Лист уточненных диагнозов инструкция по заполнению

Данный документ включен в перечень НПА, на которые не распространяется требование об отмене с 01.01.2021, установленное ФЗ от 31.07.2020 N 247-ФЗ.

1. Что говорит законодательство
2. Какие данные должны быть в медицинской карте
3. Как ведется карта по форме 043/у
4. Зачем хранить рентгеновские снимки
5. Особенности ведения медицинской карты
6. Как правильно хранить медкарты

Амбулаторная карта — важнейший документ для любого медицинского учреждения. Она заполняется лечащим врачом и содержит информацию о состоянии здоровья пациента, данные лабораторных исследований, а также сведения об основных этапах лечения. Чем тщательнее стоматология подходит к ведению документации, тем больше шансов обеспечить клиентам наилучший уход. Рассказываем, как правильно заполнять медицинскую карту стоматологического больного.

Что говорит законодательство

В 1980 году Министерство здравоохранения СССР приказом №1030 утвердило форму 043/у, предназначенную для стоматологических клиник. Однако уже в 1988 году было издано новое постановление, который отменяло все положения приказа №1030. Новых актов, устанавливающих единую форму оформления стоматологической документации, с тех пор не появлялось.

Тем не менее, Минздравсоцразвития РФ продолжает регулярно ссылаться на положения приказа № 1030. Так в 2009 году было опубликовано письмо, в котором стоматологам было рекомендовано использовать бланки формы 043/у для учета своей деятельности. 

Действующее законодательство не обязывает вести карты стоматологических больных в соответствии с формой 043/у. Однако большинство стоматологий использует именно ее, внося в документацию некоторые изменения. Например, распечатывая карты в формате А4 вместо А5. 

Какие данные должны быть в медицинской карте

Сначала мы рассмотрим общие рекомендации по оформлению. А затем перейдем к конкретному случаю — форме 043/у. Итак, в амбулаторной карте стоматологического больного должны содержаться следующие сведения:

1. Контактные данные 

Эта информация нужна, чтобы связаться с пациентом в случае необходимости. Например, если стоматологу потребуется перенести прием на другое время. Кроме того, контактные данные можно использовать для рекламных рассылок и других маркетинговых активностей.

2. Даты приемов

С помощью этой информации можно отслеживать историю взаимодействия с пациентами и график работы стоматологов, чтобы вести учет фактически отработанного времени персонала. Как правило, дата вводится в формате «19.09.2022» или «19 сентября 2022 года».

3. Фамилия лечащего врача

Эта информация поможет понять, сколько пациентов прикреплено к тому или иному стоматологу. В случае повторного обращения в клинику администратор сможет быстро подсказать, какой врач обслуживал клиента в прошлые посещения.

4. Описание плана лечения

В этот раздел должны вноситься сведения обо всех процедурах, выполненных во время приема. При описании важно придерживаться точных формулировок, чтобы избежать двусмысленного толкования диагнозов другими врачами. Это поможет сделать обслуживание более качественным.

5. Инструкции по последующему уходу

Врачебные инструкции могут включать такие моменты, как прием лекарств, отказ от некоторых продуктов, более частое использование зубной нити и т. д. Указания должными быть краткими и четкими, чтобы пациент мог разобраться в них без посторонней помощи.

Как ведется карта по форме 043/у

Медицинская карта № 043 /y состоит из паспортной части, оформляемой в регистратуре при первичном обращении, и медицинской части, которая заполняется лечащим врачом.

Паспортная часть

Каждой карте присваивается порядковый номер, который регистрируется в CRM. Графы с указанием ФИО, даты рождения, пола, адреса и места жительства больного заполняются администратором только при наличии паспорта или иного документа, подтверждающего личность. Также необходимо указать название страховой компании и номер полиса. Кроме того, требуется получить согласие на предоставление, хранение и обработку персональных данных. Если пациент несовершеннолетний, в карте указывается доверенное лицо и его контактная информация.

Чтобы стоматолог мог оказать квалифицированную помощь, больной должен подписать «Информированное добровольное согласие на виды медицинских вмешательств». Этот документ оформляется в соответствии с приложением № 2 к приказу № 1177н Министерства здравоохранения Российской Федерации от 20 декабря 2012 г. и подшивается в карту отдельным листом. Добровольное согласие действует в течение всего срока пребывания в стоматологии. При отказе от каких-либо видов вмешательств пациенту должны быть разъяснены последствия такого отказа.

Медицинская часть

Графа «диагноз» заполняется только после обследования больного. Жалобы записываются со слов пациента (или доверенного лица). Диагноз должен быть развернутым и соответствовать международной классификации стоматологических болезней на основе МКБ-10. Допускается его последующее уточнение или изменение с обязательным указанием даты. 

В графу «перенесенные и сопутствующие заболевания» вносятся данные со слов пациента, а также информация из медицинской документации: выписки, консультативные заключения, справки, листы нетрудоспособности. В графе «развитие настоящего заболевания» указываются:

• время появления первых признаков болезни;
• ее причины;
• схема истории болезни;
• план лечения и его результаты.

Осмотр полости рта начинают с состояния твердых тканей зубов. Их состояние отмечают в зубной формуле с использованием официально принятых обозначений:

Сокращение	Расшифровка
О	отсутствует
R	корень
C	кариес
P	пульпит
Pt	периодонтит
A	заболевание пародонта
K	коронка
I	искусственный

Тип взаимоотношений зубных рядов записывают в графе «прикус». По данным визуального обследования описывается состояние слизистой оболочки полости рта. 

В графу «данные рентгенологических и лабораторных исследований» заносятся результаты клинических и других методов обследования, например рентгенограмм. При каждом повторном обращении в карте должна быть сделана новая запись, отражающая жалобы пациента, объективный статус настоящего заболевания и перечень лечебно-профилактических мероприятий.

На каждого больного заводится только одна карта. Если пациент посещает нескольких врачей, каждый записывает свои этапы лечения на отдельном вкладыше. Он представляет собой лист с указанием диагноза и схемы зубов, который вклеивается в карту.

В медицинскую карту стоматологического больного также подшиваются следующие вкладыши:

• лист уточненных диагнозов, куда вносят только впервые установленные заболевания, кроме инфекционных;
• лист отметок осмотра на онкопатологию;
• лист учета рентгенологических нагрузок, а также информация о дозах радиационного облучения, полученных пациентом при рентгенологических обследованиях;
• рентгеновские снимки зубов и челюстно-лицевой области.

Остановимся подробнее на последнем пункте.

Зачем хранить рентгеновские снимки

Из всей доказательной базы, которая используется при рассмотрении претензий потребителей в суде, рентгеновские снимки имеют наибольшее значение. Рассмотрим это на примере.

Пациент лечил зубы в нескольких клиниках, в каждой из которых он делал рентгеновские снимки. Везде имелись документы, подтверждающие факт оказания услуг: договоры, записи в медкарте, квитанции об оплате. В одной из стоматологий во время лечения отломился кусочек врачебного инструмента, который остался в канале зуба. Однако пациент подал в суд на не это учреждение, а на самое богатое. И выиграл суд.

Почему клиника не смогла доказать факт мошенничества? Потому что руководство не предоставило в суде рентгеновские снимки, которые бы доказывали факт корректно проведенного лечения. Оригиналы и копии остались у пациента. Именно поэтому любая стоматология должна быть заинтересована в том, чтобы хранить рентгеновские снимки. Однако здесь существуют определенные юридические тонкости.

Дело в том, что обычно рентгенография включается в прейскурант как отдельная позиция. Поэтому пациент имеет право рассматривать выполненный рентген как платную услугу, материальным выражением которой является рентгеновский снимок. И, на основании Гражданского кодекса Российской Федерации и Закона «О защите прав потребителей», сделать снимок для личных нужд.

Конечно, такая ситуация не совсем устраивает клинику. Поэтому можно использовать следующие варианты:

• включить в договор на оказание услуг пункт, согласно которому рентгеновские снимки, выполненные в клинике, являются неотъемлемой частью медицинской карты стоматологического больного. В этом случае все снимки, сделанные в клинике, остаются ее собственностью на основании соглашения, заключенного с пациентом.
• выдать пациенту не само изображение, а его копию на бумаге или другом носителе. Например, распечатку отсканированного изображения.

Все вышесказанное относится к медицинской карте, которая ведется по форме № 043/y. Если клиника использует другую, могут возникнуть проблемы. Пациенту достаточно подать ходатайство о подтверждении карты, чтобы суд признал форму заполнения документации незаконной. Это позволит не принимать карту в качестве письменного доказательства и проигнорировать все сделанные записи. После этого пациент вправе обвинить клинику в ненадлежащем ведении учета. Чтобы избежать этого, стоматологии используют вкладыши или информационные листы, которые учитывают специфику конкретной клиники.

Особенности ведения медицинской карты

Медицинская карта стоматологического больного может быть бумажной или электронной. Главное, чтобы все записи соответствовали форме, утвержденной законом. Паспортная часть заполняется администратором клиники или медсестрой. Медицинская — только лечащим врачом.

Записи в карте должны быть разборчивыми. Исправления и помарки не допускаются. Формулировки диагнозов, анатомические образования, а также названия инструментов и лекарственных средств указываются с учетом официально используемой терминологии и без сокращений. Каждая новая запись подтверждается подписью и личной печатью стоматолога.

Не стоит недооценивать важность корректного оформления медицинской документации. Правильно заполненная история болезни воспитывает клиническое мышление, а также способность адекватно анализировать наблюдаемую картину заболевания и отмеченную симптоматику. Это помогает поставить верный диагноз и определить план лечения. 

Как правильно хранить медкарты

Амбулаторная карта должна храниться в медицинском учреждении. Выдавать ее пациенту на руки запрещено. Если больной захочет ознакомиться с выписками более подробно, следует распечатать отдельные бланки.

Медицинская карта считается юридическим документом. Законодательство обязывает хранить карту в регистратуре в течение 5 лет с того момента, когда пациент последний раз обращался в стоматологию. После вся документация передается в архив. Содержание медицинских карт должно исключать возможность нарушения конфиденциальности и незаконного доступа. Поэтому лучше всего держать их под замком.

---

Медицинская карта должна храниться в надежном месте, чтобы к ней можно было легко получить доступ в случае чрезвычайной ситуации. Современные программы управления бизнесом позволяют перевести всю документацию в электронный формат и упростить процесс оказания услуг. Оставьте заявку на подключение 1С:Медицина. Стоматологическая клиника, и наши менеджеры свяжутся с вами для бесплатной консультации!

ПОЛУЧИТЬ КОНСУЛЬТАЦИЮ

Требования к ведению амбулаторной медицинской карты пациента (форма № 025/у)

Оказание медицинских услуг в силу их социальной значимости чрезвычайно формализовано, что в первую очередь отражается в жестких требованиях к ведению и хранению медицинской документации. Федеральный закон от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее ФЗ № 323) обязывает медицинские организации всех форм собственности и любого профиля осуществлять в установленном порядке ведение, учет и хранение медицинской документации.

К сожалению, в законодательстве не раскрывается понятие медицинской документации и не дается перечень ее видов. Вместе с тем подзаконными актами утверждаются унифицированные формы документов, а также регулируются отдельные вопросы ее ведения и хранения.

Медицинскую карту следует считать основным и наиболее важным документом, содержащим медицинскую информацию о конкретном пациенте и отражающей ход и результаты лечебного процесса.

Именно медицинская карта больного должна обеспечить аккумуляцию сведений, необходимых для точной постановки диагноза, назначения адекватного лечения, отслеживания динамики состояния пациента. Рассматриваемый документ не является «внутренним», он должен быть доступен для самого пациента и играет важную роль во взаимодействии между ним и лечащим врачом. Кроме того, медицинские карты — юридически значимый документ, используемый для оценки качества оказания медицинской помощи. В этой связи, соблюдение всех нормативных предписаний по их ведению и хранению, минимизирует риски возникновения конфликтных ситуаций в сфере здравоохранения.

Форма медицинской карты

До 2015 года учреждениями здравоохранения использовались унифицированные формы, утвержденные еще в СССР, несмотря на то, что соответствующий приказ утратил силу еще в 1988 году. Но их нормативное обновление в течение почти тридцати лет не производилось.

Приказом Минздрава России от 15.12.2014 № 834н «Об утверждении унифицированных форм медицинской документации, используемых в медицинских организациях, оказывающих медицинскую помощь в амбулаторных условиях, и порядков по их заполнению» (далее – Приказ №834н) введена новая форма медицинской карты пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях (№ 025/у) (приложение № 1 к Приказу 834н).

Следует отметить, что этим Приказом предусмотрены требования не только к обычной бумажной амбулаторной карте пациента, но и к её электронной форме. П. 2.1 Приложения 2 к Приказу 834н устанавливает порядок формирования медицинской карты амбулаторного пациента в формате электронного документа, который удостоверяется усиленной квалифицированной электронной подписью врача, в соответствии с порядком организации системы документооборота в сфере охраны здоровья в части ведения медицинской документации в форме электронных документов. Однако необходимо принять во внимание, что данный порядок до настоящего времени не утвержден. Проект советующего приказа Минздрава России доступен для общественного обсуждения, ознакомится с ним можно на федеральном портале проектов нормативных правовых актов. Как только приказ вступит в силу, электронный документооборот в медицинских организациях станет полностью ззаконодательно урегулированным. При этом, как было отмечено выше, главным условием правомерности ведения электронной карты будет являться наличие у всех врачей, оказывающих помощь, усиленных квалифицированных электронных подписей.

Сфера применения формы № 025/у

Рассматриваемая форма медицинской карты обязательно ведется любой медицинской организацией, оказывающей медицинскую помощь в амбулаторных условиях взрослым.

Исключения составляют специализированные медицинские организации или их структурные подразделения, оказывающие помощь по следующим профилям:

• онкология,
• фтизиатрия,
• психиатрия,
• психиатрия-наркология,
• дерматология,
• стоматология и ортодонтия.

В данных учреждениях заводятся и ведутся собственные учетные формы.

Структура формы № 025/у

К основным структурным элементам карты амбулаторного пациента относятся:

• Титульный лист;
• Лист записи заключительных (уточненных) диагнозов;
• Записи врачей-специалистов;
• Медицинское наблюдение в динамике;
• Этапный эпикриз;
• Консультация заведующего отделением;
• Заключение врачебной комиссии;
• Диспансерное наблюдение;
• Сведения о госпитализациях;
• Сведения о проведенных оперативных вмешательствах в амбулаторных условиях;
• Лист учета доз облучения при рентгенологических исследованиях;
• Результаты функциональных методов исследования;
• Результаты лабораторных методов исследования;
• Эпикриз.

Порядок заполнения формы № 025/у

Медицинская карта должна быть заведена на каждого пациента при первом обращении в лечебное учреждение. При этом, если у поликлиники имеются филиалы, карта в любом случае ведется в одном экземпляре. (п. 2 Приложения № 2 к Приказу 834н).

На практике имеют место случаи, когда сами пациенты заводят «дублирующую» карту. Врач не обязан вносить записи в такую карту, а объем и качество медицинской помощи будут оцениваться исходя из содержания медицинской карты, хранящейся в лечебном учреждении. Так Решением Железнодорожного районного суда г. Ростова-на-Дону от 5 июня 2019 г. по делу № 2-1341/2019 отставлены без удовлетворения требования о признании осмотра врачом не проведенным. Истец ссылался на отсутствие соответствующей записи в экземпляре карты, заведенной им самостоятельно, как он говорил, «для суда». Однако судом было установлено, что осмотр был произведен, что подтверждается записью об осмотре врачом-урологом в медицинской карте, которая хранится в регистратуре поликлиники.

Итак, при первом посещении пациентом ЛПУ, в регистратуре заполняется титульный лист карты.

В соответствующих графах титульного листа указываются:

• полное наименование медицинской организации в соответствии с ее учредительными документами;
• код ОГРН;
• индивидуальный номер карты, который проставляется согласно установленному медицинской организацией порядку нумерации;
• дата заполнения в формате число/месяц/год;
• фамилия, имя, отчество, пол, дата рождения пациента и место регистрации пациента. Данные сведения вносятся на основании документа удостоверяющего личность (паспорта, удостоверения личности моряка, удостоверения личности военнослужащего РФ);
• серия и номер страхового полиса ОМС;
• номер СНИЛС;
• название страховой медицинской организации;
• вид документа, удостоверяющего личность, его серия и номер;
• семейное положение, образование, занятость, место работы или должность. Данные сведения указываются в карте со слов пациента или его родственников.

Если пациент имеет право на получение государственной социальной помощи в виде набора социальных услуг, то карта маркируется литерой «Л» (рядом с номером карты) и на титульном листе в п. 10 указывается код категории льготы:

• «1» — инвалиды войны;
• «2» — участники Великой Отечественной войны;
• «3» — ветераны боевых действий;
• «4» — военнослужащие, проходившие военную службу в воинских частях, учреждениях, военно-учебных заведениях, не входивших в состав действующей армии, в период с 22 июня 1941 года по 3 сентября 1945 года не менее шести месяцев, военнослужащие, награжденные орденами или медалями СССР за службу в указанный период;
• «5» — лица, награжденные знаком «Жителю блокадного Ленинграда»;
• «6» — лица, работавшие в период Великой Отечественной войны на объектах противовоздушной обороны, местной противовоздушной обороны, на строительстве оборонительных сооружений, военно-морских баз, аэродромов и других военных объектов в пределах тыловых границ действующих фронтов, операционных зон действующих флотов, на прифронтовых участках железных и автомобильных дорог, а также члены экипажей судов транспортного флота, интернированных в начале Великой Отечественной войны в портах других государств;
• «7» — члены семей погибших (умерших) инвалидов войны, участников Великой Отечественной войны и ветеранов боевых действий, члены семей погибших в Великой Отечественной войне лиц из числа личного состава групп самозащиты объектовых и аварийных команд местной противовоздушной обороны, а также члены семей погибших работников госпиталей и больниц города Ленинграда;
• «8» — инвалиды;
• «9» — дети-инвалиды.

Если пациент имеет статус инвалида, то в п. 16 карты указывается группа инвалидности, дата и первичность/повторность ее установления.

Также делаются отметки о группе крови, резус-факторе и имеющихся аллергических реакциях.

Прочие записи в карте делаются только врачами. Медицинские работники со средним профессиональным образованием, ведущие самостоятельный прием, заполняют журнал учета пациентов, получающих медицинскую помощь в амбулаторных условиях. (п. 4 Приложения № 2 к Приказу 834н).

Возложение обязанностей по заполнению карт на медицинских сестер неправомерно, что подтверждается судебной практикой.

Так, Решением Городищенского районного суда Пензенской области от 15 мая 2019 г. по делу № 2-272/201 были признаны незаконными приказы главного врача о дисциплинарном взыскании, вынесенные в отношении медицинской сестры дерматовенерологического кабинета поликлиники. Основанием принятия данного решения явилось, в том числе, то, что в качестве виновных действий медсестры в приказе значилось, что она не осуществила ведение медицинских карт. Суд в рассматриваемом решении обращает внимание на то, что обязать медсестру вести карты путем включения соответствующего положения в должностную инструкцию невозможно.

В лист записи заключительных (уточненных) диагнозов (таблица п. 20) в хронологической последовательности по мере установления указываются все впервые или повторно установленные заключительные (уточненные) диагнозы и Ф.И.О. врача.

Врач-специалист, осуществляющий прием пациента, заполняет форму п. 24 карты, в которой указывает:

• Дату и место осмотра;
• Свою специальность;
• Жалобы пациента;
• Анамнез заболевания, жизни;
• Объективные данные;
• Диагноз основного заболевания или внешнюю причину при травмах (отравлениях), сопутствующие заболевания (при наличии) прописью и кодом МКБ-10;
• Осложнения, если таковые возникали в ходе лечения;
• Группу здоровья;
• Диспансерное наблюдение, при его установлении;
• Все назначенные исследования, консультации, лекарства, физиотерапевтические процедуры;
• Данные листка нетрудоспособности, если он оформлялся;
• Льготные рецепты, при их оформлении;
• В обязательном порядке делается отметка о получении от пациента информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство или отказа от него.
• Также врач отражает данные наблюдения в динамике (п.25).

При длительном обследовании или лечении каждые 10-17 дней лечащий врач заполняет этапный эпикриз. Также он может оформляться при направлении пациента на врачебную комиссию. В эпикризе, помимо общих сведений, подробно описывается весь процесс обследования и/или лечения, оценивается их эффективность и формулируются рекомендации по дальнейшей тактике ведения больного.

Сходное содержание имеют формы консультации заведующего отделением (п. 26) и заключение врачебной комиссии (п. 27). При этом консультации заведующего отделением должна быть подписана как непосредственно заведующим отделением, так и лечащим врачом. Заключение врачебной комиссии по вводной и рекомендательной части аналогично этапному эпикризу, при этом добавляется отдельный блок для отражения итогового решения (заключения). Важно отметить, что данные заносимые комиссией в карту должны полностью совпадать с содержанием протокола решения врачебной комиссии (ст. 48 ФЗ № 323, п. 16 Порядка создания и деятельности врачебной комиссии медицинской организации утв. Приказом Минздравсоцразвития России от 05.05.2012 № 502н). Заключение подписывается председателем комиссии и всеми ее членами.

Если пациент находится под диспансерным наблюдением, то в таблицу п. 12 карты заносятся сведения о заболеваниях или травмах, по поводу которых оно осуществляется, и их код по МКБ-10. Если диспансерное наблюдение по поводу одного заболевания ведут несколько врачей, то оно указывается только один раз. Если пациент наблюдается у одного врача по поводу нескольких несвязанных этиологически заболеваний, то вносятся записи по поводу каждого из них.

При этом врач, осуществляющий диспансерное наблюдение, в каждый прием заполняет форму п. 29 карты, где отражает жалобы и динамику состояния больного, проводимые лечебно-профилактические мероприятия, рекомендации и дату следующего диспансерного осмотра, консультации.

Сведения о госпитализациях (п. 30), сведения о проведенных оперативных вмешательствах в амбулаторных условиях (п. 31) и лист учета доз облучения при рентгенологических исследованиях (п. 32) представляют собой таблицы, заполнять которые необходимо в хронологическом порядке.

Результаты функциональных и лабораторных методов исследования подклеиваются на соответствующие листы карты (п. 33 и 34)

Если пациент выбывает из района обслуживания учреждения здравоохранения, ведущего медицинскую карту, а также в случае его смерти заполняется эпикриз (п. 35).

При выбытии пациента, эпикриз выдается ему на руки либо направляется в медицинскую организацию по месту его дальнейшего наблюдения. Следует учитывать, что если пациент меняет медицинскую организацию по своему выбору, то в течение трех рабочих дней с момента получения уведомления о принятии гражданина на медицинское обслуживание в другом ЛПУ, необходимо направить копию карты в эту медицинскую организацию (п. 11 Порядка выбора гражданином медицинской организации при оказании ему медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, утв. Приказом Минздравсоцразвития России от 26.04.2012 № 406н).

В посмертном эпикризе указываются:

• все перенесенные заболевания, травмы, операции;
• посмертный заключительный рубрифицированный (разбитый на разделы) диагноз;
• серия, номер и дата выдачи медицинского свидетельства о смерти;
• все причины смерти, записанные в свидетельстве о смерти.

Общие правила ведения медицинской кары амбулаторного пациента

1. Все записи в карте должны вносится в хронологической последовательности.
2. Заполняются все графы, предусмотренные соответствующим пунктом формы 026/у.
3. В карте отражается факт получения информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство либо информированного отказа от него (которые должны присутствовать в виде отдельного документа на бумажном носителе или в форме электронного документа с использованием усиленной квалифицированной электронной подписи или простой электронной подписи пациента).
4. Записи вносятся в карту при каждом посещении пациента с указанием даты и времени.
5. Записи производятся на русском языке. Исключение могут составлять записи наименований лекарственных средств на латинском языке.
6. Не допускается небрежное ведение записей и использование сокращений.
7. Если при внесении записей в карту врач допустил ошибку, то исправления делаются незамедлительно, аккуратно и удостоверяются подписью врача. Дополнительное заверение не требуется. Рекомендуется вносить исправления таким образом, чтобы при необходимости возможно было прочесть ошибочную запись.
8. При необходимости внести дополнительную запись, указываются ее дата и время и ставится подпись врача.

Особенности хранения медицинской карты рассмотрены нами в заметке «Правила хранения амбулаторной медицинской карты пациента (форма № 025/у)», а особенности ознакомления пациента и его родственников с амбулаторной медицинской картой — в статьях:

• Порядок ознакомления пациентов с медицинской документацией;
• Вопросы предоставления родственникам информации о здоровье пациента.

Код
формы по ОКУД ___________

Код
учреждения по ОКПО ______

Медицинская
документация

Форма
№ 025-2/у

Утверждена
Минздравом СССР

____________________________
04.10.80 г. № 1030

наименование
учреждения

СТАТИСТИЧЕСКИЙ
ТАЛОН

для
регистрации заключительных (уточненных)
диагнозов

1.
Фамилия, имя, отчество
_______________________________________

____________________________________________________
Пол ________

2.
Адрес ________________________________________________________

_________________________________________________________________

3.
Участок № _________ терапевтический, цеховой,
педиатрический

(подчеркнуть).

4.
Работает на прикрепленном предприятии,
не работает

(подчеркнуть).
Проживает постоянно: в городе, селе
(подчеркнуть).

Проживает
в районе обслуживания: да, нет (подчеркнуть).

5.
Возраст ______________________________________________________

(для
детей до 3-х лет — лет, мес., дней)

6. Диагноз заключительный (уточненный). Для травматологических больных — характер и локализация	Впервые в жизни установ- ленный (отметить +)
_______________________________________ _______________________________________ _______________________________________ _______________________________________ _______________________________________	_________________________ _________________________ _________________________ _________________________ _________________________

7.
<*> Вместо ранее зарегистрированного
диагноза ________________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

<*>
— Пункт 7 заполняется в том случае, когда
в п. 6 взамен ранее зарегистрированного
в листе записи уточненных диагнозов (в
ф. № 025/у) проставляется новый диагноз.

оборотная
сторона ф. № 025-2/у

8.
Заболевание выявлено при обращении за
лечением, при профилактическом осмотре
(подчеркнуть).

9.
<*> Вид травмы и отравления:

а)
связана с производством:

в
промышленности — 1; в сельском хозяйстве
— 2; на строительстве — 3; дорожно-транспортная
— 4; прочие -5;

б)
не связана с производством:

бытовая
— 6; уличная (при пешеходном движении) —
7; дорожно-транспортная — 8; школьная — 9;
спортивная — 10; прочие — 11.

<*>
— Заполняется только при травмах и
отравлениях. Код — цифру обвести кружком.

«…»
___________________ 19… г.

Подпись
______________________

Для
типографии!

при
изготовлении документа

формат
А5

Инструкция по
заполнению учетной формы № 025-2/у

СТАТИСТИЧЕСКИЙ
ТАЛОН ДЛЯ РЕГИСТРАЦИИ ЗАКЛЮЧИТЕЛЬНЫХ

(УТОЧНЕННЫХ)
ДИАГНОЗОВ

Талон заполняется
на основании записей в листе заключительных
(уточненных) диагнозов медицинской
карты амбулаторного больного на все
заболевания и травмы в нем записанные,
кроме острых инфекционных заболеваний,
учитываемых по извещениям (ф. № 058/у).

Талон заполняется
в поликлиниках (амбулаториях) городских
и сельских, для взрослых и детей, женских
консультациях.

Примечание: в
специализированных учреждениях
(психоневрологических, онкологических
и противотуберкулезных) талон не
заполняется, в кожно-венерологических
– заполняется на больных кожными
заболеваниями.

В
зависимости от системы организации
работы в поликлинике талоны заполняются
по окончании приема врачами или
медицинскими сестрами по указанию
врачей или централизованно статистиком
учреждения по данным, переданных ему с
приема медицинских карт амбулаторного
больного.

На
основании талонов заполняются сводная
ведомость учета заболеваний,
зарегистрированных в данном учреждении
(ф. № 071/у), и сводная ведомость впервые
выявленных несчастных случаев, отравлений
и травм (ф.№ 071-1/у) (отменены).

Соседние файлы в папке Амбулаторные бланки

• #
• #
• #
• #
• #
• #
• #
• #