Миома матки руководство

Дата публикации 17 октября 2017Обновлено 26 апреля 2021

Определение болезни. Причины заболевания

Симптомы миомы матки

Патогенез миомы матки

Классификация и стадии развития миомы матки

Осложнения миомы матки

Диагностика миомы матки

Лечение миомы матки

Прогноз. Профилактика

Введение

Описанная в 1793 г. патологоанатомом Мэтью Бэйли доброкачественная опухоль — миома (лейомиома, фибромиома, фиброма) матки в настоящее время диагностируется у 70% женщин [1]. Лейомиома матки лидирует среди невоспалительных заболеваний женских половых органов и занимает второе место в структуре гинекологической патологии [2, 3]. Частота выявления миомы матки неуклонно растет, что связано с внедрением более совершенных и доступных методов диагностики. Несмотря на достижения современной фармакологии, фибромиома матки остается преимущественно хирургической патологией. При наличии показаний к оперативному лечению, описанных в клинических рекомендациях Министерства здравоохранения Российской Федерации «Миома матки» (2020), некоторые женщины, желающие реализовать репродуктивную функцию, подвергаются органосохраняющим операциям [4]. Наиболее эффективной хирургической манипуляцией является миомэктомия, проводимая с применением различных доступов, однако частота рецидивов миоматозных узлов составляет 11,7—84,4% [5]. Радикальное лечение миомы матки, гистерэктомия, выполняется в 50—70% случаев от общего числа заболеваний матки, из них в 30% случаев — у пациенток репродуктивного возраста [6].

В настоящее время возрастает частота регистрации случаев лейомиомы матки у пациенток репродуктивного возраста до 35 лет. Вместе с тем среди современных женщин прослеживается тенденция к все более позднему деторождению в связи с повышением их социальной активности и ориентацией на реализацию в профессиональной деятельности [7]. Данные обстоятельства диктуют необходимость определения эффективности медикаментозных методов воздействия на клинические проявления фибромы матки у пациенток репродуктивного возраста с целью сохранения их фертильности и улучшения качества жизни.

Клиническая картина и патогенез миомы матки

Примерно у 60% больных миомой матки возникают клинические проявления заболевания, которые зависят от локализации и размеров миоматозных узлов. Классификация миомы матки разработана Международной федерацией гинекологии и акушерства (The International Federation of Gynecology and Obstetrics — FIGO) в 2011 г. и является актуальной в настоящее время [8]. Лейомиому матки подразделяют на субмукозную, которая в свою очередь имеет три типа: тип 0 — миоматозный узел в полости матки «на ножке»; тип 1 — меньше 50% составляет интрамуральный компонент; тип 2, в котором 50% и более узла расположено интрамурально. Миоматозный узел типа 3 контактирует с эндометрием, однако он полностью (100%) локализован в миометрии. Другие миоматозные узлы: тип 4 — интрамуральный узел; тип 5 — интрамурально-субсерозный с преобладающей (50% и более) интрамуральной частью; тип 6 — интрамурально-субсерозный с преобладающей субсерозной частью (интрамуральная — менее 50%); тип 7 — субсерозный миоматозный узел «на ножке»; тип 8 — миоматозные узлы других локализаций. Отдельно выделяют тип 2-5 — гибридная миома, контактирующая и с эндометрием, и с серозной оболочкой.

Одним из часто встречающихся симптомов миомы матки являются аномальные маточные кровотечения [9]. В настоящее время для систематизации основных причин аномальных маточных кровотечений у небеременных женщин репродуктивного возраста принято использовать классификацию FIGO PALM-COEIN (2011) [8], согласно которой маточные кровотечения при фибромиоме матки относятся к группе кровотечений с органическими причинами. В большинстве случаев данный симптом ассоциирован с миоматозными узлами субмукозной и/или интерстициальной локализации (F0—F5). Описаны несколько механизмов, приводящих к длительным и обильным маточным кровотечениям при миоме матки: нарушение микроциркуляции вследствие деформации полости матки; нарушение сократительной способности матки, растяжение полости матки и увеличение «менструирующей» поверхности при множественной миоме матки с интерстициальным расположением миоматозных узлов; нарушение процесса отторжения функционального слоя эндометрия и замедление регенерации кровоточащей поверхности слизистой матки после десквамации функционального слоя. Вследствие рецидивирующих обильных и/или длительных менструаций у женщин с лейомиомой матки ухудшаются гематологические показатели, в частности снижается уровень гемоглобина, то есть развивается хроническая постгеморрагическая анемия. Обмороки, головокружение, слабость и быстрая утомляемость, будучи клиническими проявлениями анемии, значительно снижают качество жизни женщин [10].

Крайне разнообразен по выраженности и локализации болевой синдром при миоме матки. Миоматозный узел ретроперитонеальной локализации, ущемляя крестцовые нервы, вызывает вторичный ишиас с корешковой болью. Ноющая боль в пояснично-крестцовой области характерна для субсерозного миоматозного узла, расположенного по задней стенке матки, схваткообразная — для субмукозного. Болевая симптоматика может быть обусловлена венозным застоем и даже тромбозом вен малого таза и нижних конечностей, чему способствует сдавление венозных сплетений при параметральном росте фибромиомы матки. У некоторых пациенток с расположением узла/узлов лейомиомы в области перешейка матки развиваются нарушения мочеиспускания за счет сдавления мочевого пузыря и нарушения его иннервации. Реже других встречается такое осложнение, как перекрут ножки субсерозного узла с развитием дегенеративных осложнений в нем, что является показанием к неотложному хирургическому лечению [11].

В XXI веке значительно возросла распространенность миомы матки среди женщин в возрасте до 35 лет. Вместе с тем увеличивается возраст первых и последующих родов, в том числе у женщин с лейомиомой матки. Совокупность данных факторов приводит в целом к снижению фертильности. Репродуктивные неудачи у женщин с миомой матки могут быть связаны с изменением ангиогенеза в миометрии [12]; нарушением функциональных характеристик мерцательного эпителия маточных труб вследствие близлежащего расположения к ним миоматозных узлов [13]; изменением структуры эндометрия при субмукозной и интрамурально-субмукозной локализации миоматозных узлов [14]; наличием аномальной сократительной активности миометрия, которая препятствует оплодотворению и имплантации плодного яйца в толщу функционального слоя эндометрия [15]. Описаны различные варианты нарушения рецептивности эндометрия у женщин с бесплодием при наличии клинически значимой миомы матки (диаметр миоматозного узла более 40 мм) [16]. Помимо отрицательного влияния на репродуктивную функцию, миома матки повышает частоту осложнений беременности [17]. Развитию преэклампсии и задержке роста плода при наличии у пациентки фибромиомы матки могут способствовать аномальный неоангиогенез и неполноценность волн трофобластической инвазии. Возможно формирование неправильного положения плода и предлежания плаценты при множественной фиброме матки с миоматозными узлами различного диаметра и локализации. Истмико-цервикальная недостаточность, развившаяся как осложнение беременности при шеечной и шеечно-перешеечной локализации узлов лейомиомы, в ряде случаев приводит к преждевременным родам. Несвоевременное излитие околоплодных вод и аномалии родовой деятельности чаще наблюдаются у женщин с миомой матки. Наиболее грозными осложнениями фибромиомы матки во время беременности являются некроз миоматозного узла и разрыв матки, к которому предрасполагает наличие рубца после проведенной ранее миомэктомии. Перечисленные клинические ситуации являются показаниями к проведению экстренного оперативного вмешательства, а также могут привести к потере беременности.

Аномальные маточные кровотечения, хронические тазовые боли и бесплодие/невынашивание беременности, ассоциированные с миомой матки, и даже знание об опухоли, находящейся в организме, негативно влияет на качество жизни женщин. Снижение социального функционирования и трудоспособности отмечают 53,7% пациенток с миомой матки, отрицательные моменты сексуальной жизни — 42,9% женщин [18]. Применение различных технологий, как хирургических, так и медикаментозных, направленных на уменьшение клинических проявлений миомы матки, позитивно влияет на все стороны жизни пациенток. Среди хирургических методов лечения эмболизация маточных артерий улучшает качество жизни женщин на 50,9%, миомэктомия с последующим шестимесячным применением гормональной контрацепции, профилактикой венозных тромбоэмболических осложнений и спаечного процесса — на 44,2%, миоэктомия без курса реабилитации — на 36,7% [19]. Изолированное использование ряда лекарственных препаратов также в различной степени повышает показатели качества жизни у женщин с лейомиомой матки, однако подобные исследования немногочисленны.

Фибромиома матки является моноклональной опухолью матки, то есть развивается из одной аномальной клетки. Согласно актуальным теориям, клетка-предшественница миомы матки возникает в результате дефекта клетки во время онтогенетического развития или после повреждения клетки в сформировавшейся матке.

Начиная с XX века в источниках литературы регулярно появляются публикации, свидетельствующие о роли половых стероидных гормонов в формировании и развитии миоматозных узлов. В фундаментальном исследовании Г.А. Савицкого (1991) описана гормональная зависимость процессов образования и роста миоматозных узлов, главным индуктором которых считался эстрадиол [20]. Установлена прямая связь между количеством рецепторов эстрадиола и содержанием гладкомышечной ткани в миоматозных узлах. Как следствие, зарегистрирована положительная зависимость между количеством рецепторов эстрогенов и величиной опухоли; большее содержание эстрогеновых рецепторов отмечено в центральной части крупных миом [21].

В настоящее время большое значение в патогенезе миомы матки отводится прогестерону [22]. Результаты клинических и биохимических исследований подтверждают способность прогестерона повышать частоту соматических мутаций в клетках миометрия и способствовать развитию фибромиомы матки. Прогестерон участвует в гормонопосредованной стимуляции роста миоматозных узлов. Более 90% клеток узлов лейомиомы содержат рецепторы прогестерона, которые взаимодействуют с сигнальными факторами роста и активируют их [23]. В результате активации различных ростовых факторов, таких как основной фактор роста фибробластов (basic fibroblast growth factor — bFGF), эпидермальный фактор роста (EGF), инсулиноподобный фактор роста (IGF)и трансформирующий фактор роста (TGF), нарушается баланс процессов пролиферации и апоптоза миоцитов в миометрии, и возникает очаговая (локальная) гиперплазия миометрия с последующим формированием миоматозных узлов. В узлах лейомиомы также отмечена повышенная экспрессия ингибиторов апоптоза: протоонкогена bcl-2 и регулятора клеточной пролиферации ki-67 [24]. Полученные доказательства об уменьшении размеров опухоли на фоне использования антипрогестагенов служат подтверждением значимой роли прогестерона в патогенезе миомы матки [25]. Как прогестерон, так и эстрогены способны стимулировать избыточное накопление внеклеточного матрикса, который, в свою очередь, служит «резервуаром» профибротических факторов роста и усиливает их активность [26].

В работе А.Н. Стрижакова и соавт. (2011) установлено, что в миоматозных узлах повышено количество ассоциированной микробной флоры по сравнению с окружающими тканями матки, и описаны зоны роста миомы матки в виде пучковой пролиферации гладкомышечных клеток вокруг воспалительных инфильтратов [27]. Аналогичные данные получены в исследовании А.Л. Тихомирова и соавт. (2021), в результате которого выявлено наличие воспалительной реакции на Nocardia spp, Prevotella spp, Kingella spp., Clostridium ramosum, Peptostreptococcus anaerobius, Eubacterium spp. при анализе биоптатов миоматозных узлов и определении микробиоценоза в данном материале. При микроскопии срезов тканей маток с наличием эндомиометрита зарегистрировано формирование «зачатков» узлов лейомиомы вокруг воспалительных очагов в околососудистых зонах миометрия [28]. Результаты описанных исследований могут свидетельствовать о существенной роли инфекционных факторов в патогенезе фибромиомы матки.

Быстрый темп роста миомы матки зарегистрирован у женщин с высоким уровнем тревожности и депрессией. Эмоциональная лабильность приводит к спазму сосудов и гипоксии ткани, в том числе и в миоматозных узлах. В работе М.Л. Добрыниной и соавт. (2013) стрессовое состояние отмечено как первостепенный фактор развития лейомиомы матки [29].

Наследственную предрасположенность к развитию миомы матки вследствие генетически детерминированного увеличения экспрессии эстрогенов в миометрии отражает распространенность семейных форм заболевания. Исследования показывают, что у ближайших родственниц лейомиома матки диагностируется в 2—3 раза чаще, чем в популяции, и риск формирования миоматозных узлов выше у монозиготных близнецов, чем у дизиготных [1]. Наличие миомы матки у родственницы первой генерации в 4,2 раза увеличивает вероятность развития заболевания.

Риск формирования миоматозных узлов увеличивается при индексе массы тела пациентки более 24 кг/м² и возрастает на 21% на каждые 10 кг прибавки массы тела. С 1894 г. принадлежность к негроидной расе рассматривается как фактор развития фибромиомы матки [30]. Основным предиктором заболевания является фермент катехол-О-метилтрансфераза, который участвует в метаболизме эстрогенов и встречается у 47% афроамериканок и только у 19% женщин европеоидной расы. Определено, что представительницы негроидной расы в 3—9 раз более подвержены развитию миомы матки [31]. Прием антиэстрогенного препарата тамоксифена, который в 20% случаев действует как агонист рецепторов эстрогенов в матке и тем самым увеличивает пролиферативную активность в эндометрии и миометрии, также рассматривают как фактор риска лейомиомы матки. Повышенная вероятность возникновения миоматозных узлов связана с наличием в анамнезе прерванной беременности (артифициальный аборт) и/или спонтанных потерь, а также с наступлением беременности в позднем репродуктивном периоде. Данные причины приводят к отсутствию и/или сокращению периодов физиологической аменореи (беременность, лактация), а следовательно, к более продолжительному циклическому воздействию половых гормонов в течение жизни женщины. Риск развития миомы матки уменьшается соразмерно числу доношенных беременностей: так, среди женщин, родивших 5 детей, в 4 раза реже отмечается регистрация случаев фибромиомы матки.

В литературе опубликованы результаты ряда исследований, свидетельствующих о наличии протективного эффекта комбинированных гормональных контрацептивов в отношении миомы матки. Одно из масштабных и пролонгированных во времени исследований проведено в Великобритании с 1974 по 1986 г. Первоначально в исследование включены 17 032 женщины, каждая из которых использовала комбинированные гормональные контрацептивы в течение не менее 5 мес до начала исследования, возраст пациенток составлял от 25 до 39 лет. Частота визитов женщины к врачу-исследователю составляла не реже одного раза в год; число выбывших пациенток из исследования не превышало 3% в год. Спустя 11 лет наблюдения у 538 испытуемых диагностирована миомы матки, контрольную группу сформировали из 535 здоровых женщин. В 1986 г. опубликованы результаты данного исследования, которые продемонстрировали снижение риска развития миомы матки на 17% при 5-летней продолжительности использования комбинированных оральных контрацептивов, при 10-летней — на 31% [32].

С 1986 по 1997 г. в Италии проводилось исследование по типу «случай — контроль». Основную группу составили 843 женщины в возрасте от 18 до 54 лет с гистологически подтвержденным диагнозом миомы матки вследствие хирургического лечения заболевания в анамнезе. Показаниями к оперативному вмешательству послужили рецидивирующие маточные кровотечения и диаметр миоматозных узлов более 10 см по данным эхографического исследования. В контрольную группу включены 1557 пациенток, которым проведено медицинское обследование и исключен диагноз лейомиомы матки. Для получения информации использованы анкеты, включающие разделы с вопросами о личностных характеристиках и привычках, данные акушерско-гинекологического анамнеза и подробную историю использования комбинированных оральных контрацептивов. Результаты проведенного исследования, опубликованные в 1999 г., показали, что прием комбинированных гормональных контрацептивов в течение 4—6 лет способствовал снижению риска развития миомы матки на 17—20%, в течение 7 и более лет — на 50% [33].

В Оксфордском проспективном исследовании Ассоциации планирования семьи (L.M. Marshall и соавт., 1998) осуществлялось наблюдение за 95 061 пациенткой в течение 6—10 лет. За 326 116 человеко-лет наблюдения зарегистрировано 3006 случаев миомы матки. В процессе статистической обработки результатов исследования продемонстрировано снижение риска развития лейомиомы матки при увеличении продолжительности приема комбинированных оральных контрацептивов [34].

Три представленных выше исследования включены в метаанализ (J. Qin и соавт., 2013), который остается актуальным и подтверждает более низкую распространенность миомы матки среди женщин, когда-либо применявших монофазные комбинированные оральные контрацептивы [35]. Отечественное исследование под руководством А.Л. Тихомирова и соавт. (2011) проведено методом ретроспективного анализа данных анамнеза 1400 женщин с миомой матки. Результаты этой работы сходны с ранее представленными данными и показывают, что лейомиома матки чаще диагностируется у женщин, не использовавших в прошлом и настоящем сколько-нибудь продолжительную комбинированную гормональную контрацепцию [36].

Несмотря на значительное количество исследований, патогенез миомы матки остается до конца не изученным. Наиболее актуальной в настоящее время остается гормональная теория патогенеза данной патологии (в частности, влияние прогестерона).

Терапевтические подходы к ведению пациенток с миомой матки

При отсутствии показаний к оперативному лечению миомы матки может быть использована лекарственная терапия для уменьшения выраженности симптомов заболевания. Медикаментозное воздействие направлено на стабилизацию/уменьшение размеров миоматозных узлов, однако не способствует их полной редукции и полному излечению пациенток с лейомиомой матки [37]. В настоящее время прогестерон рассматривают как ключевой фактор в развитии миомы матки, что позволяет успешно применять антигестагены для регулирования уровня экспрессии рецепторов прогестерона [38]. На фоне использования препаратов данной группы у большей части женщин развивается аменорея, что является положительным эффектом у пациенток с фибромиомой матки, страдающих аномальными маточными кровотечениями. После курса мифепристона в дозе 50 мг ежедневно в течение 3 мес зарегистрировано уменьшение диаметров миоматозных узлов на 58%. Антипрогестины уменьшают степень выраженности болевого синдрома у 83,7% пациенток [39]. Положительное влияние на качество жизни женщин с миомой матки при использовании данных препаратов описано в исследовании Я.А. Лебедевой и соавт. (2019) [40].

В качестве предоперационной подготовки используют агонисты гонадотропин-рилизинг-гормона в течение 3—6 мес. Данные препараты, вызывая атрофические процессы в эктопическом и эутопическом эндометрии, являются индукторами уменьшения размеров миоматозных узлов и средствами, способствующими снижению объема кровотечения. В то же время, приводя к супрессии синтеза эстрогенов, агонисты гонадотропин-рилизинг-гормона ведут к развитию синдрома, сходного с климактерическим, что ограничивает срок их использования [41].

Установка внутриматочной рилизинг-системы, содержащей левоноргестрел, не влияет на стабилизацию и уменьшение размеров миоматозных узлов [42]. Однако данный метод контрацепции оказался эффективным средством лечения геморрагического синдрома при миоме матки, что положительно влияет на качество жизни женщин [43].

Нестероидные противовоспалительные препараты за счет снижения активности циклооксигеназы 2-го типа нивелируют симптомы лейомиомы матки. Препараты данной группы способствуют уменьшению объема кровопотери в среднем на 124 мл за цикл, а также уменьшают интенсивность болевого синдрома [44]. Еще одним терапевтическим средством, приводящим к уменьшению менструальной кровопотери при фиброме матки на 40%, являются препараты транексамовой кислоты.

Основным митогенным фактором в развитии миоматозных узлов, как указано ранее, считается прогестерон, эстрогены осуществляют вспомогательную функцию. Комбинированные гормональные контрацептивы, применяемые с целью защиты от нежелательной беременности, не только оказывают мощный протективный эффект, но и успешно используются для нивелирования клинических проявлений миомы матки [45]. Препараты данной группы подавляют фолликулогенез и овуляцию, и, как следствие, ежемесячные циклические процессы в эндометрии и миометрии; ликвидируют колебания половых гормонов в связи с отсутствием естественного менструального цикла. Согласно 5-й редакции руководства Всемирной организации здравоохранения «Медицинские критерии приемлемости использования методов контрацепции» (2015) (Medical eligibility criteria for contraceptive use, 5th ed. Geneva: World Health Organization; 2015), миома матки относится к 1-й категории приемлемости для использования гормональных методов контрацепции (не является ограничением для использования данной группы противозачаточных препаратов) [46]. В настоящее время в Российской Федерации зарегистрированы низкодозированные монофазные комбинированные гормональные контрацептивы, доза этинилэстрадиола в которых не превышает 35 мкг/сут; лекарственные формы представлены таблетированными препаратами, влагалищной и трансдермальной рилизинг-системами. Помимо монофазных комбинированных контрацептивов, можно использовать низкодозированный трехфазный оральный контрацептив. Последний содержит этинилэстрадиол, доза которого составляет 35 мкг/сут в 1—7 таблетках и 30 мкг/сут в 8—21 таблетке, и дезогестрел. Дезогестрел является метаболически нейтральным 19-норстероидом 3-го поколения, в составе препарата его доза ступенчато изменяется от 50 до 150 мкг/сут (7+7+7), что позволяет снизить цикловую доза прогестина на 40%. Применяются также гормональные контрацептивы с эстрогенами, биоидентичными натуральным. Использование комбинированных гормональных контрацептивов является высокоэффективным методом контрацепции, исключая аборт как один из факторов риска развития миомы матки. При применении эстроген-гестагенных контрацептивов женщинами с лейомиомой матки отмечен ряд положительных неконтрацептивных эффектов.

Аномальные маточные кровотечения являются самым частым клиническим проявлением фибромиомы матки и существенно нарушают качество жизни женщин. Комбинированные гормональные контрацептивы в целом уменьшают объем кровянистых выделений в дни менструальноподобной реакции и в ряде случаев успешно применяются для лечения аномальных маточных кровотечений у женщин с миомой матки, что способствует снижению частоты оперативных вмешательств по поводу данной патологии [47].

При применении комбинированных оральных контрацептивов отмечена стабилизация размеров миоматозных узлов диаметром до 15 мм, что отражено в результатах исследования А.Л. Тихомирова (2013) [23]. Использование препаратов данной группы при миоматозных узлах диаметром 15 мм и более, но не являющихся показанием к оперативному лечению, может приводить как к стабилизации размеров узлов, так и к их увеличению [23]. Ряд положительных неконтрацептивных эффектов эстроген-гестагенных контрацептивов позволяет считать их препаратами, способствующими сохранению фертильности и соматического здоровья женщин.

Известно, что симптомная миома матки, снижая качество жизни пациенток, отрицательно влияет на психоэмоциональную составляющую здоровья женщин. В настоящее время для оценки качества жизни, учитывающей субъективную точку зрения пациентки, используется опросник SF-36 «Оценка качества жизни». Данный опросник применяется в США и европейских странах; он переведен на русский язык и валидирован в нашей стране. Результаты 40 исследований по оценке качества жизни женщин с миомой матки с использованием опросника SF-36 показали статистически значимое снижение всех доменов анкеты по сравнению со здоровыми женщинами. В 2017 г. В.Н. Прилепской и соавт. проведено исследование качества жизни пациенток с лейомиомой матки и аномальными маточными кровотечениями в анамнезе на фоне использования комбинированных гормональных контрацептивов, в результате отмечено повышение ежедневной активности и работоспособности женщин [48]. Работы по изучению качества жизни пациенток с симптомной миомой матки при применении/неприменении комбинированной гормональной контрацепции в сравнительном аспекте в настоящее время не представлены.

Заключение

Лейомиома матки остается распространенной гинекологической патологией. Неуклонно увеличивается возраст первых родов, вместе с тем миома матки все чаще диагностируется у женщин 20—25 лет. Наличие миоматозных узлов неблагоприятно отражается на репродуктивной функции женщин, отрицательно влияет на соматическое здоровье пациенток и на качество их жизни. Гормональная теория патогенеза фибромиомы матки является наиболее актуальной; главным инициатором роста опухоли считается прогестерон. Хирургические органосохраняющие методы лечения не исключают рецидивов заболевания. В настоящее время не разработаны специфические медикаментозные методы лечения миомы матки. Используемые группы лекарственных препаратов приводят лишь к облегчению клинических проявлений миомы матки и в ряде случаев к стабилизации размеров узлов лейомиомы. Результаты проведенных исследований по изучению комбинированных гормональных контрацептивов свидетельствуют о наличии ряда положительных неконтрацептивных эффектов данных препаратов в отношении фибромы матки. Эстроген-гестагенные контрацептивы уменьшают объем кровянистых выделений, снижают выраженность болевого синдрома и препятствуют возникновению аномальных маточных кровотечений у женщин с лейомиомой матки. Опубликованы описания случаев (case report) и серии случаев, отражающие данные о стабилизации и уменьшении размеров миоматозных узлов на фоне использования комбинированных гормональных средств контрацепции. Однако результатов проведенных исследований недостаточно для достоверной оценки влияния данных препаратов на риск возникновения фибромиомы матки и темпы роста миоматозных узлов, а также на качество жизни женщин с миомой матки. Учитывая высокую частоту выявления лейомиомы матки и ее негативное влияние на различные сферы жизни пациенток, следует отметить необходимость дальнейшего изучения влияния различных медикаментозных препаратов, в том числе комбинированных гормональных контрацептивов, на клиническое течение миомы матки и качество жизни пациенток.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — Аганезова Н.В., Аганезов С.С.

Сбор и обработка материала — Шило М.М., Аганезова Н.В., Аганезов С.С.

Написание текста — Шило М.М., Аганезов С.С.

Редактирование — Аганезова Н.В.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Миому относят к моноклональной доброкачественной гладкомышечной опухоли, рост которой вызывается комплексом факторов, влияющих на процессы пролиферации, апоптоза и ангиогенеза. Многочисленные исследования, посвященные патогенезу опухолевого роста, показывают, что центральная роль в регуляции роста миомы матки отводится половым стероидам — эстрогенам, прогестерону и их рецепторам — в моделировании роста, дифференцировки и функции миометрия [4–6].

Некоторые авторы [6–8] рассматривают лейомиому матки как местное проявление сложных изменений, происходящих в организме женщины, как болезнь дезадаптации, выражающуюся в нарушении взаимоотношений в системе гипоталамус-гипофиз-яичники-матка со своеобразной гиперплазией миометрия на фоне нарушенных гормональных взаимоотношений и/или измененной рецепторной чувствительности эффекторного органа [4].

Определенную роль в возникновении лейомиомы матки играет нарушение гемодинамики, иннервации и водно-электролитного баланса, при которых уменьшается эластичность стенок кровеносных сосудов миометрия, возникает стаз, снижается крово- и лимфоотток и коэффициент Na/K, возникает тканевая гипоксия. Это приводит к нарушению дифференциации клеток миометрия, которые приобретают способность к пролиферативному росту, что, в свою очередь, способствует формированию лейомиомы матки даже в условиях сохраненного гормонального статуса [4, 6].

Е. М. Вихляева считает, что не существует бессимптомной миомы матки. И действительно, если у женщин на начальных стадиях отсутствуют кровотечения, боли, нарушения функции смежных органов, то это не говорит о том, что не будет роста опухоли в скором времени. Считается, что миома — опухоль доброкачественного происхождения, но не следует забывать о том, что может произойти ее злокачественное перерождение в любом возрасте. В настоящее время гинекологи склоняются к мнению, что в репродуктивном возрасте опасность развития онкологического процесса в опухоли наиболее реальна у тех женщин, у которых помимо лейомиомы матки определяются еще 2–3 фактора риска, особенно при наличии метаболических нарушений [9]. В период перименопаузы и менопаузы миома матки является самостоятельным фактором риска, особенно если имеются другие признаки гиперэстрогении или эндокринно-метаболических нарушений [4]. Я. В. Бохман однозначно определял роль миомы матки как маркера злокачественных новообразований [9]. Не зря во многих классификациях миому выделяют как пограничную опухоль, способную к малигнизации.

Многообразие вариантов клинического течения миомы матки, возрастной диапазон от раннего репродуктивного до постменопаузального, частое сочетание с другими гинекологическими заболеваниями диктуют необходимость индивидуального выбора метода лечения этих женщин.

Тактика ведения женщин с миомой матки детородного возраста различна, т. к. во многом зависит от необходимости сохранения репродуктивной функции.

Миома матки не является абсолютным показанием к хирургическому лечению. Пациенток молодого репродуктивного возраста с размерами миомы до 4 см без клинических проявлений можно лечить консервативно с применением низкодозированных оральных контрацептивов.

Однако длительное бездействие и применение гормональных препаратов в лечении миомы матки у женщин, планирующих беременность, может ухудшить состояние репродуктивной функции и повысить риск потери органа за счет денервации, гиперплазии миометрия и разрушения рецепторного аппарата миоцитов. Поэтому консервативное ведение может длиться не более 3 лет с обязательным диспансерным наблюдением.

Хотя беременность и ее благоприятное завершение при миоме матки вполне возможны, у 20% женщин миома является причиной бесплодия. Беременность при миоме матки, роды и послеродовый период нередко имеют осложненное течение и в ряде наблюдений заканчиваются потерей плода и матки. Наиболее частыми гестационными осложнениями в настоящее время являются: угроза прерывания беременности в различные сроки, фетоплацентарная недостаточность и синдром задержки роста плода, неправильное положение и предлежание плода, отслойка плаценты, особенно в тех случаях, когда она частично расположена в области миоматозного узла, быстрый рост опухоли, которые могут развиться в любом сроке гестации. Нередким осложнением беременности при миоме матки является некроз узла, который при лабораторном, клиническом и ультразвуковом подтверждении является абсолютным показанием к хирургическому лечению. Наиболее частыми осложнениями родов и послеродового периода являются: несвоевременное излитие околоплодных вод, аномалии сократительной активности матки, плотное прикрепление плаценты, гипотоническое кровотечение, субинволюция матки, некроз узла [10].

В связи с вышеизложенным задача акушера-гинеколога на амбулаторном этапе заключается в прогнозировании возможных осложнений беременности при миоме матки у каждой конкретной пациентки и создании условий для благоприятного вынашивания беременности, течения родов и послеродового периода.

Наш многолетний опыт показывает, что репродуктивные исходы у женщин с миомой матки, планирующих беременность, напрямую зависят от своевременно и качественно проведенной прегравидарной подготовки, которая должна включать: топическую диагностику миомы с составлением прогноза ее роста во время беременности; предоперационную подготовку с санацией инфекционных очагов и лечение анемии; своевременную миомэктомию при размерах узлов больше 4–5 см с соблюдением хирургической технологии, обеспечивающей благоприятные условия для формирования полноценного рубца (рубцов) на матке; комплексную послеоперационную реабилитацию.

В настоящее время предложено довольно большое количество дополнительных методов исследований, позволяющих диагностировать миому матки, оценить особенности ее развития, провести дифференциальную диагностику, определить тактику ведения больной и определить наиболее рациональный метод лечения [5].

Ключевое значение для своевременной диагностики миомы имеет УЗИ, ставшее рутинным в наше время и вошедшее в практику лечебных учреждений. Применение ультразвукового сканирования позволяет с точностью до 97% выявить миому матки, правильно определить количество узлов миомы, их размер, локализацию, отношение узлов к сосудистым пучкам матки, наличие в них дистрофических и некротических изменений. Исследование кровотока в сосудах новообразований, которые имеют свои характерные особенности, позволяет считать цветовое допплеровское картирование (ЦДК) важным методом в дифференциальной диагностике доброкачественных и злокачественных опухолей матки [8, 11, 12]. Зарегистрированный с помощью ЦДК уровень васкуляризации позволяет прогнозировать быстроту роста выявленного образования [12–14].

Вопрос о выборе хирургического доступа для миомэктомии по-прежнему остается одним из наиболее дискутабельных. Мы считаем, что открытый абдоминальный и лапароскопический доступы не являются конкурирующими, а каждый из них имеет свои показания и преимущества. Большие интралигаментарные и атипически расположенные узлы миомы, возможность более тщательного послойного сопоставления краев раны при чревосечении и отсутствие коагуляционного некроза тканей при данном методе делают лапаротомию методом выбора доступа при проведении миомэктомии у пациенток, планирующих и не исключающих беременность в дальнейшем [15].

Показаниями к миомэктомии на этапе планирования беременности являются:

• объем узлов (узла), превышающих половину объема нормальной матки (больше 4 см);
• маточные кровотечения, приводящие к анемизации и обусловленные миомой матки;
• большие и гигантские размеры опухоли (превышающие 12 нед. беременности) даже при отсутствии жалоб;
• опухоли любых размеров при наличии симптомов сдавления соседних органов (учащенное или затрудненное мочеиспускание, нарушение акта дефекации);
• атипичное расположение узлов (шеечная, перешеечная и интралигаментарная локализация узлов миомы матки);
• быстрый рост опухоли;
• нарушение кровообращения в узле;
• наличие субсерозных миоматозных узлов больше 4–5 см;
• бесплодие при наличии миомы матки.

Особенностями хирургической техники являются: внутрикапсульное вылущивание узла миомы; тщательный гемостаз за счет сдавления сосудов тканями; исключение для гемостаза энергетических воздействий; зашивание раны отдельными швами синтетическим длительнорассасывающимся шовным материалом; проведение противоспаечных мероприятий.

Удаление миоматозных узлов можно считать лишь одним из этапов комплексного лечения миомы матки, т. к. рецидивы чаще всего возникают у больных с множественными миоматозными узлами, сочетанной гинекологической патологией, при отсутствии гормональной терапии в послеоперационном периоде.

Послеоперационная реабилитация является важнейшим этапом в прегравидарной подготовке пациенток после миомэктомии. В комплекс реабилитационных послеоперационных мероприятий целесообразно включать гормональную, иммуномодулирующую, противовоспалительную, антианемическую терапию и препараты, улучшающие репаративные процессы в матке.

Нами в качестве гормональной составляющей используются следующие группы препаратов: агонисты гонадотропин-рилизинг-гормона (а-ГнРГ) и комбинированные оральные контрацептивы. Показаниями для назначения гормональной терапии в послеоперационном периоде являются: наличие множественной миомы матки, атипичное расположение узлов, сочетание миомы с аденомиозом или наружно-внутренним эндометриозом, бесплодие, в тех случаях, когда оперативное вмешательство сопровождалось вскрытием полости матки, а также наличие пролиферативно-активной лейомиомы без сопутствующих гинекологических заболеваний [16].

Для устранения гипоэстрогенных состояний и лучшей переносимости а-ГнРГ на этапе реабилитации после органосохраняющих операций целесообразно назначение изофлавонов красного клевера.

Динамическое УЗИ в сочетании с допплерометрией (через 3 и 6 мес. после операции) позволяет контролировать эффективность проведенной операции и консервативной терапии с учетом оценки течения репаративных процессов и состоятельности рубца на оперированной матке.

После окончания комплексной терапии менструальная функция восстанавливается в первые 1–3 мес.

Планирование беременности разрешается в среднем через 6 мес. после операции с учетом того, что репродуктивная функция повышается сразу после окончания действия гормональной терапии. Для женщин возрастной группы старше 35 лет при отсутствии наступления самопроизвольной беременности в течение полугода после органосохраняющей операции и проведенной гормональной реабилитации целесообразно рекомендовать использование вспомогательных репродуктивных технологий.

Таким образом, прегравидарная подготовка пациенток с миомой матки и репродуктивными проблемами, включающая своевременное и тщательное обследование на этапе планирования беременности, обоснование четких показаний к миомэктомии, проведение комплексной послеоперационной реабилитации, способствует улучшению качества жизни пациенток, повышает частоту наступления беременности и снижает частоту рецидива заболевания.

Пациенткам, реализовавшим свою детородную функцию, но желающим сохранить менструальную, выполняется миомэктомия с последующим применением комбинированных оральных контрацептивов или внутриматочной гормональной системы «Мирена». Даже при достаточно технически сложной хирургической ситуации мы являемся сторонниками проведения органосберегающих операций с последующей реабилитацией у всех пациенток детородного возраста, и только при категорическом отказе пациенток, имеющих детей, от проведения органосберегающей операции расширяем объем до гистерэктомии [15].

А. Л. Тихомиров и соавт. [17] предлагают двухэтапную схему лечения женщин с симптомной миомой матки размерами от 2 до 4 см. На первом этапе больным назначается курс терапии а-ГнРГ или антигестагенами (мифепристон).

Мифепристон является блокатором рецепторов прогестерона, поэтому оказывает угнетающее влияние на рост миоматозных узлов и приводит к их регрессии. В сыворотке крови больной на фоне приема мифепристона не изменяются уровни эстрогенов и прогестерона, т. е. препарат действует на локальном уровне. Мифепристон не вызывает псевдоменопаузу, что позволяет применять его длительно, не дополняя заместительную терапию эстрогенами. По данным А. Л. Тихомирова и соавт. [17], применение мифепристона в дозе 50 мг/сут в течение 3 мес. позволило уменьшить размеры миоматозных узлов в среднем на 50–60%. Если ограничиться только первым этапом лечения, то полученный эффект может быть недостаточным в связи с большой вероятностью последующего роста узлов. В связи с этим исследователи рекомендуют на втором этапе лечения больным назначать стабилизирующую терапию в виде комбинированных оральных контрацептивов или внутриматочной гормональной системы «Мирена» [3, 17, 18]. Рекомендуемая двухэтапная схема лечения патогенетически обоснованна. Понятно, что при миомах матки более 12 нед. беременности и маточных кровотечениях гормонотерапия малоэффективна.

Перименопаузальный период характеризуется глубокой возрастной перестройкой всего женского организма, в т. ч. нейроэндокринной системы, на фоне прогрессирующего угасания функции яичников. Возрастное снижение уровня секреции эстрогенов и прогестерона в постменопаузе не свидетельствует о полном прекращении функции яичников — гормоны в женском организме претерпевают качественные изменения [19].

С наступлением менопаузы лейомиома матки в 85–90% случаев может регрессировать, особенно при небольших размерах и интерстициально-субсерозной локализации узлов [8].

Нерегрессирующая миома матки в постменопаузе может служить своеобразным опухолевым маркером по возникновению онкозаболеваний в репродуктивной системе: в эндометрии, миометрии и яичниках.

Считается, что лейомиому матки следует относить к числу факторов риска по развитию атипической гиперплазии эндометрия и рака тела матки, причем вероятность возникновения последних нарастает по мере увеличения длительности существования опухоли и возраста больных [19–21].

После 45 лет миома матки часто сочетается с другими гинекологическими заболеваниями, и в силу высокого онкологического риска необходимо проводить обследование на онкомаркеры, расширенную кольпоскопию, цитологическое исследование мазков из цервикального канала и влагалищной части шейки матки на наличие атипичных клеток, раздельное диагностическое выскабливание или аспирационную биопсию эндометрия с последующим гистологическим исследованием. Вследствие часто встречающейся атрезии цервикального канала у женщин в постменопаузе выполнить раздельное диагностическое выскабливание сложно, бесспорный приоритет принадлежит ультразвуковому сканированию.

Важное значение придают определению величины переднезаднего размера М-эха, учитывая наибольшую прогностическую ценность данного критерия при патологических состояниях эндометрия. Ультразвуковое изображение миоматозных узлов в период постменопаузы зависит от вида морфологических процессов, происходящих в нем: фиброз — разрастание соединительной ткани и облитерация сосудов; или некроз — нарушение питания в узле и, соответственно, нарушения крово- и лимфообращения; или процессы пролиферации. При ЦДК чаще видны сосуды, располагающиеся по периферии миоматозного узла. В наружной трети толщи миоматозного узла визуализируются расширенные вены, а сосуды, локализующиеся по наружному контуру узла, чаще представлены артериями. В центральной части узлов сосуды визуализируются значительно реже. Выявление интенсивного внутриопухолевого кровотока миоматозного узла в период постменопаузы позволяет выявить группу больных с признаками пролиферации в миоматозных узлах, злокачественного перерождения узла [8, 11, 12].

Если женщина вступает в постменопаузу с большими размерами опухоли, высокой эстрогенной насыщенностью, явлениями патологии шейки матки, то, без сомнения, ей требуется оперативное вмешательство в объеме пангистерэктомии. В перименопаузе вопрос об удалении придатков решается индивидуально в зависимости от состояния яичников.

Показаниями к операции являются:

• большие размеры миомы матки с симптомом кровотечения;
• аденокарцинома эндометрия;
• множественная миома матки с болевым симптомом;
• миома матки с симптомом сдавления смежных органов и нарушением их функции;
• атипичное расположение миоматозных узлов;
• сочетание миомы матки с опухолями придатков, гиперплазией эндометрия, наружно-внутренним эндометриозом;
• повторное развитие симптомов заболевания после консервативного лечения и частых раздельно-диагностических выскабливаний.

Для женщин, у которых наблюдаются пременопаузальные расстройства менструального цикла, т. е. для тех, кто стоит на пороге менопаузы, в данной клинической ситуации возможно длительное назначение а-ГнРГ или мифепристона с целью перевода этих больных из искусственной менопаузы в естественную [17, 18]. При отсутствии сопутствующих гинекологических заболеваний, небольших размерах опухоли (до 4 см) и отсутствии симптоматики миомы пациентки в лечении не нуждаются и могут находиться под динамическим наблюдением.

Таким образом, единой тактики ведения пациенток с миомой матки не существует, выбор метода лечения должен быть индивидуальным и во многом определяется возрастом, состоянием преморбидного фона, клиническими проявлениями заболевания, риском развития онкологического процесса и особенностями морфогенеза опухоли.