Лопатин ринит руководство для врачей скачать

Ринит (воспаление слизистой оболочки носа) – одно из самых распространенных заболеваний человека. Существует множество форм ринита, которые с трудом укладываются в единую классификацию. Некоторые формы, такие как инфекционный, атрофический, гипертрофический ринит и др., представляют собой весьма устоявшиеся, определенные клинические понятия, и методы их лечения легко ложатся в конкретные схемы. Методы и алгоритмы лечения аллергического ринита (АР) представлены в нескольких международных документах, в частности, в появившейся в 2001 году программе ВОЗ ARIA (Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma). Однако международные стандарты по ряду объективных и субъективных причин медленно приживаются в России, где по–прежнему популярной остается классификация Л.Б. Дайняк, которая называет АР одной из форм «вазомоторного ринита» (ВР) и выделяет, помимо нее, еще и нейровегетативную форму. Деление ВР на аллергическую и нейровегетативную формы предлагается и в учебниках для студентов медицинских ВУЗов: «Оториноларингология» Ю.М. Овчинникова (1995) и «Детская оториноларингология» М.Р. Богомильского и В.Р. Чистяковой (2001).

В результате таких разногласий в классификациях для определения одних и тех же состояний используются различные термины («ринопатия», «вазомоторная, аллергическая риносинусопатия» и др.), а в лечении подобных «риносинусопатий» зачастую применяются любые методы, в том числе и те, эффективность которых весьма сомнительна.

ВР и АР проявляются схожими симптомами: затруднением носового дыхания, водянистыми выделениями из носа, приступами чихания и зудом или жжением в полости носа. Оба заболевания могут сопровождаться развитием назальной гиперреактивности – состояния, для которого характерно усиление ответа слизистой оболочки носа на воздействие факторов окружающей среды и введение биологически активных агентов. Однако эти формы ринита имеют существенные различия в патогенезе, соответственно имеются кардинальные различия и в методах лечения.

Аллергический ринит – это хроническое заболевание, в основе которого лежит воспалительная IgE–опосредованная реакция, вызванная попаданием аллергенов на слизистую оболочку полости носа.

Вазомоторный ринит – хроническое заболевание, при котором дилатация сосудов носовых раковин или назальная гиперреактивность развиваются под воздействием неспецифических экзогенных или эндогенных факторов, но не в результате аллергической реакции.

Современная классификация АР (программа ВОЗ ARIA, 2001) предлагает выделять интермиттирующую (проявления ринита беспокоят больного менее 4 дней в неделю или менее 4 недель в году) и персистирующую (присутствие симптомов заболевания более 4 дней в неделю или более 4 недель в году) формы. Не исключается диагноз сезонного АР, когда симптомы ринита вызваны исключительно пыльцой растений, а также профессионального ринита, вызванного воздействием вредных факторов на рабочем месте (например, латекса). Последний вариант международной классификации АР представлен в таблице 1.

Диагностический алгоритм при обследовании больного с симптомами ринита должен быть следующим (рис. 1).

Рис. 1. Алгоритм диагностики ринита

• Это заболевание или вариант нормы? Некоторые люди, из–за особенностей психики фиксируясь на своих ощущениях, могут аггравировать такие симптомы, как периодическая заложенность одной половины носа или ощущение стекания назального секрета по задней стенке полости носа. В этих случаях беседа с пациентом, аргументированная интерпретация данных объективных исследований (риноманометрия, видеоэндоскопия полости носа, эндоскопическая фотография) помогают убедить больного в отсутствии у него сколько–нибудь серьезного заболевания.
• Не вызваны ли симптомы ринита анатомическими аномалиями? Аномалии строения полости носа, такие как шипы и гребни на перегородке носа, патологические варианты строения средних носовых раковин (булла, парадоксальный изгиб), даже при отсутствии на момент осмотра патологических изменений слизистой оболочки могут вызывать симптомы ринита.
• Если поставлен диагноз «ринит»: инфекционный он или неинфекционный? Ответить на этот вопрос помогает характерная последовательность появления симптомов, сочетание ринита с катаральными явлениями в глотке, гортани и трахее, типичные риноскопические находки и характер выделений.
• Если неинфекционный: аллергический или неаллергический? В пользу аллергического генеза свидетельствуют манифестация симптомов при контакте с причинными аллергенами, бледно–серый цвет слизистой оболочки при риноскопии, положительные результаты кожных тестов, наличие специфических антител в сыворотке крови.
• Если аллергический: интермиттирующий (сезонный), персисирующий или профессиональный? Здесь важны тщательный сбор аллергологического анамнеза, уточнение сезонности и конкретной обстановки, в которой появляются симптомы, наличие перекрестной аллергии, результаты кожных проб с аллергенами.
• Если неаллергический: эозинофильный или неэозинофильный? Повышенное содержание эозинофилов в анализе крови и назальном секрете позволяют выделить среди больных с неаллергическим ринитом группу тех, у кого ринит вызван нарушениями метаболизма арахидоновой кислоты. У этих больных ринит часто бывает первым проявлением аспириновой триады: рецидивирующего полипозного риносинусита, бронхиальной астмы и манифестации непереносимости нестероидных противовоспалительных препаратов.
• Если это неинфекционный неаллергический неэозинофильный ринит, то какова причина вазомоторных явлений в полости носа? Возможными причинами могут быть постоянное применение сосудосуживающих носовых капель и гипотензивных препаратов (медикаментозный ринит), гормональные сдвиги в организме (пубертатный период, беременность, заболевания щитовидной железы), вегетососудистая дистония и др. (табл. 2).

Данная последовательность действий позволяет правильно установить форму ринита и, следовательно, выбрать оптимальные методы лечения.

В сложных ситуациях необходима дифференциальная диагностика между ВР и АР (табл. 3).

Применение алгоритмов лечения АР увязано с его конкретными клиническими формами и вариантами. В связи с этим до начала лечения необходимо уточнить форму заболевания (легкая, среднетяжелая или тяжелая), а также эпизодичность появления симптомов.

• Легкая форма. Имеются лишь незначительные клинические признаки болезни, не нарушающие дневную активность и/или сон. Пациент осознает наличие проявлений заболевания, но, если нужно, может обойтись и без лечения.
• Среднетяжелая форма. Симптомы ринита нарушают сон, препятствуют работе, учебе, занятиям спортом. Качество жизни существенно ухудшается.
• Тяжелая форма. Симптомы настолько выражены, что пациент не может нормально работать, учиться, заниматься спортом или досугом в течение дня и спать ночью, если не получает лечения.

Лечение

Существуют три основных метода консервативного лечения АР: элиминация аллергенов, медикаментозная терапия и специфическая иммунотерапия (табл. 4).

Элиминация аллергенов

Первое, что следует сделать у больного с симптомами АР, – это идентификация причинных аллергенов и предупреждение или уменьшение дальнейшего контакта с ними (табл. 5). В большинстве случаев полное устранение контакта с аллергенами невозможно по многим практическим или экономическим причинам.

Первое, что следует сделать у больного с симптомами АР, – это идентификация причинных аллергенов и предупреждение или уменьшение дальнейшего контакта с ними (табл. 5). В большинстве случаев полное устранение контакта с аллергенами невозможно по многим практическим или экономическим причинам.

Медикаментозное лечение

Антигистаминные препараты. Большинство клинических проявлений АР купируется приемом антагонистов Н₁–гистаминовых рецепторов. Эти препараты (дезлоратадин, акривастин, цетиризин, эбастин, лоратадин, фексофенадин), обладая незначительным седативным эффектом, оказывают мощное действие и на симптомы ринита (чиханье, жжение в полости носа, ринорею). Их относительным недостатком считалась низкая эффективность в отношении заложенности носа, но, к примеру, дезлоратадин способен эффективно восстанавливать и носовое дыхание. В проведенных плацебо-контролируемых исследованиях показано, что дезлоратадин в отличие от других антигистаминных препаратов не только уменьшает чихание, зуд, ринорею, но и обладает постоянным деконгестивным эффектом. Этот эффект проявляется в течение нескольких минут или часов после приема первой дозы и сохраняется до 4-х недель. Препарат хорошо переносится, не вызывает свойственную для большинства других антигистаминных препаратов сонливость и сердечно-сосудистые нарушения.

. Большинство клинических проявлений АР купируется приемом антагонистов Н–гистаминовых рецепторов. Эти препараты (дезлоратадин, акривастин, цетиризин, эбастин, лоратадин, фексофенадин), обладая незначительным седативным эффектом, оказывают мощное действие и на симптомы ринита (чиханье, жжение в полости носа, ринорею). Их относительным недостатком считалась низкая эффективность в отношении заложенности носа, но, к примеру, дезлоратадин способен эффективно восстанавливать и носовое дыхание. В проведенных плацебо-контролируемых исследованиях показано, что дезлоратадин в отличие от других антигистаминных препаратов не только уменьшает чихание, зуд, ринорею, но и обладает постоянным деконгестивным эффектом. Этот эффект проявляется в течение нескольких минут или часов после приема первой дозы и сохраняется до 4-х недель. Препарат хорошо переносится, не вызывает свойственную для большинства других антигистаминных препаратов сонливость и сердечно-сосудистые нарушения.

Комбинированные препараты, включающие антигистаминные средства и пероральные деконгестанты (псевдоэфедрин, фенилпропаноламин, фенилэфрин), более эффективны, чем сами Н₁–блокаторы. Однако пероральный прием деконгестантов может вызывать бессонницу, нервозность, тахикардию и повышение артериального давления, особенно у детей и пожилых людей.

Антигистаминные препараты для местного применения (азеластин и левокабастин) характеризуются быстрым началом действия. Они уменьшают ринорею и чиханье, действуют на глазные симптомы и могут применяться при легких и среднетяжелых формах АР.

Топические кортикостероиды. На российском рынке имеются три кортикостероидных препарата для интраназального применения: беклометазона дипропионат, флутиказона пропионат и мометазона фуроат. Регулярное использование этих препаратов купирует все симптомы АР. Топические кортикостероиды характеризуются относительно медленным началом действия – 12 часов для мометазона, несколько суток для флутиказона и беклометазона. Эти препараты в силу особенностей фармакокинетики могут длительно использоваться при очень низком риске развития системных эффектов.

Системные кортикостероиды купируют все симптомы ринита и даже восстанавливают обоняние, но из–за своих многочисленных побочных эффектов крайне редко применяются при лечении AР, считаясь средством «последней надежды».

Кромоны представлены динатриевой солью кромоглициевой кислоты и недокромилом натрия. Эффективность кромонов при АР довольно низка, неудобен и режим дозирования (4–6 раз в день). С другой стороны, они безопасны и лишены побочных эффектов.

Топические деконгестанты (оксиметазолин, ксилометазолин, нафазолин и др.) восстанавливают носовое дыхание, но этим и ограничивается их действие на проявления АР. Сосудосуживающие препараты могут применяться только короткими курсами, их длительное (свыше 10 дней) использование может приводить к развитию «синдрома рикошета» и медикаментозного ВР.

Пероральные деконгестанты (фенилэфрин, фенилпропаноламин и, особенно, псевдоэфедрин) в меньшей степени действуют на заложенность носа, но зато не вызывают «рикошетной» вазодилатации. Кратковременные курсы лечения системными деконгестантами не приводят к функциональным и морфологическим изменениям в слизистой оболочке.

Антихолинергический препарат ипратропиума бромида уменьшает количество выделений из носа при АР и ВР, но в России не представлена интраназальная форма этого препарата.

Эффективность антилейкотриеновых препаратов (зилеутон, монтелукаст, зафирлукаст) при АР пока недостаточно изучена.

Специфическая иммунотерапия (СИТ)

Введение очищенных и стандартизированных экстрактов, строгое соблюдение показаний, противопоказаний и правил является непреложным условием при проведении СИТ. Курс СИТ обычно состоит из фазы накопления, когда вводятся возрастающие дозы аллергенов, и фазы использования поддерживающих доз, когда экстракты вводятся с интервалом 1–2 месяца. Адекватный курс СИТ (3–4 года) может привести к существенному удлинению ремиссии заболевания.

Алгоритмы лечения аллергического ринита

Роль и место различных методов лечения АР определяется:

• эффективностью их воздействия на отдельные симптомы и на развитие заболевания в целом;
• риском развития побочных эффектов и осложнений;
• стоимостью курсов лечения.

С этих позиций пероральные антигистаминные препараты и топические кортикостероиды становятся основными методами медикаментозного лечения. Антигистаминные препараты второго поколения могут рассматриваться, как средства первого выбора при лечении легкой и среднетяжелой форм AР.

Топические кортикостероиды – наиболее эффективные препараты в лечении пациентов, страдающих среднетяжелой и тяжелой формами AР с персистирующими симптомами, особенно когда затруднение носового дыхания является основным симптомом. Системные кортикостероиды показаны лишь в тех редких случаях, когда выраженные симптомы заболевания не удается купировать препаратами первого и второго выбора (в частности, у пациентов с тяжелыми формами персистирующего ринита, сочетающимися с полипозом носа и околоносовых пазух).

Короткие (до 10 дней) курсы лечения топическими деконгестантами могут применяться для уменьшения сильной заложенности носа и облегчения доставки других топических препаратов (кортикостероидов). Деконгестанты следует использовать с осторожностью у детей, потому что интервал между терапевтической и токсической дозой у них очень невелик.

Элиминация аллергенов является непреложным условием при всех формах аллергии, однако ее не следует считать самым дешевым методом лечения АР, так как во многих ситуациях эффективная элиминация аллергенов сопряжена со значительными финансовыми затратами для пациента.

СИТ считается эффективным методом лечения, с помощью которого достигается снижение чувствительности пациента к аллергену. СИТ в комплексе с медикаментозной терапией может быть использована уже на ранних стадиях развития АР. Не следует рассматривать СИТ как метод, который может применяться только при отсутствии эффекта от фармакотерапии. Последнее является показателем утяжеления течения АР, присоединения вторичной патологии, т.е. условий, снижающих эффективность СИТ и в ряде случаев становящихся даже противопоказанием для ее проведения.

Как уже указывалось выше, лечение ринита должно быть поэтапным и строиться в зависимости от систематичности появления симптомов и степени тяжести заболевания. В том случае, если у пациента имеется доказанная результатами кожных проб сенсибилизация к отдельным аллергенам, но проявления аллергии их никак не беспокоят, никаких лечебных мероприятий не требуется.

При легкой форме сезонного (интермиттирующего) ринита достаточным бывает назначения повторных курсов пероральных антигистаминных средств. Другим вариантом лечения являются топические антигистаминные препараты (рис. 2).

Рис. 2. Интермиттирующий (сезонный) аллергический ринит

При среднетяжелой и тяжелой формах лечение также следует начинать с системных антигистаминных средств. При их недостаточном эффекте переходят на терапию топическими кортикостероидами либо комбинацию антигистаминных и кортикостероидных препаратов (рис. 2).

При легком клиническом течении персистирующего ринита вариантами терапии являются также пероральные или топические антигистаминные препараты либо топические кортикостероиды (рис. 3). При среднетяжелой и тяжелой формах препаратами первого выбора становятся топические кортикостероиды. При их недостаточной эффективности и выраженном затруднении носового дыхания рассматриваются следующие варианты:

Рис. 3. Персистирующий аллергический ринит

• уточнение диагноза и причин, делающих неэффективными стандартные методы лечения (наличие анатомических аномалий, сопутствующего синусита, неправильное дозирование препарата врачом или пациентом, недостаточная элиминация аллергенов)
• комбинация топических кортикостероидов и антигистаминных препаратов 2 поколения
• удвоение дозы топических кортикостероидов (с 300 до 600 мкг для беклометазона и с 200 до 400 мкг для флутиказона и мометазона)
• короткий курс системной кортикостероидной терапии
• операция на нижних носовых раковинах.

Алгоритм лечения вазомоторного ринита

Лечебные мероприятия должны начинаться с выявления возможных причин, приводящих к формированию назальной гиперреактивности, и лечению основного заболевания, например, коррекции функции щитовидной железы, терапии нейроциркуляторной дистонии (рис. 4). Следует посоветовать больному избегать воздействия триггерных факторов (сквозняков, табачного дыма, резких запахов и др.), применять схемы закаливания. Одна из наиболее частых причин, которая приводит к нарушениям вазомоторной иннервации – аномалии строения перегородки носа – гребни и шипы, контактирующие с латеральной стенкой полости носа и являющиеся источником патологических рефлекторных воздействий. В этом случае единственным эффективным методом лечения будет хирургическое вмешательство на перегородке носа.

Рис. 4. Вазомоторный ринит

Медикаментозное лечение ВР может начинаться с назначения топических кортикостероидов и антигистаминных препаратов (дезлоратадина), хотя от них не следует ожидать того же эффекта, что при АР. При ВР, вызванном злоупотреблением сосудосуживающими каплями, пациент может попробовать постепенно снижать дозу деконгестантов до полного отказа от них по мере развития эффекта топических кортикостероидов. Другим вариантом лечения могут быть курсы физиотерапии (внутриносовой электрофорез цинка или кальция) или иглорефлексотерапии.

Скачать книгу (fb2, 424 страницы, 2 156 Kb)

Жанр: Иммунология и аллергология
Издательство: Литтерра (Litterra), 2010

«Ринит — самое распространенное заболевание человека, каждый из нас не раз испытывал на себе симптомы этой болезни. Несмотря на это во взглядах на проблему ринитов существуют значительные разногласия, которые касаются вопросов классификации, а также роли и места различных методов лечения. На фоне убедительной базы доказательных данных и хорошо структурированных международных рекомендательных документов по аллергическому риниту многие другие формы ринита остаются чуть ли не «белыми пятнами» в медицине, и это приводит к многочисленным ошибкам в терапевтическом подходе к данному заболеванию. В этой книге сделана попытка в доступной форме изложить прикладные аспекты анатомии и физиологии полости носа, сформулировать алгоритм дифференциальной диагностики, с позиций патогенеза представить и сгруппировать существующие методы лечения различных форм ринита. Автор приводит результаты собственных исследований по фармакотерапии аллергического и вазомоторного ринита. Самостоятельные разделы посвящены малоизвестным и практически не описанным в отечественной литературе формам ринита: профессиональному, травматическому, неаллергическому эозинофильному и др. Завершает книгу иллюстрированный обзор хирургических методов лечения ринитов, где подробно описаны современные вмешательства на нижних носовых раковинах, объективно оценены отдаленные результаты использования различных методов. Предназначено оториноларингологам, аллергологам, педиатрам, врачам общей практики.»

616.211-002(035.3)
Л 77
Лопатин, А. С.
    Ринит : руководство для врачей / А. С. Лопатин. — М. : Литтерра, 2010. — 424 с. : ил. — (Практические руководства). — Библиогр.: с. 410-412. — ISBN 978-5-904090-30-2 : 4240.00 т.

УДК	616.211-002(035.3)

Рубрики: Ринит—руководство

Кл.слова (ненормированные):
СЛИЗИСТАЯ ОБОЛОЧКА — ОТИТ — СИНУСИТ

Экземпляры всего: 1
НА (1)
Свободны: НА (1)

Лопатин, Андрей Станиславович — Ринит : руководство для врачей

Сокращения:

ВАШ — визуальная аналоговая шкала

ГЭРБ — гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь

ИНКС — интраназальные кортикостероиды

ИСР — индекс симптомов рефлюкса

ЛФР — ларингофарингеальный рефлюкс

НФР — назофарингеальный рефлюкс

ПАРМ — передняя активная риноманометрия

СОП — суммарный объемный поток

СС — суммарное сопротивление

ХРС — хронический риносинусит

ШРП — шкала рефлюксных признаков

Ринит — острое или хроническое заболевание слизистой оболочки носа, вызываемое патогенными или раздражающими факторами окружающей среды (микроорганизмы, аллергены, поллютанты, термические, механические или иные воздействия) либо развивающиеся при некоторых соматических заболеваниях (вегетососудистая дистония, заболевания эндокринной системы и обмена веществ).

Воздействие указанных факторов приводит к развитию воспалительного процесса либо к стойким нарушениям вегетативной иннервации, что может проявляться отеком слизистой оболочки, гиперсекрецией, пролиферацией соединительной ткани или реже метаплазией эпителия и атрофическими изменениями в слизистой оболочке. Это приводит к появлению различных комбинаций следующих симптомов: затруднение носового дыхания, выделения, зуд в полости носа, приступы чихания, сухость, образование корок и нарушение обоняния [1]. Из этого определения можно сделать вывод, что ринитом называют множество патологических состояний полости носа, возникающих по разным причинам [2], однако, несмотря на множество причин, симптомы всех ринитов в большинстве случаев схожи.

Достоверные цифры распространенности ринитов неизвестны из-за многообразия их форм. В публикациях наблюдается большой разброс по показателям распространенности — от 10 до 40% [3].

Многие эксперты предлагали разные классификации, но ни одна из них не является совершенной [1, 4, 5]. Все имеющиеся клинические рекомендации по этому заболеванию носят согласительный характер. В 2015 г. американские эксперты опубликовали консенсусный документ на основе персонализированного подхода диагностики и лечения ринитов, использующий классификацию, основанную на определении его эндотипов и фенотипов [6]. Эта классификация лаконична и удобна в использовании и делит заболевание на 3 группы: 1) инфекционный ринит; 2) аллергический ринит; 3) неинфекционный и неаллергический ринит

Наибольшую сложность для диагностики и лечения составляет 3-я группа (неинфекционный и неаллергический ринит). Это самая малоизученная и многочисленная группа. К ней относятся: гормональные риниты [7]; вкусовой ринит [8]; ринит пожилых [9]; атрофический ринит [10]; лекарственно-индуцированные риниты [11, 12]; профессиональный ринит [13]; локальный аллергический ринит [14]; ринит при прорезывании зубов [15].

Учитывая, что разные причины и разные патогенетические механизмы вызывают одни и те же симптомы ринита, именно оториноларинголог на амбулаторном приеме в поликлинике должен определять алгоритм диагностики и лечения этого заболевания. В настоящее время разработаны стандарт оказания медицинской помощи и клинические рекомендации по диагностике и лечению аллергического ринита [16]. Тема «риниты» включена в программы практически всех профильных конференций, тем не менее у оториноларингологов эти пациенты вызывают затруднения уже на диагностическом этапе. При проведении в 2017 г. ретроспективного анализа 779 амбулаторных карт пациентов, которые находились на амбулаторном лечении в поликлиниках Москвы с хроническими ринитами, было выявлено, что тактика проведения диагностических мероприятий при аллергическом рините врачами оториноларингологами и аллергологами только в 6,5% была комплексной и соответствовала клиническим рекомендациям. Большинство врачей при постановке диагноза руководствовались только данными анамнеза и риноскопии [2]. Относительно других форм хронических ринитов в Российской Федерации официальных клинических рекомендаций не разработано, их основным лечением является назначение интраназальных кортикостероидов в 77,4% случаев. [17]. Тем не менее при некоторых видах ринитов, к которым относятся вкусовой, лекарственно-индуцированный ринит, вызванный приемом гормональных контрацептивов, гипотензивных препаратов, гормональный ринит при заболеваниях щитовидной железы, применение ИНКС либо неэффективно, либо помогает только в период их использования [18]. Также в практике отмечаются случаи, когда у ряда пациентов с симптомами хронического ринита не удается выявить его этиологию.

Имеется еще одна нериногенная причина этого заболевания — ларингофарингеальный рефлюкс, который представляет собой ретроградное попадание желудочного содержимого в гортань и глотку [19]. Ряд исследований доказывает связь между высоким забросом желудочного содержимого и симптомами хронического риносинусита (ХРС) у детей [20], ХРС у взрослых [21, 22]. Предполагается связь гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ) с затруднением носового дыхания без видимой внутриносовой патологии у пациентов, которые постоянно используют сосудосуживающие спреи [23]. J. Napierkowski и R. Wong [19] предположили связь между ЛФР и вазомоторным ринитом. Однако R. Shaker и соавт. [24] обнаружили одинаковое количество заброса желудочного содержимого с помощью суточного pH-мониторинга с использованием двойных зондов у здоровых и пацентов с вазомоторным ринитом. Хроническое раздражение слизистой оболочки носа может привести к развитию воспалительного процесса и отеку тканей. При обследовании выявляются гиперемия слизистой оболочки, обилие слизистых выделений, хронический синусит, воспаление носослезного канала, дакриостеноз, недостаточность клапана Гаснера [25]. Более 30% пациентов имеют высокий ЛФР, который принято называть назофарингеальным рефлюксом [26].

Цель исследования — изучить клинико-диагностические особенности неинфекционного ринита на фоне НФР.

Пациенты и методы

В период с 2014 по 2019 г. были обследованы 1089 пациентов с различными клиническими проявлениями ЛФР. Из них 345 (31,68%) пациентов предъявляли жалобы, характерные для ринита, 157 (45,5%) пользовались сосудосуживающими спреями, 287 (83%) больных применяли ИНКС, 152 (44%) пациента получали от одного до нескольких курсов системной антибиотикотерапии.

Критерии включения в исследование: наличие симптомов ринита, отсутствие признаков ХРС по данным компьютерной томографии околоносовых пазух; наличие недостаточности кардиального отдела желудка, грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, рефлюкс-эзофагита, пищевода Барретта, гастрита/гастродуоденита или эктопии эпителия желудка в проксимальный отдел пищевода по данным эзофагогастродуоденоскопии; ЛФР по заключению pH-импедансометрии пищевода; результаты анкетирования по опроснику Индекс симптомов рефлюкса (ИСР) более 9 баллов (средний балл составил 17±2,7 балла); результаты эндоскопической ларингоскопии по шкале рефлюксных признаков (ШРП) более 7 баллов (средний балл составил 11,26±3,1 балла).

Критерии исключения из исследования: результаты анкетирования по опроснику ИСР менее 9 баллов; результаты эндоскопической ларингоскопии по ШРП менее 7 баллов; возраст моложе 18 лет; аллергический ринит; инфекции верхних дыхательных путей в течение последних 4 нед; искривление носовой перегородки; ХРС; беременность и кормление грудью; курение; злоупотребление алкоголем; перенесенные хирургические вмешательства во всех отделах гортани, глотки и полости носа и околоносовых пазухах; ВИЧ, онкологические заболевания; тяжелая хроническая патология почек и печени (хроническая почечная недостаточность, хроническая печеночная недостаточность, вирусные гепатиты, цирроз печени); состояние после резекции желудка.

Пациентам были проведены следующие диагностические мероприятия: сбор жалоб и анамнеза, в том числе и аллергологического. Проводилось анкетирование пациентов с помощью опросника ИСР [27]. Рефлюксные изменения в гортани оценивали по ШРП для подтверждения диагноза ЛФР [28] при эндоскопическом исследовании гортани ларингоскопом 90º диаметром 1 см. Симптомы ринита (затруднение носового дыхания, выделения из носа, чихание, зуд в полости носа, сухость в носу, образование корок в носу, нарушение обоняния) оценивались пациентами по 5-балльной шкале ВАШ E. Hultcrantz (рис. 1) до и после антирефлюксной терапии. Риноэндоскопическое исследование носа, носоглотки и глотки эндоскопом 0º диаметром 2,7 или 4 мм выполняли по стандартной методике. Гиперемия, отек слизистой оболочки полости носа и количество отделяемого были оценены до и после антирефлюксной терапии по шкале ВАШ от 0 до 3: 0 баллов — нет симптома, 1 балл — легкая степень выраженности, 2 балла — средняя степень выраженности, 3 балла — значительная степень выраженности [29]. Затруднения носового дыхания объективно фиксировали при передней активной риноманометрии на риноманометре RINO-SYS Otopront. Пациенты с ЛФР, имеющие симптомы ринита, получали антирефлюксную терапию: омепразол 20 мг за 30 мин до еды утром в течение 6 нед, гевискон по 10 мл 3 раза в день после еды и 1 раз на ночь. Другое системное и местное лечение в полости носа не проводили, поскольку большинство пациентов до обращения в клинику получали разнообразное консервативное лечение без эффекта.

Рис. 1. Визуальная аналоговая шкала E. Hultcrantz.

Статистический анализ результатов. Для сравнения динамики изучаемых показателей до и после лечения пациентов использовали непараметрический W-критерий Вилкоксона. Для проверки равенства средних значений в двух выборках применяли t-критерий Стьюдента

Результаты

У 345 пациентов с ЛФР, кроме типичных признаков (охриплость, «ком» в горле, дисфагии, хронический кашель и постоянное желание очистить горло), были обнаружены следующие симптомы ринита: затруднение носового дыхания, выделения из носа, приступы чихания (рис. 2), длительность которых составляла от 3 нед до нескольких лет. Было отмечено следующее сочетание симптомов ринита: у 10% пациентов были обнаружены все три вышеперечисленных симптома, у 67% — два симптома (затруднение носового дыхания и выделения из носа), у 14% — только выделения из носа, у 9% — только затруднение носового дыхания. Так как в группу исследования были включены более 100 пациентов (345 больных), приведенные значения (%) отражают их достоверность и не требуют определения среднего и стандартного отклонения, медианы и границ межквартильных (25-й и 75-й процентили) интервалов.

Рис. 2. Встречаемость симптомов ринита у пациентов с ЛФР.

В ходе исследования по результатам анкетирования основных симптомов ринита с помощью критерия Вилкоксона было установлено статистически значимое снижение на фоне антирефлюксного лечения симптомов ринита (табл. 1).

Таблица 1. Динамика симптомов ринита до и после антирефлюксной терапии (Me [Q25; Q75])

Симптом ринита	До терапии, баллы	После терапии, баллы
Затруднение носового дыхания	4,0 [3,0; 4,75]	1,0 [0,25; 2,0]*
Выделения из носа	5,0 [4,0; 5,0]	1,0 [1,0; 2,0]*
Чихание	1,0 [1,0; 1,75]	0,2 [0,0; 0,5]*
Зуд в носу	0	0
Сухость в носу	0	0
Образование корок в носу	0	0
Нарушение обоняния	0	0

Примечание. * — достоверные отличия до и после антирефлюксного лечения (p<0,05).

Риноэндоскопическое исследование полости носа показало сужение общих носовых ходов из-за отека нижних носовых раковин, слизистое отделяемое в их просвете, гиперемированность слизистой оболочки. Средние и верхние носовые ходы отделяемого не содержали. Задние концы нижних носовых раковин были гипертрофированы. В носоглотке определялось обильное количество прозрачной слизи. Отмечались некоторые особенности слизистой оболочки носоглотки: ее гиперемия, гипертрофия, инъекция кровеносных сосудов. Исследование состояния носоглотки при эндоскопическом осмотре не являлось задачей, входящей в статью.

В ходе исследования риноэндоскопических симптомов до и после антирефлюксной терапии было установлено статистически значимое снижение средних значений каждого симптома и их суммы (табл. 2) (p<0,05, критерий Вилкоксона).

Таблица 2. Динамика результатов средних значений риноэндоскопических симптомов до и после антирефлюксной терапии (Me [Q25; Q75])

Симптом	До терапии, баллы	После терапии, балл
Гиперемия слизистой оболочки носа	2,0 [2,0; 2,75]	0,0 [0,0; 0,75]*
Отек слизистой оболочки носа	2,5 [2,0; 3,0]	0,5 [0,0; 1,0]*
Слизистое отделяемое в полости носа	2,5 [2,0; 3,0]	0,0 [0,0; 0,75]*
Всего	7,0 [6,25; 8,0]	1,0 [1,0; 1,75]*

Примечание. * — достоверные отличия до и после антирефлюксного лечения (p<0,05).

Кроме симптомов ринита, у всех пациентов были зафиксированы следующие изменения в ротоглотке: налет на языке, гиперемия слизистой оболочки задней стенки глотки, инъекция сосудов слизистой оболочки мягкого неба, небных дужек и задней стенки глотки, гранулы на задней стенке глотки. Исследование состояния небных миндалин не являлось задачей настоящего исследования.

При проведении ПАРМ были изучены показатели (рис. 3) суммарного объемного потока и суммарного сопротивления. Среднее значение СОП до антирефлюксной терапии составило 301±116 см3/с. Средний балл СС — 0,52 [0,38; 0,80]. После проведенного курса антирефлюксной терапии показатели ПАРМ статистически значимо улучшились, СОП увеличился (p<0,05, критерий Стьюдента), а СС уменьшилось (p<0,05, критерий Вилкоксона). Результаты ПАРМ представлены в табл. 3.

Рис. 3. Результаты ПАРМ у пациента с НРФ до лечения (27 баллов по опроснику ИСР, 14 баллов по ШРП).

Комментарий к рисунку:

Результаты ПАРМ, соответствующие назальной обструкции с обеих сторон легкой степени тяжести. Симметричное улучшение показателей СОП и СС после пробы с деконгестантами свидетельствует об участии слизистой оболочки латеральной стенки полости носа в назальной обструкции.

Таблица 3. Динамика СОП и СС при проведении ПАРМ до и после антирефлксной терапии

Показатель	До антирефлюксной терапии	После антирефлюксной терапии
СОП, см3/с	301±116	466±122*
СС, Па/см3/с	0,52 [0,38; 0,80]	0,32 [0,22; 0,48]*

Примечание. * — достоверные отличия до и после антирефлюксного лечения (p<0,05).

Обсуждение

Ранее высказывались предположения о влиянии НФР на возникновение медикаментозного [23] и вазомоторного ринита [19]. Однако доказать наличие в носоглотке изменения pH-среды у пациентов с симптомами ринита не удалось [24]. Следует отметить, что соляная кислота является только одним и отнюдь не самым главным из повреждающих компонентов желудочного содержимого, который попадает на слизистую оболочку носа. Исследование pH-метрии не может зафиксировать наличие некислотного или слабокислотного рефлюкса, не учитывает повреждающего действия других компонентов рефлюктата [30]. Однако D. Scott и R. Simon [31] провели pH-мониторинг носоглотки у 235 пациентов, при этом НФР был выявлен у 113 (48%). У 62 (55%) пациентов НФР был зафиксирован только в положении лежа, у 4 (4%) — в вертикальном положении, у 47 (42%) — и в вертикальном положении, и в положении лежа.

Точный диагностический алгоритм подтверждения НФР и ЛФР пока неизвестен. Исследование мониторинга pH ротоглотки и носоглотки не может учесть всех повреждающих агентов желудочного содержимого в носоглотку. Главным раздражающим фактором желудочного содержимого признан пепсин [30]. В будущем его наличие в гортани, глотке, и полости носа может быть надежным маркером ЛФР и НФР. Пока открытыми остаются вопросы относительно оптимального времени, местоположения и пороговых значений для тестирования пепсина [32].

Результаты настоящего исследования подтверждают вероятное негативное воздействие желудочного содержимого не только на слизистую оболочку гортани и глотки, но и его влияние в виде постоянного раздражения слизистой оболочки носа, приводящее к развитию воспалительного процесса и отека тканей, что совпадает с данными G. Ianella и соавт. [25], которые при обследовании пациентов с обильными слизистыми выделениями из носа на фоне НФР выявили гиперемию слизистых оболочек полости носа.

В настоящем исследовании у пациентов с наличием высокого НФР были выявлены следующие симптомы ринита: затруднение носового дыхания, слизистые выделения из носа и чихание.

Таким образом, по результатам исследования можно сделать следующие выводы:

1. НФР у пациентов с внепищеводными проявлениями ГЭРБ может вызывать симптомы ринита.

2. Симптомы ринита при НФР не имеют каких-либо патогномоничных особенностей, но сопровождаются сопутствующими симптомами ЛФР: охриплостью, ощущением «кома» в горле, дисфагией, хроническим кашлем и постоянным желанием очистить горло.

3. Антирефлюксная терапия у пациентов с НФР эффективно устраняет симптомы ринита без дополнительного местного лечения в полости носа.

Заключение

В связи с отсутствием точных методов диагностики с высокими специфичностью и чувствительностью, а также с трудностью проведения инвазивных объективных обследований, подтверждающих наличие НФР, совокупность следующих клинических проявлений — симптомов ринита (затруднение носового дыхания, слизистые выделения из носа, чихание) и типичных симптомов ЛФР (охриплость, ощущение «кома» в горле, дисфагия, хронический кашель, постоянное желание очистить горло) — может служить предиктором наличия НФР, что является показанием для эмпирического назначения антирефлюксной терапии.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — И.Б. Анготоева, С.Я. Косяков

Сбор и обработка материала — И.Б. Анготоева

Статистическая обработка — И.Б. Анготоева

Написание текста — И.Б. Анготоева

Редактирование — С.Я. Косяков, И.Б. Шевхужева

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.