Медицинское руководство это

Таблицы vi и vii Папируса Эдвина Смита (около 17 века до нашей эры), среди самых ранних медицинских руководств.

A медицинское руководство (также называемое клиническое руководство, стандартное руководство по лечению, или направление клинической практики ) — это документ, цель которого руководящие решения и критерии относительно диагностики, ведения и лечения в конкретных областях здравоохранения. Такие документы использовались тысячи лет на протяжении всей истории медицины. Однако в отличие от предыдущих подходов, которые часто основывались на традициях или авторитетах, современные медицинские руководства основаны на изучении текущих данных в рамках парадигмы доказательной медицины. Обычно они включают обобщенные консенсусные заявления о передовой практике здравоохранения. Поставщик медицинских услуг обязан знать медицинские принципы своей профессии и должен решить, следует ли следовать рекомендациям руководства для индивидуального лечения.

Содержание

• 1 Предпосылки
• 2 Публикация
• 3 Соответствие
• 4 Проблемы
• 5 Примеры
• 6 См. Также
• 7 Ссылки
• 8 Внешние ссылки

Предпосылки

Современные клинические руководства определяют, обобщают и оценивают высшее качество доказательства и самые свежие данные о профилактике, диагнозе, прогнозе, терапии, включая дозировку лекарств, риск / польза и стоимость -эффективность. Затем они определяют наиболее важные вопросы, связанные с клинической практикой, и определяют все возможные варианты решения и их результаты. Некоторые руководящие принципы содержат алгоритмы принятия решений или вычислений , которым необходимо следовать. Таким образом, они объединяют выявленные точки принятия решений и соответствующие варианты действий с опытом и опытом практиков. Во многих руководствах альтернативные методы лечения разделены на классы, чтобы помочь поставщикам услуг решить, какое лечение использовать.

Дополнительные цели клинических руководств заключаются в стандартизации медицинской помощи, повышении качества помощи, снижении некоторых видов риска (для пациента, поставщика медицинских услуг, медицинских страховщики и планы медицинского страхования) и для достижения наилучшего баланса между стоимостью и медицинскими параметрами, такими как эффективность, специфичность, чувствительность, решимость и т. д. Было неоднократно продемонстрировано, что использование руководств поставщиками медицинских услуг, такими как больницы, является эффективным способом достижения перечисленных выше целей, хотя и не единственными.

Публикация

Руководства обычно разрабатываются на национальном или международном уровне медицинскими ассоциациями или государственными органами, такими как Агентство США по исследованиям и качеству здравоохранения. Местные поставщики медицинских услуг могут разработать свой собственный набор рекомендаций или адаптировать их на основе существующих руководств высшего уровня. Плательщики медицинских услуг, такие как страховщики, практикующие управление использованием, также публикуют руководства.

Специальное компьютерное программное обеспечение пакеты, известные как механизмы выполнения руководств, были разработаны для облегчения использование медицинских руководств вместе с системой электронных медицинских карт. Формат обмена рекомендациями (GLIF) — это компьютерный формат представления клинических руководств, которые можно использовать с такими механизмами.

В США и других странах существуют медицинские справочники информационные центры. В США Национальная информационная служба руководств ведет каталог высококачественных руководств, опубликованных различными ассоциациями здравоохранения и медицины. В Великобритании руководства по клинической практике публикуются главным образом Национальным институтом здравоохранения и качества ухода (NICE). В Нидерландах два органа — Институт улучшения здравоохранения (CBO) и Колледж врачей общей практики (NHG) — опубликовали руководства для специалистов и первичной медико-санитарной помощи соответственно. В Германии Немецкое агентство качества в медицине (ÄZQ) координирует национальную программу по разработке руководящих принципов лечения заболеваний. Все эти организации теперь являются членами Международной сети руководств (G-I-N), международной сети организаций и отдельных лиц, участвующих в разработке руководств по клинической практике.

Соответствие

Контрольные списки использовались в медицинской практике, чтобы гарантировать соблюдение руководящих принципов клинической практики. Примером может служить Контрольный список хирургической безопасности, разработанный для Всемирной организации здравоохранения доктором Атулом Гаванде. Согласно метаанализу после введения контрольного списка смертность снизилась на 23%, а от всех осложнений — на 40%, но необходимы дальнейшие качественные исследования, чтобы сделать метаанализ более надежным. В Великобритании исследование по внедрению контрольного списка для оказания медицинской помощи пожилым пациентам, поступающим в больницу, показало, что контрольный список выявил ограничения с оценкой слабости в неотложной помощи и побудил бригады пересмотреть рутинные практики, но эта работа необходима для понимания можно ли и каким образом включить контрольные списки в комплексную междисциплинарную помощь.

Проблемы

Руководства могут потерять свою клиническую значимость с возрастом и появлением новых исследований. Даже 20% сильных рекомендаций, особенно если они основаны на мнении, а не на исследованиях, из практических руководств могут быть отозваны.

The New York Times сообщила в 2004 году, что некоторые простые клинические практические рекомендации обычно не соблюдаются в той степени, в которой они возможно. Было обнаружено, что предоставление медсестре или другому ассистенту контрольного списка рекомендуемых процедур может привести к тому, что лечащему врачу будут своевременно напоминать о процедурах, которые могли быть пропущены.

В руководствах могут быть как методологические проблемы, так и конфликт интересов. Таким образом, качество руководств может существенно различаться, особенно для руководств, которые публикуются в Интернете и не должны соответствовать методологическим стандартам отчетности, которые часто требуются авторитетными центрами обмена информацией. Пациенты и лица, осуществляющие уход, часто исключаются из процесса разработки клинических руководств, отчасти потому, что отсутствуют указания о том, как их включить в процесс.

Руководства могут содержать рекомендации, которые сильнее подтверждающих данных.

В ответ на многие из этих проблем с традиционными руководящими принципами BMJ создал новую серию заслуживающих доверия руководств, сфокусированных на наиболее актуальных медицинских проблемах, под названием BMJ Rapid Рекомендации.

Примеры

См. также

Ссылки

Внешние ссылки

• British Columbia Medical G uidelines — В Канаде руководства и протоколы Британской Колумбии разрабатываются под руководством Консультативного комитета по руководствам и протоколам (GPAC), совместно спонсируемого Британской Колумбией. Медицинская ассоциация и B.C. Министерство здравоохранения.
• Кокрановское сотрудничество — международная, независимая некоммерческая организация, в которую входят более 27000 участников из более чем 100 стран, занимающаяся сбором актуальной и точной информации о последствиях медицинских услуг, доступных по всему миру.
• GuiaSalud. Руководство по клинической практике для национальной системы здравоохранения (Испания) — Содержит руководство по клинической практике, разработанное в Испании, переведенное на английский язык.
• Модель элементов руководства — Модель элементов руководства (GEM) является стандартом ASTM для представления практических руководств в формате XML.
• Формат обмена руководящими принципами — Формат обмена руководящими принципами (GLIF) — это спецификация для структурированного представления руководящих принципов.
• Международная сеть руководящих указаний — Содержит крупнейшая онлайн-библиотека руководств.
• Альянс по качеству больниц — проект Инициативы по обеспечению качества больниц (HQI) Центров услуг Medicare и Medicaid (США).
• Национальная информационная служба рекомендаций (NGC) — Общедоступный ресурс для руководств по клинической практике, основанных на фактических данных. NGC — это инициатива Агентства медицинских исследований и качества (AHRQ), США. Министерство здравоохранения и социальных служб.
• Шотландская межвузовская сеть рекомендаций (SIGN) — Содержит 113 научно обоснованных клинических руководств, опубликованных, находящихся в разработке или пересматриваемых.
• Немецкие руководства (AWMF) — A сборник текущих руководств немецких профессиональных ассоциаций, связанных с здравоохранением.

Медицинские рекомендации (также называемые клиническими рекомендациями , стандартными рекомендациями по лечению или рекомендациями по клинической практике ) — это документ, предназначенный для принятия решений и критериев, касающихся диагностики, ведения и лечения в конкретных областях здравоохранения . Такие документы использовались тысячи лет на протяжении всей истории медицины . Однако, в отличие от прежних подходов, которые часто основывались на традициях или авторитетах, современные медицинские рекомендации основаны на изучении текущих данных в рамках парадигмы доказательной медицины . ^{[1] [2] [3]} Они обычно включают в себясогласованные заявления о передовом опыте в области здравоохранения . Медицинский работник обязан знать медицинские рекомендации своей профессии и должен решить, следовать ли рекомендациям руководства для индивидуального лечения. ^[4]

Современные клинические руководства определяют, обобщают и оценивают доказательства высочайшего качества и самые современные данные о профилактике , диагностике , прогнозе , терапии, включая дозировку лекарств, риск/пользу и экономическую эффективность . Затем они определяют наиболее важные вопросы, связанные с клинической практикой, и определяют все возможные варианты решений и их исходы . Некоторые руководства содержат алгоритмы принятия решений или вычислений, которым необходимо следовать. Таким образом, они объединяют выявленные точки принятия решений и соответствующие направления действий с клиническим суждением .и опыт практиков. Во многих руководствах альтернативы лечения распределяются по классам, чтобы помочь поставщикам в принятии решения о том, какое лечение использовать.

Дополнительными целями клинических руководств являются стандартизация медицинской помощи, повышение качества помощи, снижение нескольких видов риска (для пациента, поставщика медицинских услуг, медицинских страховщиков и планов медицинского страхования) и достижение наилучшего баланса между стоимостью и медицинским обслуживанием. такие параметры, как эффективность , специфичность , чувствительность , разрешающая способность и т. д. Неоднократно демонстрировалось, что использование руководств поставщиками медицинских услуг, такими как больницы , является эффективным способом достижения перечисленных выше целей, хотя они не единственные.

Руководства обычно разрабатываются на национальном или международном уровнях медицинскими ассоциациями или государственными органами, такими как Агентство США по исследованиям и качеству в области здравоохранения . Местные поставщики медицинских услуг могут разработать собственный набор руководств или адаптировать их на основе существующих руководств высшего уровня. Плательщики медицинских услуг, такие как страховщики, практикующие управление использованием, также публикуют руководства. ^[5]

Специальные пакеты компьютерного программного обеспечения , известные как механизмы выполнения руководств , были разработаны для облегчения использования медицинских руководств в сочетании с системой электронной медицинской документации . Формат обмена рекомендациями (GLIF) — это формат компьютерного представления клинических руководств, который можно использовать с такими механизмами. ^[6]

В США и других странах существуют центры обмена информацией по медицинским руководствам . В США National Guideline Clearinghouse ведет каталог высококачественных руководств, опубликованных различными медицинскими и медицинскими ассоциациями. В Соединенном Королевстве руководства по клинической практике публикуются в основном Национальным институтом здравоохранения и передового опыта (NICE). В Нидерландах две организации — Институт улучшения здравоохранения (CBO) и Коллегия врачей общей практики (NHG) — опубликовали руководства для специалистов и врачей первичной медико-санитарной помощи соответственно. В Германии Немецкое агентство качества в медицине(ÄZQ) координирует национальную программу разработки руководств по лечению заболеваний. Все эти организации в настоящее время являются членами Международной сети руководящих принципов (GIN), международной сети организаций и отдельных лиц, участвующих в разработке клинических рекомендаций.

---

Введение

Клинические рекомендации (КР, clinical practice guidelines) являются фундаментальным основанием медицинской практики и используются в большинстве стран мира уже на протяжении нескольких десятилетий [1]. КР — это систематически разрабатываемые документы, адресованные практикующим врачам и содержащие разъяснения по вопросам оказания надлежащей медицинской помощи в конкретной клинической ситуации [2]. В России широкое внедрение КР по оказанию медицинской помощи для практикующих врачей началось около 20 лет назад, и в настоящее время Минздравом России проводится активная работа по законодательной регламентации разработки и применения КР [3].

Нормативно-правовая база для внедрения клинических рекомендаций в повседневную врачебную практику в Российской Федерации

В конце 2018 г. в Федеральный закон от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» были внесены изменения и дополнения, которые фактически поднимают статус КР на принципиально новый уровень в организации медицинской помощи населению Российской Федерации.

Регламентирует эти изменения Федеральный закон от 25.12.2018 № 489-ФЗ «О внесении изменений в статью 40 Федерального закона «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» и Федеральный закон «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» по вопросам клинических рекомендаций» [4].

В п. 23 нового Федерального закона дано определение КР: «Клинические рекомендации — документы, содержащие основанную на научных доказательствах структурированную информацию по вопросам профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, в том числе протоколы ведения (протоколы лечения) пациента, варианты медицинского вмешательства и описание последовательности действий медицинского работника с учетом течения заболевания, наличия осложнений и сопутствующих заболеваний, а также иных факторов, влияющих на результаты оказания медицинской помощи».

Таким образом, и de jure, и de facto КР должны стать эффективным инструментом, позволяющим внедрить научно доказанные подходы по всем аспектам ведения пациента с определенным заболеванием в рутинную практику клинициста. Именно КР должны служить основным руководством для каждого врача в его практической работе
с 1 января 2022 г.

Внедрение КР в практику российского здравоохранения преследует несколько важных целей:

предоставление информационной поддержки врачам в отношении принятия решений по оказанию медицинской помощи пациентам;

обеспечение разработки единых критериев оценки качества медицинской помощи (на основании утвержденных КР);

создание стандартов медицинской помощи (на основании утвержденных КР).

Таким образом, роль КР для практического здравоохранения не ограничивается только клиническими задачами, но также предусматривает и улучшение контроля качества оказания медицинской помощи, и оптимизацию оценки экономических затрат на здравоохранение, т. е. охватывает все важные аспекты организации здравоохранения.

Порядок разработки и утверждения клинических рекомендаций с 2019 г.

Вполне резонно задать несколько вопросов, касающихся КР: кто принимает решение о необходимости создания КР, какая организация ответственна за разработку КР, кем утверждаются КР и как медицинский работник должен узнать о существовании КР по конкретной нозологической форме?

Процесс разработки и утверждения КР в соответствии с обновленными положениями статьи 37 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» и приказом Мин­здрава России от 28.02.2019 № 104н [5] стал многоэтапным и разносторонне контролируемым.

Минздрав России формирует перечень заболеваний или состояний, по которым необходима разработка КР, на основании установленных им критериев.

Медицинские профессиональные некоммерческие организации (НКО) разрабатывают КР по заболеваниям или состояниям из этого перечня.

ФГБУ «Центр экспертизы и контроля качества медицинской помощи» (ЦЭКМП) проводит экспертную оценку КР, которая включает проверку: соответствия номенклатуре медицинских услуг; наличия государственной регистрации рекомендуемых лекарственных препаратов; соответствия показаний и противопоказаний к применению, способов применения и доз инструкции по медицинскому применению (ИМП) лекарственных препаратов [5].

Далее КР будут рассматриваться в научно-практическом совете, созданном при уполномоченном федеральном органе исполнительной власти (Мин­здраве России). Научно-практический совет Минздрава России рассматривает подготовленный и проверенный ФГБУ ЦЭКМП проект КР и принимает решение о его одобрении, отклонении или направлении на доработку. При этом пристальное внимание будет уделяться конфликту интересов. Если в научно-практический совет поступит информация, что разработчик КР имеет конфликт интересов и скрыл его или предоставил недостоверную информацию, то в дальнейшем такая НКО отстраняется от разработки КР, а разработанный проект КР отклоняется.

При положительном решении научно-практического совета КР утверждаются разработчиком (медицинской профессиональной НКО).

Утвержденные КР размещаются на официальном сайте Минздрава России (http://cr.rosminzdrav.ru).

По каждому заболеванию или состоянию для взрослых и детей может быть одобрено и утверждено не более одного варианта КР. Это принципиально важный момент, т. к. ранее в Российской Федерации могло одновременно существовать несколько КР по одной нозологии, разработанных различными организациями, нередко принципиально отличающихся или даже противоречащих друг другу, и это вводило в заблуждение практикующих врачей. С 1 января 2022 г. единственными КР для врачей и экспертов будут те, которые разработаны, проверены и утверждены в соответствии с указанным выше алгоритмом.

В случае, если по одной нозологии представлено несколько проектов КР из разных НКО, именно научно-практический совет Минздрава России выполняет роль независимой экспертной организации, которая оценивает проект КР и либо выбирает лучший вариант, либо принимает решение о создании под эгидой нескольких НКО единых консенсусных КР.

В целом до 1 января 2022 г. должно быть разработано, проверено и утверждено около 1600 КР по различным нозологиям, далее будет проводиться плановое обновление КР не реже чем 1 раз в 3 года.

Что делать в случае отклонений в тактике ведения пациента от положений клинических рекомендаций?

Итак, с 1 января 2022 г. у врача будет один вариант утвержденных КР по определенной нозологии, в соответствии с которыми должна быть оказана медицинская помощь пациенту. Упростит ли это работу врача и что делать, если по каким-либо объективным причинам врач считает необходимым поступить иначе, чем указано в КР?

Согласно параграфу 15 статьи 37 Федерального закона от 25.12.2018 № 489-ФЗ «назначение и применение лекарственных препаратов…, не входящих в соответствующий стандарт медицинской помощи или не предусмотренных соответствующей клинической рекомендацией, допускаются в случае наличия медицинских показаний (индивидуальной непереносимости, по жизненным показаниям) по решению врачебной комиссии» [4]. Таким образом, в федеральном законе описан порядок назначения лекарственных препаратов, не указанных в КР, но как поступать в случае невозможности выполнения всех положений КР в реальной клинической практике, остается неясным.

Руководители медицинских организаций должны будут обеспечить условия для внедрения и эффективного использования КР в соответствии с обязательными для исполнения на всей территории Российской Федерации порядками оказания медицинской помощи, определяющими этапность данного процесса и оснащенность медицинских организаций (их структурных подразделений).

Согласно статье 37 Федерального закона от 25.12.2018 № 489-ФЗ «Организация оказания медицинской помощи» «медицинская помощь, за исключением медицинской помощи, оказываемой в рамках клинической апробации, организуется и оказывается:

1. в соответствии с положением об организации оказания медицинской помощи по видам медицинской помощи, которое утверждается уполномоченным федеральным органом исполнительной власти;

2. в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, утверждаемыми уполномоченным федеральным органом исполнительной власти и обязательными для исполнения на территории Российской Федерации всеми медицинскими организациями;

3. на основе клинических рекомендаций;

4. с учетом стандартов медицинской помощи, утверждаемых уполномоченным федеральным органом исполнительной власти».

Таким образом, положение об организации оказания медицинской помощи, порядки оказания медицинской помощи и стандарты медицинской помощи утверждаются уполномоченным федеральным органом исполнительной власти (Минздравом России), а для порядков оказания медицинской помощи в тексте закона еще и прямо указано, что они являются обязательными для исполнения всеми медицинскими организациями на всей территории Российской Федерации.

Что касается КР, то они утверждаются разработчиком (медицинской профессиональной НКО), которая не является «уполномоченным федеральным органом исполнительной власти». Соответственно возникают вопросы: будут ли КР обязательными для исполнения с юридической точки зрения, можно ли будет «наказывать» врачей за несоблюдение КР?

С юридической точки зрения обязательные для исполнения требования могут устанавливаться только федеральными законами и принимаемыми в соответствии с ними нормативными правовыми актами, в т. ч. субъектами Российской Федерации (статья 2 Федерального закона от 26.12.2008 № 294-ФЗ). Медицинские профессиональные НКО не являются ни федеральными органами исполнительной власти, ни органами власти субъекта Российской Федерации, их деятельность не регламентирована нормативными правовыми документами, поэтому утвержденные ими КР не могут являться источником обязательных для исполнения требований. Следовательно, контролирующие органы не имеют права наказывать врачей за неисполнение КР. Обязательными для исполнения КР будут только в случае их утверждения приказом Минздрава России [6]. Возможно, до 1 января 2022 г. этот механизм будет дополнительно прописан в соответствующих нормативных документах.

С другой стороны, как предписывает статья 64 «Экспертиза качества медицинской помощи» Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (в ред. от 27.12.2019, с изм. от 13.01.2020), «критерии оценки качества медицинской помощи формируются по группам заболеваний или состояний на основе соответствующих порядков оказания медицинской помощи, стандартов медицинской помощи и клинических рекомендаций (протоколов лечения) по вопросам оказания медицинской помощи… и утверждаются уполномоченным федеральным органом исполнительной власти». Таким образом, критерии оценки качества медицинской помощи должны соответствовать определенным положениям КР и будут иметь юридическую силу при проведении экспертизы качества медицинской помощи.

Особенности разработки клинических рекомендаций по диагностике и лечению инфекционных заболеваний

При разработке КР по любой нозологии практически невозможно создать универсальный алгоритм, идеально подходящий для абсолютно любой клинической ситуации и для каждого конкретного пациента. Очень сложно в ограниченном по объему тексте КР учесть все возможные обстоятельства, например особенности течения заболевания, сопутствующую патологию и сопутствующую терапию, предшествующее лечение, которое уже получал пациент, а также возникшие осложнения.

Что касается инфекционных заболеваний, то существует ряд дополнительных моментов, которые необходимо обязательно учитывать при разработке КР.

Этиология инфекции в зависимости от возраста пациента, географический регион, время года, наличие факторов риска и т. п.

Состояние антибиотикорезистентности возбудителей в определенном месте в определенное время, а также наличие у пациента факторов риска инфекции, вызванной резистентным(и) патогеном(ами).

Особенности ИМП антимикробных лекарственных средств, их изменения, а также различия в показаниях, дозах, кратности и длительности применения между лекарственными препаратами различных производителей.

Доступность лабораторных методов исследований (бактериологических, молекулярно-генетических и пр.) в различных лечебно-профилактических учреждениях.

Таким образом, при разработке КР по лечению, например, бактериальных инфекций дыхательных путей и ЛОР-органов следует учитывать вероятность инфекции, вызванной пенициллинорезистентными штаммами пневмококков, а также выделения β-лактамазопродуцирующих возбудителей — гемофильной палочки, анаэробов и пр.

КР должны выполняться на всей территории Российской Федерации, следовательно, для большинства внебольничных инфекций выбор антибактериальных препаратов будет проводиться эмпирически (до/без бактериологического исследования) на основании данных о наиболее распространенных возбудителях инфекции и их антибиотикорезистентности в определенных регионах России.

Одним из ярких примеров ситуации с КР за последнее десятилетие в Российской Федерации стали рекомендации по ведению пациентов с острым бактериальным риносинуситом (ОБРС). В различные периоды времени собственные рекомендации по ведению пациентов с ОБРС создавались профессиональными научными обществами: Национальной медицинской ассоциацией оториноларингологов, Российским обществом ринологов, Общероссийской общественной организацией «Ассоциация врачей общей практики (семейных врачей) Российской Федерации», Межрегиональной общественной организацией (МОО) «Альянс клинических химиотерапевтов и микробиологов», МОО «Альянс оториноларингологов» [7–11]. Также обсуждались варианты адаптации и приемлемости для России Европейских рекомендаций по риносинуситу 2012 г. (European position paper on rhinosinusitis and nasal polyps, EPOS) и Руководства по ведению взрослых и детей с острым бактериальным риносинуситом 2012 г., разработанного Американским обществом по инфекционным болезням (The Infectious Diseases Society of America, IDSA) [12, 13].

Вполне понятно, что обычному врачу-оториноларингологу, загруженному практической работой, было крайне сложно оценить адекватность предлагаемых руководств и выбрать из такого объема информации универсальные, максимально доказательные, не подверженные промоционному влиянию фармацевтических компаний, удобные для использования КР.

В связи с вышеизложенным размещение единых утвержденных КР на сайте Минздрава России максимально облегчит врачам поиск «правильных» КР, а сами эти КР станут своеобразной «программой помощи» в принятии правильного решения, предлагая клиницисту четкий алгоритм работы и обеспечивая высокую вероятность оказания качественной медицинской помощи.

В 2016 г. Национальной медицинской ассоциацией оториноларингологов разработаны и размещены на сайте Минздрава России КР «Острый синусит» (ID: KP313) [14]. Данный весьма компактный документ полностью соответствует требованиям, предъявляемым к КР, включает в себя все необходимые для КР разделы, конкретизирует алгоритмы диагностики, предоставляет врачу сведения по выбору антибактериальной и сопутствующей терапии, содержит информацию об уровне доказательности в каждом разделе, приводит перечень критериев оценки качества медицинской помощи и пр. В качестве примера можно привести данные о выборе антибактериальной терапии у взрослых пациентов и детей (табл. 1, 2).

В целом в данных КР представлены наиболее важные современные принципы рациональной антибактериальной терапии у пациентов с бактериальными инфекциями ЛОР-органов и дыхательных путей, а именно:

использование амоксициллина в качестве стартового препарата у пациентов с нетяжелым течением инфекции и не имеющих факторов риска инфекции, вызванной антибиотикорезистентными возбудителями;

использование амоксициллина/клавуланата в качестве стартового препарата у пациентов с факторами риска инфекции, вызываемой антибиотикорезистентными возбудителями;

использование амоксициллина/клавуланата в качестве препарата, на который рекомендуется перевести пациента с типичной респираторной инфекцией при неэффективной стартовой терапии амоксициллином;

применение макролидов только у пациентов с аллергией на β-лактамы;

резервирование парентеральных цефалоспоринов III поколения для лечения инфекции у госпитализированных пациентов;

назначение респираторных фторхинолонов только взрослым пациентам с аллергическими реакциями на β-лактамы или в качестве альтернативы амоксициллину/клавуланату при наличии факторов риска инфекции, вызываемой антибиотикорезистентными возбудителями или при неэффективности стартовой антибиотикотерапии.

Как указано выше, КР по острому синуситу были разработаны в 2016 г., следовательно, в ближайшее время они должны быть пересмотрены в соответствии с новым порядком. Можно предполагать, что тема разработки новых и пересмотра существующих КР по оториноларингологии будет активно обсуждаться на предстоящих научных мероприятиях Национальной медицинской ассоциации оториноларингологов: IX Петербургском форуме оториноларингологов России (27–29 апреля 2020 г.) и XX съезде оториноларингологов России (7–9 октября 2020 г.).

Заключение

Таким образом, в текущих реалиях усиление роли КР следует рассматривать как стратегию, направленную на повышение качества медицинской помощи. Повсеместное внедрение КР должно оказать позитивное влияние как на повседневную клиническую практику, так и на процедуру экспертизы качества медицинской помощи, а также предоставить обоснование для экономических расчетов затрат на здравоохранение. Выполнение КР позволит оказывать всем пациентам идентичный объем медицинской помощи вне зависимости от лечащего врача и региона проживания. Для врачей КР должны стать инструментом помощи для принятия решений в отношении тактики ведения пациентов, т. к. доказательно обоснованный подход предоставляет клиницисту информацию о наиболее эффективных методах диагностики, профилактики и лечения.

Важно, чтобы клиницисты понимали, что внедрение КР принесет пользу в их практической работе, будет способствовать обучению специалистов, облегчит процесс принятия правильных решений и защитит врачей. Более того, процесс разработки единых КР по отдельным нозологиям способствует открытому диалогу специалистов, более активному участию врачей в работе профессиональных медицинских ассоциаций и повышению роли медицинских профессиональных организаций в системе российского здравоохранения.

Источник: ТАСС, информационное агентство

Директор Национального медицинского исследовательского центра трансплантологии и искусственных органов им. В. И. Шумакова Минздрава РФ Сергей Готье Валерий Шарифулин/ТАСС

Почему важнее лечить человека, а не болезнь, зачем нужны единые стандарты лечения заболеваний и как врачи разных специальностей договариваются между собой о лечении общего пациента, рассказывает портал «Будущее России. Национальные проекты» 

Медицина во всем мире переходит от эмпирических принципов, когда решения врачей основываются на их опыте или опыте учителей и коллег, к принципам доказательной медицины. Она позволяет выбирать методы диагностики и лечения на основе результатов лучших клинических исследований. Нацпроектом «Здравоохранение» предусмотрено создание сети национальных медицинских исследовательских центров (НМИЦ), которые помогут внедрять в больницах инновации и основаны на регулярно обновляемых клинических рекомендациях системы контроля качества.

О том, какой путь проходят клинические рекомендации у нас в стране, зачем они нужны и как договариваются представители различных медицинских школ, чтобы обеспечить пациенту безопасное и качественное лечение, в авторской колонке для портала «Будущее России. Национальные проекты», оператором которого является информационное агентство ТАСС, рассуждал председатель Научно-практического совета при Минздраве России, вице-президент Национальной медицинской палаты, директор Национального медицинского исследовательского центра трансплантологии и искусственных органов им. В. И. Шумакова Минздрава России Сергей Готье.

Разные взгляды на лечение того или иного заболевания характерны для всей мировой практики, при этом появилась необходимость выработать единый комплекс мероприятий для лечения. Весь мир, и мы в частности, пользуется так называемыми клиническими рекомендациями. Клинические рекомендации — это документы, в которых содержится основанная на научных доказательствах структурированная информация по вопросам диагностики, профилактики, лечения, реабилитации, в том числе протоколы ведения пациентов, варианты медицинского вмешательства, описание последовательности действий медицинского работника с учетом течения заболеваний, сопутствующих заболеваний, и надлежащий результат медицинской помощи. Медицинское сообщество понимает клинические рекомендации именно так.

За многолетнюю историю развития медицины и в мире, и в РФ еще со времен СССР сформировалась практика, что каждая лечебная школа или каждая профессиональная врачебная ассоциация вырабатывает свою модель лечения какого-то заболевания. При этом два врача, придерживающиеся практик разных авторитетных школ, могут иметь взаимоисключающие мнения насчет лечения одного и того же заболевания. Из-за этого не всегда получается оценить правильность лечения. А если, к примеру, состояние пациента ухудшилось, непонятна роль проведенного лечения — правильно лечили или нет, почему лечили именно так, а не иначе.

Естественным выводом для решения этой задачи была унификация клинических рекомендаций. За многие годы разработано более 1000 различных документов, которые называются клиническими рекомендациями, но часто не соответствуют современным требованиям и не обеспечивают контроля качества лечения. Бывает, одному и тому же посвящены несколько клинических рекомендаций.

Сергей Бобылев/ТАСС

Взять, к примеру, лечение пневмоний: пока какого-то конкретного документа по ним у врачей нет, и каждый лечит так, как считает правильным. В подавляющем большинстве случаев это лечение верное, но оно основывается на собственном опыте, опыте собственного учителя, а значит, содержит «элементы стихийности».

Чтобы иметь возможность оценить качество и безопасность оказания медицинской помощи и вообще понимать, правильно или нет назначено лечение пациенту, в Национальной медицинской палате с подачи Леонида Михайловича Рошаля был создан научный совет, комитеты которого и занимаются разработкой единой концепции по лечению конкретных заболеваний. Важно, чтобы в разработке клинических рекомендаций по хирургии, скажем, участвовали не только хирурги. Мы ведь лечим человека, а не болезнь: один и тот же пациент может страдать онкологией и в то же время иметь проблемы с сердцем, легкими, печенью.

С помощью такого междисциплинарного подхода в конце концов вырабатываются соответствующие клинические рекомендации с различными вариантами лечения, но так, чтобы эти варианты были одобрены всеми участниками разработки. То есть, с одной стороны, эти клинические рекомендации касаются совершенно разных направлений в медицине и несут совершенно разную информацию, но построены они должны быть с соблюдением определенных порядков. Это сложная конструкция, однако она необходима, чтобы обеспечить пациенту современный и эффективный уровень лечения.

Порядок ради результата

В организации лечебного процесса пациента важен результат: правильность и своевременность постановки показаний, соблюдение временных промежутков по выполнению процедуры, необходимой для получения правильного диагноза, для своевременного движения по лечению заболевания. На счету иногда может быть каждый час — как, например, при инфаркте миокарда, когда это время влияет на прогноз заболевания. А значит, все временные промежутки должны быть соблюдены, и на основании правильности этой работы формируются критерии качества оказания медицинской помощи, потому что если у человека подозрение на инсульт, а врач компьютерную томографию головы сделал только на следующий день, то, извините, врач допустил ошибку, которая может стоить человеку жизни. Именно поэтому стандартизация процессов оказания медицинской помощи помогает повысить ее качество и безопасность.

Егор Алеев/ТАСС

Прежде чем клинические рекомендации будут взяты врачами, они проходят серьезную экспертизу и в конце концов должны быть утверждены Научно-практическим советом при Минздраве России. В совет вошли главные внештатные специалисты Минздрава России по разным профилям, руководители разных федеральных учреждений, а также специалисты в области фармакологии. Ведь, по сути, клинические рекомендации — это документы, обязывающие к тому, чтобы и государство, и медицинские учреждения располагали определенным запасом лекарственных средств. Естественно, это может породить нездоровый интерес к включению в рекомендации какого-то конкретного — именно вот этого и никакого другого! — препарата, и здесь на страже стоят Национальная медицинская палата и Научно-практический совет.

Основная задача Национальной медицинской палаты и профессиональных организаций состоит в том, чтобы путем создания рабочих групп урегулировать профессиональные разногласия по пониманию процесса лечения и разработать документы, полностью учитывающие отечественный и международный опыт.

В первую очередь Минздравом были отобраны 75 заболеваний и направлений, по которым было необходимо по заданию правительства сформировать современные клинические рекомендации. В этот обязательный список вошли заболевания, которые вносят наиболее значительный вклад в инвалидизацию и смертность наших пациентов. И, конечно, клинические рекомендации по онкозаболеваниям были обновлены в первую очередь. Научно-практический совет в итоге проработал больше клинических рекомендаций, чем было запланировано изначально: в 2019 году мы одобрили 83 рекомендации. Огромный труд был проделан для стандартизации процессов диагностики и лечения диабета, гипертонической болезни и других неинфекционных заболеваний.

Дальнейшая работа

Теперь, в случае разработки новых методов диагностики, лечения или новых лекарств эти клинические рекомендации могут быть обновлены уже через шесть месяцев (раньше для этого понадобилось бы ждать три года). Конечно, это не означает, что под любой новый метод лечения моментально будут меняться клинические рекомендации. Для использования инновационных препаратов у нас есть другие механизмы: так, к примеру, лекарство может быть применено не по показаниям, прописанным в инструкции к этому препарату. Такое решение может принять врачебная комиссия медицинского учреждения.

Сергей Бобылев/ТАСС

Если опыт применения препарата по определенным показаниям оправдает себя, есть шанс включения его в клинические рекомендации, но и тут возникнут нюансы. Все лекарства, которые могут быть применены при лечении конкретного заболевания, в клинических рекомендациях указаны с уровнем достоверности их эффективности — А, В или С. Если уровень А — понятно, что метод или лекарство должны быть применены, и это правильно и хорошо. Если уровень достоверности будет В и С, то лекарство может быть заменено на другое, с более высоким уровнем доказанной эффективности при каждом конкретном заболевании. Все это необходимо для того, чтобы медицинская помощь становилась более безопасной, качественной и доступной для каждого пациента.

Безусловно, пандемия нового коронавируса повлияла на плановую работу над клиническими рекомендациями. Основные усилия различных специалистов были переключены на экстренную разработку абсолютно необходимых методических рекомендаций по диагностике и лечению новой инфекции. Это именно методические рекомендации, они не соответствовали классическим критериям клинических рекомендаций, так как не могли основываться на длительных сроках наблюдения и динамично изменялись от редакции к редакции по мере накопления опыта работы.

Тем не менее и в период пандемии Научно-практический совет продолжал работу. К настоящему времени полностью отработаны, одобрены и утверждены профессиональными организациями более 120 клинических рекомендаций, и работа продолжается.

Сергей Готье, вице-президент Национальной медицинской палаты

Введение

Калгари-Кембриджская модель была предложена Джонатаном Сильверманом, врачом и преподавателем медицинской школы Кембриджского университета, и Сюзанн Керц, профессором Университета Калгари (Jonathan Silverman, Suzanne Kurtz), в 1996 году [1]. Это детально проработанная целостная модель консультации, представляющая собой набор руководств, которые последовательно демонстрируют задачи и способ реализации клинического приема. 

Калгари-Кембриджская модель – известный подход в обучении и развитии навыков общения в медицинской среде. Модель предлагает структурированный подход к ведению приема как надежный способ построения партнерских отношений с пациентом и ясной оценки эффективности приема.

Калгари-Кембриджское руководство

В 2013 году было опубликовано третье издание руководства, дополненное новыми исследованиями в области коммуникации между врачом и пациентом. Книга исследует специфические навыки коммуникации и демонстрирует, как развитие этих навыков ведет к повышению эффективности приема в каждодневной практике.

Важность отношений, разворачивающихся в диаде «врач-пациент», трудно переоценить. Фокус на строгом соблюдении временных рамок приема, большом количестве общения, развитии технологий, приводящих к высокой информированности пациентов и, как следствие, самолечению, рассмотрении врача как канала снижения тревоги о здоровье ставит врача в ситуацию необходимости всегда поддерживать высокую концентрацию внимания.

Вне зависимости от длительности приема, пациенты ожидают высокого качества коммуникаций. Как врачи, так и пациенты считают длительность приема важным показателем его качества [2].

Исследования эффективности врачебной коммуникации продемонстрировали, что преподнесение информации в ясном и понятном ключе с достаточной степенью эмпатии снижает стресс пациента [3]. Поэтому развитие навыков коммуникации выходит на первый план.

Навык общения не является чем-то статичным, заданным раз и навсегда. Наряду с профессиональными знаниями, навык построения эффективной коммуникации следует развивать, опираясь на современные исследования и подходы.

Исходный, первоначальный смысл коммуникации (от лат. communicatio, communico) — делаю общим, связываю, общаюсь. Поль Ватцлавик указывал, что любое поведение есть коммуникация, даже если человек не подразумевал общение. [4]. Многие исследователи указывают на важность правильно построенной коммуникации с пациентом для выстраивания доверительных отношений и построения плодотворных отношений, что указывает на актуальность этой темы.

Анализ опросников сбора ожиданий перед началом тренинга в области коммуникаций «врач-пациент» (тренеры Р.А. Зеленский, Я.И. Зеленская) указал на следующие предпочтения врачей:
— как общаться с пациентами, чтобы быть убедительными;
— как формировать приверженность пациентов;
— узнать, как работать с агрессивными пациентами;
— узнать, как строить коммуникацию с конфликтными пациентами.

Врачи указывают на конфликты во время приема как на фактор, усиливающий стресс и усложняющий процесс взаимопонимания.

Это затрагивает эмоциональное состояние врача и пациента, уводя их в сторону от задач приема. Пациент обращается за помощью, прием затрагивает его здоровье, физическое и психическое, и контакт «врач-пациент» выходит на первый план, являясь неотъемлемым элементом врачебной деятельности [5].

Мета-анализ опубликованных исследований (Zolnierek et al. 2009) показал, что коммуникация при оказании медицинской помощи сильно коррелирует с комплаентностью пациентов, которая повышается при обучении врачей навыкам общения. Риск несоблюдения назначений на 19% выше среди пациентов, чьи врачи обладали слабыми навыками коммуникации. Тренинг в области коммуникации среди врачей приводит к существенному улучшению приверженности к лечению среди пациентов. Она повышается в 1.62 раза по сравнению с пациентами тех специалистов, которые тренинг не проходили [6].

В медицинском образовании существуют значительные проблемы в развитии навыков построения взаимоотношений: неверно предполагать, что врачи либо обладают способностью к эмпатическому общению со своими пациентами, либо что они приобретут эту способность во время получения своего медицинского образования (Sanson-Fisher and Poole 1978).

Построение ясной и эффективной коммуникации – ключевой компонент оказания высококачественной помощи, влияющей на результат приема и лечения в целом, включая лучшую приверженность лечению. Доказано, что сбои в коммуникации могут вести к неудовлетворенности, жалобам и нареканиям. Высокая степень доверия к врачу и вовлечение пациента в ход консультации связаны с лучшим лечением в целом, большей удовлетворенностью, позитивными ожиданиями от лечения и ожиданиями более здорового будущего [7].

Многие из этих сложностей и призвана разрешить модель коммуникации Калгари-Кембриджских руководств. Базовая структура руководств состоит из 5 последовательных разделов (рис.1)
1) Начало консультации
2) Сбор информации
3) Физикальное исследование
4) Разъяснения и планирование
5) Завершение консультации

Рисунок 1

В более ранних изданиях базовая структура содержала только навыки. Третий раздел именовался выстраиванием отношений и, как указывают авторы, был обоснован скорее интуитивно. Позже появился раздел физикальных исследований, отразивший одну из важнейших задач приема.

Расширенная схема приема (рис.2) четко устанавливает место осмотра в ходе приема.

Рисунок 2

Две задачи решаются непрерывно – выстраивание отношений и структурирование консультации. Обе этих задачи одинаково важны на всех этапах приема, и это отражено в схеме.

Всего процесс общения, описанный в руководствах, содержит 73 пункта.

Модель активно используется в обучении врачей. В процессе освоения новых навыков, основанных на применении Калгари-Кембриджской модели, авторы рекомендуют придерживаться трех важнейших элементов:
1. Структура – врачу следует ответить для себя на вопросы, каково его место в консультации и чего он хочет добиться в результате.
2. Конкретные навыки – каким образом он может добиться этого с пациентом.
3. Конкретные фразы или поведение – способ, которым врач может включить навыки в собственный индивидуальный стиль коммуникации.

Придерживаясь спиральной модели коммуникации (Dance, 1967), выражающей ее динамическую природу, врачу следует вырабатывать определенную гибкость, пробуя и подбирая те навыки, которые ведут его к более эффективному приему. Даже придерживаясь стандартизированной структуры приема, возможно применение разных инструментов общения с разными пациентами, в зависимости от характера проблемы и всего контекста, нужд и предпочтений пациента и потребностей врача ( Lussier and Richard, 2008).

Заключение

Коммуникация в медицинской среде и обучение врачей и персонала, участвующего в терапевтическом процессе, влияет на приверженность пациентов лечению. Применение Калгари-Кембриджской модели может помочь улучшить взаимоотношения в диаде «врач-пациент», помогая пациенту нести ответственность за исполнение рекомендаций, а также в целях повышения доверия сторон друг к другу.

Эффективная коммуникация между врачом и пациентом является одним из основных клинических навыков. Руководства могут стать основой для учебных программ по построению здоровых коммуникаций.

Руководства оказывают практическую помощь в решении этой проблемы, предоставляя:
— удобные для запоминания схемы;
— последовательно описанный порядок приема, который делает обратную связь более систематичной;
— общую концептуальную основу, в рамках которой можно организовать многочисленные навыки, которые раскрываются один за другим по мере развития коммуникативной учебной программы.

Список литературы

1. Дж. Сильверман, С.Керц, Дж. Дрейпер (2018) Навыки общения с пациентами
2. Wiggers JH, Sanson-Fisher R. “Duration of General Practice Consultations: Association with Patient Occupational and Educational Status.” Social Science and Medicine 1997; 44: 925–34.
3. W. W. Norton & Company, 25 апр. 2011 г Roter DL, Stewart M, Putname SM, Lipkin MJ, Stiles W, Inui TS. Communication patterns of primary care physicians. JAMA, 1997, 277: 350-356.
4. Paul Watzlawick, Janet Beavin Bavelas, Don D. Jackson. Pragmatics of Human Communication: A Study of Interactional Patterns , Pathologies and Paradoxes.
5. Сорокоумова С.Н., Исаев В.П. Специфика профессиональной деятельности специалистов помогающих профессий // Педагогическое образование в России. 2009. № 4. С. 186–189.
6. A Meta-Analysis, Haskard Zolnierek, Kelly B. PhD; DiMatteo, M Robin PhD Medical Care: August 2009 — Volume 47 — Issue 8 — p 826-834
7. Georgopoulou S, Prothero L, D’Cruz DP. Physician-patient communication in rheumatology: a systematic review. Rheumatol Int. 2018;38(5):763–75.
8. Dance, F. (1967). A Helical Model of Communication. In: Dance, F. (ed.) Human Communication Theory: Comparative Essays. New York: Harper & Row.
9. R. Sanson-Fisher, A. Poole, Published 1 May 1978, Psychology Medical Journal of Australia
10. The Calgary—Cambridge Referenced Observation Guides: an aid to defining the curriculum and organizing the teaching in communication training programmes, Suzanne M Kurtz,Jonathan D Silverman Volume30, Issue2 March 1996, Pages 83-89
11. Kurtz S, Silverman J, Benson J, Draper J (2003) Marrying content and process in clinical method teaching: Enhancing the Calgary-Cambridge guides.
12. Kurtz S, Silverman J, Draper J (2005) Teaching and Learning Communication Skills in Medicine, 2nd Ed. Radcliffe Publ: Oxford & San Francisco Academic Medicine. 78(8): 802-809
13. М.В. Стурикова «Коммуникативная компетенция: к вопросу о дефиниции и структуре», Инновационные проекты и программы в образовании № 6, 2015

Автор: Зеленский Р.А.