Nac 900 mg инструкция на русском языке по применению

Статьи

О. Симонова, доктор медицинских наук, профессор,
Научный центр здоровья детей РАМН, Москва

Сочетание прямого муколитического действия N-ацетилцистеина (NAC) и всех его лекарственных форм с антиоксидантным и антитоксическим свойствами объясняет его высокую эффективность при респираторной патологии у детей, сопровождающейся увеличением вязкости бронхиального секрета и слизи. Рассматриваются показания, противопоказания и особенности приема NAC у детей.

Ключевые слова: N-ацетилцистеин, респираторная патология, вязкость бронхиального секрета, мукостаз, лечение, дети.

Традиционно для облегчения откашливания или при так называемом влажном кашле, который сопровождается трудноотделяемой, вязкой мокротой, принято использовать муколитические средства. Но современный рынок подобных лекарственных препаратов переполнен, и порой весьма затруднительно выбрать наиболее эффективное средство, особенно для детей.

Долгое время в терапии кашля применялись лекарства, которые усиливают откашливание — отхаркивающие препараты или секретомоторные средства. По механизму действия все секретомоторные лекарственные средства делятся на 2 группы:

• препараты алтея, истода, термопсиса и других лекарственных трав, терпингидрат, ликорин, эфирные масла; они оказывают слабое раздражающее действие, что приводит к усиленному образованию слизи в бронхах, но при этом также стимулируются и слюнные железы;
• натрия, калия йодид, аммония хлорид и ряд других солевых препаратов; они выделяются слизистой оболочкой бронхов, стимулируя бронхиальную секрецию, и частично разжижают мокроту [9].

Однако существуют ограничения, особенно у детей, для применения подобных препаратов: повышенный рвотный рефлекс, непереносимость йода, аллергические реакции, необходимость частого приема микстур и др. [9, 13].

Многочисленные научные исследования показывают, что именно реологические свойства мокроты (вязкость, эластичность и адгезия, т.е. липкость) определяют возможность ее свободного отделения. Поэтому большое значение в лечении состояний, сопровождающихся образованием вязкой мокроты, отводится лекарственным средствам, известным как муколитики или бронхосекретолитические препараты [5, 6, 9].

Важно понимать, что по механизму действия муколитики не являются средством воздействия на основное патогенетическое звено болезни — воспалительную реакцию, а влияют лишь на симптомы заболевания, т.е. относятся к симптоматической терапии [2, 22].

Обычно выделяют 3 группы муколитических препаратов в зависимости от химической формулы действующего начала: N-ацетилцистеин и его производные; амброксола гидрохлорид и его производные; карбоцистеин и его производные [5, 9].

Есть еще один муколитик — фермент, который был специально создан для больных муковисцидозом, — дорназа альфа (пульмозим); это рекомбинантная человеческая ДНКаза [7, 11]. Хорошим муколитическим эффектом обладают также обычные физиологический (0,9% NaCl) или гипертонический (от 3—6 до 20% NaСl) растворы в виде ингаляций через небулайзер. Умеренную муколитическую активность продемонстрировал унитиол (относится к группе тиолов: 2,3-димеркаптопропансульфонат), используемый также в виде ингаляций. Протеолитические ферменты (например, хемотрипсин и др.) в качестве муколитиков сегодня не используются в связи с возможным повреждением легочного матрикса и высоким риском серьезных побочных эффектов — таких, как аллергические реакции, кровохарканье или бронхоспазм [5, 8, 9].

Известно, что в ответ на инфекционный или неинфекционный чужеродный материал, попавший на слизистую оболочку верхних и(или) нижних дыхательный путей, развивается первая защитная реакция слизистой оболочки со стороны мукоцилиарного клиренса в виде гиперсекреции слизи, изменения ее физико-химических свойств, скорости движения ресничек и др., направленная на удаление повреждающего агента [5, 15, 19].

Повреждающими факторами, которые существенно изменяют строение и функции слизистой оболочки дыхательных путей и мукоцилиарного клиренса, могут быть не только различные вирусы при острых респираторных вирусных инфекциях, бактерии, грибы, но также различные аллергены, табачный дым, пыль и т.д. Вследствие ринофарингеальных воспалительных процессов развивается катаральный средний отит, при котором всегда повышается секреция сложных трубчато-альвеолярных желез евстахиевой трубы [11, 18]. Признаками хронического бронхита являются гиперплазия и гипертрофия бронхиальных желез, а также гиперплазия бокаловидных клеток [1].

Образующаяся мокрота состоит из бронхиального секрета и слюны (схема 1) [4]. В чистом виде бронхиальный секрет (идеальный материал для исследования) можно получить только при бронхоскопии или при откашливании мокроты во время дренажа. Это — довольно сложный комплекс, который состоит из секрета бронхиальных желез и бокаловидных клеток, поверхностного эпителия, продуктов метапроцессанарушаетсяболизма клеток, альвеолярного сурфактанта и тканевого транссудата.

По физико-химической структуре бронхиальный секрет представляет собой многокомпонентный коллоидный раствор, включающий 2 фазы: золь и гель. Золь — жидкая, растворимая фаза; представляет собой глубокий слой толщиной 2—4 мкм, непосредственно прилежащий к слизистой оболочке; в нем плавают и сокращаются реснички, энергия которых передается на него без задержки. В состав золя входят электролиты, сывороточные компоненты, местносекретируемые белки, биологически активные вещества, ферменты и их ингибиторы. Золь продуцируется в респираторной зоне (альвеолах и дыхательных бронхиолах), где он участвует в очищении воздуха, так как обладает умеренными адгезивными свойствами. По мере дальнейшего продвижения секрета к нему присоединяется содержимое бокаловидных клеток и серомукоидных желез, формирующих гель.

Гель — нерастворимая, вязкоэластическая фаза — представляет собой верхний, наружный слой бронхиального секрета толщиной 2 мкм, расположенный над ресничками. Гель состоит из гликопротеинов; последние формируют фибриллярную структуру, представляющую собой широкую ячеистую сеть, элементы которой содержат водородные связи. Гель способен перемещаться только после повышения минимального напряжения сдвига (предела текучести), т.е. когда разрываются связанные между собой ригидные цепи. Соотношение фаз геля и золя определяется активностью серозных и слизистых желез. Преобладающая активность серозных подслизистых желез приводит к образованию большого количества секрета с низким содержанием гликопротеинов — бронхорее. В противоположность этому гиперплазия слизеобразующих клеток с возрастанием их функциональной активности, наблюдаемая, например, при хроническом бронхите, бронхиальной астме и т.д., характеризуется повышением содержания гликопротеинов, фракции геля и, соответственно, увеличением вязкости бронхиального секрета.

До определенного момента гиперпродукция слизи носит защитный характер, но в дальнейшем изменяется не только количество бронхиального секрета, но и его качество. Секретообразующие элементы воспаленной слизистой начинают продуцировать вязкую слизь с увеличенным содержанием гликопротеинов. Это, в свою очередь, приводит к росту фракции геля (она начинает преобладать над другой фракцией — золем) и, соответственно, к повышению вязкоэластических свойств бронхиального секрета. Развитию гипер- и дискринии способствует также значительное увеличение как количества, так и площади распространения бокаловидных клеток (вплоть до терминальных бронхиол). Существенно изменяется качественный состав секрета: снижается содержание секреторного иммуноглобулина А, интерферона, лактоферрина, лизоцима — основных компонентов местного иммунитета, обладающих противовирусной и противомикробной активностью [1] .

В результате ухудшения реологических свойств бронхиального секрета нарушается подвижность ресничек мерцательного эпителия, что блокирует их очистительную функцию: скорость движения бронхиального секрета замедляется или совсем прекращается. Вязкий бронхиальный секрет становится хорошей питательной средой для размножения различных микроорганизмов (в том числе вирусов, бактерий, грибов). Это приводит к усугублению воспалительного процесса, нарастанию бронхиальной обструкции, формированию оксидативного стресса [5, 12, 16, 19].

Таким образом, изложенное выше подчеркивает необходимость применения для лечения подобных состояний препаратов, которые улучшают или облегчают отделение патологически измененного бронхиального секрета, предотвращают мукостаз и улучшают мукоцилиарный клиренс [20]. С облегчением отделения секрета устраняется и один из важных факторов обратимой бронхиальной обструкции, а также уменьшается вероятность микробной колонизации дыхательных путей. Это достигается в значительной степени благодаря применению муколитических/ мукорегуляторных препаратов [3, 5, 9, 10] .

Причины кашля и его клинические проявления у детей отличаются от таковых у взрослых. У ребенка кашель от незаметного покашливания, практически не влияющего на самочувствие и поведение больного, варьирует до сильного мучительного, сопровождающегося рвотой, беспокойством, болевым синдромом, нарушающим сон, самочувствие и поведение. Поэтому вопрос выбора муколитического средства особенно актуален для педиатров [3, 10, 21].

При острых или хронических воспалительных заболеваниях дыхательных путей увеличивается как число бокаловидных клеток, так и площадь их распространения [5]. Соотношение реснитчатых и бокаловидных клеток достигает 5:1 (в норме — 10:1). Особенно это нарушенное соотношение проявляется в терминальных бронхиолах, что еще больше утяжеляет течение заболевания.

При этом не только увеличиваются объем и вязкость мокроты, но снижается ее эластичность из-за роста активности протеолитических ферментов бактериального происхождения и нейтрофильной эластазы лейкоцитов. Отмечается также функциональная неполноценность секреторного α₁-ингибитора протеиназ, которая также снижает эластические свойства мокроты.

Таким образом, мукоцилиарный клиренс нарушается при различных заболеваниях дыхательных путей вследствие изменений физико-химического состава мокроты и дисбаланса в работе реснитчатого эпителия. Поэтому важно использовать препарат, который нормализует состав секрета и регулирует работу секреторной клетки.

С этой целью применяются неферментные муколитики, основу которых составляет химическое вещество N-ацетилцистеин (NAC) — производное L-цистеина (см. рисунок). NAC успешно используется на практике более 30 лет, причем не только как муколитическое средство для лечения заболеваний респираторной системы; описаны свойства NAC как активного антиоксидантного (дополнительная защита органов дыхания от повреждающего воздействия свободных радикалов, эндо- и экзотоксинов, образующихся при воспалительных заболеваниях респираторного тракта) и антитоксического (применяется в военном деле и при отравлении парацетамолом, альдегидами и другими фенолами) препарата.

Из всех мукоактивных препаратов только NAC является прямым муколитиком, так как в его структуре содержится свободная сульфгидрильная группа, которая и разрушает дисульфидные связи между молекулами кислых мукополисахаридов и гликопротеидов, изменяя структуру мокроты [5, 9]. Бронхиальный секрет становится более жидким. Активность препарата сохраняется при любом виде мокроты — слизистой, слизисто-гнойной, гнойной. Это особенно важно при бактериальных инфекциях, когда необходимо быстро уменьшить вязкость мокроты с гнойными включениями, чтобы эвакуировать ее из дыхательных путей и предотвратить распространение инфекции.

Большое терапевтическое значение имеет свойство NAC усиливать двигательную активность ресничек цилиарного эпителия за счет снижения вязкости мокроты и увеличивать секрецию альвеолярного сурфактанта альвеолоцитами.

Прямое антиоксидантное свойство NAC связано с тем, что его тиольные группы соединяются электрофильными группами свободных радикалов. Непрямое действие NAC как предшественника глютатиона заключается в усилении активности глютатион-S-трансферазы и других ферментов.

Фармакокинетика NAC. Препарат при пероральном приеме быстро всасывается и довольно быстро метаболизируется в печени. При прохождении через печень NAC дезацетилируется с образованием цистеина. Биодоступность достаточно низкая — 10%.

Безопасность NAC доказана, так как его действующее вещество — натуральное, хотя и химически синтезированное соединение, является производным природной аминокислоты.

Максимальная концентрация в плазме достигается через 1—3 ч. Действие начинается через 30—90 мин после введения и сохраняется 2—4 ч. Это всегда нужно учитывать при планировании таких процедур, как дыхательная гимнастика и дренаж бронхиального дерева, ингаляции, а также иметь в виду двигательную активность пациента, в том числе период отдыха и сна.

Связывание с белками плазмы составляет около 50%. Препарат способен проникать через плацентарный барьер; его можно обнаружить в околоплодной жидкости. Указанные свойства ограничивают его применение при беременности. Выводится препарат в основном почками, в неизмененном виде — через кишечник.

Исходя из фармакологических свойств препарата его назначают при различных заболеваниях органов дыхания, которые сопровождаются вязкой, трудноотделяемой мокротой. Успешно NAC применяется при острых состояниях: ОРВИ, бронхиты, бронхиолиты, пневмонии, осложнения в виде ателектазов. При хронических бронхолегочных процессах на фоне врожденной и наследственной патологии органов дыхания, таких как муковисцидоз, синдром Зиверта— Картагенера, бронхоэктазы, пороки развития бронхов, иммунодефицитные состояния, цилиарная дискинезия, NAC входит в состав базисной терапии как муколитик. У больных бронхиальной астмой препарат та же имеет свои показания к применению в случае развития осложнений. Фтизиатры широко используют NAC при активном респираторном компоненте заболевания. Кроме того, препарат успешно применяется при ЛОР-патологии (отиты, синуситы, риниты) [14].

NAC имеет также ряд противопоказаний: прежде всего это гиперчувствительность к ацетилцистеину, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки в стадии обострения, кровохарканье, легочное кровотечение или риск его возникновения, беременность, кормление грудью.

С осторожностью следует применять препарат при варикозном расширении вен пищевода, бронхиальной астме, заболеваниях надпочечников, печеночной и(или) почечной недостаточности.

В редких случаях наблюдаются головная боль, воспаление слизистой оболочки рта (стоматит), шум в ушах; крайне редко — понос, рвота, изжога и тошнота, что возможно в случае передозировки. В единичных случаях наблюдаются аллергические реакции — такие, как спазмы дыхательных путей (бронхоспазм; в частности у пациентов с гиперреактивностью бронхов при бронхиальной астме или ингаляционном введении через небулайзер), а также падение артериального давления, увеличение частоты сердечных сокращений (тахикардия), кожная сыпь, зуд и крапивница.

Несмотря на то, что препарат известен давно и успешно применяется, на практике часто допускаются ошибки. При работе с препаратом необходимо пользоваться стеклянной посудой и избегать контакта с металлами, резиной, кислородом, легко окисляющимися веществами из-за активности сульфгидрильной группы молекулы ацетилцистеина, которая может быстро вступать в различные химические реакции, снижая эффективность препарата.

Обычно суточную дозу препарата рассчитывают по 10—20 мг на 1 кг веса больного или по возрасту:

• для взрослых и подростков старше 14 лет: 2—3 раза в день по 200 мг ацетилцистеина (по 400—600 мг в день);
• детям в возрасте от 6 до 14 лет: 3 раза в день по 100 мг ацетилцистеина или 2 раза в день по 200 мг ацетилцистеина (300—400 мг в день);
• детям в возрасте от 2 до 5 лет: 2—3 раза в день по 100 мг ацетилцистеина (200—300 мг в день),
• дети в возрасте от 1 года до 2 лет: 2—3 раза в день по 50 мг ацетилцистеина (100—150 мг в день).

Ацетилцистеин разрешен для новорожденных и детей до 1 года жизни, однако применяют его исключительно по жизненным показаниям под строгим врачебным контролем из-за того, что у детей данного возраста не всегда можно эффективно провести дренаж.

Рекомендуемую дозу (10 мг на 1 кг веса в день) в обычной педиатрической практике изменять нельзя. Исключение составляют больные муковисцидозом.

При муковисцидозе NAC назначается из расчета 30 и более мг на кг веса больного в день, чтобы добиться полного муколитического эффекта.

Случаи передозировки в педиатрической практике описаны, как случаи гиперсекреции у детей грудного возраста. Побочные действия, угрожающие жизни и здоровью, не описаны. В случае передозировки (диспепсические расстройства) назначают симптоматическую терапию.

Очень важно соблюдать режим приема NAC последний прием не позже 18 часов, чтобы успеть после наступления муколитического эффекта (через 30—45 мин) перед сном провести эффективный дренаж бронхиального дерева. Прием NAC непосредственно перед сном, что очень часто назначается докторами и выполняется родителями, является серьезной тактической ошибкой, так как при дренажном положении (лежа в постели) после приема NAC начинается активное отхождение мокроты, появляется кашель, ночь проходит в беспокойстве, что усиливает физические и психологические страдания больного.

Поэтому важно также через 30 мин или через 1 ч после приема NAC организовать дренаж бронхиального дерева, откашляться, сделать дыхательную гимнастику; это также является активной терапией подобных состояний [17]. Особую осторожность следует соблюдать при использовании NAC у маленьких детей, так как муколитический эффект достигается быстро и легко; после этого необходимо тщательно провести дренаж и освободить легкие от разжиженной мокроты, что у малышей организовать довольно трудно.

Все эти тактические ошибки создают миф о «заболачивании» легких при использовании NAC. Поэтому необходимо соизмерять дозировку препарата и возраст больного, подробно объяснить родителям, в чем заключается действие препарата, какие эффекты возможны и, главное, почему необходим дренаж легких после приема NAC и как его проводить.

До недавнего времени препараты ацетилцистеина были представлены только в форме шипучих таблеток и гранул для приготовления раствора, что не совсем подходило для лечения детей младшего возраста, а потому ограничивало применение этих высокоэффективных муколитиков в педиатрической практике. Сегодня на рынке лекарств появилась новая, широко востребованная в педиатрической практике лекарственная форма ацетилцистеина — препарат АЦЦ (компания «Сандоз») в гранулах для приготовления сиропа (в 5 мл сиропа 100 мг ацетилцистеина); она легко дозируется, особенно для детей младше 2 лет. Данная лекарственная форма не содержит сахара и спирта, имеет приятные органолептические свойства, охотно принимается детьми. Флакона, как правило, хватает на 1 полный курс лечения.

Следует помнить, что при применении препаратов на основе ацетилцистеина дополнительный прием жидкости усиливает их муколитический эффект.

При внезапных кратковременных простудных заболеваниях длительность приема обычно составляет 5—10 дней. При хроническом бронхите и муковисцидозе препарат следует принимать более длительное время (с целью профилактики инфекций; под врачебным контролем).

Ацетилцистеин является активным веществом, и поэтому очень важно знать, как он взаимодействует с другими лекарственными средствами. Например, препарат усиливает действие бронхолитиков (на практике такое сочетание встречается довольно часто). Одновременный прием ацетилцистеина и глицеролтринитрата (нитроглицерин) может привести к усилению сосудорасширяющего и разжижающего кровь эффектов глицеролтринитрата.

Частой ошибкой является одновременное применение ацетилцистеина и противокашлевых средств. Поскольку из-за подавления кашлевого рефлекса может возникнуть опасный застой слизи, подобных комбинаций следует избегать.

Антибиотики рекомендуется принимать не ранее чем через 2 ч после приема внутрь ацетилцистеина, чтобы не уменьшать их всасывание.

Терапия с использованием секретолитических и секретомоторных средств всегда носит патогенетический характер, но достигаемый эффект существенно зависит от сопутствующих факторов; в целом анализ эффективности муколитического средства затрудняет именно необходимость учитывать большое число указанных факторов.

В качестве критериев эффективности терапии отхаркивающими средствами на практике обычно выступают:

1. динамика кашлевого дренажа — продуктивность кашля, временной интервал, в течение которого сухой кашель трансформировался в продуктивный;
2. динамика аускультативных изменений в легких;
3. частота бактериальных осложнений;
4. продолжительность периода болезни, при котором сохраняется обструкция на одном из участков респираторного тракта.

Таким образом, муколитический препарат прямого типа действия, включающий различные лекарственные формы NAC, сочетая в себе дополнительно антиоксидантное и антитоксическое свойства, является эффективным и безопасным средством терапии острых и хронических заболеваний верхних и нижних дыхательных путей, которые сопровождаются образованием вязкой слизи. NAC нормализует реологические свойства бронхиального секрета, облегчает отделение мокроты, предотвращает мукостаз и улучшает мукоцилиарный клиренс, уменьшает симптомы интоксикации. Различные лекарственные формы препарата позволяют успешно применять его как у детей, в том числе младшего возраста, так и у взрослых.

Литература

1. Белоусов Ю.Б., Омельяновский В.В. Клиническая фармакология болезней органов дыхания / Справ. рук-во. — М., 1996. С. 144-147.
2. Бронхиты у детей / Пособие для врачей / Под ред. В.К.. Таточенко. — М., 2004. — 89 с.
3. Критерии диагностики и принципы лечения рецидивирующих и хронических заболеваний легких у детей / Пособие для врачей. — В.К.. Таточенко, И.К.. Волков, С.В. Рачинский и др. — М., МЗ РФ и НЦЗД РАМН, 2001. — 23 с.
4. Маев И.В., Бусарова Г.А. Муколитические средства в хронической обструктивной болезни легких//Леч. врач.-2003; 1.
5. Мукоактивная терапия / Под ред. А.Г. Чучалина, А.С. Белевского. — М.: Атмосфера, 2006. -127 с.
6. Нурмухамедов Р.Х. Простуда // Consilium provisorum.-2001; 1 (1): 15-18.
7. Практическая пульмонология детского возраста (справочник) / Под ред. В.К. Таточенко. — М., 2000. — С. 26-29, 57-62,183-192.
8. Рачинский С.В. и соавт. Бронхиты у детей. — Л.: Медицина, 1978. — 211 с.
9. Российский национальный педиатрический формуляр / Под ред. А.А. Баранова. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. — 912 с.
10. Самсыгина Г.А.. Лечение кашля у детей (лекция) // Журн. Педиатрия им. Г.Н. Сперанского. — 2004; 3.
11. Симонова О.И. Дорназа альфа: три клинических эффекта // Педиатрич. фармакол. — 2008; 5 (2). С. 26-32.
12. Синопальников А.И., Клячкина И.Л. Место муколитических препаратов в комплексной терапии болезней органов дыхания // Рос. мед. вести, 1997; 2 (4): 9-18.
13. Сорока Н.Д. Муколитическая терапия затяжных вариантов течения заболеваний органов дыхания у детей // Вопр. соврем. педиатрии. — 2008; 7 (4): 111-115.
14. Таточенко В.К. и др. Острые заболевания органов дыхания у детей. — М.: Медицина, 1981. — 206 с.
15. Федосеев Г.Б., Емельянов А.В., Тимчик В.Г. Отхаркивающие препараты как средства для лечения обструктивных заболеваний легких // Новые Санкт-Петербургские врачебные ведомости. -1997; 21.
16. Хронические обструктивные болезни легких / Федеральная программа. -М., 1999:15-36.
17. Хрущев С.В., Симонова О.И. Физическая культура детей с заболеваниями органов дыхания. Уч. пособ. — М.: Медицина. 2006. — 304 с.
18. Чучалин А.Г. Клинические рекомендации по хронической обструктивной болезни легких. — М., 2001.
19. Шмелев Е.И. Патогенез воспаления при хронических обструктивных болезнях легких. — В кн.: Хронические обструктивные болезни легких / Под ред. А.Г. Чучалина. -М., 1998:82-92.
20. Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD). Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease: NHLBI/WHO Workshop. 2001:19.
21. Korppi, M., Laurikainen, K., et al. Antitussives in the treatment of acute transient cough in children //Acta Paediatrica Scandinavica. -1991; 80: 969-971.
22. Kupczyk M., Kuna P.. Mucolytics in acute and chronic respiratory tract disorders. II. Use for treatment and antioxidant properties // Pol Merkuriusz Lek, 2002, Mar. 12 (69): 248-52.

Комментарии

(видны только специалистам, верифицированным редакцией МЕДИ РУ)

         Открытие лекарств для лечения психических расстройств, таких как шизофрения, биполярное расстройство, депрессия и аутизма  сегодня практически прекратилось. Помимо лекарств на основе моноаминов, нейробиология выявила целый ряд других важных путей, которые вовлечены в большинство основных психических расстройств, например, шизофрению , униполярную и биполярную депрессию.

        В настоящее время существует  база доказательств того, что при многих психических расстройствах имеют место разнообразные патологические процессы  и окислительный стресс.  Кроме того, тесно связанные с ними пути, включая сокращение белков, стимулирующих рост нейронов (нейротрофины) и повышенную гибель клеток (апоптоз), а также выработку энергии в органеллах, называемых митохондриями.

          N-ацетилцистеин (молекулярная формула : C5H9NO3S) представляет собой ацетилированный дериват цистеина  ( серосодержащая аминокислота) .  N- ацетилцистеин предложен для лечения передозировки парацетамола и хронической обструктивной болезни легких, является широко доступной стандартной пероральной антиоксидантной добавкой во многих странах. N — ацетилцистеин обладает  потенциалом для модулирования  несколько неврологических путей, включая нарушение регуляции глутамата, окислительный стресс и воспаление, которые могут быть опасны  для функций мозга, N-ацетилцистеин исследуется в качестве дополнительной терапии для многих психических расстройств. 

         Существуют доказательства, подтверждающие использование N-ацетилцистеина в качестве вспомогательного средства для снижения общих и негативных симптомов шизофрении. N-ацетилцистеин также, по-видимому, эффективен в снижении тяги к расстройствам, связанным с употреблением психоактивных веществ, особенно для лечения употребления кокаина и каннабиса среди молодежи, в дополнение к предотвращению рецидивов у уже воздерживающихся от наркотиков людей. Влияние N-ацетилцистеина на обсессивно-компульсивное расстройство  и связанные с ним расстройства, а также на расстройства настроения остается неясным. 

         Пероральный N-ацетилцистеин безопасен и хорошо переносится без каких-либо значительных побочных эффектов. Современные данные подтверждают его использование в качестве вспомогательной терапии для лечения психических расстройств. N — ацетилцистеин  назначается одновременно с существующими препаратами в рекомендуемой дозировке от 2000 до 2400 мг / день.

          Аминокислота N — ацетилцистеин (NAC) , по-видимому,  повышает уровень глутатиона, который является основной антиоксидантной защитой организма; обладает противовоспалительными свойствами,  повышает уровень белков роста нервных клеток и стимулирует рост новых нейронов; предотвращает гибель клеток и уменьшает выраженность дисфункции митохондрий.  

          Эти молекулярные эффекты NAC были исследованы в серии клинических испытаний, которые показывают, что NAC ослабляет  основные симптомы шизофрении, включая негативные симптомы, такие как апатию и ослабление мотиваций ( эмоционально — волевые нарушения ). Кроме того, есть интригующие доказательства того, что ацетилцистеин уменьшает влечение  к ряду зависимостей, включая кокаин, каннабис и курение сигарет. 

           N-ацетилцистеин действует по нескольким механизмам в мозге. Во-первых, как ацетилированная форма цистеина, он биодоступен и способен преодолевать гематоэнцефалический барьер. Цистеин является ограничивающим скорость компонентом в производстве антиоксиданта глутатиона. Несколько исследований на животных показали наличие повышенного уровня глутатиона в мозге после перорального приема N-ацетилцистеина. Окислительный стресс и снижение антиоксидантного статуса являются общими для многих психических расстройств, включая шизофрению, депрессию, биполярные и обсессивно-компульсивные расстройства. Увеличение выработки глутатиона способствует восстановлению окислительно-восстановительного дисбаланса в этих условиях. 

           Во — вторых , нарушение регуляции нейротрансмиттеров проявляется во всем спектре психических расстройств. N-ацетилцистеин продемонстрировал  ослабление процессов  дисрегуляции как дофамина, так и глутамата. В одном исследовании клеточной линии было обнаружено, что N-ацетилцистеин значительно улучшает связывание дофаминовых рецепторов и выживание нейронов.  Глутамат, в частности, вовлечен в развитие и патогенез психических расстройств  , включая обсессивно-компульсивные расстройства и зависимость. 

         N-ацетилцистеин регулирует глутамат через антипортер цистеин-глутамат (система Xc-) и глиальный транспортер глутамата (GLT1). ), оба основных компонента гомеостаза глутамата. Система Xc обменивает внеклеточный глутамат на внутриклеточный цистеин в соотношении 1: 1, способствуя активации рецепторов mGlu2 / 3 и подавляя пресинаптическое высвобождение глутамата. Снижение экспрессии системы Xc- и GLT1 связано с более высокими уровнями передачи синаптического глутамата, снижения тонуса рецепторов mGlu2 / 3, ограничения поведения, связанного с поиском наркотиков, связанного со снятием зависимости, и патологии стереотипного  поведения.

          В-третьих, N-ацетилцистеин может помочь в модулировании воспалительных процессов. Повышенные уровни цитокинов, таких как интерлейкин-6, С-реактивный белок и фактор некроза опухоли альфа, очевидны у пациентов, страдающих депрессией и другими психическими расстройствами. N-ацетилцистеин может снижать маркеры воспаления, участвующие в развитии и поддержании психических расстройств , влияющих непосредственно на воспалительный каскад, а также через улучшение окислительного стресса посредством окислительно-восстановительных реакций.

         Ряд других соединений, которые нацелены на сходные звенья патогенеза , особенно воспаление, по-видимому, также обладают терапевтическим потенциалом. К ним относятся аспирин, ингибиторы циклооксигеназы (ЦОГ), статины, омега-3 жирные кислоты и даже некоторые противодиабетические средства, такие как пиоглитазон. 

         N-ацетилцистеин (NAC) широко известен своей ролью муколитика и противоядия от передозировки парацетамола. Растет интерес к использованию N — ацилцистеина  для лечения ряда психических расстройств. Обоснование применения NAC в психиатрии основано на его роли в  предшественника антиоксиданта глутатиона и его действии в качестве модулирующего агента глутаматергических, дофаминергических, нейротропных и воспалительных путей.

         Обнадеживающие результаты были получены в испытаниях, в которых тестировалось использование NAC, главным образом в качестве дополнительного лечения, при  употребления каннабиса у молодых людей, депрессии,  биполярном расстройстве, негативных симптомах при шизофрении. 

         Доклинические результаты исследований показали, что N-ацетилцистеин способен восстанавливать дисбаланс цистеин-глутаматного обмена в головном мозге и снижать поведение, связанное с поиском наркотиков, на животных моделях. Действительно, лечение наркомании и токсикомании N-ацетилцистеином является активной областью исследований. За последнее десятилетие было проведено множество клинических испытаний, результаты которых обобщены в 5 систематических обзорах, опубликованных за последние 4 года.

          Несмотря на первоначальный оптимизм, последние результаты, касающиеся эффективности NAC при аутизме, разочаровывают. Учитывая хорошую  переносимость и широкую доступность, можно полагать , что NAC представляет собой важную цель для исследований в области новых методов лечения психических расстройств.

          N-ацетилцистеин имеет хороший профиль безопасности. Пероральная доза N-ацетилцистеина, достигающая 10×2800 мг, была оценена для обеспечения безопасности в клиническом исследовании без серьезных побочных эффектов. Все основные систематические обзоры показали, что N-ацетилцистеин является хорошо переносимой пероральной терапией без каких-либо значительных побочных эффектов.

             Желудочно-кишечные симптомы, включая легкий дискомфорт в животе, изжогу, метеоризм, судороги, тошноту, рвоту и диарею, были наиболее распространенными побочными эффектами, отмеченными в клинических испытаниях N-ацетилцистеина.  Другими неспецифическими побочными эффектами были головные боли, кожные высыпания, повышенное кровяное давление, сухость во рту, усталость, мышечные боли, бессонница, заложенность носа, насморк, беспокойство и головокружение. Тем не менее, это единичные случаи только без последовательных сообщений о каких-либо серьезных инцидентах, вызванных лечением N-ацетилцистеином.  Фактически, N-ацетилцистеин оказывает защитное действие на побочные эффекты, связанные с психотропными  препаратами, когда используется в качестве дополнительной терапии.

            N-ацетилцистеин потенциально может взаимодействовать с парацетамолом, глутатионом и противораковыми агентами. Это также сильно усиливает действие сосудорасширяющих нитратов и связанных с ними лекарств, что приводит к риску гипотонии. Поэтому следует с осторожностью применять N-ацетилцистеин у пациентов, принимающих эти препараты.

Категория сообщения в блог: 

N-ацетилцистеин NAC это добавка для детоксикации организма, печени и почек. Отлично помогает для заболевания горла благодаря устранению биопленок. В данном обзоре расскажем про полезные свойства ацетилцистеина и рассмотрим другие наиболее важные вопросы:

1. Полезные свойства N-ацетилцистеина.
2. Инструкция по приему ацетилцистеина, дозировка. Можно ли детям.
3. Какой NAC лучше купить на Айхерб.

Что такое ацетилцистеин NAC

N-ацетилцистеин (NAC) это муколитическое, отхаркивающее, и антиоксидантное средство. Применяют при инфекционных заболеваниях, которые могут сопровождаться образованием вязкой трудноотделяемой мокроты, в том числе при респираторных заболеваниях верхних и нижних дыхательных путей. Зачем необходим NAC при большом обилии антибиотиков? Считается, что бактерии существуют в нашем организме в двух формах:

• Планктонные бактерии. Они легко переносятся в воздухе.
• Биопленки.  Имеют свойства адгезии (прилипают) и систему межклеточной коммуникации.

Проблема биопленок известна примерно для 90% известных бактерий и она является ключевой в развитии хронических инфекционных заболеваний. Бактерии в составе биопленок приобретают устойчивость к воздействию антибиотиков в результате:

• снижения диффузии антибиотиков в матриксе.
• накопления в матриксе внеклеточных ферментов, разрушающих антибиотики.
• уменьшения площади отрытой поверхности микробных клеток за счет агрегации в составе биопленки.
• интенсивного обмена генами резистентности между бактериями.

Бактерии в составе биопленки способны выдерживать концентрации ряда антибиотиков, в 100 и более раз превосходящие концентрации, которые подавляют планктонные формы тех же бактерий. И именно для борьбы с биопленками успешно применяется добавка ацетилцистеина.

Антибактериальные свойства NAC

Ацетилцистеин это классический муколитик, в основе которого лежит разрушение дисульфидных связей мукополисахаридов мокроты, приводящее к уменьшению ее вязкости и облегчению выведения из дыхательных путей. Причем, ацетилцистеин уменьшает вязкость не только мокроты, но и назального секрета. В этой связи, NAC применяется при заболеваниях как нижних, так и верхних дыхательных путей.

1) Установлено, что ацетилцистеин обладает выраженной антибактериальной активностью в отношении золотистого и эпидермального стафилококка, фекального энтерококка, синегнойной палочки, бактерий семейства кишечных (кишечная палочка, клебсиелла, энтеробактер), а также грибов рода Candida. При изучении влияния различных мукоактивных препаратов на биопленки золотистого стафилококка наиболее значительное уменьшение синтеза матрикса было обнаружено в результате применения ацетилцистеина: 72%, тогда как амброксол и бромгексин проявили существенно меньший эффект — 20%. 

2) Показана высокая эффективность ацетилцистеина в отношении смешанных биопленок, продуцируемых штаммами неинкапсулированного пневмококка и нетипируемой гемофильной палочки. Эти бактерии являются основными возбудителями острого среднего отита и нередко образуют бактериальные биопленки в носоглотке. 

3) NAC высокоэффективен в отношении биопленок синегнойной палочки, которая является одним из ключевых возбудителей хронических инфекций дыхательных путей, в частности при муковисцидозе. При применении ацетилцистеина восстанавливается активность ципрофлоксацина против резистентных штаммов синегнойной палочки, вызывающих хронический гнойный средний отит.

4) В ряде клинических исследований показано, что ацетилцистеин статистически значимо повышает эффективность антибактериальной терапии при заболеваниях дыхательных путей у детей. При этом, полностью отсутствует риск развития резистентности патогенов к ацетилцистеину.

Все полезные свойства ацетилцистеина

Помимо свойств разрушения биопленки у него есть и другие полезные качества:

1) Антиоксидант. Установлено, что ацетилцистеин обладает антиоксидантным действием, в основном за счет синтезе глутатиона. Он помогает нейтрализовать свободные радикалы, которые повреждают клетки и ткани нашего организма. Этот антиоксидант жизненно необходим для здоровья иммунной системы и борьбы с клеточными повреждениями. Некоторые исследователи даже считают, что он способствует долголетию.

2) Защита горла и легких. В настоящее время ацетилцистеин широко применяется при бронхите, ларинготрахеите, риносунусите, отите, а также в качестве антидота при отравлении парацетамолом. Такое состояние, как хроническое обструктивное заболевание легких (ХОЗЛ), связано с длительным окислительным повреждением и воспалением легочной ткани, что приводит к сжатию дыхательных путей, в результате которого возникает кашель и одышка. Добавки NAC применяются для облегчения симптомов ХОЗЛ, а также предотвращения рецидивов заболевания. По данным одногодичного исследования прием 600 мг NAC дважды в день значительно улучшает функцию легких и облегчает симптомы ХОЗЛ.

3) Улучшение иммунитета. Исследования ряда заболеваний, связанных с дефицитом NAC и глутатиона, показали, что прием добавок NAC может улучшить функцию иммунитета. Главным образом, этот момент изучался на примере пациентов с вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ). В двух исследованиях прием добавок NAC привел к значительному улучшению функции иммунитета с практически полным восстановлением естественных клеток-киллеров, см тут и тут. Лабораторные исследования показали, что при других связанных с подавлением иммунитета состояниях, таких как грипп, NAC может тормозить способности вируса к репликации. Потенциально это облегчает симптомы и сокращает продолжительность болезни. Другие лабораторные исследования аналогичным образом связывают NAC с гибелью раковых клеток и предотвращением их репликации. Прежде чем начинать прием NAC в рамках курса лечения рака, обязательно проконсультируйтесь со своим лечащим врачом.

4) Уменьшение повреждений почек и печени. NAC активно участвует в процессе детоксификации организма. Он помогает предотвратить возникновение побочных эффектов, связанных с приемом лекарственных препаратов или воздействием токсинов из окружающей среды. Врачи активно практикуют внутривенное введение NAC пациентам с передозировкой ацетаминофена в целях предотвращения или уменьшения повреждений почек и печени. Ввиду его антиоксидантных и противовоспалительных свойств NAC также применяется при лечении других заболеваний печени.

5) При психических расстройствах. NAC помогает регулировать уровень глутамата — самого важного нейромедиатора в нашем мозге. Глутамат необходим для нормальной работы головного мозга. Однако его избыток, в сочетании с истощением запасов глутатиона, может привести к опасным повреждениям. Такие повреждения могут стать причиной биполярного расстройства, шизофрении, обсессивно-компульсивного расстройства (ОКР) и аддиктивного поведения. Людям с биполярным расстройством и депрессией NAC помогает облегчить симптомы заболевания, а также улучшить общую способность действовать.

6) Здоровье мозга. Способность NAC восстанавливать запасы глутатиона и регулировать уровень глутамата способствует улучшению здоровья головного мозга. Нейромедиатор головного мозга глутамат участвует во многих процессах обучения, поведения и памяти, а антиоксидант глутатион помогает уменьшить возрастное окислительное повреждение клеток мозга. Такое неврологическое заболевание, как болезнь Альцгеймера снижает способности человека к обучению и запоминанию.  Другое заболевание головного мозга, известное как болезнь Паркинсона, характеризуется разрушением клеток, вырабатывающих нейромедиатор дофамин. Причинами данного состояния являются окислительные повреждения клеток, а также снижение антиокислительной способности организма. Как показывают исследования, добавки NAC способствуют улучшению функции дофамина и уменьшению тремора — одного из главных симптомов данного заболевания.

7) Бесплодие. Исследование, в котором приняло участие 468 мужчин с бесплодием, показало, что прием 600 мг NAC и 200 мкг селена в течение 26 недель привел к повышению качества спермы. Считаются, что данную комбинацию добавок следует рассматривать, как вариант лечения мужского бесплодия. Кроме того, NAC может быть полезен для улучшения репродуктивной функции у женщин с синдромом поликистозных яичников (СПКЯ), благодаря своей способности стимулировать и усиливать цикл овуляции.

Стабилизация уровня сахара в крови. Высокий уровень сахара в крови и ожирение приводит к воспалению жировой ткани. Это может стать причиной повреждения рецепторов инсулина, повышая риск развития диабета 2 типа. Исследования на животных показали, что NAC способен стабилизировать уровень сахара в крови, уменьшая воспаление в жировых клетках, что приводит к улучшению сопротивляемости организма инсулину. Неповрежденные здоровые инсулиновые рецепторы надлежащим образом выводят из крови сахар, поддерживая его уровень в пределах нормы.

9) Здоровье сердца. Окислительные повреждения тканей сердца часто приводят к болезням сердца, становясь причиной сердечных приступов, инсультов и прочих состояний. NAC способствует уменьшению риска сердечных заболеваний, предотвращая окислительные повреждения в тканях сердца. Также было выявлено, что он усиливает выработку оксида азота, который расширяет сосуды и улучшает кровоток. Это ускоряет движение крови обратно к сердцу и потенциально снижает риск сердечного приступа.

Дозировка NAC и продукты с высоким содержанием

В отношении цистеина конкретные рекомендации по питанию отсутствуют, поскольку наш организм способен вырабатывать его в малых количествах. Для этого нам необходимо достаточное количество фолатов, витамина В6 и В12. Эти питательные вещества содержатся в фасоли, чечевице, шпинате, бананах, лососе и тунце. Цистеин содержится в большей части продуктов с высоким содержанием белка: в курице, лососе, свинине, яйцах, семенах подсолнечника и бобовых. Тем не менее, некоторые предпочитают использовать добавки NAC. Но NAC отличается низкой биологической доступностью, то есть плохо всасывается. Поэтому одобренная рекомендованная доза NAC составляет 600–1800 мг добавки в сутки.

N-ацетилцистеин NAC при COVID 19

По данным исследования показано, что при включении в комплексное лечение среднетяжелой COVID ассоциированной пневмонии NAC, статистически значимо повысились следующие показатели:

• уровень насыщения крови кислородом
• индекс оксигенации
• скорость снижения объема поражения легких

Отмечены статистически значимо более интенсивная, чем в группе стандартного лечения, скорость снижения уровня С-реактивного белка, а также сокращение продолжительности госпитализации в группе пациентов, получавших NAC. Данные результаты свидетельствуют об эффективности включения NAC в комплексное лечение среднетяжелой COVID-ассоциированной пневмонии. Применять NAC при COVID или нет, решает исключительно врач!

Побочные эффекты и противопоказания NAC

NAC это биодобавка и считается в целом безопасной для взрослых. Однако было зафиксировано некоторое количество таких побочных эффектов, как тошнота, рвота, диарея и запор. Пациентам с нарушением свертываемости крови или принимающим антикоагулянты, следует отказаться от NAC во избежание образования тромбов.

Инструкция как принимать ацетилцистеин NAC

Принимается на голодный желудок. При согласовании врача, для профилактики взрослым достаточно принимать одну таблетку 600мг в день. При болезнях врачи обычно назначают по 600мг 2 раза в день. Детям назначают с 2 лет, но дозировка 150 мг. При использовании ацетилцистеина у пациентов с бронхиальной астмой необходимо обеспечить дренаж мокроты. У новорожденных применяют только по жизненным показаниям в дозе 10 мг/кг под строгим контролем врача.

NAC имеет неприятный запах, что осложняет его употребление.

Какой N-ацетилцистеин NAC выбрать на Айхерб

Выбор NAC на Айхерб не вызывает сложностей, так как у него по сути одна формула выпуска. Мы приведем оптимальные варианты с точки зрения цены и качества.

1. Doctor’s Best, N-ацетилцистеин (NAC) для регуляции процесса детоксикации, 60 вегетарианских капсул. Бестселлер, 600мг, в составе селен для повышения эффективности.
2. Now Foods, NAC (N-ацетилцистеин), 600 мг, 250 растительных капсул. Состав аналогичный, хорошая цена за счет объёма.
3. Natural Factors, NAC N-ацетил-L цистеин, 600 мг, 60 вегетарианских капсул. Премиальный бренд, фармацевтическая чистота. При этом, у добавки низкая стоимость.
4. Life Extension, GEROPROTECT Ageless Cell, средство против старения клеточной системы, 30 капсул. Для богатых, достаточно дорогой комплекс с EGCG, мирицетином и витамином Е.

---

Айхерб в России закрыт — как купить добавки

1. Если ссылки на Айхерб не открываются и доставки в Россию все еще нет, то мы написали инструкцию, смотрите тут. Алфавитный удобный список всех наших обзоров см тут.
2. Многоразовый промокод Айхерб на скидку IZX3840, пожалуйста, запишите его и используйте при всех покупках. Нашей семье с этого будет небольшая благодарность, которая уходит на лечение тяжелого ребенка, а вам скидка 5-10% в зависимости от бренда. Большое спасибо за использование кода!
3. Наш интернет магазин iVitamins.ru, все в наличии в городе Москва, доставка по всей России от 2 дней.

Дисклеймер и отказ от ответственности. Все публикации размещены исключительно в информационных целях, мы не несем ответственность за их использование. Прием любых добавок должен согласовываться с вашим лечащим врачом.

N-ацетилцистеин (NAC) известен в клинической практике с 50-х годов прошлого столетия. Первоначально препарат использовался как муколитик в лечении патологии органов дыхания [1–3], и это его свойство наиболее широко известно и востребовано. Однако помимо муколитической активности NAC обладает и другими разнообразными химическими свойствами.

Среди них в последние десятилетия большое внимание уделяется антиоксидантной активности, связанной, во‑первых, с тем, что препарат является производным аминокислоты цистеина, и его тиольные группы напрямую взаимодействуют с электрофильными группами свободных радикалов [4–7], а во‑вторых, с тем, что NAC, являясь предшественником глютатиона, обладает и непрямыми антиоксидантными свойствами, усиливая активность глютатион-S- трансферазы, глютатион-пероксидазы, глютатион-редуктазы и ряда других ферментов, участвующих в поддержании баланса в системе «оксиданты – антиоксиданты». Не исключено влияние препарата на процесс репарации ДНК [8, 9]. В экспериментах на животных получены данные о способности NАС ингибировать различные гистопатологические, цитологические, метаболические процессы и молекулярные повреждения, вызванные мутагенами и/или канцерогенами [3, 6, 10, 11]. В настоящее время наиболее изученным является Флуимуцил (N-ацетилцистеин), производимый фармакологической компанией «Zambon Group» (Италия).

В данном обзоре литературы суммированы сведения о практическом использовании антиоксидантных свойств NAC в современной медицине.

Источники информации

Сбор информации проводился в электронной базе данных Medline и базе данных British Medical Journal с 1960 по май 2010 г. по ключевым словам «N-acetylcysteine» и «antioxidant». В обзор включались в первую очередь высокодоказательные исследования (рандомизированные плацебо-контролируемые с двойным слепым дизайном), метаанализы и систематические обзоры.

Респираторные вирусные инфекции

При вирусных инфекциях происходит активация фагоцитов, в результате чего повышается продукция свободных радикалов и нарушается иммунная противовирусная защита, что ведет к цитотоксическим эффектам, обусловливающим всю клиническую симптоматику острой респираторной вирусной инфекции (ОРВИ) [12, 13]. В 1997 г. S. De Flora и соавт. провели многоцентровое плацебо-контролируемое двойное слепое рандомизированное исследование [14], в котором показали превентивное действие Флуимуцила при развитии ОРВИ. В исследовании участвовали 262 пациента без хронической респираторной патологии, 78% которых были старше 65 лет. Флуимуцил назначался в дозе 1200 мг/сут перорально в течение полугода (с октября – ноября по апрель – май). Препарат не влиял на противовирусный иммунитет непосредственно, но в 3 раза снижал частоту манифестных форм ОРВИ, уменьшал выраженность как респираторных, так и общих симптомов заболевания (головная боль, миалгия, артралгия). Максимальная эффективность препарата наблюдалась в период наивысшей заболеваемости ОРВИ. На фоне приема Флуимуцила заболевание протекало значительно легче (частота тяжелых форм 2 и 6% в группах Флуимуцила и плацебо соответственно, среднетяжелых форм – 26 и 47% соответственно, р = 0,02), быстрее наступало выздоровление (длительность постельного режима от 0,7 до 1,8 дней в группе Флуимуцила и от 1,8 до 3,2 дней в группе плацебо, р от 0,05 до 0,001). Эти эффекты препарата авторы объясняют антиоксидантной активностью и регулирующим воздействием на продукцию и высвобождение цитокинов [15]. Препарат при назначении в указанной дозе в течение длительного времени хорошо переносился, частота побочных эффектов не отличалась достоверно от таковой в группе плацебо.

В последующие годы интерес к влиянию NAC на вирусные респираторные инфекции снизился, но в 2000‑х годах вновь возрос: в экспериментальных исследованиях на мышах показано, что сочетанная терапия NAC и противовирусными препаратами (рибавирином [16] либо озелтамивиром [17]) повышает выживаемость при гриппе с 58 до 92% и с 60 до 100% по сравнению с монотерапией противовирусными препаратами.

Хроническая обструктивная болезнь легких

В литературе давно обсуждается влияние NAC на частоту обострений хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ), однако единое мнение на этот счет отсутствовало до 2006 г., когда был опубликован метаанализ E.R. Sutherland [18]. Выполненный авторами анализ 8 рандомизированных клинических плацебо-контролируемых исследований показал, что NAC снижает риск обострения ХОБЛ почти на 50% по сравнению с плацебо. Благодаря этим результатам NAC является единственным муколитиком, длительное применение которого оправдано и целесообразно у больных ХОБЛ [19].

Дисфункция дыхательных мышц

Результаты нескольких двойных слепых плацебо-контролируемых перекрестных исследований [20–23], одно из которых было рандомизированным [20], подтвердили, что NAC нейтрализует оксидативные сдвиги, возникающие под воздействием интенсивной физической нагрузки (повышает уровень восстановленного глютатиона в эритроцитах и плазме крови во время нагрузки и в течение восстановительного периода; нормализует соотношение восстановленного глютатиона к общему глютатиону) [20], а также повышает концентрацию восстановленного глютатиона в мышечной ткани [22]. NAC увеличивал выносливость мышц и, соответственно, период времени до наступления усталости мышц, причем этот эффект напрямую зависел от максимального потребления кислорода на фоне нагрузки и был лучше выражен у более тренированных лиц [22]. Протективное влияние препарата на мышечную ткань авторы объясняли возможным ослаблением ингибирующего воздействия активных форм кислорода на Na⁺-K⁺-АТФ-азу миоцитов.

С дисфункцией и утомляемостью дыхательных мышц связан один из механизмов развития дыхательной недостаточности при тяжелой ХОБЛ [24–27]. C. Koechlin и соавт. [28] в рандомизированном двойном слепом перекрестном плацебо-контролируемом исследовании у 9 больных тяжелой стабильной ХОБЛ создавали физическую нагрузку на мышцы нижних конечностей на фоне приема NAC (1800 мг/сут перорально в течение 4 дней). После приема препарата выносливость мышц возрастала в среднем на 25% при неизменном уровне одышки и усталости, в то время как в группе плацебо одышка усилилась на 26%, ощущение мышечной утомляемости – на 94%.

Идиопатический легочный фиброз

Идиопатический легочный фиброз (ИЛФ) – одно из самых прогностически неблагоприятных интерстициальных заболеваний легких, в патогенезе которого ведущая роль отводится дисбалансу в системе «оксиданты–антиоксиданты» со значительным снижением уровня глютатиона в респираторной системе [29, 30]. В настоящее время ни для одной группы лекарственных препаратов не доказана эффективность в лечении этого заболевания [31], однако добавление NAC к преднизолону или азатиоприну в течение 12 мес. в высоких (1800 мг/сут) дозах позволяет достоверно улучшить жизненную емкость и диффузионную способность легких [32], хотя механизм такого эффекта окончательно не ясен. Тем не менее NAC включен в международные клинические рекомендации по лечению ИЛФ [31].

Острый респираторный дистресс-синдром

Острый респираторный дистресс-синдром (ОРДС) – острое диффузное поражение легочной ткани, в основе которого лежит цитотоксическое повреждение, обусловленное оксидативным стрессом. Причинными факторами ОРДС служат множество экзо- и эндогенных воздействий, включая прямое повреждение легких в результате аспирации желудочного содержимого либо ингаляции токсических веществ, а также факторы, оказывающие непрямое воздействие (например, тяжелая пневмония, бактериальный сепсис, острый панкреатит, переливание больших объемов крови) [33, 34]. Активация и повреждение нейтрофилов, макрофагов, эндотелиальных клеток респираторной системы ведет к высвобождению цитокинов и других медиаторов воспаления и образованию токсических активных форм кислорода (супероксид-анион, гидроксильный радикал, перекись водорода, гипохлорит-анион и т.д.), которые вызывают деструкцию ДНК, окисление липидов, инактивацию оксида азота, деградацию белков и т.д. [35]. Получены убедительные доказательства того, что свободные радикалы играют ключевую роль в патогенезе ОРДС [36].

В некоторых клинических исследованиях NAC оказывал положительное влияние на показатели оксигенации и выживаемость больных, но такие результаты были получены далеко не всеми исследователями [37–40]. В 2004 г. N. Adhikari и соавт. [41] опубликовали мета-анализ 33 рандомизированных плацебо-контролируемых исследований с участием суммарно 3272 больных с ОРДС, при этом не было подтверждено влияние NAC на раннюю летальность этих больных. Однако позже M. Moradi и соавт. [42] показали, что эффективность NAC при ОРДС зависит от полиморфизма глутатион-S-трансферазы. Для подтверждения этой гипотезы необходимы дальнейшие исследования.

Рентгеноконтрастная нефропатия

Интерес к NAC как к препарату, способному предотвратить развитие рентгеноконтрастной нефропатии (РКН), возрос после публикации результатов исследования M. Tepel и соавт. [43], которые предотвратили повышение сывороточного креатинина у больных с хронической почечной недостаточностью на фоне введения рентгеноконтрастного вещества. Однако в результате последующих исследований были получены противоречивые результаты, вероятно, связанные с включением в них больных с разной степенью риска развития РКН, длительностью введения NAC и сроками его назначения относительно введения рентгеноконтрастного вещества, а также небольшими выборками больных в большинстве исследований.

В последние годы опубликованы результаты двух метаанализов по этой теме. В 2003 г. R. Brick и соавт. [44] при анализе 7 рандомизированных контролируемых исследований получили, что суммарный позитивный эффект выразился в снижении риска развития РКН на 56% в группах, получавших NAC. Несколько лет спустя A.M. Kelly и соавт. [45] показали, что среди многих лекарственных препаратов с предполагаемым ренопротективным эффектом (теофиллин, фенолдопам, илопрост, статин, допамин, триметазидин, бикарбонат, аскорбиновая кислота, фуросемид, маннитол) только NAC достоверно снижал риск РКН по сравнению с физиологическим раствором (относительный риск – 0,62, 95-процентный доверительный интервал (ДИ) – 0,44–0,88).

Толерантность к нитратам

Большую проблему в кардиологии представляет развитие толерантности к нитратам. Потенциальный механизм этого явления включает нарастающий дефицит сульфгидрильных групп, развивающийся в результате биотрансформации нитратов в вазоактивные S-нитротиолы и оксид азота [46]. Способность NAC как донатора сульфгидрильных групп предотвращать развитие либо снижать толерантность к нитратам, усиливать острый эффект нитроглицерина по-разному оценивается в разных исследованиях. При длительном (4 мес.) лечении трансдермальной формой нитроглицерина 200 больных с нестабильной стенокардией с добавлением перорального NAC в рандомизированном плацебо-контролируемом двойном слепом исследовании получено значительное снижение частоты неблагоприятных исходов (летальных исходов, инфарктов миокарда, рефрактерных форм стенокардии) [47]. Вместе с тем частота непереносимости нитроглицерина возросла почти в 2 раза по сравнению с группой, получавшей нитроглицерин без NAC.

При добавлении к изосорбиду динитрату в исследовании S. Boesgaard и соавт. [48] NAC позволил достоверно увеличить переносимость физической нагрузки до появления 1 мм депрессии сегмента ST и ангинозных болей.

Поддерживая баланс в системе «оксиданты – антиоксиданты», NAC потенцирует эффекты оксида азота, в том числе его вазодилатирующее воздействие, лежащее в основе действия нитропрепаратов, при отсутствии толерантности к ним. Это было подтверждено в работах N.P. Andrews и соавт. [49] и J.D. Horowitz и соавт. [50], когда коронарная вазодилатация, оцениваемая при катетеризации коронарных артерий, существенно повышалась при интракоронарном введении NAC одновременно с нитропруссидом натрия либо нитроглицерином по сравнению с таковой у больных, которым вводились только нитраты. В то же время в других работах показано, что NAC не влиял на развитие толерантности, а при назначении на фоне уже развившейся толерантности к нитратам не улучшил эффекты последних [51, 52].

Другой аспект возможного применения NAC в кардиологической практике связан с острым повреждением миокарда. Внутривенное введение препарата в дозе 100 мг/кг в течение 2 недель после успешной медикаментозной реканализации тромбированных коронарных артерий уменьшило площадь инфарктной зоны на 58,8% по сравнению с пациентами, получавшими такую же эффективную тромболитическую терапию без NAC [53].

В метаанализе 13 исследований W.L. Baker и соавт. [54] получили, что NAC достоверно (на 36%, 95-процентный  доверительный интервал – 2–58%) снижает частоту развития мерцательной аритмии как послеоперационного осложнения при кардиохирургических вмешательствах.

Следует отметить небольшое число исследований, посвященных месту NАС в лечении коронарной патологии, и малое количество наблюдений в этих исследованиях, что не дает возможности однозначно оценить эффективность препарата.

Заболевания печени

В литературе имеются отдельные сообщения об опыте применения NAC при острых и хронических вирусных гепатитах В и С, основанном, с одной стороны, на исследованиях in vitro, в которых показано, что NAC подавляет репликацию вируса гепатита В на посттранскрипционном уровне [55], а с другой – на способности препарата снижать концентрацию свободных радикалов, образующихся в гепатоцитах при воспалении [56, 57]. Результаты этих работ неоднозначны. Часть авторов сообщают, что при добавлении NAC к интерферону-альфа, по сравнению с лечением только интерфероном, обострения гепатита С развивались реже и позже [58], а у больных хроническим гепатитом В, резистентных к терапии интерфероном-альфа, добавление 1200 мг/сут перорального NAC в течение 1 мес. привело к нормализации интралимфоцитарного глютатиона, выраженному снижению репликации вируса гепатита С в лимфоцитах и уровня виремии и усилению эффектов интерферона-альфа [59].

В других исследованиях не было выявлено преимуществ комбинированной терапии NAC и интерфероном в лечении хронических вирусных гепатитов С [60] и В [61, 62], а также острых вирусных гепатитов В и С [63].

В последние годы исследования в этом направлении не проводятся.

Антитоксические эффекты N-ацетилцистеина

Наиболее часто лекарственные токсические эффекты наблюдаются при передозировке парацетамола (ацетаминофена) [64]. При пероральном приеме ацетаминофен быстро всасывается из желудочно-кишечного тракта, максимальная концентрация его в плазме достигается менее чем через 1 ч. Метаболизм препарата происходит в печени, 95% метаболитов ацетаминофена представляют собой нетоксичные конъюгаты глюкуронида и сульфата. Токсичность ацетаминофена обусловлена его метаболитом N-ацетил-р-бензохинонимином (NAPQI), который составляет 5% всех метаболитов. При приеме парацетамола в обычных терапевтических дозах этот метаболит быстро детоксицируется путем необратимого конъюгирования с сульфгидрильной группой глютатиона и выводится почками [65]. NAC является специфическим антидотом ацетаминофена, повышая концентрацию глютатиона плазмы, непосредственно связываясь с NAPQI и усиливая конъюгацию ацетаминофена с сульфатом. Максимальная эффективность препарата (100%) отмечается при введении его в первые 8–24 ч после приема парацетамола, хотя NAC эффективен и при введении в более поздние сроки, в том числе при развитии быстропрогрессирующей печеночной недостаточности [66]. В случае последней NAC уменьшает частоту развития печеночной энцефалопатии и улучшает внутритканевой транспорт и потребление кислорода [66]. Так, в ретроспективном исследовании A.J. Makin и соавт. [67] на фоне применения NAC частота тяжелой (III–IV степени) печеночной энцефалопатии снизилась с 62 до 40%, а общая выживаемость больных возросла с 50 до 78%, хотя число госпитализаций по поводу острого отравления ацетаминофеном за тот же период увеличилось с 58 до 123 случаев в год. D.A. Kelly в обзоре литературы, посвященном ведению больных с печеночной недостаточностью различного генеза [68], также рекомендует назначать NAC внутривенно в суточной дозе 70 мг/кг при передозировке парацетамола, что, по его мнению, предотвращает развитие некроза гепатоцитов.

Рекомендуемая первоначальная доза перорального NAC составляет 140 мг/кг, которая затем снижается до 70 мг/кг каждые 4 ч, максимально назначается 17 доз [65]. Уже через 31 ± 16 ч такой терапии в ретроспективном обсервационном исследовании O.F. Woo и соавт. [69] ацетаминофен в сыворотке крови не определялся. При этом у 33% больных длительность терапии составила менее 24 ч. В случаях когда имеется непереносимость перорального NAC, при беременности и позднем начале лечения рекомендуется внутривенное введение NAC в дозе 150 мг/кг в течение 24 ч [70] либо 48 ч, которое также эффективно и безопасно [71, 72], хотя убедительные данные о лучшей эффективности внутривенного NAC по сравнению с пероральным отсутствуют [73].

ВИЧ-инфекция

У больных СПИДом значительно снижена концентрация цистеина и глютатиона в периферической крови и респираторной системе [73–76], что связывают с прогрессированием болезни даже на ранней (асимптоматической) стадии, поскольку глютатион принимает участие в регуляции функций Т-лимфоцитов [73, 78]. Применение NAC в течение 7 мес. в рандомизированном плацебо-контролируемом исследовании у ВИЧ-инфицированных больных как на фоне антиретровирусной терапии, так и без нее значительно улучшало их иммунный статус [79].

В последние годы высказываются предположения, что добавление NAC к активной антиретровирусной терапии снижает частоту и выраженность ее побочных эффектов, в частности, гиперлактатемии, обусловленной токсическим влиянием противовирусной терапии на митохондрии [79], хотя эти выводы требуют подтверждения более доказательными и масштабными исследованиями.

В рандомизированном двойном слепом плацебо-контро-лируемом исследовании S.C. De Rosa и соавт. [80] назначали пероральный NAC в суточной дозе от 6000 до 8000 мг/сут 81 пациенту с ВИЧ-инфекцией, при этом концентрация общего глютатиона плазмы достоверно возросла до 89% его уровня у неинфицированных контрольных лиц, а в группе плацебо осталась прежней.

Повышение уровня глютатиона на фоне назначения NAC увеличило трехлетнюю выживаемость больных СПИДом с 20 до 60–80% [81].

Несмотря на высокие дозы NAC и относительно большую продолжительность его приема, нежелательные симптомы встречались с минимальной частотой, при этом они не всегда были связаны с приемом препарата [80].

Заключение

Таким образом, Флуимуцил представляет собой лекарственный препарат с уникальным разно-образием свойств. Применение его вышло далеко за рамки первоначальных показаний, охватив кардиологию, нефрологию, интенсивную терапию, гепатологию, вирусологию. Следует отметить, что, несмотря на доказанную эффективность Флуимуцила при многих видах патологии, многие клинические аспекты его использования требуют дальнейшего изучения, как, например, миопатия при ХОБЛ, сепсис и ОРДС, рентгеноконтрастная нефропатия, острые коронарогенные повреждения миокарда и т.д.