Мешкова руководство по иммунопрофилактике для врачей

Министерство здравоохранения рф смоленская государственная медицинская академия кафедра клинической иммунологии и аллергологии

Р. Я. Мешкова

Руководство по иммунопрофилактике для врачей

Смоленск 1998

УДК
616.9-097: 614.47

В
руководстве в сжатой форме представлены
основные сведения об иммунологических
механизмах противоинфекционного
иммунитета и иммунизации, дана
сравнительная характеристика вакцин
отечественного и импортного производства.
Подробно рассмотрены графики иммунизации
детей, подростков, взрослых в России и
других странах, представлены данные о
вакцинопрофилактике детей, имеющих в
анамнезе различную патологию (аллергические
болезни, иммунодефициты, болезни печени,
почек, эндокринные заболевания и др.).
Приведены данные о лечении детей с
различной патологией до и после
вакцинации. Подробно рассматриваются
вопросы прививочных и нежелательных
(осложнений) реакций на вакцины, а также
лечение поствакцинальных осложнений.

Руководство
рассчитано на врачей аллергологов-иммунологов,
педиатров, терапевтов, инфекционистов,
курсантов ФУВ, студентов медицинских
ВУЗов.

Рецензент:

Isbn 5-87349-042-2

©
Мешкова Раиса Яковлевна
© Смоленская
государственная медицинская академия,
1998

Содержание

1. Введение
   1.1.
Барьеры,
возникающие при иммунизации
детей

2. Иммунологические
механизмы противоинфекционной
защиты
   2.1.
Виды
инфекционных агентов и их локализация
в организме
   2.2.
Виды
иммунного ответа на первичную
инфекцию
   2.2.1.
Фазы
иммунного ответа
   2.3.
Течение
острой инфекции
   2.3.1.
Механизмы
разрушения тканей патогенами
   2.4.
Врожденный
иммунитет (неадаптивная защита)
   2.4.1.
Основные
клетки врожденного иммунитета
   2.5.
Адаптивный
иммунитет
   2.5.1.
Рециркуляция
нативных (примитивных) Т-лимфоцитов
   2.5.2.
Адгезивные
молекулы
   
 
 
А. Суперсемейство
иммуноглобулинов
   
 
 
Б. Суперсемейство
интегринов
   
 
 
В. Суперсемейство
селектинов
   2.5.3.
Клеточно-опосредованный
иммунный ответ
   2.5.4.
Гуморальный
иммунный ответ
   2.5.5.
Первичный
иммунный ответ
   2.6.
Особенности
функционирования иммунной системы у
детей
   2.7.
Иммунологические
механизмы действия вакцин

3. Вакцины,
состав, техника вакцинации, вакцинные
препараты.
Разработка
новых видов вакцин
   3.1.
Компоненты
вакцин
   3.2.
Критерии
эффективных вакцин
   3.3.
Условия
эффективной вакцинации
   3.4.
Состав
отечественных и зарубежных вакцин,
используемых для проведения рутинной
иммунизации
   3.4.1.
Состав
вакцин, входящих в прививочный
календарь
   3.4.2.
Хранение
и транспортировка вакцин
   3.4.3.
Техника
вакцинации
   3.5.
Вакцинные
препараты
   3.6.
Разработка
новых видов вакцин

4. Стратегия
вакцинации в России и других странах
мира. Графики иммунизации
   4.1.
Пересмотр
стратегии вакцинации в 90-х годах XX
века
   4.2.
Календарь
профилактических прививок в России и
графики иммунизации за рубежом
   4.2.1.
Возрастные
показания и схемы календарного применения
вакцин
   4.2.2.
Иммунопрофилактика
гепатита B
   4.2.3.
Иммунопрофилактика
гепатита A
   4.3.
Графики
иммунизации за рубежом
   4.3.1.
Графики
иммунизации детей, стартующих позднее
сверстников
   4.3.2.
Иммунизация
подростков
   4.3.3.
Вакцинация
недоношенных новорожденных
   4.3.4.
Вакцинация
беременных женщин
   4.3.5.
Кормление
грудью и вакцинация
   4.3.6.
Вакцинация
пациентов, не имеющих документов о ранее
проведенной вакцинации
   4.4.
Интервалы
между вводимыми вакцинами
   4.4.1.
Одновременное
введение вакцин
   4.5.
Интервалы
между введением вакцин и препаратов
иммуноглобулинов

5. Вакцинация
пациентов с отягощенным анамнезом.
Рекомендуемые вакцины
   5.1.
Вакцинация
пациентов с аллергопатологией
   5.1.1.
Предварительные
замечания
   5.1.2.
Рекомендуемые
вакцины для детей с аллергопатологией
   5.1.3.
Вакцинация
больных, получающих СИТ
   5.2.
Вакцинация
пациентов с имунодефицитами (врожденными
и приобретенными)
   5.2.1.
Предварительные
замечания
   5.2.2.
Вакцинация
пациентов со вторичными
иммунодефицитами
   5.2.3.
Вакцинация
пациентов с врожденными
иммунодефицитами
   5.2.4.
Вакцинация
ВИЧ-инфицированных пациентов
   5.3.
Вакцинация
пациентов с патологией печени
   5.4.
Вакцинация
пациентов с эндокринной патологией
   5.5.
Вакцинация
пациентов с патологией почек
   5.6.
Вакцинация
пациентов с патологией ЦНС
   5.7.
Вакцинация
детей с патологией крови
   5.8.
Системные
заболевания соединительной ткани
   5.9.
Вакцинация
детей при некоторых других заболеваниях
и состояниях

6. Тактика
лечения детей с различной патологией
до и после вакцинации
   6.1.
Аллергопатология
   6.2.
Иммунодефициты
   6.3.
Патология
ЦНС
   6.4.
Патология
почек, печени, поджелудочной
железы

7. Некоторые
аспекты иммунизации взрослых

8. Прививочные
реакции и осложнения
   8.1.
Вероятные
механизмы нежелательных реакций
иммунизации
   8.2.
Гиперчувствительность
к компонентам вакцин
   8.3.
Нежелательные
реакции (осложнения) на отдельные
вакцины
   8.4.
Заключения
о возможной связи отклонений в состоянии
здоровья с вакцинацией

9. Противопоказания
к вакцинации

10. Неотложные
лечебные мероприятия при развитии
поствакцинальных осложнений

Словарь
терминов
Приложение
1. Приказ МЗ РФ № 375
от 18.12.97 (с приложениями)
Приложение
2. Закон РФ «Об иммунопрофилактике
инфекционных болезней»

Также рекомендуем скачать

КНИГА Руководство по иммунопрофилактике для врачей. Мешкова Р.Я. 1998 rar, word

УВАЖАЕМЫЕ ПОЛЬЗОВАТЕЛИ, ЧАСТЬ МАТЕРИАЛОВ БЫЛА УДАЛЕНА. ПРОСИМ НАПИСАТЬ ЧЕРЕЗ ФОРМУ ОБРАТНОЙ СВЯЗИ ОБ ОТСУТСВИИ НУЖНОГО ВАМ МАТЕРИАЛА. ПРОСТО ПРИШЛИТЕ ССЫЛКУ НА ОТСУТСТВУЮЩИЙ МАТЕРИАЛ ЧЕРЕЗ ФОРМУ ОБРАТНОЙ СВЯЗИ. МЫ ВОССТАНОВИМ УТЕРЯННЫЕ ДАННЫЕ. ЗАРАНЕЕ СПАСИБО [ Скачать с сервера (257.1 Kb) ]	21-Окт-2010, 20:06
В руководстве в сжатой форме представлены основные сведения об иммунологических механизмах противоинфекционного иммунитета и иммунизации, дана сравнительная характеристика вакцин отечественного и импортного производства. Подробно рассмотрены графики иммунизации детей, подростков, взрослых в России и других странах, представлены данные о вакцинопрофилактике детей, имеющих в анамнезе различную патологию (аллергические болезни, иммунодефициты, болезни печени, почек, эндокринные заболевания и др.). Приведены данные о лечении детей с различной патологией до и после вакцинации. Подробно рассматриваются вопросы прививочных и нежелательных (осложнений) реакций на вакцины, а также лечение поствакцинальных осложнений. Руководство рассчитано на врачей аллергологов-иммунологов, педиатров, терапевтов, инфекционистов, курсантов ФУВ, студентов медицинских ВУЗов.
1 2 3 4 5 Категория: Иммунология и аллергология | Добавил: mihail | Теги: книга, иммунология, учебник
Просмотров: 3955 | Загрузок: 875 | Рейтинг: 0.0/0

<——>Полезная информация:<——>

Р.Я. Мешкова

ИНДИВИДУАЛЬНЫЙ ПОДХОД К ВАКЦИНАЦИИ ДЕТЕЙ С РАЗЛИЧНОЙ ПАТОЛОГИЕЙ

Смоленская медицинская академия

В настоящее время одной из наиболее сложных проблем иммунопрофилактики является вакцинация детей, имеющих к декретированному возрасту ту или иную патологию. К сожалению приходится констатировать, что число детей, относящихся к 1 группе здоровья, во всех возрастных группах катастрофически уменьшается. На первом году жизни у детей довольно широко распространенными заболеваниями являются атопический дерматит, пищевая аллергия истинная или парааллергического генеза, анемии, нарушения питания и обмена веществ, перинатальная энцефалопатия и др.

У детей от года до трех лет этот перечень расширяется за счет нарушений со стороны органов дыхания, патологии выделительной системы, ЛОР-органов, ЦНС. В более старших возрастных группах отмечается хронизация заболеваний ЖКТ, эндокринная патология, аутоиммунные заболевания и т.п.

Традиционные подходы к иммунопрофилактике, имевшие место 2-3 десятилетия тому назад, когда вакцинации подлежали «практически здоровые» дети, не отвечают требованиям сегодняшнего дня. Актуальным стал вопрос о вакцинации детей 2-4 групп здоровья.

В России в последние годы пересматриваются подходы к вакцинации детей, происходит сближение позиций отечественных и зарубежных специалистов по тактике вакцинации детей с отклонениями в состоянии здоровья [1, 2, 3, 4, 5]. В то же время следует учитывать, что в России имел место длительный период настороженного отношения к вакцинации. В большинстве своем отечественные педиатры считали, что отвод от прививки ребенка с любым заболеванием – это благо для него. Негативным проявлением этой тенденции явился рост заболеваемости дифтерией и коклюшем в ряде регионов страны — результат расширения перечня противопоказаний к вакцинации АКДС без достаточно веских причин.

Переход от тактики широких медотводов к активной разрешительной тактике вакцинации детей с патологией (в частности, аллергией, астмой, ПЭП и др.) юридически регламентирован приказом МЗ РФ от 18.12.97 № 375 (перечень противопоказаний сокращен до минимума и приближен к общепринятым мировым нормам).

При решении вопроса о прививках в каждом конкретном случае целесообразно исходить из понятия «индивидуального подхода» к вакцинации. Из чего складывается это понятие? На наш взгляд оно включает в себя несколько компонентов:

• клиническую оценку состояния здоровья ребенка на момент принятия решения о прививке, включая определение стадии основного заболевания, наличие сопутствующей патологии, длительности ремиссии и т.д.;
• лабораторное подтверждение ремиссии основного заболевания (эндокринная патология, болезни крови, гепатиты, гломерулонефриты и т.п.) в случае хронической патологии;
• отбор вакцин (календарных и внекалендарных), использование которых возможно и необходимо в данный момент ребенку с отягощенным анамнезом;
• разработка тактики лечения детей с различной патологией до и после вакцинации;
• индивидуальный график вакцинации, включающий одновременное введение нескольких вакцин.

Дети с бронхиальной астмой легкой и средней степени тяжести при ремиссии сроком до 1 мес. могут быть привиты против дифтерии, столбняка, полиомиелита; при удлинении ремиссии до 2 мес. – возможна вакцинация по эпидпоказаниям против коклюша, гепатита В, кори; при ремиссии длительностью 3-6 мес. – возможна вакцинация в соответствии с прививочным календарем. При тяжелой форме бронхиальной астмы по эпидпоказаниям дети могут быть привиты против дифтерии, столбняка, полиомиелита.

Определяя тактику лечения детей с бронхиальной астмой накануне вакцинации следует подключить к базисной терапии введение препаратов – стабилизаторов мембран тучных клеток, антигистаминных средств, бронхолитиков (монотерапия или комбинированное лечение в зависимости от длительности ремиссии).

Вакцинация детей с атопическим дерматитом непрерывно-рецидивирующего течения ограничена применением вакцин против дифтерии, столбняка, полиомиелита. В зависимости от длительности ремиссии перечень может быть расширен за счет применения вирусных вакцин. Если ремиссия длится 3-6 мес., то ребенок может быть привит в соответствии с прививочным календарем. Более того, эти дети особенно чувствительны к различным заболеваниям и их следует вакцинировать против гриппа и гемофильной инфекции в зависимости от эпидситуации в регионе.

В план лечения детей с атопическим дерматитом накануне вакцинации могут быть включены различные средства, нормализующие функции тучных клеток, антигистаминные препараты, биоантагонисты, энтеросорбенты, ферментные препараты, фитотерапевтические средства, а также усилена местная терапия за счет применения гормональных препаратов. В ряде случаев, введение лекарственных средств следует продолжить и спустя несколько дней после вакцинации.

Особую группу составляют дети с иммунодефицитами. Стратегия вакцинации их в последние годы пересмотрена: считается, что риск естественных инфекций у таких детей значительно превышает риск вакцинации. Речь в первую очередь идет о детях с врожденными иммунодефицитами и приобретенными иммунодефицитами вследствие ВИЧ-инфекции, терапии цитостатиками или большими дозами кортикостероидов, радиации, онкопатологии и т.д. В каждом конкретном случае имеются свои особенности, но общим для этих детей является следующее:

а) в подавляющем большинстве случаев дети с иммунодефицитами не должны получать живые вакцины;

б) при вакцинации убитыми вакцинами ответ к ним будет ниже по сравнению со здоровыми детьми;

в) в особых случаях (аспления) требуется дополнительное введение некалендарных вакцин (против пневмококковой и гемофильной инфекций);

г) дозы вводимых вакцин и графики вакцинации у них остаются такими же как и у здоровых детей.

Довольно часто встает проблема вакцинации часто болеющих детей (имеются в виду дети, которые в течение года переболевают ОРВИ 6 и более раз). Современный подход состоит в том, что эти дети нуждаются не только в полном наборе календарных вакцин, но и в дополнительных прививках вакцинами против гемофильной инфекции (до 5-летнего возраста) и против гриппа (начиная с 6-ти месячного возраста).

Что касается лечения детей с врожденными ИДС, то изменений тактики лечения накануне вакцинации не требуется, тогда как часто болеющим детям с симптомами вторичной иммунной недостаточности целесообразно в план лечения подключить интерфероны, антиоксиданты, витамины, биостимуляторы и т.п.

Детям с патологией печени (хронический персистирующий гепатит), рекомендуется ограниченный перечень вакцин (против дифтерии, столбняка), при этом требуется достижение либо полной клинико-лабораторной ремиссии, либо клинической ремиссии на фоне повышения активности ферментов, но не более, чем в 2-4 раза. Следует отметить, что этот вопрос не может считаться окончательно решенным и требует дальнейшего изучения.

Не менее сложной и малоизученной является проблема вакцинации детей с эндокринной патологией. До настоящего времени нет единого мнения о тактике вакцинации детей с сахарным диабетом. Тем не менее, большинство авторов считают возможным на фоне контролируемого клинико-метаболического состояния вакцинировать детей против дифтерии, столбняка, полиомиелита и ряда вирусных заболеваний (гепатита В, гриппа, краснухи, кори, паротита), а также против пневмококковой инфекции. Более того, в ряде стран детям с сахарным диабетом, нуждающимся в госпитализации, рекомендована обязательная вакцинация против гепатита В. Дети с сахарным диабетом к большинству вакцин способны вырабатывать специфические антитела в защитных титрах. Изменения дозы инсулинов до вакцинации не требуется.

Имеются подходы к решению проблемы вакцинации детей с гломерулонефритом. Спектр рекомендуемых вакцин на сегодняшний день у таких больных ограничен анатоксинами.

В наибольшей степени подвергнуты пересмотру подходы к вакцинации детей с патологией ЦНС. Только прогрессирующие заболевания нервной системы являются основанием для освобождения детей от прививок. Дети, перенесшие гнойные либо серозные менингиты, менингоэнцефалиты могут быть привиты спустя различные сроки после выздоровления (от 1 мес. до 12 мес.) как анатоксинами, так и противовирусными вакцинами. Гидроцефалия в стадии компенсации, болезнь Дауна, ДЦП, олигофрения не являются противопоказаниями для вакцинации (прививки осуществляются в соответствии с календарем). Более того, эти дети должны быть защищены против гриппа и гемофильной инфекции. Определяя тактику лечения детей с патологией ЦНС накануне вакцинации следует предусмотреть проведение коротким курсом противосудорожной терапии, если в анамнезе есть указания на перенесенные фебрильные или афебрильные судороги.

Отмечается более активная тактика и в отношении вакцинации детей с заболеваниями крови. Так, предлагается вакцинировать детей с лейкозами против дифтерии и столбняка в период клинико-лабораторной ремиссии, длящейся не менее 2-х мес.

На основе индивидуального подхода к вакцинации детей на фоне различной патологии нами проводится практическая работа на базе Центра альтернативной вакцинации при СГМА. Для вакцинации детей применяются как отечественные, так и некоторые импортные вакцины, зарегистрированные на территории России, в том числе Тетракок, Д.Т.Вакс, Имовакс Полио, Рудивакс, Ваксигрип (фирма «Пастер-Мерье Коннот»), ММР, НВ-Вакс («Мерк-Шарп Доум»). Прививки в центре осуществляются почти исключительно детям с патологией, включающей атопический дерматит, аллергический трахеобронхит, бронхиальная астма, экземы, частые до 8-10 раз в год ОРВИ, энцефалопатии, ПЭП, дисбактериозы, тромбоцитопении, патология щитовидной железы, онкопатология, пиелонефриты и другие заболевания. За последние 5 месяцев привито более 300 детей, причем ни в одном случае не было осложнений вакцинации, прививочные реакции носили стандартный характер.

ЛИТЕРАТУРА

• М.П. Костинов. Вакцинация детей с нарушенным состоянием здоровья. – М., 1996.
• Н.В. Медуницын. Вакцинология.
• Р.Я. Мешкова. Иммунопрофилактика. Руководство для врачей. – Смоленск, 1999.
• В.К. Таточенко, Н.А. Озерецковский. Вакцинопрофилактика. – М., 1998.
• General Recommendation on Immunization. Recommendation of Advisory on Immunization Practices (ACIP) // MMWR, 1994.