Мазь плантазан б инструкция цена отзывы где купить

О целебных свойствах чистотела знали еще древнегреческие врачеватели, которые называли его «небесным даром». На Руси данное растение также широко применялось в народной медицине для лечения различных кожных болезней. Чаще всего использовали ярко желтый сок стеблей, хотя в лечебных целях можно использовать и другие части растения. В традиционной медицине применяют сухой экстракт чистотела в виде мази Плантазан Б.

Принцип действия препарата

Основной действующий компонент линимента – Chelidoniummajus – порошок, приготовленный из различных частей растения. Благодаря уникальному природному составу, даже в сухом виде экстракт чистотела способен активно воздействовать на организм человека. Стебли и корни растения богаты алкалоидами, сапонинами, флавоноидами, эфирными маслами, органическими кислотами.

В качестве вспомогательных компонентов применяют:

• ланолин –­ активно питает кожные покровы;
• вазелин – смягчает жгучее действие активного компонента;
• 25 % карболовую кислоту – активный антисептик прижигающего действия, который быстро впитывается и активно действует на грибки и бактерии.

Наружно этот линимент используют с целью снятия воспаления, устранения патогенных микроорганизмов, активизации процессов регенерации.

Показания и противопоказания

Показаниями к применению данного средства могут такие дерматологические заболевания, как:

• дерматит;
• трофические раны;
• диатез;
• псориаз;
• экзема;
• туберкулез кожи;
• красная волчанка;
• рак кожи (в составе комплексной терапии).

Стоит отметить, что данную мазь также можно применять в косметологии для осветления веснушек и пигментных пятен. Некоторым пациентам удалось вывести небольшие бородавки на теле, применяя только мазь Плантазан Б.

Противопоказаний к применению данного линимента нет, за исключением индивидуальной непереносимости компонентов мази. Несмотря на универсальность данного средства, перед началом использования необходимо проконсультироваться с лечащим врачом.

Особенности применения

Инструкция по применению Плантазан Б гласит, что средство можно наносить на очищенную кожу тела 2–3 раза в день, тонким слоем. Учитывая то, что чистотел – достаточно ядовитое растение, наносить средство нужно исключительно на пораженный участок кожи. Линимент имеет специфический аромат, поэтому наносить его нужно во время пребывания дома. Длительность лечения зависит от степени тяжести патологического процесса, но в среднем оно длится 10–14 дней.

Несмотря на хороший терапевтический эффект данного линимента, для лечения серьезных заболеваний необходимо сочетать его с другими препаратами системного воздействия. При наружном применении Плантазан Б «работает» только местно, а для полного излечения необходимо воздействовать на очаг и с внешней, и с внутренней стороны.

Где купить?

Мазь Плантазан Б продается в  аптеке и стоит копейки. Другой вопрос, что не во всех аптеках данное средство есть. При отсутствии мази на аптечных прилавках можно приготовить ее самим, тем более что все составляющие можно также приобрести в аптечной сети.

Для приготовления мази необходимо взять в равной пропорции (10 г) экстракт чистотела, ланолин и вазелин. При отсутствии ланолина его можно заменить барсучьим жиром или домашним свиным смальцем. На это количество мази понадобится 10 капель 0,25 % карболовой кислоты, больше известной как фенол. Все ингредиенты тщательно перемешивают и хранят в стеклянной баночке вдали от солнечных лучей.

Аналоги препарата

Точных аналогов данного лекарственного средства нет, но есть в продаже линименты, в состав которых входит экстракт чистотела. Так, одноименная мазь «Чистотел» или Чистотел мазь активная -2 может использоваться для решения кожных проблем, точно так же, как и Плантазан Б. Стоит отметить, что в состав этих линиментов входит спиртовой экстракт растения.

Применять сок чистотела в природном виде не рекомендуется, так как он во много раз агрессивнее действует на кожный покров, чем мазь с его экстрактом. Особую бдительность необходимо проявить, используя средство на лице или других чувствительных частях тела. Перед использованием лекарственного средства важно проконсультироваться с лечащим врачом, дабы не вызвать химический ожог тканей.

Отзывы

Отзывы пациентов и самих врачей подтверждают, что данное лекарственное средство имеет легкое противовоспалительное, регенерирующее и питательное действие. Эффективность препарата возрастает в несколько раз, если параллельно принимаются лекарства системного воздействия, влияющие непосредственно на причину болезни.

Ольга, 47 лет, Красноярск

С 25 лет страдаю экзематозными высыпаниями на коже рук после контакта с бытовой химией. Перепробовала кучу средств, но ни одно так не помогло, как мазь Плантазан Б. Стоит копейки, а результат заметен через 5–7 дней после начала применения. Одно время не могла найти средство в аптеке, пыталась готовить самостоятельно, но эффект уже был не тот.

Тарас, 52 года, Нижний Новгород

Больше 15 лет страдаю псориазом. Во время обострений не знал, чем спасаться. Посоветовали мазь Плантазан Б. Найти в аптеке трудно, но я заказывал, и мне ее изготовляли по рецепту. Эффект заметен, но гораздо активнее проходят высыпания при использовании мази и таблетированных препаратов. Пользуюсь ею 5 лет, в принципе, доволен, ведь этот препарат имеет доступную цену.

Обзор эффективных мазей от псориаза: какая самая безопасная

27 апреля 2020

Регулярная обработка мазью – один из обязательных методов лечения псориаза на руках, ногах, лице и других частях тела. Жирная текстура таких наружных средств позволяет активным компонентам долго сохраняться на коже, что делает их более эффективными, чем кремы и гели.

В список мазей от псориаза входят два основных вида средств:

• Гормональные. Могут принести неплохие результаты, но имеют множество побочных эффектов.
• Негормональные. Менее эффективны, но более безопасны в сравнении с гормональными.

Гормональные мази от псориаза

В качестве активных компонентов гормональных мазей выступают глюкокортикостероиды – гормоны, способные подавлять активность иммунной системы и уменьшать воспаление. Чаще всего в таких мазях присутствуют следующие компоненты:

• Гидрокортизон: Латикорт, Оксикорт, Гидрокортизон.
• Триамцинолон: Триакорт, Фторокорт.
• Бетаметазон: Белодерм, Акридерм, Целестодерм.
• Клобетазол: Пауэркорт, Кловейт.
• Метилпреднизолон: Камфодерм, Адвантан.

Единственным плюсом гормональных мазей считают быстрое появление результатов. Минусов же гораздо больше, и к ним относятся:

• привыкание со временем;
• наличие синдрома отмены;
• серьезные побочные эффекты;
• невозможность применения длительными курсами;
• влияние на гормональный фон;
• риск рецидивов после отмены препарата.

Дерматологи не рекомендуют применение гормональных мазей при поражении более 20% кожного покрова. Также не стоит наносить их на участки чувствительной кожи: в области шеи, складок кожи, лица, места опрелостей. Без назначения врача такие препараты использовать нельзя, даже если они продаются без рецептов. Из-за бесконтрольного применения может нарушиться работа надпочечников, что поведет за собой серьезные проблемы и заболевания.

Негормональные мази от псориаза

В меру эффективными и одновременно недорогими мазями от псориаза считают негормональные средства. К их преимуществам в сравнении с гормональными можно отнести:

• относительная безопасность;
• отсутствие привыкания;
• более низкая стоимость;
• возможность длительного применения без вреда для здоровья;
• отсутствие серьезных побочных эффектов;
• сохранение гормонального фона;
• отсутствие нагрузки на печень и почки;

Но даже при всех плюсах назвать негормональные мази от псориаза действительно эффективными нельзя. В отличие от гормональных, они оказывают гораздо более слабое действие. Их эффект проявляется не так быстро, поэтому их назначают только при легких проявлениях псориаза. Еще их считают более безопасными для лечения псориаза у детей.

Негормональные мази устраняют шелушение, отечность, зуд, снимают воспаление и раздражение. Кроме того, несмотря на более безопасный состав, применение таких средств не исключает развитие аллергической реакции, если у человека есть непереносимость того или иного компонента.

В зависимости от оказываемого действие все негормональные мази делятся на несколько категорий:

• Другие: ихтиоловая, картолиновая, солидоловая, дегтярная, нафталановая. Обладают противовоспалительным и антисептическим действием. Но нужно учитывать, что такие мази не рекомендованы при прогрессирующей стадии псориаза и при больших очагах поражения. Дегтярная мазь противопоказана при фототерапии, поскольку она обладает фотосенсибилизирующим эффектом.
• Фитопрепараты. Сюда относятся средства на основе шалфея, чистотела, алоэ, девясила и других растительных компонентов. Считаются наиболее безопасными из всех негормональных мазей. Но растительная основа может вызывать аллергические реакции.
• Кератолитики: цинковая, салициловая, цинково-салициловая. Их основное свойство – отшелушивание омертвевших клеток, которые при псориазе не успевают отторгаться. Кератолитики могут вызывать усиление воспалительных реакций, ощущение жжения и усиление пигментации окружающей здоровой кожи.

В качестве вспомогательных негормональных средств при псориазе используют увлажняющие мази. Но они лишь помогают устранить ощущение сухости и стянутости кожи.

Особенности негормональных мазей

Салициловая мази от псориаза – одна из самых недорогих, но нужно учитывать, что ее действия при таком серьезном заболевании часто недостаточно. Они показывают хорошие отшелушивающий, смягчающий и антисептический эффекты, но, как и у других негормональных мазей, они проявляются не менее чем через 2 недели, а иногда и позже.

То же можно сказать про применение мази на основе солидола от псориаза. Кроме того, это очень специфические средства, которые имеют резкий запах. Он может оставаться на мебели и одежде, и его очень трудно отстирать.

Среди перечисленных мазей нет тех, относительно применения которых проводились бы клинические испытания. Это говорит, что их эффективность подтверждается лишь опытом некоторых пользователей. Клинические же испытания проводились только относительно таких препаратов:

• как Пимекролимус (крем Элидел);
• Кальципотриол (Дайвонекс);
• Пиритион цинка (Цинокап).

Это говорит о том, что их применение действительно может принести пользу. Но у Пимекролимуса при бесконтрольном использовании есть риск присоединения инфекции, а Кальципотриол нельзя применять при поражении более 30% поверхности кожи, поскольку это может привести к гиперкальциемии.

Единственным максимально безопасным средством остается пиритион цинка. Таким образом, отвечая на вопрос, какая мазь лучше от псориаза, можно сказать, что Цинокап. Но это не отменяет того, что ее эффект все равно слабее, чем у гормональных средств.

Какую же мазь выбрать

Решать, какой мазью лечить псориаз, должен только профессиональный дерматолог. Его задача – выбрать самый безопасный и одновременно эффективный препарат. В клинике «ПсорМак» уже более 25 лет практикуют лечение мазью против псориаза, изготавливаемой по авторской рецептуре. В составе нет гормональных компонентов, что обеспечивает средству следующие преимущества:

• возможность применения детьми и беременными;
• отсутствие синдрома отмены и привыкания;
• мягкое воздействие без провокации рецидивов;
• отсутствие противопоказаний.

Но наши специалисты понимают, что даже самая эффективная мазь для лечения псориаза должна подходить пациенту. Поэтому перед назначением мы обязательно проводим полную диагностику.

Кроме того, в лечении псориаза важен комплексный подход. В связи с этим наши дерматологи разрабатывают для пациента индивидуальную диету, а при необходимости дают направление на иглорефлексотерапию и психотерапию. Если вы хотите добиться длительного рецидива и перестать ежедневно бороться с неприятными симптомами, запишитесь на консультацию в «ПсорМак», и мы подберем для вас индивидуальную схему лечения.

27 апреля 2020

Автор статьи: врач-дерматолог Мак Владимир Федорович

Псориаз (чешуйчатый лишай) — хроническое, весьма
распространенное заболевание кожи, известное с давних времен.
Распространенность его в различных странах колеблется от 0,1 до 3%.
Однако эти цифры отражают лишь удельный вес псориаза у больных с
другими дерматозами или частоту его встречаемости у пациентов с
внутренними болезнями. Поскольку болезнь часто носит локализованный и
неактивный характер, больные обычно не обращаются за помощью в
медицинские учреждения, а следовательно, нигде не регистрируются.

Причина болезни остается неясной. Несмотря на огромное количество
предлагаемых гипотез, ни одна не является общепризнанной. Четко
установлена лишь роль генетических факторов — семейный показатель
больных в несколько раз превышает популяционный. Есть указания на связь
псориаза с антигенами HLA-cистемы — В13, В15, В16, В17, В27, В39, Dw11,
DRW6, DR7, A1. Имеются данные о возможной патогенетической значимости
генетических маркеров Lewis, MN, Ss, Duffy, Hp.

Основным патогенетическим звеном, вызывающим появление кожных
высыпаний, являются повышенная митотическая активность и ускоренная
пролиферация клеток эпидермиса, приводящая к тому, что клетки нижних
слоев «выталкивают» вышележащие клетки, не дав им ороговеть. Этот
процесс носит название паракератоза и сопровождается обильным
шелушением. Большое значение в развитии псориатических поражений в коже
играют местные иммунопатологические процессы, связанные с
взаимодействием различных цитокинов — фактора некроза опухоли,
интерферонов, интерлейкинов, а также лимфоцитов различных субпопуляций.

Пусковым моментом возникновения болезни часто является сильный
стресс — этот фактор присутствует в анамнезе большинства больных. К
другим триггерным факторам можно отнести травмы кожи, применение
медикаментов, злоупотребление алкоголем, инфекции.

Многочисленные нарушения в эпидермисе, дерме и во всех системах
организма тесно связаны и не могут по отдельности объяснить механизм
развития болезни.

Общепринятой классификации псориаза нет. Традиционно наряду с
обычным (вульгарным) псориазом выделяют эритродермическую,
артропатическую, пустулезную, экссудативную, каплевидную,
ладонно-подошвенную формы.

Обычный псориаз клинически проявляется образованием плоских папул,
четко отграниченных от здоровой кожи. Папулы розовато-красного цвета,
покрыты рыхлыми серебристо-белыми чешуйками. С диагностической точки
зрения интересна группа признаков, возникающих при поскабливании папул
и называемых псориатической триадой. Сначала появляется феномен
«стеаринового пятна», характеризующийся усилением шелушения при
поскабливании, что придает поверхности папул сходство с каплей
стеарина. После удаления чешуек наблюдается феномен «терминальной
пленки», проявляющийся в виде влажной блестящей поверхности элементов.
Вслед за этим при дальнейшем поскабливании отмечается феномен «кровяной
росы» — в виде точечных, несливающихся капелек крови.

Высыпания могут располагаться на любом участке кожного покрова, но
преимущественно локализуются на коже коленных и локтевых суставов и
волосистой части головы, с поражения которой очень часто заболевание
начинается. Для псориатических папул характерна склонность к
периферическому росту и слиянию в бляшки различных размеров и
очертаний. Бляшки могут быть изолированными, небольшими или крупными,
занимающими обширные участки кожных покровов.

При экссудативном псориазе меняется характер шелушения — чешуйки
становятся желтовато-сероватыми, склеиваются с образованием корочек,
плотно прилегающих к коже. Сами высыпания более яркие и отечные, чем
при обычном псориазе.

Псориаз ладоней и подошв может наблюдаться в виде изолированного
поражения или сочетаться с поражениями других локализаций. Проявляется
он в виде типичных папуло-бляшечных элементов, а также
гиперкератотических, мозолеподобных очагов с болезненными трещинами или
пустулезных высыпаний.

Практически всегда при псориазе поражаются ногтевые пластинки.
Наиболее патогномоничным считается появление на ногтевых пластинках
точечных вдавлений, придающих ногтевой пластинке сходство с наперстком.
Также могут отмечаться разрыхление ногтей, ломкость краев, изменение
окраски, поперечные и продольные борозды, деформации, утолщение,
подногтевой гиперкератоз.

Псориатическая эритродермия является одной из наиболее тяжелых форм
псориаза. Она может развиваться за счет постепенного прогрессирования
псориатического процесса и слияния бляшек, но чаще возникает под
влиянием нерационального лечения. При эритродермии вся кожа приобретает
ярко-красный цвет, становится отечной, инфильтрированной, отмечается
обильное шелушение. Больных беспокоит сильный зуд, ухудшается общее
состояние.

Рентгенологически различные изменения костно-суставного аппарата
наблюдаются у большинства больных без клинических признаков поражения
суставов. К таким изменениям относят околосуставной остеопороз, сужение
суставных щелей, остеофиты, кистозные просветления костной ткани.
Диапазон клинических проявлений может варьировать от незначительных
артралгий до развития инвалидизирующего анкилозирующего артроза.
Клинически обнаруживаются припухлость суставов, покраснение кожи в зоне
пораженных суставов, болезненность, ограничение подвижности, деформации
суставов, анкилозы, мутиляции.

Пустулезный псориаз проявляется в виде генерализованных или
ограниченных высыпаний, локализованных преимущественно на коже ладоней
и подошв. Хотя ведущим симптомом этой формы псориаза считается
возникновение на коже пустул, считающихся в дерматологии проявлением
гнойничковой инфекции, содержимое этих пузырьков обычно стерильно.

Каплевидный псориаз чаще развивается у детей и сопровождается
внезапным высыпанием рассеянных по всему кожному покрову мелких
папулезных элементов.

Псориаз наблюдается примерно с одинаковой частотой у мужчин и
женщин. У большинства пациентов заболевание начинает развиваться до 30
лет. У многих больных отмечается связь обострений с временем года: чаще
заболевание обостряется в холодный период (зимняя форма), гораздо реже
— летом (летняя форма). В дальнейшем эта зависимость может меняться.

В течении псориаза различают 3 стадии: прогрессирующую, стационарную
и регрессирующую. Для прогрессирующей стадии характерны рост по
периферии и появление новых высыпаний, особенно на местах прежних
высыпаний (изоморфная реакция Кебнера). В регрессирующей стадии
наблюдается уменьшение либо исчезновение инфильтрации по окружности или
в центре бляшек.

Вульгарный псориаз дифференцируют от парапсориаза, вторичного
сифилиса, красного плоского лишая, дискоидной красной волчанки,
себорейной экземы. Сложности возникают при дифференциальной диагностике
ладонно-подошвенного и артропатического псориаза.

При вульгарном псориазе прогноз для жизни благоприятный. При
эритродермии, артропатическом и генерализованном пустулезном псориазе
возможны инвалидизация и даже летальный исход из-за истощения и
развития тяжелых инфекций.

Неопределенным прогноз остается в отношении продолжительности
заболевания, длительности ремиссии и обострений. Высыпания могут
существовать длительно, многие годы, но чаще обострения чередуются с
периодами улучшения и клинического выздоровления. У значительной части
больных, в особенности не подвергавшихся интенсивному системному
лечению, возможны многолетние, самопроизвольные периоды клинического
выздоровления.

Нерациональное лечение, самолечение, обращение к «целителям»
ухудшают течение болезни, приводят к обострению и распространению
кожных высыпаний. Именно поэтому основная цель данной статьи — дать
краткую характеристику современным методам лечения этой болезни.

Сегодня существует огромное количество методов лечения псориаза, в
терапии этого заболевания используются тысячи различных препаратов.
Ноэто лишь означает, что ни один из методов не дает гарантированного
эффекта и не позволяет вылечить болезнь окончательно. Более того,
вопрос об излечении и не ставится — современная терапия в состоянии
лишь свести к минимуму кожные проявления, не затрагивая многих
неизвестных на сегодня патогенетических факторов.

Лечение псориаза проводится с учетом формы, стадии, степени
распространенности высыпаний, общего состояния организма. Как правило,
лечение комплексное, предусматривающее сочетание наружных и системных
препаратов.

Большое значение при лечении имеют мотивация пациента, семейные
обстоятельства, социальное положение, образ жизни, злоупотребление
алкоголем.

Способы лечения можно разделить на следующие направления: наружная
терапия, системная терапия, физиотерапия, климатотерапия,
нетрадиционные и народные методы.

Наружная терапия

Терапия препаратами наружного действия имеет при псориазе важнейшее
значение. В легких случаях лечение начинают с местных мероприятий и ими
ограничиваются. Как правило, препараты для местного применения реже
оказывают какие-либо побочные действия, но по эффективности уступают
системной терапии.

В прогрессирующей стадии наружное лечение проводят с большой
осторожностью, чтобы не вызвать ухудшения состояния кожи. Чем
интенсивнее воспаление, тем меньшей должна быть концентрация мазей.
Обычно на этой стадии при лечении псориаза ограничиваются кремом
«Унна», 0,5–2% салициловой мазью, травяными ваннами.

На стационарной и регрессирующей стадии показаны более активные
препараты — 5–10% нафталановая мазь, 2–10% мазь АСД, 2–5% салициловая
мазь, 2–5% серно-дегтярная мазь, а также многие другие способы терапии.

В современных условиях при выборе способа терапии или конкретного
препарата врач должен руководствоваться официальными протоколами и
формулярами, разработанными руководящими органами здравоохранения. В
Федеральном руководстве по использованию лекарственных средств (выпуск
IV) для местного лечения больных псориазом предлагаются стероидные
лекарственные средства, салициловая мазь, препараты дегтя и
кальципотриол.

Исходя из «Методических материалов по диагностике и лечению наиболее
распространенных инфекций, передаваемых половым путем, и заболеваний
кожи», разработанных ЦНИКВИ в 2001 г., в качестве наружной терапии
используют 1–2% салициловую мазь, мази с содержанием дегтя 5–10%,
нафталана 5–10%, витамина Д3, а также кортикостероидные мази
(бетаметазон с салициловой кислотой, мометазон) и аэрозоль цинка
пиритионата. В «Протоколах ведения больных», разработанных учеными
ЦНИКВИ в 2003 г., рекомендуются те же препараты.

Остановимся в основном на указанных в руководствах препаратах.

Гидратитрующие средства. Смягчают шелушащуюся поверхность
псориатических элементов, уменьшают стягивание кожи, улучшают
эластичность. Используют кремы на основе ланолина с витаминами, крем
«Унна». По данным литературы, даже после такого легкого воздействия
клинические эффекты (снижение зуда, эритемы и шелушения) достигаются у
трети больных.

Препараты салициловой кислоты. Обычно используют мази с
концентрацией от 0,5 до 5% салициловой кислоты. Она обладает
антисептическим, противовоспалительным, кератопластическим и
кератолитическим действием, может применяться в комбинации с дегтем и
кортикостероидами. Салициловая мазь размягчает шелушащиеся слои
псориатических элементов, а также усиливает действие местных стероидов
путем усиления их всасывания, поэтому часто используется в комбинации с
ними. Сама салициловая кислота легко проникает в кожу и затем в кровь.
Поэтому ее не применяют на обширных поверхностях и в концентрации
больше 2%, а у детей даже 2-процентную мазь накладывают только на
ограниченных участках кожи. Непереносимость встречается редко, однако
салициловая кислота может вызывать в качестве побочного эффекта
усиление воспаления кожи.

Дегтярные препараты. Применяются издавна в виде 5–15% мазей и
паст, часто в сочетании с другими местными препаратами. В России
используются мази с древесным дегтем (обычно березовым), в некоторых
зарубежных странах — с каменноугольным. Последний более активен, но,
как считают наши ученые, обладает канцерогенными свойствами, хотя
многочисленные публикации и зарубежный опыт не подтверждают этого.
Деготь превосходит салициловую кислоту по активности, обладает
противовоспалительными, кератопластическими и антиэксфолиативными
свойствами. Его применение при псориазе обусловлено, кроме того,
влиянием на клеточную пролиферацию. Применение дегтярных препаратов
ограничено из-за неприятного запаха, их нельзя накладывать на лицо.
Комбинации дегтя с цинком или салициловой кислотой не обладают
значительными преимуществами перед монокомпонентными препаратами дегтя.
Способность дегтя повышать фоточувствительность используется для
комбинированной терапии в сочетании с ультрафиолетовым облучением. Не
следует применять препараты дегтя длительно и в повышенной
концентрации, так как это может привести к всасыванию и системному
действию (поражение почек, общая интоксикация, паралич). При назначении
препаратов дегтя следует учитывать его фотосенсибилизирующее действие и
риск ухудшения функции почек у лиц с нефрологическими болезнями.

Для мытья головы используют шампуни с дегтем (фридерм-тар, Т/гель).

Нефть нафталанская. Смесь углеводородов и смол, содержит серу,
фенол, магний и много других веществ. Препараты нафталанской нефти
обладают противовоспалительными, рассасывающими, противозудными,
антисептическими, отшелушивающими и репарационными свойствами. Для
лечения псориаза применяются 10–30% нафталановые мази и пасты. Часто
нафталанская нефть используется в комбинации с серой, ихтиолом, борной
кислотой, цинковой пастой.

Местная терапия ретиноидами. Первый эффективный местно
применяемый ретиноид, разрешенный к употреблению как средство для
лечения псориаза, — тазаротен. В России этот препарат пока не
зарегистрирован. Он представляет собой желе на водной основе и
выпускается в концентрации 0,05 и 0,1%. По эффективности он сравним с
сильнодействующими ГКС. Из побочных эффектов отмечаются зуд и
раздражение кожи. Одним из преимуществ этого препарата является более
продолжительная по сравнению с ГКС ремиссия. Так, по данным J. Koo,
через 3 мес после лечения рецидив наблюдали только у 185 больных (после
флуоцинонида — у 55%). В работе A. Marchetti показаны
фармакоэкономические преимущества тазаротена в виде 0,1% геля в
сравнении с мазью флуоцинонида (местный ГКС) и кальципотриена
(разновидность витамина Д3 для местного использования).

Гидрантроны. В первой половине XX в. применялись мази со смесью
естественных дериватов антрацена — хризаробином, который получали из
стволов бразильского дерева Vonacopua araroba семейства бобовых.

В настоящее время в Европе и США используются синтетические гидроксиантроны — дитранол, антралин, цигнолин, антраробин.

Дитранол — аналог естественного хризаробина, оказывает
цитотоксическое и цитостатическое действие, приводит к снижению
активности окислительных и гликолитических процессов в эпидермисе. В
результате уменьшаются количество митозов в эпидермисе, а также
гиперкератоз и паракератоз. К сожалению, дитранол обладает выраженным
местно-раздражающим действием, и при попадании на здоровую кожу могут
возникать ожоги. С другой стороны, дитранол очень эффективен и не
вызывает системных побочных эффектов. Несколько лет назад в Европе
появились препараты, которые высвобождают дитранол только при
температуре кожи человека (миканол). В результате ослабляется
окрашивание кожи. Сегодня дитранол применяют в достаточно высоких
концентрациях (>1%), нанося его на 5–30 минут. Этот способ не
уступает по эффективности применению препарата в низких концентрациях
на ночь. По данным литературы, средняя ремиссия при лечении дитранолом
составляет 4 – 6 мес.

Российские специалисты редко используют препараты этой группы, в
России они не производятся и за рубежом не закупаются. Ранее
предлагались несколько препаратов этой группы — цигнодерм, дитрастик,
псоракс. Они выпускаются в виде стержня, наподобие губной помады.
Добавление парафина позволяет наносить препараты точно на область
поражения, что особенно удобно при лечении ограниченных, застарелых
очагов.

К препаратам этой группы можно отнести антралин, который применяется
в европейских и американских лечебных центрах. Препарат тормозит синтез
ДНК ядра и митохондрий, угнетает метаболизм в тканях, что приводит к
снижению пролиферации. При использовании сильно окрашивает
контактируемые поверхности, может вызывать раздражения и ожоги.

Производные иприта.

К ним относятся псориазин и антипсориатикум. В их состав входят
вещества кожно-нарывного действия — иприт и трихлорэтиламин. Лечение
этими препаратами проводят с большой осторожностью, применяя сначала
мази с небольшой концентрацией на небольшие очаги поражения 1 раз в
день. Затем при хорошей переносимости концентрацию, площадь и кратность
при использовании увеличивают. Лечение осуществляют под тщательным
врачебным контролем, проводя еженедельные тесты крови и мочи. Сейчас
данные препараты практически не применяются, однако они весьма
эффективны в стационарной стадии болезни.

Цинка пиритионат. Активное вещество, выпускаемое в виде
аэрозолей, кремов и шампуней под торговым названием «Скин-кап».
Обладает противомикробным, противогрибковым, а также
антипролиферативным действием — подавляет патологический рост клеток
эпидермиса, находящихся в состоянии гиперпролиферации. Последнее
свойство определяет эффективность препарата при псориазе. Препарат
снимает воспаление, уменьшает инфильтрацию и шелушение псориатических
элементов. Лечение проводят в среднем в течение месяца. Для терапии
больных с поражениями волосистой части головы используют аэрозоль и
шампунь, при поражениях кожи — аэрозоль и крем. Препарат наносят 2 раза
в сутки, шампунь применяют 3 раза в неделю. В России начиная с 1995 г.
проводилось изучение клинической эффективности и переносимости всех
лекарственных форм цинка пиритионата. По заключению ведущих
дерматологических центров — ЦНИКВИ, РГМУ, ММА, ВМА — эффективность
препарата при лечении больных псориазом достигает 85–90%. Исходя из
данных, опубликованных в периодической печати ведущими специалистами
этих и других центров, клинического излечения удается добиться к концу
3–4 нед лечения. Эффект развивается постепенно, но очень важно, что
результаты лечения очевидны уже к концу первой недели с момента начала
применения препарата — резко снижается зуд, устраняется шелушение,
бледнеет эритема. Такое быстрое достижение клинического эффекта
приводит, соответственно, к быстрому улучшению качества жизни
пациентов. Препарат хорошо переносится. Разрешен для применения с 3-
летнего возраста.

Мази с витамином Д₃. С 1987 г. при местном лечении используется синтетический препарат витамина Д₃
— кальципотриол. Многочисленными экспериментальными исследованиями
показано, что кальципотриол вызывает торможение пролиферации
кератиноцитов, ускоряет их морфологическую дифференциацию, воздействует
на факторы иммунной системы кожи, регулирующие пролиферацию клеток,
обладает противовоспалительными свойствами. На российском рынке
представлены 3 препарата данной группы от различных производителей.
Препараты наносят на пораженные участки кожи 1-2 раза в сутки.
Эффективность мазей с Д₃ примерно соответствует эффекту
кортикостероидных мазей I, II классов, а по данным J. Koo — даже III
класса. При применении этих мазей выраженный клинический эффект
наступает у большинства больных (до 95%). Однако для достижения
хорошего эффекта может понадобиться достаточно много времени (от 1 мес
до 1 г.), а площадь поражения не должна превышать 40%. И. В. Хамаганова
сообщает о положительном опыте применения кальципотриола у детей.
Препарат наносили 2 раза в день, выраженный эффект наблюдался к концу
четвертой недели лечения. Побочных эффектов не выявлено. О таких же
результатах лечения при использовании кальципотриола у взрослых
сообщает В. А. Самсонов.

Иногда при использовании кальципотриола могут наблюдаться
раздражение кожи, дерматит, фотосенсибилизация, обострение
псориатического процесса, гиперкальциемия. Однако кальципотриол не
вызывает побочных эффектов, характерных для стероидов, и иногда дает
более стойкий эффект, чем мази с ГКС. Хотя, по данным того же J. Koo,
рецидивы возникают у более 50% больных, при этом средняя
продолжительность ремиссии не превышает 1,5 мес.

Более выраженных эффектов достигают при сочетанном применении
кальципотриола с любыми формами фототерапии, а также с системной
терапией.

Кортикостероидные препараты. Применяются в медицинской практике
в качестве наружных средств с 1952 г., когда Sulzberger впервые показал
эффективность наружного применения стероидов. На сегодняшний день на
российском фармацевтическом рынке зарегистрированы около 50
глюкокортикостероидных средств для наружного применения. Это,
несомненно, затрудняет выбор врача, который должен иметь информацию обо
всех препаратах. Специальное анкетирование, проведенное Н. Г.
Кочергиным среди дерматологов, показало, что при выборе средств для
наружной терапии врачи исходят из следующих данных: активности кожного
процесса, локализации высыпаний, возраста больного, эффективности
рекламы и стоимости препарата в аптеке. К наиболее часто назначаемым
при псориазе ГКС, по данным того же опроса, относятся комбинированные
препараты (флуметазона пивалат с салициловой кислотой), мометазона
фуроат или бетаметазона дипропионат.

Терапевтический эффект наружных ГКС обусловлен целым рядом потенциально благоприятных эффектов:

• противовоспалительным действием (сужением сосудов, разрешением воспалительного инфильтрата);
• эпидермостатическим (антигиперпластическим влиянием на клетки эпидермиса);
• антиаллергическим;
• местным аналгезирующим действием (устранением зуда, жжением, болезненностью, чувством стягивания).

Изменение структуры ГКС отражалось на их свойствах, активности. Так
появилась достаточно обширная группа препаратов, различающихся по
своему химическому строению и активности. Гидрокортизона ацетат сегодня
при псориазе практически не применяется, его используют в клинических
исследованиях для сравнения со вновь получаемыми препаратами. Например,
считается, что если активность гидрокортизона принять за единицу, то
активность триамцинолона ацетонида составит 21 единицу, а бетаметазона
— 24 единицы. Из препаратов второго класса при псориазе чаще
используется флуметазона пивалат в комбинации с салициловой кислотой, а
наиболее современными являются нефторированные ГКС. В связи с
минимальным риском возникновения побочных явлений мази и кремы с
аклометазоном разрешены для применения на чувствительных участках
(лицо, кожные складки), лечения детей и пожилых людей, при нанесении на
обширные участки кожи.

Среди препаратов третьего класса можно выделить группу фторированных
ГКС — флуоцинолона ацетонид, триамцинолона ацетонид, бетаметазона
валерат и дипропионат. Фармакоэкономический анализ применения этих
препаратов (правда, не при псориазе), заключающийся в изучении
соотношения «цена/безопасность/эффективность», по данным В. А.
Аковбяна, выявил благоприятные показатели у бетаметазона валерата —
быстрое развитие терапевтического эффекта, более низкая стоимость курса
лечения.

При лечении псориаза начинать следует с более легких препаратов —
гидрокортизона, преднизолона, аклометазона, а при повторных обострениях
и неэффективности используемых препаратов давать более сильные. Однако
среди американских дерматологов популярна следующая тактика: вначале
применяется сильный ГКС для достижения быстрого эффекта, а потом
пациента переводят на умеренный или слабый препарат для проведения
поддерживающей терапии. В любом случае сильные препараты используют
короткими курсами и лишь на ограниченные участки, так как при их
назначении чаще развиваются побочные эффекты.

Помимо указанной классификации, препараты подразделяют на
фторированные, дифторированные и нефторированные средства разных
поколений. Нефторированные ГКС первого поколения (гидрокортизона
ацетат) по сравнению с фторированными, как правило, менее эффективны,
но более безопасны в отношении побочных реакций. Сейчас проблема низкой
эффективности нефторированных ГКС уже решена — созданы нефторированные
препараты четвертого поколения, сравнимые по силе с фторированными, а
по безопасности — с гидрокортизона ацетатом. Это, в частности,
гидрокортизона бутират, мометазона фуроат, метилпреднизолона ацепонат.
Проблема усиления действия препарата решается не путем галогенизации, а
благодаря этерификации. Кроме усиления действия это позволяет
использовать этерифицированные препараты 1 раз в сутки. К примеру,
гидрокортизона бутират имеет следующие фармакодинамические свойства:
торможение миграции лейкоцитов и лимфоцитов в область воспаления,
угнетение протеолитической активности тканевых кининов, задержка роста
фибробластов, предупреждение развития соединительной ткани в очаге
воспаления. Именно нефторированные ГКС четвертого поколения являются
сегодня предпочтительными для местного применения при псориазе.

Стандартные побочные эффекты при применении местных стероидов — это
развитие атрофии кожи, гипертрихоза, телеангиэктазий, гнойничковых
инфекций, системное действие с влиянием на
гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковую систему. В современных
нефторированных препаратах, упомянутых выше, эти побочные эффекты
сведены к минимуму.

Фармацевтические компании стараются разнообразить спектр
лекарственных форм и выпускают ГКС в виде мазей, кремов, лосьонов.
Жирная мазь, создавая пленку на поверхности очага поражения, вызывает
более эффективное рассасывание инфильтрации, чем другие лекарственные
формы. Крем лучше купирует островоспалительные явления, увлажняет,
охлаждает кожу. Безжировая основа лосьона обеспечивает его легкое
распределение по поверхности волосистой части головы без склеивания
волос.

По литературным данным, при использовании, например, мометазона в
течение 3 нед положительного терапевтического эффекта (уменьшения
количества высыпаний на 60–80%) удается добиться почти у 80% больных.
По данным В. Ю. Уджуху, наиболее выгодного соотношения
«эффективность/безопасность» можно достичь при использовании
гидрокортизона бутирата. Выраженный клинический эффект при применении
этого препарата сочетается с хорошей переносимостью — ни у одного из
прошедших курс лечения больных авторы не наблюдали побочных реакций,
даже при нанесении на лицо. При длительном использовании других ГКС
приходилось останавливать лечение из-за развития побочных эффектов. По
данным B. Bianchi и Н. Г. Кочергина, сравнение результатов клинического
применения мометазона фуората и метилпреднизолона ацепоната показало
одинаковую эффективность этих лекарственных средств при наружном
применении. Ряд авторов (Е. Р. Аравийская, Е. В. Соколовский)
предлагают этапную кортикостероидную терапию псориаза. Рекомендуется
начинать наружную терапию с комбинированных препаратов, содержащих ГКС
(например, бетаметазон и салициловую кислоту). Средняя
продолжительность такого лечения — около 3 нед. В дальнейшем происходит
переход на чистый ГКС, желательно третьего класса (например,
гидрокортизона бутират или мометазона фуроат).

Больных привлекают простота использования стероидных препаратов,
возможность достаточно быстро снять клиническую симптоматику
заболевания, доступность, отсутствие запаха. Кроме того, эти
лекарственные средства не оставляют жирных пятен на одежде. Однако их
применение должно быть кратковременным, во избежание ухудшения течения
болезни. При длительном применении стероидных мазей развивается
привыкание. Резкая отмена кортикостероидов может вызвать обострение
кожного процесса. В литературе указывается разная длительность ремиссии
после местного лечения кортикостероидами. Большинство работ
свидетельствует о непродолжительной ремиссии — от 1 до 6 мес.
Исследования R. Seville установили, что ГКС в комбинации с другими
методами (в частности, с дитранолом) повышают эффективность лечения, но
уменьшают длительность ремиссии. Пациентам нужно рекомендовать как
можно дольше обходиться без применения кортикостероидных мазей. Во
многих зарубежных источниках мази, содержащие глюкокортикостероидные
гормоны, рекомендуют предпочтительно использовать на ограниченных
открытых участках поверхности кожи — лицо, руки. Однако следует помнить
об опасности развития на лице стероидного периорального дерматита или
розацеа, особенно при применении фторированных ГКС.

При псориазе наиболее эффективны комбинации стероидных гормонов
(чаще всего бетаметазона) с салициловой кислотой. Салициловая кислота
благодаря своему кератолитическому и противомикробному действию
дополняет дерматотропную активность стероидов.

На волосистую часть головы удобно наносить комбинированные лосьоны с
кортикостероидами и салициловой кислотой. По данным отечественных
авторов (Г. И. Суколин, В. А. Молочков, Н. С. Потекаев), эффективность
комбинированных препаратов достигает 80 — 100%, при этом очищение кожи
происходит очень быстро —в течение 3 нед.

Подводя итоги, следует сказать, что на практике врачу всегда
необходимо решать, использовать ли только наружные методы лечения или
назначать их в сочетании с какой-либо системной терапией в целях
повышения эффективности лечения и удлинения ремиссии.

---

Ю. Н. Перламутров, доктор медицинских наук, профессор
А. М. Соловьев, кандидат медицинских наук
МГМСУ, Москва

Причины возникновения псориаза

Псориаз – это хронический кожный воспалительный процесс, который современная медицина относит к аутоиммунным (связанным с аллергией на собственные ткани). Существует множество причин псориаза и факторов, предрасполагающих к развитию этого дерматоза, в связи с чем выдвинут ряд теорий его происхождения.

Симптомы псориаза

Основные симптомы псориаза – кожные высыпания. Но встречаются и другие признаки. Самые первые проявления появляются обычно в подростковом или в детском возрасте на фоне гормональных нарушений, вегето-сосудистой дистонии и затяжных стрессов.

Болезнь начинается с ощущения постоянной усталости, нарушения настроения. Характерны мелкие, возвышающиеся над поверхностью розоватые образования (папулы), припорошенные сверху белесоватым шелушением. Они окружены более ярким возвышающимся ободком.

Элементы сыпи разрастаются и соединяются в крупные бляшки причудливых форм. Основание папулы – воспалительный инфильтрат. По характеру сыпи псориаз делят на:

• точечный – элементы не более 1мм в диаметре;
• каплевидный – папулы-капельки размером до 2 мм;
• монетовидный – круглые папулы-монетки величиной до 5 мм.

Характерные особенности сыпи:

• стеариновое пятно – если поскоблить, поверхность папулы;
• терминальная пленка – тщательно очистив поверхность папулы от чешуек, увидим прозрачную пленочку;
• кровавая роса (феномен Ауспитца) – поскоблив пленку и нарушив ее целостность, увидим выступающие на поверхности мелкие кровавые капельки.

Стадии псориаза

Выделяют три стадии болезни:

1. прогрессирующая – появляются первые элементы сыпи, их количество нарастает, захватываются все новые участки; высыпания появляются также при расчесывании зудящей кожи или воздействии на нее каких-то внешних раздражающих факторов (феномен Кебнера); в начальной стадия псориаза папулы начинают сливаться в крупные бляшки;
2. стационарная – новых элементов нет, а те, что появились ранее, не регрессируют;
3. регрессирующая – сыпь бледнеет основание ее становится менее плотным; постепенно сыпь регрессирует, процесс чаще начинается с центральной части, поэтому бляшки могут иметь образ колец; если бляшки при псориазе рассасываются от периферии к центру, то они просто постепенно уменьшаются в размере и вокруг них формируется белое кольцо – псевдоатрофический ободок Воронова; там, где была сыпь, остаются белые, лишенные пигмента участки– псориатическая лейкодерма.

Изредка на коже одновременно присутствуют папулы на всех трех стадиях развития. Выделяют также летнюю и зимнюю формы с преобладания обострений летом или зимой.

Заразен ли псориаз

Многочисленные исследования подтвердили, что это не заразное заболевание. Если инфекционные возбудители и принимают участие в его развитии, то только путем общего воздействия на обмен веществ, иммунитет и генетический аппарат.

Виды псориаза

Характер высыпаний, их расположение, поражение других органов и систем при этом хроническом дерматозе могут быть разными. По данным признакам выделяют несколько видов болезни.

Простой (вульгарный, бляшечный)

Самый распространенный. Симптомами его являются папулы характерного ярко-розового цвета, покрытые белыми чешуйками. По течению бляшечный псориаз делят на следующие формы:

• легкую – если поражение захватывает не более 3% кожи; в прогрессирующей фазе папулы увеличиваются, но затем достаточно быстро подвергаются обратному развитию;
• средней тяжести – сыпь занимает от 3 до 10%; папулы крупные, сливаются в бляшки;
• тяжелую – поражение захватывает более 10%; высыпания многочисленные, сливаются, образуя самые разнообразные фигуры.

Протекает вульгарный псориаз в виде рецидивов, сменяющихся ремиссиями, но бывает также непрерывное течение.

Локтевой псориаз

Это одно из проявлений легкой формы бляшечного воспаления. Отличительной особенностью псориаза на локтях является постоянное присутствие одной или нескольких «дежурных» бляшек на разгибательной стороне локтевых суставов. Если эти элементы травмируются, начинается обострение.

Каплевидный псориаз

В развитии каплевидного псориаза большое значение имеет бактериальная (чаще всего стрептококковая) и вирусная инфекция. Встречается в детском возрасте. Воспаление начинается после перенесенной инфекции. Стрептококки выделяют токсины (антигены – вещества, чужеродные по отношению к организму человека), связывающиеся с белками тканей. К ним вырабатываются антитела и развивается аутоиммунное воспаление.

Начало острое. На коже конечностей (реже тела и лица) возникают мелкие красные папулки-слезки с шелушащейся поверхностью. При травмах в области высыпаний образуются небольшие эрозии и язвочки, увеличивается риск инфицирования.

Псориаз быстро принимает подострое и хроническое течение. Рецидивы сменяются ремиссиями, возможно самостоятельное выздоровление или переход во взрослую форму заболевания.

Ладонно-подошвенный псориаз

Развивается у тех, кто занимается физическим трудом, сопровождается сильным зудом и почти всегда дает осложнение на ногти. Выделяют подвиды:

• бляшечно-веерообразный – с крупными элементами на ладонных и подошвенных поверхностях, покрытыми белыми чешуйками, сливающимися в веерообразные бляшки; чаще встречается такой псориаз на руках;
• круговой – кольцевидные шелушащиеся элементы на ладонных и подошвенных поверхностях;
• мозолистый — характеризуется разрастанием грубого эпителия с формированием мозолей;

Отдельным подвидом является пустулезный псориаз на ладонях и подошвах Барбера. Участки под большими пальцами конечностей покрываются пузырьками и пустулами (с гнойным содержимым), появляется сильнейший зуд. Гнойники сливаются, потом присыхают, образуя корочки. В других местах на теле развиваются характерные псориатические элементы. Заболевание часто переходит на ногти.

Псориаз на ногах поддерживается и обостряется за счет варикозного расширения вен, в таком случае высыпания будут в основном в области голеней.

Псориаз ногтей

Поражение ногтей может быть, как самостоятельным, так и осложнением. Характерные симптомы:

• на ногтевой пластинке появляются мелкие ямочки разной глубины; аналогичные поражения ногтей встречаются при других дерматитах, но при псориатическом поражении они более глубокие и слегка болезненные при надавливании;
• самопроизвольное медленное безболезненное отделение ногтя (онихолизис);
• подногтевые кровоизлияния на ногтях ног, особенно, если больной носит тесную обувь;
• трахионихия – помутнение и неровности на ногтевой пластине; в середине ногтя формируется углубление и ноготь становится похожим на ложку (койлонихия).

Иногда поражается околоногтевой валик с переходом воспаления на другие ткани (псориатическая паронихия).

Псориаз волосистой части головы

Здесь болезнь протекает самостоятельно или как часть общего патологического процесса. Характерно мокнутие, образование корочек на части или на всей поверхности головы. Рост волос при этом не страдает: псориаз на голове не нарушает функцию корней волос. Но мокнутие создает угрозу присоединения инфекции с последующим поражением волосяных луковиц.

Протекает волнообразно, то затихая с исчезновением корок, то вновь обостряясь и сопровождается сильнейшим зудом, часто доводящим больных до невроза.

Себорейный псориаз

Себорея – это состояние, вызванное нарушением работы кожных желез, вырабатывающих сало. Вырабатывается вязкое сало, раздражающее кожу и способствующее развитию воспаления – дерматита.

Себорейный псориаз быстро распространяется на всю голову, покрывая ее в виде шапочки и сопровождаясь сильнейшим зудом. На заушных участках иногда развивается мокнутие и присоединяется инфекция. Покрытая перхотью и сплошными корочками голова иногда имеет вид псориатической короны.

Псориаз на лице

Обычно псориаз на лице локализуется в области носогубного треугольника, век, над бровями, на заушных участках. Слившиеся элементы сыпи образуют большие зоны покраснения и отека. Если имеется нарушение функционирования сальных желез, процесс часто сопровождается мокнутием, образованием корочек, увеличением риска присоединения инфекции.

Псориаз на половых органах

Это не изолированный процесс. Одновременно с поражением половых органов имеются характерные псориатические высыпания по всему телу, поэтому выявить заболевание бывает не сложно.

Псориаз на половом члене у мужчин и больших половых губах у женщин, а также на прилегающих к ним кожных участках, проявляется в виде овальных, слегка возвышающихся над кожей розовых шелушащихся папул. Зуда практически не бывает. Иногда процесс распространяется на слизистые оболочки и имеет вид вульвовагинита у женщин и баланопостита у мужчин.

Атипичные псориатические высыпания могут наблюдаться у полных людей в складках, расположенных рядом с половыми органами (паховых, межъягодичных). Здесь формируются участки интенсивного красного цвета с зеркальной поверхностью без признаков шелушения из-за постоянного мокнутия.

Чем опасен псориаз и нужно ли его лечить

Опасность в том, что псориаз может принять распространенную тяжелую форму, высыпания займут более 10% покровов. Такая стадия заболевания протекает тяжело, рецидивирует, элементы сыпи травмируются и мокнут, часто присоединяется инфекция. Только вовремя назначенное лечение псориаза может приостановить процесс его распространения.

Иногда заболевание осложняется воспалением в суставах с формированием псориатического полиартрита, на фоне которого может значительно нарушаться функция суставов.

На фоне системного аутоиммунного процесса, оказывающего значительное влияние на состояние больного часто развиваются другие аутоиммунные заболевания (ревматоидный артрит, некоторые типы артрозов, болезнь Крона и др.), а также тяжелая сердечно-сосудистая патология, болезни органов пищеварения, неврологические реакции.

Если не начать вовремя лечение псориаза, состояние больного резко осложнится и приведет к инвалидности.

Существует также такое осложнение, как псориатическая эритродермия, развивающаяся при неправильном или недостаточном лечении псориаза, а также при воздействии на воспаленную кожу различных раздражающих факторов. Кожные покровы приобретают ярко-розовую окраску с четким отграничением пораженных участков от здоровых, мелким и крупным пластинчатым шелушением. Такому больному требуется экстренная медицинская помощь.

Методы лечения

Аутоиммунное воспаление требует индивидуально подобранной комплексной терапии, изменения образа жизни, питания, исключения всех вредных привычек. Современной медициной предложены три основных принципа успешного лечения псориаза:

• строгое соблюдение алгоритмов проведения назначенной терапии;
• регулярное отслеживание эффективности проводимой терапии;
• своевременная коррекция назначенной терапии при ее недостаточной эффективности.

Питание при псориазе

Специальной диеты при псориазе нет, но питание имеет большое значение. Поэтому при назначении комплексного лечения обязательно даются рекомендации по питанию:

• выявлять повышенную чувствительность организма к отдельным продуктам и исключать их из рациона;
• отдавать предпочтение свежим овощам, некислым фруктам и ягодам, отварному и запеченному нежирному мясу, больше пить;
• что нельзя есть при псориазе:
  1. продукты, содержащие эфирные масла – лук, чеснок, редиску;
  2. напитки, содержащие кофеин (концентрированные чай, кофе), алкоголь;
  3. все соленее, кислое и сладкое, сдобное;
  4. продукты, способствующие сенсибилизации (аллергизации) организма –плоды оранжевого цвета, мед, орехи, какао, яйца;
  5. не употреблять жирное продукты животного происхождения.

Диета Пегано при псориазе

Эта диета была разработана американским врачом Джоном Пегано, но не нашла официального признания в медицине. Принцип построения диеты Пегано при псориазе связан с ощелачиванием организма путем подбора правильного рациона. По этому принципу все продукты делятся на:

• щелочеобразующие (две трети в суточном рационе) – некислые фруктово-ягодные смеси и соки, овощи (исключить вызывающие повышенное газообразование);
• кислотообразующие (треть рациона) – мясные, рыбные, молочные продукты, фасоль, горох, картофель, крупы, сладости и сдоба.

Больным рекомендуется пить минеральную воду без газа, питьевую воду до 1,5 л в сутки плюс другие выпиваемые жидкости (компоты, соки и др.)

Медикаментозная терапия

Лечение легкой формы псориаза проводится при помощи наружных лекарственных препаратов. Тяжелые и быстро прогрессирующие формы заболевания лечат преимущественно в условиях стационара с назначением лекарств общего (системного) действия.

Наружное лечение псориаза

Лекарство подбирает дерматолог. При вульгарном псориазе с сухими стягивающими бляшками подойдут мази, если развивается мокнутие (при себорейном), то используют кремы и лекарственные растворы. Для того, чтобы избежать резистентности (устойчивости) организма к определенному препарату, его со временем меняют.

В острой (прогрессирующей) стадии проводится следующая наружная терапия:

• средства, оказывающие размягчающее воздействие — борный вазелин, 2% салициловая мазь;
• эффективны негормональные мази от псориаза, содержащие активированный цинк-пиритионат (Скин-кап, Цинокап); они подавляют инфекцию и оказывают цитостатическое (подавляют разрастание тканей) действие;
• наружные средства, содержащие глюкокортикостероидные (ГКС) гормоны;
• мазь Дайвобет – комбинированное средство с кальципотриолом (аналогом витамина D3 ) и ГКС бетаметазоном; отлично подавляет воспалительный процесс;

Наружное лечение псориаза в стационарной стадии:

• мази, растворяющие чешуйки (кератолитические) и оказывающие противовоспалительное действие – 5% нафталановые, борно-нафталановые, дегтярно-нафталановые;
• кортикостероидные средства.

Наружное лечение псориаза в разрешающей стадии:

• те же кератолитические мази, но в более высокой концентрации: 10% дегтярно-нафталановые мази;
• мази на основе аналогов витамина Д3 (Кальципотриол, Псоркутан) – в течение 6 – 8 недель; подавляет воспалительный процесс и шелушения сыпи.

Для лечения ногтевого псориаза применяют специальные лаки (Бельведер), которые подавляют развитие патологического процесса. Околоногтевые фаланги рекомендуется обрабатывать увлажняющими гелями.

Системное лечение псориаза

• средства, снимающие воспаление и интоксикацию – хлористый кальций, тиосульфат натрия, унитиол в виде инъекций;
• таблетки от псориаза, подавляющие процессы пролиферации (размножения клеток эпителия) — цитостатики (Метотрексат), подавляющие активность иммунной системы (Циклоспорин А), аналоги витамина А (Ацитретин), кортикостероидные гормоны;
• биологические средства (устекинумаб — Стелара), содержащие человеческие моноклональные антитела класса IgG, воздействующие на определенные звенья воспаления путем подавления синтеза цитокинов; это очень эффективный современный препарат, который вводится в виде инъекций;
• витамины при псориазе способствуют восстановлению обмена веществ и ороговения клеток эпителия; врачи назначают витамины А, Е (Аевит), D3, группы В.

Народные средства при псориазе

Любое лечение псориаза, в том числе, с применением народных средств, может назначать только врач. Самостоятельное лечение может привести к обратному эффекту: распространению болезни.

В составе комплексной терапии могут быть использования следующие методы:

• солидол – продукт переработки технических масел; для приготовления мази нужно купить в аптеке медицинский солидол;
  
  рецепт: в 0,5 кг солидола, добавить 50 г меда и половину упаковки детского крема; процедуры проводятся ежедневно; в аптеке можно приобрести готовые препараты на основе солидола Магнипсор, Унгветол и др.
• сода пищевая – народное средство от псориаза, способствующее очищению от корочек, снимает зуд;
  
  рецепт содовых аппликаций: взять 60 г соды, растворить в 0,5 л воды, намочить в растворе марлевую салфетку, сложить ее в несколько слоев и приложить к очагу поражения на 20 минут; после процедуры промокнуть кожу и нанести на нее любую смягчающую мазь; лечение псориаза содой проводят один раз в день;
• мумие – обладает выраженным противовоспалительным действием, хорошо снимает зуд;
  
  можно принимать внутрь 1 раз в день по 0,2 г в течение двух недель; наружная терапия проводится раствором мумие; его наносят на сухие зудящие бляшки дважды в день; лечение псориаза на голове проводят ополаскиванием кожи головы раствором мумие после мытья;
• морская соль – хорошо снимает воспаление, зуд; ванны с морской солью:
  
  взять 1 кг соли, развести в двух литрах воды и добавить в ванну; принимать ванну 15 минут, после чего смыть раствор под теплым душем, промокнуть тело полотенцем и нанести смягчающую мазь; лечение псориаза ваннами проводить не чаще двух раз в неделю;
• глина – оказывает выраженное очищающее действие, адсорбируя на своей поверхности токсины, образовавшиеся в результате воспаления и неправильного обмена веществ; способствует подсушиванию, устранению корок и зуда;
  
  взять можно любую глину, но лучше купить голубую глину в аптеке; кусочки глины нужно хорошо просушить, разбить молотком, развести водой и дать постоять несколько часов; полученную пластинообразную глину наложить на салфетку (до 3 см толщиной) и приложить к очагам воспаления на три часа; лечение псориаза глиной проводить через день.

Важно: лечение псориаза в домашних условиях народными средствами следует проводить с осторожностью и строго по назначению врача. Одному больному такое лечение поможет, а у другого может вызвать обострение и быстрое распространение воспаления. Поэтому, если на фоне проводимой терапии состояние больного ухудшилось, нужно немедленно прекратить ее и обратиться к врачу.

Домашнее лечение псориаза

При лечении псориаза в домашних условиях важно соблюдать рекомендации по питанию, вести здоровый образ жизни, исключить вредные привычки и четко выполнять все назначения дерматолога.

Как вылечить псориаз в домашних условиях? Некоторые пациенты стараются очиститься от токсинов и шлаков всевозможными нетрадиционными способами (клизмами и др.). Это может дать прямо противоположный результат: нарушится работа пищеварительного тракта и начнется обострение. Современная медицина признает очищение организма в виде правильного питания и избавления от вредных привычек.

Важно выполнять все назначения врача и обращать внимание на то, как действует назначенная терапия. Если она недостаточно эффективно, врач заменит лечение, добиваясь максимального лечебного эффекта.

Фототерапия

Лечение псориаза светом применяется давно и успешно. С этой целью используют ультрафиолетовое (УФ) излучение двух видов:

• средневолновое УФ излучение В – облучение проводится по методу избирательной (селективной) фототерапии, при которой облучаются пораженные участки кожи; на курс лечения достаточно 20 процедур с интервалами через день;
• длинноволновое УФ излучение А – это фотохимиотерапия или ПУВА-терапия; на тело пациента вначале воздействуют фотосенсибилизатором (его можно принимать внутрь или использовать наружно, в виде раствора), повышающим чувствительность кожи к УФ лучам; через 90 минут проводится облучение кожи длинноволновыми УФ лучами.

Хирургический метод

Хирургический метод лечения псориаза разработан доктором Мартыновым. Он заключается в укреплении баугиниевой заслонки – привратника, расположенного на границе тонкого и толстого кишечника.

В норме привратник пропускает пищу только в одном направлении: из тонкого кишечника в толстый. Но иногда заслонка не срабатывает и содержимое толстого кишечника забрасывается в тонкий. А так как в толстом кишечнике скапливается множество микроорганизмов, продуктов распада пищи, токсичных газов и т.д., организм страдает от интоксикации. Токсические вещества провоцируют развитие кожных нарушений.

После хирургического лечения псориаза у многих пациентов наступает стойкая ремиссия. Однако, следует понимать, что как и при любой полостной операции, есть риск развития тяжелых осложнений: инфицирования, кровотечения, осложнений от общей анестезии и т.д. Поэтому перед тем, как решиться на оперативное вмешательство, стоит обсудить с дерматологом, насколько этот метод лечения подойдет именно вам.

Помогут ли гормоны при псориазе?

Кортикостероидные гормоны широко используются в лечении псориаза. Они прекрасно устраняют отек, зуд, подавляют разрастание тканей. Но к гормонам быстро развивается привыкание и они дают серьезные побочные эффекты. Поэтому дерматологи применяют их с большой осторожностью, курсами и в сочетании с другими лекарствами, усиливающими их действие.

Одним из самых эффективных сочетаний является комбинация синтетического аналога витамина D3 кальципотриола и кортикостероида бетаметазона в препарате Дайвобет. Два активных действующих вещества взаимно усиливают действие друг друга и уменьшают побочные эффекты за счет уменьшения дозировок. Устойчивость организма к этому препарату практически не развивается при назначении его короткими повторяющимися курсами в течение года. Эта методика хорошо сочетается с системной терапией.

Часто встает вопрос о том, чем лечить псориаз на голове. Мазь Дайвобет прекрасно подойдет и для этих целей. Она способна поддерживать длительную ремиссию и предупреждать начало рецидивов. Дайвобет оценивается пациентами как стабилизирующий, поддерживающий ремиссию и предотвращающий наступление обострений препарат.

Методы восточной медицины при псориазе

Восточная медицина рассматривает аутоиммунное воспаление как нарушение нейроэндокринного баланса и иммунитета. Врачи нашей клиники воздействуют на определенные точки на теле (акупунктурные точки – АТ) больного для восстановления нарушенного баланса.

За долгие годы практики мы разработали уникальные методики лечения псориаза, сочитающие в себе проверенные техники востока и иновационные методы западной медицины:

Точки для лечения псориаза подбираются для каждого больного индивидуально после проведения врачом специальной диагностики по восточным методикам.

Если специалист действительно разбирается в восточных методах диагностики и лечения, то лечебный эффект устранит рецидивы на годы. Побочные эффекты отсутствуют! Эти методики широко применяются в нашей клинике, специалистами, имеющими всю необходимую подготовку по рефлексотерапии. После проведенного курса лечения псориаза обострений, как правило, не бывает долго, а регулярные профилактические курсы рефлексотерапии избавляют от рецидивов на многие годы и значительно улучшают качество жизни.

Санаторное лечение псориаза на море

Морские купания, солнечные ванны и грязи оказывают положительное воздействие на больных псориазом. При таком воздействии очищается кожа, она становится гладкой и здоровой. Пребывание больного псориазом в санатории на протяжении месяца способно избавить от рецидивов заболевания на полгода.

Санатории для больных псориазом есть на Черном и Азовском море. Более эффективным считается курортное лечение на Мертвом море. Метод подойдет больным в стационарной и регрессирующей стадиях. Острый воспалительный процесс (прогрессирующая стадия) является противопоказанием для такого лечения, так как прогрессирование может усилиться. Есть и такие больные, которым морские курорты противопоказаны, так как способствуют развитию обострений.

Профилактика псориаза

Профилактика обострений — это:

• подвижный образ жизни;
• диетическое питание;
• избавление от вредных привычек;
• правильный уход за кожей с подбором индивидуальных гигиенических средств;
• предупреждение травмирования кожи;
• привычка своевременно лечить все очаги инфекции;
• ограничение контактов с любыми кожными раздражителями;
• борьба с затяжными стрессами и высокими эмоциональными нагрузками;
• прием любых лекарственных препаратов нужно согласовывать с лечащим врачом;
• ношение просторной одежды из натуральных тканей;
• по возможности ежегодное санаторно-курортное лечение псориаза на море.

Заберут ли в армию с псориазом?

Берут ли в армию с псориазом? Этот вопрос интересует многих призывников. Распространенные, прогрессирующие и тяжелые формы этого аутоиммунного заболевания являются причиной освобождения от службы, независимо от того, заразен или нет псориаз для окружающих. В армию могут взять, если псориаз впервые начался и его удалось остановить. Но чаще таким призывникам дают заключение «Частично годен» и отправляют в запас. Заключение «Частично не годен» означает, что человек может быть призван на службу только в случае начала военных действий.

Как вылечить псориаз навсегда?

К сожалению, это невозможно, даже после длительной ремиссии может начаться очередное обострение. Об это следует помнить всегда и постоянно проводить профилактические процедуры.

Псориаз – тяжелая системная болезнь с преимущественным поражением кожных покровов и вовлечением в процесс множества других органов и систем. В большинстве случаев регулярная поддерживающая терапия по назначению грамотного специалиста позволяет взять под контроль распространение псориатического процесса и значительно улучшить качество жизни больного.

Специалисты нашей клиники проводят курсы лечения псориаза, как в активной фазе, так и во время ремиссии. Наше лечение отличается индивидуальным подходом и сочетанием лучших методик западной и восточной медицины. Такой подход позволяет больным забыть о рецидивах заболевания и побочных эффектах от лечения на долгие годы.

Псориаз “не любит”, когда его раздражают

Что представляет собой псориаз с медицинской точки зрения и как надолго избавиться от его симптомов — вульгарных высыпаний, мешающих нормально жить и работать? Об этом мы побеседовали с практикующим врачом-дерматологом Полиной Александровной Степановой.

Многие люди, в том числе страдающие псориазом, не совсем хорошо себе представляют, что это за заболевание. Расскажите, как возникает псориаз и какие изменения в организме при этом происходят?

Псориаз — это хроническое, иммунозависимое воспалительное заболевание кожи. Основной причиной его возникновения является проблемы с иммунитетом. Это очень распространённая болезнь. По оценкам Всемирной Организации Здравоохранения, от 2 до 4 % населения планеты страдают от этого недуга.

Проявляться псориаз начинает в возрасте от 15 до 25 лет. При этой болезни поражается кожа волосистой части головы, гладкая кожа, могут поражаться ногтевые пластины. Очень часто псориаз ассоциируется с ожирением, сахарным диабетом, повышением артериального давления, нередко встречается при гепатите, при хронических заболеваниях почек и желудочно-кишечного тракта.

При псориазе начинается нарушение дифференцировки клеток, происходит так называемая кератинизация (появляются воспалительные высыпания с шелушением кожи). Если говорить проще — строение, структура и химический состав клеток кожи изменяется, растут не те клетки, которые должны расти в норме.

Это заболевание излечимо?

Это заболевание всегда протекает в хронической форме, можно добиться только длительной ремиссии. Мы его лечим, снимаем обострения и всегда стараемся максимально продлевать ремиссию.

Какие основные факторы риска при псориазе?

Первый, думаю, наследственный. Безусловно, влияет экология, значительно чаще псориаз возникает в районах Крайнего Севера и т.п. Очень существенно влияние стрессов, курения, употребления алкоголя, ожирения. Последние необходимо исключать при лечении заболевания, для эффективного лечения обязательно соблюдения правильного образа жизни и режима питания.

От чего состояние пациента при псориазе может еще ухудшиться?

Особенно серьезное негативное влияние оказывает алкоголь. Пациенты сами нередко отмечают, что рюмка-другая могут почти мгновенно спровоцировать высыпания и обострения заболевания. Для длительной ремиссии необходимо максимально исключить провоцирующие факторы.

Существуют ли какие-то правила лечения псориаза, связанные с течением болезни?

Псориаз может протекать по-разному, бывают зимние, летние и смешанные формы болезни. При летней форме очень сильно вредит солнце, как только кожа подвергается длительному воздействию солнечных лучей, появляются высыпания. При зимней — наоборот, когда пациент загорает, чувствует себя значительно лучше, а высыпания не появляются. При смешанной форме проявления болезни могут появляться вне зависимости от солнечных лучей и других климатических и календарных факторов.

При зимней форме я рекомендую санаторно-курортное лечение в летнее время, при летней  – наоборот. Правильный выбор сезона существенно влияет на состояние, в таких случаях пациент чувствует себя гораздо лучше.

Как добиться длительной ремиссии при псориазе?

Если говорить о зимней форме, которая наиболее распространена, то сейчас есть методы лечения, когда мы применяем мази ежедневно, а потом, чтобы поддержать ремиссию, мы используем мази через день, далее 2 раза в неделю, потом 3-4 раза в месяц. Это обязательно, чтобы поддержать кожу в хорошем состоянии. Необходимо понимать, что у пациента в период обострения серьезно страдает качество жизни, болезнь с настолько вульгарными высыпаниями приносит социальный ущерб больному. Пациенты часто стесняются идти на работу, поддерживать социальные контакты. Поэтому разрабатываются схемы, которые позволяют достаточно быстро погасить обострение. Важно понимать, что терапию псориаза, в том числе в той схеме, которую я описала, должен проводить врач – это касается любой формы.

Что должен делать пациент с псориазом, который хочет поддерживать достигнутый эффект от лечения?

Постоянно обследоваться, выполнять рекомендации, и, как я уже сказала вести правильный образ жизни и соблюдать режим питания. Ещё раз хочу обратить внимание, что необходимо исключить алкоголь, курение, и, по возможности, стрессы. Необходимо носить простую хлопчатобумажную одежду – псориаз «не любит», когда его раздражают. Еще один важный момент — использование натуральных, либо гипоаллергенных стиральных порошков, чтобы не раздражать кожу. При использовании грубых тканей, агрессивной бытовой химии могут появиться микротрещины, царапины, они раздражаются, и на этих местах обязательно высыпает.

Есть ряд рекомендаций по уходу за кожей. Есть специальные косметические средства, не раздражающие кожу и увлажняющие её (гели, шампуни и т.п.), необходимо использовать именно их. Хочу подчеркнуть, что при псориазе имеет место сухость кожи, и увлажнение её при уходе помогает предотвратить высыпания.

Существуют народные средства, которые якобы помогают от псориаза и широко рекламируются — как вы относитесь к этим методам, эффективны ли они?

Действительно, нередко используют чистотел, по совету знакомых или знахарей. Но сок чистотела сильно раздражает кожу, что, как правило, негативно сказывается на состоянии, после применения чистотела наступает резкое обострение. Я убеждена, что любое самолечение при псориазе приводит к плачевным последствиям. По рекламе тоже лечиться никому не рекомендую, вероятность, что без дерматолога можно достичь ремиссии и при этом не навредить себе, практически равна нулю. Перед назначением того или иного препарата необходимо тщательное обследование. Врач всегда назначает протестированные, апробированные и доказанные препараты.

Запишитесь на приём к Полине Александровне Степановой на сайте или по телефону (4012) 33-44-55.

Такие препараты достаточно легкие в применении и очень удобные. Мазь от геморроя способствует устранению зуда и жжения в перианальной области, а также способствует заживлению тканей в области ануса. В данной статье мы приведем примеры наиболее востребованных свечей и мазей от этого неприятного заболевания.

Гепариновая мазь

Довольно часто используют её для лечения от геморроя. Она обладает антикоагулянтным эффектом. Это гепарин содержащая мазь. Гепарин также вырабатывается тучными клетками в организме человека. Данное вещество способствует разжижению крови, а также обладает против отёчным и противовоспалительным эффектами. В лечебных целях препарат улучшает кровообращение, а также устраняет воспаление в области геморроидального узла.

Троксевазиновая мазь

Троксерутин — эффективное вещество этого препарата. Он обладает эффектом венотоника и ангиопротекторным действием. Обладает противовоспалительным эффектом, антитромботическим действием, улучшает тонус сосудистой стенки и укрепляет ее.

Троксерутин

Препарат подобный Троксевазину. В его основе заложено тоже самое действующее вещество. Также, подобно предыдущему препарату, обладает противовоспалительным эффектом, ангиопротекторным действием, снимает отечность и устраняет зуд. Следует учесть, что мазь стоит наносить только на неповрежденные участки в зоне геморроидальных узлов.

Безорнил

Препарат состоит из биологически активных веществ. В основные его активные вещества с противоотечным эффектом, антисептическим и обезболивающим действием. Свечи и мазь от геморроя этого бренда устраняют зуд, улучшают кровообращение в зоне геморроидального узла и способствуют быстрому заживлению поврежденных участков.

Проктозан

Эффективный препарат немецкого производства в борьбе с внутренним геморроем. Обладает противовоспалительным эффектом, а также способствует быстрой регенерации тканей. Также компоненты препарата способствуют антисептическому действую, подсушивают область раны, ускоряют заживление и обезболивают аноректальную область. Также вы можете найти самые дешевые мази от геморроя немецких брендов. Кстати, пройдите по ссылке и вы узнаете ТОП-13 эффективных свечей и мазей от этого патологии.

Мазь Вишневского

Способствует устранению отека в области ануса, устраняет болевой синдром и способствует быстрому заживлению тканей. Препарат содержит в себе натуральные компоненты, в связи с чем, активные вещества быстро поступают в зону поражения. Подсушивают, и заживляет участок поражения, снимают воспаление в быстрые сроки.

Ихтиоловая мазь

Название мази от геморроя — ихтиоловая. Состав её полностью натурален, поэтому препарат позволено использовать беременным и женщинам в период лактации. Активные вещества препараты обладают противовоспалительным эффектом, а также оказывают антисептический эффект и купируют болевой синдром. Помимо этого способствуют остановке кровотечения и скорейшему заживлению тканей.

Из всего вышесказанного уверенно можно сказать, что мази против геморроя достаточно эффективны. Советуем запомнить вышеуказанные мази от геморроя. Но следует помнить, что они оказывают лишь симптоматическое действие, но не влияют на саму причину заболевания. Наиболее эффективный метод терапии — оперативное удаление. В нашей клинике вы сможете пройти диагностику, проконсультироваться у ведущих специалистов данной области, с их помощью подобрать наиболее подходящий метод эффективного лечения геморроя, пройти процедуру и избавиться от этой патологии.

Эта статья завершает наш спецпроект по псориазу. Теперь, когда мы уже знакомы с особенностями развития этой патологии, пришло время разобраться с ее лечением. Поиски лекарства для полной и безоговорочной победы над этой болезнью пока не увенчались успехом, но привели к появлению множества терапевтических подходов, позволяющих держать ее в узде. Познакомимся с преимуществами и недостатками основных способов лечения псориаза и попытаемся разобраться, как они работают.

Предыдущие статьи нашего цикла о псориазе («Псориаз: на войне с собственной кожей» [1], «Псориаз: Т-хелперы, цитокины и молекулярные шрамы» [2], «Генетика псориаза: иммунитет, барьерная функция кожи и GWAS» [3], «Эпигенетика псориаза: молекулярные отметины судьбы» [4]) очень подробно объяснили, насколько сложна этиология этого заболевания: она связана и с особенностями генома, и с эпигенетическими модификациями, и с провоцирующими факторами внешней среды. Вычленить из этого коктейля конкретные причины заболевания еще не удалось, поэтому и его лечение до сих пор не этиотропное (позволяющее повлиять на причину болезни), а патогенетическое — направленное на то или иное звено патогенеза псориаза. К сожалению, о полном излечении пока речи нет, но современные терапевтические подходы позволяют приостановить развитие заболевания и достичь ремиссии.

Чаще всего псориаз контролируют с помощью следующих подходов (рис. 1):

• лекарственной терапии (глюкокортикоиды, аналоги витаминов D и А, цитостатики, антитела к цитокинам, ингибиторы провоспалительных ферментов);
• фототерапии (УФ-лучи самостоятельно или в сочетании с молекулами, повышающими их эффективность).

Глюкокортикоиды

Гормоны из группы глюкокортикостероидов входят в число антипсориатических препаратов первой линии, то есть тех, с которых лечение начинают. Эти гормоны сокращенно называют глюкокортикоидами, кортикостероидами или даже просто стероидами, хотя последнее не совсем корректно. Название этой группы гормонов отражает их принадлежность к стероидам — веществам, главной и системообразующей молекулой которых является циклопентанопергидрофенантрен. Знаменитые «стероиды» бодибилдеров тоже содержат эту молекулу. К глюкокортикоидам относят лишь те стероиды, что способны повышать уровень глюкозы в крови. Термин же «кортикостероиды» очерчивает круг стероидов, происходящих исключительно из коркового слоя, или кортекса, надпочечников.

Природные гормоны из надпочечников животных — кортизон и гидрокортизон (кортизол) — были выделены еще в первой половине XX века. Благодаря широкому спектру действия на разные процессы в организме (общий обмен веществ, водно-электролитный обмен и др.) их применяли для лечения различных заболеваний. Затем появилась возможность усовершенствовать их путем химического синтеза — чтобы они действовали сильнее и прицельнее. Так появились:

• преднизолон, в четыре раза превосходящий кортизол по глюкокортикоидной (влияющей на обмен глюкозы) активности;
• флудрокортизон, превосходящий кортизол не только по глюкокортикоидной, но и по минералокортикоидной активности;
• бетаметазон, в 25 раз превосходящий кортизол по глюкокортикоидной активности и не влияющий на водно-солевой обмен; структура вещества позволяет применять его местно на коже и слизистых.

Хотя эти гормоны давно известны, ученые лишь приоткрыли завесу тайны над молекулярными основами их действия. Известно, что они проникают внутрь клетки и соединяются со специальными внутриклеточными глюкокортикоидными рецепторами. Комплекс гормон—рецептор транспортируется в ядро, где взаимодействует с участками ДНК GRE (glucocorticoid response elements) в промоторах ряда генов, регулируя таким образом их активность. Стероиды, в частности, контролируют экспрессию генов таких факторов транскрипции, как активаторный белок 1 (AP-1) и ядерный фактор каппа-би (NF-kB). А они, в свою очередь, регулируют работу генов цитокинов, молекул адгезии, протеиназ и других веществ, участвующих в иммунном ответе и воспалении [5].

Глюкокортикоиды — мощные иммуносупрессоры и регуляторы воспаления. На иммунную систему они действуют неизбирательно, вмешиваясь в работу чуть ли не всех ее звеньев. В частности, они влияют на дифференцировку и/или функции макрофагов, нейтрофилов, моноцитов, Т- и В-лимфоцитов. При псориазе глюкокортикоиды оказывают противовоспалительное действие за счет угнетения синтеза простагландинов, лейкотриенов и цитокинов, уменьшения проницаемости кровеносных сосудов для клеток и жидкости, снижения хемотаксиса иммунокомпетентных клеток и их активности, а также подавления активности фибробластов.

Для лечения псориаза кортикостероиды назначают как наружно (мази, кремы, лосьоны, крело — что-то среднее между кремом и лосьоном), так и внутрь (таблетки, растворы и суспензии для инъекций); выбор препарата и его лекарственной формы зависит от стадии и степени тяжести заболевания. Из-за побочных действий этих препаратов их назначение внутрь стараются отложить настолько, насколько это возможно.

Парацельс, известный врач эпохи Ренессанса, утверждал, что лекарство и яд различает лишь доза. Справедливо это и для глюкокортикоидов: при длительном и/или неадекватном их применении повышается риск побочных эффектов. В связи с тем, что эти гормоны влияют на все виды обмена — углеводный, белковый, жировой и минеральный, — злоупотребление ими серьезно нарушает множество процессов в организме. Например, они стимулируют глюконеогенез (образование глюкозы из неуглеводных веществ) в печени, увеличивают концентрацию глюкозы в крови, что может вести к «стероидному» сахарному диабету. По симптомам он схож с сахарным диабетом II типа: постепенное развитие мышечной слабости и зуда кожи, нарушение зрения, изменения нервов и сосудов. Влияние на белковый обмен характеризуется угнетением синтеза и ускорением распада белков, что особенно выражено в коже, мышцах и костях и ведет к атрофии кожи и мышц, замедлению заживления ран. Влияние на обмен жиров заключается в расщеплении жира в тканях конечностей и его накоплении в туловище и лице: формируется так называемое лунообразное лицо.

Однако перечисленные нежелательные эффекты проявляются при применении глюкокортикоидов внутрь. Их нанесение на небольшие участки кожи позволяет избежать системных реакций, хотя и не делает местное применение абсолютно безопасным. Чаще всего при длительном наружном использовании сильных глюкокортикоидов могут наблюдаться телеангиэктазии (расширенные мелкие сосуды), атрофия (истончение) кожи, стероидное акне (прыщи на лице и теле), стрии (растяжки кожи) и кожные инфекции. Если переусердствовать с нанесением сильных гормональных мазей на большие участки кожи, то можно получить и системные побочные эффекты [6].

При всех несомненных преимуществах глюкокортикоидов перед другими лекарствами по части эффективности и доступности, их можно сравнить с дубиной, которой мы лупим по иммунной системе и обмену веществ. Ниже мы обсудим лекарства, более тонко регулирующие иммунные механизмы.

Производные витаминов

Витамины А и D, включая их синтетические варианты, способны подавлять проявления псориаза. Эти вещества связываются с ядерными рецепторами (и по совместительству транскрипционными факторами) RARγ/RXR и VDR/RXR, активируя экспрессию ряда генов, ответственных за дифференцировку и пролиферацию клеток. Один из таких генов кодирует особый цитокин — тимический стромальный лимфопоэтин (TSLP, thymic stromal lymphopoietin), который заставляет антигенпредставляющие дендритные клетки воспитывать Th2- и регуляторные (Treg) клетки в ущерб Th1-клеткам. Мы помним из статьи [2], что для псориаза характерна повышенная активность Th1 и Th17 при сниженной активности Th2 и Treg. Соответственно, предполагалось, что А/D-витаминные средства, активируя синтез TSLP в кератиноцитах и других клетках, могут корректировать этот дисбаланс и уменьшать Th1/Th17-опосредованное аутоиммунное воспаление. Но всё оказалось сложнее: TSLP модулирует иммунные реакции по-разному в зависимости от условий. Гомеостатическую и, вероятно, терапевтическую роли играет короткая изоформа TSLP, в то время как длинная образуется в патологических условиях, включая псориатические бляшки. Активный синтез TSLP с последующим «иммунным перекосом» в сторону Th2-звена провоцирует аллергическое воспаление, характерное для атопического дерматита и астмы. А в воспалительной среде, характерной для псориаза, TSLP (по косвенным данным, длинная форма) с помощью CD40L запускает патологическую IL-23/IL-17-сигнализацию [7], [8]. Поэтому в лечении можно было бы использовать ингибиторы длинной формы TSLP и стимуляторы синтеза короткой (либо ее саму).

Роль TSLP в патогенезе и терапии псориаза еще предстоит уточнить, но в то же время очевидно, что антипсориатические эффекты витаминов A и D обусловлены изменением транскрипции многих других генов — регуляторов дифференцировки и пролиферации клеток [1]. (Здесь я должен принести извинения читателю за весьма скудное понимание исследователями как причин, так и механизмов действия лекарств от некоторых кожных болезней.)

Ретиноиды

К ретиноидам в широком смысле слова причисляют витамин А (ретинол) и его биологически активные производные. Но в медицине так принято называть группу синтетических производных витамина А, служащих для лечения определенных болезней, а не восполнения витаминодефицита. Кожные заболевания с их помощью успешно лечат уже более 40 лет.

Чаще других для лечения псориаза используют ацитретин — ретиноид второго поколения. Как и любой другой препарат этой группы, он подавляет избыточный клеточный рост и кератинизацию — главные характеристики псориатической кожи.

Точный механизм действия ацитретина неизвестен. Судя по всему, ацитретин связывается с рецепторами ретиноевой кислоты — активного метаболита витамина А, образующегося в кератиноцитах, — и запускает характерную для нее сигнализацию [9]. Как это происходит, и почему влияет на течение псориаза, показано на рисунке 2.

Хотя ацитретин демонстрирует высокую эффективность при псориазе, заранее сложно сказать, как долго пациенту нужно будет принимать препарат и насколько стойкую ремиссию он даст. Прием ацитретина может сопровождаться нежелательными реакциями, порой непереносимыми: фоточувствительностью, истончением и шелушением кожи по всему телу, хрупкостью ногтей, болями в костях и мышцах, тошнотой и др. Препарат противопоказан при нарушениях работы почек и печени, а из-за тератогенного эффекта — и при беременности. Более того, планировать беременность или становиться донором крови можно не менее чем через три года после завершения терапии. Из-за всех этих ограничений вопрос о назначении системных ретиноидов и их преимуществах перед другими лечебными подходами решается строго индивидуально [10].

Кальципотриол (кальципотриен)

Под таким мудреным названием скрывается синтетический аналог витамина D, а именно — его активной формы, кальцитриола. Эффективность кальципотриола была случайно обнаружена при лечении больных остеопорозом, которые также страдали и от псориаза [11]. Точный механизм действия препарата при псориазе не установлен. Известно, что благодаря своему химическому строению кальципотриол взаимодействует с рецепторами витамина D (VDR), но, в отличие от последнего, на обмен кальция влияет незначительно. Рецептор витамина D представлен в различных клетках, включая лимфоциты и кератиноциты; он относится к семейству стероидных рецепторов и работает чаще в виде гетеродимера с уже знакомым нам RXR. Одна часть VDR взаимодействует с лигандом, другая — с участками VDRE (vitamin D response elements) в промоторах регулируемых генов [12]. Далее события развиваются по аналогичному с ретиноидной регуляцией сценарию. Некоторые мутации VDR связаны с предрасположенностью к псориазу, да и дефицит VDR-сигнализации любой природы может иметь патогенетическое значение при этом заболевании.

При местном использовании кальципотриола у мышей и людей выявили дозозависимое повышение секреции кератиноцитами иммуномодулятора TSLP, причем у людей — его короткой формы (у мышей она не синтезируется) [8], [13].

Вообще, эффекты витамина D множественны, связаны не только с TSLP-сигнализацией и не до конца объяснены. При псориазе же важнее всего то, что в терапевтических дозах он:

• смещает баланс Th1+Th17/Th2-влияний в пользу последних, подавляя синтез Th1/Th17- и ряда других провоспалительных цитокинов, в числе которых IL-2, IFN-γ, TNF, IL-17, IL1β. В то же время активнее размножаются и вырабатывают цитокины клетки Th2, повышается уровень противовоспалительного IL-10, который подавляет активность Th1 и дендритных клеток;
• способствует дифференцировке и иммуносупрессивной активности регуляторных Т-клеток. Витамин D здесь может действовать через посредников — дендритные клетки;
• ограничивает избыточную пролиферацию Т-клеток и кератиноцитов, провоцируя их дифференцировку и апоптоз, а также снижает избыточную продукцию псориазина, которая нарушает дифференцировку кератиноцитов [14], [15];
• предохраняет от вторичных инфекций, стимулируя макрофагальный фагоцитоз [16].

При использовании мази, крема или раствора кальципотриола лечебный эффект появляется в течение двух недель. Существуют препараты, содержащие и кальципотриол, и глюкокортикоид: такая комбинация действует сильнее. Несмотря на все положительные стороны кальципотриола, его не стόит наносить на обширные участки пораженной кожи (более 30%), так как через нее в кровь может проникнуть избыточное количество лекарства, а это грозит повышением содержания кальция в крови и отложением его солей в почках [17].

Цитостатические препараты

Или просто цитостатики. Это противоопухолевые препараты, нарушающие процессы роста и размножения клеток, особенно быстро делящихся. Очевидно, что чаще всего их применяют для уничтожения злокачественных опухолей. Но поскольку при псориазе кератиноциты, подстегиваемые большим количеством иммунных клеток и цитокинов, делятся как угорелые, для его лечения тоже предложили использовать цитостатики, а точнее — метотрексат, циклоспорин и такролимус. Последние два препарата к этой группе относят не всегда, так как они всё же больше влияют на функции, чем на деление чувствительных клеток. Зато все три препарата можно назвать иммуносупрессорами.

Метотрексат относится к группе антиметаболитов — молекул, которые похожи по химической структуре на вещества, родные для нашего организма, и потому могут занять их место в биохимических процессах и привести к нарушению клеточных функций. Это всё равно что заменить одно из автомобильных колес колесом того же диаметра, но от велосипеда: вроде, всё то же, но далеко не уедешь.

Метотрексат активен в отношении быстро пролиферирующих клеток (в том числе клеток кожи), находящихся в S-фазе клеточного цикла (рис. 3). Но с этим связано и его губительное действие на костный мозг, слизистые оболочки желудочно-кишечного тракта и мочевыводящих путей [6], [18]. Универсальный механизм его работы таков. Для синтеза ДНК организму необходима тетрагидрофолиевая кислота, которая образуется с помощью фермента дигидрофолатредуктазы. Метотрексат блокирует работу этого фермента, притворяясь его субстратом, дигидрофолатом. Кроме того, он ингибирует и другие ферменты, необходимые для синтеза нуклеотидов. В результате подавляются синтез и репарация ДНК, нарушается митоз. Описаны и более специфические механизмы влияния метотрексата на активность лимфоцитов [19].

Деликатнее работает иммуносупрессор циклоспорин. Более 40 лет назад его выделили из почвенных грибков и чуть позже дали на вооружение врачам, которые начали его применять для лечения псориаза. Циклоспорин избирательно блокирует фосфатазную активность кальциневрина в фазах G₀ или G₁ клеточного цикла T-лимфоцитов. Этот фермент активирует (дефосфорилирует) транскрипционные факторы NFAT, необходимые для синтеза IL-2, IFN-γ и других цитокинов — факторов роста и созревания Т-лимфоцитов [20]. Циклоспорин также мешает экспрессии генов IL-3, IL-4, IL-5, гранулоцитарно-макрофагального колониестимулирующего фактора и TNF. Говоря проще, этот препарат борется с воспалением, обусловленным активацией Т-клеток. Но важно отметить, что он не блокирует синтез цитокинов лимфоцитами раз и навсегда. При снижении его концентрации всё возвращается на круги своя. Более того, в отличие от метотрексата, циклоспорин не подавляет гемопоэз, а в отличие от глюкокортикоидов, не парализует сразу большинство иммунных процессов. Тем не менее его иммуносупрессивного действия хватает для повышения у пациентов риска развития инфекций, паразитарных инвазий и опухолей (особенно лимфом и злокачественных новообразований кожи).

Другой ингибитор кальциневрина — такролимус — можно применять местно. Этот макролид, производимый стрептомицетами, подавляет активность Т-лимфоцитов так же, как и циклоспорин. Помимо этого такролимус тормозит высвобождение медиаторов воспаления из эозинофилов, базофилов и тучных клеток (тканевых базофилов). Клетки Лангерганса под его влиянием меньше экспрессируют FcεRI (высокоаффинный поверхностный рецептор иммуноглобулина Е), что подавляет их активность и презентацию антигенов Т-лимфоцитам. Такролимус — хорошая альтернатива местным глюкокортикоидам, поскольку он не нарушает синтез коллагена и не вызывает атрофии кожи. К побочным эффектам препарата можно отнести повышение вероятности возникновения кожных инфекций, зуд, отеки и фоточувствительность. Однозначных данных о повышении риска злокачественных новообразований кожи на фоне применения такролимуса пока нет [21], [22].

Ингибиторы фактора некроза опухоли

Фактор некроза опухоли альфа (TNF-α, или просто TNF) считают главным инициатором воспаления. В пораженной псориазом коже TNF секретируют Т-клетки и дендритные клетки. Он стимулирует синтез провоспалительных цитокинов IL-1, IL-2, IL-6, IL-8 и IFN-γ, вызывает экспрессию молекул адгезии на стенках кровеносных сосудов, способствуя привлечению иммуноцитов из кровяного русла в кожу, стимулирует производство кератиноцитами других медиаторов воспаления, активирует макрофаги, дендритные и Т-клетки.

Для ингибирования TNF применяют моноклональные антитела (инфликсимаб, адалимумаб) и гибридные белки (этанерцепт) [5], [23].

Моноклональные антитела — антитела, произведенные одним клоном клеток, берущим свое начало от одной плазматической клетки. Соединяясь с белком или другим антигеном, к которому они имеют сродство, антитела мешают ему выполнять свои функции. Лекарства из этой группы носят очень странные названия, оканчивающиеся на «-маб» (monoclonal antibody). А буквы перед «-маб» позволяют понять происхождение этих молекул: «-омабы» — полностью мышиные, «-ксимабы» — химерные, «-зумабы» — гуманизированные, «-умабы» — полностью человеческие антитела . Моноклональные антитела к TNF (рис. 4) влияют на иммунные реакции, которые изменяют уровень молекул адгезии, ответственных за миграцию лейкоцитов к очагам воспаления. Инфликсимаб вводится внутривенно, адалимумаб — подкожно.

Для препаратов, зарегистрированных после июня 2017 года, этот принцип упразднили, потому что с развитием биотехнологии появилось много комбинированных вариантов антител и возникла проблема выбора более подходящего названия [45]. — Ред.

Среди новых (применительно к обыкновенному псориазу) молекул можно выделить цертолизумаб пэгол. Это гуманизированный ПЭГилированный Fab-фрагмент антитела к TNF. Связывание с ПЭГ снижает иммуногенность, улучшает распределение в пораженных тканях и продляет жизнь молекулы в кровяном русле, а отсутствие Fc-фрагмента человеческого IgG1 меняет ее профиль цитотоксичности и затрудняет проникновение через плаценту, что может дать цертолизумабу преимущество перед одногруппниками в лечении беременных [24]. В фазе III клинических исследований препарат в дозировке 200 мг не уступил по эффективности этанерцепту, а в дозировке 400 мг — превзошел его, причем без ухудшения переносимости [25].

Гибридный белок этанерцепт действует немного иначе — как ловушка для TNF. Дело в том, что существуют два типа рецепторов TNF: рецепторы на лейкоцитах, соединение TNF с которыми запускает иммунный ответ, и растворимые рецепторы, циркулирующие в кровяном русле, которые оттягивают на себя TNF и тем самым уменьшают иммунный ответ. Как раз под последние и «подделывается» этанерцепт (рис. 4), но, благодаря Fc-фрагменту человеческого IgG1, он может дольше находиться в кровяном русле и дольше оставаться эффективным.

Одним из молекулярных механизмов терапевтического действия TNF-ингибиторов может быть перестройка эпигенетических процессов. Например, в ходе лечения этанерцептом или адалимумабом в крови частично корректируются метильные профили ДНК, меняется продукция десятков типов микроРНК [4].

Поскольку TNF участвует во множестве биологических процессов, подавление его сигнализации не может быть безобидным. Ингибиторы TNF иммуногенны (их эффективность со временем падает из-за выработки антител к ним), противопоказаны в случае тяжелых инфекций (например, туберкулеза) и могут провоцировать частые инфекции кожи и слизистых, хотя по этому пункту ученые ведут споры, ежегодно публикуя обширные статистические работы как в поддержку [26], так и в опровержение этого [27].

Ингибиторы интерлейкинов

Ингибиторы интерлейкинов фактически действуют так же, как и ингибиторы TNF, и тоже представляют собой моноклональные антитела, но связываются они уже с интерлейкинами. Поскольку популяция клеток Тh17 играет ключевую роль в возникновении псориаза, а цитокин IL-17 специфичен для иммуноопосредованных воспалительных заболеваний (псориаза, болезни Крона, ревматоидного артрита и др.), моноклональные антитела к IL-17 бьют по цели точнее, чем ингибиторы TNF. С IL-17А взаимодействуют секукинумаб и иксекизумаб, а с рецептором IL-17 — бродалумаб.

Моноклональные антитела к субъединицам IL-12 и/или IL-23 тоже эффективно подавляют деятельность Тh17 и Тh1. В эту группу препаратов входят широко известный устекинумаб и относительно недавно одобренная к применению в США и Евросоюзе молекула гуселькумаб [28].

Поскольку ингибиторов интерлейкинов появляется всё больше, приходится регулярно сравнивать их эффективность. Так, одно из исследований 2018 года выстроило препараты по мере снижения эффективности в таком порядке: иксекизумаб и бродалумаб → секукинумаб → устекинумаб [29]. Однако препараты могут проявлять разную эффективность при разных исходных данных, таких как возраст, форма и тяжесть псориаза, сопутствующие болезни и др. А эти исследования им только предстоит пройти.

Моноклональные антитела к интерлейкинам произвели революцию в лечении псориаза, но, к сожалению, эти лекарства отличает очень высокая цена. Поэтому, несмотря на высокую эффективность в клинических исследованиях, они пока остаются малодоступными для широкого круга больных. Нежелательные реакции при применении этой группы препаратов и ингибиторов TNF схожи [27], [30].

Исследователи не ограничились существующим набором молекул и продолжают поиск более эффективных и при этом не менее безопасных. Или не менее эффективных, но более безопасных и/или экономически выгодных. Недавно завершилась фаза 2b клинических исследований новой гуманизированной молекулы — бимекизумаба [31]. Она блокирует сразу две разновидности интерлейкина-17 — IL-17A и IL-17F. Если сравнивать с традиционной блокировкой IL-17A, такая двойная нейтрализация сильнее подавляет экспрессию провоспалительных генов и миграцию иммунных клеток. К 2020 году должна завершиться III фаза клинических исследований бимекизумаба, с бóльшим числом участников, продленным сроком лечения и секукинумабом в качестве контрольного препарата.

Ингибиторы фосфодиэстеразы-4

Фосфодиэстераза-4 (PDE4) — это основная фосфодиэстераза, регулирующая обмен циклического аденозинмонофосфата (цАМФ) в иммунных клетках. Высокая концентрация цАМФ в клетках приводит к депонированию кальция, направлению активности ферментов и цитокиновой сигнализации в сторону подавления воспаления: выработка TNF, IL-23, IL-17 снижается, а IL-10 — повышается. PDE4 разрушает цАМФ, чем стимулирует воспаление, а потому служит одной из терапевтических мишеней при псориазе.

Показано, что апремиласт ингибирует PDE4, что в конечном счете ведет к ослаблению воспалительной реакции. Преимуществом апремиласта считают то, что он подавляет воспаление на более раннем этапе, чем моноклональные антитела к TNF (инфликсимаб, адалимумаб), IL-12/23 (устекинумаб) или IL-17A (секукинумаб, иксекизумаб) [32].

Из нежелательных реакций при приеме апремиласта чаще всего фиксируют расстройства пищеварения и инфекции дыхательных путей [33]. Эффективность апремиласта оценивают лишь к концу первого полугодия лечения, что в сочетании с его высокой стоимостью и доступностью более дешевых противопсориатических препаратов говорит не в пользу его назначения.

Сводная схема таргетированных терапевтических воздействий на основные звенья патогенеза псориаза приведена на рисунке 5. Если говорить о сравнительной эффективности ингибиторов TNF, интерлейкинов и PDE4, то крупное исследование 2018 года показало, что с помощью ингибиторов интерлейкинов или инфликсимаба можно избавиться от псориатических бляшек быстрее, чем с помощью этанерцепта, адалимумаба или апремиласта. Инфликсимаб проигрывает ингибиторам интерлейкинов по двум параметрам: его нужно вводить внутривенно, и на фоне его применения чаще развиваются инфекционные заболевания [29].

Фототерапия

В борьбе с псориазом часто задействуют и физические факторы, а именно — ультрафиолетовое (УФ) излучение. Облучение пораженных участков кожи УФ определенной длины волны (UVА, UVB) называют фототерапией. UVB-терапия может быть широкополосной (280–320 нм) и узкополосной средневолновой (NB-UVB, 311 нм). Второму варианту практически идентична UVB-терапия, проводимая эксимерным лазером (308 нм). Эта группа методов не требует применения каких-либо специальных медикаментов и не противопоказана даже детям.

UVА-терапию чаще используют в виде модификации PUVA — облучения длинноволновым УФ (320–400 нм) с применением фотосенсибилизаторов из группы псораленов. Фотосенсибилизаторы — это вещества, повышающие чувствительность клеток к воздействию УФ. Они могут применяться перорально или наружно, в том числе в виде псораленовых ванн. Из-за повышенной (относительно UVB-терапии) канцерогенности к PUVA прибегают при тяжелых формах псориаза, его прогрессии и в случае неэффективности других средств.

Фототерапия может действовать на течение псориаза несколькими способами, которые обычно делят на четыре категории: индукция апоптоза, изменение цитокиновой сигнализации, иммуносупрессия, прочие механизмы (см. врезку) [34]. Однако эти эффекты во многом взаимосвязаны и взаимообусловлены.

Выбор лечебного подхода

Любой лечебный подход преследует три главных цели: уменьшение баллов PASI (индекса охвата и тяжести псориаза), повышение качества жизни и максимальная продолжительность ремиссии. Достичь этих целей можно только под руководством грамотного врача, который обязан учитывать многообразие эффектов лечебного агента, особенности его метаболизма [3] и возможное взаимодействие с другими лекарственными средствами.

В лечении псориаза, как и большинства заболеваний, всё очень и очень индивидуально. То, что работает у одного, другому может абсолютно не подойти. Тем не менее врачи разработали общую стратегию ведения пациентов с псориазом (рис. 7).

Выбор того или иного лечебного подхода определяется степенью тяжести псориаза. А объективным критерием тяжести псориаза, принятым в большинстве стран мира, служит PASI. При значении индекса до 10 псориаз считается легким, от 10 до 20 — средней тяжести, более 20 — тяжелым. У большинства пациентов PASI не превышает 10, и в таких случаях ограничиваются наружным лечением. Превышение 10 баллов служит показанием для назначения метотрексата, циклоспорина и ацитретина [40]. В некоторых случаях целесообразно комбинировать метотрексат или ацитретин с фототерапией (UVВ, PUVA), что позволяет одновременно снизить дозировку препаратов, частоту побочных эффектов и канцерогенный потенциал фототерапии [41], [42]. В случае неэффективности, непереносимости побочных эффектов или при противопоказаниях к применению перечисленных подходов прибегают к биологическим препаратам (моноклональным антителам).

Вносить свою лепту в тяжесть болезни и длительность ремиссии могут и вспомогательные, немедикаментозные подходы. Обычно врачи рекомендуют снижение уровня стресса, соблюдение диеты, климатотерапию (курорты с сероводородными, кремнистыми и радоновыми водами) и применение увлажняющих средств.

Заключение

Даже если просто просмотреть заголовки в этой статье, станет ясно: разнообразие видов терапии псориаза настолько велико, что позволяет более-менее индивидуализировать лечение. Но ни один из существующих подходов не лишен недостатков, порой весьма серьезных.

Псориаз — одна из самых распространенных кожных болезней, которая до сих пор окружена множеством загадок и сильно влияет на жизнь больных. Поэтому пациенты с этим диагнозом больше, чем многие другие страдающие хроническими воспалительными заболеваниями, могут рассчитывать на изобретение той самой «волшебной таблетки» (а скорее, нескольких), которая наконец заставит забыть о недуге навсегда. В последние годы новая информация о патогенезе, генетике и эпигенетике псориаза появляется особенно быстро. Это позволяет постепенно переходить от неизбирательной «тяжелой артиллерии» к специфичным средствам, бьющим по конкретным звеньям патогенеза. Каждый год в мире синтезируются новые молекулы, но лишь единицы из них, пройдя длинный путь проверок безопасности и эффективности, достигают организма больного. При этом каждый новый одобренный препарат хоть в чём-то превосходит старые, приближая нас к моменту, когда псориаз станет очередной побежденной болезнью в истории медицины.

1. Псориаз: на войне с собственной кожей;
2. Псориаз: Т-хелперы, цитокины и молекулярные шрамы;
3. Генетика псориаза: иммунитет, барьерная функция кожи и GWAS;
4. Эпигенетика псориаза: молекулярные отметины судьбы;
5. Karow T. Allgemeine und Spezielle Pharmakologie und Toxikologie. Verlag: Dr. med. Thomas Karow, 2012. — 1275 p.;
6. Кубанова А.А., Кисина В.И., Блатун Л.А., Вавилов А.М. и др. Рациональная фармакотерапия заболеваний кожи и инфекций, передаваемых половым путем: Рук. для практикующих врачей / под общ. ред. Кубановой А.А., Кисиной В.И. М.: «ЛитТерра», 2005. — 890 с.;
7. Elisabetta Volpe, Lucia Pattarini, Carolina Martinez-Cingolani, Stephan Meller, Marie-Helene Donnadieu, et. al.. (2014). Thymic stromal lymphopoietin links keratinocytes and dendritic cell–derived IL-23 in patients with psoriasis. Journal of Allergy and Clinical Immunology. 134, 373-381.e4;
8. Katerina Tsilingiri, Giulia Fornasa, Maria Rescigno. (2017). Thymic Stromal Lymphopoietin: To Cut a Long Story Short. Cellular and Molecular Gastroenterology and Hepatology. 3, 174-182;
9. Ferdinand Marlétaz, Linda Z. Holland, Vincent Laudet, Michael Schubert. (2006). Retinoic acid signaling and the evolution of chordates. Int. J. Biol. Sci.. 38-47;
10. United States pharmacopeia dispensing information. Drug information for the health care professional. 24th ed. V. 1.plus updates. Thomson/Micromedex. Greenwood Village, CO, 2004. — p. 21;
11. Morimoto S. and Kumahara Y. (1985). A patient with psoriasis cured by 1-α-hydroxyvitamin D₃. Med. J. Osaka Univ. 35 (3–4), 51–54;
12. Igor Orlov, Natacha Rochel, Dino Moras, Bruno P Klaholz. (2012). Structure of the full human RXR/VDR nuclear receptor heterodimer complex with its DR3 target DNA. The EMBO Journal. 31, 291-300;
13. M. Li, P. Hener, Z. Zhang, S. Kato, D. Metzger, P. Chambon. (2006). Topical vitamin D3 and low-calcemic analogs induce thymic stromal lymphopoietin in mouse keratinocytes and trigger an atopic dermatitis. Proceedings of the National Academy of Sciences. 103, 11736-11741;
14. Ananya Datta-Mitra, Suravi Raychaudhuri, Anupam Mitra. (2014). Immunomodulatory mechanisms of action of calcitriol in psoriasis. Indian J Dermatol. 59, 116;
15. A Ekman, J Vegfors, C Eding, C Enerbäck. (2017). Overexpression of Psoriasin (S100A7) Contributes to Dysregulated Differentiation in Psoriasis. Acta Derm Venerol. 97, 441-448;
16. Luigi Barrea, Maria Cristina Savanelli, Carolina Di Somma, Maddalena Napolitano, Matteo Megna, et. al.. (2017). Vitamin D and its role in psoriasis: An overview of the dermatologist and nutritionist. Rev Endocr Metab Disord. 18, 195-205;
17. Дерматовенерология. Клинические рекомендации / под ред. Кубановой А.А. М.: «ДЭКС-Пресс», 2010. — 428 с.;
18. Биохимия: Учеб. для вузов / под ред. Северина Е.С. М.: «ГЭОТАР-Медиа», 2003. — 779 с.;
19. J. A. M. Wessels, T. W. J. Huizinga, H.-J. Guchelaar. (2007). Recent insights in the pharmacological actions of methotrexate in the treatment of rheumatoid arthritis. Rheumatology. 47, 249-255;
20. Satoshi Matsuda, Shigeo Koyasu. (2000). Mechanisms of action of cyclosporine. Immunopharmacology. 47, 119-125;
21. T.C. Lucka, D. Pathirana, A. Sammain, F. Bachmann, S. Rosumeck, et. al.. (2012). Efficacy of systemic therapies for moderate-to-severe psoriasis: a systematic review and meta-analysis of long-term treatment. Journal of the European Academy of Dermatology and Venereology. 26, 1331-1344;
22. Alan Menter, Neil J. Korman, Craig A. Elmets, Steven R. Feldman, Joel M. Gelfand, et. al.. (2009). Guidelines of care for the management of psoriasis and psoriatic arthritis. Journal of the American Academy of Dermatology. 61, 451-485;
23. Róbert Kui, Brigitta Gál, Magdolna Gaál, Mária Kiss, Lajos Kemény, Rolland Gyulai. (2016). Presence of antidrug antibodies correlates inversely with the plasma tumor necrosis factor (TNF)-α level and the efficacy of TNF-inhibitor therapy in psoriasis. J Dermatol. 43, 1018-1023;
24. Enrique Soriano, Maria Laura Acosta Felquer, Javier Rosa. (2016). An evidence-based review of certolizumab pegol in the treatment of active psoriatic arthritis: place in therapy. OARRR. 37;
25. Mark Lebwohl, Andrew Blauvelt, Carle Paul, Howard Sofen, Jolanta Węgłowska, et. al.. (2018). Certolizumab pegol for the treatment of chronic plaque psoriasis: Results through 48 weeks of a phase 3, multicenter, randomized, double-blind, etanercept- and placebo-controlled study (CIMPACT). Journal of the American Academy of Dermatology. 79, 266-276.e5;
26. Allison S. Dobry, Charles P. Quesenberry, G. Thomas Ray, Jamie L. Geier, Maryam M. Asgari. (2017). Serious infections among a large cohort of subjects with systemically treated psoriasis. Journal of the American Academy of Dermatology. 77, 838-844;
27. André Vicente Esteves de Carvalho, Rodrigo Pereira Duquia, Bernardo Lessa Horta, Renan Rangel Bonamigo. (2017). Efficacy of Immunobiologic and Small Molecule Inhibitor Drugs for Psoriasis: A Systematic Review and Meta-Analysis of Randomized Clinical Trials. Drugs R D. 17, 29-51;
28. Kristian Reich, April W. Armstrong, Peter Foley, Michael Song, Yasmine Wasfi, et. al.. (2017). Efficacy and safety of guselkumab, an anti-interleukin-23 monoclonal antibody, compared with adalimumab for the treatment of patients with moderate to severe psoriasis with randomized withdrawal and retreatment: Results from the phase III, double-blind, placebo- and active comparator–controlled VOYAGE 2 trial. Journal of the American Academy of Dermatology. 76, 418-431;
29. Anne M. Loos, Shanshan Liu, Celia Segel, Daniel A. Ollendorf, Steven D. Pearson, Jeffrey A. Linder. (2018). Comparative effectiveness of targeted immunomodulators for the treatment of moderate-to-severe plaque psoriasis: A systematic review and network meta-analysis. Journal of the American Academy of Dermatology. 79, 135-144.e7;
30. Agnieszka Wasilewska, Marta Winiarska, Małgorzata Olszewska, Lidia Rudnicka. (2016). Interleukin-17 inhibitors. A new era in treatment of psoriasis and other skin diseases. pdia. 4, 247-252;
31. Kim A. Papp, Joseph F. Merola, Alice B. Gottlieb, Christopher E.M. Griffiths, Nancy Cross, et. al.. (2018). Dual neutralization of both interleukin 17A and interleukin 17F with bimekizumab in patients with psoriasis: Results from BE ABLE 1, a 12-week randomized, double-blinded, placebo-controlled phase 2b trial. Journal of the American Academy of Dermatology. 79, 277-286.e10;
32. Stacy L. Haber, Sarah Hamilton, Mark Bank, Shi Yun Leong, Evelyn Pierce. (2016). Apremilast. Ann Pharmacother. 50, 282-290;
33. Kim Papp, Jennifer C Cather, Les Rosoph, Howard Sofen, Richard G Langley, et. al.. (2012). Efficacy of apremilast in the treatment of moderate to severe psoriasis: a randomised controlled trial. The Lancet. 380, 738-746;
34. Tami Wong, Leon Hsu, Wilson Liao. (2013). Phototherapy in Psoriasis: A Review of Mechanisms of Action. J Cutan Med Surg. 17, 6-12;
35. S. Haupt. (2003). Apoptosis — the p53 network. Journal of Cell Science. 116, 4077-4085;
36. Terrence C. Keaney, Robert S. Kirsner. (2010). New Insights into the Mechanism of Narrow-Band UVB Therapy for Psoriasis. Journal of Investigative Dermatology. 130, 2534;
37. Chih-Hung Lee, Shi-Bei Wu, Chien-Hui Hong, Hsin-Su Yu, Yau-Huei Wei. (2013). Molecular Mechanisms of UV-Induced Apoptosis and Its Effects on Skin Residential Cells: The Implication in UV-Based Phototherapy. IJMS. 14, 6414-6435;
38. Olga María Palomino. (2015). Current knowledge in Polypodium leucotomos effect on skin protection. Arch Dermatol Res. 307, 199-209;
39. Chih-Hung Lee, Shi-Bei Wu, Chien-Hui Hong, Hsin-Su Yu, Yau-Huei Wei. (2013). Molecular Mechanisms of UV-Induced Apoptosis and Its Effects on Skin Residential Cells: The Implication in UV-Based Phototherapy. IJMS. 14, 6414-6435;
40. U. Mrowietz, E.M.G.J. de Jong, K. Kragballe, R. Langley, A. Nast, et. al.. (2014). A consensus report on appropriate treatment optimization and transitioning in the management of moderate-to-severe plaque psoriasis. J Eur Acad Dermatol Venereol. 28, 438-453;
41. John Koo, Mio Nakamura. (2017). Combing Phototherapy with Acitretin: Re-PUVA and Re-UVB. Clinical Cases in Phototherapy. 113-118;
42. Heba M. Mashaly, Marwa F. Hussein, Shaimaa Hamdy, Olfat Shaker. (2017). Evaluation of carcinogenic risk of PUVA versus Re-PUVA in psoriatic patients. Journal of the Egyptian Womenʼs Dermatologic Society. 14, 106-110;
43. Jacquelyn J. Bower, Leah D. Vance, Matthew Psioda, Stephanie L. Smith-Roe, Dennis A. Simpson, et. al.. (2017). Patterns of cell cycle checkpoint deregulation associated with intrinsic molecular subtypes of human breast cancer cells. npj Breast Cancer. 3;
44. Cristina Russo, Riccardo Polosa. (2005). TNF-α as a promising therapeutic target in chronic asthma: a lesson from rheumatoid arthritis. Clin. Sci.. 109, 135-142;
45. Paul W. H. I. Parren, Paul J. Carter, Andreas Plückthun. (2017). Changes to International Nonproprietary Names for antibody therapeutics 2017 and beyond: of mice, men and more. mAbs. 9, 898-906.