенетические методы воздействия. Впервые детально изучено повреждающее действие на функцию конечно- сти или шеи операции, связанной с изъятием крупной скелетной мышцы. Выявлены ранние и поздние функциональные нарушения, уточнен их объем. Разработан комплекс гимнастических упражнений, который позволяет предот- вратить или значительно уменьшить неблагоприятные явления в донорской зоне. Планирование пластической операции проводят в соответствии с имеющимися или вероятными в послеоперационном периоде ограничениями функции конеч- ности и их связью с профессией пациента.
I ЛАВА ?5 832 РЕКОНСТРУКТИВНЫЕ ОПЕРАЦИИ ПРИ ОПУХОЛЯХ ГОЛОВЫ И ШЕИ Разработаны и внедрены в практику новые способы восстановления нижней и боковой стенок глазницы для сохранения глазного яблока; дна полости рта после расширенного удаления опухолей; глотки и шейного отдела пищевода; ниж- ней челюсти при тотальном ее отсутствии; тканей среднего и верхнего отделов лица; покровных тканей черепа. При тотальных дефектах подбородка у мужчин эти способы восстановления обеспечивают полноценный функциональный и эстетический результат. Существенно улучшены методы формирования кожно- фасциальных лоскутов на грудной клетке. Установлено, что раннее проведение пластических операций позволяет: • расширить контингент операбельных больных при поражениях распростра- ненной опухолью костей мозгового черепа, твердой мозговой оболочки и вещества мозга; при вовлечении в опухолевый процесс всех органов шеи (глотки, гортани с окружающими тканями, включая кожу шеи); при IV стадии новообразования полости рта и тканей лица (благодаря пластическим опера- циям можно надежно изолировать от внешней среды ткани головного мозга, основные кровеносные сосуды и позвоночный столб); • предотвратить вторичную утрату органов и тканей, неизбежно наступающую без пластического возмещения после деструктивного этапа операции — <> сохранить глазные яблоки при поражении стенок глазницы, но при отсут- с гвии прорастания опухоли в ткань глазного яблока: сохранить нижнюю челюсть в случае полного удаления окружающих тканей и нераспространения опухоли на кость; < сохранить гортань после резекции половины ее окружности; • избежать в ближайшем послеоперационном периоде потери функции речи, восстановить прием пищи естественным путем после удаления значительных отделов тканей полости рта, глотки и шейного отдела пищевода; • восстановить анатомически правильные соотношения органов и частей лица тотчас после их удаления, добиться хороших и удовлетворительных эстетиче- ских результатов. Общеизвестно, что ни один, даже идеально изготовленный протез не может конкурировать с собственной тканью организма, если ею полноценно возмещены отсутствующие органы. Эмоционально уравновешенная жизнь и полная социальная реабилитация человека возможны только при условии отсутствия «комплекса непол- ноценности-», возможности свободно появляться в любом обществе (буль то семья или трудовой коллектив). Эктопротезирование открытых частей лица никогда абсо- лютно не удовлетворяет пациента и должно рассматриваться как вынужденная мера, связанная с невозможностью пластического восстановления покровных тканей. Перечисленные факты облегчают согласие больного на операцию, внушают оптимистическое отношение к результатам лечения, позволяют в дальнейшем полностью забыть о перенесенных страданиях. На основании проведенных исследований выявлена высокая экономическая эффективность первичных и ускоренных пластических операций. Сроки пребыва- ния больного в стационаре сократились в 4-5 раз и составляют для разных групп пациентов от 18 до 60 сут. За это время больные получают предоперационную лучевую терапию, выполняются удаление опухоли и пластическая операция. Для сравнения необходимо отметить, что только пластическое восстановление утра- ченных тканей занимало ранее период в среднем около 180 сут и растягивалось на 2-3 года с обязательными перерывами, вызванными необходимостью «созре- вания» пластического материала. Если учесть длительное заживление раны после удаления опухоли на фоне предоперационного облучения, особенно если оно было проведено в лечебной дозе, и обязательное соблюдение значительного интервала между этим этапом лечения и началом восстановительного периода, обуслов- ленного необходимостью дождаться исчезновения послеоперационного отека, то время окончания восстановительного лечения еще больше увеличивалось.
РЕКОНСТРУКТИВНЫЕ ОПЕРАЦИИ ПРИ ОПУХОЛЯХ ГОЛОВЫ И ШЕИ 833 Выжидание с началом пластических операций в течение 4-5 лет. рекомендуемое рядом онкологов, неизбежно приводит к длительной инвалидности пациента, рас- тягивая период от начала болезни до окончательного излечения до 8-9 лет. Однако не только чистыми материальными затратами определяется эффектив- ность лечения данной категории больных. Поскольку в настоящее время невоз- можно точно прогнозировать срок жизни каждого человека при распространенной злокачественной опухоли, задачей хирурга становится возможным раннее восста- новление формы и функций утраченных органов, с тем чтобы пациент мог полно- ценно прожить оставшееся ему время. СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ Васильев С.А. Пластическая хирургия в онкологии. — Челябинск: Челябинская государ- ственная медицинская академия. 2002. — 264 с. Вербо Е.В.. Неробеев А.И. Реконструкция лица реваскулярными трансплантатами. - М. Медицина. 2008. — 206 с. Втюрин Б.М., Цыбырнэ Г.А.. Клим К.И. Хирургические лечение рака головы и шеи. — Кишинев; ШТИИНЦА, 1981. Любаев В.Л. Хирургический .метод в лечении месгнораспространенного рака слизистой оболочки полости рта и ротоглотки: Дис. .„ д-ра мед. наук. — М.. 1985. Матякин Е.Г. Замещение дефекте языка после субтотальной его резекции кожно- мышечным лоскутом с включением грудино-подъязычной мышцы // Вестник хиргргии. — 1988. - Т. 141. - № 8. - С. 88-90. Матякин Е.Г.. Уваров А.А. Пластика при дефектах в области рта и ротоглотки кожно- мышечным лоскутом на подкожной мышце К Стоматология. - 1986. — № 3. — С. 45-48. Махкамов Э.Х.. Абдуалаев Ш.Ю. Костно-пластическое замещение дефектов нижней челюсти // Стоматология. — 1996. - Т. 75. - № 1. — С. 49. Неробеев А.И. Восстановление тканей головы и шеи. — М.; Медицина. 1988. — 270 с. Неробеев А.И. Восстановление тканей головы и шеи. — М.: Медицина, 1998. — 288 с. Неробеев А.И.. Вербо Е.В.. Караян А.С., Даробот Г.В. Замещение дефектов нижней зоны лица после удаления новообразований нижней челюсти // Анналы пластической, рекон- структивной и эстетической хирургии. — 1997. — № 3. — С. 24-31. Неробеев А.И.. Матякин Е.Г Пластика дефектов лица и шеи сложными лоскутами с включением большой трудно® мышцы ' Стоматология. — 1984. — № 4. — С. 41-44 Неробеев А. И.. Плотников Н.А. Восстановительная хирургия мягких тканей челюстно- лицевой области. — М.; Медицина. 1997. — 288 с. О’Брайен В.М Микрососудистая восстановительна* хирургия. — М Медицина. 1981. — 424 с. Пачес А.И. Опухоли головы и шеи. — М.: Медицина. 199о. — 416 с. Реконструктивные операции при опухолях головы и шеи / Под общ. ред. Е.Г. Мнтякина. — 2009. - 22 с. Решетов И.В.. Чистов В И Пластическая и реконструктивная хирургия в онкологии. — М..2001. - 200 с. Трофимов Е.И. Замещение дефектов мягких тканей сложными лоскутами на микрососу- дистых анастомозах: Автореф. дис.... канд. мед. наук. — М.. 1985. — 26 с. Фалилеев Ю.В., Неробеев А.И.. Нуммаен Г.М , Матякин Е.Г. Показания к первичной отсроченной пластике дефектов глотки и шейного отдела пищевода после их удаления по поводу распространенного рака // Методические рекомендации. — М., 198о. Хитров Ф.М. Атлас пластической хирургии лица н шеи. — М.: Медицина. 1984. — 208 с. Aryan S. The psctoralis mamajor myocutaneos flap / Plast. Reconstr. surg. - 1979. — № 63 — P 73 81. Bienter E., Duspiva W. Reconstractive microvascular surgery. — Springer, 1982 Clarke J. Complicatoins and reconstruction: oral cancer // 2nd International congress on oral Cancer. — New Delhi. India. 1991 - 82 p. Demegrasso F„ Piazza M. Trapezius myocutaneos flap f) Am. J. Surg. — 1979 — № 63. — P. 73-81. I izolev A„ Ilie M.P Ristis J. et al. Reconstruction of large mandibular derects by fibulai bone graft //J. of Craniomaxillofacial Surgery. — 2002. -- Vol. 30. — Sup. 1. — P. 86 -87" McGregor A.D. Fundamental techniques of Plastic Surgery. - New-York, 1997.
Глава 26 Эндопротезирование лица Эндопротезирование заключается в замещении имплантатами (эндопротезами) элементов опорно-двигательного аппарата или частей органов, утративших свою функцию в результате травмы или заболевания. В хирургии имплантат — предмет, изготовленным из небиологического материала, который вводят в организм для выполнения каких-либо функций в течение длительного времени. Главным требованием к имплантатам является их биосовмести- мость, которая зависит в первую очередь от химических свойств имплантируемого материала. Моделирование эндопротезов Цель моделирования — максимальное восполнение дефекта и точное соответствие имплантата лицу больного. Плотное прилега- ние протеза к кости способствует хорошей фиксации его в тканях и сокращению сроков вживления. Кроме того, правильно определить расположение его на костной поверхности в зоне дефекта во время операции помогает точно смоделированная внутренняя поверх- ность имплантата. Если учтен рельеф деформированной когти и бугорки, впадины точно соответствуют контрформам на имплан- тате, то это способствует дополнительной фиксации последнего и уменьшению количества фиксирующих швов, чго сокращает время операции. Индивидуальный имплантат изготавливают только после клинико-лабораторного и рентгенологического обследования боль- ного, изучения деформации лица с учетом фотографий и гипсовой маски лица, которую снимают в положении больного полусидя в кресле. На гипсовой маске хирург вместе со скульптором намечают границы деформации, затем скульптор создает модель имплантата из зубоврачебного воска. Восковую модель примеряют па боль- ном, корригируя размеры и форму с учетом сохранения функции мимической мускулатуры лица, а также сосуд исто-нервных пучков и слезоотводящих путей. Применение КТ и стереолитографических моделей черепа позволяет более точно провести моделирование эндопротеза, учитывает недостающий объем тканей и способ ствует более плотному прилеганию имплантата к краям дефекта (рис 26-1). В зависимости от этиологии и локализации деформации применяют различные способы моделирования имплантата. Для устранения наиболее типичных деформаций лица суще- ствуют стандартные имплантаты из силиконовой резины. В России
ЭНДОПРОТЕЗРРОВАН IE ЛИЦА 835 Рис. 26-1. Стереолитографические модели с восковыми шаблонами имплантатов. V0-. Lt I выпускают набор стандартных имплантатов для устранения деформаций лица, отмеченный дипломом и золотой медалью на 44-м Всемирном салоне изобретений «Брюссель — Эврика-95». Набор включает лобно-носовой имплантат, имплантаты для коррекции подглазнично-скуловой области (левый и правый), имплантаты для коррекции спинки носа (4 размера), имплантаты для коррекции симметрич- ного недоразвития нижней челюсти (3 размера), имплантаты для коррекции одно- стороннего недоразвития нижней челюсти (левый и правый), имплантаты для коррекции угла нижней челюсти (левый и правый) (рис. 26-2). ис. 26-2. Набор силиконовых имплантатов стандартных размеров для устранения деформации лица.
I ПАНА 26 836 ЭНДОПРОТЕЗИРОВАНИЕ ЛИЦА Клиническое применение имплантатов По характеру дефектов и деформаций лица различают следующие заболевания, при которых целесообразно применение имплантатов: врожденные и посттравма- тические деформации, деформации лица после воспалительных процессов и удале- ния опухолей, дефекты мягких тканей при липодистрофии и гемиатрофии лица. Основным показанием к применению силоксановых материалов в восстано- вительной хирургии лица выступает невозможность устранения деформации и достижения хорошего эстетического результата при использовании костных, хря- щевых. фасциальных и жировых трансплантатов, так как недостаточные размеры биотрансплантатов, трудности моделирования во время операции, последующие процессы резорбции, а также рубцовые деформации кожи и подкожной жировой клетчатки над трансплантатом не позволяют устранить дефект в полном объеме. Преимущество силоксановых материалов обусловлено комплексом их положи- тельных свойс гв' биосовместимостью, возможностью коррекции не только кост- ных дефектов, но и мягких тканей лица, высокой стабильностью формы и объема в условиях in iwo. Применение силоксановых материалов при контурной пластике лица является завершающей операцией. До введения имплантата необходимо выполнить подготовительные костно-реконструктивные и кожно-пластические операции с целью создания оптимальных условий для приживления импланта- тов. Травмы В результате транспортных катастроф, в быту, на производстве возможны трав- мы, огнестрельные ранения и ожоги, которые чаще всего приводят к повреждению нескольких областей лица. Развивающиеся в травмированных тканях процессы рубцевания, а также сокращение разорванных мышц и смещение раздробленных костей лицевого скелета вызывают грубые деформации. Наиболее сложный и тяжелый контингент составляют больные с травмами свода черепа, лобно-носоглазничной области, поскольку у них анамнез обычно отягощен ушибом, сотрясением мозга, переломом основания черепа. Западение лобной кости, как правило, сочетается с повреждением лобных пазух, дефектом костной ткани, деформацией верхневнутренних краев глазниц, уплощением корня носа. На коже лба обычно имеются разнонаправленные рубцы. При сквозном дефекте лобной кости отмечают пульсацию головного мозга. Деформация верх- невнутреннего края глазницы сопровождается птозом верхнего века и смещением внутреннего угла глазной щели. Смещение костных осколков в полость глазницы приводит к ограничению верхнего поля зрения: иногда наблюдается частичная потеря зрения. У больных с повреждением лобно-носовой области нередко отсут- ствует обоняние. На обзорных рентгенограммах, как правило, выявляют дефект костной ткани лобной кости, верхнего края глазницы, нередко с множественными отломками неправильной формы, сопровождающийся разрушением верхней стен- ки носовой полощи и верхнего края глазницы. Методика операции. Перед имплантацией на коже раствором бриллиантового зеленого намечают контуры имплантата и ориентиры. Операцию проводят под эндотрахеальным наркозом. По типу инфильтрационной анестезии осуществляют гидропрепариривание 0.25% раствором прокаина (новокаина*) или 0,9% рас- твором натрия хлорида для облегчения рассепарлвывания рубцово-измененных тканей. Разрез кожи проводят по имеющимся рубцам, по возможности с их иссече- нием, или в волосистой части головы. Для проведения носового отростка имплан- тата делают разрез по краям крыльев носа Края раны мобилизуют (рис. 26-3, а). Сохранившуюся надкостницу рассекают по краю сквозного дефекта и распатором отслаивают ее вместе с мягкими тканями по периферии от дефекта, ориентиру- ясь на контуры имплантата, намеченные на коже. Распатором скелетируют края дефекта, сохраняя рубцово-измененные ткани над дефектом. В подготовленное
ЭНДОПРОТЕЗИРОВАНИЕ ЛИЦА 837 ложе вводят имплантат (рис. 26-3, б), тщательно следя за совпадением внутрен- него контура имплантата с краями дефекта (рис. 26-3, в). Имплантат закрывают отслоенной надкостницей и фиксируют лавсановыми швами. Рану послойно уши- вают (рис. 26-3. г; 26-4). При деформации скулоглазничной области основными клиническими симптомами являются резкое уплощение скулоглазничной области, ано- или экзофтальм, опущение глазного яблока, диплопия. В результате перелома меди- альной стенки глазницы внутренний угол глаза округляется и несколько выбухает, наружный угол глаза смещается вниз. На рентгенограммах скуловая кость смещена внутрь и книзу, внедряясь в верхнечелюстную пазуху. Отмечается разрушение ску- ловой кости по типу многооскольчатого перелома. Восстановление рельефа скуло- глазничной области, создание нижнеглазничного края и нижней стенки глазницы проводят индивидуальными моделированными силиконовыми имплантатами (рис. 26-5). Основной особенностью восстановительных операций в скулоглазнич- ной области выступает не только формирование рельефа области, но и создание дна глазницы отдельным имплантатом (рис. 26-6). П’АВА « Рис. 26-3 Схема операции при устранении деформации лобио-носо-орбитальной области (пояс- нения в тексте).
838 ЭНДОПРОТЕЗИРОВАНИЕ ЛИЦА Рис. 26-4. Пациент А. Диагноз—посттравматический дефект и деформация лобно-носо-орбитальной области: внешний вид [а, б) и компьютерная томограмма (в) до операции; стереолитографическая модель черепа с силиконовым имплантатом (i); внешний вид пациента после операции (д, е)
ЭНДОПРОТЕЗИРОВАНИЕ ЛИЦА 839 VHVUJ Рис. 26-5. Схема операции при устранении деформации скуло-орбитальной области: а — произ- веден разрез под ресничным краем, с выходом по складке у наружного угла глазной щели: б — отслаивание мягких тканей с рубцово-измененной надкостницей в области дефекта кости; б — рас- положение имплантата, устраняющего дефект костных и мягких тканей.
840 ЭНДОПРОТЕЗИРОВАНИЕ ЛИЦА Рис. 26-6. Пациентка Б. Деформация скулоорбитальной области справа, анофтальмический син- дром: внешний вид и компьютерная томограмма до операции (а, б) и после нее (в, г). Повреждения носа занимают второе место среди травм лица. Они возникают вследствие ударов, укусов человеком и животными, отрыва или отсечения какой- либо части носа. Перелом костей носа приводит к его уплощению, концевой отдел носа расширяется, приподнимается вверх, вследствие гематомы и искривления носовой перегородки и последующей рубцовой деформации латеральных ножек больших хрящей крыльев носа образуется седловидная деформация носа. Нередко после травмы деформация усугубляется рубцами па коже, которые приводят к укорочению крыльев носа и его асимметрии, а также западением основания носа по краю грушевидного отверстия. При седловидной деформации носа, если кож- ные покровы не изменены, для восстановления формы носа достаточно ввести в область спинки носа скульптурно-моделированный имплантат из силикона. Его вводят через эндоназальный разрез или разрез в области края крыльев и пере- городки носа. Дополнительный имплантат для устранения западения основания носа вводят через разрез на слизистой оболочке верхней губы. Нередко травмы приводят к тотальным и субтотальным дефектам носа. В таких случаях выполняют ряд подготовительных операции с целью восстановления кожных покровов носа, создания его крыльев и перегородки. При оперативных вмешательствах широко используют принципы ринопластики по Хитрову. Скрытые дефекты слизистой оболочки носа вызывают его укорочение. Размер восстанавливается пластикой двумя горизонтально расположенными лоску гимн со щек с последующим созданием опоры для мягких тканей силоксановыми имплан- татами Б зависимости от дефекта применяют метод пластики носа лоскутом со лба
ЭНДОПРОТЕЗИРОВАНИЕ ЛИЦА 841 по Конверсу. На боковой поверхности лба выкраивают лоскут кожи, необходимый для формирования носа. Кожу в области лба отслаивают от апоневроза так, чтобы не повредить мышцы и сосуды. Лоскут перемешают в область носа и формируют из него перегородку, крылья и кончик носа. При обширных дефектах прилежа- щих тканей предварительно восстанавливают основание носа и верхнюю губу. Контурную пластику выполняют с помощью каркасного имплантата из силоксана. Завершение ринопластических операций введением индивидуально моделирован- ных фигурных и каркасных силоксановых имплантатов позволяет не только вос- становить форму носа, но и нормализовать фт нкцию дыхания, так как имплантат предотвращает втягивание крыльев носа при вдохе (рис. 26-7). ГЛАНД Рис. 26-7. Пациент Б. Посправматическая деформация носа: внешний вид до операции (а б) и после нее (в, г).
гЛар/' X 842 ЭНДОПРОТЕЗИРОВАНИЕ ЛИЦА Посттравматические деформации ушной раковины Ушная раковина является самым рельефным образованием челюстно-лицевой области, поэтому устранение дефектов ушных раковин представляет сложную про- блемуэндопротезированпя. У пациентов с субтотальными и тотальными дефектами ушных раковин в качестве каркаса применяют индивидуально смоделированные силиконовые имплантаты, которые позволяют максимально точно воспроизвести параметры ушной раковины, ее рельеф и угол отведения. Упругопрочностные свойства таких имплантатов позволяют обеспечить вновь сформированной ушной раковине эластичность и гибкость. В качестве покрытия для имплантата исполь- зуют височно-теменнои артериализированный фасциальный лоскут, который является полноценным пластическим и биологическим покрытием, а также бла- гоприятной основой для приживления расщепленных аутодермотрансплантатов (рис. 26-8). Деформации лица врожденной этиологии Это стойкие морфологические изменения органа (органов), выходящие за пре- делы вариации их строения, возникающие внутриутробно или после рождения. К трудно поддающимся хирургической коррекции деформациям относятся такие пороки развития лица, как синдром Тричера-Коллинза, гемифациальная микросомия (отокраниостеноз). расщелины верхней губы и неба, группа кра- ниостенозов, в которую входят редко встречающиеся синдромы Крузона, Аперта. орбитальный гипертелоризм, брахи- и платицефалия. Синдром Тричера-Коллинза впервые описан Berry (1882), а затем — Treacher и Collins (1900). Изучая клинические проявления синдрома, A. Francescetti, D. Klein (1949) отметили, что недоразвитие мягких и костных тканей средней зоны лица сочетается с деформацией нижней челюсти и ушной раковины, в связи с чем они расценивали этот синдром как челюстно-лицевой дизостоз. Он относится к редким врожденным заболеваниям. При данной патологии в области скуловых костей, наружнонижних отделов глазниц отмечается резкое западение вследствие их недоразвития, глазные щели расположены в косом направлении, наружные углы их опушены (антимонголоидный разрез глаз). Нижние веки недоразвиты, ближе к наружному углу имеются колобомы, ресницы частично или полностью отсут- ствуют. Отмечаются незначительный птоз верхних век, резко выступающий нос с высоким переносьем, что особенно подчеркивается недоразвитием подглазнично- скуловых областей. Нередко вследствие искривления носа в костном отделе дыха- ние затруднено. Ушные раковины недоразвиты и деформированы; иногда перед ними расположены небольшие пучки волос в виде своеобразных выступов. Для всех больных характерно снижение слуха, влекущее за собой нарушение развития речи. В различной степени выражены недоразвитие верхней и нижней челюстей, скошенность подбородка. Нижняя челюсть деформирована по типу двусторонней микрогнатии. Деформация лицевого скелета при челюстно-лицевом дизостозе, как правило, двусторонняя, но не симметричная. У всех больных наблюдается истончение мягких тканей лица с недоразвитием подкожной жировой клетчатки, особенно в подглазнично-скуловых областях. При рентгенологическом исследовании черепа в прямрй, боковой и полуаксп- альной проекциях, ортопантомогрмфии, томен рафии ВНЧС выявляется, что глаз- ницы вытянуты в вертикальном направлении, скошены; создается впечатление, что они плоские. Нижнеглазничные края не дифференцируются. Лобчые пазухи хорошо выражены. Отмечается недоразвитие скуловых костей и дуг. а у ряда боль- ших полное их отсутствие. В ряде случаен верхнечелюстные пазухи имеют вид небольших доцолнительиых ячеек, плотно прилегающих к клеткам решетчатого лабиринта. Высота альвеолярного отростка верхней челюсти уменьшена. Нижняя челюсть уменьшена в размерах, гениальные углы выражены, ветви значительно укорочены. Мыщелковые отростки снижены цсдедствне недоразвития, а в ряде
ЭНДОПРОТЕЗИРОВАНИЕ ЛИЦА 843 Дё 8‘ Гациент К- Субтотальный дефект ушной раковины: внешний оз года после нее (г, д, е); ж. з — силиконовый имплантат. 8ИД до операции (а, б, е) и
uz wawir i 844 ЭНДОПРОТЕЗИРОВАНИЕ ЛИЦА случаев вследствие полного отсутствия головок нижней челюсти и укорочения шеек. Хирургическое лечение больных с челюстно-лицевым дизостозом многоэтап- ное. По данным литературы, нет единого мнения о сроках, методах и последо- вательности оперативных вмешательств. Хирургическое лечение с применением имплантатов проводят последовательно в три этапа. В первую очередь выполняют костно-пластические операции с целью уменьшения носа и устранения искривле- ния. Через разрезы на слизистой оболочке крыльев и перегородки носа отслаи- вают кожу с надкостницей, проводят двустороннюю остеотомию костей носа и иссечение сегмента четырехугольного хряща с коррекцией хрящевого отдела носа. При резко выраженной микрогнатии осуществляют костно-пластическое удлине- ние нижней челюсти. Задача второго этапа заключается в восстановлении рельефа скулоглазничных областей и наружнонижних стенок глазниц с помощью имплантатов, предвари- тельно смоделированных и изготовленных из силоксана. При этом для коррек- ции анти.монголоидного разреза глазной щели и в связи с недоразвитием кожи нижнего века одновременно проводят пластику нижних век лоскутом на ножке с верхнего века (рис. 26-9). Пластику нижнего века целесообразно сочетать с подсадкой силоксанового имплантата, так как при подготовке ложа для него ткани широко мобилизуют, отслаивают надкостницу в области подглазничного края и скуловой кости. При этом рассекают фиброзный тяж, идущий от наружнонижнего угла глазницы к месту наибольшей деформации нижнего века, что позволяет устранить колобому Кроме того, необходимо фиксировать лавсаном связку наружного угла глазной щели. При резко выраженном недоразвитии кожных покровов подглазнично- скуловых областей применяют методику их пластики лоскутами на сосудистых ножках со лба с одномоментным устранением костного дефекта силиконовым имплантатом (рис. 26-10). На третьем этапе проводят контурную пластику нижней зоны лица индиви- дуально моделированным имплантатом из силоксана, устраняя гем самым недо- развитие не только в подбородочном отделе, но и при необходимости в области ветвей и углов нижней челюсти. При реконструктивных операциях вводят по три имплантата: два в скуло-глазнично-щечные области, один — в область нижней челюсти (рис. 26-11). Операция позволяет добиться хороших анатомических и функциональных результатов. При этом одновременно восстанавливают рельеф скулоглазничных областей (имплантатами) и устраняют дефект мягких тканей (кожно-жировыми лоскутами). Кроме того, корригируют деформацию нижнего века, глазная щель приобретает правильное положение, перемещенный кожно-жировой лоскут не сокращается и по цвету практически не отличается о? окружающих тканей. Гемифациальная микросомия (отокраниостеноз) относится к синдромам первой и второй жаберных дуг и выражается в односторонней микрогии, макро- стомии и недостаточном развитии ветви нижней челюсти. Клиническая картина характеризуется резкой асимметрией лица из-за уменьше- ния лицевого скелета с пораженной стороны и некоторого увеличения — с другой Выражена врожденная деформация ушной раковины; мягкие ткани околоушной и щечном областей истончены, уменьшены в объеме. Открывание рта не затрудне- на, прикус в большинстве случаев адаптирован, несмотря на косое расположение окклюзионной плоскости. Асимметрия нижней челюсти проявляется уже в ран- нем возрасте и, вероятно, играет основную роль в прогрей ирующем искривлении структуры на обеих сторонах. На ортонантомо! рамме четко выявляется недораз- витие нижней челюсти: ветвь не дифференцируется, тело резко сужено, уплощено.
ЭНДОПРОТЕЗИРОВАНИЕ ЛИЦА 845 ГМА Рис. 26-9. Пациент Г. Синдром Гринера-Коллинза: внешний вид до операции (а. 6) и после нее (в, г); Д — схема операции: 1 — перемещение лоскута на сосудистой ножке с верхнего века для устранения Дефекта кожи нижнего века; 2 — расположение имплантата и перемещенною лоскута.
846 ЭНДОПРОТЕЗИРОВАНИЕ ЛИЦА ГЛАВА Рис. 26-10. ПациенткаД. Синдром Тричера-Коллинза Одномоментная пластика скуло-подглазничной области лоскутом со лба на сосудистой ножке и имплантатом из силикона: а-е — этапы операции; г — схема операции и расположения имплантата. укорочено и заканчивается закруглением, отдаленно напоминающим суставную головку, подбородок смещен в сторону аномалии. Хирургическое лечение зависит от клинической картины и степени деформа- ции При гемифациальной микросомии I степени достаточно выполнить корриги- рующие операции на ушной раковине или восстановить имплантатом симметрию подбородочного отдела. При гемифациальной микросомии II степени сначала устраняют деформацию нижней челюсти имплантатом из силоксана, затем кор- ригируют скуло-подглазнично-щечную область вторым индивидуально изго товленным имплантатом. В заключение проводят пластику ушной раковины. Последовательность операций обусловлена тем, что после устранения наиболее выраженной деформации нижней зоны лица легче определить размеры и толщину имплантата, необходимого для коррекции скуло-подглазнично-щечной области. С целью коррекции деформации нижней зоны лица имплантат моделируют индивидуально, так как нужно не только восстановить подбородочную облас ть, по и создать отсутствующий край и ветвь нижней челюсти. Особенностью операции при контурной пластике нижней челюсти является то, что вместо обычного разреза на коже в подчелюстной области, оставляюще- го заметный рубец, делают два разреза: на слизистой оболочке нижней губы и небольшой (1-1,5 см) разрез на коже за проекцией ветви нижней челюсти. Эго облегчает отслаивание надкостницы в области ветви и угла нижней челюсти и позволяет проводить толстую лавсановую нить, помогающую поместить большой гибкий имплантат в подготовленное ложе. Через этот же разрез вводят дренажную трубку.
ЭНДОПРОТЕЗИРОВАНИЕ ЛИЦА 847 Рис. 26-11. Пациент Е. Синдром Тричера-Коллинза. Устранение деформации лоскутами на сосуди- стых ножках со лба и тремя имплантатами из силикона: внешний вид до операции (а, б) и после нее (в. г); д — расположение имплантатов на гипсовой маске.
ПАВ 848 ЭНДОПРОТЕЗИРОВАНИЕ ЛИЦА Деформацию скуло-подглазнично-щечной области устраняют через разрез под ресничным краем нижнего века и затем по линии морщин на уровне наружного угла глаза на протяжении 1 см. Особенностью этой операции является отслаива- ние надкостницы только в области подглазничного края и скуловой кости, необ- ходимое для введения имплантата под надкостницу и фиксации его верхнего края. В щечной области ложе для имплантата формируют под отслоенной подкожной жировой клетчаткой над мимическими мышцами. При необходимости одновре- менно корригируют рубец после поперечной расщелины лица. При отокраниостенозе III степени предварительно проводят костно- реконструктивное вмешательство на лицевом скелете, позволяющее исправить положение верхней и нижней челюстей путем их остеотомии, а также восстано- вить недоразвитые или отсутствующие костные образования на стороне аномалии сложным ортотопическим аллотрансплантатом. Эту предварительную операцию проводят по методике, разработанной группой авторов. На следующем этапе восстанавливают рельеф и контуры лица силокса- новыми имплантатами по методикам, описанным выше, поскольку костно- реконструктивными операциями не всегда можно полностью устранить дефор- мацию. Только применение имплантатов из силоксана при операциях по поводу- деформации при отокраниостенозе позволяет наиболее эффективно устранить асимметрию лица и получить хороший эстетический результат. Силоксановые имплантаты применяют также при восстановительных операци- ях по поводу деформации носа и верхней губы после врожденной расщелины и хейлопластики. Ткани верхней губы, слизисто-надкостничного и слизисто- надхрящичного лоскута в области боковой поверхности и перегородки носа широ- ко мобилизуют с целью создания выстилки дна носового хода. Для закрытия рото- носового соустья мышечный лоскут на питающей ножке выкраивают из круговой мышцы рта. Одновременно имплантатами из силоксана корригируют западение основания крыла носа на стороне расщелины и деформации спинки и кончика носа. Операции с использованием таких имплантатов помогают восстановить рельеф и контуры лица и получить хороший эстетический результат. Деформации после воспалительных заболеваний. Дефекты и деформации лица возникают вследствие перенесенных, особенно в раннем детстве, таких воспали- тельных процессов, как фронтит, абсцессы, флегмоны, остеомиелит, анкилоз В11ЧС. Воспалительные процессы в косо верхнечелюстной области (остеомиелит костей носа, абсцесс носовой перегородки) приводят к недоразвитию всего носа и его основания по краю грушевидного отверстия. Клинически это проявляется уплощением носовых костей, западением спинки носа, втяжением кожной части перегородки, рубцивой деформацией и укорочением кожных покровов нога. При седловидной деформации носа, если кожные покровы не изменены руб- цами, для восстановления формы носа достаточно через эндоназальный разрез или разрез на кончихе носа по Рауэру ввести в область спинки носа скульптурно- моделированные имплантаты из силоксановой резины. Если же кожные покровы носа недостаточны, рубцово-изменены. то необходимо провести ряд предвари- тельных оперативных вмешательств для восполнения объема мягких тканей. Ринопластику дефектов носа проводят путем перемещения встречных разновели- ких треугольных, трапециевидных лоскутов, одного или двух лоскутов со щек или лба. Опору перемещенным тканям создают с помощью силоксановых имплантатов, формируя спинку, перегородку и основание носа. Особенность индивидуального моделирования заключается в точном расчете с помощью рентгенограмм и стерео- литографических моделей высоты недостающих тканей верхней челюсти по краю грушевидного отверстия и угла наклона отростка, восстанавливающего концевой отдел четырехугольного хряща, что позволяет переместить кижную часть пере городки носа в правильное положение. Второй имплантат моделируют с учетом
ЭНДОПРОТЕЗИРОВАНИЕ ЛИЦА 849 восстановления спинки, кончика и при необходимости крыльев носа. Операцию проводят через два разреза: в области кончика носа и на слизистой оболочке верх- ней губы (рис. 26-12, а) После широкой мобилизации тканей спинки, перегородки, скелетирования основания носа по краю грушевидного отверстия вводят и фикси- руют имплантаты (рис. 26-12. б). Раны послойно ушивают. Эластичные свойства силоксановых имплантатов, по консистенции близких к хрящу, позволяют создать опору перемещенным тканям, восстановить форму носа и дыхание (рис. 26-13). Область нижней зоны лица Наиболее часто причинами развития деформа- ции нижней части являются воспалительные процессы: одонтогенный остеомие- лит, артрит, анкилоз ВНЧС. Односторонняя деформация нижней челюсти чаще всего возникает после остеомиелита. При этом пораженная половина значительно укорачивается, подбородок смещается в сторону поражения и назад. С другой стороны тело нижней челюсти уплощается, ее край обычно разверну внутрь и расположен ниже. В развитии двусторонней микрогнатии значительную роль играют инфекционные и воспалительные заболевания (корь, скарлатина, отит), приводящие к нарушению зон роста, вследствие чего нижняя челюсть уменьшает- ся. подбородочный отдел скошен. Щеки кажутся выпуклыми, нависающими над нижней челюстью, нижняя губа отвисает. Операцию контурной пластики нижней зоны лица проводят внутрирогивым доступом через разрез на слизистой оболочке нижней губы. В области нижней губы ближе к углу рта накладывают два шва-держалки, зубы закрывают салфеткой, про- питанной нитрофуралом (фурацилином*). На слизистой оболочке нижней губы выше прикрепления уздечки проводят разрез длиной 3-3.5 см так. чтобы в области нижней челюсти оставалась полоска тканей, состоящая из части круговой мышцы рта и надкостницы (рис. 26-14. а). Мягкие ткани с надкостницей отделяют рас- патором. обнажая подбородочный отдел, края нижней челн сти от утла до утла и сохраняя стволы подбородочного нерва. В области альвеолярного отр< стка надкост- ницу отслаивают распатором несколько выше переходной складки (рис. 26-14. б). В подготовленное ложе вводят имплантат, концы которого погружают под отсло- енную надкостницу, что способствует его фиксации (рис. 26-14. в). После проверки правильности расположения имплантата по средней линии надкостницу в подборо- дочном отделе фиксируют над имплантатом кетгутовыми или лавсановыми швами. На мышцу накладывают швы кетгутом, слизистую оболочку нижней губы ушивают непрерывным кетгутовым швом (рис. 26-14. г). Применение силоксановых имплан- татов при операциях после воспалительных процессов не только помогает устра- нить деформацию лица, но и показывает возможность использования полимеров при Данной патологии, что особенно важно при восстановлении нижней зоны лица после оперативного лечения анкилоза (рис. 26-] 5). Деформации мягких тканей лица после гемиат рофии и липодистрофии. Дефекты и деформации мягких тканей лица, обусловленные прогрессирующей гемиатрофней и липодистрофией (болезнь Барракера-Симонса), имеют ряд сход- ных клинических признаков. В результате поражения гипоталамической области происходят дистрофические нарушения. Заболевание наблюдается преимуще- ственно у детей школьного возраста. В активной и с гационарной стадиях болезни развиваются лмстрофическ не изменения в области лица, а в дальнейшем грубые косметические дефекты. Особенностью клинического проявления прогрессирующей гемнатрофии лица является нарастающее похудание всей половины лица, обусловленное в ochobhi im дистрофическими изменениями подкожной жировой клетчатки и кожи с вовлечени- ем в процесс мышц, хрящей и костей лицевого скелета. Болезнь Бараккера-Симонса характеризуется нарушением жирового обмена со своеобразным перераспределени- ем подкожной жировой клетчатки из области лица, рук и верхней половины тулови- ща в облщ гь ягодиц, тазового пояса и проксимальных отделов ног. ч, -МИ
850 ЭНДОПРОТЕЗИРОВАНИЕ ЛИЦА ГЛАВА 26 Рис 26-12. Схема операции при устранении деформации носо-верхнечелюстного комплекса (пояс- нении в тексте).
ЭНДОПРОТЕЗИРОВАНИЕ ЛИЦА 851 Рис. 26-13. Пациентка В- Деформация носа и верхней челюсти после травму и абсцесса носовой перегородки в возрасте 3 лет: внешний вид до операции (а, б) и через 2 года после нее (в, г). ГЛАВА 26
852 ЭНДОПРОТЕЗИРОВАНИЕ ЛИЦА гЛдвЛ Рис. 26-14. Схема операции при устранении деформации нижней челюсти (пояснения в тексте).
ЭНДОПРОТЕЗИРОВАНИЕ ЛИЦА 853 ГЛАВА 26 Рис, 26-15. Пациентка Т. Несимметричная микрогнатия после травмы и остеомиелита в детском возрасте: внешний вид до операции (а, о] и через 5 лег после нее (в, г).
854 ЭНДОПРОТЕЗИРОВАНИЕ ЛИЦА й? rawifi Для устранения деформации при гемиатрофии и липодистрофии применя- ют только индивидуально смоделированные перфорированные имплантаты (рис. 26-16. 26-17). так как под атрофированными и истонченными тканями видны любые неровности имплантатов или трансплантатов. Разрезы проводят по естественным складкам кожи, рубцам, в волосистой части лобной и височной областей, на слизистой оболочке преддверия полости рта. Имплантаты располага- ют под надкостницей и швами фиксируют к ней. При коррекции щечной области поднадкостнично фиксируют только верхний край имплантата, а нижнюю часть располагают в подкожном слое. Рис. 26-16. Пациентка 3. Гемиатрофия лица справа: внешний вид до операции (а, б) и через 15 лет после операции (в, г).
эндопротезирование лица 855 Рис. 26-17. Пациентка И. Липодистрофия: внешний вид до операции (а), предопеоационная раз- метка (контуры расположения имплантатов) (6) и внешний вид через 1 год после операции (в) ГЛАВА 26 ВОЗМОЖНЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ Многолетние (30 лет) наблюдения за оперированными больными свидетель- ствуют о безопасности применения отечественных силоксановых материалов в восстановительной хирургии лица. Ни в одном случае силоксановые имплантаты не являлись причиной осложнений. В челюстно-лицевой хирургии осложнения после пластических операций с применением силоксановых имплантатов могут быть связаны с одонтогенной инфекцией, неточностью моделирования импланта- та. рубцовой деформацией мягких тканей и недостаточностью кожных покровов. ДРУГМЕ СВЕДЕНИЯ Метод объемной и контурной пластики силоксановыми композициями при- мерим практически во всех анатомических областях лица, является наименее травматичным и позволяет получить хорошие функциональные и эстетические результаты, что ведет к социальной реабилитации больных. СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ Брусова Л.А. Восстановительные операции на лице с применением силоксановых компо- зиции: Автореф. дис.... д-ра мед. наук. — М , 1906. — ь4 с. Брусова Л.А. Значение сиюыановых материалов в восстановительной хирургии лица // Тезисы докладов IV конгресса по и ыстической. реконструктивной и эстетической хирур- гии. Ярославль. 2003. С, 75. Бруниш Л.А. Силиконовые имплантаты в восстановительной хирургии лица // Эстетическая медицина. 2003. Т. 111. № 3. С 234 243. Бруцина Л.А.. Карнаухова А.В.. Еодчпян С.А.. Гербова Л.В. Новый силиконовый мате- риал для устранения деформация и дефектов верхней зоны лица и мозгового черепа // Эстетическая медицина. 20Q9 Т. Vlll. — N* 4 — С. 423 112. Брусова Л.А., Милешина Н.А.. Дмитриев Н.С.. Левшина Н.А. Хирургическое лечение врожденных аномалий развития наружного и среднего уха: Пособие для врачей. — М 2000. Брусова Л.А.. Острецова Н 11. Силоксановые материалы в реконструктивно- воссташшителы1ои хирургии лица // Анналы пластической, реконструктивной и эстетической хирургии. — 1997. — № 2. - Р. 52-64. Брусова Л.А.. Острецова Н.П. Силоксановые материалы в реконструктивно- иосст.чновитсльной хирургии лица. Обзор литературы: клинический опыт // Анналы пластической, реконструктивной и эстетической хирургии. — 1997. - № 2. — С. 52-64.
856 ЭНДОПРОТЕЗИРОВАНИЕ ЛИЦА Лопух 1ва Н.Г. Принципы лечения больных с прогрессирующей гемиатрофией лица Автореф. дис. ... канд. мед. наук. — М.. 2003. Чкадуа Т.З.. Брусова Л.А. Эстетическая реабилитация пациентов с дефектами и деформа- циями vniHUT раковин //Эстетическая медицина. - 20G9. - Т. VIII. — № 3. - С. 273-277.
Глава 27 Зктопротезирование лица Во все времена существовало стремление врачей с помощью эктопротеза дать больному возможность вернуться в общество. Изготовление искусственных частей лица было распространено уже в XVI в. Для этого использовали металлы, кожу или папье-маше, причем на эстетику обращали мало внимания. Перным пациентом, которому применили эктопротез, был датский астроном Тихо Браге (1546-1601 гг.). После ранения на дуэли ему сделали нос из сплава меди, золота и серебра. Наружные протезы лица называют также эктепроте^ами, эпи- протезами, эпитезами. Термин «эпитеза» происходит от 1реческого слова epitema и означает «крышка». что помогает понять первичную задачу — скрыть дефект. Дефекты лица, образовавшиеся вследствие удаления новообразований, огнестрельных ранений, механических повреждений, могут быть исправлены с помощью оперативных вмешательств или эктопротезирования. При обширных дефектах лица, которые не могут быть устранены хирургическим путем экто- протезирование лица является важнейшим фактором для социаль- ной реабилитации пациента. Деонтология При эктопротезировании дефектов лица наряду с медицинскими проблемами на первом плане стоит проблема возврата пациенту психического равновесия. Одной из первостепенных задач врача является психическая стабильность пациента. Это м^жет быть достигнуто только при доверии к врачу. По возможности следует избегать всего, что может вызвать разочарование больного. Во время первой беседы желательно участие супруга (или родстзелнл- ка). При этом можно обсудить варианты лечения, показать фото- графии больных с подобными поражениями и объяснить особен- ности эктопротезиривания. Положительный момент заключается еще и в т°м, что пациента посвящают в процесс лечения и знакомят с проблемами, стоящими перед хирургом и ортопедом, и возможно- стями, которыми они распо, (ага ют. Врач должен оценить психоэмо- циональное состояние пациента, внушить ему уверенность в успехе лечения При этом нужно идти навс гречу обоснованным желаниям больного относительно эстетического оформления и надежной фиксации эктопрстезов.
858 ЭКТОПРОТЕЗИРОВАНИЕ ЛИЦА ГЛАВА 27 Функции эктопротеза Эктопротез не может выполнять функции утерянной части лица. С помощью него восстанавливают лицо лишь эстетически. В связи с этим он выполняет соци- альную функцию, так как человек с изуродованным лицом не может участвовать в общественной жизни, не привлекая к себе внимания. Угроза социальной изоля- ции может быть устранена с помощью эктопротеза. Цель его применения состоит также в восстановлении возможности приема пищи, глотания, так как дефекты мя1ких тканей приротовой области вызывают выпадение пищи во время жевания и постоянное слюнотечение. Кроме того, эктопротез помогает улучшить произно- шение, особенно при дефектах верхней челюсти. Эктопротезы носа способствуют согреванию холодного воздуха, что уменьшает возможность развития простудных заболеваний. Защитная функция эктопротезов состоит также в том. что они предо- храняют рубцовые ткани и открытую слизистую оболочку от травм и физических воздействий. Протезы, как маска, защищают легкоранимые ткани, что в совокуп- ное ги с косметическим эффектом повышает трудоспособность больных и расши- ряет возможности общения в коллективе. ПОКАЗАНИЯ Эктопротезирование показано в тех случаях, когда невозможно устранение дефекта лица с помощью методов восстановительной хирургии, а также в качестве временной эстетической повязки (маски) при обширных дефектах у пациентов, проходящих оперативное лечение. МЕТОДИКА ПРОВЕДЕНИЯ Этапы изготовления эктопротеза Осмотр пациента. Определяют объем дефекта, зону перекрытия эктопроте- зом. наличие анатомических ретенционных пунктов и возможный способ фикса- ции протеза (рис. 27-1). Снятие слепка лица. При этой манипуляции при необходимости проводит- ся местная анестезия лидокаином (спрей с 10% раствором). Слепок снимают в Рис. 27-1. Внешний вид пациентки А. Анофтальм после удаления ретинобластомы.
ЭКТОПРОТЕЗИРОВАНИЕ ЛИЦА 859 Рис. 27-2. Снятие двуслойного слепка. положении пациента полулежа по двуслойной технологии. Для повышения точности слепка в качестве первого слоя используют силиконо- вую слепочную массу. Для фиксации первого и второго слоя друг к другу в незастывший пер- вый слой вводят марлю так, чтобы свободные края ее были залиты раствором гипса. После завершения полимеризации первого слоя на него и окружающие ткани наносят раствор гипса, предварительно изолировав вазелино- вым маслом волосистые участки лица (брови, усы) (рис. 27-2). После полного отвержде- ния гипса слепок осторожным покачиванием снизу вверх снимают с лица. Изготовление гипсовой модели выпол- няют по принципам, принятым в традицион- ной челюстно-лицевой ортопедии. Скульптурное моделирование эктопро- теза проводят художник совместно с врачом На гипсовой модели лица по границам отме- ченной деформации прикладывают и отжи- мают разогретую пластинку воска. Затем воском набирают объем недостающих тканей. Формируют наружную поверхность восковой модели эктопротеза с уче- том анатомической формы данной области, фотографий пациента до травмы или операции по методике скульптурного моде пирования. Очень важно, чтобы форма протеза нравилась пациенту, а не только была анатомически правильна. Восковую модель примеряют на лице больного для уточнения объема и анатомических осо- бенностей наружной поверхности эктопротеза. На наружную поверхность при помощи шпателя и иглы наносят, по необходимости, морщины и рельеф кожи. При заключительной примерке на лице больного уточняют границы модели, рас положение естественных складок лица с целью предупреждения конфликта с мимпчеч кои мускулатурой. При дефектах глаза и области глазницы предпочтителен метод прямого модели- рования. особенностью которого является отсутствие этапа изготовления гипсовой модели. Восковой шаблон моделируется непосредственно на лице пациента. При подборе глазного протеза требуется максимальное соответствие размеров зрачка здорового глаза размеру зрачка протеза, цвета и особенностей строения радужной оболочки глаза пациента аналогичным показателям протеза, характеристик цвета и васкуляризации белка глаза пациента таковым протеза. Моделирование воскового шаблона для эктопротезирования глазницы можно разделить на следующие составляющие: ❖ изготовление основы воскового шаблона (рис. 27-3. а); о установка протеза глазного яблока (рис. 27-3. б); •о моделирование воскового шаблона. Особенность изготовления эктопротеза глаза и области глазницы заключается в необходимости воспроизведения бровс й и ресниц. Для наилучшей фиксации используется методика прошивания ресниц небольшими пучками. Для отвлечения внимания от области дефекта пациентам рекомендуют ношение очков. Изготовление силиконового эктопротеза. Этап начинается с гипсовки вос- кового шаблона в кювете (рис. 27-4). Перед гипсованием края восковой модели истончают и подгибают внутрь. Нижнюю половину кюветы заполняют раствором « инса консистенции сметаны. В нее погружают восковой шаблон наружной сторо- ной вниз до края внутренней поверхности. По мере затвердения гипса регулируют
860 ЭКТОПРОТЕЗИРОВАНИЕ ЛИЦА ГЛАВА 27 Рис. 27-3. Этапы скульптурного моделирования эктопротезирования глазницы (пояснения в тексте). «перекрытие» гипсом неравномерных краев шаблона. После полного высыхания гипса его покрывают разделительным лаком. На нижнюю половину кюветы устанавливают верхнюю половину и заливают гипсом. После окончания заливки кювету закрывают крышкой и зажимают в струбцину. Через 2-3 ч кювет}' извле- кают из струбцины, нагревают под струей горячей воды и осторожно раскрывают «гипсовым» ножом, извлекая восковой шаблон. Заполнять кювету готовой силок- сановой массой нужно очень осторожно, чтобы избежать возникновения воздуш- ных пузырей. В первую очередь массу наносят на слепок внешней части протеза, а затем медленно заливают до краев. Вторую половину кюветы заполняют в топ же последовательности. Половинки соединяют в вертикальном положении под небольшим углом (10-20°) и зажимают в струбцину. Вулканизация проводится в сухожаровом шкафу при температуре 90 150 °C в течение 30-45 мин в зависимо- сти от типа силоксана. После того как кювета остыла до комнатной температуры, ее раскрывают и извлекают протез. Определение базового цвета протеза и приготовление окрашенной силоксановой массы. Базовый цвет — это цвет самого светлого участка кожи на лице пациента. Он определяется визуально при естественном дневном рассеянном освещении (полдень, солнце в облаках). Индивидуальное окрашивание эктопротеза. Индивидуальное окрашивание эктопротеза выполняет художник непосредственно на лице пациента (рис. 27-5). ДРУГИЕ СВЕДЕНИЯ При моделировании эктопротеза наружного носа необходимо, чтобы воском были отжаты точки ретенции на внутренней поверхности полости носа. Далее формируют внутреннюю, воздухоносную полость протеза. Ее размеры должны быть достаточны для нормального носового дыхания (рис. 27-6). При дефек- тах ушной раковины имеются особенности скульптурного моделирования вос- кового шаблона, связанные с использованием гипсовой модели здорового уха (рис. 27-7). Особенно тяжелые дефекты лица появляются в результате хирургическо- го лечения злокачественных новообразований и обширных травм. При этом
ЭКТОПРОТЕЗИРОВАНИЕ ЛИЦА 861 Рис. 27-4. Гипсовка воскового шаблона эктопротеза в кювете. ГЛАВА Рис. 27-5. Эктопротез глазницы (а). Внешний вид пациента с эктопротезом глазницы (б, в).
862 ЭКТОПРОТЕЗИРОВАНИЕ ЛИЦА ГЛАВА 27 Рис. 27-6. Пациент Г. Тотальный дефект носа после удаления гемангиомы: внешний вид до эг протезирования (а, б) и после него (в, г). Рис. 27-7. Пациент М. Тотальный дефект ушной раковины и рубцовая деформация левой поло1 лица после ожога: внешний вид до эктопротезирования (а) и после него (б. в).
ЭКТОПРОТЕЗИРОВАНИЕ ЛИЦА 863 нередко возникает необходимость в одновременном протезировании челюсти и тканей лица, т.е. изготовлении комбинированного челюстно-лицевого протеза. Комбинированные челюстно-лицевые протезы фиксируют на очковой оправе и протезе верхней челюсти, если он хорошо удерживается в полости рта. В неко- торых случаях рекомендуется фиксировать эктопротез на цельнолитой съемной шине. После обширных травматических повреждений всего лица возможно изготов- ление эктопротеза по типу «маски» (рис. 27-8). Эктопротез должен не только прикрывать дефект, но и отвечать высоким эсте- тическим требованиям. Для фиксации существуют принципиально разные, но связанные друг с другом возможности: ❖ анатомическая фиксация (закрепление без вспомогательных средств при использовании благоприятных анатомических условий или опора, созданная хирургическим путем); о химическая фиксация (закрепление клеем); ❖ механическая фиксация (крепление эктопротеза к постоянной оправе для очков). Анатомическая фиксация имеет ограниченные возможности и приводит к успе- ху при использовании небольших эктопротезов. При длительном использовании клея часто наблюдаются раздражение рубцово-измененных кожных покровов и изменение цвета в области границ эктопротеза. Крепление эктопротезов носа, глазниц к оправе очков не всегда позволяет хорошо скрыть дефект лица, например при снятии очков или смещении эктопротеза в сторон} из-за его массы. Разработка системы фиксации с помощью титановых внутрикостных импланта- тов открыла новые возможности для более стабильного крепления эктопротезов. В 80-х годах появились сообщения о положительных результатах применения титановых имплантатов в качестве средства фиксации при эктопротезировании Используют как внутри-, так и внеротовые титановые имплантаты различной конструкции. Основе их составляет болт с внутренней резьбой, в которучо входи г болт-замок в фазе заживления или основной болт для фиксации опоры эктопроте- за. Срок приживления имплантата составляет 4-6 мес. После этого устанавливают ГЛАВА 2 Рис. 27-8. Пациент В. Дефект и деформации «а после укуса собаки внешний вад » эктоероте- Эирования (а) и после него (б).
864 ЭКТОПРОТЕЗИРОВАНИЕ ЛИЦА ГЛАНД 27 предварительно смоделированный эктопротез, изготовленный из полиметилмет- акрилата или силикона. Пациента информируют о необходимости гигиенической обработки протеза и регулярного обследования. Несмотря на расширившиеся возможности фиксации при эктопротезировании, ранее применяемые простые методы фиксации на оправе очков или с помощью клея не потеряли значения. Только активным пациентам, готовым к совместной работе, можно проводить эктопротезирование с использованием внутрикостных имплантатов. Эктопротезирование наряду с реконструктивно-хирургическими методами дает возможность реабилитировать пациента с дефектами лица. С помо- щью удачно закрепленного эктопротеза можно не только восстановить черты лица, но и возвратить человека в привычную социальную среду. • СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ Безруков В.М.. Брусова Л.А. Руководство по хирургической стоматологии и челюстно- лицевой хирургии. — Т. II. — М.. 2000. — С. 356-387. Брусов А.Б. Эктопротезирование средней зоны лица: Автореф. дис.... канд. мед. наук. - М.. 2000. - 24 с. Брусова Л.А. Восстановительные операции с применением силоксановых композиций: Дис. _. д-ра мед. наук. — М.. 1996. — 176 с. Маргазизов М.З., Гюнтер В.Э.. Итин В.И. и др. Сверхэластичные имплантаты и конструк- ции из сплавов с памятью формы в стоматологии. — М.. 1976. — 255 с. Чучков В.М. Роль сложного челюстно-лицевого протезирования в реабилитации онколо- гических больных: Дис.... канд. мед. наук. — М., 1975. — 225 с. Braley S.A. The use of silicone in plastic surgery // Plast. Reconstr. Surg. — 1973. — Vol. 51. - № 3. - P 283-288.
.'лава 28 Зубная и челюстно-лицевая имплантация НАЗВАНИЕ МЕТОДА Принято различать зубную и челюстно-лицгвую имплантацию. Развитие зубной имплантации связано с хирургическим разделом зубоврачевания и челюстно-лицевой хирургией. С древних времен людей волновал вопрос о замене утраченных или плохих зубов. Попытки вживления искусственных зубов делались еще в древно- сти, о чем свидетельствуют имплантационные конструкции, найден- ные при раскопках в Египте. Центральной Америке, Китае и Других странах. По некоторым данным, в 1100 г. Spaniard Alabusasim пер- вым предложил рассматривать ретротрансплантацию (репланта- цию) и трансплантацию зубов как медицинскую проблему. Однако до XVII-XIX вв, это не находило практического воплощения, а широкое распространение таких заболеваний, как сифилис, тубер- кулез. и возможность их передачи при трансплантации зубов стали причиной критики этого направления. В конце XIX в. аллотрансплантация зубных конструкций получи- ла научную основу. Пионерами этого направления стали I. Magiilo, Н. Edmunds (1886. 1887). Н.Н. Знаменский (1891), A. Hartmann (1891), R. Payne (1898). В качестве материала они использова- ли золото, серебро, платину и другие металлы, а также фарфор. Конструкции имели вид штифтов, капсул, трубок, «корзин». К прообразам современного винтового имплантата следует отнести конструкции, предложенные R. Adams и A. Strode. Первый в 1937 г. предложил имплантат с винтовой нарезкой на его поверхности, а второй в 1939 г. изобрел имплантат из кобальта, хрома и молибдена. Большой вклад в развитие имплантации зубов внес Р. Schercheve (1940). В России одонтопластика, в том числе реплантация, транспланта- ция и аллотрансплантация зубов, начали активно ра шиваться в 50-х годах XX в. Это предопределило попытки применять пластмассу (Варес Э.Я., 1955; Брахман Г.Б.. 1956) и хромокобальговые сплавы (Мудрый С.П., 1956) в качестве зубных и челюстных имплантатов. В тот же период I. Scialom (1952), L. Linkow (1954), S, Tramonte (1965). G. Murratori (1969). P. Paskialini (1969) и другие авто- ры предложили разнообразные конструкции зубных имплантатов. Однако многие разработки энтузиастов не получали официальной поддержки и потому не находили широкого применения. В то же время эти новаторские работы послужили основанием для создания
866 ЗУБНА? И ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВАЯ ИМПЛАНТАЦИЯ двух видов внутрикостных имплантатов (плоской формы и круглых в форме корня зуба) и внедр< имя имплантатов в стоматологическую практику. Несмотря на значительный опыт зубной имплантации, накопленный в 60-70-х гг., участники Гарвардской конференции (1978), специально обсуж- давшие этот метод лечения, посчитали необходимым установить для пего ряд ограничений. Только в 1987 г. Американским институтом здоровья и в 1988 г. на Международной конференции по имплантации, проходившей во Франкфурте- на-Майне (Германия), методы зубной имплантации были полностью признаны и одобрены. Американскими и европейскими исследовагелями и клиницистами накоплен 30-40-летний опыт зубной имплантации с результатами, прослеженными в тече- ние 10-15 лет и убедительно свидетельствующими об эффективности этого метода лечения. В чашей стране быстрое развитие дентальной имплантации началось в 80-х годах. Разработанные С.П. Чепулисом, О.Н. Суровым, А.С. Черникисом, В. М, Безру- ковым и другими исследователями плоские имплантаты в 1983 г. были пере- даны для клинических испытаний в Центральный научно-исследовательский институт стоматологии (А.А, Кулаков, А.И. Матвеева) и в Московский медико- стоматологический университет (Т.Г. Робустова, А.И. Ушаков) Полученные поло- жительные результаты исследования и изучение клинико-теоретических вопросов при применении плоских имплантатов нашли отражение в диссертационных рабо- тах Э.Г. Амрахова (1986). А.С. Черникис (1988), В,Ф. Дадыкина (1989), П.В. Балуды (1990), В.А. Вигдерович (1991), Абу-Асали-Эяда (1992), А.И. Сидельникова (1992), А.И. Жусева (1995) и других авторов. Официальное утверждение плоских конструкций,разработанных В.М. Безруковым, О.Н. Суровым, А.С Черникисом. и выпуск их во Всесоюзном научно-исследовательском институте медицинской тех- ники (1986), а также монография О.Н. Сурова (1994) способствовали внедрению идей плоских имплантатов в практику стоматологических клиник и поликлиник. Различают зубные внутрикостные (эндодонто-эндооссальные и эндооссаль- ные), подслизистые, поднадкостничные, чрескостные и комбинированные имплан- таты. По функциям в зубочел'остной системе лицевом и мозговом черепе имплан- таты делят на замещающие, опорные, опорио-замещающие, с амортизационной системой или без нее. По биосовместимости материалы могут быть биотолераптны- ми, биоинертными (аллюминийоксидная керамика, углерод, титан, тигана никелид) и биоактивными (трикальцийфосфат, гидроксилапатит, стеклокерамика). Внутрикостные имплантаты зубов В зубной имплантологии чаще всего применяют внутр и костные имплантаты плоской и круглой формы. Плоский имплантат был предложен в 1967 г. L. Linkow. Разнообразные его варианты получили широкое распространение, особенно при лечении пациентов с узкой альвеолярной дугой. Р Branemark (1967) предложил винтовой имплантат в форме корня зуба. Обе эти разработки стали прообразами всех последующих применяющихся в настоящее время видов зубных импланта- тов. В качестве материала для них наилучшими признаны титан и его сплавы, а также цирконий и керамика. У титана и его сплавов отмечены антикоррозийные свойства, низкая степень изнашиваемости и растворимости в тканях, высокая прочность. Большое значение имеет образование окисного слоя на поверхности имплантатов из титана и его сплавов. Этот слой, адекватно взаимодействуя с тканевыми жидкостями, способствует интеграции титана с тканями. За рубежом на основе титана и его сплавов производится много конструкций имплантатов, из которых в зубной имплантологии наиболее широко применяются имплантаты систем] I Branemark (Nobel-biocare, Replays), Bonejit, Astra, Friadeiit, Semadas, Bicar, Mis. Misch Linkow. Weiss (Oratronics) и др.
ЗУБНАЯ И ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВАЯ ИМПЛАН ГАЦИЯ 867 На основе концепции L. I mkow и Р. Branemark в России применяются плоские имплантаты — ВНИИМТ, «Конмет». круглые в форме корпя зуба — ^Контраст.' (А.С. Массарский, О.Н. Суров), плоские, цилиндрические, винтовые, в том гисле покрытые гидроксилапатитом — «Конмет», «Лико». винтовые из циркония — «Дива-х имплантаты, ряд оригинальных белорусских конструкций плоской и кру- глой формы — «Radix». В развитии зубной имплантации важную роль сыграли исследования, прове- денные Р. Branemark, Т. Albrektsson, G. Heimke. J. Osborn. D. Buser, G. Zarb. Они были связаны с применением в имплантации зубов из титана и его сплавов, иссле- дованиями патоморфоза интеграции имплантатов, использованием аллопласти- ческих материалов на основе гидроксилапатита, коллагена, ауто- и аллокости при имплантации, а также метода направленной регенерации кости с помощью мем- бран. Оригинальные исследования В.И. Итина и соавт. (1975.1985) и В Э. Гюнтера и соавт. (1979, 1989) никелидтитанового сплава позволили М.З. Миргазизову и соавт. (1983. 1993) разработать зубные имплантаты, в том числе с амортизацион- ной системой. Утвержден ряд авторских заявок на оригинальные имплантаты, разработанные на стоматологических факультетах МГСМУ. МНЦС и ЧЛХ, Санкт-Петербургского, Пермского. Новосибирского. Кемеровского и других медицинских институтов России (Амархаиов А.Г.. 1986; Егорова И.П., I486; Воробьев В.П.. Дадыкин В.П., Дадыкина В.Ф., 1987; Матвеева А.И., Кулаков А.А., Вигдерович В А., 1988; Суров О.Н.. 1989; Трофимов В.В.. 1989; Ушаков А.И.. 1997; Иванов С.Ю.. 1998), а также созданные специалистами одноименных институтов и университетов Республик Беларусь, Украина и других стран ближнего зарубежья. Различными видами имплантатов, разными методиками операций, функцио- нальными нагрузками в зубных протезах создаются определенные морфологи- ческие изменения в тканях челюсти, периосте и слизистой оболочке полости рта. Характер сращения ы.мплантата в тканях зависит от ряда факторов: материала, формы, нагрузки в зубных протезах, особенностей функционирования органов и систем организма, а также от качества гигиены полости рта. Морфологические исследования L Linkow. R. Adell и соавт. (1981.2000, 2003). Т. Albrektsson (1984. 2008) показали, что приживление внутрикостных имплан- татов может быть как фиброзным, так и костным, а также, по данным С. Weiss (1987), фиброкостным. Вместе с тем в участках соединения имплантата и кости даже в случае остеопнтеграции образуется зона аморфного вещества, состоящего из частиц протео- и гликозаминогликанов размером от 10 до 300 нм (Buser D.. 1990. 1995; Eriksson 1.. 2001,2007). Одновременно с процессами, происходящими при имплантации в кости, изме- няется слизистая оболочка и надкостница в зоне, прилегающей к имплантату и создающей механический барьер между ним и полостью рта. От этого барьера во многом зависит функционирование имплантата. Сохранность такого тканевого замк 1 зависит от качества гигиены и проведения мер по предотвращению образо- вания дубной бляшки. Интеграция имплантата с костью и мягкими тканями повышается при наличии на его теле отверстий, желобков, прорезей, при напылении на него титана, гидрок- сила патита, а также при высокой полировке его шейки. Такой же аффект отмечают при установке аллопластических материалов, восполняющих недостающую кость, устраняющих ее дефекты, способствующих остеогенезу и снижающих выражен- ность резорбции после установления имплантатов. ПОКАЗАНИЯ Показанием к имплантации зубов служит невозможность создать функциональ- ный и эстетический эффект зубочелюстной системы традиционными методами ортопедического лечения. Показания определяются также общим состоянием t ЛАВА 28
IПААВЛ 28 868 ЗУБНАЯ И ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВАЯ ИМПЛАНТАЦИЯ организма, в том числе полости рта — зубов и слизистой оболочки. Для этого перед имплантацией проводят обследование пациента, оценивая функциональное состояние организма с учетом возраста и сохранности систем жизнеобеспечения. В имплантологии разработаны ибщемедицинские показания к зубной имплантации и методы подготовки пациентов с учетом сопутствующих заболеваний (Misch С., 1993). Однако некоторые авторы приводят достаточно широкий спектр показа- ний к имплантации, что нс всегда оправдано. Т.Г. Робустовой (1987, 1996, 2003) установлены показания к имплантации с j четом сопутствующих болезней, а также методы подготовки к хирургическому этапу лечения. ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ Абсолютным противопоказанием к имплантации выступают заболевания, вызы- вающие аллергический, аутоиммунный, иммунопролиферативный синдромы, и наследственные нар) шения функций иммунной системы Инфекционный синдром также служит противопоказанием к имплантации, но с учетом особенностей забо- левания и после санации инфекционного очага (очагов) и предимплантационной подготовки операция может быть разрешена. Особое внимание уделяют санации одонтогенных очагов и ЛОР-органов. Не рекомендуется проводить имплантацию пациентам, употребляющим нарко- тики. алкоголь, и злостным курильщикам. Особого внимания требуют пациенты с системными и возрастными заболеваниями костей, женщины в предклимактери- песком и климактерическом периодах, когда часто наблюдают остеопороз костей, в том числе челюстей. Важно изучить психическое состояние больного, его моти- вацию на имплантацию, а также возможность хорошей адаптации к хирургическо- му и ортопедическому этапам лечения. Рядом авторов разработаны медико-юридические документы, которые долж- ны быть оформлены перед хирургическим и ортопедическим этапами имплан- тационного лечения. Лечащий врач должен знать основные законы Российской Федерации, относящиеся к правам пациента, и строго выполнять их. Пациента обязательно информируют о положительных и отрицательных сторонах имплан- тации зубов, сообщают ему об альтернативных методах лечения. Имплантацию проводят после получения от пациента информированного согласия на лечение с использованием имплантатов. В этом документе (договором между пациен- том и врачом) указывают хирургические и ортопедические этапы лечения их сроки и особенности для данного пациента, фамилии врачей, ответственных за хирургическое и ортопедическое лечение. В документе также рассматриваются экономические вопросы, связанные с лечением. Пациент должен быть поставлен в известность о возможных побочных явлениях и осложнениях на всех этапах лечения. МЕСТНАЯ ДИАГНОСТИКА Перед имплантацией пациента ибследуюз гтоматолог-хирург и ортопед по пра- вилам. принятым в стоматологии. Несмотря на желание пациента иметь протезы на имплантатах зубов и поло- жительную мотивацию этого, всегда уточняют возможную связь местных жалоб с общими заболеваниями и системной патологией. Особое внимание обращают на жалобы, связанные с нарушениями слюноотделения, болевыми ощущениями при открывании рта и жевании, жалобами на кровоточивость десен, нарушение чувствительности слизистой оболочки полости рта. Уточняют анамнез заболеваний зубов и слизистой оболочки полости рта, выяс- няют, какое лечение проходил пациент и каковы были результаты. Внимание обращают на причину потери зубов и на то, как проходило их удаление, на раз- витие последующих осложнений и их последствия.
ЗУБНАЯ И ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВАЯ ИМПЛАНТАЦИЯ (ДО Для зубной имплантации важную роль играет установление изменений конфи- гурации лица: значительная выраженность естественных складок липа, западение ротовой щели или излишняя складчатость губ. диспропорция в соотношении челюстей. Эстетические недостатки устраняют или уменьшают. При местном обследовании преддверия полости рта особое внимание обраща- ют на цвет слизистой оболочки и ее увлажненность, глубину свода преддверия полости рта, состояние прикрепленной и свободной десны, выраженность уздечек верхней и нижней губы, наличие складок слизистой оболочки и мышечных тяжей, а также уровень прикрепления ряда мимических и других мышц. Оценивают окклюзию. Наиболее благоприятна имплантация зубов при ортог- натической окклюзии и ее разновидностях. Но в настоящее время имплантацию проводят и при аномальных видах окклюзии (глубокой, открытой и перекрестной окклюзии). Все перечисленные особенности, в том числе прикуса, должны быть изучены ортопедом с точки зрения применения имплантатов в качестве опор зуб- ных протезов. Во время внешнего осмотра врачи получают предварительную информацию о количестве кости и конфигурации челюстей, состоянии слизистой оболочки, функции мимических, жевательных мышц, состоянии ВНЧС и окклюзионных взаимоотношениях зубов верхней и нижней челюстей. На основании результатов обследования устанавливают показания и противо- показания к зубной имплантации. Первоначально при клиническом обследовании можно обнаружить убедительные противопоказания к зубной имплантации в связи с наличием кариозных зубов и заболеваний периодонта, болезнями паро- донта. плохой гигиеной полости рта, а также поражениями слизистой оболочки полости рта. В одних случаях обнаруженные патологические явления (кариес и его осложнения, пародонтит, низкое качество гигиены полости рта) оказываются относительными противопоказаниями к имплантации п могут быть ликвидирова- ны после санации полости рта, в дру гих — остаются абсолютными, как. например, генерализованный пародонтоз пли заболевания слизистой оболочки рта. После детального исследования стоматологического стат уса с точки зрения эта- пов предстоящего ортопедического лечения ортопед вместе с хирургом оценивает модели челюстей. Ктимическое обследование всегда дополняют рентгенологическими данными Наиболее часто проводят прицельные, панорамные снимки — зонограммы челю- стей. оргопантомшраммы и КТ. Для первичного исследования назначают ортопантомографню, дающую под- робкую информацию о дистальной половине лицевого черепа. Все эти исследо- вания рекомендуется стандартизировать и проводить в динамике имплантации (Рабухина Н.А. л др.. 1993, 1999). Все снимки следует делать при одинаковом положении пациента и одинаково обрабатывать их. Ортопантомограм.ма дает возможность определить высоту кости и ее качество, особенности дна верхнечелюстной пазухи и полости носа на верхней челюсти, положение подбородочных отверстий и нижнечелюстных каналов на нижней челюсти, а также особенности обеих альвеолярных дуг. Аналогичная ортопанто- мограмма с маркировочными шариками определенного размера, опирающимися на слизистую оболочку альвеолярной дуги и вмонтированными в шаблоны или акриловую шину, позволяет суди гь об окклюзионной плоскости и реальной высо- те когти (Misch К.. 1993: Spiekerman Н.. 1995; Babush Ch.. 2001; Branemark Р.-L. 2007). Однако в 20-30% случаев иртоиантомография не дает реальных сведений о размере и качестве кости, расстоянии до канала нижней челюсти, верхнечелюст- ных пазух (Shiinura М. et al.. 1990). В связи с этим дополнительно делают прямые и боковые панорамные снимки, по которым определяют такие параметры для имплантации, как адекватная длина имплантата и необходимый его наклон. Более ГЛАВА ?S
ГЛАШ 28 8/О ЗУБНАЯ И ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВАЯ ИМПЛАНТАЦИЯ детальные данные о зубоальвеолярных фрагментах челюстей, полости носа и его придаточных пазухах получают при КТ. КТ и МРТ дают точные изображения в трех измерениях. Определяют объемные и математические данные о кости, топографию нижнечелюстных каналов и подбо- родочных отверстий, верхнечелюстных пазух, а главное — особенности строения, толщину и качество кисти. Особое диагностическое значение КТ приобретает при имплантации у пациентов, лишенных зубов. Томография с использованием марки- ровочных шариков, расположенных в местах предстоящего установления имплан- татов. позволяет судить о пространственном состоянии кости и правильности выбора метода лечения. Первичная клинико-рентгенологическая диагностика дает * возможность оценить состояние зубочелюстной системы, подтвердить необходи- мость установления имплантатов для устранения функциональных и эстетических нарушений, определить количество, качество и конфигурацию кости, в которую предполагается поставить имплантаты. После клинической и рентгенологической диагностики и оценки моделей челюстей изготавливают индивидуальный шаблон и акриловую капу для остеотомии и установления имплантата зуба или зубов. U. Lekholm и G. Zarb (1992) считают необходимым различать I—IV степени плотности кости: при I степени кость наиболее плотная, при IV — самая рыхлая. Эти же авторы классифицируют альвеолярные гребни по формам (А, В, С, D и Е) и диагностируют по цефалометрическим рентгеновским снимкам. При установлении имплантатов зубов следует учитывать особенности строения челюстей и изменения кости, связанные с утратой зубов. В т еле верхней челюсти располагается пазуха, которая в зависимости от степени пневматизации может быть пневматической, склеротической и комбинированной. Дно верхнечелюстной пазухи может находиться в различных взаимоотношениях с корнями верхних зубов: они могут располагаться около дна. проникать в нее или не доходить до ее дна. На верхней челюсти принято ставить имплантаты в кость под верхнечелюстной пазухой. Расстояние между имплантатом и пазухой должно быть не менее 1—2 мм. но при потере зубов и атрофии кости она сближается с альвеолярным отростком челюсти и их может разделять только тонкая пластинка кости. Это затрудняет зубную имплантацию, и нередко от нее приходится или отказываться, или пред- варительно поднимать пазуху биоматериалами. При установлении имплантатов в дистальном отделе верхней челюсти, во-первых, следует иметь в виду близость и возможность травмирования при опе- рации. особенно при атрофии дистального отдела альвеолярного отростка, вну- тренней челюстной артерии. Во-вторых, надо помнить, что у бугра верхней челю- сти расположено крыловидное венозное сплетение. Как отмечает К. Hoffmann (1995). несмотря на то что расстояние между артерией и венозным сплетением отстоит от альвеолярного отростка, при установлении имплантата в атрофирован- ную кость это расстояние значительно уменьшается. Индивидуальные особенности строения на нижней челюсти и атрофия кости при адентии создают ряд проблем, которые надо учитывать при имплантация Прежде всего, наклон альвеолярной части нижней челюсти может быть как и вестибулярную, так и в оральную сторону. Наиболее часто зубы отсутствуют в дис- тальном отделе нижней челюсти. Здесь кость может быть различной как по форме, так и по качеству; большое значение имеет тяга внутренней крыловидной мышцы. Если альвеолярная часть нижней челюсти атрофирована и узкая, то при постанов- ке имплантата может перфорироваться или отломиться язычная стенка. Кроме того, в такой ситуации всегда есть опасность повреждения язычного нерва. На уровне альвеолярной части нижней челюсти соответственно молярам и вто- рому премоляру большое значение для установления имплантатов имеет располо- жение канала нижней челюсти и заключенного в нем сосудисто-нервного пучка с
ЗУБНАЯ И ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВАЯ ИМПЛАНТАЦИЯ 871 нижним альвеолярном нервом. При атрофии альвеолярной части нижней челюсти нижний альвеолярный нерв смещается в язычную сторону. Значительная атрофия кости альвеолярной части может привести к обнажению нерва и смещению под- бородочного отверстия так, что они окажутся на поверхности альвеолярной дуги. При их травмировании могут развиться осложнения, например кровотечение или повреждение нерва. Кроме того, перфорация нижнего альвеолярного нерва может влиять на приживление имплантата и его будущую функцию в ортопедических конструкциях зубных протезов. В других случаях такая ситуация делает имплан- тацию невозможной без предварительной пластики альвеолярной дуги, репозиции нерва и других дополнительных операций. Для оценки беззубой части нижней челюсти предложено несколько классифи- каций — Е. Kennedy (1928) с дополнениями A. Atwood (1971,1977) и для зубной имплантации U. Linholm и G. Zarb (1985), С. Misch и К. Judi (1987), по качеству кости — классификацию С Misch (1990). В дополнение к ним на нижней челюсти можно определять анатомические критерии на основании рентгеновских сним- ков. При диагностике и планировании зубной имплантации следует учитывать антропометрические параметры челюстных костей и проводить математическое моделирование на основании клинических, рентгенологических данных и оценки моделей челюстей (Сидельников А.И., 1992: Носов В.В.. 2004; Гончаров И.Ю., 2009). В особо сложных случаях на основании методов клинического и лабора- торного исследований, в том числе по данным рентгеновской КТ. целесообразно создавать стереолитографическую модель с воспроизведением оперативного вме- шательства — имплантации зубов. По ней проводя т операцию и моделируют зуб- ной протез с опорой на имплантаты (Tatum Н., 1994: Гончаров И.Ю., 2009). Оценку клинического состояния альвеолярного отростка верхней челюсти и альвеолярной части нижней челюсти дополняют замерами толщины слизистой оболочки. Комплексная оценка диагностических исследований позволяет определить показания к имплантации, выбрать вид конструкции и число имплантатов, разра- ботать план хирургических действий, временного и постоянного зубного протеза. Выбор имплантатов и их количества зависит от условий в полости рта и будущей функции их в качестве опор зубных протезов. Учитывая большое количество кон- струкции имплантатов, следует ориентироваться не на рекламные рекомендации изготовителей, а на результаты лечения в различных клинических ситуациях. ПОДГОТОВКА К ХИРУРГИЧЕСКОМУ ЭТАПУ УСТАНОВЛЕНИЯ СНУТРИКРСТНЫХ ИМПЛАНТАТОВ ЗУБОВ Перед хирургическим вмешательством по установлению внутрикостных имплантатов полость рта пациента должна быть санирована, кроме того, пациент должен быть подготовлен в соответствии с имеющимися сопутствующими заболе- ваниями Объем медицинского обеспечения будет зависеть от функционального состояния организма и сложности операции. Перед операцией имплантации зубов осуществляются премедикация и обе- зболивание. При оперативных вмешательствах важно обеспечить безопасность пациента, склады»! нощуюся из предоперационного обследования, оценки факто- ров операционного риска, интраоперационного мониторинга и выписки в соот- ветствии с основными критериями безопасное ги. Специалистами Гарвардского университета разработаны стандарты интраопе- рационного мониторинга — исследование пульса, артериального давления, часто- ты и глубины дыхания, проведение ЭКГ. а также определение степени насыщения крови кислородом По некоторым данным, выбор анестезиологической защиты определяется зада- чами и объемом хирургического вмешательства, а также исходным состоянием ГЛАВА ?8
ГЛАД СА 2& 872 ЗУБНАЯ И ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВАЯ ИМПЛАНТАЦИЯ пациента. Как известно, большая часть пациентов стоматологической имплан- тологии находятся в возрастной группе 50 лет и старше. К этому сроку многие обращаются с частичной или полной адентией. нарушением функции сердечно- сосудистой. дыхательной и других систем. В таких случаях помощь анестезиолога в обеспечении стабильности жизненно важных функций реально расширяет круг оперируемых больных, несмотря на сопутствующие заболевания Необходимость контакта с пациентом во время операции заставляет отказаться от применения обычных методик наркоза. Чаще применяют многокомпонентную внутривенную атаралгезию препаратами бензодиазепинового ряда (диазепам, мидазолам) в комбинации с центральными анальгетиками (тримеперидин, бутор- фанол). препаратами диссоциативной анестезии (кетамин, калипсол*) и на неко- торых этапах дополнительно пропофол. Главная задача врача — подбор и тактика введения препаратов, необходимо учитывать ожидаемую потребность в аналгезии, обезболивающий эффект, интен- сивность и продолжительность действия. Подбором доз добиваются состояния атараксии, при котором с пациентом сохраняется минимальный контакт одно- временно с полной аналгезией. Обеспечивается психоэмоциональная стабиль- ность и частичная антеградная амнезия. Остаточная седация после тотальной внутривенной анестезии, где индукция и поддержание проводилось с использо- ванием бензодиазепинов, эффективно и безопасно купируется флумазенилом. Применяемая комбинация препаратов вместе с традиционной премедикацией не вызывает значительных изменений в гемодинамике и легочной вентиляции и не способствует развитию таких побочных явлений, как тошнота, рвота; длитель- ной послеоперационной депрессии обычно не наблюдается. Для региональной анестезии наиболее часто применяются препараты на основе артикаина (септасепт*. ультракаин*). Эти препараты позволяют достичь быстрого наступления наркоза, медикаментозного сна или эмоциональной стабильности; полной блокады ноцицептивной импульсации; отсутствия депрессии дыхания; минимальной нагрузки на сердечно-сосудистую систему; сохранения пациен- том самостоятельного контроля проходимости дыхательных путей; психической стабильности; быстрого выхода из наркоза; частичной или полной антеградной амнезии в наиболее травматичные моменты операции; отсутствия неприятных ощущений и негативных эмоций после выхода из наркоза. При проведении комбинированной регионарной и общей анестезии важен учет следующих показаний: эмоциональных реакций больных в ходе операции и недр статичности только регионарной анестезии для оперативного вмешательства, в том числе длительных операций. ХИРУРГИЧЕСКИЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА ПРИ УСТАНОВЛЕНИЕ ВНУТРИКОСТНЫХ ИГЛПЛАНТАТС.1 3‘УБСВ ПЛОСКОЙ ФОРМЫ (ПЛАСТИНОЧНЫХ) Плоские (пластиночные) имплантаты (рис. 28-1) чаще представляют собой еди- ную конструкцию, они состоят из внутрикостной части — тела, шейки, и надаль- веолярчой — головки или головок (штифтов). Тело может быть разнообразной коне грукции и в поперечном разрезе имеет прямоугольную форму, высота — от 8 до 15 мм длина — от 15 до 30 мм. Тело имплантата имеет большое число прорезей, неровные края, а нижний край может быть волнистым. Плоские имплантаты имеют определенные преимущества, к которым относят: «• возможность постановки плоской конструкции в узкую альвеолярную дугу; о- небольшую глубину погружения имплантата в кость, в связи с чем уменьша- ется угроза повреждения верхнечелюстной пазухи, полости носа и нижнего альвеолярного нерва;
ЗУЬНАЯ И ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВАЯ ИМПЛАНТАЦИЯ 873 Рис. 28-1. Первый отечественный плоский имплантат ВНИИМТ. глава га ❖ небольшую ширину конструкции, что уменьшает опасность отлома и перфо- рации наружной и внутренней стенок альвеолярного отростка верхней челю- сти и альвеолярной части нижней челюсти; ❖ большую поверхность контакта имплантата с костью, что создает ему лучшую фиксацию; ❖ разнообразие форм имплантатов и наличие отверстий в их теле, что способ- ствует прорастанию кости и улучшает его стабильность; ❖ гибкость имплантатов, что позволяет придать им форму, соответствующую изгибу альвеолярной дуги, а опорным головкам — угол наклона, соответ- ствующий правильной окклюзии: о возможность устанавливать плоские имплантаты вместе с естественными зубами и включать их в качестве опор в ортопедических конструкциях зубных протезов. Операцию установления плоского имплантата проводят после соответствующей подготовки больного, премедикации и проводникового и инфильтрационного обезболивания для выключения периферических ветвей тройничного нерва. При имплантации должна быть соблюдена стерильность. Разрез проводят по альвео- лярной дуге через слизистую оболочку и надкостницу (рис 28-2. а). Отслаивают слизисто-надкостничный лоскут по обе стороны альвео- лярного отростка верхней челюсти или альвеолярной части нижней челюсти (рис. 28-2, б). После обнажения кость осматривают и отмечают ее конфигурацию, цвет, конси- стенцию кортикального вещества. Скелетированную кость повторно замеряют на разных уровнях альвеолярного отростка верхней челюсти и альвеолярной части нижней челюсти. Обнаруженные при осмотре кости отдельные неровности или выступы сглаживают. Уплощение кости и ее сглаживание осуществляют фрезой или круглым бором с внутренним или наружным охлаждением. Отверстая в кортикальной и губчатой кости, сделанные соответственно телу имплан- тата. соединяют фиссурным бором так. чтобы образовалась борозда (рис. 28-2, в, г). Сверление в кортикальном вещеслве кости ведут с постепенным увеличением диаметра сверлящих инструментов, также с наружным и внутренним охлаждени- ем Правильность сверления контролируют аналогом имплантата (рис. 28-3) или измерительным прибором, а также по компьютерным томограммам или по изо- бражению па впзиографе в процессе остеотомии
874 ЗУБНАЯ И ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВАЯ ИМПЛАНТАЦИЯ Г Л АЛВА 2Я Рис. 28 2. Установление имплантата плоской (пластиночной) формы: а — разрез слизистой обо- лочки и надкостницы по альвеолярной дуге; б — отслаивание слизисто-надкостничного лоскута по обе сторонь альвеолярной части нижней челюсти; в — остеотомия отверстий в кортикальной кости по гребню альвеолярной дуги; г — соединение отверстий и образование в кости борозды на глубину погружения тела имплантата. Рис. 28-3. Примерка в костном ложе аналога плоского имплантата
ЗУБНАЯ И ЧЕЛЮгтне-ЛИЦЕВАЯ ИМПЛАНТАЦИЯ 875 Костные опилки из туннеля убирают специальным инструментом. Полость про* мывают стерильным изотоническим раствором натрия хлорида. После того как костное ложе станет адекватным размеру конструкции, имплантат устанавливают в него специальным плечепосадочным инструментом. Делают это легким посту- киванием молотком по краям плечепосадочного инструмента или по специально затупленному долоту до тех пор. пока конструкция не встанет плотно в кость. Одновременно придают правильный угол наклону опорной головки в соответ- ствии с окклюзией (рис.28-4). Иссекают слизистую оболочку соответственно опорной головке имплантата и рану зашивают наглухо (рис. 28-5. 28-6). Через 3 нед-1 мес начинают протезирование. Если плоский имплантат разбор- ный, то на первом хирургическом этапе его устанавливают и мягкие ткани над ним зашивают наглухо, а на втором — его вскрывают через 4-6 мес на верхней и через 3-4 мес на нижней челюсти. Обнажив шейку имплантата, запорный винт .меняют на опорную головку и иссекают участок слизистой оболочки соответственно этому отделу. Через 3 нед после вскрытия проводят ортопедическое лечение. ГЛАВА 28 Рис. 28-4. Установление имплантата плоской формы: а — имплантат устанавливают в ложе в пра- вильном положении; б — легким постукиванием углубляют имплантат; в — приляют головке имплан- тата правильны» угол в соответствии с окклюзией Рис. 28 5. Иссечение слизистой оболочки соответственно головке имплантата.
876 ЗУБНАЯ И ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВАЯ ИМПЛАНТАЦИЯ WAfeA 2Я Рис. 28-6. Наложение швов для глухого зашивания раны. ХИРУРГИЧЕСКИЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА ПРИ УСТАНОВЛЕНИИ ВНУТРИКОСТНЫХ ИМПЛАНТАТОВ В ФОРМЕ КОРНЯ ЗУБА (КРУГЛОЙ ФОРМЫ) Во всех странах применяют преимущественно имплантаты в форме корня зуба, как винтовые, так и цилиндрические, поскольку большинство исследователей счи- тают их более эффективными (рис. 28-7). Имплантаты в форме зуба бывают погружными и непогружными и соответ- ственно требуют одноэтапного и двухэтапного оперативного вмешательства. Одноэтапные непогружные имплантаты ставят в кость так, чтобы их надаль- веолярная часть выступала в полость рта. На первом этапе операции имплантаты ставят в кость, а слизистую оболочку и надкостницу над ними зашивают наглухо. В ходе второго этапа имплантаты вскрывают и ставят на них различные элемен- ты супраструктуры. К наиболее распространенным имплантатам двухэтапного хирургического лечения относятся системы Branemark, Astra, Friadent, Benefit. a также отечественные конструкции «Конмет», «ЛИКо». Одноэтапные непогруж- ные имплантаты ставят в кость так, чтобы их надаль- Рис. 28-7. Импланта! круглой формы (в форме корня зуба) с установлен- ной супраструктурой веолярная часть выступала в полость рта (IT1 Bonefit). Среди них наиболее распространенные — 1Т1, Ledermann и отечественный «Конмет». Одноэтапные имплантаты устанавливают открытым способом и закрывают запор ным винтом, который па этапе перед протезированием удаляют, фиксируют винт заживления и через 3 нед супраструктуру и на ней ортопедическую конструкцию. В последние годы все виды имплантатов ставят открытым способом одноэтапно и используют раннюю ччач-рузку на супраструктуру. Имплантаты в форме корня зуба имеют следующие преимущества: техника остеотомии при создании ложа для имплан- тата отличается простотой, при чгом повреждение кости минимальное: ❖ большое разнообразие размеров длины и диаметра даст возможное™ ччодбиратч, имплантаты, наиболее соответ- ствующие конкретным условиям — чччиричче, высоте и качеству кости; о возможность с бчичьчпой точностью инструментально создавать костное ложе обеспечивает плотный контакт имплантата г копью; * разнообразие шероховатых поверхностей тела имплан- татов, наличие резьбч.ч и отверстий способствуют созда-
ЗУБНАЯ И ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВАЯ ИМПЛАНТАЦИЯ 877 нию плотного механического соединения с косгью и обеспечивают хорошую интеграцию с ней; ❖ большое количество комплектующих элементов конструкции создает наилу ч- шие условия для эпителизации раны мягких тканей и для создания оптималь- ных углов наклона налачьвеолярнои части соответственно окклюзии. Подготовку больного, премедикацию и обезболивание проводят по общепри- нятым правилам, так же как при постановке плоских имплантатов. Хирургические действия начинаются с разрезов и откидывания спизисто-надкостничных лоскутов. Способ создания костного ложа зависит от вида и конструкции имплантата. Для внутрикостных имплантатов круглой формы особое значение имеет методи- ка подготовки костного ложа. Разнообразие форм и конструкций имплантатов, предлагаемых производителями, требует для работы в кости применения ориги- ГЛАВА 28 нальных инструментов для постановки каждого из них. Необходимы четыре принципиально важных инструмента для работы в кортикальном и губчатом веществе кости. С их помощью последовательны- ми сверлениями соответственно длине и диаме- тру имплантата создают костное ложе (рис. 28-8). Глубину сверления контролируют. При этом решаю- щую роль играет оригинальный инструмент, режу- щий кость последним и окончательно создающий ложе для имплантата. В костное ложе имплантат можно вводить с помо- щью бормашины или ручным способом. Сверление кости и вворачивание имплантата осуществляют при специальных режимах вращения бормашины с вну- тренним и наружным охлаждением. На завершаю- щем этапе цилиндрический имплантат можно заглу- блять легкими постукиваниями молотка. Глубина погружения имплантата в кость зависит от его кон- струкции и взаимоотношении с мягкими тканями. При одноэтапной операции с непогружаемыми имплантатами panv зашивают вокруг ее надаль- веолярноп части. Особое внимание при этом обра- щают па положение краев раны по отношению к трансмукозному удлинителю пли опорной головке. Принимают меры по предотвращению заворачива- ния тканей вн трь и образования кармана. Днухэтаппые системы имплантатов круглой формы на нижнеи челюсти вскрывают через 4 мес. на верхней - через б мес. Делают это путем коротко- го рассечения над каждым из них или длинным над всеми ко негру кцнями. После операции пациенту разрешают покинуть клинику в соответствии с основными критериями безопасности: Рис. 28-8. Этапы установления имплантата круглой формы: а — перфорация кортикальной пластинки; б — остеотомия направляющим и формирующим сверлом; в — нарезка мет- чиком резьбы в кости; г — положение имплантатов в кости (1 — правильное; 2 — неправильное); д — ручное введение имплантата в кость по резьбе.
ГПЛАЗА гз в , 8 ЗУБНАЯ И ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВАЯ ИМПЛАНТАЦИЯ ❖ стабильность жизненно важных функции: ❖ ориентированность в личности месте, времени. ❖ способность принимать жидкость внутрь, одеться и переметаться без посто- ронней помощи. у пациента не должно быть выраженной тошноты или рвоты, сильной боли, кровотечения. Несмотря на стабильное состояния пациента, для сопровождения его домой необходимо присутствие надежного человека. ОСЛОЖНЕНИЯ Причинами развития осложнений при имплантации зубов могут быть: ❖ ошибки в подборе пациентов: ❖ неправильное планирование и проведение лечения - хирургического и орто- педического этапов; ❖ неудовлетворительное качество или недостаточный объем кости; о общесоматические проблемы у пациентов — регионарный остеопороз, сниже- ние иммунитета; ❖ вредные привычки — курение, прием наркотиков; ❖ предшеств ,'ющая лучевая терапия; ❖ плохая гигиена полости рта; ❖ нарушение нагрузки на имплантаты; ❖ бруксизм, парафункции. Осложнения могут возникнуть как в ранние сроки после операции, так и в поздние — по истечении нескольких лет. Во время имплантации могут возникать перечисленные ниже осложнения. • Воздушная эмболия и эмфизема тканей при работе со стоматологическими установками, имеющими очень высокие обороты вращения инструментов и за счет подачи под давлением водно-воздушной смеси в кость. Описаны слу- чаи летального исхода имплантации, вызванные эмболией, а также серьезной послеоперационной эмфиземой (Davies J.M.. Campbell L.A.. 1990). • Кровотечение из раны, которое может быть связано с повышением артериаль- ного давления у пациента. • Повреждения дна верхнечелюстной пазухи и полости носа. • Повреждение верхней стенки нижнечелюстного канала и нижнего луночко- вого нерва. • Ошибки в установлении имплантата и перфорация кортикальной ненки Неправильного расположения имплантатов можно избежать при тщательном планировании имплантации и использовании во время операции хирургиче- ских шаблонов (Кулаков А.А. и др., 2003: Worthiiigion Р.. 1994). • Отсутствие первичной фиксации имплантата. В таких случаях первичной фиксации можно достичь, применяя остсокиидуктивные и остеоипдуктивные материалы или имплантат большого диаметра. • Перелом стенки альвеолярного отростка, альвеолярной части. • Перелом инструмента во время остеотомии направляющих и формирующих фиссурных боров. После вмешательства (установления имплантата jyoa или 1убон) могут разни ва ты я ранние послеоперационные осложнения. Они возникают па 7 12 и день после операции и проявляются в виде кровоизлияния, расхождения швов воспа- лительных явлении в зоне операции, развития болевого синдрома. В период репаративной регенерации кости могут наблюдаться такие осложни ния, как мукозит или периимплаитит, а также отторжение имплантатов. Мукозит — воспаление слизистой оболочки в области имплапгато-десненого соединения.
ЗУБНАЯ И ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВАЯ ИМПЛАНТАЦИЯ 879 Периимплантит — воспалительный процесс в мягких тканях, окружающих имплантат, с образованием костного кармана и развитием в нем патологической грануляционной ткани. Отторжение имплантата — воспалительный процесс в тканях, окр^аюших имплантат, охватывающий всю поверхность имплантата. Причиной отторжения обычно служит перегрев кости во время формирования костного ложа или срыв репаративной регенерации кости в результате бактериальной контаминации поверхности имплантата, или изменение гормонального фона, регулирующего процесс остеогенеза. Осложнения па этапе функционирования имплантатов — мукозит, периимплан- тит. обнажение внутрикостной части глплантатов. переломы имплантата, фикси- рующего винта конструкции зубного протеза. Для каждой системы имплантатов составлен перечень возможных осложнений. Эти осложнения, как правило, можно предупредить при условии тщательного выполнения всех этапов, начиная от обследования и планирования лечения до его проведения и последующего наблюдения пациента, которое приобретает особую значимость, так как помогает своевременно обнаружить осложнение. Лечашие врачи должны быть очень внимательны в течение всего периода лечения; даже небольшие ошибки в планировании или проведении вмешательств могут привести к существенным изменениям его результата. Проблемы и осложнения, возникающие при использовании известных систем имплантатов, обычно объясняются отклонением от рекомендованных мето- дик, и по мере того, как врач приобретает опыт, число их должно уменьшаться. Критериями оценки успешной внутрикостной имплантации зубов служат: ❖ клиническая стабильность в условиях нагрузки. о отсутствие у пациента дискомфорта, болевых ощущений, повышенной чув- ствительное ги: < > отсутствие повреждения соседних анатомических структур; ❖ отсутствие вокруг имплантата признаков прогрессирующей резорбции кости; ❖ минимальная потеря вертикальных объемов альвеолярного 1ребня челюсти. В настоящее время предложено новые варианты имплантатов — Replays и его новые конструкции с более совершенными видами соединений с супраструктурой и немедленной нагрузкой. Поднадкостничные имплантаты Даже рациональное и своевременное протежирование пациентов при дефек- тах зубных рядов не останавливает процесс атрофии альвеолярных отростков. Прогрессирующая атрофия челюстей затрудняет рациональное ортопедическое лечение больных из-за недостаточной фиксации и стабильности зубных протезов. Наличие резко выраженной атрофии челюстей и. как правило, неудача при съемном протезировании выступают основанием для применения поднадкостнич- ных имплантатов (рис. 28-9). При беззубых челюстях следует учитывать качественные и количественные характеристики челюстных костей, их соотношение для правильной окклюзии при планировании количества имплантатов и зоны их расположения, факторы риска, а также физико-химические и биомеханические характеристики поднад- костничных КОШТ] УКЦИЙ. Первый субпериостальный имплантат был вживлен Мюллером в 1937 г. Он имел форму проволочной сетки, из которой в ротовую полость выступали четыре стол- бика. Чуть по еже в 1938 г. шведский стоматолог Н. Dahl предложил использовать имплантат, опирающийся на альвеолярный отросток или альвеолярную часть. Поднадкостничные имплантаты — конструкция, опирающаяся на альвеоляр- ный отросток пли альвеолярную часть и тело челюсти. Такие имплантаты при- ГЛАВА 28
880 ЗУБНАЯ И ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВАЯ ИМПЛАНТАЦИЯ Рис. 28-9. Поднадкостничные имплантаты: а — на верхнюю и ниж- нюю челюсть; б — поднадкостничная конструкция с гидроксилапатитным покрытием. меняют при значительной атрофии кости, когда нельзя создать полноценное жевание съемными конструкциями протезов, а в кости нет места для установления внутрикостных имплантатов для фиксации зубных протезов. Различают частичные и полные поднадкостничные имплантаты. Частичный имплантат ставят на ограниченный участок челюсти, полный — на альвеолярный отросток или альвеолярную часть и тело всей челюсти. Имплантат состоит из головки, шейки и опорной части. Последняя представляет собой вестибулярные и оральные ветви опорных плечей. а также стабилизирующих и фиксирующих элементов (рис. 28-10). Опорная часть имплантата, поставленная на кость и покрытая надкостницей и слизистой оболочкой, постепенно соединяется с костью при помощи фиброзной гкани, исходящей из периоста. Это происходит в течение 2-3 мес после установле- ния имплантата. Трансдесневые штифты или головки проходят от опорной части имплантата через надкостницу и слизистую оболочку и служат опорой вначале для каппы, а затем для съемного или несъемного зубного протеза, фиксируемого винтами, кнопочными элементами, крючками. В зубной имплантологии накоплен большой опыт применения поднадкостнич- ных конструкций. Обследуя пациента, обращают внимание на особенности атрофии челюстей Уточняют ранее проведенное протезирование и его эффективность. При неудаче съемного протезирования продолжают тщательное клиническое, рентгенологиче- ское обследование и проводят ортопедическую диагностику. Важно исследовать челюсти на предмет наличия шзостозов, участков неров- ностей кости, пальпировать места прикрепления мышц как в покое, так и при
ЗУБНАЯ И ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВАЯ ИМПЛАНТАЦИЯ 881 Рис. 28-10. Односторонний поднадкостничный имплантат: а — вид на моделе челюсти; б — вид зубного протеза, фиксированного на головках поднадкостничного имплантата. ГЛАВА 28 максимальном их сокращении, в положении центральной окклюзии. в том числе используя ранее изготовленные съемные протезы. Оценивают состояние и толщину слизистой оболочки. Одно из противопока- заний к установке поднадкостничного имплантата — наличие тонкого слизисто- подслизистого слоя и слабая выраженность надкостницы, что может быть как проявлением индивидуальных особенностей пациента, так и следствием инво- лютивных процессов в тканях челюсти под воздействием патологических фак- торов общего и местного характера. При толщине слизистой оболочки в области атрофированного участка альвеолярной дуги менее 3 мм увеличивается вероят- ность прорезывания элементов каркаса поднадкостничного импланта-та. Но сле- дует учитывать, что часто на верхней челюсти, особенно в дистальных отделах, наблюдается избыточная толщина мягких тканей из-за гипертрофии и фиброза подслизистого слоя, вплоть до образования подвижных слизисто-подслизистых гребней. Следует иметь в виду, что значительная атрофия альвеолярной части нижней челюсти во фронтальном отделе меняет взаиморасположение таких анатоми- ческих образовании, как уздечка языка, подбородочно-подъязычные мышцы и подбородочно-язычные мышцы, влияющие на рассечение мягких тканей и скеле- тирование кости. Выясняют расположение в дуге зубов, высоту их коронок, соотношение с зубами-антагонистами. Снимают оттиски с обеих челюстей для изготовления диагностических моделей. На диагностических моделях в области планируемой операции изготавливают индивидуальные оттискные ложки. По диагностическим моделям, сопоставленным в положении центральной окклюзии, проводят вместе с ортопедом предварительное обсуждение, определя- ют возможность операции и ее планирование (рис. 28-11), Для определения степени атрофии и плотности костной ткани, изучения топо- графии нижнечелюстного канала, верхнечелюстного синуса и полости носа прово- дят рентгенологические исследования (ортопантомографию и КТ). На основании имеющихся данных КТ и данных диагностических моделей про- водят стереолитографическое биомоделирование с изготовлением пластиковых моделей челюстей, На основании всестороннего ^клинического. лабораторного и рсн ггенологиче- ского) обследования пациента устанавливают показания к лечению с установлени- ем поднадкостничного имплантата: ❖ невозможность использования съемного протеза из-за выраженной атрофии альвеолярного отростка и плохой фиксации протеза; нежелание пациента пользоваться съемными протезами;
882 ЗУБНАЯ И ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВАЯ ИМПЛАНТАЦИЯ Рис. 28-11. Моделирование на диагностиче- ской модели поднадкостничных имплантатов в дистальных отделах нижней челюсти. ❖ невозможность внутрикостной имплантации из-за неблагоприятных анатомо- топографических условий (низкое расположение дна верхнечелюстного сину- са, малое расстояние от гребня альвеолярного отростка до нижнечелюстного канала); ❖ отказ пациента от длительных и многоэтапных операций, направленных на увеличение объема костной ткани (синуслифтинг, аутопластика, транспози- ция нижнего альвеолярного нерва): ❖ наличие противопоказаний к проведению операций синуслифтинг (хрониче- ские синуситы, кисты челюстей). • о неудачные исходы внутрикостной имплантации, сопровождающиеся образо- ванием дефекта костной ткани. Оперативное вмешательство при постановке поднадкостничных имплантатов имеет особенности. После подготовки к операции и проводниковой, инфильтра- ционной анестезии рассекают слизистую оболочку и надкостницу путем линейных разрезов по гребню альвеолярной дуги, а также их комбинации с вертикальными разрезами до свода преддверия полости рта. Слизистую оболочку и надкостницу отслаивают с обеих сторон альвеолярного отростка, альвеолярной части и тела челюстей. При скелетировании обращают внимание на прикрепления к челюсти жевательных и мимических мышц, так как они могут создавать трудности для фиксации опорной части имплантата. Осматривают кость челюсти, сглаживают отдельные выступы, острые края. Мешающие пучки мышц отсекают, но при этом учитывают необходимость сохранения хорошего кровоснабжения мягких тканей. В положении центральной окклюзии фиссурным бором на поверхности кости отмечают точки будущего места головки, ориентируясь по зубам-антагонистам. При различных дефектах зубного ряда головки располагают аналогично, как и при эндооссальной имплантации Индивидуальную ложку подгоняют к скелетиро- ванному альвеолярному участку кости — телу челюсти с помощью фрезы. Хорошо адаптированная ложка должна легко входить в рану. Оценивают полноценность альвеолярного гребня и самой челюсти в зоне пред- полагаемой имплантации по следующим параметрам: острота гребня, выражен- ность компактного слоя, расположение ментального, резцового и большого небного отверстия, верхнечелюстной пазухи, а также имеющиеся углубления, которые могут быть использованы для фиксации поднадкостничного имплантата. Оценив эти параметры, определяют расположение будущего имплантата с опорой на полно- ценные костные ткани. Перед снятием слепка выбирают способ фиксации поднад- костничного имплантата. В основном фиксацию поднадкостничного имплантата обеспечивают благодаря анатомическим ретенционным точкам, т.е. углублениям.
ЗУБНАЯ И ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВАЯ ИМПЛАгПАЦИЯ 883 Со скелетированной челюсти снимают слепок и по изготовленной модели его вместе с ортопедом определяют конструкцию имплантата, количество и располо- жение опорных головок, особенности зубного протеза и его крепления. Когда альвеолярный отросток, альвеолярная часть подготовлены к снятию слепка, рану промывают изотоническим раствором натрия хлорида и на кость накладывают влажные салфетки. Ложку наполняют до краев слепочной массой и вводят в рану. После затверде- ния массы ложку осторожно извлекают и проверяют качество слепка. Очень важно, чтобы слепочная масса полностью заполнила всю скелетированную поверхность кости и после извлечения не отрывалась от краев ложки (рис. 28-12). Вынув ложку с затвердевшей массой, в течение 1 мин промывают рану изо- тоническим раствором натрия хлорида, чтобы избежать токсического действия катализатора, и ушивают шелком. Модель отливают из огнеупорной массы, а контрольную — из супергипса. На ней карандашом рисуют контуры будущего имплантата. При этом соблюдают принцип: минимальное количество перекидных элементов должно быть располо- жено на верхушке альвеолярного гребня, а максимальное — по боковым поверх- ностям. На верхушке гребня желательно иметь достаточную плошадь свободной кости (непокрытой) для приживления и фиксации тканей, что препятствует про- никновению инфекционных агентов по всему периметру имплантата. Далее проводят моделировку имплантата из воска. На этом этапе важно пра- вильно поставить головку на модели, чтобы она была параллельна опорному зубу и находилась по середине зуба-антагониста. Отлитый по восковой модели поднадкостничный имплантат обрабатывают по принятой в лаборатории технологии. Каркас имплантата отливают в специальной лаборатории из титана методом высокоточного литья. Рану зашивают: через 4-6 ч швы. фиксирующие слизисто-надкостничные лоску- ты, снимают и надевают имплантат. Рану зашивают наглухо, в участках опорных головок иссекают кусочки слизистой оболочки и надкостницы. Обращают внима- ние на положение слизистой оболочки по отношению к опорным головкам, чтобы мягкие ткани не заворачивались внутрь. Затем надевают временный протез или каппу, а через 6-8 нед ставят постоянный протез. При невозможности изготовить поднадкостничный имплантат в день операции рану в полости рта зашивают наглухо и второй этап проводят через 2-3 дня. Иногда поднадкостничный имплантат может быть зафиксирован мини-винтом. При отсутствии таковых точек применяют кнопочную фиксацию, т.е. шаровидным бором сверлят углубление на 1 мм в кортикальном слое кости на вестибулярной поверхности с одной или обеих сторон челюсти. ГЛАВА 2Я Рис. 28-12. Вид слепка для изготовления модели и последующих этапов каркаса поднадкостничного имплантата.
884 ЗУБНАЯ И ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВАЯ ИМПЛАНТАЦИЯ При фиксации с использованием винта следует учитывать возможность повреж- дений нижнечелюстного канала, пазухи верхней челюсти. Применение фикси- рующих винтов особенно целесообразно в случае тотального поднадкостничного имплантата. Далее определяют место для головки имплантата. Головки имплантата должны быть расположены в зоне самого низкого места альвеолярного отростка; количе- ство головок должно быть минимальным, чтобы снизить возможность проникно- вения инфекции Иногда через 1-1,5 мес проводят повторную операцию скелетирования нижней челюсти, ставят поднадкостничный имплантат, по тем же правилам ушивают рану и фиксируют временный протез на опорных головках. Через 2 мес временный протез или каппу заменяют на постоянный протез. В послеоперационном периоде проводят антибактериальную терапию, назначают полоскания и ванночки с рас- твором хлоргексидина биглюконата. До постановки постоянного протеза реко- мендуется прием жидкой пищи. После установления поднадкостничного имплантата необходимо проводить еженедельные осмотры пациента в течение 2-3 мес. При этом обращают внимание на состояние слизистой оболочки, покрывающей элементы имплантата. Протезирование с помощью поднадкостничных имплантатов имеет определен- ные недостатки ❖ двухэтапность и травматичность операции, обусловленные широкой отслой- кой слизисто-надкостничного лоскута; • о трудность получения точного оттиска с обнаженной кости; ❖ сложность изготовления титанового литья из-за отсутствия в большинстве клиник специального литейного оборудования. Вместе с тем этот метод в ряде случаев является единственной альтернативой восстановления функции и эстетики у пациентов. По мере технического совершенствования (КТ с ЗП-моделированием изображе- ния, стереолитографическое биомоделирование, разработка современных литей- ных установок для изготовления имплантатов методом точного литья) указанные недостатки вполне устранимы. После установления поднадкостничных имплантатов возможны осложнения. Они могут быть интраоперационными и послеоперационными. Послеоперационные осложнения можно разделить на ранние и поздние, При имплантации возможно возникновение кровотечений из-за повреждения кровеносных сосудов при отслоении слизисто-надкостничного лоскута. Второй причиной профузного кровотечения могут быть недостаточная оценка психоэмоционального состояния пациента и неадекватная анестезия. Это способ- ствует повышению артериального давления и может привести не только к крово- течениям. но и другим осложнениям со стороны сердечно-сосудистой системы. В послеоперационном периоде возникает асептическое воспаление, которое, как правило, купируется самостоятельно, не вызывая нагноения, во может раз- виваться гнойное воспаление. В ближайшие сроки после операции возможно развитие такого осложнения, как оголение перекидных лент. Такое осложнение не приводит к потере имплантата, а ведет к образованию дополнительных ворот для проникновения инфекции из полости рта в окружаю- щий имплантат ткани и, как следствие, к периимплантитам. Метод поднадкос ничной имплантации имеет ряд преимуществ: ❖ возможность имплантации в условиях дефицита костной ткани челюстей; м алая величина удельного давления имплантата на кость из-за наличия пере- кидных элементов, распределяющих функциональную нагрузку равномерно; ❖ высокая устойчивость имплантата из-за широкого охвата челюсти;
ЗУБНАЯ И ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВАЯ ИМПЛАНТАЦИЯ 885 « индивидуальное конструирование имплантата, позволяющее максимально учесть в каждом конкретном случае особенности воспринимающего ложа. В России наибольшую трудность представляет изготовление металлической конструкции поднадкостничного имплантата при помощи высокого литья, поэто- му на практике чаще осуществляют отсроченную постановку имплантата. За рубе- жом продолжаются исследования для усовершенствования поднадкостничных имплантатов. Применяют покрытия имплантатов биоактивными материалами, з том числе гидроксилапатитом (Calsitec). При помощи КТ создают модель челюсти, по которой изготавливают поднадкостничный имплантат. Внутрикостно-поднадкостничные имплантаты Внутрикостно-поднадкостничные имплантаты были впервые предложены и запатентованы J. Gerskovitz (1974). Они представляли собой комбинацию вну- трикостной и поднадкостничной пластин. В дальнейшем их конструкции совер- шенствовались многими исследователями (Суров О.Н., 1987; Yamane Т., 1974; Linkow L., 1980). Методика операции состоит в создании ложа для внутрикостной части и скелетирования поверхности челюсти для помещения накостной части конструкции. Такие имплантаты позволяют устранять дефекты зубных рядов на ограниченных участках беззубой челюсти. Чрескостные имплантаты При полном отсутствии зубов и значительной атрофии кости нижней челю- сти, при которой остается лишь небольшой участок подбородочного отдела, применяют чрескостные имплантаты. Для этого предложены специальные чре- скостные штифты, которые по краю подбородочного отдела кости соединяют пластиной, а в полости рта скрепляют соединяющими балцрми со специальными устройствами для крепления зубных протезов. После традиционной подготовки и обезболивания делают разрез по гребню остаточной кости нижней челюсти, обнажают косгь по всему периметру ее передней поверхности до подбородоч- ного края. С помощью боров и дрелей при наружном и внутреннем охлаждении сверлят сквозные вертикальные отверстия в кортикальном и губчатом веществе кости. В полученные костные каналы вводят внутрикостные штифты, соединяют и фикс ируют их по нижнему краю подбородочного отдела кости горизонтальной пластиной. Слизисто-надкостничный лоскут укладывают на место, рану заши- вают наглухо. В области выступающих в полость рта штифтов иссекают кусочки слизистой оболочки и устанавливают супраструктуру для фиксации протеза. Временный протез надевают через 10-14 дней, постоянный — через 3-4 мес. Послеоперационное ведение больного аналогично таковому при постановке поднадкостничных имплантатов. До постановки постоянных протезов показан прием жидкой пищи. Описаны и другие методики чрескостного введения таких имплантатов (Дадыкина В.Ф. и др.. 1988). Рамусныс имплантаты Рамусный имплантат представляет собой плоскую конструкцию, которую фиксируют в трех местах кости нижней челюсти — в симфизе и обеих ветвях. Постановка рамусного имплантата показана при прогрессирующей атрофии ниж- ней челюсти, когда применение внутрикостных и субпериостальных имплантатов невозможно. По заранее снятому слепку и изготовленной модели обеих челюстей, рентгеновским снимкам и расчетам, проведенным по компьютерным томограм - мам, определяют места постановки конструкции и участки рассечения тканей. Подготовка к операции традиционная, как и обезболивание. Разрезы слизистой ГЛАНА 28
886 ЗУБНАЯ И ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВАЯ ИМПЛАНТАЦИЯ оболочки и надкостницы проводят в ретромолярных ямках, по гребню альвеоляр- ной дуги в области симфиза. При помощи боров и фрез с обязательным охлажде- нием проводят остеотомию для введения в ложе внутрикостных частей конструк- ции. Строго необходимы примерочные процедуры на шаблоне и в полости рта для подгонки конструкции к изгибу альвеолярной дуги и созданным ложам. Во все три ложа имплантат вставляют последовательно: вначале в одну и другую ветви, а затем в симфиз. Мягкие ткани зашивают наглухо, без натяжения. После операции ставят временный протез. В течение 8 дней показаны лечение антибиотиками, прием анальгетиков и витаминов. Швы снимают через 2 нед. В течение 4 мес рекомендовано употреблять жидкую и мягкую пищу. По истечении этого срока ставят постоянный протез, хотя, по некоторым данным, есть положительный опыт немедленного протезирования (Tatum Н., 1994). Внутрислизистые имплантаты При полной адентии на верхней челюсти, при неудаче лечения с помощью пол- ного съемного протеза эффективны внутрислизистые имплантаты (рис. 28-13). Внутрислизистые имплантаты представляют собой конструкцию, которую вводят в съемный протез верхней челюсти. При значительной атрофии кости и плохой фиксации протеза в слизистой оболочке неба и по альвеолярному гребню делают перфорационные отверстия. Соответственно им на протезе верхней челю- сти создают углубления, в которые вставляют имплантаты. Головка имплантата должна входить в перфорационное отверстие слизистой оболочки. Показания к использованию внутрислизистых имплантатов следующие: ❖ полная адентия верхней челюсти при выраженной атрофии альвеолярных отростков верхней челюсти; ❖ недостаточная ретенция съемного протеза; ❖ выраженный рвотный рефлекс; ❖ отказ пациента от использования полного съемного протеза из-за психологи- ческих проблем, в том числе из-за резкого нарушения вкусовых ощущений. Как и при любой операции по имплантации, противопоказания разделяют на общие и местные. К общим противопоказаниям, аналогичным как при внутри- кос гной имплантации, относят: < сахарный диабет и другие эндокринные заболевания; ❖ декомпенсированные заболевания сердца и сосудов; ❖ системные заболевания костной и кроветворных систем; ❖ выраженные аллергические реакции на медикаменты и пищевые продукты; ❖ психические заболевания. Существуют также местные противопоказания: ❖ тонкая слизистая оболочка, недостаточно выраженный подслизистый слои в области альвеолярных отростков верхней челюсти и твердого неба; Рис, 28-13. Внутрислизистые имплантаты: а — вид зубного протеза с имплантатами; б — вид аль- веолярного отростка верхней челюсти с перфорационными насечками; в — зубной протез, фиксиро- ванный внутрислизисто на имплантатах.
ЗУБНАЯ И ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВАЯ ИМПЛАНТАЦИЯ 887 ❖ наличие патологических изменений слизистой оболочки (например, воспале- ние, язвенное поражение, гиперпластические процессы); ❖ повышенная чувствительность, раздражение слизистой оболочки; неудовлет- ворительная гигиена полости рта. Следует иметь в виду, что к противопоказаниям относят также неадекватные ожидания пациента. При обследовании обязательно определяют толщину слизистой оболочки и подслизистого слоя. Используют простой и точный метод — зондирование про- калыванием всей толщины мягких тканей до поверхности кости острым гра- дуированным зондом под аппликационным обезболиванием. Применяют метод ортопантомографии и КТ, в том числе с нанесением на поверхность слизистой на альвеолярном отростке контрастного материала, например бария. При ортопантомографии целесообразно наносить контрастный материал стро- го по гребню альвеолярного отростка и соответственно оценивать толщину мягких тканей именно в зоне гребня. При КТ возможно нанесение контрастного материала как на гребень альвео- лярного отростка, так и на его небный скат и на ткани самого твердого неба. При фронтальных срезах возможно измерение толшины мягких тканей во всех инте- ресующих нас участках. После клинической оценки и анализа лабораторных данных исследуют модель верхней челюсти, а также слепки и модели с обеих челюстей для опоеделения окклюзионных взаимоотношений. При этом выбирают места для фиксации имплантатов. После премедикации и местного инфильтрационного обезболивания рассекают на твердом небе и на небном скате альвеолярных отростков верхней челюсти сли- зистую и подслизистую ткань. На хирургическом этапе на верхушки головок имплантатов наносят красящееся вещество, протез вводят в полость рта и прижимают к слизистой оболочке десны и неба. Проводят точечную анестезию по соответствующим местам отмеченным на слизистой оболочке. Далее формируют отверстия в слизистой оболочке неба под головку имплантата с помощью бора, длина режущей части которого соответствует высоте имплантата. На ортопедическом этапе на внутренней поверхности полного съемного про- теза верхней челюсти рашределяют имплантаты следующим образом: по 3-4 вдоль альвеолярного отростка параллельно справа и слева; небные имплантаты (3- 4 штуки) располагают на участках между имплантатами по гребню для обе- спечения межзамковой механической ретенции зубного протеза в тканях неба (на расстоянии не менее чем ширина одного имплантата, поставленного вдоль гребня альвеолярного отростка). Бором с ограничителем, диаметр которого соответствует диаметру основания имплантата, по всем отмеченным точкам формируют углубления в базисе про- теза. На головку имплантата насаживают пластмассовый колпачок, диаметр которо- го равен диаметру головки имплантата. Он предохраняет от попадания излишнего количества быстротвердеющей пластмассы под головку и на шейку имплантата. Основание имплантата фиксируют в базисе протеза с помощью самотвердеюшей пластмассы «Протакрил-М», излишки которой после полимеризации удаляют. После грубой очистки проводят полировку базиса протеза вокруг имплантатов и фиксируют его на верхней челюсти. С. Weiss (1992) рекомендует лабораторную работу с фиксацией имплантатов в протезе проводить одновременно с образованием отверстий в слизистой оболочке и сразу же фиксировать протез. Болевые ощущения могут наблюдаться в течение (ЛАНА 28
I ЛААВА 2Я 88В ЗУБНАЯ И ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВАЯ ИМПЛАНТАЦИЯ 3—4 нед до полной эпителизации ран. В дальне ашем показано тщательное соблю- дение гигиены полости рта и протеза, который рекомендовано не снимать. Однако некоторые исследователи считают возможным снятие протеза, но не более чем на * 6 ч. Подслизистые имплантаты Применение подслизистых имплантатов основано на помещении имплантатов- магнитов под слизистую оболочку для улучшения фиксации съемных протезов на верхней и нижней челюстях (Попов Н.. 1973: Марков Б.П., 1988). В нижнем отделе свода преддверия полости рта проводят разрез слизистой оболочки до надкост- ницы, в который помещают специально изготовленные магнитные имплантаты. Рану зашивают наглухо и через 6-7 дней надевают протез с вмонтированными в него магнитами противоположной полярности. Их расположение в протезе должно точно соответствовать помещенным под слизистую оболочку магнитным имплантатам. В послеоперационном периоде рекомендуются полоскания раство- ром хлоргексидина биглюконата. СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ Вигдерович В.А. Прогнозирование результатов хирургического этапа дентальной имплан- тации: Автореф. дис.... канд. мед. наук. — М., 1991. Воложин А.И., Лиханов З.Б., Докторов А.А. и др. Особенности построения костной ткани у поверхности имплантата с покрытием гидроксиапатита, напыленными эксимерным и СО2 лазером // Стоматология. — 1996. — № 6. — С. 3-7. Гветадзе Р.Ш. Комплексная оценка отдаленных результатов дентальной имплантации: Автореф, дис.... канд. мед. наук. — М., 1996. Григорян А.С.. Кулаков А.А. Анализ гистоморфологических характеристик тканевого материала, полученного при хирургическом удалении зубных имплантатов: Автореф. дис.... канд. мед. наук. — Минск, 1993. Жусев А.И. Микроциркуляция нарушений слизистой оболочки полости рта и их коррек- ция при эндооссальной имплантации: Автореф. дис.... канд. мед. наук. — М„ 1995. Жусев А.И., Робустова Т.Г., Ушаков А.И. Микроциркуляция в слизистой оболочке при эндоссальной имплантации // Казанский вестник стоматологии. - Казань, 1996. — 133 с. Кулаков А.А. Хирургические аспекты реабилитации больных с дефектами зубных рядов при использовании различных систем зубных имплантатов: Автореф. дис. ... д-ра мед. наук. - М.. 1997. - 27 с. Матвеева А.И. Комплексный метод диагностики и прогнозирования в дентальной имплантологии: Автореф. дис.... д-ра мед наук. — М., 1993. Матвеева А.И.. Кулаков А.А., Корнюшин В.И. и др. Применение отечественных имплан- татов в клинике ортопедической стоматологии. — М.. 1901. — 19 с. Миргазизов М.З.. Меликян М.А. Особенности тканевой интеграции пористых и беспори- стых имплантатов на основе титана и его сплавов с памятью формы // Проблемы стомато- логии и нейростоматологии. — 1999. — № 2. - С. 4 43. Олесова В.Н. и др. Клинико-морфологическая характеристика слизистой оболочки поло- сти рта “округ внутрикостных имплантатов. Новые методы диагностики, лечения и профи лактики заболеваний. - Новосибирск, 1992. - С. 124. Параскевич В.Л. Дентальная имплантология. Основы теории и практики. — 2-е изд. - М.: МИ А. 2006.-С. 61-89. Параскевич В.Х. Реакция костной ткани на препарирование ложа под цилиндрические имплантаты в стоматологии: Автореф. дис.... канд. мед. наук. — Минск, 1991. - 25 с. Сидельников А.И. Планирование операции имплантации с учетом антропометрических параметров лица: Автореф. дис.... канд. мед. наук. — М.. 1992. — 18 с. Суров О.Н. Зубное протезирование на имплантатах. — М.: Медицина, 1993. — 208 с. Babbush Ch. Dental Implants: principles and practice. — Philadelphia: Saunders. 2001. — 384 p. Linkow L The ress-fit anti-rotational vent-plant cylinder implant // J. oral Inipl. — 1995. — Vol. 21. — № 1. - P. 40-45.
ЗУБНАЯ И ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВАЯ ИМПЛАНТАЦИЯ 889 Misch С.Е. Medical evaluation of the implant candidate. Pan I: Vital signs and urinalysis //J. oral Impl. - 1987. - P. 556-570. Misch C.E., Crawford E. Predictable mandibular nerve location. A clinical zone of safety // Int. J. oral Impl. - 1990. - № 1. - P. 37-40. Misch C.E., Judy K. Patient dental medical implant evaluation form // J. oral Maxillofac. Surg. — 1987. — № 50. — Supple. 2. Spiekermann H.. Jansev V., Richter E.A. 10-year follow-up study of IMZ and TPS implants in the edentulous mandible using bar-retained overdentures // J. oral Maxillofac. Impl. — 1995. — Vol. 10. - № 2. - P. 231-243. Tatum H., Lebowitz M. Restoration of the atrophic, edentulous mandible // J. oral ImpL — 1994. - № 20. - P. 124-133. Tetsch P. Endossale Implantation in der Zahnheikunde. — Munchen: Hanser. 1991. Zarb G.A.. Schmit A. The longitudinal clinical effectiveness of osseointegrated implants: The Torontostudy. Part I. Surgical results //J. Prosth. Dent. — 1990. — № 63. - P. 63. ГЛАВА
Глава 29 Эстетическая хирургия лица Хирургическая анатомия лицевого нерва и мимических мышц Знание анатомии лицевого нерва важно не только для установ- ления уровня его повреждения, но и для профилактики возможных нарушений структуры во время операций на лице. Уже первона- чальный осмотр пациента позволяет с большой долей вероятности поставить точный диагноз и определить характер оказания меди- цинский помощи. Лицевой нерв условно делят на две порции — внутричерепную (центральную) и внечерепную (периферическую). Наиболее сложное строение имеет внутричерепной отдел, состоя- щий из двух отрезков — внутримозгового и пирамидного. Однако детально анатомия внутричерепного отдела рассматриваться не будет, поскольку она относится к компетенции нейрохирургов и невропатологов. До настоящего времени не удается определенно установить детерминированность нервных волокон во внутримозговой части нерва, но уже в височном канале и на выходе из шилососцевидного отверстия четко определяется закономерность расположения пуч- ков в стволе нерва. Например, после операций на среднем ухе может появиться слабость мышц угла рта, при операциях на сосцевидном отростке — ослабление мышц лба и век. Достаточно себе предста- вить, какие участки ствола нерва преимущественно сдавливаются при послеоперационном огекс, и становится понятным, что в дан ном случае воздействие приходилось на ту часть, которая после выхода из канала стала нижней, а в другом - на верхнюю. Однако есть свидетельства, что многие фибриллы в стволе расположены вне строгой последовательности. Можно с достаточной уверенностью заключить, что после выхода из черепа в стволе нерва имеется пре- имущественно осевая ronoiрафическая ориентация, но отдельные аксоны свободно перекрещиваются в стволе, в результате чего даже после самого тщательного сшивания поврежденных пучков можно наблюдать синкенезии. Периферическая часть нерва начинается у шилососцевидного отверстия. Важно помнить, что у детей нерв лежит достаточно поверхностно и только на 3-м году развития ребенка, с появлени- ем сосцевидною отростка, он занимает более глубокое положение и становится защищенным от повреждений фасцией околоушной
ЭСТЕТИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ ЛИЦА 891 железы и ветвью нижней челюсти. Именно поэтому у маленьких детей при опе- рациях в заушной области следует соблюдать особую осторожность, особенно во время гемостаза, чтобы не нарушить целостность нервного ствола. Тотчас после выхода из отверстия нерв отдает ветви к заднему брюшку двубрюшной, шило- подъязычной и задним ушным мышцам. Затем нерв входит в околоушную железу, где примерно через 1,0-1,5 см делится нь вс тви. На основании нашего опыта проведения более 300 операций на околоушной железе с выделением ветвей лицевого нерва, а также многочисленных литератур- ных сведений можно утверждать, что разветвление нерва в железе происходит по-разному. Чаще всего он вначале делится на две ветви - скуловую и нижне- челюстную. от которых последовательно отходят остальные. От скуловой ветви отходят щечная, скуловая и височная части нерва, между которыми легко опреде- ляются многочисленные тонкие соединительные нервные волокна. В отличие от нее у нижнечелюстной ветви, в состав которой входит и шейная ветвь, нет такого количества соединительных нервных волокон, к тому же она идет в тканях на более длительном протяжении, поэтому, вероятно, даже незначительная травма ее приводит к выраженной дисфункции соответствующих мышц. То же самое проис- ходит с височной ветвью, количество анастомозов с соседними ветвями у которой сравнительно невелико. Пересечение же щечной ветви, используемой для реин- нервации поврежденной стороны лица, ни в одном случае не вызвало заметных нарушений мимики. Для того чтобы детально описать различные варианты расположения ветвей лицевого нецва, необходимо подробно останови гься на основных мягкотканых образованиях, важнейшими из которых являются мимические мышцы. Как ни покажется странным, но до настоящего времени нет единого мнения о количестве мимических мышц на лице, оно варьирует от 14 до 19. Вызвано это тем, что мно- гие мышцы чрезвычайно тонкие, провести междх' ними границу сложно, к тому же в их строении существует индивидуальная вариабельность. Известно, что есть люди с чрезвычайно богатой мимикой, особенно относится это к актерам, и люди малоэмоциональные, лицо у которых малоподвижно. Сложность состоит в том. что мышцы вплетаются в кожу или поверхностную фасцию лица, где определить зону их фиксации нелегко. Условно принято выделять четыре слоя мимических мышц. Первый, поверх- ностный слой включает три мышцы — отекающую угол рта, поверхностную часть малой скуловой мышцы и круговую мышцу глаза. Второй уровень, или слой, состоит из подкожной мышцы шеи, продолжающейся на лицо и мышцы смеха, большой скуловой мышцы, глубоких порций малой скуловой мышцы и мышцы, поднимающей верхнюю губу и крыло носа. Третий слой ограничен мышцей, поднимающей верхнюю губу, и круговой мышцей рта. Четвертый слой включает мышцу, поднимающую угол рта. подбородочную и щечную мышцы. Основные иодниматели губы — большая скуловая, мышца, поднимающая верх- нюю губу, и мышца, поднимающая угол рта. Большая скуловая мышца отходит от скуловой кости кпереди от скуловисочного шва. В верхнем и боковых отделах она часто покрыта верхней частью круговой мышцы глаза и поверхностной порцией малой скуловой мышцы. Большая скуловая мышца располагается по направлению к углу рта, где ее поверхностные волокна совместно с включениями фрагментов мыщцы, опускающей угол рта, мышцы смеха, круговой мышцы рта, щечной мыш- цей и мышцей, поднимающей угол рта. образует единый тракт — так называемый стержень улитки. Здесь все мышцы переплетаются, что особенно заметно во еремя сжатия рта. Вторая по важности мышца — мышца, поднимающая верхнюю губу - начина- ется от нижнего края глазницы выше нижнеглазничного отверстия. Она участвует в формировании шногубных складок. Боковые мышечные фибриллы опускаются ГЛАВА ?9
1.4 ABB i'll 892 ЭСТЕТИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ ЛИЦА к круговой мышце рта, лежащего более поверхностно, чем они. Только самые глубокие фибриллы вплетаются в «стержень улитки». Третья мышца - мышца, поднимающая угол рта - начинается от передней стенки верхней челюсти ниже х нижнеглазничного отверстия, выполняя собой собачью ямку, волокна ее следуют вертикально вниз, вплетаясь в круговую мышцу рта. Эти крайне сжато изложен- ие новые анатомические сведения позволяют понять всю сложность идентифи- кации функции отдельной мимической мышцы. Независимо от вариантов разветвления в толще околоушной железы, на выходе из нее лицевой нерв делится на пять основных ветвей — височную, скуловую, щеч- ную. нижнечелюстную и шейную. Многие их них, особенно вначале, представлены 2-3 ветвями, постепенно отходящими друг от друга. Мышцы первых трех слоев иннервируются из внутренней, глубокой поверхности. К мышцам четвертого, глу- бокого слоя нервы подходят снаружи. Височная порция лицевого нерва состоит их трех или четырех веток, две ниж- ние связаны анастомозами друг с другом и иннервируют верхнюю порцию верхней части круговой мышцы глаза. Они входят во внутреннюю часть мышцы, отступя около 0,5 см от ее наружного края. Соединительные же ветви нерва включаются в состав скуловых ветвей. Верхняя ветвь тоньше нижней, она пересекает большую скуловую мышцу в верхней трети и входит с внутренней стороны в нижнюю пор- цию верхней части круговой мышцы глаза. Вторая, тоже толстая ветвь входит во внутреннюю часть большой скуловой мышцы в ее нижней трети. Нижняя часть скуловой ветви участвует в иннервации щечной мышцы и, поскольку это мышца четвертого уровня, она входит в нее снаружи и далее продолжается к мышце, под- нимающей угол рта, тоже мышце четвертого слоя. Две щечные ветви пересекают жевательную мышцу и анастомозируют друг с другом й со скуловыми ветвями, с нижнечелюстной ветвью. Верхняя ветвь входит в щечную мышцу, а нижняя вместе с нижнечелюстной ветвью иннервирует с внутренней стороны мышцу, опускающую угол рта. Нижнечелюстная ветвь выходит из околоушной железы под углом нижней челюсти, располагается ниже и параллельно краю нижней челюсти под подкож- ной мышцей шеи и входит с внутренней стороны в мышцы, опускающие угол рта и нижнюю губу. Подбородочная же мышца иннервируется с наружной части. Доказано, что все группы ветвей лицевого нерва уже после выхода из околоушной железы перемешиваются по меньшей мере 4 раза, пока не подойдут к своим мыш- цам Совокупность представленных анатомических данных о мышцах и характере их иннервации дает представление о многомерности описанных параметров. Очевидно, значительное смешение функций облегчает восстановление иннерва- ции и движения мышц при их частичной утрате. Чем медиальнее повреждение мышц или нервных ветвей, тем более вероятно сохранение естественных движе- ний лица. Лицевые параличи Гермин «параличи лица» не совсем точен, правильнее невозможность про- извольных движений лица называть параличом мимической мускулатуры, но поскольку в англоязычной литературе и в быту это заболевание называют именно в таком, усеченном варианте, то по всей вероятности его также можно исиользо- в*ть. Для определения возможностей восстановления движений в неподвижных участках лица необходимо хорошо знать топографо анатомические соотношения лицевого нерва с окружающими тканями. Причины параличей мемут быть различными. Внутричерепные поражения могут быть обусловлены активацией вируса herpes zoster, микрокропоизлиянисм в ядерные центры, ятрогенными причинами (например, при удалении опухолей мозга). Возможны и врожденные параличи Поражения периферического отдела
ЭСТЕТИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ ЛИЦА 893 лицевого нерва практически всегда связаны с его повреждением и, значительно реже, со сдавливанием ветвей опухолевыми процессами, характеризующимися инфильтративным ростом. В подобных случаях необходимо тщательное онколо- гическое обследование. Диагностика паралича сложностей не представляет, особенно если картина раз- вивается внезапно — выпадают сфинктерные функции глаза, рта. отвисают нижнее веко, щека, нарушается речь. Все существующие способы лечения параличей делятся на консервативные и оперативные. При возникновении паралича центрального генеза без видимой причины пациента в первые 3-4 нед должны наблюдать невропатолог и тера- певт. Необходимо периодически проводить ЭМГ состояния мимических мышц. Положительная диагностика свидетельствует об успешности консервативного лечения, которое обычно заключается в назначении "ротивовирусных препаратов, средств, снимающих отек нервных тканей, миостимуля горов. мультивитаминов и т.д. При отсутствии позитивных результатов в течение 4-6 кед целесообразна консультация челюстно-лицевого хиоурга, владеющего методами нейрогыастики под оптическим увеличением. Доказано, что результаты хирургического лечения повреждения лицевого нерва наиболее успешны, если пациенту’ проведен невро- лиз или нейрорафия. Возможно выполнение нейротранспозиции, если операция выполнена в срок до 30 сут после повреждения. В более позднее время уменьша- ется скорость образования регенерата из центрального участка нерва, а рубцы, формирующиеся в зоне повреждения, препятствуют прорастанию волокон из центрального фрагмента. В то же время сохранение естественной структуры нерва всегда предпочтительнее, и в литературе описано много сл} чаев восстановления движений в мимической мускулатуре через 6-8 мрс, а то и год после консерватив- ного лечения. В подобных случаях, касающихся центральных параличей, перед врачами всегда встает трудноразрешимая дилемма — предложить пациенту кон- сервативное лечение с неясными шансами на успех или прибегнуть к операции, переключив периферический конец лицевого нерва на подъязычный с высокими шансами на восстановление движений, но с заведомо худшим их качеством. Проще разрешается ситуация при травматическом повреждении ствола или ветвей лицевого нерва. Если установлено, что ствол нерва пересечен во время нейрохирургической операции или удаления холестеатомы, которые проводят оториноларингологи, восстановительную операцию целесообразно проводить в кратчайшие сроки, а в идеале одновременно с деструктивным этапом лечения. Существуют методы выделения ствола лицевого нерва из фаллопиевого канала с последующим использованием первых аутовставок с применением микрохирурги- ческой техники, но эти операции не относятся к компетенции челюстно-лицевого хирурга. Во всех случаях экстракраниальных повреждений целесообразна ранняя ревизия нерва. Если удается обнаружить место повреждения, то после освобож- дения ветвей от рубцов проводят прямое их вшивание под микроскопом нитью 8/0 и 9/0 (рис. 29-1). Важно избегать натяжения линии анастомоза. Натянутый нерв в последующем сокращается, и место соединения истончается с перерывом большого числа пучков. Удлинение нерва получают благодаря его тщательной выпрепаровке в околоушной железе и частичной ее резекции. На более перифе- рийных участках удлинение получить невозможно, лучше сразу взять аутовйавку из большого ушного нерва, проходящего под кожей ниже сосцевидного отростка на 3-4 см (рис 29-2). Существует методика сознательного пересечения малозначимой ветви нерва и подшивания ее к более важной при условии, что центральная часть этого нерва восстановлению не подлежит. Например, при дефекте второй ветви, иннервирую- щей область глазницы, можно к периферическому концу подшить лобную ветиъ (лучше получить неподвижность половины лба, но восстановить функцию смы ГПАЛА 29
894 ЭСТЕТИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ ЛИЦА в... ^А29 Рис. 29-1. Основные виды нейро- рафии: а — эпиневральный шов; б, в — периневральный шов; г — полярный шов; д. е — фасцикуляр- ный шов по принципу циферблата часов. Рис. 29-2. Возможные варианты восста- новления целости лицевого нерва нервными аутовставками: 1 — большой ушной нерв; 2 — лобная ветвь; 3 — скуловая ветвь; 4 — щечная ветвь; 5 — краевая ветвь; 6 — шейная ветвь; 7 — икроножный нерв.
ЭСТЕТИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ ЛИЦА 895 Рис. 29-3. Схема операции транспозиции веточек лицевого нерва: 1 — лобная ветвь; 2 — скуловая ветвь; 3 — щечная ветвь; 4 — краевая ветвь; 5 — шейная ветвь. ГЛАВА 29 кания глаза). Шейной ветвью нерва можно заменить маргинальную ветвь и т.д. В случаях множественного повреждения ветвей лучше использовать одну вставку, выделив большой ушной нерв из-под грудиноключично-сосцевидной мышцы и последовательно соединив его ветви (а их может быть 3-4 с периферическими концами), центральный же конец aj тотрансплантата соединить с крупной ветвью или стволом лицевого нерва (рис. 29-3). Может возникнуть ситуация, когда удается обнаружить только перифериче- ские ветви нерва, а срок травмы не превышает 8-10 мес. Лучший вариант — через аутовставку сшить эти ветви с подъязычным нервом Параличи лица с длительным сроком повреждения или врожденные парали- чи чаще всего устраняют путем перемещения височной, жевателыюй, грудино- ключично-сосцевидной и двубрюшной мышц (рис. 29-4). Однако следует пони- мать, что при удачном исходе операции и появлении движений в определенных участках лица они никогда не бывают синхронными, так как перемещенные мышцы иннервируются тройничным и подъязычными нервами. Пациент должен дли тельное время обучаться синхронности движений - сжимать зубы при улыбке, напрягать язык или шею. На фотографии можно продемонстрировать прекрасный результат синхронности улыбки, когда пациент по команде врача улыбается, одно- временно напрягая перемещенную мышцу. Однако в жизни, когда смех возникает неожиданно, спонтанно, всегда имеется выраженная дискоординация движений. В чистом виде эти методы следует признать устаревшими, но поскольку они еще широко применяются во многих специализированных клиниках страны, следует предложить небольшой комментарий по их использованию. Чаще других пере- мещается к углу рта височная мышца, которую по стандартной методике забирают вместе с покрывающей и выходящей за ее пределы фасцией, опрокидывают на 180° через скуловую дугу и через разрез по нижнему участку носогубной складки, разде- лив концевой отдел вдоль волокон на две части, подшивают к углу рга. Движения угла рта появляются практически сразу при сжимании зубов. Для увеличения длины мышечного лоскута можно использовать полоски широкой фасции бедра, но лучше резецировать фрагмент скуловой дуги, через которую обычно переки- дывают мышцу. Существуют предложения перемещать передний узкий фрагмент
896 ЭСТЕТИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ ЛИЦА Рис. 29-4. Схема транспозиции жевательной мь'шцы и мышц лица: а — целой желательной мышцы; б — передней порции жева’ел^иой мышцы; в — медиальной порции лобной мышцы; г — височной мышцы по Фрейлингеру; 1 — жевательная мышца; 2 — лобная мышца; 3 — височная мышца; 4 — икроножный нерв. мышцы с прикрепленной к ней фасциальной полоской в область нижнего века, при сжимании зубов происходит его сокращение и, кроме того, в случаях выраженного ла! офтальма веко подвешивается на этом лоскуте. Ь височной области появляется заметное западение контура, особенно заметное у мужчин с малым количеством волос, и для его устранения на место извлеченной мышцы укладывают имплантат из силикона или дермато-жировой лоскут. Более поздняя методика перемещения к углу рта височной мышцы состоит в том. что мышцу полностью отслаивают от чешуи височной кости, резецируют скуловую дугу и венечный отросток нижней челюсти. Фактически мышца остается свободной, полностью сохраняя кровообращение и иннервацию. Через разрез на лице по носогубной складке мышцу смещают вниз и ее сухожильную часть подве- шивают к тканям угла рта. Преимущества этого метода очевидны, так как наруше- ния кровообращения вообще не происходит, а при смещении на 180° оно все-таки
ЭСТЕТИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ ЛИЦА 897 возможно, больший ее фрагмент остается в височной ямке и западение выражено значительно меньше. Жевательную мышцу (всю или. чаще, ее переднюю полсвину) также давно при- меняют для подшивания к углу рта после отсечения ее нижней части от угла и ветви нижней челюсти. Механизм действия практически идентичен, однако существуют и некоторые различия. Вектор перемещения угла рта расположен более горизон- тально, во время выделения мышцы приходится пересекать лицевые артерию и вену и удалять комок Биша, но избыточное выбухание на щеке все-таки имеется. Практически оставлена методика перемещения к углу рта грудиноключично- сосцевидной мышцы, так как она имеет несколько отрицательных факторов. Для того чтобы сохранилось кровообращение и иннервация мышцы, необходимо оставить неприкосновенной ее верхнюю греть и при перемещении нижней порции к углу рта вектор движения направляется вниз и вбок, что не является физиоло- гичным. Для ее сокращения надо напрягать боковой отдел шеи, слегка наклоняя голову, и учиться выполнению этой позиции одновременно с улыбкой значитель- но тяжелее. К тому же выделение мышцы достаточно сложно, сухожильная часть расположена низко и для перемещения к углу рта с умеренным натяжением ее нужно отсечь через толщу мышечной ткани в нижней т ре ги и для фиксации пери- ферического участка к нему надо подшить полоски бедренной фасции Перечисленные методы направлены на получение подвижности угла рта при полном параличе. Б случаях изолированного повреждения маргинальной ветви лицевого нерва наступает относительный подъем бокового отдела нижней губы. Для устранения возникшей деформации можно использовать переднее брюшко двубрюшной мышцы. Рассекают ткани в подподбородочной области, выделяют мышцу до сухожилия у подъязычной кости, пересекают его. перегибают переднее брюшко, проводят под кожей подбородка и вшивают к нижнему участку красной каймы губ. Несмотря на кажущуюся простоту, в действительности эта операция очень сложна, поскольку для ее успеха необходимо сохранить изолированное кро- воснабжение и иннервацию этого фрагмента мышцы. Учитыв«я малый диаметр нерва и сосудов, выделение следует проводить под операционным микроскопом, соблюдая чрезвычайную осторожность Подобная операция проводится только при изолированном повреждении маргинальной ветви; при тотальном параличе, где наблюдается общее смещение вниз угла рта. она не показана. * Все рассмотренные операции перемещения на ножке мышц касаются только угла рта и. в определенной степени, средней зоны лица (если мышцы подшиваются веерообразно и могут достичь крыла носа). До настоящего времени не существует надежных методов перемещения мышц к верхнему и нижнему векам. Возникающая здесь деформация стандартная — уко- рочение верхнего века и опущение нижнего, глазная щель полностью не закрыва- ется Предпринимались попытки провести через веки удлиненные сухожильными или фасциальными вставками пучки височной мышцы. Однако убедительных функциональных результатов не пол) чено. Для удержания нижнего века применя- ют полоску фасции, которую проводят через туннель под кожей века и фиксируют в области наружной и внутренней связок угла глаза к надкостнице, выполняют укорочение нижнего века путем резекции центрального фрагмента вместе с кожей, конъюнктивной и круговой мышцей глаза, а также имплантируют полоску хряща из ушной раковины. Верхнее веко лучше удлинять путем имплантации по его краю специально изготовленного перфорированного золотого грузика. Золото — наибо- лее нейтральный для тканей организма материал, побочных реакций не возникает. Перед изготовлением пластинки необходимо точно рассчитать ее массу, поскольку степень ретракции века различна. Прокалывают кожу над краем века, из нити делают петлю, на которую подвешивают грузики и просят пациента открыть и закрыть глаза. Установив приемлемую массу, определяют форму пластины, кото- IЛДьА ?
fa vnwin 898 ЭСТЕТИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ ЛИЦА рую накладывают на верхние 2/, хряща и подшивают к хрящу. Обязательно остав- ляют в пластине отверстия, в которые будет прорастать соединительная ткань, в противном случае пластина непременно сместится вверх. Известно, что при закры- вании век глазные яблоки закатываются вверх и частично тянут за собой верхние веки. В положении лежа на спине пластина окажется на другой половине глазного яблока и получит тенденцию смещаться вниз, но уже по ту сторону, т.е. грузик мигрирует вверх. За рубежом пластины выпускает специализированная фирма, в России подобную пластину нужно заказывать у ювелира. Предприняты попытки утяжелить и придать большую упругость верхнему веку путем аутотрансплантации ушного хряща, однако масса хряща недостаточ- на, а увеличение размеров хрящевой части века, как оказалось, ничего не дает. Популярен метод индивидуального изготовления пружинки из ортодонтической проволоки диаметром 0.1 мм. Пружинку формируют по типу английской булав- ки, концы которой загибают. От хирурга требуется изрядное мастерство в изго- товлении изящного изделия с точно выверенной степенью сжатия. Одно плечо пружины фиксируют к верхнему краю глазницы, другое — к хрящу верхнего века. Если баланс рассчитан верно, а пружина должна преодолевать силу мышцы, под- нимающей веко, удается добиться почти синхронных, полноценных движений век и закрытия глазной щели. Главная задача лечения лицевых параличей — максимально возможное восста- новление симметричных движений — может быть решена только путем восстанов- ления иннервации лицевым нервом. Разработанные в последние 30 лет методы поперечной иннервации лица (cross-face) в значительной степени позволяют решить эту проблему (рис. 29-5). Доказано, что наиболее густая сеть анастомозов ветвей лицевого нерва существует Рис. 29-5. Возможные варианты наложения анастомоза VII х VII: I — икроножный нерв уложен поперек лица и сшит со здоровым лицевым нервом.
ЭСТЕТИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ ЛИЦА egg у переднего края околоушной железы и изолированное пересечение одной или двух ветвей в этой области не вызывает видимых нарушений в сокращении мими- ческой мускулатуры. У нижнего края скуловой дуги выделяют несколько мелких ветвей лицевого нерва, туннельным методом, начиная от латеральной лодыжки, извлекают икроножный нерв длиной до 28 см и проводят его под кожей средней или нижней трети лица с парализованной стороны к выделенным ветвям здоровой и под оптическим увеличением накладывают анастомозы между' пучками нерва. Существует два варианта выполнения операции: одноэтапный и двухэтапный. При первом варианте свободный конец первого трансплантата после предвари- тельной маркировки синей проленовой нитью укладывают в виде петли (для получения в последующем достаточной длины) под кожу околоушной области. О прорастании нерва свидетельствует симптом Тиннеля — при постукивании пальцем по месту анастомоза пациент ощущает иррадиацию по трансплантату и указывает место, до которого продвинулись волокна. В среднем для прорастания нерва до области околоушной железы противоположной стороны проходит от 8 до 12 мес. Симптом Тиннеля позволяет точно определить локализацию конечного участка трансплантата. Удостоверившись в полном его прорастании, выполняют второй этап операции — подшивание его к перемещаемой мышце. Для этих целей можно использовать как височную, так и жевательную мышцы, но одновпеменно нужно пересечь несколько их двигательных волокон и к их периферическим участ- кам подшить проросший нервный трансплантат. Таким образом, с одной стороны ослабляется активность мышцы, зависящей от двигательных ветвей тройничного нерва, и подключается воздействие лицевого нерва здоровой стороны. Путем соответствующих длительных упражнений при условии дополнительной направ- ленной нейромиостимуляции удается добиться большей симметрии движений, чем при операциях первого поколения. К сожалению, полной симметрии получить невозможно, поскольку вместо десятка разнонаправленных мышц восстанавлива- ется сократимость одной, пусть и большего размера. К тому же к иннервации этой мышцы подключаются только относительно небольшие ветви здорового нерва, и во время прохождения через два анастомоза они теряют до 50% волокон. Лучшие результаты можно получить путем дополнительного ослабления функции здоро- вых мимических мышц путем выборочных инъекций ботокса*. Одноэтапная операция (выполнение сразу двух микрохирургических анасто- мозов) целесообразна только при использовании мышцы с частично сохраненной иннервацией, височной или жевательной. Если же произошла полная денервация мышцы после ее пересадки, то за время прорастания нервных волокон (около 1 года) может на» тупить дегенерация миофибрилл с отсутствием сократимости. Операции в два этапа следует считать предпочтительными Они позволяют более достоверно определить истинную функциональную ценность поперечного нерва. Хорошие функциональные результаты удается получить при свободной пересадке мышцы с восстановлением в ней кровообращения и иннервации с помо- щью микрохирургической техники. Вначале формируют воспринимающее ложе для мышцы. Через разрез в пред ушной области отслаивают кожу до носогубной складки и на 1.5-2.0 см отслаива- ют кожу медиальнее, выделяют височные или лицевые сосуды и либо перифери- ческий сегмент ранее подсаженного нерва, либо щечную ветвь лицевого нерва на здоровой стороне, от которой создают узкий туннель к основной ране. Наиболее ответственно следует подходить к выбору пересаживаемой мышцы. В качестве донорских можно использовать нежную мышцу, широчайшую мышцу спины, малую грудную, зубчатую, короткий разгибатель стопы, прямую мышцу живота и т.д. Оцениваются различные параметры: сложность выделения, длина сосудистой ножки и приводящего нерва, толщина и ширина мышцы, степень утраты функ- ции и косметические нарушения на донорском участке, степень сократимости ГЛАВА 29
900 ЭСТЕТИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ ЛИЦА Г Л АПЛ 29 мышцы. Разумеется, предпочтение отдается тонкой и широкой мышце, которая в последующем не будет создавать заметных выбуханий на щеке. Если мышца под- ходит по всем показателям, но чересчур развита, например широчайшая мышца спины, ее истончают, удаляя поверхностный слой мышечной ткани. До операции определяют длину мышцы, которая в спокойном состоянии должна соответство- вать положению угла рта на здоровой стороне, тогда при сокращении она будет смещать в сторону парализованный участок. Мышечные фибриллы чрезвычайно чувствительны к гипоксии, поэтому время аноксии, т.е. полного прекращения, не должно превышать 3 ч. После пересечения сосудов и нерва мышцу переносят в рану на лице. К скуловой дуге и околоушной фиксации фиксируют один конец, а к углу рта — второй. Затем под микроскопом выполняют анастомозы между донорскими и реципиентными артерией и веной. Длинный проводящий нерв (у широчайшей мышцы, короткого разгибателя стопы) подшивают к ветви лицевого нерва здоровой стороны. Во избежание прорезывания швов через рыхлую мышеч- ную ткань ее концевые участки укрепляют фасцией, за которую и проводится ее фиксация (рис. 29-6). Состояние мышцы в послеоперационном периоде оценивается флоуметром или изотопами. Первые признаки сократимости регистрируются через 4-6 мес в зави- симости от длины фрагмента нерва между линией анастомоза и входом в мышцу. В первые же недели после операции высокий эффект имеет мышечная электрости- муляция по специальной методике. Появление самостоятельных сокращений сви- детельствует о необходимости начала интенсивной гимнастики перед зеркалом, которую надо проводить 2 раза в день по 20 мин и продолжать до 2 лет. Только к этому времени устанавливается оптимальная сила мышечных сокращений. В послеоперационном периоде назначают препараты, стимулирующие мышечную активность. В определенных обстоятельствах, например при синдроме Мебиуса, когда поражаются лицевые нервы с обеих сторон, в качестве двигательного можно использовать подъязычный нерв и в дальнейшем попытаться научить пациента рационально пользоваться языком. Полное пересечение подъязычного нерва недопустимо: мышечный нерв вшивают в часть аксонов подъязычного нерва с Рис. 29-6. Схема транспозиции стройной мышцы: а — возможные варианты первого этапа операции-трансплантации икроножного нерва; б — второй этап операции: 1 — икроножный нерв, 2 — поверхностные височные артерия и вена, 3 — сосудистый пучок стройной мышцы, 4 — стройная мышца, 5 — нерв, отходящий к тонкой мышце
ЭСТЕТИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ ЛИЦА 9Q1 сохранением основного ствола. Внешне этот анастомоз выглядит как «конец-в- бок», но фасцикулы верхних участков сшивают «конец-в-конец». Лицам старшего возраста, имеющим сопутствующие заболевания, лучше пред- ложить статическую коррекцию лица. Эти операции заключаются в изолирован- ном подвешивании опущенных участков лица к вышележащим плотным струк- турам. Из разреза в предушной. височной области и по линии роста волос на шее выполняют широкую отсепаровку кожно-жировых тканей лица, подкожными швами фиксируют носогубную складку и фиксируют к фасции околоушной желе- зы или скуловой кости. Для получения более рельефной складки рекомендуется дополнительно наложить П-образные швы через кожу. При выраженной дрябло- сти мягких тканей лица, которая образуется в результате длительного паралича, ткани в области носогубной складки и нижнего века лучше фиксировать с помо- щью фрагмента широкой фасции бедра. Блефаропластика Показанием для блефаропластики служат дерматохалазия. блефарохалазия, слабость орбитальной перегородки, в результате чего жировые подушки выпадают под кожу, а также дряблость кожи век, гипертрофия круговой мышцы глаза и т.д. Хирургическую анатомию век следует рассматривать в комплексе с окружаю- щими тканями — бровями, скуловой областью, спинкой носа. Понимание топогра- фии верхних двух третей лица обеспечивает успех хирургии век. У мужчин брови расположены ниже, на уровне надбровной дуги. Типичные женские брови расположены на 1 см выше края глазницы и часто имеют арко- образную форму. На положение бровей большое влияние оказывают лобная мышца, мышцы, сморщивающие и опускающие бровь, а также круговая мышца глаза, окружающая глазницу. Под бровью находится небольшое скопление жира, разделенное тонкими рыхлыми фиброзными перемычками, которое продолжает- ся вниз под круговую мышцу глаза, поэтому птоз брови может усиливать выбу- хание ткани верхнего века. Область между нижним краем глазницы и верхней губой — средняя зона лица — важна для определения плана операции нижней бле- фаропластики. В юности кожа от нижнего века до нижней губы образует ровную поверхность, несмотря на очевидную разность ее толщины на веке, над хрящом века (тарзальной пластинкой) и в скуловой области. С возрастом глазничная пере- городка ослабляется и появляется выбухание жира, который постепенно спускает- ся вниз, образуя западение по слезной борозде и нижнеглазничному краю. Топография век У взрослых вертикальный размер глазной щели колеблется от 9 до 12 мм, гори- зонтальный от 28 до 30 мм. С возрастом горизонтальные размеры уменьшаются в среднем на 10% и в сочетании с выбуханиями клетчатки эти размеры визуально еще более уменьшаются. Латеральный угол глаза расположен на 1-2 мм выше медиального, придавая в юности глазам слегка миндалевидный вид. Край верхнего века, слегка наклоняясь в сторону носа, перекрывает верхний край радужной обо- лочки на 1-2 мм. Край нижнего века расположен тотчас под радужной оболочкой. Фасциальные прослойки от кожи к мышце, поднимающей верхнее веко, форми- руют верхнеглазничную складку, которую используют для проведения разрезов на веке. Положение этой складки меняется с возрастом и зависит от этнической принадлежности индивидуума. У европейских женщин складка находится на расстоянии 9-10 мм над краем века, у мужчин 7-8 мм. Для азиатских век строгой закономерности нет: они могут вообще не иметь складки либо она выражена слабо. При отсутствии складки мышца, поднимающая верхнее веко, сращена с глазничной перегородкой у края века, с нижним отделом тарзальной пластинки. ГЛАВА 29
ГЛАВА 29 902 ЭСТЕТИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ ЛИЦА Складка нижнего века образована тонкой фиброзной тканью от фасции нижне- го века к подкожной ткани и у взрослых часто незаметна. Более выражен ее меди- альный отдел, который прослеживается на 4-5 мм ниже реснитчатого края. Глазничная перегородка представляет собой границу между веками и глазницей. Это плотное соединительнотканое образование, поднимающееся от костной части нижнего края глазницы. Глазничная перегородка выступает передней стенкой глазницы, но боком она связана с медиальной и латеральной кантальными связ- ками века. Тарзус-хрящи — плотные фиброзные образования толщиной от 1.0 до 1,5 мм, длиной 25 мм и высотой от 10 до 12 мм на верхнем веке и от 3.0 до 5,0 мм на ниж- нем. Тарзальные пластинки изогнуты по форме глазного яблока. Медиальные и латеральные кантальные связки век плотно прикрепляются к стенкам глазницы и обеспечивают стабильную форму краев век. Круговая мышца глаза является сфинктером век. Передняя ее часть состоит из трех частей: претарзальной, пресептальной и орбитальной (глазничной), нижняя часть связана с мышцами средней зоны лица - мышцей, поднимающей верхнюю губу, большой и малой скуловыми мышцами. С возрастом нижняя часть круговой мышцы растягивается, и жировые включения век могут распространяться вниз вдоль мимических мышц, образуя значительные выпячивания тканей. Верхнее веко содержит два жировых образования (центральное и медиаль- ное). расположенные над мышцей, поднимающей верхнее веко, и апоневро- зом. Сразу за глазничной перегородкой находится участок желтого жира, не связанный с образованиями в латеральной части. В верхнелатеральном углу находится слезная железа. В отличие от жировой ткани слезная железа розо- вого цвета; при аккуратной препаровке ее легко отличить. В исходе некото- рых болезней, в частности связанных с щитовидной железой, слезная железа может увеличиваться, в результате чего ее ошибочно принимают за жировое тело. Дренажные слезные точки находятся на внутренних краях век, на рас- стоянии 8-10 мм от слезного мешка и плотно, вместе с веками прилегают к глазному яблоку. На нижнем веке находится три жировых тела — медиальное, центральное и латеральное. Они могут проецироваться в процессе старения по отдельности, так как разделены фасциальными перегородками. Между медиальным и центральным жировым комком находится нижняя косая мышца. Во время операции в этом участке следует проявлять особую осторожность, поскольку при се повреждении может появиться вертикальная или горизонтальная диплопия. Существует ряд патологических состояний век и кожи окологлазничной области. • Эктропион— выворот. Эпифора — ретенционное слезотечение. Эверсия слез- ной точки — смещение слезной точки нижнего века вперед и кнаружи, при котором она не погружена в слезное озеро. • Блефарохалазия — релаксация кожи век вследствие потери се пластичности. Кожа становится тонкой, морщинистой и возможно ограничение зрения из-за ее нависания. • Дермахалазия — кожа не связана с круговой мышцей глаза и висит над зрач- ком, когда пациент поднимает веки. • Протрузия орбитального жира, или «грыжи век», возникает в результате осла- бления глазничной перегородки, которая в норме удерживает жир в глазнице (самое частое наблюдение). • Нависание верхних век из-за птоза бровей. • Гипертрофия круговой мышцы глаза. Проявляется горизонтальным выбуха- нием мышцы и наблюдается у людей, прищуривающихся на солнце или стра- дающих миопией (без коррекции зрения). Возможны комбинации описанных условий.
ЭСТЕ ГИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ ЛИЦА 9Q3 При оценке возрастных изменений век необходимо учитывать: о количество избыточной кожи; ❖ количество и распределение орбитального жира; ❖ характер кожи, степень эластичности и ее дегенерации; о пигментацию век и обычное увеличение пигмента ближе к краю века; ❖ повреждения кожи, такие как папилломы, ксантелазмы (точечные включе- ния жира в кожу век желтого цвета с четкими границами, напоминающие просяные зерна; могут встречаться как одиночные, так и в виде гроздьев; в мышечную ткань не прорастают; при невозможности малоинвазивного удале- ния — прокола и выдавливания содержимого пинцетом — иссекаются вместе с кожей); ❖ асимметрию век; ❖ экзофтальм и протрузию глазного яблока, так как при удалении даже стан- дартного количества кожи может появляться выворот нижних век; о степень «полоски склеры» между зрачком и нижним краем века (у молодых эта особенность строения может быть врожденной, у пожилых и старых людей это признак слабости круговой мышцы); ❖ птоз бровей и выступление надбровного края; ❖ рубцы от предыдущих операций; ❖ начальные признаки сухости глаз; ❖ пролапс слезных желез: о состояние зрения; ❖ анатомические вариации, связанные с расой, возрастом (например, отсутствие верхней тарзальной складки, выстояние медиальной связки века и эпикантусы); ❖ птоз или слабость мышцы, поднимающей верхнее веко. Большинство операций на веках выполняют под местной анестезией с использо- ванием 1% раствора лидокаина с эпинефрином в разведении 1:100 000. Возможны вариации в количестве эпинефрина (от 1:50 000 до 1:200 1001. Оценку состояния век проводят в положении пациента стоя или сидя, поел чего определяют метод блефаропластики. ВЕРХНИЕ ВЕКИ Нижний разрез проводят по кожно-мышечной складке от проекции слезной точки до латеральной связки века: у женщин на уровне от 9 до 10-11 мм над краем века, у мужчин — 7-8 мм. Новую складку следует формировать на 0,5 мм ниже предшествующей, так как последующая вертикальная тракция обеспечива- ет подъем ресниц. Верхняя линия разреза элептической формы, более широкая в центральной части и соответствует установленному избытку кожи (рис. 29-7). Существует два метода иссечения избытков ткани верхнего века. Сначала иссека- ют только кожу, а затем, после гемостаза, мышечную часть несколько меньшего размера, либо сразу при вертикальном направлении скальпеля иссекают кожно- мышечный фрагмент (рис 29-8). После обнажения глазничной перегородки при легком надавливании на глазное яблоко несложно установить локализацию жировых выпячиваний, которые удаляют после ее рассечения. Перед удалением на центральные участки жировой ткани накладывают москит и затем коагулируют остающуюся ткань во избежание последующих геморрагий. Особое внимание следует уделить медиальному жировому телу, которое неред- ко расположено в два слоя (верхний — желтого цвета, похожий на боковой, ниж- ний— белого цвета). Избыточная полнота в верхнелатеральном углу раны может свидетельствовать об увеличении слезной железы, которая имеет розовый цвет и более плотная, чем жировая ткань. Резонировать ее нежелательно. Используют подвешивание железы к верхнему краю глазницы нитью 5/0 пролен. Послойного ушивания не требуется. Существует три способа ушивания раны — обвивной шов ГЛАВА 29
904 ЗСТЕЯ ИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ ЛИЦА ГТТАВД 29 Рис. 29-7. Схема иссечения кожи при верхней блефаропластике. Рис. 29-8. Иссечение кожно-мышечной ткани при верхней блефаропластике. проленом или шелком 5/0 либо 6/0, отдельными швами захватывают верхний и нижний края расщепленной круговой мышцы глаза, непрерывный внутрикожный шов проленом 5/0 или 6/0. Рану закрывают стерильными клейкими полосками. У молодых людей при выстоящих медиальных грыжах есть возможность избе- жать кожного разреза — трансконъюнктивальный доступ. Использование глазной мази обязательно. После инфильтрационной анестезии со стороны конъюнктивы в медиальный участок глаза конъюнктиву рассекают на 3-4 мм выше тарзальной пластинки и ножницами проходят к жировой клетчатке. Жир аккуратно отделяют от окружающих тканей, накладывают москит на остающуюся часть и коагулируют. Рану при этой операции не зашивают. НИЖНИЕ ВЕКИ Блефаропластика нижних век может быть выполнена либо через передний чрескожный доступ под реснитчатым краем, либо через задний — транс- конъюнктивально. Традиционный чрескожный доступ используют в основ- ном у лиц старше 45 лет, имеющих выраженные излишки кожи. Этот доступ позволяет не только ясно увидеть все жировые комки, но и иссечь избыточ- ное количество кожи и гипертрофированную часть круговой мышцы глаза. Однако риск возникновения лагофтальма выше, чем при трансконыонкти-
ЭСТЕТИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ ЛИЦА 9Q5 вальном доступе, который используют у молодых людей для изолированного удаления жировых включений. При чрескожном доступе разрез проводят на 1,5 мм ниже реснитчатого края от слезной точки до латеральной связки века, за проекцию которой обычно переходят на 5 мм вдоль наружных знаков «гусиной лапки». Используют два метода (рис. 29-9). Либо вначале отсепаровывают кожу от подлежащей круговой мышцы глаза, либо сразу рассекают кожу вместе с мышцей и в дальнейшем работают в подмышечном слое. При первом варианте, несмо- тря на технические сложности отсепаровки тонкой кожи, удается получить ее большую растяжимость и, следовательно, обеспечить большее ее удаление на последнем этапе. К тому же эта методика щадит круговую мышцу глаза и хря- щевую. так как рассечение проводят под нижним краем хряща нижнего века. Мышечный лоскут подсекают до края глазницы, открывают глазничную пере- городку и жировые включения нижнего века. В течение операции следят за тщательным выполнением гемостаза. Рассекая перегородку, удаление жировых образований начинают с латерального участка, который визуализируется хуже остальных. Целесообразно выполнять умеренную резекцию жира, в противном случае в последующем образуется западение тканей под веками, называемое «впалостью глаз». После удаления избытков жировой ткани викрилом 6/0 под- шивают рассеченную глазничную перегородку к нижнему глазничному краю, создавая препятствие для дальнейшей протрузии жира. Кожно-мышечный лоскут возвращают на место, иссекают избытки кожи и. в ряде случаев, мышцы (рис. 29-10). Растянутую круговую мышцу глаза лучше подшить к надкостнице наружного края глазницы. При сильной гипертрофии и растянутости мышцы часть ее иссекают. Во время натяжения мышцы следует определить степень при- легания нижнего века к глазному яблоку и стремиться не допускать слишком выраженного натяжения. Круговую мышцу по верхнему краю не сшивают, а на кожу накладывают отдельные швы (пролен 5/0 или 6,.О) Ран закрывают сте- рильными клейкими полосками. I ПАВЛ 2“ Рис. 29"9. Схема рассечения кожи вдоль верхнего края нижнего века
9Q6 ЭСТЕТИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ ЛИЦА ГЛАВА 29 Рис. 29-10. Схема проведения разреза (а) и иссечения избытка кожи у наружного угла глаза (б). ТРАНСКСЯЫОНКТИВАЛЬНЫЙ ДОСТУП Вначале специальным колпачком или металлической пластиной закрывают глазное яблоко. Анестезия может быть как трансконъюнктивальный, так и со стороны конъюнктивы с помощью инсулинового шприца. Для лучшею обзора конъюнктивы накладывают шов через все ткани нижнего века, проводя вкол на 2-3 мм ниже ресниц и на 4-5 мм выкалывая нить в горизонтальном направлении (обычно используют пролен или шелк 4/0). Нить выполняет функцию держалки, потягивая за которую можно хорошо различить не только конъюнктиву, но и многочисленные мелкие кровеносные сосуды, проходящие в ней. Вкол инъекци- онной иглы следует осуществлять в межсосудистом пространстве. Горизонтальный разрез по конъюнктиве проводят на середине расстояния между ее прикреплением к глазному яблоку и нижним краем века. Рассечение тканей лучше выполнять электрокоагулятором на слабом режиме во избежание кровотечения из сосудов слизистой оболочки. Удаление жировых выпячиваний начинают с латеральной стороны; при этом следует проявлять осторожность. Конъюнктиву ушивают двумя-тремя швами викрилом 6/0. Многие окулисты, занимающиеся блефа ролла сти кой. рекомендуют оставлять рану без ушивания, так как после снятия держалки происходит немед- ленное смыкание ее краев. Если принято решение о трансконъюнктивальной блефаропластике при избы г- ках кожи, после удаления жира лучше удалить полоску кожи под ресницами. Анатомическим пинцетом защипывают кожу, образуя валик, внимательно следя за положением края века, затем иссекают сформированный налик. Рану ушивают нитью 6/0. Послеоперационный период при блефаропластике прост: периодический холод местно в течение суток, рекомендации не заниматься трудом в течение 2-3 нед, сон на спине. Кровоизлияния на коже могут сохраняться до 3 нед (рис. 29-11, 29-12).
ЭСТЕТИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ ЛИЦА 9Q7 ГЛАВА 29 Рис. 29-11. Внешний вид пациентки Б. до блефаропластики (а, б) и после нее (8, г). Рис. 29-12. Внешним вид пациентки Г. до блефаропластики (а, б) и после нее (в. г).
- 1 VSVU I 908 ЭСТЕТИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ ЛИЦА Хирургическое лечение возрастных изменений лица Цель оперативного лечения - провести корпекцию анатомических изменений лица и шеи, которые происходят в результате параллельного процесса старения. Идеальными кандидатами на операцию выступают люди в возрасте от 45 до 55 лет с хорошим состоянием здоровья, нормальной массой тела, без признаков остеопо- роза. стойкой шеей и глубоким шейно-челюстно-лицевым углом. Однако каких- либо серьезных противопоказаний, за исключением общего тяжелого состояния здоровья, нет В зависимости от имеющихся болезней можно выбрать более облегченный вариант коррекции мягких тканей. Пациента необходимо детально рассмотреть, поскольку, несмотря на общность признаков старения, наблюда- ются значительные индивидуальные особенности. Необходимо вначале оценить состояние прикуса и форму подбородка, при недоразвитии которого может наблю- даться выраженное опущение тканей шеи, для исправления же этого недостатка достаточно вывести подбородок вперед за счет имплантата. К настоящему времени предложено множество модификаций операций по омо- ложению лица, которые можно выполнять как фрагментарно (т.е. исправляется одна, наиболее бросающаяся в глаза область лица), так и комплексно, когда под- тягиваются одновременно все ткани. Традиционную подтяжку тканей лица fase-lift выполняют путем ра фезов кожи в височной области с переходом на нредушную (максимально близко к ушной раковине) и, огибая мочку уха, разрез продолжают по заушной складке до верхней трети ушной раковины, а затем под прямым углом переводят на затылок, продол- жая его на 7-9 см (рис. 29-13). После рассечения кожи тупыми ножницами отслаи- вают кожно-жировые ткани лица в среднем до проекции вертикальной зрачковой линии, после чего отслоенный лоскут отводят вверх и назад, фиксируют в 3-4 точ- ках швами и удаляют образовавшиеся избытки кожи. Фактически вся отслоенная кожа возвращается на место. Однако практика доказала невысокую эффективность столь простой операции из-за недолговременного эффекта и частого образования заметных рубцов, возникающих на местах натяжения кожи. Более правильно в процессе операции подтягивать и фиксировать с натяже- нием подлежащие мягкие ткани, покрытые тонкой, едва различимой фасцией. Подкожный поверхностный слой тканей, включающий и мимические мышцы, которые, как известно, прикрепляются к коже, носит название «поверхностной мышечно-апоневротической системы». Хирургическое выделение этого слоя Рис. 29-13. “Классические- разрезы кожи при операциях fase-Hfl
эстетическая хирургия пица ggg сопряжено с определенными трудностями, поскольку тотчас под этими тканями находятся ветви лицевого нерва и требуется очень хорошее знание топографиче- ской анатомии лица. Выпрепаровку проводят тотчас под этим слоем вверху над большой скуловой мышцей, в средней зоне до носогубной складки над фасцией жевательной мышцы, внизу под подкожной мышцей шеи. отсекая место ее соеди- нения с грудиноключично-сосцевидной мышцей. Освобождая поверхностные ткани от этой мышцы, следует соблюдать осторожность, чтобы не повредись боль- шой ушной нерв, выходящий из-под заднего края жевательной мышцы на рас- стоянии 4-6 см от мочки ушной раковины. Отсепаровав единым блоком подфас- циальный слой, ткани натягивают вверх и назад, определяют размер избыточной ткани и отсекают ее. Отсечение избытков проводят неравномерно. В предушной области отсекают почти вертикально (за исключением небольшой выемки перед козелком). В скуловой и височной областях целесообразно сохранить некоторый избыток тканей, укладывая их на височную фасцию, получая, таким образом, более широкую зону для фиксации. До операции с пациентом следует обсудить будущие контуры лица в области скуловой дуги. Если пациент хочет увеличить проекцию контура и придать лицу треугольную форму, то избытки поверхностной мышечно-апоневротической системы (SMAS — superfacial muscular-aponeurotic system) можно свернуть и при- шить под скуловой дугой и боковым участком кости, в противном случае их отрезают. После плотного ушивания тканей легко определяется количество избы- точной кожи, которую иссекают. Важно не допустить натяжения кожи по линии швов для предотвращения рубцов. Во время ушивания кожи обращают внимание на возможные втягивания ткани в некоторых местах; их осторожно подсекают ножницами. Швы на видимых местах накладывают внутрикожно проленом 5 0. на виске и за ушной раковиной — проленом 4/0. В течение первых суток холод по 20 мин в час. на третьи сутки моют голову с шампунем. Ношение компрессионной повязки, если операция выполнена правильно, необязательно, пациент может ходить с открытой головой. Распространены, однако, и более простые способы выполнения данной опе- рации: после полной отслойки кожи прошивают в вертикальном направлении подлежащие ткани, «присборивая» их и лишь потом натягивая кожу. Эта опера- ция технически значительно легче, поэтому' имеет большое числи сторонников. Единой регламентации метода проведения подтяжки тканей лица нет. и способ ее выполнения во многим зависит от компетенции оперирующего хирурга. В последнее время набирает популярность подтяжка лица без разрезов, на нитях. Нитями определенных конструкций (с боковыми зубчиками, выходящими из середины обоюдоострой иглы, сформированными в виде пружинки) проши- ваю г подкожные ткани лица в вертикальном направлении, прокалывая кожу’ в разных местах, формируют в нижних отделах подкожные петли и выкалывают в наружной глазничной и височной области. В этих местах нити подтягивают, добиваясь уменьшения птоза. Наряду с этой оригинальной методикой остается популярной эндоскопическая подтяжка чина, когда из разрезов в волосистой части височной области с помощью эндоскопа пересекают в нюкних отделах лба надкостницу, ослабляют мышцу гордецов и мышцу, сморщивающую бровь, затем под глубокой височной фасцией проходят в скуловую область, отсепаровывают изнутри поверхностную мышечно-апоневротическую систему лица, проходят под подкожную мышцу шеи, рассекают кожу под подбородком, удаляют клетчатку между передними брюшками двубрюшных мышц, сшивают между собой медиаль- ные участки подкожной мышцы шеи и в конце операции, закрепив все подтянутые ткани на подкожном уровне, иссекают избытки кожи. Если учесть, что некоторые хирурги добавляют к этой операции рассечение надкостницы скуловых костей с полным освобождением вышележащих тканей, выполняемое со стороны полости
910 ЭСТЕТИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ ЛИЦА рта, удаление жировых тел щеки и другие специфические манипуляции, становит- ся очевидным чрезвычайно большое многообразие разбираемых методов. Результаты, демонстрируемые приверженцами разных операций, на первый взгляд мало отличаются. Во всех случаях видно улучшение внешнего вида. Доказательством эффективности метода были бы представленные в сравнитель- ной оценке отдаленные результаты через 7-10 лет, однако подобных сообщений практически нет. Известно, что после обстоятельных операции, включающих глубокую и широкую распрепаровку тканей, выраженный отек может сохраниться до 2-3 мес. поэтому многие пациенты предпочитают ориентироваться на мало- травматичные методы, обещающие хорошие результат через 2-3 сут. Понадобится определенное время для выработки объективной стратегии выполнения операций для устранения возрастного птоза лица (рис. 29-14). Рис. 29-14. Пациентка Р. 56 лет. Возрастной птоз лица: а, б — внешний вид до операции; в, г — через 6 мес после операции «fase-iift» (SMAS). Коррекция носогубной складки Образно говоря, лицо можно разделить на две зоны — боковую и центральную. Боковая зона обеспечивает жевание, здесь находятся височная и жевательная мышцы, имеющие вертикальный ход волоков и отделенные от кожи слоем жиро- вой клетчатки и фасциями. Все мимические мышцы, влияющие на выражение лица, расположены в центральной зоне, и кожа здесь от личается большей мобиль- ностью. При открывании рта кожа в приротовой области растягивается более чем в 2 раза и первые инволютивные изменения кожи вначале появляются в централь- ной части лица. Область носогубных складок отграничивает щеки от приротопой области и служит как бы барьером между очень подвижной и менее подвижной
ЭСТЕТИЧЕСгГАЯ ХИРУРГИЯ ЛИЦА 911 частями лица. Естественно, что с возрастом нагрузки, приходящиеся на этот «барьер*. гасящий активные движения ткани, разрушают его быстрее, чем другие отделы поверхностных кожных покровов. В этом месте образуются неизбежные деформации, выражающиеся в появлении складок и углублении кожи. Ровные и округлые в детстве и юности щеки рассекаются появившимися носогубными складками, которые постепенно приобретают более вертикальное направление Щеки становятся больше вследствие медиального смещения складок. Верхняя губа, относительно плоская в юности, становится выступающей и резко очерчен- ной, а рот представляется более узким. При стандартной операции удаления избытков кожи по поводу морщин мак- симальный эффект натяжения кожи приходится у линии разреза, т.е. в боковой части лица, на которой менее заметны процессы старения. Оценка же результатов хирургического омоложения лица во многом определяется стоянием носогубной складки. Предложения об уменьшении складки после выполнения операции с перемещением SMAS не оправдалось. При стандартной распрепаровке тканей и натяжении контуры складки меняются не более чем на 1 мм. Известно, что носогубную складку следует рассматривать как место соедине- ния крыла носа, щеки и верхней губы. Ее косое направление вниз, как правило, симметрично, но глубина складки может отличаться. Причина кроется в неравно- мерном залегании подкожного жира и степени натяжения мышцы, поднимающей верхнюю губу. С внутренней стороны складки, под верхней губой со стороны щеки имеется очень тонкий слой жировой клетчатки. Прямо на середине расположе- ны многочисленные фасциальные ткани, отходящие от глубокой фасции лица и покрывающие мимические мышцы. В этом месте отмечено утолщение фасциаль- ной пластинки, которая фиксируется к коже, придав определенную ригидность поверхностным тканям. Через щечный жир проходят большая скуловая мышца и мышца, поднимающая верхнюю губу. Некоторые мышечные пучки вплетаются в фасциальную пластинку, находящуюся в складке. Основные же пучки проходят через круговую мышцу рта и вплетаются в мышцу верхней губы и фильтрума. Таким образом, следует заключить, что главным элементом, образующим складке, выступает отросток губной фасции и мышечного волокна. Во время движения углов рта при улыбке вначале сокращаются обе части мышц, поднимающих верх- нюю rv6y. но вертикальные волокна удерживают кожу складки. Сопротивление движения усиливается из-за жировой ткани со щечной стороны — складка углу- бляется. Более резкое контурирование складки с возрастом происходит из-за осла- бления плотности клетчатки в нижних отделах щеки и ее нависания над складкой, поэтому и не удается существенно ее сгладить путем обычного удаления избытков кожи, поскольку не меняется натяжение мышц, поднимающих верхнюю губу, и ее соотношение с глубокой фасциальной прослойкой. Если же удалить часть жировой клетчатки, например с помощью липосакции, возникнет избыток кожи с наружной от складки стороны, которая все же будет над ней нависать, несмотря на некоторое уплощение области. Известно большое количество методик устранения складки путем инъекций различных гелей или коллагена, имплантаций силиконовых полосок, липосак- ции. иссечения кожи с клетчаткой. Все методы имеют серьезные недостатки. Эффективность инъекционных методов зависит от плотности вводимого препара- та. Если вводится достаточно густой гель, он не распространяется в толще кожи, а попадает в подкожную клетчатку и, выбирая места наименьшего сопротивления, накапливается в рыхлых тканях латеральнее складки, увеличивая уже имеющееся выбухание с этой стороны. Менее плотные инъекционные материалы, такие как коллаген или рестиланн (искусственно синтезированная гиалуроновая кислота), способны фиксироваться в дерме, но достаточно быстро растворяются (через 6-8 мес). Многочисленные повторные инъекции, в частности коллагена, могут ГЛАВА 29
912 ЭСТЕТИЧЕСКАЯ ХИР РГ ИЯ ЛИЦА вызывать аллергию на мясные продукты. Инъекции жира (липофилинг) также отличаются кратковременным эффектом при небольшом количестве. Если ввести большое количество жира, может произойти его рубцевание. Имплантированная полоска из силикона или аутофасции может контурироваться под кожей из-за неравномерной ее толщины снаружи от складки и внутренней ее поверхности. Практика показала и низкую эффективность липосакции, так как многочислен- ные отростки от SMAS к коже не позволяют полностью и. главное, равномерно убрать жир. Прямое иссечение кожи с клетчаткой в ряде случаев может привести к хорошим результатам, особенно у мужчин, кожа у которых более толстая и рубцы менее кинтурируются. Однако при малейшей наклонности к образованию грубых рубцов (да и у пациентов с тонкой кожей) операция не показана. Верхняя часть круговой мышцы рта является составной частью SMAS. В данном анатомическом пространстве отсутствует подкожная клетчатка, и фасция, вклю- чающая в себя и мышечные элементы, находится тотчас под кожей. А поскольку латеральнее складки нет мышечных прикреплений к коже, то медиальная часть, имеющая мощную мышечно-апоневротическую поддержку, значительно устойчи- вее к воздействию силы тяжести и растяжению. Существует мнение, что носогуб- ная складка представляет собой место, где оканчивается SMAS как самостоятель- ное анатомическое понятие. Данное обстоятельство позволяет предположить, что при правильно проведенной операции подтягивания SMAS носогубная складка должна всегда уменьшаться. Главным препятствием к сглаживанию носогубной складки выступает избы- ток жирового тела щеки, ппиходящийся на латеральную от складки область. При тщательно выполненных исследованиях на трупах показано, что при любом натяжении SMAS под скуловий областью контурируется выбухание из-за подску- ловой части комка Биша. На этим основании предлагается, казалось бы, весьма логичная операция — отпрепаровка кожи щеки над выбуханием и резекция затем выступающего участка жировой клетчатки. Однако, несмотря на обнадеживаю- щие результаты в ближайшем послеоперационном периоде, в дальнейшем могут появиться сомнения в эффективности метода. При непосредственном удалении жира скальпелем или его аспирации очень сложно определить, какое количество должно быть удалено, также трудно сделать это симметрично. Возникает опас- ность уплощения лица, что приводит к непривлекательности облика, так как сохранение естественной округлости тканей под скуловой костью придает лицу естественный вид. Есть предложения выделить эту часть жира и распределить ее в двух направлениях: подшить вверх и часть направить латерально в сторону щеки. Швы накладывают к подкожной фасции над латеральным краем скуловой дуги. В случаях глубоких носогубных складок метод не дает выраженного эффекта, лучше все же удалить часть жира, но у более молодых пациентов эффект оказывается достаточно значительным. Для более точной оценки состояния складки и, следовательно, результатов ее коррекции предложено различать четыре выбухающие части с латеральной от складки стороны: параназальную. у верхней губы, нижней губы, подбородка. В зависимости от этого предлагается разное направление швов при фиксации тка- ней в области складки. Первый шов, в параназальной части, накладывают почти горизонтально, параллельно малой скуловой мышце. Второй и третий распола- гают в более косом направлении, с обеих сторон от большой скуловой мышцы и параллельно ходу ее волокон. Фиксировать эти швы желательно к надкостнице скуловой кости. Четвертый шов выполняется в направлении скуловой дуги, однако для предотвращения повреждения височной ветви лицевого нерва надкостницу в шов не включают. Область наложения швов можно рассмчтривать в виде треуголь- ника, острый угол которого направлен в сторону середины носового ската, а ниж- няя грань находится вдоль наружной части носогубной складки. При сближении
ЭСТЕТИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ ЛИЦА 913 тканей наименьшее перемещение отмечают я проекции вершин! i Tpeyj ольника (у носа), наибольшее — у основания (перехода скуловой кости с дугу), причем этот участок ткани поднимают почти вертикально, безусловно, подобный способ под- вешивания тканей весьма эффективен, однако он отличается повышенной слож- ностью, поскольку приходится манипулировать в глубоком раневпм ^кармане-» при ограниченном обзоре. Всегда существует риск повреждения щечкой ветви лицевого нерва. Возможна операция, состоящая из четырех этапов: ❖ изменение разреза в височной области для облегчения доступа к тканям под складкой; разрез проводят вдоль передней границы роста волос; ❖ удаление выступающего жира с латеральной стороны складки ножницами или скальпелем; ❖ широкая отпрепаровка тканей с медиальной стороны складки; о трансплантация жировой полоски (шириной 1 см, длиной 6 см и толщиной 0,5 см), изъятой над подкожной мышцей шеи. в образовавшееся после рас- препаровки тканей пространство прямо по проекции складки. Аутотрансплантат препятствует повторному срастанию фиброзных фасциаль- ных волокон глубжележащих тканей с кожей. Очевидный недостаток метода — вероятность появления рубца перед грани- цей роста волос в послеоперационном периоде в данном pei ионе. В этих случаях результат операции может быть серьезно скомпрометирован Впрочем, у женщин с густыми волосами, согласными зачесывать их кпереди, операция может оказаться достаточно эффективной. Фиксация под складкой жироього трансплантата одно- временно с натяжением кожи в боковых отделах выгодно отличается от уже упо- минавшихся методов изолированного введения различных материалов, поскольку не создает дополнительного выбухания ткани. Основные принципы ринопластики Главная задача хирурга, выполняющего эстетическую операцию носа, — улуч- шить его форму, не нарушив носового дыхания. Предложены многочисленные способы эстетической ринопластики, многие из которых значительно отличаются, но в руках различных хирургов приносят одинаково хороший результат. До сих пор существуют разные подходы к выполнению операции — открывая и закры- тая ринопластика (проводится разрез с рассечением кожной части перегородки и полностью обнажаются хрящевые структуры; либо операцию выполняют через эндоназальный р врез). Оба метода имеют равное право на существование. Костная часть носа, состоящая из носовых отростков лобной кости и носовых костей, составляет ’/, длины наружного носа. Треугольные н хрящи крыльев носа образуют нижние ~/г Кончик носа, костная и хрящевая перегородка носа разделя- ют его внутри на две часто не ровные части из-за ее искривления, которое отмеча- ют у 65-70% людей. Поток воздуха определяется состоянием носовых раковин и наружными и внутренними носовыми клапанами. Западение наружных клапанов у некоторых людей г узкими ноздрями легко заметить при вдыхании воздуха. Этот феномен часто наблюдают у лиц. перенесших реконструктивную операцию на носу, у которых было выполнено чрезмерное удаление верхних участков хря- щей крыльев носа. Внутренние носовые клапаны находятся на месте соединения треугольных хрящей и носовой перегородки, угол соединения должен составлять 10-15°. Искривление же перегородки или отсепаровка четырехугольных хрящей от носовых костей может привести к сужению пути для прохождения воздуха. Косметическая оценка носа зависит от жалоб пациента, которые часто не соот- ветствуют истинной деформации. Вначале проводят общий анализ структур лица, при котором может быть уста- новлено, что форма носа определяется недоразвитием или чрезмерным развитием верхней челюсти, нависанием надбровных дуг, укорочением верхней губы, гипо- Г ЛАВА 29
ГЛАВА 29 914 ЭСТЕТИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ ЛИЦА плазией скуловых костей, аномалией прикуса с прогеническим типом окклюзии. Затем по отдельности оценивают отдельные участки носа: спинка, копчик носа, носогубный угол, выстояние кончика носа и т.д. Существуют четыре опреде- ляющие точки кончика носа, которые образуют квадрат в форме ромба или два равнобедренных треугольника, соединенные вертикальной гипотенузой. Верхняя точка — середина соединения хрящей крыльев носа, нижняя — место соединения кожной перегородки и нижних отделов хрящей крыльев носа и две симметричные горизонтальные, наиболее выступающие порции хрящей. Определение степени выступания носа проводят путем измерения расстояния между основанием кожной части перегородки носа и красной каймой верхней губы, а также длины кожной части перегородки до кончика носа. Обычно эти рас- стояния равны, пропорция 1:1. Существует много способов определения степени выстояния носа с построением графиков, но самый простой состоит в следующем: оценивая профиль пациента, проводят вертикальные линии между наиболее выстоящей точкой красной каймы верхней губы и кончиком носа и линию по основанию носа, т.е. в ямке у начала хрящей крыльев носа. Нос в профиль, таким образом, разделяется на 2 части, обе должны быть равны. Если передняя часть составляет 60% и больше, диагностируется чрезмерное выстояние носа. Б зависимости от степени деформации определяют объем оперативного вмешательства. Используют местную анестезию или эндотрахеальный наркоз, открытый или закрытый метод доступа. При эндоназальном методе рассека- ют слизистую оболочку чаще через хрящи крыльев носа и подходят к спинке носа, при открытом — слизистую оболочку рассекают ниже хрящей крыльев носа и продолжают разрез с образованием угла на кожную часть перегородки. Парамедиальные и латеральные остеотомии с использованием долота и рашпиля используют для исправления кривого и горбатого носов. Латеральную остеото- мию. используемую для сужения широкого основания носа, можно выполнять на различных уровнях, начинать всегда у основания грушевидного отверстия. По окончании остеотомии и, если необходимо, удалении костного горба кости сдав- ливают с боков и фиксируют удерживающей повязкой из гипса или пластика. Операции на хрящевой части носа преследуют две цели: уменьшение ширины и формирование кончика носа. Основная задача ринопластики — правильно опреде- лить и создать условия для получения кончика носа, подходящего лицу пациента. Оценивают следующие параметры: размер, форму и степень упругости хрящей крыльев носа, их переход к перегородке с образованием медиалыццх ножек, коли- чество соединительной ткани между ними и т.д. Повышения выстояния кончика носа добиваются либо путем сшивания меди- альных ножек хрящей крыльев носа после удаления излишка соединительной ткани, либо путем подсадки полосок хряща, извлеченных из перегородки или верхних отделов хрящей крыльев носа в кожную часть iicpei ородки. Сверху, под кожей кончика носа поперек укладывают квадратную хрящевую пластинку, в центр которой упирают длинную полоску хряща. Повышения копчика носа можно добиться накладыванием одной на другую в виде усеченной пирамидки хрящевых квадратиков на медиальные ножки хрящей крыльев носа. Уменьшение проекции кончика носа получают путем резекции поддержи- вающих структур передней части хрящевой перегородки или увеличением высоты спинки носа путем подсадки хряща или силиконового имплантата, что создает иллюзию уменьшения выстояния кончика носа. Этого же можно добиться частич- ной резекцией боковых отделов хрящей крыльев носа. Седловидную деформацию носа исправляют методом подсадки индивидуально смоделированного силиконового имплантата. Возможно применение аллохряща. однако моделировка его требует хороших мануальных навыков. Во избежание смешения хрящ или имплантат в верхнем отделе заводят под надкостницу.
ЭСТЕТИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ ЛИЦА 915 Во всех случаях ринопластики в конце операции накладывают на 7-9 дней фик- сирующую повязку. носовые отверстия тампонируют на 1-2 сут для профилактики образования гематомы между кожей и слизистой оболочкой (рис. 29-16). Г Г, ABA 29 Рис. 29-15. Пациент Б. Выраженная деформация костного и хрящевого отдела носа: внешний вид пациента до ринопластики (а, б) и через 3 мес после нее (в. г). СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ Бадалян Л.О. Скворцов И.А. К типическая электронеиромиография. — М.: Медицина, 1946. 168 с. Беломов A.F. Пластическая, реконструктивная и эстетическая хирургия. - СПб.: Гиппократ. 199(4. 744 с Бородин Л.О.. С кворцов 11.А. К типическая злекгромиография. М Медицина. 1986. — 368 с. Гришенко С.В, -Эстетическая корре кция возрастных изменений век. М.: Медицина. 1998. Дж. 11 пахну 111. Хот Р X Минимально инвазивная косметическая хирургия лица. М . МЕДпрЛт-информ. 2007. 160 с. Неробеев А.И . Плотников 11.А. Восстановительная хирургия мягких тканей челюстно- лицевой области. М : Медицина. 1997. 288 с. Фришберг И.А. Косметичес кая хирургия лица. — М НКЦ Академкнига. 2005. — 276 с. Calvin М.. Johnson Jr.. Ramsey Alsarraf The Aging Face. A Systematic Approach. — W.B. Saunders company. 2002. — 288 p. f hen W.Pd , Khan 1.А., Me CordC 1) Color Atlas ol cosmetic oculotacialsurgery. — Butterworth: 1 leinemann. 2004 302 p. Gregory l.atrenta Atlhs ol Aestetie' Face & Neck Surgery. Saunders. 2004, - 347 p. Jeffrey F. Jonis Essentials ol Plastic Surgerv. - Quality Medical Publishing. Ine'., 2007, - 941 p. Mark May, Barty M Sebaitkin The taeial nerve New York Thieme. - 877 p Putlerman Cosmetic Ocnloplastic Surgeiy. Third Edition. W.B. Saunders company, 1999. - 500 p.
предметный указатель А Абсцесс 327 - головного мозга 493 Адекватность анестезии 137 Аденоамелобластома 744 Аденолимфома 766 Аденома плеоморфная 765 Аденофлегмона 352. 386 Ментия 663.886 Аксиография 567, 569 Актиномикоз 380.397 - лимфатических узлов 385 - миндалин 388 - слюнных желез 388 - языка 388 Аллопластика 606 Альвеолит 230.285 Амелобластома 225, 742 Ампумция корня зуба 236 Ангина 563 - Венсана 401 - катаральная 401 Анестезия J 37, 537 - большого чебного нерва 100 - интрасепталчная 121 - мандибулярная 105 - местная 153 - над надкостницей 95 - нижнего луночкового нерва 102 - общая 137,139 - по Вазирани-Акинози 111 - пи Гоу-Гейтсу 108 - подглазничная 98 - по Егорову 106 - регионарная 137 - терминальная 137 - торусальная 106 - i/беральная 96 - щечного нерва 115 Анестетики - ингаляционные 140 - неингаляционные 143 Анизокория 495 Анкилоз 571 Антисептика 33 “ биологическая 39 - физическая 38 - химическая 38 Апиэктомия 244 Аплазия слюнных желез 432 Артериит височный 564 Артрит 576 - височнонижнечелюстного сустава 661 - пиогенный 576 псориатический 563 - ревматоидный 563, 580. 581 - травматический 564, 578, 580, 584 - юношеский 583 Артроз - височнонижнечелюсгного сустава 586 - деформирующий 607 Асептика 33 Аспирация зуба 227 Асфиксия 227 Aj тотрансплантат костный 702 Б Бактериофаги 39 Блефаропластика 901 Блефарохалазия 902 Болезнь - Барракера Симонса 849 - Верльгофа 200 - Маделунга 776 - Микулича 440 - Паркинсона 435 - Рандю-Вебера Ослера 781 - Рейтера 579 Реклингхаузена 784 - слюннокаменная 457 - Стерджа-Вебера 781 - Шегрена 435,436. 456 Боль луночковая послеоперационная 230 Бруксизм 878 В Вестибулопластика 271 - по Кларку 272 по Эдлан Мейхеру 272 - туннельная 272
предметный указатель g-j 7 Волокна нервные 74 Вывих - головки нижней челюсти 567. 600 - нижней челюсти 224 Деформация - верхней челюсти 726 - лица посттравматическая 723 - носореше гча гая ПТА Г - скулоглазничной области 837 Диабет сахарный 435. 473 Гайморит одонтогенный 361 Гайморотомия - по Колдуэллу-Люку 377 ~ радикальная 242 Гемангиома - артериовенозная 779 - венозная 779 - кавернозная 779 - капиллярная 778 Гемангиоматоз системный 781 Гемангиома челюстей 762 Гемисекция зуба 236 Герпес - опоясывающий 422 - простой 421 Гетерогения слюнных желез 432 Гингивит катаральный 436 Гингивопластика 260 Диплопия 495 Дисплазия - фиброзная 763 - цементная периапикальная 748 Дистопия - зуба 286 - слюнных желез 432 Доступ - внутриротовой 729 - по верхнему веку 727 Ж Железы - слюнные 427 - Фордайса 54 3 Гингивостоматит язвенно-некротический 422 Гйнгивэктомия 260 Гиперплазия ~ слюнных желез 433 - сосочковая 741 Гиперсаливация 435 Гипсрстезия 557 Гипертелоризм 150 Гинегтезия J37 Гипосаливация 4 А5 Гиносиалия 435 Пшотиреоз 435 Питиоцитома фиброзная злокйчес гвен- ная 805 Глоссит гуммозный 401 Глубина анестезии 137 Головка нижней челюсти 590 Заготовка костно-пластического материа- ла 601 Задержка прорезывания зуба 287 Заращение слюнного протока 463 И Иглы инъекционные 127 Иммобилизация временная 697 Имплантаты - внутрикостные зубов 866 - внутрислизистые 886 - поднадкостничные 879 - подслизистые 888 - рамусные 885 - чрескостные 885 К Гранулема актиномикозная одонтогенная 384 - гигантоклеточная периферическая 774 - гигантоклеточная центральная 7о2 - одонтогенная 300 - пиогенная 782 Грыжа век 902 Гумма сифилитическая 399 Кандидоз 420 Кандидомикоз 439 Карбункул 404 - злокачественный 406 Кератоакантома 770 Кератоз - плоскоклеточный 771 - себорейный 771 д Кератокиста 749.752 Киста(ы) - боковые 789 Дермахалашя 902
918 ПРЕДМЕТНЫЙ УКАЗАТЕЛЬ - бранхиогенные 786 - дермоидная 790 - зубосодержащая 754 - кератиновая 791 - корневая 749 - околокорневая 297 - околоушной слюнной железы 768 - первичная 752 - поднижнечелюстной слюнной железы 769 - подъязычной слюнной железы 769 - радикулярная 369. 749 - резцового канала 755 - слюнной железы травматическая 463 - фолликулярная 754 - челюстей одонтогенные 749 Краниометрия 549 Крапивница 78 Крикотиреитомия 149 Ксантелазмы 903 Ксеростомия 435 Кюретаж 263 Л Ларингоскопия прямая 148 Лейкоплакия волосатая 422 Лейомиома 777 Лимфаденит 352 - абсцедир)ющий 385 - туберкулезный вторичный 395 Лимфаденопатия 358 Лимфангиома 782 Лимфангит 352 - актиномикозный 385 Лимфогранулематоз 440 Лимфома В-клеточная 423 Липома 776 Липоматоз диффузный 776 JIockjt - коронарносмещенный 276 - латерально-смещенный 276 м Макрогнатия 663 Маска ларингеальная 149 Мегастенон 452 Медиастинит одонтогенный контактный 481 Менингизм 490 Менингит 491 Менингоэнцефалит 491 Метод Конверса 646 Механизм Франка-Старлинга 507 Miханотерапия 632 Микрогнатия 663 Микросомия гемифациальная 844 Миксома 747 Многимчастика 632 Моллюск контагиозный 422 Мукозит 878 н Наркоз 137 Невралгия - тройничного нерва 525 - языкоглоточного нерва 539 Невралгия тройничного нерва 369 - постгерпетическая 534 Неврилеммома 785 Неврома травматическая 785 Невропатия нижнего луночкового нерва 233 Невропатия тройничного нерва 536 Невус 772 Недостаточность полиорганная 501 Нейрофиброматоз 785 Нерв - лицевой 540 - тройничный 526 - языкоглоточный 539 Нома 411 О Обезболивание 137 Обработка костномозгового материала 601 Одонтома 744 - мягкая 745 - твердая 745 Олигоптиализм 4 $5 Олиюсиалия 435 Онкацитоз 767 Операция по Видман Нейману 264 Опухоль гигантоклеточная 760 - Кюттнера 447 Остеобластома 757 Остеоидостеома 757 Остеоиндукция 266 Остеокластома 760 Остеокондукция 266 Остеома 756 Остеомиелит 43, 225,661 - лунки зуба 232 - нижней челюсти 563 — гематогенный 572
|1ГСДП|С|ПИ|И yrVMOrtlCJID У IS -одонтогенный 312 - хронический 369, 392 - челюсти 297 Остеотомия по Безрукову 150 Остеофит височнонижнечелюстного сустава 574 Остеохондроз шейный 564 Остеохондрома 759 Отек Квинке 78 Отит 563 Отлом участка альвеолярного отростка 224 Отокраниостеноз 844 Отторжение имплантата 879 п Пантомосиалография 430 Папиллома - кератотическая 771 - плоскоклеточная 740 Папилломатоз ромбовидный языка 741 Паралич - лица 892 - мимических мышц 541 Парестезия 537 Паротит - гнилостнонекротический 413 - гнойный 563 - Пейена 449 - эпидемический 440 Перелом верхней челюсти 716 - глазницы 714 корня зуба 223 коронки зуба 223 лобной копи 721 нижней челюсти 225, 618, 706 - скуловой кости 715 Периимплантит 879 Перикоронит 281 - острый 283 Периодонтит 294 - гранулематозный 302 гранулирующий 299 - маргинальный 244 - острый 43, 294 - фиброзный 303 - хронический 298. 367 Периостит - актиномикозный продуктивный 387 - острый гнойный 43, 297, ЧМ - позадимолярный 281 Перфорация корня зуба 251 Пиодермия 391 Пластика по Суслову 641 Пломбирование ретроградное 244 Подвывих суставного диска 570 Полуретенция зуба 286 Премедикация 130 Прогнатия 664 Прозопалгии 524 Пролапс слезных желез 903 Прорезывание зуба неполное 286 Протрузия - глазного яблока 903 - орбитального жира 902 Птиализм 435 Птоз 495 Птоз бровей 903 Пульпит 43, 296 Пульпит острый 369 Р Рабдомиома 777 Радиосиатография 431 Разрез - коронарный 727 - цилиарный 727 Рак - губы 796 - нижней челюсти 802 - полости рта 392 - придаточных пазух носа 801 - слизистой оболочки полости рта 798 Ранула 769 Регенерация тканевая направленная 267 Резекция - верхушки корня зуба 363 - нижней челюсти 625 Резорбция корня зуба 255 Релаксанты мышечные 146 Релаксация мышечная 137 Рентгенография - методика Шюллера 546 - по Пордесу 600 - по Шуллеру 600 Ретрогнатия 664 Ринопластика 913 - по Конверсу 841 - по Хитрову 840 Ринофима 772 Рожа 404 С Саркома - Капоши 417, 418. 422, 423
920 ПРЕДМЕТНЫЙ УКАЗАТЕЛЬ - ос геогенная SO3 - ретикулярная 806 - Юинга 806 Свищ(и) - боковые 789 - бранхиогенные 786 - верхнечелюстной пазухи 367 - околоушной области 788 - позадичелюстной области 791 - слюнной 461 Седация 137 Секвестрзктомия 325, 363 Сепарация коронорадикулчрная 237 Сепсис 469 - одонтогенный 480 Септикопиемия 479 Сиаладенит 440 - гриппозный 443 - интерстициальный 447 - калькулезный 457 - контактный 445 - лимфогенный 445 - паренхиматозный 449 - хронический 447 Сиалочденоз 434, 767 Сиалография 430 Сиалодохит - Куссмзудя 452 - хронический 452 Сиалоз гормональный 447 Сиалолитиаз 457 Сиалометрия 429 Сиалорея 435 Сиалосонография 431 Сиалосцинтиграфия 431 Симптом - Венсана 54 - Герке 486 - Дюпюитрена 750 - Равич-Щербо 486 Синдром - Апера 553, 664 - болевой 42 - болевой дисфункции височно- нижнечелюстного сустава 556 - Вегенера 201 - Гольденхара 664 - Казабаха-Мерритта 781 - Костена 45 - Крузона 664 - Лайелла 20] - менингеальный 490 - Олбрайта 764 - Оллье 758 Пьера Робина J48 - системного воспалительного ответа 471 - Стивенса-Джонсона 201 - Стилла 583 - Тричера-Коллинза Франческетги 664 -Тричера-Коллинза 148,842 - Фелти 581 - Шегрена 435, 436.456 - шиловидного отростка 564 Синусит - одонтогенный 361 - полипозный хронический 375 - риногенный 370 Сифилис 392, 398 - вторичный 399 - первичный 398 -третичный 399 Сифилома 401 Скрофулодерма 395.397 Сон гипнотический 136 Стебель Филатова 637, 814 Стерилизация инструментов 35 Стоматит афтозный 401 Сужение слюнного протока 463 Схема Онгрена 801 т Телекантус 734 Термовизиография слюнных желез 431 Тик болевой 531 Тиреоидит Хашимото 436 Торможение нейровегетативное 136 Травма - огнестрельная 724 - панмаксиллофасциальная 701 Трахеотомия 149 Тромбоз кавернозного синуса 492 Трубка пищеводнотрахеалыыя 149 Туберкулез 392. 3СМ Тугоподвижность височно- нижнечелюстного сустава 571 У Уделение - зубов 199 - корней зубов 215 Уретри г хламидийный 579 Ф Феномен Попова 633 Фиброма 740,773 - амелобластичсч кая 744
ПРЕДМЕТНЫЙ УКАЗАТЕЛЬ <J21 - верицифирующая 758 - одонтогенная 747 - оссифицирующая 763 - цементообразующая 748 Фиброматоз 775 Фиброостеома 758 Флебит лицевой вены 410 Флегмона 327 Фотография медицинская 724 Френулопластика 270 - по Лимбергу 270 Фурункул 404 X Хемоз 495 Хондробластома 759 Хондрома 758 Хондросаркома 805 ц Цементома 747 - гигантоформная 749 - истинная 748 Церебросклериз 435 Цистотомия 751 Цистэктомия 363.751 ч Челюсть - верхняя 92 нижняя 101 Челюсть щелкающая 565, 569 Шанкр твердый 398 Шваннома 785 Шок анафилактический 78 Шприцы стоматологические 124 щ Щипцы хирургические 203 э Эверсия слезной точки 902 Экзосгоз костно-хрящевой 759 Экзофтальм 495.903 Экзсхондрома 758 Эктопротез, функции 858 Эктопротезирование 858 Эктропион 902 Элеватор Леклюза 207, 218 Эндопротез, моделирование 834 Эндотоксикоз 515 Эндохондрома 758 Эпитеза 857 Эпифора 902 Эпулис - ангиоматозный 774 - фиброзный 774 Я Язва сибирская 406.407 •
Книги издательской группы «ГЭ ОТАР-Медиа» Вы можете приобрести у след} ющих региональных представителей: Астрахань Магазин -Астрахань книга- ул, Наркмажим, 2-е; 8{8512) 36-04-22; a«lAniga@maiLnj Медицинская книга ул. Баки некая» 121/ Кирова. 51, окплп М ед ицмне к ок академии; 8(512) 60-87-06; Ф^с 25-87-06; 8(917) 170-25-22 Архангельск Медицинская книга пр-т Троицкий, 51, СГМУ; 8(8162) 20-61-90; 8(902) 285-14-64 Барнаул Магазин «Книжный мир» Пр Социалистический, 117 А: 8(3852} 62-82-60, 36-66-10; па [а @м lesbook.ru ИП Сидоренко ПА ул. Новоугольндя, 24; 8(902) 999-22-22 Республика Беларусь. г. Минск, пр-т Дзержинского, 83 главный корпус БГМУ Магалии пл продаже медицине к пн липграп ры -» (375) 17-298-42-51: * (375) 29 750-8836 ООО ГЭОТАР>БслМедиг Брянск Магазин «Дом Книги* ул. Фокина, д.31; 8(4832) 74-22-84; kniga@o!lnr.brkru; 8(4832)74-14-94 Волгоград Сеть мш азидов -Либрнг ул. Казахская. 11. 8(84*2) 4 i 88-7 f: LbnsvotgaCg'niajLru Книжный ыагхаим ^Современник® проспект Лгнниа. 2; 8(8442) 38-33-94: 38-33-96 В чадиьавклз Магази]i Книга ул. Маркуса, 26. 8(8672) 45-16-08; 505-663 Владимир ООО «Кинга* ул. Горького, 44; 8(4922) 33-22-09 Воронеж ИГ I Собацкий Б.Н., магазин ’ Медицинская книга- ул. Килщ] опекая. 6; 8(4732J 40.59-56 (мобильный) Владивосток ООО «Фирма Илита? ул_ Адмирала Юндшгаа, 14Б-90; 8(4232) 44-12-37 Вяннца» Украина ЧП Максимгндо Е В. ул Блока. 14; Книга* потам на Украине: а /и 4539; 8(3804) 326-605-10; 8(3806) 883-473^89: них books @ bviionh пе с огп Ессентуки. Ставропольский край ООО -РОССЫ* ул. Октябрьску 424; 8(8793) 46-93-09 Екатеринбург ООО Кянпгтсфгоная кемвгяня: мДоы ккнп«* ул. А. Ваш, 12; 8(343} 358 12-00; 358-18-98; 359-41-04 Иркутск Магазин «Мсдкиига» ул. 3-го июля, 8, ИГМУ, м/р Юбилейный, 100. ИИУВ; 8(914) 901-91-17 ИпамопиООО -Нонам мысл^ проспект Лгмиш. 5; 8(4932)41-64-16 Курган Магазин «Книга к Курган- 640000 г. Курган, ул. Куйбьнисаа. 87; 8(3522) 41-90-56; 46-36-238; kurgbook@CiTbitcLni; «Пн-пт с 9 до 19; суббота с 10 до 18; воскресенье с 10 до 16: без обеда- Кемсриви Магазин «Кузбасская книга и 650056. г. Ке мер о по, ул Наградскш. д.5; 8(3842) 75-76-98 kniga-x@kuzb<Ks.nci: 8(3842)75-46-46 Красноярск Магазин «Академкнига» ул. Сурикова, тд. 45; 8(8391) 227-03-90; 227-34-26; aka(!emknipa@bk ru ЧП С.А. Бонда ул. lyeapona, 27-26; 8(3912) 58-52-66; 8(902) 925-20-36 Книжный мир пр. Мира. 86; 8(3912) 27-39-71 Краснодар ГУ! I Краснода|>снмй Краевой гмударггагиный дом.- уч. Красная. 43; 8(8612) 62-31-19 Калуга Магазин а Кругозор» ул. Ленина. Д.68; 8(4842) 57-60-60; <xwkrugozor(§)post.ru Курск Волокитин С. Г. ул. Павлу «олского, 7, кн. 89; 8(4712) 55-45-38; 8(910) 313-44-19 books vol© BOVlCSl. ГУ Краснодар киоск на территории КГМУ» И11 Белик Е.Н. ул. Седина, 4; 8(918) 330-08-73 Кострома ООО .Лгопардш- 'Ббачные ряды b 8(4942) 31-53 76 Казань. Peni. Татарстан аМсллнтературак' ООО (ЧП Мухяммаднев) Казань, а/я 73; 8(843) 236-32-29; 247-82-72 Киев, Украина ЧП Л С. Сииншна. 8-10-38-044-274-49-79 Москва ООО Торговый дом «Библио-!добус» уд. Мясницкая, 6/3, стр.1; 8(495) 781-19-00; факс: 628-87-58 Мг н- кпз ОС )О Д, ?м к и и гм " Мылода и гпардня “ ♦ ул Ь [ 1илн11Ка. 28, стр. I; 8(495) 780-31-70; 8(495) 238 50-01 Москва Дом медицинской книги Комсомилдекнн проспект, 25; 8(495) 245-39-27 Махачкала, р» с публика Дакч гаи Млгилин APLA1 -МЕДИЛ|- ул 1[)Л<тн[н,9; ул. А.Аяншшскпп», 11-м (иаи[иипл гта|и1Й алии пшцнн). 8(8722) 78 66 38 4fbal.ru Махачкала, республикй Дагестан ЧП З.С. ХаджаАИсй пр-т Имама Шамиля, 55 201; 8(8722) 67-87-92 I btrttHHU I lumvjpifl MatadtHi Дпы Киши ул. (’гщгтскам, д 14, 8(831) 246-22-92; kniHih@kia.ril ЧП Г.АТолстоихтсва а/я 101; 8(8312) 39-11-33 I 1инч< ибн ре к Магааии >'Акилсмкии1а Красный ирсмигкт. 52; 8( 383) 221-15 60; hkuk'rjikniKu@ inad-ГН
Книги издательской группы «ГЭОТАР-Медиа» Вы можете приобрести у следующих региональных представителей Спгцкнята 11 К ул. Тихая. 3; 8(383) 334-53-75; 263-66-88 С1 |г и к|ни д ул. Арбу «опа, 1 /1 г 8(383) 336-10-26: 336-Ю-27; 336 10-32 Нальчик, Кабарднмо-Балкарская Республика Дом книги проспект Ленина, 10. 8(662) 42-39-53; 42-33-71 I |оппкулнсцк МаГАЗИН ЛЪанеЫ- ул. Кирона. 94. 8(3843) 703-583 70-38-83; по$коха@к1|с ги; 8(3843) 703-583: planclB@rdic ги Орел Магаюш «Александровским Мост» ул. Ленина. д.6; 8(4862)76-28-60; 8(4862) 49-83-19; rusb@yandex.ni Омск Магазин -'Цс1гтр книга « ул. Ленина. д. 19; 8( 3812) 23-64-98. 23-64-67; dclil@Dmskbook.ru ЧП В. Г. Хорошаеин ул. Лемина.19; 8(3812) 23-23-55; 24-65-35; 24-68-73 Одесса. Украина Дом книги у ' Дерибасовская. 27; 8(0428)22-74-50 Оренбург ООО ВнсшторгСсриис (возможность поставки книг о страны СНГ) улг Липовая. 9-252: 8(3532) 63 0635; 8{903) 360-23-19 I Irma М.1ГЛ1НН 1ёк<“Г" ул Цшчмвдсклго, д. 20; 8(8412) 49-84-80; lcksl@suca.ru Пермь ООО пЛира-2» ул. Леонова, 10 А; 8(3422) 26-66-91; 26-44-10; факе: 26-20-91 I Ьггипцкк Магазин Зноя книга ул.Бсртчыя. 14 8(8793} 39-02-54; 39-02-53 Ростни-на-Дону Магазин «Дом Книги* ул. Большая Содовая, д.41; 8(863) 278-36-23; rekntga@№nel.ni Азбука+ Сициа.%»м'тичгсная. 58: 8(8б32) 63-63-88; 999-066 Ри мнь Супермаркет * Книги * Московское шоССс. 5 А. ГД -БАРС-1»; 4912-93-29-54 Сочи Магалии Khiiui у* НлмптСКДК, ,1 12: 8(8622)64 14-<»1.8(8t»22) 64 09 28; kiuKi@4ochi.cinu Стапропвль Магазин «Мир Знаний Лермокото&а, 19 L кор. 43; 8(8652) 24-28-77; mz@l«vkadnierpr«$,ru Книжный см' 1[ЧШ у. 10 «П IUK1 XI IS В . S(S6>')5:i 14 IS; ii 06 U Ciuikt-I IrTCpojpr МАП0 Kiuinui-Ai килк ул. К1к|ючпдя. 41 С|ШМ I b'TT|»nypr Cl Ull'i1 I l|4 11.1 I- Мсчииконл Книжный киче и 1 1н.киргисМ1Й чр т. 47 I. .4(901) НИИ 48 Ciiuki -I ietvpojpr Магаиян -Медчцпчскал нити» ул. Лебеди». 10; 8(812) 542 66-10 Саны I 1с*-ДУ1* Слчк1-1 1гге|»(Ч|'1екин дни Kbumi 1|пик»й 1Ц.-Г, 28; 8(812) 518-49-15; 42.01-84 Cajncr-Петербург ЧП И.В Кузьме»» ДК нм. Н К- Крупской, книжная ярмарка, место 54-80; 8{812) 772-77-64; 8(911) 246 86-93 С м<ъм-НГкООО Кругозор- ул Октябрьской революции. 13: 8(4812) 65-86-65 Саратов ООО < Читающий Саратов плюсе ул. Мгхэизэсяая, 157; 8(8452) 51-87-62; факс: 51-66-34. 52-49-59 Саратов ₽Г1олмгрукфист ух. Чсрнъплевсхгггп, 184; 8( 8452) 292-292; лНа p4ip@yondcx то Tyva Магазин чЗнание* Крадтоарлйсхжн проспект, х?4, 8(4872) 56-96-52. £nanie-tula@raad-ru Томск Магазин : Академкнига* Томск, наб р Угзамкя, IS-a; 8(3822)51-60-36. 4kademkr.iga@n-tail loms-uicl.ru -Пн-irr с 10 До 19- субботан вскскресекьг с 11 до 18. без перерыва * Книжное дело — Т ул. Бе.чииотого, 55, офис 10 (НТБ ТПУ); 8(3822) 56-37-72 Темень Магазин л Знание <> 625000 г. Тюмень. УЧ Вотодарского. 34. 8(3452 ) 46-28-70; 46-28-70; 46- 83-84; U)4nvtm@nsail.ixi - Пн-пт с 9 до 19: суббота н воскресенье С Ю до 18 Ульяновск Магалии «Кннжкин Дом* ул, Богдана Хмельницкого, 1; 8(8422) 65-13-76; <Jotnktiig^-@nwLra Пм-пгс 9 ДО 18 МП Р Л. Кряком (рабочие дин -- яторчмк и четверг) ул З-ГО 11н?Ер№1ЦНОНДи. 7; 8(5422) 46- 36-59; 8(9271800-77-33 Ура Магазин <Ахкя* ул. (агиля. 36. сф, 5ы: 8(3472) 50-39-00; rinagnnb«^@gnwJ.«m Саиугдинин Р.Г, ул. Рязанская. 66; 8(3472) 17-S7.93; 56-29-06: 8(917 ) 342-51-63 (56-53-23; 56-52 86) Харьков, Украина * Медицине кая академическая кннт>; lawn Е-А. (Харьковским ГМУ) пр. Ленина, 4; 8(1038) 067-579-45-01 Хяйарсвд-к ООО «Деловая книга « ул. Г1 угонам, 1а (район 1 |нстктута культуры): 8(4212) 36-06-65; 33-95-31; 30-65-66 Челябинск Магазин яЧслябннскнй Дом книги* Пр-т Ленина. 68; 8(351) 263-22-78; chcldk@yan<leK.ru Чс.ыбшижая I МА . ГЛЛШ1ЫЙ корпус, l-ii этаж, ЧП МО Лутиных уч Во|хччко№, 04.8( 551) 775-77 47; 8(912)89-52 636 ^кбиксары, Республика Чувашия Бнбиютсчный калсктор Республики Чувашия уд. Петром,?; 8(8352) 62-15-67; 62-03-70 Нм IXк. Республика Саха ООО « Книжный ыаркет* ух лдккою. 16; 1;8(4112) 36-62-47:49-12-69
Ин формация для покупателей По вопросам оптовых закупок просим обращаться по тел./факсу: (495) 921-39-07, (499) 246-39-47 Директор коммерческого отдела Горячева Ирина Емельяновна, тел.: (495) 921-39-07; 8 (916) 876-90-59. E-mail: iragor@geotar.ru Адрес: 119021, г. Москва, ул. Россолимо, д. 4. Фирменные магазины в г. Москве: м. «Коньково», м. «Юго-Западная», ул. Островитянова, д. 1 (РГМУ). Тел.: (495) 434-55-29. E-mail: sales@geotar.ru, http://www.geotar.ru м. «Фрунзенская», ул. Трубецкая, д. 8 (ММА им. И.М. Сеченова, корпус НИЦ). Тел.: (495) 622-96-21. E-mail: sales@geotar.ru, http://www.geotar.ru 119146, Москва, м. «Фрунзенская», Комсомольский пр-т, д. 25. Тел.: +7 (495) 245-39-27. Дом медицинской книги. «Книга-почтой» Тел./факс: (495) 921-39-07,228-09-74. Интернет-магазин: www.geotar.ru www.medknigaservis.ru; e-mail: bookpost@geotar.ru Представительства в странах СНГ Республ/ка Казахстан, 010000, Астана, район Сарыарка, ул. Беибитшилик, д. 47/1, офис 304; тел /факс 8(7172) 28-01-39, 8 (702) 361-85-85 (мое.) E-mail: geotarmedi 3_kz@mail ru TOO «ГЭОГАР Медиа- Казгхстан» Республика Беларусь, 220033, Минск, Партизанский пр-т, 6Д офис 101 «Б»; телефакс: +(375) 17-298-42-51, +(375) 29 342 50 94, +(375) 29 /50-88-36, +(375) 25-999-00-89. E-mail: geotar-bel@mail.ru ООО «ГЭОТАР-БелМедиа» Республика Узбекистан, 700060, Ташкент, ул. Маштабиб, 3/16; тел.: (998-71) 233 07-97, (998-71)255-09-93. E-mail: ооо myuta@mail.ru Представительство ИГ «ГЭОТАР-Медиа» в Узбекистане
Наутно-практигеское издание Серия «Национальные руководства» Хирургическая стоматология и челюстно-лицевая хирургия Национальное руководство Под редакцией А.А. Кулакова, Т.Г. Робустовой, А.И. Неробеева
ПРИГЛАШЕНИЕ К СОТРУДНИЧЕСТВУ Издательская группа «ГЭОТАР-Медиа» приглашает к сотрудничеству авторов и редакторов медицинской литературы. ИЗДАТЕЛЬСТВО СПЕЦИАЛИЗИРУЕТСЯ НА ВЫПУСКЕ учебников, учебных пос эбий, атласов, руководств для врачей, лучших переводных изданий. По вопросам издания рукописей обращайтесь в о дел по работе с авторами. Тел; (435) 921-39-07. Подписано в печать 19.03.2010 Формат 70х 100'/)ь. Бумага офсетная. Печать офсетная. Объем 58 пл Тираж 2000 экз. Заказ № 21 735 Издательская группа «ГЭОТАР-Медиа». 119021, Москва, ул. Россолимо, 4. Тел.: (495) 921-39-07, факс: (499) 246-39-47. E-mail: info@geotar.ru; http://www.geotar.ru. Отпечатано по технологии CtP в ОАО «Печатный двор» им. А.М. Горького. 197110, Санкт- Петербург, Чкаловский пр., 15. (SBN 978-5-9704-1701 0 9 785970 417010 >
Скачать бесплатно Кулаков А.А., Робустова Т.Г., Неробеев А.И. — Хирургическая стоматология и челюстно-лицевая хирургия. Национальное руководство. djvu
Название: Хирургическая стоматология и челюстно-лицевая хирургия. Национальное руководство.
Автор: Кулаков А.А., Робустова Т.Г., Неробеев А.И.
Год издания: 2010
Размер: 40.15 МБ
Формат: djvu
Язык: Русский
В представленной книге «Хирургическая стоматология и челюстно-лицевая хирургия» из базовой учебной серии изданий «Национальное руководство» освещены основные вопросы предмета. Рассмотрены обследование пациентов, обезболивание в хирургической стоматологической практике, охарактеризованы распространенные заболевания и хирургические методы их лечения, также удаление зубов, освещены проявления ВИЧ-инфекции в ротовой полости, новообразования (опухоли злокачественные и доброкачественные) челюстно-лицевой области и ротовой полости, травматические поражения и посттравматические дефекты в практике хирургической стоматологии и ЧЛ-хирургии, эндо- и эктопротезирование лица, эстетическая хирургия лица и др.
Эта книга удалена по требованию правообладателя
Также рекомендуем скачать
Название: Хирургическая стоматология. 3-е издание.
Автор: Афанасьев В.В.
Год издания: 2019
Размер: 9.96 МБ
Формат: pdf
Язык: Русский
Описание: Книга «Хирургическая стоматология» с позиции современной медицины рассматривает основные вопросы хирургической стоматологии, отражая историю развития, организацию хирургической стоматологической помощ… Скачать книгу бесплатно
Название: Регенеративные методы в имплантологии.
Автор: Кури Ф., Ханзер Т., Кури Ч.
Год издания: 2013
Размер: 183.61 МБ
Формат: pdf
Язык: Русский
Описание: Книга «Регенеративные методы в имплантологии» Ф. Кури с соавт. рассматривает такие вопросы имплантологии в современной стоматологической практике, как особенности биолого-физиологической структуры тка… Скачать книгу бесплатно
Название: Пластическая хирургия мягких тканей полости рта.
Автор: Зуккелли Дж.
Год издания: 2014
Размер: 110.53 МБ
Формат: pdf
Язык: Русский
Описание: Книга «Пластическая хирургия мягких тканей полости рта» подробно рассматривает основные вопросы темы, отражая причины и диагностические критерии десенных дефектов, патогенез и прогноз при данной групп… Скачать книгу бесплатно
Название: Оперативная челюстно-лицевая хирургия и стоматология
Автор: Козлов В.А., Каган И.И.
Год издания: 2014
Размер: 39.55 МБ
Формат: pdf
Язык: Русский
Описание: Практическое руководство «Оперативная челюстно-лицевая хирургия и стоматология» под ред., Козлова В.А., и соавт., рассматривает топографическую анатомию лицевого отдела головы, шеи, ее базовые понятия… Скачать книгу бесплатно
Название: Стоматологія надзвичайних ситуацій з курсом військової стоматології
Автор: Рузін Г.П., Голік В.П., Демяник С.Г., Рибалов О.В.
Год издания: 2008
Размер: 5.19 МБ
Формат: pdf
Язык: Украинский
Описание: Книга «Стоматологія надзвичайних ситуацій з курсом військової стоматології» под ред., Рузіна Г.П., и соавт., рассматривает основы военной хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии. Описан… Скачать книгу бесплатно
Название: Устранение рецессии десны
Автор: Февралева А.Ю., Давидян А.Л.
Год издания: 2007
Размер: 29.42 МБ
Формат: pdf
Язык: Русский
Описание: Практическое руководство «Устранение рецессии десны» под ред., Февралевой А.Ю., и соавт., рассматривает практические вопросы хирургической стоматологии. Изложены вопросы пародонтологии Представлено п… Скачать книгу бесплатно
Название: Руководство по дентальной имплантологии
Автор: Хобкек Джон А., Уотсон Роджер М., Сизн Ллойд Дж.Дж.
Год издания: 2007
Размер: 11.13 МБ
Формат: djvu
Язык: Русский
Описание: «Руководство по дентальной имплантологии» под ред., Хобкека Джон А., и соавт., рассматривает исторические вехи развития имплантологии в хирургической стоматологии. Охарактеризован имплантат и его и… Скачать книгу бесплатно
Название: Руководство по челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии
Автор: Тимофеев А.А.
Год издания: 2002
Размер: 41.79 МБ
Формат: pdf
Язык: Русский
Описание: «Руководство по челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии» под ред., Тимофеева А.А., рассматривает вопросы челюстно-лицевой хирургии. Описаны эпидемиология, факторы риска развития патолог… Скачать книгу бесплатно
Название: Тесты контроля знаний по специальности Челюстно-лицевая хирургия и хирургическая стоматология
Автор: Тимофеев А.А.
Год издания: 2010
Размер: 2.74 МБ
Формат: djv
Язык: Русский
Описание: «Тесты контроля знаний по специальности Челюстно-лицевая хирургия и хирургическая стоматология» под ред., Тимофеева А.А.., является пособием для подготовке стоматологов хирургического профиля и студен… Скачать книгу бесплатно
Название: Хирургические методы дентальной имплантации
Автор: Тимофеев А.А.
Год издания: 2007
Размер: 9.62 МБ
Формат: djvu
Язык: Русский
Описание: Практическое руководство «Хирургические методы дентальной имплантации» под ред., Тимофеева А.А., рассматривает вопросы хирургической стоматологии. Изложены методики и виды дентальной имплантации. Дана… Скачать книгу бесплатно
Гипермаркет для медиков
Время работы (по Москве)
пн • вт • ср • чт • пт • сб • вс
9-20
Звонок по России бесплатный
Есть эл. версия
Челюстно-лицевая хирургия. Национальное руководство
| Артикул | NF0013300 |
|---|
| ISBN |
978-5-9704-4853-3 |
|---|---|
| Издательство |
ГЭОТАР-Медиа |
| Автор |
Под ред. А.А. Кулакова |
| Год |
2019 |
| Страниц |
692 |
| Переплет |
твердый |
4750 руб.
В наличии
-
Описание
-
Пример страниц
-
Комментарии
Национальное руководство “Челюстно-лицевая хирургия” содержит актуальную информацию о современных методах диагностики и лечения заболеваний челюстно-лицевой области. В нем рассмотрены такие темы, как обезболивание и особенности его использования в челюстно-лицевой хирургии; современные взгляды на этиологию, патогенез, клиническую картину, диагностику и лечение одонтогенных и неодонтогенных воспалительных заболеваний, травм и новообразований челюстно-лицевой области, а также заболеваний слюнных желез и нервов лица; микрохирургическая аутотрансплантация тканей челюстно-лицевой области. Представлены также главы, посвященные диагностике и планированию лечения пациентов с врожденными и приобретенными дефектами и деформациями челюстно-лицевой области.
В подготовке настоящего издания в качестве авторов-составителей и рецензентов принимали участие ведущие специалисты в области челюстно-лицевой хирургии. Все рекомендации прошли этап независимого рецензирования.
Руководство предназначено челюстно-лицевым хирургам и другим врачам смежных специальностей, а также студентам старших курсов медицинских высших учебных заведений, ординаторам, аспирантам.
В национальном руководстве, посвященном амбулаторной хирургической стоматологии, представлены все разделы этой дисциплины с учетом последних достижений медицинской науки и практики.
Приведены организационные и юридические аспекты работы амбулаторной хирургической помощи, методы обследования больных, раздел об обезболивании, удалении и сохранении зубов, а также изложены принципы лечения заболеваний пародонта с использованием современных биоматериалов. Отдельно рассмотрены принципы и сроки установки имплантатов после удаления зубов.
В руководстве должное внимание уделено этиологии, патогенезу, патологической анатомии, клинической картине, диагностике, лечению и профилактике одонтогенных, специфических и неодонтогенных инфекционных болезней и опухолей. С современных позиций обсуждены вопросы патологий слизистой оболочки полости рта, их диагностики и лечения. Большое место в книге занимают главы, посвященные амбулаторным хирургическим вмешательствам у детей.
Издание предназначено врачам-стоматологам общей практики, челюстно-лицевым хирургам, ординаторам, обучающимся по основным профессиональным образовательным программам высшего образования — подготовки кадров высшей квалификации по специальности 31.08.74 «Стоматология хирургическая», а также студентам старших курсов медицинских вузов.
От главного редактора руководства «Хирургическая стоматология»:
Настоящее руководство посвящено амбулаторной хирургической стоматологии. Материал данной книги включает последние достижения медицинской науки и практики. Рассмотрены организационные и юридические аспекты работы для оказания амбулаторной хирургической помощи, методы обследования больных. В разделе об обезболивании представлено современное анестезиологическое пособие для различных операций в челюстно-лицевой области. Наряду с данными по удалению зубов изложены принципы проведения зубосохраняющих операций, хирургического лечения заболеваний пародонта с использованием современных биоматериалов. Отдельно освещено принятие решения по срокам и принципам установки имплантатов после удаления зубов.
Среди воспалительных заболеваний наиболее многочисленными являются одонтогенные гнойные процессы. В руководстве должное внимание уделено этиологии, патогенезу, патологической анатомии, клинической картине, диагностике, лечению и профилактике одонтогенных, специфических и неодонтогенных инфекционных болезней.
Опухолеподобные поражения и истинные опухоли изложены на основе Международной классификации болезней 10-го пересмотра и Международной гистологической классификации опухолей. Раздел хорошо иллюстрирован, в том числе фотографиями больных до лечения и после него, схемами оперативных вмешательств, и включает новейшие сведения о восстановительных операциях.
С современных позиций освещены вопросы патологии слизистой оболочки полости рта, их диагностика и лечение.
Большое место в книге занимают главы, посвященные амбулаторным хирургическим вмешательствам у детей.
Категории:
Хирургическая стоматология