Лебеденко руководство по ортопедической стоматологии протезирование при полном отсутствии зубов

Д. В. Алабовский — ассистент кафедры ортопедической стоматологии ВГМА, канд. мед. наук.

Т. А. Гордеева — ассистент кафедры ортопедической стоматологии ВГМА, канд. мед. наук.

Е. Ю. Каверина — ассистент кафедры ортопедической стоматологии ВГМА, канд. мед. наук.

Н. Г. Картавцева — ассистент кафедры ортопедической стоматологии ВГМА, канд. мед. наук.

В. А. Парунов — ведущий научный сотрудник лаборатории материаловедения НИМСИ при МГМСУ.

Л. Р. Ширяева — ассистент кафедры ортопедической стоматологии ВГМА, канд. мед. наук.

А. К. Корнев ассистент кафедры ортопедической стоматологии ВГМА.

П. И. Манеляк — ассистент кафедры ортопедической стоматологии ВГМА.

Предисловие

Проблема протезирования при полном отсутствии зубов является одним из сложнейших разделов ортопедической стоматологии. Трудности возникают как для понимания и изучения, так и для применения полученных знаний в клинической практике врачаортопеда. В последние годы накоплен большой научный потенциал, создано много новых, современных методик протезирования при полном отсутствии зубов, разработаны новые основные и вспомогательные материалы.

В руководстве дана историческая справка о развитии съемного протезирования начиная с прошлых столетий и до настоящего времени. Необходимость в представлении обобщенных данных о строении слизистой оболочки и костной основы протезного ложа продиктована важностью использования этих знаний в планировании ортопедического лечения. Рассмотрены не только особенности, но и возрастные изменения тканей протезного ложа, а также реакция слизистой оболочки на воздействия базисных материалов или их

• оставляющих. Немаловажны и современные клинические приемы, которыми должен владеть врач-ортопед. Наиболее эффективные из них описаны в руководстве достаточно подробно, чтобы их можно было с успехом использовать.

Технологии съемного протезирования постепенно совершенствуются. Идет бурное развитие сухой полимеризации, в том чиоле и СВЧ, а также методик литьевого прессования с применением современных шприцев и полимеризаторов направленного нагрева. Достаточный объем в руководство нанимает материал о СПОС протезирования на основе старых протезов, об использовании кло шцих композиций в качестве профилактических средств, улучшающих фиксацию и стабилизацию съемных протезов. Особое место •анимают способы фиксации протеиои на имплантатах с подробным

описанием клинических и технологических приемов протезирования. Чрезвычайно важной является информация о способах и методиках эстетического протезирования.

Все сказанное выше послужило поводом для обобщения ранее накопленного клинического опыта и последних достижений ортопедической стоматологии и издания этого материала в виде практического руководства.

Историяпротезирования съемными пластиночными протезами при полном отсутствиизубов

Как известно, археологические находки первых черепов, имеющих фрагменты беззубых челюстей, относятся к периоду неолита, а также к бронзовому веку.

Начало развития протезирования как ремесла и науки относится к становлению древних цивилизаций: Египетской, возникшей в долине реки Нила, Ассирийской и Вавилонской, возникших в долинах Тигра и Евфрата. Упоминания о лечении зубов встречается в папирусе Эберса (около 1550 г. до н. э. Новое царство. XVIII династия). Наибольшего развития к IV и V столетиям до н. э. в Египте получили такие технологии (впоследствии применявшиеся в съемном протезировании), как литье из золота и серебра по носковым выплавляемым моделям, получение золотого листа методом проката, штамповка по золоту с применением штампов и контрштампов, получение золотой и серебряной проволоки методом волочения, добыча гипса и его прокаливание. Зубная боль и потеря зубов трактовались как признак «божественного неудо-

иольствия».

Живший в этот период греческий историк и первый египтолог Геродот писал, что в Египте уже были специалисты по медицине, среди которых существовало разделение деятельности в зависимости от частей тела, включая зубы, хотя никаких вещественных доказательств изготовления протезов в тот период не найдено. IV лультаты раскопок греческих митрополий и колоний (в Ионии, на лападном побережье Малой Азии и в Причерноморье) несут им формацию только об инструментах и сосудах медицинского и < го патологического назначения. Принимая во вниманието, что i р.ч.с кие рациональные теории к VI столетию до н. э. получи пи большое развитие, вполне вероятно, что греки смогли теоретически

Руководство по ортопедической стоматологии

обосновать вопросы, связанные с изготовлением зубных протезов. Применение этих знаний было воплощено на практике уже этрусками. Этруски, населявшие север Апеннинского полуострова, уже к 700-му году до н. э. широко изготавливали зубные протезы, которые состояли из ряда последовательно соединенных между собой посредством золотой проволоки или ленты естественных зубов антропогенного характера. Эти протезы находятся в музеях на территории современной Италии. Кованные или литые ленты либо обручи, используемые при этом, стягивались при помощи золотых заклепок или той же проволоки и фиксировали естественные зубы. Эти протезы могли существовать как мостовидные, частично съемные или полные съемные, при этом фиксация и стабилизация съемных протезов в челюстях осуществлялась за счет корней естественных зубов, которые устанавливались в эпителизированные естественные или искусственные лунки зубов.

В древнем Риме существовал закон, регулирующий ритуал захоронения. Согласно этому закону, разрешалось хоронить покойников вместе с золотыми зубными протезами, при этом оговаривалось, что только с несъемными, закрепленными на своих естественных зубах. Съемные же протезы вместе с другими золотыми украшениями захоранивать не разрешалось по той причине, что в их конструкции использовались зубы, принадлежавшие другим лицам, как правило, рабам. По этим причинам в узнаваемом виде эти протезы до нас не дошли.

Аравийская цивилизация также внесла вклад в развитие протезирования. Арабы, завладевшие землями на севере Африки, Южной Европы, малой Азии, создали богатую Империю с центрами культуры и науки в таких удаленных местах, как Стамбул, Багдад, Каир и Кордова в Испании. Медицинская наука была очень высоко развита, при этом до нашего времени дошла масса рукописей. Многие люди пользовались съемными зубными протезами, в том числе и полными. Эти протезы выполняли в основном декоративную функцию и состояли из материалов зоогенного характера — базиса из слоновой кости, в котором фиксировались искусственные зубы, выполненные из зубов гиппопотама. Зубы антропогенного характера в силу вероисповедания арабами не использовались.

В Римской империи протезирование зубов получило широкое распространение. Материалами для протомпроиапия служили золото, слоновая или бычья кость, дерево, зубы людей. Начавшаяся в XV в. эпоха Возрождения известна выдающимися заслугами в области практического зубоврачевания одного из крупных хирургов

XVI в. — Амбруаза Паре (Ambroise Pare), жившего в Париже (1510-1590). Отсутствующие зубы он (так же, как это делалось до него) замещал искусственными из бычьей или слоновой кости, укрепляя их золотой проволокой. Однако он впервые стал вырезать из одного куска кости несколько зубов в виде блоков. Ему принадлежит идея и первая попытка замещения дефектов твердого нёба обтуратором.

В 1728 г. вышло в свет руководство по зубоврачеванию Пьера Фошара (Fouchard) «Зубная хирургия или трактат о зубах». Многие и не без основания считают Фошара основателем научного зуГюврачевания. Ему принадлежит разработка методик зубного протезирования, например фиксация съемных протезов пружинами. Фошар кроме того усовершенствовал нёбный обтуратор, объединив его с протезом.

Следующей вехой в совершенствовании эффективности зубных протезов явилась методика получения функциональных оттисков по Шроту (1864), обеспечившая несколько более эффективную фиксацию и стабилизацию съемных протезов на беззубых челюстях (рис. 1.1). Несмотря на многочисленные более или менее удачные модификации, методика Шрота остается классической и в настоящее время. Методику Шрота трудно переоценить, если вспомнить, что в середине XVIII в. съемные протезы фиксировались с помощью инутриротовых взаимоотталкивающихся пружин Фошара (1728).

Рис. 1.1. Набор для съемно! о протезирования

Настоящий переворот в протезировании был связан с изобретением фарфоровых зубов. Идея применения фарфора для изготовления протезов принадлежала французскому аптекарю Дюшато (1774). Она была реализована им вместе с хирургом Дюбуа де Шеманом (Dubois de Chemant). В 1788 г. они получили патент Парижской академии наук. Более широкое распространение фарфоровых зубов стало возможным после значительной рационализации их формы и способа изготовления. Фарфоровые зубы с металлическими штифтами (крампонами) были предложены итальянцем Фонци (1808). Фабричное производство фарфоровых зубов было налажено лишь в середине XIX в. Уайтом (1822-1879). Как базисный материал фарфор не получил распространения, поскольку при обжиге он дает очень большую усадку.

Следующий этап в развитии протезирования связан с изобретением в 1839 г. Гудиером (Goodyear) способа вулканизации каучука (рис. 1.2). В зубном протезировании вулканизированный каучук был применен впервые в 1848 г., а первый вулканизатор, изобретателем которого был Петмен (Putman), появился в 1855 г. Почти в течение 100 лет каучук применялся для изготовления базисов съемных протезов, пока на смену ему не пришла более гигиеничная, дешевая и удобная в технологии акриловая пластмасса.

Первым оттискным материалом в стоматологии был воск. Применение гипса для этих целей относится примерно к 1840 г. Введение его в зубопротезную практику явилось целым событием. Будучи дешевым и хорошим оттискным материалом, он позволял получить точные модели. В 1848 г. впервые была применена гуттаперча.

Рис. 1.2. Kioneia и каучук (конец XIX — начало XX в.)

Глава 1. История протезирования съемными пластиночными протезами 1 1

I Госле Стенса (Stens), предложившего в 1856 г. термопластический оттискный материал, названный впоследствии стенсом, появилось еще несколько видов оттискных масс подобного рода. В дальнейшем они вошли в группу термопластических.

Идея функционального оттиска принадлежит Шротту (Schrott, 1864). Он предложил по анатомическим слепкам отливать анатомические модели, на которых штамповали ложки из листового алюминия. Для удержания ложек на челюстях их соединяли пружинами Фошара, выстилали с внутренней стороны гуттаперчей и вводили в

рот. В течение 30-40 минут больному предлагали говорить, глотать, петь и т. п. При этом под действием мускулатуры формировались пысота и объемность края слепка. Методика, предложенная Шроттом, сейчас не применяется, так как найдены более простые и совершенные способы. Однако трудно переоценить значение этой идеи и се последующее влияние на протезирование у больных с беззубыми челюстями.

В 1972 г. Момме предложил на отлитых по анатомическим слепкам моделях изготавливать съемные протезы, края которых он укорачивал на 1,5-2 мм, срезанные края Момме восстанавливал размягченной гуттаперчей, протезы вводил в рот, и больной пользовался ими в течение 2-3 дней. В процессе функции (речь, прием пищи) мягкая гуттаперча формировала края протеза, после чего ее заменяли базисным материалом.

Слаком была предложена методика снятия оттисков индивидуальными ложками в состоянии полного покоя — метод «mucoseal», усовершенствованный в дальнейшем Девеном (1974) и Алоинсоном (1958). Вильд (1960) предложил «клапанный оттиск», при котором края ложки формировали гуттаперчей при пассивных и активных движениях. Двигательные тесты при снятии функциональных оттисков применяли Фиш (1937) и Суенян (1948), Кемеки (1955), W. Me. Cracken (1958), R. Voss (1958), Б. Боянова. Однако выработанные ими двигательные тесты отражали далеко не все функциональные состояния подвижных тканей при разговоре, смехе, глотании. Наиболее полный комплекс движс иий и их обоснование были разработаны в 1957 г. австрийским нрачом Ф. Терботом. Протезы, изготовленные по методm i Ф. Тербота, имели расширенные границы и получили название •кстезионных.

По мере развития зубного протезирования шло накопление лнаний о законах движения нижней челюсти, взаимоотт ния зубных рядов и элементов височно-челюстного сустанл но нрсмя

Рис. 1.3. Артикулятор с подвижной нижней платформой (конец XIX в.)

В царской России зубное протезирование, а вместе с ним и зубопротезная техника находились в руках небольшого числа практикующих зубных техников. Царская Россия не имела ни одного производства по изготовлению материалов для зубного протезирования. Большинство материалов, в том числе искусственные фарфоровые зубы, поступали в Россию из зарубежных стран. Сама система организации здравоохранения и отсталое развитие промышленности не давали возможности развиваться творческой мысли в изыскании новых методов протезирования зубов и внедрения новых материалов. Врачи и техники опирались на опыт зарубежных врачей, пользуясь в основном импортными материалами.

В первые годы после Великой Октябрьской социалистической революции зубные протезы на беззубые челюсти изготавливались по оттиску, полученному стандартной металлической ложкой. Базисы протезом делали из каучука с включением в них присосов различных конструкций (рис. 1.4 и 1.5). Иногда в зубные протезы

Рис. 1.4. Вакуумные фиксаторы для полного съемного протеза типа «присос» (конец XIX в.)

Рис. 1.5. Расцветка каучука для базиса протеяон