Карбидопа/Леводопа (Carbidopa/Levodopa) инструкция по применению
📜 Инструкция по применению Карбидопа/Леводопа
💊 Состав препарата Карбидопа/Леводопа
✅ Применение препарата Карбидопа/Леводопа
📅 Условия хранения Карбидопа/Леводопа
⏳ Срок годности Карбидопа/Леводопа
Описание лекарственного препарата
Карбидопа/Леводопа
(Carbidopa/Levodopa)
Основано на официально утвержденной инструкции по применению препарата и подготовлено для электронного издания справочника Видаль 2011 года, дата обновления: 2013.04.24
Владелец регистрационного удостоверения:
Код ATX:
N04BA02
(Леводопа и ингибитор декарбоксилазы)
Лекарственная форма
| Карбидопа/Леводопа |
Таб. 250 мг+25 мг: 100 шт. рег. №: П N013777/01 |
Форма выпуска, упаковка и состав
препарата Карбидопа/Леводопа
10 шт. — упаковки ячейковые контурные (10) — пачки картонные.
Фармакологическое действие
Структура леводопы представляет собой аминокислоту, образующуюся из L-тирозина. Допамин образуется непосредственно из леводопы при участии цитоплазматического фермента — декарбоксилазы ароматических L-аминокислот. Конечным результатом влияния допамина является угнетение нейрональной активности в полосатом теле головного мозга.
Леводопа быстро декарбоксилируется в периферических тканях под влиянием зависимой от пиридоксина декарбоксилазы ароматических аминокислот, превращаясь в дофамин, который, однако, через гематоэнцефалический барьер не проникает.
Карбидопа ингибирует процесс декарбоксилирования леводопы в периферических тканях, при этом не проникает через гематоэнцефалический барьер и не влияет на превращение леводопы в дофамин в ЦНС. Таким образом, комбинация карбидопы и леводопы позволяет увеличивать количество леводопы, поступающее в головной мозг. При совместном приеме внутрь карбидопа удваивает биодоступность леводопы. Введение карбидопы никогда не приводит к полному угнетению дофадекарбоксилазы.
Фармакокинетика
Леводопа
Всасывание
Леводопа всасывается путем активного транспорта из ЖКТ, ее прохождение через гематоэнцефалический барьер также осуществляется за счет активных механизмов. Барьером на пути всасывания леводопы является наличие дофадекарбоксилазы в стенке кишечника. Из желудка леводопа абсорбируется в ограниченном количестве. Скорость опорожнения желудка играет ключевую роль во всасывании препарата. Факторы, замедляющие опорожнение желудка (пища, м-холиноблокирующие средства), задерживают пассаж препарата в двенадцатиперстную кишку и замедляют его всасывание. Cmax препарата в крови отмечается через 1-2 ч после введения.
Распределение
Vd леводопы составляет 0.9-1.6 л/кг. При сохранении активности дофадекарбоксилазы общий клиренс леводопы в плазме крови составляет 0.5 л/кг/ч. Леводопа проникает через гематоэнцефалический барьер путем облегченной диффузии. Эндотелий капилляров головного мозга также содержит дофадекарбоксилазу как второй потенциальный барьер на пути поступления леводопы в головной мозг, однако, в этих капиллярах декарбоксилируется незначительная часть введенной дозы леводопы.
Метаболизм
Примерно 70-75% вводимой внутрь леводопы метаболизируется в стенке кишечника (эффект «первого прохождения»). Печень в метаболизме первого прохождения участия практически не принимает. С увеличением дозы леводопы, количество препарата, подвергающегося декарбоксилированию в кишечнике, уменьшается. Леводопа не связывается с белками плазмы крови. Декарбоксилирование леводопы дофадекарбоксилазой является основным путем образования дофамина из леводопы. Большое количество этого фермента находится в кишечнике, печени и почках. Метоксилирование леводопы под влиянием катехол-O-метилтрансферазы с образованием 3-О-метилдофы является вторым путем метаболизма леводопы. При длительном лечении этот метаболит может накапливаться. Трансаминирование является дополнительным путем метаболизма леводопы. Конечным продуктом этого пути является ванилпируват, винилацетат и 2,4,5-тригидроксифенилуксусная кислота. Все пути метаболизма, за исключением трансаминирования, являются необратимыми.
Выделение
В комбинации с карбидопой, T1/2 леводопы увеличивается до 3 ч. До 69% леводопы может обнаруживаться в моче у человека в виде дофамина и его метаболитов — ванилинминдальной кислоты, норадреналина, гомованилиновой кислоты, дигидрофенилуксусной кислоты.
Карбидопа
В рекомендуемых дозах карбидопа не проникает через гематоэнцефалический барьер. Cmax в плазме крови достигается через 2-4 ч. Примерно 50% карбидопы выводится с мочой и калом. 35% карбидопы выводящейся почками, выводится в неизмененном виде.
Показания препарата
Карбидопа/Леводопа
- болезнь Паркинсона и синдром паркинсонизма известной этиологии (вследствие энцефалита, цереброваскулярных нарушений, интоксикации токсическими веществами, в т.ч. угарным газом или марганцем).
Режим дозирования
Внутрь, с небольшим количеством пищи или после еды, запивая водой и не разжевывая. Поскольку существует конкуренция между ароматическими аминокислотами и леводопой при всасывании, во время использования препарата следует избегать потребления большого количества белков. Средняя суточная доза карбидопы, необходимая для подавления периферического превращения леводопы, составляет 70-100 мг. Превышение 200 мг карбидопы не влечет за собой дальнейшего усиления терапевтического эффекта. Суточная доза леводопы не должна превышать 2000 мг. Начальная доза — по 1/2 таб. 2 раза/сут, при необходимости можно увеличивать на 1/2 таб./сут. Как правило, в начале заместительной терапии дневная доза не должна превышать 3-х таб./сут (по 1 таб. 3 раза/сут). Применение в этой дозировке рекомендуют в начале лечения тяжелых случаев паркинсонизма. Суточная доза препарата в виде исключения может быть увеличена при монотерапии, но не должна превышать 8 таб. (по 1 таб. 8 раз/сут). Применение в количестве более чем 6 таб./сут должно проводиться с большой осторожностью.
Побочное действие
Со стороны ЦНС: дискинезия, в т.ч. хореоатетоз, дистония, при длительном применении синдром «включения-выключения», злокачественный нейролептический синдром, головокружение, атаксия/тошнота, дистонические непроизвольные движения, судороги, анорексия, седация, сонливость, спутанность сознания, кошмарные сновидения, нервное напряжение, повышенная возбудимость, беспокойство, бессонница; изменения психического статуса, включая параноидальные эффекты и транзиторные психозы; галлюцинации, депрессия с развитием суицидальных намерений или без таковых, гипомания, повышенное либидо, эйфория, деменция. Основанием для решения о снижении дозы препарата могут служить такие ранние симптомы, как подергивания мышц и блефароспазм. Сообщалось о развитии судорог, однако прямая связь с приемом препарата карбидопа/леводопа не установлена.
Со стороны пищеварительной системы: анорексия, тошнота, рвота, запор, боли в эпигастрии, дисфагия, потемнение слюны, ульцерогенное действие у предрасположенных пациентов; редко — желудочно-кишечное кровотечение.
Со стороны сердечно-сосудистая система: ортостатическая гипотензия, коллапс, аритмии, тахикардия, артериальная гипертензия, флебит.
Со стороны системы кроветворения: редко — лейкопения, анемия (в т.ч. гемолитическая), тромбоцитопения, агранулоцитоз.
Аллергические реакции: ангионевротический отек, крапивница, кожная сыпь, зуд кожи, болезнь Шенлейн-Геноха.
Изменение лабораторных показателей: изменение уровня АЛТ, АСТ, ЩФ, ЛДГ, азота мочевины, билирубина, йода, связанного с белком, гиперурикемия, гиперкреатинемия, положительная прямая проба Кумбса.
Прочее: синкопальные состояния, боль в груди, мидриаз, диплопия, диспноэ, потемнение секрета потовых желез, потемнение мочи, увеличение или снижение массы тела.
Побочные эффекты, как правило, зависят от принимаемой дозы, а также от индивидуальной чувствительности больного. Побочные эффекты могут быть устранены временным снижением дозы без перерыва в лечении. Если побочные эффекты не регрессируют, то лечение прекращают постепенно.
Другие побочные эффекты, возникавшие на фоне приема леводопы , которые следует учитывать в случае применения препарата карбидопа/леводопа:
Со стороны пищеварительной системы: диспепсия, сухость во рту, чувство горечи во рту, сиалорея, дисфагия, бруксизм, приступы икоты, боли и чувство дискомфорта в животе, запор, метеоризм, ощущение жжения языка.
Со стороны обмена веществ: снижение или повышение массы тела, отеки.
Со стороны ЦНС: слабость, обмороки, утомляемость, головная боль, астения, снижение мыслительной активности, дезориентация, атаксия, оцепенение, усиление тремора рук, мышечные судороги, тризм, активация скрытого синдрома Бернара-Горнера, бессонница, чувство тревоги, эйфория, психомоторное возбуждение, неустойчивость походки.
Со стороны органов чувств: диплопия, нечеткость зрения, расширение зрачков, окулогирные кризы.
Со стороны мочевыделительной системы: задержка мочеиспускания, недержание мочи, приапизм.
Прочие: охриплость голоса, недомогание, «приливы» крови к коже лица, шеи и грудной клетки, диспноэ, злокачественная меланома. Сообщалось о снижении гемоглобина и гематокрита, гипергликемии, лейкоцитозе, бактериурии, эритроцитурии.
Лабораторные показатели: препараты, содержащие карбидопу/леводопу, могут вызвать ложноположительную реакцию на кетоновые тела в моче, если для определения кетонурии используются тест-полоски. Эта реакция не изменится после кипячения проб мочи. Ложноотрицательные результаты могут быть получены при использовании глюкозооксидазного метода определения глюкозурии.
Противопоказания к применению
- закрытоугольная форма глаукомы;
- тяжелый психоз или невроз;
- меланома или подозрение на нее;
- кожные заболевания неизвестной этиологии;
- болезнь Хантингтона;
- эссенциальный тремор;
- одновременный прием неселективных ингибиторов МАО, интервал менее 2-х недель после окончания приема ингибиторов МАО;
- беременность;
- лактация;
- повышенная чувствительность к препарату.
Не следует применять для лечения вторичного паркинсонизма, вызываемого применением антипсихотических средств (нейролептиков). Не рекомендуется назначать больным до 18 лет.
С осторожностью препарат принимают при эрозивно-язвенных поражениях желудка и/или двенадцатиперстной кишки, эпилептических припадках в анамнезе, тяжелых заболеваниях сердечно-сосудистой системы (в т.ч. инфаркте миокарда с нарушениями ритма сердца в анамнезе, сердечной недостаточности), заболеваниях эндокринной системы (в т.ч. сахарном диабете), тяжелых заболеваниях легких (в т.ч. бронхиальной астме), психических нарушениях, а также при тяжелых нарушениях функции печени и почек.
Применение при беременности и кормлении грудью
Противопоказан при беременности и в период лактации.
Применение при нарушениях функции печени
С осторожностью.
Применение при нарушениях функции почек
С осторожностью.
Применение у детей
Не рекомендуется назначать больным до 18 лет.
Применение у пожилых пациентов
Всасывание леводопы у пожилых больных выше, чем у молодых. Эти данные подтверждают сведения о снижении активности дофадекарбоксилазы в тканях с возрастом, а также при длительном назначении леводопы.
Особые указания
Не следует применять в случаях вторичного паркинсонизма (синдрома Паркинсона), вызванного применением антипсихотических средств (нейролептиков).
Прекращать лечение следует постепенно, т.к. при внезапном прекращении приема препарата возможно развитие симптомокомплекса, напоминающего злокачественный нейролептический синдром (мышечная ригидность, повышение температуры тела, повышение содержания КФК в сыворотке крови).
Необходим контроль за пациентами, которым потребовалось внезапно снизить дозу препарата или прервать его прием.
Всасывание леводопы у пожилых больных выше, чем у молодых. Эти данные подтверждают сведения о снижении активности дофадекарбоксилазы в тканях с возрастом, а также при длительном назначении леводопы.
При эрозивно-язвенных поражениях желудка и/или двенадцатиперстной кишки, эпилептических припадках в анамнезе, тяжелых заболеваниях сердечно-сосудистой системы (в т.ч. инфаркте миокарда с нарушениями ритма сердца в анамнезе, сердечной недостаточности), заболеваниях эндокринной системы (в т.ч. сахарном диабете), тяжелых заболеваниях легких (в т.ч. бронхиальной астме), психических нарушениях, а также при тяжелых нарушениях функции печени и почек принимать препарат следует с осторожностью. В таких случаях больные должны находиться под пристальным наблюдением.
При продолжительном лечении необходимо осуществлять периодический контроль функции печени, почек, системы кроветворения и сердечно-сосудистой системы, также необходим контроль психического статуса пациента.
При проведении хирургических операций, если требуется общая анестезия, препарат Карбидопа/ Леводопа назначают не снижая дозы, пока больной может принимать препараты и жидкость внутрь. При использовании галотана и циклопропана назначение препарата прекращают как минимум за 8 ч до операции. Лечение продолжают после операции в той же дозе. Больным глаукомой на фоне приема препарата следует регулярно контролировать внутриглазное давление.
Влияние на способность к управлению транспортными средствами и механизмами
Необходимо воздержаться от управления транспортом, а также видов деятельности, требующих быстроты психомоторных реакций.
Передозировка
Симптомы: сначала повышение, а затем снижение АД, синусовая тахикардия, нарушение сердечного ритма, спутанность сознания, возбуждение, анорексия, бессонница, беспокойство. Может также развиваться ортостатическая гипотензия. Симптомы анорексии и бессонницы могут сохраняться в течение нескольких дней.
Лечение: симптоматическое. Промывание желудка, прием активированного угля, при необходимости проведение симптоматического лечения в условиях стационара. Специфического антидота не существует. Пиридоксин не снимает действие препарата. В настоящее время нет данных об использовании диализа необходимо проводить мониторирование деятельности сердца с целью предотвращения развития аритмий.
Лекарственное взаимодействие
Одновременное назначение с гипотензивными средствами требует специального внимания в связи с опасностью постуральной гипотензии.
При совместном применении с трициклическими антидепрессантами может возникнуть артериальная гипертензия и дискинезия, так же уменьшается биодоступность леводопы.
Комбинированное применение фенотиазинов, бутирофенонов и Карбидопы/Леводопы уменьшает эффект последней.
Карбидопу/Леводопу нельзя назначать вместе с неселективными ингибиторами МАО, т.к. может развиться гипертонический криз. Лечение ингибиторами МАО должно быть прекращено по крайней мере за 14 дней до начала назначения препарата. Исключение составляет селегилин (избирательный ингибитор МАО-В) который может использоваться как адъювант при лечении леводопой.
Может усиливать действие симпатомиметиков, в связи с чем, рекомендуется снизить их дозу. При одновременном применении леводопы с 8-адреностимуляторами, средствами для ингаляционной анестезии возможно увеличение риска развития нарушений сердечного ритма.
При применение амантадина с леводопой отмечается взаимно потенцирующий эффект.
Метилдопа и леводопа могут потенцировать побочные эффекты друг друга.
Пиридоксин является ко-фактором дофадекарбоксилазы — фермента, ответственного за периферическое декарбоксилирование леводопы и образование допамина. При его назначении больным, получающим леводопу (без ингибиторов дофадекарбоксилазы), отмечается усиление периферического метаболизма леводопы и меньшее ее количество проникает через гематоэнцефалический барьер. Таким образом, пиридоксин уменьшает терапевтический эффект леводопы, если дополнительно не назначаются ингибиторы периферической дофадекарбоксилазы.
При дополнительном назначении ингибиторов дофадекарбоксилазы суточную дозу леводопы можно уменьшить на 70-80% при сохранении того же клинического результата.
Совместное применение с диазепамом, фенитоином, клонидином, производными тиоксантена, папаверином, резерпином, м-холиноблокаторами — возможно уменьшение противопаркинсонического действия.
Условия хранения препарата Карбидопа/Леводопа
Хранить в сухом, защищенном от света месте, при температуре не выше 25°С. Хранить в недоступном для детей месте.
Срок годности препарата Карбидопа/Леводопа
Срок годности — 5 лет.
Не использовать по истечении срока годности, указанного на упаковке.
Условия реализации
Препарат отпускается по рецепту.
Если вы хотите разместить ссылку на описание этого препарата — используйте данный код
Регистрационный номер:
П N013777/01-090608
Торговое название: Карбидопа/Леводопа
МНИ или группировочное название: Леводопа+Карбидопа
Лекарственная форма:
таблетки
Состав
активные вещества: 250 мг леводопы 25 мг карбидопы (27 мг в виде моногидрата)
вспомогательные вещества: повидон, целлюлоза микрокристаллическая, карбоксиметилкрахмал натрия, кремния диоксид коллоидный, магния стеарат, тальк очищенный, краситель бриллиантовый голубой Е133, краситель солнечный закат желтый Е110, динатрия эдетат, глицерол.
Описание
Таблетки овальной формы, двояковыпуклые, светло-голубого цвета, с более светлыми или темными вкраплениями, с риской на одной стороне и логотипом фирмы производителя на другой стороне.
Фармакотерапевтическая группа:
противопаркинсоническое средство (дофамина предшественник + декарбоксилазы периферической ингибитор)
КодАТХ: [N04BA02] Фармакологические свойства
Фармакодинамика
Структура леводопы представляет собой аминокислоту, образующуюся из L-тирозина. Дофамин образуется непосредственно из леводопы при участии цитоплазматического фермента — декарбоксилазы ароматических L-аминокислот. Конечным результатом влияния дофамина является угнетение нейрональной активности в полосатом теле головного мозга. Леводопа быстро декарбоксилируется в периферических тканях под влиянием зависимой от пиридоксина декарбоксилазы ароматических аминокислот, превращаясь в дофамин, который, однако, через гематоэнцефалический барьер не проникает. Карбидопа ингибирует процесс декарбоксилирования леводопы в переферических тканях, при этом не проникает через гематоэнцефалический барьер и не влияет на превращение леводопы в дофамин в центральной нервной системе. Таким образом, комбинация карбидопы и леводопы позволяет увеличивать количество леводопы, поступающее в головной мозг. При совместном приеме внутрь карбидопа удваивает биодоступность леводопы. Введение карбидопы никогда не приводит к полному угнетению дофадекарбоксилазы.
Фармакокинетика
а./Леводопа
ВСАСЫВАНИЕ: Леводопа всасывается путем активного транспорта из желудочно-кишечного тракта, ее прохождение через гематоэнцефалический барьер также осуществляется за счет активных механизмов. Барьером на пути всасывания леводопы является наличие дофадекарбоксилазы в стенке кишечника. Из желудка леводопа абсорбируется в ограниченном количестве. Скорость опорожнения желудка играет ключевую роль во всасывании препарата. Факторы, замедляющие опорожнение желудка (пища, м- холиноблокирующие средства), задерживают пассаж препарата в двенадцатиперстную кишку и замедляют его всасывание. Максимальная концентрация препарата в крови отмечается через 1-2 часа после введения.
РАСПРЕДЕЛЕНИЕ: Объем распределения леводопы составляет 0,9-1,6 л/кг. При сохранении активности дофадекарбоксилазы общий клиренс леводопы в плазме крови составляет 0,5 л/кг/час. Леводопа проникает через гематоэнцефалический барьер путем облегченной диффузии. Эндотелий капилляров головного мозга также содержит дофадекарбоксилазу как второй потенциальный барьер на пути поступления леводопы в головной мозг, однако, в этих капиллярах декарбоксилируется незначительная часть.
МЕТАБОЛИЗМ: Примерно 70-75% вводимой внутрь леводопы метаболизируется в стенке кишечника (эффект «первого прохождения»). Печень в метаболизме первого прохождения участия практически не принимает. С увеличением дозы леводопы, количество препарата, подвергающегося декарбоксилированию в кишечнике, уменьшается. Леводопа не связывается с белками плазмы крови. Декарбоксилирование леводопы дофадекарбоксилазой является основным путем образования дофамина из леводопы. Большое количество этого фермента находится в кишечнике, печени и почках. Метоксилирование леводопы под влиянием катехол-О-метилтрансферазы с образованием 3-О-метилдофы является вторым путем метаболизма леводопы. При длительном лечении этот метаболит может накапливаться. Трансаминирование является дополнительным путем метаболизма леводопы. Конечным продуктом этого пути является винилпируват, винилацетат и 2,4,5-тригидроксифенилуксусная кислота. Все пути метаболизма, за исключением трансаминирования, являются необратимыми.
ВЫДЕЛЕНИЕ: В комбинации с карбидопой, период полувыведения леводопы увеличивается до 3 часов. До 69% леводопы может обнаруживаться в моче у человека в виде дофамина и его метаболитов — ванилинминдальной кислоты, норадреналина, гомованилиновой кислоты, дигидрофенилуксусной кислоты.
б./Карбидопа
В рекомендуемых дозах карбидопа не проникает через гематоэнцефалический барьер. Максимальная концентрация в плазме крови достигается через 2-4 часа. Примерно 50% карбидопы выводится с мочой и калом. 35% карбидопы выводящейся почками, выводится в неизмененном виде.
Показания к применению
Болезнь Паркинсона и синдром паркинсонизма известной этиологии (вследствие энцефалита, цереброваскулярных нарушений, интоксикации токсическими веществами, в том числе угарным газом или марганцем).
Противопоказания
Не следует применять для лечения вторичного паркинсонизма, вызываемого применением антипсихотических средств (нейролептиков). Не рекомендуется назначать больным до 18 лет. С осторожностью
Препарат принимают с осторожностью при эрозивно-язвенных поражениях желудка и/или двенадцатиперстной кишки, эпилептических припадках в анамнезе, тяжелых заболеваниях сердечно-сосудистой системы (в т.ч. инфаркте миокарда с нарушениями ритма сердца в анамнезе, сердечной недостаточности), заболеваниях эндокринной системы (в т.ч. сахарном диабете), тяжелых заболеваниях легких (в т.ч. бронхиальной астме), психических нарушениях, а также при тяжелых нарушениях функции печени и почек. Способ применения и дозы
Внутрь, с небольшим количеством пищи или после еды, запивая водой и не разжевывая. Поскольку существует конкуренция между ароматическими аминокислотами и леводопой при всасывании, во время использования препарата следует избегать потребления большого количества белков. Средняя суточная доза карбидопы, необходимая для подавления периферического превращения леводопы, составляет 70-100 мг. Превышение 200 мг карбидопы не влечет за собой дальнейшего усиления терапевтического эффекта. Суточная доза леводопы не должна превышать 2000 мг. Начальная доза — по 1/2 таблетки 2 раза в день, при необходимости можно увеличивать на 1/2 таблетки в день. Как правило, в начале заместительной терапии дневная доза не должна превышать 3-х таблеток в день (по 1-й таблетке 3 раза в день). Применение в этой дозировке рекомендуют в начале лечения тяжелых случаев паркинсонизма. Суточная доза препарата в виде исключения может быть увеличена при монотерапии, но не должна превышать 8 таблеток (по 1-й таблетке 8 раз в день). Применение в количестве более чем 6 таблеток в день должно проводиться с большой осторожностью. Побочное действие
Нервная система: дискинезия, в том числе хореоатетоз, дистония, при длительном применении синдром «включения-выключения», злокачественный нейролептический синдром, головокружение, атаксия, тошнота, дистонические непроизвольные движения, судороги, анорексия, седация, сонливость, спутанность сознания, кошмарные сновидения, нервное напряжение, повышенная возбудимость, беспокойство, бессонница; изменения психического статуса, включая параноидальные эффекты и транзиторные психозы; галлюцинации, депрессия с развитием суицидальных намерений или без таковых, гипомания, повышенное либидо, эйфория, деменция. Основанием для решения о снижении дозы препарата могут служить такие ранние симптомы, как подергивания мышц и блефароспазм. Сообщалось о развитии судорог, однако прямая связь с приемом препарата карбидопа/леводопа не установлены.
Желудочно-кишечный тракт: анорексия, тошнота, рвота, запор, боли в эпигастрии, дисфагия, потемнение слюны, ульцерогенное действие у предрасположенных пациентов; редко — желудочно-кишечное кровотечение.
Сердечно-сосудистая система: ортостатическая гипотензия, коллапс, аритмии, тахикардия, артериальная гипертензия, флебит.
Система кроветворения: редко — лейкопения, анемия (в т.ч. гемолитическая), тромбоцитопения, агранулоцитоз.
Аллергические реакции: ангионевротический отек, крапивница, кожная сыпь, зуд кожи, болезнь Шенлейн-Геноха.
Изменение лабораторных показателей: изменение уровня аланинамино-трансферазы, аспартатаминотрансферазы, щелочной фосфатазы, лактатдегидрогеназы, азота мочевины, билирубина, йода, связанного с белком, гиперурикемия, гиперкреатинемия, положительная прямая проба Кумбса.
Прочее: синкопальные состояния, боль в груди, мидриаз, диплопия, диспноэ, потемнение секрета потовых желез, потемнение мочи, увеличение или снижение массы тела.
Побочные эффекты, как правило, зависят от принимаемой дозы, а также от индивидуальной чувствительности больного. Побочные эффекты могут быть устранены временным снижением дозы без перерыва в лечении. Если побочные эффекты не регрессируют, то лечение прекращают постепенно. Другие побочные эффекты, возникавшие на фоне приема ЛЕВОДОПЫ, которые следует учитывать в случае применения препарата карбидопа/леводопа:
Желудочно-кишечный тракт: диспепсия, сухость во рту, чувство горечи во рту, сиалорея, дисфагия, бруксизм, приступы икоты, боли и чувство дискомфорта в животе, запор, метеоризм, ощущение жжения языка.
Обмен веществ: снижение или повышение массы тела, отеки.
ЦНС: Слабость, обмороки, утомляемость, головная боль, астения, снижение мыслительной активности, дезориентация, атаксия, оцепенение, усиление тремора рук, мышечные судороги, тризм, активация скрытого синдрома Бернара-Горнера, бессонница, чувство тревоги, эйфория, психомоторное возбуждение, неустойчивость походки. Органы чувств: диплопия, нечеткость зрения, расширение зрачков, окулогирные кризы.
Мочеполовая система: задержка мочеиспускания, недержание мочи, приапизм.
Прочие побочные эффекты: охриплость голоса, недомогание, «приливы» крови к коже лица, шеи и грудной клетки, диспноэ, злокачественная меланома. Сообщалось о снижении гемоглобина и гематокрита, гипергликемии, лейкоцитозе, бактериурии, эритроцитурии.
Изменение лабораторных показателей: препараты, содержащие карбидопу-леводопу, могут вызвать ложноположительную реакцию на кетоновые тела в моче, если для определения кетонурии используются тест-полоски. Эта реакция не изменится после кипячения проб мочи. Ложноотрицательные результаты могут быть получены при использовании глюкозооксидазного метода определения глюкозурии. Передозировка
Симптомы: сначала повышение, а затем снижение артериального давления, синусовая тахикардия, нарушение сердечного ритма, спутанность сознания, возбуждение, анорексия, бессонница, беспокойство. Может также азвиваться ортостатическая гипотензия. Симптомы анорексии и бессонницы могут сохраняться в течение нескольких дней.
Лечение: симптоматическое. Промывание желудка, прием активированного угля, при необходимости проведение симптоматического лечения в условиях стационара. Специфического антидота не существует. Пиридоксин не снимает действие препарата. В настоящее время нет данных об использовании диализа Необходимо проводить мониторирование деятельности сердца с целью предотвращения развития аритмий. Взаимодействие с другими лекарственными средствами
Не следует применять в случаях вторичного паркинсонизма (синдрома Паркинсона) вызванного применением антипсихотических средств (нейролептиков).
Прекращать лечение следует постепенно, так как при внезапном рекращении приема препарата возможно развитие симптомокомплекса, напоминающего злокачественный нейролептический синдром (мышечная ригидность, повышение температуры тела, повышение содержания КФК в сыворотке крови). Необходим контроль за пациентами, которым потребовалось внезапно снизить дозу препарата или прервать его прием. Всасывание леводопы у пожилых больных выше, чем у молодых. Эти данные подтверждают сведения о снижении активности дофадекарбоксилазы в тканях с возрастом, а также при длительном назначении леводопы.
При эрозивно-язвенных поражениях желудка и/или двенадцатиперстной кишки, эпилептических припадках в анамнезе, тяжелых заболеваниях сердечно-сосудистой системы (в т.ч. инфаркте миокарда с нарушениями ритма сердца в анамнезе, сердечной недостаточности), заболеваниях эндокринной системы (в т.ч. сахарном диабете), тяжелых заболеваниях легких (в т.ч. бронхиальной астме), психических нарушениях, а также при тяжелых нарушениях функции печени и почек принимать препарат следует с осторожностью. В таких случаях больные должны находиться под пристальным наблюдением.
При продолжительном лечении необходимо осуществлять периодический контроль функции печени, почек, системы кроветворения и сердечно-сосудистой системы, также необходим контроль психического статуса пациента.
При проведении хирургических операций, если требуется общая анестезия, препарат Карбидопа/ Леводопа назначают не снижая дозы, пока больной может принимать перпараты и жидкости внутрь. При использовании галотана и циклопропана назначение препарата прекращают как минимум за 8 часов до операции. Лечение продолжают после операции в той же дозе. Больным глаукомой на фоне приема препарата следует регулярно контролировать внутриглазное давление. Влияние на вождение автотранспортных средств:
необходимо воздержаться от управления транспортом, а также видов деятельности, требующих быстроты психомоторных реакций. Форма выпуска
Таблетки 25 мг+250 мг
По 10 таблеток в блистер из ПВХ пленки и алюминиевой фольги. По 10 блистеров вместе с инструкцией по применению помещают в картонную коробку. Условия хранения
В сухом, защищенном от света месте, при температуре не выше 25 °С.
Хранить в недоступном для детей месте. Срок годности
5 лет.
Не использовать по истечении срока годности, указанного на упаковке. Условия отпуска из аптек
По рецепту.
Производитель:
Фармацевтический завод «Ремедика Лтд», Кипр. /Manufacturers of pharmaceuticals «Remedica Ltd», Cyprus/.
С претензиями по качеству продукции обращаться по адресу:
ОАО «Фармимэкс» Российская Федерация, г. Москва, ул. Большая Димитровка,д. 7/5, строение 5;
 |
Фармакологическое действиеПротивопаркинсоническое средство. ФармакодинамикаПротивопаркинсоническое комбинированное средство — комбинация карбидопы (ингибитор декарбоксилазы ароматических 1-аминокислот) и леводопы (предшественник дофамина). Ослабляет и устраняет симптомы болезни Паркинсона и в том числе гипокинезию, ригидность, тремор, дисфагию, слюнотечение. Противопаркинсоническое действие леводопы обусловлено ее превращением в дофамин непосредственно в ЦНС, что приводит к восполнению дефицита дофамина в центральной нервной системе (ЦНС). Образовавшийся в периферических тканях дофамин не участвует в реализации противопаркинсонического эффекта леводопы (не проникает в ЦНС) и ответствен за большинство побочных эффектов леводопы. Карбидопа — ингибитор декарбоксилазы ароматических L-аминокислот, снижает образование дофамина в периферических тканях, что косвенным образом приводит к повышению количества леводопы, поступающей в ЦНС. Наком® обеспечивает адекватное уменьшение симптомов болезни Паркинсона у большего числа пациентов. Действие препарата проявляется в течение первых суток с начала приема, иногда — после приема первой дозы. Максимальный эффект достигается в течение 7 дней.ФармакокинетикаКарбидопа. После приема внутрь здоровыми людьми и пациентами с болезнью Паркинсона разовой дозы карбидопы максимальная концентрация (Смах) в плазме крови определяется через 2-4 часа после приема здоровыми людьми и через 1,5-5 часов у пациентов с болезнью Паркинсона. Выведение препарата почками и кишечником приблизительно одинаково в обеих группах. Выделение карбидопы в неизменном виде почками полностью завершается через 7 часов. Анализ мочи показал наличие только метаболитов карбидопы, следов гидразина обнаружено не было. Среди метаболитов, выделяемых почками, основными являются альфа-метил-З-метокси-4-гидроксифенилпропионовая кислота, а также альфа-метил-3,4-дигидроксифенилпропионовая кислота. Они составляют около 14 и 10 % выводимых метаболитов, соответственно. В меньших количествах были обнаружены 2 других метаболита: 3,4-дигидроксифенилацетон и N-метилкарбидопа. Содержание каждого из этих веществ составляет не более 5 % от общего количества метаболитов. В моче также обнаруживается карбидопа в не измененном виде. Конъюгаты не выявлены. Леводопа. Леводопа при приеме внутрь быстро всасывается из желудочно- кишечного тракта (ЖКТ). Абсорбция составляет 20-30 % дозы, максимальная концентрация в плазме крови (ТСмах) при приеме внутрь — 2-3 ч.Всасывание зависит от скорости эвакуации пищи из желудка и от pH. Наличие пищи в желудке замедляет всасывание. некоторые аминокислоты пищи могут конкурировать с леводопой за абсорбцию из кишечника и транспорт через гематоэнцифалический барьер. В большом количестве содержится в кишечнике, печени и почках, только около 1-3% проникает в головной мозг. В неизменном виде выводится почками (35% в течение 7 часов) и через кишечник.Период полувыведения леводопы из плазмы крови составляет около 50 мин, при назначении совместно с карбидопой — около2 часов. Метаболизируется во всех тканях, в основном путем декарбоксилирования с образованием дофамина, который не проникает через гематоэнцефалический барьер, метаболиты — дофамин, норэпинефрин, эпинефрин — быстро выводятся почками. Леводопа также метаболизируется до дигидроксифенилуксусной кислоты, гомованилиновой кислоты (З-метокси-4-гидроксифенилуксусная кислота) и ванилилминдальной кислоты (гидрокси(4-гидрокси-3-метоксифенил)уксусная кислота). Следовые количества З-О-метилдопы были обнаружены в плазме крови и в спинномозговой жидкости.Влияние карбидопы на метаболизм леводопы. По сравнению с плацебо, у здоровых людей карбидопа повышает концентрацию леводопы в плазме крови на статистически значимые величины. Подобные результаты были продемонстрированы, как при приеме карбидопы перед приемом леводопы, так и при одновременном приеме обоих веществ. В одном исследовании предварительное введение карбидопы повышает концентрацию в плазме крови однократной дозы леводопы приблизительно в 5 раз, период, когда концентрацию в плазме крови еще можно определить, увеличивается от 4 до 8 часов. При одновременном приеме обоих веществ в других исследованиях были получены аналогичные результаты. Было показано, что пациентам с болезнью Паркинсона, предварительно получившим карбидопу, вводили однократно меченную леводопу, период полувыведения из плазмы крови всех метаболитов, образовавшихся из радиоактивно меченой леводопы, увеличивается с 3 ч до 15 ч. Доля радиоактивно меченой леводопы, содержащейся в неизмененной леводопе, увеличивается, по крайней мере, в 3 раза при приеме карбидопы. После предварительного приема карбидопы концентрации дофамина и гомованилиновой кислоты в плазме крови снижаются. |
 |
Побочное действие Наком таблетки 250мг+25мгПо данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) нежелательные эффекты классифицированы в соответствии с их частотой развития следующим образом: очень часто (> 1/10), часто (>1/100, <1/10), нечасто (>1/1000, <1/100), редко (>1/10000, <1/1000) и очень редко (<1/10000); частота неизвестна — частоту возникновения явлений нельзя определить на основании имеющихся данных. Наиболее часто встречающимися побочными эффектами являются дискинезии, включая хорееподобные, дистонические и другие непроизвольные движения, а также тошнота. Ранними признаками, на основании которых может быть принято решение о снижении дозы, могут считаться подергивание мышц и блефароспазм.Доброкачественные, злокачественные и неуточненные новообразования, включая кисты и полипычастота неизвестна: злокачественная меланома.Со стороны органов кроветворения редко: лейкопения, анемия (в т.ч. гемолитическая), тромбоцитопения, агранулоцитоз.Со стороны иммунной системы редко: ангионевротический отек.Со стороны обмена веществ часто: анорексия;частота неизвестна: потеря или увеличение веса, отеки.Со стороны психики часто: нарушение сна, включая кошмарные сновидения, галлюцинации, депрессия (в том числе с суицидальными намерениями), спутанность сознания;нечасто: ажитация; редко: психотические реакции, включая бред, и параноидальное мышление, повышение либидо. У пациентов, получающих антагонисты дофамина, наблюдаются патологические пристрастия к азартным играм, гиперсексуальность, компульсивные растраты (тяга к покупкам), обжорство и переедание, повышенное либидо. Перечисленные выше реакции в основном исчезали после снижения дозы препарата или прекращения лечения. частота неизвестна: тревожность, дезориентация, эйфория, бессонница, бруксизм.Со стороны нервной системы очень часто: дискинезии, включая хорею, дистонию и другие непроизвольные движения; часто: эпизоды брадикинезии (<<on-off»-синдром), головокружение,парестезии, сонливость, включая реже сонливость в дневное время и эпизоды внезапного засыпания; нечасто: синкопе;редко: деменция, конвульсии; частота неизвестна: атаксия, тремор рук, экстрапрамидные расстройства, злокачественный нейролептический синдром, подергивание мышц, головная боль, снижение остроты интеллекта, тризм, активация латентного синдрома Бернара-Горнера, бессонница, нервозность, эйфория, онемения, обмороки, падения, нарушения походки, чувство раздражения, компульсии.Сообщалось о развитии судорог, однако причинно-следственная связь с приемом препарата Наком® не установлена.Со стороны органов чувств частота неизвестна: блефароспазм, диплопия, нарушение зрения, расширение зрачков, окулогирные кризы (тонические судороги наружных мышц глазного яблока).Со стороны сердечнососудистой системы часто: учащенное сердцебиение, ортостатические реакции, включая эпизоды снижения АД; редко: аритмии, флебит, повышение АД; частота неизвестна: приливы, гиперемия.Со стороны дыхательной системы часто: одышка; частота неизвестна: охриплость голоса, аномальный характер дыхания.Со стороны желудочно-кишечного тракта часто: рвота, диарея;редко: желудочно-кишечное кровотечение, обострение язвыдвенадцатиперстной кишки, потемнение слюны; частота неизвестна: сухость слизистой оболочки полости рта,слюнотечение, дисфагия, боль в области живота, запор, вздутие живота, диспепсия, ощущение жжения языка, чувство горечи во рту, тошнота, отрыжка.Со стороны кожных покровов нечасто: крапивница; редко: зуд, геморрагический васкулит (пурпура Шенлейн-Геноха), алопеция, сыпь, потемнение пота; частота неизвестна: повышенное потоотделение.Со стороны мочевыделительной системы редко: потемнение мочи; частота неизвестна: недержание мочи, задержка мочи.Со стороны скелетно-мышечной и соединительной тканинечасто: мышечные судороги; частота неизвестна: мышечные подергивания.Со стороны репродуктивной системы частота неизвестна: приапизм.Общие расстройства и нарушения в месте введениячасто: боль в грудной клетке; частота неизвестна: астения, отеки, слабость, недомогание, повышенная утомляемость, злокачественный нейролептический синдром.Лабораторные показатели частота неизвестна: повышение активности щелочной фосфатазы,аспартатаминотрансферазы, аланинаминотрансферазы, лактатдегидрогеназы, увеличение содержания билирубина, азота мочевины в плазме крови, мочевины в плазме крови, гиперкреатининемия, гиперурикемия, положительная проба Кумбса. Сообщалось о снижении уровней гемоглобина и гематокрита, гипергликемии, лейкоцитозе, бактериурии, гематурии. Препараты, содержащие карбидопу и леводопу, могут вызвать ложноположительную реакцию на кетоновые тела в моче, если для определения кетонурии используются тест-полоски. Эта реакция не изменится после кипячения проб мочи. Ложноотрицательные результаты могут быть получены при использовании глюкозооксидазного метода определения глюкозурии. |
 |
Особые указанияНаком® может быть назначен пациентам, которые уже принимают леводопу в монотерапии. Однако прием леводопы в однокомпонентной форме необходимо прекратить, по крайней мере, за 12 ч до назначения препарата Наком®.У пациентов, которые ранее принимали только леводопу, могут возникать дискинезии, поскольку карбидопа обеспечивает более эффективное проникновение леводопы в головной мозг и, следовательно, образуется больше дофамина. При возникновении дискинезии может потребоваться снижение дозы.Как и леводопа, леводопа/карбидопа может вызвать непроизвольные движения и психические нарушения. Считается, что эти реакции связаны с увеличением уровня дофамина в мозге после введения леводопы, и использование леводопы/карбидопы может вызвать рецидив. Может потребоваться снижение дозы. Все пациенты должны находиться под тщательным наблюдением на предмет развития депрессии с сопутствующими суицидальными наклонностями.При лечении пациентов, у которых ранее отмечались или в настоящее время наблюдаются признаки психоза, следует соблюдать меры предосторожности. Следует проявлять осторожность при сопутствующем введении психоактивных препаратов и леводопы/карбидопы). Ранним признаком избыточной дозы у некоторых пациентов может служить блефароспазм. Как и в случаях применения леводопы, при назначении препарата Наком® пациентам, перенесшим инфаркт миокарда и имеющим в анамнезе предсердную, узловую или желудочковую аритмии, необходимо тщательное предварительное обследование. Таким пациентам рекомендуется регулярно проводить кардиологические обследования, в особенности, при назначении первой дозы и в период подбора доз. Леводопу/карбидопу следует применять с осторожностью у пациентов с тяжелыми сердечно-сосудистыми или легочными заболеваниями, бронхиальной астмой, заболеваниями почек, печени, эндокринными заболеваниями или при наличии указаний на язвенную болезнь (из-за возможности желудочно-кишечных кровотечений из верхних отделов пищеварительного тракта) или судороги в анамнезе.Пациентам с открытоугольной глаукомой на фоне приема препарата Наком® необходимо регулярно контролировать внутриглазное давление.Прием ингибиторов МАО следует прекратить, по крайней мере, за две недели до начала лечения препаратом Наком®.бронхиальной астмой, заболеваниями почек, печени, эндокринными заболеваниями или при наличии указаний на язвенную болезнь (из-за возможности желудочно-кишечных кровотечений из верхних отделов пищеварительного тракта) или судороги в анамнезе.Пациентам с открытоугольной глаукомой на фоне приема препарата Наком® необходимо регулярно контролировать внутриглазное давление.Прием ингибиторов МАО следует прекратить, по крайней мере, за две недели до начала лечения препаратом Наком®. Необходимо периодически проводить анализ крови, при длительной терапии рекомендуется проводить периодический контроль функций сердечнососудистой системы, печени и почек.Если требуется общая анестезия, Наком® можно принимать до тех пор, пока пациенту разрешен прием препарата внутрь. Если лечение прервано временно, то обычная доза может быть назначена вновь, как только пациент будет в состоянии снова принимать препарат перорально.Исследования показали, что у пациентов с болезнью Паркинсона повышен риск развития меланомы, поэтому пациентам, принимающим Наком®, необходимо проходить регулярные обследования у дерматолога. Не ясно, связан ли повышенный риск с болезнью Паркинсона или другими факторами, такими как препараты, применяемые для лечения болезни Паркинсона.У пациентов, получающих антагонисты дофамина, наблюдаются патологические пристрастия к азартным играм, гиперсексуальность, компульсивные растраты (тяга к покупкам), обжорство и переедание, повышенное либидо. При развитии вышеперечисленных симптомов рекомендуется коррекция дозы/лечения.Наком® не рекомендуется применять для лечения экстрапирамидных расстройств, вызванных лекарственными препаратами.Пища с высоким содержанием белка может нарушать абсорбцию препарата.Влияние на способность управлять транспортными средствами, механизмами. В очень редких случаях леводопа может вызывать сонливость и случаи внезапного наступления сна. В период лечения препаратом Наком® следует информировать пациентов о возможности внезапного засыпания. Пациентам с сонливостью и испытавшим внезапное засыпание (случаи внезапного засыпания) следует воздержаться от вождения автотранспорта и занятий потенциально опасными видами деятельности, требующими повышенной концентрации внимания и быстроты психомоторных реакций. |
Состав
В составе препарата содержатся вещества: леводопа – 250 мг и карбидопа – 25 мг.
Форма выпуска
Выпускается Карбидопа / Леводопа в форме таблеток, упакованных по 10 штук в ячейки контурные, по 10 ячейковых упаковок в пачке.
Фармакологическое действие
Препарат обладает противопаркинсоническим действием.
Фармакодинамика и фармакокинетика
Противопаркинсонический комбинированный препарат направлен на устранение гипокинезии, ригидности, тремора, дисфагии и слюнотечения. Внутри организма леводопа превращается в дофамин, что происходит именно в центральной нервной системе, восполняя недостаток этого вещества. Дофамин, который образуется в периферических тканях, не способствует проявлению противопаркинсонического действия леводопы, так как он не проникает в ЦНС. Поэтому он отвечает за основные побочные эффекты леводопы.
Ингибитор периферической дофа-декарбоксилазы – карбидопа, способен понижать выработку дофамина в периферических тканях, повышая количество леводопы, которая поступает в ЦНС. Оптимальным считается соотношение леводопы и карбидопы 10/1 или 4/1. Препарат начинает действовать в течение суток с начала лечения. Достижение полного эффекта происходит через 7 суток.
Попадая в организм, леводопа быстро всасывается в ЖКТ. При этом абсорбция вещества составляет 20-30%, терапевтический эффект ощущается спустя 2-3 часа. Одновременное употребление еды влияет на всасывание препарата, как и приём определённых продуктов. В результате метаболизма образуется несколько метаболитов, например: дофамин, норэпинефрин и эпинефрин. Выведение вещества происходит через почки и кишечник – часть в метаболитах, остальное в неизменном виде.
Показания к применению
Назначается Карбидопа / Леводопа при:
- болезни Паркинсона;
- синдроме паркинсонизма, кроме вызванного приёмом антипсихотических препаратов;
- постэнцефалитном синдроме, возникающем во время цереброваскулярных заболеваний или токсической интоксикации.
Противопоказания к применению
Препарат не назначают при:
- гиперчувствительности;
- закрытоугольной глаукоме;
- меланоме или подозрении на её развитие;
- заболеваниях кожных покровов неизвестной этиологии;
- одновременном приёме неселективных ингибиторов МАО;
- возрасте менее 18 лет.
Осторожность следует соблюдать при лечении пациентов с инфарктом миокарда, нарушениями сердечного ритма, тяжёлыми заболеваниями сердца и лёгких, эпилептическими и судорожными припадками, эрозивно-язвенными поражениями ЖКТ, сахарным диабетом и прочими декомпенсированными эндокринными заболеваниями, открытоугольной глаукомой, тяжёлой печёночной или почечной недостаточностью, лактацией и беременностью.
Побочные эффекты
При приёме Карбидопы и Леводопы могут возникать различные побочные эффекты, затрагивающие работу практически всех систем организма. Поэтому сердечно-сосудистая система может прореагировать развитием: аритмии, учащённого сердцебиения, ортостатических реакций – нарушение давления, обмороки и так далее.
Отклонения в пищеварительной системе могут проявиться: рвотой, анорексией, диареей, запором, диспепсией, сухостью во рту, изменением вкуса, кровотечением из ЖКТ и другими симптомами.
Также не исключено развитие побочных эффектов, затрагивающих деятельность органов кроветворения, нервной, дыхательной и мочевыделительной систем.
Кроме того, нередко возникают аллергические реакции, нежелательные проявления на кожных покровах, изменения лабораторных показателей и прочих побочных эффектов.
Карбидопа / Леводопа, инструкция по применению (Способ и дозировка)
В инструкции к препарату указано, что принимать таблетки нужно внутрь в целом виде, запивая жидкостью, одновременно или после еды. Установлено, что при всасывании леводопа способна конкурировать с ароматическими аминокислотами, поэтому в период лечения нужно сократить потребление белков.
Средняя суточная дозировка карбидопы, которая необходима для подавления периферического преобразования леводопы, составляет примерно 70-100 мг. Если доза выше 200 мг, то это только усиливает терапевтический эффект. При этом суточная дозировка леводопы не должна быть больше 2000 мг.
Начинают лечение с дозы в полтаблетки, которую принимают ежедневно по 2 раза. Постепенно дозировка повышается.
Обычно суточная доза при заместительном лечении не превышает 3 таблетки, то есть 1 штука к 3-х разовому приёму. Такую дозировку назначают при лечении тяжёлых случаев паркинсонизма. При монотерапии согласно назначению специалиста возможно повышение суточной дозы. Однако приём 6 таблеток в сутки требует осторожности и контроля со стороны врача.
Передозировка
В случаях передозировки отмечают значительное усиление симптомов, которые относятся к побочным эффектам.
При этом выполняют лечение в виде промывания желудка, тщательного контроля работы сердца и общего состояния пациента, при необходимости проводят антиаритмическую терапию.
Взаимодействие
Одновременный приём леводопы и бета-адреностимуляторов, дитилина и средств, предназначенных для ингаляционной анестезии, повышает вероятность возникновения нарушений в ритме сердца. Трициклические антидепрессанты могут снизить биодоступность леводопы.
Сочетание леводопы и Диазепама, Фенитоина, Клонидина, М-холиноблокаторов, антипсихотических препаратов, Дифенилбутилпиперидина, Тиоксантена, Клозапина, Фенотиазина, Пиридоксина, Папаверина, Резерпина часто понижает её противопаркинсонический эффект. В то время как, препараты лития повышают вероятность проявления дискинезий и галлюцинаций, а Метилдопа усиливает побочные действия.
Комбинации леводопы и ингибиторов МАО – кроме ингибиторов МАО-В, могут привести к нарушениям кровообращения, поэтому интервал между приёмами этих препаратов должен составлять не менее 2 недель. Причина этого кроется в накоплении под влиянием леводопы норэпинефрина и дофамина, инактивация которых затормаживают ингибиторы МАО, повышая вероятность развития возбуждения, тахикардии, повышенного давления, головокружений и покраснения лица.
Выраженное понижение давления отмечается при сочетании леводопы и Тубокурарина.
Метоклопрамид увеличивает биодоступность леводопы, способствуя ускорению опорожнения желудка, но это может оказывать неблагоприятное влияние на течение заболевания из-за антагонизма с основными дофаминовыми рецепторами и так далее.
Особые указания
Прекращение приёма леводопы следует выполнять постепенно, так как резкая отмена приводит к развитию симптомокомплекса, который напоминает злокачественный нейролептический синдром, с мышечной ригидностью, повышением температуры тела, нарушением психики и повышением активности в составе сыворотки крови. Поэтому при снижении дозировки требуется контроль состояния пациентов.
Карбидопа / Леводопа не назначается, когда нужно устранить экстрапирамидные реакции, вызванные другими лекарствами.
Кроме того, во время лечения данным препаратом требуется контроль психического состояния пациента и его периферической крови. При этом нарушить абсорбцию может насыщенная белком пища. Пациентам с глаукомой необходим регулярный контроль внутриглазного давления.
Если лечение Карбидопой / Леводопой проводится длительное время, то важно периодически проводить контроль функционирования почек, печени, кроветворения и сердечно-сосудистой системы.
Условия продажи
Препарат Карбидопа / Леводопа отпускается по рецепту.
Условия хранения
Для хранения этого лекарства требуется сухое прохладное место, недоступное для детей.
Срок годности
5 лет.
Аналоги
Совпадения по коду АТХ 4-го уровня:
Основные аналоги представлены препаратами: Допар 275, Дуэллин, Зимокс, Изиком, Изиком мите, Наком, Синдопа, Синемет, Тидомет, Тремонорм и так далее.
Алкоголь
Употребление алкоголя одновременно с противопаркинсонической терапией противопоказано.
Отзывы о Карбидопе / Леводопе
Лечение любого заболевания необходимо выполнять по назначению врача, особенно если речь идёт о болезни Паркинсона. Следует отметить, что принимая данный препарат самостоятельно, невозможно достичь положительного эффекта. Поэтому отзывы о Карбидопе / Леводопе, которые оставляют люди, принимающие препарат самостоятельно даже длительное время сообщают, что заметных улучшений не происходит.
Когда Карбидопу / Леводопу принимают по схеме, разработанной врачом, который внимательно следит за процессом и корректирует терапевтические дозы, лечение происходит более успешно. При этом отзывы пациентов, которые проходят лечение под наблюдением специалиста, свидетельствуют о том, что данный препарат является достаточно эффективным лекарством.
Цена Карбидопы / Леводопы, где купить
Цена Карбидопы / Леводопы в российских аптеках варьируется в пределах 1400-1800 рублей.
Левокарбисан
МНН: Карбидопа, Леводопа
Производитель: Химфарм АО
Анатомо-терапевтическо-химическая классификация: Леводопа в комбинации с ингибитором декарбоксилазы
Номер регистрации в РК:
№ РК-ЛС-5№019932
Информация о регистрации в РК:
26.05.2020 — бессрочно
Информация о реестрах и регистрах
Информация по ценам и ограничения
Предельная цена закупа в РК:
55.94 KZT
- Скачать инструкцию медикамента
Торговое название
Левокарбисан
Международное непатентованное название
Нет
Лекарственная форма
Таблетки 250 мг/25 мг
Состав
Одна таблетка содержит
активные вещества: леводопа 250.00 мг и карбидопа 25.00 мг (в пересчете на карбидопы моногидрат 26.99 мг),
вспомогательные вещества: крахмал прежелатинизированный, целлюлоза микрокристаллическая, кальция стеарат.
Описание
Таблетки круглые, с двояковыпуклой поверхностью, от белого до почти белого цвета.
Фармакотерапевтическая группа
Антипаркинсонические препараты. Допаминэргические препараты. Допа и ее производные. Леводопа + Карбидопа.
Код АТХ N04BA02
Фармакологические свойства
Фармакокинетика
Леводопа
После приема внутрь леводопа быстро всасывается из желудочно-кишечного тракта. Период полувыведения составляет около 1 часа. Метаболизируется путем декарбоксилирования в допамин, часть которого превращается в норадреналин, до 30% преобразуется в 3-О-метилдопу, которая имеет период полураспада от 9 до 22 часов. Около 80% леводопы выводится с мочой в течение 24 часов в основном в виде гомованилиновой кислоты и дигидроксифенилацетиловой кислоты. Менее 1% выводится в неизмененном виде.
Леводопа конкурирует с другими нейтральными аминокислотами за транспорт через гематоэнцефалический барьер.
При проникновении в полосатое тело головного мозга леводопа декарбоксилируется в допамин, накапливается и освобождается из пресинаптических нейронов.
Поскольку леводопа быстро декарбоксилируется в желудочно-кишечном тракте и печени, очень небольшое количество в неизмененном виде транспортируется в головной мозг. Периферическое декарбоксилирование снижает терапевтическую эффективность леводопы и отвечает за многие его побочные эффекты.
По этой причине леводопу обычно принимают вместе с ингибитором периферической декарбоксилазы, таким как карбидопа, что дает возможность назначать более низкие дозы для достижения терапевтического эффекта.
Карбидопа
После приема внутрь разовой дозы карбидопы время достижения пиковой концентрации составляет 1,5-5 ч. Практически в неизмененном виде выделяется с мочой в течение 7 часов. Карбидопа не проникает через гематоэнцефалический барьер, но проходит через плаценту и выделяется с грудным молоком.
Влияние карбидопы на метаболизм леводопы.
Карбидопа тормозит периферическое декарбоксилирование леводопы в допамин, но так как она не проникает через гематоэнцефалический барьер, терапевтический эффективный уровень допамина в головном мозге можно получить при назначении более низкой дозы леводопы для снижения периферических побочных эффектов, таких как тошнота, рвота, нарушения сердечного ритма.
Карбидопа увеличивает концентрацию леводопы в плазме крови примерно в 5 раз, время поддержания терапевтических концентраций в плазме от 4 до 8 часов, период полувыведения от 3 до 15 часов.
Концентрация допамина и гомованилиновой кислоты в плазме крови и в моче снижается при предварительном приеме карбидопы.
Фармакодинамика
Симптомы болезни Паркинсона связаны с исчерпыванием допамина в полосатом теле головного мозга. Леводопа, метаболический предшественник допамина, усиливает дофаминергическую передачу и ослабляет симптомы паркинсонизма за счет ее превращения в допамин путем декарбоксилирования в головном мозге.
После введения внутрь леводопа быстро декарбоксилируется и превращается в допамин во внемозговых тканях, и лишь небольшое количество неизменённой леводопы достигает центральной нервной системы. Таким образом, требуются большие дозы леводопы с частыми интервалами приема для достижения адекватного лечебного действия.
Карбидопа, которая не проникает через гематоэнцефалический барьер, ингибирует внемозговое декарбоксилирование леводопы, что увеличивает количество леводопы, поступающей в головной мозг и ее превращение в допамин.
Поскольку ингибирующее декарбоксилазу действие карбидопы происходит только во внемозговых тканях, введение карбидопы вместе с леводопой делает последнюю более доступной для поступления в головной мозг.
После совместного введения карбидопы и леводопы уровень леводопы в плазме крови значительно увеличивается по сравнению с тем, который наблюдается при введении таких же доз только леводопы, в то время как уровни допамина и гомованилиновой кислоты, двух главных метаболитов леводопы, значительно снижаются.
Левокарбисан оказывает более выраженный терапевтический эффект и
обеспечивает длительное поддержание терапевтической концентрации леводопы в плазме крови по сравнению с назначением только одной леводопы.
Действие препарата проявляется в течение первых суток с начала приема. Наибольший эффект достигается в течение 7 дней.
Показания к применению
Лечение болезни Паркинсона и синдрома паркинсонизма
Способ применения и дозы
Препарат принимают внутрь.
Оптимальную суточную дозу Левокарбисана устанавливают индивидуально в каждом конкретном случае.
Таблетки содержат карбидопу и леводопу в соотношении 1:10. В процессе лечения может потребоваться коррекция индивидуально подобранной дозы и частоты приема препарата.
Обычная начальная доза
Доза подбирается врачом индивидуально в соответствии с реакцией пациента на лечение. Начальная доза препарата составляет ½ таблетки один или два раза в сутки. Однако, такая дозировка может не обеспечить оптимального количества карбидопы, которая требуется пациенту. Поэтому в случае необходимости добавляется ½ таблетки каждый день или через день до достижения оптимального эффекта. Эффект наблюдается в первый же день, а иногда – после приема первой дозы.
Оптимальный эффект достигается в течение семи дней.
Терапия пациентов, принимавших леводопу
Следует прекратить лечение леводопой, по крайней мере, за 12 часов до начала приема Левокарбисана (за 24 часа при применении препаратов леводопы медленного высвобождения). Необходимо выбирать суточную дозу Левокарбисана, которая будет обеспечивать примерно 20% прежней суточной дозы леводопы.
Начальная доза у большинства пациентов, принимавших более 1500 мг леводопы, составляет одну таблетку Левокарбисана 3 или 4 раза в сутки.
Из-за того, что как лечебное, так и побочные действия возникают быстрее при применении Левокарбисана нежели леводопы, за пациентами необходимо внимательно наблюдать во время периода подбора дозировки. Непроизвольные движения возникают быстрее при лечении Левокарбисаном по сравнению с леводопой. Их появление может потребовать уменьшение дозировки Левокарбисана. У некоторых больных ранним признаком превышения дозировки может быть блефароспазм.
Пациенты, получающие леводопу с другим ингибитором декарбоксилазыПри переводе пациентов на Левокарбисан с леводопы в сочетании с другим ингибитором декарбоксилазы, следует прекратить дозировку по крайней мере за 12 часов до приема Левокарбисана. Необходимо начать с дозировки Левокарбисана, которая обеспечит такое же количество леводопы, содержащееся в других препаратах леводопы, ингибиторах декарбоксилазы.
Пациенты, получающие другие противопаркинсонические агентыДругие противопаркинсонические препараты (кроме леводопы) могут приниматься совместно с Левокарбисаном, необходима коррекция дозы в соответствии с рекомендациями производителя.
Поддерживающая терапия
Лечение должно быть индивидуальным и подобрано таким образом, чтобы получить желаемый результат от проводимой терапии. С целью оптимального ингибирования внемозгового декарбоксилирования леводопы должно быть применено не менее 70-100 мг карбидопы в день.
При необходимости дозу Левокарбисана можно увеличить на ½ таблетки или 1 таблетку каждый день или через день до достижения максимальной дозы – 8 таблеток в сутки. Опыт применения суточной дозы карбидопы, превышающей 200 мг, ограничен.
Рекомендуемая максимальная суточная доза
8 таблеток Левокарбисана в сутки (200 мг карбидопы и 2 г леводопы). Это примерно 3 мг/кг карбидопы и 30 мг/кг леводопы при массе тела пациента 70 кг.
Побочные действия
Перечень побочных действий представлен согласно частоте проявления. Согласно частоте случаев, описанных как: очень часто (≥1/10), часто (≥1/100 до < 1/10) , не часто (≥1/1000 до < 1/100), редко (≥1/10000 до < 1/1000), очень редко (<1/10000) и неизвестной частоты (частота которых не может быть определена на основании имеющихся данных).
Побочные эффекты, возникающие при применении препарата, связаны с центральным нейрофармакологическим действием дофамина. Эти реакции обычно могут быть уменьшены путем снижения дозировки. Среди наиболее распространенных нежелательных эффектов отмечается дискинезия, включая хореоподобные, дистонические и другие непроизвольные движения, а также тошноту. Ранними признаками, на основании которых может быть принято решение о снижении дозы являются мышечные подергивания и блефароспазм.
Очень часто (>1/10)
— дискинезии (включая хорею), дистония
Часто ( 1/100 и 1/10)
— анорексия
— нарушение сна, галлюцинации, депрессия с или без суицидальных тенденций, спутанность сознания
— эпизоды брадикинии («on-off» — синдром), головокружение/вертиго, парестезия, сонливость, включая очень редкую дневную сомноленцию и приступы внезапного засыпания
— сердцебиение
— ортостатические эффекты, включая приступы артериальной гипотензии
— диспноэ
— диарея, рвота
— боль в груди
Нечасто ( 1/1000 и 1/100)
— возбуждение
— обмороки
— крапивница
— мышечные судороги
Редко ( 1/10000 и 1/1000)
— агранулоцитоз, лейкопения, анемия (гемолитическая и не гемолитическая), тромбоцитопения
— ангионевротический отек
— эпизоды психотических состояний (включая бред и параноидное мышление), повышение либидо
— патологические пристрастия к азартным играм, повышенное либидо, гиперсексуальность, особенно при применении препарата в высоких дозах (эти проявления исчезали при снижении дозы или прекращении терапии препаратом)
— деменция, судороги
— нарушения функции сердца
— артериальная гипертензия, флебиты
— желудочно-кишечные кровотечения, развитие язвы двенадцатиперстной кишки, потемнение слюны
— кожный зуд, болезнь Шенлейн-Геноха, алопеция, сыпь, потемнение секрета потовых желез
— потемнение мочи
Неизвестной частоты
— злокачественная меланома
— уменьшение или увеличение массы тела, отеки
— чувство тревоги, дезориентация, эйфория, бессонница, бруксизм
— атаксия, усиление тремора рук, экстрапирамидальные и двигательные нарушения, головная боль, снижение мыслительной активности, активация скрытого синдрома Бернара-Горнера, онемение, обмороки, падение, нарушение походки, окулогирные кризы (спазмы наружных мышц глаз глазного яблока), возбужденное состояние, тризм
— блефароспазм, нечеткость зрения, расширение зрачков, диплопия
— «приливы» крови к коже лица, гиперемия
— охриплость, нарушение дыхания
— сухость во рту, слюнотечение, дисфагия, боль и чувство дискомфорта в животе, запор, метеоризм, диспепсия, ощущение жжения языка, чувство горечи во рту, отрыжка, тошнота
— повышенное потоотделение
— подергивание мышц
— недержание мочи, задержка мочеиспускания
— приапизм
— астения, отек, утомляемость, недомогание, злокачественный нейролептичес-кий синдром, слабость
— повышение активности щелочной фосфатазы, АСТ, АЛТ, лактатдегидрогена-зы, увеличение содержания билирубина, мочевой кислоты, азота мочевины в плазме, повышение содержания сывороточного креатинина, гиперурикемия, положительная проба Кумбса, снижение гемоглобина и гематокрита, гипергликемия, лейкоцитоз, бактериурия, эритроцитурия
Препараты, содержащие карбидопу и леводопу, могут вызвать ложноположительную реакцию на кетоновые тела в моче, если для определения кетонурии используются тест-полоски. Эта реакция не изменится после кипячения проб мочи. Ложноотрицательные результаты могут быть получены при использовании глюкозооксидазного метода определения глюкозурии.
Противопоказания
— повышенная чувствительность к активному веществу или любому из
вспомогательных веществ препарата
— одновременный прием неселективных ингибиторов моноаминооксидазы
(МАО)
— закрытоугольная глаукома
— меланома или наличие меланомы в анамнезе
— кожные заболевания неизвестной этиологии
— тяжелая печеночная и почечная недостаточность
— тяжелые психозы
— беременность, период лактации
— детский и подростковый возраст до 18 лет
Лекарственные взаимодействия
Следует соблюдать осторожность при одновременном применении Левокарбисана и следующих лекарственных препаратов:
Антигипертензивные препараты
У пациентов, получающих гипотензивные средства, добавление Левокарбисана может вызывать ортостатическую гипотензию. Поэтому в начале лечения Левокарбисаном необходима коррекция дозы гипотензивного препарата.
Антидепрессанты
Прием ингибиторов МАО должен быть прекращен за 2 недели до начала терапии Левокарбисаном. При одновременном применении леводопы с ингибиторами МАО (за исключением селективного ингибитора МАО-В) возможны нарушения кровообращения. Это связано с накоплением под влиянием леводопы допамина и норадреналина, инактивация которых заторможена ингибиторами МАО. В результате этого, высока вероятность развития возбуждения, повышения артериального давления, тахикардии, покраснения лица, головокружения.
Имеются отдельные сообщения о повышении артериального давления и дискинезии в случаях сочетанного применения трициклических антидепрессантов и Левокарбисана.
Препараты железа
Биодоступность карбидопы и/или леводопы снижается при одновременном применении железа сульфата или железа глюконата.
Другие лекарственные средства
Антагонисты D2-рецепторов допамина (например, фенотиазины, бутирофеноны, рисперидон), а также изониазид могут снизить
терапевтический эффект леводопы.
Имеются данные о блокировании положительного терапевтического воздействия леводопы при болезни Паркинсона в результате приема фенитоина и папаверина. Пациенты, принимающие эти лекарства одновременно с препаратом Левокарбисан, требуют тщательного наблюдения для своевременного выявления снижения терапевтического эффекта.
При одновременном применении Левокарбисана с тубокурарином, селегилином повышается риск возникновения артериальной гипотензии.
Поскольку леводопа конкурирует с некоторыми аминокислотами, ее абсорбция может быть нарушена у некоторых пациентов, находящихся на высокобелковой диете.
Карбидопа препятствует действию пиридоксина гидрохлорида (витамина В6), который ускоряет метаболизм леводопы в допамин в периферических тканях.
Особые указания
Левокарбисан следует назначать с осторожностью пациентам с тяжёлыми заболеваниями сердечно-сосудистой и дыхательной систем, бронхиальной астмой, заболеваниями почек, печени и эндокринной системы, или имеющим в анамнезе язвенную болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки (из-за возможности кровотечения в верхнем отделе желудочно-кишечного тракта). Во время длительного лечения Левокарбисаном рекомендуется периодический контроль за функциями печени, кроветворной, сердечно-сосудистой систем и почек.
При назначении Левокарбисана пациентам, перенесшим инфаркт миокарда и имеющим предсердную, узловую или желудочковую аритмии, рекомендуется тщательное предварительное обследование. У таких пациентов необходим контроль за сердечной деятельностью, особенно при первоначальном приеме препарата и в период подбора дозы.
Пациентам с открытоугольной глаукомой препарат следует назначать с осторожностью и при условии, что внутриглазное давление постоянно контролируется во время лечения.
Левокарбисан не рекомендуется для устранения экстрапирамидных расстройств, вызванных лекарственными препаратами.
У пациентов, принимавших ранее леводопу, может наблюдаться дискинезия, так как карбидопа позволяет значительному количеству леводопы достичь головного мозга, и таким образом, образуется большое количество допамина.
Появление дискинезии может потребовать снижение дозы препарата.
Левокарбисан может вызвать непроизвольные движения и психические расстройства. Предполагается, что эти реакции обусловлены увеличением содержания допамина в головном мозге. Эти явления могут потребовать снижения дозы.
Все пациенты, принимающие Левокарбисан, должны находиться под наблюдением врача в связи с возможностью развития депрессивного состояния с суицидальными тенденциями. Пациенты, у которых наблюдались психозы, требуют осторожного подхода при подборе терапии.
Следует соблюдать меры предосторожности при одновременном назначении психотропных лекарственных средств и препарата Левокарбисан (смотрите раздел «Лекарственные взаимодействия»).
При внезапной отмене антипаркинсонических препаратов описан симптомокомплекс, напоминающий злокачественный нейролептический синдром, включающий мышечную ригидность, повышение температуры тела, психические нарушения и увеличение концентрации сывороточной креатинфосфокиназы. Поэтому необходимо тщательное обследование пациентов в период резкого снижения дозы Левокарбисана или его отмены, в особенности если пациент получает нейролептики.
Если требуется общая анастезия, то препарат Левокарбисан можно принимать до тех пор, пока пациенту разрешено пероральное введение жидкости и лекарств. Если лечение временно прервано, то прием Левокарбисана может быть возобновлен в обычной дозировке, как только пациент будет в состоянии принимать препарат перорально.
Нарушения импульсного контроля
Во время лечения препаратом Левокарбисан пациенты должны регулярно контролироваться на предмет развития расстройств контроля над побуждениями. Пациентов и их опекунов необходимо проинформировать о возможных симптомах нарушений импульсного контроля (например, игромания, гиперсексуальность, повышенное либидо, компульсивные расходы или покупки, потребление выпивки/переедание), которые были зарегистрированы у пациентов, получавших агонисты дофамина и/или другое дофаминергическое лечение с применением препаратов, содержащих леводопу, в том числе Левокарбисан. При развитии таких симптомов рекомендуется скорректировать лечение.
При лечении болезни Паркинсона агонистами допамина наблюдались патологическая азартная игра, повышенная сексуальность и повышение либидо.
Меланома
У пациентов с болезнью Паркинсона имеется более высокий риск развития меланомы, чем в общей популяции (примерно в 2-6 раз выше).
Неизвестно, связан ли повышенный риск с болезнью Паркинсона или же другими факторами, такими как лекарственные препараты, которые применяются для лечения данной болезни.
По названным выше причинам пациентам и врачам рекомендуется тщательно и регулярно наблюдать за возможным появлением меланом при лечении препаратом Левокарбисан. Необходимо периодически осматривать кожу квалифицированными специалистами (дерматологами).
Одновременное применение психоактивных препаратов, таких как фенотиазины или бутирофеноны, должно проводиться с осторожностью, и пациент должен тщательно наблюдать за снижением противопаркинсонического лечебного эффекта.
Пациенты с наличием в анамнезе судорог следует назначать препарат с осторожностью.
При приеме леводопы отмечались такие нежелательные явления, как сонливость и случаи засыпания. Сообщения о внезапном погружении в сон во время повседневной деятельности, в некоторых случаях без осознания или предупреждающих признаков, поступали крайне редко. Пациентов необходимо проинформировать об этом и не рекомендовать управление транспортным средством или эксплуатацию потенциально опасных механизмов во время лечения леводопой.
При лабораторном обследовании уровни азота мочевины, креатинина и мочевой кислоты в крови во время приема Левокарбисана ниже, чем при назначении леводопы. Переходные нарушения включают повышение уровня мочевины в крови, печеночных трансаминаз, ЛДГ, билирубина и щелочной фосфатазы.
Препарат может привести к ложноположительному результату мочи на ацетон.
Особенности влияния лекарственного средства на способность управлять транспортным средством или потенциально опасными механизмами
Не рекомендуется заниматься деятельностью, требующей концентрации внимания и управлением транспортных средств.
Передозировка
Симптомы: усиливается выраженность побочных эффектов (смотрите раздел «Побочные эффекты»).
Лечение: лечение острой передозировки Левокарбисаном в основном такое же, как лечение острой передозировки леводопой. Однако, пиридоксин неэффективен при передозировки Левокарбисаном. Рекомендуется обеспечить тщательное наблюдение и ЭКГ-мониторинг с целью выявления возможных аритмий, при необходимости назначить адекватную антиаритмическую терапию. Следует учитывать возможность того, что наряду с препаратом Левокарбисан пациент принимал и другие лекарственные средства.
Форма выпуска и упаковка
По 10 таблеток помещают в контурную ячейковую упаковку из пленки поливинилхлоридной или импортной и фольги алюминиевой.
По 10 контурных упаковок вместе с утвержденной инструкцией по медицинскому применению на государственном и русском языках вкладывают в пачку из картона.
Пачки помещают в коробки из картона для потребительской тары или гофрированного.
Допускается наносить информацию утвержденной инструкции по медицинскому применению на пачку.
Условия хранения
Хранить в сухом, защищенном от света месте при температуре не выше 25°C.
Хранить в недоступном для детей месте!
Срок хранения
2 года
Не использовать по истечении срока годности.
Условия отпуска из аптек
По рецепту
Производитель
АО «Химфарм», Республика Казахстан,
г. Шымкент, ул. Рашидова, 81
Владелец регистрационного удостоверения
АО «Химфарм», Республика Казахстан
Адрес организации, принимающей на территории Республики Казахстан претензии от потребителей по качеству продукции (товара)
АО «Химфарм», г. Шымкент, Республика Казахстан,
ул. Рашидова, 81
Номер телефона 7252 (561342)
Номер факса 7252 (561342)
Адрес электронной почты infomed@santo.kz
| 984160581477976338_ru.doc | 101 кб |
| 104270691477977599_kz.doc | 157.5 кб |
Отправить прикрепленные файлы на почту
Национальный центр экспертизы лекарственных средств, изделий медицинского назначения и медицинской техники