Дерматовенерология, Национальное руководство, Скрипкин Ю.К., Бутов Ю.С., Иванов О.Л., 2011.
Национальное руководство по дерматовенерологии — оригинальное издание в отечественной литературе, в подготовке которого в качестве авторов-составителей приняли участие ведущие дерматовенерологи России.
Представленные материалы основаны на современных достижениях медицинской науки. Объединяющим направлением руководства является клиническая составляющая.
Руководство структурировано по действующей Международной классификации болезней десятого пересмотра. В нем описаны организационные вопросы, общие и частные вопросы патологии кожи, принципы диагностики и терапии, профилактика дерматозов, инфекционные заболевания и инфекции, передаваемые половым путем, а также дерматозы неинфекционной природы, включая патологию кожи новорожденных, генодерматозы и опухоли кожи.
Руководство предназначено дерматовенерологам, врачам других специальностей, аспирантам, клиническим ординаторам, интернам и студентам старших курсов.
Медико-правовые аспекты деятельности дерматовенеролога.
Важной особенностью современного здравоохранения является усиление правовой регламентации медицинской деятельности, для оценки которой в настоящее время широко используется понятие «качество медицинской помощи».
Представители различных медицинских специальностей предложили много определений этого понятия, но до сих пор нет единства во взглядах, так как по своей логической характеристике «качество медицинской помощи» относится к о6щим (собирательным). абстрактным понятиям. Медицинская помощь должна обеспечить продолжительность жизни пациента и ее качество, экономическую и медико-социальную эффективность программ развития здравоохранения.
Как утверждает Всемирная организация здравоохранения: «Каждый пациент должен получить такой комплекс диагностической и терапевтической помощи, который бы привел к оптимальным для здоровья этого пациента результатам в соответствии с уровнем медицинской науки и такими биологическими факторами, как его возраст, заболевания, сопутствующий вторичный диагноз, реакция на выбранное лечение и другие родственные факторы; при этом для достижения такого результата должны быть привлечены минимальные средства, риск дополнительного травмирования или нетрудоспособности должен быть минимальным: пациент должен получать максимальное удовлетворение от процесса оказываемой медицинской помощи, максимальными должны быть и взаимодействия пациента с системой медицинской помощи, а также полученные результаты».
ОГЛАВЛЕНИЕ.
Предисловие.
Участники издания.
Методология создания и программа обеспечения качества.
Список сокращений и условных обозначений.
РАЗДЕЛ I. ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ ВОПРОСЫ В ДЕРМАТОВЕНЕРОЛОГИИ.
Глава 1. Нормативно-правовое регулирование организации оказания дерматовенерологической помощи в современных условиях и пути повышения ее качества и доступности для населения. А.Л. Кубанова. А.Л. Мартынов.
Глава 2. Медико-правовые аспекты деятельности дерматовенеролога. А.Г. Пашинян.
Глава 3. Качество жизни в дерматовенерологии: значение, сущность, возможности. А.Л. Мартынов.
РАЗДЕЛ II. ОБЩИЕ ВОПРОСЫ ПАТОЛОГИИ КОЖИ.
Глава 4. Общая патология кожи. В.В. Мордовцева, Г.М. Цветкова.
Глава 5. Структуры и механизмы реализации иммунной защиты кожи при дерматозах. А.В. Резайкина, О.В. Катунина.
Глава 6. Иммуноморфология кожи в норме и при патологии. Н.В. Махнева, Л.В. Белецкая.
Глава 7. Пептидная биорегуляция. Ю.С. Бутов. В.Ю. Васенова, Л.В. Силина, И.М. Бобынцов.
Глава 8. Кишечный эндотоксин и воспаление. М.Ю. Яковлев.
Глава 9. Биофизические проблемы фотомедицины в дерматологии. А.Я. Потапенко, АЛ. Кягова.
РАЗДЕЛ III. ПРИНЦИПЫ ДИАГНОСТИКИ В ДЕРМАТОЛОГИИ.
Глава 10. Диагностика болезней кожи. К.Н. Суворова, Ю.С. Бутов.
РАЗДЕЛ IV. ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ТЕРАПИИ В ДЕРМАТОЛОГИИ.
Глава 11. Основные принципы лечения болезней кожи. АЛ. Кубанова, B.В. Дубенский, Вл.В. Дубенский.
Глава 12. Малая хирургия в дерматологии. С.И. Ахтямов, Ю.С. Бутов.
Глава 13. Возможности электрохирургии в дерматологии. Ю.С. Бутов, C.Н. Ахтямов.
РАЗДЕЛ V. ИНФЕКЦИОННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ КОЖИ И ИППП.
Глава 14. Микозы кожи и слизистых оболочек. Ю.В. Сергеев, А.Ю. Сергеев, Ж.В. Степанова, В.М, Лещенко, Ю.С. Бутов, В.Ю. Васенова, П.Г. Богуш.
Глава 15. Глубокие микозы. С.А. Бурова.
Глава 16. Гйойничковые заболевания кожи. С.А. Масюкова, В.В. Гладько.
Глава 17. Вирусные дерматозы. А.И. Новиков.
Глава 18. Болезнь Лайма. Н.C. Потекаев. Л.П. Ананьева, Н.Н. Потекаев, С.Н. Потекаев.
Глава 19. Болезнь Рейтера. Ю.Н. Ковалев.
Глава 20. Туберкулез кожи. Г.И. Суколин.
Глава 21. Лепра. А.А. Кубанов. Е.И. Шац, В.В. Дуйко.
Глава 22. Лейшманиозы. Г.И. Суколин.
Глава 23. Паразитарные болезни кожи. Т.В. Соколова. Н.И. Рассказов, А.П. Маляргук, Ю.В. Лопатина.
Глава 24. Гонококковая инфекция. АА. Кубанова, М.Р. Рахмитулина.
Глава 25. Урогенитальная хламидийная инфекция. В.В. Чеботарев.
Глава 26. Инфекции урогенитального тракта, ассоциированные с микоплазмами. Е.В. Липова.
Глава 27. Бактериальный вагиноз. Е.В. Липова. Э.А. Баткаев.
Глава 28. Урогенитальный кандидоз у женщин: проблемы и пути решения. Е.В. Липова.
Глава 29. Урогенитальный трихомониаз. Е.В. Липова, Э.А. Баткаев.
Глава 30. Венерическая лимфогранулема. В.В. Чеботарев.
Глава 31. Тропические трепонематозы. Н.Г. Когергин.
Глава 32. Донованоз. Н.Г. Когергин.
Глава 33. Мягкий шанкр. Н.Г. Когергин.
Глава 34. Тропическая язва. Н.Г. Когергин.
Глава 35. Тропические дерматомикозы. Н.Г. Когергин.
Глава 36. Тропические миазы. Н.Г. Когергин.
Глава 37. Сифилис. В.В. Чеботарев, Н.В. Фриго, Ю.К. Скрипкин, Э.А. Баткаев.
Глава 38. Поражения кожи и слизистых оболочек при ВИЧ-инфекции. Н.С. Потекаев, С.Н, Потекаев. Н.Н. Потекаев. А.В. Кравгенко.
Глава 39. Консультирование как составляющая профилактики ИГ1ПП и ВИЧ-инфекции. А.А. Халдин.
РАЗДЕЛ VI. ЧАСТНАЯ ДЕРМАТОЛОГИЯ.
Глава 40. Психодерматологические расстройства. А.Б. Смулевич, О.Л. Иванов, А.Н. Львов. И.Ю. Дороженок.
Глава 41. Изменения кожи при авитаминозах. Л.Д. Тищенко. АЛ. Тищенко.
Глава 42. Дерматиты. Ю.К. Скрипкин, С.А. Хейдар.
42.1. Простой контактный (артифициальный) дерматит.
42.2. Аллергический дерматит (сенсибилизационный, аллергический контактный дерматит).
42.3. Токсидермия (токсикодермия, токсико-аллергический дерматит, медикаментозный дерматит, экзантема токсическая).
Глава 43. Профессиональные дерматозы и их профилактика. Н И. Измерова, Г.Д. Селисский.
Глава 44. Экзема. А.А. Кубанова. Ю.К. Скрипкин, В.Г. Акимов, Л.Ф. Знаменская.
Глава 45. Нейродерматозы.
45.1. Кожный зуд. Ю.К. Скрипкин, С.А. Хейдар.
45.2. Атопический дерматит. Ю.В. Сергеев, Н.С. Потекаев, О.Л. Иванов, А.Ю. Сергеев. А.В. Караулов.
45.3. Почесуха. Ю.К. Скрипкин. С.А. Хейдар.
45.4. Крапивница. Ю.К. Скрипкин, С.А. Хейдар.
Глава 46. Лихены. Ю.С. Бутов, В.Ю. Васенова. В.А. Мологков.
Глава 47. Псориаз. Ю.С. Бутов. В.В. Мордовцева, В.Ю. Васенова, А.С. Шмакова.
Глава 48. Поражения кожи при болезнях соединительной ткани.
48.1. Красная волчанка. Ю.К. Скрипкин, Ю.С. Бутов, И.В. Хамаганова.
48.2. Склеродермия. Ю.К. Скрипкин, Ю.С. Бутов. В.А. Волнухин, А.С. Дворников.
45.3. Дерматомиозит. Т.А. Главинская, В.Ю. Васенова.
Глава 49. Буллезные дерматозы. Ю.С. Бутов, В.А. Самсонов.
Глава 50. Ангииты (васкулиты) кожи. О.Л. Иванов. Е.Б. Мареева.
Глава 51. Парапсориазы. ОЛ. Иванов, О.Ю. Олисова.
Глава 52. Панникулиты. О.Л. Иванов, В.А. Заборова. С.А. Монахов.
Глава 53. Эритемы. Н.Г. Когергин, Н.C. Потекаев.
Глава 54. Заболевания слизистой оболочки полости рта и губ. Ю.Н. Перламутров. И.Ю. Голоусенко.
Бесплатно скачать электронную книгу в удобном формате, смотреть и читать:
Скачать книгу Дерматовенерология, Национальное руководство, Скрипкин Ю.К., Бутов Ю.С., Иванов О.Л., 2011 — fileskachat.com, быстрое и бесплатное скачивание.
Скачать pdf
Ниже можно купить эту книгу по лучшей цене со скидкой с доставкой по всей России.Купить эту книгу
Скачать
— pdf — Яндекс.Диск.
ДЕРМАТОВЕНЕРОЛОГИЯНЛиИОНАЛЬНОЕ РУКОВОДСТВОLACMOKiАССОЦИАЦИЯ МЕДИЦИНСКИХ ОБЩЕСТВ по КАЧЕСТВУИЗДАТЕЛЬСКАЯ ГРУППА«ГЭОТАР-Медиа»
АССОЦИАЦИЯ МЕДИЦИНСКИХ ОБЩЕСТВ ПО КАЧЕСТВУДЕРМАТОВЕНЕРОЛОГИЯНАЦИОНАЛЬНОЕ РУКОВОДСТВОПод редакцией акад. РАМН Ю.К. Скрипкина, проф. Ю.С. Бутова, проф. О.Л. ИвановаМоскваИЗДАТЕЛЬСКАЯ ГРУППА«ГЭОТАР-Медиа»2011
УДК [616.5-07-085+616.97-07-085J (035.3) ББК 55.6я81+55.8я81+57.33я81 Д36Д36 Дерматовенерология. Национальное руководство / под ред. Ю. К. Скрипкина, Ю. С. Бутова, О. Л. Иванова. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2011. — 1024 с. — (Серия -«Национальные руководства»)ISBN 978-5-9704-2051-5Национальное руководство по дерматовенерологии — оригинальное изда¬ ние в отечественной литературе, в подготовке которого в качестве авторов- составителей приняли у’іастие ведущие дерматовенерологи России.Представленные материалы основаны на современных достижениях меди¬ цинской науки. Объединяющим направлением руководства является клиниче¬ ская составляющая.Руководство структурировано по действующей Международной классифика¬ ции болезней десятого пересмотра. В нем описаны организационные вопросы, общие и частные вопросы патологии кожи, принципы диагностики и терапии, профилактика дерматозов, инфекционные заболевания и инфекции, переда¬ ваемые половым путем, а также дерматозы неинфекционной природы, включая патологию кожи новорожденных, генодерматозы и опухоли кожи.Руководство предназначено дерматовенерологам, врачам других специаль¬ ностей, аспирантам, клиническим ординаторам, интернам и студентам старших курсов.УДК [616.5-07-085+616.97-07-085J (035.3) ББК 55.6я81+55.8я81+57.33я81Авторы, редакторы и издатели руководства предприняли максимум усилий, чтобы обеспе¬ чить точность прелст'авленной информации, в том числе дозировок лекарственных средств. Учитывая постоянные изменения, происходящие в медицинской науке, мы рекомендуем >точнять дозы лекарственных средств по соответствующим инструкциям. Пациенты не могут использовать эту информацию для диагностики и самолечения.Права на данное издание принадлежат ООО Издательская группа «ГЭОТАР-Медиа». Воспроизведение и распространение в каком бы то ни было виде zacmu или целого изда¬ ния не могут быть осуществлены без письменного разрешения ООО Издательская группа 4ГЭ0ТАР-Медиа».© Коллектив авторов, 2011© ООО Издательская группа «ГЭОТАР-Медиа«>, 2011 © ООО Издательская группа «ГЭОТАР-Медиа»,ISBN 978-5-9704-2051-5 оформление, 2011
ОГЛАВЛЕНИЕПредисловие 6Участники издания 7Методология создания и программа обеспечения качества 12Список сокращений и условных обоаначений 15РАЗДЕЛ I. ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ ВОПРОСЫ В ДЕРМАТОВЕНЕРОЛОГИИ 16Глава 1. Нормативно-правовое регулирование организации оказания дерматовенерологической помощи в современных условиях и П}'ТИ повышенияее качества и доступности для населения. А.А. Кубанова, АЛ. Мартынов 17Глава 2. Медико-правовые аспекты деятельности дерматовенеролога.А.Г. Пашинян 29Глава 3. Качество жизни в дерматовенерологии: зітачение, сущность, возможности. АЛ. Мартынов 34РАЗДЕЛ П. ОБЩИЕ ВОПРОСЫ ПАТОЛОГИИ КОЖИ 46Глава 4. Общая патология кожи. В.В. Мордовцева, Г.М. Цветкова 47Глава 5. Структуры и механизмы реализации иммунной защиты кожипри дерматозах. А.В. Резайкина, О.В. Катунина 57Глава 6. Иммуноморфология кожи в норме и при патологии. Я.В. Махнева,Л.В. Белецкая 64Глава 7. Пептидная биорегуляция. iO.C. Бутов, В.Ю. Васенова, Л.В. Силина,И.И. Бобынцов 91Глава 8. Кишечный эндотоксин и воспаление. М.Ю. Яковлев 99Глава 9. Биофизические проблемы фотомедицины в дерматологии.A.Я, Потапенко, АЛ. Кягова 111РАЗДЕЛ ПІ. ПРИНЦИПЫ ДИАГНОСТИКИ В ДЕРМАТОЛОГИИ 122Глава 10. Диагностика болезней кожи. К.Н. Суворова, Ю.С. Бутов 123РАЗДЕЛ IV. ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ТЕРАПИИ В ДЕРМАТОЛОГИИ 138Глава 11, Основные принципы лечения болезней кожи, АЛ. Кубанова,B.В. Дубенский, Вл.В. Дубенский 139Глава 12. Малая хирургия в дерматологии. С,Л. Ахтямов, Ю.С. Бутов 208Глава 13. Возможности электрохирургии в дерматологии. Ю.С. Бутов,C. Я. Ахтямов 222РАЗДЕЛ V. ИНФЕКЦИОННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ КОЖИ И ИППП 232Глава 14. Микозы кожи и слизистых оболочек. Ю.В. Сергеев, А.Ю. Сергеев,Ж.В. Степанова, ВМ. Лещенко. Ю.С. Бутов, В.Ю. Васенова, П.Г. Богуш 234Глава 15. Глубокие микозы. С.А. Бурова 299Глава 16. Гнойничковые заболевания кожи, СЛ. Ыасюкова, В.В. Гладько 319Глава 17. Вирусные дерматозы. ЛИ. Новиков 356Глава 18. Болезнь Лайма. Н.С. Питекаев, Л.П. Ананьева, Н.Н. Потекаев,С.Н. Потекаев 381Глава 19. Болезнь Рейтера, Ю.Н. Ковалев @Глава 20. Туберкулез кожи. LK Суколин 0Глава 21. Лепра. А,А. Кубанов, Е.И. Шац, В.В. Дуйко 399Глава 22. Лейшманиозы. Г.И. Суколин 0Глава 23. Паразитарные болезни кожи. Т.В. Соколова, НМ. Рассказов,А.Я. Маляргук, Ю.В, Лопатина 414
4 ОГЛАВЛЕНИЕГлава 24. Гонококковая инфекция. АЛ. Кубанова, М.Р. Рахматулина, 443Глава 25. Урогенитальная хламидийная инфекция. В.В. Чеботарев 452Глава 26. Инфекции урогенитального тракта, ассоциированные с микоплазмами.Е,В. Литва 463Глава 27. Бактериальный вагиноз. Е.В. Литва, Э.А. Баткаев 498Глава 28. Урогенитальный кандидоз у женщин: проблемы и пути решения.Е.В. Липова 509Глава 29. Урогенитальный трихомониаз. Е.В, Литва, Э.А. Баткаев 517Глава 30. Венерическая лимфогранулема. В.В, Чеботарев Глава 31. Тропические трепонематоаы. Н.Г, Когергин WГлава 32. Донованоз. Н.Г. Когергин (йГлава 33. Мягкий шанкр. Н.Г. Когергин Глава 34. Тропическая язва. Н.Г. Когергин WГлава 35. Тропические дерматомикозы. Н.Г. Когергин Глава 36. Тропические миазы. Н.Г. Когергин 0Глава 37. Сифилис, В.В. Чеботарев, Н.В. Фриго, Ю.К. Скрипты, Э.А. Баткаев 543Глава 38. Поражения кожи и слизистых оболочек при ВИЧ-инфекции.Я. С. Потекаев, С.Н. Потекаев, Н.Н. Потекаев, АЛ Кравгенко 596Глава 39. Консультирование как составляющая профилактики ИППП и ВИЧ-инфекции. АЛ. Халдин 619РАЗДЕЛ VI. ЧАСТНАЯ ДЕРМАТОЛОГИЯ 636Глава 40. Психодерматологические расстройства. А.Е. Смулевиг, О.Л. Иванов,АЛ. Львов, И.Ю. Дороженок 0Глава 41. Изменения кожи при авитаминозах. Л.Д. Тищенко, А.Л. Тищенко %Глава 42. Дерматиты. Ю.К. Скрипкин, С.А. Хейдар 64042.1. Простой контактный (артифициальный) дерматит 64042.2. Аллергический дерматит (сенсибилизационный, аллергический контактный дерматит) 64442.3. Токсидермия (токсикодермия, токсико-аллергический дерматит, медикаментозный дерматит, экзантема токсическая) 647Глава 43. Профессиональные дерматозы и их профилактика. Н.И. Измерова,Г.Д. Селисский @Глава 44. Экзема, АЛ. Кубанова, Ю.К. Скрипкин, В.Г. Акимов, Л.Ф. Знаменская 654Глава 45. Нсйродермато;^ 66145.1. Кожный зуд. Ю.К. Скрипкин, С,А. Хейдар 66145.2. Атопический дерматит. Ю.В, Сергеев, Н.С. Потекаев, О.Л. Иванов,А.Ю. Сергеев, А.В. Караулов 66445.3. Почесуха. Ю.К. Скрипкин, С,А. Хейдар 69045.4. Крапивница. Ю.К. Скрипкин, С.А. Хейдар 694Глава 46. Лихены. Ю.С. Бутов, В.Ю. Васенова, В.А. Мологков 703Глава 47. Псориаз. Ю.С Бутов, В.В. Мордовцева, В.Ю. Васенова, А.С. Шмакова 726Глава 48. Поражения кожи при болезнях соединительной ткани 48.1. Красная волчанка. Ю.К, Скрипкин, Ю.С. Бутов, И.В. Хамаганова 048.2. Склеродермия. Ю.К. Скрипкин, Ю.С. Бутов, В.А. Волнухин,А.С, Дворников ^48.3. Дерматомиозит. Т.А. Главинская, В.Ю. Васенова 0Глава 49. Буллезные дерматозы. Ю.С Бутов, В.А. Самсонов 0Глава 50. Ангииты (васкулиты) кожи. О.Л. Иванов, Е.Б. Мареева 751Глава 51, Парапсориазы. ОЛ. Иванов, О.Ю. Олисова 771Глава 52. Панникулиты. О.Л. Иванов, ВА. Заборова, С.А. Монахов 783Глава 53. Эритемы. Н.Г. Когергин, Н.С. Потекаев 793Глава 54. Заболевания слизистой оболочки полости рта и губ. Ю.Н. Перламутров,И.Ю. Голоусенко 808Глава 55. Себорейный дерматит. И.В. Полеско, Ю.С Бутов 839
ОГЛАВЛЕНИЕ 5Глава 56. Угревая болезнь. О.С. Панова, Ю.С. Бутов, Г.Ф. Романенко, СИ. Ахтямов,О.М. Демина 853Глава 57. Болезни волос и потовых желез. Ю.С. Бутов, О.С. Панова, И.В. Полеско... ідГлава 58. Болезни ногтей. Б.Ю. Васеноеа, Ю.С. Бутов 864Глава 59. Розацеа. Ю.С. Бутов, М.И. Курдина, С.Я. Ахтямов, ОМ. Демина 886Глава 60. Липоидный некробиоз. В.А. Самсонов, Ю.С. Бутов 899Глава 61. Расстройства пигментации приобретенного генеза. А.Д Юцковский,ЯЛ. Юцковская, Ю.С. Бутов, В.Ю. Басенова 910Глава 62. Фотодерматозы. В.Г. Акимов 923Глава 63. Мастоцитоз. КС. Потекаев, С.Н. Потекаев, Н.Н. Потекаев 944Глава 64. Саркоидоз. А.Е. Самцов 0Глава 65. Гистиоцитозы. В.В. Мордовцева, Ю.С. Бутов 0Глава 66. Паранеоплазии. В.В. Мордовцева, А.С, Дворников, Ю.С. Бутов ®Глава 67. Грибовидный микоз. Н.С. Потекаев, Ю.Е. Виноградова,С.Н. Потекаев 955Глава 68. Псевдолимфомы кожи. Н.С. Потекаев, О.Ю. Олисова, Ю.В. Сергеев,Н.Н. Потекаев, Ю.Е. Виноградова 966Глава 69. Опухоли кожи. В.В. Дубенский, Вл.В. Дубенский. ^Глава 70. Генодерматозы. В.В. Мордовцева @70.1. Акродерматит энтеропатический. В.Ю. Васенова, Ю.С. Бутов,Л.А. Новикова ®Глава 71. Кожные болезни у новорожденных и младенцев. К.Н. Суворова 986Предметный указатель 1015Содержание компакт-дискаДополнительные главы и иллюстрации Интернет-ресурсыМеждународная классификация болезней 10-го пересмотра
ПРЕДИСЛОВИЕЗа последние годы благодаря достижениям отечественной и зарубежной науки уточнены этиология и патогенез различных дерматозов и инфекций, передавае¬ мых половым путем (ИППП). Выявлены и изу^гены неизвестные ранее возбудите¬ ли ряда «новых» заболеваний нижних отделов урогенитального тракта.Стремительное развитие фарминдустрии позволило существенно расширить терапевтические возможности дерматовенерологии — области клинической меди¬ цины, являющейся одной из социально значимых специальностей, обеспечиваю¬ щей сохранение физического, эстетического и репродуктивного здоровья.Развитие в последние годы фундаментальных исследований в области имму¬ нологии, биофизики и фармакологии позволило сделать рывок в выяснении отдельных звеньев патогенеза, усовершенствовать диагностику и терапию ряда дерматозов и ИППП, Уточнены механизмы развития псориатического артрита и тяжелых форм псориаза, совершенствуются методы диагностики и цитокиноте¬ рапии. Расширяются возможности фотодинамической терапии с использованием различных фотосенсибилизаторов, применяются нестероидные наружные препа¬ раты в этапном лечении аллергодерматозов, внедряются методы специфической иммуногенетической диагностики инфекционных заболеваний кожи и мочеполо¬ вых органов.Кожа выполняет множество функций, имеет большую площадь, тесно взаимо¬ действует за счет нейрогуморальных связей с внутренними органами и системами целостного организма и поэтому представляет собой проецирующий экран раз¬ личных клинических стигм, являющихся симптомами подчас весьма серьезных заболеваний. Это подчеркивает важность и значимость дерматовенерологии как медицинской дисциплины. Авторы проанализировали новые данные в области дерматологии, наследственных заболеваний кожи и ИППП и поделились своим опытом.Национальное руководство представляет собой уникальный труд и, поми¬ мо традиционных разделов по специальности, включает ряд оригинальных: «Нормативно-правовое регулирование организации оказания дерматовенеро¬ логической помощи в современных условиях, пути повышения ее качества и доступности для населения», «Дерматологические аспекты болезни Лайма», «Тропические миазы», «Медико-правовые аспекты деятельности дерматовенеро¬ лога», «Кишечный эндотоксин и воспаление», «Биофизические проблемы фото- медицины в дерматологии», «Пептидная биорегуляция», «Консультирование как составляющая профилактики ИППП и ВИЧ-инфекции» и др.Авторы надеются, что «Национальное руководство по дерматовенерологии», основанное на новейших достижениях медицинской науки, станет настольной книгой для врачей-дерматовенерологов и будет способствовать повышению про¬ фессионального уровня врачей и качественному обслуживанию пациентов.Главные редакторы:академик РАМН, профессор Ю.К. Скрипкин заслуженный врач РФ, профессор Ю.С. Бутов главный дерматовенеролог Медицинского центра Управления делами Президента РФ, профессор О.Л. Иванов
УЧАСТНИКИ ИЗДАНИЯГЛАВНЫЕ РЕОАКТОРЫСкрипкин Юрий Константинович - д-р мед. наук» акад. РАМН, заслуженный деятель науки РФ, проф., почетный зав. кафедрой дерматовенерологии лечебного факультета ГОУ ВПО «Российский государственный медицинский университет им. Н.И. Пирогова» РосздраваБутов Юрий Сергеевич — д-р мед. наук, проф., заслуженный врач РФ, зав. кафе¬ дрой дерматовенерологии ФУВ ГОУ ВПО «Российский государственный медицин¬ ский университет им. Н.И. Пирогова» РосздраваИванов Олег Леонидович - д-р мед. наук, проф., зав. кафедрой кожных и вене¬ рических болезней лечебного факультета ГОУ ВПО «Первый Московский государ¬ ственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» РосздраваОТВЕТСТВЕННЫЙ РЕДАКТОРБутов Юрий Сергеевич — д-р мед. наук, проф., заслуженный врач РФ, зав. кафе¬ дрой дерматовенерологии ФУВ ГОУ ВПО «Российский государственный медицинский университет им. Н.И. Пирогова» РосздраваАВТОРСКИЙ КОЛЛЕКТИВАкимов Всеволод Георгиевич - д-р мед. наук, проф.. Институт повышения ква¬ лификации Федерального медико-биологического агентстваАнаньева Лидия Петровна — д-р мед. наук, проф. Института ревматологии РАМН, руководитель лаборатории микроциркуляции и воспаления отдела сосудистой патологии Института ревматологии РАМНАхтямов Сергей Николаевич - канд. мед. наук, доцент кафедры дерматовене¬ рологии ФУВ ГОУ ВПО «Российский государственный медицинский университет им. Н.И. Пирогова» РосздраваБаткаев Эдгем Абдулахатович - д-р мед. наук, проф., зав кафедрой клинической микологии и дерматовенерологии ФПК МР РУДНБелецкая Людмила Вячеславовна - д-р мед. наук, проф., зав. лабораторией кли¬ нической иммунологии НИИ трансплантологии и искусственных органовБобынцов Игорь Иванович - д-р мед, наук, проф., зав. кафедрой патофизиологии Курского государственного медицинского университетаБогуш Петр Григорьевич - канд. мед. наук, доцент кафедры дерматовенерологии лечебного факультета ГОУ ВПО «Российский государственный медицинский универси¬ тет им. Н.И. Пирогова» РосздраваБурова София Алексеевна - д-р мед. наук, проф., директор Центра глубоких микозов (ГКБ № 81)Бутов Юрий Сергеевич - д-р мед. наук, проф., заслуженный врач РФ, зав. кафе¬ дрой дерматовенерологии ФУВ ГОУ ВПО «Российский государственный медицинский университет им. Н.И. Пирогова» РосздраваВасенова Виктория Юрьевна — д-р мед. наук, проф. кафедры дерматовенерологии ФУВ ГОУ ВПО «Российский государственный медицинский университет им. Н.И. Пи¬ рогова» РосздраваВиноградова Юлия Ейхеновна — канд. мед. наук, старший научный сотрудник отделения химиотерапии гематологических заболеваний и интенсивной терапии Гематологического научного центра РАМНВолнухин Владимир Анатольевич - д-р мед. наук, зав, физиотерапевтическим отделением ФГУ «Научный центр дерматовенерологии» Росздрава
8 УЧАСТНИКИ ИЗДАНИЯГлавинская Тамара Александровна — д-р мед. наук, проф. кафедры дерматовене¬ рологии ГОУ ВПО «Нижегородская медицинская академия» РосздраваГладько Виктор Владимирович — д-р мед. наук, проф., нач. кафедры дерматове¬ нерологии ГИУВ Министерства обороны РФГолоусенко Игорь Юрьевич - канд. мед. наук, доц. кафедры дерматовенерологии ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет» РосздраваДворников Антон Сергеевич — канд. мед. наук, доц. кафедры дерматовенероло¬ гии лечебного факультета ГОУ ВПО «Российский государственный медицинский уни¬ верситет им. Н.И. Пирогова» РосздраваДемина Ольга Михайловна — канд. мед. наук, ученый совет ГОУ ВПО «Российский государственный медицинский университет им. Н.И. Пирогова» РосздраваДороженок Игорь Юрьевич — канд. мед. наук, доцент кафедры психиатрии и пси¬ хосоматики ФППОВ ГОУ ВПО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» РосздраваДубенский Валерий Викторович — д-р мед. наук, проф., зав. кафедрой дермато¬ венерологии ГОУ ВПО «Тверская медицинская академия» РосздраваДубенский Владислав Викторович — канд. мед. наук, ассистент кафедры дерма¬ товенерологии ГОУ ВПО «Тверская медицинская академия» РосздраваДуйко Виктор Васильевич — канд. мед. наук, директор ФГУ «НИИ по изучению лепры» РосздраваЗаборова Виктория Александровна — канд. мед. наук, ассистент кафедры кож¬ ных и венерических болезней лечебного факультета ГОУ ВПО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М, Сеченова» РосздраваЗнаменская Людмила Федоровна — канд. мед. наук, вед. науч. сотр., зав, отделе¬ нием дерматологии ФГУ «НЦ дерматовенерологии» РосздраваИванов Олег Леонидович — д-р мед. наук, проф., зав. кафедрой кожных и венери¬ ческих болезней лечебного факультета ГОУ ВПО «Первый Московский государствен¬ ный медицинский университет им. И.М. Сеченова» РосздраваИзмерова Наталия Ивановна — д-р мед. наук, проф., зав. отделением профессио¬ нальных заболеваний ФГУ «НИИ медицины труда» РАМНКараулов Александр Викторович - д-р мед. наук, чл.-кор. РАМН, проф., зав. кафедрой клинической иммунологии и аллергологии ГОУ ВПО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» РосздраваКатунина Оксана Рахимовна — канд. мед. наук. вед. науч. сотр., зав. патоморфо¬ логической лабораторией ФГУ «НЦ дерматовенерологии» РосздраваКовалев Юрий Николаевич — д-р мед. на}^к, проф., зав. кафедрой дерматовенеро¬ логии ГОУ ВПО «Челябинская медицинская академия» РосздраваКочергин Николай Георгиевич — д-р мед. наук, проф. кафедры кожных и венери¬ ческих болезней лечебного факультета ГОУ ВПО «Первый Московский государствен¬ ный медицинский университет им, И.М. Сеченова» РосздраваКравченко Алексей Викторович ~ д-р мед. наук, проф., ведущий научный сотрудник Федерального научно-методического центра по профилактике и борьбе со СПИДом (ФНМЦ СПИД)Кубанов Алексей Алексеевич — д-р мед. наук, проф., зам. директора по науке ФГУ «НЦ дерматовенерологии» РосздраваКубанова Анна Алексеевна — д-р мед. наук, акад. РАМН, проф., зав. кафедрой дерматовенерологии лечебного факультета ГОУ ВПО «Российский государственный медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Росздрава, директор ФГУ «НЦ дермато¬ венерологии» Росздрава, заслуженный деятель науки РФКурдина Мария Игоревна - д-р мед. наук, проф., зав. кафедрой кожных и венери¬ ческих болезней факультета фундаментальной медицины МГУ им. М,В. Ломоносова
УЧАСТНИКИ ИЗДАНИЯ 9Кягова Алла Анатольевна — д-р мед. наук, проф. кафедры медицинской и биоло¬ гической физики педиатрического факультета ГОУ ВПО «Российский государственный медицинский университет им, Н.И. Пироговаг> РосздраваЛещенко Василий Михайлович — д-р мед. наук, проф., зав. микологической лабораторией ККВД №1 Департамента здравоохранения г. МосквыЛипова Елена Валерьевна — д-р мед. наук, проф., зав, кафедрой дерматовене¬ рологии, микологии и косметологии ГОУ ВПО «Российская медицинская академия последипломного образования*^ РосздраваЛопатина Юлия Владимировна — канд. биол. наук, старш. науч, сотр. кафедры дерматовенерологии ГИУВ Министерства обороны РФЛьвов Андрей Николаевич — д-р мед. наук, проф. кафедры кожных и венериче¬ ских болезней лечебного факультета ГОУ ВПО «Первый Московский государственный медицинский университет им. и. м. Сеченова*» РосздраваМалярчук Александр Петрович — канд. мед, наук, кафедра дерматовенерологии ГИУВ Министерства обороны РФМареева Екатерина Борисовна - канд. мед. наук, доцент кафедры кожных и венерических болезней лечебного факультета ГОУ ВПО «Первый Московский государ¬ ственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» РосздраваМартынов Андрей Александрович - д-р мед. наук, ведущий научный сотрудник ФГУ «ГНЦ дерматовенерологии и косметологии» Минздравсоцразвития РФМасюкова Светлана Андреевна — д-р мед, наук, проф. кафедры дерматовенеро¬ логии ГИУВ Министерства обороны РФМахнева Наталья Викторовна — д-р мед. наук, вед. науч. сотр. отделения дерма¬ тологии ФГУ «МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского»Молочков Владимир Алексеевич - д-р мед, наук, проф., заслуженный деятель науки РФ, зав. кафедрой кожных и венерических болезней ФППОВ ГОУ ВПО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Росздрава Монахов Сергей Анатольевич — канд. мед. наук, ассистент кафедры кожных и венерических болезней лечебного факультета ГОУ ВПО «Первый Московский государ¬ ственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» РосздраваМордовцева Вероника Владимировна — д-р мед. наук, проф. кафедры дермато¬ венерологии ГИУВ Министерства обороны РФНовиков Александр Иванович — д-р мед. наук, проф., зав. кафедрой дерма¬ товенерологии, ректор ГОУ ВПО «Омская государственная медицинская академия» РосздраваНовикова Любовь Анатольевна — д-р мед. наук, проф., зав. кафедрой дерматове¬ нерологии ГОУ ВПО «Воронежская медицинская академия» РосздраваОлисова Ольга Юрьевна — д-р мед. наук, проф. кафедры кожных и венерических болезней ГОУ ВПО «Первый Московский государственный медицинский университет им, И.М. Сеченова» РосздраваПанова Ольга Сергеевна - д-р мед. наук, проф., ген. директор Медицинского центра косметологической коррекции «Эклан»Пашинян Альбина Гургеновна — д-р мед. наук, проф. кафедры дерматовенеро¬ логии лечебного факультета ГОУ ВПО «Российский государственный медицинский университет им. Н.И. Пирогова» РосздраваПерламутров Юрий Николаевич — д-р мед. наук, проф., зав, кафедрой дерма¬ товенерологии ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет» РосздраваПолеско Ирина Васильевна — канд. мед, наук, доцент кафедры дерматовенеро¬ логии ФУВ ГОУ ВПО «Российский государственный медицинский университет им, Н.И. Пирогова» РосздраваПотапенко Александр Яковлевич — д-р биол. наук, проф., зав. кафедрой меди¬ цинской и биологической физики педиатрического факультета ГОУ ВПО «Российский государственный медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Росздрава
1 о УЧАСТНИКИ ИЗДАНИЯПотекаев Николай Николаевич - д-р мед. наук, проф. кафедры кожных и вене¬ рических болезней ФППОВ ГОУ ВПО «Первый Московский государственный меди¬ цинский университет им. И.М. Сеченова» РосздраваПотекаев Николай Сергеевич - д-р мед. наук, чл.-кор. РАМН, проф. кафедры кожных и венерических болезней лечебного факультета ГОУ ВПО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» РосздраваПотекаев Сергей Николаевич — канд. мед. наук, науч. сотр. Федерального научно- методического центра по профилактике и борьбе со СПИДомРассказов Николай Иванович — д-р мед. наук, проф., зав. кафедрой дерматовене¬ рологам ГОУ ВПО «Астраханская государственная медицинская академия» Росздрава Рахматулина Маргарита Рафиковна — д-р мед. наук, зав. отделом ИППП ФГУ «НЦ дерматовенерологии» РосздраваРезайкииа Анна Васильевна — д-р мед. наук, проф., вед. науч. сотр. ФГУ «НЦ дерматовенерологии» РосздраваРоманенко Георгий Федорович — д-р мед. наук, проф., вед. науч. сотр. отделения дерматовенерологии ФГУ «МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского»Самсонов Владимир Алексеевич - д-р мед. наук, проф., старш. науч. сотр. ФГУ «НЦ дерматовенерологии» РосздраваСамцов Алексей Викторович — д-р мед. наук, проф., начальник кафедры дерма¬ товенерологии Военно-медицинской академии Министерства обороны РФСелисскнй Генрих Давыдович - д-р мед. наук, проф., вед. науч. сотр. ГУ «НИИ медицины труда» РАМНСергеев Алексей Юрьевич — д-р мед. наук, проф. кафедры клинической иммуно¬ логии и аллергологии ГОУ ВПО «Первый Московский государственный медицинский университет им, И.М. Сеченова» РосздраваСергеев Юрий Валентинович — д-р мед. наук, проф.. акад. РАЕН, зам. гл. спе¬ циалиста по дерматовенерологии Главного управления делами Президента РФСкрипкин Юрий Константинович - д-р мед. наук, акад. РАМН, проф., почетный зав. кафедрой дерматовенерологии лечебного факультета ГОУ ВПО «Российский госу¬ дарственный медицинский университет им. Н.И. Пирогова» РосздраваСилина Лариса Вячеславовна - д-р мед. наук, проф., зав. кафедрой дерматовене¬ рологии Курского государственного медицинского университетаСмулевич Анатолий Болеславович — д-р мед. наук, акад. РАМН, проф., зав. кафедрой психиатрии и психосоматики ФППОВ ГОУ ВПО «Первый Московский госу¬ дарственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» РосздраваСоколова Татьяна Вениаминовна — д-р мед. наук, проф. кафедры дерматовене¬ рологии ГИУВ Министерства обороны РФСтепанова Жанна Васильевна — д-р мед. наук, проф., зав. отделом дерматомико¬ логии Института аллергологии и клинической иммунологииСуворова Ксения Николаевна — д-р мед. наук, проф. кафедры дерматовенероло¬ гии. микологии и косметологии ГОУ ВПО «РМАПО» РосздраваСуколин Геннадий Иванович — д-р мед. наук, проф. кафедры дерматовенероло¬ гии, микологии и косметологии ГОУ ВПО «РМАПО» РосздраваТищенко Андрей Леонидович — д-р мед. наук, зав. кафедрой дерматовенероло¬ гии ГОУ ВПО «РУДН» РосздраваТищенко Леонид Дмитриевич — д-р мед. наук, проф. кафедры дерматовенероло¬ гии ГОУ ВПО «РУДН» РосадраваФриго Наталья Владиславовна - д-р мед. наук, зав. отделением микробиологии ФГУ «НЦ дерматовенерологии» РосздраваХалдин Алексей Анатольевич — д-р мед. наук, проф. кафедры кожных и венери¬ ческих болезней лечебного факультета ГОУ ВПО «Первый Московский государствен¬ ный медицинский университет им. И.М. Сеченова» РосздраваХамаганова Ирина Владимировна — д-р мед. наук, проф. кафедры дерматовене¬ рологии лечебного факультета ГОУ ВПО «Российский государственный медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Росздрава
УЧАСТНИКИ ИЗДАНИЯ ЦХейдар Сюзанна Абдуловна — канд. мед. наук, доц. кафедры дерматовенерологии лечебного факультета ГОУ ВПО «Российский государственный медицинский универси¬ тет им. Н.И. Пирогова» РосздраваЦветкова Галина Михайловна — д-р мед. наук, проф., науч. сотр. ФГУ «ЦНИКВИ М3» РосздраваЧеботарев Вячеслав Владимирович - д-р мед. наук, проф., зав. кафедрой дер¬ матовенерологии ГОУ ВПО «Ставропольская государственная медицинская академия» РосздраваШац Евгений Ильич — канд. мед. наук, зав. клиническим отделом ФГУ по изуче¬ нию лепры РосздраваШмакова Анжелика Сергеевна — канд. мед. наук, ассистент кафедры дермато¬ венерологии и клинической микологии ФУВ ГОУ ВПО «Российский государственный медицинский университет им. Н.И. Пирогова» РосздраваЮцковская Яна Александровна — д-р мед, наук, проф. кафедры дерматовене¬ рологии ГОУ ВПО «Дальневосточный государственный медицинский университет» РосздраваЮцковский Александр Дмитриевич - д-р мед. наук, проф., зав. кафедрой дер¬ матовенерологии ГОУ ВПО «Дальневосточный государственный медицинский универ¬ ситет» РосздраваЯковлев Михаил Юрьевич - д-р мед. наук, проф. кафедры патологической ана¬ томии Московского факультета ГОУ ВПО «Российский государственный медицинский университет им. Н.И. Пирогова» РосздраваМЕНЕДЖЕРЫ ПРОЕКТАСайткулов Камиль Ильясович — генеральный директор Издательской группы «ГЭОТАР-Медиа»Покровский Вадим Сергеевич — канд. мед. наук, директор отдела новых проек¬ тов, главный редактор Издательской группы «ГЭОТАР-Медиа»Буцыгина Татьяна Викторовна — проект-менеджер Издательской группы «ГЭОТАР-Медиа»
МЕТОДОЛОГИЯ СОЗДАНИЯ И ПРОГРАММА ОБЕСПЕЧЕНИЯ КАЧЕСТВАНациональные руководства — первая в России серия практических руководств по медицинским специальностям, включающих основную информацию, необ¬ ходимую врачу для практической деятельности и непрерывного медицинского образования. В отличие от большинства других руководств в национальных руко¬ водствах равное внимание уделено профилактике, диагностике, фармакотерапии и немедикаментозным методам лечения заболеваний.Почему необходимы национальные руководства? Динамичное развитие меди¬ цинской науки, быстрое внедрение в клиническую практику новых высокотех¬ нологичных методов диагностики и лечения требуют от врача непрерывного повышения профессионализма и обновления знаний на протяжении всей его профессиональной жизни. Эта задача решается системой последипломного обра¬ зования и периодической сертификацией специалистов лишь частично. Быстро возрастающий объем научной медицинской информации предъявляет особые требования к качеству исполь.^уемых учебных и справочных руководств, особенно с учетом внедрения в широкую клиническую практику достижений медицины, основанной на доказательствах. Имеющиеся на сегодня руководства для врачей и фармакологические справочники не в полной мере отвечают современным потребностям врачебной аудитории.Ниже перечислены требования, которые были выработаны при подготовке национального руководства по дерматовенерологии, и мероприятия по их обе¬ спечению.КОНЦЕПЦИЯ И УПРАВЛЕНИЕ ПРОЕКТОМДля работы над проектом была создана группа управления в составе руководи¬ теля и менеджеров проекта.Для разработки концепции и системы управления проектом его руководители провели множество конс}шьтаций с отечественными и зарубежными специали¬ стами — руководителями профессиональных обществ, ведущими разработчиками клинических рекомендаций, организаторами здравоохранения, представителями страховых компаний и компаний, производящих лекарственные средства и меди¬ цинское оборудование.В результате разработана концепция проекта, продуманы этапы, определены их последовательность и сроки исполнения, выработаны требования к этапам и исполнителям; утверждены инструкции и методы контроля.ЦЕЛЬОбеспечить врача всей современной информацией в области дерматовенеро¬ логии, необходимой для непрерывного медицинского образования, что позволит значительно повысить качество специализированной медицинской помощи в Российской Федерации.ЗАДАЧИ• Проанализировать все современные источники достоверной высококаче¬ ственной информации.• На основе полученных данных составить обобщающие материалы с учетом особенностей отечественного здравоохранения по следующим направлени¬ ям:❖ клинические рекомендации;❖ диагностические методы;
МЕТОДОЛОГИЯ СОЗДАНИЯ И ПРОГРАММА ОБЕСПЕЧЕНИЯ КАЧЕСТВА 13❖ немедикаментозные методы лечения;❖ лекарственные средства.• Подготовить издание, соответствующее всем современным требованиям к национальному руководству по отдельной специальности.АУДИТОРИЯНациональное руководство по дерматовенерологии предназначено врачам- дерматовенерологам, врачам других специальностей, интернам, ординаторам, студентам старших курсов медицинских вузов. Составители и редакторы привели авторские материалы в соответствие с условиями специализированной клиниче¬ ской практики в России.ЭТАПЫ РАЗРАБОТКИСоздание команды управления и команды разработчиков, составление концеп¬ ции, выбор тем, поиск литературы, разработка авторских материалов, экспертиза, редактирование, независимое рецензирование с получением обратной связи от рецензентов (специалисты, практикующие врачи, организаторы здравоохранения, производители лекарственных средств, медицинского оборудования, представите¬ ли страховых компаний и др.), публикация, внедрение, получение обратной связи и дальнейшее улучшение.СОДЕРЖАНИЕКак и все книги серии, национальное руководство по дерматовенерологии включает описание клинико-анатомических форм различных заболеваний, мето¬ дов их диагностики и лечения.РАЗРАБОТЧИКИ• Авторы-составители — практикующие врачи, сотрудники научно- исследовательских учреждений России, руководители кафедр;• главные редакторы — академик РАМН, профессор Ю.К. Скрипкин; профессор Ю.С. Бутов; профессор О.Л. Иванов;• научные редакторы и рецензенты — ведз^ие специалисты-дермато¬ венерологи;• редакторы издательства — практикующие врачи с опытом работы в издатель¬ стве не менее 5 лет;• руководители проекта — сотрудники, имеющие опыт руководства проектами с большим числом участников при ограниченных сроках создания, владеющие методологией создания специализированных медицинских руководств.Всем специалистам были предоставлены описание проекта, формат статьи, инструкция по составлению каждого элемента содержания, источники информа¬ ции и инструкции по их использованию, пример каждого элемента содержания. В инструкциях для составителей указывалась необходимость подтверждать эффек¬ тивность (польза/вред) вмешательств в независимых источниках информации, недопустимость упоминания коммерческих наименований. Приведены между¬ народные (некоммерческие) названия лекарственных препаратов, которые про¬ верялись редакторами издательства по Государственному реестру лекарственных средств (по состоянию на 1 октября 2010 г.). В требованиях к а вторам-составителям было подчеркнуто, что материалы должны кратко и конкретно отвечать на клини¬ ческие вопросы. После редактирования текст согласовывали с авторами.Со всеми разработчиками руководитель проекта и ответственные редакторы поддерживали непрерывную связь по телефону и электронной почте с целью решения оперативных вопросов.
14 МЕТОДОЛОГИЯ СОЗДАНИЯ и ПРОГРАММА ОБЕСПЕЧЕНИЯ КАЧЕСТВАРЕЗУЛЬТАТНациональное руководство по дерматовенерологии в удобной и доступной форме содержит всю необходимую информацию для практической деятельности и непрерывного медицинского образования.РЕКЛАМАВ инструкциях для авторов, научных редакторов и рецензентов подчеркивалась необходимость использовать при работе над национальным руководством только достоверные источники информации, не зависящие от мнения производителей лекарственных средств и медицинской техники, что в конечном счете обеспечило отсутствие информации рекламного характера в авторских материалах руковод¬ ства.КОМПАКТ-ДИСК - ЭЛЕКТРОННОЕ ПРИЛОЖЕНИЕ К НАЦИОНАЛЬНОМУ РУКОВОДСТВУКаждый экземпляр национального руководства снабжен бесплатным электрон¬ ным приложением на компакт-диске. Электронное приложение содержит допол¬ нительные главы и другие дополнительные материалы.КОМПАКТ-ДИСК «КОНСУЛЬТАНТ ВРАЧА. ДЕРМАТОВЕНЕРОЛОГИЯ»В рамках проекта «Дерматовенерология. Национальное руководство» также под¬ готовлена электронная информационно-образовательная система «Консультант врача. Дерматовенерология» (на компакт-диске). Система содержит текст нацио¬ нального руководства, стандарты, утвержденные Минздравсоцразвития России, и другие дополнительные материалы. Программа снабжена уникальной системой поиска. Информацию об электронной информационной системе «Консультант врача. Дерматовенерология» можно получить по тел.: (495) 921-39-07; по элек¬ тронной почте: bookpost@geotar.ru, а также на интернет-сайте: wv^w.geotar.ru.ОБРАТНАЯ СВЯЗЬЗамечания и пожелания по подготовке книги «Дерматовенерология. Национальное руководство» можно направлять по адресу: 115035, г, Москва, ул. Садовническая, д. 9, стр. 4; электронный адрес: info@asmok.ru.Таким образом, национальное руководство по дерматовенерологии в удобной и доступной форме содержит всю необходимую информацию Д.ПЯ практической дея¬ тельности и непрерывного медицинского образования по дерматовенерологии. Все приведенные материалы рекомендованы ведущими научно-исследовательскими институтами. Национальное руководство по дерматовенерологии будет регулярно пересматриваться и обновляться не реже одного раза в 3-4 года. Дополнительную информацию о проекте «Национальные руководства» можно получить на интернет- сайте: http://nr.asmok.ru.
список СОКРАЩЕНИЙ И УСЛОВНЫХ ОБОЗНАЧЕНИЙ— обозначение материалов, представленных на компакт-диске обозначение не зарегистрированных в РФ лекарственных средств *— обозначение торговых наименований лекарственных средств ® — обозначение аннулированных лекарственных препаратов МР - микропреципитация АГЛС — антигистаминные лекарственные средства АД — атопический дерматит БВ - бактериальный вагиноз ВИЧ — вирус иммунодефицита человека ВПГ — вирус простого герпеса ВПЧ — вирус папилломы человека ГК - глюкокортикоиды ДНК - дезоксирибонуклеиновая кислота ЖКТ — желудочно-кишечный тракт ИК — иммунные комплексы ил ~ интерлейкинИППП - инфекции, передаваемые половым путемИ ФА — иммуноферментный анализИФН - интерфероныКЖ — качество жизниКОЕ — колониеобразующие единицыКС? — комплекс серологических реакцийДПС — липополисахаридЛС — лекарственное средствоПУБА-терапия — облучение псорален-ультрафиолетовыми лучамиПЦР — полимеразная цепная реакцияРИБТ - реакция иммобилизации бледных трепонемРИФ — реакция иммунофлюоресценцииРМП — реакция микропреципитацииРНК - рибонуклеиновая кислотаРПГА — реакция пассивной гемагглютинацииРСК — реакция связывания комплементаСКВ - системная красная волчанкаСПИД — синдром приобретенного иммунодефицитаУГТ — урогенитальный трихомониазУХИ — урогенитальная хламидийная инфекцияФНО - фактор некроза опухолиЦНС — центральная нервная системаЭХВЧ — электрохирургические высокочастотные аппаратыCLA — кожно-лимфоцитарный антигенTLR — Toll-Like Receptor (ТоИ-подобный рецептор)
АЗДЕЛ I ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ ВОПРОСЫ В ДЕРМАТОВЕНЕРОЛОГИИГлава 1. Нормативно-правовое регулирование организации оказания дерматовенерологической помощи в современных условиях и пр повышения ее качества и доступности для населенияГлава 2. Медико-правовые аспекты деятельности дерматовенерологаГлава 3. Качество жизни в дерматовенерологии; значение, сущность, возможности
Глава 1Нормативно-правовое регулирование организации оказания дерматовенерологической помощи в современных условиях и пути повышения ее качества и доступности ря населенияНачавшаяся в 2004 г. административная реформа повлекла за собой активные процессы модернизации системы здравоохране¬ ния.В соответствии с Концепцией долгосрочного социально- экономического развития Российской Федерации на период до 2020 г., утвержденной распоряжением Правительства РФ от 17 ноя¬ бря 2008 г. № 1662-р, основная цель государственной политики в области здравоохранения — формирование системы, обеспечиваю¬ щей доступность медицинской помощи и повышение эффективно¬ сти медицинских услуг, объемы, виды и качество последних должны соответствовать уровню заболеваемости и потребностям населения, передовым достижениям медицинской науки, в данной Концепции сделан акцент на достигнутых положительных результатах внедре¬ ния современных медицинских технологий и на необходимости их дальнейшей разработки, ведь благодаря им повышаются возмож¬ ности управления заболеваемостью населения.В результате модернизации системы здравоохранения Российс¬ кой Федерации организация оказания медицинской помощи раз¬ делена на три самостоятельных уровня — федеральный, государ¬ ственный и муниципальный. В структуре медицинской помощи выделены четыре основных взаимосвязанных звена: первичная медико-санитарная помощь, скорая медицинская помощь, неот¬ ложная медицинская помощь, а также специализированная, в том числе высокотехнологичная, медицинская помощь.В соответствии с Основами законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан выделены два направ¬ ления специализированной медицинской помощи — непо¬ средственно специализированная и высокотехнологичная (перечень высоких медицинских технологий утверждается феде¬ ральным органом исполнительной власти в сфере здравоохра-
18 ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ ВОПРОСЫ В ДЕРМАТОВЕНЕРОЛОГИИнения). Специализированная, в том числе высокотехнологичная, медицинская помощь оказывается гражданам при заболеваниях, требующих специальных щ; методов диагностики и лечения, а также использования сложных, уникальных или ресурсоемких медицинских технологий.Также Основами законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан определено, что специализированная медицинская помощь оказывается врачами-специалистами. Стандарты и порядок оказания медицинской помощи устанавливаются федеральным органом исполнительной власти, осуществляю¬ щим функции по выработке государственной политики и нормативно-правовому регулированию в сфере здравоохранения.Оказание дерматовенерологической помощи, как неотъемлемой части специа¬ лизированной медицинской помощи, предусмотрено в федеральных медицинских учреждениях и медицинских учреждениях, находящихся в ведении субъектов РФ. Начиная с 2010 г., в соответствии с Программой государственных гарантий оказания гражданам РФ бесплатной медицинской помощи оказание специализи¬ рованной дерматовенерологической помощи стало вновь возможным на уровне муниципальных образований.На федеральном уровне за счет средств федерального бюджета организована дерматовенерологическая помощь гражданам РФ в федеральных медицинских учреждениях. Указанная помощь также предусматривает использование высоких технологий.Органы государственной власти субъектов РФ в области охраны здоровья граж¬ дан за счет средств бюджетов субъектов РФ организовывают:❖ дерматовенерологическую помощь в кожно-венерологических диспансерах и других специализированных медицинских учреждениях:❖ высокотехнологичную медицинскую помощь больным дерматовенероло¬ гического профиля в медицинских организациях субъекта РФ (перечень медицинских организаций утверждается уполномоченным органом исполни¬ тельной власти субъекта РФ).Бюджет субъектов РФ расходуется на обеспечение медицинских организаций субъектов РФ лекарственными и другими средствами, изделиями медицинского назначения, иммунобиологическими препаратами и дезинфекционными средства¬ ми, а также донорской кровью и ее компонентами.Медицинские работники первичного звена здравоохранения за счет средств местного бюджета предоставляют первичную медико-санитарную помощь. Если у пациента заподозрено наличие заболевания дерматовенерологического профиля или оно выявлено (с учетом социально значимых заболеваний), медицинские работники первичного звена здравоохранения должны направлять такого паци¬ ента в профильное медицинское учреждение для проведения дальнейшей диагно¬ стики, а также лечения при наличии показаний. Перечень заболеваний утвержден постановлением Правительства РФ от 1 декабря 2004 г. № 715. В случае терри¬ ториальной недоступности дерматовенерологических медицинских учреждений амбулаторное лечение больных может осуществляться врачом первичного звена в соответствии с рекомендациями врача-дерматовенеролога.Для расчета затрат на оказание медицинской помощи больным с различными заболеваниями для руководителей органов управления здравоохранением субъ¬ ектов РФ указаны:❖ объемы стационарной медицинской помощи по профилям коек (отделе¬ ний);❖ средние показатели для расчета норматива числа посещений в год на 1000 жителей;средние показатели для расчета норматива профилактических посещений для взрослых и детей в год на 1000 жителей;
НОРМАТИВНО-ПРАВОВОЕ РЕГУЛИРОВАНИЕ... 19❖ объемы стационарзамещающих медицинских технологий для расчета норма¬ тива пациенто-дней в дневных стационарах в год на 1000 жителей;-о- относительные коэффициенты стоимости одного койко-дня госпитализации по профилям коек и уровням оказания медицинской помощи;❖ относительные коэффициенты стоимости одного посещения;<> относительные коэффициенты стоимости одного пациенто-дня лечения в дневных стационарах всех типов.Рекомендации приводятся на основании Программы государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи на текущий год Министерства здравоохранения и социального развития России.В соответствии с Основными направлениями деятельности Правительства РФ на период до 2012 г., утвержденными распоряжением Правительства РФ от 17 ноя¬ бря 2008 г. № 1663-р, развитие здравоохранения ориентировано на реализацию прав и потребностей человека в этой сфере, строится на принципах открытости, конкурентности, использования современных технологий и стандартов качества. Правительством РФ обозначены 6 основных направлений развития здравоохра¬ нения на среднесрочную перспективу:❖ обеспечение государственных гарантий оказания бесплатной медицинской помощи и совершенствование страховых принципов;осуществление структурных преобразований в здравоохранении;❖ повышение открытости управления организациями здравоохранения;❖ обеспечение населения специализированной, в том числе высокотехнологич¬ ной, медицинской помощью;❖ улучшение лекарственного обеспечения;-о- укрепление кадрового потенциала и материально-технической базы.В деятельности специализированных медицинских учреждений дерматовенеро¬ логического профиля наибольшее развитие получат следующие направления:Ф конкретизация государственных гарантий в отношении видов, объемов, порядка и условий оказания бесплатной и платной медицинской помощи;❖ совершенствование системы стандартизации в области здравоохранения с целью внедрения современных медицинских технологий оказания медицин¬ ской помощи при наиболее распространенных заболеваниях и заболеваниях, наносящих наибольший ущерб здоровью населения и социальному благопо¬ лучию страны:❖ поэтапный переход к эффективным способам оплаты медицинской помощи в зависимости от качества ее оказания и объемов на основе обоснованных тарифов:❖ внедрение преимущественно одноканального финансирования организаций здравоохранения и осуществление оплаты медицинской помощи по полному тарифу за счет средств обязательного медицинского страхования;❖ снятие ограничений по доле платных услуг в общем доходе учреждений здравоохранения, что будет способствовать легализации платежей граждан за оказание медицинских услуг;❖ расширение хозяйственной самостоятельности бюджетных медицинских у^іреждений и преобразование некоторой их части в автономные (к 2012 г. требуется преобразовать до 15-20% учреждений);❖ обеспечение доступности для населения эффективных технологий оказания медицинской помощи на всех ее этапах;❖ создание условий для преимущественного оказания специализированной дерматовенерологической помощи на уровне амбулаторно-поликлинических медицинских учреждений, развитие стационаров на дому и дневных ста¬ ционаров, а также повышение роли профилактического лечения пациентов, состоящих в группе риска по социально значимым заболеваниям:
20 ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ ВОПРОСЫ в ДЕРМАТОЄЕНЕРОЛОГИИоптимизация стационарной помощи, оказываемой населению на основе интенсификации занятости койки для больных дерматовенерологического профиля;❖ усиление роли профессиональных общественных ассоциаций в обеспечении процессов сертификации и аттестации медицинских работников, разработке стандартов медицинской помощи, контроле качества медицинской помощи, оценке ее эффективности;развитие инновационной деятельности медицинских и научных организаций для разработки и внедрения эффективных медицинских технологий;<0- обеспечение потребности населения в получении высокотехнологичной медицинской помощи на основе государственного задания, финансирование которого осуществляется с учетом всех необходимых расходов (по полному тарифу) на оказание этого вида помощи;❖ увеличение государственных инвестиций, направленных на укрепление материально-технической базы медицинских организаций для оснащения их современными лечебно-диагностическим медицинским оборудованием и техникой в соответствии со стандартами оснащения, обеспечивающими качественное оказание медицинской помощи, развитие информатизации, электронного документооборота и телемедицины;формирование правовой базы, обеспечивающей защиту прав пациентов, и страхование профессиональной ответственности работников здравоохране¬ ния, рискующих причинить вред своему здоровью при выполнении служеб¬ ных обязанностей;❖ развитие медицинской науки и инноваций в сфере здравоохранения, повы¬ шение квалификации медицинских работников и создание системы повы¬ шения мотивации к качественному труду,Минздравсоцразвития РФ для достижения цели государственной политики в области здравоохранения на период до 2020 г., а также реализации Основных направлений деятельности Правительства РФ на период до 2012 г. осуществляет комплекс мероприятий, направленных, в том числе, на повышение качества и доступности специализированной дерматовенерологической помощи населению РФ. В течение 2008 г. Минздравсоцразвития РФ был подготовлен пакет норматив¬ ных правовых актов и методических документов, определивших новые подходы в развитии отечественного здравоохранения, в том числе — специализированной дерматовенерологической помощи.В целях реализации государственной политики в сфере здравоохранения, повы¬ шения роли научных, образовательных медицинских учреждений и обществен¬ ных организаций в области охраны и укрепления здоровья населения, усиления их ответственности за состояние и развитие системы здравоохранения приказом Минздравсоцразвития РФ от 5 ноября 200S г. № 622 создан Экспертный совет в сфере здравоохранения. Кроме того, утвержден его персональный состав, опреде¬ лены функции, полномочия, порядок работы и внутренняя структура.Экспертный совет в сфере здравоохранения — совещательный орган Министерства здравоохранения и социального развития РФ. Основными прин¬ ципами его деятельности являются коллегиальность, компетентность, гласность, независимость, соблюдение норм профессиональной этики. Экспертный совет в сфере здравоохранения возглавляет министр здравоохранения и социального развития РФ, туда также вошли заместитель министра здравоохранения и соци¬ ального развития РФ; руководители федеральных служб и агентств, находящихся Е ведении Минздравсоцразвития РФ; вице-президент Российской академии наук, президент Российской академии медицинских наук; председатель совета ректоров медицинских и фармацевтических вузов России; руководители департаментов Минздравсоцразвития РФ; главные внештатные специалисты, в том числе — про-
НОРМАТИВНО-ПРАВОВОЕ РЕГУЛИРОВАНИЕ... 21фессор А.А. Кубанова, главный внештатный специалист по дерматовенерологии и косметологии Минздравсоцразвития РФ.Основными задачами Экспертного совета в сфере здравоохранения являются;• участие в разработке порядков оказания отдельных видов (по профилям) и стандартов медицинской помощи при конкретных заболеваниях и состоя¬ ниях;• участие в разработке предложений по совершенствованию системы оценки качества медицинской помощи, оказываемой населению;• экспертная оценка новых методов профилактики, диагностики, лечения, реа¬ билитации, а также уровня медицинских технологий;• участие в выборе приоритетных направлений научных медицинских исследо¬ ваний, их организации и координации;• участие в разработке предложений по оптимизации управления медицински¬ ми кадрами, в реализации основных направлений кадровой политики —^ участие в комплексной оценке кадрового обеспечения, сюда можно отнести уровень подготовки врачей, рациональность их размещения, профессионально-должностную структуру и эффективное использование медицинских кадров;❖ участие в определении кадрового профиля для каждого субъекта РФ;❖ участие в разработке прогноза развития кадрового потенциала здравоох¬ ранения;<0- участие в планировании и организации кадрового обеспечения здравоох¬ ранения по медицинским специальностям;• участие в разработке порядка и условий занятия профессиональной (меди* цинской и фармацевтической) деятельностью.Структурой Экспертного совета предусмотрено создание профильной комиссии по специальностям «Дерматовенерология» и «Косметология». Персональный состав профильной комиссии утверждает Минздравсоцразвития РФ. В состав профильной комиссии включаются главные внештатные специалисты по дерма¬ товенерологии и косметологии, директора профильных научных организаций, ведущие ученые и специалисты, представители профессиональных медицинских обществ и ассоциаций по специальностям. Председателем профильной комиссии по дерматовенерологии и косметологии является главный внештатный специалист по дерматовенерологии и косметологии Минздравсоцразвития РФ.В соответствии с приказом Минздравсоцразвития РФ от 5 ноября 2008 г. № 622 профильная комиссия участвует:• в разработке стратегии развития по специальностям «Дерматовенерология» и «Косметология», выработке тактических решений по ее реализации с целью обеспечения современного уровня оказания медицинской помощи и санитарно-эпидемиологического благополучия населения;• в разработке нормативных правовых документов по профилям «Дермато¬ венерология» и «Косметология»;<> в организации внедрения современных медицинских и организационных технологай по специальностям «Дерматовенерология» и «Косметология», в повышении уровня санитарно-эпидемиологического надзора;<> в формировании номенклатуры специалистов с высшим, средним медицин¬ ским и фармацевтическим образованием по специальностям «Дерматовене¬ рология» и «Косметология».Б структуре профильной комиссии создается постоянно действующая рабочая группа по разработке порядка оказания медицинской помощи и стандартов по дер¬ матовенерологии и косметологии. Состав постоянно действующей рабочей группы утверждается Минздравсоцразвития РФ, в него входят председатель профильной комиссии, главные внештатные специалисты органов управления здравоохране¬
22ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ ВОПРОСЫ 8 ДЕРМАТОВЕНЕРОЛОГИИнием субъектов РФ, представители профильных научных организаций, ведущие ученые и специалисты Б области дерматовенерологии и косметологии, представи¬ тели общественных организаций по профилям.Согласно утвержденному Минздравсоцразвития РФ положению о деятель¬ ности, заседания профильной комиссии и рабочей группы проводятся по мере необходимости, но не реже одного раза в квартал. Заседание профильной комис¬ сии считается правомочным, если на нем присутствует не менее половины членов профильной комиссии, заседание рабочей группы - если на нем присутствуют все члены рабочей группы.В соответствии с пересмотренной номенклатурой государственных и муни¬ ципальных у^іреждений здравоохранения (приказ Минздравсоцразвития РФ от7 октября 2005 г. № 627) основным лечебно-профилактическим учреждением, осуществляющим не только помощь больньЕм дерматовенерологического про¬ филя, но и организационно-методическую работу по данному профилю, является кожно-венерологический диспансер (рис. 1). Его задачи, структура и функции определены приказом Минздравсоцразвития РФ от 30 июля 2001 г, № 291 «О мерах по предупреждению распространения инфекций, передаваемых половым путем».Среди основных задач кожно-венерологического диспансера выделяют:оказание квалифицированной специализированной консультативно¬ диагностической и лечебно-профилактической дерматовенерологической помощи населению административной территории в амбулаторных и ста¬ ционарных условиях с применением эффективных медицинских технологий и соблюдением диспансерных принципов в работе с людьми, страдающими венерическими и другими заболеваниями, передаваемыми половым путем, инфекционными заболеваниями кожи;<0^ разработку, планирование целевых программ по предупреждению инфекций, передаваемых половым путем, и борьбе с ними;организационно-методическое руководство деятельностью лечебно-профи¬ лактических учреждений субъекта РФ по вопросам оказания консультатив¬ ной, диагностической, лечебной и профилактической помощи населению приПриказ Минздравсоцразвития России от 7 октября 2005 г. N^ 627Единая номенклатура государственных и муниципальных учреждений здравоохранения1. Лечебно-профилактические учреждения^ IА: Ь1 е унрелудаияІ.1.І. Спемиализмрованные больницы1.1.2. Госпуягаль1.1.3. Лепрозорий1.2. Диспансеры кожно ее нерологи чески й2. Учреждения здравоохранения особого типа3. Учреждения здравоохранения по надзору в сфере прав потребителей и благополучия человека4. Аптечные учреждения^ 1.3. Центры, в т.4.научно-практические ' - специализированных I ^ видов медицинской помощи /1.6. Учреждения охраны MaTefJHHCTBajiaCTCT - спйциалияированные ломя рвбвикйРис. 1-1. Структура лечебно-профилактических учреждений, на базе которых может быть органи¬ зовано оказание дерматовенерологической помощи.
НОРМАТИВНО-ПРАВОВОЕ РЕГУЛИРОВАНИЕ... 23инфекциях, передаваемых половым путем, дерматозах и заразных кожных заболеваниях;❖ внедрение в практику работы кожно-венерологических учреждений субъекта РФ современных технологий организации труда, профилактики, диагности¬ ки и лечения дерматозов и инфекций, передаваемых половым путем.В рекомендованной приказом Минздравсоцразвития РФ структуре кожно¬ венерологического диспансера нашли свое отражение следующие подразделения (функциональные задачи каждого из них изложены в табл. 1-1): амбулаторное отделение;❖ стационарное отделение: организационно-методический отдел (кабинет);❖ отдел первичной профилактики;<0^ диагностическая лаборатория;❖ отделение периодических профилактических медицинских осмотров;^ косметологическое отделение (кабинет);^ прочие структурные подразделения (финансово-экономическая служба, гараж, медицинский архив, пищеблок, хозяйственные службы и т.д.).В перспективе оказание специализированной дерматовенерологической помо¬ щи будет регулироваться порядком, утвержденным Минздравсоцразвития РФ. Проектом порядка оказания специализированной медицинской помощи по профи¬ лю «Дерматовенерология» предложено сохранить сформированную к настоящему моменту пятиуровневую систему организации оказания дерматовенерологичес¬ кой помощи; 1-й уровень - доврачебная медицинская помощь, врач общей практики, бригада скорой медицинской помощи, врачи других специальностей; 2-й уровень - врач-дерматовенеролог амбулаторно-поликлинического учрежде¬ ния; 3-й уровень - врач-дерматовенеролог профильного регионального специали¬ зированного медицинского учреждения; 4-й уровень - врач-дерматовенеролог федерального государственного учреждения; 5-й уровень - оказание медицинской помощи за пределами территории РФ. Порядком оказания медицинской помощи по профилю «Дерматовенерология» взаимоувязаны положения об организации деятельности отдельных структурных подразделений специализированных меди¬ цинских учреждений с их материально-технической базой и кадровым обеспече¬ нием, включая лабораторные подразделения.Одним из необходимых условий осуществления медицинской деятельности является наличие соответствующей лицензии. Процессы структурной перестройки системы здравоохранения оказали значительное влияние и на порядок лицензиро¬ вания медицинской деятельности.Основные принципы лицензирования определены Федеральным законом от8 августа 2001 г. № 128-ФЗ «О лицензировании отдельных видов деятельности» и включают:единство экономического пространства:❖ единый порядок лицензирования;❖ единые лицензионные требования и условия;о- гласность, открытость и соблюдение законности при осуществлении проце¬ дуры лицензирования.В соответствии с вышеуказанным федеральным законом Правительством Российской Федерации изданы постановления:❖ от 11 февраля 2002 г. № 135 «О лицензировании отдельных видов деятель¬ ности»;❖ от 26 января 2006 г. № 45 «Об организации лицензирования отдельных видов деятельности»;<> от 22 января 2007 г. № 30 «Об утверждении положения о лицензировании медицинской деятельности».§
24ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ ВОПРОСЫ В ДЕРМАТОВЕНЕРОЛОГИИТаблица 1-1. Структурные подразделения дерматологических учреждений и их основные направ¬ ления деятельностиПодразделения кожно- венерологмческого диспансераОБИовные направления деятельностиАмбулаторное отделениеОказание дерматовенерологической помощи (профилактика, обследование, диагностика, лечение, диспансеризация пациентов с кожными, заразными кожными заболеваниями и инфекциями, пере¬ даваемыми половым путем) населению соответствующего субъекта Российской Федерации:консультирование специалистов других медицинских организаций, а также выездная консультативная помощьСтационарное отделениеЛечение больных, нуждающихся в квалифицированном обследо¬ вании и лечении, круглосуточном медицинском наблюдении как по состоянию здоровья, так и по эпидемиологическим показаниямОрганизационно-методический отдел (кабинет)Организационно-методическое руководство и обеспечение контроля деятельности медицинских организаций дерматовенерологического профиля субъекта Российской Федерации; содействие во внедрении в практическую деятельность медицинских организаций дерматовенерологического профиля современных тех¬ нологий;организация и проведение мероприятий, в том числе программно¬ целевых, по предупреждению инфекций, передаваемых половым путем, и заразных кожных заболеваний среди населения субъекта Российской Федерации:осуществление эпидемиологического анализа заболеваемости инфекциями, передаваемыми половым путем, и заразными кожными заболеваниями:оформление учетной и отчетной документации:обучение и переподготовка медицинских кадров:подготовка проектов нормативно-правовых актов и методическихдокументовОтдел первичной профилактикиПропаганда безопасного сексуального поведения, направленная на предупреждение распространения инфекций, передаваемых половым путем, включая ВИЧ-инфекцию и гепатитыДиагностическая лабораторияПроведение лабораторной диагностики инфекций, передаваемых половым путем, заразных кожных болезней, а также проведение дру¬ гих лабораторных исследований:осуществление внешнего контроля качества лабораторной диагно¬ стики;участие в системе мониторинга чувствительности возбудителей инфекций, передаваемых половым путем, к антибактериальным пре¬ паратамОтделение периодических про¬ филактических медицинских осмотровПроведение обязательных предварительных при поступлении на работу и периодических медицинских обследований с целью предот¬ вращения распространения инфекционных и паразитарных заболе¬ ванийКосметологическое отделение (кабинет)Завершение лечения и реабилитация больных с кожной патологией (угревая сыпь, себорея, заболевания волос, псориаз волосистой части головы, доброкачественные новообразования, гиперпегмента- ция и другие болезни кожи) с использованием наружных косметиче¬ ских средств, манипуляций и косметологической аппаратуры: осуществление мероприятий по лечебной (консервативной и опера¬ тивной) гигиенической и профилактической косметологииПомимо самого положения о лицензировании медицинской деятельности, в последнем постановлении Правительства РФ содержится Перечень работ (услуг) при осуществлении медицинской деятельности, порядок организации которых определен приказом Минздравсоцразвития от 10 мая 2007 г. № 323 «Об утвержде¬ нии Порядка организации работ (услуг), выполняемых при осуществлении довра-
НОРМАТИВНО-ПРАВОВОЕ РЕГУЛИРОВАНИЕ... 25чебной, амбулаторно-поликлинической (в том числе первичной медико-санитарной помощи, медицинской помощи женщинам в период беременности, во время и после родов, специализированной медицинской помощи), стационарной (в том числе первичной медико-санитарной помощи, медицинской помощи женщинам в период беременности, во время и после родов, специализированной медицинской помощи), скорой и скорой специализированной (санитарно-авиационной), высокотехноло¬ гичной, санаторно-курортной медицинской помощи».Лицензирование медицинской деятельности в настоящее время осуществля¬ ется Федеральной службой по надзору в сфере здравоохранения и социального развития (лицензирующий орган). Вместе с тем в связи с продолжающимися про¬ цессами разграничения полномочий в сфере здравоохранения с 1 января 2008 г. часть полномочий по лицензированию, в том числе, медицинской деятельности передано органам исполнительной власти субъектов РФ.Постановлением Правительства РФ от 22 января 2007 г. № 30 определен круї’ грубых нарушений лицензионных требований и условий, за которые предпола¬ гается наложение административного взыскания или приостановление лицензии решением суда. Общая схема лицензирования медицинской деятельности вклю¬ чает Федеральную службу по надзору в сфере здравоохранения и социального развития и ее территориальные органы в субъектах РФ, а также комиссии по лицензированию медицинской деятельности, решения которых носят для лицен¬ зирующего органа рекомендательный характер.Лицензионный контроль осуществляется по трем основным направлениям: соблюдение прав собственности и авторских прав; поддержание надлежащего уровня профессиональной подготовки специалистов и уровня материально- технического обеспечения учреждений и организаций.Объектами лицензирования медицинской деятельности являются:❖ федеральные медицинские учреждения:^ медицинские организации, находящиеся в ведении субъектов РФ и муници¬ пальных образований;^ частные медицинские организации.В соответствии с действующими нормативными правовыми актами лицензируе¬ мые работы (услуги) по дерматовенерологии, клинической и лабораторной мико¬ логии, терапевтической и хирургической косметологии отнесены к специализиро¬ ванной медицинской помощи. Оказание вышеуказанных работ (услуг) возможно при осуществлении амбулаторно-поликлинической и стационарной медицинской помощи. Одновременно организация оказания работ (услуг) по дерматовенеро¬ логии и терапевтической косметологии возможна при осуществлении санаторно- курортной помощи, что схематично представлено на рис. 2.Учитывая большую потребность населения страныввысокотехнологичноймеди- цинской помощи, в том числе при хронических дерматозах, Минздравсоцразви' тия ежегодно дает государственное задание федеральным медицинским учреж¬ дениям по оказанию соответствующей медицинской помощи. С целью обеспе- чения высокого качества указанной медицинской помощи в соответствующих нормативно-правовых актах предусмотрено выделение работ (услуг) по дермато¬ венерологии при осуществлении высокотехнологичной медицинской помощи.Важной составляющей процесса лицензирования медицинской деятельности является подготовка специалистов как с высшим медицинским, так и со средним специальным образованием.Мйнздравсоцразвития РФ создана Комиссия по рассмотрению вопросов раз¬ вития кадрового потенциала, научной и образовательной деятельности в сфере здравоохранения. Состав комиссии сформирован из представителей министерства и подведомственных ему служб и агентств, членов Российской академии меди¬ цинских наук, федеральных государственных учреждений, государственных обра-
26ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ ВОПРОСЫ В ДЕРМАТОВЕНЕРОЛОГИИПорядок организации работ (услуг) при осуществлении медицинской деятельности1. Доврачебная медицинская помощь2. Амбулаторно-поликлиническая медицинская помощьтf Первичная медико- V санитарная помощьМедицинская помощь женщинам в период беременности,. ео время и после родов ^3. Стационарная медицинская помощь4. Скорая и скорая специализированная (санитарно-авиационная) медицинская помощь. Скорая медаїцинская помощьСкорая специализированная ) ^ медицинская помощь (санитарно-авиационная) ^5, Высокоггехн о логичная медицинская помощь6. Санитарно-курортная помощьРис. 1-2. Схема организации работ (услуг) при осуществлении медицинской деятельности в соответствии с приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 10 мая 2007 г. № 323.зевательных учреждений высшего профессионального образования. Основные функции комиссии:❖ рассматривать предложения профильных комиссий Экспертного совета Министерства здравоохранения и социального развития РФ в сфере здраво¬ охранения по вопросам развития медицинской науки, образования и кадро¬ вой политики;рассматривать и вносить предложения по совершенствованию системы управления кадровым потенциалом отрасли;❖ рассматривать и вносить предложения, определяющие порядок занятия медицинской и фармацевтической деятельностью;рассматривать и вносить предложения об изменениях и дополнениях в номенклатуру специальностей специалистов с высшим и средним профес¬ сиональным образованием, а также в номенклатуру специальностей научных работников;<> рассматривать проекты стандартов профессиональной деятельности спе¬ циалистов медицинского и фармацевтического профилей;•0^ вносить предложения по формированию государственного задания на выполнение научно-исследовательских работ подведомственными мини¬ стерству научными и образовательными учреждениями, планов научно- исследовательских работ в сфере здравоохранения для нужд министерства, а также научно-исследовательских работ, выполняемых в рамках федеральных целевых программ;❖ рассматривать результаты выполнения государственного задания на про¬ ведение научно-исследовательских работ подведомственными министер¬ ству научными и образовательными учреждениями, результаты научно- исследовательских работ в сфере здравоохранения для нужд министерства, а также научно-исследовательских работ, выполняемых в рамках федеральных целевых программ, и готовить предложения по внедрению полученных результатов в практику здравоохранения;
НОРМАТИВНО-ПРАВОВОЕ РЕГУЛИРОВАНИЕ... 27❖ рассматривать материалы об утверждении новых методов диагностики и лечения для применения в медицинской практике.Соответственно, решение задач, направленных на повышение качества под¬ готовки специалистов и реализацию унифицированных программ обучения, к настоящему моменту выделено в отдельное направление развития отечественного здравоохранения. Учитывая, что современная дерматовенерология вплотную приблизилась к освоению принципиально новых направлений, современному врачу необходимы разносторонние знания. Назрела необходимость разработки и утверждения нового образа дерматовенеролога, владеющего знаниями и умения¬ ми, соответствующими достижениям современной науки.Среди нововведений - расширение Номенклатуры специальностей специали¬ стов с высшим и послевузовским медицинским и фармацевтическим образовани¬ ем в сфере здравоохранения РФ (приказ Минздравсоцразвития РФ от 23 апреля 2009 г. №210-н). Была введена новая специальность, требующая дополнительной подготовки, - «Косметология». Одновременно Минздравсоцразвития РФ были утверждены квалификационные требования к специалистам, работающим в данной области (приказ Минздравсоцразвития РФ от 7 июля 2009 г. №415-н). Письмом Минздравсоцразвития России от 22 июля 2009 г. № 16-1/10/2-5729 были даны пояснения, касающиеся подготовки специалистов по вновь введенным специальностям, в том числе по косметологии. В частности, министерство указало, что подготовка специалистов по вновь введенным специальностям может быть начата только после разработки образовательных программ профессиональной переподготовки специалистов по данным специальностям и согласования их с Департаментом науки, образования и кадровой политики. Программа дополнитель¬ ного профессионального образования врачей по специальности «Косметология», рекомендованная 23 марта 2010 г. Координационным советом по медицинскому и фармацевтическому образованию Минздравсоцразвития России для руководства, для широкого использования была направлена письмом Минздравсоцразвития России от 19 августа 2010 г. № 16-1/1012-7232.Среди основных механизмов управления современным здравоохранением отдельного вниманию заслуживают программно-целевые методы управления.Инфекции, передаваемые половым путем (далее - ИППП), постановлением Правительства РФ от 1 декабря 2004 г. № 715 отнесены к социально значимым заболеваниям.В соответствии с Основами законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан от 22 июля 1993 г. № 5487-1 гражданам, страдающим социально значимыми заболеваниями, оказывается медико-социальная помощь и обеспечи¬ вается диспансерное наблюдение в соответствующих лечебно-профилактических учреждениях бесплатно или на льготных условиях.Виды и объем медико-социальной помощи, предоставляемой гражданам, стра¬ дающим социально значимыми заболеваниями, устанавливаются федеральным органом исполнительной власти, осуществляющим нормативно-правовое регули¬ рование в сфере здравоохранения.Меры социальной поддержки в оказании медико-социальной помощи и лекар¬ ственном обеспечении гражданам, страдающим социально значимыми заболева¬ ниями, устанавливаются органами государственной власти субъектов РФ.Финансовое обеспечение мероприятий по оказанию медико-социальной помо¬ щи гражданам, страдающим социально значимыми заболеваниями (за исключе¬ нием помощи, оказываемой федеральными специализированными медицинскими у^іреждениями, перечень которых утверждается Правительством РФ), является расходным обязательством субъектов РФ.Указанные заболевания имеют влияние на демографическую ситуацию, поэто¬ му борьба с ними на государственном уровне требует выработки четких подходов.
28 ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ ВОПРОСЫ в ДЕРМАТОВЕНЕРОЛОГИИобеспечивающих системность, последовательность и высокую результативность. Основы таких подходов заложены в программе социально-экономического раз¬ вития РФ на среднесрочную перспективу, а также в плане действий по ее реализа¬ ции.Финансирование мероприятий по решению указанных задач осуществляется в рамках приоритетного национального проекта в сфере здравоохранения и феде¬ ральных целевых программ за счет привлечения средств субъектов РФ, займов Всемирного банка, грантов Глобального фонда и других негосударственных источ¬ ников.Сегодня отечественная дерматовенерология может с уверенностью конста¬ тировать значительные положительные результаты реализации мероприятий подпрограммы «Инфекции, передаваемые половым путем» федеральной целе- вой программы «Предупреждение и борьба с социально значимыми заболева¬ ниями (2007-2011 годы)». Программа мониторинга антибиотикорезистентности гонококка, выполняемая на территории РФ, признана мировым сообществом и известна под названием RU-GASP (Russian gonococcal antimicrobial susceptibility programme). Ha состоявшемся в мае-июне 2009 г. в Швеции совещании Восточно- Европейского комитета общественного здоровья были отмечены активная пози¬ ция РФ в выполнении этой программы, высокий организационный и методи¬ ческий уровень, который обеспечивается Государственным научным центром дерматовенерологии Минздравсоцразвития РФ.Таким образом, современная дерматовенерология представляет собой дина¬ мично развивающуюся специальность, которая не только сохранила в ходе струк¬ турной перестройки всей системы здравоохранения свою самостоятельность, но и активно участвует в реализации основных направлений модернизации отечествен¬ ного здравоохранения.
Глава 2 Медико-правовые аспекты деятельности дерматовенерологаВажной особенностью современного здравоохранения является усиление правовой регламентации медицинской деятельности, для оценки которой в настоящее время широко используется понятие «качество медицинской помощи».представители различных медицинских специальностей предло¬ жили много определений этого понятия, но до сих пор нет единства во взглядах, так как по своей логической характеристике «каче¬ ство медицинской помощи» относится к общим (собирательным), абстрактным понятиям. Медицинская помошь должна обеспечить продолжительность жизни пациента и ее качество, экономическую и медико-социальную эффективность программ развития здраво¬ охранения.Как утверждает Всемирная организация здравоохранения: «Каждый пациент должен получить такой комплекс диагностиче¬ ской и терапевтической помощи, который бы привел к оптималь¬ ным для здоровья этого пациента результатам в соответствии с уровнем медицинской науки и такими биологическими факторами, как его возраст, заболевания, сопутствующий вторичный диагноз, реакция на выбранное лечение и другие родственные факторы; при этом для достижения такого результата должны быть привлечены минимальные средства, риск дополнительного травмирования или нетрудоспособности должен быть минимальным; пациент должен получать максимальное удовлетворение от процесса оказываемой медицинской помощи, максимальными должны быть и взаимодей¬ ствия пациента с системой медицинской помощи, а также получен¬ ные результаты».Качественная медицинская помощь должна соответствовать определенному уровню, который определяется:❖ профессиональной компетенцией медицинского персонала; доступностью, своевременностью, непрерывностью, опти¬ мальностью, результативностью медицинской помощи;-о соблюдением межличностных взаимоотношений врача и паци¬ ента;❖ безопасностью, удобством и удовлетворенностью пациента.От качественной медицинской помощи следует отличать меди¬ цинскую помощь, оказанную ненадлежащим образом, т.е. некаче¬ ственно. Сюда можно отнести «действия или бездействия врача, приводящие к нарушению выполнения медицинской технологии, к
зо ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ ВОПРОСЫ в ДЕРМАТОВЕНЕРОЛОГИИдестабилизации или увеличению риска прогрессирования имеющегося у пациента заболевания, повышению риска возникновения нового патологического процесса, неоптимальному использованию ресурсов медицинского учреждения, созданию объективных условий для неудовлетворенности пациента от его взаимодействия с медицинской подсистемой».Ежегодное увеличение в Российской Федерации количества жалоб и претензий пациентов связано как с внедрением рыночных отношений в медицинскую прак¬ тику, так и с развитием правовой грамотности населения. В основе конфликтных дел, поступающих в суды, лежит неудовлетворенность пациентов результатами медицинской помощи (услуги), причем они не стремятся возбудить уголовное дело против медицинских работников, а предъявляют материальные и моральные иски к ним по гражданским делам. Решающее значение в оценке конфликтной ситуации придается стандартам оказания медицинской помощи, которые, к сожа¬ лению, разработаны не для всех медицинских специальностей.Практически все существующие в стране стандарты, как федеральные (утверж¬ денные приказом Министерства здравоохранения РФ), так и местные, на самом деле являются стандартами не качества, а объема оказания помощи, и использо¬ вать их для оценки качества методологически неправильно, о чем свидетельствуют результаты ряда проведенных в последнее время исследований.К стандартам, которые скорее являются рекомендательными, нежели обяза¬ тельными, можно отнести методические рекомендации, практические руковод¬ ства, клинические протоколы, стандартные рабочие процедуры, спецификации продукта и стандарты деятельности.Различают следующие стандарты:❖ международные;-5^ национальные (федеральные);❖ территориальные;❖ локальные.Международная организация стандартов учредила специальные комитеты, координирующие деятельность национальных организаций по стандартизации в области рентгенологической радиологии, стоматологии, фармакологии и др. Эти комитеты тесно сотрудничают с международными медицинскими ассоциациями, которые на основе доказательной медицины проводят необходимые для разработ¬ ки стандартов клинические испытания.Национальные (федеральные) стандарты обязательны для выполнения на всей территории РФ. При их разработке прежде всего учитываются международные стандарты, сами же они базируются на законодательных актах, таких как «О стан¬ дартизации», «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» и др. Использование этих актов должно способствовать развитию базовых про¬ грамм обязательного медицинского страхования.Федеральная система стандартов - это набор стандартов в соответствии с уров¬ нями и видами оказания медицинской помощи.Территориальный стандарт — это стандарт, обязательный для выполнения на территории субъекта Российской Федерации и полностью включающий в себя федеральный стандарт.Разработанные на высшем уровне базовые стандарты носят общий характер и реализуются по принципу «от общего к частному». Они не могут быть применены без соответствующего уточнения их уровня и конкретизации видов.Что касается локальных стандартов, то выбранный вариант стандартов вышестоящих уровней реализуется в виде так называемого «функционального стандарта» (профиля или набора профилей). Под «профилем» в данном слу¬ чае подразумевается набор норм, правил и требований к конкретной продук¬ ции (услуге, процессу). Уровень реализации таких требований применительно
МЕДИКО-ПРАВОВЫЕ АСПЕКТЫ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ ДЕРМАТОВЕНЕРОЛОГА 31к лечебно-профилактическому учреждению можно назвать локальным стандар- g том. В настоящее время разработке внедрения таких локальных стандартов при- § дается все большее значение. &ШШВсе стандарты по виду исполнения можно разделить на законодательные, нор¬ мативные и рекомендательные.Стандарты, касающиеся обеспечения безопасности при использовании ресурсов здравоохранения, как правило, имеют законодательную силу, многие из них носят национальный или даже международный статус.Нормативные стандарты широко используются в профессиональной деятель¬ ности медицинских работников. Они связаны с организацией лечебного процесса, диагностики, реабилитации и профилактики.Рекомендательные стандарты содержат рекомендации в отношении мер, кото¬ рые следует предпринимать с учетом категории медицинского персонала, уровня и профиля лечебно-профилактического учреждения.ПРОФЕССИОНАЛЬНЫЕ ОШИБКИ В ДЕРМАТОЛОГИИПроблеме профессиональных ошибок и неблагоприятных исходов в меди¬ цинской практике посвящено большое количество публикаций отечественных и зарубежных авторов. Однако в литературе до сих пор нет единого мнения о рас¬ шифровке профессиональных ошибок и дефектов оказания медицинской помощи как с медицинской, так и с юридической точки зрения, что помогло бы определить меры ответственности медицинских работников.Многие авторы под профессиональной ошибкой понимают невиновное при¬ чинение вреда здоровью пациента вследствие заблуждения врача без элементов небрежности, легкомыслия или халатности (со стороны должностных лиц).Ошибки делят на несколько групп; диагностические (нераспознаваниеили непра¬ вильное распознавание болезни), лечебно-тактические и лечебно-технические (ошибки в организации лечебной помощи). Подобные ошибки обусловлены рядом объективных и субъективных причин (атипичным течением болезни, устарелостью применяемых методов исследования, отсутствием необходимой диагностической аппаратуры, малым опытом врача и др.). Каждый случай профес¬ сиональной ошибки подлежит тщательному анализу в медицинском коллективе. Юридическая ответственность в этом случае не наступает.Несчастным случаем в медицинской практике признают неблаї’оприятньїй исход лечения, который явился результатом случайного стечения обстоятельств и который, при самом добросовестном отношении врача к своим служебным обя¬ занностям, невозможно было предусмотреть.с правовой точки зрения, невиновное причинение вреда, т.е. «случай» или «казус», имеет место, когда налицо преступное деяние, в результате которого наступили общественно опасные последствия, и между ними имеется причинная связь. Однако специалист не привлекается к уголовной ответственности в силу невиновного вреда, нанесенного при неосторожности или отсутствии умысла (ст. 28 Уголовного кодекса РФ).Основными источниками права по вопросам гражданской ответственности медицинских работников являются действующие на территории РФ законы «О защите прав потребителя» (1992), «Основы законодательства РФ об охране граждан» (1993). В соответствии с ними пациент практически всегда прав и имеет возможность требовать через суд не только возмещения ущерба по поводу при¬ чиненного вреда своему здоровью, но и морального ущерба, стоимость которого может многократно превышать стоимость ущерба здоровью.
32 ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ ВОПРОСЫ 8 ДЕРМАТОВЕНЕРОЛОГИИДо настоящего времени ответственность медицинских работников в нашей стра¬ не регламентировалась исключительно нормами уголовного законодательства.С принятием в 1994 г. нового Гражданского кодекса (ГК) РФ медицинскую дея¬ тельность стали воспринимать как услугу, которая должна регулироваться правом. Правовую базу составляют: Конституция РФ; ГК и Гражданский процессуальный кодекс (ГПК) РФ; Основы законодательства РФ об охране здоровья граждан; закон «О медицинском страховании граждан Российской Федерации»; федераль¬ ный закон «О рекламе»; Правила предоставления платных медицинских услуг населению в медицинском учреждении и другие законодательные документы.В соответствии с этими правовыми документами пациент получил права:❖ на уважительное и гуманное отношение к себе со стороны медицинского и обслуживающего персонала;❖ на выбор врача, в том числе семейного и лечащего, с учетом его согласия, а также на выбор лечебно-профилактического учреждения в соответствии с договорами обязательного и добровольного медицинского страхования;-о на содержание, проведение обследования, лечения в условиях, соответствую¬ щих санитарно-гигиеническим требованиям;❖ на проведение по его просьбе консилиума и консультаций других специали¬ стов;❖ на облегчение боли, обусловленной заболеванием и/или медицинским вме¬ шательством.Доступными способами и средствами обеспечивается сохранение в тайне информации о факте обращения за медицинской помощью, о состоянии здоровья, диагнозе и иных сведений, полученных при обследовании и лечении.Информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство предполагает:❖ получение пациентом информации о своих правах и обязанностях, а также возможность выбора граждан, которым в его интересах может быть передана информация о состоянии его здоровья;❖ возмещение ущерба в случае причинения вреда здоровью пациента при ока¬ зании медицинской помощи;❖ допуск к пациенту священнослужотеля, а в больничном учреждении — предоставление условий для отправления религиозных обрядов (например, предоставление отдельного помещения, если это не нарушает внутренний распорядок больничного учреждения).В медицине действует закон «О защите прав потребителей», согласно которому пациент имеет право;о на качество и безопасность услуги;❖ на полную и достоверную информацию об услуге и ее исполнителях;❖ на оказание услуги в установленный срок;❖ на взыскание неустойки за просрочку услуги;❖ на взыскание убытков, причиненных ненадлежащим исполнением услуги;❖ на возмещение морального вреда;❖ на судебную защиту нарушенных прав.Указанные права пациентов предусмотрены также в Основах законодательства РФ об охране здоровья граждан. Как утверждается в данном документе, пациент имеет право на информированное добровольное согласие на медицинское вмеша¬ тельство (ст. 32), на отказ от медицинского вмешательства (ст. 33), на информа¬ цию о состоянии своего здоровья (ст. 31), на сохранение информации приватного характера в тайне, т.е. на конфиденциальность (ст. 30).Таким образом, закон предоставляет право пациенту знать, на какой риск он идет, на что и в каких пределах он может рассчитывать, т.е. для того чтобы дей-
МЕДИКО-ПРАВОВЫЕ АСПЕКТЫ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ ДЕРМАТОВЕНЕРОЛОГА 33ствия врача были в отношении обратившегося за медицинской помощью право- g мерными, необходимо свободное волеизъявление последнего. ЩПациент должен обладать достоверной информацией о том. что врач намерен предпринимать в отношении его здоровья, при этом требуется согласие пациен¬ та, без которого действия медицинского работника неправомерны. Осознанным волеизъявление становится тогда, когда степень осведомленности достаточна для принятия решения.Согласно действующему законодательству, при оказании услуги медицинские работники берут на себя определенную ответственность за свои действия, при¬ чем даже при надлежащем выполнении профессиональных обязанностей имеется постоянный риск причинить вред здоровью пациента.Вред (ущерб) — это реальный ущерб, причиненный жизни, здоровью пациента, а также упущенная им выгода. Он связан с действием или бездействием работ¬ ников учреждений здравоохранения (независимо от форм собственности) или частнопрактикующих врачей при оказании медицинской и (или) лекарственной помощи. Вред (ущерб) может быть материальный или моральный. Размер матери¬ ального ущерба зависит от суммы расходов на лечение (услуги), от длительности сроков нетрудоспособности, процента утраты трудоспособности, размера потерян¬ ного заработка (дохода) и т.д.Нередко пациенты требуют также компенсации морального вреда при оказании некачественной медицинской помощи (услуги).в ст. 1100 ГК РФ определены основания и закреплены случаи компенсации морального вреда независимо от деяний виновного. Способы и размеры компен¬ сации морального вреда изложены в ст. 1101 ГК РФ.Кардинальные изменения нормативной, организационной, технологической и экономической базы здравоохранения за последние годы, усиление тенденции правовой регламентации медицинской деятельности обусловили актуальность проблемы профессиональных ошибок и неблагоприятных исходов при оказании медицинской, в частности дерматовенерологической, помощи. Именно поэтому такое большое значение придается определению мер ответственности за неиспол¬ нение или ненадлежащее исполнение права граждан на получение необходимой медицинской помощи,список ЛИТЕРАТУРЫБойко Ю.Г., Силяева Н.Ф. Клинико-аналитический анализ врачебных ошибок. — Минск:Высшая школа, 1994. - 106 с.Закон РФ «О защите прав потребителей», 1992.Закон РФ «О рекламе», 1995.Гражданский кодекс Российской Федерации. Часть первая от 30 ноября 1994 г. № 51 —АР//СР НА/1994.Комаров Ю.М. Обеспечение качества медицинской помощи. Руководство. — М,; Реинфор,2004. - 238 с.О медицинском страховании граждан Российской Федерации. Постановление правитель¬ ства РФ. - М., 1992. - № 41. - 22 с.Основы законодательства РФ «Об охране здоровья граждан» от 22 июля 1993 г. № 548-1 // венд РФ и ВС РФ. - 1993 № 33 ст. 1318.Уголовный кодекс РФ от 13 июня 1996 г. № 63-ФЗ //СЗ РФ. - 1996. - № 25, ст. 2954.
Глава З Качество жизни в дерматовенерологии; значение, сущность, возможностиРазработка концепции качества жизни (КЖ) при хронических неинфекционных заболеваниях, унификация и стандартизация подходов к изучению КЖ — актуальные научно-практические проблемы, над которыми работают ВОЗ, ряд других междуна¬ родных некоммерческих организаций, периодических изданий, специализирующихся исключительно на вопросах КЖ, За рубежом оформилось самостоятельное научно-практическое направление с собственным предметом и методологией изучения.в понятие КЖ входят удовлетворенность условиями жизни, работой, учебой, домашней обстановкой и многие другие социаль¬ ные и даже политические компоненты. Однако медицинское поня¬ тие КЖ, естественно, включает прежде всего показатели, связанные с состоянием здоровья человека.До настоящего времени отсутствует общепринятое определение КЖ, в специальной литературе термин КЖ иногда рассматрива¬ ется как взаимозаменяемый с такими понятиями, как состояние здоровья и функциональное состояние (однако они не являются синонимами).ВОЗ рекомендует определять КЖ как индивидуальное соотноше¬ ние своего положения в жизни общества в контексте его культуры и систем ценностей с целями данного индивидуума, его планами, возможностями и степенью неустройства.Российские специалисты, занимающиеся проблемами КЖ, пред¬ лагают следующее определение: качество жизни — степень комфорт¬ ности человека как внутри себя, так и в рамках своего общества.В свете современных представлений следует выделять три основ¬ ных признака, характерных для концепции КЖ:• многомерность;• изменяемость во времени;• участие больного в оценке своего состояния.Данные о КЖ позволяют осуществлять постоянный мониторинг состояния больного и в случае необходимости проводить коррек¬ цию терапии. Оценка КЖ, сделанная самим больным, является ценным и надежным показателем его общего состояния. Данные о КЖ, наряду с традиционным медицинским заключением, сделан¬ ным врачом, позволяют составить полную и объективную картину болезни.
КАЧЕСТВО ЖИЗНИ В ДЕРМАТОВЕНЕРОЛОГИИ; ЗНАЧЕНИЕ, СУЩНОСТЬ, ВОЗМОЖНОСТИ 35Область использования методологии КЖ в медицине к сегодняшнему дню зна¬ чительно расширилась. Проводятся:• популяционные исследования и мониторинг здоровья населения (профилак¬ тическая медицина);• оценка эффективности программ и реформ системы здравоохранения;• клинические исследования, посвященные оценке эффективности новых лекарственных препаратов и методов лечения;• клиническая практика (оценка эффективности традиционных методов лече¬ ния, индивидуальный мониторинг состояния больного);• фармакоэкономика;• экономика здравоохранения.Способы использования показателя КЖ включают:• критерий оценки эффективности лечения;• критерий определения эффективности новых лекарственных препаратов;• прогностический фактор (выбор правильной стратегии лечения):• показатель эффективности реабилитационных программ;• ориентир в разработке подходов к паллиативной терапии (позволяет осу¬ ществлять постоянный контроль за состоянием больного и вносить коррек¬ тивы Б программы поддерживающей и симптоматической терапии);• источник объективной индивидуальной оценки медицинского вмешатель¬ ства, позволяющий проводить поиск путей повышения эффективности тера¬ пии;• мониторирование состояния больного (исходные показатели КЖ в течение заболевания и в процессе лечения могут изменяться, с этой целью рекоменду¬ ется проводить определение КЖ до начала лечения, в ходе терапии, на этапах ранней и поздней реабилитации);• сопоставление пользы и риска медицинских мероприятий при разработке тактики ведения клинически бессимптомных или малосимптомных заболе¬ ваний;• показатель, способный выявлять преимущество изучаемого лекарственного препарата или метода лечения при клиническом испытании и оценке эффек¬ тивности и целесообразности внедрения новых методов терапии различных заболеваний;• способ сравнения результатов применения различных подходов в лечении (например, консервативной терапии и хирургического вмешательства при лечении онихомикозов);• проведение экономической оценки работы лечебного отделения или меди¬ цинского учреждения в целом. Результат медицинского вмешательства может быть не только клинический, но и экономический (насколько эффективность препарата и воздействие на КЖ оправдывают его стоимость). Среди одной группы фармакологических препаратов с примерно одинаковой эффективно¬ стью в отношении уменьшения зуда препарат (или препараты), улучшающий КЖ или хотя бы не влияющий на него, будет вне конкуренции;• использование федеральными и региональными органами управления здра¬ воохранением результатов оценки КЖ в ходе планирования оказания меди¬ цинской помощи населению;• проведение комплексной экспертизы нетрудоспособности.Кроме того, получаемые данные о КЖ могут использоваться для иных целей — как клинических (например, для установления исходного состояния пациентов, наблюдение за состоянием пациентов и развитием патологического процесса в динамике, а также выбор оптимальной терапии), так и неклинических (для про¬ гнозирования, определения наиболее действенных методов лечения).
36 ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ ВОПРОСЫ В ДЕРМАТОВЕНЕРОЛОГИИТаким образом, оценка КЖ — новое и перспективное направление медицины, § которое дает возможность более полно оценивать нарушения в состоянии здоро- < вья пациентов, яснее представить cjTb клинической проблемы, определить наи¬ более рациональный метод лечения, а также оценить его ожидаемые результаты по параметрам, которые находятся на стыке научного подхода специалистов и субъективной точки зрения пациента.Предложен целый ряд подходов для оценки КЖ, однако в настоящее время отсутствует универсальная методика его определения. Делаются попытки созда¬ ния идеальной модели, но все-таки более рациональным считается использование в ходе одного исследования нескольких вопросников и тестов.Одним из методов, принятых для оценки качества жизни, является исследова¬ ние приобретенных в результате медицинского вмешательства лет качественной жизни — quality-adjusted life-year (QALY). Данный критерий используется как показатель «полезности» в анализе, например «затраты — полезность (утилитар¬ ность)». Существуют также попытки стандартизировать подходы к оценке QALY, поскольку оценка КЖ — параметр субъективный, и разные пациенты, находящие¬ ся в одинаковом состоянии, по-разному оценивают качество своей жизни. С этой же целью рекомендуют использовать специально разработанную таблицу (матри¬ цу) Rosner и Watts.Остаются не решенными до конца методические вопросы оценки КЖ. Одно из основных требований при измерении КЖ — определить и специально указать, какие аспекты КЖ будут изучаться. При этом следует учитывать, что в ранних стадиях хронической патологии, например при гипертонической болезни I-II ста¬ дии, уровень КЖ в основном формируют самооценка психоэмоциональной сферы, характер жалоб, уровень функционирования на работе, в обществе, семье. При развитии осложнений, в финальной стадии хронической патологии, например при застойной сердечной недостаточности, КЖ лимитирует переносимость повседнев¬ ных нагрузок, отправление основных физиологических потребностей, способность к самообслуживанию, негативное отношение к необходимости лечения.Несмотря на то что КЖ можно оценить объективно, сделать это трудно из-за того, что оно, это качество, существует только как восприятие субъектом своего состояния в конкретных условиях.Достоверным методом оценки КЖ является стандартизированное интервьюи¬ рование. Исследование влияния заболевания на КЖ пациента основано на изуче¬ нии самостоятельной оценки бо;іьньім ограничений, возникших вследствие той или иной болезни. Получение таких данных возможно с помощью опроса (при личной беседе или по телефону), заполнения анкет или вопросников, тестов или шкал и т.д. самими больными или специально обученным персоналом. Сложности при использовании подобных методик возникают из-за различного образователь¬ ного уровня и неодинакового социального положения обследуемых. Создаваемые за пределами РФ анкеты и вопросники при переводе для использования на терри¬ тории нашей страны требуют адаптации в соответствии с российскими традиция¬ ми и настоящей политической и экономической ситуацией.Все вопросники делятся на общие и частные (предназначенные для оценки качества одной из сторон жизни, одной из функций, например, психического функционирования). Отдельную группу составляют вопросники, разработанные для исследования КЖ пациентов, страдающих определенными заболеваниями (специфичные для болезни вопросники), в настоящее время используется около 500 общих и специальных вопросников.В конструкциях вопросников по аспектам КЖ наиболее часто предлагается выбрать один из готовых вариантов ответов, которые могут носить характер бинарных (например, «да-нет») или многопунктовой шкалы Likert, Последняя представляет собой 5-7 готовых вариантов ответов (например, от «всегда» до
КАЧЕСТВО ЖИЗНИ В ДЕРМАТОВЕНЕРОЛОГИИ; ЗНАЧЕНИЕ. СУЩНОСТЬ, ВОЗМОЖНОСТИ 37«никогда») на поставленный вопрос о выраженности (силе, частоте, продолжи¬ тельности) какого-либо признака. Эта шкала наиболее часто применяется при исследовании КЖ.В некоторых слз^іаях с целью облегчения оценки пациентом определенных сторон КЖ, например характеристики болевого синдрома при ревматических заболеваниях, применяют так называемые визуальные аналоговые шкалы (ВАШ). Такая шкала представляет собой отрезок прямой, крайние точки которого соот- ветст'вуют крайним значениям по шкале Likert. При сравнении ответов по шкале Likert и ВАШ оказалось, что использование ВАШ требует большего времени на предварительное обучение пациентов. Кроме того, было установлено, что паци¬ енту интуитивно легче установить изменения 1-2 пунктов по шкале Likert, чем соответствующую разницу в 10-20 мм по ВАШ.Практически все клинически значимые изменения можно достаточно полно отразить с помощью шкалы Likert, поэтому в настоящее время данный тип ответов на вопросы считается в наибольшей степени соответствующим задачам исследова¬ ний КЖ. Однако в некоторых случаях рекомендуется пользоваться ВАШ.Доказано, что методики, в которых больной отвечает на вопросы самостоя¬ тельно, более полно отражают качество его жизни, чем те, в которых результаты получены с помощью врача, заполняющего вопросник в ходе интервью. Сравнение данных одного и того же вопросника, полученных при самооценке самим паци¬ ентом, в ходе интервьюирования врачом и при оценке родственниками больного показали их значительные различия. Альтернативой заполняемому самим боль¬ ным вопроснику может стать вопросник, заполняемый специально подготовлен¬ ным персоналом.Большинство оригинальных методик оценки КЖ разработаны на английском языке и в англоязычных странах. Это создает определенные трудности при транс¬ культуральной адаптации таких тонких инструментов научного познания, как методики психологического тестирования, поэтому во избежание утери валид¬ ности необходимо осуществлять корректную процедуру перевода и апробации вопросников.ВОПРОСНИКИ, ИСПОЛЬЗУЕМЫЕ ДЛЯ ИЗУЧЕНИЯ ПОКАЗАТЕЛЕЙ КАЧЕСТВА ЖИЗНИОбщие вопросники являются полифункциональными и обычно учитывают такие показатели, как физическое, социальное, эмоциональное функционирова¬ ние, восприятие собственного здоровья, жизненная удовлетворенность.Наиболее часто применяются общие вопросники: Sickness Impact Profile (SIP, профиль воздействия болезни), Nottingham Health Profile (NHP, Ноттингемский профиль здоровья), McMaster Health Index Questionnaire (Макмастерский вопро¬ сник индекса здоровья), General Health Rating Index (индекс рейтинга общего состояния здоровья), Quality of Life Index (индекс качества жизни) и др.Частные вопросники служат для оценки какой-либо одной категории КЖ. Примерами частных вопросников для оценки влияния боли на КЖ пациентов мог^^т служить:♦ Melzack Pain Scale (Мельзакская шкала боли);• Pain Treatment Responsivity Scale (шкала чувствительности лечения боли).Общие и частные вопросники широко используются в популяционных эпиде¬ миологических исследованиях. Они раскрывают эффективность функциониро¬ вания системы здравоохранения в целом. Но для оценки результатов конкретных лечебных мероприятий при тех или иных нозологических формах необходимо применение других видов вопросников.
38 ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ ВОПРОСЫ в ДЕРМАТОВЕНЕРОЛОГИИСпецифичные для болезни вопросники используются для оценки КЖ пациен¬ тов, страдающих определенными заболеваниями, и включают вопросы, относя- g' щиеся к данным конкретным заболеваниям.Выбор анкет определяется не только характером заболевания, при котором про¬ водится оценка КЖ, но и целями данного исследования: установление исходного состояния пациентов, наблюдение за состоянием пациентов в динамике, выбор оптимальной терапии, прогнозирование. Б отсутствие «золотого стандарта» для вопросников оценки КЖ целесообразно совместное использование общих и част¬ ных анкет, что повышает достоверность и надежность окончательного результата.ОСОБЕННОСТИ ИЗУЧЕНИЯ ПОКАЗАТЕЛЕЙ КАЧЕСТВА ЖИЗНИ ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ КОЖИНеобходимость оценки КЖ у больных с патологией кожи объясняется рядом факторов. Согласно данным зарубежных исследователей, заболевания кожи фор¬ мируют область КЖ, которая может быть опасной для прогноза заболевания. Эти влияния пока не отражены в существующих критериях тяжести заболеваний кожи и могут включать в себя психологические стрессы, состояние замешательства, чувство вины, позора, а также психологический дискомфорт. Со временем влияние этих факторов может привести к заметному уменьшению стабильности в эмоцио¬ нальном состоянии, социальном благополучии, производительности на работе, успеваемости в учебе, личной жизни. У больных возникает гиперергическое вос¬ приятие элементов кожной сыпи, что создает ощутимое препятствие в повсед¬ невной жизни, например, при купании, одевании, а также ведет к изменению внешнего вида. Заболевания кожи могут привести к значительным ограничениям в физическом, эмоциональном и социальном аспектах жизни больных и способ¬ ны повредить их карьере. Эмоциональные факторы и ограничения в социальной сфере могут быть важнее неадекватно контролируемых симптомов. Сам факт наличия такой болезни может вызывать психологический стресс. Неадекватная медицинская помощь нередко усугубляет эти трудности.Немаловажную роль в формировании таких изменений КЖ могут играть меха¬ низмы психологической защиты, активно функционирующие у больных с пато¬ логией кожи, а также способность и умение личности справляться с социальными сложностями и условиями окружающей среды, получившие название «механизмы совладания» или «копинг-поведения» (coping).Измерение параметров КЖ больных с кожными заболеваниями необходимо для:• оценки степени тяжести болезни:• оценки эффективности лечения:• подбора индивидуальной терапии в качестве дополнительного критерия;• оценки эффективности новой терапии;• получения сравнительных данных для разделения ресурсов между медицин¬ скими специальностями;• использования при ревизии эффективности дерматологической клинической службы;• обеспечения дополнительного ориентированного на пациента исследования состояния;• обеспечения сравнения между течением и лечением разных кожных заболе¬ ваний.В мировой практике для изучения КЖ больных с патологией кожи разработано пока незначительное количество специальных вопросников. Многие из них при¬ менимы для всех пациентов дерматологических клиник, другие используются для
КАЧЕСТВО ЖИЗНИ В ДЕРМАТОВЕНЕРОЛОГИИ; ЗНАЧЕНИЕ, СУЩНОСТЬ, ВОЗМОЖНОСТИ 39больных с определенной патологией [атопический дерматит (АД), вульгарные угри, псориаз, онихомикозы, поражения волос].Dermatology Quality of Life Scales (DQOLS, дерматологическая шкала качества жизни) является инструментом общего назначения. т,е. нозволяеа’ изучать пока¬ затели КЖ всех больных дерматологического профиля. Оценка КЖ с помощью DQOLS проводится по влиянию заболевания на психологическое состояние паци¬ ента и его повседневную активность. Общее количество вопросов 41, из которых 12 оценивают клиническую картину заболевания.Dermatology Life Quality Index (DLQI, дерматологический индекс КЖ) содержит 10 вопросов, отражающих наиболее общие аспекты изменения КЖ. Вопросник рекомендован для ежедневного применения в клинической практике и способен давать оценку показателей КЖ больных с заболеваниями кожи «за последнюю неделю».DLQI предназначен прежде всего для скрининговой оценки результативности лечения дерматологических заболеваний. Существенным недостатком данного инструмента является его низкая чувствительность.К настоящему моменту в отечественной практике наиболее изучены изменения показателей КЖ у больных с АД, акне, псориазом.Изучение КЖ у больных с АД представляется наиболее акт>’альным, поскольку сопутствующие АД косметический дефект и длительно существующий зуд фор¬ мируют в общей клинической картине заболевания выраженные психические расстройства, дезадаптируя больного в социальном плане. Многие больные с АД не полностью осознают влияние заболевания на их социальную жизнь и заявля¬ ют, что они ведут «нормальный» образ жизни. Это является следствием того, что их понятие «нормальности» находится под влиянием изменений и ограничений, которые они уже включили в свой образ жизни, в других случаях возможна маскировка этих ограничений в стремлении «жить, как все». Часто пациенты даже не подозревают о том, что существуют большие потенциальные возможности для улучшения качества лечения и повышения степени контроля над заболеванием.С целью изучения показателей КЖ больных с АД адаптировано в различ¬ ных языковых средах несколько специальных дерматологических вопросников. Anderson R.T., Rajagopalan R. (Glaxo Wellcome, 1997), несмотря на существование некоторых утвержденных общих критериев КЖ. на базе таких неспецифических вопросников, как MOS SF-36, SIP, разработали инструменты, специфичные для оценки КЖ при заболеваниях кожи. Многие из них оказались не валидными, т.е. не способными отображать те критерии, которые были заданы первоначально.Dennatology specific quality of life (DSQL) был разработан для разрешения потреб¬ ности исследователей в действенном и относительно приемлемом инструменте для изучения параметров КЖ больных дерматологического профиля. Данный инстру¬ мент является перспективным и специфичным для оценки КЖ больных с АД и пред¬ ставляет интерес к перспективе его адаптации к культурным и языковым условиям России, в том числе у больных с акне, псориа.чом.Поскольку основной метод изучения КЖ — интервьюирование, то опреде¬ ление уровня КЖ детей, страдающих АД, с помощью DSQL затруднено. Для использования в педиатрической практике разработан специальный дерматоло¬ гический вопросник — Children's Dermatology Life Quality Index (CDLQI, детский дерматологический индекс качества жизни). CDLQI представляет собой простой, но в то же время достаточно информативный инструмент из)гчения КЖ у паци¬ ентов в возрасте от 5 до 16 лет, страдающих АД. Вопросник может заполняться самостоятельно пациентом либо с помощью родителя или опекуна. Заполнение вопросника обычно занимает не более 1-2 мин. Амплитуда ответов составляет от О (минимальное значение признака или его отсз'^тствие) до 3 (максимальное значение) баллов. Максимальное значение CDLQI составляет 30, минимальное —
40 ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ ВОПРОСЫ в ДЕРМАТОВЕНЕРОЛОГИИО баллов. Увеличение значения CDLQI свидетельствует о меньшем значении уров¬ ня КЖ. Представление значения CDLQI возможно в виде процентного выраже¬ ния от максимально возможного значения шкалы. Анализ составляющих CDLQI можно проводить по шести тематическим блокам:• симптомы и ощущения (максимальное значение 6 баллов);• досуг (максимальное значение 9 баллов);• школа/каникулы (максимальное значение 3 балла);• персональные отношения (максимальное значение 6 баллов);• сон (максимальное значение 3 балла);• лечение (максимальное значение 3 балла).Значение каждого из разделов может быть представлено в виде процентного выражения от максимально возможного значения конкретной шкалы.Таким образом, для оценки КЖ больных дерматологического профиля исполь¬ зуются общие и специфичные для заболевания вопросники. В качестве общего вопросника возможно использование SF-36, приемлемость, достоверность и вос¬ производимость которого продемонстрирована в клинических исследованиях. Для проведения специализированных исследований в русскоязычной среде адап¬ тирован специальный дерматологический вопросник Dermatology Specific Quality of Life.Особенности показателей качества жизни больных с атопическим дерматитомВ результате изучения показателей КЖ у больных с АД с помощью вопросника DSQL было установлено, что клинические проявления заболевания оказывают значительное влияние на уменьшение уровня КЖ. Средний показатель КЖ по шкале физических симптомов при обострении заболевания составляет 2,6±0,04 балла (около 65% максимально возможного значения шкалы), тогда как в фазу ремиссии данный показатель составляет лишь 1,64±0,03 балла (39,5%),Влияние физических факторов на уровень КЖ значительно. В фазу ремиссии проблемы, связанные с физическими проявлениями дерматита, являются прева¬ лирующими.Эти данные свидетельствуют о значительном влиянии проявлений заболевания на общую самооценку респондентов, что согласуется с выводами большинства исследователей о выраженном влиянии «фактора личного дискомфорта (смуще¬ ния)» на показатели КЖ у пациентов дерматологических клиник.При обострении АД наиболее значимо больных беспокоят сухость кожи, зуд кожи, дискомфорт, различные нарушения сна. В фазу ремиссии наиболее значимое влияние на показатели КЖ оказывают сухость, чувствительность и зуд кожи.Ограничение повседневной активности вносит существенный вклад в снижение КЖ у больных с АД. Наиболее значимое влияние как в период обострения, так и при ремиссии оказывает фактор ограничения в выборе пищи или напитков. На втором месте по значимости влияния на суммарный показатель КЖ по данной шкале стоит фактор самоограничения больных с АД «в какой-либо физической активности, достаточной, чтобы вспотеть». Распределение баллов между другими тремя факторами: «бритье/косметика», «одежда», «прическа» — в обеих группах почти равномерное.В любой фазе АД одинаково сильно создает неудобства больным поддерживать привычный внешний облик. При этом установлено, что принадлежность больных к женскому полу статистически значимо увеличивает степень ограничения КЖ при АД.Влияние социальных факторов на КЖ больных с АД достаточно сильное и не зависит от фазы течения заболевания. При этом при обострении пациентов в боль-
КАЧЕСТВО ЖИЗНИ В ДЕРМАТОВЕНЕРОЛОГИИ: ЗНАЧЕНИЕ, СУЩНОСТЬ, ВОЗМОЖНОСТИ 41 .r-yfeSшей степени беспокоят ограничения в завязывании новых знакомств, связанные с проявлениями АД, при стихании клинических проявлений лидирующее влияние у больных с АД оказывают ограничения в интимной жизни.Значимое влияние АД в фазу обострения оказывает на такие стороны социаль- Jного функционирования, как ощущение комфорта в общественных местах, удо- влетворение в личной жизни, знакомства интимного характера. В фазе ремиссии ,АД оказывает значительное влияние на следующие составляющие компоненты социальной активности: ощущение комфорта в общественных местах, планирова- ние пребывания в обществе, способность заводить новые знакомства.Влияние шкалы профессиональной (трудовой) активности на КЖ больных с АД достаточно сильное, особенно значимое влияние оказывает такой фактор, как ограни¬ чения «на работе/в школе». При этом фаза течения заболевания не оказьшает значи¬ мого влияния на ограничения в профессиональной деятельности больных с АД.Влияние АД на психологическое состояние больных значительное. При обо¬ стрении АД больных в большей степени беспокоят проблемы психологического дискомфорта, обусловленные изменениями на коже. При стихании патологиче¬ ских процессов в коже проблемы самовосприятия уходят на второй план.Наиболее значимое влияние на данный компонент КЖ, независимо от фазы течения АД, оказывают следующие факторы: смущение от внешнего вида соб¬ ственной кожи; раздражение по поводу своей внешности; моральные страдания.Подавляющее большинство авторов, изучающих КЖ у больных с различными нозологиями, считают социальный статус немаловажной составляющей качества жизни. Социальный статус человека формируется множеством компонентов, важ¬ нейшие из них: возраст, пол, образование, семейное положение.При сравнении КЖ у больных с АД мужского и женского пола в клинических исследованиях было установлено, что его уровень слабо коррелирует с возрастом. Происходит лишь незначительное увеличение уровня КЖ с увеличением возраста (у больных с АД старше 38 лет независимо от фазы течения болезни).Возраст не является самостоятельным фактором, определяющим уровень КЖ у больных с АД как в фазу обострения, так и при разрешении клинических про¬ явлений.Исследование половой принадлежности респондентов на уровень КЖ выявил, что у женщин как при обострении АД, так и фазе ремиссии, независимо от возрас¬ та, уровень КЖ статистически значимо ниже, чем у мужчин. Ни по каким из ранее проанализированных факторов, влияющих на КЖ, женщины от мужчин статисти¬ чески значимо не отличались.Высокий уровень образования статистически значимо снижает показатели КЖ больных с АД. Возможно, это обусловлено тем, что при увеличении уровня образования значимость внешнего вида увеличивается. Медицинское влияние на данный фактор не может быть оказано, но уровень образования необходимо учи¬ тывать при обучении пациентов самоконтролю за состоянием своего здоровья.При анализе семейного положения больных с АД прослеживается умеренная корреляция между семейным положением и уровнем КЖ. Семейное положение статистически значимо уменьшает уровень КЖ больных с АД как при обострении АД, так и фазу ремиссии. У мужчин, состоящих в браке, независимо от фазы тече¬ ния АД, КЖ было незначительно хуже, чем у разведенных мужчин. У замужних женщин прослеживается аналогичная тенденция.Следовательно, семейное положение также является самостоятельным факто¬ ром, определяющим уровень КЖ у больных с АД. У женатых мужчин и замужних женщин уровень КЖ статистически значимо ниже.Таким образом, КЖ больных с АД значительно снижено и тем больше, чем выше тяжесть заболевания; психологический статус, возраст и семейное положе¬ ние статистически значимо влияют на величину показателей КЖ.
42 ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ ВОПРОСЫ в ДЕРМАТОВЕНЕРОЛОГИИg Особенности показателей качества жизни больных с акне I комедональной, папулопустулезной и коиглобатной формПоказатели КЖ больных с акне комедональной, папулопустулезной и конгло- батной форм были изучены с помощью русскоязычной версии специального дер¬ матологического вопросника Dermatology Specific Quality of Life.Установлено, что во всех трех группах лидирующими по наиболее низким показателям КЖ были шкалы, оценивающие социальную активность и самовос- приятие больных, что подтверждает факт влияния акне на социальную адаптацию больных. При этом показатели указанных щкал у больных с акне комедональной формой, несмотря на легкое течение заболевания, были сравнимы, а при деталь¬ ном разборе значений вышеуказанных шкал превосходили показатели больных с акне папулопустулезной и конглобатной форм.При анализе шкалы физических симптомов было отмечено, что влияние на суммарный показатель воздействия внешних проявлений акне при комедональ¬ ной, папулопустулезной и конглобатной формах были различны. Если больных с акне комедональной формы в наибольшей степени беспокоила жирность кожи, то больных с акне конглобатной формы, и в меньшей степени папулопустулезной формы — болезненность, повышенная чувствительность при прикосновении и чувство жжения. Это наглядно демонстрирует физические страдания больных с акне.При анализе шкалы повседневной активности установлено, что во всех трех группах больных с акне наибольшее влияние оказывал фактор ограничения респондентов в выборе пищи или напитков, а также в одинаковой степени забо¬ левание создает неудобства в поддержании больными своей внешности в том виде, как им нравится, здесь показатели характеризуют влияние заболевания как «сильное».Также выявлено, что во всех трех группах больных с акне наиболее низкие пока¬ затели КЖ отмечены по шкале социальной активности и самовосприятия. Это сви¬ детельствует о значительном влиянии акне на такие составляющие социального функционирования, как ощущение комфорта в общественных местах, способность заводить новые знакомства, в том числе интимного характера, удовлетворение в личной жизни.Более высокие показатели уровня КЖ у больных с акне во всех исследуемых группах были зафиксированы по шкале профессиональной активности специаль¬ ного дерматологического вопросника DSQ.L. Это свидетельствует о том, что акне в меньшей степени ограничивает больных в достижении успехов в профессиональ¬ ной сфере, эффективности выполняемой работы или учебы, а также пунктуально¬ сти и регулярности посещения мест профессиональных занятий.Таким образом, базовые показатели КЖ больных с акне комедональной, папу¬ лопустулезной и конглобатной форм значительно снижены по сравнению с макси¬ мальными значениями соответствующих шкал вопросника. Указанное снижение показателей КЖ обусловлено клинико-морфологической формой акне.У больных с акне тяжелой папулопустулезной и конглобатной форм также диа¬ гностируются выраженная тревога и депрессия, которые в значительной степени снижают показатели КЖ,Особенности показателей качества жизни больных псориазомПоказатели КЖ больных псориазом были изучены с помощью русскоязычной версии специального дерматологического вопросника Dermatology Specific Quality
КАЧЕСТВО ЖИЗНИ В ДЕРМАТОВЕНЕРОЛОГИИ: ЗНАЧЕНИЕ, СУЩНОСТЬ, бОЗМОЖНОСТИ 43of Life. Полученные результаты продемонстрировали значительное снижение показателей КЖ у больных псориазом по отдельным шкалам, независимо от кли¬ нической формы заболевания. Наиболее низкие показатели КЖ регистрируются по шкалам, оценивающим социальную активность и самовосприятие. Это под¬ тверждает факт влияния псориаза на социальную адаптацию больных, в том числе на такие составляющие социального функционирования, как ощущение комфорта в общественных местах, способность заводить новые знакомства, в том числе лич¬ ного характера, удовлетворение в интимной жизни.В ходе изучения влияния псориаза на внутренний мир больных выявлено, что практически все компоненты шкалы самовосприятия оказывают значимое влия¬ ние на итоговый показатель этой шкалы. К ним относятся: смущение от внешнего вида кожи, раздражение по поводу своей внешности, чувство неуверенности, моральные страдания и беспокойство о мнении окружающих.При анализе шкалы физических симптомов отмечено, что больных псориазом в наибольшей степени беспокоят зуд и сухость на пораженных участках кожи, что свидетельствует о физических страданиях пациентов.Шкала повседневной активности выявила наиболее значимое влияние на боль¬ ных псориазом фактора ограничения в выборе пищи или напитков, а также уста¬ новлено значительное влияние псориаза на поддержание больными внешности в том виде, как им нравилось.Более высокие показатели уровня КЖ у больных псориазом зафиксированы по шкале профессиональной активности. Это свидетельствует о незначительном ограничении больных псориазом в достижении успехов в профессиональной сфере, эффективности выполняемой работы или у^іебьі, а также пункт^^альности и регулярности посещения мест профессиональных занятий.Проанализировав показатели КЖ у больных в разных возрастных группах, не было выявлено статистически значимой зависимости между возрастом больного и уровнем его КЖ.Одновременно установлено, что у женщин старшей возрастной группы показа¬ тели КЖ статистически значимо выше, чем у женщин в возрасте 20-29 лет. Среди мужчин отмечена обратная тенденция: у больных в возрасте 55-75 лет показатели КЖ были ниже, чем у молодых людей (20-29 лет).При детальном изучении различных аспектов КЖ у больных псориазом стар¬ шей возрастной группы отмечено, что у людей старше 55 лет регистрируются более высокие показатели качества жизни по шкале физических симптомов и повседневной активности в сравнении с больными возрастной группы 20-29 лет, у которых значение социальной и профессиональной активности, а также шкалы самовосприятия значительно ниже.Среди больных, считавших свою жизнь неполноценной, преобладают женщины молодого возраста (20-29 лет).Также существует взаимосвязь основных показателей психологического состоя¬ ния больных (КЖ, самочувствие, активность, настроение) с тяжестью течения псориаза (PASI). Однако выраженность данной связи незначительная и носит обратный характер: чем выше у больных псориазом индекс площади и тяжести (PASI), тем хуже показатели их КЖ.Также отмечаются статистически значимые взаимосвязи индекса PAS1 с таки¬ ми параметрами КЖ, как «физические симптомы», «повседневная активность», «социальная активность», «работа/школа», «самовосприятие», что свидетельству¬ ет о том, что чем выше у больных псориазом индекс площади и тяжести (PASI), тем хуже указанные параметры качества жизни.Таким образом, медико-социальные факторы, влияющие на КЖ больных дер¬ матологического профиля, необходимо учитывать для повышения эффективности лечения и удовлетворенности пациента оказываемой ему помощью. В условиях
44 ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ ВОПРОСЫ в ДЕРМАТОВЕНЕРОЛОГИИширокого выбора методов лечения существенным критерием целесообразности выбора медикаментозных федств будет контроль за КЖ больных, которое под¬ дается количественному описанию и измерению.в исследованиях, посвященных поиску оптимальной стратегии лечения, осо¬ бенно хронических заболеваний, КЖ широко применяется как надежный инди¬ катор при оценке результатов терапии. Даже в случаях, когда используются ради¬ кальные методы лечения и болезнь удается устранить, как, например, при многих инфекционных или паразитарных заболеваниях кожи, важным итогом лечения является собственная оценка больным комфортности своего состояния, которая может изменяться в широком диапазоне в зависимости от побочных эффектов вмешательства.СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫАдаскевич В.П. Диапюстические индексы в дерматологии. — М.: Медицинская книга,2004. - 165 с.Владимиров В.В. Диагностика и лечеиие кожных болезней. — Москва, 1995. — 192 с.Воробьев П.А., Авксентьева М.В., Юрьев А.С. и др. Клинико-экономический анализ (оценка, выбор медицинских технологий и управление качеством медицинской помощи). - М.: Издательство «Ньюдиамед», 2004, — 404 с.Довжанский С.И, Качество жизни - показатель состояния больных хроническими дерма¬ тозами. // Вестник дерматологии и венерологии. — 2001. — № 3. — С. 12-13.Им И.С. Методы оценки качества жизни у больных акне // Аспирант и соискатель. — 2006. - № 2 (33). - С. 206-208.Им И.С. Методы оценки показателей качества жизни у больных дерматозами // Клиническая геронтология. — 2006. — № 8. — С. 68-71.Иш>’тина Н.П. Пограничные психические расстройства при псориазе // Актуальные вопросы дерматовенерологии: Сборник научных трудов Областной научно-практической конференции дерматовенерологов Тюменской области. — Тюмень, 1998. - С. 108-110.Новик А.А., Ионова Т.И. Руководство по исследованию качества жизни в медицине. — СПб.: Издательский Дом «Нева»; М.: Олма-Пресс Звездный мир, 2002. — 320 с.Орлов В.А., Гиляревский С.Р. Проблемы изучения качества жизни в современной меди¬ цине. — М.: Медицина и здравоохранение. — 1992. — 65 с.Раева Т.В., Ишутина Н.П. Психические расстройства при псориазе у подростков // Актуальные вопросы дерматовенерологии: Сб. тезисов научно-практической конференции, посвященной 30-летию кафедры дерматовенерологии ТГМА. — Тюмень, 1997. — С. 10.Раева Т.В., Ишутина Н.П., Матусевич С.Л., Котельникова А.Б. Психологические аспекты качества жизни больных псориазом // Российский журнал кожных и венерических болез¬ ней. - №4. - 2006. - С. 32-35.Раева Т.Н., Уманский С.М. Психологические факторы, влияющие на дезадаптацию и качество жизни больных с хронической кожной патологией // Медицинская наука и обра¬ зование Урала. — №5 (39). — 2005. — С, 34-35.Сан Элинор Е. Дерматология. — М.: Бином; СПб.: Невский диалект, 2001. — 271 с.Смулевич А. Б., Иванов О, Л., Львов А. Н., Дороженок И. Ю. Современная психодермато¬ логия: анализ проблемы // Российский журнал кожных и венерических болезней. — 2005. — № 6. - С. 33-40.
АЗ ДЕЛ IIОБЩИЕ ВОПРОСЫ ПАТОЛОГИИ КОЖИГлава 4. Общая патология кожиГлава 5. Структуры и механизмы реализации иммунной защиты кожи при дерматозахГлава 6. Иммуноморфология кожи в норме и при патологииГлава 7. Пептидная биорегуляцияГлава 8. Кишечный эндотоксин и воспалениеГлава 9. Биофизические проблемы фотомедицины в дерматологии
Глава 4 Общая патология кожиПатологические процессы в коже по своему характеру аналогич¬ ны процессам в других органах и тканях. Однако в связи с гетеро¬ генностью структуры кожи морфологическое выражение некоторых из них имеет определенное своеобразие. Патологические процессы в коже не могут затрагивать одну какую-либо ее структуру, обычно реагируют одновременно несколько,ЭПИДЕРМИСЭпидермис — динамичная ткань, в которой представлены клетки на разных стадиях развития. В эпидермисе происходит постоянное обновление клеточной популяции, что связано с кератинизацией эпителиоцитов и их отшелушиванием.Патологические изменения в эпидермисе могут проявляться нарушениями клеточной кинетики, дифференцировки эпителиоци¬ тов и их когерентности. Эти процессы моїут бьггь изолированными, но чаще они комбинированные.НАРУШЕНИЕ ЭПИДЕРМАЛЬНОЙ КИНЕТИКИМитозы герминативных клеток, отшелушивание рогового слоя и время генерации определяют гомеостаз эпидермиса. Существует точный баланс между пролиферацией, дифференцировкой и десква- мацией клеток (Tumbar Т, et al., 2004). В норме продолжительность цикла кератинизации составляет 26-28 сут (Candi Е. et al., 2005). Увеличение скорости пролиферации клеток базального слоя, а также клеток супрабазальных слоев и усиление их митотической активности ведут к утолщению эпидермиса, или акантозу. Причины такого пролиферационного акантоза могут быть в самом эпидер¬ мисе (как, к примеру, при акантове, вызванном эпидермотропными вирусами) или спровоцированы замедлением импульсов, исходя¬ щих из сосочкового слоя дермы. Нарушение соотношения между пролиферирующими и покоящимися клетками в пользу первых (как при псориазе) ведет не только к ускорению цикла обновления всего эпидермиса, но и к увеличению объема герминативного слоя (Gelfant S., 1976). При этом выявляют взаимосвязь эпидермиса и сосочкового слоя дермы, выражающуюся в удлинении и утолщении сосочков дермы, которые как бы внедряются в эпидермис (папил-
I48 ОБЩИЕ ВОПРОСЫ ПАТОЛОГИИ кожиломатоз). Это вызывает удлинение дермо-эпидермальной границы и увеличение площади дермо-эпидермальной зоны.При задержке кинетики, т.е. понижении скорости клеточной пролиферации, замедляется цикл обновления эпидермиса, в результате чего происходят уменьше¬ ние объема герминативного слоя и утолщение эпидермальных выростов. Эпидермис становится тоньше, а роговой слой утолщается — появляется гиперкератоз.Гиперкератоз — чрезмерное утолще¬ ние рогового слоя эпидермиса. Это может быть при утолщении зернистого и шипо¬ ватого слоев (пролиферативный гипер¬ кератоз; рис. 4-1), а также вследствие задержки отшелушивания роговых клеток (ретенционный гиперкератоз), при кото¬ ром зернистый, а иногда и шиповатый слой тоньше по сравнению с нормой. В V- - г .основе пролиферационного гиперкерато- .' v ‘ 'за лежит интенсивный синтез кератина в p„c, 4-1. Гиперкератоз пролиферационный. результате резкого повышения функцио- гематоксилином и эозином, х75нальной активности клеток эпидермиса, а (препарат проф. Г.М. Цветковой), в основе ретенционного гиперкератоза — повышение содержания в роговом слоемукополисахаридов, играющих цементирующую роль за счет предотвращения разъединения клеток рогового слоя при десквамации.Пролиферационный гиперкератоз наблюдают при таких заболеваниях, как красный плоский лишай, гонорейный кератоз, нейродермит и др. Ретенционный гиперкератоз может быть местным (пигментная ксеродерма) и общим (ихтиоз). В основе последнего лежит врожденная аномалия ороговения и отшелушивания рого¬ вых клеток, которые замедляются в 5-6 раз по сравнению с нормой. Характерной гистологической картиной обычного ихтиоза бывают гиперкератоз с тонким зерни¬ стым слоем (иногда он отсутствует), истончение мальпигиева слоя с атрофией его клеточных элементов. Подобные признаки наблюдают и при пигментной ксеродер- ме, которая развивается в результате повышенной чувствительности к солнечным лучам и поражает кожу открытых частей тела, преимущественно лица.НАРУШЕНИЕ ДИФФЕРЕНЦИРОВКИ КЛЕТОК ЭПИДЕРМИСАНа своем трансэпидермальном пути постмитотические эпителиоциты диффе¬ ренцируются и превращаются в роговые клетки. Специфическими структурами, отличающими эпителиальные клетки от других типов, выступают филаменты кератина, выполняющие роль цитоскелета. В настоящее время выделено 37 раз¬ новидностей кератина эпителия человека, которые сгруппированы в два семей¬ ства в зависимости от молекулярной массы и изоэлектрических характеристик полипептидных цепочек (Schweizer J. et al., 2006; Arin M.J., Mueller F.B., 2007). К I типу кератина относят кислые цитокератины (К9-К28), к И типу — щелоч¬ ные/нейтральные цитокератины (К1-К8, К71-К80). Как правило, кератины в эпителии синтезируются попарно — по одному каждого типа. Так, кератин К10 образует пару с кератином К1. Практически полный спектр кератинов синте¬ зируется в коже человека только во внутриутробном периоде. В постнатальной жизни экспрессия кератинов в норме однообразна и постоянна: это пара К5/К14 в базальном слое и пара К1/К10 — в супрабазальных слоях. При нарушениях про¬ цесса дифференцировки кератиноцитов происходят закономерные изменения в экспрессии отдельных кератинов. В частности, при псориазе кератины К1 и К10 в супрабазальных слоях не синтезируются, вместо них выявляют кератины Кб и К16 (Lix et al, 2007).
ОБЩАЯ ПАТОЛОГИЯ КОЖИ49C't’.,, • - - ' *- ,"**. *-*. 'Ж»‘ >» ' •. %V'/^f'<ч V - •..■•'• "»• • V'. % = ^ V '• •/>*‘V ^ •,. ‘ • . « ’ ,:: , , .л .V •Рис. 4-2. Паракератоз при нейродермите. Окраска гематоксилином и эозином, х75 (препарат проф. Г.М. Цветковой).Пролиферация и дифференцировка клеток эпидермиса функционально взаи¬ мосвязаны, нарушения этих двух процессов по своей сути близки друг другу. Морфологическим выражением нарушения дифференцировки эпителиоцитов служат пара- и дискератоз.Паракератоз — нарушение про¬ цессов ороговения, связанное с поте¬ рей способности клеток эпидермиса вырабатывать кератогиалин. При паракератозе отмечают утолщение рогового слоя и частичное или пол¬ ное исчезновение зернистого слоя (рис. 4-2). Клетки рогового слоя имеют палочковидные ядра и уплот¬ ненную цитоплазму. В них выявляют небольшую активность ферментов энергетического обмена и высокую — гидролитических ферментов, что свидетельствует об их функциональ¬ ной активности. В основе паракера¬ тоза лежит нарушение соотношения между пролиферативной активно¬ стью и дифференцировкой клеток эпидермиса в связи с нарушением тканевого гомеостаза. Паракератоз выявляют при псориазе, экземе, дерматитах, розовом лишае, псориазиформных папулах при сифилисе, при парапсориазе, листовидной пузырчатке, нейродермите. Паракератоз обычно сочетается с утолщением мальпи¬ гиева слоя (акантозом).Дискератоз — преждевременное ороговение отдельных эпителиоци¬ тов, которые становятся более круп¬ ными, округлыми, с интенсивно окра¬ шенными ядрами и базофильной, слегка зернистой цитоплазмой. Такие клетки кажутся двухконтурными, лишенными межклеточных мостиков, в результате чего они выпадают из общей связи (акантолиз), хаотично располагаясь во всех отделах эпидер¬ миса (рис. 4-3). По мере продвижения кнаружи они приобретают шаровид¬ ную форму, благодаря чему Ж. Дарье назвал их круглыми телами (corps ronds). Последние затем превращают¬ ся в гомогенные ацидофильные образования с очень мелкими пикнотичными ядрами — зернами (grains), расположенными в роговом слое.В основе дискератоза лежит нарушение комплекса «тонофиламенты- десмосомы», выражающееся в растворении контактного слоя десмосом с после¬ дующим их отрывом от тонофиламентов, агрегирующих вокруг ядра. В круглых телах тонофиламенты располагаются перинуклеарно в виде плотных, кератино¬ подобных пучков, окружающих деструктивно измененную часть цитоплазмы. Дальнейшее уплотнение и уменьшение количества кератина в этих клетках с обра¬ зованием пустых зон приводят к образованию зерен.Дискератоз наблюдают как при доброкачественных заболеваниях кожи — болезнях Дарье и Хейли-Хейли, старческих кератозах, контагиозном моллюске.Рис. 4-3. Дискератоз при болезни Дарье. Окраска гематоксилином и эозином, хЮО (препарат проф. Г.М. Цветковой).
50ОБЩИЕ ВОПРОСЫ ПАТОЛОГИИ КОЖИболезни Кирле («доброкачественный» дискератоз), так и при злокачественных заболеваниях — болезнях Педжета, Боуэна и плоскоклеточном раке («злокаче¬ ственный» дискератоз). Часто при дискератозе в результате освобождения эпи- телиоцитов из десмосомальных связей в эпидермисе появляется надбазальный акантолиз с образованием в этих местах лакун, окаймленных одним слоем базаль¬ ных клеток, что сопровождается неравномерным разрастанием сосочков дермы, называемых villi.НАРУШЕНИЕ ЭПИДЕРМАЛЬНЫХ СВЯЗЕЙВ основе нарушения когерентности в эпидермисе лежит исчезновение межкле¬ точных контактов, в результате чего происходит образование интраэпидермально- го пузыря с последующим заполнением его жидкостью. Нарушение когерентности может быть первичным, в основе которого лежат растворение цементирующего вещества десмосом и изменения тонофиламентов (акантолиз), и вторичным вследствие проникновения жидкости в эпидермис (спонгиоз), что ведет к гибели эпителиоцитов,Акантолиз выражается в появлении пузырей из-за потери связей между эпи- телиоцитами в шиповатом слое, заполняющихся тканевой жидкостью (аканто- литические пузыри). Пузыри располагаются супрабазально, внутри шиповатого слоя или субкорнеально. Клетки, лишенные связей, называют акантолитически- ми. Они имеют характерную округлую форму, метаболизм в них минимальный, в дальнейшем они подвергаются деструкции и гибели, что можно видеть в мазках, взятых при пузырчатке (тест Тцанка).Акантолиз бывает при различных процессах, может быть первичным и вторич¬ ным. Например, первичный акантолиз, наблюдаемый при пузырчатке, образу¬ ется в результате иммунной реакции с антителами против структур кле¬ точной мембраны, в первую очередь против гликопротеинов (десмоглеин 1, десмоглеин 3, десмоколины) в обла¬ сти десмосом — медиаторов клеточной адгезии (Amagai М. et al., 1995; Yancey К.В., 2005). Первичный акантолиз также наблюдают при семейной хро¬ нической пузырчатке Хейли-Хейли (рис. 4-4), В его основе лежит гене¬ тический дефект клеточных мембран, проявляющийся в результате воздей¬ ствия экзогенных факторов, таких, как бактериальные инфекции, травмы и др.Потеря клеточных контактов при этом компенсируется сначала образованием большого количества микроворсинок, ведущих к увеличению поверхности эпителиоцитов. Подобный механизм акантолиза с компенсаторной проли¬ ферацией базальных клеток ведет к образованию сосочковых выростов (villi).Акантолиз может быть также резуль- Акантолиз при семейной хроническойтатом повреждения клеток вирусами, пузырчатке Хейли-Хейли. Окраска гематок- при котором комбинированы цито- силином и эозином, хЮО (препарат проф.ГМ. Цветковой).
ОБЩАЯ ПАТОЛОГИЯ КОЖИ51Рис. 4-5. Гидропическая, или вакуольная, дис¬ трофия. Окраска гематоксилином и эозином, хЮО (препарат проф. ГМ. Цветковой).ЛИЗ и спонгиоз. Цитолитическое нарушение когерентности происходит в резуль¬ тате разрушения и растворения клеток эпидермиса. Это наблюдают, например, при простой форме врожденного буллезного эпидермолиза, когда механическая травма разъединяет клетки базального слоя. Цитолитический феномен выяв¬ ляют при эпидермолитическом гиперкератозе, сопровождающемся вакуольной дистрофией клеток зернистого слоя, при ихтиозиформной эритродермии и неко¬ торых формах ладонно-подошвенного гиперкератоза.Гидропическая, или вакуольная, дистрофия часто бывает в эпидерми¬ се при отеках и вирусных инфекциях (герпесе, оспе), характеризуется появ¬ лением в цитоплазме эпидермоцитов внутриклеточного отека и вакуолей.Если вакуоли образуются вокруг ядра в виде кольцевидного ободка, такой отек называют перинуклеарным. Когда вакуоль занимает почти всю цитоплаз¬ му, оттесняя ядро к периферии клет¬ ки, последнее принимает серповидную форму (рис. 4-5). Гидропическая дис¬ трофия базальных клеток приводит к их вакуолизации и гибели. Этот вид дистрофии, наблюдаемый при систем¬ ной красной волчанке (СКВ), склеро- зирующем лишае, недержании пигмен¬ та, может быть причиной образования субэпидермальных пузырей.Баллонирующая дистрофия характеризуется резко выраженным отеком эпи¬ дермиса с исчезновением межклеточных контактов и образованием акантолити- ческих пузырей. Последние заполнены серозно-фиброзным экссудатом, в котором свободно находятся очень крупные округлые, дистрофически измененные, резко отечные эпителиальные клетки. Их ядра не окрашиваются и они превращаются в гомогенные шаровидные образования, красящиеся эозином в бледно-красный цвет. Баллонирующую дистрофию наблюдают в пузырьках при вирусных заболе¬ ваниях (опоясывающем лишае).Спонгиоз — пример вторичной потери связей между эпителиоцитами в резуль¬ тате проникновения жидкости в эпидермис. Серозный экссудат из сосудов сосоч¬ кового слоя дермы проникает в эпидермис, расширяя межклеточные промежутки и отодвигая клетки друг от друга. При сильном отеке отдельные эпителиоциты могут погибать, в результате чего в области спонгиоза образуются микрополости (спонгиотические пузырьки). Слияние мелких полостей приводит к образованию более крупных, а проникновение воспалительных клеток в эпидермис в этих местах обусловливает формирование спонгиотических пустул (например, при псориазе).НАРУШЕНИЕ ЗПИДЕРМО-ДЕРМАЛЬНЫХ СВЯЗЕЙЭпидермис соединен с дермой посредством зубцеобразных выростов эпидер¬ миса и сосочков дермы, цитоплазматических отростков базальных клеток, вдаю¬ щихся в дерму, полудесмосом и крепящих фибрилл (микрофибрилл), благодаря которым базальная мембрана эпидермиса фиксируется к дерме (Timpl R., 1996; lozzo R.V., 2005). Базальная мембрана, кроме функции крепления эпидермиса к дерме, служит фильтром для молекул, проникающих из дермы в эпидермис. Крупные молекулы и иммунные комплексы базальная мембрана не пропускает. Однако для клеточных элементов (лейкоцитов, эпидермальных макрофагов) она проходима.
t=r<52 ОБЩИЕ ВОПРОСЫ ПАТОЛОГИИ кожифункциональная часть базальной мембраны закономерно участвует в патоло¬ гических процессах. Разрушение пограничной зоны или ее отдельных компонен¬ тов может приводить — правда, не всегда — к образованию субэпидермального пузыря при некоторых гетерогенных патологических процессах.Субэпидермальный пузырь может быть при нарушении только эпидермиса, как, например, при цитолизе базального слоя (простом врожденном эпидермо-лизе; рис. 4-6). Цитолиз базальной мембраны бывает обусловлен вос¬ палительным процессом при таких заболеваниях, как СКВ, многоформ- т ~ ilHL. экссудативная эритема, красныйплоский лишай. При буллезном пем- фигоиде отмечают антитела в свет- ^ лой пластинке базальной мембраны вj^ecTax крепления полудесмосом, где находятся специфические для пемфи- гоида антигены. Иммунная реакция, ‘ ■ - ’■ » '*'■ сопровождающаяся активацией ком-Рис. 4-6. Субэпидермальный пузырь при про- племента, вызывает привлечение в эту стом врожденном эпидермолизе. Окраска гема- зону гранулоцитов, которые выделяют токсилином и эозином, х75 (препарат проф. гидролитические ферменты, разруша- Г.М. Цветковой). юшие крепящие фибриллы и способ¬ствующие образованию щели между базальной пластинкой и наружной мембраной базальных клеток эпидермиса (Holubar К. et al., 1975). Методом прямой иммунофлюоресценции вдоль базаль¬ ной мембраны можно выявить иммуноглобулины класса G и М и компоненты комплемента СЗ, С4 (Murata J.E. et al., 1983). Подобные иммунологические меха¬ низмы в зоне дермо-эпидермального соединения приводят к образованию субэпи- дермальных пузырей и при болезни Дюринга, однако при этом заболевании в этой зоне главным образом обнаруживают отложения IgA (Sampson П., 1995).Физические изменения в пограничной зоне также могут приводить к образо¬ ванию субэпидермальных пузырей, в частности при поздней кожной порфирии, когда нарушается целостность дермо-эпидермальной зоны при малейших трав¬ мах.Субэпидермальные пузыри могут образовываться вторично в результате нару¬ шения гидродинамики в сосочковом слое дермы. Иногда (например, при герпесе беременных и рубцовом пемфигоиде слизистых оболочек) пузырь сначала обра¬ зуется внутридермально, а затем, вследствие массивного разрушения базальной пластинки базальной мембраны, становится субэпидермальным. При простом буллезном эпидермолизе место наименьшего сопротивления, в основе которого лежит генетический дефект, находится в дермо-эпидермальном соединении между базальной пластинкой и мембраной базальных клеток.Уменьшение числа или отсутствие крепящих фибрилл при дистрофической форме буллезного эпидермолиза приводит к отделению эпидермиса от базаль¬ ной мембраны (Briggaman R.A., 1985). В полости пузыря при этом заболевании Е.А. Bauer и соавт. (1977) обнаружили повышенную активность коллагеназы, что, возможно, имеет патогенетическое значение.Перечисленные выше процессы почти всегда сопровождаются реакцией раз¬ личных структур сосочкового слоя дермы, включая микроциркуляторное русло. Воспалительный процесс может быть первичным или вторичным, следующим за цитотоксическими процессами. Примером последнего может служить эритропоэ- тическая протопорфирия, при которой из-за циркулирующего в плазме порфирина эндотелиальные клетки поверхностного сосудистого сплетения фотосенсибилизи-
ОБЩАЯ ПАТОЛОГИЯ КОЖИ 53руются, и при длительном воздействии ультрафиолетовых лучей возникает острая фототоксическая реакция (Gschnait Е et al., 1975).ДЕРМАв дерме самая реактивная система — сосудистая сеть, особенно ее микроцирку- ляторное русло с периваокулярными участками соединительной ткани. Вместе с сосудами одновременно реагируют периваскулярные клеточные элементы: лим¬ фоциты, гастиоциты, тканевые базофилы и другие мононуклеарные клетки.Наиболее сильная реакция сосудистого комплекса бывает при различного рода васкулитах и воспалительных дерматозах, что нередко ведет к гибели отдельных участков ткани с последующим изъязвлением. Однако благодаря сильно разви¬ той сети анастомозов между различными сосудами кожи ишемические инфаркты наблюдают очень редко. Только в некоторых случаях, например при злокаче¬ ственном папулезе Дегоса, в результате закупорки крупного сосуда может развиться ишемический инфаркт.Клеточная реакция дермы при большинстве дерматозов заключается в появ¬ лении мононуклеарного инфильтрата, часто определяющего основу клинической и гистологической картины того или иного дерматоза (Киррег T.S., 1990; HomeyВ., 2005). Мононуклеарный инфильтрат может быть как при воспалительном, так и при пролиферативном процессе. В последнем случае он может сопровождать доброкачественные или злокачественные опухоли, причем отличается от вос¬ палительного инфильтрата цитологической характеристикой входящих в него клеток. Он может располагаться вдали от эпидермиса или, напротив, очень близко (эпидермотропность). Состав мононуклеарного инфильтрата можно узнать толь¬ ко после применения цитохимических методов и иммунологических маркеров (LeBoit Р.Е., 1996; Ackerman А.В., 1997; Burg Н. et al, 2000; Arai E. et al., 2007).Появление мононуклеарного инфильтрата в дерме иногда сопровождается выраженными изменениями эпидермиса. Так, при фигурной вариабельной эри¬ теме отчетливо виден паракератоз, при паразитарных заболеваниях — акантоз. Акантоз и массивный эпидермотропизм наблюдают при грибовидном микозе, что очень важно для гистологической диагностики.С инфильтрацией дермы в некоторых случаях сочетаются и изменения в сосу¬ дах (ангиолимфоидная гиперплазия), а также в коллагеновых волокнах. Иногда инфильтрация затрагивает подлежащую жировую ткань, как это бывает при злокачественных лимфомах. Иногда появляется инфильтрат фолликулярного строения, в частности при лимфоцитоме Шпиглера-Фендта.ПАТОЛОГИЯ СОЕДИНИТЕЛЬНОЙ ТКАНИ ДЕРМЫПатология соединительной ткани дермы и ее основной субстанции — частое явление при различных заболеваниях кожи.Увеличение количества коллагеновой субстанции дермы отмечают при склеро¬ тических процессах различного генеза, наиболее яркие примеры — соединитель¬ нотканный невус и склеродермия.Соединительнотканный невус — гамартома, при которой в очагах поражения увеличивается количество коллагеновых волокон, количество же эластических может быть уменьшено.При склеродермии возникают гомогенизация и уплотнение коллагеновых волокон сетчатого слоя дермы, уменьшение межфасцикулярных перегородок, сопровождающиеся гистологически отчетливо выраженным исчезновением грани¬ цы между сосочковым и сетчатым слоями дермы (рис. 4-7). Значительное утолще¬ ние дермы происходит не только за счет разрастания ее коллагеновой субстанции, но и в результате фиброза поверхностных слоев подкожной клетчатки, в кото-
54ОБЩИЕ ВОПРОСЫ ПАТОЛОГИИ КОЖИРис. 4-7. Гомогенизация и уплотнение соеди¬ нительной ткани при склеродермии. Окраска гематоксилином и эозином, х75 (препарат проф. Г.М. Цветковой).рои вначале развивается воспалитель¬ ный процесс с лимфогистиоцитарной инфильтрацией.Первичный склероз может быть при склерозирующем лишае, если вначале развивается сильный отек сосочкового слоя дермы с образованием монону- клеарных инфильтратов в этой обла¬ сти, а позднее — склероз с исчезнове¬ нием эластических волокон.При синдроме Элерса-Данло наб¬ людают первичные изменения колла- геновых волокон, сопровождающиеся относительным увеличением количе¬ ства эластических волокон (Мао J.R., Bristow J„ 2001; Lawrence E.J., 2005).Изменения эластических волокон могут быть в виде эластолиза. Он бывает генерализованным (как при сенильном эластозе). Его гистоморфологическим суб¬ стратом служит фрагментация или агломерация эластических волокон. Подобные изменения эластических волокон наблюдают также при псевдоэластической ксан- томе. При этом наряду с изменениями эластической сети могут быть отложения солей кальция.Дистрофические изменения волокнистых субстанций дермы наблюдают при актиническом («солнечном») эластозе (Lee H.S. et al, 2008). Вследствие воз¬ действия солнечных лучей коллагено- вые волокна сосочкового слоя дермы и верхних отделов сетчатого выглядят в виде комочков, превращаясь затем в базофильные гомогенные массы, окра¬ шивающиеся специальными методами на эластические волокна (рис. 4-8).Изменения основной субстанции дермы отмечают почти при всех пато¬ логических процессах воспалительного и неопластического характера (Waller J.M., Maibach H.L, 2006), в частности при дерматозах, сопровождающихся накоплением гликозаминогликанов (при СКВ, дерматомиозите, склеро¬ зирующем лишае и кольцевидной гранулеме). При других дерматозах (lichen myxoedematosus, претибиальной микседеме) в основной субстанции выявляют муцинозные изменения, сопровождающиеся разрыхлением пучков коллагеновых волокон и появлением звездчатых клеток, находящихся среди мукополисахари- дов. Подобную картину наблюдают при фиброме и различных формах амилои- доза кожи.Подкожная жировая клетчатка в силу своих анатомических особенностей реаги¬ рует при патологических процессах аналогично соединительной ткани дермы. Это объясняется тем, что жировые дольки отделены друг от друга интерлобулярными трабекулами соединительной ткани, в которой находятся пути микроциркуляции. Следует различать патологические процессы, локализующиеся в междольковых перегородках и внутри самих долек. Так, глубокие поражения дермы с переходом на подлежащую подкожную клетчатку часто сочетаются с одновременным пора¬ жением сосудов. Если изменены только пути микроциркуляции, процесс можетРис. 4-8. Актинический эластоз. Окраска по Вейгерту, хЮО (препарат проф. Г.М. Цветковой).
ОБЩАЯ ПАТОЛОГИЯ КОЖИ 55ограничиваться жировыми дольками, в то время как поражение крупных сосудов приводит к глубокой патологии (вплоть до некроза) во всей области кровоснабже¬ ния пораженным сосудом.Первичный септальный воспалительный процесс с вовлечением трабекулярных сосудов протекает с массивным отеком, воспалительной инфильтрацией и незна¬ чительной гистиоцита рной реакцией, что может наблюдаться при классическом варианте узловатой эритемы. При хроническом рецидивирующем течении этого заболевания воспалительный процесс распространяется с долек на междольковые соединительнотканные перегородки, ведет к фиброзу, скоплению гистиоцитов, гигантских клеток и пролиферации сосудов (Winkelmann R.K., 1975; Sanz Vico M.D. et aL, 1993).Поражения крупных сосудов, нередко сопровождающиеся их закупоркой, ведут к некрозу ткани и массивной гистиоцитарной реакции, иногда с образованием эпителиоидноклеточных гранулем не только в перегородках, но и в самих дольках; развивается массивный фиброз, захватывающий при прогрессировании процесса всю подкожную клетчатку. Некроз с вторичным размягчением может приводить к перфорации через дерму и образованию язв. Подобная картина панникули- та — морфологический субстрат клинического симптомокомплекса «модулярный васкулит» (Black М.М., 1985), возникающего на основе отложения в стенках сосу¬ дов иммунных комплексов.Соединительная ткань перегородок с одной стороны и жировых долек — с другой на патологические раздражения реагирует стереотипно некрозом, вос¬ палением и образованием липогранулемы. Каждое повреждение жировой ткани травматической или воспалительной природы ведет к высвобождению жирных кис;гот, вызывая сильную воспалительную реакцию. Регрессирование и рассасыва¬ ние в жировой клетчатке сопровождаются внедрением гистиоцитариых элементов и фагоцитозом клеточных остатков, что приводит к образованию пенистых клеток и формированию липогранулемы.В основе системного узловатого жирового некроза лежит некроз жировых долек (De Maragos J.M., 1979). Воспалительная реакция сопровождается массив¬ ной инфильтрацией нейтрофильными (с примесью эозинофильных) гранулоци¬ тами и явлениями лейкоклазии. Жир разрушенных жировых клеток содержит свободный этерифицированный холестерин, нейтральный жир, мыла и большое количество свободных жирных кислот, которые, в свою очередь, вызывают воспа¬ лительную реакцию. Гистиоцитарньге элементы разрастаются, фагоцитируют жир, превращаясь в пенистые клетки. Могут возникать эпителиоидноклеточные гра¬ нулемы, в дальнейшем подвергающиеся фиброзу. Подобные изменения жировой ткани наблюдают при остром панкреатите и раке поджелудочной железы (BurdickС., 1992; Ball NJ. et al., 1996), а также при болезни Пфейфера-Вебера-Крисчена (De Maragos J.M., 1979).Масляные субстанции, введенные подкожно, могут длительное время не вызы¬ вать в жировой ткани никакой тканевой реакции, в этих местах возникают мас¬ ляные кисты, которые затем окружаются соединительной тканью, в результате чего вся ткань на этом участке имеет перфорированный вид. Вокруг животных или растительных жиров часто формируются туберкулоидные или липофагические гранулемы с массивной гистиоцитарной реакцией и образованием пенистых кле¬ ток с последующим фиброзом. При всех гистологических вариантах панникулита изменения сосудов отсутствуют, что важно для диагностики.Кроме того, бывают панникулиты, образующиеся при воздействии инфек¬ ционных агентов (кокков, микобактерий, грибов). Оіубина воспалительно- некротических изменений при этом зависит от вида и массивности инфекции, что и определяет гистологическую картину. Следует указать также и на то, что подкож¬ ная клетчатка вовлекается в процесс при саркоидозе и лимфомах.
56 ОБЩИЕ ВОПРОСЫ ПАТОЛОГИИ КОЖИсписок ЛИТЕРАТУРЫFuchs Е. Skin stem cells: rising to the surface // J. Cell Biol. — 2008. — Vol. 180(2). — P. 273-284.Blanpain C., Fuchs E. Epidermal stem cells of the skin // Annu. Rev. Cell Dev. Biol. — 2006. — Vol. 22. - P. 339-373.lumbar Т., Guasch G., Greco V. et al. Defining the epithelial stem cell niche in skin // Science. —2004. - Vol. 303. - P. 359-363.Candi E., Schmidt R., Melino G. The cornified envelope: a model of cell death in the skin // Nat. Rev. Мої. Cell Biol. - 2005. - Vol. 6(4). - P. 328-340.Schweizer J., Bowden P.E., Coulombe P.A. et al. New consensus nomenclature for mammalian keratins //J. Cell Biol. - 2006. - Vol. 174(2). - P. 169-174.Yancey K.B. The pathophysiology of autoimmune blistering diseases //J. Clin. Invest. — 2005. — Vol. 115(4). - P. 825-828.lozzo R.V. Basement membrane proteoglycans; from cellar to ceilnig j j Nat. Rev. Мої. Cell Biol. —2005. - Vol. 6(8). - P. 646-656.Arin M.J., Mueller F.B, Keratins and their associated skin disorders //Eur. J. Dermatol. — 2007. — Vol. 17(2). - P. 123-129.Waller J.M., Maibach H.I. Age and skin struaure and function, a quantitative approach (II); protein, glycosaminoglycan, water, and lipid content and structure // Skin Res Technol. - 2006. ~ Vol. 12(3). - P. 145-154.Arai E., Shimizu М., Tsuchida T. et al. L5rmphomatoid keratosis; an epidermotropic type of cuta¬ neous lymphoid hyperplasia: clinicopathological, immunohistochemical, and molecular biological study of 6 cases //Arch. Dermatol. — 2007. — Vol. 143(1). — P. 53-59.
Глава 5 Структуры и механизмы реализации иммунной защиты кожи при дерматозахКожа — важнейшая барьерная ткань, она заищщает внутреннюю среду организма от повреждающего действия механических, физи¬ ческих, химических и инфекционных агентов. В процессе регене¬ рации и эпителизации на поверхности кожи быстро устраняются возникшие повреждения. Кожа и слизистые оболочки создают пер¬ вую линию защиты на пути проникновения в организм микроор¬ ганизмов и других антигенных субстанций из внешней среды. При этом она выполняет функции как механического барьерного, так и специфического характера в виде приобретенного иммунитета. Многочисленные микроорганизмы, обитающие на здоровой коже, необходимы для защиты на местном уровне, и они являются состав¬ ляющими местного иммунитета. Масса кожи составляет около 17% массы тела, и ни один орган человеческого тела не превосходит кожу по широте физиологических и патологических процессов.Для выполнения барьерной функции в коже имеются структуры, представляющие собой прежде всего клеточные элементы эпидер¬ миса (кератиноциты и клетки Лангерганса) и дермы (тучные и ден¬ дритные клетки, макрофаги). Эти клетки, выделяя антимикробные и хемоаттрактантные белки, цитокины, составляют систему раннего предупреждения об опасности.Кератиноциты, содержащие цитокератины и располагающие дес- мосомами и тонофиламентами, — основная часть клеток эпидерми¬ са. Они первыми сигнализируют иммунной системе об опасности. В условиях отсутствия повреждающих и стимулирующих агентов, воспалительных явлений кератиноциты выполняют лишь барьер¬ ную функцию и не участвуют в иммунных процессах. При этом для нормального жизнеобеспечения они продуцируют ростовые фак¬ торы: фактор роста кератиноцитов, эпидермальный фактор роста и др. Однако в ответ на травмы, УФ-облучение, при возникновении воспалительного процесса и других стимулов они продуцируют антимикробные пептиды ((З-дефензины), цитокины, нейропептиды и другие молекулы, в условиях активации кератиноциты продуци¬ руют интерлейкин (ИЛ)-1, ИЛ-2, ИЛ-3, ИЛ-6, ИЛ-7, ИЛ-8, ИЛ-15, фактор некроза опухоли (ФИО), гранулоцитарный, макрофагаль- ный и гранулоцитарно-макрофагальный колониестимулирующие факторы, интерфероны а и |3, трансформирующий фактор р, хемо- кины, молекулы адгезии, различные рецепторы, необходимые для
58 ОБЩИЕ ВОПРОСЫ ПАТОЛОГИИ коживзаимодействия с другами клетками и привлечения в кожу лимфоцитов, нейтро- филов, моноцитов.Молекулы адгезии, в частности кадхерина, присутствующие на поверхности керати- ноцитов, нужны для взаимодействия с клетками Лангерганса и внутриэпителиальными Т-лимфоцитами. На кератиноцитах всех слоев эпидермиса присутствует кадхерин Е (эпителиальный), на клетках базального слоя — кадхерин Р (плацентарный). К другим молекулам адгезии относятся катенины Р и у. Для взаимодействия с Т-лимфоцитами на поверхности кератиноцитов экспрессируется CD40.Хемокинов, продуцируемых активированными кератиноцитами, насчитывается бесчисленное множество. Среди них, например, а-, |3-, у-хемокины, которые выпол¬ няют свои функции при привлечении из циркулирующей крови Т-лимфоцитов, предшественников клеток Лангерганса и др. Под влиянием ИЛ-8 а-хемокины способствуют появлению в коже нейтрофилов, последние участвуют в местной защите и в развитии воспаления. Хемокины р: СТАСК, TARC, IP-10, Mig, IP-9, Мір-1 а, МСР-1 способствуют привлечению в очаг воспаления активированных Т-лимфоцитов в коже и рекрутированных из циркулирующей крови Т'клеток памяти.Кератиноциты экспрессируют рецепторы и активируют ИФНу, ИЛ-4 и ИЛ-17. Последние, присоединяясь к рецепторам, приобретают способность активи¬ ровать кератиноциты и продуцировать ими ИЛ-1, ИЛ-4, ИЛ-6, ИЛ-8, ИЛ-15, гранулоцитарно-макрофагального колониестимулирующего фактора, хемокинов, которые могут выполнять роль ростовых факторов кератиноцитов. В то же время ИЛ-15 и гранулоцитарно-макрофагальный колониестимулируюший фактор могут вызывать апоптоз кератиноцитов.Таким образом, кератиноциты в условиях опасности (повреждение кожи, разви¬ тие воспалительного процесса и т.д.) начинают вырабатывать необходимые моле¬ кулы и рецепторы, цитокины, с у^іастием которых привлекаются активированные Т-лимфоциты для реализации иммунных процессов в коже.Клетки Лангерганса, или белые отростчатые эпидермоциты, которые относятся к типу незрелых дендритных клеток {immaturation dendritic cells), происходят из костного мозга, являясь ветвью миелоидно-моноцитарного ряда кроветворения. Однако в некоторых исследованиях были получены данные, свидетельствующиео наличии у клеток Лангерганса общих предшественников с Т-лимфоцитами, что не исключает их лимфоидного происхождения. Важнейшей функцией клеток Лангерганса является способность к эндоцитозу пептидных фрагментов АГ, обра¬ ботке их, после чего фрагменты белковых молекул встраиваются в молекулы МНС второго класса, что значительно облегчает их презентацию Т-хелперам в лимфа¬ тическом узле.Эпидермальные клетки Лангерганса располагаются базально и супрабазально, их количество в эпидермисе варьирует от 400 до 1600 на 1 мм, они составляют 2-7% в суспензии эпидермальных клеток.Дендритные клетки имеют характерные мембранные маркеры: Е-кадхерин, молекулы CDla, HLA-DR. Они несут молекулы адгезии CLA, LFA-3 (CD58), ICAM-1 (CD54), ICAM-3 (ICAM-50), р4-интегрины. У них имеются рецепторы для ФНО-а, колониестимулирующих факторов, Fc-фрагмента IgG, СЗ-комплемента.Под влиянием продуктов активированных кератиноцитов, Т-лимфоцитов, самих клеток Лангерганса, субстанций из поврежденных клеток и других повреж¬ дающих факторов происходит активация клеток Лангерганса с продукцией цито- кинов (ИЛ-1а, ФНО-а, гранулоцитарно-макрофагальный колониестимулирую¬ щий фактор, интерфероны, ИЛ-16, р-хемокины), необходимых для выполнения их функций в коже, в коже незрелые клетки Лангерганса только связывают и обрабатывают антиген (процессинг), но не способны представлять его Т-хелперам в связи с отсутствием на их поверхности ко-стимулирующих молекул CD80 и 86 и
3>СТРУКТУРЫ и МЕХАНИЗМЫ РЕАЛИЗАЦИИ ИММУННОЙ ЗАЩИТЫ КОЖИ ПРИ ДЕРМАТОЗАХ 59неспособности продуцировать ИЛ-12. Для приобретения этих свойств незрелые клетки Лангерганса мигрируют в лимфатические узлы, по пути созревая и пре¬ вращаясь сначала в вуалевые клетки лимфы, затем в интердигитальные клетки лимфатических узлов. Выход клеток Лангерганса из эпидермиса в дерму обе¬ спечивают гранулоцитарно-макрофагальный колониестимулирующий фактор и ФНО-а. Поступление клеток Лангерганса в эфферентную лимфу и достижение регионарного лимфатического узла происходят под влиянием гранулоцитарно- макрофагального колониестимулирующего фактора, ФНО-а и других цитокинов, продуцируемых активированными кератиноцитами. Миграция клеток Лангерганса в лимфатические узлы происходит исключительно в условиях повреждения кожи, развития воспаления и иммунных процессов.В регионарном лимфатическом узле зрелые клетки Лангерганса, теперь уже именуемые интердигитальными, взаимодействуют с помощью CD40 с CD40L Т-клеток, в результате чего индуцируется выработка интердигитальными клетка¬ ми ФНО-а и ИЛ-12, экспрессируются CD80/86 и у них появляется способность к представлению антигенного пептида Т-хелперам. После презентации антигенного пептида в составе HLA-DR Т-хелперам происходит блокирование жизнеобеспечи¬ вающих структур интердигитальных клеток (клеток Лангерганса), что приводит к их апоптозу.После представления антигенного пептида Т-хелперы в лимфатическом узле начинают размножаться, дифференцироваться и активизироваться, экспрессируя при этом на поверхности различные молекулы. Т-хелперы устремляются в кожу для ликвидации внедрившегося патогена (развитие воспаления). Иммунный меха¬ низм активирует клетки Лангерганса, которые мигрируют в лимфатические узлы и презентируют антигенные пептиды Т-хелперам, доставляя сигнал об опасности, реализуемый по изложенной ниже схеме.На кератиноцитах и клетках Лангерганса обнаружены распознающие рецепто¬ ры. которые выявляют патогенные компоненты и могут запускать активирующие каскады. Важный подтип этих рецепторов принадлежит семейству Toll-like рецеп¬ торов (ТЛР), которые связывают молекулы патогенного происхождения — липо- полисахариды, бактериальные липопротеины, флагеллин, дрожжевые маннаны и немитилированные CpG DNA motifis. Активация клеток через ТЛР приводит к усилению выработки провоспалительных цитокинов и антимикробных пептидов, усиливает синтез нитрооксидов и антимикробное действие. Таким образом, клет¬ ки кожи, еще до вовлечения клеток иммунной системы, способны элиминировать патоген, вследствие чего повреждение и воспаление не получает дальнейшего раз¬ вития.ТЛР впервые были обнаружены в 1992 г. у плодовой мушки Drosophila melano- gaster. Тогда же было установлено, что ТЛР первыми оповещают иммунную систе¬ му о появлении патогена (Toll в переводе с английского — звонить в колокол), В настоящее время у человека идентифицировано 10 генов, кодирующих синтез ТЛР. Они генетически обусловлены и в небольших количествах обнаруживаются при рождении ребенка; их количество увеличивается после контакта с микрофлорой. Большинство ТЛР находятся на поверхности клеток, и они способны связываться с общими молекулярными структурами клеточной стенки бактерий, простейших и грибов, именуемыми патогенассоциированными молекулярными паттернами (ПАМП). ТЛР, находящиеся во внутриклеточных структурах (аппарат Гольджи), связываются с вирусами и другими внутриклеточными микробами. ТЛР пред¬ ставляют собой трансмембранные гликопротеиды, характеризуются повторами и обогащены лейцином.Активация кератиноцитов, клеток Лангерганса под влиянием стимулирующих факторов через ТЛР необходима для быстрого удаления внедрившегося через
60 ОБЩИЕ ВОПРОСЫ ПАТОЛОГИИ КОЖИкожу патогена. Если этого не произошло, ТЛР дает сигнал клеткам иммунной системы об опасности.Иммунные механизмы защиты кожи реализуются с привлечением таких структур, как клетки иммунной системы, прежде всего путем рекрутирования Т-лимфоцитов в результате сложных взаимодействий цитокинов, хемокинов, молекул адгезии, рецепторов. Первая ступень рекрутирования включает скольже¬ ние и вращение лимфоцитов по сосудистой стенке с опосредованными селектина- ми. Селектины — это простые цепи трансмембранных молекул адгезии, характе¬ ризующиеся лектин-подобным доменом, который связывается с углеводородным лигандом на гликопротеиновом помосте.Р- и Е-селектины способствуют скольжению лимфоцитов по сосудам кожи, это подтверждено большим количеством экспериментальных данных. С другой сто¬ роны, наивные лимфоциты и Т-клетки памяти экспрессируют L-селектин, кото¬ рый связывается с лигандом селектина на эндотелиальной клетке. Распределение L-селектина на поверхности микровыростов (ворсинок) позволяет обеспечить контакт скользящих лимфоцитов с лигандами.Отслойка (слущивание) L-селектина — протеолитический процесс, опосредо¬ ванный металлопротеиназами, который также оказывает существенное влияние на успешное скольжение лимфоцитов. Ингибиция L-селектина приводит к усиле¬ нию LFA-1/ICAM 1 опосредованной адгезии и последовательной трансмиграции лимфоцитов, что наводит на мысль о регуляторной функции процесса отслойки.На всех Т-лимфоцитах, мигрирующих в кожу, присутствует кожно¬ лимфоцитарный антиген (CLA), который появляется в лимфатических узлах и представляет собой гликозилированный гликопротеин Р-селектина — лиганда1 (CD162), вовлеченный в тканеспецифические реакции. Механизм появления CLA антигена на лимфоцитах, готовых к рекрутированию в кожу, неизвестен. CLA экспрессируется на активированных Т-лимфоцитах (CD4+ и CD8+) при контакте с некоторыми суперантигенами. Т-лимфоциты, несущие CLA, преимущественно проникают через эндотелий поверхностно расположенной капиллярной систе¬ мы в периваскулярный инфильтрат, распознает и взаимодействует с молекулами Е-селектина, располагающимися на поверхности эндотелиальных клеток сосудов кожи и кератиноцитов.Скольжению CLA и Т-лимфоцитов способствуют также молекулы адгезии клеток сосудистой стенки (VCAM-1) и семейство интефинов. Вовлечение этих молекул приводит к созданию прочной адгезии к микровыростам клеток с эндоте¬ лиальными рецепторами.После этого Т-лимфоциты становятся активированными и прочно прикрепля¬ ются к эндотелию. Роль р2-интегрина Т-клеток. распо.знающего рецептор ICAM 1 на эндотелиальных клетках и кератиноцитах, чрезвычайно важна для притока в кожу CD4+ клеток после действия ультрафиолета. Этот механизм является основ¬ ным при различных воспалительных заболеваниях кожи.В эпидермисе В-лимфоциты отсутствуют. Имеются различные субпопуля¬ ции Т-лимфоцитов (CD3+) преимущественно вокруг посткаппиллярных венул. Большинство Т-клеток (90%) в коже экспрессируют рецепторы «р типа. Это свидетельствует о том, что они пришли в кожу из периферической крови, 5% ар + Т-клетки не имеют молекул CD4 и CD8. Основная масса Т-лимфоцитов в эпидермисе находятся в активированном состоянии, такие как CD25+, HLA DR+, CD4R0+, CLA+, с Р,- и р^-интегринами. Среди активированных CD4+ лимфоцитов имеются как ТЫ, продуцирующие ИЛ-2, ИФН-7, ИЛ-17, ФНО-а и ФНО-р, так и Th2, продуцирующие ИЛ-4, ИЛ-5, ИЛ-13.Синергичные по действию цитокины ИФН-у и ИЛ-17, продуцируемые акти¬ вированными Т-лимфоцитами, которые рециркулировали в кожу, усиливают синтез CD40 на кератиноцитах и способствуют появлению на их поверхности р2
СТРУКТУРЫ и МЕХАНИЗМЫ РЕАЛИЗАЦИИ ИММУННОЙ ЗАЩИТЫ КОЖИ ПРИ ДЕРМАТОЗАХ В1интегрина, ICAM-1 (CD54) и молекул главного комплекса гистосовместимости HLA-DR, в состав которых встраивается антигенный пептид. Последний подверга¬ ется эндоцитозу и процессингу дендритными антигенпредставляющими клетками, клетками Лангерганса,10% эпидермальных Т-лимфоцитов в коже экспрессируют рецепторы у8 типа и содержат на своей поверхности Е-кадхерин. Большинство (85%) Т-клеток с у6 рецепторами лишены маркеров CD4 и CD8. Как правило, у5 + Т-клетки обладают цитотоксичностью при отсутствии идентичности по генам гистосовместимости, и они продуцируют ИФНу, экспрессия гена которого усиливается под влиянием ИЛ-12 и 18.Кроме Т-клеток, в дерме обнаруживаются макрофаги (основные маркеры CD13, CD14, CD 15), продуцирующие цитокины ИЛ-1, ИЛ-6, ИЛ-15, ФНО-а, ИФН-а, тучные клетки, В-клетки - преимущественно IgG-типа, фибробласгы, продуци¬ рующие цитокины (колониестимулирующие факторы, ФНО-а, ИЛ-1, ИЛ-б, ИЛ-7, ИФН-у).Эндотелиальные клетки кровеносных и лимфатических сосудов способны экс¬ прессировать антигены гистосовместимости второго класса, цитокины (ИЛ-1, ИЛ-6, ФНО, колониестимулирующие факторы), В условиях отсутствия повреж¬ дающих факторов они не участвуют в иммунных процессах, при проникновении в кожу инфекционных агентов вовлекаются в развитие воспалительной реакции.Тучные клетки в ответ на стимулирующие факторы выделяют лейкотрие- ны, цитокины — ИЛ-ір, ИЛ-4, ИЛ-5, ИЛ-6, ИЛ-13, ФНО, гранулоцитарно- макрофагальный фактор. Продукты тучных клеток играют важную роль в реали¬ зации иммунных процессов.Резюмируя сведения о структурах и механизмах, обеспечивающих реализацию иммунной защиты кожи, можно охарактеризовать рециркулирующие субпопуля¬ ции Т-клеток следующим образом. В результате миграции дендритных клеток из кожи в лимфатические узлы происходит формирование так называемого иммун¬ ного синапса в паракортикальной зоне регионарного лимфоузла путем взаимо¬ действия Т-клеточного рецептора с фрагментом антигена, связанным с молекулой главного комплекса гистосовместимости HLA-DR с помощью молекул адгезии LFA-1 Т-лимфоцита и ІСАМ-1 дендритной клетки, а также путем взаимодействия с вышеописанными молекулами и другими Т-лимфоцитами. До презентации антигена Т-лимфоциты еще наивные, затем (после представления антигена) они начинают активизироваться, размножаться и дифференцироваться на ТЫ и Th2 клетки и в конечном итоге созревают, превращаясь в эффекторные Т-клетки памяти, несущие на своей поверхности молекулы, позволяющие произвести оперативную миграцию в кожу при последующем контакте с данным антигеном. Активированные и готовые к миграции в кожу Т-клетки памяти экспрессируют на своей поверхности кожный лимфоцитарный антиген (CLA), рецепторы хемокинов CCR4 и CCR10 и лейкоцит-функционально ассоциированный антиген-І(ЬРА-І), которые облегчают их скольжение по сосудистой стенке, взаимодействуя с лиган¬ дом хемокинов CCL17 и молекулами адгезии Е- и Р-селектинами и VCAM-1, экс¬ прессируемыми на эндотелиоцитах. Единичные Т-клетки памяти неопределенное время прис)'тствуют в здоровой коже, и если они не подвергаются активации соответствующими антигенами, то возвращаются в кровоток. «Персистенция» в периферической крови Т-клеток памяти с антигенной и тканевой специфичностью поддерживает готовность иммунной системы к возможному в будущем взаимо¬ действию с антигеном, даже если последующий контакт произойдет не в коже, а в другой ткани.Такая иммунологическая память распространяется на определенную анатоми¬ ческую область и является проявлением мощной иммунной защиты против окру¬ жающих патогенов.
62 общие вопросы патологии кожи« функции CD4+ и CD8+ клеток в коже. Проникнув в пораженную кожу,5 Т-клетка находит «свой» антиген и несущего его возбудителя, распознав соот- S ветствующий пептид в составе молекулы МНС инфицированной клетки. CD4+ ^ стимулируют макрофаги, поглотившие патоген, но не располагающие достаточной активностью, чтобы его убить, в результате фагоцитоз завершается разрушением патогена (процесс осуществляется в дерме).CD8+ клетки вызывают гибель пораженных патогеном клеток по перфорин- гранзимовому механизму (серетируемый Т-клетками перфорин формирует пору в мембране клетки-мишени, через которую проникают гранзимы, включающие апоптоз клетки). Эта реакция осуществляется главным образом в эпидермисе.В отсутствие воспаления в посткапиллярных венулах кожи можно обнаружить лим¬ фоциты в стадии адгезии и пристеночного скольжения с низким уровнем экспрессии селектинов, а вокруг капилляров поверхностного сплетения в небольшом количестве обнаруживаются Т-клетки пам5гги и эффекторные CD8+ лимфоциты, выполняющие надзорную функцию, проводя непрерьгеное сканирование дермо-эпидермальной гра¬ ницы, и способные реагировать при малейших признаках опасности.Воспалительный процесс в коже — это проявление защитной функции, но в ряде случаев превышающее целесообразность. При воспалительных заболеваниях кожи нарушается баланс соотношения иммунокомпетентных клеток, рекрутиро¬ вание лимфоцитов приобретает черты неконтролируемой реакции, клетки кожи приобретают несвойственные функции.Например, при псориазе кератиноциты начинают выполнять функции рези¬ дентных макрофагов. Предполагают, что CD8+ Т-клетки под влиянием ИЛ-7 и ИЛ-15, продуцируемых кератиноцитами, могут пролиферировать локально. Имеющееся мнение об инфильтратах из тысячи Т-лимфоцитов в пораженной коже больных псориазом как об организованной лимфоидной ткани может быть оспо¬ рено в связи с тем, что в этом случае происходит несомненный апоптоз клеток и отсутствует реализация иммунных реакций.Эпидермис у больных с АД не вырабатывает антибактериальных пептидов р-дефинзина и каталицидина в ответ на инфекцию. Продукт Th2 ИЛ-4 блокиру¬ ет индукцию этих антимикробных пептидов кератиноцитами, приостанавливает тем самым путь активации врожденного (естественного) иммунитета и вызывает рекрутирование, активацию ТЬ2 и сохранение очагов поражения.У больных со злокачественной лимфомой кожи Т-клетки с кожно-лимфоци¬ тарным антигеном (CLA-позитивные) приобретают черты злокачественности, у них нарушается стройная система рецепторов. Клетки кожи в очагах поражения не экспрессируют L-селектин, а Т-клетки в основном представлены не выгодными для организма Т-хелперами типа 2 (Th2). Следовательно, кожа у больных с лимфомой не имеет некоторых структур для реализации полноценной иммунной зашиты против неизвестного (предполагают, вирусного) этиологического фактора.CD4+ CLA-I- лимфоциты, клетки памяти, CD8+ лимфоциты присутствуют в периваскулярных инфильтратах в дерме у больных с красным плоским лишаем, болезнью Девержи, витилиго, что свидетельствует об участии иммунной системы в развитии воспалительного процесса.Таким образом, иммунные реакции в коже начинают проявляться, когда в нее проникают чужеродные субстанции, что часто связано с повреждением эпидерми¬ са, возникновением воспалительного процесса. В норме повреждающие факторы способствуют активации клеточных элементов эпидермиса и дермы с ограничен¬ ным участием иммунных механизмов и развитием локальной воспалительной реакции с элиминацией патогена. Развитие иммунных реакций в коже с массовой активацией клеток, привлечением лимфоцитов, продукцией цитокинов, формиро¬ ванием инфильтрата происходит при заболеваниях кожи и отражает реализацию защитных функций кожи с переходом в патологический процесс.
СТРУКТУРЫ и МЕХАНИЗМЫ РЕАЛИЗАЦИИ ИММУННОЙ ЗАЩИТЫ КОЖИ ПРИ ДЕРМАТОЗАХ 63 :СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ gЯрилин А.А. Основы иммунологии. — М., 1999. — 607 с.Ярилин А,А. Иммунологические функции кожи // Вестник эстетической медицины. ~ '2009. - Том. 8, №2. - С. 72-77.Bicdermann Т. Targeting CLA/E- selectin interactions prevents CCR4 mediated recruit¬ ment of human Th2 memory cells to human skin in vivo / T. Biedermann, C. Schwarzler,G. Lametschwanther et al. // Eur. J. Immunol. - 2002. - N 32. — P. 3171-3180.Boniface K. From interleukin-23 to T-helper 17 cells:human T-helper cell differentiation revis¬ ited / K. Boniface, B. Blom, Y.I. Liu et al. // Immunol. Rev. - 2008. - Vol. 228. - P. 132-146.4.Chong B.F. E-selectin, thymus and activation regulated chemokine (CC1.17, and intercellular adhesion molecule-1 are constitutively coexpressed in dermal microvessels: a foundation for a cutaneos immunosurvellance system / B.F. Chong, J.E. Murphv, T,S. Kupper // J. Immunol. —2004. - N 172. - P. 1575-1581.Colantonio L. Skin-homing CLA+ T cells and regulatory CL25+ T cells represent major subsets of human peripheral blood memor>' T cells migrating in response to CCL. 1/1-309 / L. Colantonio,A. lellcn, F. Singaglia ct al. // Eur. J. Immunol. - 2002. - N 32. — P. 3506-3514.Jarrossay D. Specialization and complementaritj' in microbial molecule recognition by human myeloid and plasmacytoid dendritic cells / D.Jarrossay, G.Napolitani, M.Colonna // Eur. J.Immunol. - 2001. - N 31. - P. 3388-3393.Johnsoii-Huang L.M., McNutt N.S., Krueger LG. et al. Cytokine-Producing Dendritic Cells in the Pathogenesis of Inflamattory Skin Diseases //J. Clin. Immunol. - 2009. - Feb. 28,Ley K. Functions of selectins / K. Ley // Results Probl. Cell Differ. — 2001. — Vol. 33. —P. 177-200.Lowes M.A. Pathogenesis and therapy of psoriasis / Lowes M.A., Bowcock A.M., Krueger J.G. //Nature. - 2007. - Vol. 445, N 22 - P. 866-872.Rakoff-Naboum S. Role of toll-like receptors in tissue repair and tumorogenesis / S. Rakoff- Nahoum., R. Madzhitov // Biochemistry. — 2008. — Vol. 73(5). — P. 555-561.Tsuruta D. NF-kappa links keratlnocytes and lymphocytes in the pathogenesis of psoriasis j j Recent Pat. Inflamm. Mlergy Drag Discov. - 2009. - 3(1). - P.40-48.Thomas S., Kupper and Robert C, Fuhlbrigge. Immune surveillance in the skin: Mechanisms and clinical consequences // Nature Reviews / Immunology. - 2004. — Vol. 4. - P. 211- 222.
Глава 6 Иииуноиорфология кожи в норме и при патологииВ настоящей главе приведены наиболее яркие примеры имму¬ нопатологических процессов и сопряженных с ними молекулярно¬ биологических нарушений структур кожи при кожных заболевани¬ ях, исследуемых с помощью меченых антител. Применение антител, в частности моноклональных антител, направленных к определен¬ ной детерминанте, приближает исследования к молекулярному уровню, что способствует более глубокому анализу процессов, про¬ исходящих в коже в норме и при патологии.в коже здорового человека фиксированные иммуноглобулины выявляются в небольших количествах в дерме либо не выявляют¬ ся вовсе, в эпидермисе у здоровых людей не удается обнаружить иммуноглобулины даже в растворимой форме. Одной из функций кожи является секвестрация гранул иммунных комплексов (ИК) из организма больного (Белецкая Л., Баранова Ф„ 1993), поэтому при самых разных заболеваниях в дерме и эпидермисе можно обнару¬ жить небольшие количества иммуноглобулинов в нерастворимой форме (рис. 6-1, а). При патологических процессах иммуноглобу¬ лины, как правило, входят в состав ИК с антигеном экзогенного или эндогенного происхождения, но не исключено и отложение агреги¬ рованных белков (обусловлено иными эффекторными свойствами иммуноглобулинов).Следует различать две формы фиксации иммуноглобулинов в тканях; связывание с антигенами структур кожи, к которым направ¬ лены антитела, и отложение иммуноглобулинов в гранулах ИК, где антитела направлены к чужеродным антигенам или белкам других тканей организма. В первом случае кожу следует рассматривать как орган-мишень для аутоантител, во втором случае - как выдели¬ тельный орган, в котором при нарушении экскреторной функции скапливается большое количество гранул ИК. Благодаря компо¬ нентам комплемента ИК обладают повреждающими свойствами, вызывают нарушения обмена и структуры тканей. К заболеваниям, при которых кожа выступает в роли органа-мишени, относятся аутоиммунная пузырчатка, буллезный пемфигоид, приобретенный буллезный эпидермолиз, линейный IgA-зависимый дерматоз, гер- петиформный дерматит Дюринга. Наиболее яркий пример заболе¬ вания с иммунокомплексным синдромом — красная волчанка, при которой деструкция и элиминирование ИК резко нарушены-
ИММУНОМОРФОЛОГИЯ кожи в НОРМЕ и ПРИ ПАТОЛОГИИ65Рис. 6-1. Криостатные срезы кожи кардиологического больного и тимуса плода человека (объ¬ ектив, X 40); а — срез кожи: небольшое количество гранулярных отложений IgG в дерме с секве¬ страцией на поверхность кожи (обработка люминесцирующей сывороткой против иммуноглобу¬ лина класса G человека. Метод прямой иммунофлюоресценции); б — срез кожи (метод непрямой иммунофлюоресценции. Обработка сывороткой больной с вульгарной пузырчаткой): реакция в межклеточной субстанции всех слоев эпидермиса; в — срез тимуса плода человека (метод непря¬ мой иммунофлюоресценции. Обработка сывороткой больной вульгарной пузырчаткой): реакция в межклеточной субстанции телец Гассапя.При исследовании тканей больного с помощью гистологических методов не всегда удается обнаружить какие-либо нарушения, в то время как использование антител, направленных к детерминантам отдельных соединений кожи, позволяет выявить ранние признаки патологии. Ниже приводятся особенности иммунопато¬ логических изменений кожи при аутоиммунных буллезных дерматозах, васкули- тах, системных заболеваниях.Аутоиммунная пузырчатка. Среди патогенетических факторов развития пузырчатки основную роль отводят аутоагрессии (Белецкая Л.В. и др., 1986; Ежов Н.Я. и др., 1977; Beutner Е.Н. et al., 1973). Аутоантитела обладают высокой
66 общие вопросы патологии кожи- тканевой специфичностью и направлены к антигенам десмосом, располагающих-S ся на поверхности кератиноцитов эпидермиса, слизистой оболочки полости рта,^ пищевода и других органов. Посредством метода непрямой иммунофлюоресцен- ции в сыворотке крови у больных с разными формами пузырчатки определяют аутоантитела класса IgG (рис, 6-1,6). Доминирующим субклассом являются IgG 4 антитела, которые реагируют преимущественно с антигенами межклеточной субстанции эпителия тимуса человека и животных (рис. 6-1, в) и выявляются в 80% случаев. Отмечают прямую зависимость между тяжестью заболевания и количеством аутоантител в крови. Применение современных методов терапии сопровождается падением титров антител (Бухова В.П. с соавт., 1986). В то же время имеются сообщения ряда авторов (De Messias І.Т. et al., 1988; Bourgeois- Droin Ch. et al, 1990; Махнева H.B., 2009), которые не подтверждают корреляцию между титром антител (от 1:5 до 1:10 240) к антигенам межклеточной субстанции и активностью (или тяжестью течения) пузырчатки, связывают это со способно¬ стью кожи сорбировать и элиминировать иммунные комплексы. Именно поэтому при обширных поражениях кожи (с захватом целых анатомических областей и слизистой оболочки) циркулирующие аутоантитела не всегда удается выявить. И наоборот, в случае локального патологического процесса титр аутоантител может достигать высоких показателей — до 1:10 240, что обусловлено прочностью гисто- гематического барьера между тканями и кровотоком.Кроме основных патогенетически значимых антител могут быть обнаружены и «дополнительные» антитела. Так, при паранеопластической пузырчатке выявлен широкий спектр антител к антигенам миоидных клеток тимуса (рис. 6-2, а), дисков поперечнополосатой мускулатуры и капилляров миокарда (рис. 6-2, б, в), соеди¬ нительнотканным структурам печени и ядрам гепатоцитов (рис. 6-2, г, д). Именно это объясняет тяжесть и разнообразие клинических проявлений болезни, проте¬ кающей на фоне неоплазии. Кроме того, наличие «мозаики» антител при данной форме патологии позволяет рассматривать паранеопластическую пузырчатку как мультиорганный синдром.Антигены, к которым направлены антитела, локализуются в зоне первич¬ ных деструктивных изменений эпидермиса (Chorzelski T.R., Beutner Е.Н., 1971). Образование внутриэпидермального пузыря начинается с нарушения связей между отдельными клеточными элементами эпителия (акантолиз) и вызвано ИК. В межклеточных пространствах эпидермиса кожи (как пораженной, так и в непо¬ врежденных ее з^частках) выявляют иммуноглобулины и ИК, свидетельствующиео распространенности патологического процесса (рис. 6-3). Следует отметить, что в эпицентре поражений (т.е, в участках с нарушениями структуры тканей кожи или слизистой оболочки) нередко обнаруживаются только следы фиксированно¬ го иммуноглобулина. Именно поэтому при диагностике заболевания исследуют биоптаты тканей клинически интактной кожи, а в случаях локального поражения слизистой оболочки полости рта — и здоровые участки кожи.Фиксированный иммуноглобулин выявляют в эпидермисе больных с ауто¬ иммунной пузырчаткой как в период обострения, так и во время ремиссии при отсутствии кожных высыпаний. Установлено, что независимо от клинических форм пузырчатки патологический процесс протекает с вовлечением антигенов- мишеней десмосомального аппарата шиповатого слоя. Именно это свидетель¬ ствует о наличии общих антигенов-мишеней для аутоантител всех клинических форм пузырчатки наряду с антигенами, характерными только для определенной ее формы. Например, при вульгарной и вегетирующей пузырчатке основные антигены-мишени локализуются на уровне базального слоя, а при листовидной и себорейной пузырчатке — на уровне зернистого слоя эпидермиса. В ряде случаев наблюдают имм>'номорфологическую картину равномерного свечения иммуно¬ глобулина в межклеточном веществе всех слоев эпидермиса, что позволяет пред-
ИММУНОМОРФОЛОГИЯ кожи в НОРМЕ и ПРИ ПАТОЛОГИИ67Рис. 6-2. Определение «дополнительных» антител в сыворотке крови больных с паранеопласти- ческой пузырчаткой (метод непрямой иммунофлюоресценции. Объектив, X 40.); а — срез тимуса кролика, реакция в зоне цитоплазмы миоидной клетки; 6 — срез сердца быка, реакция в дисках поперечнополосатой мускулатуры; в — поперечный срез сердца быка, реакция в капиллярах миокарда; г — срез печени крысы, реакция в структурах соединительной ткани; д — срез печени крысы, реакция в ядрах гепатоцитов.
68ОБЩИЕ ВОПРОСЫ ПАТОЛОГИИ КОЖИРис. 6-3. Криостатный срез кожи больного с вульгарной пузырчаткой: фиксация иммуноглобу¬ лина класса G в межклеточной субстанции эпидермиса (обработка меченой сывороткой против иммуноглобулина класса G человека. Метод прямой иммунофлюоресценции. Объектив, х 40).положить у пациента развитие разных клинических форм пузырчатки. Причины этого явления пока не установлены.В местах локализации связанного иммуноглобулина нередко обнаруживают ран¬ ние компоненты комплемента: С4, C4d, СЗ (Beutner Е.Н. et а!., 1973, Махнева Н.В., 2007). При этом мишенью для антител могут быть молекулы адгезии и гликопро¬ теины, входящие в состав десмосом, а именно кадгерины (десмоглеины и десмо- коллины), плакоглобин, энвоплакин и/или периплакин (Amagai М. et al., 1991; Kljuic et al, 2003). Недавно были идентифицированы два новых аутоантигена из группы холинергических рецепторов, которые присутствуют на поверхности кера- тиноцитов (Joly р. et al., 1997; Nguyen V.T. et al., 2000); роль последних в патогенезе пузырчатки предстоит еще изучить.Буллезный пемфигоид. Среди патогенетических факторов буллезного пемфи- гоида важное место занимают аутоантитела (Beutner Е.Н. et al, 1973). К первичным деструктивным изменениям кожи относят разрушение базальной мембраны эпи¬ дермиса и образование подэпидермального пузыря. Методом непрямой иммуно¬ флюоресценции в сыворотке крови больных с буллезным пемфигоидом обнаруже¬ ны аутоантитела, реагирующие с компонентами базальной мембраны эпидермиса кожи человека и животных (рис. 6-4, а). Антитела не являются специфичными для эпидермиса и взаимодействуют с антигеном базальных мембран эпителия слизистой оболочки полости рта, пищевода, трахеи, бронхов, желчного пузыря, уретры, мочевого пузыря и ряда других органов. Однако реакции с компонентами каких-либо клеточных структур, помимо базальных мембран, не обнаружены (Белецкая Л.В., Данилова Т.А., 1977; Beutner Е.Н. et al., 1977). С помощью мето¬ да солевого расщепления базальной мембраны эпидермиса удалось определить место фиксации аутоантител — lamina lucida, которая всегда остается покрышкой подэпидермального пузыря (Gammon W.R. et al., 1984). Аутоантигенами буллезно¬ го пемфигоида являются соединения lamina lucida: гликопротеины с молекулярной массой 230 и 180 кДа, получившие названия: антиген буллезного пемфигоида 230 (ВР230 или антиген 1) и антиген буллезного пемфигоида 180 (ВР180 или коллаген XVn типа) соответственно (Labib R.S. et al, 1986; Mueller S. et al., 1989). Антитела представлены классом IgG. При недостаточно выраженной клинической картине не всегда обнаруживают антитела в сыворотке крови, но, как правило, можно определить антитела, фиксированные в тканях.Связанный иммуноглобулин класса G обнаруживают практически у всех боль¬ ных с буллезным пемфигоидом. При нанесении люминесцирующей сыворотки против иммуноглобулинов человека на срезы кожи (из участков пораженной
ИММУНОМОРФОЛОГИЯ кожи в НОРМЕ и ПРИ ПАТОЛОГИИ 69ткани, пограничных и клинически интактных зон) в базальной мембране эпи¬ дермиса выявляются связанные с тканями белки. Иммуноглобулин содержится как в сохранившей свою целостность мембране, так и в ее фрагментах из участков деструкции тканей. В местах образования подэпидермального пузыря фиксиро¬ ванный иммуноглобулин всегда выявляется на покрышке, что позволяет отличить буллезный пемфигоид (рис. 6-4, а, б) от приобретенного буллезного эпидермолиза. В базальной мембране можно обнаружить и ранние компоненты комплемента.Приобретенный буллезный эпидермолиз. Один из основных патогенети¬ ческих факторов приобретенного буллезного эпидермолиза — циркулирующие аутоантитела к коллагену VII типа в сыворотке крови больных (Woodley D.T. et al., 1984; Yoshiike Т. et al., 1988). Антитела не являются специфичными для эпидермиса и взаимодействуют с антигенами базальной мембраны слизистой оболочки полости рта, пищевода и влагалища, однако не реагируют с базальной мембраной кровеносных сосудов, печени или почек. Антитела больных с приоб¬ ретенным буллезным эпидермолизом относятся преимушественно к иммуногло¬ булину класса G, титр которых может достигать 1:5120 (Candhik К. et al, 2000). Методом непрямой иммунофлюоресценции обнаруживают циркулирующие ауто¬ антитела в зоне базальной мембраны эпидермиса и дермо-эпидермальном соеди¬ нении (рис. 6-4, в). Они выявляются в lamina densa и sublamina densa (электронно¬ микроскопические данные; Ray T.L. et al., 1982). Антигены локализуются в месте первичных деструктивных изменений. Образование подэпидермального пузыря начинается с расщепления дермо-эпидермального соединения под lamina densa или под комплексом lamina densa-якорные фибриллы в верхних отделах дермы (Fine J.D. et al, 1989; Gammon W.R., 2000). Методом прямой иммунофлюоресцен¬ ции фиксированные иммуноглобулины и начальные компоненты комплемента обнаруживают в зоне базальной мембраны эпидермиса и на дне подэпидермаль¬ ного пузыря — дифференциально-диагностический признак приобретенного бул¬ лезного эпидермолиза (рис. 6-4, е).Линейный IgA-зависимый буллезный дерматоз. Этот буллезный дерматоз относится к гетерогенной группе везикулобуллезных заболеваний кожи и сли¬ зистых оболочек. Аутоантитела, циркулирующие в сыворотке крови больных, направлены к компонентам базальной мембраны эпидермиса (коллаген VII и XVII типов) и относятся к классу IgA. Методом непрямой иммунофлюоресценции выявляют аутоантитела в зоне базальной мембраны в виде линейных отложе¬ ний — дифференциально-диагностический признак линейного IgA-зависимого буллезного дерматоза. Титры антител составляют 1:20-1:80 (Teilac D., 1989). При отсутствии аутоантител в сыворотке крови больных используют метод прямой иммунофлюоресценции, с помощью которого в криостатных срезах кожи выявля¬ ют (в виде линейных отложений) фиксированный IgA в зоне базальной мембраны (рис. 6-4, д). Необходимо отличать линейную фиксацию IgA в зоне базальной мембраны от гранулярных депозитов IgA у больных с герпетиформным дермати¬ том Дюринга. Линейный IgA-зависимый буллезный дерматоз не сопровождается глютенчувствительной энтеропатией, характерной для больных с герпетиформ¬ ным дерматитом Дюринга.Герпетиформный дерматит Дюринга. Это заболевание встречается редко, но дифференциальная диагностика его важна в силу различия схем лечения, применя¬ емых при аутоиммунных буллезных дерматозах. Характерные для герпетиформно- го дерматита Дюринга подэпидермальные пузыри образуются вследствие деструк¬ тивных изменений, индуцированных отложениями гранул ИК. Локализуются ИК в верхних слоях дермы (сосочковый слой) без вовлечения в патологический процесс базальной мембраны эпидермиса (Белецкая Л.В., Махнева Н.В., 2000). При обработке криостатных срезов кожи больных сывороткой против основных классов иммуноглобулинов отмечают типичную картину гранулярных отложений.
70ОБЩИЕ ВОПРОСЫ ПАТОЛОГИИ КОЖИРис. 6-4. Иммуногистохимическое исследование материала больных с аутоиммунными буллез¬ ными дерматозами с поражением дермо-зпидермального соединения (объектив, х 40): а — срез кожи здорового человека, обработанный сывороткой больного с буллезным пемфигоидом (метод непрямой иммунофлюоресценции), реакция в зоне базальной мембраны эпидермиса: б — срез кожи больного с буллезным пемфигоидом, обработанный меченой сывороткой против иммуно¬ глобулина класса G человека (метод прямой иммунофлюоресценции), фиксация иммуноглобулина класса G в зоне базальной мембраны эпидермиса и на покрышке {lamina lucida) подэпидермаль- ного пузыря (стрелка): в — срез кожи здорового человека, обработанный сывороткой больного с приобретенным буллезным эпидермолизом (метод непрямой иммунофлюоресценции), реакция в зоне базальной мембраны эпидермиса и на дне (lamina densa) пузыря: г — срез кожи больного с приобретенным буллезным эпидермолизом, обработанный меченой сывороткой против имму¬ ноглобулина класса G человека (метод прямой иммунофлюоресценции), фиксированный в lamina densa иммуноглобулин выявляется на дне пузыря (стрелка); д — срез кожи больного с линейным иммуноглобулин А-зависимым буллезным дерматозом (метод прямой иммунофлюоресценции. Обработка меченой сывороткой против иммуноглобулина класса А человека), линейное отложение иммуноглобулина класса А в зоне базальной мембраны эпидермиса: е — срез кожи больного с герпетиформным дерматитом Дюринга (метод прямой иммунофлюоресценции. Обработка меченой сывороткой против иммуноглобулина класса А человека), гранулы иммунных комплексов, содержа¬ щие иммуноглобулин класса А (под базальной мембраной) в сосочковом слое дермы (стрелка).
ИММУНОМОРФОЛОГИЯ кожи в НОРМЕ и ПРИ ПАТОЛОГИИ 71содержащих иммуноглобулин класса А в верхних отделах дермы (рис. 6-4, е). ^ Именно это позволяет отличить данный буллезный дерматоз от буллезного пем- Щ фигоида и линейного IgA-зависимого буллезного дерматоза (Hertl М., 2005). » В сыворотке крови больных могут быть обнаружены антитела к компонентам соединительной ткани, в том числе эндомизию (трансглутаминаза, глиадин), а также к белку злаков пшеницы и ржи — глютену. Кроме того, удалось обнаружить связь между гранулами ИК и тонкими эластическими волокнами сосочкового слоя дермы (Белецкая Л.В., Махнева Н.В., 2000). Известно, что при образовании ИК один из двух активных центров антитела может оказаться свободным и связаться с дополнительной молекулой того же антигена или с аналогичной детерминантой гетерологичного белка. Антигены, имеющие общие детерминанты, определяют как перекрестно-реагирующие. Большинство ИК, образующихся в стенке кишеч¬ ника после всасывания глютена, подвергается разрушению. При избыточном их количестве или истощении системы фагоцитирующих клеток ИК попадают в верхние отделы дермы и реагируют (за счет свободных активных центров антител) с детерминантами окситалана, фиксируясь на волокнистых структурах. Более тон¬ кие механизмы, приводящие к развитию герпетиформного дерматита Дюринга, еще предстоит исследовать.Псориаз. Этиология и патогенез псориаза окончательно не изучены. Среди многочисленных гипотез основными являются генетическая и вирусная гипотезы. Иммунопатологический процесс при псориазе сосредоточен в стенках сосудов сосочкового слоя дермы, где обнаруживают отложения ИК, в состав которых входят иммуноглобулины основных классов (G, М, А) и СЗ компонент компле¬ мента (рис. 6-5, а). При псориатической эритродермии гранулы с ИК находят на поверхности кожи (рис. 6-5, б). Иммунопатологические изменения сочетаются с нарушением структуры сосудистых петель, выражающимся в расширении сосудов и увеличении их длины. Глубокое поражение стенок сосудов дермы сопрово¬ ждается фибринозной экссудацией и выпадением фибрина в окружающую ткань (рис. 6-5, в). Как и всякий денатурированный белок, фибрин элиминируется из организма, в том числе через эпидермис (рис. 6-5, г).Васкулиты. Большинство форм васкулитов с яркими кожными проявления¬ ми — это выражение генерализованных аллергических процессов, в которых ИК играют роль одного из основных патогенетических факторов (Алиев Т.С., 1980).ИК вызывают нарушение обмена в тканях и оказывают цитотоксическое дей¬ ствие (рис. 6-6). Антигенным компонентом таких комплексов могут быть как чужеродные агенты (например, антигены стрептококка, стафилококка, вирусов и других инфекционных факторов), так и соединения организма — ДНК, коллаген, иммуноглобулины и др. Методом иммунофлюоресценции в срезах кожи (взятой у больных при биопсии) можно выявить каждый из компонентов комплекса. Незначительные количества ИК вызывают нарушения метаболизма и развитие деструктивных изменений в тканях. В местах поражения нередко обнаруживают фибриноген, сопутствующий иммунопатологическому процессу в тканях, и другие сывороточные белки.Красная волчанка. Отдельные исследователи (Белецкая Л.В., Данилова Т.А.,1977; Насонова В. А., 1972) возможной причиной болезни считают вирус. Полагают,'гго вызывающий первичные поражения тканей вирус стимулирует развитие ауто¬ иммунного процесса. Высокие титры аутоантител к антигенам ядра клетки, харак¬ терные для некоторых форм красной волчанки, в особенности для СКВ, нарушают функцию тканей многих органов, в том числе кожи. Для уточнения диагноза и дифференциальной диагностики необходимо определить количество антиядер¬ ных антител в сыворотке больных, место фиксации антител в тканях, локализацию ИК в биоптатах кожи и почек. Часто различия в нарушениях тканей органов при разных формах заболевания носят количественный характер.
72 ОБЩИЕ ВОПРОСЫ ПАТОЛОГИИ кожиРис. 6-5. Криостатные срезы кожи больных псориазом (метод прямой иммунофлюоресценции. Объектив, X 40): а — фиксация иммуноглобулина класса G (стрелка) в стенке сосудов сосоч¬ кового слоя дермы (обработка меченой сывороткой против иммуноглобулина класса G чело¬ века): б — гранулы иммунных комплексов на поверхности кожи (стрелка) при псориатической зритродермии (обработка меченой сывороткой против иммуноглобулина класса G человека): в — элиминация фибрина из дермы через эпидермис (обработка сывороткой против фибрин^ фибриногена); г — элиминация фибрина из дермы на поверхность кожи (обработка сывороткой против фибрина/фибриногена).Один из характерных признаков СКВ — феномен образования LE-клеток. Эти клетки представляют собой лейкоциты, фагоцитировавшие ядерный детрит разру¬ шенных клеток, и могут быть обнаружены в крови 75-80% больных. Образование LE-клеток связано с антителами к компонентам ядра (IgG). В сыворотке обна¬ руживают антитела, реагирующие с одно- и двунитчатой денатурированной ДНК, нуклеопротеином, гистонами и другими белками ядра (Корогодин Д.В., Поверенный А.М., 1981). Кроме того, в крови больных волчанкой находят антите¬ ла к антигенам цитоплазмы, рибосом и митохондрий эритроцитов и тромбоцитов, а также антитела к тромбопластину. В полинуклеарных лейкоцитах при выражен¬ ной форме процесса выявляются гранулы ИК (рис. 6-7, а).
ИММУНОМОРФОЛОГИЯ кожи в НОРМЕ и ПРИ ПАТОЛОГИИ73Рис. 6-6. Криостатный срез кожи больного с аллергическим васкулитом. Отложение иммунных комплексов в стенке сосудов сосочкового слоя дермы (обработка меченой сывороткой против иммуноглобулина класса А человека. Метод прямой иммунофлюоресценции. Объектив, х 40).В сыворотках больных СКВ методом непрямой иммунофлюоресценции обна¬ руживают антитела к компонентам ядер клеток, объединенные под названием «антинуклеарный фактор» (АНФ). Антитела, входящие в АНФ, могут быть выяв¬ лены на срезах тканей животных любого вида. Для обнаружения АНФ удобны срезы печени, почек, мазки крови, содержащие лейкоциты, мазки взвеси ядер гемолизированных эритроцитов птиц. Однако для получения сравнимых резуль¬ татов принято использовать срезы печени крысы, фиксированные в этаноле (рис. 6-7, б). АНФ присутствует в крови больных и при ряде других заболеваний (ревматоидный артрит, ревматизм, миастения, склеродермия и др.), однако наи¬ более высокие титры антител характерны для СКВ, что позволяет считать АНФ диагностическим признаком заболевания. По данным ряда исследователей, АНФ при СКВ обнаруживают практически в 100% случаев. Титры антител коррелируют с тяжестью заболевания (в наиболее тяжелых случаях — до 1:1000), поэтому улуч¬ шение состояния больного сопровождается снижением титров антител (в период ремиссии — до 1:100 и ниже).Отмечают несколько типов реакций сыворотки больных СКВ со структурами ядра: диффузный, кольцевидный, пятнистый, ядрышковый (Белокриницкий Д.В. с соавт., 1973). Диффузный тип свечения связан с наличием антител к нуклео- протеину, пятнистый тип — с антителами к гликопротеидам (Левина Е.Н., 1977). Отмечена определенная зависимость между тяжестью состояния больного и харак¬ тером свечения ядра. До начала лечения реакция сыворотки больных с ядрами сопровождается сплошным свечением, а после лечения наблюдаются смешанный и пятнистый типы. В период ремиссии сыворотки больных вызывают лишь слабое пятнистое свечение (иногда наблюдается только в ядрышках). При дискоидной красной волчанке выявляют невысокие титры АНФ в виде пятнистого свечения.При СКВ методом прямой иммунофлюоресценции в биоптатах кожи и почек выявляются связанные иммуноглобулины и гранулярные отложения ИК в зоне дермо-эпидермального соединения (рис. 6-7, в) и мезенгиальных пространствах клубочков почек, в этих местах наблюдаются компоненты комплемента. Отмечена
74ОБЩИЕ ВОПРОСЫ ПАТОЛОГИИ КОЖИРис. 6-7.1/Іммуногистохимическое исследование материала, взятого у больных красной волчан¬ кой: а — мазок крови больного системной красной волчанкой (обработка сывороткой против иммуноглобулина класса G человека. Метод прямой иммунофлюоресценции. Объектив, х 100); гранулы иммунных комплексов в наружной зоне цитоплазмы полинуклеарного лейкоцита: б — срез печени крысы (обработка сывороткой больного системной красной волчанкой. Метод непрямой иммунофлюоресценции. Объектив, X 40): диффузная реакция в ядрах клеточных эле¬ ментов (гепатоцитов) — антинуклеарный фактор; в — срез кожи больного системной красной волчанкой (обработка меченой сывороткой против иммуноглобулина класса G человека. Метод прямой иммунофлюоресценции. Объектив, X 40): отложение гранул иммунных комплексов в зоне базальной мембраны эпидермиса (стрелка) и дермо-эпидермального соединения; г — срез кожи больного диссеминированной красной волчанкой (обработка меченой сывороткой против иммуноглобулина класса G человека. Метод прямой иммунофлюоресценции. Объектив, х 40): отложение иммунных комплексов в дермо-эпидермальном соединении и гиалиновых тельцах (стрелка) вдоль базальной мембраны эпидермиса.определенная зависимость частоты выявления ИК от степени активности про¬ цесса. Наступление ремиссии в результате лечения сопровождается уменьшением количества ИК и их секвестрацией из организма. В случаях дискоидной и диссе¬ минированной красной волчанки выявляют признаки хронической фибринозной экссудации: отложения фибрина в тканях, в том числе в эпидермисе, и множество гиалиновых телец (рис. 6-7, г).Системная склеродермия (ССД). Причиной болезни является нарушение метаболизма соединительной ткани. Однако в ССД заметны черты иммунопа¬ тологического процесса, возможно, вторичного происхождения. Известно, что в сыворотке больных ССД в высоких титрах (1:100) обнаруживают антитела к компонентам ядра (Sun Т.Т. et al., 1983), которые и определяют иммуномор- фологическую картину. При ССД отмечают 4 основных типа свечения ядер: точечный, диффузный, ядрышковый и дискретно-точечный (рис. 6-8, а-в). Для дискретно-точечного типа характерны мелкие зоны реакции, их небольшое число. Установлено, что подобная реакция связана с антителами к антигену кинетохор — образований, расположенных в зоне центромер хромосом клетки (Sun Т.Т. et al.,
ИММУНОМОРФОЛОГИЯ кожи в НОРМЕ и ПРИ ПАТОЛОГИИ75Рис. 6-8. Иммуногистохимическое исследование материала, взятого у больных системной склеродермией; а-в — мазки взвеси асцитной гепатомы мышей, обработанные сывороткой больных системной склеродермией (метод непрямой иммунофлюоресценции. Объектив, X 100), а — ядрышковый тип свечения; б — дискретно-точечный тип свечения, характерный для реак¬ ции антител с антигенами кинетохор хромосом; в — диффузный тип свечения: г — срез кожи больной системной скперодермией (метод прямой иммунофлюоресценции с использованием меченой сыворотки против иммуноглобулина класса G. Объектив х 40): фиксация иммуноглобу¬ лина в стенке артериол.1983). В интерфазе этот антиген сохраняется и располагается хаотически, что обусловливает дискретную локализацию зон реакции. Антитела к антигену кине¬ тохор появляются у больных при длительном течении болезни (15 лет и более) и сочетаются с CREST-синдромом.При изучении срезов кожи больных ССД иногда отмечается имбибиция стенок сосудов ИК (рис. 6-8, г). В эпидермисе гранулы ИК, содержащие IgG, находят в виде небольших включений между клетками. Часто фиксация иммуноглобулинов в стенках сосудов дермы и в базальной мембране эпидермиса едва уловима, но их токсическое действие достаточно сильно, так как синтез коллагена IV типа в этих структурах нарушен.Молекулярно-биологическая характеристика некоторых структур эпидермиса при иммунопатологических состояниях кожиПоявление гибридомной техники позволяет получать моноклональные анти¬ тела (МкАт), направленные к отдельным детерминантам соединений организма, и контролировать их на молекулярном уровне в процессе развития заболевания и в период проведения лечебных мероприятий, в настоящее время имеется набор МкАт к разным детерминантам антигенов десмосом и цитоскелета кератиноци- тов, базальной мембраны эпидермиса и главного комплекса гистосовместимости (Абызов В.Н. с соавт., 1986; Gelis J.E. et al., 1984). В частности, речь идет о моле-
76 ОБЩИЕ ВОПРОСЫ ПАТОЛОГИИ КОЖИ- кулах клеточной адгезии кадгериновогс комплекса, десмосомальном протеине,5 цитокератинах, коллагене IV типа, гликопротеине lamina densa и антигенах главно-S . го комплекса гистосовместимости.^ Антигены системы межклеточного соединения (десмосом) и цитоскеле¬та кератиноцитовДесмосомы — это сложные межклеточные адгезивные соединения, которые обеспечивают прикрепление цитоскелета с целью поддержания клеточной и тка¬ невой архитектоники (Burdett I.D., 1998; Cheng X., Koch P.J., 2004). За последние годы молекулярно-биологические исследования позволили установить, что десмо¬ сомы (кроме простой структурной функции) выполняют главную роль в тканевом морфогенезе и дифференцировке клеточных элементов. Центральное место в этом отношении занимают трансмембранные гликопротеины — кадгерины — кальций- зависимые межклеточные молекулы адгезии (Иванов Д.Б. с соавт., 2001; Garrod F. et al., 2002).Определение экспрессии молекул клетогной адгезии кадгерипового комплекса (Е-, N-. V-, R-, Т-кадгерины). Известно, что кадгерины участвуют в межклеточных взаимодействиях и выполняют важную роль в соединении с протеинами цито¬ скелета, способствуя сохранению формы клеток. Кроме физического контакта, который обеспечивают кадгерины между двумя клетками, они способствуют пере¬ даче сигналов через структуры цитоскелета, контролируют рост и дифференци- ровку клеток (Getsios S. et al, 2004; Kottke et al,, 2006). В коже молекулы адгезии обеспечивают сложную организацию, вовлекая в нее эпителий, дерму, сосуды, нервы, железы. Экспрессия кадгерипового комплекса выявляется в межклеточных пространствах базального и шиповатого слоев эпидермиса (рис. 6-9, а), волося¬ ных фолликулах (рис. 6-9, б) и в стенках артериол дермы (рис. 6-9, в). Любые изменения, связанные с аномалией экспрессии или дисфункцией этих молекул, приводят к серьезным деструктивным последствиям, при аутоиммунных бул¬ лезных дерматозах нарушается экспрессия белков кадгерипового комплекса и проявляется в тех структурах эпидермиса, где в норме она отсутствует (Koch et al., 1992). Так, извращенная экспрессия кадгеринов в зоне базальной мембраны выявлена в большинстве случаев (72,7%) аутоиммунных буллезных дермато¬ зов с поражением дермо-эпидермального соединения и в ряде слу^іаев (26,1%) аутоиммунной пузырчатки (рис. 6-10, а-в). По-видимому, дополнительные пато¬ генетические факторы опосредованно влияют на экспрессию кадгеринов в зоне дермо-эпидермального сочленения, подавляя экспрессию генов одних клеток и активируя другие. Кроме того, усиливается экспрессия кадгеринов в местах фор¬ мирования пузырей (рис. 6-10, г, д), что может быть связано с ассоциацией синтеза кадгеринов с нарушенной пролиферацией и дифференцировкой клеток; с нару¬ шением концентрации кальция в кератиноцитах; с мутацией генов, кодируюш;их кальциевые насосы, которые ответственны за акантолиз (Kovacs А. et al., 2004). Нарушение нормального содержания кадгеринов (усиленная экспрессия в местах образования пузырей) может носить и компенсаторный характер. Так, показан синергизм между Р-кадгерином и десмоглеином 3, что свидетельствует о коопера¬ тивном/компенсаторном эффекте этих функционально близких молекул адгезии (Lenox J.M. et al., 2000).Определение экспрессии десмосомалъного протеина, десмоплакина 1. Известно, что десмоплакины I и II (как основные негликозилированные протеины десмосомаль- ной пластины) обеспечивают прочный контакт «кадгерин-плакоглобинового» комплекса с сетью тонких волокон цитоскелета (Chen X. et al., 2003; Leung C.L. et al., 2002). Изучение болезней человека и экспериментальные исследования ука¬ зывают не только на участие десмоплакинов в морфогенезе тканей кожи, сердца, кровеносных сосудов, но и на возможность возникновения серьезных заболеваний при нарушении генотипа. У человека мутации в гене, кодирующем десмоплаки-
ИММУНОМОРФОЛОГИЯ кожи в НОРМЕ и ПРИ ПАТОЛОГИИ77Рис. 6-9. Экспрессия кадгеринового комплекса: Е-кадгерин, N-кадгерин, Р-кадгерин, V-кадгерин, R-кадгерин, Т-кадгерин. Криостатные срезы кожи здорового человека, обработанные монокло¬ нальными антителами к pan-cadherin (объектив, х 40): а — экспрессия кадгеринового комплекса в межклеточных пространствах эпидермиса (метод непрямой иммунофлюоресценции с исполь¬ зованием антител, меченных FITC, к иммуноглобулину мыши); б — экспрессия кадгеринового комплекса в межклеточных пространствах эпителия волосяного фолликула (метод непрямой иммунофлюоресценции с использованием антител, меченных FITC, к иммуноглобулину мыши); в — экспрессия кадгеринового комплекса в стенках артериол дермы (непрямой метод с исполь¬ зованием антител, меченных пероксидазой, к иммуноглобулину мыши, дополнительное окраши¬ вание альциановым синим).
78ОБЩИЕ ВОПРОСЫ ПАТОЛОГИИ КОЖИРис. 6-10. Экспрессия кадгеринового комплекса: Е-кадгерин, N-кадгерин, Р-кадгерин, V-кадгерин, R-кадгерин, Т-кадгерин. Криостатные срезы клинически интактных участков кожи больных с аутоиммунными буллезными дерматозами, обработанные монокпональными антителами к pan-cadherin (объектив, х 40): а — буллезный пемфигоид (метод непрямой иммунофлюорес¬ ценции), выраженная экспрессия кадгеринов на покрышке подэпидермального пузыря (стрел¬ ка): б — приобретенный буллезный эпидермо- лиз (метод непрямой иммунофлюоресценции), наиболее выраженная реакция на дермальной части (стрелка) со слабой экспрессией кадге¬ ринов на эпидермальной части, составляющей покрышку пузыря; в-д — аутоиммунная пузыр¬ чатка (использованы меченные пероксидазой антитела к иммуноглобулину мыши с дополни- А ' тельным окрашиванием альциановым синим); в — перинуклеарная экспрессия в клеточных ^ . элементах с участками иммуногистохимической реакции в зоне базальной мембраны эпидерми- са (стрелка). вны, вызывают множество аутосомно-доминантных и аутосомно-рецессивных заболеваний с широким спектром клинических проявлений. Это и кератодермии, и образование кожных пузырей, и дистрофия ногтевых пластин, и появление «шерстистых» волос, а в некоторых случаях и кардиомиопатия (Gallicano G.I. et al., 1998; Norgett E.E. et al., 2000). Молекулярные изменения десмоплакинов могут сопровождать аутоиммунные буллезные дерматозы, эпителиальные опухоли и патологию со стороны сосудистой системы (Cheong J.E. et al., 2005; Jonkman M.F. et al., 2005).
ИММУНОМОРФОЛОГИЯ кожи в НОРМЕ и ПРИ ПАТОЛОГИИ 79Д -£■Рис. 6-10. Продолжение, г — внутриэпидермальный поверхностный пузырь на уровне зернистого слоя с участками экспрессии кадгеринов в структурах эпидермиса, составляющих дно и покрыш¬ ку пузыря; д — исчезновение кадгеринов в месте акантолиза на уровне базального и шиповатого слоев (стрелка) с выраженной экспрессией в зернистом слое, составляющем эрозивный дефект эпидермиса при пузырчатке.В норме в коже человека десмосомальный протеин экспрессируется в меж¬ клеточных пространствах эпидермиса (рис. 6-11, а-в) и эндотелии сосудов (рис. 6-11, г). Исследование криостатных срезов кожи больных с аутоиммунными буллезными дерматозами выявило следующие нарушения экспрессии десмопла- кина: изменение интенсивности иммуногистохимической реакции в десмосомах, вплоть до ее исчезновения, и появление извращенной экспрессии десмосомально-
80ОБЩИЕ ВОПРОСЫ ПАТОЛОГИИ КОЖИРис. 6-11. Экспрессия десмосомального протеина десмоплакина I. Криостатные срезы кожи здорового человека, обработанные моноклональными антителами к десмосомальному протеину (объектив, X 40): а — линейная экспрессия в межклеточных пространствах всех слоев эпи¬ дермиса (непрямой метод иммунофлюоресценции с использованием меченных FITC антител к иммуноглобулину мыши); б — выявляется дискретная экспрессия в межклеточных пространствах (непрямой метод с использованием антител, меченных пероксидазой, к иммуноглобулину мыши, фотоувеличение); в — четкая локализация реакции в зоне расположения десмосом (непрямой метод с использованием антител, меченных пероксидазой, к иммуноглобулину мыши, фазовый контраст); г — экспрессия десмосомального протеина в интиме сосуда дермы (непрямой метод с использованием меченных пероксидазой антител к иммуноглобулину мыши; дополнительное окрашивание альциановым синим, фотоувеличение).го протеина в цитоплазме кератиноцитов с секвестрацией на поверхность кожи. Экспрессия десмоплакина в зоне базальной мембраны, где в норме белок отсут¬ ствует (Cheong J.E. et al., 2005), отмечена во всех случаях паранеопластической пузырчатки (рис. 6-12, а) и в ряде случаев (16,7%) вульгарной и листовидной пузырчатки. При буллезном пемфигоиде, линейном IgA-зависимом буллезном дерматозе и приобретенном буллезном эпидермолизе также обнаруживают экс¬ прессию десмосомального протеина в зоне базальной мембраны. Иммунофиксация антител выявляется при всех этих буллезных дерматозах с поражением дермо¬ эпидермального соединения на дне пузыря (рис. 6-12, б). Если при буллезном пемфигоиде экспрессия не связана с антигеном-мишенью {lamina lucida), то при приобретенном буллезном эпидермолизе экспрессия десмосомального протеина совпадает с локализацией антигена-мишени {lamina densa). Кроме того, выявлено нарушение экспрессии десмосомального протеина (вплоть до полного его раз¬ рушения) в базальном и шиповатом слоях эпидермиса с разрывом межклеточных контактов кератиноцитов при аутоиммунной пузырчатке и буллезных дерматозах с поражением дермо-эпидермального соединения. В последнем случае происходит формирование подэпидермальных пузырей одновременно с экспрессией данного протеина на дне пузыря. Разрыв межклеточных контактов эпителиальных клеток наиболее выражен при приобретенном буллезном эпидермолизе (рис. 6-12, в).
ИММУНОМОРФОЛОГИЯ кожи в НОРМЕ и ПРИ ПАТОЛОГИИ 81Рис. 6-12. Экспрессия десмосомального протеина десмоплакина 1. Криостатные срезы кожи больных с аутоиммунными буллезными дерматозами, обработанные моноклональными анти¬ телами к десмосомальному протеину (объектив, X 40): а — паранеопластическая пузырчатка (метод непрямой иммунофлюоресценции), извращенная экспрессия десмосомального протеина в зоне базальной мембраны эпидермиса (стрелка) со скоплением положительного материала в интразпидермальном пузыре, отсутствие экспрессии в шиповатом слое и частичное сохранение в зернистом слое; б — приобретенный буллезный эпидермолиз, протекающий на фоне хрониче¬ ского дерматоза (псориаз) и неоплазии (метод непрямой иммунофлюоресценции), выраженная экспрессия десмосомального протеина в межклеточных пространствах эпидермиса с одновре¬ менным проявлением извращенной экспрессии данного протеина в зоне базальной мембраны на дне подэпидермального пузыря; в — приобретенный буллезный эпидермолиз (непрямой метод с использованием меченных пероксидазой антител к иммуноглобулину мыши), исчезновение десмосомального протеина в межкпеточных пространствах базального и шиповатого слоев с последующим разрывом межклеточных контактов (стрелка) и формированием подэпидермаль¬ ного пузыря.
82 ОБЩИЕ ВОПРОСЫ ПАТОЛОГИИ кожи=» Данное исследование свидетельствует о том, что десмоплакин может выступать вЩ качестве мишени для аутоантител пузырчатки и участвовать в развитии патологииS опосредованно (при паранеопластической пузырчатке и аутоиммунных буллезных дерматозах с поражением дермо-эпидермального соединения).Определение характера синтеза и экспрессии цитокератина 5 в клетках базально¬ го слоя эпидермиса. Цитокератины представляют собой семейство протеинов, син¬ тезируемых в эпителии (Белецкая Л.В., Махнева Н.В., 2000; Cribier В., Grosshans Е., 1993). Часть из них (5,14) образуют цитоскелет клеток многослойного плоского эпителия. В коже здорового человека цитокератин 5 синтезируется клетками базального слоя эпителия. Реакция иммунофлюоресценции наблюдается в цито¬ плазме клеток базального слоя (рис, 6-13, а) и отсутствует в клетках дифференци¬ рованных слоев многослойного плоского эпителия (Белецкая Л.В. с соавт., 1991).Известно, что ИК, обладая цитотоксическим действием, способствуют не только разрушению структуры тканей, но и вмешиваются в программу контроля над мор¬ фологическим и функциональным состоянием клетки. Нередко различные патоло¬ гические состояния кожи сопровождаются нарушением дифференцировки клеток эпидермиса. Так, при аутоиммунных буллезных дерматозах наблюдается картина дефекта цитокератина 5 (согласно каталогу МоП R. et al, 1982): участки отсутствия экспрессии данного цитокератина, и/или истощения (экспрессия только в местах полудесмосом), и/или «возбуждения» синтеза (экспрессия не только в цитоплазме клеток базального, но и частично шиповатого слоев; рис. 6-13, б). Такое явление можно объяснить действием на структуры ткани аутоантител и комплемента на начальном этапе процесса и вовлечением дополнительных патогенетических факто- ров, в частности цитокинов, ферментов и широкого спектра медиаторов. Последние связаны с функцией десмосомального аппарата, ответственного как за целостность структуры ткани, так и за нормальные процессы пролиферации и дифференциров¬ ки клеточных элементов. Картину «возбуждения» можно наблюдать и в случаях болезни Хейли-Хейли и токсидермии. Известный факт торможения дифференци¬ ровки клеток эпидермиса при псориазе (рис. 6-13, в) свидетельствует о задержке созревания клеток при этом заболевании. В процессе лечения число слоев клеток, содержащих цитокератин 5, уменьшается, а в период ремиссии фенотипические свойства эпидермиса полностью восстанавливаются (цитокератин обнаруживают только в клетках базального слоя). При СКВ в большинстве клеток базального слоя прекращается синтез цитокератина 5; реакция наблюдается в ослабленном ввде в элементах, рассеянных по шиповатому слою, что свидетельствует о нарушении диф¬ ференцировки клеток эпидермиса (рис. 6-13, г).При исследовании срезов пораженной базально-клеточным раком (базалиомой) кожи после обработки их МкАт к цитокератину 5 установлено, что большинство клеточных элементов опухолевых узлов, а также единичные клетки, инфильтриру¬ ющие дерму, синтезируют этот цитокератин (рис. 6-14, а). При плоскоклеточном раке клеточные элементы также синтезирует цитокератин (рис. 6-14, б). Однако при ороговевающей форме рака наиболее дифференцированные клетки и рого¬ вой материал центра «жемчужин» цитокератин не содержат (рис. 6-14, в). При обработке срезов опухолей покровных тканей эпидермального типа антителами к цитокератину 5 (иммуноферментным методом) наблюдается картина, аналогич¬ ная получаемой методом иммунофлюоресценции (рис. 6-14, г). Эти данные могут быть использованы для установления биологических границ между опухолевым процессом и псевдокарциноматозными дерматозами (Беренбейн Б.А., 1980).В норме белок цитоскелета клеток базального слоя эпидермиса подвергается дифференцировке, т.е. трансформации его четвертичной структуры и полимери¬ зации, поэтому в шиповатом слое исчезают прежние и появляются новые детер¬ минанты антигена. В результате эфферентной терапии и лечения традиционными методами (наряду с улучшением клинических показателей и секвестрацией гранул
ИММУНОМОРФОЛОГИЯ кожи в НОРМЕ и ПРИ ПАТОЛОГИИ83Рис. 6-13. Синтез цитокератина 5 (базально-клеточного антигена многослойного плоского эпи¬ телия). Криостатные срезы кожи, обработанные моноклональными антителами к цитокератину 5 серии А 6/1, дерматологических больных (предоставлены Дробышевской Э.1/1. Метод непрямой иммунофлюоресценции. Объектив, X 40): а — нормальная локализация антигена, реакция в базальном слое эпидермиса; б — срез кожи больной с вульгарной пузырчаткой, экспрессия цитокератина в цитоплазме клеток базального слоя эпидермиса и клеток шиповатого слоя; в — срез кожи больного псориазом, сохранение базально-клеточного антигена в клетках всех слоев при нарушении дифференцировки кератиноцитов; г — срез кожи больного системной красной волчанкой, ослабление синтеза антигена и сохранение его в клетках зрелых слоев эпидермиса.ИК) нормализуется дифференцировка эпителия кожи, цитокератин синтезируется только в клетках базального слоя эпителия.Некоторые антигены базальной мембраны эпидермиса Известно, что эпидермис прикрепляется к дерме с помощью базальной мембра¬ ны, которая представляет собой совокупность компонентов, входящих в состав lamina lucida и lamina densa (Кощевенко Ю.Н., 2006; Мяделец О.Д., Адаскевич В.П., 2006). Главными ее компонентами являются коллаген IV типа и основное веще¬ ство, содержащее гликопротеины и протеогликаны. Нарущение антигенной струк¬ туры или изменение количества соединений базальной мембраны приводит к развитию кожной патологии.Выявление коллагена IV типа базальной мембраны эпидермиса и сосудов кожи. В норме коллаген IV типа обнаруживают исключительно в базальных мембранах (рис. 6-15, а), в lamina lucida и lamina densa. Молекулы коллагена IV типа обе¬ спечивают нерастворимость и механическую стабильность базальных мембран (Мяделец О.Д., Адаскевич В.П., 2006). Однако, как известно, иммунные комплексы могут оказывать повреждающее действие и способствуют нарушению продукции
84ОБЩИЕ ВОПРОСЫ ПАТОЛОГИИ КОЖИРис. 6-14. Выявление цитокератина 5 в клетках опухолей. Срезы кожи из зоны роста базально- клеточного и плоскоклеточного рака, обработанные моноклональными антителами к цитокера- тину 5 серии А 6/1 (предоставлены Дробышевской Э.И. Объектив, х 40); а — погружение узла базально-клеточного рака (базалиомы) из эпидермиса в дерму (метод непрямой иммунофлюо¬ ресценции); б — цитокератин 5 в клетках плоскоклеточного ороговевающего рака (метод непря¬ мой иммунофлюоресценции); в — срезы зоны роста плоскоклеточного рака (метод непрямой иммунофлюоресценции), в центре ороговения цитокератин 5 отсутствует; г — срезы зоны роста плоскокпеточного рака (непрямой метод с использованием меченных пероксидазой антител к иммуноглобулину мышей), реакция практически во всех опухолевых клетках ороговевающего рака, за исключением центра ороговения.коллагена. При этом в эпителии и на его поверхности выявляется положительно реагирующий с антисывороткой материал.Установлено, что при СКВ наблюдаются разные характер и степень нарушения синтеза коллагена IV типа. В одних участках базальной мембраны эпидермиса коллаген исчезает, в других — количество его уменьшается (рис. 6-15, б), положи¬ тельная реакция с антителами наблюдается в дифференцированных слоях эпите¬ лия. Поскольку сборка коллагена в волокнах происходит внеклеточно, то под вли¬ янием ИК нарушается не только синтез белка, но и процесс сборки. В связи с этим наблюдается ослабление фиксации белка в тканях и секвестрация через эпидермис из организма. В результате лечения наступает ремиссия и синтез коллагена IV типа нормализуется (рис. 6-15, в; Дмитриев А.А. и др., 1985). Разрыхление и разруше-
ИММУНОМОРФОЛОГИЯ кожи в НОРМЕ и ПРИ ПАТОЛОГИИ85Рис. 6-15. Базальная мембрана эпителия и сосудов кожи, обработанная сывороткой против кол¬ лагена IV типа человека (объектив, х 40): а — срез кожи здорового человека (непрямой метод с использованием меченных пероксидазой антител к иммуноглобулину кролика), реакция антител в зоне базальной мембраны эпидермиса и в стенках сосудов верхнего отдела дермы; б-д — срезы клинически интактных участков кожи больных; б — системная красная волчанка до лечения, разрыхление и разрушение базальной мембраны эпидермиса с секвестрацией положительно реа¬ гирующего материала через эпидермис; в — системная красная волчанка после лечения, синтез коллагена IV типа сохранен в базальной мембране эпидермиса и сосудов дермы; г — буллезный пемфигоид, реакция в зоне базальной мембраны эпидермиса и стенке сосудов, на дне микро¬ пузыря (стрелка); д — приобретенный буллезный эпидермолиз, реакция на дне и покрышке (стрелка) подэпидермального пузыря.
I86 общие вопросы патологии кожиние базальной мембраны эпителия с секвестрацией коллагена IV типа характерно для токсидермии, псориаза, системной склеродермии, аутоиммунных буллезных дерматозов. При буллезном пемфигоиде аутоантитела направлены к антигенам базальной мембраны» поэтому картина разрушения структур, связанных с кол¬ лагеном IV типа, ярко выражена, и белок (коллаген IV типа) выявляется на дне подэпидермальных пузырей (рис. 6-15, г). Все это может служить дополнитель¬ ным признаком при дифференциальной диагностике заболеваний. В случаях при¬ обретенного буллезного эпидермолиза коллаген данного типа можно выявить как на дне, так и на покрышке подэпидермальных пузырей (рис. 6-15, д). Механизм развития приобретенного буллезного эпидермолиза сложен и имеет, возможно, несколько патогенетических факторов, поэтому иммуноморфологическая картина отдельных клинических случаев различается.Наряду с деструкцией базальной мембраны эпителия наблюдается утолщение стенок сосудов, например, при псориазе, системной склеродермии и герпетиформ- ном дерматите Дюринга. В последнем случае коллаген IV типа базальной мембра¬ ны, как правило, не разрушен.Выявление белкового комплекса основного вещества lamina densa базальной мембраны эпидермиса. Известно, что lamina densa представляет собой электрон¬ ноплотную пластину, в состав которой входят как коллагены IV и V типов, так и гликопротеины (ламинин, нидоген/энтактин, фибронектин) и протеогликан в виде гепарансульфата (Sarret Y. et al, 1994). Два последних компонента образуют основное вещество базальной мембраны. Благодаря особенностям этих макро¬ молекул обеспечивается не только прочная связь различных эпителиальных и соединительнотканных клеток, но и формирование полярности эпителиальных клеток, регуляция их пролиферации, дифференцировки и подвижности; осущест¬ вляется барьерная функция и регуляция проникновения веществ в кератиноциты в процессе метаболизма. Любые изменения или дефекты, связанные с той или иной белковой структурой lamina densa, способствуют возникновению патологических состояний (Мяделец О.Д., Адаскевич В.П., 2006). В норме белковый комплекс lamina densa выявляется (методом меченых антител) только в зоне базальной мем¬ браны эпителия (рис. 6-16, а).Синтез гликопротеина lamina densa базальной мембраны эпидермиса при СКВ нередко полностью прекращается (рис. 6-16, б) и восстанавливается после лечения. Разрыхление или утолщение базальной мембраны, отсутствие реакции иммуно¬ флюоресценции и явления секвестрации белкового материала через эпидермис на поверхность кожи отмечают также при аутоиммунной пузырчатке (рис. 6-16, в), приобретенном буллезном эпидермолизе (рис. 6-16, г), системной склеродермии, псориазе и чесотке.Главный комплекс гистосовместимости и иммунная система кожиИзвестно, что кожа создает систему защиты от многих воздействий и является не только ареной реализации иммунопатологических процессов, но и активно в них участвует (Персина И.С., 1993; Рабсон А. с соавт., 2006). Иммунную систему эпидермиса составляют клетки Лангерганса, эпидермальные Т-лимфоциты и сами кератиноциты. Для кооперации различньїх клеток на разных стадиях иммунного ответа требуется идентичность в отношении антигенов НЬА-системы. Так, в норме антигены HLA-системы класса I локализуются на поверхности кератиноцитов (рис. 6-17, а), а антигены II класса — на поверхности клеток Лангерганса и эндоте¬ лиальных клеток сосудов дермы (рис. 6-17, б).При исследовании биоптатов кожи больных с дерматозами и недерматологи- ческими заболеваниями выявлено угнетение экспрессии на поверхности керати¬ ноцитов и эндотелии сосудов антигенов HLA I класса, что отражает адекватность иммуносупрессивной терапии и свидетельствует о характере патологических
ИММУНОМОРФОЛОГИЯ кожи в НОРМЕ и ПРИ ПАТОЛОГИИ87Рис. 6-16. Синтез основного вещества базальной мембраны эпителия, обработанного моноклональ¬ ными антителами к антигену lamina densa (предоставлены Дробышевской Э.И. Объектив, х 40): а — срез кожи здорового человека, реакция (стрелка) в зоне базальной мембраны эпидермиса (непрямой метод с использованием меченных пероксидазой антител к иммуноглобулину мыши); б-г — срезы клинически интактных участков кожи больных (метод непрямой иммунофлюо¬ ресценции): б — срез кожи больной системной красной волчанкой, реакция в зоне базальной мембраны эпидермиса ослаблена (стрелка): в — срез кожи больного с вульгарной пузырчаткой, разрыхление (стрелка) и участки разрушения базальной мембраны с секвестрацией материала на поверхность кожи; г — срез кожи больного с приобретенным буллезным эпидермолизом, реак¬ ция в зоне базальной мембраны эпидермиса в виде тонкой линии, на дне пузыря (стрелка).Рис. 6-17. Срезы кожи здорового человека, обработанные моноклональными антителами с целью локализации антигенов HLAI и II классов в эпидермисе (метод непрямой иммунофлюоресценции. Объектив, X 40): а — экспрессия антигенов HLA I класса на поверхности кератиноцитов базаль¬ ного и шиповатого слоев эпидермиса; б — экспрессия антигенов HLA II класса на дендритных клетках (Лангерганса) эпидермиса.
88ОБЩИЕ ВОПРОСЫ ПАТОЛОГИИ КОЖИпроцессов в тканях. Так, при аутоиммунной пузырчатке (включая формы неопла¬ стического генеза и независимо от срока развития заболевания) характерна имму- номорфологическая картина с изменением экспрессии антигенов HLA I класса на поверхности клеток всех слоев эпидермиса (рис. 6-18, а-в). Нарушение экспрессии этих антигенов вызвано не только влиянием иммуносупрессивных препаратов, но и цитотоксическим действием аутоантител с повреждением поверхности кера- тиноцитов и секвестрацией HLA 1-положительного материала на поверхность эпидермиса.В большинстве случаев аутоиммунных буллезных дерматозов с поражени¬ ем дермо-эпидермального соединения (буллезный пемфигоид, линейный IgA- зависимый буллезный дерматоз и приобретенный буллезный эпидермолиз) экспрессия антигенов HLA I класса сохранена на поверхности кератиноцитов базального и дифференцированного слоев эпидермиса. В единичных случаях наблюдается угнетение экспрессии антигенов с секвестрацией материала на поверхность кожи (вплоть до полного подавления), с гранулярными отложениями HLA-положительного материала на поверхности кератиноцитов, с появлением антигена в тех местах, где в норме он отсутствует. Так, приобретенный буллезный эпидермолиз сопровождается экспрессией антигенов HLA I класса в зоне базаль¬ ной мембраны эпидермиса (рис. 6-18, г). Кроме того, в случае сочетания приоб-Рис. 6-18. Криостатные срезы кожи больных с аутоиммунными буллезными дерматозами, обра¬ ботанные моноклональными антителами серии IC0-53 (метод непрямой иммунофлюоресценции. Объектив, X 40): а — вульгарная пузырчатка, экспрессия антигенов HLA I класса на поверхности каждого кератиноцита базального и шиповатого слоев эпидермиса: б — себорейная пузырчатка, гранулярное расположение антигена на поверхности кератиноцитов; в — паранеопластическая пузырчатка, угнетение экспрессии антигена и сохранение его лишь на отдельных клеточных элементах эпидермиса; г — приобретенный буллезный эпидермолиз: нарушение экспрессии антигенов HLA I класса на поверхности кератиноцитов базального слоя, появление экспрессии в зоне базальной мембраны эпидермиса (стрелка).
ИММУНОМОРФОЛОГИЯ кожи в НОРМЕ и ПРИ ПАТОЛОГИИ89ретенного буллезного эпидермолиза с раком предстательной железы отсутствует иммуногистохимическая реакция на поверхности кератиноцитов всех слоев эпи¬ дермиса, что может быть связано с выработкой при опухолевом процессе аутоан¬ тител к тканевым антигенам, в том числе и HLA I класса.При исследовании экспрессии антигенов HLA II класса отмечено, что у боль¬ шинства больных (с аутоиммунным процессом) выявлено снижение или полное подавление экспрессии антигенов HLA-DR (рис. 6-19, а). Возможно, это про¬ исходит под влиянием иммуносупрессивных препаратов, но не исключено, что клетки Лангерганса являются мишенью для аутореактивных Т-лимфоцитов и аутоантител. При болезни Рейтера, рецидивирующем герпесе отмечают появление HLA-DR на поверхности кератиноцитов (рис. 6-19, б). Усиление экспрессии HLA- DR на клетках Лангерганса и эндотелии сосудов наблюдается при токсидермии, фиксированной эритеме, демодикозе, стоматите. Возможно, инфекционный агент провоцирует усиление экспрессии антигенов класса II. Дальнейшее исследование экспрессии HLA I и II классов в дерматологии, безусловно, будет способствовать пониманию патогенеза заболеваний и разработке дополнительных диагностиче¬ ских методов.Таким образом, использование молекулярно-биологической характеристики состояния структур тканей кожи при дерматозах позволяет оценить тяжесть про¬ исходящих иммунопатологических процессов и эффективность проводимой тера¬ пии, а в ряде случаев служит дополнительным диагностическим маркером.Рис. 6-19. Срезы клинически интактных участков кожи дерматологических больных, обработанные моноклональными антителами IC0-1 (метод непрямой иммунофлюоресценции. Объектив, х 40): а — приобретенный буллезный эпидермолиз, протекающий на фоне неоплазии: экспрессия HLA-DR антигенов выявляется в зоне базальной мембраны эпидермиса (стрелка) и на поверх¬ ности кожи, а на клетках Лангерганса и эндотелии сосудов экспрессия отсутствует; 6 — болезнь Рейтера, экспрессия HLA-DR на поверхности кератиноцитов дифференцированных слоев эпидер¬ миса, дендритных клетках (стрелка) и эндотелии.
90 ОБЩИЕ ВОПРОСЫ ПАТОЛОГИИ кожи^ список ЛИТЕРАТУРЫЙ Белецкая Л.В., Данилова Т.А. Метод иммунофлюоресценции в иммунопатологии.S Иммуполюминесценция в медицине / Под ред. Е.Н. Левиной. — М.; Медицина, 1977. — 270 с.Белецкая Л.В., Махнева Н.В. Меченые антитела в нормальной и патологической морфо¬ логии (атлас) — М.: МНПИ, 2000. — 110 с.Клиническая дерматовенерология: Руководство для врачей в 2 т. / Под ред. акад. РАМН Ю.К. Скрипкина, проф. Ю.С. Бутова - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. - 1648 с.Кормейн Р.Х., Асгар С.С. Иммунология и болезни кожи — М.: Медицина, 1983. — 256 с.Пальцев М.А., Потекаев Н.Н., Казанцева И.А. и др. Клинико-морфологическая диагно¬ стика заболеваний кожи: атлас. — М.; Медицина, 2004. — 432 с.Цветкова Г.М., Мордовцева В.В., Вавилов А.М., Мордовцев В.Н. Патоморфология болез¬ ней кожи — М.; Медицина, 2003. — 496 с.Beutner Е.Н., Chorzelski Т.Р,, Bean S.F., Jordan R.E. Immunopathology of the skin labeled antibody studies. — Dowdcn, Hutchinson Ross, Inc. Stroudburg&Pensvlvania, USA, 1973. — P. 3-28.Hertl M. (ed.) Autoimmune diseases of the skin. Pathogenesis, diagnosis, management. Second, revised and enlarged Edition. — Wien: NewYork: Springer, 2005. — 560 p.
Глава 7 Пептидная биорегуляцияВ последнее десятилетие, благодаря значительным успехам в биологии, генетике, патофизиологии, иммунологии, возникло новое направление в дисрегуляционной патологии, связанное с расшифровкой механизмов регуляторных функций организма. Дисрегуляционный синдром — патология, возникающая вследствие нарушения коммуникативных связей живых систем (Крыжанов- ский Г.Н., 2002). Для этого синдрома характерно нарушение регуля¬ ции деятельности органов и их функций, что обусловливает эндо¬ генные механизмы развития существующего либо возникновения нового патологического процесса.Именно поэтому проблема поддержания гомеостаза в организме приобретает все большую актуальность. Показано, что взаимосвязь основных регуляторных систем организма: нервной, эндокринной и иммунной обеспечивается последовательным взаимодействи¬ ем сигнальных молекул — клеточных медиаторов. Эти вещества объединены под общим названием «регуляторные пептиды». К ним относят нейропептиды, гормоны и цитокины. Основное свойство регуляторных пептидов — плейотропность (многофункциональ¬ ность), что определяет их ключевую роль в организме.Долгое время структура пептидов была неизвестна. Существенный вклад в расшифровку их строения внес немецкий ученый Эмиль Фишер (1902-1905). В начале XIX века он путем ферментирова- ния гидрализатов белков впервые выделил пептиды и разработал общий принцип их синтеза. По результатам этих исследований было показано, что пептиды являются органическими молекулами и состоят из аминокислотных остатков, последовательно связанных через СООН- и NH^-rpynnbi. Пептидные биорегуляторы — корот¬ кие последовательности аминокислот, которые синтезируются в живых клетках и могут культивироваться в искусственных условиях. Важная характеристика, отличающая пептиды от белков, — размер (короткая цепочка аминокислотных остатков), а также отсутствие третичной структуры. Это обусловливает устойчивость пептидов к действию агрессивных факторов и последующей денатурации.Общеизвестно, что к пептидным гормонам относят субстанцию Р, гастрин и холецистокинин, соматостатин, инсулин, глюкагон, бом- безин, нейротензин, эндорфины и энкефалины.Показано, что нейропептиды — группа регуляторных пептидов, контролирующих деятельность нервной системы. Нейропептиды
92 ОБЩИЕ ВОПРОСЫ ПАТОЛОГИИ кожилокализованы в немиелинизированных волокнах С-типа и небольших миелини- ^ зированных волокнах А-дельта-типа и синтезируются клетками дорсальных роговS нервных ганглиев, а затем транспортируются вдоль аксонов в нервные окончания, где накапливаются в плотных везикулах, К нейропептидам относят Окситоцин, вазопрессин, рилизинг-гормоны гипоталамуса, вещество Р. р-эндорфин, вазоак¬ тивный интестинальный полипептид (VIP) и др.Значительный вклад в развитие современных представлений о механизмах регуляции функций организма внесли отечественные ученые. Было установле¬ но, что пептидные молекулы — важнейшие компоненты в функционировании всех регуляторных систем: важную роль пептиды играют и в их взаимодействии. Большое значение регуляторных пептидов в организме основано на полифунк¬ циональности их биологических эффектов. Важно, что не только сами пептиды, но и их производные могут оказывать регуляторное влияние, что создает опреде¬ ленный континуум пептидной регуляции. Одни и те же пептиды могут вызывать разные эффекты в зависимости от условий их действия и концентрации. К настоя¬ щему времени принято оіитать, что регуляторные пептиды играют ключевую роль в поддержании гомеостаза, поскольку именно они в первую очередь определяют основные параметры формирования компенсаторно-приспособительных реакций организма на стрессорное воздействие и нарушения гомеостаза.Подробное выяснение структуры пептидов и механизмов их физиологического действия позволило приступить к созданию высокоактивных синтетических ана¬ логов. Для современного этапа развития биомедицины характерны значительные достижения в области создания лекарственных средств на основе природных эндогенных пептидов, а также в изучении их клинической эффективности и обо¬ снования их применения в комплексном лечении различных заболеваний и пато¬ логических состояний.в настоящее время в клинической практике различных отраслей медицины уже довольно широко используют подобные препараты; семакс* (метионил-глутамил- 1’истидил-фенилаланил-пролил-глицил-пролин — аналог АКТГ^_^„, полностью лишенный гормональной активности), дельтаран лиофилизированный* — аналог пептида дельта-сна, даларгин* (тирозил-О-аланил-глицил-фенилаланил-лейцил- аргинина диацетат) — аналог лей-энкефалина и др.Активное изучение влияния эндогенных пептидов на основные физиологи¬ ческие процессы в организме позволило отечественным ученым сформулиро¬ вать концепцию пептидной биорегуляции. При проведении этих исследованийВ.Х. Хавинсон и В.Г. Морозов в 1970-х годах выделили из гипоталамической области мозга, эпифиза, тимуса и сосудистой стенки крупного рогатого скота пептидные комплексы, получившие название «цитомедины». Было показано, что цитомедины регулируют экспрессию генов и синтез белка, обеспечивая поддер¬ жание гомеостаза и повышение защитных функций организма. При нарушении пептидной биорегуляции снижается устойчивость организма к действию агрессив¬ ных внешних и внутренних факторов, что проявляется ускоренным старением и ранним развитием возрастной патологии. В результате было сформировано новое направление — биорегулирующая терапия. Сегодня проводятся исследования цитомединов практически из всех органов и тканей организма человека и живот¬ ных; сетчатки и хрусталика, тканей головного мозга, органов иммунной системы и кроветворения, кровеносной, дыхательной, мочеполовой систем, кожи и печени. На основе этих молекул разрабатываются ЛС, названные в зависимости от ткане¬ вой принадлежности: эпиталамин* (полипептиды шишковидной железы крупного рогатого скота) из эпиталамическй области, тималин* (тимуса экстракт) из тимуса и т.д. Проведенные экспериментальные исследования выявили специфическую биологическую активность и доказали ряд важнейших свойств цитомединов, среди которых противоопухолевая активность (тималин* и эпиталамин'^), имму-
ПЕПТИДНАЯ БИОРЕГУЛЯЦИЯ 93норегулирующее действие (тималин*), антиоксидаптный эффект. Кроме того, было установлено, что все цитомедины, независимо от происхождения, влияют на клеточный и гуморальный иммунитет, фагоцитоз, уровень перекисного окисления липидов и другие защитные функции организма. Показано, что цитомедины спо¬ собны изменять функцию желез внутренней секреции (гипофиза, эпифиза, под¬ желудочной, половых желез и др.) и активность нейропептидов, а также влияют на деятельность нервной системы подобно нейромедиаторам. Важно отметить, что каждый цитомедин максимально эффективно действует только на тот орган, из которого он был выделен.Безопасность применения этих ЛС обеспечивается генетически детермини¬ рованным наличием цитомединов в нормально функционирующем организ¬ ме. Экспериментально установлено, что пептиды регулируют активность генов, комплементарно взаимодействуя с определенным участком ДНК, т.е. обладают геноспецифической тропностью и непосредственно участвуют в эпигеномной регуляции.На основании имеющихся данных о составе цитомединов тимуса и эпифиза было синтезировано несколько коротких пептидов, из которых наиболее изучен тимоген* (альфа-глутамил-триптофан). Так, тимоген* влияет на внутритимиче- скую дифференцировку Т-лимфоцитов; обладает противоспалительным, онко- и гепатопротективными эффектами; усиливает функциональную активность лим¬ фоцитов и нейтрофилов.В настоящее время в клинической практике используют препараты тимуса [тимоптин*, тактивин* (тимуса экстракт), тималин*] и их синтетические анало¬ ги (тимозин альфа, тимоген*). При экспериментальном изучении был выявлен широкий спектр эффектов тималкна*: иммуномодулирующий, стабилизация пока¬ зателей гемостаза, онкостатический, улучшение функционального состояния ЦНС и направленная коррекция нарушений липидного обмена.По данным клинических исследований, применение тималина*, тактивина* у пациентов с хроническими гнойно-воспалительными заболеваниями, обыкно¬ венной пузырчаткой и системной красной волчанкой позволило в более короткие сроки повысить активность Т-клеточного звена иммунитета и приводило к улуч¬ шению клинического состояния, активации репаративных процессов и нормализа¬ ции состояния Т-лимфоцитов.в нашей стране продолжают исследовать роль эпифизарного нейрогормона мелатонина и его синтетического аналога — эпиталамина*. В экспериментальных исследованиях выявлены эффекты эпиталамина*: нормализация функций иммун¬ ной и репродуктивной систем, онко- и лейкостатическое действие, увеличение продолжительности жизни, в клинической практике было выявлено влияние эпиталамина* на угнетение секреции фолликулостимулирующего гормона и вос¬ становление центральной регуляции репродуктивной системы на уровне гипота¬ ламуса, достигнута стабилизация углеводного и липидного обмена.Комплексное применение биорегуляторов у пациентов пожилого возраста приводило к восстановлению основных физиологических функций кровеносной, дыхательной и иммунной систем. Выявлена нормализация функций гепатобили- арной системы и поджелудочной железы, углеводного обмена, отмечено повыше¬ ние умственной, психической и физической работоспособности на фоне примерно двукратного снижения общесоматической заболеваемости и смертности.Актуальным направлением в изучении нового класса эндогенных регуляторов физиологических функций стало открытие медиаторов защитных реакций орга¬ низма — цитокинов,Цитокины — белковые или гликопротеиновые молекулы молекулярной массой 15-60 кДа, синтезируемые стромальными фибробластами — клетками иммун¬ ной системы, реже кератиноцитами. Они являются медиаторами межклеточных
94ОБЩИЕ ВОПРОСЫ ПАТОЛОГИИ КОЖИ#; коммуникаций при иммунном ответе, гемопоэзе и развитии воспаления. Термин М «цитокин» был предложен английским ученым С. Коэном (S. Cohen) в 1974 г.Щ Цитокины проявляют активность в очень низких концентрациях (порядка> 10 “ моль/л). В отличие от пептидных гормонов действие цитокинов плейотропное.Синтезировать и секретировать цитокины могут клетки различных типов. Этот процесс кратковременный и строго регулируется. Биологические эффекты цито¬ кинов реализуются через взаимодействие со специфическими высокоаффинными рецепторами на мембранах клеток (рис. 7-1),В норме в кровотоке присутствуют следовые количества цитокинов, недоста¬ точные для проявления системных эффектов. Для системы цитокинов характерна избыточность, обусловленная возможностью их образования разными клетками. При этом эффекты цитокинов проявляются не отдельно, а в составе цитокиновой сети — образование одного из них действует на синтез, секрецию и активность других цитокинов.к цитокинам относят интерфероны, интерлейкины, ФНО, колониестимулирую¬ щие факторы, факторы роста, нейропоэтины, хемокины.Выделяют:• провоспалительные цитокины, обеспечивающие формирование воспали¬ тельного ответа [интерлейкины (ИЛ) — ИЛ-1, ИЛ-2, ИЛ-6, ИЛ-8; ФНО-а, интерферон yj;• противоспалительные цитокины (ИЛ-4, ИЛ-10, трансформирующий фактор роста р);• регуляторы клеточного и гуморального иммунитета (естественного или специфического), обладающие собственными эффекторными функциями (противовирусными, цитотоксическими).в настоящее время основной вопрос исследования биологии цитокинов — активное использование их уникальных свойств в иммунотерапии. Так, в дер¬ матологии применяются рекомбинантные цитокины и их антагонисты с целью коррекции аллергических и аутоиммунных процессов.ИЛ-1 Д18 ИФН-а у'С1-а ^ МИФ ([Процессинг ФНО-аГМ-КСФ ^ИЛ-1,8 ИФН-а ФНО-а Г-, ГМ-КСФИЛ-4ИЛ-4,10ИЛ-2ИФН-Yп - ингибирующее действиеРис. 7-1. Аутокринно-паракринная регуляция иммунного ответа.
ПЕПТИДНАЯ БИОРЕГУЛЯЦИЯ 95Все препараты цитокинов делят на природные и рекомбинантные. Природные получают из культуральной среды, выращиваемых in vitro эукариотических клеток (преимущественно человека). Недостатки этих препаратов: сложность очистки и стандартизации из-за большого числа компонентов. К настоящему времени клонированы гены большинства цитокинов и синтезированы их рекомбинантные аналоги, полностью повторяющие биологическое действие природных цитоки¬ нов. к препаратам этой группы относят семакс* — синтетический аналог АКТГ^ обладающий противовоспалительной активностью, но не вызывающий побоч¬ ных эффектов, свойственных глюкокортикоидам. Исследования, проведенные И.В, Переверзевой (2009), показали высокую эффективность этого препарата в комплексном лечении АД, что выражалось в снижении раздражительности, агрес¬ сивности, подавленности, свидетельствуя о благоприятном влиянии на психо- физиолог№іеские показатели. Выявлено снижение повышенных уровней ФНО-сс, ИЛ-1(5, ИЛ-2 и повышение сниженных уровней интерферона альфа. Прим этом уровень гидрокортизона в крови не возрастал.Теоретическим обоснованием применения рекомбинантного интерферона альфа-2Ь, соответствующего по фармакокинетике генферону* (бензокаин+ин- терферон альфа-2Ь+таурин), послужила экспериментальная работа, выполненная на кроликах. В ней была показана хорошая всасываемость генферона* при рек¬ тальном и вагинальном введении, его накопление в органах малого таза в высо¬ ких концентрациях, что обеспечивало продолжительный иммуностимулирующий эффект. Максимальной концентрации интерферон альфа-2Ь достигает через 5 ч после введения суппозиториев, что позволяет поддерживать высокую концентра¬ цию препарата в крови в течение длительного времени при назначении его 2 раза в сутки. Выявлена выраженная иммуностимуляция при действии низких доз интер¬ ферона альфа-2Ь.Основываясь на этих данных, авторы исследовали биорегуляторные механизмы с участием про- и противоваспалительных цитокинов, разработали и рекомен¬ довали схему лечения вульвовагинального кандидоза сочетанным применением интерферона альфа-2Ь и итраконазола (ректально 2 раза в сутки в течение 5 сут и вагинально I раз в сутки в течение 5 сут). Проведенное лечение позволило по сравнению с приемом только итраконазола в 2,5 раза усилить элиминацию грибов Candida и достичь нормализации иммунологических параметров.Генферон* — комбинированный препарат, состоящий из рекомбинантно¬ го человеческого интерферона альфа-2Ь, таурина и бензокаина. Интерферон альфа-2Ь оказывает противовирусное, иммуномодулирующее, антипролифера- тивное и антибактериальное действие. Противовирусный эффект опосредован активацией внутриклеточных механизмов, подавляющих репликацию вирусов. Иммуномодулирующее действие проявляется, в первую очередь, усилением клеточно-опосредованных реакций иммунной системы, что повышает эффек¬ тивность иммунного ответа в отношении вирусов, внутриклеточных паразитов и клеток, претерпевших опухолевую трансформацию. Эти эффекты достигают за счет активации CD8+ Т-киллеров, NK-клеток (естественных киллеров), уси¬ ления дифференцировки В-лимфоцитов и образования ими антител, активации моноцитарно-макрофагальной системы и фагоцитоза, а также усиления экспрес¬ сии инфицированными клетками молекул главного комплекса гистосовместимости I типа (МНС-1), что повышает вероятность их распознавания клетками иммунной системы. Активация под воздействием интерферона лейкоцитов, содержащихся в слизистой оболочке, обеспечивает их активное вовлечение в ликвидацию пато¬ логических очагов. Кроме того, под влиянием интерферона восстанавливается образование секреторного IgA.
96 ОБЩИЕ ВОПРОСЫ ПАТОЛОГИИ КОЖИАнтибактериальный эффект препарата опосредован реакциями иммунной системы, усиливаемыми действием интерферона, активацией моноцитарно- макрофагальнсй системы и фагоцитоза.Таурин в сочетании с интерфероном способствует нормализации метаболи¬ ческих процессов и регенерации тканей, обладает мембраностабилизирующим и иммуномодулирующим действием. Как сильный антиоксидант таурин непо¬ средственно взаимодействует с активными формами кислорода, избыточное накопление которых способствует развитию патологических процессов. Таурин способствует сохранению биологической активности интерферона, усиливая тера¬ певтический эффект применения препарата.Было проведено контролируемое исследование эффективности генферона* у больных с аногенитальными бородавками. Под наблюдением находились 40 паци¬ ентов с остроконечными кондиломами (38 мужчин и 2 женщины) в возрасте от 18 до 49 лет. Остроконечные кондиломы у обследованных пациентов локализовались преимущественно в области наружных половых органов. При проведении ПЦР- диагностики у 30 из 40 пациентов был выявлен вирус папилломы человека 16 и 18 типов.Лечение, включавшее предварительную стимуляцию генфероном* в свечах в течение 10 сут с последующей деструкцией и продолжением иммуностимуляции в течение 20 сут, дало высокий терапевтический эффект у 80% пациентов.Определенный интерес представляет информация о клинической классифика¬ ции цитокинов, используемых в клинической практике.• Естественные: лейкинферон* (интерферон альфа). Препарат содержат широ¬ кий спектр цитокинов, влияет на эффекторные клетки врожденного имму¬ нитета, а также обладают антиоксидантным, прямым противовирусным и антибактериальным действием.• Рекомбинантные: ронколейкин* (интерлейкин-2) — активатор и индуктор Т-, В- и NK-клеток; беталейкин* (интерлейюін-lb) — взаимодействует с клетками врожденного иммунитета, инициирует первые фазы врожденного иммунитета, активирует клеточный иммунитет (повышение образования IFN-a, интерлейкина 2, колониестимулирующего фактора, усиливает про¬ лиферацию лимфоцитов и функциональную активность NK-клеток).В группу препаратов естественного интерферона включили интерферон чело¬ веческий лейкоцитарный, а в рекомбинантный — реальдирон* (интерферон альфа-2), интрон* (интерферон альфа-2Ь), реаферон* (интерферон альфа-2), роферон-А* (интерферон альфа-2а), бетаферон* (интерферон бета-lb), виферон* (интерферон альфа-2),К синтетическим индукторам интерферонов отнесли амиксин* (тилорон), арбидол* (метилфенилтиометил-диметиламинометил-гидроксиброминдол кар¬ боновой кислоты этиловый эфир), циклоферон* (меглюмина акридонацетат), неовир* (оксодигидроакридинилацетат натрия), курантил* (дипиридамол); к при¬ родным индукторам — ридостин* (рибонуклеат натрия), кагоцел*. Все эти препа¬ раты оказывают противовирусное действие.Данные ЛС используют при недостаточном синтезе эндогенных цитокинов. При избыточном образовании цитокинов применяют антицитокиновую терапию, направленную на подавление их гиперпродукции (естественные ингибиторы, моноклональные антитела). Например, у больных псориазом формируется хро¬ ническое аутоиммунное воспаление, обусловленное активацией Т-хелперов1 типа (Thl-клеток), что приводит к формированию избыточного количества циркулирующих иммунных комплексов и гиперпродукции провоспалитель- ных цитокинов, включая ФНО-а (его концентрация повышена в сыворотке крови, очагах поражения кожи, синовиальной жидкости и прямо пропор¬ циональна степени активности кожного и суставного процессов). При лечении
а*ПЕПТИДНАЯ БИОРЕГ^ЛЯЦИЯ 97резистентных форм псориаза, включая эритродермию с поражением суставов, разрешены к применению инфликсимаб, адалимумаб. Наиболее широко при- ^ меняют инфликсимаб — ингибитор ФНО-а, представляющий моноклональные IgGl-антитела. По данным Британской ассоциации дерматологов, к критери¬ ям отбора больных для лечения инфликсимабом относят тяжелый псориаз (индекс PASI больше 10, площадь поражения больше 10%, индекс качества жизни Finlay больше 10, продолжительность больше 6 мес) и рефрактерность псориаза к ранее проводимому системному лечению метотрексатом, циклоспорином и ПУВА- терапии (метоксален и УФ-облучение), При этом до начала лечения целесо¬ образно исключить наличие у пациента сердечной недостаточности, Т-лимфомы, ретикулеза, туберкулеза и других тяжелых инфекционных заболеваний. Показана высокая терапевтическая эффективность троекратного введения инфликсимаба при псориатическом артрите, выражающаяся купированием болей в суставах и позвоночнике, устранением утренней скованности, подтверждаемыми стабилиза¬ цией рентгенологических симптомов. Это приводит к 12-месячной ремиссии.Таким образом, в настоящее время выделяют 3 основных направления исполь¬ зования цитокинов в клинической практике:• цитокиновая терапия для активации защитных реакций организма, иммуно¬ модуляции, либо восполнение недостатка эндогенных цитокинов;• антицитокиновая иммуносупрессивная терапия, направленная на блокирова¬ ние биологического действия цитокинов и их рецепторов;• цитокиновая генотерапия с целью усиления противоопухолевого иммунитета или коррекции генетических дефектов в системе цитокинов.Препараты цитокинов применяют как системно, так и местно. Системное вве¬ дение обеспечивает эффективную активацию иммунитета вследствие действия цитокинов на различные клетки-мишени во всем организме. Местное применение обеспечивает высокую локальную концентрацию препарата и целенаправленное воздействие на орган-мишень, а также исключает нежелательные системные реак¬ ции. В настоящее время цитокины считают одними из наиболее перспективных ЛС для применения в клинической практике.Пептидные биорегуляторы обладают уникальной способностью частично вос¬ станавливать снижаемый при старении синтез белков в организме, обеспечи¬ вая повышение адаптационного потенциала и восстановления функциональной активности органов и тканей. Получение рекомбинантных препаратов на основе цитокинов с использованием современных нанобиотехнологических методов позволяет создавать новые медицинские препараты и применять их в здравоох¬ ранении,СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫБутов Ю.С. Роль нарушений метаболизма предшественников нуклеиновых кислот и иммунного статуса в патогенезе эритематоза, склеродермии, пемфигуса и новые методы терапии больных: Автореф. дис, д-ра мед. наук. — М., 1988. — С. 32.Судаков К.В., Кохлан Д.П., Котов А.П., Салиева P.M. Каскадное последействие при вве¬ дении пептида, вызывающего дельта-сон // Бюл. экспер. биологии и медицины. — 1995. —Т. 119, № 1. - С. 6-9.Кетлинский С.А., Симбирцев А.С. Цитокины, — СПб.: Фолиант, 2009. — 549 с.Коплик Е.В., Умрюхин П.Е., Конорова И.Л. Дельта-сон индуцирующий пептид и препарат дельтаран: потенциальные пути антистрессовой протекции // Журн. невролоі'ии и психиа¬ трии. - 2007. - Т. 107, № 12. ~ С. 50-54.Коркз'шко О.В., Гончарова Н.Д., Шатило В,Б. и др. Коррекция нарушений суточного ритма мелатонинобразующей функции эпифиза у старых обезьян и людей пожилого и стар¬ ческого возраста // Журнал АМН Украины. — 2007. — Т. 13, № 2. — с. 275-290.Клиническая дерматовенерология: руководство в 2 томах / Под общ. ред. Ю.К. Скрип- кина, Ю.С, Бутова. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. — 1648 с.
98 ОБЩИЕ ВОПРОСЫ ПАТОЛОГИИ кожиПлисс Г.Б., Мельников А.С., Малинин В.В.,. Хавинсон В.Х. Влияние Вилона на неопла- •Ш стические процессы, индуцированные 1,2-диметил гидразин ом // Вопросы онкологии. —2005. - Т. 51, № 4. - с 466-469.Сенников С.В., Силков А.Н. Методы определения цитокинов // Цитокины и воспале- ние. - 2005. - Т. 4. № 1. - С. 22-27.Симбирцев А.С. Цитокины: классификация и биологические функции // Цитокины и воспаление. - 2004. - Т. 3, № 2. - С. 16-22.Хавинсон В.Х., Кветная Т.В. Регуляторные пептиды и гомеостаз // Журнал российского химического общества им. Д.И. Менделеева. - 2005. - Т. XLIX, № 1. - С. 112-117.Хавинсон В.Х., Королькова Т.Н., Рыжак ГЛ. Перспективы применения пептидных био¬ регуляторов в геронтокосметологии // Вестник дерматологии и венерологии. - 2005. — № 4. - С, 56-59.Хавинсон В.Х., Малинин В.В. Пептидная регуляция иммунобиологических механизмов старения // Аллергология и иммунология. — 2008. — Т. 9, № 4. — С. 443-444.Saraceno R., Schipani С., Mazzotta А. et al. Effect of anti-tmnor necrosis factor-alpha thera¬ pies on body mass index in patients with psoriasis jj Pharmacol. Res. — 2008. - Vol. 57(4). — P. 290-295.Woolacott N„ Bravo Vergel Y., Hawkins N. et al. Etanercept and infliximab for the treatment of psoriatic arthritis; a systematic review and economic evaluation // Health Technol. Assess. —2006. - Vol. 10(31). - P. 1-23.Zhang L„ Falla TJ. Cosmeceuticals and peptides // Clin. Dermatol, — 2009. - Vol. 27(5). - P. 485-494.
Глава 8 Кишечный эндотоксин и воспалениеСовременный уровень научных знаний позволяет дать воспале¬ нию следующее определение: «Воспаление — аварийный механизм иммунной защиты, направленный на распознавание, уничтожение и злиминащ-ію чужеродных и собственных антигенов, носящий адаптивный и/или патогенный характер». Другими словами, вос¬ паление - всегда деструктивный процесс, даже когда он жизненно необходим.Междисциплинарное определение, сформулированное на III съезде Российского общества патологов, основано на учении И.И. Мечникова «О роли кишечного фактора в механизмах ста¬ рения»; концепции Г. Селье «Общий адаптационный синдром» о первопричинности неспецифических факторов; «Клонально¬ селекционной теории иммунитета» Ф. Бернета и «Эндотоксиновой концепции физиологии и патологии человека».Эти научные теории стимулировали клинические, молекуляр¬ ные и генетические исследования, позволившие систематизировать ранее полученные данные о работе врожденного и адаптивного иммунитета, их взаимодействии между собой и инфекционными агентами. Знания об этом аспекте проблемы до недавнего времени были фрагментарными и не позволяли получить четких пред¬ ставлений о механизмах регуляции иммунной системы кишечным эндотоксином на уровне целостного организма и участии общих «неспецифических» факторов в реализации и инициации воспа¬ ления, поскольку без участия системного фактора невозможны и локальные его проявления.Эндотоксин — термостабильный компонент наружной части клеточной мембраны всех грамотрицательных микроорганизмов, липополисахарид (ЛПС), состоящий из 3 частей: гидрофобного липида А — гликолипида Ке-хемотипа, идентичного для эндоток¬ синов всех грамотрицательных микроорганизмов; гидрофильного ядра и полисахарида, которые индивидуальны и позволяют вери- фицирова'і'ь грамотрицательные микроорганизмы с помощью серо¬ логических методов исследования. Наличие гликолипида в моле¬ куле различных по происхождению ЛПС определяет общность их биологических свойств: пирогенного и противоопухолевого эффек¬ тов, способности активировать дифференцировку клеток миелоци- тарного ростка костного мозга и перекисное окисление липидов, стимулировать противовирусный и антибактериальный иммунитет.
100 ОБЩИЕ ВОПРОСЫ ПАТОЛОГИИ кожииндуцировать синдромы диссеминированного внутрисосудистого свертывания и полиорганной недостаточности.Весь этот уникальный спектр биологической активности эндотоксинов до недавнего времени (до 1987-1988) рассматривали исключительно в формате сеп¬ сиса и иных инфекционных заболеваний, в патогенезе которых предполагалась ведущая роль ЛПС экзогенных грамотрицательных бактерий. Участие кишечного эндотоксина в патогенезе «неинфекционной патологии», и тем более в физиологи¬ ческих процессах адаптации, не рассматривалось. Предполагалось, что в здоровом организме токсина (эндотоксина) не должно быть по определению. Такого же мне¬ ния был и автор настоящей главы, пока при помощи высокоочищенных антител к Re-гликолипиду в мазках периферической крови практически здоровых пациентов не был обнаружен ЛПС, фиксированный на поверхности полиморфноядерных лейкоцитов.Это позволило постулировать новое биологическое явление — системную эндотоксинемию и предположить важную роль кишечного ЛПС в регуляции активности иммунитета и инициации воспаления. Сначала были разработаны новые методы исследования, установлен диапазон нормативных («физиоло¬ гических») показателей концентрации эндотоксина в сыворотке и количества ЛПС-позитивных полиморфноядерных лейкоцитов в периферической крови условно здоровых волонтеров: затем установлен факт участия избытка ЛПС в патогенезе различных заболеваний, впоследствии названный «эндотоксиновой агрессией»; и, наконец, были идентифицированы рецепторы врожденного имму¬ нитета — TLR4, взаимодействующие с ЛПС и определяющие активность иммун¬ ной системы. Таким образом, был верифицирован один из основных элементов ранее постулированной системной эндотоксинемии, определились молекулярные механизмы иммунорегулирующего действия кишечного ЛПС, реализуемого, как и предполагалась ранее, при непосредственном участии гипоталамо-гипофизарно- адреналовой системы. Стресс (физический, психоэмоциональный, иной этио¬ логии) обусловливает дополнительный сброс по портокавальным анастомозам «богатой» кишечным эндотоксином портальной крови, минуя печень, в общий кровоток, в состоянии относительного покоя, т.е. при отсутствии стрессорных воздействий, больше 95% портальной крови поступает в печень, где весь ЛПС элиминируется системой фиксированных макрофагов. Печень — наиболее «нуж¬ дающийся» в эндотоксинах орган, поскольку при их взаимодействии с TLR4 в макрофагах индуцируется синтез наиболее важных провоспалительных цитоки- нов, обеспечивающих базовый физиологический тонус противоопухолевого, анти¬ бактериального и противовирусного иммунитета Не потребленный печенью ЛПС с желчью возвращается в кишечник, но, вероятнее всего, уже без полисахаридной части. Часть эндотоксина (меньше 5%) поступает с портальной кровью в общую гемоциркуляцию и поддерживает в состоянии физиологического тонуса все имму- нокомпетентные органы (костный мозг, тимус и др.) и клетки (антигенпрезен- тирующие, полиморфноядерные лейкоциты, лимфоциты и др.). Таким образом, системная эндотоксинемия выполняет крайне важную функцию по обеспечению физиологического тонуса иммунной системы, при экстраординарных ситуациях (испуг, страх, оргазм, физическая нагрузка), всегда сопровождаемых стрессом, иммуностимулирующее действие эндотоксинемии усиливается, поскольку возрас¬ тает концентрация кишечного ЛПС в общем кровотоке. Очевидно, поэтому физио¬ логические концентрации эндотоксинов колеблются Б весьма широком диапазоне (от близкой к нулю до 1,0 EU/ml) и имеют неуклонную тенденцию к увеличению‘ Наверное, именно поэтому гнотобионтные животные практически беззащитны перед инфекция¬ ми и значительно чаще подвержены онкологическим заболеваниям. «Безмикробные» животные лишены иммуностимулирующего эффекта кишечного ЛПС, так как не имеют грамотрицательной микрофлоры. (Примет, авт.)
КИШЕЧНЫЙ ЭНДОТОКСИН и ВОСПАЛЕНИЕ 1Q1С возрастом. В очень редких случаях ЛПС в сыворотке выявить не удается (вернее, его концентрация составляет меньше 0,0001 EU/nil), Для этих пациентов харак¬ терно значительное снижение основных показателей иммунного статуса. Однако существует также феномен эндотоксиновой толерантности — отсутствие харак¬ терной пирогенной реакции при достаточно высоких (значительно превышающих верхнюю границу нормы) концентрациях эндотоксинов в крови. Для реализации биологических свойств эндотоксина (в частности, для взаимодействия ЛПС с TLR4) необходимы липонротеины высокой плотности (ЛПВП) ЛПС-связывающий про¬ теин (белок острой фазы, синтезируемый печенью), передающий эндотоксины рецептору CD 14, и некоторые другие белковые молекулы и кофакторы. Дефицит одного или нескольких вышеперечисленных факторов, большинство из которых синтезируется в печени, может служить причиной иммунодефицитных состояний, чаще всего возникающих при использовании противовоспалительных лекарствен¬ ных средств у больных с печеночной недостаточностью и пациентов с концентра¬ цией ЛПС в общем кровотоке ниже 0,0001 EU/ml.Для более целостного понимания излагаемого материала мы сочли целесо¬ образным кратко изложить основополагающие принципы работы иммунной системы и взаимодействия врожденного и адаптивного иммунитета.Врожденный иммунитет обусловлен активностью нескольких сотен заро¬ дышевых генов, обеспечивающих синтез соответствующего числа рецепторов. Именно они участвуют в борьбе с инфекцией в первые 3-5 сут (до формирования клонов лимфоцитов и нарабатывания пула специфических антител) за счет акти¬ вации комплемента, действия антимикробных пептидов и активности фагоцитов. Кроме того, врожденный иммунитет «организует» работу адаптивного, в частно¬ сти, за счет взаимодействия ЛПС с TLR4^ и образования главных провоспалитель- ных цитокинов, обеспечивающих реализацию специфического иммунного ответа. Таким образом, эволюционно более древняя система врожденного иммунитета управляет более «молодой» адаптивной.Адаптивный иммунитет во многом обеспечивается случайным процессом соматических мутаций лимфоцитов, в результате которых появляются рецепторы, способные распознать любой (даже синтетический) антиген, в том числе аутоан¬ тигены, антитела (АТ) к которым постоянно присутствуют в общем кровотоке. Количество таких рецепторов в физиологических условиях достигает астрономи¬ ческих значений. Этот принцип организации адаптивного иммунитета позволяет обеспечить надежную систему защиты организма от инфекций и потенциально вредных мутаций, с одной стороны, а с другой — несет в себе большую опасность аутоиммунного повреждения. Принципиально важным представляется тот факт, что в регуляции данного процесса участвует врожденный иммунитет, активность которого, в свою очередь, во многом определяются концентрацией ЛПС в общем кровотоке.врожденный и адаптивный иммунитет работают в тандеме, что можно про¬ иллюстрировать на примере фагоцитов, которые также активируются кишечным эндотоксином. Самая многочисленная популяция иммунокомпетентных клеток находится на пике взаимодействия врожденного и адаптивного иммунитета в силу наличия на своей поверхности Fc-рецепторов, которые способны акцептировать^ Различают 3 вида TLR4; «секретируемые», которые «метят» клетки бактерий для распознавания их системой комплемента и фагоцитами; «эидоцитозные», располагающиеся на наружной части клеточной мембраны и осуществляющие транспорт ЛПС до лизосом, где белок патогена разру¬ шается до пептидов: «сигнальные», активирующие njrrn передачи сигнала для экспрессии генов иммунного ответа. В последние 10 лет идентифицированы и другие TLR, взаимодействующие с общими антигенными детерминантами (эволюционно «старыми» компонентами грамположи- тельных бактерий, вирусов, простейших и паразитов), равно как и иные образраспознающие рецепторы, потенциально способные регулировать активность иммунитета, что весьма подробно изложено в обзоре к.А. Лебедева. {Примег. авт.)
102 ОВЩИЕ ВОПРОСЫ ПАТОЛОГИИ кожиIIвсе АТ, а значит специфически взаимодействовать с самыми различными анти¬ генами, что позволяет характеризовать нейтрофил как фагоцит мультиспецифиче- ского действия, который ранее скрывался под термином «неспецифичность».В физиологических условиях 5-7% циркулирующих лейкоцитов несут на своей поверхности л ПС, и приблизительно такое же количество фагоцитов способ¬ ны связывать эндотоксины in vitro. При взаимодействии с ЛПС фагоцитарный потенциал нейтрофилое и их адгезивная активность возрастают. Они покидают сосудистое русло, а затем и организм (в составе экскретов: кала, мочи, пота и др.), выполняют защитную функцию «пограничников-камикадзе» в строме органов и тканей, непосредственно соприкасающихся с внешней средой.Таким образом, системная эндотоксинемия (СЭЕ) — механизм регуля¬ ции активности иммунитета кишечным ЛПС при непосредственном уча¬ стии гипоталамо-гипофизарно-адреналовой системы. Стресс, являющийся атрибутом самой жизни, с одной стороны обеспечивает вброс в общий кровоток дополнительной порции универсального иммуностимулятора, а с другой — ниве¬ лирует мощный провоспалительный эффект его избытка повышенным синтезом глюкокортикоидов (рис. 8-1). Этим достигается весьма нестабильное состояние под названием «сбалансированный иммунный статус», который в условиях доста¬ точно продолжительного периода адаптации (длительного стресса) может быть нарушен. Увеличение концентрации кишечного ЛПС в общем кровотоке может превысить физиологически допустимые значения (они сугубо индивидуальны и имеют возрастные особенности) и служить единственной причиной инициации локальной воспалительной реакции (или ее обострения) и синдрома системного воспалительного ответа, с большей или меньшей выраженностью всегда сопро¬ вождающего воспаление (повышение температуры тела, концентрации белков острой фазы, СОЭ; лейкоцитоз и др.).Мозговой слой (катехоламины)НадпочечникиКорковый слой (глюкокортикоиды)tШунтирование портального кровотока <5%Транспорт холестерина как «сырья» для синтеза КСПровоспалительное действиеПротивовоспалительное действиеСбалансированный иммунный статус Рис. 8-1. Системная эндотоксинемия — сбалансированный иммунный статус.
КИШЕЧНЫЙ ЭНДОТОКСИН и ВОСПАЛЕНИЕ ЮЗ1Шунтирование портального кровотока >5%tДефицит холестерина в силу большего сродства ЛПСкЛПВПВоспаление Гиперхол естеринемияРис. 8-2. Эндотоксиновая агрессия как причина развития воспаления.Стресс как основа адаптации организма к постоянно изменяющимся условиям внешней и внутренней среды принимает непосредственное участие в регуляции активности иммунитета и инициации воспаления, опосредованно — в увеличении концентрации кишечного эндотоксина в общем кровотоке. Таким образом, стресс может быть единственной причиной развития эндотоксиновой агрессии и, как следствие, — воспаления.Эндотоксиновая агрессия — патологический процесс, обусловленный избыт¬ ком ЛПС кишечного и/или иного происхождения в общем кровотоке, имеющий свои клинико-лабораторные проявления, является «предболезнью» или уни¬ версальным общим фактором патогенеза заболеваний и синдромов, который манифестируется той или иной нозологической формой заболевания в силу кон¬ ституциональной и/или приобретенной предрасположенности^ Этот универсаль¬ ный эффект эндотоксиновой агрессии реализуется как минимум тремя путями: индукцией аутоиммунных реакций (в силу особенностей адаптивного иммуни¬ тета), формированием гиперергического иммунного фона и аутоагрессивностью лейкоцитов. Причины развития эндотоксиновой агрессии очень разнообразны: наиболее частая - стресс, а также любые патологические процессы, приводящие к повышению проницаемости кишечного барьера (пищевые отравления и острые кишечные инфекции, алкогольный эксцесс и дисбактериоз, непривычно жирная и острая пища, острые вирусные инфекции, шок и др.), портальная гипертензия и заболевания печени, хроническая и острая почечная недостаточность (поскольку именно почки служат основным ЛПС-выводящим органом). Наиболее наглядно механизм провоспалительного действия в весьма упрощенном виде (рис. 8-2)^ Введению этого термина предшествовали многолетние исследования многих отечественных и зарубежных ученых, среди которых создание доступных для клинической практики методов определения интегральных показателей концентрации ЛПС и активности антиэндотоксииового иммунитета, определение нормативных показателей. Именно поэтому в данной главе мы ограни¬ чимся лишь наиболее важными из них (см. www.immunitet.ru). (Примег. авт.)
104ОБЩИЕ ВОПРОСЫ ПАТОЛОГИИ КОЖИМОЖНО представить на примере длительного стресса (психоэмоциональная пере¬ грузка, депрессии, гипер- и гипотермия, запредельная физическая нагрузка и др.),Стресс-индуцированный провоспалительный эффект эндотоксинов в опреде¬ ленной степени купируется противоположным действием глюкокортикоидов. Для синтеза этих гормонов используется холестерин, поступающий в корковый слой надпочечников исключительно в комплексе с липопротеинами высокой плотности (ЛПВП), сродство которых к ЛПС значительно выше, чем к холестерину. Именно поэтому избыток эндотоксинов обусловливает дефицит ЛПВП, который частично блокирует синтез глюкокортикоидов и приводит к усилению провоспалительного эффекта, в результате развивается гиперхолестеринемия и увеличивается «атеро- генный индекс», что долгие годы ошибочно считалось проявлением нарушения липидного обмена и основой развития атеросклероза. В настоящее время мало у кого возникают сомнения в отношении воспалительной природы атеросклероза, в частности роли «эндотелиальной дисфункции» в его инициации (эндотелиальная дисфункция, в свою очередь, индуцируется эндотоксиновой агрессией, что было предсказано еще в 1987 г.). Весьма убедительно эту концепцию подтверждает снижение концентрации «атерогенных» фракций липопротеинов (низкой и очень низкой плотности) при уменьшении уровня содержания ЛПС (<1,0 EU/ml) в сыво¬ ротке крови.Таким образом, увеличение «атерогенного индекса» (>3,0) следует квалифи¬ цировать как лабораторное проявление синдрома системного воспалительного ответа {Systemic Inflamatory Response Syndrome - SIRS), индуцируемого ЭА. a сам атеросклероз представляется возможным характеризовать как маркер и одно из наиболее частых проявлений хронического SIRS. Однако рассматривать кишеч¬ ный эндотоксин в качестве единственного фактора инициации SIRS было бы неправильно, поскольку и иные инфекционные агенты (грамположительные бактерии, простейшие, вирусы) и даже паразиты потенциально способны инду¬ цировать системный иммунный ответ, поскольку содержат структуры, к которым существуют рецепторы врожденного иммунитета. Этот аспект воспаления изучен еще недостаточно, тем не менее уже давно и хорошо известен факт усиления биологического действия ЛПС некоторыми экзотоксинами грамположительных бактерий в эксперименте на лабораторных животных. В связи с этим очень инте¬ ресны результаты исследований (рис, 8-3), свидетельствующие об участии эндо-Eu/mlУвеиты неясной (невирусной) этиологииУвеиты вирусной этиологииДолеченияПослелеченияРис. 8-3. Динамика изменения интегральных показателей концентрации кишечного эндотоксина при лечении больных увеитами неясной и вирусной этиологии с использованием антиэндотокси- новой составляющей.
КИШЕЧНЫЙ эндотоксин и ВОСПАЛЕНИЕ Ю5токсиновой агрессии в патогенезе иридоциклитов как «неясной», так и «вирусной» g этиологии. При этом для развития заболевания у больных «вирусным увеитом» Щ требуется значимо меньшая концентрация ЛПС в сыворотке крови. Это говорит о ^ двух очень важных фактах: о ведущей роли эндотоксиновой агрессии в патогенезе обеих форм заболевания и об участии вирусного фактора. В пользу как первого, так и второго факта свидетельствует повышение эффективности лечения больных при добавлении к традиционной схеме «антиэндотоксиновой составляющей»^.Способность других инфекционных агентов усиливать биологическое действие эндотоксиновой агрессии косвенно подтверждается эволюцией классификации сепсиса Б МКБ-10, вьщеляющей всего 4 его клинико-анатомические формы, по своей сути являющиеся последовательными фазами развития патологического процесса (по нарастающей тяжести, но могут носить абортивный или фатальный исход на каждом этапе); «SIRS», «Сепсис, вызванный одним микроорганизмом», «Сепсис, вызванный двумя и более микроорганизмами», «Септический шок». Возможно, уже в обозримом будущем и эта весьма прогрессивная классификация будет эволюционировать в сторону: «SIRS», «SlRS-фаза истощения», «SIRS-фаза глубокого истощения». «SIRS-nioK». Первый успешный опыт использования коло¬ нок селективной сорбции ЛПС из общего кровотока у больных с синдромом поли- органной недостаточности и давно обнаруженная высокая эффективность препа¬ ратов крови, представляющих концентрат антител к различным ЛПС, позволяют прогнозировать новые принципы будущей классификации сепсиса. Вероятно, в недалеком будущем научное сообщество примет и междисциплинарное определе¬ ние сепсиса, которое в первом приближении можно сформулировать следующим образом: сепсис — синдром системного воспалительного ответа на эндоток- синовую агрессию, в отсутствие эффективной терапии сопровождающий¬ ся бактериемией и синдромом полиорганной недостаточности.О роли эндотоксиновой агрессии в качестве универсального фактора патогенеза хронических воспалительных заболеваний свидетельствуют результаты исследо¬ ваний, представленные на рис. 8-4. Женское бесплодие, как первичное, так и вто¬ ричное, практически всегда ассоциировано с хроническим воспалением, даже если клиницист на первый план выдвигает эндокринную причину (скорее всего, она слу¬ жит следствием более общей, в данном случае — эндотоксиновой агрессии). Выбор модели изучения патогенеза хронического воспаления был неслучаен, поскольку сам факт наличия подобного диагноза способен ярко (в социальном, демографи¬ ческом формате) манифестировать эффективность антиэндотоксинового лечения, а значит, и патогенетическую роль эндотоксиновой агрессии. Использование анти¬ эндотоксиновой составляющей в комбинированной схеме лечения этой патологии позволило в несколько раз повысить эффективность лечения женского бесплодия на фоне существенного снижения концентрации ЛПС в сыворотке крови больных женщин. Однако, несмотря на существенный прогресс в лечении этих заболеваний, достичь нормализации концентрации эндотоксинов в системном кровотоке так и не удалось. Это позволяет заключить, что ресурс антиэндотоксиновой состав¬ ляющей лечения хронических воспалительных заболеваний не исчерпан и она нуждается в развитии.Не менее интересным представляется участие эндотоксиновой агрессии кишеч¬ ного происхождения в программировании гиперчувствительного режима работы иммунитета и патогенезе аллергозов. Первое подтверждение этого было получено немногим меньше 20 лет назад на примере бронхообструктивного синдрома при’ Антиэндотоксиновая составляющая включает все возможные лекарственные препараты, био¬ логически активные пищевые добавки, энтеросорбцию и процедуры, способные снижать посту¬ пление ЛПС из кишечника в кровь, обеспечивать его элиминацию из общего кровотока и повы¬ шать активность антиэндотоксинового иммунитета. Более подробная информация представлена на сайте www.immuiiitet.ru. {Примег, авт.)
106Eu/mi5^ОБЩИЕ ВОПРОСЫ ПАТОЛОГИИ КОЖИ4^4^3j53^2^1£0^5О5,56329Традиционная терапия с антиэндотоксиновой составляющейТрадиционная терапия бесплодияНаступление беременности1,39ПервичноебесплодиеВторичноебесплодиеДолеченияПослелеченияРис. 8-4 Эффективность антиэндотоксиновой составляющей в лечении женщин с первичным и вторичным бесплодием.острой респираторной вирусной инфекции у детей. Последующие исследования выявили прямую зависимость между концентрацией ЛПС в сыворотке крови и содержанием в ней IgE у пациентов с частыми эпизодами «аллергических кризов» в виде отека Квинке и бронхообструктивного синдрома, требующих реанимацион¬ ных мероприятий (рис. 8-5). Использование антиэндотоксиновой составляющей в лечении этих больных в постреанимационном периоде сначала приводит к умень¬ шению концентрации эндотоксинов, за которой следует «обвальное» (четырех¬ кратное) снижение уровня IgE и длительная ремиссия. Практически аналогичная картина наблюдалась при динамическом наблюдении за показателями титров АТ кKfc/Л1000 ТEu/ml ^ 3.01!йПГі2,51ААА !2,0іІЛґіП 11,5!Іі?nn 11,01000970Эндотоксин Общий 1д Едолеченияначалолечениядлительность лечения 1 годвремяРис. 8-5. Динамика изменения интегральных показателей концентрации кишечного эндотоксина и IgE у пациентов с аллергозам и.
КИШЕЧНЫЙ ЭНДОТОКСИН и ВОСПАЛЕНИЕ 107Eu/ml1,25Спектры аллергенов1 — бытовые Н2 — пищевые и3 — деревья и Щ сорные травы4 — травы Щ5 — условно- патогенные м/оРис. 8-6. Концентрация антител к различным аллергенам у пациентов с аллергозами.различным аллергенам (рис. 8-6). Вместе с тем необходимо отметить, что ни один из изучаемых показателей (кроме уровня АТ к бытовым аллергенам) норматив¬ ных значений не достигал, хотя и снижался очень существенно^.В связи с этим крайне интересными (по меньшей мере, для дерматологов) пред¬ ставляются данные, приведенные на рис. 8-7, поскольку атопический дерматит обладает некоторыми признаками аллергоза или нередко сопровождает заболе¬ вания, к ним относящиеся (чаще бронхиальную астму). Они свидетельствуютоб участии эндотоксиновой агрессии в патоі-енезе заболевания. Об этом свиде¬ тельствует как динамика изменения показателей концентрации ЛПС, так и более высокая эффективность лечения больных с использованием антиэндотоксиновой составляющей. Если считать высокие титры IgE единственным (или наиболее важ¬ ным и обязательным) объективным маркером наличия аллергической патологии, можно сделать вывод, что у части больных АД (IgE-зависимый) развивается на фоне генетической (и/или приобретенной) предрасположенности к аллергическим реакциям (синтезу IgE), для манифестации которых необходим значимо меньший уровень ЛПС в крови. При этом необходимо учитывать, что любое заболевание, в том числе и атопический дерматит, возникает при наличии генетической и/или приобретенной предрасположенности к развитию той или иной нозологической формы. Для реализации этих предпось(лок необходим общий (неспецифический) фактор, который способен «настроить» адаптивный иммунитет на аутоагрессию или преодолеть толерантность к аутоантигенам.Это свидетельствует об очень важном обстоятельстве: курс антиэндотоксиновой терапии необходимо продолжать и/или дополнять иными компонентами, среди которых моїут быть препараты крови, содержащие антитела к ЛПС, форсирован¬ ный диурез (почки — основной орган экскреции эндотоксинов), умеренные физи¬ ческие нагрузки (ЛПС может выводиться с потом) и, в крайнем случае, гемодиализ1 Это свидетельсгвуег о важной pojtH кишечного эндотоксина (как «экзогормона») в регуляции активности иммунной системы, формировании гиперергического формата ее работы и прямом участии эндотоксиновой агрессии в ііатоі енезе аллергозов. (Примег. авт.)
108ОБЩИЕ ВОПРОСЫ ПАТОЛОГИИ КОЖИEu/ml2,^2,52,2^2£1,7^1;51,2^1,00,750,50,251.691,231д Е-зависимые больные с атопическим дерматитом 1д Е-независимые больные с атопическим дерматитомТрадиционнаятерапияТерапия сантиэндотоксиновой составляющейСнижение степени тяжести АД {по SCORAD)До лечения Традиционная Традиционная терапия терапия + АЭСДо Традиционная Традиционная лечения терапия терапия + АЭСРис, 8-7. Динамика изменения интегральных показателей концентрации кишечного эндотоксина в сыворотке крови у больных с атопическим дерматитом в результате лечения и оценка его эффективности.с использованием колонок селективной сорбции эндотоксинов. При индивидуа¬ лизации курса лечения важно определение этиологам эндотоксиновой агрессии, поскольку это может позволить использование бактериофагов для селективной элиминации из кишечника определеппых грамотрицательных бактерий, а также подсказать, какие пищевые продукты необходимо добавить в рацион больного (свежий морковный сок подавляет размножение синегнойной палочки, абрикос угнетают рост клебсиелл и т.д.). Ключевой момент в определении продолжитель¬ ности антиэндотоксиновой терапии — нормализация концентрации ЛПС в сыво¬ ротке крови (<1,0 EU/ml).Таким образом, новые научные факты, полученные в последние 25 лет, позво¬ лили систематизировать наши весьма фрагментарные знания о взаимодействии кишечной микрофлоры и адаптивных систем организма, участии инфекционных факторов в механизмах регуляции иммунитета и индукции воспаления, среди которых существенную (если не определяющую) роль играет эндотоксин.Понимание фундаментальной роли кишечного ЛПС в биологии человека, ини¬ циации и прогрессировании воспаления позволило уже сегодня достичь значи¬ тельных успехов в повышении эффективности лечения заболеваний. Надеемся, что эта информация поможет коллегам преодолеть ныне популярный порочный принцип лечения болезни, а не больного...Заключение. Кишечный эндотоксин является важным фактором иммунного гомеостаза, а его избыток в общем кровотоке (эндотоксиновая агрессия) может быть единственной причиной развития воспаления, которое приобретает ту или нозологическую форму заболевания в силу генетической и/или приобретенной предрасположенности. Эндотоксин обладает рядом характерных для гормона свойств, но таковым не является. В силу своего происхождения эндотоксин можно квалифицировать как «экзогормон» регуляции активности иммунной системы. Вектор биологического действия кишечного эндотоксина (полезный — адап¬
КИШЕЧНЫЙ ЭНДОТОКСИН и ВОСПАЛЕНИЕ 1Q9тивный или патогенный) определяется его концентрацией в общем кровотоке. Уровень содержания эндотоксина в общей гемоциркуляции определяется объе¬ мом поступления в портальную систему (проницаемостью кишечного барьера), объемом сброса портальной крови в системный кровоток, уровнем потребления его иммунокомпетентными клетками (в первую очередь печени) и выведения из организма (главным образом с желчью и мочой). Объем поступления кишечного эндотоксина из портальной системы в общий кровоток регулируется активно¬ стью гипоталамо-гипофизарно-адреналовой системы, гиперактивность которой (стресс) может быть единственной причиной развития эндотоксиновой агрессии и воспаления, т.е. самых разнообразных заболеваний и синдромов.СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫАітиховская И.А., Опарина О.Н., Яковлева М.М., Яковлев М.Ю. Китечный эндотоксин как универсальный фактор адаптации и патогенеза общего адаптационного синдрома // Физиология человека. - 2006. - № 2. - С. 87-91.Анохин В.А., Булатова Г,Р., Уразаев Р.А., Яковлев М.Ю. Эндотоксинемия и синдром бронхиальной обструкции у детей при острой вирусной инфекции // Казанский мед. журн. -1993. - № 1.'- С. 21-24.Бсрнет Ф. Целостность организма и иммунитет. — М.: Мир, 1964. — 1S2 с.Васенова В.Ю.. Федорова Ю.С., Аниховская И,А. Роль эндотоксипемии в патогенезе ато¬ пического дерматита // Вестник РГМУ. — 2010. — № 2. — С. 72 -75.Вышегуров Я.Х., Аниховская И.А., Усов И.А., Яковлев М.Ю. Эндотоксиновая агрессия как облигатный фактор патогенеза иридоциклитов различного происхождения и ее этио¬ логия // Физиология человека. ~ 2006. - № 6. - С. 117-119.Лебедев К.А., Понякина И,Д. Иммунология образраспознающих рецепторов. Интеграль¬ ная иммунология. - м.: Изд. Либроком, 2008. — 253 с.Меджитов Р., Джаневей Ч. Врожденный иммунитет // Казанский мед. журп. - 2004. - № 3. - С. 161-167.Мечников И.И. Этюды о природе человека. - М.; Изд. Академии нау-к СССР, 1961. — 287 с.Мешков М.В., Гатауллин Ю.К., Иванов В.Б., Яковлев М.Ю. Эндотоксиновая агрессия как иричина послеоперационных осложнений в детской хирургии (новые перспективы профи¬ лактики). — М.: Московские учебники, 2007. — 143 с.Селье Г. Очерки об адаптационном синдроме. — М.: Медгиз, 1960. — 253 с.Уразаев Р.А., Крупник А.Н., Яковлев М.Ю. Эндотоксинемия в раннем периоде адаптации новорожденных и их матерей // Казанский мед. журн. — 1992. — № 2. — С. 114-118.Энукидзе Г.Г., Аниховская И.А., Марачев А.А., Яковлев М.Ю. Антиэндотоксиновое направление в лечении хронического воспаления и женского бесплодия. — М.: Московские учебники, 2007. - 78 с.Яковлев М.Ю. «Эндотоксиновая агрессия» как предболезнь или универсальный фактор патогенеза человека и животных // Успехи современной биологии. — 2003. — № I. — С. 31-40.Яковлев М.Ю. Кишечная микрофлора и недостаточность барьерной функции печепи в механизмах развития эндотоксипемии и воспаления // Казанский мед. журп. — 1988. — № 5. - С, 353-358.Яковлев М.Ю. Системная эндотоксинемия в физиологии и патологии человека; Автореф. дис.... д-ра мед. наук. - М., 1993. — 59 с.Яковлев М.Ю. Эпдотоксиновый шок // Казанский мед. журн. — 1987. — № 3. — С. 161- 167.Яковлев М.Ю. Кишечный липополисахарид: системная эндотоксинемия-эндотоксиновая агрессия-8Ш-синдром и полиорганная недостаточность, как звенья одной цепи // Бюл. ВНЦ РАМН. - 2005. - № I. - С. 15-18.Яковлев М.Ю., Крупник А.Н., Бондаренко В.М., Писаренко М.Ф. Диагностическая информативность иммуноморфологической идентификации эндотоксин-позитивных гра- нулоцитов в клинике и эксперименте // Актуальные вопросы теоретической и прикладной инфекционной иммунологии. Механизмы противоинфекционного иммунитета. — М., 1987. - С. 127-128.
110 ОБЩИЕ ВОПРОСЫ ПАТОЛОГИИ кожиEndotoxin in Health & Disease / Edited by: H. Brade, S. Opal, S. Vogel, D. Morrison. - Marcel Dekker Inc.: New York-Basel, 1999. - 950 p.^ Medzhitov R., Preston-Hurlburt P., Janeway C. A human homologue of the Drosophila Tollprotein signals activation of adaptive immunit>^ // Nature. - 1997. - Vol. 388. — P. 394-399.Yakovlev M. Elements of Endotoxin Theory of Ншпап Physiology and Pathology: «Systemic Endotoxinemla», «Endotoxin Agression» and «Endotoxin Insuficiancy» //]. Endotoxin Research. — 2000. - Vol. 6. - N 2. - P. 210.
Глава 9 Биофизические проблемы фотомедицины в дерматологииВведениеСвет влияет на здоровье человека, потому что в клетках организма содержатся молекулы-хромофоры, способные погло¬ щать фотоны и запасать их энергию, переходя в электронно- возбужденное состояние. Возбужденные молекулы значительно легче вступают в химические (фотохимические) реакции, чем невозбужденные. Продукты таких реакций биологически актив¬ ны, они включаются в биохимические реакции, приводя к физио¬ логическим эффектам. Биологически активен весь диапазон оптического излучения (200-800 нм), но наиболее активен уль¬ трафиолет (УФ. 200-400 нм), В медицине УФ-излучение принято делить на три диапазона: УФ-А (320-400 нм), УФ-В (280-320 нм) и УФ-С (короче 280 нм). Эта классификация основана на осо¬ бенностях реакции кожи на УФ-облучение. Хотя УФ-излучение неглубоко проникает в кожу (рис. 9-1), оно вызывает наиболее острые эффекты: покраснение кожи (эритему), пигментацию, рак кожи, иммуносупрессию и др.Избирательность действия светаНаиболее биологически-активным является УФ-В излучение (короче 320 нм), где в основном поглощают и фотохимически изме¬ няются белки и нуклеиновые кислоты (рис. 9-2). в нуклеиновых кислотах закодирована генетическая информация, белки входят в состав биологических мембран. Таким образом, геном клеток и биологические мембраны являются прямыми мишенями повреж¬ дающего действия УФ-В излучения. УФ-С излучение солнечного спектра не достигает поверхности Земли (см. рис. 9-2). УФ-В излу¬ чение наиболее эритемогенно, при больших дозах эритема пере¬ ходит в эдему. Это же излучение — главная причина рака кожи, иммуносупрессии,УФ способен вызывать и благотворные эффекты. Так, у боль¬ ных псориазом заболевание обычно обостряется зимой, а летом псориатические бляшки либо совсем исчезают, либо уменьшаются. Причина — в терапевтическом действии УФ, которого летом в спек¬ тре солнечного света значительно больше, чем зимой. Недостаток ультрафиолета может привести к D-авитаминозу.
112 ОБЩИЕ ВОПРОСЫ ПАТОЛОГИИ КОЖИс;ёсо<250 нм300 нм400 нмРис. 9-1. Глубина проникновения света в эпидермис и дерму при 250, 300 и 400 нм; 1 — нервные волокна: 2 — кровеносные сосуды: 3 — тучные клетки (секретируют гистамин, серотонин); 4 — роговые клетки: 5 — кератиноциты: 6 — клетки Лангерганса (участвуют в иммунном ответе).Длины волн, нмРис. 9-2. Спектры поглоще¬ ния некоторых биологически- важных веществ (белков, ДНК, уроканиновой кислоты, мела¬ нина) и коротковолновая часть солнечного спектра на поверх¬ ности атмосферы и на уровне моря у поверхности Земли в солнечный полдень на эква¬ торе.
БИОФИЗИЧЕСКИЕ ПРОБЛЕМЫ ФОТОМЕДМЦИНЫ В ДЕРМАТОЛОГИИ 113УльтрафиолетВидимый светИнфракрасноеизлучение200Эритема, загар, рак кожи, иммуносупрессия750 Длины волн, нмТерапия желтухи ТЄ|!^ПЄВТИЧ€СКИЄ новорожденных эффекть[ красногоФотогемотерапия ПУВА-терапиясветаФотодинамическая терапияФототерапия Зрение, фотопериодизмпсориаза и ^ нейродермита^Синтез витамина DРис. 9-3. Воздействие оптического излучения разных длин волн вызывает разные фотобиологи- ческие эффекты.Особенностью биологического действия электромагнитного излучения оптиче¬ ского диапазона является ярко выраженная зависимость биологического эффекта от длины волны излучения. Меняя длину волны, можно избирательно запускать те или иные фотобиологические процессы (рис. 9-3). Причина заключается в том, что разные эффекты инициируются разными молекулами-хромофорами, поглощающими свет разных длин волн. Поэтому важно представлять, во-первых, действию света каких длин волн мы подвергаемся, а во-вторых, почему у разных молекул разные спектры поглощения.Структура молекул и спектры их поглощенияИнтересно, что почти все различно окрашенные биологически-важные моле¬ кулы состоят 1’лавным образом из следующих бесцветных, не поглощающих свет элементов: С, Н, О и N. Способность поглощать свет и положение полосы погло¬ щения определяется прежде всего тем, как связаны между собой в молекулах атомы углерода. На рис. 9-4, а представлено несколько примеров спектров погло¬ щения. Все молекулярные полосы поглощения широкие, их полуширина (ширина на половине высоты) варьирует в пределах 30-70 нм, форма полос напоминает гауссовские кривые распределения. При сопоставлении спектров с химической структурой молекул (рис. 9-4, б) обращает на себя внимание то, что чем длиннее в молекуле система сопряженных двойных связей (система чередующихся двойных и одинарных связей между атомами углерода), тем в более длинноволновой обла¬ сти располагается спектр поглощения. Так, молекулы ненасыщенных липидов, содержащие несопряженные двойные связи (двойные связи разделены двумя или более одинарными связями), имеют максимум поглощения короче 200 нм. При окислении липидов двойные связи сдвигаются и становятся сопряженными. При сопряжении двух связей (диеновые конъюгаты) возникает максимум поглощения около 233 нм, при образовании триеновых конъюгатов появляется максимум около 260-280 нм. Ретиналь содержит 6 сопряженных связей и имеет максимум поглощения около 360 нм. у каротиноидов еще более длинная система сопряжен¬ ных связей и еще более длинноволновое поглощение. Таким образом, достаточно посмотреть на структурную формулу молекулы, чтобы определить, способна ли она поглощать свет, и даже примерно предсказать положение полосы поглоще¬ ния.
114 ОБЩИЕ ВОПРОСЫ ПАТОЛОГИИ КОЖИіРис. 9-4. Спектры поглощения (а) и химическая структура (6) некоторых молекул-хромофоров.Некоторые лекарственные препараты содержат систему сопряженных двойных связей и поэтому способны поглощать свет, тем самым повышая фоточувствитель¬ ность пациентов. К таким лекарствам относятся, в частности, некоторые сульфа¬ ниламиды, хлорпромазин и др. Следствием приема таких лекарств могут быть при действии света подходящих длин волн фототоксические, а иногда и фотоаллер- гические реакции у пациентов. Чтобы прогнозировать подобные нежелательные эффекты лекарственных препаратов, достаточно найти их химические структур¬ ные формулы в фармацевтических справочниках и убедиться, содержат ли они системы сопряженных двойных связей.Пути расходования энергии электронного возбуждения молекулами-хромофорамиВ результате поглощения света молекула оказывается в электронно¬ возбужденном состоянии. Свойства возбужденных молекул сильно отличаются от свойств тех же молекул в основном (невозбужденном) состоянии. Молекула обязательно избавляется от избыточной энергии, расходуя ее либо в физических процессах, либо в фотохимических реакциях. На рис. 9-5 показаны основные пути расходования энергии возбужденными молекулами.Каждая возбужденная молекула может тратить энергию только одним из ука¬ занных на рис. 9-5 способов. Каждый из указанных процессов осуществляется с определенной вероятностью, которую называют квантовым выходом данного процесса. Соответственно, квантовый выход фотохимической реакции (ф) равня¬ ется отношению:Ф = (число поврежденных молекул)/(число поглощенных квантов).в последующем изложении для нас наибольший интерес будут представлять фотохимические реакции, все многообразие которых сводится к фотоизомериза¬ ции или переносу электрона между возбужденной молекулой и субстратом.в белках способны поглощать свет только ароматические аминокислотные остатки (АН): триптофан, тирозин, фенилаланин. Типичными являются реакции переноса электрона (водорода) от электронно-возбужденных ароматических ами¬ нокислот (АН*) на расположенные рядом невозбужденные молекулы (М) с обра¬ зованием свободных радикалов (точка рядом с символом молекулы обозначает
БИОФИЗИЧЕСКИЕ ПРОБЛЕМЫ ФОТОМЕДИЦИНЫ В ДЕРМАТОЛОГИИ 1 ^ gХимическиепроцессыФизическиепроцессымМ + hv (поглощение)Рис. 9-5. Основные пути расходования энергии электронного возбуждения молекулами. М- и 1/1*-мол0кула в основном и электронно-возбужденном состоянии соответственно.неспаренный электрон свободного радикала): АН + hv АН* -і- М 'АН"^ + М‘. Свободные радикалы вступают в последующие темновые реакции с образованием стабильных молекул-фото продуктов.Известно, что вращение вокруг двойной связи в молекулах невозможно. Ситуация меняется в электронно-возбужденном состоянии. Пока молекула воз¬ буждена, ее части стремятся повернуться вокруг двойной связи (рис. 9-6).На поворот частей молекулы относительно друг друга расходуется энергия электронного возбуждения. Возврат в основное состояние может сопровождаться переходом цис-формы в транс-форму или наоборот. Примерами реакций фотоизо¬ меризации является цис-транс-изомеризация ретиналя в родопсине, инициирую¬ щая акт зрения (рис. 9-7), а также протекающая в коже транс-цис-и.10мери.зация уроканиновой кислоты (рис. 9-8), ответственная за инициируемую ультрафиоле¬ том иммуносупрессию.Фотосенсибилизированные реакцииПопадание в организм экзогенных молекул-хромофоров может приводить к повышению чувствительности к свету, поглощаемому этими молекулами.Молекулы, повышающие чувствительность к свету, называются фотосенсиби¬ лизаторами (ФС), а запускаемые ими на свету процессы — фотосенсибилизиро- ванными. Фотосенсибилизированные процессы бывают нуждающимися в при¬ сутствии молекулярного кислорода (фотодинамическими) и не нуждающимися в нем.
116 ОБЩИЕ ВОПРОСЫ ПАТОЛОГИИ КОЖИ+/1Vцис-изомерТемнотаЭлектронно¬возбужденноесостояние+hvТемнотатранс-изомер+hvТемнота+/7VЩ- _SL' ТемнотаIРис. 3-6. Схема перестроек молекул при фотоизомеризации.L iL IНзС СНзСНзhvоНзС СНзСНзПолностью гранс-ретиналь Рис. 9-7. Цис-транс-фотоизомеризация ретиналя.СНзНОHNОНhvОРис. 9-8. Транс-цис-фотоизомеризация уроканиновой кислоты.
БИОФИЗИЧЕСКИЕ ПРОБЛЕМЫ ФОТОМЕДИЦИНЫ В ДЕРМАТОЛОГИИ 117Фотодинамические процессы (реакции) осуществляются при участии трех фак¬ торов: красителя (фотосенсибилизатора), света и кислорода. К. Фут предложил классифицировать такие реакции на два типа.Тип I: электронно-возбужденный фотосенсибилизатор (ФС^) сначала взаимо¬ действует с повреждаемым субстратом, при этом происходит перенос электрона (водорода) между субстратом и возбужденным красителем, затем возникшие свободные радикалы взаимодействуют с молекулярным кислородом, в результате чего субстрат окисляется.Тип II; электронно-возбужденный сенсибилизатор сначала взаимодействует с молекулярным кислородом. При этом происходит либо перенос энергии на моле¬ кулярный кислород с образованием электронно-возбужденного (синглетного) кислорода, который в дальнейшем окисляет молекулы субстрата.ФС* + ФС + О2* + субстрат окисленный субстрат.Либо между возбужденным красителем и кислородом осуществляется реакция переноса электрона на молекулярный кислород с образованием супероксид-анион радикала, участвующего в окислении молекул субстрата.ФС* + О2 —>• ФС + О2, 'Oj' + субстрат окисленный субстрат.Фотосенсибилизированые процессы находят широкое применение в медицине. Наибольшее распространение полз^чили фотодинамическая терапия опухолей (ФДТ) и комбинированное воздействие псораленов и УФ-А излучения (ПУВА- терапия) на кожу или кровь пациентов для лечения дерматозов.ФОТОДИНАМИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯСхематически основные этапы ФДТ представлены на рис, 9-9,ФДТ применяется для эрадикации солидных опухолей. Сначала пациентам вводят фотосенсибилизатор, в качестве которого используются различные пор- фирины, фталоцианины и др. Фотосенсибилизаторы должны удовлетворять нескольким требованиям, в частности, они должны избирательно накапливаться в опухолевых тканях, а также обладать поглощением в красной области спектра —ИНЪЕКЦИЯФОТОСЕНСИБИЛИЗАТОРАПрямой инактивацияопухолевьіх клетокНепрямой разрушениесосудов опухолиОБЛУЧЕНИЕ(630-650 нм)РАЗРУШЕНИЕОПУХОЛИактивацияиммунологическихмеханизмовФОТОДИНАМИЧЕСКОЕВОЗДЕЙСТВИЕРис. 9-9. Схема процессов при фотодинамической терапии опухолей.
118ОБЩИЕ ВОПРОСЫ ПАТОЛОГИИ КОЖИSс600-800 нм, так называемом фотодинамическом окне, где глубина проникновения света в ткани максимальна. Через два-три дня, когда происходит преимуществен¬ ное накопление ФС в опухолевой ткани, проводят облучение опухоли красным светом. Фотодинамические реакции ФС запускают несколько механизмов, лежа¬ щих в основе уничтожения опухолей. Прямой механизм заключается в иниции¬ ровании некроза и апоптоза опухолей клеток, непрямой — в повреждении крове¬ носных сосудов опухоли. Наконец, ФДТ может приводить к активации иммунных противоопухолевых механизмов, приводящих к уничтожению клеток опухолей.ПСОРАЛЕНОВАЯ ФОТОХИМИОТЕРАПИЯ ДЕРМАТОЗОВ (ПУВА-ТЕРАПИЯ)В организм пациентов (витилиго, псориаз, гнездная плешивость, кожная Т-клеточная лимфома, экзема и др.) орально вводят псоралены — фотосенси¬ билизаторы растительного происхождения, обладающие поглощением в УФ-А области спектра. Примерно через час кожа человека (ПУВА-терапия) или фракция белых клеток крови (фотоферез) подвергаются УФ-А облучению. В результате протекания фотохимических реакций псораленов инициируется терапевтический эффект. Существует несколько гипотез о первичных механизмах терапевтического действия псораленов. В 1965 г. группой итальянских ученых (Мюсайо, Родигьеро и Далл’Акуа) была открыта реакция ковалентного фотоприсоединения псораленов к пиримидиновым основаниям ДНК (рис. 9-10).4’,5’ -МоноаддуктПоперечнаясшивка3.4-МоноаддуктРис. 9-10. Реакции ковалентного фотоприсоединения псораленов к ДНК.
БИОФИЗИЧЕСКИЕ ПРОБЛЕМЫ ФОТОМЕДИЦИНЫ В ДЕРМАТОЛОГИИ 119Молекулы псораленов проникают в клетки и склонны встраиваться (интеркали- ровать) между парами комплементарных оснований ДНК. Это встраивание само по себе не вызывает никаких биологических эффектов. Однако если псоралены поглощают кванты УФ-А излучения, они могут ковалентно присоединиться к тиминам либо одной нити ДНК (моноадцукты), либо после поглощения последо¬ вательно двух квантов сшивать между собой нити ДНК (диаддукты). Долгое время считалось, что такие реакции псораленов лежат в основе всех фотобиологических эффектов псораленов, сенсибилизируемых в коже: терапевтического, а также побочных, к которым можно отнести эритему, гиперпигментацию, преждевре¬ менное старение кожи и др. В настоящее время установлено, что ПУБА-терапия является иммунотерапией. Общей особенностью всех разнородных патологий, чувствительных к ПУБА-терапии, является гиперфункиця Т-клеточного звена иммунитета. В основе терапевтического эффекта лежат процессы, приводящие к супрессии Т-клеточного звена иммунной системы.Фотоприсоединение псораленов к ДНК происходит без участия кислорода, т.е. эти реакции не являются фотодинамическими. Далл’Акуа предложил классифи¬ цировать их как реакции типа III, Псоралены способны вести и фотодинамические реакции типов I и II, но длительное время считалось, что им не принадлежит сколь-нибудь значимая роль в ПУ В А-терапии. Ситуация изменилась после того, как было обнаружено, что псоралены способны к фотодинамическому фотоокис¬ лению с образованием фотопродуктов, обладающих мощным иммуносупрессор- ным действием. Другими словами, введение в организм продуктов фотоокисления псораленов (ФОН) вызывает такую же супрессию Т-клеточного звена иммуни¬ тета, как и ПУВА-воздействие. В то же время при введении в организм ФОП не требуется уф-А облучать кожу или кровь, следовательно, осуществление фото¬ присоединения псораленов к ДНК становится невозможным. Это создает предпо¬ сылки для создания новой разновидности псораленовой фотохимиотерапии, когда псоралены облучаются и фотоокисляются в пробирке, полученные фотопродукты вводятся в организм без УФ-А облучения тканей пациента. ФОГТ-терапия облада¬ ет рядом преимуществ, так как снимаются нежелательные эффекты ПУВА/УФ-А воздействия. Кроме того, появляется возможность для лечения пациентов с тем¬ ной кожей, для которых проведение ПУВА-терапии проблематично из-за плохого проникновения УФ-А излучения, поглощаемого меланином кожи.СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫВладимиров Ю.А., Потапенко А.Я. Физико-химические основы фотобиологических про¬ цессов. - М.: Дрофа, 2006.Brown M.R, Неуп М.Р., Job С., Kiin S., Moltke S., Nakanishi К., Nevzorov A.A., Struts A.V., Salgado G.F, Wall at I. Solid-state 2H NMR spectroscopy of retinal proteins in aligned mem¬ branes // Biochim. Biophys. Acta. — 2007. - Vol. 1768, N. 12. - P. 2979-3000.Choudhary S., Noiiri K., Elsaie M.L. Photodynamic therapy in dermatology: a review // Lasers Med. Sci. - 2009. - Vol. 24, N 6. - P. 971-980.Gibbs N.K., Tye J., Norval M, Recent advances in urocanic acid photochemistry, photobiology and photoimraunoiogy // Photochem. Photobiol. Sci. — 2008. - Vol. 7, N 6. - P. 655-667.Horio Т., Miyauchi-Hashimoto H., Okamoto H. DNA damage initiates photobiologic reactions in the skin // Photochem. Photobiol. Sd. — 2005. — Vol. 4, N 9. — P. 709-714.Knobler R., Barr M.L., Couriel D.R., Ferrara J.L., French L.E., Jaksch P.. Reinisch W., Rook A.H., Schwarz Т., Greinix H. Extracorporeal photopheresis: past, present, and future // J. Am. Acad. Dermatol. - 2009. - Vol. 61. N 4. - P. 652-665.Kiitting B„ Drexler H. Evaluation of skin-protective means against acute and chronic effects of ultraviolet radiation from sunlight j j Curr. Probl. Dermatol. - 2007. - Vol. 34. — P. 87-97.Kyagova A.A., Malakhov M.V., Potapenko A.Ya. Immunosuppression caused by photochemo- and photodynamic therapy: focus on photosensitizer photoproducts (In Book Immunosuppression: new research, edited by C.B. Taylor) Nova Science Pubhshers, 2009, ISBN: 978-1-60692-102-9. - P. 167-183.
120 ОБЩИЕ ВОПРОСЫ ПАТОЛОГИИ кожиLugovid Mihi6-L., Bulat V., Sitmn М., Cavka V., Кгоіо I. Allergic hypersensitivity skin reactions following sun exposure // Coll. Antropol. — 2008. — Suppl. 2. — P. 153-157.Maeda A. Extracorporeal photochemotherapy // J. Dermatol. Sci. -- 2009. - Vol. 54, N 3. — P. 150-156.Matts P.J Solar ultraviolet radiation: definitions and terminology // Dermatol. Clin. — 2006. — Vol. 24, N 1. - P. 1-8.Norval M-, McLoone P., Lesiak A., Narbutt J. The effect of chronic ultraviolet radiation on the human immune system //J. Photochem. Photobiol. — 2008. - Vol. 84, N 1. — P. 19-28.Potapenko A.la., Malakhov M.V., Kiagova A.A. Photobiophysics of furanocoumarins // Biofizika. - 2004. - Vol. 49. N 2. - P. 322-338.Robertson C.A., Evans D.H., Abrahamse H. Photodynamic therapy (PDT): a short review on cellular mechanisiiis and cancer research applications for PDT // J. Photochem. Photobiol. B. — 2009. - Vol. 96, N 1. - P. 1-8.Stern R.S. Psoralen and ultraviolet A light therapy for psoriasis // N. Engl. J. Med. — 2007. — Vol. 357, N 7. - P. 682-690.
АЗДЕЛ IIIПРИНЦИПЫ ДИАГНОСТИКИ В ДЕРМАТОЛОГИИГлава 10. Диагностика болезней кожи
Глава 10 Диагностика болезней кожиДля установления диагноза врач должен обладать глубокими профессиональными знаниями: уметь оценивать клинические при¬ знаки дерматоза, результаты физикального и инструментальных исследований, а также проводить анализ дерматологических сим¬ птомов. служащий залогом успешного лечения больного.Первый этап диагностики любого поражения кожи — изучение анамнеза. Следует выяснить причины возникновения, продолжи¬ тельность существования и локализацию патологических изме¬ нений, уточнить симптомы заболевания, возможность контакта с профессиональными вредностями, существование аллергических реакций в анамнезе, наследственную отягощенность, возможные триггерные факторы экзогенного или эндогенного характера, а также определить эндокринные, обменные и нервные нарушения. Кроме того, оценивают динамику заболевания, связь возникно¬ вения поражений кожи со временем года, степень выраженности субъективных и объективных симптомов и общих патологиче¬ ских изменений. Уточняют данные о ранее проводимом лечении и его эффективности, переносимости лекарственных препаратов, жилищно-бытовых условиях и профессиональной деятельности.АНАМНЕЗУже после первичного осмотра больного у врача складывается определенное мнение о характере заболевания. Для уточнения диа¬ гноза и дифференциальной диагностики большое значение имеют анамнестические данные, содержащие сведения о времени разви¬ тия и течения заболевания, сезонности и склонности к рецидивам. Так, некоторые формы псориаза возникают в летний или зимний период, фотодерматозы, эритематоз и порфириновая болезнь — в весенне-летнее время, а АД, диффузный нейродермит, экссудатив¬ ная многоформная эритема и ознобление обостряются в осенне- зимний период.Данные о пребывании больных в эндемических очагах иногда становятся решающими при установлении диагноза лейшманио- за, лепры, тропических трепонематозов и др. Работа с животны¬ ми позволяет предположить глубокую трихофитию, эризипелоид, сибирскую язву и узелки доильщиц. Контакт с парами углеводо¬ родов может приводить к развитию токсической меланодермии, а взаимодействие больного с химическими соединениями на произ-
;/dt-124 ПРИНЦИПЫ ДИАГНОСТИКИ в ДЕРМАТОЛОГИИS водстве приводит к возникновению профессионального аллергического дерматита 5 или экземы.g Большую роль играет уточнение роли пищевых продуктов в развитии крапив¬ницы, токсидермии, обострения экземы, АД или строфулюса.Для диагностики наследственных дерматозов во время опроса больного важно получить сведения о семейном характере заболевания.Указания на ранее перенесенный туберкулез, сифилис или инфекции, передава¬ емые половым путем, позволяют предположить существование этих заболеваний у пациента, акцентировать особое внимание на определении круга его половых и бытовых контактов, обследовании и санации очага инфекции.В качестве характерного симптома при чесотке, АД, экземе, почесухе, грибовид¬ ном микозе, ретикулезе и других заболеваниях большое диагност№геское значение имеет зуд. Он может сопровождаться образованием линейных экскориаций и формированием «полированных» ногтевых пластин. Ощущение жара или жжения характерно для заболеваний, сопровождающихся эритемой и волдырями (напри¬ мер, для герпетиформного дерматита Дюринга, крапивницы, эритродермии и др.).Самопроизвольная боль или болезненность при надавливании также имеет большое диагностическое значение. Так, типичный твердый шанкр безболезнен, в то время как мягкий шанкр, высыпания при опоясывающем лишае или лейомиоме всегда болезненны.ОБЩИЙ ОСМОТРОбщий осмотр включает оценку общего соматического статуса, состояния кож¬ ного покрова, слизистых оболочек, придатков кожи (волосы, ногти) и перифери¬ ческих лимфатических узлов. Особое внимание обращают на существование или отсутствие диспластических и дистрофических стигм, а также другие признаки, дающие представление о пациенте. Затем проводят тщательный осмотр поражен¬ ных участков кожи с анализом первичных и вторичных элементов, определяют скрытые симптомы, воспроизводят феномены дермографизма, пиломоторного и других рефлексов и дают рекомендации о проведении дерматологических проб, микроскопии волос, дна- и дерматоскопии.Общий осмотр, который целесообразно начинать с видимых слизистых оболо¬ чек, открытых участков кожи (включая лицо и конечности) и ее придатков, в том числе должен включать оценку состояния межпальцевых, паховых, ягодичных и подмышечных складок. По мнению Б. Фицпатрика (1998), начинать осмотр более удобно со слизистой оболочки рта, ногтей, тыльной и ладонной поверхности кистей, волосистой части головы и лица с последующим переходом на туловище, ноги и аноректальную область.Б процессе осмотра кожи воспроизводят дермографизм, который бывает крас¬ ным, белым, смешанным и уртикарным, и мышечно-волосковый рефлекс (харак¬ терен для АД, экземы, почесухи и крапивницы). Отсутствие последнего наблюда¬ ют при нарушении симпатической иннервации у больных с некоторыми формами почесухи или обычным ихтиозом с аутосомно-доминантным наследованием.При оценке общих свойств кожи необходимо учитывать ее цвет и оттенок, тургор, эластичность, рельеф, вегетативные реакции, диспластические стигмы и конституциональные особенности. Желтое окрашивание кожи и слизистых оболо¬ чек характерно для болезни Боткина, механической желтухи, длительного приема мепакрина и отложения в коже каротина. Темную окраску кожи наблюдают при токсической меланодермии, аддисоновой болезни, системной склеродермии, поздней порфирии кожи, гемохроматозе, пеллагре и гипофункции коры надпо¬ чечников.
ДИАГНОСТИКА БОЛЕЗНЕЙ КОЖИ 125Большое значение имеет раннее возникновение факультативных признаков ста- рения, к которым, по определению И.И. Кольгуненко (1970), относят рубиновые ангиомы, сенильные пигментации и старческие кератомы. При внезаішом обиль- ном высыпании старческих бородавок следует направить пациента на онкологиче¬ ское обследование, при раннем появлении множества рубиновых ангиокератом — исследовать углеводный и липидный обмен и состояние гепатобилиарной систе¬ мы. Возрастную пигментацию (сенильное лентиго) следует дифференцировать с лентигоподобными пятнами, полидиспластическими невусами и меланомой. Степень развития волос на голове и бровях, а также возрастные сроки оволосения гормоночувствительных участков кожи обычно считают конституциональным признаком, но выраженные отклонения могут быть симптомом нейроэндокрин¬ ного или онкологического заболевания. Так, гипертрихоз может быть связан с генетическими синдромами, гирсутизмом, приемом некоторых лекарственных препаратов или перенесенными заболеваниями. Гормональный дисбаланс может вызвать признаки маскулинизации у женщин или феминизации у мужчин.Высокую информативность имеют анатомические особенности лица, характер¬ ные для ряда патологических состояний: лицо Гиппократа, львиное, аденоидное, аднекситное, печеночное, лицо Вольтера, Лаокоона, Хиросимы, Прометея, maligna, facies unguentosa (смазанное, лоснящееся лицо). Описанные при дермато¬ зах особенности лица вошли в число классических диагностических критериев, отражающих страдание пациента. К ним следует отнести истерзанное расчесами, с печальными глазами и признаками хейлита атопическое лицо. При синдроме Криста-Сименса отмечают ангидротическое лицо, а асимметрию лица и дефор¬ мацию ушей — при синдроме Гольца. При ряде тяжелых соединительнотканных дефектов уже с раннего детства на лице возникают заметные изменения кожи: обвисание и складчатость — при первичном универсальном дерматолизисе, широ¬ кие рубцы - у больных с гиперэластичной кожей, сенильная кожа — при проге¬ рии, пятнисто-мраморный вид лица — при пойкилодермии Томсона и др.У больных с поздней кожной порфирией кожа лица становится грубой и пиг¬ ментированной, покрывается морщинами; при системной склеродермии форми¬ руется «кисетообразный» рот.Важным маркером некоторых дерматозов служит своеобразный рисунок кожи подушечек пальцев, ладоней и подошв, позволяющий идентифицировать лич¬ ность человека (дактилоскопия с помощью дерматоглифики). Так, при болезни Реклингхаузена В.Н. Мордовцев и соавт. (1997) обнаружили характерные поду¬ шкообразные мягкие ладони. Как правило, этот признак особенно выражен в области тенара и гипотенара. У больных с пластинчатым ихтиозом в детском возрасте отмечают полную сглаженность папиллярных линий и стекловидный блеск кожи на кончиках пальцев, а также «полированные» ладони с гипотрофией эпидермальных гребней (Суворова К.Н., 1985; Куклин В.Т., 1988).На ладонных поверхностях выделяют три крупные складки: тенарную, дисталь¬ ную поперечную и проксимальную поперечную. Они имеют строго определенное расположение, поэтому их смещение считают стигмой внутриутробного дисэм- бриогенеза, а также маркером ряда врожденных пороков развития и генетически обусловленных сложных синдромов. Наиболее грубая аномалия больших складок известна под названием четырехпальцевой (обезьяньей) складки. Ее обнаружи¬ вают у больных с хромосомными заболеваниями, некоторыми наследственными дерматозами и используют в дифференциальной диагностике.К дополнительным методам диагностики можно отнести гистологическое ис¬ следование биоптатов кожи, микологические, бактериологические, вирусологиче¬ ские и серологические методы исследований. Для диагностики пузырчатки выпол¬ няют анализ, направленный на обнаружение акантолитических клеток Тцанка; при чесотке и демодикозе требуется определение чесоточного клеща и железницы,
126 ПРИНЦИПЫ ДИАГНОСТИКИ в ДЕРМАТОЛОГИИе при системной красной волчанке — LE-клеток и антинуклеарных антител в пери- Ш ферической крови. Гематологические, иммунологические, биохимические методы Щ и исследования гормонального профиля расширяют представление о состоянии гомеостаза у пациента.Ультразвуковое исследование позволяет определить состояние органов брюш¬ ной полости и малого таза. Кроме того, проводят электроэнцефалографию, эхоэн- цефалографию и реовазографию. К дополнительным методам диагностики также следует отнести рентгенологические и компьютерные исследования, обеспечиваю¬ щие обнаружение патологических изменений внутренних органов пациента.При осмотре кожи оценивают первичные и вторичные элементы, а также определяют характер расположения высыпаний (Картамышев А.И., 1963; Фитцпатрик Т.Б,, 1999; Бернард Д.П., 1993).Характер элементов оценивают невооруженным глазом, с помощью дермоско¬ па, а также:лампы Вуда (люминесценция) в затемненном помещении;❖ граттажа (поскабливания);пуговчатого зонда (проба Поспелова), позволяющего определить консистен¬ цию элементов;посредством проверки тактильной, болевой и температурной чувствитель¬ ности;воспроизведения феномена Кебнера.Дифференциальную диагностику пятен осуществляют с помощью предметного стекла (диаскопии).При разноцветном лишае можно выполнить отслойку разрыхленного слоя эпи¬ дермиса предметным стеклом (феномен Бенье). Интенсивное растирание кожи шпателем или пальцем в перчатке позволяет воспроизвести феномен набухания у больных с пигментной крапивницей (симптом Унны-Тоста). Расслоение пузы¬ ря при надавливании предметным стеклом позволяет диагностировать феномен акантолиза (симптом Никольского). При надавливании предметным стеклом на бугорки воспроизводят симптом яблочного желе (феномен Поспелова) при тубер¬ кулезе.Смазывание пятен настойкой йода подтверждает разрыхление рогового слоя при разноцветном лишае: пятна приобретают более интенсивную окраску (проба Бальзера). Смачивание водой или глицерином эффлоресценций красного пло¬ ского лишая позволяет обнаружить белесовато-опалесцирующую сетку Уикхема (латогномоничный признак красного плоского лишая). В результате воздействия водного компресса на папулы каплевидного парапсориаза на их поверхности обра¬ зуется перламутровое колечко (феномен Брока-Поспелова). В лучах лампы Вуда в затемненном помещении обнаруживают невидимые пигментации. Это исследова¬ ние выполняют при начальных и неполных формах некоторых факоматозов.Феномены люминесценции при осмотре с лампой Вуда используют при трихо- микозах (желто-зеленая флюоресценция) и поздней кожной порфирии (розово¬ красная или розово-оранжевая флюоресценция мочи). Очаги эритразмы флюо¬ ресцируют кораллово-красным цветом. Синяя гиперпигментация не становится более темной в лучах лампы Вуда, тогда как коричневая представляется более интенсивной; более заметными и бледными становятся гипомеланотические очаги. Именно поэтому у ребенка или взрослого в число обязательных диагно¬ стических приемов при подозрении на факоматоз, манифестирующий белыми и пигментными пятнами, входит осмотр кожного покрова в лучах лампы Вуда. Малозаметные воспалительные пятна можно усилить до видимой розово-красной окраски посредством внутривенного введения 1% раствора никотиновой кисло¬ ты. Эта процедура может сделать более выраженными розеолы при вторичном сифилисе. Феномен «воспламенения» и отека пятен был предложен профессором Н.Ф. Павловым для диагностики ранних стадий лепры.
ДИАГНОСТИКА БОЛЕЗНЕЙ КОЖИ 127Феномен Кебнера, воспроизводимый на непораженной коже, свидетельствует о прогрессировании патологического процесса при псориазе, красном плоском лишае, болезни Девержи и герпетиформном дерматите Дюринга. Образование идентичной сыпи воспроизводят аппликацией 50% мази с йодистым калием (проба Ядассона у больных с герпетиформным дерматитом Дюринга).Осмотр волос и диагностику патологических изменений для исключения или подтверждения микотической инфекции осуществляют с помощью ручной эпи¬ ляции (пальцевая проба) и последующего микроскопического исследования. Дерматоскопическое исследование позволяет оценить степень выраженности дис¬ трофических изменений, подсчитать количество волос, находящихся в ана-, ката- и телогенезе. Узловатая ломкость и трихоптилоз (продольное расщепление кончика волоса) нередко обнаруживаются после посещения парикмахерской и выполнения химических укладок, причесок и завивок. Локальное истончение стержня волоса возникает при инфекционных заболеваниях, после родов (волосяной симптом Поля-Пинкуса), при монилетриксе (четкообразные изменения волоса), синдроме Нетертона (бамбуковые волосы) и полиорганных синдромах, сопровождающихся неврологическими нарушениями. При синдроме перекрученных или скрученных волос Менкеса, синдромах Бьернстада, Базекса, Крендалла и трихотиодистрофии под микроскопом обнаруживают перекрученные вокруг своей оси волосы (три- хотортоз). Известно, что последний сопровождается дефицитом серы, болезнь Менкеса — меди, а энтеропатический акродерматит — недостатком цинка.При оформлении амбулаторной карты или истории болезни важно правильно и подробно описать дерматологический статус с характеристикой первичных и вто¬ ричных элементов: определить их название, цвет, форму (плоская, конусовидная, шаровидная), конфигурацию (округлые, овальные, полигональные), консистен¬ цию (мягкая, тестоватая, плотная), границы (четкие, нечеткие), локализацию, рас¬ пространенность, возможную эволюцию первичных элементов, а также моно- или полиморфизм сыпи.Мономорфная сыпь представлена элементами одного вида, а полиморфная характеризуется присутствием двух и более элементов (истинный полиморфизм). При ложном полиморфизме обнаруживают единственные первичные элементы, дополненные вторичными элементами на разной стадии развития. По распро¬ странению сыпь может быть сгруппированной или диссеминированной, с симме¬ тричным или асимметричным расположением в пределах зон Захарьина-Геда, по ходу сосудов, нервных стволов, размещаться зостериформно (при опоясывающем лишае) или линейно (при стриатном лихене, невусах и некоторых гамартомах). Расположение элементов в виде круга, овала, кольца или дуги можно наблюдать при вторичном сифилисе. Элементы могут располагаться герпетиформно при дер¬ матите Дюринга, концентрическими кругами — при микроспории, кольцевидной гранулеме и различных эритемах, кокардно и гроздевидно (коримбиформно) — при рецидивном сифилисе, серпигинирующе-змеевидно — при третичном сифи¬ лисе (Бутов Ю,С„ 2002).Высыпания могут быть локализованными или распространенными на откры¬ тых участках кожи, лице, в шейно-воротниковой области и на кистях (при арти- фициальных дерматитах, системной красной волчанке).Морфологические элементы делят на первичные и вторичные, развивающиеся из первичных спонтанно или под влиянием лечения.Первичные элементыПятно {macula) характеризуется изменением цвета очага поражения на коже. Различают сосудистые воспалительные (при эритеме и розеоле) и невоспалитель¬ ные пятна.
128 ПРИНЦИПЫ ДИАГНОСТИКИ в ДЕРМАТОЛОГИИк сосудистым невоспалительным пятнам относят телеангиэктазии и гемангио- мы, а также «эритему стыда» (вегетативно-сосудистая реакция, возникающая под влиянием эмоциональных факторов).Сосудистые воспалительные пятна образуются вследствие расширения поверх¬ ностных кровеносных сосудов в сосочковом слое дермы и их повышенной про¬ ницаемости. Цвет подобных пятен может быть от ярко- до синюшно-красного. Последний оттенок обусловлен развитием воспалительного процесса в системе венозного кровотока.Ярко-красная или розовая окраска связана с расширением и повышенной про¬ ницаемостью артериальных сосудов, что клинически манифестирует локализо¬ ванной эритемой. Важный диагностический признак — возникновение мелких воспалительных пятен (розеол) под действием инфекционных, аллергических или токсичных факторов, а также вызванных сифилитическими трепонемами и бактериальными или вирусными инфекциями (вторичный сифилис, корь или скарлатина).Пятна диаметром от 0,5 до 2-3 см обозначают термином «розеола», а более крупные пятна — термином «эритема». Если множественные очаги эритемы, сливаясь, распространяются на всю поверхность кожи, используют термин «эри- тродермия».Различают активную и пассивную эритему.Активная эритема служит результатом острого воспаления, обусловленного расширением сосудов и клеточной инфильтрацией, и манифестирует формирова¬ нием разнообразных эритематозных гирляндоподобных фигур {erythemagyratum). Кроме того, фиксированная эритема может возникать в результате применения серосодержащих или аналгезирующих препаратов.Пассивная эритема обусловлена венозным стазом вследствие расширения капилляров и венул, что приводит к образованию цианоза. Очаги цианоза могут иметь диффузный характер (акроцианоз кистей и стоп), древовидный (livedo racemosa - синюха гроздевидная) или сетчатый {livedo reticularis ucutis marmorata — мраморная кожа) рисунок. Обычно цианоз резко усиливается на холоде.В случае выраженного нарушения проницаемости сосудов формируются гемор¬ рагические пятна. Вследствие отложения гемосидерина они не исчезают при нада¬ вливании и изменяют окраску от ярко-красной до буровато-желтоватой (феномен цветения синяка). В зависимости от размеров геморрагий различают:❖ точечные кровоизлияния или петехии (petechiae);о- пурпуру (purpura) — кровоизлияния величиной до 1-2 см; экхимозы {ecchymoses) — кровоизлияния диаметром более 2 см;о линейные кровоизлияния {vibids)•<>' кровоподтеки {sugillatio).При надавливании на геморрагические пятна их цвет почти не меняется.В зависимости от наличия или отсутствия меланина в коже возникают гипер- пигментированные (при меланодермии) или депигментированные (при витилиго) пятна.Гиперпигментированные пятна могут быть врожденными (пигментный невус, веснушки, хлоазмы, «кофейные» пятна при болезни Реклингхаузена и других генетических синдромах) и приобретенными (при приеме мепакрина, серебра, висмута, шелушащиеся пятна вследствие отрубевидного лишая, эритразмы, сухой стрептодермии и флеботодермии). Конфигурация пятен может быть мелкопятни¬ стой (веснушки), крупнопятнистой (хлоазма), очаговой или разлитой (варикозная болезнь). Гиперпигментированные пятна могут иметь разнообразные оттенки, например голубой (при одноименном невусе). Монголоидные пятна имеют синевато-серую или темно-синюю окраску места, укусов площиц — аспидно-серый цвет.
ДИАГНОСТИКА БОЛЕЗНЕЙ кожи 129Иногда образование пятен обусловлено проникновением и накоплением в коже ^ инородных веществ. Так, отложение в коже частиц угля или пороха манифести- рует точечными или мелкопятнистыми элементами. Искусственное введение в ' g; кожу красящих веществ (татуировка) представлено разнообразными рисунками на коже.Депигментированные пятна могут быть врожденными (альбинизм) или приоб¬ ретенными (витилиго), а гипопигментированные чаще всего возникают в очагах , склеродермии, нейродермита либо в зоне поражения при красном плоском и отру¬ бевидном лишае.Как видно из перечисленного, обнаруживают островоспалительные и невоспа¬ лительные (пигментные и геморрагические) пятна. Тем не менее в дерматологии их принято относить к группе невоспалительных, рассматривая наряду с узелками, бугорками и узлами.Узелок, или папула (papula) — бесполостное дермо-эпидермальное образова¬ ние, выступающее над уровнем кожи, плотноэластической или мягкой консистен¬ ции; не оставляет следов при обратном развитии. Папулы могут быть воспалитель¬ ными и невоспалительными.Воспалительные папулы обусловлены образованием инфильтрата в сосочко¬ вом слое дермы с расширенными сосудами, отеком и экссудацией. Такие папулы при надавливании обычно бледнеют. Воспалительные папулы обнаруживают при экземе, псориазе, вторичном сифилисе, АД, красном плоском лишае и других дер¬ матозах.Невоспалительные папулы возникают в результате разрастания клеток в зоне эпидермиса (например, эпидермальные обыкновенные бородавки) или отложения в дерме патологических продуктов обмена, включая холестерин, амилоид и каль¬ ций. В зависимости от преимущественной локализации патологического процесса в отдельных слоях кожи папулы принято разделять на эпидермальные, дермаль- ные и смешанные (эпидермально-дермальные). Так. при большинстве дерматозов (красном плоском лишае, экземе, нейродермите) папулезный инфильтрат рас¬ полагается как в эпидермисе, так и в дерме, являясь эпидермально-дермальным. Преимущественные изменения в дерме (дермальные папулы) характерны для папулезных сифилидов, туберкулидов, многоформной экссудативной эритемы и других дерматозов. В дерме также обнаруживают отложения патологических про¬ дуктов обмена (ксантомы, амилоидный и микседематозный лихен).Эпидермальные папулы могут возникать при обыкновенных, плоских боро¬ давках и остроконечных кондиломах. Как указывают Г.М. Цветкова (1983),О,Д. Мяделец и В.П. Адаскевич (1997), образование эпидермальных папул может быть связано с пролиферацией клеток эпидермиса (при псориазе, базалиоме и др.) или увеличением их объема в результате отека или дистрофических изменений (при экземе).При папулах дермального происхождения (сифилитических, папулах при лекарственных сыпях и др.) наблюдают отек дермы и воспалительную инфильтра¬ цию. Папулы подразделяют на милиарные (диаметр 1,0-1,5 мм), лентикулярные (2-3 мм), нумулярные (2-3 см) и более крупные — бляшки. Последние образуют¬ ся вследствие слияния между собой отдельных папул.По форме и очертаниям они могут быть заостренными и конусовидными (при болезни Девержи). уплощенными сверху (при красном плоском лишае, нейро¬ дермите, плоских бородавках и др.), плоскими (при лентикулярных сифилидах), полигональными (многоугольными), с пупкообразным вдавлением (при красном плоском лишае), полушаровидными и др.Поверхность папул может быть гладкой или покрытой чешуйками- На гладкой поверхности папул при красном плоском лишае обнаруживают мозаичный рису¬ нок (сетку Уикхема) и пупковидное вдавление. Папулы могут быть гиперкерато-
т1 зо ПРИНЦИПЫ ДИАГНОСТИКИ в ДЕРМАТОЛОГИИS тическими и бородавчатыми (при бородавчатом красном лишае, бородавчатом S туберкулезе кожи, болезни Дарье и др.).^ При локализации папул в складках и местах трения на их поверхности развива¬ются вегетации. Вегетирующие папулы имеют тенденцию к слиянию, образуя кон¬ диломы, Ярким примером последних служат широкие кондиломы при вторичном сифилисе.Склонность к периферическому росту и слиянию довольно часто отмечают при многих дерматозах (псориазе, нейродермите, экземе, красном плоском лишае и др.). В отдельных случаях папулы, разрастаясь по периферии, в центральной части рассасываются, что приводит к образованию кольцевидных фигур (при сифилисе, красном плоском лишае). Цвет папул варьирует от розовато-красного, желтовато- серого, цианотичного и черного до нормального.Бугорок (tuberculum) — инфильтративное бесполостное образование, обуслов¬ ленное развитием в дерме гранулематозного пролиферата. Бугорки признаны важнейшим клиническим и гастологическим элементом, обладающим решающим диагностическим значением при туберкулезе, лепре, сифилисе и гранулемах.В процессе развития бугорки по размеру, цвету и консистенции напоминают узелки (Цветкова Г.М., 1983). Они располагаются в сетчатом слое дермы и незна¬ чительно возвышаются над кожей. Диаметр бугорков — от 3-5 мм до 2-3 см, воз¬ можный цвет — от розовато- до желто-красного, медно-красного, бронзового или синюшного. При диаскопии цвет бугорков изменяется.Цвет, консистенция и плотность бугорков вместе с гистологической характери¬ стикой имеют важное диагностическое значение. Бугорки имеют тенденцию груп¬ пироваться. При сифилисе они располагаются близко друг к другу, тем не менее не сливаясь между собой, а при туберкулезе образуют ограниченную инфильтратив- ную бляшку, разрешаясь рубцовой атрофией.Узел {nodus) — ограниченное полушаровидное уплотнение размером от лесного ореха до куриного яйца и более — располагается в глубоких отделах дермы и под¬ кожной клетчатки. Возникновение узлов обусловлено развитием различных пато¬ логических процессов. Чаще всего узлы возникают на коже нижних конечностей. При узловатой эритеме, как правило, они имеют розовую или синюшную окраску и резко болезненны, а при сифилисе, туберкулезе и лепре — телесную, и протекают без субъективных ощущений.Сифилитические гуммы и скрофулодерма резко отграничены от окружающей ткани, но при узловатой эритеме и панникулитах узлы не имеют резких границ.Консистенция узлов может быть мягкой (при колликвативном туберкулезе) или плотноэластической (при сифилисе и лепре).При узловатых васкулитах, уплотненной эритеме Базена и озноблениях узлы могут разрешаться бесследно, а при сифилисе, колликвативном туберкулезе, лепре и глубоких микозах они изъязвляются и зажрївают рубцом. При рассасывании неизъязвйвшихся, спаянных с кожей узлов (например, при панникулите), могут оставаться участки западения без поверхностной рубцовой атрофии.По гистологической структуре узел, как и бугорок, относят к инфекционным гранулемам (Цветкова Ґ.М., 1983).Гумма при сифилисе морфологически представлена очагом коагуляционного некроза с большим количеством эпителиоидных, лимфоидных, плазматических и гигантских клеток типа клеток Лангханса. Узел при колликвативном туберку¬ лезе гистологически характеризуется образованием неспецифического абсцесса в центре с последующим расплавлением всех слоев кожи. Для ревматического узла характерно развитие в центре фибриноидного некроза с окружением из палисадо- образных фибробластов и гистиоцитов. При узловатой эритеме в подкожной клет¬ чатке отмечают диффузную инфильтрацию лимфоидными клетками с примесью нейтрофильных лейкоцитов, но плазматические клетки отсутствуют, при этом в
ДИАГНОСТИКА БОЛЕЗНЕЙ КОЖИ 131узлах преобладает альтерация с пролиферацией эндотелия. Невоспалительный характер узлов отмечают при липомах, фибромах и узловатой микседеме.Волдырь {urtica) — бесполостной элемент островоспалительного характера. Он развивается вследствие отека сосочкового слоя дермы, повышенной дилатации и проницаемости сосудов с выходом через капилляры безбелкового серозного экссудата (Шапошников O.K., 1962), что приводит к внезапному формированию подушкообразных плотноватых образований различной формы и величины, воз¬ вышающихся над поверхностью кожи.Волдь[рь может существовать довольно длительное время или разрешиться в течение нескольких часов. Образование элементов на коже сопровождается силь¬ нейшим зудом и возникновением кольцевидных гирляндоподобных вариабель¬ ных уртикарных образований.При разрешении волдыря, как правило, изменения на коже не сохраняются (в редких случаях остается пигментация).Пузырек {vesicula) — полостное образование, содержащее серозную или серозно-геморрагическую жидкость. Он возвышается над уровнем кожи в виде полушаровидного элемента величиной 1,5-5,0 мм, а в ряде случаев (например, при дисгидрозе) просвечивает сквозь нее. Это зависит от глубины залегания пузырька и толщины рогового слоя. Обычно пузырек располагается на эритематозном осно¬ вании (при герпесе, аллергическом дерматите и экземе).Полость пузырька может располагаться внутриэпидермально (под роговым слоем и внутри шиповатого слоя эпидермиса) или подэпидермально (между базальной мембраной и сосочковой частью дермы). После того как пузырек лопа¬ ется, на его месте остается эрозия, соответствующая по своим размерам пузырьку. Содержимое последнего может быстро засохнуть, превратившись в корку. В неко¬ торых случаях (например, при экземе) истечение экссудата из пузырьков приво¬ дит к мокнутию и мацерации кожи.Иногда образование эрозий (например, при простом герпесе) сопровождается болезненностью. После разрешения пузырька изменения на коже отсутствуют. Исключение составляют везикулезные сифилиды, после заживления которых остается пигментное пятно с мелкими рубчиками.Образование пузырьков обусловлено межклеточным отеком (спонгиозом), который разрывает связь между клетками шиповатого слоя эпидермиса, приводя к дистрофическим изменениям.Пузырь (bulla) — ограниченное полостное образование диаметром 0,5-7,0 см и более, содержащее жидкость и выступающее над поверхностью кожи.Покрышка пузыря при герпетиформном дерматите напряжена, при пемфи¬ гусе — дряблая. Содержимое может быть серозно-кровянистым (например, при многоформной эритеме) или гнойным (при буллезной форме рожи). Пузыри, подобно пузырькам, моїут располагаться на воспалительном основании. В таких случаях их окружает зона гиперемии (например, при буллезной форме герпети- формного дерматита Дюринга).При обычной и листовидной пузырчатке, наследственном буллезном эпидер- молизе, а также пемфигоиде Левера пузыри возникают на внешне неизмененной коже.При листовидной пузырчатке и субкорнеальном пустулезе полость пузыря рас¬ полагается под роговым слоем, при пемфигусе — внутри шиповатого слоя. Полость подэпидермального пузыря располагается между базальной мембраной и сосочко¬ вым слоем дермы (при дерматите Дюринга, пемфигоиде Левера, дистрофическом буллезном эпидермолизе и др.).Пузыри могут возникать под действием разнообразных факторов, чаще всего - в результате дегенеративных повреждений эпителиальных клеток (при баллонирующей и вакуольной дегенерации), приводящих к развитию спонгиоза
о.132 ПРИНЦИПЫ ДИАГНОСТИКИ в ДЕРМАТОЛОГИИи акантолиза (Машкиллейсон Л.Н., 1961; Павлов С.Т., Торсуев Н.А. и др., 1979). _ Именно акантолиз и основанный на этом явлении феномен Никольского служат § дифференциально-диагностическим признаком истинной пузырчатки в отличие от других пузырных дерматозов.При разрешении пузыря его покрышка лопается и образуется эрозия. Особенно быстро вскрываются пузыри на слизистой оболочке рта и в естественных склад¬ ках. Оставшиеся эрозивные поверхности без лечения иногда долго не эпителизи- руготся (например, при пузырчатке и дистрофическом буллезном эпидермолизе). При банальном процессе пузыри быстро ссыхаются в корку, после отторжения которой не остается никаких следов. В отдельных случаях при подэпидермальном расположении пузыря образуются поверхностные рубцы (например, при буллез¬ ном эпидермолизе, порфириновой болезни и ожогах).Пустула или гнойничок {pustula) — полостное образование, заполненное гнойным содержимым. Диаметр пустулы составляет 1,5-5,0 мм, а ее форма может быть шаровидной, конусообразной или плоской. По глубине расположения выде¬ ляют поверхностные пустулы, расположенные в пределах эпидермиса, и глубокие, находящиеся в дерме. Поверхностные множественные пустулы, чье содержимое быстро ссыхается в корочки, после отторжения которых остается лишь времен¬ ная пигментация, называют импетиго. Образование пустулы вокруг волосяного фолликула называют фолликулитом. Пустулу, располагающуюся в устье волося¬ ного фолликула и содержащую волос в центре, называют остиофолликулитом. Поверхностные фолликулиты располагаются в верхней части волосяного фол¬ ликула, а глубокие проникают вглубь волосяного фолликула и дермы, становясь основой формирования фурункула, разрешающегося рубцом.Дряблые пустулы на поверхности эпидермиса вне фолликулов называют флик¬ тенами. Глубокое стрептококковое повреждение эпидермиса и дермы с образо¬ ванием язвы, покрытой слоистыми корками, называют рупиоидной эктимой. Ее заживление происходит через образование рубца. Гнойнички, расположенные вокруг сальных желез, называют угрями (акне). Как правило, они имеют конусо¬ видные очертания и располагаются поверхностно. Глубокие гнойнички находятся в дерме, при этом в патологический процесс вовлекаются сальные железы.Причиной возникновения гнойничков служит инфицирование стафилокок¬ ками и стрептококками (особенно на фоне повышения содержания глюкозы в крови).Развитию гнойного процесса способствует ослабление неспецифической защи¬ ты, сопровождающееся угнетением клеточного и гуморального иммунитета.С гистологической точки зрения к разновидностям гнойничка следует отнести многокамерную пустулу Когоя (Цветкова Г.М., Мордовцев В.Н., 1986), образую¬ щуюся при пустулезном псориазе, болезни Рейтера, акродерматите Аллопо, герпе- тиформном импетиго, гонорейном кератозе и других патологических процессах.Вторичные элементы Дисхромии кожи {dyschromia cutis) — нарушения пигментации, возникающие на месте разрешившихся узелков, пузырьков, пузырей, гнойничков или эрозивно¬ язвенных очагов. Различают гипер-, де- и гипопигментации.Гиперпигментации возникают преимущественно на месте первичных элементов и связаны с отложением меланина или гемосидерина (например, при геморраги¬ ческих пятнах). Снижение содержания меланина в коже наблюдают при і’ипопиг- ментациях, более выраженное — при депигментациях, которые называют вторич¬ ной лейкодермой или витилиго.Гипопигментации локализуются на участках бывших первичных элементов и соответствуют их величине и очертаниям, Гипер- и гиіюпигментации исчезают бесследно.
ДИАГНОСТИКА БОЛЕЗНЕЙ КОЖИ 133Чешуйка {squama) — отторжение паракератотических клеток рогового слоя эпидермиса. Физиологическое отторжение клеток происходит постоянно, неза¬ метно и обусловлено старением и апоптозом.Чешуйки образуются на коже при различных патологических процессах, в связи с эволюцией первичных морфологических элементов (пятен, узелков, бугорков и прочих) или становятся ведущим симптомом (например, при ихтиозе, псориазе), когда их можно видеть невооруженным глазом. Цвет чешуек варьирует от блестяще¬ белого до буровато-желтого или серо-черного, что связано с имбибицией рогового слоя кожи пылью, кожным салом или пигментом. Мелкопластинчатое отрубевид¬ ное шелушение {desquamatio futfuracea) наблюдают при бляшечном парапсориазе, отрубевидном лишае и определяют термином «pityriasis^. Крупнопластинчатое шелушение {desquamatio lamellosa) отмечают у больных токсикодермией и дерма¬ титом, при этом чешуйки отделяются пластами. При синдроме Лайелла пласты рогового слоя могут отторгаться наподобие перчаток.При псориазе чешуйки легко соскабливаются. При каплевидном парапсо¬ риазе они имеют форму облатки, прикрепленной лишь в центре. При рецидивном сифилисе вокруг папул развивается периферическое шелушение («воротничок Биетта»),При системной красной волчанке чешуйки плотно прикреплены и с трудом соска¬ бливаются, что сопровождается болезненностью (симптом Бенье-Мещерского).Наслоение плотных сухих, с трудом удаляемых с поверхности кожи роговых масс желтоватой или сероватой окраски обозначают термином «кератоз». Обычно он развивается на ограниченных участках кожного покрова (ладонях, подошвах). Его можно рассматривать в качестве приобретенного (например, при омозолело- сти) или врожденного (при кератодермиях).Корка (crusta) - чешуйка, пропитанная экссудатом. Она образуется при ссы- хании содержимого пузырьков, пузырей или гнойничков. Различают серозные корки, состоящие в основном из фибрина, гнойные корки, содержащие большое количество бактерий и лейкоцитов, и кровянистые корки, при которых среди массы фибрина и лейкоцитов находят большое количество гемолизированных эритроцитов. Корки обычно соответствует размерам морфологического элемен¬ та. Цвет корок при серозном отделяемом бывает серовато-желтым, желтым или медно-желтым; при гнойном — желтым, серовато- или зеленовато-желтым; при кровянистом — красным, коричневым или черновато-бурым. Корки могут быть тонкими, толстыми, плоскими, слоистыми, плотными и рыхлыми. При стафило¬ кокковом импетиго они слоистые, толстые, с желтовато-коричневой окраской, при стрептококковом импетиго — тонкие, прозрачные, лакообразные.Плотные корки обнаруживают при вульгарной эктиме, рупиоидном псориазе или гангренозной пиодермии. При вторичном сифилисе {syphilis maligna) они напоминают наслоение черепицы. При парше корки (скутулы) характеризуются небольшим размером (чечевичное зерно) и желтоватым цветом.Трещины {rhagades, fissurae) — линейные дефекты (разрывы), возникающие вследствие инфильтрированности отдельных участков кожи и потери ею эластич¬ ности. Чаще всего трещины образуются в местах естественных складок: в углах рта, в области заднего прохода, над суставами и в области пяток.Различают поверхностные (развиваются в пределах эпидермиса и заживают бесследно) и глубокие {rhages) трещины. Поверхностные трещины возникают при повышенной сухости кожи, экземе кистей и стоп (особенно при межпальцевой эпидермофитии стоп), инфекционных и дрожжевых поражениях углов рта, аналь¬ ного отверстия, опрелости и др.Глубокие трещины (чаще — вокруг рта) образуются в области сифилитической инфильтрации Гохзингера при раннем врожденном сифилисе. Как правило, они оставляют после себя рубцы.
134 ПРИНЦИПЫ ДИАГНОСТИКИ в ДЕРМАТОЛОГИИШ Ссадина или экскориация {excoriatid) — нарз^шение целостности кожного5 покрова, вызванное механическим повреждением. В большинстве слзгчаев экско- ^ риации возникают в результате сильного зуда и расчесов при нейродермите и экзе- “■ ме, а также вследствие патомимии. Они могут быть поверхностными и глубокими, проникающими в глубокие отделы дермы.Эрозия {erosio) — дефект эпидермиса, образующийся после вскрытия пузырь¬ ков, пузырей и поверхностных пустул. Дном эрозий служит эпителий или, частич¬ но, сосочковый слой дермы.Язва {ulcus) — дефект кожи, захватывающий эпидермис, дерму и подлежащие ткани. Язвы развиваются в результате распада первичного патологического очага в глубоких отделах дермы, бугорков, узлов и злокачественных новообразований, а также вскрытия глубоких пустул и карбункулов. Они могут возникать первично вследствие некроза тканей, обусловленного трофическими нарушениями.Очертания язвы могут быть округлыми или причудливыми и фестончатыми. Края их бывают подрытыми, отвесными, блюдцеобразными, развороченными, каллезными или мягкими. При язвенном твердом шанкре они блюдце- или кратерообразные, при колликвативном туберкулезе, пиодермии и глубоких микозах — мягкие и подрытые, нависающие над дном. Сифилитическая гумма имеет отвесные края в виде валика, возвышающегося над поверхностью кожи. Язвы также могут возникать при плоскоклеточном раке, изъязвившейся керато- акантоме, распадающихся опухолях и грибовидном микозе.Дно язвы может быть ровным и гладким при твердом шанкре, неровным и извилистым - при колликвативном туберкулезе кожи или карбункуле. При лейш- маниозе, трофических язвах и вегетациях (вегетирующая пиодермия) дно язвы заполняется грануляциями. В большинстве случаев оно покрыто серозным, гной¬ ным или кровянистым отделяемым, которое придает язве ту или иную окраску.Рубец {cicatrix) — замещение глубоких дефектов кожи, возникших в результате изъязвления в зоне эпидермиса, дермы и более глубоких тканей, грубоволокни- сгой соединительной тканью, богатой коллагеновыми волокнами. Поверхность рубца лишена характерных для эпидермиса бороздок, пор и пушковых волос. Рубцы развиваются на месте порезов, ожогов, изъязвлений, глубоких пустул, бугорков, узлов, глубоких трещин и на послеоперационных швах. Свежие рубцы имеют розово-красную окраску. По величине и конфигурации они соответств>тат очагу поражения. Клинически различают плоские (нормотрофические), лежащие на одном уровне с нормальной кожей, гипертрофические (утолщенные), возвыша¬ ющиеся над поверхностью окружающей кожи (келоидные рубцы) и атрофические рубцы, напоминающие папирусную бумагу (симптом Поспелова). Поверхность последних истончена и располагается ниже поверхности нормальной кожи. Рубцы могут быть гипер- или депигментированными.Величина, очертания, локализация, цвет и глубина рубцов имеют большое дифференциально-диагностическое значение. В одних слу^іаях обнаружение руб¬ цов помогает диагностировать сифилис, туберкулезную волчанку и ожоги, в дру¬ гих — склеродермию, эритематоз, атрофическую форму красного плоского лишая и различные формы идиопатической атрофии кожи. Рубцы на месте фурункула, эктимы на коже обычно незначительны, а рубцы после туберкулеза и ожогов могут достигать крупных размеров. При гуммозном сифилисе рубцы гладкие, овальные, округлые, звездчатые, глубоко втянутые, а после перенесенного колликвативного туберкулеза кожи они имеют неправильную форму с неровной поверхностью, покрытой мостиками-перемычками. Подобные изменения отмечают при хрониче¬ ской глубокой пиодермии. На месте папулонекротических туберкулоидов остают¬ ся штампованные поверхностные рубцы. Бугорковые сифилиды оставляют после себя пестрые мозаичные рубцы фестончатых очертаний.
ДИАГНОСТИКА БОЛЕЗНЕЙ КОЖИ 135Вегетации {vegetationes) — соединительнотканные разрастания сосочкового слоя дермы, формирующиеся на поверхности папул, воспалительных инфиль¬ тратов, эрозий и др. Интенсивно развивающиеся вегетации по внешнему виду напоминают петушиный гребень или цветную капусту. Их поверхность нередко покрыта роговым слоем. Такие вегетации имеют сероватый цвет; они сухие и плот¬ ные при пальпации (например, при бородавках). При вегетирующей пузырчатке поверхность вегетаций эрозирована и они представляют собой мягкие, сочные, легкокровоточащие, розовато-красной окраски ворсинкоподобные образования, покрытые серозным или серозно-гнойным отделяемым.Лихенификация (lichenificatio) — изменение кожи, характеризующееся ее утолщением, уплотнением, усилением рисунка и шероховатостью, что в сово¬ купности напоминает шагреневзто кожу. Чаще всего лихенификация развива¬ ется первично в результате длительных расчесов одних и тех же участков кожи (при нейродермите), при некоторых дерматозах, сопровождающихся массивной инфильтрацией кожи (экземе, микседематозном лихене, псориазе), на отдельном этапе развития также наблюдают лихенификацию, но в этих случаях она носит вторичный характер.ЛАБОРАТОРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯНаряду с клиническим течением дерматоза большое значение в диагностике имеет лабораторное определение возбудителя, признанное обязательной процеду¬ рой. Исследуют чешуйки, волосы, мазки-отпечатки, содержимое пустул и пузырей, отделяемое язв и эрозий, делают посев соскобов и измельченных биоптатов, про¬ водят микроскопию (светооптическую, в темном поле, иммунофлюоресцентную), осуществляют гистологическую идентификацию возбудителя (грибы, микобакте¬ рии), иммуноферментный анализ и серологические исследования. При аллерго¬ дерматозах и токсидермиях для дополнительной диагностики применяют кожные аллергические аппликационные, скарификационные и интрадермальные тесты с различными антигенами (включая реакцию Манту при туберкулезе).Для диагностики неинфекционных дерматозов применяют световую, электрон¬ ную и иммунофлюоресцентную микроскопию биоптатов кожи, цитологическое исследование отпечатков и анализ крови. Большое значение имеют иммуноло¬ гические методы исследования, позволяющие не только подтвердить или отвер¬ гнуть иммунные механизмы патогенеза, но и установить локализацию антигенов в тканях и определить в крови титр антител, направленных против отдельных микроструктур эпидермиса и дермы. Решающее значение в диагностике обыкно¬ венной пузырчатки имеет обнаружение отложений IgG в межклеточных простран¬ ствах шиповатого слоя эпидермиса. При буллезном пемфигоиде фиксированное накопление IgG и СЗ-компонента комплемента определяют в области базальной мембраны, а при герпетиформном дерматите Дюринга в апикальной области дермо-эпидермального сочленения обнаруживают отложение IgA (Бутов Ю.С. и др., 1976; Скрипкин Ю.К. и др., 1982; Матушевская Е.В., 1997).Большое значение в диагностике лимфом кожи имеет иммунофенотипирование клеток пролифератов (Трофимова И.Б., 1996; Вавилова А.М., 1996),Значительное увеличение числа Т-хелперов в крови, кожных инфильтратах и лимфатических узлах при грибовидном микозе послужило основанием для обо¬ значения этой формы системных лимфопролиферативных заболеваний термином «Т-хелперная лимфома» (Белецкая Л.В., Беренбейн Б.А., 1986).У больных с АД аллергенспецифические антитела класса IgE к пищевым, быто¬ вым, бактериальным и другим аллергенам можно определить с помощью радио- аллергосорбентного теста.При диагностике пузырчатки и злокачественных новообразований весьма информативно цитологическое исследование мазков-отпечатков со дна эрозий
136 ПРИНЦИПЫ ДИАГНОСТИКИ Б ДЕРМАТОЛОГИИ$ ИЛИ язв и содержимого свежих пузырей после удаления покрышек, в диагностикеS лейкемических реакций большую роль играет исследование крови. Важное значе-^ ние имеет обнаружение эозинофилии при подозрении на герпетиформный дерма- ТИТ Дюринга и LE-клеток у больных системной красной волчанкой. Исследование периферической крови проводят для оценки состояния гомеостаза и определения характера воспалительного процесса при дерматозах. Значительное увеличение содержания лимфоцитов и лейкоцитов может иметь диагностическое значение при лимфолейкозе, умеренная лейкопения и лимфоцитов — при системной крас¬ ной волчанке. С помощью биохимического исследования крови можно определить увеличение концентрации глюкозы при липоидном некробиозе, порфирина - при кожной форме порфириновой болезни, изменение липидного профиля, активно¬ сти ферментов печени и поджелудочной железы — при панникулите.Исключительно важное, а иногда решающее значение в диагностике кожных заболеваний принадлежит гистологическому исследованию кожи и слизистой обо¬ лочки из очага поражения. К сожалению, специфические гистоморфологические признаки характерны для небольшого числа дерматозов. К ним относят красный плоский лишай, пигментную крапивницу, болезнь Дарье, амилоидоз кожи, эласти¬ ческую псевдоксантому, липоидный некробиоз, болезнь Боуэна, кератоакантому, лимфогранулематоз и др.Патоморфологическое исследование кожных биоптатов применяют в прена¬ тальной диагностике врожденного пластинчатого ихтиоза, буллезной ихтиози- формной эритродермии и ангидротической эктодермальной дисплазии.ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКАПосле анализа полученных данных необходимо провести дифференциальную диагностику и обосновать диагноз. Дифференциальную диагностику в дерматоло¬ гии принято проводить по клинико-морфологическим синдромам, рассматривая нозологические формы в морфологических группах в соответствии с характери¬ стикой элементов сыпи. Затем, с учетом пола и возраста больного, оценивают клинические и лабораторные признаки заболевания. Известно, что некоторые болезни возникают только у женщин (в том числе гирсутизм, гиперандрогенная диффузная алопеция, дисменорейные дермопатии) или женщины чаще страдают ими (болезнь Фокса-Фордайса, узловатая почесуха Гайда, хроническая трихофи¬ тия взрослых, уплотненная эритема Базена и др.). Среди мужчин распространена ринофима, узелковый хондродерматит ушных раковин и бляшечный парапсориаз. Генодерматозы с рецессивным Х-сцепленным наследованием (синдром Криста- Сименса I типа, Х-сцепленный ихтиоз, пятнистый дистрофический бу.длезный эпидермолиз Мендеса да Косты, синдром Вискотта-Олдрича, хроническая грану¬ лематозная болезнь с дисфункцией лейкоцитов, болезнь Фабри, синдром Менкеса, синдром Элерса-Данло IV и V типа) развиваются преимущественно у мужчин. С доминантным Х-сцепленным наследованием и летальным эффектом гена для плода мужского пола связан синдром Гольца (фокальная дермальная гипоплазия). Синдром Блоха-Сульцбергера (недержание пигмента) обнаруживают у женщин.К важным диагностическим критериям относят возраст больного на момент обследования и начала болезни. Ряд заболеваний, таких как склередема новорож¬ денных, младенческий себорейный дерматит, болезнь Лейнера (плазмаассоции- рованный дефект фагоцитоза) и токсическая эритема новорожденных, относят к числу дерматозов, которыми страдают дети только самого раннего возраста — пер¬ вых дней и месяцев жизни. У детей в возрасте 3-Ю лет в связи с особенностями психомоторного реагирования особенно часто обнаруживают артифициальные поражения кожи и навязчивые само повреждения (онихофагия, трихотилломания и др.). Другие заболевания кожи свойственны подростковому возрасту и связаны с пубертатным гормональным кризом (юношеский базофилизм, стрии, угри и др.).
ДИАГНОСТИКА БОЛЕЗНЕЙ КОЖИ 137Ряд поражений впервые возникает только у взрослых или пациентов пожилого g возраста. Среди них можно отметить розацеа, ринофиму, старческие бородавки, Щ сенильную кератому, сенильную экзему, сенильную пурпуру, позднюю кожную ^ порфирию, климактерическую кератодермию Хакстхаузена, пемфигоид Левера и др.Туберозный склероз или его отдельные симптомы (например, ахроматиче¬ ские пятна) возникают у детей первого года жизни, признаки псевдоаденомы в зоне «бабочки» — у детей в возрасте 4-8 лет или в пубертатном периоде. Околоногтевые фибромы развиваются еще позже. У больных нейрофиброматозом уже в младенческом возрасте заметны своеобразные пигментные пятна. В то же время нейрофибромы редко диагностируют раньше второго десятилетия жизни (Мордовцев В.Н. и др., 2004).Если при рождении ребенка, в первые часы или дни его жизни возникают при¬ знаки заболевания кожи или слизистых оболочек, следует тщательно обследовать его на врожденные инфекции или предположить возможное развитие моногенных дерматозов, врожденного ихтиоза или ихтиозиформных состояний.Манифестацию витилиго и гнездной алопеции чрезвычайно редко наблюдают в младенческом возрасте. АД и псориаз диагностируют у детей в возрасте 2-3 лет.В целях понимания механизма возникновения поздних угрей у женщин боль¬ шое значение имеют результаты исследования гормонального профиля и ультра¬ звукового исследования органов малого таза, позволяющие провести дифферен¬ циальную диагностику гиперандрогенных угрей с угреподобными высыпаниями, связанными с приемом лекарственных средств, витаминов, физическими воздей¬ ствиями и др.Б заключение следует отметить, что дифференциальную диагностику необходи¬ мо начинать с оценки дерматологического статуса и возможности существования заболеваний с подобной клинической картиной. Предварительную диагностиче¬ скую гипотезу в дальнейшем подтверждают лабораторными и инструментальны¬ ми методами исследования.СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫБалаболкин И.И., Гребенюк В.Н. Атопический дерматит у детей. - М.: Медицина,1999. - 240 с.Мордовцева В.Н., Кошелева З.Б., Сергеев А.С. Генетика в дерматологии, — Алматы: Медицина баспасы, 2001.Скрипкин Ю.К., Мордовцев В.Н. Кожные и венерические болезни. - М.: Медицина,1999.Цветкова Г.М., Мордовцев В.Н. Патоморфологическая диагнопика заболеваний кожи. —М.: Медицина, 1986. — 301 с.Цветкова Г.М., Мордовцева В.В,, Вавилов А.М. и др. Патоморфология болезней кожи. —М.: Медицина, 2003. - 496 с.Шапошников O.K. и др. Венерические болезни. — М.: Медицина, 1991.Мордовцев В.Н., Мордовцева В.В., Мордовцева В.В. Наследственные болезни и пороки развития кожи. — М.: На>т<а, 2004
АЗДЕЛ IVОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ТЕРАПИИ В ДЕРМАТОЛОГИИГлава 11. Основные принципы лечения болезней кожиГлава 12. Малая хирургия в дерматологииГлава 13. Возможности злектрохирургии в дерматологии
Глава 11 Основные принципы лечения болезней кожиМногообразие клинических проявлений дерматозов с извест¬ ным и неизвестным генезом определяют трудности диагностики и терапии этих больных. При этом следует иметь в виду, что медика¬ ментозное лечение - лишь часть лечебных мероприятий. Нередко такое же или большее значение имеют диетическое питание, экс¬ тракорпоральная гемоперфузия, плазмаферез, физиотерапия и пси¬ хотерапия с применением электросна и гипноза, фотодинамическая терапия и др.Патогенез кожных болезней чрезвычайно сложен и отражает раз¬ личные патологические изменения, первопричина которых кроется в недостаточности иммунитета, заболеваниях внутренних органов, нервно-эндокринных расстройствах.Для лечения кожных болезней применяют широкий арсенал лекарственных препаратов и методов, принятых в терапии различ¬ ных соматических заболеваний. Следует особо подчеркнуть, что некоторые лекарственные средства, назначаемые при соматической патологии, в дерматологии имеют другие показания к применению. Например, синтетические противомалярийные средства успешно используют для лечения красной волчанки; диоксометилтетраги- дропиримидин (метилурацил*) или пентоксил*, стимулирующие лейкопоэз, применяют внутрь и в виде 10% мази для лечения трофических язв и лучевых поражений кожи. Неуклонный и повсе¬ местный рост частоты встречаемости хронических аллергических заболеваний кожи, в основе которых лежит формирование гипе- рергических реакций немедленного или замедленного типа, дела¬ ет оправданным широкое применение гипосенсибилизирующих и антигистаминных препаратов.Поэтому при выборе средств или методов лекарственного лече¬ ния в дерматологии необходимо учитывать индивидуальное сочета¬ ние этиологических и патогенетических факторов и общее состоя¬ ние больного.ЛЕКАРСТВЕННЫЕ СРЕДСТВА Антигистаминные препаратыАнтигистаминные средства — группа лекарственных средств (ЛС), блокирующих эффекты гистамина.
140 ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ТЕРАПИИ В ДЕРМАТОЛОГИИПервым антигистаминным препаратом, который был применен в клинической практике, был хлоропирамин (супрастин*), предложенный и изученный Halpem в 1942 г.Антигистаминные лекарственные средства (АГЛС) принято подразделять на седативные (препараты I поколения, или классические) и неседативные (пре¬ параты II и III поколения, представленные активными метаболитами препаратов I-II поколения).АНТИГИСТАМИННЫЕ СРЕДСТВА I ПОКОЛЕНИЯПредставители этого поколения АГЛС блокируют Hj-рецепторы по принципу конкурентного взаимодействия с гистамином. АГЛС I поколения подразделяются на различные группы в зависимости от их химической структуры (табл. 11-1).Таблица 11-1. Антигистаминные средства I поколения*Химическая группаМеждународное непатентно¬ ванное наименованиеТорговое названиеЭтаноламины (Х-кислород)ДименгидринатДрамина”* (Хорватия), сиэль** (Польша)ДифенгидраминГрандим, димедрол (Россия)ДоксиламинДонормил* (Франция)КлемасгинКлемастин-Эском (Россия), тавегил (Австрия)ФенотиазиныПрометазинДипразин (Россия), пипольфен, прометазина гидрохлорид (Венгрия)Этилендиамины (Х-азот)Антазолин:антазолин + гетризолин антазолин + нафазолинСанорин-аналергин (Чешская Республика) Сперсаллерг (Франция)МебгидролинДиазолин (Россия), мебгидролин (Украина)ХлоропираминСупрастин (Венгрия), хлоропирамин (Россия)Алкиламины (Х-углерод)Диметинден:диметинден + фенилэфринФенистил (Швейцария) Виброцил (Швейцария)ФталаэиноныАзеластинАллергодил (Германия, Италия)Пиперазины (этиламидная группа соединена с пипера- зиновым ядром)ГидроксизинАтаракс*" (Бельгия)ПиперидиныЦипрогептадинПеритол (Венгрия)ХинуклидиныХифенадинФенкарол (Латвия, Россия)СехифенадинБикарфен (Россия), гистафен (Латвия)* Указаны только те препараты, которые зарегистрированы в РФ.“ Не применяются для купирования патофизиологической стадии аллергического воспаления.Антиги ста минной активностью обладают также некоторые препараты с мем¬ браностабилизирующим действием (например, кетотифен).АГЛС блокируют не все эффекты гистамина. Так, например, фенотиазины пре¬ пятствуют сокращению гладкой мускулатуры кишечника и бронхов, повышению проницаемости сосудистой стенки и др. В то же время эти препараты не снимают стимулируемую гистамином секрецию соляной кислоты в желудке и вызванные гистамином изменения тонуса матки.Классические -антагонисты — это конкурентные блокаторы Н,-рецепторов; их связывание с рецепторами быстрое и обратимое, поэтому для достижения фармакологического эффекта необходимы достаточно высокие дозы препаратов. Вследствие этого чаще проявляются нежелательные эффекты классических АГЛС. Большинство препаратов I поколения оказывает кратковременное действие.
ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЕЗНЕЙ КОЖИ 141поэтому необходим их троекратный прием. Практически все АГЛС I поколения блокируют, помимо гистаминовых, и другие рецепторы, в частности холинергиче- ские мускариновые рецепторы.Фармакологические эффекты• Блокада периферических Н^-рецепторов и устранение эффектов гистамина.• Блокада периферических м-холинорецепторов с последующим уменьшением экзокринной секреции.• Блокада центральных м-холинорецепторов, проявляющаяся седативным, снотворным эффектом.• Усиление действия депрессантов ЦНС.• Потенцирование эффектов катехоламинов,• Местноанестезирующее действие.Недостатки• Неполная связь с Н,-рецепторами, в связи с чем для достижения эффекта необходимы относительно высокие дозы препарата.• Кратковременный эффект,• Блокада м-холинорецепторов, а-адренорецепторов, допаминовых рецепто¬ ров, 5-НТ-рецепторов, кокаино- и хинидиноподобное действие.• Быстрое развитие побочных эффектов, не позволяющее достичь достаточной для выраженной блокады Ні-рецепторов концентрации препарата в крови.• Необходимость в чередовании АГЛС разных групп каждые 2-3 нед из-за раз¬ вития привыкания и снижения эффекта.Блокаторы Н^-гистаминовых рецепторов хорошо всасываются через кожу. Для топических антигистаминных препаратов характерно легкое достижение доста¬ точно высоких локальных концентраций препарата и быстрое начало терапевти¬ ческого эффекта.Основные показания к применению в дерматологии:АД;• контактно-аллергический дерматит;• острая крапивница и отек Квинке;• экзема, почесуха;^ хроническая рецидивирующая крапивница.Дополнительные показания:O' сезонный и круглогодичный аллергический ринит, конъюнктивит;• анафилактический шок;• бессонница;^ ринорея при ОРВИ.Классические Н^-блокаторы обладают снотворным действием, которое обуслов¬ лено проникновением препаратов вследствие их липофильности через гематоэн- цефалический барьер и блокадой -рецепторов в ЦНС. Другими проявлениями действия АГЛС I поколения на ЦНС моїут быть нарушения координации, вялость, головокружение, снижение способности концентрировать внимание.Побочные эффектыПри приеме Н^-антагонистов I поколения могут наблюдаться побочные явления со стороны пищеварительной системы (повышение или снижение аппетита, тош¬ нота, рвота, диарея, неприятные ощущения в эпигастральной области). В редких случаях возможно кардиотоксическое действие.Из-за хорошей всасываемости АГЛС через кожу при нанесении на большие участки могут наблюдаться интоксикация, сухость во рту, затруднение дыхания, сонливость или возбуждение.Абсолютное противопоказание к назначению АГЛС I поколения — гипер¬ чувствительность к препарату.
142 общие принципы терапии в дерматологииОтносительные противопоказания:❖ беременность;❖ кормление грудью;<> работа, требующая высокой психической и двигательной активности, кон¬ центрации внимания;❖ задержка мочеиспускания.Учитывая наличие атропиноподобного эффекта, препараты этой группы следует назначать больным бронхиальной астмой, глаукомой и аденомой предстательной железы лишь по строгим показаниям. Осторожность требуется при назначении АГЛСI поколения при астенодепрессивных состояниях и заболеваниях сердечно¬ сосудистой системы (ССС).Взаимодействие с другими препаратамиАГЛС I поколения потенцируют антихолинергическое действие м-холино- блокаторов, синтетических противосудорожных препаратов, нейролептиков, три- циклических антидепрессантов, ингибиторов моноаминоксидазы (МАО), проти- вопаркинсонических средств.Они усиливают центральное депрессивное действие гипнотических средств (общих анестетиков), седативных и снотворных препаратов, транквилизаторов, нейролептиков, анальгетиков центрального действия, алкоголя.АНТИГИСТАМИННЫЕ СРЕДСТВА II ПОКОЛЕНИЯВ конце 70-х годов прошлого века на фармацевтический рынок поступили Н^-блокаторы II поколения, имеющие ряд преимуществ, в том числе высокое срод¬ ство к -рецепторам.Эти препараты в терапевтических дозах не оказывают антагонистического действия ІЮ отношению к таким медиаторам, как ацетилхолин, катехоламины, дофамин, и вследствие этого не дают многих побочных эффектов, свойственных Н^-блокаторам I поколения.АГЛС II поколения относятся к разным химическим группам (табл. 11-2).Таблица 11-2. Антигистаминные средства II поколенияХимическиегруппыМеждународное непатен¬ тованное наименованиеТорговое названиеПиперидиныТерфенадинРегистрация в РФ аннулированаПиперидин-имидазолыАстемизолРегистрация а РФ аннулированаАзатидиныЛоратадинКлаллергин, кларисенс, кларифер, кларотадин, лоратадин- Верте, лотарен (Россия); кларготил (Румыния): кларидол (Индия): кларитин (Бельгия): ломилан, ломилан Соло (Словения): лорагексал (Германия): лоратадин (Индия, Нидерланды, Россия); эролин (Венгрия)ТрипролидиныАкривастинРегистрация в РФ аннулированаОксилиперидиныЭбастинКестин (Испания)БензимидазолыМизоластин*^В РФ не зарегистрированОсобенности АГЛС II поколения• Обладают высокой специфичностью и высокой афинностью к Н^-рецепторам с быстрым развитием эффекта и большей, по сравнению с Н,-блокаторамиI поколения, продолжительностью действия (до 24 ч).• Не влияют на другие типы рецепторов.• в терапевтических дозах не проникают через гематоэнцефалический барьер и не вызывают седативный эффект.• Всасываются независимо от приема пищи (за исключением астемизола®).• Не происходит снижения терапевтического эффекта при длительном приме¬ нении.
ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЕЗНЕЙ КОЖИ 143Основные показания:^ АД;контактно-аллергический дерматит;о хроническая рецидивирующая крапивница;^ экзема:❖ почесуха.Кроме того, Н^-блокаторы II поколения назначают при круглогодичном и сезонном аллергическом рините. Изучается возможность использования этой группы препаратов при бронхиальной астме.Побочные эффектыв редких случаях АГЛС II поколения могут вызывать сухость во рту, тошноту, рвоту, запор. Иногда наблюдается головная боль, головокружение, бессонница, возбуждение, вялость, утомляемость, парестезии и др. у терфенадина® и астеми- зола® установлено наличие аритмогенной активности.Отсутствие седативного эффекта или чрезвычайно слабые его проявления — одно из важных преимуществ АГЛС II поколения.Противопоказания:•0^ индивидуальная непереносимость;4- беременность;❖ кормление грудью.АНТИГИСТАМИННЫЕ СРЕДСТВА II! ПОКОЛЕНИЯБольшинство Н^-антагонистов оказывают противогистаминное действие за счет накопления в крови активных метаболитов. В этом отнощении отличными от других являются препараты с низким уровнем метаболизма: цетиризин, фек- софенадин, дезлоратадин, норастемизол^", левоцетиризин. Цетиризин — фар¬ макологически активный метаболит Н^-блокатора I поколения гидроксизина; фексофенадин — рацемическая смесь двух фармакологически активных изомеров активного метаболита терфенадина®; дезлоратадин — метаболит лоратадина; норастемизол*’ — естественный метаболит астемизола®; левоцетиризин — энан- тиомер цетиризина (табл. 11-3,11-4).Таблица 11-3. Антигистаминные средства III поколенияМеждународное непатен¬ тованное наименованиеИсходноевеществоТорговое названиеЦетиризинГидроксизинАллерза, цетрин (Индия); аллертек (Польша); зетринал (Турция); зиртек (Италия, Швейцария); зодак (Чешская Республика); летизвн (Словения); парлазин (Венгрия); цетиризин (Республика Македония); цетиризин Гексал (Германия); цетиринакс (Исландия)ФексофенадинТерфенадин®Аллерфекс, гифаст (Россия); динокс, фексадин, фексофаст, фескофенадина гидрохлорид (Индия); рапидо (Египет); телфаст (США)Норастемизол#’Астемизол*^’Не зарегистрирован в РФДезлоратадинЛоратадинДезлоратадина гемисульфат (Венгрия); эриус (Бельгия)ЛевоцетиризинЦетиризинКсизал (Италия, Швейцария); гленцет (Индия)Преимущества АГЛС ПІ поколения• Обладают противовоспалительной активностью, влияют на каскад различ¬ ных реакций, которые лежат в основе развития аллергического воспаления; способны модифицировать активацию эпителиальных клеток.• Быстро всасываются и доставляются к органам-мишеням при приеме внутрь.
144ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ТЕРАПИИ В ДЕРМАТОЛОГИИ• Обладают высокой биодоступностью и длительным периодом полувыведе- ния, что делает возможным прием один раз в сутки и сохранение клиниче¬ ского эффекта в течение 24 ч.• Не вызывают седативный эффект, не обладают кардиотоксичностью; при приеме не развивается тахифилаксия.• Не требуют изменения дозы у больных с нарушением функции печени и почек.• Клинически значимо не взаимодействуют с другими лекарственными сред¬ ствами.Основные показания:-о- АД;“O’ контактно-аллергический дерматит;<> хроническая рецидивирующая крапивница;❖ экзема;❖ почесуха.Дополнительные показания:❖ круглогодичный аллергический ринит;❖ сезонный аллергический ринит.АГЛСIII поколения представляют собой фармакологически активные вещества, не метаболизируемые печенью и не обладающие кардиотоксичностью, характе¬ ризуются высоким уровнем безопасности, что свидетельствует о перспективности этих ЛС.Таблица 11-4. Критерии выбора антигистаминных лекарственных средствКатегория пациентовНазвание препаратаДети в возрасте от 1 до 6 месДиметинденДети в возрасте от 6 мес до 4 летЦетиризин, диметинден, ципрогептадинДети в возрасте от 4 до 12 летЛоратадин, цетиризин. диметинденБеременныеЛоратадин, клемастинЖенщины в период кормления грудьюКлемастин, диметинденБольные с почечной недостаточностьюЛоратадинПациенты с нарушением функции печениФексофенадин, дезлоратадин, левоцетиризин, цетиризинРЕКОМЕНДАЦИИ ПО БЕЗОПАСНОМУ ПРИМЕНЕНИЮ АНТИГИСТАМИННЫХ СРЕДСТВМожно выделить следующие рекомендацрги по использованию антигистамин¬ ных препаратов.• Нельзя превышать предписанную инструкцией дозу Н, -бл окато ров.• Следует избегать назначения препаратов, которые конкурируют с АГЛС за связывание с цитохромом Р450, при применении Н^-блокаторов, метаболи- зирующихся в печени.• Н,-блокаторы необходимо с осторожностью назначать больным с заболева¬ ниями печени и нарушениями сердечного ритма (удлинение интервала QT, желудочковые тахикардии, атриовентрикулярные блокады).• Следует отдавать предпочтение препаратам, не метаболизирующимся в пече¬ ни (АГЛС III поколения) у пациентов с заболеваниями печени и нарушения¬ ми сердечного ритма.В метаболизме антигистаминных препаратов I и II поколения участвует система CYP ЗА4 цитохрома Р450. Одновременное назначение этих препаратов (терфена- дин®, астемизол®, эбастин) с Л С, конкурентно связывающимися с цитохромом Р450 или угнетающими его, приводит к накоплению в крови исходных веществ и разви¬ тию кардиотоксического действия. Так, концентрацию препаратов в крови увеличи¬ вают макролиды (эритромицин, кларитромицин, тролеандомицин*®), противогриб¬ ковые средства (итраконазол, кетоконазол, миконазол), этанол.
ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЕЗНЕЙ КОЖИ 145Увеличению интервала QT способствуют антиаритмические препараты (хини- дин, соталол), психотропные средства (фенотиазины, трициклические и тетраци- клические антидепрессанты), антибактериальные (эритромицин, триметоприм, сульфаметоксазол) и антигистаминные препараты (астемизол®, терфенадин®, эбастин).Стабилизаторы мембран тучных клетокИз стабилизаторов мембран тучных клеток (лаброцитов) в дерматологии наи¬ более часто применяются кетотифен и кромоглициевая кислота.Фармакологические эффектыПрепараты этой группы предупреждают развитие патохимической стадии аллергических реакций немедленного типа, а также препятствуют возникновению воспалительного процесса аллергической и неаллергической природы. Они снижа¬ ют чувствительность клеток-мишеней к действию дегранулирующих агентов, тор¬ мозят дегрануляцию ту^шых клеток (частично базофилов и нейтрофилов) путем временной неспецифической стабилизации их цитоплазматических мембран, что сопровождается уменьшением высвобождения из этих клеток медиаторов аллер¬ гии, прежде всего, гистамина. В меньшей степени угнетается высвобождение серо¬ тонина, нейротоксического и хемотаксических факторов, синтез брадикинина, лейкотриенов и простагландинов.Стабилизация мембран тучных клеток происходит вследствие изменения гидра- тационного покрытия их оболочек, что приводит к снижению проницаемости их для ионов кальция. Это, в свою очередь, ослабляет сокращения микрофибрилл в цитоплазме, в результате чего не происходит высвобождения гранул, содержащих медиаторы, что приводит к торможению миграции эозинофилов из сосудистого русла, их активации, клеточной инфильтрации и воспалительной реакции. Таким образом, стабилизаторы мембран тучных клеток предотвращают как ранний, так и поздний аллергический ответ. При этом повышается чувствительность р-адренорецепторов к р-адреномиметикам.Кроме того, некоторые препараты (кетотифен) обладают умеренно выражен¬ ным антигистаминным действием, блокируя Hj-рецепторы. Кетотифен также пре¬ пятствует высвобождению лимфокинов и подавляет сенсибилизацию лимфоцитов рекомбинантными цитокинами. Мембраностабилизирующий эффект азеластина слабый и преобладает антигистаминное действие. Кромоглициевая кислота не вызывает блокаду -рецепторов, но обладает некоторыми антиоксидантными свойствами и уменьшает проницаемость кишечной стенки для аллергенов.Действие стабилизаторов мембран тучных клеток развивается медленно: при назначении кромоглициевой кислоты — в течение 2 нед, кетотифена — в течение1 мес при регулярном применении. Максимальный эффект наблюдается через 1 и 3 мес от начала приема соответственно. В отличие от антигистаминных препаратов и глюкокортикоидов, стабилизаторы мембран тучных клеток не оказывают клинического эффекта при уже развившихся острых аллергических реак¬ циях, не пригодны для их купирования^ не обладают быстрым противовос¬ палительным действием.Эффективность препаратов этой группы мало зависит от дозы и почти не увели¬ чивается при ее повышении. Этим достигается только пролонгирование действия.Показания к применениюСтабилизаторы мембран тучных клеток представляют собой средства для длительной патогенетической (базисной противоаллергической и противовоспа¬ лительной) терапии хронических аллергических заболеваний с воспалительным компонентом.
146 ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ТЕРАПИИ В ДЕРМАТОЛОГИИКетотифен применяется в дерматологии для лечения АД, контактно¬ аллергического дерматита и хронической крапивницы. К другим показаниям относятся сезонный и круглогодичный аллергический ринит и конъюнктивит, бронхиальная астма, особенно ее атопическая форма у детей раннего возрас¬ та, атопический нефротический синдром. Минимальная длительность лечения составляет 3-6 мес.Кромоглициевая кислота применяется внутрь при заболеваниях, связанных с алиментарной аллергией, — АД и хронической крапивнице, К другим показа¬ ниям относятся аллергическая энтеропатия и неспецифический язвенный колит. Препарат назначают за 15 мин до еды, как правило, в острый и подострый (непол¬ ной ремиссии) периоды АД в комбинации с антигистаминными препаратами. Продолжительность курса лечения составляет в среднем 1,5-6 мес, что обеспечи¬ вает достижение стойкой ремиссии заболевания.Побочные эффектыСтабилизаторы мембран тучных клеток малотоксичны и обычно хорошо пере¬ носятся при длительном лечении.Из побочных явлений кетотифена отмечаются сонливость, слабость, утомляе¬ мость, легкое головокружение, сухость во рту, повышение аппетита и небольшое увеличение массы тела; редко умеренно выраженная обратимая тромбоцитопения, дизурия и аллергические реакции. При выраженной сонливости эти препараты следует назначать только вечером либо в половинной дозе.Кромоглициевая кислота может вызывать диспепсические явления (тошноту, рвоту, диарею), иногда аллергические реакции (кожн^то сыпь, боли в суставах).ПротивопоказанияКетотифен противопоказан при индивидуальной непереносимости, беремен¬ ности (особенно в I триместре), во время кормления грудью.кромоглициевая кислота противопоказана только при повышенной чувстви¬ тельности к ней и в I триместре беременности.Соли кальцияПрепараты кальция (кальция хлорид и кальция глюконат) оказывают быстрое противоаллергическое действие. Механизм их действия состоит в резком повы¬ шении гистаминопексии, т.е. способности плазмы крови связывать гистамин. За счет стимуляции симпатической нервной системы препараты усиливают секрецию адреналина мозговым слоем надпочечников, снижают проницаемость сосудистой стенки и обладают противовоспалительным и противозудным эффектом.Показания к применениюПрепараты кальция наиболее эффективны при острых пищевых или лекар¬ ственных аллергических реакциях, протекающих по типу крапивницы или ангио- невротического отека. Могут применяться при хронической крапивнице, АД, экзе¬ ме и псориазе, однако их длительное применение не рекомендуется.Побочные эффектыпри подкожном или внутримышечном введении хлорида кальция может раз¬ виться некроз тканей. Быстрое внутривенное введение солей кальция сопряжено с риском нарушений сердечного ритма и гиперкоагуляции (вплоть до развития ДВС-синдрома).При парентеральном введении глюконата кальция нередко возникают тошнота, рвота, диарея. При приеме хлорида кальция внутрь могут отмечаться изжога и боль в эпигастральной области.ПротивопоказанияСоли кальция противопоказаны при гиперкальциемии, выраженном атероскле¬ розе, склонности к тромбообразованию, нефрокальцинозе.
ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЕЗНЕЙ КОЖИ 147Нестероидные противовоспалительные средстваК ОСНОВНЫМ нестероидным противовоспалительным средствам (НПВС), при¬ меняемым при хронических рецидивирующих дерматозах, относятся:❖ салицилаты (салициловая кислота и др.), которые обладают также гипосен¬ сибилизирующими свойствами;❖ производные антраниловой кислоты (флуфенамовая кислота®, мефенамовая кислота®);❖ производные пропионовой кислоты (ибупрофен, напроксен, фенопрофен®, флурбипрофен, кетопрофен);❖ производные фенилуксусной кислоты (диклофенак);❖ производные индолуксусной кислоты (индометацин);❖ производные энолиевой кислот (мелоксикам);❖ коксибы (рофекоксиб®, целекоксиб).Фармакологические эффектыПротивовоспалительный эффект НПВС связан с влиянием на разные звенья регуляции гомеостаза. Эти препараты подавляют экссудативную и пролифератив- ную фазы воспаления. Они угнетают синтез простагландинов, блокируя циклоок- сигеназу (ЦОГ) 1 и 2 типа, причем их противовоспалительная активность зачастую коррелирует с силой этого эффекта.Производные фенилуксусной кислоты (диклофенак) по противовоспалитель¬ ной активности превосходят ацетилсалициловую кислоту, фенилбутазон, ибу¬ профен. Существуют данные о большей выраженности клинического эффекта и лучшей переносимости диклофенака по сравнению с индометацином. Все пере¬ численные препараты относят к неселективным НПВС: они угнетают ЦОГ-1 и -2. Так как ЦОГ-1 участвует в синтезе простагландинов, входящих в защитный слой слизистой оболочки желудка, применение неселективных НПВС вызывает ее повреждение, в связи с этим в последнее время рекомендуется назначать селектив¬ ные ингибиторы ЦОГ-2 — мелоксикам, целекоксиб и нимесулид.Показания к применениюОсновные показания к назначению системных НПВС в дерматологии — псо- риатический артрит, псориатрический спондилит и артропатии другой этиологии, болезнь Рейтера, ангииты кожи.Побочные эффектыПобочное действие НПВС чаще всего наблюдается со стороны желудочно- кишечного тракта (ЖКТ): боли в эпигастрии, тошнота, рвота, диарея, изжога, анорексия, эрозивно-язвенные поражения слизистой оболочки; при длинном при¬ еме — желудочно-кишечные кровотечения. Нередко развиваются аллергические реакции (бронхоспазм, крапивница), реже — отек Квинке, «аспириновая астма», отек легких и анафилактический шок. После приема диклофенака и кетопрофена зарегистрированы случаи развития синдрома Стивенса-Джонсона. Возможно угнетение кроветворения в виде тромбоцитопении, анемии, агранулоцитоза, лей¬ копении.При приеме производных фенилуксусной и индолуксусной кислот описаны гипергликемия и глюкозурия. Реже отмечаются реакции со стороны ЦНС — нару¬ шения зрения, концентрации внимания, дезориентация, депрессия, головная боль, шум в ушах, расстройства сна.При приеме некоторых НПВС, в частности производных пропионовой кисло¬ ты, наблюдаются нарушение функции почек и печени, повышение артериального давления.Селективные ингибиторы ЦОГ-2 отличаются от остальных НПВС щадящим действием на слизистую оболочку желудка, что снижает риск развития эрозивно¬ язвенных поражений.
148 ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ТЕРАПИИ В ДЕРМАТОЛОГИИСимптомы передозировкиПередозировка НПВС сопровождается головокружением, спутанностью созна¬ ния, тошнотой, рвотой, болями в эпигастрии, желудочно-кишечными кровотече¬ ниями, гипервентиляцией, расстройствами функции печени и почек, судорогами.Противопоказания:❖ язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки;❖ воспалительные заболевания ЖКТ; тяжелые заболевания печени и почек; портальная гипертензия;❖ артериальная гипертензия, тяжелая сердечная недостаточность;❖ угнетение костно-мозгового кроветворения (гипопластическая анемия, тром- боцитопения,лейкопения);❖ геморрагический диатез;❖ приступы бронхиальной астмы, связанные с приемом НПВС, в анамнезе;^ гиперчувствительность;❖ заболевания зрительного нерва, скотома, амблиопия;❖ беременность и период лактации.Препараты, содержащие салициловую кислоту, не рекомендуется применять при индивидуальной непереносимости, нарушении функции почек, при понижен¬ ной свертываемости крови, геморрагическом диатезе, анемии, язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, во время беременности.ГлюкокортикоидыСо времени введения в лечебную практику адренокортикотропного гормона (АКТГ) и гормонов коры надпочечников применение их при лечении кожных болезней находит все большее распространение. Выделяют группы заболева¬ ний, при которых лечение глюкокортикоидами жизненно необходимо даже при наличии у больных относительных противопоказаний. Как правило, при этом назначают средства, устраняющие нежелательные лекарственные реакции глюкокортикоидов или препятствующие их возникновению, к дерматозам, при которых назначение этих препаратов жизненно необходимо, относят вульгарную пузырчатку, острую СКВ, дерматомиозит, узелковый полиартериит, ангиопатии, саркоидоз, злокачественные Т-клеточные лимфомы кожи, псориатическую эри- тродермию и артропатию.Гормоны коры надпочечников оказывают выраженное противовоспалитель¬ ное и противоаллергическое действие, поэтому их часто назначают не только по жизненным показаниям при тяжелых инвалидизирующих заболеваниях, но и при других патологических состояниях кожи. Например, при экземе, диффузном нейродермите, токсидермиях, многоформной экссудативной эритеме и синдро¬ ме Стивенса-Джонсона глюкокортикоиды считают препаратами выбора. В этих случаях их назначают короткими курсами, часто по альтернирующей схеме в небольших дозах. Такой подход обусловлен тем, что гормоны оказывают лишь морбидостатическое действие, вызывая улучшение только на период их примене¬ ния, в связи с чем приходится длительное время назначать препараты в поддержи¬ вающих дозах с учетом биологических ритмов.Глюкокортикоиды необходимы для адекватного протекания иммунных про¬ цессов. Так, при лечении больных с хроническими заболеваниями печени преднизолоном отмечено повышение фагоцитарной и лизосомной активности моноцитов, что коррелирует со степенью разрешения патологического процесса в коже. Механизм иммуностимулирующего действия малых доз глюкокорти¬ коидов, их влияние на реализацию иммунного ответа продолжают изучать. Предполагается, что эти препараты стимулируют пролиферацию и дифферен-
ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЕЗНЕЙ КОЖИ 149цировку Т-лимфоцитов, а также регзшируют иммунный ответ, усиливая процесс 9 обновления лимфоидных клеток. ^при хронических дерматозах и атопии происходят изменения в коре надпочеч- ников (угнетение симпатоадреналовой системы), что усугубляет течение кожных заболеваний. В связи с тяжелой глюкокортикоидной недостаточностью больным с хроническими рецидивирующими дерматозами необходимо длительно применять препараты глюкокортикоидов: гидрокортизон, преднизолон, метилпреднизолон, дексаметазон, триамцинолон (полькортолон*, кеналог*, триакорт*), бетаметазон (дипроспан*). Различные препараты этой группы объединяет общность тера¬ певтического действия. Дексаметазон, триамцинолон (полькортолон*, кеналог*, триакорт*) оказывают более выраженное противовоспалительное действие, их назначают в меньших дозах, в связи с чем снижается частота развития нежелатель¬ ных реакций. В невысоких дозах эти препараты не вызывают задержки натрия, не увеличивают АД и в меньшей степени, чем преднизолон, способствуют развитию гипергликемии и остеопороза.Применение в дерматологииПреднизолон и метилпреднизолон назначают внутрь, внутримышечно и вну¬ тривенно, длительность курса зависит от переносимости и терапевтического эффекта. При остром прогрессирующем течении дерматоза лечение проводят интенсивно, вводя препарат внутримышечно или внутривенно (струйно или капельно): преднизолон по 60-100 мг, метилпреднизолон (пролонгированный препарат) по 40-120 мг (1-3 мл) один раз в неделю. Триамцинолон вследствие его эпидермотропного действия эффективнее при псориазе, кроме того, он лучше переносится пациентами. Триамцинолон назначают внутрь по 16-24 мг в сутки (4-6 таблеток). При выраженном клиническом эффекте дозу постепенно сокра¬ щают до поддерживающей, после чего возможен переход на пролонгированную форму триамцинолона (кеналог*). Внутримышечные инъекции кеналога* прово¬ дят 1 раз в 2-3 нед. Дексаметазон — фторированный метилпреднизолон, оказы¬ вающий более выраженное противовоспалительное и десенсибилизирующее дей¬ ствие. Бетаметазон (дипроспан*) применяют в виде внутримышечных инъекций по 1-2 мл 1 раз в 7-10 дней, препарат показан при тяжелых формах АД, псориаза, экземы, СКВ, красного плоского лишая.По эффективности 1 таблетка преднизолона (5 мг) эквивалентна 1 таблетке триамцинолона (4 мг), а 1 таблетка дексаметазона (0,5 мг) эквивалентна 3,5 мг преднизолона.В связи с тем что быстрая отмена глюкокортикоидов приводит к обострению дерматоза (синдром «отмены»), лечение прекращают постепенно, причем чем выше назначенная доза и продолжительнее основной курс лечения, тем длитель¬ нее период постепенного снижения дозы препарата.Назначение глюкокортикоидов целесообразно сочетать с применением сали- цилатов, препаратов кальция, калия, витаминов С, А, Е. Одновременно следует ограничить прием поваренной соли, углеводов, жиров и увеличить в рационе долю животных белков.Для профилактики катаболических осложнений при длительном лечении глюкокортикоиды назначают в комплексе с анаболическими гормонами, оказы¬ вающими слабое андрогенное действие (не показаны мужчинам с аденомой пред¬ стательной железы, а также женщинам в фолликулярную стадию менструального цикла).Побочные эффектыПри лечении гормональными препаратами, особенно при приеме больших суточных доз, развиваются такие осложнения, как медикаментозный синдром Иценко-Кушинга, «стероидная мышечная дистрофия», гипертрихоз, образуются кожные атрофические полосы и стрии. Кроме того, возможно повышение АД
150 общие принципы терапии в дерматологии(«стероидная гипертензия»), увеличение содержания глюкозы в крови («стеро¬ идный диабет»), обострение язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, в некоторых случаях вследствие иммуносупрессорного действия может развиться кровотечение в результате перфорации пептической язвы («кортизоно- вая перфорация»), обостриться туберкулезный процесс в легких и активироватья другие очаги фокальной и общей хронической инфекции. Возможны тромбоз (в результате повышения концентрации протромбина в крови), аменорея, психиче¬ ские расстройства (эйфория, сменяющаяся депрессией), остеопороз (чаще позво¬ ночного столба).ЦитостатикиК ОСНОВНЫМ группам противоопухолевых препаратов относятся алкилирующие агенты, антиметаболиты, антибиотики, вещества природного (преимущественно растительного) происхождения, гормоны, агонисты и антагонистьі гормонов, а также другие препараты.Значительная часть современных цитостатиков обладает более или менее выра¬ женным иммунодепрессивным действием, поэтому некоторые из них используют¬ ся в дерматологии не только для лечения опухолей кожи (Т-клеточная лимфома, ангиосаркома и др.), но и для терапии заболеваний кожи, требующих иммуносу¬ прессии (псориаз, истинная пузырчатка, красный плоский лишай, АД и др.).Из всего арсенала современных цитостатиков наибольшее применение в дер¬ матологии находят препараты природного происхождения — алкалоиды и анти¬ биотики. Из антиметаболитов в дерматологии используется только метотрексат, а из алкилирующих агентов — циклофосфамид, при этом одним из оснований при¬ менения этих двух препаратов служит не цитотоксическое, а иммуносупрессивное действие. Довольно широкое распространение получил проспидия хлорид (про- спидин*), который обычно относят к группе «разные препараты».Конечным результатом действия всех противоопухолевых препаратов являет¬ ся угнетение клеточной пролиферации и гибель опухолевых клеток (регрессия опухоли). Это достигается путем воздействия на ДНК (нарушение ее структуры и функции ведет к апоптозу — программируемой клеточной гибели), а также на ферменты, необходимые для нормальной репликации и репарации ДНК, на митотический аппарат клетки, повреждение которого приводит к нарушению митоза, на синтез гормонов и их рецепторы. В то же время конкретные механиз¬ мы достижения этих эффектов для разных препаратов внутри одной и той же группы могут существенно различаться, что определяется особенностями хими¬ ческой структуры и метаболизма этих соединений. Ряд препаратов воздействует на несколько мишеней.Следует подчеркнуть, что все противоопухолевые препараты не являются стро¬ го специфичными: они действуют не только на опухолевые, но и на нормальные клетки, в первую очередь на ткани с быстрой пролиферацией (костный мозг, сли¬ зистая оболочка ЖКТ, эпидермис, волосяные фолликулы). Это определяет токси¬ ческое действие практически всех противоопухолевых препаратов.Антиметаболиты (метотрексат) конкурентно ингибируют дигидрофолатре- дуктазу, которая катализирует превращение дигидрофолиевой кислоты в тетраги- дрофолиевую — донор одноуглеродной группы в синтезе пуриновых нуклеотидов и тимидилата. В результате нарушается образование тимидиловой кислоты и пурина, необходимых для синтеза нуклеиновых кислот. Конечный результат дей¬ ствия метотрексата — подавление синтеза и репарации ДНК и угнетение пролифе- ративных процессов. Существенное значение в реализации эффекта метотрексата имеет также ингибирование синтеза рибонуклеиновой кислоты (РНК) и белка. Метотрексат относится к числу фазово-специфичных препаратов, наиболее акти-
ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЕЗНЕЙ КОЖИ 151вен в отношенрш клеток, находящихся в S-фазе клеточного цикла. Это позволяет использовать препарат для лечения псориаза, при котором скорость размножения эпителиальных клеток значительно выше, чем в норме.Из алкилирующих агентов в дерматологии используется практически только циклофосфамид, который относится к группе бис-хлорэтиламинов. Его имму- носупрессивное действие связано с подавлением пролиферации лимфоцитарных клонов, преимущественно В-лимфоцитов, участвующих в иммунном ответе орга¬ низма, что сопровождается угнетением образования антител.Из противоопухолевых антибиотиков в дерматологии получили примене¬ ние препараты группы флеомицинов (блеомицин) и антрациклинов (доксоруби- цин), которые различаются не только источником происхождения (блеомицин выделен из культуры Streptomyces verticillus, доксорубицин из Streptomyces peucetius var. caesius), но и механизмом действия. Цитотоксическое действие блеомицина обусловлено образованием разрывов в молекуле ДНК с ее последующей деграда¬ цией и фрагментацией. Наиболее чувствительны к действию блеомицина клетки в фазе G1 и ранней S-фазе. Такие клетки под влиянием блеомицина способны закончить клеточный цикл и разделиться, однако дочерние клетки вскоре после деления гибнут, имея характерные признаки апоптоза. Блеомицин также вызывает задержку клеточного цикла в фазе G2.Механизмы цитотоксичности доксорубицина более разнообразны, что, веро¬ ятно, и обусловливает его высокую эффективность при многих опухолях и использование в различных схемах комбинированной химиотерапии в сочетании с различными препаратами. Основная мишень действия доксорубицина в клет¬ ке — молекула ДНК; также как и блеомицин, этот препарат вызывает разрывы в цепи ДНК, препятствующие митозу. Под влиянием доксорубицина отмечается угнетение синтеза белков, в том числе ДНК-зависимой ДНК-полимеразы, ДНК- зависимой РНК-полимеразы, топоизомеразы II. Препарат действует на протяже¬ нии всего клеточного цикла, что позволяет относить его к циклонеспецифическим цитостатикам.Цитостатики растительного происхождения, применяемые в дерматоло¬ гии, представлены двумя группами алкалоидов: винкаалкалоидами (винбластин и винкристин), полученными из растения барвинок розовый (Vinca rosea Linn), и этопозидом (препарат VP-16^) — полусинтетическим производным алкалоида подофиллотоксина из растения Podophyllum pellatum.Винбластин и винкристин по механизму действия — классические митотиче¬ ские ядра, т.е. вещества, которые действуют на клетки, находящиеся в митозе. При этом нарушается клеточная полимеризация и происходит денатурация тубулина — белка, составляющего основу микротрубочек, которые образуют «скелет» клетки и участвуют в организации митотического веретена, возникающего в клетке на ста¬ дии метафазы митоза. В отсутствие митотического веретена хромосомы не могут перемещаться в ядра дочерних клеток, деление клетки останавливается, и она гиб¬ нет. Винбластин и винкристин способны также подавлять биосинтез нуклеиновых кислот (ДНК и РНК).В дерматологии противоопухолевая активность перечисленных цитостатиков используется при лечении Т-клеточной лимфомы и саркомы Капоши в виде моно¬ терапии или в комбинации, когда сочетаются 2-3 препарата с разным механизмом действия. Так, при лечении Т-клеточных лимфом кожи используется сочетание блеомицина с доксорубицином и метотрексата с винкристином, при саркоме Капоши — сочетание проспидия хлорида с винбластином и т.д.В качестве иммуносупрессоров цитостатики используются в дерматологии при псориазе, псориатическом артрите, истинной пузырчатке и др. Наиболее часто при этих заболеваниях применяют метотрексат, циклофосфамид, этопозид.
152 общие принципы терапии в дерматологииСреди всего имеющегося в настоящее время разнообразия цитостатиков в дер¬ матологии прочно закрепились три препарата: азатиоприн (пуриновый аналог), метотрексат (антагонист фолиевой кислоты) и циклофосфамид (алкилирующий агент).Азатиоприн относится к классу антиметаболитов. Образующийся после био¬ трансформации из азатиоприна 6-меркаптопурин выступает в роли «ложного основания» за счет структурного сходства с аденином, гипоксантином и гуанином. Он встраивается в нуклеиновые кислоты и блокирует репликацию, транскрипцию и трансляцию. Наиболее чувствительны к азатиоприну Т-экспрессоры. Угнетение гуморального иммунного ответа (В-лимфоциты) происходит в основном за счет инактивации Т-хелперов. Кроме того, препарат подавляет активность киллерных клеток.Механизм действия метотрексата зависит от дозы препарата. В средних и высо¬ ких дозах (100-200 мг/нед) он обладает выраженным антипролиферативным действием на лимфоциты, в низких (5-20 мг/нед) оказывает иммуномодулирую¬ щее действие. При этом угнетение синтеза нуклеиновых кислот и, как следствие, нарушение пролиферации клеток происходит только при применении средних и высоких доз препарата. Наиболее чувствительны к цитотоксическому действию метотрексата Т-лимфоциты. При использовании низких доз концентрация мето¬ трексата является явно недостаточной для полной блокады дигидрофолатредук- тазы. Считается, что иммуномодулирующий эффект препарата развивается за счет внутриклеточного метаболизма метотрексата, важнейшим этапом которого является полиглутаминирование. Мишенью для глутаминированных произво¬ дных метотрексата служат так называемые дистальные фолатзависимые фермен¬ ты (тимидилатсинтетаза, рибонуклеотидтрансаминаза) и ферменты, контроли¬ рующие синтез полиаминов. На уровне иммунной системы изменения активности ферментов проявляются в серии эффектов:❖ ингибирование клеточного ответа на интерлейкин-1 (ИЛ-1), интерлейкин-6 (ИЛ-6) и ФНО при неизменном уровне продукции этих цитокинов (блокада рецепторов или путей внутриклеточной передачи сигнала);❖ уменьшение продукции интерлейкина-10 (ИЛ-10); индукция апоптоза лимфоцитов (преим}*’щественно Т-клеток);❖ супрессия функции В-лимфоцитов и, в частности, угнетение синтеза иммуно¬ глобулинов;❖ активация естественных киллеров.Кроме того, ряд низкодозовых эффектов метотрексата может рассматриваться как противовоспалительные. К ним относятся:❖ нарушение хемотаксиса нейтрофилов в очаг воспаления и их адгезии к клет¬ кам эндотелия;❖ ингибирование высвобождения простагландина Е,;❖ снижение синтеза и высвобождения гистамина.Все препараты имеют таблетированные формы и чаще всего принимаются внутрь, кроме того, метотрексат и циклофосфамид могут вводиться парентераль¬ но (внутривенно или внутримышечно).Показания к применениюДолгое время в дерматологии основным показанием для цитостатиков счита¬ лись опухолевые заболевания и псориаз. Сегодня иммуносупрессивная активность цитостатиков используется для терапии иммунокомплексных и аутоиммунных кожных болезней (пузырчатка, некоторые заболевания соединительной ткани), ревматических болезней с кожными проявлениями (системная красная волчанка, склеродермия, дерматомиозит), Т-клеточных кожных лимфом, АД. Учитывая опасность этих препаратов, их применение ограничивается особо тяжелыми слу¬ чаями, когда имеется резистентность к другим видам патогенетической терапии, и
ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЕЗНЕЙ КОЖИ f 53В частности к лечению глюкокортикоидами. Иммуносупрессивный эффект цито- статиков равнозначен или превышает эффект глюкокортикоидов.Другие области применения цитостатиков:❖ онкология (стандартная курсовая химиотерапия);❖ трансплантология (в комбинации с глюкокортикоидами и циклоспорином для предотвращения отторжения трансплантата);❖ ревматология (лечение устойчивых к глюкоксртикоидам тяжелых форм заболеваний);❖ прочие (тяжелые формы хронических воспалительных заболеваний неауто¬ иммунной природы).Побочные эффектыЦитостатические препараты относятся к наиболее неселективным иммунодепрес¬ сантам. Они эффективны в отношении любых быстропролиферирующих клеток, в соответствии с этим использование цитостатиков для терапии иммунопатологиче¬ ских состояний сопровождается многочисленными побочными эффектами.Наиболее характерный и присущий практически всем цитостатикам побочный эффект — угнетение гемопоэза, проявляющееся лейкопенией (нейтропенией), тромбоцитопенией, анемией. Частота и выраженность этих явлений зависят от величины разовых и суммарных доз цитостатика. Миелосупрессия характерна для метотрексата, циклофосфамида, доксорубицина и этопозида. Угнетение кровет¬ ворения — основной дозолимитирующий фактор для большинства цитостатиков. При появлении признаков миелосупрессии введение препаратов следует прекра¬ тить до нормализации показателей периферической крови; угнетение гемотюэза — противопоказание для начала лечения цитостатиками или проведения очередного цикла.Почти все цитостатики вызывают токсигеские явления со стороны ЖКТ (тош¬ нота, рвота, диарея, ухудшение аппетита, вплоть до анорексии). Степень выражен¬ ности этих симптомов различна для разных препаратов,В результате токсического действия цитостатиков на слизистую оболочку поло¬ сти рта может возникнуть стоматит; особенно часто он развивается при лечении метотрексатом. Выраженность стоматита может колебаться от умеренной эрите¬ мы слизистой оболочки полости рта и глотки до некротических поражений. При проведении химиотерапии не только врачу, но и самому пациенту необходимо регулярно осматривать полость рта. При появлении болезненной эритемы или афты лечение следует прекратить до полного заживления дефекта.Многие цитостатики оказывают токсическое действие на кожу и ее придатки. Для большинства этих препаратов характерно развитие алопеции, связанное с подавлением пролиферации клеток волосяных фолликулов. Побочные явления со стороны кожи чаще всего носят характер аллергигеской реакции (эритема, сыпь, кожный зуд) и возможны при применении любого цитостатика- К другим срав¬ нительно редким проявлениям относят гиперпигментацию, фотосенсибилизацию, изменение ногтей.Для блеомицина характерно также токсигеское действие на паренхиму легких, обусловленное значительным накоплением препарата в легочном интерстиции.Кардиотоксигностъ характерна для антибиотиков антрациклинового ряда (частота возникновения до 7-15%), при применении цитостатиков других групп отмечается редко.К числу серьезных осложнений применения некоторых цитостатиков относятся нейротоксигеские эффекты, гепато- и нефротоксигностъ.Внутривенное введение многих цитостатиков, особенно доксорубицина и вин- кристина, приводит к реакциям со стороны вен (флебиты, тромбофлебиты, фле¬ босклероз), как правило, после многократных инъекций цитостатиков в одну и ту же вену. Клинически это проявляется многообразно: от болей по ходу вены
154 общие принципы терапии в дерматологииуже во время инъекции препарата до подострых флебитов или тромбофлебитов с g исходом в облитерацию вены. Кроме того, отмечается пигментация кожи по ходу сосудов проксимальнеє места введения.Поскольку почти все цитостатики — мощные иммунодепрессанты, при их применении происходит угнетпение иммунитета, что приводит к присоединению вторичной инфекции и увеличению риска развития злокачественных новообра¬ зований.Большинство цитостатиков обладают мутагенными, тератогенными и канцеро¬ генными свойствами, и поэтому их не рекомендуется назначать беременным и во время кормления грудью.Как уже отмечалось, современная химиотерапия опухолей — комбинированная химиотерапия, при этом наряду с усилением противоопухолевого эффекта может возрастать токсичность, что обычно учитывается при отработке каждой новой схемы лечения, Б первую очередь — снижение доз до приемлемого уровня ток¬ сичности. при сочетании цитостатиков с гамма-облучением может наблюдаться усиление токсичности.Следует подчеркнуть, что при сочетании нескольких цитостатиков не разреша¬ ется смешивать их в одном шприце (флаконе).Взаимодействие с другими препаратамиЭффективность метотрексата может быть снижена при одновременном приеме поливитаминов, содержаш;их фолиевую кислоту, которая, тем не менее, при¬ меняется для предупреждения и лечения тяжелых побочных эффектов этого препарата. Применение амиодарона у больных псориазом, получающих лечение метотрексатом, может привести к изъязвлению кожи. Описаны случаи возникно¬ вения рака кожи у больных псориазом или грибовидным микозом, полу^іавшим лечение метотрексатом в сочетании с ПУВА-терапией (фотосенсибилизатор и УФ-облучение спектра А). Больные, получающие метотрексат на фоне сопутству¬ ющей терапии ретиноидами, должны находиться под постоянным наблюдением из-за риска развития гепапатотоксичности. Частота развития побочных эффектов метотрексата увеличивается также при одновременном применении сульфанил¬ амидов, некоторых антибиотиков (бензилпенициллин, тетрациклин, хлорамфе- никол) и антикоагулянтов.При сочетании блеомицина и винбласгина может развиться феномен Рейно вследствие одновременного изменения эпителия мелких сосудов под влиянием блеомицина и изменения тонуса сосудов под действием винбласгина.в связи с иммунодепрессивными свойствами цитостатиков проведение вакци¬ нации возможно спустя несколько месяцев (до 1 года) после окончания лечения.ЦИКЛОСПОРИН И ИММУНОСУПРЕССОРНЫЕ МАКРОЛИДЫЦиклоспорин, сиролимус (рапамун*) и такролимус (адваграф*, програф*) по характеру действия относятся к избирательным иммунодепрессантам, и в послед¬ ние два десятилетия эти препараты находят все более широкое применение в дерматологии. Сиролимус также обладает выраженным противогрибковым и противоопухолевым (антитипролиферативным) действием.Главная мишень для циклоспорина и иммуносупрессорных макролидов — активированные Т-лимфоциты. Эти препараты свободно проникают через цито¬ плазматическую мембрану внутрь клетки и связываются со специфическими для Т-клеток белками, получившими название «иммунофиллины». По силе иммуно- супрессорного эффекта циклоспорин сравним с глюкокортикоидами, тогда как эффект такролимуса почти в 100 раз сильнее.Показания к применениюВ дерматологии циклоспорин и иммуносупрессорные макролиды считаются препаратами выбора при лечении псориаза, АД, красного плоского лишая, пузыр-
ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЕЗНЕЙ КОЖИ 1 §5чатки, гнездной алопеции, гангренозной пиодермии, системных болезней соеди- g нительной ткани.Препараты этой группы назначаются в основном при заболеваниях с тяжелым течением, устойчивых к стандартной терапии. Нередко их используют в комбина- ции с глюкокортикоидами и/или другими цитостатиками. Для усиления иммуно- супрессорного эффекта сиролимус может применяться в комбинации с циклоспо¬ рином или такролимусом. Подобное сочетание дает лучший клинический эффект по сравнению с азатиоприном. При псориазе возможно сочетание циклоспорина и иммунос>т[рессорных макролидов с ПУВА-терапией.Побочные эффектык одному из наиболее опасных побочных эффектов циклоспорина и иммуносу- прессорных макролидов относят вторичный иммунодефицит, сопровождающий¬ ся бактериальными и вирусными инфекциями. Данные препараты могут также потенцировать развитие новообразований. Вместе с тем, в отличие от низкоиз¬ бирательных иммунодепрессантов, ряд побочных эффектов у препаратов этой группы не выявляется. Так. например, циклоспорин и макролиды не оказывают негативного влияния на гемопоэз, репродуктивную систему.Среди побочных эффектов циклоспорина и такролимуса, не связанных с иммуносупрессией, ведущее место занимает нефротоксичность. Основная нежела¬ тельная реакция при лечении сиролимусом — диапипидемия (повышение уровня общего холестерина и триглицеридов в сыворотке крови), к другим побочным эффектам, общим для всех трех препаратов, относятся артериальная гипертензия, неврологическая симптоматика (тремор, парестезии, нарушение сна), гепатоток- сичность, а при длительном применении — пневмосклероз. Для циклоспорина и такролимуса также характерны электролитный дисбаланс, гипертрофия десен, гипертрихоз.Большинство побочных эффектов обратимо и исчезает при прекращении приема препарата.ПротивопоказанияАбсолютные противопоказания — гиперчувствительность к ЛС или масляной основе, входящей в их состав, злокачественные новообразования. Препараты сле¬ дует с осторожностью использовать при тяжелых нарушениях функции почек и/ или печени, артериальной гипертензии, тяжелых инфекционных заболеваниях, гиперурикемии, гиперкалиемии, беременности; кормление грудью во время лече¬ ния исключено.Взаимодействие с другими препаратамиРазличные ЛС могут как увеличивать (эритромицин, кетоконазол, даназол, аллопуринол, макролиды), так и уменьшать (фенобарбитал, фенитоин, рифам- пицин, азатиоприн, амиодарон, противосудорожные средства) концентрацию циклоспорина в крови. Аминогликозиды, метилпреднизолон, НПВС при комбини¬ рованном применении значительно усиливают нефротоксичность циклоспорина.Из значимых продуктов питания следует упомянуть соки цитрусовых, которые повышают содержание циклоспорина и сиролимуса в крови, а также жирную пищу, значительно снижающую всасывание всех трех препаратов в ЖКТ.Противовирусные препаратык наиболее распространенным вирусным заболеваниям кожи относятся герпес¬ вирусные инфекции (простой, генитальный и опоясывающий герпес, вызванные БПГ-1, ВПГ-2 и ВПГ-1, Herpesvirus Varicella zoster соответственно), папилломы, обыкновенные и плоские бородавки, остроконечные кондиломы, контагиозный моллюск, а также злокачественные опухоли кожи, вызванные паповавирусами.Лечение герпетической инфекции, особенно рецидивирующей, представляет значительные трудности. Это объясняется резистентностью длительно персисти-
156 общие принципы терапии в дерматологиий рующих в организме человека герпесвирусов к существующим методам лечения, g а также специфическим иммунодефицитом, который формируется у таких паци- 0 ентов. Первый противогерпетический высокоэффективный и малотоксичный ^ противовирусный препарат ацикловир был создан еще в 1974 г. Позже в клини¬ ческую практику было введено еще два аналога нуклеозидов — валацикловир и фамцикловир, в которых преодолен основной недостаток ацикловира — низкая биодоступность при приеме внутрь.Химиотерапевтические противовирусные средства могут воздействовать на вирусы вне клеток, в момент их проникновения в клетку, а также внзггри клеток. Основное место в лечении герпетической инфекции занимают аналоги нуклеозидов (ацикловир, валацикловир, ганцикловир, валганцикловир, пенцикловир, фамци¬ кловир). Из других противовирусных препаратов использз^ются трийодрезорцин, фоскарнет натрия, тромантадин, бромнафтохинон, метисазон*.К средствам с эффективностью, доказанной в рандомизированных клиниче¬ ских исследованиях, относятся четыре близких по структуре препарата из группы аналогов нуклеозидов — ацикловир, валацикловир, пенцикловир и фамцикловир. Они имеют сравнимую клиническую эффективность, однако фамцикловир и валацикловир более удобны в применении, что особенно важно при длительном лечении.Валацикловир и фамцикловир представляют собой исходно неактивные соединения (пролекарства), которые в организме человека превращаются в аци¬ кловир и пенцикловир соответственно. Ацикловир, ганцикловир и пенцикло¬ вир — синтетические аналоги пуриновых нуклеозидов гуанозина и дезоксигуано- зина с активностью в отношении герпесвирусов, в том числе Herpes simplex (тип I и II), Varicella zoster, Epstein-Barr virus. Cytomegalovirus. Эти препараты блокируют синтез ДНК у размножающихся вирусов и не действуют на вирусы, находящиеся в латентном состоянии. Вирус опоясывающего герпеса более чем в 20 раз, цитоме- галовирус — в 470 раз менее чувствительны к ацикловиру, чем вирус простого гер¬ песа I типа. Б отношении цитомегаловируса наиболее эффективны ганцикловир и валганцикловир.В основном противогерпетические препараты применяются местно или внутрь, однако при тяжелом течении заболевания возможен парентеральный путь вве¬ дения. Так, внутривенное введение ацикловира показано при лечении инфекций кожи и слизистых оболочек, вызванных вирусом простого герпеса, у больных со сниженным иммунитетом; при тяжелом генитальном герпесе; при инфекции, вызванной Varicella zoster, при герпетическом менингите и энцефалите, а также при лечении простых герпетических инфекций у новорожденных и детей в возрас¬ те до 3 мес. Парентерально применяются также ганцикловир и фоскарнет натрия.Пенцикловир используется только наружно, однако эффективен и на поздних стадиях лабиального герпеса.Трийодрезорцин активен в отношении вирусов простого и опоясывающе¬ го герпеса, возбудителей контагиозного моллюска, простых, плоских, подо¬ швенных бородавок. Фоскарнет натрия назначается при резистентности вирусов простого и опоясывающего герпеса к ацикловиру. Тромантадин при¬ меняется только наружно и уступает по эффективности аналогам нуклеозидов. Бромнафтохинон применяется для лечения заболеваний кожи, вызванных вирусами простого и опоясывающего герпеса, герпетического стоматита и гин¬ гивита. генитального герпеса, герпетического кератита, остроконечных конди¬ лом и других вирусных заболеваний кожи и слизистых оболочек. Метисазон* назначается для лечения рецидивирующего генитального герпеса и опоясы¬ вающего лишая.Основные задачи противогерпетической терапии — уменьшение клинических проявлений инфекции; предупреждение рецидивов; предупреждение передачи
ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЕЗНЕЙ КОЖИ 157инфекции другим людям, в том числе половому партнеру и новорожденному, в лечении герпеса выделяют три основных подхода; противовирусную химиоте¬ рапию, иммунотерапию или их комбинацию. В настоящее время существует два варианта лечения рецидивирующего герпеса — эпизодическая и превентивная (супрессивная) терапия.Эпизодигеская терапия подразумевает применение препарата в момент обо¬ стрения инфекции. Такой метод показан больным с редкими, клинически слабо выраженными обострениями и при наличии четко определяемого продромаль¬ ного периода, во время которого следует начинать лечение. В частности, при генитальном герпесе назначают ацикловир внутрь в течение 5 дней по 200 мг 5 раз в сутки, валацикловир по 500 мг 2 раза в сутки или фамцикловир по 125 мг2 раза в сутки. Это значительно ослабляет болевые ощущения и дискомфорт в зоне поражения, сокращает время обратного развития герпетических высыпаний на1-2 дня, а также уменьшает период вирусовыделения. Валацикловир при эпизоди¬ ческой терапии на 48% уменьшает число абортивных форм герпеса по сравнению с плацебо.Для больных с частыми или редкими, но тяжелыми рецидивами превентивная (профилактическая) терапия более предпочтительна, чем эпизодическое лечение. Препарат применяется ежедневно в непрерывном режиме в течение длительного времени. При тяжелых формах инфекции превентивная терапия должна про¬ водиться в течение 2-5 лет. Б частности, при генитальном герпесе наибольшая эффективность ацикловира (79% по сравнению с плацебо) при превентивной терапии достигается приемом препарата в дозе 200 мг 4 раза в сутки. Валацикловир рекомендуется принимать при легком и среднетяжелом течении генитального гер¬ песа в дозе 500 мг 1 раз в сутки, а при тяжелом течении и частоте рецидивов более 10 в год — по 500-1000 мг 1 раз в сутки. Эффективность валацикловира в этом случае составляет 71-85% (по сравнению с 9,5% плацебо). Фамцикловир назнача¬ ется по 250 мг 2 раза в сутки.Эффективность и безопасность такого лечения подтверждены у пациентов, ежедневно принимавших ацикловир в течение 6 лет, а валацикловир и фамци¬ кловир - в течение 1 года. Наибольшая комплаентность отмечена к валацикло- виру. Превентивная терапия сокращает частоту рецидивов генитального герпеса у 70-80% пациентов с частыми рецидивами (6 раз в год и более), уменьшает асим- птоматическое выделение вирусов, снижает риск их передачи и улучшает качество жизни. Непрерывный прием ацикловира может более чем на 85% по сравнению с плацебо уменьшать бессимптомное вирусовыделение.Побочные эффекты• Со стороны ЖКТ и пегени: умеренное кратковременное повышение уровня билирубина и активности печеночных ферментов, тошнота, рвота, диарея, боли в животе.• Со стороны ЦНС: головная боль, слабость, головокружение. В 1-4% случаев при внутривенном введении ацикловира — возбуждение, бессонница или сонливость, тремор, судороги, галлюцинации, бред, экстрапирамидные рас¬ стройства, спутанность сознания, кома. Эти реакции наиболее вероятны у больных, получающих высокие дозы ацикловира внутривенно (при концен¬ трации препарата в сыворотке крови более 25 мкг/мл), а также у пациентов с почечной недостаточностью и синдромом приобретенного иммунодефицита (СПИДом) и носят обратимый характер.• Со стороны потек: незначительное повышение концентрации мочевины и креатинина в сыворотке крови и образование кристаллов в почечных каналь¬ цах (наблюдаются иногда при внутривенном введении ацикловира, реже при приеме внутрь); при длительном применении ацикловира в высоких дозах внутривенно описаны случаи развития почечной недостаточности.
158 общие принципы терапии в дерматологииS: • Со стороны сосудов: тромботическая микроангиопатия (может возникать приЙ приеме валацикловира).^ • Со стороны системы кроветворения', анемия, лейкопения, лимфоцитопения,^ тромбоцитопения.• Со стороны кожи: диффузное выпадение волос (редко).• Аллергигескиереакции: крапивниіха.• Местные реакции:флебит (возможен при внутривенном введении ацикловира): блефарит, конъюнктивит, точечная кератопатия (развиваются при исполь¬ зовании глазной мази у 20% больных и исчезают после отмены препара¬ та);❖ жжение, токсикодермия, зуд, шелушение, эритема, сухость кожи (встреча¬ ются при длительном накожном применении ацикловира или пенциклови- ра);❖ воспаление (при попадании на слизистые оболочки).Ганцикловир отличается более высокой токсичностью: в 48% случаев вызывает лихорадку, Б 44% случаев — угнетение костномозгового кроветворения.Тромантадин иногда может вызывать контактный дерматит.Цитарабин характеризуется высокой токсичностью. Он вызывает «цитараби- новый синдром» (слабость, лихорадка, боли в костях, мышцах и грудной клетке, кожная сыпь), угнетение костномозгового кроветворения, нарушение функции печени и почек, диспепсические явления, язвенно-некротические поражения ЖКТ, аменорею и азооспермию, тяжелые аллергические реакции, оказывает выраженное центральное и периферическое нейротоксическое действие. Препарат назначают чрезвычайно редко, потому что негативные эффекты «перевешивают» его положительное действие.Бромнафтохинон при приеме внутрь может вызывать диарею, головную боль, дерматит и аллергические реакции, метисазон* — тошноту, рвоту, головокру¬ жение; тетрагидроксиглюкопиранозилксантен [алпизарин*, показания: простой герпес (острые и рецидивирующие формы экстрагенитальной и генитальной локализации); герпетиформная экзема Капоши: цитомегаловирусная инфекция; опоясывающий лишай; ветряная оспа]; глюкопиранозидметилбутенилтригидрок- сифлаванол (флакозид*) и десмодиума канадского травы экстракт (хелепин*, показания: при опоясывающем лишае различной локализации) — аллергические реакции.При наружном применении бромнафтохинон, трийодрезорцин, тетрабромте- трагидроксидифенил (теброфен*), флореналь*, алпизарин*, хлопка семян экс¬ тракт + хлопчатника экстракт (госсипол‘, показания: опоясывающий лишай, герпес простой, псориаз), мегосин*, хелепин* иногда оказывают раздражающее действие и вызывают аллергический дерматит.ПротивопоказанияПри системном введении ганцикловир, идоксуридин'^, видарабин®, трийодре¬ зорцин, алпизарин*, флакозид* противопоказаны при повышенной чувствитель¬ ности к препарату, тяжелой почечной недостаточности, во время беременности; ганцикловир и флакозид* — также в период кормления грудью: метисазон* проти¬ вопоказан при язвенной болезни желудка или двенадцатиперстной кишки, гастро¬ дуодените, колите, заболеваниях печени. Кроме того, ганцикловир не назначают внутрь или парентерально при нейтропении и тромбоцитопении.При наружном применении препараты противопоказаны при повышенной чув¬ ствительности.Назначение ацикловира, валацикловира, пенцикловира и фамцикловира при беременности возможно лишь в случаях, когда предполагаемая польза для матери превышает потенциальный риск для плода.
ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЕЗНЕЙ КОЖИ 159Антибактериальные средстваГруппа антибактериальных препаратов обширна, однако ведущими препарата¬ ми, используемыми для лечения больных с инфекционными дерматозами (в основ¬ ном, пиодермиями), остаются антибиотики пенициллинового ряда. Антибиотики применяют также при туберкулезном поражении кожи, эризипелоиде, ИППП, при некоторых кожных болезнях неизвестной этиологии (склеродермия, крас¬ ный плоский лишай, розовый лишай, саркоидоз). При перечислении различных антибиотиков мы не указываем дозы, так как они будут даны в соответствующих главах.С успехом используют полусинтетические производные пенициллина (ампи¬ циллин, амоксициллин). Для этих препаратов характерен более широкий спектр действия и активность в отношении резистентных возбудителей.Производные тетрациклина обладают широким спектром противомикробного действия по отношению к грамположительным и грамотрицательным микро¬ организмам, спирохетам, риккетсиям, однако из-за выраженного токсического действия они имеют ограниченное применение. Олеандомицин + тетрациклин (олететрин*), содержащий две части тетрациклина и одну часть олеандомицин а, можно принимать внутрь и вводить внутримышечно. Пролонгированное действие оказывают доксициклин (вибрамицин*. кседоцин*, юнидокс солютаб*), метаци- клин® (рондомицин®).в последние годы наблюдают увеличение числа стафилококков, устойчивых к полусинтетическим пенициллинам и производным тетрациклина. При обнаруже¬ нии таких штаммов рекомендуют применять рифампицин и фузидовую кислоту (фузидин-натрий*. фузидин-натрия*, фузидат натрий* и др.), а также сочетание гентамицина и амикацина с цефалоспоринами:❖ I поколения — цефалексин, цефазолин (интразолин*, лизолин*, нацеф*, ори- золин*, орлин* и др.);❖ II поколения - цефуроксим (аксетин*, зинацеф*, зиннат*, ксорим*, проксим* и др.);<о> ПІ поколения — цефотаксим (интратаксим*, кефотекс*, клафобрин*, клафо- ран*. лифоран* и др.), цефтриаксон (азаран*, аксоне*, бетаспорина*. био- траксон*. роцефин* и др.), цефтазидим (бестум*, вицеф*, орзид*, тизим*, фортум* и др.);❖ IV поколения — цефепим (максипим*, максицеф*, мовизар*, цепим*, цефе- пим* и др.).Эти препараты обладают широким спектром действия и превосходят по анти¬ бактериальному и противовоспалительному действию многие из известных анти¬ биотиков. В дерматологии находят широкое применение цефтриаксон, цефтази¬ дим, цефотаксим, цефуроксим и др.При лечении гнойничковых болезней кожи эффективны макролиды (эритро¬ мицин, азитромицин (азивок*, азимицин*, азитрал*, азитрокс*, сумамед* и др.), кларитромицин (арвицин*, клабакс*, кларбакт*, кларексид*, клацид* и др.).Аминогликозиды действуют на грамположительные и грамотрицательные воз¬ будители инфекции, однако вследствие выраженного ото- и нефротоксического действия, а также отрицательного влияния на свертываемость крови многие из них (неомицин, канамицин) используют редко. Для лечения больных туберку¬ лезом кожи применяют стрептомицин (стрептомицина сульфат*, стрептомицин- хлоркальциевый комплекс*).Учитывая ототоксическое действие стрептомицина и устойчивость микрофло¬ ры, большее применение получил рифампицин, который оказывает выраженное антибактериальное действие на грамположительные бактерии, в том числе на штаммы, устойчивые к другим антибиотикам. Рифампицин активен и в отноше-
160 ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ТЕРАПИИ В ДЕРМАТОЛОГИИS НИИ микобактерий туберкулеза, в больших концентрациях действует на кишечную 5 палочку и протей. Его назначают либо для парентерального приема, либо для ^ приема внутрь (необходимо согласованное лечение с фтизиатром).^ Недостатки антибиотиков любой группы, особенно антибиотиков пеницил¬линового ряда и стрептомицина — осложнения токсико-аллергического генеза: дерматиты, токсидермии, вплоть до токсического эпидермального некролиза (синдром Лайелла), крапивница, зуд, анафилактический шок.При развитии нежелательных лекарственных реакций и осложнений антибио¬ тики отменяют или сочетают их с антигистаминными препаратами и витаминами (аскорбиновой кислотой, кальция пантотенатом или кальция пангаматом).Противогрибковые средстваПРОТИВОГРИБКОВЫЕ АНТИБИОТИКИк противогрибковым антибиотикам относятся амфотерные полнены и непо- лиеновые антибиотики из группы гризанов (гризеофульвин). По химической структуре полиекы подразделяются на тетраены (натамицин) и гептаены (амфоте- рицин В, нистатин, леворин, микогептин*, трихомицин^^). гризеофульвин выраба¬ тывается Penidllium grlseofulvum, PenicilUum nigricans, PeniciUium patulum, Репісіїїіит raistrickii, Релісіїїіит janczewski. Амфотерицин В, нистатин, леворин, микогептин* и трихомицин^ продуцируются соответственно Streptomyces nodosus, Streptomyces noursei, Streptomyces levoris, Streptomyces mycoheptinicum, Streptomyces halhijoensis. Системное действие оказывают амфотерицин В, гризеофульвин и отчасти мико- гептин*.в низких концентрациях полиены оказывают фунгистатическое действие, в высоких — фунгицидное. Так, фунгицидное действие амфотерицина В про¬ является в концентрации более 3 мкг/мл при pH 4,0 и экспозиции более 12 ч. Противогрибковый эффект полиенов обусловлен необратимым связыванием препаратов с эргостеролом грибковой мембраны, что приводит к нарушению ее целостности, повышению проницаемости, потере ионов и других низкомоле¬ кулярных водорастворимых веществ цитоплазмы, падению pH внутри клетки с 6,1 до 5,2, коагуляции цитоплазмы и гибели клетки. Кроме того, эти препараты активируют реакции перекисного окисления, приводящие к повреждению кле¬ точной мембраны грибов. Полиены действуют также на лейшмании и амебы (в том числе на Naeg(eria fowlen). При системном применении к амфотерицину В чувствительны Candida spp., Aspergillus fumigatus. Cryptococcus neoformans, Sporothrix schensckii, Fusarium spp., возбудители мукормикоза {Mucor mucedo, Rkizopus nigricans, Rhizomucorspp. и др.), феогифомикоза {Curvularia spp. и др.), эндемических микозов (Blastomyces dermatitidis, Blastomyces brasiliensis, Histoplasma capsulatum, Coccidioides immitis, Paracoccidioides brasiliensis).Натамицин — пол неновый антибиотик группы, имеющий широкий спектр действия. Оказывает фунгицидное действие — связывает стеролы клеточных мембран, нарушая их целостность и функции, что приводит к гибели микроорга¬ низмов. К натамицину чувствительны большинство патогенных дрожжеподобных грибов, особенно Candida albicans. Резистентность к натамицину в клинической практике не встречается.К полиенам устойчивы дерматофиты, псевдоаллешерии [Pseudoallescheria boydii, максимальная подавляющая концентрация (МПК) >2 мкг/мл], актиномицеты, нокардии, а также ряд штаммов Candida lusitaniae, Candida tropicalis и Aspergillus terreus. Описаны случаи устойчивости к амфотерицин}'^ В Cryptococcus neoformans при длительном лечении больных СПИДом. Приобретенная устойчивость к полиенам развивается медленно, но относится к полной перекрестной и связана с изменением наружной мембраны грибов — уменьшением содержания в ней эрго- стерола.
ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЕЗНЕЙ КОЖИ 161Гризеофульвин — неполиеновый фунгистатический антибиотик из группы гризанов — активен в отношении нитчатых грибов: трихофитонов {Trichophyton spp.) всех видов (Г. mentagrophytes, Т. rubrum, Т. concentricum, Т. violaceum, Т. tonsurans, Т. quickaenum, Т. equinum, Г. verrucosum, Т. megninii), многих видов Microsporum spp. {М. audouinii, М. canis, М. gypseum, М. gallinae, М. ferrugineum), а также Epidermophyton floccosum и Epidermophyton achorionum. Механизм дей¬ ствия препарата состоит в связывании с белками (димерами тубулина) в микро¬ трубочках клеточных ядер грибов, нарушении веретена деления, подавлении репликации ДНК, что приводит к угнетению митоза грибковых клеток на стадии метафазы. Ограниченность спектра действия объясняется тем, что проникно¬ вение гризеофульвина внутрь клетки обеспечивается специальной транспорт¬ ной системой, имеющейся только у дерматофитов. МПК для них находится в пределах 0,1-5 мкг/мл. Фунгистатическая концентрация препарата составляет 0,2-0,5 мкг/мл.К гризеофульвину устойчивы грибы рода Candida, актиномицеты, а также боль¬ шинство возбудителей глубоких микозов (криптококки, кокцидии, гистоплазмы и др.). в процессе лечения гризеофульвином увеличения устойчивости практиче¬ ски не наблюдается. Перекрестной резистентности с другими противогрибковыми антибиотиками не установлено.Показания к применениюНистатин, леворин, трихомицин^-’, натамицин назначаются внутрь для лечения кандидоза кишечника. Пероральное назначение полиенов, за исключением амфо- терицина Б + меглюмина (амфоглюкамин*) и микогептина*, для лечения микозов другой локализации неэффективно.Микогептин* внутрь назначается для лечения глубоких микозов (висцерально¬ го кандидоза, аспергиллеза, фикомикоза, криптококкоза, кокцидиомикоза, гисто- плазмоза, бластомикоза) и подкожных микозов (споротрихоза, хромомикоза).Амфотерицин Б практически всегда применяется по жизненным показаниям внутривенно капельно. Он назначается для лечения системных микозов (аспергил- лез, мукормикоз, фузариоз, феогифомикоз, бластомикоз, пенициллиоз), подкож¬ ных микозов (трихоспороза, споротрихоза), а также висцерального и некоторых форм кожно-слизистого лейшманиоза, первичного амебного менингоэнцефалита. Амфотерицин В — альтернативный препарат в случае неэффективности азалов системного действия при инвазивном и генерализованном кандидозе, криптокок- козе, глубоких эндемических микозах (кокцидиомикозе, паракокцидиомикозе, гистоплазмозе) и споротрихозе. Длительность лечения препаратами амфотерици- на В при неинвазивных грибковых инфекциях составляет 2-4 нед, при глубоких микозах — 4-8 нед.Гризеофульвин применяется внутрь или наружно. Внутрь его назначают при следующих грибковых заболеваниях кожи, волос и ногтей, вызванных дермато¬ фитами, в сочетании с местной терапией:❖ трихофития волосистой части головы и гладкой кожи, в том числе ее хрони¬ ческие формы;❖ микроспория волосистой части головы и гладкой кожи; эпидермофития гладкой кожи, вызванная красным эпидермофитоном (три- хофитоном);❖ фавус волосистой части головы и гладкой кожи;❖ онихомикозы, вызванные ахорионом, трихофитонами и красным эпидермо¬ фитоном;трихофития и фавус лимфатических узлов и костей.Препарат неэффективен при глубоких микозах, кандидозе. Клинико¬ микологическая эффективность при онихомикозах не превышает 50%. Продолжительность лечения микозов волосистой части головы гризеофульвином
162 ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ТЕРАПИИ В ДЕРМАТОЛОГИИсоставляет 1-3 мес, онихомикозов — от 3-12 (при поражении ногтей кистей рук) до 12-18 мес (при поражении ногтей стоп). Выздоровление наступает только при полной замене инфицированного кератина.Побочные эффектыПри назначении полиенов внутрь встречаются нежелательные эффекты со сто¬ роны ЖКТ (боли в животе, анорексия, тошнота, рвота, диарея) и аллергические реакции (сыпь, зуд, лихорадка, синдром Стивенса-Джонсона).Гризеофульвин токсичен и часто вызывает следующие побочные эффекты.• Со стороны пищеварительной системы: тошнота, рвота, диарея, снижение аппетита, тяжесть в эпигастральной области, боли в животе, повышение активности трансаминаз сыворотки крови, гипербилирубинемия, желтуха, гепатит.• Со стороны нервной системы: головная боль, головокружение, бессонница, усталость, дезориентация, нарушение координации, парестезии, перифери¬ ческие невриты.• Со стороны системы крови: лейкопения, гранулоцитопения, агранулоцитоз (требуется контроль гемограммы), реже лейкоцитоз, эозинофилия.• Со стороны кожи: фотодерматоз.• Аллергигеские реакции: макулопапулезная или уртикарная сыпь, зуд, ангио- невротический отек, волчаночноподобный синдром, мультиформная эрите¬ ма, токсический эпидермальный некролиз.• Другие эффекты: кандидоз полости рта, антабусоподобные реакции.ПротивопоказанияАбсолютное противопоказание к назначению полиенов — гиперчувствитель¬ ность.Леворин противопоказан при тяжелых заболеваниях печени, язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, во время беременности.Микогептин* противопоказан при нарушении функции печени или почек, острых желудочно-кишечных заболеваниях негрибковой этиологии, язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, во время беременности, кормле¬ ния грудью.Относительными противопоказаниями к назначению амфотерицина В считают почечную или печеночно-клеточную недостаточность, гломерулонефрит, амилои- доз, активный гепатит, цирроз печени, угнетение костномозгового кроветворения, сахарный диабет.Гризеофульвин противопоказан при выраженной лейкопении, системных забо¬ леваниях крови, злокачественных новообразованиях, порфирии, СКВ, нарушени¬ ях мозгового кровообращения, недостаточности почек или печени, во время бере¬ менности, кормления грудью и детям до 1 года. При лечении гризеофульвином нельзя употреблять алкоголь и подвергаться солнечному облучению. Препарат не следует назначать амбулаторно водителям всех видов транспорта и занятым на высотных работах.Взаимодействие с другими препаратамиАмфотерицин В (стандартный и липосомальный) фармацевтически несовместим с солевыми растворами и гепарином натрия. При сочетании амфотерицина В с ми- коназолом или кетоконазолом отмечается антагонизм, с флуцитозином — синер¬ гизм противогрибкового действия. При одновременном применении амфотери¬ цина в с рифампицином, тетрациклинами или нитрофуранами противогрибковое действие усиливается, с миелотоксичными препаратами — возрастает риск развития анемии и лейкопении, с нефротоксичными ЛС (аминогликозидами, циклоспорином и др.) — повышается вероятность тяжелого нарушения функции почек.Поскольку гризеофульвин — индуктор микросомальных ферментов печени, он ускоряет метаболизм и ослабляет действие непрямых антикоагулянтов, теофил- лина, циклоспорина, пероральных сахароснижающих препаратов, эстрогенсодер¬
ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ ПЕЧЕНИЯ БОЛЕЗНЕЙ КОЖИ 163жащих оральных контрацептивов, потенцирует действие алкоголя. Индукторы микросомальных ферментов печени (барбитураты, фенитоин, карбамазепин, рифампицин и др.) могут ускорять биотрансформацию амфотерицина В и гризео- фульвина и ослаблять их противогрибковый эффект.СИНТЕТИЧЕСКИЕ ПРОТИВОГРИБКОВЫЕ ПРЕПАРАТЫК синтетическим антимикотикам для системного и местного применения отно¬ сятся азолы (имидазолы и триазолы), аллиламины и пиримидины.АзолыСистемным действием обладают имидазолы III поколения (кетоконазол) и триазолы (флуконазол, итраконазол, вориконазол).Азолы оказывают фунгистатическое действие: они подавляют синтез зргосте- рина клеточной мембраны грибков на уровне образования диметилэргостатрие- нола из ланостерина путем угнетения цитохром Р450-зависимой реакции диметиляции. Наибольшей избирательностью обладает флуконазол. При огень высоких концентрациях озолов, редко достигаемых при легении системными препа¬ ратами, тяжелые повреждения мембраны приводят к фунгицидному эффекту.Итраконазол имеет самый широкий спектр действия после вориконазола среди всех пероральных антимикотиков. Он принципиально отличается от других азо- лов (за исключением вориконазола) наличием активности в отношении плесневых грибов Aspergillusspp. (МПК 0,5-10 мкг/мл). К итраконазолу также чувствительны основные возбудители кандидоза (С, albicans, С. hsitaniae, С. parapsilosis, С. tropi- calls', МПК ОД-5 мкг/мл), дерматофитий {Epidermophyton spp.. Trichophyton spp., Microsporum spp.; МПК 0,1-1 мкг/мл), разноцветного, или отрубевидного, лишая {Malasseziafiirfur, или Pityrosporum ovale, Pltyrosporum orbictdare), подкожных мико¬ зов {Sporothrix schensckit), глубоких микозов {Cryptococcus neoformans, Blastomyces dermatitidis, Coccidioides immitis, Paracoccidioides brasiliensis, Hisioplasma capsulatum), a также Cladosporium carrionii, PseudoaUescheria boydii, Fusarium spp., Fonsecaea spp., Penicillium mameffei. К нему часто резистентны С. krusei и С glabrata. Возможно развитие перекрестной резистентности ко всем азолам. При МПК до ОД 25 мкг/мл штаммы Candida spp. считаются высокочувствительными к итраконазолу, при МПК 0,25-0,5 мкг/мл говорят о промежуточной чувствительности, при МПК выше 1 мкг/мл — об устойчивости.Спектр действия вориконазола несколько шире, чем у итраконазола, и отлича¬ ется наличием высокой активности в отношении С, krusei и С. glabrata, большей эффективностью против PseudoaUescheria boydii, Fusarium spp.Флуконазол оказывает фунгистатическое действие в отношении Candida albicans, ряда штаммов Candida nonalbicans (С. guillermondii, С. pseudotropicalis, С. torulopsis, С. кфг, С. stellatoidea; МПК около 1 мкг/мл), дерматофитов {Microsporum spp., Trichophyton spp.; МПК более 5 мкг/мл), разноцветного, или отрубевидного, лишая {Malassezia futfur, или Pityrosporum ovale, Pityrosporum orbiculare), a также возбудителей глубоких микозов {Cryptococcus neoformans, Coccidioides immitis, PseudoaUescheria boydii). Менее чувствительны Blastomyces dermatitidis, Histoplasma capsulatum, Paracoccidioides hrasiliensis, Sporothrix schen sckii. Природной устойчи¬ востью к флуконазолу обладают Aspergillus spp. и С. kmsei. Большинство штаммов С. glabrata, С. lusitaniae, С. parapsilosis, С. tropicalis также резистентны к препарату. Активность флуконазола в отношении плесневых грибов меньше, чем в отноше¬ нии дрожжевых.Кетоконазол по спектру действия близок к итраконазолу, но не влияет на аспер- гиллы. МПК кетоконазола в отношении дерматофитов составляет 0,1-0,2 мкг/мл, в отношении Candida albicans — 0,5 мкг/мл. Под чувствительностью Candida spp. к кетоконазолу подразумевают МПК препарата менее 8 мкг/мл, под устойчиво¬ стью — более 16 мкг/мл. Устойчивы к кетоконазолу многие плесневые грибы-
164 ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ТЕРАПИИ В ДЕРМАТОЛОГИИвозбудители недерматофитного онихомикоза, изредка встречаются устойчивые штаммы Candida albicans. Препарат умеренно активен в отношении стафилококков ЩЩч; и стрептококков.Все азолы неактивны в отношении зигомицетов (Mucor spp„ Rhizopus spp. и др.), іМШ- а также Rhodotorula spp. и Trichoderma spp.Показания к назначению азолов системного действия:. ❖ кандидоз кожи, включая интертригинозный кандидоз (дрожжевая опрелостькожных складок и паховой области);❖ онихомикоз, кандидозная паронихия;❖ кератомикозы (отрубевидный лишай, трихоспороз);❖ дерматофитии, в том числе поверхностная трихофития гладкой кожи лица, туловища и волосистой части головы, инфильтративно-нагноительная три¬ хофития, эпидермофития паховой области и стоп, микроспория; субкутанные микозы (споротрихоз, хромомикоз);❖ псевдоаллешериоз;^ кандидозный вульвовагинит, кольпит и баланопостит;■<>■ кандидоз слизистых оболочек полости рта, глотки, пищевода и кишечника;❖ системный (генерализованный) кандидоз, в том числе кандидемия, диссеми¬ нированный, висцеральный кандидоз (кандидозный миокардит, эндокардит, бронхит, пневмония, перитонит, кандидоз мочевыводящих путей);❖ глубокие эндемические микозы, включая кокцидиомикоз, паракокцидиоми¬ коз, гистоплазмоз и бластомикоз;❖ криптококкоз кожи, легких и других органов, криптококковый менингит;❖ профилактика грибковых инфекций у больных со сниженным иммунитетом, трансплантированными органами и злокачественными новообразованиями.Вориконазол применяется, главным образом, при системном аспергиллезе и кандидозе, фузариозе и псевдоаллешериозе, а также при эмпирической противо¬ грибковой терапии.Флуконазол — препарат выбора при кандидозе любой локализации. Он при¬ меняется внутрь или внутривенно 1 раз в сутки. Продолжительность лечения флуконазолом составляет:❖ при кандидозе кожи 2-6 нед;❖ при орофарингеальном кандидозе 7-14 дней;❖ при кандидозе другой локализации (кандидурии, кандидозном эзофагите и неинвазивном бронхолегочном кандидозе) 14-30 дней;❖ при онихомикозе 3-6 мес при поражении ногтей пальцев рук, 6-12 мес — при поражении ногтей пальцев ног (до замещения инфицированного ногтя);<> при кандидозном баланопостите или вагинальном кандидозе — однократно;❖ при кандидозном вульвовагините — до 7 дней;❖ при хроническом рецидивирующем кандидозном вульвовагините (3-4 раза в год или чаще) — 3-4 приема с 3-7-дневными интервалами, иногда до 12 раз с интервалами по 1 мес;❖ при кандидемии, диссеминированном кандидозе 7-14 дней и более;❖ при глубоких эндемических микозах до 2 лет — 11-24 мес при кокци¬ диомикозе, 2-17 мес при паракокцидиомикозе, 1-16 мес при споротрихозе, 3-17 мес при гистоплазмозе;❖ при криптококковом менингите до 6-8 нед;❖ при криптококковых инфекциях другой локализации 7-14 дней.Для профилактики грибковых инфекций флуконазол назначается на протяже¬ нии всего периода антибактериальной, иммуносупрессивной (глюкокортикоиды, цитостатики) или лучевой терапии.Кетоконазол ввиду высокой токсичности (гепатотоксичности) в настоящее время в значительной степени утратил свое значение как системный антимикотик
ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЕЗНЕЙ КОЖИ 165И используется чаще местно. Внутрь кетоконазол назначается при кандидозах кожи и дерматофитиях в течение 2-8 нед, при онихомикозах кистей — на 4-6 мес, при онихомикозах стоп — на 8-18 мес, при кандидозе полости рта, ЖКТ и моче¬ половой системы — на 4-6 нед, при глубоких микозах — в течение нескольких месяцев.Миконазол внутрь назначается при кандидозе полости рта, глотки, ЖКТ. Внутривенно или интраректально он в настоящее время практически не использу¬ ется в связи с наличием малотоксичного флуконазол а, высокоэффективного при пероральном и парентеральном применении.Побочные эффектысреди азолов системного действия наименее токсичным является флуконазол. Он хорошо переносится, не влияет на обмен стероидов, однако иногда может вызывать следующие побочные эффекты.• Со стороны пищеварительной системы: нарушение аппетита, боли в животе, метеоризм, тошнота, рвота, диарея, запор, повышение активности печеноч¬ ных трансаминаз и щелочной фосфатазы сыворотки крови, гипербилируби- немия, холестаз.• Со стороны нервной системы в редких случаях; головная боль, головокруже¬ ние, сонливость, бессонница, нарушение сознания, зрения, галлюцинации, парестезии, тремор, судороги.• Со стороны системы кроветворения: у отдельных больных — гипопластиче- ская анемия, лейкопения, нейтропения, агранулоцитоз, тромбоцитопения.• Другие нежелательные эффекты: аллергические реакции, кожная сыпь, зуд, алопеция, гиперхолестеринемия, гипертриглицеридемия.Итраконазол и кетоконазол, помимо перечисленных для флуконазола побочных эффектов, могут вызывать гиперкреатининемию, оказывать выраженное гепато- токсическое действие, снижать биосинтез глюкокортикоидов и половых гормонов, что проявляется у мужчин гинекомастией, олигоспермией, снижением либидо, импотенцией, а у женщин — нарушением менструального цикла. Итраконазол, кроме того, может вызывать застойную сердечную недостаточность, повышение артериального давления, отеки, гипокалиемию и желудочковую аритмию.Миконазол при приеме внутрь может вызывать тошноту, диарею, аллергиче¬ ские реакции, при внутривенном введении — тромбофлебиты, озноб, ринит, кож¬ ную сыпь, анорексию, тошноту, диарею, тахикардию, аритмии, гиперлипидемию, повышение агрегации эритроцитов, аллергические реакции.Противопоказания к назначению азолов системного действия:<> гиперчувствительность;• тяжелые нарушения функции печени (для итраконазола и кетоконазола);• беременность (для итраконазола, вориконазола и кетоконазола):• кормление грудью;детский возраст (для итраконазола).Взаимодействие с другими препаратамиАнтациды, м-холиноблокаторы, Н^-блокаторы и ингибиторы Н% К*-АТФазы уменьшают биодоступность итраконазола и кетоконазола, поскольку понижают кислотность желудочного сока и препятствуют превращению азолов в раствори¬ мые формы. Всасывание азолов в кишечнике уменьшают адсорбенты и обволаки¬ вающие средства.Кетоконазол снижает абсорбцию рифампицина. Рифампицин и изониазид ускоряют биотрансформацию азолов в печени, снижают их плазменную концен¬ трацию и уменьшают эффективность лечения. Карбамазепин и фенитоин снижают концентрацию итраконазола в плазме крови. Гидрохлоротиазид на 40% увеличи¬ вает уровень флуконазола в плазме крови. Сочетание итраконазола со статинами сопровождается повышением их плазменной концентрации с возможным раз-
166 ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ТЕРАПИИ В ДЕРМАТОЛОГИИВ витием рабдомиолиза. Ингибиторы цитохрома Р450 (циметидин*. эритромицин, ^ кларитромицин и др.) могут угнетать метаболизм итраконазола и кетоконазола и Щ повышать их сывороточные концентрации. Кетоконазол в сочетании с алкоголем ^ может вызывать дисульфирамоподобные реакции.Между кетоконазолом, миконазолом и амфотерицином В отмечается антаго¬ низм действия.АллиламиныОсновной представитель аллиламинов (производные N-метилнафталина) системного действия — синтетический антимикотик тербинафин.Тербинафин обладает широким спектром фунгицидного или фунгистатического действия в отношении дерматофитов, плесневых, дрожжевых, дрожжеподобных и некоторых диморфных грибов. Он оказывает фунгицидное действие на дермато- фиты (МПК 0,06 мкг/мл) Trichophyton spp. (Т. rubrum, Т. mentagrophytes, Т. tonsurans, Т. schoenletnii, Т, verrucosum, Т. violaceum), Microsporum spp. (М. canis, М. persicolor, М. gypseum) и Epidermophyton (E, floccosum), дрожжеподобные грибы рода Candida spp, (в основном с. albicans), Aspergillus spp., возбудители разноцветного, или отру¬ бевидного, лишая {Malasseziafurfur, или Pityrosporum ovale, Pityrosporum orbiculare), подкожных микозов {Sporothrix schensckii) и глубоких микозов {Cryptococcus neofOr¬ mans, Blastomyces dermatitidis, HistopJasma capsulatum). Тербинафин действует также на некоторые простейшие (лейшмании и трипаносомы).Механизм действия аллиламинов связан с угнетением скваленэпоксидазы в клеточной мембране гриба. Это приводит к подавлению синтеза эргостерина, с чем связан фунгистатический эффект, и внутриклеточному накоплению сквалена, что вызывает разрушение мембраны и гибель грибковой клетки (фунгицидный эффект).Показания:дерматофитии (трихофития, эпидермофития, микроспория, руброфития) гладкой кожи, паховой области и стоп, волосистой части головы, онихоми- коз;^ кандидоз кожи;❖ разноцветный, или отрубевидный, лишай;о хромомикоз.Системная терапия показана больным со множественным поражением ногтей и кожи, с дистально-латеральным типом поражения и вовлечением в процесс матрикса, с проксимальным или тотальным типом, а также при отсутствии эффек¬ та от местного лечения.Курс лечения тербинафином составляет;❖ при дерматофитиях и кандидозах кожи 2-6 нед; при дерматомикозах волосистой части головы 4 нед;при онихомикозах 1,5-3 мес (1,5 мес — при поражении ногтей пальцев кистей, 3 мес — при поражении ногтей пальцев стоп, 4-6 мес и более — при поражении ногтя большого пальца стопы).При онихомикозах клинический эффект наблюдается через несколько месяцев после прекращения лечения — после замещения пораженного ногтя. При приме¬ нении внутрь тербинафина полное излечение онихомикозов достигается в 93-96% случаев.Побочные эффекты• Со стороны пищеварительной системы: тяжесть в эпигастральной области, боли в животе, нарушение вкуса, анорексия, тошнота, рвота, диарея, редко — холестаз, гепатит, печеночно-клеточная недостаточность.• Со стороны нервной системы: возбуждение, головная боль, головокружение.
ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЕЗНЕЙ КОЖИ 167• Со стороны кроветворной системы, в редких случаях встречаются нейтропе- ния, агранулоцитоз, тромбоцитопения, панцитопения.• Аллергигеские реакции наблюдаются редко: кожная сыпь, зуд, крапивница, артралгия, миалгия, в исключительных случаях — синдромы Лайелла и Стивенса-Джонсона.Противопоказания:• повышенная чувствительность к препарату (данные о перекрестной аллергии отсутствуют);беременность (за исключением случаев, когда предполагаемая польза для матери превышает возможный риск для плода):• кормление грудью;^ острые и тяжелые хронические заболевания печени;о выраженная почечная недостаточность.Предостережения и взаимодействие с другими препаратамиДанные о применении тербинафина у детей до 2 лет отсутствуют.Во время лечения тербинафином не рекомендуется употреблять алкоголь.Элиминация тербинафина может быть ускорена препаратами, которые вызыва¬ ют индукцию микросомальных ферментов печени (барбитураты, рифампицин), и замедлена ЛС, которые ингибируют цитохром Р450 (циметидин®, терфенадин®).Пиримидинык производным пиримидина относят системный антимикотик флуцитозин (фторированное соединение — 5-флюороцитозин, или 5-фторурацил).Пиримидины — антимикотики широкого спектра действия. Флуцитозин пода¬ вляет рост Candida spp., Cladosporium spp.. Cryptococcus neoformans и многих других грибов. К нему может развиваться устойчивость у кандид и криптококков.Механизм действия пиримидинов заключается в проникновении антимикотика внутрь грибковой клетки и замещении урацил а при синтезе РНК, что приводит к нарушению синтеза белков и ДНК.Показания к применениюФлуцитозин показан при системных микозах, в том числе при криптококковом менингите и грибковом сепсисе, в качестве средства монотерапии используется редко — обычно применяется в комбинации с амфотерицином В. Назначается внутрь, вводится внутривенно, только когда прием внутрь невозможен.При необходимости флуцитозин применяется у детей любого возраста.Побочные эффекты• Со стороны пищеварительной системы: тошнота, рвота, диарея, в 10% случа¬ ев — нарушение функции печени (требуется контроль активности печеноч¬ ных трансаминаз).• Со стороны системы кроветворения: тромбоцитопения (в редких случаях — фатальная), лейкопения.• Другие эффекты: кожная сыпь, ринит, нарушение функции почек.ПротивопоказанияПиримидины противопоказаны при гиперчувствительности к ним, во время беременности и кормлении грудью. Флуцитозин противопоказан также при тяже¬ лой почечной недостаточности, выраженной тромбоцитопении, анемии и нейтро- пении.Витаминык неспецифическим противовоспалительным и гипосенсибилизирующим сред¬ ствам, которые оказывают также широкое фармакотерапевтическое действие, относят витамины, активно влияющие на метаболические функции. Известно, что
168 ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ТЕРАПИИ В ДЕРМАТОЛОГИИпотребность в витаминах обусловлена их участием в построении многих фермен¬ тов в качестве простетических или коферментных групп, что обеспечивает регу¬ ляцию метаболизма, адаптационно-трофических механизмов и иммунокорриги¬ рующее действие. Для лечения псориаза широко используют витамины группы В (особенно рибофлавин, пиридоксин, цианокобаламин), витамины А, Е, С, Р, D в комбинации с другими терапевтическими средствами.Включение тиамина (витамина В^), а еще лучше — его коферментной формы кокарбоксилазы в комплексную терапию псориаза способствует регрессу эле¬ ментов сыпи. Особое значение кокарбоксилаза имеет в регуляции углеводного обмена, функциональной активности нервной системы, эндокринных желез и сердечной деятельности, препарат не назнагается в период прогрессирования, при нарастании экссудативного компонента воспалительной реакции. Дозы пре¬ парата и продолжительность терапии зависят от возраста больного, состояния его сердечно-сосудистой системы и уровня артериального давления. Витамин В^ обла¬ дает высоким сенсибилизирующим действием, что ограничевает его применение при аллерго- и хронических дерматозах.Рибофлавин (витамин входит в состав ферментов, регулирующих окислительно-восстановительные процессы, участвует в углеводном, белковом и жировом обмене, необходим для поддержания нормальной функции зрительно¬ го анализатора. Для лечения псориаза, СКВ, себорейной экземы, обыкновенной пузырчатки применяют 1% раствор рибофлавина. Его вводят внутримышечно по2 мл через день, курс — 10-15 инъекций. Противопоказаниями служат идиосин¬ кразия и нефролитиаз.Назначение кальция пантотената (витамина В^) целесообразно при хрониче¬ ских аллергодерматозах, так как он входит в состав коэнзима А, который участвует в процессах ацетилирования и выступает одним из важнейших коферментов слож¬ ных ферментных систем окислительного декарбоксилирования пировиноградной и кетоглутаровой кислот. В процессе ацетилирования при окислительном распаде углеводов, жироа и белков под влиянием витамина В, нормализуется метаболизм трикарбоновых кислот — центральный метаболический процесс клеток.При многих хронических рецидивирующих дерматозах положительное дей¬ ствие оказывает пиридоксин (витамин В^). Его кофермент (фосфорилированный пиридоксальфосфат) необходим для декарбоксилирования и переаминирования аминокислот (триптофана, метионина, цистеина, глутаминовой кислоты и др.). Участвуя в обмене жиров и липопротеидов, он способствует выведению холесте¬ рина и триглицеридов.Цианокобаламин (витамин В^з) широко применяют для лечения больных экзе¬ мой, красным плоским лишаем, псориазом. Этот витамин у'шствует в синтезе лабильных метиловых групп, холина, метионина, нуклеиновых кислот, благопри¬ ятно действует на функциональное состояние печени, нервной системы. Препарат оказывает выраженное антианемическое действие, нормализует обмен углеводов и жиров,Оротовая кислота (витамин В^^) — один из предшественников пиримидиновых нуклеотидов, входящих в состав нуклеиновых кислот, которые участвуют в син¬ тезе белковых молекул. Оротовую кислоту и ее соли рассматривают как вещества анаболического действия и применяют при нарушениях белкового обмена, а также для стимуляции обменных процессов, в дерматологии используют калиевую соль оротовой кислоты (калия оротат*).Пангамовую кислоту (витамин В„) и ее производное - кальция пангамат при¬ меняют для лечения псориаза, особенно при эритродермии или псориатической артропатии, для нормализации липидного обмена, улучшения усвоения тканями кислорода, увеличения энергетических ресурсов в мышцах и печени (креатин- фосфат, гликоген). Кальция пангамат частично блокирует патологические нерв-
ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЕЗНЕЙ КОЖИ 169ные импульсы с рецепторов кожи в ЦНС. Выраженное противовоспалительное и десенсибилизирующее действие препарата обусловлено входящим в его состав кальцием. Витамин часто назначают больным экземой, крапивницей, аллергиче¬ скими дерматитами, токсикодермиями, однако он противопоказан при глаукоме, артериальной гипертензии. Нежелательные лекарственные реакции (бессонница, головная боль, раздражительность, тахикардия, экстрасистолия) наблюдают редко, преимущественно у людей пожилого возраста.Хорошую клиническую эффективность отмечают при лечении псориаза фолие¬ вой кислотой (витамин В,,), особенно у больных с продолжительным течением болезни в стационарной стадии; в период обострения лечебный эффект выражен слабо. Применение фолиевой кислоты в сочетании с витамином В^^ стимулирует процесс эритропоэза. Фолиевая кислота входит в состав коэнзимов, которые уча¬ ствуют в синтезе метионина, серина, холина, урацила, тимина, пурина и нуклеи¬ новых кислот.Аскорбиновую кислоту (витамин С), участвующую в регуляции окислительно¬ восстановительных процессов, способствующую синтезу стероидных гормонов, образованию коллагена, уплотнению клеточных мембран капилляров, широко используют при лечении различных хронических рецидивирующих дерматозов.Больным фотодерматозами, СКВ и летней формой псориаза целесообразно назначать никотиновую кислоту (витамины В^ и РР), которая входит в состав когидраз, принимает участие в окислительно-восстановительных процессах, сни¬ жает содержание порфиринов в крови, положительно влияет на липидный обмен, оказывает сосудорасширяющее действие. Противопоказание к ее назначению — индивидуальная непереносимость. Резко ограничивают применение никотиновой кислоты при тяжелых формах атеросклероза, артериальной гипертензии, посколь¬ ку возможны нежелательные лекарственные реакции: покраснение кожи лица, шеи, плеч, головокружение, приливы.Витамины группы D регулируют обмен фосфора и кальция, способствуют уплот¬ нению клеточных мембран, образованию в коже дигидрохолестерина, оказывают положительное влияние на репаративные процессы в эпидермисе. В последние годы в основном используют колекальциферол (витамин D.^). Антипролиферативное и иммуномодулирующее действие послужило основанием для применения этого витамина при псориазе: внутрь в дозе 1,5-2,5 мкг в сутки, наружно 3-15 мкг в1 г основы. Имеются данные об эффективности отечественного препарата альфа- кальцидола (альфа-ОЗ-тева*, ван-альфа*, оксидевит*, этальфа* и др.), который назначают по 1 мкг в сутки, в среднем в течение 3 мес. Витамин D противопоказан при открытой форме туберкулеза легких, язвенной болезни желудка и двенадцати¬ перстной кишки, заболеваниях печени и почек, органических поражениях сердца и сосудов. При использовании больших доз витамина могут развиться диспепсиче¬ ские явления, полиурия, гипертермия, диарея и кальциноз внутренних органов.Ретинол (витамин А) способствует росту и развитию волос, ногтевых пластинок, обеспечивает процессы кератогенеза в эпидермисе. Он поддерживает функцию кератиноцитов эпидермиса вследствие нормализации пластических метаболиче¬ ских процессов в коже и слизистых оболочках. Нарушение процессов ороговения и эпителизации при экземе и псориазе послужило основанием для применения ретинола при этих заболеваниях. Витамин улучшает усвоение белков, жиров и углеводов, интенсифицируя окислительно-восстановительные процессы и синтез холестерина, необходимого для построения стероидных гормонов, способствует усилению фагоцитоза и синтезу защитных антител. При недостатке витамина А развивается избыточная кератинизация эпидермиса, проявляющаяся сухостью кожи, шелушением и ороговением фолликулярного аппарата, может развиться ксерофтальмия или кератомаляция, поэтому его называют также антиксероф- тальмическим, антиинфекционным. Установлено, что собственно ретинол не так
KZ170 ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ТЕРАПИИ В ДЕРМАТОЛОГИИактивен, как его синтетигеские производные. Исходным продуктом для некото¬ рых синтетических аналогов витамина А служит ретиноевая кислота. Наиболее действенное ее производное — ацитретин (неотигазон*), Ретиноиды снижают митотическую активность клеток эпидермиса в псориатических бляшках, нормализу¬ ют процесс кератинизации и оказывают иммуностимулирующее действие. Отмечены успешные результаты лечения распространенного пустулезного, артропатического псориаза и псориатической эритродермии ацигретином. Этот препарат назначают внутрь из расчета 1 мг/кг в сутки, через 2-4 нед дозу уменьшают до 0,75-0,5 мг/кг в сутки: продолжительность лечения 1-6 мес. Клиническое выздоровление при такой схеме лечения наблюдают в 70-80% случаев, поддерживающая доза состав¬ ляет 0,25-0,3 мг/кг в сутки. Из побочных симптомов чаще встречаются сухость слизистых оболочек, хейлиты, очаговое, а иногда и тотальное выпадение волос, паронихии, петехии, рвота, гепатит. Все эти осложнения обратимы и быстро исчезают после отмены препарата. Для уменьшения побочных эффектов рети- ноидов их стали назначать в малых дозах (0,3-0,5 мг/кг в сутки) в сочетании с ПУВА-терапией, ультрафиолетовыми лучами и наружным применением глюко- кортикоидных мазей. Оказалось, что подобные сочетания обеспечивают такую же хорошую клиническую эффективность, как и большие дозы ретиноидов, при этом значительно уменьшается вероятность развития нежелательных лекарственных реакций и осложнений.Витамин Е (токоферола ацетат*) стимулирует клеточный метаболизм, участвуя в биосинтезе ДНК, РНК, в тканевом дыхании. Витамин Е — природный антиокси¬ дант, защищает обменные процессы жиров, белков и гормонов от патологических реакций окисления, не сопряженных с преобразованием и аккумуляцией энергии. Его назначают внутрь и внутримышечно. Для приема внутрь выпускают 5, 10 и 30% растворы витамина Е в масле; в 1 мл раствора содержится соответствен¬ но 50, 100 и 300 мг синтетического витамина Е. Больным склеродермией, СКВ, атрофодермией, псориазом, обыкновенными угрями, диффузным нейродермитом назначают 15-100 мг витамина Е в сутки в течение 20-40 дней. Поскольку вита¬ мин Е — синергист ретинола и потенцирует его действие, применяют комплексный препарат витамин Е + ретинол (аевит*), содержащий в 1 мл 100 мг витамина Е и 35 мг (около 100 ООО ME) ретинола.Витамин Р представляет собой группу флавоноидов, влияющих на состояние мембран эндотелия капилляров и венул. Совместно с аскорбиновой кислотой флавоноиды угнетают активность гиалуронидазы, действуют как антиоксидан¬ ты, освобождая мембраны капилляров и венул от образующихся метаболитов окислительно-восстановительных реакций. В лечении капилляротоксикозов и дру¬ гих состояний, сопровождающихся нарушением проницаемости сосудов (аллерго¬ дерматозов и васкулитов кожи), из флавоноидов наиболее часто применяют рутозид (рутин*, рутозид*). Одновременно с витамином Р рекомендуют назначать аскорбиновую кислоту — так был синтезирован препарат аскорбиновая кисло¬ та + рутозид (аскорутин*), содержащий по 0,05 г каждого из препаратов, а в каче¬ стве балластных веществ — глюкозу. Рутозид назначают по 0,02-0,05 г 2-3 раза в сутки, аскорутин* — по 2 таблетки 3-4 раза в сутки.Витамин F называют витамином условно, он состоит из комплекса ненасы¬ щенных незаменимых жирных кислот: линоленовой. линолевой и арахидоновой. Ненасыщенные жирные кислоты значительно влияют на функциональную актив¬ ность гепатоцитов, участвуя в обмене липидов, углеводов, минеральных солей; они содержатся в препарате, получаемом из льняного масла (линетол'*). Линетол* содержит смесь ненасыщенных жирных кислот, способствует снижению уровня холестерина, р-липопротеинов, р-глобулинов и увеличению содержания альбу¬ минов в сыворотке крови, снижает гиперкоагуляцию и повышает фибринолиз. Установлено, что у больных псориазом с гиперхолестеринемией при лечении
ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЕЗНЕЙ КОЖИ 171линетолом* снижается содержание холестерина в сыворотке крови, уменьшается коэффициент «холестерин/фосфолипиды» и содержание липопротеидов низкой и очень низкой плотности,в течение многих лет использование витаминов для лечения дерматозов было необходимым, так как не имелось более действенных средств. Многие витаминные препараты применяют в лечебных и профилактических целях только как фар ма¬ кодинамические средства резерва.ИммуномодуляторыБольшинство препаратов этой групп разработаны, зарегистрированы и приме¬ няются только на территории РФ. К иммуностимуляторам, прошедшим междуна¬ родную регистрацию, можно отнести левамизол, несколько тимических факторов, некоторые антигенсодержащие препараты, ИФН и другие рекомбинантньїе цито- кины.Имм}^ностимулирующую терапию следует проводить на фоне нормального или повышенного поступления в организм витаминов, микроэлементов и питатель¬ ных веществ (компенсация транзиторных иммунодефицитов, возникающих при недостаточности «материалов» для обеспечения нормальной работы иммунной системы), другое условие успешной иммуностимулирующей терапии заключается в снижении стрессовой нагрузки на пациента на протяжении всего курса лечения, поскольку глюкокортикоиды — основные гормоны стресса — мощные иммуноде¬ прессанты.Патогенетическая классификация иммуностимуляторов• Стимуляторы фагоцитов: глюкозаминил мурамилдипептид (ликопид*), азок- симера бромид (полиоксидоний*).• Тимические факторы и тимомиметики: имунофан*, левамизол, тимуса экс*- тракт (вилозен*, тактивин*. тимактид* и др.).• В-клеточные стимуляторы и заместительные факторы гуморального имму¬ нитета: внутривенные иммуноглобулины и миелопид*.• Цитокины и их индукторы:интерфероны (альфа, бета, гамма):❖ интерлейкины (интерлейкин-1^, интерлейкин-2);❖ естественные комплексы цитокинов (лейкинферон* — комплексный пре¬ парат интерферонов а2 и цитокинов I фазы иммунного ответа, супер¬ лимф*);❖ индукторы интерферонов — тилорон (амиксин*), арбидол*, оксодигидро- акридинилацетат натрия (неовир*), полудан*, рибонуклеат натрия (ридо- стин*), меглюмина акридонацетат (циклоферон*).В соответствии с этой классификацией иммун о модуляторы можно разделить на пять подгрупп.• I. Препараты, восстанавливающие или стимулирующие иммунопо-эз, — воздействуют на низкодифференцированные клетки-предшественники лимфоцитов и незрелые лимфоциты, стимулируя их размножение, ускоряя дифференцировку и перераспределение этих клеток между отделами иммун¬ ной системы (колониестимулирующие факторы, тимические факторы и тимомиметики, хемокины и индуцирующие миграцию цитокины).• п. Препараты, активирующие антигенпредставляющие клетки, — воз¬ действуют на различные типы дендритных клеток и макрофагов, усиливая презентацию антигенов, продукцию регуляторных цитокинов (ИЛ-1, транс¬ формирующие и другие факторы роста) и эффекторные функции (фаго¬ цитоз. генерация активных форм кислорода). К этой подгруппе относятся антигенсодержащие препараты (бактериальные лизаты, липополисахариды.
172 ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ТЕРАПИИ В ДЕРМАТОЛОГИИпроизводные мурамидил-пептида), цитокины — ИФН и ИЛ-1 (аутокринный механизм), натрия нуклеинат, полиоксидоний*.• III. Стимуляторы Т-лимфоцитов и клеточного иммунного ответа:тимические факторы и тимомиметики, цитокины — ИФН-у и ИЛ-2, индукто¬ ры ИФН. ИФН-у активирует эффекторные функции макрофагов: их микро- бицидность и цитотоксичность, продукцию ими цитокинов, супероксидных и нитроксидных радикалов, простагландинов. ИФН-у повышает экспрессию антигенов МНС 1-го и 2-го классов на разных клетках, тем самым повышает эффективность презентации антигенов и способствует их распознаванию Т-лимфоцитами. ИЛ-2 индуцирует пролиферацию В-лимфоцитов, активи¬ рует цитотоксические Т'лимфоциты, стимулирует естественные киллеры и генерирует лимфокин-активированные киллеры (LAK), ИЛ-2 стимулирует синтез и секрецию целого ряда других лимфокинов: ИЛ-4, ИЛ-6, колоний- стимулирующих факторов (CSFs), факторов некроза опухолей (TNFs),• IV. В-клеточные стимуляторы и заместительные факторы гумораль¬ ного иммунитета: антигенсодержащие препараты, внутривенные иммуно¬ глобулины, миелопид* — восстанавливают количественные и фз'^нкциональ- ные показатели В- и Т-систем иммунитета, стимулируют функциональную активность фагоцитов и восстанавливает гуморальное звено иммунитета.• V. Препараты, обладающие косвенной иммунотропностью, — созда¬ ют условия («благоприятный климат») для нормальной работы иммунной системы без специфического влияния на отдельные звенья иммунного ответа (витаминно-микроэлементные комплексы, антиоксиданты, детоксицирую¬ щие препараты, эубиотики, биологически активные добавки).Помимо основного иммуностимулирующего эффекта, почти все из описывае¬ мых в данном разделе иммуномодуляторов обладают и другим фармакологиче¬ ским действием (табл. 11-5).Таблица 11-5. Другие фармакологические эффекты иммуностимуляторовНаименование препаратаФармакологические эффектыТимуса экстрактПирогенный.Антистрессорный (блокада эффектов АКТГ). Аналгезирующий {эндорфиноподобный). РанозаживляющийИмунофан*Дезинтоксикационный,Гепатопротвкторный.АнтиоксидантныйЛевамизолПротивогельминтный. Иммуносупрессивный (в высоких дозах)Ликопид*ПротивоопухолевыйПолиоксидоний*Детоксицирующий.Антиоксидантный.МембраностабилизирующийМиелопид*Антистрессорный и обезболивающий. Усиливающий эритропозз. Противоопухолевый (противолейкозный)При дефиците гуморального или клеточного иммунного ответа и при лекар¬ ственных иммунодефицитаX (вариант вторичного иммунодефицита), спровоци¬ рованных применением иммунодепрессантов, цитостатиков или лучевой проти¬ воопухолевой терапией, иммуностимуляторы назначают в промежутках между курсами основного лечения для иммунореабилитации пациентов.Основные показания к назначению иммуностимуляторов при заболеваниях с кожной симптоматикой представлены в табл. 11-6.
ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЕЗНЕЙ КОЖИ 173Таблица 11-В. Дерматологические показания к назначению иммуномодуляторовНаименование препаратаПоказания к применениюТимуса экстрактИнфекции кожи и гнойно-септические состояния.Аутоиммунные заболевания (в комбинации с метотрексатом): рассеянный склероз, псориаз.Офтальмогерпес Имунофан*Инфекционные заболевания: герпес, хламидиоз, цитомегалоеирусная инфекция (ЦМВИ), токсоплазмоз, пневмоцистоз, СПИД, Аутоиммунные заболевания: ревматоидный артрит, псориаз. Атопический дерматитЛевамизолИнфекционные заболевания: рецидивирующий простой герпес, опоясываю¬ щий герпес, бородавки.Атопический дерматит, аллергодерматозы.Ревматоидный артрит, СКВ Ликопид*Инфекционные заболевания: герпес, папилломатоз, острые и хронические гнойные заболевания кожи.Аутоиммунные заболевания: красный плоский лишай, псориазПолиоксидоний*Острые и хронические гнойные заболевания кожи.Атопический дерматит, аллергодерматозы.Нарушение процессов регенерации: трофические язвы, ожоговые и длитель¬ но незаживающие раныМиелопид*Инфекционные заболевания бактериальной и вирусной природы. Атопический дерматит, аллергодерматозы.Неходжкинские лимфомы Побочные эффектыПо своим токсикологическим характеристикам большинство природных и ряд синтетических препаратов можно отнести к малотоксичным ЛС. Они хорошо переносятся в дозах, в несколько раз превышающих терапевтические.Основные побочные реакции иммуностимуляторов обусловлены индукцией под их влиянием иммунного ответа и воспалительной реакции. Наиболее часто иммуностимуляторы вызывают повышение температуры тела и гриппоподобный синдром, в месте введения препаратов нередко возникают кожный зуд и эритема. При использовании препаратов белкового происхождения возможно развитие аллергических реакций, вплоть до анафилаксии.Меры предосторожностиБез тщательной лабораторной оценки состояния иммунной системы при атопии и аутоиммунных заболеваниях применять иммуностимуляторы не рекомендуется. Использование иммуностимуляторов на фоне высокодозовой (противовоспали¬ тельной) терапии глюкокортикоидами неэффективно. Сочетание иммуностимуля¬ торов с НПВС, напротив, не снижает эффекты обеих групп препаратов.С особой осторожностью следует назначать иммуностимуляторы новорожден¬ ным и детям раннего возраста.При беременности использование иммуностимуляторов также является неже¬ лательным, а при беременности с резус-конфликтом использование иммуности¬ муляторов запрещено.ИНТЕРФЕРОНЫИФН часто используются в клинической практике, и в дерматологии в част¬ ности. Это единственные эндогенные иммуностимуляторы, имеющие междуна¬ родную регистрацию и прошедшие многоцентровые исследования. ИФН — группа близких по строению эндогенных пептидных регуляторных факторов (цитокинов) с молекулярной массой 17,5-23 кДа (146-166 аминокислот), которые исполь¬ зуются в качестве лекарственных препаратов в заместительной, этиотропной и патогенетической терапии.
174 ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ТЕРАПИИ Б ДЕРМАТОЛОГИИ^ В зависимости от клетки-продуцента выделяют 3 тила интерферонов; ИФН-аg (лейкоцитарный), ИФН-(3 (фибробластный) и ИФН-у (иммунный, или лимфо¬ цитарный). Кроме того, ИФН-а и ИФН-р могут иметь минимальные отличия в аминокислотной последовательности, в связи с чем их подразделяют на подтипы (например, альфа-2а, альфа-2Ь, бета-lb и т.д.). Кроме того, выделяют природные и рекомбинантные ИФН.ИФН обладают широким спектром действия, совмещая регуляторную и эффек- торную активность. Практически все известные препараты ИФН обладают тремя видами фармакологических эффектов: противовирусным, противоопухолевым и 1лмл{уномодулирующим.Противовирусный и противоопухолевый эффекты ИФН комплексные и вклю¬ чают два механизма: прямое (подавление репликации вируса, антипролифера- тивный эффект) и опосредованное действие (активация соответствующего типа иммунитета). Прямые эффекты проявляются при использовании ИФН в высоких дозах (>5 млн МЕ/сут). Дозы, при которых наблюдается максимальный иммуно- модулирующий эффект, в несколько раз ниже и приближаются к физиологическим (<5 млн МЕ/сут), В связи с этим иммуностимулирующую ИФН-терапию можно рассматривать как заместительную.Иммуномодулирующий эффект рекомбинантных ИФН, как правило, менее выражен по сравнению с препаратами природного происхождения.Из дополнительных фармакологических эффектов необходимо отметить анти- хламидийную активность (прямое угнетение развития патогенов в макрофагах), антилейшманиозное и антилепрозное действие.ИФН могут использоваться для лечения трех групп заболеваний: вирусных, онкологических и иммунопатологических, в первом случае терапию ИФН можно считать этиотропной, во втором — патогенетической, в третьем — патогенетиче¬ ской и частично заместительной.Интерфероны — основные противовирусные препараты, обладающие универ¬ сально широким спектром активности в отношении различных вирусов. Чаще всего для лечения вирусных заболеваний применяют ИФН-а и ИФН-р, причем при легких и среднетяжелых инфекциях они мог>т быть использованы в виде монотерапии. При герпетических (тяжелые формы поражения губ и половых органов, опоясывающий лишай) и папилломавирусных инфекциях (остроконеч¬ ные кондиломы, ювенильный папилломатоз гортани, бородавки и др.) могут при¬ меняться в различных сочетаниях, а также в комплексе с аномальными нуклеоти¬ дами, противовоспалительными средствами.Противоопухолевая эффективность ИФН доказана также при саркоме Капоши (около 30% случаев), меланоме (20-25%), Т-клеточных лимфомах кожи (45-75%), базально-клеточной карциноме, раке кожи и т.д. Считается, что лучщие клиниче¬ ские результаты достигаются при интерферонотерапии вирусиндуцированных опухолей. Препараты ИФН наиболее эффективны после удаления первичной опухоли в качестве дополнения к лечению цитостатиками. В противоопухолевой терапии ИФН применяются длительно, часто в предельно переносимых дозах.ИФН могут использоваться в качестве иммуностимуляторов при лечении пер¬ вичных и вторичных иммунодефицитов, а также при ряде иммуноагрессивных состояний, развивающихся по Т-хелперному-2 пути (АД, аутоиммунные заболе¬ вания). В основном с этой целью используется ИФН-уили комплексные интерфе¬ ронсодержащие препараты.Другие области применения:вирусные гепатиты, грипп и другие ОРВИ, корь;<> рак почки, поджелудочной железы, яичников, мочевого пузыря, молочной железы, пищевода, волосатоклеточный лейкоз, хронический миелолейкоз, мелкоклеточный рак легкого и др.;
ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЕЗНЕЙ КОЖИ 175❖ вторичные иммунодефициты различного геиеза, аутоиммунные и аллергиче¬ ские заболевания без кожной симптоматики.К препаратам ИФН природного происхождения резистентность, как правило, не развивается. При длительных курсах лечения рекомбинантными ИФН причиной резистентности считают появление в крови пациента блокирующих антител (до 30% сл>^аев). Снижение эффективности интерферонотерапии как природными, так и рекомбинантными препаратами может быть следствием тяжелого иммуноде¬ фицита с истощением популяции клеток-мишеней (миелосупрессия, анергия).Побочные эффектыСреди осложнений, требующих отмены препарата ИФН, первое место занима¬ ют анафилактические реакции.При системном введении препаратов в высоких дозах обычно наблюдается гриппоподобная симптоматика: озноб, лихорадка, головная боль, миалгия, тош¬ нота, рвота, тахикардия и общее недомогание. Интенсивность этих проявлений зависит от дозы ИФН.ИФН-а и ИФН-р — умеренные миелосупрессоры, что при длительном лечении препаратами этих типов интерферонов проявляется в уменьшении количества лейкоцитов и тромбоцитов, а также в снижении уровня гемоглобина и нарушении свертывания крови. Со стороны ЦНС побочные эффекты проявляются тяжелой депрессией, апатией, спутанностью сознания, в редких случаях возможны кома¬ тозные состояния и эпилептические припадки. Осложнения со стороны ССС встречаются относительно редко и проявляются в виде изменения уровня арте¬ риального давления (артериальная гипотензия или гипертензия) и ритма сердца (аритмии, тахикардия).В связи с антагонизмом Т-хелперов-1 и -2 длительная терапия ИФН может приводить к угнетению гуморального иммунного ответа и, как следствие, к про¬ грессирующим бактериальным инфекциям. Учитывая идентичность препаратов ИФН эндогенным цитокинам, при длительном и интенсивном лечении может угнетаться продукция собственного ИФН.Для ИФН-р характерно развитие воспалительной реакции (отек и эритема) в месте введения.ПротивопоказанияНаиболее частое противопоказание при назначении ИФН — гиперчувствитель¬ ность к самому ИФН или альбумину, который входит в состав большинства препа¬ ратов в качестве стабилизатора. С особой осторожностью ИФН следует назначать при наличии у пациента выявленной иммуноагрессии при ряде лимфопролифера- тивных и аутоиммунных заболеваний (особенно развивающихся по Т-хелперному пути).ИНДУКТОРЫ ИНТЕРФЕРОНОВИндукторы интерферонов — группа различных по химическому строению веществ естественного (ридостин*, полудан*) и синтетического (тилорон, арби- дол*, неовир*, циклоферон*) происхождения.в организме ИФН секретируются в основном иммунокомпетентными клетками в ответ на различные стимулы, среди которых важнейшими являются вирусы, бактерии, митогены, оксиданты, антигены, полинуклеотиды, декстрансульфаты, растительные полифеноламы и др.Лекарственные препараты, объединенные в группу индукторов интерферонов, характеризуются способностью взаимодействовать в организме с клетками- продуцентами ИФН, что приводит к стимуляции синтеза цитокина в физиоло¬ гических количествах. Большинство известных к настоящему времени индукто¬ ров достаточно неселективны, т.е. они взаимодействуют с несколькими видами клеток-продуцентов и вызывают одновременное выделение двух или всех трех типов ИФН.
176 общие принципы терапии в дерматологииГлавные фармакологические эффекты индукторов совпадают с активностью природного ИФН, однако преобладает противовирусное и иммуностимулирующее действие. Иммуностимулирующие дозы индукторов интерферонов в несколько раз ниже по сравнению с противовирусными. Противоопухолевый эффект индукторов выражен слабо, что, очевидно, связано с недостаточно высокими количествами ИФН, которые могут быть выработаны в организме в физиологических условиях.К преимуществам индукторов по сравнению с препаратами самого ИФН отно¬ сят эндогенный характер вырабатываемого в ответ на их введение цитокина (уменьшение побочных эффектов), продолжительность действия (длительная циркуляция с подпиткой за счет синтеза de novo), поддержание естественного баланса синтеза и катаболизма ИФН (защита от передозировки) и относительно низкая стоимость лечения.Применение индукторов имеет три ограничения. Во-первых, они малоэффек¬ тивны при истощении в организме популяции клеток-продуцентов (количествен¬ ный иммунодефицит) или при наличии генетических дефектов в системе интер- фероногенеза (первичные иммунодефициты). Во-вторых, с помощью индукторов невозможно создать высокие и сверхвысокие концентрации ИФН, которые необ¬ ходимы, например, для лечения опухолей. И в-третьих, использование индукто¬ ров обладает некоторой инерционностью ответа и не позволяет контролировать дозы ИФН, которые вырабатываются в результате их действия.Показания к применениюОсновные показания при назначении индукторов ИФН — вирусные инфекции, в том числе различные формы герпеса (простой, генитальный, опоясывающий) и другие вирусные заболевания кожи и слизистых, а также хламидийная инфекция.Иммуностимулирующая активность индукторов ИФН позволяет использовать их при вторичных иммунодефицитаX и ревматических заболеваниях в качестве компонента комплексной терапии.При онкологических заболеваниях индукторы используют в комбинированной терапии с цитостатиками и природными или рекомбинантными препаратами ИФН. Индукторы хорошо сочетаются с антибиотиками, другими противовирус¬ ными средствами и препаратами самого ИФН.Другие области применения: профилактика и лечение ОРВИ, лечение вирусных гепатитов и энцефалитов, ВИЧ-инфекции (циклоферон*).Побочные эффектыНа первом месте среди нежелательных явлений находится гриппоподобная сим¬ птоматика. Изменения в формуле крови встречаются редко. При введении индук¬ торов ИФН естественного происхождения возможны аллергические реакции.ПротивопоказанияОсновное противопоказание — гиперчувствительность или индивидуальная непереносимость препарата, тяжелая патология печени, почек, ССС. Во время беременности и кормления грудью больщинство препаратов данной группы также противопоказаны.Транквилизаторы и седативные препаратыОбщепризнано и широко распространено в дерматологии применение седатив¬ ных средств и транквилизаторов, однако они не всегда достаточно эффективны. Кроме того, патологические изменения во внутренних органах, нейроэндокринной системе у многих больных с хроническими рецидивирующими дерматозами дли¬ тельно и упорно формируют состояние эндогенной интоксикации, сопровождаю¬ щееся интенсивным зудом. Применение седативных средств снижает активность волевых действий у таких больных, они не считают необходимым придерживать¬ ся диеты и санитарно-гигиенических норм. Рационально назначать седативную
ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЕЗНЕЙ КОЖИ 177терапию или транквилизаторы кратковременно, лишь при наличии выраженных невротических реакций и в тех случаях, когда антигистаминные средства и гангли- облокаторы оказались недостаточно действенными. Например, магния сульфат показан больным псориазом и экземой, диффузным нейродермитом. Выраженное седативное действие благодаря холинолитическим свойствам оказывает бенакти- зин (амизил*). Препарат обладает также умеренным спазмолитическим, антиги- стаминным, антисеротониновым и местноанестезирующим действием, уменьшает зуд. купирует невротические реакции и улучшает сон. Принимают бенактизин внутрь в таблетках по 0,001-0,002 г 3-4 раза в сутки после еды в течение 4-6 нед. Нежелательные лекарственные реакции сходны с таковыми у атропина: сухость во рту, расширение зрачков, учащение пульса. Препарат противопоказан пациентам с глаукомой и водителям транспорта.Как успокаивающие, нормализующие и удлиняющие сон больным с дермато¬ зами с невротическими реакциями целесообразно назначать диазепам (сибазон*), медазепам (мезапам*), феназепам*, оксазепам (нозепам*). Положительный резуль¬ тат в лечении невротических состояний у больных с тяжелыми хроническими дер¬ матозами с сопутствующими заболеваниями ЖКТ наблюдается при применении алкалоидов красавки и фенобарбитала — беллатаминала* и беллацехола*. Среди других средств седативного, успокаивающего действия используют пустырника траву, валерианы настойку, нейролептики, анксиолитики.Препараты разных группПРОИЗВОДНЫЕ 4-АМИНОХИНОЛИНАПредставители этой группы — хлорохин (хингамин*, делагил®) и гидрокси- хлорохин (иммард*, плаквенил* и др.), первоначально предложенные и исполь¬ зующиеся в качестве противомалярийных средств. Они нашли применение и при некоторых хронических кожных заболеваниях.В основе противовоспалительного действия аминохинолинов лежит иммуноде- прессивный, в том числе цитостатический, эффект. Важным механизмом противо¬ воспалительного действия этих препаратов считают стабилизацию клеточных мембран, мембран лизосом, а также торможение высвобождения лизосомальных ферментов. В наибольшей степени хлорохин и гидроксихлорохин подавляют ІП (пролиферативную, клеточную) и I (альтеративную) фазы воспаления.Цитотоксический и, следовательно, иммунодепрессивный эффект аминохино¬ линов связан с нарушением ими обмена нуклеиновых кислот. Хлорохин и гидрок¬ сихлорохин активно связываются с ДНК и РНК, нарушая их метаболизм и приводя к гибели клеток. Эти препараты тормозят продукцию цйтокинов. Аминохинолины подавляют экспрессию рецепторов макрофагов к ИЛ-2, вызывают замедление хемотаксиса нейтрофилов и фагоцитоза. Имеются данные о фотопротективном, радиопротекторном, противовирусном и гиполипидемическом эффектах амино¬ хинолинов.Препараты этой группы характеризуется очень медленным началом терапевти¬ ческого действия — в течение 2-12 нед. Максимальный эффект развивается лишь через 2-10 мес непрерывного лечения.Показания к применениюОсновное показание к назначению — наличие хронического аллергического вос¬ паления. устойчивого к терапии другими противовоспалительными средствами.Аминохинолины применяют в дерматологии при красном плоском лишае, дискоидной красной волчанке, ограниченной склеродермии, узловатой эритеме, фотодерматозе и отдельных случаях поздней кожной порфирии. При псориати-
178 ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ТЕРАПИИ в ДЕРМАТОЛОГИИЩ ческой артропатии хлорохин и гидроксихлорохин часто неэффективны и могут'S вызвать обострение кожного процесса.Щ в связи с медленным развитием терапевтического действия требуется много-месячный (иногда в течение нескольких лет) прием препаратов. Короткие курсы легения амитхинолинами нерациональны. Тем не менее при отсутствии эффекта от применения аминохинолинов через 9 мес рекомендуется назначить другие пре¬ параты (соли золота или пеницилламин).Побочные эффектыПобочные эффекты обычно нетяжелые и встречаются нечасто, они полностью обратимы при своевременном снижении дозы или отмене препаратов.Наиболее серьезное осложнение — сравнительно редко встречающиеся измене¬ ния со стороны глаз — хлорохиновая ретинопатия.Кроме того, возможны следующие побочные эффекты.• Со стороны пищеварительной системы: тошнота, рвота, боли в животе, ано¬ рексия, снижение секреции соляной кислоты и пепсина в желудке.• Со стороны ЦНС: головная боль, головокружение, слабость, беспокойство, раздражительность, нарушение сна, возбуждение, атаксия, нистагм, психозы, судорожные припадки.• Со стороны органа слуха шум в ушах, тугоухость (редко).• Со стороны сердца', признаки умеренно выраженной дистрофии миокарда (небольшое уменьшение амплитуды зубца Т и интервала S-Г на ЭКГ), сни¬ жение артериального давления.• Со стороны системы кроветворения: умеренно выраженные лейкопения, гранулоцитопения, тромбоцитопения и анемия, для профилактики или при возникновении которых назначается диоксометилтетрагидропиримидин (метилурацил*).• Со стороны кожи и ее придатков: потеря пигментации (поседение) волос, алопеция, сыпь, зуд, изменение окраски кожи, дерматит, фотосенсибилиза¬ ция.• Другие эффекты: снижение массы тела, миалгия, миастения, нервно- мышечная блокада, миопатия (для ее профилактики рекомендуются нестеро¬ идные анаболические средства), гемолиз (у больных с дефицитом глюкозо-6- фосфатдегидрогеназы), аллергические реакции.ПротивопоказанияАбсолютных противопоказаний, кроме гиперчувсгвительности к препарату, нет.БИОЛОГИЧЕСКИЕ МОДИФИКАТОРЫ ИММУННОГО ОТВЕТАВ группу препаратов инновационных технологий входит инфликсимаб (реми- кейд*) — препарат, содержащий моноклональные IgG к ФНО-а; показан при тяжелом рефрактерном псориазе длительностью не менее 6 мес в сочетании с псориатической артопатией при отсутствии сердечной недостаточности, тубер¬ кулеза и других тяжелых инфекций, а также Т-клеточных лимфом. Инфликсимаб вводится внутривенно медленно в течение 2 ч в дозе 5 мг/кг массы тела на 0-й,2-й, 6-й и 14-й неделе (всего 4 инфузии), с последующей поддерживающей тера¬ пией каждые 6-8 нед, что позволяет достичь клинической ремиссии до 6-24 мес. При отсутствии эффекта в течение 14 нед лечение прекращают. Описаны побоч¬ ные эффекты в виде анафилактоидных реакций, вплоть до анафилактического шока, появление одышки, головной боли, присоединение вторичной инфекции, изменения гемограммы (анемия, лейкопения, лимфопения, тромбоцитопения), не исключена возможность провоцирования роста опухолей.
ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЕЗНЕЙ КОЖИ 179ПРЕПАРАТЫ. НОРМАЛИЗУЮЩИЕ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНЫЕ ФЕРМЕНТЫРазличные клинические разновидности ферментопатий среди больных дерма¬ тозами диагностируют редко в связи с их латентным течением. На них не концен¬ трируется внимание дерматологов, особенно во время амбулаторного приема. У больных с хроническими аллергическими дерматозами (экземой, АД) в качестве сопутствующих выявляют функциональную панкреатическую недостаточность, дефицит энтерокиназы, недостаточность амилазы, лактазы и протеиназ, обу¬ словленные у части больных в том числе генетическими механизмами. Наиболее отчетливо проявляется роль желудочно-кишечной ферментации у больных с энте- ропатическим акродерматитом и герпетиформным дерматозом.Существуют препараты ферментного действия, способствующие активации ЖКТ у больных с кожной патологией, назначение которых рекомендуется после тщательного обследования и при консультации гастроэнтеролога: бетаин + пепсин (ацидин-пепсин*^), панкреатин (мезим форте*), гемицеллюлаза+желчи компонен¬ ты + панкреатин (фестал*), вобэнзим*, солизим*, ораза*, фосфолипиды (эссенциа- ле форте*) и др.ЭФФЕРЕНТНЫЕ МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯМногообразие системных патологических изменений, которые наблюдают у больных СКВ, склеродермией, псориазом, диффузным нейродермитом, крапивни¬ цей и другими хроническими рецидивирующими дерматозами, требует увеличе¬ ния медикаментозных препаратов. Известно, что значительная часть больных не переносят многие лекарственные препараты вследствие сенсибилизации организ¬ ма и формирования аутоиммунных состояний. Участились случаи лекарственных токсических синдромов, которые получили название «болезни медицинского про¬ гресса». В сложившейся ситуации актуальной стала проблема защиты человека от воздействия вредных веществ. Методы лечения, основанные на удалении из организма ядовитых, потенциально опасных для жизни веществ экзогенной или эндогенной природы, легли в основу самостоятельного направления современной медицины — эфферентных методов лечения.эфферентные (от лат. ^efferenst» — выводить) методы направлены на выведе¬ ние из организма токсичных субстанций, экзогенных и эндогенных токсинов, химикатов, ядов, чужеродных белков, агрессивных ферментов. Вместе с тем такая терапия может быть эффективной только в комплексе с обычным этиотропным и поддерживающим лечением соответственно нозологической форме заболевания. Основные биологические среды, через которые выводятся токсины из организ¬ ма. — кровь, лимфа, спинномозговая жидкость, желчь.эфферентная терапия реализуется инвазивными (экстра корпора.пьная гемокор - рекция и фотомодификация крови) и неинвазиБНыми (энтеросорбция) методами.Все лечебные мероприятия, конечной целью которых является прекращение действия токсинов и их элиминация из организма, объединяются в группу методов активной экстракорпоральной детоксикации.В основе современных инвазивных методов эфферентной терапии лежат методы экстракорпоральной гемокоррекции и фотомодификации крови. К методам (опе¬ рациям) экстракорпоральной гемокоррекции относятся трансфузиологические операции направленного количественного и качественного изменения клеточного, белкового, водно-электролитного, ферментного и газового состава крови.Среди специфических эффектов экстракорпоральной гемокоррекции условно можно выделить следующие основные виды воздействия; детоксикация, реологи¬ ческая коррекция и иммунокоррекция.
180 ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ТЕРАПИИ В ДЕРМАТОЛОГИИ§іЩ ГЕМОСОРБЦИЯГемосорбция — метод лечения, направленный на удаление из крови различных токсичных продуктов и регуляцию гемостаза путем контакта крови с сорбентом вне организма. Под сорбцией подразумевается процесс поглощения молекул газов, паров и растворов поверхностью твердого тела или жидкости. Таким образом, в ЩіЩ: процессе сорбции задействовано два компонента — адсорбент, т.е. поглощающее - > вещество, и адсорбтив (адсорбат), т.е. поглощаемое вещество.Детоксикационный эффект при гемосорбции достигается путем удаления непо¬ средственно из кровеносного русла связанных с белками и жирорастворимых токсичных субстанций. Однако токсины, фиксированные в органах и тканях, при гемосорбции удалить невозможно.Гемосорбцию применяют в комплексном лечении обыкновенной пузырчатки, СКВ, диффузного нейродермита, осложненных форм псориаза, токсидермий, крапивницы и других тяжелых хронических дерматозов. В настоящее время гемо- сорбция имеет ограниченное применение,ПЛАЗМАФЕРЕЗПлазмаферез — метод экстракорпоральной гемокоррекции, основанный на замене плазмы пациента компонентами, препаратами крови и/или кровезаме¬ нителями. Плазмаферез в объеме, приближающемся к объему циркулирующей плазмы, носит название плазмообмена. При плазмообмене замещение может про¬ водиться как донорскими средами, так и собственной модифицированной (напри¬ мер, криосорбированной) плазмой больного.Принцип плазмафереза заключается в заборе от больного определенного коли¬ чества крови, выделения из него клеточных элементов (сепарация), затем введе¬ ния этих клеточных элементов обратно в кровь, но без плазмы. Метод позволяет в течение 1-3 ч заменить не менее одного-двух объемов плазмы. К помощи плаз¬ мафереза прибегают для уменьшения в плазме крови концентрации белков, липи¬ дов, гормонов, токсинов, антигенов, антител, иммунных комплексов. Механизм плазмафереза складывается из двух основных факторов: механическое удаление из организма вместе с плазмой токсичных продуктов; возмещение утраченных или недостающих жизненных компонентов внутренней среды организма путем пере¬ ливания свежей донорской плазмы. Выделяют две основные методики проведения плазмафереза — центрифужную и мембранную (аппаратная и безаппаратная). Наибольшее распространение в настоящее время пол)діила методика мембранного плазмаферза благодаря эффективности и комфорту проведения процедуры.Основные показания к проведению плазмафереза;аллергодерматозы (АД, нейродермит, экзема, крапивница и отек Квинке);❖ хронические дерматозы (акне, периоральный дерматит, псориаз и псо- риатическая артропатия, красный плоский лишай, пузырчатки и дерматоз Дюринга, токсикодермии и эритродермии);❖ системные заболевания соединительной ткани (красная волчанка, склеро¬ дермия, дерматомиозит):❖ вирусные инфекции кожи и слизистых (герпетическая и цитомегаловирусная инфекция);заболевания репродуктивной сферы (воспалительные заболевания органов малого таза у мужчин и женщин, различные формы бесплодия).ФОТОГЕМОТЕРАПИЯФотогемотерапия — дозированная фотомодификация крови за счет воздей¬ ствия оптического излучения (видимого света, ультрафиолетовых и инфракрас¬ ных лучей). Вызываемое фотонами возбуждение биомолекул и функционально- структурные изменения форменных элементов крови приводят к существенной
ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЕЗНЕЙ КОЖИ 181активации лейкоцитов, факторов неспецифической резистентности организма, изменению проницаемости мембран и запуску опосредованных каскадных фото¬ химических реакций. Считается, что коротковолновое (до 400 нм) облучение крови обусловливает в основном иммунокорригирующий эффект, а длинновол¬ новое облучение оптического диапазона существенно улучшает реологические свойства крови и микроциркуляцию.Фотогемотерапия отличается от других методов лечения быстрым развитием терапевтического эффекта и его длительностью. Это объясняется тем, что на молекулярном, клеточном и органическом уровнях ультрафиолетовое излучение оказывает регулирующее действие и влияет на патологические изменения, общие для многих заболеваний.УФ-облучение крови проводится по двум методикам: закрытой, когда на кровь оказывается воздействие непосредственно в вене, или при прохождении ее через специальную кварцевую кювету, изолированную от внешней среды.УФ-облучение крови применяется для лечения длительных хронических, вос¬ палительных процессов, хронических дерматозов экземы, псориаза, фурункулеза и акне.Внутрисосудистое лазерное облучение крови (ВЛОК) — один из методов квантовой терапии крови. Широко используется в отечественной и зарубежной медицинской практике в течение последних 20 лет. В основе метода лежит облуче¬ ние крови непосредственно в сосудистом русле через оптический волновод, вво¬ димый обычно в любую легкодоступную вену. Источником излучения является лазерный терапевтический аппарат, генерирующий волны длиной 630 нм (крас¬ ный цвет спектра). К такой длине волны высокочувствительны фоторецепторы, находящиеся на поверхности клеток крови, их возбуждение и активация приводят в действие целый ряд биохимических реакций, а затем и общих реакций организма с развитием лечебного эффекта.В результате внутривенной лазеротерапии расширяются сосуды, увеличивает¬ ся скорость кровотока, количество сосудистых сообщений (коллатералей). Это проявляется улучшением кровообращения в поврежденных участках и обеднен¬ ных зонах (миокард, мозг, нижние конечности и др.). Уменьшается кислородное голодание тканей, отмечается обезболивающий, противовоспалительный эффект, устраняется спазм сосудов, бронхов, желчных путей, снижается концентрация холестерина и других липидов в циркулирующей крови.Клинический эффект настзшает к концу курса лечения, состоящего из 5-10 сеан¬ сов продолжительностью до 30 мин, и устойчиво сохраняется в течение нескольких месяцев. При необходимости проводятся повторные курсы лечения через 2-3 мес при значительной тяжести заболевания.Показания: АД, псориаз, геморрагический васкулит, красный плоский лишай, витилиго, аллергодерматозы.Противопоказания:^ все формы порфирии, пеллагра (у больных имеются эндогенные фотосенси¬ билизаторы, которые могут вызвать тяжелые фототоксические реакции); фотодерматозы и повышенная чувствительность к солнечным лучам;❖ крайне тяжелые септические эндотоксикозы;^ заболевания крови;^ каллезные и пенетрирующие язвы желудка и двенадцатиперстной кишки;^ склонность к гипогликемии;<!* злокачественные заболевания;❖ недостаточность кровообращения III стадии; гипокоагуляция;анемия (НЬ < 90 г/л);❖ артериальная гипотензия (артериальное давление <90/60 мм рт.ст.).
182 общие принципы терапии в дерматологиипри проведении курса лечения могут применяться как один, так и сочетание эфферентных методов лечения и даже меняться интенсивность и направленность эффекта одного метода. Более того, в ряде случаев для достижения желаемого результата необходима комбинация методов гемокоррекции в одном экстракор¬ поральном конт^'ре, позволяющая либо потенцировать основную направленность эфферентных методов лечения, либо достигать сочетанной направленности, либо нивелировать нежелательное действие изолированной процедуры.ОЗОНОТЕРАПИЯОзонотерапия — лечебный метод, который в последние годы находит все более широкое применение в клинической практике. Это современная высокоэффектив¬ ная технология использования медицинского озона в лечебно-профилактических целях.Озон обладает большим разнообразием лечебных эффектов; оказывает анти¬ бактериальное, противовирусное, противовоспалительное, иммуномодулирующее действие, усиливает микрогемодинамику и восстанавливает процессы перекисного окисления липидов, повышает активность системы антиоксидантной защиты.Методики общей и местной озонотерапии позволяют дифференцированно их использовать с лечебной и профилактической целью в зависимости от характе¬ ра и длительности заболевания, активности воспалительного процесса, наличия осложнений и сопутствующей патологии.Показания: нейродермит, экзема, крапивница, псориаз, красный плоский лишай; вирусные заболевания (герпетические поражения кожи и слизистых, остроконеч¬ ные кондиломы, бородавки): пиодермии, фурункулез, угревая болезнь; алопеция; язвенные поражения кожи различной этиологии (трофические язвы, язвенные формы ангиитов кожи); отечно-фибросклеротическая панникулопатия (целлю¬ лит), стрии, рубцы, телеангиэктазии.Длительность лечения, количество и частота проводимых лечебных манипуля¬ ций могут изменяться в широком диапазоне. В ряде случаев возможно и целесо¬ образно проведение нескольких курсов лечения.противопоказания: ранний период после различных, в том числе внутренних, кровотечений; геморрагический инсульт; гипертиреоз; склонность к судорогам; острая алкогольная интоксикация; тромбоцитопения; снижение свертываемости крови.В связи с тем что озон в низких концентрациях обладает умеренным гипо- коагуляционным действием, во время проведения курса лечения не рекомендуется прием лекарственных препаратов, способствующих снижению свертываемости крови (ацетилсалициловая кислота, антикоагулянты и др.). У женщин в период менструации в лечении делается перерыв.ЗНТЕРОСОРБЦИЯЭнтеросорбция — метод, основанный на связывании и выведении из ЖКТ с лечебной или профилактической целью эндогенных и экзогенных веществ, надмо¬ лекулярных структур и клеток. Энтеросорбция используется для лечения острых и хронических заболеваний, сопровождающихся токсикозами, нарушениями пищеварения, иммунного статуса, метаболизма липидов, желчных кислот и других видов обмена. Энтеросорбция не оказывает побочного неблагоприятного влияния на иммунитет, а, напротив, способствует устранению вторичного иммунодефицит- ного состояния, снижая иммунодепрессивное действие эндогенных токсинов, с каждым 1’одом показания для энтеросорбции расширяются, энтеральное исполь¬ зование сорбентов позволяет исключить или снизить интенсивность медикамен¬ тозной терапии, в том числе и антибиотико-, гормонотерапии и гипосенсибилизи¬ рующего воздействия.
ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЕЗНЕЙ КОЖИ 183Энтеросорбция относится к неинвазивным экстракорпоральным методам деток¬ сикации и метаболической, иммунологической коррекции, в процессе проведения которой не осуществляется прямой контакт сорбента с кровью.Различают следующие способы введения сорбентов: пероральный, введение сорбента через зонд, с помощью клизм или при процедуре гидроколонотерапии в толстую кишку.Абсолютных противопоказаний к энтеросорбции нет. Не рекомендуется при¬ менять углеродные сорбенты per OS при язвах и поражениях слизистых оболочек ЖКТ, при паралитической непроходимости кишечника.ФИЗИОТЕРАПИЯОсновные методы лечения хронических дерматозов (медикаментозные, в том числе применение глюкокортикоидов) не всегда приводят к полному и длительно¬ му терапевтическому эффекту, а некоторые из них сопровождаются значительным числом побочных реакций, В последнее десятилетие сохраняется высокий уровень заболеваемости урогенитальными инфекциями, которые часто протекают в виде микробных ассоциаций, склонных к хроническому течению и сопровождающихся большим количеством воспалительных осложнений (колликулиты, уретральные адениты, стриктуры уретры, хронический простатит, везикулиты, кольпиты, эндо- цервициты, сальпингоофориты и др.). Известные методы лечения с комплексом лекарственных препаратов недостаточно эффективны.Физические методы воздействия приводят к улучшению местного кровоснаб¬ жения, противовоспалительному, иммунорегулируюшему, аналгезируюшему и репаратиБНОму эффектам.При лечении заболеваний кожи, урогенитальных инфекций с воспалительны¬ ми заболеваниями органов малого таза применяют большинство из известных физиотерапевтических методов; электролегение [электрофорез, диадинамотера¬ пия, электросон, амплипульс-терапия, дарсонвализация, индуктотермия, интер¬ ференционные токи, терапия ультравысокими (УВЧ), сверхвысокими (СВЧ) и крайневысокими (КЕЧ) частотами, ^шьтратонотерапия], магнитотерапию, аэро- ионотерапию, теплолегение, водолегение, баротерапию, ультразвуковую терапию, светолегение [селективная фототерапия (СФТ), узковолновая фототерапия уль¬ трафиолетом спектра Б (УФБ) и ультрафиолетом спектра А (УФА-фототерапия), ПУВА-терапия, поляризованный свет, широкополосное ультрафиолетовое облу¬ чение (УФО)], лазеротерапию (эксимерные, диодные лазеры, инфракрасные и красные низкоинтенсивные лгз^^ы), радиоволновое воздействие.Перед назначением физиотерапевтического лечения необходимо учитывать общие противопоказания: активный туберкулез, злокачественные новообразо¬ вания, беременность, тиреотоксикоз, инфаркт миокарда, ишемическая болезнь сердца (стенокардия напряжения ІП и IV функциональных классов), тяжелые нарушения ритма сердца, наличие кардиостимулятора, тяжелая форма сахарного диабета, системные заболевания крови, дыхательная недостаточность, недоста¬ точность кровообращения III стадии.Существуют и частные противопоказания для каждой из методик лечения. Так, контактные методики не рекомендуются при нарушении целостности кожного покрова, пиодермиях, склонности к кровоизлияниям: тепловые процедуры неже¬ лательно назначать при выраженной экссудации и склонности к кровоизлияниям; светолечение противопоказано при красной волчанке (хронической и системной), вульгарной пузырчатке, фотодерматозах, кожной порфирии, вторичной эритро- дермии.
184 ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ТЕРАПИИ В ДЕРМАТОЛОГИИ^ НАРУЖНОЕ ЛЕЧЕНИЕ БОЛЕЗНЕЙ КОЖИЩ в связи с наличием в коже нервно-рецепторного аппарата наружные фарма-*■ кологические средства в той или иной мере оказывают и общее воздействие на организм больного.Успех наружной терапии зависит от того, правильно ли учитывает лечащий врач следующие факторы:<> характер дерматоза (острый, подострый, хронический):стадии процесса (прогрессирующая, стационарная, регрессирующая);❖ глубину и локализацию высыпаний;❖ фармакологические свойства и концентрации назначаемого средства;❖ показания и противопоказания к применению препарата;❖ лекарственную форму лекарственного средства.Наиболее ярким примером выступает экзема, при которой наружную терапию проводят в зависимости от формы заболевания, ее стадии, локализации и других факторов. Необходимы строгая индивидуализация наружного лечения и посто¬ янное наблюдение за больным, так как часто приходится заменять препараты (при их непереносимости или развитии привыкания к ним) или изменять режим дозирования.Кожные покровы доступны для действия лекарственных средств и позволяют использовать комбинированное воздействие на различные у^шстки тела больного. При наружном лечении дерматозов можно использовать разнообразные лекар¬ ственные формы и способы их применения, учитывая при этом остроту воспали¬ тельного процесса, степень, площадь и гл}^бину поражения кожи. Однако большое разнообразие заболеваний и различная переносимость больными лекарственных федств делают наружное (местное) лечение довольно сложным и ответственным.При выборе метода терапии или лекарственной формы врач должен определить круг задач, которые он намерен решить с их помощью:устранить причины заболевания — этиотропная терапия (назначение пре¬ паратов серы при паразитарных поражениях кожи или противогрибковых средств — при микотических);-о- защитить пораженные участки кожи от воздействия внешних факторов (высоких и низких температур, инсоляции, бытовых и других аллергенов):0^ устранить развившиеся в коже патологические изменения или сопутствую¬ щие им неприятные субъективные ощущения (использование противозуд- ных средств, применение анилиновых красителей на эрозивные поверхности при пузырчатке).При этом необходимо учитывать и общее влияние на организм пациента — рефлекторное воздействие через множественные рецепторы кожи, в том числе на психоэмоциональное состояние, а также возможность общего резорбтивного действия препаратов.Группы лекарственных средствСредства для наружного применения по характеру воздействия на патологиче¬ ский процесс условно можно разделить на следующие группы: индифферентные, противовоспаяительные и вяжущие, рассасывающие или редуцирующие, кератопла- стигеские и стимулирующие регенеративные процессы, кератолитигеские (прижи¬ гающие и разрушающие), противомикробные, противовирусные, противогрибковые, антипаразитарные, противозудные, прогие средства.Деление лекарственных средств, применяемых для наружного лечения, по характеру их действия не всегда может быть строго выдержано. Это обусловлено тем, что, во-первых, многие из фармакологических средств обладают разносто-
ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЕЗНЕЙ КОЖИ 185ронним действием и могут быть отнесены к нескольким группам; во-вторых, нередко лекарственный препарат в низких и высоких концентрациях оказывает различное действие.К индифферентным средствам относят вещества, которые оказывают целебное действие за счет создания определенных физических условий, а не вследствие активных специфических лечебных свойств. Индифферентные средства широко применяют как «формообразующие», т.е. в качестве основы для различных лекар¬ ственных форм. К таким веществам относят воду, порошки (растительные и мине¬ ральные), масла (растительные и минеральные^ жиры и жироподобные вещества (вазелин и ланолин безводный, глицерол и свиное сало, спермацет*).Из рассасывающих средств чаще применяют ихтаммол (ихтиол*), нафталан- скую нефть, деготь березовый, серу.При нанесении на очаг острого воспаления вяжущие средства взаимодействуют с белками экссудата, осаждают их и образуют пленку из плотных альбуминатов, защищающую кожу от внешних раздражений. При действии вяжущих средств возникает уплотнение клеточных мембран, сужение сосудов и ограничение экссу¬ дации, ^гго приводит к уменьшению воспалительной реакции. В качестве вяжущих средств используют серебра нитрат, алюминия ацетат (жидкость Бурова*), танин*, резорцинол, свинца ацетат -i- свинца оксид (свинцовую воду*). Эти средства вызы¬ вают расширение сосудов, усиление кровотока, оживление обменных процессов в пораженных тканях, вследствие чего способствуют разрешению воспалитель¬ ного инфильтрата и восстановлению нормальной структуры кожи. Показания для назначения: неострые воспалительные процессы с застойной гиперемией и инфильтрацией. Водные растворы этих средств чаще применяют в виде примочек или влажно-высыхающих повязок.Средства, стимулирующие репаративные процессы, способствуют восстанов¬ лению эпидермиса и эпителизации. К ним относят салициловую кислоту, мети- лурацил*, солкосерил*, цинка гиалуронат (куриозин*), масло облепихи и семян шиповника, ретинол, рыбий жир.Кератолитигеские средства вызывают размягчение и последующее легкое отшелушивание или отторжение поверхностных слоев эпидермиса. Их назначе¬ ние показано при заболеваниях кожи, сопровождающихся гиперкератозом или отшелушиванием поверхностных слоев кожи, чаще всего в форме мази, реже как пластырь или лак. Щелочи используют главным образом при приготовлении ванн (местных или общих), мыло может входить в состав мази (мазь Вилькинсона*). Наиболее выраженными кератолитическими свойствами обладают салициловая кислота и резорцинол (в концентрациях 5-10%), молочная кислота (до 10%), щелочные мыла.Прижигающие вещества используют для разрушения гипертрофических гра¬ нуляций, вегетаций, бородавок, папиллом, остроконечных кондилом и других патологических образований. Прижигающие средства чаще используют в виде растворов или лаков. Наиболее часто применяют: серебра нитрат, ферезол* (смесь фенола и трикрезола*), солкодерм* (смесь азотной, уксусной и щавелевой кислот), препараты подофиллина*, подофиллюма®, резорцинол в концентрациях выше 20% и фенол (карболовую воду*), молочную*, салициловую кислоты в больших концентрациях (10% и более).Противомикробные средства — многочисленная группа препаратов, оказываю¬ щих действие на возбудителей инфекционных заболеваний кожи. Антисептические и антимикробные средства чаще применяют для лечения бактериальных (пиокок- ковых) поражений кожи. К ним относят красители, галоиды, препараты висмута, кислоты (борная, бензойная и карболовая), препараты нитрата серебра, спирты и окислители (калия перманганат и водорода пероксид).
186 ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ТЕРАПИИ В ДЕРМАТОЛОГИИИз наружных противовирусных препаратов применяют такие традиционные средства, как оксолиновая мазь*, бромнафтохинон (бонафтона мазь*), трийодре- § зорцин (риодоксол*), теброфеновая мазь*, госсипол*, а также препараты интерфе- ронов, панавир* и аномальные нуклеотиды, содержащие ацикловир.Классические представители противогрибковых средств — йод, сера и деготь березовый. Кроме того, при лечении грибковых заболеваний применяют препа¬ раты ундециленовой кислоты, клотримазол, кетоконазол, тербинафин, аморол- фин (лоцерил*), циклопирокс (батрафен*), натамицин (пимафуцин*). Указанные средства используют в форме растворов, мазей, кремов, лаков. Для лечения пора¬ жений кожи и слизистых оболочек, вызванных дрожжеподобными грибами рода Candida, применяют нистатин в форме мази, 1-2% раствор анилиновых красите¬ лей, 30% раствор в глицероле (глицерине*) натрия тетрабората (natrii tetraboras), 3% водные растворы борной кислоты и натрия гидрокарбоната (натрия бикар¬ бонат*), клотримазол (крем 1%), натамицин (крем 2%), тербинафин в форме 1% крема, 1% геля, 1% спрея (ламизил*, тербизил*). Также применяют комби¬ нированные противогрибковые препараты, например, содержащие тербинафин и молочную кислоту (фунготербин*), что способствует выраженному фунгистатиче- скому и кератолитическому эффекту.Антипаразитарные средства обладают активностью в отношении возбудителей чесотки, педикулеза и демодикоза. Классические представители — сера и деготь, назначаемые обычно в виде 10-20% мазей для втираний. Широко применяют бензил бензоат (benzylbenzoate) в форме 10-20% водно-мыльной суспензии или 10-20% официнальной мази. В патентованном для лечения чесотки аэрозоле спрегаль* и растворе перметрин (медифокс*) используют пиретроидные пре¬ параты, получаемые из растения pyretra^owers, и синтетические инсектицидные средства.Противозудныв средства можно разделить на две группы.• Первая группа препаратов оказывает только противозудное действие. Чаще всего эти средства применяют в виде примочек, жидких паст, растворов для туширования. К ним относят рацементол (ментол*), бензокаин (анестезин*), фенол (карболовая вода*), лимонную кислоту*, слабый (1-2%) раствор уксусной кислоты*.• Во вторую группу входят средства, оказывающие помимо противозудного еще и противовоспалительное действие, к таким препаратам относят деготь березовый (5-10%), серу (2-10%), салициловую кислоту (1-2%); глюкокор- тикоиды; 70% раствор этанола, гепон* для наружног о применения.Противозудные средства можно вводить в различные лекарственные формы: водные и спиртовые растворы, порошки, взбалтываемые взвеси, пасты, кремы и мази. Примочки и взбалтываемые взвеси оказывают активное противозудное дей¬ ствие в силу своих чисто физических свойств.Существует большое количество лекарственных средств, обладающих разно¬ образными свойствами.• Фотозащитные средства — препараты, подавляющие чувствительность кожи к ультрафиолетовому излучению; хинин*, метилурацил*, танин*. В качестве фотозащитных средств используют также кремы от загара, выпускаемые пар¬ фюмерной промышленностью; «Suncare», «Anthelios» и др.• Средства защиты кожи от вредных влияний окружающей среды наносят на кожу в целях создания механического барьера (силиконовые кремы, пленко¬ образующие пасты), для инактивации агрессивных веществ производствен¬ ной среды (кремы, содержащие унитиол*, и аскорбиновая кислота), для вос¬ становления нормальной функции кожи (ожиряющие и кератопластические средства).
ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЕЗНЕЙ КОЖИ 187❖ Диметилсульфоксид (димексид*) — бесцветная жидкость с резким харак¬ терным запахом, повышает проницаемость кожи и поэтому широко исполь¬ зуется для введения лекарственных препаратов в глубокие слои кожи. Эту особенность учитывают при введении диметилсульфоксида в растворы для электрофореза (в том числе в виде буфера). Кроме того, препарат обладает выраженным антибактериальным, противовоспалительным, фунгистатиче- ским, рассасывающим и местноанестезирующим действием. Может исполь¬ зоваться в виде 10, 30. 50 и 70% растворов и входить в состав кремов.Топические глюкокортикоидыПри отсутствии клинической эффективности от применения традиционных наружных препаратов целесообразно назначение топических глюкокортикоидов. Основной механизм действия местных глюкокортикоидов — противовоспалитель¬ ный, сосудосуживающий и антипролиферативный. Топические глюкокортикоиды эффективно подавляют воспалительную реакцию кожи, в том числе и аллергиче¬ ского генеза, за счет блокады цитокинов и медиаторов воспаления, снижения про¬ ницаемости капилляров, подавления активности гиалуронидазы.Эффекты топических глюкокортикоидов:^ увеличение связывания гистамина и серотонина в коже;уменьшение чувствительности нервных окончаний к гистамину и нейропеп¬ тидам;❖ снижение экспрессии молекул клеточной адгезии и чувствительности эндоте¬ лия к медиаторам аллергии;<• торможение миграции эозинофилов и пролиферации Т-лимфоцитов;❖ уменьшение сосудистой проницаемости.Показания к применению топических глюкокортикоидов:❖ резистентность к лечению традиционными наружными средствами;<0- ухудшение и/или обострение патологического кожного процесса при назна¬ чении редуцирующих средств с резким специфическим запахом, а также невозможность их использования в амбулаторном лечении {деготь березо¬ вый, нафталанская нефть, ихтаммол и др.).Преимущество гормональных препаратов — быстрое и активное действие уже через несколько часов после первого применения, что позволяет использовать глюкокортикоидные мази даже при наличии острого воспаления (при аллерго¬ дерматозах, экземе эффект глюкокортикоидов «перекрывает» неблагоприятное действие мазевой основы). Глюкокортикоиды снижают также скорость деления клеток, что важно при дерматозах, сопровождающихся выраженной инфиль¬ трацией (псориазе, красном плоском лишае и других дерматозах с выраженным лимфоцитарным инфильтратом). Существуют различные лекарственные формы, содержащие гормоны: аэрозоли, эмульсии, гели, кремы, мази и лосьоны.Мазевые препараты топических глюкокортикоидов, в которых концентрация активного вещества такая же, как и в креме, оказывают более выраженное про¬ тивовоспалительное действие. Мази, будучи «жирными», помогают коже задер¬ живать воду, они применяются в основном при хронической форме заболевания. Кремы задерживают воду в меньшей степени благодаря своему составу («масло в воде»), они не проникают глубоко в кожу, удерживаясь в верхнем слое эпидермиса. Показание к применению кремов — острый и подосгрый периоды заболевания. Лосьоны, эмульсии и гели не содержат масел (жира), поэтому легко распределя¬ ются на поверхности кожи, однако входящие в их состав спирт и пропиленгликоль могут вызвать неприятные ощущения или чувство жжения и боли, особенно если на коже есть эрозии и трещины, а вызываемый ими подсушивающий эффект нежелателен при повышенной сухости кожи. Эти формы топических глюкокор-
188 ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ТЕРАПИИ В ДЕРМАТОЛОГИИтикоидов используют чаще всего при локализации воспалительного процесса на волосистой части головы, лице, а также в области естественных складок кожи.При выраженном остром воспалении с мокнутием, экссудацией показано при¬ менение препаратов в форме эмульсии; при остром воспалении без мокнутия — крема; при неостром воспалении с выраженной инфильтрацией и лихенифика- цией — мази; при выраженной инфильтрации с лихенификацией и повышенной сухостью кожи — жирной мази.Классификация топических глюкокортикоидов по степени активности пред¬ ставлена в табл. 11-7.Таблица 11-7. Классификация топических глюкокортикоидных препаратов по степени активности (по Миллер-Муиро)Международное названиеТорговое названиеСлабая степень активностиГидрокортизонГидрокортизоновая мазьПреднизолонПреднизолоновая мазьМазипредонДеперзолонУмеренная степень активностиФлуметазонФлувет®, локакортен®, лоринденТриамцинолонФторокорт'^, триакортАлклометазонАфлодермВысокая степень активностмМометазонМомат, унидерм, элокомБетаметазонАкридерм, белодерм, целестодерм, целестон'^ФлутиказонКутивейтФлуоцинолона ацетонидСинафлан, си и о дерм, флуцинарМетилпреднизолона ацепояатАдвантанГидрокортизонЛ оксид, лати кортОчень высокая степень активностиКлобетазолДермовейт, пауэркорт, кловейтАдваитан* (метиляреднизолона ацепонат 04%) — силщый топический корїшсостероид (класс 3 по Мшшер-Мунро) галогенов фтора и хлда в составе. Адвантан (меігилнреднизодона ацепонат) действует непосредственно в очаге аоражения» ие оказывая влияния на здорОвую кожу» так как преобразу¬ ется в активную форму (м^ялпреднизолона проїїион^) фермедам воспале¬ ния эстеразамн. В системном кровотоке Адвантаи очёнь быс^О связывается G ^анспрр^р^ 0^ й ДОЙНОСТЬЮ йнактйвируїетсл, тем самым невшыеая нарушений ритма Бьфаб как у взрослых(^же прй йайееенйй 40 г препарата в течение 5 с^), так и у детей (даже при нанёсенщ! 15 г препарата в течение 5 сущ). Благодаря высокому сродству к ТКС- рйіїетарам; клеток кожи Адвантщ достаточно применять всего 1 р^ в сутки.Разйообра^^^ форм вьіиуска позволяет использовать разныхпрояедаиях экземь! и дерматитов, локали^щщи ти возрасте больного. При осїрйїй эорпалгенда^^с^^ й внражешїьш отеком/ ое удетай й щ д^гчше эмудь-шей: он? уешряе^т ис^аарение жидкости и стихание воспаления благодаря эффекту прщйрч^» Іїри ос^ воспалении fe значимого мок¬нутия рекомендует^! Лдванйн мадо жира и много воды.Мазь имеет сб^ансиров^йшё со^держанй^^ и прекрасно иодходит* Печатается на правах реклаий.
ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЕЗНЕЙ КОЖИ 189при подйЄт|)йм и хроническом воспалении с ийфйлкграцией и сухостью. Мазь делает слегка жирной, противостоя сухости. Жирнай мйзб - ^водщая лекаретвеяйая форма, полезна пр« очень сухой коже й при длительном тедагзжй заболевайиЯу особенно на кистях и стопах.НадеЖйая переносймость А^нтана доказана иностранньши и российскими клиничесшшй исследованиями, поэтому все его формы можно иримейять как ддя взрослых, так и для детей с 4 мес.В отдельную группу вьщеляют комбинированные лекарственные препараты, кото¬ рые, помимо гормона, содержат другие активные средства (табл. 11-8): антибиотик (гидрокортизон + окситетрациклин — гиоксизон*), антимикотический препарат (мазипредон + миконазол® — микозолон®), комбинацию антибиотика и антимикоти- ка (бетаметазон + гентамицин + клотримазол — тридерм*, гидрокортизон + натами- цин + неомицин — пймафукорт*), салициловую кислоту (бетаметазон + салициловая кислота — дипросалик‘; флуметазон + салициловая кислота — лоринден А*).Таблица 11-8. Перечень комбинированных препаратов для наружной терапии при осложненныхформах зудящих дерматозовТорговое названиеДействующие компонентыГлюкокортикоид ^ антибактериальный препаратДипрогент®, белогент, бетадермБетаметазона дипропионат. гентамицинЦепестодерм-В с гарамициномБетаметазона валерат, гентамицина сульфатДермозолонПреднизолон, клиохинолГлюкокортикоид + антибиотик + антимикотический препаратТридермБетаметазона дипропионат, гентамицина сульфат, клотримазолФуцикортБетаметазон валерат, фузидовая кислотаПймафукортГидрокортизон, неомицин, натамицинЛоринден СФлуметазон пивалат, клиохинолЧасто дерматозы, оео^ейно сойрошждащщиеся зудом,^ при¬соединением вторичной инфекции. При 5TOJs« важным являетсяразнойбразие возможных і^робов, вшывашдах ослрщя^ — различных грибковых агентов, прежде всего СтШа и грамполо^тель-ных ба^^ий. Инфицировадае часто заірудняет даВыхсйЕОМ из этой ситуации большинство епЄцй2Дйето5 считают назначен^^ комбйнйрованного препарата, сочетающего в себе гфотивозудный, прртивовос- палшедшый, антибактериальный и противогрибковый эффекты.женные Іїротивоаосиалйтельньїй, противоядный, противогрибковый, а также прошвс^териальный эффекты, которые о&іечиваются вс^ двумя компонен¬ тами. Дїз^рс^рїолон зффйсшвно подавляет воспаліеше и сшшает ^д» а изокона:- зол справляется с инфекционной составляющей, бактериальной или гріїбкЬвІ:Изоконрол не является антибиотиком, а значит, ему це свойствеавы; воз¬ можные йттивные последствия арибйотйкотерашш» При этрм 1]эжкорт эффешшйо борется с бактериальной инфекцией. Травокорт купирует ошале¬ ние и зуд уже яа 2-й день применения.Удобсщэ Использования Травокорта - нанесение всіего ? раза в день эко- йомичйісЗД )!паковкй, а также высокая эффективной-ь наіначаїіпрепарат^^^Іійму пациенту с аллергическим заболеваниш ко^ ошрйшешам йнфекіІїШіїІ;"vv -I• Шчатаеттй^їфзвах рекламы.
190 ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ТЕРАПИИ В ДЕРМАТОЛОГИИПобочные эффекты и меры предосторожностиВажно помнить, что длительное применение топических глюкокортикоидов может привести к ослаблению их действия (тахифилаксии) и развитию нежела¬ тельных лекарственных реакций, таких как:местная атрофия кожи, дисхромия и стрии, телеангиэктазии, гипертрихоз, акнеформная сыпь;• присоединение вторичной инфекции (стрептококковой, грибковой и вирус¬ ной);^ развитие демодекоза, периорального дерматита и стероидных акне;• привыкание и формирование своеобразной зависимости от препарата;• возможность общерезорбтивного действия (развитие синдрома Иценко- Кушинга и подавление функции коры надпочечников при нанесении на боль¬ шие участки поражения; артериальная гипертензия).Во избежание осложнений от местной терапии глюкокортикоидами следует придерживаться следующих правил:■о топические глюкокортикоиды в чистом виде применяют лишь при отсут¬ ствии инфекции;• при инфицированных кожных поражениях применяют комбинированные препараты (с антимикробными и/или антимикотическими средствами);^ препараты наносят на очаги поражения тонким слоем, придающим коже небольшой блеск (допустимо и легкое втирание):• при необходимости интенсивного воздействия на ограниченные очаги гор¬ мональные мази применяют под повязку на непродолжительное время;<0* высокоактивные препараты не следует назначать для кожи лица (исключе¬ ние составляет СКВ).Особенности применения у детейДля предотвращения развития возможных осложнений у детей целесообразно придерживаться некоторых рекомендаций.• Использование гормональных мазей только при неэффективности другой местной терапии.• Применение совместно с наружными глюкокортикоидными препаратами увлажняющих и смягчающих средств для ухода за кожей.• Одномоментное нанесение гормональных препаратов площадью не более 20% поверхности тела.• Применение нефторированных глюкокортикоидов с высокой .эффективно¬ стью, безопасностью и пролонгированным действием (элоком*, адвантан*, тридерм* — 1 раз в сутки), длительность использования которых может быть продлена до 3-4 нед.• Запрещено использовать глюкокортикоидные препараты под повязки и назначать фторсодержащие топические гормоны детям раннего возраста.• Выбор лекарственной формы глюкокортикоидов, соответствующей проявле¬ ниям заболевания.• Изменение тактики лечения при отсутствии положительной динамики в течение 5-7 дней применения препарата.• Проведение коротких (прерывистых) курсов топических глюкокортикоидов при необходимости длительного лечения.ПротивопоказанияАбсолютное противопоказание для назначения топических глюкокортикои¬ дов — поражения кожи, вызванные туберкулезной или сифилитической инфекци¬ ей, а также кожные высыпания вирусной этиологии (при ветряной оспе, простом и опоясывающем герпесе и др.). При некоторых заболеваниях кожи (угревой болез¬ ни, розацеа, ряде грибковых заболеваний) топические гормональные препараты могут вызвать ухудшение процесса.
ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЕЗНЕЙ КОЖИ 191Таким образом, знание механизмов действия топических глюкокортикоидов и их применение с учетом возраста больного, характера воспалительного про¬ цесса, локализации и распространенности, а также возможных нежелательных лекарственных реакций позволяет выбрать оптимальную лекарственную форму гормонального препарата и режим их использования.Лекарственные формы для наружного примененияНа сегодняшний день применяют следующие лекарственные формы для мест¬ ного лечения: растворы: взвеси, присыпки; гели, пасты; мази; кремы; пластыри; лаки; аэрозоли; лечебные мыла; лечебные шампуни; помады, карандаши.Для получения практических навыков и коррекции состава при выписке рецеп¬ тов рекомендуется использовать развернутые прописи, т.е. прописи с указанием всех ингредиентов й их объема. Именно так и представлены предлагаемые к изуче¬ нию рецептурные прописи лекарственных средств для наружного применения.РАСТВОРЫРаствор (solutio) - жидкая лекарственная форма, получаемая путем растворе- ния лекарственного вещества в растворителе. В качестве растворителя используют дистиллированную воду или этиловый спирт, реже — глицерол и жидкие масла. Действие растворов во многом зависит от способа применения, их используют в виде примочек, влажно-Бысыхающих повязок, а также компрессов, смазываний и обтираний.Для примочек используют слабые водные растворы противовоспалительных, вяжущих и антисептических средств (5-10% раствор ихтаммола, 2% раствор алюминия ацетата. 2% раствор борной кислоты, 1% раствор резорцинола, 0,25- 0,5% раствор серебра нитрата). Также применяют холодную кипяченую, свинцо¬ вую воду, изотонический раствор натрия хлорида или охлажденный чай. Раствор иитрофурала (фурацилин*) гасто вызывает аллергигеские реакции и не рекоменду¬ ется для примогек! Показание к применению примочек — островоспалительные поражения кожи, сопровождающиеся мокнутием. Способ применения; в холодном растворе смачивают 4-6 слоев марли или мягкой ткани, слегка отжимают и накла¬ дывают на пораженный участок кожи на 10-15 мин, затем по мере нагревания и высыхания смачивают повторно, не снимая. Вся процедзфа продолжается 1-1,5 ч с повторением 2-3 раза в течение суток. Эффективность воздействия зависит не только от состава раствора, но и от правильного исполнения методики. Механизм действия — охлаждение кожи и сужение сосудов — осуществляется при испарении воды, что приводит к уменьшению экссудации, отека, мокнутия, а также субъек¬ тивных ощущений, кроме того, действие примочки определяется и активностью препаратов, входящих в ее состав (например, примочки с борной кислотой и ихтаммолом оказывают выраженный антисептический эффект).Влажно-высыхающие повязки обладают действием, сходным с примочками. Сложенная в 4-6 слоев марля либо смачивается раствором, либо покрывается тон¬ ким слоем ваты и крема или мази (дерматологический компресс), накладывается на место поражения и слегка фиксируется несколькими турами бинта так, чтобы не нарушать испарение, В первом случае повязка смачивается через 2-4 ч (не снимая бинта); во втором действие продолжается 6-10 ч. Медленно испаряющаяся жид¬ кость вызывает охлаждение кожи (менее активно, чем примочка).Для смазываний и обтираний применяют растворы антисептических и проти- возудных средств. Спиртовые растворы йода, анилиновых красителей, фукорцин* (жидкость Кастеллани) используют для туширования при гнойничковых заболе¬ ваниях кожи. Спиртовые растворы борной или салициловой кислоты применяют для обтирания здоровых участков кожи вокруг пустулезных элементов. Возможно
192 ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ТЕРАПИИ В ДЕРМАТОЛОГИИсмазывание масляными растворами эпителизирующих федств (например, масля¬ ным раствором ретинола). При поражениях полости рта используют полоскания растворами антисептических, противовоспалительных и анестезирующих средств или смазывания анилиновыми красителями на водной основе (например, 1% рас¬ твором метиленового синего*).Полоскания растворами антисептических и противовоспалительных средств применяют при поражениях слизистой оболочки полости рта.Примеры рецептурных прописей растворовRp.: Ichthyoli - 50 mlAquae destillatae ad — 500 ml M.D.S. Раствор для примочки.#Rp.: Aluminii subacetici — 0,8 ml Aquae destillatae ad — 500 mlD.S. Раствор для примочек (2% раствор жидкости Бурова).#Rp.: Fuchsini basici spirituosi concentrati 10 ml Sol. Acidi carbolici 5% - 95 ml Acidi borici — 1 ml Acetoni puri — 5 ml Resorcini — 10 mlM.D.S. Наружное (краска Кастеллани). Тушировать пораженные у^іастки кожи,#Rp.: Methyleni coeruli — 1 ml Aquae destillatae — 100 mlM.D.S. Для туширования высыпаний на слизистой оболочке полости рта. ПРИСЫПКИПрисыпки (пудры) - мельчайшие порошкообразные вещества. При наличии химически нейтральных минеральных и растительных порошков по действию они индифферентны (оксид цинка, тальк, крахмал). Для придания определенных свойств в состав присыпки вводят активные лекарственные вещества — антисеп¬ тические (висмута субгаллат), противозудные (рацементол), для предупреждения чрезмерного высушивания кожи добавляют жиры (3-5% ланолин, нафталанскую нефть).Показания к применению: острые воспалительные процессы без явлений мок¬ нутия, а также при гипергидрозе в складках кожи и в области стоп; в педиатриче¬ ской практике у детей грудного возраста при опрелостях, для защиты контактных поверхностей кожи в естественных складках от трения, мацерации, воздействия пота и мочи.Порошки наносят на кожу ровным тонким слоем, вытряхивая его из емкости или вытаскивая с помощью ватного тампона, 2-3 раза в сутки. Присыпка высушивает и обезжиривает кожу за счет гигроскопичности и увеличения поверхности испарения. Кроме того, усиливается теплоотдача кожи, происходит ее охлаждение и сужение поверхностных сосудов, что приводит к уменьшению воспалительных явлений и субъективных ощущений. Действие присыпки определяется и составом веществ, входящих в нее (борная кислота оказывает дезинфицирующее действие).противопоказания: присыпки не применяют при островоспалительных процес¬ сах, сопровождающихся мокнутием. Пудры для складок кожи не должны содер¬ жать крахмал, поскольку за счет брожения в условиях повышенной влажности он образует клейкую массу, вызывающую раздражение кожи.
ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЕЗНЕЙ кожи ЮЗ ЩПримеры рецептурных прописей присыпокRp.: Такі - 30,0D.S. Наносить на пораженные участки кожи.# -ЖШRp.: lanini - 2,0Zinci oxydi ad - 30,0M.f. pulvis ЙЙйЙD.S. Наносить на пораженные участки кожи, ШШ# 'Rp.: Zinci oxydiTalci venetiAmyli tritici aa — 30,0 M.f. pulvisD.S. Наносить на пораженные участки кожи.ЖИДКИЕ ПАСТЫВзбалтываемая смесь (жидкая паста) — лекарственная форма, состоящая из порошкообразных веществ, взвешенных в жидкости (суспензия). Перед примене¬ нием лекарство необходимо встряхивать или взбалтывать до образования равно¬ мерной взвеси. По характеру дисперсионной среды различают водные и масляные взвеси.Индифферентная водная взбалтываемая смесь содержит порошки (оксид цинка, тальк) — около 30%, глицерол - 10% и воду — 60% объема. В зависимости от показаний в состав жидких паст вводят активно действующие вещества: 1% раствор рацементола (усиливает противозудный эффект), 5-10% раствор этанола (ускоряет испарение воды, усиливает охлаждающее и высушивающее действие взвеси, а также оказывает некоторое дезинфицирующее действие), серу (оказыва¬ ет противовоспалительный и подсушивающий эффект).Показания к применению жидких паст: острые воспалительные процессы без мокнутия. Перед применением пасты встряхивают или взбалтывают, а после нано¬ сят ватно-марлевым тампоном равномерным тонким слоем на пораженный уча¬ сток кожи 2-3 раза в сутки; наложения повязки поверх жидкой пасты не требуется.По механизму действия смеси сочетают в себе достоинства примочек и присыпок, занимая промежуточное место между ними. Вода, испаряясь, охлаждает кожу, вызывает сужение сосудов и ослабление экссудативных явлений. Порошки, фик¬ сируемые на коже глицеролом, продолжают оказывать противовоспалительное действие, хотя и в меньшей степени. Взбалтываемая взвесь хорошо удерживается на коже и ее действие более активно, чем у присыпки.Масляные взбалтываемые смеси показаны при сухой коже и представля¬ ют собой взвесь индифферентного порошка (30%) в растительном масле (70%). Противопоказания к применению масляных «болтушек»: мокнутие, излишняя сухость пораженных участков кожи, а также локализация процесса на волосистых участках кожи.Примеры рецептурных прописей жидких пастRp.: Mentholi — 1,0 Zinci oxydi Talci aa - 15,0 Glycerini — 10,0 Aquae destillatae ad - 100 mlM.D.S. Наносить на пораженные у^іастки кожи. Перед употреблением взбалтывать.#
194 ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ТЕРАПИИ В ДЕРМАТОЛОГИИRp.: Zinci oxydi - 40,0Olei Persicorum ad — 100 mlM.D.S. Наносить на пораженные участки кожи. Перед употреблением взбалтывать.ГЕЛИГель — жидкая дисперсная система, в которой частицы дисперсионной фазы образуют пространственную структурную сетку. Внешне представляет собой сту¬ денистую массу, обладающую упругостью и пластичностью, но при этом способ¬ ную сохранять форму. Гели могут быть с различными дисперсионными средами: гидрогели (с водой), органогели (с углеводами). В дерматологии чаще используют гидрогели. По механизму действия гели приближаются к жидким пастам, а по кон¬ систенции — к мази (отличаются отсутствием жиров).Гели готовят из гидрофильных веществ (разбухающих в воде с образованием коллоидных систем): желатина, гуммиарабика, агар-агара, крахмала, пектина и тилозы. Водно-глицериновые гели, содержащие глицерол и оксид цинка, пред¬ ставляют собой прозрачные студенистые основы, которые быстро всасываются и высыхают на коже (состоят из 2-3% желатина, 10-30% глицерола и 70-80% воды). Гель с высоким содержанием желатина образует пленку и часто используется в качестве защитных средств для кожи. В последние годы для изготовления гелей применяют высокополимерные полимеры — карбоксимети л целлюлозу, карбок- сиполиметилен и полиакрилат. Гелеобразование возможно при содержании дис¬ персной фазы в системе в количестве всего лишь нескольких процентов, иногда и долей процента. В эту основу могут быть добавлены различные лекарственные вещества. Гидрогели, не содержащие жиров, активно используют в дерматологии и косметологии, так как они не оставляют следов применения, быстро проникают в кожу и хорошо переносятся.Показания к применению: при острых и под острых воспалительных процессах с незначительным мокнутием, а также при повышенном отделении кожного сала (например, гель панавир* — при герпетических поражениях, азелаиновая кисло¬ та’ — при угревой болезни с явлениями жирной себореи).Гйдрогели действуют преимущественно поверхностно, охлаждают кожу, умень¬ шают воспаление и зуд, не повышают «жирность» кожи, не способствуют образо¬ ванию корок, поэтому весьма удобны с косметической точки зрения. Благодаря гидрофильности они смешиваются с кожными секретами и легко смываются. Гели хорошо всасываются, проводя в глубь кожи лекарственные средства, они активно применяются при себорее (в том числе и при себорее волосистой части головы), так как легко проникают внутрь, умеренно подсушивают кожу и обладают проти- возудным эффектом. Гидрогели могут быть использованы в складках кожи (при бактериальных и грибковых инфекциях, замедленной репарации), на поверхности слизистых оболочек, а учитывая охлаждающее и противозудное действие, могут наноситься на волдыри и в места укуса насекомых.Способ применения гелей препарат наносят 1-2 раза в сутки на пораженный у^іасток кожи тонким слоем легкими скользящими движениями, иногда слегка втирают.Противопоказания: гели не рекомендуют назначать больным с сухой кожей (при АД, ихтиозе).' Скинорен ~ при угревой болезни с явлениями жирной себореи воздействует на основные звенья патогенеза акне; может безопасно применяться на долгосрочной основе в любое время года без риска фототоксич!юсти (печатается па правах рекламы).
ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЕЗНЕЙ КОЖИ 195Примеры рецептурных прописей гелейRp.: Gel «Panavir» — 3,0D.S. Наносить на пораженные участки кожи.#Rp.: Gel «Dilferini» 0,1% - ЗО mlD.S. Наносить на пораженные участки кожи.КРЕМЫКрем (eremis) — мягкая лекарственная форма, состоящая из гидрофильной жировой основы и воды (густая эмульсия). Например, индифферентный крем, состоящий из равных частей вазелина, ланолина и воды, который используют самостоятельно или же в качестве основы. Добавление к основе активных веществ (рацементола, витаминов А, Е, D и F и др.) придает крему определенные свой¬ ства.Крем занимает промежуточное место между пастой и мазью по своим физиче¬ ским и лечебным свойствам. Противовоспалительное действие осуществляется при охлаждении кожи за счет воды, находящейся в креме. Отсутствие порошко¬ образных веществ исключает подсушивающее действие и делает кожу более мягкой и эластичной. Лекарственные средства, входящие в состав крема, хорошо проникают в кожу и оказывают глубокое воздействие, что приближает эту лекар¬ ственную форму к мазям.Показания к применению', неострые воспалительные процессы, при сухости кожи и снижении ее эластичности.Способ применения', крем наносят 1-2 раза в сутки на пораженный участок кожи тонким слоем легкими скользящими движениями, иногда слегка втирают.Противопоказания: кремы не назначают при острых воспалительных процессах на коже.Примеры рецептурных прописей кремовRp.: Lanolini VaseliniAquae destillatae aa — ЗО ml M.f. cremisD.S. Наносить на пораженные участки кожи.#Rp.: Lanolini VaseliniAquae Calcis aa — 30 ml M.f. cremisD.S, Наносить на пораженные участки кожи (крем Унны).МАЗИМазь (unguentum) — мягкая лекарственная форма, состоящая из жировой основы, в которой равномерно распределено относительно небольшое количе¬ ство лекарственных веществ. Официнальная цинковая мазь*, содержащая оксид цинка (10%) и вазелин (90%), может служить примером индифферентной мази. По составу мазь отличается от пасты меньшим количеством порошка (<25%). В качестве основы мазей используют традиционные средства (вазелин, ланолин, спермацет*) или различные синтетические вещества (силиконы, полимеры эти- лендиоксидов и целлюлозы), которые хорошо проникают и «проводят» в глубину кожи включенные в их состав лекарственные вещества; мази не окисляются и не разлагаются, легко удаляются с кожи и белья. Для равномерного распределения и воздействия на кожу лекарственных препаратов нередко используют полужидкие
196 0БЩ1/ІЕ ПРИНЦИПЫ ТЕРАПИИ В ДЕРМАТОЛОГИИжелеобразные основы (см. раздел «Гели»), В мазевые основы в зависимости от показаний вводят серу, деготь березовый, салициловую кислоту и др.Мазь препятствует испарению воды и уменьшает теплоотдачу, что активизи¬ рует обмен веществ и приводит к расширению сосудов в у^іастках поражения, а в дальнейшем способствует разрешению (рассасыванию) воспалительного инфиль¬ трата. Разрыхление рогового слоя эпидермиса и усиление кровотока способствуют интенсивному всасыванию лекарственных веществ, входящих в состав мази, а мазевая основа размягчает корки и чешуйки, облегчая их удаление.Показания к применению: неострое воспаление кожи.Способ применения, мази применяют в виде смазываний, окклюзионных повя¬ зок или втираний 1-2 раза в сутки. Нередко мазь наносят на очаг поражения и оставляют без повязки. При необходимости глубокого во.здействия или для защиты пораженного участка мазь наносят на кожу и покрывают марлевой повяз¬ кой. Интенсивного проникновения мази можно добиться нанесением ее «под окклюзию» (покрывая полиэтиленовой пленкой) или же втиранием мази в кожу (используют для лечения чесотки).Противопоказания: применение мазей традиционного состава противопоказано при остром воспалении, исключение составляют мази, содержащие глюкокорти- коиды (см. раздел «Глюкокортикоиды«>).Примеры рецептурных прописей мазейRp.: Zinci oxydi - 10,0 Vaselini ad — 100,0 M.f. unguentumD.S. Наносить на пораженные )діастки кожи.#Rp.: Acidi salicilici — 2,0Sulfuris praecipitati — 3,0 Vaselini ad — 100,0 M.f. unguentumD.S. Наносить на пораженные участки кожи.ПАСТЫПаста (pastkae) — мягкая лекарственная форма тестообразной консистенции, представляющая собой смесь равных частей жировых веществ и порошков. Для жировой основы чаще используют вазелин и ланолин; количество порошка доводят до необходимой пропорции, добавляя индифферентные порошки (загу¬ стители), например оксид цинка, тальк, крахмал. Количество порошкообразных веществ в пасте должно быть не менее 25% и не более 65%. Примером индиф¬ ферентной пасты может служить официнальная цинковая паста*, содержащая по 25% оксида цинка и талька и 50% вазелина. Уменьшая количество порошков, можно приготовить мягкие пасты. Введение в этот состав активнодействующих веществ (борной, салициловой кислоты, дегтя березового, нафталанской нефти и др.) способствует противовоспалительному действию. Например, салицилово¬ цинковая паста* (паста Лассара) представляет собой цинковую пасту, содержащую 2% салициловой кислоты, которая обладает противовоспалительным и отшелу¬ шивающим эффектом.Большое количество порошка придает пасте гигроскопичность, способствует адсорбции экссудата, охлаждению кожи, сужению поверхностных сосудов, что приводит к подсушивающему и противовоспалительному действию. Жировые вещества пасты позволяют размягчить корки и чешуйки, повышают проницае¬ мость эпидермиса для лекарственных веществ, поддерживают эластичность кожи, защищают ее от внешних раздражителей и трения. Паста способствует всасыванию
ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЕЗНЕЙ КОЖИ 1содержащихся в ней лекарственных веществ и оказывает более глубокое воздей¬ ствие на кожу, чем примочки, присыпки и взбалтываемые взвеси.Показания к применению: острое воспаление, не сопровождающееся мокнутием.Способ применения: пасту наносят либо непосредственно на кожу шпателем слоем в 1-2 мм, либо на кусок марли, который накладывают на очаг поражения 1-2 раза в сутки. Удаляют остатки пасты с поверхности кожи ватой, пропитанной раститель¬ ным маслом, предварительно пастеризованным в водяной бане.Противопоказания: мокнутие, излишняя сухость кожи, а также локализация поражений на волосистой части головы.Примеры рецептурных прописей пастRp.: Zinci oxydi Talci aa - 25,0 Vaselini - 50,0 M.f. pasta^ D.S. Наносить на пораженные участки кожи.Rp.: Acidi salicylic! — 2,0 Zinci oxydiArayli tritici aa — 25,0 Vaselini ad - 100,0 M.f. pastaD.S. Наносить на пораженные участки кожи (паста Лассара).ПЛАСТЫРИПластырь — лекарственная форма, обладающая способностью размягчения при температуре тела и плотной адгезии к подлежащей коже вследствие наличия в его основе липких формообразующих веиїеств (канифоль, воск, каучук и др.). В адгезивную основу включают активное лекарственное вещество, которое при наложении пластыря на кожу глубоко в нее проникает. Введенные вещества опре¬ деляют название пластыря: свинцовый, салициловый, феноловый и др. Пластырь, лишенный активнодействующих веществ, — лейкопластырь представляет собой каучуковую липкую основу, нанесенную на ткань.Пластырь действует аналогично мази, но значительно глубже. Вызывает рас¬ ширение сосудов, развитие активной гиперемии; на поверхности кожи накаплива¬ ются продукты деятельности желез, размягчается роговой слой, что способствует интенсивному проникновению лекарственного вещества в кожу.Показания: пластырь назначают для интенсивного воздействия на патологи¬ ческий очаг (например, для разрыхления утолщенного рогового слоя при омо- золелостях, размягчения и последующего соскабливания пораженных ногтевых пластинок при онихомикозах), а также для защиты подлежащей кожи от травми¬ рующих факторов внешней среды (лейкопластырь).Способ применения: пластырная масса при соприкосновении с кожей под влия¬ нием температуры тела размягчается, прилипает к коже и плотно на ней удержи¬ вается. Для лу^ішего прилипания пластырь можно нагреть.Особенности применения и противопоказания: возможно раздражающее влия¬ ние на кожу, при этом возникают ее мацерация и развитие вторичной инфекции. Пластырь накладывают только на ограниченный участок кожи при отсутствии острого воспаления.Примеры рецептурных прописей пластырейRp.: Acidi salicyliciEmplastri Plumbi aa — 30,0M.D.S. Наносить на очаг поражения 1 раз в неделю (салициловый пластырь).
198 ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ТЕРАПИИ В ДЕРМАТОЛОГИИRp.: Emplastri adhaesiviD.S. Для заклеивания очагов поражения.тТRp.: Ureaplasti - 50,0D.S. Накладывать на ногти на 48 ч.ЛАКИЛак — жидкость, которая, быстро высыхая, образует пленку на поверхности кожи. Состоит из растворителя (эфира, спирта, хлороформа) и веществ, кото¬ рые после его испарения оставляют на коже пленку (пироксилина, каучука); для активного воздействия в состав лака вводят кератолитические, антимикотические и другие средства.Концентрация активных веществ лака после отхождения летучих соединений повышается, и они оказывают длительное воздействие на очаг поражения. За счет герметизации поверхности кожи лак способствует глубокому проникновению лекарственных средств, оказывая кератолитическое и отслаивающее действия.Показаній: для интенсивного воздействия на ограниченные поражения кожи (при омозолелостях, бородавках, папилломах, поражениях ногтей).Способ применения: лак наносят строго на очаг поражения, избегая попадания его на окружающую здоровую кожу. Вследствие быстрого испарения растворителя лак высыхает и образует пленку, крепко фиксирующую лекарственные вещества на коже или ее придатках.Примеры рецептурных прописей лаковRp,: Acidi salicylici — 4,0 Acidi lactici — 2,0 Coliodii elastici ad - 20,0 M.D.S. Наносить на поверхность бородавок.#Rp.: Lak «Batrafen» - 3,0D.S, Наносить на пораженные ногтевые пластинки 1 раз в день.АЭРОЗОЛИАэрозоль — дисперсная система из смеси твердых и жидких лекарственных веществ с газами, содержащихся в специальном герметическом баллоне с клапан¬ ным устройством. Применяют аэрозоли путем распыления, что позволяет быстро, равномерно и атравматично распределить лекарственные вещества, которые слабо абсорбируются через кожу и, как правило, оказывают поверхностное действие. Аэрозоли применяют в труднодоступных местах. Основа аэрозолей — нежирная среда, что позволяет использовать их пациентам с непереносимостью жировых ком¬ понентов мазей и кремов, кроме того, действие аэрозолей более поверхностное.Для оказания противовоспалительного, антимикробного, обезболивающего и репаративного воздействия в состав аэрозолей включают соответствующие лекарственные препараты [глюкокортикоиды и антибиотики, этанол, бензокаин (анестезин*) и лидокаин, рацементол, витамины, жиры и масла].Примеры рецептурных прописей аэрозолейRp.: Aerosoli «Para-Plus» - 125,0D.S. Препарат распылять на кожу головы и на всю длину волос, экспози¬ ция препарата 10 мин.#Rp.: Aerosoli «Spregal» — 160,0D.S. Препарат распылять на кожу туловища и конечностей с расстояния 10-20 см.
ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЕЗНЕЙ КОЖИ 199ЛЕЧЕБНЫЕ МЫЛАЛечебное мыло — соли высших (стеариновой, пальмитиновой, лауриновой, олиеноЕой) нафтеновых и смоляных кислот.По составу различают щелочные мыла (в них входят водорастворимые соли жирных кислот и одновалентных щелочных металлов) и металлические мыла (состоят из водонерастворимых солей, содержащих поливалентные металлы: маг¬ ний, никель, марганец, алюминий, кобальт, свинец и др.). В состав органических мыл входят жирные кислоты, в которых ионы водорода замещаются органически¬ ми группами. Щелочные и органические мыла образуют эмульсии «масло в воде», металлические — «вода в масле».Сырьем для производства мыл служат растительные масла, животные жиры, синтетические жирные кислоты и др.Различают жидкие (при омылении жиров с калийной щелочью) и твердые мыла (получаются при омылении с натриевой щелочью).Механизм действия основан на способности эмульгировать жиры с после¬ дующим их растворением в воде. Вода способствует гидролизации мыла, при этом свободное основание эмульгарует роговой слой и образует пену. Происходит меха¬ ническое удаление чешуек эпидермиса, секрета кожных желез, микроорганизмов и продуктов их жизнедеятельности.Калийные и натриевые мыла действуют интенсивно и могут раздражать кожу; нейтральные мыла, помимо очищения, могут смягчать кожу. Мыла снимают есте¬ ственную водно-липидную пленку с поверхности кожи, высушивая ее.Показания: воспалительные процессы на волосистой части головы. Так, при себорее и угревой болезни используют сильнощелочные калийные мыла (напри¬ мер, зеленое мыло); при ихтиозе, чесотке, гиперпролиферативных заболеваниях кожи в мыла добавляют кератолитические и противовоспалительные средства (дегтярное мыло), в косметологической практике и у детей применяют нейтраль¬ ные мыла с целью гигиены, очищения кожи и волос (детское, яичное и др.).Мыла, в состав которых входят антисептические средства, в дерматологии не применяют, так как они не оказывают антибактериального действия из-за непродолжительной экспозиции, а раздражающее воздействие на кожу очень интенсивно.Противопоказания: повышенная сухость кожи, себорейный дерматит, экзема, нейродермит.Применение мыла может привести к появлению сухости кожи, зуда и развитию контактных дерматитов.Примеры рецептурных прописей мылаRp.: Sapo viridis — 50,0D.S. Для мьггья головы.ЛЕЧЕБНЫЕ ШАМПУНИЛечебный шампунь — моющее средство, содержащее поверхностно-активные вещества (детергенты) и лекарственные препараты. Лекарственные средства вклю¬ чают в состав шампуней в зависимости от необходимого эффекта. Так, для анти- микотического воздействия добавляют пиритион цинк, деготь березовый, серу, кетоконазол, селена сульфид; для лечения педикулеза — салициловую кислоту, растительные масла; при лечении себореи используют шампуни с цинком, дегтем березовым.Механизм моющего действия лечебных шампуней основан на эмульгировании жиров. Противовоспалительное и антимикотическое действия определены лекар¬ ственными средствами, которые вводят в состав шампуня. За счет кратковремен¬ ного воздействия абсорбции лекарственных веществ кожей не происходит.
200 ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ТЕРАПИИ В ДЕРМАТОЛОГИИПоказания к применению: воспалительные процессы на волосистой части голо¬ вы, в частности себорея, педикулез, грибковые поражения и др.Способ применения', шампунь наносят на пораженную кожу на 3-5 мин, затем смывают теплой водой.Примеры рецептурных прописей шампунейRp.: Champoo «Nizoral» — 60,0 D.S. Для мытья головы.#Rp.: Champoo «Freederm Zinc» 2% — 150 ml D.S. Для мытья головы.#Rp.: Champoo «Skin-cap» — 60,0 D.S. Для мытья головы.КАРАНДАШИ И ПОМАДАКарандаши и помада — лекарственные формы, одним концом цилиндра вмон¬ тированные в оправу, имеющие при комнатной температуре плотную консистен¬ цию, Б их состав могут входить воск пчелиный, ланолин, масла (касторовое, какао, каритэ, витамины А и Е), масляные экстракты лекарственных растений, рас¬ тительные стерол ы и сквалены. При необходимости в эту форму можно вводить средства для коагуляции.За счет введения в состав помады воска обеспечивается защита кожи губ от воз¬ действия неблагоприятных факторов внешней среды; наличие масел, витаминов, экстрактов лекарственных растений восполняет недостаток жирных кислот на поверхности губ и способствует восстановлению кожи. Введение солнцезащитных средств приводит к солнцезащитному эффекту, в лечебные помады добавляют противовирусные средства, что обеспечивает их антигерпетическое действие.Для оказания коагулирующего действия (например, при грануляциях или боро¬ давках) может быть использован серебра нитрат с концентрацией более 1%.Показания: помады назначают с профилактической целью для предупреждения и лечения актинических, метеорологических и диспластических хейлитов. При поражениях красной каймы губ герпесом используют натуральную антигерпесную помаду, которая содержит ацикловир. Прижигающие карандаши используют при грануляциях и лечении бородавок.Примеры рецептурных прописей карандашейRp.: Stili argenti nitricis 5% — 10,0D.S. Наружное. Наносить на гипертрофические грануляции 1-2 раза в день.#Rp.: Stili Lipolevri — 10,0D.S. Наружное. Наносить на губы 2-3 раза в день.Особенности наружной терапии у детейДетская кожа отличается от взрослой по своему строению и функционирова¬ нию. У детей более тонкий эпидермис, рыхлость и обилие жировых долек; хорошо развитые капиллярная и лимфатическая сети; pH кожи варьирует от 6,12 до 6,72; более выражены дыхательная и всасывательная функции. Кроме того, кожа у детей чрезвычайно нежна и чувствительна, поэтому необходимо соблюдать осто¬ рожность при применении наружных лекарственных форм в детской практике.
ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЕЗНЕЙ КОЖИ 201❖ Необходимо использовать меньшие концентрации наружных лекарственных средств, чем у взрослых (например, 10% серная мазь, 10% мазь бензил бен¬ зоата),❖ Назначать менее раздражающие и действующие более поверхностно лекар¬ ственные формы (например, эмульсии вместо мазей).❖ Исключить или ограничить использование некоторых лекарственных веществ для того, чтобы предотвратить развитие токсического общерезорбтивного действия (фенол, борную кислоту и резорцинол не рекомендуют применять в наружных лекарственных формах у детей, березовый деготь наносят только на ограниченные участки и в минимальных концентрациях).❖ При поражениях полости рта у маленьких детей следует заменить полоска¬ ния на смазывания или протирания тампоном, пропитанным лекарственным раствором.❖ Ограничить использование примочек и согревающих компрессов у груд¬ ных детей ввиду несовершенства их системы терморегуляции (возможно переохлаждение). Кроме того, примочки нежелательно применять у грудных детей из-за повышенной физической активности. При показаниях примочки можно заменить дерматологическими компрессами. Согревающие компрес¬ сы могут приводить к быстрой мацерации и вторичным пиодермиям.❖ У детей грудного возраста предпочтение следует отдавать присыпкам при опрелостях, а также для защиты контактных поверхностей кожи в естествен¬ ных складках от трения, мацерации, воздействия пота и мочи.Выполнение правил использования медикаментозных средств для наружного лечения позволяет избежать нежелательных осложнений и повысить эффектив¬ ность проводимой терапии.Рекомендации по применению наружных лекарственных формВыбор лекарственной формы для наружного применения зависит от степени остроты воспалительных явлений в очаге поражения. Выраженная гиперемия, отек и мокнутие требуют назначения лекарственной формы с поверхностным действием, способной охладить воспаленную кожу, вызвать сужение кровеносных сосудов и уменьшить экссудацию, при неостром воспалении с преобладанием инфильтрации целесообразно применение лекарственных форм, которые спо¬ собствуют рассасыванию воспалительного инфильтрата, а включенные вещества оказывают глубокое действие.В качестве примера можно рассмотреть экзему: при остром воспалении, сопро¬ вождающимся яркой гиперемией, отеком, мокнутием, назначают примочку или влажно-высыхающую повязку: после прекращения мокнутия используют пасты. Когда исчезают отек, яркая гиперемия (воспалительная реакция кожи становится неострой), необходимо перейти к другим лекарственным формам — мазям и кре¬ мам, Исключение — назначение глюкокортикоидных мазей, которые могут бьггь использованы при остром воспалении.На выбор наружной лекарственной формы оказывают влияние и другие фак¬ торы:❖ воспалительная реакция кожи:❖ локализация патологического процесса;❖ распространенность воспалительного процесса;❖ общее состояние больного;❖ возраст больного;❖ условия, в которых проводится лечение;❖ переносимость различных лекарственных средств.
202 ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ТЕРАПИИ в ДЕРМАТОЛОГИИ£ Выбор лекарственных средств и их концентрации зависит от выраженностиS воспалительного процесса: чем острее воспалительная реакция, тем нежнее и осто- рожнее должно быть воздействие на него и слабее концентрация активных лекар- ственных веществ (по принципу «раздраженного не раздражай»). При неострых процессах главная задача заключается в ускорении рассасывания инфильтратов, что требует включения в лекарственную форму активных разрешающих средств в более высоких концентрациях. Следует помнить и о возможности развития обще- резорбтивного действия и интоксикации при длительном применении на обшир¬ ных участках кожи (особенно сильнодействующих препаратов: дегтя березового, борной кислоты). Фотосенсибилизирующие средства не рекомендуют применять на открытых участках тела в весенне-летний период.В амбулаторной практике следует избегать применения мазей с резким запахом, а также повязок, ограничивающих движения больного. Нежелательно наложение повязок и при пиодермиях, так как это способствует распространению инфекции. Наружное лечение всегда требует индивидуального подхода и динамического наблюдения. Новые лекарственные препараты рекомендуют вначале наносить на ограниченный участок, и лишь убедившись в хорошей переносимости — на всю пораженную кожу. Больного необходимо подробно инструктировать в отношении способа применения и дозирования назначенного лекарственного средства (в виде примочки или компресса, осторожного смазывания или энергичного втирания).Иногда до основных назначений наружной терапии необходимо провести простые, но важные вспомогательные процедуры. Прежде всего, очистить очаг поражения и прилегающую к нему кожу от некротических масс, корок, чешуек и др. При этом нельзя насильственно удалять корки или отрывать присохшую марлю, что травмирует пораженные ткани и удлиняет сроки лечения. Возможны различные варианты предварительной обработки патологических очагов, В одних случаях проводят очистку пораженной области с помощью теплой ванночки со слабым (розовым) раствором марганцовокислого калия (разведение 1:12 ООО), а в других — отмачивание повязки физиологическим раствором или водой. Корки и остатки лекарственных веществ удаляют путем осторожного вытирания тампоном, обильно смоченным растительным маслом, или наложения масляной повязки на1-2 ч. Окружающую кожу обтирают 1-2% раствором борной кислоты или другим нераздражающим антисептическим средством.Объем назначенных средств для наружного применения зависит от размеров пораженного участка кожи и выбора лекарственной формы. Так, при назначении примочки на большие участки кожи (например, при поражении области стоп и голеней) предполагается большой расход препарата и целесообразно выписать не менее 500 мл лекарства. Исключение составляет раствор серебра нитрата, для которого установлено ограничение по отпуску в объеме 50 мл. Б среднем выпи¬ сывают следующий объем средств для наружного применения: пасты, мази или крема — 30-50 г (при распространенных поражениях — до 100 г), взбалтываемой взвеси — 200 мл, глюкокортикоидных мазей и кремов — по 10-30 г в т}’^бах.СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫБертрам Г., Катцунг Б.Г. Базисная и клиническая фармакология. — СПб.; Невский Диалект, 2000. - С. 131-564.Владимиров В.В. Современные представления о псориазе и методы его лечеїшя // Рус. мед. жури. - 1998. - Т. 6, № 20. - С, 1318-1323.Владимиров В.В. Светотерапия в лечении кожных болезней // Les Nouvelles Esthetique, русское издание. — Москва. - 2003. - № 2. - С. 90-96.Владимиров В.В. Новые возможности применения различных видов фотохимиоте¬ рапии хронических дерматозов в сочетании с системными и местными препаратами // Медицинский совет. — 2008. - № 7-8. - С. 11-17.
ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЕЗНЕЙ КОЖИ 203Горбачев В.В., Горбачева В.Н. Витамины. Микро- и макроэлементы; справочник. — Минск: Книжиый Дом, 2002. - 445 с.І^щин И.С. Аллергическое воспаление и его фармакологический контроль, — М.: Фармарус принт, 1998. - 252 с.Гущин И.С. Перспективы лечения аллергических заболеваний: от антигистаминных пре¬ паратов до полифункциональпых противоаллергических средств // IX Российский нацио¬ нальный конгресс «Человек и лекарством. — 2002. - С. 224-232.Дубенский В.В., Редько Р.В. Физиотерапия в дерматовенерологии: исторические аспекты и перслектива // Рос. жури. кож. и венер. болезней. — 2002. — № 5. — С. 33-38.Дубенский В.В., Гармонов А.А. Наружная терапия дерматозов: руководство для врачей. — Тверь; ИП Шитова, 2007. - 220 с.Илларионов В.Е., Симоненко В.Б. Современные методы физиотерапии. — М.; Медицина, 2007. - 176 с.Короткий Н.Г., Таганов А.В., Тихомиров А.А. Современная наружная терапия дерматозов (с элементами физиотерапии). — Тверь: Губернская медицина, 2001. — 528 с.Костюченко А.Л. Эфферентная терапия (в комплексном лечении внутренних болез¬ ней). - СПб.: Фолиант, 2003. - 432 с.Кошевенко Ю.Н. Фототерапия витилиго. Обоснование, особенности, клинический эффект (лекция) // Рос. журн. кож. и венер. болезней. — 2001. — № 3. — С. 58-66.Кубанова А.А., Кисина В.И, Рациональная фармакотерапия заболеваний кожи и инфек¬ ций, передаваемых половым п}тем: Руководство для практикующих врачей. — М.; Литтерра, 2005. - 882 с,Кукес В.Г., Фисенко В.П. Метаболизм лекарственных средств. — М., 2001, — 176 с.Машкилейсон А.Л. Лечение кожных болезней: Руководство для врачей. — М.: Медицина, 1990. - 560 с,Молочков В.А., Волнухин В.А., Бадокин В.В., Альбанова В.И. Псориаз и псориатический артрит. - М.: КМК, 2007. - 300 с.Новиков А.И., Кононов А.В., Охлопков Б.А. и др. Вульгарный псориаз. — Омск: ОмГМА, 2004. - 222 с.Ноздрин В.И, Ретиноиды. Альманах. — 2001. — Выпуск 11. — 42 с.Пыцкий В.И., Адрианова Н.В., Артомасова А.В. Аллергические заболевания. — М.: Триада-Х, 1999. - 470 с.Скрипкин Ю.К., Мордовцев В.Н. Кожные и венерические болезни. — М.: Медицина, 1999. - С. 142-180.Скрипкин Ю.К., Дубенский В.В. Гармонов А.А. Клиническая дерматовенерология в 2 томах. Руководство для врачей / Под ред. Ю.К. Скрипкина, Ю.С. Б)това. — М,; ГЭОТАР- Медиа, 2009. - Т. 1. - С. 91-141.Calderon-Zapata М.А., Davies R.J. Treatment and management of allergic rhinitis // Allergy and Allergic Diseases, - Blackwell SciOxford, 1997. - N 2. - P. 1327-1346.Cauwenberge P., Bachert C., Passalacqua G. et. al. Consensus statement on the treatment of allergic rhinitis. European Academy of Allergology and Clinical Immunology. Allerg>'. — 2000. — Vol. 55.-P. 116-134.Lansdown A.B.G. Zinc in the healing wound // Lancet. — 1996. - Vol. 347, N 9003). - P. 706-707.Mygind N., Dahl R., Bisgaard H. Segregation analyses of asthma and respiratory allergy// Allergy. - 2000. - Vol. 55. - P. 421-424.Regassi M.B. et al. Clinical pharmacokinetics of tretinoin // Clin. Phannacokinetic. — 1997. — Vol. 32. - P. 382-402.WHO position paper. Allergen immunotherapy: therapeutic vaccines for allergic diseases // Allergy. — 1998. — Vol. 53. — Suppl. 44. ~ P. 1-42.
Глава 12 Малая хирургия в дерматологииОБЩИЕ СВЕДЕНИЯОснова дерматологического диагноза — соответствие клиниче¬ ского обследования и гистологического заключения. Правильно взятый образец кожи или слизистой оболочки дает ценную инфор¬ мацию, в то время как биоптат элемента с нехарактерной клини¬ ческой картиной для данного дерматоза может быть малоинфор¬ мативным для качественного гистологического исследования. Важно также подчеркнуть, что в определенных ситуациях биопсия является как диагностической, так и лечебной процедурой, позво¬ ляющей устранить исследуемый элемент. Это касается различных образований опухолевого и воспалительного характера, включая невусы и другие элементы, что дает возможность застановить точный диагноз и ограничить дополнительные и, в ряде случаев, дорогостоящие исследования. Также это позволяет расширить клинические представления при атипичном течении дерматозов.ВЫБОР ЭЛЕМЕНТА ДЛЯ БИОПСИИВ целом для биопсии выбирают элемент с наиболее выражен¬ ными патологическими изменениями (табл. 12-1). Ранняя биоп¬ сия только появившегося образования может иногда затруднить гистологическое заключение, так как будут просматриваться неопределенные морфологические изменения в структурах кожи. Поэтому у пациентов с зудящими дерматозами целесообразно провести биопсию нескольких характерных элементов на раз¬ ных стадиях развития. Иная тактика проводится в отношении буллезных дерматозов. В этом случае взятие биоптатов ранних высыпаний обеспечивает более точную гистологическую или иммуноморфологическую диагностику. Поэтому при выполне¬ нии биопсии кожи выбирают наиболее свежие пузырьки и пузыри, появившиеся не позднее 48 ч, стараясь не повредить их целостности.
МАЛАЯ ХИРУРГИЯ В ДЕРМАТОЛОГИИ 209Таблица 12-1. Тип поражения и выбор зоны для биопсииТип высыпания/заболеваниеОптимальный участок для биопсииОпухольНаиболее утолщенная часть опухолиПузырьПо возможности не нарушая целостности пузыря, берут его полностью с захватом окружающей кожиЯзвенн о-некроти ч вская деструкцияКрая язвы или некроза, включая окружающую кожуГенерализованная полиморфная сыпьОчаг лихинизацииВаскулит мелких сосудовХарактерное свежее высыпаниеПри длительном хроническом течении патологического процесса биоптат берут с очага поражения с минимальным количеством видимо неизмененной кожи.Если необходимо провести биопсию новообразования до 0,5 см в диаметре, патологический элемент иссекают полностью. Б случае крупных новообразований иссекают край элемента в самой утолщенной его части или наиболее измененной по цвету области, так как именно в этих участках чаще всего сосредоточены пато¬ логические изменения.Важен также выбор глубины биопсии. При поверхностном расположении эфло- ресценций, например при себорейном кератозе и болезни Боуэна, биопсию выпол¬ няют относительно поверхностно, в пределах дермы. При дифференциальной диагностике панникулита и узловатого ангиита биоптат берут из глубоких отде¬ лов, включая подкожную ткань, а при глубокой склеродермии и эозинофильном фасциите иссекают участок кожи, подкожной клетчатки с захватом фасции.В процессе выполнения биопсии обращают внимание на локализацию элемен¬ тов, располагающихся в важных косметических зонах, таких как лицо, а также в областях, склонных к формированию патологических рубцов и медленному заживлению. К таким областям относят зону проекции дельтовидной мышцы и грудины, где травмы и хирургические вмещательства нередко заканчиваются обра¬ зованием гипертрофических и келоидных рубцов, а также голени, где заживление ран идет более медленно, особенно у пациентов с сахарным диабетом и заболева¬ ниями сосудов нижних конечностей. И, наконец, к проблемным участкам относят складки в паховой и аксиллярной областях в связи с возможным присоединением вторичной инфекции. Поэтому биопсию в этих зонах проводят редко и только в том случае, если в других участках кожи этого сделать невозможно. В табл. 12-1 представлены характер поражения кожи и выбор места для биопсии.МЕТОДЫ БИОПСИИДля взятия биоптатов кожи используют шесть основных приемов: кюретаж, биопсию с помощью ножниц, бритвы и перфоратора, а также инцизионную и эксцизионную технологии (табл, 12-2). Перечисленные методы отличаются по качеству и количеству полученного материала.Таблица 12-2. Перечень приемов взятия биопсийМетодПоказанияТип полученного материалаГлубина введения анестетикаТип закрытия раныКюретажЭпидермальные элемен¬ ты: кератомы, бородавки. Подтверждение клинического диагноза «базалиома» до окончательной терапииЭпидермальный пласт или его фрагментВнутри-дермальноЗаживлениевторичнымнатяжениемБиопсия ножни¬ цамиВысыпания на ножке: ните¬ видные бородавки и мягкие фибромыТкань, выступаю¬ щая над эпидер¬ мисомНе требуется или внутридермальноЗаживлениевторичнымнатяжением
210 общие принципы терапии в дерматологииОкончание табл. 12-2с?'.Взятие материала бритвойВысыпания эпидермального характера: кератомы, папил¬ ломыЭпидермис и сосочковый слой дермыВнутридермальноЗаживлениевторичнымнатяжениемПерфоратор — инструмент для взятия тканиПатологический процесс на волосистой части головы, Втянутое высыпаниеЭпидермис, дерма и иногда подкожный слойВнутридермально или глубоко под¬ кожноПервичное заживление; наложение простых швовИнцизионнаяметодикаПатологический процесс (налример, опухоль, воспале¬ ние) с вовлечением подкожно¬ го жирового слоя или фасции. Крупная опухоль.Заболевания соединительной тканиЭпидермис, дерма и подкож¬ ный слойГлубоко подкожноПервичноезаживление;послойноезакрытиераныЭксцизионныйМЕТОДБиопсия, выполняющая диа¬ гностическую и лечебную функцию.Предположительно злокаче¬ ственное образование (напри¬ мер, инвазивная меланома)Эпидермис, дерма и подкож¬ ный слойГлубоко подкожноПервичноезаживление;послойноезакрытиераныКюретаж используют для удаления клинически доброкачественных эпидер¬ мальных высыпаний (например, бородавки, себорейный кератоя), однако в ряде случаев он может применяться и для подтверждения клинического диагаоза, например, базально-клеточного рака (БКР), При этом полученный материал обычно представлен фрагментами эпидермиса и дермы, что затрудняет гистологи¬ ческое исследование.Биопсию с помощью ножниц целесообразно применять для удаления новообра¬ зований на ножке (например, мягкие фибромы или нитевидные бородавки).Биопсия бритвой. Этот вид иссечения в англоязычной литературе называют shave excision — сбривание. Так как термин «сбривание» может быть понят бук¬ вально или неправильно истолкован, в дерматологической литературе часто используют такие синонимы, как «тангенциальное иссечение», «пластинчатое иссечение», «субцизия» или «субсекция». Тангенциальное иссечение обычно выполняют в том случае, когда необходим биоптат, включающий эпидермис, сосочковый слой дермы и, иногда, часть сетчатого слоя дермы (особенно при воз¬ вышающихся высыпаниях). Биопсию бритвой выполняют при папулезных добро¬ качественных высыпаниях (например, сложные или дермальные меланоцитарные невусы, фиброзные папулы носа), когда необходимо гистологическое подтвержде¬ ние диагноза. Реже этот метод используют для диагностики поверхностных видов рака, например поверхностного БКР или плоскоклеточного рака (ПКР) гп situ. Однако биопсию бритвой нельзя применять в диагностике пигментных элементов, подозрительных на меланому.Некоторые авторы рекомендуют применять одну из разновидностей взятия биоптата бритвой — сауцеризацию, метод, при котором иссечение ткани проводят несколько глубже. Сауцеризацию часто используют при биопсии меланоцитарных невусов с атипичными симптомами, особенно на туловище, а также при подозри¬ тельных на инвазию ПКР или кератоакантомах. Преимущество сауцеризации в том, что этот метод позволяет провести гистологическое исследование всего высы¬ пания, что увеличивает диагностическую точность, особенно в случае крупных элементов (по сравнению с частичной биопсией перфоратором).Биопсия перфоратором (панг-биопсия) позволяет взять образец ткани в виде столбика, содержащего эпидермис, дерму и нередко подкожный жировой слой. Объем полученного биоптата коррелирует с размером металлического цилиндри¬ ческого наконечника перфоратора (панча) размером от 2 до 10 мм в диаметре.
МАЛАЯ ХИРУРГИЙ В ДЕРМАТОЛОГИИ 211Панч-биопсию выполняют для взятия образца опухоли перед радикальной хирур¬ гической операцией или с волосистой части головы для проведения гистологиче¬ ских, иммунофлюоресцентных, электронно-микроскопических или культураль¬ ных методов исследования, а также для удаления мелких образований на коже, для взятия небольшого количества ткани.Инцизионная биопсия заключается в иссечении части новообразования в виде клина, от центра или края элемента, что дает возможность получить образец ткани, включая глубокие отделы подкожного жирового слоя и фасции. С помощью этого метода можно провести качественное гистологическое исследование части крупной опухоли.Эксциаионная (веретенообразная) биопсия имеет преимущества одномоментно¬ го диагностического и лечебного вмешательства и представляет широкое иссече¬ ние всего новообразования с захватом смежных тканей, включая все слои кожи и подкожный слой. По этим причинам эксциаионная биопсия часто оптимальна для удаления и дальнейшего исследования, включая гистохимические и иммуно- молекулярные методы исследования.Следует отметить, что проведение инцизионной и эксцизионной процедуры занимает относительно много времени и требует определенных навыков.ОБРАБОТКА БИОПТАТАПосле взятия материала его помещают либо в раствор формальдегида, либо в среду, необходимую для того или иного исследования. Свежие образцы ткани можно завернуть в марлевую салфетку, смоченную в физиологическом растворе, либо поместить в лед и быстро отправить в лабораторию для немедленной обра¬ ботки материала, либо заморозить в криостате. Если у пациента взято несколько биоптатов, их помещают в разные емкости с предварительно наклеенными этикет¬ ками. Биоптат и сопроводительную информацию сначала регистрируют в журнале гистологических исследований, а затем отправляют в лабораторию.Контейнер с биоптатом сопровождается выпиской с указанием фамилии, имени и отчества пациента, датой рождения, предполагаемым клиническим диагнозом, а также информацией с указанием локализации элемента и способа биопсии. Информацию вносят в ж>фнал гистологических исследований. Полученное из лаборатории заключение вносят в журнал и историю болезни. В журнале полезно иметь графу о дате удаления швов. После снятия швов пациенту сообщают резуль¬ таты биопсии и окончательный диагноз.ПОДГОТОВКА ПАЦИЕНТАПодготовку пациента к биопсии начинают со сбора анамнеза. Обращают вни¬ мание на наличие или отсутствие кардиостимулятора или дефибриллятора, аллер¬ гии. Уточняют препараты, принимаемые пациентом, а также пищевые добавки, способные оказывать влияние на свертывающую систему крови. Анализируют развитие возможных реакций от местной анестезии. Оценивают время заживле¬ ния раны, исключают возможность инфицирования и образование келоидных рубцов. Измеряют артериальное давление, проверяют содержание сахара в крови. После изучения анамнеза пациенту следует разъяснить необходимость выполне¬ ния биопсии, выбрать у^іасток кожи для проведения процедуры. Согласие пациен¬ та на процедуру подтверждается его подписью.Перед взятием биопсии рекомендуется отмена приема антикоагулянтов, вита¬ мина Е, нестероидных противовоспалительных препаратов, а также исключают из рациона некоторые пищевые продукты и добавки, включая чеснок, гинкго билоба, имбирь, женьшень, пиретрум, зеленый чай и алкогольные напитки.Хотя биопсия не противопоказана во время беременности, страх спровоциро¬ вать самопроизвольный выкидыщ или создать проблему в течении беременно-
g212 ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ТЕРАПИИ В ДЕРМАТОЛОГИИсти — достаточное основание к тому, чтобы отложить процедуру до послеродового периода. При подозрении на малигнизированное новообразование биопсия для гистологического исследования и хирургического удаления не противопоказана.ПОДГОТОВКА КОЖИ к БИОПСИИ И АНЕСТЕЗИЯУчасток операционного поля обрабатывают антисептиком и проводят анесте¬ зию (табл. 12-3).Таблица 12-3. Этапы подготовки кожи к проведению биопсииПоследовательность этаповОперационное поле отмечают хирур¬ гическим маркеромКомментарииПосле введения анестетика оперируемый участок становится более заметным вследствие инфильтрации кожиОбработка операционного поляМыло и вода, изопропиловый спирт, хлоргексидин или раствор новидон-йодаЗакрытие операционного поляМарлевые салфетки (малые биопсии) или стерильная тканьАнестезияВведение местного анестетика или нанесение крема ЭМЛД*Биопсия относится к чистым хирургическим процедурам, и поэтому оперируе¬ мый участок достаточно обработать антисептиком, например раствором изопро¬ пилового спирта, повидон-йода или хлоргексидина. Биопсия инфицированной области сопровождается в ряде случаев назначением антибиотиков.После обработки операционного поля маркером обрисовывают контур плани¬ руемого разреза. Местная анестезия обязательна при любом методе биопсии. С этой целью обычно применяют доступный анестетик — лидокаин, в концентра¬ ции 1 % или 2%. Для уменьшения кровотечения и увеличения обезболивающего эффекта к лидокаину может быть добавлен адреналин*. Анестезию и взятие биопсии проводят в положении больного лежа на спине. Пациентам с истинными аллергическими реакциями желательно использовать не лидокаин, а анестетики из класса сложных эфиров, например, прокаин (рис. 12-1).Рис. 12-1. Локальная анестезия. А — инъекция анестети¬ ка глубоко в подкожный жировой слой. Б — инъекция анестетика в дерму вызывает образование волдыря и приподнимает высыпание.
МАЛАЯ ХИРУРГИЯ В ДЕРМАТОЛОГИИ 213В целом количество и глубина введения анестетика зависят от метода биопсии: если для проведения биопсии бритвой вполне можно ограничиться поверхност¬ ным введением небольшого количества анестетика, то для инцизионной и тем более эксцизионной биопсии понадобится большее количество анестетика, кото¬ рым инфильтрируют все слои кожи и подкожную клетчатку (см. рис. 12-1).ГЕМОСТАЗВ процессе выполнения биопсии кожи или слизистых оболочек возможно кровотечение разной степени выраженности. В зависимости от длины и глубины разреза для иссечения ткани остановить кровотечение можно пальцевым прижа¬ тием раневого ложа в течение нескольких минут, а если этого недостаточно, для надежного гемостаза можно воспользоваться химическими, физиологическими, термическими и механическими методами гемостаза. Из химических средств используют гексагидрат хлорида алюминия, субсульфат железа, нитрат серебра и пероксид водорода, К физиологическим относят тромбин, фибриновый клей или абсорбируюшзто желатиновую губку, которые наносят на область разреза с после¬ дующей фиксацией давящей повязкой.Взятие биоптата перфоратором сопровождается образованием глубокого дефек¬ та диаметром более 3 мм, который закрывают швами. При этом надо иметь в виду, что ушивание раны само по себе способствует остановке кровотечения, однако в редких случаях обильное кровотечение может быть остановлено только электро¬ коагуляцией.НАЛОЖЕНИЕ ШВАЗаживление раны на месте взятого биоптата может происходить первичным натяжением, что означает — рана сшита шовной нитью (рис. 12-2). При зажив¬ лении первичным натяжением важную роль играют процессы формирования рубца и его прочностных характеристик, связанные с активностью фибробластов и депонированием коллагена [1]. Заживление происходит путем репарации кожи с формированием грануляций, миграции эпидермальных клеток и сокращения раневого пространства. Эти процессы происходят практически одновременно, начиная с первых дней после операции, и продолжаются до тех пор, пока не прои¬ зойдет полной реэпителизации раны. Затем будет происходить созревание рубца, с постепенным изменением цвета, текстуры и контура. По истечении длительного времени рубец станет плоским и приобретет телесный цвет. Образовавшийся рубец подвергается постепенному созреванию и остается пожизненно.Иглодержатель удерживают в правой рукеКончик шовной нити удерживают незанятой рукойРна 12-2. Наложение швов. Шовную нить обматывают в виде петли вокруг иглодержателя, захва¬ тывают им короткий конец нити и протягивают его через петлю, чтобы сформировать узел.
а.214 общие принципы терапии в дерматологииГлубокую рану после взятия кусочка ткани обычно закрывают простыми швами на всю толщину, используя неабсорбируемые шовные нити [например, шелк, ней- ^ л он (этил он) или полипропилен (пролен)]. Субэпидермальные погружные швы обеспечивают сопоставление подкожной и дермальной ткани; выравнивают края раны и способствуют их эверсии; обеспечивают гемостаз в пределах краев раны и придают прочность ране при натяжении в пределах наложенных швов,ПОКАЗАНИЯ И ПРОТИВОПОКАЗАНИЯБиопсию проводят в случае затруднения постановки клинического диагноза. При воспалительных дерматозах необходимость биопсии часто диктуется поли¬ морфизмом сыпей и сложностью дифференциальной диагностики, так как многие сыпи имеют похожие клинические проявления, при инфекционных дерматозах с помощью биопсии можно идентифицировать возбудителя Б срезах ткани, а также использовать материал биопсии для культурального исследования. В случае ново¬ образований кожи биопсия необходима для установления диагноза, подтвержде¬ ния или исключения злокачественной природы и выбора метода лечения, адекват¬ ного типу опухоли. Для генетических исследований или оценки метаболических процессов также проводят биопсии видимо неизмененной кожи,в большинстве случаев проведение биопсии кожи совершенно безопасно, и поэ¬ тому абсолютных противопоказаний нет. При этом одним из главных аргументов в пользу проведения биопсии является возможность избежать более серьезного вмешательства впоследствии.Несмотря на отсутствие явных противопоказаний, процедура биопсии, как и любое другое хирургическое вмешательство, требует тщательного анализа анамне¬ за и выяснения наличия тяжелых сопутствующих заболеваний, включая сахарный диабет, гемофилию, гипертоническую болезнь и др. Особую осторожность следует соблюдать при проведении биопсии у больных, склонных к развитию келоидных рубцов, в этом случае ее проведение, особенно на верхней половине туловища или плечах, может проводиться только после тщательного взвешивания пользы и риска процедуры.Другой важный фактор безопасного проведения биопсии — знание анатомии и выбор участка кожи для избежания повреждения важных структур. Следует особо остерегаться повреждения ветвей лицевого нерва, выходящего из околоушной железьЕ, проходящего над скуловой дугой в височную область. Пересечение любой из ветвей лицевого нерва чревато локальным параличом лобной мускулатуры и провисанием брови. Поэтому при взятии биопсии в височной области необходимо проявлять осторожность, особенно на участке между бровью и височной линией роста волос, так как в этом месте поверхностно проходят височные нервы и арте¬ рии.МЕТОДЫ БИОПСИИ КюретажИнъекционную анестезию проводят до образования волдыря. Затем, в зависи¬ мости от размера элемента, выбирают кюретку диаметром от 3 до 6 мм. Кюретку удерживают между большим, указательным и средним пальцами, фиксируя в руке, как авторучку (рис. 12-3). Основание ладони, в котором находится ручка кюретки, обеспечивает устойчивость руки и плеча. Кончиками большого и указательного пальцев другой руки растягивают кожу, чтобы элемент оставался неподвижным. Острый край кюретки помещают перед удаляемым образованием. Затем пальцами правой руки совершают сжимающие движения по направлению к ладони и выска¬ бливают элемент из окружающей ткани. Таким способом можно получить эпидер¬ мальный пласт или ткань в виде шарика. В случае неполного удаления оставшиеся фрагменты удаляют повторным кюретажем.
МАЛАЯ ХИРУРГИЯ В ДЕРМАТОЛОГИИ 215!->Хо о о о оРис. 12-3. Удаление новообразования с помощью кюретки.Гемостаз осуществляют гемостатической губкой, электродессикацией или паль¬ цевым прижатием. При применении кюретажа заживление происходит вторич¬ ным натяжением. После удаления эпидермальных элементов возможность обра¬ зования заметного рубца минимальна.Биопсия с помощью ножницНовообразования на ножке можно отсечь ножницами, и полученный материал отправить на гистологическое исследование. В этом случае анестезию осуществля¬ ют введением анестетика в верхнюю часть дермы под ножку элемента до образо¬ вания волдыря. При удалении новообразований с очень узкой ножкой анестезии обычно не требуется.Процедуру выполняют тонкими глазными ножницами, которыми элемент отсекают от его основы на уровне поверхности кожи (рис. 12-4). Последующее небольшое кровотечение останавливают либо электрокоагуляцией, либо одним из кровоостанавливающих средств, включая гемостатическую губку. Заживление происходит вторичным натяжением. Рубцы после процедуры малозаметны, часто в виде небольшого гипопигментированного пятнышка.Рис. 12-4. Биопсия с помощью ножниц. Новообразование на ножке захватывают пинцетом и отсе¬ кают его в основании ножницами.
216ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ТЕРАПИИ В ДЕРМАТОЛОГИИ51=1Биопсия с помощью бритвыБиопсия бритвой — эксцизия или тангенциальная эксцизия, распространенный метод взятия биоптата кожи, с расположением элемента в эпидермисе и поверх¬ ностных слоях дермы.Процедуру проводят под местной анестезией. При этом анестетик вводят под основание высыпания с образованием волдыря. Для удаления высыпания используют лезвие №15, укрепленное на рукоятке скальпеля, который устанав¬ ливают почти параллельно к поверхности кожи у основания элемента и отсекают (рис. 12-5). Для фиксации папилломы или мягкой фибромы используют пинцет с гладкими браншами.В результате проведенной процедуры получается поверхностная, блюдцеобраз¬ ная рана, заживающая вторичным натяжением. Гемостаз осуществляют так же, как и при описанных выше процедурах. При определенной практике и умении биопсия бритвой оставляет малозаметный, немного втянутый, гипопигментированный рубец.Рис. 12-5. Биопсия бритвой. Выступающую часть элемента удаляют лезвием, установленным параллельно поверхности кожи.Биопсия перфоратором (панч-биопсия)Биопсию перфоратором используют в основном в случае втянутых высыпаний, располагающихся в дерме, а также при локализации высыпаний на волосистой части головы. В больщинстве случаев для проведения панч-биопсий достаточно использовать инструмент с режущей насадкой диаметром от 3 до 4 мм, но иногда применяют насадку диаметром 6 мм или более для получения биоптата, содержа¬ щего подкожный жировой слой.кроме перфоратора с набором режущих насадок с очень острыми краями, для проведения панч-биопсии требуется зубчатый пинцет, ножницы, иглодержатель и щовный материал. Местную анестезию проводят в зависимости от планируемой глубины проникновения перфоратора.Процедуру начинают с растяжения участка кожи указательным и большим пальцем левой руки в направлении, перпендикулярном линиям Лангера. Затем правой рукой устанавливают перфоратор перпендикулярно поверхности кожи, слегка надавливают на него и вкручивающими движениями, направленными в одну сторону, вводят режущую головку в кожу. Введение продолжают до достиже¬ ния плоскости подкожного слоя. Затем перфоратор извлекают, и пальцем слегка сдавливают кожу вокруг биоптата. Выступающий над окружающей кожей биоптат захватывают пинцетом или иглой, подтягивают кверху и отсекают глазными нож¬ ницами у основания.
МАЛАЯ ХИРУРГИЯ В ДЕРМАТОЛОГИИ 217Биопсию элементов В зоне скальпа проводят насадкой диаметром 5 мм, уста¬ новленной под углом 20° к поверхности кожи, что соответствует направлению оси волосяных фолликулов (рис. 12-6). На образовавшуюся рану, в зависимости от размера, накладывают шов и стерильную повязку.На туловище или нижних конечностях для закрытия раны и гемостаза достаточ¬ но сделать один или два простых шва нерассасывающейся нитью калибра 4-0 из нейлона или моноволокна полипропилена. На лице, шее или верхних конечностях для этого лучше использовать шовную нить размером 5-0 или 6-0. Швы на лице удаляют через 5-7 дней, а на туловище или конечностях через 10-14 дней.-2^0005-Рис. 12-6. Биопсия перфоратором. А — перфоратор вводят в элемент вращательным движением до достижения подкожного жирового слоя; Б — основу отрезают ножницами; В — образующую¬ ся ранку можно закрыть простым стежком.Инцизионная биопсияЕсли высыпной элемент крупного размера и представляет собой бугорок или узел, располагающийся в пределах дермы или подкожного слоя, биопсию прово¬ дят инцизионным способом, при этом биоптат может включать как полностью все высыпание, так и часть клинически нормальной кожи. Цель инцизионной биоп¬ сии — получить ткань в виде клина 3-4 мм шириной и необходимой глубины.Анестетик вводят глубоко, медленно инфильтрируя ткани, после чего ожидают в течение 10-15 мин для того, чтобы достичь полной анестезии и получить макси¬ мальный сосудосуживающий эффект адреналина*.
s«Е218 ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ТЕРАПИИ В ДЕРМАТОЛОГИИДля разреза используют лезвие скальпеля № 15. Поверхностный разрез эпидер¬ миса осуществляют мягким касанием лезвия сначала на одной длинной стороне клина, а затем на другой. После этого линии разрезов углубляют и иссекают кусо¬ чек кожи с подкожной клетчаткой, где находится элемент, и извлекают из раны пинцетом (рис. 12-7).Для остановки кровотечения применяют точечную электрокоагуляцию, затем рану закрывают швами. Для закрытия подкожного слоя и дермы используют погружные узловые швы из рассасывающегося шовного материала калибра 4-0 или 5-0. В некоторых случаях, например если есть угроза некроза или инфекции, рану не ушивают, а накладывают асептическую повязку. Размер эпидермального шва варьирует в зависимости от участка. Раны на лице обычно закрывают шовной нитью калибра 6-0, а на других участках — 4-0 или 5-0.Рис. 12-7. Инцизионная биопсия. Часть опухоли удалена клинообразной резекций для дальней¬ шего гистологического исследования: А — схема клиновидного иссечения; Б — хирургическое иссечение опухоли.Эксцизионная (веретенообразная) биопсияЭтот метод используют для удаления и гистологического исследования различ¬ ных новообразований. Главное преимущество эксцизионной биопсии — необхо¬ димый объем иссеченной ткани, который может понадобиться для исследований (культуральное, гистологическое, иммунофлюоресценция, электронная микроско¬ пия). Некоторые примеры эксцизионной биопсии представлены в табл. 12-4. При этом атипичные пигментные высыпания, подозрительные на меланому, иссекают широко в пределах здоровых тканей. Эксцизия позволяет гистологу исследовать ткань по всем направлениям и уменьшает вероятность ошибки. Кроме того, эксци¬ зия часто является одновременно и методом лечения. Удаленный элемент исполь¬ зуют для подтверждения диагноза.Таблица 12-4. Веретенообразная эксцизия наиболее распространенных доброкачественных ново¬ образований кожиВысыпаниеКомментарииЭпидермоидная кистаРассечение проводят е плоскости между образовавшимся отеком от анесте¬ тика и стенкой кисты. Веретенообразная эксцизия позволяет осуществить полное удаление кистыВолосяная кистаРассечение обычно осуществляют по вышеописанной технологииЛипомаОбъем липомы оценивают пальпаторно и очерчивают границы хирургическим маркером. Линейный разрез кожи проводят в средней части липомы. Опухоль более плотной консистенции иссекают с послойным ушиваниемДерматофибромаИссечение проводят в пределах опухоли. Пациента предупреждают, что послеоперационный рубец может быть более заметным, чем сама опухоль, особенно на нижних конечностяхРекомендуемые границы удаления новообразования зависят от клинического диагноза.
МАЛАЯ ХИРУРГИЯ В ДЕРМАТОЛОГИИ 219• Доброкачественные новообразования можно удалить с захватом 1-2 мм окружающей кожи,• При клинически хорошо отграниченных, мелких новообразованиях типа БКР или ПКР часто, хотя и не всегда, опухоль иссекают с захватом окружаю¬ щей кожи на 4-5 мм, а при атипичных невусах — на 3-4 мм. Несмотря на то что отступ на 4 мм может не потребоваться для полного удаления элемента, такой подход становится профилактикой рецидива.Важным моментом любой процедуры, связанной с хирургической эксцизией, является минимизация послеоперационного рубца. Для этого разрез следует проводить параллельно линиям натяжения кожи или расположения складок. Хирургическим маркером очерчивают предполагаемые границы иссечения в виде эллипса или веретена.Верхушечный угол такого веретена составляет приблизительно ЗО”". Если отно¬ шение длины к ширине при веретенообразном иссечении меньше 4:1 или одна сторона длиннее другой, в углах зашитой раны может развиться дефект в виде «собачьих ушей» (рис. 12-8).Апикальный упоиАпикальный уголРис. 12-8. Веретенообразная эксцизия. Фактически форма веретенообразной эксцизии — эллипс с соотношением длины к ширине приблизительно 3:1 и апикальными углами 30°.Глубокое введение анестетика в подкожную жировую ткань дает возможность провести подрыв краев раны для их ушивания. После анестезии участок кожи повторно обрабатывают антисептиком и закрывают стерильной салфеткой.Разрез проводят брюшком лезвия скальпеля № 15 с одной вершины эллипса ровной и непрерывной линией, а затем с другой. Вторым этапом разрез равно¬ мерно углубляют по всему периметру элемента до подкожного жирового слоя (рис. 12-9).Рис, 12-9. После проведения разреза кожный веретенообразный лоскут поднимают крючком (а). Иглу с шовной нитью вводят вертикально к поверхности КОЖИ, прокалывая всю толщину эпидер¬ миса и дермы (б-в). Шов накладывают колбообразно, слегка выворачивая края раны (г).
220 общие принципы терапии в дерматологииВыделенный образец ткани в виде островка отсекают ножницами или лезвием от основания и помещают в емкость с формалином или замораживают в криоста¬ те. Образующуюся раневую поверхность веретенообразной формы с вертикально отвесными сторонами, с дном, выстланным подкожным жиром или фасцией, послойно ушивают.После обширного иссечения края раны обычно находятся друг от друга на зна¬ чительном расстоянии. Для того чтобы их сблизить, кожу, прилегающую к ране, отделяют (подрезают) от подкожной клетчатки так, чтобы она могла свободно перемещаться. Подрезание позволяет полз^ить хороший косметический эффект после заживления.При обнаружении злокачественных клеток в иссеченном элементе больного направляют к онкологу для решения вопроса о необходимости повторной эксци- зии (реэксцизии) с более значительным отступом от первоначально иссеченного элемента, что позволит удалить опухоль в полном объеме.ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ УХОДОсновная задача послеоперационного ухода — уменьшить риск осложнений и получить приемлемый функциональный и косметический результат.В случае инфицирования раневой поверхности или расхождения шва процесс заживления происходит вторичным натяжением, а уход включает ежедневное очищение прооперированного участка с последующим применением антибактери¬ альной мази (бацитрацин, полиспорин, мупироцин) под окклюзионную или полу- окклюзионную повязку. Перевязки проводят каждые 12-24 ч, во время которых прооперированную область обрабатывают перекисью водорода, октенисептом с последующим нанесением антибактериальной мази и закрытия повязкой.Швы на лице удаляют через 4-6 дней, на шее — от 6 до 10 дней, на спине — от 10 до 14 дней, на передней брюшной стенке — от 7 до 10 дней, на нижних и верхних конечностях — от 10 до 18 дней.После удаления шовных нитей для предания дополнительной прочности фор¬ мирующемуся рубцу можно применить клейкие полоски Steri-Strips. Их наклеива¬ ют перпендикулярно линии шва на расстоянии 0,5 см друг от друга, причем так, чтобы на каждой стороне раны располагалось как минимум 2-3 см.ОСЛОЖНЕНИЯПри соблюдении правил асептики и антисептики осложнений, как правило, нет. В редких случаях при выполнении биопсии могут наблюдаться кровотечения, раз¬ витие аллергических реакций на наружные антисептики или антибиотики.Кровотечение легко кз^іируется кровеостанавливающими наружными препара¬ тами, электрокоагуляцией, пальцевым прижатием, плотно наложенной салфеткой или пластырем.Инфицирование встречается редко, менее чем в 1% случаев, и обусловлено в основном бактериальной инфекцией, Candida или другими патогенами [6].Биопсия кожи — важный метод в диагностике заболеваний кожи. Биопсия бритвой — наиболее простой метод, но его использование ограничено поверхност¬ ными высыпаниями и не должно использоваться для пигментных новообразова¬ ний. Биопсия перфоратором (панч-биопсия) — одна из самых распространенных диагностических процедур в дерматологии, которая проста в исполнении, прак¬ тически не имеет осложнений и в случае взятия биоптатов небольшого размера не требует ушивания раны. Инцизионные и эксцизионные биопсии идеальны для крупных или глубоких новообразований, так как обеспечивают достаточный объем ткани сразу для нескольких исследований и могут служить методом диа¬ гностики и лечения при различных новообразованиях, включая рак кожи. Однако эксцизии требуют определенного опыта, времени и возможностей кабинета, кроме
МАЛАЯ ХИРУРГИЯ В ДЕРМАТОЛОГИИ 221того, они связаны с осложнениями, включающих кровотечение, инфицирование и рубцы. Поэтому такие биопсии должны проводить хирурги.список ЛИТЕРАТУРЫBaum C.L, Аргеу CJ. Normal cutaneous wound healing: clinical correlation with cellular and moleailar events // Dermatol. Surg. - 2005. - Vol. 31. - P. 674-686.Burge S., Colver G„ Lester R. Simple skin surger>’. - Oxford: Blackwell Science, 1996.Chang L.K, Whitaker D.C. The impact of herbal medicines on dermatologic surgery // Dennatol. Surg. - 2001. - Vol. 27. - P. 759-763.Collison D.W, Ceilley R.l. Shave excision / In: Harahap M, ed. Complications of Dermatologic Surgery: Prevention and Treatment. Berlin: Springer-Verlag, 1999.Dunlavcy E., Leshin B. The simple excision jj Dermatol. Clin. — 1998. — Vol. 16. — P. 49-64. Futoryan Т., Grande D. Postoperative wound infection rates in dermatology surgery // Dermatol. Surg. - 1995. - Vol. 21, - P. 509-514.Moody B.R., McCarthy J.E., Sengelmann R.D. The apical angle: a mathematical analysis of the ellipse // Dermatol. Surg, - 2001. - Vol. 27. - P. 61-63.Richards K.A., Stasko T. Dermatology surgery and the pregnant patient // Dermatol. Surg. — 2002. - Vol. 28. - P.248-256.Robinson J.K. Fundamentals of skin biopsy. — Chicago; Year Book Medical Publishers, 1986. Takenouchi Т., Nomoto S., Ito M. Factors influencing the linear depth of invasion of primar>^ basal cell carcinoma // Dermatol. Surg, - 2001. - Vol. 27. - P. ,393-396.Wolf D.J, Zitelli J.A. Surgical margins for basal cell carcinoma // Arch. Dermatol. - 1987. - Vol. 123. - P. 340-343.
Глава 13 Возможности электрохирургии в дерматологииОсновными задачами электрохирургии в дерматокосметологии являются решение как чисто диагностических проблем, например, связанных с взятием биопсий, так и осуществление гемостаза и уда¬ ление (иссечение или деструкция) различных доброкачественных, в том числе сосудистых новообразований. Кроме того, с помощью электрохирургических методов можно быстро устранить милиумы, комедоны, вскрыть глубокие пустулы и кисты, провести эпиляцию, скорректировать деформированные рубцы, осуществить шлифовку кожи и другие дерматокосметологические манипуляции [3].Важной особенностью электрохирургических методов, использу¬ емых в дерматологической и дерматокосметологической практике, является их относительная простота. Кроме того, они не требуют много времени и дорогостоящего оборудования. При этом возни¬ кающая высокая температура в области оперативного электрода обеспечивает асептику и абластику [1].Как ни парадоксально, но за электрохирургическими аппарата¬ ми до сих пор не закрепилось определенного названия. Их называ¬ ют по-разному: коагуляторами, радионожами, радиоскальпелями, электрохирургическими высокочастотными (ЭХВЧ) аппаратами. Вероятно, последнее название наиболее точно отражают суть этих приборов — выработку переменного тока определенной формы в диапазоне частот от 200 кГЬ; до 5,5 мГц. Отдел медицин¬ ской техники Московского института информатики и связи уже более 20 лет разрабатывает и производит большой ассортимент ЭХВЧ-аппаратов, предназначенных для различных медицинских специальностей: хирургии, гинекологии, офтальмологии, онко¬ логии и дерматовенерологии, в том числе дерматокосметологии. В разработке и испытании последних активное участие принимает кафедра кожных и венерических болезней ФУВ РГМУ. Совместная работа специалистов Московского технического университета связи и информатики (МТУСИ) и сотрудников кафедры привела к появлению целой серии как узкопрофильных, так и комбиниро¬ ванных ЭХВЧ-аппаратов с широчайшими возможностями, рассчи¬ танных на дерматокосметические процедуры практически любой сложности.Основной принцип электрохирургии — преобразование высоко¬ частотного тока в тепловую энергию. Такое преобразование проис-
возможности ЭЛЕКТРОХИРУРГИИ в ДЕРМАТОЛОГИИ 223ходит в результате сопротивления биологической ткани электрической энергии и по закону Джоуля выражается следующей формулой:Q= (I/S)^RT,где Q — энергия, I — электрический ток, S — область поперечного сечения, R — сопротивление, Т — время.Из этой формулы следует, что количество тепловой энергии прямо пропор¬ ционально плотности тока, времени его воздействия и сопротивлению и обратно пропорционально контактной части электрода (чем меньше поверхность контак¬ та электрода, тем больше локально повышается температура). Изменяя значения плотности и времени воздействия высокочастотного тока, можно вызывать те или иные эффекты. Так, при повышении температуры в тканях до температуры 45 °С происходит их частичное, но обратимое термическое повреждение. При более значительном подъеме температуры в тканях белки подвергаются дена¬ турации и теряют структурную целостность, при температуре свыше 90 ‘'С. если ткань нагревается медленно, жидкость в тканях испаряется, что приводит к ее иссушению (десикации); если высокая температура достигается мгновенно, про¬ исходит испарение. При достижении температуры 200 “С биологическая ткань превращается в уголь.Электрохирургические генераторы доставляют высокочастотный ток в моно- полярном и/или биполярном режиме, при монополярном электрический ток проходит через тело пациента от активного (оперативного) электрода к пластинке возвратного (нейтрального) электрода и таким образом замыкает электрическую цепь (рис. 13-1). Такой метод является наиболее распространенным в дерматоло¬ гии.При биполярном режиме в возвратном электроде нет необходимости, так как и активный, и возвратный электрод находится в браншах пинцета, которым захваты¬ вают ткань и образуют, таким образом, полностью замкнутую электрическую цепь. Биполярный режим менее универсален и используется только для коагуляции.Рис. 13-1. Электрическая схема монополярной электрохирургии.
224ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ТЕРАПИИ В ДЕРМАТОЛОГИИіКроме того, высокочастотный ток, генерируемый ЭХВЧ, можно модулиро¬ вать, причем так, чтобы воздействовать на ткани различными формами волны, и поскольку они меняются, будет меняться и эффект на ткани (рис, 13-2).60 Гц переменный токРежимэлектрохирургииПостоянная синусоидальная волнаКонфигурацияэлектродаЭлектродесикация МонополярныйЭлектрофульгурация МонополярныйЭяектрокоагуляция БиполярныйЭлектрокоагуляция БиполярныйЭлектросекция с электрокоагуляциейЧистый режим электросекцииБиполярныйБиполярньійЧастично выпрямленнаяПолностью выпрямленнаяПолностьювыпрямленнаяотфильтрованнаяWV^Форма волныіНННРис. 13-2. Основные формы волн, используемые при разных режимах электрохирургии (коагуля¬ ция. разрез, разрез + коагуляция, десикация и фульгурация).В целом электрохирургические приборы генерируют энергию непрерывным и прерывистым способами. Непрерывный способ обеспечивает высокочастотный ток в виде непрерывной синусоидальной формы волны, и чаще всего он применя¬ ется в режиме «разрезания ткани». Прерывистый способ используется в режиме «коагуляции». На рис. 13-2 показаны различные формы волн и конфигурации электродов при использовании разных режимов электрохирургии.Кроме выбора режима доставки высокочастотного тока, электрохир)'ргические эффекты зависят и от других факторов, например от размера и геометрии электро¬ дов. Чем меньше область контакта электрода, тем выше потенциальная концентра¬ ция тока, воздействующая на ткань, что часто позволяет добиться необходимого хирургического эффекта и при этом не повышать выходную мощность генератора. Другой фактор, который необходимо учитывать при проведении электрохирурги¬ ческих процедур, — время контакта электрода с тканью: чем оно продолжительнее, тем выше нагревается ткань. И, наконец, важнейший фактор, во многом опреде¬ ляющий качество электрохирургической операции, связан с умением работать активным (оперативным) электродом.Таким образом, подбором необходимой выходной мощности, модулированием формы волны, используя различные по форме и размеру насадки активного элек¬ трода, а также способом его воздействия на кожу можно добиться того или иного эффекта: электрокоагуляции, электросекции, электродесикации и фульгурации.Основные показания к основным видам электрохирургических вмешательств приведены в табл. 13-1.
возможности ЭЛЕКТРОХИРУРГИИ в ДЕРМАТОЛОГИИ 225Таблица 13-1. Показания к электрохирургическим методамЭлектрофульгурация/ электродесикация (поверхностная абляция кожи)АкрохордоныАктинические и себорейные кератозыАнгиомы (мелкие) Эпидермальный невус Гемостаз (капиллярное крово¬ течение)ЛентигоПлоские бородавкиЭлектрокоагуляция (глубокая абляция кожи)Ангиофиброма Ангиома (крупная) Базально-клеточный рак Болезнь БоуэнаГемостаз (артериальное кровотечение) ГирсутизмУдаление вросшего ногтя Обычные меланоцитарные невусы Гиперплазия сальных желез Плоскоклеточный рак Сирингома Телеангиэктазии Обычные бородавки ТрихоэпителиомаЭлектроразрез(инцизия/ эксцизия кожи)Келоидное акнеИнцизии при блефаропластикеТрансплантация волосРинофимаРитидэктомияРевизия рубцовТангенциальное удаление добро¬ качественных новообразований Инцизия кожных лоскутов и подрывШлифовка кожи (кобляция) Хирургическая эксцизия злока¬ чественных и доброкачественных новообразованийВажно отметить, что даже небольшие по объему электрохирургические вмеша¬ тельства требуют тщательной подготовки, в том числе проведения, как минимум, наружной или местной анестезии и соблюдения определенных правил, которые приведены ниже.• Работать только в резиновых перчатках.• Использовать современные модели аппаратов ЭХВЧ, имеющие функцию автоматической поддержки выходного напряжении при изменениях сопро¬ тивления ткани, т.е. аппарат должен сам регулировать выходную мощность, постоянно «подстраиваясь» под сопротивление ткани. В противном случае при неверном введении электрода в ткань происходят сильный ожог и повреждение тканей при малой глубине погружения, а при большой глубине может не хватить мощности, что приведет к механическому повреждению ткани без достаточной коагулящіи.• Следить за тем. чтобы рабочий электрод оставался всегда чистым, так как ткань, прилипшая к нему, будет снижать эффективность операции. Поэтому периодически во время выполнения операции его следует очищать, вначале механическим путем, не царапая электрод, а затем влажной салфеткой.• Проводить процедуры в хорошо проветриваемом помещении либо дополни¬ тельно использовать специальные воздухоочистители эвакуаторного типа, так как при выполнении большинства операций образуется довольно много дыма, имеющего неприятный запах горелого мяса.• Категорически запрещено использовать при выполнении любых электро¬ хирургических операций огнеопасные материалы, которые могут воспламе¬ ниться.• Абсолютным противопоказанием к электрохирургии служит наличие у паци¬ ента кардиостимулятора, а относительным — те же противопоказания, что и к обычным хирургическим вмешательствам [8J.Анестезия. Перед большинством электрохирургических процедур применяют инъекции 1-2% лидокаина. В случае новообразований с обильной васкуляризаци- ей (например, пиогенная гранулема, гемангиома и др.) часто применяют комби¬ нацию лидокаина с адреналином*. Такая комбинация анестетика с адреналином* будет способствовать уменьшению кровотечению при операции.При удалении мелких элементов (телеангиэктазии, акрохордоны, плоские бородавки и др.) на коже у взрослых анестезии часто не требуется, так как корот¬ кие импульсы тока низкой мощности могут быть гораздо менее болезненными, чем инъекции анестетика.
226 ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ТЕРАПИИ в ДЕРМАТОЛОГИИАльтернативой инъекционным анестетикам, особенно в детской практике, являются наружные обезболивающие препараты, например крем ЭМЛА*, содер¬ жащий 2,5% лидокаина и 2,5% прилокаина*. Крем ЭМЛА* наносят на кожу под окклюзию за 1 ч до процедуры.РЕЖИМЫ ЭЛЕКТРОХИРУРГИИЭлектрокоагуляция (ЭК) прежде всего используется для устранения кровоте¬ чения из мелких кровеносных сосудов при различных хирургических операциях. Чаще всего гемостаз осуществляют в монополярном режиме, при котором элек¬ трод в виде шарика 2-5 мм в диаметре непосредственно касается кровоточащего сосуда. Гемостаз также можно провести с помощью специального биполярного электрода в виде пинцета, захватив его браншами кровоточащий сосуд. Эффект гемостаза создается благодаря высокой температуре, которая, распространяясь вдоль стенки сосуда, приводит к образованию микротромбов и коагуляции белков и, таким образом, «закупоривает» сосуды.ЭК применяется также для экстирпации доброкачественных, пограничных и злокачественных новообразований обычно в комбинации с другими методами, например с кюретажем, поскольку с помощью кюретки удаляют основную массу новообразования, а ЭК обеспечивает гемостаз.В дерматокосметологии режим ЭК используют для удаления волос, поверхност¬ ных гемангиом и телеангиэктазий. Для этого активным электродом с насадкой в виде тонкой иглы слегка и на мгновение касаются расширенного сосуда через интервалы примерно 2-4 мм. Ножная педаль или выключатель на ручке при этом нажаты, поскольку касание длится только доли секунды в различных точ¬ ках по протяженности сосуда. Ряд ЭХВЧ-аппаратов МТУСИ способны работать в импульсном режиме, не требующем нажатия педали, — в этом случае электрод активируется автоматически в диапазоне от десятка миллисекунд до секунд. После завершения процедуры послеоперационной обработки не требуется. Точечные корочки, появляющиеся на месте коагуляции, отделяются самостоятельно через несколько дней, не оставляя заметных следов.Электрохирургическая шлифовка кожи была впервые предложена R. Bums и др. в 1998 г. для устранения морщин на лице, особенно вокруг рта и глаз [4, 5, 9J. Метод получил название «коблация» (коагуляция + аблация) и основан на принципе биполярной ЭК. В этом случае между электродами и тканью используют .электропроводящий раствор (0,9% раствор натрия хлорида или раствор Рингера). При активации электродов между ними и тканью создается большое напряжение, и раствор превращается в ионизированный пар (холодную плазму), ионы которого проникают в ткани и разрушают межклеточные связи. Этот механизм действия коблации лежит в основе удаления поверхностных слоев эпидермиса при мини¬ мальном термическом ожоге подлежащих слоев кожи. Во время процедуры созда¬ ется температура от 70 до 140 °С, которая приводит не только к эффекту абразии, сокращению пучков коллагеновьгх волокон и активации регенерациии кожи, но и к коагуляции капилляров, что позволяет проводить коблацию бескровно. Коблация выполняется под местной анестезией, несколькими проходами электро¬ дов по поверхности кожи, достигая необходимой глубины абразии, В отличие от воздействия импульсными со,-лазером и эрбиевым YAG-лазером, коблацию про¬ водят в непрерывном режиме.Некоторые примеры использования режима электрокоагуляцииКапиллярные (старгеские) ангиомы — сосудистые новообразования на коже, протекающие бессимптомно и не склонные к малигнизации. В этом случае, в зави¬ симости от размеров ангиом, можно использовать электрод либо в виде волоска, либо иглы или шарика. Крупные ангиомы, более 4-5 мм в диаметре, проще снача¬
возможности ЭЛЕКТРОХИРУРГИИ в ДЕРМАТОЛОГИИ 227ла срезать скальпелем, а затем скоагулировать их основу. Оставшийся обугленный детрит устраняют марлевой салфеткой или пинцетом.Пиогенная гранулема — чрезвычайно васкуляризированное. доброкачественное сосудистое новообразование. Ее удаление проводят только спустя 10-15 мин после анестезии лидокаином с адреналином*. Операцию начинают с того, что приподня¬ тую часть элемента удаляют электродом в виде ножа или петли, используя режим коагуляции. При необходимости часть элемента сначала срезают скальпелем и отправляют на гистологическое исследование для исключения амеланотической меланомы, а основу новообразования выскабливают острой кюреткой для удале¬ ния оставшейся ткани. Прежде чем попытаться остановить кровотечение электро¬ коагулятором, основу гранулемы прижимают марлевой салфеткой и только затем приступают к коагуляции. Кюретаж и коагуляцию можно повторить несколько раз, чтобы остановить кровотечение и полностью удалить пиогенную гранулему.Телеангиэктазии. Вначале следует установить максимально низкий уровень мощности для того, чтобы минимизировать ожог окружающей ткани. Б ручку аппарата вставляют волосок вольфрамовой нити и слегка и на мгновение касаются им поверхности расширенного сосуда через интервалы примерно 1 -2 мм. Ножная педаль или выключатель на р>^ке при этом нажаты, поскольку касание длится только доли секунды в различных точках по протяженности сосуда. При исполь¬ зовании ЭХВЧ МТУСИ с импульсным режимом активный электрод активируется автоматически в диапазоне от десятка миллисекунд до секунд.Следует иметь в виду, что процесс коагуляции телеангиэктазий сопровождается небольшой болью, и прикосновение электрода может вызвать непроизвольное вздрагивание. В этих случаях при каждом прикосновении пациента следует пред¬ упреждать либо, в крайнем случае (особенно у детей), провести предварительную анестезию кремом ЭМЛА. Однако это не всегда желательно из-за возможного про¬ никновения анестетика в поврежденный сосуд, что в дальнейшем может несколько усилить кровотечение.Вирусные бородавки. Отдельные мелкие (менее 5 мм в диаметре) бородавки можно одномоментно удалить электрокоагуляцией. Для этого сначала бородавку обрабатывают антисептиком (чаще всего водным раствором повидон-йода) и про¬ водят местную анестезию 1-2% раствором лидокаина или другим анестетиком. При множественных бородавках используют проводниковую анестезию. Спустя2-5 мин после начала действия анестетика бородавку подвергают коагуляции, а разрушенные ткани удаляют ножницами или кюреткой.Электросекция (электротомия) применяется для проведения разрезов, в этом случае используют наконечник активного электрода в виде тонкой иглы, лезвия, петли или треугольника, который устанавливают под прямым углом к рас¬ секаемой ткани и производят разрез, не предпринимая при этом никакого усилия. Такое воздействие осуществляют при установке минимальной мощности ЭХВЧ, что позволяет минимизировать ожог ткани по краям и в глубине разреза. В этом плане, например, мощности ]0 Вт может оказаться вполне достаточно для прове¬ дения разреза кожи тонким волосковым электродом, однако совершенно недоста¬ точно для проведения того же разреза рабочим электродом с насадкой, имеющей более широкую режущую поверхность, например, в виде лезвия, объясняется это тем, что в первом случае ток концентрируется на минимальной площади, где создается высокая его плотность, позволяющая легко и быстро произвести разрез. При использовании же лезвия высокочастотный ток «растекается» по большей площади, и в результате на месте его контакта с тканью плотность тока оказывает¬ ся недостаточной для разреза. Следует иметь в виду, что при правильной установке мощности в режиме «чистого» разреза повреждающий эффект рабочего электрода на ткани должен быть практически таким же, как и при использовании хирурги¬ ческого скальпеля. Это особенно важно в том плане, что биоптаты, взятые с помо¬
228 общие принципы терапии в дерматологиищью скальпеля или методом электросекции, могут использоваться для дальней¬ шего гистологического обследования, что невозможно сделать при применении лазера [2]. При проведении эксцизионной биопсии методом электросекции, как и в случае применения хирургического скальпеля, края раны можно сшить шовным материалом. Также следует отметить, что косметические результаты, полученные после электросекции, обычно такие же, как и после применения скальпеля.Таким образом, практические рекомендации выглядят следующим образом: иссечение лучше выполнить тонким электродом, например вольфрамовой нитью или иглой диаметром 0,1-0,15 мм. В случае использования ланцета касаться ткани следует слегка и только острым краем инструмента.В настоящее время большинство ЭХВЧ-аппарате в установленное выходное напряжение поддерживают автоматически и в процессе проведения операции постоянно «реагируют» на нагрузку, подстраивая заданную выходную мощность. Кроме того, такие аппараты не требуют обязательного применения нейтрального электрода.Смешанный режим или режим «разреза и коагуляции»^. Одним из главных преимуществ электросекции, по сравнению с хирургическим скальпелем, является возможность быстрого выполнения почти бескровных операций. Уменьшения кровотечения во время операции с использованием ЭХВЧ достигают переклю¬ чением аппарата в так называемый смешанный режим, когда аппарат генерирует частично демпфированный ток, который дает возможность провести разрез и одновременно вь^зывает коагуляцию ткани. При работе в смешанном режиме за одну процедуру практически бескровно можно удалить множество высыпаний и сделать это намного быстрее, чем при использовании скальпеля.Некоторые примеры использования режима электросекцииПроведение эксцизий и инцизий новообразований. Перед операцией новооб¬ разование очерчивают маркером с необходимым захватом окружающей кожи. Узкий прямой наконечник в виде иглы или лезвия вставляют в ручку аппарата и устанавливают перпендикулярно поверхности кожи. Вначале разрез производят по периметру всего новообразования до подкожного жирового слоя. Затем один край приподнимают пинцетом и разрез продолжают под новообразованием в под¬ кожном слое, подрезая его снизу так, чтобы избежать чрезмерного термического ожога подкожной клетчатки плоскостью наконечника. Для этого следует умень¬ шить мощность ЭХВЧ аппарата. Если планируют ушивание раны, глубина разреза по краям должна быть такой же, как и в центре, т.е., рана не должна быть блюд¬ цеобразной. После того как опухоль полностью удалена, часто возникает неболь¬ шое точечное кровотечение. Для того чтобы его остановить, ЭХВЧ переключают в режим коагуляции. Завершают операцию наложением на рану сухой повязки, которую меняют ежедневно в течение 1-2 нед. С целью профилактики инфициро¬ вания дополнительно под повязку можно наносить антибактериальные мази.Электродесикация и электрофульгурация. При непосредственном сопри¬ косновении активного электрода с кожей возникает эффект электродесикации (от лат. siccus — иссушать). Но как только электрод находится на небольшом рас¬ стоянии (2-10 мм) от кожи, между ними образуется электрическая дуга, имеющая довольно хаотичную траекторию. Этот эффект получил название электрофуль- гурации (от тт. fulgur — молния), или бесконтактной спрей-коагуляции. Таким образом, различие между электродесикацией (ЭД) и электрофульгурацией (ЭФ) заключается только в расположении электрода.Для создания определенной траектории электрической дуги в некоторых зарубежных аппаратах дополнительно предусмотрено специальное устройство, содержащее инертный газ (чаще всего аргон), который под давлением направляет
возможности ЭЛЕКТРОХИРУРГИИ в ДЕРМАТОЛОГИИ 229дугу в необходимую точку, к тому же газ предотвращает обугливание тканей, что практически полностью исключает образование дыма во время процедуры.ЭД и ЭФ — идеальные методики, когда необходимо добиться максимально поверхностной деструкции ткани, например при удалении эпидермальных элемен¬ тов типа себорейных или актинических кератом, папиллом, плоских бородавок или мелких эпидермальных невусов. Кроме того, эти режимы способствуют гемо¬ стазу в случае небольшого кровотечения из капилляров. Для удаления небольших новообразований предпочитают использовать обе методики, то касаясь электро¬ дом элемента, то сжигая его электрической дугой. Однако ни ЭФ, ни ЭД неэффек¬ тивны при остановке значительного кровотечения из-за поверхностного характе¬ ра термической деструкции.Перед проведением ЭД или ЭФ следует тіредупредить пациента о возможном образовании рубца на месте удаленного образования, К счастью, при использова¬ нии ЭД, и особенно ЭФ, на лице и других участках тела из-за максимально поверх¬ ностного характера термодеструкции, ограниченной эпидермисом и сосочковым слоем дермы, образования обезображивающих рубцов практически не встреча¬ ется. Тем не менее полностью такую вероятность исключить нельзя; обычно она ^'величивается по мере отдаленности анатомических областей от головы. Сильное кровотечение при проведении ЭД и ЭФ наблюдается крайне редко. Волосяные фолликулы также остаются неповрежденными.При использовании ЭД и ЭФ для остановки кровотечения необходимым усло¬ вием является относительно «сухая» раневая поверхность, так как сильное крово¬ течение рассеивает электрический ток. В последнем случае для достижения более выраженной коагуляции силу тока следует увеличить.Во время удаления длительно существующих утолщенных себорейных и акти¬ нических кератом, бородавок, кожного рога, папиллом ЭД-ЭФ обычно комбини¬ руют с кюретажем. При пограничных и злокачественных новообразованиях на коже выполняют три цикла кюретажа и ЭД или ЭФ.Недостатками ЭД и ЭФ являются сложность выполнения точечных, прецизион¬ ных удалений, а также невозможность гистологического контроля.В некоторых моделях ЭХВЧ-аппаратов МТУСИ есть возможность проведения ЭФ в импульсном режиме [подобный импульсный режим (superpub) впервые был применен во время работе с СО^-лазером]. Это позволяет проводить настолько кратковременные (от десятков миллисекунд до нескольких секунд) ударные воз¬ действия на ткань, что в ряде случаев не нужна анестезия.Возможность работы в бесконтактном режиме осуществляется и с помощью другой модификации ЭХВЧ-аппаратов — плазменных аппаратов. При их исполь¬ зовании нет привычного прямого воздействия высокочастотной энергии на тело пациента. Электронный генератор плазменных аппаратов своей энергией поддер¬ живает горение газов воздуха в кислороде того же воздуха. Выделяемая при этом тепловая энергия в виде горящего факела равномерно обжигает ткани и мгновенно коагулирует их. Форма факела регулируется специальной керамической форсун¬ кой. Параллельно при работе плазменного аппарата генерируются NO-соединения, которые позволяют резко сократрггь время заживления послеоперационной раны. Многочисленные клинические испытания плазменных аппаратов позволяют про¬ гнозировать их большое будущее в дерматохирургии.В заключение следует отметить, ^гго, по нашему мнению, существует пять основ¬ ных ситуаций, когда электрохирургическое вмешательство должен проводить не дерматокосметолог, а хирург: (1) крупное новообразование на коже; (2) новооб¬ разование, расположенное в важной косметической или функциональной области;(3) новообразование, которое находится вне компетенции дерматокосметолога;(4) рак кожи и (5) высокий риск пол}^ить осложнения или необходимость тща¬ тельного наблюдения за пациентами во время или после операции.
230 общие принципы терапии в дерматологииgПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ УХОДПосле электрохирургических операций обычно наблюдаются два типа ран на коже — поверхностные и глубокие на всю толщину кожи. Поверхностные раны, как правило, оставляют открытыми и дают им возможность заживать вторичным натяжением. В этом случае рану достаточно ежедневно обрабатывать растворами анилиновых красителей или, при необходимости, смазывать антибактериальной мазью и закрывать повязкой. При развитии обширных, слабо прикрепленных к раневой поверхности сырых корок их следует удалить, а сухие, плотно сидящие корки не трогать. Их основная роль — защита от наружной инфекции и ускоре¬ ние эпителизации раневой поверхности. Иногда после насильственного удаления корок может произойти повторное кровотечение. Для его остановки можно либо применить гемостатические наружные препараты, либо, при их отсутствии, при¬ жать пальцем. При необходимости можно применить 3% пероксид водорода от 1 до 2 раз в день с последующим применением антибактериальной мази и защитной повязки. Глубокие послеоперационные раны должны быть закрыты швами.Осложнения электрохирургических манипуляций и их профилактика приведе¬ ны в табл. 13-2.Таблица 13-2. Наиболее часто встречающиеся осложнения электрохирургии и меры их профи¬ лактикиОсложненияИнфицирование после операционной раны Гипертрофические и келоидные рубцыОжогиУдар электрическим токомИнфицированиеВПЧНаличие кардио¬ стимулятора Повреждение глазПрофилактикаПероральные или наружные антибиотикиИзбегать проведения операций в наиболее подверженных патологическим рубцам областях тела; стернальной области, спине и подбородке При развитии таких рубцов используют компрессионную и мазевую терапию, криодеструкцию, глюкокортикоиды, сосудистый лазер Непосредственно до операции и во время ее проведения нельзя применять огнео¬ пасные материалыНе использовать в качестве наружного анестезирующего средства хлорэтил Не использовать одновременно кислородНейтральный электрод не должен располагаться в области с близким расположе¬ нием костиНельзя использовать перегруженную розетку и розетку на операционном столе Удостоверьтесь, что пациент не касается металлических частей операционного стола или кушеткиИспользуйте дымоуловитель так, чтобы его всасывающая трубка находилась на расстоянии не более 2 см от операционного поляПрименяйте хирургические маски и защитные очки при удалении вьюыпаний, содержащих ВПЧИспользуйте не электрический, а термический каутерИспользуют специальную защиту, выполняя процедуры в периорбитальной области Не допускайте, чтобы активный электрод находился рядом с глазным яблоком, так как может образоваться электрическая дуга, направленная к роговице, и вызвать повреждение СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫФедоров И.В., Никитин А.Т. Клиническая электрохир}фгия. -М.: ГЭОТАР-Медицина, 1997.Acland К.М., Calonje Е., Seed R.T. et al. A clinical and histologic comparison of electrosurgical and carbon dioxide laser peels //J. Acad. Dermatol. — 2001. — Vol. 44. - P. 492-496.Braun-Fako 0., Plewig G„ Wolff H.H. Dermatology. - Berlin: Springer, 2000.Burns R.L., Carruthers A., Langstry J. et al. Electrosurgical Skin Resurfacing; A New Bipolar Instrument // Dermatol. Surg. — 1999, — Vol. 25. — P. 582-586.Dale Sarradet М., Hussain М., Goldberg D.J. Electrosurgical Resurfacing: A Clinical, Histologic, and Electron Microscopic Evaluation // Lasers Surg. Med. - 2003. - Vol. 32. — P. 111-114.
•S-'.возможности ЭЛЕКТРОХИРУРГИИ в ДЕРМАТОЛОГИИ 231Haiiier B.L. Fundaiiieiitals of electrosurgen' jj J. Amer. Board. Fam. Pract. - 1991. —Vol. 4,-P. 419-426.Jackson R., Lauglin S. Electrosurgery j j Derniatologic clinics, vol 2. - Ed. Epstein E. - ' ^ Philadelphia: Saunders, 1984. - P. 233-244.Le Vasseur J.G., Kennard C.D., Finley E.M, et al. Dermatologie electrosurgery in patients with implantable cardioverter-defibrillators and pacemakers //J. Dermatol. Surg - 1998. - Vol. 24. —P. 233-40.Mancini P.F. Coblation: A New Technology and Technique for Skin Resurfacing and Other Aesthetic Surgical Procedures // Aesth. Plast. Surg. — 2001 — Vol. 25. — P. 372-377.Pollack S.V. Electrosurgery of the skin. — New-York; Chuchill Livingstone, 1991.Sebben J,E. Electrosurgery principles: cutting current and cutaneous surgery, part I //J. Dermatol. Surg. Oncol. — 1988. — Vol. 14. - P. 29-31.Sebben J.E. Electrosurgery principles: cutting current and cutaneous surgery, part II //J. Dermatol. Surg. Oncol. - 1988. - Vol. 14. - P. 147-150.
АЗДЕЛ V ИНФЕКЦИОННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ КОЖИ И ИПППГлава 14. Микозы кожи и слизистых оболочекГлава 15. Глубокие микозыГлава 16. Гнойничковые заболевания кожиГлава 17. Вирусные дерматозыГлава 18. Болезнь ЛаймаГлава 19. Болезнь РейтераГлава 20. Туберкулез кожиГлава 21. ЛепраГлава 22. ЛейшманиозыГлава 23. Паразитарные болезни кожиГлава 24. Гонококковая инфекцияГлава 25. Урогенитальная хламидийная инфекцияГлава 26. Инфекции урогенитального тракта, ассоциированные с микоплазмамиГлава 27. Бактериальный вагиноз
Глава 28. Урогенитальный кандидоз у женщин: проблемы и пр решенияГлава 29. Урогенитальный трихомониаз Глава 30. Венерическая лимфогранулема Глава 31. Тропические трепонематозы Глава 32. Донованоз Глава 33 Мягкий шанкр Глава 34. Тропическая язва Глава 35. Тропические дерматомикозы Глава 36. Тропические миазы Глава 37. СифилисГлава 38. Поражения кожи и слизистых оболочек при ВИЧ-инфекцииГлава 39. Консультирование как составляющая профилактики ЙППП и ВИЧ-инфекции
Глава 14 Микозы кожи и слизистых оболочекКожа и слизистые оболочки поражаются или изменяются при самых разных микозах, в том числе при подкожных и глубоких. Однако к группе поверхностных микозов, или дерматомикозов, относят инфекции, при которых поражаются только кожа и ее при¬ датки (волосы и ногти), а инфекционный процесс не выходит за границы эпидермиса или эпителия. В числе поверхностных микозов традиционно рассматривают также кандидоз слизистых оболочек. От ранее существовавшего деления на эпидермомикозы (дермато- фитии) и кератомикозы (разноцветный лишай, пьедра) в настоящее время, как правило, отказываются.ДЕРМАТОФИТИИ^Дерматофитии ~ группа инфекций, вызываемых грибами- дерматофитами, при которых поражаются кожа и ее придатки.КОЛЫ ПОМКБ-10Распределение по клиническим проявлениям дерматофитий согласно МКБ-10 представлено в табл. 14-1.Таблица 14-1. Классификация дерматофитий по МКБ-10КодНозологияСиноним/эквивалентВ35ДерматофитииTinea (общее латинское название)В35.0Микоз бороды и головыTinea barbae et capitis, трихофития, микроспо¬ рия, фавус волосистой части головы, области бороды и усовВ35.1Микоз ногтейTinea unguium, дерматофитный онихомикозВ35.2Микоз кистейTinea manuum, руброфития ладонейВ35.3Микоз стопTinea pedis, эпидермофития и руброфития стоп (подошвы и межпальцевых складок)В35.4Микоз туловищаTinea corporis s. circinata s. cutis giabre, дер¬ матофития гладкой кожи (в том числе лица, тыла кистей и стоп)В35.5Черепитчатый микозTinea imbricata, токелоВ35.6Эпидермофития паховаяTinea cruris, паховая эпидермофитияВ35.8Другие дерматофитииВключают глубокие варианты дерматофитииВ35.9Дерматофития неуточненнаяДермотофития (без указания локализации/ этиологии)неуточненная^ Вначале приведены общие для всех дерматофитий данные, а затем — особен¬ ности в зависимости от локализации процесса. (Примег. ред.)
микозы кожи и слизистых ОБОЛОЧЕК 235При дерматофитиях волосистой части головы и области бороды в современных зарубежных руководствах выделяют следующие клинико-этиологические формы tinea capitis:эктотрикс-инфекция — вызывается Microsporum spp. (антропозоонозная микроспория волосистой части головы);❖ эндотрикс-инфекция — вызывается Trichophyton spp. (антропонозная трихо¬ фития волосистой части головы);фавус — вызывается Т. shoenleinir,❖ керион (инфильтративно-нагноительная дерматофития).ЭПИДЕМИОЛОГИЯДерматофитии распространены повсеместно. Однако некоторые редкие формы инфекции и отдельные возбудители встречаются почти исключительно в опреде¬ ленных географических районах. По среде обитания и источнику инфекции все дерматофиты делят на три группы: антропофильные (например, Г. rubrum и Г. mentagrophytes var. interdigitale), зоофильные (например, М. canis, Т. verrucosum) и геофильные (например, М. gypseum). Источник вызываемых ими инфекций — человек, животное или почва соответственно. Предполагают, что предки всех дерматофитов обитали в почве. Дерматофиты устойчивы к действию факторов окружающей среды. В высушенном состоянии их споры сохраняют способность к прорастанию в течение многих месяцев.Несмотря на то что многие геофильные дерматофиты могут вызывать инфек¬ цию и у животных, и у людей, наиболее привычной, естественной средой обитания этих грибов является почва. Члены зоофильной и антропофильной групп прои¬ зошли, как считают, от этих и других населяющих почву сапрофитов, способных разрушать кератин. В ходе эволюции такие виды приспособились к новым специ¬ фическим хозяевам, К геофильным относят представителей комплекса М. gypseum- fulvum (космополиты), а также более редкие М. cookei (космополит), М. папит (распространен в странах Карибского бассейна), Г. ajeUoi (распространен в Европе, Северной и Южной Америке, Океании), Г. simii (космополит) и некоторые другие возбудители дерматофитии. В почве геофильные виды разлагают кератинизиро- ванные животные остатки (перья, шерсть, когти и др.).Зоофильные организмы спорадически могут передаваться людям, если имеют сродство к кератину человека. Передача происходит при непосредственном кон¬ такте с инфицированным животным либо через предметы, на которые попадают шерсть и кожные чешуйки этих животных. Часто инфекции возникают в сельских районах, но в настоящее время наиболее велика роль домашних животных (осо¬ бенно при инфекции М. canis). Многие виды зоофильной группы названы в соот¬ ветствии с хозяевами-животными. Например, источник М. сапЬ (S.felineum) — кошки и собаки, Т. equinum — лошади, М. gallinae — домашняя птица. Категория, к которой относят М. persicohr и Т. simii, точно не установлена, поскольку они выделены и от животных, и из почвы.Для зоонозных и антропонозных дерматофитий характерна высокая контагиоз- ность.Характер инфекций, вызываемых антропофильными дерматофитами, как пра¬ вило, эпидемический. Основной прирост заболеваемости обеспечивается антропо¬ фильными видами. В настоящее время антропофильные дерматофиты могут быть обнаружены у 20% всего населения, а вызываемые ими инфекции — наиболее распространенные микозы.Особым заболеванием из антропонозных дерматофитий считают черепитчатый микоз. Он встречается только в некоторых эндемических областях, преимуще¬ ственно на островах Юго-Восточной Азии и Полинезии, а также на материковом побережье Индийского (Бирма, Индия и Китай) и Тихого (Мексика, Гватемала, страны Южной Америки) океанов. Контагиозность при черепитчатом микозе
§со<236 ИНФЕКЦИОННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ КОЖИ И ИПППневысокая: европейцы, посещающие эндемические районы, долгие годы живущие в них и тесно контактирующие с больными, сами, как правило, не заболевают. Черепитчатый микоз встречается почти исключительно у индонезийцев и полине¬ зийцев, а также народов, произошедших от них (например, у южноамериканских индейцев).ЭТИОЛОГИЯВозбудители дерматофитий — грибы рода Trichophyton, Microsporum и Epidermophyton. Этими микозами, по разным данным, поражено от 10 до 40% населения земного шара. Из более чем 40 известных видов дерматофитов в нашей стране чаще всего встречаются три: Trichophyton rubrum. Trichophyton mentagrophytes var. interdigitale и Microsporum canis (рис. 14-1,14-2,14-3).Рис. 14-1. Микроморфология Trichophyton rubrum (наблюдение проф. Ю.В. Сергеева).■ к - ■■л- ■ -■ ■■ V ,■Л?Рис. 14-2. Микроморфология Trichophyton mentagrophytes var. interdigitale (наблюдение проф. Ю.В. Сергеева).
микозы кожи и слизистых ОБОЛОЧЕК 237ІІ* у'»-4^Ч • '' /•дРис. 14-3. Микроморфология Microsporum canis (наблюдение проф. Ю.В. Сергеева).ПАТОГЕНЕЗВо время инкубационного периода дерматофитии происходит размножение и рост колонии дерматофитов в роговом слое эпидермиса. Клинические проявле¬ ния отсутствуют или минимальны. Если во внешне неизмененной коже (волосе) обнаруживают дерматофиты, то такое состояние некоторые авторы считают носи- тельством.Развитие грибковой колонии возможно на участках слущивания эпидермиса — там, где сплошной слой эпидермиса прерывается и появляются неровности, где колония может закрепиться. В этих местах образуются незаметные глазу наслое¬ ния, в которых перемешаны слои мацерированного эпидермиса и гриба.Собственно инвазия — внедрение колонии возбудителя в глубжележащие слои эпидермиса — обеспечивается кератинолитической активностью и ростом гиф. Как и плесневые грибы, дерматофиты имеют специализированный аппарат для направленного роста гифы в точки наименьшего сопротивления, как правило, это стыки между смежными клетками. В месте отрастания новой гифы грибковая клетка концентрирует везикулы с ферментами, синтезирующими вещество буду¬ щей мембраны и клеточной стенки, а также протеиназами. Пенетрирующие гифы дерматофитов традиционно считают особыми органами-перфораторами. До сих пор не ясно, чья роль в инвазивном процессе важнее — кератиназ или давления направленного роста.Глубина продвижения грибковой колонии в эпидермисе ограничена. Защитные факторы макроорганизма, среди которых основными считают ненасыщенный трансферрин плазмы, комплемент, опсонизирующие антитела и фагоцитоз ней- трофилами, препятствуют вовлечению глубоких тканей. Поэтому дерматофиты, за редким исключением, никогда не проникают дальше базальной мембраны эпидер¬ миса. Таким образом, дерматофитная инфекция, как правило, охватывает только неживые, ороговевшие ткани.Дерматофитидами (это общее название, частные — трихофитиды, эпидермо- фитиды) называют высыпания на коже, возникающие при дерматофитной инфек¬ ции. Для них характерно появление удаленных от очага инфекции элементов, как правило, не содержащих возбудителя. Дерматофитиды — вторичная воспалитель¬ ная реакция кожи на дерматофитную инфекцию, представляя, по мнению ряда
238ИНФЕКЦИОННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ КОЖИ И ИПППавторов, местный воспалительный ответ на проникновение грибкового антигена в кровь. Обычно эти реакции сопровождаются положительной кожной пробой (с трихофитином),ДИАГНОСТИКАДиагностика дермотофитий основана на клинических проявлениях и обнару¬ жении гриба при микроскопическом исследовании патологического материала (волосы, чешуйки кожи, ногти). При поражении волос диагноз подтверждают при обнаружении в препарате мицелия или спор. При диагностике дерматофитии волосистой части головы учитывают расположение элементов гриба относитель¬ но стержня волоса. Если споры расположены снаружи (характерно для видов Microsporum и зоофильных трихофитонов), такой тип поражения называют экто- трикс, а если внутри — эндотрикс (характерно для антропофильных трихофито¬ нов). Выделение культуры с определением вида гриба проводят в эпидемиологи¬ ческих целях или для определения чувствительности возбудителя к антимикотику при резистентности к лечению.Патологический материал (чешуйки кожи, волосы, фрагменты ногтевой пла¬ стинки) перед микроскопическим исследованием подвергают «просветлению» — обработке раствором щелочи. Это позволяет растворить роговые структуры и оставить в поле зрения только массы гриба. Диагноз подтверждают, если в препа¬ рате видны нити мицелия или цепочки артроконидиев (рис. 14-4). Окончательная идентификация дерматофитов проводится по морфологическим особенностям.При необходимости проводятся дополнительные тесты (уреазная активность, образование пигмента на специальных средах, потребность в питательных добав¬ ках и др.). Для быстрой диагностики микроспории используют также люминес¬ центную лампу Вуда, в лучах которой элементы гриба в очагах микроспории дают светло-зеленое свечение.В последнее время для диагностики наиболее распространенных форм дер¬ матофитии проводят ПЦР. Видоспецифичная тест-система ПЦР на основе ДНК- топоизомеразы дерматофитов Т. rubrum и Т. mentagrophytes var. interdigitale была впервые предложена отечественными авторами (Сергеев А.Ю. и др., 2004) и с тех пор стала «золотым стандартом» в лабораторной диагностике онихомикоза, по1 ІІРис. 14-4. Нити мицелия Trichophyton rubrum (наблюдение проф. Ю.В. Сергеева).
микозы кожи и слизистых ОБОЛОЧЕК 239точности существенно превосходя регламентированные методы (Сергеев В.Ю., 2008). Системы ПЦР-диагностики созданы и для микроспории.ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКАМикроспорию, трихофитию и фавус следует дифференцировать от розового лишая Жибера, себореида, себорейной экземы, псориаза, вульгарного сикоза, пио¬ дермии, руброфитии, кандидоза кожи и слизистых оболочек; микоз стоп — от дис- гидротической экземы, псориаза, пустулезного бактерида Эндрюса, кератодермии. При локализации очагов на голенях — от узловатого васкулита, папулонекротиче¬ ского туберкулеза, ограниченного нейродермита; на коже туловища — от псориаза, поверхностной и хронической трихофитии, инфильтративной и инфильтративно- нагноительной форм зооантропонозной трихофитии, паховой эпидермофитии; на лице — от красной волчанки. Паховую эпидермофитию необходимо дифферен¬ цировать от поверхностной формы кандидоза, эритразмы, руброфитии, псориаза, экземы. Дифференциальную диагностику черепитчатого микоза следует прово¬ дить с поверхностной трихофитией и листовидной пузырчаткой.ПРОФИЛАКТИКАПри зооантропонозных микозах профилактические мероприятия совместно проводят ряд служб: дерматологическая, санитарно-эпидемиологическая и комму¬ нальная. Профилактика направлена на правильное обращение, содержание и уход за животными, проведение дезинфекционных мероприятий. При антропонозных микозах необходимо соблюдать санитарно-гигиенические правила.Дерматофитии волосистой части головы и области бороды этиология и ЭПИДЕМИОЛОГИЯОсновной возбудитель дерматофитии волосистой части головы в России и Восточной Европе — Microspontm canis, частота его выявления в России составляет 95%. Tinea capitis также может быть вызвана практически всеми дерматофитами, за исключением Epidermophyton floccosum и Trichophyton concentricum. В последние годы число регистрируемых случаев микроспории составляло до 100 тыс. случаев в год. Встречаемость возбудителей антропонозной микроспории (М. ferrugineum) и трихофитии (Г. violaceum), распространенных на Дальнем Востоке и в Средней Азии, следует признать спорадической.Дерматофитию области бороды и усов вызывают зоофильные грибы Г. теп- tagrophytes, Т. verrucosum, редко — М. canis. Однако в России часто возбудителем антропонозной дерматофитии области бороды и усов является Г. rubrum.Инфекцию могут вызывать также Г. violaceum, а в эндемических областях — Т. shoenleinii (фавус в области бороды или усов). В странах средиземноморского бассейна (Испании, Португалии), на островах Средиземного моря и в Северной Африке возбудителем дерматофитии нередко является антропофильный вид Г. megninii.ПАТОГЕНЕЗИнфекционный процесс начинается после того, как артроспоры возбудителя попадают на кожу волосистой части головы. Споры прорастают, образуя гифы, прободающие оболочку волоса у выхода на поверхность кожи.В зависимости от образования и расположения элементов гриба выделяют несколько типов поражения волос: при эктотриксе (ectothrix) артроспоры гриба образуются и содержатся преимущественно снаружи волоса; при эндотриксе (endothrix) артроспоры находятся внутри волоса; при фавусе (фавозный тип) гифы
240 ИНФЕКЦИОННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ КОЖИ И ИПППI3Lгриба прорастают внутрь волоса, однако впоследствии не выживают, оставляя пустоты (пузырьки воздуха). Артроспоры при этом не обнаруживаются, р При поражениях волос по типу эктотрикс гифы гриба проникают внутрь волоса,находящегося в фазе активного роста, и доходят до верхней границы его керато- генной зоны, при эктотрикс-инфекции волос обламывается чуть выше этого уров¬ ня, в 1-6 мм над поверхностью кожи. П-іфьі внутри волоса размножаются с той же скоростью, с какой происходит кератинизация волоса. Новые споры проникают кнаружи, в корковый слой волоса, и по мере роста волоса выходят на поверхность кожи. Поражения волос типа эктотрикс вызывают все грибы из рода Microsporum, а также Г. mentagrophytes, Г. verrucosum, Т. megninii и очень редко — Г. rubrum.При поражениях по типу эндотрикс внутри волоса быстро образуются артро¬ споры, которые замещают собой кератин сердцевины. Корковый слой не затраги¬ вается. Волос, лишенный прочной сердцевины, обламывается в наиболее слабом месте - сразу по выходе на поверхность кожи, где его уже не удерживает стенка фолликула. Эндотрикс-инфекцию вызывают антропофильные грибы из рода Trichophyton'. Г. violaceum, Т. tonsurans, африканские виды Г. soudanense, Т. yaoundei и Т. gourviUii, изредка — Г, rubrum. Эндотрикс-тип чаще склонен к хроническому течению, так как волос поражается не только в фазе активного роста, но и в фазе покоя, тем самым очаг инфекции сохраняется.При фавозном типе поражения волос гифы Г. shoenleinii проникают внутрь волоса. Обламывания волоса может не произойти вследствие низкой интенсив¬ ности развития возбудителя и гибели проникших в сердцевину гиф.Выраженность воспалительной реакции варьирует в зависимости от свойств возбудителя. Более выражено воспаление при tinea capitis, вызванной зоофильны- ми М. canis, Т. verrucosum, Т. mentagrophytes, геофильными М. gypseum, М. папит, иногда антропофильными М. audouinii, Т. tonsurans. Как правило, выраженное вос¬ паление наблюдается при эктотрикс-инфекции.Для течения большинства форм tinea capitis характерно самостоятельное раз¬ решение. Наиболее распространенный исход заболевания — исчезновение всех симптомов через определенное время (иногда — месяцы, годы) без последствий, к осложнениям относят алопецию, формирование рубца (при нагноительной форме), дерматофитиды. Исходом длительного течения инфекции может стать гранулематозное воспаление — гранулема Майокки на волосистой части головы.Меньшей склонностью к саморазрешению отличаются фавус и некоторые раз¬ новидности трихофитии, которые сохраняются у многих больных и в послепубер- татном периоде, а у некоторых — передаются следующему поколению.КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНАМикроспория волосистой части головыЗаболевание начинается с появления вокруг устья волосяного фолликула маленькой папулы. Через несколько дней вокруг папулы возникает мелкопластин¬ чатое щелз^шение, изменяется цвет волоса, покрытого спорами, затем он обламы¬ вается в нескольких миллиметрах над поверхностью кожи. Процесс распростра¬ няется по периферии, представляя кольцо из папул, появляются новые участки, лишенные волос.Классическая картина микроспории волосистой части головы обычно представ¬ лена одним или несколькими округлыми очагами с довольно четкими границами, от 2 до 5 см в диаметре (рис. 14-5). По периферии этих очагов могут располагаться более мелкие (отсевы), диаметром до 1-2 см. Волосы из очагов тусклые, ломкие, светло-серого цвета, у основания одеты в белый чехол. Выпадение волос над поверхностью кожи делает очаги как будто подстриженными, соответствуя назва¬ нию «стригущий лишай». По краю очага волосы легко вынимаются. Кожа в очаге
микозы кожи и слизистых ОБОЛОЧЕК 241слегка гиперемирована и отечна, покры¬ та сероватыми мелкими чешуйками, что и дало название «лишай серых пятен».Степень эритемы, инфильтрации и шелушения, уровень, на котором обла¬ мываются волосы, их внешний вид и количество обломанных волос могут варьировать. Кроме того, очаги могут быть расположены в теменной области или по краю роста волос, переходить на кожу лица, сливаться, образовы¬ вать полициклические фигуры, быва¬ ют представлены в разном количестве. - ..ex- «д • / ^ г, е: Рис. 14-5, Ттеа capitis. М. cams (наблюдение Возможна экссудация с образованием ^ ^ 5огуша)корок, появление пустул. Высыпания могут сопровождаться зудом.Трихофития волосистой части головыДля трихофитии волосистой части головы, вызванной антропофильными грибами (Г. violaceum и Т. tonsurans), характерны множественные изолированные небольшие (до 2 см) очаги. Их границы менее четкие и неправильной формы. Внутри очага поражаются и обламываются не все волосы. Типично обламыва¬ ние на уровне кожи, оставляющее пенек в виде черной точки («лишай черных точек»), выглядывающей из устья фолликула. Извлечь волосы удается не так легко, как при микроспории. Удаленные обломки волос часто скручены, имеют вид крючка или вопросительного знака оттого, что обломок продолжает расти под кожей, покрытой чешуйками. Шелушение в очагах может проявляться в раз¬ ной степени, иногда напоминая себорею. Эритема и инфильтрация также бывают выражены по-разному. Иногда в очаге или по его краям появляются пузырьки, корки, пустулы. Отечественные авторы традиционно выделяют хроническую -•черноточечную» трихофитию волосистой части головы, встречаемую преиму¬ щественно у подростков и женщин и представленную мелкоочаговым или диф¬ фузным, часто малозаметным шелушением, мелкими атрофическими очажками и «черными точками».Фавус (парша)Для классической картины фавуса волосистой части головы характерно нали¬ чие скутул (от лат. scutula — щиток) — корок грязно-серого или желтого цвета. В начале инфекции на месте внедрения возбудителя вокруг волосяного фолли¬ кула появляется маленькое красное пятно или папула, а затем в центре — желтая ш'стула. Очаг растет в размерах, достигая 3 см в диаметре (обычно 1-1,5 см). Сформировавшаяся скутула представляет собой сухую блюдцеобразную корку, из центра которой выходит волос. Скутулы плотно прикреплены к коже и снимаются с трудом, оставляя после себя розово-красную эрозию. Каждая скутула состоит из массы гиф, склеенных экссудатом, по существу, являясь колонией гриба.Волосы в очагах становятся тусклыми, пепельно-серыми, иногда торчат в раз¬ ные стороны из середины скутулы, напоминая старый парик или пучок пакли. Волосы при фавусе легко извлекаются, но не обламываются.В запущенных случаях скутулы сливаются, покрывая большую часть головы. Сплошная корка при фавусе напоминает пчелиные соты, чему обязано латинское название болезни (лат./avMs — сотовая ячейка). При распространенном фавусе от корок исходит неприятный, «мышиный» (амбарный, кошачий) запах.При длительном течении фавуса нередко развивается рубцовая алопеция, вна¬ чале очагами на месте скутул, а затем диффузная, почти сплошная.
242ИНФЕКЦИОННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ КОЖИ И ИПППКлинические варианты фавуса характеризуются отсутствием скутул. Очаги могут быть представлены шелушением (сквамозный вариант) или пустулами и корками (импетигинозный вариант).Картину, напоминающую фавус, могут давать также Т. violaceum, Т. mentagrophytes var. quinckeanum (мышиный фавус) и М. gypseum.Инфильтративно-нагноительная форма дерматофитииДля инфильтративно-нагноительной формы микроспории и трихофитии харак¬ терно выраженное воспаление с преобладанием пустул и формированием крупных образований — керионов. Керион — болезненный плотный очаг эритемы и инфиль¬ трации диаметром до 6-8 см. Он имеет выпуклую форму, выглядит ярко-красным или синюшным, с четкими границами и бугристой поверхностью. Впоследствии очаг инфильтрации размягчается. Керион покрыт многочисленными пустулами и эрозиями, часто скрытыми под гнойно-геморрагическими корками. Характерны расширенные устья фолликулов, из которых при надавливании выделяется жел¬ тый гной. Подобную картину сравнивают с медовыми сотами (kerion). Волосы в очаге частично выпадают, обламываются и легко удаляются. Гнойные рыхлые корки склеивают уцелевшие волосы, отторгающиеся вместе с корками.Керион часто сопровождается общими явлениями — лихорадкой, недомогани¬ ем, головной болью. Развивается болезненный регионарный лимфаденит (обычно с вовлечением заднешейных или заушных лимфатических узлов). Кроме того, при инфильтративно-нагноительной форме часто возникают дерматофитиды (от папулезной и экзематоидной сыпи до узловатой эритемы).Заболевание склонно к саморазрешению, однако на месте очага остается рубцо¬ вая алопеция.Дерматофитии области бороды и усовМикоз в области бороды и усов протекает в двух вариантах, обычно назы¬ ваемых поверхностным и глубоким. Характерен глубокий вариант, аналогичный инфильтративно-нагноительной форме трихофитии (рис. 14-6).Рис. 14-6. Инфильтративно-нагноительная дерматофития области бороды и усов — сикоз пара¬зитарный (наблюдение проф. Ю.В. Сергеева).
микозы кожи и слизистых ОБОЛОЧЕК243при этом варианте преобладают крупные узлы синюшно-красного цвета с четкими границами и бугристой поверхностью, аналогичные кериону. На фоне эритемы и инфильтрации расположены многочисленные пустулы, при слиянии образующие абсцессы. Вскрываясь, пустулы отделяют гной, выходящий также при надавливании и удалении волоса. Волосы в очаге тусклые, ломкие, легко и без боли извлекаются. Слияние гнойных очагов может приводить к образованию свищей. Несмотря на выраженные воспалительные явления, очаги, как правило, безболез¬ ненны. Располагаются очаги обычно асимметрично, могут быть единичными или множественными. Частая локализация - шея, подбородок и нижняя губа, однако в области усов также возможны островоспалительные явления.Инфильтративно-нагноительная форма микоза нередко сопровождается регио¬ нарным лимфаденитом, лихорадкой и недомоганием.Заболевание склонно к саморазрешению в течение нескольких месяцев. В исхо¬ де нелеченной tinea barbae нередко развивается рубцовая алопеция.Поверхностная форма иногда напоминает микоз гладкой кожи или грануле¬ му Майокки. При руброфитии в области усов или бороды расположены эрите- матозиые перифолликулярные узелки. В центре элементов — тусклые волосы, часто обламывающиеся у поверхности кожи. Исходом заболевания также может стать алопеция, но менее обширная, приуроченная к центру элементов сыпи. Подобная картина может наблюдаться и при инфекции, вызванной зоофильными Trichophyton spp.ЛЕЧЕНИЕОсновной метод лечения микозов волосистой части головы — системная тера¬ пия. В лечении могут быть использованы гризеофульвин, тербинафин, итракона- зол и флуконазол (табл. 14-2).Таблица 14-2. Схемы системной терапии дерматофитии волосистой части головыПрепаратСуточная дозаПродолжительность лечения, недМикроспорияТрихофитияГ ризеофульвин10-15 мг/кг массы тела*6-126-8**Тербинафин<20 кг — 62,5 мг*84Тербинафин<40 кг — 125 мг*84Тербинафин>40 кг — 250 мг*84Итраконазол3-5 мг/кг массы гела4-64-6Флуконазол3-6 мг/кг массы тела44* Дозы, исиользуемые за рубежом.•* Существуют данные об эффективности повышения дозы до 20 мг/кг массы тела.Гризеофульвин остается стандартом лечения дерматофитий волосистой части головы. Его дозы, которые используют отечественные и зарубежные специалисты, различны. Это объясняется как преобладанием М. cams в России, а антропофиль- ных Trichophyton spp. на Западе, так и разным составом и качеством самого препа¬ рата. В частности, за рубежом используется микронизированный (форте) и ультра- микронизированный гризеофульвин, суточные дозы которого меньше.Стандартная суточная доза гризеофульвина для лечения микроспории - 22 мг/кг в сутки. Для улучшения всасывания и лучшего накопления препарата рекомендуют принимать его с р;|.стительным маслом, разделяя суточную дозу на3-4 приема. Доза не должна превышать 1 г в сутки. Стандартный курс лечения микроспории гризеофульвином — 1,5-2 мес. Как правило, в детских стационарах, куда госпитализируют больных микроспорией, лечение проводят до появления одного или двух отрицательных анализов микроскопии, после чего препарат
-.с;--244 ИНФЕКЦИОННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ КОЖИ И ИПППназначают в той же дозе через день в течение 2 нед, а затем 2 раза в неделю в тече¬ ние еще 2 нед. Маленьким детям гризеофульвин лучше назначать в виде суспензии (8 мл суспензии соответствуют одной таблетке 125 мг).При трихофитии и фавусе рекомендуемая суточная доза гризеофульвина — 18 мг/кг в сутки, стандартная схема приема такая же. За рубежом используют среднюю дозу 15 мг/кг в сутки (ультрамикронизированного препарата — 10 мг/кг в сутки). Взрослым назначают 500 мг/сут в течение 1-2 мес при трихофитии — до отрицательных результатов микроскопии и посева. При микроспории предпочита¬ ют продление срока лечения.Тербинафин эффективнее гризеофульвина при лечении йпеа capitis в целом, однако обладает тем же недостатком — меньшей активностью против М. cants. Это проявляется в расхождении отечественных и зарубежных рекомендаций, посколь¬ ку в Западной Европе и США под tinea capitis чаще подразумевают трихофитию, а в России — микроспорию. В частности, отечественными специалистами отмечена необходимость повышения дозы при микроспории на 50% рекомендованной. Эффективными суточными дозами тербинафина (ламизил*) при микроспории считают: у детей с массой тела до 20 кг — 94 мг в сутки (3/4 таблетки 125 мг); до 40 кг - 187 мг в сутки (1,5 таблетки 125 мг); более 40 кг — 250 мг в сутки. Взрослым назначают дозу 7 мг/кг в сутки, но не более 500 мг. Продолжительность лечения — 6-12 нед.За рубежом изучаются более короткие схемы лечения, от 4 до 6-8 нед. Продление схемы рекомендуют при микроспории.Итраконазол одинаково эффективен против Trichophyton и Microsporum spp. Детям препарат назначают после 12 лет в дозе 3-4 мг/кг в сутки в течение 4-6 нед. Изучается эффективность пульс-терапии итраконазолом по 5 мг/кг в сутки в тече¬ ние 1-й недели каждого месяца, всего 2-3 цикла. Детям с массой тела до 30 кг при пульс-терапии препарат назначают по 100 мг в сутки, до 40 кг — через день по 100 и 200 мг (300 мг в 2 дня), до 50 кг — 200 мг в сутки, остальным — взрослую дозу. Оказалась эффективной схема с использованием итраконазола в дозе 100 мг в сутки (взрослым — 200 мг) в течение 4 нед, которая может послужить новым стандартом в лечении микроспории.Опыт применения флуконазола при дерматофитии волосистой части головы ограничен. Его назначали в дозах от 2 до 6 мг/кг в сутки ежедневно в течение 4 нед, или по 8 мг/кг в сутки 1 раз в неделю. Для лечения детей удобна суспензия.Использование местных средств в дополнение к системной терапии ненамного повышает ее эффективность. Местное лечение может быть оправдано при желании скорее очистить волосистую часть головы от возбудителя, чтобы сделать больного безопасным для окружающих. Кроме того, наружные средства подходят для пре¬ вентивного лечения контактировавших с больным и для обработки носителей.Для разрешения островоспалительных явлений при инфильтративно- нагноительной форме трихофитии рекомендуют применять комбинированные препараты, содержащие глюкокортикоид, противогрибковое средство и/или анти¬ биотик/антисептик, в частности кремы дифлукортолон + изоконазол (травокорт*), бетаметазон + гентамицин + клотримазол (тридерм*), гидрокортизон -i- натами- цин + неомицин (пимафукорт*), беклометазон + клотримазол (кандид-Б*).Для освобождения очагов от корок назначают компрессы, повязки, примочки и орошения с растворами антисептиков.Лечение микоза области бороды и усов проводят так же, как и лечение tinea capi¬ tis у взрослых в сочетании с наружными лекарственными средствами. Традицион¬ ным подходом считают назначение гризеофульвина из расчета 12,5 мг/кг в сутки, но не более 1 г, в течение 3-6 нед, итраконазола в дозе 200 мг в сутки в течение4 нед или по 400 мг в сутки двумя циклами пульс-терапии и тербинафина в дозе 250 мг в сутки в течение 4 нед.
микозы кожи и слизистых ОБОЛОЧЕК 245Дерматофитии ногтейЭТИОЛОГИЯДерматофиты считаются основными возбудителями онихомикоза. На их долю приходится до 90% всех грибковых инфекций ногтей. Возбудителем онихомикоза может быть любой из дерматофитов, но чаще всего г. rubrum и Г. mentagrophytes var. interdigitale. Т. rubrum — основной возбудитель онихомикоза, на долю которого приходится от 70 до 90% всех случаев онихомикоза в России, странах Западной Европы и США (руброфития ногтей). Второй наиболее распространенный воз¬ будитель онихомикоза — Г. mentagrophytes var, interdigitale, частота выявления которого при микозе ногтей составляет от 10 до 20% в Европе и не более чем 10% в России. На остальные дерматофиты приходится до 3%, из них чаще встречаются Epidermophyton fioccosum (1-2%), Т. violaceum и Г. tomurans (вместе около 1%).ПАТОГЕНЕЗИзменения ногтевой пластинки, наблюдаемые при микозе ногтей, — результат инфицирования одной или нескольких частей ногтя. Соответственно месту вне¬ дрения выделяют клинико-патогенетические формы онихомикоза. Дистальная форма подногтевого онихомикоза развивается, когда грибы проникают в ноготь из области гипонихия, латеральная — при их внедрении под пластинку из-под боковых валиков ноїтя, проксимальная — из области проксимального валика. При поверхностной форме возбудитель внедряется в саму ногтевую пластинку с наиболее прочной дорсальной части.Инвазии грибов в подногтевую область предшествует повреждение или разру¬ шение ограничивающих ее структур. Поэтому наиболее частым фактором, пред¬ располагающим к развитию онихомикоза, считают травму ногтя и окружающих его тканей.После внедрения гриба развитие онихомикоза можно представлять как борьбу растущей колонии гриба и структур ногтя. Прогноз заболевания при наиболее рас¬ пространенной дистально-латеральной подногтевой форме онихомикоза опреде¬ ляется местом внедрения гриба и во многом обеспечивается балансом противосто¬ ящих сил. Медленное отрастание ногтей после 60-70 лет обусловливает высокую заболеваемость онихомикозом в данной возрастной группе.КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНАВ соответствии с классификацией микоза ногтей, предложенной N. Zaias (1972), на основании особенностей патогенеза (три варианта проникновения и распро¬ странения гриба в ногте) различают следующие клинические формы заболева¬ ния:❖ дистальная (дистально-латеральная) подногтевая;❖ поверхностная (поверхностная белая):❖ проксимальная подногтевая.Впоследствии европейскими авторами к этой классификации были добавлены тотальная дистрофическая форма и эндоникс-онихомикоз.Дистальная форма микоза ногтейОнихомикоз, вызванный дерматофитами, чаще всего протекает в дистально¬ латеральной подногтевой форме. Возбудитель данной формы, как правило, — Т. rubrum.Поражение ногтя начинается от краев ногтевого ложа. Вначале можно наблю¬ дать онихолизис у свободного и боковых краев ногтя: пластинка теряет прозрач¬ ность, становясь белесой или желтой, край ногтя неровный, иногда крошится, истончается (рис. 14-7). Как правило, развивается подногтевой гиперкератоз, при этом ноготь выглядит утолщенным. Иногда процесс долгое время протекает вШ::
246 ИНФЕКЦИОННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ КОЖИ И ИПППРис. 14-7. Медиальная форма онихомикоза (наблюдение проф. Ю.В. Сергеева).форме только краевого поражения, иногда прогрессирует, захватывая все большие части ногтя (рис. 14-8). Чаще это выглядит как белые полоски, идущие от края ногтя к его проксимальной части. Конечной стадией заболевания является пора¬ жение всей видимой поверхности ногтя и вовлечение в процесс матрикса, приво¬ дящее к дистрофии ногтя. Для пожилых пациентов характерны длительное тече¬ ние процесса, выраженный гиперкератоз, истончение и неровности пластинки.Для инфекции, вызванной Т. rubrum, характерно постепенное вовлечение в процесс всех ногтей на ногах. Ногти на руках поражаются реже, как правило, на правой. Поражению ногтей ног (рук) предшествует микоз гладкой кожи стоп в сквамозно-гиперкератотической форме.Рис. 14-8. Дистальная форма онихомикоза (наблюдение проф. В.Ю. Васеновой).
микозы КОЖИ И слизистых ОБОЛОЧЕК 247Поверхностная форма микоза ногтейОсновной возбудитель — т. mentagrophytes var. interdigitale, редко — Т. rubrum.При поверхностной форме почти всегда поражается только дорсальная поверх¬ ность ногтевой пластинки. Заболевание начинается с образования небольших белых пятен и полосок на поверхности пластинки, отчего за рубежом заболевание называют поверхностным белым онихомикозом. Пятна со временем захватывают все большую поверхность пластинки и изменяют цвет с белого на желтый, «охря¬ ный» (рис. 14-9). В том, что поражения поверхностны, можно убедиться, соска¬ бливая их. Пластинка становится шероховатой, рыхлой. Вовлечение всей поверх¬ ности ногтя (pseudoleuconychia mycotica) следует отличать от истинной лейконихии. Поверхностный белый онихомикоз обычно наблюдается на ногте большого паль¬ ца ноги, реже на ногте мизинца и почти никогда — на ногтях рук. В редких случаях поверхностная форма возникает вместе с дистальной формой.Рис. 14-9. Поверхностный белый онихомикоз (наблюдение проф. В.Ю. Васеновой). Проксимальная форма микоза ногтейПроксимальная подногтевая форма микоза ногтей встречается редко, ее вызы¬ вает Г. rubrum и очень редко другие дерматофиты (Е. floccosum, Т. shoenleinii и др.). Случаи заболевания были описаны за рубежом у больных СПИДом с распростра¬ ненной инфекцией кожи и быстрым вовлечением ногтей как на руках, так и на ногах. Заболевание считают индикатором иммунодефицитного состояния.Для классической проксимальной формы характерно появление в области полулуния ногтя белого пятна, которое со временем продвигаюется к свободному краю ногтя. Может развиваться онихолизис, цвет в этом случае иногда изменяется на желтый. Гиперкератоз для проксимальной формы не характерен (рис. 14-10).ЛЕЧЕНИЕПодход к терапии определяют результаты клинической оценки микоза ногтей. Определяя степень поражения конкретного ногтя решают вопрос, адекватно ли будет в данном случае назначение системной или местной терапии.
248 ИНФЕКЦИОННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ КОЖИ И ИПППРис. 14-10. Проксимальная форма онихомикоза (наблюдение проф. Ю.В. Сергеева).Для выбора подхода к терапии в настоящее время используют индекс КИОТОС (см. рис. 14-11; Сергеев А.Ю., 1999). В приближенном виде значение КИОТОС соответствует числу месяцев, в течение которых системный препарат должен сохраняться в ногте при концентрациях, превышающих минимальную подавляю¬ щую концентрацию (МПК) для данного возбудителя.Рис. 14-11. Расчетная линей¬ ка индекса КИОТОС (проф. Ю.В. Сергеев).
микозы кожи и слизистых ОБОЛОЧЕК 249в определении КИОТО с при поражении нескольких ногтей следует исходить g из максимальных значений. Например, если системное лечение назначают при J поражении трех ногтей при КИОТОС 9,12 и 18, сроки лечения следует рассчиты- ^ вать для КИОТОС, равного 18, во избежание рецидива инфекции из неизлечен- ного ногтя. Альтернативный подход — местная терапия по окончании системной (для ногтя с наибольшим КИОТОС, т.е. системная для КИОТОС 12, местная для 18-12=6).Местную противогрибковую монотерапию можно назначать при КИОТОС в диапазоне 1-6, Этому соответствует поверхностная форма онихомикоза или дистальная форма при поражении не более 1/3 длины ногтя, а также поражение только одного или двух-трех ногтей. При значениях КИОТОС больше 3 (дисталь¬ ная форма с поражением половины или не более 2/3 длины ногтя) вероятность успешного лечения снижается, особенно на медленно растущих ногтях. К редким показаниям к местной терапии относят устойчивость возбудителя онихомикоза ко всем системным препаратам.Местное лечение онихомикоза проводится в два этапа: сначала удаляют пора¬ женные части ногтя (радикально - хирургическим путем или постепенно, меха¬ нически либо химически с помощью кератолитиков), а затем наносят противо¬ грибковые препараты.Согласно современным представлениям, наиболее рационально применять местные противогрибковые средства с фронтально-дистальной части пораженно¬ го ногтя, где разворачивается основной и наиболее частый патологический про¬ цесс в ногте.Помимо места применения лекарственного противоі рибкового федства, важен выбор лекарственной формы. Оптимальны водно-спиртовые растворы — именно они могут свободно проникать в подногтевые пространства с явлениями онихоли- зиса или в каналы в гиперкератотических структурах ногтевой пластины. Одним из таких препаратов считают нафтифин (экзодерил*) в форме раствора, примене¬ ние которого позволило обосновать новый высокоэффективный терапевтический подход к местному лечению онихомикозов и подтвердило выдвинутую ранее концепцию преимущественного продвижения грибковой инфекции по каналам и в пространствах под ногтевой пластиной.Существует комбинированный препарат — бифоназол + мочевина (микоспор*), содержащий антимикотик и кератолитическое вещество (40% мочевина). Также используют другие антимикотики и антисептики, которые наносят после первого (кератолитического) этапа или в составе комбинированных препаратов экстемпо¬ рального приготовления: мочевинных или салициловых пластырей.Местная противогрибковая терапия проводится до отрастания здоровой ногте¬ вой пластинки.При поражении более 50% площади ногтя, множественном поражении ногтей лечение проводят антимикотиком системного действия.При дерматофитии ногтей может быть использован любой из системных анти- микотиков, предназначенных для приема внутрь (табл. 14-3).Наибольшей эффективностью при онихомикозе отличаются современные анти¬ микотики, применяемые по схемам укороченной и пульс-терапии. Преимущество схем короткой, прерывистой и пульс-терапии — в их безопасности в отношении побочных и токсических эффектов и удобстве для пациента при сохранении высо¬ кой эффективности.Комбинированная терапия необходима при распространенном микозе ногтей с выраженным гиперкератозом.Можно использовать две разновидности комбинированной этиотропной тера¬ пии: параллельную и последовательную. При параллельной комбинированной терапии оба препарата, и системный, и местный, назначают одновременно.
250 ИНФЕКЦИОННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ КОЖИ И ипппТаблица 14-3. Общепринятые схемы назначения системных противогрибковых препаратовПрепаратСхема назначенияСуточная доза,Продолжительность курса, мес*мгногти рукногти ногГризеофульвинСтандартная (ежедневно)12,5 мг/кгв сутки, но не более 10004-1212-18Тербинафин (ламизил», экзифин^*)Укороченная (ежедневно)2501.5ОтЗКетоконазолСтандартная (ежедневно)2004-612-18ИтраконазопПульс-терапия (1 нед/мес)4002ОтЗФлуконазол^Пульс-терапия (1 сут/нед)1504-66-12§* Указана средняя продолжительность.Продолжительность лечения ими может быть одинаковой или различной. В последнем случае системный препарат дают на ограниченное время, а местный назначают и после его отмены,В современных подходах к комбинированной терапии онихомикозов в качестве базисного местного средства рекомендуют применять водно-спиртовой раствор нафтифина.В качестве корригирующей терапии при онихомикозе перспективными считают средства, способные ускорить отрастание ногтевой пластинки.Дерматофитии кистей и стопэтиологияОсновной возбудитель микоза стоп — Г. rubrum’, на втором месте находится Г. mentaff'ophytes var. interdigitale, на третьем — E.floccosum; возможны смешанные инфекции, в том числе с выявлением дрожжевых и плесневых грибов. Крайне редко микоз стоп вызывают другие дерматофиты.Этиология tinea таптт в целом соответствует этиологии микоза стоп. Однако изредка встречаются дерматофитии тыльной стороны кистей и ладоней, вызванные геофильными (М. g)/pseum) или зоофильными {М. canis, Т. verrucosum) видами.ПАТОГЕНЕЗОбязательное условие инфицирования при микозе стоп — нарушение целостно¬ сти кожи. Гипергидратация стоп, ведущая к мацерации эпидермиса, часто наблю¬ дается при ношении плотной обуви, непроницаемой для тепла и влаги. К факто¬ рам риска также относят ожирение и патологию стопы: мозоли, плоскостопие и различные деформации — все они вызывают хроническую травматизацию кожи и ногтей стопы при ношении обуви. Сахарный диабет 2 типа как предрасполагаю¬ щий фактор следует расценивать в основном в контексте синдрома диабетической стопы, развитие микоза стоп при которой считают закономерным явлением.Внедрение дерматофитов и развитие инфекции с выраженной мацерацией, гипер¬ кератозом ведет к изменению состава микрофлоры кожи межпальцевых промежут¬ ков с преобладанием грамотрицательных бактерий. Микоз стоп — входные ворота для разных бактериальных инфекций, в частности для рожистого воспаления.За исключением предрасполагающих факторов, патогенез дерматофитии стоп и кистей почти одинаков. Развитию инфекции предшествуют микротравмы, маце¬ рация и трещины кожи ладоней, имеющаяся инфекция стоп, ногтей или гладкой кожи. Tinea manuum входит в синдром хронической руброфитии.^ Торговое наименование ЭКЗИФИН, компания-производитель «Д-р Редди’с Лабораторне Лтд», Таблетки по 250 mj' № 16 (печатается на правах рекламы).^ Торговое наименование МИКОФЛЮКАН — эффективное противогрибковое средство системно¬ го применения (печатается на правах рекламы).
микозы кожи и слизистых ОБОЛОЧЕК251Рис. 14-12. Сквамозная форма рубромикоза кистей (наблюдение проф. В.Ю. Васеновой).КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА Дерматофитии кистейПоражается, как правило, только одна кисть рабочей руки, обычно правая. При сочетании с микозом стоп состояние называют синдромом двух стоп и одной кисти.Основные разновидности дерматофитии кистей — сквамозная (гиперкератоти- ческая) и дисгидротическая (экзематоидная). Другие разновидности, выделяемые некоторыми авторами, относятся к поражению тыльной стороны кисти.Чаще всего возникает сквамоз¬ ная форма дерматофитии кистей (рис. 14-12). Это хроническое состояние, не склонное к ремиссии без лечения, в большинстве случа¬ ев преобладает мелкопластинчатое шелушение, особенно выраженное в складках кожи, могут быть тре¬ щины. Ладонь часто выглядит как бы присыпанной мукой. Эритема, как правило, умеренная.Начинается сквамозная форма с появления одного или нескольких эритематозных пятен или пузырь¬ ков с быстро отшелушивающей¬ ся поверхностью. Впоследствии очаг может распространяться натыл кисти, образуя папулы и бляшки, иногда с характерным четким валиком. Длительное течение зачастую сопровождается вовлечением ногтей на руках. К субъективным проявлениям нередко относится зуд, а при наличии трещин — болезненные ощущения.При дисгидротической форме на ладони, ее краях, ладонной и боковой поверхности пальцев кисти появляются пузырьки, которые часто группируются, иногда с образованием колец. На ладони пузырьки обычно единичные и более крупные. После вскрытия пузырьков можно увидеть красную поверхность эрозии, ограниченной шелушащимся краем. При более остром течении дисгидротической формы пузырьки возникают на отечном и гиперемированном фоне, распространя¬ ются по периферии и сливаются с образованием пузырей. Субъективные ощуще¬ ния при данной форме — зуд, жжение и болезненность.Течение дисгидротической формы хроническое, со сменяющимися периодами ремиссий и обострений.обе формы дерматофитии кистей могут осложняться импетигинизацией, при¬ соединением вторичной бактериальной инфекции.Как правило, у больных с любой формой дерматофитии кистей, вызванной Г. rubrum, уже имеется микоз ногтей и кожи стоп, нередко — паховых складок или гладкой кожи.Дерматофития стопПри микозе стоп выделяют следующие клинические формы:❖ межпальцевую;❖ сквамозную;❖ дисгидротическую;❖ острую.
252ИНФЕКЦИОННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ КОЖИ И ИПППМогут встречаться смешанные типы. Некоторые отечественные авторы выде¬ ляют также стертую форму, как начало других форм, проявляющуюся мини¬ мальными симптомами. Зарубежные авторы вместо дисгидротической выделяют везикулобуллезную, или «воспалительную», форму, вместо острой — язвенную. Основными разновидностями микоза стоп считают сквамозную и межпальцевую.Сквамозная формаДанную форму при выраженном гиперкератозе называют также гиперкератоти- ческой (рис. 14-13). Характерно шелушение свода стоп на слабо гиперемирован- ном фоне. Для начальных стадий сквамозной формы типично умеренное шелуше¬ ние подошвы и межпальцевых складок, небольшие трещины.Рис. 14-13. Гиперкератотическая форма рубромикоза (наблюдение проф. Ю.В. Сергеева).Впоследствии очаг распространяется на латеральные поверхности стоп, сгиба¬ тельные и боковые поверхности пальцев, где заметна граница из отслоившегося эпидермиса (рис. 14-14). При переходе на гладкую кожу возникает типичный для tinea corporis периферический валик. Поражение стопы может быть сплошным, наподобие подследника или индейского чулка — «мокасиновый тип», или в виде очагов, пятен. Гиперкератоз выражен больше на участках, несущих наибольшую нагрузку: у основания I и V пальцев и по боковым краям. Иногда на этих участках отмечают плотные гиперкератотические наслоения, напоминающие мозоли.Чаще всего сквамозную форму наблюдают при руброфитии. Эта форма микоза стоп отличается хроническим течением, одновременно с поражением кожи можно наблюдать микоз ногтей стоп.Межпальцевая формаДля этой широко распространенной формы tinea pedis характерно появление мацерации и трещин в четвертой, реже в третьей межпальцевых и в складках под пальцами (рис. 14-15). Из-за частого сходства с опрелостью межпальцевую форму называют также интертригинозной.В межпальцевой складке на фоне отека и гиперемии имеется четко отграни¬ ченный участок белесой, мацерированной кожи, иногда бахромкой окружающей трещину в середине складки. Под мацерированной кожей находится красная поверхность эрозии. Высыпания нередко болезненны, сопровождаются зудом и жжением, имеют неприятный запах. Возможно более острое течение, образование
микозы кожи и слизистых ОБОЛОЧЕК253Рис. 14-14. Сквамозная форма рубромикоза (наблюдение проф. Ю.В. Сергеева).Рис. 14-15. Интертригинозная форма мико¬ за (наблюдение проф. В.Ю. Васеновой).эрозий и глубоких трещин, мокнутия, что нередко сопровождается присоединени¬ ем бактериальной (грамотрицательной) инфекции.При хронической межпальцевой форме часто поражаются ногти. Поскольку эту форму микоза стоп часто вызывает Т. mentagrophytes var. interdigitale, она ино¬ гда сочетается с поражением ногтей на I и V пальцах и поверхностной формой онихомикоза.Дисгидротическая формаДисгидротическая форма проявляется многочисленными пузырьками, рас¬ положенными на коже свода и нижнебоковой поверхности стопы, а также в меж- пальцевых складках. Начинается процесс, как правило, из области межпальцевых складок (рис. 14-16).Пузырьки разного размера с толстой покрышкой и прозрачным содержимым расположены чаще на фоне негиперемированной кожи группами и нередко слива¬ ются с образованием многокамерных и крупных пузырей. После вскрытия пузы¬ рей остаются быстро подсыхающие эрозии с неровными краями. По периферии вскрывщихся пузырьков образуются новые. Возможны присоединение бакте¬ риальной инфекции, образование пустул, лихорадка, регионарный лимфаденит. При дисгидротической форме встречаются и дерматофитиды, дисгидротические
254 ИНФЕКЦИОННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ КОЖИ И ипппРис. 14-16. Дисгидротическая форма микоза (наблюдение проф. В.Ю. Васеновой).пузырьковые высыпания на коже стоп и кистей. Характерно хроническое волно¬ образное течение с обострениями весной и осенью. Обострения сопровождаются выраженным зудом.Дисгидротическая форма чаще вызвана Т. mentagrophytes var. interdigitale. Острая формаДля острой дерматофитии стоп характерны эритема, отечность, выраженная мацерация с образованием пузырьков и пузырей, обильная десквамация с образо¬ ванием эрозий и язв. При острой форме часто присоединяется вторичная инфек¬ ция, вызванная грамотрицательными бактериями. Развивается регионарный (пахово-бедренный) лимфаденит и лимфангиит, общие симптомы — лихорадка, недомогание.Эта форма микоза часто сопровождается дисгидротической аллергической реакцией — дерматофитидами.ЛЕЧЕНИЕ Дерматофитии кистейМожно проводить только наружное лечение очага дерматофитии кистей, если:❖ это единственный очаг на коже или очагов в других локализациях не более двух;❖ не изменены ногти;очаг поражения ограничен, налицо начальная стадия инфекции;❖ больной ранее не лечился.Системную терапию необходимо проводить при дисгидротической и распро¬ страненной сквамозной формах поражения, при зоонозной инфекции; при одно¬ временном вовлечении стоп.Если системные препараты недоступны, можно назначить любой из современ¬ ных местных антимикотиков в форме крема (сертаконазол — залаин*, изокона- зол — травоген*, нафтифин — экзодерил*, тербинафин — ламизил*, кетоконазол —
микозы кожи и слизистых ОБОЛОЧЕК 255низорал*, бифоназол + мочевина — микоспор* и др.) или мази (например, с 1% клотримазолом). Наружные препараты наносят после горячей ванны или под компресс. Можно также составить препарат с антимикотиком/антисептиком и умеренным содержанием кератолитического вещества, например, 3-5% салицило¬ вой кислоты. Подобные препараты целесообразно назначать вместе с системными. Распространенный очаг и плотная кожа ладоней делают необходимым нанесение обычных препаратов 2 раза в сутки (травоген* — 1 раз в сутки) в течение не менее 4нед-При дисгидротической форме поражения следует использовать антимикотики в виде крема, в том числе комбинированные препараты типа дифлукортолон + изо- коназол (травокорт*), бетаметазон + гентамицин + клотримазол (тридерм*), клиохинол + флуметазон (лоринден С*) и др., содержащие глюкокортикоиды, до купирования субъективных симптомов и стихания воспалительных явлений. При выраженном зуде назначают антигистаминные препараты.При системной терапии принципиально наличие других очагов дерматофитии. Системное лечение необходимо, если изменены и ногти. Микоз кистей и стоп про¬ ходит во время лечения онихомикоза.Если ногти не вовлечены, назначают тербинафин в дозе 250 мг в сутки в течение 2-6 нед или итраконазол, 1 цикл пульс-терапии (по 200 мг 2 раза в сутки в течение1 нед).Дерматофития стопКак и при микозе кистей, наружное лечение показано при изолированном пора¬ жении стоп и начальных стадиях инфекции.Наружное лечение наиболее эффективно при межпальцевой форме микоза стоп. Используются противогрибковые кремы и мази: изоконазол (травоген*) тербинафин, кетоконазол, бифоназол + мочевина и др. Стандартный срок наруж¬ ной терапии — от 2 до 4 нед, однако лучше продолжить лечение до купирования всех клинических проявлений, а затем еще 1 нед. При выраженной мацерации, мокнутии и эрозиях показаны ножные ванны с растворами калия перманганата, примочки с растворами антисептиков. В последнее время появились высокоэф¬ фективные противогрибковые средства в форме аэрозолей, наиболее пригодные для интертригинозной формы. Из них в России доступны спреи миконазол (дакта- рин*) и тербинафин (ламизил*). При отсутствии современных противогрибковых средств назначают жидкость Кастеллани или фукорцин*, водные растворы анили¬ новых красителей.При вторичной бактериальной инфекции (ее признаки — неприятный запах, болезненность), осложняющей межпальцевой микоз стоп, целесообразно исполь¬ зовать местные имидазольные препараты (изоконазол — травоген*, клотримазол, миконазол, бифоназол + мочевина) или препараты нафтифина.При лечении сквамозной формы существуют два подхода. Один из них — использование наружных противогрибковых средств вместе с кератолитиками, другой — системная терапия (при выраженном гиперкератозе также вмест'е с кератолитиками). При использовании наружных антимикотиков начинают с кера- толитической терапии, назначая мази с 10-30% салициловой кислоты под окклю¬ зию (например, с помощью пластиковой пленки) или мазь бифоназол + мочевина (микоспор*) с 40% мочевиной. После удаления слоев гиперкератоза назначают противогрибковые мази. Продолжительность лечения не менее 4-6 нед.Поскольку распространенный микоз стоп, как правило, сопровождается онихо- микозом, системную терапию считают средством выбора. Применение системных антимикотиков рекомендуют также при поражении обеих стоп при сквамозной форме, при всех случаях дисгидротической и острой формы, поражении кожи туловища или ладоней.
256 ИНФЕКЦИОННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ КОЖИ И ИППППри поражении только кожи назначают тербинафин по 250 мг в сутки в течение 5 2-4 нед, итраконазол 1 цикл пульс-терапии по 200 мг 2 раза в сутки в течение 1 нед ^ или флуконазол в дозе 150 мг в сутки в 1 раз в нед в течение 2-4 нед.При дисгидротической форме целесообразно назначение антигистаминных средств. При выраженном обострении показано назначение глюкокортикоидов (одна инъекция бетаметазона — дипроспана*).При ухудшении общего состояния, развитии лимфаденита и лимфангита при острой форме необходимо назначение системных антибиотиков широкого спектра действия.Дерматофитии гладкой кожиэтиологияПоражение гладкой кожи могут вызывать любые дерматофиты, в России это в основном Т. rubrum, реже — E.floccosum, Т. mentagivphytes var. interdigitale и М. canis. В ряде регионов мира распространены эндемичные возбудители: Г. megninii, М. пашт и др. Нередко основной возбудитель, вызывающий дерматофитию волосистой части головы у детей, становится основным возбудителем инфекции туловища у взрослых.ПАТОГЕНЕЗПоскольку дерматофития гладкой кожи — частое следствие самозаражения из источника на коже стоп, волосистой части головы или в ногтях, предрасполагаю¬ щие факторы и начальные стадии инфекции следует рассматривать для указанных первичных локализаций. К распространенной дерматофитии гладкой кожи пред¬ располагает иммунодефицит, в том числе ВИЧ-инфекция, лечение глюкокорти- коидами и цитостатиками.После внедрения возбудителя на каком-либо участке начинается перифериче¬ ский рост первичного очага. Ответом организма становится местная воспалитель¬ ная реакция, внешне выглядящая как эритема и инфильтрация. Воспаление сопро¬ вождается ускоренной регенерацией эпидермиса, что проявляется шелушением, и приводит к удалению возбудителя. К моменту развития видимой воспалительной реакции возбудитель продвигается еще дальше от центра очага. Поэтому наиболее активная инвазия идет всегда по краям очага, у границы воспалительного валика. Край очага всегда содержит наиболее жизнеспособных возбудителей, именно отсюда следует брать соскоб для лабораторного исследования. Чередование фаз инвазии гриба, воспаления и отслоения эпидермиса обусловливает характерную кольцевидность очагов. На периферии кольца идет невидимая глазу инвазия новых участков кожи, за ней — воспалительный вал, и затем к центру - шелуше¬ ние на фоне стихающей воспалительной реакции. В результате неполной элимина¬ ции возбудителя или повторной аутоинокуляции в центре очага может возникнуть новая волна инвазии/воспаления, что объясняет картину «кольца в кольце».Особенность микроспории и трихофитии гладкой кожи — частое поражение пушковых волос.КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНАОсновные клинические признаки типичного очага дерматофитии гладкой кожи:❖ четкие границы;^ периферический рост:❖ кольцевидная форма с воспалительным валиком на периферии;❖ разрешение воспалительных явлений в центре очага.
микозы кожи и слизистых ОБОЛОЧЕК257Клиническая картина дерматофитии гладкой кожи представлена эритематоз- ными бляшками с четкими границами, приподнятым краем и шелушением, более вьфаженным по периферии. Как и другие инфекционные заболевания кожи, дер- матофития отличается асимметрией очагов. Высыпания могут сопровождаться3%-ДОМ.Микроспория, трихофития и руброфития гладкой кожи имеют ряд дополни¬ тельных признаков.При ЗООНОЗНОЙ микроспории очаги обычно небольшого размера в форме меда¬ льона (рис. 14-17). Воспалительные явления выражены, часто в очаге имеются тзырьки и пустулы. При антропонозной микроспории, вызванной М. ferrugineum, очаги крупнее, склонны к периферическому росту, дают картину «кольца в коль- пе» (рис. 14-18). Для очагов зоонозной микроспории у детей характерно располо¬ жение на участках кожи туловища, закрытых одеждой. Это объясняют тем, что лети часто греют животное под одеждой или берут его в постель.Для трихофитии гладкой кожи более характерно расположение очагов на открытых участках кожи, конечностях, а также областях, подверженных трению и травматизации. Свежие очаги типичны для tinea circinata, при хроническом тече¬ нии четкость границ очага часто утрачивается, преобладает шелушение.Трихофития и микроспория гладкой кожи нередко сочетаются с поражением волосистой части головы.Руброфития гладкой кожи — основная современная форма tinea corporis. Для нее закономерно сочетание поражения гладкой кожи с микозом стоп, онихомикозом, реже — микозом крупных складок и ладоней. Очаги на гладкой коже могут быть расположены на любом участке, но часто распространяются из области крупныхРис. 14-17. Инфилыративная форма микроспории гладкой «ожи лица, вызванное М. canis наблюдение доц. П.Г. Богуша). 4
258 ИНФЕКЦИОННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ КОЖИ И ипппРис. 14-18. Микроспория гладкой кожи, вызванная М. ferrugineum (наблюдение проф. Ю.В. Серге¬ ева).складок, с подошв и ладоней. Характерен периферический рост и слияние очагов с образованием сплошной области умеренной эритемы и шелушения с общей фестончатой границей (рис. 14-19).Рис. 14-19. Рубромикоз гладкой кожи (наблюдение проф. Ю.В. Сергеева).
микозы кожи и слизистых ОБОЛОЧЕК 259ЛЕЧЕНИЕНаружная терапия показана при изолированном поражении гладкой кожи. При поражении пушковых волос, гранулеме Майокки, глубокой и инфильтративно- нагноительной дерматофитии, tinea incognito показана системная терапия.Наружные противогрибковые препараты используют в форме кремов или мазей: возможно применение аэрозоля. Назначают те же препараты, что и для лечения микоза стоп: изоконазол (травоген*), нафтифин, тербинафин, бифона- зол + мочевина, спрей дактарин* и др. Продолжительность наружной терапии составляет 2-4 нед или в течение 1 нед после исчезновения клинических проявле¬ ний. Препараты следует наносить на очаг поражения и на 2-3 см вокруг него.При одновременном поражении волосистой части головы или ногтей системная терапия проводится по соответствующим схемам (см. выше).В остальных случаях при системной терапии назначают тербинафин (по 250 мг в сутки в течение 2-4 нед в зависимости от возбудителя), итраконазол 1 цикл пульс-терапии (по 200 мг 2 раза в сутки в течение 1 нед) или флуконазол (по 300 мг 1 раз в нед в течение 2 нед).Черепитчатый микозэтиологияВозбудитель — Т. concentricum (рис. 14-20). Это антропофильный дерматофит, не поражающий волосы.ПАТОГЕНЕЗОсновы патогенеза изложены в начале главы. В настоящее время предпола¬ гается наследование черепитчатого микоза у полинезийцев либо как аутосомно- доминантное с неполной пенетрантностью, либо как аутосомно-рецессивное (Х-сцепленное).Рис. 14-20. Микроморфология Т. concentricum. Видны образования, напоминающие оленьи рога наблюдение проф. А. Bonifaz, Мексика).
260 ИНФЕКЦИОННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ КОЖИ И ИПППКЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНАЗаболевание имеет очень характерную клиническую картину. Для него типичны< распространенные кольцевидные очаги шелушения. Вначале появляется коричне¬ ватое пятно, в центре его возникает шелушение. По мере роста очага в его середине начинается новая волна шелушения, что со временем приводит к образованию мишеневидных концентрических колец. Новые волны шелушения находят на предыдущие, располагаясь наподобие кровельной черепицы (от лат. imbrex), что объясняет название болезни (рис. 14-21).Рис. 14-21. Черепитчатый микоз (наблюдение проф. Ю.В. Сергеева).Черепитчатый микоз поражает гладкую кожу туловиша и конечностей. Распространение и слияние очагов приводит к поражению большей части кожно¬ го покрова. Больные выглядят как бы покрытыми чешуей со сложным рисунком («люди-рыбы»).Сыпь сопровождается зудом, нередко приводящим к лихенификации. Также отмечают депигментацию очагов поражения.ЛЕЧЕНИЕРациональным подходом к лечению завозных случаев tinea imbricata в России считают назначение любого из современных системных антимикотиков по схемам, принятым в лечении микозов гладкой кожи. Это обеспечит эрадикацию возбуди¬ теля. В дополнение к системной терапии и в течение 2-3 нед после нее желательна обработка противогрибковыми аэрозолями типа тербинафина (ламизил*).Паховая дерматофитияЭТИОЛОГИЯВозбудитель — Epidermophytonfloccosum (старое название Е. inguinale). ПАТОГЕНЕЗПаховая дерматофития развивается либо как следствие аутоинокуляции воз¬ будителя, либо как первичная инфекция с участием носителей. Фактором риска
микозы кожи и СЛИЗИСТЫХ ОБОЛОЧЕК 261может быть ношение тесного белья, приводящего к потертости, особенно у полных людей, страдающих сахарным диабетом.КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНАДля заболевания типичны эритематозные, шелушащиеся пятна (бляшки) в области паховых складок. Очаг распространяется на внутреннюю поверхность бедра, низ живота и ягодицы. Высыпания зачастую симметричны. При этом у м^жчин, как правило, мошонка не выглядит измененной, однако кожа мошонки зачастую инфицируется, нередко это единственное проявление микоза.Очаги tinea cruris четко очерчены, по краям имеется сплошной воспалительный валик, часто состоящий из пузырьков {eczema marginatiim). Общий умеренно эри- тематозный фон впоследствии, начиная с центра очага, сменяется буроватым — гиперпигментация после воспаления (см. рис. 14-22).Рис. 14-22. Эпидермофития паховая (наблюдение проф. В.Ю. Васеновой).Шелушение при tinea cruris умеренное и мало заметно при длительном течении и у леченных раньше пациентов (рис. 14-23).Высыпания часто сопровождаются зудом. У больных с атопической предраспо¬ ложенностью возможно развитие лихенификации. Зуд приводит также к образова¬ нию элементов-отсевов по периферии очага, сливающихся с ним впоследствии.Рис. 14-23. Руброфития паховая (наблюдение проф. Ю.В. Сергеева).
262 ИНФЕКЦИОННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ КОЖИ И иппп>: Возможно распространение инфекции на другие крупные складки и гладкуюЩ кожу, особенно при руброфитии. кроме того, при руброфитии нередко уже имеет- Щся очаг tinea pedis и/или онихомикоза.ЛЕЧЕНИЕПри отсутствии у больного микоза стоп и онихомикоза эффективна местная противогрибковая терапия. Ее проводят теми же препаратами и по тем же схемам, как и при микозе гладкой кожи. Желательно назначение местных антимикотиков до клинического излечения, а потом еще в течение 1-2 нед.В связи с возможным присоединением бактериальной инфекции желательно регулярное использование местных имидазольных антимикотиков (например, изоконазол - травоген*, 1-2% мазь клотримазола, крем или раствор бифона- зол + мочевина, нафтифин, спрей ламизил* и др.).Системная терапия показана при безуспешном местном лечении, обширности очага, наличии дерматофитидов, вовлечении фолликулов волос, островоспа¬ лительных явлениях. В тех случаях, когда нельзя исключить кандидоз данной локализации, из системных средств предпочитают препараты широкого спектра действия, например итраконазол по 100 мг в сутки в течение 2 нед. При одновре¬ менном поражении ногтей или подошв лечение проводят по схемам, предусмо¬ тренным для этих локализаций.Среди большого разнообразия наружных противогрибковых препаратов бывает непросто найти наиболее эффективный. В принятии решения помогают два наиболее важных фактора — шкеШальньЩ спектр противогрибкового дей¬ ствия и высокая чувствительность к средству патогенов.Обоим критериям соответствует препарат Травоген (изоконазола нитрат 1%). Это современньш антимикотик азойоврго ряда. Его отличительной осо¬ бенностью является действие на большую часть патогенных грибков, а также отсутствие резистентности грибков к активному веществу (изоконазол), под¬ твержденное в 6-летнем исследовании, проведенном на базе НИИ микологии им. П.М. Кашкина. Таким образом, Травоген может являться препаратом вьіборіа в лечении поверхностных микозов. Еще одним важным преимуществом Травогена является тот факт, что после нескольких дней применения изокона¬ зол сохраняется в эффектавной противогрибковой концентрации в коже, что вселяет уверенность в высокую эффективность проводимого лечения даже при погрешностях режима терапии.Травоген выдуекается в форме крема, с очень легкой и комфортной для кожи основой. Он не раздражает кожу, не пачкает одежду и не имеет неприятного запаха.Печатается на правах рекламы.разноцветный лишаиРазноцветный лишай (отрубевидный) — грибковое заболевание, характери¬ зующееся поверхностным невоспалительным поражением кожи.КОДЫ по МКБ-10В36. Другие поверхностные микозы.В36.0. Разноцветный лишай.ЭПИДЕМИОЛОГИЯРазноцветный лишай распространен повсеместно, им поражено до 10% всего населения. В жарких странах разноцветный лишай встречается чаще. В средних
микозы кожи и слизистых ОБОЛОЧЕК 263широтах большинство случаев заболевания приходится на летний период. Чаще болеют взрослые и молодые люди; пик заболеваемости приходится на 20 лет; у детей и пожилых заболевание встречается редко. Передача возбудителя от боль¬ ного разноцветным лишаем (например, в общей постели или через общие с ним одежду или белье) возможна, однако в большинстве случаев источник инфекции эндогенный, поэтому разноцветный лишай не считается контагиозным заболева¬ нием. Предрасполагающими состояниями считают ятрогенные иммунодефициты (при пересадке органов, назначении глюкокортикоидов), а также беременность и гормональную контрацепцию, В отличие от себорейного дерматита, разноцветный лишай не считается ВИЧ-ассоциированной инфекцией.Не исключена наследственная предрасположенность к заболеванию. Как про¬ фессиональное заболевание разноцветный лишай может встречаться чаще у людей, занятых физическим трудом, сильно потеющих.этиологияРазноцветный лишай вызывают различными видами гриба рода Malassezia.От больных выделяют разные виды Malassezia: М. giobosa (считается возбу¬ дителем), а также М. sympodialis и М. furfur. Ранее возбудителем называли вид Piiyrosporum orbiculare (рис. 14-24).1]рибы рода Malassezia — несовершенные дрожжевые грибы, базидиомицеты. Характеристикой большинства видов Malassezia считают липофильность: потреб- ность в источнике липидов для роста. Не требует содержания липидов в питатель¬ ной среде только м. pachydermatis. Размножаются Malassezia путем почкования, дочерние клетки отпочковываются на одном полюсе материнской клетки, остав- ляя рубчик. Malassezia отличаются полиморфизмом, заключающимся в различной форме клетки (круглая или овальная) у представителей одного рода и даже вида и в способности к образованию мицелиальных форм.Грибы рода Malassezia обитают на коже человека и теплокровных животных. Считается, что не менее 90% всего населения — носители Malassezia. Наибольшая плотность колонизации Malassezia кожи отмечается в участках, богатых сальными железами: в области волосистой части головы (особенно около ушей), на лице и в середине груди и спины, а также в области гениталий. Степень колонизации в этих участках составляет не менее 1x10^ КОЕ/мл. Интенсивность колонизации изменяется с возрастом; она крайне низка у новорожденных, а затем, по мере воз¬ растающей активности сальных желез, постепенно повышается к пубертатному периоду. На качественные и количественные характеристики колонизации могут влиять климатогеографические условия, чем объясняют большзі'Ю вероятность носите л ьства и развития разноцветного лишая в жарких странах. По даннымРис. 14-24. Клетки Malassezia, элек¬ тронная микроскопия (наблюдение проф. Ю.В. Сергеева).
>5<с264 ИНФЕКЦИОННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ КОЖИ И ИПППотечественных, североамериканских и европейских авторов, на коже здоровых людей преобладают М. sympodialis и М. globosa, в сообщениях японских авторов несколько чаще, чем в других, упоминаются М. furfur и М. restricta. Помимо воз¬ можной зависимости видовой структуры колонизации от географических или этнических факторов, указывают на разное распределение видов Malassezia на различных участках тела. Так, на коже туловища (особенно спине) чаще выделяют М. sympodialis, на коже волосистой части головы - М. restricta, а М. globosa может почти с равной частотой обнаруживаться в любой области.ПАТОГЕНЕЗМногие аспекты патогенеза и патогенных свойств Malassezia до настоящего времени не ясны. Оппортунистическая природа разноцветного лишая и других ассоциированных заболеваний предполагает наличие факторов макроорганизма, контролирующих содержание колоний Malassezia на коже и препятствующих раз¬ витию инфекции или иной реакции.КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНАРазноцветный лишай начинается с появления небольших с четко очерчен¬ ными краями пятен или слегка приподнятых над поверхностью кожи папул. Мелкие пятна часто расположены вокруг волосяных фолликулов. Цвет пятен от желтовато-розового и «кофе с молоком», до коричневого разных оттенков. Пятна часто сливаются, образуя крупные очаги с фестончатыми краями. На поверх¬ ности пятен можно заметить нежное, «отрубевидное» шелушение. Шелушение усиливается при поскабливании (симптом стружки, или «удара ногтем» Бенье). Цвет пятен отличается от цвета окружающей кожи: у людей со светлой кожей очаги поражения выглядят темнее, у смуглых или загорелых людей они светлее, депигментированы (псевдолейкодерма,/?/^nas/s vers/co/or а/йа). У одного и того же пациента могут присутствовать как гиперпигментированные (рис. 14-25), так и гипопигментированные пятна. Цвет пятен в основном определяется воздействием ультрафиолетового облучения и, в отличие от цвета окружающей кожи, не меня¬ ется после загара (рис. 14-26). В редких случаях наблюдают воспалительные, с эритемой и небольшой инфильтрацией очаги.Типичная локализация поражений при разноцветном лишае — богатые саль¬ ными железами области тела: грудь, спина, шея, плечи. Реже вовлекаются под¬ мышечные, паховые области, предплечья и голени. В тропическом климате чаще наблюдают поражения лица, живота, волосистой части головы. Обратной формой {tinea versicolor inversa) называют поражение крупных, обычно паховых, складок. Волосы и ногти не поражаются. Изменения на коже, как правило, не сопрово¬ ждаются субъективными ощущениями. Для заболевания характерно многолетнее рецидивирующее течение.Рис. 14-25. Разноцветный (отрубевидный) лишай (наблюдение проф. В.Ю. Васеновой).
микозы кожи И слизистых ОБОЛОЧЕК 265Рис. 14-26. Депигментированные очаги разноцветного лишая (наблюдение проф. Ю.В. Серге¬ ева).ДИАГНОСТИКАДиагноз устанавливают на основании характерных высыпаний на коже, а при стертых формах — данных осмотра под люминесцентной лампой Вуда (желтое или бурое свечение), обнаружения гриба при микроскопическом исследовании (скопления крупных округлых с двухконтурной оболочкой почкующихся клеток и коротких изогнутых нитей мицелия) и вспомогательных методов: йодной пробы Бальцера и симптома Бенье. Культуральное исследование диагностического зна¬ чения не имеет.ДИФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКАЗаболевание дифференцируют от розового лишая Жибера, пигментации, сифи¬ литических розеол и лейкодермы, сухой стрептодермии.ЛЕЧЕНИЕБольшинство случаев разноцветного лишая поддаются лечению наружными средствами. Традиционно использовавшиеся методы лечения (например, обра¬ ботка по Демьяновичу) в настоящее время не применяют, а антисептики (2% спиртовой раствор йода или 2% раствор салицилового спирта) используют наряду с современными антимикотиками.
266 ИНФЕКЦИОННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ кожи и ИПППСреди них следует отметить кетоконазол в форме 2% шампуня (низорал*), ^ Применение наружных средств, позволяющих охватить значительную поверх- ^ ность тела, имеет немалое значение при лечении разноцветного лишая. Даже при поражении, сопровождающемся отдельными небольшими очагами, рекомендуют обработать все области, где обычно развивается разноцветный лишай. Шампунь используют 1 раз в сутки в течение 5 дней.Другие имидазольные антимикотики в форме крема используют 2 раза в сутки (изоконазол — травоген* — 1 раз в сутки), в течение не менее 2 нед. Эффективно использование крема и раствора нафтифина (экзодерил*): утром раствор, вече¬ ром крем. Перспективно использование современных противогрибковых аэро¬ золей.Для разноцветного лишая характерны рецидивы после лечения. Как правило, через год после излечения рецидив отмечается у каждого второго пациента, а в течение двух лет — почти у всех. Для снижения вероятности рецидивов рекомен¬ дуют более продолжительное лечение и обработку больших поверхностей, при частых рецидивах, распространенных и атипичных формах поражения назначают системные антимикотики, производные азолов.Кетоконазол назначают по 200 мг в сутки, итраконазол также по 200 мг в сутки в течение 1 нед. Имеются данные об эффективности флуконазола, назначаемого однократно в дозе 400 мг в сутки или по 150 мг 1 раз в неделю в течение 4-8 нед. Эти же препараты при однократном или кратковременном применении могут быть использованы для профилактики рецидивов.ПРОФИЛАКТИКАС целью профилактики рецидива разноцветного лишая необходимо проводить лечение противогрибковым шампунем каждый месяц с марта по май 3 дня подряд по 5 мин; обследовать членов семьи и при выявлении заболевания рекомендовать лечение; провести дезобработку одежды и белья во время лечения.КАНДИДОЗ КОЖИ и слизистых ОБОЛОЧЕК^Кандидоз кожи и слизистых оболочек, или поверхностный кандидоз, включает группу инфекций кожи, ее придатков и видимых слизистых оболочек (полость рта, гениталии), обусловленных грибами рода Candida.ЭПИДЕМИОЛОГИЯЗаболевание распространено повсеместно. Кандидоз отличается от остальных оппортунистических микозов тем, что это преимущественно эндогенная инфек¬ ция. Основные возбудители кандидоза (С albicans и другие виды Candida) постоян¬ но или временно обитают на слизистых оболочках или коже человека, чаще всего в кишечнике. Экзогенное инфицирование встречается редко. Некоторые виды Candida загрязняют пищевые продукты. В последнее время участились случаи ятрогенного заражения: при загрязнении систем переливания крови, через хирур¬ гические инструменты, руки медперсонала и др.ЭТИОЛОГИЯсреди 150 известных видов Candida около 20 видов возбудителей кандидоза. Из них наиболее часто от больных выделяют восемь видов, чаще всего: С. albicans (рис. 14-27), С. tropicalis, С. parapsilosis и С. glabrata (табл. 14-4).‘ Вначале приведены общие данные для всех форм кандидозов кожи и слизистых оболочек, а затем — особенности в зависимости от локализации процесса. {Примет, ред.)
'(Угомикозы кожи и слизистых ОБОЛОЧЕК 267и і т-§ ^ ^ о ■о,'.J-0'•«' Цр Sitг,'''Я о.. '/Рис. 14-27. с. albicans (наблюдение проф. Ю.В. Сергеева).Таблица 14-4. Возбудители кандидозаОсновные возбудителиРедкие возбудителиЕдиничные случаис. albicansС. kruseiС. catenulataС. tropicaiisС. kefyrС. ciferriiС. parapsilosisС. guiilermondiiС. famataС. glabrataС. lusitaniaeС. haemuloniiС. inconspicuaС. iambicaС. iipoiyticaС. norvegensisС. peliicuiosaС. rugosaС. utilisС. viswanathiiС. zeyianoidesПАТОГЕНЕЗВ отличие от глубоких форм кандидоза, имеющих в патогенезе очень много общего, формы поверхностного кандидоза заметно отличаются друг от друга. Так, при кандидозе полости рта можно четко проследить влияние неспецифических и иммунологических защитных факторов, обусловливающих включение этой нозологической единицы в группу ВИЧ-ассоциированных инфекций. При канди- дозном вульвовагините патогенез определяется комплексом факторов без преоб¬ ладания какого-либо одного из них на фоне нормального состояния иммунной системы. При кандидозе кожи и ногтей основным патогенетическим фактором считают нарушение барьерной функции кожи.Принципиальное патогенетическое отличие поверхностных форм кандидоза от глубоких — уровень иммунологической защиты от инфекции и степень ее нарушения во время инфекции. Это обусловлено прежде всего локализацией возбудителя. При поверхностном кандидозе Candida spp. противостоят иммуно- компетентные клетки (макрофаги и другие представляющие антиген клетки, пери-
268 ИНФЕКЦИОННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ КОЖИ И иппп> ферические Т-лимфоциты), а также секретируемые гуморальные факторы. При Щ глубоком кандидозе основное звено защиты составляют нейтрофилы, отсутствую- Ц щие в эпителиальной ткани, и циркулирующие антитела. Дефекты иммунитета, обусловливающие поверхностные формы кандидоза, сами по себе почти никогда не приводят к разитию глубокого кандидоза. Развитие глубокого кандидоза из поверхностного у больных без нейтропении встречают крайне редко.Как и большинство глубоких форм кандидоза (не считая диссеминированных), поверхностные формы относят к эндогенным инфекциям с источником возбуди¬ теля в организме самого больного. Внутрибольничной и ВИЧ-ассоциированной инфекцией считают, как правило, только кандидоз полости рта.ДИАГНОСТИКАДиагноз поверхностных форм кандидоза основывают на наличии характерной клинической картины и данных лабораторного обследования — обнаружении воз¬ будителя в патологическом материале (псевдомицелий и почкующиеся клетки). Определение вида возбудителя необходимо для выявления чувствительности к антимикотикам. Выделение только культуры гриба диагностического значения не имеет. В настоящее время при лабораторной диагностике поверхностных форм кандидоза редко используется богатый арсенал средств для обнаружения и иден¬ тификации Candida spp., который облегчает диагностику глубоких форм инфек¬ ции. Видовую идентификацию с определением чувствительности к антимикотикам применяют в основном только у больных СПИДом или при неэффективности терапии хронического вагинального кандидоза. Основа диагностики — обнаруже¬ ние возбудителя в патологическом материале. При выделении культуры Candida со слизистых оболочек зачастую требуется количественная оценка.ПРОФИЛАКТИКАПрофиликтика кандидоза состоит в предупреждении развития заболевания у больных, страдающих тяжелыми соматическими заболеваниями, злокаче¬ ственными новообразованиями, болезнями крови, эндокринной патологией, а также иммунодефицитом и другими заболеваниями и состояниями; у пациентов, получающих антибактериальную и гормональную терапию; у новорожденных (обследование и лечение беременных; обследование обслуживающего персонала, тщательная дезинфекция предметов обихода, инструментов в роддоме).Кандидоз полости рта и глотки коды по МКБ-10В37.0. Кандидозый стоматит.В37.8. Кандидоз других локализаций.ЭПИДЕМИОЛОГИЯПри кандидозе полости рта источник инфекции может быть эндогенным, когда повреждение слизистой оболочки вызывают грибы рода Candida, уже обитающие там, или экзогенным. Экзогенный путь инфицирования у взрослых бывает алиментарным (в полость рта грибы попадают вместе с загрязненной ими пищей) или бытовым (в полость рта попадают грибы рода Candida, обитающие в зоне гипонихия, или просто временные комменсалы кожи). Экзогенное инфи¬ цирование у здоровых людей, как правило, не приводит к колонизации полости рта.Внешним источником при инфекциях полости рта у новорожденных служат их матери. В этих случаях инфицирование микроорганизмами, заселяющими слизистые оболочки родовых путей матери (особенно у больных кандидозом
микозы кожи и слизистых ОБОЛОЧЕК 269влагалища), может происходить во время родов, но чаще обусловлено передачей возбудителей через руки матерей и обслуживающего медицинского персонала. Основной источник возбудителя при молочнице новорожденных — полость рта матерей и медицинских сестер роддомов. Горизонтальная передача Candida spp. больным СПИДом через руки медицинских работников не играет значительной роли по сравнению с эндогенным путем заражения.Кандидоз полости рта встречается у 5% новорожденных и почти у 10% грудных младенцев. У здоровых взрослых это довольно редкое заболевание, возникаю¬ щее почти исключительно у предрасположенных пациентов. У пожилых людей распространенность кандидоза полости рта в силу разных причин приближается к 10%, а у постоянных носителей зубных протезов — до 60%.К кандидозной колонизации предрасположены пациенты с заболеваниями полости рта, расстройствами саливации или другими нарушениями оральной эко¬ системы. Прежде всего к ним относят кариес и пародонтиты. При ВИЧ-инфекции носительство имеет персистирующий характер.Частота колонизации существенно возрастает у пожилых пациентов, носящих зубные протезы, причем чаще всего грибы выделяют с поверхности протеза. Рост Candida spp. отмечают в основном у тех пациентов, которые не соблюдают правила гигиены полости рта и не стерилизуют свои зубные протезы. Лечение антибиотика¬ ми, особенно препаратами широкого спектра действия и их комбинациями, приво¬ дит к повышению колонизации кандидами в среднем на 20% и рассматривается как фактор, в наибольшей степени способствующий развитию кандидоза полости рта у взрослых. Антибиотикотерапия в немалой степени обусловливает включение кан¬ дидоза полости рта в число внутрибольничных инфекций. Кандидоносительство отмечается у 88% госпитализированных пожилых пациентов.Кандидоз полости рта наблюдается у одной трети ВИЧ-инфицированных и более чем у 90% больных СПИДом. Ксеростомию от применения некоторых лекарственных препаратов считают не менее значимым, чем снижение количества С04-^-лимфоцитов, фактором, предрасполагающим к развитию кандидоза при СПИДе.Кандидоз полости рта относят к ВИЧ-ассоциированным заболеваниям, в клас¬ сификации ВИЧ-инфекции кандидоз полости рта (в том числе леченный ранее) отнесен к категории В; в предыдущей классификации кандидоз полости рта, перси¬ стирующий более 2 мес, рассматривался в категории D (вторичные инфекции).ЭТИОЛОГИЯв большинстве случаев заболевание вызывает С. albicans. Этот вид можно обнаружить в полости рта приблизительно у 60% здоровых взрослых, чаще у женщин и курящих мужчин. Другие виды Candida по частоте выделения от здоровых людей значительно уступают С. albicans, составляя от 10 до 20% всех случаев орального кандидоносительства: С. gldbrata, особенно у пожилых паци¬ ентов, реже С. tropicalis, С. parapsilosis. Иногда эти виды выходят на первое место. С. parapsilosis выделяют почти у 50% грудных детей-кандидоносителей. Кандидоз полости рта у ВИЧ-инфицированных чаще вызывают редкие виды Candida'. С. sake, С. dubUniensis, С. famata, С. lipolytica и С. guillermondii. Сообщают также о выделении от больных сахарным диабетом С. rugosa, от онкологических боль¬ ных — С. inconspicua и др.При лечении системными антимикотиками и антибиотиками может возрастать доля устойчивых к ним видов с. glabrata, С. krusei и С. kefyr, в том числе выделен¬ ных одновременно с с. albicans и устойчивыми бактериями, а также устойчивых штаммов С. albicans.
с:;LUctсо<270 ИНФЕКЦИОННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ КОЖИ И ИПППКЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНАКандидоз полости рта по локализации подразделяют на фарингит, тонзил¬ лит, стоматит, гингивит, глоссит, ангулярный стоматит или хейлит (заеды). Заболевание может быть острым и хроническим (последнее — рецидивирующим и персистирующим).Острая формаЭто самая распространенная, «классическая» форма орофарингеального кан- дидоза, известная как молочница. Поражаться может любой отдел полости рта и глотки, чаще всего — щеки, реже — небо, язык, затем остальные отделы (рис. 14-28).Вначале появляются точечные налеты, крупинки белого цвета, затем — пленки, напоминающие свернувшееся молоко, имеющие творожистый вид. Налет легко снимается при поскабливании шпателем, после чего можно увидеть его ярко- красное основание, иногда с кровоточащей поверхностью. Пятна налета могут сливаться с образованием белесоватых бляшек, распространяться на всю слизи¬ стую оболочку полости рта, глотки, образуя сплошную пленку. Возможно также существование пленки в виде островков разной величины на фоне сплошной гипе¬ ремии. Наибольшее скопление налета отмечается в ретенционных зонах.Поражения, как правило, безболезненны, хотя вторично при травматизации и присоединении бактериальной флоры могут возникать эрозии и изъязвления. При наличии эрозий налет может приобрести коричневато-бурый оттенок.Хроническая формаЭта форма чаще встречается у больных ВИЧ-инфекцией, СПИДом и другими формами иммунодефицита. Характерно длительное, персистирующее течение, устойчивость к лечению.К клиническим особенностям относят частое вовлечение всех отделов полости рта, иногда труднее отделяемые пленки с эрозивным, кровоточащим основанием.Кандидоз углов ртаКандидоз углов рта (угловой или ангулярный стоматит, угловой хейлит, канди- дозная заела, perleche) может сопутствовать любой из перечисленных форм канди- доза полости рта или развиваться самостоятельно. Заболевание можно встретитьРис. 14-28. Хронический кандидоз языка и губ у больной с синдромом APECED — аутоиммунная полиэндокринопатия, кандидоз и эктодермальная дисплазия (наблюдение проф. А.Ю. Сергеева).
микозы кожи и слизистых ОБОЛОЧЕК 271у пациентов с глубокими складками в углах рта, которые обычно возникают при заниженном прикусе; у пожилых людей, теряющих зубы с возрастом, при исполь¬ зовании съемных зубных протезов.у детей с кандидозной заедой нередко отмечают привычку сосать большой палец, часто облизывать и покусывать углы губ, а также пристрастие к жеватель¬ ной резинке.Другими причинами заеды могут быть бактерии (особенно у детей) и авитами¬ ноз, в частности дефицит железа.Кандидоз углов рта можно считать особой формой кандидозного интертриго, при которой поражается переходная складка каймы гз^б.Обычно заеда возникает в обеих складках углов рта в виде эритемы и трещин в углах рта, можно заметить легко снимающийся белесоватый налет (слой маце- рированного эпителия). При раскрывании рта и движении гз'^б может отмечаться болезненность.Заболевание склонно к хроническому рецидивирующему или персистирующему течению. Со временем вокруг трещины развивается инфильтрация, сама трещина углубляется, ее края утолщаются. На коже углов рта отмечают отечность, гипе¬ ремию, затем инфильтрацию, шелушение, иногда, возможно, за счет вторичного инфицирования бактериями, — тонкие желтоватые корки,Кандидозный хейлитКандидозный хейлит — хроническая форма кандидоза полости рта, которая возникает довольно редко у отдельных групп пациентов, например у больных сахарным диабетом. Эксфолиативный Сал^/г^/а-ассоциированный хейлит рассма¬ тривают как форму орофарингеального кандидоза при ВИЧ-инфекции. Хейлит обычно сочетается с кандидной заедой и другими формами кандидоза полости рта, чаще всего со стоматитом от зубных протезов.Поражения локализуются на красной кайме губ, как правило, только на ниж¬ ней губе. Вначале наблюдается мацерация эпителия и поверхностное шелушение, нередко на фоне умеренного отека и эритемы. Далее на месте щелушения образу¬ ются легко снимающиеся пленки, заменяющиеся затем плотно сидящими пластин¬ ками с приподнятыми краями, под которыми обнаруживается эрозия. Характерно хроническое рецидивирующее течение. Губа покрывается радиарными трещинами и бороздками, корками. Высыпания сопровождаются чувством жжения, сухости, болезненностью в местах трещин.Кандидоз глотки и миндалинВ этих локализациях наблюдают классическую форму кандидоза. Как правило, высыпания не сопровождаются какими-либо дополнительными субъективными ощущениями. Изолированное кандидозное поражение миндалин и глотки возни¬ кает очень редко, обычно наблюдается сочетание с кандидозом полости рта.ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКАКандидоз слизистой оболочки полости рта следует дифференцировать от lingua geographica, афтозного стоматита, красного плоского лишая, папулезного сифили- да, лептотрихоза.ЛЕЧЕНИЕЛечение кандидоза полости рта прежде всего этиотропное. Эрадикация воз¬ будителя в полости рта — первое лечебное мероприятие, после которого можно переходить к профилактике рецидивов и коррекции местных и общих предрас¬ полагающих факторов.Этиотропная терапия может быть системной или местной. В большинстве слу¬ чаев орофарингеального кандидоза назначают местное лечение.
272ИНФЕКЦИОННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ КОЖИ И ИПППІПрепараты для местной этиотропной терапии кандидоза делят на антисеп¬ тики и антимикотики. Антимикотики (полиеновые антибиотики и имидазолы) назначают в форме растворов, аэрозолей, гелей, капель, обычных и жевательных таблеток. Раньше в нашей стране выпускали также карамель с деквалиния хлори¬ дом (декамин*) 0,15 и защечные таблетки леворина в дозе 500 ООО ЕД; за рубежом сейчас выпускают карамель с имидазольными производными.К полиеновым антимикотикам местного действия, используемым в лечении орофарингеального кандидоза, относят нистатин, леворин, натамицин и амфоте- рицин В; к имидазольным производным — миконазол, эконазол, клотримазол и другие препараты (табл. 14-5).Таблица 14-5. Местные противогрибковые препараты для лечения кандидоза полости рта, заре¬ гистрированные в РоссииПрепаратНистатинЛекарственная формаВодная суспензияТаблеткиДозы100 ООО ЕД/мл (готовят экстемпорально)100 000, 250 ООО и 500 ООО ЕДЛеворинВодная суспензия20 ООО ЕД/мл {готовят из порошка для приготовления суспензии, 4 ООО ООО ЕД в 1 флаконе)Таблетки500 ООО ЕДРаствор натриевой соли20 ООО ЕД/мл (готовится из порошка, 200 ООО ЕД в 1 флаконе)НатамицинСуспензия2,5%, флаконы по 20 млАмфогерицин ВСуспензия100 ООО ЕД (мг)/мл (готовят экстемпорально)КлотримазолРаствор1%Если в распоряжении врача есть только препараты в формах, не приспособлен¬ ных специально к использованию при кандидозе полости рта, их следует адапти¬ ровать самостоятельно — иначе препарат расходуется напрасно (например, если таблетки нистатина проглатывать).Необходимо объяснить пациенту, что любой препарат для местного лечения должен как можно дольше оставаться в полости рта. Таблетки нистатина следует разжевывать и долго держать кашицу во рту, но лучше приготовить из них суспен¬ зию. Неприятный вкус суспензии можно ослабить, добавив до 50% сахарозы. За рубежом допускают использование вагинальных суппозиториев с нистатином или имидазольными препаратами в качестве пастилок.Растворы и суспензии дольше задерживаются в полости рта, если назначать не орошения, а компрессы с пропитанной ими ватой.Рекомендуют также использовать любые противогрибковые мази, причем пред¬ почтение отдают сэндвич-аппликациям по Ю.В. Сергееву (содержашіую 2% актив¬ ного вещества мазь наносят между двумя слоями ваты и помещают за щеку).Продолжительность лечения острых форм местными антимикотиками состав¬ ляет обычно 2-3 нед, антисептиками — несколько дольше. В целом рекомендуют продолжать лечение до исчезновения жалоб и клинических проявлений, а затем в течение еще 1 нед.Антисептики с противогрибковым действием обычно назначают в форме сма¬ зываний или полосканий. Смазывания проводят 1-2% водными растворами брил¬ лиантового зеленого или метиленового синего, нанося их на предварительно высу¬ шенную поверхность слизистой оболочки. Эти препараты широко распространены и доступны, однако по эффективности уступают антимикотикам, к ним быстро развивается устойчивость, а непрерывное использование приводит к раздражению слизистой. Лучшее действие оказывают разведенный в 2-3 раза раствор люголя*, 10-15% раствор натрия тетрабората (буры) в глицерине. Местные антисептики рекомендуют чередовать еженедельно.
микозы кожи и слизистых ОБОЛОЧЕК 273Полоскания 0,02% раствором перманганата калия, 1% раствором борной кис¬ лоты, раствором йодной воды (5-10 капель йодной настойки на 1 стакан воды) назначают обычно для профилактики рецидивов после проведенного системного или местного лечения или одновременно с назначением системных препаратов. Полоскания рекомендуют проводить 2-3 раза в день или после каждого приема пищи.Более эффективно использование современных антисептиков: 0,12% раствора хлоргексидина или 0Д% раствора гексэтидина (гексорал* выпускается также в форме аэрозоля) или 10% раствор повидон-йода (бетадин*). Полоскания про¬ водят по 10-15 мл любого из этих растворов после еды 2 раза в день в течение 30-60 с. Аэрозоль наносят в течение 1-2 с. В отличие от полосканий с антимико- тиками, растворы антисептиков нельзя проглатывать.Предпочтение антисептикам отдают также при хронических формах кандидоза, стоматите от зубных протезов, заедах, поскольку при этих заболеваниях предпо¬ лагается роль смешанной инфекции и ассоциаций микроорганизмов.При кандидозных заедах средство выбора — мази, содержащие противогрибко¬ вое, а лучше еще и антибактериальное, средство в сочетании с глюкокортикоида- ми. Это бетаметазон + гентамицин + клотримазол (тридерм*), клиохинол + флу- метазон (лоринден С*), гадрокортизон + натамицин + неомицин (пимафукорт*), беклометазон + клотримазол (кандид-Б*).Антимикотики системного действия назначают при неэффективности местного лечения.Препаратом выбора в системной терапии кандидоза полости рта считают флу- коназол. Его назначают по 50-100 мг в сутки при кандидозе, не протекающем на фоне иммунодефицита, — 100 мг в 1-й день, затем по 50 мг в течение 10 дней, Итраконазол назначают по 100-200 мг в сутки в течение 7-10 дней, кетоконазол по 200-400 мг в сутки.При иммунодефиците, особенно у больных СПИДом, при высокой частоте рецидивов и развитии устойчивости к лечению назначают более высокие дозы препаратов и более продолжительные курсы лечения. Для лечения обострений хронического кандидоза на фоне иммунодефицита назначают флуконазол по 100- 200 мг в сутки, итраконазол по 200-400 мг в сутки или кетоконазол по 200-400 мг в сутки в течение 2 нед. При использовании двух последних препаратов следует помнить о частой ахлоргидрии у больных СПИДом, а также о возможном лекар¬ ственном взаимодействии с противотуберкулезными препаратами.Более чем у половины больных СПИДом через 3 мес после окончания лечения отмечается рецидив заболевания. В целом постоянную противорецидивную тера¬ пию небольшими дозами системных препаратов проводить не рекомендуют как из-за развития устойчивости, так и из-за лекарственных взаимодействий.В настоящее время за рубежом склонны переоценивать значение нистатина, вновь считая его препаратом выбора при устойчивых к азолам формах кандидоза полости рта.При развивающейся устойчивости С. albicans дозу системного препарата повы¬ шают, при лечении флуконазол ом — до 400-800 мг в сутки. В некоторых случаях, в частности при перекрестной устойчивости к азолам, назначают парентерально амфотерицин В по 0,5-0,7 мг/кг в сутки в течение 1 нед.При частых рецидивах назначают флуконазол по 150 мг 1 раз в неделю. Интермиттирующие схемы позволяют снизить устойчивость или значительно отсрочить ее развитие.Для профилактики рецидивов при любом из показаний к системной терапии можно использовать разные антимикотики и антисептики, лучше в форме поло¬ сканий или пастилок/карамелей.
і274 ИНФЕКЦИОННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ кожи и ипппКандидозный вульвовагинитКОДПОМКБ-10Б37.3. Кандидоз вульвы и влагалища.ЭПИДЕМИОЛОГИЯЗаболеваемость кандидозом вульвы и влагалища за последние 20 лет резко воз¬ росла. В настоящее время кандидоз занимет второе после бактериального вагиноза место среди всех инфекций влагалища (по другим данным, первое с частотой около 20%) и служит одной из наиболее частых причин обращения к гинекологу.Распространенность кандидозного вульвовагинита неодинакова в разных воз¬ растных группах: резкий рост распространенности этого варианта кандидоза отмечают в возрасте 20 лет, однако пик ее приходится на следующие 20 лет. Считается, что распространенность заболевания в популяции в целом выше, чем регистрируемая.К основным факторам риска при кандидозе вульвы и влагалища относят бере¬ менность, использование средств контрацепции, лечение антибактериальными препаратами и сахарный диабет. Тем не менее у большинства женщин не удается выявить четкий предрасполагающий фактор. В большинстве случаев кандидоз¬ ный вульвовагинит — эндогенная инфекция, следствие влагалищного кандидо- носительства. Источником его могут быть Candida spp., обитающие или временно обитавшие в кишечнике, полости рта, на коже или во внешней среде. Экзогенное инфицирование Saccharomyces cerevisiae отмечают у женщин, работающих с пекар¬ скими или пивными дрожжами.ЭТИОЛОГИЯОсновной возбудитель кандидозного вульвовагинита — С. albicans. По некото¬ рым данным, в 1990-х гг. за рубежом этот вид выделяли в 45-70% случаев заболе¬ вания. В России С. albicans выделяют не менее чем в 80% случаев. При сохранении ведущей роли С. albicans в этиологии кандидоза гениталий внутри этого вида отмечается тенденция к росту числа устойчивых к антимикотикам штаммов (до 10%). Другие виды Candida на Западе обнаруживают в 15-30% случаев канди¬ доза вульва и влагалища, а в России, как правило, с меньшей частотой. Вторым после С albicans возбудителем считают С. glabrata. Частота выделения этого вида составляет 15-30%, С. glabrata значительно чаще выделяют при кандидозе гени¬ талий на фоне сахарного диабета; носительство и заболеваемость инфекцией, вызванной этим видом, ассоциированы также с ВИЧ-инфекцией. Кандидозный вульвовагинит, обусловленный С. glabrata, нередко протекает в хронической рецидивирующей форме; в 7% случаев возбудители устойчивы к имидазольным антимикотикам. При лечении препаратами этой группы смешанной (С. albicans вместе с С. glabrata) инфекции происходит селекция С. glabrata. Третье место в разных исследованиях занимают другие виды Candida: обычно С, tropicalis, но ино¬ гда — С. krusei, С. parapsilosis и прочие дрожжевые грибы, в частности Saccharomyces cerevisiae. Реже при вагинальном кандидозе выделяют С. кфг и С. guillermondii, очень редко — другие виды Candida.КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНАВ зависимости от локализации кандидозного вульвовагинита вьщеляют, поми¬ мо вагинита и вульвита, кандидозный цервицит, кольпит, уретрит, бартолинит.По течению заболевания выделяют острую (свежую, спорадическую) и хрони¬ ческую формы. Острая форма протекает не более 2 мес.Для кандидозного вульвовагинита характерны рецидивы. Тем не менее реци¬ дивирующую форму рассматривают как особый вариант течения заболевания.
микозы кожи и слизистых ОБОЛОЧЕК 275в этом случае под рецидивированием понимают не просто повторное появление симптомов, а довольно частое их возникновение (4 и более эпизодов в течение1 года), чередующееся с неманифестными периодами, в течение которых во вла¬ галище могут обнаруживать Candida spp. (их может не быть в ближайщие после проведенного курса лечения сроки). Другим, более тяжелым вариантом течения хронической формы считают персистирующий кандидозный вульвовагинит. При нем симптомы заболевания сохраняются постоянно с той или иной степенью выраженности, обычно стихая после проведенного лечения.В зависимости от особенностей клинической картины выделяют псевдомем¬ бранозную (молочница) и эритематозную/атрофическую формы заболевания (рис. 14-29).Кроме того, в зарубежной литературе нередко можно встретить термины «осложненный» и «вторичный» кандидоз вульвы и влагалища. К осложненному кандидозу относят как хронические формы, так и нетипичную этиологию, выра¬ женные клинические проявления, развитие на фоне тяжелых предрасполагающих состояний (сахарный диабет, иммунодефицит), т.е. случаи, плохо поддающиеся стечению. К вторичному кандидозному вульвовагиниту обычно относят случаи возникновения инфекции на фоне существующего неинфекционного поражения половых органов при красном плоском лишае, болезни Бехчета, пемфигоиде.Основные симптомы кандидозного вульвовагинита — зуд и жжение. Эти сим¬ птомы бывают постоянными или усиливаются во второй половине дня, вечером, ночью, при нахождении в теплой постели, ванной, после длительной ходьбы, а у женщин с атопической предрасположенностью — под действием множества раз¬ ных факторов. В области вульвы и половых губ зуд, как правило, интенсивный, сопровождается расчесами. Сильный постоянный зуд нередко приводит к бессон¬ нице, неврозам. Чувство зуда и жжения, боли, особенно в области расчесов, пре¬ пятствуют мочеиспусканию и могут приводить к задержке мочи. Болезненность и члъство жжения во влагалище усиливаются во время коитуса и приводят к появ¬ лению страха перед половым снощением, расстройству половой жизни, что также способствует формированию невротических расстройств.Рмс. 14-29. Кандидозный вульвовагинит (наблюдение проф. Ю.В. Сергеева).
276 ИНФЕКЦИОННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ КОЖИ И ИППП> Следующий симптом заболевания — наличие выделений из влагалища,g Типичные выделения (бели, лейкорея) необильные белого цвета, густые (слив- S кообразные) или хлопьевидные, творожистые, пленчатые, имеют нерезкий кис- ловатый запах. Редко бели бывают водянистыми с творожисто-крошковатыми вкраплениями. Выделения могут отсутствовать.Как правило, симптомы развиваются быстро за неделю до менструации и несколько стихают во время менструации. При хронической рецидивирующей форме заболевания симптомы возникают вновь перед следующей менструацией, при персистирующей форме их интенсивность нарастает.В острой стадии заболевания при осмотре выявляют гиперемию и отечность вульвы, клитора, половых губ. Между малыми половыми губами могут распола¬ гаться легко снимаемые белые творожистые пленки. На границе слизистой обо¬ лочки и кожи у входа во влагалище образуются трещины. Иногда на коже половых губ и перианальной области можно увидеть также мелкие папулы, пузырьки и пустулы с вялой покрышкой, после вскрытия которых образуются небольшие эрозии, окаймленные полоской отслоившегося эпителия. Для хронических форм характерна инфильтрация и трещины в области клитора, половых губ, промеж¬ ности, перианальной зоны.На слизистой оболочке влагалища, реже на шейке матки отмечаются небольшие точечные или в виде бляшек диаметром до 0,5 см плотные белесоватые пленки налета, расположенные изолированно или сливающиеся друг с другом. В острой стадии налеты снимаются с трудом, слизистая оболочка под ними склонна к кро¬ воточивости. Слизистая оболочка влагалища при острой форме и выраженных обострениях хронических форм диффузно гиперемирована; яркая гиперемия отмечается под налетом и по его периферии. Хронические стадии кандидоза отличаются меньшей распространенностью поражений, менее интенсивной гипе¬ ремией и отечностью, легко отходящими немногочисленными пленками налета. При эритематозной/атрофической разновидности вагинального кандидоза налет отсутствует.ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКАКандидознь[й вульвовагинит следует дифференцировать от заболеваний, пере¬ дающихся половым путем.ЛЕЧЕНИЕЦель медикаментозного лечения кандидозного вульвовагинита — эрадикация возбудителя.Большинство случаев кандидозного вульвовагинита поддается терапии местны¬ ми противогрибковыми средствами и антисептиками,К преимуществам местных средств относят их безопасность, высокие кон¬ центрации антимикотиков, создаваемые на поверхности слизистой оболочки, и меньшую вероятность развития устойчивости. Кроме того, многие антимикотики местного действия быстрее обеспечивают купирование симптомов, в основном за счет мазевой основы. При выраженных симптомах заболевания предпочтение отдают системным препаратам,Местные противогрибковые средства выпускают в специальных формах — вагинальных суппозиториях и таблетках, кремах, растворах для спринцеваний (табл. 14-6).Из азолов в России зарегистрированы вагинальные формы изоконазола, кло- тримазола, миконазола и эконазола, из полиеновых антибиотиков использ>тот натамицин, а также разные формы нистатина и леворина. За рубежом распростра¬ нены также местные препараты бyтoкoнaзoлa^^ тиоконазола^, терконазола^ и фентиконазола^, активность которых выше, чем у традиционных азолов. Арсенал
микозы кожи и слизистых ОБОЛОЧЕК277Таблица 14-6. Местные антимикотики для лечения кандидозного вульвовагинитаАішмикотикВагинальные формыТорговое название'Схема применения"ИзоконазолСуппозитории 600 мгГино-травоген овулумОднократноСертаконазолСуппозитории 300 мгЗалайиОднократноКлотримазолТаблетки 100 мгИмидил, кандибене, кандид-В6, кандизол, канизол, фунгиналПо 1 в течение 7 дней или по 2 Б течение 3 днейТаблетки 200 мгКандибене, кандизолПо 1 в течение 3 дней одно¬ кратноТаблетки 500 мгКандид, кандизолПо 1 в течение 3 дней одно¬ кратноКрем 2%ФунгиналПо 1 в течение 3 дней одно- кратноМиконазолСуппозитории 100 мгГинезол 7, микозонПо 1 8 течение 7 днейЭконазолСуппозитории 150 мгГино-певарил, ифенекПо 1 Б течение 3 днейНистатинТаблетки 100 ООО ЕДНистатинПо 2-3 в течение 14 днейСуппозитории 250 ООО ЕДНистатинПо 1 в течение 14 днейСуппозитории 500 ООО ЕДНистатинПо 1 в течение 7 днейНатамицинСуппозитории 100 мгПимафуцинПо 1 в течение 6 дней' Не считая одноименных с межд^піародньш непатентованным наименованием.“ При неосложненном кандидозе.вагинальных форм антимикотиков в России постоянно меняется, что иногда вводит врачей в заблуждение относительно доступных в настоящее время пре¬ паратов.Вагинальные кремы рекомендуют назначать для лечения вульвитов, таблетки и суппозитории — для лечения вагинитов. Препараты, как правило, вводят перед сном с помощью прилагаемых аппликаторов (кремы) или напальчников (суппо¬ зитории).При лечении беременных местные азольные антимикотики использовать не рекомендуют; при необходимости их можно назначать во II и III триместре. Во время беременности допустимо назначение натамицина.Доступны также комбинированные препараты, содержащие антимикотик в сочетании с другим антимикробным средством: нифурател + нистатин (макмирор комплекс*), неомицин + нистатин + полимиксин в (полижинакс*), метронида- зол + миконазол (клион-Д 100*), Несмотря на очевидное удобство использования подобных препаратов для лечения смешанных инфекций, такой подход за рубе¬ жом не принят, что объясняется ухудшением фармакокинетики за счет конкурен- ЩІИ составляющих комбинированного препарата. Вместо этого рекомендуют в качестве комбинированной терапии сочетать системное лечение с местным. Кроме того, применение безрецептурных комбинированных средств, позиционируемых как средства универсального действия, по мнению некоторых зарубежных спе¬ циалистов, допускает неконтролируемое самолечение.Комбинированные препарать(, содержащие противогрибковое средство, анти¬ септик и/или антибактериальное средство, отличаются хорошей клинической эффективностью и могут с успехом применяться в лечении вульвовагинитов сме¬ шанной этиологии. Одним из таких препаратов служит тержинан* — в его состав входят, помимо нистатина и неомидина, орнидазол (противомикробное, антипро- тозойное и противогрибковое средство) и преднизолон. Использование КОмбИ' нированных местных препаратов в ряде случаев позволяет избежать назначения пероральных антибиотиков, способствующих развитию кандидоза влагалища и вульвы.
278 ИНФЕКЦИОННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ КОЖИ и ипппк местным антисептикам относят традиционно используемые для лечения раз¬ ных инфекций средства и их современные модификации. Широко распространены спринцевания, аппликации, промывания, ванночки с растворами гидрокарбоната натрия, борной кислоты, перманганата калия, анилиновых красителей.Для спринцеваний и промываний используют 0,02-0,03% растворы перман¬ ганата калия и анилиновых красителей, 0,03-0,05% растворы нитрата серебра, 2% раствор тетрабората натрия или гидрокарбоната натрия. Во влагалище также вводят тампоны, смоченные 10-20% раствором тетрабората натрия в глицерине. Водные 1-2% растворы анилиновых красителей (метиленовый синий, бриллиан¬ товый зеленый) используют для смазывания слизистой оболочки через зеркало.В настоящее время внедрены более совершенные формы традиционных анти- микотиков. Так, борную кислоту в капсулах по 600 мг в сутки с успехом применяют за рубежом при инфекции, вызванной устойчивыми к азолам С. glabrata, В России используют препарат повидон-йод (бетадин*, октасепт*) в форме вагинальных суппозиториев и таблеток по 200 мг (по 1 на ночь в течение 14 дней). Рекомендуе¬ мая продолжительность лечения любым из местных антисептиков — не менее 2нед.При выраженном вульвите назначают теплые ванночки с содой, местно — глю- кокортикоидные кремы I-II классов (например, с гидрокортизоном, преднизоло- ном). Высокоактивные мази с глюкокортикоидами III-IV классов могут вызвать обострение, усиление симптомов. Патогенетическая терапия обострений включает также использование антигистаминных препаратов, совместимых с препаратами азолов для приема внутрь, и кетотифена.Преимущество системных противогрибковых препаратов - в их распределении во многих органах и тканях и, следовательно, воздействии на возбудителя любой локализации, без погрешностей, возможных при местном лечении. Тем не менее при системной терапии концентрация препаратов в пораженной слизистой обо¬ лочке меньше и ограничена максимальной безопасной дозой. К преимуществам системных антимикотиков относят также удобство назначения по сравнению с ваги¬ нальными формами, что отмечают многие пациенты. Продолжительность систем¬ ной терапии при неосложненном кандидозном вульвовагините минимальная.Флуконазол назначают по 150 мг однократно; итраконазол по 400 мг одно¬ кратно в 2 приема или по 200 мг в сутки в течение 3 дней; кетоконазол по 200 мг в течение 5 дней. Флуконазол относят к препаратам выбора из-за наиболее высокой его активности в отношении С. albicans, особенностей фармакокинетики и обу¬ словленной этими факторами удобной схемы применения.Во время беременности и кормления грудью системные препараты не исполь¬ зуют.Хронические формы заболевания, неоднократно леченные, протекающие на фоне сахарного диабета, хронических заболеваний и иммунодефицита, относят к категории осложненного кандидозного вульвовагинита, плохо поддаюіцегося терапии.Общая рекомендация по лечению осложненных форм кандидозного вульвова¬ гинита — удлинение терапевтической схемы. При использовании местных пре¬ паратов продолжительность лечения возрастает в 2 раза (10 дней вместо 5; 2 нед вместо 1; повторный прием той же дозы через неделю при однократном назначе¬ нии и т.д.). Таким же образом продлевают схемы системной терапии.Для хронических рецидивирующих и персистирующих форм кандидозного вульвовагинита характерно повторное появление симптомов вскоре после окон¬ чания стандартного или удвоенного курса лечения. В этих случаях всегда реко¬ мендуют провести начальный курс системной терапии, а затем курс профилакти¬ ческого лечения для предотвращения рецидива. Системные препараты назначают в стандартных дозах в течение 14 дней (флуконазол по 50 мг в сутки или по 150 мг
микозы кожи и слизистых ОБОЛОЧЕК 279дважды с интервалом 1 нед). После такого курса за рубежом рекомендуют продол¬ жить прием системных препаратов в меньших дозах в течение 6 мес: флуконазол по 100 мг еженедельно, итраконазол по 50-100 мг в сутки, кетоконазол по 100 мг в сутки, в России с учетом риска развития устойчивости при лечении низкими дозами азолов, возможности развития побочных эффектов, а также более высокой экономической эффективности местных антимикотиков, отдают предпочтение местной противорецидивной терапии. Эффективно, в частности, использова¬ ние вагинальных суппозиториев с изоконазолом в дозе 600 мг (гино-травоген овулум*), клотримазолом по 500 мг (кандид*) или омоконазолом (микогал*) по 900 мг однократно в первый день каждой недели.После проведенного курса лечения по этим схемам у большинства пациен'гок значительно сокращается частота рецидивов.Тем не менее у части больных, несмотря на проведенные курсы длительной терапии, заболевание вновь рецидивирует. В таких случаях приходится назначать длительное противорецидивное лечение по наиболее удобным для пациента схе¬ мам: например, флуконазол по 150 мг внутрь 1 раз в 1 нед-1 мес, клотримазол по 500 мг в форме вагинальных суппозиториев 1 раз в 2-4 нед. Продолжительность лечения может достигать нескольких лет.К наиболее распространенным причинам неудачного лечения можно отнести несоблюдение больными предписанной схемы, невыполнение рекомендаций врача, а также самостоятельное применение местных антимикотиков до обраще¬ ния к врачу.В лечении устойчивого к антимикотикам кандидоза существуют два подхода,1. При неэффективности лечения проводят повторное подтверждение диагноза с выделением возбудителя, определением его вида и чувствительности к противо¬ грибковым препаратам. Далее в соответствии с результатами исследования осу¬ ществляют выбор системного или местного антимикотика и его дозы.2. После повторного подтверждения диагноза проводят местное лечение анти- микотиками или антисептиками, назначаемыми в высоких дозах, часто и длитель¬ ными курсами.Борьба с рецидивами кандидозного вульвовагинита включает коррекцию пред¬ располагающих к нему состояний: хронических инфекционных заболеваний, сахарного диабета, расстройств иммунитета и др. В связи с частой аллергизацией больных не рекомендуется назначать иммунокорректоры без предварительного исследования иммунологического статуса и типа гиперчувствительности.В лечении кандидозного вульвовагинита также рекомендовано использовать поливитаминные комплексы, содержащие биотин.Кандидозный баланит и баланопоститкод по МКБ-10В37.4. Кадидоз других урогенитальных локализаций,ЭПИДЕМИОЛОГИЯКандидозный баланит и баланопостит, как правило, возникают у партнеров женщин с колонизацией влагалища грибами рода Candida (супружеский, или конъюгальный, кандидоз). Им страдает около 20% мужчин — партнеров больных кандидозным вульвовагинитом.ЭТИОЛОГИЯСм. Кандидоз вульвы и влагалища.
280 ИНФЕКЦИОННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ КОЖИ И ИПППКЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНАч Жжение и зуд в области головки полового члена могут отмечаться уже через< несколько часов после полового сношения, в легких случаях они длятся не более 1-2 сут и проходят, возобновляясь после очередного полового акта. Отмечают умеренную гиперемию, легкое поверхностное шелушение. Выделения встречаются редко.На коже головки и крайней плоти могут появляться папулы, превращающиеся в поверхностные пустулы и пузырьки, а затем — в характерные округлые эрозии, окаймленные белой полоской мацерированного эпидермиса, при слиянии имею¬ щие полициклические очертания (рис. 14-30). На поверхности этих элементов может располагаться беловатый налет. Образование эрозий происходит чаще всего на соприкасающихся участках кожи головки и внутреннего листка препуци- ального мешка. На внутреннем листке крайней плоти можно наблюдать белесова¬ тый псевдомембранозный налет.Со временем процесс может распространяться на кожу полового члена, пахо¬ вых складок. В тяжелых случаях наблюдают стойкие, длительно сохраняющиеся эрозии, изъязвления, инфильтрацию и трещины крайней плоти, развитие фимоза. У больных сахарным диабетом описаны острые (молниеносные) формы канди- дозного баланопостита, протекающие с выраженным отеком головки, трещинами и изъязвлениями.В отличие от кандидозного баланопостита, обычный баланопостит сопрово¬ ждается резкой гиперемией, мокнутием, отсутствием характерной границы пора¬ жения, нередко неприятным запахом.ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКАКандидозный баланит и баланопостит следует дифференцировать от заболева¬ ний, передающихся половым путем.ЛЕЧЕНИЕЭти формы кандидоза в целом можно лечить по тем же принципам, что и кан¬ дидозный вульвовагинит.Рис. 14-30. Кандидозный баланит (наблюдение проф. Ю.В. Сергеева).
микозы кожи и слизистых ОБОЛОЧЕК 281Местное лечение баланопостита включает туалет головки и препуциального мешка, ванночки со слабыми растворами антисептиков: перманганата калия, 2% раствора гидрокарбоната натрия, 1% раствора борной кислоты 1 раз в день. Местные антимикотики в форме крема применяют 1-2 раза в день в течение2 нед.Из системных средств предпочтение следует отдавать однократному назначе¬ нию флуконазола в дозе 150 мг, при хронических рецидивирующих и персисти- р}тощих формах рекомендуют повторные курсы системного лечения.Кандидоз кожиКОДЫПОМКБ-10В37.2. Кандидоз кожи и ногтей.Б37.8, Кандидоз других локализаций.ЭПИДЕМИОЛОГИЯНосительство грибов Candida на коже (случаи постоянной или транзиторной колонизации) наблюдают у 30-50% населения. Транзиторная колонизация, по-видимому, обеспечивает большую часть случаев кандидоза кожи и возникает чаще всего за счет С. albicans и других представителей кишечной микрофлоры. Именно этими видами, а не постоянными обитателями кожи, обусловлено пода¬ вляющее большинство случаев кожного кандидоза. Кроме того, этот вариант кандидоза часто возникает в крупных складках, близких к выходным отверстиям кишечной трз^бки и влагалища. Таким образом, источник инфекции при кандидозе кожи, как и при глубоком кандидозе, как правило, эндогенный — обычно им слу¬ жит кишечная популяция Candida spp.Исключением из этого правила можно считать кандидоз межпальцевых скла¬ док, который нередко возникает как профессиональное заболевание, и встречается у занятых на производстве, использующем Candida spp, в промышленных целях, или на таком, где высока вероятность загрязнения ими (кондитерское, консервное и др.).Заболеваемость кандидозом кожи у взрослых, по сравнению с кандидозом сли¬ зистых оболочек, невелика. Заболеваемость выше у пожилых людей и больных стационаров; в группу риска входят также пациенты с ожирением и сахарным диа¬ бетом.ЭТИОЛОГИЯГлавным возбудителем кандидоза кожи считают С. albicans. Виды Candida- комменсалы человека, обитающие на коже (например, С. parapsilosis, С. guillermondii или с. кфг), вызывают кандидоз кожи довольно редко. С. parapsilosis чаще других видов приводит к развитию кандидозного фолликулита.КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНАКандидоз крупных складок кожиКандидоз крупных складок, называемый также кандидозным интертриго и интертригинозным кандидозом, поражает у взрослых складки промежности, яго¬ дичные, паховые и подмышечные; у тучных людей — складки на животе и шее (рис. 14-31); у женщин часто встречают поражение вульвы (см. рис. 14-29), кожи под молочными железами (рис. 14-32).В начале заболевания в глубине складки появляется белесоватая полоска мацерированного рогового слоя. Здесь формируются поверхностные трещины и эрозии. Сформировавшаяся эрозия имеет полициклические края, резко отграни¬ ченные от окружающей кожи и окаймленные белым ободком отслаивающегося
282ИНФЕКЦИОННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ КОЖИ И ИПППРис. 14-31. Кандидоз паховых складок у больного сахарным диабетом (наблюдение проф. Ю.В. Сергеева).Рис. 14-32. Интертригинозный кандидоз складки под молочной железой.эпидермиса. Поверхность крупных эрозий влажная, блестящая, цвет синюшно¬ красный. Бахромка слущенного эпидермиса, окружающая эрозию, отражает ее наклонность к периферическому росту.Вокруг основного очага (эрозии) появляются высыпания-отсевы, которые представлены мелкими поверхностными пузырьками и пустулами. Вскрываясь, эти элементы превращаются в эрозии, также склонные к росту и слиянию. В ред¬ ких случаях эрозии трансформируются в язвы.
микозы кожи и слизистых ОБОЛОЧЕК 283При некоторых состояниях, в частности при сахарном диабете и иммунодефи¬ ците у взрослых, описаны случаи распространения поражений из паховой области на гладкую кожу, межпальцевые промежутки, ногти. На гладкой коже преобла¬ дают папулы и пустулы на фоне эритемы, в соскобе из которых обнаруживается псевдомицелий Candida spp.Поражения сопровождаются интенсивным зудом.Кандидоз межпальцевых складокПри этой форме кандидозного интертриго поражается кожа в складках между пальцами, чаще на кистях (рис. 14-33). Синоним кандидоза межпальцевых скла¬ док — межпальцевая дрожжевая эрозия {erosio blastomycetica interdigitalis).Первые элементы сыпи появляются на коже боковых поверхностей прокси¬ мальных фаланг пальцев, где на фоне легкой гиперемии возникают очень мелкие, едва заметные пузырьки. По мере роста очага, распространяющегося на пере¬ ходную межпальцевую складку, гиперемия и отек становятся более заметными. В результате мацерации образуется белая полоска отторгающегося эпидермиса, а затем эрозия, которая, как правило, расположена линейно вдоль складки. Эрозия имеет насыщенно-красный цвет, влажную блестящую или матовую поверхность. Границы эрозии четкие и окаймлены нависающей белесоватой бахромкой мацери- рованной кожи. Очаг поражения обычно ограничен, не выходит за пределы основ¬ ной фаланги и не распространяется на тыл кисти: при смыкании пальцев эрозия, как правило, становится незаметной.Распространение очагов между соседними межпальцевыми складками идет по кожным бороздам на пястно-фаланговых сгибах. Эти борозды могут быть под¬ черкнуты за счет гиперкератоза, кожа здесь приобретает более темную окраску, шелушится.Чаще всего межпальцевую эрозию наблюдают в самых узких третьей и четвер¬ той межпальцевых складках. Как правило, преобладают двусторонние поражения їиіи поражения правой кисти.На стопах межпальцевая эрозия встречается очень редко, иногда — как ослож¬ нение эпидермофитии. Особенность поражения стоп состоит в относительно больших размерах очага, который выходит за пределы проксимальной фаланги, вовлечении всех или многих межпальцевых складок.Рмс. 14-33. Кандидоз межпальцевых складок (наблюдение проф. Ю.В. Сергеева).
284 ИНФЕКЦИОННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ КОЖИ И ИПППСубъективные ощущения включают зуд и жжение, в запущенных и осложнен- Щ ных бактериальной инфекцией случаях — боль. При вторичной пиококковой ^ инфекции возникают регионарные лимфадениты, лимфангит.^ Заболевание склонно к хроническому рецидивирующему течению,Кандидоз кожи вне складокКандидозные поражения гладкой кожи могут быть следствием распространения процесса из области складок или возникать самостоятельно в любом месте под компрессами, влажными повязками, при длительном приеме ванн. У женщин, кор¬ мящих грудью младенцев с молочницей полости рта, очаги поражения появляются в околососковой области. В этих случаях поражение напоминает очаги канди¬ дозного интертриго складок: мелкие пузырьки и эритематозные папулы в начале заболевания, образование точечных эрозий, рост и слияние очагов, крупные эро¬ зии с белесой бахромкой по краю. Течение заболевания острое, очаги склонны к разрешению после устранения провоцирующих мацерацию факторов: высыпания сопровождаются зудом.Другие клинические варианты кандидоза кожиКожные аллергические реакции, ассоциируемые с кандидозомК так называемым Саяіїс/а-микидам, «кандидидам» или «левуридам» относят высыпания на коже, обусловленные реакциями гиперчувствительности к анти¬ генам Candida spp. В отличие от истинного кандидоза кожи, в высыпаниях при Са«(іі^^а-микидах не обнаруживают элементов гриба.Одной из форм аллергических реакций на кандидную колонизацию считают зуд в области выходных отверстий кишечной трубки, половых органов (т.е. в области рта, заднего прохода, влагалища).Зуд в области заднего прохода {pruritis апг) при ассоциации с кандидозной колонизацией кишечника может сочетаться с бессимптомным или манифестным кандидозом прямой кишки, трещинами и мацерацией у анального отверстия.В настоящее время преимущественно кандидозная этшття pruritis ani спорна, некоторые авторы указывают на ассоциацию зуда и с другими микроорганизмами, в частности с дерматофитами.Кандидозный фолликулитНемногие зарегистрированные случаи кандидозного фолликулита как разно¬ видности поверхностного кандидоза включают описания пустул в области бороды и усов, а также распространенных пустул и папулопустул, приуроченных к волося¬ ным фолликулам.Поверхностный кандидоз на фоне ВИЧ-инфекцииХронические псевдомембранозная и атрофическая формы кандидоза полости рта - одни из маркеров ВИЧ-инфекции. Кандидозные заеды можно встретить почти у 20% ВИЧ-инфицированных. Кандидоз полости рта при ВИЧ-инфекции и СПИДе отличается большей площадью поражения, вовлечением слизистой оболочки щек, неба, языка, красной каймы губ, нередко — глотки и миндалин. При СПИДе кандидоз полости рта и жалобы на боли или жжение за грудиной считают достаточными для подозрения на кандидный эзофагит и начала лечения. Существует мнение, что в половине случаев кандидоз полости рта при СПИДе выступает предвестником другой серьезной оппортунистической инфекции или саркомы Капоши.Кандидоз кожи и ногтей, а также кандидозный вульвовагинит не ассоциируются с ВИЧ-инфекцией и СПИДом, хотя могут появляться при резком снижении числа CD4" Т-лимфоцитов.Хронический кандидоз кожи и слизистых оболочекЭто состояние, которое до недавнего времени называли хроническим гра¬ нулематозным кандидозом, хроническим генерализованным кандидозом или
микозы кожи и слизистых ОБОЛОЧЕК285кандидагранулемой, привлекает к себе внимание врачей и вызывает споры из-за многообразной и изменчивой клинической картины, особенностей патогенеза и трудностей лечения.Классическая картина хронического гранулематозного кандидоза: ограничен¬ ные или распространенные высыпания на коже, представленные очагами эри¬ темы, выраженной инфильтрации и гиперкератоза, вегетации (так называемые гранулемы) с тенденцией к росту и группировке, — в настоящее время встречается редко (рис. 14-34).В современной картине хронического кандидоза кожи и слизистых оболочек (ХККС) в составе APECED преобладают хронический кандидоз полости рта с кан- дидозными заедами и паронихии. Кандидоз кожи встречают довольно редко и, как правило, заболевание включает межпальцевые эрозии и изменения кожи ладоней. В целом картина заболевания на современном этапе стертая, течение — хрониче¬ ское и рецидивирующее.Четких диагностических критериев ХККС не существует. Обычно под этим заболеванием понимают кандидозное поражение кожи или слизистых оболочек одной или нескольких локализаций, существующее долгое время на фоне какого- либо хронического заболевания (не СПИДа) и/или вследствие наследственной предрасположенности.14-34. Хронический канди- 123 кожи (наблюдение проф. СВ. Сергеева).
■Ш286 ИНФЕКЦИОННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ КОЖИ И ИПППХККС у многих больных протекает вместе с другими инфекциями кожи или слизистых оболочек (рецидивирующий герпес, дерматофитная инфекция кожи, волос и ногтей, хронический гнойный отит и сочетание сразу 3-6 инфекций), при¬ чем их симптомы можно наблюдать одновременно.ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКАКандидоз крупных складок и кожи вне складок необходимо дифференциро¬ вать от себорейной экземы, псориаза, других микозов: паховой эпидермофи¬ тии, поверхностной трихофитии, осложненной формы псевдомикоза эритразмы; межпальцевую кандидозную эрозию на кистях — от дисгидротической экземы, на стопах — от микоза, вызванного Г. interdigitale и Т. rubrum.ЛЕЧЕНИЕВ лечении кандидоза кожи можно выделить три основных направления. Первое и наиболее популярное — уничтожение возбудителей в очаге поражения, второе — устранение эндогенного источника возбудителя в кишечнике или мочеполовых путях, третье - коррекция состояний, предрасполагающих к развитию кандидоз- ного интертриго.Элиминации возбудителя в кожном очаге достигают, назначая местные препара¬ ты — антимикотики или антисептики. Проверены временем простые и доступные средства: спиртовые или водные (последние лучше для крупных складок) рас¬ творы анилиновых красителей — 2-3% раствор метиленового синего, 1% рас¬ твор бриллиантового зеленого, жидкость Кастеллани (фукорцин*); мази и пасты, содержащие 10% борной кислоты. Применяют также 2% водный раствор резор- цинола (резорцин*), 0,25% раствор нитрата серебра, 0,1% раствор этакридина (риванол*). Из местных антимикотиков можно использовать любые препараты вне зависимости от класса соединения (в том числе морфолины и аллиламины) в форме 1-2% кремов, мазей, растворов. Местные антисептики, как и некоторые антимикотики (например, производные имидазола), привлекательны широким спектром действия, включающим бактерии. Комбинированные средства, содер¬ жащие антимикотик вместе с антисептиком или антибактериальным препаратом и, как правило, глюкокортикоидом, следует использовать при наличии явлений воспаления, которое часто обусловлено присоединением бактериальной флоры. Наружные средства применяют до полного разрешения кожных очагов, а затем еще в течение 1 нед.Элиминации кишегного или могеполового резервуара Candida spp. обычно дости¬ гают назначением специальных местных средств внутрь при дисбиозе кишечника или в форме свечей либо спринцеваний при кандидозе влагалища. При дисбиозе кишечника препаратами выбора считают нистатин по 1 ООО 000-2 ООО ООО ЕД в сутки внутрь и натамицин по 0,4 г в сутки внутрь (для детей дозу сокращают в2 раза). Продолжительность лечения 1-2 нед.Совместить первые две задачи можно, используя системный антимикотик (флу- коназол, итраконазол или кетоконазол) — он уничтожает возбудителя во всём организме: как в очагах на коже, так и во всех его резервуарах вне кожи.Флуконазол назначают по 150 мг однократно или, при торпидном течении, по 150 мг в сутки 1 раз в неделю в течение 2-3 нед; итраконазол — по 100 мг в сутки в течение 2 нед или по 400 мг в сутки в течение 7 дней; кетоконазол — по 200 мг в сутки в течение 1-2 нед. Целесообразность назначения системных антимикотиков определяется эффективностью предшествующей терапии, состоянием больного, включая сопутствующие заболевания, противопоказаниями к назначению отдель¬ ных препаратов и лекарственной совместимостью, мотивацией пациента, желаю¬ щего как можно скорее избавиться от проявлений болезни, а также доступностью
микозы кожи и слизистых ОБОЛОЧЕК 287препаратов. Начинать лечение кандидоза кожи в большинстве случаев приходится не с системных препаратов.Коррекция предрасполагающих состояний состоит в лечении заболеваний (например, сахарного диабета), течение которых осложняет кандидоз складок кожи. Необходимо устранение местных факторов, провоцирующих интертриго: при межпальцевых эрозиях — защита кожи рук перчатками во время работы, при кандидозе крупных складок — гигиена складок тела с использованием под¬ сушивающих присыпок, лосьонов, паст. Первую и третью задачи можно сочетать, добавляя к цинковой пасте любое противогрибковое средство в форме мази или крема, а также порошок нистатина (100 ООО ЕД на 1 г).Кандидозный фолликулитВ лечении кандидозного фолликулита за рубежом принято назначать в тече¬ ние продолжительного времени (до 6 мес) противогрибковые мази, в частности азолы, в комбинации с системными препаратами (кетоконазол). В нашей стране рекомендуют назначение системных средств в тех же дозах, что и при кандидозе кожи, но на большие сроки (до 1 мес).Кандидоз ногтей и ногтевых валиковкод по МКБ-10В37.2. Кандидоз кожи и ногтей.ЭПИДЕМИОЛОГИЯБолее высокую заболеваемость женщин паронихией и онихомикозом можно объяснить тем, что именно им чаще приходится выполнять работу, связанную с повреждением кожного барьера, предрасполагающую к этим заболеваниям. Домохозяйки составляют одну из наиболее крупных групп в структуре заболевае¬ мости кандидозом ногтей. Кроме того, на кондитерских производствах и на пред¬ приятиях, осуществляющих консервирование фруктов и овощей, работают, как правило, женщины. Онихомикоз и паронихия, вызванные грибами рода Candida, у мужчин раньше всегда считали профессионально зависимыми заболеваниями. Помимо перечисленных профессий, в группы риска по кандидозной паронихии входят прачки, посудомойки, официанты, ра.здатчики пищи и др.ЭТИОЛОГИЯОсновной возбудитель кандидной паронихии и онихомикоза — С. albicans. Второй по частоте выделения вид — С. parapsilosis, хотя при некоторых состояни¬ ях его вь[деляют чаще. Другие виды Candida (С. tropicalis, С. glabrata) встречают довольно редко, в том числе при смешанных инфекциях, вызванных сразу несколь¬ кими видами Candida. Описаны случаи онихомикоза, вызванные С. catenuiata, С. famata, С. zeylanoides, С. ciferrii (последние были выделены на стопах).Среди возбудителей онихомикоза на кистях лидируют Candida spp., причем частота их выделения равна или даже превосходит частоту выявления дерматофи- тов. При паронихии, как правило, вместе с Candida spp. обнаруживают бактерии, в среднем по 2,6 вида микроорганизмов на образец материала. Из бактерий чаще встречается Staphylococcus spp., соотношение остальных видов изменчиво. Частота выделения Candida spp. при паронихии составляет около 15%.КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНАКандидозная паронихияДля кандидозной паронихии в целом характерны хроническое волнообраз¬ ное течение, умеренные воспалительные явления, отсутствие боли или слабая болезненность. Описаны случаи острой кандидозной паронихии, однако остается
>5<288 ИНФЕКЦИОННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ КОЖИ И ипппнеясным, что чаще вызывает острый процесс, Candida spp. или вторичная бактери¬ альная инфекция.Кандидозная паронихия чаще всего поражает III и IV пальцы правой руки иIII палец левой руки. Это объясняется большей длиной этих пальцев, что обу¬ словливает их частое травмирование при работе всей кистью. Кроме того, III иIV пальцы расположены ближе всего друг к другу, а складка между ними, где чаще встречается межпальцевая эрозия, самая узкая. С меньшей частотой поражаютсяV и II пальцы, еще реже — I. Вовлечение всех пальцев на одной или обеих руках встречают реже, а паронихию на стопах — крайне редко.В начале заболевания кожа ногтевого валика или вокруг него краснеет, истон¬ чается, рисунок ее сглаживается. Валик припухает, край его становится закруглен¬ ным или подрытым, ногтевая кожица исчезает. По краям валика можно увидеть трещины, на внутренней (становится видна при удалении прилегающей ногтевой пластинки) или наружной его стороне — эрозии. Появляются болезненность или неинтенсивные боли пульсирующего характера. В борозде под ногтевым валиком образуется гнойничок, вызывающий болезненность при надавливании. Иногда гнойничок возникает только в боковых углах валика, когда центральная его часть изменяется мало и даже сохраняется кожица ногтя. Из-под валика при надавли¬ вании на него может появляться скудное беловато-желтое гнойное отделяемое (рис. 14-35).Со временем воспалительные явления стихают, пропадают боли, исчезают или становятся малозаметными припухлость и гиперемия. На коже валика наблюдают мелкопластинчатое шелушение, особенно выраженное по краям. Отсутствие ног¬ тевой кожицы указывает на хроническое течение заболевания.Обострение кандидозной паронихии наступает обычно после воздействия фак¬ торов, изначально приведших к ней: например, после новой большой стирки белья у прачек и домашних хозяек, обработки новой партии сырья на плодово-овощной фабрике и т.д.О длительности и волнообразном течении паронихии свидетельствуют изме¬ нения поверхности ногтевой пластинки. Характерно появление чередующихся поперечных, параллельных луночке и свободному краю ногтя борозд и возвы¬ шений, иногда называемых линиями Бо. Количество борозд и их глубина в общем соответствуют числу и интенсивности обострений паронихии. Зная среднее время полного обновления ногтевой пластинки (4-6 мес для II-IV пальцев руки), можно с известным приближением назвать дату обострения. Выраженные измененияРис. 14-35. Кандидозная паронихия и онихомикоз (наблюдение проф. Ю.В. Сергеева).
микозы КОЖИ и СЛИЗИСТЫХ ОБОЛОЧЕК 289цвета ногтевой пластинки обусловлены, как правило, бактериями (например, Pseudomonas spp.). Для бактериальной паронихии характерны выраженная болез¬ ненность и обильное гнойное отделяемое,Кандидозный онихомикозОнихомикоз, вызванный Candida spp., обычно представлен проксимальной фор¬ мой, реже — дистальной.Проксимальная форма кандидозного онихомикоза возникает как следствие паронихии, начинается с потускнения и помутнения ногтевой пластинки у прок¬ симального ее края, обычно у одного из углов. Вскоре ногтевая пластинка на этом ч-частке становится ломкой, крошится, приобретает желтовато-коричневый или б’рый цвет. По мере роста ногтя у его латерального края образуется полоска изме¬ ненной ногтевой пластинки. Ноготь выглядит как бы обрезанным сбоку. Помимо проксимально-латерального типа поражения, наблюдают и проксимальный тип с вовлечением пластинки по всей ширине. Описываемые явления онихолизиса могут дополняться видимым утолщением ногтевой пластинки за счет подногте- вого гиперкератоза. При выраженных явлениях паронихии пластинка у прок¬ симального края становится мягкой, слоится, прогибается при нажатии, иногда флуктуирует в гнойном отделяемом (рис. 14-36).При дистальной форме кандидозного онихомикоза наблюдают изменение цвета ногтевой пластинки у ее свободного края. Со временем пластинка становится лом¬ кой, рыхлой, приподнимается за счет подногтевого гиперкератоза. Дистальную форму кандидозного онихомикоза наблюдают чаще у больных с расстройствами периферического кровообращения, синдромом Рейно, другими заболеваниями кожи (экзема, псориаз и др.).Клиническая картина дистальной формы кандидоза ногтей напоминает прояв¬ ления дерматофитного поражения, которое всегда необходимо исключать с помо¬ щью лабораторного исследования. Для редкой проксимальной формы онихоми¬ коза, вызванной дерматофитами, не характерна паронихия, но типично появление белых пятен под ногтевой пластинкой.Изменения ногтей при хроническом кандидозе кожи и слизистых обо¬ лочекпри этой разновидности кандидоза описаны различные типы онихомикоза. Чаще всего встречают классическую кандидозную паронихию, реже — дистальную форму онихомикоза.Рис. 14-36. Кандидозный онихомикоз, проксимальная форма (наблюдение проф. Ю.В. Сергеева).
290 ИНФЕКЦИОННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ КОЖИ И ИПППДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКАКандидоз ногтей и валиков следует дифференцировать от онихии и паронихии бактериальной этиологии, экземы, псориаза.ЛЕЧЕНИЕТактика лечения кандидозной паронихии зависит от стадии течения процесса (острая или хроническая), выраженности воспалительных явлений, изменений ногтевой пластинки, наличия кандидоза кожи или слизистых оболочек, успеха предшествующей терапии.Системные препараты (итраконазол, кетоконазол и флуконазол) следует назна¬ чать при онихомикозе при постоянных изменениях ногтя в виде онихолизиса и онихауксиса. Поскольку при паронихии развивается проксимальная форма онихомикоза, сочетание паронихии и онихомикоза всегда служит показанием к системному лечению.Необходимость назначения системных средств объясняется не только вовле¬ чением ногтевой пластинки, поскольку Candida spp., как правило, не способ¬ ны к агрессивному росту в ней и самостоятельному поддержанию процесса. Сохраняющийся при росте пластинки онихомикоз свидетельствует о сохранности и стойкости очага инфекции под ногтевым валиком.По этой же причине показанием к системному лечению можно считать и посто¬ янные изменения пластинки в виде волнообразных поперечных борозд, которые свидетельствуют о хронической рецидивирующей форме заболевания, независимо от наличия онихомикоза. Сочетание паронихии с кандидозом кожи или слизистых оболочек также служит показанием к системной терапии. В этом случае только местное лечение будет трудоемким и не гарантирует ни клинического излечения, ни элиминации источника инфекции.При свежей паронихии или при ее обострении, наличии воспалительных явле¬ ний назначают местное лечение.Горячие ванночки с гидрокарбонатом натрия, 3% раствором борной кислоты, раствором перманганата калия помогают размягчить части ногтя для их после¬ дующего удаления и чистки, способствуют лучшему проведению антимикотиков, а входящие в их состав антисептики действуют на бактериальную флору.После ванночек можно назначить любое противогрибковое средство. Согласно зарубежным рекомендациям, следует длительно, до полугода, использовать местные антимикотики (азолы, аллиламины, циклопирокс или аморолфин). Целесообразно провести короткий курс лечения системным антимикотиком. Флуконазол назначают по 150 мг 1 раз в неделю в течение 2-6 нед, итраконазол — по 200-400 мг в сутки в течение 1 нед или двумя 3-дневными курсами по 200 мг в сутки с интервалом в 1 нед, кетоконазол — по 200 мг в сутки в течение 2 нед. Системное лечение можно сочетать с местными антисептиками или противогриб¬ ковыми средствами.Простые и доступные местные средства для лечения паронихии — растворы анилиновых красителей (чаще всего применяют 1% раствор бриллиантового зеленого, жидкость Кастеллани), йодная настойка. При острой стадии паронихии растворами антисептиков ногтевые валики смазывают 2-3 раза в день в течение 1-3 нед.При выраженных воспалительных явлениях можно назначить аппликации чистого ихтаммола (ихтиола*), глюкокортикоидные мази с содержанием антисеп¬ тиков или антимикотиков: например, клиохинол + флуметазон (лоринден С*), бета- метазон + гентамицин + клотримазол (тридерм*). Кроме того, в отдельных случаях можно назначить внутрь нестероидные противовоспалительные препараты.При сочетании паронихии с онихомикозом, когда принято решение о назначе¬ нии только местного лечения, после ванночек удаляют размягченные пораженные
микозы кожи и слизистых ОБОЛОЧЕК 291части ногтевой пластинки. С той же целью используют отслойку по Ариевичу, уреапласт*, комбинированный противогрибковый пластырь микоспор*, нанося их на ноготь на 2 сут, после чего выполняют чистку, обнажая ногтевое ложе.При проксимальной форме онихомикоза системное лечение назначают с уче¬ том скорости роста ногтя на время, необходимое для полного отрастания ногте¬ вой пластинки. При этом флуконазол применяют в дозе 150 мг в сутки в течение4-6 мес, итраконазол — 400 мг в сутки в 2 приема двумя однонедельными курсами пульс-терапии с межкурсовым интервалом в 3 нед, кетоконазол — 200 мг в сутки в течение 2-4 мес.При дистальной форме кандидозного онихомикоза решение о лечебной тактике принимают в зависимости от площади поражения и количества инфицированных ногтей.РЕДКИЕ ПОВЕРХНОСТНЫЕ МИКОЗЫ^К редким поверхностным микозам относят грибковые инфекции кожи и ее при¬ датков, вызванные возбудителями, не относящимися к дерматофитам, Candida spp. или Malassezia spp.ПАТОГЕНЕЗФакторы патогенности и патогенез редких инфекций в целом изучен мало. Иногда пьедру рассматривают не как инфекцию, а как эпифитию (эпибиоз); суще¬ ствование микроорганизма на поверхности хозяина без внедрения в его ткани.Некоторые возбудители плесневых грибов по патогенности и способности раз¬ рушать ногти не уступают дерматофитам.ДИАГНОСТИКАДиагностику редких поверхностных микозов проводят так же, как и при дерма- тофитиях кожи, волос или ногтей. Основной метод — микроскопия патологиче¬ ского материала, при tinea nigra и плесневых онихомикозах обязательно выделе¬ ние культуры возбудителя.Белая пьедраБелая пьедра (трихоспороноз) — инфекционное заболевание волос, вызывае¬ мое грибами из рода Trichosporon.КОД по МКБ-10В36.2. Белая пьедра.ЭПИДЕМИОЛОГИЯБелая пьедра распространена повсеместно, но обычно встречается в странах с теплым и жарким климатом — в Южной и Центральной Африке, в Америке и Японии, странах Средиземноморья. В Европе и Америке значительная часть слу¬ чаев приходится на иммигрантов из развивающихся стран. Заболевание мало кон¬ тагиозно. Передаче возбудителя могут способствовать общие предметы личной гигиены, косметика и традиционные способы ухода за волосами. Описаны случаи заболевания нескольких членов одной семьи. Неизвестно, может ли передача возбудителей при генитальной локализации рассматриваться как половой путь заражения. Белая пьедра в умеренном климате чаще наблюдается у молодых муж¬ чин. Возбудтели — грибы Trichosporon — широко распространены в природе. Их* Вначале приведены общие данные для всех редких форм поверхностных микозов, а затем — осо¬ бенности отдельных заболеваний. (Примет, ред.)
292 ИНФЕКЦИОННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ КОЖИ и иппп> обнаруживают в почве и водоемах, выделяют из воздуха и помещений. Существует5 мнение, что каждый из видов заселяет определенную, причем ограниченную эко-3 логическую нишу. Некоторые виды могут входить в состав микробиоты животных, ^ в частности рептилий, птиц и млекопитающих, а также вызывать инфекции сель¬ скохозяйственных животных (пьедра лошадей, мастит коров).Виды — возбудители трихоспороно.іа, в частности Т. mucoides, Т. asahiin Т. inkin, выделяют из полости рта, кишечника, кожи и ногтей здоровых людей.ЭТИОЛОГИЯБольшинство из описанных случаев белой пьедры были, как правило, вызва¬ ны одним из трех видов дрожжей Trichosporon: Т. cutaneum, Т. ovoid.es и Т. inkin. Заболевание могут вызывать и другие виды Trichosporon. Существует зависимость видовой этиологии от локализации поражений. В частности, для Т, cutaneum характерно поражение волос подкрыльцовых складок, для Г. inkin и Г, mucoides - лобковых волос, для Г, ovoides — волос головы. Г. asahii, Т. inkin, Т, mucoides и Г. ovoides известны как возбудители глубоких и диссеминированных микозов, а Г. asahii и Т, mucoides — еще и как этиологические факторы микогенной аллергии (гиперчувствительный пневмонит).КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНАВдоль волоса, чаще в его средней трети, располагаются небольшие, размером от1 до 1,5 мм, плотные мягкие грязно-белые с желтоватым (зеленоватым) оттенком узелки (рис. 14-37). Они легко отделяются от стержня волоса. Иногда узелки сли¬ ваются, образуя подобие футляра для волоса до 1 см в длину. Сами волосы могут становиться ломкими. Если они обламываются в месте расположения узелка, то обломанный волос выглядит утолщенным на конце. Волосяные фолликулы и кожа не изменяются.Рис. 14-37. Внешний вид поражения волос при белой пьвдре (наблюдение проф. Ю.В. Сергеева).Белая пьедра поражает волосы лобковой области, а также бороды и усов, волосистой части головы, реже — подмышечной области. Пациенты могут долгое время не обращать внимания на эти изменения, В кожных складках белая пьедра может возникать одновременно с интертригинозными явлениями.ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКАБелую пьедру следует дифференцировать от ложной пьедры, вызываемой бак¬ териями, которые на среде Сабуро дают рост колоний кремового цвета с фестон¬ чатым краем и пористой поверхностью,ЛЕЧЕНИЕЛечение только наружное. Больным рекомендуют обрить пораженное место. Однако возможны рецидивы заболевания. Из наружных средств, применяемых
МИКОЗЫ кожи и слизистых ОБОЛОЧЕК 293при белой пьедре, антисептики (например, раствор сулемы) уступили место азо- лам. Используют лосьоны (например, 1% лосьон клотримазола — кандид*) и шампуни (шампунь, содержащий 2% кетоконазола, — низорал*).ПРОФИЛАКТИКАДля профилактики пьедры необходимо соблюдать правила личной гигиены.Черная пьедраЧерная пьедра — инфекционное заболевание волос, вызываемое грибом Pkdraia hortae.КОД ПО МКБ-10В36.3. Черная пьедра.ЭПИДЕМИОЛОГИЯЧерная пьедра встречается в странах с жарким и влажным климатом: в Южной Америке, в Индии, Юго-Восточной Азии и Африке. Естественная среда обита¬ ния Р. hortae, помимо волоса, не установлена, свой жизненный цикл возбудитель полностью проходит в узелках черной пьедры на волосе.В указанных регионах пьедра поражает также и обезьян, у которых выделяют того же возбудителя. Полагают, что приматы могут представлять постоянный резервуар черной пьедры. Заболевание малоконтагиозно.При развитии заболевания поражаются преимущественно молодые люди обоих полов. В эндемичных зонах наблюдаются вспышки заболевания. В некоторых индейских общинах черная пьедра может поражать более половины взроспого населения. Заболеванию отчасти способствуют особенности ухода за волосами — использование растительных масел, частое увлажнение волос. Возможна передача черной пьедры через средства ухода за волосами, например через гребни и рас¬ чески.ЭТИОЛОГИЯЕдинственный возбудитель заболевания — плесневой гриб Piedraia hortae.КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНАЧерная пьедра, как правило, поражает волосы только на голове (рис. 14-38).На волосе, обычно в дистальной трети, образуются плотно прилежащие к стержню веретеновидные узелки размером от 1 до 2 мм коричневого или черного цвета. Узелки плотные и твердые, окружают волос целиком или частично, плотно прилежат к волосу и с трудом отделяются от него. Вдоль волоса может распола¬ гаться от четырех до восьми таких узелков. Пораженный волос выглядит тусклымРмс. 14-38. Внешний вид поражения волос при черной пьедре (наблюдение проф. Ю.В. Сергеева).
294ИНФЕКЦИОННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ КОЖИ И ИПППС зернистой поверхностью, в месте расположения узелков волосы легко обламы¬ ваются. Кожа и волосы, не содержащие узелков, не изменены,ЛЕЧЕНИЕЛечение черной пьедры наружное. Традиционно используют сбривание волос, салициловую кислоту и имидазольные кремы. Возможны рецидивы заболевания. Есть данные об эффективности лечения тербинафином по 250 мг в сутки внутрь в течение 6 нед. Перспективно использование противогрибковых шампуней и лосьонов.ПРОФИЛАКТИКАЛичная гигиена, использование индивидуальных средств ухода за волосами.Tinea nigraTima nigra (черный микоз, черный лишай) — инфекция кожи, вызываемая гри¬ бом Hortaea werneckii.КОД по МКБ>10В36.1. Черный микоз.ЭПИДЕМИОЛОГИЯЗаболевание распространено в странах с теплым климатом, особенно в Юго- Восточной Азии, в Африке, Южной и Центральной Америке. Заболевание счита¬ ется неконтагиозным, хотя описаны случаи tinea nigra у нескольких людей в одной семье. Возбудитель — сапрофит, обитающий в почве и компосте, на растениях.ЭТИОЛОГИЯВозбудитель — плесневой темнопигментированный гриб Hortaea werneckii (рис. 14-39).Рис. 14-39. Прямая микроскопия из очага Tinea nigra {неокрашенный препарат; наблюдение проф. А. Bonifaz, Мексика).
микозы кожи и слизистых ОБОЛОЧЕК 295КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНАНа гладкой коже, обычно на ладони или ладонной поверхности пальцев, появ- -тяются неравномерно окрашенные, коричневые или черные пятна с четкими, ино¬ гда приподнятыми краями (рис. 14-40). Пятна поначалу небольшие, могут расти и сливаться, приобретая полициклические и неправильные контуры с фестончатыми очертаниями краев. Шелушение отсутствует или выражено слабо. Субъективными ощл^щениями эти изменения не проявляются. Обычно поражается ладонь одной руки, реже наблюдают билатеральные поражения, вовлечение подошв, запястий, шеи и груди. Эти локализации повреждений объясняют самозаражением (ауто¬ инокуляцией).Pwx 14-40. Tinea nigra (наблюдение проф. А. Bonifaz, Мексика).ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКАНеобходимо дифференцировать с пигментными меланоподобными невусами, меланомой,ЛЕЧЕНИЕЛечение tinea nigra наружное, и в целом его можно проводить, как при дермато- фитии кистей, любым из местных антимикотиков.ПРОФИЛАКТИКАСледует избегать хождения босиком по влажной почве.Плесневые онихомикозыкод по МКБ-10В36.8. Другие уточненные поверхностные микозы.ЭПИДЕМИОЛОГИЯв странах с тропическим и субтропическим климатом (в Африке, Центральной .Америке, Юго-Восточной Азии и в Индии) чаще встречаются инфекции кожи и ногтей, вызванные распространенными там плесневыми грибами Scytalidium spp.
296 ИНФЕКЦИОННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ КОЖИ И ИПППМногие плесневые грибы, вьзделяемый из пораженных ногтей, обитают в почве, их споры можно встретить на окружающих нас предметах. Источник возбудителя при плесневых недерматофитных онихомикозах находится во внешней среде.ЭТИОЛОГИЯПлесневые грибы-недерматофиты представлены разными видами. Большинство из них не относят к патогенным, или способным самостоятельно вызывать онихо- микозы. Несколько видов плесневых грибов признаны самостоятельными возбу¬ дителями: Scytalidium dimidiatum {Nattrassia magniferae) и Scytalidium hyalimm, кото¬ рые не уступают по патогенности дерматофитам, а также Onychocola canadensis, не встречающийся как контаминант или сапрофит и выделяемый только из поражен¬ ных ногтей. Инфекции, вызванные этими грибами, встречаются чаще в странах с субтропическим и тропическим климатом.Онихомикозы могут быть вызваны также Scopulariopsis brevicaulis, который встречается в любой стране мира. По данным европейских исследований, до 3% всех случаев онихомикоза может быть вызвано этим возбудителем.Следующими по частоте встречаемости при онихомикозе плесневыми грибами считают разные виды Aspergillus spp., а также Fusarium и Acremonium.Грибы из формального семейства Dematiaceae, которые могут вызывать темную пигментацию ногтей, представлены видами Altemaria^ Cladosporium, Curvularia, реже другими. Онихомикозы, вызванные темноокрашенными грибами, встреча¬ ются редко и еще реже диагностируются.До сих пор не ясно, могут ли перечисленные грибы (за исключением Sq/talidium spp.) вызывать онихомикозы сами или они инфицируют ногти вторич¬ но, после внедрения дерматофитов либо на фоне заболевания ногтей неинфекци¬ онной природы. Сложные взаимоотношения дерматофитов с другими плесневыми и дрожжевыми грибами при смешанных инфекциях также до конца не изучены.Имеющиеся сведения о грибах — возбудителях онихомикоза представлены в табл. 14-7.Таблица 14-7. Этиология плесневых онихомикозовДостоверные возбудителиВероятные возбудителиСомнительные возбудителиOnychocola canadensisAphanoascus fuivescensAcremonium spp.Scytalidium dimidiatumAspergillus candidusAlternaria spp.Scyialidium hyalinumAspergillus glaucasAspergillus spp. (прочие виды)-Aspergillus nidulansAureot)asidium spp.-Aspergillus sydowiiBipolaris spp.-Aspergillus terreusCandida spp.-Aspergillus ustusChaetomium spp.-Aspergillus versicolorChrysosporium spp.-Fusarium oxysporumCurvularia spp.Fusarium solaniЕхорШаІа spp.-Gymnascella dankaliensisFusarium spp. (прочие виды)-Lasiodiplodia theobromasMicroascus spp.-Pyrenochaeta unguis-hominisPaecilomyces spp.-Scopuiariopsis brevicaulisPeniclllium spp.--Pseudeurotium ovale--Scopuiariopsis spp. (прочие виды)--Ulocladium spp.
микозы кожи и слизистых ОБОЛОЧЕК 297в России в структуре недерматофитных онихомикозов стоп отмечается низкий удельный вес дрожжевых грибов; более 20% всех случаев вызвано плесневыми грибами. Среди отдельных видов и родов плесневых грибов Aspergillus spp. встреча¬ ются чаще, а Scopulariopsis brevicaulis — реже. Редкие облигатно патогенные возбу¬ дители плесневого онихомикоза, такие как Scytalidium spp. и Onychocola canadensis, в нашей стране выделены не были. Было установлено также, что такие редкие виды Aspergillus, как А. ustus и А. clavatus, выступают в качестве самостоятельных возбудителей онихомикоза (Сергеев А.Ю. и др., 2003).КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНАЛюбая клиническая форма онихомикоза может быть вызвана недерматофитны- ми плесневыми грибами. Тем не менее чаще всего наблюдают дистальную форму онихомикоза стоп, которая развивается на фоне существующего поражения ногтей грибковой или иной этиологии, как правило, у пожилых пациентов — так назы¬ ваемый вторичный онихомикоз. кроме того, в последнее время участились случаи поражения ногтей на руках у людей, часто травмирующих кожу и ногти кистей на рабочем месте, загрязненном плесенями (маляры, строительные рабочие и т.п.).Клинические проявления плесневой инфекции, как правило, не имеют каких- либо четких отличительных особенностей, позволяющих дифференцировать ее от дерматофитии или кандидоза. Кроме того, плесневые онихомикозы часто развива¬ ются как вторичная или смешанная инфекция в уже измененных ногтях.При плесневых инфекциях ногтевая пластинка может окрашиваться в чер¬ ный (как правило, при инфекции, вызванной Scytalidium spp. и разными видами Dematiaceae), зеленый или серый {Aspergillus spp., Scopulariopsis brevicaulis) цвет (рис. 14-41).Описаны случаи поверхностной формы онихомикоза, вызванные Aspergillus terreus, Acremonium spp., Fusarium oxysporum и некоторыми другими плесневыми грибами. При Scytalidium-ш^екщіи пластинка может становиться не белой, а чер¬ ной — так называемая поверхностная черная форма.Рис. 14-41. Недерматофитный плесневой онихомикоз — аспергиллез ногтей (наблюдение '’роф. Ю.В. Сергеева).
а.298 ИНФЕКЦИОННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ КОЖИ И ИППП> Проксимальную форму онихомикоза с паронихией или без нее иногда вызыва-Щ ют Scopulariopsis brevicauHs, Aspergillus, Fusarium spp, и некоторые другие плесневые5 грибы.ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКАПлесневой онихомикоз дифференцируют от микоза ногтей другой этиологии и ониходистрофии.ЛЕЧЕНИЕПри онихомикозе, вызванном плесневыми грибами, следует назначать лекар¬ ственные препараты соответствующего спектра действия согласно проведенным исследованиям чувствительности или известному опыту лечения конкретной этиологии. Предпочтение отдают системным антимикотикам широкого спектра действия (итраконазол). Продолжительность лечения определяют так же, как и при дерматофитном онихомикозе.ПРОФИЛАКТИКАПрофилактика плесневого онихомикоза состоит в предупреждении травмы ног¬ тей и лечении ониходистрофии.список ЛИТЕРАТУРЫАтлас грибковых заболеваний / Под ред. К.А. Кауфман, Д.Л. Манделла; пер. с англ, под ред. Ю.В. Сергеева. —М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010. — 240 с.Дьяков Ю.Т., Шнырева А.В., Сергеев А.Ю. Введение в генетику грибов. — М.: Академия, 2005, - 304 с.Кубанова А.А., Потекаев Н.С., Потекаев Н.Н. Руководство но практической микологии. — М.: Деловой экспресс, 2001. - 144 с.Новое в систематике и номенклатуре грибов / Под ред. Ю.Т, Дьякова и Ю.В. Сергеева. — М.: Национальная академия микологии, 2002. -- 500 с.Рукавишникова В.М. Микозы стоп. — М.: МСД, 1999. — 318 с.Сергеев А,Ю. Грибковые заболевания ногтей. — 2-е изд. — М.: Национальная академия микологии. Медицина для всех, 2007. — 164 с.Сергеев А.Ю., Сергеев Ю.В. Грибковые инфекции. Руководсгво для врачей. - 2-е изд. — М.: БИНОМ-Пресс, 2008. - 480 с.Сергеев А.Ю., Сергеев Ю.В. Кандидоз: природа инфекции, механизмы агрессии и защиты, диагностика и лечение. — М.: Триада-Х, 2000. — 472 с.Сергеев Ю.В., Сергеев А.Ю. Онихомикозы: грибковые инфект^ии ногтей. — М.: ГЭОТАР- Медицина, 1998, — 140 с.Сергеев Ю.В,, Шпигель Б,И„ Сергеев А,Ю, Фармакотерапия микозов, — М.; Медицина для всех, 2003. — 200 с.Степанова Ж.В. Грибковые заболевания. Диагностика, современные методы лечения, профилактика. — М.: Крон-пресс, 1996. — 164 с.Anaissie Е., McGinnis М„ Pfaller М. Clinical Mycology. - 2nd ed. — Churchill Livingstone, 2009. - 700 p.Clinical mycolog}^/ Ed. W. Dismukes, P, Pappas, J, Sobel. — Oxford University Press, 2003. — 560 p.Kavanagh K, New insights in medical mycology. - Springer, 2009. - 304 p.
Глава 15 Глубокие микозыАКТИНОМИКОЗАктиномикоз (лучисто-грибковая болезнь, псевдомикоз, акти- нобактериоз, глубокий микоз) — инфекционный дерматоз, воз¬ никающий при проникновении в кожу бактерий Actinomycetes и характеризующийся хроническим гнойным неконтагиозным пора¬ жением кожи, костей и внутренних органов у лиц трудоспособного возраста. Процесс характеризуется длительным течением, сопро¬ вождается образованием специфических гранулем с последующим их абсцедированием и формированием свищевых ходов с гнойным отделяемым в мягких и костных тканях. К «лучистым» бактериям в 70-80% случаев присоединяется вторичная бактериальная флора, усугубляющая течение заболевания с нарушением функции пора¬ женных органов, развитием анемии, интоксикации и амилоидоза.КОДЫ по МКБ-10А42. Актиномикоз.А42.0. Легочный актиномикоз.А42.1, Абдоминальный актиномикоз.А42.2. Шейно-лицевой актиномикоз.А42.7. Актиномикозная септицемия.А42.8. Другие актиномикозы.А42.9. Актиномикоз неуточненный.ЭПИДЕМИОЛОГИЯАктиномикоз распространен повсеместно в разнообразных гео¬ графических зонах. Б средней полосе России актиномикоз признан самым частым инфекционным дерматозом,В природе актиномицеты составляют до 65% от общего числа микроорганизмов почвы; их обнаруживают в водопроводной и ключевой воде, в горячих минеральных источниках (до 65 '"С), на растениях, каменистых породах и даже в песках Сахары.Входными воротами при экзогенном заражении являются повреждения кожи, слизистых оболочек, костей и мягких тканей.в организме практически здорового человека актиномицеты оби¬ тают постоянно, населяя полость рта, крипты миндалин, бронхи, желудочно-кишечный тракт, влагалище, и служат источником эндо¬ генного заражения. Случаев заражения актиномикозом от человека или животного не зарегистрировано.
с;300 ИНФЕКЦИОННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ КОЖИ И ИППП> ЭТИОЛОГИЯУченые длительное время обсуждали признаки истинного возбудителя актино- микоза, отдавая приоритеты то аэробным, то анаэробным актиномицетам. Термин «лу^гистый грибок» до сих пор вносит путаницу в понимание природы возбудите¬ ля, поскольку актиномицеты по химическому составу оболочки и протоплазмы, строению ДНК и ультраструктуре клетки (отсутствие ядра, наличие нуклеотидов, вакуолей, волютиновых гранул, лизосом, преобладание в оболочке аминосахаров, аминокислот), а также по чувствительности к антибактериальным препаратам и некоторым другим признакам относятся к прокариотам (царство бактерии). С эукариотами (царство грибы) актиномицеты, тем не менее, роднит наличие диф¬ ференцированного воздушного мицелия с разными типами ветвления, органов плодоношения в виде спор, некоторых грибковых ферментов, а также способность к синтезу физиологически активных веществ. Вследствие этой двойственности положение актиномицет в систематике микроорганизмов часто менялось, в 30- 40-х годах ХТХ в. их даже называли промежуточными.В настоящее время установлено, что возбудители актиномикоза — грамгюложи- тельные бактерии — микроаэрофильные, аэробные и анаэробные актиномицеты. В России актиномикоз чаще всего вызывают микроаэрофильные (Proactinomyces israelii и Micromonospora monospora) и аэробные {Actinomyces albus, А. israelii, А. viola¬ ceus, А. bovis и А. candidus) актиномицеты. В литературе описаны также А. naeslundi, А. viscosus, Propionihacteriumpropionicus, А. odontolyticus, А. pyogenes. Важно отметить, что присоединение вторичной бактериальной флоры усиливает вирулентные свойства актиномицет.ПАТОГЕНЕЗВ развитии актиномикоза значительную роль играют микро- и макротравмы, хронические воспалительные процессы, наличие камней в протоках и другие причины. Так, важное значение в развитии челюстно-лицевого актиномикоза имеют травмирующие факторы, посттравматическое удаление зубов, периа- пикальные гранулемы, наличие слюнных камней, анатомических аномалий (например, формирование бранхиогенных свищей шеи). Торакальному актино- микозу предшествуют травмы грудной клетки и хирургические операции, абдо¬ минальному актиномикозу — аппендэктомия, желчекаменная болезнь, ранения, ушибы, энтероколиты, каловые камни и др. Воспаление червеобразного отростка в 5% случаев обусловлено сапрофитными актиномицетами. Развитие гениталь¬ ного актиномикоза связывают с длительным использованием внутриматочных спиралей, которые выступают не только травмирующим фактором, но иногда и носителем инфекции. Актиномикоз мочевыделительной системы, как правило, обусловлен наличием конкрементов в мочевых путях и хроническими воспали¬ тельными заболеваниями. Параректальный актиномикоз тесно связан с состоя¬ нием прямой кишки, наличием эпителиально-копчиковых кист, хронического гнойного гидраденита паховых областей и промежности, геморроидальных узлов и трещин в области ануса.В месте внедрения актиномицет на первом этапе болезни постепенно, без види¬ мых клинических симптомов и субъективных жалоб формируется специфическая гранулема — актиномикома, которая состоит из лейкоцитов, гигантских клеток, инфильтрированной ткани, микроабсцессов, грануляций, пролиферативных эле¬ ментов, соединительнотканных перемычек и окружающей капсулы. Процесс постепенно прогрессирует, микроабсцессы увеличиваются, сливаются в более крупные, затем происходит разрыв капсулы актиномикомы и формируется один или несколько извитых свищевых ходов. Скорость распространения патологиче¬ ского процесса зависит от локализации очага поражения, состояния иммунитета, возраста больного, начала адекватного лечения и других факторов.
ГЛУБОКИЕ МИКОЗЫ301КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНААктиномикоз составляет 5-10% в группе хронических гнойных заболеваний. Среди всех случаев актиномикоза 20% приходится на висцеральные поражения, около 80% — на поражение лица и шеи (рис. 15-1). Независимо от локализации для актиномикоза характерно постепенное развитие плотного, а иногда доскоо¬ бразного инфильтрата без четких границ с последующим абсцедированием и образованием одного или нескольких свищей. Отделяемое из свищей гнойно¬ кровянистое без запаха, иногда видны гранулы (зерна) желтого или белого цвета до 2-3 мм в диаметре. Свищевые ходы разветвлены (хорошо просматриваются при фистулографии), извилисты, забиты гноем и грануляциями. Болевой синдром выражен минимально. Устья свищей втянуты или приподняты над уровнем кожи. Без лечения процесс распространяется на окружающие ткани (рис. 15-2).На шее, в подмышечных и паховых областях образуются валикообразные складки, цвет кожи становится багрово-синюшным. При присоединении вторич¬ ной бактериальной инфекции процесс обостряется с характерной для воспаления клинической картиной (рис. 15-3).Доказано, что аппендикс человека содержит актиномицеты; при определен¬ ных условиях они вызывают болезнь, которую в первых стадиях принимают за аппендикулярный инфильтрат. Порой только после прорыва свищевых ходов на переднюю брюшную стенку и исследования отделяемого из свищей диагностиру¬ ют актиномикоз (рис. 15-4).Зачастую хронический гнойный гидраденит подмышечных и паховых обла¬ стей осложняется актиномикозом и сочетается с поражением молочных желез. Встречается также изолированный актиномикоз молочных желез (рис. 15-5).Вокруг возбудителя в крестцово-копчиковой области при благоприятных условиях происходит медленное формирование специфической гранулемы с мно¬ жеством микроабсцессов и образованием характерных извитых свищевых ходов, которые могут достигать параректальной области и прямой кишки.Рис. 15-1. Одонтогенный актиномикоз кожи и подкожной клетчатки в щечной и верхнечелюстной области (свищевая стадия, наблюдения проф. С.А. Буровой).
302 ИНФЕКЦИОННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ КОЖИ И ИППП5Рис. 15-2. Распространенный актиномикоз кожи спины, развившийся на фоне хронической угре¬ вой болезни {аспе conglobata) (наблюдение проф. С.А. Буровой, М.Ю. Федюкиной).Рис. 15-3. Актиномикоз подмышечной области, возникший на фоне хронического гнойного гидра- денита, распространившийся в отсутствие адекватного лечения на переднюю и боковую поверх¬ ность грудной стенки и осложнившийся флегмоной (наблюдение проф. С.А. Буровой).
ГЛУБОКИЕ МИКОЗЫ 3Q3Рис. 15-4. Актиномикоз передней брюшной стенки после аппендэктомии (свищевая стадия) ;наблюдение проф. С.А. Буровой, Г.В. Титовой).Рис. 15-5. Актиномикоз молочной железы. Результат неправильной медикаментозной и хирурги¬ ческой тактики (наблюдение проф. С.А. Буровой).
304 ИНФЕКЦИОННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ КОЖИ И ИПППНередко развивается хроническая гнойная интоксикация и прогностически неблагоприятный амилоидоз внутренних органов; происходит нарушение функ¬ ции пораженного органа; развивается стойкая анемия.К редким формам заболевания относят актиномикоз среднего уха, сосцевид¬ ного отростка, ушной раковины, миндалин, носа, крыловидно-челюстного про¬ странства, щитовидной железы, орбиты и оболочек глаза, языка и слюнных желез. Наблюдают поражение головного и спинного мозга, перикарда, печени и других областей. Несмотря на разнообразие локализаций, актиномикотический очаг имеет общие закономерности развития в виде последовательной смены стадий в течении заболевания: инфильтративная, стадия абсцедирования, свищевая, — что в свою очередь приводит к еще большему многообразию клинических проявлений актиномикоза.ДИАГНОСТИКААктиномицеты растут на необогащенных питательных средах при 37 °С и не растут на стандартной для грибов среде — на агаре Сабуро с декстрозой. Актиномицеты — необычные бактерии, поскольку они имеют дифференциро¬ ванный мицелий, спороносцы и споры. Окрашиваются гематоксилин-эозином, по Г^)аму и Гомори-Грокотту. Для актиномицет характерно образование гранул (зерен) — см. «Мицетома».Гистологическая картинаГистологическое исследование биопсийного или послеоперационного материа¬ ла вполне информативно и важно для дифференциальной диагностики. Материал можно окрашивать гематоксилин-эозином, по Цилю-Нильсену, Гомори-Гро¬ котту, Романовскому-Гимзе, Граму-Вейгерту, Мак-Манусу. Безусловным диа¬ гностическим признаком остаются обнаруженные в патологическом материале друзы — лучистые образования с характерными колбочками на концах, которые состоят из утолщенных нитей мицелия. Если друзы обнаружить не удалось, окон¬ чательное заключение дают результаты посева. В патологических тканях выяв¬ ляется также феномен Хепли-Сплендора (окраска гематоксилин-эозином) - патогномоничный признак для заболевания актиномикотической этиологии. В гистологических препаратах он представлен вытянутыми булавовидными лучами по периферии округлого гомогенного центра. Микроабсцессы окружены грануляционной тканью, эозинофильными гранулоцитами, гигантскими и эпи- телиоидными клетками.Рентгенологическое исследование — важный метод диагностики актиномикоза. При помощи фистулографии можно оценить распространенность патологиче¬ ского процесса. Методика одновременной уро-, фистуло- и ирригоскопии при генитальной и генитально-абдоминальной локализации актиномикоза высокоин¬ формативна для определения топографической локализации очагов, разветвления свищевых ходов и глубины поражения. Для актиномикоза характерно сохранение целостности слизистой оболочки кишечника даже на фоне имеющегося дефекта наполнения по данным ирригоскопии, что отличает актиномикоз от новообразо¬ ваний.Деструктивные изменения в костной ткани имеют характерные для актиноми¬ коза черты; чередование участков остеосклероза и остеолизиса, округлые дефекты в виде сот или «пробойниковых отверстий» и др.Ультразвуковое исследование широко используют при актиномикозе с целью определрггь расположение очага, его размеры и плотность.ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКААктиномикоз челюстно-лицевой области и кожи дифференцируют от абсцесса, неспецифического и туберкулезного лимфаденита, остеомиелита челюстей, остео-
ГЛУБОКИЕ МИКОЗЫ 305бластокластомы, хронического атероматоза, вегетирующей пиодермии, конгло- 3 батных угрей, сикоза и др. ^Торакальный актиномикоз может протекать по типу катарального или гной- ^ ного бронхита, плевропневмонии, абсцесса легкого, осумкованного плеврита, остеомиелита ребер, иногда актиномикоз симулирует новообразование легкого. Дифференцируют эту форму актиномикоза также от туберкулеза, аспергиллеза, нокардиоза, гистоплазмоза и других заболеваний.Дифференциальную диагностику актиномикотического поражения молочной железы следует проводить с мастопатией, гнойным маститом, абсцессом, опухо¬ лью.Абдоминальный актиномикоз необходимо отличать от абсцесса передней брюшной стенки, аппендикулярного инфильтрата, послеоперационного лигатур¬ ного свища, межкишечного абсцесса, перитонита, болезни Крона, абсцесса печени, опухоли и др.Параректальный актиномикоз дифференцируют от эпителиально-копчиковой кисты, абсцесса ягодиц, парапроктита, нагноившейся атеромы, фурункулеза, пара- ректальных свищей, туберкулеза кожи, бластоматозных процессов.Генитальный актиномикоз следует отличать от неспецифического воспалитель¬ ного процесса, флегмоны забрюшинной клетчатки, туберкулеза, хронического аднексита, миомы матки, тубоовариальной опухоли, рака матки и придатков, вне¬ маточной беременности, а также от острого и хронического аппендицита, аппен¬ дикулярного инфильтрата, пиосальпинкса, хронического гнойного гидраденита, фурункулеза, влагалищных и ректовлагалищных свищей, хронической пиодермии наружных половых органов, бартолинита и др.ЛЕЧЕНИЕРазработаны комплексные схемы лечения глубоких микозов с использованием консервативных и хирургических методов.• Иммунотерапия актинолизатом"^ по 3 мл внутримышечно 2 раза в неделю,2-5 курсов по 25 инъекций с интервалом 1 мес. Актинолизат* — препарат отечественного производства, который стимулирует фагоцитоз в актиноми¬ котической гранулеме, повышает сопротивляемость организма, вызывает положительную динамику иммунных реакций, оказывает противовоспали¬ тельное действие. Способствует сокращению длительности курсов антибио- тикотерапии.• Противовоспалительное легение антибиотиками в зависимости от чувстви¬ тельности флоры. Препараты пенициллинового ряда стали применять реже из-за резистентности. Предпочтение отдают цефалоспоринам, тетракцикли- нам, аминогликозидам в возрастных дозах в периоды обострения (абсцеди- рования) курсами по 2-3 нед.• Общеукрепляющая и дезинтоксикационная терапия.• Легение сопутствующих заболеваний.• Хирургигеское легение. Радикальные операции проводят только после купи¬ рования островоспалительных явлений в очаге актиномикоза при помо¬ щи вскрытия гнойников, антибиотико- и иммунотерапии. Хирургическое лечение больных актиномикозом головы и шеи в стадии абсцедирования состоит во вскрытии и дренировании очагов. Описаны редкие хирургические вмешательства, например темпаропариетальная краниотомия и лобэктомия с удалением абсцесса у больного актиномикозом мозга. При актиномикозе легких и колонизации актиномицет в легочных кавернах проводят лобэкто- мию, иногда с резекцией ребер, вскрытие и дренирование гнойных полостей, каверн и очагов распада. В подмышечных и паховых областях иссекают очаги поражения, по возможности единым блоком в пределах видимо здо-
306 ИНФЕКЦИОННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ КОЖИ И ИПППровых тканей. Развитие актиномикоза на фоне воспаления эпителиально¬ копчиковой кисты, как правило, сопровождается распространением процесса на ягодицы, промежность, параректальную область, а иногда и на тазовую клетчатку. Если невозможно радикальное удаление очага, ограничивают¬ ся частичным иссечением или кюретированием свищевых ходов. Лечение экстра сфинктерного параректального актиномикоза проводят с помощью лигатурного метода. В молочной железе производят секторальное иссечение очагов актиномикоза с предварительным их прокрашиванием. При актино- микозе внутренних половых органов по показаниям проводят экстирпацию матки, аднексэктомию, субтотальную и тотальную гистерэктомию с трубами и др.• В послеоперационном периоде противовоспалительную терапию и лечение актинолизатом* продолжают, по показаниям проводят гемотрансфузии и физиопроцедуры, ежедневно делают перевязки. Швы снимают на 8-10-е сутки. Прогноз более благоприятен, если лечение начато в ранних стадиях заболевания на фоне адекватной иммунотерапии актинолизатом*.ПРОФИЛАКТИКАДля профилактики актиномикоза различных локализаций следует;• соблюдать гигиену полости рта, не брать в рот посторонние предметы, воз¬ можно, содержащие актиномицеты (соломинки, щепочки и др.);• избегать травмирования кожи и слизистых оболочек (входные ворота инфек¬ ции);• своевременно обращаться к врачу для лечения хронических воспалительных заболеваний на коже, в полости рта, торакальной и абдоминальной областях, генитальной и параректальной зонах;• применять адекватную профилактическую антибиотикотерапию при травма¬ тичном осложненном удалении зубов, переломах, аппендектомии, операциях в параректальных и крестцово-копчиковых областях и при других хирурги¬ ческих вмешательствах;• сокращать сроки бессменного использования внутриматочных спиралей.МИЦЕТОМАМицетома (мадурская стопа, мадуромикоз, мадуромицетома) — неконтагиозное заболевание, характеризующееся образованием на стопе или кисти односторонне¬ го ограниченного безболезненного опухолеподобного инфильтрата с возможным формированием гранулем, свищей, выделением друз, вовлечением в процесс кост¬ ной ткани и деформацией конечности.КОДЫ по МКБ-10В47. Мицетома.В47.0. Истинная мицетома.В47.1. Актиномицетома,В47.9. Мицетома неуточненная.ЭПИДЕМИОЛОГИЯПервые случаи мицетомы были описаны в середине XIX в. в Индийской провин¬ ции Мадура. В настоящее время это заболевание чаще всего наблюдают в Африке (Нигер, Мали, Конго, Судан, Сомали), Саудовской Аравии, Йемене, а также в Индии и Америке (Канада, Мексика, Венесуэла, Колумбия, Перу). Мицетома встречается в Европе, Японии и России. Соотношение эу- и актиномицетомы в мире 50:50, в России 20:80, а в Африке 80:20.
ГЛУБОКИЕ МИКОЗЫ 307этиологияВыделяют 2 типа мицетом:❖ эумицетома — вызывается истинными грибами; актиномицетома — развивается под влиянием актиномицет.Эумицетому вызывают около 20 видов грибов-сапрофитов, обитающих в почве и на растениях, причем в разных географических зонах преобладают свои возбудители. Чаще всего это Pseudoallescheria boydii, Aspergillus nidulans, Fusarium monilifome, Madurella grisea, Madurella mycetomatis, Acremonium fakiforme, Exophiala jeanselmei, Leptospkaeria senegalemis и др.Актиномикотическую мицетому вызывают шесть разновидностей мицелиаль- ных, или «нитчатых», бактерий, относящихся к порядку Actinomycetes: Actinoma- dura madurae, Actinomadura pelletierii, Nocardia asteroides, N. hrasiliensis, N. otitidis caviarum, Streptomyces somaliensis.Друзы в патологическом очаге в зависимости от возбудителя мицетом различа¬ ются по цвету: белые, желтые, красные, черные и др.ПАТОГЕНЕЗВозбудитель, как правило, попадает под кожу в результате соприкосновения с инфицированным материалом при травме, мацерации, уколе колючкой, гвоздем, камнем, при укусе, переломе или других повреждениях.Локализация мицетомы зависит от входных ворот инфекции. Чаще всего пора¬ жаются стопы (до 85%), область голеностопного сустава и кисти (до 15%). В жар¬ ком климате рюкзаки, мешки и сумки носят обычно на открытых частях тела, при этом плесневая или актиномикотическая мицетома может развиваться на спине или грудной клетке. В некоторых странах традиционно грузы переносят на голове, поэтому инфекция, попадая через кожу головы и шеи, может привести к развитию мицетомы в этих зонах.Постепенно процесс распространяется на подкожную клетчатку, соединитель¬ ную ткань, кости.КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНАОба вида мицетом клинически мало различаются. Инкубационный период дли¬ тельный — от 1 мес до 1 года и более. Процесс всегда односторонний. В начальных стадиях очаг безболезнен. Первичный элемент — узелок — постепенно увеличи¬ вается и абсцедирует, в процесс вовлекаются прилегающие ткани, фасции, мышцы и кости. Затем развивается хроническое воспаление с формированием микроаб¬ сцессов и массивным фиброзированием ткани, Индуративный отек увеличивается по поверхности и вглубь, захватывает всю стопу или кисть; нарушается лимфо- и кровообращение (рис. 15-6). Кожа приобретает багрово-синюшный цвет, истон¬ чается; образуется множество подкожных узлов, персистирующих свищей. Узлы и веррукозные элементы часто изъязвляются, формируются свищевые ходы с гнойно-кровянистым отделяемым и характерным выступающим устьем свища (рис. 15-7). Всё это приводит к «гигантскому» поражению костных структур и деформации, но при этом опорная функция конечности долгое время остается сохранной. Могут присоединяться тендинит, остеомиелит, реактивный артрит, что вызывает сначала скованность в суставе, а затем нарушение его функции. На рент¬ генограммах видны характерные «пробойниковые отверстия» (рис. 15-8).Для актиномикотической мицетомы характерно развитие хронической гнойной интоксикации и стойкой анемии, а также стадийность процесса:❖ формирование инфильтрата;❖ абсцедирование;о- фистулообразование; рубцевание.
308 ИНФЕКЦИОННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ КОЖИ И ИПППРис. 15-6. Посиравматическая актиномикотическая мицетома кисти (индуративный отек, свищи, изъявления, гнойное отделяемое на тыльной поверхности кисти) (наблюдение проф. С.А. Буровой).Рис. 15-7. Тот же больной. На ладонной поверхности кисти видно обилие вскрывшихся свищей, гранулирующие устья, отек, скудное гнойное отделяемое (наблюдение проф. С.А. Буровой).
ГЛУБОКИЕ МИКОЗЫ309Рис. 15-8. Тот же больной. Актиномикотический остеомиелит: деструктивные изменения, остео¬ склероз, «пробойниковые отверстия» (наблюдение С.А. Буровой).При эумицетоме костная деструкция наблюдается реже, течение более благо¬ приятное.ДИАГНОСТИКАНа рентгенограіимах стопы или кисти видны деструктивные изменения кости, чередование участков остеосклероза и остеолизиса, округлые дефекты в виде сот или «пробойниковых отверстий». Характерен периостит, кортикальный слой ста¬ новится неравномерным, появляется краевая узурация.Для микробиологического исследования берут отделяемое из свищевых ходов или биоптат. Следует отметить, что возможность обнаружить возбудителя зави¬ сит от того, как давно функционирует свищ или как глубоко выполнена биопсия, Более достоверен материал, взятый из закрытого очага при помощи пункции или из недавно вскрывшегося свищевого хода. В этих случаях в гное хорошо видны крошковидные включения — друзы — размером с просяное зерно (от 10 мкм до2 мм). Друзы могут быть разного цвета — от белого, желтого, бурого, розового, темно-красного до черного в зависимости от возбудителя мицетомы. Так, напри¬ мер, друзы возбудителя Madurella черного цвета. Полученный материал обраба¬ тывают 70% раствором этилового спирта и физиологическим раствором, готовят неокрашенный препарат, при микроскопии которого обнаруживают «раздавлен¬ ную» друзу с аморфным центром и лучистостью по периферии. Периферическая зона друзы иногда представлена булавовидными вздутиями, интенсивно пре¬ ломляющими свет, при эумицетоме друза имеет вид компактного образования с отчетливо очерченной периферической зоной, но без лучистости, характерной для актиномикотической друзы. Центральная часть друзы часто представлена спле¬ тением гиф мицелия либо не имеет четкой структуры. В окрашенных препаратах при актиномикотической мицетоме обычно видны палочковидные элементы или актиномикотический мицелий шириной 0,4-4 мкм. При эумицетоме фрагменты мицелия имеют ширину 1,5-3 мкм.Для выделения культуры актиномикотических возбудителей используют среду Левенштейна-Йенсена и культивируют в течение 10 дней при 37 °С. Плесневую мицетому выявляют при помощи роста на кровяном агаре при 26 °С в течение
31 о ИНФЕКЦИОННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ КОЖИ И ИППП> 10 дней. Также проводят бактериологическое исследование гноя, отделяемого из 5 свищей и с поверхности изъязвлений на мясопептонном бульоне и тиогликолевойS питательной среде.Колонии, относящиеся к роду Actinomyces, желтоватого или кремого цвета, выглядят порошковатыми складчатыми, врастающими в питательную среду. При микроскопическом исследовании виден тонкий (шириной до 1 мкм) мицелий, рас¬ падающийся на короткие бациллоподобные фрагменты. Колонии, относящиеся к классу Actinomycetes, роду Allesheria, на среде Сабуро сначала имеют белый цвет, затем приобретают желтоватый или бурый оттенок. Б окрашенных препаратах обнаруживают септированный мицелий шириной 3-4 мкм, конидиеносцы, окан¬ чивающиеся овальной или грушевидной спорой (окраска гематоксилин-эозином, по Граму). Плесневые грибы-возбудители эумицетомы имеют септированный мицелий шириной 4-6 мкм с характерными головками в виде венчика или кисточ¬ ки (окраска по Гомори-Грокотту, Шифф-реакция).Гистологическое исследованиев биоптате, послеоперационном материале или в грануляциях обнаруживают микроабсцессы, в центре которых располагаются друзы, окруженные эозинофиль¬ ной зоной. Глубокий (клиновидный) биоптат из очага поражения может быть использован как для гистологического, так и для культурального исследования.При большом увеличении хорошо различимы лучи, радиально отходящие от аморфного центра по периферии, — феномен Хепли-Сплендора. Как прави¬ ло, применяют различные виды окрасок: гематоксилин-эозином, по Граму, по Гомори-Грокотту.ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКАМицетому следует дифференцировать от хронического артрита, хронического остеомиелита, бактериальной мицетомы, ботриомикоза, опухоли, «холодного» абсцесса, флегмоны, постинъекционного инфильтратата.ЛЕЧЕНИЕКомплексное лечение актиномикотической мицетомы включает:❖ антибиотикотерапию;❖ назпагение ангиопротекторов’,о* иммунотерапию актинолизатом* по 3 мл внутримьішечно 2 раза в неделю курсами по 25-20-15 инъекций с интервалом 1 мес;■о симптоматигеское легение:^ применение дезинтоксикационных средств по показаниям:❖ ультразвуковую терапию с калия йодидом по 0,2-0,4 Вт/см^ в импульсном режиме, курс 10-15 сеансов (тепловые физиопроцедуры противопоказаны);<0- промывание свищевых ходов растворами антисептиков с добавлением 3% рас¬ твора водорода пероксида (важный компонент лечения). При промывании удаляют гной и патологические грануляции. Благодаря вспениванию водоро¬ да пероксида повышаются адгезивные свойства антисептиков и осуществля¬ ется промывание даже самых узких, извитых, забитых гноем, грануляциями и микроорганизмами свищей;❖ хирургигеское легение, которое состоит в радикальном иссечении гранулем и узлов или паллиативном вскрытии и дренировании абсцедирующих участ¬ ков. Если поражены кости, предпринимают трепанирование и кюретирова- ние костных полостей или проводят экономную резекцию кости. При тоталь¬ ном поражении стопы, развитии необратимых изменений в мягких тканях и костях, вовлечении регионарных лимфатических узлов и развитии амилои- доза внутренних органов прогноз неблагоприятен. В этих случаях показана ампутация конечности в области нижней или средней трети голени.
ГЛУБОКИЕ микозы 311Особенность лечения эумицетомы (плесневая мицетома) — в замене антибио- тикотерапии длительным (3-9 мес) применением антимикотиков (итраконазол, позаконазол). Антибиотики применяют только при присоединении вторичной бактериальной флоры. В остальном тактика лечения соответствует тактике при актиномикотической мицетоме,ПРОФИЛАКТИКАСледует соблюдать правила гигиены, избегать травмирования кожи: при появ¬ лении порезов, уколов, мацерации и других нарушений целостности кожи обраба¬ тывать их антисептиками.ХРОМОБЛАСТОМИКОЗХромобласгомикоз (хромомикоз, болезнь Педрозо, веррукозньтй дерматит) — хроническое гнойно-гранулематозное воспаление кожи и подкожной клетчатки, вызываемое диморфными грибами, сапрофитирующими в почве и органическом материале внешней среды.ХОДЫ по МКБ-10В43. Хромомикоз и феомикотический абсцесс.В43.0. Кожный хромомикоз.В43.1. Феомикотический абсцесс мозга.В43.2. Подкожный феомикотический абсцесс и киста.В43.8. Другие виды хромомикоза.В43.9. Хромомикоз неуточненный.ЭПИДЕМИОЛОГИЯВозбудители хромобластомикоза сапрофитируют в природе, распространены в окружающей среде повсеместно, чаще всего их можно встретить в гниющей древесине, в почве, на разлагающихся растительных остатках, в опавших листьях, траве.Наиболее часто хромобластомикоз регистрируют в странах с тропическим и с>'бтропическим климатом (Бразилия, Венесуэла, Коста-Рика, Мадагаскар). Сі>*чаи этого заболевания также были описаны в европейских странах, Америке, России (в России — около 50 случаев).ЭТИОЛОГИЯВозбудители хромомикоза — диморфные темноокрашенные сферические по форме, иногда называемые «черной плесенью» грибы: Cladosporium carrioniU Fonsecaea compacta, Fonsecaea pedrosoi, Fonsecaea dermatitidis, Exophiala jeanselmei, Exophiala spinifera, Phialophora verrucosa и Phinocladiella aguaspersa.ПАТОГЕНЕЗБольшое значение в развитии заболевания придают предшествующей травме. При попадании инфицированного материала через поврежденную кожу проис¬ ходит лимфогенное распространение возбудителя. Через 1-6 мес в месте внедре- яооя появляются ощутимые бугорки, папулы, уплотнения. Вокруг первичного очага постепенно формируются сателлитные поражения, как правило, папилломатозно- ■ерртеозные образования.ОИНИЧЕСКАЯ КАРТИНАХромобластомикоз развивается медленно, иногда годами. Очаги расположены ва частях тела, контактирующих с зараженным материалом: на стопах, кистях, ягодицах, задней поверхности бедер, коленных суставах, реже — на лице и грудной шзегке.
312ИНФЕКЦИОННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ КОЖИ И ИПППНебольшая папула на месте внедрения гриба постепенно увеличивается, пре¬ вращается в бугорок, затем в веррукозный узел. Субъективные ощущения при этом минимальны. В следующих стадиях веррукозные и папилломатозные обра¬ зования разрастаются, покрываются корочками и могут изъязвляться, развивается гиперкератоз (рис. 15-9). Часто высыпания напоминают цветную капусту. Иногда формируются келоидноподобные рубцы или плоские темно-красные четко отгра¬ ниченные бляшки (рис. 15-10). Присоединение вторичной бактериальной флоры ведет к острому воспалению, появлению гнойного отделяемого с неприятным запахом и развитию болевого синдрома.Рис. 15-9. Хромобластомикоз голени (наблюдение проф. С.А. Буровой, М.Ю. Федюкиной).Рис. 15-10. Хромобластомикоз ягодичной области с диссеминацией на бедро (наблюдение проф.С.А. Буровой).
ГЛУБОКИЕ микозы 313После излечения на коже остаются гиперпигментированные рубцы. Заболевание распространяется на окружающие ткани per continuitatem, реже лимфогенным путем. Гематогенная диссеминация встречается крайне редко, может достигать головного мозга. О случаях поражения внутренних органов у людей с нормальным иммунитетом не известно.в зависимости от преобладания тех или иных симптомов выделяют несколько клинических форм хромобластомикоза:^ папулезно-бугорковый;❖ узловатый; папилломатозно-язвенный;❖ веррукозный;с преобладанием келоидных рубцов.Эти варианты можно также рассматривать как стадии заболевания от папулы до рубцевания, В клинической практике чаще встречают смешанные формы. У имму- нокомпрометированных пациентов происходит лимфогенная или гематогенная диссеминация воспалительного процесса в окружающие ткани.ДИАГНОСТИКАПри микроскопии неокрашенного материала, взятого с поверхности изъязвле¬ ния или чешуек и обработанного гидроксидом калия, обнаруживают скопления сферических золотисто-коричневатых грибковых клеток диаметром 4-15 мкм, иногда окруженных гигантскими грибковыми клетками с поперечными и про¬ дольными септами.При культивировании на питательной среде (агар Сабуро) с декстрозой при 26 ‘'С на 7-10-й день появляются однотипные темноокрашенные колонии с воздушным мицелием. «Вельветная» поверхность этих колоний имеет сероватый, зеленова¬ тый или коричневый оттенок. Для культиврования на жидких питательных средах характерен придонный рост в виде черных ватообразных комков. На 5-10-е сутки видны сероватые микроколонии, а на 10-15-е сутки колонии созревают, становятся конусовидными, пушистыми и окрашиваются в серо-зеленый цвет.Только в культуре (окраска гематоксилин-эозином) по морфологии конидио- фор и способу образования конидий (спор) можно отличить каждый из возбудите¬ лей хромобластомикоза. При окрашивании по Романовскому-Пімзе возбудители имеют зеленый цвет, по Цилю-Нильсену — красный.Гистологическое исследованиев основе гистологической картины лежит смешанное гнойно-гранулематозное воспаление кожи и подкожной клетчатки. В тканях возбудители выглядят как тол¬ стостенные темно-коричневые клетки с двухконтурной оболочкой, их называют склеротическими тельцами, но правильнее использовать термин «муриформные клетки». Множество мелких кератолитических абсцессов заполнено этими тем- ноокрашенными сферическими грибами и ветвистыми желтыми гифами (мице¬ лий). В эпидермисе превалирует псевдоэпителиоматозная гиперплазия клеток, а в дерме и подкожной клетчатке — смешанная тканевая реакция (гранулематозное воспаление и скопления вокр>т микроабсцессов гранулоцитов, гигантских клеток, клеток Лангханса. «инородных телец»). На фоне выраженного гранулематозного воспаления ткани острый воспалительный процесс минимален,ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКАХромобластомикоз следует дифференцировать от туберкулеза кожи и лимфа¬ тических узлов, споротрихоза, сифилиса, лейшманиоза, веррукозного дерматита, лепры.ШШі
314 ИНФЕКЦИОННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ КОЖИ И ИПППЛЕЧЕНИЕВ Только сочетание медикаментозного и хирургического лечения дает положи-^ тельный результат. Консервативная противогрибковая терапия проводится до, во время и после операции. Используют системные антимикотики: итраконазол по 200-400 мг/сут и тербинафин по 250-500 мг/сут. В последние годы применяют также позаконазол по 0,1-0,3 г/сут. Длительность лечения от 6 мес до 2 лет.Для наружного применения используют противогрибковые антибактериальные и антисептические средства в форме мазей, кремов, растворов, спреев и присьшок.Объем хирургического вмешательства зависит от локализации и распростра¬ ненности процесса. Проводят поэтапное радикальное иссечение патологиче¬ ских очагов с четкими границами без признаков воспаления или с минималь¬ ным воспалительным компонентом. Возможно также применение криохирургии. Эффективная комбинированная тактика лечения хромобластомикоза разработана отечественными учеными в Московском центре глубоких микозов и заключается в назначении на первом этапе лечения противогрибковых препаратов в адекват¬ ных дозах одновременно с антибактериальной терапией в случае присоединения вторичной бактериальной инфекции. На втором этапе лечения после снятия вос¬ паления и стабилизации процесса применяют хирургическую тактику — радикаль¬ ное иссечение очагов поражения кожи и подкожной клетчатки в пределах видимо здоровых тканей.СПОРОТРИХОЗСпоротрихоз (болезнь Шенка-Берманна, болезнь Дори, болезнь любителей роз, ринокладиоз) — подострое или хроническое грибковое неконтагиозное заболевание, как правило, ограниченное кожей и подкожной клетчаткой, харак¬ теризующееся развитием по ходу лимфатических сосудов множественных узлов, склонных к распаду и изъязвлению, с явлениями лимфангиита.КОДЫПОМКБ-ЮВ42. Споротрихоз.Б42.0. Легочный споротрихоз Q99.8*).В42.1. Кожно-лимфатический споротрихоз.В42.7. Диссеминированный споротрихоз.В42.8. Другие виды споротрихоза.В42.9. Споротрихоз неуточненный.ЭПИДЕМИОЛОГИЯЗаболевание широко распространено в мире, чаще в странах с жарким клима¬ том. Болеют люди любого возраста, расы и пола, как правило, имеющие контакт с землей, лесоматериалами, колющими растениями, сеном. Наблюдаются споради¬ ческие слу^іаи или вспышки.ЭТИОЛОГИЯВозбудитель, Sporothrixschenckii, - сапрофит, обитающий в почве, гниющих расте¬ ниях, в органических остатках, на шипах роз. Это диморфный гриб, который может существовать в двух формах — мицелиальной (при температуре 26 °С во внешней среде) и дрожжевой (при температуре 37 °С гп vitro или в живом организме).ПАТОГЕНЕЗВозбудитель из окружающей среды проникает через кожу, поврежденную при травме, соприкосновении со сгнившей древесиной, которая содержит возбудитель споротрихоза, при уколе колючкой и др., затем распространяется per continuitatem или лимфогенным путем. Иногда диссеминирует гематогенно в суставы, кости и
ГЛУБОКИЕ МИКОЗЫ 315внутренние органы. Не исключается также ингаляционный путь проникновения возбудителя в легкие. Вокруг возбудителя формируется папула, затем образуется пустула или узел, которые изъязвляются. Характерно формирование цепочки узлов по ходу лимфатических сосудов, но встречаются и солитарные узлы.КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНАСпоротрихоз подразделяют на кожный (более 60% составляет кожно¬ лимфатический, остальные случаи — локализованный, слизисто-мембранозный, гуммозно-язвенный) и экстракожный (диссеминированный, системный и локали¬ зованный в легких, костях, суставах, гениталиях, ЦНС и др.).Инкубационный период составляет 1-12 не д.Первичный очаг на коже (чаще на кистях и предплечьях) представлен узлом или язвой, которую иногда называют споротрихозным шанкром. Затем по ходу лимфатических сосудов появляются новые безболезненные подкожные очаги, которые располагаются в виде цепочки и постепенно изъязвляются, спаиваются с кожей. Появляется серозно-геморрагический экссудат. Характерен лимфангиит. Регионарные лимфатические узлы, как правило, не вовлечены. Болевой синдром и лихорадка не характерны.У иммунокомпрометированных больных на фоне тяжелых хронических забо¬ леваний и эндокринопатий при попадании Sporothrix schenckii в кровь или инга¬ ляторно может развиться диссеминированный споротрихоз с поражением легких, головного мозга, суставов, трубчатых костей, ребер и фаланг. Описаны единичные случаи споротрихозного лимфоцитарного менингита.ДИАГНОСТИКАДанные клинического обследования подтверждают при помощи культурально¬ го исследования отделяемого из «свежих» язв. при выращивании на картофель¬ ном агаре (при температуре 26 "С) получают Sporothrix schenckii в мицелиальной стадии: кремовые колонии, которые через 1-2 нед приобретают цвет «грязного свечного воска» от коричневых до черных оттенков с влажной тонкоморщини¬ стой поверхностью. При выращивании на агаре с сердечно-мозговой вытяжкой и5-10% кровью барана (при температуре 37 "С) колонии имеют оттенки от белых до бежевых и кремообразную поверхность — это дрожжевая стадия диморфного гриба.При микроскопии обнаруживают множество солитарных почкующихся клеток, грибковых элементов в форме «вытянутых почек», «сигар», в мазке выявля¬ ют характерный клеточный плеоморфизм. При окраске гематоксилин-эозином элементы возбудителя имеют розовый цвет, по Гомори-Ц)окотту — черный. Патогномоничный диагностический признак - обнаружение «астероидных телец», состоящих из дрожжеподобных клеток с радиально расположенными аморфными структурами вокруг.Гистологическое исследованиев тканях видны мелкие почкующиеся дрожжевые клетки рядом с крупными сферическими толстостенными образованиями, которые следует дифференци¬ ровать от адиаспиромикоза, бластомикоза, кокцидиоидомикоза. Если материал взят из центра гранулемы, окруженной гноем и некротическими массами, или с поверхности споротрихозной язвы, то можно обнаружить достоверный признак споротрихоза — так называемые астероидные тельца до 80 мкм в диаметре, У этих образований в центре расположена почкующаяся клетка, а вокруг звездообразная с радиальными лучами корона, состоящая из эозинофильного материала — фено¬ мен Хепли-Слендора. В окружающей ткани отмечают неспецифическую грануле¬ матозную реакцию.
316 ИНФЕКЦИОННЬІЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ КОЖИ И ИППП> ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКАШ; Споротрихоз следует дифференцировать от лейшманиоза, саркоидоза, туберку-g леза (в том числе от туберкулеза легких), хромобластомикоза, чумы, туляремии, адиаспиромикоза, бластомикоза, нокардиоза, кокцидиоидомикоза, остеомиелита, ревматоидного артрита, бактериальной пневмонии и др.ЛЕЧЕНИЕПри кожно-лимфатических и слизисто-мембранозных формах длительно (до6 мес) применяют системный антимикотик итраконазол в дозе 200 мг/сут.Единичные узлы радикально иссекают на фоне противогрибковой терапии.При споротрихозе бронхолегочной системы применяют амфотерицин в в дозе 0,5-1,0 мг/кг в сутки внутривенно (на курс 1,0-2,5 г) или липидассоциирован- ный амфотерицин В® в дозе 5 мг/кг в сутки внутривенно в течение 3 нед. Затем до выздоровления продолжают лечение итраконазолом по 200 мг 2 раза в сутки или флуконазолом по след5^ющей схеме: в 1-й день 800 мг внутривенно, затем по 400 мг/сут внутрь в течение 6 мес с последующим снижением дозы до 200 мг 2 раза в сутки. Также используют вориконазол в 1-й день в дозе 6 мг/кг, а затем по 4 мг/ кг в сутки внутривенно капельно или по 400 мг/сут внутрь (длительно).Споротрихозный артрит лечат итраконазолом по 200 мг 2 раза в сутки до выздоровления.СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ Слисок литературы к подразделу «Актиномикоз»Бурова С.А. Актиномикоз. — В кн.: Клинико-морфологическая диагностика и принципы лечения кожных болезней / Под ред. М.А. Пальцева. - М.: Медицина, 2006. - С. 483-488.Бурова С.А. Актиномикоз женских половых органов // Лечащий врач. — 2004. — № 10. - С. 26-28.Бурова С.А. Актиномикоз кожи и подкожной клетчатки // Альманах клинической меди¬ цины. - 2007. - Т. XV. - С. 141-144.Бурова С.А. Клиническая картина и консервативное лечение актиномикоза // Рос. жур¬ нал кож. и вен. болезней. — 2006. — № 5. - С. 57 62.Бурова С.А, Особенности лечения актиномикоза // Лечащий врач, - 2003. — № 6. - С. 66-68,Бурова С.А. Пара ректальный актиномикоз (клиника, диагностика, лечение) // Седьмая ассамблея «Здоровье столицы». — 2007. — С. 67-68.Бурова С.А. Применение актинолизата в клинической практике (пособие для врачей). — М., 2009. ' 58 с.Бурова С.А. Торакальный актиномикоз // Лечащий врач. - 2005. - № 8. - С. 30-32.Бурова С.А., Чернеховская Н.Е. Клиническая симптоматика и эндоскопическая семиоти¬ ка актиномикоза пищевода // Иммунопатология. Аллергология. Инфектология. — 2009. - №2. - С. 114-115.Сердюцкая М.В. Актиномикоз у больного ВИЧ-инфекцией // Проблемы мед. миколо¬ гии. - 2004. - Т. 6, № 2. - С. 114-115.Сидорова М.В., Белоглазов В.Г., Атькова Е.Л. Новое в диагностике актиномикотических заболеваний слезоотводящих путей // Иммунопатология. Аллергология. Инфектология. — 2010. - № 4. - С. 28 -32.Титова Г.В. Особенности ведения больных актиномикозом в пред- и послеоперационном периоде // Иммунопатология. Аллергология. Инфектология. - 2009, — № 2. — С. 131- 132.Чернеховская Н.Е., Бурова С.А. Актиномикоз бронхов и легких // Пульмонология. -2008. - № 3. - С. 107-109.Воігоп Р. Present and future of the practical organization of an European observatory on actino- mycetales infections // Mycoses. — 2001. — Vol. 44, Suppl. 1, — P. 9.
ГЛУБОКИЕ микозы 317Horre R., Schumacher G., Yassin A.F., Schaal K.P. Infections due to aerobic Actinomycetes in Germany between 1991 and 2000. Report from the national reference laboratory for pathogenic Actinomycetes jj Mycoses. — 2001. - Vol. 44, Suppl, 1. - P. 32-33.Llovo J., Lopez-MiragayaJ., Rodrigues A. et al. Epidemiological survey of nocardiosis and other aerobic Actinomycetes infections: report from Spain // Mycoses. — 2001. -- Vol. 44, Suppl. 1. — P. 43.Smego R.A., Foglia G, Actinomycosis // Clin. Inf. Dis. — 1998. - Vol. 26. - P. 1255-1263.Список литературы к подразделу «Мицетома»Бурова С.А. Мицетома. — В кн.: Клинико-морфологическая диагностика и принцииы лечения кожных болезней / Под ред. М.А. Пальцева. - М.; Медицина, 2006. - С. 478-483.Бурова С.А., Черный Н.И. Мицетома стопы и кисти // Успехи медицинской микологии, — 2004.-Т. 4.-С. 213-214.Afeltra J. Mycetoma/chromoblastomycosis/paracocddioidomycosis // Mycoses. 2009. — Vol. 52, Suppl. 1. - P. 7.Chander J„ Kanwar A.J., Lai P., Shanna R. et al. Recurrent actinomycetoma of amputated stump of the lower limb caused by Actinomadura madurae j j Mycoses. - 1999. - Vol. 42. — P. 171.Matsumoto T. Cutaneus and Subcutaneus Fungal Tnfections. — In: Principles and practice of dinical mycology / Edited by C.C. Kibbler, D.W.R. MacKenzic. — Wiley, 1996. - P. 119-122.Miles S.-J, et al. Development of a rapid molecular method for the identification of fungal agents causing mycetoma // Mycoses. - 2005. — Vol. 48, Suppl. 2. — P. 64.Sande W.W.J. et al. Genotyping of Madurella mycetomatis by selective amplification of restric¬ tion fragments (AFLP®) and subtype-corxelation with geographical origin and lesion size // Mycoses. — 2005. - Vol. 48, Suppl. 2, - P. 97.Sutton D.A, Forgotten friends // Focus of Fungal Infect. — 2003. — Vol. 13. — P. 9.Tomsicova A. Skin manifestation of some deep mycoses // Mycoses. — 1999. - Vol. 42, Suppl. 3. - P. 216.Vachkov PJ, et al. Deep mycotic and actinomycotic infections; a twenty year longitudinal study in Sofia, Bulgaria // Mycoses. - 2001. - Vol. 44, Suppl. 1. - P. 77.CiMCOK литературы к подразделу «Хромобластомикоз»Аравийский Р.А. и др. Хромомикоз — подходы к диагностике; случаи из практики // Проблемы МЄДИЦИНСК0ІГ микологии. - 2004. - Т, 6, № 3. - С. 9-13.Бурова С.А. Современные подходы к лечению подкожных микозов — хромомикоза и споротрихоза // Вестник последипломного мед. образования. — 2000. — № 1. — С. 61-62.Б>т»ова С.А. Хромобластомикоз. — В кн.: Клинико-морфологическая диагностика и яринципы лечения кожных болезней / Под ред. М.А. Пальцева. — М.: Медицина, 2006. — С 473-475.Бурова С.А., Курбатова И. В. Хромомикоз и споротрихоз в практике дерматолога и их лечение // Вестник дерматол, — 1997. — № 4. - С. 51-55.Корнишева В.Г. Хромомикоз: анализ 15 случаев // Проблемы медицинской миколо¬ гии. - 2007. - Т. 9, № 2. - С. 13-17.Badali Н. et al. Microdilution in vitro susceptibility of agents of chromoblastomycosis, Fonsecaea ptdrosoi and Fonsecaea monophora, for eight antifimgal agents // Mycoses. — 2009. — Vol. 52, Suppl. 1. - P. 40-41.Matsumoto T. Cutaneus and Subcutaneus Fungal Infections (Sporotrichosis. Chromoblastomycosis. Mycetoma). — In; Principles and practice of clinical mycology / Edited by CC. Kibbler. D.W.R. MacKenzie. - Wiley, 1996. - P. 118-124.Najafzadeh M.J. et al. Multilocus Seguence Typing (MLST) of the pathogenic genus Fonsecaea j j J, of Chemotherapy. — 2007. — Vol. 19, Suppl. 3. — P. 112.Sutton D.A. Forgotten friends // Focus of Fungal Infect., 2003. - P. 9,Tomsicova A. Skin manifestation of some deep mycoses // Mycoses, — 1999. — Vol. 42, Suppl. 3, - P. 216.Woodsvand G.L., Schnadig V.J. Histotopatology of Fungal // Clin. Mycology. — 2003. — P. 80-95.
318 ИНФЕКЦИОННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ КОЖИ И ИПППСписок литературы к подразделу «Споротрихоз»Бурова СА. Споротрихоз. — Б кн.: Клинико-морфологическая диагностика и принципы лечения кожных болезней / Под ред. М.А. Пальцева. - М.: Медицина, 2006. — С. 476-478.Feitosa L.S., Sasaki А.А., Camargo Z.P. Molecular karyotyre of Sporothrix schenckii: analysis of chromosomal polymorphism among different isolates // ECCMID, — 2008. - Vol. 18. - P. 88-89.Fernandes G. et al. Antigenic variability among Brazilian Sporothrix schenckii isolates //Journal of Chemotherapy. - 2007. - Vol. 19, Suppl. 3. - P. 63-64.Kantarcioglu A.S. et al. A darkly pigmented member of the Fusarium solani species complex isolated from primary subcutaneous sporotricbioid lesions //Journal of Chemotherapy. — 2007. — Vol. 19, Suppl. 3. — P. 106.Matsumoto T. Cutaneus and Subcutaneus Fungal Infections. — In: Principles and practice of clinical mycology / Edited by C.C. Kibbler, D.W.R. MacKenzie. - Wiley, 1996. — P. 118-119.Rodriguez C.N, et al. Epidemiology of fungal infections in a general hospital of Caracas, Venezuela // Mycoses. - 2005. — Vol. 48, Suppl, 2. — P. 94.Scroferneker M.L. et al. Inhibition of Sporothrix schenckii isolates by killer yeast // Mycoses. —2009. - Vol. 52, Suppl, 1, - P. 102.Verissimo C.M. et al, Sporothrix schenckii — clinical laboratory case // Mycoses. — 2009. — Vol. 52, Suppl. 1. - P. 47.
Глава 16 Гнойничковые заболевания кожиОПРЕДЕЛЕНИЕГнойничковые заболевания кожи — пиодермии, пиодермиты (от греч. руоп — гной, derma — кожа) составляют обширную группу раз¬ личных по клиническим формам, течению и прогнозу дерматозов, в основе которых лежит гнойное воспаление кожи, ее придатков и под¬ кожной жировой клетчатки.КОД по МКБ-10L08.0. Пиодермия.ЭПИДЕМИОЛОГИЯКожа представляет собой открытую биологическую систему, коло¬ низированную значительным количеством резидентных (условно- патогенных) микроорганизмов {Staphylococcus spp.. Staphylococcus epidermidis. Staphylococcus saprophyticus, Corynebacterium spp., Pityrospo- rum ovale и др.). Обсемененность микроорганизмами зависит от инди¬ видуальных особенностей и возраста кожных покровов, а также от условий жизни человека.Инфицирование происходит при попадании на кожу возбудителей заболевания из внешней среды (экзогенно) или вследствие активации резидентных микроорганизмов, уже обитающих на кожных покро¬ вах и слизистых оболочках. Количественный и качественный состав отдельных биотопов микроорганизмов постоянно меняется, что обу¬ словлено их обширным распространением во внешней среде (пыли, воздухе, воде, поверхности окружающих предметов и т.п.), на коже и слизистых оболочках больных и здоровых людей.При исследовании нормальной микрофлоры кожи чаще всего выяв¬ ляют белый и эпидермальный стафилококки. При этом в большей степени обсеменены кож^ складок, в подногтевых пространствах, слизистые оболочки носа и зева, что может служить источником эндо¬ генного инфицирования.В отличие от золотистого эпидермальные стафилококки колонизи¬ руют практически весь кожный покров человека и изначально лишены всех факторов вирулентности, за исключением способности к адгезии. Staphylococcus aureus обнаруживают на слизистых оболочках крыльев носа, на коже подмышечных впадин и промежности приблизительно у 40% людей (так называемых постоянных носителей), тогда как у 60%
320ИНФЕКЦИОННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ КОЖИ И ИПППЭТОТ стафилококк никогда не находят. Оставшуюся часть популяции относят к транзиторным носителям.Пути передачи стафилококков от основных источников разнообразны: непо¬ средственно воздушно-капельным путем, перенос стафилококков загрязненными руками или через обсемененные предметы и белье. Стафилококки обладают высо¬ кой степенью выживаемости во внешней среде. Они сохраняются в пыли, рас¬ пространяются с потоком воздуха, хорошо переносят высыхание. Выживаемость стафилококков в воздухе и на предметах при комнатной температуре составляет в среднем 35-50 дней. У пациентов с гнойничковыми заболеваниями количе¬ ственный и качественный состав биоценоза микроорганизмов кожи изменяется не только в пределах и непосредственной близости патологических очагов, но также и на отдаленных участках тела. Аутоинфекция нередко развивается, способствуя появлению новых очагов и инфицированию окружающих.ЭТИОЛОГИЯВозбудителями пиодермитов чаще всего являются стафилококки и стрептокок¬ ки, реже — полимикробная ассоциация с протеем, энтерококками, синегнойной и кишечной палочками, бактероидами и энтерококками при хроническом течении заболевания.Стафилококки относятся к семейству Micrococcacea; род Staphylococcus включает более 20 видов, из которых наиболее значимы для человека 5. aureus, S. epidermidis и S. saprophyticus. Стафилококки представлены кокками шаровидной формы, при¬ мерно 1 мкм Б диаметре, располагающимися в виде неправильных скоплений (рис. 16-1).Стафилококки грамположительны, неподвижны, спор не образуют, факульта¬ тивные анаэробы, активно растут практически во всех искусственных средах.В процессе жизнедеятельности патогенные стафилококки вырабатывают:• адгезины — поверхностные протеины, способствующие колонизации кож¬ ных тканей;• факторы инвазии, способствующие проникновению в ткани (киназы, гиалу- ронидаза);• поверхностные структуры, препятствующие фагоцитозу (капсула, протеин А);Рис. 16-1. Ультраструктура стафилококка in vitro (деление; наблюдение С.А. Масюковой).
ГНОЙНИЧКОВЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ кожи 321: л;.-; -;птPit 16-2. Ультраструктура стрептококка in vivo (деление: наблюдение С.А. Масгоковой).• токсины, повреждающие клеточные мемебраны (гемолизины, лейкоток- син);• экзотоксины; энтеротоксины; ферменты и др.Все эти вещества и структзфы в той или иной степени обусловливают патоген- иость и вирулентность стафилоккокка, а также его способность изменять ход инфекционного процесса и вызывать различные иммунологические нарушения щ)и развитии гнойничковых заболеваний.В развитии заболевания ведущая роль (20-90%) принадлежит стафилокок¬ кам. При изучении биоценоза микроорганизмов у пациентов с хроническими пиодермиями были получены следующие данные: в 57-90,8% случаев выделяют стафилококк в монокульт)фе, в 10-12,2% — эпидермальный стафилококк, а стреп¬ тококк только в 8,6-9,5% случаев. При этом наиболее частые ассоциации микро¬ организмов - различные сочетания стафилококков с кишечной палочкой (2-4%), ашегнойной палочкой (8-10%), вульгарным протеем, энтерококками и бактерои¬ дами (до 12%) (Каламкарян А.А., Балтабаев М.К., 1987; Волкова Е.Н. и др., 2004; Сорокина Е.В. и др., 2006). Дети (особенно в раннем возрасте) более предрас¬ положены к стафилококковым и стрептококковым инфекциям, чем взрослые. Это вызвано недостаточностью барьерной функции кожи (легкой ранимостью, низкой бактерицидностью), функции иммунокомпетентных клеток, недостаточностью фагоцитоза, малыми неспецифическими факторами защиты (Глухенький Б.Т. и яр., 1983; Суворова К.Н. и др., 1996; Поршина О.В., 2007).Стрептококки — грамположительные аэробные и факультативно-анаэробные бактерии (рис. 16.2). Они имеют шаровидную форму диаметром 0,8-1,0 мкм и образуют цепи различной длины. Различают следующие виды стрептококков: гемолитический (5. haemolyticus, этот стрептококк, наиболее патогенный для человека, относится к группе облигатных возбудителей заболеваний), зеленящий (S. viridans) и негемолитический (5. anhaemolyticus). Два последних редко вызы¬ вают кожные хаболевания. В отличие от стафилококков стрегггококки обладают выраженной антигенной активностью. По антигенным характеристикам полиса¬ харидов стрептококки разделены на 20 групп, обозначаемых латинскими буква-
322 ИНФЕКЦИОННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ КОЖИ И ИПППРис. 16-3. Микрокапсула стафилококка in то (наблюдение С.А. Масюковой). КД — клеточный детрит; Ш — микрокапсула; КС — клеточная стенка; ЦМ — цитоплазматическая мембрана; МС — мезосома.ми от А до V. Представители этих групп различаются также по месту обитания, патогенности и биологическим свойствам. Первичные стрептодермии вызывают стрептококки группы А, наиболее инвазивные и распространенные. До 40% школьников бывают носителями стрептококков группы А в носоглотке. Пути передачи стрептококков группы А: воздушный (от больных с инфекцией верхних дыхательных путей) и контактный (от кожных больных). Стрептококки группы А появляются на коже за 10 сут до развития импетиго. Стрептококки групп В и D встречаются при смешанной инфекции с золотистым стафилококком. При вторичных пиодермиях их обычно обнаруживают на слизистой оболочке зева во время респираторных заболеваний. Наиболее частым возбудителем пиодер¬ мии является гемолитический стрептококк. Стрептококки группы L вызывают поверхностную инфекцию кожи с поражением эпидермиса (импетиго) и вторич¬ ные раневые инфекции. Стрептококки вырабатывают экзотоксины, оказывающие цитотоксическое, иммуносупрессивное, пирогенное действие, а также ферменты: дезоксирибонуклеазу (стимулирует выработку антител) и гиалуронидазу (кри¬ терий патогенности стрептококков, обладает вьфаженными антигенными свой¬ ствами). Стафилококки вызывают гнойное воспаление, стрептококки — серозное. Весь перечисленный комплекс агрессии и защиты микроорганизмов у взрослых и детей при раздельном или сочетанном действии формирует патологический очаг со всеми его особенностями.ПАТОГЕНЕЗПатогенез гнойничковых заболеваний кожи, особенно хронических форм, сло¬ жен. Прогноз и особенности течения заболевания зависят от многих факторов; нарастания устойчивости стафилококков к антибиотикам и полирезистентности к ним за счет роста р-лактамазопродуцирующих штаммов, увеличения числа мети- циллинрезистентных стафилококков, изменения патогенных и иммунобиологиче¬ ских свойств стафилококков (антигенных, вирулентных) и др.В настоящее время клиническая картина и течение пиодермий приобрели неко¬ торые особенности. Это увеличение хронических и глубоких форм, характеризую¬ щихся частыми рецидивами и торпидностью к проводимому лечению; сочетание
ГНОЙНИЧКОВЬІЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ КОЖИ 323различных форм заболевания у одного и того же пациента, увеличение редких и тяжелых случаев.Среди многообразия форм хронической пиодермии вычленяют часто и редко встречающиеся заболевания. К первым относятся хронический фолликулит, фурун¬ кулез (Сетдикова Н.К. и др., 2000; Волкова Е.Н. и др., 2004: Сорокина Е.В., 2006). Редко встречаются пиодермии: хроническая язвенная, язвенно-вегетирующая, гангренозная, шанкриформная, а также абсцедирующий подрывающий фолли¬ кулит Гоффманна (Каламкарян А.А., Бухарович А.М., 1990; Тарасенко Г.Н., 2000; Лосева В.А. и др., 2000; Потекаев Н.С. и др., 2001: Масюкова С.А. с соавт., 2004; Bianci L. et al, 2001; Sushak R., Macedo С., 2007; Koch D., Sinha A., 2007). Глубокие формы, как правило, протекают тяжело и возникают у пациентов с тяжелыми соматическими заболеваниями, поражениями ЦНС и желез внутренней секреции. Лечение пациентов с такими формами пиодермии необходимо проводить в ста¬ ционарных условиях. Особенно тяжело и торпидно протекают стафилококковые инфекции у больных диабетом. Больные с хроническим течением диабета оказы¬ ваются «инкубаторами» патогенных штаммов стафилококков, резервуаром для их сохранения и диссеминации во внешнюю среду. В развитии болезни большое зна¬ чение отводят также снижению барьерной (защитной) и иммунной функций кожи (входные ворота для возбудителей), иммунологической защите и неспецифиче¬ ской резистентности организма, а также экзо- и эндогенным факторам.К экзогенным факторам относят:• нарушение целостности кожного покрова (микротравмы, сухость кожи, тре¬ щины), экскориации кожи при зудящих дерматозах (АД, чесотка, вшивость и ДР-);• действие на кожу обе.зжиривающих и раздражающих химических веществ;• переохлаждение и перегревание кожи (особенно у детей);• повышенное потоотделение, смещение pH 8 щелочную среду;• экологическое состояние окружающей среды.Из числа эндогенных факторов большое значение имеют ситуации, приводящие к различным иммунодефицитным состояниям:• генетическая предрасположенность;• переутомление;• неполноценное питание;• голодание, гиповитаминоз;• хронические интоксикации;• диабет, заболевания пищеварительных органов (в том числе дисбиотические нарушения в кишечнике);• очаги хронической гнойной инфекции, нарушения нейроэндокринной регу¬ ляции.Пиодермиты нередко возникают при лечении глюкокортикоидами и цитостати¬ ками. При этом осложняется течение миелодиспластического синдрома, лейкоза, системных заболеваний. Неблагоприятные экзогенные факторы способствуют проникновению и активации пиококковой инфекции. Дальнейшее развитие и течение заболевания определяются взаимоотношениями макро- и микроорганиз¬ мов.Микроорганизмы располагают комплексом средств защиты и агрессии, что позволяет им, с одной стороны, преодолевать защитные барьеры кожи и слизи¬ стых оболочек, закрепляться в них и успешно размножаться, а с другой — при определенных условиях подавлять рост и размножение патогенных микро¬ организмов (Бухарин О.В., 2000; Buchmen В., 2002). Это можно объяснить их структурным сходством с основными морфологическими элементами кожи, в частности наличием гетероантигенов, что значительно ослабляет иммунологиче¬ ские реакции в коже. Стафилококки и стрептококки способны продуцировать ряд
324 ИНФЕКЦИОННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ КОЖИ И мппптоксинов и ферментов (адгезины, а-, р-, у-, S-гемолизины - токсины, протеин А, S гиалуронидазу, экзо- и эндотоксины, лейкоцидин, суперантигены, экзоферменты и ^ др.). Экзотоксины — суперантигены S. aureus. Эксфолиативный токсин (эксфолиа- ^ тин) служит причиной стафилококкового ожогоподобного кожного синдрома - генерализованного эксфолиативного дерматита, обусловленного штаммами золо¬ тистого стафилококка, чаще всего относящимися к фаговой группе II, типу 71. Суперантигены — это антигены, способные «обходить» обычную последователь¬ ность иммунного ответа. Заболевают преимущественно новорожденные (болезнь Риттера) и дети до 5 лет. У взрослых ожогоподобный кожный синдром нередко сочетается с токсическим эпидермальным некролизом (болезнь Лайелла).Также эти соединения повреждают ткани, сдвигают pH в щелочную сторо¬ ну, изменяют проницаемость эпидермиса, химический состав кожного сала, фагоцитарную активность лейкоцитов, снижая барьерные и защитные функ¬ ции. Благодаря особенностям строения (капсула, микрокапсула, протеин А, тейхоевые кислоты и др.) стафилококки способны противостоять активности фагоцитов и специфических антител (см. рис. 16-3). Стафилококки обладают способностью к адгезии к кожным покровам, инвазивностью в тканях, пре¬ пятствуют фагоцитозу и выживают внутри фагоцитов (незавершенный фаго¬ цитоз). При стрептококковой инфекции активно действуют М-протсин, угне¬ тающий хемотаксис нейтрофилов, сгрептолизин, усиливающий гемолиз ДНКазы и гиалуронидазы, обеспечивающие проникновение стрептококков. Тем не менее инвазивным способностям возбудителей противостоят бактерицидные свой¬ ства кожи, во многом обусловленные циркулирующими макрофагами, лимфо¬ цитами, а также клетками Лангерганса (антигенпрезентирующими клетками), осуществляющими иммунологический надзор в коже (Карташова О.Л. и др., 2002; Масюкова С.А. и др.. 2004; Гладько В.В., Устинов В.В., 2006; Bhushinan В. et al„ 2002).Серьезную проблему вызывает устойчивость возбудителей пиодермий к лекар¬ ственным препаратам. Широкое и порой недостаточно обоснованное применение антибиотиков, нарушение рекомендаций по применению, назначение антибио¬ тиков с профилактической целью, неэффективный контроль нозокомиальных инфекций, несвоевременное выявление стафилококков — все это привело к рас¬ пространению штаммов, устойчивых к медикаментозному лечению (Зуева B.C. и др., 1988; Страчунский Л.С. и др., 2002; Белькова Ю.А., 2005; Aggraval А. et al., 2001; Levy S.V., 2001; Williams R.J., 2001).Также при пиодермиях антибактериальное лечение затрудняет персистирова- ние микроорганизмов в коже. Требуется обязательная смена антибиотиков для предотвращения формирования устойчивости к последним. Предлагаются такие пути ограничения распространения резистентности микроорганизмов: рациональ¬ ное применение антибиотиков; периодический пересмотр препаратов эмпириче¬ ского воздействия, назначенных доз и сроков лечения; повышение надежности результатов микробиологической диагностики; регулярный анализ полученных данных; ротация основных антибиотиков и комбинирование препаратов различ¬ ных классов (Страчунский Л,С. и др., 2003; Яковлев С.В., 2007; Tenover S.,2001).Важно помнить, что микроорганизмы находятся в симбиозе с макроорганиз¬ мом, образуя своеобразную устойчивую экосистему. Поэтому любые изменения иммунобиологических свойств возбудителей, а также нарушения противоинфек- ционной защиты (иммунные и неиммунные) способствуют развитию пиодер- митов. Таким образом, один из наиболее важных критериев, способствующих развитию пиодермий, — нарушениие нормального функционирования и взаимо¬ действия различных звеньев иммунной системы (Неруш О.Г., 2000; Тотолян А.П., 2000; Дайа М., Халдин А.А., 2006; Anderson C.L. et al., 1986; Tenover F.C., 2001).
ГНОЙНИЧКОВЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ КОЖИ 325с учетом иммунологамеской реактивности организма выделены следующие формы пиодермитов: нормергические (заболевания с нормальной реактивностью) и патергические (заболевания, развивающиеся на фоне измененной реактивно¬ сти организма с характерными аллергическими и гиперергическими реакциями). По-видимому, эта своеобразная реактивность организма и обусловливает иммуно¬ логический полиморфизм при пиодермиях. Нарушения иммунного статуса при пио¬ дермиях носят, как правило, вторичный (приобретенный) характер. Выявлены три типа нарушений иммунологической реактивности: активация клеточного иммуни¬ тета с тенденцией к угнетению гуморального звена; супрессия клеточного иммуните¬ та с тенденцией к активации гуморального звена; супрессия клеточного иммунитета и гуморального звена. Иммунные нарушения связаны со степенью тяжести болезни, а также с характером клинического течения заболевания, его распространенностью и длительностью (Уджуху В.Ю. и др.. 1997; Короткий Н.Г., Емузова И.С., 1998; Волкова Е.Н., Бутов Ю.С., Морозов С.Г., 2004; Земсков М.А., 2008).В зависимости от степени тяжести пиодермии, например при фурункулезе, выраженность и характер иммунологических нарушений меняются (Сетдикова Х.Н., Латышева Т.В., 2000). При легком течении у 70% заболевших иммунологи¬ ческие показатели в норме, при среднетяжелом и тяжелом наблюдается снижение абсолютного числа лимфоцитов, лимфоцитов с маркерами CD3, CD4, CD21 на фоне повышения CD8 (Карсонова М.И. и др., 2002; Сорокина Е.В. и др., 2006; Блахнина А.В., 2010; Кахишвили Н.Н., 2011; Ortega R.E. et al., 2001). У пациентов с поверхностными формами и острым течением заболевания отмечают выраженную тенденцию активации гуморального звена в виде гиперпродукции иммуноглобу¬ линов на фоне повышения CD21 и CD22. У пациентов с глубокими формами часто рецидивирующей пиодермии длительностью более 5 лет нарушения показателей клеточного иммунитета характеризуются снижением фагоцитарной активности нейтрофилов и активности шелочной фосфатазы и миелопероксидазы, умень¬ шением содержания катионных белков нейтрофилов. Угнетение фагоцитарной активности лейкоцитов свидетельствует о внутриклеточных метаболических нару¬ шениях, угнетении бактерицидных систем гранулоцитов, что указывает на несо¬ стоятельность фагоцитарного звена иммунитета. Более глубокие нарушения кле¬ точного (низкая фагоцитарная активность нейтрофилов, снижение субпопуляций CD8) и гуморального (высокий уровень специфических низкоаффинных антител к антигенам условно-патогенных микроорганизмов) показателей наблюдают у больных с хроническим и тяжелым течением независимо от клинической формы заболевания (Сетдикова Н.Х., 2002; Волкова Е.Н. и др„ 2004; Сорокина Е.В., 2006; Кахишвили Н.Н. и др., 2010). Значительную роль в патогенезе пиодермии отво¬ дят нарушениям межклеточных взаимодействий, ос5'шествляемым цитокинами (ФНО-а, IFN-a, IFN-y, ИЛ-1, ИЛ-6 и ИЛ-8). Выявлены различия цитокинового профиля в зависимости от этиологии пиодермии, установлена корреляционная взаимосвязь снижения уровня ФНО-а и IFN-y с характером клинического течения пиодермии. У больных с пиодермиями уровень аутоиммунных антител в сыворот¬ ке крови также зависит от тяжести течения пиодермии и длительности стафило- дермий (Волкова Е.Н., 2004; Масюкова С.А. и др., 2007).Именно поэтому для оценки типа иммунных изменений у пациентов с раз¬ личными клиническими формами пиодермии целесообразно изучать иммунный статус. Затем необходимо по показаниям индивидуально подбирать и назначать иммунные препараты в целях восстановления иммунного гомеостаза и повышения эффективности лечения,КЛАССИФИКАЦИЯОбщепризнанной в России является классификация пиодермитов, предло¬ женная Jadasson (1949) в модификации А.А. Каламкаряна (1954) и С.Т. Павлова (1957). В зависимости от возбудителеля пиодермиты подразделяют на стафи-
326 ИНФЕКЦИОННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ КОЖИ И ИПППшлодермии, стрептодермии и смешанные стрептосгафилодермйи. По протеканию заболевания выделяют острые и хронические формы; по глубине поражения — поверхностные и глубокие, а по механизму возникновения — первичные и вто¬ ричные (осложнения ряда дерматозов: чесотки, АД, экземы, пузырчатки, простого герпеса, травматического поражения кожи и др.).Стафилодермии❖ Поверхностные Остиофолликулит Фолликулит СикозВезикулопустулезЭпидемическая пузырчатка новорожденных Дерматит эксфолиативный (болезнь Риттера)Синдром стафилококковой обожженной кожи (SSSS)Синдром стафилококкового токсического шока (TSS)❖ Глубокие Фурункул Фурункулез Карбункул Гидраденит АбсцессПсевдофурункулез Пиогенная гранулема Стрептодермии❖ Поверхностные Импетиго стрептококковое Щелевое импетиго (заеда)Простой лишай ПаронихияПапуло-эрозивная стрептодермия РожаСиндром токсического шока (STSS)Стрептодермия острая диффузная❖ Глубокие Целлюлит Эктима вульгарнаяСтрептоста филодермии❖ Поверхностные Импетиго вульгарное❖ ГлубокиеХроническая язвенно-вегетирующая пиодермия Гангренозная пиодермия Пиодермия вегетирующая Аллопо Фолликулит склерозирующий затылка (Аспе keloidea)Фолликулит рубцующийсяФолликулит и перифолликулит головы абсцедирующий Гоффманна Шанкриформная пиодермия Пиодермия гангренозная Вегетирующий пиостоматит Гангрена полового члена и мошонки Учитывают локализацию по отношению к структурным особенностям кожи (волосяные фолликулы, потовые железы, складки кожи, околоногтевые валики), глубину поражения (под роговым слоем, в толще эпидермиса, вокруг фолликула и др.), ограниченные, диссеминированные, диффузные поражения. За рубежом
ГНОЙНИЧКОВЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ КОЖИ 327используют классификацию бактериальных инфекций кожи, в основу которой положен не этиологический, а клинико-топографический принцип, подразделяю¬ щий пиодермии на первичные и вторичные (Fitzpatrick Т.В., 1999).КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА СТАФИЛОДЕРМИИ ОстиофолликулитОстиофолликулит (импетиго Бокхарта) — начальный элемент всех форм ста- филодермий с поражением фолликулов, встречается как самостоятельная нозоло¬ гическая форма. В устье фолликулов появляется пустула величиной от булавочной головки до чечевицы. Она полушаровидной формы, пронизана волосом. Пустула имеет плотную покрышку, внутри нее — гнойное содержимое. Вокруг пустулы заметен узкий венчик гиперемии. Гнойный экссудат ссыхается, образуя желтовато- б^фую корочку. При нарушении целостности покрышки выделяется капля густого гноя и обнажается поверхностная эрозия (рис. 16-4)Дно пустулы находится в верхних отделах наружного корневого влагалища фолликула волоса. Пустулы не склонны к периферическому росту и слиянию. Высыпания могут быть единичными и множественными. Место возникновения чаще всего - в области лица (у мужчин в области бороды и усов), реже — на коже других участков тела, где есть длинные и пушковые волосы. Процесс заканчивает¬ ся на 3-4-е сутки, не оставляя рубца.ФолликулитФолликулит — острое гнойное воспаление фолликула волоса. Основная харак¬ теристика — возникновение ограниченного воспалительного инфильтрата в виде16-4. Стафилококковое импетиго (наблюдение А.П. Малярчука).
328 ИНФЕКЦИОННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ КОЖИ И ИПППРис. 16-5. Фолликулит КОЖИ ягодиц у пациента с ангиной (наблюдение А.П. Малярчука).узелка (папулы) ярко-красного цвета, болезненного при пальпации. На 2-3-и сутки формируется наполненная желтовато-зеленым содержимым пустула, в цен¬ тре которой видны волос или сероватая точка, обозначающая устье фолликула. Иногда фолликулит начинается по типу остиофолликулита с последующим рас¬ пространением процесса вглубь фолликула и на перифолликулярную ткань. Исход двоякий. В первом случае после отпадения корочки остатки воспалительного инфильтрата постепенно рассасываются и временно остаются легкое шелушение и пигментация, во втором — при гнойном расплавлении инфильтрата и выделении гноя формируется язвочка с исходом в точечный рубец, при этом разрушается и не восстанавливается сосочек волоса. Длительность течения фолликулита — 5-7 сут (рис. 16-5).Сикоз вульгарныйСинонимы: сикоз стафилококковый, сикоз непаразитарный.Сикоз вульгарный — хроническое рецидивирующее воспаление фолликулов в зоне роста коротких, толстых, щетинистых волос (борода, усы, брови, лобок, под¬ мышечные ямки). Фолликулы волосистой части головы это заболевание поражает реже. Возбудитель — золотистый стафилококк или ассоциации разных штаммов стафилококков.Особенности заболевания:• непрерывность рецидивов в виде остиофолликулитов и фолликулитов, воз¬ никающих в одном и том же фолликуле;• вовлечение в процесс почти всех фолликулов в пораженной области;• торпидное вялое течение.Клиническая картина формируется постепенно. Появляются остиофоллику- литы и фолликулиты, число их нарастает. Фолликулы в основном появляются на уровне верхней трети туловища. Возникают очаги с выраженной инфильтра¬ цией кожи синюшно-бурого цвета, на которых видны пустулы, эрозии, серозно¬ гнойные корки. Волосы не выпадают, но легко выдергиваются. В корневой части выдернутых волос видны набухшие корневые влагалища, создающие впечатление
ГНОЙНИЧКОВЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ КОЖИ329Рис. 16-6. Сикоз лица (наблюдение А.П. Малярчука).стекловидной «муфты». После разрешения остиофолликулитов и фолликулитов р>’бцов не образуется (рис, 16-6).Болеют, как правило, мужчины. Развитию заболевания способствуют раздраже- ні!е и инфицирование кожи во время бритья, ее загрязнение, насморк.В патогенезе сикоза большое значение имеют наличие у больных очаговой инфекции (зубных гранулем, хронического тонзиллита, синусита, холецистита, простатита и т.п.), патология внутренних органов, нервной и эндокринной систем. Прогноз для жизни благоприятный. Возможно спонтанное выздоровление или быстрое полное излечение при рациональном подходе. Вместе с тем процесс нередко имеет хроническое рецидивирующее течение, несмотря на интенсивное лечение. Это неблагоприятно отражается на психике пациента, вызывая глубокую и хтительную астению.Диагноз стафилококкового сикоза в типичных случаях не вызывает затруд¬ нений. Заболевание необходимо дифференцировать от глубокой трихофитии (инфильтративной зоонозной формы, паразитарного сикоза). Особая форма вуль¬ гарного сикоза — люпоидный сикоз, также вызываемый стафилококками. В нача¬ ле своего развития заболевание сходно с обыкновенным сикозом. Поражает, как правило, кожу щек. Развиваются одиночные остиофолликулиты и фолликулиты, затем формируется перифолликулярный инфильтрат, медленно распространяю¬ щийся по периферии и в глубину. Хронический воспалительный процесс приводит к гибели фолликулов волос, волосы выпадают, в центре формируется плоский р>-бец. Обычно он гладкий, округлый, с диаметром 1-2 см. Вокруг рубца перио¬ дически появляются фолликулярные пустулы, которые сливаются и развиваются так же, как и предыдущие. Заболевание протекает торпидно, трудно поддается лечению.ВезикулопустулезСинонимы: перипорит, остиопорит.Везикулопустулез — гнойное воспаление устьев мерокринных потовых желез. Эю наиболее часто встречающееся заболевание новорожденных. Первичный
330 ИНФЕКЦИОННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ КОЖИ И ИППП> элемент — пустулы величиной с булавочную головку, окружены венчиком гипере- Щ мии, с плотной покрышкой. Появлению везикулопустулеза нередко предшествует § потница. Высыпания сначала единичные, нередко сгруппированные, быстро рас- пространяются у детей с ослабленным иммунитетом и без своевременного лечения могут распространяться вглубь, образуя инфильтраты с возможным исходом в абсцессы и флегмоны. Нередко наблюдают лимфангиты, лимфадениты, сепсис. Наиболее часто везикулопустулез локализован на волосистой части головы и в складках кожи. Длительность заболевания при условии адекватного лечения и ухода составляет 7-10 сут.Пузырчатка новорожденных эпидемическаяСинонимы: пиококковый пемфигоид, пиококковый пемфигус.Эпидемическая пузырчатка — заболевание новорожденных, возбудитель кото¬ рого золотистый стафилококк. Иногда это заболевание вызывают другие штаммы стафилококков, стрептококки и иные микроорганизмы. Возникает эпидемическая пузырчатка в первые дни жизни ребенка, в основном в период до 7-10 сут с момен¬ та рождения.Патогенные стафилококки могут попадать на кожу новорожденного из плохо обработанного, инфицированного пупка или воздушно-капельным путем при уходе за ребенком. Эпидемическая пузырчатка новорожденных часто начинается с появления полостных элементов на фоне гиперемии. Покрышка пузыря белова¬ того цвета, в первые часы заболевания вялая, дряблая, морщинистая из-за незна¬ чительного количества экссудата, лишь слегка приподнимается над уровнем кожи. В дальнейшем полости пузырей увеличиваются в связи с выраженными явлениями акантолиза в шиповатом слое. Верхние слои эпидермиса легко отслаиваются даже при незначительном давлении скапливающегося экссудата. Содержимое пузырей сначала серозное, затем становится серозно-гнойным.Тонкая покрышка пузырей легко разрывается, обнажая эрозивную поверх¬ ность, диаметр которой от 2-3 мм до нескольких сантиметров, края неровные, фестончатые, дно сочное, розово-красное (у ослабленных детей бледно-розовое), отделяемое серозное, серозно-слизистое, мутное. Эрозии окаймлены бахромкой из отслаивающегося эпидермиса. При неблагоприятном течении болезни эрозии сли¬ ваются между собой. Болезнь может поразить большую часть кожи новорожден¬ ного очень быстро, в течение нескольких суток. Иногда после вскрытия пузырей содержимое изливается, в центре ссыхается в желтоватую корку, а по периферии вокруг корки образуются новые пузыри, повторяющие тот же цикл развития.После эпителизации остаются вторичная временная пигментация и шелушение. Тяжелые поражения кожи могут сочетаться с импетигинозным поражением сли¬ зистых оболочек рта, глаз, половых органов, тяжелым общим состоянием ребенка. Тяжесть заболевания обычно пропорциональна величине площади кожи и слизи¬ стых оболочек, вовлеченных в процесс, длительности заболевания и глубине пора¬ жений. При диссеминации процесса наблюдают повышение температуры тела, лейкоцитоз и увеличение СОЭ. Состояние ребенка становится тяжелым, могут развиться стафилококковые пневмонии, отиты, диспепсия, сепсис. В подобных случаях прогноз для жизни ребенка становится неблагоприятным.Дерматит эксфолиативный новорожденныхСиноним: болезнь Риттера.Эксфолиативный дерматит — тяжелая форма эпидемической пузырчатки новорожденных, клинически близкая к синдрому Лайелла. Возбудитель — ста¬ филококковая инфекция. Заболевание впервые описано в 1878 г. Риттером фон Риттерсгайном.
ГНОЙНИЧКОВЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ КОЖИ 331Характеризуется крайне тяжелым течением. Сначала на коже в области пупка и вокруг рта возникают пузыри с дряблой покрышкой. Они быстро увеличива¬ ются, вскрываются, образуя эрозии, окаймленные отслоившимся эпидермисом. Появляется положительный симптом Никольского, в течение нескольких суток поражается вся кожа ребенка. Гиперемия, отек, отслойка эпидермиса, обширные эрозии с обрывками покрышек пузырей по их краю создают впечатление «обва¬ ренной кожи», как при синдроме Лайелла. Состояние ребенка тяжелое: высокая лихорадка, нередко понос, снижение массы тела, осложнения (пневмония, отиты, гнойный конъюнктивит, сепсис). Существует опасность для жизни. Выявляют лейкоцитоз, повышенную СОЭ, анемию, диспротеинемию. Бывает более мягкое течение с благоприятным прогнозом.Синдром стафилококковой обожженной кожи (Staphylococcal Scalded Skin Syndrome - SSSS)SSSS — поражение кожи, аналогичное эксфолиативному дерматиту, наблю¬ дающееся у новорожденных и детей до 5 лет. Стафилококки продуцируют раз¬ личные белковьіе токсины, в том числе эксфолиативный токсин (эксфолиатин), обусловленный штаммами золотистого стафилококка, чаще всего относящихся к фаговой группе II, типу 71. Он повреждает десмосомы (разрушает десмоглеин 1 и а-кадхерин) в зернистом слое {stratum granulosum) эпидермиса, нарушая связь между клетками и образуя щель, заполненную жидкостью. Заболеванию нередко предшествуют инфекции верхних дыхательных путей, гнойные конъюнктивиты, отиты, в подмышечных и паховых складках наблюдаются очаги мацерации эпи¬ дермиса, а вокруг естественных отверстий — проявление импетиго. Клинически в течение 24-48 ч на коже появляются крупные пузыри, при слиянии которых кожа имеет вид ошпаренной. Все изменения происходят в пределах эпидермиса и отсутствуют в дерме и дермо-эпидермальном соединении. Отмечается положи¬ тельный симптом Никольского. Через 5-7 сут происходит эпителизация эрозий с последующим шелушением кожи.Синдром стафилококкового токсического шока (Toxic Shock Syndrome, TSS)Возбудители заболевания - штаммы золотистого стафилококка фагогруппы I (типы 16-й, 29-й, 35-й, 36-й, 52-й), продуцирующий токсин TSST-1 с супеанти- генной активностью. Факторами риска являются инфицированные хирургические раны, ожоги, травмы кожи, использование тампонов во время менструаций, после¬ родовые осложнения. Начало заболевания сопровождается внезапным повыше¬ нием температуры, артериальной гипотензией, полиорганной недостаточностью и покраснением кожи. При этом по всему кожному покрову появляется мелкото¬ чечная пятнистая сь[пь, реже возникают петехии и пузыри.Отмечается плотный отек, более выраженный на лице, кистях, стопах. Через 10-21 сут от начала забо¬ левания наблюдают шелушение и слущивание эпидермиса на ладонях и подошвах. Одновременно отмечают нарастание общих симптомов интоксикации: мышечную спабость, головную боль, появление судорог, профузного поноса, рвоты и одышки. Возможен летальный исход (в 5% случаев).Фурункулфурункул — острое гнойно-некротическое поражение фолликула, сальной железы и окружающей подкожной жировой клетчатки, развивающееся из остио- фолликулита или фолликулита, при котором создаются условия, благоприятные Х1Я распространения инфекции вглубь. Иногда фурункул, как и фолликулит, в начальной стадии может иметь вид ограниченного инфильтрата, возникающего в глубине дермы, ярко-красного цвета, с резко выраженной болезненностью или болью. В дальнейшем в центре инфильтрата появляется пустула, одновременно нарастают воспаления: гиперемия, отек, размягчение инфильтрата. После вскры-
332ИНФЕКЦИОННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ КОЖИ И ИПППРис. 16-7. Фурункул голе¬ ни в стадии инфильтрации (наблюдение А.П. Маляр- чука).тия пустулы и отделения гноя отчетливо виден некротический стержень, отделяю¬ щийся постепенно вместе с гноем (рис. 16-7).На месте отделившегося некротического стержня формируется язва. По мере вскрытия и отделения некротического стержня снижается болезненность, стихает острое воспаление, рассасывается инфильтрация, язва выполняется грануляциями и зарубцовывается. Размеры инфильтрата при фурункуле зависят от реактивности тканей; особенно большие инфильтраты с глубоким и обширным некрозом быва¬ ют при диабете.Значительная болезненность отмечается при локализации фурункулов в местах, где почти отсутствуют мягкие ткани (передняя поверхность голеней, тыльная поверхность пальцев, суставы, волосистая часть головы).При возникновении фурункулов на туловище, конечностях нередко развивают¬ ся лимфангииты, лимфадениты, повышается температура тела, отмечают недомо¬ гание, лейкоцитоз, увеличение СОЭ. В местах с хорошо развитой подкожной клет¬ чаткой (на ягодицах, бедрах, плечах, спине) фурункулы могут достигать больших размеров за счет мощного околофолликулярного инфильтрата.Особую опасность представляют фурункулы при локализации в области лица (на верхней губе, носогубной складке), где они нередко приобретают злокаче¬ ственное течение. О злокачественном течении болезни свидетельствуют нарас¬ тающая боль, увеличивающиеся напряжение и плотность отека, появление тяжей инфильтрата в направлении угла носогубной складки, внутреннего угла глаза, синюшно-багровый, темно-синий цвет кожи, повышение температуры тела до 40-41 °С, головная боль, сонливость, резкое ухудшение общего состояния. В таких случаях возникает опасность развития сепсиса или тромбоза поверхностных и глубоких вен мозга.Фурункул в наружном слуховом проходе сопровождается резкой болью, усили¬ вающейся в ночное время и при надавливании на козелок ушной раковины. Боль иррадиирует в сосцевидный отросток, череп, глазницу, носовую часть глотки. Отек стенок наружного слухового прохода, особенно при множественных фурункулах.
ГНОЙНИЧКОВЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ КОЖИ 333может привести к полному закрытию слухового прохода и потере слуха. Ушная раковина при этом гиперемирована, отечна. Выделяющиеся из вскрывшихся фурункулов некротические массы, содержащие вирулентные стафилококки, могут вызвать гнойное воспаление среднего уха. Возможно и обратное явление, когда воспаление среднего уха, сопровождающееся наружным выделением гноя, способ¬ ствует развитию фолликулитов и фурункулов наружного слухового прохода.Фурункулезфурункулез в основном характеризуется появлением множественных фурунку¬ лов на ограниченных участках, но при этом может иметь и диссеминированный характер, когда фурункулы появляются на различных участках кожи. Форму заболевания, при которой высыпания появляются одновременно, называют острой. Возможны рецидивы высыпаний на протяжении какого-то времени (от нескольких недель до нескольких лет), и заболевание приобретает хронический характер. Течение типично, но при рецидивах наблюдается пестрая картина: «све¬ жие» высыпания и рубцы разной давности. Развитию фурункулеза способствуют сенсибилизация к пиококкам, различные иммунодефицитные состояния, наличие соматической патологии (диабета, заболеваний печени, желудка, кишечника, фокальной инфекции). Большое значение имеет циркуляция госпитальных штам¬ мов стафилококков, наличие зудящих дерматозов (чесотки, вшивости) и др.КарбункулКарбункул — конгломерат фурункулов, объединенных общим инфильтратом.Несколько фолликулов волос могут быть поражены одновременно (рис. 16-8) или вовлечены в процесс последовательно, располагаясь вокруг первоначально развившегося фурункула. Воспалительный инфильтрат увеличивается не только вследствие периферического роста и вовлечения в процесс новых фолликулов, но и в результате распространения его вглубь подлежащих тканей (мышцы, фасции, кости). Через 4-5 сут от начала развития карбункул представляет собой плот¬ ный узел диаметром 5-10 см, островоспалительного характера, нечетко отгра¬ ниченный от окружающей здоровой ткани. Поверхность узла полусферическая, темно-красного или багрового цвета. При пальпации узел резко болезненный. Боль пульсирующая, «рвущая», почти постоянная, то усиливается, то несколько ослабевает. В дальнейшем вокруг фолликулов волос, расположенных в централь¬ ной части узла, возникает глубокий некроз кожи. Очаг поражения приобретает аспидно-синюю, черную окраску, расплавляется в одном или нескольких местах.Рмс. 16-8. Карбункулнаблюдение А.П. Маляр--ука).
334 ИНФЕКЦИОННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ КОЖИ И ИППППоявляются множественные отверстия, из которых вытекает гнойно-кровянистая жидкость. Образовавшаяся язва с неровными краями вначале неглубокая, на дне ее видны зеленовато-желтые некротические стержни, которые отторгаются зна¬ чительно медленнее, чем при одиночных фурункулах. Насильственное удаление некротических стержней затруднено из-за неравномерного и неодновременного абсцедирования ткани вокруг всех пораженных фолликулов волос и сохранения связи отдельных фолликулов волос с окружающими и подлежащими тканями. Через 2 нед после развития карбункула (иногда позже) некротические стержни отторгаются легче. Язва, образованная после отхождения некротических масс, глубокая, неправильной формы, с синюшными вялыми «подрытыми» краями, неровным дном, на котором виден слизисто-гнойный налет, легко кровоточит. Вокруг язвы длительное время может сохраняться инфильтрат. Постепенно язва очищается от налета, выполняется грануляциями и зарубцовывается в течение 2-4 нед. При тяжелом течении болезни бывают озноб, повышение температуры тела до 40-41 °С, разлитой плотный отек, лимфангиит, лимфаденит, сильная головная боль. Иногда наступают спутанность сознания, бред, менингеальные симптомы.АбсцессАбсцесс - ограниченное гнойное воспаление кожи, подкожной клетчатки, мышц, нередко сопровождающееся некрозом. Характеризуется тем, что сначала появляется болезненное уплотнение кожи, затем формируется узел с последую¬ щим образованием в центре элемента полости, заполненной гноем. Для сформиро¬ вавшегося абсцесса характерным признаком является флюктуации при пальпации кожи.ПсевдофурункулезСиноним: множественные абсцессы новорожденных.Псевдофурункулез — множественные милиарные абсцессы у детей, представля¬ ющие воспаление экринных потовых желез. Возбудителем заболевания чаще всего бывает золотистый стафилококк, но могут присоединяться и другие микроорга¬ низмы. Псевдофурункулез развивается у ослабленных, плохо ухожешіьіх детей, а также у детей с повышенным потоотделением. Высыпания появляются преиму¬ щественно на волосистой части головы, спине, ягодицах, задней и латеральной поверхностях бедер. Пораженная потовая железа, окруженная воспалительным инфильтратом, пальпируется в виде болезненного узла, по размерам напоминаю¬ щего чечевицу или вишневую косточку, иногда крупнее. В начале заболевания узел твердый, а при дальнейшем ра.звитии процесса становится мягким, наблюдают¬ ся гнойное расплавление ткани железы и абсцедирование прилежащих тканей. Покрывающая узел кожа в начале заболевания не изменена, затем приобретает синюшно-багровый цвет.В результате расплавления центральной части узла образуется свищ, из которого выделяется сливкообразный гной. Некротического стержня не образуется, течение процесса вялое. При увеличении свищевого отверстия может образоваться язва. Нередко отмечают увеличение регионарных лимфатических узлов, полиаденит. При улучшении ухода за ребенком и благодаря лечению инфильтраты рассасыва¬ ются, свищи закрываются, язвы рубцуются. В случае ухудшения общего состояния ребенка появляются новые воспалительные узлы, абсцессы. Заболевание может осложниться флегмонами и сепсисом. При таком течении процесса прогноз для жизни неблагоприятный,ГидраденитГидраденит — гнойное воспаление апокринной потовой железы. В настоящее время гидраденит относят к болезням сальных желез (Plevig А., Kligman G., 2000). Полагают, что стафилококки из фолликулов волос через потовые протоки попа¬
ГНОЙНИЧКОВЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ КОЖИ335Рис. 16-9. Гидраденит (наблюдение А.П. Маляр- чука).дают в концевую часть апокринных потовых желез, распространяясь затем лимфогенно. Дети до периода полового созревания и старики не болеют гидра- денитом, так как у них апокринные потовые железы не функционируют.Гидраденит чаще всего локализован в подмышечных ямках, вокруг сосков груди, пупка, половых органов и задне¬ го прохода. Заболевание развивается медленно, иногда подостро и редко — остро. Возникает чувство неловкости в очаге поражения, иногда ощущают¬ ся нерезкий зуд, покалывания. В этот период в толще кожи можно паль¬ пировать узел величиной с горошину,сіегка болезненный. Покрывающая его кожа может сохранять обычную окраску. При дальнейшем нарастании воспаления диаметр узла увеличивается до 1-2 см. Поверхность кожи над узлом красная, синюшно-красная или синюшно-багровая, неровная в результате образования конгломератов из узлов, иногда сосочками выступает над уровнем окружающих здоровых участков («сучье вымя»). При вскрытии узлов возникает один или несколько свищевых ходов (рис. 16-9).Некротический стержень не образуется. При регрессе заболевания формируют¬ ся втянутые рубцы. Нередко после закрытия одного свища и образования рубца рядом открывается новый свищ. Кожа в подмышечной ямке отечна, болезненна, особенно при надавливании. Нередко процесс, начавшись в одной подмышечной ямке, позднее становится двусторонним. Иногда заболевание начинается остро, одновременно в обеих подмышечных ямках, температура тела повышается до 38-40 °С. Гидраденит склонен к длительному рецидивирующему течению.Гранулема пиогеннаяСинонимы: ботриомикома, гранулема пиококковаяГранулема пиогенная характеризуется появлением на месте травмы единичного узла красного или синюшно-красного цвета (рис. 16-10). Процесс локализуется обычно на коже пальцев, кистей, стоп, иногда на переходной складке губ. При травме гранулема кровоточит или некротизируется, появляются язвы. В очагах поражения обнаруживают стафилококки или полимикробную ассоциацию.СТРЕПТОДЕРМИИСтрептодермии характеризуются поверхностным поражением гладкой кожи, складок, в том числе крупных, желез: подмышечных, молочных и паховых, а также склонностью к периферическому росту очагов поражения. Придатки кожи (фол¬ ликулы волос, потовые железы) не поражаются.Импетиго стрептококковоеСинонимы: импетиго Тильбери Фокса, импетиго Фокса.Болезнь отличается высокой контагиозностью, особенно этому способствуют условия детского коллектива.Характерно высыпание на гиперемированном фоне поверхностных пузырьков (фликтены) размером от чечевицы до 0,5-1 см в диаметре с прозрачным содер¬ жимым и тонкой дряблой покрышкой. Спустя короткое время содержимое флик¬ тены мутнеет, ссыхается в соломенно-желтую тонкую и рыхлую корку с такими же размерами, как и пузырьки. После отпадения корки и восстановления эпите-
336 ИНФЕКЦИОННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ КОЖИ И ИПППРис. 16-10. Пиогенная гранулема (наблюдение А.П. Малярчука).ЛИЯ временно сохраняются легкая гиперемия, шелушение или гемосидериновая пигментация. Эволюция фликтены занимает 3-4 сут. Очень редко заболевание ограничено появлением единичного элемента и отсутствием его периферического роста. Обычно количество элементов нарастает. Пузырьки сохраняются лишь по периферии очага или отсутствуют, что особенно характерно для детей и женщин. У пациентов с толстым роговым слоем эпидермиса фликтены могут сохранять покрышку более длительное время и увеличиваются (рис. 16-11).Возможна диссеминация процесса в результате переноса инфекции с одного участка на другой. Нередки осложнения в виде лимфангиита и лимфаденита.Кроме кожи, стрептококковое импетиго может поражать красную кайму губ, слизистые оболочки рта, полости носа, бронхов, глаз.Поражение красной каймы губ сопровождается покраснением, отеком, трещи¬ нами, шелушением, образованием серозно-гнойных и геморрагических корок. Движение губами причиняет боль, способствует увеличению трещин и возникно¬ вению кровотечения.Импетиго стрептококковое буллезноеБуллезное импетиго — это клиническая разновидность стрептококкового импе¬ тиго. Развивается на кистях, стопах, голенях. Возникают крупные пузыри диаме¬ тром 1 см и более с напряженной покрышкой. Их периферический рост происхо¬ дит медленно, венчик эритемы у основания пузыря обнаруживается непостоянно. Характер заболевания определяет толщина рогового слоя в очагах поражения.
ГНОЙНИЧКОВЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ КОЖИ 337Рис. 16-11. Стрептококковое импетиго лица (наблюдение А.П. Малярчука).Щелевидное импетиго (заеда)Заеда — стрептококковое импетиго в углах рта. В ряде случаев заболевание сочетается с поражением других областей кожного покрова, но может быть и един¬ ственным проявлением стрептодермии. Заеда имеет характерную клиническую картину. Кожа углов рта отечная и гиперемированная, в глубине складки видна болезненная щелевидная эрозия с нависающим белесоватым венчиком отсло¬ ившегося эпителия, ободком гиперемии и инфильтрации. Формирующаяся на поверхности эрозии корочка и восстанавливающийся эпителий также легко раз¬ рываются при движении губ, чему способствуют смачивание слюной, облизывание языком (рис. 16-12).Заболевание контагиозно, склонно к хроническому течению и рецидивам. Стрептококковое импетиго имеет аналогичные клинические проявления при локализации у основания крыльев носа и в углах глаз. Кандидозные поражения тлов рта отличаются от заеды тем, что возникают обычно у взрослых, страдаю¬ щих нарушениями углеводного обмена, и, как правило, сочетаются с кандидозны- ми поражениями слизистых оболочек рта, паховых и межъягодичных складок, других областей.Лишай простойПростой лишай обычно возникает у детей на открытых участках кожи (лице, р>ках), реже — в закрытых одеждой местах. Иногда заболевают взрослые. Простой лишай чаще всего встречается в детских коллективах весной. Вызывается мало¬ патогенным стрептококком. На коже лица возникают округлые пятна розового цвета, покрытые белесоватыми тонкими чешуйками.При большом количестве чешуек пятно белого или серовато-белого цвета. Заболевание отличается вялым течением, склонно к рецидивам. После излечения ІЄНН0 остается депигментированное пятно. Депигментация при сухом лишаеFiserCH от ВИТИЛИГО НЗЛИЧИЄМ шелушения и менее четкой границей пораже-
338 ИНФЕКЦИОННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ КОЖИ И ИПППРис. 16-12. Заеда (наблюдение А.П. Малярчука).Паронихия поверхностнаяПаронихия поверхностная — поражение валика ногтя, встречающееся как у детей, так и у взрослых. Развитию заболевания способствует нарушение целост¬ ности эпидермиса при обкусывании ногтей, отрывании заусенцев. Кожа валика ногтя сначала краснеет, становится отечной и болезненной, затем на ней образует¬ ся пузырь с прозрачным, а позднее с мутным содержимым. Пузырь превращается в пустулу с напряженной покрыщкой, которая может занимать часть воспаленного валика ногтя, иногда охватывая ноготь с трех сторон в виде подковы, окруженной гиперемией.При хроническом течении кожа валика ногтя синюшно-розового цвета, инфиль¬ трирована, по периферии расположена бахромка отслаивающегося эпидермиса. Из-под валика ногтя периодически выделяется капля гноя. Ногтевая пластинка становится деформированной, тусклой.Папуло-эрозивная стрептодермияХарактерна для детей грудного возраста. Локализуется на коже ягодиц, задней и внутренней поверхности бедер, в области промежности, мошонки. Кожный про¬ цесс характеризуется наличием плотных папул синюшно-красного цвета, окружен¬ ных воспалительным венчиком. На поверхности папул могут возникать фликтены, вскрывающиеся с образованием эрозий. Эрозия по своим размерам меньше, чем папула, кожа вокруг нее гиперемирована и инфильтрирована. Предрасполагающие факторы развития этого заболевания — раздражающее действие мочи, моющих средств, памперсов.Интертригинозная стрептодермияИнтертригинозная стрептодермия — острое очаговое диффузное поражение кожи, чаще встречающееся у взрослых, чем у детей. Процесс локализуется на конечностях из-за того, что кожа там часто травмируется, также происходит нару¬ шение трофики и др. Наличие более толстого рогового слоя на этих участках кожи
ГНОЙНИЧКОВЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ КОЖИ 339способствует тому, что фликтены имеют прочную покрышку, дольше сохраняются, З'величиваются и сливаются, образуя диффузные очаги поражения. Диффузную стрептодермию, возникающую вокруг инфицированных ран, свищей, ожогов и т.д., принято называть паратравматической, а возникающую в складках кожи у взрослых и детей — интертригинозной (стрептококковой опрелостью), причины заболевания: избыточная потливость, мацерация, раздражение кожи выделения¬ ми в области половых органов, диабет и др. В клинической характеристике этой формы наиболее типичные признаки: серозный характер воспаления и высыпание первичных везикулезных элементов (фликтен) При этом последние склонны к периферическому росту и слиянию с образованием сплошных поверхностных эрозий, окаймленных венчиком отслоившегося рогового слоя эпидермиса с ^^стончатыми очертаниями. Отмечают выраженные отек и гиперемию, обильное диффузное мокнутие. Также появляются участки, покрытые серозными корками. Нередко по наружному краю отслоившегося рогового слоя возникают кольцевид¬ ные фликтены (до 1-2 см в диаметре), обусловливающие периферический рост очага поражения.В отдельных случаях у ослабленных пациентов, с сердечно-сосудистыми забо¬ леваниями, диабетом и т.д., в очагах диффузной стрептодермии возникают поверхностные изъязвления, покрытые серозно-гнойным отделяемым с примесью серозно-гнойно-геморрагических корок. Даже единичные фликтены могут ослож¬ няться лимфангиитом и лимфаденитом.РОЖАРожа — это характерная форма поверхностного целлюлита кожи с выраженным поражением лимфатической ткани. Заболевание вызывают стрептококки группы А, золотистый стафилококк, пневмококки, а стрептококки группы В — рожу у новорожденных. Рожа встречается в основном у детей грудного и дошкольного возраста, а также у пожилых людей. У взрослых преимущественная локализа¬ ция на нижних конечностях, туловище (в местах операционных ран), на лице. У новорожденных рожа может развиться вследствие инфицирования пупка и ано¬ генитальной области. Локализация у детей — щеки, периорбитальная область, голова, шея, конечности. Входными воротами возбудителей инфекции являются микротравмы, потертости, экзематозные очаги, грибковая инфекция. Развитию заболевания способствует венозная недостаточность, сахарный диабет, мастэкто- мия и др. Заболевание характеризуется наличием болезненного очага эритемы — плотного (напоминающего кожуру «апельсина»), с приподнятыми краями, ярко- красного цвета, четко отличающегося от нормальной окружающей кожи. В очаге воспаления кожа отечная, блестящая, горячая на ощупь. Иногда на фоне эритемы возникают пузыри, а при распространении инфекции вглубь возникает целлюлит, подкожные абсцессы, некротизирующий фасциит.Сяндром стрептококкового токсического шока (Streptococcal Toxic Shock Syndrome - STSS)STSS характеризуется тяжелым течением, развитием шока и мультисистемной органной недостаточностью. Возбудителем является пиогенный стрептококк грзттпы А [штаммы Ml, М3, М12 28 типов, которые продуцируют экзотоксин А и Б (SPE -А и SPE-B)]. Заболевание может развиться у здоровых людей на месте трав¬ мы кожи, у больных сахарным диабетом, а также на фоне нарушения перифериче¬ ского кровообращения. В случае заболевания быстро развивается гипотензивный шок с почечной недостаточностью. У 80% пациентов наблюдается инфекция мяг¬ ких тканей, в большинстве случаев — некротический фасциит, миозит. Позднее появляются кожные проявления (везикулы и пузыри). Это плохой прогностиче¬ ский признак. Возможно развитие остеомиелита, пневмонии, миокардита, пери-
340 ИНФЕКЦИОННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ КОЖИ И ИППП> тонита и сепсиса. Ранними признаками STSS могут быть гиперемия конъюнктивы, Ш слизистой полости рта и глотки, а также малиновый цвет языка. Другие кожные 5 проявления включают распространенные петехиальные, пятнисто-папулезные высыпания, которые могут появляться у 20-30% пациентов как в начале болезни, так и и через 1-2 нед после ее окончания. Летальность достигает 30% случаев.Стрептодермия острая диффузнаяОстрое диффузное заболевание кожи характеризуется появлением фликтен, склонных к периферическому росту и слиянию. Заболевание встречается чаще у взрослых. При вскрытии фликтен формируются поверхностные эрозии различно¬ го диаметра, окаймленные венчиком отслоившегося эпидермиса с фестончатыми краями. Отмечается выраженный отек, гиперемия, обильное мокнутие с последу¬ ющим формированием серозных корок. Процесс локализуется преимущественно на нижних конечностях, а также вокруг инфицированных ран, ожогов, свищей.ЦеллюлитЭто острое воспаление кожи и подкожно-жировой клетчатки, возбудителями которого являются пиогенный стрептококк группы А и золотистый стафилококк, группа риска - пациенты с сахарным диабетом, циррозом печени, почечной недо¬ статочностью, онкологические больные. Целлюлит развивается в местах травма- тизации кожи, вблизи хирургических ран, а также на видимо здоровой коже. Он может возникнуть на любом участке кожного покрова, но чаще всего встречается на нижних конечностях, реже — на лице. Воспалительный очаг ярко-красного цвета, с нечеткими іраницами, горячий и резко болезненный при пальпации. В пределах очага могут возникнуть везикулы, пузыри и абсцесс. Кожный процесс сопровождается общей симптоматикой: подъем температуры, озноб у большин¬ ства больных. Целлюлит может привести к осложнениям. Это остеомиелит, сеп¬ тический артрит, тромбофлебит, некротизирующий фасциит, гломерулонефрит и лимфангиит. Рецидивирующая инфекция может осложниться развитием фиброза кожи или слоновостью.Эктима обыкновеннаяЭктима обыкновенная — глубокое поражение тканей с изъязвлением на огра¬ ниченном участке. Возбудитель заболевания — смешанная стрептококковая и стафилококковая инфекция. Заболевание развивается у людей со сниженной сопротивляемостью организма (истощением, хроническими заболеваниями, ави¬ таминозом, алкоголизмом). Может начинаться со стрептококковой фликтены, стафилококковой пустулы или смешанного импетиго с глубоким инфильтратом в основании с последующим формированием пузыря в его центре с гнойно¬ геморрагическим содержимым и распадом тканей. После вскрытия пузыря обра¬ зуется округлая язва, края которой валикообразно возвышаются над окружающей кожей, а дно покрыто некротическим, гнойно-слизистым налетом и легко крово¬ точит. Отделяемое ссыхается в корку, которая может утолщаться и приобретать бурый цвет в результате подсыханий вновь образующихся некротических масс и примеси крови. Процесс иногда приостанавливается, язва выполняется грануля¬ циями, заживает рубцом (рис. 16-13).Обыкновенную эктиму следует дифференцировать от индуративной эритемы и сифилитической гуммы.СТРЕПТОСТАФИЛОДЕРМИИИмпетиго стрептостафилококковоеСтрептостафилококковое импетиго — одна из самых часто встречающихся форм импетиго. Проявляется в виде фликтен, располагающихся на эритема-
ГНОЙНИЧКОВЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ КОЖИ 341Рмс. 16-13. Эктимы голени (наблюдение А.П. Малярчука).тозном фоне. Заболевание контагиозно, особенно у детей. Надо отметить, что в детских коллективах оно может принять характер эпидемической вспышки. Стрептостафилококковое импетиго встречается и у взрослых, иногда как самосто¬ ятельное заболевание, иногда как осложнение после чесотки, вшивости и других зудящих дерматозах.Самые поражаемые части тела при этом заболевании — кожа лица и рук. На вос¬ паленной гиперемированной коже возникает пузырек с серозным содержимым, в котором обнаруживают стафилококки. Покрышка пузырька обычно тонкая, вялая, реже — напряженная. У основания покрышки находится венчик эритемы. Содержимое пузырька в течение нескольких часов становится гнойным. Кожа в основании пустулы инфильтрируется, увеличивается венчик гиперемии. Через несколько часов покрышка вскрывается, образуя эрозию, отделяемое которой ссыхается в «медовые корки» (сначала тонкие, плоские, затем более грубые, ком¬ коватые, с примесью крови). На 5-7-й день корки отторгаются, под ними обна¬ руживается свежеэпителизированное, эритематозное, слегка шелушащееся пятно, позднее бесследно исчезающее.Очаги поражения могут расти до периферии (серпигинировать) и захватывать значительные поверхности кожи.Пиодермия хроническая глубокая язвенно-вегетирующаяДля язвенно-вегетирующей пиодермии характерно развитие изъязвленных бляшек синевато-красного цвета и мягкой консистенции на месте пустул или фолликулитов. При этом бляшки неправильно округлых или овальных очертаний резко отграничены от окружающей здоровой кожи и приподняты над ее поверхно¬ стью. Поверхность бляшек полностью или частично покрыта язвочками и папил- ломатозными разрастаниями с веррукозными корковыми наслоениями. Бляшки окружены поясом застойной гиперемии. При их сдавливании из межсосочковых и свищевых ходов выделяется гнойная или кровянисто-гнойная жидкость. Существует наклонность к серпигинированию. При регрессировании центральная часть бляшки западает, вегетации уплощаются и ороговевают, отделение гноя прекращается. Заживление происходит с образованием рубцов. Рубцы неровные, с эпителиальными сосочковидными возвышениями и мостиками, напоминают ••лохматые» рубцы после скрофулодермы. Нередко в центре или на одной сторо-
342 ИНФЕКЦИОННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ КОЖИ И ИПППРис. 16-14. Хроническая язвенная пиодермия (наблюдение А.П. Малярчука).не очага поражения происходит рубцевание, а на другой очаг продолжает расти. Очаги язвенно-вегетирующей пиодермии могут быть единичными или множе¬ ственными. в результате их роста и слияния могут образоваться большие пора¬ женные участки, захватывающие всю голень. Процесс локализуется где угодно, но есть «излюбленные» места: волосистая часть головы, верхние конечности, лобок, подмышечные и паховые области, голени (рис. 16-14).Течение хронической язвенно-вегетирующей пиодермии проходит в течение очень длительного времени (месяцы и даже годы) с периодами улучшения и обо¬ стрения процесса. Язвенно-вегетирующая пиодермия наблюдается у пациентов любого возраста, в том числе и у детей. Однако чаще всего это заболевание встре¬ чается у пациентов в возрасте от 40 до 60 лет, и нередко развивается у больных с иммунодефицитными состояниями.Дифференциальный диагноз проводят с колликвативным и бородавчатым туберкулезом кожи, глубокими микозами (бластомикозами, споротрихозами).Пиодермия гангренознаяГангренозная пиодермия у 70-80% больных сочетается с различными систем¬ ными заболеваниями, в том числе васкулитами и хроническими воспалитель¬ ными инфекционными очагами (язвенным колитом, болезнью Крона, парапро- теинемией, лейкозами, артритами, карциноидными опухолями, злокачественными лимфомами и др.), которые служат первичным фактором. Кожа поражается вто¬ рично.Заболевание обычно встречается у взрослых в период между 30 и 49 годами жизни или после 60 лет, дети болеют редко.Изменения на коже начинаются с появления пустулы, фурункулоподобных высыпаний или пузырей с прозрачным или геморрагическим содержимым. Элементы быстро распадаются или вскрываются с образованием ширящихся по периферии язв. Язвы, неправильно округлых или полициклических очерта¬ ний, достигают размеров ладони и более. На высоте развития очаг поражения
ГНОЙНИЧКОВЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ КОЖИ343Рмс. 16-15. Пиодермия гангренозная у больного сахарным диабетом (наблюдение А.П. Малярчука).представляет собой обширную язвенную поверхность с неровными подрытыми кра¬ ями ливидно-розового цвета с нависающи¬ ми обрывками эпидермиса. Края язвенной поверхности приподняты в виде валика (ширина 1-1,5 см), окруженного зоной гиперемии. Дно язвы неровное, выполне¬ но сочными и легко кровоточащими гра¬ нуляциями. Отделяемое язв обильное, гнойно-кровянистого характера, с приме¬ сью распадающихся тканей и неприятным гнилостным запахом. Язвы увеличива¬ ются путем эксцентрического роста или серпигинирования в одном направлении, с одновременным рубцеванием в другом (рис. 16-15).У одной половины больных наблюдают только один очаг поражения, у дру¬ гой — множественные очаги, расположенные чаще всего на нижних конечностях, иногда на туловище, верхних конечностях и лице. Содержимое начальных пустул может быть стерильным. В отделяемом язв обнаруживают разнообразную кокко- вто и бактериальную флору. Общее состояние страдает относительно мало. Может быть преходящая лихорадка. Течение заболевания хроническое, склонное к реци¬ дивам. Прогноз в значительной мере определяется часто имеющимися одновре- ч!Єнно системными заболеваниями (язвенным колитом, лейкозом и др.).Вегетирующая пиодермия АллопоЗаболевание одинаково часто встречается как у мужчин, так и у женщин. Как правило, хроническая вегетирующая пиодермия Аллопо возникает у взрослых, в очень редких случаях — у детей (рис. 16-16).Рис. 16-16. Вегетирующая пиодермия Аллопо (наблюдение А.П. Малярчука).
344ИНФЕКЦИОННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ КОЖИ И ИППППервичным элементом появления заболевания служат пустулы, число которых быстро увеличивается. После вскрытия на их месте постепенно развиваются боро¬ давчатые вегетации, гнойное отделяемое из которых ссыхается в корки. Мелкие очаги растут по периферии и, сливаясь с соседними очагами, образуют крупные, довольно четко очерченные бляшки, окруженные эритематозным венчиком. Наиболее частая локализация — волосистая часть головы, лоб, губы, подмышеч¬ ные ямки, половые органы, слизистая оболочка щек и носа. Могут увеличиваться регионарные лимфатические узлы. Общее состояние не страдает. Прогноз в боль¬ шинстве случаев благоприятный, при рациональном лечении вегетирующие очаги разрешаются в течение нескольких недель или месяцев.Фолликулит рубцующийсяСиноним: фолликулит эпилирующий.в патогенезе заболевания большое значение имеет состояние иммунного стату¬ са больных.Для рубцующегося фолликулита характерно воспаление волосяного фолликула, ведущее к его деструкции и стойкой алопеции. В пустулах чаще всего обнаружива¬ ют стафилококки. Воспалительные явления клинически менее выражены, чем при других формах глубокой пиодермии. Заболевание отличается длительным вялым течением с периодическими обострениями. Встречается, как правило, у взрослых мужчин, но может возникать у юношей, детей и даже младенцев.Очаги рубцовой алопеции различны по величине и форме, многочисленны. В ряде случаев они сливаются, образуя более крупные очаги (2-3 см в диаметре), имеющие четкие неправильные очертания. Локализация — волосистая часть голо¬ вы (главным образом, височные области и теменная область по границе со лбом), в редких случаях — подмышечные ямки и лобок (рис. 16-17).Рис. 16-17. Рубцующийся фолликулит головы (наблюдение А.П. Малярчука).
ГНОЙНИЧКОВЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ КОЖИ345В ранней пустулезной фазе заболевания выявляют абсцессы в верхней части фолликула с инфильтратом в окружающей зоне. Перифолликулярный инфильтрат включает многочисленные нейтрофилы, гистиоциты, лимфоидные и плазматиче¬ ские клетки, в старых очагах гранулематозная ткань состоит из многочисленных плазматических и лимфоидных клеток.Абсцедирующий подрывающий фолликулит и перифолликулит ГоффманнаЗаболевание часто развивается у мужчин молодого возраста. На волосистой части головы, как правило, на темени и затылке, образуются припухлости окру¬ глой, продолговатой или почковидной формы, желтовато-белого или синевато¬ красного цвета, мягкой или флюктуирующей консистенции. Кожа над образовани¬ ями лишена волос, натянута, истончена, местами изъязвлена. Очаги тесно скучены, иногда сливаются в более или менее длинные извилистые тяжи-валики, напоми¬ нающие мозговые извилины. При сдавливании такого образования из фистулез- ных отверстий появляется гной. Эти отверстия ведут в систему ходов и карманов, соединяющихся между собой и глубоко подрывающих кожу (рис. 16-18).Течение заболевания очень длительное, но заканчивается выздоровлением. По современным данным, эта клиническая форма отнесена к болезням сальных желез, и наиболее выраженный клинический эффект достигается системным назначением изотретиноина (роаккутан*) в дозе 0,5-1,0 мг/кг в течение 4-6 мес с соблюдением общей суммарной дозы (120 мг/кг) препарата (Потекаев Н.С. и др., 2001; Plevig А., Kligman G., 1993).Пиодермия шанкриформнаяВпервые щанкриформную пиодермию описал Е. Hoffmann в 1913 г. как бак¬ териальную инфекцию кожи, напоминающую сифилитический твердый шанкр. Болеют как взрослые, так и дети, независимо от пола. Заболевание локализовано в области половых органов или экстрагенитально.Рис. 16-18. Абсцедирующий подрывающий перифолликулит Гоффманна (наблюдение А.П. Малярчука).
1=1346 ИНФЕКЦИОННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ КОЖИ И ИПППЗаболевание обычно начинается с появ¬ ления пузырька, после вскрытия кото- 3 рого остается эрозия или язва округлых или овальных очертаний, с уплотненным основанием. В большинстве случаев очаги поражения покрываются геморрагической корочкой разной толщины. После ее уда¬ ления обнажаются эрозия или изъязвление розовато-красной окраски с ровным дном, приподнятыми краями и незначительным гнойным отделяемым. Отделяемое нео¬ бильное, серозное, в некоторых случаях по периферии очага встречается узкий вос¬ палительный ободок. Изъязвления могут ^ „ 1 о 1/: iQ Рис. 16-19. Шанкриформная пиодермиядостигать в диаметре 1-2 см (рис. 16-19). , . л п л„ - ^ ’ мошонки (наблюдение А.П. Мапярчука).Субъективные ощущения отсутствуют.Регионарные лимфатические узлы плот¬ ные, с подлежащими тканями, безболезненные, не спаяны между собой. При щан- криформной пиодермии поражение чаще всего одиночное, но иногда может быть множественным.Течение заболевания быстрое (2-3 нед), заживление происходит без рубца или с поверхностным рубцом.Пиостоматит вегетирующийВегетирующий пиостоматит — воспалительное заболевание слизистой оболоч¬ ки рта, характеризующееся появлением на эритематозном фоне мелких вегетаций с гнойным отделяемым, напоминающих милиарный абсцесс. Болезнь впервые описал F. McCarthy (1949) как генерализованный папилломатоз слизистой обо¬ лочки рта (особенно десен и щек), сопровождающийся пустулезом. Пустулы быстро вскрываются, образуя множественные язвы и обширные мощные вегета¬ ции с папилломатозом.Дифференциальный диагноз проводят с лекарственными экзантемами, много¬ формной экссудативной эритемой, туберкулезом, бластомикозом, вегетирующим пемфигусом.Гангрена полового члена и мошонкиГангрена полового члена и мошонки — редкая и тяжелая форма гангрены наружных половых органов. Начаться заболевание может неожиданно, на фоне полного здоровья, при отсутствии обычных для гангрены причин (артериального тромбоза) и быстро развиваться. Заболевание поражает мужчин среднего и стар¬ шего возраста. Внезапно появляются отек полового члена и мошонки, лихорадка (38-39 °С), недомогание. Спустя 1-2 нед развивается поверхностный некроз, захватывающий всю переднюю часть мошонки и полового члена. В дальнейшем, несмотря на применение антибиотиков, гангрена продолжает прогрессировать в течение 2-3 нед, вызывая деструкцию тканей.Встречается подобное заболевание и у женщин. В этих случаях патологиче¬ ский процесс, как правило, отмечают на малых половых губах или в области клитора. Патология может перейти на промежность, иногда — на лобок и бедра. Наблюдают лейкоцитоз. Под влиянием терапевтических мероприятий очаги поражения очищаются от гангренозно-некротических масс, постепенно наступает выздоровление.У большинства больных интенсивность болей в очагах поражения выражена в слабой или средней степени в мошонке и фиброзных оболочках, защищающих
ГНОЙНИЧКОВЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ КОЖИ347яички. Прогноз всегда серьезный и зависит от своевременного и правильного лечения.ДИАГНОСТИКА• Клинический анализ крови и мочи,• Биохимическое исследование; общий белок, общий билирубин, холестерин и его фракции, глюкоза, креатинин, мочевина, щелочная фосфатаза. АЛТ, ACT.• Иммунологическое исследование (исследование показателей иммунного ста¬ туса, и в первую очередь у больных с хроническим и/или рецидивирующим течением заболевания).• Микробиологическое исследование и идентификация возбудителей с опреде¬ лением чувствительности микроорганизмов к антибиотикам.• Гистологические исследование биоптатов кожи (по показаниям и с целью про¬ ведения дифференциальной диагностики с другими заболеваниями кожи).• Консультация специалистов (терапевта, эндокринолога и др. по показани¬ ям).• Серологические тесты на сифилис.Дифференциальная диагностика (табл. 16-1)Таблича 16-1. Дифференциальная диагностика гнойничковых заболеваний кожиПиодермииДифференциальная диагностикаЗаболевания, связанные с дей¬ ствием супертоксинов стафило¬ кокка и стрептококка: эпидемическая пузырчатка иоворожденных, дерматит эксфолиативный (болезнь Рииера); SSSS, TSS, STSSПри сифилитической пузырчатке новорожденных сыпь полиморфная, пузыри локализованы преимущественно в области ладоней и подошв, не исключена возможность появления пузырей на коже других конечностей и участков туловища. Наряду с пустулами возникают папулы, папулез¬ ные инфильтраты и др. Пустулы развиваются на папулах, полусфе¬ рической формы, имеют «напряженную» толстую покрышку, гнойное содержимое, в котором обнаруживают бледную трепонему. Диагноз под¬ тверждают серологическими исследованиями крови матери и ребенкаБуллезный зпидермолиз (БЭ) характеризуется появлением пузырей с серозным, серозно-геморрагическим содержимым на местах, поддвер- женных травмам, — коленные и локтевые суставы, ягодицы, голени, кисти, стопы, в таких случаях ставят диагноз — простой БЭ. При спон¬ танном появлянии пузырей диагноз — дистрофический БЭ. Пузыри появляются на невоспаленном фоне, на месте вскрывшихся формиру¬ ются зрозии, которые быстро эпителизируются без образования рубцов (простой БЭ), или характеризуется медленным заживлением с образо¬ ванием гипер- или атрофических рубцов (дистрофический рецессивный БЭ)Герпес-ассоциированная многоформная эритема (ГАМЗ) — острое и рецидивирующее заболевание кожи и слизистых оболочек. Мишеневидные или напоминающие форму радужки вьюыпания симме¬ трично локализуются на кистях, запястьях, локтях. Иногда высыпания располагаются на половых органах и слизистой губ и полости рта и сопровождаются подъемом температуры, нередко лимфаденопатиейСиндром Стивенса-Джонсона, токсический эпидермальный некролиз ЛайеллаИмпетигоПростой герпес, дисгидрозПанарицийШанкр-панариций, кандидоз ногтевых валиковОкоз стафилококковыйГлубокая трихофития, люпоидный сикозЭгшмаСифилити'<еская гумма, индуративная эритема БазенаХроническая пиодермияТуберкулез кожи колликватианый и бородавчатый, лепра, васкулиты, лейшманиоз. глубокие микозы (бластомикоз, споротрихоз), актиномикозПиодермия гангренознаяГлубокие микозы, колликвативный туберкулез кожи, третичный сифи¬ лис, язвенно-вегетирующая пиодермия
348 ИНФЕКЦИОННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ КОЖИ и ипппОкончание табл. 16-1Вегетирующая пиодермия АплопоВегетирующая пузырчатка, вторичный сифилис, глубокие микозы, боро¬ давчатый туберкулез кожи Фолликулит рубцующийсяСистемная красная волчанка (СКВ), склеродермия, псевдопелада Брока, красный плоский лишай, синдром Литгла-ЛассюэраАбсцвдирующий подрывающий фолликулит и перифолликулит г оффманнаТуберкулез кожи колликвативный и бородавчатый,третичные сифилиды, глубокие микозыПидермия шанкриформнаяТвердый шанкр, опухоли кожиЛЕЧЕНИЕДля лечения поверхностных форм пиодермий используют спиртовые раство¬ ры (салициловой кислоты, камфоры), анилиновые красители (фукорцин*, 1% бриллиантовый зеленый, 0,1% калия перманганат), топические антисептические и антимикробные препараты. При необходимости, принимая асептические меры, покрывают покрышку фликтен и пустул с последующим промыванием 3% раство¬ ром перекиси водорода (водорода пероксид) и смазыванием дезинфицирующими растворами: нитрофуралом (фурацилином*) 0,1%, йодом (йода раствором спир¬ товым 5%*). В качестве антисептических средств широко применяют хлоргек- сидин (0,5% спиртовой или 1% водный раствор хлоргексидина биглюконата*), гидроксиметилхиноксалиндиоксид (диоксидин*), эвкалипта листьев экстракт (хлорофиллипт*), клиндамицин, этанол + пропанол + глутарал (микроцид*), цитеал*, повидон-йод (бетадин*) и др. Для наружного лечения также эффективны аэрозоли, так как они равномерно наносятся на поверхность, быстро проникают в кожу: триамцинолон (полькортолон*), оксициклозоль*, гидрокортизон -н окси- тетрациклин (оксикорт*), нитрофурал (лифузоль*), декспантенол (бепантен*). На распространенные множественные очаги наносят мази, содержащие антибио¬ тики и сульфаниламиды: 2% мазь, крем фуцидина* (фузидовая кислота), 2% мазь мупироцин (бактробан*), сульфадиазин (дермазин*), бацитрацин + неомицин (банеоцин*), сульфатиазол серебра (аргосульфан*), хлорамфеникол + диоксо- метилтетрагидропиримидин (левомеколь*), гелиомицин (гелиомициновая мазь 4%*), линкомицин (линкомициновая мазь 2%*), гентамицин (гентамициновая мазь 0,1%*). Курс лечения составляет 7-14 дней.Топические комбинированные глюкокортикоидные препараты с противовоспа¬ лительным и антибактериальным действием назначают при вторичной пиодермии (АД, чесотке): бетаметазон + фузидовая кислота (фуцикорт*), фузидовая кисло¬ та (фуцидин*), гидрокортизон окситетрациклин (гиоксизон*), флуметазон -I- клиохинол (лоринден с*), гидрокортизон + хлорамфеникол (кортомицетин*), целестодерм-В с гарамицином*, бетаметазон + гентамицин + клотримазол (три- дерм*). Курс лечения также составляет 7-14 дней. После первичной обработки глубоких ограниченных очагов стафилококковой инфекции показаны также рассасывающие средства, ферменты, мази, ускоряющие репаративные процессы в коже, обеспечивающие глубокое проникновение лекарственного препарата и ограничивающие распространение гноя: ихтаммол (ихтиол*), деготь -ь трибром- фенолята висмута (Вишневского мазь*), 0,25% трипсина раствор*, химотрипсин, левосин*, пиолизин*, актовегин*, солкосерил*, цинка гиалуронат (куриозин*, рас¬ твор, гель), индометацин н- троксерутин (индовазин*). В целях санации всей кожи рекомендуют общее ультрафиолетовое облучение или обтирание видимо здоровой кожи дезинфицирующими средствами (Гладько В.В., 1998; Важбин Л.Б., 2000; Молочков В.А. и др., 2000; Тарасенко Г.Н. и др., 2000 и 2006; Потекаев Н.Н., 2001; Воробьев А.А., 2002). При отсутствии эффекта от наружного лечения, глубоких поражениях на лице, шее (фурункуле, карбункуле), пиодермиях, осложненных лимфангитом или лимфаденитом, показано этиотропное лечение антибиотиками широкого спектра действия (парентерально или внутрь).
ГНОЙНИЧКОВЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ КОЖИ 349Лечение больных хронической пиодермией начинают с выбора антибиотиков на основании данных бактериологического исследования и теста на чувстви¬ тельность к ним. Антибиотики I поколения или высокоэффективные полусин- тетические пенициллины и цефалоспорины трех поколений при одних и тех же нозологических формах применяют в зависимости от вида возбудителя, степени его чувствительности. Б амбулаторной практике целесообразно применять толь¬ ко антибиотики для приема внутрь с высокой биодоступностью и длительным периодом пол5!'выведения (что позволяет снизить количество приемов в течение с>ток), при этом воздействие на микрофлору кишечника должно быть мини¬ мальным.при лечении в стационаре наиболее рационален выбор антибиотиков, выпу¬ скаемых в формах для парентерального введения и приема внутрь. При ступенчатом лечении в начале курса антибиотик назначают парентерально, а при положительной динамике состояния больного (через 3-7 сут) переходят на его применение вн}трь (Масюкова С.А. и др., 2004; Хамаганова И.В., 2001 и 2006; Сергеев Ю.В. и др., 2008; Гладько В.В. и др., 2006; Блахнина А.В., 2010; Burke Т. et al, 1999; Jones М. et al, 1999; Bianci A., 2001). При первичных инфекциях кожи выбирают антибиотики пенициллинового ряда, альтернативные препараты — цефалоспорины II и III поко¬ ления, линкозамиды и фторхинолоны. При легкой или средней форме протекания болезни назначают лекарственные формы для приема внутрь.При остром течении болезни антибиотики следует назначать курсом не менее чем на 5-7 сут, при хроническом — на 7-10 сут.ПенициллиныАмоксициллин 125 мг, 250 мг, 500 мг детям в возрасте до 3 лет — по 30 мг/кг в стки в 2-3 приема, от 3 до 10 лет — по 375 мг 2 раза, детям старше 10 лет и взрос¬ лым — по 500-750 мг 2 раза в сутки,или амоксициллин + клавулановая кислота — внутрь по 0,375-0,625 г в форме стпензии 125 мг-ь31 мг (5 мл); суспензия форте 250 мг+62,5 мг (5 мл) — детям от 3 мес до года по 2,5 мл суспензии; от года до 7 лет — по 5 мл суспензии 3 раза в сутки; от 7 до 14 лет — по 10 мл суспензии или по 5 мл суспензии форте 3 раза в сутки, детям старше 14 лет и в.'зрослым — по 375-625 мг (1 таблетка) 3 раза в сутки. Курс лечения — 7-10 дней,или ампициллин + оксациллин (ампиокс*) назначают по 500 мг 4 раза в сутки внутрь или по 500 мг 3 раза в сутки внутримышечно.Антибиотики группы цефалоспориновЦефалексин 250 мг, 500 мг, детям с массой тела менее 40 кг — по 25-50 мг/кг в с>тки, взрослым по 250-500 мг 4 раза в сутки. Курс лечения 7-14 дней,или цефаклор 125 мг, 250 мг, 500 мг; детям в возрасте до 6 лет — по 30 мг/кг в сутки, детям старше 10 лет и взрослым — по 500 мг 3 раза в сутки. Курс лечения — 7-10 дней,или цефуроксим (зиннат*) 125 мг, 250 мг, 750 мг во флаконах внутривенно или внутримышечно. При парентеральном введении детям до 3 мес по 30 мг/кг в сутки 2-3 раза, старше 3 мес по 60 мг/кг в сутки — 3 раза, взрослым по 750 мг - 1,50 г 3 раза в сутки. При приеме внутрь детям по 125-250 мг 2 раза в сутки, а взрослым по 250-500 мг 2 раза в сутки,или цефиксим (панцеф, супракс*) 100 мг (5 мл); 200 мг, 400 мг; детям в возрасте ДОІ2 лет 8 мг/кг 1 раз в сутки в форме суспензии, старше 12 лет и взрослым — 400 мг 1 раз в сутки,или цефазолин вводят по 250-500 мг г внутримышечно каждые 8 ч. Этот пре¬ парат является базовым при лечении стафилодермии.
350 ИНФЕКЦИОННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ КОЖИ И ИПППЦефалоспорины II и III поколенияЦефотаксим (клафоран*) вводят внутривенно или внзггримышечно по 0,75 г 3 раза в сутки в течение 7-10 дней. Цефоперазон (цефобид*), цефтазидим (фор- тум*) более активны в отношении грамотрицательных и анаэробных бактерий, или цефтриаксон (роцефин*) — 250 мг, 1 г, 2 г; детям в возрасте до 12 лет — по 50-75 мг/кг 1 раз в сутки, старше 12 лет и взрослым — по 1-2 г 1 раз в сутки. Курс лечения 7-10 дней, внутривенно или внутримышечно по 1-2 г 1 раз в сутки 7-І0 дней,или цефепим дихлорид моногидрат 500 мг, 1 г внутримышечно; детям с массой тела более 40 кг по 100 мг/кг в сутки, более 40 кг и взрослым — по 1 г 2 раза в сутки. Курс лечения 7—10 дней.ТетрациклиныТетрациклин (тетрациклина гидрохлорид*) принимают внутрь по 0,25 г 4 раза в сутки, метацикл и на гидрохлорид — по 0,3 г 3 раза в сутки, доксициклин (докси- циклина гидрохлорид*) — по 0,1 г 2 раза в сутки,или доксициклин (юнидокс солютаб*) взрослым и детям с массой тела более 50 кг в первые С)пгки лечения назначают по 200 мг в 1 или 2 приема, в последующие дни лечения - по 100 мг/сут в 1 прием. Детям старше 8 лет с массой тела менее 50 кг в первый день лечения назначают суточную лозу из расчета 4 мг/кг на прием, в последующие дни ~ по 2 мг/кг 1 раз в сутки, курс лечения составляет 5-10 дней; в наиболее тяжелых случаях лечение можно начать с внутримышечных инъекций доксициклина (доксициклина гидрохлорид*) по 100 мг 2-3 раза в сутки.Антибиотики>аминогликозидыГентамицин (гентамицина сульфат*) — одно из средств при тяжелых формах пиодермии. Оно действует на штаммы, устойчивые к другим антибиотикам. Вводят внутримышечно по 1-2 мл 4% раствора 2-4 раза в сутки.Детям до 2 лет по 2-5 мл/кг в сутки, старше 2 лет — по 3-5 мг/кг в сутки. Кратность введения 2-4 раза в сутки. Курс лечения 7-10 дней.Тобрамицин вводят внутримышечно из расчета 5 мг/кг.Современные аминогликозиды (гентамицин, сизомицин, тобрамицин, амика- цин) служат антибиотиками выбора для лечения заболеваний, обусловленных грамотрицательными микроорганизмами, Ристомицин и ванкомицин назнача¬ ют при инфекциях, вызванных метициллинорезистеитными стафилококками и характеризующихся множественной устойчивостью даже к цефалоспоринам Т и И поколения, ко всем пенициллинам и аминогликозидам.Антибиотики-макролидыЭритромицин по спектру антимикробного действия близок к пенициллину. Взрослым его назначают внутрь по 200 г через каждые 4-6 ч за 1-2 ч до еды. Детям в возрасте до 3 мес по 20-40 мг/кг в сутки, от 3 до 18 лет — по 30-50 мг/кг в сутки. Курс лечения 5-14 дней,и/или азитромицин (сумамед*) — взрослым внутрь гю 500 мг в первые сутки, затем по 250 мг 1 раз в сутки в течение 4 дней; детям из расчета 10 мг/кг 1 раз в сутки в течение 3 дней, или в 1-й день — 10 мг/кг, затем в течение 4 дней — 5 мг/кг 1 раз в сутки,или джозамицин (вильпрафен*) — по 0,5 г 2 раза в день в течение 10 дней, при необходимости назначения детям до 14 лет суточная доза составляет 30-50 мг/кг массы тела предпочтительно в 3 приема,или кларитромицин (клацид*, фромилид*) — 125 мг (5 мл), 250 мг. Взрослым 500-1000 мг в сутки, детям — 7,5 мг/кг 2 раза в сутки в течение 7-10 дней.
ГНОЙНИЧКОВЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ КОЖИ 351Амтибиотики разных группЛинкомицин (линкомицина гидрохлорид-*) назначают в капсулах по 0,25 г и в ампулах по 1 мл 30% раствора внутримышечно,или фузидовая кислота (фузидин-натрий*) внутрь по 0,125-0,25 г 4 раза в сутки,или рифампицин — по 0,45-0,6 г 1-2 раза в сутки внутрь за 1 ч до еды.Для предупреждения формирования устойчивых штаммов комбинируют анти¬ биотики с разнь[м механизмом действия [например, рифампицин — с ампиоксом*, р-лактамные (цефалексин) — с цефалоспоринами] или гликопептиды — ванкоми- цин — по 1 г 2 раза в сутки внутривенно, линезолид — по 0,6 г/сут внутривенно и внутрь.Из препаратов фторхинолонового ряда зарекомендовали себя офлоксацин (таривид*), который назначают по 0,25 г 2 раза в сутки; пефлоксацин, ципрофлок- сацин внутрь по 250 мг 2 раза в сутки в течение 5-7 дней, левофлоксацин внутрь по 250 мг 1 раз в сутки в течение 5-7 дней, моксифлоксацин — 0,4 г 1 раз в сутки.Иммунотерапию назначают тем больным, у которых ремиссия короче 3 мес, желательно после определения показателей иммунитета и чувствительности к иммунным препаратам Іп vitro (Ефремова В.Н., Егорова Н.Б. и др., 1996; Воробьев А.А., 2002; Новиков Д.К., Сергеев Ю.В. и др., 2002). Назначение иммунных пре¬ паратов проводят с учетом показателей иммунограммы или гемограммы в тех сіучаях, если исследование показателей количества популяций и субпопуляций іоімфоцитов невозможно.Вакцину для лечения стафилококковых инфекций (антифагин стафилококко¬ вый*) взрослым вводят под кожу в дозе от 0,2 до 1 мл ежедневно, курс повторяют через 2-3 нед.Анатоксин стафилококковый вводят под кожу в дозе от 0.1 мл, каждый раз уве¬ личивая дозу на 0,1 мл до 0,3 мл 3 раза в неделю.Анатоксин стафилококковый очищенный* вводят подкожно в дозе 0,5 мл, затем в той же дозе через 30-40 дней с последующей ревакцинацией через 3-13 мес.Бактериофаг стафилококковый вводят внутрикожно или внутримышечно, начиная с дозы 0,1 мл и увеличивая ее на 0,1 мл через 2 дня на третий до общей дозы 2 мл, всего на курс — 8-10 инъекций.Бактериофаг стрептококковый жидкий вводят подкожно или внутримышечно в дозах 0,5:1; 1,5 и 2 мл через 3-4 дня, последующая инъекция проводится не ранее, чем угаснет местная реакция.Вакцина сухая стафилококковая*, разработанная в НИИВС им. И.И. Мечникова РАМН, обладает антимикробным и иммуномодулирующим свойством. Сухая вак¬ цина выпускается в ампулах и содержит 0,2 г антигена. В качестве растворителя применяют 2 мл 0,9% раствора натрия хлорида. Вакцину вводят подкожно пооче¬ редно в подлопаточную область: 1 инъекция — 0,1 мл, все последующие ~ по 0,2 мл с интервалом 3-4 дня, на курс — 5-10 инъекций.Иммуновак-ВП-4* (вакцина из антигенов условно-патогенных микоорга¬ низмов поликомпонентная, сухая), разработанная также в НИИВС им. И.И. Мечникова РАМН, вводится в соответствии с инструкцией по применению назально-подкожным методом, включающим 3 ежедневных интраназальных вве¬ дения препарата и последующих 8-10 инъекций с интервалом 3-4 дня, начиная с дозы 0,05 мл на первую инъекцию, 0,1 мл — на вторую и 0.2-0.4 мл — при после- дтощих введениях препарата.Стрептококковую вакцину вводят внутрикожно или подкожно, начиная с дозы 100-200 млн микроорганизмов (0,1-0,2) и до 2 млрд микроорганизмов с учетом переносимости и характера местной реакции.Иммуноглобулин человека антистафилококковый* вводят внутримышечно 120 ME в 1 прием с интервалом 3-5 дней, на курс — 3-5 инъекций
352 ИНФЕКЦИОННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ КОЖИ И иппп> при лечении пиодермий стафилококковой этиологии, сопровождающихся бак-S териемией и сепсисом, используют:^ иммуноглобулин человека антистафилококковый*. Детям вводят внутривен-но капельно 5-7 МЕ/кг, но не более 25 ME, взрослым по 5-7 МЕ/кг. На курс 10 инфузий, которые проводят через 24-72 ч (препарат совместим с другими лекар¬ ственными средствами,или иммуноглобулин человека норамальный* — детям вводят внутривенно капельно по 3-4 мл/кг, но не более 25 ME в течение 3-5 сут, взрослым — по 25-50 мл через 1-3 сут. Курс лечения — 3-10 инфузий (препарат совместим с другими лекарственными средствами).Тимуса экстракт (тактивин*) назначают подкожно по 1 мл 0,01% раствора ежедневно в течение 10 дней. Повторный курс проводят по клинико-иммуноло¬ гическим показателям.Альфа-глутамил-триптофан (тимоген*) назначают внутримышечно от 50 до 100 мкг (300-1000 мкг на курс). Повторный курс — через 1-6 мес.Тимоптин* вводят подкожно по 100 мкг с четырехдневным интервалом, всего 4-5 инъекций. Повторный курс проводят по клинико-иммунологическим пока¬ зателям.Тимуса экстракт (тималин*) вводят подкожно ежедневно в дозе от 5 до 20 мг ежедневно, на курс — 30-100 мг. Повторный курс показан через 1-6 мес.Миелопид* назначают при сниженном количестве нейтрофилов, моноцитов и В-лимфоцитов по 3 мг внутримышечно 1 раз в 3 сут, всего 5 инъекций. Повторный курс — по клинико-иммунологическим показателям.Стерильный фильтрат культуральной жидкости некоторых видов самопроиз¬ вольно лизирующихся актиномицет (актинолизат*) внутримышечно по 3 мл 2 раза в неделю, 5-10 инъекций на курс.Глюкозаминил мурамилдипептид (ликопид*) представляет собой минимально повторяющуюся структурную единицу пептидогликана клеточных стенок практи¬ чески всех известных бактерий. Относится к классу мурамилпептидов. Является сильным адъювантом, обладает иммуномодулирующими свойствами, повышает неспецифическую резистентность организма к инфекциям, вызывает сомногенный эффект. Препарат назначают внутримышечно по 0,125 мг ежедневно в течение 10 дней или по 10 мг внутрь также в течение 10 дней.Азоксимера бромид (полиоксидоний *) назначают больным по 0,6 мг внутри¬ мышечно по 2 мл 2 раза в неделю, от 6 до 12 мг. Курс введения полиоксидония — от 5 до 7 инъекций через день или по схеме: 1-2-5-8-11-14-й дни введения пре¬ парата.Интерферон лейкоцитарный человеческий (лейкинферон *) назначают боль¬ ным внутримышечно по 2 мл 2 раза в неделю, на к>^с - 5 инъекций. Он представ¬ ляет собой комплекс цитокинов первой фазы иммунного ответа в их естественном отношении, которое не нарушается в процессе очистки. Разовая доза лейкинфе- рона (одна ампула) содержит 10 ООО ME ИФН-а, 2000 ME ИЛ-1, полученных из лейкоцитов. Усиливает фагоцитоз, активность ТЫ, экспрессию HLA I и II классов. При бактериальных инфекциях курс лечения должен быть интенсивным (через день по 1 ампуле внутримышечно) и лишь при восстановлении иммунитета под¬ держивающим (2 раза в неделю по 1 ампуле внутримышечно).Меглумина акридонацетат (циклоферон *) — 12,5% раствор для инъекций 2 мл, таблетки по 0,15 г, линимент 5% по 5 мл. Стимулирует образование а-, (3-й у-интерферонов (до 80 ЕД/мл), увеличивает уровень CD4+ — Т-лимфоцитов. Таблетки — по 0,3-0,6 г 1 раз в сутки. Разовая доза — 0,25-0,5 г внутримышечно или внутривенно на 1,2,4,6,8,11,14,17,20,23,26,29-й дни. Детям по 6-10 мг/кг в сутки внутривенно или внутримышечно.в зависимости от особенностей клинических проявлений той или иной разно¬ видности хронической глубокой пиодермии параллельно с антибиотиками широ-
ГНОЙНИЧКОВЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ КОЖИ 353жого спектра действия назначают глюкокортикоиды в сочетании с отечественным пнтостатиком — проспидином*. Последний вводят внутримышечно, начиная с разовой (суточной) дозы 50 мг (1-2 инъекции), а затем по 100 мг. Инъекции делают ежедневно, курсовая доза — 1,5-2 г. Можно использовать также дикло- фосфамид (циклофосфан*), который вводят ежедневно внутримышечно по 100 мг в сутки, на курс — 1 -1,5 г.Глюкокортикоиды: преднизолон, метилпреднизолон (метипред*), дексаметазон назначают в средней суточной дозе, эквивалентной 20-40 мг преднизолона, в тече¬ ние 3-6 нед при язвенной, язвенно-вегетирующей или гангренозной пиодермии.в комплексном лечении хронической пиодермии широко используются препара¬ ты- улучшающие микроциркуляцию кожи, и гепатопротекторы: актовегин* — по 5 мл шнлтривенно ежедневно (накурс — 15-20инъекций),пентоксифиллин (трентал*), жсантинола никотинат (теоникол*), никотинат натрия 5<^ в адекватных дозах, юторые применяют не менее 1 мес. Из гепатопротекторов назначают фосфоли¬ пиды (эссенциале форте Н*), гепабене*, фосфоглив* и ферментные препараты: панкреатин (мезим форте*), чернушки дамасской семян экстракт (нигедаза*) и др. Показаны витамины группы В: пиридоксин (витамин В^*), цианокобаламин (витамин В,2*), аскорбиновая кислота и др.Изотретиноин (роаккутан*) — внутрь по 0,51 мг/кг в сутки (максимальная оточная доза составляет 60 мг) 1-2 раза в сутки в вечернее время — 4-6 мес. Выбор дозы препарата зависит от тяжести, распространенности и глубины процесса, а 1ЖЖЄ массы тела и роста больного с учетом общей суммарной дозы (120 мг/кг) н обязательным биохимическим контролем до и в процессе лечения больных с тяжелыми формами гидраденита, абсцедирующего и подрывающего фолликулита Гоффманна, не поддающимися традиционным методам лечения.Из физиотерапевтических методов применяют лазеротерапию волнами ультра- высокой частоты (гелий-неоновый лазер), лазерное облучение крови.Критерии эффективности лечения: разрешение гнойничковых элементов, эпи- телизация, рубцевание язвенных дефектов. Уменьшение частоты рецидивов при хронических формах пиодермий.ПРОФИЛАКТИКАВозникновение гнойничковых заболеваний зависит не только от свойств их возбудителей, но и от множества предрасполагающих факторов. Это наличие пио¬ дермии в коллективе или семье, возможность заразиться при рукопожатии. Сюда же входят уровень личной гигиены населения, состояние гигиенических норм, бытовых условий, питания, условий труда работающих, санитарно-культурная грамотность населения. Причиной заболевания может стать гипергидроз стоп, тесная одежда.Борьба с гнойничковыми заболеваниями представляет собой комплекс про¬ филактических мер. Профилактика направлена на уменьшение носительства ста¬ филококков (применение антибактериальных мазей в носовые ходы уменьшает восительство у 70% здоровых людей) и уменьшение количества стафилококов на коже (применение антибактериальных мыл, стирка и кипячение одежды, так как одежда больных содержит много стафилококков). В условиях производства необ¬ ходимо следить за правильной работой душевых кабин, за своевременной стиркой спецодежды, соблюдать чистоту на рабочем месте, не допускать микротравматиз¬ ма — одной из главных причин заболевания.Таким образом, первичная профилактика пиодермий состоит в своевременной антисептической обработке микротравм, трещин, раневых поверхностей. Следует проводить лечение выявленных сопутствующих заболеваний, на фоне которых могут развиться пиодермиты (сахарный диабет, болезни пищеварительного трак¬ та, ЛОР-органов и др.).
354 ИНФЕКЦИОННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ КОЖИ М ИППП> Вторичная профилактика предусматривает периодические осмотры детскихЩ учреждений и декретированных групп.І СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫБутов Ю.С., Волкова Е.Н. Джозамицин в терапии гнойничковых заболеваний кожи // Рос. жури. кож. и венер. болезней. - 2000. — № 5. — С. 23-25.Бухарин О.В. Механизмы псрсистенции бактериальных патогенов // Вестник РАМН. - 2000.- № 2. - С. 43-49.Важбин Л. Б. Антимикробные материалы в профилактике инфекционных заболеваний кожи // Рос. журн. кож. и венер. болезней. — 2000. — № 4. — С. 35-37.Волкова Е.Н. Оптимизация лечения больных пиодермитами с учетом роли иммунной системы в патогенезе заболевания (клинико-иммунологическое исследование): Автореф.... дис. д-ра мед. наук. - М., 2004. - 25 с.БолковаЕ.Н., Бутов Ю.С., Гнеденко Б.Б. и др. Аутоантитела — маркеры аутоиммунных про¬ цессов при пиококковых поражениях кожи // Рос. журн. кож. и венер. болезней. — 2004. - №4. - С. 15'18.Волкова Е.Н., Бутов Ю.С., Морозов С.Г. К проблеме иммунопатогенеза гнойничковых забо¬ леваний кожи // Вестник дерматологии и дерматовенерологии. — 2004. — № 1. - С. 20-22.Воробьев А.А. Иммуномодуляторы; принципы классификации и стратегии применения в медицине // Вестник РАМН, - 2002.— № 4. — С. 3-6.Гайдаш И. С. и др. Этиологический спектр и чувствительность к антибиотикам возбудите¬ лей пиодермий // Экспериментальная и клиническая медицина. — 1999. — № 2. — С. 41-43.Гладько Б.Б. Применение мази пиолизин при гнойничковых болезнях кожи // Воен.-мед. журн. - 1998. - № 12. - С. 30-31.Зуева B.C. и др. Метициллинрезисгентные стафилококки // Журнал микробиологии, эпидемиологий и иммунобиологии. — 1988. — № 4. — С. 100-109.Каламкарян А.А., Балтабаев М.К. Терапия язвенных форм хронической пиодермии // Вести дерматологии и венерологии. — 1987. — № 6. — С. 4-6.Каламкарян А.А., Бухарович А.М. Хроническая стафилококковая инфекция кожи. - Киев: Здоровье- — 1990. — 102 с.Карсонова М.И., Тельнюк Я.И., Сетдикова Н.Х. Изучение некоторых особенностей иммунного статуса при хроническом фурункулезе // Иммунопатология, аллергология, инфектология. — 2002. — № 3. — С. 67-71.Карташова О.Л., Усвяцов Б.Я., Бухарин О.Б. Биология патогенных кокков. — М.: Медицина, 2002. - 287 с.Клиническая дерматовенерология /под ред. Ю.К. Скрипкина, Ю.С. Бутова // Гнойничковые заболевания кожи, т. 1. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. — С. 214-264.Клинические рекомендации. Российское общество дерматовенерологов // Дерматовенерология. Пиодермия. — М.: ДЭКС ПРЕСС, 2008. — С. 120-143.Короткий Н.Г., Емузова И.С. Состояние естественной цитотоксичности у больных с раз¬ личными клиническими пиодермиями // Новое в патогенезе хронических заболеваний кожи и слизистых оболочек: Международный симпозиум. — М., 1998. — С. 51-52.Лосева В.А., Цыганкова Е.П., Харитонцева Л.В. Некоторые аспекты патогенеза и клиники шанкриформной пиодермии // Российский журнал кожных и венерических болезней. — 2000. - № 5. - С. 10-13.Масюкова С.А. и др. Бактериальные инфекции кожи и их значение в клинической прак¬ тике дерматолога // Consilium Medicum. — 2004. — № 3. — С. 180-185.Молочков В. А. и др. Гнойные заболевания кожи и их рациональная терапия // Актз.'^альные вопросы дерматовенерологии. — Курск, 2000. — Вып. 3. — С. 84-86,Нерупї О.Г. Иммунный статус у больных стрептостафилодермиями // Дерматовенеро¬ логия, косметология. — 2000. — № 1. — С. 37-41.Нобл У.К. Микробиология кожи человека. - М.: Медицина, 1986. - 496 с.Павлов С.Т. Ф)'рункулы и ф)'рункулез. — М.: Медгиз, 1957. — С. 58-60.Поршина О.В. Микробный биоценоз кожи и его роль в течении пиодермии у детей: Автореф, дис.... канд. мед. наук. — СПб., 2007. — 20 с.Потекаев Н.Н. Универсальная наружная терапия осложненных и комбинированных дер¬ матозов // Клиническая дерматология и венерология. — 2003. — № 2. — С. 39-45.Потекаев Н.С., Кузнецов А.В., Смирнов К.В. Абсцедирующий и подрывающий перифол- ликулит головы (Гоффманна) как разновидность акне (acne inversa) препаратов // Вестник дерматологии и венерологии. — 2001. — № 2. - С. 18-23.
ГНОЙНИЧКОВЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ КОЖИ 355Самцов А.Б., Барбинов В.В. Кожные и венерические болезни. - СПб., 2002. - С, 65-89.Сетдикова Н.Х., Латышева Т.Б. Комплексные механизмы развития хронического реци¬ дивирующего фурункулеза и пути их коррекции // Иммунология. -- 2000. — № 3. - С. 48-50.Скриикин Ю.К. и др. Кожные и венерические болезни: Руководство для врачей. — М.; Медицина, 1999. - С. 62-112.Сорокина Е.В. Бактериальные вакцины в терапии хронической пиодермии: Автореф. дне.... канд. мед, наук. — М., 2006. — 26 с.Сорокина Е.В., Курбатова Е.А., Масюкова С.А. Особенности иммунного статуса у боль¬ ных пиодермией (обзор литерат^тры) // Вестник дерматологии и венерологии, —2006. — № 1. - С. 38-41.Страчучіский Л.С., Веселов А.В., Кречиков В.А. Моксифлоксацин: настоящее и будущее в ступенчатой терапии // Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия. — 2003.- № 1.- С. 18-22.Страчунский Л.С., Дехнич А.В., Белькова Ю.А. Сравнительная активность антибактери¬ альных препаратов, входящих в лекарственные формы для местного применения в отно¬ шении S. aureus; результаты российского многоуровнекого исследования // Клиническая микробиология и антимикробная терапия. — 2002. —№ 2, — С. 157,Суворова К.Н., Куклин В.Т., Рукавишникова В.М. Пиодермии. Детская дерматовенероло¬ гия. - Ка-зань, 1996. - С. 142-168.Тарасенко Г.Н., Максимов В.Н., Патронов И.В. Современные аспекты комплексной тера¬ пии язвенных пиодермий и трофических язв // Клиническая дерматология и венерология. — 2006. - №4. - С. 17-19.Тарасенко Т.Н.. Патронов И.В., Тарасенко Ю.Г. Банеоцин — препарат выбора в профилактике и лечении бактериальных инфекций кожи // Воен.-мед. журн. - 2000. -№ 7. — С. 46-47.Тотолян А.П. Генетика патогенности микроорганизмов // Вестник РАМН. — М.: Медицина. 2000. — № 11. - С. 29-33.Хамагапова И.В. Гнойничковые заболевания кожи // Лечащий врач. — 2006. — № 9. — С. 38-44.Хамаганова И.В. Лечение вильпрафеном (джозамицином) пиодермитов у детей // Российский вестник перинатологии и педиатрии. — 2001. — № 3. — С. 55-56.Aggrawal А. et al. Correlation of beta-lactamase production / raethicillin resistance and phage pattern of Staphylococcus aureus // Indian J, - 2001. - Vol. 55, N 5. - P. 253-256.Anderson C.L., Looney A.J. Immune of response // Immunol, today. — 1986. — Vol. 7, N 9. — P. 264-266.Archer G.L., CoughterJ.R, Johnston J.L. Plasmid-encoded tarimetoprim resistance of staphylo¬ cocci // Antimicrob. Ag. Cheinather. — 1986.— Vol. 29, N 5.— P. 733-340.Bhushman B. et al. Tumour necrosis factor a-induced migration of human Langerhans cells: the influence of ageing // Br. J. Dermatol. - 2002. — Vol. 146. - P. 32-40.Bianci L. et al. Pyoderma vegetans and ulcerativc colitis // Brit, J. Dermatol. -2001. — Vol 144. - P. 1224-1227.Burke T. et al Comparison of moxifloxacin and cefuroxime axetil in the treatment of acute maxillary sinusitis //Clin. Then — 1999, - Vol. 21.- P. 1664-1677.Jones M. et al. Comparative activities of clinafloxacin, grepafloxacin, levofloxacin, moxifloxacni, ofloxacin, sparfloxacin, and trovafloxacin and nonquinolones linezolid, quinupristin-dalfopristin, gentamicin, and usceptible Staph4ococais aureus strains // Antimicrob Agents. Chemother. - 1999.- Vol. 43. - P. 421-423.Levy S.B. Antibiotic resistance; Consequences of inaction // Clin. Infect. Diseases. — 2001. — Vol. 33,-P. 124-129.Moulin G., Angey F. Le pyoderma gangrenosum // Press Med. — 1990. — Vol. 19, N 35. - P. 1623-1626.Ortega R.E. et al. Phagocytic function in cyclists: correlation with catecholamines and cortisol // j. Appl. Physiol. - 2001. - Vol. 91, N 3,- P. 1067-1072.Hevig A Kligman G. Acne and Rosacea. New York-London,1993 — P. 860.Tenover F.C. Development and spread of bacterial resistance to antimicrobial agents: An over- iew //Clin. Infect. Diseases. — 2001. - Vol. 33.- P. 108-115.Williams RJ. Globalization of antimicrobial resistance: Epidemiological challenges //J. Clin, Infect. Diseases. - 2001. - Vol. 33. - P. 116-117.
Глава 17 Вирусные дерматозыВирусные заболевания кожи — ряд дерматозов, вызываемых различными вирусами. До сих пор не существует общепризнанной классификации вирусных заболеваний кожи. В отечественной дер¬ матологии по характеру сродства к определенным тканям различа¬ ют вирусы дерматотропные, вызывающие поражения кожи, нейро- тропные, поражающие в основном нервную систему, и смешанные, поражающие одновременно кожу и нервную систему.В настоящее время предложена классификация этой группы заболеваний кожи. В основу ее положены тип нуклеиновых кислот и род вируса.Заболевания кожи, вызванные ДНК-содержащими вирусами, следующие.• Дерматозы, вызванные вирусами герпеса:-=>■ простой герпес (Heq?es simplex), возбудитель — вирус про¬ стого герпеса (ВПГ) типа 1 (Herpesvirus simplex 1);❖ генитальный герпес {Herpesprogenitalis), возбудитель — ВПГ типа 2 и 1 (Herpesvirus simplex 2 и 1);❖ герпетиформная экзема Капоши (Eczema herpeticatum Kaposi), возбудитель — ВПГ 1 (Herpesvirus simplex 1);❖ ветряная оспа (Varicella) и опоясывающий герпес (Herpes zoster), возбудитель — Herpes virus varicella-zoster.• Дерматозы, вызванные поксвирусами:контагиозный моллюск {Molluscum conta^osum), возбуди¬ тель — Molluscum contagiosum virus',<ґ акциния (Vaccinia), возбудитель — Poxviridae officinalis-,❖ узелки доильщиц (паравакциния) — Tubercula mulgentium Paravaccinia, возбудитель — Paravaccinia virus, Poxviridae,• Дерматозы, вызванные вирусами семейства Papova:о- бородавки вульгарные (Verrucae vulgares), возбудитель — Papillomavirus hominis 2;^ бородавки плоские (Verrucae planae), возбудитель — Papillomavirus hominis З, 5,10;❖ бородавки подошвенные (Verrucaeplantares), возбудитель — Papillomavirus hominis 1, 2, 4;❖ остроконечные кондиломы (Condylomes accumine), возбуди¬ тель — Papillomavirus hominis 1, 2, 6,11,16,18;<> ювенильный папилломатоз гортани, возбудитель - Papillomavirus hominis 6, И, 16, 30;
ВИРУСНЫЕ ДЕРМАТОЗЫ 357❖ папилломатоз ротовой полости (болезнь Бека), возбудитель — Papillomavi¬ rus hominis 13, 32;<> бородавчатая эпидермодисплазия Левандовского-Лютца {Epidermodisplasia verrurucosa Lewandovsky-Lutz), возбудитель — Papillomavirus hominis З, 4, 5, 8, 9,12,14,17,19-29;❖ бовеноидный панулез {Bowenoid papulosis), возбудитель — Papillomavirus hominis 6, 16,18, 31, 33.Заболевания кожи, вызванные РНК-содержащими вирусами:• ВИЧ-ассоциированные инфекционные заболевания;• герпетическая ангина {Angina herpetica), возбудитель — Enterovirus coxsackie А, Enterovirus Echo',• ящур {Aphtae epizooticae), возбудитель — Aphtovirus aphtae.Заболевания кожи, вьізванньїе различными вирусами:• многоформная экссудативная эритема {Erythema exsudativum multiforme), воз¬ будители — Herpesvirus simplex 1, 2, Enterovirus coxsackie В, Enterovirus Echo;• папулезный акродерматит детей {Acrodermatitispapulosa infantum), возбудите¬ ли — Hepadnaviridae В, Enterovirus coxsackcie A.Заболевания кожи предположительно вирусной этиологии:• розовый лишай (Pithyriasis rosea), возбудитель окончательно не установлен, предположительно Enterovirus coxsackie А, Herpesvirus hominis type 7;• синдром Бехчета, возбудитель не установлен;• фелиноз {Maladia des Gritfes De), возбудитель — предположительно Chlamydophila psittaci, Rochalimae henselae.ПРОСТОЙ ГЕРПЕСсинонимыПузырьковый лишай, Herpes simplex.ЭПИДЕМИОЛОГИЯИсточник инфекции — больные с активными или латентными формами заболе¬ вания и вирусоносители.Передается вирус чаще всего контактным путем (прямой контакт), а также контактно-бытовым (опосредованный контакт), воздушно-капельным, паренте¬ ральным и вертикальным (от матери к плоду) путями.Вирус может поражать кожу, слизистые оболочки, центральную и перифериче¬ скую нервную систему, печень, эндотелий сосудов, клетки крови (Т-лимфоциты, эритроциты, тромбоциты). ВПГ может интегрироваться в генетический аппарат клетки хозяина и вызывать злокачественную трансформацию клеток (ВПГ-2 и рак шейки матки).КЛАССИФИКАЦИЯСогласно опубликованным данным. ВПГ подразделяют на два типа:• ВПГ-1 — орофациальный,• ВПГ-2 — генитальный герпес.Различают первичную и вторичную (рецидивирующую) герпетическую инфек¬ цию.По клиническим проявлениям выделяют четыре формы:• латентную;• локализованную;• генерализованную;• смешанную.
358 ИНФЕКЦИОННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ КОЖИ И ИППППАТОГЕНЕЗ^ Первичное заражение происходит в раннем детстве, у 80% пациентов течение§ инфекции бессимптомное. Через несколько дней после заражения в сыворотке крови появляются антитела. Их обнаруживают у 85% детей в возрасте до 3 лет. После попадания в организм ВИГ сохраняется в нем в течение всей жизни, нахо¬ дится в неактивном (латентном) состоянии преимущественно в клетках паравер- тебральных чувствительных ганглиев. Причины длительной персистенции вируса в организме человека полностью не выяснены. При выраженном иммунодефиците герпетическая инфекция протекает тяжело, носит генерализованный характер с поражением ЦНС, печени, легких и других органов.КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНАПоражение кожи сопровождается появлением эритемы, пузырьков, корочек. Изредка наблюдают отечность, папулы, геморрагии. Кожный процесс разрешается за 7-10 дней. После исчезновения клинических проявлений первичной герпетиче¬ ской инфекции БПГ пожизненно сохраняется в организме в латентном состоянии. Под влиянием разнообразных эндогенных и экзогенных факторов наступает реак¬ тивация вируса.Количество рецидивов заболевания различно. При благоприятном течении заболевание рецидивирует не чаще двух раз в год, высыпания фиксированы на одном месте, воспаление в очагах поражения выражено умеренно. Б случае более частых рецидивов необходима коррекция иммунного статуса пациента.ЛЕЧЕНИЕПри локализованных формах простого герпеса с необширными поражениями кожи или слизистых оболочек и редкими рецидивами (2 раза в год или реже) назначают симптоматическую и патогенетическую терапию. При частых реци¬ дивах или распространенных формах заболевания лечение проводят в несколько этапов.На первом этапе лечения назначают противовирусные препараты парентераль¬ но или внутрь, а также местно. Курс лечения продолжается от 5 до 10 дней.На втором этапе лечение проводят в стадии ремиссии заболевания. Назначают иммуномодуляторы или адаптогены растительного происхождения, препараты интерферонов или индукторов интерферонов. Курс лечения — от 30 до 60 дней в зависимости от клинико-лабораторных показателей активности заболевания. Это период подготовки к третьему этапу лечения — проведению вакцинотерапии.ДИАГНОСТИКАДифференциальную диагностику простого герпеса проводят с опоясывающим герпесом и стрептококковым импетиго.Герпетический дерматитНаиболее распространенная форма. После инкубационного периода (2-14 дней) появляются высыпания, состоящие из сгруппированных пузырьков полусфериче¬ ской формы, на фоне эритемы и отека. За 1 -2 сут до появления сыпи пациенты ощущают жжение, покалывание, зуд на местах, где в дальнейшем появится сыпь.Содержимое пузырьков прозрачное, затем мутнеет. Тесно расположенные пузырьки могут сливаться в многокамерный сплошной пузырь. После вскрытия пузырьков образуются эрозии и корочки. Процесс на коже разрешается в течение 10-14 дней. В случае присоединения вторичной инфекции рецидив продолжается до 3-4 нед. Обычная локализация — окружность рта, особенно красная кайма губ, нос, реже — кожа щек, век. ушных раковин.
ВИРУСНЫЕ ДЕРМАТОЗЫ 359Встречаются и редкие (атипичные) поражения кожи при простом герпесе.• Зостериформный простой герпес характеризуется появлением пузырьков по ходу того или иного нерва лица, конечности, ягодиц. От опоясывающего лишая эта форма отличается отсутствием болей, иррадиирующих по ходу нерва.• Абортивная форма встречается на участках кожи с утолщенным роговым слоем (на коже ладоней и пальцев рук). Проявляется едва заметными везикуло-папулезными элементами, сопровождается зудом, жжением, боля¬ ми по ходу нервов. Нередко при этой форме ставят диагноз «панариций».• Отечная форма встречается на кожных покровах с рыхлой подкожной клет¬ чаткой (веках, губах, вульве, крайней плоти). Вследствие сильного отека первичные элементы не видны.• Элефантиазоподобная форма — та же отечная форма, но с развитием стойко¬ го лимфостаза в очаге поражения.• Язвенная форма характеризуется образованием небольших язв на месте обычных герпетических высыпаний. Язвы медленно увеличиваются в раз¬ мерах и длительное время не эпителизируются. Если они сохраняются более3 мес, то их относят к СПИД-маркерным заболеваниям.• Мигрирующая форма — та, при которой во время каждого рецидива сыпь располагается на новых участках.• Геморрагическая форма характеризуется появлением пузырьков с кровяни¬ стым содержимым, сыпь может располагаться на любом участке кожи.• Геморрагически-некротическая форма протекает с некрозом на месте высы¬ паний и образованием рубцов.Герпес губной (или лихорадочный)Располагается на коже верхней, реже — нижней губы. Иногда высыпания пузырьков многочисленны и покрывают губы, крылья носа и подбородок (рис. 17-1,17-2).Рис. 17-1. Простой герпес красной каймы губ.
360 ИНФЕКЦИОННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ КОЖИ И ИПППРис. 17-2. Простой герпес губ, ослож¬ ненный пиодермией.Герпетический стоматитМожет быть проявлением первичной или вторичной (рецидивирующей) гер¬ петической инфекции. Чаще встречается в детском возрасте, преимущественно от 1 до 3 лет. Вначале повышается температура тела, появляются симптомы общей интоксикации (недомогание, снижение аппетита, нарушение сна и др.). Спустя1-2 дня на слизистых оболочках щек, неба, губ на фоне гиперемии и отека появля¬ ется большое количество пузырьков, которые вскрываются через 2-3 дня, образуя эрозии, покрытые белым налетом. Процесс сопровождается сильной болью. У пациентов наблюдают обильное слюнотечение, увеличение регионарных лимфа¬ тических узлов. Выздоровление наступает спустя 2-3 нед.ГЕНИТАЛЬНЫЙ ГЕРПЕСОПРЕДЕЛЕНИЕГенитальный герпес (Herpes progenitalis) — инфекционное заболевание, харак¬ теризующееся поражением кожи и слизистых оболочек мочеполовых органов и аноректальной области. Генитальный герпес относят к группе ИППП.ЭПИДЕМИОЛОГИЯЗаражение происходит при орально-генитальных, генитально-анальных и орально-анальных контактах. Возможна передача инфекции бытовым путем через предметы личной гигиены. Заражение возможно как при наличии клинических проявлений болезни у полового партнера, так и при их отсутствии, что особенно важно в эпидемиологическом отношении.Генитальный герпес — одна из наиболее распространенных ИППП. Он пред¬ ставляет собой важную медицинскую и социальную проблему, поскольку с ним связана разнообразная патология преимущественно у женщин и детей раннего возраста.КЛАССИФИКАЦИЯВыделяют несколько форм генитальной герпетической инфекции:• первичная генитальная герпетическая инфекция (в крови отсутствуют анти¬ тела к ВПГ);• вторичная генитальная герпетическая инфекция (при наличии антител к ВПГ одного типа, суперинфекция ВПГ другого типа и отсутствие в анамнезе эпи¬ зодов генитального герпеса);• рецидивирующая генитальная герпетическая инфекция (наличие антител к ВПГ и эпизодов генитального герпеса в анамнезе);• бессимптомная герпетическая инфекция.
ВИРУСНЫЕ ДЕРМАТОЗЫ 361зтиологияВозбудитель генитального герпеса в большинстве случаев Herpesvirus simplex 2 (ВПГ-2), хотя у 25-30% пациентов выявляют Herpesvirus simplex 1 (ВПГ-1).КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНАПервичный генитальный герпес отличается тяжелым и продолжительным течением. Продолжительность инкубационного периода — 5-7 дней. Заболевание протекает в локализованной (ограниченной) или диссеминированной (генерали¬ зованной) форме.Появлению высыпаний нередко предшествуют продромальные симптомы (дис¬ комфорт, жжение, зуд в местах, где в дальнейшем появятся высыпания). Появление сыпи может сопровождаться общей слабостью, повышением температуры тела, головными болями, ознобом.у женщин на половых органах на фоне гиперемии и значительного отека появ¬ ляются пузырьки с серозным содержимым. Пузырьки, как правило, множествен¬ ные, через 2-3 дня вскрываются, образуют мокнущие эрозии или язвочки округлой формы с венчиком гиперемии и обрывками покрышек пузырьков по периферии. Женщины отмечают тяжесть и давление в области промежности, кровянистые вьщеления при половых контактах. Сыпь располагается на внутренней поверх¬ ности малых и больших половых губ, в области вульвы, клитора, промежности, редко — на слизистой влагалища и шейки матки (рис. 17-3). Воспалительный процесс может распространяться на мочевой пузырь и уретру. Интенсивность клинических симптомов нарастает в течение 7-10 дней, элементы сохраняются6-8 дней, полная эпителизация наступает через 18-20 дней.У мужчин сыпь чаще располагается в области внутреннего листка препуциаль- ного мешка, на головке и корпусе полового члена.Сыпь представлена мелкими пузырьками с серозным содержимым, которые быстро вскрываются, оставляя эрозии или поверхностные язвочки (рис. 17-4, 17-5). Пациенты отмечают повышение температуры тела, мышечные и суставныеРис. 17-3. Герпес аногенитальной области.
362ИНФЕКЦИОННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ КОЖИ И ИПППРис. 17-4. Герпес заголовочной бороздки.Рис. 17-5. Герпес венечной борозды и головки.боли, чувствительность и увеличение паховых лимфатических узлов. При герпети¬ ческом уретрите мочеиспускание сопровождается болью и жжением. При осмотре отмечают гиперемию и отек губок наружного отверстия уретры, выделения в виде «утренней капли», светлого или светло-желтого цвета. Заболевание продолжается1-2 нед. Рецидивы заболевания наблюдают с интервалами от нескольких недель до нескольких лет.У мужчин-гомосексуалистов и у женщин после анального полового контак¬ та высыпания появляются вокруг заднего прохода или в прямой кишке. В этом случае пациенты отмечают плохое общее самочувствие, периодические боли в области промежности, боли при дефекации. В кале появляются кровь и слизь. Для уточнения диагноза в этом случае проводят ректороманоскопию.
ВИРУСНЫЕ ДЕРМАТОЗЫ 303Рецидивирующий генитальный герпесПосле первичного инфицирования у трети пациентов генитальный герпес ста¬ новится рецидивирующим. Течение рецидивов существенно варьирует, они могут быть частыми и продолжаться в течение многих лет. Клинические симптомы и тяжесть течения генитального герпеса зависят от состояния иммунного статуса пациента. У ряда пациентов имеет место абортивное течение заболевания с незна¬ чительной гиперемией и небольшим количеством мелких, быстро вскрывающихся пузырьков, у других отсутствуют лихорадка и интоксикация, менее выражены высыпания. Иногда клинические проявления ограничиваются чувством жжения и зуда, незначительным отеком и гиперемией кожи и слизистых оболочек половых органов. При выраженном иммунодефиците каждый рецидив генитального герпе¬ са сопровождают тяжелые местные эрозивно-язвенные изменения.при частых рецидивах возможно развитие лимфостаза (вплоть до слоновости) половых органов. При присоединении вторичной инфекции у мужчин возникают осложнения в виде баланита, фимоза, парафимоза.ДИАГНОСТИКАДиагноз БПГ-инфекции в большинстве случаев основывается на жалобах пациента, анамнезе болезни, клинических проявлениях, лабораторных методах исследования [микроскопическое исследование клеток, инфицированных ВПГ, электронная микроскопия, иммунофлюоресцентный метод, иммуноферментный анализ (ИФА), реакция связывания комплемента (РСК), реакция нейтрализации вируса]. Наиболее достоверный лабораторный метод — вирусологическое иссле¬ дование (выделение вируса на подопытных животных). Перспективные современ¬ ные молекулярно-биологические методы (ПЦР, ДОТ-гибридизация) позволяют диагностировать всю группу вирусов герпеса.ЛЕЧЕНИЕЗависит от клинических проявлений, стадии и тяжести течения процесса. Необходимо провести обоснованное клинико-лабораторное обследование паци¬ ента с обязательным исследованием иммунного статуса.Препарат выбора — ацикловир* (зовиракс* или его аналоги). Можно применять валацикловир и фамцикловир.При первичном эпизоде генитального герпеса назначают ацикловир* по 200 мг 5 раз в сутки в течение 7-10 дней; валацикловир — по 500 мг 2 раза в сутки в тече¬ ние 5-10 дней; фамцикловир — по 125 мг 2 раза в сутки на протяжении 5 дней.В целях предупреждения рецидивов заболевания пациентам с тяжелым тече¬ нием болезни (10 и более рецидивов в год) назначают ежедневную супрессивную (профилактическую) терапию ацикловиром* по 200 мг 4 раза в сутки (или по 400 мг 2 раза в сутки), валацикловиром по 500 мг 1 раз в сутки, фамцикловиром по 250 мг 1 раз в сутки. Курс лечения — 6 мес.ГЕРПЕТИФОРМНАЯ ЭКЗЕМА КАПОШИОПРЕДЕЛЕНИЕГерпетиформная экзема Капоши {Eczema herpetiformis) — вирусное заболевание, которое вызывает ВПГ-1.СИНОНИМЫВариолиформный пустулез, острый оспенновидный пустулез, синдром Капоши.
364 ИНФЕКЦИОННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ КОЖИ И ИППП> ЭПИДЕМИОЛОГИЯЩ Источник инфекции — больные простым герпесом с клиническими проявле-§ ниями болезни. При тесном контакте возможно заражение от людей, привитых вакциной против натзфальной оспы.Это заболевание встречается в основном у детей, страдающих экземой, нейро¬ дермитом, эритродермией, эпидемической пузырчаткой и другими дерматозами, при которых участки нарушения целостности кожных покровов служат входными воротами для инфекции. Инкубационный период составляет в среднем 3-7 дней.КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНАНачало заболевания внезапное, сопровождается ознобом, плохим общим само¬ чувствием, интоксикацией и подъемом температуры тела до 39-40 °С и выше. Спустя 2-4 дня на пораженных участках кожи появляется обильная везикулезная сыпь с пупкообразным вдавлением в центре. Пузырьки высыпают толчкообразно на протяжении 3-4 нед, поэтому наряду со свежими высыпаниями, которые сопро¬ вождаются повышением температуры тела, присзтствуют пузырьки и пустулы с геморрагическим содержимым. Вскрывшиеся пузырьки и пустулы покрываются корочкой черного цвета, после отторжения которой при условии недостаточного ухода за ребенком могут остаться оспенноподобные рубчики и временная пигмен¬ тация, Одновременно происходит увеличение регионарных лимфатических узлов. Часто поражаются слизистые оболочки полости рта, глаз и половых органов. Заболевание длится от 10 до 70 дней и более. Отмечают изменения как в общем анализе крови (гипохромная анемия, лейкопения, эозинофилия или эозинопения, увеличенное СОЭ), так и в анализе мочи (повышенное содержание белка, лейко¬ цитоз до 10 в поле зрения).Возможны осложнения (пневмония, отит, кератоконъюнктивит, иногда с изъ¬ язвлением роговицы, расстройства пищеварения). При тяжелом течении разви¬ ваются менингеальные симптомы, энцефалиты, и без соответствующего лечения заболевание может привести к летальному исходу. У детей до 1 года заболевание протекает особенно тяжело и заканчивается в 10-40% случаев летально вслед¬ ствие обезвоживания организма, вторичной микробной инфекции, шока, вызван¬ ного некрозом надпочечников.Рецидивы герпетической экземы возможны.ДИАГНОСТИКАДифференциальную диагностику проводят с экземой, осложненной пиококко- вой инфекций, ветряной оспой.ЛЕЧЕНИЕЗаболевшие дети подлежат изоляции в боксированные палаты инфекционных отделений. В целях дезинтоксикации дают обильное частое питье [кипяченую воду, несладкий чай, отвары (морсы) из ягод клюквы, брусники, черной смороди¬ ны и др.]. Назначают диету, соответствующую возрасту ребенка, всю пищу дают в протертом виде.При тяжелом состоянии и в случае невозможности давать жидкость через рот или отказа ребенка от питья назначают трансфузионную терапию (гемодез-Н*, изотонический раствор натрия хлорида и др.).В качестве жаропонижающего средства назначают индометацин* (метиндол ретард*) в драже по 25 мг 2-3 раза в сутки, вводят противогриппозный гаммагло- булин по 1-2 мл 2 раза в неделю. Назначают антигистаминные и сердечные пре¬ параты, поливитамины.При местном лечении предварительно механически удаляют корочки, пора¬ женную поверхность тушируют 3% раствором пероксида водорода, затем смазы-
ВИРУСНЫЕ ДЕРМАТОЗЫ 365вают жидкостью Кастеллани, 1 % водным раствором бриллиантового зеленого или метиленового синего. На очаги накладывают марлевую салфетку, пропитанную Щ гелем солкосерила*, маслом семян шиповника, облепихи или ретинолом* (масля¬ ной формой витамина А-ацетата*).Пузырьки и пустулы смазывают противовирусными мазями [3% оксолиновой мазью*, теброфеновой мазью*, бромнафтохиноном (бонафтона мазью*)]. На массивные корки наносят субгаллат висмута (дерматоловую мазь*), 3% мазь эта- кридина лактата*.ПРОФИЛАКТИКАСледует оберегать детей, страдающих экссудативным диатезом, АД, от контакта с людьми, страдающими простым и рецидивирующим герпесом, острым респи¬ раторным вирусным инфекционным заболеванием, гриппом, герпетиформной экземой Капоши.ОПОЯСЫВАЮЩИЙ ГЕРПЕСОПРЕДЕЛЕНИЕОпоясывающий герпес {Herpes Zoster, синоним Zona) — острое вирусное заболе¬ вание, которое характеризуется лихорадкой, интоксикацией, поражением межпоз¬ вонковых ганглиев и появлением везикулезной сыпи по ходу ветвей пораженного чувствительного нерва.ЭПИДЕМИОЛОГИЯИсточник инфекции — больной опоясывающим герпесом или ветряной оспой. Болезнь передается воздушно-капельным и контактным путями, возможна транс¬ плацентарная передача вируса. Болеют взрослые люди, а у детей, контактирующих с ними, может развиться ветряная оспа. Иногда опоясывающим герпесом могут заболеть взрослые при контакте с ребенком, больным ветряной оспой.Опоясывающий герпес возникает как вторичная инфекция преимущественно у взрослых в результате прежнего контакта с вирусом varicella zoster. Чаще болезнь развивается после или на фоне других инфекций, травм, онкологических заболева¬ ний, иммунодефицита, лечения глюкокортикоидами, цитостатиками, иммуноде¬ прессантами. В отличие от простого герпеса, опоясывающий герпес, как правило, не рецидивирует. Однако опубликованы описания случаев рецидивирующих его форм на фоне соматических заболеваний: сахарного диабета, лимфогранулемато¬ за, ВИЧ-инфекции и онкологических заболеваний.ЭТИОЛОГИЯВозбудитель опоясывающего герпеса — Herpesvirus varicella zoster (V-Z) — вызывает два различных по клинической картине заболевания: ветряную оспу и опоясывающий герпес.КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНАВ начале болезни возникает боль по ходу пораженных нервных ветвей, в даль¬ нейшем в этих местах появляется сыпь. Боль носит интенсивный жгучий характер, усиливается ночью, а также под влиянием различных раздражителей (холодовых, барометрических и др.) и может сопровождаться нейроциркуляторной дистонией по гипертоническому типу. Одновременно у заболевших отмечают расстройства чувствительности: гиперестезии, гипестезии и анестезии всех видов чувствитель¬ ности (рис. 17-6).Через 3-5 дней (иногда 10-12 дней) по ходу чувствительных нервов появля¬ ются отек и гиперемия кожи, спустя 2 сут - пузырьки. Их содержимое вначале
366ИНФЕКЦИОННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ КОЖИ И ИПППРис. 17-6. Опоясывающий герпес (классическая форма).прозрачное, через 3-4 дня мутнеет.Затем образуются корочки желто¬ коричневого цвета, через 2-3 нед процесс полностью заканчивается, на месте сыпи остается временная пиг¬ ментация. Расположение сыпи, как правило, асимметричное. Пузырьки могут появляться одновременно или толчкообразно на 3-7-й день болез¬ ни. Боль сохраняется длительное время.Возможны атипичные формы опоясывающего герпеса:• абортивная форма, при кото¬ рой процесс заканчивается на стадии гиперемии и отека, образования пузырьков не про¬ исходит;• буллезная форма, при которой наряду с небольшими пузырь¬ ками появляются и крупные пузыри с неровными фестонча¬ тыми краями;• геморрагическая форма, когда содержимое пузырьков из про¬ зрачного становится геморра¬ гическим, остаются поверхностные рубчики;• гангренозная (некротическая) форма характеризуется образованием на месте пузырьков язвочек, покрытых сплошным черным струпом, и затем рубцов; длительность заболевания - 6-8 нед; развивается у больных сахарным диа¬ бетом, язвенной болезнью, у пожилых людей;• генерализованная (или диссеминированная) форма характеризуется двусто¬ ронним и генерализованным расположением везикулезной сыпи по всему кожному покрову.При опоясывающем герпесе кожные проявления соответствуют уровню пора¬ жения определенных вегетативных образований.ДИАГНОСТИКАДиагностика опоясывающего герпеса в типичных случаях не представляет затруд¬ нений. Начинается заболевание с недомогания, повышения температуры тела, боле¬ вого синдрома, появления характерных герпетических проявлений (гиперемии, отека, сгруппированных пузырьков); этих данных достаточно для диагноза.При абортивном течении или редких формах опоясывающего герпеса прово¬ дят вирусологические исследования в целях выделения вируса. Для установления специфичности выделенного вируса проводят РСК. В последние годы используют ПЦР-диагностику.ЛЕЧЕНИЕЛечение должно быть комплексным. Оно включает как этиотропные, так и патогенетические средства. В первые дни болезни лечение направлено на умень¬ шение интоксикации, болей и предупреждение генерализации инфекции. Кроме того, необходимо раннее назначение противовирусных препаратов. Обязательно введение нормального иммуноглобулина человека (внутримышечно 5-10 мл
ВИРУСНЫЕ ДЕРМАТОЗЫ 367однократно), особенно если болезнь возникла на фоне применения цитостатиков, g нммунодепрессантов или глюкокортикоидов, при тяжелых соматических заболе- ^ ваниях. Отменяют препараты, угнетающие иммунитет. Антибиотики назначают в случае присоединения вторичных инфекционных осложнений. Для обезболива¬ ния используют ненаркотические анальгетики в сочетании с транквилизаторами внутрь или парентерально. Назначают диклофенак*^ по 25-50 мг 2 раза в сутки. Используют также ганглиоблокаторы; 1,5% раствор ганглефена (ганглерона*) по 1 мл внутримышечно 1 раз в сутки, курс лечения — 10-12 дней, или в капсулах по 0,04 г 2 раза в сутки, 10-15 дней. При поражении узла тройничного нерва назнача¬ ют карбамазепин* по 0,1 г 2 раза в сутки (утром и вечером), увеличивая дозу на 0,1 г ежедневно, при необходимости доводя суточную дозу до 0,6; 0,8; 1,0 г, разделяя ее на 3-4 приема. После уменьшения или исчезновения болей дозу постепенно понижают. Эффект наступает через 3-5 дней после начала лечения.КОНТАГИОЗНЫЙ моллюскОПРЕДЕЛЕНИЕКонтагиозный моллюск {Molluscum contagiosum) — вирусное заболевание, характеризующееся появлением на коже полушаровидных узелков с перламутро¬ вым оттенком.СИНОНИМЫЗаразная эпителиома, эпителиальный моллюск.ЭПИДЕМИОЛОГИЯЗаболевание встречается повсеместно и поражает человека в любом возрасте. Инфекция передается при непосредственном контакте с заболевшим или вирусо- носителем либо опосредованно — через загрязненные предметы личного и домаш¬ него обихода.Инкубационный период продолжается от 15 дней до нескольких месяцев.ЭТИОЛОГИЯВозбудитель заболевания — фильтрующийся вирус контагиозного моллюска.КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНАУ детей процесс выражается на коже лица (чаще на веках и области лба), шее, верхней половине груди (особенно в области подмышечных впадин), верхних конечностях (тыл кистей); у взрослых — на коже лобка, наружных половых орга¬ нах, вокруг заднепроходного отверстия, на внутренней поверхности бедер. На нормальной коже появляются множественные плоские мелкие узелки (0,1-0,2 см) цвета неизмененной кожи или желто-серые, в центре узелка — пупкообразное вдавление с маленьким отверстием. При надавливании пинцетом на узелок с боков из центрального отверстия выделяется кашицеобразная творожистая масса беловатого цвета, состоящая из ороговевших эпителиальных клеток и телец воз¬ будителя (рис. 17-7).Узелки располагаются группами или изолированно. Субъективные ощущения отсутствуют.Возможны атипичные формы контагиозного моллюска:• гигантские (диаметром 3 см и более);• ороговевающие;• кистозные;• изъязвленные;• напоминающие милиумы, угри, бородавки.
368ИНФЕКЦИОННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ КОЖИ И ИППП5Рис. 17-7. Контагиозный моллюск верхней конечности.Диагноз ставят на основании клинических проявлений. Распознать заболевание помогает выдавливание моллюсковых телец при нажатии на боковые поверхности узелка пинцетом.ДИАГНОСТИКАДифференциальную диагностику проводят с бородавками (плоскими, вуль¬ гарными), кератоакантомой (при гигантских моллюсках), милиумом, угревой сыпью.ЛЕЧЕНИЕЛечение заключается в механическом удалении узелка.Содержимое узелков выдавливают пинцетом (при этом из пупковидного вдав¬ лення выделяется белая плотная масса), затем узелки смазывают йодом (йода раствором спиртовым* 5-10%).Выскабливают кюреткой содержимое узелка и смазывают йодом (йода раство¬ ром спиртовым* 5-10%).Смазывают элементы растворами серебра нитрата, ферезола* или трийодрезор- цином (риодоксоловой мазью*).Проводят диатермокоагуляцию узелков, криодеструкцию жидким азотом.ПРОФИЛАКТИКАИзоляция больных детей от коллектива до полного выздоровления, соблюде¬ ние правил личной и общественной гигиены.ВУЛЬГАРНЫЕ (ПРОСТЫЕ) БОРОДАВКИЭПИДЕМИОЛОГИЯВстречается заболевание преимущественно у детей и подростков. Бородавки представляют собой папулы без признаков воспаления, полушаровидной или слегка уплощенной формы размером 2-10 мм в диаметре, четко отграниченные от окружающей здоровой кожи. Поверхность их шероховатая, покрыта роговыми наслоениями. Бородавки при пальпации безболезненны. Они могут быть цвета нормальной кожи, желтовато-серыми или светло-коричневыми, одиночными
ВИРУСНЫЕ ДЕРМАТОЗЫ 369или множественными. Располагаются обычно на тыльной поверхности кистей и пальцев рук, реже — на других участках кожи. При близком расположении боро¬ давки могут сливаться и образовывать очаги в виде бугристых бляшек (рис. 17-8). Обычно среди бородавок наиболее крупная — «материнская», а рядом мелкие, или ♦дочерние». Диссеминацию бородавок наблюдают в случае угнетения иммунной системы.При расположении бородавок на околоногтевых валиках или под свободным краем ногтевой пластинки {Verrucae subungvales) возможны сильные боли и раз¬ рушение части ногтевой пластинки.ЭТИОЛОГИЯВульгарные (простые) бородавки {Verrucae vulgares) вызывает вирус папилломы человека (ВПЧ) типа 2.ДИАГНОСТИКАДифференциальную диагностику проводят с бородавчатой формой красного плоского лишая, бородавчатым туберкулезом кожи, бородавчатым невусом, вер- руциформным акрокератозом Гопфа.ЛЕЧЕНИЕИспользуют несколько методов лечения бородавок. Лечение целесообразно начинать с первоначально возникшей бородавки (обычно самой крупной — «мате¬ ринской»), остальные могут исчезнуть самостоятельно.Применяют прижигающие средства (солкодерм*, ферезол*, 10% раствор серебра нитрата, 20% салициловую кислоту*, 50% трихлоруксусную кислоту), цитотокси- ческие препараты [25% раствор подофиллина, подофиллотоксин (кондилин*), демеколцин (колхаминовую мазь*)].При лечении прижигающими и цитотоксическими препаратами следует тща¬ тельно защищать здоровую кожу вокруг бородавок лейкопластырем или индиф¬ ферентными пастами (цинковой пастой*).Кроме того, применяют криодеструкцию жидким азотом.ПЛОСКИЕ (ЮНОШЕСКИЕ) БОРОДАВКИэтиологияПлоские (юношеские) бородавки {Verrucae planae, seu juvenilis) вызывает ВПЧ типа 3, 5,10.КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНАЧаще наблюдают у детей и юно¬ шей. Этот вид бородавок представ¬ ляет собой плоские папулы поли¬ гональной, округлой или овальной формы, слегка возвышающиеся над N-pOBHCM кожи, размером до 3 мм в диаметре. Цвет их обычно не отли¬ чается от нормальной кожи. Иногда имеют розовый или буроватый оттенок (рис. 17-8).Поверхность папул гладкая, субъ¬ ективные ощущения отсутствуют.Частая локализация плоских боро¬ давок — тыл кистей, лицо, хотя они p^Q 17.8. Вульгарные бородавки тыла кистей.
370ИНФЕКЦИОННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ КОЖИ И ИПППРис. 17-9. Плоские бородавки лица.могут располагаться на коже предплечий, красной кайме губ и слизистой оболочке полости рта. По периферии очага поражения может возникать депигментирован- ный венчик (рис. 17-9).ЛЕЧЕНИЕПроводят гипносуггестивное лечение. Назначают внутрь оксид магния по 0,15; 0,25; 0,5 г 2-3 раза в сутки после еды в течение 3-4 нед. Левамизол (декарис*) — по 0,05-0,15 г 1 раз в сутки в течение 3 сут, затем перерыв 4 сут. Курс лечения состоит из 5-6 таких циклов. Местно применяют 5% салицилово-резорциновую мазь, 10% раствор серебра нитрата (нельзя применять на лице!), интерферон альфа-2* (10% мазь или крем интерферона рекомбинантного на гидрогелевой основе) ежедневно7-8 дней, прижигающие средства.ПОДОШВЕННЫЕ БОРОДАВКИсинонимыШипица, плотная папиллома подошв.ЭТИОЛОГИЯПодошвенные бородавки {Verrucaeplantares) вызывает ВПЧ типа 1, 2, 4. КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНАВозникают на коже подошвы в местах наибольшего давления обувью. Представляют собой утолщения рогового слоя желтого цвета диаметром до 20 мм и более, вызывают резкую болезненность при ходьбе. Подошвенные бородавки незначительно или совсем не возвышаются над уровнем окружающей кожи. Они бывают различной формы, в виде мелких единичных роговых или множественных, с шероховатой поверхностью узелков, обычно расположенных в местах перехода
кожи свода стопы на пятку. Могут быть в виде роговых выемок с тонкими папил- ломатозными разрастаниями в централь¬ ной части, с валиком гиперкератоза вокруг. Подошвенные бородавки могут иметь вид омозолелостей (натоптышей) диаметром до нескольких сантиметров (рис. 17-10). Они чаще развиваются у женщин. Длительность существования подошвенных бородавок различна. Срезание роговых наслоений сопровождается небольшим точечным кро¬ вотечением. В некоторых случаях, особен¬ но у детей, возможно самопроизвольное исчезновение бородавок.ЛЕЧЕНИЕДля лечения используют те же методы, что и при лечении вульгарных бородавок.ВИРУСНЫЕ ДЕРМАТОЗЫ 371VРис. 17-10. Подошвенные бородавки.ОСТРОКОНЕЧНЫЕ КОНДИЛОМЫОПРЕДЕЛЕНИЕОстроконечные кондиломы {Condylomes accumine) — вирусное заболевание, характеризующееся появлением одиночных или множественных доброкачествен¬ ных опухолевидных сосочковых разрастаний на коже и слизистых оболочках .мочеполовых органов.СИНОНИМЫБородавки генитальные, бородавки остроконечные, папилломы вирусные, венерические бородавки.ЭТИОЛОГИЯЗаболевание вызывает ВПЧ типа 1, 2, 6, 11, 16, 18. Выделяют ВПЧ низкого (типы 6,11,42,43, 44), среднего (типы 31, 33, 35, 51, 52, 58) и высокого (типы 16, 18, 36, 45) онкогенного риска. При остроконечных кондиломах гениталий в 90% случаев выявляют ВПЧ типов 6 и 11. Они вызывают развитие кондилом с экзофит¬ ным ростом. Это доброкачественные образования. Пациенты с видимыми остро¬ конечными кондиломами могут быть одновременно инфицированы ВПЧ высокой степени онкогенного риска (16, 18 серотипы), которые вызывают поражения, ассоциирующиеся с интраэпителиальной неоплазией и аногенитальным раком.ЭПИДЕМИОЛОГИЯВПЧ передается от человека при прямом интимном контакте. Изредка возмож¬ на передача ВПЧ через предметы интимного обихода. Часто бывает аутоинокуля¬ ция, и тогда остроконечные кондиломы развиваются на отдаленных участках тела, которые подвержены мацерации или раздражению. Гораздо реже инфекция пере-
372 ИНФЕКЦИОННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ КОЖИ И ИПППРис. 17-11. Остроконечные кондиломы поло¬ вого члена.дается внутриутробно плоду через поврежденную плаценту или во время родов, при прохождении ребенка через родовые пути женщины, инфицированной ВПЧ.Заболевание встречается одинаково часто как у мужчин, так и у женщин. Чаще наблюдают его у пациентов в возрасте 20-40 лет, живущих активной половой жизнью.Остроконечные кондиломы обычно возникают в местах, травмирующихся при интимных контактах (рис. 17-11).ВПЧ обладает способностью длительное время персистировать в промежуточ¬ ном слое многослойного плоского эпителия шейки матки.у 10-30% молодых женщин наблюдают самопроизвольное исчезновение воз¬ будителя ВПЧ, это зависит от иммунореактивности клеток организма человека.Инкубационный период продолжительный, может колебаться от 3 нед до 9-12 мес и более, в среднем составляет 3 мес.КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНАКлинические проявления ВПЧ-инфекции половых органов подразделяют на три основных типа:• остроконечные кондиломы с выраженным экзофитным ростом;• кондиломы в виде папул;• поражения в виде пятен.Кроме того, ряд авторов выделяют инвертированные (внутриэпителиаль- ные) кондиломы с эндофитным ростом, так называемую субклиническую ВПЧ- инфекцию. Этот тип заболевания очень сложен для диагностики в связи с отсут¬ ствием четких изменений эпителия.Остроконечные кондиломы с выраженным экзофитным ростом — классический тип заболевания. Они представляют собой фиброэпителиальные образования на поверхности кожи и слизистых оболочек. Могут быть на тонкой ножке или широ¬ ком основании, в виде единичных или множественных выростов, напоминающих по своему виду петушиные гребни или цветную капусту. Постепенно разрастаясь, они достигают значительных размеров, внешне напоминая опухоль, но всегда при
ВИРУСНЫЕ ДЕРМАТОЗЫ 373Рис. 17-12. Остроконечные кондиломы аногенитальной области.этом сохраняют свое дольчатое строение. Остроконечные кондиломы часто маце- рированы, эрозированы, болезненны, в зависимости от локализации бывают тем¬ ного, бледно-розового или ярко-красного цвета, при мацерации — беловатого.У мужчин остроконечные кондиломы располагаются в области внутреннего листка крайней плоти, в венечной бороздке, на головке полового члена, у наруж¬ ного отверстия мочеиспускательного канала, реже — эндоуретрально.У женщин остроконечные кондиломы располагаются на внутренней поверхно¬ сти больших половых губ, на малых половых губах, в области клитора, у входа во влагалище, на промежности, вокруг заднего прохода. Поражаются также паховые и межъягодичные складки (рис. 17-12).Гигантская кондилома Бушке-Левенштейна — одна из редких разновидностей экзофитных остроконечных кондилом, ассоциированных с ВПЧ типов 6 и 11. Гигантская кондилома Бушке-Левенштейна представляет собой массивные папил- ломатозные, вегетирующие разрастания с бородавчатой поверхностью на обшир¬ ных участках половых органов. Они симметрично располагаются на больших и малых половых губах, переходят на бедренно-паховые складки и область заднего прохода (рис. 17-13).Рис. 17-13. Гигантская кондилома половых органов.
374 ИНФЕКЦИОННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ КОЖИ и ипппВторой тип остроконечных кондилом — в виде папул наблюдают чаще на кера- Щ. тинизированном эпителии, они растут очень медленно, У таких кондилом отсут-S ствуют папилломатозные разрастания, но выражен гиперкератоз или пигментация ^ на поверхности,У мужчин эти кондиломы располагаются на наружном листке крайней плоти, теле полового члена, на мошонке, у женщин — на коже больших половых губ, лобке, промежности и области заднего прохода.Третий тип остроконечных кондилом — в виде пятен — встречается на поверхно¬ сти малых и больших половых губ. Появляются четко отграниченные от окружаю¬ щего нормального эпителия серовато-белые, розовато-красные или красновато- коричневые пятна, содержащие хорошо определяемые петли капилляров.ДИАГНОСТИКАДиагностика остроконечных кондилом обычно не представляет затруднений. Все пациенты с остроконечными кондиломами подлежат тщательному обследо¬ ванию на ИППП, в случае их выявления проводят соответствующее лечение. Для диагностики малосимптомных или асимптомных форм заболевания в целях выяв¬ ления ДНК ВПЧ используют методы ПЦР, ДНК-гибридизации, метод типоспеци¬ фической гибридизации нуклеотидов, ДОТ-гибридизации.ЛЕЧЕНИЕЛечение остроконечных кондилом представляет значительные трудности. Это связано с тем, что до настоящего времени не существует специфических противо¬ вирусных препаратов, действующих на ВПЧ, поэтому полного устранения вируса из организма достичь невозможно.Все методы лечения остроконечных кондилом разделены на четыре группы.• Деструктивные с использованием физических, химических или хирургиче¬ ских методов лечения.• Цитотоксические включают применение подофиллина, фторурацила*.• Иммунологические включают использование интерферонов и инозина пра- нобекса (изопринозина*).• Комбинированные заключаются в во.здействии на очаги интерфероном альфа-2* с последующей криодеструкцией очага.Воздействуют аппаратом «Плазмаскин» на очаги, предварительно обработан¬ ные жидким азотом, оксидом азота или диоксидом углерода.Успешно применяют комбинированное лечение экстрактом ростков картофеля (иммуномаксом*) внутримышечно по 200 ЕД на 1, 2, 3, 8, 9, 10-й день лечения1 раз в сутки (на курс - 6 инъекций) с одновременным удалением кондилом раз¬ личными методами (электрокоагуляцией, лазерной деструкцией, солкодермом*).ПРОФИЛАКТИКАВсе женщины, перенесшие остроконечный кондиломатоз, ежегодно в течение всей жизни должны проходить цитологическое обследование в гинекологических учреждениях в целях исключения рака шейки матки.Необходимо тщательно обследовать и лечить беременных, страдающих остро¬ конечным кондиломатозом, для предупреждения внутриутробного инфицирова¬ ния плода ВПЧ или заражения ребенка во время родов при прохождении его через инфицированные родовые пути матери.Рекомендуют соблюдение правил личной и интимной гигиены пациентам, страдающим вульгарными бородавками, в целях исключения аутоинокуляции ВПЧ области гениталий.В целях предупреждения развития остроконечных кондилом у маленьких детей исключают из их окружения ухаживающий персонал, страдающий папилломави- русной инфекцией.
ВИРУСНЫЕ ДЕРМАТОЗЫ 375список ЛИТЕРАТУРЫ 3Бутов Ю.С. Кожные болезни и инфекции, передающиеся половым путем. — м.: Медицина,2002. - 399 с. -Иванов О.Л. Кожные и венерические болезни. — М.: Шике, 2002. — 477 с.Козлова В.И., Пухнер А.Ф. Вирусные хламидийные и микоплазменные заболевания гениталий. Руководство для врачей. — М.: Триада-Х. 2003. - С. 237-311.Кунгуров Н.В., Герасимова Н.М., Зудин А.Б., Кузовкина Т.В. Генитальный герпес. — 'Екатеринбург: Издательство Уральского упиверситета. 2001. — 138 с. •
Глава 18 Болезнь ЛаймаСинонимы: лаймская болезнь, иксодовый клещевой боррели- 03, клещевой лайм-боррелиоз, лайм-боррелиоз, боррелиоз Лайма и др.ОПРЕДЕЛЕНИЕБолезнь Лайма — природно-очаговая хроническая инфек¬ ция, вызываемая боррелиями Бургдорфера, характеризующаяся полиорганным поражением и стадийно-прогредиентным тече¬ нием. Поражаются преимущественно кожные покровы, опорно¬ двигательный аппарат, центральная и периферическая нервная система, сердце.КРАТКИЕ ИСТОРИЧЕСКИЕ СВЕДЕНИЯНачало изучению болезни Лайма как самостоятельного заболе¬ вания положил американский исследователь А. Стир. В своих рабо¬ тах (вторая половина 1970-х годов) он показал, что своеобразный «юношеский ревматоидный артрит», вспышки которого имели место в городке Лайме и его окрестностях (штат Коннектикут, США), про¬ текает в эпидемической форме, поражает не только молодых людей, но и віюлне взрослых, может проявляться мигрирующей эритемой и сопровождаться разнообразными нарушениями нервной системы. Была выявлена роль клещей в передаче заболевания. После работA. Стира новое заболевание стало известно как болезнь Лайма.Однако следует отметить, что еще в первой половине XX в. евро¬ пейскими учеными была установлена связь мигрирующей эритемы с укусом клеща. В настоящее время под термином «болезнь Лайма» понимают группу иксодовых клещевых боррелиозов.Инфекционная природа болезни Лайма была доказана в 1982 г,B. Бургдорфером и соавт., обнаружившими боррелии в кишечнике иксодовых клещей. С помощью модифицированной среды Келли удалось культивировать боррелии не только из клещей, но и из оча¬ гов мигрирующей эритемы, крови и спинномозговой жидкости ряда пациентов с болезнью Лайма.Р. Джонсоном в 1984 г. этот новый вид боррелий был назван в честь его первооткрывателя Borrdia burgdorferi.Болезни Лайма присущ широкий спектр клинических проявле¬ ний. Основные и наиболее яркие из них были известны как само¬ стоятельные нозологии задолго до выделения болезни Лайма. Хронический атрофический акродерматит был описан К. Геркс-
382 ИНФЕКЦИОННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ КОЖИ М ИПППгеймером и к. Гартманном в 1902 г., а еще раньше, в 1883 г. — как идиопатиче- ская атрофия кожи Ф. Геброй и М. Капоши. В 1886 г. А.И. Поспелов отметил нарастающее течение вновь выявленного дерматоза и в связи с этим предложил обозначать его как идиопатическую прогрессивную атрофию кожи. В 1894 г. Ф. Пик под термином «эритромелия» (греч. erythros — красный; melos — конеч¬ ность) описал в качестве самостоятельной нозологической формы эритродермию с преимущественным поражением верхних и нижних конечностей. Спустя 10 лет Г.И. Мещерский доказал, что эритромелия Пика есть пре дета дня прогрессивной атрофии кожи. Мигрирующая эритема получила нозологическую самостоятель¬ ность в работах А. Афцелиуса (1909) и Б. Липшютца (1913). В 1941 и 1944 гг. немецкий невролог Bannwarth описал синдром, названный в дальнейшем его име¬ нем, с фокальной и часто жестокой корешковой болью, лимфоцитарным менинги¬ том и параличом черепно-мозговых нервов. Ассоциацию этого синдрома с >тсусами клещами и мигрирующей эритемой позднее наблюдал Sahaltenbrand. В настоящее время эти поражения кожного покрова и нервной системы рассматривают в сим- птомокомплексе болезни Лайма.ЭПИДЕМИОЛОГИЯЭндемичные регионы болезни Лайма в РФ — территории от Балтики до Дальнего Востока и Сахалина. Они расположены главным образом в лесных мас¬ сивах и совпадают с ареалом распространения иксодовых клещей — основных переносчиков возбудителя болезни Лайма. Эпидемиологическое .значение имеют таежный {Ixodes persulcatus) и лесной (Ixodes ricinus) клещи. Таежный клещ как переносчик боррелий более опасен, чем лесной. Заражение возможно и в пеэнде- мичном регионе, куда клещей заносят птицы.Резервуаром и прокормителями иксодовых клещей, а следовательно, и источ¬ ником инфекции для человека служат многие виды грызунов и копьггных (более 200 видов), а также птицы. Определенное значение в эпидемиологической цепи имеют собаки.Передача инфекции здоровому человеку от пациента с болезнью Лайма или от носителя ее возбудителя не зарегистрирована.Заражение обычно происходит во время посещения леса и лесопарков, а также на садово-огородных участках. Прикрепление и присасывание клеща нередко остаются незамеченными, так как в его слюне содержатся анестезирующие веще¬ ства. Время присасывания колеблется от нескольких часов до одних суток, иногда до 6-8 дней.Боррелии передаются человеку, как правило, со слюной клеща при его укусах, значительно реже — с фекалиями клеща при их втирании во время расчесов. Возможна алиментарная передача: при употреблении в пищу сырого молока, особенно козьего, молочных продуктов без термической обработки. Возможна и внз'триутробная передача. В пользу последней свидетельствует высокий процент больных дошкольного и младшего школьного возраста. Внутриутробная передача может привести к различным врожденным аномалиям, выкидышам и даже гибели плода. Риск поражения плода наиболее высок при заражении болезнью Лайма на ранних стадиях гестации.Восприимчивость людей к боррелиям высокая, если не абсолютная. Стойкий иммунитет не формируется — переболевшие могут вновь заразиться. При болезни Лайма развивается инфекционный иммзшитет. Больные этой инфекцией и носите¬ ли ее возбудителя вновь не заражаются.Однако, как в случае третичного сифилиса при новом заражении возможно формирование твердого шанкра, так и в III стадии болезни Лайма при новом зара¬ жении возможно развитие мигрирующей эритемы. Подтверждением этого поло¬ жения может служить наблюдение К. Weber и U. Neubert (1986): у двух больных
БОЛЕЗНЬ ЛАЙМА 383С хроническим атрофическим акродерматитом появилась мигрирующая эритема, тго говорит о возникновении суперинфекции на фоне снижения инфекционного иммунитета. Инфекционный иммунитет играет определяющую роль в саногенезе болезни Лайма, заканчивающейся нередко спонтанным выздоровлением.Болезнь Лайма относят к наиболее распространенным в РФ зоонозам. Заболеваемость городского и сельского населения примерно одинаковая. Весенне¬ летняя сезонность болезни Лайма обусловлена активностью клещей в теплое время года — с апреля по октябрь.ЭТИОЛОГИЯв. Ьигі<іофгі, возбудитель болезни Лайма, — спирохета (разновидность бакте¬ рий) из рода Borrelia, самый крупный представитель этого рода; по форме напоми¬ нает штопороподобную спираль, состоящую из осевой нити, вокруг которой рас¬ положена цитоплазма; завитки неравномерные; длина от 15 до 25 мкм, ширина от 0,2 до 0,3 мкм; размеры меняются в разных хозяевах и при культивировании. При исследовании в темном поле (когда пол}^ен рост на питательной среде) микроор¬ ганизм совершает медленные вращательные движения. В. burgdorferi микроаэро- фильны и грамотрицательны. Легко окрашиваются анилиновыми красителями, чем отличаются от трепонем, с которыми схожи морфологически. Размножаются путем поперечного деления. Культивируются с большим трудом. Температурный оптимум — 30-34 °С. Хорошо сохраняются при низких температурах. Формалин, фенол, этанол и другие дезинфектанты, а также ультрафиолетовое излучение быстро их уничтожают.В настоящее время генотипически различают более десяти видов боррелий, относящихся к комплексу Borrelia burgdorferi sensu lato. Из них пять патогенны для человека (табл. 18-1). В РФ доминируют В. afzelii и В. garinii. Циркулирует и Biburgdorferi sensu stricto.Таблица 18-1. Патогенные виды Borrelia burgdorferi sensu latoВидыОбитаниеЗаболеваниеBorrelia burgdorferi sensu strictoСеверная Америка. ЕвропаБолезнь Лайма, мигрирующая эритема, артритBorrelia afzeliiЕвропа, АзияМигрирующая эритема, боррелиозная лимфоцитома, хронический атрофический акродерматитBorrelia gariniiЕвропа, АзияМигрирующая эритема, нейроборрелиозBorrelia valaisianaЕвропаМигрирующая эритемаBorrelia spielmaniiЕвропаМигрирующая эритемаПАТОГЕНЕЗПатогенез болезни Лайма изучен недостаточно, но уже сейчас с определенными допущениями можно выделить его основные звенья. После укуса клеща боррелии, преодолев кожный барьер, распространяются в зараженном организме по крове¬ носным и лимфатическим сосудам, нервным окончаниям и стволам. Мигрирующая эритема формируется в среднем через 7-14 дней после укуса клеща, что составляет инкубационный период этой инфекции, предшествующие и/или сопутствующие мигрирующей эритеме головная боль, тошнота, общее недомогание, лихорадка и другие системные симптомы можно рассматривать как проявления размножения боррелий и интоксикации вследствие их распада. Наблюдаемая при мигрирующей эритеме регионарная и генерализованная лимфаденопатия возникает в результате непосредственного воздействия боррелий на ткань лимфатических узлов.Системные симптомы, а также регионарная и генерализованная лимфадено¬ патия убедительно свидетельствуют о том, что болезнь Лайма с самого начала
384 ИНФЕКЦИОННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ КОЖИ И ИПППстановится общим заболеванием. Именно поэтому деление болезни Лайма на локальную и диссеминированную инфекцию неправомочно.Мигрирующая эритема может быть вызвана любым патогенным геновидом боррелий — это общий симптом клещевых боррелиозов. Она формируется в результате размножения боррелий в месте укуса клеща и реакции окружающих тканей кожи. В тех случаях, когда боррелии поступают в кровь, минуя кожный барьер, мигрирующая эритема не формируется: заболевание начинается со II ста¬ дии (примерно в 20% случаев). Подобная ситуация возможна прежде всего при алиментарном и внутриутробном заражении, а также предположительно при про¬ никающих укусах клеща или энергичном втирании его фекалий.Исключительно важное звено в патогенезе болезни Лайма составляют размно¬ жение боррелий в лимфе и распространение их с лимфой в организме больного человека. Лимфа содержит менее 0Д% кислорода (венозная кровь — от 8 до 12%, артериальная — 20%), а боррелии — микроаэрофильные микроорганизмы, для жизнедеятельности которых необходимо, как известно, низкое содержание кис¬ лорода. Лимфа для них — оптимальная среда обитания, размножения и распро¬ странения. По мере продвижения боррелий по лимфатическим сосудам от места присасьшания клеща количество микроорганизмов в результате непрерывного деления з^еличивается. На внедрение боррелий в лимфатические узлы последние отвечают гиперплазией лимфоидной ткани. В конце концов, нарастающая масса боррелий достигает грудного протока — коллектора всей лимфатической системы. Из него боррелии через подключичную вену поступают в венозное русло и сердце. Затем током крови они разносятся по организму больного.Наступает боррелиозная септицемия, которая обусловливает наиболее яркие общие симптомы, а также обсеменение разных органов, тканей и систем, причем В. burgdorferi sensu stricto поражают преимущественно суставы, В. garinii — нервную систему, а В. qfzelii — кожу.Возможно поражение сердечно-сосудистой системы (прежде всего сердца), мышц, костей и других органов, тканей и систем. Все это создает полиморфизм клинических проявлений, характерных для болезни Лайма как нозологической единицы. Что касается конкретных больных, то у каждого из них обычно пре¬ валирует какая-либо одна группа проявлений, которая и определяет клинический вариант болезни: артропатический, кожный, невритический, менингеальный, кар¬ диальный, лихорадочный, смешанный и др. В этой стадии возможны и единичные проявления болезни, особенно при кожном ее варианте.Распространение боррелий от места их внедрения в кожу происходит не толь¬ ко по лимфатическим сосудам, основному пути, но и по кровеносным сосудам, нервным окончаниям и нервным стволам. Поражение ЦНС связано со свойствами боррелий проникать через гематоэнцефалический барьер, а изолированное пора¬ жение периферической нервной системы — с их распространением по нервным окончаниям и стволам.К моменту боррелиозной септицемии реактивность организма больного к боррелиям изменяется: его ткани на внедрение боррелий отвечают теперь реак¬ тивными пролифератами, которые способны подвергаться спонтанному регрессу с последзтощим рецидивом. Это обстоятельство обусловливает рецидивирующее течение заболевания.Дальнейшее развитие болезни Лайма связано с персистенцией боррелий. Этот этап неопределенной продолжительности отличается новым изменением реактив¬ ности организма по отношению к боррелиям. Резко нарастает чувствительность тканей к боррелиям, достигая максимального уровня при поздней, III стадии болезни Лайма. В этой стадии ткани отвечают на активацию персистирующих боррелий реакцией по типу феномена Артюса с исходом в деструкцию и атрофию.
БОЛЕЗНЬ ЛАЙМА 385Поражение органов приобретает постоянное, непрерывное течение. Яркой иллю¬ страцией может служить хронический атрофический акродерматит.Нарастающую тяжесть клинических и патогистологических проявлений по мере течения болезни Лайма можно объяснить прогрессирующей сенсибилиза¬ цией к боррелиям, т.е. инфекционной сенсибилизацией. Инфекционная сенсиби¬ лизация, как и распространение боррелий в организме заразившегося, — очень важная составляющая патогенеза болезни Лайма.Изложенная выше модель патогенеза болезни Лайма создана нами на осно¬ вании данных литературы и многолетнего опыта работы с этой инфекцией и сифилисом, возбудителем которого служит бледная трепонема, являющаяся, как и боррелия, разновидностью спирохет. Эти микроорганизмы имеют много общего в морфологии и биологии, что и определяет сходство основных составляющих пато¬ генеза болезни Лайма и сифилиса: распространение боррелий и бледных трепонем по кровеносным и лимфатическим сосудам, а также по нервным окончаниям и стволам; их способность преодолевать гематоэнцефалический барьер, склонность к персистенции; прогрессирующая инфекционная сенсибилизация, следствием которой становится нарастающая тяжесть клинических и патогистологических проявлений как болезни Лайма, так и сифилиса. Также сходно и развитие инфек¬ ционного иммунитета, играющего весомую роль в саногенезе этих заболеваний и их спонтанном регрессе.КЛАССИФИКАЦИЯИз всех существующих классификаций болезни Лайма наиболее адекватна ее течению и клинико-морфологическим проявлениям классификация А. Стира, составленная им по аналогии с классификацией сифилиса. Такой подход, как явствует из изложенного выше, вполне оправдан. Согласно классификацииА. Стира, в течении болезни Лайма выделяют три стадии, отличающиеся друг от друга особенностями клинических и патогистологических проявлений и их эво¬ люции.Однако в связи с новыми сведениями и нашими наблюдениями возникла необ¬ ходимость включить в классификацию А. Стира латентную стадию, протекающую без клинических и патогистологических манифестаций: изменения при ней сво¬ дятся лишь к наличию антител к боррелиям.I стадия длится от нескольких недель до двух и более лет. Обычно ее продол¬ жительность не превышает одного года. Суть I стадии составляет мигрирующая эритема, протекающая в половине случаев без системных нарушений. Выявляемые системные нарушения обусловлены, по нашему мнению, активным размножением боррелий и их распадом, приводящим к интоксикации. Примерно в 40% случаев отмечают увеличение лимфатических узлов, как лежащих вблизи мигрирующей эритемы, так и удаленных от нее. Вторичные эритемы следует рассматривать как проявления I стадии, а не II, как считают некоторые авторы. В пользу этой точки зрения свидетельствуют идентичные клинические и патогистологические характе¬ ристики первичных и вторичных эритем, а также наблюдаемое иногда формирова¬ ние вторичных эритем внутри кольца первичных,II стадия длится в среднем 6-12 мес (с возможным укорочением до несколь¬ ких недель и удлинением до 2 лет и более). Она обусловлена боррелиозной септицемией и изменением реактивности организма, ткани которого отвечают на внедрение боррелий реактивными пролифератами. II стадии присуще рециди¬ вирующее течение клинических проявлений. Для нее характерны лимфоцитома, менингит, энцефалит, поражения черепных нервов, особенно VII пары, полинев¬ рит, миокардит, миалгии, артропатии и рецидивирующие артриты. Сохраняется регионарная и генерализованная лимфаденопатия, сформировавшаяся еще в I
386 ИНФЕКЦИОННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ КОЖИ М ИПППстадии. Клинические проявления могут быть изолированными или разнообразно сочетанными.III стадия протекает неопределенно долго, можно сказать, пожизненно. Эта стадия коррелирует с персистенцией боррелий. Реакции тканей на активизировав¬ шиеся боррелии в этой стадии подчас необратимы. Клинически она проявляется хроническим атрофическим акродерматитом, периферической нейропатией, энце¬ фалопатией, энцефаломиелитом, хроническими артритами, миозитом, периости¬ том, кератитом. Возможны их разнообразные сочетания; течение хроническое.Интервалы между стадиями, продолжительность которых колеблется в широ¬ ких пределах, протекают латентно, без клинических манифестаций. Однако в отличие от сифилиса эта стадийность применима, скорее, к болезни Лайма как к нозологии, а не к отдельному больному. Заболевание нередко начинается со II и даже с III стадии, а может закон^шться спонтанным выздоровлением до насту¬ пления этих стадий. Вместе с тем возможны наслоения клинических проявлений последующей стадии на клинические проявления предыдущей.Латентная стадия может наблюдаться между I и II стадиями: при отсутствии мигрирующей эритемы — предшествовать II стадии; составлять интервалы между рецидивами II стадии и разделять II и III стадии между последним рецидивом II стадии и первым проявлением IILСтадийное течение, нарастающая тяжесть и чередование манифестных и латентных состояний болезни Лайма обусловлены особенностями ее этиологии и патогенеза, так как течение, клиника и патогистология любого заболевания есть функции его этиологии и патогенеза.ПОРАЖЕНИЯ КОЖИ ПРИ БОЛЕЗНИ ЛАЙМАСогласно современным публикациям, на фоне болезни Лайма могут возникать очаговая склеродермия и ее разновидности — атрофодермия Пазини-Пьерини. склероатрофический лихен, синдром Парри-Ромберга (прогрессирующая гемиа¬ трофия лица), кольцевидная гранулема, панникулит, синдром Рейно, тромбо- цитопеническая пурпура и другие поражения кожи. Однако их патогенетическую связь с болезнью Лайма лишь предполагают. Особое место в ряду поражений кожи при болезни Лайма занимают мигрирующая эритема и хронический атрофиче¬ ский акродерматит — патогномоничные ее проявления, а также лимфоцитома. Считается, что не менее 80% пациентов с болезнью Лайма страдают поражением кожи.Мигрирующая эритемаСинонимы; мигрирующая хроническая эритема Афцелиуса-Липшютца, эрите¬ ма мигрирующая хроническая, мигрирующая кольцевидная эритема, блуждающая эритема.Это основное и патогномоничное проявление I стадии болезни Лайма. Инкубационный период длится с момента укуса клеща до появления эритемы. Время укуса клеща определяют путем опроса больного. Такой метод, естествен¬ но, нельзя признать достаточно достоверным. К тому же укусы клеща зачастую не сопровождаются какими-либо субъективными ощущениями, и, следователь¬ но, человек может не заметить укуса. По этой причине определить продолжи¬ тельность инкубационного периода при болезни Лайма сложно. Считается, что в среднем он колеблется от 7 до 14 дней. Имеются сообщения, согласно которым у одних больных интервал между укусом клеща и появлением мигрирующей эритемы достигал 120 дней, а у других мигрирующая эритема окружала прикре¬ пленный клещ.Мигрирующая эритема может возникать на любом участке кожного покрова, в любом возрасте, независимо от пола. Наиболее часто она располагается на голе-
БОЛЕЗНЬ ЛАЙМА387нях. Локализация на половом члене, лобке и в паховых областях у мужчин, а у женщин на ягодицах отражает пути, посредством которых мужчины и женщины подвергают себя риску заражения, производя акт мочеиспускания в полевых усло¬ виях.Мигрирующая эритема формируется вокруг места присасывания клеща в виде сплошного розово-красного пятна. В его центре, в месте укуса клеща, примерно у 20% больных выявляют так называемую центральную эффлоресценцию в виде папулы или небольшой бляшки. Мы наблюдали больную хроническим лимфо- лейкозом и болезнью Лайма, у которой две гигантские мигрирующие эритемы занимали кожу спины: одна область — верхней ее половины, вторая — область поясницы. Верхняя эритема имела центральную эффлоресценцию в виде резко выстоящей, овально-продолговатой бляшки размером 2x4 см.Центральная эффлоресцения может предшествовать появлению мигрирующей эритемы. Общепринято рассматривать центральную эффлоресценцию как своео¬ бразный вариант боррелиозной лимфоцитомы. Ее возникновение связано, как нам представляется, с укусом клеща, а не с боррелиями. Подтверждением этой точки зрения могут служить, в частности, вторичные, или дочерние, эритемы: они воз¬ никают без укуса клеща и не сопровождаются в связи с этим центральной эффло- ресценцией (рис. 18-1).Первоначально сплошное пятно вследствие периферического роста увеличива¬ ется с одновременным просветлением центральной части и регрессом центральной эффлоресценции: мигрирующая эритема принимает форму кольца. Дальнейшее ее увеличение обусловлено расширением наружного края кольца и увяданием его внутреннего края.Типичная, вполне сформировавшаяся мигрирующая эритема — кольцо диаме¬ тром 20 см (от 5 до 70 см). Ее темно-красный ободок имеет ширину около 2 см (от 0,5 до 4 см), резкие границы и неровные очертания (рис. 18-2). Обычно ободок не выступает над прилежащей кожей. В центральной части выявляют просветление различной степени, вплоть до цвета здоровой кожи. Поверхность мигрирующей эритемы, как в периферической части, так и в центральной, гладкая, без признаков шелушения. Субъективные ощущения отсутствуют. Эритема сохраняется пример-Рис. 18-1. Мигрирующая эритема без центральной эффлоресценции (фото¬ графия Н.Г. Кочергина).
388 ИНФЕКЦИОННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ КОЖИ И ИПППРис. 18-2. Мигрирующая эритема по типу мишени.но от 2,5 мес до 2 лет, чаще до 1 года, затем подвергается спонтанному регрессу. Впрочем, под наблюдением находилась больная, у которой мигрирующая эритема имела давность 3 года 9 мес. Регресс эритемы может сопровождаться небольшим отрубевидным шелушением и оставлять гиперпигментацию, исчезающую через несколько месяцев. Полный регресс мигрирующей эритемы не нужно рассматри¬ вать как излечение самой инфекции. Согласно данным О. Braun-Falco и соавт. (2003), возможны рецидивы мигрирующей эритемы.Нередки атипичные варианты мигрирующей эритемы. Ее диаметр может не достигать 5 см. Мы наблюдали больную, у которой кольцевидная эритема на левом предплечье имела диаметр около 3 см, а согласно данным Robert R. Mullegger, диа¬ метр мигрирующей эритемы может достигать 87 см. Вполне сформировавшаяся мигрирующая эритема может быть не кольцевидной, а сплошной. Такой вариант встречают чаще всего на коже лица. Эритема может иметь вид не только круга, но и полосы или полукольца. При локализации полосовидной эритемы на голенях и предплечьях она иногда охватывает их полностью, как краги и манжеты. Ободок кольцевидной эритемы и эритемы в виде полукольца в ряде случаев выступает как темно-красный бордюр над окружающей кожей. Центральная часть эритемы может покрываться чешуйками, везикулами, эрозиями, геморрагическими высы¬ паниями, особенно при локализации эритемы на задней поверхности голеней; воз¬ можно выпадение пушковых волос с образованием небольших алопеций. У неко¬ торых больных мигрирующая эритема сопровождается ощущением жжения, болезненности, парестезией и зудом, что, видимо, связано с распространением боррелий по нервным окончаниям. У таких больных более вероятны проблемы, порождаемые болезнью Лайма в ее поздних стадиях.Вторичные, или дочерние, эритемы — нередкий симптом болезни Лайма. Они протекают, как уже упоминалось, без центральной эффлоресценции, уступают по величине первичным эритемам, могут быть единичными или множественными, поражать любой участок кожного покрова, за исключением ладоней и подошв, располагаются, как правило, изолированно от первичной эритемы и друг от друга. Однако вторичная эритема может возникать в кольце первичной. В таком случае мигрирующая эритема напоминает мишень. В кольце первичной эритемы могут формироваться несколько вторичных эритем.
БОЛЕЗНЬ ЛАЙМА 389Частым спутником мигрирующей эритемы служит регионарная и генерализо¬ ванная лимфаденопатия, протекающая по реактивному типу. Лимфатические узлы гаеренно увеличены, плотной консистенции, подвижны, безболезненны; кожа, их покрывающая, не изменена.По меньшей мере у половины больных появлению мигрирующей эритемы предшествуют и/или сопзтствуют ей системные симптомы: головная боль, общая слабость и разбитость, лихорадка, миалгии, артралгии, боли или скован¬ ность в области шеи, конъюнктивит, боли в горле, боли в животе, гепатоспле- номегалия. Системные симптомы могут быть ярко выражены и стоять по своей важности для больного на первом месте. Температура тела обычно не превы¬ шает 38 “С, лихорадочный период короткий, от 2 до 5-7 дней. Затем темпера¬ тура тела снижается до субфебрильных показателей, на уровне которых может сохраняться несколько дней.В редких случаях по мере угасания мигрирующей эритемы развивается синдром Баннварта.Таким образом, мигрирующая эритема может протекать без субъективных ощущений и системных симптомов, а может вызывать субъективные ощущения и сопровождаться системными симптомами, причем последние иногда возникают до появления мигрирующей эритемы.Патогистологически характерным, но не специфическим для мигрирующей эритемы признаком признают расширение и заполнение эритроцитами просвета кровеносных сосудов, главным образом в верхних отделах дермы, утолщение их стенок и набухание клеток эндотелия. В дерме — резко выраженный отек и периваскулярные инфильтраты из нейтрофилов и лимфоцитов с примесью гистиоцитов, плазматических клеток и иногда эритроцитов, В месте укуса клеща удается выявить фиброз, ассоциированный с плазмоцитарным инфильтратом. Серологические тесты на антитела к боррелиям при мигрирующей эритеме могут быть как отрицательными, так и положительными, что зависит от ее давности.Следует помнить, что у 20% больных болезнь Лайма протекает без мигрирую¬ щей эритемы,ЛимфоцитомаСинонимы: доброкачественный лимфаденоз кожи, доброкачественная лимфо- плазия кожи, лимфоидная гиперплазия.Лимфоцитома — это вариант псевдолимфомы кожи. В основе псевдолим- фомы и, следовательно, лимфоцитомы лежит гиперплазия лимфоидной ткани. Лимфоцитома склонна к спонтанному регрессу и последующим рецидивам, вызы¬ вается разнообразными и многочисленными триггерными факторами. В большин¬ стве случаев они остаются неизвестными — тогда лимфоцитому рассматривают как идиопатическую.Для лимфоцитомы, возникшей на фоне болезни Лайма, Вебером был предло¬ жен термин «боррелиозная лимфоцитома^^. Термин Вебера, по нашему мнению, не следует распространять на центральную эффлоресценцию, которая хотя и рас¬ сматривается как лимфоцитома у пациента с болезнью Лайма, но обусловлена, как уже отмечалось, не боррелиями, а укусами клеща.Боррелиозная лимфоцитома формируется во II стадии болезни Лайма, пора¬ жает в основном женщин и детей, преимущественно мальчиков, протекает в виде бляшек и папул.Темно-красные бляшки обычно одиночные, плоской формы, округлых, оваль¬ ных и полулунных очертаний, тестоватой консистенции, от 3 до 5 см в диаметре. Покрывающая бляшки кожа гладкая, может быть истончена, иногда покрыта скудными чешуйками. Диаскопически выявляют однородный желтовато-серый инфильтрат.
390 ИНФЕКЦИОННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ КОЖИ И ИППППапулы множественные, округлых очертаний, их обычный диаметр от 0,5 до 1 см, располагаются группами. По остальным характеристикам папулы сходны сОбычными локализациями лимфоцитомы бывают мочки ушных раковин, ареолы сосков молочных желез, затылок, подмышечные впадины, мошонка и тыл стопы. Лимфоцитома может сопутствовать мигрирующей эритеме и быть ближай¬ шим предвестником хронического атрофического акродерматита. Просуществовав несколько месяцев и даже лет, лимфоцитома подвергается спонтанному регрессу Возможны рецидивы, при которых нередко происходит смена форм лимфоцито¬ мы — бляшек на папулы, и наоборот.Под нашим наблюдением находилась больная 24 лет, у которой боррелиозная лимфоцитома в виде полулунной бляшки вблизи соска левой молочной железы, просуществовав около 10 мес, подверглась спонтанному регрессу. Спустя пример¬ но 6 мес наступил рецидив: в области бывшей бляшки появилось девять папулез¬ ных высыпаний.Общее состояние при боррелиозной лимфоцитоме, как правило, не страдает. Возможны неврологические нарушения.Патогистологическая картина при боррелиозной лимфоцитома такая же, как и при лимфоцитоме, обусловленной любым иным фактором, или как при лим- фоцитоме идиопатической; в дерме имеется плотный инфильтрат из зрелых лимфоцитов с примесью гистиоцитов, формирующих фолликулоподобные струк¬ туры; инфильтрат отделен от эпидермиса полоской неизмененного коллагена. Серологические тесты на антитела к боррелиям, по современным представлениям, всегда положительны, Боррелиозная лимфоцитома — достоверный маркер II ста¬ дии болезни Лайма.Хронический атрофический акродерматитДля него характерно хроническое течение, прогрессирующее поражение кожи преимущественно верхних и нижних конечностей, инициальным проявлением которого служат эритематозно-отечныс пятна с последующим их ростом, инфиль¬ трацией и исходом в атрофию. В клинической картине хронического атрофи¬ ческого акродерматита преобладает симметричное поражение кожи в области кистей, локтей, лодыжек и коленей, в процесс могут вовлекаться туловище, лицо, а в редких случаях — весь кожный покров (хронический атрофический дерматит). Н.С. Потекаев и соавт. (2008) наблюдали больного с хроническим атрофическим дерматитом, амплифицированным с генерализованной псевдолимфомой.Основываясь на исследованиях Г.И. Мещерского, в течении хронического атро¬ фического дерматита можно выделить три фазы: эритематозную (начальную), инфильтративную (промежуточную) и атрофическую (заключительную). Деление это условно: фазы разграничены нечетко, так как последующая фаза формируется в недрах предыдущей.Эритематозная фаза начинается с появления небольших воспалительных пятен, чаще всего на разгибательной поверхности дистальных отделов рук и ног. Для пятен типичен красный цвет с разнообразными оттенками — синюшным, фио¬ летовым, кирпичным, багровым и даже голубым, отчетливые границы и окру¬ глые очертания. При витропрессии пятна исчезают. Их можно рассматривать как первичные эффлоресценции хронического атрофического акродерматита. Увеличиваясь и сливаясь, пятна образуют диффузные и обширные эритемы, сопровождающиеся отечностью и иногда скудным шелушением на поверхности. При прогрессировании заболевания эритемы распространяются проксимально по рукам и/или ногам, нередко поражая всю покрывающую их кожу. Возможно, как уже отмечалось, поражение туловища, лица и всего кожного покрова. На плечах, предплечьях, реже на голенях могут возникать эритематозные высыпания в виде
БОЛЕЗНЬ ЛАЙМА391Рис. 18-3. Хронический атро¬ фический акродерматит яго¬ дичной области (эритромие- лия Пика).узких и широких полос. Иногда эритематозным высыпаниям предшествует отеч¬ ность кожи без изменения ее цвета.Пораженная кожа в эритематозной фазе становится синюшно-, фиолетово- или бутзовато-красной, ее рисунок сглажен, она может быть покрыта мелкими чешуй¬ ками. На этом фоне происходит отложение клеточного инфильтрата, что приводит к формированию инфильтративной фазы. Эритематозная кожа представляется теперь гладкой, утолщенной, плотноватой консистенции. Комплекс этих измене¬ ний соответствует эритромиелии Пика, продолжительность которой весьма раз¬ нообразна — от нескольких месяцев до многих лет (рис. 18-3).Фаза атрофии развивается медленно: эритематозная окраска постепенно угаса¬ ет, отечность и инфильтрация также постепенно подвергаются регрессу, тургор и эластичность кожи снижаются, отчетливо выявляются расширенные капилляры. Все эти явления, неумолимо прогрессируя, заканчиваются атрофией.Пораженная кожа в стадии атрофии истончена, суха, усеяна телеангиэктазия- ми. покрыта скудными чешуйками, окрашена в коричневый цвет неравномерной интенсивности на разных участках, чередующихся с участками депигментации; рисунок кожи сменяется тонкими складками — морщинами, придающими ей сходство со скомканной папиросной бумагой (симптом Поспелова). Тургор и осо¬ бенно эластичность резко снижены или отсутствуют вовсе: кожа легко собирается в складку, которая очень медленно расправляется (рис. 18-4), Сквозь истонченную кожу ясно видны расширенные вены и даже сухожилия (рис. 18-5). В атрофичной коже отсутствуют волосы, сальные и потовые железы, чем объясняется ее сухость.Рис. 18-4. Хронический атрофический акродерматит (поражение области локтя, симптом Поспелова).
392ИНФЕКЦИОННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ КОЖИ И ИПППctдоходящая нередко до состояния ксеро¬ дермии. На фоне крупных атрофических очагов возможны выпячивания участков наиболее истонченной кожи по типу дер- мальных грыж. Ногти поражаются либо в форме онихогрифоза — утолщения ногте¬ вых пластин с формированием поперечной исчерченности, либо, наоборот, истонча¬ ются.Субъективные расстройства при хрони¬ ческом атрофическом акродерматите раз¬ нообразны: больные могут предъявлять жалобы на гипералгезию, зуд, различные парестезии, чувство зябкости или жара в пораженных участках. Однако нередко подобные жалобы и расстройства чув¬ ствительности отсутствуют. Классическая картина хронического атрофического акродерматита может дополняться скле¬ роподобными изменениями и фиброзными узлами.Склероподобные изменения представле¬ ны округлыми и линейными очагами бело¬ ватой окраски с желто-коричневыми оттен¬ ками различной интенсивности, плотной консистенции, спаянными с подлежащими тканями. Склероподобные очаги распола¬ гаются на фоне атрофичной кожи, как пра¬ вило, вдоль локтевой и большеберцовой кости и придают хроническому атрофиче¬ скому акродерматиту сходство с очаговой склеродермией.Фиброзные узлы локализуются в области локтей и коленей по типу околосу¬ ставных узловатостей, реже поражают тыл кистей и стоп, область крестца. Узлы могут быть как единичными, так и множественными, последние располагаются группами (рис. 18-6). Узлы имеют плотную, даже деревянистую консистенцию, округлые очертания и, как правило, резкие границы. Диаметр узлов — от 0,5 до2-3 см; небольшие узлы имеют плоскую форму, крупные — полушаровидную, резко выступают над окружающей кожей. В настоящее время можно признать, что фиброзные узлы могут быть проявлениями болезни Лайма: сравнительно недавно удалось выделить из фиброзного узла В. afzelii (Maraspin V., Ruzic-Salljie Е., Strle R, 2002).Хронический атрофический акродерматит нередко сочетается с анетодермией. однако ее нельзя безоговорочно признать проявлением болезни Лайма, так как при изолированной анетодермии не удалось получить достаточно достоверных данных о патогенетической связи этого дерматоза с болезнью Лайма. Вместе с тем при изолированной анетодермии целесообразны серологические исследования на антитела к боррелиям Бургдорфера.При хроническом атрофическом акродерматите описано множество системных нарушений, прежде всего неврологического порядка и относящихся к состоянию мышц и костей. Эти нарушения рассматривают как самостоятельные проявления поздней болезни Лайма. Они, следовательно, не входят в клинический спектр хро¬ нического атрофического акродерматита.Рис. 18-5. Хронический атрофический акродерматит с ясно расширенными вена¬ ми (фото Т. Фицпатрика).
БОЛЕЗНЬ ЛАЙМА393Рис. 18-6. Узловатые элементы в обла¬ сти локтей у больного с хроническим атрофическим акродерматитом (фото Т. Фицпатрика).Атрофичная кожа легко травмируется, причем даже незначительная травма может приводить к крупным, медленно заживаю¬ щим изъязвлениям. Кожа при хрониче¬ ском атрофическом акродерматите слу¬ жит, кроме того, «плодородной почвой» для злокачественных опухолей, включая сквамозно-клеточные карциномы, лимфо- У1Ы и даже саркомы.Патогистологические признаки в началь¬ ной фазе хронического атрофического акродерматита представлены главным образом дермальным отеком и периваску- лярными инфильтратами из лимфоидных клеток с большой примесью плазматиче¬ ских; в инфильтративной фазе преобладают лимфоидно-плазматические инфильтраты, располагающиеся независимо от сосудов в сосочковом и сетчатом слоях дермы; в фазе атрофии четко выявляют атрофию эпидермиса и дермы, деструкцию волокон эластина и коллагена, атрофию волосяных фолликулов, сальных и потовых желез.Серологические тесты, как принято счи¬ тать, при хроническом атрофическом акродерматите всегда дают положительные результаты. Однако T.G. Berger с соавт. (2003) опубликовали наблюдение, касаю¬ щееся двух больных с хроническим атрофическим акродерматитом, серологиче¬ ские тесты у которых оказались отрицательными.ДИАГНОСТИКАДиагноз мигрирующей эритемы, составляющей суть I стадии болезни Лайма, основывается главным образом на ее клинических характеристиках. Выявление в анамнезе факта укуса клеща и положительные серологические тесты на антитела кВ. burgdorferi подтверждают диагноз. Однако он не исключается при отрицательном анамнезе и отрицательных серологических тестах. Получить достоверные анам¬ нестические сведения об укусе клеща удается не всегда, а при небольшой давности мигрирующей эритемы образование антител к боррелиям может быть недостаточ¬ ным для положительного серологического ответа. Гистологические исследования при распознавании мигрирующей эритемы не имеют существенного значения: ее патогистологические проявления неспецифичны. Подобные изменения выявляют, в частности, при различных вариантах ливедо.Распознавание лимфоцитомы как проявления болезни Лайма связано пре¬ жде всего с определением ее боррелиозной природы, с этой целью используют серологические тесты на антитела к В. burgdorferi. Положительные результаты свидетельствуют в пользу боррелиозной природы лимфоцитомы. Дополнительное значение имеют указания в анамнезе на укусы клеща и поражение кожи по типу мигрирующей эритемы. Клиническая картина и патогистологическая структура лимфоцитомы при определении ее связи с болезнью Лайма не имеют никакого значения: они такие же, как при лимфоцитомах любой природы. Определенную роль играет локализация боррелиозной лимфоцитомы — мочки ушных раковин, ареолы сосков молочных желез, подмышечные впадины, затылок, мошонка, тыл стоп. Следует отметить, что боррелиозная лимфоцитома — маркер II стадии болез¬ ни Лайма.
394 ИНФЕКЦИОННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ КОЖИ И ИПППХронический атрофический акродерматит» патогномоничное проявление III ста¬ дии болезни Лайма, распознают по его своеобразной клинической картине. Затруднения возможны на ранних фазах. Серологические тесты на антитела кВ. burgdorferi устраняют эти затруднения, так как за очень редкими исключениями дают положительные результаты.Наиболее доступно определение антиборрелиозных антител методами иммуно- ферментного анализа и иммуноблоттинга. Серологическое тестирование считают обязательным для верификации диагноза лимфоцитомы (дает позитивные резуль¬ таты примерно в 90% случаев) и акродерматита (позитивность почти в 100%). При анализе результатов серологических тестов нужно учитывать, что частота выявления и уровень антиборрелиозных антител зависят от сроков обследова¬ ния, терапии и стадии болезни. IgM (обычно в низких титрах) обнаруживаются начиная с 10-14-го дня после присасывания клеща, поэтому определение уровня антител в более ранние сроки неинформативно. У пожилых пациентов антитела начинают вырабатываться на 2-3 над позже, чем у молодых. Отчетливый подъем уровня IgM и появление IgG отмечается на 3-4-й неделе заболевания. В первые месяцы болезни целесообразно определять антитела обоих классов — М и G, в поздние сроки — только IgG.На ранних стадиях (первые 1-3 мес) заболевание может протекать без доста¬ точной выработки специфических антител, поэтому при имеющихся клиниче¬ ских подозрениях на болезнь Лайма через 3-4 нед исследование повторяют. Оптимальным следует считать двукратное исследование, которое рекомендуется назначать до и после курса лечения антибиотиками. Повторные контрольные тесты после лечения проводятся через 3, 6 и 12 мес.Прямые методы идентификации возбудителя — культивирование и ПЦР — при¬ меняются ограниченно, клиническое их значение пока не определено.Целесообразно исследование клещей на наличие возбудителя боррелиоза. Живого клеща можно обследовать методом темнопольной микроскопии, погиб¬ шего — методом ПЦР. При выявлении в клеще возбудителя целесообразно про¬ ведение больному профилактики антибиотиками и серологическое обследование через 1-3 мес после присасывания клеща.ЛЕЧЕНИЕАнтибиотики применяются на всех стадиях болезни в целях элиминации воз¬ будителя, подавления симптомов и предупреждения прогрессирования и хрониза- ции болезни. Известно, что рано начатая адекватная антибиотикотерапия мигри¬ рующей эритемы предотвращает развитие диссеминации и хронизации инфекции. Именно поэтому при обнаружении типичной мигрирующей эритемы лечение должно быть назначено безотлагательно, без лабораторного подтверждения.Схемы лечения зависят от стадии заболевания. Для лечения «неосложненной» мигрирующей эритемы, т.е. без признаков поражения внутренних органов, и при ранней диссеминации (вторичные эритемы, краниальные невриты, кардит без атриовентрикулярной блокады сердца 2-3-й степени) препаратами первой линии служат доксициклин по 100 мг дважды в день, амоксициллин 500 мг три раза в сутки, цефуроксим (аксетин*) 500 мг дважды в сутки перорально. Лечение про¬ водится 14-21 день. Доксициклин противопоказан детям до 8 лет, беременным и кормящим женщинам.Если на фоне мигрирующей эритемы развивается поражение нервной системы (менингит, радикулопатии и другие острые неврологические проявления раннего периода) и атриовентрикулярная блокада сердца II-III степени, предпочтительнее внутривенное введение в течение 21-28 дней одного из следующих препаратов: цефтриаксон 2 г в сутки однократно; цефотаксим 2 г каждые 8 ч или пеницил¬ лина G натриевая соль* каждые 4 ч. Макролиды менее эффективны, поэтому их
БОЛЕЗНЬ ЛАЙМА 305прием рекомендуется только при наличии противопоказаний к препаратам первой линии. Взрослым азитромицин назначают по 250 мг 2 раза в сутки 7-10 дней, кла- ритромицин по 500 мг дважды в сутки (кроме беременных) или эритромицин по 500 мг 4 раза в сутки в течение 2-3 нед.Лечение лимфоцитомы и хронического атрофического акродерматита про¬ водят перорально доксициклином по 100 мг дважды в сутки в течение не менее4 нед. При поражении нервной системы на поздней стадии препаратом выбора считают цефтриаксон. Цефотаксим и пенициллина G натриевую соль используют в качестве альтернативы. Лайм-артрит хорошо поддается терапии доксицикли¬ ном. амоксициллином или цефуроксимом перорально. Эти же антибиотики могут использоваться для повторного курса лечения при рецидивирующем течении болезни.Системная антибиотикотерапия болезни Лайма, как и сифилиса, может сопро¬ вождаться реакцией обострения (реакцией Герксгеймера-Яриша-Лукашевича): подъемом температуры тела, общ;им недомоганием, головной болью, усилением симптомов заболевания. Эта реакция обусловлена интоксикацией, возникающей в результате гибели боррелий. Наиболее вероятно ее возникновение при борре- лиозной септицемии, когда количество боррелий в организме больного достигает наибольшего уровня.ПРОФИЛАКТИКАМетоды специфической профилактики (вакцинация) болезни Лайма в России не применяют, DtaBHbiM реальным способом профилактики остается снижение риска присасывания клеща при посещении лесов, загородных массивов, садовых участков и пр. Это использование специальных репеллентов; ношение одежды, максимально закрывающей поверхность тела; частые осмотры тела и одежды для своевременного удаления клещей.При присасывании инфицированного клеща рекомендуется превентивное при¬ менение антибиотиков, которое может предотвратить развитие заболевания. С этой целью назначают доксициклин по ОД г 1-2 раза в сутки в течение 3-5 дней.СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫАнаньева Л.П. Ревматические проявления Лайм-боррелиоза; дис.... д-ра мед. наук. — М., 1999.Декоиенко Е.П. Лайм-боррелиоз // Инфекциотпіьіе болезни; под ред. В.И. Покров¬ ского. - М.; Медицина, 1996, — С. 428-434.Леспяк О.М. Лайм-боррелиоз. - Екатеринбург, 1999. - 225 с.Лобзин Ю.В., Усков А.Н., Козлов С.С. Лайм-боррелиоз (иксодовые клещевые боррелио- зы). — СПб.: Издательство Фолиант, 2000. - 152 с.Мещерский Г.И, К )"чению об идиопатической прогрессивной атрофии кожи и об отноше¬ нии ее к склеродермии: Дис.... д-ра мед, Haw. - М., 1904.Покровский В.И., Пак СТ., Брико Н.И. и др. Инфекционные болезни и эпидемиология; Учебник для вузов. — М.: ГЭОТАР-МЕД, 2004. - С. 619-625.Поспелов Л.И. Руководства к изучению кожных болезней для врачей и сп^дентов. — М., 1905. - С. 630-633.Потекаев Н.С., Литвицкий П.Ф., Потекаев С.Н. и др. Этиология и патогенез сифилиса: Учебное пособие. — М., 2003. - 24 с.Потекаев Н.С., Львов А.Н., Ястребова Р.И., Кирилюк А.В. Генерализованный хрониче¬ ский атрофический акродерматит боррелиозной этиологии, амилифицированный псевдо- лимфомой // Клиническая дерматолоі’ия и венерология. — 2008. — № 4. — С. 36-40.Усков А.Н., Козлов С.С. Клещевой лайм-боррелиоз // Руководство по инфекционным болезням; под ред. Ю.В. Лобзипа. — СПб., 2000. - С. 218-226.Фитцпатрик Т., Джонсон Р., Вульф К. и др. Дерматология, — М.: Практика, 1999. — С. 686-695.
396 ИНФЕКЦИОННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ КОЖИ И ИППП> Asbrink Е., Hovmark А. Ь)ттіе Borreliosis // Fitzpatrick's Dermatology in General Medicine;^ 6th ed., III. - P. 1972-1980.S Braun-Falco O., Plewig J., Wolff H.H. et al. Dennatology / 2nd Completely Revised Edition. -5 Springer, 2000. - P. 183-190.Edmond R.T.D., Weisby P.D., Rowland H.A.K. et al. Clinical features of early erythema migrans disease and related disorders // Zentralbl. Bakteriol. Mikrobiol. Hyg. — 1986, - Vol. 263(1-2). - P. 209-228.Hofmann Heidelore Lyme Borreliosis and Other Nonvenereal Spirochetal Infections // В кн.; Burgdorf, Plewig, Wolff, Landtlialer. Edit. Braun-Fako’s. Dermatology; Third Edition. — P. 166- 175.Mercurio M.G., Elewski B., Jorizzo J.L. Lyme Disease. — В кн.: J.P. Callen et al, Dermatological Signs of Internal Disease; Third Edition. - Chapter 28.- P. 230-231.Mullegger Robert R. Dermatological manifestations of Lyme borreliosis // EJD. - 2004, - Vol. 14, N 5. - C, 296- 309.
Глава 19 Болезнь РейтераСм. компакт-диск.
Глава 20 Туберкулез кожиСм. компакт-диск.
Глава 21 ЛепраОПРЕДЕЛЕНИЕЛепра — хроническое инфекционное заболевание человека, вызываемое микобактериями лепры, характеризующееся разно¬ образными по клиническим проявлениям гранулематозными пора¬ жениями кожи, слизистых верхних дыхательных путей, перифери¬ ческой нервной системы, костно-мышечного аппарата и внутренних органов. Б случае поздней диагностики болезнь приводит к тяжелой инвалидизации.Лепра — одна из древнейших инфекций, известных человечеству. Ее первые описания встречаются еще в древнеиндийских ведах (XV-X вв. до н.э.). Прародиной лепры считаются Юго-Восточная Азия и Центральная Африка, откуда болезнь распространилась по всему миру. На территорию Российской империи лепра проникла из сопредельных стран в результате развития торговых отноше¬ ний и военных походов. Сформировалось несколько сравнительно ограниченных эндемических очагов в Центральной Азии, Сибири, на Дальнем Востоке, в Нижнем Поволжье и на Северном Кавказе, в Закавказье, на Украине и в Прибалтике. На территории совре¬ менной России наибольшее количество больных зарегистрировано в Астраханской области. По оценкам ВОЗ, ежегодно в мире реги¬ стрируется до 300 тыс. новых слз^аев заболевания, общее число активных больных — около 1 млн чел., в Российской Федерации заболеваемость лепрой носит спорадический характер, на 01 января 2008 г. состоят на учете немногим более 500 чел. Лепра — заболева¬ ние с ярко выраженным социальным компонентом.Борьба с лепрой представляет одну из сложных проблем здраво¬ охранения ввиду:• длительности и неопределенности инкубационного периода (в среднем 5-7 лет, а иногда десятилетия);• крайне затяжного течения заболевания и медленного регресса под влиянием лечения (терапия современными средствами, в зависимости от формы и стадии болезни, продолжается от6 мес до 2 лет и более);• высокой частоты и тяжести развивающихся инвалидизирую- щих последствий;• отсутствия специфической профилактической вакцины.
400 ИНФЕКЦИОННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ КОЖИ И ИПППСИНОНИМЫj Болезнь Хансена; хансеноз; хансениаз; устаревшее название — проказа.ЭПИДЕМИОЛОГИЯВозбудитель лепры был описан норвежским врачом А, Хансеном (А. Hansen) в 1874 г. Микобактерии лепры (М. leprae) — грамположительные, кислото- и спир- ' тоустойчивые палочки длиной 2-7 мкм» диаметром 0,2-0,5 мкм, окрашиваютсяпо методу Циля-Нильсена в красный цвет, размножаются поперечным делением. По форме, размерам и тинкториальным свойствам М. leprae близки к возбудителю туберкулеза.Единственным источником заражения при лепре считался больной человек, однако в последние годы все больше исследователей подтверждают возможность заражения от различных животных (описана лепра буйволов, обезьян, девятипо¬ ясных броненосцев). Не сбрасываются со счетов также почвенная и водная теории заражения лепрой, согласно которым М. leprae является почвенным хемоауто- трофом и может существовать как в организме человека, так и в почве, которая и выступает в качестве альтернативного источника заражения (A.N. Chakrabaity et al., 2002).М. leprae отличаются длительным циклом размножения, время их генерации в тканях экспериментально зараженных животных составляет около 12 сут. Во второй половине XX в. были достигнуты успехи в разработке воспроизводи¬ мых экспериментальных моделей лепры на лабораторных животных. В 1960 г.С. Shepard сообщил об ограниченном локальном размножении М. leprae, введен¬ ных интраплантарно мышам, а в 1971 г, W.F. Kirchheitner и Е.Е. Storrs получили генерализованный лепроматозоподобный процесс при заражении девятипоясных броненосцев (Dasypus novemdnctus, Linn).ПАТОГЕНЕЗОсновным путем передачи инфекции является воздушно-капельный, вместе с тем не исключаются и другие пути заражения (через поврежденные кожные покровы, укусы кровососущих насекомых). Микобактерии лепры попадают в клетки эндотелия сосудов и оседают в шванновских клетках кожных нервов, к которым у них имеется тропизм, объясняемый сходством антигенов м. leprae и ткани периферических нервов, где и происходит длительный период их адаптации и размножения. Инфекционный процесс сопровождается клеточной реакцией воспалительно-гранулематозного характера, развивающейся в соединительной ткани ретикулогистиоцитарной системы. Особенности патогенеза лепры обуслов¬ лены внутриклеточным паразитизмом возбудителя и низкой иммуногенностью антигенов М. leprae, а также наличием дефектов функционирования макрофагаль- ного звена и Т-лимфоцитов организма-хозяина. При выраженной сопротивляемо¬ сти возникает туберкулоидная гранулема, при ареактивности — макрофагальная, неопределенный характер реактивности вызывает промежуточные формы.КЛИНИКА И ДИАГНОСТИКАКлинические проявления лепры отражают баланс, который складывается в инфицированном организме между размножением возбудителя и клеточно¬ опосредованным иммунным ответом хозяина. К основным признакам, определяю¬ щим лепру, относятся следующие:• характерные проявления на кожном покрове;• утолщение пораженных периферических нервов;• нарушения различных видов чувствительности кожи;• наличие кислотоустойчивых микобактерий в мазках из скарификатов кожи и соскобов со слизистой носа, а также в тканевых срезах биоптата кожных пора¬ жений.
ЛЕПРА 401при подозрении на лепру прежде всего уточняется эпидемиологический анам¬ нез;• имелись ли контакты с больными лепрой;• не проживал ли обследуемый в эндемических по лепре регионах.Проводится осмотр всего кожного покрова больного (лучше при дневном рас¬ сеянном свете) с использованием при необходимости лупы, обращают внимание на изменения окраски кожи, особенно на лице, состояние бровей (разреженность, выпадение), наличие эритемы, акроцианоза, сыпи, полиаденита, отека и пастоз- ности лица, тыла кистей и стоп, трофические расстройства (нарушение пото- и салоотделения, сухость, «ихтиоз», утолщение и ломкость ногтей), пузыри на голенях и предплечьях, заканчивающиеся рубцами, парезы нервов и деформации конечностей (чаще всего контрактура V, IV и III пальцев руки), атрофии мышц кистей и стоп, незаживающие панариции, остеомиелиты, невриты, полиневрит с поражением верхней ветви лицевого нерва, хронические и прободные язвы стоп.Необходимо установить характер и длительность существования высыпаний (эритематозные, гипер- и гипопигментные пятна, папулы, инфильтраты, бугорки, узлы), обратить внимание на отсутствие болевых ощущений при случайных ожо¬ гах и ранах, наличие нерезко выраженных контрактур пальцев кистей. Важное значение имеют анамнестические данные о продромальных симптомах: слабость в конечностях, трудность при ходьбе и удержании предметов, заложенность носа и носовые кровотечения, парестезии и боли по ходу нервов, а также имеющиеся общие симптомы — лихорадка, боль в суставах, артриты, миозиты, лимфадениты.В основе современной классификации лепры (классификация D.S. Ridley- W,H. Jopling, 1966) лежит деление больных в зависимости от состояния их имму¬ нологической реактивности по отношению к М, leprae, отражающейся в клиниче¬ ских проявлениях, а также в данных гистопатологических, бактериоскопических и иммунобиологических исследований. Лепрозный процесс рассматривается как непрерывный спектр иммунопатологических изменений между туберкулоидным {Tuberculoid type — ТТ) и лепроматозным {Lepromatous type — LL) типами лепры, называемыми полярными типами, с выделением трех пограничных {Borderline leprosy — ВВ) и недифференцированной {Indeterminate — I) форм.Приняты следующие обозначения клинических форм лепры.Т1^ — полярный туберкулоидньЕЙ тип лепры (синоним — полярный туберкулоид);TTs — субполярная т^'беркулоидная форма (субполярный туберкулоид);ВТ — погранично-туберкулоидная форма (пограничный туберкулоид);ВВ — пограничная форма (по другим классификациям — диморфная лепра);BL — погранично-лепроматозная форма (пограничный лепроматоз);LLs — субполярная лепроматозная форма (субполярный лепроматоз);LLp — полярный лепроматозный тип лепры (полярный лепроматоз);I — недифференцированная форма лепры.Лепроматозный тип лепры (LL), ее субполярная форма (LLs), погранично- лепроматозная форма (BL), пограничная форма лепры (ВВ, рис. 21-1) и некоторые случаи (при числе очагов свыше 5) погранично-туберкулоидной лепры (ВТ) отно¬ сятся к многобактериалным формам лепры (MB - multibacillary leprosy).Туберкулоидный тип (ТТ), субполярная туберкулоидная форма (TTs), погранично-туберкулоидная форма (ВТ) и недифференцированная форма болезни относятся к малобактериальным формам лепры (РВ — paucibacillary leprosy),туберкулоидный тип лепры (ТТ) отличается более легким по сравнению с лепроматозом (LL) течением, лучше поддается лечению. Поражаются в основ¬ ном кожа и периферические нервы, реже — некоторые внутренние органы. М. leprae выявляются с трудом и только при гистологическом исследовании, а в соскобе кожных поражений и слизистой носа, как правило, отсутствуют. Реакция на внутрикожное введение лепромина положительная.
402 ИНФЕКЦИОННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ КОЖИ И ИППП7Рис. 21-1. Пограничная форма лепры (рецидив заболе¬ вания).Кожные проявления тт. в зависимости от стадии, имеют вид одиночных пятен или папулезных высыпаний, бляшек, саркоидных и бордюрных элементов с четко очерченным приподнятым краем. Характерные признаки высыпаний при ТТ-лепре — раннее снижение тактильной, температурной и болевой чувстви¬ тельности, выходящее на 0,5 см за пределы видимых поражений, нарушение потоотделения, а также выпадение пушковых волос. При регрессе всех элементов ТТ-лепры на их месте остаются гипопигментные пятна, а в случае более глубокой инфильтрации — атрофия кожи (рис. 21-1, 21-2).Рис. 21-2. Туберкулоидный тип лепры [из коллек- тции Verhagen A.R. (CIBA)].
ЛЕПРА 403LL-лепра отличается большим разнообразием кожных проявлений, ранним вовлечением в процесс слизистых оболочек и внутренних органов и более позд¬ ним — нервной системы, труднее поддается лечению. Во всех высыпаниях выявля¬ ется огромное количество м. leprae. Лепроминовая реакция отрицательная.Начальные высыпания при лепроматозном типе на коже обычно имеют вид многочисленных эритематозных, эритематозно'пигментных или эритематозно- гипопигментных пятен, характерными признаками которых являются симме¬ тричное расположение, небольшие размеры и отсутствие четких контуров.Наиболее часто пятна локализуются на лице, разгибательных поверхностях кистей, предплечий и голени, а также ягодицах. Поверхность их гладкая, блестя¬ щая. Со временем первоначальный красный цвет пятен приобретает бурый или желтоватый (медный, рыжий) оттенок. Чувствительность и потоотде¬ ление в пределах пятен на начальных стадиях болезни не нарушены, пушковые волосы сохранены (рис. 21-3).В дальнейшем нарастает инфильтрация кожи, сопровождаемая усилением функции сальных желез, вследствие чего кожа в области пятен и инфильтратов становится «жирной», блестящей, лоснящейся. Расширение фолликулов пушко¬ вых волос и выводных протоков потовых желез придает коже вид «апельсиновой корки».при диффузной инфильтрации кожи лица естественные морщины и складки тлубляются, надбровные дуги резко выступают, нос утолщен, щеки, губы и под¬ бородок имеют дольчатый вид («львиная морда» — facies leonina). Инфильтрация кожи лица при LL-лепре, как правило, не переходит на волосистую часть головы. Не развиваются инфильтраты также на коже локтевых и подколенных сгиба¬ тельных поверхностей, подмышечных впадин и внутренней части век на так назы¬ ваемых «иммунных» зонах.В области инфильтратов часто уже на ранних стадиях появляются одиночные или множественные бугорки и узлы (лепромы), размеры которых варьируют от1-2 мм до 2-3 см. Лепромы чаще локализуются на лице (надбровные дуги, лоб, крылья носа, подбородок, щеки), мочках ушей, а также на коже кистей, предплечий, голеней, реже — бедер, ягодиц, спины. Они резко отграничены от окружающей кожи, без¬ болезненны.Лепромы могут быгь дермальными или гиподермальными, что зависит от глубины залегания инфильтрата. Наиболее частый исход развития лепромы при отсутствии противолепрозного лечения — изъязвление.Во всех случаях LL-лепры имеются поражения слизистых оболочек носа, а в запущенных случаях поражаются слизистые рта, гортани, а также спинка языка и красная кайма губ.При LL-лепре, также как и при других формах, обычно бьшают изменения ногтей. Они становятся тусклыми, сероватыми, утолщенными, изрезанными продольными бороздками, ломкими, легко крошатся.Периферическая нервная система (ПНС) поражается при всех разновидностях лепры. Особенностью лепрозных невритов является их восходящий характер и «островковый» («рамускулярный») тип расстройства чувствительности, что обу¬ словлено разрушением прежде всего нервных окончаний в очагах высыпаний, поражением кожных веточек нервов и отдельных стволов. Обычно нервные стволы поражаются вначале в определенных участках, считающихся более уязвимыми для М, leprae (участки предилекции). Чаще всего инвалидность при лепре обусловливает¬ ся именно поражением ПНС.При всех разновидностях лепры могут наблюдаться острые или подосгрые актива¬ ции процесса (синонимы — реакции, реактивные фазы, обострения), общепринятой классификации которых не существует. Как правило, различают два типа реакций:
404 ИНФЕКЦИОННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ КОЖИ И ИПППS-Рис. 21-3. Лепроматозный тип лепры.
ЛЕПРА 405• реакции, сопровождающиеся переходом (трансформацией) болезни в дру¬ гую классификационную группу (так называемые пограничные реакции или реакции первого типа); ^• реакции, представляющие собой акттизацию (обострение) имеющейся формы заболевания (реакции второго типа).Пограничные реакции условно делятся, в свою очередь, на:• «восходящие» (синонимы: обратные, оборонительные, реверсивные реак¬ ции — reversal reaction), при которых происходит трансформация в направлении туберкулоидного типа лепры (ТТ).• «нисходящие», сопровождаемые изменениями классификационного положе¬ ния лепрозного процесса в направлении лепроматозного типа лепры (LL).Нисходящие реакции, свидетельствующие об утяжелении заболевания, в настоя¬ щее время при регулярном и полноценном лечении встречаются крайне редко. Внимание клиницистов все больше привлекают реверсивные реакции, количество которых возросло и которые, с одной стороны, расцениваются как благоприятный в эпидемиологическом отношении исход проводимого лечения, а с другой — как возможный фактор усиления инвалидизации больных (в результате аутоиммунно¬ го поражения периферической нервной системы). Нисходящие реакции при МБ обычно протекают по типу лепрозной узловатой эритемы (ЛУЭ).Распространенным и трудно поддающимся лечению осложнением лепрозного процесса является развитие трофических язв стоп, которыми страдают до 30% больных. Клинически первоначально отмечаются признаки дистрофии, кожа становится сухой, теряет упругость и эластичность, а в дальнейшем развивается выраженный гиперкератоз. На пораженном участке появляется флюктуирующая припухлость, содержащая некротические массы или кровянистую жидкость. После прорыва этого некротического пузьфя образуется поверхностная нейротрофическая язва стопы, при которой дефект тканей ограничивается эпидермисом и собственно дермой. При отсутствии лечения, продолжающейся травматизации и присоединении вторичной инфекции процесс изъязвления распространяется на глубжележащие ткани (фасции, мышцы) и может развиться остеомиелит, т.е. формируется прободная трофическая язва. При неадекватном лечении подобные язвы обьгчно рецидивируют и приводят к развитию мутиляций и деформации стопы, т.е. тяжелым инвалидизи- рующим последствиям.Особенно важна диагностика начальных проявлений лепры, которые могут быть в виде единичных или немногочисленных эритематозных, гипохромных пятен, мелкопапулезных (лихеноидных) сгруппированных высыпаний, овальных при¬ поднятых инфильтраций, розеолоподобной сыпи, кольцевидных фигурных эритем, мелкоочаговых множественных сливных инфильтратов, напоминающих мраморную синюшность при озноблении, состояния типа акроцианоза, застойных эритем раз¬ личной этиологии. Важными критериями для диагностики лепры являются рас¬ стройство поверхностной чувствительности и трофические изменения, обусловлен¬ ные поражением кожных нервных окончаний в очагах поражения.Поражения периферической нервной системы характеризуются различными вазомоторными, секреторными и трофическими расстройствами, выявить кото¬ рые помогают функциональные пробы (с никотиновой кислотой, с горчичником, на потоотделение, гистаминовая и др.). Для лепры характерны мраморность кожи, не исчезающая при согревании, и стойкая синюшность при ее охлаждении; «воспламе¬ нение» и отек высыпаний (включая и еще не видимые) после внутривенного введе¬ ния никотиновой кислоты; более бледная окраска этих высыпаний по сравнению с окружающей кожей после аппликации горчичника или облучения эритемной дозой ультрафиолетовых лучей; отсутствие фазы рефлекторной эритемы при постановке на гипохромных пятнах внутрикожных проб с гистамином, морфием или дионином;
406 ИНФЕКЦИОННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ КОЖИ И ИПППРис. 21-4. Недифференцированная форма лепры.нарушение потоотделения и секреции сальных желез; сухость, шелушение и истонче¬ ние кожи; выпадение пушковых волос (рис. 21-4).ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКАВ качестве ошибочного диагноза при лепре чаще всего фигурируют сифилис, экссудативная многоформная эритема, розовый лишай, витилиго, красный пло¬ ский лишай, узловатая и индуративная эритема, трихофития гладкой кожи, рети- кулезы кожи, саркоидоз, болезнь Реклингаузена, сирингомиелия, ревматизм. Это свидетельствует о многообразии ранних дерматологических и неврологических проявлений лепры, в случае неясных, не регрессирующих при проведении обыч¬ ной терапии высыпаний на коже (эритема, гипер- или гипопигментные пятна, папулы, инфильтраты, бугорки, узлы) следует провести дополнительное обсле¬ дование, включающее изучение неврологического статуса, болевой, тактильной и температурной чувствительности в очагах поражения и дистальных отделах конечностей, функциональные пробы, бактериоскопическое и гистологическое исследования очагов поражения.ЛАБОРАТОРНАЯ ДИАГНОСТИКАБактериоскопическое исследование остается базовым лабораторным критерием для диагностики лепры, итоговым выражением которой является так называемый бактериоскопический индекс (БИН).Материалом для бактериоскопии служит соскоб со слизистой оболочки перего¬ родки носа и тканевая жидкость, получаемая при скарификации кожи (с помощью скальпеля или скарификатора). Длина надреза должна бьггь в пределах 5-10 мм, глубина не более 2 мм, примеси крови в материале следует избегать. Скарификаты следует брать с шести участков: мочек ушей, надбровных дуг, подбородка и несколь¬
ЛЕПРА 407ких пораженных высьшаниями участков кожи. Материал наносится на чистое обез¬ жиренное предметное стекло и окрашивается по Цилю-Нильсену. Микобактерии лепры при этом хорошо окрашиваются в красный цвет и на голубом фоне легко раз¬ личимы под микроскопом в виде отдельных экземпляров или скоплений.Для подсчета количества М. leprae и вычисления БИНа просматривается 100 полей зрения. Количество кислотоустойчивых микобактерий (КУМ) оценивается в плюсах по 6-балльной системе (Ridley D.S., 1967). При этом для данного больного исчис¬ ляется БИН каждого мазка и среднеарифметический БИН мазков из всех шести исследованных участков.При наличии от 1 до 10 КУМ в одном поле зрения (БИН=3+) и более допуска¬ ется снижение числа подсчитываемых полей зрения до 25.Однократное обнаружение одной-двух КУМ не является достаточным основанием для установления диагноза лепры, так как на коже и слизистых могут присутство¬ вать КУМ, не являющиеся возбудителем лепры и в то же время морфологиче¬ ски схожие с ним (М. tuberculosis, м. ulcerans и др.). В подобных ситуациях следует провести повторное взятие и исследование материала, при котором необходимо >'читывать некоторые характерные особенности, присущие М. leprae, — тенденцию к группированию и образованию скоплений, а также внутриклеточное их расположе¬ ние в макрофагах.В ходе лечения лепры для оценки его эффективности исследование БИН прово¬ дится через 3, 6,12,18 и 24 мес лечения.При оценке эффективности лечения, помимо БИН, используется также под¬ счет морфологического индекса (МИ), отражающего соотношение в препарате гомогенных (равномерно окрашенных) и зернистых форм КУМ. Для этого в поле зрения микроскопа подсчитывается подряд 100-200 микобактерий. Доля (%) в их числе гомогенных форм возбудителя и представляет собой количественное выра¬ жение МИ.Кроме этого, вычисляется так называемый индекс зернистости, количественно характеризующий три морфологические формы возбудителя (гомогенные, фрагмен¬ тированные, зернистые).ПАТОМОРФОЛОГИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯДля правильного установления диагноза лепры, уточнения типа, по которому протекает заболевание, а также для контроля за эффективностью лечения и про¬ гнозирования течения процесса проводится бактериоскопическое и гистологи¬ ческое изучение биоптата кожи с мест поражения. Результаты этого исследования служат также основным критерием излечения больного. Биопсийный материал берется из периферической части подозрительного на лепру элемента под местной анестезией. Биоптат должен быть не менее 0,5 см^ (1,0x0,5 см) и вместе с дермой захватывать подкожную жировую клетчатку (фиксация производится в 10% раство¬ ре формалина), при взятии биоптата делается также мазок-отпечаток на стекле для бактериоскопического исследования (тупф-препарат).Количественным показателем, характеризующим бактериальную насьшденность пораженной ткани, является гистологический индекс (ГИ), объединяющий в едином количественном выражении концентрацию микобактерий и долевую часть кожи, занятую гранулемой, содержащей микобактерии. Для его определения десятичный логарифм относительной площади гранулемы суммируется с бактериоскопиче- ским индексом гранулемы (БИГ), определяемым по той же шестибалльной плюсовой системе, которая применяется при подсчете БИН (см. выше). Величина БИГ прямо пропорциональна степени бактериальной насыщенности пораженной ткани.Иммунологическое состояние больного по отношению к м. /ергае определяется лепроминовой пробой (реакция Митсуда): 0,1 мл лепромина (антиген, представляю¬ щий собой взвесь убитых автоклавированием микобактерий лепры в физрастворе с
408 ИНФЕКЦИОННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ КОЖИ И ИПППдобавлением 0,5% фенола) вводится внутрикожно в область сгибательной поверх- Щ ности предплечья. Результат реакции учитывается на 21-й день. ЛепроминоваяS проба считается положительной, если на месте введения антигена развивается инфильтрат диаметром 3 мм и более. Реакция положительна у большинства здоровых людей, а также у больных ТТ и отрицательна при лепроматозном типе заболевания. Лепроминовая проба имеет дифференциально-диагностическое и прогностическое значение, а также позволяет следить за динамикой резистентности организма к М, Iqjrae.В настоящее время ведется поиск и разработка новых способов диагностики, позволяющих устанавливать инфицированность М. leprae с помощью серологиче¬ ского анализа на присутствие антигенов возбудителя или соответствующих антител в сыворотке крови тестируемого. Наиболее перспективными в этом отношении ока¬ зались методы выявления специфи^іеских антител к м. leprae на основе ИФА.Достижения клеточной иммунологии и иммуногенетики также не могли не сказать¬ ся на комплексе лабораторных методов, привлекаемых для наблюдения за состояни¬ ем реактивности организма больного лепрой, — заболевания, в основе патогенеза которого (особенно при лепроматозном типе) лежит дефект в системе клеточного иммунитета. При обследовании иммунного статуса больных используются тесты первого и второго уровней (реакция бластгрансформации лимфоцитов на митогены и специфический антиген, оценка активности Т-супрессоров, количественное соот- нощение основных популяций иммунокомпетентных клеток, фагоцитарная актив¬ ность и тест торможения миграции лейкоцитов). С учетом установления некоторых генетических маркеров развития лепроматозных форм лепры (в частности, для русской популяции это HLA-DR3, DR2 и В7) рекомендуется проводить типирова- ние по этим антигенам гистосовместимости как больных, так и контактировавших с ними (последних с целью оценки степени риска заболевания). Для этой же этниче¬ ской группы определены генетические маркеры, наиболее часто регистрируемые у пациентов с неустойчивым при нерегулярном лечении, рецидивирующим течением лепры (HLA-DR2, А-10, DQwl), что важно для прогнозирования индивидуальной динамики болезни.Учитывая характерное для лепры, и особенно лепроматозных ее форм, специфи¬ ческое и неспецифическое поражение внутренних органов, из которых наибольшее клиническое значение имеют изменения печени, желудочно-кишечного тракта, почек и надпочечников, у больных лепрой должен осуществляться постоянный контроль основных клинических и лабораторных параметров, характеризующих функцию этих органов, а также состояние белкового, углеводного и липидного метаболизма.ЛЕЧЕНИЕНачало успешному лечению больных лепрой было положено применением препарата промин, относящегося к группе сульфонов (Faget G.H. et al, 1943). В настоящее время лепра является излечимым заболеванием прежде всего благода¬ ря успешному применению комбинированной противолепрозной терапии (КТ). Сочетание этиотропного лечения со средствами патогенетической терапии позво¬ ляет сократить сроки терапии больных, минимизировать рецидив болезни.Основными являются препараты сульфонового ряда (ДДС - диаминодифенил- сульфон*’, дапсон, авлосульфон^% сульфетрон*^, солюсульфон*, диуцифон^, димо- цифон* и др.), в комбинации с которыми применяются рифампицин* (рифадин^, бенемицин^) и лампрен^ (В663, клофазимин*®). После 6 мес лечения следует перерыв 1 мес. В качестве дополнительных противолепрозных средств могут при¬ меняться протионамид*, этионамид и пиразинамид*. Предпринимаются попытки повышения эффективности противолепрозной терапии с помощью офлоксацина*, миноциклина^" и других антибиотиков.
ЛЕПРА 409Лечение многобактериальных форм лепры (MB) по схемам ВОЗ: в 1-й день месяца три препарата (дапсон 100 мг, рифампицин* 600 мг, лампрен^ 300 мг); в последую¬ щие дни месяца ежедневно по два препарата (дапсон 100 мг, лампрен^ 50 мг). Длительность К}фса МБ составляет 1,5-2 года (до исчезновения М. leprae в кожных биоптатах).При малобактериальных формах лепры (РВ) назначаются два препарата: в 1-й день месяца - рифампицин^ 600 мг, дапсон 100 мг; в последующие дни месяца еже¬ дневно — один дапсон по 100 мг. Длительность курса — не менее 6 мес.В основе комбинированной терапии лежит принцип одновременного примене¬ ния нескольких препаратов для предупреждения развития лекарственной устойчи¬ вости, причем каждый из препаратов препятствует росту организмов, устойчивых к другому компоненту лекарственной комбинации.Считается, что в организме больного лепрой в популяции М. leprae одна бакте¬ риальная клетка на 10^° особей оказывается в высокой степени устойчивой к дап- сону и одна на 10^ — устойчива к рифампицину<^ Низкие дозы препаратов, нерегу¬ лярное лечение или монотерапия способствуют селекции лекарственно-резистентных мутантов М. leprae.Наряду со схемами, предложенными ВОЗ, применяются и другие варианты ком¬ бинированного лечения.Применение иммунокорригирующих средств в сочетании с комбинированной проти вол епрозной терапией способствует нормализации иммунного статуса, в том числе позитивации лепроминовой пробы, улучшению бактериоскопических и гистологических показателей, т.е. развитию восходящей трансформации лепрозного процесса. Назначению иммунокорректоров должно предшествовать определение показателей иммунитета у данного больного и чувствительности клеток к иммуномо¬ дуляторам (в тестах in vitro).С целью неспецифической иммунокоррекции рекомендуется применять следую¬ щие препараты. Лейкоцитарная взвесь: подкожно или внутримышечно от 8,0x10^ до 2,0x10® клеток на 1 инъекцию. Количество введений — 8-10 на курс с интервалом между инъекциями 1-1,5 мес. Левамизол по 150 мг 2 раза в неделю в течение 3 мес. Метилурацил в таблетках по 500 мг 4 раза в день во время еды в течение 3-4 нед. Перерыв между курсами составляет 1 мес. Тималин* — внутримышечно по 10 мг ежедневно в течение 10 дней с перерывом 6 мес между курсами. Тимоген* — вну¬ тримышечно по 1,0 мл ежедневно по 10 инъекций на курс, перерыв между курсами 6 мес. Лейкинферон по 10 ООО ЕД — внутримышечно 2 раза в неделю, 8-10 инъекций на курс.В процессе лечения больных лепрой увеличивается выброс в кровяное русло антигенов, разрушающихся М. leprae, и одновременно усиливаются реакции клеточного иммунитета, что может приводить к развитию реактивных состояний (лепрозных реакций). Включение в состав КТ клофазимина, обладающего выра¬ женным противовоспалительным действием, в большинстве случаев предот¬ вращает клинические проявления реакций, несмотря на имеющую место транс¬ формацию патоморфологических характеристик в другую классификационную группу. Характер проявления «реакций» зависит от степени антигенной нагрузки и индивидуального уровня (напряженности) реакций клеточного иммунитета. В случае клинически проявляемых лепрозных реакций нередко наблюдается резкое обострение существующих хронических («немых») или подострых невритов, а также появление острых иридоциклитов, что сопровождается быстрым нарастани¬ ем болевого синдрома, симптомов нарушения различных видов кожной чувствитель¬ ности, вегетативных и двигательных расстройств, нарушением зрения.Для лечения острых лепрозных реакций применяются кортикостероиды, аналь¬ гетики и противовоспалительные средства, витамины, средства, улу^ішающие прово- дршость в нервах и предупреждающие развитие мышечных атрофий (прозерин*.
410 ИНФЕКЦИОННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ КОЖИ И ИПППоксазил*, дибазол*, инвалин^’ и др.), десенсибилизирующие препараты (супра- стин*, димедрол*, пипольфен*, хлористый кальций^ и др.), соответствующие физиотерапевтические и другие процедуры. Глюкокортикоиды являются основными лекарственными средствами профилактики и купирования лепрозных невритов и назначаются одновременно с началом противолепрозного лечения.Клофазимин*^ при развитии ЛУЭ применяется по 300 мг ежедневно в несколько приемов в течение 2 нед, затем по 200 мг ежедневно в течение 1-2 мес и в последую¬ щем по 100 мг ежедневно до полного исчезновения признаков реакции.Важной составляющей комплексного лечения больных лепрой является физио¬ терапия, применяющаяся не только с целью предотвращения развития инва- лидизирующих проявлений лепрозного процесса, но и лечения развившихся специфических невритов, контрактур, амиотрофий и трофических язв. Наиболее часто применяются электрофорез, УВЧ, микроволновая терапия, электростиму¬ ляция, ультразвуковая терапия, фонофорез, электролазеропунктура, парафиновые аппликации.УВЧ-терапия при остром течении неврита проводится в атермическом режиме, при подостром и хроническом течении - в слаботермическом, при лечении неврита локтевого нерва используется поперечная, при неврите малоберцового нерва — продольная методика УВЧ-терапии. Процедуры проводятся ежедневно продолжи¬ тельностью по 10-20 мин; количество процедур на курс 10-20.Микроволновая терапия применяется при лечении лепрозных невритов, особенно в подострой и хронической стадиях.Основной методикой ультразвуковой терапии является сканирование по ходу пораженных нервных стволов. Длительность сеанса составляет 5-10 мин. Процедуры выполняются ежедневно, курс лечения 5-15 сеансов. При лечении острой стадии лепрозных невритов в комплексе лечебных мероприятий проводится фонофорез с комбинированным сочетанием препаратов гидрокортизона (0,5%-1,0%) и анальги¬ на* (10-20%). При хронической стадии неврита применяется фонофорез с мазью, содержащей гидрокортизон, анальгин и биостимуляторы (алоэ*, гумизоль*), в количествах, примерно равных количеству ланолина. Обычно в год проводится 2-4 курса лечения. Хороший эффект дает комбинированное применение ультразвука с СМТ, микроволновой терапией. Фонофорез с мазями, содержащими антибиотики (5% доксициклиновая*, 1% гентамициновая*), а также с препаратами, ускоряющи¬ ми репаративные процессы (солкосерил*, актовегин*, каланхоэ), применяется для ускорения эпителизации первичных поверхностных нейротрофических язв стоп. Число процедур, отпускаемых на курс, варьирует от 10 до 15.Электро-, лазеро- и фонопунктура применякугся в основном при невритах лице¬ вого нерва. При острых невритах показана седативная методика воздействия, при хронических — тонизирующая. Курс лечения состоит из 10-15 сеансов продолжи¬ тельностью 10-20 мин каждый.Магнитофорез назначают при гипертрофических формах невритов. Марлевую прокладку в два слоя смачивают составом, содержащим 4 мл 25% раствора димек- сида*, 64 ед. лидазы*, и накладывают на место наибольшего утолщения нерва. Затем проводят сеанс магнитотерапии при мощности воздействия 25-30 мТ дли¬ тельностью до 30 мин, после которого смоченную прокладку оставляют на коже еще в течение 3 ч. Курс лечения составляет 10-12 сеансов.При атрофии мышц лица и конечностей хороший эффект дают ежедневные аппликации гальваногрязи и парафина при температуре 40-42 "С, продолжитель¬ ностью 20-30 мин. Затем переходят на массаж в течение 6-8 мин.Для лечения двигательных нарушений, миоірофий, параличей используют элек¬ тростимуляцию, Курс лечения состоит из 15-20 процедур продолжительностью от 15 до 20 мин каждая.
з»ЛЕПРА 411В лечении поверхностных нейротрофических язв стоп с успехом применяется низ¬ коинтенсивная лазеротерапия, длительность сеанса 8-10 мин, фокусное расстояние в зависимости от вида излучателя 0,5-1,0 м. Количество процедур на курс лечения варьирует от 15 до 30. При лазеромагнитной терапии длительность лечебного сеанса3-5 мин, курс лечения 10-20 сеансов.Локальная баротерапия с использованием барокамеры Кравченко применяется для коррекции сосудистых нарушений, в особенности у больных с нейротрофиче- скими язвами стоп и варикозными язвами голени. Общая продолжительность про¬ цедуры составляет 10-20 мин. Курс лечения 20-30 сеансов, отпускаемых ежедневно или через день.Важными составляющими реабилитационных мероприятий являются массаж и механотерапия (на тренажерах), направленные на увеличение мышечной силы, объема движений в суставах конечностей. При лечении контрактур эффектив¬ ность этих процедур возрастает при предварительной парафинотерапии. Средняя продолжительность массажа для всей конечности составляет до 15 мин, отдельных суставов и групп мышц 5-10 мин; назначается от 20 до 30 процедур на курс.Особое место в реабилитационных мероприятиях отводится протезно- ортопедической помощи больным — изготовлению качественной ортопедической обуви, вспомогательных приспособлений и протезов.СЛИСОК ЛИТЕРАТУРЫАбдиров Ч.А.; Ющенко А. А., Вдовина Н. А. Руководство по борьбе с лепрой. — Нукус: Каракалпакстан, 1987. — 172 с.Анализ и прогноз эпидемиологической ситуатїии по лепре в России (по материалам 1951-2000 гг.): аналит. обзор / Сост. А.А. Ющенко, Н.Г. Урляпова, В.В. Дуйко.— Астрахань, 2002.- 43 с.Биохимический контроль в процессе химиотерапии при лепре: пособие для научных работников и врачей / Сост. В.З. Наумов и др. - Астрахань, 2001. — 28 с.Иммуноэпидемиологическое обследование контактных по лепре лиц: метод.рекоменда¬ ций / Сост. М.Н. Дячина и др. — Астрахань, 1994, - 12 сКомитет экспертов ВОЗ по лепре: Шестой доклад. — Сер. техн. докл. № 768. — Женева: ВОЗ. 1990. - 51 с.Опыт применения модулана в реабилитации больных лепрой: руководство для врачей / Р. Драбик, А.А. Ющенко, М.Ю. Юшин. - Астрахань, 2005. - 26 с.Применение перфторана в комплексном лечении нейроірофинеских язв у больных лепрой: пособие для врачей / А.А. Ющенко, Н.Г. Урляпова, Е.И. Шац, Л.А. Савин, А.К. Аюпова. — Астрахань, 2004. — 25 с.Серолопэтеский контроль за эффективностью химиотерапии при лепре: метод.рекомен- дапии / Сост. М.Н.Дячина с соавт. - Астрахань, 1994. — 16 с.Современные методы диагносшки, лечения и профилактики лепры: пособие для врачей / Сосг. А.А. Ющенко, О.А. Иртуганова, В.В. Дуйко, Н.Г. Урляпова, В.З. Наумов, Е.И. Шац, Т.П. Косірикова, О.А. Безрукавникова. — Астрахань, 1997. — 33 с.Современные методы профилактики и лечения нейротрофических язв у больных лепрой; пособие для врачей / Сост. Е.И. Шац. — Асграхань, 2000. — 28 с.Способ оценки активности лепрозного процесса и мониторинг эффективности лечения лепры: мед. технология / Сост. В.З. Наумов, В.П. Цемба, Н.Г. Урляпова, А.К. Аюпова. — Астрахань, 2006. — 20 с.Физические методы реабилитации больных лепрой: мед. технология /Сост. Е.И. Шац, Н.Г. Урляпова, О.А. Безрукавникова, З.Г. Умнова. — Астрахань, 2007. — 16 с.Ющенко А.А. Лепра (Lepra) // Кожные и венерические болезни; Руководство для врачей в 4 томах. — Т. 1 / Под ред. Ю.К. Скрипкина. — М.: Медицина, 1995. — С. 393-421.Biyceson А., Pfaltzgraff R.E. Leprosy. — 3d ed. — New York, 1990, - 240 p.A guide to eliminating leprosy as a public health problem. — Geneva: WHO, 1995. — 102 p.Duiko V.V. On elimination of leprosy in Russia // 17th Int. Leprosy Congress: Abstracts. -- Hyderabad, India, 2008. — P. 130.Harada K. Biopsy of skin lesions in leprosy, — Tokyo, 1995. — 72 p.
412 ИНФЕКЦИОННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ КОЖИ И ИППП> Koticha К.К. Leprosy. - Bombay, 1990. - 393 p.5 La lerpe /Ed by H.Sansarricq - Paris; Ellipses, 1995. — 384 p.TO Leprosy / Ed by R.C.Hastings. - New York, 1985. — 331 p.2 Summer A. Leprosy for field staff. - HK, Northants, 1993. - 116 p.Chakrabartv A.N., Da.stidar S.G. is soil an alternative sorce of leprosy infection.? // Acta lerpol. - 2002. - Vol. 12, N 2. - P. 79-84.Faget G.H. et al. La prominoterapia de la lepra. Estiidios en progreso // Int. J. Lepr. — 1943. — Vol. 11. - P. 52-63.Kirchheimer W.F., Storrs E.E. Attempts to establish the annadillo (Dasypus novemcinctus Linn.) as a model for the study of leprosy // Int. J. Lepr. — 1971. — Vol. 39, N 3. — P. 693-702.Naumov V.Z., Tsemba V.P., Aprishkina M.S., et al. Pathogenetic factors of liver damage and their correction in treated leprosy patients j j 17th Int. Leprosy Congress: Abstracts. — Hyderabad. India, 2008. - P. 189.Ridley D.S., Jopling W.H. Classification of leprosy according to immunity. A five-group system // Int. J. Lepr. - 1966. - Vol. 34, N 3. - P. 255-273.Shepard C.C. Acid-fast bacilli in nasal secretions in leprosv and results of inoculation of mice // Am. J. Hyg. - 1960. - Vol. 71. - P. 147-157.Shats E.I., Bezrukavnikova O.A., Urlyapova N.G., Umnova Z.G, Physical methods of leprosy patients rehabilitation // 17th Int. Leprosy Congress: Abstracts. — Hyderabad, India, 2008. -- P. 190.Urlyapova N.G., Juschenko A.A., Anokhina V.V., Umnova Z.G. The frequency of ENL in patients received WHO MDT // 17th Int. Leprosy Congress: Abstracts. - Hyderabad, India, 2008. - P. 180.
Глава 22 ЛейшманиозыСм. компакт-диск.
Глава 23 Паразитарные болезни кожиЧЕСОТКАОПРЕДЕЛЕНИЕЧесотка (скабиес) — распространенное паразитарное заболе¬ вание кожи, вызываемое чесоточным клещом Sarcoptes scabiei. Заболевание, возникающее у человека при нападении чесоточных клещей животных, называется псевдосаркоптозом,КОД по МКБ-10В86.ЭПИДЕМИОЛОГИЯЕжегодно в мире чесоткой болеют около 300 млн человек- Интенсивный показатель заболеваемости в России составляет 132,0-129,7 случая на 100 ООО населения. Однако фактический уровень заболеваемости чесоткой значительно выше. Об этом косвенно свидетельствует объем продаж скабицидов в аптечной сети: их куплено в 10 раз больше, чем необходимо для лечения официально зарегистрированных больных. Эпидемиология чесотки обусловлена облигатно-антропонозным характером заболевания, постоянным типом паразитизма возбудителя и резким преоблада¬ нием прямого пути передачи инвазии. Заражение чесоткой проис¬ ходит преимущественно при тесном телесном контакте, обычно при совместном пребывании в постели. Инвазионными стадиями явля¬ ются самки и личинки. Последние ввиду многочисленности, малых размеров и большой подвижности наиболее агрессивны. Очаг при чесотке определяется как группа людей, в которой имеется боль¬ ной — источник заражения и условия для передачи возбудителя. Очаг с одним больным обозначается как потенциальный, с двумя и более - иррадиирующий (действующий). Семейный очаг является преобладающим в эпидемиологии чесотки. В иррадиации очага решающую роль играет контакт в постели в ночное время в пери¬ од максимальной активности возбудителя (прямой путь передачи инфекции). Непрямой путь заражения (через предметы обихода, постельные принадлежности и т.п.) возможен при высоком пара¬ зитарном индексе (обычно 48-60), который определяется количе-
ПАРАЗИТАРНЫЕ БОЛЕЗНИ КОЖИ 41 gсгвом чесоточных ходов у одного больного или суммарно в очаге (на всех боль- _ ных). Организованные коллективы подразделяются на две группы: ^❖ инвазионно-контактные;❖ неинвазионно-контактные.К первой группе относятся коллективы, объединенные спальнями в интер¬ натах, детских домах, общежитиях, палаты в стационарах и т.п. Заболеваемость в таких коллективах в 2 раза ниже, чем в семьях. Неинвазионно-контактные коллективы — группа людей, объединяющихся только в дневное время (группы в детских дошкольных учреждениях, учебных заведения, классы, рабочие кол¬ лективы и т.п.). Эпидемиологической значимости такие коллективы не имеют. Псевдоиррадиацией называют случаи наличия двух и более больных в одном очаге, заражение которых произошло независимо друг от друга за пределами коллектива: например, при выезде на каникулы, в командировки, туристические поездки или при наличии общего полового партнера вне данного очага. Внеочаговые случаи заражения чесоткой в банях, поездах, гостиницах редки и возникают непрямым путем при последовательном контакте потока людей, в том числе больных чесот¬ кой, с предметами (постельные принадлежности, предметы туалета), на которых могут некоторое время сохраняться клещи. Такой вариант непрямого пути зараже¬ ния чесоткой обозначается как транзиторная инвазия.КЛАССИФИКАЦИЯВыделяют несколько клинических разновидностей чесотки:O’ типичную,❖ без ходов,«чистоплотных» или «инкогнито»,о- осложненную,❖ норвежскую, скабиозную лимфоплазию кожи.этиологияВозбудитель — чесоточный клещ Sarcoptes scabiei. Представители рода Sarcoptes известны как паразиты более 40 видов животных-хозяев, принадлежащих к 17 семействам из 7 отрядов млекопитающих. Эти возбудители вызывают псев- досаркоптоз. По типу паразитизма чесоточные клещи — постоянные паразиты, большую часть жизни проводящие в коже хозяина и лишь в короткий период расселения ведущие эктопаразитический образ жизни на поверхности кожи. Тип паразитизма и определяет особенности клиники и эпидемиологии заболевания, тактики диагностики и лечения.Самка чесоточного клеща овальной формы, ее размер 0,25-0,35 мм. Она имеет приспособления для внутрикожного (щетинки, хетоиды, хелицеры грызущего типа) и накожного (липкие пневматические присоски на передних ногах, воло¬ сковидные щетинки на теле для ориентации в окружающей среде) паразитизма. Скорость продвижения самки в ходе составляет 0,5-2,5 мм/сут, на поверхности кожи — 2-3 см/мин. Самцы меньше по размеру (0,15-0,2 мм), присоски имеются также на IV паре ног и служат для прикрепления к самке при спаривании. Основная функция самцов — оплодотворение. Соотношение самок и самцов составляет 2:1.При комнатной температуре и влажности воздуха не менее 60% самки сохраняют подвижность 1-6 сут. При 100% влажности самки в среднем выживают до 3 сут, личинки — до 2.ПАТОГЕНЕЗПатогенез чесотки напрямую связан с особенностями паразитирования чесоточ¬ ного клеща в коже человека, в первую очередь с его жизненным циклом, который делится на две части - кратковременную накожную и длительную внутрикожную
416ИНФЕКЦИОННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ КОЖИ И ИППП(рис. 23-1), Бнутрикожная часть представлена двумя топически разобщенными периодами:❖ репродуктивным, метаморфическим.Репродуктивный период протекает в чесоточном ходе, где самка откладывает яйца. Типичными местами локализации чесоточных ходов являются кисти, запя¬ стья, стопы. Вылупившиеся личинки выходят из ходов на поверхность кожи через отверстия, проделанные самкой над местом каждой кладки, расселяются на ней и внедряются в волосяные фолликулы и под чешуйки эпидермиса. Здесь про¬ текает их метаморфоз (линька): через стадии прото- и телеонимфы образуются взрослые особи (самки и самцы). Кожа в этих местах отвечает образованием фолликулярных папул и везикул. Первые преобладают на передней поверхности тела, вторые — в непосредственной близости от чесоточіїьіх ходов. Самки и самцы нового поколения выходят на поверхность кожи, где происходит спаривание. После этого дочерние самки мигрируют на кисти, запястья и стопы, внедряются в кожу и сразу начинают прокладывать ходы и класть яйца.Методом цифровой фотодерматоскопии и оптической когерентной томогра¬ фии обнаружено, что самка прокладывает ход в мальпигиевом слое эпидерми¬ са, где выражено воспаление, отек и акантоз. Определены размеры хода (высо¬ та — 234±154,2 мкм, ширина — 608+290,6 мкм) и толщина крыши (50+27,9 мкм), Локализация чесоточных ходов определяется строением кожи, плотностью пото¬ вых желез, температурой кожного покрова, скоростью регенерации рогового слоя, характером оволосения. Ходы локализуются на кистях, запястьях, стопах и локтях, где толщина рогового слоя максимальна — V4-V6 эпидермиса. Индексы встречаемости и обилия чесоточных ходов на больном сопряжены с плотностью потовых желез. Ходы чаще и в большем количестве локализуются на участках кож¬ ного покрова с высокой плотностью потовых желез (от 420 до 680 на 1 см^). ЭтоНа кожеО - яйцо; - личинка: - яйцевые оболочки; ^ - самка; Рис. 23-1. Жизненный цикл чесоточного клеща S. scabiei.самем-
ПАРАЗИТАРНЫЕ БОЛЕЗНИ КОЖИ417жисти, запястья, стопы и половые органы мужчин. Второе место занимают участ¬ ки кожного покрова с плотностью потовых желез более 100 на 1 см^ (ягодицы и аксиллярная область). При плотности 80-100 на 1 см^ чесоточные ходы единичны, а при плотности менее 80 на 1 см^ — не обнаруживаются. Преимущественная лока¬ лизация чесоточных ходов в местах с повышенной влажностью кожных покровов нашла отражение в особенностях течения чесотки на фоне ряда дерматозов. При чесотке в сочетании с атопическим дерматитом и вульгарным ихтиозом (сухость жожи) чесоточные ходы единичны; на фоне гипергидроза, дисгидротической экзе¬ мы, эпидермофитии (повышенное потоотделение) — множественные. Участки кожи, где располагаются чесоточные ходы, имеют пониженную температуру — на2-5 “С ниже, чем оста-чьная кожа. Ходы обычно располагаются в местах, где воло¬ сяной покров отсутствует или минимален.Суточный ритм активности типичен для чесоточных клещей. Днем самка нахо¬ дится в состоянии покоя. Вечером и Б первой половине ночи она прогрызает одно или два яйцевых колена под углом к основному направлению хода, откладывая в каждом по яйцу, углубляя дно хода и проделывая в крыше выходное отверстие для личинок. Вторую половину ночи самка грызет ход по прямой линии, интенсивно питаясь, днем — останавливается и замирает. Суточная программа выполняется всеми самками синхронно. В результате чесоточный ход на коже больного имеет извитую форму и состоит из отрезков хода, называемых суточным элементом хода (рис. 23-2). Задняя часть хода постепенно отшелушивается, и он состоит из 4-7 суточных элементов и имеет постоянную длину 5-7 мм. в течение жизни самка проходит в эпидермисе 3-6 см. Суточная плодовитость самки 1-2 яйца, общая — до 50 яиц. Выявленным суточным ритмом активности объясняется, почему уси¬ ливается зуд вечером; почему наиболее распространен прямой путь заражения при контакте в постели в вечернее и ночное время; почему эффективны противо-
418 ИНФЕКЦИОННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ КОЖИ И ИПППчесоточные препараты, ноносимые на ночь. Плодовитость чесоточных клещей имеет сезонные колебания. Наибольшее количество яиц самки откладывают в сентябре-декабре (11-13), наименьшее — в январе-июне (6-9), что совпадает с сезонным ростом заболеваемости чесоткой.КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНАИнкубационный период при заражении самками практически отсутствует, так как внедрившаяся самка обычно сразу начинает прогрызать ход и откладывать яйца, т.е. налицо главный клинический симптом заболевания. При заражении личинками можно говорить об инкубационном периоде, который соответствует времени метаморфоза клещей (около 2 нед). Зуд — характерный субъективный симптом чесотки. Он является регулятором численности популяции клещей и обу¬ словлен сенсибилизацией организма к возбудителю. Интенсивность зуда индиви¬ дуальна и зависит от многих факторов: от нервно-психического статуса больного, численности клещей, сенсибилизации, сопутствующих заболеваний, применяе¬ мых лекарственных препаратов и т.п. Аллергенами для человека являются про¬ дукты жизнедеятельности клеща (экскременты, оральный секрет, секрет желез яйцевода). При первичном заражении зуд появляется через 7-14 дней, а при реинфекции — через 24 ч. Усиление зуда вечером и ночью связано с суточным ритмом активности возбудителя.Клинические проявления чесотки обусловлены несколькими факторами:• деятельностью клеща:-о- чесоточные ходы,фолликулярные папулы, невоспалительные везикулы,• аллергической реакцией организма:❖ милиарные папулы,❖ расчесы,❖ кровянистые корочки,• пиогенной флорой (пустулы).Кожа человека по-разному реагирует на прокладывание ходов — от отсутствия реакции (интактные ходы) до возникновения везикул, пузырей, лентикулярных папул, пустул и др. (реактивные ходы).Классификация клинических вариантов чесоточных ходов представлена на рис. 23-3. Выделены три группы ходов, включающие до 15 разновидностей. Первую группу представляет исходный (интактный) тип хода и варианты, обра¬ зование которых связано со способностью кожи реагировать возникновением тех или иных первичных морфологических элементов (везикулы, папулы, пузыри) на внедрение самки клеща и ее жизнедеятельность в процессе прокладывания хода (реактивные варианты). Содержимое таких ходов представлено полным набором паразитарных элементов. Во вторую группу вошли ходы, образующиеся из клини¬ ческих вариантов ходов первой группы в процессе естественного регресса самих ходов и превращения ассоциированных с ними первичных морфологических элементов во вторичные, в процессе регресса ходов часть паразитарных элемен¬ тов утрачивается или ссыхается, поэтому их труднее определить. Третья группа ходов обусловлена присоединением вторичной инфекции к экссудату полостных элементов ходов первой группы, в этом случае самка, как правило, отсутствует, а большинство яиц погибает. Типичные (интактные) ходы преобладают. Они имеют вид слегка возвышающейся линии беловатого или грязно-серого цвета, прямой или изогнутой, длиной 5-7 мм (рис. 23-4). «Мифические» «парные элементы» чесотки нельзя отождествлять с ходами и рассматривать как диагностический симптом заболевания.
1-я группа2-я группаПАРАЗИТАРНЫЕ БОЛЕЗНИ КОЖИ3-я группа419Ход в виде трещиныв виде ' точечных серозных корочекХод в виде цепочки вези^кулХод в видесерозной Ход в виде цепочки корки пустулИсходный тип хода с пустулойИсходный тип хода с везикулойХод в виде веретенаХод в покрышке пузыряХод в I э1ШКе везикулыХод в лентикулярной папулеХод в покрышке пустулы? - самка клеща о - яйца клещаРис. 23-3. Классификация чесоточных ходов [Соколова Т.В., 1989].Практически у всех больных выявляются ходы на кистях, которые считают ♦зеркалом» чесотки. Несколько реже они встречаются на запястьях и половых органах мужчин. У детей, а при развитом процессе и у взрослых ходы выявляются на стопах. Миграция самок на стопы типична для пациентов, контактирующих с нефтепродуктами (бензин, солярка, горюче-смазочные вещества и др.), обладаю¬ щими акарицидным эффектом. Скабиозная лимфоплазия клинически проявляется сильно зудящими лентикулярными папулами, локализуется на туловище (ягоди¬ цы, живот, аксиллярная область), половых органах мужчин, молочных железах женщин, локтях (рис. 23-5), персистирует после полноценной терапии от 2 нед до6 мес. Соскоб эпидермиса с ее поверхности ускоряет разрешение, при реинвазии она рецидивирует на старых местах.Клинические проявления неосложненной чесотки характеризуются появлением папул, везикул, расчесов и кровянистых корочек. Неполовозрелые стадии развития чесоточного клеща (личинки, нимфы), молодые самки и самцы обнаруживаются в Уз папул и везикул. Остальные являются результатом аллергической реакции. Для папул с клещами характерно фолликулярное расположение, небольшие размеры (до 2 мм), локализация на передней и боковой поверхности туловища, бедер и на
420 ИНФЕКЦИОННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ КОЖИ И ИПППРис. 23-4. Типичные чесоточные ходы на пальцах.Рис. 23-5. Скабиозная лимфопла- зия кожи.
ПАРАЗИТАРНЫЕ БОЛЕЗНИ КОЖИ421яогодицах. Везикулы обычно небольших размеров (до 3 мм), без признаков вос¬ паления, располагаются изолированно, преимущественно вблизи ходов на кистях, реже — на запястьях и стопах.Диагностические симптомы при чесотке. Симптом Арди — пустулы и гной¬ ные корочки на локтях и в их окружности. Симптом Горчакова — там же наличие кровянистых корочек. Симптом Михаэлиса — кровянистые корочки и импетиги- нозные высыпания в межъягодичной складке с переходом на крестец. Симптом Сезари — чесоточный ход в виде легкого возвышения при пальпации.Существует несколько клинических разновидностей чесотки (рис. 23-6). Типичная чесотка развивается при заражении людей оплодотворенными самками и представлена различными вариантами чесоточных ходов, фолликулярными папулами, невоспалительными везикулами, расчесами и кровянистыми корочка¬ ми. Чесотка без ходов встречается редко, выявляется преимущественно при обсле¬ довании лиц, бывших в контакте с больными чесоткой, возникает при заражении личинками, существует не более 2 нед, клинически характеризуется отсутствием ходов, единичными фолликулярными папулами и невоспалительными везикула¬ ми. Чесотка «чистоплотных» или «инкогнито» возникает у лиц, часто моющих¬ ся в вечернее время, что способствует механическому удалению клещей с тела больного. Эта разновидность схожа по клинической картине с типичной чесоткой с минимальными проявлениями. Норвежская (корковая, крустозная) чесотка — редкая и очень контагиозная форма заболевания. Она возникает на фоне раз¬ личной сопутствующей патологии, при которой устраняется зуд, при иммуноде¬ фицитах и иммуносупрессивных состояниях, длительном приеме гормональных и цитостатических препаратов, нарушении периферической чувствительности (проказа, сирингомиелия, параличи, спинная сухотка), конституциональных ано¬ малиях ороговения, у больных с сенильной деменцией, болезнью Дауна, слабоу¬ мием, у ВИЧ-инфицированных пациентов и больных СПИДом, гомосексуалистов.SJ.'Рис. 23-6. Клинические разновидности чесотки.
422 ИНФЕКЦИОННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ КОЖИ И ипппОсновными симптомами заболевания являются массивные грязно-желтые илиf буро-черные корки толщиной от нескольких миллиметров до 2-3 см, ограничи¬ вающие движения и делающие их болезненными. Между слоями корок и под ними обнаруживается огромное количество чесоточных клещей. На кистях и стопах - множество чесоточных ходов.Чесотка часто осложняется вторичной пиодермией и дерматитом, реже — микробной экземой и крапивницей. Среди нозологических форм пиодермии преоб¬ ладают стафилококковое импетиго, остиофолликулиты и глубокие фолликулиты, реже возникают фурункулы и вульгарные эктимы. Псевдосаркоптозом называют заболевание, возникающее у человека при заражении чесоточными клещами от животных (собаки, свиньи, лошади, кролики, волки, лисы и др.). Инкубационный период длится всего несколько часов, чесоточные ходы отсутствуют, клещи на случайном хозяине не размножаются, а частично внедряются в кожу, вызывая сильный зуд. Высыпания локализуются на открытых участках кожного покрова, представлены уртикарными папулами, волдырями, кровянистыми корочками и расчесами. От человека к человеку заболевание не передается. Устранение источ¬ ника заражения в большинстве случаев способствует самоизлечению.Чесотка у детей характеризуется распространенностью процесса с вовлечени¬ ем кожи лица и волосистой части головы. Преобладают реактивные варианты чесоточных ходов, связанные с экссудативными морфологаческими элементами, нередко локализующиеся на стопах. Часто встречается скабиозная лимфоплазил кожи, осложнения не являются исключением, в процесс, особенно у грудных детей, могут вовлекаться ногтевые пластинки. Особенности течения чесотки у лиц пожилого возраста заключаются в резком уменьшении количества чесоточных ходов, которые практически всегда интактны. В клинической картине заболевания преобладают расчесы и кровянистые корочки.ДИАГНОСТИКАДиагноз чесотки ставится на основании комплекса клинических и эпидемиче¬ ских данных, подтвержденных лабораторным выявлением возбудителя. Больные чесоткой жалуются на зуд, усиливающийся ночью, и на наличие высыпаний на различных участках кожного покрова.При сборе анамнеза у пациента следует выяснить несколько вопросов, которые, по сути дела, являются эпидемиологическими критериями диагностики. К ним относятся наличие зудящего дерматоза у одного или нескольких членов семьи, феди членов инвазионно-контактного коллектива (общежитие, детский сад, интернат, пионерский лагерь, детский дом, казарма и т.п.), возникновение забо¬ левания после тесного телесного контакта в постели в вечернее и ночное время, после полового контакта. Акцентируют внимание на вариантах иррадиации очага: последовательное появление новых больных (при типичной чесотке) или одно¬ временное заболевание нескольких человек (при норвежской чесотке). Нельзя исключать возможность заражения через предметы, которыми последовательно пользуются многие люди: через шкафы в банях, матрацы в поездах, спальные мешки на туристических базах, подменное обмундирование и спецодежду в казар¬ мах и т.п. У больного необходимо выяснить, применял ли он самостоятельно противочесоточные препараты, как наносил их на кожу, сколько раз и с каким результатом. Одним из критериев диагностики чесотки является неэффективность лечения антигистаминными, десенсибилизирующими средствами внутрь, проти¬ вовоспалительными, в том числе кортикостероидными мазями наружно.При осмотре больного врач обращает внимание на основные клинические критерии чесотки: на чесоточные ходы (типичные и их реактивных варианты) на кистях, запястьях, стопах, локтях; скабиозную лимфоплазию на ягодицах, животе, половых органах мужчин, в аксиллярных областях; на невоспалительные везикулы
ПАРАЗИТАРНЫЕ БОЛЕЗНИ КОЖИ 423вблизи ходов и фолликулярные папулы на передней поверхности тела; симптомы Арди, Горчакова, Михаэлиса, Сезари; преобладание стафилококкового импетиго на кистях, запястьях, стопах; эктим — на голенях и ягодицах, остиофолликулитов и фурункулов на туловище и ягодицах.Лабораторная диагностикав связи с многообразием клинических проявлений при чесотке требуется во всех слу^іаях для постановки диагноза обнаружить клещей. Успех лабораторной диагностики чесотки во многом зависит от профессионального уровня исполни¬ теля: врач, освоивший методы поиска возбудителя, выявляет клещей практически во всех случаях; лаборант при исследовании материала из высыпаний, отмеченных врачом, — в у.^; при самостоятельном исследовании — в случаев.Для верификации чесоточных ходов используют следующие методы.• Метод прокрашивания подозрительного элемента 5% спиртовым раствором йода, анилиновыми красителями, тушью или чернилами, которые проника¬ ют через отверстия в крыше хода, заполняют его просвет и позволяют уви¬ деть очертания. Остатки красящих веществ снимаются с поверхности кожи ватным тампоном, смоченным спиртом. Для выявления чесоточных ходов можно применять 0,1% раствор флюоресцената натрия или жидкий тетра- циклиновый препарата топициклин. При последующем освещении таких ходов люминесцентной лампой они хорошо контурируются в виде линий желтовато-зеленоватого цвета.• Метод масляной витропрессии позволяет быстро обнаружить чесоточный ход. Он основан на визуализации поверхностнь[х кожных гранулем за счет обескровливания капиллярного русла при надавливании предметным сте¬ клом. Паразитарные элементы (самка, яйца, личинки, экскременты), по сути дела, являются инородными включениями в эпидермисе. Просветляющий эффект усиливается при предварительном нанесении минерального масла на предполагаемый чесоточный ход. Использование минерального масла при соскобе хода предотвращает рассыпание чешуек эпидермиса, на которых фиксированы яйца, яйцевые оболочки и фекалии клещей.• Метод извлегеиия клеща иглой. Для этой цели используют стерильные одноразовые инъекционные иглы. Иглой вскрывают слепой конец хода на месте буроватого точечного возвышения, соответствующего локализации самки чесоточного клеща. Острие иглы продвигают по направлению хода. Извлекают наружу самку клеща, которая своими присосками крепко прикре¬ пляется к игле. Полученного клеща помещают на предметное стекло в каплю воды или 40% молочной кислоты, накрывают покровным стеклом и микро- скопируют. Метод непригоден для извлечения клещей из старых разрушен¬ ных ходов, папул и везикул, а также после обработки больного скабицидом,• Метод сосковое позволяет обнаружить содержимое чесоточного хода (самку, яйца, яйцевые оболочки, личинок), папул и везикул (нимфы, линечные шкур¬ ки клещей). Стеклянной палочкой каплю 40% молочной кислоты наносят на чесоточный ход, папулу, везикулу или корочку. Через 5 мин разрыхленный эпидермис соскабливают скальпелем. Материал переносят на предметное стекло в каплю той же молочной кислоты, накрывают покровным стеклом и микроскопируют. Результат лабораторной диагностики считается положи¬ тельным, если в препарате обнаруживаются самка, самец, личинка, нимфы, яйца, опустевшие яйцевые оболочки, линечные шкурки. Наличие экскре¬ ментов свидетельствует о необходимости дополнительного исследования с другого участка кожного покрова.• Инструментальные методы применяются для выявления чесоточных ходов. Можно использовать лупу с четырехкратным увеличением, бинокулярный
г424 ИНФЕКЦИОННЫЕ заболевания кожи и ипппмикроскоп МБС-10, цифровой микроскоп «Webbers Digital Microscope F-2cn»,цифровые фотодерматоскопы.Дифференциальная диагностикаЧесотку нередко приходится дифференцировать от контактного аллергическо¬ го дерматита, кожного зуда, крапивницы, токсикодермии, крысиного клещевого дерматита, педикулеза, флеботодермии, дисгидротической экземы, а у детей — и от почесухи, ветряной оспой. Для проведения дифференциального диагноза следует учитывать все приведенные выше клинические, эпидемиологические и лабораторные критерии, позволяющие диагностировать чесотку.Показания к консультации других специалистовПоказаний к консультации др^тих специалистов при чесотке, как правило, не существует. При норвежской чесотке их необходимость связана не с выявлением чесотки, а с установлением сопутствующей патологии, послужившей причиной ее возникновения.ПРИМЕР ФОРМУЛИРОВКИ ДИАГНОЗАДля правильного определения тактики лечения, сроков наблюдения за больным и разработки комплекса профилактических мероприятий диагноз должен ставить¬ ся развернуто. Например, чесотка, осложненная вторичной пиодермией (остио- фолликулиты, эктимы); чесотка без ходов; норвежская чесотка (сопутствующее заболевание — системная красная волчанка); чесотка, скабиозная лимфоплазия кожи на ягодицах: чесотка, осложненная нуммулярной микробной экземой,ЛЕЧЕНИЕЛечение чесотки направлено на уничтожение возбудителя с помощью скаби- цидов при их нанесении на кожу. Лечение, как правило, проводят амбулаторно. Вопрос о выдаче больничного листа в каждом случае решается индивидуально. Госпитализации в стационар подлежат пациенты с психическими, неврологиче¬ скими или иными заболеваниями, при которых пациент, при отсутствии ухажи¬ вающего за ним лица, не может самостоятельно полностью выполнить все необхо¬ димые назначения. Госпитализируют и больных из организованных коллективов, если нет возможности изолировать их от здоровых лиц (например, в случае чесотки у человека, проживающего в интернате, детском доме, общежитии и т.д.). Показанием к направлению в стационар может служить чесотка, осложненная вто¬ ричной пиодермией со множественными, чаще глубокими пустулами (фурункулы, карбункулы, эктимы), особенно у детей; лимфаденопатия, высокая температура и т.п.. Скабиозории в большинстве случаев используются для лечения социально неадаптированного контингента (лица без определенной места жительства, задер¬ жанные милицией, беспризорники и т.п.). При выявлении чесотки у больного в соматическом стационаре перевода в кожное отделение не требуется. Лечение проводится после консультации у дерматолога в отделении, где пациент находится в связи с основным заболеванием.Медикаментозное лечениев нашей стране в соответствии с Приказом М3 и СР РФ № 162 от 2003 г. «Об утверждении отраслевого стандарта «Протокол ведения больных. Чесотка» для лечения данного заболевания разрешены серная мазь бензилбензоат, медифокс*, спрегаль*. Независимо от выбранного препарата врач должен соблюдать общие принципы лечения больных чесоткой. Лечение больных, выявленных в одном очаге, должно проводиться одновременно во избежание реинвазии. Втирание ска- бицидов необходимо проводить в вечернее время, что связано с ночной активно¬ стью возбудителя. Детям до 3 лет противочесоточные препараты втираются во весь
ПАРАЗИТАРНЫЕ БОЛЕЗНИ КОЖИ 425кожный покров, у остальных больных исключение составляют лицо и волосистая часть головы. Скабициды втирают руками, а не салфеткой или тампоном. Этим достигается максимальное попадание препарата в чесоточные ходы, которые пре¬ обладают на кистях. Мытье рекомендуется проводить до начала лечения и после его завершения, смену нательного и постельного белья — после курса терапии. Экспозиция препарата на коже должна быть не менее 12 ч, включая весь ночной период. Утром его можно смыть. Лечение осложнений проводится одновременно с лечением чесотки, с этой целью лучше использовать бензилбензоат или спрегаль*. у всех здоровых лиц в семейных очагах и инвазионно контактных организован¬ ных коллективах, а также у половых контактеров вне очага обязательно проводят однократную профилактическую обработку одним из противочесоточных препа¬ ратов, чтобы устранить возможность «пинг-понговой» инфекции.Серная мазь (Россия) — препарат на основе осажденной серы {sulphur praecipitatum). Для лечения чесотки используется в виде простой серной мази 33% концентрации. Изучение использования 20% серной мази на основе принципа доказательной медицины с учетом ее воздействия на чесоточного клеща показа¬ ло ее высокую эффективность, при этом число медикаментозных осложнений снизилось до 2%. Серная мазь вызывает гибель самок, самцов, нимф, личинок. Овицидным эффектом не обладает. Выражено кератолитическое действие. Серная мазь наносится на кожу после мытья с мылом один раз в день в количестве 50-100 г на ночь в течение 5-7 дней. Препарат тщательно втирают руками в кожу рук, затем туловища и ног, включая подошвы и пальцы. Руки после обработки не моют до утра. Мытье и смену нательного и постельного белья проводят по окон¬ чании курса терапии. Не рекомендуется применять во время беременности и при грудном вскармливании. Побочные эффекты — медикаментозный дерматит, жже¬ ние в области расчесов, диссеминация пиогенной инфекции. Сульфодекортем* — препарат, содержащий 10% осажденную серу и гидрокортизона ацетат. Его реко¬ мендуется использовать при чесотке, осложненной контактным аллергическим дерматитом, микробной .экземой, в сочетании со скабиозной лимфоплазией кожи.Спрегаль* {Pharmygiene-Scat, Франция) содержит эсдепаллетрин {esdepalle- thrine) — нейротоксический яд для членистоногих и пиперонилбутоксид (piper- onylbutoxide) — синергист. Механизм действия заключается в нарушении катионно¬ го обмена мембран нервных клеток. Действует на все стадии развития чесоточного клеща, в том числе и на яйца. Выпускается в форме аэрозоля. Препарат распыляют на расстоянии 20-30 см от кожи после мытья больного. Обработку начинают сверху. Детям на лицо препарат следует наносить ватным тампоном, смоченным спрегалем*. Через 12 ч больной моется и меняет постельное и нательное белье. Одного флакона достаточно для обработки двух взрослых и одного-двух детей. В большинстве случаев хватает одной обработки. При чесотке, осложненной вторич¬ ной пиодермией, микробной экземой, Б сочетании со скабиозной лимфоплазией обработку желательно повторить через 3 сут. Следует избегать попадания спрега- ля* на слизистые оболочки, так как препарат вызывает сильное жжение. Спрегаль применяют для лечения беременных и новорожденных детей, при лечении детей и новорожденных во время распыления препарата необходимо закрыть им нос и рот хлопчатобумажной салфеткой. Препарат хорошо переносится больными в жаркое время года, не вызывает аллергических реакций и диссеминации вто¬ ричной пиодермии, что обосновывает целесообразность его использования при осложненной чесотке.Бензилбензоат (Россия) — препарат на основе бензилового эфира бензойной кислоты {benzyUi benzoas). Вызывает гибель самок, самцов, нимф и личинок. Овицидным действием не обладает. Выражен мягкий анестезирующий эффект. Выпускается в виде эмульсии и мази 10% (для детей до 7 лет) и 20% (для лиц
426 ИНФЕКЦИОННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ КОЖИ И ИППП> старших возрастных групп) концентраций. Перед началом лечения больной моет- S ся с мылом. Эмульсия перед употреблением взбалтывается. Препарат наносят на Щ кожу двукратно: в 1-й и 4-й день лечения. После 12-часовой экспозиции на коже ^ препарат можно смыть. Смену нательного и постельного белья проводят после окончания курса (на 5-й день), При нанесении на кожу нередко возникает сильное жжение, которое проходит через 20 мин, о чем нужно предупредить больного. Следует избегать попадания бензилбензоата на слизистые оболочки. Детям ран¬ него возраста, чтобы препарат не попал в глаза, следует надеть на руки варежки (рукавички) или рубашку (распашонку) с зашитыми рукавами.Бензилбензоат входит в состав сложных лекарственных средств, выпускаемых за рубежом, Аскабиол* (Ascabio!) — препарат, содержащий равное количество бензилбензоата, твердого мыла и этилового спирта. Бензосептол (Benzoseptot) — препарат, содержащий равное количество бензилбензоата, мягкого мыла и изо¬ пропилового спирта. Новоскабиол (Novoscabio!) — препарат, содержащий бензил¬ бензоат (30,0), метилэстер (1,0), парафиновое масло (69,0). Нбин* (Nbin) — пре¬ парат, содержащий бензилбензоат (68 частей), твин-80* (14 частей), анестезин (12 частей), ДЦТ (6 частей).Медифокс* (Россия) — препарат на основе перметрина {permethrin). Выпускается в виде концентрата эмульсии. Действует на самок, самцов, нимф, личинок. Овицидным эффектом не обладает. 0,4% водная эмульсия готовится ех tempore путем добавления 8 мл 5% концентрата перметрина к 100 мл кипяченой воды ком¬ натной температуры. Втирание препарата проводится I раз в день на ночь 3 дня подряд или в 1-й и 4-й день курса. Не показан при индивидуальной непереносимо¬ сти препарата, лактации, детям до года, пожилым людям с недостаточностью функ¬ ции печени и почек, С осторожностью возможно применение при беременности.Анкетирование среди дерматологов показало, что более половины (51,2%) регистрировали случаи неэффективности препаратов, достоверно чаще бензил¬ бензоата (35,7%), медифокса* (28,6%) и серной мази (23,8%) по сравнению со спрегалем*^ (11,9%). Среди причин неэффективности скабицидов превалирует несоблюдение схем лечения (66,7%). Оценка эффективности противочесоточных препаратов, разрешенных к применению в РФ, с учетом воздействия на возбуди¬ теля показало, что неэффективность лечения проявлялась в постскабиозном зуде (10,6%), развитии медикаментозных осложнений (7,8%) и сохранении клини¬ ческих проявлений чесотки (3,8%). Наименьшее число неэффективных случаев было зарегистрировано при использовании спрегаля*.ЛЕЧЕНИЕ СКАБИОЗНОЙ ЛИМФОПЛАЗИИЯвляясь результатом иммуноаллергической реакции организма, она не требует дополнительной специфической терапии и не является основанием для освобож¬ дения детей от посещения детского коллектива. Для лечения используют внутрь антигистаминные препараты, пресоцил, индометацин. Наружно показаны корти¬ костероидные мази под окклюзионную повязку, фоно- или фотофорез с ними, диа- термокоагуляция, лазертерапия. Соскоб рогового слоя эпидермиса с поверхности скабиозных папул значительно ускоряет их разрешение.Одной из причин посгскабиозного зуда после полноценной терапии является сохранение живых неоплодотворенных самок чесоточного клеща, продуцирую¬ щих аллергены. Отсутствие отверстий в крыше хода затрудняет проникновение туда скабицида. Продолжительность постскабиозного зуда соответствует продол¬ жительности жизни самок и зависит от их возраста на момент начала терапии. При сохранении постскабиозного зуда на фоне лечения антигистаминными препарата¬ ми и топическими стероидами в течение недели (время, необходимое для отшелу¬ шивания рогового слоя эпидермиса с погибшими клещами) необходима повторная обработка скабицидом после тщательного мытья пациента с мылом.
ПАРАЗИТАРНЫЕ БОЛЕЗНИ КОЖИ 427При чесотке не бывает рецидивов, и постановка такого диагноза неоснователь- g на. Это объясняется отсутствием у чесоточного клеща в жизненном цикле латент- ^ ных, длительно переживающих стадий, а у человека — стойкого иммунитета по g отношению к клещу. Причинами возобновившегося заболевания чаще является реинвазия от нелеченых контактных лиц в очаге или вне его, а также недолечен- ность больного в связи с несоблюдением схем лечения (применение заниженных концен'фаций препаратов, частичная обработка кожного покрова, сокращение продолжительности курса).Критериями излеченности чесотки являются устранение зуда и исчезновение клинических проявлений заболевания. При полноценном лечении больных и контактных лиц срок наблюдения за последними может быть сокращен до 2 нед.Сроки наблюдения за больными индивидуальны. Они увеличиваются при чесотке, осложненной пиодермией, дерматитом, экземой, при скабиозной лимфоплазии кожи. Наблюдение за семейным очагом и организованным коллективом при усло¬ вии полноценного профилактического лечения всех его членов осуществляется при выявлении больного, после окончания лечения и через две недели, в органи¬ зованных коллективах, где профилактического лечения контактных лиц не прово¬ дилось, осмотр осуществляется трижды с интервалом 10 дней.При чесотке от работы отстраняются лица, относящиеся к декретированному контингенту населения. Следует помнить, что однократная обработка любым скабицидом вызывает гибель инвазионных стадий чесоточного клеща и больной в эпидемиологическом плане становится малоопасным. Прогноз при чесотке благо¬ приятный.ПРОФИЛАКТИКАПрофилактика чесотки строится на активном выявлении больных при профи¬ лактических осмотрах различных групп населения (декретированные континген¬ ты, детские коллективы, лица призывного и приписного возрасга, школьники в начале учебного года, абитуриенты и т.п.) Осмотру на чесотку подлежат больные, обратившиеся в поликлиники, амбулатории, медсанчасти, госпитализированные в лечебно-профилактические учреждения любого профиля и т.п. Следующим этапом является установление очагов чесотки и работа по их ликвидации. Необходимо выявить источник заражения и контактных лиц. Обращается серьезное внимание на половых партнеров, как в семье, так и вне ее. Определяются группы людей, гюдлежащих обязательному профилактическому лечению. Это все члены семей и лица, живущие с больным в одном помещении. Члены организованных коллек¬ тивов осматриваются медицинскими работниками на местах. Если чесотку выяв¬ ляют у школьников и детей, посещающих детские ясли, сады, они отстраняются от посещения детского учреждения на время полноценного лечения. Скабиозная лимфоплазия кожи после качественной терапии не является противопоказанием к допуску детей в организованные коллективы, так как пациент утрачивает инва- зионность для окружающих. Вопрос о пpoфилaктичecкo^f лечении лиц, бывших в контакте с больным чесоткой в организованном коллективе, решается индивиду¬ ально с учетом эпидемиологической обстановки. Профилактическую обрабо'і’ку необходимо проводить всем лицам, которые имели тесный телесный контакт с больным чесоткой, а также целым группам/классам, где зарегистрировано несколько слу^іаев заболевания чесоткой или в процессе наблюдения за очагом выявляются новые больные. Все случаи чесотки регистрируются, а за больными осуществляют диспансерное наблюдение.Текущая дезинфекция направлена на уничтожение клепі;ей на постельных при¬ надлежностях, одежде и предметах личной гигиены больного. Методику прове¬ дения текущей дезинфекции объясняет лечащий врач, а проводит ее сам больной или отсаживающий за ним член семьи. У каждого пациента обязательно должны
428 ИНФЕКЦИОННЫЕ заболевания кожи и иппп> быть отдельная кровать, постельные принадлежности и предметы индивидуаль- 5 ноге пользования (полотенце, мочалка). Обеззараживание постельных принад-5 лежностей, нательного белья и полотенец можно производить путем стирки в автоматических стиральных машинах при температуре 70-90“ либо замачиванием в течение часа в хлорсодержащих растворах («Белизна», «АС»). Верхнюю одежд>* (платья, брюки, костюмы, джемпера и т.п.) обеззараживают, проглаживая вещи с обеих сторон горячим утюгом. Часть вещей, в частности не подлежащих терми¬ ческой обработке, можно вывесить на открытый воздух на 3 дня, так как в отсут¬ ствие хозяина чесоточные клещи во всех стадиях развития быстро погибают при комнатной температуре. Для дезинфекции ряда вещей (детские игрушки, обувь, одежда) можно применять способ временного исключения из пользования, для чего их помещают на 3 дня в герметически завязанные полиэтиленовые пакеты. При массовых вспышках чесотки в организованных коллективах и при наличии нескольких больных в семейных очагах для дезинсекции текстильных изделий, обуви, детских игрушек и т.п. можно использовать препарат «А-ПАР» в аэро¬ зольной упаковке на основе перметрина и малатиона, а также другие разрешенные к использованию в этих целях препараты («Акромед-У», «Форсайт-антивошь», «Дихлофос супер део» и др.). В стационарах и скабиозориях нательное белье и одежду поступающих больных подвергают обработке в дезинфекционной камере. Таким же способом обрабатывают после выписки из стационара постельные при¬ надлежности, которыми пользовались больные чесоткой.ИНФОРМАЦИЯ ДЛЯ ПАЦИЕНТА (КРАТКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ)При постановке диагноза врач должен предупредить больного о необходимости осмотра всех членов семьи, которых следует как можно быстрее направить в поли¬ клинику или диспансер, и разъяснить, что лечение больных и профилактическая обработка контактных лиц проводятся одновременно с целью предупредить пере- заражение. Каждый больной должен иметь отдельную кровать, постельные при¬ надлежности и предметы индивидуального пользования (полотенце, мочалка). До полного излечения запрещается тесный телесный контакт со здоровыми людьми. Лечение должно проводиться в соответствии с рекомендациями, данными врачом. При лечении детей до 3 лет следует избегать форсированного втирания скаби- цида в область складок. При наличии гнойничков их надо прижечь препаратом, указанным врачом, дать подсохнуть и только тогда начать противочесоточную терапию. Предупредите пациента, что в очаге чесотки вне семьи (группа в детском саду, класс, комната в общежитии и т.п.) будет проведен осмотр всех лиц, имевших контакт с больным, а детям запрещается посещать детские учреждения до полно¬ го излечения. Разъясните больному методы проведения текущей де.зинфекции и назовите сроки диспансерного наблюдения. Акцентируйте внимание па том, что успех лечения зависит от правильности выполнения всех рекомендаций врача.СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫКубанова А.А.. Соколова Т.В., Ланге А.Б. Чесотка; Методические рекомендации для вра¬ чей. - М., 1992. - 20 с.Лопатина Ю.Б., Соколова Т.В. // Вестн. дерматол. - 2006. - № 6. - С. 22-25.Малярч}'к А.П. Оптимизация диапгостики, лечения и профилактики чесотки: Дис, ... канд. мед. наук. — М., 2010, - 28 с.Петрова Г.А. и др, Оптическая когерентная томография — эффективный метод прижизнен¬ ного исследования сгр^тстуры кожи в норме и при патологии // Экспер. и клин, дерматокосме¬ тология. — 2005. — № 2. — С. 8-16.Приказ №163 от 24.04.2003 «Об )тверждении отраслевого стандарта «Протокол ведения больных. Чесотка». - М., 2003 — 65 с.Ресурсы деятельности кожно-венерологических учреждений. Заболеваемосгь за 2005- 2006 гг. (Статистические материалы). — М., 2007. — 116 с.Соколова Т.В. // Вестн. дерматол. - 1991. - № 12. - С. 14-23.
ПАРАЗИТАРНЫЕ БОЛЕЗНИ КОЖИ 429Соколова Т.В., Лопатина Ю.В. Паразитарные дерматозы: чесотка и крысиный клещевой дерматит, — М.; Бином, 2003. — 120 с,СоколоваТ.В.,МашфчукА.П.,ЛопатинаЮ.В.// Рос. журн. кожн. вепер. бол. — 2009. — № 4. — С. 32-35.Соколова Т.В., Малярчук А.П., Лопатина Ю.В, Чесотка: Учебное пособие (с атласом). - М.. 2008. - 60 с.Соколова Т.В., Федоровская Р.Ф., Ланге А.Б. Чесотка. - М.: Медицина, 1989. ~ 179 с.Currie В., Hengge и. Scabies. — In: Tropical dermatology. — London, United Kingdom: Elsevier Churchchill Livingstone, 2006. — P. 375-388.Heukelbach J., Feldnieier H. // Lancet. - 2006. - Vol. 27, N 367. - P. 1767-1774.Roberts L.J., Huffam S.E., Walton S.F., Currie B.J. //J. Infect. - 2006. - Vol. 50. - P. 375-3S1.Rufli Т., Muincuoglu Y. Sarcoptidae (Kratzemilben) // Praxis. — 1981. — Vol. 70, N 1. — P. 414-429.Schmeller W., Dzikiis A. // Brit. J. Dermatol. - 2001. - Vol. 144. - P. 118-120.ПЕДИКУЛЕЗПедикулез — распространенное паразитарное заболевание человека, возбудите¬ лем которого служат кровососущие насекомые — вши. Обозначение нозологиче¬ ской формы заболевания — педикулез — происходит от латинского названия рода Pediculus, к которому принадлежат головная и платяная вши человека. Заболевание человека, вызываемое лобковой вошью, которая относится к семейству Phthiridae, называется фтириазом. Как самостоятельные нозологические формы головной и платяной педикулез подлежат обязательной регистрации в России с 1987 г. соглас¬ но Приказу Министерства здравоохранения СССР № 320 от 05.03.1987 «О даль¬ нейшем усилении и совершенствовании мероприятий по профилактике сыпного тифа и борьбе с педикулезом».КОД по МКБ-10L.23.8ЭПИДЕМИОЛОГИЯИнтенсивный показатель заболеваемости педикулезом в России в послед¬ ние годы составляет 177,6 — 224,2 случая на 100 ООО населения (около 300 ООО больных ежегодно). Учитывая, что нередко имеет место самолечение, можно предположить, что реальный уровень заболеваемости педикулезом значительно выше. Особую остроту проблема педикулеза приобретает в крупных городах. Так, например, показатель заболеваемости педикулезом в Москве в 2001-2002 гг. пре¬ вышал средний по России в 4 раза, в 2007 г. — в 8,4 раза. В структуре заболевае¬ мости увеличилась доля платяного педикулеза, что обусловлено ростом социально неадаптированной прослойки населения — бездомных. Причины высокого уровня заболеваемости педикулезом и фтириазом аналогичны таковым при чесотке.Вши, обитающие в стабильных условиях температуры и влажности на поверх¬ ности кожи человека, размножаются в течение всего года. Исследования, посвя¬ щенные сезонной динамике численности вшей, малочисленны и противоречивы. Так, одни специалисты считают, что массовое размножение платяных вшей проис¬ ходит в зимний период. Для головного педикулеза, напротив, характерен пик забо¬ леваемости в теплое время года, что связывают с благоприятными условиями для развития вшей и их передачи. Согласно результатам, полученным при изучении сезонной динамики численности вшей в Москве, на фоне круглогодичного раз¬ множения пики численности головной и лобковой вшей приходятся на сентябрь- ноябрь и январь-февраль, платяной — на сентябрь-ноябрь.Вши не только являются широко распространенными паразитами человека, но и служат переносчиками возбудителей ряда заболеваний: эпидемического сыпно¬ го тифа, возвратного тифа, волынской лихорадки. Эпидемиологическое значениеШ
430ИНФЕКЦИОННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ КОЖИ И ИППП5видов вшей в распространении этих заболеваний неравноценно. Основной пере¬ носчик — платяная вошь.Заражение людей головным педикулезом происходит при контакте с зара¬ женным вшами человеком. Переход вшей на нового прокормителя происходит преимущественно при соприкосновении волос (прямой путь) или при использо¬ вании предметов, которыми пользовался больной педикулезом (непрямой путь). Причиной заболевания может служить использование головных уборов, расчесок, постельных принадлежностей, одежды и других вещей, которыми пользовался больной педикулезом. Платяные вши передаются при контакте с зараженной ими одеждой, а также покидают лихорадящих больных и переползают на нового хозяина. Лобковый педикулез передается при интимных контактах.В последние десятилетия получены данные по корреляции заболеваемости фтириазом и венерическими болезнями. Показано, что заболевание гонореей и хламидиозом наблюдается гораздо чаще у больных фтириазом.ЭТИОЛОГИЯНа человеке паразитируют три вида вшей двух семейств: семейства Pedicu- lidae — головная вошь Pediculus capitis de Geer, 1778 — возбудитель головного педи¬ кулеза, платяная вошь Р. corporis de Geer, 1778 — возбудитель платяного педикуле¬ за, семейства Phthiridae — лобковая вошь, или площица, Phthiruspubis L, 1758.Тело вшей уплощено дорсовентрально. Сегменты груди тесно слиты между собой и несут одну пару дыхательных отверстий (стигм). Ноги короткие, прицеп¬ ного типа. Лапка заканчивается подвижным коготком, образующим с выростом голени фиксирующее устройство, при помощи которого вши удерживаются на волосах хозяина или ворсинках ткани. Брюшко имеет фестончатые края, при этом у головной вши вырезки фестонов более выражены по сравнению с платяной (рис. 23-7, 23-8). На 3-8-м членике брюшка расположены дыхательные отверстия. Самцы по размерам меньше самок и обладают более узким брюшком. Окраска голодных вшей серовато-коричневая. У напитавшихся насекомых цвет варьирует от красного до черного, в зависимости от степени переваррюания крови.Рис. 23-7. Головная вошь Pediculus capitis de Geer, 1778.Рис. 23-8. Платяная вошь Pediculus corporis de Geer, 1778.
ПАРАЗИТАРНЫЕ БОЛЕЗНИ КОЖИ 431Вши — постоянные эктопаразиты, обитающие на одном виде хозяина и характе- g ризующиеся рядом особенностей: частыми приемами пищи, отсутствием гонотро- § фической гармонии (зависимость развития яиц от переваривания крови), умерен- ной плодовитостью и неспособностью к длительному голоданию, в своем развитии проходят стадии яйца, личинки (нимфы), имаго. Самка спаривается с самцом многократно в течение жизни. После копуляции самка откладывает фертиль¬ ные (жизнеспособные) яйца. Неоплод отворенные самки способны откладывать яйца, но выхода личинок не происходит. Однократное спаривание обеспечивает откладку яиц самкой в течение 15-20 сут. Яйца вшей (гнидьг) бледновато-желтого цвета, овальной формы, длиной до 1 мм, сверху прикрыты плоской «крышечкой». Откладывая яйца, самка выделяет секрет, при помощи которого гниды приклеи¬ ваются нижним концом к волосу или ворсинкам ткани. Секрет настолько прочно прикрепляет гниду к субстрату, что даже после выхода личинки пустая оболочка продолжает оставаться на волосе длительное время. Оболочка яйца служит надеж¬ ной защитой развивающегося эмбриона от вредных воздействий окружающей среды. Личинки проходят в своем развитии три возрастные стадии. Они отлича¬ ются от взрослых особей отсутствием наружных половых органов, размерами и несколько иными пропорциями тела. Вши способны сохранять жизнеспособность в воде при температуре не выше 17 °С до 2 сут.Головная вошь Р. capitis. Длина тела самки 2,0-3,5 мм, самца - 2,0-3,0 мм. Живет и размножается на волосистой части головы, преимущественно на висках, затылке и темени, где и откладывает яйца. Размер яиц 0,7-0,8 мм. Гнида покрыта слабо- или з^меренно выпуклой крышечкой, на которой хорошо заметна площадка с каме¬ рами хориона. Эмбриональное развитие до 9 дней. Взрослые самки головной вши питаются часто небольшими порциями крови, не способны длительно голодать (до суток), строго специфичны и питаются только кровью человека. Плодовитость сравнительно невелика: суточная — 4 яйца, общая — до 140. Продолжительность жизни самки в пределах месяца (в среднем 27 сут, максимально — 38). Головная вошь очень чувствительна к изменению температуры воздуха: при снижении тем¬ пературы до 20 °С самка перестает откладывать яйца, а развитие личинок приоста¬ навливается. Существенно, что головная вошь, в отличие от платяной, не покидает -чихорадящих больных.Платяная вошь Р. corporis крупнее головной. Длина тела самки 3,8-5,0 мм, самца — 3.3-3,5 мм. Живет в складках белья и одежды, приклеивая гниды к вор¬ синкам ткани или, реже, к пушковым волосам на теле человека. При температуре 25-30 °С платяные вши способны голодать 2-3 дня, а при 10 °С — около недели. Продолжительность жизни в среднем 30-40 дней (до 60 сут максимально). Узкая зона температурного оптимума обусловливает их уход с лихорадящих больных (при температуре выше 38,5 ”С), что определяет существенное эпидемиологи¬ ческое значение платяных вшей как переносчиков сыпного, возвратного тифа и ВОЛЫНСКОЙ лихорадки.Лобковая вошь, или площица, Ph. риЫз (рис. 23-9) мельче других видов вшей человека. Тело короткое, широкое, овальной формы. Крупные изогнутые коготки на лапках позволяют удерживаться на коротких волосах хозяина. Лобковая вошь малоподвижна. Гниды мелкие — 0,6-0,7 мм, грушевидной формы, с относительно высокой куполовидной крышечкой. Нижний порог развития составляет 20-22 °С, верхний - 40-45 °С. При повышении температуры до 50 °С они гибнут через 30 мин. Как правило, вши концентрируются на лобке, ресницах, в подмышечных впадинах. Зарегистрированы единичные случаи локализации лобковых вшей на волосистой части головы. У детей вши локализуются, как правило, на ресни¬ цах, веках, волосистой части головы, в отдельных случаях — на шее и плечах. Поражение ресниц и век часто приводит к развитию блефароконъюнктивита.
432ИНФЕКЦИОННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ КОЖИ И ИПППРис. 23-9. Лобковая вошь Ptithlrus pubis L. 1758.ПАТОГЕНЕЗПитание вшей на теле человека и возникновение папул на местах их кро- вососания сопровождается зудом, кото¬ рый, по сути дела, является результатом аллергической реакции на слюну, вводи¬ мую в кожу при укусе, С этим связаны, по-видимому, значительные индивиду¬ альные различия в чувствительности к укусам вшей. Нарушение целостности кожного покрова при расчесах способ¬ ствует вторичному инфицированию.КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНАКлиническими симптомами, типич¬ ными для всех видов педикулеза, явля¬ ются:о зуд, сопровождающийся появ¬ лением расчесов и кровянистых корочек (чувствительность к уку¬ сам вшей у разных людей индиви¬ дуальна);<> вши и гниды при головном и лоб¬ ковом педикулезе, обнаруживае¬ мые на волосистых частях тела (на голове, лобке, в аксиллярной области), при платяном педикулезе, — на одежде больного;❖ появление эритемы и папул («папулезная крапивница») в местах кровососа- ния вшей;❖ дерматит и экзематизация кожи при длительном течении педикулеза и фти¬ риаза;❖ вторичная пиодермия как следствие проникновения кокковой флоры через повреждения кожи при расчесах;❖ регионарный лимфаденит при распространенной пиодермии.При головном педикулезе вши и гниды локализуются на волосистой части головы, чаще в височной и затылочной области. При активном процессе возмож¬ но склеивание волос серозно-гнойным экссудатом и появление так называемого колтуна. Может наблюдаться поражение бровей и ресниц, а также гладкой кожи ушных раковин, заушных областей и шеи.При платяном педикулезе вши обнаруживаются в складках и швах нательного белья, одежды, при распространенном процессе — на коже туловища. В местах частого кровососания вшей, где одежда плотно прилегает к телу, типичны огрубе¬ ние кожи, меланодермия, «кожа бродяг?>.При лобковом педикулезе (фтириаз) вши обнаруживаются в волосах лобка, нижней части живота. Они могут переползать на волосы аксиллярных областей, бороды и усов, бровей и ресниц. Характерно появление голубоватых пятен {macula caeruleae) в местах кровососания лобковых вшей.ДИАГНОСТИКАКлиническая картина заболевания позволяет врачу на приеме заподозрить у больного педикулез. Окончательный диагноз ставят при обнаружении возбудите¬ ля (вши и гниды). При большой численности вшей во время осмотра легко обна¬ ружить визуально в местах их наиболее частого обитания.
ПАРАЗИТАРНЫЕ БОЛЕЗНИ КОЖИ 433Собирая анамнез, врач должен выяснить давность процесса; наличие аналогич- g ного заболевания в семье и коллективах, которые посещает больной; применял ^ ли пациент самостоятельно какие-либо средства для лечения педикулеза и какой м эффект наблюдался при этом. Следует установить предполагаемый источник зара¬ жения педикулезом (фтириазом) или выявить обстоятельства заражения (коман¬ дировка, посещение парикмахерской, использование чужого головного убора иТ.П.).При осмотре больного врач обращает внимание на затылочную и височ¬ ную области головы, где чаще всего локализуются головные вши и их яйца. Эффективный метод — вычесывание паразитов частым гребнем на лист белой бумаги или клеенку. Живые гниды при головном и лобковом педикулезе находятся у основания волос, тогда как пустые оболочки и погибшие яйца можно обнаружить на значительном расстоянии — до 2-3 см от корней волос. Локализация гнид на волосах помогает определить давность заболевания. При средней скорости роста волос около 0,5 мм/сут отложенные месяц назад гниды находятся на расстоянии1-1,5 см от кожи. При осмотре под лампой Вуда живые гниды, в отличие от нежиз¬ неспособных, дают жемчужно-белое свечение. Следует отметить, что наличие только пустых яйцевых оболочек и погибших гнид на значительном расстоянии от кожи головы не является диагностическим признаком активной инфестации, а свидетельствует о перенесенном ранее педикулезе.при подозрении на платяной педикулез осматривают больного и его одежду, уделяя особое внимание швам и складкам на внутренней стороне вещей. При выявлении больных педикулезом необходимо провести мероприятия по уни¬ чтожению вшей.ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКАДифференциальная диагностика педикулеза проводится с чесоткой, крысиным клещевым дерматитом, аллергическим контактным дерматитом, пиодермией.Пример формулировки диагноза. При обнаружении вшей врач ставит диагноз соответственно виду возбудителя: головной педикулез, платяной педикулез или фтириаз,ЛЕЧЕНИЕЛечение педикулеза направлено на уничтожение вшей и снятие зуда. Проводится амбулаторно. Организованные дети освобождаются от посещения коллектива, лица декретированного контингента — от работы. Выдача больничного листа решается индивидуально в каждом случае.Для унигтожения вшей применяют три метода: механический, физический и химический.• Механигеский метод удаления вшей целесообразно использовать при незначительном поражении людей і’оловньїми вшами (единичные особи). Насекомых и их яйца вычесывают частым гребнем, стригут или сбривают волосы, у маленьких детей при фтириазе срезают ресницы. Для сбора волос подкладывают клеенку или бумагу, которые затем вместе с волосами и насе¬ комыми сжигают. Перед вычесыванием гнид с волос голову моют, опола¬ скивают теплым 4,5% водным раствором столового уксуса. Затем счесывают гниды частым гребнем, сквозь зубцы которого пропускают ватный жгутик или нитку, обильно смоченные уксусом. Для удаления гнид с волос выпуска¬ ется специальный бальзам «Пара-лент», который наносят на 10 мин, а затем смывают.• Физигеский метод рекомендуется против платяных вшей и заключается в уничтожении насекомых путем воздействия высоких или низких темпера¬ тур. в быту используют кипячение белья, проглаживание одежды горячим утюгом. Не подлежащие стирке зараженные вшами вещи обрабатывают в
CL434 ИНФЕКЦИОННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ КОЖИ И ИПППпаровоздушно-формалиновых, паровых и комбинированных дезинфекцион¬ ных камерах, а также в воздушных дезинсекционных камерах.Р" • Химигеский метод основан на применении педикулицидов — инсектицид¬ных средств, эффективных в отношении вшей, общее требование, котором)' должны отвечать педикулицидные средства, — отсутствие вредного влияния на организм человека при потенциально опасных путях поступления в орга¬ низм (через кожу и дыхательные пути), Педикулицидные средства любого назначения не должны содержать действующих веществ и компонентов, обладающих выраженным общетоксическим, местно-раздражающим и кон¬ тактным сенсибилизирующим действием в режиме применения, а также вызывающих отдаленные последствия в виде интоксикации (гонадотропное, эмбриотропное, мутагенное, канцерогенное действие). Наиболее жесткие требования предъявляются к педикулицидам, которые наносятся непосред¬ ственно на кожу человека при лечении головного и лобкового педикулеза. Они должны относиться к IV классу малоопасных веществ при нанесении на кожу (ГОСТ 12.1.007-76).Средства для обработки белья, одежды, постельных принадлежностей против платяного педикулеза представляют меньшую опасность, так как с кожей пациентов контактируют только их остаточные количества. Дезактивация обработанных тканей проводится посредством стирки и проветривания. При этом необходимо соблюдать меры предосторожности, главным образом персоналу (дезинфекторы), проводящему обработку. В зависимости от режимов применения используют средства индивидуаль¬ ной защиты или регламентируют условия применения средства. К таким средствам предъявляют ряд гигиенических требований: отсутствие стойкого запаха, загряз¬ няющего эффекта, повреждающего действия на ткани (изменение внешнего вида, нарушение воздухопроницаемости и др.). При использовании импрегнированной педикулицидом одежды сроки ее ношения строго регламентированы.Для обработки помещений, мебели, а также белья, одежды и постельных при¬ надлежностей применяют педикулицидные средства, поступающие в воздух в виде пароаэрозольной смеси. Это средства в аэрозольных упаковках; аэрозоли, образу¬ ющиеся при орошении с использованием различных типов распыливающей аппа¬ ратуры. Педикулициды, относящиеся к ПІ и IV классу умеренно и малоопасных веществ, рекомендуются для применения как профессиональному контингенту, так и населению в быту с регламентацией условий применения (ПІ класс опасно¬ сти) или без особых ограничений (IV класс опасности).Для успешного лечения педикулеза существует ряд общих принципов терапии заболевания.• Лечение педикулеза у каждого конкретного больного проводят одновремен¬ но с противоэпидемическими мероприятиями в очагах (семьи и организо¬ ванные коллективы, в состав которых входит больной) для предотвращения повторной инвазии.• При выявлении больных педикулезом на приеме их регистрацию и разъясне¬ ние правил текущей дезинсекции осуществляет врач, выявивший педикулез, независимо от его специальности.• Назначая лечение, необходимо обратить внимание больного на необходи¬ мость соблюдать схему применения конкретного препарата, изложенную в прилагаемой к нему инструкции (способ нанесения, экспозиция, кратность обработок).• Учитывая возможность фиксации гнид при платяном педикулезе не только на ворсинах одежды, но и на пушковых волосах кожного покрова челове¬ ка, при распространенном процессе необходимо решать вопрос не только о дезинсекции одежды, но и об обработке больного. При головном педикулезе обрабатывают также головные уборы.
ПАРАЗИТАРНЫЕ БОЛЕЗНИ КОЖИ 435• Обработку педикулицидами детей младше 5 лет проводят только разрешен¬ ными для данной группы пациентов средствами: никсом* (с 0,5 года), меди- фоксом* (с 1 года), пара-плюсом* (с 2,5 лет), нюдой* и хедрином* (с 3 лет). Людей с заболеваниями и повреждениями волосистых частей тела и головы (микротравмы, дерматиты, экземы и т.п.), больных атопическим дермати¬ том, реагирующих на химические вещества, лекарственные и косметические средства, обрабатывают после консультации с врачом.Дезинсекционные мероприятия. Основным документом, регламентирую¬ щим органи.-?ацию и проведение противопедикулезных мероприятий, является Приказ Министерства здравоохранения РФ № 342 от 26.11.1998 «Об усилении мероприятий по профилактике эпидемического тифа и борьбе с педикулезом». Противопедикулезные мероприятия в организованных коллективах осуществля¬ ет медицинский персонал с привлечением воспитателей. Обработку людей и их вещей при платяном и смешанном педикулезе проводят специалисты, работающие в дезинфекционных отделах центров гигиены и эпидемиологии, дезинфекционных станций, в семейных очагах головного педикулеза дезинсекция проводится сила¬ ми населения. Педикулицидные средства используют, строго следуя указаниям, изложенным в приложении и инструкции по применению каждого конкретного средства.Легение головного и лобкового педикулеза. Волосы головы или волосистые части тела (при лобковом педикулезе) обрабатывают педикулицидным средством, сле- д>’я инструкции по применению данного средства (способ применения, кратность нанесения, норма расхода, экспозиция).Норма расхода педикулицидных средств (в жидкой форме) может составлять от 10 до 60 мл и более в зависимости от зараженности насекомыми, длины и густоты волос. Кратность обработок определяется овицидным (вызывающим гибель гнид) действием средства. После окончания экспозиции педикулицида его смывают с обработанных волос и частей тела теплой проточной водой с мылом, а погибших насекомых и их яйца вычесывают частым гребнем. Вычесывать насекомых и гнид гораздо легче после ополаскиваішя волос 4,5-5% раствором уксусной кислоты или применения специальных препаратов, вызывающих разрушение клеящего состава, который удерживает гниду на волосе (бальзам «Пара-лент», шампунь «Пара-ду»).При 100% гибели гнид проводят однократную обработку, при недостаточном овицидном действии обработку педикулицидом проводят дважды с интервалом в 7-10 дней.Обработка вещей при платяном педикулезе. Нательное и постельное белье, полотенца и другие туалетные принадлежности, предметы одежды кипятят в течение 15 мин, верхнюю одежду проглаживают утюгом с обеих сторон, обращая внимание на складки, швы, пояса. Вещи, не подлежащие кипячению, обрабаты¬ вают педикулицидным средством в соответствии с рекомендованным способом применения (норма расхода и экспозиция) согласно инструкции. После указан¬ ной экспозиции вещи стирают обычным способом с обязательным добавлением кальцинированной соды (1 ст.л. на 1 л воды) для дезактивации остаточных коли¬ честв инсектицида. Вещи, не подлежащие стирке, тщательно проветривают. При недостаточном овицидном действии средства обработку необходимо повторить через 7-10 дней.В настоящее время зарегистрировано и используется в практике медицинской дезинсекции и в быту более 30 педикулицидных средств, предназначенных для лечения головного и лобкового педикулеза. Среди них как готовые к применению формы (шампуни, лосьоны, гели и др.), так и концентраты эмульсий, которые требуется разводить водой, чтобы получить рабочие растворы нужной концентра¬ ции.
К436 ИНФЕКЦИОННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ КОЖИ И ИПППНа фоне обилия предлагаемых производителями педикулицидных средств, с точки зрения специалистов, существует дефицит их выбора. Это связано с тем, что действующим веществом в большинстве педикулицидов является синтетический пиретроид перметрин, реже — другие вещества из этой группы (d-фенотрин, био- аллетрин и т.д.). Препараты на основе перметрина составляет около 70% всего ассортимента педикулицидных средств.Во всём мире в связи с широким применением педикулицидных средств, вклю¬ чающих в качестве действующего вещества перметрин, формируются популяции вшей, резистентных к этому инсектициду, в России первые сообщения об умень¬ шающейся чувствительности вшей к действию перметрина появились в 2008 г.. затем было показано, что платяные вши, собранные с бездомных людей в Москве, в разной степени устойчивы не только к перметрину, но и к другим синтетическим пиретроидам. Б связи с этим в случае неэффективности средства на основе перме¬ трина при соблюдении схемы лечения и отсутствии реинвазии препарат следует заменить педикулицидным средством на основе инсектицидов из других групп химических веществ.в случае неэффективности лечения головного педикулеза препаратами на основе пиретроидов следует использовать средства, содержащие действующие вещества из других групп инсектицидов: 1) фосфорорганические соединения — пара-плюс* (малатион, перметрин и синергист пиперонилбутоксид), форсайт- антивошь, клинч (фентион, перметрин), сульфокс (фентион), препараты на основе фентиона разрешены только для взрослого населения (с 18 лет); 2) полидиметил- силоксаны (диметиконы) — нюда*, хедрин*; 3) изопропилмиристат (изопропило¬ вый эфир миристиновой кислоты) в сочетании с циклометиконом — фулл марке; 4) эфирные масла — анисовое масло (паранит, педикулен-ультра), гвоздичное масло (медилис-био).ПРОФИЛАКТИКАОбщественная профилактика педикулеза состоит в активном выявлении боль¬ ных при профилактических медицинских осмотрах различных групп населения, включая организованные коллективы (детские ясли, сады, интернаты, детские дома, дома ребенка, общеобразовательные школы, школы-интернатьі, общежи¬ тия, учреждения социального обеспечения и т.п.). Осмотру на предмет наличия педикулеза подлежат все больные, получающие амбулаторное и стационарное лечение в лечебно-профилактическом учреждении (ЛПУ) любого профиля.В закрытых коллективах (интернаты, дома престарелых, дома ребенка, детские дома, воинские части, тюрьмы и т.п.) необходим строгий контроль над соблю¬ дением санитарно-эпидемического режима — обеспечение отдельной кроватью, постельными принадлежностями и предметами индивидуального пользования.К мерам общественной профилактики педикулеза относят также организацию работы санитарных пропускников для социально неадаптированного контингента. Так, например, в Москве работают четыре санитарных пропускника: Центральный противоэпидемический санитарный пропускник, а также санитарные пропускники при дезинфекционных станциях № 1, 2, 4 (самый мощный, с пропускной способ¬ ностью до 400 человек в сутки).Важную роль играет соблюдение санитарно-гигиенического и противоэпидеми¬ ческого режима в учреждениях службы быта (парикмахерские, прачечные, косме¬ тические салоны), а также санитарно-просветительская работа среди населения.Индивидуальная профилактика заключается в соблюдении правил личной гигиены, таких, как тщательный уход за волосами, кожей, регулярная смена нательного и постельного белья, использование индивидуальных расчесок, голов¬ ных уборов, одежды, постельных принадлежностей.в целях профилактики вторичной пиодермии расчесы и эрозии тушируют раствором перманганата калия, анилиновыми красителями (фукорцин*, брил-
ПАРАЗИТАРНЫЕ БОЛЕЗНИ КОЖИ 437лиантовый зеленый, метиленовый синий*), при наличии зудящих папул можно использовать мази и крем с глюкокортикоидами. Предпочтение отдается комби¬ нированным препаратам: пимафукорту*, тридерму*, изоконазолу (травокорт*), кандиду Б* и др. Их втирают 2 раза в день до полного исчезновения высыпаний.Обработку помещений проводят в очагах педикулеза, а также в местах осмотра и перевозки больных педикулезом (приемные отделения ЛПУ, изоляторы, сан¬ пропускники, машины скорой медицинской помощи и т.п.) соответствующими педикулицидами. Обрабатывают все предметы, с которыми мог контактировать пациент или соприкасались зараженные вшами вещи (пол, стулья, кушетки и пр.). Для нанесения средств используют распылители разных конструкций или платя¬ ные щетки, ветошь,в ЛПУ обработку проводят ежедневно после окончания приема пациентов, в отсутствие людей. Уборку помещения после обработки проводят обычным спосо¬ бом с добавлением кальцинированной соды (1 ст.л. на 1 л воды). Ее можно про¬ вести на следующий день, до начала приема пациентов.ПРОГНОЗПрогноз при педикулезе благоприятный.Следует информировать пациента, что важной составляющей профилактики педикулеза является соблюдение правил личной гигиены: использование только собственной расчески, головного убора, полотенца и т.д. При лечении педикулеза очень важно строго следовать инструкции по применению средства — иначе не добиться полноценного эффекта. Следует обратить внимание больного на исполь¬ зование средств, вызывающих разрушение клеящего состава, который удерживает гниду на волосе (уксусная кислота, «Пара-лент»). Врач предупреждает пациента о необходимости повторного осмотра через 7-14 дней после заключительной обработки. При обнаружении насекомых обработка повторяется с использова¬ нием препарата на основе инсектицида из другой группы химических веществ. Больному рекомендуется привести на осмотр детей, желательно и других членов семьи. Если этот пункт больным не выполняется, то с его слов в амбулаторную карточку вносится запись о наличии других больных в семье.СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫБалашов Ю.С., Дайтер А.Б. Кровососущие членистоногие и риккетсии. — Л., 1973, — С. 155-169.Башков В.И.. Сухова М.Н., Кербабаев Э.Б., Шнайдер Е.В. Инсектициды и их применение в медицинской практике. —М.: Медицина, 1965. — С. 347-365.Вши человека (диагкостика, медицинское значение, меры борьбы) // Метод, рекоменда¬ ции. — М., 1990. — 26 с.Курганова И.И. Состояние проблемы педикулеза в мире // Мед. паразитол. и паразит, болезни. - 1997. - № 3. - С. 52-56.Методические рекомендации по применению современных педикулицидных средств. — м., 2004. - 17 с.Неценгевич М.Р. Вши // Руководство по медицинской энтомологии / под ред. проф.В.П. Дербеневой-Уховой. — М.: Медицина, 1974. — С. 216-221.Олифер В.В., Рославцева С.А. Актуальные проблемы и пути решения в области профи¬ лактики чесотки и педикулеза // Гигиена и санитария. — 2006. — № 2. — С. 25-29.Приказ М3 РФ № 342 от 26.11.1998 «Об усилении мероприятий по профилактике эпиде¬ мического тифа и борьбе с педикулезом».Приказ Минздрава СССР № 320 от 05.03.1987 г. «О дальнейшем усилении и совершен¬ ствовании мероприятий по профилактике сыпного тифа и борьбе с педикулезом».Фролова А.И., Юркова Е.В., Гагуа Е.М. Проблема борьбы с педикулезом в г. Москве // Актуальные вопросы дезинфектологии, профилактики инфекционных и паразитарных заболеваний // Всерос. науч. конференция. - М.. октябрь 2002. - С. 222-223.Худобин В.В. Эпидемиологические аспекты педикулеза в условиях города; Автореф. дис.... д-ра биол. наук. — М.. 1998. — 45 с.
438 ИНФЕКЦИОННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ КОЖИ м иппп^ КРЫСИНЫЙ КЛЕЩЕВОЙ ДЕРМАТИТI ОПРЕДЕЛЕНИЕ^ Крысиный клещевой дерматит (ККД) — контактный аллергический дерматит,вызванный укусами специфического паразита крыс гамазового крысиного клеща.КОД ПО МКБ-10L.23.8ЭПИДЕМИОЛОГИЯККД — широко распространенное заболевание. В РФ случаи заболеваемости зарегистрированы в средней полосе России, на Кольском полуострове, в Западной Сибири, Приморье, на Сахалине и т.д. В последнее десятилетие очаги ККД регу¬ лярно регистрируются на территории городов России, становясь существенной проблемой, особенно в мегаполисах: в Москве, Санкт-Петербурге и др. Появление массовых очагов совпало с началом 1990-х годов — периодом реформирова¬ ния экономики страны в целом и практического здравоохранения в частности. Стихийное возникновение торговых точек, продовольственных рынков, свалок, переход дезинфекционной службы в большей степени на коммерческую основу создали условия, благоприятствующие росту численности крыс и мышей. Это яви¬ лось причиной их проникновения в жилые и производственные помещения, в круг «средств питания» крысиного клеща стал вовлекаться человек.Распределение клещей, как и крыс, на территории города и непосредственно на заселенных ими объектах имеет агрегированный характер. Клеи;и заносятся в помещения прежде всего крысами и в условиях подходящего микроклимата (температура 23-27 X, относительная влажность воздуха 75-90%) образуют размножающиеся популяции. Заносить клещей из подвальных помещений могут домашние кошки. Человек подвергается нападению клещей в зараженном помеще¬ нии. однако сам в распространении клещей не участвует. При типизации очаї’ов по функциональному признаку выделяют две основные группы: бытовые и производ¬ ственные очаги. Бытовые очаги преобладают. Группу риска составляют жильцы квартир, расположенных на I и II этажах. Преимущественно это квартиры в старых кирпичных домах, которые с течением Бремени в результате старения и разруше¬ ния кирпичей становятся более достз^ными для проникновения крыс в жилые помещения, а также квартиры в панельных 5-этажных домах с мусоропроводом, находящиеся вблизи мусорокамер. Производственные очаги подразделяются на объекты, связанные с хранением и переработкой пищевых продуктов (продоволь¬ ственные базы, магазины, столовые, мясокомбинаты, рынки и др.), с содержанием и разведением животных (виварии, лаборатории, зоопарки), а также служебные помещения административного и производственного назначения.Для бытовых очагов характерна небольшая численность грызунов и клещей. Болеют обычно дети, женщины и пожилые люди, длительно пребывающие в квар¬ тирах. Для производственных очагов характерна высокая численность крыс и кле¬ щей (до 100 клещей в пробе), заселенность крысиными клещами всего помещения, наличие гнезд грызунов, одновременное поражение больших групп людей.Крысиные клещи являются ггереносчиками возбудителей везикулезного (оспо¬ подобного) риккетсиоза (возбудитель Rickettsia acari), лихорадки Ку (возбудитель Coxiella ЬитеЩ, Высказывается гипотеза о возможной роли клещей в циркуля¬ ции возбудителя геморрагической лихорадки с почечным синдромом (ГЛПС). Экспериментально показана способность клещей сохранять и передавать лабо¬ раторным животным различные вирусы (клещевого энцефалита, восточного энцефаломиелита лошадей, лихорадки Западного Нила), бактерии (возбудители туляремии, чумы) и спирохеты (возбудители желтушного лептоспироза, болезни Лайма).
РОПАРАЗИТАРНЫЕ БОЛЕЗНИ КОЖИ 439ЭТИОЛОГИЯ 3Возбудитель ККД — крысиный клещ Omithonyssus bacoti. Его основной хозя- § ин (прокормитель) — серая крыса {Rattus norveg^cus Berkenh.). Крысиный клещ успешно размножается при питании на домовых мышах. В круг его прокормите¬ лей может включаться человек, а также домашние животные — собаки и кошки. Экспериментально доказано, что при питании кровью человека самки О. bacoti могут откладывать яйца, но поддержание размножающейся популяции клещей в отсутствие основного прокормителя маловероятно. По типу паразитизма кры¬ синый клещ — облигатный кровосос подстерегающего типа. Контакт с прокор¬ мителем кратковременный — только во время питания. Большую часть жизни клещи проводят вне тела хозяина, концентрируясь преимущественно в гнездах синантропных грызунов — серой крысы и домовой мыши. Местом встречи кле¬ шей с прокормителями служат также помещения, заселенные ими, где образуются локальные размножающиеся популяции. Клещи концентрируются в щелях пола, стен, в мебели, предпочитая утепленные места.Самка крысиного клеща имеет длину в среднем 0,78 мм, самец — 0,53 мм. Ротовые органы колюще-сосущие. Кожа прокалывается хелицерами с гарпуно¬ видным откидывающимся подвижным пальцем, с помощью которого происходит фиксация в коже во время кровососания. Его длительность у самок при комнатной температуре составляет 7-10 мин, у самцов — 3-5 мин. Напитавшаяся самка уве¬ личивается в размерах до 1,1 мм, а масса поглощаемой крови при однократном питании в 8-11 раз превышает массу ее самой. При этом клещ становится ярко- красным. Продолжительность жизни самок составляет в среднем 6,5 мес (макси¬ мально — 9 мес), жизни самцов — 1,5-2,5 мес.Жизненный цикл крысиного клеща отражает тип паразитизма. Самки яйцекла¬ дущие. Онтогенез включает пять стадий развития: яйцо, личинку, протонимфу, дей- тонимфу и имаго (самки и самцы). Кровососущими являются только протонимфа и имаго, причем самец по сравнению с самкой сосет мало крови. Крысиному клещу для завершения цикла развития достаточно всего дважды напасть на прокорми¬ теля. Без кровососания откладка яиц невозможна. При комнатной температуре оптимум влажности для развития яиц составляет 30-60%. Вылупившиеся личин¬ ки размером 0,3 мм малоподвижны, не питаются и характеризуются редукцией ротового аппарата. Протонимфы имеют сформированный колюще-сосущий рото¬ вой аппарат, подвижны и активно нападают на прокормителя. Размер голодной протонимфы около 0,3 мм, протонимфы, насосавшейся крови, — 0,4 мм. Женские протонимфы сосут кровь не менее двух раз и покидают прокормителя, мужские — один раз и остаются в шерсти животного. Женские протонимфы, покинув тело хозяина, в помещении забираются в укромные места, где происходит их линька в дейтонимфу. Как и личинки, они малоподвижны, не питаются. Часть протонимф в шерсти животного превращаются в мужские дейтонимфы, а затем в самцов. Они, как правило, на прокормителе отыскивают женские протонимфы, прикрепляются к ним и покидают хозяина. Самцы оставляют женские протонимфы только на момент их линьки в дейтонимф. Оплодотворение происходит сразу после линьки женской дейтонимфы в самку. Весь жизненный цикл крысиного клеща при 25 "С может быть завершен в течение 12 сут.Для крьісиноі’о клеща характерен как половой, так и партеногенстический тип размножения (арренотокия). В последнем случае самки откладывают неоплодо- творенные яйца, из которых развиваются только самцы. При половом типе размножения копуляция происходит однократно. Копуляция длится до 40 ч.Самка начинает откладку яиц при комнатной температуре через 24-36 ч после кровососания, обычно по 1-3 яйца. Они покрыты клейким секретом, который при застывании на воздухе обеспечивает их прикрепление к субстрату. Период откладки яиц длится 2-3 дня и зависит от количества выпитой крови и количества
440 ИНФЕКЦИОННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ КОЖИ И иппп5» яиц. крысиному клещу свойственна гонотрофическая гармония - сопряжен- Щ ность процессов кровососания (пищеварения) и созревания яиц, В течение жизни самка проделывает в среднем 5-7, максимально 10 гонотрофических циклов. Плодовитость самки в течение одного гонотрофического цикла составляет 3-20 яиц, что зависит от количества высосанной крови и влажности воздуха. Общая плодовитость составляет около 100 яиц.ПАТОГЕНЕЗНаличие высыпаний только в местах кровососания крысиного клеща, силь¬ ный зуд свидетельствуют о локальной аллергической реакции. Можно полагать, что аллергенными свойствами обладает слюна клещей, попадающая в кожу при укусе. Преобладание в клинической картине папул указывает на развитие гипер¬ чувствительности замедленного типа. Отсутствие пустул при множественных рас¬ чесах позволяет предположить наличие в слюне клещей веществ с бактерицидным эффектом.КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНАКрысиный клещ, нападая на человека, практически во всех случаях вызывает дерматит, т.е. является облигатным этиологическим фактором. Клинические про¬ явления заболевания зависят от численности клещей и индивидуальной реакции больного. Сначала пациенты жалуются на ощущение ползания по коже, уколы и жжение, затем появляется зуд, как правило, мучительный, усиливающийся при расчесывании, прикосновении одежды и горячих водных процедурах. На месте кровососания клещей возникают высыпания, последовательность преобразования которых зависит от давности поражения. Сначала появляются небольшие розовые розеолы, через сутки они трансформируются в милиарные папулы (до 2 мм), спу¬ стя 3 нед — в лентикулярные папулы (до 1 см). Реже возникают волдыри, уртикар- ные папулы и у отдельных больных — пузыри. У детей преобладают папуловезику- лы, и им часто ставят диагноз «ветряная оспа». Высыпания при ККД, как правило, изолированные (фокальные). Если больной более месяца остается в действующем очаге, возможно появление нуммулярных высыпаний. Наличие розеол, волды¬ рей, уртикарных папул, папуловезикул свидетельствует о недавнем кровососании клещей. В бытовых очагах высыпания, как правило, единичные, мономорфные, преобладают милиарные и лентикулярные папулы. Для производственных очагов характерна множественность высыпаний и их полиморфизм.Клещи способны сосать кровь на любом участке кожного покрова, но в основ¬ ном поражается верхняя часть тела в местах плотного прилегания одежды (лямок, бретелек, пояса, воротника), где высыпания группируются, но не сливаются. Это связано с особенностями поведения клещей — отрицательным геотропизмом (перемещение вверх по телу человека) в сочетании с тигмотаксисом (тенденция забираться в трещины, щели).ДИАГНОСТИКАДиагноз ККД ставится на основании клинической картины заболевания, данньгх эпидемиологического анамнеза, и результатах акарологического обследования очага, которое проводится работниками дезинфекционной (врач-дезинфектолог или инструктор-дезинфектор) или санитарно-эпидемиологической службы (энто¬ молог) не позднее чем через 2 дня после поступления заявки. Больные ККД жалуются на ощущение ползания по телу, уколов, жжения и на мучительный зуд, усиливающийся при расчесывании, прикосновении одежды и горячих водных процедурах.Собирая анамнез заболевания, следует выяснить три вопроса;❖ массовость и одновременность поражения людей в предполагаемом очаге, наличие и численность крыс и мышей в помещениях,
ПАРАЗИТАРНЫЕ БОЛЕЗНІ/І КОЖИ 441❖ возможные дератизационные мероприятия, после которых за счет истребле- g ния основного прокормителя усиливается нападение клещей на человека. ^При осмотре больного врач обращает внимание на основные клинические кри- ^ терии ККД:о милиарные,❖ лентикулярные папулы,❖ папуловезикулы, располагающиеся фокально,❖ преимущественно в верхней части тела с излюбленной локализацией в местах давления одежды (воротники, бретельки, пояса и т.п.)-Лабораторные исследованияЛабораторная диагностика направлена на обнаружение крысиного клеща в зараженном помещении. При обследовании жилых помещений обращают вни¬ мание на кухни, ванные, туалеты. Акцент делается на места ввода в жилое поме- шение коммуникаций (водопроводная, канализационная, вентиляционная и т.д.), плинтусы по периметру помещения, участки полов и стен вблизи отопительных приборов и тепловых коммуникаций, канализационные стояки, вентиляционные отверстия. При наличии домашних животных тщательно обследуют места их отдыха и кормления.Наиболее эффективно взятие проб пыли пылесосом с уплощенной насадкой, под которую в место стыка помещается конический мешочек из ткани, не пропускаю¬ щей клещей (мельничный газ, нейлон, капрон). При высокой численности кле¬ щей можно обнаружить визуально. Их собирают увлажненной кисточкой в 70 “С спирт. Материал гнезд грызунов, субстрат подстилок в вивариях берется обычным способом и помещается в полиэтиленовые пакеты. Собранный материал просма¬ тривают под бинокулярным микроскопом или лупой с 7-10-кратным увеличением и извлекают хорощо заметных подвижных клещей. При отсутствии живых кле¬ щей материал исследуют методом флотации, помещая его в насыщенный раствор поваренной соли. Для определения клещей изготавливают микроскопические препараты по стандартной методике, используя глицерин, 40% молочную кисло- ту', 10% едкий калий (натрий), жидкость Фора-Берлезе. При микроскопировании препаратов учитывают численность клещей, их возрастной состав и насыщенность кровью.Дифференциальная диагностикаДифференциальная диагностика ККД проводится с:❖ чесоткой,❖ почесухой,❖ аллергическим дерматитом,❖ ветряной оспой.пример формулировки диагнозаЕсли при использовании всех диагностических критериев врач предполагает, что причиной заболевания является крысиный клещ, то ставится диагноз «аллер¬ гический контактный дерматит», а в скобках предположительно дается указание на этиологический фактор — крысиный клещевой дерматит. Окончательный диа¬ гноз заболевания необходимо обязательно подтвердить наличием клещей в поме¬ щении, где человек подвергался их нападению.ЛЕЧЕНИЕЛечение ККД направлено на устранение аллергического воспаления в коже.Оно эффективно только в том случае, когда помещение очищено от возбудителя. Лечение проводится амбулаторно. Вопрос о выдаче больничного листа решается в каждом случае индивидуально.
442 ИНФЕКЦИОННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ КОЖИ И иппп> Медикаментозное лечениеЕй 't Внутрь назначают антигистаминные (димедрол*, диазолин*, фенкарол*, супра-_ СТИН*, тавегил*, парлазин*, перитол* и др.) десенсибилизирующие (тиосульфат натрия, хлористый кальций, глюконат кальция) препараты. Расчесы, эрозии тушируют раствором перманганата калия, анилиновыми красителями (фукорцин*, бриллиантовый зеленый, метиленовый синий). При распространенном процессе в ранней стадии заболевания показаны водная взбалтываемая смесь и циндол*. При наличии зудящих папул предпочтение отдается мазям и кремам с глюкокор- тикоидами (локоид*, адвантан*, пимафукорт*, фторокорт*, флуцинар*, элоком* и др.). Их втирают 2 раза в день до полного исчезновения высыпаний.ПРОФИЛАКТИКАПрофилактика ККД включает одновременное проведение дератизационных и дезакаризационных мероприятий. Дератизационные мероприятия состоят в уничтожении крыс. Используют механический метод (капканы, живоловки, клейкие массы) и химический метод (отравленные приманки с этилфенацином, крысидом, изоинданом, дифетиалоном) и т.д. Арсенал федств, разрешенных для дезакаризации помещений, разнообразен. Это смачивающиеся порошки, дусты, эмульгирующиеся концентраты, препараты в аэрозольной упаковке. Для личной профилактики ККД при работе с О. bacoti в условиях лаборатории, в вивариях, зараженных клещами, в очагах массового размножения крысиного клеща целесоо¬ бразно использовать репелленты на основе диметилфталата (ДМФ) и акрепа.ПРОГНОЗпрогноз при ККД благоприятный.Информация для пациента (краткие рекомендации)объясните пациенту, что излечение от ККД невозможно без проведения дера¬ тизационных и дезакаризационных мероприятий в очаге. Обязательным условием является лечение животных, проживающих в квартире (кошки, собаки, морские свинки, хомяки и др.). Этот вопрос решается ветеринаром. Если ККД является профессиональным заболеванием у работников вивариев, экспериментальных лабораторий, зоопарков и т.п., то вопрос о проведении комплекса профилак¬ тических мероприятий решается с администрацией учреждения. Предупредите больного, что врач не будет рассматривать претензии больного на сохранение кли¬ нических проявлений заболевания в случае невыполнения вышеуказанных тре¬ бований. Сразу необходимо разъяснить пациенту, что он не является источником заражения ККД для других лиц. Занести клещей в квартиру из производственных очагов также невозможно.СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫСоколова Т.В. Чесотка и крысиный клещевой дерматит (Новое в этиологии, эпидемиоло¬ гии, клинике, лечении и профилактике): Дис.... д-ра мед. наук. - М., 1992. — 34 с.Лопатипа Ю.В. Крысиный клещ как компонент урбанизированного ценоза территории г. Москвы: Дис.... канд. биол. наук. — М., 1998. — 24 с.Лопатина Ю.В., Соколова Т.В. Крысиный клещ и вызываемый им дерматит (лекция) // Рос. журн. кож. и венерич. бол. — 2003. — №’ 5. — С. 48-58.Методические рекомендации по борьбе с крысиным клещом, профилактике и лечению клещевого дерматит. — М., 2001. — 19 с.Нсльзина Е.Н. Крысиный клещ. — М., 1951. — С. 100.Неценгевич М.Р. Руководство по медицинской энтомологии» /под ред. проф.В.П. Дербепевой-Уховой. - М.: Медицина, 1974. - С. 216-221.Соколова Т.В., Лопатина Ю.В. Паразитарные дерматозы: чесотка и крысиный клещевой дерматит. — М.: Бином, 2003. — 120 с.Чистяков А.Ф. Крысиный клещ и дерматиты у людей. — Медгиз, 1960. — 94 с.
Глава 24 Гонококковая инфекцияГонококковая инфекция (гонорея) — инфекционное заболевание человека, вызываемое гонококками. Гонококковое воспаление при¬ водит к дегенеративным и инфильтративным процессам слизистой оболочки органов урогенитальной системы, прямой кишки, рото¬ глотки, конъюнктивы, в воспалительный процесс могут вовлекаться парауретра л ьные и бульбоуретральные (куперовы) железы, семенные пузырьки, яички и их придатки, семявыносящие протоки, большие вестибулярные железы, стенки матки, яичники, маточные трубы и другие органы. При прогрессировании процесса воспаления в под- слизистом слое образуется сначала поверхностный, а затем более глубокий инфильтрат из лимфоидных элементов, который может замещаться рубцовой тканью.КОДЫ по МКБ-10А54.0. Гонококковая инфекция нижних отделов мочеполового трак¬ та без абсцедирования парауретральных и придаточных желез (включает; уретрит, цистит, вульвовагинит, цервицит).А54.1. Гонококковая инфекция нижних отделов мочеполового тракта с абсцедированием парауретральных и придаточных желез (вклю¬ чает: гонококковый абсцесс больших вестибулярных желез).А54.2. Гонококковый пельвиоперитонит и другая гонококковая инфекция мочеполовых органов (включает: эпидидимит, орхит, простатит, воспалительные заболевания органов малого таза у женщин).А54.3. Гонококковая инфекция глаз (включает; конъюнктивит, ири- доциклит, гонококковую офтальмию новорожденных).А54.4. Гонококковая инфекция костно-мышечной системы (вклю¬ чает: артрит, бурсит, остеомиелит, синовит, теносиновит).A54.5. Гонококковый фарингит.А54.6. Гонококковая инфекция аноректальной области.А54.8. Другие гонококковые инфекции (включает: абсцесс мозга, эндокардит, менингит, миокардит, перикардит, перитонит, пнев¬ монию, сепсис, поражение кожи).ЭПИДЕМИОЛОГИЯГонококковая инфекция является одной из наиболее распростра¬ ненных инфекций, передаваемых половым путем. Ежегодно в мире регистрируется около 60 млн случаев этого заболевания.
Q.444 ИНФЕКЦИОННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ КОЖИ И иппп> в Российской Федерации после некоторого снижения уровня заболеваемостиЩ. гонореей с 1993 по 1998 гг, (с 230,9 до 103 случаев на 100 ООО населения) в 2000 г. Р был вновь зарегистрирован ее подъем (до 126,2 случая на 100 ООО населения).Начиная с 2001 г. и по настоящее время отмечается снижение заболеваемости гонококковой инфекцией; в 2008 г. ее уровень составил 56,4 случая на 100 ООО населения. Вместе с тем он значительно превышает показатели заболеваемости стран Западной Европы.Наиболее высокий уровень заболеваемости гонококковой инфекцией в Российской Федерации регистрируется на территориях Дальнего Востока (122,7 на 100 ООО) и Сибири (103,2 на 100 ООО) — как в общей популяции населения, так и среди молодежи в возрасте от 15 до 18 лет (128,2 на 100 ООО и 91,9 на 100 ООО населения соответственно).ЭТИОЛОГИЯВозбудитель заболевания - Neisseria gonorrkoeae, грамотрицательный дипло¬ кокк, представляющий собой бобовидной формы, неподвижный, не образующий спор гноеродный микроорганизм, открытый Нейссером в 1879 г. По классифика¬ ции Берджи гонококк принадлежит роду Neisseria.Длина гонококка колеблется от 1,25 до 1,6 мкм, ширина — от 0,7 до 0,8 мкм. Гонококки окружены капсулоподобным образованием, вследствие чего они не соприкасаются между собой. При электронно-микроскопическом исследовании в сканирующем микроскопе у гонококка различают пили — тонкие нити, которые обусловливают его вирулентные свойства и передачу генетической информации, а также колбовидные вздутия, связанные с наружной стенкой. Гонококки способны переходить из непилированного в пилированное состояние и обратно. Это зави¬ сит от активности экспрессии генов пилей и регулируется различными типами гонококковых протеинов. Трехслойная наружная мембрана гонококков содержит несколько классов протеинов, в том числе протеин I (идентифицировано 24 серо- вара протеина IA и 32 серовара протеина IB; гонококки с протеином IA чаще ассо¬ циируются с диссеминированной гонококковой инфекцией, а с протеином IB - с резистентностью к антибиотикам), протеин II (способствует лучшему прикрепле¬ нию гонококков друг к другу и к различным типам эпителиальных клеток, но не всегда экспрессируется; при его отсутствии гонококк формирует «прозрачные» колонии, чаще встречающиеся при диссеминированной гонококковой инфекции и ассоциированные с повышенной устойчивостью к нормальной человеческой сыво¬ ротке крови), протеин III (снижает бактерицидную активность сыворотки крови путем экспрессии блокирующих антител).На ультратонких срезах хорошо видны фестончатая трехслойная наружная стенка, цитоплазматическая мембрана, также трехслойная цитоплазма с взвешен¬ ными в ней мелкими гранулярными образованиями — рибосомами («фабрики» белка), ядерной вакуолью. Четко определяется перемычка между диплококками, около нее иногда видна мезосома в виде петли, соединенной с плазматической мембраной. Эти образования расположены в местах наиболее активного роста.Инфицирование N. gonorrhoeae происходит у взрослых половым путем (при любых формах половых контактов с больным гонореей); у детей — при про¬ хождении через родовые пути больной матери, при прямом половом контакте; в исключительных случаях девочки младшего возраста могут инфицироваться при нарушении правил личной гигиены и ухода за детьми,ПАТОГЕНЕЗГонококки прочно фиксируются на эпителиальных клетках слизистой оболочки с помощью пилей и участков локализации протеина II и достигают подэпители- альной соединительной ткани через межклеточные пространства, вызывая вое-
ГОНОКОККОВАЯ ИНФЕКЦИЯ 44$палительную реакцию с вьсделением гнойного экссудата, содержащего гонококки. Возбудитель гонококковой инфекции распространяется по протяжению {per continuitatem) по слизистой оболочке мочеполовых органов или по лимфатиче¬ ским сосудам в более отдаленные отделы мочеполового тракта: заднюю уретру, предстательную железу, семенные пузырьки, придатки яичек, фаллопиевы трубы, яичники и т.д. Возможен также ретроградный занос гонококков в полость матки или придаток яичка при антиперистальтических движениях матки или семявыно- сящего протока. Изредка наблюдается гематогенная диссеминация гонококков с транзиторной гонококкемией или гонококковым сепсисом, проявляющимся гоно¬ кокковой септицемией и септикопиемией.Инвазия гонококков сопровождается иммунными реакциями. Клеточный иммунный ответ, характеризующийся сенсибилизацией лимфоцитов к гонококко¬ вому антигену, нарастает с увеличением продолжительности течения заболевания. Местный клеточный иммунный ответ выражается пролиферацией иммунокомпе- тентных клеток в слизистой оболочке половых органов, продуцирующих секре¬ торные IgA, IgG, IgM, которые выявляются в секрете предстательной железы, семенной жидкости, цервикальном отделяемом и т.д. Несмотря на высокий титр специфических антител, пациенты, переболевшие гонореей, могут заражаться ею повторно.При торпидном течении гонореи часто выявляются гонококки с измененными тинкториальными и морфофункциональными свойствами, L-формы гонококков, штаммы с внехромосомными генетическими элементами (плазмидами, умерен¬ ными фагами, трансгюзонами и др.). В частности, плазмиды как факторы быстрой адаптации микроорганизма к изменяющимся условиям среды опосредуют при¬ сутствие пилей, выработку р-лактомазопродуцирующих, хинолоноустойчивых штаммов и штаммов с множественной лекарственной устойчивостью.Патоморфологически при остром гонорейном процессе наблюдаются диффуз¬ ные экссудативные изменения эпителия (иногда вплоть до полного разрушения его на отдельных участках, инфильтрация субэпителиального слоя преимущественно полиморфноядерными лейкоцитами, резкое расширение сосудов стромы и т.д.). При хроническом гонорейном процессе наряду с экссудативными изменениями возникают пролиферативные: воспалительные инфильтраты в субэпителиальном слое приобретают очаговый характер, цилиндрический эпителий на отдельных ^-частках трансформируется в многослойный плоский и нередко в ороговевающий, исходом чего может стать рубцовая атрофия ткани.КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА Субъективные проявления заболеванияЛокализованная гонококковая инфекция❖ Гонококковый уретрит, цервицит, вульвовагинит: гнойные или слизисто¬ гнойные выделения из половых путей, зуд/жжение в области наружных половых органов, диспареуния (болезненность во время полового акта), дизурия (зуд, жжение, болезненность при мочеиспускании), дискомфорт или боль в области нижней части живота:❖ гонококковый проктит: зуд, жжение в аноректальной области, незначитель¬ ные выделения желтоватого или красноватого цвета из прямой кишки;❖ гонококковый фарингит: чувство сухости в глотке и боль, усиливающаяся при глотании, осиплость голоса;❖ гонококковая инфекция структур глаза: резкая болезненность, слезотечение, отечность век, светобоязнь, обильное гнойное отделяемое в углах поражен¬ ного глаза;
446 ИНФЕКЦИОННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ КОЖИ И ипппо более чем у 50% женщин отмечается субъективно асимптомное течение заболевания. Гонококковый фарингит и проктит в большинстве случаев про¬ текают субъективно асимптомно.Гонококковая инфекция с системными проявлениямиСимптомы общей интоксикации (повышение температуры тела, общая слабость, утомляемость, повышение СОЭ при клиническом исследовании крови);гонококковый вестибулит: незначительные слизисто-гнойные выделения, болезненность и отечность протоков вестибулярных желез; гонококковый сальпингоофорит: боль в области нижней части живота схваткообразного характера, гнойные или слизисто-гнойные выделения из половых путей; при хроническом течении субъективные проявления менее выражены, отмечается нарушение менструального цикла;^ гонококковый эндометрит: боль в нижней части живота, как правило, тяну¬ щего характера, гнойные или слизисто-гнойные вьвделения из половых путей; при хроническом течении эндометрита субъективные проявления менее выражены, нередко отмечаются межменструальные скудные кровоте¬ чения;❖ гонококковый пельвиоперитонит: резкая боль в животе, тошнота, рвота, нарушение дефекации, слабость, тахикардия;гонококковый эпидидимит: резкая болезненность в области проекции при¬ датка яичка и паховой области, дизурия, гнойные выделения из мочеиспуска¬ тельного канала, диспареуния;гонококковый зпидвдимоорхит: гнойные выделения из мочеиспускатель¬ ного канала, дизурия, боль в промежности с иррадиацией в область прямой кишки, в нижней части живота, в области мошонки; боль может распростра¬ няться на семенной канатик, паховый канал, обласп ь поясницы, крестца; гонококковый простатит: боль в промежности и в нижней части живота с иррадиацией в область прямой кишки, дизурия;❖ гонококковый парауретрит: дизурия, гнойные или слизисто-гнойные выде¬ ления из мочеиспускательного канала, диспареуния, болезненность в области выводных протоков желез;при диссеминированной гонорее у больных обоего пола могут развиться эндокардит, перикардит, менингит, артрит, абсцесс мозга, пневмония, пери- гепатит, перитонит, сепсис, остеомиелит, синовит.Объективные проявления заболеванияЛокализованная гонококковая инфекция❖ Гонококковый уретрит, цервицит, вульвовагинит: гиперемия и отечность слизистой оболочки наружного отверстия мочеиспускательного канала, вульвы, влагалища, шейки матки; слизисто-гнойное или гнойное отделяемое из уретры, цервикального канала; эрозии слизистой оболочки шейки матки; гонококковый проктит; гиперемия кожных покровов складок анального отверстия, слизисто-гнойное отделяемое из прямой кишки;о гонококковый фарингит: гиперемия и отечность слизистой оболочки рото¬ глотки и миндалин с зернистой поверхностью и пленчатыми наложениями (в большинстве наблюдений протекает бессимптомно);❖ гонококковое инфекцирование структур глаза: отечность век, гиперемия кожных покровов и слизистых оболочек, обильное гнойное отделяемое в углах пораженного глаза.Гонококковая инфекция с системными проявлениями<> Гонококковый вестибулит: гиперемия вокруг наружных отверстий протоков вестибулярных желез, болезненность и отечность протоков при пальпации;
ГОНОКОККОВАЯ ИНФЕКЦИЯ 447гонококковый эндометрит; при остром течении процесса определяется болезненная, зжеличенная в размерах матка мягковатой консистенции; при хронизации процесса отмечается плотная консистенция и ограниченная под¬ вижность матки;❖ гонококковый сальпингоофорит: при остром течении процесса — увели¬ ченные, резко болезненные маточные трубы и яичники, укорочение сводов влагалища, при хроническом течении — незначительная болезненность, уплотнение маточных труб;❖ гонококковый пельвиоперитонит: резкая болезненность живота при поверх¬ ностной пальпации, в нижних отделах определяются напряжение мышц брюшной стенки и положительный симптом раздражения брюшины: бима¬ нуальное гинекологическое обследование затруднено из-за резкой болезнен¬ ности;❖ гонококковый эпидидимоорхит: при пальпации определяется увеличенный, плотный и болезненный придаток яичка:гонококковый простатит: при пальпации определяется болезненная, уплот¬ ненная предстательная железа:❖ гонококковый парауретрит: наличие плотных болезненных образований величиной с просяное зерно в области парауретральных желез;о- объективные клинические проявления при диссеминированной гонорее у больных обоего пола зависят от топического диагноза.ДИАГНОСТИКАВерификация диагноза гонококковой инфекции базируется на результатах лабораторных исследований — обнаружении N. gonorrhoeae — грамотрицательных диплококков с типичными морфологическими и тинкториальными свойствами с помощью одног о из методов:<> микроскопического исследования препарата, окрашенного 1% раствором метиленового синего и по граму;о культурального исследования,У девочек до наступления менархе и женщин в менопаузе диагноз гонореи устанавливается только на основании результатов культурального исследования (роста гонококка с определением его ферментативных свойств).При предполагаемой локализации гонококковой инфекции в ротоглотке, пря¬ мой кишке и структурах глаза для верификации диагноза рекомендуется проведе¬ ние культуральной диагностики.Целесообразность применения биологических, химических и алиментарных провокаций с целью повышения эффективности диагностики гонококковой инфекции не является доказанной, так как систематические обзоры, рандомизи¬ рованные, контролируемые исследования, подтверждающие целесообразность их применения, отсутствуют.Инструментальные исследования (ультразвуковое исследование органов малого таза, кольпоскопия, уретроскопия, вагиноскопия) проводятся с целью топической диагностики инфекционно-воспалительного процесса и выявления возможных осложнений гонококковой инфекции.ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКАПроводится с другими урогенитальными заболеваниями, обусловленными пато¬ генными (Т. vaginalis, С. trachomatis, М. genitalium), условно-патогенными микро¬ организмами (грибами рода Candida, микроорганизмами, ассоциированными с бактериальным вагинозом) и вирусами (вирусом простого герпеса; табл. 24-1),
Таблица 24-1. Дифференциальная диагностика гонококковой инфекции.ОцениваемыеГонококковаяХламидийнаяУрогенитальныйБактериальныйУрогенитальныйпараметрыинфекцияинфекциятрихамониазвагиназкандидозе00J=SоКлинические проявления:выделения из половых путейСлизисто-гнойные или гнойные без запахаСлизистые мутные или слизисто-гнойные без запахаСеро-желтого цвета, пенистые с неприятным запахомГомогенные беловато¬ серые, с неприятным запахомГустые, белые, творожи¬ стые. сливкообразные, с кисловатым запахомгиперемия слизистых оболо¬ чек мочеполового трактаЧастоПреимущественно слизистой оболочки шейки маткиЧастоРедкоЧастозуд/жжение в области наружных половых органовЧастоРедкоЧастоРедкоЧастодизурияЧастоЧастоЧастоРедкоЧедкодиспареунияЧастоЧастоЧастоРедкоЧастоpH вагинального экссудатаа8-4.53,8^.5Может быть >4,5>4,53,0-3,8АминотестОтрицательныйОтрицательныйМожет быть положительнымПоложительныйОтрицательныйМикроскопическое исследо¬ ваниеГрамотрицательные дипло¬ кокки с типичными морфо¬ логическими и тинктори- альными свойствамиДля верификации диагноза не проводитсяПрисутствие г. vaginalis в кли¬ ническом материалеНаличие «ключевых» клетокГрибы рода Candida с пре¬ обладанием мицелия и почкующихся дрожжевых клетокКультуральное исследованиеN. gonorrhoeaeС. trachomatisГ. vaginalisПреобладание G. vaginalis и облигатно- анаэробных видовРост колоний Candida в титре более 103 КОЕ/мл
ГОНОКОККОВАЯ ИНФЕКЦИЯ 449ЛЕЧЕНИЕПоказанием к проведению лечения является обнаружение N. gonorrhoeae при микроскопическом и/или культуральном исследовании, а также выявление гоно¬ кокковой инфекции у полового партнера. Одновременное лечение половых пар¬ тнеров является обязательным и проводится по тем же схемам.Антибактериальное лечение больному гонореей наяначается после установле¬ ния диагноза, в ряде случаев — по эпидемиологическим показаниям до получения результатов лабораторных исследований с дальнейшим подтверждением диагноза одним из методов.Показаниями к стационарному лечению являются;❖ осложненное течение гонококковой инфекции (воспалительный процесс органов малого таза, диссеминированная гонококковая инфекция);❖ необходимость проведения дополнительного специального обследования (например, лапароскопии);❖ случаи заболевания, угрожающие течению беременности.Цели лечения❖ Достижение клинической эффективности лечения (снижение или исчезнове¬ ние клинических симптомов заболевания);❖ достижение микробиологической эффективности лечения (эрадикация воз¬ будителя);❖ предотвращение развития осложнений;❖ предупреждение инфицирования других лиц.Общие замечания по фармакотерапииВыбор препаратов проводится с учетом анамнестических данных (аллергиче¬ ские реакции, индивидуальная непереносимость препаратов, наличие сопутствую¬ щих инфекций) и состояния резистентности возбудителя к антибактериальным препаратам.При лечении гонококковой инфекции с системными проявлениями паренте¬ ральную терапию в течение первых 7 дней рекомендуется проводить в условиях стационара.Лечение беременных, больных гонореей, осуществляется на любом сроке бере¬ менности антибактериальными препаратами с у^іетом их влияния на плод после консультации акушеров-гинекологов.Лечение новорожденных, родившихся от матерей, больных гонореей, прово¬ дится после консультации неонатологов. Рекомендуется проводить профилакти¬ ческое лечение даже при отсутствии у них гонококковой инфекции.Лечение гонококковой инфекции у детей с массой тела более 45 кг проводится в соответствии со схемами лечения взрослых.Патогенетическое, симптоматическое (при необходимости хирургическое) лечение гонорейной инфекции осуществляется профильными специалистами.Согласно данным о профиле резистентности гонококка в Российской Федерации, наблюдаются однонаправленные тенденции роста устойчивости к пенициллинам, тетрациклинам, фторхинолонам и в ряде регионов — спектиномицину, что заста¬ вило пересмотреть схемы терапии гонореи. Лечение гонореи препаратами, не вошедшими в настоящее руководство (пенициллинами, тетрациклинами, фтор- хинолонами), возможно только при доказанной чувствительности выделенного клинического изолята к ним.Лечение локализованной гонококковой инфекцииПрепарат выбораЦефтриаксон — 250 мг однократно внутримышечно.Цефиксим — 400 мг однократно внутрь.
450 ИНФЕКЦИОННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ КОЖИ И ИПППАльтернативный препаратСпектиномицин — 2,0 г однократно внутримышечно.Лечение гонококкового фарингитаЦефтриаксон — 250 мг однократно внутримышечно.Лечение ГОНОКОККОВОГО конъюнктивита у взрослыхЦефтриаксон — однократно внутримышечно в дозе 1,0 г.Лечение гонококковой инфекции с системными проявлениАми Препараты выбораЦефтриаксон — 1,0 г внутримышечно или внутривенно каждые 24 ч. Цефотаксим — 1,0 г внутривенно каждые 8 ч.Альтернативный препаратСпектиномицин — 2,0 г внутримышечно каждые 12 ч.Курсовое лечение проводят в течение 14 дней, удлинение сроков лечения долж¬ но быть аргументировано лечащим врачом.Лечение беременных Препараты выбораЦефтриаксон — 250 мг однократно внутримышечно.Альтернативный препаратСпектиномицин — 2,0 мг однократно внутримышечно.Лечение детей Препарат выбораЦефтриаксон — 125 мг однократно внутримышечно (при массе тела менее 45 кг).Альтернативный препаратСпектиномицин — 40 мг/кг массы тела (не более 2,0 г) однократно внутримы¬ шечно.Лечение офтальмии новорожденныхЦефтриаксон — по 25-50 мг/кг массы тела (не более 125 мг) раз в сутки внутри¬ мышечно или внутривенно 8 течение 2-3 дней.Альтернативный препаратСпектиномицин — 40 мг/кг массы тела (не более 2.0 г) однократно внутримы¬ шечно.Согласно данным о профиле резистентности гонококка в Российской Федерация, в ряде регионов наблюдается тенденция роста устойчивости к спектиномицин}', в связи с чем рекомендуется назначение препарата только при доказанной чувстви¬ тельности к нему выделенного клинического изолята.Установление клинико-микробиологических критериев излеченности гоно¬ кокковой инфекции проводится через 2 и 14 дней после окончания лечения. При отрицательных результатах обследования пациенты дальнейшему наблюдению не подлежат.При отсутствии эффекта от лечения необходимо;❖ определение чувствительности N. gonorrhoeae к антибактериальным препара¬ там;❖ определение р-лактамазной активности N. gonorrhoeae (при наличии показа¬ ний);❖ назначение антибактериальных препаратов других фармакологических групп.
ГОНОКОККОВАЯ ИНФЕКЦИЯ 451ПРОФИЛАКТИКАНеобходимо проинформировать врача о половых партнерах за последние 60 дней и сообщить им о необходимости обследования.Одновременное лечение половых партнеров является обязательным и прово¬ дится по тем же схемам. В период лечения и диспансерного наблюдения рекомен¬ дуется воздержаться от половых контактов или использовать барьерные методы контрацепции до установления критерия излеченности.СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫLind I. Antimicrobial resistance in N.gonorrhoeae. WHO Collaborating Centre for Reference and Research in Gonococci, Denmark // Clin. Infect. Dis. 1997, — N 24 Suppl 1. — P. 93-97.Gonococcal infections // Sexually Transmitted Diseases Treatment Guidelines 2002. — P. 36-37Mogabgab WJ, Lutz FB. Randomized study of cefotaxime versus ceftriaxone for uncomplicated gonorrhea // South Med. J. 1994 Apr. — N 87(4). — P. 461-464.Hook E.W. 3rd, Jones R.B., Martin D.H., Bolan G.A., Mroczkowski T.K, Neumann T.M., Haag J.J., Echols R. Comparison of ciprofloxacin and ceftriaxone as single-dose therapy for uncomplicated gonorrhea in women // Antimicrob Agents Chemother. 1993 Aug, - N 37(8). - P. 1670-1673.Rompalo A.M., Colletta L., Caine V.A., Linnemeier P., Neumann T„ Hook E.W. 3rd, Jones R,B. Efficacy of 250 mg trospectoinycin sulfate i.m. vs. 250 ing ceftriaxone i.m. for treatment of uncom¬ plicated gonorrhea // Sex Transm. Dis. — 1994 Jul-Aug. — N 21(4). — P. 213-216.Brocklehurst P. Antibiotics for gonorrhoea in pregnancy // Cochrane Database Syst Rev. 2002;(2):CD000098. Review.McCormack W.M., Mogabgab W.J., Jones R.B„ Hook E.W. 3rd, Wendel G.D. Jr, Handsfield H.H, Multi center, comparative study of cefotaxime and ceftriaxone for treatment of uncomplicated gon¬ orrhea// Sex Transm. Dis. — І993 Sep-Oct. — N 20(5). — P. 269-273.
Глава 25 Урогенитальная хламидийная инфекцияХламидийная инфекция — инфекционное заболевание, переда¬ ваемое половым путем, возбудителем которого является chlamydia trachomatis (серотипы D-K).КЛАССИФИКАЦИЯ ПО МКБ-10А56. Другие хламидийные болезни, передающиеся половым путем.Включено: болезни, передающиеся половым путем, вызванные Chlamydia trachomatis.А56.0. Хламидийные инфекции нижних отделов мочеполового тракта.Хламидийный:❖ цервицит,❖ цистит,■0^ уретрит,вульвовагинит.А56.1. Хламидийные инфекции органов малого таза и других мочеполовых органов.Хламидийный (- ые):■о эпидидимит,❖ воспалительные заболевания органов малого таза у женщин,4- орхит.А56.2. Хламидийная инфекция мочеполового тракта неуточнен- ная.А56.3. Хламидийная инфекция аноректальной области.А56.4. Хламидийный фарингит.A56.S. Хламидийные инфекции, передающиеся половым путем другой локализации.ЭПИДЕМИОЛОГИЯУрогенитальная хламидийная инфекция (УХИ) является широко распространенным заболеванием, передаваемым половым путем (ЗППП). Ежегодно количество вновь зарегистрированных случаев в мире составляет около 2 млн. Неуклонный рост выявляемости заболевания объясняется внедрением чувствительных методов диа¬ гностики, в частности амплификации нуклеиновых кислот.
УРОГЕНИТАЛЬНАЯ ХЛАМИДИЙНАЯ ИНФЕКЦИЯ 453По уровню заболеваемости в РФ хламидийная инфекция стоит на втором месте после трихомонадной. В 2008 г. она составила 89,6 на 100 ООО населения. Истинная заболеваемость гораздо выше, поскольку диагностике урогенитальной хламидий- ной инфекции придают значение в основном в крупных городах и проводят ее, как правило, на коммерческой основе.Распространенность хламидийной инфекции в популяции варьирует в зависи¬ мости от возраста, при этом наиболее высокая заболеваемость отмечается у паци¬ ентов моложе 25 лет.Эпидемиология поражений, обусловленных с. trachomatis, тесно связана с био¬ логическими особенностями возбудителя, являющегося исключительно паразитом человека и вне его организма относительно нестойким. Клетками-мишенями для хламидий служат клетки цилиндрического эпителия, выстилающие уретру, церви¬ кальный канал, конъюнктиву глаза, прямую кишку, заднюю стенку глотки. В связи с этим заражение происходит преимущественно при половом контакте больного человека или асимптомного носителя со здоровым партнером, а первичными про¬ явлениями заболевания являются уретрит, цервицит при обычной половой связи и поражение прямой кишки, задней стенки глотки при иной. Сроки инкубационного периода не всегда удается установить, но считается, что они в пределах 2-3 нед.Новорожденный может заразиться во время родов в результате заглатывания вагинальной сли.зи больной матери, что обычно приводит к развитию хламидий- ных конъюнктивитов (у 10-30% детей), пневмонии (у 10-20% детей), фарин¬ гитов, евстахиитов. Возможно и внутриутробное инфицирование, а также занос инфекции руками при нарушении правил гигиень[.ЭТИОЛОГИЯХламидии относят к облигатным внутриклеточным паразитам, и их цикл раз¬ множения реализуется при взаимодействии с чувствительной клеткой хозяина.ПАТОГЕНЕЗВ современном представлении развитие патологии при урогенитальных хла- мидийных инфекциях — следствие повреждения тканей в результате внутрикле¬ точного размножения С. trachomatis и возникающей вслед за этим воспалительной реакции организма.Большое значение в формировании иммунного ответа играет белок теплового шока (Hsp60; хламидийный белок с молекулярной массой 60 кД). Его экспрессия в неблагоприятных условиях, в частности в ответ на воздействие некоторых анти¬ биотиков, приводит к продукции провоспалительных цитокинов, подавлению синтеза основного белка наружной мембраны МОМР и липополисахаридов. На важную роль белка теплового шока в патогенезе УХИ указывает высокий титр к нему сывороточных антител: у 16-25% фертильных женщин, 36-44% пациенток с хламидийным цервицитом, 48-60% — с воспалительными заболеваниями органов малого таза и у 81-90% — с поражением маточных труб.Следует отметить, что эпитопы Hsp60 С. trachomatis практически идентичны таковым у С. pneumoniae. Этот факт, а также значительная распространенность хламидийной инфекции и высокая вероятность контакта новорожденных с С. pneumoniae приводят к тому, что повторная инфекция С. trachomatis может про¬ текать на фоне предварительной сенсибилизации и, как следствие, приводить к воспалению и фиброзу тканей, заканчиваясь бесплодием.На течение урогенитальных хламидийных инфекций оказывают влияние и другие факторы: нарушения иммунной системы пациента, особенности комплекса гистосовместимости, снижение уровня ненасыщенных жирных кислот. Последнее приводит к изменению структуры мембран клеток-мищеней и становится благо-
454 ИНФЕКЦИОННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ кожи и ипппприятным фоном для адгезии и рецепции хламидийных элементарных телец на g поверхности клеток.Щ КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯДля урогенитальных хламидийных инфекций характерна высокая распростра¬ ненность бессимптомного носительства: до 25% у мужчин и до 75% у женщин.Хламидийная инфекция не имеет специфических признаков, по которым можно отличить ее от воспалительных заболеваний другой этиологии. Активность инфекционного процесса обусловлена свойствами возбудителя, особенностями иммунитета больного, а также наличием ассоциированной инфекции.Воспалительный процесс в мочеполовых путях начинается с поражения клеток слизистой оболочки цервикального канала, уретры и прямой кишки, поэтому наиболее частыми клиническими проявлениями УХИ, если они имеют место, ста¬ новятся признаки уретрита у мужчин и цервицита у женщин. При этом выражен¬ ность клинических симптомов может варьировать от активной воспалительной реакции, сопровождающейся обильными выделениями из мочеиспускательного и/или цервикального канала, до скудных слизистых выделений без явных при¬ знаков воспаления.Б процессе развития инфекции вовлекаются в воспалительный процесс близле¬ жащие органы и ткани, тем самым осложняя течение УХИ.Клинические проявления у мужчинпри остром и подостром хламидийном уретрите мужчины чаще всего жалуются на зуд и жжение в мочеиспускательном канале, незначительные рези при моче¬ испускании. Обследование больного выявляет покраснение губок уретры, наличие слизистых или слизисто-гнойных выделений.Часто осложнения урогенитальных хламидийных инфекций проявляются в виде эпидидимита или орхоэпидидимита, особенно у пациентов в возрастной группе от 19 до 42 лет. По данным некоторых авторов, подобная закономерность была отмечена у 56-85% больных. Хламидийные эпидидимиты у 80% мужчин могут протекать практически бессимптомно, сопровождаясь лишь припухлостью придатка яичка. Тем не менее не исключен и острый эпидидимит с повышением температуры тела до 39 °С, сильной болью в придатке яичка, иррадиирующей по ходу семенного канатика, а также в поясничную и крестцовую области. Кожа мошонки при этом гиперемирована и отечна на стороне воспаления придатка. Сам придаток увеличен в размере, плотный на ощупь.При подостром эпидидимите боль умеренная, температ}фа тела субфебрильная, клинические симптомы менее выражены. Нередко состояние осложняется воспа¬ лением яичка (орхитом).Хламидийному уретриту часто сопутствует простатит, признаки которого обна¬ руживают более чем в 46% случаев.Хламидии выявляют у больных уретропростатитом в соскобах уретры после массажа предстательной железы, в секрете простаты, семенной жидкости и осадке утренней порции мочи. При проведении исследований хламидии обнаружили у каждого четвертого из 215 обследованных мужчин. Ряд авторов установили роль хламидий в развитии «абактериального» простатита на основании обнаруженных у больных IgA к хламидиям и местной гиперпродукции IgA.При проведении исследований обнаружены хламидии в тканях простаты и ее секрете, полученных путем трансректальной или трансперинеальной пункции железы, т.е. в условиях, исключающих контаминацию исследуемого материала из уретры. Других возбудителей при этом обнаружено не было. Также подтверждено наличие хламидийных антигенов в ткани предстательной железы иммуногисто-
шУРОГЕНИТАЛЬНАЯ ХЛАМИДИЙНДЯ ИНФЕКЦИЯ 455химическими методами. И все же вопрос о непосредственном з^частии хламидий в возникновении воспаления предстательной железы пока не решен.Описано увеличение количества патологических форм сперматозоидов у ^ 27,4±2,9% пациентов, увеличение количества клеток с аморфной головкой у 27,4±4,69% больнь[х и у 27,4+4,69% с аномалией жгутика.Для больных хронической формой заболевания характерно снижение в сыво¬ ротке крови уровня тестостерона (у 46,5% мужчин), повышение фолликулостиму¬ лирующего гормона (у 19%), пролактина (у 18,4%); нарушение половой функции (у 62,2%), в частности снижение возбудимости (у 31,7%) и олигозооспермия (у 74,7% больных).Одновременно с хламидийным уретропростатитом у 15,7% молодых мужчин выявляется и везикулит.Таким образом, у мужчин воспалительные процессы, вызванные урогениталь¬ ной хламидийной инфекцией, весьма разнообразны, протекают чаще хронически, с осложнениями и могут приводить к нарушению репрод>т(тивной функции.Клинические проявления у женщинс. trachomatis — одна их самых частых причин уретритов, эндоцервицитов. вос¬ ходящих воспалительных процессов мочеполовых органов, перигепатитов, пора¬ жения прямой кишки и других патологических состояний у женщин.Урогенитальные хламидийные инфекции у женщин проявляются, как правило, в виде незначительных слизистых или слизисто-гнойных выделений из церви¬ кального канала; образования на слизистой оболочке в области зева лимфоидных фолликулов (фолликулярный цервицит), повышенной кровоточивости шейки матки, в большинстве случаев хламидийная инфекция у женщин протекает с незначительными клиническими проявлениями и при полном отсутствии жалоб со стороны пациенток. Поэтому для выявления воспалительных процессов в мочеполовых органах необходимы тщательный осмотр врача и выполнение диа¬ гностических тестов.Наиболее частой клинической формой урогенитальной хламидийной инфекции у женщин считают цервицит. Клиническая картина его чаще бывает малосимптом- ной — лишь незначительные вьщеления слизистого характера из канала шейки матки. Иногда отмечают слизисто-гнойные выделения из влагалища, зуд и кон¬ тактную кровоточивость шейки матки (слизисто-гнойный цервицит). При остром цервиците (наблюдается редко) происходит закупорка шеечного канала, появ¬ ляется патологический экссудат; шейка матки при этом гиперемирована, отечна; развиваются эрозия и эктопия эпителия, идущая из канала шейки матки.Длительно текущий хламидийный цервицит характеризуется обширной эрози¬ ей шейки матки с образованием лимфоидных фолликулов в области зева. Часто цервицит сочетается с уретритом, сопровождается нарушениями мочеиспускания и может стать причиной восходящего воспалительного процесса, приводящего к поражению эндометрия и маточных труб.Небольшие кровотечения в межменструальный период, умеренные боли внизу живота, болезненность шейки матки при обследовании больной позволяют пред¬ положить наличие эндометрита. Как правило, хронический хламидийный эндо¬ метрит сопровождается хроническими сальпингитом (воспаление маточных труб) или сальпингоофоритом (воспаление маточных труб и яичников). Поставить точ¬ ный диагноз позволяют бимануальное и ультразвуковое исследования.Описанные выше клинические проявления хламидийной инфекции у женщин не имеют специфических признаков, отличающих их от восходящих поражений иной этиологии.хроническое течение урогенитальных хламидийных инфекций может пере¬ ходить в острую форму, сопровождающуюся ознобом, повышением температу-
456 ИНФЕКЦИОННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ КОЖИ И ипппры тела до 38-39 “С, усилением болей внизу живота, особенно при физической нагрузке и запорах. Из канала шейки матки появляются обильные выделения ^ слизисто-гнойного характера.Осложнением сальпингоофорита может стать пельвиоперитонит, течение кото¬ рого характеризуется субфебрильной температурой и наличием серозного или серозно-гнойного выпота, что впоследствии приводит к развитию спаечного про¬ цесса.Помимо описанных процессов, может развиваться бартолинит (воспаление больших желез преддверия влагалища). Воспаление начинается с выводного про¬ тока; происходит закрытие его наружного отверстия и как следствие ~ задержка секрета, что приводит к образованию в дальнейшем кисты: повышается температу¬ ра тела, нарастает отек в средней трети большой половой губы, появляются боли.Хронический бартолинит протекает вяло, клиническая картина слабо выраже¬ на, и лишь при развитии крупной кисты пациентки отмечают неприятные ощуще¬ ния при движении или половом акте.Наряду с уретрой и цервикальным каналом могут поражаться парауретраль- ные ходы, эндометрий, яичники. Но даже при такой многоочаговости у 40-70% женщин инфекция протекает бессимптомно, И нередко первый признак заболе¬ вания — уже наступившее бесплодие.Причиной обтурационного бесплодия становятся склеротические изменения фаллопиевых труб, деструкция их эпителия, нарушение внутриорганного крово¬ обращения.Бесплодие при УХИ может быть обусловлено не только морфологическими и функциональными нарушениями в репродуктивных органах женщины. Б патоло¬ гический процесс нередко вовлекаются многие универсальные системы регуляции гомеостаза, ответственные за защитные реакции организма от инфекции как на уровне клетки и межклеточных взаимоотношений, так и на центральном уровне. Может развиваться и гормональное бесплодие.Наконец, длительно протекающая хламидийная инфекция из-за тяжести пато¬ логического процесса в половых органах влечет расстройства сексуального харак¬ тера у 45% женщин: гипооргазмию, снижение либидо, невротические симптомы.Как показали исследования, урогенитальная хламидийная инфекция нередко сочетается с другими заболеваниями мочеполовых органов, вызванными патоген¬ ными и условно-патогенными микроорганизмами, как у мужчин, так и у женщин.При смешанном инфицировании биологические свойства всех микроорганиз¬ мов могут меняться: усиливается их патогенность, изменяется продолжительность инкубационного периода, клиническое течение инфекционного процесса.Клинические проявления у детейДля них характерны:слизисто-мутные, водянистые или слизисто-гнойные выделения из половых путей;зуд и/или жжение в области наружных половых органов;■<)> дизурия (зуд, жжение, болезненность при мочеиспускании).Особенностью клинического течения хламидийной инфекции в детском возрас¬ те является более выраженная субъективная симптоматика и поражение слизи¬ стых оболочек вульвы и влагалища, чему способствуют анатомо-физиологические особенности репродуктивной системы у девочек.ДРУГИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ УХИ Болезнь РейтераПроявляется триадой симптомов;❖ уретрит,
УРОГЕНИТАЛЬНАЯ ХЛАМИДИЙНАЯ ИНФЕКЦИЯ 457• артрит,о- конъюнктивит.Уретрит чаще подострый и возникает через 2-4 кед после инфицирования. Конъюнктивит появляется одновременно или несколько позже. Артрит — послед¬ ний синдром: поражение суставов асимметрично, чаще нижних конечностей. Специфично поражение ахилловых сухожилий, подошвенных фасций. Может бьпь сочетание двух признаков триады, иногда существует только один. Кроме триады нередко возникают кольцевидный баланит, кератодермия и др.Наличие у пациента гена HLA В27усиливает риск заболевания. Артрит встреча¬ ется в 10 раз чаще у мужчин в сравнении с женщинами.Болезнью Рейтера могут страдать и дети.Синдром Фитц-Хью-Куртиса (перигепатит)Встречается у 5-15% женщин при наличии подтвержденного лапароскопиче¬ ского сальпингита.В воспалительный процесс вовлекаются капсула печени и прилегающая брюши¬ на. При лапароскопии видны спайки в виде «натянутых струн».ДИАГНОСТИКАКлиническая картина: признаки и симптомы, обусловленные цервицитом и З.'ретритом, а также осложнениями заболевания.Лабораторная диагностика• І^льтуральньїй метод основан на вьщелении возбудителя в культуре кле¬ ток МсСоу, L-929 или HeLa. Обладает наибольшей специфичностью, одна¬ ко его применение в практическом здравоохранении ограничено высокой себестоимостью и трудоемкостью. Данный метод незаменим в диагностике персистирующей хламидийной инфекции, поскольку позволяет судить о жизнеспособности хламидий.• Иммуноферментный анализ: используют меченные ферментами моно¬ клональные или поликлональные антитела к хламидийным полисахаридам. В результате реакции меняется цвет среды, регистрируемый спектрофото* метром. Чувствительность метода составляет 64-98%, специфичность — 93-98%. Благодаря простоте выполнения, возможности автоматизации и быстрого получения результатов его применяют для скрининговых обследо¬ ваний. К недостаткам метода относят возникновение перекрестных реакций со Staphylococcus aureus, стрептококками группы В и многими грамотрица- тельными микроорганизмами,• Прямая иммунофлюоресценция. Используют моноклональные анти¬ тела к видоспецифическому основному белку наружной мембраны МОМР С. trachomatis или родоспецифическому липополисахариду, меченные флю- оресцеина изотиоцианатом. К достоинствам метода относят возможность диагностики результата, простоту хранения и перевозки образцов. Факт обнаружения мембранных антигенов хламидий не доказывает присутствия жизнеспособного возбудителя.Молекулярные методы диагностики• Метод гибридизации нуклеиновых кислот основан на применении хемо- люминесцентных ДНК-зондов, комплементарных к специфической последо¬ вательности рибосомальных РНК или ДНК С, trachomatis. Чувствительность метода составляет 72,9-95,8%, специфичность — 97,6-99,9%. Метод прост в использовании, возможно одновременное выполнение большого количества анализов.
458 ИНФЕКЦИОННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ КОЖИ И иппп• Методы амплификации нуклеиновых кислот. ПЦР представляет собой многократно повторяющиеся циклы синтеза (амплификация) специфиче¬ ской последовательности нуклеотидов гена-мишени; при этом количество молекул за короткое время может достигать миллионов копий.Мишенями для выявления с. trachomatis могут быть гены, кодирующие основной белок наружной мембраны МОМР, богатые цистеином белки, криптические плазмиды. Чувствительность ПЦР в сравнении с культураль¬ ным методом составляет 89-96%.ПЦР в реальном времени (Real-Time PCR). Принципиальная особенность реакции в режиме реального времени - возможность детекции накопления продуктов синтеза (ампликонов) непосредственно во время проведения амплификации. Поскольку скорость накопления ампликонов напрямую зависит от числа копий исследуемой матрицы, это позволяет количествен¬ но оценивать содержание ДНК и РНК инфекционных агентов в пробе. Полученную информацию можно использовать для мониторинга эффектив¬ ности проводимой терапии и клинического прогнозирования.ПЦР NASBA — реакция амплификации в режиме реального времени, где в качестве матрицы участвует РНК возбудителя. Позволяет выявлять жизне¬ способные микроорганизмы, что помогает контролировать эффективность терапии и контроль излеченности сразу после завершения приема антихла- мидийных препаратов.Серологические методыОснованы на определении специфических антител к хламидиям (IgA, IgG) в сыворотке крови. Тест оправдан при локализации патологических процессов в матке и ее придатках, генерализованной хламидийной инфекции. При остром течении заболевания тест чаще положительный. Антитела накапливаются не сразу после заражения и появления клинических симптомов, но сохраняются в крови длительное время после успешного излечения хламидийной инфекции.Для постановки точного диагноза рекомендуют использовать не менее двух методов диагностики, например прямую иммунофлюоресценцию и ПЦР.Дифференциальная диагностикаПроводится с гонококковой, трихомонадной, микоплазменной инфекциями. Характерные отличительньге клинические признаки УХИ отсутствуют.У мужчин — выделения из уретры, дизурия, признаки эпидидимита или про¬ статита, возможно их малосимптомное или асимптомное течение.У женщин — незначительные скудного характера слизистые или слизисто¬ гнойные выделения из цервикального канала, образование на слизистой оболочке в области зева лимфоидных фолликулов, повышенная кровоточивость шейки матки.Нередко имеет место хроническая боль в области органов малого таза.Симптомы общие для мужчин и женщин: аноректальные выделения и диском¬ форт, конъюнктивит, артралгии.ЛЕЧЕНИЕЛечение больных урогенитальной хламидийной инфекцией представляет слож¬ ную проблему.в связи с тем что протокол ведения больных УХИ до настоящего времени не утвержден, юридическим документом, определяющим тактику врача при лечении является Федеральное руководство по использованию лекарственных средств (формулярная система), выпуски VIII и последующие, утвержденные Министерством здравоохранения и социального развития РФ в качестве норма¬ тивного документа для врачей по рациональной фармакотерапии наиболее рас¬ пространенных заболеваний.
УРОГЕНИТАЛЬНАЯ ХЛАМИДИИНАЯ ИНФЕКЦИЯ 459Федеральное руководство рекомендует следующие схемы лечения урогениталь- 3 ных хламидийных инфекций. : рПрепараты выбора (для взрослых и детей старше 12 лет)о Азитромицин — 1,0 г однократно (при хламидиозе верхних отделов моче¬ половой системы, органов малого таза — по 1,0 г 1 раз в неделю, в течение Знед),■0^ доксициклин — внутрь по 0,1 г каждые 12 ч в течение 7-10 сут (при пора- жении верхних отделов мочеполовой системы, органов малого таза и других органов — в течение 14-21 сут).Альтернативные препараты❖ Офлоксацин — внутрь по 0,4 г каждые 12 ч в течение 7-10 сут,❖ рокситромицин — внутрь по 0,15 г каждые 12 ч в течение 10 сут,❖ эритромицин — внутрь по 0,5 г каждые 6 ч в течение 10 сут.Российское общество дерматовенерологов рекомендует дополнительно как пре¬ параты выбора джозамицин по 0,5 г внутрь 3 раза в сутки в течение 7 дней.При УХИ верхних отделов мочеполовой системы, органов малого таза и других органов продолжительность курса лечения альтернативными препаратами должна составить 14-21 сут.Для лечения беременных❖ Спирамицин^ 3 млн ME 3 раза в сутки в течение 7-10 дней,❖ джозамицин 0,5 г внутрь 3 раза в сутки в течение 7 дней,❖ азитромицин 1,0 г внутрь однократно, эритромицин 0,5 г внутрь 4 раза в сутки в течение 7 дней,о- амоксициллин 0,5 г 3 раза в сутки в течение 7 дней.«Рациональная фармакотерапия в акушерстве и гинекологии» под редакцией В.И. Кулакова и В Л. Серова рекомендует спирамицин как препарат выбора в лечении урогенитального хламидиоза у беременных. Терапию рекомендовано начинать после 14 нед беременности, когда завершается процесс органогенеза.Лечение детей с массой тела менее 45 кг и в возрасте до 8 лет❖ Джозамицин 50 мг/кг массы тела в 3 приема в течение 10 дней,<> азитромицин в суточной дозе 10 мг/кг массы тела 1 раз в сутки в течение 3 дней,эритромицин 50 мг/кг массы тела в 4 приема внутрь в течение 10-14 дней.В РФ вышло пособие для врачей «Инфекции в акушерстве и гинекологии: диа¬ гностика и антимикробная химиотерапия», утвержденное приказом МЗСР РФ от 19 мая 2006 г. № 16/171-16-3, в котором представлены схемы лечения УХИ у беременных.Рекомендуемые схемы❖ Азитромицин — 1 г однократно внутрь,❖ амоксициллин — 500 мг 3 раза в сутки в течение 7 дней,❖ эритромицин (основание) — по 500 мг 4 раза в сутки в течение 7 дней.Альтернативные схемы (рассчитаны на 7 дней)<> Джозамицин — по 750 мг 2 раза в сутки,<0^ эритромицин (основание) — по 250 мг 4 раза в сутки.^ Торговое наименование Спирамицин-Веро (спирамицин), таблетки, покрытые оболочкой, 3 млн ME № 10. Производится отечественной компанией ОАО «Верофарм». Производственные мощности находятся в г. Белгороде и оборудованы в соответствии с европейскими стандартами качества (GMP) (печатается на правах рекламы).
4В0 ИНФЕКЦИОННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ КОЖИ И ИППП:> Необходимо отметить, что в настоящее время схема лечения осложненной^ формы урогенитальной хламидийной инфекции азитромицином разработана для бренда «Сумамед*» (производства Плива Хорватска д.о.о,, Хорватия), что зафик- сировано в инструкции к препарату в 2003 г. Другие азитромицины (дженерики), как отечественного, так и зарубежного производства, можно назначать, согласно инструкциям к ним, лишь при неосложненных уретритах и цервицитах.Лечение клинических осложнений, вызванных урогенитальной хламидийной или смешанной инфекцией (эпидидимиты, простатиты, сальпингоофориты, эндо¬ метриты, бесплодие) проводят с учетом диагноза и индивидуальных особенностей организма пациента.Целесообразно применять азитромицин (сумамед*) в виде внутривенной инфу- зии, капельно по 500 мг 1 раз в сутки в течение 2 дней, затем внутрь в дозе 250 мг для завершения 7-дневного общего курса терапии. Возможно его сочетание с фторхинолонами или метронидазолом.Степень излеченности урогенитальной хламидийной инфекции следует оцени¬ вать через 1 мес после окончания этиологической терапии. Для этого желательно применять тот же метод исследования, на основании которого ранее был постав¬ лен диагноз.ПРОФИЛАКТИКА• Первичная профилактика заключается в необходимости избегать половых контактов с неизвестными партнерами или использовать барьерные методы контрацепции.Дородовый скрининг беременных на С trachomatis может предупредить раз¬ витие хламидийной инфекции у новорожденных.• Вторичная профилактика заключается в одновременном лечении больного и половых партнеров (имевших контакты в течение 60 дней, по тем же схе¬ мам).В период лечения и диспансерного наблюдения рекомендуется воздержаться от половых контактов или использовать барьерные методы контрацепции до установления критерия излеченности.СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫАбудуев Н.К. Влияние урогенитальной хламидийной и микоплаз менной инфекции на генеративную функцию у мужчин (клинико-эксиериментальные исследования-); Автореф. дис. „ д-ра мед. наук. — М., 2001. — 31 с.Афонин А.В. Диагностика и лечение больных хроническим уретропростатитом, ослож¬ ненным инфекциями урогенитального тракта: Автореф.дис,.. канд. мед. наук. — М., 1991. — 15 с.Беляева Н.В. Этиотроаное и реабилитационное лечение женщин с урогенитальным хла- мидиозом: Дис... канд. мед. наук. — Ставрополь, 1998. — 171 с.Брагина Е.Е., Дмитриев Г.А., Кисина В.И. Структурно-функциональные особенности жиз¬ ненного цикла хламидий in vivo // Бестн. дерматол, и венерол. — 1995. — № 6. — С. 18-21.Герасимова Н.М. Состояние универсальных защитных регуляторных систем организма женщин, больных урогенитальным хламидиозом, и роль их нарушений в патогенезе пост- хламидийных осложнений: Автореф. дис.... д-ра биол. наук. - М., 1997. — 44 с.Гомберг М.А, Персистенция хламидийной инфекции. Клинико-морфологическая харак¬ теристика, иммунные механизмы развития, терапия (клинико-лабораторные и электронно¬ микроскопическое исследование): Автореф.дис. ...д-ра. мед. наук. - М.,2003. — 32 с.Гомберг М.А., Ковалык В,П. Хламидиоз и простатиты // ЗППП - 2002. — № 4. —С. 3- 8.Игликов В.А. Современная диагностика, этиологическое и физиотерапевтическое лече¬ ние урогенитального хламидиоза v мужчин: Автореф.дис. ...канд. мед. наук. — Екатеринбург, 1998. - 16 с.
УРОГЕНИТАЛЬНАЯ ХЛАМИДИЙНАЯ ИНФЕКЦИЯ 461Карпов О.И. Макролиды: новая парадигма — фармакодинамика/иммуномодуляция // Клин, фармакол. тер. - 2005. — Т. 14. — № 5. — С. 1 -4.Касымов Б.М. Этиопатогенетическое лечение больных хроническим уретритом, ослож¬ ненным простатитом, с использованием индивидуального подбора физиопроцед^ф: Автореф. дис. ...канд. мед, нат(. — М., 2005. — 16 с.Кунгуров Н.В., Герасимова Н.М., Скидан Н.И. и др. Эффективность новой схемы при¬ менения Сумамеда для леяения больных с урогенитальной хламидийной инфекцией // ЗППП - 2002. - № 1. - С. 20-24.Медведев Б.И., Астахова Т.В., Лысенко С.В. и др. Роль хламидийной инфекции в гене- зе трубно-перитонеального бесплодия у женщин II Акуш. и гинекол. — 1993. — № 5. —С. 36-39.Риджуей Г.Л. Насколько акт}^альна резистентность Chlamydia trachomatis к антибиоти¬ кам.? // КМАХ - 2000. - Т. 2. - № 2. - С. 110.Савичева А.М., Башмакова М.А. Урогенитальный хламидиоз у женщин и его последствия / Под ред. Э.К. Айламазяна. — Н.Новгород; НГМА, 199S. — 182 с.Федеральное руководство для врачей по использованию лекарсгвенных средств (фор¬ мулярная система). Вып. 2 / Под ред. А. Г. Чучалина, А. И. Вялкова, Ю.Б. Белоусова. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2001. - 936 с.Федеральное руководство по использованию лекарственных средств (формулярная система). Вып. 7/ Под ред. А.Г. Чучалина, Ю.Б. Белоусова, В.В. Яснецова. — М.: ЭХО,2006. - С. 464-465.Федеральное руководство по использованию лекарственных средств (формулярная система). Вып. 8 / Под ред. А.Г. Чучалина, Ю.Б, Белоусова, В.В. Яснецова. — М.: ЭХО,2007. - 1008 с.Чеботарев В.Б., Чеботарева Н.В., Касымов Б.М., Гомберг М.А. Отдаленные результаты лечения больных осложненными фор.мами урогенитального хламидиоза азиіромицином по схеме 1 -7-14 // ЗППП. - 2003. - № 3. - С. 34-35.Amsden G. Anti-inflammatory' effects of macrolides — an underappreciated benefit in the treat¬ ment of community-acquired respiratory tract infections and chronic inflammator}^ conditions.? // J. Antimicrob. Chemother. - 2005. — V. 55. — N 1. — P. 10-21.Centers for disease control and prevention. Sexually transmitted diseases treatment guidelines, 2002 May 10 // MMWR Recomm Rep. - V, 51. - RR-6. - P. 1-78.Chebotarev V.V., Gomberg M,A. New regiment of azithromycin (Ax) vs doxycycline (D) in the therapy of chronic prostatitis with concomitant Chlamydia urethritis // The 6th International conference on the macrolides, azalides, streptogramins, ketolides and oxazolidinones. Abstracts. — Bologna, Italy. - January 23-25. - 2002. - P. 201.Dalaker K., Cionnaess H., Kvile G. et al. Chlamydia trachomatis as a cause of acute perihepatitis associated with pelvic inflammatory disease // Brit. J. Vcner. Dis. - 1981. — V. 57. - N 1. - P. 41-43.Fehnan Y.M. Reactive incidence of sexually transmitted diseases in New York city social hygiene clinics 1977-1979 // Bull. N. Y. Acad. Med. - 1980. - Vol. 56. - N 8. - P. 715-720.Foulds G. et al. The pharmacokinetics of azithromycin in human serum and tissues //I Antimicrob. Chemother. — 1990. — V. 25 (Suppl A). — P. 73-83.Hori S., Tsutsumi У. Histological differentiation between chlamydial and bacterial epididymitis: nondestmctive and proliferative versus destructive and abscess forming — immunohistochemical and clinicopathological findings // Hum. Pathol. - 1995. - Vol. 26. — N 4. - P. 402-404.Kadar A., Bucsek М., Kardos M„ Corradi G. Chlamydia trachomatis in chronic prostatitis by in situ hybridization (prehminar^ methodical report) j j Orv. Hetil. - 1995. — Vol. 136 (13). — P. 659-662.Kobal B. Single-dose azithromycin treatment: the right solution for uncomplicated lower geni¬ tal tract chlamydial infection j j The 3rd International conference on the maaolides, azalides and streptogramins. Abstracts. — Lisbon, Portugal. - Jan. 24-26. - 1996. - P. 354-360.LeBar W.D. Keeping up with new technology: new approaches to diagnosis of Chlamydia infec¬ tion // Clin Chem. - 1996. - V. 42. - N 5. - P. 809-812.Morton R.S., Kingborn G.R. Genitourinary chlamydial infection: a reappraisal and hypothesis // Int. J. STD AIDS. - 1999, - Vol. 10. - N 12, - P. 765-775.Siboulet A., Catalan F., Bohbot J, et al. Les manifestations urogenitales a chlamydias. Aspects cliniques et terapeutiques//Inform. Malad, Vener. — 1981. — Vol. 53. — N 1-3. — P. 29-55.
462 ИНФЕКЦИОННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ КОЖИ И ИППП' > Siboulet А., Siboulet А., Bohbot J.M., Catalan F. Infectious urogenital manifestations caused by5 Chlamydiae. Clinical and therapeutic aspects // Rev. Int. Trach. Pathol. Ocul. Trop. Subtrop. Sante g Publique. - 1982. - N 2-3. - P. 139-148.Witkin S.S., Kligman I., Bongiovanni A.M. Relationship between an asymptomatic exposure to Chlamydia trachomatis and an autoimmune response to spermatozoa // Hum. Reprod. — 1995. - V. 10. - N 11. - P. 2952-2955.
Глава 26 Инфекции урогенитального тракта, ассоциированные с микоплазмами'Важнейшим критерием в установлении истинной причины заболеваний урогенитальными инфекциями, ассоциированными с Ureaplasma urealyticum и Mycoplasma hominis, является лабора¬ торная диагностика. Это обусловлено отсутствием клинических и эпидемиологических критериев, а распространенность данной инфекционной патологии в структуре воспалительных заболева¬ ний мочеполовых органов весьма велика (Кеапе RE.A. et al, 2000; Бака S. et al, 2009; Прилепская В.Н. и др., 2007; Липова Е.В., Баткаев Э.А., 2009).При проведении клинико-лабораторных анализов отделяемого урогенитального тракта женщин были обнаружены Ureaplasma ure¬ alyticum и Mycoplasma hominis в диагностически значимых титрах у 40-46% пациентов с симптомами воспаления мочеполового тракта (Madjar S. et а1.Д996; Кеапе RE.A. et al 2000; Маликов B.E. и др., 2005; Липова Е.В., Баткаев Э.А., 2009). Сопоставление частоты выявления указанных условно-патогенных бактериальных агентов при иссле¬ довании биоматериала из урогенитального тракта и клинических симптомов воспаления мочеполовой системы позволило считать, что Ureaplasma urealyticum и Mycoplasma hominis могут быть одним из этиологически значимых факторов возникновения негонококковых уретритов, простатитов и эпидидимитов, неспецифических вагини¬ тов, цервицитов, а также, возможно, эндометритов и сальпингитов, вызывающих в ряде случаев нарушения репродуктивной функции (Copin Е., Lebrun L., 1991; Shwartz М.А. et al., 1997; Савичева A.M., Башмакова М.А., 2008; Прилепская Б.Н. и др., 2007; Waites К.В. et al., 2009; Taylor-Robinson D., 2007; Mardh P.A. et al., 1988; Baka S. et al, 2009). Кроме того, исследования отечественных и зарубежных авторов свидетельствуют о высокой частоте выделения мико- и уреаплазм у пациентов с акушерской патологией — невынашивае- мостьго беременности, преждевременными родами, мертворожде- нием и др. (Cassell G.H. et al., 1993; Patai К. et al., 1998; Gupta A. et al., 2009). Вышеперечисленные факты представляют урогенитальные инфекции, ассоциированные с Ureaplasma urealyticum и Mycoplasma hominis, как серьезную медико-социальную проблему.Единой точки зрения о роли мико- и уреаплазм в инфекционно¬ воспалительной патологии мочеполового тракта в настоящее времяВ создании главы принимал згчастие В.Е. Колупаев.
464 ИНФЕКЦИОННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ КОЖИ И ИПППнет. Существует альтернативная точка зрения, согласно которой роль указанных микроорганизмов в развитии воспалительных заболеваний мочеполовой системы невысока (Barberis I.L. et а1.Д998; Paul V.K. et al, 1998).Следует отметить широкий диапазон колебаний показателей выделения данных микроорганизмов в клиническом образце из урогенитального тракта как у паци¬ ентов с клинической манифестацией мочеполовой инфекции» так и у практически здоровых людей. По данным различных авторов, частота выявления Mycoplama hominis варьирует от 10 до 50%, а Ureaplasma urealyticum - от 11 до 80% (Tait J. et al., 1985; Waites К.В. et al., 2009; Taylor-Robinson D., 2007). Противоречия в оценке этиологической роли мико- и уреаплазм в развитии урогенитальных инфекции могут быть связаны с отсутствием стандартов лабораторной диагностики данных условно-патогенных микроорганизмов, использованием различных диагностиче¬ ских методов, результаты которых не всегда сопоставимы, а также нерешенными до настоящего времени вопросами клинической интерпретации результатов лабо¬ раторных исследований.С учетом нередких в клинической практике случаев выявления Ureaplasma urealyticum и Mycoplasma hominis у практически здоровых пациентов принято считать, что диагностическое значение имеет количественный показатель — более 10“* микробных тел в 1 мл биопробы (Furr P.M., Taylor-Robinson D., 1987; Маликов В.Е. и др., 2005; Сао X. et al., 2006). Однако иногда при обследовании пациентов с диагнозами «уретрит», «вагинит», «цервицит» при обнаружении в биоматериале мико- и уреаплазм не удалось выявить диагностического значения количественных показателей (Zdrodowska-Stefanow В. et al., 2006; Агуа О. Р. et al., 2001; Keane F. E. et al., 2000).Присутствием микоплазмы в комменсальной флоре и значительными колебани¬ ями уровня колонизации можно объяснить затруднения при обосновании первич¬ ной этиологической роли данных микроорганизмов. Возможно поэтому, согласно МКБ-10, в отдельный пункт выделена «Инфекция, вызванная микоплазмой, неуточненная» (А49.3), а таких заболеваний, как «микоплазмоз», «уреаплазмоз» или «уреаплазменная инфекция», в классификаторе нет. Несколько отличаются от классификации ВОЗ классификации, принятые в руководствах по диагности¬ ке и лечению половых инфекций Канадского агентства общественного здоровья (СРНА) и Национального центра по контролю и предупреждению заболеваний США (CDC) в 2006-2007 гг., а также Национальное руководство Великобритании (BASHH) по лечению негонокковьіх уретритов, где Ureaplasma urealyticum выде¬ лена как первопричина развития уретритов (CDC. Sexually Transmitted Diseases Treatment Guidelines, 2006; Canadian Guidelines on Sexually Transmitted Infections, 2007; National Guideline on the Management of Non-gonococcal Urethritis, 2007).Окончательно не решен вопрос о самостоятельном этиологическом значении Ureaplasma urealyticum и Mycoplasma hominis в развитии урогенитальных инфекций. Согласно опубликованным данным, мико- и уреаплазмы выявляют примерно в 12-18% случаев как моноинфекцию, в 82-88% — в ассоциациях с облигатными или условно-патогенными микроорганизмами (Курдина М.И., Колмогорова И.В.,1999; Van Belkum А. et al„ 2001; Савичева A.M., Селимян Н.К., 2000; Борисенко К.К. и др., 1999; Keane F.E.A. et al., 2000). Однако этиологическое значение указанных ассоциаций в развитии воспалительной симптоматики мочеполового тракта до настоящего времени окончательно не определено (Denks К. et al, 2007),Таким образом, инфекции урогенитального тракта, ассоциированные с мико¬ плазмой, представляют серьезную медико-социальную проблему в связи с широким распространением в популяции, развитием осложненных форм урогенитальных инфекций с нарушением репродуктивной функции, патологией в акушерско- гинекологической практике.
ИНФЕКЦИИ УРОГЕНИТАЛЬНОГО ТРАКТА, АССОЦИИРОВАННЫЕ С МИКОПЛАЗМАМИ 465Несмотря на большое количество исследований, этиологическая роль микоплазм в развитии инфекционно-воспалительного процесса урогенитального тракта окон¬ чательно не изучена, данные различных исследователей противоречивы. До насто¬ ящего времени в России отсутствуют регламентированные методы диагностики и терапии данных заболеваний, нет обоснованного алгоритма выявления мико- и ^•реаплазм и ассоциированных с ними других облигатных и условно-патогенных микроорганизмов. Вследствие этого нередки диагностические ошибки, нецелевое назначение антибактериальных препаратов, полипрагмазия и ятрогении, нанося- пще вред здоровью населения в целом. Сказанное выше определило содержание настоящей главы как сопоставления опубликованных данных, накопленных за более чем полувековую историю изучения вопроса, и результатов современных исследований. В заключение представлен возможный алгоритм диагностики уро¬ генитальных инфекций, ассоциированных с микоплазмами.ТАКСОНОМИЯ МИКОПЛАЗМ И ХАРАКТЕРНЫЕ ОСОБЕННОСТИ БАКТЕРИАЛЬНОЙ КЛЕТКИМикоплазмы известны с конца XIX в. В настоящее время в соответствии с «Определителем бактерий Берджи» (1997) микоплазмы отнесены в группу «Микоплазмы» (или «молликуты»): бактерии без клеточной стенки (лат. тоШси- tes — мягкокожие), представители данной группы бактерий — самые мелкие по размеру из известных прокариотов, полностью лишены клеточной стенки, ограни¬ чены только цитоплазматической мембраной и не способны к синтезу пептидогли- кана и его предшественников. В этой связи 3-лактамные антибиотики не оказыва¬ ют на них бактерицидного эффекта, и напротив, микроорганизмы чувствительны к лизису, вызываемому осмотическим шоком, детергентами, спиртами и специфи¬ ческими антителами в комплексе с комплементом, MolUcutes грам отрицательны, плеоморфны, диаметр клеток варьирует от 0,3 до 0,8 мкм, как правило, непод¬ вижны, однако некоторые виды способны к скользящему движению по поверхно¬ стям, покрытым жидкостью. Большинство видов принадлежат к факультативным анаэробам, но некоторые виды — облигатные анаэробы. При культивировании растут очень мелкими колониями (менее 1 мм в диаметре), большинство видов в процессе роста проникают внутрь питательной среды, образуя характерные коло¬ нии в виде «яичницы-глазуньи».MolUcutes изолировались практически у всех млекопитающих и птиц, а также у разнообразных растений и насекомых.С 19.'57 г., когда впервые был описан случай инфицирования человека мико¬ плазмой (абсцесс бартолиниевой железы), микоплазму стали обнаруживать в респираторном тракте и мочеполовых путях человека. Было установлено, что 13 видов микоплазм способны колонизировать организм человека, 6 из них первично колонизируют урогенитальный тракт (ЕЬ F., Orfila J., 1995). Из числа микоплазм, выделенных от человека, 5 видов — Mycoplasma pneumoniae. Mycoplasma hominis, Mycoplasma genitalium. Mycoplasma incognitus, Ureaplasma ureayiticum обладают патогенными свойствами. Mycoplasma pneumoniae — возбудитель респираторного микоплазмоза; Mycoplasma incognitus вызывает генерализованный малоисследо¬ ванный инфекционный процесс; Mycoplasma fermentans и Mycoplasma penetrans, по данным исследований последних лет, играют определенную роль в развитии СПИДа, а Mycoplasma hominis. Mycoplasma genitalium и Ureaplasma ureayiticum являются возбудителями микоплазмоза урогенитального тракта (Waites К.В. et al., 2004). Несмотря на то что описаны отдельные слу^іаи выявления Mycoplasma pneumoniae в урогенитальном тракте человека, данные об этиологическом зна¬ чении этого микроорганизма в развитии урогенитальной инфекции отсутствуют (Goulet М. et al, 1995).Впервые описанная в 1981 г. Mycoplasma genitalium обнаружила большое сход¬ ство с Mycoplasma pneumoniae (Taylor-Robinson D., 1995), Опьггы на животных под¬
466 ИНФЕКЦИОННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ КОЖИ И ИПППтвердили ее патогенность (Tully J.G. et al, 1986). В настоящее время опубликован целый ряд работ, указывающих на ее связь с развитием негонококковых уретритов (Charron A.et al Д995; Taylor-Robinson D., 2002; Гомберг M.A., Соловьев A.M.,2004; Гомберг М. A. и соавт., 2005), Однако Mycoplasma genitalium относят к труднокуль- тивируемым микроорганизмам, в связи с чем она изучена значительно менее под¬ робно.ЭПИДЕМИОЛОГИЯ ИНФЕКЦИЙ, АССОЦИИРОВАННЫХ С УРОГЕНИТАЛЬНЫМИ МИКОПЛАЗМАМИСреди перечисленных микроорганизмов наибольший интерес вызывают Ureaplasma urealyticum и Mycoplasma hominis. Причина этого — широкое распро¬ странение уреа- и микоплазм и очевидная их взаимосвязь со многими патологиче¬ скими процессами урогенитального тракта. Для понимания потенциальной роли уреа- и микоплазмы в развитии инфекции урогенитального тракта и причин того, почему много вопросов об их значении остаются без ответа, необходимо оценить распространенность этих микроорганизмов у мужчин и женщин.Частота выделения этих микроорганизмов из урогенитального тракта чело¬ века может быть значительной — у 40% больных с воспалительными заболе¬ ваниями мочеполовых органов выявляют микоплазмы (Keane F.E.A. et al. 2000; Кошкин С.В., Зонов О.А., Чермных Т.В., 2005). Так, в Австрии, при обследовании 41 980 пациентов венерологической клиники установлено, что Ureaplasma urealyti¬ cum вьщеляли чаще других микроорганизмов, вызывающих заболевания мочепо¬ лового тракта (Koch А. et al., 1997). Согласно данным, полученным в Венгрии при исследовании женщин, обратившихся с жалобами со стороны урогенитального тракта, у 45,6% были обнаружены урогенитальные микоплазмы (Madjar S. et а!., 1996). В результате исследований, проведенных в Америке, уреаплазмы были выявлены у 80% женщин с симптомами генитальной инфекции и у 51% женщин с нарушениями репродуктивной функции (Хадсон М.М.Т., Талбот М.Д., 1998).С другой стороны, существует целый ряд работ, в которых зфеа- и микоплазмы определяли лишь немногим чаще других микроорганизмов. При обследовании 70 женщин репродуктивного возраста, у которых клинически был выявлен воспали¬ тельный процесс, Ureaplasma urealyticum определялась незначительно чаще, чем другие микроорганизмы: у 13% пациенток обнаружена только Ureaplasma urealyt¬ icum, у 9% — только Mycoplasma hominis, у 48% — их сочетание (De Moreno N.O., de Richard L., Leon X., 1993).При обследовании пациентов с пиурией лишь у 20% удалось выявить Ureaplasma urealyticum и у 7% — Mycoplasma hominis (Daxboeck F. et al., 2005). По данным поль¬ ских ученых, при обследовании 390 мужчин с дизурией уреаплазма была выявлена всего в 14,6% случаев, микоплазма — в 1% наблюдений (Zdrodowska-Stefanow В, et al„ 2006). По данным аргентинских исследователей, Ureaplasma urealyticum обна¬ ружена лишь у 6,5% пациентов (Barheris I.L. et al.,1998).Большой разброс частоты распространения уреа- и микоплазм отмечают мно¬ гие авторы. Частота выявления Mycoplasma hominis варьирует от 10 до 50%, а Ureaplasma urealyticum — от 11 до 80% (Tait J. et al, 1985).Большинство исследователей в настоящее время относят Ureaplasma urealyti¬ cum и Mycoplasma hominis к условно-патогенным микроорганизмам, отмечая, что колонизация этими микроорганизмами необязательно связана с развитием вос¬ палительной симптоматики.Частота выявления микоплазм у здоровых людей имеет значительные колеба¬ ния в различных исследованиях. В работе P.M. Furr и D. Taylor-Robinson (1987) были приведены результаты 31 исследования, выполненного в течение 20 лет, в которых частота изоляции Ureaplasma urealyticum у мужчин колеблется от 7 до 63% (в среднем 34%). Частота распространения Mycoplasma hominis бопег стабильна. По оценке W.M. McCormick et al. (1986), она составила 17,7% для Mycoplasma hominis
ИНФЕКЦИИ УРОГЕНИТАЛЬНОГО ТРАКТА, АССОЦИИРОВАННЫЕ С МИКОПЛАЗМАМИ 407^56,8% для Ureaplasma urealyticum). В ходе некоторых исследований Mycoplasma hominis как моноинфекция вообще не выявлялась. У пациентов с негонокковым уретритом в 75% случаев была выявлена Ureaplasma urealyticum, в том числе в (ючетаниях с Chlamidia trachomatis или Mycoplasma hominis, тогда как последнюю в качестве самостоятельного возбудителя выявить не удалось (Kilic D. et al., 2004).Приведенные выше вариации объясняют влиянием многочисленных факторов, в первую очередь числом сексуальных партнеров. По данным D. Taylor-Robinson (1985), Ureaplasma urealyticum встречается только у 19% здоровых людей, имею¬ щих одного партнера, в то время как у людей, имеющих трех или более партнеров, распространенность достигает 45%. Для Mycoplasma hominis приводят показатели от О до 14% в тех же группах людей. Частота колонизации у женщин, демонстри- ртощих наибольшую чувствительность к передаче генитальных микоплазм, еще выше. Так, например, 38% женщин, имеющих одного партнера, колонизированы Ureaplasma urealyticum и 9% — Mycoplasma hominis. Для женщин, имеющих более трех партнеров, эти значения достигают 75 и 17% соответственно. Заболеваемость с'щественно выше у имеющих полового партнера с гонококковым, хламидийным и трихомонадиым уретритом (Wang N., 1992). Показано, что уреаплазмы часто обнаруживают у больных герпес-вирусной инфекцией и кандидамикозом, причем их выявляют чаще у женщин. Из 2000 беременных, обследованных в госпита¬ ле г. Бостона (США), 80% были колонизированы Ureaplasma urealyticum, около 50% — Mycoplasma hominis, 30% — обоими видами этих микоплазм (Хадсон М.М.Т., Талбот М.Д., 1998).Колонизация связана с более молодым возрастом, низким социально- экономическим статусом, сексуальной активностью, афроамериканской этниче¬ ской принадлежностью и использованием оральных контрацептивов (Cassell G.H. et al„ 1993). Урогенитальные микоплазмы чаще всего выявляют во второй поло¬ вине менструального цикла; во время беременности. После менопаузы частота встречаемости резко уменьшается (Iwasaka Т. et al., 1986).В настоящее время при объяснении широкой вариабельности частоты выяв¬ ления уреа- и микоплазм, некоторые авторы обращают внимание на различия в методологических подходах при получении цитируемых данных: несопоста¬ вимость методов исследования, неоднородность исследованных групп и другие факторы.С учетом того, что урогенитальные микоплазмы в норме могут колонизировать мочеполовой тракт, диагностическое значение имеет количественное определение возбудителя. Разработаны различные лабораторные методологические подходы к обнаружению микоплазм — культивирование с последующей идентификаци¬ ей, иммунофлюоресценция, серологические, молекулярно-генетические методы. Однако до настоящего времени «золотым стандартом» считают культуральную диагностику, позволяющую осуществить количественную характеристику, опреде¬ лить видовую идентификацию и чувствительность выделенного штамма к анти¬ бактериальным препаратам. При использовании высокостандартизированных методов культурального исследования, таких как метод биохимической иденти¬ фикации, реализованный, например, в коммерческой тест-системе «Микоплазма Дуо», вариабельность выявления микроорганизмов в различных группах значи¬ тельно сокращается. При анализе результатов лабораторного обследования 11013 пациентов с воспалением урогенитального тракта, проведенного в четырех различ¬ ных российских лечебно-профилактических учреждениях с использованием ука¬ занной тест-системы, Ureaplasma urealyticum была выявлена в 29,1-33,6% случаев, Mycoplasma hominis - в 10% (Маликов В.Е. и соавт., 2005). Приведенные данные указывают на необходимость использования стандартных методологических под¬ ходов в диагностике инфекций, ассоциированных с микоплазмами.
468ИНФЕКЦИОННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ КОЖИ И ИПППС целью изучения частоты выявления уреа- и микоплазм у мужчин и женщин при наличии или отсутствии воспалительной симптоматики урогенитального тракта было обследовано 1935 пациентов в возрасте от 18 до 45 лет, из них 383 мужчи¬ ны и 1552 женщины. В группу обследования были включены пациенты, обративпп^еся в кожно-венерологические, гинекологические, зоологические лечебные учреждения, имевшие разнообразные жалобы со стороны мочеполового тракта (1169 женщин и 273 мужчины), и 493 пациента — с профилактической целью, из них была сформирована контрольная группа (Колупаев В.Е., Гиммельфарб Е.И., Лилова Е.В„ 2009).При обследовании пациентов с помощью стандартизированного метода био¬ химической идентификации было установлено, что Ureaplasma urealyticum и Mycoplasma hominis выявляются в отделяемом урогенитального тракта у мужчин и женщин практически с одинаковой частотой (рис. 26-1).UreaplasmaurealyticumMycoplasmahominisUreaplasmaurealyticumMycoplasmahominisУсловные обозначения] Отсутствие симптомов воспаления Н Наличие симптомов воспаленияРис. 26-1. Частота выявления Ureaplasma urealyticum и Mycoplasma fiominis методом биохимиче¬ ской идентификации среди мужчин и женщин в зависимости от наличия клинических симпто¬ мов воспаления урогенитального тракта; а — мужчины (п=383; 100%), б — женщины (п=1553; 100%).Показано, что мико- и уреаплазмы выявляли достоверно чаще у пациентов с клинической симптоматикой, чем при ее отсутствии, как у мужчин (57,51 и 13,91% соответственно), так и у женщин (65,35 и 16,85% соответственно) по сравнению с выявлением Ureaplasma urealyticum и Mycoplasma hominis в контрольной группе: мужчины — 22 и 0,91% соответственно, женщины — 19,79 и 1,56% соответственно (р<0,001). На основании приведенных данных можно сделать заключение об эти¬ ологической роли мико- и уреаплазм в развитии инфекционно-воспалительного процесса урогенитального тракта. Однако факт выявления микоплазм в отделяе¬ мом урогенитального тракта у пациентов, не имеющих клинических симптомов мочеполовых инфекций, оставляет открытым вопрос об условиях, при которых последние способны проявлять свои патогенные свойства.Использование метода биохимической идентификации с количественным опре¬ делением позволило установить, что диагностически значимые титры мико- и уреаплазм, т.е. более 10“* КОЕ/мл, выявляли достоверно чаще и у мужчин (34,80 и 10,99% соответственно; р<0,01), и у женщин (36,18 и 12,57% соответственно; р<0,01), имеющих клинические симптомы воспаления, в сравнении с контрольной
ИНФЕКЦИИ УРОГЕНИТАЛЬНОГО ТРАКТА, АССОЦИИРОВАННЫЕ С МИКОПЛАЗМАМИ 469<10^ >104Ureaplasma urealyticumУсловные обозначения<104 >104Mycoplasma hominisВоспалительная симптоматика отсутствуетНаличие воспалительной симптоматикиРис. 26-2. Зависимость частоты выделения Ureaplasma urealyticum и Mycoplasma hominis в кон¬ центрациях <10^ КОЕ/мл и >10‘’КОЕ/мл у женщин (а, п=1553) и у мужчин (б, п=383) от наличия симптомов воспаления урогенитального тракта. На графиках по оси ординат показан процент выявления мико- и уреаплазм; за 100% принимали количество пациентов в каждой группе; вер¬ тикальные штрихи — среднеквадратичная ошибка.группой, которую составляли пациенты без клинических симптомов воспаления (мужчины — 22,71 и 2,93% соответственно, женщины — 29,17 и 4,28% соответ¬ ственно, рис. 26-2).При отсутствии симптомов воспаления уреаплазмы выявляют в низкой концен¬ трации в 7 раз чаще, чем в концентрации диагностически значимой (у мужчин), у женщин — в 8,5 раза чаще. Следует отметить, что выделение диагностически значимых титров микоплазм при отсутствии клинических проявлений воспаления не является прямым показанием для антибактериальной терапии. Таким образом, повышение числа колониеобразующих единиц мико- и уреаплазм может служить маркером развития воспалительного процесса урогенитального тракта как у мужчин, так и у женщин, но не дает возможности установить характер причинно- следственных связей увеличения титра микоплазм и развития воспаления мочепо¬ ловой системы.
ж470 ИНФЕКЦИОННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ КОЖИ И ИППП^ НЕГОНОКОККОВЫЕ УРЕТРИТЫ И ИХ ОСЛОЖНЕНИЯК настоящему времени наибольшее количество данных, описывающих этиоло¬ гическую роль уреа- и микоплазм в развитии поражений урогенитального тракта, относятся к негонококковым уретритам (НГУ). В мире, по суммарным оценкам, за последние 10 лет (с 1995 по 2005 г.) было зарегистрировано более 90 млн случаев негонококковых уретритов (Aral S.O., Fenton К.А., Holmes К.К., 2007). Таким образом, проблема высокой заболеваемости негонококковыми уретритами сохраняет свою актуальность и привлекает внимание все большего количества специалистов.Статистические данные свидетельствуют не только о широком распространении негонококковых уретритов, но и о постоянном увеличении частоты распростране¬ ния этого заболевания. Например, во Франции, за период с 1996 по 2003 г. количе¬ ство случаев негоноккового уретрита увеличилось в 1,8 раза — с 180 до 325 случаев на 100 тыс. человек; в США — в 1,5 раза примерно за этот же период времени (Massari V., Dorleans Y., Flahault A., 2006; Aral S.O., Fenton K.A., Holmes K.K., 2007). Только no официальным данным, негонококковым уретритом в России ежегодно заболевают около 350 тыс. человек, однако эти показатели явно занижены из-за недостаточной регистрации инфекций, вызывающих НГУ (Здоровье населения России и деятельность учреждений здравоохранения в 2000 г. Статистические материалы М3 РФ, 2001).В настоящее время большинство исследователей считают, что Ureaplasma иге- alyticum как первопричина негонококковых уретритов занимает одно из ведущих мест по распространенности (Povlsen К. et а!., 2002; ВеЬеаг С. Renaudin Н.,1996).Эпидемиологические исследования частоты встречаемости Ureaplasma urealyticum при негонококковом уретрите начались с работы М. Shepard (1954), которая впервые изолировала этот микроорганизм у пациента с симптоматикой НГУ в начале 50-х годов в США. Результаты некоторых ранних работ демонстри¬ ровали увеличение частоты выявления уреаплазмы у пациентов с негонококко¬ вым уретритом по сравнению с контрольной группой, тогда как другие исследо¬ ватели достоверного различия не выявили (Shepard М.С. et al.,1974; Hare MJ„ Dunlop E.M.C., Tayior-Robinson D., 1969; Taylor-Robinson D., McCormack W.M„ 1979). Подобные противоречия заставили исследователей искать другие подходы в изучении Ureaplasma urealyticum как первопричины негонококкового уретрита.Были проведены экспериментальные исследования по внутриуретральной аутоинокуляции культур Ureaplasma urealyticum или инфицированного материала, выделенного от больных НГУ, при этом в каждом из описанных экспериментов через 3 сут возникала характерная для уретрита симптоматика — появлялись про¬ зрачные выделения, зуд, жжение в мочеиспускательном канале, а в отделяемом были обнаружены микоплазмы (Taylor-Robinson D„ Csonka G.W., Prentice M.J., 1977; Jansch H.H., 1972; Kawamura N., 1991). После лечения доксициклином воз¬ будители исчезали вместе с симптомами уретрита, что могло свидетельствовать в пользу концепции о первичной роли Ureaplasma urealyticum в этиологии уретрита у мужчин, к сожалению, опыты на добровольцах носят скорее иллюстративный характер, так как группа испытуемых, как правило, невелика, и получить стати¬ стически достоверные результаты невозможно (Taylor-Robinson D. et ai., 1981). Эксперименты на животных были затруднены, поскольку только одно животное, шимпанзе, оказалось чувствительно к уреаплазме. При интрауретральном введе¬ нии культуральной суспензии (10-"'микробных клеток) самцам шимпанзе развитие симптомов уретрита и появление специфических антител наблюдали не у всех животных (Taylor-Robinson D., 1985).Результаты дифференциальной терапии также позволяют рассматривать уреа- плазму в качестве причины негонококкового уретрита. В ходе этих исследова¬ ний использовали антибиотики, обладающие различной активностью против
ИНФЕКЦИИ УРОГЕНИТАЛЬНОГО ТРАКТА, АССОЦИИРОВАННЫЕ С МИКОПЛАЗМАМИ 471Ureaplasma urealyticum и Chlamidia trachomatis. Например, применяли рифампицин, g действ}7ющий на хламидии и неактивный по отношению к уреаплазме, или спекти- го' номицин, имеющий противоположное действие (Coufalik E.D., Taylor-Robinson D., ^ Csonka G.W., 1979). Дополнительно были рассмотрены случаи, когда курс анти¬ биотика не давал желаемого эффекта. Например, у носителей уреаплазм, рези¬ стентных к действию этих антибиотиков, после лечения наблюдали хронические уретриты, симптомы которых исчезали после лечения эритромицином, активным по отношению к уреаплазмам. Результаты этих исследований показали, что и Chlamidia trachomatis, и Ureaplasma urealyticum способны стать причиной негоно¬ коккового уретрита.Однако более поздние обследования пациентов с негонококковым уретритом показали, что данное заболевание может быть связано не только с Chlamidia trachomatis и/или Ureaplasma urealyticum, но и с проявлением мочевой инфекции верхних отделов мочевыводящих путей, основную роль в которой играют грам- отрицательные микробные агенты — Pseudomonas aeruginosa, Proteus spp., Escherichia coli и другие (Гомберг М.А., Соловьев А.М., Ковалык В.П., 2006). Ряд авторов ука¬ зывают на потенциальную способность энтеробактерий вызывать инфицирование мочеиспускательного канала (Кисина В.И., Ковалык В.П., Колиева Г.Л., 2005).Таким образом, к середине 1980-х гг, в исследованиях Ureaplasma urealyticum как возможной этиологической причины развития негонококкового уретрита сложилась следующая ситуация. Эпидемиологические исследования показали весьма противоречивые результаты, немногочисленные эксперименты на добро¬ вольцах и животных не могли предоставить данные для статистического анализа, а переоценка роли других условно-патогенных микроорганизмов в развитии НГУ поставила под сомнения результаты, полученные методом дифференциальной терапии. «Несмотря на очевидные данные, указывающие на то, что уреаплазма обладает патогенными свойствами, ее место в структуре первопричин развития негонококкового уретрита остается источником многочисленных дискуссий» (Munday Р.Е., 1985).Попытки использования других методологических подходов, таких как монито¬ ринг эффективности лечения, не прояснили ситуацию. Исследователи не обнару¬ жили корреляции между Ureaplasma urealyticum и состоянием пациента до и после лечения, что позволило сделать заключение о том, что Ureaplasma urealyticum не является причиной заболевания мочеполовых органов (Takamizawa S., Okazaki Т.,Machida Т., 1991). Статистические исследования установили достоверную корреля¬ цию только между наличием в мазках из мочеиспускательного канала уреаплазмы и хроническими НГУ, в то же время не было выявлено достоверной взаимосвязи Ureaplasma urealyticum с острыми НГУ (Horner Р. et al, 2001).Совокупность вышеупомянутых аргументов ставит под сомнение роль Ureaplasma urealyticum в развитии негонококкового уретрита. Было высказано предположение, что лишь некоторые серотипы уреаплазмы могут быть патоге¬ нами. Другие в небольшом количестве могут быть комменсалами, а в большом количестве — вызывать развитие патологического процесса, такого как уретриг, и длительное время персистировать в простате (Taylor-Robinson D., 1996).В дальнейшем удалось показать, что вид Ureaplasma urealyticum состоит из 14 или более сероваров, разделенных на два биовара (Duffy L.B., Waites К.В., 2006).Ранее они назывались «биовар 1», или Parvo, и «биовар 2», или Т960. Были обна¬ ружены генетические различия двух биоваров (Kong F. et al.,1999). Начиная с 2000 г., некоторые авторы рассматривают эти биовары как два различных вида: Ureaplasma parvum и Ureaplasma urealyticum (Kong R, Ma Z., James G., 2000). Более распространена, по-видимому, Ureaplasma parvum: она встречается в 81-90% слу¬ чаев, а Ureaplasma urealyticum — в 7-30%. Иногда (в 3-6% случаев) наблюдают сочетание обоих видов уреаплазм (Povlsen К., Thorsen Р., Lind I., 2001). Считалось,
472 ИНФЕКЦИОННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ КОЖИ И ипппчто такое разделение видов уреаплазм, основанное на анализе генов, позволит осуществить разделение патогенных и непатогенных уреаплазм. Однако данные о патогенной роли штаммов уреаплазм, полученных разными авторами, противоре¬ чивы (Hewish M.J., Birch D.F., Fairley K.R, 1986; Deguchi Т., Yoshida Т., Miyazawa 2004; Yokoi S. et al, 2007; Martin D.H., 2008). Большинство авторов в настоящее время считают, что, несмотря на многочисленные работы по изучению роли раз¬ личных штаммов уреаплазмы в развитии воспалительных процессов урогениталь¬ ного тракта, однозначный ответ о приоритетной патогенности видов уреаплазмы не получен. В связи с этим подвергают сомнению диагностическую ценность типирования Ureaplasma spp. при выявлении причин негонококкового уретрита (Waites К.В., Moser S. А, Mayfield С.А., 2007).В настоящее время рассматривают еще один критерий оценки — количество микроорганизмов. Многие исследователи используют количественные критерии в диагностике, полагая, что концентрация микоплазм более Ю"* микробных тел в1 мл или 1 г отделяемого имеет диагностическое значение, в то время как более низкие концентрации можно не учитывать, поскольку в таких количествах мико¬ плазмы (кроме патогенных видов) могут быть обнаружены у здоровых людей (McCormack W.M., 1981). Было показано, что количественный подход дает суще¬ ственно меньшую вариабельность частоты выявления уреа- и микоплазмы у паци¬ ентов с воспалительной симптоматикой урогенитального тракта, чем качественное определение урогенитальных микоплазм, независимо от метода (Маликов В.Е. с соавт., 2005; Сао X. et al, 2006). Использование культурального количественного метода с последующим определением чувствительности уреа- и микоплазм к анти¬ биотикам дает наилучшую излечиваемость пациентов (Маликов В.Е., Бурова А.А., 2001; Савченко Т.Н., Гиммельфарб Е.И., Дугиева М.З., 2004).Таким образом, несмотря на большое количество данных, единое мнение о первичной этиологической роли Ureaplasma urealyticum в развитии негонококко¬ вых уретритов отсутствует. Б условиях высокой стоимости экспериментальных моделей НГУ и недостоверности применения метода дифференциальной терапии эпидемиологические исследования остаются наиболее востребованными, несмо¬ тря на то что демонстрируют широкую вариабельность результатов. Применение количественного определения Ureaplasma urealyticum при негонококковом уретри¬ те может дать более четкую информацию о месте уреаплазмы в структуре перво¬ причин развития негоноккового уретрита.Исследования показали, что у мужчин (п=273) диагностически значимые титры мико- и уреаплазм, т.е. более 10“^ КОЕ/мл, выявляли достоверно чаще (34,80 и 10,99% соответственно) при наличии симптомов уретрита, в сравнении с кон¬ трольной группой, которую составляли пациенты без клинических симптомов вос¬ паления (22,71 и 2,93% соответственно). Частота проявления уретрита у женщин (п =939) также возрастала в зависимости от концентрации Ureaplasma urealyticum от 44 до 51% обследованных, Б группе пациенток, у которых выявляли Mycoplasma hominis (n=188), наблюдали скорее обратную тенденцию: частота выявления сим¬ птомов уретрита снижалась от 50% при концентрации ниже Ю"* КОЕ/мл до 41% при высоких концентрациях этого микроорганизма в образцах из очага воспале¬ ния (Колупаев В.Е., Гиммельфарб Е.И., Липова Е.В., 2009).Таким образом, первичную этиологическую роль Ureaplasma urealyticum и Mycoplasma hominis в развитии негонококкового уретрита и его осложнений в настоящее время оценивают по-разному. Роль Mycoplasma hominis в возникнове¬ нии негонококкового уретрита не определена, даже если микоплазма может быть иногда выявлена в небольшом количестве в уретре (Zdrodowska-Stefanow В. et al., 2006). Вместе с тем нет оснований совершенно игнорировать Mycoplasma hominis как возбудителя воспалительных заболеваний урогенитального тракта.
шИНФЕКЦИИ УРОГЕНИТАЛЬНОГО ТРАКТА, АССОЦИИРОВАННЫЕ С МИКОПЛАЗМАМИ 473ВОСПАЛЕНИЕ ОРГАНОВ МАЛОГО ТАЗА У ЖЕНЩИН 3В ряде случаев Mycoplasma hominis и Ureaplasma urealyticum могут быть рассмо¬ трены как этиологические факторы воспалительных заболеваний органов малого таза (Taylor-Robinson D., 1996; Sexually transmitted diseases treatment guidelines, 2002;Jacqui P., Sedallian A., 1992). Некоторые исследования показали, что при неспецифи¬ ческих кольпитах и цервицитах микоплазму выявляли культуральным методом в2-2,5 раза чаще, чем у здоровых женщин (Copin Е„ Lebrun L., 1991). Титры антител к Mycoplasma hominis в крови у женщин с воспалительными заболеваниями половых п}тей в 2-3,5 раза выше, чем у здоровых женщин. Анализ данных, полученных разными авторами, свидетельствует о том, что этот микроорганизм вьщеляется при¬ близительно у 50% пациенток с воспалительными заболеваниями органов малого таза, и приблизительно у 25% из них происходит 4-кратный подъем титров антител к микоплазме (Прилепская В.Н., Абуд И.Ю., 1998),Для выявления особенностей клинического течения инфекционно¬ воспалительного процесса мочеполовой системы, связанного с диагностически значимой концентрацией мико- и уреаплазм, исследовали биоматериал урогени¬ тального тракта женщин, имевших клинические симптомы уретрита, вагинита, цервицита или их сочетание (п=1169) (Колупаев В.Е„Гиммельфарб Е.И., Липова Е.В.,2009). Для установления причинно-следственных связей между титром мико- и чфеаплазм в биопробе из урогенитального тракта и развитием клинических сим¬ птомов воспаления пациенты были объединены в группы по наличию Ureaplasma urealyticum или Mycoplasma hominis в концентрациях ниже 10^ КОЕ/мл (341 и 50 пациентов соответственно) или выше 10"* КОЕ/мл (421 и 138 пациентов соответ¬ ственно) в образцах, взятых из очага воспаления. Также была сформирована кон¬ трольная группа, в которую были отнесены пациенты с отсутствием клинических симптомов воспаления и отсутствием уреа- и микоплазм в биопробах (п =219), За 100% принимали количество пациентов в каждой группе.Анализ полученных данных свидетельствует о том, что многоочаговый воспа¬ лительный процесс урогенитального тракта женщин (вагинит-цервицит-уретрит) при выявлении диагностически значимых титров микоплазм развивается в 3,1 раза чаще по сравнению с группой контроля (р <0,01) - пациентами, у которых мико¬ плазмы не были обнаружены (рис. 26-3).Полученные данные позволяют оценивать диагностически значимый титр микоплазм в качестве критерия многоочаговости инфекционно-воспалительного процесса. Соответственно при выявлении диагностически значимого титра мико- и уреаплазм рекомендовано проводить тщательное и углубленное клиническое обследование с целью выявления всех возможных топических очагов воспале¬ ния и выбора комплекса лекарственной терапии. При обнаружении микоплазм в титрах ниже диагностического значения также отмечено достоверное увеличение числа вовлеченных в инфекционно-воспалительный процесс отделов мочеполо¬ вой системы женщин: в 2,6 раза при выявлении Ureaplasma urealyticum, в 2,3 — при выявлении Mycoplasma hominis (р <0,01), но достоверно в меньшей степени, чем при диагностически значимом титре.Лавомакс* (тйлорон 0Д25 г) — противовирусный преяарат с иммуномо¬ дулирующей активностью. Противовирусное действие Лй&омакса основано на нарушении репликации вирусов и индукции выработш и у-интерферонов. Иммуномодулирующее действие препарата Лавомакс основаво на стймулнщш іуморального ответа — усилении продукции иммуноглобулинов M,G, А, вос¬ становлении функциональной актавности маїфофагов-гшиаулирований фаго¬ цитарной и бактфицидной активности макрофагов, активизгации ЫК-клеток, Т-киЛдёров и выработки собственных эндогенных интерферонов только у лиц
474ИНФЕКЦИОННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ КОЖИ И ИПППISС НИЗКИМИ фоновыми значениями. Лавомакс стимулирует выработку эддЪген- ^ ньк интерфероноБ, поэтому имеет ряд преимуществ перед рекомбинаншыми интерферонами. традиционно применяемыми в гинекологаи. При примШешш Лавомакса происходит стимуляция выработки собственных интерферойрв, их синтез не достигает уровня, способного оказать повреждающее действие на организм, отсутствует выработка антител к «^жеродному» интерферон^ уро¬ вень выработки интерферонов контролируется организмом.* Печатается на правах рекламы.Микоплазмыотсутствуют<104 >104Ureaplasma urealyticum<104 >104Mycoplasma hominisУсловные обозначенияОдин воспалительный очагДва воспалительных очагаТри воспалительных очагаРис. 26-3. Зависимость частоты встречаемости многоочаговых воспалительных процессов от присутствия Ureaplasma urealyticum и Mycoplasma hominis в концентрациях <10'' и >10'* КОЕУмл по сравнению с контрольной группой. На графиках по оси ординат показан процент выявленных случаев; вертикальные штрихи — среднеквадратичная ошибка.АССОЦИАЦИИ МИКОПЛАЗМ С ДРУГИМИ МИКРООРГАНИЗМАМИВ литературе описаны клинические симптомы уретрита, простатита, послеродо¬ вого эндометрита, спонтанного аборта, преждевременных родов, артрита у взрос¬ лых, сепсиса и менингита у новорожденных, при которых Mycoplasma hominis или Ureaplasma urealyticum были выделены в монокультурах (Oriel M.D., 1983). Однако существуют данные, свидетельствующие о том, что уреа- и микоплазмоз как моно¬ инфекция встречается примерно в 12-18% наблюдений, ассоциация микоплазм с другими патогенными микроорганизмами — в 82-88%, в том числе с хламидия- ми — в 18-20% случаев (Курдина М.И., Колмогорова И.В., 1999).Первый отчет, в котором сообщалось о взаимосвязи урогенитальных мико¬ плазм с формированием состояния, теперь известного как бактериальный ваги- ноз, появился более 40 лет назад. Бактериальный вагиноз часто характеризуется увеличением количества Gardnerella vaginalis, анаэробных бактерий и Mycoplasma
ИНФЕКЦИИ УРОГЕНИТАЛЬНОГО ТРАКТА, АССОЦИИРОВАННЫЕ С МИКОПЛАЗМАМИ 475hominis при уменьшении содержания лактобактерий (Eschenbach D. А., 1989; Martius J. et al, 1988; Martius J., Eschenbach D. A., 1990; Ruf B. et al, 2002). Также установлено увеличение частоты выявления Mycoplasma hominis при вагинитах и дервицитах неясной этиологии, иногда в 2-3 раза чаще, чем у здоровых женщин, причем частота выделения микроорганизма возрастает при смешанной инфекции с выявлением Trichomonas vaginalis. Neisseria gonorrhoeae и Haemophilus vaginalis. Mycoplasma hominis. Частота выявления уреаплазм возрастает на фоне присутствия Chlamidia trachomatis, энтеробактерий, Corynebacterium urealyticum, стрептококков группы в и дрожжевых грибов рода Candida как у беременных, так и у неберемен¬ ных (Савичева А.М., Селимян Н.К.,2000).Принято считать, что Mycoplasma hominis имеет значение в патогенезе бактери¬ ального вагиноза чаще в ассоциации с облигатными анаэробами и/или Gardnerella mginalis (Борисенко К.К., Тоскин И.А., Кисина В.И.,1999). Предположение о том, что Mycoplasma hominis может существовать не только симбиотически с другим бактериями, ассоциированными с бактериальным вагинозом, но и как само¬ стоятельный патоген, также основано на эпидемиологических исследованиях (Taylor-Robinson D., McCormack W. М., 1980). Однако применение метода ПЦР при выявлении Mycoplasma hominis показало, что этот микророганизм определяют в меньшем числе случаев, чем Gardnerella vaginalis, независимо от имеющейся сим¬ птоматики бактериального вагиноза (Zaiiffard М. R. et ai., 2002).Как уже было отмечено, микоплазму выявляют и у некоторого числа здоровых женщин. При этом концентрация микроорганизмов в образцах от здоровых жен¬ щин гораздо ниже, чем у женщин с признаками бактериального вагиноза (Hillier S. L. et al., 1988; Keane F. E. et aL, 2000).Существует целый ряд работ по изучению роли Mycoplasma hominis при бак¬ териальном вагинозе, которые демонстрируют противоположные результаты. Например, в исследовании Т. Pheifer et al. (1978) пациенткам давали метрони- дазол — препарат, неактивный в отношении Mycoplasma hominis, но действующий против Gardnerella vaginalis, или доксициклин, активный в отношении Mycoplasma hominis. С элиминацией Gardnerella vaginalis при введении метронидазола симпто¬ матика бактериального вагиноза также исчезала, тогда как курс доксициклина не устранял симптомов. Следовательно, возникают сомнения по поводу роли Mycoplasma hominis в формировании бактериального вагиноза. С другой стороны, возникший в некоторых случаях рецидив бактериального вагиноза после лечения метронидазолом был связан с Mycoplasma hominis, сохранившейся при приеме азольного препарата (Dawson S., 1990).О.Р. Агуа et al. (2001) обследовали 341 женщину с бактериальным вагинозом и выявили бактериологическим методом Mycoplasma hominis у 73 женщин. Однако только у 35 из них (48%) определена высокая концентрация этого микроорга¬ низма (>5х10^КОЕ/мл). Зависимость частоты выделения высоких концентраций микроорганизма от стадии бактериального вагиноза также не удалось обнаружить. Авторы делают вывод, что Mycoplasma hominis не является участником патоло¬ гического процесса. Следует отметить, что приведенные данные не позволяют однозначно определить, является ли Mycoplasma hominis в высокой концентрации фактором, усиливающим патологический процесс, или она влияет на его хрониза- цию.Существует и другое мнение, у здоровых женщин в отсутствие симптоматики бактериального вагиноза Mycoplasma hominis выявляют, как правило, в низкой концентрации. С другой стороны, при возникновении признаков бактериального вагиноза концентрация Mycoplasma hominis увеличивается в 10 ООО раз и более. Это увеличение, однако, наблюдают только при выраженном дисбалансе микробио¬ ты влагалища (Rosenstein I.J., Morgan D.J., Sheehan М., 1996). Таким образом, если микроорганизм присутствует во влагалище изначально, он может размножаться
476 ИНФЕКЦИОННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ КОЖИ И ипппи достичь высоких концентраций, что может вызвать развитие инфекционно¬ воспалительного процесса, учитывая патогенные свойства микроорганизма, изучен¬ ные на животных или на добровольцах (Mufson М.А., Ludwig W.M., Purcell R.H., 1965; MollerB.R., Freundt E,A., 1983).При вагинитах и цервицитах неясной этиологии Mycoplasma hominis выделяют в 2-3 раза чаще, чем у здоровых женщин, причем частота ее выделения воз¬ растает при смешанной инфекции с трихомонадами, гонококком и Haemophilus vaginalis (Van Belkum A. et al., 2001; Yavuzdemir S. et al., 1992). Mycoplasma homims и Ureaplasma urealyticum совместно с Chlamydia trachomatis, энтеробактериями, Corynehacterium urealyticum, стрептококками группы В и дрожжевыми грибами рода Candida принадлежит ведущая этиологическая роль в возникновении уретри¬ тов как у беременных, так и небеременных (Савичева А.М., Селимян Н.К., 2000). Считают, что в патогенезе бактериального вагиноза Mycoplasma homlnis имеет значение чаще в ассоциации с облигатными анаэробами и/или Gardnerella vaginalis (Борисенко К.К., Тоскин И,А., Кисина В.И., 1999; Keane RE.А. et al, 2000).Следует отметить, что в настоящее время отсутствуют данные, однозначно ука¬ зывающие, что Mycoplasma hominis может быть единственной причиной развития бактериального вагиноза или участвовать в патологическом процессе совместно с другими микроорганизмами, но также нет данных, которые бы показывали невоз¬ можность этого (Taylor-Robinson D., Rosenstein I.J., 2001).В последние годы на основе данных, полученных методом ПЦР, стало форми¬ роваться мнение, что более важную роль при вагинозе могут играть )'реаплазмьц которые в некоторых исследованиях обнаруживают во влагалище у 80% женщин (Witt А., Berger А., Gruber C.J., 2005). Особенно выделяют Ureaplasma parvum, счи¬ тая ее едва ли не облигатным компонентом биоценоза влагалища при бактериаль¬ ном вагинозе (Ивашков Е, А.,1999). Ureaplasma parvum определяют почти у полови¬ ны женщин с дизурией и выделениями из влагалища (Лоран О.Б., Синякова Л.А.. Косова И.В,,2004). Недавнее исследование венесуэльских врачей опровергает статистические данные о значительной частоте (до 70-80%) вагинальной коло¬ низации уреаплазмами. По результатам исследования Ureaplasma spp. выявляли у 26,25% беременных и 20% небеременных, а Mycoplasma hominis — у 10% беремен¬ ных и 35,38% небеременных (Castellano-Gonzalez М. et al, 2007).В то же самое время Keane ЕЕ.А. et al. (2000), используя количественный подход, не обнаружили никакого различия в частоте встречаемости Ureaplasma spp. у женщин в присутствии или в отсутствие признаков бактериального вагиноза, но установили, что Mycoplasma hominis в высокой концентрации чаще выявляется у женщин с бак¬ териальным вагинозом. В другом исследовании Mycoplasma hominis и Ureaplasma spp. выделяли у 17 и 53% женщин с бактериальным вагинозом соответственно; 2 и 13% соответственно в контрольной группе (Cedillo-Ramirez L. et al., 2000). Было показано, что, несмотря на отсутствие достоверной корреляции наличия Ureaplasma spp. и сим¬ птомов бактериального вагиноза, частота колонизации влагалища уреаплазмами при бактериальном вагинозе вьпые в 2 раза по сравнению с биопробами, полученными у здоровых женщин, при этом внутривлагалищная концентрация этих микроорга¬ низмов увел№швается в 100 раз (Gravett М. G., Eschenbach D, А., 1986), Некоторые исследователи выделяют этиологическое значение ассоциации Ureaplasma urealyti¬ cum с дрожжевыми грибами рода Candida в развитии воспалительных заболеваний урогенитального тракта (Zdrodowska-Stefanow В. et al., 2006). Однако количество таких работ невелико, исследования выполнены разными методами на разных, часто несопоставимых популяциях и, возможно, поэтому противоречат друг другу. Таким образом, несмотря на большое количество данных, однозначного ответа на вопрособ участии мико- и уреаплазм в формировании бактериального вагиноза получено не было (McCormack W.M, et al, 1986). Вопрос об этиологической роли микробиологи¬ ческих ассоциаций с участием мико- и уреаплазмы остается открытым и нуждается в дальнейшем исследовании (Denks К. et al, 2007; Наволоцкая Т.И. и соавт., 2005).
ИНФЕКЦИИ УРОГЕНИТАЛЬНОГО ТРАКТА, АССОЦИИРОВАННЫЕ С МИКОПЛАЗМАМИ 477Являясь, по-видимому, компонентом нормальной микрофлоры урогениталь¬ ного тракта, MoUicutes при определенных ситуациях могут проявлять свои пато¬ генные свойства и входить в число ассоциантов инфекционно-воспалительного процесса. Другими словами, высокие титры микоплазм, обнаруженные с помощью лабораторных методов исследования, свидетельствуют об «общем неблагопо¬ лучии» внутривлагалищной экосистемы, что позволяет рассматривать данные микроорганизмы в качестве маркерных при решении вопроса об установлении диагноза конкретному пациенту (Липова Е.В., Баткаев Э.А., 2009).В нашем исследовании в присутствии уреаплазм в концентрации выше 10^ КОЕ/мл при условии инфицирования трех отделов мочеполовой системы у женщин наблюдалось увеличение частоты выявления сопутствующих облигатных и других условно-патогенных микроорганизмов: дрожжевые грибы рода Candida выявляли в 5,4 раза чаще, микроорганизмы, ассоциированные с бактериальным вагинозом, — в 2,3 раза, хламидии - в 1,6 раза, цитомегаловирус — в 1,8 раза в вирус простого герпеса — в 2 раза чаще в фавнении с контрольной группой (рис. 26-4) (Колупаев В.Е., Гиммельфарб Е.И., Липова Е.В., 2009).Следует отметить, что частота выявления указанных микроорганизмов в образ¬ цах контрольной группы и в образцах с низким титром уреаплазмы достоверно не отличалась (р >0,05).Аналогичный, хотя и менее выраженный эффект наблюдали при исследовании биоматериала, полученного от женщин с многоочаговым воспалением при выяв- ,лении высокого титра Mycoplasma hominis.Таким образом, диагностически значимые титры Ureaplasma urealyticum и Mycoplasma hominis у женщин с многоочаговым воспалительным процессом уро¬ генитального тракта можно рассматривать как признак полиэтиологичности воспаления, который может быть использован специалистом для своевременно¬БВконтроль'UU>104ии<104Рис. 26-4. Увеличение частоты выявления патогенных и условно-патогенных возбудителей: дрож¬ жевых грибов рода Candida (Грибы), хламидий (Хл), цитомегаловируса (ЦМВ), вируса простого герпеса II типа (ВПГ 2} и микроорганизмов, ассоциированных с бактериальным вагинозом (БВ), в фуппе женщин с многоочаговым воспалением урогенитального тракта и высокой концентрацией Ureaplasma urealyticum (выше 10'* КОЕ/мл, LiU >104) в биопробе. Данные сопоставляются с резуль¬ татами тестов в соответствующих подгруппах контрольной группы (контроль) и женщин с низкой концентрацией уреаплазм (ниже 10‘‘ КОЕ/мл, UU <104). Отличия достоверны (р <0,05). По осям — частота выявления исследуемых микроорганизмов, выраженная в процентах. За 100% принято количество тестов, выполненное для соответствующего микроорганизма в каждой подгруппе.
478ИНФЕКЦИОННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ КОЖИ И ИПППс:іго назначения дополнительного лабораторного обследования пациента с целью установления корректного этиологического диагноза. Однако проведенный ана¬ лиз не позволяет установить, какие из выявляемых микроорганизмов и в какой комбинации достоверно чаще вызывают развитие многоочагового инфекционно- воспалительного процесса.Для выявления спектра наиболее часто встречающихся микробных ассоциаций вся совокупность результатов, полученных при исследовании женщин с воспа¬ лительной симптоматикой (п=1169), была проанализирована с использованием методов кластерного анализа (рис. 26-5),По результатам кластерного анализа было установлено, что наиболее вероятны¬ ми сочетаниями у обследованных женщин являются Mycoplasma hominis и микро¬ организмы, ассоциированные с бактериальным вагинозом, Ureaplasma urealyticum и дрожжевые грибы рода Candida, а также совместное определение этих пар.Для оценки синергизма различных патогенных и условно-патогенных микроор¬ ганизмов при формировании воспалительного процесса в урогенитальном тракте у женщин необходимо оценить вероятность (риск) развития многоочагового вос¬ палительного процесса в области мочеполового тракта в присутствии каждого из исследованных микроорганизмов и их сочетаний. Оценку факторов риска прово¬ дили с использованием функции логистической регрессии вида:у=ехр[Ь(0)+Ь(1)=^ х1+Ь(2)* х2+Ь(3)* хЗ+Ь(4)* х4+Ь(5)* х5+Ь(6)" х6+ +Ь(7)* х7)]/ {(1+ехр[Ь(0)+Ь(1)* х1+Ь(2)* х2+Ь(3)* хЗ+Ь(4)* х4+Ь(5)* х5+Ь(6)^ х6+ +Ь(7)* х7]}.В функции логистической регрессии наличие трех очагов воспаления считали зависимой переменной (у), а результаты лабораторных исследований на наличие уреа- и микоплазм в клинически значимой концентрации (х1, х2), Candida spp. (хЗ) хламидий (х5), цитомегаловируса (х6), вируса простого герпеса (х7), а также наличие признаков бактериального вагиноза (х4) считали факторами риска.Ureaplasma UrealyticumCandida spp.Mycoplasma hominisБактериальный вагинозХламидиицмвВПГ2Tree Diagram for Variables Complete Linkage Percent disagreement0,15 0,20 0,25 0,30 0.35Расстояние между кластерами0,40 0,45Рис. 26-5. Результаты кластерного анализа наиболее часто встречающихся сочетаний микро¬ биологических объектов у женщин с воспалительной симптоматикой урогенитального тракта (п=:1169). По оси X показано расстояние между сформированными кластерами, рассчитанное методом полной связи.
ИНФЕКЦИИ УРОГЕНИТАЛЬНОГО ТРАКТА, АССОЦИИРОВАННЫЕ С МИКОПЛАЗМАМИ 479Расчет коэффициентов b(i) в функции логистической регрессии осуществляли методом максимального правдоподобия. Полученное уравнение демонстрирова- ІЮ вероятность развития многоочагового воспаления женского урогенитального іракта в связи с выявлением одного или нескольких микроорганизмов из приве¬ денного выше списка.Пороговое значение функции, при котором выполняется условие минимально¬ го различия между параметрами чувствительности и специфичности, рассчитыва¬ ли с помощью характеристической кривой (ROC). Пороговое значение для данной модели составило 0,322, при этом специфичность (показатель количества истинно отрицательных результатов) составила 75%, а чувствительность модели — около 70% (показатель количества истинно положительных результатов).Показатель вероятности развития многоочагового воспаления рассчитывали путем подставления в формулу логистической регрессии соответствующих коэф¬ фициентов. Если полученное значение было выше критического, то развитие многоочагового воспалительного процесса считали вероятным (табл. 26-1).Установлена величина порогового значения — статистически расчетного пара¬ метра, отображающего нижнюю границу области значений, где вероятность развития многоочагового воспаления отличается от нулевой. Установлено, что ассоциации Ureaplasma urealyticum и Candida spp.. Mycoplasma hominis и микроорга¬ низмов, ассоциированных с бактериальным вагинозом, повышают риск вовлече¬ ния трех отделов мочеполовой системы женщин в инфекционно-воспалительный процесс в 2,2 и в 1,3 раза соответственно по сравнению с пороговым значением. На основании статистического анализа репрезентативных выборок большого объема (1553 пациента) можно сделать предварительное заключение о приоритетной роли указанных устойчивых ассоциаций в развитии многоочагового инфекцион- но воспалительного процесса урогенитального тракта у женщин (Колупаев В.Е., Гиммельфарб Е.И., Липова Е.В., 2009).Таблица 26-1. Показатели вероятности развития многоочагового воспалительного процесса (риски) при выявлении патогенных и условно-патогенных микроорганизмов в урогенитальном тракте женщин; обозначен высокий рискОпределяемый параметрКоэффициент логистической функцииПоказатель относительного рискаUreaplasma urealyticum (выше 10^ КО Е/мл)1,4540,366793Mycoplasma hominis (выше 10^ КОЕ/мл)1,463590,369023Бактериальный вагиноз0,2940120,153685Candida spp.1,454520,366913Хламилии1,1733770,30436ВПГ2-0,0436900,114692ЦМВ0,0228680,121625UreaplasfDa urealyticum + Candida spp.0,712697Mycoplasrria tiominis + бактериальный еагиноз0,439695Хламидии + ЦМВ0,309223Пороговое значение0,322
480 ИНФЕКЦИОННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ КОЖИ И ИПППЭТИОЛОГИЧЕСКАЯ РОЛЬ УРЕА- И ІУІИК0ПЛАЗМ В РАЗВИТИИ БЕСПЛОДИЯ И ИХ ВЛИЯНИЕ НА ИСХОД БЕРЕМЕННОСТИВозможную роль генитальных микоплазм в развитии патологических про¬ цессов женского репродуктивного тракта, влияющих на исход беременности или ведущих к бесплодию, обсуждают с 70-х годов прошлого века, но все еще нет ясных ответов на многие вопросы. Первые предположения о связи микоплазм с бесплодием были сформулированы на основании того, что уреаплазмы чаще могут быть выделены из нижних отделов полового тракта у бесплодных пар по сравнению с парами, способными к зачатию. Эти данные не были подтверж¬ дены в последующих исследованиях (Gnarpe Н., Friberg J., 1972; Upadhyaya М., Hibbard В.М., Walker S. М., 1983).Были проведены дополнительные исследования, включающие культивирова¬ ние эндометриальной ткани, полученной при лапароскопии. Результаты показали, что уреаплазмы при культивировании этого биоматериала выявляли только у бес¬ плодных женщин. У женщин, способных к зачатию, уреаплазмы в эндометрии не определяли даже в слу^іае одновременного положительного результата при иссле¬ довании биоматериала из цервикального канала и влагалища (Stray-Pedersen Вши A.L., Molne К., 1982).Связь уреаплазм с мужским бесплодием объясняют их способностью при¬ крепляться к сперматозоидам, вследствие чего их подвижность уменьшается (Taylor-Robinson D., AinsworthJ.G,, McCormack W.M., 1999; Кубанова А.А. и соавт., 2005).Некоторые исследователи отмечали, что вследствие применения антибакте¬ риальных препаратов, активных против уреаплазмы, улучшается подвижность сперматозоидов, увеличивается количество спермы (Markantes G.B., Katsarou V.A., Beratis N.G., 1990). Б то же время авторы подчеркивали неоднозначность полу^іен- ных результатов, так как применяемые препараты являлись антибиотиками широ¬ кого спектра действия (тетрациклин) и, возможно, одновременно действовали на другие микроорганизмы.Роль генитальных микоплазм при преждевременных родах, спонтанном аборте и хориоамнионите изучена недостаточно. Сопоставление данных осложнено раз¬ личиями в схемах исследований, несопоставимостью выборок, отсутствием попра¬ вок на другие сложные факторы, условно-патогенные свойства объекта, межвидо¬ вое взаимодействие микроорганизмов (Donders G.G, et al., 2000; Hillier S.L. et aL, 1995; Martius J., Eschenbach D.A., 1990).По-видимому, исследования, которые проводили только с использованием образцов, взятых из нижних отделов полового тракта женщин, не дали однознач¬ ного результата, главным образом, потому, что не все женщины, у которых коло¬ низированы нижние отделы, имеют восходящую инфекцию. Определяли корреля¬ цию между выделением Ureaplasma spp. из хориона и амниона и гистологическим диагнозом хориоамнионита, а также отмечали обратную зависимость массы тела ребенка от наличия инфекции даже при разрыве плодных оболочек и наличии других бактерий (Cassell G.H. et al., 1993).Когда плодные оболочки не повреждены, уреаплазма может инфицировать амниотическую полость и сохраняться несколько недель, инициируя интенсив¬ ную воспалительную реакцию (Cassell G.H. et al, 1983; Foulon W. et al., 1986; Gray D.J. et al., 1992). Более того, уреаплазма может быть в этом случае выделена из хориоамниона культурально или методом иммунофлюоресценции. Эти резуль¬ таты убедительно свидетельствовали о важности роли Ureaplasma spp. в развитии хориоамнионита (Cassell G.H. et al, 1986).Mycoplasma hominis редко вторгается в хорион, амнион и амниотическую жид¬ кость в отсутствие других микроорганизмов. Данные, указывающие на независи¬ мую роль этой микоплазмы (при клинически или гистологически установленном
ИНФЕКЦИИ УРОГЕНИТАЛЬНОГО ТРАКТА. АССОЦИИРОВАННЫЕ С МИКОПЛАЗМАМИ 481амнионите), неоднозначны. Как сказано выше, оба микроорганизма могут быть g обнаружены в эндометриальной ткани и способны вызывать постнатальную или , Щ послеабортную лихорадку, иногда сопровождаемую бактериемией. Частота выяв- ^ ления Ureaplasma spp. и Mycoplasma hominis у женщин с перечисленными симпто¬ мами и в их отсутствие практически одинакова, но у женщин с клинической сим¬ птоматикой отмечалась большая вероятность появления сывороточных антител (Cassell G.H., Waites К.В., Crouse D.T., 2001).Внутриматочная инфекция — основная причина преждевременных родов; она ' / ^ может быть обнаружена приблизительно в половине всех случаев преждевремен¬ ных родов, особенно Б тех случаях, когда роды наступают ранее 30 нед беременно¬ сти (Martius J-, Eschenbach D.A., 1990). Такие инфекции часто протекают бессим¬ птомно (Klein L.L., Gibbs R.S., 2004), Чем меньше внутриутробный возраст плода при родах, тем выше частота внутриамниотических инфекций (Goncalves L.F., Chaiworapongsa Т., Romero R„ 2002).В настоящее время некоторые авторы считают, что Ureaplasma spp, может служить первопричиной преждевременных родов только в том случае, если она присутствует в амниотической жидкости или плаценте (Horowitz S., et al., 1995;Kundsin R.B. et al., 1996). Наличие Ureaplasma spp. во влагалище не является про¬ гностическим признаком осложнения беременности (Eschenbach D.A. et al., 1991). Суммарные результаты лечения беременных антибиотиками при культуральном выявлении уреаплазмы из влагалищных мазков объединены в два обзора. В обоих сделан вывод об отсутствии убедительных доказательств эффективности анти- биотикотерапии для предотвращения преждевременных родов при колонизации влагалища уреаплазмой (Klein L.L., Gibbs R.S,. 2004; Raynes-Greenow С.Н. et al.,2004).Mycoplasma hominis и Ureaplasma spp. могут присутствовать в эндометрии здо¬ ровых женщин вне беременности и во время имплантации оплодотворенной яйцеклетки, поэтому они могут стать причиной смерти плода на ранних сроках беременности.}. Horowitz et al. (1995) указывают на то, что наличие в цервикаль¬ ном канале уреаплазмы в сочетании с повыщенным титром антител к данному микроорганизму могут служить маркером для выявления группы женщин с повы¬ шенным риском развития осложнений беременности (преждевременные роды). Женщины, у которых бактериологическими методами определяется Ureaplasma spp. в образцах амниотической жидкости и уровень антител против уреаплазм повышен, более вероятно будут иметь осложнения беременности, включая пре¬ ждевременные роды и внутриутробную гибель плода, чем женщины с отсутствием антител ьного ответа.N.E. Joste et al. (1994) сообщили, что культивирование уреаплазм дало поло¬ жительный результат в 11 из 42 случаев ранних самопроизвольных абортов по сравнению с полным отсутствием уреаплазм в материале, полученном в 21 случае добровольных абортов. Другие исследования свидетельствуют о связи уреаплазмы с произвольным абортом, низкой массой тела ребенка при рождении, задерж¬ кой его роста и преждевременными родами у матери (Cassell G.H., Waites К.В.,Crouse D.T., 2001).Многие исследователи описывали взаимосвязь выявления у женщин с непо¬ врежденной плодной оболочкой при наличии гистологического диагноза хорио- амнионита Ureaplasma spp. в амниотической жидкости и вероятности произволь¬ ного аборта (Cassell G.H. et al., 1986).Недавние исследования показали, что пациентки с положительным результатом ПЦР, но отсутствием роста Ureaplasma spp. в амниотической жидкости имели более высокую частоту неонатальной заболеваемости по сравнению с пациентками с отрицательными результатами ПЦР и культурального метода (р <0,05). Однако различия в частоте самопроизвольных абортов между пациентками с положи-
482 ИНФЕКЦИОННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ КОЖИ И иппптельной П1ДР и отрицательным результатом культурального метода и пациент¬ ками с положительным результатом культурального метода не были выявлены (Yoon В.Н. et al, 2003).Существуют данные о том, что на 15-17-й неделе беременности преждевре¬ менные роды произошли у 58,6% женщин с положительным результатом ПЦР на уреаплазму по сравнению с 4,4% женщин с отрицательными результатами (Gerber S. et al, 2003). Это может свидетельствовать о потенциальной ценности анализа амниотической жидкости с помощью ПЦР для идентификации риска пре¬ ждевременных родов во II триместре беременности.Преждевременный разрыв мембран и проникновение Ureaplasma spp. в амнио¬ тическую полость вызывает воспалительную реакцию эмбриона, амниона и эндо¬ метрия. М. Abele-Horn et al. (1997) предположили, что фактором, который влияет на неблагоприятный исход беременности, включая развитие хориоамнионита и преждевременные роды, является плотность уреаплазменной колонизации. При сравнении исходов беременности у 172 женщин, в биоматериале которых выявля¬ ли Ureaplasma urealyticum, и 123 женщин контрольной группы было выявлено, что высокий уровень колонизации является фактором риска развития хориоамнио¬ нита и преждевременных родов, в то же время низкий уровень колонизации не вызывал описанных осложнений (Abele-Horn М. et al., 2000).Исследование демографических факторов и статистика исходов беременности показали, что присутствие Ureaplasma urealyticum в виде моноинфекции или в сочетании с другими микроорганизмами при хориоамнионите связано с пре¬ ждевременными родами на ранних сроках беременности (Cassell G.H., Waites К.В., Crouse D.T., 2001; Calleri L.F., Тассапі С., Porcelli А., 2000: Donders G.C. et al., 2000).Однако говорить об Ureaplasma urealyticum, как об одном из ведущих факторов прерывания беременности, преждевременно. В некоторых работах не зафикси¬ ровано достоверного увеличения риска осложнений беременности при бактери¬ альном вагинозе в случае выявления Ureaplasma urealyticum и Mycoplasma hominis (McGregor J.A. et al., 1990). В США в 1991 г. были опубликованы результаты боль¬ шого исследования 4900 беременных, обследованных на носительство Ureaplasma urealyticum на 23-26-й неделе беременности. После проведения многовариантного анализа было установлено, что колонизация Ureaplasma urealyticum не была свя¬ зана с низкой массой тела новорожденных, преждевременным излитием около¬ плодных вод и преждевременными родами (Carey J.C. et al., 1991). При обследо¬ вании 303 беременных в Индии было зафиксировано, что колонизация Ureaplasma urealyticum нижних отделов урогенитального тракта у женщин на момент родов определялась примерно у половины женщин. При этом выявление микроорганиз¬ ма не служило показателем риска преждевременных родов или низкой массы тела новорожденных (Paul V.K., Gupta U., Singh М. et аІ„ 1998). В Дании при обсле¬ довании 484 беременных было установлено, что ни бактериальный вагиноз, ни колонизация Ureaplasma urealyticum не были причиной преждевременных родов (Povlsen К., Thorsen Р., Lind L, 2001). Исследование эффекта лечения беременных с колонизацией Ureaplasma spp. эритромицином или плацебо не выявило существен¬ ных различий в массе тела ребенка при рождении или существенного влияния на срок самопроизвольного аборта либо преждевременных родов (Andrews W.W. et al, 2003; Eschenbach D.A., 1989).ЛАБОРАТОРНЫЕ МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ ИНФЕКЦИЙ, АССОЦИИРОВАННЫХ С МИК0ПЛАЗІУІ0ЙКлинические проявления инфекций, ассоциированных с микоплазмой, имеют большое сходство с симптомами других заболеваний урогенитального тракта, в том числе бактериальной, вирусной и другой этиологии. В связи с этим лаборатор¬
ИНФЕКЦИИ УРОГЕНИТАЛЬНОГО ТРАКТА, АССОЦИИРОВАННЫЕ С МИКОПЛАЗМАМИ 483ные методы исследования играют важнейшую роль в этиологической диагностике воспалительных заболеваний урогенитального тракта (Белых О.А. и соавт., 2008). Для выявления мико- и уреаплазм в настоящее время применяют методы прямого определения возбудителя, в том числе микробиологические, заключающиеся в выделении возбудителей из исследуемых биопроб человека при культивировании на специальных средах; выявление антигенов данных микроорганизмов в прямой реакции иммунофлюоресценции (РИФ), определение их нуклеиновых кислот с помощью ПЦР. Кроме этого, используют определение специфических антител методом ИФА.Культуральные методыДля исследования может быть использован различный клинический материал: пробы мочи, первая порция мочи при уретритах, образцы из инфицированной области иной локализации. Культивирование проводят на сложных средах, содер¬ жащих питательные и селективные добавки. В настоящее время для культивиро¬ вания мико- и уреаплазм наиболее широко используют два типа сред: жидкие и твердые, или полутвердые, агаризованные среды. Наиболее оптимальной и часто практикуемой основой для роста микоплазм признана твердая среда А7, в состав которой входят пептоны, казеин, лошадиная сыворотка и дрожжевой экстракт. Для оптимизации роста в среды вносят обогащающие добавки, прежде всего аминокислоты L-цистеин и L-аргинин. Поскольку состав микоплазменных сред вполне подходит и для развития истинных бактерий, для подавления последних в среды добавляют бензилпенициллин, а также амфотерицин В для подавления роста дрожжевых грибов, и иногда другие антибиотики, к которым микоплазмы резистентны (Shepard М.С., Lunceford C.D., 1976). Недостатки использования полутвердых и твердых агаров — длительность культивирования (иногда до четы¬ рех суток), высокие требования к составу среды, возможные проявления аутолиза колоний в течение периода инкубации, что может влиять на результат подсчета колониеобразующих единиц (КОЕ) при количественном определении микроор¬ ганизмов, а также на достоверность последующего определения чувствительности к антибиотикам, К существенным недостаткам также относят необходимость осуществления параллельных посевов (или пересевов) на жидкие феды, содер¬ жащие аргинин и мочевину для идентификации. Идентификация основана на биохимических свойствах микоплазм: гидролиз уреаплазмой мочевины и мико¬ плазмой — аргинина (Taylor-Robinson D., AddeyJ.P., Goodwin C.S., 1969; Barle M.S., Schnike R.F., Riggs D.B., 1966).Наиболее распространенная жидкая среда для изоляции микоплазм вклю¬ чает в себя бульон на основе инфузии говяжьего сердца (коммерческое назва¬ ние — PPLO-бульон), обогащенный 10% свежим дрожжевым экстрактом и 20% лошадиной сывороткой. Добавление сывороток иного происхождения, например сыворотки новорожденного теленка, также улучшает характеристики бульона. Кроме этого, для выделения микоплазм и уреаплазм могут быть применены и другие среды. Авторы отмечают, что для изоляции микоплазм важна не только формула среды, но и качество компонентов, входящих в ее состав. Компоненты необходимо предварительно проверить на способность поддерживать культу¬ ральный рост. Очень важно проводить контроль качества применяемых сред при культивировании требовательных бактерий (ЕЬ R, Orfila J., 1995). Достоинства культуральных методов — их высокая специфичность и возможность получения чистой культуры для дальнейшего исследования выделенных штаммов, в част¬ ности исследования их чувствительности к антибиотикам. Культивирование рассматривают как эталон для определения Mycoplasma hominis и Ureaplasma spp. (Waites K.B., Katz В., Schelonka R.L., 2005). К недостаткам классических бактерио-
484 ИНФЕКЦИОННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ КОЖИ и иппп> логических методик МОЖНО отнести трудоемкость, длительность анализа, а также Щ, низкую степень стандартизации, что может влиять на объективность количествен- ^ ной оценки и как следствие — интерпретацию результата. Если мико- и уреаплаз- ^ мы выявляют в материале, который в норме стерилен (спинномозговая жидкость, кровь, клинический образец, забранный при целиоскопии), тогда интерпретация очень проста. Наибольшую сложность вызывает трактовка результата при выяв¬ лении микоплазм в образцах, которые могут содержать ее в качестве комменсала (Маликов Б.Е., Бурова А.А., 2001).В связи с вышеперечисленным невозможно недооценить клиническое значение количественных исследований. Особенно, по мнению многих авторов, это касается Ureaplasma urealyticum. Критерии оценки уреаплазмы как микроорганизма, ответ¬ ственного за развитие негонококкового уретрита, в уретральных пробах равны Ю'* КОЕ/мл, а для образцов первой порции мочи — 10^ КОЕ/мл (ВеЬеаг С., Renaudin Н., 1996), Этиологическая диагаостика простатита также может выражаться в количественном сравнении концентрации микоплазмы в образце секрета предста¬ тельной железы и в уретральной пробе (Вшппег Н„ Weidner S., Schiefer Н., 1983).Некоторые авторы отрицают диагностическое значение количественной оценки Mycoplasma hominis и Ureaplasma urealyticum в вагинальных образцах при исследо¬ вании неспецифического вагинита и вероятности развития восходящей инфекции (Ивашков Е.А. 1999; Cassell G.H., Waites К.В., Crouse D.T., 2001). Однако наряду с этим существует противоположное мнение, что концентрация мико- и уреаплазм играет роль прогностического фактора распространения воспалительного процес¬ са (Chaim W. et al., 2003).Существуют трудности в сопоставлении количественных данных, полученных при подсчете колоний на агаризованных средах. Они связаны с недостаточной стандартизацией процедур забора и транспортировки материала, с разнород¬ ным составом питательных сред, различием условий культивирования, включая продолжительность инкубации (Waites К.В. et al, 2001; Waites К.В. et al., 2004; Waites K.B., Rikihisa Y., Taylor-Robinson D.S., 2003).В последние годы появились специальные тест-системы, пользуясь которыми можно одноэтапно определять на жидкой питательной среде не только наличие того ИЛИ иного микоплазменного возбудителя, но и его концентрацию в исследуе¬ мом клиническом материале (тест-система Mycoplasma DUO производства фирмы Bio-Rad; тест-система Mycoplasma 1ST производства bioMerieux). Тест-система Mycoplasma DUO позволяет культивировать, идентифицировать и дифференци¬ рованно титровать Ureaplasma urealyticum и Mycoplasma hominis. Она представляет собой микрометод, который, помимо одновременного выявления двух микроорга¬ низмов, позволяет определять их количественное содержание. При использовании дополнительного набора Mycoplasma SIR можно одновременно с выделением и идентификацией Ureaplasma urealyticum и Mycoplasma hominis определять чувстви¬ тельность этих микоплазм к антибиотикам. Стандартный протокол позволяет сопоставлять большие массивы клинических результатов, полученных в одних и тех же условиях в разных лечебно-профилактических учреждениях разными исследователями (Маликов В.Е. и соавт., 2005). Коммерческие тест-системы, осно¬ ванные на использовании цветных реакций на хромагенных средах, сохраняют все достоинства классических бактериологических методов (специфичность, возмож¬ ность количественной оценки и определения чувствительности к антибиотикам), но имеют перед ними серьезные преимущества — простой и стандартный протокол выполнения.Метод прямой иммунофлюоресценциив нашей стране получил распространение метод прямой иммунофлюорес¬ ценции (ПИФ), в котором используются поликлональные или моноклональные
ИНФЕКЦИИ УРОГЕНИТАЛЬНОГО ТРАКТА, АССОЦИИРОВАННЫЕ С МИКОПЛАЗМАМИ 485антитела против антигенов уреа- или микоплазм, меченные флюорохромом (например, ФИТЦ — флюоресцеин-изотиоцианатом). При просмотре препарата в люминесцентном микроскопе микоплазмы и уреаплазмы наблюдают в виде ярко-зеленых точек на мембране клеток и в межклеточном пространстве. Метод требует минимальной затраты времени (около 1,5 ч). В качестве материала может быть использован как клинический образец, так и чистая культура, полученная на селективной среде. Диагноз считают положительным, если при люминесцентной микроскопии выявляют ярко-зеленое гранулярное свечение на мембранах эпи¬ телиальных клеток, лейкоцитов и в межклеточном пространстве, к недостаткам метода относят большое влияние субъективного фактора на оценку результатов теста (Немченко О.И., Уварова Е.В., 2007). В последние годы был опубликован целый ряд работ, посвященных диагностической эффективности метода прямой реакции иммунофлюоресценции, где в качестве эталонного метода использо¬ вали культивирование на жидких средах. Полученные данные свидетельствуют о том, что положительный результат на наличие уреаплазм при использовании метода РИФ отмечали у 70 из 127 больных (55%), в то время как при использо¬ вании бактериологического метода — у 37 пациентов (29%). Частота совпадений результатов, как положительных, так и отрицательных, составила не более 58%. Параллельное использование РИФ «Микослайд» и тест-системы Mycoplasma DUO для выявления Mycoplasma hominis позволило получить следующие данные; из 86 анализов положительный результат отмечали в 35% слу^іаев при диагностике методом РИФ «Микослайд» по сравнению с 17,8% при применении тест-системы Mycoplasma DUO. Частота совпадений результатов двух методов составила 55% (Курдина М.И., Колмогорова И.В., 2004).Низкую эффективность выявления антигенов мико- и уреаплазм можно объяс¬ нить отсутствием ярко-выраженных антигенных детерминант при отсутствии кле¬ точной стенки (Балабанов Д.Н., 2008; ВеЬеаг С., Renaudin Н., 1996). Теоретические предпосылки и результаты сравнительных испытаний позволили сделать заклю¬ чение, что методы ПИФ и НРИФ дают большой процент диагностических оши¬ бок как в сторону гипердиагностики, так и недооценки имеющихся микоплазм (Савичева А.М, и соавт., 2002). Тесты на выявление антигенных детерминант Mycoplasma hominis и Ureaplasma spp. остаются прежде всего инструментами иссле¬ дования, и в настоящее время их нельзя рекомендовать для диагностических целей (Waites К.В., Rikihisa Y., Taylor-Robinson D.. 2003).Полимеразная цепная реакцияв последние годы значительное внимание уделяли применению метода ПЦР для первичной диагностики инфекций, ассоциированных с микоплазмами.Мишенями для определения специфической нуклеотидной последовательности при выявлении мико- и уреаплазм служат, как правило, следующие: ген уреазы, гены 16S рибосомных РНК, применяется также мультиплексный анализ, задей¬ ствующий несколько генных мишеней. Тесты ПЦР для выявления Mycoplasma hominis используют 16S рибосомные РНК и рибосомные ДНК (Blanchard А. et al., 1993; Robertson J.А. et al., 1993; Grau 0. et al., 2003).Теоретические преимущества ПЦР для определения мико- и уреаплазмы заклю¬ чаются в определении очень низких концентраций возбудителя (Селиванов Е.В.,2004). Чувствительность и специфичность метода ПЦР приближается к теоретиче¬ ски возможным и составляет 96 и 98%. Результаты могут быть получены в течение одного дня (Глухов А.И. и др., 1996).В большой части сравнительных исследований эффективности ПЦР для выяв¬ ления микоплазм в клинических образцах в качестве эталонного метода был использован бактериологический.
486 ИНФЕКЦИОННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ КОЖИ И ИПППА. Blanchard и соавт. (1993) исследовали 293 образца амниотической жидкости, из которых 10 продемонстрировали положительный результат на Ureaplasma spp. в ПЦР. Из 10 положительных образцов в 4 случаях наблюдали рост микроорганиз¬ ма на питательной среде. Характерно, что не было выявлено образцов, которые были отрицательны при исследовании с помощью ПЦР и дали положительный результат при культивировании. Согласно многим исследованиям, способность ПЦР выявлять уреаплазмы в образцах, полз^ченных из женского урогенитального тракта, включая влагалище, шейку матки, амниотическую жидкость, превосходит эффективность культивирования на агаризованных или жидких средах (Abele- Ногп М. et al„ 1996; Colaizy Т. Т. et al, 2003).ПЦР также оценивали в качестве диагностического инструмента для быстрого обнаружения уреаплазменной инфекции у новорожденных с инфекцией в нижнем отделе респираторного тракта (Yoshida Т., et al, 2004), А, Blabchard и соавт. (1993) обнаружили соответствие между ПЦР и бактериологическим методом в 99% случаев при исследовании 95 образцов эндотрахеальных аспиратов. Только один образец показал положительный результат в культуре и отрицательный при ПЦР. В других исследованиях соответствие между ПЦР и культивированием наблюда¬ лось в 91-95% случаях (Cunliffe N. А. et al., 1998; Nelson S. et al, 1998).Внедрение ПЦР в скрининг инфекций урогенитального тракта, ассоциирован¬ ных с микоплазмой, часто показывало большой процент положительных результа¬ тов по сравнению с микробиологическими методами, особенно в случае использо¬ вания количественной оценки содержания микроорганизма (Маликов В.Е., 2001; Маликов В,Е. и соавт., 2005).Основная проблема при анализе результатов любого исследования, в котором ПЦР сравнивают с менее точной техникой культивирования, — интерпретация результатов, в которых ПЦР дает положительный результат, а культивиро¬ вание — отрицательный. Диагностика с помощью ПЦР связана с проблемой, обусловленной высокой чувствительностью метода, — появлением ошибочных или недостоверных результатов вследствие загрязнения образцов конечными продуктами амплификации. Специфические продукты попадают в окружающую среду, как правило, на этапе детекции, при переносе продуктов реакции в гель или планшет для гибридизационного анализа. Попадание даже следовых количеств таких продуктов (ампликонов) в реакционные пробирки приводит к амплифи¬ кации специфического участка ДНК и систематическому появлению ошибочных результатов. Для предотвращения загрязнения в лаборатории необходимы вьще- ление отдельной зоны для детекции продуктов ПЦР, а также сотрудников, рабо¬ тающих только в зоне детекции, разделение вентиляционных потоков и другие меры предосторожности. Таким образом, массовые скрининговые исследования методом ПЦР требуют коренной перестройки работы лаборатории, связанной с высокими требованиями к регламенту проведения аналитического процесса, что фактически ограничивает поток исследований и производительность лабораторий (Организация работы лаборатории, использующей для проведения метод полиме¬ разной цепной реакции с детекцией в режиме реального времени: методические рекомендации, 2008).Таким образом, к ограничениям качественного метода ПЦР относят его высо¬ кую чувствительность, которая может приводить к получению положительных результататов у практически здоровых людей (Маликов В.Е., Бурова А.А., 2001; Yoshida Т. et al., 2007),Повысить специфичность ПЦР могло бы одновременное использование нес¬ кольких мишеней (мультиплексные ПЦР) и внедрение ПЦР в реальном времени, как более безопасных с точки зрения контаминации. Проводили сравнительные испытания таких тест-систем и культуральных тестов. Тест-сисгемы ПЦР в реаль-
ИНФЕКЦИИ УРОГЕНИТАЛЬНОГО ТРАКТА. АССОЦИИРОВАННЫЕ С МИКОПЛАЗМАМИ 487НОМ времени были адаптированы для количественного анализа и видовой иден¬ тификации мико- и уреаплазм. Методы успешна прошли клинические испытания, однако их широкое внедрение требует критериев количественной интерпретации результатов, которые могут быть установлены только на основе массовых иссле¬ дований (Сао X. et а),, 2006).Именно поэтому многие авторы делают вывод, что использование диагностики с помощью ПЦР необходимо сочетать с клиническими наблюдениями и использо¬ ванием иммунологических или культуральных методов (Blanchard А., Browning G.,2005). Высокая продуктивность и относительная простота культивирования в агаре и жидкой питательной среде для Ureaplasma spp. и Mycoplasma hominis застав¬ ляют исследователей признавать, что культивирование должно остаться важной частью диагностического процесса, или отрицать диагностическую ценность ПЦР в выявлении мико- и уреаплазм (Waites К.В„ Brenda К., Schelonka R.L., 2005; Балабанов Д.Н. с соавт., 2006; Маликов В.Е., Бурова А.А., 2001; Маликов В.Е. и соавт., 2005).Серологические методыдругую категорию исследований составляют серологические тесты, призванные выявлять специфические антитела к урогенитальным микоплазмам. Антитела к микоплазмам определяют с помощью различных реакций: ингибиции роста (РИР), ингибиции метаболизма (РИМ), микоплазмацидного теста, РСК и др. В последние годы наиболее часто применяют ИФА. Материалом для исследования служит сыворотка крови. Часто приходится исследовать парные сыворотки, так как диагностическое значение имеет нарастание титра антител в динамике заболе¬ вания в 4 раза и более. Однако широкое распространение мико- и уреаплазм в уро¬ генитальном тракте взрослых усложняет интерпретацию титров антител, и простое их обнаружение в большинстве случаев нельзя считать информативным. При уро¬ генитальном микоплазмозе выявление антител имеет меньшую диагностическую ценность, чем выявление антигенов, поскольку инфекция, как правило, протекает хронически, а урогенитальные микоплазмы являются слабыми антигенными раз¬ дражителями. Кроме того, существование большого количества серотипов этих микроорганизмов ставит под сомнение диагностическую чувствительность серо¬ логических методов (ВеЬеаг С., Renaudin Н., 1996). Результаты таких исследова¬ ний необходимо интерпретировать с осторожностью, особенно при обследовании популяции с неизвестным уровнем иммунитета (Taylor-Robinson D... Furr P.M., Webster A.D., 1986). Серологические тесты для выявления антител к антигенам Mycoplasma hominis и Ureaplasma spp. на основе методов микроиммунофлуоресцен¬ ции и иммуноферментного анализа использовались в ряде исследований, но не были стандартизированы (Brown М.В. et al., 1983,1987; Brown М.В., Cassell G.H., Taylor-Robinson D., Shepard M.C., 1983; Taylor-Robinson D. 1981; Taylor-Robinson D„ Csonka C.W.. 1981). Вместе с тем ни в России, ни и в других странах до настоящего времени не проводились массовые сероэпидемиологические обследования групп населения с использованием ИФА. Таким образом, серологические методы оста¬ ются прежде всего инструментами исследования, и их нельзя рекомендовать для обычных диагностических целей в настоящее время.Сопоставление эффективности методов прямого определения возбуди¬ теля с помощью качественных методов (полимеразная цепная реакция и метод прямой иммунофлюоресценции) с количественными культуральны¬ ми методами с биохимической идентификациейБыл проведен сравнительный анализ результатов выявления у женщин мико- и уреаплазм с помощью часто используемого в практике ПЦР без количественного определения и метода биохимической идентификации с количественным опреде-
488 ИНФЕКЦИОННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ КОЖИ И иппплением (Колупаев В.Е., Гиммельфарб Е.И., Липова Е.В., 2009). Установлено, что только в 37% случаев положительные результаты ПЦР соответствуют диагно¬ стически значимому титру Ureaplasma urealyticum, определяемому стандартным количественным методом биохимической идентификации. Таким образом* в 63% случаев положительного результата ПЦР для специалиста остается открытым вопрос об этиологическом значении выявления уреаплазм и соответственно о необходимости назначения антибиотикотерапии.Практически те же результаты получены для Mycoplasma hominis. Соответствие результатов наблюдалось в 21% случаев.При проведении сравнительного анализа результатов прямой иммунофлуо¬ ресценции со стандартизированным методом биохимической идентификации и количественного определения мико- и уреаплазм было установлено, что ложно¬ положительные результаты ПИФ при исследовании биоматериала от женщин на уреаплазму составляют около 63%, ложноотрицательные — 25%. Данные сравни¬ тельного анализа показали, что применение неколичественных методов выявления мико- и уреаплазм (ПЦР и ПИФ) ограничено низкой специфичностью и может приводить к гипердиагностике и, как следствие, к полипрагмазии в лечении, при этом реакция иммунофлуоресценции может также демонстрировать ложноотри¬ цательные результаты. Таким образом, проведенные клинико-лабораторные сопо¬ ставления достоверно свидетельствуют о необходимости выполнения метода био¬ химической идентификации с количественным определением Ureaplasma urealyticum и Mycoplasma hominis с целью верификации диагноза урогенитальной инфекции, ассоциированной с микоплазмой, во избежание диагностических ошибок.ОПРЕДЕЛЕНИЕ ЧУВСТВИТЕЛЬНОСТИ К АНТИБАКТЕРИАЛЬНЫМ ПРЕПАРАТАМСпектр антибактериальных препаратов, в настоящее время доступных для лече¬ ния инфекций, ассоциированных с микоплазмой, ограничен. В большинстве слу¬ чаев курс лечения назначают пациенту без определения чувствительности уреа- и микоплазм к антибиотикам ш vitro.Несмотря на то что в целом ряде работ описаны методы для определения чув¬ ствительности к антибактериальным препаратам с помощью микроразведений или серийных разведений выделенной чистой культуры в агаризованной среде, условия проведения процедуры антибиотикограммы для уреа- и микоплазм до сих пор не стандартизированы (Waites К.В. et al, 2004.; Waites К.В., Rikihisa Y., Taylor- Robinson D., 2003).В отсутствие синтеза пептидогликана микоплазмы и уреа плазмы нечувстви¬ тельны к препаратам группы |3-лактамов или ванкомицину. Они невосприимчивы к сульфаниламидам и триметоприму, поскольку не синтезируют фолиевую кислот)' (ВеЬеаг С., Renaudin Н., 1996).Микоплазмы в целом чувствительны к некоторым антибиотикам, таким как тетрациклины, которые ингибируют синтез белков. Уреаплазмы чувствительны к макролидам, но устойчивы к линкозамидам, за исключением высоких концен¬ траций. Mycoplasma hominis, напротив, обладает естественной устойчивостью к эритромицину in vitro, но проявляет чувствительность к 16-членным макролидам (джозамицин, спирамицин*) и линкомицину. P.M. Furneri и соавт. (2000) опреде¬ лили, что генетическая устойчивость к макролидам у Mycoplasma hominis связана с мутацией в генах, соответствующей петле пептидил-трансферазы (область V) в 23S рРНК.‘ Торговое наименование Спирамицип-Веро (спирамицип), таблетки покрытые оболочкой, 3 млн ME № 10. Производится отечественной компанией ОАО «Верофарм». Производственные мощности находятся в г. Белгороде и оборудованы в соответствии с европейскими стандартами качества (GMP) (печатается па правах рекламы).
ИНФЕКЦИИ УРОГЕНИТАЛЬНОГО ТРАКТА. АССОЦИИРОВАННЫЕ С МИКОПЛАЗМАМИ 489Спирамицин* (Спирамицш-Веро*) — природный 16-нлеадый шкролидаый антибщ^гериальный препарат, обладающий высокой активмоет|>к> в отношеиии многих патогенных микроорганизмов, в том числе СМатуШа trackomaUs (воз- будит-^й хпэш инфекции) и генитальных микоплазм.В настоящее времяв многочисленных исследованиях описан «парадокс» спи- рамицЫа, заключающийся в высоких показателях клинической эффективности препарата при его низкой чувствительности к ряду возбудителей инфекций (гемоі^льная палочка, легионелла) in vitro. Причиналіи подобного феномена являются высокие клеточные и тканевые концентрации препарата, медленное высвеШждение из клеток, пост- и проантйбиотический эффект и усиление антибактериальной активности в присутствии сыворотки крови.Высокие показатели клинической эффективности наряду с хорошей переноси¬ мостью и безопасностью позволяют рекомендовать спирамгщин в каче^е п парата первого ряда для терапии инфекщірниьіх заболеваний у беремеинш.* й^чатается на правм рекламы.С середины 80-х годов стали появляться сообщения о высоком уровне рези¬ стентности уреаплазм к эритромицину (Palu G. et al., 1989). Однако в связи с тем, что до сих пор механизм развития резистентности к макролидам не был раскрыт, эти данные в настоящее время подвергают сомнению. Действительно, в случае с требовательными микроорганизмами, какими являются уреа- и микоплазмы, большую роль в определении минимальной ингибирующей концентрации (МИК) играют условия роста культуры, такие как питательная ценность культуральной среды, pH, температура и продолжительность инкубации (Waites К.В., Brenda К., Schelonka R.L., 2005; Балабанов Д.Н., Раковская И.В., Горина Л.Г. и др., 2006). При микроразведениях эффект этих факторов еще более заметен и может приво¬ дить к увеличению МИК in vitro. Данные, полученные в Лаборатории диагностики микоплазм (Университет Алабамы, Бирмингем) при исследовании 300 образцов из урогенитального тракта мужчин и женщин показали, что МИК эритромици¬ на в пределах 0,125-8 мкг/мл в 90% составляет около 2 мкг/мл (Cassell G.H., Waites К.В., Crouse D.T., 2001), У новых макролидов, таких как азитромицин, кларитромицин, МИК для уреаплазм составляет 1 мкг/мл и 0,063 мкг/мл соот¬ ветственно (Waites К.В., Crabb D.M., Duffy L.B., 2003).Некоторые изоляты микоплазмы и уреаплазмы могут быть чувствительны к стрептомицину или другим аминогликозидам, но этого нельзя утверл(дать с уве¬ ренностью, и нет свидетельств, что данные агенты являются эффективными в естественных условиях,Фторхинолоны активны в отношении микоплазм и уреаплазм in vitro, но в период с 2001 по 2003 г. наблюдается рост частоты встречаемости резистентных штаммов (Методические материалы по диагностике, лечению и профилактике заболеваний, передаваемых половым путем. Под ред. проф. К.К. Борисенко, 1998). О естественной устойчивости к фторхинолонам сообщалось после изуче¬ ния генитальных микоплазм, изолированных от совершеннолетних пациентов. Распространению резистентных штаммов способствовало накопление мутаций в генах, контролирующих синтез ДНК-гиразы и топоизомеразы IV, по-видимому, в результате давления отбора из-за широкого распространения этих медикаментов (ВеЬеаг С.М. et al., 1999). Высокая устойчивость к фторхинолонам характерна для изолята Ureaplasma parvum, содержащего предполагаемые мутации. Штамм был обнаружен во влагалищной пробе пациентки с диагнозом «хронический цистит», проходившей длительное лечение левофлоксацином (штат Огайо, США) (Duffy L. et al., 2006).
490 ИНФЕКЦИОННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ КОЖИ И ипппМеханизм устойчивости к препаратам тетрациклинового ряда (обнаружение S штаммов с tetM детерминантой) был открыт для Ureaplasma spp. и Mycoplasma ^ hominis в 80-е годы (Roberts М.С., Kenny G.E., 1986; Roberts М.С. et al., 1985). До настоящего времени это единственный механизм резистентности к тетрацикли¬ ну, описанный для таких микроорганизмов. Резистентность к тетрациклину у Mycoplasma hominis была выявлена у 40% клинических изолятов и у 10% штаммов уреаплазм (Cassell G.H., Waites К.В., Crouse D.T., 2001).Было показано, что на частоту встречаемости резистентных штаммов ока¬ зывают влияние географический и социальный факторы. В России в период с 2001 по 2003 г. был отмечен рост количества штаммов, резистентных к рокси- тромицину, кларитромицину, левофлоксацину и клиндамицину (Кисина В.И„ Ковалык Б.П., Колиева Г.Л., 2005). Следует учитывать также, что были обнаруже¬ ны штаммы Ureaplasma urealyticum, устойчивые к тетрациклинам и эритромицинам (Методические материалы по диагностике, лечению и профилактике заболеваний, передаваемых половым путем. Под ред. проф. К.К. Борисенко, 1998).Особого внимания требует тот факт, что у пациентов, неоднократно и без¬ результатно проходивших курс лечения от уреаплазмоза, чувствительность выделенной культуры к антибактериальным препаратам резко падает в срав¬ нении со штаммами, изолированными у больных, не подвергавшихся лече¬ нию (Савченко Т.Н., Гиммельфарб Е.И., Дугиева М.З., 2004; Колу паев В.Е., Гиммельфарб Е.И., Липова Е.В., 2009). В связи с широким распространением резистентных штаммов целесообразно включать в протокол исследования анализ антибиотикочувствительности выделенного микроорганизма. Метод должен быть прост в исполнении, высокостандартизирован, его результаты должны быть согла¬ сованы с другими методами (Robertson J.A., 1981). Такая тактика позволит значи¬ тельно снизить случаи неэффективного лечения, и в настоящее время в лечебно¬ профилактических учреждениях, где проводят исследование чувствительности, удельная масса повторного выделения микроорганизмов после лечения снизилась с 37 до 7-8% (Маликов В.Е., Бурова А.А., 2001).АЛГОРИТМ ДИАГНОСТИКИ ИНФЕКЦИЙ, АССОЦИИРОВАННЫХ С МИКОПЛАЗМАМИАнализ опубликованных данных показывает, что с урогенитальными микоплаз¬ мами могут быть связаны глубокие патологические процессы урогенитального тракта. Развернутые эпидемиологические исследования, дифференциальная химио¬ терапия и опыты на добровольцах позволили установить, что Ureaplasma urealyticum играет значительную роль в развитии негонококковых уретритов, занимая второе место в списке возбудителей этого заболевания по частоте встречаемости после хламидийной инфекции у мужчин. Также была показана возможная роль микро¬ организма в развитии простатитов и эпидидимитов как восходящей инфекции. Mycoplasma hominis, по-видимому, связана с развитием неспецифических вагинитов, а также может послужить причиной эндометритов и сальпингитов.Урогенитальные микоплазмы являются причиной целого ряда расстройств репродуктивной функции человеческого организма. Оба микроорганизма способ¬ ны в той или иной степени влиять на сперматогенез, снижать подвижность спер¬ матозоидов и, таким образом, являться причиной мужского бесплодия. Ureaplasma urealyticum, по-видимому, способна вызывать развитие хориоамнионитов, разрыв амниотических оболочек и преждевременные роды. Присутствие урогенитальных микоплазм в материнском организме ~ угроза развития пренатальной инфекции плода. Увеличивается частота встречаемости неонатальных инфекций: менин¬ гитов, воспалений респираторного тракта. Описаны случаи развития микоплаз- менной септицемии у новорожденных. Исследования свидетельствуют о значи¬ тельной распространенности микоплазменной инфекции при трихомонадных, гонококковых и хламидийных поражениях мочеполового тракта, острых и хрони-
ИНФЕКЦИИ УРОГЕНИТАЛЬНОГО ТРАКТА, АССОЦИИРОВАННЫЕ С МИКОПЛАЗМАМИ 491ческих воспалениях женской половой сферы невыясненной этиологии, патологии беременности и плода. Однако сопоставление опубликованных данных указывает на значительные противоречия в эпидемиологических исследованиях распро¬ страненности данных микроорганизмов, устойчивости к противомикробным пре¬ паратам и особенностей поражения мочеполовой системы у мужчин и женщин. Широкое распространение урогенитальных микоплазм и их частое выявление у практически здоровых людей затрудняет решение вопроса о роли Ureaplasma urealyticum и Mycoplasma hominis в патогенезе заболеваний урогенитального трак¬ та. С другой стороны, многие авторы считают носительство уреа- и микоплазм фактором риска развития инфекции, при этом провоцировать развитие инфекци¬ онного процесса могут ассоциация с другими бактериями, изменение гормональ¬ ного фона, беременность, роды, оперативные вмешательства, аборт, иммунные нарушения (Быковская О.В., Прилепская В.Н., 2006; Кисина В.И., Ковалык В.П., Колиева Г,Л., 2005). По мнению ряда авторов, трудность диагностики микоплаз- менных инфекций, распространенность заболевания, половой путь передачи и неадекватность проводимой терапии в скором времени приведут к преобладанию этих инфекций над классическими венерическими заболеваниями (Мавров И.И., 1992; Делекторский В.В. и соавт., 1991). Для предотвращения этой ситуации необходимо разработать единый алгоритм лабораторной диагностики инфекций, ассоциированных с микоплазмой, на основе количественного анализа, который бы включал в себя определение чувствительности микроорганизма к антибиоти¬ кам. Преемственность полученных данных даст возможность обобщить сведенияо этиологической роли мико- и уреаплазм в развитии перечисленных патологий, выявить распространенность резистентных штаммов и разработать обоснованные критерии для диагностики и назначения адекватной терапии.На основании собственных исследований были разработаны практические рекомендации по лабораторной диагностике урогенитальных инфекций, ассо¬ циированных с микоплазмами, учитывающие условия реализации их патогенных свойств - количественный показатель в исследуемом биоматериале и ассоциации с др>тими условно-патогенными микроорганизмами.Рекомендовано обследование пациентов с клиническими симптомами воспа¬ ления мочеполового тракта и отсутствием возбудителей, передаваемых половым пзтем, на урогенитальные инфекции, ассоциированные с Ureaplasma urealyticum и Mycoplasma hominis. Для выявления урогенитальных инфекций, ассоциированных с микоплазмой, рекомендуется использовать лабораторный метод биохимической идентификации Ureaplasma urealyticum и Mycoplasma hominis с количественным определением микроорганизмов и определением чувствительности к антибио¬ тикам. От количественных показателей зависит тактика лабораторного обследо¬ вания.Алгоритм включает в себя идентификацию Ureaplasma urealyticum и Mycoplasma hominis, количественный показатель микроорганизма в биопробе, а также опреде¬ ление чувствительности микроорганизмов к антибактериальным препаратам (рис. 26-6).При наличии воспалительной симптоматики со стороны урогенитального трак¬ та количественное определение мико- и уреаплазм ггозволяет определить тактику дальнейшего лабораторного обследования. Лабораторное обследование мужчин и женщин проводят в соответствии с предложенным протоколом:❖ клиническим образцом для исследования служит отделяемое урогенитально¬ го тракта, у мужчин — мочеиспускательного канала, у женщин — мочеиспу¬ скательного, цервикального каналов, заднебокового свода влагалища; о- при выявлении урогенитальных микоплазм в титре меньшем, чем 10^ КОЕ/мл, в соответствии с полученными данными рекомендовано дополнительное обсле¬ дование на хламидии, цитомегаловирус и вирус простого герпеса;
492 ИНФЕКЦИОННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ КОЖИ И ипппгРис. 26-S. Алгоритм лабораторной диагностики инфекций, ассоциированных с микоплазмой (пояснения в тексте). * Диагностически значимый титр >10'’ КОЕ/мл. Серым выделена зона высо¬ кого риска развития инфекции, ассоциированной с микоплазмой.❖ в случае выявления диагностически значимых титров Ureaplasma urealyticum (выше 10'' КОЕ/мл) необходимо дополнительно провести лабораторное обследование культуральным методом на присутствие Candida spp.; о- при определении титров Mycoplasma hominis выше, чем 10“^ КОЕ/мл, лабо¬ раторный поиск необходимо направить на выявление других условно- патогенных аэробных и факультативно-анаэробных микроорганизмов; о- в случае выявления диагностически значимых титров мико- и >^еаплазм для решения вопроса о целесообразности назначения терапии и выбора анти¬ бактериальных препаратов рекомендовано определять чувствительность выделенных штаммов мико- и уреаплазм к антибиотикам.Диагностически значимые титры Ureaplasma urealyticum и Mycoplasma hominis, обнаруженные в биоматериале, полученном от женщин, служат показанием для углубленного клинического обследования урогенитального тракта с целью выяв¬ ления всех возможных очагов воспаления и назначения лечения с учетом топики инфицирования.В результате проведенного исследования было установлено, что клинико- этиологическая эффективность терапии, основанной на предложенном алгоритме, в 1,5 раза выше, чем эмпирическое лечение (рис. 26-7).Доказано, что направленная терапия с учетом чувствительности выделенного штамма мико- и/или уреаплазм к антибиотикам в 1,5 раза эффективнее в срав¬ нении с произвольным назначением лекарственных средств из числа рекомен-
ИНФЕКЦИИ УРОГЕНИТАЛЬНОГО ТРАКТА, АССОЦИИРОВАННЫЕ С МИКОПЛАЗМАМИ 49392,3*Результат после эмпирического лечения (п=172; 100%)Результат после лечения с использованием предложенного алгоритма (п=172; 100%)*р <0,01Рис. 26-7. Сравнительная оценка клинико-этиологической эффективности эмпирического лече¬ ния и терапии, основанной на предложенном алгоритме.дованных препаратов для лечения урогенитальных инфекций, ассоциированных с Ureaplasma urealyticum или Mycoplasma hominis. Соответственно этиологически обоснованная, направленная терапия позволит избежать распространения рези¬ стентных штаммов микроорганизмов в популяции в целом,СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫБалабанов Д.Н„ Раковская И.В., Горина Л.Г. и др, Сравнительная оценка методов диа¬ гностики микоплазмепных инфекций урогенитального тракта // ЖМЭИ. — 2006. — № 4. — С. 82-85.Балабанов Д.Н. Природа антигенемии при уреаплазменных инфекциях // X Всероссий¬ ский съезд дерматовенерологов: тезисы научных работ. — М., 2008. — С. 59-60.Белых О.А., Левчик Н.К., Евстигнеева Н.П. и др. Прямые и непрямые методы диагности¬ ки урогенитальной микоплазменной инфекции // X Всероссийский съезд дерматовенероло¬ гов; тезисы научных работ. — М., 2008. — С. 60-61.Боровиков В.П. Искусство анализа данных на компьютере (для профессионалов). — 3-є изд. - СПб.: Питер, 2003. - С. П8-124.Быковская О.Б., Прилепская В.Н. Уреаллазменная инфекция: клиника, диагностика, лечение // Международный конгресс «Практическая гинекология: от новых возможностей к новой стратегии». — М., 27-31 марта 2006 г, —Тезисы. — С. 32.Гомберг М.А., Соловьев А.М. Лечение уреаплазменной инфекции урогенитального тракта // Лечащий врач. - 2004. - № 10. — С. 39-42.Гомберг М.А., Ковалык В.П., Абудуев Н.К„ Бурцев О.А. Клиническое значение Mycoplasma genitalium у мужчин // IX Всероссийский съезд дерматовенерологов: тезисы научных работ. М., 2005 - Т. 1. - С. 72-73.Гомберг М, А., Соловьев А.М., Ковалык В.П. Негонококковые уретриты у мужчин: этио¬ логия и обоснование этиотроппой терапии // Лечащий Врач, — 2006. — № 7. — С. 23-25.Делекторский В.В. и др. Комплексный метод лечения хламидийной и уреплазменной инфекции урогенитального тракта // Вестн. дерматол. — 1991. — № 9. — С. 79-80.Здоровье населения России и деятельность учреждений здравоохранения в 2000 году^ (статистические материалы), М3 РФ, Москва. — 2001. — С. 55-56.
494 ИНФЕКЦИОННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ КОЖИ и ипппИсмаил М.Н. Течение неонатального периода у недоношенных детей, инфицированньп микоплазмами анте- и интранатально // Международный конгресс «Практическая гинеко¬ логия: от новых возможностей к новой стратегии». — М., 27-31 марта 2006 г. - Тезисы. - С. 236.Кисина В. И., Ковалык В. П., Ко лиева Г. Л. Критерии выбора рекомендованных и альтерна¬ тивных методов лечения урогенитальных инфекций // Трудный пациент. — 2005. — № 2. — С. 14-16.Колупаев В.Е., Гиммельфарб Е.И., Лилова Е.В. Взаимосвязь концентрации уреа- и мико¬ плазм и распространения инфекционно-воспалительного процесса урогенитального тракта у женщин // Вестник последипломного медицинского образования. — № 1. - 2009. -С. 34-37.Колупаев В.Е., Гиммельфарб Е.И., Липова Е.В. Анализ эффективности количественных и качественных лабораторных методов выявления уреа- и микоплазм // Вестник последи¬ пломного медицинского образования. — 2009. - № 1. — С. 37-41.Колупаев В.Е., Гиммельфарб Е.И., Липова Е.В. Моделирование зависимости многоочаго¬ вого инфекционно-воспалительного процесса урогенитального тракта от выявленных ассо¬ циаций облигатных и условно-патогенных микроорганизмов // Вестник последипломного медицинского образования. - 2009, - № 1. - С. 41-45.Колупаев В.Е., Гиммельфарб Е.И., Липова Е.В. Сравнительный анализ эффективности лечения уреа- и микоплазменной инфектщи, назначенного на основании определения анти- биотикочувствительности микроорганизмов in vitro и эмпирической тераиии /7 Вестник последипломного медицинского образования. — 2009. — № 1. - С. 45.Кошкин С.В., Зонов О,А., Чермных Т.В. Частота встречаемости урогенитальных инфек¬ ций у лиц, обратившихся за дерматовенерологической помощью кожи / IX Всероссийский съезд дерматовенерологов: тезисы научных работ. — М., 2005 — Т. 1. — С. 14.Кубанова А.А., Абуд>'ев Н.К., Апискова И.Н. и др. Влияние урогенитальных инфекцион¬ ных заболеваний на сперматогенез // IX Всероссийский съезд дерматовенерологов: тезисы научных работ. - М., 2005 - Т. 1. - С. 76.Курдина М.И., Колмогорова И.В. Аспекты лабораторной диагностики урогенитального микоплазмоза // Вест'ник дерматологии и венерологии. — 2004. — N- 6. — С. 13-16.Липова Е.В. Клинико-диагностическое обследование женщин на инфекции, передавае¬ мые половым путем, с учетом анатомо-физиологических особенностей мочеполовой систе¬ мы, Пособие для врачей. — М., 2004. - 56 с.Липова Е.В., Баткаев Э.В. Инфекции мочеполовых путей, ассоциированные с микоплаз¬ мами. Клиническая дерматовенерология: руководство для врачей. Под ред. Ю.К. Скрипкина. Ю.С. Бутова. - М.: ГЭОТАР-Медиа. 2009 - Т. 1.- С. 455-460.Лоран О.Б., Синякова Л.А., Косова И.В. Неосложненные инфекции мочевыводящих путей: проблема выбора рациональной антимикробной терапии // Фарматека. — 2004. - № 11. - С. 10-12.Маликов В.Е., Гиммельфарб Е.И., Голубева Т.Н. Урогенитальный микоплазмоз: эффект стандартизации методов культ)'ральной диагностики // Вестник последипломного медицин¬ ского образования. — 2005, - № 1. - С. 42-46.Маликов В.Е., Гиммельфарб Е.И., Голубева Т.Н. Урогенитальный микоплазмоз: эффект стандартизации методов кулыуральной диагностики (2-я редакция) // Лаборатория.— № 4. - 2005. - С. 14-17.Наволоцкая Т.Н., Сидорович С.Ю., Ротанов С.В. Выявление Mycoplasma hominis и Ureaplasma urealyticum в монокультуре и в ассоциациях у больных с воспалительными забо¬ леваниями урогенитального тракта // IX Всероссийский съезд дерматовенерологов: тезисы научных работ. - М., 2005 - Т. 1. - С. 42.Немченко О.И., Уварова Е.В. Урогенитальный микоплазмоз у девочек // Журнал «Здоровье женщиный>. - 2007. — № 1 - С. 255-262.Остроумов О.А. Влияние хламидийной и .микоплазменной инфекции на развитие небла¬ гоприятных исходов беременности // Актуальные вопросы акушерства и гинекологии. — 2001-2002. - Т. 1. - Вып. 1. - С. 78-83.Прилепская В.Н., Кисина В.И., Соколовский Е.В. и др. К вопросу о роли микоплаэм в урогенитальной патологии // Инфекции в акушерстве и гинекологии. — 2007. - Т. 9. - № 1. - С. 12-24.Рязанцев В.В. Современный в.згляд на проблему хронического уретрогенного простатита: этиопатогенез, клиника (обзор литературы) // Урология.— 2007. — № 3-4. — С, 48-52.
ИНФЕКЦИИ УРОГЕНИТАЛЬНОГО ТРАКТА, АССОЦИИРОВАННЫЕ С МИКОПЛАЗМАМИ 495Савичева А.М., Селимян Н.К. Этиология уретритов у беременных и небеременных жен¬ щин // Журнал акушерства и женских болезней. — 2000. —Т. XLIX. — Вып. 4. — С. 31-32.Савичева А.М., Соколовский Е.В., Домейка М. Методические материалы по диагностике, лечению и профилактике наиболее распространенных инфекций, передаваемых половым п>тем: методическое пособие. — СПб.; Изд-во Н-Л. - 2002. - 112 с.Савичева А.М., Башмакова М.А. Генитальные микоплазмы и вызываемая ими патология// Лечащий врач. — 2008 - № 10. — С. 8-14.Савченко Т.Н., Гиммельфарб Е.И., Дугиева М.З. Влияние эмпирического лечения 'рогенитального микоплазмоза на развитие резистентных штаммов // Вестник Российского Государственного Медицинского Университета. — 2004, — № 5(36). — С. 63-65.Селиванов Е.В., ПЦР исследования для практического врача //Медицинский диагностический центр «ДНК-диашостика». — 2004. — С, 4-6.Abele-Horn М., Scholz М., Wolff С., Kolben М. High-density vaginal Ureaplasma urealyticum colonization as a risk factor for chorioamnionitis and preterrn delivery // Acta Obstet. Gynecol. Scand. - 2000. - V. 79. - P. 973-978.Andrews W.W., Hauth J.C., Cliver S.P. Randomized clinical trial of extended spectrum antibiotic proph}'!axis with coverage for Ureaplasma urealyticum to reduce post-cesarcan delivery endometri¬ tis // Obstet. Gynecol. - 2003. - V. 101. - P. 1183-1189.Aral S.O., Fenton K.A., Holmes K.K. Sexually transmitted diseases in the USA: temporal trends.// Sex Transm Infect. - 2007. - V. 83. - N 4. - P. 257-266.Arya O.P., Tong C. Y„ Hart C,A. Is Mycoplasma hominis a vaginal pathogen.? //Sex. Transm. Infect. - 2001. - N 77. - P. 58-62.Aujard Y., Maury L., Doit C. Ureaplasma urealyticum and Mycoplasma hominis infections in newborns: personal data and review of the literature//Arch. Pediatr. — 2005. — 12 (Suppl. 1). — P. 12-18.Baka S., Kouskounia E., Antonopouloua S et al. Prevalence of Ureaplasma urealyticum and Mycoplasma hominis in Women With Chronic Urinary Symptoms Urology. V. 74. Issue 1 0uly 2009). - P. 62-66.Blanchard A., Browning G. Mycoplasmas: Pathogenesis, Molecular Biology, and Emerging Strategies for Control. - Norwich, United Kingdom: Horizon Bioscience. - 2005. - Chapter 9 - P. 289-354.Calleri L.F., Taccani C., Porcelli A. Ureaplasma urealyticum vaginosis and premature rupture of membranes. What is its role? // Minerva Ginecol. - 2000. — V. 52. — P. 49-58.Canadian Guidelines on Sexually Transmitted Infections 2006 Edition — Updated October 2007. Public Health Agency of Canada. — 2007. — 353 p.Cao X., Wang Y., Hu X. Real-time TaqMan polymerase chain reaction assays for quantita¬ tive detection and differentiation of Ureaplasma urealyticum and Ureaplasma parvum // Diagn. Microbiol. Infect. Dis. - 2006. - N 30. - P. 1417-1453,Cassell G.H., Waites K.B., Crouse D.T. Mycoplasmal infections / In J. S. Remington and J. O. Klein (ed.). Infectious diseases of the fetus and newborn infant, 5th ed. W.B. Saunders Co., Inc., Philadelphia. Pa., 2001. - P. 733-767.Castellano-Gonzalez М., Ginestre-Pcrez М., Perozo-Mena A., Alana F. Vaginal colonization by genital mycoplasmas in pregnant and non-pregnant women // Invest. Clin. — 2007. — Vol. 48 (4) - P. 419-429.CDC. Sexually Transmitted Diseases Treatment Guidelines, MMWR. - 2006. — Vol. 55. - No. RR-11. - 94 p.Cedillo-Ramirez L., Gil C., Zago L, Yanez A., Giono S. Association of Mycoplasma hominis and Ureaplasma urealytiaun with some indicators of nonspecific vaginitis // Rev. Latinoam Microbiol.—2000.-N42.-P. 1-6.Cliaim W., Horowitz S., David J. B. et al. Ureaplasma urealyticum in the development of postpar¬ tum endometritis // Eur. J. Obstet. Gynecol. Reprod. Biol. — 2003. — Vol. 109. — P. 145-148.Colaizy T.T., Kuforiji T„ Sklar R.S. et al. MPCR methods in chnical investigations of human ureaplasmas: a minireview // Мої. Genet. Metab. - 2003. -Vol. 80. - P. 389-397.Daxboeck R, Zitta S., StadlerM. et al. Mycoplasma hominis and Ureaplasma iirealyticum in patients with sterile pyuria //J. Infect. — 2005. — Vol. 51 (1). — P. 54-58.Deguchi T,, Yoshida Т., Miyazawa T. Association of Ureaplasma urealyticum (biovar 2) with nongonococcal urethritis // Sex. Transm. Dis. — 2004. - Vol. 31. - N 3. - P. 192-195.
49$ ИНФЕКЦИОННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ КОЖИ И ИПЛП^ Denks К., Spaeth E.L., Jders К. Coinfection of Chlamydia trachomatis, Ureaplasma urealyticmnand human papillomavinis among patients attending STD clinics in Estonia // Scand. J. InfecLЩ Dis. - 2007. - Vol. 39(8). - P. 714-718.^ Danders G.G., Van Bulck B., Caudron J. Relationship of bacterial vaginosis and mycoplasmas to the riskof spontaneous abortion // Am, J. Obstet. Gynecol. — 2000. — Vol. 183. — P. 431-437.Drach C., Meares E., Fair W. Classification of benign diseases associated with prostatic pain; prostatitis or prostatodyniar //J. Urol. - 1978. - Vol. 120. - P. 66.Duffy L., Glass J.. Hall G. et al. Fluoroquinolone Resistance in Ureaplasma parvum in the United States //Journal of Clinical Microbiology. — 2006. — Vol. 44. — N 4, — P. 1590-1591.Dufify LB.. Waites K.B. Genotypic characterization of Ureaplasma species by pulsed field gel electrophore¬ sis. // J. Miaobiol. Metliods. — 2006. — N19. — P. 14-23.Eh R, Orfila J. Les Mycoplasmes genitaux: role pathogene et diagnostic // Med. Mai. infect. — 1995. - Vol. 9 - P. 491-494.Elias М., Grzesko J., Siejkowski R. The presence of Mycoplasma hominis and Ureaplasma ure- alyticum in the cervical canal of uterus // Ginekol. Pol. - 2005. - Vol. 76 (1). - P. 28-32.Escheiibach D.A. Bacterial vaginosis; emphasis on upper genital tract complications // Obstet. Gynecol. Clin. N. Am. - 1989. - Vol. 16. - P. 593-610.Fumeri P.M., Rappazzo G., Musumarra M.P. Genetic basis of natural resistance to erythromycin in Mycoplasma hominis // J. Antimicrob. Chemother. — 2000. — Vol. 45. — P. 547-54cS.Gerber S., Vial Y., Hohlfeld P., Witkin S.S. Detection of Ureaplasma urealyticum in second- trimester amniotic fluid by polymerase chain reaction correlates with subsequent preterm labor and delivery//J. Infect. Dis. - 2003, - Vol. 187. - P. 518-521.Goiicalves L.F., Chaiworapongsa T„ Romero R. Intrauterine infection and prematurity // Ment. Retard, Dev. DisabiL Res. Rev. - 2002. - N 8. - P. 3-13.Gupta A., Gupta S. et al. Correlation of mycoplasma wfith unexplained infertility. // Arch Gynecol Obstet. - 2009. - N 3. - P. 89-92.Horner P., Thomas B„ Gilroy C.B. The role of Mycoplasma genitalium and Ureaplasma Urealyticum in acute and chronic non-gonococcal urethritis // Clin. Infect. Dis. — 2001. — N 32. - P. 995-1003.Kilic D., Basar M.M., Kaygusuz S. et al. Prevalence and Treatment of Chlamydia trachomatis, Ureaplasma ureal)ticum, and Mycoplasma hominis in Patients v^ith Non-Gonococcal Urethritis. // Jpn. J. Infect. Dis. - 2004. - N 57, - P. 17-20.Klein L.L., Gibbs R.S. Use of microbial cultures and antibiotics in the prevention of infection- associated preterm birth // Am. J. Obstet. GjTiecol. - 2004, — Vol. 190. - P. 1493-1502.Kong F., Ma Z„ James G. Species identification and subtyping of Ureaplasma parvum and Ureaplasma urealyticum using PCR-based assays // J. Clin. Microbiol. — 2000. — N 38. - P. 1175-U79.Massari V.J., Dorleans Y., Flahault A. Persistent increase in the incidence of acute male urethritis diagnosed in general practices in France // British Journal of General Practice. - 2006. — N 56. — P. 110-114.Povlsen K., Thorsen P., Lind I. Relationship of Ureaplasma urealyticaim biovars to the presence or absence of bacterial vaginosis in pregnant women and to the time of delivery j j Eur. J. Clin. Microbiol. Infect. Dis. — 2001. - N 20. - P. 65-67.Povlsen K., Bjornelius E., Lidbrink P., Lind I. Relationship of Ureaplasma urealyticum hiovar 2 to nongonococcal urethritis // European Journal of Clinical Microbiolog>- & Infectious Diseases. -2002. - Vol. 21. - N 2. - P. 97-101.Raynes-Greenow C.H., Roberts C. L., Bell J.C., Peat B., Gilbert G.L. Antibiotics for ureaplasma in the vagina in pregnancy. Cochrane Database Syst. Rev. CD003767. - 2004,Ruf B., Klauwer D., Reiss I., Schiefer H.G., Gortner L. Colonisation of the airways with Ureaplasma urealyticum as a risk factor for bronchopulmonaiy dysplasia in VLBW infants? // Z. Geburtshilfe Neonatol. - 2002. - Vol. 206. - P. 187-192.Schelonka R.L., Katz B., Waites K.B. Critical appraisal of the role of Ureaplasma in the devel¬ opment of bronchopulmonary dysplasia with metaanalytic techniques // Pediatr. Infect. Dis. J. —2005. - Vol. 24 (12). - P. 1033-1039.Sexually transmitted diseases treatment guidelines 2002. Centers for Disease Control and Prevention: MMWR RecommRep. -2002. - 51 (RR-6). - P. 1-10.Taylor-Robinson D., Rosenstein I.J. Is Mycoplasma hominis a vaginal pathogen? // Sex. TVansm. Inf. - 2001. - N 77. - P. 302.
ИНФЕКЦИИ УРОГЕНИТАЛЬНОГО ТРАКТА, АССОЦИИРОВАННЫЕ С МИКОПЛАЗМАМИ 497Taylor-Robinson D. Mycoplasma genitalium: an update, jj Int. J. STD AIDS. - 2002. — N 13. - P. 145.Taylor-Robinson D„ The role of mycoplasmas in pregnancy outcome. // Best Practice & Research Clinical Obstetrics & Gynaecology. - Vol. 21, Issue 3. - Jun, 2007. - P. 425-438.Van Belkum A., van der Schee C„ van der Meijden W.I. A clinical study on the association of Trichomonas vaginalis and Mycoplasma hominis infections in women attending a sexually trans¬ mitted disease (STD) outpatient clinic // FEMS Immunol. Med. Microbiol. — 2001. - Vol. 32. — P. 27-32.Waites K.B., Bebear C.M.. Robertson J.A. et al. Cumitech 34: laboratory diagnosis of mycoplas¬ mal infections. American Society for Microbiology, Washington, D.C. — 2001. — P. 214-218.Waites K.B., CrabbD.M., Duffy L.B. In vitro activities of ABT-773 and other antimicrobials against human mycoplasmas // Antimicrob. Agents Chcmother, - 2003. - Vol. 47. - P. 39-42.Waites K.B., Duffy L.B., Schwartz S., Talkington D.F. Mycoplasma and Ureaplasma / In H. Isenberg (ed.). Clinical microbiology procedure handbook, 2nd ed. ASM Press, Washington,D.C. - 2004. - P. 3.15.1-3.15.15.Waites K.B., Rikihisa Y., Taylor-Robinson D. Mycoplasma and Ureaplasma // In P.R. Murray,E.J. Baron, J.H. Jorgensen, M.A. Pfaller and R.H, Yolkeri (ed.). Manual of clinical microbiology. 8th ed, ASM Press, Washington, D.C. — 2003. - P. 972-990.Waites K.B., Brenda K., Schelonka R.L, Mycoplasmas and Ureaplasmas as Neonatal Pathogens // Clinical Microbiology Reviews. — 2005. - P. 757-789.Waites K.B., Katz B„ Schelonka R.L. Mycoplasmas and Ureaplasmas as Neonatal Pathogens // Clinical Microboilogy Reviews. - 2005. — Vol. IS. — N 4, — P. 757'-789,Waites K.B., Schelonka R.L., Xiao L. et al. Congenital and opportunistic infections: Ureaplasma species and Mycoplasma hominis. // Semin Fetal Neonatal Med. - 2009. - Aug; 14(4). — P. 190-199.Witt A., Berger A., Gruber C.J. Increased intrauterine frequency of Ureaplasma urealjrticum in women with preterm labor and preterm premature rupture of the membranes and subsequent cesarean delivery //Am. J. Obstet. Gynecol. - 2005. - Vol. 193 (5). — P. 1663-1669.Yokoi S., Maeda S., Kubota Y. et al. The role of Mycoplasma genitalium and Ureaplasma ure- alyticum biovar 2 in postgonococcal urethritis // Clin. Infect. Dis. - 2007. — Vol. 45. — N 7. — P. 866-871.Yoon B.H., Romero R., Lim J.H. et al. The clinical significance of detecting Ureaplasma urealyti- cum by the polymerase chain reaction in the amniotic fluid of patients with preterm labor // Am. J. Obstet. Gynecol. - 2003. - Vol. 189. - P, 919-924.Yoshida Т., Maeda S., Deguchi Т., Miyazawa Т., Ishiko H.. Rapid detection of Mycoplasma genitahum, Mycoplasma hominis, Ureaplasma parvum, and Ureaplasma urealyticum organisms in genitourinary samples by PCR-microtiter plate hybridization assay //J. Clin. Microbiol. - 2003, - Vol. 41. - P. 1850-1855.Yoshida Т., Deguchi Т., Meda S-I. et al. Quantitative Detection of Ureaplasma parvum (bio¬ var 1) and Ureaplasma urealyticum (biovar 2) in Urine Specimens from Men With and Without Urethritis by Real-Time Polymerase Chain Reaction // Sex Transm. Dis. - 2007. — Vol. 34 (6). - P. 416-419.Zariffard M.R., Saifuddin М., Sha B.E., Spear G.T. Detection of bacterial vaginosis-related organisms by real-time PCR for Lactobacilli, Gardnerella vaginahs and Mycoplasma hominis // FEMS Immunol. Med. Microbiol. - 2002. - N 34. - P. 277-281.Zdrodowska-Stefanow B., Klosowska W.M., Ostaszewska-Puchalska I. et a!. Ureaplasma ure¬ alyticum and Mycoplasma hominis infection in women with urogenital diseases // Advances in Medical Sciences. - 2006. - Vol. 51. - P. 250-253.Zdrodowska-Stefanow Б., Klosowska W.M., Ostaszewska-Puchalska I. et al. Mycoplasma homi¬ nis and Ureaplasma urealyticum infections in male urethritis and its complications //Advances in Medical Sciences. - 2006. - Vol. 51. - P. 254-257.
Глава 27 Бактериальный вагинозВ последнее десятилетие в России и за рубежом возрастающее клиническое значение приобретают урогенитальные инфекции, вызванные условно-патогенной микрофлорой. По данным иссле¬ дований (Липова Е,В., 2004), отмечено увеличение удельной массы указанных заболеваний в структуре инфекций женской мочепо¬ ловой системы (77,0% среди 488 пациенток с верифицированным диагнозом).В практике дерматовенеролога и акушера-гинеколога наиболее распространенным инфекционным заболеванием нижних отделов мочеполовой системы считают симптомокомплекс бактериаль¬ ного вагиноза (БВ). Ранее БВ обозначали следующими терми¬ нами; «неспецифический вагинит», «гарднереллезньш вагинит», ^haemophilus vaginalis va^nitis^. По мнению большинства исследо¬ вателей, синдром БВ характеризует возникновение выделений с неприятным запахом из влагалища при минимальной воспали¬ тельной реакции или ее отсутствии со стороны слизистой оболочки урогенитального тракта.Первоначально наиболее существенным этиопатогенетическим компонентом БВ расценивали Gardnerella vaginalis, впервые выде¬ ленную H.L. Gardner и Dukes в 1953 г, из мочи мужчины с неспеци¬ фическим уретритом, а затем из цервикального канала жен¬ щины — полового партнера. До 1955 г. любой воспалительный процесс во влагалище, не являющийся гонореей, трихомониазом или кандйдозом, считали неспецифическим вагинитом. Описанный впервые H.L. Gardner новый микроорганизм изначально отнесли к Haemophilus vaginalis, и этот термин широко использовали до 1961 г.» когда обнаружили, что при культивировании изучаемому микроор¬ ганизму не требуются факторы роста (Х-фактор, F-фактор), необ¬ ходимые для роста гемофилов. Дальнейшее исследование показало морфологическое сходство с коринебактериями, на основании чего возбудителя назвали Corynebacterium vaginale. В ходе изучения таксономических признаков были получены доказательства того, что Corynebacterium vaginale не относится к роду Corynebacterium, и только в 1980 г. на основании определения структуры клеточной стенки ферментативных свойств, ДНК-гибридизации и результа¬ тов электронно-микроскопических исследований было предложе¬ но выделить изучаемые бактерии в новый самостоятельный род Gardnerella (в честь ученого Германа Гарднера), вид Gardnerella
БАКТЕРИАЛЬНЫЙ ВАГИНОЗ 499vaginalis. Возникло новое название заболевания, вызванного G. vaginalis, - гар- g днереллез. В 1982 г. Blackwell и соавт. предложили другой термин — «анаэробный ^ вагиноз», характеризующий особенности микрофлоры влагалища (преобладание ^ анаэробных микроорганизмов) и отсутствие воспалительной реакции со стороны С1ИЗИСТЫХ оболочек урогенитального тракта.Б соответствии с определителем бактерий Берджи (1997) Gardnerella — грампо- ложительные или грамотрицательные неспорообразующие бактерии неправиль¬ ной формы. Они плеоморфны, имеют диаметр около 0,5 мкм и длину 1,5-2,5 мкм, не образуют капсул или эндоспор, неподвижны, факультативные анаэробы, ката- лазо- и оксидазоотрицательны: хемоорганотрофы; имеют метаболизм бродильно¬ го типа; гидролизуют гиппурат и гемолизируют кровь человека.Дальнейшее изучение гарднереллеза достоверно продемонстрировало, что G. vaginalis обнаруживают не только у пациентов с БВ, но и приблизительно у 40% практически здоровых женщин. Уже в 1980 г. R.L. Spiegel и соавт. установи¬ ли, что при БВ количество анаэробных бактерий {Bacteroides spp., Peptococcus spp., Eubacterium spp.) увеличивается в 1000 раз и более на фоне уменьщения количества или резкого подавления лактобактерий. Полученные данные позволили авторам сделать вывод о том, что G. vaginalis — не единственный возбудитель заболевания, а вызывает его лишь в ассоциации с другими анаэробными микроорганизмами.Окончательно термин «бактериальный вагиноз» был принят в 1984 г. наI Международном симпозиуме по вагинитам в Швеции после систематизации и анализа всех клинических и микробиологических данных. Название «бактериаль¬ ный» означает резкое повышение количества аэробных и анаэробных бактерий с преобладанием последних на 5-6 порядков, «вагиноз» — отсутствие клинических симптомов воспалительной реакции со стороны слизистых оболочек и лабора¬ торных признаков воспаления (увеличение числа лейкоцитов в отделяемом из половых органов).В МКБ-10 БВ отсутствует как самостоятельная нозология. Указанный симпто- мокомплекс, согласно МКБ-10, можно включить в группы «Бели неуточненные, как инфекционные» (N89.5) или «Другие воспалительные болезни влагалища и вульвы» (N76), но в таком случае определение БВ как невоспалительного инфек¬ ционного синдрома недостаточно корректно, что свидетельствует о необходимо¬ сти дальнейшего комплексного изучения его этиопатогенеза.До настоящего времени этиология БВ полностью не изучена. Накопленные за последние десятилетия результаты к л инико-лабораторных исследований позво¬ ляют рассматривать заболевание в качестве одного из клинических вариантов дисбактериоза. В настоящее время, согласно ОСТу 91500.11.0004-2003, под дис¬ бактериозом понимают клинико-лабораторный синдром, возникающий при ряде заболеваний и клинических ситуаций, характеризующийся изменением количе¬ ственного и/или качественного состава микрофлоры, метаболическими и иммун¬ ными нарушениями с клиническими проявлениями. Нормобиота, нормоценоз, эубиоз — синонимы современного термина «микроэкология», включающего не только данные о качественном и количественном составе популяций микрофлоры отдельных органов и систем макроорганизма, но и информацию об их биохими¬ ческом, метаболическом и иммунологическом состоянии. Баланс микроэкологии достоверно и убедительно свидетельствует о полном здоровье, а дисбаланс — о заболевании (Топчий Н.В., 2007).Несмотря на множество исследований отечественных и зарубежных авторов, посвященных изучению качественного и количественного состава микрофло¬ ры мочеполовой системы женщин, строгих показателей нормы не существует. Результаты различных исследований широко варьируют, что связано с использо¬ ванием разных питательных сред, методов культивирования, различиями в техни¬ ке выделения, времени транспортировки клинического материала в лабораторию,
500 ИНФЕКЦИОННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ КОЖИ И ИПППучетом результатов и др. (Кейт Л.Г. и др., 1988). Следует принимать во внимание, что влагалищная микрофлора строго индивидуальна и даже в состоянии нормы подвергается определенным изменениям в зависимости от возраста, физиологи¬ ческого состояния, фазы менструального цикла и др. Кроме того, понятие нормы может быть различным для разных возрастных, этнических и географических групп (Larsen Б. et al, 1976; Galask. R.R et aL, 1976; Larsen В. 1993; Bartlet J.G. et aU 1984; Overmann B.A., 1993).По результатам многочисленных исследований, нормальная микрофлора моче¬ половой системы женщин детородного возраста характеризуется большим раз¬ нообразием видов бактерий, жизнедеятельность которых во многом зависит от их способности к адгезии на клетки вагинального эпителия и возможности кон¬ куренции между собой за места и продукты питания (Larsen В. 1993; Menta А. et ai, 1995). Микрофлора влагалища здоровых женщин репродуктивного возраста включает щирокий спектр аэробов, микроаэрофилов, факультативных и облигат¬ ных анаэробов. Чаще всего выделяют микроаэрофильные, продуцирующие Н^О, (71-100%) (Соловьева И.В., 1987). реже — анаэробные (5-30%) грамположитель- ные палочки - представители рода Lactobacillus (Hillier S.L. et al, 1993). В 30-90% случаев обнаруживают представителей группы Peptostreptococcus, в 12% случаев - Bifidobacterium spp,, в 10-25% — Clostridium, до 25% — Propionibacterium, в 9- 13% — Bacteroidides spp., в 10-40% — Fusobacterium spp., в 31% — Porphyromonas spp., у 60% — Prevotella spp., в 5-12% - B.Jragilis (Moberg P. et al. 1978; Larsen 1993). В редких случаях (0-5%) в вагинальном отделяемом обнаруживают виды Mohiluncus (Moberg P. et al., 1978; Berg A.O. et al., 1984; Harnmann R. et al., 1987; Ohashi A., 1998).Среди факультативных анаэробов выделяют каталазопозитивные, коагулазо- негативные 5. saprophyticus (62%), Streptococcus spp. (стрептококки группы viridas, альфа или гамма), гемолитические, стрептококки группы В {Str. agalactie) и стрептококки группы D. Непатогенные коринебактерии присутствуют у 30-40%, Е. coli - у 5-30% женщин (Paavonen J., 1980; Ross J.M. et al., 1980; Bartlett J.G. et al., 1987). Другие энтеробактерии — Klebsiela spp., Citrobacter spp., Enterobacter spp. — обнаруживают менее чем у 10% здоровых женщин.По данным Barlett J.G. и соавт. (1977) из 1 г влагалищного материала здоровой женщины в среднем выделяют 108,1 аэробных и 109,1 анаэробных колониео¬ бразующих единиц (КОЕ). Исследования методом хромато-масс-спектрометрии, проведенные в Центральном научно-исследовательском кожно-венерологическом институте М3 РФ в 1998 г., показали присутствие до 25 видов аэробных и анаэробных микроорганизмов во влагалище практически здоровых женщин в возрасте от 18 до 35 лет (1998). Соотношение анаэробных и аэробных микро¬ организмов в нормальной микрофлоре составляло приблизительно 10:1, что согласуется с результатами, полученными ранее (Sautter R.L. et al, 1980; Wilks М. et al., 1984). Среди всех выделенных микроорганизмов 20% составляли лактобак¬ терии. Остальные микроорганизмы присутствовали в незначительном количестве, а соотношение между видами было непостоянным и весьма динамичным, что свидетельствует об индивидуальном составе нормальной микрофлоры здоровых женщин. Подобные результаты были получены ранее зарубежными исследова¬ телями, которые также обнаружили преобладание лактобактерий в вагинальном микробиоценозе и отметили, что в норме их число может достигать 109 КОЕ/мл (Corbacb S.L. et al., 1973; Eshenbach D.A. et al., 1989). Колонизируя слизист)то влагалища, лактобактерии у^іаствуют в формировании экологического барьера н обеспечивают тем самым резистентность вагинального биотопа (Corbacb S.J. et ai., 1973; Eshenbach D.A., 1989; Brown W.J. et al., 1982; Skarin A. et al, 1987), Вместе с тем в последние годы опубликованы сообщения об участии лакто бактерий в раз¬ витии эндокардита, сепсиса, менингита, пиелонефрита. Кроме того, их выделяют
БАКТЕРИАЛЬНЫЙ ВАГИНОЗ 501при амнионите и эндометрите (Данилов А.Ю. и др., 1989; Сох S.M., 1986). По мне¬ нию Т.Я. Пшеничниковой (1991), в связи с представленными фактами возникает необходимость пересмотра классических представлений о роли различных возбу¬ дителей в развитии воспалительных процессов мочеполовой системы женщин.На основании большого количества микробиологических исследований отече¬ ственных ученых (Анкирская А.С., 1995; Акопян Т.Э., 1996; Муравьева В.В., 1997; Анкирская А.С. и др., 199S; Макарова Л.Н., 2000) установлена ведущая роль облигатно-анаэробных микроорганизмов при БВ на фоне разнообразной условно- патогенной микрофлоры урогенитального іракта. В результате бактериологиче¬ ских исследований (Муравьева В.В., 1997) у женщин с БВ были выделены микро¬ организмы 18 видов. Из вагинального отделяемого одной пациентки в среднем вьщеляли 2,8 штамма строгих анаэробных микроорганизмов, их суммарный титр превышал 109 КОЕ/мл. По мнению ряда авторов, при БВ в 10-100% случаев вьщеляется G. vaginalis (Кира Е.Ф., 1995; Duks C.D.. 1955; Dunkeiberg W.E. et al„ 1970; Gardner H.L.; Totten P.A. et al, 1982; Spiegei C.A., 1991). В 1996 г. Н. Mikamo и соавт. определили спектр микроорганизмов, ассоциированных с БВ. Авторы счи¬ тают, что возбудителями БВ могут быть следующие микроорганизмы: G. vaginalis. Streptococcus agalactiae, Escherichia coli, Bacteroides sp., Peptostreptococcus sp., Prevotella spp., Mobilmcus spp., a также условно-патогенные микроорганизмы Staphylococcus epidennidis. Streptococcus faecalis, так как именно их чаще всего выделяли у 100 обследованных женщин с клинической картиной БВ.Несмотря на многочисленные работы, ни один из исследователей не смог выде¬ лить микроорганизм, который постоянно присутствовал бы при БВ.Окончательно этиологическая роль G. vaginalis остается неизученной до настоя¬ щего времени. Ряд авторов выделяли G. vannatis у 5-60% практически здоровых женщин (Акопян Т.Э., 1996; Totten Р.А. et al., 1982; Leighton P.M., 1982; Hovme U.B. et al, 1985; Masfari A.N. et al„ 1986; Hiller S.l. et al, 1993). Более того, L.A. Vontver и соавт. в 1981 г. при обследовании здоровых женщин и пациенток, страдающих анаэробным вагинитом, выделяли G. vaginalis с одинаковой частотой в обеих груп¬ пах (33%).Пристальное внимание исследователей G. vaginalis вызвано полученными дан¬ ными о возможном участии их в канцерогенезе (Platz-Christensen J J, et al., 1994; Rocita W. et al., 1997). Более того, обнаружена эпидемиологическая связь БВ с неопластическими процессами шейки матки. Установлено, что продукты метабо¬ лизма облигатных анаэробных микроорганизмов — нитрозамины служат кофер- ментами канцерогенеза и могут быть одной из причин развития рака шейки матки (Soper D.T., 1993).Внедрение молекулярно-генетических методов исследования позволило иден¬ тифицировать трудно культивируемые микроорганизмы — Atopobium vaginae. Mycoplasma genitalium и др. В 1992 г. английские ученые M.D. Collins и S. Walbanks впервые предложили название рода Atopobium, объединяющего описанные ранее другими исследователями Lactobacillus minutus, Lactobacillus rimae и Streptococcus parvulus. Ранее при обнаружении в отделяемом влагалища Atopobium vaginae ее рассматривали как нормобиоту. Однако в процессе дальнейших исследований методом ПЦР данный микроорганизм был выявлен у 70-82,5% женщин с верифи¬ цированным диагнозом БВ (Плахова К.И., 2007; Ferris M.J., 2004).В процессе культивирования А. vaginae дает медленный рост очень мелких, сероватого цвета, без гемолитической активности колоний, не визуализируемых при стандартном просмотре среди колоний других микроорганизмов. При микро¬ скопии полученной культуры А. vaginae представляет собой мелкие (0,6-0,9 мкм), полиморфные, неподвижные грамположительные микроорганизмы, располо¬ женные отдельно, парно или в виде коротких цепочек. В соответствии с данными M.J. Ferris et al. (2007) А. vaginae ~ облигатный анаэроб, обладает небольшой
502 ИНФЕКЦИОННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ КОЖИ и ипппперекись-продуцирующей способностью, В СВЯЗИ С чем первоначально был отне¬ сен к роду Lactobacillus. Кроме того, доказана способность Л. vaginae продуцировать патологические амины, которые, в свою очередь, служат источником питания для анаэробных микроорганизмов, ассоциированных с БВ.Из вышеизложенного следует, что этиологическая структура БВ многообразна н окончательно не изучена. Клинический интерес представляет не только качествен¬ ная и количественная характеристика микрофлоры влагалища у женщин с БВ, но в большей степени — количественные соотношения между представителями нор- мобиоты и условно-патогенной микрофлоры с целью вь[деления наиболее значи¬ мого этиологического фактора и правильного выбора медикаментозного лечения в соответствии с принципом необходимости и достаточности,БВ — одна из наиболее распространенных вагинальных инфекций, котор)то обнаруживают у женщин репродуктивного возраста в 4-61% случаев (Акопян Т.Э., 1996; Анкирская А.С., 1998; Коршунов В.М., 1999; Полищук Н.А., 2001; Кула¬ ков В.И., 2002; Дмитриев Г.А., 2003; Cook R.L., Redonto-Lopez V. et al., 1992; Hillier S.L, et al, 1993). Широкий диапазон показателей заболеваемости БВ свиде¬ тельствует о диагностических ошибках и ставит под сомнение качество клинико¬ лабораторных исследований при верификации диагноза БВ. Официальных стати¬ стических данных показателей заболеваемости БВ в России в настоящее время нет, поскольку в 1999 г., в соответствии с рекомендациями ВОЗ, БВ исключен из числа инфекций, передаваемых половым путем. По данным различных исследователей, в том числе сотрудников Научного центра акушерства, гинекологии и перинато- логии РАМН, БВ обнаруживают у 61% пациенток с клиническими признаками неспецифического кольпита, преимущественно в раннем репродуктивном возрас¬ те. БВ регистрируют у 17-19% женщин в группах планирования семьи, у 24-37% больных, находящихся на лечении в клиниках урогенитальной инфекции, у 15-37% беременных и 61 -87% женщин с патологическими белями (Levinson М.Е. et al., 1977; Holmes К. et al., 1981; Cook R.L., Redonto-Lopez V. et al, 1992; Hillier S.L. et al, 1993). Высокие показатели заболеваемости регистрир^тот у женщин, прожи¬ вающих на территории с повышенным радиационным фоном.По мнению большинства исследователей, клиническая картина БВ не имеет патогномоничных симптомов (Кудрявцева Л.В. и др., 2002; Липова Е.В., 2004; Bistolliti P. et al, 1986; Европейские стандарты диагностики и лечения заболеваний, передаваемых половым путем, 2004). По мнению исследователей России, Европы и США, основной клинический признак — гомогенные вьщеления с неприятным запахом из влагалища, обнаруживаемые у 50% женщин с БВ. Поскольку подоб¬ ные выделения можно обнаружить и при других урогенитальных инфекциях, Cristiano L. и соавт. (1996) предложили исключить признак наличия выделений из числа стандартных критериев, используемых для диагностики БВ. На основа¬ нии собственных исследований Н.А. Полищ}'К (2001) показала, что субъективные симптомы заболевания выявлены только у 18,5% женщин с БВ. Напротив, по данным профессора В.Н. Прилепской (1999), клинические признаки заболевания присутствуют у большинства женщин с БВ, и только в 24% случаев отмечено бес¬ симптомное течение. Результаты исследований отечественных авторов весьма разноречивы, что, вероятно, связано с отсутствием выполнения всех необходи¬ мых тестов на БВ для установления диагноза (проба с 10% раствором гидроксида калия, определение pH отделяемого влагалища). Необходимо отметить тот факт, что в ряде случаев в практическом здравоохранении при верификации диагноза БВ игнорируют тесты по определению pH отделяемого влагалища и пробу с 10% раствором гидроксида калия. В подобных ситуациях диагностика БВ основана на соответствии двум основным критериям: возникновение выделений из влагалища и обнаружение «ключевых клеток» при микроскопии мазков, окрашенных по Граму. Такой подход к верификации БВ неизбежно приводит к диагностическим
БАКТЕРИАЛЬНЫЙ ВАГИНОЗ 503ошибкам. Как известно, выделения присутствуют в среднем лишь у 50% женщин g с БВ. Обнаружение «ключевых клеток» имеет диагностическое значение в том случае, если их количество в препарате превышает 20%. Кроме того, недостаточ¬ но высокая профессиональная квалификация врача клинической лабораторной диагностики не позволяет дифференцировать «ключевую» и «ложноключевую» клетки. Очевидно, что в диагностике БВ случаются как гипердиагностические, так и гиподиагностические ошибки.Официальных статистических данных о частоте бессимптомного течения БВ в России нет, в Европе, как и в США, они регистрируются в 50% случаев. Ряд исследователей отмечают жалобы на зуд и дизурические явления у 15,9-22,9% женщин с БВ (Акопян Т.Э., 1996); обильное менструальное кровотечение, боли в нижних отделах живота (Кубанова АЛ. и др., 1996). Как правило, во всех доступ¬ ных работах отмечено поражение слизистой оболочки влагалища при БВ.Многочисленные исследования свидетельствуют о том, что БВ может быть при¬ чиной различных нарушений течения беременности, послеродовых осложнений.Частота преждевременных родов у женщин с БВ в 2,3-5,5 раза выше, чем у здо¬ ровых беременных. При этом у 70% женщин преждевременная родовая деятель¬ ность начиналась с преждевременного излития околоплодных вод. При исследо¬ вании цервикальной слизи беременных с БВ обнаружены высокие концентрации простагландинов и при достижении критических концентраций которых начинается родовая деятельность (Акопян Т.Э., 1996). Доказано, что БВ связан с гистологически подтвержденным хорионамнионитом, послеродовым эндометри¬ том, инфицированием раневой поверхности после операции кесарева сечения.При обследовании 109 женщин с верифицированным диагнозом БВ установле¬ но бессимптомное течение у 67,9% женщин, многоочаговость поражений с вовле¬ чением в инфекционный процесс уретры и (или) ампулы прямой кишки — у 82,5% больных. Отмечены наиболее характерные жалобы; вьщеления с неприятным запахом у 68,8%, чувство дискомфорта в области половых органов — у 57,8%, в области ампулы прямой кишки — у 11,9%, нарушения мочеиспускания — у 19,3%, зуд и/или жжение — у 10,1% (Липова Е.В., 2004).Остаются не изученными до конца вопросы, касающиеся частоты и степени вовлечения в воспалительный процесс при БВ уретры, цервикального канала, ампулы прямой кишки. По мнению исследователей, БВ почти всегда сопровожда¬ ется колонизацией и (или) инфицированием уретры (Пособие для врачей, 1998;Кейт Л.Г., 1988), с большой долей вероятности в данных случаях развивается бессимптомная бактериурия. По данным Е.В. Липовой (1996), уретрит, ассоции¬ рованный с БВ, диагностируют у 19,3% женщин с БВ, проктит — у 11,9%. В этой связи возможными причинами рецидивов БВ являются отсутствие полноценной топической диагностики и соответственно некорректный выбор медикаментоз¬ ного лечения (без учета локализации инфекта). Существуют единичные публи¬ кации, в которых приводятся данные об обнаружении G. vaginalis, Mohiluncus,М. hominis в отделяемом прямой кишки у женщин, мужчин и детей (Holst Е. et al.,1987), при этом у женщин данные микроорганизмы выявляют в прямой кишке значительно чаще. При изучении отделяемого прямой кишки Hellen А. et al. (1988) выделила Mohiluncus у 53% женщин с БВ и только у 8% здоровых женщин.Остается неизученным вопрос о половом пути передачи БВ. В обзоре S, Edwards (1996) опубликованы данные о частоте выделения G. vaginalis в слз^айной выбор¬ ке мужчин — 7,2-8,0%, при некандидозных баланопоститах G. vaginalis выделя¬ ется в 31% случаев, часто в ассоциации с сопутствующими анаэробами, из них в 75% — с Bacteroides spp. Kinghon et al. (1999) высказывает мнение, что G. vaginalis передается половым п}тем, и достаточно часто ее выделяют из уретры и мочи мужчин — половых партнеров женщин с БВ. Половой путь передачи БВ под¬ тверждают результаты наблюдений многих других исследователей (Sobel J.D.,
й-504 ИНФЕКЦИОННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ КОЖИ И ИППП1990; Mardh Р.А. et al„ 1994; Gardner Н. et al., 1995). Н. Villegas (1997) при иссле¬ довании образцов спермы мужчин — половых партнеров женщин с ББ — доказал ^ способность гарднерелл к колонизации нижних отделов половых путей мужчин, что может быть причиной реинфекции у женщин, в пользу полового пути пере¬ дачи свидетельствуют: одновременное выделение G. vaginalis из половых путей женщин, страдающих БВ, и их сексуальных партнеров; высокая частота реин¬ фекций у излеченных женщин, половые партнеры которых не лечились; досто¬ верные слу^ши заболевания БВ женщин после половых контактов с мужчинами, у которых обнаружены G. vaginalis. Однако другие авторы (Саидова З.А., 2001: Thomasson J.L., 1991), основываясь на результатах наблюдений за супружескими парами и подростками, имеющими регулярные половые сношения, не обнаружи¬ ли статистически достоверной передачи БВ половым пз^тем, более того, попытки лечения половых партнеров не уменьшили число рецидивов заболевания. По нашим данным, у 14% мужчин — постоянных половых партнеров женщин с БВ — в отделяемом уретры обнаружены типичные «ключевые клетки», в 78,9% случа¬ ев — 11I-IV степень бактериального обсеменения, у 33,3% мужчин — жалобы на дискомфорт в области наружных половых органов. При сравнительном анализе эффективности лечения БВ в двух группах женщин, разделенных в зависимости от наличия или отсутствия лечения постоянных половых партнеров, было установле¬ но, что рецидивы БВ отмечаются в 4 раза чаще в группе женщин, половые партне¬ ры которых не получали лечение (Липова Е.В., 2004). Этот факт свидетельствует в пользу вероятности полового пути передачи БВ при определенных условиях, но возможность верификации анаэробного баланопостита и/или уретрита во многом зависит от качества клинико-лабораторного обследования.Согласно документам, регламентированным приказами Минздравсоцразвития РФ, в России диагноз БВ устанавливается на основании клинико-лабораторных сопоставлений (критерии Amsel R. et al., 1983), в странах Европы — на основании критериев R. Amsel et al. (1983) и R.P. Nugent et al. (1993) (Европейские стандар¬ ты диагностики и лечения заболеваний, передаваемых половым путем, 2003), в США — на основании критериев R. Amsel et al. (1983) и R.P. Nugent et al. (1993), ДНК-зондов, основанных на высоких концентрациях G. vaginalis, ограниченно используют цитологическое исследование по Папаниколау (Рар-мазки).Критерии R. Amsel (1983) включают;<> гомогенные выделения в заднем своде влагалища;увеличение pH более 4,5;^ положительный аминный тест (проба с 10% раствором гидроксида калия);■<>• обнаружение в препарате более 20% «ключевых клеток»Диагноз БВ верифицируют при существовании трех из перечисленных призна¬ ков. Различные авторы по-разному оценивают диагностическую ценность указан¬ ных критериев.Известно, что в норме pH влагалища здоровых небеременных составляет 3,8-4,5 (Mard Р.А., 1993). А.С. Анкирская (1995) на основании многолетних исследований характеризует критерий pH как высокочувствительный диагностический признак БВ. В то же время отмечают, что повышение величины pH влагалища, не связан¬ ное с БВ, наблюдают при обследовании женщин во время менструации, в течение2 дней после полового контакта, а также в пре- и постменопаузальные периоды (Колуканов И.У. и др., 1997; Кубанова А.А. и др., 1998; Коршунов В.М. и др., 1999; Sagawa Т. et al, 1995; Cailloet J.C. et al, 1997).Положительный аминный тест свидетельствует о наличии летучих патологи¬ ческих аминов — продуктов жизнедеятельности неспорообраз}тощих анаэробов. G. vaginalis способствует росту анаэробов и тем самым увеличивает концентрацию патологических аминов во влагалищном секрете. А.С. Анкирская (1997) отмечала, что чувствительность аминного теста достигает 90%, Naher А, et al (1994) — 81%.
БАКТЕРИАЛЬНЫЙ ВАГИНОЗ 5Q5Д, Тейлор-Робинсон и А. Рентон (1998) регистрировали положительный аминный g тест у 40-80% женщин с БВ и оценили его как весьма специфичный. Результаты 0 исследований Е.Ф. Кира и соавт. (1995) демонстрируют чувствительность амин- ного теста — 88% и, напротив, его невысокую специфичность — 43%. По мнению Y. Аокі et al. (1952), появление положительного аминного теста зависит от состава микрофлоры влагалища: при полном доминировании G. vaginalis в составе ваги¬ нальной микробиоты аминотест будет отрицательным, при ассоциации с другими факультативными и облигатными анаэробами — положительным.Наиболее чувствительным и специфичным методом большинство исследо¬ вателей признают бактериоскопический метод (окраска мазков по Граму), его чувствительность, по данным различных авторов, колеблется от 80 до 100%(Кира Е.Ф., 1995; Муравьева В.В., 1997; Анкирская А.С., 1997; Thomasson J.L. et al., 1992; Hiller L., 1993; Тейлор-Робинсон и др., 1998; Tam М.Т. et aL, 1998). Ранее для обнаружения «ключевых клеток» традиционно исследовали отделяемое задне¬ бокового свода влагалища (Акопян Т.Э. и др., 1997; Анкирская А.С., 1998). При обследовании 109 пациенток с БВ установлено, что в 65% наблюдений «ключевые клетки» обнаруживают одновременно в двух (37,5%) или трех (27,5%) отделах мочеполовой системы, в одном отделе — в 27,5% случаев. Заслуживает внима¬ ния факт обнаружения «ключевых клеток» в отделяемом уретры, эндоцервиксе, ампуле прямой кишки без обнаружения их в отделяемом влагалища (22,5%). Это доказывает необходимость микроскопического исследования отделяемого всех отделов мочеполовой системы женщины, которые могут подвергнуться инфици¬ рованию. Более того, обнаружение «ключевых клеток» в уретре или ампуле пря¬ мой кишки определяет индивидуализацию медикаментозного лечения и тактику ведения больной.Более результативным и точным, по мнению ряда исследователей, счита¬ ют иммуноморфологический метод (Edmunds P.N., 1962; Сапо R.J. et al., 1983;Hansen W. et al., 1987; Cook R.L.et al., 1989). Ha основании собственных исследо¬ ваний Л.Н. Макарова (2000) сделала вывод о том, что иммуноморфологический метод следует признать верифицирующим, но и он несовершенен и имеет ряд ограничений, поскольку антигенная структура G. vaginalis до настоящего времени остается недостаточно изученной.Многочисленные работы отечественных, зарубежных авторов, а также экс¬ пертов ВОЗ демонстрируют нецелесообразность использования бактериологиче¬ ского метода для диагностики БВ (Анкирская А.С., 1997; Муравьева В.В., 1997; Назарова Е.К., 1997; Акопян Т.Э. и др., 1999; Макарова Л.Н., 2000; ВОЗ, 1994;МсСоу С.М. et al., 1995; Тейлор-Робинсон, 1998).Несмотря на попытки разработчиков тест-систем для ПЦР-анализа внедрить в практическое здравоохранение молекулярно-генетические методы диагностики БВ, последние при чувствительности 100% обладают специфичностью только 45,8% (Макарова Л.Н., 2000). Соответственно используемые в настоящее время молекулярно-генетические методы в диагностическом отношении недостаточно пригодны для практического здравоохранения. Так, например, в связи с высокой чувствительностью метода G. vaginalis можно обнаружить в вагинальном секрете при нормальной степени обсемененности, характерной для здоровых женщин. Перспективно применение ПЦР в реальном времени с качественной и относи¬ тельной количественной характеристикой нормобиоты и условно-патогенной микрофлоры, определением соотношения между маркерными микроорганизмами.Этот метод диагностики дисбаланса микрофлоры, установления степени его выра¬ женности и определения условно-патогенных микроорганизмов, участвующих в дисбиотических процессах в конкретном эпитопе организма человека, в настоящее время проходит завершающую стадию апробации.
506 ИНФЕКЦИОННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ КОЖИ И ИПППМногочисленные работы отечественных и зарубежных авторов доказали необ¬ ходимость и целесообразность комплексного, патогенетически обоснованного подхода к лечению мочеполовых инфекций. Поскольку в патогенезе урогениталь¬ ных инфекций, вызванных условно-патогенными микроорганизмами, лежат экзо- и эндогенные патогенетические факторы, или они способствуют длительному, хроническому течению с частыми обострениями и рецидивами, первоочередной задачей станет выявление и по возможности устранение факторов патогенеза. На основании тщательного клинико-анамнестического обследования устанавливают топику поражений, согласно которой разрабатывают комплекс лечебных меро¬ приятий.Другая важная задача — установление этиологических факторов заболевания с помощью комплексного лабораторного обследования. После идентификации воз¬ будителей инфекционно-воспалительного процесса необходимо определить чув¬ ствительность последних к лекарственным средствам, согласно которой назначить .этиологическое лечение.Основные лекарственные средства для лечения инфекций мочеполовой систе¬ мы, вызываемых факультативными и облигатными анаэробными бактериями и простейшими, в том числе БВ, — препараты из группы 5-нитроимидазола, актив¬ ность которых была впервые установлена в 1956 г. В медицинской практике широ¬ кое распространение получили три препарата из группы 5-нитроимидазола — метронидазол, тинидазол, орнидазол. Они оказывают прямое действие на факуль¬ тативную и облигатную анаэробную флору, микроаэрофилы.Отмечено увеличение устойчивых к метронидазолу штаммов бактерий и про¬ стейших, обусловленное бактериальной инактивацией метронидазола, приво¬ дящее к неуспеху лечения (Дмитриев Г.А. и др., 1994; Абдумаликов Р.А., 1995: Edvards D.I. et al, 1979; Ingham H.R. et al., 1979; Szarmach H. et al., 1983). Напротив, E.H. Падейская (2004) не считает приобретенную лекарственную резистентность к препаратам из группы 5-нитроимидазола клинической проблемой. Вероятно, неудачи в лечении связаны с неверно установленным диагнозом, отсутствием топической диагностики и неправильным медикаментозным лечением.Препараты группы 5-нитроимидазола хорошо всасываются при приеме внутрь, а при ректальном или вагинальном введении оказывают прямое местное действие на возбудителя (Падейская Е.Н., 2004). Что касается БВ, то дискуссии в отношении приоритета местного лечения не возникает (Липова Е.В., 2003; Bistiletti Р. et al., 1986).На основании данных литературы и наблюдений, считают предпочтительным использование местнодействующих средств:клиндамицин крем 2% в дозе 5,0 г интравагинально 1 раз в сутки в течение 7 дней:<> метронидазол гель 0,75% в дозе 5,0 г интравагинально 1 раз в сутки в течение 5 дней.При отсутствии эффекта назначают один из следующих препаратов; метронида¬ зол внутрь по 500 мг 2 раза в сутки в течение 7 дней или однократно в дозе 2,0 г: тинидазол внутрь в дозе 2,0 г однократно; клиндамицин внутрь по 300 мг 2 раза в сутки в течение 7 дней; орнидазол в дозе 500 мг внутрь 2 раза в сутки в течение 5 дней. ВI триместре беременности допустимо применение 2% крема клиндамицин или 0,75% метронидазол геля в тех же дозах. Начиная со II триместра беременно¬ сти, метронидазол назначают внутрь по 250 мг 3 раза в сутки в течение 7 дней.В соответствии с Европейскими стандартами диагностики и лечения заболе¬ ваний, передаваемых половым путем (2004), препаратом первого выбора явля¬ ется метронидазол, применяемый внутрь по 400-500 мг 2 раза в день в течение 5-7 дней, или метронидазол в дозе 2,0 г однократно. Спонтанное выздоровление регистрируют в 20-25% случаев. Безопасность метронидазола для беременных
БАКТЕРИАЛЬНЫЙ ВАГИНОЗ 507окончательно не доказана, хотя в то же время нет опубликованных данных о связи а ІІЄЖДУ приемом метронидазола и увеличением риска тератогенности (Gzeizel А. et Щ al-, 1998; Caro-Paton Т. et al, 1997). ^Рекомендуемые европейские схемы (CDC, 2002) мало отличаются от отече¬ ственных методов лечения БВ:❖ метронидазол внутрь в дозе 500 мг 2 раза в день в течение 7 дней;❖ метронидазол гель 0,75% 5,0 г интравагинально 1-2 раза в день в течение 5 дней;<> клиндамицин крем 2% 5,0 г интравагинально на ночь в течение 7 дней.В качестве альтернативы можно использовать следующие схемы:❖ метронидазол внутрь в дозе 2 г однократно;❖ клиндамицин внутрь в дозе 300 мг 2 раза в день в течение 7 дней;о клиндамицин в свечах (интравагинально) в дозе 100 мг на ночь в течение3 дней.При наличии симптомов БВ во время беременности рекомендовано лечение по сіедующей схеме:❖ метронидазол внутрь в дозе 250 мг 3 раза в день в течение 7 дней;❖ клиндамицин внутрь в дозе 300 мг 2 раза в день в течение 7 дней.На основании сравнительного анализа результатов получены противоречи¬ вые данные о том, снижает ли частоту неблагоприятных исходов беременности лечение бессимптомных женщин, имеющих низкий риск преждевременных родов (нерожавшие женщины). В одном исследовании отмечено снижение частоты недоношенности при лечении клиндамицином внутрь, в другом — снижение числа послеродовых инфекционных осложнений.при неэффективности лечения авторами рекомендовано проведение комплекс¬ ного обследования у врачей смежных специальностей для выявления факторов риска и по возможности их устранения, а также квалифицированное обследование половых партнеров для предотвращения реинфицирования от страдающих мало- симптомными формами анаэробного баланопостита и/или уретрита половых партнеров.СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫАкопян Т.Э. Бактериальный вагиноз и беременность. // Акуш. и гинекол. — 1996, —№ 6. - С. 3-5.Анкирская А, С., Прилепская В.Н., Байрамова Г.Р. Бактериальный вагиноз: особенности кли¬ нического течения, диагностика, лечение. // Русс. мед. журн. — 1998. — № 5. — С. 276-284.Кейт Л.Г., Бергер ГС., Эдельман Д.А, Репродуктивное здоровье. - В 2 т. - М„ Медицина,1988. - Т. 1.Кудрявцева Л.В., Ильина Е.Н., Говорун В.М, и др. Бактериальный вагиноз (комплексная лабораторная диагностика): Учебное пособие. — М., 2002. — 56 с.Липова Е.В. Бактериальный вагиноз // Русс. мед. журнал. - 1996. — Т. 4. — № 4, —С. 344-351.Липова Е.В. Урогенитальные инфекции женщин; методологические, клинико¬ лабораторные подходы к диагностике и терапии: Автореф. дис. ... д-ра мед, наук. — М.,2004. - 64 с,Липова Е.В., Хрзаян Р.С. Эффективность монотерапии бактериального вагиноза и урогенитального кандидоза тержиианом — комбинированным меанодействующим пре¬ паратом // Росс, вестник акушера-гинеколога. - 2006. - Т. 6. — № 5. - С. 66-68.Падейская Е.Н. 5-нитроимидазолы — антимикробные препараты для лечения бактери¬ альных и протозойных инфекций // Консилиум. — 2004. — № 1. — Т. 6. — С. 32-40,Плахова К,И. Особенности терапии бактериального вагиноза, ассоциированного с Atopobiuni vaginae, и характеристика выделений из влагалища с использованием ДНК- чипов: Автореф. дис.... канд. мед. наук. — М., 2007. — 19 с.Топчий Н.В. Проблема дисбиоза и .здоровья семьи // Фарматека. — 2007. — № 20 (154). - С. 46-52.
508 ИНФЕКЦИОННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ КОЖИ и ипппBartlet J.G., Polk B.F. Bacterial flora of the vagina: guantitave study // Rev. Infect. Dis. — 1984. - Vol. 6. - P. 867-872.Bartlett J.G., Moon N.E., Goldstein P.R. et al. Cervical and vaginal bacterial flora; ecologic nich¬ es in the female lower genital tract // Am. J. Obstet. Gynecol. — 1987. — Vol. 130. — P, 658-66LBrown W.J. Variations in the vaginal bacterial flora: a preliminary report // Ann. Intern, Med. - 1982. - N. 96. - Vol. 6. - P. 931-934.Caro-Paton Т., Carvajal A., Martin de diego I. et al. Is metronidasole teratogenic.? A meta¬ analysis. // Br. J, Clin. Pharmacol. — 1997. — N 44 — P. 179-182.Center for Dosiease Control and Prevention Sexually transmitted disease treatment guide¬ lines. - 2002. - N 51. - Vol. 6.Centers for Control and Prevention. Sexually transmitted disease guidelies. - 2002. - N 51 - P. 6.Corbach S.L., Menda K.B., Thadepalli H. et a). Anaerobic microflora of the cervix in healthy women // Am. Obstet. Gynecol. - 1973. - Vol. 117. - P. 1053-1055.Cox S.M. Lactobacollemia of amniotic fluid origin j j Obstet, and Gynecol. — 1986. — N 1. — Vol. 68. - P. 134-135Czeizel A., Rockenbauer M. A population based case-control teratologicstudy of oral metronida¬ zole treatment during pregnancy // Br. J. Obstet. GTiaecol. - 1998. -N 105. - P, 322-327.Eshenbach D.A., Davick P.R., Williams B.L. et al. Prevalence of hydrogen peroxide-producing Lactobacillus species in normal women with bacterial vaginosis // J. Clin. Microbiol. - 1989. - Vol. 27. - P. 251.Ferris M.J., Masztal A., Martin D.H. Use of species - directed 16S rRNA gene PCR primers for diction of Atopobium vaginae in patients with bacterial vaginosis //J. of clinical microbiology. — 2004. - P. 5892-5894.Ferris M.J., Norori N.. Zozaya-Hinchliffe М., Martin D.H. Cultivation-independent analyas of chang in bacterial vaginosis flora following metronidasole treatment //J. of clinical microbiol¬ ogy, - 2007. - P. 1016-1018.Gardner H„ Dukes C.D. Hemophilus vaginahs vaginitis // Am, J. Odstet. Gynecol, — 1995. — P. 433-435.Harnmann R., Kronibus A., Lang N. et al. Quantitativ stadies on the vaginal flora of asymptom¬ atic women and patients wiht vaginitis and vaginosis // Zbl. Bakt. Hyg.A, - 1987. - Vol. 265. - P. 151-461.Hillier S.L., Krohn M.A., Rabe L.K. et al. The normal vaginal flora, H^ Oj -prodacing lactobaciffi and bacterial vaginosis in pregnant women // Clin. Infect. Dis. — 1993. - N 16. — P. 273-281.Larsen B. Vaginal flora in health and disease // Clin. Obstet. Gunecol, - 1993. - N 36. - Vol. 1. - P. 107-121.Menta A., Talwalkar J,, Schetty C.V. et al. Microbial flora of the vagina // Microecology and Therapy. - 1995. - Vol. 23. -P. 1-7.Ohashi A. Clinicobacteriological study on microbial flora in the vaginal microbial flora accord¬ ing to the menstrual cycle //J. Ass, Infect. Dis. - 1998. -N 54. - Vol. 7. - P. 321-330.Overmann B.A. The vaginal as an ecology system. Current understanding and clinical applica¬ tions //J. Nurse Midwifery. - 1993. - N 38 - P. 146-151.Paavonen J. Physiology and ecology' of the vagina // Scand, J. Infect. Dis. — 1980. — Vol. 40. - P. 31-35.Ross J.M., Needhem J.R, Genital flora during pregnancy and colonization of the newborn // J. Roy. Souc, Med. - 1980. - N 73. - Vol. 2 - P. 105-110.Sautter R.L., Brown W.J. Seguential vaginal cultures from normal young women // J. Clin. Microbiol. - 1980. - Vol. 11, - P. 479-484.Spiegel R.L., Amsel R., Eschenbach D. et al. Anaerobic bacteria in non-specific vaginitis// N. Engl.J. Med. - 1980. - N 303. - P. 601.Thomasson J,L., Gelbard S.M., Scaglione N.J. et al. Bacterial vaginosis: current review with indications for asymptomatic therapy // Am. J. Gynecol. — 1991. — N 165. — Vol. 4. - P. 1210- 1217.Villegas H. Ultrastructural characteristics of Cardnerella vaginalis infections in the heterosexual couple // Arch. Androl. - 1997. - Vol. 39. - N 2. - P. 147-153.Wilks М., Thin R.N., Tabagchall S. Quantitative bacteriology of the vaginal flora in genital dis¬ ease //J. Med. Microbiol. - 1984 - N 18. -Vol. 2. - P. 217-231.
Глава 28 Урогенитальный каидидоз у женщин: проблемы и пути решенияУрогенитальный кандидоз — поражение мочеполовых органов, обусловленное дрожжеподобными грибами рода Candida, относя¬ щимися к условно-патогенной микрофлоре.ЭПИДЕМИОЛОГИЯНаряду с инфекциями, передаваемыми половым путем (сифилис, гонорея, трихомониаз, хламидиоз и др.), возрастающее клиниче¬ ское и медико-социальное значение приобретают урогениталь¬ ные заболевания, обусловленные резидентной условно-патогенной бактериальной и грибковой микрофлорой. По нашим данным, в 77% случаев (п=488) этиологическую структуру инфекционно¬ воспалительных заболеваний нижнего отдела мочеполовой систе¬ мы у женщин, первично обратившихся в кожно-венерологические учреждения с лечебной целью, составляют ассоциации аэробных, факультативных и облигатных анаэробных микроорганизмов. К числу последних относят дрожжевые грибы рода Candida, вызы¬ вающие развитие урогенитального кандидоза (УГК) — заболевания мочеполовой системы с вероятностью вовлечения в инфекционно¬ воспалительный процесс ампулы прямой кишки.в соответствии с МКБ-10 (переводной вариант получен в 1998 г.) УГК выведен из числа инфекций, передаваемых половым путем, и с 1999 г. в России отменен официальный ежегодный ста¬ тистический учет показателей заболеваемости. Однако в период с 1993 по 1998 г. было отмечено увеличение показателей заболевае¬ мости в 3.2 раза, а удельный рост УГК в структуре ИППП составлял 17,8%. В настоящее время, по данным различных отечественных и зарубежных авторов, УГК является одним из наиболее распростра¬ ненных заболеваний нижнего отдела мочеполовой системы женщин и занимает до 50% в их структуре. Стойкая тенденция к увеличению заболеваемости УГК вызывает особую тревогу в отношении не только здоровья женщин в целом, но и сохранения репродуктивной функции, что позволяет считать проблему междисциплинарной, решением которой занимаются врачи смежных специальностей — дерматовенерологи, акушеры-гинекологи, урологи, врачи клиниче¬ ской лабораторной диагностики.
510 ИНФЕКЦИОННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ КОЖИ И ИППП> ЭТИОЛОГИЯ и ПАТОГЕНЕЗt*" По данным различных авторов, пик заболеваемости УГК приходится на период_ ранней репродукции, средний возраст — 22 года (п=120). Заболевание диагно¬ стируют практически с одинаковой частотой у женщин, как состоящих в браке (50,8%), так и имеющих несколько половых контактов (49,2%), что подтверждает значимость патогенетических факторов риска, которые были выявлены во всеж случаях, из них 63,3% имели эндогенное происхождение, 36,7% — экзогенное. Очевидно, что своевременное выявление и, по возможности, устранение факто¬ ров риска служит гарантом эффективности противогрибковой терапии. В группу обследования были включены женщины, не имеющие инфекций, вызванных облигатными патогенами. Заболевание в большинстве случаев протекало в форме смешанной кандидозно-бактериальной инфекции (57,5%), причем в роли ассо- циантов выступали условно-патогенные микроорганизмы, населяющие урогени¬ тальный тракт в норме, включая мико- и уреаплазмы (22,5%) и микроорганизмы, ассоциированные с бактериальным вагинозом (16,7%).КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНАЗаслуживает внимания тот факт, что в большинстве случаев УГК протекал в хро¬ нической форме, отсутствовала клиническая манифестация, были диагностирова¬ ны малосимптомные, стертые формы инфекционно-воспалительного процесса (в 84,2% случаев), доля острого кандидоза (первичный эпизод) составила только 15,8% (п=19). Отсутствие выраженной клинической симптоматики в значитель¬ ной степени затрудняет установление диагноза и проведение соответствующего лабораторного обследования, что в результате приводит к позднему назначению адекватной терапии. Необходимо отметить, что в последние десятилетия клиниче¬ ская картина УГК претерпела определенный патоморфоз, заключающийся в «стер¬ тости» клинических симптомов — выделения из влагалища отмечают только 50% женщин, зуд и/или жжение — 57,5%, почти у трети женщин (29,2%) единственной жалобой является ощущение дискомфорта в области наружных половых органов, усиливающееся в предменструальный период. В то же время почти у четверти пациенток (24,2%) развивается уретрит, у каждой десятой — проктит (13,3%). что ранее не считали характерными симптомами урогенитального кандидоза у жен¬ щин. «Ожидаемая» клиническая картина УГК в виде жалоб на зуд или жжение, обильных творожистых выделений, отека и гиперемии слизистых оболочек была отмечена только у 25,8% женщин (п=31), в остальных случаях клинические про¬ явления были невыразительными и носили разнообразный характер.Стертость клинической симптоматики, длительное хроническое течение, 0ТС)Т- ствие своевременной терапии обусловливают многоочаговость инфицирования у 95% больных, из них у 37,5% одновременно инфицированы три отдела мочеполо¬ вого тракта, у 37,5% — два отдела. Отмечены случаи изолированного поражения мочеиспускательного канала в 9,2% случаев, ампулы прямой кишки — в 5,8% наблюдений. Корректно установленный топический диагноз позволяет назначить адекватную терапию, т. е. санировать все отделы инфицирования и соответственно избежать рецидивов.Таким образом, преобладание хронических, инаппарантных форм УГК, много¬ очаговость инфицирования требуют совершенствования как клинической, так и лабораторной диагностики.ДИАГНОСТИКАКак известно, диагностика урогенитальных инфекций, и в том числе уро¬ генитального кандидоза, — синтез клинического и этиологического диагноза. Клинический диагноз отражает форму течения инфекционно-воспалительного процесса, очаг поражения, наличие или отсутствие осложнений. В свою очередь.
УРОГЕНИТАЛЬНЫЙ КАНДИДОЗ У ЖЕНЩИН: ПРОБЛЕМЫ И ПУТИ РЕШЕНИЯ 511комплексное лабораторное обследование позволяет выявить этиологически зна¬ чимые инфекционные агенты. Правильно установленные клинический и этио¬ логический диагнозы позволяют определить объем и степень терапевтического вмешательства, назначить этиологически направленное лечение, В практическом здравоохранении допустимы два варианта терапевтических ошибок: недостаточ¬ ный объем лекарственного воздействия, что приводит к хронизации и рецидиви- рованию, и полипрагмазия с развитием разнообразных ятрогений.Стандартные методы лабораторной диагностики УГК как в России, так и за рубежом — микроскопия и культуральное исследование. Серологические и молекулярно-генетические методы до настоящего времени не входят в число регламентированных нормативными документами. Наиболее распространенный и доступный в практическом здравоохранении метод лабораторной диагно¬ стики — микроскопия нативных и окрашенных препаратов. Многочисленные публикации исследователей свидетельствуют о том, что микроскопия при хрони¬ ческой форме УГК малоинформативна. На основании проведенных собственных исследований было показано, что при микроскопии вегетирующие формы гри¬ бов обнаруживают только в случаях остро выраженных клинических симптомов заболевания. В случаях хронического течения вне стадии обострения (29,9% наблюдений) микроскопия выявляет единичные бластоспоры, что не имеет диагностического значения.Важнейшее значение имеет соблюдение правил получения образца для микро¬ скопического исследования. Целесообразно проводить обследование женщины в период овуляции, по прошествии 5 и более дней после последнего полового контакта. Женщина должна прекратить прием системных антибактериальных, противогрибковых лекарственных препаратов за 2 мес до исследования; не при¬ менять местные (влагалищные) формы указанных препаратов в течение 3 нед, предшествующих исследованию; не проводить спринцевание накануне и в день обследования. Еще одно обязательное условие — женщина не должна мочиться в течение 3-4 ч до момента пол>’чения пробы. Исследуемый материал в виде отделяемого необходимо забирать из всех возможных отделов инфицирования, а именно — из мочеиспускательного канала, заднего бокового свода влагалища, цервикального канала, ампулы прямой кишки. Соблюдение требований полу¬ чения клинического образца из мочеиспускательного канала для микроскопии в сравнении с произвольным взятием биопробы позволяет повысить выявление лабораторных признаков воспаления почти в 3 раза и дрожжевых грибов рода Candida почти в 2 раза; взятие материала из влагалища и цервикального канала повышает точность диагностики почти в 1,5 раза, из ампулы прямой кишки — почти в 2,5 раза. Результаты микробиологического исследования в комплексе с результатами клинико-анамнестического обследования гїозволяют установить полноценный топический диагноз и санировать все отделы инфицирования, предотвращая рецидивы.В случаях хронического течения урогенитального кандидоза вне стадии обо¬ стрения единственным достоверным диагностическим критерием является куль¬ туральное исследование с количественной характеристикой, позволяющее диф¬ ференцировать состояние контаминации (носительства) и инфекции, проводить идентификацию до вида, определять чувствительность выделенного штамма к антимикотическим препаратам, выполнять макро- и микроскопию колоний. Результаты большинства исследований доказывают вед)тцую роль С. albicans в развитии урогенитального кандидоза (порядка 10% в структ^фе УГК в целом). Установлено, что С. albicans отличается высокой природной чувствительностью к противогрибковым препаратам, отсутствием резистентности к полиеновым анти¬ микотическим средствам, что определяет высокую эффективность стандартной противогрибковой терапии при условии правильно установленного диагноза.
512 ИНФЕКЦИОННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ КОЖИ И ИПППВыделение дрожжевых грибов рода Candida требует индивидуального подхода Щ к терапии с учетом чувствительности выделенного штамма к противогрибковым препаратам. По нашим данным, в большинстве случаев (89,6%) у женщин с УГК ^ была идентифицирована С. albicans, неальбикансные виды выделены в 10,4%, кз ;;;;; них у 7,5% пациентов — С. krusei, у 2,9% - С, glabrata. При исследовании отделяе¬ мого из различных отделов мочеполовой системы у женщин с верифицированным диагнозом «хронический рецидивирующий урогенитальный кандидоз» было обнаружено, что у 59,1% больных из всех трех отделов выделяется С. аїЬісап&, обладающая одинаковой чувствительностью к антимикотическим препаратам, у 22,7% больных — С. albicans, но с разной чувствительностью к противогрибковым средствам, у 18,2% пациентов в разных локализациях обнаружены разные виды дрожжевых грибов рода Candila. Различная чувствительность грибов рода Candida, выделенных от больных, определяет индивидуальный подход к выбору противо¬ грибковой терапии, особенно в случаях рецидивирующего течения заболевания. Очевидно, что в последних двух группах для достижения терапевтической эффек¬ тивности противогрибковой терапии требуется увеличение суточных и курсовыж доз препаратов.Идентификация дрожжевых грибов рода Candida до вида с определением чувствительности к противогрибковым препаратам показана пациенткам с хро¬ ническим рецидивирующим процессом при отсутствии заболевания у полового партнера, т. е. при исключении возможности реинфицирования от партнера, стра¬ дающего малосимптомными формами кандидозного баланопостита. Так, по напшм данным, у 57,1% мужчин — постоянных половых партнеров женщин, страдающих хроническим рецидивирующим урогенитальным кандидозом, диагностирован малосимптомный кандидозный баланопостит. Вероятно, в данной группе женщин происходило постоянное реинфицирование от нелеченных половых партнеров, а не рецидивирование инфекции.Лечение урогенитального кандидоза представляет собой актуальную, сложную проблему, окончательно не решенную до настоящего времени. Тактика ведения больных урогенитальным кандидозом в значительной степени зависит от течения и этиологической структуры инфекционно-воспалительного процесса, дрожжевые грибы рода Candida колонизируют (инфицируют) преимущественно многослой¬ ный плоский эпителий, что объясняют гликогенофилией гриба. Первоначально дрожжевые грибы рода Candida инфицируют поверхностные слои эпителия, при этом воспалительная реакция слабо выражена или вовсе отсутствует. При таких формах поражения достаточно эффективны и предпочтительны противогрибко¬ вые препараты, действующие местно. Высокой эффективностью и безопасностью обладает полиеновый антибиотик из группы макролидов натамицин, в состав которого входят элементы буферного раствора (лактоза и молочная кислота), что способствует восстановлению pH влагалищного содержимого и опосредованно блокирует избыточное размножение дрожжевых фибов рода Candida. Натамицив обладает фунгицидным действием, широким спектром противогрибковой актив¬ ности (дрожжи, дрожжевые грибы, возбудители дерматомикозов, Aspergillus), доказано отсутствие резистентности в клинической практике. Препарат выш'- скается в виде таблеток, покрытых кишечнорастворимой оболочкой, 2% ваги¬ нального крема, вагинальных суппозиториев. Отсутствие системного всасывания при пероральном и местном использовании позволяет применять натамицин во время беременности и лактации. Кроме того, натамицин малорастворим в воде, стабилен при pH 4,5-9, не имеет цвета и запаха. Эффективность местного лечения натамицином УГК (первичный эпизод) в качестве монотерапии и в комплексе с системными азоловыми антимикотическими препаратами объясняется созданием высоких терапевтических концентраций непосредственно в очаге инфицирования, отсутствием резистентности Candida spp, к натамицину, что позволяет в короткие
УРОГЕНИТАЛЬНЫЙ КАНДИДОЗ У ЖЕНЩИН: ПРОБЛЕМЫ И ПУТИ РЕШЕНИЯ 513qюки добиться регресса субъективных и объективных клинических проявлений воспаления без развития побочных реакций. С целью наибольшей эффективности лечения натамицин следует назначать по следующей схеме: первые 3 дня, утром и вечером, после спринцевания влагалища 1,5% раствором перекиси водорода* вво¬ дят 2% крем натамицина, вечером дополнительно — вагинальные суппозитории (100 мг); следующие 4 дня — 2 раза в день (утром и вечером), после спринцевания влагалища, смазывают слизистые оболочки преддверия и влагалища 2% кремом натамицина. Применение данной схемы лечения при острых формах УГК позволя¬ ет достичь терапевтического эффекта в 97,7% случаев, в комбинации с системными азоловыми антибиотиками при хроническом процессе удается повысить клинико¬ этиологическое излечение в 1,5-2 раза. Не исключено применение системных антимикотических препаратов короткими курсами: флуконазол — 150 мг одно¬ кратно, итраконазол — 200 мг 2 раза в сутки (1 день), кетоконазол — 200 мг 2 раза в сутки, курс лечения — 5-10 дней. Однако в случаях острого кандидоза предпочтительнее использование местнодействующих форм противогрибковых препаратов.Большие трудности представляет лечение хронического рецидивирующего кан¬ дидоза, поскольку при этой форме заболевания дрожжевые грибы рода Candida проникают до базального слоя эпителия, что доказано с помощью электронно¬ микроскопических исследований. Кроме того, при гистологическом исследова¬ нии биоптата псевдоэрозии шейки матки больных хроническим кандидозным вульвовагинитом удалось обнаружить мицелий не только в эпителиальном, но и в подслизистом и мышечных слоях, что свидетельствует о высокой инвазивности дрожжевых грибов рода Candida. Лечение хронического кандидоза предусма¬ тривает курсовое назначение системных антимикотических препаратов согласно чувствительности выделенного штамма гриба к противогрибковым средствам. Однако число неудач в лечении хронического кандидоза не снижается, несмотря на использование высокоактивных лекарственных средств широкого спектра дей¬ ствия.В поисках причин рецидивирующего течения урогенитального кандидоза мно¬ гие авторы изучали состояние иммунитета больных. Было установлено участие всего комплекса иммунологической защиты при развитии кандидозной инфекции: вырабатывались антитела, представленные иммуноглобулинами всех классов, происходила активизация комплемента, Т-лимфоцитов, NK-клеток и др.Однако в настоящее время доказано, что именно нейтрофильная реакция лежит в основе естественной резистентности, предотвращая прогрессирование оппортунистических микозов. Так. по данным J. Perfect и соавт. (1996), у имму- нокомпрометированных пациентов (в отличие от иммунокомпетентных) многие дрожжевые грибы вызывают инфекцию, проявляющуюся фунгемией. Таким образом, в условиях иммунодефицита штамм гриба, считавшийся непатогенным, может проявлять патогенные свойства, что установлено по результатам много¬ численных наблюдений за развитием микозов у больных с нейтропенией. Неясна пока значимость различных звеньев иммунитета в развитии инфекции, обуслов¬ ленной слабопатогенными грибами. На основании собственных исследований, С. Винокурова и соавт. (2000) сделали вывод об определяющем значении в раз¬ витии кандидоза снижения функциональной активности нейтрофильных грану- лоцитов на фоне снижения их общего числа, что сопровождается выраженной эозинофилией, являющейся компенсаторным механизмом недостаточности фаго¬ цитарной функции нейтрофильных гранулоцитов. Несколько иную точку зрения высказали В. Белянин и соавт. (2001) на основании результатов эксперименталь¬ ных исследований с различными по патогенности видами С. albicans и С. maltosa, обнаружив существенные отличия в реакциях неспецифической резистентности. Было установлено, что развитие оппортунистических микозов зависит главным
514 ИНФЕКЦИОННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ КОЖИ И ИПППобразом от количества нейтрофильных лейкоцитов и в значительно меньшш степени — от их функциональной активности. Напротив, при развитии микозоа. обусловленных первично патогенными грибами, основное значение приобрета¬ ет Т-клеточное звено иммунитета. Соответственно обосновано и целесообразно включение в комплекс терапевтических мероприятий пациентам с хроническими рецидивирующими формами урогенитального кандидоза иммуномодулирующих лекарственных препаратов в соответствии с выявленными иммунологическими нарушениями.ЛЕЧЕНИЕ И ПРОФИЛАКТИКАВ целом принципы терапии хронических рецидивирующих форм урогениталь¬ ного кандидоза заключаются в следующем.• Патогенетическая терапия (своевременное выявление и, по возможности, устранение факторов риска),• Этиотропная терапия (антимикотичесике средства). При выборе этиотроп- ного лечения необходимо учитывать, что эффективность противогрибкового препарата определяется не столько минимальной ингибирующей концентра¬ цией (МИК) in vitro и спектром его активности, сколько степенью накопления в участках инфицирования в терапевтических концентрациях. Здесь уместно цитировать W. Menhof (1997): «Независимо от того, насколько активно дан¬ ное противогрибковое средство ш vitro, если оно не накапливается в участке инфекции, результаты его применения ш vivo окажутся разочаровывающи¬ ми». В этой связи наибольшее применение в лечении УГК находят противо¬ грибковые препараты полиеновой и азоловой групп.• Гипосенсибилизирующие препараты (дрожжевые грибы являются полноцен¬ ными антигенами).• Антиоксиданты.• Витаминотерапия (особенно витамины В,, В^, С, РР).• Ферменты, улучшающие пищеварение.• Иммуномодулирующая терапия (строго по показаниям!).• Гепатопротекторы (по окончании курса приема противогрибкового препарата).• Местное лечение: препараты йода, анилиновые красители, алколизирую- щие средства, местные антимикотичесике препараты, физиотерапевтические мероприятия.Рекомендовано курсовое лечение хронического кандидоза — 2-3 курса про¬ тивогрибковых препаратов с перерывом в 7-10 дней. Необходимо обследование постоянных половых партнеров и при необходимости их лечение.С целью повышения эффективности терапии хронического урогенитального кандидоза у женщин целесообразно, наряду с системной противогрибковой тера¬ пией, проводить местное лечение. Его выполняет врач или специально обученная медицинская сестра один раз в день в течение 10 дней. Проводят следующие лечеб¬ ные мероприятия: массаж мочеиспускательного канала при полном мочевом пузы¬ ре с последующим мочеиспусканием и инстилляцией в мочеиспускательный канал растворов антимикотичесикх препаратов; спринцевание влагалища стерильньшн слабокислыми растворами с целью очищения слизистых оболочек от патологиче¬ ских выделений, затем влагалищная ванночка с растворами местнодействующих противогрибковых средств; эндоцервикальное введение местнодействующих анти- микотических препаратов; микроклизма с местнодействующим противогрибковым средством. Местное лечение позволяет повысить эффективность терапии системны¬ ми антимикотическими препаратами у больных хроническим кандидозом.Очаг поражения, как известно, во многом определяет выбор противогрибкового препарата. Так, при диагностированном кандидозном уретрите препаратом выбо¬ ра является флуконазол, кандидозный проктит требует назначения кетоконазола.
>УРОГЕНИТАЛЬНЫЙ КАНДИДОЗ У ЖЕНЩИН: ПРОБЛЕМЫ И ПУТИ РЕШЕНИЯ 515В комплекс терапевтических мероприятий урогенитального кандидоза, являю¬ щегося частным проявлением системного кишечного кандидоза. целесообразно включение системных пол неновых макролидных антимикотических средств, Б g частности натамицина.Таким образом, несмотря на широкий арсенал противогрибковых препаратов, в ряде случаев не удается добиться эффективности проводимой терапии, предотвра¬ тить рецидивирование заболевания. Анализируя возможные причины рецидивов, ; ;; наиболее важно выделить следующие:❖ неустановленные и неустраненные патогенетические факторы риска;❖ неполный клинический диагноз (например, не диагностирован уретрит и/или проктит);❖ недостаточный объем противогрибковой терапии и/или неправильный выбор группы противогрибковых препаратов;0. отсутствие обследования и, при необходимости, лечения полового партнера (реинфицирование);❖ подавление неспецифической резистентности организма;<> кишечный резервуар Candida spp:,повышение вирулентности Candida spp.потеря чувствительности Candida spp. к антимикотическим средствам; реакция немедленной гиперчувствительности;❖ подавление колонизационной резистентности влагалиш;а и снижение мест¬ ных факторов иммунитета.Практические рекомендации по повышению эффективности диагностики и лечения хронического рецидивирующего урогенитального кандидоза:❖ материалом для лабораторного исследования у женщин должно служить отделяемое всех возможных очагов инфицирования — мочеиспускательного канала, заднего бокового свода влагалища, цервикального канала, ампулы прямой кишки;при отсутствии эффекта после первого курса стандартной противогрибковой терапии рекомендовано выполнение культурального исследования с целью видовой идентификации дрожжевых грибов рода Candida и определения чувствительности выделенного штамма к антимикотическим препаратам;❖ обследование и, при необходимости, лечение постоянного полового партнера;❖ обязательное выполнение местного лечения.СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫАнкирская А.С., Муравьева В.В. Опыт микробиологической диагностики оппортунисти¬ ческих инфекций влагалища // Клиническая микробиология и антимикробная терапия. —2001. - № 2. - Т. 3. - С. 190-194.Аравийский Р.А., Климко Н.Н., Васильева Н.В. Диагностика микозов. СПб.: Издательский дом СПбМАПО, 2004. - 186 с.Беликова З.Ф. Комплексная терапия урогенитального кандидоза у женщин репродук¬ тивного возраста с учетом состояния вагинального и кишечного микробиоценоза. Автореф. дис.... канд, мед. наук. М., 2000. — 18 с.Европейские стандарты диагностики и лечения заболеваний, передаваемых половым путем. М.: Мед. лит., 2003. — 272 с.Кулаков В.И., Прилепская В.Н. Практическая гинекология (Клинические лекции). — 2-е изд. — М.: МЕДпресс-информ, 2002. — 720 с.Липова Е.В. Эффективность местного лечения бактериального вагиноза и урогениталь¬ ного кандидоза натамицином (пимафуцином) // Проблемы медицинской микологии. —2003. - № 2. - С. 53-Липова Е.В. Урогенитальные инфекции женщин: методологические, клинико¬ лабораторные подходы к диагностике и терапии. Автореф. дис, ... д-ра мед. наук. — М.,2004. - 64 с.
516 ИНФЕКЦИОННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ КОЖИ И ИПППЛипова Е.В. Альтернативные способы лечения бактериального вагиноза // Росс, журнм кожных и венерич. болезней. — 2005. — № 2. - С. 54-56.Методические материалы по диагностике и лечению наиболее распространенных инфек¬ ций, передаваемых половым путем (ИППП), и заболеваний кожи. Протоколы ведения больных, лекарственные средства / Под ред. АЛ. Кубановой. - М.; ГЭОТАР-Медиа, 2003. — 448 с.Определитель бактерий Берджи, в 2-х т,: Пер. с англ. / Под ред. Дж. Хоулта, Н. Крита, П. Снита. - М.: «Мир», 1997. - Т. 2, - 368 с.Сергеев А.Ю., Сергеев Ю.В. Кандид оз. Природа инфекции, механизмы агрессии и заши¬ ты, лабораторная диагностика, клиника и лечение. — М.: Триада-Х, 2001. — 472 с.Сергеев Ю.В., Шпиіель Б.И., Сергеев А.Ю. Фармакотерапия микозов. — М.; Медицина для всех, 2003. - 200 с.Статистический сборник М3 РФ. — М., 2001.Федеральное руководство по использованию лекарственных средств (формулярна* система). Выпуск IX. — М,, 2008. — 1000 с.Топчий Н.В. Проблема дисбиоза и здоровье семьи //Фарматека. — 2007. — № 20 (154). - С. 46-52.Федоров с.п. Проблема дисбиоза в гастроэнтерологической практике // РМЖ. -2006. - Т. 8. - № 2. -С. 85-89.European STD Guidelines. Int.J. STD and AIDS, 2001 - 12 (suppl. 3) - P. 1-102.Centers for Control and Prevention. Sexually transmitted disease guidelies. MMWR, 2002. ~ 51 (N. RR-6).Center for Diseas Control and Preventions. Guidelines for treatment of Sexually Transmitted Diseas // MMWR Morb Mortal Wkly Rep. - 2002.
Глава 29 Урогенитальный трихомониазУрогенитальный трихомониаз (трихомониаз, трихомоноз) — заболевание мочеполовой системы, вызываемое простейшим одно¬ клеточным паразитом Trichomonas vaginalis. Заболевание передается преимущественно половым путем, не имеет сезонного характера и поражает все слои населения. Урогенитальный трихомониаз (УГТ) протекает с минимальными клиническими проявлениями, поэтому часто трихомонады выявляются при профилактических осмотрах или при активном привлечении к обследованию половых партнеров больных трихомониазом. Трихомонадное носительство встречается у 40-50% больных со смешанной урогенитальной инфекцией.КЛАССИФИКАЦИЯ Коды по МКБ-10А59.0. Урогенитальный трихомоноз.Бели (вагинальные), вызванные Trichomonas vaginalis.Простатит, вызванный Trichomonas vaginalis (IN51.0).А59.8. Трихомоноз других локализаций.А59.9. Трихомоноз неуточненный.Клиническая классификацияМКБ-10 — статистическая классификация, не позволяющая отразить многообразие клинического течения УГТ. Поэтому целе¬ сообразно пользоваться также клинической классификацией, раз¬ работанной на кафедре дерматовенерологии и клинической миколо¬ гии с курсом лабораторной диагностики и лабораторной микологии РМАПО в рамках МКБ-10 с учетом локализации воспалительного процесса и степени его выраженности.Классификация по степени выраженности воспалительно¬ го процесса•о Острый трихомоноз;❖ хронический трихомоноз;❖ трихомонадоносительство (латентная форма).Классификация по локализации воспалительного процесса❖ УГТ нижних отделов мочеполовой системы:❖ вульвит;❖ кольпит;❖ экто- и эндоцервицит;❖ уретрит;
518 ИНФЕКЦИОННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ КОЖИ И ИППП■<> бартолинит; баланопостит.• УГТ органов малого таза и других отделов мочеполовой системы:❖ эндомиометрит; сальпингит;^ сальпингоофорит;<>- эпидидимит; цистит;❖ простатит;❖ везикулит.• УГТ другой локализации (фарингит, тонзиллит, проктит и др.). ЭПИДЕМИОЛОГИЯУГТ занимает первое место в структуре ИППП, на его долю в 2001 г. приходил¬ ся 41,1%. Наибольшая заболеваемость УГТ (343,9 случая на 100 ООО населения) была зарегистрирована в 1995 г., причем значимого снижения этого показателя в последующие годы не наблюдалось. В 2001 г. заболеваемость УГТ составляла 303,1 случая на 100 ООО населения. Лишь к 2008 г. произошло заметное снижение заболеваемости УГТ (167,5 случая на 100 ООО населения), однако его удельная масса в структуре ИППП сохраняется довольно высокая — 40Д%. Среди зареги¬ стрированных больных соотношение мужчин и женщин соответственно состав¬ ляет 1:4, что можно объяснить трудностями в выявлении заболевания у мужчин (Meri Т. et al., 2000).Существенную эпидемиологическую проблему представляют преобладание при УГТ вялотекущих форм воспалительного процесса, трихомонадоносительство. а также резистентность к метронидазолу и другим протистоцидным препаратам (Васильев М.М., 1990; Прилепская В.Н., 2000; Кисина В.И, 2002; Bowden F, et al.. 2000; Danne R. et al., 2003). Крайне неблагоприятно и то, что влагалищные трихо- монады способны фагоцитировать различные патогенные и условно патогенные микроорганизмы (гонококки, хламидии, уреаплазмы, микоплазмы и др.) с сохра¬ нением их жизнеспособности. Эти возбудители могут длительное время перси- стировать внутри простейших, что защищает их от воздействия антибиотиков во время лечения (Делекторский В.В. и др., 1985; Горина Е.Ю., 2002).ЭТИОЛОГИЯTrichomonas vaginalis относится к царству высших простейших (протистов) — Protozoa, классу жгутиковых — Flagella, семейству Trichomonadidae, роду Trichomo¬ nas. В организме человека могут паразитировать три вида трихомонад; Г. tenax (elongata), Т. hominis (abdominalis) и Г. vaginalis. В ротовой полости обитает Trichomonas tenax. При диспептических расстройствах, как правило, у детей и реже у взрослых выделяют комменсал толстого кишечника — Trichomonas hominis (Клименко Б.В. и др., 2001).Т. vaginalis — одноклеточный простейший организм длиной 10 мкм и шириной 7 мкм, имеющий пять жгутиков, четыре из которых расположены в передней части клетки, отходят одним пучком у основания и затем разделяются (рис. 29-1), а пятый возвратный жгутик находится внутри ундулирующей мембраны (рис. 29-2). Трихомонады мог>т иметь грушевидную, амебоидную или шаровидную форму. Внешний вид клетки меняется в зависимости от роста и физико-химических усло¬ вий среды. Неблагоприятные условия для роста Т. vaginalis способствуют транс¬ формации амебоидной в овальную, так называемую безжгутиковую (амастигот- ную) форму, несколько напоминающую псевдоцисты.Ядро Г, vaginalis расположено в передней части клетки и окружено пористой ядерной мембраной. Тонкий палочкоподобный гиалин, начинающийся в ядре и
УРОГЕНИТАЛЬНЫЙ ТРИХОМОНИАЗ 519Рис. 29-1. Влагалищные трихомонады в скани¬ рующем микроскопе {х25 ООО). Ж — жгути¬ ки; ЭК — эпителиальная клетка (фото проф. В.В. Дилекторского).Рис. 29-2. Ундулирующая мембрана и возврат¬ ный жгутик влагалищной трихомонады (х40 ООО). УМ — ундулирующая мембрана; ВЖ — жгутик (фото проф. В.В. Дилекторского).пересекающий всю клетку вдоль, называют аксостилем; он заканчивается острым концом в задней части паразита и способствует прикреплению трихомонады на эпителиальных клетках мочеполовых путей.У живых трихомонад при световой микроскопии определяются гранулы (гидро- геносомы), которые вырабатывают молекулярный водород. Существует два типа этих гранул: паракостальные и паракостилярные, причем паракостилярные гидро- геносомы расположены вдоль аксостиля тремя параллельными рядами, что счи¬ тается отличительной чертой Г. vaginalis. Клеточный лизат имеет гидролазную активность и содержит лизосомоподобные структуры.Считается, что Т. vaginalis, как и многие другие простейшие, существует только в виде трофозоита и утратила способность к цистообразованию. В настоящее время принято выделять несколько округлых форм влагалищных трихомонад, которые можно наблюдать при делении и во время роста в культуре: без жгутиков, со жгу¬ тиками и делящимся ядром, со жгутиками и множественными ядрами. Наиболее вероятно, что эти формы возникают по мере приспособления Т. vaginalis к изме¬ няющимся условиям внещней среды и не являются стадиями жизненного цикла. Не исключено, однако, что округлые формы могут представлять последователь¬ ные циклы деления микроорганизма. Доказано, что эти формы морфологически отличаются от более мелких жгутиковых форм. Вероятно, они размножаются не продольным делением, как типичные активные формы влагалищных трихомонад, а амитотическим почкообразованием.Несмотря на то что трихомонады по многим своим свойствам напоминают дру¬ гие эукариоты, они отличаются по энергетическому обмену и имеют много общего с примитивными анаэробными бактериями. Гидрогеносомы окружены двойной мембраной и служат аналогами митохондрий более совершенных микроорганиз¬ мов, выполняя сходные метаболические функции.
520 ИНФЕКЦИОННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ КОЖИ и ипппв отношении углеводного и энергетического обмена трихомонада демонстриру¬ ет черты факультативного анаэроба. К продуктам метаболизма относятся ацетат, лактат, малат, глицерол, СО2; в анаэробных условиях — водород. Т. vaginalis — облигатный паразит, утративший способность самостоятельно синтезировать многие вещества (пурины, пиримидины, липиды и др.), поэтому важнейшие питательные компоненты трихомонады получают из вагинального секрета путем фагоцитоза эпителиоцитов, а также симбионтных и условно-патогенных бактерий мочеполовых путей. Эта особенность трихомонад делает необходимым введение в культуральную среду для роста Г. vaginalis всех важнейших макромо¬ лекул, витаминов и минералов. Для размножения трихомонад особенно важна сыворотка крови, содержащая липиды, жирные кислоты, аминокислоты и неко¬ торые микроэлементы.При смешанной инфекции трихомонады могут служить резервуаром сохра¬ нения патогенных микроорганизмов и своего рода «барьером» от действия антибиотиков, не активных в отношении простейших, что отягощает течение заболевания и может стать причиной рецидива сопутствующей трихомониазу инфекции. Это было убедительно продемонстрировано на примере гонореи (Овчинников Н.М., Делекторский В.В., 1980): рис. 29-3 иллюстрирует выход гонококков из фагосом трихомонады в мазке отделяемого из уретры при реци¬ диве гонореи, в связи с этим при смешанных протозойно-микробных инфекциях проводят либо одновременное лечение обеих инфекций, либо вначале трихомо- ниаза, а затем сопутствующего заболевания.Рис. 29-3. Высвобождение гоно¬ кокков из влагалищной трихомо¬ нады (экзоцитоз). Ультратонкий срез отделяемого уретры больно¬ го с рецидивом гонореи (х8 ООО). ВТ — влагалищная трихомона¬ да: Г — гонококки (фото проф. В.В. Дилекторского).у женщин трихомонады обитают в основном во влагалище, откуда проникают в уретру, парауретральные ходы, бартолиновы железы, реже — в мочевой пузырь, канал шейки матки.Вне организма человека трихомонады быстро теряют жизнеспособность, так как не образуют ни цист, ни других устойчивых форм. Особенно губительно для них высушивание.ПАТОГЕНЕЗГ, vaginalis выделяет клеточный разъединяющий фактор (КРФ), с помощью которого возбудитель проникает в межклеточное пространство и, разрыхляя ткань, способствует проникновению туда бактерий и формированию очага вос¬ паления.Важнейшее звено патогенеза заболевания — способность трихомонад избе¬ гать литйческого действия комплемента и клеточно-опосредованных реакций иммунного ответа хозяина. Устойчивость Т. vaginalis к комплементу, основным источником которого во влагалище считается менструальная кровь, обусловлено
УРОГЕНИТАЛЬНЫЙ ТРИХОМОНИАЗ 521высокой концентрацией в ней ионов железа. Известно, что железо регулируют экспрессию протеаз, которые способствуют разрушению СЗ-компонента компле¬ мента на поверхности возбудителя, что позволяет паразиту избежать комплемент- зависимой нейтрализации.Кроме того, влагалищные трихомонады, подобно другим паразитам, секрети- руют высокоиммуногенные антигены, которые способны нейтрализовывать анти¬ тела или цитотоксические Т-лимфоциты, т. vaginalis может сорбировать на своей поверхности белки плазмы хозяина (антигенная мимикрия), что не позволяет иммунной системе идентифицировать возбудителя как чужеродный организм.Таким образом, трихомонадная инфекция не приводит к развитию выраженно¬ го иммунного ответа. Выявленные у больных или переболевших трихомониазом пациентов сывороточные и секреторные антитела являются лишь свидетелями существующей или перенесенной инфекции, но не способны обеспечить стойкий иммунитет. Реинфекция т. vaginalis у человека не вызывает иммунной защиты.КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНАКлинические проявления УГТ отличаются большим разнообразием: от острых форм с яркими, выраженными симптомами воспаления до мало- и асимптомного течения. Патогномоничных клинических (субъективных и объективных) при¬ знаков трихомониаза нет, также не обнаружены специфические морфологические изменения в пораженных органах и тканях.Определяющую роль в развитии клинической симптоматики играет формиро¬ вание различных ассоциаций влагалищных трихомонад с патогенными и условно- патогенными микроорганизмами урогенитального тракта и тип ответной реакции организма хозяина. Если ответная реакция макроорганизма превышает «агрес¬ сивность» инфекционного агента, то острого воспаления, как правило, не разви¬ вается; напротив, слабый иммунный ответ способствует реализации патогенных и вирулентных свойств возбудителя. Как известно, в ассоциациях патогенность каждого «участника» претерпевает определенные изменения и в большинстве случаев усиливается. Кроме того, роль того или иного сочлена-ассоцианта при хроническом течении заболевания определить практически невозможно, поэтому при смешанной или сочетанной инфекции наблюдаются самые разнообразные варианты клинического течения заболевания.Трихомониаз у мужчинПри заражении мужчин трихомониазом первично инфицируется эпителий слизистой оболочки дистальной части уретры в области ладьевидной ямки. Влагалищные трихомонады, активно двигаясь, распространяются по слизистой оболочке вначале передней, а затем задней части уретры, откуда возбудитель проникает в ткани предстательной железы, семенные пузырьки, придатки яичек и мочевой пузырь. Клиническая картина может сильно варьировать по степени выраженности, возможно также бессимптомное течение заболевания. В последнем случае влагалищная трихомонада длительное время персистирует в мочеполо¬ вой системе, вызывая ряд осложнений со стороны репродуктивной функции. По некоторым данным, трихомонадный уретрит у мужчин в 30% случаев протекает в острой форме, в 60-70% — в хронической или бессимптомно, у 30-50% больных выявляются осложнения (простатит, везикулит, эпидидимит).уретритТрихомонадный передний уретрит проявляется вначале скудными серозными выделениями по утрам, дискомфортом при мочеиспускании. В последующем воз¬ можны периодические обострения, чаще всего наступающие после половых сно¬ шений, приема алкоголя и других провоцирующих факторов. При этом выделения из уретры усиливаются, появляется болезненность при мочеиспускании. При
522 ИНФЕКЦИОННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ КОЖИ и ипппотсутствии адекватного лечения в 30-50% случаев инфекционный процесс рас¬ пространяется через наружный сфинктер мочевого пузыря на слизистую оболочку задней части уретры с развитием тотального уретрита. Клинически это сопрово¬ ждается присоединением учащенного мочеиспускания, болезненными ночными эрекциями, в большинстве случаев установить длительность инфекционного про¬ цесса не представляется возможным, что позволяет диагностировать хроническую форму заболевания, а при отсутствии клинических признаков — асимптомную форму (трихомонадоносительство).При осмотре губки наружного отверстия уретры слегка склеены, при пальпа¬ ции стенка уретры пастозна. На поражение передней части уретры указывают единичные слизистые нити в первой порции мочи. Появление слизистых нитей в первой и второй порциях мочи, ее мутность свидетельствуют о тотальном уре¬ трите. уретроскопия при хронических и асимптомных формах уретрита выявляет сосудисто-экссудативные изменения: очаги гиперемии и отек слизистой оболочки, гнойные пробки в железах и криптах — в этом случае говорят о мягком инфиль¬ трате. При длительном течении инфекционного процесса на фоне пролифератив- ных изменений наряду с мягким инфильтратом формируется переходный и/илн твердый инфильтрат. Твердый инфильтрат характеризуется бледностью слизистой оболочки, грубыми складками, суживающими просвет уретры, что сопровождает¬ ся появлением жалоб на затрудненное мочеиспускание.Крайне редко трихомонадный уретрит у мужчин протекает остро, с ярко выра¬ женными клиническими симптомами воспаления, обильными гнойными выделе¬ ниями, учащенным и болезненным мочеиспусканием. Губки наружного отверстия уретры при этом гиперемированы, отечны. Стенки уретры плотноэластической консистенции. Моча при исследовании мутная, с большим количеством гнойных нитей. Яркие клинические проявления уретрита обусловлены смешанной или сочетанной протозойно-бактериальной инфекцией.БаланопоститВыделения из уретры, затекающие в препуциальный мешок, могут стать при¬ чиной баланопостита. Различают катаральный и эрозивно-язвенный баланопо¬ стит, для которых характерны зуд кожи головки полового члена и умеренные выделения из препуциального мешка с резким неприятным запахом. Кожа головки полового члена и внутреннего листка крайней плоти при осмотре гипе- ремирована, отечна, возможны эрозивно-язвенные поражения, при наличии которых необходимо проводить дифференциальную диагностику с сифилисом и генитальным герпесом.Длительно существующий баланопостит может осложниться фимозом или парафимозом. При этом отмечается выраженный отек крайней плоти, обнажение головки полового члена становится невозможным, выделения из препуциального мешка усиливаются, развивается фимоз. Насильственное открытие головки поло¬ вого члена может привести к его ущемлению, или парафимозу, что сопровождается нарушением гемодинамики и в некоторых случаях некрозом пениса.ПростатитПочти у каждого третьего больного трихомонадный уретрит осложняется простатитом, отличительной особенностью которого является малосимптомное течение. Более чем в 50% случаев диагноз устанавливается лишь на основании выявления в секрете простаты повышенного количества лейкоцитов (10-20 в поле зрения) и типичных форм влагалищных трихомонад. Бессимптомное течение трихомонадного простатита может длиться годами, что способствует распростра¬ нению инфекции. Различают катаральный, фолликулярный и паренхиматозный простатит.При остром простатите отмечаются задержка мочеиспускания, боли внизу живота и в промежности, явления общей интоксикации. При хроническом проста-
УРОГЕНИТАЛЬНЫЙ ТРИХОМОНИАЗ 523тате больных чаще беспокоят тупые, тянущие боли внизу живота, в промежности, 9 иррадиирующие в половой член, поясничную и бедренную область, ослабляются § эрекция и оргазм. При пальпации катаральный простатит характеризуется лишь болезненностью железы, конфигурация и размеры органа не изменены. Это обу¬ словлено тем, что воспаление локализуется в выводных протоках простаты. При фолликулярном простатите вследствие вовлечения в воспалительный процесс отдельных ацинусов (фолликулов) в железистой ткани пальпаторно определяются узловатые уплотнения. При паренхиматозном простатите развивается воспаление одной доли или всей железы. Простата увеличена в размерах, твердой консистен¬ ции. доли неодинаковы. Значительную помощь врачу в диагностике простатита оказывает ультразвуковое исследование.Везикулитв зависимости от глубины поражения стенок семенных пузырьков выделяют катаральную и глубокую форму везикулита. При катаральной форме отмечается воспаление только слизистой оболочки, а при глубокой — воспаление всех стенок семенного пузырька.В большинстве случаев наблюдается асимптомное течение воспалительного процесса, однако при лабораторном исследовании секрета семенных пузырьков обнаруживаются повышенное количество лейкоцитов и влагалищные трихомо- нады.Острый везикулит характеризуется симптомами общей интоксикации, нередко учащенным мочеиспусканием и терминальной гематурией. Хронический везику¬ лит сопровождается гемоспермией, половыми расстройствами (слабая эрекция, преждевременная эякуляция), коликоподобными болями в малом тазу при поло¬ вом возбуждении. Пальпаторное исследование семенных пузырьков при катараль¬ ном везикулите обнаруживает лишь болезненность, при глубокой форме — узлова¬ тые, продолговатой формы образования, расположенные над простатой.ЭпидидимитЭпидидимиты трихомонадной этиологии встречаются в 7% случаев и про¬ текают в основном с незначительной клинической симптоматикой (хроническая форма): общим недомоганием, тянущими боли в паховой области. Пораженный придаток увеличен в размерах, при пальпации отмечается его болезненность. При вовлечении в воспалительный процесс яичка наблюдается увеличение его разме¬ ров вследствие выпота в оболочки. Яичко и придаток сливаются, образуя общий болезненный конгломерат.Для острого эпидидимита характерны выраженная интоксикация, высокая температура тела, резкая болезненность в мошонке. При осмотре кожа мошон¬ ки гиперемирована, отечна. Яичко увеличено в размерах, спаяно с придатком. Семенной канатик также увеличен и при пальпации представляет собой болезнен¬ ный, инфильтрированный тяж. Рассасывание инфильтрата в придатке происходит медленно даже на фоне интенсивной терапии. Исходом эпидидимита может бьггь облитерация придатка, семявыносящего протока и, как следствие, — гипо- или аспермия.Трихомониаз у женщину женщин заболевание протекает с поражением нескольких топических оча¬ гов мочеполовой системы, в ряде случаев в воспалительный процесс вовлекается ампула прямой кишки. Мочевыделительная система может быть инфицирована на всем протяжении — от уретры до паренхимы почек, хотя в большинстве слу¬ чаев развивается уретрит и реже цистит. Половая система женщин может также подвергаться заражению на всем протяжении — от вульвы до яичников и далее до брюшины, однако преимущественно воспаление ограничивается внутренним
524 ИНФЕКЦИОННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ КОЖИ И ипппзевом шейки матки. Изолированное поражение того или иного участка мочеполо¬ вой системы наблюдается крайне редко.При осмотре обнаруживают явления вульвита, кольпита, экзо- и эндоцерви- цита. Общепринятые методики взятия клинического материала позволяют иссле¬ довать образцы, полученные из уретры, наружных половых органов, нижнего отдела внутренних половых органов и ампулы прямой кишки. Таким образом, лабораторная диагностика трихомонадной инфекции вышележащих отделов половой и мочевыделительной систем становится возможной с использованием специальных урологических и гинекологических методик обследования. Диагноз трихомонадного цистита, эндометрита или другой локализации устанавливается на основании жалоб и данных осмотра, являясь, по существу, клиническим. Для подтверждения трихомонадной этиологии заболевания необходимо выделить воз¬ будителя непосредственно из отделяемого инфицированных органов. В настоящее время при подозрении на трихомониаз рекомендуется исследовать все доступные органы мочеполовой системы и нижнего отдела прямой кишки. Следует подчер¬ кнуть, что подобные манипуляции в условиях дерматовенерологической службы не проводятся и, следовательно, такой диагноз, как, например, трихомонадный эндомиометрит, достаточно условен с точки зрения этиологии воспалительного процесса. По-видимому, именно в этой связи в доступной литературе отсутствуют данные о частоте инфицирования влагалищными трихомонадами вышележащих отделов мочеполовой системы.Установлено, что чаще всего у женщин репродуктивного возраста вне беремен¬ ности поражаются цервикальный канал, уретра и влагалище. Значительно реже в воспалительный процесс вовлекаются органы мочевыделительной системы, лежа¬ щие выше сфинктера мочевого пузыря, и органы половой системы, расположен¬ ные выше внутреннего маточного зева, а также ампула прямой кишки.До настоящего времени специфические морфологические изменения в органах и тканях при трихомонадной инфекции не установлены.УретритУретра женщин вовлекается в воспалительный процесс преимущественно вто¬ рично, хотя возможны варианты и первичного ее поражения. Клиническая карти¬ на при этом не имеет особенностей. Уретрит может протекать по типу острого или хронического процесса, однако опираться на время заражения при определении формы заболевания можно лишь с известной долей вероятности (срок инфициро¬ вания меньше или больше 2 мес). в основе диагноза должно лежать сопоставление клинической картины с лабораторными данными.Острый и вьщеляемый раньше отдельно подострый уретрит имеют сходные клинические проявления, различающиеся лишь по степени выраженности симпто¬ мов. Чаще всего больных беспокоят дизурические явления, поллакиурия, цистал- гия. при осмотре губки уретры отечны, гиперемированы, возможно появление свободных выделений разнообразного характера. Пальпаторно уретра плотная, ограниченно подвижная, болезненная. После массажа в ложечке Фолькманна получают обильное отделяемое (собственно секрет парауретральных желез), которое используют для микроскопической и культуральной диагностики. Для подострого уретрита характерны менее выраженные симптомы, отек и гиперемия губок уретры неинтенсивны, свободные выделения незначительны и отмечаются преимущественно в утреннее время. При пальпации уретра пастозна, ограниченно подвижна, чувствительна. После массажа в ложечке Фолькманна получают уме¬ ренное количество отделяемого, чаще мутного или опалесцирующего характера.Хроническая форма заболевания и изначально вялотекущая инфекция про¬ текают со сходной клинической картина, их диагностика довольно сложна в силу анатомо-физиологических особенностей женской уретры (короткая и широкая). Жалобы непостоянны, чаще пациентки ощущают дискомфорт, возможны дизу-
УРОГЕНИТАЛЬНЫЙ ТРИХОМОНМАЗ 525рические явления, связанные с фазой менструального цикла, обострением хро¬ нических соматических заболеваний или переохлаждением. Пальпаторно уретра инфильтрирована, неровная, ограниченно подвижная, чувствительная или чаще безболезненная. После массажа в ложечке Фолькманна получают скудное мутно- слизистое отделяемое. В отсутствие лекарственного лечения все симптомы исчеза¬ ют самостоятельно, и во время обследования женщину может ничего не беспоко¬ ить, а данные лабораторных исследований будут недостаточно информативны. Клиническая картина обострения хронического уретрита соответствует острому процессу, однако подходы к терапии этой формы трихомониаза будут принципи¬ ально отличаться.Своевременной диагностике трихомонадного уретрита способствуют тщатель¬ но собранный анамнез, пальпация уретры, уретроцистоскопия и повторные лабо¬ раторные исследования с использованием современных методик.ВульвитВоспаление наружных половых органов возникает, как правило, вторично при снижении общей и/или местной сопротивляемости организма женщины, при гипоэстрогенных состояниях из-за нарушения защитно-приспособительных функ¬ ций эпителиального покрова вульвы. Острые вульвиты диагностируются редко, поскольку их клиническая картина неспецифична. Больных беспокоят обильные выделения, в некоторых случаях пенистые, с гнойными корочками, неприятный запах, чаще интенсивный зуд и/или жжение. Иногда эти симптомы (обильные жидкие пенистые выделения) ошибочно расцениваются врачами как проявления бактериального вагиноза. Пенистость выделений при УГТ не относится, как мно¬ гие считают, к патогномоничным признакам инфекции; напротив, этот признак необязателен, поскольку газообразование у влагалищных трихомонад выражено слабее, чем образование кислот, и для трихомонадного вульвита более характерно жжение. При осмотре выявляют классические признаки острого воспаления: отек, гиперемию, в ряде слзг’іаев — поверхностные эрозии и язвы. Воспалительный про¬ цесс в области наружных половых органов вызывает болезненность при половых сношениях, мочеиспускании, дефекации. Необходимо отметить, что пациенток с эрозивно-язвенными поражениями гениталий следует также обследовать на сифи¬ лис и генитальный герпес.Хронический вульвит протекает с незначительной клинической симптомати¬ кой: беспокоит чувство дискомфорта в области наружных половых органов, при осмотре наблюдаются застойная гиперемия, инфильтрация, мацерация слизистой оболочки вульвы, кожи промежности и области анального отверстия; выделения у больных крайне скудные или вообще отсутствуют.БартолинитБольшие бартолиновые железь[ инфицируются в основном вторично, чаще поражаются протоки железы. Различают щесть форм бартолинитов: поверхност¬ ный каналикулит, каналикулит, ложный абсцесс, истинный абсцесс, киста выво¬ дного протока, нодозная форма. Вовлечение различных отделов бартолиновых желез в воспалительный процесс происходит постепенно: вначале поражается устье выводного протока железы (поверхностный каналикулит), затем — проток (каналикулит), после чего инфицируется тело железы (ложный или истинный абсцесс); в исходе воспаления формируется киста или нодозная форма бартолини- та (соединительнотканное замещение воспалительного инфильтрата).Для начинающегося бартолинита характерны отек и гиперемия выводного протока, внешне напоминающая красное пятно. При поражении протока железы пальпируется узелок или удлиненный тяж размером от просяного зерна до горо¬ шины, болезненный при пальпации. Симптомы ложного абсцесса общеизвестны; пальпируется тугоэластическое образование размером от вишни до куриного яйца, подвижное, болезненное, при нарастании воспаления определяется флюктуация;
526 ИНФЕКЦИОННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ кожи и ИПППобщее состояние пациентки страдает мало. Ложный абсцесс или самостоятельно вскрывается, или формируется истинный абсцесс с гнойным расплавлением кап- Щ сулы железы и части паренхимы окружающей соединительной ткани. Состояние больных средней тяжести, им показано хирургическое лечение. Киста выводного протока и нодозная форма бартолинита не требуют срочного хирургического вме¬ шательства, вопрос лечения таких пациенток решается индивидуально.КольпитВоспаление слизистой оболочки влагалища развивается первично, может про¬ текать по типу острой или хронической инфекции. Обострение хронического про¬ цесса клинически протекает по типу острого воспаления. Кольпит диагностируется приблизительно у 40% больных; у 18% он протекает изолированно, у 15% — в сочетании с эндоцервицитом, у 34% — с уретритом и эндоцервицитом. Для остро¬ го кольпита характерны жалобы на выделения разнообразного характера, зТ1 и/или жжение, болезненность при половых сношениях. При осмотре слизистая оболочка влагалища ярко гиперемирована, отечна, контактно кровоточит. На эпителии могут определяться дефекты неправильной формы ярко-красного цвета (colpitis maculosa) или возвышающиеся узелки красного цвета (colpitis granulosa) — участки инфильтрации сосочкового слоя. В заднем своде влагалища скапливается отделяемое разнообразного характера, от серозного до гнойного. Появление кро¬ вянистых вьщелений должно насторожить врача, поскольку они могут быть след¬ ствием острого воспалительного процесса с некрозом поверхностных слоев эпи¬ телия или симптомом злокачественных процессов урогенитальной локализации. Хронический трихомонадный кольпит не имеет отличительных клинических осо¬ бенностей: «неопределенные» жалобы, выделения или скудные мутно-слизистые, или вообще отсутствуют. При осмотре — явления застойной гиперемии, незначи¬ тельная отечность,ЭндоцервицитВоспаление эндоцервикального канала при УГТ развивается, как правило, вто¬ рично на фоне кольпита и экзоцервицита. Изолированный трихомонадный эндо¬ цервицит не встречается. Заболевание протекает в острой или хронической форме. При остром процессе резко усиливается секреция эндоцервикальных крипт, появляются обильные мутно-слизистые или гнойные выделения. Пациентк)^ беспокоят тянущие боли внизу живота, болезненность при половых сношениях, чувство жжения и/или зуда в области наружных половых органов вследствие раз¬ дражения слизистых оболочек обильными, свободно стекающими выделениями, в дальнейшем присоединяются жалобы на болезненность и чувство жжения при мочеиспускании, которые обусловлены раздражающим действием мочи на воспа¬ ленную слизистую оболочку наружных половых органов и преддверия влагалища. При осмотре в зеркалах определяется зона гиперемии и отека в окружности цер¬ викального канала, по нижней губе шейки матки стекает отделяемое эндоцервикса в виде ленты. Пальпаторно шейка матки чувствительна или болезненна, пастозна.Переход острого воспаления в хроническую стадию проявляется стиханием или исчезновением жалоб, изменением характера выделений от гнойных до слизистых прозрачных. При осмотре в зеркалах отмечается только лишь венчик гиперемии вокруг наружного зева шейки матки. Следует отметить, что на фоне специфиче¬ ского лечения, особенно местной терапии, явления вульвита, кольпита и экзоцер¬ вицита разрешаются довольно быстро. Эти отделы половой системы визуализи¬ руются и доступны для обработки местными лекарственными препаратами. Для купирования воспалительного процесса в цервикальном канале требуется более длительное время, в связи с чем для повышения эффективности лечения рекомен¬ дуется введение протистоцидных федств непосредственно в цервикальный канал на глубину не более 1,5 см.
УРОГЕНИТАЛЬНЫЙ ТРИХОМОНИАЗ 527ЭндомиометритСлизистая оболочка и мышечная ткань тела матки при УГТ вовлекаются в воспалительный процесс вторично. Распространение инфекции происходит преимущественно восходящим путем при нарушении зашіитно-биологических барьеров половой системы женщины (овуляция, менструация, послеродовый, послеабортный, менопаузальный периоды, гипоэстрогенные состояния и др.). Трихомонадные эндомиометриты регистрируются довольно редко, поэтому достоверных показателей заболеваемости в современной научной литературе нет. Специфические клинические проявления отсутствуют. Заболевание может протекать в острой и хронической форме с периодами обострения или без них. Для острого эндомиометрита характерны жалобы на боли внизу живота (у неро¬ жавших женщин схваткообразного характера), гнойные или серозно-гнойные выделения, повышение температуры тела, общее недомогание. При пальпации матка увеличена, мягкой консистенции, болезненна, ограниченно подвижна. При осмотре в зеркалах отмечают обильные гнойные выделения, стекающие из цер¬ викального канала. В анализе крови выявляются изменения, соответствующие острому воспалению.Хронический эндомиометрит возникает вследствие перенесенного острого эндомиометрита или изначально вялотек)щего воспалительного процесса в поло¬ сти матки. Переход острого процесса в хронический характеризуется уменьше¬ нием или исчезновением болей, нормализацией температуры тела, уменьшением количества выделений и изменением их характера от гнойных до слизистых или прозрачных. Пальпаторно матка плотная, несколько увеличена в размерах, оіра- ниченно подвижна, чувствительна или болезненна.Вовлечение тела матки в воспалительный процесс при УГТ рассматривается как осложнение и требует комплексного этиопатогенетического лечения.СальпингоофоритВоспаление придатков матки трихомонадной этиологии встречается редко. Распространение инфекции происходит восходящим путем из нижележащих отделов половой системы при нарушении защитно-биологических барьерных механизмов. Изолированно трихомонадиый сальпингит и тем более оофорит не развиваются. Специфических клинических проявлений нет. Заболевание может протекать в острой и хронической форме, с обострениями или без них. При остром процессе пациентки жалуются на боли в нижних, боковых отделах живота, часто иррадиирующие в область крестца, внутреннюю поверхность бедер, пря¬ мую кишку. Боли возникают остро или постепенно в течение нескольких дней. Отмечаются повышение температуры тела, чаще до субфебрильных значений, общее недомогание, головная боль, тошнота, рвота, вздутие живота. Однократное появление озноба указывает на возможность формирования гнойного очага в трубах, повторные ознобы — признак гнойного сальпингита. Многократная рвота свидетельствует о переходе воспалительного процесса за пределы матки. Больную беспокоят выделения из влагалища, которые могут иметь гнойный, кровянистый или сукровичный характер. Симптом Щеткина-Блюмберга положительный, точки Кюммелля и Ланца болезненны при пальпации. При осмотре в зеркалах отмечаются вьщеления, стекающие из цервикального канала в задний свод влага¬ лища. Результаты бимануального исследования зависят от степени выраженности воспаления в трубах. На ранних стадиях острого серозного сальпингита изменения могут не определяться или отмечается болезненность в области придатков матки, усиливающаяся при смещении шейки матки. Нарастание воспалительных явлений приводит к формированию сактосальпинкса, пиосальпинкса, пиовара, тубовари- альных образований. Клиническая картина резко меняется. Общее состояние оце¬ нивается как тяжелое или средней степени тяжести. Появляются признаки общей интоксикации организма. Бимануальное обследование не всегда возможно из-за
;Й'/ ' 528 ИНФЕКЦИОННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ кожи и ипппзй' резкой болезненности, в ряде случаев пальпируются увеличенные, ретортообраз- ■ ные маточные трубы.Лечение острых форм воспаления придатков любой этиологии должно Прово- , / диться только в стационарных условиях.•у;-:.;, Хронический трихомонадный сальпингоофорит довольно редкое заболевание.- Клинические симптомы не имеют особенностей, воспалительный процесс выра¬ жен незначительно. Диагноз устанавливается на основании данных анамнеза в результатов клинико-лабораторных сопоставлений. Больных периодически бес¬ покоят боли в нижних, боковых отделах живота, скудные мутно-слизистые или серозные выделения из влагалища. При бимануальном обследовании обнаружи¬ ваются утолщенные, тяжистые, ограниченно подвижные и умеренно болезненные или чувствительные маточные трубы. Лечение должно быть комплексным, этио- патогенетически обоснованным, может проводиться в амбулаторных условиях.ПельвиоперитонитБ гинекологической практике к местному ограниченному перитониту (пель¬ виоперитонит) относят пиосальпинкс, пиовар, тубоовариальное образование. Пельвиоперитонит трихомонадной этиологии встречается довольно редко и развивается всегда вторично на фоне острых воспалительных процессов органов малого таза. Клинические признаки развивающегося пельвиоперитонита (вне зависимости от этиологии) довольно специфичны: отмечается внезапное ухудше¬ ние общего состояния, повышение температуры тела до 38-39 “С, ре.зко усилива¬ ются боли внизу живота, появляются тошнота, рвота, запоры. При физикальном обследовании отмечается частый пульс, опережающий температурную реакцию: язык влажный, обложен белым налетом; пальпаторно определяется незначитель¬ ное вздутие живота и напряжение мышц передней брюшной стенки, симптомы раздражения брюшины положительные. Бимануальное обследование практически невозможно из-за выраженной болезненности, даже незначительное смещение шейки матки вызывает резкую боль. При осмотре влагалища с помощью зеркал обнаруживается нависание влагалищных сводов — признак экссудата в малом тазу. Клинический анализ крови характеризуется умеренным лейкоцитозом, сдвигом лейкоцитарной формулы влево, умеренным снижением лимфоцитов и увеличением СОЭ. Своевременное назначение адекватной терапии в большинстве случаев приводит к клинико-этиологическом}^ излечению. Перфорация гнойно¬ го образования в области малого таза (пиосальпинкс, пиовар, тубоовариальное образование) приводит к распространенному перитониту и требует экстренного оперативного вмешательства.Особенности течения урогенитального трихомониаза у отдельных групп женщинИз-за анатомо-физиологических особенностей детского организма заболевае¬ мость трихомониазом и непосредственное течение инфекции меняются в зависи¬ мости от возраста инфицированного ребенка. Самые высокие показатели заболе¬ ваемости регистрируются в пубертате (от наступления менархе до 16 лет). Б этом периоде активность яичников резко возрастает, повышается уровень эстрогенов в крови, претерпевает физиологические изменения эпителий влагалища, происходит накопление гликогена, необходимого для обеспечения процессов жизнедеятель¬ ности влагалищных трихомонад. Заражение в большинстве случаев происходит половым путем, хотя нельзя полностью исключать варианты бытового заражения при несоблюдении правил личной гигиены — развивается трихомонадный вульво- вагинит. Течение заболевания, как правило, острое с выраженными клиническими признаками воспаления. Девочки жалуются на обильные вьщеления, зуд, жжение в области наружных половых органов. При осмотре слизистая оболочка вульвы и гименального кольца при сохраненной девственности ярко гиперемированы, отечны. Отмечаются свободно стекающие обильные выделения из влагалища, при
УРОГЕНИТАЛЬНЫЙ ТРИХОМОНИАЗ 529вагиноскопии можно выявить вовлечение в воспалительный процесс слизистой оболочки влагалища, эктоцервикса. Эндоцервикс, а также матка и придатки в пубертатном возрасте крайне редко вовлекаются в инфекционный процесс из-за «ости внутреннего и наружного маточного зева. Тем не менее воспаление быстро распространяется на другие отделы мочеполовой системы — уретру и мочевой пузырь, ампулу прямой кишки, инфицируются бартолиновые железы и протоки Скина. Особенностью течения трихомониаза у девочек-подростков считают сни¬ жение общей способности к отграничению воспалительного очага, которая обу¬ словлена дисбалансом иммунной системы на фоне пика роста и дифференцировки всех тканей организма. Те же процессы наблюдаются в периоде новорожденности и первых двух лет жизни, однако заболеваемость трихомониазом при этом невысо¬ ка, что объясняется особенностями эпителиального покрова вульвы и влагалища, не содержащего в достаточном количестве гликоген. Заражение происходит быто¬ вым путем при отсутствии элементарных правил гигиены или интранатально (во время прохождения плода через инфицированные родовые пути). Трихомонадный вульвовагинит протекает остро, с выраженными признаками воспаления: наблю¬ даются яркая гиперемия, отек слизистой оболочки области наружных половых органов, гименального кольца; характерны обильные гнойные выделения, кото¬ рые раздражают кожу промежности и бедер; дети возбуждены, беспокойны.В менопаузальном периоде инволютивные изменения в организме женщины (снижение неспецифической резистентности и иммунная недостаточность) опре¬ деляют особенности клинического течения воспалительных заболеваний: стертое, вялое, мало- или асимптомное течение, быстро развивающиеся тяжелые ослож¬ нения. Трихомонадная инфекция у женщин в пре-, мено- и постменопаузальном периоде характеризуется отсутствием выраженных клинических признаков забо¬ левания. Нередко определение влагалищных трихомонад с помощью лабора¬ торных методов обследования является находкой исследователя. В то же время локализация воспалительного процесса отличается от отделов, вовлекающихся у женщин репродуктивного возраста: трихомонадная инфекция чаще поражает уретру и мочевой пузырь, ампулу прямой кишки. Таким женщинам необходимо тщательное обследование органов малого таза для своевременного выявления воспалительных процессов в почках, матке и ее придатках, назначение соответ¬ ствующей этиопатогенетической терапии. Следует особо подчеркнуть важность онкологической настороженности врача при обследовании женщин с трихомо¬ ниазом и патологией шейки матки, предъявляющих жалобы на посткоитальные кровотечения. В таких случаях показаны расширенная кольпоскопия и цитологи¬ ческое исследование мазков из экто- и эндоцервикса.Во время беременности трихомонадный процесс протекает, как правило, остро, а хроническая инфекция обостряется, Трихомониаз у беременных по своей сути многоочаговое заболевание — инфицируются уретра, нередко мочевой пузырь, вульва, влагалище и прямая кишка. Возможность трихомонадной инвазии вну¬ тренних половых органов зависит от срока беременности, в который произо¬ шло инфицирование, поскольку все анатомо-физиологические процессы в это время направлены на защиту плода от восходящей инфекции. Резко возрастает активность иммунных механизмов, включая стимуляцию фагоцитарного ответа. С самых ранних сроков беременности формируются дополнительные защитно¬ биологические барьеры: в первую очередь, меняется характер цервикальной слизи, она становится вязкой, трудно проходимой для возбудителей; с 16-й неде¬ ли гестации функционирует второй барьер — хорионамнионические оболочки, которые закрывают внутренний маточный зев канала шейки матки. Если зараже¬ ние произошло до формирования хорионамнионических оболочек, вероятность восходящего пути распространения инфекции достаточно велика, развивается трихомонадный эндомиометрит, беременность в большинстве наблюдений закан-
530 ИНФЕКЦИОННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ КОЖИ И ИППП> чивается самопроизвольным выкидышем. Если заражение произошло позже, 5 восходящая инфекция развивается редко, и своевременно назначенная специфи- ^ ческая терапия приводит к клинико-этиологическому излечению, нормальному течению беременности, родов и послеродового периода.в послеабортном и послеродовом периоде течение трихомониаза отличается вовлечением в процесс сразу нескольких отделов мочеполовой системы, а также нижнего отдела прямой кишки, высоким риском инфицирования органов малого таза и быстрым развитием осложнений. Этому способствуют два фактора.• Физиологические входные ворота для инфекционного процесса в послеродо¬ вом периоде — отторжение децидуальной оболочки, в послеабортном перио¬ де - повреждение мягких тканей.• Физиологический дисбаланс нейрогуморальной регуляции организма, при¬ водящий к временной утрате общей и местной сопротивляемости.Снижение общей и местной сопротивляемости организма женщины создает предпосылки для развития восходящего процесса с поражением органов малого таза. Нередко диагностируются эндомиометриты, сальпингиты, циститы, возмо¬ жен тазовый перитонит.ДИАГНОСТИКАДиагностика УГТ основывается на выявлении клинических признаков заболе¬ вания и обнаружении Т. vaginalis в исследуемом материале.Клинические признаки трихомонадной инфекции в «классическом варианте» течения болезни достаточно патогномоничны и включают желто-зеленые пени¬ стые выделения, зуд, дизурию, диспареунию и «клубничный» вид (точечные геморрагии) шейки матки и вагины. Тем не менее диагноз не может быть поставлен исключительно на основании клинической картины по следующим причинам;❖ перечисленные симптомы могут быть также проявлениями других инфекций урогенитального тракта;^ характерный для трихомониаза «клубничный» симптом встречается только у 2% пациенток;❖ пенистые выделения, которые можно объяснить активным ростом влагалищ¬ ных трихомонад, наблюдаются примерно у 12% инфицированных женщин.Б связи с тем что клинические симптомы трихомонадной инфекции довольно часто не отражают реальной картины заболевания, в обязательном порядке необ¬ ходимо применение лабораторных методов диагностики.В настоящее время в России и за рубежом применяют четыре лабораторных метода определения Т. vaginalis: микроскопический, культуральный, иммунологи¬ ческий и генодиагностический; причем регламентированы микроскопический и культуральный методы (приказ МЗиСР РФ № 173 от 28 февраля 2005).Микроскопигеский метод включает две методики. Первая — определение трихо¬ монад в нативном препарате при фазовом контрастировании. Для подтверждения трихомониаза необходимо найти овальное или грушевидное тело со жгутиками размером чуть больше лейкоцита, совершающее характерные толчкообразные поступательные движения. Исследовать мазок следует практически «не отходя от пациента», иначе влагалищная трихомонада может потерять подвижность в течение нескольких минут. Вторая методика — окрашивание препарата метилено¬ вым синим (или раствором бриллиантовой зелени) либо по Граму, В таких мазках ищут известной формы трихомонады с правильно очерченным, эксцентрично расположенным ядром на фоне нежно-ячеистой структуры цитоплазмы. Для выявления жгутиков и ундулирующей мембраны препарат следует окрашивать по Романовскому-Гимзе, Лейшману.Чувствительность микроскопии варьирует от 38 до 82%, что существенно ниже по сравнению с другими методами лабораторной диагностики. Это может быть
УРОГЕНИТАЛЬНЫЙ ТРИХОМОНИАЗ 531обусловлено несколькими причинами. Во-первых, влагалищные трихомонады утрачивают характерную подвижность после извлечения из среды обитания. Во-вторых, существует высокая вероятность неправильной оценки микроскопи- tg ческой картины в случае низкотитражных препаратов или содержащих большое количество клеток эпителия, лейкоцитов и различного деструктивного материала из очага поражения. В-третьих, в очаге поражения влагалищная трихомонада часто представлена округлыми безжгутиковыми (амастиготными) формами со сниженной метаболической активностью, что при микроскопии может быть при¬ нято за полиморфноядерные лейкоциты или эпителиоциты и, таким образом, послужить причиной ошибки, и, наконец, даже типичные морфологические при¬ знаки нередко теряются во время фиксации и окрашивания, создавая трудность для этиологической идентификации.Метод выращивания трихомонад в бульонной культуре {культуральный метод) — «золотой стандарт» диагностики УГТ, простой в интерпретации метод, который требует меньше, чем 300-500 трихомонад в 1 мл инокулята для начала роста в культуре. Тем не менее для него существуют определенные ограничения, присущие всем культуральным методам.Технология роста возбудителя на культуре клеток предусматривает восста¬ новление Г. vaginalis из клинических образцов. Этот метод лучше относительно культивирования в бульоне, поскольку способен определять Г, vaginalis в концен¬ трациях менее 3 микроорганизмов в 1 мл.В России культуральный метод — второй основной метод, используемый в лабораторной диагностике мочеполового трихомониаза и первый по своей значи¬ мости до середины 1990-х гг.В качестве быстрого метода диагностики трихомониаза клиническое значение имеет непосредственное определение специфических белков Т, vaginalis в биопро¬ бах с использованием моноклональных антител. Эти же антитела дают аналогич¬ ные результаты с влажными препаратами для микроскопии.Чувствительность и специфичность прямого иммуноферментного и иммунофлю- оресцентного анализа мазков вагинального соскоба, в том числе с использованием меченных перокидазой и флюорохромом смесей моноклональных антител к раз¬ личным структурам Т. vaginalis, сопоставимы с характеристиками культурального метода. Более того, результаты определения трихомонад этими методами дости¬ гаются в течение одного часа, что позволяет специалисту проводить быстрый и достаточно точный диагностический поиск.С начала 90-х гг. в лабораторную практику стали широко внедряться методы молекулярной диагностики, позволяющие определить специфические области ДНК вирусов, бактерий и клеток высших организмов. Вначале использовалась ДНК-гибридизация. Например, в некоторых коммерческих тест-системах для выявления Gardnerella vaginalisіл Т. vaginalism вагинального соскоба использова¬ лись синтетические зонды. Однако нестабильность зонда, выполнение сложных технических приемов, особенно использование радиоактивной метки, были большими недостатками этой методики и ограничивали использование данного метода в диагностике трихомонадной инфекции. Новые генодиагностические технологии — полимеразная и лигазная цепная реакция (ПЦР и ЛЦР) основаны на выявлении специфичных молекул ДНК большинства возбудителей ИППП, в том числе влагалищных трихомонад. В лабораторной диагностике УГТ обычно используется одностадийная методика определения ДНК Т. vaginalis из отделяе¬ мого влагалища.ЛЕЧЕНИЕПрепарат выбора для лечения УГТ — метронидазол, синтезированный в 1959 г. на основе антибиотика азомицина (а, 3-гидроксиэтил-2-метил-5-нитроимидазол),
532 ИНФЕКЦИОННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ КОЖИ И ИПППвыделяемого Streptomyces. В настоящее время доступны следующие препараты метронидазола и его производных (нитроимидазолы): клион*, метрогил*, трихо- брол*, трихопол*, флагил*, эфлоран*, тинидазол (цифран СТ*), орнидазол (гайро*, дазолик*, лорнизол*, орниона*, тиберал*), секнидазол (тагера), флюнидазол'', ниморазол, карнидазол^^ и др, (Клименко Б.В. и др., 2001; Иванов О.Л. и др., 2007; Bowden F. et al, 2000). Особенность нитроимидазолов в том, что они действуют ва анаэробную флору и не влияют на аэробы и клетки-эукариоты. Цитотоксические свойства нитроимидазолы приобретают только в условиях анаэробных микро¬ организмов, обладающих донорами электронов с достаточной восстановительнсш способностью. Метронидазол поступает в клетку диффузией и претерпевает специ¬ фическое превращение в активные нитрорадикалы в гидрогеносомах влагалищ¬ ных трихомонад. Здесь нитрогруппа препарата отщепляется посредством пируват- ферродоксиноксиредуктазы, в результате чего цитотоксичные нитрорадикальные ионные интермедиаты сильно повреждают нити ДНК влагалищной трихомонады. Клеточное деление и подвижность трихомонады прекращаются в течение 1 ч, а сам возбудитель, по существу, активировавший метронидазол, погибает в течение около 8 ч.Нитроимидазолы производятся в различных лекарственных формах для вн'- тривенного, перорального и местного применения. Метронидазол хорошо сор¬ бируется на большинстве биомембран, всасывается при местном применении, достигая достаточно высокой концентрации в крови, приближающейся к терапев¬ тической. Препарат проникает через плацентарный барьер и, несмотря на то что врожденные аномалии плода в настоящее время не связываются непосредственно с его применением, назначение метронидазола женщинам в течение всей бере¬ менности и во время кормления грудью не рекомендуется. Учитывая высокую биодоступность местнодействующих лекарственных форм метронидазола также нежелательно его местное использование на всех сроках беременности и в период лактации (Yudin М. et al., 2003).В последние годы появляется все больше сообщений о неэффективности препа¬ ратов группы нитроимидазолов для лечения трихомонадной инфекции, что может быть обусловлено следующими причинами.• Устойчивость влагалищной трихомонады к метронидазолу. В1989 г. Центром контроля за заболеваемостью (США) показано, что около 5% всех выделен¬ ных от пациентов штаммов Т. vaginalis обладало определенной устойчивостью к метронидазолу. Аналогачные данные получены и в России, Трихомонады с высоким уровнем резистентности к препаратам метронидазола с трудом под¬ даются эрадикации. В подобных обстоятельствах для эффективного лечения требуется очень высокий, токсичный уровень концентрации препарата, часто назначаемого одновременно внутрь и интравагинально или внутривенно. Очевидно, что для эрадикации устойчивых штаммов трихомонад необходи¬ мы новые протистоцидные средства. Более того, актуальность их создания и производства диктуется тем обстоятельством, что все нитроимидазолы имеют аналогичные механизмы антимикробной активности, и, следователь¬ но, существующая устойчивость влагалищных трихомонад к метронидазол)' часто подразумевает устойчивость возбудителя и к другим нитроимидазоль- ным препаратам.• Нарушение всасывания лекарственных препаратов в желудочно-кишечном тракте.• Инактивация нитроимидазолов вагинальной микрофлорой (грамположи- тельные кокки, Е. colu Streptococcusfaecalis и др.).• Низкая концентрация нитроимидазолов в очаге поражения.• Локализация возбудителя в железистом аппарате мочеполовой системы.
УРОГЕНИТАЛЬНЫЙ ТРИХОМОНИАЗ 533Схемы леченияПри установленном диагнозе трихомонадной инфекции лечению подлежат все половые партнеры, даже при отсутствии у последних клинико-лабораторных при¬ знаков заболевания. В соответствии с методическими материалами по диагностике и лечению ИППП и заболеваний кожи ЦНИКВИ (2003) представлены следующие схемы лечения УГТ.При обычном трихомониазе❖ Метронидазол 2,0 г внутрь однократно:<> или орнидазол 1,5 г внутрь однократно;или тинидазол 2,0 г внутрь однократно.Альтернативная схема:о- орнидазол по 500 мг внутрь каждые 12 ч в течение 5 дней;❖ или метронидазол по 500 мг внутрь каждые 12 ч в течение 7 дней;❖ или ниморазол 2,0 г внутрь однократно.При осложненном или рецидивирующем трихомониазе •0^ Метронидазол по 500 мг внутрь 3 раза в сутки в течение 7 дней;❖ или тинидазол 2,0 г внутрь 1 раз в сутки в течение 3 дней;❖ или метронидазол 2,0 г внутрь 1 раз в сутки в течение 3 дней;0^ или орнидазол по 500 мг внутрь каждые 12 ч в течение 10 дней.Возможно одновременное применение местных протистоцидных и противовос¬ палительных препаратов и иммуномодуляторов.Трихомониаз у беременных (лечение начинают не раньше П триместра) <> Орнидазол 1,5 г внутрь однократно перед сном.Альтернативная схема:❖ метронидазол 2,0 г внутрь однократно перед сном.При наличии симптоматики на ранних сроках беременности назначают местное лечение пимафуцином в свечах.При урогенитальном трихомониазе у детей❖ Орнидазол 25 мг/кг массы тела — суточную дозу назначают в один прием на ночь.Альтернативная схема:метронидазол в течение 7 дней, доза зависит от возраста:- от 1 до 6 лет — по 1/3 таблетки внутрь 2-3 раза в сутки;- от 6 до 10 лет — по 125 мг внутрь 2 раза в сутки;- от 11 до 15 лет — по 250 мг внутрь 2 раза в сутки.Меры предосторожности1. Во избежание развития тяжелых побочных реакций пациентов предупре¬ ждают о необходимости избегать употребления алкоголя и продуктов с его содержанием во время приема метронидазола и тинидазола, а также в тече¬ ние 24 ч после отмены препарата. Лечение орнидазолом не вызывает нежела¬ тельных лекарственных реакций.2. При непереносимости пероральных форм метронидазола его интравагиналь- ные формы также противопоказаны.Критерии излеченностипри установлении критериев излеченности трихомониаза необходимо разли¬ чать этиологическое и клиническое выздоровление. Под этиологическим выздо¬ ровлением подразумевается стойкое исчезновение Г, vaginalis из мочеполовых путей пациента после проведенного лечения, которое подтверждается при микро¬ скопическом исследовании, а также культуральным методом и ПЦР.Мужчинам на 7-10-й день после окончания лечения проводят пальпаторное исследование предстательной железы и семенных пузырьков, микроскопию их
О-534 ИНФЕКЦИОННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ КОЖИ И ипппсекрета. Если отсутствуют симптомы уретрита (простатита), а в отделяемом секре¬ те или соскобе со слизистой уретры и в первой порции свежевыделенной мочи три- ^ хомонады не обнаружены, больному рекомендуются повторное микроскопическое исследование, уретроскопия через 1 мес.Женщинам первые контрольные исследования проводят через 7-8 дней после окончания антитрихомонадного лечения и в течение трех последующих менстру¬ альных циклов. Лабораторный контроль осуществляется непосредственно перед менструацией или через 1-2 дня после ее окончания. Материал для исследования следует брать из всех возможных очагов поражения.Больные считаются этиологически излеченными, когда при неоднократных повторных обследованиях после окончания комплексного лечения не удается обнаружить трихомонады в течение 1-2 мес у мужчин и 2-3 мес у женщин. У некоторых мужчин, несмотря на стойкое этиологическое выздоровление после применения противотрихомонадных средств, клинического излечения не насту¬ пает. у больных сохраняются воспалительные явления: скудные выделения из уретры, патологические изменения в моче. Чаще всего посттрихомонадные вос¬ палительные процессы наблюдаются у мзш:чин с осложненными, хроническими формами трихомониаза. Отсутствие полного регресса симптомов заболевания при этиологическом излечении трихомониаза у женщин и мужчин, скорее всего, свидетельствует о наличии других иппп или об активизации условно-патогенной флоры урогенитального тракта, ассоциированной с трихомонадами. В таких слу¬ чаях необходимо дополнительное обследование и лечение.СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫБаткаев Э.А., Рюмин Д.Б. Акт>’альные вопросы патогенеза, диагностики и лечения уроге- нитального трихомониа.за // Новые лекарства. — 2004. — № 2. — С. 4-14.Беднова В.Н., Дмитриев Г.А,, Васильев М.М. Лабораторная диагностика мочеполового трихомониаза. — М., 1997. — 24 с.Васильев М.М. Особенности юшники мочеполового трихомониаза, совершенствование диагностики и лечения: Автореф. дне.... д-ра мед. наук, — М., 1990, — 30 с.Горина Е.Ю. Оптимистические терапии трихомониа.^а с учетом изменений микробиоэко¬ системы урогенитального тракта и иммунного гомеостаза; Дис. ... канд. мед. наук. — М..2002. - 20 с.Делекторский В.В., Яшкова Г.Н., Джалилов Д.Х. Смешанные трихомонадно- микоплазменные инфекции у женщин // Вестник дерматологии. — 1985, — № 8. - С. 28-31.Дмитриев Г.А., Сюч Н.И. Мочеполовой трихомониаз. — М., 2005.Иванов О.Л., Халдин А.А., Ломоносов К.М. Диагностика и рациональная терапия уроге¬ нитального трихомониаза: Методические рекомендации. — М., 2007, — 16 с.Кисина В.Н. Урогенитальный трихомониаз: терминология, классификация, лечение / ■ Consillium Medicum. - 2002. - Т. 4. - № 5. - С. 252-255.Клименко Б.Б., Авазов Э.Р., Барановская В.Г., Степанова М.С. Трихомониаз мужчин, женщин и детей. — СПб., 2001. — 186 с.Липова Е.В. Урогенитальные инфекции женщин; методические, клинико-лабораторные подходы к диагностике и терапии: Автореф. дис.... д-ра мед. наук. — М., 2004. — 64 с.Овчинников Н.М., Делекторский В.В. Ультраструктура возбудителей венерических забо¬ леваний и ее клиническое значение. — М.: Медицина. 1986. - 224 с.Овчинников Н.М., Делекторский В,В., Туранова Е.Н. Влагалищная трихомонада — резер¬ вуар сохранения 1'онококка //Вестник дерматологии. — 1978. — № 4. — С. 16-21.Серов В.Н. Современные подходы к лечению воспалительных заболеваний женских половых оргаїїов: Методические рекомендации. — М„ 200,'^. — 24 с.Adler M.W. Sexually transmitted diseases control in developing countries // Genitourin. Med. - 1996. - Vol. 72, - P. 83-88.Alderete J., Provenzano D. The vagina has reducing environment sufficient for activation of Trichomonas vaginalis cysteine proteinases // Genitourin. Med. - 1997. - Vol. 73. - N 4. - P. 291-296.
УРОГЕНИТАЛЬНЫЙ ТРИХОМОНИАЗ 535Beigi R.H., Austin M.N., Meyn L.A. et al. Antimicrobial resistance associated with the treatment of bacterial vaginosis//J. Obstet. Gyn. — 2004. — Vol. 191. — N 4. — P. 1124.Bowden P.S., Ganiett G.P. Trichomonas vaginalis epidemiology and analyzing model of treat¬ ment intervention // Sex. Transc. Infect. — 2000. — Vol. 76. — N 4. — P. 248-256.Centers for Disease Control and Prevention. Sexually transmitted diseases treatment guidelines,2002. - MMWR. - 2002. - Suppl. - P. 36-44.Danne R.L., Dann L.N., Upcroft P. et al. Drug resistance in the sexually transmitted protozoan Trichomonas vaginalis // Cell Research. — 2003. — Vol. 13. — N 4. — P. 236-249.Ferris M.J., Norori N., Zozaya-Hinchiliffe М., Martin D.H. Cultivation independent analysis of changes in bacterial vaginosis flora following metronidasole treatment // Jourial of clinical microdiology. — 2007. — P. 1016-1018.Meri Т., Jokiranta T„ Suhonen L. et al. Resistance of Trichomonas vaginalis first three cases from Finland and optimization of vitro susceptibility testing under various ox)^gen concentrations // J. CUn. Microbiol. - 2000. - Vol. 38. - N 2. - P. 763-767.Yudin M.H., Landers D.V., Meyn L., Hillier S.L. Clinical and cervical cytokine response to treat¬ ment with oral or vaginal metronidazole for bacterial vaginosis during pregnancy // Obstet. Gyn. —2003. - Vol. 102. - N 3. - P. 527-534.
Глава ЗОВенерическая лимфогранулемаCm. компакт-диск.
Глава 31Тропические трепонематозыСм. компакт-диск.
Глава 32 ДонованозCm. компакт-диск.
Глава 33гкий шанкрСм. компакт-диск.
Глава 34Тропическая язваСм. компакт-диск.
Глава 35Тропические дерматомикозыСм. компакт-диск.
Глава 36Тропические миазыСм. компакт-диск.
Глава 37 СифилисСифилис — инфекционное заболевание, вызываемое бледной тре- понемой, передающееся преимущественно половым путем и характе¬ ризующееся периодичностью течения.КЛАССИФИКАЦИЯ ПО МКБ-10Сифилис в МКБ-10 фигурирует в разделах А50, А51, А52, А53.• А50. Врожденный сифилис.❖ А50.0. Ранний врожденный сифилис с симптомами.❖ А50.1. Ранний врожденный сифилис скрытый.❖ А50.2. Ранний врожденный сифилис неуточненный.^ А50.3, Позднее врожденное сифилитическое поражение глаз,о- А50.4. Поздний врожденный нейросифилис (ювенильный нейросифилис).•о А50.5. Другие формы позднего врожденного сифилиса с симп¬ томами.❖ А50.6. Поздний врожденный сифилис скрытый.А50.7. Поздний врожденный сифилис неуточненный.А50.9. Врожденный сифилис неуточненный.• А51. Ранний сифилис.А51.0. Первичный сифилис половых органов.❖ А51.1. Первичный сифилис анальной области,^ А51.2. Первичный сифилис других локализаций.❖ А51.3. Вторичньгй сифилис кожи и слизистых оболочек.❖ А51.4. Другие формы вторичного сифилиса.❖ А51.5. Ранний сифилис скрытый,❖ А51.6. Сифилис (приобретенный) без клинических проявле¬ ний с положительной серологической реакцией и отрицатель¬ ной пробой спинномозговой жидкости, давностью менее двух лет после заражения.❖ A5L9. Ранний сифилис неуточненный.• А52, Поздний сифилис.<()> А52.0. Сифилис сердечно-сосудистой системы,❖ А52.1. Нейросифилис с симптомами.❖ А52.2. Асимптомный нейросифилис.❖ А52.3. Нейросифилис неуточненный.❖ А52.7. Другие симптомы позднего сифилиса.❖ А52.8. Поздний сифилис скрытый.❖ А52.9. Поздний сифилис неуточненный.
544 ИНФЕКЦИОННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЙ КОЖИ И ипппЩМІ • А53. другие и неуточненные формы сифилиса.❖ А53.0. Скрытый сифилис, неуточненный как ранний или поздний.' g - >0 А53.9. Сифилис неуточненный.ЭПИДЕМИОЛОГИЯРаспространение сифилиса в России носило волнообразный характер: периоды роста показателей сменялись их понижением и совпадали с социальными потря¬ сениями в обществе.Первая послереволюционная волна сифилиса началась с 20-х гг. XX в., ей пред¬ шествовали революция, гражданская война.Вторая волна наступила сразу после окончания Великой Отечественной войны (1941-1945 гг.) и была обусловлена оккупацией СССР, пребыванием советских войск на территории Западной Европы и Азии, пленных в концен¬ трационных лагерях, потерей мужской части населения и некоторыми другими причинами, способствующими распространению заболеваний, передающихся половым путем.Третьей волне, начавшейся в 60-х гг., способствовало снятие «железного зана¬ веса», процесс акселерации населения, миграция населения для освоения целив- ных земель, работы на всесоюзных стройках (отрыв от семьи, бытовое пьянство и так далее), появление лиц без определенного места жительства (бомжей), про¬ ституток, отсутствие системы нравственно-этического воспитания подрастающего поколения.в итоге в 70-х гг. в страну пришла четвертая волна сифилиса. Ее сопровожда¬ ло увеличение количества бомжей, проституток, «лиц аморального поведения*' (часто меняющих половых партнеров, вступающих в половые связи в состоянии алкогольного опьянения).С 1991 г. Россия переживает пятую волну, отличающуюся катастрофическим уровнем заболеваемости сифилисом — в 1997 г. показатель составил 277,3 на 100 тыс. населения РФ.Эта волна, хотя и имеет тенденцию к снижению (показатель 59,9 на 100 тыс. населения в 2008 г.), тем не менее превышает исходный уровень 1991 г. (7,2 на 100 тыс. населения) в 8,3 раза.Слои населения, наиболее подверженные заболеваниям, передающимся поло¬ вым путем, и сифилису в частности:❖ профессиональные и полупрофессиональные проститутки;^ лица аморального поведения и половой распущенности из социально адапти¬ рованных групп населения, т.е. имеющие работу, постоянное место житель¬ ства, нередко семью;^ социально неадаптированные лица, преступные и мафиозные элементы;❖ вернувшиеся из мест заключения, неработающие, бродяги;❖ гомосексуалисты, имеющие множественные половые связи с разными парт¬ нерами;<0^ наркоманы, лица, .злоупотребляющие алкоголем, реже — алкоголики, у которых под влиянием наркотических препаратов или алкоголя снижается тормозящее и контролирующее влияние коры головного мозга, а потому они легко вступают в половые связи со случайными партнерами, а наркоманы — часто и в групповые;лица с психическими заболеваниями, со сниженным интеллектом, проявляю¬ щие гиперсексуальность, с отсутствием или снижением контроля над своим поведением.при прогнозировании уровня заболеваемости сифилисом следует учитывать его зависимость не только от сложившихся социальных условий в стране, но и от не изученных до конца биологических особенностей возбудителя, включая воз-
СИФИЛИС545можность периодического изменения его вирулентности под влиянием циклично изменяющейся солнечной активности.этиологияВозбудитель сифилиса — бледная трепонема, открытая F. Schaudinn, Е. Hoffmann в 1905 г. В соответствии с классификацией Bergey ее относят к порядку Spirochaetales, семейству Spirockaetaceae, роду Treponema, виду Treponema pallidum.При исследовании в темном поле виден микроорганизм спиралевидной формы с 8-12 равномерными закругленными завитками. Бледная трепонема способна к винтообразным, сгибательным и кон¬ тра ктильным движениям, обеспечиваемым фибриллами и собственными сокращения- ыи клетки трепонемы (рис. 37-1).Клетогная (наружная) стенка состоит из прозрачного мукополисахаридного чехла и мембранной наружной стенки. Клеточная стенка предохраняет микроорганизм от воздействия антител, антибиотиков и дру¬ гих губительно действующих веществ.Патогенные бледные трепонемы нередко лишены клеточной стенки, другие облада¬ ют типичной трехслойной стенкой.Цитоплазматигеская мембрана обеспе¬ чивает способность бактериальной стенки к избирательному транспорту. Содержит многие ферментные системы и антигены, выполняет барьерные функции, ограничи¬ вая проникновение лекарственных препара¬ тов внутрь бледной трепонемы. Принимает участие в процессах метаболизма, осу¬ ществляет активный перенос питательных веществ из внешней среды в клетку.Структурные нарушения цитоплазмати¬ ческой мембраны вызывают гибель блед¬ ной трепонемы.Протоплазматигеский цилиндр расположен непосредственно под наружной стенкой, по периферии ограничен цитоплазматической мембраной. В нем нахо¬ дятся рибосомы, содержащие рибонуклеопротеиды и ферменты, обеспечивающие синтез белка.Количество рибосом возрасгает в делящихся клетках и уменьшается в цистах и L-формах бледных трепонем.Мезосомы расположены на отдельных участках бледной трепонемы, занимают половину или весь ее поперечник. Они участвуют в образовании клеточных пере¬ городок при делении, в образовании спор, снабжают энергией точки усиленного роста. Связаны с цитоплазматической мембраной, в них локализуются фермент¬ ные системы — поставщики энергии.Бледная трепонема может существовать в трех формах: спиралевидной, цистной и L-форме, это обусловливает разные варианты течения инфекции. Самое частое (классическое) течение сифилиса вызвано наличием спиралевидной формы воз¬ будителя; остальные формы, вероятно, поддерживают длительное латентное течение.Половой путь инфицирования сифилисом — самый частый, он составляет около 93-95% случаев заражения. При этом вид полового контакта (вагинальный, ректальный или оральный) не имеет значения.Рис. 37-1. Бледная трвпонема.
546 ИНФЕКЦИОННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ КОЖИ И ИППППри половом контакте передаче инфекции способствует непосредственное и относительно долгое соприкосновение половых органов, кровенаполнение слизи¬ стых оболочек половых органов, образование микротравм, особенно при бурных и повторных половых актах, мацерация слизистых оболочек и кожи выделениями после полового акта. Трещины, ссадины возникают также при ректальном контак¬ те. При оральном контакте дополнительно происходит мацерация слюной.Отмечают также контактно-бытовой путь заражения: поцелуи, общая посуда, предметы гигиены и т.д.Трансплацентарный путь — внутриутробное инфицирование плода приводит к развитию врожденного сифилиса.Трансфузионный путь — было установлено, что кровь доноров при перелива¬ нии заразна начиная с инкубационного и до скрытого раннего периода.ПАТОГЕНЕЗВнедрение бледной трепонемы вызывает в организме человека ответную реакцию, в том числе иммунобиологические сдвиги; параллельно им изменяется микроорганизм и реакции макроорганизма. Этим объясняют волнообразное тече¬ ние сифилитической инфекции, разнообразие сыпи на коже и слизистых оболоч¬ ках, изменение разных систем организма, органов и тканей.Бремя от момента проникновения трепонемы в организм до появления первого признака сифилиса - твердого шанкра — носит название инкубационного периода. В течение этого периода попавшие в организм тем или иным путем бледные тре¬ понемы не остаются в месте проникновения, а перемещаются по лимфатическим сосудам в близлежащие (регионарные) лимфатические узлы. Через 8-12 ч бледная трепонема достигает региональных лимфатических узлов, через 48 ч — лимфати¬ ческих узлов малого таза, через 5 дней — поступает в кровь.Именно в лимфатических узлах и в лимфатической системе в целом в связи с низким содержанием кислорода (в 200 раз меньше, чем в крови) возбудитель имеет хорошие условия для размножения.Инкубационный период в среднем продолжается 28-30 дней. Он может сокра¬ щаться до 14 дней или удлиняться до 2 мес. Его укорочение может быть связано с образованием нескольких шанкров, в том числе биполярных.Удлинение инкубационного периода наблюдают при нарушении иммунитета: у ослабленных пациентов, лиц преклонного возраста, людей, злоупотребляющих алкоголем, а также при употреблении в данный период по разным показаниям антибиотиков или метронидазола (трихопола). Не исключена роль цист-форм в удлинении инкубации.Против сифилиса не существует естественного иммунитета.Иммунитет у больных сифилисом — инфекционный нестерильный. Излеченный сифилис не предохраняет от нового заражения.КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА Первичный сифилисПервичный период сифилиса начинается с момента образования в месте вне¬ дрения возбудителя первичной сифиломы (твердого шанкра). Он включает твер¬ дый шанкр и лимфаденит, следующий за шанкром.Сифилитический шанкр — первичный симптом приобретенного сифилиса (рис. 37-2).Очертания шанкра зависят от его локализации. Чаще он округлый или оваль¬ ный. Если развивается на плотной ткани, то приобретает продолговатую, эллип¬ тическую и удлиненную форму (например, в венечной борозде между головкой и крайней плотью). Иногда форма шанкра бывает неправильной, например, вокрт ногтя.
СИФИЛИС 547Рис. 37-2. Первичный период сифилиса.Язвенный твердый шанкр.Общий вид шанкра в период зрелости представляет эрозию или язву с плотным основанием, возвышающуюся над поверхностью кожи с четкими краями, напоми¬ нающую блюдце или кратер (рис. 37-3).Рис. 37-3. Первичный период сифилиса. Язвенный твердый шанкр верхней губы.
548ИНФЕКЦИОННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ КОЖИ И ИПППКроме обычного по размеру шанкра, бывают и другие варианты. Карликовые шанкры — размером с конопляное зерно (их диаметр несколько миллиметров), чаще локализуются в области уздечки полового члена. Гигантские твер¬ дые шанкры достигают диаметра нескольких сантиметров и чаще всего встречаются при внеполо- вой локализации, в частности на подбородке, лобке, внутренней поверхности бедер.у женщин на первом месте по частоте встречаются шанкры боль¬ ших половых губ (рис. 37-4), на втором — малых, на третьем — задней спайки, на четвертом — на шейке матки, на пятом — в области клитора. У мужчин — на головке полового члена, в области препу- циального мешка.Наблюдают экстрагенитальные твердые шанкры (грудная железа, губы, задний проход и т.д.) и бипо¬ лярные — развиваются как на поло¬ вых органах, так и на других уда¬ ленных участках кожи (рис. 37-5).Рис. 37-4. Первичный период сифилиса. Генитальны. множественный язвенный твердый шанкр.Рис. 37-5. Первичный период сифилиса. Биполярные язвенные твердые шанкры.
СИФИЛИС549Атипичные формы шанкра: шанкр-панариций, шанкр-амигдалит и инду- ративный отек• Шанкр-панариций проявляется шаровидным вздутием пальца, красно¬ той кожных покровов, болезненностью и другими признаками. Палец на уровне III фаланги, а нередко и II фаланги сильно припухает. При лока¬ лизации на II фаланге припухлость имеет вид сосиски, при переходе на III фалангу — приобретает луковичную форму. Палец резко инфильтриро¬ ван, твердой консистенции и темно-красного цвета. Боли бьющие, стреляю¬ щие, усиливающиеся при прикосновении. На верхушке пальца шанкр в виде неправильного изъязвления — язва углубленная, извилистая, с изгрызенны¬ ми краями, с дном сероватого или красноватого цвета, воспаленная поверх¬ ность иногда усеяна фокусами некроза.• Шанкр-амигдалит — миндалина припухшая, красная, твердая. Опухоль доходит до средней линии горла. Боль выражена, иногда отмечают гнуса¬ вость голоса. Бывает недомогание, разбитость, лихорадка. Данные симпто¬ мы умеренны и держатся недолго. Характерные клинические симптомы для установления диагноза: одностороннее увеличение миндалины, ее незначи¬ тельная плотность, отсутствие разлитой красноты, подчелюстной и местный лимфаденит.• Индуративный отек чаще бывает у женщин. Локализуется в области кли¬ тора, больших и малых половых губ; у мужчин — в области препуциального мешка и мошонки. У женщин может быть принят за бартолинит, у мужчин — за фимоз, но отличается резким уплотнением тканей, отсутствием ямки при надавливании пальцем, болезненности, выделений из препуциального мешка (рис. 37-6).Первичная сифилитическая инфекция включает шанкр и увеличение регионар¬ ных лимфатических узлов, собирающих лимфу из пораженной области, в которой локализуется шанкр.Рис. 37-6. Первичный период сифилиса. Индуративный отек, фимоз.
550 ИНФЕКЦИОННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ КОЖИ И ИПППРис. 37-7. Первичный период сифилиса. Паховый лимфаденит.Регионарный лимфаденит может развиваться исключительно в паховых железах с одной стороны или на обеих сторонах (существование анастомозові (рис. 37-7).Клинические проявления регионарного лимфаденита чаще всего обнаруживают в последние дни первой недели, следующей за шанкром, или в первые дни второй недели (через 7-10 дней).Признаки регионарного лимфаденита:❖ достигает умеренного развития;❖ невоспалительного характера, холодный и безболезненный;❖ железы плотноэластические;чаще всего в поражение вовлечены многие железы (от 2 до 6 и более) — «плеяда Рикора»;❖ аденопатия медленно развивается и самопроизвольно разрешается.Осложнения твердого шанкраКлиническая картина твердого шанкра может изменяться в результате присое¬ динения вторичной инфекции. Решающее значение в возникновении и развитии осложнений имеет ослабление защитных сил организма, хронические заболевания (туберкулез, алкоголизм, наркомания и др.).У мужчин осложнения шанкра — фимоз и парафимоз.❖ При фимозе половой член резко краснеет, становится болезненным, увели¬ ченным вследствие отека крайней плоти, приобретает колбовидную форм)'. Крайняя плоть не заворачивается за головку члена, отверстие препуциально- го мешка становится узким и из него выделяется жидкий или сливкообраз¬ ный гной.❖ Парафимоз (удавка) — головка полового члена остается обнаженной, сдав¬ лена кольцом отечной и воспаленной крайней плоти на границе разбухшей и синюшной венечной борозды.у ослабленных лиц, а также в запущенных случаях наблюдают гангренизацию и фагеденизацию твердого шанкра.
СИФИЛИС 551Рис. 37-8. Первичный период сифилиса. Гангренозные твердые шанкры.❖ При гангренизации твердый шанкр подвергается некротическому распаду, происходит образование струпа грязно-серого, бурого или даже черного цвета, при его отторжении образуется дефект разной глубины (рис. 37-8).❖ Фагеденизация — повторные вспышки гангренизации, захватывающие всю область твердого шанкра в глубину и ширину, а также окружающие ткани.Вторичный сифилисПервые проявления вторичного сифилиса на коже и слизистых оболочках обычно обнаруживают через 6-8 нед после возникновения первичной сифило¬ мы. Между первичным и вторичным сифилисом не существует резкой границы: первичная сифилома или ее следы (рубчик при язвенной форме твердого шанкра, пигментация на месте шанкра), а также остатки ее осложнения (угасающий фимоз, парафимоз, гангренизация, фагеденизация) аналогично лимфадениту нередко сопровождают сыпи вторичного периода (рис. 37-9).Сифилиды вторичного периода полиморфны, однако есть некоторые общие, более или менее закономерно проявляющиеся свойства:❖ повсеместность высыпаний;❖ доброкачественность их течения;❖ безлихорадочность высыпаний;❖ отсутствие субъективных ощущений;❖ появление элементов на клинически не измененной коже;❖ для цвета характерны красные и розовые оттенки (красный, вишневый, медно-красный, желто-красный, синюшно-красный).Разновидности сифилидовРазличают четыре группы сифилидов кожи и слизистых оболочек: пятнистые, папулезные, везикулезные и пустулезные.Пятнистый сифилидОдним из ранних высыпаний во вторичном свежем периоде является розеола. Свежая розеола — пятно без возвышения, без чешуек, без заметного изменения эпидермиса или дермы. Эти пятна напоминают брызги. Их размер в среднем
552ИНФЕКЦИОННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ КОЖИ И ИПППРис. 37-9. Вторичный период сифилиса Остаточные явления гангренозного шан¬ кра.составляет 0,5х0,5 мм. Они округлой или эллипсовидной формы, не сливаются между собой, исчезают при надавливании стеклом. Свежие пятна нежно-розового цвета, цвета персиковых цветков, в этот период они едва заметны. В зрелом виде розеолы насыщеннее, более темного розово-красного цвета. В период увядания розеола приобретает желто-розовый оттенок. Пятна рассеяны без определенного порядка, многочисленны. Продолжительность их существования без лечения — 15-20 дней (рис. 37-10)..Рис. 37-10. Вторичный период сифилиса. Розеолезная сыпь.
СИФИЛИС 553Локализация: боковые поверхности живота и грудной клетки, спина, кожа лба и граница волосистой части головы. У больных вторичным рецидивным сифилисом розеолезная сыпь с розоватым оттенком, блеклая, носит зачаточный характер, ограничиваясь немногочисленными, но крупными элементами (8x8 мм или 1,2x1,2 см). Высыпания склонны к группировке с образованием дуг, фигур, гирлянд.Эритематозный сифилид слизистых обологекНа слизистой оболочке полости рта розеола встречается довольно часто, может сливаться в сложные эритематозные участки в области мягкого неба и миндалин. Такие сифилитические эритематозные ангиноподобные высыпания красного цвета с синюшным оттенком, резко ограниченные от нормальной слизистой оболочки, не вызывают субъективных ощущений и не сопровождаются общими явлениями.Папулезный сифилидПапулезный сифилид, аналогично сифилитической розеоле, не менее частое про¬ явление вторичного сифилиса; нередко их наблюдают одновременно. Различают несколько разновидностей папул; лентикулярные, нумулярные, милиарные, веге¬ тирующие, мокнущие гипертрофированные широкие кондиломы.Лентикулярный сифилид развивается последовательно — появляется несколько папул, затем возникают другие, полное развитие сыпи происходит за 1-2 нед. Сначала папулы мелкие, затем эксцентрически расширяются и в течение несколь¬ ких дней достигают наибольшей величины. Сформировавшаяся сыпь может состоять из сотни папул размером с чечевицу (3-5 мм), они выпуклые и выступают над уровнем кожи на 0,5-1 мм. Папулы правильных округлых очертаний, темно¬ красного или ветчинного цвета.Папула плотной консистенции. Сначала эпидермис блестит вследствие растя¬ жения тканей, но вскоре трескается, становится морщинистым, начинает отделять мелкие чешуйки. Папула принимает двоякий вид: или шелушится по всей поверх¬ ности (несильное шелушение), или имеет вид ожерелья, центральная часть остает¬ ся гладкой и ровной — воротнигок Виетта. Папулы постепенно исчезают, стано¬ вятся более плоскими, рассасываются, и на их месте остаются пигментные пятна.Папулы могут быть расположены на любых участках кожи; на туловище, конеч¬ ностях (за исключением тыла кистей), на шее, лице, волосистой части головы и т.д. Существуют излюбленные места локализации, а именно — спина, затылок, около границы волос на голове, лоб — corona Veneris, окружность рта. При рецидивном сифилисе папулы группируются в дуги, кольца, гирлянды. Длительность существо¬ вания папул варьирует от нескольких недель до 2-3 мес (рис. 37-11, 37-12).Монетовидный папулезный сифилид (syphilispapulosa nummularis) достигает диа¬ метра 1,5-2,0 см, темно-красного цвета, очертания овальные. Чаще представлен небольшим количеством сгруппированных папул, обычно его считают признаком рецидивного сифилиса (рис. 37-13).Широкие кондиломы (condyloma lata vegetans) располагаются на участках кож¬ ного покрова с повышенной влажностью и потливостью: половых органах, про¬ межности, подмышечных областях, под молочными железами, в складках между пальцами стоп, в углублении пупка и изменяют свой внешний вид — поверхность их мацерируется, мокнет, в связи с чем цвет становится белесоватым (рис. 37-14, 37-15, 37-16).Милиарный папулезный сифилид (syphilis papulosa miliaris) встречают в основном у ослабленных больных вторичным рецидивным сифилисом. Величина папул не превышает размеров макового зерна или булавочной головки. Папулы конической формы, иногда с мелким пузырьком на верхушке. Консистенция папул плотная, цвет красный или красно-бурый. Милиарный папулезный сифилид множествен¬ ный, чаще сгруппированный, достигает высоты своего развития за 10-15 дней. Высыпания располагаются на туловище и разгибательных поверхностях конеч-
554 ИНФЕКЦИОННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ КОЖИ И ипппРис. 37-11. Вторичный сифилис. Папулы на ладонях.Рис. 37-12. Вторичный сифилис. Папулопустулезные элементы.
СИФИЛИС 555Рис. 37-13. Вторичный сифилис. Монетовидные папулы мошонки.Рис. 37-14. Вторичный сифи- ^ лис. Широкие кондиломы половых органов и перианаль- ной области.
556 ИНФЕКЦИОННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ КОЖИ И ИППП. "к ' "Рис. 37-15. Вторичный сифилис. Широкие кондиломы заднего прохода.Рис. 37-16. Вторичный сифилис. Широкие кондиломы ануса.
СИФИЛИС557ностей, связаны с волосяными фолликулами. На месте разрешившихся элементов остается нежный, точечный, вдавленный, атрофический рубчик, сглаживающийся впоследствии.Папулезный сифилид слизистых обологек. На слизистой оболочке полости рта, особенно по линии смыкания зубов, папулезные высыпания представлены в виде плотных округлых, чаще размером с чечевицу безболезненных элементов, резко ограниченных от нормальной слизистой оболочки и слегка возвышающихся над ней. Поверхность гладкая, ровная, цвет белесоватый, опаловый. Папулы могут эрозироваться. Располагаясь на мягком небе или миндалинах, они разрастаются (папулезная ангина). Папулы, локализующиеся на голосовых связках, могут вызы¬ вать сужение голосовой щели и осиплость голоса (рис. 37-17, 37-18).Везикулезный сифилидДанная разновидность встречается редко. Сифилид представлен группой пузырь¬ ков, расположенных на бляшке красноватого цвета, размер 2x2 см. Пузырьки размером с булавочную головку, имеют серозное содержимое, быстро, в течение нескольких часов, ссыхаются в корочки, в дальнейшем приобретающие слоистый характер. Папуловезикулы располагаются на разных участках кожи. Излюбленные места — туловище и конечности. После заживления остаются пигментные пятна, испещренные мелкими рубчиками.Пустулезный сифилидОбычно он протекает на фоне длительно существующей интоксикации организ¬ ма, нередко связанной со злоупотреблением алкоголем, гиповитаминозом, нарко¬ манией, а также у ВИЧ-инфицированных.Различают пять разновидностей пустулезного сифилида: угревидный, оспенно¬ видный, импетигинозный, эктиматозный и рупиоидный. Их отличительная осо¬ бенность — наличие папулезного инфильтрата вокруг центральной части пустул и корок. Угревидный, оспенновидный и импетигинозный сифилиды чаще возни¬ кают при вторичном свежем сифилисе и сочетаются с другими его проявлениями. Сифилитическая эктима и рупия, как правило, симптомы рецидивного сифилиса.Рис. 37-17. Вторичный сифилис. Папулы миндалин.
558 ИНФЕКЦИОННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ КОЖИ И ИПППРис. 37-18. Вторичный сифилис. Папулы языка и твердого неба.Угревидный сифилид (аспе syphilitica, syphylis acneiformis) напоминает acne vulgaris. Представлен мелкими пустулами конической формы размером с конопляное зерно, сидящих на плотном основании. Пустулы быстро ссыхаются в корочки и образу¬ ются папулокорковые элементы. Через 1,5-2 нед корочки отпадают, а инфильтрат медленно рассасывается, большей частью без образования рубца (рис. 37-19).Рис. 37-19. Вторичный период сифилиса. Папуло-пустулезный сифилид туловища.
СИФИЛИС 559Рис. 37-20. Вторичный период сифилиса. Импетигинозный сифилид.Импетигинозный сифилид (impetigosyphilitia) проявляется папулой, в ее центре через 3-5 дней происходит нагноение с образованием поверхностной пустулы, быстро ссыхающейся в корку. Вследствие просачивания экссудата корка становит¬ ся слоистой и достигает больших размеров (рис. 37-20).Оспенновидный сифилид (varicella syphilitica) - шаровидная пустула величиной с горошину. Центр ее быстро ссыхается в корочку, в окружности — валик инфиль¬ трации. Количество высыпаний — 10-20. Возникновение новых элементов про¬ исходит на протяжении 5-7 нед. Оспеновидный сифилид — редкое явление, он может проявляться на любом участке кожного покрова, преимущественно в обла¬ сти волосистой части головы и кожных складок.Сифилитигеская эктима (ecthyma syphilitica) представляет глубокую пусту^лу, покрытую мощной коркой округлой или овальной формы, величиной до рубле¬ вой монеты. Корка как бы погружена в кожу на разную глубину. Под коркой язва с обрезанными краями. Краевой валик инфильтрата багрово-синюшного цвета. Часто корка отстает от краевого валика и видна периферическая полоска язвенной поверхности. Локализуется сифилитическая эктима чаще на голени (рис. 37-21).Сифилитигеская рупия (rupia syphilitica) по существу — эктимоподобный эле¬ мент со своеобразным строением корок. В результате последовательного эксцен¬ трического роста инфильтрата и последующего его нагноения и ссыхания образу¬ ется конусообразная, слоистая корка, напоминающая раковину. Локализуется на конечностях. Заживает медленно, рубцом (рис. 37-22).Эрозивно-язвенный сифилид слизистых оболочек. Редко диагностиру¬ ют, часто его принимают за эрозивные папулы. Эрозии округлые, красные или серовато-белого цвета, нередко болезненные. Развитие язвенного процесса начи¬ нается с разлитого инфильтрата, который быстро распадается с образованием болезненных язв, часто повышается температура. Нередко поражаются миндали¬ ны, что напоминает флегмонозно-язвенную ангину (рис. 37-23).Кроме указанных сифилидов, существуют другие.
560 ИНФЕКЦИОННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ КОЖИ И ИПППРис. 37-21. Вторичный период сифилиса. Пустулезный сифилид-эктима.ф А:- : - 'Рис. 37-22. Вторичный период сифилиса. Пустулезный сифилид-рупия.
СИФИЛИС561Рис. 37-23. Вторичный пери¬ од сифилиса. Эрозивные папу¬ лы слизистой оболочки верхней губы.Сифилитическое облысение {alopecia syphilitica). Обычно появляется на2-м полугодии болезни, реже на 3-4 мес после заражения. Существует в течение нескольких месяцев, после чего происходит восстановление волос.Известны две клинические разновидности алопеции: диффузная {diffusa) (рис. 37-24) и мелкоочаговая {areolarie) (рис. 37-25). При наличии обеих форм говорят о смешанной алопеции {alopecia mixta) (рис. 37-26). Чаще поражается волосистая часть головы и ее височная область.Патогномонично, что волосы в очаге выпадают не полностью, а частично, то есть происходит их поредение. Для поражения ресниц характерно их постепенное выпадение и последовательное отрастание, вследствие этого они становятся сту¬ пенчатыми: рядом с нормальными ресницами можно видеть короткие — признак Пинкуса (рис. 37-27, 37-28).Сифилитическая лейкодерма (leucoderma syphiliticum). Чаще отмечают при рецидивном сифилисе. Отличается длительным существованием, несмотря на проводимую специфическую терапию, и может сохраняться даже после окончания лечения сифилиса.Нельзя считать случайным, что при наличии лейкодермы у больных часто наблю¬ дают специфические изменения спинномозговой жидкости. Преимущественная локализация лейкодермы — шея {ожерелье Венеры) особенно боковая и задняя поверхность, реже — на спине, животе, в подмышечных впадинах.На пораженных участках сначала появляется гиперпигментация бледно-желтого цвета, затем усиливающаяся и становящаяся более заметной. В дальнейшем на гиперпигментированном фоне возникают депигментированные пятна округлых очертаний диаметром 0,5 см и меньше. Пятна располагаются изолированно (пят¬ нистая форма лейкодермы) и лишь в редких случаях могут так тесно соприкасать-
562 ИНФЕКЦИОННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ КОЖИ И ИПППРис. 37-24. Вторичный период сифилиса. Диффузная алопеция.Рис. 37-25. Вторичный период сифилиса. Мелкоочаговая алопеция.
СИФИЛИС 563Рис. 37-26. Вторичный период сифилиса. Смешанная алопеция.Рис. 37-27. Вторичный период сифилиса. Симптом Пинкуса + «автобусный» симптом.
564ИНФЕКЦИОННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ КОЖИ И ИПППРис. 37-28. Вторичный период сифилиса. Ступенеобразные ресницы (симптом Пинкуса).ся друг с другом, что от гиперпигментированного фона остаются лишь небольшие полоски (кружевная, мраморная форма).Поражение лимфатической системы у больных вторичным сифилисом захва¬ тывает главным образом лимфатические узлы. В течение первых месяцев вторич¬ ного периода почти всегда все они (ближайшие к первичному сифилитическому склерозу) остаются в разной степени увеличенными. Наибольшей величины они достигают перед самым появлением первых клинических проявлений вторичного сифилиса, нередко спустя несколько дней и даже 2 нед после их появления. В более поздние сроки вторичного сифилиса они подвергаются наибольшим изменениям. Дольше всего остаются увеличенными шейные и локтевые лимфатические узлы. На шее наиболее заметны лимфатические узлы, находящиеся на заднебоковых ее областях — в борозде трапециевидной мышцы, у основания затылка и сзади за ухом.Вторичный период сифилиса продолжается в течение двух лет, это завершаю¬ щий этап так называемой «заразной» формы сифилиса, или «раннего» сифилиса.Третичный сифилисДанный период может наступить спустя два года после заражения. Однако чаще всего у больных с нелеченной сифилитической инфекцией он проявляется на3-5-м году болезни, но не исключен через 10-30 лет.Третичный сифилис возникает прежде всего при отсутствии специфического лечения или при неполноценном противосифилитическом лечении.в возникновении третичного сифилиса отмечали роль физической травмы, поскольку именно на этих местах чаще возникают бугорки или гумма.Признаки третичного сифилиса• Локализация на ограниченных участках кожи и слизистых оболочек бугор¬ ков — асимметричных, округлых (как бы выбитых долотом), достигающих нескольких десятков, склонных к группировке, а также гумм — единичных крупных узлов.• Появление в местах наименьшего сопротивления (locus minoris resistenda). например, при циррозе печени — гумма печени, у злостных курильщиков — гумма языка, гортани, у лиц умственного труда — мозга и т.д. Естественно, это
СИФИЛИС 565наблюдают не всегда, но клиницисты, особенно в XIX в., учитывали данную закономерность.• Глубоко расположенные сифилиды, поражающие все слои кожи, костную ткань.• Инфильтрат плотноэластический, склонен к распаду, всегда оставляет след (рубец, рубцовая атрофия).• Невозможность обнаружения в сифилидах бледной трепонемы, в связи с этим высыпания считают неконтагиозными. Не заразны подобные больные и при половой связи.• Нередкое поражение в третичном периоде внутренних органов (ЦНС, кост¬ ной системы, сердечно-сосудистой системы и т.д.).• Медленное развитие третичных сифилидов на коже и слизистых оболочках, их длительное существование, преобладание пролиферативно-деструктивных явлений, отсутствие субъективных жалоб, повышения температуры тела, относительно быстрое разрешение под влиянием специфического лечения.• Комплексная серологическая реакция у больных третичной формой сифи¬ лиса при наличии высыпаний положительна у 60-70% больных, в скрытой стадии — у 40-50%.На коже и слизистых оболочках существует три вида сифилидов: бугорковый, гуммозный, третичная розеола.Бугорковый сифилид {syphilis tertiaria tuberculosa)Самое частое проявление третичного периода сифилиса. Сначала бугорок можно пропальпировать в виде уплотнения величиной с конопляное зерно, рас¬ положенного в дерме, безболезненного и нечетко контурируемого. в дальнейшем размеры его увеличиваются до горошины и больше, границы становятся четкими, возвышается над поверхностью кожи на 1/3-1/4 объема элемента. Цвет сначала темно-красный, синюшно-красный или желтовато-красный, затем становится буроватым, в зависимости от места расположения и давности существования бугоркового сифилида. Поверхность бугорка гладкая, блестящая, консистенция плотная. Бугорки обычно появляются не одновременно, а с некоторыми интер¬ валами (толчками), их количество варьирует от десятка до сотни, иногда может быть больше.Бугорки существуют несколько меся¬ цев, затем разрешаются, постепенно рас¬ сасываясь («сухой» путь) или изъязвляясь (рис. 37-29).При «сухом» варианте бугорок бледнеет, размягчается, уменьшается, уплотняется, и на его месте образуется плотная склеро- зированная фиброзная ткань - участок рубцовой атрофии. Кожа длительно оста¬ ется пигментированной, а затем депигмен- тированной. При изъязвлении бугорка — syphilis tuberculosa ulcerosa (exulcerans) ткань размягчается, некротизируется, образуется глубокая язва с отвесными ровными кра¬ ями овальных или округлых очертаний, повторяющих форму бугорка (как будто вырублена долотом). Дно язвы неровное, покрыто серозно-гнойными некротическими массами, на его месте формируется серозно-гнойно-кровянистая корка, под ней образуется рубец. В центральной части он груб, втянут, а по периферии переходит в атрофию (в месте нераспавше- гося инфильтрата). Периферическая часть рубца пигментирована, центральная — депигментирована.Рис. 37-29. Третичный период сифилиса. Бугорковый сифилид (учебные слайды Sanam).
566 ИНФЕКЦИОННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ КОЖИ И ИПППРазличают несколько разновидностей бугоркового сифилида — сгруппирован- ^ ный, серпигинирующий, «площадкой» и карликовый.Сгруппированный бугорковый сифилид (syphilis tuberculosa aggregata) — самая частая разновидность среди четырех представленньЕх форм. Бугорки располагают¬ ся группой, кучкой, напоминают картину выстрела дробью с близкого расстояния- Между бугорками всегда есть прослойка здоровой кожи. Локализация — разги- бательные поверхности нижних и верхних конечностей, лицо, волосистая часть головы, область спины и поясницы. Поскольку бугорки возникают «вспышками*^, с интервалом по времени, то у больного они находятся в разной стадии эволюции. При этом можно одновременно наблюдать свежие бугорки, некротизированные элементы, рубец или рубцовую атрофию. Между рубцами или участками рубцовой атрофии видна нормальная кожа. Вместе с фокусностью это создает картину ^оза- игных рубцов. Мозаичн}?ю картину формируют кучность расположения бугорков, наличие нормальных участков кожи между ними, разные размеры бугорков и глубина их залегания, а следовательно, и разная по интенсивности пигментация и депигментация.Серпигинируюи^ий (поязугий) бугорковый сифилид (syphilis tuberculosa serpigi- nosa) - характерно эксцентричное распространение бугоркового сифилида в одну сторону с захватом больших участков кожи лица, груди, спины, голени и т.д. При этом бугорки сливаются, образуют приподнятый по периферии валик, У нелечен- ных больных подобный процесс идет многие месяцы и годы.При эксцентричном росте можно наблюдать три зоны; в центре законченный процесс (рубцы, рубцовая атрофия), к ней примыкают бугорки в стадии некроза, и периферическая зона состоит из свежих бугорков. При линейной серпигинации эти три зоны распространяются в ту сторону, куда «ползет» процесс.На месте серпигинирующего бугоркового сифилида образуется сплошной мозаигный рубец с фестончатыми краями, неровной, шероховатой поверхностью, неоднородной окраской.Следует знать, что на сифилитических рубцах никогда вновь не появляются бугорки — «сифилис покидает свои прежние владениям».Бугорковый сифилид «площадкой^’' (syphilis tuberculosa en nappe, seu diffitsa) — редкая разновидность, отдельных бугорков не видно, формируется бляшка диа¬ метром 5x6 см, 8x10 см и более, выступает над уровнем кожи, резко ограничена от нее фестончатым краем. Консистенция плотная, цвет буровато-красный, бугорки, формирующие «площадку», разрешаются «сухим» путем или изъязвлением с исходом в рубцовую атрофию или рубец.При расположении бугоркового сифилида «площадкой» на ладонях и подошвах сначала возникает шелушение, а затем изъязвление.Карликовый бугорковый сифилид (syphilis tuberculosa папа) относят к редким проявлениям этой стадии сифилиса. Название берет начало от небольших разме¬ ров морфологических элементов — булавочная головка, просяное или конопляное зерно, цвет темно-красный. Бугорки группируются на небольшом участке кожи спины, живота, конечностей, никогда не изъязвляются, при рассасывании оставля¬ ют атрофию кожи. Появляются через 10-20 лет и более с момента заболевания.Гуммозный сифилидГуммозный сифилид, или подкожная гумма (syphilisgummosa, gumma subcutaneum, syphilis nodosa profunda), формируется в подкожной жировой клетчатке. Разница между гуммой и бугорком фактически заключается в размерах. Появляется узел величиной с кедровый орех, не спаянный с кожей, подвижный, плотный, безбо¬ лезненный. Затем он увеличивается до грецкого ореха, яйца и более, спаивается с окружающей подкожной клетчаткой и кожей, приподнимаясь в виде опухолепо¬ добного образования. Кожа над гуммой сначала физиологической окраски (иногда напоминает лимонную корку), затем становится красноватой, темно-красной, а
СИФИЛИС 567ными включениями жидкости, похожей наотсюда и название «гумма;^. Именно дне- Рмс. 37-30. Третичный период сифили- сонанс между большим размером гуммы и са. Гуммозный сифилид (учебные слайды незначительным отделяемым при ее вскры- Sanam). — важный диагностический признак.Центральное отверстие быстро расширя¬ ется, выделения приобретают более жидкий кровянисто-гнойный или гнойный характер (рис. 37-30).гуммозная язва округлых очертаний, глубокая, с плотными валикообразными краями, омозолелыми, каллезными. Кожа вокруг застойно-синюшного цвета, дно язвы заполнено зеленовато-желтым омертвевшим инфильтратом — «гуммозный стержень», плотно спаянный с подлежащей клетчаткой. Присутствует непри¬ ятный запах. В дальнейшем «гуммозный стержень» постепенно отторгается, дно язвы очищается и медленно заполняется грануляциями. Заживление язвы идет с периферии к центру, и грануляции превращаются в рубцовую ткань, на месте гуммы остается втянутый звездчатый рубец правильных, округлых очертаний (штампованный), плотный, гиперпигментированный по периферии, затем депиг- ментированный.С момента появления гуммы до ее рубцевания проходят месяцы, а при небла¬ гоприятных условиях и годы, в среднем на каждую из стадий — формирования, распада, рубцевания уходит по 2-3 мес и более. Отличительная черта — безболез¬ ненность на всех этапах. Болезненность (иногда интенсивная) возникает лишь при расположении узла около и над крупным нервом.Локализация гумм чаще всего на передней поверхности голени, бедра, в области грудины, плеча, предплечья, на кистях, носу, на лице, в пахово-бедренной области, на половом члене.Третичная розеола, или третичная эритема (roseola tardivum, erythema tertiarium tardivum)Описана Фурнье, наблюдавшим 29 подобных случаев. Основные признаки тре¬ тичной розеолы по Фурнье:<> ограниченность и скудность высыпаний;❖ крупные размеры отдельных эритематозных высыпаний;❖ конфигурация в виде дуг, гирлянд, колец; излюбленная локализация, симметричность;<0^ медленное хроническое течение.Диаметр колец при третичной розеоле составляет до 5-15 см, бледно-розового цвета, очертания правильные. Они расположены чаще на туловище, пояснице, бедрах, ягодицах. Иногда на поверхности возникает необильное шелушение, а при регрессе — мягкая атрофия нередко сочетается с карликовым бугорковым или гуммозным сифилидом.Установлению правильного диагноза помогает комбинация третичной розеолы с другими проявлениями третичного сифилиса.
568 ИНФЕКЦИОННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ КОЖИ И ИППП> Поражение слизистых оболочек у больных в третичном периоде сифв-W лиса§ Чаще всего наблюдают гуммозные поражения. Излюбленная локализация —полость рта, носа, зева и глотки с переходом на подлежащие ткани, это приводит к тяжелым разрушительным процессам в надкостнице и кости. Нередко возникает перфорация твердого неба или носовой перегородки с нарушением приема пищи (попадает в полость носа) и произношения слов (гнусавый голос), К тяжелым последствиям также могут приводить обширные рубцы в области зева.Перфорация костной части носовой перегородки, продолжающийся распад костной ткани приводят к образованию седловидного носа — верхняя часть носа западает, а кончик его оттягивается кверху.Разрушение на границе хрящевой и костной части носа приводит к западению нижней его части — «лорнетный нос» (noz еп lornet).При поражении мягкого неба заметен ограниченный инфильтрат синюшно¬ красного цвета, быстро изъязвляющийся с глубоким распадом.Бугорковый сифилид также может возникать на слизистой оболочке мягкого и твердого неба. При его вскрытии образуются глубокие язвочки, оставляющие после заживления глубокие втянутые рубцы белого цвета.Поражение языка:❖ гуммозный или узловатый глоссит (possitisgummosa);❖ диффузный склерозный или интерстициальный глоссит (glossitis sclerosa).Для гуммозного глоссита характерно появление в толще языка безболезненно¬ го, увеличивающегося в размере узла, проходящего все стадии развития гуммы с типичными проявлениями и исходом в рубец, нередко с деформацией языка.Диффузная инфильтрация языка — более тяжелая форма, патологический про¬ цесс захватывает соединительную ткань подслизистого и мышечного слоя языка на всем протяжении или на обширных участках с дальнейшим склерозированием. Язык увеличен, плотный, малоподвижный, видны оттиски зубов.Поверхность языка неровная, образуется глубокая центральная и поперечные трещины. Нитевидные сосочки языка исчезают, слизистая оболочка на этом месте гладкая и блестящая. В других местах она утолщена, белесоватого цвета.Эволюция диффузной инфильтрации заканчивается развитием разлитой, плот¬ ной склерозированной соединительной ткани с последующим уменьшением объема языка, но нарастанием уплотнения.Скрытый сифилисСкрытым сифилисом принято называть период, характеризующийся отсутстви¬ ем у пациента признаков заболевания (высыпаний на коже и слизистых оболочках, висцеральных проявлений, изменений нервной системы, опорно-двигательного аппарата), но наличием положительных серологических реакций. Замечено, что в период начала эпидемии сифилиса преобладает первичный и вторичный сифилис при угасании — скрытый. Удельный вес скрытого раннего сифилиса в 2008 г. соста¬ вил 49,8% среди других форм.Кроме эпидемических закономерностей, причинами скрытого сифилиса может бьггь употребление антибиотиков, воздействующих на бледную трепонему в порядке самолечения, при лечении интеркуррентных заболеваний по назначению врача (пенициллиновый, тетрациклиновый, эритромициновый ряд и др.). Не исключено влияние цист-форм бледной трепонемы и других еще не известных причин.Различают сифилис скрытый ранний со сроком инфицирования до 2 лет, сифи¬ лис скрытый поздний — срок инфицирования более 2 лет и сифилис скрытый недифференцированный (неуточненный), когда сроки заражения определить невозможно.
У>СИФИЛИС 569Ранний скрытый сифилисРанний скрытый сифилис по срокам охватывает период от первичного серопо¬ зитивного до вторичного рецидивного, но без клинических признаков, в связи с Z, таким временным промежутком его относят к заразным формам и по отношению к контактным лицам применяют все противоэпидемические мероприятия.в любой момент, в том числе после начала специфической терапии, у пациента могут возникнуть клинические проявления сифилиса (тогда меняют диагноз). Эти же или другие симптомы могли быть и раньше, больной их замечал, но к врачам не обращался.Поздний скрытый сифилисв эпидемиологическом отношении больные в данный период, как правило, не опасны.Чаще всего таких лиц выявляют при поступлении в стационар по поводу сома¬ тических заболеваний, на операцию в глазное (катаракта), неврологическое отде¬ ления и т.д.Скрытый иеуточненный сифилисДанный диагноз устанавливают, если ни врач, ни больной не могут определить ни обстоятельств, ни сроков заражения. Подобный диагноз фигурирует не более чем у 2-4% больных сифилисом.Поражения нервной системыНейросифилис принято делить на две основные формы - ранний мезенхим¬ ный и поздний паренхиматозный. При мезенхимном нейросифилисе выделяют начальный сифилис, наблюдающийся при свежих формах инфекций, и поздний, развивающийся спустя 3 года после заражения. С учетом этих данных все больные с активными формами сифилиса, а тем более поздними, нуждаются в тщательном неврологическом обследовании. Особое внимание следует уделять изучению реф¬ лекторной сферы, состоянию зрачков, ликвора.Паренхиматозная форма возникает спустя много (5-10-15) лет после зараже¬ ния, характеризуется медленным, длительным течением, дегенеративными изме¬ нениями в тканях.Поражение других органов и системПоражение сердечно-сосудистой системы не имеет специфических призна¬ ков. Могут встречаться миокардиты - одышка, легкая утомляемость, слабость, головокружение. Появляются аритмии.В третичном периоде наиболее частым проявлением является сифилитический аортит. Он характеризуется уплотнением стенок аорты и колбообразным расшире¬ нием ее выходной части (до 5-6 см, норма 3,5 см).У каждого пятого больного с сифилитическим аортитом возникает аневризма аорты, приводящая к прободению костей грудной клетки. Возможен разрыв анев¬ ризмы.Следует помнить о поражении у больных ранними формами сифилиса желудка, печени, суставов, носящих доброкачественный характер и исчезающих на фоне специфической терапии.Врожденный сифилисврожденный сифилис — инфекция, проникающая в организм ребенка транс¬ плацентарно.Передача через плаценту плоду инфекции от больной сифилисом матери про¬ исходит тремя путями:❖ заносом бледной трепонемы в организм ребенка через пупочную вену;❖ проникновением возбудителя через лимфатические щели пупочных сосудов;
570 ИНФЕКЦИОННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ КОЖИ И иппп❖ внедрением в ПЛОД бледной трепонемы С материнской кровью через повреж- ^ денную плаценту.Возникновение врожденного сифилиса зависит от длительности и стадии заболевания у беременной. Самый опасный период — вторичный сифилис. Редко рождаются дети с признаками врожденного сифилиса от матерей с первичным периодом сифилиса. Инфицирование в фазе раннего скрытого сифилиса зависит от его продолжительности (от 1 года или до 2 лет).Передача возбудителя происходит через плаценту. Бледные трепонемы влия¬ ют на клеточные структуры матки, что приводит к гистологическим изменениям последа, прежде всего сосудов ворсинок, что создает условия для проникновения возбудителя в организм плода. Специфическая септицемия развивается даже при умеренном количестве бледных трепонем, и они проникают в разные органы плода. При гибели плода именно в них, практически в 100%, и в пуповине обна* руживают бледные трепонемы. Наиболее выраженные изменения у плода наблю¬ дают в печени и селезенке. Они возникают на 5-6 лунных месяцах беременности с функционированием плацентарного кровообращения.Известное правило «нет врожденного сифилиса ребенка без сифилиса матери** остается незыблемым. При этом можно наблюдать:выкидыш и мертворождения между 4-5 лунными месяцами, чаще — 6-7 лун¬ ными месяцами беременности, плод выталкивается мацерированным;❖ рождение недоношенного или доношенного ребенка с признаками врожден¬ ного сифилиса;❖ рождение ребенка без проявлений сифилиса, но возможным появлением их в течение первого года жизни, чаще в первые 3 мес;^ рождение ребенка без клинических проявлений, но с развитием в дальней¬ шем сифилиса раннего детского возраста или позднего врожденного.Существует отечественная классификация врожденного сифилиса.• Сифилис плода.• Ранний врожденный сифилис (в возрасте до 2 лет):❖ активный грудного возраста (от О до 1 года);❖ активный раннего детского возраста (от 1 года до 2 лет);^ скрытый ранний врожденный сифилис.• Поздний врожденный сифилис (в возрасте старше 2 лет):о- сифилис детей от 2 до 5 лет с признаками вторичного сифилиса;❖ сифилис детей старше 5 лет и взрослых с признаками третичного сифи¬ лиса;❖ скрытый поздний врожденный сифилис.Клинические проявления врожденного сифилисаСифилис плода. Гибель плода внутриутробно в результате поражения его бледной трепонемой, чаще наступает между 6-7 лунными месяцами.Специфические поражения внутренних органов плода носят диффузно¬ воспалительный характер и сводятся к мелкоклеточной инфильтрации из лим¬ фоцитов и плазматических клеток с последующим разрастанием соединительной ткани.При выкидыше начиная с 5 мес гестации и мертворождениях выявляют харак¬ терные для сифилиса признаки: плод небольшого размера и с небольшой массой тела, с поражением всех жизненно важных органов и систем (характерно содержа¬ ние в них большого количества бледных трепонем).Особенно часто в процесс вовлекается печень и селезенка. Они плотные на ощупь, резко увеличены, их масса значительно превосходит норму. Так, если в норме соотношение массы печени к массе тела плода составляет 1:21-22, то при сифилисе плода это соотношение равно 1:14-15. Селезенка — соответственно
СИФИЛИС 5711:320-325 и 1:190-200. Значительно реже наблюдают сморщивание печени, в таких случаях бледных трепонем обычно выявить не удается.Непосредственная приушна смерти плода (а иногда и новорожденного) — пора¬ жение легких в виде так называемой «белой пневмонит, проявляющейся гнезд- ной или разлитой мелкоклеточной интерстициальной инфильтрацией, обильной десквамацией эпителия, его жировым перерождением и заполнением им альвеол, разрастанием клеток в межальвеолярных пространствах.Если смерть не наступила, то у ребенка диагностируют следующую стадию врожденного сифилиса: сифилис детей грудного возраста (до 1 года). У детей грудного возраста сифилитическая инфекция проявляется поражением кожи и слизистых оболочек. Чаще всего внешние признаки болезни появляются через несколько недель после рождения или в первые 2 мес жизни в виде розеолезной, папуло-пустулезной сыпи в первую очередь на подошвах, боковых поверхностях туловища и конечностей. Нередко выявляют затрудненное дыхание и выделения из носовых ходов.Специфигные признаки врожденного сифилиса детей грудного возраста (их не бывает при сифилисе приобретенном) следующие.• Сифилитическая пузырчатка.• Диффузная инфильтрация кожи Гохзингера.• Сифилитический ринит.• Сифилитический остеохондрит.• Специфический менингит с гидроцефалией.• Хориоретинит.Самая ранняя сыпь у этой категории детей, сифилитигеская пузыргатка, возни¬ кает в первые дни и недели жизни ребенка, а чаще ее наблюдают уже при рождении. Высыпания локализуются обязательно на ладонях и подошвах, но могут быть на сгибательных поверхностях предплечий и голеней, реже — на туловище. Пузыри расположены на инфильтрированном основании медно-красного цвета, диаметр от 0,5 до 1,0 см, дряблые, содержат прозрачную жидкость, позднее она может стать мутной, иногда геморрагической. Пузыри сливаются между собой, подсыхают или лопаются, обнажая кровоточащую поверхность, затем покрывающуюся корками. В содержимом пузырей сосредоточено большое количество бледных трепонем.Диффузная инфильтрация кожи Гохзингера при рождении обычно отсутствует, она формируется в конце первого месяца или чаще всего на 8-10 нед жизни. Самая частая локализация - область ладонно-подошвенных поверхностей, вокруг рта и подбородка. Реже диффузная инфильтрация локализуется на ягодицах, бедрах, мошонке и половых губах.Сначала развивается диффузная эритема, затем уплотнение кожи. Кожа на ладонях и подошвах становится гладкой, блестящей, как бы покрытой лаком, осо¬ бенно на пятках («зеркальные подошвы»). Впоследствии на пораженных участках возникает пластинчатое шелушение. Вследствие плотности инфильтрата кожа теряет эластичность и появляются трещины. При сосании, плаче и крике у ребен¬ ка образуются поверхностные и глубокие разрывы тканей в местах диффузной инфильтрации. Кожа в этих местах мацерируется, образуются эрозии и изъязвле¬ ния. Вокруг заднего прохода — трещины. Глубокие трещины вокруг рта эпите- лизируются с формированием характерных линейных рубцов, располагающихся радиарно (феномен Фурнье-Робинсона).Сифилитигеский ринит нередко возникает уже при рождении ребенка или в первые 4 нед жизни.Сужение просвета носовых ходов приводит к затруднению дыхания, ребенок вынужден дышать через рот, в связи с этим сосание груди иногда невозможно. В дальнейшем возникает глубокий язвенный процесс с переходом на хрящ и кости.
572 ИНФЕКЦИОННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ КОЖИ И ипппЭти изменения могут приводить к некрозу НОСОВОЙ перегородки с перфорацией и последующей деформацией.Сифилитигеский остеохондрит возникает часто в первые 3 мес жизни ребен¬ ка. Расположен в хрящевой зоне роста между диафизом и эпифизарным хрящом длинных трубчатых костей. Сущность осгеохондрита заключается в задержке обратного развития хряща, в повышенном обызвествлении в хрящевых клетках, а также в уменьшении и частичном исчезновении костных перекладин с последую¬ щим образованием некротических участков.Различают три степени сифилитического остеохондрита. В норме на рентгено¬ грамме на границе между хрящом эпифиза и диафизом кости можно видеть белую тонкую, узкую (шириной 0,5 мм) почти ровную линию обызвествления хряща. При остеохондрите I степени эта линия становится шириной до 2 мм, принимает серовато-желтый оттенок, а на поверхности, обращенной к хрящу эпифиза, появ¬ ляются отростки неправильной формы, от этого ее ровный в норме край стано¬ вится зубчатым, зазубренным. Изолированный остеохондрит I степени не может служить доказательством наличия у ребенка сифилиса.Для II степени остеохондрита вследствие недостаточного образования костной ткани характерно расширение полоски до 3-4 мм, еще более выраженная неров¬ ность ее краев.При III степени остеохондрита развивается и распадается грануляционная ткань, связь между хрящом и диафизом ослабляется до полного отделения. В этом случае возникает ложный паралиг (болезнь Парро), При поражении верхних конеч¬ ностей ребенок обездвижен, любое прикосновение к ним вызывает болезненность, а при пассивном движении сопровождается резким криком и плачем ребенка. Если ребенка приподнять, то пораженные верхние конечности «висят как плети», при сидячем положении ручка отведена кзади. Болевая чувствительность и подвиж¬ ность пальцев сохранены, пораженные нижние конечности притянуты к животу, что создает впечатление контрактуры.Кроме остеохондритов, при врожденном сифилисе грудного возраста могт встречаться периоститы — наслоения по диафизу длинных трубчатых костей, осо¬ бенно большеберцовых. Бывают явления остеосклероза — утолщения коркового слоя.Специфигеский менингит с гидроцефалией является характерным признаком раздражения оболочек мозга: «беспричинный» крик ребенка днем и ночью, неза¬ висимо от приема пищи — симптом Систо как ранний признак гидроцефалии. Могут отмечаться судороги, косоглазие, парезы с последующим возникновением гидроцефалии. Остро протекающая водянка сопровождается раздражением обо¬ лочек мозга с увеличением объема головы.Череп ребенка при сифилитической водянке довольно характерного вида: в результате преждевременного окостенения, обусловливающего малую податли¬ вость теменных костей, голова принимает удлиненную форму, родничок выпячен, его края уплотнены. Лобные бугры выступают («олимпийский лоб»), глазные яблоки смещаются книзу, мозговая часть черепа заметно превалирует над лицевой частью.Хориоретинит — относительно редкая патология, выявляемая при сифилисе детей грудного возраста, характеризующаяся изменением сетчатки и сосудистой оболочки глаза. Для сифилитического хориоретинита патогномонично наличие по периферии глазного дна точечных желтоватых пигментаций в виде «соли и перца». Зрение при этом страдает мало.Следует отметить, что указанные проявления сифилиса детей грудного возраста редко встречаются вместе. Чаще всего отмечают сочетание двух симптомов или моносимптомное течение.
СИФИЛИС 573Кожа бывает морщинистой, дряблой, грязно-желтой окраски — «старческий вид». Иногда резко выражены явления дистрофии, приводящие к отсутствию подкожной жировой клетчатки и развитию на ягодицах и больших вертелах про¬ лежней.Сифилис раннего детского возраста (от 1 года до 2 лет)По клинической картине высыпаний на коже и слизистых оболочках данный период сифилиса у детей очень похож на приобретенный вторичный рецидив¬ ный сифилис взрослых, у детей чаще возникают крупные папулы розового или красноватого оттенка, немногочисленные, локализующиеся на половых органах, ягодицах, конечностях и реже на лице. Они не имеют склонности к распростране¬ нию, в складках обычно мацерируются и эрозируются. Иногда можно обнаружить мокнущие папулы за ушными раковинами, в межпальцевых складках стоп.Самый характерный признак врожденного сифилиса раннего детского возрас¬ та — широкие кондіиіомьі в области заднего прохода, достигающие, как правило, значительных размеров. Они могут быть единственным симптомом заболевания.Выявляют высь[пания на слизистой оболочке полости рта в виде эрозивных папул и бляшек. Бляшки немного возвышаются над поверхностью, покрыты бело¬ ватым или сероватым налетом, безболезненные.У детей в этом периоде наблюдают увеличение и плотность паховых, подмы¬ шечных и кубитальных лимфатигеских узлов.Костные изменения проявляются в виде периоститов длинных трубчатых костей, преимущественно большеберцовых. Иногда процесс поражает кости пред¬ плечья и черепа. Может быть остеосклероз.Изменения со стороны внутренних органов выражены меньше, чем у больных сифилисом детей грудного возраста. В то же время может определяться гепато- спленомегалия.У некоторых детей отмечают умственную отсталость, эпилептоидные припадки, гемиплегии. Иногда наблюдают специфические менингиты, атрофию зрительного нерва.Скрытый ранний врожденный сифилисПодобный диагноз можно установить при наличии сифилитической инфекции у матери и стойких положительных реакциях на сифилис (РМП, РИФ, РИБТ или ИФА, РПГА) у ребенка (от О до 2 лет) при отсутствии у него каких-либо проявле¬ ний сифилиса.Поздний врожденный сифилиск позднему врожденному сифилису относят поражения, проявляющиеся у ребенка в возрасте старше 2 лет со дня рождения. Поздний врожденный сифилис от 2 до 4-5 лет протекает практически так же, как у детей с сифилисом раннего дет¬ ского возраста (от 1 до 2 лет). При этом наблюдают немногочисленные папулезные высыпания, сгруппированные чаще в аногенитальной области (широкие кондило¬ мы), крупных складках, углах рта; поражения внутренних органов, костей, ЦНС.Поздний врожденный сифилис в возрасте от 5 лет проявляется клиническими симптомами, соответствующими третичному периоду приобретенного сифилиса: бугорками и гуммами на коже и слизистых оболочках, гуммозными поражениями внутренних органов, опорно-двигательной системы и ЦНС.Кроме указанных поражений, поздний врожденный сифилис проявляется клиническими симптомами, называемыми достоверными (безусловными) и вероятными (относительными) признаками, доказывающими врожденный, а не приобретеный характер сифилитической инфекции. Достоверные признаки включают триаду Гетгинсона.• Дистрофия зубов.• Паренхиматозный кератит.• Лабиринтная глухота.
574 ИНФЕКЦИОННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ КОЖИ И ипппЗубы Тетгинсона наблюдают у 15-20% больных поздним врожденным сифили¬ сом. Оба передних верхних резца (постоянные зубы) имеют бочкообразную форму И.ПИ форму отвертки. Зубы при этом шире на уровне шейки (в пределах 2 мм), чем на режущем крае. Оси зубов конвергированы к средней линии. Оба резца сужены в направлении режущей поверхности. На свободном крае зуба видны полулунные выемки. На режущем крае, особенно в средней части, могут быть расположены маленькие острые, легко обламывающиеся шипики. Края выемки и шипики, как правило, лишены эмали.Паренхиматозный кератит наблюдают у 50% больных поздним врожденным сифилисом. Кератит проявляется двусторонним помутнением роговицы, свето¬ боязнью, слезотечением, блефароспазмом. Отмечают прорастание в роговиі^ новообразованных сосудов из цилиарных сосудов склеры в виде <^метелогек» или <!-эполеток^.Диагноз паренхиматозного кератита можно поставить ретроспективно, так как помутнение роговицы и запустевшие сосуды остаются пожизненно.Лабиринтную глухоту наблюдают всего у 3-4% больных поздним врожденным сифилисом. Глухота развивается между 8 и 15 годами жизни, чаще у девочек. Сначала выявляют головокружение, шум и звон в ушах, нарушается костная про¬ водимость, а по.зднее развивается глухота на одно или оба уха. Глухота связана с поражением лабиринта, нередко в сочетании с дистрофическими изменениями слухового нерва. При раннем возникновении, до развития у ребенка речи, может сформироваться глухонемота. Сифилитический лабиринтит характеризуется тор- пидным течением.Для диагностики врожденного сифилиса достаточно наличия хотя бы одного из достоверных признаков, подтвержденного положительными серологическими реакциями.Вероятными (относительными) считают признаки, способные подтвердить врожденный характер заболевания при наличии других дополнительных данных (сведения о сифилисе у матери или перенесенном раннем врожденном сифилисе, наличие положительных серологических реакций на сифилис).К вероятным признакам относят саблевидные голени, рубцы Робинсона- Фурнье, деформацию носа (седловидный, лорнетовидный, бараний), ягодицео- бразный череп. Эта группа признаков связана со специфическими процессами, возникающими в тканях под непосредственным влиянием бледной трепонемы.Саблевидные голени — следствие перенесенного в грудном возрасте остеохон- дрита, вместе с ранними периоститами в области метафиза, исчезающими бес¬ следно, стимулирующего более быстрый, опережающий рост большеберцовой кости по сравнению с малоберцовой. Вследствие этого возникает своеобразное искривление голени кпереди в виде серпа, клиническая картина сабли.Рубцы Робинсона-Фурнье — радиарные рубцы вокруг углов рта и на подбород¬ ке, свидетельствующие о перенесенной диффузной инфильтрации Гохзингера. Данный признак особенно характерен, если его выявляют в детском и юношеском возрасте.Деформации носа формируются после перенесенного сифилитического рини¬ та, в результате разрушения носовой перегородки диффузным мелкоклеточным инфильтратом, а также атрофии слизистой оболочки и хряща. Данную форму называют седловидной или лорнетовидной. Однако такая деформация может произойти и при третичном сифилисе вследствие гуммозного процесса. Именно поэтому признак относят к «вероятным».Ягодицеобразный гереп — результат перенесенной сифилитической гидроце¬ фалии с остеопериоститом костей черепа. Обращают внимание на выступающие лобные бугры с расположенной между ними бороздкой.
СИФИЛИС 575У больных поздним врожденным сифилисом нередко встречают признаки, возникновение которых связано не с непосредственным воздействием возбуди¬ теля сифилиса, а с нарушением трофики или с другими тяжелыми инфекциями и интоксикациями. Поскольку эти признаки не специфичны только для сифилиса, их называют дистрофиями.• Разные дистрофии зубов:❖ диастема Гоше — широко расставленные верхние резцы;бугорок Карабелли — пятый добавочный бугорок на жевательной поверх¬ ности 1 моляра верхней челюсти;0^ кисетообразные первые моляры.• Олимпийский лоб — несимметричное увеличение лобных и теменных бугров.• Готическое небо — высокое твердое небо.• Отсутствие мечевидного отростка грудины (аксифоидия).• Признак Авситидийского — утолщение грудинного конца ключицы рабочей руки.• Инфантильный мизинец — укорочен, несколько искривлен и повернут кнутри.• Паукообразные пальцы (арахнодактилия).• Дистрофия ушной раковины.При врожденном сифилисе наблюдают также сифилитические гониты. Это хронические синовиты коленных суставов, не затрагивающие хрящи и эпифизы костей. При этом функции суставов не нарушаются. Не отмечают болей и повы¬ шения температуры.Поражение внутренних органов при позднем врожденном сифилисе встречают гораздо реже, чем в грудном возрасте, его течение обычно в виде моносимптомов. Чаще других органов страдает пегень. Процесс представлен гуммами или измене¬ ниями по типу цирроза с увеличением всего органа. Часто одновременно с пече¬ нью процесс поражает и селезенку.ЛАБОРАТОРНАЯ ДИАГНОСТИКАНесмотря на то, что окончательный диагноз сифилиса устанавливает врач- клиницист, лабораторные исследования имеют большое значение в практике.Применяемые в настоящее время методы лабораторной диагностики сифилиса можно разделить на:прямые тесты, основанные на непосредственном выявлении возбудителя из очагов поражения;• непрямые тесты для выявления антител к возбудителю сифилиса в сыворотке крови — серологическая диагностика.Прямое определение патогенных Г. pallidum в очагах поражения позволяет достоверно установить диагноз при манифестных формах инфекции. Непрямые (серологические) методы диагностики наиболее важны при диагностике скрытых форм инфекции.Прямые методы диагностики сифилитической инфекциит. pallidum и ее генетический материал в образцах, полученных из поражений или инфицированных лимфатических узлов при раннем сифилисе, можно обнару¬ жить с помощью следующих методов:микроскопия в темном поле микроскопа;• прямая иммунофлюоресценция;^ молекулярно-биологические методы — полимеразная цепная реакция (ПЦР).Темнопольная микроскопияНаиболее убедительное доказательство инфицирования сифилисом — прямая визуализация Г. pallidum в темном поле зрения. Исследование в темном поле
576 ИНФЕКЦИОННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ КОЖИ И ИППП> микроскопа позволяет изучать бледную трепонему в живом виде, дифференциро* Щ вать ее от других трепонем как по морфологическим признакам, так и по харак- § терным особенностям движения, а также поставить диагноз даже без учета данных ^ серологических тестов.Материал для темнопольной микроскопии или прямой иммунофлуоресцен¬ ции — серозное отделяемое с поверхности эрозии, язвы, мацерированной или экс- кориированной, эрозированной папулы или бляшки.Взятие материала необходимо проводить после тщательной и осторожной, нетравмирующей очистки поверхности клинических проявлений с помощью мар¬ левого тампона, смоченного 0,9% раствором натрия хлорида. Очистку проводят для механического удаления трепонем — комменсалов и другой флоры, способной затруднить исследование. Важно не травмировать поверхность и не получить кро¬ вотечения. Наличие в препарате лейкоцитов или клеточного детрита, эритроците» значительно усложняет исследование.Исследование на бледную трепонему в темном поле проводят с помощью стан¬ дартного микроскопа, снабженного конденсором темного поля.При исследовании в темном поле Г. раїМит выглядит нежной подвижной спи¬ ралью длиной 6-20 мкм и толщиной 0,13-0,15 мкм, с равномерными завитками (примерно 10-13) глубиной до 0,5-0,7 мкм. При проведении микроскопии необ¬ ходимо выявить наличие движений, характерных для Г. pallidum и отличающих ее от трепонем-комменсалов. Т. pallidum совершает следующие виды движений: поступательное (медленное, свободное), вращательное (от медленного к быстро¬ му, может вращаться на месте), волнообразное (мягкое, равномерное), сгибатель¬ ное, маятникообразное.Темнопольную микроскопию можно использовать при наличии клинических проявлений на коже или слизистых оболочках, с поверхности которых можно получить материал для исследования, т.е. этот метод применяется для диагности¬ ки первичного, вторичного, раннего врожденного сифилиса. Чувствительность и специфичность темнопольной микроскопии в ранних стадиях сифилитической инфекции составляет 79-97 и 77-100%.К недостаткам данного метода относят его относительно низкую чувствитель¬ ность (предел детекции 10'^ клеток/мл), необходимость наличия подвижных микроорганизмов, опасность заражения сотрудников лаборатории при работе с клиническим материалом и зависимость результатов от квалификации врача- лаборанта.Прямая иммунофлюоресценцияПри необходимости микроскопия возбудителя в темном поле может быть дополнена реакцией прямой иммунофлюоресценции; на запарафинированные мазки или биопсийный материал наносят меченные флюоресцирующим кра¬ сителем противотрепонемные антитела. Образовавшиеся комплексы «антиген- антитело» исследуют под люминесцентным микроскопом. Данный тест позволяет осуществлять дифференциацию патогенных и непатогенных трепонем, однако подвижность микроорганизма при этом не оценивают. Прямой иммунофлуорес- центный тест на Г. pallidum удобен в применении при необходимости идентифика¬ ции трепонем в полости рта и прямой кишке.Полимеразная цепная реакцияМетод ПЦР основан на принципе естественной репликации ДНК. Каждый цикл амплификации состоит из трех этапов. Денатурации ДНК (расплетение двойной спирали ДНК) достигают нагреванием до 93-95 °С. Присоединение (отжиг) прай¬ меров происходит комплементарно к соответствующим последовательностям специфического фрагмента на противоположных нитях ДНК. Температура отжи¬ га — специфическая для каждой пары праймеров и, как правило, располагается в интервале 50-65 “С. Присоединившиеся праймеры формируют стартовые
СИФИЛИС 577блоки, с которых начинается синтез ДНК. Процесс амплификации идет в при¬ сутствии предшественников синтеза ДНК-нуклеотидов, содержащих 4 типа оснований — аденин, тимин, гуанин и цитозин, а также термостабильной Taq- полимеразы — фермента, получаемого из штамма бактерий Thermus aquaticus, выделенных из горячих источников Йеллоустонского национального парка.Образовавшиеся в первом цикле амплификации продукты синтеза служат матрицами для второго цикла амплификации, в результате которого происходит образование искомого специфического фрагмента ДНК. Вновь синтезированные фрагменты ДНК, начиная с третьего цикла амплификации, служат матрицами для синтеза новых нитей в следующем цикле амплификации.Амплификационные тест-системы позволяют выявить 10 клеток в пробе кли¬ нического материала, в то время как чувствительность других диагностических тестов — не менее 10^-10^ клеток.в середине 90-х гг. XX в. появились первые публикации о новой модифика¬ ции ПЦР — ПЦР в реальном времени (RT-PCR). Преимущество данной моди¬ фикации — снижение временных затрат на проведение теста и риска контамина¬ ции, так как при постановке реакции учет ползпіенньїх результатов происходит автоматически по уровню свечения флюорохромных меток, появляется возмож¬ ность качественной и количественной оценки результатов теста.ПЦР имеет широкую перспективу внедрения в диагностику ИППП вообще и сифилиса в частности. Однако чувствительность метода во многом зависит от кли¬ нического материала (кровь, спинномозговая жидкость, райц-серум сифилидов и другие). Наибольшей чувствительности удается достигнуть при исследовании отделяемого сифилидов ввиду большей концентрации возбудителя в материале для исследования.Чувствительность и специфичность метода ПЦР при исследовании райц-серума сифилидов при первичном сифилисе достигает 94,7-98,6%, при вторичном — 80-98,6%.Специфичность метода во многом обусловлена правильным выбором мишени для амплификации, при этом наиболее специфичными, по данным литературы, считают 47kDa, pol А гены ДНК и 16s рибосомальный ген РНК Г. pallidum.Выявляя в исследуемом материале фрагмент ДНК или РНК, характерный толь¬ ко для данного возбудителя, НЦР-диагностикумы, в отличие от иммунологиче¬ ских тест-систем, исключают проблемы, связанные с перекрестно-реагирующими антигенами, тем самым обеспечивая абсолютную специфичность исследования. Все это позволяет отнести метод ПЦР к числу перспективных методов исследова¬ ния при сифилисе.Непрямые методы диагностики сифилитической инфекцииИммунный ответ на внедрение Т. pallidum приводит к синтезу антител, направ¬ ленных против антигенов возбудителя. Серологическая диагностика сифилиса основана на выявлении этих антител в сыворотке, плазме крови, спинномозговой жидкости. Сила иммунного ответа и спектр антител, выявляемых на разных ста¬ диях развития инфекции, зависит от особенностей иммунного ответа организма у данного индивидуума.Первым проявлением гуморальной иммунной реакции организма на внедрение бледной трепонемы является образование IgM-антител с константой седиментации 19S, которые появляются уже через 10-14 сут после инфицирования и не выяв¬ ляются в неспецифических реакциях. Наличие трепонемоспецифических IgM- антител позволяет диагностировать приобретенный сифилис в наиболее ранние сроки — в инкубационном периоде. Несколько позже начинают вырабатываться IgM-антитела против группе- и типоспецифических белковых детерминант, а при первичном сифилисе — против липидных антигенов трепонемы. Максимально
578 ИНФЕКЦИОННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ КОЖИ И ипппвысокий уровень IgM при нелеченном приобретенном сифилисе приходится на 6-9 нед заболевания — период массовой гематогенной диссеминации Г. pallidum к максимальной выраженности клинических проявлений. В течение последующих6 мес количество IgM-антител снижается, но они могут сохраняться в низких титрах в сыворотках нелеченных больных в течение нескольких лет и даже деся¬ тилетий.Трепонемоспецифические IgM-антитела в ранних стадиях инфекции можно выявить в реакции иммунофлюоресценции, иммуноферментном анализе (ИФА). направленном на выявление IgM к бледной трепонеме, IgM-иммуноблоттинге.С конца 4-й недели после заражения можно зафиксировать появление специ¬ фических IgG-антител с константой седиментации 7S, которым принадлежит основная роль в осуществлении защитной реакции организма в ответ на внедре¬ ние Г. pallidum. Количество IgG-антител при сифилисе достигает максимума чер«^1-2 года после заражения, а затем, медленно снижаясь, сохраняется на довольно высоком уровне годы и десятки лет. Интенсивное образование специфических IgG-антител не обеспечивает полной санации организма, однако способствует разрешению внешних проявлений заболевания, обусловливая переход инфекции в латентное состояние. Трепонемоспецифические IgG-антитела можно выявить в реакциях: ИФА, реакция пассивной гемагглютинации (РПГА), реакция иммобили¬ зации бледных трепонем (РИБТ), реакция иммунофлюоресценции (РИФ); анти- липоидные IgG — в нетрепонемных тестах на сифилис.Традиционно серологические тесты, применяемые для диагностики сифилиса, подразделяют на две большие группы: нетрепонемные и трепонемные.Нетрепоиемные тестыПервым нетрепонемным тестом на сифилис явилась реакция Вассермана» открытая в 1906 году Вассерманом, Нейсером и Бруком. Для диагностики сифилиса была адаптирована реакция связывания комплемента (РСК), пред¬ ложенная Борде и Жангу. Примененный в реакции антиген представлял собой экстракт печени новорожденного, умершего от врожденного сифилиса. Вначале существовало мнение, что этот антиген — специфический, но позднее Ландштейнер продемонстрировал возможность использовать в данной реакции и другие ткани, в частности экстракт бычьего сердца. Холестерол и лецитин были добавлены в антиген позднее, для повышения чувствительности теста. Позднее на основе использования этого антигена были предложены другие модификации реакции. После того как в 1941 г. Пангборн удалось выделить из бычьего серд¬ ца активный антигенный компонент, кардиолипин, и стандартизовать антиген, состоящий из кардиолипина, холестерола и лецитина, реакция стала более вос¬ производимой и были созданы такие ее модификации, как тест VDRL (Venerea! Disease Research Laboratory) (Harris A.A. et al, 1946) и другае модификации, в частности тест быстрых плазменных реагинов, который может использоваться в полевых условиях.В России в качестве нетрепонемных тестов наиболее часто используется реак¬ ция микропреципитации (РМП) с кардиолипиновым антигеном и реакция свя¬ зывания комплемента с кардиолипиновым антигеном, или собственно реакция Вассермана.Открытие в 1906 г. Вассерманом, Нейсером и Бруком РСК для серодиагностики сифилиса явилось, несомненно, важной вехой развития диагностики сифилиса. В 2006 г. этому открытию исполнилось 100 лет. Внедрение реакции Вассермана в практику способствовало созданию современной сифилидологии, так как данная реакция помогала в установлении диагноза и длительности заражения — при манифестных, скрытых формах инфекции, висцеральном сифилисе; определяла необходимость назначения превентивного лечения; способствовала установлению эффективности терапии (по снижению титров в реакции). Вместе с тем данная
СИФИЛИС 579реакция имеет ряд отрицательных свойств, не позволяющих рекомендовать ее ^ применение в современных условиях. Реакция Вассермана — метод длительно J выполняемый, дорогостоящий, субъективно интерпретируемый, часто дающий ложноотрицательные и ложноположительные результаты, не подлежащий стан¬ дартизации, автоматизации и протоколированию результатов и поэтому не подле¬ жащий внешнему контролю качества. За рубежом данную реакцию не применяют для диагностики сифилиса уже больше 30 лет. Таким образом, отдавая должное исторической роли реакции, предложенной Вассерманом, Нейссером и Бруком, следует признать, что в настоящее время она является морально устаревшей.К числу нетрепонемных тестов, наиболее часто используемых за рубежом, относят:❖ тест VDRL (Veneral Diseases Research Laboratory) — антиген и инактивиро¬ ванную сыворотку смешивают в стеклянной лзпнке механическим вращением, комплексы антиген-антитело в виде коротких стержневидных структур выяв¬ ляют под микроскопом);❖ тест быстрых плазменных реагинов RPR (Rapid Plasma Reagins) (к антигену добавлены частицы угля, что обеспечивает хорошую визуализацию результа¬ тов реакции на пластиковых картах);тест с непрогретыми сывороточными реагинами USR (Unheated Serum Reagins); антиген стабилизирован добавлением холинхлорида и эти ленд иа- минтетрауксусной кислоты (ЭДТА), не нуждается в ежедневном приготовле¬ нии; используют непрогретую сыворотку:❖ тест с толуидиновым красным и непрогретой сывороткой TRUST (Toludin Red Unheated Serum Test) — стандартные частицы азокрасителя толуидинового красного добавляют к основному стабилизированному антигену; визуализа¬ ция выражена лучше, чем в тесте быстрых плазменных реагинов.Нетрепонемные тесты могут быть использованы в качественном и полуколиче- ственном вариантах. В качественном варианте в нетрепонемных тестах исследуют неразведенные сыворотки пациентов для определения в них антител. В полуко- личественном варианте проводят серийные двукратные разведения сыворотки и определяют конечное разведение, при котором фиксируется положительная реакция. Полуколичественный метод более трудоемкий, однако он информатив¬ нее качественного, так как позволяет оценить активность инфекции и уточнить диагноз.При сифилисе нетрепонемные тесты становятся положительными через 2-4 нед после появления твердого шанкра. После адекватного специфического лечения сифилиса содержание антител к возбудителю сифилиса, выявляемое в нетрепо¬ немных тестах, постепенно снижается, что находит отражение сначала в снижении титров, а затем и в степени их позитивности, которая становится слабоположи¬ тельной, а затем — отрицательной. В связи с вышеизложенным нетрепонемные тесты используют для оценки эффективности лечения и как один из критериев установления излеченности.Показатель успешности проведенного лечения раннего сифилиса — снижение титров антител в нетрепонемных тестах в течение года минимум на два разведе¬ ния (четырехкратно): согласно «Европейским стандартам диагностики и лечения ИППП» — в течение 6 мес (в течение 1 года — для ВИЧ-инфицированных паци¬ ентов). Стойкое сохранение положительных результатов нетрепонемных тестов без тенденции к снижению титров антител в течение 12 мес после окончания спец¬ ифического лечения ранних форм сифилиса служит основанием для выявления серологической резистентности. Вопрос о развитии серологической резистент¬ ности после перенесенного позднего сифилиса вообще не ставят: положительные серологические реакции в низком титре могут регистрироваться у таких пациентов длительное время.
580 ИНФЕКЦИОННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ КОЖИ И ИПППЧувствительность РМП колеблется в зависимости от стадии заболевания: при первичном сифилисе — 81%, при вторичном — 91%, при скрытых формах — 94%. По данным ЦНИКВИ, чувствительность РМП при диагностике сифилиса составляет 95,8% (Приказ № 87 М3 РФ). Большинство исследователей отмечают специфичность РМП на уровне 98%.По оценкам отечественных и зарубежных специалистов, нетрепонемные тесты не являются строго специфическими реакциями на сифилис. В сыворотке крови людей реагиновые антитела нередко обнаруживают при системных поражени¬ ях паренхиматозных органов (печени, почек, легких), при инфаркте миокарда, пневмонии, сотрясении мозга, атеросклерозе, при коллагенозах, онкологических заболеваниях, ряде инфекций (туберкулезе, сыпном тифе, малярии, лепре), при ревматизме, некоторых патологических и физиологических состояниях (тирео¬ токсикозе, беременности, менструаций). Положительные результаты нетрепонем- ных тестов наблюдают также после злоупотребления алкоголем, приема жирной пищи, на фоне медикаментозной терапии. Количество ложноположительных результатов увеличивается при исследовании образцов крови пожилых людей.Для определения специфического характера позитивных результатов исследо¬ вания крови в нетрепонемных тестах проводят дополнительные исследования в подтверждающих трепонемных реакциях, основанных на применении антигенов бледной трепонемы (ИФА, РПГА, РИФ, РИБТ, иммуноблоттинг).Трепонемные тестыПервый трепонемный тест — реакция иммобилизации бледных трепонем (РИБТ), разработанная Нельсоном и Майером в 1949 г. Принцип метода основан на феномене потери бледными трепонемами подвижности в присутствии иммо¬ билизирующих противотрепонемных антител исследуемой сыворотки крови и комплемента в условиях анаэробиоза.РИБТ долгое время признавалась самым специфичным тестом на сифилис. Вместе с тем РИБТ малопригодна для диагностики ранних стадий сифилиса, поскольку определяемые в реакции антитела (иммобилизины) появляются только через 3-6 нед после заражения. По данным ЦНИКВИ, чувствительность РИБТ (суммарно, по всем стадиям сифилиса) составляет 87,7%.РИБТ — достаточно сложный, трудоемкий и дорогостоящий анализ, требую¬ щий высокой квалификации персонала и наличия вивария, в связи с чем примене¬ ние данного метода в последние годы существенно сократилось. В США этот тест в настоящее время применяется только в исследовательских лабораториях.В 1957 г. был предложен трепонемный флюоресцентный тест — реакция имм>'- нофлюоресценции — РИФ (Fluorescent treponemal antibody, FTA). Антигеном в РИФ служат цельные клетки патогенных бледных трепонем, прикрепленные к стеклу и фиксированные ацетоном. Для выявления комплексов антиген-антитело применяют люминесцирующую сыворотку, представляющую конъюгированные с ФИТЦ антивидовые (противочеловеческие) иммуноглобулины. Наличие в сыво¬ ротке антител к трепонемам определяют по свечению трепонем при исследовании в люминесцентном микроскопе. Тест проводят в качественном и полу количествен¬ ном вариантах.РИФ до сих пор считают одним из лучших тестов на сифилис, «золотым стан¬ дартом» серодиагностики. РИФ в сравнении с РИБТ более проста в постановке, чувствительна во всех стадиях инфекции, начиная от периода инкубации и закан¬ чивая поздним сифилисом. По данным ВОЗ, ее чувствительность составляет при первичном сифилисе — 70-100%. при вторичном и позднем сифилисе — 96-100%; специфичность — 94-100%. По данным ЦНИКВИ, чувствительность РИФ при всех формах сифилиса составляет 99,1%.РИФ достаточно широко используют в качестве подтверждающего теста, но она не предназначена для рутинного использования или скрининга, поскольку в
СИФИЛИС 581техническом отношении трудна для постановки. Для выполнения РИФ необходи¬ мо наличие вивария или приобретение взвеси патогенных бледных трепонем, что ограничивает возможности реакции. Однако в последние годы на отечественном рынке начали появляться тест-системы, позволяющие проводить реакцию при отсутствии вивария и собственного лабораторного штамма патогенных бледных трепонем.В 1965 г. для диагностики сифилиса была предложена реакция непрямой, или пассивной, гемагглютинации. В этом тесте при взаимодействии антитрепонемных антител, содержащихся в сыворотке крови больных сифилисом, с антигенами бледной трепонемы, сенсибилизированными эритроцитами животных (носитель антигена), наступает видимая невооруженным глазам агглютинация эритроцитов. В настоящее время для диагностики сифилиса применяют также модификацию этого метода — ТРРА {Treponema pallidum particle agglutination), в которой антиген (бледная трепонема) фиксирован на желатиновых частицах.Реакция становится положительной спустя 3-4 нед после появления твердого шанкра. В зависимости от стадии заболевания чувствительность РПГА колеблется от 76% (при первичном сифилисе) до 100% (при вторичном сифилисе) и составля¬ ет 94-97% при скрытых формах течения сифилитической инфекции. По данным ЦНИКВИ, чувствительность РПГА при диагностике сифилиса составила 99,4% (Приказ № 87 М3 РФ), Большинство исследователей отмечают 98-99% специфич¬ ность РПГА. РПГА может применяться в качестве как скринингового, так и под¬ тверждающего теста; может быть использована в полуколичественном варианте с расчетом титра антител. Учет результатов реакции может производиться автома¬ тически с применением специальных анализаторов.Иммуноферментный анализ (ИФА; The enzyme linked immunosorbent assay, ELISA) был применен для диагностики сифилиса в 1975 г. Принцип наиболее часто используемого непрямого варианта реакции состоит в фиксации на поверхности лунок полистиролового планшета иммунных комплексов, образующихся при взаимодействии антител больного сифилисом с антигенами бледной трепонемы, с последующим выявлением их в цветной реакции с помощью специфических конъ¬ югатов и соответствующих субстратно-хромогенных добавок. В качестве антигена использовали детергентиый экстракт, или соникат патогенных трепонем штамма Ни колье. Наибольшую информативность в ИФА показали имму но доминантные участки белков бледной трепонемы с молекулярной массой 15 кД, 17 кД и 47 кД (Fu|imura К., 1997),К преимуществам ИФА относят высокую специфичность (96-100%) и чувстви¬ тельность (98-100%), отмечаемые большинством исследователей. По данным ЦНИКВИ, чувствительность ИФА при сифилисе составляет 99,1% (Приказ № 87 М3 РФ). Наличие автоматизации ряда этапов или всего процесса в целом позво¬ ляет одновременно исследовать большое количество образцов биологического материала при высокой степени стандартизации исследования, минимизации субъективного элемента в оценке результатов, возможности хранения фиксиро¬ ванных протоколов исследования, что позволяет архивировать данные исследо¬ вания и обращаться к ним повторно для ретроспективного анализа. ИФА может применяться как в качестве скринингового, так и подтверждающего теста; может быть использован в количественном варианте с расчетом индекса позитивности, или реактивности, который позволяет оценивать уровень антител в образце,В последние годы появились методы исследования, направленные на обна¬ ружение и анализ содержания антител к каждому антигену бледной трепонемы раздельно, — методы иммунного б лота, или блоттинга. Иммуноблоттинг (Western blot) используют для определения IgG- либо IgM-антител к бледной трепоне- ме (Herremans М. et al., 2007). Принцип метода; при взаимодействии антител, содержащихся в испытуемой сыворотке, с дискретными антигенами Т. pallidum,
о.582 ИНФЕКЦИОННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ КОЖИ и ипппполученными генно-инженерными способами и помещенными на нейлонов>ю мембрану с пластиковой основой, образуется комплекс антиген-антитело в виде Щ визуально определяемых цветных полос.Согласно данным зарубежной литературы и результатам изучения в ЦНИКВИ, метод иммуноблоттинга обладает при диагностике сифилиса высокой чувстви¬ тельностью (98,8-100%) и специфичностью (97,1-100%). Метод легко вос¬ производим, относительно прост в исполнении и интерпретации результатов, дает возможность определять спектр антител сразу к нескольким антигенам Т. pallidum и оценивать вклад в общую реакцию антител различной специфич¬ ности. Применение высокоочищенных рекомбинантных и пептидных антигенов снижает до минимума неспецифическую реактивность сывороток. Использование метода дает возможность отказа от трудоемких и субъективных методов, пред¬ ставляющих опасность для исследователя (перевивка штаммов Т. pallidum, работа с патогенной Г. pallidum при постановке реакции). Это определяет предпочтенте метода иммуноблоттинга перед другими трепонемными тестами (РИФ и в особен¬ ности РИБТ) для диагностики сифилиса.Относительно недавно в серодиагностике сифилиса начало развиваться направ¬ ление по разработке так называемых простых быстрых тестов, или тестов у посте¬ ли больного (Point-of-care — РОС). Эти тесты основаны на иммунохроматогра- фическом определении антител к трепонемным антигенам бледной трепонемы и выполняются на стрипах; при этом можно использовать как цельную кровь, так и сыворотку (Herring А., Ballard R. et al, 2006). Формат тестов позволяет проводить исследования при отсутствии специального оборудования и без использования электричества. Однако ввиду относительно невысокой чувствительности и специ¬ фичности эти тесты пока не находят своего широкого применения в практике.Показания к обследованию лиц с подозрением на сифилис с помощью серологических реакцийВвиду неодинаковой чувствительности и специфичности при разных формах сифилиса, сложности постановки и требований к наличию соответствующего обо¬ рудования и реагентов у каждой из серологических реакций имеется свое предна¬ значение, что определяет дифференцированный подход к использованию сероло¬ гических реакций у разных категорий обследуемых.Профилактическое обследование на сифилис населения рекомендуется прово¬ дить с помощью одного из тестов: РМП, ИФА или РИГА в зависимости от условий и возможностей органов здравоохранения на местах. При этом в популяциях с низ¬ ким уровнем превалентности инфекции (соматические стационары, поликлиники, кабинеты медицинских осмотров) обследование предпочтительнее проводить с помощью трепонемного теста, поскольку при этом можно сразу выделить группу больных или пациентов, в прошлом перенесших сифилис. Скрининговое иссле¬ дование на сифилис группы лиц с высоким уровнем превалентности инфекции в популяции (работники коммерческого секса, заключенные, больные в клиниках инфекций, передаваемых половым путем) целесообразно начинать с нетрепонем- ного теста в количественном варианте, так как это позволит выделить лиц. пере¬ несших сифилис в прошлом (у них нетрепонемный тест, скорее всего, будет отри¬ цательным, а трепонемный — будет давать положительный результат) от больных с активной инфекцией (у них нетрепонемный тест будет положительным).Поскольку существует возможность выявления поздних форм сифилиса среди больных глазных, психоневрологических, кардиологических стационаров, у этих категорий обследуемых следует использовать РМП (качественный и количествен¬ ный вариант) в сочетании с ИФА, РПГА, РИФ или иммуноблоттингом (любая из реакций на выбор) в зависимости от возможностей клинико-диагностических лабораторий лечебно-профилактических учреждений.
СИФИЛИС 583Ввиду повышенной важности профилактического обследования на сифилис беременных и доноров при их скрининговом обследовании следует использовать РМП (качественный и количественный вариант) в сочетании с ИФА, РПГА, РИФ или иммуноблоттингом (в зависимости от возможностей лаборатории — любая из реакций на выбор). При получении неоднозначных, разноречивых, труднотракту- емых результатов исследование должно быть дополнено постановкой РИБТ, про¬ водимой в крупных специализированных лабораториях кожно-венерологических диспансеров.В связи с высоким уровнем заболеваемости сифилисом в Российской Федерации беременные должны быть подвергнуты профилактическому обследованию на сифилис трижды; при постановке на учет, при сроке 18-20 и 32 нед беремен¬ ности.Лица с клиническими проявлениями, подозрительными на наличие первичного сифилиса, должны быть обследованы с помощью РМП (качественный и количе¬ ственный вариант), РИФ или иммуноблоттинга; при возможности — ИФА-IgM или 19S IgM-РИФ с абсорбцией.Лица с клиническими проявлениями, подозрительными на наличие вторичного сифилиса, должны быть обследованы с помощью РМП (качественный и количе¬ ственный вариант) в сочетании с РПГА, ИФА или РИФ (любой из трепонемных тестов на выбор).Лица с клиническими проявлениями, подозрительными на наличие позд¬ него сифилиса (третичный, висцеральный, особенно с поражением сердечно¬ сосудистой системы, опорно-двигательного аппарата и других систем), должны быть обследованы с помощью РМП (качественный и количественный вариант), а также (желательно) двух трепонемных тестов (один - «ранний»: ИФА, РИФ, второй — «поздний»: РПГА, РИБТ).Лица без клинических проявлений заболевания, бывшие в половом или тесном бытовом контакте с больными заразными формами сифилиса, если с момента контакта прошло не более 2 мес, должны быть обследованы как больные с подо¬ зрением на первичный сифилис: с помощью РМП (качественный и количествен¬ ный вариант), РИФ или иммуноблоттинга; при возможности — ИФА-IgM или 19S IgM-РИФ с абсорбцией.Лица без клинических проявлений заболевания с подозрением на скрытый сифилис (ранний, поздний, неуточненный) должны быть обследованы с помо¬ щью РМП (качественный и количественный вариант), а также (желательно) двух трепонемных тестов (один — «ранний»: ИФА, РИФ, иммуноблоттинг, второй — «поздний»: РИБТ, РПГА); при этом возможны следующие сочетания: ИФА или РИФ+РИБТ; ИФА или РИФ+РПГА; иммуноблоттинг+РПГА.Новорожденных от матерей, перенесших сифилис и не получивших адекватную терапию или проходивших лечение по поводу сифилиса во время беременности, необходимо обследовать с помощью РМП (качественный и количественный вари¬ ант), а также тестов на выявление ранней инфекции — РИФ или иммуноблоттин¬ га; при возможности 19S IgM-РИФ с абсорбцией или ИФА-IgM. Ввиду простоты постановки и информативности возможно дополнение исследования методом РПГА в количественном варианте.Новорожденных от матерей, перенесших сифилис и пролеченных в полном объеме, необходимо обследовать с помощью РМП (качественный и количествен¬ ный вариант). При позитивном результате — с помощью ИФА на суммарные анти¬ тела или ИФА-IgG, РИФ или иммуноблоттинга (любая из реакций — на выбор) и при возможности — 19S IgM-РИФ с абсорбцией или ИФА-IgM.Дети при подозрении на поздний врожденный сифилис должны быть обсле¬ дованы с помощью РМП (качественный и количественный вариант) и двух тре-
584 ИНФЕКЦИОННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ КОЖИ И иппп> понемных тестов — «раннего» (ИФА, РИФ или иммуноблоттинг) и «позднего» § (РПГА или РИБТ).Важно помнить, что единственный достоверный лабораторный критерий диа¬ гноза сифилиса — обнаружение патогенной бледной трепонемы методом темно¬ польной микроскопии или ПЦР при наличии клинических симптомов сифилиса.Серологические методы при наличии клинических симптомов сифилиса также достоверно подтверждают диагноз.С осторожностью следует относиться к результатам серологического исследо¬ вания, если клинические симптомы заболевания отсутствуют. При этом необхо¬ димо учитывать все дополнительные сведения, способствующие установлению диагноза (анамнез, данные конфронтации, результаты обследования трепонем- ными тестами).Все виды исследований на сифилис следует проводить с использованием тест- систем, разрешенных к применению на территории Российской Федерации.Исследование спинномозговой жидкостиИсследование спинномозговой жидкости (СМЖ) для исключения у пациента нейросифилиса проводят:при наличии неврологических симптомов в любой стадии сифилиса;<0» сифилитическом поражении глаз, сердечно-сосудистой системы;❖ при наличии третичного или врожденного сифилиса;❖ при отсутствии негативации серологических тестов у пациентов, ранее пол>'* чавших лечение по поводу сифилиса.В целях подтверждения или опровержения диагноза нейросифилиса проводят;❖ исследование качественного и количественного состава клеточных элемен¬ тов спинномозговой жидкости — цитоза;❖ биохимическое исследование спинномозговой жидкости с целью определе¬ ния общего количества белка;исследование спинномозговой жидкости с помощью серологических реак¬ ций.Изучение цитозаПодсчет лейкоцитов проводят в свежей, только что полученной спинномозго¬ вой жидкости (до оседания тяжелых клеточных элементов на дно пробирки), в нормальной спинномозговой жидкости обнаруживают преимущественно лимфо¬ циты. Патологические изменения цитоза характеризуются появлением, помимо лимфоцитов, других клеток и увеличенным числом клеток в спинномозговой жидкости (плеоцитоз). Для подсчета клеток используют сухую систему микро¬ скопа и камеру Фукс-Розенталя, сетка которой состоит из 256 малых квадратов. Подсчитывают лейкоциты во всех квадратах камеры и полученное число делят на 3 (объем камеры в мм^). Результат деления соответствует количеству клеток в 1 мм^ спинномозговой жидкости. Количество клеток от о до 5 в 1 мм^ считают нормальным, физиологическим. Наличие от 5 до 10 клеток в 1 мм^ указывает на функциональные сдвиги в реактивных элементах нервной системы, но не обяза¬ тельно связанные с патологическими изменениями в ней. Наличие в 1 мм^ больше 10 клеток всегда свидетельствует о патологическом состоянии нервной системы. Определение общего количества белкаИз предложенных методов определения общего количества белка в спин¬ номозговой жидкости наибольшее распространение получил метод Робертс- Стольникоии-Брандберга. При применении этого метода границы нормального содержания белка в спинномозговой жидкости соответствуют 0Д6-0,33%о. Белок спинномозговой жидкости состоит из двух фракций: альбуминов и глобулинов. Отношение глобулинов к альбуминам (белковый коэффициент) в норме состав-
СИФИЛИС 585ляет 1:5 или 0,2. В патологических условиях изменяется как содержание общего белка, так и соотношение его основных фракций.Серологическое исследование спивпномозговой жидкости Тесты для диагностики нейросифилиса, рекомендуемые к использованию в Российской Федерации: РМП, ИФА, РИФ, РИБТ. Постановка реакций произво¬ дится в соответствии с Приказом № 87 от 26.03.2001 г. «О совершенствовании серологической диагностики сифилиса».Показатели нормальной спинномозговой жидкости• Прозрачная, бесцветная.• Относительная плотность 1006-100S; pH 7,4-7,6.• Содержит не более 5 клеток в 1 мм-^ (лимфоциты).• Содержит не более 0,33%о белка.• Серологические реакции на сифилис отрицательны,ЛЕЧЕНИЕ Превентивное лечение сифилисапревентивному лечению подлежат лица, имевшие половой или тесный бытовой контакт с больными ранними стадиями сифилиса, если с момента контакта про¬ шло не более 2 мес.Рекомендуемые схемы• Методика № 1 — амбулаторно бензатина бензилаенициллин (ретарпен*)2,4 млн ЕД в/м, на курс 1 инъекция.• Методика № 2 — амбулаторно бензатина бензилпенициллин + бензил- пенициллин прокаина + бензилпенициллин (бициллин 3'*) 1,8 млн ЕДв/милибензатина бензилпенициллин + бензилпенициллин прокаина (бицил¬ лин 5*) 1,5 млн ЕД в/м 2 раза в неделю, всего 2 инъекции.• Методика № 3 — амбулаторно или стационарно бензилпенициллин (про- каинбензилпенициллин стерильный*) 2 млн ЕД в/м ежедневно, всего7 инъекций, курс лечения 7 днейилибензилпенициллина новокаиновая соль* 600 ООО ЕД в/м 2 раза в день в течение 7 дней.• Методика № 4 — стационарно бензилпенициллина натриевая соль*1 млн ЕД в/м через каждые 6 ч (4 раза в сутки) в течение 7 дней. Альтернативные схемы• Методика № 1 — амбулаторно доксициклин 100 мг 2 раза в сутки в течение 10 дней.• Методика № 2 - амбулаторно тетрациклин 500 мг 4 раза в сутки в течение 10 дней.• Методика № 3 — стационарно ампициллин или оксациллин 1,0 г в/м 4 раза в сутки в течение 10 дней.• Методика № 4 — амбулаторно цефтриаксон 250 мг в/м 1 раз в сутки в тече¬ ние 10 дней.• Методика № 5 — амбулаторно эритромицин 500 мг внутрь 4 раза в сутки в течение 10 дней.Лицам, у которых с момента контакта с больным сифилисом прошло от 2 до 4 мес, проводят двукратное клинико-серологическое обследование с интервалом в 2 мес. Если с момента контакта прошло более 4 мес, проводят однократное клинико-серологическое обследование.
е:586 ИНФЕКЦИОННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ КОЖИ И ИППППревентивное лечение реципиента, которому перелита кровь больного сифн- лисом, проводят по одной из методик, рекомендуемых для лечения первичного сифилиса, если с момента трансфузии прошло не более 3 мес. Если этот срок соста¬ вил от 3 до 6 мес, то реципиент подлежит клинико-серологаческому контролю дважды с интервалом в 2 мес. Если после переливания крови прошло более 6 мес. то проводят однократное клинико-серологическое обследование.Лечение первичного сифилиса• Методика № 1 - амбулаторно бензатина бензилпенициллин (ретарпея*)2,4 млн ЕД в/м, на курс 2 инъекции с интервалом в 1 неделю, курс лечение8 дней илибензатина бензилпенициллин (ретарпен*) 2.4 млн ЕД в/м 1 раз в 5 дней,на курс 3 инъекции, курс лечения 12 дней.• Методика № 2 - амбулаторно бензатина бензилпенициллин + бензил¬ пенициллин прокаина + бензилпенициллин (бициллин 3*^) 1,8 млн ЕДв/м, 2 раза в неделю, на курс 5 инъекций илибензатина бензилпенициллин + бензилпенициллин прокаина (бицил¬ лин 5*) 1,5 млн ЕД в/м 2 раза в неде.пю, всего 5 инъекций, курс лечения 15 дней.• Методика № 3— амбулаторно или стационарно бензилпенициллин (про- каинбензилпеиициллин стерильный*) 1,2 млн ЕД в/м ежедневно всего 10 инъекций, в течение 10 днейилибензилпенициллин (новокаиновая соль) 600 ООО ЕД в/м 2 раза в день в течение 10 дней.• Методика № 4 — стационарно бензилпенициллин (натриевая соль) 1 млнЕД в/м через каждые 6 ч (4 раза в cjtkh) в течение 10 дней.Методика № 1 — амбулаторно доксициклин 100 мг 2 раза в сутки в течение 15 дней.• Методика № 2 — амбулаторно тетрациклин 500 мг 4 раза в сутки в течение 15 дней.• Методика № 3 — стационарно ампициллин или оксациллин 1,0 г в/м 4 раза в сутки в течение 14 дней.• Методика № 4 — амбулаторно цефтриаксон 500 мг в/м 1 раз в сутки в тече¬ ние ] О дней.• Методика № 5 — амбулаторно эритромицин 500 мг внутрь 4 раза в сутки в течение 15 дней.При лечении доксициклином и тетрациклином в летнее время больным следует избегать длительного облучения прямыми солнечными лучами ввиду возможно¬ го проявления фотосенсибилизирующего побочного действия. Не рекомендуют назначать препараты тетрациклиновой группы при лечении детей до 8 лет, так как эти препараты взаимодействуют с костной тканью.Требования к результатам леченияДобиться клинического выздоровления и негативации КСР (РМП). Кратность обследования — 1 раз в 3 мес. Серологический контроль продолжают до наступле¬ ния стойких отрицательных результатов КСР (РМП), сохраняющихся в течение 6 мес.
СИФИЛИС 587Отсутствие эффекта от леченияОтсутствие уменьшения титра антител в РСК или микрореакции в 4 и более раз в течение года после окончания лечения следует расценивать как серорези- стентность и назначить больному дополнительный курс лечения (один из выше¬ перечисленных методов основного или альтернативного лечения на усмотрение врача). При соответствующем снижении титра антител, на фоне отсутствия полной негативации, серологический контроль продолжают до 1,5 лет, после чего решают вопрос о назначении дополнительного лечения.Лечение вторичного и раннего скрытого сифилиса Рекомендуемые схемы• Методика № 1 — амбулаторно бензатина бензилпеницшілин (ретар-пен*) 2,4 млн ЕД в/м, на курс 3 инъекции с интервалом в 1 нед, курс лечения 15 дней илибензатина бензилпенициллин (ретарнен*) 2,4 млн ЕД в/м 1 раз в 5 дней, на курс 6 инъекций, курс лечения 26 дней,• Методика № 2 — амбулаторно бензатина бензилпенициллин + бензил¬ пенициллин прокаина + бензилпенициллин (бициллин 3*) 1,8 млнЕД в/м, 2 раза в неделю, на курс 10 инъекцийилибензатина бензилпенициллин + бензилпенициллин прокаина (бицил¬ лин 5*) 1,5 млн ЕД в/м 2 раза в неделю, всего 10 инъекций, курс лечения 32 дня.• Методика № 3 — амбулаторно или стационарно бензилпенициллин (про- каинбензилпенициллин стерильный*) 1,2 млн ЕД в/м ежедневно в тече¬ ние 20 днейилибензилпенициллин (новокаиновая соль) 600 ООО ЕД в/м 2 раза в день в течение 20 дней.• Методика № 4 — стационарно бензилпенициллин (натриевая соль)1 млн ЕД в/м через каждые 6 ч (4 раза в сутки) в течение 20 дней.При длительности заболевания более 6 мес и злокачественном течении сифили¬ са применяют методики лечения № 3 и 4.Альтернативные схемы• Методика № 1 — амбулаторно доксициклин 100 мг 2 раза в сутки в течение 30 дней.• Методика № 2 - амбулаторно тетрациклин 500 мг 4 раза в сутки в течение 30 дней.• Методика № 3 — стационарно ампициллин или оксациллии 1,0 г в/м 4 раза в сутки в течение 28 дней.• Методика № 4 — амбулаторно цефтриаксон 1,0 г в/м 1 раз в сутки в течение 10 дней.• Методика № 5 — амбулаторно эритромицин 500 мг внутрь 4 раза в сутки в течение 30 дней.Требования к результатам леченияРегресс клинических проявлений, негативация КСР (РМП). Кратность обследо¬ вания: 1 раз в 3 мес в течение 1 года, затем 1 раз в 6 мес, Сероконтроль продолжают до наступления стойких отрицательных результатов КСР (РМП), сохраняющихся в течение 6 мес.Отсутствие эффекта от леченияОб эффективности лечения вторичного сифилиса свидетельствз'ет снижение титра антител на 2 разведения через 6 мес, на 3 — через 12 мес, на 4 — через 24 мес.
588 ИНФЕКЦИОННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ КОЖИ И ипппДополнительное лечение показано в случаях клинического или серологического (увеличение титра в 4 и более раз) рецидивов, а также если титр антител в течение года не меняется или снижается меньше, чем указано выше. Выбор дополнитель¬ ных методов лечения предложен на усмотрение врача, при этом рекомендуют методики № 3 и 4 основных, № 3 и 4 альтернативных методов лечения.Лечение висцерального сифилисаСоответствующее специфическое лечение больных с ранними висцеральными поражениями (на фоне ранних стадий сифилиса) следует проводить в стационаре под наблюдением терапевта. Кроме того, во всех случаях необходимо назначение симптоматической терапии, в том числе по показаниям гормональной, витамино¬ терапии и пр.Лечение раннего нейросифилисаГоспитализацию больных ранним нейросифилисом определяют при совместной консультации невропатолога и дерматовенеролога на основании тяжести и лока¬ лизации поражения.Рекомендуемые схемы• Методика № 1 — стационарно бензилпенициллин (натриевая соль)10-12 млн ЕД в/в капельно 2 раза в сутки в течение 14 дней. Разовую дозу антибиотика разводят в 400 мл изотонического раствора натрия хлорида и вводят внутривенно в течение 1,5-2 ч. Растворы используются сразу после приготовления.• Методика № 2 — стационарно бензилпенициллин (натриевая соль)2-4 млн ЕД в/в струйно 6 раз в сутки в течение 14 дней (суточная доза 12-24 млн ЕД в зависимости от тяжести поражения). Разовую дозу бензил- пенициллина разводят в 10 мл физиологического раствора натрия хлорида и вводят медленно (в течение 3-5 мин) в локтев>то вену.Альтернативная схема• Цефтриаксон 1,0-4,0 г в сутки в/м или в/в (дозу и путь введения определя¬ ют по тяжести состояния). Длительность терапии составляет 14 дней, крат¬ ность инъекций — 1-2 раза в сутки.Подготовительное и симптоматическое лечение нейросифилиса назначают после консультации дерматовенеролога, невропатолога и окулиста. Через 6 мес после окончания лечения проводят контрольное исследование ликвора и при необходимости курс лечения повторяют.Лечение третичного и скрытого позднего сифилисаЛечение больных третичным сифилисом при наличии сопутствующих специфи¬ ческих поражений внутренних органов проводят по методике, рекомендованной для висцерального сифилиса. При отсутствии сопутствующих висцеральных поражений и при позднем скрытом сифилисе лечение проводят по следующим методикам.• Методика № 1 — стационарно бензилпенициллина натриевая соль*1 млн ЕД в/м через каждые 6 ч (4 раза в сутки) в течение 28 дней. Затем, после двухнедельного перерыва, проводят повторный курс лечения растворимым пенициллином в аналогичных дозах либо одним из препаратов средней дюрантности. Длительность второго курса — 14 дней.• Методика № 2 — амбулаторно или стационарно бензилпенициллин 600 ООО ЕД в/м 2 раза в день в течение 28 дней. После двухнедельного пере¬ рыва назначают повторный курс лечения в тех же дозировках длительностью2 нед или
СИФИЛИС 589бензилпенициллин 1,2 млн ЕД в/м ежедневно в течение 28 дней. Последвухнедельного перерыва проводят повторный курс длительностью 14 дней.Лечение позднего висцерального сифилисаЛечение проводят дерматовенеролог совместно с терапевтом, назначающим сопутствующую терапию.PPKOIWPHдуемые схемы• Методика № 1 — стационарно.■<> Подготовка: проводят антибиотиком широкого спектра действия (тетра¬ циклином, эритромицином) по 500 мг 4 раза в сутки в течение 14 дней.^ 1-й курс: бензилпенициллин (натриевая соль) 400 ООО ЕД в/м 8 раз в сутки в течение 28 дней. По окончании курса следует двухнедельный пере¬ рыв.^ 2-й курс: бензилпенициллин (натриевая соль) 400 ООО ЕД в/м 8 раз всутки в течение 14 дней.• Методика № 2 — стационарно.-о- Подготовка: проводят антибиотиком широкого спектра действия (тетра¬ циклином, эритромицином) по 500 мг 4 раза в сутки в течение 14 дней.1-й курс: бензилпенициллин (новокаиновая соль) 600 ООО ЕД в/м2 раза в день в течение 28 дней. По окончании курса следует двухнедель¬ ный перерыв.2-й курс: бензилпенициллин (новокаиновая соль) 600 ООО ЕД в/м2 раза в день в течение 14 дней.• Методика № 3 — стационарно.❖ Подготовка: проводят антибиотиком широкого спектра действия (тетра¬ циклином, эритромицином) по 500 мг 4 раза в сутки в течение 14 дней.1-й курс: бензилпенициллин (прокаинбензи л пенициллин стериль¬ ный*) 1,2 млн ЕД в/м ежедневно в течение 28 дней. По окончании курса следует двухнедельный перерыв.о 2-й курс: бензилпенициллин (прокаинбензилпеннциллин стериль¬ ный*) 1,2 млн ЕД в/м ежедневно в течение 14 дней.Лечение позднего нейросифилисаЛечение больных поздним нейросифилисом (прогрессивный паралич, спинная сухотка, гумма головного или спинного мозга) проводягг по тем же методикам, которые рекомендованы для лечения больных ранним нейросифилисом. Различие состоит в проведении двух курсов лечения вместо одного, с последующим контро¬ лем ликвора через 6 мес и при отсутствии санации ликвора проводят дополнитель¬ ный курс лечения.Использование преднизолона в начале терапии показано у больных прогрессив¬ ным параличом, у которых может возникнуть обострение психотической симпто¬ матики на фоне лечения.Б случае гуммозного поражения мозга для повышения эффективности лечения показано применение преднизолона параллельно с пенициллинотерапией в тече¬ ние всего первого курса лечения (2 нед). Для достижения регресса клинических симптомов заболевания лечение преднизолоном может на несколько дней пред¬ шествовать началу пенициллинотерапии.Своевременное выявление и адекватное лечение гумм головного и спинного мозга нередко приводит к клиническому выздоровлению (необходим контроль ликвора и магнитно-резонансная томография). Прогрессивный паралич и спинная сухотка наиболее резистентны к терапии. Как правило, наилучший эффект при этом состоит в отсутствии прогрессирования заболевания.
590 ИНФЕКЦИОННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ КОЖИ И иппп>> Лечение сифилиса у беременных и детейЩ Согласно существующему положению, обследование и лечение больных сифи-;0;: лисом проводит специалист-дерматовенеролог. Методики лечения, представлен¬ ные в настоящем разделе, могут быть использованы другими специалистами в качестве:<0^ справочной информации для оценки полноценности лечения, проведенного пациенткам в связи с возможностью передачи инфекции от матери плоду;• руководства для раннего назначения (по эпидемическим соображениям) лечения детям, родившимся от болевших сифилисом матерей.в целях раннего выявления заболевания и при необходимости своевременного назначения специфической терапии, а также получения дальнейших рекоменда¬ ций на 2-3-й день жизни ребенок должен быть проконсультирован дерматовене¬ рологом,В настоящее время в связи с наличием эффективных и краткосрочных методов лечения выявление сифилиса перестало играть роль медицинского показания для прерывания беременности. Решение о сохранении или прерывании беременности принимает женщина. Роль врача состоит в проведении своевременного адекватно¬ го лечения и оказании психологической поддержки беременной.Специфическое, профилактическое и превентивное лечение беременныхA. Специфическое лечение беременных на сроке до 18 нед включительноЛечение на сроке беременности до 18 нед включительно проводят так же, как лечение вне беременности, по одной из вышеприведенных схем, в соответствии с диагнозом.Б. Специфическое лечение беременных на сроке более 18 недПервичный сифилис — рекомендуемые схемы.• Методика № 1 — амбулаторно или стационарно бензилпенициллин1.2 млн ЕД в/м ежедневно, всего 10 инъекций, курс лечения 10 днейилибензилпенициллин 600 ООО ЕД в/м 2 раза в день в течение 10 дней.• Методика № 2 — стационарно бензилпенициллин 1 млн ЕД в/м через каж¬ дые 6 ч (4 раза в сутки) в течение 10 дней.Вторичный и ранний скрытый сифилис — рекомендуемые схемы.• Методика № 1 — амбулаторно или стационарно бензилпенициллин1.2 млн ЕД в/м ежедневно в течение 20 днейилибензилпенициллин 600 ООО ЕД в/м 2 раза в день в течение 20 дней.• Методика № 2 — стационарно бензилпенициллин 1 млн ЕД в/м через каж¬дые 6 ч (4 раза в сутки) в течение 20 дней.B. Профилактическое лечение беременнілхПрофилактическое лечение показано женщинам, получившим специфическое лечение до беременности, у которь[х к началу беременности не произошла нега- тивация КС? (РМП), а также всем женщинам, начавшим лечение во время бере¬ менности, независимо от ее срока. Профилактическое лечение обычно проводят, начиная с 20-й нед беременности, однако при поздно начатом специфическом лечении — непосредственно вслед за ним.• Методика № 1 — амбулаторно или стационарно бензилпенициллин1.2 млн ЕД в/м ежедневно в течение 10 днейилибензилпенициллин 600 ООО ЕД в/м 2 раза в день в течение 10 дней.• Методика № 2 — стационарно бензилпенициллин 1 млн ЕД в/м через каж¬ дые 6 ч (4 раза в сутки) в течение 10 дней.
СИФИЛИС 591При непереносимости пенициллинов беременным в качестве альтернативной терапии показано применение полусинтетических пенициллинов, цефтриаксона или эритромицина (см. «Альтернативные схемы» в вышеприведенных разделах), аналогично лечению первичного сифилиса.Г. Превентивное лечение беременныхпроводят по тем же показаниям и методикам, что и лечение вне беременности.Профилактическое лечение детейпрофилактическое лечение ребенку проводят при следующих условиях:• если ребенок рожден без проявлений заболевания от матери, больной сифи¬ лисом, не получавшей специфического лечения;• если специфическое лечение матери начато поздно (с 32-й недели беремен¬ ности);если оно было показано, однако не проводилось; профилактическое лечение ребенка, рожденного от матери, больной сифилисом, не получавшей спец¬ ифического лечения, проводят по любой из методик, предназначенных для лечения врожденного сифилиса.Профилактическое лечение ребенка в связи с недостаточным или поздно нача¬ тым лечением матери проводят по одной из следующих методик.• Методика № 1 - стационарно бензилненициллин 100 ООО ЕД на 1 кг массы тела в/м, суточную дозу делят на 6 инъекций, курс лечения 10 дней.• Методика № 2 — стационарно бензилпенициллин 50 ООО ЕД на 1 кг массы тела в/м, суточную дозу делят на 2 инъекции с интервалом в 12 ч в течение 10 днейилибензилпенициллин 50 ООО ЕД на 1 кг массы тела в/м 1 раз в сутки в течение 10 дней.• Методика № 3 — стационарно бензатина бензилпенициллин 50 ООО ЕД на 1 кг массы тела в/м 2 инъекции с интервалом 7 дней.Детям с непереносимостью бензилпенициллина нередко удается провести лечение полусинтетическими пенициллинами, сохраняя ту же дозировку и про¬ должительность терапии, что и при применении бензилпенициллина с профилак¬ тической целью.Профилактическое лечение цефтриаксоном проводят в течение 10 дней в суточ¬ ной дозе 50-80 мг/кг массы тела, вводимой в/м 1 раз в сутки.Специфическое лечение детей, больных ранним врожденным сифилисом, манифестным и скрытымА. Лечение при отсутствии патологии в ликворе• Методика № 1 — стационарно бензилпенициллин 100 ООО ЕД на 1 кг массы тела в/м — суточную дозу делят на 6 инъекций с интервалом 4 ч в течение 14 дней.• Методика № 2 — стационарно бензилпенициллин 50 ООО ЕД на 1 кг массы тела в/м — суточную дозу делят на 2 инъекции с интервалом 12 ч в течение 14 днейилибензилпенициллин 50 ООО ЕД на 1 кг массы тела в/м 1 раз в сутки в течение 14 дней.• Методика № 3 — стационарно; у доношенных детей при отсутствии выра¬ женной гипотрофии (при массе тела не менее 2 кг) специфическое лечение проводят бензатина бензилпенициллином 50 ООО ЕД на 1 кг массы тела — разовую дозу делят пополам и вводят в обе ягодицы. Курс лечения — 3 инъ¬ екции с интервалом 7 дней.
592 ИНФЕКЦИОННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ КОЖИ и ипппБ. Лечение при патологии в ликворе либо без обследования ликвораЛечение проводят натриевой, прокаиновой солью бензилпенициллина или бен- зилпенициллином по вышеуказанным методикам (раздел А, методики № 1 и 2). Не рекомендуют применение дюрантных препаратов пенициллина.При непереносимости бензилпенициллина используют полусинтетические пенициллины — оксациллин, ампициллин, сохраняя те же продолжительность лечения и суточную дозировку, которую делят на 4 в/м инъекции, что и при при¬ менении бензилпенициллина.Лечение детей, как специфическое, так и профилактическое, проводят в родильных домах, отделениях патологии новорожденных и детских лечебно¬ профилактических учреждениях.Клинико-серологический контрольВзрослые и дети, получившие превентивное лечение после полового или тесно¬ го бытового контакта с больными ранними формами сифилиса, подлежат одно¬ кратному клинико-серологическому обследованию через 3 мес после лечения.Больные первичным серонегативным сифилисом находятся под контролем в течение 3 мес.Больные ранними формами сифилиса, имевшие до лечения положительные результаты КСР (РМП), состоят на клинико-серологическом контроле до пол¬ ной негативации этих тестов и затем еще 6 мес с двукратным обследованием. Длительность клинико-серологического контроля определяют индивидуально в зависимости от результатов лечения.Для больных поздними формами сифилиса с положительным КСР после прове¬ денного лечения предусмотрен обязательный клинико-серологический контроль в течение трех лет. Решение о снятии с учета или продлении контроля принимают индивидуально. В процессе контрольного наблюдения КСР (РМП) исследуютI раз в 6 мес в течение второго и третьего года. Специфические серореакции (РИБТ, ИФА, РИГА) проводят 1 раз в год.Больные нейросифилисом, независимо от стадии, находятся под наблюдением в течение трех лет. Результаты лечения контролируют с помощью серологических исследований сыворотки крови, на сроках, указанных выше, а также обязатель¬ ного ликворологического обследования в динамике. Первый л икворологический контроль проводят через 6 мес после лечения и при отсутствии санации ликвора по уровню цитоза и серологическим показателям назначают дополнительный курс лечения (лечение антибиотиками проводят при сохранении патологии в ликворе). Уровень белка в ликворе нормализуется в течение 2 лет. Сохранение повышенного с тенденцией к снижению уровня белка при нормальных показателях цитоза и отрицательных серологических тестах — показание для проведения дополнитель¬ ного курса лечения.Дальнейший контроль состояния спинномозговой жидкости проводят 1 раз в 6 мес в течение 3 лет после установления диагноза. Стойкая нормализация лик¬ вора, даже при сохранении резидуального клинического дефекта, — показание к снятию с учета.Лица с серорезистентностью находятся на клинико-серологическом контроле в течение трех лет.Дети, не страдающие врожденным сифилисом, рожденные от больных мате¬ рей, независимо от того, получали они профилактическое лечение или нет, под¬ лежат клинико-серологическому контролю в течение 1 года. Первое клинико¬ серологическое обследование проводят в возрасте 3 мес: клинический осмотр педиатра, консультации невропатолога, окулиста, отоларинголога, серологические тесты — КСР (РМП), РИТ, РИФ, (РПГА, ИФА). Если к этому моменту результаты указанных реакций отрицательны и клинические исследования не выявили пато¬
СИФИЛИС 593логии, то обследование повторяют в возрасте 1 года, перед снятием с учета. Если в трехмесячном возрасте отмечена позитивность каких-либо серологических тестов, то повторное обследование проводят в возрасте 6, а затем 12 мес.Дети, получившие специфическое лечение по поводу раннего врожденного сифилиса, не менее 1 года проходят клинико-серологический контроль по тому же принципу, что и взрослые, получившие лечение по поводу ранней формы приоб¬ ретенного сифилиса.Детям, получившим лечение по поводу приобретенного сифилиса, клинико¬ серологический контроль проводят так же, как и взрослым.При возникновении клинического или серологического рецидива больные подлежат обследованию терапевтом, невропатологом, окулистом, отоларинголо¬ гом с проведением спинномозговой пункции. Лечение проводят по методикам, предусмотренным для вторичного и скрытого сифилиса водорастворимым пени¬ циллином, бензилпенициллином.Серорезистентность и дополнительное лечениеСерорезистентность — сохранение стойкой позитивности КСР (РМП) после проведенного полноценного лечения по поводу ранних стадий сифилиса. Серорезистентность устанавливают в тех случаях, когда в течение года после окон¬ чания терапии результаты РСК с трепонемным и кардиолипиновым антигенами либо результаты микропреципитации (МР) остаются стойко положительными без тенденции к снижению титра реагинов. В этих случаях назначают дополнительное лечение.Если через год после полноценного лечения негативация РСК (РМП) не насту¬ пает, но происходит снижение титра реагинов (по меньшей мере в 4 раза) или снижение степени позитивности РСК от резко положительной до слабо поло¬ жительной, то это рассматривают как замедленную негативацию серореакций, и наблюдение продолжают еще 6 мес. Если в течение этого времени продолжается снижение позитивности РСК, то наблюдение продлевают еще на 6 мес. При отсут¬ ствии дальнейшего снижения позитивности РСК проводят дополнительное лече¬ ние. Таким образом, дополнительное лечение, как правило, однократное, его про¬ водят с учетом динамики КСР в сроки от 1 года до 2 лет после первого лечения.Дополнительное лечение проводят по методикам, обеспечивающим достаточно высокий уровень концентрации антибиотика в организме. Поэтому предпочти¬ тельно применение растворимого пенициллина или препаратов средней дюраит- ности.• Методика № 1 — стационарно бензилпенициллин 1 млн ЕД в/м через каж¬ дые 6 ч (4 раза в сутки) в течение 20 дней.• Методика № 2 — амбулаторно или стационарно бензилпенициллин1,2 млн ЕД в/м ежедневно в течение 20 днейилибензилпенициллин 600 ООО ЕД в/м 2 раза в день в течение 20 дней,• Методика № 3 — амбулаторно цефтриаксон 1,0 г в/м ежедневно в течение 14 дней.Лечение по поводу серорезистентности у детей проводят аналогично, учитывая при расчете дозы возраст и массу тела ребенка.Снятие с учетаПосле окончания клинико-серологического наблюдения проводят полное серо¬ логическое: РСК (МР), РИТ, РИФ (РПГА, ИФА) и, по показаниям, клиническое обследование пациентов специалистами (терапевтом, невропатологом, окулистом, отоларингологом).
594 ИНФЕКЦИОННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ КОЖИ и ипппЛикворологическое обследование при снятии с учета показано пациентам, ^ получавшим лечение по поводу нейросифилиса.3 При снятии с учета детей, пролеченных по поводу врожденного сифилиса,^ рекомендуют консультацию педиатра, невропатолога, окулиста, отоларинголога и постановку РСК (МР), РИТ, РИФ (РПГА, ИФА). Дети, имевшие патологию в ликворе, должны пройти ликворологическое обследование.В качестве критериев излеченности можно учитывать:❖ полноценность проведенного лечения и его соответствие инструкциям;❖ данные клинического обследования (осмотр кожных покровов слизистых оболочек, при показаниях — состояние внутренних органов и нервной систе¬ мы);■<!' результаты лабораторного (серологического, при показании — ликворологи- ческого) исследования.Больных сифилисом к работе в детских учреждениях, предприятиях обществен¬ ного питания допускают после окончания лечения.Дети, получающие амбулаторное лечение по поводу приобретенного сифилиса, могут посещать детские учреждения после окончания лечения.Клинико-серологический контроль после окончания леченияПосле превентивного лечения лица подлежат клинико-серологическому обсле¬ дованию спустя 3 мес однократно.Больные первичным серонегативным сифилисом также іюдлежат клинико¬ серологическому обследованию.Пациенты с ранними формами сифилиса подлежат клинике-серологическому обследованию до полной негативации КСР с последующим двукратным обследо¬ ванием с интервалом в 3 мес.СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫБеднова В.Н. Серологическая диагностика сифилиса методом им?v^yнoфлюopecцeнции; Автореф. дис.... д-ра мед. наук. — М., 1969. — 28 с.Беднова В.Н., Дмитриев Г.А., Милонова Т.И. Реакция иммобилизации бледных трепонем и иммунофлюоресценция в серодиагностике сифилиса // Кожи, и вен. болезни; Сб. науч. работ сотрудн. ЦКВИ, посвящ. 75-летию ин-та. - М., 1996. - 176 -180 с.Дмитриев Г.А., Фриго Н.В. Сифилис. Дифференциальный клинико-лабораторный диа¬ гноз. — М.: Мед. книга, 2004. — 264 с.Петухова И.И. Возможности полимеразной цепной реакции в детекции бледной трепоне- мы у больных сифилисом: Автореф. дис.... канд. мед. наук. - М., 2002. — 18 с.Augenbraun М. Treponemal specific tests for the serodiagnosis of syphilis. Syphilis and HIV Study Group / Rolfs R., Johnson R. et al. // SUNY-Helth Scince Center at Brooklyn. — 1998. - Vol. 25. - P. 549-552.Buffet М., Grange PA., Gerhardt P. et al. Diagnosing Treponema pallidum in secondary syphilis by PCR and immunohistochemistry //J. Invest. Dermatol. - 2007. - Vol. 127. — P, 2345-2350.Clyne B. Syphilis testing //J. Emerg. Med. -- 2000. — Vol. 18. — N 3. — P. 361-367.Department of Health and Human Services, Centers for Disease Control and Prevention. Sexually transmitted diseases treatment guidelines, 2006. // MMWR. — 2006, — Vol. 55. - 94 p.Diaz Т., Almeida M. Bonecini G., Ingebourg G. et al. Evaluation of the Determine Rapid Syphilis TP Assay Using Sera // Clin. Diagn. Lab. Immunol. - 2004. — Vol. 11. - P. 98-101.Fujimura K., Ise N., Hori T. et al. Reactivity of recombinant Treponema pallidum (r-Tp) anti¬ gens with anti-Tp antibodies in human syphilitic sera evaluated by ELISA //J. Clin. Lab. Anal. — 1997. - Vol 11. - N 6. - P. 315-322.Gob B.T., Van Voorst Vader P.C. European guidehne for the management of syptiilis / Ed. K. Radcliffe. European STD guidelines // Int. J. STD AIDS. - 2001. - Vol. 12. - P. 14-22.Hay H.E. Detection of treponemal DNA in the CSF of patients with syphilis and HIV infection using the polimerase chain reaction // Genitourin. Med. - 1990. - Vol. 66. - P. 428-432.
СИФИЛИС 595Hay Н.Е. Use of the polymerase chain reaction to detect DNA sequences specific to pathogenic g treponemes in cerebrospinal fluid // MicTobinl. Lett. - 1990. - Vol. 68. — P. 233-238. ёHerremans M„ Noternians Daan W., Mommers M et al. Comparison of a Treponema pallidum ^ IgM immunoblot with a 19S fluorescent treponemal antibody absorption test for the diagnosis of ^ congenital syphilis Diagnostic // Microbiol. Infect. Dis. - 2007. - Vol. 59. - P. 61-66.Herring A., Ballard R., Mabey D., Peeling R.W. WHO/TDR Sexually Transmitted Diseases Diagnostics Initiative. Evaluation of rapid diagnostic tests: syphilis jj Nat. Rev. Microbiol. —2006. - Vol. 4. - P. 33-40.Hunter E.R, Deacon W.E., Meyer P.E. An improved FTA test for syphilis, the absorption proce¬ dure (FTA-ABS) // Public Health Rep. - 1964. - Vol. 79. - P. 410-412.Коек A.G. Specific and sensitive diagnosis of svphihs using a real-time PCR for Treponema pal¬ lidum //Clin. Microbiol. Infect. - 2006. - Vol. 12. - N 12. - P. 1233-1236.Larsen S.A., Steiner B.M., Rudolph A.H. Laboratory Diagnosis and interpretation of tests for syphilis,// Clin. Microbiol. Rev. — 1995. - Vol. 8. — P. 1-21,Leslie D.E. Development of a real-time PCR assay to detect Treponema pallidum in clinical speci¬ mens and assessment of the assay’s performance by comparison with serological testing //J. Clin. Microbiol. - 2007. - Vol. 45. - N 1. - P. 93-96.
Глава 38 Поражения кожи и слизистых оболочек при ВИЧ-инфекцииОПРЕДЕЛЕНИЕОпределение ВИЧ-инфекции отражено в ее названии. ВИЧ- инфекция относится к медленным вирусным инфекциям, для которых характерны многолетнее вялое течение с медленным, но неуклонным прогрессированием, бурный финиш и неизбежный летальный исход.КРАТКИЕ ИСТОРИЧЕСКИЕ СВЕДЕНИЯВ 1981 г. Центр по контролю и профилактике болезней США сообщил о пневмоцистной пневмонии и саркоме Капоши у двух молодьгх гомосексуалистов. Оба заболевания отличались злокаче¬ ственным течением и вскоре привели больных к гибели, общим отклонением у молодых гомосексуалистов оказался, как выявили иммунологические исследования, дефицит иммз^нитета. В связи с этим новое заболевание по инициативе М.С. Готлиба получило в 1982 г. название acquired іттипо(іфсіепсу syndrome (AIDS), в рус¬ ском переводе — СПИД.Возбудитель СПИДа был выделен в 1983 г. одновременно группой профессора Л. Монтанье (Парижский институт Пастера) из лимфа¬ тического узла и группой профессора Р. Галло (Национальный институт рака США) из лимфоцитов. Возбудителем оказался вирус, названный авторами соответственно LAV (lymphadenopathy associated virus) и HTLV ПІ (human lymphotropic virus type IIT). B1986 r. B03 при¬ няла единое название ^human immunodeficiency virus» (HIV) — ВИЧ.При клиническом наблюдении было установлено, что разви¬ тию СПИДа предшествует многолетний малосимптомный период инфицирования вирусом, который медленно разрушает иммунную систему зараженного человека. В связи с этим новое заболевание получило общепринятое в настояш;ее время название «инфек¬ ция, вызываемая вирусом иммунодефицита человека», а термин СПИД сохранился для обозначения лишь ее финальной стадии. Кроме того, в последние годы употребляется термин «ВИЧ/СПИД- инфекция».ЭПИДЕМИОЛОГИЯВИЧ-инфекция — типичный антропоноз: животные в естествен¬ ных условиях ею не болеют, не удается воспроизвести ее и в экс¬ перименте. Резервуаром и источником заражения служат больные
ПОРАЖЕНИЯ КОЖИ И СЛИЗИСТЫХ ОБОЛОЧЕК ПРИ ВИЧ-ИНФЕКЦИИ 597люди в любом периоде заболевания и вирусоносители. Пути передачи — половой, через кровь и от инфицированной матери к ее ребенку. Заражение наступает при поступлении вируса в кровь пострадавшего.Половой путь передачи — основной. Вероятность инфицирования при еди¬ ничном вагинальном контакте небольшая. Частые половые сношения повы¬ шают риск заражения и даже делают его неизбежным. При анальном половом акте вероятность инфицирования выше, чем при вагинальном, так как он более травматичен, что увеличивает возможность проникновения вируса в кровь. Эта особенность в сочетании с большим количеством половых партнеров обусловли¬ вает высокую скорость распространения ВИЧ-инфекции среди гомосексуалистов. Воспалительные заболевания, эрозивные и язвенные дефекты половых органов, промежности и перианальной области, способствуя проникновению вируса в кровь, повышают риск заражения. Орогенитальное сношение наименее опасно, но и его нельзя считать вполне безопасным, особенно для реципиентов спермы (женщины или мужчины).Передача ВИЧ-инфекции через кровь реализуется при использовании общих (без стерилизации) игл и шприцев при внутримышечных и подкожных инъек¬ циях, внутривенных вливаниях, при случайных уколах инфицированной иглой и при переливании крови и ее препаратов от ВИЧ-инфицированного донора. Заражение при инъекциях не превышает 0,3% случаев, риск резко возрастает при внутривенных вливаниях и достигает максимального уровня при перелива¬ нии крови и ее продуктов — от 80 до 100% случаев. Трансплантация органов и искусственное оплодотворение женщин также могут служить путями передачи ВИЧ-инфекции.Передача вируса от инфицированной матери ребенку происходит во время беременности, родов и при кормлении грудью. Заражение наступает в 25-50% случаев.Бытовая передача ВИЧ-инфекции и передача через насекомых не установлены.Пути передачи ВИЧ-инфекции определяют группы риска по этой инфекции - уязвимые контингенты, которые служат и очагами ее распространения.Гомосексуалисты наиболее уязвимы при половой передаче ВИЧ-инфекции. Бисексуалисты — транспортеры инфекции за пределы этой группы.Лица, ведущие беспорядочную половую жизнь, особенно пренебрегающие барьерными защитными средствами, также подвергаются большому риску зараже¬ ния. Женщины инфицируются примерно в три раза чаще мужчин.К группам риска относят и реципиентов крови и ее препаратов (особенно боль¬ ных гемофилией), донорских органов и эякулята, а также детей, родившихся у ВИЧ-инфицированных матерей.Наркоманы составляют наиболее уязвимый контингент и наиболее опасный очаг распространения ВИЧ-инфекции. Заражение происходит при внутривенном введении наркотиков общими шприцами без их стерилизации, а также в резуль¬ тате беспорядочных половых сношений, чему способствует наркотическое опья¬ нение. ВИЧ-инфицированные наркоманы, вступая в половые связи за пределами своей группы, распространяют инфекцию в обществе.Медицинские работники, имеющие постоянный контакт с больными ВИЧ- инфекцией, особенно с их кровью, также входят в группу риска.К началу XXI в. ВИЧ-инфекция приняла характер пандемии. Наиболее широкое распространение она получила в странах Африки, Латинской Америки и Юго- Восточной Азии. В странах Восточной Европы, в том числе в России, в последние годы отмечают интенсивный рост инфицированности населения — особенно в крупных городах.
598 ИНФЕКЦИОННЫЕ заболевания кожи ІЛ ипппэтиологияВИЧ — ретровирус из группы лентивирусов. На основе его РНК при помо¬ щи обратной транскриптазы (ревертазы) синтезируется ДНК, которая может встраиваться в геном человека и оставаться в нем пожизненно. ВИЧ высокова¬ риабелен, быстро мутирует, что приводит к появлению разных штаммов даже у одного человека. Жизненный цикл ВИЧ составляет 1,5 сут от момента внедрения вируса в клетку, репликации до выхода новых вирусов, которые заражают другие клетки.Геном ВИЧ хорошо изучен. Помимо структурных генов, выявлены ряд регу¬ ляторных генов, гены, кодирующие обратную транскриптазу и другие энзимы. В настоящее время различают два типа вируса иммунодефицита человека: ВИЧ-1 и ВИЧ-2. Отличия БИЧ-1 и БИЧ-2 заключаются главным образом в их оболочеч- ных белках, принадлежащих к одной и той же группе, но определенно к разным видам вирусов.ВИЧ-1 — преобладающий вид вируса, распространен по всему миру. Ареал ВИЧ-2 ограничен в основном районами Западной Африки с очагами в Анголе и Мозамбике. Распространение ВИЧ-2 по сравнению с инфекцией ВИЧ-1 про¬ исходит медленнее; ВИЧ-2 в меньшей степени способен передаваться половым путем, а вызываемая им инфекция протекает менее активно, чем инфекция ВИЧ-1, особенно в терминальных стадиях. Далее в данной главе термин «ВИЧ» будет означать ВИЧ-1.ПАТОГЕНЕЗВИЧ обладает значительной аффинностью (родовым сходством; филогенети¬ ческой близостью) к СВ4*-хелперным Т-клеткам, чем можно объяснить преимл'- щественное поражение вирусом этих клеток. ВИЧ инфицирует также дендритные клетки, включая эпидермальные клетки Лангерганса, которые могут служить резервуаром для вируса иммунодефицита и местом его репликации. ВИЧ поражает и клетки микроглии ЦНС.Инфицирование клеток иммунной системы, особенно CD4' -лимфоцитов, вызы¬ вает нарушение их функции, индуцирует гибель клеток и в конце концов приводит к тяжелому иммунодефициту. Иммунная дисфункция, таким образом, представля¬ ет собой тот механизм, который лежит в основе дальнейшего развития клинико¬ патологических характеристик, ассоциированных с ВИЧ-инфекцией.КЛАССИФИКАЦИЯВ основе классификаций ВИЧ-инфекции лежит оценка ее стадийного тече¬ ния. В повседневной практике врача определение стадий легче всего произво¬ дить с помощью российской классификации ВИЧ-инфекции, разработаннойВ.И. Покровским, В.В. Покровским и О.Г. Юриным в 2001 г. Она позволяет осу¬ ществлять диспансерное наблюдение за ВИЧ-инфицированными лицами, прогно¬ зировать течение заболевания, определять тактику ведения больного и показания к назначению лекарственных препаратов.Согласно российской классификации, выделяют пять стадий ВИЧ-инфекции (табл. 38-1).• Стадия 1 — стадия инкубации, т.е. период от момента заражения до разви¬ тия реакции организма в виде клинических проявлений «острой инфекции» и/или выработки антител. Продолжительность ее обычно составляет от2 до 8 нед. В этот период происходит активное размножение ВИЧ, однако клинические проявления заболевания отсутствуют, и антитела к ВИЧ еще не выявляют.• Стадия II — стадия первичных проявлений. В этот период развивается первичный ответ организма на внедрение возбудителя в виде клинических
ПОРАЖЕНИЯ КОЖИ И СЛИЗИСТЫХ ОБОЛОЧЕК ПРИ ВИЧ-ИНФЕКЦИИ 599 Таблица 38-1. Стадии ВИЧ-инфекцииСтадияПояснениеСтадия инкубации-Стадия первичных проявленийA. БессимптомнаяБ. Острая ВИЧ-инфекция без вторичных" заболеванийB. Острая инфекция со вторичными* заболеваниямиЛатентная стадия—Стадия вторичных заболеванийA. Потеря массы тела менее 10%; грибковые, вирусные, бактериальные поражения кожи и слизистых оболочек, в том числе опоясывающий лишай; повторные фарин¬ гиты, синуситыБ. Потеря массы тела более 10%; необъяснимая диарея или лихорадка более одного месяца; волосатая лейкоплакия; туберкулез легких; повторные или стойкие вирусные, бактериальные, грибковые, протозойные поражения внутренних органов; в том числе повторный или диссеминированный опоясывающий лишай; локализо¬ ванная саркома КапошиB. Кахексия; генерализованные бактериальные, вирусные, грибковые, протозойные и паразитарные заболевания; пневмоцистная пневмония; кандидоз пищевода, брон¬ хов, легких; внелегочный туберкулез; атипичные микобактериозы; диссеминирован¬ ная саркома Капоши; поражения ЦНС различной этиологииСтадия терминальная-* Вторичные заболевания — заболевания, развивающиеся вследствие иммунодефицита.проявлений и/или выработки антител. Эта стадия ВИЧ-инфекции можетпротекать в нескольких вариантах.❖ Стадия ПА — бессимптомная, когда какие-либо клинические проявления отсутствуют. Ответ организма на внедрение ВИЧ выражается лишь выра¬ боткой антител.Стадия ПБ — острая ВИЧ-инфекция без вторичных заболеваний. Может манифестировать лихорадкой, уртикарными, розеолезными, папулезны¬ ми, петехиальными высыпаниями на коже и слизистых оболочках, увели¬ чением лимфатических узлов, синуситами, фарингитами. Возможно увели¬ чение печени и селезенки, диарея. Такая клиническая симптоматика может отмечаться при детских инфекциях, поэтому острую ВИЧ-инфекцию иногда называют «мононуклеозоподобным синдромом», «краснухопо¬ добным синдромом», в крови можно обнаружить широкоплазменные лимфоциты (мононуклеары). Это еще больше усиливает сходство острой ВИЧ-инфекции с инфекционным мононуклеозом.❖ Стадия ПВ — острая ВИЧ-инфекция со вторичными заболеваниями. В 10-15% случаев у больных острой ВИЧ-инфекцией на фоне транзитор- ного снижения зфовня СВ4^-лимфоцитов возникают вторичные заболева¬ ния различной этиологии (ангина, бактериальная пневмония, кандидозы, герпетическая инфекция и др.). Эти проявления, как правило, слабо выражены, кратковременны, хорошо поддаются терапии, но могут быть тяжелыми (кандидозный эзофагит, пневмоцистная пневмония), а в редких случаях даже вести к смертельному исходу. Продолжительность клиниче¬ ских проявлений острой ВИЧ-инфекции варьирует от нескольких дней до нескольких месяцев, обычно составляет 2-3 нед. Стадия острой инфекции, как правило, трансформируется в латентную стадию, но иногда, минуя ее, может сразу переходить в стадию вторичных заболеваний.
600ИНФЕКЦИОННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ КОЖИ И ИППП>Iі• Стадия III — латентная. Клинически ей присуща лишь персистирующая генерализованная лимфаденопатия, характеризующаяся увеличением не менее двух лимфатических узлов у взрослых более 1 см, у детей более 0,5 см в диаметре, не менее чем в двух не связанных между собой группах (не счи¬ тая паховые лимфоузлы), в течение не менее 3 мес. Лимфатические узлы у больных ВИЧ-инфекцией обычно эластичные, безболезненные, не спаяны с окружающей тканью, кожа над ними не изменена (рис. 38-1). Длительность латентной стадии может варьировать от 2-3 до 20 лет и более, обычно — 6-7 лет. В этот период отмечают постепенное снижение количества CD4 - лимфоцитов, в среднем со скоростью 50-70 клеток/мкл в год.• Стадия IV — стадия вторичных заболеваний. Продолжающаяся репликация ВИЧ приводит к гибели С04-клеток, истощению их популяции и развитию на фоне имм}шодефицита вторичных (оппортунистических) заболеваний — инфекционных и/или онкологических. Клинические проявления оппортуни¬ стических заболеваний наряду с лимфаденопатией обусловливают клиниче¬ скую картину стадии вторичных заболеваний.о- Стадия IVА обычно наступает через 6-10 лет от момента заражения. Для нее характерны бактериальные, грибковые и вирусные поражения сли¬ зистых оболочек и кожного покрова, воспалительные заболевания верх¬ них дыхательных путей. Развивается при содержании CD4 -лимфоцитов 350-500 клеток/мкл.❖ Стадия IVE (через 7-10 лет от момента заражения). Кожные пораже¬ ния носят более глубокий характер и склонны к затяжному течению. Возникают поражения внутренних органов. Кроме того, могут отмечать¬ ся локализованная саркома Капоши, умеренно выраженные системные симптомы (потеря массы тела, лихорадка), поражение периферической нервной системы. Обычно стадия IVB развивается у больных при уровне СВ4^-лимфоцитов 200-350 клеток/мкл.Рис, 38-1. Лимфаденопатия у ВИЧ-инфицированной больной.
ПОРАЖЕНИЯ КОЖИ И СЛИЗИСТЫХ ОБОЛОЧЕК ПРИ ВИЧ-ИНФЕКЦИИ 6Q1Стадия IVB (через 10-12 лет). Характеризуется возникновением тяже¬ лых, угрожающих жизни вторичных (оппортунистических) заболеваний, их генерализацией, поражением ЦНС. Обычно стадия IVB наступает при концентрации СВ4^-лимфоцитов менее 200 клеток/мкл.— Легогная форма. В клинической картине этой формы превалируют симптомы пневмонии, формирующейся на фоне нарастающей потери массы тела и ухудшающегося общего состояния. Чаще всего пневмония связана с пневмоцистами и цитомегаловирусами.— Желудогно-кишегная (диспептигеская) форма характеризуется стойкой диареей на фоне прогрессирующей потери массы тела, обезвоживания и интоксикации. Субъективно отмечается боль по ходу кишечника, порой мучительная. В качестве причин синдрома диареи описаны многие микроорганизмы и саркома Капоши. Основную этиологическую роль играют кишечные кокцидии, а также цитомегаловирус.— Неврологигеская форма протекает в виде деменции, энцефалита, менин¬ гита, менингоэнцефалита, сосудистых поражений и опухоли головного мозга. Их этиология разнообразна: прямое воздействие ВИЧ, цитомега- ловирусы, вирусы простого и опоясывающего лишая, простейшие (чаще всего токсоплазмы), бактерии и грибы, лимфома мозга, многоочаговая лейкоэнцефалопатия.— Микст-инфекция — очень частая форма заболевания. Одновременно у одного больного может быть сочетание различных как по локализации, так и по этиологии поражений, что выделяется в виде диссеминирован¬ ной формы.в целом переход ВИЧ-инфекции в стадию вторичных заболеваний становит¬ ся проявлением истощения защитных резервов макроорганизма. Репликация вируса ускоряется, скорость падения содержания СВ4-лимфоцитов увеличи¬ вается.• Стадия V — терминальная стадия. Имеющиеся вторичные заболевания приобретают необратимое течение. Даже адекватная противоретровирусная терапия и терапия вторичных заболеваний не всегда эффективны, и больной умирает в течение нескольких месяцев. Для этой стадии типично падение количества CD4-лимфоцитов ниже 50 клеток/мкл.ОСОБЕННОСТИ КЛИНИЧЕСКИХ ПРОЯВЛЕНИЙ И ТЕЧЕНИЯ ПОРАЖЕНИЙ КОЖНОГО ПОКРОВА И СЛИЗИСТЫХ ОБОЛОЧЕК НА ФОНЕ ВИЧ-ИНФЕКЦИИИз этой группы поражений для наших широт наибольшее практическое значе¬ ние имеют микозы, вирусные дерматозы, пиодермиты, папулезная сыпь, себорей¬ ный дерматит, ангиопатии и саркома Капоши.МикозыМикозы у ВИЧ-инфицированных представлены главным образом кандидозом, руброфитией и отрубевидным лишаем. Общими их особенностями следует считать быструю генерализацию с образованием подчас обширных очагов, рассеянных по кожному покрову, включая волосистую часть головы, лицо, кисти и стопы; упор¬ ное течение и стойкость к лечению. Полученные ремиссии, как правило, вскоре сменяются рецидивами.Кандидоз — самое раннее и частое вторичное заболевание при ВИЧ-инфекции. Он обычно протекает в сочетании с другими поражениями кожного покрова и слизистых оболочек, прежде всего с герпетическими поражениями и себорейным дерматитом. Локализация кандидоза разнообразна: половые органы, перианаль- ная область, паховые складки, подмышечные впадины, складки под молочными железами и кожа между ними, полость рта. Очаги поражения имеют ярко-красную окраску, стертые границы и влажную поверхность, иногда с эрозивными и язвен¬
і602 ИНФЕКЦИОННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ КОЖИ И ИПППными дефектами; по периферии возникают сателлитные фликтены. Субъективно отмечаются жжение и болезненность. Нередки паронихии и онихии.В клиническом распознавании ВИЧ-инфекции особую роль играет кандидс? полости рта. Вне ВИЧ-инфекции у взрослых, не получавших лечение антибио¬ тиками и иммуносупрессивную терапию и не отягощенных истощающими забо¬ леваниями, кандидоз полости рта не встречают. На фоне ВИЧ-инфекции кандидс: полости рта первоначально проявляется розово-красными пятнами и папулами или диффузной яркой эритемой, на поверхности которых формируются беловатые налеты, сравнительно легко удаляемые ватным тампоном (рис. 38-2, 38-3).Рис. 38-2. Кандидоз языка у ВИЧ-инфицированной 23-летней больной: в области щек имеются явления себорейного дерматита.Рис. 38-3. Кандидоз полости рта у ВИЧ-инфицированного 38-летнего больного: белый творожи¬ стый налет в виде островков в области твердого и мягкого неба; на левом крыле носа подсыхаю¬ щие эрозии после атаки простого герпеса.
ПОРАЖЕНИЯ КОЖИ И СЛИЗИСТЫХ ОБОЛОЧЕК ПРИ ВИЧ-ИНФЕКЦИИ 603Дальнейшее течение кандидоза более разнообразно. Различают следующие варианты:❖ молочница (острый псевдомембранозный кандидоз);❖ ангулярный хейлит {perleche)',❖ острый эрозивный кандидоз с выраженной эритемой, болью и эрозиями, но без типичных белых налетов;❖ хронический атрофический кандидоз с выраженной эритемой слизистой оболочки щек и плоским, гладким блестящим языком;❖ хронический гипертрофический кандидоз с толстыми узелками или бляшка¬ ми, особенно на твердом небе и языке.При распространении орального кандидоза на зев и пищевод в связи с эро- зированием и изъязвлением возникают затруднения при глотании, загрудинное жжение и боль во время приема пищи. Кандидоз пищевода рассматривают как достоверный маркер ВИЧ-инфекции. Полость рта и пищевод — наиболее частые локализации кандидоза у ВИЧ-инфицированных.Руброфития у ВИЧ-инфицированных по сравнению с лицами, здоровыми в других отношениях, может распространяться за пределы стоп, поражая кисти, гладкую кожу, особенно крупные складки и области роста длинных волос. Помимо типичных, возможны необычные варианты руброфитии по типу много¬ формной экссудативной эритемы, себорейного дерматита, ладонно-подошвенной кератодермии, инфильтративно-нагноительной трихофитии; могут развиваться многочисленные плоские папулы (рис. 38-4). Следует отметить, что у ВИЧ- инфицированных чаще, чем у ВИЧ-негативных, встречают инфильтративные формы руброфитии по типу гранулемы Майокки (рис. 38-5, 38-6). Кроме того, нередко руброфития на фоне ВИЧ-инфекции отличается отсутствием характерно¬ го для этого микоза периферического валика (рис. 38-7).Рис. 38-4. Руброфития в виде плоских папул.
604ИНФЕКЦИОННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ КОЖИ И ИПППРис. 38-5. Инфильтративная форма руброфитии у ВИЧ-позитивной больной: многочисленные высыпания в области бедер (фото: Petrov I., Broshtilova V.. Stoilova D. et al.).Рис. 38-6. Гистологическая картина гра¬ нулемы Майокки той же больной; в цен¬ тре скопление дерматофитного мице¬ лия, который окрашен в бордовый цвет методом PAS-реакции (фото: Petrov I.. Broshtilova V., Stoilova D. et al.).Рис. 38-7. Обширный очаг руброфитии: периферический валик отсутствует.Поражения кистей, гладкой кожи и области роста длинных волос возможны и при интактных стопах: заражение происходит первично извне. Весьма подо¬ зрителен в отношении ВИЧ-инфекции проксимальный онихомикоз в сочетании с воспалением заднего околоногтевого валика (рис. 38-8).
ПОРАЖЕНИЯ КОЖИ И СЛИЗИСТЫХ ОБОЛОЧЕК ПРИ ВИЧ-ИНФЕКЦИИ 605чРис. 38-8. Проксимальный онихомикоз.Отрубевидный лишай характеризуется вероятной трансформацией пятен в папулы и бляшки. Возбудитель отрубевидного лишая — Pityrosporum ovale — может вызывать зудящие фолликулиты, расположенные главным образом на плечах и лице. Их поверхность часто экскориирована. При патогистологическом исследо¬ вании в биоптате выявляют фолликулит с большим количеством микроорганиз¬ мов. При выраженном иммунодефиците может возникать сепсис, обусловленный Pityrosporum ovale, который, как правило, не удается контролировать лечением: больные погибают.Вирусные дерматозыРецидивирующий герпес на начальных этапах ВИЧ-инфекции протекает вполне типично, с преимущественным поражением полости рта, половых орга¬ нов и перианальной области. По мере углубления иммунодефицита высыпания становятся более обильными, рецидивы — частыми и продолжительными, а ремиссии — короткими. Порой заболевание приобретает перманентное течение. Эрозии становятся стойкими, трансформируясь в болезненные язвы (рис. 38-9). В отпечатках с эрозивной поверхности обнаруживают клетки Тцанка. Частые рецидивы в полости рта приводят к образованию торпидных незаживающих эро¬ зий и язв, болезненность которых усиливается при приеме пищи.Рис. 38-9. Язвенные поражения при простом герпесе.
<606 ИНФЕКЦИОННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ КОЖИ И ИПППВысыпания могут распространиться на зев, пищевод, бронхи и затем на легкие, а также на периоральную область. Особенно подвержены изъязвлению высыпа¬ ния на половых органах и в перианальной области. Образующиеся здесь язвы имеют округлые края, лишены тенденции к заживлению, вызывают сильную боль. Незаживающие язвы перианальной области у гомосексуалистов следует рассма¬ тривать как герпетические, даже при отрицательных результатах изучения отпе¬ чатков на клетки Тцанка, гистологической структуры и вирусологических тестов, если не доказана их иная природа.Крайне болезненным является герпетический проктит, манифестирующий лишь легким отеком и гиперемией слизистой оболочки прямой кишки, переходя¬ щими на кожу перианальной области. Временами на этом фоне можно наблюдать немногочисленные везикулы.Возможны необычные локализации рецидивирующего герпеса, в том числе и первоначальные: подмышечные впадины, кисти, особенно пальцы (рис. 38-10'); голени (где развиваются хронические язвы); другие участки кожного покрова.Склонность к изъязвлению герпетических поражений — один из важных марке¬ ров ВИЧ-инфекции (рис. 38-11).Опоясывающий лишай у здоровых в других отношениях молодых взрослых часто служит первым манифестным признаком ВИЧ-инфекции, предвестником ее перехода в стадию клинических проявлений. Высыпания обильны, захваты¬ вают обычно два и более дерматома, многие везикулы имеют крупные размеры и геморрагическое содержимое, что свидетельствует о тяжелом течении герпеса, субъективно отмечаются сильные боли (рис. 38-12). Высыпания исчезают, остав¬ ляя после себя рубцы, нередко келлоидные. Закономерны рецидивы, которые свидетельствуют о нарастающей тяжести ВИЧ-инфекции. Примечательно, чтс повторные атаки опоясывающего лишая могут иметь иную, чем у дебютной, лока¬ лизацию. Высыпания становятся диссеминированными, напоминающими сыт? при ветряной оспе, реже представлены веррукозными папулами, отличающимися персистентностью, в поздних стадиях ВИЧ-инфекции наступает поражение вн> - тренних органов.Рис. 38-10. Герпетические высыпания на пальце.
ПОРАЖЕНИЯ КОЖИ И СЛИЗИСТЫХ ОБОЛОЧЕК ПРИ ВИЧ-ИНФЕКЦИИ 607Рис. 38-11. Рубцы после перенесенного эрозивно-язвенного герпеса.Рис. 38-12. Опоясывающий лишай: крупные пузырные элементы с серозно-геморрагическим содержимым.Контагиозный моллюск как признак ВИЧ-инфекции отличается у взрослых локализацией на лице (рис. 38-13) (обычная локализация — аногенитальная область), быстрой диссеминацией с распространением на шею и волосистую часть головы и даже на слизистую оболочку полости рта, увеличением высыпаний до3-4 см и слиянием их друг с другом вплоть до формирования массивных образо¬ ваний.
608ИНФЕКЦИОННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ КОЖИ И ИПППРис. 38-13. Множественные высы¬ пания контагиозного моллюска на лице.ПиодермитыПиодермиты у взрослых — редкие осложнения ВИЧ-инфекции. Вместе с xejh. они разнообразны. Чаще других встречают фолликулиты, импетиго, эктимы и шанкриоформную пиодермию.Фолликулиты на фоне ВИЧ-инфекции приобретают сходство с юношескими угрями — акнеформные фолликулиты. Первоначально они поражают кожу лицг верхней части спины и груди, нередко возникая на фоне диффузной эритемы. В дальнейшем фолликулиты распространяются по туловищу, захватывают плечи, ягодицы, бедра, промежность и другие участки кожного покрова (рис. 38-14). Присоединение зуда, особенно на бедрах и промежности, часто приводит к экс¬ кориациям и экземе.Импетигинозные высыпания, поражающие преимущественно область боро¬ ды и шеи, представлены фликтенами, подсыхание которых вызывает формирова¬ ние густо расположенных ярко-желтых корок («цветущее импетиго»).Стрептококковые эктимы у ВИЧ-инфицированных отличаются небольши¬ ми размерами, сочными розово-красными краями и дном, покрытым серозно¬ гнойным отделяемым и корками. По периферии эктимы окаймлены ярко-красным ободком. Эктимы, первоначально появляющиеся в небольшом количестве обычно на голенях, со временем становятся многочисленными, захватывая бедра, ягодицы и поясницу. Возможны другие локализации.Шанкриформную пиодермию на фоне ВИЧ-инфекции встречают чаще, че)« вне ее. Элементы имеют разнообразную локализацию, включая полость рта, губы, периоральную область и половые органы.Клинически это эрозивно-язвенный дефект диаметром 1,0-1,5 см с округлыми очертаниями и резкими границами. На его розово-красной поверхности хорошо видны телеангиэктазии и петехии. При пальпации в основании дефекта выявляют плотноэластический инфильтрат, далеко выходящий за его пределы. Исходных, элементом служит фликтена. Вскрываясь, она образует эрозию, которая, увеличи-
ПОРАЖЕНИЯ КОЖИ И СЛИЗИСТЫХ ОБОЛОЧЕК ПРИ ВИЧ-ИНФЕКЦИИ 609Рис. 38-14. фурункул В паховой облас¬ ти у 23-летнего ВИЧ-инфицирован- ного больного имеет рецидивирующий характер, возникает от трения нижнего белья.ваясь и углубляясь, может трансформироваться в язву. Одновременно с этим в осно¬ вании дефекта происходит отложение инфильтрата. Иногда эрозивно-язвенный дефект слегка приподнимается над окружающими тканями. Шанкриформная пио¬ дермия может сопровождаться ложноположительными серологическими реак¬ циями на сифилис, что, естественно, затрудняет ее распознавание.Папулезная сыпьПапулезная сыпь — своеобразное поражение кожи у ВИЧ-инфицированных — до сих пор не получила определенного нозологического статуса. Папулы отлича¬ ются небольшими размерами, полушаровидной формой, цветом нормальной кожи или красноватой окраской, плотноватой консистенцией, гладкой поверхностью, изолированным расположением, без тенденции к слиянию. Локализация папул весьма разнообразна: голова, шея, туловище, особенно верхняя часть, конечности. Количество элементов подвержено широким колебаниям — от единичных до мно¬ гих сотен. Высыпания обычно сопровождаются зудом.Гистологически выявлен периваскулярный инфильтрат из мононуклеарных клеток, некоторые из которых атипичны и имеют гиперхромные ядра; может присутствовать примесь эозинофильных клеток. Специальные окрашивания при папулезной сыпи на микроорганизмы дали отрицательные результаты.Себорейный дерматитСеборейный дерматит принадлежит к числу частых вторичных заболеваний при ВИЧ-инфекции. Его формирование происходит уже на ранних этапах инфек¬ ции, приобретая на фоне падения иммунитета прогредиентное течение. В связи с этим клинические проявления дерматита широко варьируют — от абортивных ограниченных форм до тяжелых генерализованных.Заболевание обычно начинается с легкой гиперемии кожи лица и волосистой части головы, сопровождающейся умеренным шелушением сухими или жир¬ ными чешуйками. Интенсивность окраски и шелушение постепенно нарастают, могут присоединяться корки. Себорейный дерматит в рамках ВИЧ-инфекции приобретает порой форму волчаночной «бабочки», сопровождается выпадением волос и бровей. Со временем он, принимая тяжелое течение, выходит за пределы
61 о ИНФЕКЦИОННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ КОЖИ И ИППП■■локализаций классического варианта, распространяясь на кожу живота, боковых Щ поверхностей туловища» промежности, верхних и нижних конечностей; при рез- ^ ком шелушении получает сходство с вульгарным ихтиозом.^ Возникновение и развитие себорейного дерматита у ВИЧ-инфицированныхсвязывают с активностью дрожжеподобных грибов, располагающихся в сально¬ волосяных фолликулах.АнгиолатииИзменения кожного покрова и слизистых оболочек, связанные с нарушениями сосудов, манифестируют в виде эритематозных пятен, телеангиэктазий и гемор¬ рагических высыпаний. Эритематозные пятна и телеангиэктазии появляются в ранних стадиях ВИЧ-инфекции. Эритематозные пятна могут достигать 5-6 см в диаметре и больше, сопровождаться шелушением. Нередко такие пятна служат фоном для формирования других, весьма разнообразных изменений кожи.Весьма характерны для ВИЧ-инфекции многочисленные, густо расположенные на груди телеангиэктазии, образующие порой обширный, в форме полумесяца очаг от одного плеча до другого. Фокусы телеангиэктазий различных размеров, очер¬ таний и густоты описаны на ушных раковинах и вокруг них, на ладонях, пальцах, включая ногтевое ложе, голенях и других участках кожи, Телеангиэктазии нередко сочетаются с эритематозными пятнами, которые могут служить для них фоном. Преимущественная локализация подобных сочетаний — слизистая оболочка полости рта. Петехиальные и пурпурозные высыпания, количество, локализация и взаимное расположение которых подвержено большим колебаниям, развиваются в результате тромбоцитопении или повреждения сосудистой стенки.Наличие ангиопатии в ранних стадиях ВИЧ-инфекции может быть обусловлено непосредственным действием ВИЧ на мегакариоциты и сосудистую стенку или нарушениями свертываемости крови, вызванными хроническим вирусным пора¬ жением печени (чаще вирусный гепатит С). В поздних стадиях ВИЧ-инфекции эти проявления могут быть связаны с оппортунистическими заболеваниями (цитоме- галовирусная инфекция, саркома Капоши), текущим синдромом диссеминирован¬ ного внутрисосудистого свертывания или действием лекарственных препаратов.Саркома КапошиСаркоме Капоши как проявлению ВИЧ-инфекции свойственны развитие у лиц молодого и среднего возраста (не старше 60 лет), нередкая локализация перво¬ начальных высыпаний за пределами стоп и голеней, агрессивное течение (боль¬ шинство больных, не получающих противоретровирусную терапию, умирают в течение двух лет после постановки диагноза саркомы Капоши). В конце 90-х гг. прошлого века была установлена роль вируса герпеса 8-го типа как зтиологи^іеско- го фактора саркомы Капоши,Заболеваемость саркомой Капоши среди ВИЧ-инфицированных неодинакова: у гомосексуалистов она достигает 20%, а в других группах составляет менее 5%.Высыпания саркомы Капоши начинаются с розово-красных пятен, которые вскоре трансформируются в овальные темно-красные узелки. Течение их различ¬ но: одни из них регрессируют, другие остаются без заметных изменений, а третьи увеличиваются, превращаясь в узлы. Крупные узлы, особенно на голенях, из-за отложения гемосидерина становятся очень темными. Узлы могут изъязвляться, вызывая отторжение некротизированных тканей. Вовлечение кистей, стоп, поло¬ вых органов и особенно слизистой оболочки рта приводит к функциональным и косметическим проблемам (рис. 38-15). Высыпания в полости рта при их изъяз¬ влении препятствуют приему пищи.Из разнообразных поверхностных локализаций саркомы Капоши на фоне ВИЧ- инфекции наиболее часто и типично поражение твердого и мягкого неба и корня
ПОРАЖЕНИЯ КОЖИ И СЛИЗИСТЫХ ОБОЛОЧЕК ПРИ ВИЧ-ИНФЕКЦИИ 611Рис. 38-15. Диссеминированные высыпания при саркоме Капоши.языка (рис. 38-16). Оно почти не встречается при классической саркоме Капоши. При прогрессировании болезни процесс распространяется на внутренние органы, вызывая многочисленные осложнения.Рис. 38-16. Очаги саркомы Капоши на твердом и мягком небе.
612 ИНФЕКЦИОННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ КОЖИ И ИПППКсероз и приобретенный ихтиозБольные манифестной ВИЧ-инфекцией часто страдают ксерозом (патологи¬ ческой сухостью кожи). Сухость кожи сопровождается зудом, особенно в зимнее время. Ее причинами служат снижение выделения кожного сала сальными железа¬ ми и нарушенное состояние липидов кожи. Сухость кожи может возникать уже на ранних этапах заболевания и нарастает по мере падения иммунитета.При приобретенном ихтиозе у ВИЧ-инфицированных формируются толстые чешуйки, плотно прилежащие к разгибательной поверхности рук и ног и/или туловища. Иногда присоединяется ладонно-подошвенная кератодермия. Больных, страдающих приобретенным ихтиозом, целесообразно исследовать на ВИЧ- инфекцию.Волосатая лейкоплакияВолосатая лейкоплакия поражает латеральные поверхности языка, обычно односторонне в виде белесовато-серых и нечетко отграниченных мелких узелков диаметром 2-3 мм и бляшек диаметром до 3 см. Узелки имеют округлые очертания и гладкую поверхность. Бляшки приобретают неправильные и даже причудливые формы, поверхность их становится морщинистой (гофрированной), выглядит как бы покрытой волосками из-за нитевидных разрастаний эпителия.Высыпания при прогрессировании заболевания поражают не только обе лате¬ ральные поверхности языка, но и другие его участки и даже щеки, дно полости рта и неба. Другие слизистые оболочки (влагалища и ануса) в процесс не вовлекаются. Высыпания волосатой лейкоплакии, клинически сходные с хроническим гипер- пластическим кандидозом, плотно прилежат к подлежащей основе: при поскабли- вании не снимаются.Субъективные ощущения обычно отсутствуют, изредка отмечаются жжение и слабая болезненность.Пістологически находят тонкие кератотические отростки, напоминающие воло¬ сы. Непосредственной причиной волосатой лейкоплакии служит, видимо, вирус Эпштейна-Барр или папилломавирус человека; возможно их сочетание. В очагах лейкоплакии постоянно обнаруживаются грибы рода Candida, которые постоянно присутствуют в микрофлоре полости рта.Волосатую лейкоплакию рассматривают как достоверный маркер ВИЧ- инфекции, при других состояниях она представляет большую редкость. Ее высы¬ пания могут возникать уже в ранних стадиях заболевания, но обычно характерны для более прогрессирующего течения ВИЧ-инфекции и служат плохим прогно¬ стическим признаком, хотя сама по себе волосатая лейкоплакия не может быть причиной смерти.Сопутствующие заболевания: чесотка, сифилисВИЧ-инфицирование заметно изменяет течение и клинические проявле¬ ния сопутствующих заболеваний. В частности, И.А. Куклин и соавт. отметили, что сопутствующие дерматозы теряют сезонность, приобретают непрерывно- рецидивирующее течение и, как правило, сопровождаются лимфаденопатией и зудом.У ВИЧ-инфицированных встречаются разнообразные сопутствующие заболе¬ вания, чаще всего чесотка и сифилис: в их передаче (в молодом и зрелом возрасте) превалирует половой путь.Чесотка у больных ВИЧ-инфекцией до развития иммунодефицита протекает, как правило, вполне типично. При иммунодефиците тяжесть чесотки нарастает вплоть до формирования норвежского варианта. В этом случае в клинической картине превалируют сквамозные папулы и четко очерченные бляшки, покрытые толстыми корками и наслоениями чешуек; поражение распространяется на обшир-
ПОРАЖЕННЯ КОЖИ И СЛИЗИСТЫХ ОБОЛОЧЕК ПРИ ВИЧ-ИНФЕКЦИИ 613ные участки кожного покрова, нередко захватывая верхнюю часть спины, шею и голову: порой развивается эритродермия; зуд становится слабым или отсутствует вовсе; резко нарастает количество клещей (в 1 г чешуек может быть обнаружено до 10 тыс. КЛЄЩ.ЄЙ, а общее их количество превышает миллион). При типичной же чесотке у иммунокомпетентных лиц на больном обычно паразитирует не более десятка клещей.Сифилис на фоне иммунодефицита при ВИЧ-инфекции отличается стреми¬ тельным течением с ускоренной сменой периодов и быстрым поражением ЦНС вплоть до формирования паренхиматозных форм уже в первый год заболевания.Твердые шанкры протекают в виде эрозивных и язвенных (преобладающих) дефектов, осложняющихся вторичной инфекцией. Нередко развивается гангре- низация и фагеденизм с тяжелыми общими проявлениями, Язвенные шанкры могут приобретать гигантские размеры, а эрозивные — сопровождаться резко выраженным уплотнением в основании. Описаны необычные варианты твердого шанкра — в виде крупного полусферического узла в области левого запястья и в виде множественных четок вдоль венечной борозды полового члена.Вторичный сифилис может протекать с общими симптомами, такими как лихо¬ радка, озноб, недомогание, повышенная утомляемость, головная боль, боли в мышцах, костях и суставах, анорексия и потеря массьг тела. Вторичный сифилис может симулировать гранулематоз Вегенера, болезнь Крона, синдром Рейтера, системную красную волчанку и другие общепатологические процессы.Вторичные сифилиды, как правило, обильные, представлены лентикулярными и нумулярными папулами. Им присущи (в отличие от папул у иммунокомпетент¬ ных лиц) сочность, яркая розово-красная окраска, массивная инфильтрация, осо¬ бенно на подощвах, что обусловливает болезненность при ходьбе. На поверхности папул могут возникать милиарные пустулы, петехии, телеангиэктазии, экскориа¬ ции и геморрагические корки. Экскориации и геморрагические корки формиру¬ ются в результате расчесов из-за сильного зуда папул. Иногда папулы сливаются с образованием крупных бляшек и даже диффузных очагов поражения. Из других разновидностей папул нередки себорейные, поверхность которых лишена волос (алопецийные папулы) и милиарные, свидетельствующие, как известно, о тяжелом течении сифилиса.Розеолы обычно обильны. Нередки уртикарные и фолликулярные разновид¬ ности. Иногда они представлены мелкими кольцами. Розеолезные пятна могут распространяться на ладони и подошвы, где, увеличиваясь и сливаясь, они могут образовывать диффузные эритемы. Иногда розеолы принимают перси- стирующий характер, протекают без ремиссий до 1,5 года (до момента лечения). Розеолезные пятна в подобных случаях приобретают крупные размеры и темно¬ бурую окраску.Пустулезные сифилиды представлены эктимами, обычно на голенях, и оспенно¬ видными высыпаниями на туловище и бедрах. Следует отметить относительно неред¬ кие обильные и распространенные везикулезные высыпания, напоминаюш?ие простой герпес. В отсутствие ВИЧ-инфекции подобные сифилиды — большая редкость.Вторичный сифилис на фоне ВИЧ-инфекции может проявляться язвенными и язвенно-некротическими дефектами, рассеянными по кожному покрову и сли¬ зистым оболочкам, точечными эрозиями на слизистой оболочке полости рта, тотальным облысением головы, выпадением бровей и пушковых волос на руках и ногах. Возможно сочетание разнообразных сифилидов у одного и того же больно¬ го. В отделяемом из твердого шанкра и вторичных сифилидов бледные трепонемы обнаруживают в необычно большом количестве.Третичный сифилис манифестирует гуммами, как правило, больших и даже гигантских размеров, формирующимися вслед за вторичными сифилидами или на их фоне. Гуммы склонны к быстрому распаду.
614ИНФЕКЦИОННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ КОЖИ И ИПППСерологические реакции на сифилис при ВИЧ-инфекции отличаются большой пестротой результатов как в отношении их интенсивности — от отрицательных (включая вторичный сифилис) до резкоположительных, так и в отношении титра реагинов — от 1:5 до 1:1280. Такие различия результатов серологических реакций не зависят ни от стадии сифилиса, ни от его формы. Превалируют, однако, резко¬ положительные реакции и высокие титры реагинов.Таким образом, сифилису на фоне ВИЧ-инфекции присущи следующие особен¬ ности: стремительное течение с формированием поздних проявлений в короткие сроки: закономерное и раннее поражение ЦНС вплоть до паренхиматозных форм; большой удельный вес редких, атипичных и тяжелых форм; возможная инверсия клинических и серологических проявлений; абсолютное преобладание при вто¬ ричном периоде папулезных сифилидов, отличающихся клиническим разнообра¬ зием; твердые шанкры в виде язвенных форм, склонных к осложнениям вплоть до гангренизации и фагеденизма; необычно большое количество бледных трепонем в отделяемом шанкров и вторичных сифилидов.Бациллярный ангиоматозБациллярный ангиоматоз — инфекционное заболевание, вызываемое двумя видами бартонелл (В. henselae и В. quintana). Чаще всего заболевание развивается после укусов и царапин, полученных при контактах с кошками. Это явилось осно¬ ванием для предположения о том, что бациллярный ангиоматоз — форма гене¬ рализации болезни кошачьих царапин (доброкачественного лимфоретикулеза). Трансмиссивная передача бартонелл осуществляется кошачьими блохами.Предрасполагающим фоном заболевания служит иммунодефицит, особенно при ВИЧ-инфекции. Вот почему бацил¬ лярным ангиоматозом страдают глав¬ ным образом ВИЧ-инфицированные.Бациллярный ангиоматоз — очень редкий, но можно сказать, патогно- моничный маркер ВИЧ-инфекции.Поражение кожи при бацилляр¬ ном ангиоматозе представлено узел¬ ковыми и узловатыми высыпания¬ ми, весьма сходными с высыпаниями при саркоме Капоши (рис. 38-17).Количество их колеблется в очень широких пределах — от единичных до многочисленных, густо усеи¬ вающих кожный покров, включая волосистую часть головы. Возможно поражение слизистой оболочки полости рта. Величина высыпа¬ ний различна — от 2 мм до 5 см и более. Располагаются элементы изо¬ лированно и конгломератами. Цвет узелков, особенно мелких, розово¬ красный, узлов — темно-вишневый.Консистенция плотная, поверхность напряженная, блестящая, нередко покрыта телеангиэктазиями, эро¬ зивными и язвенными дефектами, геморрагическими корками.Рис. 38-17. Бациллярный ангиоматоз.
ПОРАЖЕНИЯ КОЖИ И СЛИЗИСТЫХ ОБОЛОЧЕК ПРИ ВИЧ-ИНФЕКЦИИ 615В поздних стадиях ВИЧ-инфекции бациллярный ангиоматоз у больных, не получающих адекватную антибактериальную терапию, принимает системный характер с поражением внутренних органов, легких (наше наблюдение), костей и ЦНС и на фоне кахексии и лихорадки приводит к гибели больных. Гистологически в кожных высыпаниях выявляют дольчатую пролиферацию капилляров с боль¬ шим скоплением эндотелиальных клеток и бартонелл.ДИАГНОЗДиагноз ВИЧ-инфекции как инфекционного заболевания основан на сопо¬ ставлении эпидемиологических, клинических и лабораторных данных. Он всегда должен бьггь подтвержден положительными серологическими реакциями на анти¬ тела к ВИЧ. Используют в основном ИФА и иммуноблоттинг. В первом случае выявляют суммарные антитела к белкам вируса, во втором — к его отдельным белкам. ИФА при заведомой ВИЧ-инфекции дает отрицательные результаты в 5% случаев. Вследствие этого в сомнительных ситуациях прибегают к постановке иммуноблоттинга.Антитела к ВИЧ отсутствуют в инкубационном периоде, и количество их пада¬ ет — в терминальном. Бессимптомную фазу диагностируют при целенаправленном серологическом исследовании (половые партнеры обследуемого, а при необхо¬ димости и доноры крови, органов и спермы). Обязательному серологическому исследованию подлежат больные, поступающие в стационар любого профиля, дети, родившиеся от ВИЧ-инфицированных матерей.Особенно сложно распознать серонегативные варианты острой ВИЧ-инфекции. В подобных случаях диагноз может быть заподозрен, если установлена вероят¬ ность заражения: принадлежность к гомосексуалистам и наркоманам или половая связь с ними, беспорядочная половая жизнь, переливания крови и другие ситуа¬ ции, при которых возможно заражение. Для окончательного диагноза необходи¬ мы повторные серологические исследования на антитела к ВИЧ по крайней мере в течение последующих 12 нед.Латентную стадию ВИЧ-инфекции выявляют путем серологических исследо¬ ваний лиц, страдающих персистирующей генерализованной лимфаденопатией. Точность диагностики увеличивается при сочетании лимфаденопатии с гепато- спленомегалией, что бывает в 20% случаев ВИЧ-инфекции, а также у обследуемых из группы риска или при наличии эпиданамнеза.Диагноз ВИЧ-инфекции со вторичными заболеваниями включает распозна¬ вание нозологической принадлежности вторичных заболеваний. К ним относят кандидоз пищевода, трахеи, бронхов и легких; поражения кожи и слизистых обо¬ лочек ВПГ продолжительностью более 1 мес; саркому Капоши у больного моложе 60 лет, особенно с поражением твердого и мягкого неба, а также корня языка; пневмоцистную пневмонию, бациллярный ангиоматоз, волосатую лейкоплакию. В поздних стадиях вторичные заболевания наружных покровов принимают кли¬ нические характеристики, присущие ВИЧ-инфекции. Для окончательной диагно¬ стики ВИЧ-инфекции во всех этих случаях рекомендуют постановку серологиче¬ ских реакций на антитела к ВИЧ.Клинически диагноз ВИЧ-инфекции на основании ее вторичных заболеваний на ранних этапах, особенно начальных, сопряжен с большими затруднениями. Однако и тогда возможно по крайней мере предположение о ВИЧ-инфекции как о предрасполагающем фоне. Сделать такое предположение заставляют разнообраз¬ ные сочетания следующих особенностей дерматоза: атипичная локализация;^ несвойственные клинические характеристики;❖ обширность и тяжесть поражения;^ наличие двух и более нозологических форм;
616 ИНФЕКЦИОННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ КОЖИ И ИППП❖ упорное течение и стойкость к терапии;'0' несвойственные для выявленной нозологической формы рецидивы;❖ зуд при незудящих дерматозах;❖ генерализованная лимфаденопатия;^ отсутствие сезонности у дерматозов, для которых характерно сезонное тече¬ ние.Клинически можно заподозрить ВИЧ-инфекцию и при наличии различны! сочетаний поражения кожи и слизистых оболочек с ангиной, бронхитом, лихо¬ радкой, ночными потами, общей слабостью, анорексией, диареей, снижением массы тела и другими системными жалобами и отклонениями. Положительный эпиданамнез делает клинический диагноз ВИЧ-инфекции более достоверным, а положительные серологические реакции верифицируют его окончательно.Подобной тактики распознавания ВИЧ-инфекции необходимо придерживаться прежде всего при обследовании больных в условиях поликлиники, где иссле¬ дования на антитела к ВИЧ производят лишь по назначению врача, В условиях же стационара диагностика ВИЧ-инфекции упрощается тем, что всем больным, поступающим в стационар любого профиля, производят серологические реакции на эту инфекцию.ЛЕЧЕНИЕ И ПРОФИЛАКТИКАИспользование презервативов признано весомой профилактикой ВИЧ- инфекции при половых сношениях. Одноразовое применение шприцев предотвра¬ щает инфицирование ВИЧ-инфекцией при инъекциях и внутривенных вливаниях лекарств.Донорская кровь особенно опасна тем, что в течении ВИЧ-инфекции имеется период «темного лабораторного окна», когда количество антител против ВИЧ меньше, чем чувствительность тест-систем. Этот период колеблется от 1 нед до 3 мес после заражения. Для профилактики возможного заражения реципиента донорскую кровь следует использовать только спустя 3-6 мес ее хранения и после обязательного повторного обследования донора.Лечение антиретровирусными препаратами беременной, страдающей ВИЧ- инфекцией, с 14-й недели беременности и новорожденного с 8-го часа после рож¬ дения снижает риск его заражения примерно втрое.Лечение ВИЧ-инфекции складывается из лечения оппортунистических и сопут¬ ствующих заболеваний, которое проводят согласно их нозологической принад¬ лежности, и терапии иммунодефицита.В настоящее время разработаны и внедрены в лечебную практику антиретро¬ вирусные лекарственные препараты, способные воздействовать на ферменты ВИЧ — обратную транскриптазу, интегразу и протеазу, а также блокирующие про¬ никновение вируса в клетки человека:1) нуклеозидные и нуклеотидные ингибиторы фермента обратной транскрипта- зы (НИОТ): абакавир, диданозин, зидовудин, ламивудин, ставудин, тенофо- вир дизопроксил фумарат»’ фосфазид, эмтрицитабин'*';2) ненуклеозидные ингибиторы фермента обратной транскриптазы (ННИОТ) ВИЧ; делавердин^’, невирапин, этравирин, эфавиренз;3) ингибиторы протеазы (ИП) ВИЧ: атазанавир, дарунавир, индинавир, нелфи- навир, ритонавир, саквинавир, типранавир*"', фосампренавир и комбиниро¬ ванный препарат лопинавир/ритонавир;4) ингибиторы присоединения — энфувиртид (ингибитор фузии — процесса подтягивания вирусной частицы к лимфоциту) и маравирок^’ (ингибитор хемокинового рецептора CCR-5);5) ингибитор интегразы ВИЧ — ралтегравир.Показания для начала антиретровирусной терапии (АРВТ):
ПОРАЖЕНИЯ КОЖИ И СЛИЗИСТЫХ ОБОЛОЧЕК ПРИ ВИЧ-ИНФЕКЦИИ 617❖ наличие клинической симптоматики вторичных заболеваний, которая сви¬ детельствует о наличии иммунодефицита (в этом случае лечение начинают независимо от количества CD4*^-лимфоцитов и уровня РНК ВИЧ);❖ снижение количества СВ4'"-лимфоцитов в крови менее 350 клеток/мкл (независимо от уровня РНК ВИЧ);наличие активной репликации ВИЧ, оцениваемой по уровню РНК ВИЧ в плазме крови (лечение начинают при количестве СВ4^-лимфоцитов 350- 500 клеток/мкл и уровне РНК ВИЧ >100 ООО копий/мл).Рекомендуемая схема АРВТ 1-й линии включает два НИОТ и один ННИОТ (зидовудин + ламивудин + эфавиренз). В качестве альтернативных режимов можно использовать другие НИОТ (ставудин, фосфазид, абакавир), ННИОТ (невирапин) и ИП (атазанавир, атазанавир + ритонавир, лопинавир/ритонавир, саквинавир + ритонавир и др.).Наиболее информативным критерием эффективности АРВТ служит снижение уровня РНК ВИЧ в 1 мл плазмы крови: через 4-8 нед после начала лечения — не менее чем в 10 раз, через 12-16 нед — до уровня менее 400-500 копий/мл, а через 24-48 нед — менее 50 копий/мл. При дальнейшем наблюдении содержание РНК ВИЧ должно оставаться ниже уровня определения (50-500 копий/мл).Количество СВ4^-лимфоцитов в процессе АРВТ, как правило, увеличивается на 100-200 клеток/мкл за 48 нед лечения. По мере повышения уровня CD4'^- лимфоцитов происходит регресс вторичных заболеваний. Отсутствие повышения числа CD4'-лимфоцитов более чем на 50 клеток/мкл в течение года лечения (по сравнению с исходным количеством) или снижение количества CD4*-лимфоцитов более чем на 50% ниже пикового уровня, достигнутого в ходе лечения, расцени¬ вают как иммунологическую неэффективность АРВТ. Наиболее частой причиной неэффективности АРВТ бывает несоблюдение пациентом режима лечения.При решении вопроса о смене схемы АРВТ при неэффективности ранее прово¬ димого лечения рекомендуется выполнять тест на резистентность вируса к лекар¬ ственным препаратам (при невозможности лабораторной оценки резистентности необходимо полностью изменить терапевтическую схему).список ЛИТЕРАТУРЫБелозеров Е.С., Змушко Е.И. ВИЧ-инфекция. - 2-е изд. - М.: Изд-во «Питер», 2003, - 364 с.Куклин И.А., Кохан М.М., Корюкина Е.Б. Клинические и анамнестические особенности манифестации и течения хронических дерматозов у ВИЧ-инфицированных больных // Юіиническая дерматология и венерология. — 2009, — № 5. — С. 27-31,Лобзин Ю.В., Жданов К.В. ВИЧ-инфекция (инфекция вирусом иммунодефицита чело¬ века). ВНК: Рук. по инфекц. болезням / Под ред. Ю.В, Лобзина. — СПб.; Фолиант,2000. - С. 362-377.Пархоменко Ю.Г., Тишкевич О.Д., Бархина Т.Г. и др. Бациллярный генерализованный аигиоматоз при ВИЧ-инфекции // Арх. пат. - 1998, — № 5. — С. 66-68.Поздеев O.K. Медицинская микробиология: Учеб. для ву.^ов / Под ред. В.И. Покров¬ ского, - М.: ГЭОТАР-МЕД, 2001. - С. 482-489.Покровский В.В- Эпидемиология и профилактика ВИЧ-инфекции и СПИД. — М.: Медицина, 1996. — 246 с.Покровский В.В., Ермак Т.Н., Беляева В.В и др. ВИЧ-инфекция. Юіиника, диагностика и лечение. - м.: ГЭОТАР-МЕД, 2000. - 496 с.Потекаев Н.С. Поражения кожи при инфекции ВИЧ // Вестн. дерматол. — 1991. — № 7. - С. 59-66.Потекаев С.Н. Влияние ВИЧ-инфекции на клинические и серологические проявления сифилиса: Дис. канд. мед. наук. — М., 1996.Родионов А.Н. Дерматологические аспекты СПИДа // Кожные и венерические болезни: PvK. для врачей / Под ред. Ю.К. Скрипкина, В.Н. Мордовцева. — М.: Медицина, 1999. - ТЛ. - С. 755-762.
618 ИНФЕКЦИОННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ КОЖИ И ИППЛ> Фицпатрик Т., Джонсои Р., Вульф К. и др. Дерматология. - М.: Практика, 1999. -5 С. 926-955.^ Хьюсак Р.. Орфанос С.Е. ВИЧ-инфекция и СПИД; современный статус антивируснойо- терапии // Европейское pjtcoboacibo по лечению дерматологических болезней; Пер. с англ. / Под ред. А.Д. Кацамбаса, Т.М. Лотти. — 2-е изд. — М.; МедПресс-Информ, 2009. — Р. 120-130.Шкарин В.В., Сорипсон С.Н. ВИЧ/СПИД-инфекция. Двадцать лет спустя после начала пандемии: Рук. для врачей. — Н. Новгород: НГМА, 1999. - 146 с.Эмонд Р., Роуланд X., Уэлсби Ф. Инфекционные болезни. Цветной атлас / Пер. с ангх И.А. Ивановой; Под ред. Д.Д. Проценко и Д.В, Самойлова. - М.: Практика, 1998. - С. 272- 297.Bolognia J.L. Acquired Immunodeficiency Syndrome and Sexually Transmitted Diseases // CallenJ.P., Jorizzo J.L. ot al. Dermatological signs of internal disease: Third Edition. — Saunders. — P. 243-263.Braun-Falco 0., Plewig J., Wolf H.H. et al. Dermatology. — 2"“^ completely revised edition. — New York; Springer, 2000 — P. 91-116,174.Johnson R.A, Cutaneous Manifestations of Human Immunodeficiency Virus Disease / Editore LM. Freedberg, A.Z. Eisen, K. Wolff et al. Dermatology in General Medicine, — 6tli ed. — Vol. IL Ch. 225. - New York et al.: McGRAW-HILL, 2003. - P. 2138.Rappersberger K. HIV/AIDS // Braun-Falco’s Dermatology. — Third Edition. - Springer. - P. 281-307.
Глава 39 Консультирование как составляющая профилактики ИППП и ВИЧ-инфекцииВопросы, связанные с профилактикой ИППП и ВИЧ-инфекции, являются одними из ключевых в решении проблемы связанной с ними крайне неблагополучной эпидемиологической обстановки. Профилактика ИППП и БИЧ подразделяется на общую (сан- просветработа, консультирование, социальные мероприятия и др.), специфическую (вакцинация) и неспецифическую (барьерно¬ механическая и химическая).В понятие «санитарно-просветительная работа» вкладывается многогранный комплекс мероприятий, проводимых органами здра¬ воохранения с целью профилактики ИППП и ВИЧ.Стратегия санпросветработы с целью предотвращения заражения этими инфекциями связана с поведенческими и психологически¬ ми факторами каждого индивидуума и человеческой популяции в целом.Эффективность этой работы во многом зависит от социальных условий, культурного уровня населения, его образованности, рели¬ гиозных обычаев, экономического развития страны и многих дру¬ гих факторов. Начинать эту работу необходимо с раннего детского возраста, с полового воспитания детей дошкольного и школьного возраста. К сожалению, до настоящего времени существуют весьма противоречивые взгляды на эти вопросы, нет единых программ для эффективного осуществления мер в различных возрастных группах населения, сроков их проведения, выработки поведенческих и пси¬ хологических критериев, направленных на профилактику зараже¬ ния ИППП и ВИЧ.Достаточно важным является вопрос о сексуальном образова¬ нии в школах. Профилактика ИППП должна начинаться с пря¬ мой информации относительно различия полов и механизмов заражения. Нет никаких доказательств того, что сексуальное вос¬ питание школьников приводит к раннему началу половой жизни. Недостаточна подготовка у^іителей. Так, в США лишь 16% учите¬ лей освоили обучающие программы по сексуальному воспитанию школьников, но лишь 37% из них доводят эти знания до учащихся. Анализ обучающих программ показал, что их качество необходимо улучшать.Особую опасность в распространении ИППП и ВИЧ представ¬ ляют группы риска — сексуально активные подростки и взрослые, имеющие неконтролируемые половые связи, при этом риск зараже-
620 ИНФЕКЦИОННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ КОЖИ И ИППП> ния ИППП у большинства сексуально активных подростков больше, чем у взрос- Щ лых. Доказано, что при раннем начале интимной жизни у девушек первый половой 3 контакт часто приводит к заражению ИППП.Большее значение в распространении ИППП имеют такие факторы, как бед¬ ность, низкий уровень образования, отсутствие нормального жилья, незаш;ищен- ность в социальном мире, отсутствие доступа к соответствующему медицинскому обслуживанию.Взрослые и подростки часто имеют неточную информацию относительно риска заражения венерическими инфекциями, а также недооценивают распространен¬ ность этих заболеваний.Крайне недостаточно информировано население и о последствиях, связанных с перенесением ИППП. Вместе с тем данные знания могут послужить важным пси¬ хологическим барьером, предупреждающим заражение и распространение этих заболеваний в дальнейшем.Б связи с вышеизложенным несомненный интерес для специалистов представ¬ ляет программа «Консультирование пациентов по вопросам ИППП и репродук¬ тивного здоровья», которая достаточно долгое время с успехом используется за рубежом. По мнению ряда исследователей, те успехи, которые достигнуты в США и странах Западной Европы по снижению заболеваемости сифилисом, гонореей, хламидиозом и рядом других ИППП, во многом связаны с введением в практик}' дерматовенерологов единых подходов к консультированию.Консультирование в области ИППП и репродуктивного здоровья — это конфи¬ денциальное двустороннее общение между пациентом и врачом, целью которого является помощь больному в определении его чувств, ощущений и принятии реше¬ ний, связанных с его репродуктивным здоровьем.в отличие от консультации, задачей которой является главным образом поста¬ новка диагноза и назначение терапии врачом, в процессе консультирования паци¬ ент должен сам прийти к решению своих проблем. По мнению У. Павловски, в данном случае медицинский персонал является лишь помощником в принятии решения, он не должен брать на себя проблемы пациента или принимать решения за него. Вместо этого консультант, используя все свое умение и профессиональные навыки во время приема, создает максимально благоприятные условия для лучше¬ го понимания больным его проблем, связанных с заболеванием, старается смяг¬ чить ощущения беспокойства и неудобства во время визита и в результате помочь ему осознать собственную ответственность при принятии решений.в качестве примера существующих программ консультирования можно привести три, которые отражают основной спектр вопросов, в зависимости от того, к какой группе относится выявленный у пациента возбудитель — венерической, ИППП или условно патогенных инфекций. Эти программы предложены Американской ассоциацией AV5C InternationalРекомендуемая программа проведения консультирования по венерическим заболеваниям на примере сифилисаПРИЧИНА• Скажите пациенту(ке), что у него (нее) сифилис — инфекционное заболева¬ ние, которое вызывается бактериями.ДИАГНОЗОбъясните простыми словами, как ставится диагноз.
КОНСУЛЬТИРОВАНИЕ КАК СОСТАВЛЯЮЩАЯ ПРОФИЛАКТИКИ ИППП М ВИЧ-ИНФЕКЦИИ В21ЗАРАЖЕНИЕ g• объясните, что он (она) заразился(лась) сифилисом от партнера, с которым > он (она) имел (а) незащищенные половые контакты и который, в свою оче- Ш редь, был инфицирован кем-то другим недавно или давно. Таким образом, инфекция была передана клиенту.• Скажите, что бактерии, которые вызывают сифилис, локализуются в язвочках, которые чаще всего появляются у входа во влагалище, на половом члене, в прямой кишке, на ягодицах или слизистой оболочке рта. При пря¬ мом контакте с этими язвочками происходит заражение.СТАДИИ ЗАБОЛЕВАНИЯ И ОСЛОЖНЕНИЯРасскажите, что, если сифилис не лечить, он проходит три стадии развития.• I стадия: через 2-6 нед после заражения.❖ Безболезненная язвочка, называемая шанкром, чаще всего появляется в месте внедрения бактерий: у входа во влагалище, на половом члене или в прямой кишке, хотя может появиться на любой части тела.❖ Припухшие безболезненные лимфатические узлы (железы), близлежащие к месту расположения язвочки.Если не проводить лечения, язвочка сама заживает через 3-6 нед.• П стадия: через 4-12 нед после появления язвочки.❖ Сыпь по всему телу, включая ладони и подошвы.■о Боль в горле, боли в мышцах, утомляемость.❖ Припухшие безболезненные лимфатические узлы (железы) по всему телу.• ПІ стадия: нелеченный сифилис продолжительностью больше года.❖ Б течение многих лет нет никаких симптомов. Это латентный сифилис.В конечном итоге, если лечение не проводится, инфекция может поразить любую часть организма и привести к инвалидности. Чаще всего возникают заболевания сердца или нервной системы.БЕРЕМЕННОСТЬ• Спросите пациентку, не беременна ли она или не исключает ли она такой возможности. Скажите ей, что это важно знать, так как некоторые препараты небезопасны для приема во время беременности.• Скажите всем пациентам — и мужчинам, и женщинам, что, если сифилис не лечить, он может передаться ребенку во время беременности матери. Это называется врожденным сифилисом. Врожденный сифилис может вызвать у ребенка серьезные проблемы со здоровьем. Однако ребенок может родиться здоровым, если во время беременности провести лечение как можно раньше. Поэтому очень важно, чтобы беременные обязательно обследовались на сифилис.ЛЕЧЕНИЕ• Расскажите пациенту(ке), как вы собираетесь его (ее) лечить.• Объясните пациенту (ке), что он (она) обязательно должен (на) прийти на прием еще раз, чтобы проверить эффективность лечения. Договоритесь о дате следующего визита.• Очень важно, чтобы пациент(ка) рассказал(а) своим половым партнерам о заболевании и убедил(а) их прийти в лечебное учреждение для получения более подробной информации и лечения.• Спросите, может ли пациент(ка) сказать половым партнерам о своем забо¬ левании. Если нет, обсудите другие возможные варианты привлечения их в лечебное учреждение для обследования и лечения. Например, предложите
622 ИНФЕКЦИОННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ кожи и ИПППi# свою помощь или помощь медицинской сестры для того, чтобы пригласитьЩ партнеров, гарантируя при этом конфиденциальность.|; ПРОФИЛАКТИКАСкажите пациенту (ке) следующее.• Для предупреждения заражения других он (она) должен(на) избегать поло¬ вых отношений до окончания лечения, даже если симптомы исчезли раньше. Нельзя сдавать кровь в качестве донора.• Для предупреждения повторного заражения не следует вступать в половые отношения до того, как все партнеры не пройдут курс лечения, даже если у них нет симптомов.• Если нельзя избежать половых отношений во время лечения клиента или до того, как его (ее) партнеры пройдут курс лечения, практика менее опасных и безопасного видов секса уменьшит риск передачи инфекции от пациента(ки) другим или его (ее) повторного заражения. Однако если шанкр расположен в месте, которое невозможно защитить презервативом, риск передачи инфек¬ ции остается высоким.• Даже если партнеры прошли курс лечения, они могут вновь заразиться, если вступают в половые отношения с другими партнерами, а затем передать инфекцию ему (ей). Если пациент(ка) не уверен(а) в верности своих партне¬ ров, посоветуйте ему (ей) практиковать с ними менее опасные и безопасный виды секса.• Риск заражения ИППП и ВИЧ-инфекцией, приводящей к СПИДу, зависит от практикуемых видов секса. При генитально-анальном и генитально¬ вагинальном видах секса без презерватива риск передачи ИППП очень высок, а при оральном сексе без презерватива или другого механического барьерного средства риск заражения меньше, но полностью его исключить нельзя.• Менее опасные виды секса подразумевают следующее.❖ Использование презерватива при каждом половом контакте и на про¬ тяжении всей его длительности (половой член-влагалище или половой член-прямая кишка).❖ Оральный секс менее опасен, если при контакте половой член-рот на половой член надет презерватив, а при контакте рот-влагалище или рот- анальное отверстие вход во влагалище или анальное отверстие прикрыты разрезанным презервативом или пищевой пленкой.•о- Стимуляция полового партнера рукой.• Безопасный секс включает:<>■ маст}фбацию;^ длительные моногамные отношения со здоровым партнером.• Очень важно, чтобы пациент(ка) поговорил (а) с половыми партнерами о менее опасных и безопасном видах секса. Спросите пациента(ку) о том, как он (она) может затронуть эту тему при разговоре с ними. Попросите его (ее) попрактиковаться в кабинете, представив, что и как он (она) скажет своим партнерам.ОБСЛЕДОВАНИЕ НА ВИЧ-ИНФЕКЦИЮ• Объясните, что ВИЧ-инфекция также передается половым путем. Скажите, что у людей, заразившихся ИППП, риск заражения ВИЧ-инфекцией выше, чем у лиц без ИППП. Спросите у пациента (ки), не хотел бы он (она) обсудить возможность обследования на ВИЧ-инфекцию.• Скажите пациенту (ке), что в будущем если он (она) или его (ее) партнеры когда-нибудь обнаружат у себя один из перечисленных ниже симптомов, это
КОНСУЛЬТИРОВАНИЕ КАК СОСТАВЛЯЮЩАЯ ПРОФИЛАКТИКИ ИППП И ВИЧ-ИНФЕКЦИИ $23может указывать на то, что они заразились ИППП, и им надо обратиться к g врачу: Щ'0- необычные выделения из влагалища или пениса; ^❖ боль или жжение при мочеиспускании;❖ зуд и раздражение половых органов;❖ язвочки или уплотнения на половых органах, анальном отверстии или вокруг них;❖ сыпь, включая сыпь на ладонях и стопах;❖ у женщин: боль внизу живота.• Подчеркните, что не следует заниматься самолечением,• Скажите пациенту (ке), что он (она) получил (а) сегодня много информации и что обычно у посетителей возникают вопросы. Спросите, есть ли у него (нее) вопросы, которые он (она) хотел (а) бы обсудить.Рекомендуемая программа проведения консультирования по ИППП на примере трихомониазаПРИЧИНАСкажите пациенту (ке), что у него (нее) трихомониаз — инфекционное заболе¬ вание, которое вызывается простейшими одноклеточными паразитами — трихо¬ монадами.ДИАГНОЗОбъясните простыми словами, как ставится диагноз.ОСЛОЖНЕНИЯОбъясните следующее.• Если не проводить лечения, то трихомониаз может вызвать преждевремен¬ ные роды.• другие осложнения встречаются крайне редко.ЗАРАЖЕНИЕ• Объясните, что он (она) заразился(лась) трихомониазом от партнера, с которым они имели незащищенные половые контакты и который(ая), в свою очередь, был (а) инфицирован(а) кем-то недавно или давно. Таким образом инфекция была передана ему (ей).• Скажите, что у некоторых людей, зараженных трихомониазом, нет никаких симптомов. Если симптомы появляются, это обычно происходит через 1- 3 нед после заражения.БЕРЕМЕННОСТЬ• Спросите пациентку, не беременна ли она или не исключает ли она такой возможности. Скажите ей, что это важно знать, так как некоторые препараты небезопасны для приема во время беременности,ЛЕЧЕНИЕ• Расскажите пациенту (ке), как вы собираетесь его (ее) лечить.• Если вы выписываете ему (ей) препараты, которые он (она) будет принимать самостоятельно, объясните, что для эффективного лечения очень важно при¬ нимать лекарства так, как рекомендовано, и провести полный курс лечения, даже если симптомы исчезли до его завершения.• Если вы назначаете метронидазол (трихопол*) или тинидазол, скажите пациенту(ке), что он (она) может почувствовать себя очень плохо, если во
В24 ИНФЕКЦИОННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ КОЖИ И ИПППвремя лечения будет употреблять алкоголь. Чтобы избежать этого, нельзя пить алкогольные напитки за сутки до начала и в течение суток после окон¬ чания лечения.• Если у пациента(ки) возникнут какие-то проблемы во время приема лекар¬ ства, попросите его (ее) обратиться к вам.• При необходимости проверки эффективности лечения договоритесь с клиентом (кой) о дате следующего визита. Объясните пациенту (к е), что очень важно сказать своим половым партнерам о заболевании и убедить их прийти в лечебное учреждение для получения более подробной информации и лечения, даже если у них отсутствуют какие-либо симптомы.• Спросите, может ли пациент(ка) сказать половым партнерам о своем забо¬ левании. Если нет, обсудите другие возможные варианты привлечения их в лечебное учреждение для обследования и лечения. Например, предложите свою помощь или помощь медицинской сестры для того, чтобы пригласить партнеров, гарантирз^я при этом конфиденциальность.ПРОФИЛАКТИКАСкажите пациенту(ке) следующее.• Для предупреждения заражения других он (она) должен(на) избегать поло¬ вых отношений до окончания лечения, даже если симптомы исчезли раньше. Нельзя сдавать кровь в качестве донора.• Для предупреждения повторного заражения не следует вступать в половые отношения до того, как все партнеры не пройдут курс лечения, даже если у них нет симптомов.• Если нельзя избежать половых отношений во время лечения клиента или до того, как его (ее) партнеры пройдут курс лечения, практика менее опасных и безопасного видов секса уменьшит риск передачи инфекции от пациента(ки) другим или его (ее) повторного заражения. Однако, если шанкр расположен в месте, которое невозможно защитить презервативом, риск передачи инфек¬ ции остается высоким.• Даже если партнеры прошли курс лечения, они могут вновь заразиться, если вступают в половые отношения с другими партнерами, а затем передать инфекцию ему (ей). Если пациент(ка) не уверен(а) в верности своих партне¬ ров, посоветуйте ему (ей) практиковать с ними менее опасные и безопасный виды секса.• Риск заражения ИППП и ВИЧ-инфекцией, приводящей к СПИДу, зависит от практикуемых видов секса. При генитально-анальном и генитально¬ вагинальном видах секса без презерватива риск передачи ИППП очень высок, а при оральном сексе без презерватива или другого механического барьерного средства риск заражения меньше, но полностью его исключить нельзя.• Менее опасные виды секса включают следующее.❖ Использование презерватива при каждом половом контакте и на про¬ тяжении всей его длительности (половой член-влагалище или половой член-прямая кишка).^ Оральный секс менее опасен, если при контакте половой член-рот на половой член надет презерватив, а при контакте рот-влагалище или рот- анальное отверстие вход во влагалище или анальное отверстие прикрыты разрезанным презервативом или пищевой пленкой.❖ Стимуляция полового партнера рукой.• Безопасный секс включает:❖ мастурбацию;❖ длительные моногамные отношения со здоровым партнером.
КОНСУЛЬТИРОВАНИЕ КАК СОСТАВЛЯЮЩАЯ ПРОФИЛАКТИКИ ИППП И ВИЧ-ИНФЕКЦИИ 625• Очень важно, чтобы пациент(ка) поговорил(а) с половыми партнерами о менее опасных и безопасном видах секса. Спросите пациента(ку) о том, как он (а) может затронуть эту тему при разговоре с ними. Попросите его (ее) попрактиковаться, рассказав вам, что и как он (она) скажет своим партне¬ рам.ОБСЛЕДОВАНИЕ НА ВИЧ-ИНФЕКЦИЮ• Объясните, что ВИЧ-инфекция также передается половым путем. Скажите, что у людей, заразившихся ИППП, риск заражения ВИЧ-инфекцией выше, чем у лиц без ИППП. Спросите у пациента(ки), не хотел бы он (она) обсудить возможность обследования на ВИЧ-инфекцию.• Скажите пациенту(ке), что в будущем, если он (она) или его (ее) партнеры когда-нибудь обнаружат у себя один из перечисленных ниже симптомов, это может указывать на то, что они заразились ИППП и им надо обратиться к врачу:необычные выделения из влагалища или пениса;❖ боль или жжение при мочеиспускании;❖ зуд и раздражение половых органов;■0^ язвочки или уплотнения на половых органах, анальном отверстии или вокруг них;❖ сыпь, включая сыпь на ладонях и стопах;❖ у женщин; боль внизу живота.• Подчеркните, что не следует заниматься самолечением.• Скажите пациенту(ке), что он (она) получил (а) сегодня много информации и что обычно у посетителей возникают вопросы. Спросите, есть ли у него (нее) вопросы, которые он (она) хотел (а) бы обсудить.Рекомендуемая программа проведения консультирования по вирусным инфекциям на примере простого герпеса гениталийПРИЧИНАСкажите пациенту(ке), что у него (нее) герпес — инфекционное заболевание, которое вызывается вирусом.ДИАГНОЗОбъясните простыми словами, как ставится диагноз.ЗАРАЖЕНИЕОбъясните следующее.• Пациент(ка) заразился(лась) герпесом от полового партнера, который, в свою очередь, был инфицирован кем-то еще недавно или уже давно. Таким обра¬ зом инфекция была передана ему (ей).• Оральный герпес (т.е. герпес в области рта) — часто встречающееся заболе¬ вание, не обязательно передающееся половым путем. Тем не менее оральный герпес может перейти на половые органы при орально-генитальном сексе.• Сначала появляются пузырьки, которые затем вскрываются, а образовав¬ шиеся язвочки вскоре покрываются корочками. Язвочки обычно заживают в течение 10-14 дней, но вирус остается в организме.• В язвочках, которые могут появиться вне влагалища, полового члена, прямой кишки, на ягодицах, бедрах, во рту, присутствует вирус. При прямом контакте с язвочками можно заразиться.
І® 62В ИНФЕКЦИОННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ КОЖИ И ИППП• Можно передать инфекцию другим или заразиться от инфицированного человека, даже кої'да язвочки уже зажили.ОСЛОЖНЕНИЯОбъясните следующее.• Препаратов, которые вылечивают герпес, пока нет.• При обострении герпеса язвочки появляются вновь через некоторое время после полного их исчезновения.• у ВИЧ-инфицированных людей поражения могут быть более тяжелыми и более длительными.БЕРЕМЕННОСТЬ• Спросите пациентку, не беременна ли она или не исключает ли она такой воз¬ можности. Скажите ей, что это важно знать, так как некоторые препараты не безопасны для приема во время беременности.• Скажите, что она может заразить ребенка герпесом во время беременности и особенно во время родов через родовые пути. Зараженный ребенок может тяжело заболеть и даже умереть.• Скажите, что нужно обязательно сообщить своему гинекологу о герпесе для того, чтобы принять соответствующие меры предосторожности для уменьше¬ ния риска заражения ребенка.ЛЕЧЕНИЕОбъясните следующее.• Несмотря на то, что герпес не вылечивается тюлностью, имеются противо¬ вирусные препараты, которые могут ускорить время заживления язвочек и помогают предупредить их повторное появление.• Если у пациента(ки) возникнут какие-либо проблемы во время приема лекарств, ему (ей) следует обратиться к вам.• Самочувствие может улучшиться, если:<>■ принимать дважды в день лечебные ванны с питьевой содой, раствореннойв небольшом количестве теплой воды;❖ содержать пораженные области сухими и в чистоте;❖ принимать болеутоляющие средства, такие как анальгин, аспирин.• Некоторые люди отмечают обострение болезни при стрессе. Если это может относиться к клиенту, то имеет смысл обсудить способы преодоления стрес¬ совых ситуаций. Солнечное облучение также может вызвать обострение; л)п^1ше избегать пребывания на солнце или использовать солнцезащитный крем.• Спросите, может ли пациент(ка) сказать половым партнерам о своем забо¬ левании. Если нет, обсудите альтернативные варианты привлечения их в лечебное учреждение для обследования и лечения. Например, предложите свою помощь или помощь медицинской сестры для того, чтобы пригласить партнеров, гарантируя при этом конфиденциальность.ПРОФИЛАКТИКАРасскажите пациенту(ке) следующее.• Поскольку герпес нельзя вылечить, важно не заразить половых партнеров. Заражение может произойти даже при отсутствии язвочек.• Для предупреждения заражения партнера(ов) важно избегать любого кон¬ такта с язвочкой до тех пор, пока она полностью не зажила, то есть от нее не осталось никаких следов. Самый легкий путь избежать контакта — это не вступать в половые отношения до полного заживления язвочки. Если невоз¬ можно избежать половых контактов во время обострения, следует практико-
КОНСУЛЬТИРОВАНИЕ КАК СОСТАВЛЯЮЩАЯ ПРОФИЛАКТИКИ ИППП И ВИЧ-ИНФЕКЦИИ 627вать менее опасные виды секса, тем самым снижая риск заражения др)пгих, g Риск заражения не исчезает и при использовании презерватива, если язвочки Щ располагаются в области, не защищенной презервативом. ^• Люди часто испытывают покалывание или зуд в том месте, где должна появиться язвочка. Риск заражения максимален непосредственно перед и во время обострения. В этот период желательно избегать половых контактов.• Риск заражения ИППП и ВИЧ-инфекцией, приводящей к СПИДу, зависит от практикуемых видов секса. При генитально-анальном и генитально¬ вагинальном видах секса без использования презерватива риск передачи ИППП очень высок, а при оральном сексе без презерватива или другого механического барьерного средства риск заражения меньше, хотя полностью его исключить нельзя.• Менее опасные виды секса подразумевают следующее.^ Использование презерватива при каждом половом контакте и на про¬ тяжении всей его длительности (половой член-влагалище или половой член-прямая кишка).<0^ Оральный секс менее опасен, если при контакте половой член-рот на половой член надет презерватив, а при контакте рот-влагалище или рот- анальное отверстие вход во влагалище или анальное отверстие прикрыты разрезанным презервативом или пищевой пленкой.❖ Стимуляция полового партнера рукой.• Безопасный секс включает; о мастурбацию;❖ длительные моногамные отношения со .здоровым партнером.• Очень важно, чтобы пациент(ка) поговорил(а) с половыми партнерами о менее опасных и безопасном видах секса. Спросите пациента(ку) о том, как он (она) может затронуть эту тему при разговоре с ними. Попросите его (ее) попрактиковаться в кабинете, представив, что и как он (она) скажет своим партнерам.ОБСЛЕДОВАНИЕ НА ВИЧ-ИНФЕКЦИЮ• Объясните, что ВИЧ-инфекция также передается половым путем. Скажите, что у людей, заразившихся ИППП, риск заражения ВИЧ-инфекцией выше, чем у лиц без ИППП. Спросите у пациента (ки), не хотел (а) бы он (она) обсу¬ дить возможность обследования на ВИЧ-инфекцию.• Скажите пациенту(ке), что в будущем если он (она) или его (ее) партнеры когда-нибудь обнаружат у себя один из перечисленных ниже симптомов, это может указывать на то, что они заразились ИППП и им надо обратиться к врачу:<> необычные выделения из влагалища или пениса;❖ боль или жжение при мочеиспускании;❖ зуд и раздражение половых органов;❖ язвочки или уплотнения на половых органах, анальном отверстии или вокруг них;❖ сыпь, включая сыпь на ладонях и стопах;о у женщин: боль внизу живота.• Подчеркните, что не следует заниматься самолечением.• Скажите пациенту(ке), что он он (она) получил (а) сегодня много информа¬ ции и что обычно у посетителей возникают вопросы. Спросите, есть ли у него (нее) вопросы, которые он (она) хотел(а) бы обсудить.
Ж;628 ИНФЕКЦИОННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ КОЖИ И ИПППМетодология консультирования (материалы и методы консультирования)Для проведения консультирования врач должен обладать необходимыми навы¬ ками, основные из которых заключаются в следующем.• Уважение к представлению пациента о себе, чувству его самоценности, его образу жизни.• Умение внимательно и активно слушать.• Умение задавать вопросы, требующие детального ответа.• Умение отразить и распознать чувства пациента.• Умение выражать поддержку.• Умение фокусировать внимание.• Умение задавать подходящие вопросы,• Умение предоставить необходршую информацию доступным больному образом.• Обсуждение различных возможностей.• Поддержка решений пациента.• Умение подвести итоги.• Умение завершить общение.Начало отношений с пациентом должно характеризоваться точным сопере¬ живанием, ненавязчивой искренностью и теплотой со стороны консультанта. Проф. У. Павловски описывает это следующим образом:• точное сопереживание: понимание проявляемых пациентом чувств и демон¬ стрирование этого понимания;• ненавязчивая теплота: общаясь с пациентом, поддерживайте его чувства, не проявляя излишнего патронирования и материнской заботы, не требуя в ответ преданности и согласия с советом;искренность: видеть себя при общении с пациентом как реального человека, а не как исполнителя роли и обращаться к своим мыслям и чувствам, про¬ шлому опыту для облегчения взаимообщения.Надо подчеркнуть, что отношения во время консультирования не могут быть налажены, если пациент не стремится к самовыражению для достижения л>^шего понимания его консультантом, для лучшего понимания самого себя и ситуаций, связанных с заболеванием.Помимо навыков, необходимых для консультирования, специалист должен владеть техническими приемами для его проведения. В качестве примера можно привести два элемента техники консультирования,ОТКРЫТЫЙ ВОПРОСОткрытый вопрос — это вопрос, на который сложно ответить простым «Да» или «Нет». Обычно он помогает пациенту рассказать вам больше о предмете вашего с ним разговора. Начинайте вопросы со слов; что, где, как, когда и т.д.ОТРАЖЕНИЕОтражение означает короткое повторение пациенту того, что он только что рас¬ сказал, делая простые выводы. Достаточно часто это помогает пациенту осознать, то ли он в действительности имел в виду, а также дает ему почувствовать, что вы его поняли и тем самым приглашаете его к продолжению разговора. За отражени¬ ем обычно следует открытый вопрос.Одной из основных задач консультирования является изменение поведения больного в его дальнейшей сексуальной жизни. Специалисты часто делают ошиб¬ ку, считая, что пациент готов изменить свое сексуальное поведение. Так, например, консультант говорит пациенту о необходимости пользования презервативом. Тем
КОНСУЛЬТИРОВАНИЕ КАК СОСТАВЛЯЮЩАЯ ПРОФИЛАКТИКИ ИППП И ВИЧ-ИНФЕКЦИИ 629не менее если пациент не готов к переменам, то он пропускает эту информацию мимо ушей. Бот почему для врача очень важно на}^шться определять уровень готовности гтациента к изменению поведения. Консультант должен установить, на какой стадии (табл. 39-1) находится ггациент, и выбрать соответствующий под¬ ход.Таблица 39-1. Стадии изменения поведенияСтадииПоведение1. Отсутствие размышленияЧеловек не собирается изменять поведение.Причины:1) незнание последствий своего поведения2) человек думает, что его поведение не подвергает его риску3) человек думает, что измениться будет очень сложно4) человек не хочег думать об изменении своего поведения2. РазмышлениеЧеловек понимает, что своим поведением подвергает себя риску и собирается изменить его в течение следующих 6 мес. Однако он все еще сомневается, взвешивая затраты со своей стороны и преимуще¬ ства от измененного поведения3. ПодготовкаМотивированный, готовый к действию человек активно планирует изменение своего поведения4. ДействиеСледует измененной модели поведения5. ПоддержкаПредпринимает попытки для стабилизации изменений и противостоя¬ ния соблазна сдатьсяПОДХОД КОНСУЛЬТАНТА К ПАЦИЕНТУ НА РАЗЛИЧНЫХ СТУПЕНЯХ ИЗМЕНЕНИЯ ПОВЕДЕНИЯI стадия. Необходимо рассказать пациенту о последствиях продолжительного рискованного сексуального поведения.II-1II стадия. Консультант должен помочь пациенту осознать препятствия, которые мешают ему изменить сексуальное поведение, поддерживая желание попробовать.VI-V стадия. Изменения в сексуальном поведении пациента необходимо под¬ держать и укрепить, создавая настрой на то, чтобы он придерживался новой моде¬ ли поведения в дальнейшем.Процесс консультирования по вопросам ИППП условно можно разделить на ряд последовательных этапов, некоторые из которых относятся к врачебной этике и деонтологии, другие несут элементы консультации, третьи являются санпросвет- работой.ЭТАПЫ КОНСУЛЬТИРОВАНИЯ ПО ВОПРОСАМ ИППП• Поприветствовав пациента, следует представиться ему и предложить при¬ сесть. Спросить, как зовут пациента и чем вы сегодня можете ему помочь.• Необходимо оценить потребности пациента. Спросить об уровне его потреб¬ ностей в области репродуктивного здоровья, выяснить у пациента, что он знает о своем состоянии, а также о лечении и профилактике ИППП.• Следует провести медицинское просвещение. Восполнить пробелы в осве¬ домленности пациента относительно ИППП и поправить его, если он в чем- то ошибается.• Нужно объяснить необходимость обследования и лечения пациента. Донести всю важность информирования и лечения его полового партнера (партне¬ ров).• Важно рассказать пациенту о менее опасных и безопасных видах секса и помочь ему понять, что необходимо делать, чтобы в будущем избежать зара¬ жения ИППП. Коснуться вопросов, связанных с последствиями перенесен¬
630 ИНФЕКЦИОННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ КОЖИ И ИПППных ИППП (воспалительные заболевания органов репродуктивной системы, осложнения течения беременности, вторичное бесплодие и т.д.),• Необходимо договориться о дате повторного визита или направить пациента к другому специалисту.ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО МЕТОДИКЕ ПРОВЕДЕНИЯ ОПРОСА• Чуткость и сочувствие по отношению к проблемам пациента.• Смущение: сказать пациенту(ке) о деликатности вопросов, которые вы буде¬ те задавать, и о том, что его(ее) смущение вполне естественны, поскольку сексуальная жизнь - не самая легкая тема для обсуждения с незнакомыми людьми.• Невербальное общение: предельно внимательно слушать пациента(ку). Профессиональная интуиция врача может подсказать очень многое в плане правильной оценки ситуации.• Готовность пациента(ки) к изменению поведения; до выражения своего бес¬ покойства о высоком риске заражения, которому подвергается пациент(ка), необходимо установить доверительные взаимоотношения с ним (ней). Если у пациента сложится впечатление о враче как о человеке, неравнодушном к его (ее) проблемам, эффективность деятельности врача существенно возрастает.• Влияние ИППП на взаимоотношения партнеров: важно сказать, ^гго вы пони¬ маете, как нелегко решиться на разговор с половыми партнерами — постоян¬ ными или случайными, о заболевании пациента(ки), спросить о том, как он (она) намерен(а) вести этот разговор.• В некоторых случаях можно предложить свою помощь в убеждении пар¬ тнера в необходимости обследования на ИППП или эмпирического лечения. Сохранение конфиденциальности в этом сл}^ае играет чрезвычайно важную роль.• Если партнеры состоят в браке, не следует принимать сторону одного из супругов, поскольку вы не можете знать всех подробностей, однако ваше мнение может оказывать влияние на семейные отношения.• Отношение к пациенту и система ценностей врача.Помните о собственном поведении и риске, которому вы подвергаете себя (например, при курении, горнолыжном спорте, при езде в автомобиле без ремней безопасности и т. д.).Границы вмешательства врача в изменение поведения пациента(ки): ваша задача состоит не в том, чтобы изменить поведение пациента(ки), а в том, чтобы помочь ему(ей) это сделать. Вы ничем не сможете помочь пациенту, который не стремится изменить свое поведение сам. Изменение поведения иногда происходит постепенно, поэтому очень важно понять, какой пациент уже готов изменить пове¬ дение, а кому требуется время для осознания факторов риска и принятия необхо¬ димых мер предосторожности, например сократить число половых партнеров или регулярно пользоваться презервативами.КОНСУЛЬТИРОВАНИЕ ПАЦИЕНТОВ ПО СНИЖЕНИЮ РИСКА ЗАРАЖЕНИЯЧтобы убедиться в том, что пациент(ка) правильно понимает полученную информацию, необходимо задать ряд вопросов.• Понимает ли пациент(ка), что он (она) рискует заразиться ИППП или ВИЧ- инфекцией.• Понимает ли пациент(ка), каким образом он (она) подвергает себя этом>' риску.• Осознает ли пациент(ка) опасность для своего здоровья.• Знает ли он (она) о том, как уменьшить риск.
КОНСУЛЬТИРОВАНИЕ КАК СОСТАВЛЯЮЩАЯ ПРОФИЛАКТИКИ ИППП И ВИЧ-ИНФЕКЦИИ $31Помогите пациенту(ке) определить те аспекты поведения, которые он(а) хотел (а) бы изменить, и факторы, препятствующие этому, обсудите следующее.• Использование презервативов.• Моногамные отношения или сокращение числа половых партнеров.• Воздержание от половых контактов.• Менее опасные виды секса.Задайте пациенту(ке) следующие вопросы.• Можете ли вы предпринять что-либо, чтобы уменьшить риск заражения ИППП или ВИЧ-инфекцией?• Как вы думаете, как может отреагировать ваш партнер на предложение вос¬ пользоваться презервативом?• Что, как вы думаете, мешает вам поддерживать моногамные отношения?• Говорили ли вы когда-нибудь со своим партнером о ВИЧ-инфекции?Помогите пациенту(ке) определить стратегию, способствующую изменениюповедения.• Выработать привычку постоянно иметь при себе презервативы.• Избегать употребления наркотиков и алкоголя,• Покажите, как правильно пользоваться презервативом.• Будьте готовы к тому, что некоторые пациенты могут подвергаться наси.шю со стороны партнера, что делает менее опасный секс практически невозмож¬ ным.• Поддержите пациента в намерении получить одобрение друзей и знакомых.Важно помнить, что пациенты — это живые люди, которые мог^т не выдержатьи вернуться к прежней модели поведения. Помогите пациенту(ке) определить ситуации, провоцирующие возврат к рискованному половому поведению, и выра¬ ботать соответствующий план действия.То, как вы задаете вопросы, является таким же важным элементом сбора анамне¬ за, как и сами вопросы. Желательно в самом начале беседы с клиентом установить атмосферу взаимопонимания и на протяжении всей беседы проявлять заинте¬ ресованность в проблемах пациента(ки), воздерживаясь от осуждения его (ее) поведения.Для того чтобы побольше узнать о пациенте(ке), следует задавать открытые вопросы, т.е. вопросы, на которые нельзя ответить односложно. Так вы сможете узнать, считает ли пациент(ка) свое поведение опасным для заражения или нет и что больше всего беспокоит его (ее): определить уровень знаний об ИППП и степень комфорта при обсуждении сексуальной практики; получить представ¬ ление о желании или нежелании говорить о половой жизни. Неотъемлемым компонентом эффективного общения врача с пациентом (кой) является умение внимательно слушать. Использование средств вербального и невербального общения помогает пациенту (ке) понять, что вы не остались безучастным к его(ее) проблемам, что обсудите их в ходе беседы и учтете их при консультиро¬ вании по факторам риска.В заключение следует подчеркнуть, что одним из наиболее важных моментов консультирования является компетентность консультанта, а также умение спе¬ циалиста предоставить пациенту необходимую информацию доступным тому образом. Наряду с этим при консультировании достаточно важно «единообра¬ зие» информации, которую может получить больной в различных медицинских учреждениях. В связи с этим программы «Консультирования в области ИППП и репродуктивного здоровья» должны быть едиными, аналогично «Протоколам обследования и лечения больных ИППП».
632 ИНФЕКЦИОННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ КОЖИ И ИППП> СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫСоюз советских социалистических ресиублик. Министерство здравоохранения. Об уни- <, фикации лабораторных методов исследования в диагностике гонореи и трихомониаза: Приказ Министерства здравоохранеігия Союза советских социалистических республик № 936,12.07.85. - М., 1985. - 25 с.Союз советских социалистических республик. Министерство здравоохранения. Об улуч¬ шении выявления больных гонореей и трихомониазом в акушерских и гинекологических отделениях (палатах, кабинетах), женских консультациях и >фологических кабинетах поликлиник: Приказ Министерства здравоохранения Союза советских социалистических республик № 1570, 04.12.86. - М., 1986. - 54 с.Анкирская А.С„ Муравьева В.В. Опыт микробиологической диагностики оппортунисти¬ ческих инфекций влагалища // Клиническая микробиология и антимикробная терапия. —2001. - Т. 3. - № 2. - С. 190-194.Васильев М.М., Кисина В.И., Орлова О.Е. Эффективность клацида при лечении хлами* дийной и смешанной инфекции // Тез. докл. VII Росс, съезда дерматологов и венерологов. - Казань, 1996. - Ч, 111. - С. 107.Гомберг М.А. Персистенция хламидийной инфекции. Клинико-морфологическая харак¬ теристика, иммунные механизмы развития, терапия: Дис. ... д-ра мед. наук. — М., 2003. — 250 с.Делекторский В.В., Яшкова Г.Н., Джалилов Д.Х. и др. Смешанные трихомонадно- микоплазменные инфекции у женщин // Вестник дерматологии. — 1985. — № 8. — С. 28-32.Демичева О.Е., Бульвахтер Л.А., Менделенко М.М. Повышение эффективности лечения рецидивирующего урогенитального кандидоза // Проблемы мед. микологии. — 2001. — Т. 3. - № 2. - С. 65-66.Европейские стандарты диагностики и лечения заболеваний, передаваемых половым путем. - М.: Мед. лит., 2003. - 272 с.Блинов Н.П. Патогенные дрожжеподобные организмы. — М.: Медицина, 1964. — 382 с.Ильин И.И. Негонококковые ^^етриты у мужчин. - М.: Медицина, 1991. — 288 с.Ильин И.И., Ковалев Ю.Н., Лысенко О.В, Размышления о лечении }фогенитального хла- мидиоза // Вестн. дерматол, и венерол. — 1994. — № 1. - С. 30-33.Кашкин Н.П., Лисин В.В. Практическое руководство по медицинской микологии. — Л.: Медицина, 1983. - 238 с.Кира Е.Ф. Бактериальный вагипоз. Клиника, диагностика, лечение: Автореф. дис.... д-ра мед. наук. - СПб., 1995. — 58 с.Кисина В.И., Михалко О.Е., Мерзабекова М.А. и др. Роль бактерий и вирусов в патогенезе фоновых и диспластических процессов слизистой оболочки шейки матки и влагалища / Вестн. дерматол, и венерол. — 2001. — № 2. — С. 40-45.Клименко Б.В., Авазов Э.Р., Барановская В.Б. и др. Трихомониаз мужчин, женщин и детей. - СПб.; Сюжет, 2001. — 192 с,Коваленко В.М., Рассохин В.М. Тест восстановления нитросинего тетразолия в диффе¬ ренциальной диагностике лихорадки, бактериемии и пебактериальных процессов // Лаб. дело. - 1983. - № 4, - С. 8-11.Коршунов В.М., Володин Н.Н., Ефимов Б.А. и др. Микроэкология влагалища. Коррекция микрофлоры при вагинальЕ1Ых дисбактериозах: Учебное пособие. — М., 1999. — 80 с.Кулагин В.И., Пономарев Б,А., Зуева И.В. и др. Динамика заболеваемости инфекциями, передаваемыми половым путем, в г. Москве // Вестник последипломного медицинского образования. — 2001. — № 1. — С. 87-88.Кулаков В.И., Прилепская В.Н. Практическая гинекология; Клинические лекции. - 2-е и.зд. - М.: МЕДпресс-информ, 2002. — 720 с.Лимфоциты. Методы. — М.: Мир, 1990. — С. 69 -77.Липова Е.В. Клинико-диагностическое обследование женщин на инфекции, передавае¬ мые половым путем, с учетом анатомо-физиологических особенностей мочеполовой систе¬ мы: Пособие для врачей. — М., 2004. — 48 с.Липова Е.В. Эффективность местного лечения бактериального вагиноза и урогениталь¬ ного кандидоза натамицином (пимафуцином) // Проблемы медицинской микологии. — 2003. -Т. 5. - № 2. - С. 53.
КОНСУЛЬТИРОВАНИЕ КАК СОСТАВЛЯЮЩАЯ ПРОФИЛАКТИКИ ИППП И ВИЧ-ИНФЕКЦИИ 633Логинский В.Е., Короткий В.В. Тест восстановления нитросинего тетразолия у здоровых людей и у больных острым лейкозом // Лаб. дело. — 1978, — № 1. — С. 3-5.Мажбиц А.М. Акушерско-гинекологическая урология с атласом. — М.-Л.: Биомедгиз, 1936. - 646 с.Маянский А.Н., Маяпский Д.Н. Очерки о нейтрофиле и макрофаге / Под ред, В.П. Казначеева. — Новосибирск: Наука. 1983. — 256 с.Маяпский Д.Н. Хроническое воспаление. — М.: Медицина 1991. — 272 с.Методические материалы по диагностике и лечению наиболее распространенных инфек¬ ций, передаваемых половым путем (ИППП), и заболеваний кожи. Протоколы ведения больных, лекарственные средсгва / Под ред. А.А. Кубановой. — М.: ГЭОТАР-МЕД, 2003. — 448 с.Мясников А.Л. Пропедевтика внутренних болезней: Учебник для медицинских инстит)'- тов. - М.: Медгиз, 1957. - 628 с.Новикова Е.Г., Гладунова З.Д., Славнова Е.Н. и др. Цитологические изменения шейки матки и бактериальный вагиноз // Клин. лаб. диагносгика, 1998. — № 6. — С. 22-23.Пинегин Б.В., Чередеев А.Н. Оценка иммунного статуса человека, сложности и достиже¬ ния // Вестник РАМН. - 1999. - № 5. - С. 11'15.Пичзтин А.В., Бутаков А.А., Щельцина Т.Л., Пинегин Б.В. Сравнение результатов опреде¬ ления функциональной активности фагоцитирующих клеток методом люминолзависимой хемилюминесценции на приборе хемилюминометр 3603 (Москва) и 1251 Luminometer (LKB, Швеция) // Иммунология. - 1993. - № 5. — С. 59-61.Прилепская В.Н. Заболевания шейки матки, влагалища и вульвы: Клинические лекции, М.: МЕДпресс, 1999. - 428 с.Пшеничникова Т.Я. Бесплодие в браке, — М.: Медицина, 1991. — 320 с.Пытель А.Я., Погорелко Н.П. Основы практической урологии. — 2-е изд. — Ташкент; Медицина, 1969. — 496 с.Серов В.Н., Прилепская В.Н., Устюжанина Л.А, Патология шейки матки при хламидийной инфекции. // Заболевания шейки матки, влагалища и вульвы / Под ред. В.Н. Прилепской. — М.: МЕДпресс, 1999. - 428 с.Скрипкин Ю.К., Кубанова А.А., Аковбян В.А.и др. Проблема диагностики и лечения урогенитального хламидиоза в России // Антибиотики и химиотерапия. — 1996. — Т. 41. — № 2. - С. 5-8.Скрипкин Ю.К., Кубанова А.А., Дмитриев Г.А, и др. Современные подходы к диагностике хламидиоза // Вест, дерматол, и венерол. — 1996. — № 4. — С. 26-29.Статистический сборник М3 РФ. — М, 2001,Тареева И,Е. Нефрология: Руководство. — М.: Медицина, 1995. — Т. 1. — 496 с.Фриммель Г. Иммунологические методы. - М.: Медицина, 1987, - С. 115 -120,Хмельницкий O.K. Цитологическая и гистологическая диагностика заболеваний шейки и тела матки: Руководство. — СПб.: СОТИС, 2000. — 334 с.Чесноков С.В. Детерминационный анализ и поиск диагностических критериев в медици¬ не (на примере комплексных ультразвуковых обследований) // Ультразвуковая диагности¬ ка. - 1996. - № 4. - С. 42-47,Чесноков С.В. Детерминационный анализ социальтю-экопомических данных. — М.: Наука, 1982, - 158 с.Шабалова И.П. Интерактивные программы и молекулярные исследования для оптимиза¬ ции цитологической диагностики: Дис.... д-ра мед. наук. — М., 2002. — 228 с.Эпштейн И.М. Урология: Учебник для медицинских институтов. • М.: Медгиз, 1959. — 336 с.Яцуха М.Б., Баткаев Э.А., Аверина И.Н, и др. Динамика распространения инфекций, пере¬ даваемых половым п>тем, в Российской Федерации в 1993-2000 годах // Вестник последи¬ пломного медицинского образования. — 2001. — № 4. — С. 7-8.Anisel R., Totten P.А., Spiegel С.А. et al. Nonspecific vaginitis: diagnostic criteria and microbial and epidemiologic association // Amer. J. Med. — 1983. ~ Vol. 74. - N 1. — P. 14-22.Bartlett J.G., Onderdonk A.B., Drude E. et al. Quantitative bacteriology of the vaginal flora //J. Infect. Dis. - 1977. - N 136. - P. 271.Centers for Disease Control and Prevention. Sexually transmitted disease treatment guidelines, 2002 // MMWR. - 2002. - 51 p. (No. RR - 6).
634 ИНФЕКЦИОННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ КОЖИ И иппп> Kamb M.L. Cervical Canser Screening of Women attending STD clinics // Clin. Infect. Dis, —g 1995. - Vol. 20. - N 1. - P. 98-103.Larsen B. Vaginal flora in health and disease // Clin. Obstet. Gyuec. — 1993. - Vol. 36. - S P. 107-121.Larsen B., Galask R.P. Vaginal microbial flora: composition and influences of host physiology / Ann. Intern. Med. - 1982. - N 96. - P. 926.Larsen B., Markovetz A.J., Galask R.P. The role of estrogen in controlling the genital microflora of female rats // Appl. Envir. Microbiol. — 1977. — N 34, — P. 534.Loken M.R. Immunofluorescence Techniques in Flow Cytometry and Sorting. — 2nd ed. — Wiley, 1990. - P. 341-353,Mardh P.A., Tchoudomirova K., Elshbli S. et al. Symptoms and sings in single and mixed genital infections // Int. J. Gynaecol. Obstet. - 1998. — Vol. 63. — N 2. — P. 145-152.Morse A.R., Wiskenden C., Byrne M. et al. DNA hybridisation of cervical scrapes: comparison with cytological findings in Papanicolaou smears //J. Clin. Pathol. - 1998. — Vol. 41. - P. 296- 299.Morton R.S., Kighorn G.R, Genitourinary Chlamidia! Infection: a Reappraisal and Hypo¬ thesis // Int. J. STD AIDS, - 1999. - Vol. 10. - P. 765-775.Neary M.P., Allen J., Okubadejo O.A, et al. Preoperative vaginal bacteria on postoperative infec¬ tion in gynaecological patient j j Lancet. - 1973. - N 2. - P. 1291.Platz-Christensen J.J., Sundstrom E., Larsson P.G. Bacterial vaginosis and cervical intraepithe- lial neoplasma // Acta. Obstet. Glnecol. Scand. — 1994. - Vol. 74. -N 7. — P. 586-588.Practical immunology / Eds. L. Hudson, F. Hay. - Oxford, London: Blackwell Scientific Publication, 1989. - P. 264-267; P. 447-448.Rodta W., Malarewicz A. Obrazy kolposkopowe szyjki macicy u kobiet zakazonych drobnous- trojami Gardnerella vaginalis // Ginecol. Pol. - 1997. - Vol. 68. — N 10, - P. 487-491.Scholes D., Stergachis A., Heidrich M.D. et al. Prevention of pelvic inflammatory disease by screening for cervical chlamydial infection // N. Engl. J. Med. — 1996. - Vol. 334. — P. 1362- 1366.Thadepalli H., Savage Jr. E., Salem F.A. et al. Cyclic changes in cervical microflora and their effect on infections following hysterectomy // Gynec. Obstet. Invest. - 1982. - N 14. — P. 176.WeintiTaub J-, Redard М., Seydoux J. The comparative test performance of dot hybridization (Vira type) and conventional morphologic analysis to detect human papillomavirus // Anat. Pathol. - 1992. - Vol. 97. - P. 46-57.
РАЗДЕЛ VI ЧАСТНАЯ ДЕРМАТОЛОГИЯГлава 40. Психодерматологические расстройстваГлава 41. Изменения кожи при авитаминозахГлава 42. ДерматитыГлава 43. Профессиональные дерматозы и их профилактикаГлава 44. ЭкземаГлава 45. НейродерматозыГлава 46. ЛихеныГлава 47. ПсориазГлава 48. Поражения кожи при болезнях соединительной тканиГлава 49. Буллезные дерматозыГлава 50. Ангииты (васкулиты) кожиГлава 51. ПарапсориазыГлава 52. ПанникулитыГлава 53. Эритемы
Глава 54. Заболевания слизистой оболочки полости рта и губГлава 55. Себорейный дерматитГлава 56. Угревая болезньГлава 57. Болезни волос и потовых железГлава 58. Болезни ногтейГлава 59. РозацеаГлава 60. Липоидный некробиозГлава 61. Расстройства пигментации приобретенного генезаГлава 62. ФотодерматозыГлава 63. МастоцитозГлава 64.СаркоидозГлава 65. ГистиорозыГлава 66. ПаранеоплазииГлава 67. Грибовидный микозГлава 68. Псевдолимфомы кожиГлава 69. Опухоли кожиГлава 70. ГенодерматозыГлава 71. Кожные болезни у новорожденных и младенцев
Глава 40ПсиходерматологическиерасстройстваСм. компакт-диск.
Глава 41Изменения кожи при авитаминозахСм. компакт-диск.
Глава 42 ДерматитыДерматит (Dermatitis) — островоспалительное заболевание кожи, возникающее при непосредственном раздражающем действии экзо¬ генных и эндогенных факторов,В зависимости от характера раздражающего фактора и меха¬ низма его действия на кожу различают простой (артифициальный, простой контактный) дерматит и аллергический (сенсибилизацион- ный) дерматит (Smith М.С., Nedorost S.T., 2008).ЭПИДЕМИОЛОГИЯДерматиты являются широко распространенными заболевания¬ ми кожи. По данным различных авторов, дерматитами страдают4-8% всего насления земного шара (Белоусова Т.А., 2008).Поданным ACDS (American Contact Dermatitis Society), контактные дерматиты составляют 27% от всех дерматозов (Перламутров Ю.Н„ Ольховская К.Б., 2009).Простой контактный (артифициальный) дерматитПростой контактный дерматит возникает под влиянием облигат¬ ного раздражителя на кожу, красную кайму губ. слизистую оболочку полости рта, без предварительной сенсибилизации макроорганизма и зависит от силы раздражителя, места и времени воздействия.КОДЫ по МКБ-10Современная классификация простого дерматита, представлен¬ ная в Международной статистической классификации болезней X пересмотра (МКБ-10) различает следующие варианты:<0^ L24. Простой раздражительный контактный дерматит;❖ L24.0, Простой раздражительный контактный дерматит, вызванный моющими средствами;L24.1. Простой раздражительный контактный дерматит, вызванный маслами и смазочными материалами;L24.2. Простой раздражительный контактный дерматит, вызванный растворителями;L24.3. Простой раздражительный контактный дерматит, вызванный косметическими средствами;❖ L24.4. Простой раздражительный контактный дерматит, вызванный лекарственными средствами при их контакте с кожей;
ДЕРМАТИТЫ 641<>• L24.5. Простой раздражительный контактный дерматит, вызванный другими химическими веществами;❖ L24.6, Простой раздражительный контактный дерматит, вызванный пище¬ выми продуктами при их контакте с кожей;L24.7. Простой раздражительный контактный дерматит, вызванный расте¬ ниями, кроме пищевых;❖ L24.8. Простой раздражительный контактный дерматит, вызванный другими веществами;❖ L24.9. Простой раздражительный контактный дерматит, причина не уточнена;❖ L25. Контактный дерматит неуточненный;❖ L25.0. Неуточненный контактный дерматит, вызванный косметическими средствамиL25.1. Неуточненный контактный дерматит, вызванный лекарственными средствами при контакте с кожей❖ L25.2. Неуточненный контактный дерматит, вызванный красителями;❖ L25.3. Неуточненный контактный дерматит, вызванный другими химически¬ ми веществами;L25.4. Неуточненный контактный дерматит, вызванный пищевыми продук¬ тами при их контакте с кожей;■(f' L25.5. Неуточненный контактный дерматит, вызванный растениями, кроме пищевых:<г- L25.8. Неуточненный контактный дерматит, вызванный другими веществами;❖ L25.9. Неуточненный контактный дерматит, причина не уточнена.КЛАССИФИКАЦИЯПо течению выделяют острый контактный дерматит, возникающий под воз¬ действием сильных раздражающих факторов, и хронический - под влиянием длительного воздействия относительно слабых раздражителей.Различают дерматиты, развивающиеся в быту и на производстве.ЭТИОЛОГИЯПростой контактный дерматит развивается вследствие однократного воздей¬ ствия облигатных раздражителей (физических, химических, биологических),К физическим раздражителям относятся механические агенты (трение, давле¬ ние); высокие (ожоги) и низкие (обморожение, ознобление) температуры; элек¬ тротравма; солнечная инсоляция; излучения (ультрафиолетовое, инфракрасное, рентгеновское, радиоактивное, ионизирующее).К химическим раздражителям относят кислоты неорганические (серная, азот¬ ная, хлористоводородная) и органические (уксусная, карболовая, муравьиная): щелочи (гидроксид натрия, гидроксид калия), негашеную известь; боевые отрав¬ ляющие вещества кожного действия; дезинфицирующие средства в высоких кон¬ центрациях; минеральные удобрения; пестициды; гербициды; фунгициды; органи¬ ческие растворители, стекловолокно; соли тяжелых и щелочных металлов (калий, натрий, хром); моющие средства (детергенты).К биологическим раздражителям относят следующие.❖ Растения (семейство зонтичные — борщевик Сосновского; лютиковые — едкий лютик, ползучий лютик, ядовитый лютик, лютик-прыщинец; моло¬ чайные — молочай Вальдштейна, пролесник многолетний или прутьевид¬ ный; рутовые — ясенец; сумаховые — ядовитый плющ (сумах ядовитый); лилейные — вороний глаз четырехлистный; некоторые сорта красного дере¬ ва). Данные растения содержат химические вещества, при соприкосновении с их листьями, стеблями, пыльцой возникают ожоги кожи и слизистых обо¬ лочек.
642 ЧАСТНАЯ ДЕРМАТОЛОГИЯQuГусеницы, выделяющие железистыми клетками токсичные вещества при кон¬ такте волосков их покрова с кожей человека и малозащищенными шерстью§ участками тела животного.ПАТОГЕНЕЗПатогенез простого контактного дерматита основан на высвобождении медиа¬ торов воспаления и факторов хемотаксиса, вызывающих эритему (расширение сосудов кожи), отек (скопление жидкости в эпидермисе и дерме) кожного покрова, что приводит к повреждению тканей под влиянием экзогенных факторов. Поэтому клинические проявления простого дерматита и его течение определяются силой (концентрацией), длительностью воздействия и природой раздражителя, причем поражение кожи возникает немедленно или вскоре после первого же контакта с раздражителем, а площадь поражения строго соответствует площади этого кон¬ такта.КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНАПри остром течении заболевания поражение кожи возникает сразу или вскоре после первого контакта с раздражителем. Площадь поражения строго соответству¬ ет месту воздействия раздражителя и зависит от концентрации, времени воздей¬ ствия и природы раздражающего фактора.Выделяют три стадии (формы) заболевания: эритематозную, везикуло¬ буллезную и некротически-язвенную.• Эритематозная форма характеризуется покраснением, отечностью поражен¬ ного участка.• Везикуло-буллезная форма — появление на эритематозном фоне пузырей, пузырьков с серозным содержимым, при вскрытии которых образуются эро¬ зии.• Некротически-язвенная форма — образование струпа и последующее изъ¬ язвление и рубцевание. Субъективно — зуд, жжение, болезненность.Потертость, сдавление, постоянное загрязнение кожного покрова, частые и дли¬ тельные контакты с раздражителем приводят к хроническому течению простого дерматита, проявляющегося застойной эритемой, незначительной инфильтраци¬ ей, мацерацией, кератозом, лихенизацией, шелушением, возникновением трещин.Воздействие на ткани организма высоких температур в виде электромагнитного излучения оптического диапазона, зажигательных смесей, пламени, пара, кипятка, агрессивных химических веществ, электрического тока и ионизирующего излуче¬ ния приводит к образованию ожога (combustio) (I, П, ПІ и IV степени), сопрово¬ ждающегося эритемой, пузырями, некрозом различной степени выраженности.Под влиянием низких температур может сформироваться ознобление или отморожение (обморожение) — повреждение какой-либо части тела, сопрово¬ ждающееся омертвением тканей. Отморожения (congelatio) возникают в холодное время года при температуре окружающей среды ниже -10...-20 °С. Наиболее частая локализация отморожений — открытые участки кожного покрова (пальцы кистей и стоп, щеки, нос, ушные раковины). Субъективно — зуд, чувство жжения, покалывания с последующим онемением пораженного участка.Общее охлаждение организма (температура тела ниже 34 °С) — состояние, воз¬ никающее в условиях длительного пребывания при низкой температзфе.У лиц, страдающих гиповитаминозом, хроническими заболеваниями, психи¬ ческими расстройствами, астенического телосложения (дети, подростки, старики, лица без определенного места жительства, социально дезадаптированный кон¬ тингент) при длительном воздействии холода и сырости отмечают своеобразное поражение кожи — ознобление (Perniones), характеризующееся отечностью, мяг¬ кой или плотноватой консистенции, синюшно-красного цвета в области концевых
ДЕРМАТИТЫ 643и средних фаланг пальцев и суставов. Субъектавно - жжение, зуд и болезненность при пальпации (Скрипюін Ю.К., І^банова АЛ., Акимов Б.Г, 2007). ; 0Потертость, омозолелость — проявления, возникающие при;<> давлении или трении обувью, веслами, ремнями, складками постельного и нательного белья, гигиеническими прокладками, подгузниками, седлами, повязками (марлевыми, гипсовыми), компрессами, при ходьбе босиком, про¬ тезами, оправой для очков и т.д.;повышенной потливости, характеризуются отечностью кожи, эритемой, на фоне которой могут развиться пузыри, наполненные серозным или серозно¬ геморрагическим экссудатом, при вскрытии которых остаются болезненные эрозии; субъективно — болезненность, жжение.Пеленогный дерматит развивается под воздействием физических, химических (синтетические моющие средства), ферментативных и микробных факторов (ста¬ филококки, стрептококки, Candida albicans), обусловлен раздражением мочой и фекальными массами кожи промежности, ягодиц, бедер ребенка. Возникает при использовании пеленок и подгузников. При осмотре кожа пораженного участ¬ ка красновато-синюшной окраски с блестящей мацерированной поверхностью, папуло-везикулы, корки.Метеорологигеский хейлит — простой хейлит, вызванный действием на губы неблагоприятных метеорологических факторов, прежде всего холодного или горя¬ чего воздуха (ветра), чрезмерной инсоляции. Развивается обычно у лиц, работаю¬ щих на открытом воздухе. (Скрипкин Ю.К., 2003 г.).Солнегный дерматит {Dermatitis solaris) возникает в результате воздействия коротковолновых ультрафиолетовых лучей, развивается на открытых участках кожного покрова, характеризуется эритемой, отечностью кожи и возникновением пузырей, сопровождается тошнотой, рвотой, слабостью, недомоганием, головной болью, повышением температуры тела.Дерматит лугевой (Radiodermatitis) вызывается различными видами излучения (рентгеновское, радиоактивное, ионизирующее, ультрафиолетовое, инфракрасное, электромагнитное оптического диапазона). Лучевые дерматиты вызывают иден¬ тичные изменения тканей, но их проникающая способность разная. Острый дер¬ матит лу^іевой развивается после кратковременного (однократного) воздействия сильного излучения (рентгенотерапия, радиотерапия, испытания радиоактивных веществ, атомный взрыв). Чем короче латентный период, тем тяжелее протекает заболевание. Проявления на коже зависят от дозы излучения, пола, возраста и от индивидуальной чувствительности макроорганизма, от различных участков кожного покрова. В месте воздействия облучения непосредственно после экс¬ позиции возникают эритематозные, везикулобуллезные, некротические, язвен¬ ные поражения кожи, сопровождающиеся сильной болью, жжением, зудом (Фицпатрик т., Вулф К., Джонсон Р., Сюрмонд Д., 2007 г.).ДИАГНОСТИКАДиагностика простого дерматита основывается на данных тщательно собран¬ ного анамнеза пострадавшего, типичных клинических проявлений заболевания, физикального обследования, а также на результатах накожных аппликационных проб с предполагаемым химическим агентом.ЛЕЧЕНИЕЛечение больных простым контактным дерматитом проводится амбулаторно или в стационарных условиях (лучевые поражения кожи, термические, химиче¬ ские, ультрафиолетовые ожоги, отморожения) в зависимости от выраженности клинической картины. Терапия заключается в устранении раздражающего факто¬ ра (раздражителя), вызывающего заболевание. Наружно примочки (борная, фура-
644 ЧАСТНАЯ ДЕРМАТОЛОГИЯ^ цилиновая, пирамидоновая и др.), водно-цинковая паста, в случае присоединения g вторичной инфекции — жидкость Кастеллани (Бутов Ю.С., 2002 г.).I ПРОФИЛАКТИКАПрофилактика направлена на соблюдение правил техники безопасности и охра¬ ны труда на производстве и в быту, использование защитных средств (спецодежда, перчатки, очки, респираторы, защитные кремы), соблюдение индивидуальной (личной) гигиены.Аллергический дерматит (сенсибилизационный, аллергический контактный дерматит)Аллергический дерматит — поражение кожи у лиц с повышенной чувствитель¬ ностью к различным веществам, возникающее в результате воздействия факуль¬ тативных раздражителей (сенсибилизаторов), возникающее через 5-10 дней (до нескольких недель) после повторного контакта.КОДЫ по МКБ-10L23. Аллергический контактный дерматит.• L23.0. Аллергический контактный дерматит, вызванный металлами.• L23.1. Аллергический контактный дерматит, вьізванньїй клейкими веществами.• L23.2. Аллергический контактный дерматит, вызванный косметическими средствами.• L23.3. Аллергический контактный дерматит, вызванный лекарственными средствами при их контакте с кожей.• L23.4. Аллергический контактный дерматит, вызванный красителями.• L23.5. Аллергический контактный дерматит, вызванный другими химически¬ ми веществами.• L23.6. Аллергический контактный дерматит, вызванный пищевыми продук¬ тами при их контакте с кожей.• L23.7. Аллергический контактный дерматит, вызванный растениями, кроме пищевых.• L23.8. Аллергический контактный дерматит, вызванный другими веществами.• L23.9. Аллергический контактный дерматит, причина не уточнена.КЛАССИФИКАЦИЯСогласно классификации А.Д. Адо и А.А. Польнера (1963), выделяют природ¬ ные аллергены, подразделяемые на инфекционные и неинфекционные. К неин¬ фекционным аллергенам относят пыльцевые (пыльца деревьев и трав), бытовые (домашняя пыль, микроклещи домашней пыли, дафнии и др.), эпидермальные (покровные ткани животных, птиц, перхоть человека), грибковые (споры плес¬ невых грибов). Эти аллергены вызывают IgE-опосредованные аллергические реакции немедленного типа (анафилактический или реагиновый тип согласно Geli и Coombs).ЭТИОЛОГИЯЗаболевание вызывают факультативные раздражители. Аллергенами считают все вещества, обладающие признаками генетически чуждой информации, а при попадании в организм вызывающие развитие специфических иммунных реакций (Скрипкин Ю.К., 1987,2001; Бутов Ю.С., 2002; Gober M.D., Gaspari А.А., 2008).Согласно А.Д. Адо, «аллергенами называют вещества антигенной или неан¬ тигенной природы, способные вызывать состояние аллергии». Аллергизация организма человека происходит в результате воздействия нескольких факторов
ДЕРМАТИТЫ 645(полиэтиологический характер заболевания). К аллергенам относят следующие вещества.• Химические раздражители (агенты) — скипидар и его компоненты, динитрох¬ лорбензол, синтетические раздражители (клей, лаки, краски), соли хрома, кобальта, никеля, эпоксидные и фенолформальдегидные смолы, аминные отвердители. Многие красители для тканей, кожи и других изделий, относя¬ щиеся к ароматическим амино- и нитросоединениям, обладают выраженной кожно-сенсибилизирующей активностью. Косметические и парфюмирован- ные средства (урсол, парафенилендиамин, растворы для химической завивки, дезодоранты, лосьоны, кремы для бритья и после бритья, губная помада, зуб¬ ная паста, пигменты (чернила) для татуировок (постоянные и временные).• Лекарственные препараты (анальгетики, анестетики, хлорпромазин, соедине¬ ния ртути, витамины, антибиотики, галогены),• Инсектициды, стиральные порошки, растения (примула, осока, дягиль, пастер¬ нак и др.).• Металлы — соединения хрома и никеля вызывают дерматит как при произ¬ водственном контакте, так и в быту (украшения, заколки для волос, зубные протезы) (Forte G., Petrucci R, Босса В., 2008; Thyssen J.P., Jakobsen S.S., Engkilde К., Johansen J.D., Soballe К, Menne Т., 2009).• Детские игрушки — потенциальные источники воздействия никеля (Hsu J.W., Jacob S.E., 2009). Аллергенными свойствами также обладают кобальт, берил¬ лий, ртуть, медь, золото (цианистое золото в золотильных цехах), железо, кадмий, уран, платина. Проявители для фотопленок относят к группе аро¬ матических амино- и нитросоединений. Проявления чаще всего вызывают метол и гидрохинон, а также препарат ТСС (проявитель для цветной пленки, по химическому строению близкий к урсолу).• Натуральные полимеры: каучук, гуммиарабик, канифоль, получаемые из рас¬ тительного сырья, смолы животного происхождения — вызывают аллергиче¬ ский дерматит относительно реже.• Синтетические полимеры (синтетический кау^іук, смолы и пластические массы) занимают первое место среди причин профессионального аллергиче- ского дерматита (до 20,8% случаев) (Антоньев А.А., 1964).• Пищевые аллергены — коровье молоко, яйца, цитрусовые, томаты, ягоды, морепродукты, орехи, шоколад, специи и др. (Killig С., Werfel Т., 2008; Iparraguirre А., Rodrfguez-Pcrez R., Juste S., Ledesma A., 2009).• Инсектные аллергены — укусы змей, пауков, насекомых. Яд перепончато¬ крылых вызывает IgE-опосредованную анафилактическую реакцию у 30- 50% больных аллергией.• Растительные — культурные злаки (рожь, пшеница, ячмень, овес), сорные травы (одуванчик, полынь, лебеда), злаковые травы (тимофеевка, ежа сбор¬ ная, овсяница), деревья (береза, ольха, орешник и др.), фруктовые деревья (яблоня, вишня, слива), пыльца табака. Гиперчувствительностью к запаху табачного дыма, табачным изделиям. (Хакбердыев П„ 1991). Дерматиты воз¬ никают при использовании эфирных масел (нециклические сесквитерпены). (Lepoittevin J.P., Berl V., Gimenez-Arnau Е., 2009).ПАТОГЕНЕЗАллергический дерматит развивается в результате аллергической реакции замедленного типа. Замедленная гиперчувствительность — не единственный механизм в возникновении аллергического дерматита. Фиксация иммунных ком¬ плексов на поверхности тучных клеток и базофилов, содержащих гуморальные вещества, приводит к дегрануляции этих клеток и высвобождению брадикинина, серотонина и других биологически активных веществ (гиперчувствительность немедленного типа) (Скрипкин Ю.К., Кубанова А.А., Акимов В.Г., 2007).
646ЧАСТНАЯ ДЕРМАТОЛОГИЯНаследственная предрасположенность, особенности строения кожи (тол¬ щина рогового слоя), наличие вялотекущей, хронической инфекции, нервно- психические расстройства, ношение одежды из окрашенных тканей, в состав кото¬ рых входят соли хрома, которые могут экстрагироваться потом, играют важнтс роль в развитии заболевания.КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНААллергический дерматит обычно сопровождается зудом и жжением и проявля¬ ется покраснением кожи, отечностью, выходящими за пределы зоны воздействия раздражителя, везикулезными, папулезными, пузырными элементами, мокнутием, чешуйками, серозными корками (рис. 42-1).ДИАГНОСТИКАДиагностика аллергического дерматита основана на данных визуального осмо¬ тра, анамнеза, определении концентрации IgE, положительных результатах аллер¬ гологических кожных проб (Бутов Ю.С., 2002; Szameit S., Weber Е., Noehammer С., 2009).Дифференциальная диагностикаПроводится с экземой, простым контактным и АД.ЛЕЧЕНИЕПрекратить контакт с раздражителем при появлении первых признаков аллер¬ гического дерматита. Назначить наружную противовоспалительную, противозуд- ную терапию, включающую применение примочек, паст, взбалтываемых смесей, гелей, в основе которых имеются блокаторы гистаминовых Hj-рецепторов, мазей с кортикостероидами. Общая терапия — применение антигистаминных, десенсиби¬ лизирующих, седативных, дезинтоксикационных, гормональных средств и вита¬ минов. При присоединении вторичной инфекции применяют антибактериальные препараты и дезинфицирующие средства.Рис. 42-1. Аллергический дерматит (набл. акад. Ю.К. Скрипкина, доц. С.А. Хейдар).
ДЕРМАТИТЫ 647Адвантан* (метилпреднизолона ацепонат 0,1%) — сильный топичёский кор- |тикостероид (класс 3 по Миллер-Мунро) без галогенов фтора и хлора в составе. ^ Адвантан (метилпреднизолона ацепонат) действует непосредственно в очаге поражения, не оказывая влияния на здоровую кожу,т.к. преобразуется в активную форму, метилпреднизолона пропионат, ферментами воспаления — эстеразами.В системном кровотоке Адвантан очень быстро связывается с транспортными белками крови и инактивируется, тем самым не вызывая нарушений ритма выработки собственного кортизола даже при нанесении 40 г препарата в течение 5 сут. Благодаря высокому сродству к ГКС-рецепторам клеток кожи Адвантан достаточно применять всего 1 раз в сутки.Разнообразие форм выпуска позволяет использовать препарат при разных проявлениях заболевания, локализации и возрасте больного. При остром вос¬ палении с мокнутием, эрозиями и выраженным отеком лучше воспользоваться эмульсией: она ускоряет испарение жидкости и стихание воспаления благодаря эффекту примочки. При остром и подостром дерматите без значимого мокнутия рекомендуется Адвантан крем — он содержит мало жира и много воды. Мазь имеет сбалансированное содержание жира и воды и прекрасно подходит при подостром и хроническом течении дерматита с инфильтрацией и сухостью.Мазь делает кожу слегка жирной, противостоя сухости. Жирная мазь — без¬ водная лекарственная форма, полезна при очень сухой коже и при длительном течении заболевания, особенно на кистях и стопах. Надежная переносимость Адвантана доказана клиническими исследованиями, поэтому все его формы можно применять как для взрослых, так и для детей с 4 мес.* Печатается на правах рекламы.ПРОФИЛАКТИКАНаправлена на предостережение от контакта с установленным аллергеном, санацию очагов хронической инфекции, терапию сопутствующей патологии и соблюдение санитарно-гигиенических и санитарно-технических мер по предупре¬ ждению развития профессиональной аллергии на производствах (Измерова Н.И., Иванова Л.А. и др., 2006 г.).Токсидермия (токсикодермия,токсико-аллергический дерматит, медикаментозный дерматит, экзантема токсическая)Токсидермия (toxidermia) — острое токсико-аллергическое заболевание кожи и слизистых оболочек, возникающее как аллергическая реакция на прием внутрь, вдыхание, парентеральное, вагинальное, ректальное введение различных веществ в организм.КОДЫ ПО МКБ-10L27. Дерматит, вызванный веществами, принятыми внутрь.• L27.0. Генерализованное высыпание на коже, вызванное лекарственными средствами и медикаментами.• L27.1. Локализованное высыпание на коже, вызванное лекарственными сред¬ ствами и медикаментами.• L27.2. Дерматит, вызванный съеденной пищей.• L27.8. Дерматит, вызванный другими веществами, принятыми внутрь.• L27.9. Дерматит, вызванный неуточненными веществами, принятыми внутрь.
і648 ЧАСТНАЯ ДЕРМАТОЛОГИЯЭТИОЛОГИЯПричинами заболевания являются:<> различные лекарственные средства — антибиотики, сульфаниламиды, бар¬ битураты, анальгетики, витамины, сыворотки, гамма-глобулины, продукты сыворотки крови (лидаза), антигистаминные (цетиризин) и антиагрегант- ные (тиклопидин) препараты, противотуберкулезные федства (Schmutz J.L., Barbaud А„ Trechot P., 2002; Dieng M.T., Ndiaye B„ Camara C., 2001);<> производственные и бытовые вещества, попадающие в организм при дыха¬ нии и через пищеварительный тракт;пищевые продукты — индивидуальная непереносимость пищевого аллергена (идиосинкразия) (Killig С., Werfel Т., 2008);• аутоинтоксикация организма продуктами обмена, развившаяся из-за нару¬ шения функции выделительной, гепатобилиарной системы, желудочно- кишечного тракта.ПАТОГЕНЕЗВ основе возникновения токсидермии лежит иммунная реакция замедленного или немедленного типа, вызывающая повреждение тканей и органов. Впервые понятие «аллергия» появилось в 1906 г, благодаря Пирке. Он говорил об изменен¬ ной чувствительности органов и тканей. В развитии токсидермии большую роль играет связывание гаптенов (неполных антигенов) с молекулами белков макро¬ организма, в результате чего образуются конъюгированные или комплексные антигены, сенсибилизирующие организм. При повторном поступлении в организм эти гаптены (аллергены) часто соединяются с образовавшимися антителами и сенсибилизированными лимфоцитами уже самостоятельно, без предварительного связывания с белками (Пьщкий В.И., Андрианова Н.В., Артомасова А.В., 1991).Специфичность комплексного антигена определяется специфичностью гаптена* Существуют различные изменения свойств белка (носителя):конформация (пространственная конфигурация) не меняется или мало меня¬ ется, т.е. не становится чужеродной для организма, следовательно, проис- ходипг сенсибилизация только к гаптену;возникает изменение конформации носителя, происходит денатурация бел¬ ковых молекул, следовательно, развивается сенсибилизация к гаптенной детерминанте и к измененным участкам белковой молекулы (Адо А.Д.. 1963).КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНАПо степени тяжести различают токсидермию легкой, средней тяжести и тяжелую.• Первая степень (легкая) характеризуется пятнистыми, папулезными, урти- карными высыпаниями, зудом различной интенсивности (рис. 42-2). После отмены препарата (средства) выздоровление наступает через несколько дней.• Вторая степень (средней тяжести) сопровождается появлением эритемы, единичных пузырей, папул, везикул; зудом, жжением кожи; подъемом темпе¬ ратуры тела до субфебрильных цифр; эозинофилией (до 10-15%); увеличе¬ нием СОЭ (до 15-20 мм/ч).• Третья степень (тяжелая) характеризуется распространенными высыпа¬ ниями по типу крапивницы, отека Квинке, эритродермии, многоформной экссудативной эритемы, узловатой эритемы, аллергического васкулита; сла¬ бостью, раздражительностью, недомоганием, тошнотой, рвотой, подъемом температуры тела, поражением слизистых оболочек, внутренних органов (сердца, печени, почек); эозинофилией (до 20-40%), увеличением СОЭ (до 40-60 мм/ч).
ДЕРМАТИТЫ 649Рис. 42-2. Токсидермия (набл. акад. Ю.К. Скрипкина, доц. С.А. Хейдар).Тяжелыми формами токсидермии являются йододерма, бромодерма, синдром Лайелла, анафилактический шок.Токсидермия, обусловленная приемом брома и йода, характеризуется воз¬ никновением угревой сыпи или бугристых, синюшно-красного цвета бляшек, покрытых гнойными корками, после удаления которых появляется вегетирующая поверхность (Скрипкин Ю.К., 2009).Синдром Лайелла (1956) (некролиз эпидермальный, буллезный, токсиче¬ ский) — острая (молниеносная) тяжелая форма токсидермии, возникающая при применении различных медикаментов в любом возрасте, в том числе и у грудных детей. Заболевание протекает с выраженной интоксикацией (высокая температура тела, слабость, тошнота, рвота, недомогание, боли в суставах), сопровождается сливающимися геморрагическими, растущими по периферии пятнами, в центре которых образуются поверхностные пузыри с серозно-геморрагическим содержи¬ мым. При механических воздействиях (трение бельем, надавливание) происходит отслойка эпидермиса сплошным пластом, появляются эрозии, которые могут занимать от 20 до 90% всей поверхности кожного покрова. Больной приобретает вид «ошпаренного» кипятком. Быстро присоединяется вторичная инфекция, и заболевание осложняется септическим состоянием. Полная клиническая картина заболевания развивается через 12-36 ч, реже через несколько суток. В процесс вовлекаются внутренние органы: печень, легкие, головной и спинной мозг, над¬ почечники. Происходит отслойка эпителия слизистой оболочки трахеи, бронхов, рта, глаз, присоединяются симптомы обезвоживания. Летальный исход может наступить в период от 4 до 20 дней. Критическими днями следует считать первые 10-15 дней (Скрипкин Ю.К., Кубанова А.А., Акимов В.Г., 2007),Особую форму представляет фиксированная токсидермия, при которой появ¬ ляется одно или несколько округлых ярко-красных крупных (диаметром около 2-5 см) пятен, приобретающих вскоре, особенно в центральной части, синюшный оттенок; при исчезновении воспалительных явлений остается стойкая пигмен¬ тация своеобразного аспидно-коричневого цвета. На фоне пятен нередко обра¬ зуются пузыри. При повторном приеме соответствующего лекарственного пре¬
650 ЧАСТНАЯ ДЕРМАТОЛОГИЯпарата, чаще сульфаниламидов, процесс рецидивирует на тех же местах, усиливая пигментацию кожи. Постепенно возникают поражения другах участков кожи. Фиксированная токсидермия чаще локализуется на половых органах и слизистой оболочке полости рта.ДИАГНОСТИКАВ диагностике токсидермии важное значение имеют тщательно собранный анамнез, способ введения подозреваемого лекарственного средства, исчезновение или ослабление клинических проявлений после отмены приема препарата, рецидив при повторном воздействии того же вещества или сходного с ним по химической структуре, результаты провокационных кожных проб, обнарз^жение преципити- нов, иммуноглобулины IgE, IgG, IgM, торможение миграции лейкоцитов, реакция дегрануляции базофилов (Скрипкин Ю.К., Кубанова А.А., Акимов В.Г., 2007).Дифференциальная диагностикаПроводится с аллергодерматозами — почесухой, крапивницей, нейродерми¬ том, экземой; детскими инфекциями — корью, краснухой, скарлатиной, ветряной оспой; папулезно-сквамозными дерматозами — псориазом, розовым лишаем Жибера, красным плоским лишаем; проявлениями вторичного периода сифилиса (розеолы, папулы), многоформной экссудативной эритемой, дерматитами раз¬ личной этиологии.ЛЕЧЕНИЕЛечение заключается в немедленном прекращении воздействия средств (или контакта с ними), вызвавших аллергическую реакцию, зависит от тяжести течения заболевания. Больным рекомендуют обильное питье, щадящую диету. Назначают слабительные, мочегонные (под контролем артериального давления), энтеро¬ сорбенты (активированный уголь по 5-10 г 3 раза в сутки в промежутках межд' приемами пищи или медикаментов), антигистаминные, десенсибилизирующие (10% раствор кальция глюконата по 10 мл в/м ежедневно, чередуя с 30% раство¬ ром натрия тиосульфата по 10 мл в/в), кортикостероидные препараты. Проводят обработку слизистых оболочек цинковыми каплями, калия перманганатом, нитро- фуралом (фурацилином*). При тяжелом течении рекомендуется дезинтоксикаци- онная терапия (гемодез*, плазмаферез). Местно используют кортикостероидные мази, анилиновые красители.Лечение больных острьЕм эпидермальным некролизом должно проводиться в реанимационных отделениях и предусматривать поддержание водно¬ электролитного состава (введение белковых препаратов, солевых растворов, рас¬ творов глюкозы), гемодиализ, назначение анаболических стероидов, глюкокор- тикоидных гормонов, антибиотиков (вторичная инфекция) и симптоматических препаратов (Скрипкин Ю.К., 2001; Кубанова А.А., 2006, 2007).ПРОФИЛАКТИКАИсключить и максимально ограничить применение любых средств, способных вызвать аллергическую реакцию; провести санацию очагов фокальной инфекции; ограничить введение сывороток и проведение вакцинаций; провести санитарно- гигиенические и санитарно-технические меры по предупреждению профессио¬ нальной аллергии.СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫАнтонъев А.А. //Гигиенатруда. - 1964. - № 7, - С. 44-50.Гладько В.В. Таганов А.В., Гладько О.В., Письменскова А.В. Рецепт^фный справочник дерматолога. - М.: РАЕН, 2008. - 166 с.Измерова Н.И., Иванова Л.А.. Чикин В.В., Поповкина С.В., Богачева Н.А., Ткач А.В., Стаценко Ю.В. Современные особенности развития и проявлений профессиональных аллер-
ДЕРМАТИТЫ 551годерматозов // Акт>'альные проблемы «Медицины труда»: Сборник трудов института / Под ред. академика РАМН Н.Ф. Измерова, — М., 2006, — С. 377-390.Клиническая дерматология. Руководство для врачей / Под ред. Ю.К. Скрипкина, Ю.С. Бутова. - М.: ГЭОТАР-Мсдиа, 2009. - Т. 1. - 720 с.Клинические рекомендации. Дерматовенерология / Под ред. А.А. Кубаповой — М.; ГЭОТАР-Медиа, 2006. - 368 с.Кожные болезни и инфекции, передающиеся половым путем / Под ред. Ю.С. Бутова. — М,: Медицина, 2002. - 400 с.Кубанова А.А., Акимов В.Г. Дифференциальная диагностика и лечение кожных болезней: Атлас-справочник. — М.: Медицинское информационное агентство, 2009. — 304 с.Перламутров Ю.Н., Ольховская К.Б. Результаты всероссийского многоцентрового открытого наблюдательного исследования «Аккорд» по определению эффективности, безопасности и переносимости различных форм контактного дерматита // Клин, дермато¬ венерология. — 2009. — № 4. — С. 72-78.Пыцкий В.И., Андрианова Н.В., Артомасова А.В. Аллергические заболевания. — М.: Медицина. 1991. - 368 с.Рациональная фармакотерапия заболеваний кожи и инфекций, передаваемых половым путем / Под ред. А.А. Кубановой. - М.; Литтерра, 2007. — 512 с.Скрипкин Ю.К., Селисский Г.Д., Федоров С.М., Хубиева Ф.В. Болезни кожи и инфекции, передаваемые половым путем. — М.: Медицинское информационное агентство, 2003, — 544 с.Скрипкин Ю.К., Кубанова А.А., Акимов В.Г. Кожные и венерические болезни, — М.: ГЭОТАР'Медицина, 2007. — 544 с.Современная практическая аллергология / Под ред. А.Д. Адо и А.А. Польнера. — М.: Медицина. 1963. — 238 с.Фицпатрик Т., Вулф К., Джонсон Р., Сюрмонд Д. Дерматология по Томасу Фицпатрику: Атлас-справочник. — М.: Практика, 2007. — 1312 с.Alikhan А., Maibach H.I. Allergic contact dermatitis: the future // Dermatitis, - 2009, Dec. - Vol. 20(6). - P. 327-333,Bjornsson H.M., Einarsdottir A.E., Clausen M.V. Allergy and skin infection after use of tempo¬ rary henna tattoo - case report // Laeknabladid. — 2009, Nov. — Vol. 95(11). — P. 771-773.Bourke J., Coulson I. // English Guidelines for the management of contact dermatitis. Proceedings. 2008.Dieng M.T., Ndiaye B„ Camara C. Skin toxicity of thiacetazone (TBl) at a hospital service in Dakar // Dakar Med. - 2001. - Vol. 46(1). - P. 1-3.Fonacier L.S., Dreskin S.C., Leung D.Y. Allergic skin diseases // J. Allergy Clin. Immunol. — 2010. - Vol. 125 (2 Suppl. 1. 2), - P. 138-149.Forte G-, Petrucci R, Bocca B. Metal allergens of growing significance: epidemiology, immuno- toxicology, strategies for testing and prevention // Inflamm Allergy Drug Targets. - 2008, Sep. - Vol. 7(3). - P. 145-162.Gober M.D., Gaspari A.A. Allergic contact dermatitis // Curr. Dir. Autoimmun. - 2008. — Vol. 10. - P, 1-26.Hansen D., Voutsalath M. Contact, dermatitis from a presumed allergy to paraphenylenedia- mine //J. Cosmet Dermatol. - 2009, Dec. - Vol. 8(4). - P. 308-311.Hsu J.W„ Jacob S.E. Children's toys as potential sources of nickel exposure // Dermatitis, - 2009, Dec. - Vol. 20(6). - P. 349-350.Iparraguirre A., Rodriguez-Pere;' R., Juste S., Ledesma A., Moneo L, Caballero M.L. Selective allerg)' to lobster in a case of primar}^ sensitization to house dust mites //J. Investig Allergol Clin. Immunol. - 2009. - Vol. 19(5). - P. 409-413.Kaur R.R., Kirby W., Maibach H. Cutaneous allergic reactions to tattoo ink // Cosmet. Dermatol. - 2009, Dec. - Vol. 8(4), - P. 295-300.Killig C„ Werfel T. Contact reactions to food // Curr. Allergy Asthma Rep. — 2008, May. — Vol. 8(3). - P. 209-214.Lepoittevin J.P., Berl V., Gimcnez-Arnau E, Alpha-methylene-gamma-butyrolactones: versatile skin bioactive natural products // Chem. Rec, — 2009. — Vol. 9(5), — P. 258-270.Rucff F., Przybffla B., Bil6 M.B„ Muller U„ Scheipl F., Aberer W., Bimbaum J., Bodzenta- Lukaszyk A., Bonifazi F., Bucher С., Campi P., Darsow U., Egger C., Haeberli G., Hawranck Т., Korner М., Kucharewicz L, Kiichenhoff H., Lang R., Quercia 0., Reider N., Severino М., Sticherling М.,
652 ЧАСТНАЯ ДЕРМАТОЛОГИЯSturm G.J., Wuthrich В. Predictors of severe systemic anaphylactic reactions in patients with Hyiiienoptera venom allergy: importance of basehne serum tryptase — a study of the European Academy of AUergology and Clinical Immunology Interest Group on Insect Venom Hypersensitivity / ’ J. Allergy Clin Immunol. - 2009, Nov. - Vol. 124(5). - P. 1047-1054.SciimutzJ.L, Barbaud A., Trechot P. The first case of lasting pigmented toxidermia induced by cetirizine (Zyrtec, Virlix) and ticlopidine // Ann Dermatol Venercol. — 2002, Apr. - Vol. 1, 29 (4 Pt 1). - P. 458.Smith M.C., Nedorost S.T. Hand dermatitis: nursing support in the plan of care // Dermatol. Nurs. - 2008, Apr. - Vol. 20(2). - P. 121-125.Szamelt S., Weber E., Noehammer C. DNA microarrays provide new options for allergen test¬ ing /7 Expert Rev. Мої. Diagn. - 2009, Nov. - Vol. 9(8). — P. 843-850.Thyssen J.P., Jakobsen S.S., Engkilde K., Johansen J.D., Soballe K., Menne T. The associa¬ tion between metal allerg}^ total hip arthroplasty, and revision // Acta Orthop. — 2009. Dec. - Vol. 80(6). - P. 646-652.
Глава 43Профессиональные дерматозы и их профилактикаСм. компакт-диск.
Глава 44 ЭкземаОПРЕДЕЛЕНИЕЭкзема — острое или хроническое рецидивирующее воспалительное заболевание кожи, вызываемое различными экзогенными и эндоген¬ ными факторами, характеризующееся полиморфной сыпью и зудом.КЛАССИФИКАЦИЯ ПО МКБ-10L20. АД.L30. Другие дерматиты.L30.0. Монетовидная экзема.ЭПИДЕМИОЛОГИЯЭкзема составляет 30-40% от всех кожных заболеваний. ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗЭкзема развивается в результате комплексного воздействия эндо¬ генных факторов; генетической предрасположенности, наличия сен¬ сибилизации к различным аллергенам — и экзогенных факторов: бытовых, профессиональных, экологических и др.Генетическая предрасположенность определяет нарушение иммун¬ ной регуляции, функции нервной и эндокринной систем. При экземе отмечают полигенное мультифакториальное наследование с выра¬ женной экспрессивностью и пенетрантностью генов, при заболева¬ нии одного из родителей (преимущественно матери) шанс заболеть экземой у ребенка равен приблизительно 40%, при заболевании обоих родителей — 50-60%.Стрессовые ситуации, поражение периферических нервов, нару¬ шения трофики кожи являются важными пусковыми фактора¬ ми в развитии экземы у лиц с генетической предрасположенностью. У больных экземой часто констатируют функциональные изменения в деятельности ЦНС, преобладание активности безусловных рефлексов над активностью условных, нарушение равновесия между деятельно¬ стью симпатического и парасимпатических отделов вегетативной нерв¬ ной системы (с преобладанием парасимпатических влияний).При экземе установлены выраженные нарушения состояния глю- кокортикосгероидного и тиреоидного звеньев эндокринной системы: повышение уровня АКТГ, кортизола, тиреотропного гормона, трийод- тиронина.
ЭКЗЕМА 655в патогенезе экземы определенную роль играют свободнорадикальные про¬ цессы («оксидантный стресс»). Свободные радикалы активируют фосфолипазу что ведет к высвобождению арахидоновой кислоты, из которой после воздействия циклооксигеназы и липооксигеназы возникают медиаторы воспаления: лейко- триены, простагландины и тромбоксаны.У лиц с наследственной предрасположенностью повышается синтез простаглан- дина (ПГ) F2a, что вызывает усиленную стимуляцию синтеза циклического гуа- зинмонофосфата (цГМФ), который активирует выработку гистамина, серотонина и других медиаторов аллергических реакций.Экзематозные изменения кожи являются результатом гиперчувствительности замедленного типа, вызванной контактом с различными веществами: химиче¬ скими (никель, хром, кобальт, парафенилдиамин, формальдегиды, минеральные масла, формалин, эпоксидные смолы, смазочно-охлаждающие жидкости и др.), биологическими (сок и пыльца растений и др.), лекарственными средствами (анти¬ биотики, лейкопластыри и др.) и/или антигенными микробными детерминантами в очагах хронической инфекции. Механизм этих реакций включает проникнове¬ ние неполного антигена (гаптена) в кожу, где образуется устойчивый комплекс гаптен-белок-носитель, который связывается в эпидермисе клетками Лангерганса и уже в качестве полного антигена представляется Т-хелперам и индуцирует в коже реакцию гиперчувствительности замедленного типа.По современным представлениям, в развитии экземы главную роль играют Т-лимфоциты (в основном Th-1), несущие на своей поверхности специфиче¬ ские рецепторы к антигену и выделяющие ряд провоспалительных цитокинов: интерлейкин-1 (ИЛ-1), ИЛ-2, ФНО-а, у-интерферон. Выброс биологически актив¬ ных веществ (простагландинов, лейкотриенов, гистамина) вызывает развитие тка¬ невых воспалительных реакций, что клинически проявляется гиперемией, отеком, зудом.Провоспалительные цитокины вызывают индукцию экспрессии молекул адге¬ зии на лейкоцитах и эндотелиальных клетках, вследствие чего стимулируется при¬ ток лейкоцитов из сосудистого русла в очаг воспаления путем их трансэндотели- альной миграции. Дальнейшее продвижение и накопление иммунокомпетентных клеток в очаге воспаления контролируется хемокинами, которые продуцируются макрофагами и эндотелиальными клетками. Клеточный инфильтрат в очаге вос¬ паления, состоящий из нейтрофилов, эозинофилов и макрофагов, способствует дальнейшему развитию воспаления.КЛАССИФИКАЦИЯПо клиническим проявлениям различают следующие формы экземы: истинная (приригинозная, микробная, дисгидротическая), себорейная, тилотическая, про¬ фессиональная.КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНАИстинная экзема (идиопатическая) — проявляется островоспалительной эри¬ темой, отеком, на фоне которых формируются микровезикулы, а также экссуда¬ тивные папулы. Микровезикулы быстро вскрываются, на их месте образуются точечные эрозии, так называемые «серозные колодцы», из которых выделяется экссудат, образуя участки мокнутия с мацерированным и слущенным эпителием. Серозная жидкость постепенно подсыхает, формируя серовато-желтые корки. Вследствие волнообразного развития воспалительного процесса все элементы (эритема, папулы, везикулы, эрозии, чешуйки, корки, экскориации) могут прояв¬ ляться одновременно, создавая один из наиболее характерных признаков экземы — истинный полиморфизм.Поражение кожи при истинной экземе обычно начинается с области кистей и/или стоп. Очаги экземы имеют различные размеры с нечеткими границами.
а.656 ЧАСТНАЯ ДЕРМАТОЛОГИЯ> Характерно чередование пораженных участков кожи с непораженными («архи- ^ пелаг островов»). Высыпания чаще симметричные, со склонностью к распростра- W нению на кожу предплечий, голеней и других участков кожного покрова.Больных беспокоит зуд различной степени интенсивности, что способствует развитию невротических расстройств и нарушения сна.По мере уменьшения воспалительных явлений мокнутие сменяется образова¬ нием корочек, чешуек, появлением вторичных гипо- или гиперпигментированных пятен, которые постепенно разрешаются.Экзематозный процесс может перейти в хроническое течение и продолжать¬ ся годами, клинически проявляясь очагами сухости, шелушения и образованием трещин. Нередко экзема осложняется присоединением инфекции с появлением пустул и гнойных корок.к разновидностям истинной экземы относят;❖ пруригинозную форму;^ дисгидротическую форму.Пруригинозная экзема проявляется высыпаниями мелких, диаметром 1-2 мм, папуловезикулезных элементов на инфильтрированном основании, не вскрываю¬ щихся и не образующих эрозий. Очаги поражения располагаются на коже лица, локтевых сгибов, подколенных впадин, паховой области. Вследствие длительного течения, наличия множественных расчесов и развития инфильтрации кожа на пораженных участках становится сухой, грубой, появляются очаги гиперпигмен¬ тации и лихенизации. Характерен приступообразный зуд, тяжелые невротические реакции, нарушение сна. Заболевание протекает хронически, с частыми рецидива¬ ми, характерны обострения в зимний период.Дисгидротическая экзема характеризуется образованием мелких, не более 1 мм в диаметре, плотных на ощупь пузырьков на боковых поверхностях пальцев, ино¬ гда на коже ладоней и подошв. Располагаясь в эпидермисе, пузырьки просвечи¬ вают сквозь него, напоминая зерна саго или сваренного риса. Реже встречаются крупные, многокамерные пузыри, после вскрытия которых образуются желтова¬ тые корочки. Больных часто беспокоит сильный зуд.Дисгидротическая экзема может возникать на фоне эмоциональных перегрузок, провоцирующим фактором может служить влажная и жаркая погода. Рецидивы дис- гидротической экземы чаще протекают с появлением сыпи на одних и тех же участках кожи, у многих больных сопровождаются трофическими изменениями ногтей.Микробная экзема развивается преимущественно на фоне сенсибилизации к различным инфекционным факторам; грибковым, бактериальным. Очаги пора¬ жения располагаются ассиметрично, на местах травмирования кожи и/или очагов пиодермии: инфицированные раны, трофические язвы, свищи и др. Высыпания могут локализоваться на любых участках кожного покрова, но наиболее часто іюражают кожу нижних конечностей.Для микробной экземы характерно образование воспалительных, резко отгра¬ ниченных от здоровой кожи очагов различных размеров с наличием эритемы, умеренной инфильтрации, папул, везикул, эрозий. В отдельных случаях возможно появление пустул, гнойных, геморрагических или серозных корок. Высыпания сопровождаются зудом различной степени интенсивности.Очаги склонны к периферическому росту. Вокруг них на внешне здоровой коже могут появляться отсевы — отдельные мелкие пустулы или папулы, эрите- матозные шелушащиеся очаги. В ряде случаев они могут трансформироваться в истинную экзему с образованием большого количества быстро вскрывающихся микровезикул и точечных эрозий с капельным мокнутием, к разновидностям микробной экземы относят:❖ монетовидную (нуммулярную или бляшечную) экзему:•о паратравматическую экзему;
ЭКЗЕМА 657❖ варикозную экзему;❖ сикозиформную экзему;❖ экзему сосков.Монетовидная экзема (нуммулярная, бляшечная) проявляется округлыми оча¬ гами поражения диаметром 1-2 см с четкими границами. Характерно наличие незначительного отека, эритемы, мокнутия, наслоений серозно-гнойных корок. Высыпания чаще располагаются на верхних конечностях, в отдельных случаях процесс может носить распространенный характер. Заболевание часто связано с очаї’ами хронической инфекции или паразитарными заболеваниями, склонно к рецидивам и развитию резистентности к проводимой терапии.Паратравматическая (околораневая) экзема развивается в области послеопера¬ ционных рубцов, при переломах костей, остеосинтезе, местах неправильного нало¬ жения гипсовых повязок. Характеризуется возникновением островоспалительной эритемы, экссудативных папул и/или пустул, образованием корок. Возможны поверхностное склерозирование кожи и отложение гемосидерина в тканях.Варикозная экзема возникает на фоне варикозной болезни. Развитию забо¬ левания благоприятствуют травмы, мацерация кожи, нерациональная наружная терапия варикозных язв. Очаги поражения локализуются на нижних конечностях, преимущественно в области нижней трети голеней, часто в непосредственной бли¬ зости с варикозными язвами, участками склерозирования кожи.Сикозиформная экзема развивается на фоне сикоза, при этом процесс выходит за пределы области оволосения, отмечаются «серозные колодцы», мокнутие и зуд, со временем появляется лихенификация кожи. Излюбленная локализация процес¬ са — верхняя губа, подбородок, подмышечная область, лобок.Экзема сосков часто является следствием травмы при вскармливании ребенка или осложнением чесотки, но в некоторых случаях причина заболевания остается неизвестной. Экзема сосков характеризуется развитием на фоне незначитель¬ ной эритемы слабо выраженной инфильтрации, мокнутия с наличием серозно¬ геморрагических корок, шелушения, возможно появление трещин и пустул. Экзема сосков обычно имеет двухсторонний характер, не сопровождается уплот¬ нением соска, поддается лечению глюкокортикоидами.Себорейная экзема развивается на так называемых себорейных участках: на коже волосистой части головы, лица, заушной области, груди, межлопаточной области. Характеризуется наличием округлых желтовато-розовых эритематозных очагов с небольшой инфильтрацией, покрытых жирными желтоватыми чешуй¬ ками. На волосистой части головы образуются обильные слоистые желтоватые корки и чешуйки. Больные жалуются на зуд, иногда весьма интенсивный, который может предшествовать клиническим проявлениям заболевания. Помимо волоси¬ стой части головы, процесс может локализоваться на других участках роста волос: в области бровей, ресниц, подбородка и др. Длительно существующий воспали¬ тельный процесс на волосистой части головы может сопровождаться диффузной алопецией.Тилотическая {роговая, мозолевидная) экзема ограничивается областью ладо¬ ней и подошв, проявляется незначительно выраженной эритемой, очагами гипер¬ кератоза и трещинами, может сопровождаться незначительным шелушением. Тилотическая экзема развивается чаще у женщин в климактерическом периоде.Профессоинальная экзема развивается в процессе длительной сенсибилизации производственными факторами: химическими, биологическими и др. Наиболее подвержены развитию заболевания рабочие металлургических заводов, химиче¬ ских, фармацевтических, пищевых предприятий. Профессиональная экзема харак¬ теризуется развитием на кожных покровах, преимущественно в местах контакта с аллергеном, эритемы, инфильтрации, отека, папулезных высыпаний, везикуляции с последующим мокнутием, появлением эрозий и корок, процесс сопровождается
658 ЧАСТНАЯ ДЕРМАТОЛОГИЯвыраженным зудом. При исчезновении этиологического фактора заболевание 5 может разрешиться.f ДИАГНОСТИКАДиагностика основывается на наличии характерных жалоб, анамнеза заболева¬ ния, клинической картины.Гистологическое исследование проводят с целью уточнения диагноза в сомни¬ тельных случаях. При экземе гистологическая картина однотипна, не зависит от формы заболевания и видоизменяется лишь в зависимости от остроты процесса. При остром течении экземы в эпидермисе обнаруживают паракератоз, очаговый спонгиоз и отек сосочкового слоя дермы с расширением сосудов и преимуществен¬ ным лимфоцитарным инфильтратом вокруг них. Для хронической формы экземы характерны массивный гиперкератоз, паракератоз, акантоз, местами многоряд- ность базального слоя, расширение сосудов верхней половины дермы, периваску- лярные инфильтраты, состоящие из гистиоцитов с примесью небольшого количе¬ ства лимфоцитов, незначительно выраженного отека.ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКАИстинная экзема имеет наибольшее сходство с АД. Однако при АД преобладают стойкий белый дермографизм, высокий тонус пиломоторного рефлекса, выражен¬ ная инфильтрация кожи с лихенизацией. Излюбленная локализация высыпаний при АД — кожа лица, шеи, сгибательных поверхностей крупных суставов (локте¬ вые, подколенные, лучезапястные), что не характерно для экземы.Себорейную экзему следует отличать от псориаза, эритематозной пузырчатки, надбровной ульэритемы, дискоидной красной волчанки. Для псориаза характерны поражения кожи на границе с волосистой частью головы («псориатетческая коро¬ на»), четкость границ поражения, наличие «псориатической триады». При эри¬ тематозной пузырчатке, несмотря на ее внешнее сходство с себорейной экземой, обнаруживают акантолитические клетки, положительный симптом Никольского, часто поражение слизистьіх оболочек. Надбровная ульэритема проявляется в раннем возрасте, чаще у девочек, локализуется в области бровей, щек, реже на волосистой части головы в виде эритематозных пятен с мелкопластинчатым шелу¬ шением и едва заметными мелкими розовыми узелками и роговыми пробками в устьях фолликулов, позже развивается сетевидная атрофия кожи. При дискоидной красной волчанке имеется типичная триада симптомов: эритема, гиперкератоз, атрофия; характерно обострение процесса после инсоляции.Распространенные высьшания при экземе следует дифференцировать с Т-клеточной лимфомой, красным волосяным лишаем Девержи. Т-клеточная лимфома развивается преимущественно у лиц старше 40 лет, пораженная кожа более инфильтрирована, красновато-буроватого цвета, часто наблюдается гиперкератоз ладоней и подошв, характерны лимфаденопатия и постоянный интенсивный зуд. Эритема при болезни Девержи характеризуется желтовато-розовым («апельсиновым» или «лососевым») цветом, наличием фолликулярных конических шипиков на тыле кистей в области фаланг пальцев и сплошным ладонно-подошвенным гиперкератозом желтоватого цвета. В диагностически трудных случаях исследуют биоптаты кожи.Экзема сосков часто имеет сходство с раком Педжета молочных желез, для которого характерно одностороннее поражение, выраженное уплотнение соска и околососкового кружка и резистентность к противовоспалительной терапии, в том числе глюкокортикоидной.ЛЕЧЕНИЕ Немедикаментозная терапияВ лечении экземы важным является создание охранительного режима: исклю¬ чение контактов с возможными аллергенами и неспецифическими факторами.
ЭКЗЕМА 659способными вызвать обострение заболевания, ограничение психозмоциональных нагрузок, контакта с водой и нормализация сна. В ряде случаев назначается гипо¬ аллерген на я диета, ограничивают количество углеводов, поваренной соли.Медикаментозная терапияМедикаментозная терапия экземы включает препараты системного и наружно¬ го действия, направленные на коррекцию нейроэндокринных нарушений, умень¬ шение воспалительных процессов, снижение или устранение зуда, регресс кожііьіх высыпаний.Практически всем больным, страдающим экземой, независимо от клиниче¬ ской формы заболевания, назначаются антигистаминные препараты I поколения (клемастин, мебгидролин, хлоропирамин, акривастин, хифенадин), II поколения (лоратадин, цетиризин). Препараты I поколения обладают седативным эффектом, и некоторые из них (клемастин и хлоропирамин) назначают парентерально при наличии сильного зуда, особенно в ночное время.Широкое применение до настоящего времени в практике дерматолога нахо¬ дят гипосенсибилизирующие средства в виде препаратов кальция, тиосульфата натрия. При выраженных экссудативных проявлениях с обильным мокнутием, отеком, гиперемией предпочтение отдают парентеральному введению препаратов кальция.Большое значение имеет нормализация функции ЦНС, восстановление сна, для чего назначают седативные препараты растительного происхождения (валериань[, пустырника, пиона и др.). При более тяжелых нарушениях нервно-психического статуса, проявляющихся эмоциональным напряжением, возбуждением, бессон¬ ницей, применяют транквилизаторы: нозепам, хлордиазепоксид, феназепам, диа¬ зепам и др.При наличии распространенных высыпаний, торпидности к проводимому лече¬ нию назначаются глюкокортикоиды: преднизолон, бетаметазон, дексаметазон и др. - в суточных дозах от 30 до 90 мг/сут (по преднизолон овому эквиваленту) в зависимости от тяжести клинических проявлений.При наличие вторичного инфицирования с образованием пустул, гнойных корок, лимфангоита, лимфаденита и повышением температ^фы тела применяют антибиотики широкого спектра действия из групп тетрациклинов, макролидов, фторхинолонов,цефалоспоринов.При тилотической (роговой) экземе в случаях выраженной инфильтрации, гиперкератоза и/или торпидности к проводимой терапии рекомендуется назначе¬ ние ретиноидов: ацитретина в дозе 10-30 мг/сут.Наружная терапия назначается в зависимости от особенностей клинического течения и стадийности кожного процесса.При наличии островоспалительных явлений с микровезикуляцией, выражен¬ ным мокнутием, отеком, эритемой назначаются растворы противовоспалитель¬ ных средств в виде примочек (растворы 0,01-0,1% калия перманганата). По мере уменьшения экссудации можно рекомендовать влажно-высыхающие повязки, затем применение аэрозолей и кремов.При наличии эрозий, трещин, экскориаций используют растворы анилиновых красителей, регенерирующие препараты (метилцурацил, дексапантенол и др.),Б хронической стадии при наличии инфильтрации, лихенификации кожи целе¬ сообразно использовать мази, содержащие нафталан, ихтиол, деготь, антисептик Дорогова — АСД ПІ фракции.Основными противовоспалительными средствами для наружного применения в лечении экземы являются глюкокортикоидные препараты (ГК), которые при¬ меняются в различных лекарственных формах (аэрозоли, кремы, мази, лосьоны). По степени противовоспалительной активности ГК подразделяются на 4 группы:
660 ЧАСТНАЯ ДЕРМАТОЛОГИЯ5 препараты слабой (гидрокортизон, преднизолон), умеренной (флуметазон, триам- В циналон, алклометазон, гидрокортизона бутират, мазипредон), высокой (метил- то преднизолона ацепонат, мометазона фуроат, бетаметазон, флуоцинолон) и очень высокой (клобетазон) активности.При наличии пустул и гнойных корок наружная терапия проводится комбини¬ рованными лекарственными средствами, содержащими ГК и антибиотики (ген- тамицин, тетрациклин, фузидиевая кислота и др.), а также мазями, содержащими только антибиотики (гентамицин, мупироцин, неомицин, тетрациклин, эритро¬ мицин).При лечении себорейной экземы можно использовать шампуни, кремы, мази, содержащие антимикотические средства: кетоконазол, цинка лиритионат и др.Наряду с системной и наружной терапией в лечении экземы используют¬ ся физические факторы (физиотерапия): гелий-неоновое лазерное облучение, ультрафиолетовое (селективная фототерапия, общая и локальная фотохимио¬ терапия), ПУВА-терапия применяется в тяжелых случаях, при наличии распро¬ страненных высыпаний и выраженной инфильтрации. Возможно проведение Ре-ПУБА-терапии при тилотической экземе в случаях безуспешного лечения дру¬ гими методами при наличии выраженной инфильтрации и гиперкератоза.Вне обострения рекомендовано санаторно-курортное лечение.ПРОФИЛАКТИКАДля профилактики обострения необходимо лечение сопутствующей патологии (варикозной болезни, очагов хронической инфекции, глистной инвазии др.). огра¬ ничение психоэмоциональных нагрузок.СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫАдаскевич В.П., Козин В.М. Кожные и венерические болезни: Учебное руководство. — М.; Медицинская литература, 2006. - С. 227-229.Болотная Л.А., Рябова О.А. Современный взгляд на патогенез и лечение экземы // Дерматологія та венерологія. — 2002. — № 2.Вульф К., Джонсон Р., Сюрмонд Д. Дерматология по Томасу Фиіщатрику: Атлас- справочник. - М.: Практика, 2007, - С. 88-89.Данилова А.А. Экзема // Consilium medicum. — 1999. - Т. 1. — № 4, - С. 165-168,Иванов О.Л. Кожные и венерические болезни. - М.; Медицина, 1997. — С. 315-320.Кубанова А.А. Дерматология. Клинические рекомендации. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2006, - С. 3-13.Кубанова А.А.. Кисина В,И, Рациональная фармакотерапия заболеваний кожи и инфек¬ ций, передаваемых половым путем. — М.: Литтерра, 2005. — С. 404-410.Скрипкин Ю.К., Мордовцев В.Н. Кожные и венерические болезни. — М.: Медицина, 1999. - С. 804-819.Цветкова Г,М., Мордовцева В,В., Вавилов А.М., Мордовцев В.Н. Патоморфология болез¬ ней кожи, - М.: Медицина, 2003. - С. 120-127.Ruzicka Т. Chronic hand eczema-a qiant step forvard; Winter academy of dermatology. — 2008.
Глава 45 НейродерматозыКожный зуд {pruritus cutaneus)Кожный зуд представляет собой самостоятельное заболевание, вызывающее потребность в расчесывании, возникающее в резуль¬ тате стимуляции кожи или слизистых оболочек каким-либо раз¬ дражителем.Кожный зуд может быть одним из симптомов кожных заболе¬ ваний: экземы, крапивницы, аллергического дерматита, почесухи, нейродермита, красного плоскоі’о лишая, псориаза, герпетиформ- ного дерматита Дюринга, лимфомы; системных заболеваний; пара- неоплазий; ИППП; глистной инвазии, микозов, паразитарных забо¬ леваний (педикулез, чесотка) (Akdemir С., Gulcan Е., Tanritanir Р., 2009); проявлением нарушения различного вида обмена (углеводно¬ го, липидного, водно-солевого и др.); проявлением профессиональ¬ ной патологии — высотная, кессонная болезни.КОДЫ по МКБ-10L29. Зуд.• L29.0. Зуд заднего прохода.• L29.1. Зуд мошонки.• L29.2. Зуд вульвы.• L29.3. Аногенитальный зуд неуточненный.• L29.8. Другой зуд.• L29.9. Зуд неуточненный.КЛАССИФИКАЦИЯВ зависимости от распространенности зуд бывает универсальным (генерализованным) и ограниченным (локализованным). Наиболее частой локализацией ограниченного зуда становится область наружных половых органов (вульва, мошонка) и анус. Причинами такой локализации зуда могут быть глисты (главным образом острицы), воспалительные изменения слизистой оболочки вульвы, влагалища, прямой кишки, анального кольца, а также вегетонев¬ роз с локальными нарушениями — повьшіением потоотделения на зудящих участках кожи, нейроэндокринные и другие расстройства (Скрипкин Ю.К., 2003).
662 ЧАСТНАЯ ДЕРМАТОЛОГИЯЭТИОЛОГИЯКожный зуд может быть обусловлен биотическими факторами окружающей среды, бытовыми и производственными средствами, укусами насекомых, пище¬ выми аллергенами, лекарственными препаратами, интоксикацией, функциональ¬ ными расстройствами ЦНС и внутренних органов, новообразованиями, ВИЧ- инфекцией, болезнями крови, системными (Razykov L, Thorabs B.D., Hudson М., Bassel М., Baron М., 2009) и паразитарными заболеваниями, ИППП, гонококковой инфекцией, бактериальным вагинозом, варикозным расширением вен, глистной инвазией (Hokeleek М., Luwick L., Cua А., 2004), несоблюдением личной гигиены (Thomsen S.E, Larsen Н.К., Hagen К., 2009), применением местных контрацептив¬ ных средств [бензалкония хлорид (фарматекс*), презервативы, колпачки] и др.ПАТОГЕНЕЗСпецифичных рецепторов, воспринимающих чувство зуда, не существует, поэтому видоизмененное чувство боли при слабых раздражителях ощущается в виде зуда. Существует предположение, что таковыми служат или свободные нервные окончания, воспринимающие боль, или окончания безмякотных воло¬ кон (Скрипкин Ю.К., 2001). Большое значение в формировании, длительности и интенсивности зуда отводят нарушению состояния периферических рецеп¬ торов; функциональным расстройствам процессов возбуждения и торможения коры головного мозга; диэнцефальным нарушениям: вегетативным дисфункциям; изменениям в медиаторах, нарушению ферментативных процессов (накопление эндопептидазы и других протеолитических ферментов). Часть этих процессов ста¬ новится не причиной, а следствием длительного интенсивного зуда.Ученые из Вашингтонского университета нашли ген, отвечающий за возникно¬ вение чувства зуда. Они выяснили, что «ген зуда» кодирует рецептор к гастрин- рилизинг пептиду (GRPR) (Sun Y-G., Chen Z-F., 2007).Степень выраженности зуда, как и боли, зависит от интенсивности воздействия раздражителя, сохранности проводящих нервных путей и состояния коркового ана¬ лизатора. Степень интенсивности зуда можно оценить по последствиям наносимой травмы кожи во время расчесывания — биопсирующий и небиопсирующий зуд.Небиопсирующий зуд развивается у пациентов с повышенной болевой чувстви¬ тельностью, может проявляться в виде зуда-парестезии и мигрирующего зуда. Больные определяют его как чувство покалывания, слабого жжения, ползанья мурашек и т.д. Мигрирующий зуд, возникая на ограниченных участках кожи, скло¬ нен перемещаться с одного места на другое.Зудом неясного генеза может считаться непрерывный или ежедневно возникаю¬ щий зуд, существующий не менее 2 нед, причина которого остается неясной. При этом у пациента можно наблюдать экскориации и другие объективные признаки зуда, но их может и не быть.КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНАПервичные морфологические элементы отсутствуют, из вторичных элементов наблюдаются экскориации, геморрагические (точечные и линейные) корочки (Бутов Ю.С., 2002). Длительное расчесывание приводит к стачиванию и упло¬ щению ногтей, ногти приобретают своеобразный, как бы «полированный» вид. У некоторых пациентов длительное и интенсивное расчесывание ограниченных участков кожи приводит к появлению застойной эритемы, стойкой инфильтрации кожи, отрубевидному шелушению, подчеркн>тости кожного рисунка (так называе¬ мой лихенификации), гипер- или гипопигментации {lichen simplex chronicus Vidal). Интенсивность зуда варьирует от слабой до весьма значительной, вызывающей нарушение сна и расстройства нервной системы (Скрипкин Ю.К., 2003; 2006). Возможно присоединение вторичной инфекции. Бессонница, повышенная утом-
НЕЙРОДЕРМАТОЗЫ 663ляемость, раздражительность, постоянный зуд приводят к снижению работоспо- g собности и жизнедеятельности пациента. шДИАГНОСТИКА ^Основывается на тщательно собранном анамнезе; выявлении причины зуда; субъективных ощущениях; объективных вторичных симптомах (экскориации, ^ геморрагические корки, «полированные», сточенные ногти); нарушении сна; рабо- ' тоснособности и психического состояния больного. Необходимо провести общий и биохимический анализ крови; определение глюкозы в периферической крови; общий анализ мочи; анализ кала на яйца глистов; анализ кала на дисбактериоз кишечника. Серологическая диагностика паразитарных заболеваний — выявле¬ ние антител к антигенам лямблий, аскарид и др.; микроскопическое исследование соскоба с кожи на чесоточного клеща.Необходимы консультации гастроэнтеролога, эндокринолога, невролога, пси¬ хотерапевта и др.ЛЕЧЕНИЕЗаключается в устранении причины кожного зуда, назначении гипоаллергенной диеты, применении противозудных, антигистаминных препаратов, десенсибили¬ зирующей терапии. При изнурительном зуде и нарушении психического состояния больным назначают седативные препараты растительного происхождения — настойка пиона, пустырника, корня валерианы, Ново-Пассит*, психотропные средства. Выраженное противозудное действие оказывают кремы и мази, содер¬ жащие ментол*, бензокаин, глюкокортикоидные препараты, противозудньге веще¬ ства (дифенгидрамин, бензокаин, рацементол, тимол, хлорпромазин). Применяют ультрафиолетовое облучение, магнитотерапию, лазеротерапию и оксигеноте- рапию, диадинамические токи Бернара, лучи Букки, гипноз. При ограниченном зуде назначают фонофорез с гидрокортизоном и витамином Е + ретинолом. Благоприятное действие оказывают душ, баня, лечебные ванны, морские купания, курортное лечение с применением сульфидных, радоновых, жемчужных ванн (Скрипкин Ю.К., 2003).ПРОФИЛАКТИКАЗаключается в лечении сопутствующей, хронической патологии, общем укре¬ плении организма методами физической культуры, закаливании, рациональном питании, соблюдении личной гигиены.ЛИТЕРАТУРААдаскевич В.П., Козин В.М. Кожные и венерические болезни. — М.: Мед. лит., 2006. —672 с.Вулф К., Джонсон Р., Сюрмонд Д. Дерматология по Томасу Фицпатрику: Атлас- справочник. - М.; Практика, 2007. - 1312 с.Гладько В.В., Таганов А.В., Гладько О.Б., Письменскова А.В. Рецептурный справочник дерматолога. — М.; РАЕН, 2008. — 166 с.Кожные болезни и инфекции, передающиеся половым путем; Руководство для врачей /Под ред. Ю.С. Бутова. — М.: Медицина, 2002. — 400 с.Скрипкин Ю.К., Селисский Г.Д., Федоров С,М., Хубиева Ф.В. Болезни кожи и инфекции, передаваемые половым путем. — М.: Медицинское информационное агентство, 2003. —544 с.Справочник дерматолога / Под ред. Ю.К. Скрипкина. — М.: Бином, 2001. — 400 с.Хэбиф Т.П. Кожные болезни: диагностика и лечение: Пер. с англ. / Под общ. ред.А.А. Кубановой. — М.: МЕД-пресс-информ, 2007. — 672 с.Akdeimr С., Giilcan Е., Tanritanir Р. Case Report: Dermanyssus gallinae in a Patient with Pruritus and Skin Lesions // Turkiye Parazitol Derg. - 2009. - Vol. 33(3). - P. 242-244.BandellM., Patapoutian A. Itching for insight // Cell. -- 2009, Dec. - Vol. 139(7). - P. 1224- 1226.
664 ЧАСТНАЯ ДЕРМАТОЛОГИЯ> Hokeleek М., Luwick L., Cua A. Nematode infections // Medicus Amicus. — 2004. — Vol. 6. —'5 P-37-42Щ Razykov I., Thombs B.D., Hudson М., Bassel М., Baron M. Canadian Scleroderma ResearchШ Group. Prevalence and clinical correlates of pruritus in patients with systemic sclerosis // Arthritis Rheum. - 2009, Dec. - Vol. 61(12). - P. 1765-1770.Sun Y.G., Chen Z.F. A gastrin-releasing peptide receptor mediates the itch sensation in the spinal cord // Nature. - 2007. -Vol. 448 (7154). - P. 700-703.Thomsen S.F., Larsen H.K.. Hagen K. Diagnostics and treatment of pruritus ani // Ugeskr. Laeger. - 2009. - Vol. 171(51). - P. 3791-3794.Атопический дерматитАД — ЭТО генетически обусловленное, хроническое, рецидивирующее заболе¬ вание кожи, клинически проявляющееся первично возникающим зудом, воспале¬ нием, лихеноидными папулами (в младенчестве — папуловезикулами) и лихени- фикацией. В основе патогенеза АД лежат генетически обусловленные изменения кожи и реактивность организма, обусловленная иммунологическими и неиммуно¬ логическими механизмами. Заболевание часто встречается в сочетании с личным или семейным анамнезом аллергического ринита, астмы или поллиноза.По современным представлениям, под термином «атопия» понимают наслед¬ ственную форму аллергии, которая характеризуется наличием реагиновых антител класса IgE. Причины развития АД полностью не ясны, и это находит отражение в отсутствии общепринятой терминологии. «Атопический дерматит» — термин, наиболее распространенный в мировой литературе. Используются также следую¬ щие синонимы: атопическая экзема, конституциональная экзема, пруриго Бенье и конституциональный нейродермит.ЭПИДЕМИОЛОГИЯЗаболеваемость АД достигает 15,0 и более на 1000 населения. Последние иссле¬ дования показывают ее рост во всем мире. Достоверным фактором риска заболе¬ вания является неблагоприятная экологическая обстановка внутри помещений и загрязнение окружающей среды. Кроме того, возможным объяснением продол¬ жающегося роста распространения АД являются усиление воздействия домашней пыли и компонентов пищи, снижение продолжительности грудного вскармлива¬ ния и повышение внимания к этому заболеванию со стороны родителей и доктор¬ ов, Влияние принадлежности к различным расово-этническим группам на распро¬ странение АД неоднозначно.ЭТИОЛОГИЯ и ПАТОГЕНЕЗЭтиология и патогенез АД во многом еще остаются неясными. Большое распро¬ странение получила теория аллергического генеза АД, которая связывает появление заболевания с врожденной сенсибилизацией и способностью к образованию реаги¬ новых (IgE) антител. У больных АД резко повышено содержание общего имм}Тіогло- булина Е, включающего в себя как антигенспецифичные IgE-антитела к различным аллергенам, так и молекулы IgE. Роль пускового механизма играют проникающие через кожу и слизистые оболочки повсеместно распространенные аллергены.Среди этиологических факторов, приводящих к развитию заболевания, ука¬ зывают на сенсибилизацию к пищевым аллергенам, особенно в детском возрасте. Это связано с нарз^шением функций пищеварительного тракта (врожденными и приобретенными), неправильным вскармливанием, ранним введением в рацион питания высокоаллергенных продуктов, кишечным дисбиозом, нарушением цито- протективного барьера и другими факторами, способствующими проникновению антигенов из пищевой кашицы через слизистую оболочку во внутреннюю среду организма и формированию сенсибилизации к пищевым продуктам.
НЕЙРОДЕРМАТОЗЫ 665Сенсибилизация к пыльцевым, бытовым, эпидермальным и бактериальным аллергенам более характерна в старшем возрасте.Однако реагиновый тип аллергической реакции не единственный в патогенезе АД. Наибольший интерес в последние годы представляют нарушения в клеточно¬ опосредованном звене иммунитета.Клиническая, гистологическая, а в последнее время и иммунологическая карти¬ на АД рассматривается в контексте острой и хронической стадий заболевания по сравнению с участками неизмененной кожи.В патогенезе АД в разное или одно и то же время принимают участие цитокины с противоположным действием, продуцируемые антагонистическими популяциями ТЫ- и Th2-лимфоцитов. В то же время во всех стадиях АД, не исключая периода внешнего благополучия, Т-лимфоцитарная инфильтрация и экспрессия цитокинов 2 типа IL-4/IL-13 сохраняется. В последнее время обращается внимание на участие в патогенезе Т-лимфоцитов из популяций Т reg и ТЫ7.Иммуногенез АД определяется особенностями генетически запрограммирован¬ ного иммунного ответа на антиген под воздействием различных провоцирующих факторов. Длительная экспозиция антигена, стимуляция ТЬ2-клеток, продукция аллерген-специфических IgE антител, дегрануляция тучных клеток, эозинофиль¬ ная инфильтрация и воспаление, усиливаемые повреждением кератиноцитов вследствие расчесов, — все это приводит к хроническому воспалению в коже при АД, которое играет важнейшую роль в патогенезе кожной гиперреактивности.Вызывает интерес и гипотеза о внутридермальном всасывании стафилококко¬ вых антигенов и суперантигенов, которые вызывают медленное, поддерживаю¬ щее освобождение из тучных клеток гистамина или прямо, или через иммунные механизмы. Большую роль в патогенезе могут играть нарушения в вегетативной нервной системе.Характерным для АД являются белый дермографизм и извращенная реакция на внутрикожное введение ацетилхолина. За этими изменениями кожи кроется, очевидно, основной биохимический дефект, суть которого во многом еще не ясна, у больных АД измененная реактивность объясняется также неустойчивыми адренергическими влияниями. Эта неустойчивость рассматривается как результат врожденной частичной блокады |3-адренергических рецепторов в тканях и клетках у больных с атопией.Существенное место в патогенезе АД отводится эндокринопатиям, различ¬ ным видам нарушений обмена. Велика роль центральной нервной системы, что признавалось и признается в настоящее время и находит отражение в нервно¬ аллергической теории происхождения АД.Все изложенное делает понятным, почему АД развивается на фоне разнообраз¬ ных и взаимообусловленных иммунологических, психологических, биохимиче¬ ских и многих других факторов.Роль генетических механизмовОдной из ведущих ролей в этиологии и патогенезе АД является генетическая пред¬ расположенность. Считается, что наследуется патологический характер функциони¬ рования различных систем организма — нервной, иммунной, пищеварительной и т.д.Обнаружение предрасполагающего гена в хромосоме llqlS у пациентов с брон¬ хиальной астмой позволило подтвердить генетическую предрасположенность к атопии дыхательных путей. У больных АД не обнаружили связи с этим геном. Но многочисленные исследования, проведенные в разных странах, подтвердили гене¬ тическую основу АД. Предполагается аутосомно-доминантный тип наследования.М. Uehara и С. Kimura показали, что 60% детей, родители которых болеют АД, также страдают этим заболеванием; АД развивается у 81% детей, если больны оба родителя, у 59% — если один из родителей болен АД, а другой имеет признаки атопии дыхательных путей, и у 56% — когда болен только один родитель.
666 ЧАСТНАЯ ДЕРМАТОЛОГИЯ> У больных АД 42% родственников первого колена также болеют этим заболе-5 ванием, а 28% страдают атопией дыхательных путей. У лиц, страдающих респира- ^ торной атопией, не имеющих каких-либо кожных проявлений, 43% родственни- ков также имеют дыхательную атопию, а 12% больны АД. Различные проявления аллергии установлены в фамильном анамнезе 35,5% больных АД, в личном и фамильном анамнезе — у 47,6% больных. Обследование близнецов показало, что монозиготные близнецы более конкордантны по АД (0,75), чем дизиготные (0,25). Более того, риск развития АД у одного из дизиготных близнецов, если второй болен АД, эквивалентен риску у неблизнецов.Среди генов-кандидатов по наследованию АД в последние годы особое внима¬ ние уделяется врожденным нарушениям кожного барьера, прежде всего связан¬ ным с экспрессией гена филагрина.Роль различных провоцирующих факторовОслабление барьерной функции кожи и аллергическая направленность кожных реакций приводит к усилению раздражающего действия контактных раздражите¬ лей и аллергенов. Среди ингаляционных триггерных факторов чаще всего отмеча¬ ются домашняя пыль, пыльца цветущих растений, плесень и перхоть человека и домашних животных.Связь аллергии к домашней пыли и АД впервые установили в 1932 г., когда наблюдали клиническое выздоровление больного АД в результате смены жилища и переезда его в комнату, свободную от пыли. В 1964 г. было установлено, что в пыли живут клещи домашней пыли, а в 1969 г. установили, что основным источ¬ ником аллергенов в домашней пыли является клещ Dermatophagoides pteronyssinus. Основными источниками клещей являются постельные принадлежности, обивка мебели и ковры. Клещи питаются чешуйками кожи человека. Обострения АД, вызванные воздействием клещей домашней пыли, связаны и с их вдыханием, и непосредственным контактом.Определенную роль в качестве триггерных факторов играет микробная флора — Staphylococcus aureus, Malassezia spp., Candida spp., инфекции верхних дыхательных путей. Роль половых гормонов подтверждается обострениями или ремиссиями, которые возникают в зависимости от стадии месячного цикла, в период беремен¬ ности и менопаузы.Психологический стресс является фактором, индуцирующим и поддерживаю¬ щим патологический процесс. Так, например, в неблагополучных семьях созда¬ ются условия для хронизации болезни, депрессия и страх могут стать пусковыми агентами заболевания или осложнить течение болезни, снизить порог чувстви¬ тельности для зуда.Роль климатических условий подтверждается часто сезонным течением АД.КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНАКлинические проявления АД чрезвычайно многообразны и зависят, главным образом, от возраста, в котором проявляется заболевание. Начавшись в грудном возрасте, АД часто с ремиссиями различной продолжительности может прод¬ литься и до полового созревания, а иногда не проходит и до конца жизни. Б ряде случаев встречаются абортивные, кратковременные формы. Возраст начала АД не строго приурочен к ранним месяцам рождения ребенка. Симптомы заболевания могут впервые проявляться на 2-3 году жизни и даже в позднем .зрелом возрасте. Большинство авторов полагают, что активные проявления АД редко встречаются у лиц старше 30-40 лет. Проявления АД наиболее заметны в первой половине жизни, а к 40-50-летнему возрасту ослабевают или исчезают.Заболевание в хронической форме характеризуется сезонными и внесезонны¬ ми ремиссиями. Отличительной чертой АД, отмеченной почти всеми авторами, изучавшими эволюцию болезни, являются ремиссии в летние месяцы, в неболь-
НЕЙРОДЕРМАТОЗЫ ggjшом проценте случаев отмечаются обострения АД в весенне-летний период, осо¬ бенно у больных с сопутствующими поллинозами или респираторной атопией. Внесезонные рецидивы болезни могут быть обусловлены целым рядом факторов, таких, как стрессовые ситуации, погрешности в диете, обострения соматических заболеваний, контакты с раздражающими веществами и прочие.Частые и длительные обострения АД приурочены, как правило, к определенным возрастным периодам. В большинстве случаев грудной и ранний детский возраст являются периодом максимальной выраженности АД.Частые обострения АД отмечаются в возрасте 7-8 лет (в связи с началом школь¬ ных занятий), 12-14 лет (в пубертатный период), период полового созревания. В 30-летнем возрасте (чаще у женщин) заболевание может рецидивировать после многолетней ремиссии в виде хронической экземы кистей и стоп, у отдельных больных АД, протекая тяжело, без ремиссий, и распространяясь, иногда дает кар¬ тину схожую с эритродермией, и переходит в четвертую декаду жизни.Характерным признаком АД является зуд, который может сохраняться даже при исчезновении кожных высыпаний. Природа его до настоящего времени не выяснена. Зуд отличается упорством, различной интенсивностью и часто усили¬ вается в вечернее и ночное время. Существуя длительное время, зуд причиняет больным мучительные страдания. Особенно сильно он выражен при лихеноидных пруригоподобных формах АД и часто приобретает характер биопсирутощего зуда. Вызывая бессонницу и психоэмоциональный дискомфорт, зуд ухудшает общее состояние, ведет к астенизации больных.Кроме изменений, связанных с расчесами (экскориации, геморрагические корочки, вторичная лихенификация, дисхромии), АД характеризуется эритемой, везикулами, воспалительными (экзематозными), фолликулярными, пруригиноз- ными, лихеноидными и полигональными папулами. Наличие очагов лихенифика- ции представляет наиболее яркую диагностическую черту АД. Кроме перечислен¬ ных признаков, у больных АД обычно выражены сухость и шелушение кожных покровов, что связано со средней формой доминантного вульгарного ихтиоза, а также keratosis pilaris.Совокупность представленных кожных поражений имеет свои характерные особенности, связанные с возрастом больного, но не с давностью заболевания.В течении АД в зависимости от клинических особенностей в различные возраст¬ ные периоды условно можно вьщелить три фазы, или периода, этого заболевания — младенческую, детскую и взрослую. Фазы характеризуются своеобразием реакций на раздражитель и отличаются сменой локализаций клинических проявлений и постепенным ослаблением признаков острого воспаления.Фазы атопического дерматитаМладенческая фазаМладенческая фаза обычно начинается с 7-8-й недели жизни ребенка, иногда в возрасте 2 мес, однако наиболее часто — в возрасте 3-5 мес. Следует отметить, что возраст больного при первичной манифестации АД имеет важное диагностическое значение и должен указываться точно. С учетом иммунной концепции развития АД, рассматривая кожу как орган иммунной системы, данное обстоятельство может объясняться особенностями иммунного ответа организма в различные воз¬ растные периоды, в частности, определенный возраст начала заболевания связы¬ вают с тем фактом, что лимфоидная ткань становится зрело функционирующим органом к 2-5 мес жизни ребенка.На протяжении первой фазы поражение кожи носит острый экзематозный характер. Поражения кожи представлены эритематозными, мокнущими бляшка¬ ми, покрытыми корочками. Одновременно с экземоподобными бляшками появля¬ ются отечные папулы, папулоуртикарные или папуловезикулезные элементы.
о.668 ЧАСТНАЯ ДЕРМАТОЛОГИЯS Начальные изменения локализуются главным образом на лице, поражая кожуS щек и лба, оставляя свободным носогубный треугольник. Вместе с тем постепенно ^ появляются изменения на разгибательной поверхности голеней, плеч и предпле¬ чий. Нередко поражается кожа ягодиц и туловища. Заболевание в младенческой фазе может осложняться пиогенной инфекцией, а также дрожжевыми поражения¬ ми, которым нередко сопутствует лимфаденит.АД имеет хроническое рецидивирующее течение и обостряется при нарушении функции ЖКТ, прорезывании зубов, респираторных инфекциях и экологических факторах. В этой фазе заболевание может спонтанно излечиваться к 2-3-летнему возрасту. Однако чаще оно переходит в следующую, детскую фазу.Детская фазаДетская фаза, или второй возрастной период, характеризуется хроническим воспалительным характером поражений с преобладанием воспалительных фолли¬ кулярных и лихеноидных папул, эритематозных, эритемо-сквамозных и лихено- идных очагов.Высыпания локализуются преимущественно в локтевых и подколенных склад¬ ках, а также на сгибательной поверхности лучезапястных суставов, тыльной поверхности кистей и пальцев. Изменение локализации поражений при АД про¬ исходит, как правило, с 1,5-3-летнего возраста. По данным различных авторов (Суворова К.Н и соавт., 1989), у 53% обследованных больных происходит эволю¬ ция экзематозного синдрома в лихеноидный.У 41% больных поражения второго периода (фазы) возникали после значитель¬ ной ремиссии, у 6% не было четких указаний на предшествовавшие поражения первых двух лет жизни.Распространенные поражения, имевшиеся в начале детской фазы, в дальнейшем приобретали локализованный характер. На протяжении этой фазы островоспали¬ тельные эпизоды встречаются реже. К характерным проявлениям второго периода относятся дисхромии в виде слегка шелушащихся очагов буроватого цвета, а также проявления простого белого лишая.В отличие от младенческой фазы, заболевание обостряется в ответ на многие провоцирующие воздействия с уменьшением алиментарной гиперчувствительно¬ сти. в этом возрастном периоде характерна сезонная волнообразность течения. Взрослая фазаВзрослая фаза наступает в пубертатном возрасте и по клинической симпто¬ матике приближается к высыпаниям в позднем детстве. Для эффлоресценций третьего периода наиболее характерны полигональные лихеноидные папу¬ лы. лихенифицированные очаги, экскориации. Экзематозный компонент (как правило, везикулы и дисгидротические поражения ладоней на фоне сухости и застойной синюшного цвета гиперемии) присоединяется в период острых вспышек. Поражения в складках, наблюдавшиеся в детском возрасте, сменяются диффузными, инфильтрированными поражениями кожи лица, шеи, верхней части туловища и верхних конечностей. В процесс вовлекаются кожа лица, осо¬ бенно носогубный треугольник, кожа лба. У некоторых больных очаги остаются преимущественно на кистях и носят ограниченный характер, протекая по типу хронической экземы.в течении заболевания в этой фазе менее заметны реакции на аллергические раздражители и менее выражена сезонность обострений.Выделяя фазы АД, необходимо подчеркнуть, что не у всех больных заболевание протекает с закономерным чередованием клинических проявлений, оно может начинаться и со второй или с третьей фазы. Но когда бы ни проявлялась болезнь, каждому возрастному периоду свойственны свои морфологические особенности, представленные в виде трех классических фаз.
НЕЙРОДЕРМАТОЗЫ 069Клинические формы и клинико-этиологические варианты ^АД отличает истинный полиморфизм высыпаний, что зависит от возраста, гор- Ш монального фона, особенностей иммунного реагирования. ^Основные дерматологические синдромы АД — лихеноидные, прзфигоподобные или экземоподобные — встречаются редко в чистом виде, врач имеет дело с ати¬ пичными формами дерматоза, переходящими вплоть до «невидимых» форм.Однако в зависимости от преобладания отдельных морфологических призна¬ ков, эмпирической корреляции дерматологического синдрома и возраста выделя¬ ют 4 основные клинические формы АД.Эритематозно-сквамозная форма (с лихенификацией)Эта форма характеризуется эритематозно-сквамозными очагами остро- или подостровоспалительного характера, наличием мелких плоских и фолликулярных милиарных папул. Кожа сухая, лихенифицирована, покрыта большим количе¬ ством мелкопластинчатых и отрубевидных чешуек. Сильно зудящие высыпания локализуются на локтевых сгибах, тыльной поверхности кистей, заднебоковых поверхностях шеи и Б подколенных ямках.в первые 2-3 мес жизни ребенка, как правило, развивается экссудативная форма с наличием в очагах поражения эритемы, отечности, с возникающими на их фоне микровезикулами, мокнутием и корками.Лихеноидная формаКожа больных эритематозна, отличается сухостью, подчеркнутым рисунком, отеком и инфильтрацией. На фоне эритемы располагаются в небольшом количе¬ стве довольно крупные, слегка блестящие папулы, сливающиеся в центре очагов и изолированные по периферии. Папулы покрыты отрубевидными чешуйками. Вследствие мучительного зуда у больных появляются линейные и точечные экс¬ кориации, очаги «биопсирующего зуда». На фоне диффузного поражения кожи часто выделяются крупные очаги лихенизации, локализующиеся на коже шеи, верхней трети груди и спины, локтевых и подколенных складок, кистей и стоп.На местах расчесов и в кожных складках возникают ссадины, эрозии и трещины.Течение заболевания резко осложняется присоединением пиогенной инфекции, обусловливающей регионарный лимфаденит. При этой форме АД часто возникает эритродермия, захватывающая лицо и шею. Лихеноидная форма АД встречается только у взрослых. Иногда, при наиболее тяжелом течении атопии, эритематозно- сквамозная форма с лихенификацией может трансформироваться в лихеноидную в юношеском возрасте (рис. 45-1).Пруригоподобная формаЭта форма представлена многочисленными рассеянными экскориациями, экс- кориированными фолликулярными папулами, иногда крупными, стойкими, плот¬ ными, шаровидными фолликулярными и пруригинозными папулами. Такие пора¬ жения обычно сочетаются с умеренно выраженной лихенификацией в типичной для возрастных особенностей локализации с более заметным поражением лица и верхней части туловища (рис. 45-2).Экзематозная формаПод экзематозной формой подразумевают ограниченные очаги поражения кожи, преимущественно в области кистей, с наличием папуло-везикул, неред¬ ко «сухих», инфильтраций, корочек, трещинок и шелушений. Наряду с таким положением имеются другие эффлоресценции, например очаги лихенификации в области локтевых и подколенных сгибов. Однако нередко экзематозные пора¬ жения могут быть единственным проявлением АД на данном этапе эволюции заболевания.Атипичные формы атопического дерматитаЭто формы, при которых отдельные очаги принимают выраженный экссудатив¬ ный характер, хотя при этом лишь изредка можно видеть образование настоящих
670 ЧАСТНАЯ ДЕРМАТОЛОГИЯРис. 45-1. Атопический дерматит. Диффузная форма с признаками эритродермии.Рис. 45-2. Атопический дерматит. Диссеминированная форма.
НЕЙРОДЕРМАТОЗЫ $71экзематозных пузырьков. Такие участки поражений чаще встречаются на лице, в области крупных кожных складок, иногда на кистях и стопах. гЩгАД с морфологической картиной экземы кистей характери.чуется ограниченны- 'Ш1 ми буровато-красными участками инфильтрированной и лихенифицированной кожи с наличием в незначительных количествах папуло-везикул. Кожа кистей обычно сухая, шелушится, выявляются трещинки на ладонных поверхностях пальцев, нередко наблюдается дистрофические поражения ногтевых пластинок. Подобная клиническая симптоматика может встречаться без вовлечения других, характерных для АД, областей, а также у больных, не имевших ранних фаз забо¬ левания.Папуло-везикулезные высыпания в виде ограниченных дискоидных бляшек (нуммулярная экзема в молодом возрасте), покрытых корочкой и напоминающих очаги микробной экземы, могут встречаться на сгибательной поверхности нижних конечностей, ягодицах, иногда на наружной поверхности плеч и предплечий.К стертым формам АД относят и «атопическое себорейное пруриго» с высы¬ паниями в виде милиарных акне на волосистой части головы. Высыпания определяются наряду с очагами лихенификации кожи лица и туловища, но могут встречаться и изолированно, причем сильный зуд и резистентность к терапии антибиотиками облегчает установление правильного диагноза.К атипичным проявлениям АД относятся также уртикарная, диссеминирован¬ ная лихеноидная форма, глубокие и гиперкератотические трещины на подошвах, встречающиеся зимой, и другие.«Невидимый» АД, при котором видны лишь следы расчесов вследствие интенсивного зуда, также относят к этой сложной в диагностическом отношении группе.Нередко заболевание может протекать с атипичной локализацией (локти, коле¬ ни, лопатки) в виде ограниченных бляшек, покрытых лихеноидными папулами, — лихеноидно-бляшечная форма.Позднее начало развития заболевания, с подтвержденной сенсибилизацией к атопическим аллергенам и проявляющееся, как правило, экзематоидной формой, также относится к атипичным проявлениям АД.Степень распространенности атопического дерматита Помимо клинических форм АД, заболевание классифицируют по степени рас¬ пространенности (локализованный, распространенный, диффузный). У подавляю¬ щего большинства больных (72%) кожный процесс является распространенным (или универсальным), у 28% — локализованным.Кожный статус бессимптомного атопического больного в период ремиссии (или дремлющего течения) у больных АД могут иметься такие клинические признаки, которые свидетельствуют или подразумевают нали¬ чие атопической предрасположенности. Знание этих малых симптомов кожных проявлений атопической предрасположенности весьма существенно, поскольку позволяет выявлять больных и служит основой для формирования групп повы¬ шенного риска.Кожа больных АД отличается сухостью и ихтиозеформным шелушением.Частота вульгарного ихтиоза при АД варьирует от 1,6 до 6% соответственно раз¬ личным фазам заболевания. Гиперлинеарность ладоней (складчатые ладони) наблюдается в сочетании с вульгарным ихтиозом.Кожа туловища и сгибательной поверхности конечностей покрыта блестящими, телесного цвета, фолликулярными папулами. На боковых поверхностях плеч, в локтях, иногда в области плечевых суставов определяются роговые папулы, обьпі- но расцениваемые как keratosis pilaris. В старшем возрасте кожа отличается дисхро- мической пестротой с наличием пигментации и вторичной лейкодермы. Нередко у больных в области щек определяются белесоватые пятна и Pityriasis alba, а также
672 ЧАСТНАЯ ДЕРМАТОЛОГИЯАтопическийдёрматитРис. 45-3. Атопическая триада.складчатость передней поверхности кожи шеи, сетчатая пигментация — симптом «грязной шеи».В период ремиссии минимальными проявлениями могут быть едва шел)тиащие- ся, слабо инфильтрированные пятна или даже трещины в области нижнего края прикрепления мочки ушной раковины. Кроме того, таковыми признаками могут быть хейлит, рецидивирующие заеды, срединная трещина нижней губы, а также эритемо-сквамозное поражение верхних век и продольная складка нижнего века (линия Денье-Моргана). Периорбитальное затемнение, бледность кожи лица с землистым оттенком могут быть важными индикаторами атопии.Сопутствующие заболевания и осложненияДругие проявления атопии, например такие, как респираторная аллергия, выявляются у большинства больных АД. Случаи сочетания респираторной аллер¬ гии с АД выделяются как кожно-респираторный синдром, атопическая триада (рис. 45-3), большой атопический синдром и т.д.Респираторные проявления аллергии обычно начинаются позже кожных, могут сопутствовать АД, а также чередоваться в своем течении.Сопутствующие аллергические заболевания у больных АД выявлялись у 67,8%. Чаще наблюдалось сочетание АД с аллергическим ринитом или конъюнктивитом или с тем и другим одновременно - у 37%, с аллергической бронхиальной астмой или астмоидным бронхитом — у 4,9%, сочетание астмы и ринита — у 8,9%. Таким образом, респираторные проявления атопических заболеваний выявлены у 44,5%, а крапивница, пищевая и медикаментозная аллергия — у 23,3% больных.ДИАГНОСТИКАКритерии клинической диагностикиJ. Hanifin и W. Lobitz (1997), а позднее J. Hanifin и J. Rajka (1980) разработали и предложили диагностические критерии АД, которые нашли всеобщее признание и широко распространены во всем мире. В последующем эти критерии расширялись и совершенствовались рядом исследователей.Клинические критерии диагностики АД• Основные.❖ Зуд.Морфология и локализация высыпаний:- в раннем детстве — эритема и шелушение в области лица, туловища и раз- гибательных поверхностей конечностей;- в старшем детском и юношеском возрасте — появление лихенификаций на симметричных участках сгибательных поверхностей конечностей и шеи;- у взрослых — диффузная лихенизация;
НЕЙРОДЕРМАТОЗЫ 073- преимущественно у взрослых — пруригинозные плотные изолированные э папулы. gо- хроническое и рецидивирующее течение, резистентность к проводимой ^ терапии.❖ Наличие сопутствующей либо «семейной» атопии: астмы, аллергического (атопического) ринита, АД.«O’ Возникновение первых признаков заболевания в детском возрасте.• Второстепенные:❖ ксеродерма:❖ ихтиоз;<> ладонная гиперлинеарность;❖ фолликулярный кератоз;❖ склонность к стафилодермиям;❖ склонность к дерматитам на коже кистей (артифициальным) и стоп (мико- генным);❖ стойкий белый дермографизм;❖ склонность к герпесвирусной инфекции; хейлит;<> рецидивирующий конъюнктивит;❖ дерматит грудных сосков; передняя субкапсулярная катаракта;о лекарственная аллергия;❖ крапивница;-O'- потемнение кожи глазниц;❖ продольная складка нижнего века (линия Денье-Моргана);❖ бледность или эритема лица;❖ кератоконус (коническое выпячивание роговицы в ее центре);❖ Pityriasis alba;❖ складчатость передней поверхности кожи шеи;❖ зуд при потении;❖ перифолликулярные уплотнения кожи;❖ сетчатая пигментация — симптом «грязной шеи»;провоцирующее влияние эмоциональных, пищевых, климатических и дру¬ гих экзогенных факторов, включая инфекционные заболевания;❖ сезонность заболевания — обострения весной и в осенне-зимний период;❖ разрежение наружной части бровей;❖ рецидивирующие заеды^;❖ «географический» язык^;O' удлинение ремиссии в летние солнечные месяцы’;❖ наличие вторичной лейкодермы^.АнамнезПри сборе аллергологического анамнеза особое внимание обращают на нали¬ чие аллергии у самого больного, а также у его родственников. У 64% больных АД по линии матери, отца, у братьев, сестер или детей выявляются аллергические заболевания. Наиболее часто среди таких больных наблюдаются респираторные проявления атопии — у 26,8% и АД (экзема) — у 25,8%, менее часто крапивница — у 4,5%, медикаментозная и пищевая аллергая — у 3,4 и 2% больных соответ¬ ственно. Наиболее часто эти заболевания в семейном анамнезе отмечаются у больных с пруригоподобной (87%) и экзематоидной (69,4%) формами АД. При этом в первом случае превалируют респираторные заболевания преимущественно по отцовской линии, а во втором — кожные, чаще по материнской линии. При‘ критерии, дополнительно введенные Б.Т. Глухеньким и с. А. Грандо, 1990 г. (Примет, авт)
674 частная дерматологияэритемо-сквамозной и лихеноидной форме частота аллергических заболеваний в анамнезе приблизительно одинакова — 57 и 43% соответственно.В анамнезе многих больных отмечаются такие характерные признаки, как нача¬ ло болезни в раннем детстве, фазовосгь течения, а также возрастная и сезонная периодичность обострений, непереносимость ряда химических веществ, лекарств, шерсти и др.в виду затяжного течения АД больные принимают множество лекарственных препаратов, назначаемые разными врачами. Очень важно получить сведения о проводимом ранее лечении, его эффективности, переносимости. Необходимо получить всю доступную информацию о проведенных ранее аллергологических тестах, а также были ли у больного необычные реакции на ранее проводившие¬ ся пробы или инъекции аллергенов. Отмечались ли реакции на профилактиче¬ ские прививки и введение вакцин и сывороток. Важно получить информацию о жилищно-бытовых условиях больного (наличие мягкой мебели, ковров, книг, животных, рыб, птиц, цветов и др.).Физикальное обследованиев большинстве случаев диагноз АД может быть установлен уже при первичном осмотре, если у больного выявляются характерные поражения кожи при типичной локализации. При этом в момент осмотра больного следует помнить об особенно¬ стях клинического проявления заболевания в его различные возрастные периоды. АД наиболее вероятен в возрастном интервале от 3 мес до 30-40 лет. Возраст больного старше 50 лет, а также начало развития болезни в позднем возрасте требует дополнительного обследования, прежде всего для исключения лимфомы. Наличие зуда, а также констатация белого дерматографизма подтверждает диагноз АД. При осмотре больного следует обращать внимание не только на основные и дополнительные диагностические признаки, но и на характерные фоновые изме¬ нения, описанные как «Кожный статус бессимптомного атопического больного» (см. выше).Оценка степени тяжести атопического дерматитаВ практической деятельности принято выделять АД легкой, средней и тяжелой степени, однако для объективной оценки степени тяжести кожного процесса и динамики течения заболевания в 1994 г. Европейской рабочей группой по АД предложена шкала SCORAD (scoring atopic dermatitis). Используются также шкалы EASI, ADASI, S AS SAD и другие.Специальные методы обследованияСущественную помощь в диагностике играют специальные методы дообследо¬ вания, требующие, однако, специальной интерпретации.Общий анализ крови с подсчетом количества эозниофиловПри лабораторном обследовании больных АД наиболее постоянным, хотя не патогномоничным симптомом в периоде обострения является увеличение содержания эозинофилов в периферической крови. При аллергических состоя¬ ниях содержание эозинофилов в периферической крови часто превышает 7%. По нашим данным, количество эозинофилов варьирует от 0,5 до 15,5%. Кроме того, отмечена взаимосвязь (р <0,0001) между уровнем IgE и количеством эозино¬ филов в периферической крови у больных АД-Определение общего IgEСывороточная концентрация IgE повышена более чем у 80% больных АД и чаще бывает выше, чем у больных с респираторными заболеваниями. Степень повышения общего IgE коррелирует с тяжестью (распространенностью) кожного заболевания. Вместе с тем высокие уровни IgE определяются у больных АД. когда заболевание находится в стадии ремиссии. Патогенетическое значение общего
НЕЙРОДЕРМАТОЗЫ 675IgE в воспалительной реакции остается неясным, поскольку около 20% больных с 3 типичными проявлениями АД имеют нормальный уровень IgE. ^Выявленная гетерогенность сывороточного IgE при АД может объясняться, ^ с одной стороны, особенностями течения больных с различной тяжестью течения процесса, а с другой — существованием различных патогенетических вариантов заболевания.Определение в сыворотке уровня общего IgE помогает установ^гению диагноза, но на него нельзя полностью ориентироваться в диагностике, прогнозе и ведении больных АД.Проведение скарификационных (prick) и внутрикожных тестовУ большинства больных АД выявляется сенсибилизация к широкому спектру тестируемых аллергенов- Кожное тестирование позволяет выявить подозревае¬ мый аллерген и провести профилактические мероприятия. Однако вовлечение в процесс кожных покровов не всегда позволяет проводить данное обследование, могут возникать трудности как с проведением таких реакций, так и с интерпрета¬ цией полученных результатов. При постановке кожных проб у больных АД часто возникает извращенный ответ на тестирование, что может отмечаться и в период ремиссии заболевания, при так называемом «кожном статусе бессимптомного ато¬ пического больного». В связи с этим большое распространение получили методы иммунологического обследования.Лабораторные методыв последнее десятилетие значительно расширились возможности лабораторной диагностики (PRIST, RAST, IFA, MAST, ImmunoCAP), позволяющие определять содержание в сыворотке крови общего IgE и аллерген-специфических IgE и IgG- антител. Эти методы хорошо коррелируют с кожными тестами, провокацион¬ ными пробами и другими тестами. По сравнению с кожной пробой они требуют меньшей траты времени со стороны больного, при этом на результаты не влияют принимаемые лекарства, а выполнение их не связано с риском развития у боль¬ ного анафилаксии. Некоторые из них дают возможность количественно оценить результаты исследования. Следует, однако, всегда помнить, что аллергические реакции определяются фиксировавшимися в тканях антителами и в 10-20% слу¬ чаев положительные кожные пробы и клинические симптомы могут проявляться при негативных результатах (RAST). Возможность лабораторного обследования при обширных кожных поражениях, значительном дерматографизме, обострении кожного процесса, у грудных и маленьких детей, а также у лиц преклонного воз¬ раста с «гипореактивной» кожей делает эти методы незаменимыми в дерматоло¬ гической клинике. Тесты могут быть полезны ДіГЯ проведения проб с сильными аллергенами, с раздражителями, дающими положительные результаты при кож¬ ных пробах, а также для проведения проб с гаптенами.Общее клинико-лабораторное обследованиеДля выявления сопутствующих заболеваний необходимо ориентироваться на общую структуру сравнительной заболеваемости больных АД и проводить комплекс лабораторных, функциональных и инструментальных диагностиче¬ ских исследований, выбор которых определяется индивидуально для каждого больного.Микробиологическое обследование мазков с кожи проводится при наличии вторичной инфекции и необходимо при разработке эффективной комплексной терапии. В диагностике инфекции хорошие результаты показали также методы ИФА-диагностики наиболее частых бактериальных антигенов, вирусных забо¬ леваний (цитомегаловирус, герпес), титра антител к бактериальным агентам. Важным, особенно в детском возрасте, является исследование кала на дисбиоз.
676 ЧАСТНАЯ ДЕРМАТОЛОГИЯДиагностическая биопсия показана в случаях позднего развития АД — при подозрении на лимфому кожи.Психологическое обследование позволяет выявлять психологический тип у больных АД, что способствует более обоснованному назначению психотропных средств.в целом диагностическая программа при АД представлена в таблице 45-1. Таблица 45-1. Диагностическая программа для атопического дерматитаМетодСодержание1. АнамнезАллергологический анамнез:а) аллергические (атопические) заболевания в семье в прошлом и настоящем;б) перенесенные ранее аллергические (атопические) заболевания;в) реакции на введение сывороток, вакцин, различных медикаментов;г) сезонность заболевания:д) влияние климата на течение заболевания;е) факторы, провоцирующие обострение (влияние погоды, отрицательные эмоции, респираторные заболевания, пищевые, бытовые, профессиональ¬ ные, физические факторы и др.).Начало заболевания в раннем детстве.Хроническое рецидивирующее течение.Склонность к кожным инфекциям (герпес, вирусные бородавки, пиодермия и др.).Рецидивирующий конъюнктивит.Антенатальные и постнатальные факторы рискаII. Общий статусОбщие свойства кожи: ксероз, ихтиоз, гиперлинеарность ладоней, keratosis pilaris, Pityriasis alba, бледность кожи лица, пери орбитальное затемнение и др. Лимфоузлы.Миндалины, уши, нос.Легкие.Желудочно-кишечный тракт.Почки.ГлазаIII. Локальный статусХарактер поражения кожи (воспалительный — острый, подострый, хрони¬ ческий).Зуд - выраженный, сильный, умеренный.Локализация (лицо, разгибательные поверхности — в детстве: сгибательные поверхности, голова, шея — у взрослых).Элементы сыпи (лихеноидные полигональные и фолликулярные папулы, мелкие пруригинозные папулы, папуловезикулы, лихенификация). Субъективные ощущенияIV. ДермографизмБелый, стойкий (красный)V. Тяжесть теченияЛегкое, среднетяжелое, тяжелое (по Суворовой К.Н. и соавт.). Тяжесть по индексу SCORADVI. Общий анализ кровиОпределение уровня эозинофиловVII. Биохимический анализ кровиПо показаниямVIII. Специфическое аллер¬ гологическое обследованиеСкарификационные кожные тесты с бытовыми, пыльцевыми, эпидермальны¬ ми, грибковыми и пищевыми аллергенами.Внутрикожлое тестирование с бактериальными аллергенами.Лабораторное исследование (RAST, MAST, 1 FA и др.) аллергенспецифичных lgE-антител.Провокационные тесты по необходимости (назальные, конъюнктивальные). Ведение пищевого дневникаIX. Иммунологическое обследованиеИммуноглобулины Е, А, М, G.CD3+/CD4+/CD8+/CD16+/CD20+/CD22/CD25+/CD71+/CD72+/CD95+, B-IgG, B-lgM. B-lgA.Фагоцитоз.ЦИК.Исследование бактериальных антигенов методом IFA
НЕЙРОДЕРМАТОЗЫ 677Окончание табл. 45-1X. Анализ мочиXI. Анализ калаXII. Микробиологическое обследованиеXIII. Диагностическая биопсияXIV. Консультации спе¬ циалистовXV. Психологическое обследованиеОбщие свойства.Физико-химическое исследование. Микроскопическое исследование1. Общий анализ кала (копрограмма).2. Исследование кала на яйца глистов и простейшие.3. Анализ кала на дисбактериоз1. Посев на флору и определение чувствительности к антибиотикам с очагов поражения или пиодермии.2. Обследование на патогенные грибы.3. Вирусологическое обследование Исключение морфологических признаков лимфомыТерапевт {педиатр).Аллерголог-иммунолог.Дерматолог.Диетолог.ЛОР, гастроэнтеролог, эндокринолог, окулист — по необходимостиПо показаниямДифференциальная диагностикаДифференциальная диагностика АД проводится с такими болезнями, как себорейный дерматит, контактный дерматит, иммунодефицитные заболевания (синдром Вискотта-Олдрича, гипериммуноглобулинемия Е), микробная экзема, розовый лишай, нарушение обмена триптофана, чесотка и лимфома кожи.ЛЕЧЕНИЕПриступая к лечению АД, следует учитывать возрастную стадию, клинические проявления и сопутствующую патологию. Клинико-лабораторное обследование больного позволяет установить ведущий патогенетический механизм, выявить факторы риска, наметить план лечебно-профилактических мероприятий. В нем необходимо предусмотреть этапы курсового лечения, смену лекарственных пре¬ паратов, закрепляющее лечение и профилактику рецидивов.Принципиально отличается лечебно-профилактическая стратегия лечения детей и взрослых, так же как не могут существовать единые стандарты лечения больных в острой и хронической стадии и при разной степени тяжести процесса. Лечение страдающих АД должно быть индивидуально и в первую очередь направ¬ лено на устранение ведущих клинических симптомов заболевания с последующим введением профилактической программы.В тех случаях, когда АД является проявлением атопического синдрома (сопут¬ ствует астма, ринит и т.д.) или спровоцирован нарушением функции других органов и систем, следует обеспечить коррекцию выявленных сопутствующих заболеваний. Например, в детском возрасте большую роль играют дисфункции желудочно-кишечного тракта, в пубертатном — эндокринные дисфункции и т. д.В целом принципы и этапы терапии можно свести к следующему:❖ в острый период АД назначается интенсивная терапия (в зависимости от тяжести заболевания) для снятия остроты процесса (глюкокортикоиды внутривенно или перорально, антигистаминные препараты, плазмаферез); по показаниям — антибактериальные и/или антигрибковые препараты; базис¬ ная терапия (в зависимости от ведущего патогенетического механизма) — антимедиаторы, мембраностабилизаторы;❖ в период затихания применяется поддерживающая и превентивная терапия — мембраностабилизаторы, иммуномодуляторы, витамины, физиотерапия, энтеросорбенты.
S78 ЧАСТНАЯ ДЕРМАТОЛОГИЯв ремиссии проводят профилактические противорецидивные мероприятия, прежде всего обеспечение ухода за кожей и сохранение ее барьерной функции, а также немедикаментозные и физиотерапевтические методы, дезаллергизацию быта больного. Во все периоды необходима гипоаллергенная и элиминационная (если аллерген известен) диета.Антигистаминные препаратыАнтагонисты Н^-рецепторов гистамина IпоколенияБлокируя Н^-рецепторы, антигистамины подавляют аллергическую реакцию. Эти препараты назначают перорально и/или в инъекциях, в том числе внутривен¬ но, 2-3 раза в сутки.Антагонисты Rfрецепторов гистамина II поколенияПрепараты II поколения лишены многих недостатков предыдущих. Они не обладают снотворным эффектом, не вызывают тахифилаксию, могут применять¬ ся длительно, обычно в виде пероральных форм. Антигистаминные препараты II поколения не проникают через гематоэнцефалический барьер и не оказывают выраженное седативное действие. В настоящее время накоплен значительный опыт применения антигистаминных препаратов II поколения — лоратадина и дезлоратадина, эбастина, цетиризина и левоцетиризина, фексофенадина. К пре¬ паратам с высокой способностью блокировать Hj^-рецепторы относится левоцети- ризин, процент блокады Н^-рецепторов у левоцетиризина выше, чем у дезлората¬ дина и фексофенадина через 24 ч после применения. У левоцетиризина (ксизал*) в 2 раза выше тропность к Н^-рецепторам, чем у цетиризина.Показаниями для назначения антигистаминных препаратов являются обостре¬ ние АД и выраженный зуд кожных покровов.Мембраностабилизирующие препаратыИз данной группы в терапии АД используют кетотифен и кромоглициевую кислоту. Эти препараты не обладают столь выраженным быстрым эффектом, как антигистамины. Однако их длительное применение позволяет предотвращать развитие рецидива заболевания за счет их уникальных свойств. Основными пока¬ заниями к применению кетотифена следует считать долечивание и превентивную фармакотерапию. Рекомендуется прием в периоды ожидаемых обострений (весна и осень) в качестве превентивного мероприятия.Седативная терапия и препараты, нормализующие вегетативные функ< цииСедативная терапия назначается при сильном зуде и нарушении сна. Назначают оксазепам по 10 мг на ночь, а также фенобарбитал, диазепам, алпразолам, гидрок- сизин, хлордиазепоксид, медазепам, нитразепам. Из этой группы к препаратам, отпускаемым по обычным рецептам, относится гидроксизин (атаракс*). В детской практике применяются успокаивающие микстуры, отвары трав.При выраженных вегетативных дисфункциях назначаются алпразолам, белла- таминал*, сульпирид.Системные глюкокортикоидыСистемное введение глюкокортикоидов (ГК) применяется при распространен¬ ных, среднетяжелых и тяжелых формах АД. Преднизолон (60-90 мг), дексамета- зон (4-8 мг) вводят в 100 мл 0,9% раствора натрия хлорида через 4-6 ч внутривен¬ но. При этих формах АД для быстрой ликвидации обострений можно назначать метилпреднизолон или триамцинолон перорально (10-20 мг/сут) на несколько дней с постепенным снижением дозы на фоне антимедиаторной терапии. Их назначение сочетают с плазмаферезом или гемосорбцией.Если необходимо длительное применение глюкокортикоидов, оптимальны аль¬ тернирующие и интермиттирующие схемы, а также местные препараты. Основной смысл этих схем — уменьшение подавления функции надпочечников и профилак¬ тика осложнений.
НЕЙРОДЕРМАТОЗЫ 079Отмена ГК при кратковременном применении производится быстро и не вызы¬ вает осложнений, в случае длительной поддерживающей терапии (более 3 мес) дозу снижают постепенно, так как может возникнуть синдром отмены, проявляю¬ щийся резким ухудшением состояния больного.При подострых и рецидивирующих хронических формах АД очень удобны и высокоэффективны пролонгированные формы ГК с интервалами между инъек¬ циями от 14 дней до 4 мес, чаще - 4-6 нед. Их применяют для быстрого купиро¬ вания обострений. Эффект от пролонгированного препарата наблюдается через 2-4 дня.Иммунодепрессивные средстваПри назначении иммуносупрессивной терапии необходимо учитывать четыре основных фактора: тяжесть заболевания, возможную токсичность выбираемого препарата, его относительную эффективность и индивидуальные особенности больного с точки зрения переносимости лечения и сопутствующих заболеваний.При упорном течении АД, резистентного к другим видам терапии, стали назна¬ чать иммуносупрессивный препарат — циклоспорин А (ЦсА) и его микроэмуль- гированный аналог. Одним из главных вопросов при назначения ЦсА является подбор дозировок. В подавляющем большинстве случаев применяется доза, не превышающая 5 мг/кг в сутки. Как показывают результаты наблюдения за боль¬ ными, превышение этой дозировки не увеличивает клиническую эффективность препарата, а может лишь привести к росту риска развития побочных явлений, в основном нефротоксичности и гипертензивного эффекта.Однако оба эти побочных эффекта легко отслеживаются: нефротоксичность с помощью периодического контроля за сывороточным креатинином, а регулярное измерение артериального давления позволяет вовремя предупредить возможный риск его повышения.Клинический эффект от ЦсА при АД, как показывают наблюдения, нарастает постепенно. Это позволяет говорить о кумулятивном характере терапевтического действия препарата. Наряду с объективным клиническим улучшением ЦсА приво¬ дит и к значительному противозудному эффекту. Иногда его противозудное действие превышает таковое антигистаминных препаратов, и, как правило, ослабление зуда на фоне приема ЦсА становится заметным уже на 5-7-й день от начала лечения.В терапии тяжелых и резистентных слу^іаев течения АД нашли применение традиционно используемые цитостатики — метотрексат, циклофосфамид и аза- тиоприн.Аллергенспецифическая иммунотерапия (АСИТ) и десенсибилизацияПрименение АСИТ направлено на профилактику обострений АД, поэтому она проводится в период ремиссии. Наиболее эффективна при ранних формах заболе¬ вания в стадии монотерапии. Ее эффективность хорошо изучена и доказана при респираторных проявлениях аллергии — аллергическом риноконъюнктивите, бронхиальной астме. Результаты применения при лечении больных АД метода АСИТ зависят от давности заболевания и степени выраженности полиаллергии. Однако необходимость длительных и повторных курсов лечения АСИТ (как пра¬ вило, ежегодно в течение 3 лет), наличие большого количества аллергенов разного типа для лечения разных больных и отсутствие гарантии рецидивов, в том числе к другим типам аллергенов, делают этот вид терапии пока не слишком популярным у больных АД. Широкий спектр сенсибилизации к различным классам аллергенов, диссеминированные поражения кожи, состояния обострения, а также ряд других факторов существенно осложняют или делают невозможным проведение АСИТ при АД.ДиетотерапияЭлиминационная диета, то есть диета, направленная на устранение выявленных причинных пищевых аллергенов, обычно не представляет трудностей у старших
680 ЧАСТНАЯ ДЕРМАТОЛОГИЯдетей и взрослых. Существенным является то обстоятельство, что у больных АД нередко отсутствует корреляция между кожными тестами или ИФА и пищевым анамнезом.При АД рекомендуется гипоаллергенная диета с исключением экстрактивных мясных и рыбных бульонов, шоколада, кофе, какао, цитрусовых, земляники, дыни, меда, орехов, грибов, икры, крабов, креветок, специй, пива и алкоголя, сыров, кондитерских изделий. Также исключают консервы, копчености, пряности и другие продукты, содержащие пищевые добавки и консерванты. Некоторые больные могут употреблять отварную рыбу, желток яиц, мясо птиц.при АД особую роль играет гипохлоридная диета (но не менее 3 г натрия хло¬ рида в сутки). Разрешается употреблять мясо отварное, супы крупяные, овощные, масло, картофель отварной, каши, молочнокислые продукты (простокваша, тво¬ рог), яблоки и компоты из них, хлеб ржаной и пшеничный.КлиматотерапияКлиматотерапия всегда являлась одним из основных компонентов лечения АД. В особо тяжелых случаях смена климатической зоны позволяет полностью изба¬ вить пациента от заболевания. Это один из эффективных способов реабилитации, закрепляющих лечение заболевания. Рекомендуется смена климата на мягкий, более теплый, а также морской и высокогорный.Наружная терапия атопического дерматитаНаружное лечение является неотъемлемой и основной частью комплексного лечения АД. Она проводится с учетом возраста, периода и тяжести заболевания, остроты воспалительной реакции, распространенности поражения и сопутствую¬ щих осложнений местной инфекции.Оценка степени тяжести кожного процесса может радикально изменить тактику применения глюкокортикоидных гормонов — при обширных поражениях и выра¬ женной тяжести заболевания целесообразно их применение парентерально или перорально, при локализованных - только местно.Выбор лекарственных форм и последовательность их примененияУточнение клинической формы АД позволяет подобрать необходимую и наи¬ более эффективную лекарственную форму.• При эритематозно-сквамозной форме целесообразно использовать кремы, лосьоны с добавлением кератолитических средств и увлажнителей.• При лихеноидной — эффективнее использовать мази, компрессы и окклю- зивную технику нанесения препарата, добавлять эпителизирующие и анти¬ микробные добавки.• При пруригоподобнои форме лучше помогают водные взвеси, пасты с добав¬ лением ГК, а также аэрозоли, кремы и гели.• При экзематозной форме — примочки, эмульсии, кремы.• При скрытом течении или в состоянии ремиссии АД, при так называемом «кожном статусе бессимптомного атопического больного» применяется весь спектр препаратов длительной поддерживающей терапии в виде эмульсион¬ ных кремов, эмульсий, жидких кремов, молочка.Оценка тяжести АД позволяет разработать индивидуальную программу при¬ менения различных лекарственных препаратов, степень активности применяемых противовоспалительных средств, рассчитать и прогнозировать количество и время применения препаратов, их последующую замену.В острой стадии, сопровождающейся мокнутием и корками, применяются примочки, содержащие противовоспалительные, дезинфицирующие препараты (раствор фурацилина*, риванола'* и свежеприготовленный раствор заварки чая), эмульсии, кремы, содержащие глюкокортикоиды. После снятия явлений острого воспаления применяют кремы, мази и пасты, содержащие зудоуспокаивающие
НЕЙРОДЕРМАТОЗЫ 681И противовоспалительные вещества (нафталанская нефть 2-10%, деготь 1-2%, з ихтиол* 2-5%, сера и др.). ЩВ педиатрической практике высыпания сопровождаются чаще подостровоспа- ^ лительной реакцией. При умеренных проявлениях АД назначаются мази на основе цинка и жидкие или густые цинковая паста*, салицилово-цинковая паста*. При острых процессах рекомендуется добавлять к этим средствам кортикостероидные препараты типа локоид*, латикорт*.У взрослых изначально возможно применение всего спектра кортикостероид¬ ных ггрепаратов (слабые или сильные средства).На фоне многообразия фармакологических групп и лекарственных форм мест¬ ных препаратов для лечения АД у врача не складывается общей схемы лечения. Например, при дифференциации терапии в зависимости от тяжести АД перечисля¬ ются огромные списки различных лекарств, однако последовательность примене¬ ния этих средств не представлена. Уточнение клинической формы, степени тяже- сги, клинико-иммунологических вариантов позволит врачу в каждом конкретном случае выбрать адекватный лекарственный препарат, его лекарственную форму, длительность применения и последовательность замены одного препарат другим с учетом меняющейся клинической картины.Наружные лекарственные средства и особенности их применения при атопическом дерматитеТопигеские иммуномодуляторыДля наружной терапии АД используют топические иммуномодуляторы — . ингибиторы кальциневрина. В России для лечения атопического дерматита зарегистрирован пимекролимус (элидел*), в том числе для применения у детей с 3 мес жизни. Этот препарат при применении в период ранней фазы обостре¬ ния (на уровне симптомов незначительного зуда, умеренной гиперемии и пер¬ вых признаках отека) способен прерывать развитие обострений и увеличивать периоды ремиссии. Пимекролимус является производным аскомицинового макролактама и блокирует синтез и высвобождение воспалительных цитокинов из Т-лимфоцитов, находящихся в коже. Обладает выраженным действием в отношении большинства штаммов Malassezia. Может быть использован в ком¬ бинации с топическими ГК. После уменьшения симптомов тяжелого обострения топический ГК заменяется на пимекролимус (элидел*), что позволяет избежать развития синдрома отмены, атрофии, стероидных акне, особенно на лице.Местные глюкокортикоидыНаибольшее применение в наружной терапии АД получили глюкокортико- идные препараты. Среди препаратов, применяемых в настоящее время, условно можно выделить, по степени их активности, слабые (препараты гидрокортизона, преднизолона), средние и сильные - в последнее время чаще на основе бетамета- зона валерата и дипропионата, а также новых поколений — метилпреднизолона ацепонат, мометазона фуроат и др.Наружная терапия является важнейшей составной частью комплексного лече¬ ния больных АД.Мультифакторная концепция патогенеза АД, а также многочисленные функ¬ циональные нарушения многих органов и систем требуют применения в терапии больных АД ГК как патогенетически обоснованных средств противовоспалитель¬ ной терапии.В настоящее время широкое применение получили негалогенизированные ГК, которые сочетают высокую противовоспалительную активность, минимальные нежелательные эффекты и оптимальную комплаентность использования.Методики применения наружных ГКМестные ГК рекомендуют назначать короткими, интермиттирующими курсами. Необходимо информировать пациентов и родителей маленьких детей о необ-
682 ЧАСТНАЯ ДЕРМАТОЛОГИЯS ХОДИМОСТИ постепенной отмены местных ГК, чтобы предупредить синдром отме- Щ ны. Препараты при длительном использовании и достижении терапевтического Щ эффекта желательно заменять на средства других химических групп (например, пимекролимус — крем элидел*).При выраженных кожных изменениях, требующих интенсивной терапии, назначают взрослым пациентам на большие участки кожи сильные кортикосте¬ роиды (клобетазол) продолжительностью 2-3 дня с последующим переводом на препараты средней силы (метилпреднизолона ацепонат, мометазона фуроат, гидрокортизона бутират) на фоне антигистаминной терапии.В детском возрасте, наоборот, начинают лечение слабыми кортикостероидными мазями, например 1% гидрокортизоновой мазью (2 раза в день ежедневно в тече¬ ние 3 дней), с последующим переходом на нестероидную основу, например крем витамина F-99. В тяжелых случаях прибегают к более сильным мазям (метилпред¬ низолона ацепонат).Из наружных ГК в педиатрической практике следует применять препараты, обладающие минимальными побочными эффектами, при сохранении высокой степени противовоспалительного действия. В настоящее время предпочтение отдается препаратам последнего поколения — метилпреднизолона ацепонату и мометазона фуроату. Они обладают высокой эффективностью и безопасностью, минимумом побочных эффектов.С учетом биоритма продукции кортизола в организме и ритма эпидермальной пролиферации рекомендуется для усиления действия кортикостероидных кре¬ мов применять их в утренние часы, а для уменьшения антипролиферативного действия — вечером.Адвантан (метилпреднизолона ацепонат 0,1%) — сильный топический KOj^r тикосгероид (класс 3 по Мйллер-Мунро) без галогенов фтора и хлора в составу Адванхан (метилпреднизоло>на ацепонат) действует непоерёдственно в оча# поражения, не оказывая влияния на здоровую кожу, т.к. преобразуется в аквд# ную форму, метилпреднизолона пропионат, ферментами воспаления — разами. В системном кровотоке Адвантан очень быстро связывается с тран£' портшми бежами крови и полностью инактивируется, тем самым не вызывай нарушений ритма выработки собственного кортизола как у взрослых (даже ирй наиесенйй 40 г препарата в течение 5 сут), так и у детей (даже при нанесений 15 г препарата в течение 5 сут). Благодаря высокому сродству к ГК-рецептортй клеток кожи Адвантан достаточно применять всего 1 раз в сутки.Разнообразие форм выпуска позволяет использовать препарат при разньїх проявлениях заболевания, локализации и возрасте больного. При остром вск:йайеш1и с мокнутием, эрозиями и выраженным отеком, особенно у детей и на нежных ^астках кожи у взрослыж, лучше воспользоваться эмульсией: она ускоряет испарение жидкости и стихание воспаления благодаря эффекту прй^ мочкй. При остром и подоетром воспалеіши te значимого мокнутия рекомен^^ дуется Адаайтан крем он содержит мало жира и много воды. Мазь имеет сба^ йая^сиріованное сбдергканйе жира и воды и прекрасно подходит при подостром и Хроническом Бй^палении с инфилм^рацией и сухостью. Мазь делает кожу слеша- Жйрйойі протйвостоя сухости. Жирная мазь — безводная лекарственная форма; г полезна при очень сухой коже й при длжельном течении заболевания, особен- но на кистях и стопах.Над<^йая п€рен0сШ50сть Лдвантана доказав иностранных и всероссий¬ ских клинических йсследованиях. поэтому все его формы можно применять как для взрошьіхі ігак^^й^^* Печатается на правах рекламы.
НЕЙРОДЕРМАТОЗЫ 683При наличии вторичной инфекции применяются кортикостероидные кремы в комбинации с гентамицином, хлорамфениколом, фузидовой кислотой и др, В детском возрасте часто присутствует вторичный кандидоз, у взрослых преоб¬ ладает носительство питироспоральной (Malassezia) грибковой инфекции. В этих слу^іаях показано применение ГК с противогрибковыми компонентами (изокона- зол, миконазол, клотримазол, натамицин).Очень часто АД осложняется вторичной бактериальной и/или грибковой инфекцией. В этом случае необходимо подключать местные препараты, содержа¬ щие в своем составе противовоспалительный, антибактериальный и противогриб¬ ковый компоненты.Выбор лекарственных форм местных ГККортикостероидные препараты представлены широкой гаммой наружных форм: кремы, мази, лосьоны, аэрозоли и др. Правильный выбор местного ГК будет зави¬ сеть от клинических проявлений заболевания, а также локализации поражения.В острой стадии следует применять кремы, аэрозоли или лосьоны, в по дострой или хронической, когда преобладает сухость и лихенификация, — применяется жирная мазевая основа. Выбор лекарственной формы во многом определяется локализацией поражений кожи.Негормональные средства наружной терапии«Традиционные» наружные средства применялись и продолжают применяться при лечении АД преимущественно дерматологами. Среди существующих препа¬ ратов в виде примочек, присыпок, паст, аэрозолей, красителей и многих других лекарственных форм, имеющих в своем составе традиционные средства [ихтиол*, деготь, висмута субгаллат (дерматол*), нефть нафталанская и др.], имеется множе¬ ство вариантов их назначения. Правильность выбора данных средств будет зави¬ сеть от клинического опыта специалиста-дерматолога. Их применение находит наибольшее распространение в условиях стационара, для снятия основных клини¬ ческих проявлений АД. В качестве препаратов постоянной терапии их применение пациентами в большинстве случаев отвергается в силу их частой недоступности для больного, необходимостью их приготовления, неудобства и эстетической неприемлемости использования и наличия побочных эффектов.Местные дерматопротекторы с противовоспалительной активностьюСуществуют альтернативные негормональные препараты наружной терапии, обладающие удобством и простотой применения в сочетании с высокой эффек¬ тивностью и безопасностью. Одним из таких препаратов является пиритион цинк («Цинокап*» — крем). Пиритион цинк обладает фармакологическими свойствами, обеспечивающими эффективное патогенетическое воздействие на аллергическое воспаление; оказывает противовоспалительное, антибактериальное и противо¬ грибковое действие, уменьшает зуд кожи. Препарат используют в качестве альтер¬ нативы гормональным препаратам при легкой или средней степени выраженности воспалительного процесса, а также как средство поддерживающей терапии.Местные антигистаминные средстваСуществуют противоречивые сведения относительно способности антиги- стаминных препаратов всасываться через кожу и об их эффективности. Среди них наиболее известен в России диметинден («Фенистил-гель*»), блокатор Hj^-гистаминовых рецепторов, нашел применение в основном в детской практике. Широкого распространения препараты этой группы не получили. Этому способ¬ ствует бьггующее мнение о развитии быстрой сенсибилизации при наружном при¬ менении антигистаминных препаратов.Наружные препараты длительной поддерживающей терапииКожа больных АД чрезвычайно суха и сочетается с нарушениями процессов кератинизации (ихтиоз), наблюдаются изменения в качественном составе липи¬ дов, что ведет к нарушению основной барьерной функции. Для ее восполнения
684 ЧАСТНАЯ ДЕРМАТОЛОГИЯ> необходимо поддерживать на должном уровне увлажнение эпидермиса. Роговой £ слой также нуждается в достаточном количестве липидов для формирования меж- g' клеточных соединений между кератиноцитами.Помимо традиционно используемых при АД кремов на ланолиновой основе с добавлением салициловой кислоты, мочевины, поваренной соли, на вооружении дерматологов в последнее время появились новые поколения наружных некор¬ тикостероидных средств для постоянного применения. Среди них препараты, содержащие в своей основе липиды, мочевину, керамиды и псевдокерамиды, неза¬ менимые жирные кислоты, ламмелярные эмульсии и др.Для ухода за чувствительной кожей — Дардиа Липо Линия: крем — для неж¬ ной кожи; молочко — для обширных участков тела; бальзам — для стоп, локтей, коленей, кистей. Применять 1-2 раза в день.Печатается на правах рекламы.Немедикаментозные методы терапииУльтрафиолетовые облученияСреди немедикаментозных методов терапии и профилактики АД фототерапия включает как ультрафиолетовые облучения при нахождении на солнце, особенно в таких климатических зонах, как южный берег Крыма, Кавказ, Средиземноморье, так и использование искусственных источников UVA и UVB. Точный механизм действия ультрафиолетовых лучей не ясен. Он может зависеть от угнетения или активации клеток Лангерганса и эпидермоцитов, стабилизации мембран тучных клеток, повышения устойчивости кожи к внешним раздражителям, инфекции и других факторов. Для получения эффекта иногда бывает достаточно 3-4 процедур ультрафиолетового облучения в неделю.Фототерапия показана в качестве профилактического мероприятия. Нередко рекомендуют пациентам самостоятельно приобретать агшараты для искусствен¬ ного загара и в осенне-зимнее время профилактически получать процедуры ультрафиолета. Необходимо объяснить пациенту о желательности консультации врача-физиотерапевта с целью подбора биодозы, возможных побочных эффек¬ тах (избыточная эричема, появление признаков увядания кожи и др.) и других практических советов. Метод противопоказан при наличии пигментных невусов и общ;их противопоказаний к физиотерапии.ПРОФИЛАКТИКАПрофилактика АД — важнейшее звено в общем комплексе лечебно-профи¬ лактических мероприятий при этом заболевании.Основные принципы профилактики АД сформулированы Ю.В. Сергеевым в 1986 г. Они предусматривают выделение первичной и вторичной профилакти¬ ки, При этом в комплексе мероприятий первичной профилактики выделяют как самостоятельные подразделы антенатальную и постнатальную профилактику. Комплекс сформулированных, предложенных и апробированных мероприятий позволил значительно снизить частоту рецидивов, удлинить ремиссии АД и даже добиться полного клинического выздоровления.Первичная профилактикаМероприятия по профилактике АД необходимо проводить еще до рождения ребенка — в антенатальном периоде (антенатальная профилактика) и продолжить после рождения ребенка на первом году жизни (постнатальная профилактика).Вопросы первичной профилактики напрямую связаны с прогнозировани¬ ем риска развития заболевания. Учитывают семейный анамнез и клинические данные, т.е. нарушения, наблюдаемые с первых месяцев жизни: диатез, экзема,
НЕЙРОДЕРМАТОЗЫ 685нарушения пищеварения, ЛОР- и респираторные заболевания. Важным является организация медико-генетического консультирования и разъяснительная работа с целью предупреждения развития болезни.Антенатальная профилактикаСущественно увеличивают риск формирования аллергического заболевания высокие антигенные нагрузки (токсикозы беременных, массивная медикамен¬ тозная терапия беременной, воздействие на нее профессиональных аллергенов, однообразное углеводное питание, злоупотребление облигатными пищевыми аллергенами и др.). Исключение этих моментов является важным фактором профилактики АД. Еще внутриутробно ребенок приобретает повышенную чув¬ ствительность к антигенам, циркулирующим в крови матери и проходящим через плаценту. Поэтому беременные с отягощенной наследственностью по пищевой аллергии должны соблюдать гипоаллергенную диету.Постнатальная профилактикаВ раннем постнатальном периоде необходимо ограничить новорожденных от излишней медикаментозной терапии, раннего искусственного вскармливания, которые ведут к стимуляции синтеза иммуноглобулина Е. Следует помнить, что грудное вскармливание и отсроченное введение пищевых продуктов могут снизить вероятность развития аллергического .заболевания, равно как и позднее введение твердых продуктов. Строгая диета касается не только ребенка, но и кормящей гру¬ дью матери. У новорожденного с фактором риска по АД необходимы правильный уход за кожей, нормализация деятельности желудочно-кишечного тракта, органи¬ зация рационального питания с разъяснением необходимости грудного вскарм¬ ливания, рационального введения прикорма, а также рекомендаций по режиму антигенного щажения.Первичная профилактика АД обусловливает преемственность в работе дермато¬ лога, аллерголога, гинеколога и педиатра.Вторичная профилактикаВо всех случаях противорецидивная программа для АД должна быть построе¬ на с учетом мероприятий, направленных на практическое осуществление всех аспектов, аналогичных таковым при реабилитации: медикаментозного, физиче¬ ского, психического, профессионального и социального. Доля каждого аспекта вторичной профилактики неодинакова в разных фазах заболевания. Программа профилактики должна быть составлена с учетом комплексной оценки состояния больного и преемственности с предшествующим лечением. Вопросы вторичной профилактики всегда связаны с прогнозом течения заболевания.Предварительное обследование — основа профилактики АДОдна из причин высокой частоты обострений АД — игнорирование мер про¬ филактики, основанных на тщательном обследовании больного. Здесь решающи¬ ми являются сбор аллергоанамнеза, общеклиническое обследование, и особенно результаты аллергологического обследования, включающего определение общего IgE и аллергенспецифичных IgE-антител. Подробные рекомендации по диагности¬ ке АД изложены ранее.Особенно необходимо тщательное обследование в группах риска по развитию АД.1. Лица, имеющие семейный анамнез аллергических заболеваний.2. Лица с высоким уровнем сывороточного IgE.3. Лица, страдающие какими-либо другими аллерг ическими заболеваниями.Методы аллергодиагностики in vitro хорошо коррелируют с кожными и прово¬ кационными пробами и другими тестами.Контроль окружающей средыКонтроль окружающей среды и коррекция выявленных сопутствующих заболе¬ ваний, а также ведущих патогенетических механизмов являются важными мерами в противорецидивном лечении.
686 ЧАСТНАЯ ДЕРМАТОЛОГИЯ5: Связь развития АД с воздействием домашней пыли и содержащимися в ней5 клещами (Dermatopkagoides pteronyssinus и Dermatophagoides farinae) диктует необ- Щ ходимость проведения элиминационных мероприятий, уменьшающих контакт с ^ данными аллергенами.Такой вид профилактики аллергии позволяет пациенту избегать развития кли¬ нических проявлений болезни, что приводит к экономии средств, затрачиваемых на лекарственные препараты.Противоаллергенные защитные чехлы — одно из самых эффективных средств снижения концентрации аллергенов клешей домашней пыли до такого уровня, при котором аллергические симптомы не возникают. Эти защитные средства исполь¬ зуются в качестве покрытия для матрасов, одеял и подушек, применяются в меди¬ цинских учреждениях, гостиницах и, безусловно, в быту.Если больной пользуется обычным бельем, то необходимо его регулярное (еже¬ недельное) кипячение, покрытие подушки двумя наволочками; подушки должны быть набиты синтетическим материалом. Постельное белье необходимо менять не реже 2 раз в неделю.В квартире не должно быть большого количества мягкой мебели и ковров, недопустим ковер в детской спальне, а также использование ковролинов с резким запахом синтетического материала.Обязательна регулярная влажная уборка всей квартиры, и особенно комнаты, где пациент проводит больше всего времени; чистка труднодоступных мест ско¬ пления пыли.Квартира, где живет больной АД, страдающий аллергией к домашней пыли, должна убираться в его отсутствие, предпочтительно с помощью особых пылесо¬ сов. Обычные пьшесосы использовать не рекомендуется. Стандартные «моющие» пылесосы также не являются эффективной альтернативой обычным пылесосам, поскольку повышают влажность в ковровых покрытиях, что усиливает рост плес¬ невых грибов, а также благоприятствует размножению оставшихся клещей.Существенно улучшило ситуацию применение в современных моделях пылесо¬ сов (S-класса) «на выходе» высокоэффективных карбоновых и НЕРА фильтров, позволяющих отфильтровывать частицы до 0,3 мкм в диаметре.Профилактические прививкиВ последнее время АД у детей не является противопоказанием для вакцинации (Научно-практическая программа «Атопический дерматит у детей: диагностика, лечение и профилактика», М., 2000).Вместе с тем известно, что вакцинация может явиться провоцирующим фактором развития или обострения АД. В этой связи вакцинацию рекомендуют проводить в период ремиссии заболевания и на фоне необходимой сопроводительной терапии, зависящей от тяжести, длительности и клинической картины заболевания.Вакцинацию рекомендуют проводить всем детям, страдающим АД, в полном объеме с использованием АКДС, АДС-препаратов, ЖКВ, ЖПВ, БЦЖ, вакцин против полиомиелита, краснухи, гепатита В и других, согласно существующему календарю прививок.Иммунизацию детей, страдающих АД, следует проводить только в кабинетах по иммунопрофилактике или в прививочных кабинетах детских поликлиник. Вакцинация больных с тяжелым течением АД проводится в стационарах, рас¬ полагающих средствами противошоковой терапии. В поствакцинальном периоде следует поддерживать постоянную связь с родителями в течение недели с после¬ дующим осмотром ребенка через 7-10 дней. Это необходимо делать после каж¬ дого введения вакцины для своевременной диагностики и устранения возможных побочных реакций, а также для определения способа медикаментозной терапии больного при последующих прививках.
НЕЙРОДЕРМАТОЗЫ 687Перед проведением вакцинации обязательна консультация аллерголога с целью выявления перекрестных аллергических реакций.Детей, имевших в анамнезе аллергические реакции на микробные аллергены, следует вакцинировать с осторожностью.В период вакцинации детям, страдающим АД, для предупреждения обострений болезни необходимо проводить медикаментозную терапию антигистаминными средствами в течение 4-5 дней до и 5-6 дней после введения вакцинных препара¬ тов. У детей первых лет жизни вакцинацию рекомендуют проводить на фоне при¬ менения кетотифена или лоратадина, которые назначаются в течение 1-1,5 мес до и 1,5 мес после вакцинации.Не подлежат иммунизации вышеуказанными препаратами дети в остром перио¬ де заболевания (за исключением больных, находящихся в очагах инфекции).Элиминация неспецифических (неаллергенных) факторовВ лечении больных, страдающих АД, необходимо предусмотреть элиминацию не только причинно-значимых аллергенов, но и неспецифических (неаллер¬ генных) факторов, которые могут провоцировать обострение заболевания или поддерживать его хроническое течение. К ним относятся стресс, экстремальные значения температуры, влажности, интенсивная физическая нагрузка (одна из составляющих — воздействие пота), инфекционные заболевания.Известен факт обострения АД у детей на фоне острых респираторных и/или кишечных инфекций, в эти периоды для профилактики обострения АД необходим более строгий контроль над проведением элиминационных мероприятий.Превентивная фармакотерапияУ больных АД часто выявляется поливалентная аллергия на широкий круг аллергенов различных классов. Но прежде всего выявляется сенсибилизация к аэроаллергенам жилищ; к клещам домашней пыли, эпидермальным и грибковым аллергенам, аллергенам тараканов. В связи с этим проведение АСИТ затруднено, а иногда невозможно. Приходится применять средства неспецифической десенси¬ билизации.В качестве основного, базисного препарата при АД в настоящее время применя¬ ется мембраностабилизирующий препарат кетотифен. Этот препарат не обладает столь выраженным и быстрым эффектом, каким обладают антигиста минные пре¬ параты. Однако возможность длительного использования, без побочных эффек¬ тов и привыкания, позволяет рассматривать его как основное, базисное средство медикаментозной профилактики АД. Основными показаниями к его применению следует считать долечивание и превентивную фармакотерапию.Профилактическое (превентивное) назначение указанного средства в периоды ожидаемого обострения АД длительными трехмесячными курсами позволяет пре¬ дотвращать рецидивы, что в свою очередь приводит к угасанию симптомов заболе¬ вания. Особенно эта методика эффективна у больных АД детского возраста.Социально-бытовая адаптацияСоциально-бытовая адаптация и профессиональные аспекты имеют большое значение. В необходимых случаях следует освобождать больных от работ, свя¬ занных с необходимостью контактирования с водой, загрязненными и прочими раздражающими кожу веществами. В рекомендациях по трудоустройству больных АД необходимо предусмотреть работу в односменном постоянном режиме. В пери¬ од обострения заболевания показано освобождение школьников от экзаменов. Профессиональная ориентация проводится с 7-8-го класса, во многом она зависит от результатов аллергологического обследования.Психологическая коррекцияБольные АД нуждаются в психологической коррекции. Невротические измене¬ ния наблюдаются практически у всех страдающих АД, что обусловливает необхо¬ димость постоянной психотерапии.
688 ЧАСТНАЯ ДЕРМАТОЛОГИЯОсобого внимания требует оценка психического статуса ребенка и членов его семьи. Хроническое течение АД и связанные с ним постоянный зуд, нарушение сна становятся причиной постоянного стресса и очень часто приводят к психонейрове- гетативным нарушениям, ухудшающим течение АД. В таких ситуациях необходи¬ ма консультация психоневролога.ПРОГНОЗобщий прогноз течения АД основывается на закономерностях ослабления и прекращения заболевания к 30 годам. Вместе с тем данные о полном клиническом выздоровлении АД различны и колеблются от 17 до 30%. У значительной части больных заболевание может продолжаться всю жизнь. Встречаются абортивные, кратковременные формы. Ограниченные поражения на щеках и распространен* ные формы острого экзематозного процесса у маленьких детей обычно исчезают бесследно.в жизни детей, больных АД, принято выделять критические периоды. Возраст до 3 лет является самым благоприятным для лечения. В этом периоде детства можно с максимальной вероятностью добиться прерывания «марша?^ атопии. Физиологические механизмы роста и созревания ребенка способствуют успеху усилий врача. В возрасте 6-7 и 12-14 лет. наоборот, возможно обострение пора¬ жения кожи и генерализация процесса. В пубертатном периоде могут наблюдаться два наиболее частных варианта течения АД: полное разрешение высыпаний (чаще у юношей) или резкое обострение заболевания, обусловленное эндокринными дисфункциями.Данные литературы свидетельствуют о склонности к затяжному течению лихе- ноидных и пруригоподобных форм АД. Однако не только конституциональные особенности реактивности обусловливают эти типы реакций. В большей степени прогноз зависит от наличия внешних факторов, провоцирующих их проявление.КОНЦЕПЦИЯ «КОНТРОЛИРУЕМОГО САМОЛЕЧЕНИЯ»Длительное, многолетнее течение АД, обращение больного к различным спе¬ циалистам и в различные учреждения, полноценное обследование и выявление ведущих патогенетических механизмов и провоцирующих факторов у конкрет¬ ного больного, подобранная терапия позволяют выдвинуть новую концепцию «Контролируемого самолечения». Суть ее сводится к обучению пациента самосто¬ ятельно снимать и предотвращать вспышки заболевания, без обязательного обра¬ щения к лечащему врачу. Это стало возможным на основе внедрения обучающих программ в практическую деятельность, а также появления эффективных пре¬ паратов позволяющих их приобретать без рецептов (безрецептурные препараты). Кроме того, пациенты «со стажем» на основе собственного предыдущего опыта могут задействовать аналогичные противорецидивные программы, включающие многокомпонентный комплекс лечебных мероприятий.Ключевым моментом является самое раннее применение противорецидивной терапии. Пациенту нельзя дожидаться, когда процесс распространится до такой степени, что возникнет необходимость обращаться за помощью к врачу. Эта кон¬ цепция предусматривает самое раннее применение лечебных мероприятий, в ста¬ дии доклинических проявлений, выявляемых самим пациентом, а также обучение его превентивным мерам профилактики. Подобный подход позволяет своевремен¬ но предотвращать развитие рецидива, что в итоге приводит к затиханию процесса и в большинстве случаев ведет к стойкой ремиссии и выздоровлению, кроме того, важно объяснить больному необходимость проведения «превентивной фармако¬ терапии» в известные ему периоды возможных обострений.Следует подчеркнуть, что рекомендовать этот подход необходимо пациентам, прошедшим полноценное обследование и полный курс специального обучения. Больные должны находиться на активном динамическом наблюдении и при
НЕЙРОДЕРМАТОЗЫ 689любом неясном вопросе немедленно обращаться к лечаи^ему врачу за консуль¬ тацией.Программы обучения пациентов и их родителейВажная роль в общем комплексе профилактических мер при АД отводится сотрудничеству между пациентом или его родителями и лечащим врачом. Это касается прежде всего обучения их контролю над течением заболевания, предупре¬ ждения обострений и их своевременного лечения, детального информирования о причинах АД, механизмах развития, факторах риска и прогнозе течения, а также современных методах лечения и профилактики.Виды обучения и их методы разнообразны и могут включать лекции, круглые столы, дискуссии, аллергошколы, школы здоровья и др. Очень важно снабжать пациентов различными памятками и инструкциями по контролю окружающей среды, гипоаллергенной диете и пр.Обучение мерам профилактики АД проводятся дерматологом, аллергологом, а также в специализированных детских санаториях и на дому.В 2004 г. российским Обществом помощи больным АД создан и активно рабо¬ тает интернет-проект для пациентов wwvv.atopic.ru, содержащий обучающие мате¬ риалы, интерактивные механизмы по оценке состояния кожи и качества жизни, форум для общения и психологической поддержки пациентов, консультации вра¬ чей online.СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫАтопический дерматит: подходы к профилактике и наружной терапии / Под ред. ироф, Ю.В. Сергеева. — М.: Медицина, 2006. — 64 с.Атопический дерматит; рекомендации для практикующих врачей / Под общ. ред. P.M. Хаитова и А.А. Кубанойой. - М.: Медицина, 2003. — 192 с.Атопический дерматит (рчісоводство для врачей) / Под ред. Ю.В. Сергеева. — М.: Медитіина для всех, 2002. — 183 с.Балабол кин И.И., Гребенюк В. И. Атопический дерматит v детей. — М.: Медицина,1999.-238 с.Короткий Н.Г. Атопический дерматит у детей: Рз'ководство для врачей. - Тверь: Триада, 2003. - 238 с.Сергеев Ю.В., Потекаев Н.С., Иванов О.Л., Сергеев А.Ю., Караулов А.В. Атопический дер¬ матит // Клиническая дерматовенерология / Под ред. Ю.К. Скрипкина, Ю.С. Бутова. — М.; ГЭОТАР-Медиа, 2009, - Т. 2. - С. 120-170.Сергеев Ю.В., Зимин Ю.И., Резников Ю.П. Атопический дерматит. Особенности клини¬ ческого течения и состояния иммунного стаїуса в зависимости от исходного уровня IgE, сыворотки // Вестн. дерматол. — 1989. - № 3. — С. 8-12.Суворова К.Н., Антоньев А.А., Довжанский С.И. Атопический дерматит. - Саратов: Изд- во Сарат. уп-та. — 19S9. — С. 141-152.Торопова Н.П., Синявская О.А. Экзема и нейродермит у детей. — Екатеринбург: Изд-во Саратовского университета, 1993. — 446 с.Arndl J., Smith N„ TauskF. Stress and atopic dermatitis // Curr. Allergy Asthma Rep. — 2008, Jul. - Vol. 8(4). - P. 312-317.Baumer J.H. Atopic eczema in children, NICE // Arch. Dis. Child. Educ. Pract. Ed. — 2008, Jun. - Vol. 93(3). - P. 93-97.Bonness S., Bieber T. Molecular basis of atopic dermatitis // Curr, Opin. Allergy Clin. Immunol. - 2007, Oct. - Vol. 7(5). - P. 382-386.Buggiani G., Ricceri F., Lotti T. Atopic dermatitis // Dermatol. Ther. — 2008, Mar Apr. - Vol. 21(2). - P. 96-100.Buvs L.M. Treatment options for atopic deniiatitis j j Am. Fam. Physician. — 2007. Feb 15. — Vol. 75(4). - P. 523-528.Chan L.S. Atopic dermatitis in 2008 // Curr. Dir. Autoimmun. — 2008. - Vol. 10. — P. 76-118.Chien Y.H., Hwu W.L., Chiang B.L. The genetics of atopic dermatitis // Clin. Rev. Allergy Immunol. - 2007, Dec. - Vol. 33(3). - P. 178-190.
690 ЧАСТНАЯ ДЕРМАТОЛОГИЯDai Y.S. Allergens in atopic dermatitis // Clin. Rev. Allergy Immunol. - 2007, Dec. — £ Vol.33(3).-P. 157-166.^ Gates T. Atopic dermatitis: diagnosis, treatment, and aeromedical implications // Aviat Space^ Environ Med. - 2007, Jan. - Vol. 78(1). - P. 29-37.Gavino A.C., Needham G.R„ High W.A. Atopic dermatitis, patch testing, and house dust mites: a brief review // Dermatitis. - 2008, May-Jun. — Vol. 19(3). - P. 121-128.Kiyohara C., Tanaka K., Miyake Y, Genetic susceptibility to atopic dermatitis // Allergol. Int. - 200S, Man - Vol. 57(1). - P. 39-56.Leung A.K., Hon K.L., Robson W.L. Atopic dermatitis // Adv. Pediatr. — 2007. — Vol. 54. — P. 241-273.Levy M.L. Atopic dermatitis: understanding the disease and its management // Curr, Med. Res. Opin. - 2007, Dec. - Vol. 23(12). - P. 3091-3103.Lewis-Jones S., Mugglestone M.A. Management of atopic eczema in children aged up to 12 years: summary of NICE guidance // BMJ. - 2007, Dec 15. - Vol. 335(7632). - P. 1263-1264.Lio P.A. Atopic dermatitis and food allergies: true, true and related? // Arch. Dis. Child. Educ. Pract. Ed. - 2007, Apr. - Vol. 92(2). - ep. 56-60.Lipo7.encic J., Wolf R. Atopic dermatitis; an update and review of the literature // Dermatol. Clin. - 2007, Oct. - Vol. 25(4). - P. 605-612. x.Maintz L., Novak N. Getting more and more complex: the pathophysiology of atopic eczema // Eur. J. Dermatol, - 2007, Jul-Aug. - Vol. 17(4). - P. 267-283.McKenna S.P., Doward L,C. Quality of life of children with atopic dermatitis and their fami¬ lies // Curr. Opin. Allergy Clin. Immunol. - 2008, Jun. - Vol. 8(3). - P. 228-231.Meduri N.B.. Vandergriff Т., Rasmussen H., Jacobe H. Phototherapy in the management of atopic dermatitis: a systematic review // Photodermatol. Photoimmunol. Photomed. — 2007, Aug. - Vol. 23(4). - P. 106-112.Munzenberger P.J., Montejo J.M. Safety of topical calcineurin inhibitors for the treatment of atopic dermatitis j j Pharmacotherapy. - 2007, Jul — Vol. 27(7). - P. 1020-1028.Novak N. Allergen specific immunotherapy for atopic dermatitis // Curr. Opin. Allergy Clin. Immunol. - 2007, Dec. - Vol. 7(6). - P. 542-546.Ong P.Y., Boguniewicz M, Atopic dermatitis // Prim. Care. - 2008, Mar. — Vol. 35(1). — P. 105-117, vii.Orlow S.J. Topical calcineurin inhibitors in pediatric atopic dermatitis: a critical analysis of cur¬ rent issues // Paediatr. Drugs. — 2007. — Vol. 9(5). ~ P. 289-299.Ou L.S., Huang J.L. Cellular aspects of atopic dermatitis // Clin. Rev. Allergy Immunol. - 2007, Dec. - Vol. 33(3). - P. 191-198.Ricci G.. Dondi A., Patrizi A. Role of topical calcineurin inhibitors on atopic dermatitis of chil¬ dren // Curr. Med. Chem. - 2007. - Vol. 14(14). - P. 1579-1591.Schmitt J., Langan S., Williams H.C. What are the best outcome measurements for atopic eczema? A systematic review //J. Allergy Clin. Immunol, - 2007, Dec. - Vol. 120(6). - P. 1389-1398.Почесуха (prurigo)Почесуха, пруриго (лат.; prurigo, от prurio — чешусь) - хронический полиэтио- логический дерматоз, характеризующийся рассеянными высыпаниями, сопрово¬ ждающимися интенсивным зудом.коды по ІУІКБ-10❖ L28.1 Почесуха узловатая.❖ L28.2 Другая почесуха.КЛАССИФИКАЦИЯПо формам:❖ почесуха детская, строфулюс, крапивница детская папулезная (prurigo infantum, seu strophulus)-,❖ почесуха взрослая {prurigo adultorum, seu temporanea)',❖ почесуха узловатая, узловатая почесуха Гайда {nodosum, nodularis).
НЕЙРОДЕРМАТОЗЫ 691По типу: 3❖ почесуха зимняя {hiemalis) — хроническая рецидивирующая почесуха, обо- g стряющаяся в холодное время года; ^❖ почесуха весенняя {aestivalis), летняя, солнечная {solaris) — хронический рецидивирующий фотодерматоз, обостряющийся весной и летом.По клиническим проявлениям:<> почесуха диатезная {diathetica) — клинические проявления диффузного ней¬ родермита;<0- почесуха простая ограниченная хроническая (simplex circumscripta chronica) — клиническая картина ограниченного нейродермита;❖ почесуха лимфатическая Дюбрея, почесуха лимфатическая декальвирующая {lymphatica)-, общее название гемодермий при лимфогранулематозе;❖ почесуха профессиональная — развивается у работников шелкоперераба¬ тывающей промышленности, лесников, зоологов, орнитологов, археологов, туристов.этиологияВажную роль в развитии дерматоза играют различные экзогенные и эндогенные сенсибилизаторы:пищевые аллергены — жирная, соленая, маринованная, острая, копченая, экзотическая (суши) пища; тропические фрукты; овощи (томаты, баклажа¬ ны, перец и др.); различные соусы, горчица, кетчуп, майонез; яйца; ягоды; материнское молоко: коровье, козье молоко, кумыс; орехи; мед; шоколад; приправы и пряности; соки, нектары; кофе, какао; газированные напитки (Pepsi-Cola, Coca-Cola, Sprite, Fanta и др.); алкогольные и энергетические напитки (RedBull, Adrenalin Rush и др.); красные сорта рыб, морепродукты (Iparraguirre А., Rodriguez-Perez R., Juste S., Ledesma A., 2009);❖ лекарственные средства — антибиотики, сульфаниламиды, галогены, вита¬ мины и гормональные препаратьі;❖ инсектные аллергены — укусы, ужаления насекомыми (контакт); вдыхание частиц тела насекомых и продуктов их жизнедеятельности (соприкосновение) (Пьщкий В.И., Артомасова А.В., 1991; Seismann Н„ Blank S., Braren L, 2009);-о- экологические причины — состояние питьевой воды, состав вдыхаемого воз¬ духа, содержание нитратов в почве;гельминты (глисты) — стационарные (постоянные) паразиты, живущие вну¬ три организма хозяина (человека, животного, растения);❖ протозойные инфекции — амебиаз, криптоспоридиоз, лямблиоз, малярия, лейшманиоз, токсоплазмоз, трипаносомоз;заболевания желудочно-кишечного тракта — панкреатит, холецистит, гастро¬ дуоденит, дисбактериоз и др., в возникновении которых огромную роль игра¬ ют погрешность в диете, нерегулярное питание, еда всухомятку, недостаток белков, жиров и витаминов в рационе;«> эндокринопатии — сахарный диабет, заболевания щитовидной железы и над¬ почечников;❖ неопластические заболевания; опухоли кожи и внутренних органов, лейкоз, лимфогранулематоз;о- нервно-психические расстройства — стрессы, неврозы, психозы различного генеза, навязчивые состояния, патомимия.ПАТОГЕНЕЗПатогенез заболевания вариабелен. В формировании патологического процесса имеют значение большое число факторов.❖ Истинная пищевая аллергия. Подобно поллинозам и инфекционной астме, почесуху относят к группе атопических болезней, она обусловлена спо-
692 ЧАСТНАЯ ДЕРМАТОЛОГИЯсобностью макроорганизма образовывать реагины на пищевые антигены.§ Антигены проникают через слизистую оболочку кишечника и вызываютсенсибіїлизацию с накоплением IgE на тучных клетках кишечника, кожи и респираторного аппарата. Пищевые аллергены стимулируют образование и других классов иммуноглобулинов. При повторной экспозиции с антигеном образуются иммунные комплексы IgG-антиген и развертывается аллерги¬ ческая реакция немедленного типа местно (желудочно-кишечный тракт), отдаленно (кожа, респираторный аппарат) или в виде общей анафилаксии различной степени тяжести (Пыцкий В.И., 1991).• Ферментопатия желудочно-кишечного тракта — сенсибилизация детей груд¬ ного возраста к белку материнского или коровьего молока; детей старшего возраста к различным пищевым продуктам.• Нарушение нейрогуморальной регуляции моторики желчевыводящих путей. Симпатикотония или ваготония, возникающие в результате неврозов, диэн- цефальных расстройств или консі итуциональных особенностей функциони¬ рования вегетативной нервной системы, приводят к стойкой гипотонии или гипертонии желчевыБОДЯщих путей и развитию соответствующей формы дискинезии сфинктера Одди.• Укусы кровососущих насекомых — введение под кожу слюны, содержащей противосвертывающие кровь (антикоагулянты), анестезирующие и токсиче- ские вещества (Ruёff R, Przybilla В., ВІІ6 М.В., Miiller U., Scheipl F., 2009).По способу сенсибилизации различают три способа попадания инсектных аллергенов в макроорганизм:• с ядом при ужалениях, что характерно для отряда перепончатокрылых (Hymenoptera);• со слюной при укусе насекомыми отряда двукрылых (Diptera); контактным и ингаляционным способом с чешуйками тела и пыли от тел насекомых отряда чешуекрылых (Trichoptera).Изучение инсектной аллері’ии выявило большое количество перекрестных аллергенов, вызывающих аллергизацию макроорганизма, порой приводящих в состояние анафилаксии.КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНАДетская почесуха {Strophulus) обычно возникает на первом году жизни. Отмечаются рассеянные ярко-розовые папуло-везикулы, уртикарные высыпания, ссыхающиеся в серозно-геморрагические корочки. Высыпания локализуются на коже лица, волосистой части головы, туловища, ягодиц, конечностей, сопрово¬ ждающиеся интенсивным зудом.Почесуха взрослых характеризуется появлением рассеянных, плотных папул, не склонных к слиянию, покрытых серозными и геморрагическими корочками, расчесов, сопровождается интенсивным зудом (рис, 45-4). Излюбленная локали¬ зация: разгибательнь(е поверхности конечностей, живот, спина, ягодицы.Узловатая почесуха возникает на разгибательной поверхности конечностей, чаще у женщин. Формируются изолированно расположенные, плотные, полуша- ровидные, буровато-красного цвета зудящие узелки и узлы. Провоцирующими факторами являются укусы насекомых, обострение хронической патологии.ДИАГНОСТИКАТщательно собранный анамнез, доказательство сенсибилизации к определен¬ ным раздражителям, определение сывороточных аллергенспецифических антител (пищевых, бытовых, эпидермальных, пыльцевых), анализ кала на яйца глистов и дисбактериоз кишечника, общий и биохимический анализ крови, определение глюкозы в периферической крови, серологическая диагностика паразитарных заболеваний, общий анализ мочи.
НЕЙРОДЕРМАТОЗЫ 693Рис. 45-4. Почесуха (набл. акад. Ю.К. Скрипкина, доц. С.А. Хейдар).Дифференциальная диагностикаПроводят с укусами насекомых, чесоткой, педикулезом, токсидермией, нейро¬ дермитом, аллергическим дерматитом, экземой, стойкой папулезной крапивницей, ветряной оспой, герпетиформным дерматитом Дюринга.ЛЕЧЕНИЕСоблюдение гипоаллергенной диеты, предусматривающей исключение продук¬ тов, вызывающих аллергизацию организма. Применение глюкокортикоидов седа¬ тивных, антигистаминных, противозудных средств, витаминов. Специфическая иммунотерапия. Местное назначение спиртовых обтираний с рацементолом, фенолом, бензокаином: паст, мазей, содержащих глюкокортикоидные компо¬ ненты; аэрозоль «Скин-кап*» (пиритион цинк). Ванны с лекарственными трава¬ ми. Физиотерапевтические методы терапии: светолечение — ультрафиолетовое облучение субэритемными дозами: электролечение — дарсонвализация, ультра- тонтерапия, электросонтерапия, транскраниальная электростимуляция, лечение диадинамическими и синусоидальными модулированными токами: водолечение: гидрокинезотерапия (лечебная гимнастика в бассейне), гидрокинетические ванны: гипноз: иглоукалывание: курортолечение.Профилактика заключается в коррекции сопутствующей патологии, ограниче¬ нии применения различного рода раздражителей. Использование репеллентов и инсектицидов, приборов, уничтожающих кровососущих насекомых. Оснащение оконных проемов москитными сетками. Ограничение выезда лиц с аллергически¬ ми реакциями в места повышенного скопления насекомых.СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫАдаскевич В.П., Козин В.М. Кожные и венерические болезни. — М.: Мед. лит., 2006. — 672 с.^ Адвантан (метилпреднизолона ацепонат 0,1%) «Интендис» (ЗАО «БАЙЕР»). Эмульсия, крем, мазь, жирная мазь. 1 раз в сутки с 4-месячного возраста (печатается на правах рекламы).
694 ЧАСТНАЯ ДЕРМАТОЛОГИЯПыцкий В.И., Андрианова Н.В., Артомасова А.В. Аллергические заболевания. — М.: Медицина, 1991. — 368 с.Белоусова Т.А. Современные подходы к наружной терапии аллергодерматозов // Materia Medica. - 2002. - № 3-4. - С. 60-73.Берепбейн Б.А. Зудящие дерматозы (нейродерматозы). — М.: Медицина, 1971. — 229 с.Гладько Б.В. Таганов А.В., Гладько О.В., Письменскова А.В. Рецептурный справочник дерматолога, — М.: РАЕН, 2008. — 166 с.Кожные болезни и инфекции, передающиеся половым путем: Рз^ководство для врачей / Пол ред. Ю.С. Бутова, - М.: Медицина, 2002. - 400 с.Торсуев Н.А. и др. Аллергические зудящие дерматозы. - Киев: Здоровя, 1973. - 60 с.Скрипкин Ю.К., Зверькова Ф.А., Шаранова Г.Я. Руководство по детской дерматовенеро¬ логии. — М.: Медицина, 1983. — 474 с.Скрипкин Ю.К., Селисский Г.Д., Федоров С.М., Хубиева Ф.В. Болезни кожи и инфекции, передаваемые половым путем. - М.: Медицинское информационное агентство, 2009. — 544 с.Iparraguiire А., Rodriguez-Perez R., Juste S., Ledesma A., Moneo L, Caballero M.L. Selective allergy to lobster in a case of primary sensitization to house dust mites //J. Investig Allergol. Clin. Immunol. - 2009. -Vol. 19(5). - P. 409-413.Rueff R, Przybilla B., Bilo M.B., Muller U., Scheipl R, Aberer W., Birnbaum J., Bodzenta- Lukaszyk A„ Bonifazi R, Bucher C., Campi P., Darsow U., Egger C., Haeberli G., Hawranek Т., Korner M„ Kucharewicz I., Kiichenhoff H., Lang R., Quercia 0., Reider N., Sevcrino М., Sticherling М., Sturm G.J., Wiithrich B, Predictors of severe systemic anaphylactic reactions in patients with Hymenoptera venom allergy: importance of hasehne serum tryptase — a study of the European Academy of Allergolog}^ and Clinical Immunology Interest Group on Insect Venom Hypersensitivity //J. Allergy Clin. Immunol. — 2009, Nov^ — Vol. 124(5). — P. 1047-1054.Seismann H„ Blank S., Braren I., Greunke K„ Cifucntes L., Grunwald T„ Brcdehorst R., Ollert М., Spillner E. Dissecting cross-reactivity in hymenoptera venom allergy' by circumvention of alpha- 1,3-core fucosylation // Мої. Immunol. — 2009. — Nov 5.Крапивница (Urtica)Крапивница (Urtica, лат.; крапива) представляет собой распространенный урти- карный дерматоз, развивающийся в результате воздействия аллергенных токси¬ ческих веществ эндогенного и экзогенного происхождения, сопровождающийся зудом.КОДЫПОМКБ-10L50. Крапивница.• L50.0. Аллергическая крапивница.• L50.1. Идиопатическая крапивница.• L50.2. Крапивница, вызванная воздействием низкой или высокой температуры.• L50.3. Дерматографическая крапивница.• L50.4. Вибрационная крапивница.• L50.5. Холинергическая крапивница.• L50.6. Контактная крапивница.• L50.8, Другая крапивница,• L50.9. Крапивница неуточненная,ЗПИДЕМИОЛОГИЯРаспространенность крапивницы в общей популяции составляет 15-25% (Кубанова А.А., 2007). Частота возникновения крапивницы составляет от 15,3 до 31% (Феденко Е.С., 2002). Среди аллергических состояний занимает второе место после бронхиальной астмы.
НЕЙРОДЕРМАТОЗЫ 695КЛАССИФИКАЦИЯ 3Крапивницы подразделяют по этиологическому фактору. ^• Физическая крапивница — крапивница, возникающая на физические и дру- ^ гие воздействия внешней среды.Дермографическая крапивница (уртикарный дермографизм, механическая крапивница) — наиболее часто встречающийся тип физической крапивни¬ цы, возникает в местах механического воздействия (царапины, расчесы), в месте сдавливания кожи одеждой или при нанесении штрихового воздей¬ ствия на кожу каким-либо предметом.❖ Вибрационная крапивница, вызванная воздействием механической вибра¬ ции (работа с отбойным молотком).0 Замедленная крапивница от давления (вертикальное давление).Температурная крапивница — крапивница, возникающая при воздействии низких и высоких температур:- холодовая крапивница (холодный воздух/вода/ветер);- тепловая крапивница (локальное тепловое воздействие).❖ Солнечная крапивница (воздействие солнечного света — УФ-излучение, видимый свет).Контактная крапивница: пищевая крапивница — употребление продуктов, содержащих гистамин и другие вазоактивные амины (некоторые виды сыров, рыба семейства тунцовых, копчености, кислая капуста); лекар¬ ственная — применение различных лекарственных средств; бытовая — использование моющих, парфюмерных, косметических средств.• Другие виды крапивницы: холинергическая; адренергическая; контакт¬ ная (аллергическая или псевдоаллергическая); аквагенная; инфекционная: паранеопластическая; психогенная; эндокринная, пигментная (мастоцитоз) (ЛуссЛ.Б., 2003).• Идиопатическая крапивница — причина заболевания неясна.По течению различают острую (продолжается не более 6 нед) и хроническую крапивницу (более 6 нед).По предрасположенности различают крапивницу:• приобретенную;• наследственную:❖ наследственный ангионевротический отек;^ нарушение метаболизма протопорфиринов;синдром Шнитцлера (крапивница, амилоидоз, глухота);❖ наследственная (семейная) холодовая крапивница;❖ дефицит СЗ инактиватора (Лусс Л.В., 2003).По возрасту выделяют детскую крапивницу и крапивницу взрослых.По патогенетическому принципу выделяют иммунологическую крапивницу: IgE-опосредованную, комлемент-зависимую (наследственный или приобретенный дефицит ингибитора С1-эстеразы, снижение концентрации С2, С4, аутоиммунные заболевания) (Тинсли R, 2002), в механизме которой лежат нарушения в системе иммунитета: аллергическая, анафилактоидная реакция; псевдоаллергическую крапивницу (Пыцкий В.И., 1991). Иммунные комплексы активируют комплемент с образованием фрагментов СЗа и С5а, которые вызывают дегрануляцию тучных клеток (сывороточная болезнь, введение иммуноглобулинов, переливание цель¬ ной крови) (Фицпатрик Т., Вулф К., Джонсон Р., Сюрмонд Д., 2007).ЭТИОЛОГИЯЭкзогенные факторы; пищевые (пищевые добавки; консерванты; некачествен¬ ные, испорченные продукты питания); лекарственные вещества; вакцины; меха¬ нические; физические и химические факторы.
696 ЧАСТНАЯ ДЕРМАТОЛОГИЯ> ; Эндогенные: нервно-эндокринные расстройства, интоксикации, очаги фокаль-В ной инфекции (тонзиллит, простатит, аднексит, кариес, холецистит и др.);^ накопление в тканях химически активных веществ типа гистамина; пораже- ния желудочно-кишечного тракта; глистная инвазия; венерические заболевания (сифилис, гонорея); болезни крови; иммунодефицитные состояния (онкология, ВИЧ-инфекция, болезни соединительной ткани); гестоз беременных,ПАТОГЕНЕЗВ основе развития уртикарной реакции при крапивнице лежит аллергическая реакция гиперчувствительности немедленно-замедленного типа, обусловленная высокой концентрацией биологически активных веществ, У больных крапивни¬ цей отмечают увеличение содержания гистамина в сыворотке крови, способность инактивировать гистамин резко снижена. В реализации гиперчувствительности немедленно-замедленного типа участвуют и другие химически и физиологически активные вещества (серотонин, ацетилхолин, брадикинин, интерлейкины, про- стагландины), потенцирующие действие гистамина. Бспедствие диспротеинемии с избыточным накоплением внутриклеточных протеиназ возникают неаллергиче¬ ские формы хронической крапивницы. Развиваются процессы аутоагрессивного характера за счет патологии иммунной системы, приводящей к образованию агрессивных циркулирующих иммунных комплексов, вызывающие сосудистую реакцию, сходную с реакцией на гистамин. Крапивница, возникшая при воздей¬ ствии серотонина, брадикинина, пептидов, не поддается терапии антигастамин- ными средствами. К данному виду заболевания относится холодовая крапивни¬ ца, обусловленная избыточным выделением криоглобулинов при охлаждении. Холинергическая крапивница — это проявление вегетососудисгой дистонии, с повышенной продукцией ацетилхолина, который вызывает сосудистую реакцию, подобную гистамину (Скрипкин Ю.К., 2007).КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНАОстрая крапивница (Urticaria acuta) характеризуется мономорфной уртикарной сыпью. Заболевание начинается внезапно с интенсивного зуда кожи различных участков тела, иногда всей поверхности тела. Вскоре на местах зуда появляются гипе- ремированные )^астки сыпи, выступающие над поверхностью. По мере нарастания отека происходит сдавливание капилляров, и цвет волдыря бледнеет. Крапивница может приобретать геморрагический характер за счет выхода из сосудистого русла форменных элементов крови. Величина элементов сыпи различна — от булавочной головки до гигантских размеров. Элементы могут располагаться отдельно или, сли¬ ваясь, образовывать элементы с причудливыми очертаниями и фестончатыми края¬ ми. Претерпевая в центре обратное развитие, они могут приобретать кольцевидные очертания. Длительность острого периода — от нескольких часов до нескольких суток. Крапивница может рецидивировать. Если общая продолжительность ее пре¬ вышает 5-6 нед, то заболевание переходит в хроническую форму.Выраженная слабость, недомогание, желудочно-кишечные расстройства; озноб (крапивная лихорадка); подъем температуры тела до 38-39 ‘’С; невротические состояния; боли в суставах и мышцах, нарушение дыхания, глотания наблюдаются при тяжелом течении заболевания. Для острой крапивницы характерно быстрое развитие и столь же быстрое исчезновение (от нескольких минут до нескольких часов) после применения рационального лечения (Скрипкин Ю.К., 2006).Искусственная крапивница (Urticaria factitia) — атипичная разновидность острой крапивницы, характеризующаяся возникновением волдырей линейной формы в ответ на механическое раздражение при выявлении дермографизма. Субъективно зуд отсутствует.
НЕЙРОДЕРМАТОЗЫ 697Острый ограниченный отек Квинке {Oedema angioneurotica Quincke) (отек Квинке, гигантская крапивница, ангионевротический отек) — внезапное развитие ограниченного отека кожи, слизистой оболочки, подкожно-жировой клетчатки чаще в области лица, носоглотки и половых органов. У 10% больных может воз¬ никать изолированно от крапивницы (Феденко Е.С., 2002). Отек Квинке имеет вид большого, плотного инфильтрата, при надавливании на который не остается ямки. Излюбленная локализация; губы, веки, мошонка, слизистые оболочки полости рта (язык, мягкое небо, миндалины), половые органы. Субъективно жжение, незначи¬ тельный зуд. Особенно опасен отек Квинке в области гортани и глотки, по данным А.В. Артомасовой, встречают в 25% всех случаев, он приводит к стенозу и асфик¬ сии. При отеке глазниц возможны отклонения глазного яблока в медиальном направлении, приводящие к снижению остроты зрения (Скрипкин Ю.К., Кубанова А.А,, 2007). Через 1-2 дня отек спадает.Хроническая рецидивирующая крапивница {Urticaria chronica) протекает при¬ ступообразно в течение нескольких лет на фоне продолжительной сенсибили¬ зации, обусловленной наличием очагов хронической инфекции, нарушением функций желудочно-кишечного тракта, гепатобилпарной системы. Обострение заболевания может продолжаться весь холодный период года. Для рецидиви¬ рующей формы крапивницы характерна сезонность: осень, зима, ранняя весна. Круглогодичные обострения возникают при воздействии на кожу холодной воды, сопровождаются мучительным зудом, иногда отеком Квинке. В периферической крови отмечают тромбоцитопению, эозинофилию.Стойкая папулезная хроническая крапивница (Urticaria persistans papulosa) — трансформация стойких уртикарий в папулезные элементы в результате при¬ соединения к стойкому ограниченному отеку клеточной инфильтрации в дерме, состоящей в основном из лимфоцитов; акантоз, гиперкератоз. Узелковые элемен¬ ты с застойно эритематозной окраской, плотноватой или плотноэластической консистенции, располагающиеся преимущественно на разгибательных поверхно¬ стях конечностей. Заболевание наблюдают чаще у женщин (рис. 45-5). По мнению многих авторов, папулезную крапивницу следует рассматривать как разновид¬ ность почесухи.Солнечная крапивница {Urticaria solans) — фотодерматоз, развивается при заболеваниях печени и нарушении порфиринового обмена с выраженной сенсиби¬ лизацией к ультрафиолетовым лучам, характеризуется сезонностью (весна, лето), уртикарными высыпаниями на открытых участках кожного покрова (лицо, шея, грудь, верхние и нижние конечности), зудом.Рефлекторная холодовая крапивница (Urticaria reflectorica) — общая или мест¬ ная реакция на холод, подобная холинергической крапивнице, сопровождается появлением сыпи вокруг охлажденного участка кожи, в то время как кожа, непо¬ средственно контактировавшая с холодом, не поражается.Детскую крапивницу (Urticaria infant, строфулюс, детская почесуха, папулезная крапивница детей) наблюдают у детей в возрасте от 5 мес до 3 лет. Заболевание развивается на фоне экссудативного диатеза при повышенной чувствительности к пищевым продуктам (яйца, коровье и материнское молоко, сладости, цитрусы). Сыпь мелкая. В центре волдырей через несколько часов (дней) образуются папу- ловезикулы размером с булавочную головку, расчесы и геморрагические корочки. Характерная локализация — разгибательные поверхности конечностей, туловище. Слизистые оболочки не поражаются.Пигментная крапивница — мастоцитоз (Mastocytosis), характеризуется очаго¬ выми скоплениями тучных клеток в коже и наличием красновато-бурых папул и пятен, располагающихся на туловище и конечностях, реже на лице и слизистых оболочках. Ладони и подошвы, волосистая часть головы обычно остаются свобод-
698 ЧАСТНАЯ ДЕРМАТОЛОГИЯРис. 45-5. крапивница стойкая папулезная (набл. акад. Ю.К. Скрипкина, доц. С.А. Хейдар).ными от высыпаний. При потирании пятен и папул шпателем они становятся более яркими и отечными (феномен Унны-Дарье), что связано с высвобождением гиста¬ мина из гранул лаброцитов (гепариноциты, тучные клетки, мастоциты, клетки Эрлиха). В таком виде элемент сохраняется от нескольких минут до многих часов и часто сопровождается ощущением зуда или жжения. Возможна инфильтрация тучными клетками печени, селезенки, лимфатических узлов и других органов. Под влиянием различных факторов тучные клетки выделяют медиаторы, в результате чего возникают нарушение дыхания, головная боль, слабость, отеки (системный мастоцитоз) (Адаскевич В.П., Козин В.М., 2006).Контактная крапивница (Contact-urticaria) — форма аллергического дерматита, возникающая через несколько минут после контакта с аллергенами, характери¬ зующаяся появлением волдырей в зоне контакта с раздражителем и за его преде¬ лами. В течении контактной крапивницы выделяют четыре стадии:❖ локализованная контактная крапивница (место контакта);❖ контактная крапивница и ангионевротический отек;❖ контактная крапивница и астма;❖ контактная крапивница и анафилактическая реакция (Пыцкий В.И., 1991).
НЕЙРОДЕРМАТОЗЫ В99Профессиональная крапивница — редкая форма крапивницы, возникающая при контакте раздражителей с кожей и слизистыми оболочками; при ингаляции аллергена.Семейная холодовая крапивница — редкая форма крапивницы, наследуемая по аутосомно-доминантному типу. Характеризуется жжением, пятнисто-папулезными высыпаниями, возникающими через 0,5-3 ч после действия холода, лихорадкой, ознобом, болью в суставах.ДИАГНОСТИКАДиагностика крапивницы основывается на характерной клинической карти¬ не, тщательно собранном анамнезе, показателях периферической крови (эози- нофилия, лейкоцитоз), наличии ярко-красного уртикарного дермографизма; положительном феномене Унны-Дарье при пигментной крапивнице, проведении провокационных тестов и анализа на определение специфических IgE-антител; двукратном анализе кала на яйца глистов с интервалом в 10 дней; двукратной ИФА диагностике токсокароза, лямблиоза, описторхоза с интервалом 14 дней (диагностическим считается нарастание титра антител в 4 раза и более), выявле¬ нии очагов хронической инфекции, определении маркеров вирусных гепатитов, инфекционного мононуклеоза, показателях функции щитовидной железы и др. (Кубанова А.А., 2008).Дифференциальная диагностикаДифференциальную диагностику крапивницы проводят с заболеваниями, при которых возможно возникновение уртикарных высыпаний: токсидермия, аллер¬ гический дерматит, буллезный пемфигоид, герпетиформный дерматит Дюринга, многоформная экссудативная эритема, острая СКВ, геморрагический васкулит, венерическая лимфогранулема, укусы насекомых, контакты с различными рас¬ тениями; с синдромами Леффлера, Висслера-Фанкони, Шелли-Херли; Макла- Уэльса, Мелькерсона-Розенталя и др. (Беренбейн Б.А., 1989).ЛЕЧЕНИЕПри всех клинических разновидностях крапивницы применяют этиотропную и патогенетическую терапию.Антигистаминные препараты второго поколения являются первой линией в лечении крапивницы. Согласно Европейскому руководству (EAACI/GALEN/ EDF/WAO) по лечению крапивницы 2009 года, при неуспехе тералии в течение 2 нед следует увеличить дозу препарата второго поколения до 4 раз. Учитывая отсутствие таких показаний в инструкции по препаратам, перед этим необходи¬ мо получать информированное согласие пациентов.В двойном слепом исследовании «Оценка лечения хронической крапивницы» (CUTE) проводили прямое сравнение эффективности левоцетиризина (5 мг) и дезлоратадина (5 мг) у 886 взрослых пациентов из 9 стран. По достижении обеих конечных точек исследования (1-я и 4-я недели) левоцетиризин оказался более эффективным, чем дезлоратадин в снижении показателей выраженности зуда, демонстрируя быстрое и продолжительное улучшение симптомов, кроме того, разница между обеими группами пациентов была статистически значима уже СІ-Г0 дня терапии.Доказательность рекомендаций по использованию левоцетиризина при кра¬ пивнице соответствует уровню А.Контролируемые двойные слепые плацебо-контролируемые исследования показали, что 4-кратное увеличение дозы левоцетиризина значительно повы¬ шает клиническую эффективность при сохранении высокого профиля безопас¬ ности.
700 ЧАСТНАЯ ДЕРМАТОЛОГИЯ^ Категорически нельзя повышать дозу антигистаминных препаратов первого§ поколения (докладная записка GA^LEN).g Передозировка Н^-антигистаминных препаратов первого поколения либовследствие несчастного случая, либо при попытке суицида встречается часто и имеет большую долю летальных исходов. Напротив, анализ баз данных не выя¬ вил сообщений о смертельных случаях, непосредственно связанных с приемом антигистаминных средств второго поколения.В 2009 г. Агентство Великобритании по контролю оборота лекарств и медицинских товаров рекомендовало не назначать в дальнейшем препараты, содержащие Hj-антигистаминные препараты первого поколения, детям младше шести лет, так как в этом случае баланс отношения польза/риск не является благоприятным.Печатается на правах рекламы.Этиотропная терапия больных аллергической крапивницей сводится к элими¬ нации аллергенов. Отличный терапевтический эффект отмечен при проведении элиминационного теста (госпитализация, отмена медикаментозного лечения, голодание), так как этим достигается элиминация всех возможных видов неинфек¬ ционных аллергенов. При положительном эффекте элиминации в восстановитель¬ ный период ставится цель выявить вызывающий крапивницу аллерген. Поэтому питание (диета) больного начинается с одного вида продукта, который принимают утром натощак в количестве 100 г и в последующем по 200 г 4 раза в день в течение 2 сут. Через каждые 2 дня к ранее назначенному продукту добавляется новый (в чистом виде) на двое суток, при этом каждый раз утром натощак проводится про¬ вокационный пероральный тест с вновь подключенным продуктом.При подозрении на лекарственный генез крапивницы назначается голодание на1-3 сут, дается солевое слабительное (однократно), прием воды до 2 л/сут, очи¬ стительные клизмы (2 раза в день) в течение 3 дней и душ 2 раза в день. При этом отменяют медикаментозную плановую терапию. Больному с лекарственной аллер¬ гией пожизненно запрещают (элиминируют) назначение «виновных» препаратов и других веществ, имеющих с ними перекрестные свойства (Пыцкий В.И., 1991).При развитии реакции на парентеральное введение лекарства показано, если это возможно, наложение жгута выше места инъекции и обкалывание его раствором адреналина* (0,1% по 0,5 мл подкожно), а в тех случаях, когда развивается тяже¬ лая реакция на препараты пролонгированного действия, даже иссечение мышцы. Последнее позволяет предупредить развитие высокой степени сенсибилизации, формирование анафилактического шока и диффузных системных поражений соединительной ткани.При аллергии бьггового и пыльцевого происхождения проведение постоянной пожизненной этиотропной (элиминационной) терапии сложнее. Поэтому при обострении заболевания показана госпитализация больного для элиминации аллергена с последующим проведением (в фазе ремиссии) специфической гипо¬ сенсибилизации и профилактических мероприятий.Патогенетическая терапия аллергической крапивницы зависит от развития основных иммунологических механизмов (4 типа аллергических механизмов повреждения ткани), ведущее значение отводится 1-му типу повреждения тканей (реагиновый) (Адо А.Д., 1963). Больным назначают антигистаминные, десенси¬ билизирующие препараты, витамины. При тяжелом течении заболевания и ангио- невротическом отеке (отек гортани, анафилаксия) применяют адреномиметики — адреналин* 0,1% раствор от 0,1 до 0,3 мл подкожно или внутримышечно, при необходимости повторное введение - через 10-20 мин до 3 раз; глюкокортико- идные средства системного действия: дексаметазон, преднизолон, бетаметазон (дипроспан*) по 1-2 мл в/м с интервалом 7-10 дней (1-2 введения) (Кубанова А.А.,
НЕЙРОДЕРМАТОЗЫ 7012008). С целью детоксикации применяют гемосорбцию; энтеросорбцию, с исполь¬ зованием углеродных сорбентов типа «ИГИ», «СКН».Местная терапия — назначение растворов, взбалтываемых средств со спиртом и водой, линиментов и мазей с введением противозудных {бензокаин, ментол*-), про¬ тивовоспалительных (индометациновая, бутадионовая*, пармидиновая*) мазей и кремов с глюкокортикоидными гормонами (Скрипкин Ю.К., Кубанова А.А., 2007).ПРОФИЛАКТИКАПрофилактика крапивницы — исключение повторного воздействия аллергенов (раздражителей), санация очагов хронической инфекции, своевременная терапия сопутствующей патологии, консультации различных специалистов (эндокрино¬ лога, гастроэнтеролога, гинеколога, отоларинголога, ревматолога, стоматолога, психоневролога), соблюдение санитарно-технических мер по предупреждению возникновения профессионального заболевания.СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫАдаскевич В.П., Козин В.М. Кожные и венерические болезни, — М.: Мед. лит., 2006. — 672 с.Внутренние боле.ади по Тинсли Р. Харрисон}^ / Под ред. Э. Фаучи, Ю. Браунвальда. - М.: Практика — Мак-Гроу-Хилл (совместное и-здание), 2002. — 3167 с.Гладько В.В., Таганов А.В., Гладько О.В., Письменскова А.В. Рецептч'рный справочник дерматолога, - М.: РАЕН, 2008. - 166 с.Дифференциальная диагностика кожных болезней / Под ред. Б.А. Беренбейна, А.А. Студпицина. — М.: Мединина, 1989. - 672 с.Клинические рекомендации. Дерматовенерология / Под ред. А.А. Кубаповой. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008. - 368 с.Кубанова А.А. Клинические рекомендации. Крапивница. — М.: РОДВ, 2007. — 36 с.Лусс Л,В. Хроническая рецидивирующая крапивница, проблемы диагностики и терапии. Роль антигистамииных препаратов в лечении хронической рецидивирующей крапивницы // РМЖ. - 2003, - Т. 11. - № 5. - С. 302-306.Пыцкий В.И., Андрианова Н.В., Артомасова А.В. Аллергические заболевания. — М.: Медицина, 1991. - 368 с.Рациональная фармакотерапия заболеваний кожи и инфекций, передаваемых половым путем / Под ред, А.А. Кубановой. — М.: Литтерра, 2007. - 512 с.Скрипкин Ю.К., Кубанова А.А., Акимов В.Г. Кожные и венерические болезни. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007. - 544 с.Скрипкин Ю.К., Селисский Г.Д., Федоров С.М., Хубиева Ф.В. Болезни кожи и инфекции, передаваемые половым путем, —М.; Медицинское информационное агентство, 2003 — 544 с.Современная практическая аллергология / Под ред. А.Д. Адо, АА. Польнера. — М.: Медицина, 1963. — 238 с.Феденко Е.С, Крапивница — актуальная проблема клинической аллергологии // Аллергология. - 2002. - № 4. - С, 31-36.Феденко Е.С. Принципы диаі’ностики и лечения крапивницы // ConsiUium niedicum, -2000. - Т. 1. - № 1. - С. 215-216.Фицпатрик Т., Вулф К., Джонсон Р„ Сюрмонд Д. Дерматология по Томасу Фицпатрику; Атлас-справочник. — М.: Практика, 2007. — 1312 с.Assaf С. et al. Cutaneous mastocjiosis // Lancet, - 2002. - Vol. 359(9316). - P. 1465.Fonacier L.S., Dreskin S.C., Leung D.Y. Allergic skin disease // J. Allergy Clin. Immunol. — 2010, Feb. - Vol. 125 (2 Sxippl. 2). -S138-149.Fox R.W. Chronic urticaria: mechanisms and treatment // Allergy and Asthma Proc. - 2001. - Vol. 22. - N 2. - P. 97-100.Gach J, et al. Methotrexate-responsive chronic Idiopathic urticaria: a report of two cases // Br. J. Dermatol. - 2001. - Vol. 145(2). - P. 340.Grattan C. et al. Randomized double-blind study of cyclosporin in chronic «idiopathic” urti¬ caria // Br. J. Dermatol. - 2000. - Vol. 143(2). - P, 365.
702 ЧАСТНАЯ ДЕРМАТОЛОГИЯ^ Kaplan А. Clinical practice: chronic urticaria and angioedema // N. Engl. J. Med. — 2002. -5 Vol. 346(3), - P. 175.^ Kokott P. Urticaria // MMW Fortschr Med. - 2009, Oct 22. - Vol. 151(43). — P. 41,2 Manivannan V, Campbell R.L., Bellolio M.F., Stead L.G., Li J.T., Decker W.W. Factors associ¬ated with repeated use of epinephrine for the treatment of anaphylaxis // Ann Allergy Asthma Immunol. - 2009, Nov. - Vol. 103(5). - P. 407-410.Zuberber T. et al. Definition, classification, and routine diagnosis of urticaria: consensus report //J. Invest Derm Symp Proc. - 2001. — Vol. 6. — P. 123-127.Zuberber T. Urticaria // Allergy. — 2003. — Vol. 58. — P, 1224.
Глава 46 ЛихеныТермин слихен:^ в переводе с греческого означает «лишай» — кожное заболевание, проявляющееся мелкими, зудящими, нередко шелушащимися узелками, характерными для красного плоского лишая.Обозначаемые этим термином лихен микседематозный, скле- роатрофический, амилоидный, красный волосяной отрубевидный лишай (болезнь Девержи) и другие не имеют ничего общего с крас¬ ным плоским лишаем. Однако термин прижился для названных дерматозов, характеризующихся эритематозно-папулезной сыпью с элементами отрубевидного шелушения, служащих неотъемлемыми клинико -морфологическими пр изнаками.Лишай красный плоскийСинонимы: лишай Вильсона, лишай плоский, лишай красный, лихен истинный.В 1862 г. Bazin и независимо от него НеЬга описали клинические проявления отдельных форм красного плоского лишая, а в 3869 г. Wilson подробно и обстоятельно охарактеризовал первичные эле¬ менты этого заболевания, их локализацию и особенности располо¬ жения.КОД по МКБ-10L43. Красный плоский лишай.L43.0. Гипертрофическая форма красного плоского лишая.L43.1. Лишай красный плоский бу.плезный.L43.2. Лишаевидная реакция на лекарственное средство.L43.3. Лишай красный плоский подострый (активный).L43.8. Другой красный плоский лишай.L43.9. Лишай красный плоский неуточненный.ЭПИДЕМИОЛОГИЯКраснь[й плоский лишай относят к распространенным дерма¬ тозам. Среди больных с поражением кожи в дерматологических учреждениях его распространенность, по данным RJ. Gorlin et al.(1978), составляла 1%, а в соматических стационарах достигала 5%. В последние годы это значение возросло до 2,4% (Короткий Н.Г, 1977; Шинский Г.Э., Чучалина С.М., 1982; Hornstein О.Р., Hollan¬ der К., 1980). Среди заболеваний полости рта красный плоский
704 ЧАСТНАЯ ДЕРМАТОЛОГИЯлишай, по данным Fernando А. и Luiz Е. (2008), составляет 1-2%. Показано, что вероятность злокачественного перерождения красного плоского лишая в поло¬ сти рта в эпидермоидную карциному у женщин выше в два раза, а при наличии гепатита С риск малигнизации возрастал в 3 раза у пациентов обоего пола (Gan- dolfo S., Richiardi L. et al., 2004).Распространенность красного плоского лишая за последние 30 лет среди других дерматозов возросла приблизительно в 2 раза. По данным Fernando А. и Luiz Е„ женщины болеют в четыре раза чаще мужчин. Показательно, что мужчины боле¬ ют чаще в молодом возрасте, а женщины в возрасте старше 50 лет (Hornstein О.Р., 1980; Assouly Р., Reygagne Р., 2009). По мнению ряда исследователей (Скрипкин Ю.К., Шарапова Г.Я., 1972; Хамаганова А.В. и др., 1978), дети в раннем детском возрасте заболевали красным плоским лишаем в исключительных случаях.ЭТИОЛОГИЯ и ПАТОГЕНЕЗСведения об этиологии красного плоского лишая отсутствуют, патогенез сложен и до конца не выяснен, тем не менее существуют ряд теорий его возникновения:о- вирусная; неврогенная;^ наследственная;❖ интоксикационная;❖ иммуноаллергическая.Вирусная концепция происхождения данного заболевания предполагает про¬ никновение в кожу больных вируса, проявляющего активность в период ослабле¬ ния защитных сил организма под влиянием физической травмы или психического перенапряжения. Вирусное происхождение красного плоского лишая обсуждали в работах Л.Н. Машкилейсон (1965); Д.А. Базыка, АЛ. Базыка (1977); L.H. Fabry (1977); M.J. Fellner (1980); E.D. Potts. M.R, Powell (1981).Однако до настоящего времени нет данных, убедительно подтверждающих роль вируса в развитии недуга, а унилатеральное расположение высыпаний по ходу периферических нервов при распространенных формах красного плоского лишая может быть связано с заболеванием нервной системы.Нейрогенная концепция красного плоского лишая подтверждает случаи внезап¬ ного развития дерматоза после психической травмы, появление высыпаний, напо¬ минающих опоясывающий лишай, — зостериформный вариант красного плоского лишая (Gieler U. и др., 1995). Значительное внимание было уделено состоянию вегетативной нервной системы в патогенезе заболевания. Так, Н.Г. Короткий (1977) у пациентов с красным плоским лишаем выявил достоверное увеличение в моче адреналина и норадреналина, а также некоторое снижение дофамина. Наивысшая активация симпатико-адреналовой системы происходила на ранних фазах у пациентов с этим заболеванием продолжительностью до 1 года.Дегенеративные изменения в очаге поражения окончаний нервных волокон обнаружил Т.Т. Таджибаев (1968), а нарушение терморегуляторных рефлексов -З.А. Корниенко (1962), О.Р. Hornstein et al. (1980), показав роль нейровегетатив- ных нарушений в патогенезе красного плоского лишая.У пациентов с красным плоским лишаем слизистой оболочки полости ртаЕ.Л. Аллик (2001) отметила интровертированность, низкую стрессоустойчивость, уход от решения проблем. Состояние дезадаптации пациентов характеризовалось нарушением сна, навязчивыми страхами, чувством растерянности, беспокой¬ ством.Изменения в нейропсихологическом статусе у больных красным плоским лишаем наблюдала Т.В. Анисимова (2004), отметив наличие астеноневротиче- ского, ипохондрического и депрессивного синдромов с высокой корреляционной зависимостью между степенью реактивной тревожности и распространенностью
лихЕНЫ 705дерматоза. Аналогичные изменения в психическом статусе пациентов выявили й М. Soto-Araya и соавт. (2004). рАнализ электроэнцефалограмм позволил выявить у больных функциональные ^ изменения биоэлектрической активности мозга, что свидетельствовало о роли ЦНС и психоэмоциональных факторов в патогенезе красного плоского лишая.Существенные нарушения гемодинамики в микроциркуляторном русле и раз¬ витие ишемической гипоксии, связанные с утолщением сосудистых стенок вслед¬ ствие их отека и пролиферации эндотелия у больных красным плоским лишаем, показала Д.Н. Кушкина (2001).В обоснование наследственной теории приводят разноречивые данные. Так,M.L. Kofoed, G.L. Wantzin (1985) обнаружили у 11% близких родственников боль¬ ных красным плоским лишаем такие же клинические проявления заболевания.Авторы показали, что у родственников наблюдались более раннее начало красно¬ го плоского лишая, продолжительное течение, склонность к частым рецидивам.J.M. Mahaad (1983) относит это заболевание к дерматозам наследственного генеза.Такой же точки зрения придерживается К. Verma et al. (1978), обнаружившие зна¬ чительное повышение частоты HLA-A3 у 54% больньгх красным плоским лишаем.P.W. Copeman et al. (1978) выявили HLA-B7 в 5 семьях больных красным плоским лишаем, что, по их мнению, определяет особую чувствительность организма к стрес¬ совым ситуациям, действию вируса и другим факторам в развитии дерматоза.И.Б. Трофимова и соавт. (1986) выявили при распространенных формах крас¬ ного плоского лишая фиксацию антигенов HLA: АЗ, В5, В8, В35, а HLA-B8 и HLA-B5 констатированы при эрозивно-язвенной и веррукозной разновидностях.На достоверное учащение фиксации гаплотипов HLA-A3, В35 и В7 указывала также Н.А. Салесаренко (1995).Ряд исследователей (Fellner M.J., 1980; Mehregan et al., 1984; Huang С et al,2005) рассматривают красный плоский лишай как проявление особой иммунопа¬ тологической реакции кожи у лиц, имеющих, по-видимому, врожденную предрас¬ положенность к ее развитию. Одним из механизмов, у^їаствующих в реализации формирования патологических изменений в коже, характерных для красного плоского лишая, служит врожденная недостаточность выработки в коже фермента глюкозо-6-фосфат-дегидрогеназы.Особое значение в возникновении красного плоского лишая имеют нарушения функций печени и пищеварительного тракта. Так, О.Р. Hornstein et al. (1980) выя¬ вили гепатит у 17% больных красным плоским лишаем, а W. Korkij et al. (1984) — у 52% нарушение функциональных проб печени. Авторы полагают, что факторы, вызывающие антигенную стимуляцию кератиноцитов, оказывают повреждающее действие и на гепатоциты. На возможную ассоциацию красного плоского лишая и вирусного гепатита С указывают А.А. А1 Robaee et al. (2006), Y. Noam et al. (2007),M.C.S. Grossmann et al. (2007) и рекомендуют обследование больных красным плоским лишаем для выявления антител к вирусу гепатита С.На часто встречающийся диабет и снижение толерантности к глюкозе у больных красным плоским лишаем указывали Е.И. Абрамова и соавт. (1973); Г.Э. Шинский,О.М. Чучалина (1982); С.И, Довжанский и соавт. (1984); S. Halevy, E.J. Feuerman(1979); О.Р. Hornstein et al, (1984) и др. Krasovska D. et al (2008) исследовали пато¬ физиологические механизмы эндокринной и иммунной систем. Авторы высказали мнение о важной роли нарушений углеводного обмена и заболеваний пищевари¬ тельного тракта, способствующих более тяжелому течению дерматоза с развитием эрозивно-язвенных очагов на слизистой оболочке полости рта.Прослеживается роль патологии щитовидной железы у больных склерозирую- щим лишаем (Birenbaum D.L. et al., 2007).На роль изменений клеточного звена иммунитета в патогенезе красного пло¬ ского лишая указывали М. Simon, J. Keller (1984). R. Femander-Bussy, J. Thivolet
706 ЧАСТНАЯ ДЕРМАТОЛОГИЯ(1984), которые отметили увеличение содержания Т-хелперов в активной фазе заболевания и повышение коэффициента CD4+/CD8+. При наступлении клини¬ ческой ремиссий показатели Т-клеток приходили в норму.Выявленные комплексы IgG в дермо-эпидермальном сочленении в зоне пора¬ жения также указывают на иммунный характер патологии (Felner М J., 1980; Ragaz А. et al., 1981; Lever W,F. et al., 1983; Oegen R.G. et al, 1986). Методом прямой иммунофлюоресценции удалось идентифицировать коллоидные тельца значи¬ тельно чаще (в 87% случаев), чем при гистохимической окраске (в 37% случаев). Выявление иммуноглобулинов классов М, G и А, СЗ-компонента комплемента, а также фибрина помогли обнаружить гранулы, расположенные линейно в зоне эпидермально-дермального соединения с нерегулярным проникновением в дерму. Иногда IgM идентифицировали в виде гранул в сосочковом слое дермы или в виде линейного отложения СЗ-компонента и IgG в зоне базальной мембраны. Было установлено, что аутоиммунные нарушения чаще выявлялись при эрозивной форме красного плоского лишая вульвы (Susan М. Cooper; laisha Ali et al, 2008).С помощью иммуногистохимического исследования G.A. Scardina и соавт. (2009) обнаружили выраженный неоангиогенез, проявляющийся значительным повышением уровней VEGF, CD34 в слизистой оболочке полости рта при красном плоском лишае.У пациентов с красным плоским лишаем значительно снижена выработка цито- кинов 1 и 2 типов, что подтверждается статистически достоверным снижением IFN-y, IL-12, IL-5 и IL-10 по сравнению с контролем и отсутствием изменения уровня IL-2, IL-4, IL-6 и TNFa (Kalogerakou F., Albanidou-Farmaki E. et al., 2008).Также было установлено, что при красном плоском лишае в очагах поражения значительно повышен уровень экспрессии raRNA TLR9 по сравнению с контролем (Li J., Chen J. et al., 2007).С помощью моноклональных антител показано повышенное содержание кле¬ ток Лангерганса не только в эпидермисе, но и в дермальном инфильтрате (Bhan et al., 1981), состоящим главным образом из Т-клеток (Т-хелперов). По мнению авторов, именно клеткам Лангерганса и Т-хелперам принадлежит важная роль в развитии дистрофических процессов в клетках базальных и супрабазальных слоев эпидермиса (Ragez А., Ackerman А.В., 1981).Таким образом, под влиянием сложных нейрогуморальных и иммунологических взаимодействий у больных красным плоским лишаем происходит формирование патологического процесса, в котором ведущая роль принадлежит нарушению иммуноаллергической и цитохимической регуляции, связанной с повреждением базальных клеток эпидермиса по механизму гиперчувствительности замедленного типа через систему стимуляции клеток Лангерганса и Т-лимфоцитов. Последние вызывают активацию базальных кератиноцитов, обеспечивая развитие патологи¬ ческого процесса (Lever W.F. et al., 1983; Orsmar К.С. et al., 2007).Уместно предположить, что неизвестный антиген, стимулирующий клетки Лангерганса и активирующий Т-клетки, тем значительнее обеспечивает цито- токсический эффект действия Т-лимфоцитов на базальные кератиноциты, чем больше в них дефицит глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы. При этом благоприятной почвой для развития иммунотоксических реакций в коже могут оказаться стрес¬ совые ситуации, служащие пусковым механизмом в возникновении вегетативных, нейроэндокринных и гуморальных нарушений.КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНАОсновной клинико-морфологический элемент при красном плоском лишае — дермо-эпидермальная папула диаметром 1-3 мм, имеющая полигональные очер¬ тания, пупкообразное центральное западение, отсутствие тенденции к перифери¬ ческому росту, наличие так называемой сетки Уикхема, Высыпания папул имеют
лихЕны 707синюшно-красную или лиловую с перламутровым оттенком окраску и полирован¬ ный блеск при боковом освещении. Перечисленные клинические признаки харак¬ терны для классических случаев заболевания.Свежие папулезные элементы имеют гладкую приподнятую над уровнем кожи поверхность, но в дальнейшем они покрываются мелкими прозрачными чешуй¬ ками за счет акантоза, пара- или гиперкератоза. Особенно выражены они в зоне сформированных бляшек, приобретая в ряде слу^іаев характер гипертрофиро¬ ванных или бородавчатых образований. Очаги поражения при красном плоском лишае могут быть локализованными или генерализованными, приобретая харак¬ тер эритродермии (Каламкарян А.А. и др., 1983; Довжанский С.И. и др., 1984; Hornstein et al., 1980).Красный плоский лишай характеризуется хроническим рецидивирующим тече¬ нием, продолжительность которого варьирует от 5 до 40 лет (Машкиллейсон А.Л., 1984).Начало заболевания начинается с высыпаний, зуда, недомогания, чаще всего связанного со стрессом. Лихеноидные папулы располагаются симметрично на сги¬ бательных поверхностям предплечий, боковых поверхностях туловища, на животе, слизистых оболочках полости рта и половых органов. Появившись в момент воз¬ никновения, папулы вначале располагаются группой на отдельном участке кожного покрова, а через некоторое время начинается диссеминация элементов. Маркером прогрессивного течения служит положительная изоморфная реакция — феномен Кебнера.Локализация сыпей на коже при лихене очень вариабельна, однако существу¬ ет излюбленное расположение элементов: на коже сгибательных поверхностей предплечий, в области запястья и локтевых сгибов, в подмышечных складках, в подколенных впадинах, на голенях, в области поясницы, на боковых поверх¬ ностях туловища, в области половых органов (чаще на головке полового члена). На конечностях и туловище высыпания располагаются симметрично. Очень редко красный плоский лишай локализуется на волосистой части головы, на лице, в области ладоней и подошв.В зависимости от локализации характер сыпи может быть разным. Например, очаги поражения на голенях приобретают более насыщенную, застойную окраску, на головке полового члена — ярко-розовую, а на ладонях и подошвах — вид ограни- ченньк бородавчатых образований, по периферии которых просматривается фио¬ летовый или темно-красный ободок (Короткий Н.Г., 1977; Miljkovic J. et al., 2006).В прогрессирующем периоде заболевания возникают линейно расположенные папулезные высыпания, так называемая изоморфная провоцирующая реакция Кебнера в ответ на механическое раздражение. Из субъективных симптомов у большинства пациентов отмечают зуд, иногда — головные боли, чувство покалы¬ вания, жжение, общее беспокойство.Несмотря на лечение, рецидивы заболевания возникают с частотой 1-3 раза в год. Наиболее торпидно протекает красный плоский лишай у больных с веррукоз- ной, гипертрофической и эрозивно-язвенной формами и в сочетании с сахарным диабетом, артериальной гипертензией и поражением слизистых оболочек (син¬ дром Гриншпана-Вилаполя).Особый интерес представляют сведения о поражении слизистых оболочек при красном плоском лишае. По клиническому течению выделяют разновидности: типичную;❖ экссудативно-гиперемическую;❖ буллезную;-о- гиперкератотическую.Их проявления могут быть изолированными или сочетаться с высыпаниями на коже. В ряде случаев высыпания на слизистых оболочках полости рта и половых
708 ЧАСТНАЯ ДЕРМАТОЛОГИЯ> органов предшествуют возникновению сыпей на коже. В полости рта, как показал S M.S. Harting (2006), они локализуются наиболее часто на слизистой оболочке щек и языке, а губы, десны и небо поражаются реже. С помощью эндоскопиче- ских методов диагностики выявлены редкие локализации лихеноидных элемен¬ тов в мочеиспускательном канале, мочевом пузыре, на барабанной перепонке (Коляденко В.Г. и др. 1986: Valdes F. et al., 2007).По наблюдениям С. Kennedy, R. Galask (2007); S. Simpkin, A. Oakley (2007);F. Valdes et al (2007), локализацию красного плоского лишая на слизистых обо¬ лочках вульвы, мочевого пузыря, мочеиспускательного канала, пищевода, прямой кишки, а также на барабанной перепонке, на конъюнктиве глаз встречают доста¬ точно редко. При продолжительном течении эрозивно-язвенных очагов возмож¬ на трансформация в лейкоплакию с последующей малигнизацией (Mithani S.K.. 2007). Иногда поражения исключительно слизистых оболочек полости рта и половых органов предшествуют возникновению элементов на коже и остаются единственным признаком заболевания.В ряде случаев красный плоский лишай не диагностируется дерматологами из-за локализации на слизистой оболочке полости рта и на гениталиях, так как эти изменения не сопровождаются кожными проявлениями (Eralp А., Yuksel N. et al., 2009).По данным M.S. Harting (2006), в полости рта высыпания встречаются в 62% слу¬ чаев. Обычно они локализованы на слизистой оболочке щек и языка с длительным существованием очагов поражения, особенно при эрозивно-язвенной форме.При этом высыпания могут проявляться в виде сетчатой, линейной, анулярной формы с элементами атрофии и вегетирующих образований (Gonsalves W.C., 2007).Проявления красного плоского лишая на коже достаточно вариабельны, и их подразделяют на формы:^ типичную (классическую):❖ атипичную;❖ гипертрофическую:-о- пемфигоидную;❖ фолликулярную: пигментную: эритематозную; кольцевидную.Классический, или типичный, вариант встречается гораздо чаще остальных. Он характеризуется развитием специфических полигональных (возможно, округлых или овальных) лихеноидных, плоских папул вначале слабо-розовой окраски, а затем насыщенно-красного и фиолетового цвета с характерным перламутровым оттенком. На поверхности элементов можно обнаружить пупкообразное вдав- ление и так называемую сетку Уикхема в виде беловато-сероватых точек или полосок под влиянием неравномерного гипергранулеза с характерным блеском. Элементы очень медленно увеличиваются в размерах и имеют склонность к слия¬ нию между собой с образованием бляшек различной величины и очертаний (рис. 46-1 и 46-2). В ряде случаев узелки формируют небольшие по размерам (0,5-2 см) очаги поражения анулярной (кольцевидный лихен), неправильной формы с западением в центре, как показали С.С. Кряжева, С.В. Вайншельбойм (2005); R.M. Ponce-Olivera et al. (2007), или могут располагаться изолированно — в виде мелких рассеянных или сгруппированных лихеноидных папул. Реже на их поверх¬ ности можно обнаружить тонкие прозрачные чешуйки или плотные сероватые корочки, особенно при остром, экссудативном течении болезни. Иногда элементы располагаются по ходу нервов (зостериформный лихен), расположены линейно (линеарный лихен) или в виде четок (монилиформный лихен).
лихЕны 709Рис. 46-1. Классическая форма лихена (наблюдение проф. Ю.С. Бутова).. .. oi"•ii; :;:Й ' “^'C-; ■«ЯййаШі^а». ■ “'УРис. 46-2. Типичная форма красного плоского лишая (наблюдение проф. Ю.С. Бутова).
710 ЧАСТНАЯ ДЕРМАТОЛОГИЯГипертрофическая форма красного плоского лишая встречается в среднем у 15% больных (Каламкарян А.А. и др., 1983; Довжанский С.И. и др., 1984). Очаги поражения локализованы на переднебоковых поверхностях голеней, чаще симметрично. В этих местах возникают бородавчатые образования, возвышаю¬ щиеся над уровнем кожи, с ноздреватой гиперкератотической поверхностью, с округлыми, овальными или неровными очертаниями вследствие слияния между собой отдельных элементов. Цвет очагов застойно-красный, цианотичный или ливидный. Гладкая поверхность остается лишь по самому краю бляшек в виде валика, на ней встречаются отдельные лихеноидные папулы, располагающиеся и на участках кожи в непосредственной близости от бляшек. Иногда бородавчатые элементы носят диссеминированный характер, распространяясь на кожу туловища и конечностей (рис. 46-3).Одной из разновидностей гипертрофического красного лишая является рого¬ вая, или гиперкератотическая, форма (Lichen ruber planus corneus, seu hyperkera- toticus). Для нее характерно развитие плоских бляшек неправильных очертаний, покрытых плоскими сероватыми чешуйками, напоминающими асбест. Нередко эта форма заболевания сопровождается интенсивным зудом (рис. 46-4).Атрофический вариант встречается в 2-10% случаев. При этой разновидно¬ сти красного плоского лишая элементы не выступают над уровнем кожи и пред¬ ставлены пятнами округлой формы с лиловой блестящей или насыщенно-розовой окраской. Могут встречаться более темные вкрапления в центре и по периферии элементов, перламутровые линии на поверхности (рис. 46-5). При атрофическом красном плоском лишае нередко типичные высыпания обнаруживают на слизи¬ стой оболочке полости рта.Пемфигоидный вариант чаще формируется на слизистых оболочках (Huang С. et al., 2005). Клиническая картина характеризуется развитием на поверхности папулезных элементов напряженных пузырьков, а на более крупных бляшках —fir V-Г- -Рис. 46-3. Веррукозная форма красного плоского лишая (наблюдение проф. Ю.С. Бутова).
ЛИХЕНЫ 711ышшшшРис. 46-4. Гиперкератотическая форма красного плоского лишая (наблюдение проф. Ю.С. Бутова).Рис. 46-5. Атрофическая форма красного плоского лишая (наблюдение проф. Ю.С. Бутова).
712ЧАСТНАЯ ДЕРМАТОЛОГИЯпузырей с серозным или серозно-геморрагическим содержимым. Обычно пузыри располагаются подэпидермально, после вскрытия их покрышек в пределах лихе- ноидных папул или бляшек возникают эрозивно-язвенные очаги, покрывающиеся в дальнейшем геморрагическими или серозно-геморрагическими корками. При локализации очагов поражения в местах естественных складок, на подверженных давлению и трению участках кожи возникают эрозивно-язвенные образования по типу опрелости.Вариант эрозивно-язвенной формы красного плоского лишая отличается особенно торпидным течением (рис. 46-6).Описаны везикоэрозивные и буллезно-язвенные проявления красного плоско¬ го лишая на ладонях и подошвах, сопровождаемые дистрофией и отторжением ногтевых пластинок, развитием эрозивно-язвенных очагов в области свода стопы, в межпальцевых складках, на пятках. На этом фоне В.Н. Гребенюк, А.А. Розыева(1980) и А.М. Ариевич, Е.Б. Редченко (1986) показали, что в ряде случаев у паци¬ ентов там же возникали буроватые папулы с типичными элементами красного плоского лишая. На слизистых оболочках полости рта буллезные элементы в большинстве случаев не удается обнаружить, так как они разрушаются в период приема пищи или при чистке зубов. У больных пемфигоидной формой красного плоского лишая в ряде случаев встречают как доброкачественные (тимома), так и злокачественные опухоли ретроперитонеального пространства. Удаление ново¬ образования вело к развитию клинической ремиссии заболевания, что дает осно¬ вание рассматривать такое состояние как паранеопластический синдром. Также показано, что нерациональное лечение гипертрофических и эрозивно-язвенных форм красного плоского лишая также приводило к малигнизации заболевания примерно в 1% случаев (Машкиллейсон Л.Н., 1986). Есть наблюдения сочетанного течения красного плоского лишая с псориазом, ревматоидным артритом, витили- го, тимомой (Guel и. et al., 2007).Рис. 46-6. Красный плоский лишай, поражение слизистой оболочки полости рта (наблюдение проф. Ю.С. Бутова).
ЛИХЕНЫ713Фолликулярный, или остроконечный, лишай представляет собой фоллику¬ лярные и перифолликулярные папулы и проявляется в виде нерубцовой алопеции, поредения и выпадения волос в области подмышечных впадин и лобка.При этой разновидности на коже конечностей, иногда и туловища, появляются остроконечные папулезные элементы небольших размеров в зоне фолликулярно¬ го аппарата. Показано, что фолликулярные и перифолликулярные папулы имеют застойно-красную или цианотическую окраску, свойственную элементам красного плоского лишая, поверхность которых покрыта коническими роговыми шипика¬ ми. При разрешении папул формируется поверхностная рубцовая атрофия. Наряду с фолликулярными и перифолликулярными элементами, располагающимися изо¬ лированно или скученно с формированием разнообразных фигур, встречают лихе- ноидные папулы, покрытые плотными сероватыми корочками (рис. 46-7).Зуд — один из важных клинических симптомов этой формы красного плоского лишая (Жаворонкова Т.С., Шахнес И.Е., 1980; Кряжева С.С., 1980). Нет единого мнения в вопросе о встречаемости фолликулярной и перифолликулярной формы красного плоского лишая.Существует мнение, что фолликулярные и перифолликулярные элементы рас¬ полагаются в области паховых складок, в подмышечных впадинах, на волосистой части головы, сливаясь между собой и образуя диффузные очаги поражения, покрытые роговыми или серозно-кровянистыми корочками, у многих больных на волосистой части головы развивается ограниченная псевдопелада, а в подмы¬ шечной и лобковых областях — пелада (синдром Литтла-Лассюэра). Дискуссия о нерубцовом характере алопеции в подмышечных впадинах и области лобка закон¬ чена С.С. Кряжевой (1980), гистологически подтвердившей наличие участков атрофии. К тому же А.В. Самцов (2001) обнаружил деструкцию сально-волосяного аппарата у пациентов с данным симптомокомплексом, отметив снижение концен-Рис. 46-7. Красный плоский лишай, фолликулярно-гиперкератотическая форма (наблюдениепроф. Ю.С. Бутова).
714 ЧАСТНАЯ ДЕРМАТОЛОГИЯтрации гормонов щитовидной железы, не обеспечивающих полноценного разви¬ тия волосяного фолликула.Щ в сформированных участках псевдопелады на волосистой части головы наблю¬дается белесоватая атрофия с эритемой, единичными фолликулярными и пери- фолликулярными папулами по периферии. Таким образом, типичная триада син¬ дрома Литтла-Лассюэра характеризуется рубцовой алопецией, фолликулярными и перифолликулярными папулами на коже, алопецией подмышечных впадин и области лобка, но возможен и неполный набор симптомов.Особенно тяжелое течение красного плоского лишая обнаружено у пациентов с поражением слизистой оболочки полости рта, наличием сахарного диабета и гипертонии (синдром Гриншпана-Вилаполя). Нередко красный плоский лищай сочетается с псориазом, ревматоидным артритом, витилиго (Wasel G. et al,, 1983; Guel и. et al., 2007).В литературе есть сообщения о своеобразном проявлении заболевания кожи, определяемом как кератоз лихеноидный хронический. Оно имеет клинические симптомы красного плоского лишая, дискоидной красной волчанки и простого хронического лихена. По мнению А. Воег (2006), диагноз хронического лихе- ноидного кератоза правомочен при наличии у пациента симптомов себорейного дерматита на лице, милиарных папул с инфундибуло- и акросирингоцентричным расположением, принимающих линейную или сетчатую конфигурацию. В гисто¬ логических препаратах констатируют наличие паракератоза, некротических кера- тиноцитов и нейтрофильного инфильтрата.Локализация резко пигментированных очагов поражения может быть самой разнообразной. Ограниченные или распространенные очаги пигментации могут локализоваться на коже живота, ягодиц или нижних конечностях и существовать длительное время, пока не сформируются мельчайшие лихеноидные элементы красного плоского лишая на других участках кожи или слизистых оболочках.Пигментный красный плоский лишай относят к одной из редких форм дерматоза; 1-3% в центральном регионе РФ (Кривошеев А.Б. и др., 2000) и до 30% в восточноазиатских регионах (Lever W., Schaumburg-Lever G., 1983). Один из важных симптомов этой формы — выраженная пигментация, предшествующая формированию лихеноидных папул и затрудняющая их обнаружение. Появление типичных лихеноидных высыпаний на слизистой оболочке полости рта или на кожном покрове позволяет рассматривать пигментные пятна как проявление крас¬ ного плоского лишая. Ограниченные или распространенные очаги пигментации могут быть локализованы на животе, ягодицах, нижних конечностях и существо¬ вать длительное время, пока не сформируются мельчайшие элементы красного плоского лишая на других участках кожи или слизистых оболочках. Приводят описания двух случаев пигментной формы с локализацией пятен в паховых и под¬ мышечных областях. С помощью иммуногистохимических исследований удалось обнаружить наличие инфильтрата, характерного для красного плоского лишая, из CD8"^ Т-лимфоцитов, оказывающих повреждающее действие на кератиноциты (Tajiri А., Kashimo А., 2007). Это наблюдение подтверждает, что пигментные пятна могут быть локализованы в необычных местах и содержать инфильтративные клетки, обладающие токсическим воздействием (рис. 46-8). Эритематозная форма характеризуется внезапным покраснением кожи т^'ловиша и конечностей с повы¬ шением температуры, появлением отека и типичных папулезных высыпаний лихе- ноидного характера. Атипичность клинической картины объясняется либо повы¬ шением сенсибилизации к медикаментам с развитием токсидермии (Felner M.L., 1980; Wosei G. et al., 1983), либо сочетанным течением эритематоза с красным плоским лишаем подмышечных впадин и области лобка (Grunv^^ald М. et ai., 1982), но возможен и неполный набор симптомов гипергранулеза и гиперкератоза.
ЛИХЕНЫ715Рис. 46-8. Красный плоский лишай, пигментная форма (наблюдение проф. Ю.С. Бутова).ДИАГНОСТИКАВ типичных случаях диагноз красного плоского лишая ставят по ряду признаков:❖ характерной сиреневато-перламутровой окраске элементов;<0- наличию плоских папул полигональных очертаний с пупкообразным вдавле- нием в центре;❖ наличию сетки Уикхема, просматриваемой в глубине папул после нанесения на поверхность воды или глицерина;❖ локализации очагов поражения на сгибательных поверхностях предплечий и нередко на слизистой оболочке полости рта и половых органов.Для диагностики и оценки активности процесса при поражении слизистой поло¬ сти рта G.A. Scardina, Р. Messina (2009) предлагают использовать видеокапилляро¬ скопию, которая позволяет выявлять нарушения микроциркуляции.ГистопатологияГистоморфологические особенности типичных элементов красного плоского лишая позволяют диагностировать заболевание по характерному гистологическо¬ му рисунку, руководствуясь патогистоморфологическим исследованием. Основные из них:❖ неравномерно выраженный акантоз;❖ гиперкератоз с участками паракератоза; увеличение рядов клеток зернистого слоя (гранулез);❖ вакуольная дистрофия базальных клеток эпидермиса;❖ диффузный аркадообразный, полосовидный инфильтрат.При этом клетки инфильтрата проникают в эпидермис, создавая картину раз¬ мытости ее нижней границы из лимфоцитов, полиморфноядерных лейкоцитов с примесью гистиоцитов. Степень выраженности акантоза при веррукозной и гипертрофической формах красного плоского лишая; акантоз достигает степени псевдокарциноматозной гиперплазии, а гипергранулез и гиперкератоз — параке-
Cf71G ЧАСТНАЯ ДЕРМАТОЛОГИЯратозной структуры. Б дерме — инфильтрат из лимфоидных клеток, расширенные ^ кровеносные и лимфатические сосуды. Изучая гистоморфологические особенно¬ сти различных клинических форм красного плоского лишая, Ю.С. Бутов и соавт. (2000) составили таблицу морфологических признаков при красном плоском лишае, позволяющих подтвердить клинический вариант заболевания. При фол¬ ликулярной форме отмечают резкое расширение волосяного мешочка с образо¬ ванием роговой пробки. К нижнему полюсу волосяного мешочка вплотную при¬ мыкает лимфоидно-клеточный инфильтрат, клетки которого окружают волосяной мешочек и проникают в наружное корневое влагалище, стирая границу с дермой и распространяясь далее на все участки.Атрофическая форма проявляется истончением эпидермиса, наличием пери- фолликулярного инфильтрата из лимфоидных элементов и отсутствием эластиче¬ ских волокон, в структуре инфильтрата отмечают значительное число меланофо- ров с пигментом в цитоплазме, отражая морфологические признаки пигментной разновидности красного плоского лишая.M.R. Hussein выявил более активную васкуляризацию кожи в очагах поражения при красном плоском лишае - плотность капиллярной сети превышала нормаль¬ ную в полтора раза (Hussein M.R., 2007).Таким образом, исследования биоптатов кожи из очагов поражения пациентов с красным плоским лишаем позволяют заключить, что в основе этого заболевания лежат дистрофические процессы в базальном и супрабазальном слоях эпидермиса.Дифференциальная диагностикаКлассическую (типичную) форму красного плоского лишая отличают от ограниченного нейродермита, сифилиса, гигантских бородавчатых разрастаний бовеноидного папулеза, лихеноидного парапсориаза, лихеноидного туберкулеза, первичного амилоидного лихена, микседематозного лихена, бородавчатого тубер¬ кулеза кожи, хромомикоза, узловатой почесухи Гайда, первичного белого лихена Цумбуша (каплевидная склеродермия), болезни Дарье, болезни Девержи, болезни Кмрле, шиповидного лишая, фолликулярного муциноза, дискоидной красной волчанки, буллезного пемфигоида Левера, герпетиформного дерматита Дюринга, многоформной экссудативной эритемы, вульгарной пузырчатки, саркомы Капоши, лейкоплакии, сифилитических папул, болезни Кейра.ЛЕЧЕНИЕДля лечения больных красным плоским лишаем необходимо установить форму болезни, оценить распространенность патологического процесса на коже, выяснить локализацию очагов поражения (высыпания на слизистых оболочках полости рта и половых органов). Все эти данные имеют определенное значение в выборе тех или иных терапевтических средств. Необходимо уточнить длительность заболева¬ ния, связь его возникновения с нервно-психическим стрессом или перенесенными инфекциями, предшествующее лечение, наличие сопутствующих заболеваний. Если больной обратился впервые и ранее не был обследован, необходимо перед началом лечения провести углубленное обследование для выяснения состояния нервной системы, пищеварительного тракта, в том числе состояния функции пече¬ ни, а также убедиться в отсутствии скрытого или явного сахарного диабета.При поражении только слизистой оболочки полости рта необходимо прокон¬ сультировать пациента у стоматолога для исключения аномалий развития или наличия артефактов, создающих проблемы во рту, в том числе травматического характера.Роль стресса в развитии красного плоского лишая составляет 63%. Установлено, что стресс через систему нейрогуморальных факторов оказывает общее воздей¬ ствие на организм больного красным плоским лишаем, влияя на адаптационные
лихЕНЫ 717структуры ЦНС, психоэмоциональный статус, состояние иммунитета, усугубляя g клиническое течение и явно ухудшая прогаоз. ^Рекомендуемый терапевтический комплекс включает эбастин (кестин*) по 20 мг1 раз в сутки на ночь в течение 20 дней; ретинол + витамин Е (аевит*) по 1 капсуле2 раза в сутки в течение месяца; меглумина акридонацетат (циклоферон*) по 2 мл внутримышечно № 10; инфракрасное лазерное облучение по 10-15 мин надвенно в сканирущем режиме локально на очаги высыпаний.Нейропсихические изменения купируются дормиплантом* по 1 таблетке 2 раза в сутки в течение 2-2,5 мес, тианептином (коаксил*) по 1,25 мг в течение 3-4 нед, тромбассом* по 50 мг/сут после еды, кальция добезилатом по 500 мг 2 раза в сутки продолжительностью от 3 нед до 1,5 мес, а также вегетотропными препаратами: беллатаминалом* по 1 таблетке на ночь, 3-4 нед. Обоснованием антиагрегатного воздействия были выявленные Ю.С. Бутовым и Т.В. Анисимовой (2004) различ¬ ной степени выраженности гемореологические нарушения при красном плоском лишае. Наружно применяли кремы: метилпреднизолопа ацепонат (адвантан*), мометазон (элоком*). При склеротических формах красного плоского лишая вульвы Simkin et al. (2007) в 85% случаев показали эффективность клобетазола.Авторы обнаружили ассоциации красного плоского лишая с болезнью щитовид¬ ной железы и псориазом.Е.Л. Алик (2001) на основании личностных особенностей пациентов с крас¬ ным плоским лишаем слизистой оболочки полости рта успешно использовала гипнотерапию, применяя метод группового взаимодействия, расслабления и релаксации. Для коррекции изменений иммз^нологического статуса у больных красным плоским лишаем Е.В. Тихонова (2006) использовала интерферон альфа-2 (реаферон-ЕС-липинт*) внутрь за 30 мин до еды по 1 ООО ООО ME 1 раз в сутки в течение 10 дней ежедневно, что приводило к нормализации большинства параметров.Дезоксирибонуклеазу* внутримышечно применяли Ю.К. Скрипкин и соавг.(1979) по 0,25 г в первые 2 сут, затем 8 инъекций по 0,5 г 1 раз в 3 сут. Авторы отмечают снижение зуда, исчезновение или значительное улучшение клинических симптомов у 41 из 47 пациентов и считают, что препарат целесообразно сочетать с седативными средствами.На положительный терапевтический эффектметисазона* указываютС.Я. Сергеев и соавт. (1986). Его назначали 29 больным красным плоским лишаем, в том числе девяти с поражением слизистых оболочек, в суточной дозе 20 мг/кг в 2 приема — утром и вечером через 30 мин после еды в течение 6 сут.Положительный терапевтический эффект был достигнут с использованием глюкокортикоидов при генерализованных формах красного плоского лишая J. Al-Hashimi et al. (2007). Изучив состояние обмена половых стероидных и ряда гипофизарных гормонов (пролактина, лютеинизирующего гормона, фолликуло- стимулирующ^его гормона, эстрадиола, тестостерона, прогестерона, тиреотропного гормона) у женщин с красным плоским лишаем слизистой оболочки полости рта,Л.В. Петрова (2002) выявила у всех обследуемых больных снижение коэффици¬ ента лютенизирующий гормон/фолликулстимулирующий гормон, обнаруженные изменения развивались на фоне патологически протекающего климактерического периода. Автор отмечала хороший терапевтический эффект при лечении красного плоского лишая слизистой оболочки полости рта эстрад иол + норэтистероном (трисеквенс*, клиогест*), эстрадиолом (эстрофем*). Назначение каждого из пре¬ паратов проводилось индивидуально, с учетом возраста пациентки и сохранности у нее менструальной функции. Широко использовали тиамин (витамин В^) и пиридоксин (витамин В^). При веррукозной, фолликулярной и перифолликуляр- ной формах красного плоского лишая, синдроме Литтла-Лассюэра, а также при поражении слизистых оболочек эффективно длительное применение препарата
718 ЧАСТНАЯ ДЕРМАТОЛОГИЯретинол + витамин Е (аевит*) по I капсуле 2 раза в сутки в течение 3-4 нед, В ком¬ плексе назначали никотиновую кислоту по 0,05 г 2-3 раза в сутки после еды.Для лечения больных лейкоплакией слизистой оболочки полости рта Я.Л. Макаров (2004) сочетал традиционное воздействие с назначением спироно- лактона по 200 мг/сут в течение четырех месяцев, постепенно снижая дозу пре¬ парата каждый месяц: 150 мг/сут, 100 мг/сут и 50 мг/сут. При диабете назначали кальция добезилат (докси-хем*) по 0,5 г 3 раза в сутки в течение 3-4 нед. При экссудативных формах назначали рутозид (рутин*) с аскорбиновой кислотой, рибофлавином.На целесообразность применения антималярийных препаратов, хлорохина (делагил*, хингамин*) при красном плоском лишае с хорошим терапевтическим эффектом указывал Ю.К. Скрипкин (1979), Хороший лечебный эффект получили от применения плаквенила.Есть данные об эффективном применении ацитретина при изолированной локализации высыпаний на слизистых оболочках и распространенных формах (Машкиллейсон А.Л. и др„ 1986; Cordero А.А. et al., 1981). Ацитретин назначали первые 10 сут по 0,5 мг/кг, а затем 2 нед — по 0,25 мг/кг. Необходимо помнить, что ароматические ретиноиды при длительном применении могут вызывать побочные явления.Л.Р. Плиева (2005) отмечала высокий терапевтический эффект при проведении кислородно-озоновой терапии в виде внутривенных инфузий озонированного изотонического раствора натрия хлорида в объеме 200 мл, с концентрацией озона в растворе 2 мг/л.Косвенную рефлекторную диатермию паравертебральных симпатических узлов применили и показали ее эффективность С.И. Довжанский и соавт. (1986). У больных красным плоским лишаем Н.Г. Короткий (1977) с успехом использовал метод индуктотермии в сочетании с метилдопой, нормализующие функцию симпа- тоадреналовой системы. В последние годы перспективным оказалось применение лазеротерапии при различных формах красного плоского лишая (Каламкарян А.А. и др., 1983; Bonfigli F. et al., 1987).Монохроматическое красное излучение применила С.С. Рустамова (2002). Курс составлял 10-12 процедур. Применение данной методики приводило к устра¬ нению клинических симптомов заболевания, пролонгированию периодов его ремиссии, нормализации микробиоциноза полости рта. При генерализованном и резистентном красном плоском лишае показали эффективность фотохимиотера¬ пии (Каламкарян А.А. и др., 1983; Wackernagel А, et al, 2007).Как в России, так и за рубежом изучают возможность использования фотодина- мического воздействия при различных заболеваниях, включая красный плоский лишай (Alexiades-Armenakas М., 2006; Taub A.R, 2007).Успешное применение циклофосфамида при эрозивно-язвенном поражении слизистой оболочки полости рта было показано D.A. Poslin (1985). Он назначал цитостатик в дозе 50-100 мг/сут в течение 5-7 нед и во всех случаях добивался полной ремиссии. Особенно серьезные трудности возникают при лечении синдро¬ ма Гриншпана-Вилаполя. Эффективность внутриочагового введения 10% суспен¬ зии триамцинолона 1 раз в 7-14 дней показал). Capusan et al. (1983).Успешно применяли G. Lodi et al, (2007) миконазол для лечения красного пло¬ ского лишая слизистой оболочки полости рта. Авторы отмечали, что дополнитель¬ ное назначение глюкокортикоидов не повышало эффективность воздействия.Хороший эффект от лимфотропного лечения получила л.п. Трунина (2005), назначая пациентам с поражением слизистой оболочки полости рта дезокси- рибонуклеат натрия (деринат*) и ксантинола никотинат. Препараты вводили в заушную область подкожно в объеме 1-1,5 мл. Перед лекарственными препа¬ ратами вводили гиалуронидазу 8 ЕД в объеме 0,25-0,5 мл в растворе прокаина.
лихЕны 719Гиалуронидаза в данном случае служила «проводником» лекарственного вещества. g Инъекции проводили ежедневно, чередуя ксантинола никотинат с дезоксирибо- ^ нуклеатом натрия. Под влиянием проводимого лечения улучшалось клиническое ^ течение красного плоского лишая слизистой оболочки полости рта: уменьшались неприятные субъективные ощущения, размеры площади поражения, выражен¬ ность папулезного рисунка.Проводила лечение красного плоского лишая слизистой оболочки полости рта местным применением циклоспорина Л.В. Петрова (2005), исполкчуя для поло¬ сканий раствор капсулы циклоспорина А в 50 мл воды для инъекций в течение 20 дней. Местное применение циклоспорина А уменьшает риск побочных эффек¬ тов и не перегружает пациента препаратами.Наружные методы лечения при красном плоском лишае носят вспомогательный характер. При локализованных формах широко используют содержащие глюко- кортикоиды аэрозоли, кремы и мази: метилпреднизолона ацепонат^ (адвантан*) (Хамаганова И.В., 2004), флуоцинолона ацетопид, лоринден*, триамцинолон и дру¬ гие (Thongprasom К., Dhanuthai К., 2008; Youngnak-Piboonratanakit Р. et al., 2009).В случае неприятных ощущений при локализации очагов поражения на сли¬ зистых оболочках полости рта и половых органов целесообразны ванночки или полоскания раствором шалфея, ромашки, эвкалипта и другими растительными средствами.Если поражены ногтевые пластинки, то на фоне общего лечения часто эффек¬ тивны компрессные повязки с концентратом ретинола (витамин А), гидрокорти¬ зона в 40% растворе диметил сульфоксид а, контрастные ванночки, электрофорез цинка, глюкокортикоидных мазей.Следует подчеркнуть, что во всех случаях лечение больных красным плоским лишаем должно быть комплексным, индивидуальным. Необходимо предусмо¬ треть назначение средств, направленных на лечение сопутствующих заболеваний, нередко осложняющих течение этого дерматоза.Прогноз для жизни больного обычно благоприятный. Заболевание нередко самопроизвольно разрешается спустя 2-3 мес после возникновения.Одной из главных задач в профилактике красного плоского лишая является борьба с рецидивом болезни. В связи с этим важны санации очагов фокальной инфекции, своевременное лечение выявленных сопутствующих заболеваний, пре¬ дотвращение приема медикаментозных препаратов, способных спровоцировать развитие заболевания, общие оздоровительные мероприятия, закаливание орга¬ низма, предупреждение нервного перенапряжения, санаторно-курортное лечение.С целью предупреждения возможной малигнизации длительно существующих гипертрофических и эрозивно-язвенных очагов поражения больные должны находиться под диспансерным наблюдением. Ему подлежат также лица с частыми рецидивами болезни.Лишай блестящийСиноним: Гранулема блестящая.Заболевание описано F. Pineus как lichen nitidus в 1907 г. Нет единого мнения на нозологическую самостоятельность данного дерматоза. Так, Н.С. Смелов (1977);С.П. Хлебникова, И.Е. Шахнес (1979); С.С. Кряжева (1980); W. Lever, G. Schaiim- burg-Lever (1983) считают блестящий лишай самостоятельным заболеванием, основываясь на клинической картине и характерных гистологических признаках.Другие авторы (Ellis F.A., Hull W.F., 1938; Gaugerat Н., Civatte А., 1953; Mollers Е.М.,1955) рассматривают его как разновидность красного плоского лишая.^ Адвантан (метилпреднизолона ацепонат 0,1%) «Иіггепдис» (ЗАО «БАЙЕР»). Эмульсия, крем, мазь, жирная мазь. Применяют 1 раз в сутки с 4-месячного возраста (печатается па правах рекла¬ мы).
720 ЧАСТНАЯ ДЕРМАТОЛОГИЯ^ КОДПОМКБ-10Щ- L44.1. Лихен блестящий.S этиология и ПАТОГЕНЕЗЭтиология и патогенез заболевания не выяснены. Есть мнение, что мелкоузел¬ ковый блестящий лишай представляет собой своеобразную аллерготоксическую реакцию кожи, связанную либо с туберкулезной интоксикацией или саркоидозом, либо с вариантом течения красного плоского лишая. Отсутствие убедительных данных о наличии у больных блестящим лишаем туберкулеза внутренних органов противоречит гипотезе туберкулезного происхождения данного дерматоза. Можно предположить, что данный дерматоз, как и красный плоский лишай, в отдельных случаях можно рассматривать как своеобразную лихеноидную реакцию кожи на те или иные эндогенные и экзогенные факторы.КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНАПри классическом варианте течения блестящего лишая характерно наличие симметрично расположенных мелких (1 -3 мм в диаметре) округлых, реже поли¬ гональных, плотных папул с блестящей гладкой, слегка выпуклой или плоской поверхностью цвета нормальной кожи либо слабо-розовой окраски. Субъективные жалобы отсутствуют. Наиболее часто болеют дети и подростки, но иногда заболе¬ вание встречается и у взрослых.Элементы сыпи могут быть сгруппированы или рассеяны, но они никогда не сливаются между собой. Редко на поверхности элементов наблюдают слабовыра- женное шелушение с элементами гиперкератоза.Наблюдают и атипичные варианты в виде геморрагических и везикулезных форм болезни.Наиболее часто элементы сыпи локализованы на коже полового члена, внутрен¬ них поверхностях предплечий, областях локтевых сгибов и подколенных впадин. Иногда высыпания возникают на коже нижней части живота, на боковой поверх¬ ности туловища. В редких сл}^аях высыпные элементы появляются на слизистой оболочке ротовой полости. Очень редко сыпь носит генерализованный характер. В период активного течения процесса может наблюдаться положительный фено¬ мен Кебнера. Примечательно, что кожа лица, волосистой части головы, ладоней и подошв свободна от высыпаний. Течение дерматоза хроническое, длительное, с благоприятным прогнозом.Патогистологическая картина характеризуется наличием периваскулярного или диффузного инфильтрата, примыкающего к эпидермису и состоящего из лимфоидных клеток, гистиоцитов, эпителиоидных клеток и единичных гигант¬ ских клеток типа Лангханса, Эпидермис и дерма пронизаны клетками инфиль¬ трата с признаками паракератоза и дистрофии базальных клеток (Цветкова Г.М., Мордовцев В.Н., 1986; Bardach, 1981; Banse-Kupin L. et al„ 1983).При иммунологических исследованиях в единичных случаях отмечено в зоне дермо-эпидермального сочленения незначительное отложение IgG (Donofrio P. et al., 1985).ДИАГНОСТИКАДиагностическим критерием блестящего лишая служит наличие мономорфных, не сливающихся между собой мелких блестящих папул, чаще обнаруживаемых в типичных локализациях кожного покрова с типичными гистопатоморфологиче- скими признаками.Дифференциальная диагностикаДифференцируют блестящий лишай от красного плоского лишая, лихеноидного туберкулеза кожи, лихеноиднь(х сифилидов, шиповидного лишая, а при генерали¬ зованной форме — от контагиозного моллюска.
лихЕны 721ЛЕЧЕНИЕПрименяют симптоматические общеукрепляющие средства, включая тиамин (витамин Bj), пиридоксин (витамин В^), цианокобаламин (витамин В,2), препара¬ ты валерианы. Наличие очаговой инфекции диктует необходимость санации этого очага.Из физиотерапевтических средств рекомендуют общее ультрафиолетовое облу¬ чение, фотодинамическое воздействие, а из наружных — 1-2% салицилово-серные и салицилово-резорциновые пасты и мази. Хороший терапевтический эффект наблюдался при применении негалогенизированных глюкокортикоидных мазей, кремов, лосьонов.Лихен амилоидныйСиноним: амилоидоз кожи папулезный.Амилоидный лихен, описанный Konigstein (1921), представляет собой мезен¬ химальный диспротеиноз, при котором характерно отложение амилоида только в коже. Название заболеванию предложил Freudenthal (1923).Гликопротеид включает фибриллярный белок (F-компонент), плазменные белки и полисахариды (Р-компонент), продукты превращения кератина (К-компонент). Установлены семейные случаи заболевания (Visaly D. et al., 1978; Ozaki М„ 1984).КОД ПО МКБ-10L45"'. Папулосквамозные нарушения при болезнях, классифицированных в других рубриках,КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНАВысыпания возникают симметрично, преимущественно на передних поверх¬ ностях голеней, в виде множественных, часто расположенных полупрозрачных плотных блестящих и слегка возвышающихся с полушаровидной конфигура¬ цией папул, цвет которых варьирует от телесного до светло-розового с красно- вато-коричневатым или синюшным оттенком. Могут быть веррукозные очаги с выраженным гиперкератозом. Характерен сильный зуд. Чаще болеют мужчины пожилого возраста. Приводят описания двух пациенток с зудящими высыпаниями в области ущных раковин. У одной из них выявили сопутствующий амилоидоз спины. Сочетанные случаи лишая и сосочкового амилоидоза называют двухфаз¬ ным амилоидозом, считая проявлениями одного заболевания (Errol С., 2006).ДИАГНОСТИКАУстановление диагноза основано на клинических данных (сильно зудящие лихеноидные высыпания на голенях) и результатах морфологического исследова¬ ния (специфическая окраска конго красным).Гистологияв сосочковом слое дермы накапливаются амилоидные массы, окрашивающиеся в желтый цвет по методу Ван-Пізона, в красный - конго красным, в розовый — гематоксилином и эозином.Дифференциальная диагностикаАмилоидный лихен необходимо дифференцировать от красного плоского лишая, ограниченного нейродермита, липоидного протеиноза, микседематозного лихена.ЛЕЧЕНИЕНазначают внутрь ацитретин по 0,5-1 мг/кг, хлорохин по 0,25 г 2 раза в сутки, наружно — глюкокортикоидньїе мази под повязку, противозудные средства, мази.
722 ЧАСТНАЯ ДЕРМАТОЛОГИЯсодержащие нафталанскую нефть, деготь березовый, АСД, ихтаммол. При ограни¬ ченных поражениях можно назначать лазерную терапию.Лихен микседематозныйСиноним: муциноз папулезный.КОД по МКБ-10L45* Папулосквамозные нарушения при болезнях, классифицированных в дру¬ гих рубриках.ЭТИОЛОГИЯ и ПАТОГЕНЕЗПервое описание заболевания составил W. Dubrenilh (1906). Этиология и патогенез неизвестны. Заболевание развивается без явных нарушений функций щитовидной железы. Отмечена пролиферация фибробластов, возможно, под влиянием активированного сывороточного фактора (Hasper R., Rispler J., 1978; Stephens CJ.M. et ah, 1990; Rongioletti F. et al., 2006), сопровождающаяся нако¬ плением в них аномальных гликозааминогликанов типа гиалуроновой кислоты. Не исключена взаимосвязь с плазмоцитомой, о чем может свидетельствовать обнаружение моноклональной гаммапатии (Farmer E.R. et al., 1982), и с миелом- ной болезнью (Krebs А„ Muller Д., 1980).КЛАССИФИКАЦИЯПо данным F. Rongioletti (2006), микседематозный лихен, а по классификации 1953 г. - идеопатический кожный муциноз Montgomery и Underwood был раз¬ делен на четыре типа и включает два клинико-патологических подвида: генера¬ лизованную папулезную и склеродермой дну го форму с системными летальными проявлениями (склеромикседема) и ограниченную с благоприятным течением, которая не вызывает потери трудоспособности. Ограниченная форма имеет четы¬ ре клинических подвида:отдельно папулезная, локализующаяся на различных участках;^ акральный персистирующий папулезный муциноз с поражением только раз- гибательных поверхностей рук и запястий;папулезный муциноз детей, разновидность акральной формы персистирую- щего муциноза;❖ нодулярная форма.Группа атипичных или промежуточных проявлений не имеет признаков ни склеромикседемы, ни ограниченной формы микседематозного лихена. В эту груп¬ пу входят;❖ склеромикседема без моноклональной гаммапатии; ограниченный микседематозный лихен с моноклональной гаммапатией;<> ограниченный микседематозный лихен со смешанными признаками;❖ недифференцированный вариант течения микседематозного лихена.КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНАДля микседематозного лихена характерны множественные лихеноидные папу¬ лезные высыпания размером 2-5 мм, нередко группирующиеся, иногда сливаю¬ щиеся. Высыпания, как правило, мягкой консистенции, цвета нормальной кожи или желтовато-красноватые, незначительно возвышающиеся над поверхностью кожи и не сопровождающиеся субъективными расстройствами. Они предпо¬ чтительно локализованы на руках, туловище и бедрах. Течение хроническое. Возможен переход в склеромикседему. Прогноз зависит от системной патологии (миеломная болезнь, сердечно-сосудистая патология). Наблюдали спонтанное регрессирование.
лихЕны 723Гистологическими методами в сосочковом слое дермы обнаруживают большие скопления муцина, окрашивающегося гематоксилином и эозином базофильно, а также пролиферацию фибробластов.ДИАГНОСТИКАПоставленный диагноз микседематозного лихена должен быть подтверж¬ ден гистологическим исследованием (метахромазия при окраске толуидиновым синим).Дифференциальная диагностикаМикседематозный лихен необходимо дифференцировать от сетчатого эрите- матозного муциноза, диссеминированной кольцевидной гранулемы, эруптивной ксантомы, амилоидного лихена, эластической псевдоксантомы, красного плоского лишая, эруптивной колла геномы, сирингомы, множественной лейомиомы, фолли¬ кулярного муциноза.ЛЕЧЕНИЕЛечение не разработано. Есть данные о возможности положительного эффекта от антималярийных препаратов, гиалуронидазы, глюкокортикоидов и цитостати- ков, в частности проспидия хлорида (Машкиллейсон А.Л. и др., 1984), циклофос- фамида (Howsden S.M. et al., 1975). О.С. Нечаева и соавт. (2006) отмечали поло¬ жительный эффект при применении сосудистых препаратов (пентоксифиллин, никотиновая и аскорбиновая кислоты, аскорутин*), гепатопротекторов (фосфоли¬ пиды — эссенциале форте*), антиоксидантов (полиен).СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫАнисимова Т,В. Нейропсихолоі'ический статус, показатели гемореологии у больных крас- ны.м плоским лишаем и их терапевтическая коррекция: Автореф, дис.... канд. мед. наук. — М., 2004. - 29 с.Бутов Ю.С., Анисимова Т.В. Изменения реологических свойств крови у больных с раз- личны.ми формами красного плоского лишая // Вестник Российского государственного медицинского университета. — 2004. — № 1. — С. 24-27.Бутов Ю.С., Фролов А.А., Смольянникова В.А. Клиническая и патогистоморфоло- гическая характеристика некоторых форм красного плоского лишая // Российский журнал кожных и венерических болезней. — 2000. — № 6. — С. 11-18.Довжапский С.Н., Слесаренко Н,А. Генетические факторы в патогенезе красного плоского лишая // Вестник дерматологии и венерологии. — 1992. — № 9. — С. 8-9.Кошелева И.В. Патогенетическое обоснование кислородно-озоновой терапии в лечение больных красным плоским лишаем // Российский журнал кожных и венерических болез¬ ней. - 2005. - № 3. - С. 33-37.Кривошеев А.Б., Кривошеев Б.Н., Ермаков М.Н. Пигментный красный плоский лишай: к вопросу дифференциальной диагностики // Российский журнал кожных и венерических болезней. - 2000. - № 3. - С. 18-21.Кряжева С.С., Ваншельбойм С.В. Случай сочетания необычной кольцевидной и типич¬ ной форм красного плоского лишая // Российский журнал кожных и венерических болез¬ ней, - 2005. - № 1. - С. 28-30.Кушкин Д.Н, Оптимизация лечения больных красным плоским лишаем с применением квантовой гемотерапии на основании оценки вегетативного статуса; Автореф. дис. „. канд. мед. наук. — М., 2001. — 20 с.Матушевская Е.В., Богуш И.Г., Нажмутдинова Д.К. и др. Сочетание клинических форм красного плоского лишая у одного больного // Вестник дерматологии и венерологии. -2003. - № 4. - С. 46-47.Нечаева О.С., Данилов С.И., Пирятинская В.А. и др. Клиническое наблюдение редкой формы муциноза кожи — генерализованного микседематозного лихена // Российский жур¬ нал кожных и венерических болезней. - 2006. - № 5. - С. 30-33.Петрова Л.В. Клиника, патогенез и лечение красного плоского лишая слизистой оболоч¬ ки полости рта: Автореф. дис.... д-ра мед. наук. — М., 2002.
724 ЧАСТНАЯ ДЕРМАТОЛОГИЯS: Петрова Л.В. Местное применение циклоспорина А в терапии различных клиническихt; форм красного плоского лишая // Вестник дерматологии и венерологии. — 2005. — № 2. — t С. 29-31.S Самцов А.В. Синдром Литтла-Лассюэра комплексное клиническое, гистопатоло-гическое, иммунологическое и эндокринологическое исследование /7 Вестник дерматоло¬ гии и венерологии. - 2001. - № 6. - С. 4-11.Слесаренко Н.А. Красный плоский лишай (современные иммунологические и биохими¬ ческие аспекты) и методы патогенетической терапии: Автореф. дне.... д-ра мед. наз'К. — М., 1995.-40 с.Хамаганова И.В, Адвантап (метилпреднизолона ацеионат) в комплексном лечении крас¬ ного плоского лишая // Вестник дерматологии и венерологии. - 2004. — № 3. — С. 53-54.Alexiades-Armenakas М. Laser-mediated photodynamic therapy // Clin. Dermatol. — 2006. — Vol. 24 (1). - P. 16-25.Assouly P., Reygagiie P. Lichen planopilaris; update on diagnosis and treatment // Semin. Cutan. Med. Surg. - 2009, Mar. - Vol. 28(1). - P. 3-10.Birenbaum D.L., Young R.C. High prevalence of thyroid disease in patients with lichen scle- rosus // J. Reprod. Med. — 2007. - Vol. 52. - P. 28-30.Boer A. Keratosis lichenoides chronica; proposal of a concept // Am. J. Dermato-pathol. -2006. - Vol. 28, - P. 260-275.Dengueizi м., Noira R., Joman B. Actinic lichen planus // Ann. Dermatol. — 1998. — Vol. 121. - P. 543-546.Errol C. Lichen amyloidosis of the auricular concha; report of two cases and review of the litera¬ ture // Dermatol. Online J, - 2006. Vol. 12. - P.l.Eralp A., Yuksel N., Kayraak Y., Canba^oglu М., Eksioglu М., Gunhan 0. Concurrent oral and genital involvement in lichen planus // Indian. J. Dermatol. Venereol. Leprol. - 2009. — Vol. 75. — P. 77-78.Fernando Augusto Cervantes Garcia de Sousa, Luiz Eduardo Blumer Rosa. Oral lichen planus: clinical and histopathological considerations // Braz. J. Otorhinolaryngol. — 2008, Mar-Apr. — Vol. 74(2).-P. 284-292.Gandolfo S., Richiardi L., Carrozzo М., Broccoletti R., Carbone М., Pagano М. et al. Risk of oral squamous cell carcinoma in 402 patients with oral lichen planus: a follow-up study in an Italian population // Oral. Oncol. - 2004. - Vol. 40(1). - P. 77-83.Gonsalves W.C., Chi A.C., Neville B.W. Common oral lesions: Part I. Superficial mucosal lesions // Am. Fam. Physidan. - 2007. - Vol. 75. - P. 475-476.Guel U., Soylu S., Demiriz M. Colocalization of lichen planus and vitiligo associated with selec¬ tive IgA deficiency // Int. J. Dermatol. - 2007. - Vol. 46. - P. 740-742.Harting M.S., Hsu S. Lichen planus pemphigoides: a cose report and review of the literature // Dermatol Online J. — 2006. — Vol. 12. — P. 10.Huang C,, Chen S., Liu Z, et al. Familial bullos lichen planus (FBLP): Pedigree analysis and clinical characteristics //J. Cutan Med. Surg. - 2005. - Vol. 9. - P. 217-222.Hussein M.R. Evaluation of angiogenesis in normal and lichen planus skin by CD34 protein [mmunohistochemistry: Preliminary findings // Cell. Biol. Int. - 2007, Oct. - Vol. 31(10). - P. 1292-1295.Kashima A. et al. Tvo Japanese cases of lichen planus pigmentosus inversus // Jnt. J. Dermatol. - 2007. - Vol. 46. - P. 740-742.Kennedy C.M., Galask R.P. Erosive vulvar lichen planus; retrospective review of chacteristics and outcomes in 113 patients in a vulvar specialty clinic // J. Repord Med. - 2007. - Vol. 52. - P. 43-47.Kalogerakou F., Albanidou-Farmaki E., Markopoulos A.K., and Antoniades D.Z. Detection of T cells secreting type 1 and type 2 cytokines in the peripheral blood of patients with oral lichen planus // Hippokratia. — 2008, Oct-Dec. — Vol. 12(4). - P. 230-235.Li J., Chen J., Tan Z., Liu H., Liu Z. Expression of TLR9 and its mRNA in the lesions of lichen planus //J Hiiazhong Univ Sci Technolog Med Sd. - 2007, Apr, - Vol. 27(2). - P. 203-205.Lodi G., Tarozzi М., Sardella A. et al. Miconazole as adjuvant therapy for oral lichen planus: doble-blind randomized controlled trial // Br. J. Dcrmatoe — 2007. — N. 156(6). — P. 1336- 1341.Lozada-Nur F., Miranda C. Oral lichen planus: topical and systemic therapy // Semin, Cutan. Med. Surg. - 1997. - Vol. 16. - P. 295-300.
лихЕны 725Mattos Camargo Grossiiiann S., Aquiar M.S., Teixeira R. et al. Oral lichen planus and chronic hepatitis C: controversial association // Am. J. Clin. Pathol. — 2007. — Vol. 127. - P. 800-804.Mlljkovic J., Belie М., Godic A. et al. Zosteriform lichen planus - like eruption // Acta Dermatovenerol. Alp. Panonica Adriat. - 2006. - Vol. 15, - P, 94 97.Mithani S.K., Mydlarz W.K., Grumbine F.L. et al. Molecular genetics of prernalignant oral lesions // Oral. Dis. - 2007. - Vol. 13. - P. 126-133.Noam Y„ Dagon N.. Shinar E. et al. Association between hepatitis С virus infection and oral lichen planus in Israeli patients // Isr. Med. Assoc. J. - 2007. - Vol. 9. - P. 370-372.Orsmark C., Skoog T. Expression of allograft inflammatory factor-1 in inflammatory skin disor- des // Acta Dermatovenerol. - 2007. - Vol. 87. - P. 223-227.Ponce-Olivera R.M., Tirado-Sanchez A., Montes-de-Oca-Sanchez G. et al. Annular atrophic lichen planus j j Int. J. Dermatol. — 2007. — Vol. 46. — P. 490-491.Robaee A.A., Zolibani A.A. Oral lichen planus and hepatitis С virus: is there real assotiation? a Acta Dermatovenerol. Alp. Panonica Adriat. - 2006. •- Vol. 15. - P. 14-19.Rongioletti F. Lichen myxidematosus (Papular mucinosis): new concepts and perspectives for an old disease j j Semin. Cutan. Med. Surg. - 2006. - Vol. 25. - P. 100-104.Setterfield J.F., Neill S. et al. The vulvovaginal gingival s}Tidrome: a severe subgroup of lichen planus w^ith characteristic clinical features and a novel association with the class II HLA DQB1*0201 allele //J. Am. Acad. Dennatol. - 2006, - Vol. 55. - P. 98-113,Simpkin S„ Oakley A. Clinical review of 202 patients with vulval lichen sclerosus: A possible association with psoriasis /,/ Australas J. Dermatol. - 2007. - Vol. 48. - P. 28-31.Solomon L.W., Helm T.N. et al. Clinical and immunopathologic findings in oral lichen planus pemphigoides // Oral Surg. Oral Med. Oral pathol. Oral Radiol. Endod. — 2007. — Vol. 103. — P, 808-813.Soto-Araya М., Rojas-Alcayaga G„ Esguep A. Asociacion entre alteradones psicologicas у la presencia de liquen piano oral, sindrome boca urente у estomatitis aftosa recividante // Med. Oral. - 2004. ~ Vol. 9. - P, 1 7.Scardina G,A„ Ruggieri A., Messina P., Maresi E. Angiogenesis of oral lichen planus: a possible pathogenetic mechanism // Med. Oral. Patol. Oral. Cir. Bucal, - 2009, Nov. - Vol. 14(11). - P. е558-е562.Scardina G.A., Messina P. Morphological characteristics of microcirculation in oral lichen planus involving the lateral border of the tongue //J. Oral. Sci. — 2009, Jun. — Vol. 51(2). — P. 193-197.Susan M. Cooper; laisha Ali; Maha Baldo; Fenella Wojnarowska. The Association of Lichen Sclerosus and Erosive Lichen Planus of the Vulva With Autoimmune Disease // Arch. Dermatol. — 2008. - Vol. 144(11). - P. 1432-1435.Taub A.F. Photodynamic therapy: other uses // Dermatol. Clin, - 2007. - Vol. 25. - P. 101- 109.Thongprasom K., Dhanuthai K. Steriods in the treatment of lichen planus: a review //J. Oral. Sci. - 2008, Dec. - Vol. 50(4). - P. 377-385.Wackernagel A., Legat F.J., Hofer A. et al. Psoralen plus UVA vs. UVB-311 nm for the treatment of lichen planus /7 Photodermatol. Photoimmunol. Photomed. - 2007. - Vol. 23. - P. 15-19,Valdes F., Capanini A., Calzada J.M. Lichen planus with esophageal involvement // World. J. Gastroenterol. — 2007. - Vol. 13. — P. 246-247.
Глава 47 ПсориазПсориаз — папуло-сквамозный дерматоз мультифакториальной природы. Наибольшее значение в его развитии имеют генетические, липидные и иммунноопосредованные факторы. Характеризуется гиперпролиферацией эпидермальных клеток, нарушением керати- низации, воспалительной реакцией в дерме, изменениями в различ¬ ных органах и системах. Классическое описание этого заболевания принадлежит R. Willan (1809).КОД по МКБ-10L40 Псориаз.СИНОНИМЫЛишай чешуйчатый.ЭПИДЕМИОЛОГИЯРаспространенность псориаза в различных странах колеблется в очень широких пределах — от ОД до 3%. В России этот показа¬ тель составляет около 1%, часто встречается у коренных жителей Крайнего Севера нашей страны.Мужчины и женщины болеют одинаково часто. Дебют заболе¬ вания в большинстве случаев происходит до 30 лет; до 10 лет — у 11,6%, до 20 лет ~ у 46%, до 30 лет ~ у 61,6%. Выделяют два пика заболеваемости: для мужчин — 27,5 и 54,5 года; для женщин — 15,5 и 54,5 года. Для первого пика большее значение имеет предрас¬ положенность, для второго — воздействие экзогенных факторов (Gudjonsson aJ.E., Elder J.T., 2007). По данным Е.М. Farber (1991), средний возраст дебюта псориаза — 27,3 года, независимо от пола и возраста. У жителей юга нашей страны, по мнению Е.Д. Марьясиса и соавт. (1979), псориаз чаще всего возникает до 15 либо после 50 лет. По данным Г.Э. Шинского (1978), первые псориатические высыпа¬ ния у 9% детей появляются в возрасте до 4 лет.ЭТИОЛОГИЯ и ПАТОГЕНЕЗЭтиология псориаза неизвестна. Ведущими причинами, на кото¬ рых базируются современные теории развития псориаза, считают липидные нарушения, генетическую предрасположенность и имму¬ нологическую нестабильность.Генетическая концепция основана на том, что псориаз часто встречается не только у самих пациентов, но и у их близких род-
ПСОРИАЗ 727ственников. у монозиготных близнецов констатируется более высокая конкор- дантность, чем у дизиготных. Форма наследования псориаза достаточно сложна. Классический анализ генома позволил выделить у больных псориазом по крайней мере девять хромосомных локусов, определяющих восприимчивость к псориазу в диапазоне 1-9 (PS0RS1-PS0RS9), составляющем 35-50% предрасположенности к болезни (Capon F, et al., 2002; Trembath R.C. et al., 2002; Bowcock A.M., Krueger J.G.,2005). При этом часто выявляется ассоциация с антигенами гистосовместимости. Обычный псориаз ассоциирован с HLA-Cw6, HLA-B13, HLA-B17, HLA-B37, артро- патический — с HLA-B27 (Довжанский С.И. и др., 2006; Backer B.S., Fry L., 1992; Allen M.N. et al., 1999; Christensen T.E, et al., 2006; Nair R.P. et aL, 2006). Показано, что лейкоцитарный антиген HLA-Cw6, выявляемый во всех семейных случаях псориаза, является маркером предрасположенности к раннему (до 40 лет) началу заболевания (Bhalerao J., Bowcock A.M., 1998; Но P.Y. et al., 2008; Elder J.T., 2009). Это позволило разделить заболевание по этиологическому принципу на два типа. К первому типу отнесли больных псориазом с ранним началом заболевания, отя¬ гощенным семейным анамнезом и ассоциацией с антигеном HLA-Cw6. Второй тип характеризуется отсутствием экспрессии антигена HLA-Cw6, поздним началом и неотягощенным семейным анамнезом (Cargill М. et al., 2007; Но P.Y. et ai., 2007).Сегрегационный анализ распределения больных в семьях свидетельствует о мультифакториальном наследовании псориаза, при этом генетический и средо- вой компоненты составляют соответственно 60-70% и 30-40% (Мордовцев В.Н., Сергеев А.С., 1977). Возможны формы наследования псориаза по аутосомно-доми¬ нантному типу с высокой пенетрантностью гена (Bhalerao J., Bowcock A.M., 1998).Частично расшифрована структура наследственной предрасположенности. Высказано мнение о полигенном типе наследования как о наиболее вероятном механизме в генетике псориаза (Haider A.S. et al., 2008).Поиски генетических маркеров привели к обнаружению маркеров псориаза, сцепленных с локусом главного комплекса гистосовместимости 6р21.3 (PSORS 1), включая дистальный отдел хромосомы 17 — 17q25 (PSORS 2), а также 4q (PSORS З, локус ИЛ-15), Iq (PSORS 4), 3q (PSORS 5), 19p (PSORS 6), Ip (PSORS 7) и 20pl3 (ADAM 33) (Довжанский С.И. и др., 2006). При этом указанные маркеры могут быть ассоциированы с геном псориаза независимо друг от друга. В настоящее время основным геном, определяющим врожденную предрасположенность к раз¬ витию псориаза, считают PS0RS1 (Barker J.N., 2001).Интерес к генетическим факторам развития псориаза поможет определить наследуемые биохимические дефекты. Так, была установлена генетическая детерминация нарушений липидного и, в меньшей степени, углеводного обмена (Алиева П.М., 1980; Рахматов А.Б., 1983). Показано, что метаболический синдром и гиперлипидемию (повышенная концентрация триглицеридов, холестерина и липопротеинов низкой плотности) у больных псориазом выявляют значитель¬ но чаще, чем в среднем в популяции (Бутов Ю.С. и соавт., 2009; Gisondi et al, 2007). В связи с этим отмечают высокую частоту атеросклероза и, как следствие, сердечно-сосудистых осложнений (Tekin N.S. et al., 2007; Akhyani М. et al., 2007). Посредством иммунофлюоресценции показано, что окисленные липопротеины низкой плотности в больших количествах накапливаются в псориатических бляш¬ ках. Предложена гипотеза о том, что в основе развития псориаза лежат нарушения метаболизма незаменимых жирных кислот (Ступин А.В., 2009) и липопротеинов, а также гиперпродукция свободных радикалов (Tekin N.S. et al, 2007) и оксида азота, участв}тощего в процессах кератинизации (Бутов Ю.С. и др., 2005).Состав микрофлоры кожи больных псориазом и здоровых лиц существенно раз¬ личается (Amaya М. et al., 2007). Хорошо известно, что стрептококковые суперан¬ тигены способны провоцировать развитие каплевидного псориаза (Prinz J.C. et al, 1999). Существуют указания о возможном значении ретровирусов (Bjerke J.R. et al.
728 ЧАСТНАЯ ДЕРМАТОЛОГИЯ1983; Dalen А.В. et al, 1983), которые могут привести к генетическим изменениям. Некоторые авторы обнаружили в псориатических очагах повышенную экспрессию ряда протоонкогенов.Основные патологические процессы при псориазе — гиперплазия эпидермиса с нарушением дифференцировки эпителиоцитов и воспалительная реакция в дерме. Маркером гиперпролиферации кератиноцитов в псориатических очагах служит повышенная экспрессия белка КІ67 и кератинов 6, 16 и 17 типов (Пинсон И,Я. и др., 2006). До настоящего времени не решен вопрос о том, какие факторы — эпи¬ дермальные или дермальные — более значимы в развитии болезни. Основную роль, как правило, отводят эпидермальным нарушениям. Предполагают, что в кератино- цитах существует генетический дефект, который проявляется гиперпролиферацией эпидермальных клеток. Однако изменения в дерме, прежде всего сосудистые, - более постоянный признак псориаза; они возникают раньше эпидермальных и длительно сохраняются после лечения (Лифшиц Е.Г., 2006). Более того, некоторые патологические изменения в дерме выявляют в клинически здоровой коже не толь¬ ко у больных, но и у их родственников первой степени родства (Мордовцев В.Н., Гетлинг З.М., 1976; Альбанова В.И., 1985). Критерием клинического выздоровления считается только отсутствие патологического процесса в эпидермисе, при этом в дерме, особенно в ее сосудах, воспаление может сохраняться.Роль кейлонов, циклических нуклеотидов, нейропептидов, метаболитов ара- хидоновой кислоты, полиаминов, протеаз в развитии псориаза изучают в течение многих лет, однако их этиологическое значение до сих пор не установлено.Перспективными направлениями в изучении патогенеза псориа.-^а являются исследования структуры кератиноцитов и путей их активации, поиск новых генов восприимчивости псориа.ча и их фенотипов, разработка методов уничтожения активированных Т-лимфоцитов, блокировка медиаторов воспаления, блокада провоспалительных цитокинов и подавление ангиогенеза (Wippelsypetzky К., Stungl G., 2009).При псориазе определенную роль в развитии воспалительной реакции в дерме играет активация CD4* Т-лимфоцитов с формированием клеточного инфильтрата в острой стадии заболевания и CD8^ Т-лимфоцитов в разрешающихся очагах.Генетический дефект при этом может реализоваться как на уровне антиген- представляющих дендритических клеток и Т-лимфоцитов (что приводит к повы¬ шенной продукции цитокинов), так и на уровне кератиноцитов, патологически реагирующих на цитокины (Baker B.S., Fry L., 1992). В настоящее время выделена новая субпопуляция Т-лимфоцитов — Thl7, которая, как полагают, играет ключе¬ вую роль в развитии воспалительного процесса при псориазе (Шмакова А.С., 2009; Sabat Р. et al., 2007; Zheng Y. et al., 2007; Haider A.S., Lowes M.A. et al., 2008).Большинство исследователей полагают, что основой патогенеза псориаза являет¬ ся дисрегуляция иммунокомпетентных клеток и гиперпродукция провоспалитель- ных цитокинов, в частности ИЛ-8, ИЛ-12, ИЛ-20, ИЛ-23, ФНО-а (Громова А.Ю, и др., 2007; Jiang W.Y. et al., 2001; Asadullah К. et. al, 2004; Hueber A.J., Mcinnes LB., 2007; Gutman-Yassky E. et al., 2007), интерферона-у (Myers W. et al., 2004; Bos J.D. et al., 2005). В качестве подтверждения гипотезы о центральной роли активиро¬ ванной CD4' субпопуляции Т-лимфоцитов в патогенезе псориаза указывают поло¬ жительный терапевтический эффект от применения моноклональных антител к CD4” Т-лимфоцитам (Катунина С.Л. и др., 2007; Fry L., 1992). Не менее эффек¬ тивна терапия, направленная на подавление продукции фактора некроза опухолей (анти-ФНО-а) (СоПатег A.N. et. al, 2008).По мнению JJ. Voorhees (1994), псориаз — иммуногенетическое и, возможно, аутоиммунное заболевание, антигены которого еще не определены. Предполагают, что такие антигены локализуются в роговом слое эпидермиса (Тау Y.K., Goh C.L., 1999), однако идентифицировать их пока не удается.
ПСОРИАЗ 729ГИСТОПАТОЛОГИЯГистологически при обыкновенном псориазе выявляют значительный акантоз с удлинением и расширением книзу эпидермальных выростов и истончением надсо- сочковой зоны эпидермиса; гиперкератоз с очаговым или диффузным паракерато¬ зом. Зернистый слой отсутствует полностью или представлен только одним рядом клеток, в шиповатом слое часто обнаруживают нерезко выраженный отек, прояв¬ ляющийся расширением межклеточных промежутков, экзоцитозом лимфоцитов и нейтрофилов. Очаговые субкорнеальные скопления последних образуют микро¬ абсцессы Мунро. В базальном слое встречаются митозы. Сосочковый слой дермы отечен, сосуды его извитые, с расширенными просветами, эндотелий набухший, по ходу сосудов — скопления лимфоцитов, гистиоцитов, нейтрофильные грану- лоциты и тучные клетки, в сетчатом слое морфологические изменения выражены слабее, сосуды расширены, окружены инфильтратами того же состава.КЛАССИФИКАЦИЯПсориаз — серьезное заболевание кожи. Выделяют обыкновенный вульгарный псориаз с разновидностями (каплевидный, себорейный, застарелый (рис. 47-1), ладонно-подошвенный, складчатый), а также тяжелые варианты заболевания (пустулезный, эритродермический, артропатический). По распространенности про¬ цесса псориаз бывает локализованным и распространенным (Машкиллейсон Л.Н., 1965; Задорожный Б.А., 1983; Edlich R.F. et al., 2009; Meier М., Sheth P.B., 2009).С клинической точки зрения, такое деление вполне оправдано. Однако доказа¬ тельств самостоятельности этих форм до настоящего времени нет. Эритродермия и пустулезный псориаз (болезнь Цумбуша), как правило, развиваются на фоне типичных псориатических высыпаний, после лечения клиническая картина заболе¬ вания становится прежней. Ведутся дискуссии о том, является ли артропатический псориаз самостоятельной нозологической формой или осложнением вульгарного псориаза. Дело в том, что изменения костно-суставного аппарата обнаружива-Рис. 47-1, Застарелый псориаз.
730ЧАСТНАЯ ДЕРМАТОЛОГИЯЮТ у большинства больных ревматическим или неспецифическим поражением суставов; а также не установлено, что артропатический псориаз — генетически более отягощенная форма, чем обыкновенный. Исходя из этого В.Н. Мордовцев и соавт. (1991) различают такие клинические варианты обыкновенного псориаза, как эритродермия, артропатический, ладонно-подошвенный (пустулезный псо¬ риаз Барбера) и собственно пустулезный псориаз — генерализованный (болезнь Цумбуша) и ограниченный. Также выделяют псориазиформные пустулезные дерматозы: хронический гнойный акродерматит Аллопо, пустулезный бактерид Эндрюса, генерализованный псориазиформный пустулез, герпетиформное импе¬ тиго Гебры. В эту же группу может быть включен так называемый пустулезный псориаз, протекающий по типу центробежной кольцевидной эритемы (Zala L., Hunziker Т., 1984). Полагаем, что с накоплением дополнительных материалов в эту классификацию могут быть внесены необходимые изменения.КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНАОбыкновенный псориаз. При обыкновенном псориазе высыпания состоят из папул, четко отграниченных от здоровой кожи. Папулы розовато-красного или насыщенно-красного цвета покрыты рыхлыми серебристо-белыми чешуйками (рис. 47-2). При поскабливании папул последовательно возникает триада харак¬ терных феноменов;❖ стеариновое пятно (при дальнейшем поскабливании наблюдают усиление шелушения, сходное с растертой каплей стеарина);❖ терминальная пленка (появляется после удаления чешуек в виде влажной и блестящей поверхности элементов);точечное кровотечение (возникает после осторожного поскабливания терми¬ нальной пленки в виде точечных, не сливающихся капелек крови — феномен Ауспитца или «кровяной росы» Полотебнова).В клинической картине псориаза различают три стадии — прогрессирующую, стационарную и регрессирующую. Наиболее характерные признаки прогрес¬ сирующей стадии: рост по периферии папул (венчик роста), появление новых высыпаний, особенно на местах травматизации (феномен Кебнера), наличие ане¬ мичной зоны вокруг высыпаний из-за нарушения микроциркуляции, интенсивноеРис. 47-2. Обыкновенный псориаз.
ПСОРИАЗ731шелушение, в стационарной стадии чешуйки занимают всю поверхность папул или бляшек, их поверхность становится более бледной и плоской за счет уменьше¬ ния инфильтрата. В регрессирующей стадии наблюдается еще большее уплощение папул и бляшек, прекращается шелушение, появляется псевдоатрофический обо¬ док Воронова в виде узкого гипопигментированного нежноскладчатого, как бы атрофического кольца; феномен Кебнера не воспроизводится.Течение псориаза у больных неодинаково. Высыпания могут существовать дли¬ тельно, многие годы, но чаще обострение чередуется с периодами клинической ремиссии, у многих больных выявляют связь обострений с временем года. Чаще они возникают в холодное время (зимний псориаз), значительно реже — летом (летний псориаз). С течением времени эта зависимость может изменяться в ту или иную сторону (недифференцированный псориаз).У больных обнаруживают различные нарушения обмена веществ, микроцирку¬ ляции и гемостаза, функций почек, печени, щитовидной железы. Есть сообщения о псориатической миопатии (Chase W.F. et al., 1984) и других изменениях органа зрения, наиболее тяжелым из которых считают иридоциклит (Catsaron-Catsari А. et al., 1984). Эти данные требуют дополнительного изучения, но, тем не менее, они свидетельствуют о системном характере процесса. На вопрос о существовании взаимосвязи между псориазом и раком кожи пока ответить невозможно. Несмотря на широкое применение фотохимиотерапии, риск развития рака кожи у больных псориазом не превышает популяционный (Meffert Н. et al., 1983; Stern R.S. et al., 1985; Lee E et al., 2005).Описано сочетание псориаза с другими дерматозами: синдромом Вернера (Бутов Ю.С. и др., 1977), болезнью Реклингхаузена (Roenigk R.K., Manick К.Р., 1985), пемфигоидом (Машкиллейсон А.Л. и др., 1983; Grattan С.Е.Н., 1985), герпе- тиформным дерматитом Дюринга (Коляденко В.К., 1980).Начало псориаза у разных больных неодинаковое. Чаще в начале заболевания высыпаний немного, они могут сохраняться на одних и тех же участках кожного покрова (особенно на волосистой части головы и в области крупных суставов) длительное время, постепенно прогрессируя (рис. 47-3). Под влиянием прово¬ цирующих факторов может возникнуть обильная сыпь с множеством элементов, как правило, мелких, отечных, располагающихся на всей поверхности кожи. Цвет их более яркий, шелушение наблюдают не на всех элементах, но его легко обна¬ ружить при незначительном поскабливании. Высыпания могут располагаться на любом участке кожи, предпочтительная локализация — коленные и локтевые суставы, волосистая часть головы, пояснично-крестцовая область. У некоторых больных высыпания располагаются преимущественно на сгибательных поверхно-Рис. 47-3. Псориаз волосистой части головы.
732ЧАСТНАЯ ДЕРМАТОЛОГИЯстях конечностей. Возможно поражение всего кожного покрова. Иногда высыпа¬ ния локализуются на красной кайме губ. Слизистые оболочки поражаются очень редко, в основном при пустулезном и тяжело текущем артропатическом псориазе, но существенного диагностического или прогностического значения это не имеет. Е.И. Абрамова и А.А. Родина (1980) наблюдали сочетание псориаза красной каймы губ и слизистой оболочки рта у 1% больных. При этом обнаруживали эри¬ тему, кольцевидные очаги, пустулы, изменения типа «географического» языка. Возможен неспецифический конъюнктивит. Связь с псориазом других описанных признаков, в частности увеита и кератита, требует доказательств.Для псориаза характерна симметричность поражения, склонность высыпаний к периферическому росту и слиянию в бляшки различных очертаний, которые могут быть изолированными, небольшими или крупными и, в свою очередь, сли¬ ваться, занимая обширные участки кожи. Возможно одностороннее, зостериформ- ное расположение бляшек. Иногда образуются очаги поражения с фигурными очертаниями: кольцевидные, дугообразные, серпигинозные, «географические». На поверхности бляшек и в непосредственной близости от них снижено пото¬ отделение. На этот факт мало обращают внимание. Между тем, его изучение, по мнению ряда авторов (Serup J., Blichmann С., 1987; Xhauflair-Uhoda Е. et al., 2006), могло бы помочь в выяснении механизма развития болезни и повысить эффек¬ тивность лечения. В случае обострения процесса в этой зоне вновь появляются папулезные элементы. При длительном существовании бляшек, расположенных в области поясницы и ягодиц, процесс может завершиться усилением инфильтра¬ ции и ярко-выраженной воспалительной реакцией экссудативного характера с папиломатозно-бородавчатыми разрастаниями (Psoriasis verrucosa), чаще наблю¬ даемыми у лиц с избыточной массой тела (рис. 47-4).Бородавчатый псориаз также может сформироваться под влиянием пио- кокковой инфекции, нерациональной наружной терапии и других факторов (Уманский Г.И., Малевич В.П., 1959; Трофимова Л.Я., Мордовцев В.Н., 1975). В ряде случаев наблюдают линейно расположенные веррукозные очаги в комбина¬ ции с типичными псориатическими высыпаниями или без них. Повышенная экс-Рис. 47-4. Экссудативный псориаз.
ПСОРИАЗ 733судация приводит к изменению серебристого оттенка чешуек на желтовато-серый. Чешуйки склеиваются в корочки, плотно прилегающие к поверхности бляшек (Psoriasis exudativa). В ряде случаев в очагах поражения появляются пузырьки, которые могут придавать им сходство с экземой (Psoriasis eczematoides).Себорейный псориаз. Чаще начинается с волосистой части головы и рас¬ пространяется на другие «себорейные» зоны. У лиц с жирной или смешанной себореей процесс длительно может быть изолированным (рис. 47-5). В типичных случаях заболевание проявляется наличием эритематозных папул или бляшек, распространяющихся на соседние участки гладкой кожи головы и лица. В области грудины, особенно у лиц, склонных к себорейным реакциям, в основном обна¬ руживают небольшие множественные бляшки, покрытые наслоениями чешуек с менее четкими, чем обычно, границами и выраженной склонностью к экссудации. Феномены псориаза не так выражены, как в зоне обычных проявлений. По неко¬ торым данным, у больных себорейным псориазом чаще обнаруживают нарушения липидного и углеводного обмена.Псориаз складок наблюдают главным образом у детей или пожилых людей, страдающих сахарным диабетом. Очаги чаще располагаются в подмышечных впа¬ динах, под молочными железами, вокруг пупка, в ягодичной складке (рис. 47-6) и в области промежности. Шелушение обычно незначительное или отсутствует, очаги резко очерчены, их поверхность гладкая, насыщенного красного цвета, иногда слег¬ ка влажная и мацерированная. В глубине складок, чаще под молочными железами и в заушной области, могут возникать трещины. В межпальцевых складках, преиму¬ щественно на стопах, псориаз у некоторых больных имеет вид влажных, резко отграниченных от окружающей кожи очагов белесоватого цвета без значитель¬ ного покраснения — так называемый белый псориаз. Псориатические высыпанияРис. 47-5. Себорейный псориаз.
734 ЧАСТНАЯ ДЕРМАТОЛОГИЯIРис. 47-6. Интертригинозный псориаз.на половых органах могут быть единственным проявлением болезни. Располагаясь на головке полового члена и внутренней поверхности крайней плоти, на малых половых губах, они могут напоминать обычный баланопостит или вульвит, отлича¬ ясь большей инфильтрацией, резкими границами, менее яркой окраской и меньшей степенью воспаления. Шелушение, как правило, небольшое, мелкопластинчатое, феномены псориаза менее отчетливы, чем на других участках кожного покрова.Псориаз ладоней и подошв может проявляться в виде изолированного пора¬ жения. Возникает чаще у лиц, занятых физическим трудом, а также при обострении заболевания (рис. 47-7). Проявляется в виде сливающихся типичных папулезно- бляшечных очагов, нередко с наличием болезненных трещин, а также пустулезных высыпаний на фоне эритематозно-сквамозных, резко отграниченных бляшек, распо¬ ложенных преимущественно в области тенара и свода стопы (рис. 47-8). Феномены терминальной пленки и точечного кровотечения воспроизводятся с трудом.VРис. 47-7. Псориаз ладоней.
ПСОРИАЗ 735Один из частых симптомов псориаза — поражение ногтевых пластинок, чаще на пальцах кисти. Наиболее характерно обра¬ зование точечных вдавлений, придающих ногтевой пластинке сходство с наперстком. Реже наблюдают разрыхление и деформацию ногтевых пластинок, ломкость свободного края, изменение окраски ногтя, поперечные и продольные бороздки, онихолизис, под- ногтевые кровоизлияния. Могут выявлять утолщение ногтей, подногтевой гиперкера¬ тоз, онихогрифоз. Возможно развитие они- хопатологии задолго до появления псориа- тических высыпаний на коже. Чаще всего поражение ногтей встречается при артропа- тическом и пустулезном псориазе, однако оно не всегда отражает тяжесть течения болезни — выраженные ониходистрофии обнаружива¬ ют даже у больных с ограниченным псориа¬ зом (рис. 47-9). На изменения ногтей следует обращать особое внимание при эпидемиоло¬ гических и семейных исследованиях.Псориатическая эритродермия чаще воз¬ никает при избыточной инсоляции (при¬ менение УФО в прогрессирующей стадии псориаза); после нерациональной терапии с использованием раздражающих средств (мази Вилькинсона), антималярийных препаратов, прокаина, бензилпенициллина; после быстройРис. 47-8. Псориаз подошв.Рис. 47-9. Псориатическая ониходистрофия.
736 ЧАСТНАЯ ДЕРМАТОЛОГИЯ% отмены глюкокортикоидов. в редких случаях эритродермия может развиться в короткий период бурно прогрессирующего псориаза, в том числе пустулезного.Щ Вся кожа становится ярко-красного цвета, развивается отек, инфильтрация раз- личной степени, возникает обильное крупно- и мелкопластинчатое, реже отру¬ бевидное шелушение. Зуд нередко бывает сильным. Изменяется общее состояние (слабость, недомогание, снижение аппетита, повышение температуры тела), при длительном течении нередко развиваются признаки сердечной недостаточности, гипоальбуминемия, анемия, гипотрофия мышц, нарушаются функции почек и печени. Может значительно снизиться потоотделение, возникает обезвоживание: отмечают увеличение периферических лимфатических узлов, выпадение волос; часто в патологический процесс вовлекаются суставы. Считают, что при обычном псориазе в случае развития эритродермии клинически выраженные изменения в суставах наблюдают примерно у 5-7% больных (Каламкарян А.А. и др., 1982; Тарасенко Г.Н. и др., 2006).Популяционная частота артропатического псориаза составляет около 0,1% (Эрдес Ш., Ибрагимов Ш.И., 1985). При рентгенологическом исследовании раз¬ личные изменения костно-суставного аппарата обнаруживают у большинства больных без клинических признаков поражения суставов. Наиболее часто это околосуставной остеопороз, сужение суставных щелей, остеофиты, кистозные про¬ светления костной ткани, реже — эрозии костей (Мылов Н.М., Эрдес Ш., 1987). Чаще артропатический псориаз развивается у лиц молодого возраста, нередко и у детей. Так, М. Edward, Е. Sulls (1980) выявили характерные для псориатического артрита рентгенологические изменения у 25% больных псориазом детей в возрас¬ те до 16 лет: эрозии крестцово-подвздошных сочленений, синдесмофиты, у 11% больных — поражение мелких суставов кистей и стоп. Артропатический псориаз несколько чаще наблюдают у мужчин. Причины поражения суставов до сих пор не выяснены. Считают, что важную роль играют генетические факторы, иммунные нарушения и, прежде всего, аутоиммунные реакции на коллаген, особенно II типа (Trentham D.E. et ai., 1981; Копьева Т.Н. и др., 1985). Нельзя не учитывать влия¬ ние и таких факторов, как нерациональное лечение глюкокортикоидами, наличие инфекции (бактериальной и др., включая хламидийную).Так, К.Н. Суворова и соавт. (1976) выделяют дистальную и ревматоидноподоб¬ ную формы, псориатическую деформирующую генерализованную остеоартро- патию, быстро и медленно прогрессирующую, хроническую, а также, атипи’їньїе редкие формы (интермиттирующий гидроартроз, артропатия по типу болезни Бехтерева). Выделяют псориатический артрит с преимущественным поражением дистальных межфаланговых суставов, мутилирующий (деформирующий) артрит, асимметричный олигоартрит, ревматоидноподобный артрит, псориатический спондилит (Moll J-, Wright V., 1976). По мнению А. Ryckewaert, Р. Cazalis (1980), псо¬ риатический артрит уместно разделить на две основные формы; периферическую и аксиальную, включающую сакроилеит и поражение позвоночника. Наиболее часто встречается асимметричный олигоартрит, ограничивающийся одним или несколькими мелкими суставами кистей и стоп. Поражаются дистальные суставы. Нередко в процесс вовлекаются позвоночник (псориатический спондилит), преи¬ мущественно грудной и поясничный отделы, крестцово-подвздошные сочленения (псориатический сакроилеит), но, как правило, после развития периферических артритов. В 80% случаев наблюдают одновременное обострение кожных и сустав¬ ных проявлений псориаза (Бадокин В.В., 1980). Характер кожных высыпаний не отличается от наблюдаемых при обыкновенном псориазе, однако существу¬ ют некоторые особенности: сыпь чаще расположена на дистальных фалангах и сгибательных поверхностях конечностей, склонна к экссудации и пустулизации, резистентна к терапии: также наблюдается поражение ногтей, вплоть до онихоли- зиса. Вероятность развития артропатии наибольшая при пустулезном псориазе и
ПСОРИАЗ 737эритродермии, но тяжело протекающие суставные изменения не редки и при срав- ^ нительно ограниченных высыпаниях. Ю.Я. Ашмарин и соавт. (1977) выделяют J пустулезный псориаз, протекающий с поражением суставов, как самостоятельное системное заболевание с выраженными клиническими и морфологическими при¬ знаками. Авторы не наблюдали перехода обычного псориаза в пустулезный, и не было ни одного случая развития у больных типичных псориатических бляшек на местах пустулезных высыпаний. Также отмечают, что псориатический артрит, развившийся на фоне пустулезного псориаза или эритродермии, часто протекает тяжело, с трофическими нарушениями, гектической лихорадкой, поражением внутренних органов. Течение обычно подострое или острое. В начале заболевания наблюдают моно- или олигоартриты, обычно асимметричные; при прогресси¬ рующем течении может развиться генерализованное поражение суставов, процесс может иметь сходство с ревматоидным артритом. Могут возникать деформации суставов, анкилозы, мутилирующие изменения, особенно мелких суставов кистей, у ряда больных — миозиты, атрофические изменения мышц, прилежащих к суста¬ вам. Ревматоидные пробы отрицательные, ревматоидные узелки отсутствуют.У некоторых больных псориатическим артритом обнаруживают ревматоидный фактор (Бадокин В.В., 1980; Mathies Н„ 1977), но в таких случаях необходимо исключать сочетание псориаза с ревматоидным артритом.Пустулезный псориаз может проявляться в виде генерализованных или ограниченных высыпаний, чаше располагающихся в области ладоней и подошв. Пустулы стерильны, хотя некоторые авторы у отдельных больных обнаруживают 5. aureus. Как указывалось выше, к собственно пустулезному псориазу относят только формы, развившиеся на фоне обычного псориаза. Генерализованный псо¬ риаз этого типа впервые описал L. Zumbusch (1910). Возникновению пустулезного псориаза способствуют инфекции, стрессовые воздействия, гормональные нару¬ шения (в том числе вызванные приемом пероральных контрацептивов), быстрая отмена глюкокортикоидов, неращ-іональная наружная терапия, применение при лечении прогрессирующей стадии обыкновенного псориаза мышьяка, антима- лярийных препаратов, антибактериальных препаратов. В развитии пустулезного псориаза играют роль такие факторы, как стафилококковая инфекция, недоста¬ точность Т-системы иммунитета и функций печени. Провоцирующими факторами могут быть р-адреноблокаторы (Chung-Hong Ни et а!.. 1985), препараты лития (White S.W., 1982), фенилбутазон (Reshad Н. et а!., 1983).Генерализованный пустулезный псориаз протекает тяжело: возникают лихо¬ радка, недомогание, разбитость; в общем анализе крови выявляют лейкоцитоз, повышение СОЭ. На фоне яркой эритемы как в зоне бляшек, так и на ранее неиз¬ мененной коже приступообразно появляются мелкие поверхностные пустулы, сопровождающиеся жжением и болезненностью. Вначале разбросанные очаги эри¬ темы с пустулизацией быстро увеличиваются в размерах, сливаются, захватывая обширные участки кожи, и псориатические бляшки перестают быть различимыми. Поверхностные слои эпидермиса слившихся пустул отслаиваются в виде «гнойных озер»; может развиться эритродермии. У некоторых больных наблюдают коль¬ цевидные, серпигинозные и другие фигурные очаги, эритематозно-пустулезные и эрозивные высыпания на слизистой оболочке рта. Часто происходят дистро¬ фические изменения ногтей, поражение суставов, иногда почек. Пустулезные высыпания находятся в разной стадии развития. Как только высыпания перестают появляться, состояние больных улучшается, снижается температура тела.Пустулезный псориаз ладоней и подошв (тип Барбера) встречается чаще, чем генерализованная форма. Пустулезные высыпания располагаются преимуще¬ ственно в области тенара, гипотенара и свода стопы. Характерна резкая граница эритематозно-сквамозных бляшек, на фоне или по периферии которых возникают множественные пустулезные высыпания. Часть пустулезных высыпаний ссыхается
738 ЧАСТНАЯ ДЕРМАТОЛОГИЯ» с образованием чешуйко-корочек, другие появляются им на смену. ПустулезныеЩ высыпания могут быть не только в зоне бляшек, но и на других участках кожного2^ покрова, чаще всего они развиваются при раздражающем наружном лечении.^ Как было отмечено выше, к группе псориазиформных пустулезных дерматозовотносят генерализованный псориазиформный пустулез, стойкий гнойный акро- дерматит Аллопо и бактерид Эндрюса. За рубежом эти дерматозы, как правило, отождествляют с пустулезным псориазом. В отечественной литературе большин¬ ство авторов (Антоньев А.А., Суворова К.Н., 1981; Довжанский С.И. и др., 1982) придерживаются точки зрения об их нозологической самостоятельности. По мнению В.Н. Мордовцева и соавт. (1991), клиническое сходство, иногда значи¬ тельное, с изменениями, наблюдаемыми при пустулезном псориазе в узком смысле этого слова, можно объяснить развитием этих дерматозов у лиц с большей, чем в среднем в популяции, степенью предрасположенности к псориазу. Появление у немногих из них типичных псориатических элементов после регрессирования пустулезных высыпаний называют феноменом Кебнера.Псориазиформный генерализованный пустулез характеризуется приступоо¬ бразно появляющимися болезненными пустулезными высыпаниями, как сгруппиро¬ ванными, так и рассеянными. Не исключено, что разновидность этого дерматоза — герпетиформное импетиго Гебры, развивающееся у беременных, для которого характерны высыпания в виде мелких поверхностных п}^стул на эритематозном фоне. Предпочтительная локализация высыпаний — складки, бедра, кожа живо¬ та, шеи. Высыпания склонны к группировке и серпигинозному распространению, нередко с образованием кольцевидных фигур: могут поражаться слизистые обо¬ лочки. В развитии этого псориазиформного дерматоза основную роль отводят нару¬ шениям иммунитета, в том числе аутоиммунным реакциям, а также гормональным нарушениям, в частности гипофункции паращитовидных желез, гипокальциемии. Однако снижение содержания кальция в сыворотке крови наблюдают не всегда.Стойкий гнойный акродерматит Аллопо (ползучий дерматит). Болезнь проявляется высыпаниями, располагающимися на дистальных фалангах пальцев, чаще кистей. Высыпания могут быть эритематозно-сквамозными или везикуло¬ пустулезными; часто появляются после травм или инфекций. Обычно поража¬ ется один палец, чаще первый, затем в процесс вовлекаются и другие пальцы. Поражение длительное время может быть односторонним. При прогрессирую¬ щем течении заболевания высыпания могут распространяться в проксимальном направлении на соседние участки кистей и стоп, генерализованными они стано¬ вятся в очень редких случаях. В ранней стадии процесс может иметь значитель¬ ное сходство с паронихией. Пораженные участки пальцев покрасневшие, отеч¬ ные, покрыты множественными пустулами, сливающимися в «гнойные озера» самых разнообразных очертаний. Дистальные фаланги утолщены, ногтевые пластинки дистрофически изменены, часто отторгаются. После вскрытия пустул образуются небольшие эрозии, покрытые чешуйко-корочками, после удаления наслоений через покрасневшую кожу просвечивают новые пустулезные элементы. Высыпания сопровождаются чувством жжения, болезненностью. При длительном существовании заболевания появляются признаки атрофии кожи и мышц паль¬ цев, мутилирующие изменения, вероятно, вследствие трофических нарушений. Своевременное лечение и благоприятное течение болезни способствуют восста¬ новлению нарушенных структур.Пустулезный бактерид Эндрюса (пустулезный бактерид, синдром Эндрюса). Из группы пустулезных дерматозов пустулезный бактерид выделен Г. Эндрюсом в 1934 г. Для него характерны рецидивир>тощие пустулезные высыпания на коже ладоней и подошв в период обострения очагов хронической инфекции, особен¬ но хронического тонзиллита. Отмечена связь с хроническим рецидивирующим остеомиелитом. Возможно сочетание с остеоартритами. Высыпания, как правило,
ПСОРИАЗ739симметричные, локализуются преимущественно в центральной части ладоней и в области свода стопы. Вначале высыпания располагаются изолированно, пред¬ ставлены пустулами или пузырьками, расположены на видимо здоровой коже, некоторые окружены узким венчиком эритемы. Склонность к слиянию меньше, чем при пустулезном псориазе или стойком хроническом акродерматите Аллопо. Нередко отмечают зуд. Высыпания прекращают появляться обычно только после санации инфекционного очага. Если последний не удается устранить, то процесс может стать затяжным, но атрофических изменений не возникает.При гистологическом исследовании характерно наличие больших пустул в нижних слоях эпидермиса, нерезко выраженной воспалительной инфильтрации в дерме. Существование этой формы признают не все.Псориаз у детей младшего возраста на ранних этапах первоначально отличается нетипичностью проявлений. Высыпания нередко располагаются в складках, на лице, половых органах. При необычной локализации псориаз может напоминать опре¬ лость и экзематиды, сопровождается зудом, часто протекает с островоспалительной реакцией. У многих детей первые высыпания появляются на волосистой части головы в виде обильного отрубевидного шелушения без четких границ. Высыпания на гладкой коже в большинстве случаев также имеют менее резкие границы, чем у взрослых, менее выражены инфильтрация, шелушение. У детей чаще стали встре¬ чаться высыпания на ладонях и подошвах, изменения в суставах, причем не только при распространенном псориазе, но и при наличии ограниченных высыпаний.Пустулезный псориаз у детей встречается редко. В отличие от взрослых у детей чаще наблюдают летнюю форму псориаза, относительно часто — каплевидный, так называемый пеленочный и фолликулярный псориаз.Каплевидный псориаз проявляется внезапным высыпанием рассеянных по всему кожному покрову мелких папулезных элементов (рис. 47-10). У большин-л- ч ^ ^Рис. 47-10. Каплевидный псориаз.
740 ЧАСТНАЯ ДЕРМАТОЛОГИЯ^ ства больных данные анамнеза свидетельствуют о перенесенных за несколько дней g или недель до вспышки псориаза воспалительных заболеваниях, чаще ангинах или простудах. Эти данные дают основание рассматривать бактериальные суперанти- ^ гены (Solanki L.S., 2009), ретро или папилломавирусы (Leal L., 2008) и М-белок стрептококков (Prinz JC., 2009) в качестве возможных триггерных факторов в патогенезе псориаза.Пеленочный псориаз. Высыпания при пеленочном псориазе располагаются преимущественно в области промежности и на прилегающих участках кожи в виде резко очерченных, эритематозно-отечных, слегка инфильтрированных шелуша¬ щихся бляшек и папулезных элементов. Реже сыпь возникает на других участках. С возрастом у большинства больных высыпания регрессируют. При наблюдении в течение 7-15 лет Н.В. Rasmussen и соавт. (1986) установили, что типичные псориа- тические высыпания развились лишь у 2 из 18 больных. Для диагностики важно наличие в семье больных псориазом.Фолликулярный псориаз. При фолликулярном псориазе первоначальные элементы возникают в устьях волосяных фолликулов в виде мелких узелков с ороговением, располагаются преимущественно на передних поверхностях голеней или бедер. Иногда они представлены бляшками из сгруппированных фолликуляр¬ ных элементов (Stankler L., Ewens W.B., 1981). Разновидность данной формы — шиловидный фолликулярный псориаз, для которого характерно наличие роговых шипиков на поверхности папул. Элементы могут быть настолько мелкими, что отчетливо выявляются лишь при расчесывании. Они могут существовать дли¬ тельное время и не привлекают внимания больного, пока на других участках не появятся типичные псориатические высыпания.ДИАГНОСТИКАОбыкновенный псориаз диагностируют на основании папуло-сквамозных и папуло-бляшечных высыпаний с положительной триадой псориатических фено¬ менов. Постановка диагноза артропатического и пустулезного псориаза несколько упрощается, если выявляют типичные псориатические высыпания. Если их нет, то учитывают данные анамнеза, результаты гистологического, рентгенологического, иммунологического и других исследований, включая антигены тканевой совмести¬ мости и показатели ревматоидных проб. Б. Бадокин (1977) считает характерными признаками псориатического артрита наличие моно- и олигоартрита дистальных межфаланговых суставов, мутилирующий артрит, асимметричность поражения, синюшно-багровую окраску кожи над пораженными суставами, периартикулярные явления, частое вовлечение в патологический процесс позвоночника, отсутствие подкожных узелков. L. Molin (1976) критериями псориатического артрита считает суставные боли с поражением трех и более периферических суставов, припухлость и болезненность при движении, по меньшей мере в трех суставах, рентгенологиче¬ ские изменения, асимметричность поражения; критериями пельвиоспондилиіа — боль в поясничном отделе позвоночника в течение не менее 3 мес, ограничение движений в нем, боль или скованность в грудном или поясничном отделе, умень¬ шение экскурсии грудной клетки (менее 2,5 см на вдохе), рентгенологически выяв¬ ленные эрозивные изменения в позвоночнике. Для стойкого гнойного акродерма- тита Аллопо наиболее характерна преимущественная локализация изменений в области тенара и гипотенара (начало в области пальцев): для пустулезного псориа¬ за ладоней и подошв — в области свода стопы с одновременными псориатически- ми высыпаниями других локализаций; для бактерида Эндрюса — расположение элементов псориаза в центральной части ладоней и свода стопы, связь с очагами хронической инфекции. Гистологическое исследование играет наибольшую роль при обыкновенном псориазе и бактериде Эндрюса.
ПСОРИАЗ 741ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКАОбыкновенный псориаз дифферен(іируют от парапсориаза, вторичного папу¬ лезного сифилиса, красного плоского лишая, стойкого лентикулярного кератоза Флегеля, премикотической стадии грибовидного микоза, болезни Рейтера, диско- идной красной волчанки, асбестовидного лишая, себорейной экземы.ЛЕЧЕНИЕПри назначении лечения учитывают форму, стадию, степень распространен¬ ности высыпаний и их характер, общее состояние организма (нарушение обмена веществ, функций нервной, иммунной и других систем). Особое внимание обра¬ щают на факторы, способствовавшие развитию или обострению болезни. Как пра¬ вило, лечение комплексное.ДиетаПоказано ограниченное употребление жиров, углеводов; пасленовых овощей (в том числе помидоров), перца, гороха, сои, поваренной соли, экстрактивных веществ. Рекомендовано 1-2-дневное голодание с интервалом в 3-4 дня при интенсивном прогрессировании процесса. Запрещают алкогольные напитки, курение.Медикаментозная терапияИз общих средств в прогрессирующей стадии благоприятное воздействие оказывает внутривенное или внутримышечное введение 10% раствора кальция глюконата по 5-10 мл ежедневно или через день, внутривенное введение 30% рас¬ твора натрия тиосульфата по 10 мл через день, 10% раствора кальция хлорида (в среднем 10 инъекций на курс лечения). Эти препараты назначают внутрь детям и пожилым, а также при плохо выраженных венах и нерезкой воспалительной реакции. При повышенном артериальном давлении целесообразно назначение 25% раствора магния сульфата по 5-10 мл внутримышечно, в среднем 10 инъек¬ ций на курс. При экссудативных высыпаниях и склонности к задержке жидкости показан триампур* по 40 мг 2 раза в неделю с последующей консультацией у кар¬ диолога.В особо тяжелых случаях, при резко выраженных явлениях воспаления, отсут¬ ствии терапевтического эффекта от других средств и методов лечения, можно крат¬ ковременно назначить глюкокортикоиды, лучше триамцинолон по 16-20 мг/сут или дипроспан* (бета метазон) по 1 мл внутримышечно 1 раз в 1-2 недели. После стабилизации процесса дозу постепенно снижают, затем препарат отменяют (лечение глюкокортикоидами желателыю проводить в условиях стационара). Эффективен гемодез* по 300-500 мл через день, всего 4-6 вливаний. Полезно назначение антигистаминных препаратов, особенно при склонности больного к аллергическим реакциям.При нарушении микроциркуляции показаны пентоксифиллин по 0,2 г 3 раза в день в течение 30-40 дней; теоникол* по 0,15 г 3 раза в день в течение 35-40 дней; компламин* по 0,15 г 3 раза в сутки; доксилек или доксихем* по 0,5 г 2 раза в день, 3-4 нед.С учетом нарушений в системе циклических нуклеотидов рекомендуют инги¬ биторы фосфодиэстеразы: теофиллин — по 0,2 г, эуфиллин* (аминофиллин) — по 0,015 г 3 раза в день, а также кавинтон* (винпоцетин) — по 0,01 г 3 раза в день в течение 2 нед, затем еще в течение 2 нед по 0,005 г 3 раза в день. Изменения состоя¬ ния тиолдисульфидной и аскорбатной системы служат основанием для комплекс¬ ного метода лечения, включающего унитиол* (по 5 мл 5% раствора 1 раз в день внутримышечно, 10-12 инъекций), тиоктовую (липоевую) кислоту, метионин и аскорбиновую кислоту. При нарушениях функционального состояния печени, помимо средств, направленных на его улучшение, показан сирепар* — по 2 млS:
742 ЧАСТНАЯ ДЕРМАТОЛОГИЯ^ ежедневно внутримышечно, на курс 60-80 мл (Дюрдь П,И„ 1984), фосфоглив* поS 5,0 г внутривенно через день в течение 4 нед, в промежутках между инъекциями,Щ а также в последующие 1-3 мес — прием по 2 капсулы 3 раза в день (Б>тов Ю.С. и соавт, 2009). При активации холинергических процессов у больных псориазом используют препараты, обладающие холинолитическими свойствами: бенактизин, беллоид* (Борисенко К.К., 1983), при повьЕшении в моче уровня полиаминов — фтивазид по 0,3 г 5 раз в день в течение 20-30 дней. Рекомендуют андекалин* по 40 ЕД внутримышечно ежедневно: первые 6-7 инъекций ежедневно, после¬ дующие — через день, всего 10 инъекций на цикл; препарат снижает активность калликреин-кининовой системы (Колосовский Э.Д., 1983). Изменения в обмене основного вещества соединительной ткани служат основанием для назначения гиалуронидазы (Гуляй П.Д., 1980).При особо тяжелом течении артропатического псориаза, пустулезного, экссу¬ дативного или эритродермии могут быть назначены метотрексат, меркаптопурин, азатиоприн. С учетом данных о фармакокинетике метотрексата его воздействии на клеточную пролиферацию и продолжительности действия препарата на клет¬ ки в очаге поражения разработана схема его введения внутрь в дозе 2,5-5,0 мг с интервалами 12 ч троекратно или через 8 ч четырехкратно. Цикл повторяют через 1 нед в дозе 7,5-30 мг внутрь или 7,5-50 мг внутримышечно 1 раз в неделю (Roenigk Н.Н, et al., 1988). Также препарат применяют в несколько более высоких дозировках: 10-25 мг, разделенные на три равные дозы, внутрь через 12 ч или однократно 1 раз в неделю внутримышечно по 10-50 мг с недельными интерва¬ лами (McDonald CJ., 1985). После достижения клинического эффекта препарат отменяют. Азатиоприн назначают в суточной дозе 4 мг/кг в 3 приема в течение 18-39 дней (Ермошина Н.П., 1987), меркаптопурин - по 0,05 г 2 раза в день в течение 3-4 нед. Лечение цитостатическими препаратами следует проводить толь¬ ко в стационаре.Циклоспорин (сандиммун*) рекомендуют при резистентных к другим мето¬ дам лечения формах псориаза (Казбекова Т.Г., 1993; Кубанова А.А. и др„ 1994; Meinard W., Bos J.D., 1988), однако, учитывая возможные неблагоприятные воздействия иммуносупрессии и вероятность повреждения почек, препарат при¬ меняют с большой осторожностью, в условиях стационара, под контролем его концентрации в крови. Установлено, что у больных псориазом формируется хро¬ ническое, аутоиммунное воспаление, обусловленное активацией Т-хелперов 1 и 17 типов (ТЫ и 17), обеспечивающих гиперпродукцию циркулирующих иммунных комплексов и провоспалительных цитокинов, включая ФНО-а, концентрация которого повышена в сыворотке крови, в коже очагов поражения, синовиальной жидкости и прямо пропорциональна степени активности кожного и суставного процесса (Bettelli Е., 2006; Weaver С.Т. et. al, 2006; Zheng Y., 2007, Kryczek I„ 2008). Известно, что ФНО-а активирует Т-лимфоциты, пролиферацию фибробластов и остеокластов, а также матриксные металлопротеазы, вызывающие разрушение хрящевой и костной тканей, приводя к развитию синовита и деструкции суставов (Короткий Н.Г. и др., 2005; Tzu J. et al., 2008). В терапии резистентных форм псо¬ риаза, включая эритродермию с поражением суставов, обсуждают возможность применения Т-клеточных иммуномодуляторов: ремикейда* (инфликсимаба), ада- лимумаба, алефасепта, эфализумаба, абатасепта (Krueger J.G., 2002; Singri P. et al, 2002; Woolacott N. et al., 2006; Saraceno R. et al., 2008). Наиболее широкое приме¬ нение нашел инфликсимаб (моноклональные антитела IgGl класса) — ингибитор ФНО-а По данным Британской ассоциации дерматологов, критериями отбора больных для лечения инфликсимабом служат тяжелый псориаз (индекс площади и тяжести псориаза (PASI) более 10, площадь поражения более 10%, индекс качества жизни Finlay более 10, продолжительность более 6 мес) и рефрактерность псориа¬ за к ранее проводимой системной терапии метотрексатом, циклоспорином и уль-
ПСОРИАЗ 743тафиолетовому излучению зоны А с применением псоралена. При этом до нача¬ ла лечения целесообразно исключить сердечную недостаточность, Т-лимфому, ретикулез, туберкулез и другие тяжелые инфекции. После троекратного введения инфликсимаба при псориатическом артрите показана его высокая терапевтическая эффективность в виде купирования болей в суставах и позвоночнике, устранения утренней скованности (что подтверждается стабилизацией рентгенологических симптомов), а также в виде формирования 12-месячной ремиссии. Установлено, что инфликсимаб эффективен в терапии псориатического артрита, резистентного к лечению высокими дозами нестероидных противовоспалительных препаратов и глюкокортикоидов (Бадокин В.В. и др., 2007). Препарат рекомендуют вводить каждые 6-8 нед, и при отсутствии эффекта в течение 14 нед лечение прекращают. Описаны побочные эффекты в виде анафилактоидных реакций вплоть до анафи¬ лактического шока, появления одышки, головной боли, присоединения вторичной инфекции, изменений гемограммы (анемия, лейкопения, лимфопения, тромбоци- топения), возможности развития неоплазий (Нажмутдинова Д.К. и др., 2007).При сравнительных иммуноморфологических исследованиях биоптатов кожи и синовиальной жидкости до лечения инфликсимабом и через 48 ч после его введения установлено достоверное уменьшение Т-клеточного инфильтрата (Бадокин В.В. и др., 2007). В клинике кожных болезней Московкой медицинской академии имени И.М. Сеченова было проведено лечение 31 больного с различными формами рас¬ пространенного и локализованного псориаза, включая эритродермию и пораже¬ ние суставов. Инфликсимаб вводили внутривенно медленно в течение 2 ч в дозе 5 мг/кг троекратно на 1-й, 2-й и 6-й нед. Клиническая ремиссия была достигнута в течение 6-12 нед и продолжалась до 6-10 мес. Трем больным были проведены повторные курсы через 8, 9 и 11 мес после первого курса (Кочергин Н.Г. и др.,2006).Хорошие результаты были получены (Короткий Н.Г., Полякова А.А., 2005) у 16 больных псориазом (11 больных артропатическим псориазом и 5 больных с эритродермией), пролеченных инфликсимабом.Положительный эффект наблюдали после трансфузий аутокрови, облученной ультрафиолетом. Трансфузии проводили через 1-2 дня, на курс 8-12 процедур (Бочкарев Ю.М. и др., 1983). Считают, что плазмаферез — более щадящая мето¬ дика лечения, чем гемосорбция, и некоторые авторы рекомендуют его при тяжело протекающем псориазе (Короткий Н.Г. и др., 1982; Разнатовский И.М., 1986; Потекаев Н.С. и др., 1990).Лечебная тактика при псориатической эритродермии та же, что и при про¬ грессирующем распространенном псориазе. Более широко назначают тера¬ пию, направленную на устранение нарушений в различных органах и системах. Длинноволновые ультрафиолетовые лучи, как правило, процесс не обостряют.Ю.К. Скрипкин и соавт. (1982) с успехом применили сочетание псоралена и ультрафиолетового излучением зоны А при эритродермии, развившейся в резуль¬ тате нерационального применения ультрафиолетовых лучей в прогрессирующей стадии.При летнем типе псориаза ранней весной и летом проводят повторные курсы лечения никотиновой кислотой (по 0,25-0,3 г в капсулах 2-3 раза в сутки после еды).Необходима санация очагов хронической инфекции, важна коррекция питания с ограничением углеводов, назначение ферментных препаратов (фестал*, панзи- норм форте*, креон* и другие), исключение известных аллергенов.При артропатическом псориазе применяют нестероидные противовоспалитель¬ ные препараты: метиндол* (индометацин), диклофенак (по 0,025-0,05 г 3 раза в сутки); напроксен (по 0,5-0,75 г 2 раза в сутки), мефенамовую кислоту (по 0,5 г 3-4 раза в сутки); фенилбутазон (по 0,1-0,15 г 3-4 раза в сутки); ибупрофен
744 ЧАСТНАЯ ДЕРМАТОЛОГИЯ% (по 0,2 г 3-4 раза в сутки). Суточные дозы и продолжительность лечения зависят g от интенсивности боли, воспалительных изменений, переносимости препаратов. 5 В начале лечения назначают более высокие дозы, после наступления улучшения, во второй половине курса, дозы снижают. Длительность лечения составляет 4-6 нед.Показаны массаж, гимнастика, физиотерапевтические процедуры: УВЧ, диа¬ термия, магнитотерапия, ультразвук, индуктотермия, грязелечение. Есть данные о положительном влиянии препаратов железа (например, оксиферрискорбон натрия*) и цинка, в частности цинктерала* (цинка сульфат) (124 мг 2-3 раза в день в течение месяца, длительного применения пеницилламина (по 450-600 мг/сут): заметное улучшение наступает приблизительно через 6 мес (Приваленко С.В., 1984); хорошие результаты получены с помощью ренгазила*, тигазона*, осо¬ бенно в сочетании с ПУВА-терапией (ультрафиолетовое облучение зоны А с применением псоралена), электрофорезом, применением гепарина, натрия и фибринолизина на пораженные суставы, 20 процедур на курс (Никулин Н.И., 1983).В ранней стадии псориатического артрита могут быть применены аминохи- нолиновые препараты: делагил* (хлорохин), плаквенил* (гидроксихлорохин) и другие, но с большой осторожностью, так как они нередко вызывают усиление воспаления в области высыпаний.Значительные трудности возникают при лечении больных пустулезным псо¬ риазом, особенно генерализованным. Следует избегать глюкокортикоидных пре¬ паратов, Назначают противовоспалительную, дезинтоксикационнзто терапию, при бактериальном осложнении — антибактериальные препараты широкого спектра действия, при тяжелом течении — метотрексат. Лучшее средство — ретиноиды (Monfrecola G. et al.. 2009).Значительное место в лечении больных псориазом, в том числе артропатическим и пустулезным, принадлежит физическим методам, и прежде всего длинноволно¬ вым ультрафиолетовым лучам в комбинации с фотосенсибилизаторами (ПУВА- терапия), а также селективной фототерапией (Кирсанова М.М., 1979; Бабаянц Р.С. и др., 1980; Parrish J.A., 1974). ПУВА-терапию назначают по строгим показаниям, преимущественно при тяжело протекающем, резистентном к лечению псориазе, так как недостаточно ясны отдаленные последствия лечения. Не показана ПУВА- терапия лицам молодого возраста, а также больным, которые длительное время принимали препараты, оказывающие канцерогенный эффект (метотрексат), при повышенной чувствительности к ультрафиолетовым лучам (рыжеволосым, бело¬ курым), наличии в анамнезе опухолей, в том числе опухолей кожи, при семейной онкологической отягощенности, нарушении репарации ДНК.Методика ПУВА-терапии заключается в сочетании фотосенсибилизирующих фурокумариновых препаратов из группы псораленов и ультрафиолетовых лучей с длиной волны от 320 до 400 нм. Аммифурин*, псоберан*, псорален назначают из расчета 0,8 мг/кг, метоксален — 0,6 мг/кг. Препараты принимают однократно за 2 ч до облучения. При локальной фотохимиотерапии растворы или мази фотосен¬ сибилизатора наносят на очаги поражения за 30-40 мин до облучения. Процедуры проводят 3 или 4 раза в неделю. Начальную дозу облучения выбирают в зависимо¬ сти от указаний в анамнезе на реакцию к солнечным или ультрафиолетовым лучам, типа кожи и результатов определения биодозы. Лечение начинают с минимальных субэритемных доз — 1,5-2,0 Дж/см^, постепенно увеличивая дозу облучения на1,5-2,0 Дж/см^ через каждые 2-3 процедуры до 10-15 Дж/см^, что соответству¬ ет времени пребывания больного в кабине от 3-5 до 15-20 мин. Курс лечения состоит из 15-20 процедур. Повторные курсы проводят при необходимости 1- 2 раза в год. Для уменьшения побочных явлений и снижения дозы ультрафиоле¬ товых лучей предложены различные комбинации ПУВА-терапии с ретинолом, ретиноидами, ксантинола никотинатом, эссенциале*, фосфогливом*, карсилом"*.
ПСОРИАЗ 745комплексом витаминов и др. Разработаны методики локальной фотохимиотера¬ пии, в том числе с применением фотосенсибилизаторов в сочетании с ионолом (Тимошин Г.Г., 1983); дифференцированные методики с учетом пигментации кожи (Владимиров В.В. и др., 1983). Высказывают мнение о возможном канцерогенном риске при использовании ПУБА-терапии в лечении различных заболеваний кожи, что необходимо учитывать при назначении данной процедуры (Олисова О.Ю. и др., 2005). Преимущество селективной фототерапии заключается в том, что не требуется прием фотосенсибилизаторов. Перед началом лечения определяют био¬ дозу. Процедуры проводят ежедневно, начиная с 0,25-0,5 биодозы, и далее время облучения постепенно увеличивают на 0,25-0,5 биодозы через каждые 2-3 сеанса. Максимальная экспозиция составляет 5-7 биодоз. На курс в большинстве случаев требуется 20-25 процедур.Применяют (в том числе для лечения больных артропатическим псориазом) лазерное излучение: лазерную акупунктуру, лазерофототерапию, лазерное излу¬ чение в комбинации с постоянным магнитным полем, селективной фототерапией (Ракчеев А.П., Волошин Р.Н., 1985). Получены обнадеживающие результаты при фотодинамической терапии с фотосенсом.Наружное лечение проводят с осторожностью, особенно при выраженном воспалении. Чем интенсивнее лечение, тем меньшей должна быть концентрация мазей. Назначают 0,5-2% салициловую мазь*, 5-10% нафталанную мазь*, ванны с шалфеем, ромашкой, сосновым экстрактом, с заваркой чая (25-50 г на ванну); молочно-масляные ванны (0,5 л молока, две столовые ложки оливкового масла). На ограниченные участки кожи наносят глюкокортикоидные мази. Длительно назначать их при псориазе нецелесообразно во избежание ухудшения течения про¬ цесса. В стационарно регрессивной фазе применяют в качестве стабилизационной наружной терапии 0,2% крем пиррггиона цинка (цинокал*). При поражении воло¬ систой части головы с успехом применяют цинокап* в форме аэрозоля.В стационарной и регрессирующей стадии наружное лечение — основной метод терапии. Препараты для наружного применения многочисленны, выбор их зави¬ сит от индивидуальной чувствительности, переносимости, клинической картины поражения. В неосложненных случаях при нераспространенных высыпаниях лече¬ ние ограничивают применением таких наружных средств, как 1-2% салициловая мазь*, 5-10% нафталанная мазь*, ванны с отварами шалфея, ромашки, умеренное солнечное облучение в утренние часы или ультрафиолетовые лучи (зимой). При ладонно-подошвенном псориазе эффективны 2% борно-дегтярная мазь, жидкость Митрошина*, мази, содержащие 5-10% нафталанской нефти. При повышенной экссудации можно применять глюкокортикоидные мази (1-2 раза в неделю).Целесообразно проведение санаторно-курортного лечения, особенно после предварительного лечения в стационаре. Не следует направлять на курорты боль¬ ных в прогрессирующей стадии заболевания. Рентгенотерапия при псориазе не показана. Помимо традиционных курортов (Сочи, Мацеста, Пятигорск и др.), следует шире использовать местные санатории. Больные должны находиться на диспансерном наблюдении, в ходе которого назначают лабораторные исследова¬ ния, консультации терапевта, эндокринолога, психоневролога и других специали¬ стов, а также стационарное, курортное и особенно противорецидивное лечение, в первую очередь направленное на устранение факторов, провоцирующих раз¬ витие псориаза; витамины и препараты из трав, пирогенные средства, адаптогены, комплекс реабилитационных мероприятий. Необходимо подчеркнуть, что суще¬ ствующие методы терапии эффективны у большинства больных для устранения или значительного уменьшения кожных проявлений псориаза и восстановления трудоспособности. Однако нецелесообразно проводить интенсивное лечение при ограниченном псориазе, так как это нередко ведет к обострению процесса. Важна психотерапия, причем не только для самих больных, но и для их ближайших род¬
746 ЧАСТНАЯ ДЕРМАТОЛОГИЯственников, а также широкая разъяснительная работа среди лиц, которые нахо¬ дятся с больными в производственном контакте, правильная профессиональная ориентация больных. Им не следует рекомендовать профессии, связанные с трав- матизацией кожи, нервно-психическими перегрузками, воздействием аллергизи- рующих факторов. Диспансерное наблюдение желательно и за родственниками больных первой степени родства, особенно за теми, кто имеет повышенный риск развития псориаза (нарушения липидного, углеводного обмена, микроциркуля¬ ции, иммунитета, наличие очагов хронической инфекции, антигенов тканевой совместимости и других генетических маркеров). Во время обследования следует обращать внимание на такие признаки, как очаговое серебристо-белое шелушение на волосистой части головы и изменения ногтей.ПРОГНОЗПрогноз для жизни при обычном псориазе благоприятный, но неопределен¬ ный в отношении продолжительности заболевания, сроков клинического выздо¬ ровления, рецидивов и обострения, у значительной части больных, особенно не получавших интенсивного лечения глюкокортикоидами и цитостатическими препаратами, возможны многолетние, в том числе самопроизвольные, периоды клинического выздоровления. Нерациональное лечение и особенно самолечение ухудшает течение болезни. Обострению заболевания нередко способствуют раз¬ личные инфекции. Менее благоприятен прогноз при эритродермии и генерали¬ зованном пустулезном псориазе, так как возможен летальный исход в результате истощения и тяжелых инфекций. Артропатический псориаз нередко приводит к инвалидизации больных.СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫБ>тов Ю.С., Архшіенкова А.Д., Суколина О.Г., Туманян А.Г. Роль оксида азота в нор- малыюй физиологии организма и при псориазе (обзор литературы) // Российский журнал кожных и венерических болезней. — 2005, - № 3. — С. 24-28.Бутов Ю.С., Васенова В.Ю., Шмакова А.С., Ипатова О.М. Клинико-биохимический статус у больных псориазом и методы его коррекции // Российский журнал кожных и венериче¬ ских болезней. — 2009. — № 5. - С. 23-27.Громова А.Ю., Чаплыгин А.В., Матицин В,О. и др. Полиморфизм генов семейства интерлейкина-1 при псориазе // Российский журнал кожных и венерических болезней. — 2007. - № 3. - С. 4-8.Довжанский С.И., Пинсон И.Я. Генетические и иммунные факторы в патогенезе псориаза // Российский журнал кожных и венерических болезней. — 2006. — № 1. - С. 14-19.Довжанский С.И., Пинсон И.Я. Генетические и иммуттые факторы в патогенезе псориаза // Российский журнал кожных и венерических болезней. — 2006. — № 1. — С. 14-19.Катунина С.Л., Дегтяр Ю.С. Проявление резервных и компенсаторных возможностей иммунных реакций при псориазе // Российский журнал кожных и венерических болезней. —2007. - № 4. - С. 15-17.Короткий Н. Г., Полякова А.А. Современная терапия тяжелых форм псориаза // Consi¬ lium medicum. — 2005, — Т. 7. — № 1. — Приложение. — С. 25-26.Лифшиц Е.Г, Патоморфологические особенности кожи при различных формах псориаза // Российский журнал кожных и венерических болезней. — 2006. — № 5. — С. 35-36.Лифшиц Е.Г. Патоморфологические особенности кожи при различных формах псориаза // Российский журнал кожных и венерических болезней. — 2006. — № 5. — С. 35-36.Олисова О.Ю., Владимиров В,В., Лукашева Н.Н. и др. Отдаленные результаты ПУБА- терапии дерматозов (обзор литературы) // Российский журнал кожных и венерических болезней. - 2005. - № 1. - С. 30-33.Пинсон И.Я., Довжанский С.И., Берщанская А.М., Олисова О.Ю. К вопросу о патогенезе псо¬ риаза // Российский жз'рнал кожных и венерических болезней. — 2006, — № 2. — С. 24-27.Пинсон И,Я., Довжанский С.И., Берщанская А.М., Олисова О.Ю. К вопросу о патогенезе псориаза // Российский журнал кожных и венерических болезней. — 2006. — № 2, - С. 24-27.
ПСОРИАЗ 747С'іупин А.В. Полиненасыщенные жирные кислоты в комплексной терапии различных форм псориаза на примере жителей Приморского Края; Автореф. дис.... канд. мед. паук. - М., 2009.Тарасенко Г.Н., Тарасенко Ю.Г., Кузьмина Ю.В. и др. К вопросу о диагностике псориати- ческой эритродермни // Российский журнал кожных и венерических болезней. - 2007. — № 2. - С. 8-12.Шмакова А.С. Роль липидных нарушений и провосналительных цитокинов в патогенезе псориаза и их коррекция: Автореф. дис.... канд. мед. наук. - М., 2009.Allen М.Н., Veal С., Faassen А. et al, А non-HLA gene within the MHC in psoriasis // Lancet. - 1999. - Vol. 353. - P. 158-190.Asadullah K., Sabat R., Friedrich М., Volk H.D., Sterr}' W, Interieukin-10: an important immu- noregulatoiy^ cytokine with major impact on psoriasis // Curr. Drug. Targets Inflamm Allergy. —2004. -- Vol. 3. - P. 185-192.Bowcock A.M., Krueger J.G, Getting under the skin: the immunogenetics of psoriasis // Nat. Rev. Immunol. — 2005. - Vol. 5. - P. 699-711. (Erratum, Nat Rev Immunol. — 2005. - Vol. 5. — P. 826.)Capon R, Bijlmakers M.J., Wolf N. et al. Identification of ZNF313/RNF114 as a novel psoriasis susceptibility gene jI Hum. Мої. Genet. - 2008. - Vol. 17. - P. 1938-1945.Capon F-, Munro М., Barker J., TVembath R. Searching for the major histocompatibility complex psoriasis susceptibih'ty gene //J. Invest. Dermatol. - 2002. - Vol. 118. - P. 745-751.Cargill М., Schrodi S.J., Chang М., et al. A large-scale genetic association study confirms IL12B and leads to the identification of IL23R as psoriasis-risk genes // Am. J. Hum. Genet. — 2007. — Vol. 80. - P. 273-290.Christensen T.E., Callis K.P., Papenfuss J. et al. Obsei'vations of psoriasis in the absence of therapeutic intervention identifies two unappreciated morphologic variants, thin-plaque and thick- plaque psoriasis, and their associated phenotypes //J. Invest. Derniatol. — 2006. — Vol. 126. — P. 2397-2403.Collamer A.N., Guerrero K.T., Henning J.S. Battafarano DFPsoriatic skin lesions induced by tumor necrosis factor antagonist therapy: a literature review and potential mechanisms of action // Arthritis Rheum. - 2008 Jul 15. - Vol. 59(7). - P. 996-1001.Elder J.T. Genome-wide association scan yields new insights into the immunopathogenesis of psoriasis // Genes Immun. - 2009 Apr. — Vol. 10(3). - P. 201-209.Gisondi P., Tessari G., Conti A. et al. Prevalence of metabolic s}mdrome in patients with psoria¬ sis: a hospital-based case-control study // Br. J. Dermatol. - 2007. - Vol. 157. - P. 68-73.Gudjonsson J.E., Elder J.T. Psoriasis: epidemiologj^ // Clin. Dermatol. — 2007 Nov-Dee. — Vol. 25(6). - P. 535-46.Haider A.S., Lowes M.A., Suarez-Faricas M. et al. Cellular genomic maps help dissect pathology in human skin disease //J. Invest. Dermatol, - 2008. - Vol. 128. - P. 606-615.Ho P.Y., Barton A., Worthington J.. Plant D., Griffiths C.E., Young H.S., Bradburn P., Thomson W-, Sihnan A.J., Bruce I.N, Investigating the role of the HLA-Cw6 and HLA-DRBl genes in susceptibility to psoriatic arthritis: comparison with psoriasis and undifferentiated inflammator>' arthritis // Ann, Rheum. Dis. - 2008 May. - Vol. 67(5). - P. 677-682.Krueger J.G. The hnmunologic basis for the treatment of psoriasis with new biologic agents // J. Am. Acad. Dermatol. - 2002. — Vol. 46. - P, 1-23.Leal L„ Ribera M„ Daudcn E. Psoriasis and HIV infection j j Actas Dermosifiliogr, - 2008 Dec. - Vol. 99(10). - P. 753-763.Li X., Fan X., Zhang K., Yin G., Liu Y. Influence of psoriatic peripheral blood CD4+ T and CD8+ T lymphocytes on C-myc, Bcl-xL and КІ67 gene expression in keratinocytes // Eur. J. Dermatol. — 2007 Sep-Oct. - Vol. 17(5). - P, 392-396.Monfrecola G, Baldo A. Retinoids and phototherapy for psoriasis // J. Rheumatol. Suppl. - 2009 Aug. - Vol. 83. - P. 71-72.Nair R.P., Stuart P.E., Nistor I., et al. Sequence and haplotype analysis supports HLA-C as the psoriasis susceptibility 1 gene // Am. J. Hum. Genet. - 2006. - Vol. 78, - P. 827-851.PrinzJ.C. The role of streptococci in psoriasis // Hautarzt. - 2009 Feb. — Vol. 60(2). — P. 109- 115. Review.Rahman P., Inman R.D., Maksymowych W.P., Reeve J.P., Peddle L., Gladman D.D. Association of interleukin 23 receptor variants with psoriatic arthritis //J. Rheumatol. — 2009. — Vol. 36, — P. 137-140.
748 ЧАСТНАЯ ДЕРМАТОЛОГИЯSabat R-, Sterry W., Philipp S., Wolk K. Three decades of psoriasis research; where has it led g us? // Clin. Dermatol. — 2007 Nov-Dee. — Vol. 25(6). — P. 504-509. Review,^ Singri P., West D.P., Gordon K.B. Biologic therapy for psoriasis: the new therapeutic frontier //Arch. Dermatol. - 2002. - Vol. 138. - P. 657-663.Solanki L.S., Srivastava N.. Singh S. Superantigens: a brief review with special emphasis on der- matologic diseases // Dermatol Online]. - 2008 Feb 28. - Vol. 14(2). - P. 3. Review.Trembath R.C., Clough R.L., Rosbotham J.L. Identification of a major susceptibility locus on chromosome 6p and evidence for further disease loci revealed by a two stage genome-wide search in psoriasis // Hum. Мої. Genet. - 1997. - Vol. 6. - P. 813-820.Tzu J., Krulig E., Cardenas V., Kerdel F.A. Biological agents in the treatment of psoriasis // G. Ital. Dermatol. Venereol. - 2008 Oct, - Vol. 143(5). - P. 315-327. Review.Zheng Y.. Danilenko D.M., Valdez P. et al. Interleukin-22, a T(H)17 cytokine, mediates IL-23- induced dermal inflammation and acanthosis // Nature. - 2007. — Vol. 445. - P, 648-651.Zheng Y., Danilenko D.M., Valdez P., Kasman i., Eastham-Anderson J., Wu J„ Ouyang W; Interleukin-22, a Thl7 cytokine, mediates IL-23-induced dermal inflammation and acanthosis // Nature. - 2007. ~ Vol. 445. - P. 648-65L
Глава 48Поражения кожи при болезнях соединительной тканиСм. компакт-диск.
Глава 49Буллезные дерматозыСм. компакт-диск.
Глава 50 Ангииты (васкулиты) кожиАнгииты (васкулиты) кожи — дерматозы, в клинической и пато¬ морфологической картине которых первоначальным и ведущим звеном выступает неспецифическое воспаление стенок дермальных и гиподермальных кровеносных сосудов разного калибра.Термин «ангиит» (от греч. angion — сосуд) признан в настоящее время более удачным, чем «васкулит» (от лат. vasculum — сосудик), так как при ангиитах поражаются сосуды разного калибра (от маги¬ стральных до капилляров), а не только самые мелкие. По своему содержанию термины «ангиит» и «васкулит» в настоящее время синонимы.КОДПОМКБ-10L95. Васкулит, ограниченный кожей, не классифицированный в других рубриках.КЛАССИФИКАЦИЯВ настоящее время насчитывают до 50 нозологических форм, относимых к группе ангиитов кожи. Значительная часть этих нозо¬ логий имеет между собой большое клиническое и патоморфологи¬ ческое сходство, нередко граничащее с идентичностью, что следует иметь в виду при выставлении больному того или иного диагноза. До сих пор нет единой общепринятой классификации ангиитов кожи, что объясняют недостаточной изученностью этиологии, патогенеза, клинической картины и ряда других сторон этой слож¬ ной группы дерматозов.Большинство клиницистов используют преимущественно мор¬ фологические классификации кожных ангиитов. в основе которых обычно лежат клинические изменения кожи, а также глубина рас¬ положения (и соответственно калибр) пораженных сосудов.Идеальной была бы классификация, построенная на основе этио¬ логического фактора. Эту попытку сделал Л. Попов (1961), вьщелив следующие виды васкулитов:инфекционные: пурпура Шенлейна-Геноха, ангиодерматит Гужеро-Блюма, трехсимптомная болезнь Гужеро-Дюперра;❖ токсико-аллергические, связанные с приемом сульфанилами¬ дов, фенилбутазона, пирамидона, прокаина, йода и других лекарственных средств: узловатая эритема, токсические пурпуры, токсико-аллергический острый некроэпидермолиз и Т.Д.;
752ЧАСТНАЯ ДЕРМАТОЛОГИЯ^ анафилактические: нодулярный васкулит Монтгомери, О’Лири и Баркера, некоторые мигрирующие флебиты, аллергический панваскулит Гаркави, гранулематозный васкулит Рюитера, сывороточная болезнь;^ аутоиммунные: узловатый панваскулит, флебит Мондора, мигрирующая эрите¬ ма:аллергические, развившиеся в результате солнечной радиации, лучистой энергии, метеорологических и температурных влияний.Наиболее приемлема для практических целей рабочая классификация ангиитов кожи, разработанная О.Л. Ивановым (табл. 50-1).Таблица 50-1. Классификация ангиитов кожиКлинические формыСинонимыОсновные проявления1. Дермальные ангиитыПолиморфный дермальный аягиит:Синдром Гужеро-Дюперра, арте- риолит Рюитера, болезнь Гужеро- Рюитера, некротизирующий васку¬ лит, лейкоцитокластический васкулитуртакарный типУртикарный васкулитВоспалительные пятна, волдыригеморрагический ™пГеморрагический васкулит, гемор¬ рагический лейкоцитокластический микробид Мишера-Шторка, анафи- лактоидная пурпура Шенлейна-Геноха, геморрагический капилляротоксикозПетехии, отечная пурпура («паль¬ пируемая пурпура»), экхимозы, геморрагические пузырипапулонодулярный типНодулярный дермальный аллергвд ГужероВоспалительные узелки и бляш¬ ки, мелкие отечные узлыпапулонекротический типНекротический нодулярный дерматит Вертера-ДюмлингаВоспалительные узелки с некро¬ зом в центре, «штампованные» рубчикипустулезноязвенный типЯзвенный дерматит, гангренозная пиодермияВезикулопустулы, эрозии, язвы, рубцынекротически-язвенный типМолниеносная пурпураГеморрагические пузыри, гемор¬ рагический некроз, язвы, рубцыполиморфный типТрехсимптомный синдром Гужеро- Дюперра, полиморфнонодулярный тип артериолта РюитераЧаще сочетание волдырей, пур¬ пуры и поверхностных мелких узлов; возможно сочетание любых элементовХроническая пигментная пур¬ пура:Г еморрагичвски-пигментные дерма¬ тозы. болезнь Шамберга-Майоккипетехиальный типСтойкая прогрессирующая пигментная пурпура Шамберга, болезнь ШамбергаПетехии, пятна гемосидерозателеангиэктатический типТелеангиэктатическая пурпура МайоккиПетехии, телеангизктазии, пятна гемосидерозалихеноидный типПигментный пурпурозный лихеноид¬ ный ангиодермит Гужеро-БлюмаПетехии, лихеноидные папулы, телеангизктазии, пятна гемоси¬ дерозаэкзематоидный типЭкзематоидная пурпура Дукаса- КапетанакисаПетехии, эритема, лихенифи- кация, чешуе-корочки, пятна гемосидероза11. Дермо-гиподермальные ангиитыЛиеедо-ангиитКожная форма узелкового периарте- риита, некротизирующий васкулит, ливедо с узлами, ливедо с изъязвле¬ ниямиВетвистое или сетчатое ливедо, узловатые уплотнения, геморра¬ гические пятна, некрозы, язвы, рубцы
АНГИИТЫ (ВАСКУЛИТЫ) КОЖИ 753 Окончание табл. 50-1*II. Гиподермапьные ангиитыУзловатый ангиит:острая узловатая эритемахроническая узловатая эритемаУзловатый васкулитРецидивирующие узлы без выра¬ женных общих явленийподострая (мигрирующая) узло¬ ватая эритемаВариабельный гиподермит ВилановььПиньоля, мигрирующая узловатая эритема Беферштедта, болезнь ВилановыАсимметричный плоский узел, растущий по периферии и разре¬ шающийся в центреУзловато-язвенный ангиитНодулярный васкулит, нетуберкулезная индуративная эритема Плотные узлы с изъязвлением, рубцыэтиология и ПАТОГЕНЕЗЭтиология и патогенез ангиитов кожи во многом еще остаются неясными. Уже давно утвердился взгляд на ангииты как патологию полиэтислогическую, но монопатогенетическую. Предполагают, что ангииты могут быть вызваны самыми различными воздействиями, реализуемыми единым или сходным путем.Согласно мнению ряда авторов, клинически наблюдаемые ответные реакции пациентов на применение противовоспалительной и иммуносупрессивной терапии говорят в пользу концепции о существенной роли иммунологических механизмов в развитии данного заболевания. Предполагаемые механизмы включают:❖ образование патогенных иммунных комплексов и их отложение в стенках сосудов;❖ образование аутоантител: антитела к цитоплазме нейтрофилов и антитела к клеткам эндотелия сосудов;❖ образование цитокинов и молекул адгезии; формирование гранулемы;❖ нарушение барьерной функции эндотелия в отношении инфекционных аген¬ тов, опухолей и токсинов.Возможно, иммунные комплексы инициируют возникновение лейкокласти- ческих васкулитов, имеющих связь с инфекционными агентами и применением лекарственных препаратов, а также пурпуры Шенлейна-Геноха и некоторых криоглобулинемий.Антитела к цитоплазме нейтрофилов, возможно, основные участники патоге¬ неза так называемых малоиммунных васкулитов, а патологический иммунный ответ с участием Т-лимфоцитов — существенный фактор в развитии других форм васкулитов. Изучение молекулярных механизмов, регулирующих соотношение между циркулирующими и инфильтрирующими стенку сосудов клетками и сами¬ ми эндотелиоцитами, будет способствовать более детальному рассмотрению про¬ блемы повреждения последних при васкулитах, а также позволит открыть новые возможности для лекарственной терапии.Согласно современным представлениям, выделяют ряд факторов, вовлеченных в патогенез васкулитов.❖ Клеточные.0^ Т-лимфоциты.❖ В-лимфоциты.❖ Моноциты/макрофаги.❖ Тромбоциты,❖ N-киллеры.Эозинофилы.❖ Нейтрофилы.❖ Эндотелиальные клетки.
754 ЧАСТНАЯ ДЕРМАТОЛОГИЯ• Компоненты системы комплемента.• Цитокины:f ❖ HJI-l.HJI-lRa;ф ОНО;❖ интерферон-у;^ ИЛ-2;❖ ИЛ-6.• Хемокины/молекулы адгезии (ИЛ-8).• Факторы роста:сосудистый эндотелиальный фактор роста;❖ тромбоцитарный фактор роста;-0^ гранулоцит-колониестимулирующий фактор; макрофаг-колониестимулирующий фактор.• Аутоантитела:<!- антинейтрофильные цитоплазматические антитела; антиэндотелиальные клеточные антитела.• Антигены:лекарственные препараты;^ инфекционные агенты.Теория иммунокомплексного генеза ангиитов связывает их возникновение с повреждающим действием на сосудистую стенку осаждающихся из крови иммун¬ ных комплексов. Роль антигена в зависимости от причины ангиита, вероятно, выполняет тот или иной микробный агент, лекарственное вещество, собствен¬ ный измененный белок, а антителом служит соответствующий иммуноглобулин. Циркулирующие в крови иммунные комплексы при благоприятных условиях, исключающих или тормозящих их естественную элиминацию, осаждаются субэн- дотелиально в сосудистых стенках и вызывают их воспаление. К моментам, спо¬ собствующим отложению иммунных комплексов, относят их усиленное образо¬ вание, длительную циркуляцию в кровяном русле, повышение внутрисосудистого давления, замедление тока крови, нарушения в системе иммунного гомеостаза.К этиологическим факторам, приводящим к воспалению сосудистой стенки, чаще всего относят фокальную (реже общую) инфекцию, обусловленную стафи¬ лококком или стрептококком, туберкулезной палочкой, энтерококками, дрож¬ жевыми и другими грибками, вирусом гриппа. О сенсибилизирующем влиянии инфекции на сосудистые стенки свидетельствуют положительные результаты внутрикожных проб с соответствующими антигенами. Среди экзогенных сенси¬ билизирующих факторов при ангиитах особое место в настоящее время отводят лекарственным средствам, в первую очередь антибиотикам и сульфаниламидам.Заслуживает внимания комплексная таблица с перечнем основных медикамен¬ тов, употребление которых может инициировать возникновение ангиита той или иной природы (табл. 50-2).Таблица 50-2. Лекарства, употребление которых может спровоцировать развитие васкулитаКатегория ПрепаратСистемные васкулитыИнгибиторы лейкотриеновЗафирлукастМонтелукастПранлукастАнтибиотикиКларитромицинЦефуроксимЦвфотаксимИмноциклин
АНГИИТЫ (ВАСКУЛИТЫ) КОЖИ 755Окончание табл. 50-2ПротивосудорожныеКарбамазепинФенитоинАнтитиреоіідньїе препаратыПропилтиоурацилНаркотические веществаКокаинГероинДругие препаратыГидралазинЭфедринЭрготаминАмфетаминПеницилламинАллопуринолСульфасалазинМклодипинКромоглициевая кислотаЦиклоспоринПрокаинамидЛевамизолКожные лейкокластические васкулитыАнтибиотикиАмоксициллинР-ЛактамыКларитромицинКлиндамицинАмоксициллинДиуретикиГидрохлоротиазидНестероидные противовоспалительные средстваНестероидные противовоспалительные средстваНапроксенПротивосудорожныеКарбамазепинАнтипсихотические средстваГалоперидолАктитирвоидные препаратыПропилтиоурацилДругие препаратыЦиметидинРифампицинАтенололЗидовудинСущественную роль в патогенезе ангиитов могут играть хронические интокси¬ кации, эндокринопатии, различные виды обменных нарушений, а также повтор¬ ные охлаждения, психическое и физическое перенапряжение, фотосенсибилиза¬ ция, артериальная гипертензия, венозный застой (рис. 50-1).В качестве наглядной концепции этиологии и патогенеза ангиитов кожи (на примере стрептококкового ангиита) полезна следующая схема (см. рис. 50-1).Ангииты кожи часто выступают в качестве кожного синдрома при различных острых и хронических инфекциях (гриппе, туберкулезе, сифилисе, лепре, иер- синиозе и др.), диффузных болезнях соединительной ткани (ревматизме, СКВ, ревматоидном артрите и др.), криоглобулинемии, болезнях крови, различных опухолевых процессах (рис. 50-2).
756ЧАСТНАЯ ДЕРМАТОЛОГИЯШЭНДОТЕЛИЙРис. 50-1. Механизм развития аллергических васкулитов кожи стрептококковой этиологии (по O.K. Шапошникову).ЭТИОЛОГИЧЕСКИЕ ФАКТОРЫПАТОГЕНЕЗ)SIXтоИНФЕКЦИОННЫЕ (стрептококк, стафилококк, грибы, вирусы)АУТОИММУННЫЕМИКРОБНЫЙ АНТИГЕН + КОМПЛЕМЕНТ->■ ФеноменСанарелли-Швартцмана^ Альтернативный путь ^ связывания комплементаМИКРОБНЫЙ ИММУННЫЙ КОМПЛЕКС (микробный АГ+АТ+К)ЛИМФОЦИТЫ,сенсибилизированныеперекрестно реагирующими микробными антигенамиАутологичный иммунный КОМПЛЕКС (днк+антццнк-н<)МЕДИКАМЕНТОЗНЫЕ (антибиотики, сульфаниламиды, барбитураты и др. в роли гаптенов)ИММУННЫЙ КОМПЛЕКС (лекарственный агент, связанный с белкам организма,+АТ+КЛИМФОЦИТЫ , сенсибилизированный лекарственным геномРеакция АртюсаЖг иперчувствительность замедленного типаtРис. 50-2. Действие этиологических факторов на эндотелий и патогенез васкулитов кожи (по O.K. Шапошникову).
АНГИИТЫ (ВАСКУЛИТЫ) КОЖИ 757КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА И ТЕЧЕНИЕКлинические проявления кожных ангиитов чрезвычайно многообразны. Однако существует ряд общих признаков, клинически объединяющих эту полиморфную группу дерматозов. К ним относят:❖ воспалительный характер изменений кожи; склонность высыпаний к отеку, кровоизлиянию, некрозу;о симметричность поражения;❖ полиморфизм высыпных элементов (обычно эволюционный);❖ первичную или преимущественную локализацию на нижних конечно¬ стях (в первую очередь на голенях);❖ наличие сопутствующих сосудистых, аллергических, ревматических, аутоим¬ мунных и других системных заболеваний;нередкую связь с предшествующей инфекцией или лекарственной непере¬ носимостью; острое или периодически обостряющееся течение.ПОЛИМОРФНЫЙ ДЕРМАЛЬИЫЙ АНГИИТ (L9S.9)Данное заболевание имеет хроническое рецидивирующее течение и отличается разнообразными морфологическими проявлениями. Высыпания первоначально появляются на голенях, но могут возникать и на других участках кожного покрова, реже — на слизистых оболочках. Характерны волдыри, геморрагические пятна различной величины, воспалительные узелки и бляшки, поверхностные узлы, папулонекротические высыпания, пузырьки, пузыри, пуст^'лы, эрозии, поверх¬ ностные некрозы, язвы, рубцы. Высыпаниям иногда сопутствуют лихорадка, общая слабость, артралгии, головная боль. Появившаяся сыпь обычно существует длительный период (от нескольких недель до нескольких месяцев), имеет тен¬ денцию к рецидивам, в зависимости от наличия тех или иных морфологических элементов сыпи выделяют различные типы дермального ангиита.Уртикарный тип симулирует картину хронической рецидивирующей крапивни¬ цы, проявляясь волдырями различной величины, возникающими на разных участ¬ ках кожного покрова. Однако, в отличие от крапивницы, волдыри при уртикарном ангиите отличаются стойкостью, сохраняясь на протяжении 1-3 сут (иногда и более длительно). Вместо выраженного зуда больные обычно испытывают жжение или чувство раздражения в коже. Высыпаниям нередко сопутствуют артралгии, ино¬ гда боли в животе, т.е. признаки системного поражения. При обследовании может быть выявлен гломерулонефрит, у больных отмечают повышение СОЭ, гипоком- плементемию, увеличение активности лактатдегидрогеназы, положительные воспалительные пробы, изменения в соотношении иммуноглобулинов. Лечение антигистаминными препаратами обычно не дает эффекта. Окончательный диа¬ гноз выставляют после патогистологического исследования кожи, при котором выявляют картину лейкоцитокластического ангиита (рис. 50-3).Геморрагический тип дермального ангиита наиболее характерен. Самое типич¬ ное проявление этого варианта — так называемая пальпируемая пурпура — отеч¬ ные геморрагические пятна различной величины, локализующиеся обычно на голенях и тыле стоп, легко определяемые не только визуально, но и при пальпа¬ ции, чем они отличаются от других пурпур. Однако первыми высыпаниями при геморрагическом типе обычно бывают мелкие отечные воспалительные пятна, напоминающие волдыри и вскоре трансформирующиеся в геморрагическую сыпь. При дальнейшем нарастании воспалительных явлений на фоне сливной пурпуры и экхимозов могут формироваться геморрагические пузыри, оставляющие после вскрьггия глубокие эрозии или язвы. Высыпаниям, как правило, сопутствуют уме¬ ренные отеки нижних конечностей. Геморрагические пятна могут появляться на слизистой оболочке полости рта и зева.
758ЧАСТНАЯ ДЕРМАТОЛОГИЯРис. 50-3. Уртикарный дер- мальный ангиит.Описанные геморрагические высыпания, возникающие остро после перене¬ сенного простудного заболевания (обычно после ангины) и сопровождающиеся лихорадкой, выраженными артралгиями, болями в животе и кровянистым стулом, составляют клиническую картину анафилактоидной пурпуры Шенлейна-Геноха, которую чаще наблюдают у детей (рис. 50-4).Папулонодулярный тип встречается довольно редко. Он характеризуется появ¬ лением гладких уплощенных воспалительных узелков округлой формы величиной с чечевицу или мелкую монету, а также небольших поверхностных нерезко очер¬ ченных отечных бледно-розовых узлов величиной с лесной орех, болезненных при пальпации. Высыпания локализуются на конечностях, обычно на нижних, редко на туловище, и не сопровождаются выраженными субъективными ощущениями.Папулонекротический тип проявляется небольшими плоскими или полуша- ровидными воспалительными нешелушащимися узелками, в центральной части которых вскоре формируется сухой некротический струп обычно в виде черной корочки, при срывании струпа обнажаются небольшие округлые поверхностные язвочки, а после рассасывания папул остаются мелкие «штампованные» рубчики. Высыпания располагаются, как правило, на разгибательных поверхностях конеч¬ ностей и клинически полностью симулируют папулонекротический туберкулез, с которым следует проводить самую тщательную дифференциальную диагностику (рис. 50-5).Пустулезно-язвенный тип обычно начинается с небольших везикулопустул, напоминающих акне или фолликулит, быстро трансформирующихся в язвенные
АНГИИТЫ (ВАСКУЛИТЫ) КОЖИ 759Рис. 50-4. Геморрагический дер- мальный ангиит.Рис. 50-5. Папулонекротический дермальный ангиит.
760ЧАСТНАЯ ДЕРМАТОЛОГИЯочаги с тенденцией к неуклонному эксцентрическому росту вследствие распада отечного синюшно-красного периферического валика. Поражение может лока¬ лизоваться на любом участке кожи, чаще на голенях, в нижней половине живота. После заживления язв остаются плоские или гипертрофические, длительно сохра¬ няющие воспалительную окраску рубцы.Некротически-язвенный тип — наиболее тяжелый вариант дермального ангиита. Он имеет острое (иногда молниеносное) начало и последующее затяжное течение (если процесс не заканчивается быстрым летальным исходом). Вследствие остро¬ го тромбоза воспаленных кровеносных сосудов возникает омертвение (инфаркт) того или иного участка кожи, проявляющееся некрозом в виде обширного черного струпа, образованию которого может предшествовать обширное геморрагическое пятно или пузырь. Процесс обычно развивается в течение нескольких часов, сопровождается сильными болями и лихорадкой. Поражение чаще располагается на нижних конечностях и ягодицах. Гнойно-некротический струп сохраняется длительное время. Образовавшиеся после его отторжения язвы имеют различную величину и очертания, покрыты гнойным отделяемым, крайне медленно рубцуют¬ ся (рис. 50-6).Полиморфный тип характеризуется сочетанием различных высыпных элемен¬ тов, свойственных другим типам дермального ангиита. Чаще отмечают сочета¬ ние отечных воспалительных пятен, геморрагических высыпаний пурпурозного характера и поверхностных отечных мелких узлов, что составляет классическую картину так называемого трехсимптомного синдрома Гужеро-Дюперра и идентич¬ ного ему полиморфно-нодулярного типа артериолита Рюитера.Рис. 50-6. Некротически-язвенный дермальныйангиит.
АНГИИТЫ (ВАСКУЛИТЫ) КОЖИ 761ХРОНИЧЕСКАЯ ПИГМЕНТНАЯ ПУРПУРА (D69)Это хронический дермальный капиллярит, поражающий сосочковые капилля¬ ры. В зависимости от клинических особенностей выделяют следующие ее разно¬ видности (типы).Петехиальный тип (стойкая прогрессирующая пигментная пурпура Шамберга) — основное заболевание данной группы, родоначальное для других его форм, харак¬ теризуется множественными мелкими (точечными) геморрагическими пятнами без отека (петехиями) с исходом в стойкие буровато-желтые различной величи¬ ны и очертаний пятна гемосидероза; высыпания располагаются чаще на нижних конечностях, не сопровождаются субъективными ощущениями, возникают почти исключительно у мужчин.Телеангиэктатический тип (телеангиэктатическая пурпура Майокки) прояв- ляется чаще своеобразными пятнами-медальонами, центральная зона которых состоит из мелких телеангиэктазий (на слегка атрофичной коже), а перифериче¬ ская — из мелких петехий на фоне гемосидероза.Лихеноидный тип (пигментный пурпурозный лихеноидный ангиодермит Гужеро-Блюма) характеризуется диссеминированными мелкими лихеноидными блестящими, почти телесного цвета узелками, сочетающимися с петехиальными высыпаниями, пятнами гемосидероза и иногда мелкими телеангиэктазиями.Экзематоидный тип (экзематоидная ітурпура Дукаса-Капетанакиса) отличается возникновением в очагах, помимо петехий и гемосидероза, явлений экзематиза- ЩІИ (отечности, разлитого покраснения, папуловезикул, корочек), сопровождаю¬ щихся зудом.Ливедо-ангиит возникает почти исключительно у женщин, обычно в период полового созревания. Первым его симптомом служит стойкое ливедо — синюшные пятна различной величины и очертаний, образующие причудливую петлистую сеть на нижних конечностях, реже на предплечьях, кистях, лице и туловище. Окраска пятен резко усиливается при охлаждении. С течением времени интенсивность ливедо становится более выраженной, на его фоне (преимущественно в области лодыжек и тыла стоп) возникают мелкие кровоизлияния и некрозы, образуются изъязвления, в тяжелых случаях на фоне крупных синюшно-багровых пятен ливе¬ до формируются болезненные узловатые уплотнения, подвергающиеся обширно¬ му некрозу с последующим образованием глубоких, медленно заживающих язв. Больные ощущают зябкость, тянущие боли в конечностях, сильные пульсирующие боли в узлах и язвах. После заживления язв остаются белесоватые рубцы с зоной гиперпигментации в окружности (рис, 50-7).УЗЛОВАТЫЙ АНГИИТ (152)Данная нозологическая форма включает различные варианты узловатой эрите¬ мы, отличающиеся друг от друга характером узлов и течением процесса.Острая узловатая эритема — классический, хотя и не самый частый вариант заболевания. Она проявляется быстрым высыпанием на голенях (редко на других участках конечностей) ярко-красных отечных болезненных узлов величиной с детскую ладонь на фоне общей отечности голеней и стоп. Характерны повы¬ шение температуры тела до 38-39°С, общая слабость, головная боль, артралгии. Заболеванию обычно предшествует простуда, вспышка ангины. Узлы исчезают бесследно в течение 2-3 нед, последовательно изменяя свою окраску на синюш¬ ную. зеленоватую, желтую («цветение синяка»). Изъязвления узлов не бывает. Рецидивов не наблюдают.Хроническая узловатая эритема — самая частая форма кожного ангиита, отличается упорным рецидивирующим течением, возникает обычно у женщин зрелого возраста, нередко на фоне общих сосудистых и аллергических заболе¬ ваний, очагов хронической инфекции и воспалительных или опухолевых про-
762ЧАСТНАЯ ДЕРМАТОЛОГИЯРис. 50-7. Ливедо-ангиит.цессов в органах малого таза (хронический аднексит, миома матки). Обострения чаще возникают весной и осенью, характеризуются появлением небольшого числа синюшно-розовых плотных, умеренно болезненных узлов величиной с лесной или грецкий орех, в начале своего развития узлы могут не изменять окраски кожи, не возвышаться над ней, а определяться только при пальпации. Почти исключитель¬ ная локализация узлов — голени (обычно их передняя и боковая поверхности). Отмечают умеренную отечность голеней и стоп. Общие явления непостоянны и слабо выражены. Рецидивы длятся несколько месяцев, в течение которых одни узлы могут рассасываться, а на смену им появляться другие (рис. 50-8).Мигрирующая узловатая эритема обычно имеет подострое, реже хроническое, течение и своеобразную динамику основного поражения. Процесс, как правило, носит асимметричный характер и начинается одиночным плоским узлом на перед¬ небоковой поверхности голени. Узел розовато-синюшной окраски, тестоватой консистенции довольно быстро увеличивается в размерах вследствие перифериче¬ ского роста, превращаясь вскоре в крупную глубокую бляшку с запавшим и более бледным центром и широкой валообразной, более насыщенной периферической зоной. Этим изменениям могут сопутствовать единичные мелкие узлы, в том числе на противоположной голени. Поражение сохраняется от нескольких недель до нескольких месяцев. Возможны общие явления (субфебрилитет, недомогание, артралгии).УЗЛОВАТО-ЯЗВЕННЫЙ АНГИИТВ широком смысле его можно рассматривать как язвенную форму хронической узловатой эритемы. Процесс с самого начала имеет торпидное течение и прояв-
АНГИИТЫ (ВАСКУЛИТЫ) КОЖИ 763Рис. 50-8. Хроническая узловатая эритема.ляется плотными, довольно крупными малоболезненными синюшно-красными узлами, склонными к распаду и изъязвлению с образованием вяло рубцующихся язв. Кожа над свежими узлами может иметь нормальную окраску. Иногда процесс начинается с синюшного пятна, трансформирующегося со временем в узловатое уплотнение и язву. После заживления язв остаются плоские или втянутые рубцы, область которых при обострениях может вновь уплотняться и изъязвляться. Типичная локализация — задняя поверхность голеней (икроножная область), однако возможно расположение узлов и на других участках. Характерна пастоз- ность голеней. Процесс имеет хроническое рецидивирующее течение, наблюдается у женщин зрелого возраста, иногда у мужчин. Клиническая картина узловато¬ язвенного ангиита зачастую полностью симулирует индуративную эритему Базена, с которой необходимо проводить самую тщательную дифференциальную диагно¬ стику.Наряду с описанными клиническими разновидностями кожных ангиитов встре¬ чаются их более редкие и атипичные варианты, а также смешанные переходные формы, сочетающие признаки двух и более разновидностей (например, ливедо- ангиита и уртикарного васкулита, узловатого и папулонекротического ангиита). При длительном динамическом наблюдении за больным иногда можно отметить трансформацию одного типа ангиита в другой.ПАТОГИСТОЛОГИЯПатогистологическая структура кожных ангиитов довольно однотипна: набуха¬ ние эндотелия кровеносных сосудов, инфильтрация сосудистых стенок и их окруж-
I764 ЧАСТНАЯ ДЕРМАТОЛОГИЯг V V. ' ^ •v ’^, ■■ V м'^.л ''."-v.* •;?''. 'v*‘^' ,.,'^;3г :#-/ ■ - ; г;^^-'^ •: .•:"%« .• ■; ■’У. ч V . .. • • ■ ■• ' І- ' ' .-:-. > Ч. -v-'. ■ ,'«^ Г ' . ^'.-Л;-:" ■”' ^- .- Ч" fr-'. -' % ^• і •Рис. 50-9. Патогистологическая структура дермального ангиита.ности лейкоцитарными клетками (нейтрофилами, эозинофилами, лимфоцитами, гистиоцитами), лейкоцитоклазия (наличие среди клеток инфильтрата обломков ядер лейкоцитов — так называемой ядерной пыли), фибриноидное пропитывание стенок кровеносных сосудов и их окружности, эритроцитарные экстравазаты в ткани, сегментарный некроз сосудистой стенки. При некротических и язвенных формах также выявляют тромбоз, часто сочетающийся с пролиферацией эндо¬ телия, вплоть до полной облитерации просвета сосуда. При узловато-язвенном ангиите патоморфологический субстрат может иметь гранулематозную структуру с наличием эпителиоидных и гигантских клеток, фокусов некроза (рис. 50-9).ДИАГНОСТИКАДиагностика ангиитов кожи в типичных случаях не представляет существенных затруднений. Для предварительного диагноза той или иной формы кожного анги¬ ита обычно бывает достаточно клинического осмотра больного и сбора основных анамнестических данных.Среди клинических признаков основное диагностическое значение имеют воспалительно-аллергический характер высыпаний со склонностью к отеку, кровоизлияниям и некрозу, их симметричность с первоначальной или преимуще¬ ственной локализацией на нижних конечностях, острое или хроническое реци¬ дивирующее течение, наличие у больных общих сосудистых или аллергических заболеваний, очагов хронической инфекции.В анамнезе важно установить наличие предшествующей общей или очаговой инфекции, приема аллергенных медикаментов, непереносимости различных пищевых продуктов, повышенной чувствительности к холоду. Среди перене¬ сенных или сопутствующих заболеваний особое внимание следует обратить на сосудистые, аллергические, эндокринные, опухолевые, ревматические, хрониче¬ ские инфекционные болезни. Оценивая профессиональные условия, необходимо установить возможность физического и нервного перенапряжения, воздействия механических, физических и химических агентов, длительного пребывания на ногах, переохлаждения. Вспомогательную роль может играть семейный анамнез, выявляющий сосудистые, аллергические и опухолевые заболевания у кровных
АНГИИТЫ (ВАСКУЛИТЫ) кожи 765родственников. Следует выявить наличие у больного хронических интоксика- g ций. ; ^Как правило, для подтверждения диагноза ангиита, особенно при упорном ^ течении заболевания или атипичной его разновидности, необходимо проведение патогистологического исследования пораженного участка кожи.Наиболее характерные признаки кожных ангиитов: набухание и пролиферация эндотелия кровеносных сосудов, инфильтрация сосудистых стенок и их окруж¬ ности лимфоцитами, гистиоцитами, нейтрофилами, эозинофилами и другими клеточными элементами, явления лейкоцитоклазии (разрушение ядер лейкоцитов вплоть до образования «ядерной пыли»), фибриноидные изменения сосудистых стенок и окружающей их ткани вплоть до сплошного или сегментарного некроза, наличие эритроцитарных экстравазатов. Отмеченные кардинальные патогисто¬ логические критерии варьируют в соответствии с клинической формой, стадией и течением ангиита, на что указывают все авторы. Однако основным патогистоло¬ гическим критерием ангиита всегда остается наличие признаков изолированного воспаления сосудистой стенки.При проведении дифференциальной диагностики папулонекротического и узловато-язвенного ангиитов с соответствующими формами туберкулеза кожи, нередко идентичными по клинической симптоматике и с недостаточно специфи¬ ческой патогистологической структз'рой, должны быть использованы детальные сведения из анамнеза (указание на туберкулез в семье и у самого больного в про¬ шлом), результаты всестороннего обследования на туберкулез в данное время, результаты градуированной реакции Пирке и других туберкулиновых проб, а также (в сложных случаях) учет эффективности противотуберкулезной терапии.Среди методов лабораторной диагностики в последнее время особое значение придают РСК с сосудистым антигеном, применяемой для выявления антител к стенкам сосудов.В общих анализах крови и мочи специфической для кожных ангиитов патоло¬ гии обнаружить не удается, нередко отклонений при этих исследованиях вообще не отмечают; однако при ангиитах с выраженной активностью процесса находят нормохромную анемию, умеренную эозипофилию, лейкоцитоз, лимфоцитоз, увеличение СОЭ, а в моче — белок, эритроциты, иногда цилиндры. При биохи¬ мических исследованиях в подобных случаях обнаруживают повышение а^- и у-глобулинов.Большое диагностическое значение в установлении этиологических факто¬ ров придают внутрикожным аллергическим пробам с различными антигенами,У 82,2% больных васкулитами кожи были обнаружены положительные внутри- кожные реакции с бактериальными и грибковыми антигенами, причем у большин¬ ства больных сенсибили.зация была поливалентной. Полезно в этом отношении также определение титров антистрептолизина-0 и антистрептогиалуронидазы, указывающих в случае их повышения на связь с фокальной стрептококковой инфекцией.Не разрешили диагностической проблемы современные иммунологические исследования, результаты которых свидетельствуют в основном о степени актив¬ ности или системности поражения, а не о нозологической принадлежности забо¬ левания (табл. 50-3). В частности, это относится к уровню сывороточного компле¬ мента, имеющего при васкулитах четкую (хотя и неспецифическую) тенденцию к снижению, в результате работы некоторых авторов были получены различные результаты при определении уровня сывороточного комплемента в разных стади¬ ях кожных ангиитов (повышение в период наибольшей остроты процесса, норма¬ лизация или снижение во время ремиссии у большинства больных).Однако, несмотря на недостаточную специфичность ряда перечисленных лабо¬ раторных тестов, их, несомненно, следует использовать в комплексном обследо-
766ЧАСТНАЯ ДЕРМАТОЛОГИЯвании больного при подозрении на ту или иную форму ангиита, так как наряду с установлением принадлежности дерматоза к группе ангиитов важно знать также его этиологическую и патогенетическую обусловленность, степень активности и системности процесса.Таким образом, ведущую роль в диагностике кожных ангиитов в настоящее время играют клинические и патоморфологические данные.Таблица 50-3. Клиническая и лабораторная характеристика степени активности патологического процесса при кожных ангиитахПоказателиСтепень активности1IIПоражение кожи (по площади)ОграниченноеРаспространенноеЧисло высыпанийНебольшоеМножественноеТемпература телаНормальная или не выше 37,5°СВыше 37,5°СОбщие явления (недомогание, общая слабость, головная боль, артралгии, миалгии и т.п.)Отсутствуют или незначительныРезко выраженыСОЭДо 25 мм/чВыше 25 мм/чЭритроцитыНормаМенее 3.8x10'^/лГемоглобинНормаМенее 12 г%ТромбоцитыНормаМенее 180х10^/лЛейкоцитыНормаБолее 10х10’/лОбщий белокНормаБолее 85 г/ла^-ГлобулинНормаБолее 12%7-ГлобулинНормаБолее 22%С-реактивный белокОтсутствует или до 2+Более 2+КомплементВыше 30 ЕДНиже 30 ЕДИммуноглобулиныНормаПовышеныРеакция Ваалера-РоузаОтрицательнаяПоложительнаяЛатекс-тестОтрицательныйПоложительныйПротеинурияНетЕстьЛЕЧЕНИЕПриступая к лечению той или иной формы кожного ангиита, следует иметь четкое представление об основном клиническом диагнозе, стадии процесса и сте¬ пени его активности, о сопутствующей патологии и, наконец, о патологическом процессе, который может лежать в основе кожного ангиита, равно как и факторах, благоприятствующих его развитию. Кожные ангииты при II степени активности процесса подлежат обследованию и лечению в условиях стационара, в отдельных случаях допускается постельный режим в домашней обстановке. При I степени активности госпитализация или домашний режим необходимы в прогрессирую¬ щей стадии заболевания, особенно при наличии неблагоприятных профессиональ¬ ных условий.Первостепенное значение во всех случаях обострений кожного ангиита с основ¬ ными очагами на нижних конечностях имеет постельный режим, поскольку у таких больных обычно резко выражен ортостатизм. В то же время полезна гим¬ настика в постели для улучшения кровообращения. Постельный режим следует соблюдать до перехода в регрессирующую стадию.Больным, особенно в период обострения, необходимо соблюдать диету с исклю¬ чением раздражающей пищи (алкогольные напитки, острые, копченые, соленые и жареные блюда, консервы, шоколад, крепкий чай и кофе, цитрусовые).
АНГММТЫ (ВАСКУЛ1/1ТЫ) КОЖИ 767Во всех случаях кожного ангиита надо стараться обеспечить по возможности каузальную терапию, направленную на ликвидацию причины заболевания. Если таковой служит фокальная инфекция, необходимо провести полную санацию ее очага (например, тонзиллэктомию при ангиите на фоне хронического тонзиллита, радикальное противогрибковое лечение стоп при узловатом ангиите микотическо¬ го генеза и т.п.). В тех случаях, когда кожный ангиит выступает в качестве синдро¬ ма какого-либо общего заболевания (системного васкулита, диффузного заболева¬ ния соединительной ткани, лейкоза, злокачественного новообразования, острой и хронической общей инфекции и т.п.), в первую очередь, естественно, должно быть обеспечено полноценное лечение основного процесса, для чего обычно необходим перевод больного в специализированное отделение.Б целях патогенетической терапии необходимо предотвратить воздействие на больного различных провоцирующих факторов (переохлаждения, курения, дли¬ тельной ходьбы и стояния, ушибов, подъема тяжестей и др.). Следует обеспечить с помощью соответствующих специалистов коррекцию выявленных сопутствующих заболеваний, которые могут поддерживать и ухудшать течение кожного ангиита (в первую очередь гипертонической болезни, сахарного диабета, хронической венозной недостаточности, фибромиомы матки и т.п.). В острых случаях патоге¬ нетически показан плазмаферез (табл. 50-4).Таблица 50-4. Дифференцированные терапевтические программы лечения основных форм ангиитов кожиКлиническаяформаСтепеньОбщее лечениеМестное лечениеактивностиПрепаратыПримерная схемаАнгиит поли¬ морфный дермальный1Нестероидные противовоспали¬ тельные препаратыИндометацин — по 0,025 г 3 раза в день^ нимесулид — по 0,05 г 2 раза в день, кето- профен (кетонап- ретард*} —по 0,15 г 2 раза в деньГлюкокортикоидные мази, троксерутин (троксевазин-гель‘), фенилбутазон (бута- дионовая мазь), ами¬ нокапроновый кремАнтибиотикиЦипрофлоксацин — по 0,25 г 2 раза в день, джозамицин {вильпра- фен*) — по 0,5 г 2 раза в день, доксициклин — по 0.1 г 1 раз в деньХинолиныХлорохин — по 0,25 г в день, гидроксихло- рохин — по 0,2 г 2 раза в деньАнтигистаминныесредстваХлорпирамин (супра- стин*) — по 0,025 г 3 раза в день, кле- мастин (тавегил*) — по 0,001 г 2 раза в деньВитаминыАскорутин* — по 1 таблетке 3 раза в деньIIНестероидные про¬ тивовоспалитель¬ ные препаратыИндометацин — по 0,05 г 4 раза в день, диклофенак (вольтарен-ретард*) — по 0,1 г 2 раза в день, нимесу¬ лид — по 0,1 г 2 раза е деньПри некротически-язвен- ном типе на 1 этапе — примочки или мази с протеолитичбскими ферментами (химопсин*, ируксол*).
768ЧАСТНАЯ ДЕРМАТОЛОГИЯПродолжение табл. 50-4глюкокортикоиды (в сочетании с корригирующи¬ ми средствами)ЦитостатикиАнтибиотикиАнтигистаминныеАнти коагулянтыДетоксикационнаятерапияПреднизолон (триам-цинолон, метилпред-низолон (урбазон*) по 1-2 таблетки 4 раза в день, бетаметазон (дипроспан*) —2 мл внутримышечно 1 раз в неделюЦиклофосфамид (аза- тиоприн) — по 0,05 г 3 раза в деньОлететрин* — ло 0,25 г 6 раз в сутки, метациклин — по 0,3 г 3 раза в день, цефало- ридин внутримышечно — по 15 г 3 раза в деньДифенгидрамин (Димедрол*) внутримышечно или внутрь по 0,05 г 3 раза в день, эбастин — по 0,01 г 1 раз в деньНадропарин кальция (фрак- сипарин*) подкожно по 0,3 мл 2 раза в деньРеамберин* внутривенно по 400 мл/сутна II этапе — дезинфи¬ цирующие, анестези¬ рующие, эпителизи- рующие мази и губки, лазерное облучение малой мощности, NO-терапияПурпурапигментнаяхроническаяХинолины, ами¬ нокапроновая кислотаХлорохин — 0,25 г/сут, аминокапроновая кислота — по 2 г 3 раза в день, аскору- тин* — по 1 таблетке 3 раза в день, кальция глюконат— по 2 таблетки 3 раза в день, анавенол* — по 2 драже 2 раза в деньГлюкокортикоидные мази, аминокапроно¬ вый крем,трокоерутин (троксевазин-гель*)Ливедо-ангиитНестероидные противовоспали¬ тельные препаратыИндом втацин — по 0,025 г 3-4 раза в день, ибупрофен — по 0,2 г 3-4 раза в день, диклофенак— по 0,1 г 1 раз вденьСухое теплоХинолиныГ идроксихлорохин — по 0,2 г 3 раза в деньПериферическиегемокинаторыПентоксифиллин — по 0.1 г 3 раза в день, анавенол* — по 2 драже 2 раза в деньВитаминыАевит* — 1 капсула 1-2 раза в деньГлюкокортикоидыПреднизолон (триамцинолон, метилпреднизолон)— по 2 таблетки 4 раза в деньЦитостатикиЦиклофосфамид (азатиоприн) — по 0,05 г 3 раза в деньПериферическиегемокинаторыПентоксифиллин — по 0,4 г 2 раза в деньАнтикоагулянтыНадропарин кальция (фрак- сипарин*) подкожно по 0,6 мл 2 раза в деньДетоксикационнаятерапияРеамберин* внутривенно по 400 мл/сутГипербарическая оксигенация
АНГИИТЫ (ВАСКУЛИТЫ) КОЖИ 769 Окончание табл. 50-4Эритемаузловатая(подострая,хроническая)Ангиит узловатый язвенный хро¬ ническийЙодистые щелочиКалия йодида 3% раствор по 1 столовой ложке 2 раза в деньХинолиныНестероидные противовоспали¬ тельные препа¬ ратыДиуретикиАнтибиотикиВитаминыГлюкокортикоиды (в сочетании с корригирующи¬ ми средствамиЙодистые щелочиНестероидные противовоспа¬ лительные пре¬ паратыДиуретикиВитаминыХлорохин — по 0,25 г/сугИндометацин — по 0,025 г 3-4 раза в день, ибупрофен — по 0.2 г 3-4 раза в деньГ идрохлоротиазид — по 0,05 г в деньДжозамицин (вильпра- фен*) — по 0,5 г 2 раза в деньАеит* — 1 капсула 3 раза 8 деньПреднизалон (триамцинолон, метилпреднизолон)— по 2 таблетки 4 раза в деньКалия йодида 3% раствор — по 1 столовой ложке 2 раза в деньИндометацин — по 0,05 г 4 раза в день, нимесулид — по 0,1 г 2 раза в деньФуросемид — 0,04 г в деньОлиговит* — по 1 драже 2 раза в деньАппликации диме- тилсульфоксида, окклюзионные повязки с бутадионовой*. глю- кокортикоидной мазями; сухое теплоТоже; лечение язв, как при полиморфном ангиите II степениПРОГНОЗПрогноз для жизни при ангиитах с изолированным или преимущественным поражением кожи благоприятный. Прогноз для излечения зависит от клиниче¬ ской формы и течения заболевания. Острые варианты обычно имеют циклическое течение, склонны к спонтанному регрессу и не рецидивируют. При хронических формах прогноз определяется адекватностью терапии и профилактики.ПРОФИЛАКТИКАВо всех случаях кожного ангиита при исчезновении клинических проявлений заболевания лечение заканчивать не следует. Его в уменьшенном объеме следу¬ ет продолжать до полной нормализации лабораторных показателей, а в течение последующих 0,5-1 года больных следз'^ет оставлять на поддерживающем лечении, для которого обычно используют ангиопротекторы, улучшающие микроцирку¬ ляцию и реологические свойства крови, предохраняющие сосудистую стенку от неблагоприятных влияний: пирикарбат (продектин*, пармидин*) или кальция добезилат (по 0,25 г 2-3 раза в день), дезагреганты (дипиридамол по 0,025 г 2-3 раза в день, ксантинола никотинат по 0,15 г 3 раза в день), периферические гемокинаторы (циннаризин по 0,025 г на ночь) или адаптогены (элеутерококка экстракт* по 25 капель 2 раза в день перед едой). Больных следует предупреждать о необходимости соблюдения профилактических мер, исключающих воздействие факторов риска (переохлаждение, физические и нервные перегрузки, длительная ходьба, ушибы). В необходимых случаях следует проводить трудоустройство
770 ЧАСТНАЯ ДЕРМАТОЛОГИЯ>s больных, а иногда переводить их на временную инвалидность. Больным следует рекомендовать здоровый образ жизни (утренняя гимнастика, закаливание, водные процедуры, регулярное сбалансированное питание, прогулки на свежем воздухе, Щ плавание, достаточный сон).После клинического выздоровления рекомендуют санаторно-курортное лече¬ ние для закрепления полученных результатов. Показаны курорты для сердечно¬ сосудистых больных с применением серных, углекислых и радоновых ванн, дозированной ходьбы, морских купаний. Мощное оздоровительное действие при хронических вялотекущих формах (например, при узловато-язвенном и ливедо- ангиите) часто оказывает перемена климата на более теплый.Таким образом, лечение кожных ангиитов должно быть строго индивидуаль¬ ным, комплексным, адекватным, этапным и продолжительным. Больные ангии- тами по окончании основного лечения должны длительное время (не менее года) находиться под диспансерным наблюдением.СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫБаркаган Л.З., Архипов Б.Ф. Патогенез и корреляция нарушений гемостаза при гемор¬ рагическом васкулите Шейлейна-Геноха // Тер. арх. ~ 1980. — № 9. - С. 59-62.Бутов Ю.С., Волкова Е.Н., Марченко Л.Ф. Мембранопатии при ангиитах кожи: Сообщ. 1. // Рос. журн. кож. и венер. бол. - 1998. - № 1. - С. 23-25,Глухов А.И., Гордеев С.А., Силуянова С.Н. и др. Исследование вирусной этиологии ангиитов кожи // Вопр, биол., мед. и фармацевт, химии. — 1999. — № 1. - С. 27-30.Кулага В.В., Белостоцкая Е.С. Иммунологические нарушения при васкулитах кожи и методы их коррекции // Восьмой Всесоюзн. съезд дерматовенерологов. - М., 1985. - С. 122-123.Кулага В.В., Романенко И.М. Васкулиты кожи. — 2-е изд., перераб. и доп. — Киев; Здоровье, 1984. - 184 с.Лопухин Ю.М., Кулаев Д.В. Экстракорпоральная иммуносорбция // Тер. арх. - 1985. — № 10. - С. 65-71.Насонова В.А., Сигидин Я.А. Патогенетическая терапия ревматических заболеваний. — М.: Медицина, 1985. — 288 с.Насонов Е.Л., Баранов А.А., Шилкина Н.П. Васкулиты и васкулопатии. — Ярославль: Верхняя Волга, 1999. - С. 479-515.Новикова Л.А., Земсков А.М. Корреляционная зависимость иммунологических и био¬ химических показателей у больных дермальными и гиподермальньши ангиитами // Вести, дерматол, и венерол. - 1995. - № 3. — С. 7-10.Семенкова Е.Н. Системные васкулиты. — М.: Медицина, 1988. — 239 с.Семенкова Е.Н., Лопаткина Т.Н. Лечение узелкового пераартериита иммуноде¬ прессантами // Тер. арх. - 1985. — № 8. - С. 17-20.Фицпатрик Т. и др. Дерматология. Атлас-справочник. - М., 1999. - С. 376-399.Ярыгин Н.Е., Насонова В.А., Потехина Р.Н. Системные аллергические васкулиты. — М.; Медицина, 1980. - 328 с.Ryan T.J., Wilkinson D.S. Cutaneus Vasculitis: angiitis // Textbook of Dermatology. - 4th ed. - 1988. - Vol. 2. - P. 1121-1185.
Глава 51 ПарапсориазыБ 1902 г. Л. Брок (I. Brocq) под названием «парапсориазы» объединил несколько малоизученных в то время заболеваний кожи на основании наличия у них «общих признаков» и существова¬ ния между ними «смешанных» или «переходных» форм. Из этой группы заболеваний Л. Брок выделил три формы парапсориазов: каплевидный, бляшечный и лихеноидный. Вместе с тем л. Брок не исключал возможной самостоятельности каждого из парапсориа¬ зов. Этой точки зрения придерживался И,М. Разнатовский (1982). В различных отечественных руководствах к группе парапсориазов обычно относят бляшечный, лихеноидный, каплевидный и острый. Однако до сих пор не существует единой точки зрения относитель¬ но правомерности объединения разных по клинической картине заболеваний.В настоящее время в понятие «парапсориаз» включены три отдельные нозологии — лихеноидный, мелкобляшечный и крупно- бляшечный, при этом под мелкобляшечным парапсориазом пони¬ мают доброкачественный хронический поверхностный дерматит, а крупнобляшечный парапсориаз рассматривают как поражение кожи, со временем в 10-30% наблюдений прогрессирующее в Т-клеточную лимфому, Лихеноидный парапсориаз встречается в виде двух клинических форм: лихеноидный парапсориаз острый и вариолиформный и лихеноидный парапсориаз хронический,БЛЯШЕЧНЫЙ ПАРАПСОРИАЗсинонимыErythrodermie pityriasique en plaques disseminees. Pityriasis maculosa chronica. Erythrodermia maculosa perstans chronica. Brocqsch Krankheit Chronic superficial dermatitis.Первым, кто четко определил клиническую картину бляшеч- ного парапсориаза, стал Л. Брок, который описал это заболевание в 1897 г. в качестве самостоятельного дерматоза под названием Erythrodermie pityriasique en plaques disseminees (EPEPD). Затем опи¬ сания этого заболевания стали появляться и под другими назва¬ ниями, Американские дерматологи описывали его как «бляшечный парапсориаз» или как «простой дискретный тип бляшечного парап¬ сориаза», немецкие дерматологи - как болезнь Брока, а в Англии отдавали предпочтение названию Chronic зирефсіаі dermatitis.
о.772 ЧАСТНАЯ ДЕРМАТОЛОГИЯИзучению этиологии и патогенеза бляшечного парапсориаза посвящена много публикаций, но, к сожалению, до сих пор мнения по этим вопросам противоре- Щ чивы. Сам Л. Брок (1902) рассматривал описанное им заболевание как «реакцию кожи на разнообразные случайные причины». Большое значение в возникновении заболевания придается перенесенным инфекциям и сопутствующим заболеваниям (пневмония, малярия, болезнь Боткина, хронические тонзиллит, пиелонефрит, гломерулонефрит, язвенная болезнь желудка и т.д.). По мнению некоторых авто¬ ров, большое количество перенесенных и сопутствующих болезней не может прой¬ ти бесследно, не изменив реактивности организма,O.K. Шапошников и И.М. Разнатовский (1983) рассматривали бляшечный парапсориаз как реакцию кожи на хроническую эндогенную интоксикацию, этио¬ логически связанную с заболеваниями желудочно-кишечного тракта. Б патогенезе этой реакции определенная роль отводится вегетативной нервной системе и вита¬ минной недостаточности.Ряд авторов предполагает, что данный дерматоз развивается на фоне психи¬ ческих травм. Так, О.Ю. Захарова отметила начало заболевания у 68% больных бляшечным парапсориазом после перенесенного сильного стресса, при этом выяв¬ лялись изменения клеточного и некоторых показателей гуморального иммуните¬ та (1986). Однако причинная роль этих изменений в возникновении болезни не нашла подтверждения.В настоящее время принято делить бляшечный парапсориаз на мелкобляшеч- ный и крупнобляшечный, при этом всегда обсуждается отношение каждого из них к лимфомам кожи. Мелкобляшечный парапсориаз рассматривается как хрониче¬ ский доброкачественный дерматоз с четкой клинико-гистологической картиной, который не трансформируется в лимфому кожи.Мнения дерматологов по поводу крупнобляшечного пара псориаза также рас¬ ходятся. Одни авторы утверждают, что крупнобляшечный парапсориаз изначально является пойкилодермической формой мономорфноклеточной лимфомы с медлен¬ ной опухолевой прогрессией или пренеопластическим нарушением — Т-клеточной «дисплазией», в качестве доказательства приводится тот факт, что 80% лимфоци¬ тов, составляющих инфильтрат дермы при крупнобляшечном парапсориазе, пред¬ ставлены НТ7А-положительными крупными клетками со сморщенными ядрами, характерными для лимфомы. Многие авторы рассматривают его как раннюю стадию грибовидного микоза. Другие считают, что крупнобляшечный парапсориаз, являясь самостоятельным хроническим дерматозом, часто трансформируется в лимфому кожи, особенно при наличии признаков пойкилодермии. Н.С. Потекаев с соавт. (1984) провели катамнестические исследования у 5 больных крупно- бляшечным парапсориазом, В результате у одной больной через 10 лет с начала заболевания парапсориаз трансформировался в бляшечно-папулезный вариант первичного ретикулеза кожи, что было подтверждено гистологически, а у другого больного гистологическая картина соответствовала эритематозной стадии грибо¬ видного микоза, т.е. через 9 лет с момента постановки диагноза крупнобляшечного парапсориаза произошла трансформация в полиморфноклеточную лимфому.Недавно было внесено предложение, что крупнобляшечный парапсориаз можно отнести как к группе парапсориазов, так и к «абортивной» лимфоме. В пользу этого свидетельствует тот факт, что существует спектр Т-клеточных пролифераций поликлонального и моноклонального характера, при которых «канцерогенез — не явление по типу «большого взрыва», а ст>ттенчатый эволюционный процесс». Последние исследования показали наличие Т-клеточных моноклональных попу¬ ляций в 20% и более случаев крупнобляшечного парапсориаза. Поскольку лишь 10-30% случаев крупнобляшечного парапсориаза трансформируются в истинную Т-клеточную лимфому, то оправданно рассмотрение данного дерматоза как само¬ стоятельного заболевания из группы парапсориазов.
ПАРАПСОРИАЗЫ773МЕЛКОБЛЯШЕЧНЫЙ ПАРАПСОРИАЗКЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНАЗаболевание чаще возникает у мужчин среднего и пожилого возраста (40-60 лет). Женщины болеют редко. Соотношение мужчин и женщин 8:1. Первоначальной локализацией высыпаний часто являются внутренняя поверхность предплечий, плеч и бедер, реже первые высыпания отмечаются на боковых поверхностях туло¬ вища.Обычно появляются единичные пятна или бляшки, которые могут существо¬ вать долгое время, являясь ограниченной формой заболевания. В некоторых наблюдениях происходит медленное и часто незаметное для больного распростра¬ нение высыпаний. При распространенных формах сыпь локализуется на передней и задней поверхностях конечностей, передне-боковых поверхностях туловища (рис. 51-1), реже в эпигастральной области и в области поясницы. Высыпания всегда симметричны. Кожа волосистой части головы, лица, ладоней и подошв в процесс не вовлекается.Высыпания всегда мономорфны и представлены пятнами или слегка инфиль¬ трированными бляшками. Пятна или бляшки могут быть округлыми, овальными, удлиненно-овальными и полосовидными, но особенно характерны для этой формы заболевания полосовидные пятна (в виде пальцев) с заостренными концами. Такие пятна, располагаясь симметрично на конечностях, своей длинной осью параллельны длине конечности, а на туловище — параллельны ребрам. Подобное расположение формирует своеобразную клиническую картину. Вместе с тем практически никогда не встречаются высыпания с неправильными и причудливыми очертаниями.Размеры пятен и бляшек могут варьировать, но чаще округлые элементы обыч¬ но не превышают 1-2 см в диаметре, удлиненно-овальные 4-5 см при ширине1,5-2 см и полосовидные — 5-7 см в длину и 2-3 см в ширину.Окраска пятен также неодинакова. Наиболее характерным является желтовато¬ розовый и желтовато-коричневатый цвет при более спокойном течении заболева¬ ния и розовый или ярко-розовый — в период обострения, в дистальных отделах конечностей пятна и бляшки иногда имеют синюшный оттенок.Поверхность высыпаний может быть гладкой, а может сопровождаться скудным мелкопластинчатым шелушением, при этом шелушение настолько невыраженное, что поверхность пятен в таких наблюдениях скорее производит впечатление шеро¬ ховатой, чем шелушашейся. У 80-90% больных наблюдается симптом «скрытого шелушения».Рис. 51-1. Парапсориаз мелкобляшечный (наблюдение О.Л. Иванова, О.Ю. Олисовой).
774 ЧАСТНАЯ ДЕРМАТОЛОГИЯСформировавшись в типичных местах и достигнув определенной величины, элементы сыпи существуют месяцы и годы, причем клинические проявлениящ-; несколько усиливаются зимой, а летом частично разрешаются, маскируясь зага-Ш ром. Несмотря на длительное, иногда многолетнее существование, пятна и бляшки остаются ограниченными, без тенденции к периферическому росту и слиянию. Не отмечается также и нарастания инфильтрата в бляшках. Возможны спонтанные ремиссии, иногда полное разрешение высыпаний, при этом на месте исчезнувших элементов кожа остается нормальной, без развития атрофии или явлений пойки- лодермии. Субъективные ощущения отсутствуют, крайне редко больных может беспокоить кратковременный легкий зуд,ГИСТОПАТОЛОГИЯУмеренный акантоз и очаговый паракератоз, инфильтрат из лимфоцитов с нормальной зрелой морфологией с примесью гистиоцитов, располагающийся периваскулярно по ходу поверхностного сплетения практически всегда позволяют поставить диагноз, используя световую микроскопию. В период обострения гисто¬ логическая картина может иметь некоторое сходство с подострой экземой, прояв¬ ляющееся, кроме описанных явлений, умеренным спонгиозом. в таких наблюде¬ ниях Б эпидермисе акантоз может принимать псориазиформный характер, однако он будет отличаться от псориаза отсутствием расширенных сосудов в сосочковом слое дермы и отсутствием нейтрофильного экзоцитоза. в сомнительных случаях прибегают к проведению различных молекулярно-генетических методов оценки клональности.ДИАГНОЗ И ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКАМелкобляшечный парапсориаз диагностируют на основании характерной кли¬ нической картины, длительного доброкачественного течения и результатов гисто¬ логического исследования кожи.Дифференцируют это заболевание с розовым лишаем, вторичным сифилисом, токсикодермией, себорейной экземой.ЛЕЧЕНИЕПри мелкобляшечном парапсориазе больные должны быть очень тщательно обследованы с целью выявления очагов хронической инфекции и заболеваний желудочно-кишечного тракта. Это выявление должно быть активным, так как в отдельных случаях патологические изменения имеют функциональный харак¬ тер, клинически не проявляются и не обращают на себя внимание больных. При обнаружении патологии со стороны внутренних органов необходимо проведение коррегирующей терапии у специалистов. Существенное значение имеют средства, нормализующие тонус сосудов кожи и процессы метаболизма в ней. Чаще всего применяется комплексная терапия, включающая инъекции витаминов группы В (В^, Bg, аскорбиновой и никотиновой кислоты. Показаны препараты, улуч¬ шающие микроциркуляцию в тканях: ксантинол никотинат по 0,15-0,3 г 3 раза в сутки или в виде внутримышечных инъекций по 2 мл 2 раза в день, компламин или теоникол. В комплексную терапию часто включают и УФ-облучение.Из наружных средств эффективны кортикостероидные мази и 1-2% салицило¬ вые мази, особенно в сочетании с общими УФ-облучениями.Учитывая улучшение в течении заболевания в летнее время, целесообразно при¬ менение различных методов фототерапии. Был отмечен выраженный терапевтиче¬ ский эффект от ПУВА-терапии. Этой точки зрения придерживаются и иностранные дерматологи. В слу^іае возникновения рецидивов показано повторное проведение ПУВА. Селективная фототерапия приводит также к очищению кожных покровов у больных мелкобляшечным парапсориазом. Очень обнадеживающие результаты были получены при применении фототерапии узкого спектра 311 нм.
ПАРАПСОРИАЗЫ 775КРУПНОБЛЯШЕЧНЫЙ ПАРАПСОРИАЗКЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНАЗаболевание возникает чаще у мужчин среднего и пожилого возраста, хотя у женщин оно тоже встречается. Крайне редко возникает у лиц молодого возрас¬ та. Вначале высыпания могут появиться на тех же местах, что и при мелкобля- шечном парапсориазе, т.е. на внутренних поверхностях верхних конечностей и бедер. Однако нередко первоначальной локализацией бывает туловище, особенно область живота и боковые поверхности. Появляются высыпания в виде крупных пятен, но чаще незначительно инфильтрированных бляшек размером от 3-4 до 7-10 см в диаметре (рис. 51-2).Бляшки имеют красновато-коричневатую или насыщенно розовую окраску, иногда с желтоватым оттенком, нечеткие границы, округлые и неправильные очертания и шероховатую поверхность. В таком виде бляшки могут существовать достаточно долгое время на протяжении многих месяцев, но постепенно процесс начинает распространяться, занимая новые участки кожного покрова. Они лока¬ лизуются на спине, ягодицах, бедрах, нижней части живота и голенях, у женщин — в области молочных желез. Никогда не встречаются высыпания на волосистой части головы, ладонях и подошвах. Процесс прогрессирования высыпаний может длиться несколько лет.Кроме появления новых высыпаний, уже имеющиеся бляшки также медленно могут увеличиваться в размерах, а на внутренних поверхностях конечностей сли¬ ваться, образуя обширные очаги поражения неправильных очертаний до 15 см и более в диаметре, с незначительным мелкопластинчатым шелушением на поверх¬ ности. Однако слияние элементов не очень характерно для этого заболевания и возникает лишь при раздражении элементов трением одеждой или в результате нерациональной наружной терапии.Со временем бляшки становятся более инфильтрированными и приобретают застойные оттенки. На некоторых бляшках появляется атрофия эпидермиса и сморщивание по типу папиросной бумаги.Улучшений состояния кожного процесса в летнее время не отмечается, но в течение болезни могут наблюдаться периоды стихания воспалительных явлений и некоторого обострения. Субъективные ощущения отсутствуют, редко больных беспокоит легкий зуд.Рис. 51-2. Парапсориаз крупнобляшечный (наблюдение О.Л. Иванова, О.Ю. Олисовой).
776 ЧАСТНАЯ ДЕРМАТОЛОГИЯУ 10-30% больных происходит трансформация заболевания в лимфому кожи,5 при этом с момента постановки диагноза крупнобляшечного парапсориаза может пройти 10 лет и более. Была описана 78-летняя пациентка, у которой крупнобля- шечный парапсориаз протекал доброкачественно около 50 лет, а затем трансфор¬ мировался в СПЗО-кожную Т-клеточную лимфому.Достаточно часто развитию лимфомы предшествует появление сосудистой атро¬ фической пойкилодермии в виде сетчатой гипо- или гиперпигментации, телеан- гиэктазий и атрофии кожи. Такой крупнобляшечный парапсориаз носит название атрофического, и многие авторы относят его к ранней стадии грибовидного микоза. Трансформация в Т-клеточную лимфому обычно происходит при развитии явлений пойкилодермии у больных крупнобляшечным парапсориазом, однако предугадать, какие случаи будут прогрессировать в лимфому кожи, невозможно.ГИСТОПАТОЛОГИЯПоявление в ранних стадиях бляшек может иметь сходство с таковыми при мел- кобляшечном парапсориазе, которые характеризуются умеренным, иногда псо- риазиформным акантозом и очаговым паракератозом. Дермальный инфильтрат вначале умеренный, располагающийся периваскулярно, но постепенно становится более плотным, состоит из лимфоцитов и активных гистиоцитов, а в период обо¬ стрения встречаются эозинофилы. Инфильтрат может распространяться вверх к дермальным сосочкам. Обычно присутствует умеренный экзоцитоз лимфоцитов, но в отличие от ранней стадии грибовидного микоза не формируются микро¬ абсцессы Потрие, однако в период обострения экзоцитоз может быть более выраженным с образованием в эпидермисе мелких полостей с лимфоцитами из воспалительного инфильтрата. Иногда присутствуют крупные лимфоциты с невы¬ раженной ядерной атипией.При атрофических поражениях отмечается истончение эпидермиса и базальные вакуольные изменения, в сосочковом слое дермы наблюдается пучкообразный инфильтрат лимфоцитов. Эти явления мог}т скрывать границу дермы при распро¬ странении в нижние слои эпидермиса.Некоторые лимфоциты в инфильтрате имеют спиралевидные ядра, что харак¬ терно также для атрофической бляшечной стадии грибовидного микоза и затруд¬ няет диагностику.При электронной микроскопии И.М. Разнатовским (1982) было показано, что в составе инфильтрата много недифференцированных лимфоцитов и очень активных гистиоцитов, при цитофотометрии полу’їеньї атипичные гистограммы с увеличением среднего содержания ДНК выше диплоидного стандарта. С.Е. Orfanos и D. Tsambaos (1982) нашли в инфильтрате крупнобляшечного парапсориаза уль- траструктурные признаки клеток Сезари (от 11 до 30%), находящихся не только в дермальном инфильтрате, но и внутри эпидермиса, контактирующих с эпидер¬ мальными макрофагами и эпителиоцитами.ДИАГНОЗ И ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКАКрупнобляшечный парапсориаз диагностируется на основании клинических проявлений болезни, результатов гистологического исследования кожи и совре¬ менных методов исследования по изучению клональности дермальных инфиль¬ тратов.Наибольшие трудности возникают при дифференциальной диагностике круп¬ нобляшечного парапсориаза и начинающихся шелушащимися пятнами поли¬ морфноклеточной (грибовидный микоз) и мономорфноклеточной лимфом кожи.ЛЕЧЕНИЕВо всех случаях за больными крупнобляшечным парапсориазом необходимо установить диспансерное наблюдение и проводить повторные гистологические
ПАРАПСОРИАЗЫ 777исследования, а при необходимости и более современные методы иммунофеноти- пирования и иммуногенотипирования.Крупнобляшечный парапсориаз отличается резистентностью к проводимой терапии, но достаточно хорошие результаты получены при фотохимиотерапии. В последние годы появились работы об успешном применении фототерапии 308 нм эксимерным лазером.Наружно применяют различные кортикостероидные мази и кремы.ЛИХЕНОИДНЫЙ ПАРАПСОРИАЗсинонимыDermatitis psoriasiformis nodularis.Лихеноидный парапсориаз включает две разновидности: парапсориаз типа Мухи-Габермана лихеноидный острый, описанный Mucha (1916) и Habermann (1925) (синонимы: лишай острый лихеноидный и вариолиформный, острый каплевидный парапсориаз Мухи-Габермана) [Pityriasis lichenoides et variolformis acuta (PLEVA)], и парапсориаз лихеноидный хронический (синонимы: лишай лихе¬ ноидный хронический) (Pityriasis lichenoides chronica), названный так Юлиусбергом в 1899 г.Многие авторы выделяют отдельно язвенно-некротическую болезнь с лихо¬ радкой Мухи-Габермана как тяжело протекающий вариант острого лихеноидно- го и вариолиформного лишая. Впервые эта форма была описана Degos в 1966 г., но к настоящему времени описаны всего несколько сотен наблюдений во всем мире; например, в английской научной литературе сообщается о 31 пациенте FUMHD,Долгое время под термином «лихеноидный парапсориаз» (синонимы: пестрый лишай, lichen vaiegatus, dermatitis lichenoides reticularis et striats partium haemorrhagica, parapsoriasis variegata) описывали редкое заболевание, сущность которого и нозо¬ логическое место были неясны, но его упорно включали в группу парапсориазов. Существование этой формы в настоящее время в ассоциации с парапсориазами не обсуждается, так как она рассматривается как пойкилодермическая форма лим- фомы кожи. А.А. Каламкарян (1980) считал его начальной формой сосудистой атрофической пойкилодермией Якоби.В то же время острый лихеноидный парапсориаз типа Мухи-Габермана и хро¬ нический лихеноидный парапсориаз отечественные дерматологи, как правило, называют каплевидным парапсориазом с тремя вариантами течения: острым, подострым и хроническим, однако правильнее называть эти клинические формы лихеноидным парапсориазом.До сих пор включение лихеноидного парапсориаза в группу парапсориазов дисскутабельно. И.М. Разнатовский считал его самостоятельным заболеванием с доброкачественным течением, несмотря на то, что описывал в группе парапсориа¬ зов Брока (1982). Этого мнения придерживаются и некоторые зарубежные дерма¬ тологи. Большинство же авторов относят его к парапсориазам.Не существует единого мнения и в вопросе отношения лихеноидного парапсо¬ риаза к лимфомам кожи. Одни авторы рассматривают его как самостоятельное доброкачественное заболевание, которое может трансформироваться в CD30- клеточную лимфому кожи или грибовидный микоз.Существует также другая точка зрения, что лихеноидный парапсориаз является изначально лимфомой кожи. Авторы приводят в качестве доказательства выяв¬ ляемую Т-клеточную клональность при иммуногенотипировании и исчезновение экспрессии клеточных антигенов CD5 и CD7, свидетельствующих о наличии ано¬ мального фенотипа.
778 ЧАСТНАЯ ДЕРМАТОЛОГИЯЩ этиология;Щ Наряду с определением нозологического места лихеноидного парасориазаgv предпринимались попытки выявить этиологический фактор этого заболевания, В развитии заболевания играют определенную роль вирусные агенты, среди которых можно отметить вирус Эпштейна-Барр, аденовирусы, парамиксовирусы, цитомегаловирусы, стрептококковую инфекцию. В подтверждение этому могут свидетельствовать предшествующие появлению парапсориаза некоторые инфек¬ ционные заболевания: грипп, ангина, ОРВИ, токсоплазмоз. В последних работах, посвященных этой проблеме, лихеноидный парапсориаз рассматривают как реак¬ цию гиперчувствительности к инфекционным агентам.Описаны наблюдения, когда пациенты лихеноидным парапсориазом имели различные дисфункции эндокринной системы и интеркуррентные заболевания, в частности аутоиммунный гепатит, холецистопатии, хронический тонзиллит, тром- боцитопеническз^ю пурпуру. Некоторые из этих заболеваний имеют аутоиммун¬ ную природу и способны вторично изменять иммунную функцию организма.В многочисленных наблюдениях отмечена повышенная ломкость сосудов при всех формах лихеноидного парапсориаза. Не вызывает сомнений тесная связь между патологическими изменениями печени и развитием изменений сосудистой стенки. Токсический капиллярит, наиболее клинически выраженный при остром течении заболевания, может развиваться в зависимости от степени поражения печени. И.В. Хамаганова и А.М. Колибрина (2000) выявили увеличение размеров печени у 19 из 27 обследованных пациентов лихеноидным парапсориазом, при этом при остром течении, характеризующимся геморрагическими и некротизиро- ванньтми высыпаниями, отмечалась акустическая неоднородность ткани печени диффузного характера.Некоторые авторы рассматривают лихеноидный парапсориаз как токсикоал- лергическую реакцию на прием некоторых препаратов. У больных определяются циркулирующие иммунные комплексы и в стенках сосудов очагов поражения — иммуноглобулины.и,м. Разнатовский (1977) считал его формой аллергического васкулита, но проведенные иммунологические исследования не подтвердили принадлежность лихеноидного парапсориаза к ним.ПАРАПСОРИАЗ ЛИХЕНОИДНЫЙ ОСТРЫЙ МУХИ-ГАБЕРМАНАКЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНАРазвивается в любом возрасте, но несколько чаще встречается у людей среднего и юношеского возраста после перенесенных различных инфекционных заболева¬ ний. Вместе с тем язвенно-некротический вариант с лихорадкой часто встречается у детей и подростков.Развивается всегда остро. Появлению сыпи иногда предшествует продро¬ мальный период в виде повышения температуры до 37-38 °С и обш;ей слабости. Клиническая картина отличается истинным и ложным полиморфизмом высыпа¬ ний. Высыпания появляются внезапно в виде оспенноподобных пустул и отечных розовых папул 5-10 мм в диаметре, в центре которых образуется пузырек с гемор¬ рагическим содержимым (рис, 51-3).Высыпания распространенные, занимают значительные участки кожного покрова на туловище и конечностях, в том числе на лице, кистях, стопах, иногда — волосистой части головы. Редко поражаются слизистые оболочки рта и половых органов, где появляются беловатые, резко очерченные папулы.Полостные элементы довольно быстро трансформируются в буровато¬ черные некротические корочки. После отторжения корок и рассасывания узел-
ПАРАПСОРИАЗЫ 779Рис. 51-3. Парапсориаз лихеноидный острый Мухи-Габермана (наблюдение О.Л. Иванова, 0,Ю. Олисовой).ков на их месте остаются пигментации и оспенноподобные («штампованные») рубчики.Наряду с описанными проявлениями могут наблюдаться папулы, типичные для хронической формы лихеноидного парапсориаза с характерной для него триадой. Располагаются такие элементы чаще на внутренней поверхности плеч.Заболевание протекает циклически. Появление свежих высыпаний может сопровождаться жжением и болью. В результате неодновременного возникно¬ вения и эволюции сыпи клиническая картина выглядит достаточно пестрой. Высыпания спонтанно регрессируют в период от нескольких недель (4-6) до6 мес, либо полностью без последующих рецидивов, либо заболевание переходит в хроническую форму лихеноидного парапсориаза. По данным некоторых авторов, возможна трансформация в лимфому кожи.В лабораторных показателях у некоторых больных отмечается увеличение СОЭ и гипергаммаглобулинемия.ЯЗВЕННО-НЕКРОТИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ С ЛИХОРАДКОЙ МУХИ-ГАБЕРМАНАПротекает более остро, иногда молниеносно, у взрослых заканчиваясь нередко летально. В клинической картине присутствуют признаки острого лихеноидного парапсориаза, но превалируют язвенно-некротические элементы. Помимо описан¬ ной локализации, поражаются также шея и складки: паховые, локтевые, акселляр- ные. На поверхности высыпания быстро формируются струпы, при отторжении которых образуются рубцы.При этой форме отмечаются высокая температура (до 39-40 ‘’С), лимфаде- нопатия, поражение суставов, абдоминальные боли, резко ухудшается общее самочувствие. В анализах крови с первых дней болезни наблюдаются высокая СОЭ, лейкоцитоз, гипохромная анемия. Часто обнаруживаются положительный С-реактивный белок, повышение уровня печеночных ферментов, гипопротеине- мия. в последних работах был выявлен высокий уровень в крови фактор некроза опухоли альфа.В процессе болезни могут присоединяться интериты и интерстициальная пнев¬ мония. Смерть часто наступает от тромбоза сосудов, приводящего к гангренизации внутренних органов.
780 ЧАСТНАЯ ДЕРМАТОЛОГИЯГИСТОПАТОЛОГИЯЭпидермис отечен, наблюдаются его утолщение, очаговый паракератоз, вакуо¬ лизация и дистрофические изменения клеток шиповатого слоя, нередко с образо¬ ванием внутриэпидермальных пузырьков и очажков некроза, а также ретикуляр¬ ной дистрофии с экзоцитозом лимфоидных и гистиоцитарных элементов.в дерме отмечается лимфоидно-гистиоцитарный инфильтрат с примесью еди¬ ничных нейтрофилов, располагающийся как периваскулярно, так и сливающийся. Значительные изменения обнаруживают в сосудах в виде васкулита, периваску- лита с диапедезом эритроцитов, иногда тромбоза и некротических изменений в сосудистых стенках. Капилляры окружены и пропитаны малыми лимфоцитами, отмечается пролиферация их эндотелия.При язвенно-некротической болезни с лихорадкой наряду с перечисленными явлениями выявляются некроз кератиноцитов, выраженный спонгиоз, присут¬ ствие эритроцитов в дермальном инфильтрате.ДИАГНОЗ И ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКАДиагноз острого лихеноидного парапсориаза основывается на характерных клинических и гистологических признаках заболевания, а также на течении про¬ цесса с острым началом. Однако в некоторых случаях требуется проведение раз¬ граничения его с ветряной оспой, лимфоматоидным папулезом, папулонекротиче¬ ским ангиитом и папулонекротическим туберкулезом.ЛЕЧЕНИЕПеред началом лечения больных необходимо обследовать для выявления очагов хронических инфекций и сопутствующих заболеваний и их коррекции. Однако независимо от результатов обследования чаще всего начинают терапию антибиотиками широкого спектра (эритромицин, тетрациклин) в дозе не менее 1000 000-2000 ООО ЕД/сут в течение 15-20 дней.Эффективным средством лечения острого лихеноидного парапсориаза явля¬ ются препараты никотиновой кислоты и ее сочетания с аскорутином. Хороший эффект отмечен от теоникола и компламина.И.М, Разнатовский (1982) рекомендовал назначать таким больным ком¬ плексную терапию, включающую препараты кальция, аскорбиновую кислоту, рутин, кортикостероидные препараты, причем эффективность их усиливается при использовании их в виде инъекций. Что касается кортикостероидных препаратов, целесообразно назначать преднизолон в дозе 30-35 мг/сут или другие препараты в течение непродолжительного времени (10-12 дней) с последующим постепенным снижением суточной дозы (на 5 мг каждые 3-5 дней) до полной отмены.Наружная терапия обычно не применяется, но в том случае, когда ее использу¬ ют, предпочтение отдают кортикостероидным мазям.Большие сложности возникают при лечении язвенно-некротического вари¬ анта течения острого лихеноидного парапсориаза с лихорадкой (FUMHD). В подобных случаях назначают иммуносупрессивную терапию, часто в больших дозах. Прежде всего речь идет о кортикостероидных препаратах и мето'фексате. Хорошие результаты получены при применении антибиотиков (эритромицина и тетрациклина), но в тяжелых случаях к ним присоединяют системные кортико¬ стероидные препараты (преднизолон, дексаметазон) или метотрексат. Имеются сообщения об успешном лечении ацикловиром, большими дозами у-глобулина и 4,4-диаминодифенилсульфоном.Учитывая, что у больных этой формой обнаружен повыщенный уровень в сыво¬ ротке крови фактора некроза опухоли альфа, были предложены методы лечения его антагонистами.
ПАРАПСОРИАЗЫ 781ПАРАПСОРИАЗ ЛИХЕНОИДНЫЙ ХРОНИЧЕСКИЙКЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНАВстречается чаще в молодом возрасте, обычно у мужчин, но могут болеть дети и пожилые люди. Первые высыпания наблюдаются в весенне-осенний и зимний период, что позволяет предположить определенную роль переохлаждения и обо¬ стрения очагов хронической инфекции. Характеризуется появлением лентикуляр- ных папул, располагающихся на коже боковых поверхностей туловища и перед¬ небоковых поверхностей конечностей, в области крестца, в верхней части спины. Ладони, подошвы, лицо и волосистая часть головы обычно не поражаются.Папулы имеют вначале светло-розовую, а в последующем — красновато¬ синюшную или бурую окраску, округлые очертания, полусферическую форму, плотноватую консистенцию и гладкую поверхность. При поскабливании папулы при видимом отсутствии на поверхности чешуйки появляется незначительное отрубевидное шелушение (симптом «скрытого шелушения»), а при более интен¬ сивном поскабливании элементов образуются точечные кровоизлияния (симптом «пурпуры»). Спустя несколько дней на поверхности папул появляются плотно прикрепленные 8 центре и несколько отстающие по периферии сероватые чешуй¬ ки, при осторожном снятии которых они легко целиком снимаются, не ломаясь (симптом «облатки»).Одновременно с папулами иногда возникают едва заметные бледно-розовые пятна, нередко покрытые пластинчатыми чешуйками. Сыпь становится более заметной после согревания кожи.Высыпания локализуются симметрично, неравномерно, в большем или мень¬ шем количестве в указанных местах, не имеют тенденции к группировке и слия¬ нию.После полного разрешения папулы на ее месте остается белесоватая чешуйка, плотно сидящая в центре и отстающая по периферии, напоминающая коллоидную пленку (симптом «коллоидной пленки»). На месте разрешившихся элементов могут оставаться гиперпигментация или лейкодерма. Заболевание протекает без субъективных ощущений и нарушений общего состояния.Течение заболевание длительное, с улучшением в летнее время и рецидивами в холодное время года. Описаны как спонтанное излечение после многолетнего течения заболевания, так и переход в лимфому кожи.ГИСТОПАТОЛОГИЯв эпидермисе отмечаются выраженный паракератоз, различной степени акан- тоз, иногда — спонгиоз и гиперкератоз, что может напоминать себорейную экзе¬ му или псориаз. Однако при парапсориазе наблюдается вакуольная дистрофия базальных клеток эпидермиса и незначительный экзоцитоз клеток инфильтрата (лимфоцитов).Скудные периваскулярные инфильтраты в верхних слоях дермы с едва раз¬ личимыми признаками лимфоцитарного васкулита могут содержать единичные экстравазатные эритроциты.В длительно существующих высыпаниях отмечается слабый фиброз сосочково¬ го слоя, присутствие единичных меланофагов и дегенеративных кератиноцитов.И.М. Разнатовский (1982) при этой форме находил значительные изменения в стенках сосудов поверхностной сети, однако проведенные иммунологические исследования не подтвердили принадлежность его к аллергическим васкулитам.ДИАГНОЗ И ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКАЧаще всего диагноз не вызывает сомнений и ставиться на основании клиниче¬ ской картины, иногда прибегают к гистологическому исследованию.
782 ЧАСТНАЯ ДЕРМАТОЛОГИЯ> Хронический лихеноидный парапсориаз дифференцируют с вторичным сифи-Щ лисом и псориазом.g ЛЕЧЕНИЕТак же как и при остром лихеноидном парапсориазе, в комплексную терапию хронической формы наряду с инъекционными витаминами группы В (В^ и В^) и аскорбиновой кислотой включают препараты никотиновой кислоты. При этой форме парапсориаза также применяют антибиотики широкого спектра, в основ¬ ном тетрациклины. Многие дерматологи отмечают выраженный эффект от назна¬ чения метотрексата или циклоспорина А.С успехом применяются некоторые методы фототерапии, в частности облуче¬ ние УФ лучами УФБ и УФА. Наиболее эффективным является ПУВА. Местные средства не используют, но появились сообщения об успешном лечении такроли- мусом.список ЛИТЕРАТУРЫЗахарова О.Ю. Фото химиотерапия больных бляшечным парапсориаэом: Авто реф. дис.... канд. мед. наук. - М., 1986.Разнатовский И.М. Парапсориазы Брока и их отношение к лимфомам кожи: Автореф. дис.... д-ра мед. наук. - Л., 1984.Самцов А.Б., Барбипов В.Б., Казаков Д.В. №стологические дифферегпщально-диагно- стические признаки раннего грибовидного микоза и мелкобляшечного парапсориаза, установленные с помощью экспертной системы // Journal of Dermatovenerology and Cosme¬ tology. - 1998.-№ 1. - С. 12-21.Ackerman A.B. If small plaque (digitale) parapsoriasis is cutaneous T-cell lymphoma, even an “abortive” one, it must be mycosis fungoides! //Arch. Dermatol. — 1996. - Vol. 132. — P. 562- 566,Belousova L, Vaiiacek Т., Samtsov A. Small plaque parapsoriasis witli evolution into plaque stage mycosis fungoides: report of cases and comparative retrospective study of 27 cases of «nonprogressive» small plaque parapsoriasis // XXVIII Symposium of International Society of Dermatopathology. — Paris, 2007, — P.78,Bordel G6mez M.T., Santos Duran J.C., Sdnchez Estella J., Yuste Chaves М., et al. Pityriasis lichenoides et varioliformis acuta (Mucha-Habermann disease) // An. Pediatr. (Bare.). - 2007. - Vol. 66(1). -P. 98-100.Bowers S., Warshavv E.M. Pityriasis lichenoides and its subtypes //J. Am. Acad. Dermatol. - 2006. - Vol. 55(4). - P. 557-572; quiz 573-576.Burg G,, Dummer R., Nestle P.O., Doebbeling U. Cutaneous lymphomas consist of a spectrum of nosoiogically different entities including mycosis fungoides and small plaque parapsoriasis // Arch, dermatol. - 1996. - Vol. 132. - P. 567-572.Gebert S., Raulin C., Ockenfels H.M., Gundogan C., et al. Exdmer-laser (308 nm) treatment of large plaque parapsoriasis and long-term follow-up // Eur. J. Dermatol. — 2006. — Vol. 16(2), — P. 198-199.Malnar Т., Milavec-Puretic V., Rados J., Zarkovic K., et al. Febrile ulceronecrotic pityriasis lichenoides et varioliformis acuta with fatal outcome // J. Eur. Acad. Dermatol. Venereol. - 2006. - Vol. 20(3). - P. 303-307.Nair Pradeep S. A clinical and histopathological study of pityriasis lichenoides // Indian J. Dermatol. Venerol. Leprol. - 2007. - Vol. 73(2). - P. 100-102.Simon М., Flaig М., Kind P. et al. Large plaque parapsoriasis: clinical et genotypic correlation // J. Cutan. Pathol. - 2000. - Vol. 27. - P. 57-60.Tsianakas A., Hoeger P.H. Transition of pit>Tiasis lichenoides et varioliformis acuta to febrile ulceronecrotic Mucha-Haberraann disease is associated with elevated serum tumor necrosis factor- alpha// Br. J. Dermatol. - 2005. - Vol. 152(4). - P. 794-799.Vakeva L., Sarna S., Vaalasti A., et al. A retrospective study of the probability of the evolu¬ tion of parapsoriasis en plagues into mvcosis fungoides j j Acta Dermatol. Venerol. - 2005. — Vol. 85(4). - P. 318-323.
Глава 52 ПанникулитыОПРЕДЕЛЕНИЕПанникулит — воспаление подкожной жировой клетчатки, раз¬ вивающееся в жировых дольках или в междольковых перегородках. Выделяют более 10 разновидностей панникулитов. Самая частая форма панникулита — спонтанный панникулит (СП), встречающая¬ ся более чем в половине случаев.СИНОНИМЫИдиопатический панникулит Вебера-Крисчена, панникулит нодулярный Пфайфера-Вебера-Крисчена (наиболее часто исполь¬ зуемый), узловатый панникулит, рецидивирующий лихорадочный ненагнаивающийся панникулит, гиподермит атрофический, стеато- некроз, олеома, генерализованный липогранулематоз.КЛАССИФИКАЦИЯЕдиной классификащіи панникулитов не существует. Панникулиты искусственно подразделяют на кожные и висцеральные, предла¬ гая для них различные названия: панникулит Вебера-Крисчена (рис. 52-1) для кожного варианта (при отсутствии лихорадки — спонтанный панникулит Ротманна-Макаи), системная болезнь Вебера-Крисчена, или системный узловатый панникулит.Рис. 52-1. Панникулит Вебера-Крисчена.
784ЧАСТНАЯ ДЕРМАТОЛОГИЯРис. 52-2. Панникулит Ротманна-Макаи.Исходя из патогенеза выделяют две большие группы панникулитов:❖ специфические,❖ неспецифические.Среди них различают ферментативныепанникулиты, которые обусловлены воз¬ действием панкреатических ферментов (липазы, трипсина, амилазы) или наслед¬ ственным дефицитом al-антитрипсина — ингибитора al-протеазы.Иммунологические панникулиты раз¬ виваются на основе различных васкули- тов. Например, синдром Ротманна-Макаи нередко оказывается вариантом течения глубокой узловатой эритемы (рис. 52-2), при этом никаких изменений внутрен¬ них органов не выявляется. Панникулит с дефицитом комплемента, помимо низкой концентрации компонентов системы ком¬ племента в плазме крови, сопровождается IgE-парапротеинемией, недостаточностью Ci-эстеразы, а при волчаночном паннику- лите в 70% случаев выявляют отложения IgG и СЗ в зоне базальной мембраны.В качестве пускового механизма в возникновении панникулитов рассматрива¬ ют различные инфекции, травмы, лекарственную непереносимость. Например, стероидный вариант, наблюдаемый у детей через 1-2 нед после прекращения глю- кокортикоидной терапии. Холодовой панникулит появляется после воздействия низких температур, а искусственный развивается от введения различных препара¬ тов. Эозинофильный панникулит считают проявлением неспецифической реакции при ряде кожных и системных заболеваний (при укусах насекомых, инъекциях). Кристаллический панникулит обусловлен отложением микрокальцинатов при гиперкальциемии, гиперурикемии.Панникулиты как проявления диффузных болезней соединительной ткани встречаются при красной волчанке и склеродермии. Люпус-панникулит — глубо¬ кая форма красной волчанки, которую в последнее десятилетие рассматривают как одну из сравнительно редких. При склеродермии поражение подкожной жировой клетчатки и кожного покрова носит стадийный характер: от плотного отека и индурации к атрофии тканей.Большое значение в патогенезе спонтанного панникулита отводят нарушениям процессов перекисного окисления липидов. Антигены разрушенных клеток стиму¬ лируют продукцию антител, приводя к нарушению иммунного гомеостаза.КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНАКлиническая картина спонтанного панникулита напоминает начало остро¬ го инфекционного заболевания или так называемую сывороточную болезнь. Инкубационный период отсутствует, заболевание начинается с недомогания, головной боли, иногда болей в мышцах, суставах и сопровождается лихорадкой различной выраженности (температура тела 37-40 °С). Заболевание протекает приступообразно с ремиссиями разной продолжительности. Для спонтанного пан¬ никулита патогномонична триада симптомов:❖ лихорадка;❖ наличие чрезвычайно болезненных узлов; тенденция к рецидивам.
ПАННИКУЛИТЫ785Рис. 52-3. Спонтанный панникулит.Основными клиническими проявлениями панникулитов являются узлы, зале¬ гающие в подкожной жировой клетчатке. Узлы могут локализоваться на разной глубине и практически на любом участке кожного покрова. Однако у большинства больных узлы располагаются на нижних и верхних конечностях, ягодицах, реже — на груди и молочных железах, животе, кистях, лобке, щеках. Они редко бывают единичными, чаще имеют диссеминированный, множественный характер. Узлы располагаются изолированно, иногда сливаясь в конгломераты различного разме¬ ра и образуя на поверхности обширные опухолевидные очаги с неровной, бугри¬ стой поверхностью и расплывчатыми границами. Узлы обычно не вскрываются, при рассасывании на их месте остаются участки атрофии (рис. 52-3).В некоторых случаях на поверхности единичных узлов или конгломератов появ¬ ляется флюктуация, узлы вскрываются, выделяя желтоватую пенистую массу.Различают три варианта кожных проявлений спонтанного панникулита:❖ узловатый;❖ бляшечный;❖ инфильтративный.При узловатой форме единичные и множественные узлы от нескольких милли¬ метров до нескольких сантиметров в диаметре располагаются изолированно друг от друга, не сливаются, имеют четкие границы. Окраска элементов варьирует от цвета нормальной кожи до ярко-розовой в зависимости от глубины расположения в подкожной клетчатке.При бляшечной форме отдельные узлы, сливаясь в конгломераты различного размера, занимают иногда всю поверхность голени, бедра, плеча, что может при¬ водить к отеку и выраженной болезненности вследствие сдавления сосудисто¬ нервных пучков. Поверхность таких бляшек-конгломератов бугристая, границы их расплывчаты, консистенция плотноэластическая, доходящая иногда до склеро¬ дермоподобной. Цвет конгломератов от розового до синюшно-багрового.При инфильтративной форме панникулита на поверхности отдельных узлов или конгломератов появляется флюктуация, цвет очагов становится ярко-красным или багровым. Очаги принимают вид опухолевидных инфильтратов, но в отличие от последних при вскрытии отделяют желтоватую пенистую массу. Больным часто выставляют диагноз «абсцесс» или «флегмона», хотя при вскрытии очагов обыч¬ ного гнойного содержимого не получают. Длительность заболевания колеблется от нескольких недель до нескольких десятков лет. Она не определяет характера
786 ЧАСТНАЯ ДЕРМАТОЛОГИЯтечения болезни и не может служить дифференциально-диагностическим и про¬ гностическим критерием.Выделяют следующие формы болезни:❖ хроническую;❖ подострую;❖ острую.При хронической форме спонтанного панникулита независимо от остроты начала заболевания дальнейшее его течение имеет благоприятный для жизни характер. Общее состояние больных обычно не нарушено, а возможные рецидивы, наблюдаемые через различные промежутки времени, не отличаются по тяжести от предыдущих. При хроническом течении ремиссии продолжаются долго. Несмотря на отсутствие изменений во внутренних органах, у большинства больных при обследовании обнаруживают различные отклонения в биохимических показате¬ лях крови, отражающих функциональное состояние печени.Подострое течение характеризуется выраженными общими симптомами, заклю¬ чающимися в длительной гектической лихорадке, нарастающей слабости, измене¬ ниях в общем (лейкопения, увеличение СОЭ) и биохимическом анализах крови, указывающих на участие печени в патологическом процессе. При быстрой смене ремиссий и рецидивов число узлов на коже обычно увеличивается. Подострое течение спонтанного панникулита отличается торпидностью и резистентностью к различным видам терапии. В редких случаях общие симптомы нарастают, уси¬ ливается слабость (больные не могут подняться с постели), температура тела не снижается, несмотря на проводимую терапию антибиотиками, глюкокортикои- дами и различными симптоматическими средствами. Появляются резкие боли в мышцах, суставах, костях, выявляют изменения в общих анализах крови и мочи, биохимических показателях, указывающих на тяжелое поражение печени, а в терминальной стадии — изменения в свертывающей системе крови. Возможна ремиссия, но на очень короткое время (1-3 мес), каждый новый рецидив характе¬ ризуется более тяжелым общим состояни¬ ем больного, течение болезни принимает острую форму и заканчивается летально в довольно короткие сроки (от 3 до 12 мес). Количество кожных высыпаний с каждым рецидивом у некоторых больных умень¬ шается (в терминальной стадии они могут исчезнуть), а у других больных — увели¬ чивается.Гистологическая картина панникулита представлена инфильтрацией гиподермы воспалительными или неопластическими клетками. Эпидермис и дерма в патологи¬ ческий процесс обычно не вовлекаются. Основные изменения отмечаются в под¬ кожной жировой клетчатке в виде очаго¬ вого неспецифического гранулематозного воспаления с замещением жировой ткани соединительной (рис. 52-4).Септальные панникулиты характери¬ зуются воспалительными изменениями в основном в соединительнотканных перего¬ родках между жировыми дольками, лобу- Рис. 52-4. Гистологическая картина пан- лярные панникулиты - преимуществен- никулита. ным поражением непосредственно самих
пАнникулиты 787жировых долек. Патогистологическая классификация панникулитов представлена gв таблице 52-1. ЩТаблица 52-1. Патогистологическая классификация панникулитов ^Септальные панникулитыУзловатая эритемаЛобулярные панникулитыИндуративная эритема БазенаПанникулит при склеродермииВолчаночный панникулитНодулярный васкулит Монтгомери-О'Лири-БаркераТравматические панникулитыПанникулиты при обменных дерматозахИнфекционные панникулитыПролиферативные панникулитыДИАГНОСТИКАДля диагностики панникулитов ведущее значение отводится тщательному изу¬ чению анамнеза и обследованию пациента. При постановке диагноза панникулита необходимо учитывать локализацию высыпаний, связь с возможными инъекция¬ ми лекарственных препаратов, инфекцией или травмой. Большую помощь оказы¬ вают лабораторные исследования, например культуральная диагностика (для исключения стрептококкового фарингита при узловатой эритеме), определение концентрации антинуклеарных антител (для исключения люпус-панникулита), al-антитрипсина (для выявления панникулита, вызванного дефицитом ингиби¬ тора протеиназ). Решающее значение имеет биопсия кожи и иммуногистологи- ческое исследование, которые показаны при пролиферативных заболеваниях. Рентгеновский микроанализ применяют при травматическом панникулите для определения инородных тел.в диагностике спонтанного панникулита необходимо учитывать клиническую картину — наличие узлов в подкожной клетчатке, локализующихся преимуще¬ ственно в местах, богатых жировой тканью (бедра, ягодицы, живот, поясничная область, щеки, молочные железы), динамику течения дерматоза (рецидивирую¬ щий характер), нарушение общего состояния (лихорадка, артралгии, миалгии), отклонения в биохимических анализах крови, а также гистопатологические дан¬ ные (обнаружение «пенистых клеток»).Дифференциальная диагностикаСпонтанный панникулит следует дифференцировать от различных форм пан- никулитов, дерматозов, при которых узловатые элементы локализуются в под¬ кожной клетчатке.Различные травмы (холодовые, инъекции минеральных масел, лекарствен¬ ных препаратов) могут вызывать образование болезненных подкожных узлов. Например, олеогранулема, парафинома появляются спустя некоторое время после введения под кожу масляных растворов: парафина, вазелина. Узлы локализуются в местах введения перечисленных веществ в подкожной клетчатке. Гистологически обнаруживают гранулемы с большим количеством жировых капель в виде поло¬ стей, напоминающих швейцарский сыр.Липодистрофия проявляется «вдавлением» кожи, обусловленным изменения¬ ми подкожной жировой клетчатки по типу липоатрофии или липогипертрофии. Липоатрофия чаще всего связана с инсулинорезистентностью при сахарном диа¬ бете 2-го типа, а также обусловлена применением инъекционных форм глюкокор- тикоидов и инсулина. Липогипертрофия развивается при повторных инъекциях высокоочищенного свиного инсулина. Микроскопически липоатрофия характери¬ зуется «коллапсом» жировых долек вследствие образования липоцитов различных размеров и многочисленных капилляров в строме дермы. При липогипертрофии обнаруживают увеличенные в размерах липоциты, вторгающиеся в среднюю часть дермы.
788 ЧАСТНАЯ ДЕРМАТОЛОГИЯ> Ферментативный панникулит также проявляется болезненными подкожнымиS узлами, но возникает на фоне панкреатита и рака поджелздочной железы.J Наиболее трудно дифференцировать спонтанный панникулит с узловатой эри-^ темой в классическом варианте. Узловатая эритема начинается остро. Узлы лока¬ лизуются симметрично на переднебоковых поверхностях голеней, имеют харак¬ терное и.'їменение окраски (от ярко-красного до синюшного — симптом «цветения синяка»). Разрешаются узлы без распада и изъязвления, оставляя после себя лишь проходящую пигментацию. При гистологическом исследовании последователь¬ но отмечают признаки продуктивного воспаления в сосудистой стенке, а затем деструктивные изменения вплоть до фибринозного некроза с периваскуляркой инфильтрацией из лимфоидных и гистиоцитарных элементов. В инфильтратах — многоядерные гигантские клетки. Узлы при мигрирующей узловатой эритеме Бевферштедта, в отличие от узлов при спонтанном панник^шите, располагаются на голенях асимметрично, склонны к периферическому росту.Хроническая форма узловатой эритемы, обычно идентифицируемая как ноду- лярный васкулит Монтгомери-О'Лири-Баркера, характери.^уется появлением овальных или округлых узлов, слегка возвышающихся над уровнем кожи, плот¬ новатой консистенции, малоподвижных, величиной от горошины до ореха. Чаще узлы множественные. Преимущественная локализация — области коленных суста¬ вов, бедер, ягодиц. В редких случаях узлы могут изъязвляться; после их заживле¬ ния остается пигментация, а не атрофия, как при спонтанном панникулите.При индуративной эритеме Базена узлы величиной со сливу, с нечеткими гра¬ ницами, чаще одиночные, локализуются на задней поверхности голеней, в области икроножных мьшщ, имеют бледную синюшную окраску, рецидивируют в холодное и сырое время года. Нередко у больных обнаруживают различные признаки туберку¬ лезной интоксикации, сочетание ее с другими формами туберкулеза. Общее состояние изменяется редко. При гистологическом исследовании выявляют бугорковые инфиль¬ траты в подкожной клетчатке, состоящие из эпителиоидных клеток с центральным творожистым некрозом, что не характерно для спонтанного панникулита.При глубоких подкожных саркоидах Дарье-Русси узлы величиной со сливу, безболезненные, сливаясь, могзт’ образовывать большие уплотнения с бугристой поверхностью, спаянные с кожей, которая приобретает вид апельсиновой корки (при спонтанном панникулите этого не наблюдают). Кроме того, патоморфологиче¬ ски саркоид Дарье-Русси — туберкулой дна я гранулема с эпителиоидно-клеточным строением инфильтрата, наличием гигантских клеток как типа Лангханса, так и типа инородных тел, что не характерно для спонтанного панникулита,В отличие от спонтанного панникулита глубокая форма красной волчанки Ирганга-Капоши характеризуется развитием глубоких инфильтратов в подкож¬ ной клетчатке. Они располагаются на лице, реже — на верхних и нижних конеч¬ ностях. Процесс заканчивается образованием рубцов. Гистологически выявляют массивную гистиолимфоцитарную инфильтрацию в глубоких слоях гиподермы с участками фибриноидного некроза, признаками коллагенизации и поражением сосудов, ведущим к их закупорке.Люпус-панникулит наблюдают обычно у женщин в возрасте 30-50 лет, когда появляются один или несколько глубоких плотных инфильтратов до нескольких сантиметров в диаметре. Кожа над ними имеет нормальный или синюшный цвет.Возможно сочетание узлов с типичной красной волчанкой или развитие люпус- панникулита после разрешившихся кожных очагов. Локализация узлов — лицо, туловище, конечности, чаще в области плеч. Элементы могут существовать без изменений годами, после регресса очагов остаются глубокие атрофические рубцы (рис. 52-5).Подагрические узлы, в отличие от спонтанного панникулита, возникают в под¬ кожной клетчатке у большинства больных подагрой после приступа. Вначале узлы
ПАННИКУЛИТЫ789мягкой консистенции, а затем плотные, как камень; локализуются вокруг суста¬ вов пальцев кистей и стоп, на ушных раковинах и других участках кожи. Узлы могут существовать неопределенно дол¬ гое время, самопроизвольно рассасы¬ ваться или прорываться с выделением гипсообразной массы.Первичный кальциноз кожи связан с нарушением обмена кальция (гипер- кальциемия) и поражением пара- щитовидных желез. Узлы при кальци¬ нозе очень твердые, малоподвижные, различной величины, почти безболез¬ ненные. Кожа над ними не изменена.При распаде узлов выделяется кашицео¬ бразное содержимое. После заживления образуются рубцы (рис. 52-6).Липома может встречаться в несколь¬ ких клинических формах. Наиболее схожи по внешним проявлениям со спонтанным панникулитом одиночные или множественные липомы, располага¬ ющиеся на животе, в области поясницы, а также особая форма — симметричный прогрессирующий липокальцинограну-лематоз, при котором на симметрично расположенных околосуставных липомах наблюдают отложение кальция. Липома отличается от спонтанного панникулита тем, что является опухолью, состоящей из нормальной жировой ткани. Она мяг¬ кая на ощупь, безболезненная, подвижная, величиной от горошины до яйца, цвета нормальной кожи. Гистологически обнаруживают гипертрофию жировой ткани без признаков воспаления. Болезнь Деркума отличается болезненностью узлов и гистологическими изменениями в нервных волокнах.Дифференциальная диагностика спонтанного панникулита с колликвативным туберкулезом кожи (скрофулодермой) не вызывает трудностей, так как узлы приРис. 52-5. Люпус-панникулит.Рис. 52-6. Первичный кальциноз кожи.
о.790 ЧАСТНАЯ ДЕРМАТОЛОГИЯS последнем заложены глубоко в подкожной клетчатке, располагаются часто по ходу 5 лимфатических сосудов. В центре их появляется флюктуация, и узел вскрывается Щ с образованием язв с глубоко подрытыми мягкими краями, что не характерно для панникулита. Поставить правильный диагноз помогают результаты гистологиче¬ ского исследования: при колликвативном туберкулезе обнаруживают типичные бугорки туберкулезной структуры с массой эгштелиоидных клеток и явлениями казеозного некроза.В отличие от спонтанного панникулита при лепрозных инфильтратах узлы образуются не только в подкожной клетчатке, но и в костях, что ведет к застою, слоновости. Глубокие инфильтраты склонны к изъязвлениям, в результате чего происходит мутиляция отдельных фаланг или всех пальцев. Последующее рубце¬ вание приводит к различным функциональным расстройствам и дефектам.гуммозный сифилид отличается от спонтанного панникулита специфической пружинящей плотностью инфильтрата, при вскрытии которого образуется специ¬ фический гуммозный стержень, затем язва с последующим рубцеванием от пери¬ ферии к центру. Диагностике помогают положительные серологические реакции на сифилис РИБТ и реакция иммунофлюоресценции (РИФ).Существуют редко встречающиеся заболевания, с которыми также следует прово¬ дить дифференциальную диагностику при спонтанном панникулите. К ним относят некроз подкожной жировой клетчатки новорожденных, доброкачественную плаз- моцитому кожи, узловатую форму пигментной крапивницы, туберозную ксантому, миобластому Абрикосова, псаммому кожи, полиморфно-клеточный множествен¬ ный саркоматоз, эозинофильную гранулему, прогрессирующую липодистрофию.Некроз подкожной жировой клетчатки новорожденных характеризуется появ¬ лением узлов на щеках, спине, плечах, груди, ягодицах, конечностях. Заболевание продолжается 3-4 мес, затем узлы самопроизвольно рассасываются. Общее состо¬ яние больных не изменяется. Гистологически в подкожной жировой клетчатке отмечают дегенеративные изменения с некротическими очагами, макрофагальной реакцией. Биохимические исследования обнаруживают снижение оксиновой кис¬ лоты, что не характерно для спонтанного панникулита.При доброкачественной плазмоцитоме кожи в отличие от спонтанного панни¬ кулита в подкожной клетчатке возникают узлы в виде своеобразной опухоли, огра¬ ниченной, безболезненной, плотной, отечной, фиолетового цвета. Гистологически в подкожной клетчатке и дерме в инфильтрате находят большое К0Л№ІЄСТВ0 (до 80%) плазматических клеток (плазмоциты и плазмобласты).Узловатая форма пигментной крапивницы характеризуется появлением еди¬ ничных больших, плотных, пигментированных узлов. Выявляют феномен Унны- Дарье. Узлы группируются в бляшки желтоватого цвета. Гистологически в инфиль¬ трате определяют большое количество тучных клеток.При туберозной ксантоме узлы шаровидные, величиной от горошины до ореха, сливаясь, образуют конгломераты с бугристой поверхностью, локализуются на разгибательных поверхностях локтевых, коленных суставов, плечах, ягодицах, реже на других участках кожи. Цвет узлов чаще оранжево-желтый, но может быть бурым или синюшно-красным; иногда кожа над ними приобретает нормальный цвет. Могут вовлекаться слизистые оболочки, что не встречается при спонтан¬ ном панникулите. Отмечают раннее поражение кровеносных сосудов, суставов и костей. Заболевание начинается в первые месяцы жизни, протекает медленно, толчкообразно. Гистологически в очагах поражения обнаруживают скопления гистиоцитов, крупных светлых «пенистых клеток» типа клеток Тутона и так назы¬ ваемые ксантомные массы. В далеко зашедших случаях наблюдают значительный фиброз ткани (фиброксантома).При миобластоме Абрикосова мелкие опухоли возникают в подкожной клет¬ чатке, а также на языке: более крупные опухоли обычно одиночные, характерны
ПАННМКУЛИТЫ 791метастазы в лимфатические узлы. Гистологически опухоль — зернисто-клеточная миобластома с примесью больших многоядерных мышечных клеток. При под- v j кожной форме опухоли — эозинофильной гранулеме — узлы величиной с грецкий орех расположены в подкожной клетчатке. Еистологически определяют инфиль¬ трат с большим количеством эозинофилов. Дифференциальную диагностику всех перечисленных опухолей, локализующихся в подкожной клетчатке, проводят главным образом на основании гистоморфологических признаков.ЛЕЧЕНИЕПри лечении больных учитывают клиническую разновидность спонтанного панникулита, характер течения дерматоза и общее состояние больного. При узло¬ ватой и бляшечной формах с хроническим течением назначают курсовой прием витаминов-антиоксидантов: аскорбиновой кислоты в дозе 1-2 г/сут, витамина Е 10-14 мг/сут, аевита* по 1 капсуле 2 раза в день, а также поливитаминов (век- трум*, витрум*, пиковит*).При узловатой, бляшечной и инфильтративной формах спонтанного паннику¬ лита с подострым течением назначают антибиотики (преимущественно тетраци- клинового ряда), глюкокортикоиды в суточной дозе 30-40 мг до получения тера¬ певтического эффекта, обычно наступающего через 10-12 дней, с последующим постепенным снижением дозы.при единичных узлах эффективно внутриочаговое введение глюкокортикои- дов, например бетаметазона (дипроспана*), так как при их введении в подкожную клетчатку можно не опасаться развития атрофии, появляющейся при введении в кожу. Первые 2-4 обкалывания рекомендуют делать ежедневно в противополож¬ ные зоны очага, разделив дозу ампулированного препарата пополам, затем интер¬ валы между инъекциями постепенно увеличивают до 3-5-7 дней. Всего проводят 3-7 инъекций. Курсовую дозу глюкокортикоидов при этом методе лечения значи¬ тельно уменьшают по сравнению с приемом внутрь. На узлы накладывают повязки с ихтаммолом (ихтиолом*), нестероидными противовоспалительными мазями, например с индометацином, 2-3 раза в с>тки или под окклюзионную повязку 1 раз в сутки, возможно проведение фонофореза.Наибольшие трудности вызывает лечение спонтанного панникулита с острым течением. В этих случаях дозу глюкокортикоидов увеличивают (преднизолон 90-120 мг/сут). В качестве дезинтоксикационных средств применяют гемодез, декстран, раствор Рингера и изотонический раствор натрия хлорида.Если у больных спонтанным панникулитом выявляют поражение печени, про¬ текающее по типу жировой инфильтрации, целесообразно с самого начала в ком¬ плексное лечение включать метионин, фолиевую кислоту, кальция пантотенат, тиокотовую кислоту.ПРОФИЛАКТИКАПрофилактика включает санацию очагов хронической инфекции, предупре¬ ждение травм, в том числе инъекционных, ушибов и простудных заболеваний. Больным с паннйкулитами следует избегать длительного пребывания на солнце, по возможности ограничить метеовлияния (ветер, холод). После выписки из ста¬ ционара больные должны находиться под диспансерным наблюдением дермато¬ лога и терапевта. Рекомендуют курсовой прием ангиопротекторов, например тана- кан*, антистакс*, кальция добезилат, витаминов: аскорутин*, аевит*, компливит*, а также соблюдение диеты с ограничением жиров и углеводов.СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ1^'сева Н.Г. С^истемпая склеродермия: клиника, диагностика, лечение // Российский жур¬ нал кожиых и венерических болезней. — 2002. — № 4. — С. 5-14.
792 ЧАСТНАЯ ДЕРМАТОЛОГИЯДифференциальная диагностика кожных болезней / Под ред. Б.А. Беренбейна, Щ/ А.А. Студницина. - М.: Медицина, 1989, - С. 185-193.Лосева В.А., Вознесенский Д,Л., Капошко Е.В. Некоторые аспекты клиники и диагности- ки красной волчанки // Российский Ж)'рнал кожных и венерических болезней. — 2001. — №4.-С. 9-13.Braun‘Falco О. et al. Dermatology. — 2nd ed. — Berlin: Springer, 1996. - P. 861-880.Cribier B. Lupus panniculitis // Presse Med. — 2005. — Feb. 12. — Vol. 34(3). - P. 243- 248.Dahl RR., Su W.P., Cullimore K.C., Dicken C.H. Pancreatic panniculitis // J, Am. Acad. Dermatol. - 1995. - Vol. 33(3). - P. 413-417.Diaz Cascajo C., Borghi S., Weyers W, Panniculitis: definition of terras and diagnostic strategy// Am. J. Dermatopathol. - 2000. - Vol. 22(6). - P. 530-.549,Massone C. et al. Lupus erythematosus panniculitis (Lupus profundus): clinical, histopatho- logical, and molecular analysis of nine cases // J. Cutan. Pathol. - 2005. - Vol. 32(6). - P. 396-404.Requena L. Normal subcutaneous fat, necrosis of adipocytes and classification of the pannicu- litides // Semin. Cutan. Med. Surg. - 2007. - Vol. 26(2). - P. 66-70.Requena L., Sdnchez Yus E. Panniculitis. Part II. Mostly lobular panniculitis //J. Am. Acad. Dermatol. - 2001. - Vol. 45(3). - P. 325-361.Requena L., Yus E.S. Panniculitis. Part I. Mostly septal panniculitis //J. Am. Acad. Dermatol. - 2001. - Vol. 45(2). - P. 163-183.Solans R. et al. Panniculitis: a cutaneous manifestation of dermatomyositis // J. Am. Acad, Dermatol. - 2002. - Vol. 46(5). ~ P. 148-150.Sutra-Loubet C., Carlotti A., Guillemette J., Wallach D. Neutrophilic panniculitis j j J. Am. Acad. Dermatol. - 2004. - Vol. 50(2). - R 280-285.TerPoorten M.C., Thiers B.H. Panniculitis // Dermatol. Clin. — 2002. - Vol. 20(3). — P. 421- 433.White J.W. Jr., Winkelmann R.K. Weber-Christian panniculitis; a review of 30 cases with this diagnosis // J. Am. Acad. Dermatol. - 1998. - Vol. 39(1). - P. 56-62,
Глава 53 ЭритемыТермином «эритема» обозначают ограниченное покраснение кожи, вызванное расширением кровеносных сосудов дермы.Принято различать активную и пассивную эритемы.Активная эритема характерна для острой фазы воспалительного процесса. Она имеет яркую окраску, может сопровождаться отеком и неприятными ощущениями. Эти изменения обусловлены расши¬ рением артериальных сосудов кожи и усилением кровотока.Пассивная эритема связана с расширением венозных сосудов дермы и стазом крови, в результате чего кожа приобретает застой¬ ный синюшно-красный цвет с цианотичным оттенком. Температура этих участков понижена. Пассивная эритема чаще развивается вследствие длительного хронического воспаления.Б зависимости от разнообразных этиологических факторов и патогенетических механизмов все эритемы можно разделить на три группы.• эритема как морфологический компонент в клиническом сим- птомокомплексе разных заболеваний кожи.• Эритема как облигатная реакция организма на различные экзогенные и эндогенные факторы (механические, биологи¬ ческие, лучевые, температурные, химические, интоксикацион¬ ные, лекарственные, психогенные и др.).• Эритема как исторически сложившаяся в современной дерма¬ тологической литературе и практике нозологическая форма, как правило, с малоизученными этиологией и патогенезом (многоформная экссудативная эритема, центробежная эрите¬ ма Дарье, стойкая фигурная эритема и др.).В настоящей главе будут рассмотрены эритемы двух последних групп.Эмотивная (симптоматическая) эритемаЭмотивная эритема - широко распространенное и известное явление. Характерно покраснение (вплоть до ярко-красного и даже пунцового цвета) лица, шеи и груди, возникающее в результате транзиторного расширения сосудов кожи под влиянием различных эмоций и стрессовых ситуаций; страх, гнев, смущение. В основе механизмов реакции лежит, с одной стороны, стимуляция холи- нергических рецепторов, с другой - подавление симпатического влияния.
794 ЧАСТНАЯ ДЕРМАТОЛОГИЯЗЇ Помимо основной реакции на непосредственный эмоциональный стимул,g известна реакция на страх в виде возникновения краски стыда (эритрофобия).Щ в тяжелых случаях больному эритрофобией необходима помощь психоневролога,сиУльтрафиолетовая эритемаУльтрафиолетовая эритема — сосудистая реакция на ультрафиолетовые лучи спектра В, состоящая из двух фаз.• Немедленная эритема возникает в виде покраснения кожи непосредственнопосле облучения и исчезает в течение 30 мин после его прекращения. Она является результатом теплового воздействия при его интенсивности более 100 мВт/см^ и может быть вызвана также фотохимическими изменениями.♦ Поздняя эритема развивается спустя 2-6 ч после облучения, достигает максиму¬ма через 10-24 ч и постепенно исчезает в течение нескольких дней. Механизм поздней эритемы до конца не известен. Предполагают, что в его основе лежит непосредственное повреждающее воздействие ультрафиолетовых лучей на сосуды дермы или расширение последних, обусловленное действием медиато¬ ров, высвобождающихся под влиянием ультрафиолетовых лучей,В обеих фазах нарушается проницаемость сосудов. Интенсивность эритема- тозной реакции на ультрафиолетовые лучи уменьшается при пониженной тем¬ пературе кожи, особенно при охлаждении после облучения, и увеличивается при облучении влажной кожи.КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНАКлиническая картина ультрафиолетовой эритемы зависит от интенсивности облучения: от едва заметной гиперемии с небольшой местной температурной реак¬ цией до ожогов багрово-красного цвета с отеком и образованием пузырей, сопро¬ вождающихся зудом и болезненностью. Процесс заканчивается через 3-10 дней регрессом и шелушением.Наименьшую дозу ультрафиолета, приводящую к развитию поздней эритемы, называют минимальной эритемной дозой. Следует иметь в виду, что это доза радиации, а не степень эритематозной реакции. Минимальная эритемная доза варьирует в значительных пределах у разных индивидуумов и на различных участ¬ ках тела, что объясняется различной степенью пигментации кожи и толщиной рогового слоя.Ультрафиолетовые лучи разной длины оказывают различное по глубине воз¬ действие. Например, ультрафиолетовые лучи длинноволнового спектра А воздей¬ ствуют главным образом на дерму, а лу^ш спектра В — на эпидермис.ГИСТОПАТОЛОГИЯИзменения в тканях возникают сразу после ультрафиолетового облучения и медленно регрессируют в течение 2 сут. К наиболее существенным изменениям относят уменьшение числа клеток Лангерганса до 20% от первоначального коли¬ чества. В дермальных инфильтратах доминируют гранулоциты.ЛЕЧЕНИЕЛечение сводится к применению симптоматических средств в зависимости от степени и распространенности эритематозной реакции.Холодовая эритемаОдной из реакций организма на воздействие низких температур является холо¬ довая эритема, характеризующаяся болью при глотании холодных напитков и
ЭРИТЕМЫ 795эритематозными высыпаниями без уртикарного компонента. Кроме того, может наблюдаться болезненная дефекация, рвота после приема холодной пищи, а также мелкоклеточная распространенная эритема.Предполагаемый механизм этой реакции — врожденный дефект метаболизма серотонина.Эритема ладоней (приобретенная)эритема ладоней («печеночные ладони») встречается в виде двух клинических вариантов: в одних случаях это пестрая мелкопятнистая розово-красная окраска ладоней, тыльной поверхности кистей, пальцев и ногтевого ложа; в других — сна¬ чала возникает резко ограниченная гиперемия области гипотенара с последующим распространением на всю ладонь.«Печеночные ладони» как симптом встречаются не только при заболеваниях печени. Схожие изменения могут быть при беременности, некоторых хронических процессах (полиартриты, легочные заболевания, подострый бактериальный эндо¬ кардит), т.е. при заболеваниях с выраженным повышением глобулинов в крови.Существует предположение, что эритема ладоней при печеночной патологии и беременности развивается в результате гиперэстрогенемии. Показано, что в некоторых случаях эритема ладоней возникает на фоне приема контрацептивных средств с высоким содержанием эстрогенов.Однако часто покраснение ладоней не удается связать с какой-либо патологией внутренних органов.Эритема ладоней (врожденная)Описанная Лэйном в 1929 г. врожденная эритема ладоней, или «красные ладо¬ ни», — расширение большого числа капиллярных анастомозов в коже ладоней и подошв, вследствие чего появляется ярко-красная равномерная или сетчатая окраска с четкими границами. Состояние врожденное, наблюдается на протяже¬ нии всей жизни; почти всегда прослеживается семейный характер заболевания. Лечение отсутствует.Токсическая эритема (новорожденных)Термин «токсическая эритема новорожденных» предложил Лейнер в 1912 г.Умеренно выраженные клинические формы заболевания наблюдаются прак¬ тически у 50% доношенных новорожденных, реже — у недоношенных. Причина заболевания неизвестна. Часто выявляемая эозинофилия предполагает аллерги¬ ческую природу, однако неудачные попытки обнаружить медикаментозные аллер¬ гены или материнские антитела в молоке не подтверждают это предположение. Безуспешными оказались также поиски инфекционного агента или раздражающе¬ го компонента кожного сала.КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНАИногда токсическую эритему новорожденных наблюдают при рождении, но чаще на 1-й или 2-й день жизни, реже позже. Иногда ее появлению предшествует тран- зиторная диффузная эритема. Количество пятен варьирует от единичных до сотен, особенно на груди и животе, меньше — на лице, плечах и бедрах. Единичные высы¬ пания встречаются на предплечьях и голенях. Обычно через день пятна бесследно исчезают. Реже на их фоне появляются уртикарные или папулезные элементы. Иногда возникает пустулизация, или периорбитальный отек. Общее состояние не страдает. Выздоровление наступает через несколько дней. Рецидивы встречаются редко.
796 ЧАСТНАЯ ДЕРМАТОЛОГИЯ^ ГИСТОПАТОЛОГИЯ§ в свежих элементах развиваются отек, периваскулярная и диффузная клеточнаяg инфильтрация с преобладанием эозинофилов. Позже в устье сально-волосяного аппарата формируются субкорнеальные или внутриэпидермальные пустулы, в которых присутствуют до 90% и более эозинофилов.ДИАГНОЗДиагноз обычно не представляет трудностей.Дифференциальную диагностику проводят с потницей, которая может раз¬ виваться в любом возрасте и длиться недели и месяцы. При потнице элементы локализуются в крупных складках и реже принимают генерализованный характер. Пустулезная стадия эритемы новорожденных может напоминать импетиго, а при значительных высыпаниях на коже лица и при сопутствующем конъюнктивите имитировать корь. В подобных случаях эозинофилия в периферической крови или в мазках из пустулезных элементов помогают установить диагноз токсиче¬ ской эритемы новорожденных. Лечение при этом заболевании, как правило, не проводят.Эритема тепловаяТепловая эритема — сетчатый телеангиэктатический пигментный дерматоз. Возникает в ответ на повторное и продолжительное воздействие слабого инфра¬ красного излучения, не вызывающего ожог.Тепловая эритема может возникать, например, в результате длительного нахож¬ дения перед камином вблизи открытого огня или после использования грелки для снятия болевых ощущений при люмбаго. Наблюдался интересный случай, когда у женщины при работе с расположенным на коленях ноутбуком на передних поверхностях бедер появилась тепловая эритема от разогревшегося процессора.КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНАПосле непродолжительного воздействия инфракрасного излучения подпорого- вой интенсивности развивается транзиторная сетчатая эритема. При повторных воздействиях появляется более выраженная эритема с гиперпигментацией и ино¬ гда с поверхностной атрофией эпидермиса. В результате многократных и длитель¬ ных воздействий развивается картина, напоминающая пойкилодермию с сетчатой телеангиэктазией, меланоз и диффузный гиперкератоз. Локализация дерматоза определяется местом воздействия тепла.ГИСТОПАТОЛОГИЯв эпидермисе развивается атрофия, увеличивается содержание меланина; сосу¬ ды дермы расширяются; позже развивается базофильная дегенерация соедини¬ тельной ткани с очаговым гипер- и дискератозом.ДИАГНОЗОбычно диагностика не представляет затруднений, иногда тепловую эритему необходимо дифференцировать от некоторых видов ангиитов.ЛЕЧЕНИЕЛечение заключается в устранении причины дерматоза.Скарлатиноформная десквамативная эритемаСкарлатиноформная десквамативная эритема, или скарлатиноидная рецидиви¬ рующая эритема, — заболевание с неизвестной этиологией, характеризующееся
ЭРИТЕМЫ 797эритематозно-десквамативными высыпаниями, доброкачественным течением и благоприятным прогнозом. Заболевание редкое. Механизм развития высыпаний рассматривают как реакцию организма на различные раздражители (например, стрептококки, стафилококки, лекарственные препараты).КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНАНачало заболевания обычно острое, иногда начинается с продромальных явле¬ ний (головная боль, лихорадка, тошнота). Сыпь чаще бывает генерализованной, представлена ярко-красными пятнами различной величины, иногда обширными, сопровождающимися чувством жжения и зудом. Наблюдают алопеции, развитие общих симптомов в виде энтеритов, бронхитов, артритов и др. Через несколько дней экзантема исчезает, сопровождаясь значительным шелушением, наиболее выраженным на ладонях и подошвах. Рецидивы бывают редко, преимущественно при подострой форме эритемы. Первый приступ может продолжаться 2-4 нед, последующие рецидивы короче и слабее по интенсивности,ДИАГНОЗДиагностика не представляет затруднений. Скарлатину дифференцируют по высыпаниям на слизистых оболочках полости рта.ЛЕЧЕНИЕУстранение этиологического фактора приводит к излечению и предотвращению рецидивов. В остальных случаях лечение симптоматическое: антигистаминная и местная противовоспалительная терапия.Эритема врожденная телеангиэктатическаяВрожденная телеангиэктатическая эритема (синдром Блума) обусловлена аутосомно-рецессивным типом наследования. Заболеванию подвержены чаще мужчины.КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНАГлавные признаки заболевания — эритема лица и карликовый рост.Эритема развивается в грудном или раннем детском возрасте в виде пятен или бляшек, напоминающих красную волчанку. Чаще они группируются в виде бабоч¬ ки на носу и щеках, но могут появляться на веках, лбу, ушных раковинах, тыле кистей и предплечий. Поверхность их слегка шелушится. Солнечные лучи вызы¬ вают обострение высыпаний, а также появление пузырей, развитие кровотечений и образование корочек на губах.Другие компоненты синдрома — низкая масса тела и небольшой рост ребенка при рождении, продолговатый, долихоцефалический череп и астеническое телос¬ ложение.ГИСТОПАТОЛОГИЯЭпидермис истончен, сосочки кожи сглажены. В верхних слоях дермы умеренно выражен инфильтрат из лимфоцитов, гистиоцитов и меланофоров.ЛЕЧЕНИЕЭффективных методов лечения не существует.Эритема извилистая ползучая ГаммелаЭтот вид эритемы был описан Гамеллом в 1952 г.; встречается крайне редко.f
798 ЧАСТНАЯ ДЕРМАТОЛОГИЯ Щ КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНАЩ Заболевание имеет своеобразную клиническую картину: обильные и распро-Щ; страненные кольцевидные эритематозные пятна, напоминающие срез дерева, сопровождающиеся зудом. Периферический край очага слегка приподнят и мед¬ ленно увеличивается в размере. Впоследствии формируется слегка шелушащаяся пигментированная зона.Основную массу описанных случаев составляют женщины, страдающие аденокар¬ циномой молочной железы, аденокарциномой желудка, раком легкого, опухолью мозга, саркомой, множественной миеломой, опухолью половых органов. Дерматоз возникает одновременно с опухолью или чуть раньше. После удаления оп)осоли первым исчезает зуд, а спустя несколько дней начинают регрессировать высыпания. Таким образом, эритема Гаммела — своеобразная форма паранеоплазии.Крайне редко эритема Гаммела может быть обусловлена банальными причи¬ нами, как, например, в случае развития эритемы на фоне многолетних тяжелых запоров. Нормализация стула приведет к регрессу эритемы.ЛЕЧЕНИЕДругого лечения, кроме удаления опухоли, не существует.Эритема кольцевидная центробежная ДарьеТермин «кольцевидная эритема», предложенный Дарье в 1916 г., подразумевает ряд хронических кольцевидных и фигурных высыпаний. Различная локализация, конфигурация, а также варианты эволюции кольцевидной эритемы объясняют обилие синонимов, таких как «персистирующая эритема», «дугообразная перси- стирующая эритема», «фигурная персистирующая эритема».В большинстве случаев причина заболевания остается неизвестной. Доказана связь эритемы с грибковыми заболеваниями стоп, кандидозом, карциномой, непе¬ реносимостью лекарственных препаратов, диспротеинемией, иммунными наруше¬ ниями. Описано проявление кольцевидной эритемы в трех поколениях. Известны случаи развития кольцевидной эритемы при хроническом гнойном гайморите, лейкозах и системной красной волчанке.КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНАЗаболевание характеризуется хроническим течением и развитием в любом воз¬ расте, но чаще в молодом и среднем.Вначале возникают мелкие узелки розоватого цвета, медленно увеличиваю¬ щиеся по периферии и формирующие кольцевидные очаги с западением в центре. Рост очагов происходит с разной скоростью, достигая иногда 6-8 см за 2 нед. Прогрессирование не всегда равномерное, поэтому высыпания приобретают дугообразный характер. Очаги чаще множественные. Периферический край слег¬ ка уплощен и едва пальпируется, гладкий или немного шелушащийся, изредка по краю наблюдается образование пузырьков. Высыпания сопровождаются умерен¬ ным зудом (рис. 53-1).Поражаются любые участки кожи: чаще туловище (73%), нижние конечности (55 %), верхние конечности (32%), реже — лицо и шея (14%).Отдельный очаг может существовать несколько дней или недель, реже - разви¬ ваться несколько месяцев. При этом появляются новые элементы и процесс может продолжаться в течение ряда лет, периодически рецидивируя.ГИСТОПАТОЛОГИЯВ дерме отмечаются лимфоцитарные периваскулярные инфильтраты. Иногда в них обнаруживают мононуклеарные клетки и эозинофилы. Эпидермис не изменен.
ЭРИТЕМЫ799В периферической зоне шелушения гисто¬ логически выявляют спонгиоз, сочетаю¬ щийся иногда с паракератозом.ДИАГНОЗВ типичных случаях диагностика коль¬ цевидной эритемы не представляет труд¬ ностей.При обильном шелушении следует исключать микозы. Четко выраженная инфильтрация иногда дает основания для дифференциальной диагностики с кольце¬ видной гранулемой, саркоидами, систем¬ ной красной волчанкой, лимфомой кожи.Гистологическое исследование позволяет установить окончательный диагноз.ЛЕЧЕНИЕТерапевтического эффекта при кольцевидной эритеме можно достичь при выявлении и устранении этиологических факторов. Например, оперативное лече¬ ние гнойного гайморита приводит к регрессу кольцевидной эритемы. Однако чаще попытки установления конкретной причины заболевания оказываются безуспеш¬ ными. Назначают гипоаллергенную диету, антигистаминные препараты, местное применение глюкокортикоидов.Рис. 53-1. Кольцевидная эритема (наблю¬ дение О.Л. Иванова, В.А. Заборовой, С.А. Монахова).Многоформная экссудативная эритемаМногоформная эритема — своеобразная клиническая и гистопатологическая реакция, вызванная различными факторами. Терминология крайне запутана из-за применения разных названий в зависимости от тяжести клинических про¬ явлений, а также склонности врачей других специальностей называть любые полиморфные высыпания этим термином, будь то лекарственная сыпь или пем- фигоид.Среди множества синонимов многоформной экссудативной эритемы самыми распространенными считаются плюриорифидиальный эрозивный эктодерматоз, дерматостоматит, синдром Стивенса-Джонсона, ревматическая полиморфная эритема.Термин «многоформная экссудативная эритема» предложил Гебра в 1866 г.; само же заболевание было описано еще Цельсом (25 г. до н.э.-50 г. н.э.). Тяжелая форма заболевания, известная под названием синдром Стивенса-Джонсона, выде¬ лена в 1922 г.Многоформная экссудативная эритема — частое заболевание, преимущественно развивается в возрасте 10-30 лет. Этиология неизвестна. В литературе описаны различные факторы, приводившие к развитию и рецидивированию заболевания: пребывание на солнце, герпетическая и микоплазменная инфекции и их ассо¬ циации, лекарственная гиперчувствительность, обусловливающая при тяжелых формах до 82% заболеваемости. Частая причина возникновения многоформной экссудативной эритемы ~ сульфаниламидные препараты и контрацептивные средства, фосфомицин, жаропонижающие и пирогенные препараты. Известны случаи тяжелых форм многоформной эритемы (синдром Стивенса-Джонсона) после вакцинации против туляремии, холеры. Наконец, многоформную эритему рассматривают в качестве профессионального заболевания у лиц, работающих на производстве печатных плат.
800ЧАСТНАЯ ДЕРМАТОЛОГИЯПочти в половине случаев многоформной эритемы провоцирующий фактор выявить не удается.Между моментом воздействия провоцирующего фактора и началом развития заболевания проходит латентный период, составляющий 1-2 нед.Выделяют инфекционно-токсическую и инфекционно-аллергическую формы экссудативной эритемы. Инфекционно-аллергическую форму наблюдают у боль¬ шинства больных (до 93%); многие называют ее идиопатической. Гораздо реже диагностируются симптоматические формы заболевания. Кроме того, в зави¬ симости от выраженности клинических симптомов выделяют «малую» форму (тип Гебра), вызываемую вирусами или микоплазмами, и «большую» форму (синдром Стивенса-Джонсона), причиной которой являются, как правило, лекар¬ ственные препараты. Независимо от провоцирующих факторов в основном кож¬ ные изменения сводятся к первичному повреждению сосудов с выходом плазмы и клеточных элементов и нарушению функций макрофагов.КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНАВысыпаниям могут предшествовать продромальные явления, характеризую¬ щиеся разнообразием и неспецифичностью. Для тяжелых разновидностей много¬ формной эритемы характерна лихорадка, что придает им сходство с инфекцион¬ ными заболеваниями.Клиническая картина многоформной эритемы весьма вариабельна. По тяжести симптомов принято выделять три формы; простую, или папулезную, везикуло¬ буллезную и тяжелую буллезную (рис. 53-2).• Простая, или папулезная, форма характеризуется высыпанием темно¬ красных плоских папул, которые могут быть небольших размеров или же путем периферического роста увеличиваться до нескольких сантиме¬ тров в диаметре. Периферическая зона очага остается красной, центр имеетцианотичный оттенок, что придает поражениям кольцевидный характер. Высыпания появляются приступоо¬ бразно с интервалом в несколько дней и регрессируют в течение 1-2 нед, оставляя пигментацию. Обычно пора¬ жаются тыл кистей, ладони, пред¬ плечья, голени, локти и колени, несколько реже — шея и туловище. Нередко избирательно поражают¬ ся только кисти. Изредка на слизи¬ стой оболочке полости рта возника¬ ют пузыри, быстро вскрывающиеся с образованием кровоточащих эрозий, покрывающихся кровянистыми кор¬ ками. Губы отекают, с образовани¬ ем глубоких трещин, эрозий; прием пищи затруднен.При многоформной эритеме часто наблюдают изоморфную реакцию, что, возможно, объясняется фикса¬ цией антигенов, антител или иммун¬ ных комплексов в участках трав¬ мированной кожи с последующим Рис. 53-2. Многоформная экссудативная эрите- развитием в этих местах типичных ма (наблюдение О.Л. Иванова, В.А. Заборовой,С. .. V ошСЪШаНИИ.А Монахова).
ЭРИТЕМЫ 801• Везикуло-буллезная форма занимает промежуточное положение между папулезной и тяжелой буллезной формами. Очаги представлены эритема- тозными бляшками с пузырем в центре и кольцом пузырьков по периферии. Часто в процесс вовлечены слизистые оболочки. Локализация поражения идентична простой форме, но количество высыпаний значительно меньше,• При тяжелой буллезной форме начало острое, иногда наблюдают про¬ дромальные явления продолжительностью до 2 нед. Поражаются различные органы и ткани: кожа, глаза, слизистые оболочки полости рта, половых орга¬ нов, перианальная область; развиваются бронхиты, пневмонии.На слизистой оболочке полости рта возникают обширные пузыри с образова¬ нием кровоточащих эрозий, которые покрываются массивными геморраги¬ ческими корками. Характерно поражение глаз в виде тяжелого катарального или гнойного конъюнктивита, на фоне которого иногда могут появляться пузырьки. Нередко развиваются изъязвление роговицы, увеиты и паноф- тальмиты, приводящие к потере зрения. Поражение слизистых оболочек гениталий у мужчин приводит к нарушению мочеиспускания с возможным вовлечением в процесс мочевого пузыря. Отмечают кожные поражения в виде пятнисто-папулезных высыпаний или пузырей, реже — пустул, значи¬ тельных по размерам и количеству. Период высыпаний колеблется в преде¬ лах от 2 до 4 нед. Кожный синдром сопровождается общими проявлениями — лихорадкой, пневмонией, нефритом, диареей, полиартритом и др. Иногда присоединяются паронихии и отит. Без лечения летальность при синдро¬ ме Стивенса-Джонсона может достигать 5-15%. При всех вариантах много¬ формной экссудативной эритемы отмечается тенденция к рецидивам.ГИСТОПАТОЛОГИЯНаибольшие изменения наблюдаются в верхней части дермы и в нижних слоях эпидермиса. Развиваются отек, расширение сосудов с лимфогистиоцитарной инфильтрацией вокруг них и в области базальной мембраны. Позже наблюда¬ ется экстравазация эритроцитов. Самые характерные изменения — вакуольная дегенерация в глубоких слоях эпидермиса и некроз эпидермальных клеток, который иногда захватывает весь эпидермис с формированием субэпидермаль- ных пузырей. Акантолиза нет. При электронно-микроскопическом исследова¬ нии определяют повреждения базальной мембраны, покрывающей дно пузыря. Гистопатологическая структура очагов поражения слизистых оболочек идентична изменениям в коже с большей выраженностью дегенеративных процессов в эпи¬ телии. в зависимости от глубины поражения различают три типа: дермальный, смешанный дермоэпидермальный и эпидермальный.ДИАГНОЗГлавными характеристиками высыпаний при многоформной экссудативной эритеме являются симметричность поражения, тенденция к кольцевидности и образование пузырей. Схожие клинические симптомы характерны для лекар¬ ственных дерматитов, системной красной волчанки, пемфигоида, токсических эритем, болезни Кавасаки и скарлатины.ЛЕЧЕНИЕПри папулезных и локализованных буллезных высыпаниях применяют симпто¬ матическое лечение (антигистаминные средства, препараты кальция). В тяжелых случаях показаны глюкокортикоиды. Обычно назначают преднизолон в начальной дозе 30-60 мг в день с постепенным снижением дозы в течение 2-4 нед. Имеются сведения об успешном применении иммуносупрессоров и биологических препа¬ ратов в случаях резистентной многоформной эритемы. Из средств, применяемых местно, используют анилиновые красители, глюкокортикоиды.
802ЧАСТНАЯ ДЕРМАТОЛОГИЯЭритема фиксированнаяФиксированная эритема — разновидность токсидермии, характеризующаяся повторными высыпаниями на одних и тех же местах после приема определенных препаратов, например феназона, фенолфталеина, барбитуратов, сульфаниламидов, дапсона, хинина, тетрациклина, хлордиазепоксида и других. Изредка наблюдается перекрестная чувствительность к близким по структуре веществам,КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНАОбычно очаг поражения ограничен, отечен, имеет округлые или овальные очертания, темно-фиолетовую или буроватую окраску. Иногда на его поверхности формируется пузырь. Часто очаги локализуются на головке полового члена и на кистях, реже — на туловище. При их разрешении остается длительно сохраняю¬ щаяся гиперпигментация.Первичный очаг, как прави¬ ло, единичный; при последующих вспышках появляются новые очаги, а старые увеличиваются в разме¬ рах. В сочетании с кожными про¬ явлениями или изолированно могут поражаться слизистые оболочки половых органов, полости рта и конъюнктива. Субъективные ощу¬ щения и общие явления слабо выра¬ жены (рис. 53-3).ГИСТОПАТОЛОГИЯв эпидермисе имеются незначи¬ тельный гиперкератоз, спонгиоз и„ ^ , акантоз, усиление пигментообразо-Рис. 53-3. Фиксированная эритема наблюдение ^ _ нргприигЬичргкяяО.Л. Иванова, В.А. Заборовой, С.А. Монахова). ® неспецифическая' клеточная инфильтрация.ДИАГНОЗДиагноз ставят на основании клинической картины и анамнестических дан¬ ных.Предметом для дифференциальной диагностики может стать многоформная экссудативная эритема, отличающаяся отсутствием фиксированного характера высыпаний и большей выраженностью симптомов.ЛЕЧЕНИЕИсключить прием лекарственного средства, вызывающего эритему, назначить десенсибилизирующие средства.Стойкая дисхромическая эритемаСинонимы: пепельный дерматоз Рамиреса, фигурная меланодермия, хромовая эритема.Стойкая дисхромическая эритема, характеризующаяся пепельно-серыми мед¬ ленно прогрессирующими пятнистыми высыпаниями, впервые описана Рамиресом в 1957 г. в Сан-Сальвадоре. Это заболевание наблюдали в Венесуэле, Колумбии, Мексике, Соединенных Штатах Америки, Северной Европе. Всего в литературе описано свыше 100 случаев заболевания.
ЭРИТЕМЫ 803Причины заболевания неизвестны. Прослеживается ассоциация с очагами фокальной инфекции, например санация кариозных зубов и хронического двусто¬ роннего синусита прршодит к исчезновению высыпаний.Существует мнение, что стойкая дисхромическая эритема - клинический вари¬ ант красного плоского лишая, что подтверждается сходством патогистологических изменений.КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНАНаблюдается заболевание чаще в молодом возрасте. Сначала появляются эритематозные пятна, приобретающие постепенно пепельно-серый цвет с сине¬ ватым оттенком. Периферическая зона может быть слегка инфильтрирована или иметь эритематозную окраску. Иногда на одних и тех же очагах могут появляться участки воспаления, чередующиеся с поствоспалительной гиперпигментацией. В других слу^іаях пятна всегда остаются голубовато-серого цвета. Высыпания имеют величину от нескольких миллиметров до нескольких сантиметров в диаме¬ тре. медленно увеличиваются в размерах и могут сливаться, захватывая обширные участки кожного покрова без тенденции к симметрии. Иногда поражение напоми¬ нает рисунок облицовочного мрамора. Субъективные ощущения отсутствуют.ГИСТОПАТОЛОГИЯОтмечается вакуолизация клеток базального и шиповатого слоев. В сосочковом слое дермы — периваскулярные инфильтраты, состоящие из лимфоцитов, гистио¬ цитов и нагруженных пигментом макрофагов. При электронно-микроскопическом исследовании межклеточные пространства расширены, десмосомы втянуты в клетки, базальная мембрана местами разрушена.ДИАГНОЗОснованием для диагноза «стойкая дисхромическая эритема» служит типичная клиническая картина и патогистологические изменения. Высыпания напоминают поздние проявления пинты, что актуально для эндемичных зон по этому трепоне- матозу. Иногда необходимо провести дифференциальную диагностику с фиксиро¬ ванной эритемой.ЛЕЧЕНИЕЛечение не разработано. Имеются отдельные наблюдения спонтанного регресса стойкой дисхромической эритемы.Хроническая мигрирующая эритемаСинонимы: хроническая мигрирующая эритема Афцелиуса-Липшютца.Хроническая мигрирующая эритема возникает после укуса клеща. Под назва¬ нием «мигрирующий дерматит» хроническая мигрирующая эритема впервые описана Афцелиусом в 1908 г., а современное название предложил Липшютц в 1913 г.Многие исследователи рассматривают хроническую мигрирующую эритему как отличительный кожный признак полисистемного клещевого спирохетоза — лайм- ской болезни.Возбудитель заболевания — Treponema demmenseni, выделяемая у больных на европейском континенте. Переносчик — клещ Ixodes ricinus (см. «Лаймская болезнь»).КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНАНа месте укуса клеща спустя 2-3 нед появляется небольшое красноватое пятно, быстро увеличивающееся в размерах. По мере эксцентрического роста централь-
804 ЧАСТНАЯ ДЕРМАТОЛОГИЯРис. 53-4. Эритема Афцелиуса-Липшютца (фото Н.Г. Кочергина).ная зона бледнеет, краевая — трансформируется в эритематозное кольцо, обла¬ дающее периферическим ростом (рис. 53-4).В центре очага иногда отчетливо видно место укуса в виде геморрагической или пигментной точки. Спустя несколько недель или месяцев очаг достигает размеров в десятки сантиметров, большая часть его имеет нормальную окраску или слегка пигментирована, с легким синюшным оттенком, особенно на нижних конечностях. Субъективные ощущения отсутствуют или наблюдается небольшой зуд. Через 6-18 мес кольцевидная периферическая зона фрагментируется, блед¬ неет и постепенно исчезает (самоизлечение). Кожные проявления могут сопро¬ вождаться общими симптомами в виде повышения температуры, недомогания, мышечных болей, рвоты, а также признаками поражения нервной системы — периферическими асимметричными полиневритами, атрофическими паралича¬ ми, менингеальными симптомами.Хроническая мигрирующая эритема чаще наблюдается летом, в жаркую сухую погоду, когда появляется много клещей. Среди больных доминируют женщины (69%).ГИСТОПАТОЛОГИЯв начальной стадии в эпидермисе в центре очага отмечают геморрагическую корочку, в межклеточных пространствах — эритроциты и эозинофильные грану- лоциты. Дерма отечна, с множеством периваскулярных инфильтратов из эозино- филов, лимфоцитов, базофилов. В поздних стадиях эпидермис местами утолщен, в дерме — также периваскулярные инфильтраты, состоящие из лимфоцитов, эози- нофилов; в центре инфильтратов — мононуклеарные элементы.ДИАГНОЗВ большинстве случаев диагноз не представляет затруднений. Округлые очерта¬ ния, как правило, единственного очага с нешелушащейся периферической каймой, эксцентрическое прогрессирование которой приводит к значительным размерам поражения, и отсутствие субъективных ощущений позволяет в большинстве случаев отличить хроническую мигрирующую эритему от других дерматозов. Обязательно проведение исследования на антитела к боррелиям.
ЭРИТЕМЫ 805Дифференцировать необходимо с похожими реакциями на укусы пчел и ос, 3 характеризующимися быстро возникающей и быстро проходящей отечной эри- ^ темой с ощущением жжения, болезненности, зуда. Центробежная эритема Дарье w отличается меньшими размерами очагов, их множественностью, уртикарной пери¬ ферической каймой и появлением новых очагов в пределах старых.ЛЕЧЕНИЕСпецифическая терапия — бензилпенициллин в обычных терапевтических дозах (2 ООО ООО МЕ/сут в течение 1-2 нед). При непереносимости назначают эри¬ тромицин или тетрациклин в суточной дозе 1,5 г.Эритема возвышающаяся стойкаяЭритема возвышающаяся стойкая — редкое заболевание, характеризующееся персистирующими эритематозными бляшками, симметрично расположенными на кистях, предплечьях, ягодицах, реже локтях и коленях. Заболевание описано Крокером и Вильямсом в 1894 г.Причины заболевания неизвестны. Наблюдаемые фибриноидные изменения позволяют отнести его к группе ангиитов. Предполагают, что провоцирующая роль принадлежит стрептококкам и аллергическому механизму,КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНАЗаболевание встречается чаще у лиц среднего и пожилого возраста (40-60 лет) без гендерных различий,Характерны длительно существующие возвышающиеся бляшки, обычно с гладкой (в отдельных случаях бородавчатой) поверхностью; редко описыва¬ ются узловатые образования. Иногда появляются пузырьки и геморрагические корочки. Величина элементов не превышает нескольких сантиметров, хотя они могут покрывать и обширные участки кожи. Очертания неправильные, изредка дугообразные или кольцевидные. Доминирует красный цвет разных оттенков и интенсивности. Характерно отсутствие разрешений в центре очагов. Вначале эле¬ менты имеют мягкую консистенцию, по мере развития фиброза они становятся более плотными. Бляшки чаще локализуются на тыле кистей и стоп, локтях и коленях. Обычно высыпания не сопровождаются субъективными ощущениями, но иногда наблюдается их болезненность. Спустя годы наступает разрешение без рубцовых изменений.ГИСТОПАТОЛОГИЯХарактерный признак — плотная периваскулярная инфильтрация из нейтро- филов с небольшим количеством эозинофилов, мононуклеарных клеток и плаз- моцитов. Эндотелиальные клетки отечны; сосудистые стенки окружены пролифе¬ рирующими эозинофилами. В поздних стадиях клеточный компонент замещается фиброзом.ДИАГНОЗДиагноз устанавливают на основании типичной клинической картины и гисто- патологических изменений. Дифференцировать возвышающуюся стойкую эрите¬ му необходимо от кольцевидной гранулемы и гипертрофической формы красного плоского лишая. При дифференциальной диагностике от саркоидоза и ретикуло- гистиоцитомы решающее значение имеет гистопатологическое исследование.ЛЕЧЕНИЕЭффективной терапии возвышающейся стойкой эритемы в настоящее время не существует. Сообщается об успешном применении дапсона.
806 ЧАСТНАЯ ДЕРМАТОЛОГИЯ^ Кольцевидная ревматическая эритема^ Некоторые клинические варианты ревматизма могут сопровождаться кожными^ сыпями, среди которых кольцевидная ревматическая эритема признается почти специфической.КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНАНа пике обострения ревматического процесса появляются мелкоточечные крас¬ новатые пятна, обладающие быстрым периферическим ростом с формированием кольцевидных или полукольцевидных многочисленных эритем. Активная краевая зона слегка отечна, в центре кожа гиперпигментирована или застойно сишошна. Иногда весь очаг имеет уртикароподобный вид. Периферический рост очагов при ревматической эритеме может достигать 2 см в сутки. Местами кольца сопри¬ касаются друг с другом, сливаются, образуя полициклические, «географические» очертания. «Излюбленная» локализация — туловище, особенно кожа живота, иногда высыпания возникают на конечностях. Спустя несколько дней высыпания кольцевидной ревматической эритемы бесследно исчезают. Нередко наблюдаются рецидивы с интервалом в несколько недель.ДИАГНОЗНепосредственная связь высыпаний с ревматическим процессом служит осно¬ вой диагностики кольцевидной ревматической эритемы. Дифференциальную диа¬ гностику проводят с центробежной эритемой Дарье, для которой характерно нали¬ чие «шнурообразного» края и устойчивость элементов во времени. Кольцевидная ревматическая эритема может напоминать также токсидермию, особенно фикси¬ рованную сульфаниламидную эритему, возникающую после приема лекарствен¬ ного препарата.ЛЕЧЕНИЕРекомендуется противоревматическая терапия.Инфекционная эритемаСинонимы; пятая болезнь, контагиозная эритема, простая окаймленная эри¬ тема, изменчивая эритема Поспищилла. Заболевание, характеризующееся эри- тематозными высыпаниями, непродолжительного доброкачественного течения. Впервые под названием «пятая болезнь» описана у детей в 1886 г.Предполагают вирусную природу заболевания (парвовирус В19), что основано на наблюдениях небольших весенних вспышек с интервалом в несколько лет. Такие наблюдения касались чаще всего Центральной Европы и изредка других стран мира. Обычно заболевание развивается у детей в возрасте от 2 до 10 лет, чаще у девочек; в условиях эпидемии болеют и взрослые.КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНАСпустя 1-2 нед инкубационного периода без продромальных явлений (иногда при небольшом субфебрилитете) появляются первые признаки в виде эритемы на щеках, напоминающей рожистое воспаление. Щеки диффузно эритематозны или покрыты тесно сгруппированными мелкими папулами на эритематозном фоне. Сыпь концентрируется под глазами; распространяясь на щеки в виде крыльев бабочки. Периорбитальная область, веки и подбородок остаются свободными от высыпаний. В последующие 2-3 дня в процесс вовлекаются туловище и конечно¬ сти, где возникает либо генерализованная, либо мелкоточечная, скарлатиноподоб¬ ная эритема или даже пузыри. Иногда поражаются ладони, подошвы, слизистые оболочки полости рта и половых органов. Через 5-6 дней высыпания тускнеют.
ЭРИТЕМЫ 807приобретая кружевидный сосудистый рисунок, и вскоре бесследно исчезают. 3 В редких случаях могут наблюдаться лихорадка, зуд и высыпания типа много- J формной экссудативной эритемы. ^В периферической крови сначала могут быть лейкоцитоз и лимфопения, позже возникает эозинофилия с лимфоцитозом.ДИАГНОЗСпецифических лабораторных методов диагностики не существует. Необхо¬ димо дифференцировать заболевание от токсидермии и экзантем при детских инфекциях.ЛЕЧЕНИЕПри доброкачественном течении заболевания лечения не проводят.СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫAuquier-Dunant А. Correlations Between Clinical Patterns and Causes of Erythema Multiforme Majus, Stevens-Johnson S>'ndrome, and Toxic Epidermal Necrolysis; Results of an International Prospective Study // Arch, Dermatol. — 2002. - Vol. 138. - P. 1019-1024.Aurelian L. et al. Herpes Virus infection and Erythema Multiforme // Dermatol. Online. —2003. - Vol. 3. - P. 1.Berger R.S. et al. Erythema dyschromicum perstans and Hchen planus: are they related? //J. Am.Acad. Dermatol. - 1989. - Vol. 21, - P. 438-442.Eubanks L.E. Erythema gyratum repens // Am. J. Med. Sci. - 2001. - Vol. 321. - P. 302- 305.German J. Bloom’s syndrome j j Dermatol. Clin. - 1995. — Vol. 13. — P. 7-18.Kim K.J. et al. Erythema gyratum perstans //J, Dermatol. - 2002. - Vol. 29. - P. 61-67,Magro C.M. et al. The cutaneous manifestations of human parvovirus Б19 infection // Hum.Pathol. - 2000. - Vol. 31. - P. 488-497.Mahood J.M. Erythema annulare centrifugum; a review of 24 cases with special reference to its association with underlying disease j j Clin. Exp. Dermatol. — 1983. — Vol. 8. - P. 383-387.Rullan E., Sigal L.H. Rheumatic fever // Curr. Rheumatol. Rep, - 2001. — Vol. 3. — P. 445- 452.Rzany B. et al. Epidemiology of erythema exsudativum multiforme majus. Stevens-Johnson syndrome, and toxic epidermal necrolysis in Germany (1990-1992): structure and results of a population—based registry //J. Clin. Epidemiol. - 1996. - Vol, 49, - P. 769-773.Savin J,A. Current causes of fixed drug eruption in the UK // Br. J. Dermatol. — 2001. —Vol. 145. - P. 667-668.Selimogly M.A. et al. Picture of the month. Harlequin color change // Arch. Pediatr. Adolesc.Med. - 1995. - Vol. 149, - P. 1171-1174.Steere A.C. Lyme disease // N. Engl. J. Med. - 2001. - Vol. 345. - P. 115-125,Suarez J. et al. Nodular erythema elevatum diutinum in an HIV-1 infected woman: response to dapsone and antiretroviral therapy// Br. J. Dermatol. - 1998. — Vol. 138. — P. 706-723.
Глава 54 Заболевания слизистой оболочки полости рта и губПОРАЖЕНИЯ ПРИ НЕКОТОРЫХ ДЕРМАТОЗАХ Плоский лишайПлоский лишай (красный плоский лишай, истинный лишай) — хроническое заболевание, возникающее на коже и видимых слизи¬ стых оболочках, нередко имеет характер лихеноидной реакции.Коды по МКБ-10L43. Лишай красный плоский.L43.0. Лишай гипертрофический красный плоский.L43.1. Лишай красный плоский буллезный.L43.2. Лишаевидная реакция на лекарственное средство.L43.3. Лишай красный плоский подострый (активный).L43.8. Другой красный плоский лишай.L43.9. Лишай красный плоский незпочненный.ЭпидемиологияЗаболеваемость составляет 0,3-0,8 на 100 ООО населения и 1-2% всех кожных заболеваний. На специализированном дерматологиче¬ ском приеме больные с плоским лишаем составляют 70-80% числа всех обследованных. Поражаются представители всех рас и обоего пола.Этиологияв развитии изолированного плоского лишая слизистой оболочки полости рта большое значение имеет токсико-аллергический ком¬ понент.ПатогенезВозникновение плоского лишая слизистой оболочки полости рта связано с наличием у больных различных хронических заболеваний, ослабляющих защитные свойства организма, а также резистентность слизистой оболочки к травмам. Давно обнаружена связь плоского лишая с различными заболеваниями желудочно-кишечного тракта, печени, поджелудочной железы и др. Определенное значение имеет травма слизистой оболочки, в том числе обусловленная дентальной патологией: острые края зубов, плохо подогнанные съемные пла-
ЗАБОЛЕВАНИЯ СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ ПОЛОСТИ РТА И ГУБ809стинчатые протезы из пластмассы, отсутствие зубов и др. (Баранник Н.Г., 1995; Петрова Л.В., 2002).Клиническая картинаВыделяют шесть клинических форм плоского лишая слизистой оболочки полости рта и красной каймы губ; типичную, экссудативно-гиперемическую, эрозивно-язвенную, буллезную, гиперкератотическую и атипичную. По данным Е.И. Абрамовой (1973), типичная форма встречается примерно у 45% больных, экссудативно-гиперемическая — у 25%, эрозивно-язвенная — у 23%, буллезная — у 3%, гиперкератотическая и атипичная — у 4%.Элементы плоского лишая локализуются преимущественно на слизистой обо¬ лочке щек по линии смыкания коренных зубов, языка, губ, реже на деснах, небе, дне полости рта.Типигная форма характеризуется мелкими узелками диаметром до 2 мм беловато¬ перламутрового или серовато-белого цвета, которые сливаются между собой, образуя сетку, линии, дуги, причудливый рисунок кружева или листьев папорот¬ ника (рис. 54-1). Папулы на языке чаще имеют вид бляшек диаметром до 1 см, напоминающих лейкоплакию. Сухость во рту и неинтенсивная боль при приеме горячей и грубой пищи беспокоят пациентов при большой площади поражения. На красной кайме губ, чаще нижней, слившиеся папулы плоского лишая принима¬ ют звездчатую форму или сливаются в виде сплошной шелушащейся полосы.Экссудативно-гиперемигеская форма характеризуется типичными папулами красного плоского лишая, расположенными на гиперемированной и отечной слизистой оболочке. Эта форма сопровождается более выраженными болевыми ощущениями, особенно при приеме горячей, острой или грубой пищи.Эрозивно-язвенная форма — самая сложная форма плоского лишая, которая с трудом поддается лечению. Она может возникать как осложнение типичной или экссудативно-гиперемической формы, когда участки резко выраженного воспа¬ ления, при их травмировании, эрозируются. При этой форме наблюдают эрозии, реже язвы, вокруг которых на гиперемированном и отечном основании располага-Рис. 54-1. Красный плоский лишай, типичная форма.
810 ЧАСТНАЯ ДЕРМАТОЛОГИЯРис. 54-2. Красный плоский лишай, эрозивно-язвенная форма.ются в виде рисунка типичные для плоского лишая папулы. Эрозии имеют непра¬ вильную форму, покрыты фибринозным налетом, после удаления которого легко возникает кровотечение (рис. 54-2). Они могут быть единичными малоболезнен¬ ными, небольшими или множественными болезненными захватывающими почти всю слизистую оболочку полости рта и красную кайму губ.Буллезная форма плоского лишая характеризуется, помимо типичных узелко¬ вых высыпаний, пузырями размером от булавочной головки до фасоли с плотной покрышкой. Пузыри сохраняются на слизистой оболочке от нескольких часов до 2 сут. Эрозии на их месте быстро эпителизируются, что отличает буллезную форму от эрозивно-язвенной.Для гиперкератотигеской формы характерно наличие на слизистой оболочке щек сплошных очагов ороговения с резкими границами на фоне типичных для плоского лишая папулезных высыпаний,Атипигная форма плоского лишая возникает на слизистой оболочке верхней губы и на соприкасающейся с ней слизистой оболочке верхней десны. На губе в центральной ее части обычно отмечают два симметрично расположенных очага ограниченной застойной гиперемии. Эти очаги немного выступают над окру¬ жающей слизистой оболочкой за счет воспалительного инфильтрата и отека, на их поверхности определяется слабовыраженное помутнение эпителия в виде белесо¬ ватого налета, не снимающегося при поскабливании шпателем.Описанные формы плоского лишая могут трансформироваться одна в другую.ДиагностикаКлиническая картина, гистологическое исследование (см. главу 46 «Лихены»). Дифференциальная диагностикаПлоский лишай следует дифференцировать от лейкоплакии, красной волчанки, сифилитических папул, пузырчатки, простого рецидивирующего герпеса, рубцую¬ щегося пемфигоида, многоформной экссудативной эритемы.
ЗАБОЛЕВАНИЯ СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ ПОЛОСТИ РТА И ГУБ 811Лечениев первую очередь выявляют соматические заболевания (исследуют желудочно- кишечный тракт, определяют содержание глюкозы в плазме крови, измеряют артериальное давление и др.).Медикаментозное лечение плоского лишая зависит от формы заболевания. При типичной и экссудативно'гиперемической форме рекомендуется лечение седатив¬ ными препаратами, курсами назначают концентрат ретинола (по 10 капель 3 раза в сутки по 2 мес с двухмесячными перерывами), поливитамины (веторон-Т* по 1 таблетке после еды в течение 1 мес, тыквеол* по 1 чайной ложке 3 раза в день в тече¬ ние 1 мес), длительно — препараты никотиновой кислоты, тиамина, пиридоксина.При эрозивно-язвенной и буллезной формах предпочтительнее комбиниро¬ ванное лечение; преднизолон по 20-25 мг через день с последующим снижением на 5 мг каждые 7-10 дней в течение 4-6 нед, хлорохин по 0,25 г 1-2 раза в сутки в течение 4-6 нед и никотиновая кислота по 0,05 г 3 раза в сутки после еды. Применяют ретиноиды (ацитретин по 0,25-0,75 мг/кг в сутки), циклоспорин по 5 мг/кг в сутки (Setterfield J.F. et al., 2000).Длительно существующие ограниченные эрозии, не склонные к эпителизации, можно иссечь.Мази с глюкокортикоидами в виде аппликаций также способствуют эпителиза¬ ции эрозий и снимают воспалительную реакцию вокруг них.ПрофилактикаРешающую роль в профилактике рецидивов плоского лишая слизистой обо¬ лочки полости рта отводят успешному лечению соматических заболеваний и функ¬ циональных нарушений деятельности нервной системы.Красная волчанкаКрасная волчанка относится к заболеваниям аутоиммунного генеза с преиму¬ щественным поражением соединительной ткани. Наряду с поражением кожи, различных органов и тканей в процесс могут вовлекаться слизистая оболочка рта и красная кайма губ.Коды по МКБ-10L93. Красная волчанка.L93.0. Дискоидная красная волчанка.L93,l. Подострая кожная красная волчанка.L93.2. Другая ограниченная красная волчанка.ЭпидемиологияЧастота поражения слизистой оболочки полости рта и красной каймы губ у больных красной волчанкой колеблется, по данным разных авторов, от 16 до 50% (Машкиллейсон А.Л., 1973; Shklar G. et al, 1978).ЭтиологияСм, главу 48.1 «Красная волчанка».ПатогенезСм. главу 48.1 «Красная волчанка».Клиническая картинаКлиническая картина поражения слизистой оболочки полости рта и красной каймы губ при хронической дискоидной и острой системной красной волчанке различается.
812 ЧАСТНАЯ ДЕРМАТОЛОГИЯПри дискоидной волчанке слизистых оболочек выделяют типичную, эрозивно¬ язвенную. глубокую форму Капоши-Ирганга, форму без клинически выраженных ^ атрофии и гиперкератоза, а также экссудативно-гиперемическую (Антонова Т.Н., 1964).При ттигной форме красной волчанки на красной кайме губ возникают эрите¬ ма, гиперкератоз и атрофия. Процесс может диффузно захватывать всю красную кайму, не сопровождаясь выраженной инфильтрацией, или проявляется в виде одного-двух ограниченных инфильтративных очагов. Этот клинический вариант составляет 46% всех случаев красной волчанки красной каймы губ.Эрозивно-язвенная форма наблюдается примерно у 43% больных. Поражение локализуется преимущественно на нижней губе и характеризуется выраженным воспалением, на фоне которого возникают эрозии, трещины, язвы, покрытые серозными и серозно-кровянистыми корками. Эрозии часто располагаются на слегка инфильтрированном основании, по периферии очага поражения определя¬ ются атрофия и гиперкератоз в виде чешуек. Эта форма сопровождается жжением и болезненностью, усиливающейся во время еды.Глубокая форма красной волчанки Капоши-Ирганга на губах встречается редко. Поражение имеет вид ограниченного, выступающего над красной каймой узлова¬ того образования, на поверхности которого определяются небольшая эритема и гиперкератоз.Форма поражения красной каймы губ без клинигески выраженной атрофии встречается примерно у 11% больных. Для нее характерны эритема и нерезко выраженный гиперкератоз. Процесс чаще имеет диффузный характер. Отмечается застойная гиперемия и шелушение губ, на отдельных участках наблюдается слабо выраженная инфильтрация и телеангиэктазии, за счет чего губа приоб¬ ретает «пестрый» вид. Красная волчанка на красной кайме губ может длительно (до 25 лет) существовать изолированно. Заболевание у большинства пациентов возникает и обостряется в весенне-летний период, а осенью и зимой наступает спонтанное улучшение.Типигная форма красной волчанки слизистой оболочки полости рта характери¬ зуется одним или несколькими резко ограниченными воспалительными очагами красного или красновато-фиолетового цвета с чуть возвышающимися краями и слегка запавшим центром (рис. 54-3). При пальпации таких очагов ощущается некоторая плотность за счет имеющегося в основании инфильтрата. В централь¬ ной части очага зачастую наблюдается гладкая синевато-красная атрофированная поверхность, покрытая многочисленными белыми или синевато-белыми нежны¬ ми точками и полосками, расположенными в виде частокола; реже поверхность центральной части очага покрыта телеангиэктазиями. В длительно существующих элементах красной волчанки белые, иногда «звездчатые» полоски и точки можно увидеть и в периферической зоне.Экссудативно-гиперемигеская форма красной волчанки слизистой оболочки полости рта характеризуется яркой гиперемией, резко выраженным отеком и незначительным гиперкератозом в виде точек и полосок.Эрозивно-язвенная форма красной волчанки слизистой оболочки полости рта характеризуется такими же клиническими проявлениями, как экссудативно- гиперемическая форма, но на фоне этих изменений возникает одна или несколько болезненных эрозий либо язв. По периферии очага иногда образуется слегка воз¬ вышающийся кератотический бордюр, состоящий из отдельных тесно прилегаю¬ щих друг к другу точек и полосок, располагающихся в виде частокола.Изменения слизистой оболочки полости рта при СКВ наблюдаются часто — примерно у 75% больных.У большинства больных системной красной волчанкой на слизистой оболочке неба и десен возникают очаговые или распространенные отечные пятна застойно-
ЗАБОЛЕВАНИЯ СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ ПОЛОСТИ РТА И ГУБ 813Рис. 54-3. Дискоидная красная ~волчанка.красного цвета, покрытые фибринозным налетом; иногда пятна имеют выраженный геморрагический оттенок. Также могут появляться элементы пурпуры. По перифе¬ рии пятен нередко обнаруживаются телеангиэктазии. Довольно часто у больных системной красной волчанкой в разных местах слизистой оболочки полости рта возникают разнокалиберные пузыри, иногда с геморрагическим содержимым.ДиагностикаКлиническая картина с осмотром в лучах лампы Вуда (очаги волчанки светятся снежно-голубым свечением), лабораторная диагностика, гистологическое иссле¬ дование, прямая реакция иммунофлюоресценции (ПРИФ).Дифференциальная диагностикаДифференциальную диагностику красной волчанки проводят с красным пло¬ ским лишаем, хейлитом, вторичными проявлениями сифилиса.ЛечениеЛечение больных хронической и системной красной волчанкой с поражением слизистой оболочки полости рта и красной каймы губ не отличается от лечения больных с поражением кожи (см. главу 48.1 «Красная волчанка»).ПрофилактикаБольные красной волчанкой должны избегать пребывания на солнце, ветру, морозе, применять фотозащитные средства. Необходимо санировать очаги фокаль¬ ной инфекции. Таким пациентам следует с осторожностью назначать физиотера¬ певтические процедуры, вакцинацию и не направлять в весенне-летнее время на южные курорты.
>I'W<814 ЧАСТНАЯ ДЕРМАТОЛОГИЯПузырчаткаПузырчатка (истинная пузырчатка, обыкновенная пузырчатка, злокачествен¬ ная пузырчатка, хроническая вульгарная пузырчатка) — злокачественное заболе¬ вание, клинически проявляющееся образованием в результате акантолиза на коже и слизистых оболочках пузырей, которые распространяются без лечения на весь кожный покров.Коды по МКБ-10L10. Пузырчатка (пемфигус).L10.0. Пузырчатка обыкновенная.L10.1. Пузырчатка вегетирующая.L10.2. Пузырчатка листовидная.L10.3. Пузырчатка бразильская.L10.4. Пузырчатка эритематозная.ЭпидемиологияЗаболеваемость колеблется от ОД до 0,5 случаев на 100 ООО населения, выше у лиц еврейской национальности и у индийцев. Составляет около 1% всех кожных заболеваний.ЭтиологияЭтиология неизвестна.ПатогенезЗаболевание возникает в результате выработки аутоантител к десмоглеи- ну 3 — нормальному компоненту мембраны кератиноцитов (РгоЬу С.М. et al., 2000).В механизме акантолиза участвуют не только аутоантитела типа IgG, но и про- теолитические ферменты, различные фракции Т-лимфоцитов, В-лимфоциты и др. (Maskilleyson N.. 1987). Их взаимодействие приводит к разрушению межклеточ¬ ных связей, разъединению шиповатых клеток и формированию интраэпидермаль- ных пузырей.Клиническая картинаСлизистая оболочка полости рта поражается при всех формах пузьфчатки, кроме листовидной. Значительно чаще других встречается вульгарная пузырчатка. По данным А.Л. Машкиллейсона (1984), почти у 85% больных она начинается с поражения слизистой оболочки полости рта и гортани.Поражение слизистой оболочки полости рта и красной каймы губ при пузыр¬ чатке характеризуется образованием пузырей с тонкой покрышкой. В условиях постоянной мацерации и при давлении пищевыми комками пузыри моментально вскрываются и на их месте образуются круглые или овальные эрозии, так что практически увидеть пузыри на слизистой оболочке полости рта при пузырчатке не удается (рис. 54-4). Эрозии ярко-красного цвета располагаются на фоне неизме¬ ненной слизистой оболочки, вокруг них можно видеть обрывки покрышки пузы¬ ря, при потягивании за которую легко вызывается симптом Никольского. Остатки покрышки могут прикрывать эрозию, в этом случае создается впечатление, что эрозия покрыта серовато-белым налетом. Этот «налет» легко снимается при при¬ косновении к нему шпателем.Вслед за единичными эрозиями появляются новые, которые, сливаясь между собой, образуют обширные эрозивные поверхности без склонности к заживлению. Прием пищи и речь становятся почти невозможными из-за болей. Обычно отмеча¬ ется специфический зловонный запах изо рта.
ЗАБОЛЕВАНИЯ СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ ПОЛОСТИ РТА И ГУБ815Рис. 54-4. Вульгарная пузырчатка.Поражение слизистой оболочки полости рта при себорейной пузырчатке ничем не отличается от описанных выше проявлений вульгарной пузырчатки. При веге¬ тирующей пузырчатке на слизистой оболочке полости рта в зоне эрозий могут возникать разрастания, напоминающие сосочковые грануляции. На этих участках эрозированная слизистая оболочка как бы гипертрофирована и испещрена изви¬ листыми бороздками.ДиагностикаДиагноз устанавливают на основании характерной клинической картины, выявлении клеток Тцанка при цитологическом исследовании, данных гистоло¬ гического исследования. ПРИФ позволяет обнаружить отложение IgG в межкле¬ точном веществе щиповатого слоя, а непрямая реакция иммунофлюоресценции (НРИФ) — циркулирующие антитела класса IgG к межклеточному веществу щипо¬ ватого слоя эпидермиса в сыворотке крови.Дифференциальная диагностикаПузырчатку следует дифференцировать от буллезного и рубцующегося пемфи- гоида, многоформной экссудативной эритемы, герпетической инфекции.ЛечениеСистемное лечение пузырчатки с поражением слизистой оболочки полости рта ничем не отличается от лечения больных с поражением кожи (см. главу 49 «Буллезные дерматозы»),Местно назначают полоскания различными дезинфицирующими и дезодори¬ рующими средствами, смазывание эрозий растворами анилиновых красителей. Проводят тщательную санацию полости рта. При поражении красной каймы губ можно назначать мази, содержащие глюкокортикоиды и антибиотики.
816 ЧАСТНАЯ ДЕРМАТОЛОГИЯПрофилактикаНе разработана.Буллезный пемфигоидБуллезный пемфигоид (неакантолитическая пузырчатка, доброкачественная хроническая пузырчатка, парапемфигус, старческий пемфигус) — доброкачествен¬ ное пузырное заболевание аутоиммунного генеза, возникающее преимущественно у пожилых людей, иногда как паранеобластоматоз (3-4%).Код по МКБ-10L12.0, Буллезный пемфигоид.ЭпидемиологияСредний возраст больных составляет 66 лет, нет расовых или географических различий.ЭтиологияПричина не установлена.ПатогенезБуллезный пемфигоид — аутоиммунное заболевание, при котором в каче¬ стве аутоантигенов выступают десмосомные антигены (Schmidt Е. et. al., 2000). Фиксация IgG в зоне базальной мембраны активирует каскад системы компле¬ мента, который вызывает хемотаксис лейкоцитов и дегрануляцию тучных кле¬ ток. Вьщеленные при этом биологически активные вещества привлекают в зону базальных клеток эозинофилы и нейтрофилы, дегрануляция которых приводит к расслоению кожи вдоль границы эпидермиса и дермы (Машкиллейсон А.Л. и др., 1984).Клиническая картинаБуллезный пемфигоид начинается преимущественно в возрасте 70-80 лет, женщины болеют чаще мужчин. В 6% случаев первые высыпания появляют¬ ся в полости рта, переходя через 2-4 мес на кожу (Голоусенко И.Ю., 1985). На слизистой оболочке полости рта иногда на слегка отечном и гиперемированном основании появляются пузыри диаметром 0,5-2 см с напряженной покрышкой и серозным, реже геморрагическим, содержимым. Пузыри могут сохраняться в течение нескольких часов и дней, затем под воздействием травмы вскрываются, на их месте образуются слегка болезненные эрозии, которые в дальнейшем покрыва¬ ются фибринозным налетом. Эрозии склонны к эпителизации и при правильном лечении заживают в течение 3-4 нед. Высыпания чаще локализуются на слизи¬ стой оболочке щек, неба, десен. Как правило, одновременно образуются один-два пузыря; интервалы между появлением пузырей варьируют в широких пределах, но распространенного поражения слизистой оболочки полости рта обычно не бывает. Красная кайма губ поражается редко.ДиагностикаДиагноз устанавливают на основании клинической картины, гистологического исследования. При ПРИФ почти в 100% случаев наблюдается линейное свечение IgG и/или СЗ в области базальной мембраны; при НРИФ циркулирующие анти¬ тела IgG, реагирующие с зоной базальной мембраны эпителия, обнаруживаются у 70-80% пациентов. Иммуноэлектронная микроскопия позволяет увидеть места отложения иммунных комплексов в прозрачной пластинке над базальной мембра¬ ной.
ЗАБОЛЕВАНИЯ СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ ПОЛОСТИ РТА И ГУБ 817Дифференциальная диагностикаДифференциальную диагностику проводят с истинной пузырчаткой, простым и рецидивирующим герпесом, многоформной экссудативной эритемой, сифилисом.ЛечениеНазначают глюкокортикоиды в дозе 30-40 мг/сут (в пересчете на преднизо- лон) до полного прекращения появления пузырей. Прием поддерживающих доз (10-20 мг/сут) необходим, в среднем, в течение одного года. Некоторые больные нуждаются в более длительном (4-5 лет) поддерживающем лечении.Возможна комбинация с сульфонами, а также с другими иммуносупрессивными препаратами (см. главу 11).ПрофилактикаНе разработана.Рубцующий пемфигоидРубцующий пемфигоид (пузырчатка глаз, доброкачественный пемфигоид слизи¬ стых оболочек, слизисто-синехиально атрофирующий буллезный дерматит) — хро¬ ническое пузырное заболевание с поражением слизистых оболочек различных орга¬ нов, сопровождающееся образованием рубцов с последующими осложнениями.Код по МКБ-10L12.1. Рубцующий пемфигоид.ЭпидемиологияРубцующий пемфигоид встречается преимущественно у женщин в возрасте 61-70 лет.ЭтиологияЭтиология неизвестна.Патогенезк настоящему времени стал понятен лишь процесс рубцевания. В 73% случаев в патологических очагах, расположенных на слизистой оболочке рта и коже, в области базальной мембраны при ПРИФ можно обнаружить иммунные комплек¬ сы с IgG, IgA (иногда), а также с СЗ-компонентом комплемента. НРИФ при этом отрицательная (Голоусенко И.Ю., 1985). Электронная микроскопия позволила установить, что иммунные комплексы откладываются под базальной мембраной в верхней части дермы, приводя, по всей вероятности, к повреждению эластиче¬ ских и коллагеновых волокон и последующему рубцеванию.Клиническая картинаРубцующий пемфигоид начинается у 80% пациентов с полости рта, у 10% - с конъюнктивы, у 5% — со слизистой оболочки носовой полости и у 5% — с кожи, в 95% случаев в патологический процесс вовлекается слизистая оболочка полости рта (Голоусенко И.Ю., 1985).Высыпания представляют собой пузыри с плотной покрышкой размером от булавочной головки до трехкопеечной монеты с серозным, реже геморрагиче¬ ским, содержимым на гиперемированной и отечной или внешне неизмененной слизистой оболочке. Пузыри существуют от нескольких минут до 2-3 сут. эрозии медленно эпителизируются и могут быть болезненными (рис. 54-5). Чаще всего высыпания локализуются на слизистой оболочке щек, десен, переходных складок, губ и языка, дна полости рта. У 70% больных поражается гортаноглотка, где чаще
818ЧАСТНАЯ ДЕРМАТОЛОГИЯРис. 54-5. Рубцующий пемфигоид.на надгортаннике образуются эрозии. При этом больных беспокоят «саднение», першение в горле, боль при глотании и кашель с отхождением фибринозных пленок. Рубцы в полости рта заметны не всегда и обнаруживаются в переходных складках или в виде изменения положения и конфигурации язычка, а иногда и полного его отсутствия, у некоторых больных можно увидеть тяжи, соединяющие небные дужки с миндалинами.в 55% случаев поражаются глаза; у некоторых больных это единственная локализация заболевания. Сначала возникает конъюнктивит, сопровождающийся болезненностью и слезотечением. Затем в течение короткого срока образует¬ ся симблефарон или спайки между верхним и нижним веком, чаще в наруж¬ ных углах глаз. Конъюнктивит и рубцы могут возникать только в одном глазу. Множественные синехии приводят к трихиазу и энтропиону, что в свою очередь может вызвать язву роговицы и слепоту.Слизистая оболочка полости носа вовлекается в патологический процесс в 55% случаев. На ней также образуются пузыри и эрозии, что проявляется отхождением кровянистых корок, кратковременными кровотечениями, ощущением сухости в носу и затруднением дыхания.Для рубцующего пемфигоида характерно хроническое течение, практически до конца жизни больного.ДиагностикаДиагноз устанавливают на основании клинических данных.Дифференциальная диагностикаРубцующий пемфигоид следует дифференцировать с вульгарной пузырчаткой, эрозивно-язвенной и буллезной формой красного плоского лишая слизистой обо¬ лочки полости рта.
ЗАБОЛЕВАНИЯ СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ ПОЛОСТИ РТА И ГУБ 019Лечение 3Лечение рубцующего пемфигоида представляет значительные трудности. 'S' Оправданным является длительное назначение сульфонов в дозе 0,2 г 2 раза в % сутки с последующим снижением дозы до 0,05 г/сут (3-4 мес). при эрозиях, дли¬ тельно незаживающих в полости рта, можно применить гелий-неоновый лазер с длиной волны 0,6328 мкм, мощностью 20 мВт/см^, диаметром пучка не более4 мм, с экспозицией 10 мин курсом 20 сеансов (Голоусенко И.Ю., 1985).ПрофилактикаНе разработана.Многоформная экссудативная эритемаМногоформная экссудативная эритема (полиморфная экссудативная эрите¬ ма) — острое заболевание, характеризующееся полиморфными высыпаниями на коже и слизистых оболочках, циклическим течением и склонностью к рецидивам, преимущественно в осенне-весенний период.Коды по МКБ-10L51. Эритема многоформная.L51.0. Небуллезная эритема многоформная.L51.1. Буллезная эритема многоформная.ЭпидемиологияБолеют преимущественно подростки и люди молодого возраста. Изолированное поражение слизистой оболочки полости рта наблюдается примерно в 5% случаев.ЭтиологияБольшинство случаев инфекционно-аллергической формы многоформной экс¬ судативной эритемы вызвано вирусом простого герпеса и объясняется развитием реакции гиперчувствительности замедленного типа. С развитием многоформной экссудативной эритемы также ассоциированы вирусы гепатита В, С, Эпштейна- Барр, аденовирус, микоплазмы, стрептококки, стафилококки, кишечная палочка и т.д. (Dumas V. et al, 2000).Этиологическими факторами токсико-аллергической формы чаще всего высту¬ пают лекарственные средства, в первую очередь сульфаниламиды, барбитураты, тетрациклин и др.Клиническая картинаРазличают две формы многоформной экссудативной эритемы: инфекционно¬ аллергическую и токсико-аллергическую (Машкиллейсон Л.Н., 1965; Абрамо¬ ва Е.И., 1975 и др.).Слизистая оболочка полости рта поражается примерно в ’Д случаев. Инфек- ционно-аллергическая форма, как правило, начинается остро, часто после перео¬ хлаждения, с общих симптомов. Процесс при этом чаще локализуется на красной кайме губ, слизистой оболочке дна полости рта, преддверия рта, щек и неба. Многоформная экссудативная эритема в полости рта начинается с внезапного появления разлитой или ограниченной отечной эритемы, особенно выраженной на губах. Спустя 1-2 дня на этом фоне формируются пузыри, которые существуют 2-3 дня, а затем вскрываются. На их месте образуются очень болезненные эро¬ зии, которые могут сливаться в сплошные эрозивные очаги, иногда захватываю¬ щие значительную часть слизистой оболочки полости рта и губы (рис. 54-6). На поверхности эрозий, расположенных на красной кайме губ, образуются кровяни-
820 ЧАСТНАЯ ДЕРМАТОЛОГИЯРис. 54-6. Многоформная экссудативная эритема.стые корки, которые затрудняют открывание рта. При присоединении вторичной инфекции корки приобретают грязно-серый цвет.При распространенном поражении рта из-за резкой болезненности, обильного отделяемого с поверхности эрозий, слюнотечения речь затруднена, невозможен прием даже жидкой пищи, что резко истощает и ослабляет больного. На слизистой оболочке полости рта разрешение высыпаний происходит в течение 3-6 нед.По характеру высыпаний токсико-аллергическая форма многоформной экссу¬ дативной эритемы почти аналогична инфекционно-аллергической форме, обычно ее развитию предшествуют общие симптомы. Иногда эти симптомы, в основном в виде температурной реакции, могут сопровождать появление высыпаний при распространенном варианте течения заболевания. Для токсико-аллергической формы нехарактерна сезонность рецидивов.Синдром Стивенса-Джонсона представляет собой тяжелейшую форму мно¬ гоформной экссудативной эритемы, протекающую со значительным нарушением общего состояния больного. Процесс нередко отягощается тяжелым поражением глаз: развиваются конъюнктивит и кератит.ДиагностикаПомимо клинической картины, для подтверждения диагноза проводят гистоло¬ гическое исследование. Для диагностики токсико-аллергической формы, вызван¬ ной лекарственными препаратами, так же как и для выявления повышенной чув¬ ствительности к различным аллергенам, применяют иммунологические методы исследования in vitro: тест дегрануляции базофилов Шелли, тест бласттрансформа- ции лимфоцитов и цитопатический эффект.Дифференциальная диагностикаДифференциальную диагностику проводят с пузырными дерматозами, простым и рецидивирующим герпесом, сифилисом.
ЗАБОЛЕВАНИЯ СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ ПОЛОСТИ РТА И ГУБ 821ЛечениеЛечение направлено на ликвидацию очагов фокальной инфекции.При легком течении заболеваний назначают витамины группы В, аскорбиновую кислоту, никотиновую кислоту, кальция хлорид или глюконат, антигистаминные препараты.В более тяжелых случаях применяют антибиотики широкого спектра действия, глюкокортикоиды, проводят дезинтоксикационную терапию. Преднизолон, (или триамцинолон, дексаметазон) назначают по 20-30 мг/сут в зависимости от тяже¬ сти процесса в течение 5-7 дней, затем начинают постепенное снижение дозы на 5 мг каждые 2-3 дня до полной отмены. В качестве детоксицирующих препаратов применяют 30% раствор натрия тиосульфата по 10,0 мл внутривенно ежедневно, гемодез*.При синдроме Стивенса-Джонсона обязательно назначение высоких доз глю- кокортикоидов (преднизолон в дозе 60-80 мг/сут), детоксицирующих (натрия тиосульфат, гемодез*, полиглюкин*) и десенсибилизирующих средств. При токсико-аллергической форме на первый план выступает выведение из организма лекарственных средств, вызвавших заболевание.Местно применяют полоскания легкими дезинфицирующими средствами (0,5% раствор калия перманганата, 2% раствор борной кислоты, отвар ромашки 0,06% раствор хлоргексидина). Для обезболивания слизистой оболочки полости рта перед едой рекомендуют ванночки с 0,5% раствором прокаина (новокаин*), 2-3% раствор тримекаина, лидокаина, бумекаина (пиромекаин“). Применяют противовоспалительные препараты: холина салицилат гель (мундизал*), холина салицилат + цеталкония хлорид (холисал*), глюкокортикоидные мази с бактери¬ цидными веществами для снятия корок на губах: гидрокортизон + окситетраци- клин (оксикорт*), клиохинол + флуметазон (лоринден С*), бетаметазон + гента- мицин + клотримазол (тридерм*) и др.ПрофилактикаПроводят санацию хронических очагов инфекции, закаливание.ХейлитыХейлиты ^ группа доброкачественных воспалительных диффузных заболева¬ ний губ. В нее включены процессы, локализующиеся только на губах, и заболева¬ ния, протекающие с преимущественным поражением красной каймы губ,ХЕЙЛИТ ЭКСФОЛИАТИВНЫЙХейлит эксфолиативный — хроническое психосоматическое заболевание с поражением исключительно красной каймы губ.Код по МКБ-10К13.0. Болезни губ.ЭпидемиологияБолеют в основном женщины в возрасте 20-40 лет.ЭтиологияЭтиология не установлена.ПатогенезВажная роль в патогенезе эксфолиативного хейлита принадлежит психоэмоци¬ ональным факторам, реализующимся в соматическую патологию красной каймы губ через механизмы вегетативной иннервации (Залкиев Р.И., 1980). Выделяют
822 ЧАСТНАЯ ДЕРМАТОЛОГИЯдве формы — экссудативную и сухую, которые характеризуются различными вариантами психоэмоциональных нарушений и дисфункций вегетативной нерв¬ ной системы. При экссудативной форме превалируют тревожные реакции и пре¬ обладание влияний симпатоадреналовой системы; для сухой формы характерны депрессивные расстройства, в то время как выраженных нарушений вегетативной нервной системы не отмечается.По всей видимости, патогенетическое значение также имеют эндокринные нарушения, так как у большинства больных обнаруживают тиреотоксикоз легкой степени (Савкина Г.Д., 1964; Кутин С.А., 1970).Клиническая картинаПри обеих формах эксфолиативного хейлита процесс локализуется на губах в виде ленты, которая занимает половину красной каймы и прилежит к слизистой оболочке. Часть красной каймы губы, прилежащая к коже лица, а также углы рта остаются интактными. Поражение никогда не переходит на кожу.Экссудативная форма эксфолиативного хейлита характеризуется наличием на красной кайме губ корок серовато-желтого или желтовато-коричневого цвета, которые могут достигать значительных размеров (рис. 54-7). После снятия корок обнажается ярко-красная гладкая, чуть влажная поверхность губы. Слизистая обо¬ лочка в зоне Клейна слегка гиперемирована и отечна, часто покрыта легко удаляе¬ мым серовато-белым клейким налетом. Корки достигают максимального развития через 3-6 дней. После их отторжения вновь образуется беловатый клейкий налет, быстро превращающийся в корки. Больных беспокоят жжение и болезненность губ, особенно при их смыкании, поэтому рот у них всегда приоткрыт. Течение экс¬ судативной формы монотонное, длительное.При сухой форме эксфолиативного хейлита в характерной для заболевания зоне губ появляются бледно-серые чешуйки, плотно прикрепленные в центре к поверхности красной каймы. Края таких слюдообразных чешуек отстают, поэтому пораженная поверхность губы представляется как будто шелушащейся (рис. 54-8).Рис. 54-7. Эксфолиативный хейлит, экссудативная форма.
ЗАБОЛЕВАНИЯ СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ ПОЛОСТИ РТА И ГУБ 823ев&.-.я6вв-іаьРис. 54-8. Эксфолиативный хейлит, сухая форма.Через 5-7 дней чешуйки можно довольно легко снять. На месте их прикрепле¬ ния красная кайма имеет ярко-красную окраску, эрозий нет. Больных беспокоят сухость, иногда жжение губ. Заболевание протекает длительно.ДиагностикаДиагноз основан на клинической картине, данных гистологического исследо¬ вания.Дифференциальная диагностикаЭксфолиативный хейлит дифференцируют с атопическим хейлитом, пузырчат¬ кой, аллергическим контактным хейлитом.ЛечениеЛечение больных эксфолиативным хейлитом является трудной задачей. При экссудативной форме назначают транквилизаторы: бромдигидрохлорфенилбен- зодиазепин (феназепам*), хлордиазепоксид (элениум*), диазепам (седуксен*); нейролептики: тиоридазин (сонапакс*), (3-адреноблокаторы пропранолол (ана- прилин*); препараты, блокирующие преимущественно периферические холино- реактивные системы (беллатаминал*). Показаны иглорефлексотерапия, ультра- фонофорез глюкокортикоидных мазей.Хорошее действие оказывают пограничные лучи Букки по 200 рад 2 раза в неделю (суммарно 1600-3000 рад). Перед каждым сеансом следует удалять корки, лучше всего 2% раствором борной кислоты.При тиреотоксикозе назначают препараты, угнетающие функцию щитовидной железы.Больным сухой формой эксфолиативного хейлита рекомендуют антидепрес¬ санты (амитриптилин, сертралин) и транквилизаторы (хлордиазепоксид), игло- рефлексотерапию; местно — ожиряющие кремы и мази. С больными необходимо проводить психопрофилактические беседы.
824ЧАСТНАЯ ДЕРМАТОЛОГИЯПрофилактикаНе разработана.ХЕЙЛИТ ГЛАНДУЛЯРНЫЙХейлит гландулярный — хроническое заболевание, характеризующееся гетеро- топией мелких слюнных желез или их протоков в наружную и внутреннюю зоны красной каймы губ, их гиперплазией и гиперфункцией.Код по МКБ-10К13.0. Болезни губ.ЭпидемиологияВстречается примерно у 3-6% населения, преимущественно у лиц старше 30-40 лет.ЭтиологияПервичный хейлит связан с врожденной аномалией слюнных желез, вторичный возникает на фоне поражения губ при красной волчанке, плоском лишае и других заболеваниях.ПатогенезСлюнные железы, расположенные в области зоны Клейна, гипертрофируются и начинают интенсивно продуцировать слюну. К этому могут привести различные факторы: дентальная патология, парадонтоз и др.Клиническая картинаНа внутренней, а иногда и на наружной части красной каймы губ (чаще на нижней губе) видны расширенные устья слюнных желез в виде красных точек, из которых через 10-20 с после высушивания губы отчетливо выделяются капельки слюны в виде росы (рис. 54-9).Реже расширенные устья выводных протоков слюнных желез расположены на небольших, величиной с булавочную головку, узелках, которые образуются вслед¬ ствие гипертрофии железистой ткани.Рис. 54-9. Гландулярный хейлит.
ЗАБОЛЕВАНИЯ СЛИЗИСТОИ ОБОЛОЧКИ ПОЛОСТИ РТА М ГУБ 825Из-за того, что постоянно выделяемая слюна испаряется, красная кайма губ ста- . g' новится сухой, начинает шелушиться. Течение гландулярного хейлита торпидное.Диагностика ШДиагноз позволяют установить характерная клиническая картина, результаты гистологического исследования.Дифференциальная диагностикаКлинические проявления первичного гландулярного хейлита настолько харак¬ терны (капельки слюны, выделяющейся из расширенных устьев мелких слюнных желез, чего не бывает при других хейлитах), что диагностика заболевания не пред¬ ставляет трудностей.ЛечениеПрименяют электрокоагуляцию каждой слюнной железы. При наличии у боль¬ ного большого количества патологически измененных желез показано их хирур¬ гическое иссечение. Вторичный гландулярный хейлит исчезает после устранения основного заболевания.ПрофилактикаПри вторичном хейлите — лечение основного заболевания.ХЕЙЛИТ МЕТЕОРОЛОГИЧЕСКИЙХейлит метеорологический представляет собой воспалительное неаллергиче¬ ское заболевание губ, основной причиной которого являются различные метеоро¬ логические факторы (пониженная влажность, ветер, холод, инсоляция, запылен¬ ность и др.).Код по МКБ-10К13.0. Болезни губ.ЭпидемиологияНаблюдается преимущественно у мужчин, работающих на открытом воздухе.ЭтиологияРазнообразные метеорологические факторы (пониженная или повышенная влажность, ветер, холод, солнечная радиация, запыленность).ПатогенезМало изучен. Имеет значение длительность пребывания в неблагоприятных условиях и конституциональные особенности. Чаще возникает либо у лиц с белой и нежной кожей, либо на фоне таких кожных заболеваний, как себорея, себорей¬ ный дерматит, атопический дерматит, ихтиоз и др.Клиническая картинаПри метеорологическом хейлите красная кайма губы, чаше нижней, поражается на всем протяжении. Губа становится неравномерно застойно гиперемированной. несколько инфильтрированной, местами на ней образуются плотно сидящие чешуйки (рис. 54-10). Больных беспокоит сухость или чувство «стягивания» губы, при этом многие пациенты облизывают губы, что приводит к увеличению сухости, шелушения, а затем и инфильтрации красной каймы. Кожа и слизистая оболочка губы не изменены.ДиагностикаКлиническая картина, анамнез, данные гистологического исследования.
826 ЧАСТНАЯ ДЕРМАТОЛОГИЯРис. 54-10. Метеорологический хейлит.Дифференциальная диагностикаМетеорологический хейлит дифференцировать трудно, поскольку он напо¬ минает аллергический контактный хейлит, сухую форму актинического хейлита, атопический хейлит и сухую форму эксфолиативного хейлита.ЛечениеОсновной метод лечения метеорологического хейлита — устранение внешних неблагоприятных воздействий, послуживших причиной заболевания. Назначают витамины группы В (рибофлавин, пиридоксин, цианокобаламин), местно - гигие¬ нические губные помады, фотозащитные кремы. При выраженных воспалитель¬ ных явлениях — мази с глюкокортикоидами.ПрофилактикаПеревод больных на работу, не связанную с раздражающим действием метеоро¬ логических факторов.ХЕЙЛИТ АКТИНИЧЕСКИЙХейлит актинический — хроническое заболевание, обусловленное повышенной чувствительностью красной каймы губ к солнечному свету.Код по МКБ-10К13.0. Болезни губ.ЭпидемиологияДанных нет; чаще встречается у мужчин в возрасте от 20 до 60 лет.ЭтиологияДлинноволновой диапазон ультрафиолетового излучения.ПатогенезРазвитие аллергической реакции замедленного типа к ультрафиолетовым лучам.
ЗАБОЛЕВАНИЯ СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ ПОЛОСТИ РТА И ГУБ 827Клиническая картинаВозникает и обостряется в весенне-летний период; зимой высыпания бесследно исчезают.Выделяют две формы актинического хейлита — сухую и экссудативную. При сухой форме нижняя губа в весеннее время года становится ярко-красной, покры¬ вается мелкими, сухими, серебристо-белыми чешуйками. Поражение захватывает всю поверхность красной каймы, верхняя губа и кожа лица поражаются редко. У некоторых больных на красной кайме местами образуются участки ороговения, а иногда — веррукозные разрастания.При экссудативной форме губа гиперемирована, отечна, на ней имеются мелкие, быстро вскрывающиеся пузырьки, мокнутие, корочки, кровоточащие болезнен¬ ные трещины. Больных беспокоят жжение и зуд.ДиагностикаДиагноз подтверждают клиническими данными, результатами аллергических проб.Дифференциальная диагностикаДифференциальную диагностику проводят с атопическим, контактным аллер¬ гическим хейлитом.ЛечениеБольным с актиническим хейлитом следует избегать инсоляции; если работа связана с длительным пребыванием на открытом воздухе, желательно ее поме¬ нять.Применяют препараты никотиновой кислоты, витаминов группы Б в сочетании с синтетическими противомалярийными препаратами (например, хлорохин по 0,25 г 2 раза в сутки в течение 2-3 нед) и небольшими дозами глюкокортикоидов (по 10 мг/сут в пересчете на преднизолон). Местно используют глюкокортикоид- ные мази.При определении длины лучей, вызвавших хейлит, возможна специфическая десенсибилизация. Иногда удается достичь толерантности к ультрафиолету при помощи ПУБА-терапии (Gschnait И. et al, 1978).ПрофилактикаСостоит в применении фотозащитных средств.ХЕЙЛИТ КОНТАКТНЫЙ АЛЛЕРГИЧЕСКИЙХейлит контактный аллергический — заболевание губ, протекающее по типу аллергического контактного дерматита. Может носить профессиональный харак¬ тер.Код по МКБ-10К13.0. Болезни губ.ЭпидемиологияАбсолютное большинство больных составляют женщины в возрасте 20-60 лет. ЭтиологияКонтактный аллергический хейлит возникает в результате сенсибилизации тка¬ ней губы к различным химическим веществам, например, к веществам, содержа¬ щимся в губной помаде (флюоресцирующие вещества, красители, отдушки). Реже причиной хейлита могут быть и другие химические факторы; пластмасса зубньїх протезов и мундштуков духовых инструментов, составляющие зубных паст и др.
828 ЧАСТНАЯ ДЕРМАТОЛОГИЯПатогенезВ основе лежит аллергическая реакция замедленного типа.Клиническая картинаОбычно процесс локализуется на красной кайме губ, иногда незначительно рас¬ пространяется на кожу губ. Реже встречается поражение красной каймы и слизи¬ стой оболочкк полости рта, возможно также изолированное поражение слизистой оболочки губ. Проявляется эритемой различной интенсивности и незначительным шелушением. При длительном течении заболевания красная кайма губ стано¬ вится сухой, появляются поперечные мелкие бороздки и трещины, у некоторых больных заболевание протекает с выраженной островоспалительной реакцией, сопровождающейся появлением папуловезикулезньтх элементов и ограниченных мокнущих участков. Пациентов беспокоят зуд и жжение губ.ДиагностикаДиагноз устанавливают на основании данных анамнеза (контакт с химическим веществом), клинических особенностей и результатов кожных проб с предполагае¬ мым аллергеном.Дифференциальная диагностикаКонтактный аллергический хейлит следует дифференцировать от перечислен¬ ных ранее форм хейлитов.ЛечениеУстраняют действия аллергена и назначают гипосенсибилизирующие средства. Местно применяют мази с глюкокортикоидами, которые наносят 5-6 раз в сутки, смягчающие кремы.ПрофилактикаИсключение контакта с аллергеном.ЭКЗЕМАТОЗНЫЙ ХЕЙЛИТЭкзематозный хейлит (экзема губ) — проявление общего экзематозного про¬ цесса, возникаюи^ее в результате действия внешних и внутренних раздражителей.Код по МКБ-10К13.0. Болезни губ.ЭпидемиологияДанных нет.ЭтиологияАллергенами могут быть микроорганизмы, пищевые вещества, различные лекарственные средства, металлы, материалы, использующиеся при изготовлении протезов, зубная паста и др.ПатогенезСм. главу 44 «Экзема».Клиническая картинаЭкзема губ может протекать остро, подостро или хронически. При этом пораже¬ ние красной каймы губ может быть изолированным или сочетаться с поражением кожи лица.Клиническая картина острой экземы губ характеризуется полиморфизмом: последовательно возникают краснота, пузырьки, папулы, чешуйки и корки.
ЗАБОЛЕВАНИЯ слизистой ОБОЛОЧКИ полости РТА и ГУБ 829Процесс сопровождается значительным отеком губ. Весьма характерно, что даже ; 3' в тех случаях, когда экзематозный процесс протекает изолированно на губах, он все же хотя бы немного захватывает прилежащую к красной кайме кожу. Больных беспокоит зуд. .Микробная экзема встречается редко. Вначале появляется микробная заеда или микробная трещина в центре губы, реже у крыльев носа. В результате сенсибили¬ зации окружающей кожи или красной каймы к бактериальным токсинам может возникнуть микробная экзема. При этом красная кайма и окружающая кожа (чаще только той губы, на которой располагался очаг воспаления) отекает, крас¬ неет, затем образуются везикулы, быстро подсыхающие в желтовато-серые корки. Высыпание везикулезных элементов довольно быстро прекращается, возникает шелушение. В таком состоянии процесс может продолжаться длительное время.ДиагностикаОсновывается на характерных для экземы микровезикуляции, эволюционного полиморфизма и поражения кожи.Дифференциальная диагностикаДифференцируют от вышеперечисленных форм хейлитов.ЛечениеПроводится патогенетическое лечение зк.'іємьі с применением десенсибилизи¬ рующих и седативных препаратов. Местно назначают мази с глюкокортикоидами, а при мокнутии — аэрозоли или кремы. При микробной экземе показаны комби¬ нированные препараты, содержащие антибактериальные вещества и глюкокорти- коиды.ПрофилактикаСм. главу 44 «Экзема».ХЕЙЛИТ АТОПИЧЕСКИЙХейлит атопический (себорейный хейлит, экзематит) — поражение красной каймы губ и окружающей их кожи как один из симптомов АД.Код ПО МКБ-10к 13.0. Болезни губ.ЭпидемиологияЧаще встречается у детей и подростков обоего пола в возрасте от 7 до 17 лет.ЭтиологияСм. главу 45.2 «Атопический дерматит».ПатогенезСм. главу 45.2 «Атопический дерматит».Клиническая картинаПри атопическом хейлите поражается красная кайма и непременно кожа губ, причем наиболее интенсивно в области углов рта. Зона Клейна остается неза¬ тронутой; процесс никогда не переходит на слизистую оболочку полости рта. Поражение губ начинается с зуда и появления эритемы с довольно четкими грани¬ цами. Иногда наблюдается незначительная отечность кожи и красной каймы губ.У некоторых больных на месте расчесов образуются корочки. Довольно быстро острые воспалительные явления стихают, возникает лихенизация губ. Красная кайма губы инфильтрируется, появляется шелушение; вся поверхность ее как бы
Ж-830 ЧАСТНАЯ ДЕРМАТОЛОГИЯЩ прорезана тонкими радиальными бороздками. Б летний период высыпания обыч- Щ но исчезают, однако кожа в области углов рта остается инфильтрированной, что способствует возникновению мелких трещин.Атопический хейлит протекает длительно, обострения заболевания возникают преимущественно в осенне-зимний период, к 19-20 годам у большинства больных наблюдается самоизлечение, однако и у них в дальнейшем могут наблюдаться рецидивы болезни, особенно в углах рта.ДиагностикаПри осмотре больного часто можно обнаружить другие признаки АД (ксероз, фолликулярный гиперкератоз, депигментированные пятна и др.), а также стигмы атопии.Дифференциальная диагностикаАтопический хейлит имеет сходство с эксфолиативным, актиническим и аллер¬ гическим контактным хейлитами.ЛечениеНазначают средства патогенетической терапии, применяемые при АД, мест- но — мази с глюкокортикоидами, которые наносят 4-5 раз в сутки; в упорных случаях — лучи Букки.ПрофилактикаСм. главу 45.2 «Атопический дерматит».СИНДРОМ МЕЛЬКЕРССОНА-РОЗЕНТАЛЯСиндром Мелькерссона-Розенталя (гранулематозный хейлит, синдром Россолимо-Мелькерссона-Розенталя) — заболевание, характеризующееся триа¬ дой симптомов: макрохейлией, скротальным языком и параличом лицевого нерва.Код по МКБ-10К13.0. Болезни губ.ЭпидемиологияСиндром Мелькерссона-Розенталя — редкое заболевание, возникающее чаще у женщин; может начаться в любом возрасте.ЭтиологияЭтиология неизвестна.ПатогенезСуществует предположение, что синдром может иметь инфекционно¬ аллергическую природу и развивается на фоне наследственной предрасположен¬ ности, препятствующей элиминации из организма антигенов стафилококка или вируса герпеса.Клиническая картинаБолезнь обычно начинается внезапно. В течение нескольких часов отекает одна или обе губы. Отек сохраняется, в среднем, 3-8 дней, иногда дольше, до одного месяца. Возникает бесформенное вздутие губы, край губы часто выворачивается в виде хоботка и обычно отстоит от зубов («морда тапира», рис. 54-11),При пальпации отмечается равномерно мягкая или плотноэластическая конси¬ стенция тканей, ямок после пальпации не остается.
ЗАБОЛЕВАНИЯ СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ ПОЛОСТИ РТА И ГУБ8312Рис. 54-11. Синдром Мелькерссона-Розенталя.Второй компонент синдрома Мелькерссона-Розенталя — паралич лицевого нерва, причем часто ему предшествуют продромальные явления различной про¬ должительности: разнообразные неприятные ощущения во рту, односторонняя вазомоторная ринопатия, изменения выделения слюны. Иногда продромаль¬ ные явления протекают под видом односторонней невралгии, головной боли по типу мигрени. После продрома паралич лицевого нерва развивается быстро. Происходит потеря тонуса мышц пораженной половины лица, расширяется глаз¬ ная щель, опускается угол рта. Чаще развивается неполный паралич с частичным сохранением фрагментов вегетативной, чувствительной и моторной функции.В Уз случаев встречается третий симптом — складчатый язык.Течение синдрома Мелькерссона-Розенталя хроническое. У некоторых боль¬ ных может отсутствовать не только складчатый язык, но и паралич лицевого нерва. Единственным симптомом заболевания в этом случае является макрохейлит.ДиагностикаПри наличии у больного всех трех симптомов заболевания диагностика син¬ дрома Мелькерссона-Розенталя не представляет трудностей. При наличии только макрохейлита диагноз подтверждается гистологически (имеются признаки грану¬ лематозного воспаления).Дифференциальная диагностикаПри моносимптомной форме (макрохейлит) заболевание следует в первую очередь дифференцировать от элефантиаза, отека Квинке и кавернозной геман- гиомы.ЛечениеОсобое внимание обращают на выявление очагов фокальной инфекции, в том числе в челюстно-лицевой области; на состояние нервной системы, вну-
'Ш832 ЧАСТНАЯ ДЕРМАТОЛОГИЯтренних органов, наличие бактериальной аллергии и др. Применяют антибио- Щ тики: азитромицин (сумамед*), ципрофлоксацин (цифран*), фузидовую кислоту (фузидин натрия*) к)фсом до двух недель; противовирусные препараты: ацикло¬ вир, валацикловир (валтрекс*) от одной недели до нескольких месяцев; анти- гистаминные препараты; иммуномодуляторы: левамизол (декарис*) и др. При наличии макрохейлита и пареита местно назначают электрофорез с гепариновой мазью* (10 сеансов). Курсы лечения целесообразно повторять через два-три месяца.ПрофилактикаНе разработана.ПРЕДРАКОВЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ЛейкоплакияЛейкоплакия представляет собой ороговение слизистой оболочки полости рта или красной каймы губ, возникающее в результате экзогенного раздражения и относится к факультативному предраку.Код по МКБ-10К13.2. Лейкоплакия и другие изменения эпителия полости рта, включая язык. Эпидемиология Болеют преимущественно мужчины старше 50 лет.ЭтиологияЛейкоплакия — реакция слизистой оболочки на разнообразные внешние раз¬ дражители, которая развивается на фоне действия различных эндогенных факто¬ ров, и в первую очередь патологии желудочно-кишечного тракта.Патогенезв формировании ответной реакции слизистой оболочки полости рта на трав¬ му именно в виде лейкоплакии имеет значение недостаток или нарушение обме¬ на витамина А, а также генетические факторы. Одним из механизмов усиления процессов кератинизации в эпителии слизистой оболочки полости рта считают нарушение проницаемости клеточных мембран и трансэпителиального перено¬ са. Внешними раздражителями, непосредственно вызывающими лейкоплакию, служат хроническая механическая травма, горячий табачный дым. инсоляция и др.Клиническая картинаЧаще лейкоплакия локализуется на слизистой оболочке щек, преимущественно у углов рта, на нижней губе, реже — на спинке или боковой поверхности языка, альвеолярном отростке и в области дна полости рта.Различают плоскую, веррукозную и эрозивную лейкоплакию, а также лейко¬ плакию курильщиков. По данным А.Л. Машкиллейсона (1970), чаще встречается плоская форма (48%), реже — веррукозная (39%), эрозивная (10%) и лейкоплакия курильщиков (3%).Плоская лейкоплакия имеет вид резко отграниченного сплошного помутнения слизистой оболочки бледно-серого или белого цвета, иногда напоминающего пленку, которая не снимается при поскабливании шпателем (рис. 54-12).Для веррукозной лейкоплакии характерно появление либо возвышающихся молочно-белых гладких бляшек (бляшечная форма), либо серовато-белых плот-
ЗАБОЛЕВАНИЯ СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ ПОЛОСТИ РТА И ГУБ 833Рис. 54-12. Плоская лейкоплакия.новатых бугристых бородавчатых разрастаний, выступающих на 2-3 мм, чаще на фоне плоской формы лейкоплакии.При эрозивной лейкоплакии эрозии различной формы и величины образуются в очагах плоской или веррукозной лейкоплакии.Лейкоплакия курильщиков (лейкоплакия Таппейнера) отличается сплошным ороговением твердого неба и прилегающих к нему участков мягкого неба, которые приобретают серовато-белый цвет. На этом фоне видны красные точки, представ¬ ляющие собой зияющие устья выводных протоков слюнных желез.ДиагностикаДиагноз устанавливают на основании клинической картины, данных гистологи¬ ческого исследования.Дифференциальная диагностикаКлинические проявления лейкоплакии сходны с картиной при красном плоском лишае, красной волчанке, сифилитических папулах, мягкой лейкоплакии.ЛечениеСанация полости рта, отказ от курения, лечение патологии желудочно-кишечного тракта, витамины: витамин Е н- ретинол (аевит*) по 1 мл внутримышечно через день или по 1 капсуле 3 раза в сутки внутрь, 5% раствор пиридоксина по 3 мл внутримышечно через день в течение 1 мес. При эрозивной форме лейкоплакии для улучшения эпителизации эрозий одновременно следует назначить ретинол в виде аппликаций и мази с глюкокортикоидами. Медикаментозное лечение прово¬ дят 30-дневными курсами с интервалом 1 мес. Очаги веррукозной лейкоплакии и эрозивной лейкоплакии, развившейся на фоне веррукозной, рекомендуется под¬ вергать криодеструкции (Сулейманова Г.Г., 1987).
834 ЧАСТНАЯ ДЕРМАТОЛОГИЯ^ профилактика^ Санация полости рта, отказ от курения, рациональное протезирование, лечение^ желудочно-кишечных расстройств.Бородавчатый предракБородавчатый предрак — самостоятельная клиническая форма предрака крас¬ ной каймы губ, обладающая высокой потенциальной злокачественностью.Код по МКБ-10К13.0. Болезни губ.ЭпидемиологияУдельный вес бородавчатого предрака среди всех предраковых заболеваний губ составляет около 7%.ЭтиологияЭтиология неизвестна.ПатогенезВедущая роль в возникновении этой формы предрака принадлежит инсоляции и термической травме.Клиническая картинаБородавчатый предрак возникает преимущественно на нижней губе, в основном у мужчин старше 40 лет.Поражение имеет резко ограниченный характер. Строго на красной кайме губы располагается элемент диаметром от 4 мм до 1 см, обычно полушаровидной формы. Он выступает над окружающей красной каймой на 3-5 мм и имеет плотно¬ ватую консистенцию. Окраска такого узелка варьирует от цвета нормальной крас¬ ной каймы до застойно-красного. У многих больных поверхность узелка бывает покрыта плотно сидящими тонкими чешуйками — в этом случае поражение весьма напоминает бородавку или ороговевающую папиллому. Пальпация узелка безбо¬ лезненна. Бородавчатый предрак располагается на внешне неизмененной красной кайме губ.Озлокачествление может произойти спустя 1-2 мес после начала заболевания. Клинически установить начало озлокачествления почти невозможно. Следует обращать особое внимание на внезапное увеличение размеров поражения, усиле¬ ние ороговения, появления уплотнения в основании, эрозирование или изъязвле¬ ние элемента.ДиагностикаДиагноз можно установить на основании клинической картины, данных гисто¬ логического исследования.Дифференциальная диагностикаБородавчатый предрак следует отличать от кератоакантомы, пиогенной грану¬ лемы и обыкновенных бородавок.ЛечениеИссечение участка поражения в пределах здоровой ткани с послед)тощим гисто¬ логическим исследованием.ПрофилактикаОтказаться от курения, избегать чрезмерной инсоляции.
ЗАБОЛЕВАНИЯ СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ ПОЛОСТИ РТА И ГУБ 835Ограниченный предраковый гиперкератозОграниченный предраковый гиперкератоз — самостоятельное предраковое заболевание красной каймы губ.Код по МКБ-10К13.0. Болезни губ.ЭпидемиологияУдельный вес среди всех предраковых заболеваний губ составляет около 8%. Преобладают мужчины в возрасте старше 30 лет.ЭтиологияЭтиология неизвестна.ПатогенезОсновное значение в развитии заболевания принадлежит внешним раздражи¬ телям, в первую очередь инсоляции и травме, а особенно их комбинации. В ряде случаев ограниченный гиперкератоз может развиться на месте высыпаний про¬ стого герпеса.Клиническая картинаКак правило, процесс локализуется на нижней губе, исключительно на красной кайме, чаще сбоку от центра.Поражение имеет вид резко ограниченного участка часто полигональной формы размером от 0,2x0,5 до 1,5x2,0 см. Поверхность очага серовато-белого цвета, покрыта тонкими плотно сидящими чешуйками. У большинства больных очаг слегка западает, однако при скоплении на его поверхности плотно сидящих чешуек может слегка возвышаться над окружающей красной каймой. Очаг огра¬ ниченного гиперкератоза имеет плоскую поверхность и редко развивается на фоне воспалительных явлений (рис. 54-13).Рис. 54-13. Ограниченный гиперкератоз.
836 ЧАСТНАЯ ДЕРМАТОЛОГИЯf. Озлокачествление может произойти спустя 6 мес после начала заболевания.S К клиническим признакам озлокачествления ограниченного гиперкератоза отно-^ сят усиление ороговения и появление уплотнения в основании элемента. а.ЛиагностикаДиагноз устанавливают на основании клинической картины, данных гистологи¬ ческого исследования.Дифференциальная диагностикаДифференциальную диагностику следует проводить с лейкоплакией, красной волчанкой.ЛечениеИссечение очага поражения в пределах здоровых тканей с обязательным про¬ ведением гистологического исследования.ПрофилактикаОтказаться от курения, избегать чрезмерной инсоляции.Абразивный преканкрозный хейлит МанганоттиАбразивный преканкрозный хейлит Манганотти — своеобразное эрозивное изменение красной каймы нижней губы, относящееся к группе облигатного пред- рака.ЭпидемиологияВозникает в основном у мужчин старше 60 лет.ЭтиологияЭтиология не известна.ПатогенезБ возникновении хейлита Манганотти значительную роль играют возрастные трофические изменения тканей, в частности нижней губы, которые особенно выражены у лиц с вторичной адентией или при разрушении передних нижних зубов. Определенное значение в патогенезе хейлита Манганотти имеет гиповита¬ миноз А и патология желудочно-кишечного тракта.Киническая картинаКлинические проявления хейлита Манганотти разнообразны. Обычно пораже¬ ние представлено в виде одной, реже двух-трех эрозий овальной или неправильной формы часто с гладкой, как бы полированной поверхностью, имеющей насыщенно красный цвет (рис. 54-14). У некоторых пациентов эрозия покрыта прозрачным истонченным эпителием: она может располагаться на слегка гиперемированном и инфильтрированном основании. Эрозии спонтанно эпителизируются, а затем довольно быстро рецидивируют на том же или в другом месте.Малигнизация может наступить в различные сроки (от 3 мес до 30 лет) от нача¬ ла заболевания. Правильно проводимое лечение может привести к излечению.ДиагностикаДиагноз можно установить на основании клинической картины, данных гисто¬ логического исследования.Дифференциальная диагностикаХейлит Манганотти следует дифференцировать от эрозивных форм красной волчанки, красного плоского лишая и лейкоплакии.
ЗАБОЛЕВАНИЯ СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ ПОЛОСТИ РТА И ГУБ 837Рис. 54-14. Преканкрозный хейлит Манганопи.ЛечениеЭффективно применение концентрата ретинола по 10 капель 3 раза в сутки, а также препаратов никотиновой кислоты, анаболических стероидов и других пре¬ паратов, улучшающих кровообращение мягких тканей лица.Местно назначают аппликации с концентратом ретинола, мази с глюкокорти- коидами (особенно при наличии фоновых воспалительных явлений), солкосерил* и др. В случаях, когда появляются признаки возможного озлокачествления, сле¬ дует произвести хирургическое удаление очага поражения в пределах здоровых тканей с последующим гистологическим исследованием.ПрофилактикаТщательная санация полости рта и протезирование, лечение патологии желудочно-кишечного тракта, метеорологического и гландулярного хейлитов и др.СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫБаранник Н.Г. Красный плоский лишай слизистой оболочки полости рта. К вопросу об этиопатогенезе // Вести, стоматологии — 1995. — № 1. — С. 14-17.Заболевания слизистой оболочки полости рта и губ / Под ред. Е.В. Боровского, А.Л. Машкиллейсона. — М.: Медицина, 1984. — 400 с.Машкиллейсон А.Л. Предрак красной каймы губ и слизистой оболочки рта. — М.: Медицина, 1970. — 272 с.Петрова Л.В. Особенности клинического течения красного плоского лишая слизистой оболочки рта // Рос. журн. кож. вен. заб. — 2002. — № 3. — С. 28-31.Перламутров Ю.Н., Глазкова Ю.П., Терещенко А.В. и др. Оценка эффективности и пере¬ носимости иммуносупрессивной терапии в комплексном лечении красного плоского лишая слизистой оболочки полости рта // Клиническая дерматология и венерология. — 2010. — № 4. - С. 40-44.
838 ЧАСТНАЯ ДЕРМАТОЛОГИЯРабинович О.Ф. Методы диагностики и местного лечения заболеваний слизистой обо¬ лочки рта (обзор лит.) // Стоматология. - 2005. — Т. 84. № 3. - С. 58-63.Цветкова Л.А., Арутюнов С.Д., Петрова Л.В., Перламутров Ю.Н. Заболевания слизистой оболочки рта и губ: Учебное пособие. — 2-е изд., испр. и доп. — М.: МЕДпресс-информ, 2006. -208 с.Ingai’on М. Oral lichen planus; а retrospective study of 690 British patients // Oral Dis. — 2006. ~ N 10. - P. 335-340.Proby C.M., Ota Т., Suzuki H. et al. Development ofchimeric molecules for recognision and tar- gening of antigen-specific B-cell in pemphigus vulgaris // Bi. J. Dermatol. - 2000. — Vol. 142. - P, 321-330.Schmidt E., Zillikens D. Autoimmune and inherited subepidermal blistering disease// Adv. Dermatol. - 2000. - Vol. 16. - P. 113-157.Scully C. Oral and maxillofacial diseases. - London, 3-ed. - 2004. - 598 p.Setterfield J.F., Black M.M., Challacombe S.J. The management of oral lichen planus // Clin. Exp. Dermatol. - 2000. - N 25. - P. 176-182.
Глава 55 Себорейный дерматитСеборейный дерматит — хроническое воспалительное заболева¬ ние кожи, которое сопровождается гиперсекрецией сальных желез, находящихся на поверхности волосистой части головы, лица, шеи и туловища, а также наличием очагов гиперемии и шелушения (рис. 55-1, 55-2) (Сагг М.М., 1987; Wessels M.W. et al., 1991).КОДЫ ПОМКБ-10L21. Себорейный дерматит.L21.0. Себорея головы.L21.1. Себорейный детский дерматит.L21.8. Другой себорейный дерматит.L21.9. Себорейный дерматит неуточненный.ЭТИОЛОГИЯ и ПАТОГЕНЕЗПредрасполагающими факторами развития себорейного дерма¬ тита могут быть нарушения питания (Brenner S., 1988), загрязне¬ ние окружающей среды (Liden С., 1985) и низкий уровень жизни (Rosset М., 1971) в сочетании с депрессией (Maietta G. et al., 1990),Рис. 55-1. Эритематозно-сквамозная форма себорейного дерматита.
840 ЧАСТНАЯ ДЕРМАТОЛОГИЯ’■гу: у ■ту■їча»'*r ■-..Рис. 55-2. Фолликулярная форма себорейного дерматита.злоупотреблением алкоголем (Shellow W.V., 1983), несоблюдением правил личной гигиены.Существует несколько теорий этиологии себорейного дерматита.В пользу грибковой теории свидетельствуют данные об успешном применении антимикотических средств при себорейном дерматите (Ford G.P. et al., 1984). При применении пиритиона цинка и кетоконазола снижается обсемененность грибом рода Malassezia, что коррелирует с клиническим улучшением. И наоборот, по мере того, как увеличивается содержание дрожжеподобного микроорганизма, наступа¬ ет рецидив заболевания (Faergemann J., 1986).Большинство сторонников грибковой этиологии себорейного дерматита отно¬ сят к факторам риска нейроэндокринные и генетические особенности организма. При этом подчеркивается, что у пациентов, страдающих вегетативным дисба¬ лансом, выявляется повышенная экскреция кожного сала, потливость, которые служат благоприятными условиями для роста грибов рода Malassezia. Отмечено также, что у пациентов с неврологическими заболеваниями (например, болезнь Паркинсона) себорейный дерматит может начинаться более остро и протекать с вовлечением в патологический процесс большей площади поражения (Binder R.L. et al., 1983). Было выдвинуто предположение, что повышенное салообразование, обнаруженное у пациентов с болезнью Паркинсона, способствует развитию дрож¬ жевых грибов рода Malassezia (Cowley N.C. et al., 1990).Определенной предрасположенностью к развитию себорейного дерматита обладают пациенты с параличами черепных нервов и туловища. Высказано мне¬ ние, что распространенность поражений кожного покрова у данного контингента больных — результат чрезмерного скопления кожного сала вследствие значи¬ тельного ограничения двигательной активности пациентов (Cowley N.C. et al., 1990).В пользу гормональной теории свидетельствуют данные о возникновении себо¬ рейного дерматита преимущественно в пубертатном и постпубертатном периоде, что сопровождается нарастанием количества дрожжеподобных грибов с дальней¬ шей стабилизацией в более зрелом возрасте. По некоторым данным, у здоровых
СЕБОРЕЙНЫЙ ДЕРМАТИТ 841людей старше 48 лет грибы рода Malassezia встречаются лишь в 33% случаев, а основные носители — взрослые от 18 до 48 лет (Арзуманян В.Г., 2002).Установлено также, что себоцит человека реагирует на андрогенную стимуля¬ цию, Это подтверждается более частым возникновением себорейного дерматита у мужчин и согласуется с предположением об андрогенной регуляции работы сальных желез.Генетпигеская теория нашла свое отражение в возможности нерегулярного доми¬ нантного наследования себорейного дерматита и более часто встречающейся группе крови Ш(В) у этих больных (Мордовцев В.Н. и др., 2002). Проведенный анализ антигенов I и II класса HLA у больных с десквамативными поражениями кожи воло¬ систой части головы позволил выявить наличие генетической детерминированности в формировании себорейного дерматита; к числу вероятных маркеров заболевания отнесены антигены I класса ЛЮ и А23 (Полеско И.В. и др., 2009).Имеются данные, что, помимо грибов рода Malassezia, в развитии себорейного дерматита принимают участие и другие возбудители (стафилококки, стрептокок¬ ки), рост которых становится возможным при дисбиозе кожи волосистой части головы и кишечника (Полеско И.В. и др., 2006). С помощью масс-спектрометрии микробных маркеров были получены более полные и точные данные о составе и динамике изменения микробиоты и себума кожи (рис. 55-3).Исследование состава микрофлоры кишечника при себорейном дерматите пока¬ зало увеличение численности главных анаэробов кишечника Eubacterium, Clostridium группы С. ramosum, ацинобактерий Nocardia и Streptomyces при дефиците Lactobacillus, P. freudenreichii и Corynebacterium (рис. 55-4) (Полеско И.В. и др., 2007).Для уточнения роли дрожжеподобных грибов Malassezia в инфицировании кожи при себорейном дерматите была предпринята попытка поиска его маркеров при культивировании на искусственной твердой среде с различными липидными добавками. Был получен устойчиво повышенный уровень содержания маркера дрожжей Malassezia в капиллярной крови кожи головы и в кожном сале, что дока¬ зывает участие этого микроорганизма в развитии себорейного дерматита в каче¬ стве одного из инфекционных агентов (рис. 55-5).□ S. aureus□ S. epidermidis□ S. capitis□ S. hominis В S. cohnii□ S. xylosus□ Acinetobacter□ Micrococcus□ Bacillus spp.Рис. 55-3. Показатели высева микрофлоры волосистой части головы у больных себорейным дерматитом.
842 ЧАСТНАЯ ДЕРМАТОЛОГИЯ 5000 -1 4000 - 3000 - 2000 - 1000 - 0- -1000 - -2000 --3000LactobacillusP. freudenreichiiЄ I .a■Э a -§I S Iє J I•Эй®S 5J5 СП сMl 11a SsII8о« о a ^§ ° I 8і 1111S о ^ g w§ -c -S ,3 2I a § a^ ЇЛ ci о cim <jC,0 Cj QUj^ t I & I -IIЇ Оио ^^ II0 cr5 3 -S-c єЇЇ a 31 I ^1Рис. 55-4. Показатели обсемененности тонкого кишечника больных себорейным дерматитом. Нулевое сечение в центре рисунка — норма; отклонение в сторону положительных значений — избыточный рост, в сторону отрицательных — дефицит.Иммз'^нные процессы, протекающие в коже, способны обеспечить локальную и системную защиту, направленную на удаление чужеродных антигенов. Однако эти процессы могут быть включены в патогенетические механизмы различных забо¬ леваний, ведущих к разрушению структуры и функций кожи. Дисбаланс в работе клеток иммунной системы приводит к повреждению кожи, развитию аллергиче¬ ских реакций и хронических дерматозов.В ходе иммунологических исследований было показано, что распространен¬ ность себорейного дерматита у больных с иммунодефицитными состояниями достигает 30-55% (Smith KJ. et al., 1994). Заболевание у этой группы больных протекает намного тяжелее, с развитием диссеминированных форм и присоеди¬ нением вторичной инфекции (Mathes В.М. et al, 1985). Были также установлены признаки хронической иммунной реакции, в которой активно у^іаствуют фагоци¬ ты, NK-клетки, CD4' Т-хелперы, CD8" Т-киллеры, а также антитела классов IgG и TgA. Изменения иммунограммы нарастают с увеличением степени выраженности клинических проявлений болезни (Полеско И.В. и др., 2005). Вероятно, именно особенности иммунного ответа организма влияют на перерождение Malassezia furfur т условно-патогенного возбудителя в патогенный микроорганизм, а возни¬ кающие при этом в коже патологические процессы связаны со сбоями в защитных механизмах.Проведенный анализ клинических особенностей десквамативных поражений кожи волосистой части головы, микробиологического пейзажа, типа иммунного реагирования, полиморфизма генов HLA позволил по-новому оценить патогенез десквамативных поражений кожи, и в том числе себорейного дерматита, где в качестве пускового механизма выступают микробные антигены как экзогенного, так и эндогенного происхождения (Полеско И.В., 2009). Это могут быть и грибы рода Malassezia, и представители условно-патогенной флоры (клостридии, эубак-
СЕБОРЕЙНЫЙ ДЕРМАТИТ 843НормаСебореяАкнеAbundanceІОП 273,00 (272,70 to 273.70): SEB-11.D Icn 273:00 {27270 to 273.70). AC-2498.D'-П-' ' ' ' I I ' Г' ' ' ' I ' ' ■ ' I ' ' ' ' I ■ I ' ■ - ' I ‘ ' I ' ■ ' ' I ' ' ' ' I ' ' ' T' ' ' 'T 19,50 19,60 19,70 19,80 19,90 20,00 20,10 20,20 20,30 20,40 20,50 20,60TimeРис. 55-5. Маркер дрожжей Malassezia Ю-гидроксипальмитиновая кислота (10h16) в кожном сале при себорее и акне: а — среднее значение; б — селективная хроматограмма.терии, актинобактерии и др.) в условиях прогрессирования дисбактериоза, на что указывает повышение антигенов стафилококков и грибов.Было установлено, что появление в крови бактериальных антигенов реализует¬ ся в условиях повышенной проницаемости сосудистой стенки и снижения уровня антибактериальных антител в сыворотке крови. В результате в общем кровотоке возрастает концентрация эндотоксина, что приводит к фиксации бактериальных антигенов на субстрате кожи волосистой части головы, очевидно, на фоне генети¬ ческой предрасположенности.Появление бактериальных антигенов в коже, а затем и образование антигенных комплексов по типу бактериальные антигены-собственные белки кожи обеспечи¬ вает включение кожи в иммунопатологический процесс с развитием хронической воспалительной реакции с преобладанием Th-2 иммунного ответа. Очевидно также, что в ходе воспалительной реакции велика вероятность дополнительно¬ го (вторичного) инфицирования стафилококками, стрептококками и другими условно-патогенными микроорганизмами, что приводит к усилению реакций
844 ЧАСТНАЯ ДЕРМАТОЛОГИЯиммунологического реагирования. Так создается порочный круг, в котором инфекция выступает главным пусковым фактором в условиях генетической пред¬ расположенности. Роль инфекционного агента берут на себя условно-патогенные микроорганизмы (клостридии, ацинетобактерии, грибы рода Malassezia и др.), обладающие родственными к белкам кожи волосистой части головы рецепторами и способные образовывать антигенные комплексы.МОРФОЛОГИЧЕСКАЯ КАРТИНАДля себорейного дерматита характерны неравномерный акантоз и относитель¬ но тонкий ортопаракератотический роговой слой, спонгиоз и спонгиотические пузырьки, а также экзоцитоз лимфоцитов (Givatte А., 1924; Ackerman А.В., 1977; Braun-Falco 0„ 1979).КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНАСеборейный дерматит может протекать остро, подостро или приобретать хро¬ ническое течение. Клинически он сопровождается шелушением, воспалением и зудом с преимущественным поражением у^іастков кожи, содержащих большое количество сальных желез. В основном себорейный дерматит локализуется на коже волосистой части головы. Нередко процесс может переходить на границу роста волос и лба. носогубные складки, брови, ресницы, область усов, бороды и заушные области. При диффузном поражении может вовлекаться кожа туловища: область грудины, пупка, аногенитальной зоны, подмышечные и паховые складки.Часто с себорейным дерматитом волосистой части головы сочетается харак¬ терный блефарит. При этом вдоль краев век образуются небольшие корки, после отделения которых остаются рубцовые изменения. Могут повреждаться и отдель¬ ные ресницы.Осложнения возникают, как правило, при несвоевременном назначении лекар¬ ственных препаратов. Среди них следует отметить вторичные пиодермии; остио- фолликулиты, фолликулиты, сикоз, стрептодермии волосистой части головы. Нередко наблюдается диффузная себорейная алопеция.ЛЕЧЕНИЕДля эффективного лечения себорейного дерматита целесообразно приме¬ нять препараты, действие которых направлено на подавление бактериальной флоры, восстановление нормального биоциноза кишечника и очагов поражения, сокращение факторов эндотоксиновой агрессии, подавление реакций иммунного воспаления с одновременным усилением реакций иммунологического реагиро¬ вания.В лечении себорейного дерматита широкое распространение получили синтети¬ ческие антигрибковые средства из групп имидазолов, которые высокоспецифичны к грибам Malasseziafurfur. Спектр антимикотической активности имидазолов вклю¬ чает также Candida albicans, грибы рода Trichosporon. Наиболее традиционными и изученными ш vitro считаются кетоконазол (низорал*), итраконазол (орунгал*), флуконазол (дифлюкан*), клотримазол, миконазол, вориконазол (Gupta А.К. et al., 2000), Также используют пиритион цинк, который оказывает цитостатическое действие на клетки базального слоя эпидермиса и обладает выраженным анти- грибковым действием.к природным веществам нерастительного происхождения, применяемым при лечении себорейного дерматита, относятся угольная смола и ихтаммол (сульфо* нированный сланцевый деготь).Широкое применение в лечении себорейного дерматита получили глюкокор- тикоиды, обладающие противовоспалительным, антиаллергическим и антипро- лиферативным действием. При использовании топических глюкокортикоидов наступает сужение мелких сосудов, уменьшаются явления экссудации, замедляется
СЕБОРЕЙНЫЙ ДЕРМАТИТ 845миграция нейтрофилов, сокращается их количество в очагах воспаления, инакти¬ вация фагоцитоза (Фитцпатрик Д.Е. и др., 1999).Показаны витамины группы Б (В^, В^, В^, В^^)» аскорбиновая и фолиевая кис¬ лота, витамины А, Е, PP. Для дезинтоксикации организма, особенно у больных с сопутствующей патологией ЖКТ, целесообразно назначение энтеросорбентов (активированный уголь, полифепан*, энтеросгель* и др.) и препаратов, облегчаю¬ щих процесс пищеварения (ферментные препараты, гепатопротекторы). Кроме того, в терапии себорейного дерматита широко применяют ангиотрофические средства: ксантинола никотинат, кальция добезилат (докси-хем*), — для стимуля¬ ции микроциркуляторного русла в очагах поражения и ускоренного разрешения проблемных зон.При сочетании себорейного дерматита с пищевой аллергией или атопией, при зуде и жжении в очагах поражения показаны антигистаминные средства.Для коррекции состава кишечной микрофлоры применяются биологические препараты на основе бифидо- и лактобактерий, которые активизируют работу клеток слизистой оболочки кишечника, восстанавливают их барьерную функцию, улучшают обмен веществ, усиливают защитные свойства организма.Кроме того, при лечении себорейного дерматита предпринимаются попытки применения иммунокорригирующих средств. Так, например, имеются данные об эффективном использовании тимодепрессина*, механизм действия которого заключается в нормализации соотношений субпопуляций Т-лимфоцитов и уров¬ ня концентрации провоспалительных цитокинов (Кудрявцева А.В. и др., 2003; Баконина Н.В., 2007). Помимо системного введения лекарственных препаратов, используются средства локальной иммунотерапии, в частности иммунотропных цитокиновых препаратов (Перламутров Ю.Н. и др., 2001) и топических иммуно¬ модуляторов (Мойрер М., 2008).I риходерматоскопияСуществуют многочисленные методы, которые позволяют определить плот¬ ность, темп роста, диаметр волос, а также соотношение волос, находящихся в анагене/телогене (Barth J.H. et al, 1995). Среди них выделяют агрессивные, трав¬ мирующие волосистую часть головы, например биопсию (Headington J.T., 1984; Whiting D.A. et al., 1999; Messenger A.G. et al., 2006); полуагрессивные (трихо- грамма) (Maguire Н.С. et al., 1964; Rushton H. et al, 1983) или неинвазивные: гло¬ бальный счет волос (Canfield D., 1996) и фототрихограмма (Hayashi S. et al., 1991; Rushton D.H. et al., 1993; D’Amico D, et al, 2001; Van Neste D., 2003; Sinclair R. et al., 2005; Tajiraa M. et al, 2007).Стандартная трихограмма — метод, используемый для определения обще¬ го количества, потери волос, контроля за эффективностью терапии и для оценки индекса анаген/телоген. Классическая трихограмма проводится путем эпиляции волос в двух зонах и, как правило, очень болезненна. При андрогенетической ало¬ пеции эпиляция проводится на лысеющей области (теменной) и на области, не под¬ верженной облысению (затылочной) — в качестве контроля. Микроскопический подсчет корней волос позволяет вычислить индекс анаген/телоген и, таким образом, определить серьезность потери волос. Для надежности и достоверности трихограммы необходимо удалить более 50 волос. Для получения достоверных результатов также следует воздержаться от мытья головы в течение нескольких дней перед процедурой, кроме того, должен быть опыт получения образца непо¬ врежденных волос.Фототрихограмма (фотографическая трихограмма) — более простой и чув¬ ствительный, чем трихограмма, метод, предложенный Saitoh в 1970 г. (Saitoh М. et al., 1970). Он позволяет в естественных условиях исследовать циклы роста
846 ЧАСТНАЯ ДЕРМАТОЛОГИЯ5^ ВОЛОС, найти норму роста волос для каждого пациента индивидз^ально, измерить S диаметр, плотность волос и частоту телогена. Было предложено несколько вариан- ^ тов фототрихограммы, которые стали популярными для оценки состояния волос (Ekmekci T.R., 2006).М. Saitoh и соавт. (1970) предложили метод, позволяющий измерить отношение анагена, катагена и телогена к полному циклу роста волос на человеческом скаль¬ пе. Все волосы на участке 2 см^ в двух зонах подрезаются на 1 мм выше поверхно¬ сти кожи и фотографируются. Через неделю фотографирзтот ту же самую область и волосы вновь подрезают. Так повторяют несколько раз, пока не будет получено достаточно фотографий для сравнения. При сравнении с первой фотографией можно наблюдать отрастающие волосы — анагеновые и находящиеся в телогене; определяют также норму роста волос (длина волос через 5 дней), плотность волос (количество волос на фотографии). Можно выполнить татуировку в зоне под¬ бритых волос для того, чтобы в динамике через несколько месяцев произвести повторную диагностику в той же зоне.Вначале фототрихограмму проводили вручную, помещали рядом фотографии, сделанные в 1-й и 5-й дни. Линейкой измеряли длину и диаметр волос и вычисляли средний темп роста волос. Эта техника была улучшена фотоанализом с ипользо- ванием иммерсионной микроскопии (Van Neste D.J. et al., 1992) и последующим преобразованием в цифровое контрастное изображение (Van Neste D.J., 2001). При этом фотографируют увеличенный при помощи иммерсионного микроскопа y^ia- сток волосистой части головы, что улучшает контрастность и четкость изображения (контрастно-расширенная фототрихограмма). Непосредственно перед процедурой волосы окрашивают в черный цвет (Van Neste D.J., 2006) — это делает метод более чувствительным для исследования малопигментированных и тонких волос.Тем не менее все эти методы утомительны и очень трудоемки, поэтому фото¬ трихограмму обычно не используют в общей клинической дерматологии. Этим обусловлено использование компьютера и специализированной программы для создания фототрихограмм.В 2001 г. была изобретена полностью компьютеризированная фототрихограм' ма с автоматизированным программным обеспечением — программа Trichoscan (Hoffmann R., 2001, 2005; Lacarrubba R et al., 2004; Van Neste D.J, 2006; Tajima M. et al, 2007). При проведении этой методики выбривают зону обследования (при андрогенетической алопеции у мужчин это участок между зонами нормаль¬ ного роста и поредения волос, у женщин — теменная зона) диаметром 1,8 см^. Центральную часть выбранного участка татуируют. Волосы в пределах иссле¬ дуемой зоны окрашивают и фотографируют после сбривания немедленно и через2-3 дня, затем с помощью эпилюминесцентного микроскопа фотографируют крупным планом камерой. Две эти фотографии далее анализируются специальной программой, которая может распознать каждый стержневой волос на фотографии и определить, какие волосы растут, а какие нет. Trichoscan можно использовать, чтобы контролировать эффективность лечения в динамике. Преимущество этой методики состоит в том, что она позволяет сравнивать эффективность различных лекарственных препаратов, применяемых для ускорения роста волос, между собой и с плацебо в клинических исследованиях. Фототрихограмму можно использовать для изучения андрогенетической алопеции или других форм диффузного пореде¬ ния волос, а также для оценки эффективности лекарственных препаратов и лазера при гипертрихозе и гирсутизме.Триходерматоскопия — один из новых методов диагностики и мониторинга заболеваний волос и кожи головы (Guarrera М. et al., 2005), который позволяет оценить плотность расположения, скорость роста волос и их функциональное состояние, провести дифференциальную диагностику хронического телогенового выпадения волос и андрогензависимой алопеции. Этого достигают с помощью
СЕБОРЕЙНЫЙ ДЕРМАТИТ 847компьютера, специализированной видеокамеры «ARAMO SG», обеспечивающей визуализацию волос у пациента, и программного обеспечения Trichoscience.На иллюстрациях волосистой части головы (ув. 200) представлены фото- трихограммы нормальной кожи и волосяного фолликула (рис. 55-6), жирной (рис. 55-7), сухой (рис. 55-8) и смешанной себореи (рис. 55-9).Рис. 55-6. Рост волос в норме.Рис. 55-7. Жирная себорея.Рис. 55-8. Сухая себорея.
848 ЧАСТНАЯ ДЕРМАТОЛОГИЯРис. 55-9. Смешанная себорея.Исследование волосистой части головы проводят в двух зонах, андрогеннезави- симой (теменной) и андрогензависимой (затылочной), в которых подсчитывают плотность волос и вариабельность их диаметра. В норме плотность волос в темен¬ ной зоне на 25% выше, чем в затылочной. В теменной области она составляет 300±20/см^ у брюнетов и 340±25/см^ у блондинов, в затылочной — 195113/см^ и 210±12/см2 соответственно. В стадии анагена находится 80% волос, в стадии тело- гена — 20%. Количество диспластичных волос, диаметр которых меньше 0,04 мм, не превышает 10%.Если плотность и диаметр волос равномерно уменьшены по всей поверхности кожи головы, но в теменной зоне количество волос всё же остается превалирую- шим, можно говорить о диффузном телогеновом выпадении волос. Если отмечают значительное уменьшение плотности и среднего диаметра волос в теменной зоне, ставят диагноз андрогенетической алопеции.В тех случаях, когда длительность заболевания непродолжительна и имеются незначительные изменения при компьютерной диагностике волос, необходимо проводить фототрихограмму.Проведение фототрихограммы необходимо для точного подсчета количе¬ ства волос на квадратном сантиметре, для определения количества анагеновых и телогеновых волос на данном участке, подсчета количества диспластичных и нормальных волос. Полученные данные позволяют определить интенсив¬ ность выпадения волос, степень их истончения, провести дифференциальный диагноз между андрогенным и диффузным типом выпадения волос (для этого фототрихограмма выполняется в двух зонах — андрогензависимой и андроген- независимой). Важно, что фототрихограмма делает возможным динамическое наблюдение и быструю оценку результатов проводимого лечения. Для этого фототрихограмму целесообразно проводить 1 раз в 3-5 мес в одной и той же выбранной для оценки результатов зоне.Для проведения фототрихограммы в выбранной зоне на волосистой части головы пациента необходимо подбрить волосы на участке около 8x8 мм. Для дифференциальной диагностики андрогенной и диффузной алопеции на одинако¬ вую высоту подбриваются два участка (в теменной и затылочной области). Спустя 3 дня проводят оценку полученных результатов. За это время на подбритом участ¬ ке волосы в фазе анагена подрастут на 1 мм, волосы в фазе телогена останутся той длины, на которую были подбриты. Участки подкрашивают безаммиачным кра¬ сителем и с помощью трихоскопа, подключенного к компьютеру (ув. 60), заносят
СЕБОРЕЙНЬІЙ ДЕРМАТИТ 849данные в программу «Trichoscience^. Далее подсчитывают общее количество волос на квадратном сантиметре, долю диспластичных, анагеновых и телогеновых волос и сравнивают полученные в двух зонах данные.При андрогенетической алопеции I степени плотность волос в теменной зоне у женщин составляет 260±30/см^ у брюнеток и 280±9/см^ у блондинок, в затылоч¬ ной зоне остается в пределах нормальных значений. Количество диспластичных волос в теменной зоне соответствует 20%±4, в то время как в затылочной зоне не более 10%+3,5 (табл. 55-1).Таблица 55-1. Трихограмма затылочной и теменной зоны у больных андрогенетической алопе¬ циейПлотность волос, на 1 см^брюнетыблондиныАнагеновые волосы, %Теменная зонаАндрагенетмческаяалопеция260+30280±967±5Норма300+20340±2585+4Затылочная зона, норма195+13210±1280+4Телогеновые волосы, %33±515±415+4Диспластичные волосы. %20±410±3,510±3,5На фототрихограммах плотность волос в теменной зоне составляет 268/см^, количество телогеновых волос 38%, из них диспластичных 20%; количество анагеновых волос 61%, из них диспластичных — 8% (рис. 55-10, а). Плотность волос в затылочной зоне составляет 229/см^, количество телогеновых волос 23%, из них диспластичных — 30%; количество анагеновых волос 76%, из них дис¬ пластичных — 9% (рис. 55-10, б). Равномерное снижение плотности и диаметра волос, одинаковое процентное содержание аногеновых и телогеновых волос как в затылочной, так и в теменной зоне свидетельствуют о диффузном телогеновом выпадении волос.На следующих фототрихограммах (рис. 55-11) плотность волос в теменной зоне составляет 295/см^ количество телогеновых волос 48%, из них диспластич¬ ных — 47% (вьщелены фиолетовым цветом), количество анагеновых волос 51%, из них диспластичных — 15% (выделены розовым цветом). Плотность волос в затылочной зоне составляет 273/см^, количество телогеновых волос 7%. из них диспластичных — 12%, количество анагеновых волос 92%, из них диспластич¬ ных — 12%.Наблюдаемое снижение плотности, высокое процентное содержание телоге¬ новых и диспластичных волос в теменной зоне при сохранении показателей в затылочной зоне в пределах нормальных значений свидетельствуют о развитии андрогенетической алопеции.Триходермоскопия — неинвазивный метод, требующий немного времени, полезный для постановки диагноза и мониторинга андрогенетической алопеции, проведения дифференциальной диагностики диффузного телогенового выпадения волос и андрогенетической алопеции у женщин и оценки динамики лечения.
850 ЧАСТНАЯ ДЕРМАТОЛОГИЯРис. 55-10. Телогеновое выпадение волос; а — фототрихограмма теменной области; 6 — фото- трихограмма затылочной области.
СЕБОРЕЙНЫЙ ДЕРМАТИТ 851ШРис. 55-11. Андрогенетическая алопеция: а — фототрихограмма теменной области; б — фото- трихограмма затылочной области.
852 ЧАСТНАЯ ДЕРМАТОЛОГИЯСПИСОК ЛИТЕРАТУРЫАдаскевич В.П., Козин В.М. Болезни придатков кожи. — В кн.: Кожные и венерические болезни: Руководство. — М.: Медицинская литература, 2006. — С. 341-351.Ахтямов С.Н., Бутов Ю.С. Практическая дерматокосметология: Учебное пособие. — М.: Медицина, 2003. — 400 с.Дерматовенерология: Клинические рекомендации / Под ред. АЛ. Кубановой. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2006. - С. 92-116.Жигульцова Т.И. Парнаева Л.В, Дермабразия и коррекция косметических деффектов // Российский журнал кожных и венерических болезней. — 2000. — № 1. — С. 63-69.Елкин В,Д., Митрюковский Л.С., Седова Т.Г. Избранная дерматология. Редкие дермато¬ зы, дерматологические синдромы. — Пермь: Пермская гос. мед. академия, 2004. — 946 с.Мордовцева В.В. Болезни волос, потовых и сальных желез. — В кн.: Кожные и венериче¬ ские болезни и инфекции, передающиеся половым путем: Руководство для врачей / Под ред. Ю.С. Бутова. - М.: Медицина, 2002. - С. 208-231.Полеско И.В., Бутов Ю.С,, Малиновская В.В. Значение дисбиотических изменений микрофлоры кожи и кишечника у больных при десквамативных процессах // Российский журнал кожных и венерических болезней. — 2006. — № 2. — С. 16-20.Полеско И.В., Бутов Ю.С., Осипов Г.А. и др. Состав кожного сала, микроэкология кожи и кишечника у больных себорейным дерматитом и акне (исследование методом газовой хроматографии масс-спектрометрии // Российский журнал кожных и венерических болез¬ ней. - 2007, - № 2. - С. 43-50.Полеско И,В., Пичугин А.В., Атауллаханов Р.И. Иммунологические параметры у боль¬ ных себорейным дерматитом // Российский журнал кожных и венерических болезней. — 2005. - № 2. - С. 26-30.Романенко Г.Ф„ Кряжева С.С., Сухова Т.Е. и др. Отдаленные результаты лечения дерматозов системными энзимами. Вобэнзим и флогэнзим. — В кн.: Материалы научно- практической конференции «Актуальные проблемы дерматологии. Новые лекарственные препараты в практике дерматовенеролога» / Под ред. В.А. Молочкова. — М., 2002. — С. 102-103,Henderson С.А., Taylor J., Cunliffe W.J. Sebum excretion rates in mothers and neonates // Brit. J. Dermatol. - 2000. - N 142. - P. 110-111.Kosaka S., Kawana S., Zouboulis C.C. et al. Targering of Sebocytes by Aminolevulinic Acid- dependent Photosensitization // Photochem. Photobiol, — 2006. — Vol. 82, N 2. — P. 453-457.
Глава 56 Угревая болезньУгревая болезнь (угри, вульгарные угри, аспе vulgaris) — хрониче¬ ское заболевание сальных желез и волосяных фолликулов, которым страдает до 93% лиц мужского и женского пола в возрасте 12-30 лет (Адаскевич В.П., 2005).КОДЫ ПОМКБ-10L70. Угри.L70.0. Угри обыкновенные {аспе vulgaris).L70.1. Угри шаровидные.L 70.2 Угри осповидные.L70.3. Угри тропические.L70.4. Детские угри.Ь70.5.Экскориированные угри {аспе excoriee desjeunes filles).L70.8. Другие угри.L70.9. Угри неуточненные.L73.0. Угри келоидные.ЭТИОЛОГИЯ и ПАТОГЕНЕЗУстановлено, что в семье, где больны оба родителя, частота воз¬ никновения акне у ребенка превышает 50%. Согласно современным представлениям, угревая болезнь тесно связана с гиперсекрецией кожного сала, повышенной пролиферативной активностью в зоне волосяного фолликула, а также с интенсивной и избыточной коло¬ низацией кожи и придатков Propionibacterium acnes с формирова¬ нием воспалительной реакции (Корнева Л,В, и др., 2005; Borelli С. et а]., 2005; Nestor M.S. et al., 2006).Находит подтверждение и существование генетической предрас¬ положенности в наследовании повышенного синтеза андрогенов (Самгйн М.А. и др., 2003) и увеличение активности андрогеновых рецепторов сальных желез, участвующих в продукции кожного сала (Pawini Н. et al. 2004).Известно, что гиперсекреция кожного сала находится в прямой зависимости от уровня андрогенов: как от абсолютной гиперан- дрогении, связанной с непосредственной выработкой андрогенов, так и от относительной, возрастающей в связи с повышенной функциональной активностью андрогеновых рецепторов по отно¬ шению к уровню андрогенов в сыворотке крови. Основные мишени андрогенов в коже — сально-волосяные фолликулы (СВФ), эпи¬ дермис, фибробласты и меланоциты (Масюкова С.А. и др., 2002;
854 ЧАСТНАЯ ДЕРМАТОЛОГИЯАхтямов С.Н. и др., 2003). Установлено, что гиперсекреция кожного сала и гипер¬ плазия сальных желез обусловлены воздействием свободного тестостерона, синте¬ зируемого половыми железами, дегидроэпиандростерона и андростендиона, про¬ дуцируемых сетчатой зоной коркового слоя надпочечников, а также прогестерона, обладающего андрогенной и антиэстрогенной активностью. Повышение уровня андрогенов физиологически возникает перед менструацией, а также может быть обусловлено патологическими состояниями: поликистозом яичников, адреногени- тальным синдромом, опухолями гипофиза, надпочечников и яичников, приемом глюкокортикоидов, тестостерона, прогестерона, анаболических гормонов, дефи¬ цитом тиреоидных гормонов (абсолютная гиперандрогения). Под влиянием повы¬ шенной активности 5а-редуктазы I типа происходит превращение тестостерона в де гидротестостерон в себоцитах и повышается чувствительность рецепторов к дегидротестостерону, что обусловливает увеличение уровня свободной фракции тестостерона и снижение концентрации связывающих его глобулинов на фоне понижения синтеза гормона в печени и, таким образом, обеспечивает формирова¬ ние относительной гиперандрогении.В дальнейшем на фоне избыточной продукции сального секрета и пониженной концентрации линоленовой кислоты усиливается формирование патологического ороговения в верхней части протока СВФ, Под влиянием повышенного уровня филлагрина в клетках зернистого слоя усиливается пролиферация кератиноцитов, которая приводит к обтурации нижней части протока СВФ за счет накопления в фолликуле секрета и развития гиперплазии, что сопровождается образованием открытых и закрытых комедонов (Кубанова А. А. и др., 2003; Потекаев Н.Н., 2007). Закупорка выводного протока СВФ создает благоприятные анаэробные условия для размножения в нижней части протока Р. acnes, которые секретируют липа¬ зы, расщепляющие триглицериды кожного сала до жирных кислот, способных повреждать стенки СВФ. Между количеством Р. acnes и степенью тяжести акне была выявлена корреляция. Установлено, что минимальное количество Р. acnes определяется при легкой степени тяжести акне, а максимальное — при тяжелой, при этом отмечена высокая обсемененность кожи S. epidermidis, S. aureus, дрож¬ жеподобными грибами рода Candida (Анфимова Н.А., 2005). Антигены клеточ¬ ной стенки р. acnes активируют систему комплемента и обеспечивают миграцию свободных радикалов, нейтрофилов, макрофагов в зону СВФ, где начинается продукция протеолитических ферментов, а также провоспалительных цитоки- нов: ИЛ-1а, ИЛ-1(3, ИЛ-8 и ФИО-и. В ответ на Р. acnes и продукты разрушения СВФ развивается реакция гиперчувствительности замедленного типа. Высказано предположение, что феномен развития себореи в ранних стадиях воспаления под¬ держивается CD4" Т-лимфоцитами (Т-хелперы), которые инфильтрируют стенку СВФ (Адаскевич В.П., 2005) и обеспечивают формирование папул. Показано, что воспалительная реакция при акне может развиваться на любом этапе, клинически проявляясь образованием папул, пустул, узлов, кист, разрешаясь стойкой дисхроми- ей и обезображивающими рубцами (Масюкова С.А. и др., 2002; Gollnick Н.. 2003).КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНАВ настоящее время нет единого мнения о классификации клинических форм и степени тяжести угревой болезни.при оценке клинических проявлений акне основываются на классификации G. Plewig и А. Kligman (1991).• Угри детского возраста: неонатальные, младенческие, конглобатные угри младенцев.♦ Юношеские (обыкновенные, вульгарные) угри: комедональные, папулопу¬ стулезные, узловато-кистозные, конглобатные, фульминантные, твердый персистирующий отек лица при акне, механические угри.
УГРЕВАЯ БОЛЕЗНЬ 855• Угри взрослых: поздние, инверсные, тропические, постювенильные угри у ^ женщин, постменструальные, синдром маскулинизации у женщин, полики- ^ стоз яичников, андролютеома у беременных, избыток андрогенов у муж- ^ чин, ХХ¥*ассоциированные конглобатные угри, допинговые, тестостерон- индуцированные молниеносные угри у высоких подростков.• Контактные угри: косметические, акне на помаду, хлоракне.• Комедональные угри при воздействии физических агентов: единичные коме- доны (болезнь Фавра-Ракушо), солнечные комедоны, акне Майорка, акне в результате воздействия ионизирующей радиации.Согласно рекомендациям Американской академии дерматологии (1991), сте¬ пень тяжести акне оценивают по количеству и характеру высыпаний, выделяя легкую, среднюю, тяжелую и очень тяжелую степень, однако отсутствие точной количественной градации затрудняет их практическое применение. Следует под¬ черкнуть, что при формировании нодулокистозных элементов степень тяжести акне всегда оценивается как тяжелая. Дополнительно рекомендуется учитывать наличие болезненности, ульцерации, образование фистул.Степень тяжести угревой болезни можно определять по методу, предложенному С.Н. Cook и соавт. (1979), в модификации B.S. /Jlen и J.G. Smith (1982) с учетом пло¬ щади поражения и количества высыпных элементов по шкале от О до 8, на основа¬ нии которой невозможно четко охарактеризовать клинические проявления.Согласно классификации, принятой на XX Всемирном конгрессе по дермато¬ логии (Париж. 2002), выделяют легкую, среднюю и тяжелую степень тяжести угревой болезни: также предложен алгоритм лечения акне в зависимости от степени тяжести, при этом легкой степенью тяжести считают комедональную и папулопустулезную (до 10 элементов) формы акне, средней — папулопустулезную (более 10 папулопустул и до 5 узлов) и узловатую (более 5 узлов), абсцедирую- щей — конглобатную.Клинические проявления акне многообразны.Угри детского возрастаУгри новорожденных (аспе neonatorum) возникают у новорожденных в пер¬ вые 3-5 дней жизни под влиянием андрогенов матери или вследствие гормональ¬ ного криза, обусловленного снижением эстриола в сыворотке крови; клинически проявляются изолированными комедонами и папулопуст}шами в области лба, щек, подбородка и спонтанно регрессируют через 2-3 нед.Младенческие угри (деле infantum) развиваются у детей в возрасте 3-6 мес; их возникновение связывают с временной гиперпродукцией тестостерона половыми железами, а при длительно существующих формах — с врожденной гиперплазией надпочечников или опухолью; клинически проявляются преимущественно воспа¬ лительными папулопустулами, реже — узловато-кистозными элементами.Юношеские угриЮношеские (обыкновенные, вульгарные) угри возникают в пубертатном воз¬ расте и полностью регрессируют к 17-20 годам. Патологический кожный про¬ цесс носит полиморфный характер и проявляется множественными открытыми и закрытыми комедонами на фоне себореи при легкой степени тяжести (коме¬ дональные акне, аспе comedonica), с присоединением воспалительных мил пар¬ ных папулопустул полушаровидной или конической формы при средней степени тяжести (папулопустулезные акне, аспе papuIopustuJosa, рис. 56-1) и глубоких шаровидных узловато-кистозных элементов, разрешающихся с образованием руб¬ цов, — при тяжелой (узловато-кистозные акне, аспе nodulocystica).При конглобатных акне (аспе conglobata) развиваются множественные глу¬ бокие багрово-синюшного цвета узлы и абсцессы, локализующиеся на коже
856ЧАСТНАЯ ДЕРМАТОЛОГИЯIРис. 56-1. Папулопустулезная форма акне.лица и спины, сливающиеся в плот¬ ные инфильтрированные очаги (рис. 56-2). При вскрытии акне фор¬ мируются фистулы, разрешающиеся образованием атрофичных рубцов застойно-синюшного цвета, пятен гипер- и гипопигментации. Эта форма характеризуется торпидным течени¬ ем, нередко резистентным к прово¬ димой терапии.Фульминантные акне {аспе fulminans) — тяжелая форма угре¬ вой болезни, поражающая молодых мужчин, клинически характеризуется внезапным появлением болезненных плотных шаровидных узлов, лока¬ лизующихся преимущественно на коже туловища, и явлениями общей интоксикации (слабость, головная боль, повышение температуры тела, артралгии и миалгии, лейкоцитоз и увеличение СОЭ), описано развитие узловатой эритемы.Угри взрослыхПоздние угри (аспе tarda) появляются в возрасте 20-22 лет и старше. Клинически характеризуются комедонами, папулопустулами, узлами, нередко сочетаются с андрогенетической алопецией, гирсутизмом, нарушениями менстру¬ ального цикла, бесплодием. Описано развитие MARSH-синдрома (мелазма, акне, розацеа, себорея, гирсутизм). Показано, что поздние угри могут развиваться при патологии и опухолях яичников, надпочечников, гипофиза, а также бывают сим¬ птомом генетических заболеваний, для исключения которых целесообразна кон¬ сультация гинеколога-эндокринолога и исследование кариотипа (рис. 56-3).Рис. 56-2. Конглобатная форма акне.
УГРЕВАЯ БОЛЕЗНЬ857Инверсные акне {аспе inversa) воз¬ никают вследствие сочетанного пораже¬ ния СВФ и апокринных потовых желез. Проявляются плотными инфильтриро¬ ванными узловатыми элементами, дре¬ нирующими синусами, фолликулитами волосистой части головы, рецидивиру¬ ющим гидраденитом с формированием келоидных рубцов, свищей и рубцовой алопеции.Контактные угриКонтактные угри (косметические, акне на помаду, хлоракне) развиваются под влиянием экзогенных факторов, обладающих комедоногенным дей¬ ствием (косметические средства, содер¬ жащие ланолин, вазелин, растительные масла; контакт с соединениям хлора и др.), и характеризуются наличием комедонов, преимущественно в местах контакта с провоцирующим наружным средством.Рис. 56-3. Постакне.ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКАВульгарные угри следует дифференцировать от розацеа, периорального дер¬ матита, ретенционных кист сальных желез, пустулезного сифилида, туберозного склероза, болезни Фавра-Ракушо.Розацеа развивается преимущественно у женщин старше 35-40 лет и характе¬ ризуется персистирующей эритемой, нефолликулярными папулопустулами, теле- ангиэктазиями, отсутствием комедонов, нередко сопровождаясь поражением глаз (офтал ьморозацеа).Периоральный дерматит развивается вследствие применения фторированных паст и порошков, характеризуется формированием стойкой эритемы с милиар- ными папулопустулами в периоральной зоне с белой каймой непораженной кожи вокруг красной каймы губ.Ретеныионные кисты сальных желез (стеацитома множественная, себоцито- матоз Гунтера, стеатома) — редкое генетически детерминированное заболевание с аутосомно-доминантным типом наследования, чаще встречается у мужчин. Клинически проявляется при рождении или в пубертатном возрасте множествен¬ ными кистами желтоватого цвета мягко-эластичной консистенции, локализую¬ щимися на спине, груди, в подмышечных впадинах, реже на лице; при вторичном инфицировании развивается гнойная стеацитома, которую дифференцируют от конглобатных акне.Угревидный или акнеформный сифилид — клиническая разновидность пусту¬ лезного сифилида — развивается преимущественно у ослабленных больных и про¬ является безболезненными милиарными коническими пустулами при отсутствии комедонов на инфильтрированном основании, желто-коричневыми корочками, при отторжении которых формируется рубец. Серологические реакции положи¬ тельные.Туберозный склероз (болезнь Бурневиля-Прингла) — наследственное заболе¬ вание с аутосомно-доминантым типом наследования. Проявляется в детском воз¬ расте ангиофибромами лица, гипопигментированными пятнами, околоногтевыми
858 ЧАСТНАЯ ДЕРМАТОЛОГИЯ^ фибромами и шагреневыми бляшками в пояснично-крестцовой области в сочета-§нии с умственной отсталостью, эпилепсией, опухолями почек и сердца.^ Болезнь Фавра-Ракушо обусловлена развитием актинического эластоза кожи,^ поражает преимущественно мужчин пожилого возраста. Характеризуется множе¬ ственными узлами, кистами желтоватого цвета и крупными комедонами на фоне глубоких кожных борозд и серовато-желтого оттенка кожи лица.ЛЕЧЕНИЕВ зависимости от степени выраженности процесса при угревой болезни приме¬ няют системную или наружную терапию с одновременным устранением этиопато- генетических факторов.Важное место уделяется диете с ограничением животных жиров и легкоусвояе¬ мых углеводов, повышением доли растительных жиров, витаминов, микроэлемен¬ тов, клетчатки. Рекомендуется деликатно очищать кожу специальными средства¬ ми (синдеты) в виде лосьона или мыла с нейтральным или кислым pH, избегая применения механических скрабов, повреждающих водно-липидную мантию и роговой слой эпидермиса, что приводит к усилению секреции кожного сала.При легких формах акне в качестве наружной монотерапии применяют мест¬ ные синтетические ретиноиды в виде 0,1% геля и крема: адапален (дифферин*), третиноин (весаноид*), азелаиновую кислоту (скинорен*), бензоила пероксид (базирон АС*, экларан*), топические антибиотики (клиндамицин - далацин-Т*; цинка ацетат + эритромицин — зинерит*).Определенный интерес в лечении акне вызывают топические ретиноиды, которые по клинической эффективности практически не уступают изотрети- ноину, а в связи с низкой абсорбцией кожей не оказывают системных побочных эффектов (Аравийская Е.Р., 2003; Самгин М.А. и др., 2003; Белоусова Т.А. и др., 2005; Бутов Ю.С. и др., 2006; Dosik J.S. et al., 2005). Из синтетических ретиноидов последнего поколения адапален обладает выраженным противовоспалитель¬ ным, себостатическим и комедонолитическим эффектом (Забненкова О.В., 2003; Akdeniz N. et al., 2005; Phillips T.J., 2005; Blomhoff R. et al., 2006). Препарат выпу¬ скается в форме геля на водной основе и крема с концентрацией нафтойной кис¬ лоты 0,1%. Адапален наносят однократно на ночь на предварительно очищенную кожу очагов поражения. Терапевтический эффект наступает на 4-8-й день, а стой¬ кий клинический результат — через 3-4 мес. Среди побочных эффектов возможны легкое жжение, сухость и покраснение обрабатываемой гелем области, которые купируются самостоятельно после 1-2 дня перерыва и замены его кремом. В каче¬ стве поддерживающей терапии препарат назначают на период до 6 мес и более. Адапален не взаимодействует с другими противоугревыми препаратами, поэтому при наличии пустулезных элементов возможно его комбинированное применение с топическими или системными антибиотиками. Не рекомендуется применять адапален во время беременности, кормления грудью и в сочетании с системными ретиноидами.Азелаиновая кислота в виде 20% крема или 15% геля воздействует на основ¬ ные звенья патогенеза акне: обладает комедолитическим, бактериостатическим в отношении Р. аспе и St. epidermidis и противовоспалительным эффектами.Азелаиновая кислота* представляет собой 1,7-гептандикарбоновую кисло^ ту — НООС‘(СН2)7-СООН — конкурентный ингибитор различных кислород^ восстанавливающих ферментов, в том числе тирозиназы, тноредоксиредуктаз^ї, цитох]ром Р450с-оксидоред}'ктазы, оксидоредуктаз дыхательной цепи митохшг дрий. Она ингибирует активность фермента анаэробного тликолшза гексощ* иазы, микросомальной 5а-редуктазы и активатора шіазминогена. (Юцковская Я. А., Наход Е.Н., Ковальчук Е.В., 2010).
УГРЕВАЯ БОЛЕЗНЬ 859np€R£t|)aTH азелаиііовой кислоты во всех формах выпуска не обладают фото- ^ сенсибилизирующими свойствами, что подтверждается результатами исследо- ^ ]^Нйй Qrtone. Помимо этого, результаты наблюдения за безопасностью пре- ^ НараТа в пострегастрационный перйод свидетельствуют об отсутствии риска реакций фоточувствадельности при применении крема азелаиновой кислоты.: Йрй этом важно отметить, что азелаиновая кислота столь же эффективна для лечения акне, как и другие препараты, такие, как третионин/ тетрациклин и пероксид бензола, но в отличие от них не вызывает фототоксических и фото- аллергических кожных реакций. Поэтому имеющиеся сведения убедительно свидетельствуют о целесообразности выбора азелаиновой кислоты для лечения акне, особенно у людей, подвергающихся интенсивному солнечному излу¬ чению или другому излучению, содержащему ультрафиолетовый компонент (Масюкова С.А., Кулакова Э.В., Шимановский Н.Л., 2010).Скинорен также применяется при комплексной коррекции постакне, когда наблюдаются рубцы, застойные пятна и дисхромии.Схемы лечения основаны на чередовании процедур, отшелушивающих эпвдермис (пилинги, мйкродермабразия), и мезотерапевтическом введении препаратов, направленных на коррекцию пигментации и рубцов. Азелаиновая кислота действенна при гиперпигментации различного генеза, в том числе после инсоляции, на фоне хронических заболеваний, во время беременное^.Поскольку препарат не повышает фоточувствительность кожи, его можно назначать даже тогда, когда проведение активных отбеливающих процедур на основе химических кислот невозможно. Тактика коррекции гиперпнгментаций основывается на патогенезе ее развития. При залегании пигмента поверхностно в пределах эпидермиса достаточно проведения монотерапии наружными пре¬ паратами (в частности, Скинорен гелем) (Дьяченко Ю.Ю., 2010).* Печатается на правах рекламыДля достижения терапевтического эффекта препарат применяют 1-2 раза в сутки в течение 1 мес, а для получения стойкого клинического результата — в течение 3-4 мес. Азелаиновую кислоту применяют в качестве монотерапии при легких и средне-легких формах акне, в сочетании с топическими и/или системны¬ ми антибиотиками при акне средней и тяжелой степени тяжести, а также с целью профилактики гиперпигментации. Из существенных преимуществ препарата сле¬ дует отметить отсутствие резистентности бактериальной флоры и минимальное раздражающее действие (Горланов И. А. и др., 2005; Katsambas А. et al, 2004).Бензоила пероксид в концентрации 2,5-10,0% в форме геля или крема, обладая выраженным бактериостатическим действием за счет окислительного эффекта, вызывает подавление роста Р. acnes, S. epidermidh, Pitirosporum ovale, a его комедо- литический эффект обусловлен уменьшением синтеза свободных жирных кислот.Чтобы уменьшить риск развития резистентности бактериальной флоры можно сочетать топические и/или системные антибиотики с бензоила пероксидом. Гель, содержащий 5% бензоила пероксида, хорошо переносится и применяется 1-2 раза в день на чистую сухую кожу в течение 1-3 мес. Из побочных эффектов возмож¬ ны шелушение, покраснение кожи, более выраженное при применении высоких концентраций бензоила пероксида, а при длительном использовании — развитие повышенной фоточувствительности кожи, которое обусловлено кератолитическим действием препарата. Не рекомендуется дополнительное применение лекарствен¬ ных препаратов и косметических средств, обладающих подсушивающим действи¬ ем. Бензоила пероксид противопоказан детям до 12 лет, во время беременности и лактации (Ра win і Н. et al., 2004).
860 ЧАСТНАЯ ДЕРМАТОЛОГИЯК основным средствам противовоспалительной терапии относят системные и наружные антибиотики. Местные антибиотики целесообразно применоть при среднетяжелых воспалительных формах угревой болезни, а при тяжелых формах оправдано их сочетание с системными антибиотиками и ретиноидами. Из наруж¬ ных антибактериальных препаратов назначают 1-3% тетрациклин или 1-2% эри¬ тромицин в форме крема, геля или растворов, 1% раствор или гель клиндамицина и 2% крем фузидовой кислоты (фуцидин*) (Ахтямов С.Н. и др., 2003). К недо¬ статкам топических антибиотиков относят развитие резистентности патогенной микрофлоры, в том числе перекрестную резистентность к другим антибиотикам. Для повышения эффективности местных антибиотиков и уменьшения резистент¬ ности микроорганизмов рекомендуют использовать комбинированные наружные препараты: ацетат цинка + эритромицин (зинерит*), бензоила пероксид + эритро¬ мицин (бензамицин®). Показана эффективность цинка гиалуроната (куриозин*) в форме геля или раствора, а также цинка хлорида + гиалуронат натрия (регецин^"') в форме геля, содержание цинка в которых обеспечивает антибактериальное и противовоспалительное действие, а гиалуроновая кислота — регенерирующий эффект.Внутрь традиционно назначают тетрациклин по 50-100 мг в сутки, доксици- клин по 50-100 мг в сутки, миноциклин® по 50-100 мг в сутки, эритромицин по 500-1500 мг в сутки и триметоприм по 100-200 мг в сутки курсом 1-6 мес (Кубанова А.А. и др.. 2003; Thevarajah S. et al., 2005; Ochsendorf F., 2006). При конглобатно-индуративной и фульминантой формах угревой болезни назначают изотретиноин (роаккутан*) по 0,1-1,0 мг/кг массы тела в сутки в общей кумуля¬ тивной дозе 120 мг/кг в течение 4-12 мес. Установлено, что изотретиноин вызы¬ вает редукцию сальной железы на 90% и оказывает прямое антихемотаксическое действие, что обеспечивает себостатический, комедонолитический и противовос¬ палительный эффект и приводит к длительной, стойкой ремиссии угревой болезни. Учитывая возможность развития побочных эффектов при приеме изотретиноина (тератогенное действие, хейлиты, сухость кожи, конъюнктивит, нарушение ноч¬ ного зрения, фоточувствительность, головная боль, артралгии, миалгии, симпто¬ матическая алопеция, печеночно-клеточная и почечная недостаточность), следует избегать длительной инсоляции, проводить контроль лабораторных показателей один раз в 1-3 мес (общий анализ крови, показатели функции гепатобилиарной системы), а женщинам назначать препарат на фоне эффективной контрацеп¬ ции (Корнева Л.В. и др., 2005). При фульминантных формах акне рекомендуют короткий курс пероральных антибиотиков (цефотаксим по 1-2 г 2-3 раза в сутки или цефтриаксон по 1-2 г 1 раз в сутки в течение 7-10 дней) в сочетании с пред- низолоном (по 2,5-40 мг в сутки в течение 1 мес с постепенным снижением дозы в течение 1 мес). Больным акне женщинам с явлениями гирсутизма, алопеции, нарушениями менструального цикла при поздних акне показана консультация гинеколога-эндокринолога и исследование гормонального статуса: свободного тестостерона, дегидроэпиандростендиона сульфата (ДЭАС), лютеинизирующего гормона (ЛГ), фолликулостимулирующего гормона (ФСГ), прогестерона, гормо¬ нов гипофиза и щитовидной железы, — с последующим назначением антиандро- генных препаратов (ципротерон -ь этинил эстрад иол, диеногест + этинилэстрадиол, дроспиренон + этинилэстрадиол) в виде монотерапии в течение 6-12 мес или в комбинации со спиронолактоном, ципротероном. Ципротерон + этинилэстрадиол (диане-35*) назначают по 1 драже ежедневно с 1-го по 25-й день менструаль¬ ного цикла курсом 4-6 мес. Спиронолактон рекомендуется женщинам старше 30 лет в дозе 25-200 мг в сутки в течение 6 мес, ципротерон (андрокур*) — в дозе 10-100 мг с 5-го по 14-й день менструального цикла в течение 4 мес (Ахтямов С.Н. и др., 2003; Потекаев Н.Н., 2007). К побочным эффектам гормональной терапии
УГРЕВАЯ БОЛЕЗНЬ 861ОТНОСЯТ нарушение менструального цикла, головную боль, нагрубание молочных желез, депрессию.С целью коррекции послевоспалительной гиперпигментации рубцов использу¬ ют криомассаж, химические пилинги, дермабразию.К альтернативным методам лечения угревой болезни относят фотодинамиче- скую терапию (ФДТ), которая основана на локальной активации различных фото¬ сенсибилизаторов светом определенной длины волны. Имеются данные об обна¬ деживающих результатах ФДТ угревой болезни с аминолевуленовой кислотой® (Nestor M.S. et al., 2006) курсом из 6 сеансов с интервалом в 2 нед (Katz В. et al.,2006). Известно, что фотохимическая реакция при ФДТ акне зависит от кислорода и реализуется при поглощении эндо- и/или экзогенными фотосенсибилизаторами светового излучения с последующим образованием синглетного кислорода, оказы¬ вающего бактерицидное действие. В качестве экзогенных фотосенсибилизаторов при ФДТ акне применяют производные порфиринов (10-20% аминолевулено- вая кислота®), хлорина е6 (0,1% радахлорин*), наносимые аппликационно на 15-60 мин с последующим облу^іением светом красного или ультрафиолетового диапазона соответственно. По данным клинических исследований, при сравнении ФДТ с наружным применением 0,1% геля радохлорина* и ультрафиолетового света (длина волны 365 и 254 нм, плотность мощности излучения не менее 2,5 Вт/м^ на расстоянии 1,0 м) и лечения изотретиноином клинический эффект был достигнут у 91,7% и 90,0% пациентов соответственно (Анфимова Н,А., 2005). Полученные данные подтверждают высокую эффективность монотерапии ФДТ в сравнении как с местной, так и с системной терапией, включая изотретиноин. Проведенные исследования показали, что ФДТ с активацией эндо- и/или экзогенных порфи¬ ринов (10-20% аминолевуленовая кислота® аппликационно под окклюзионную повязку с экспозицией 1,5-2 ч) и последующим облучением светом, имеющим длину волны 630 нм, в дозе 36 Дж/см^ 1 раз в неделю курсом 4-10 сеансов способ¬ ствует регрессу клинических симптомов у 84,3% больных (Бутов Ю.С. и др., 2005,2007).СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫАдаскевич В.П., Козин В.М. Болезни придатков кожи. - В кн.: Кожные и венерические болезни: Руководство. — М.: Медицинская литература, 2006. — С. 341-351.Акне и розацеа / Под ред. Н.Н. Потекаева. — М.: БИНОМ, 2007, — 216 с,Анфимова Н.А. Патогенетическое обоснование фотодинамической терапии в комплекс¬ ном лечении вульгарных уі^рей: Дис.... канд. мед. наук. — М., 2005. — 136 с.Ахтямов С.Н., Б}тов Ю,С. Практическая дерматокосметология: Учебное пособие. — М.: Медицина, 2003. - 400 с.Бутов Ю.С., Демина О.М., Васенова В.Ю., Школьников М.М. К вопросу о патогенезе, клинике и терапии розатіеа // Клині^ческая дерматология и венерология. — 2006. — № 2. — С. 95-97.Дерматовенерология: Клинические рекомендации / Под ред. А.А. Кубановой. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2006. - С. 92-116.Жигульцова Т.И., Парнаева Л.В. Дермабразия и коррекция косметических деффектов // Российский журнал кожных и венерических болезней. — 2000. — № 1. — С. 63-69.Кубанова А.А., Самсонов В.А., Забненкова О.В. Современные особенности патогенеза и терапии акне //Вестник дерматологии и венерологии. — 2003. — № 1. — С. 9-15.Масюкова С.А., Ахтямов С.Н. Акне: проблема и решение // Consilium Medicum. — 2002. - Т. 4, № 5. - С. 217-223.Молочков В.А, Романенко Г.Ф., Кряжева С.С. и др. Роаккутан в комплексном лечении флегманозных и конглобатных угрей // Российский журнал кожных и венерических болез¬ ней. - 2000. - № 1. - С. 51-53.Потекаев Н.Н. Розацеа. Этиология, клиника, терапия. — СПб: Бином, 2000. — 144 с.Самгин М.А., Львов А.Н., Потекаев Н.С. и др. Новые возможности в терапии розацеа и заболеваний сальных желез // Российский журнал кожных и венерических болезней, — 2002. - № 3, - С. 60-64.
862 ЧАСТНАЯ ДЕРМАТОЛОГИЯBorelli С., Мегк к., Plewig G., Degitz К. Light, laser and PDT therapy for acne // Hautarzt. — 2005. - Vol. 56, N 11. -P. 1027-1032.Butterwick K.L., Butterwick L.S., Han A. Laser and light therapies for acne rosacea // J. Drugs Dermatol. - 2006. - Vol. 5, N 1. - P. 35-39.Gollnick H. Current concepts of the pathogenesis of acne: implications for drug treatment // Drugs. - 2003. - N 63. - P. 1579-1596.Katz B., Patel V. Photodynamic therapy for the treatment of erythema, papules, pustules, and severe flushing consistent with rosacea // J. Drugs Dermatol. — 2006. — Vol. 5, N 2. — Suppl. — P. 6-8.Thiboutot D. New treatments and therapeutic strategies for acne // Arch. Fam. Med. — 2000. — N 9. - P. 179-187.
Глава 57Болезни волос и потовых железСм. компакт-диск.
Глава 5S Болезни нопейНогти формируются из роговых клеток, в части которых сохра¬ няются фрагменты клеточного ядра. В эмбриогенезе они развива¬ ются из эктодермы на третьем месяце внутриутробной жизни плода и становятся заметными в виде небольшого плоского утолщения и ороговения эпидермиса на тыльной поверхности концевых фаланг пальцев. Далее сзади и по бокам этого утолщения образуются ногте¬ вые валики за счет небольшого выпячивания кожи на этом участке, из которого в последующем развивается матрица ногтя. Из раз¬ множающихся эпителиальных клеток матрицы образуется ногтевая пластинка, которая медленно растет в дистальном направлении и постепенно ороговевает. Лишь на 7-8 месяце ноготь полностью занимает ложе и выступает за пределы мягких тканей концевой фаланги пальца.Прежде чем приступить к изложению клинических проявлений патологических изменений ногтей, нам представляется уместным назвать наиболее часто встречающиеся проявления этих изменений и дать им определение. Так, термин «дистрофия ногтей» обозначает трофические изменения ногтевой пластинки, ногтевого ложа и ног¬ тевых валиков под влиянием экзогенных и эндогенных факторов, проявляющиеся их истончением или утолщением.Клинические проявления ониходистрофии, как и типы измене¬ ний ногтевых пластинок многообразны и представляют собой один из симптомов механических, физических, биологических воздей¬ ствий или органо-соматических состояний, приводящих к структур¬ ному изменению ногтевой пластинки, а в ряде случаев и дистальной фаланги пальцев.Дистрофические поражения ногтей могут быть ранними про¬ явлениями системной патологии или синдрома, например при циррозе печени, диабете или при псориазе, красном плоском лишае, являясь маркером этих заболеваний при отсутствии других клини¬ ческих проявлений.коды ПО МКБ-ЮКласс: Болезни кожи и подкожной клетчатки.Блок; Болезни придатков кожи L60-L75.L60.0. Вросший ноготь.L60.1. Онихолиз.L60.2. Онихогрифоз.L60.3. Дистрофия ногтя.
БОЛЕЗНИ НОГТЕЙ 865L60.4. Линии Бо. 3L60.5. Синдром желтого ногтя. ^L60.8. Другие болезни ноггей. ^L60.9. Болезнь ногтя неуточненная.L62.0*. Булавовидный ноготь при пахидермопериостозе (М89.4+).L62.8*. Изменения ногтей при других болезнях, классифицированных в дру¬ гих рубриках.ЭПИДЕМИОЛОГИЯВ отечественной и зарубежной литературе имеются единичные сведения о часто¬ те встречаемости ониходистрофий. Считается, что около 50% всей патологии ногтей вызывается грибковой инфекцией, остальные заболевания являются неинфекцион¬ ными. Достаточно часто ониходистрофии встречаются при разли^гных дерматозах: при псориазе они обнаруживаются у 15-45% больных, при красном плоском лишае - у 12-20% (Сергеев Ю.В., Сергеев А.Ю., 1998; Reich К., 2009; Gupta А.К., 2009).При ониходистрофиях могут встречаться атрофические, гипертрофические и нормотрофические изменения, сопровождающиеся в ряде случаев изменением их окраски.L60.0. ВРОСШИЙ НОГОТЬВросший ноготь — заболевание ногтя, при котором происходит врастание ног¬ тевой пластины в боковую часть ногтевого валика. Данная патология встречается достаточно часто, в основном поражаются большие пальцы стоп, в редких случаях могут врастать ногти на других пальцах стопы.Причинами возникновения вросшего ногтя являются неправильное, слишком глубокое подрезание ногтей; ношение сдавливающей пальцы узкой обуви, осо¬ бенно в сочетании с высокими каблуками; врожденная предрасположенность; плоскостопие; онихомикоз; травма пальца, избыточная масса тела, в том числе и во время беременности.Отмечается покраснение и отек ногтевого валика, появляется болезненность, может выделяться гной и сукровица из-под ногтевой пластинки. При отсутствии терапии развивается грануляционная ткань, так называемое «дикое мясо». В запу¬ щенных случаях возможно гнойное воспаление костной ткани фаланги и развитие гангрены пальца.Для терапии на современном этапе применяется лазерная коррекция, хирурги¬ ческое лечение. Также существует методика нехирургической коррекции с помо¬ щью специальных скобок.160.1.ОНИХОЛИЗОнихолиз - часто встречающийся тип дистрофии ногтей, характеризующийся отслоением неповрежденной ногтевой пластинки от ногтевого ложа.Отделение ногтевой пластинки от ложа начинается с дистального края и посте¬ пенно прогрессирует по направлению к проксимальному краю. В большинстве случаев отделившаяся от ложа часть ногтя составляет не более половины, реже отслаивается весь ноготь. Отделившаяся часть ногтевой пластинки обьптно сохра¬ няет нормальную консистенцию, гладкую поверхность, приобретая беловато¬ сероватую окраску. При грибковой и бактериальной природе онихолиза ногтевая пластинка приобретает серовато-желтый (грибы) или зелено-желтый (синегной¬ ная палочка) цвет.Б зависимости от площади отделившейся части ногтя выделяют онихолиз частичный (о. partialis) и тотальный (о. totalis). При частичном онихолизе отделя¬ ется только небольшой участок ногтевой пластинки вдоль свободного края ногтя различной конфигурации, при тотальном — ноготь отслаивается полностью.
866ЧАСТНАЯ ДЕРМАТОЛОГИЯРазличают следующие виды онихолиза:❖ травматический онихолиз;❖ симптом псориаза, экземы, АД и др.;❖ онихолиз как проявление грибковых и бактериальных инфекций;❖ системный онихолиз при приобретенном или врожденном сифилисе;❖ При повышенной фоточувствительности при применении фотосенсибилиза¬ торов или от воздействия УФЛ, или как проявление токсико-аллергических реакций на антибиотики, сульфаниламиды, ретиноиды с развитием воспале¬ ния;❖ При заболеваниях щитовидной железы.Лечение этого вида ониходистрофии направлено на устранение факторов, спровоцировавших его развитие, и должно проводиться с учетом этиопатогенети- ческих механизмов.L60.2. ОНИХОГРИФОЗОнихогрифоз — термин, введенный Вирховым для обозначения резко утол¬ щенного, гипертрофированного, твердого и искривленного ногтя. Онихогрифоз обычно поражает единичные ногтевые пластинки, главным образом большие пальцы стоп.Изменения ногтя при онихогрифозе заключается в резкой его гипертрофии, изменении консистенции, цвета, направления нормального роста. Ноготь стано¬ вится выпуклым, растет сначала вверх, затем начинает удлиняться за пределы верхушки пальца: искривляется, загибается, наподобие птичьего клюва. Иногда деформированный ноготь принимает форму рога или закручивается в виде спи¬ рали, так что длина его может достигать в запущенных случаях 6—8 см и более. Поверхность ногтя, обычно неровная, шероховатая, нередко бугристая, иногда может быть гладкой. Цвет ногтевой пластинки грязно-желтый, бурый, часто почти черный, консистенция очень плотная, подобна рогу животных (рис. 58-1).Рис. 58-1. Онихогрифоз (наблю¬дение проф. В.Ю. Васеновой).
БОЛЕЗНИ НОГТЕЙ 867в патогенезе онихогрифоза большая роль принадлежит различным механи¬ ческим, физическим, химическим травмам, а также биологическим факторам. В подобных случаях речь идет о постоянном, хроническом травмировании, на которое ногтевое ложе и матрица ногтя реагируют избыточным образованием быстро ороговевающих клеток.Однако механические повреждения не являются единственной причиной раз¬ вития онихогрифоза. Этот вид ониходистрофии часто встречается у лиц пожилого или старческого возраста. Определенное значение в формировании деформации пальца и онихогрифоза имеет плоскостопие, нарушение кровообращения в конеч¬ ностях из-за обморожения пальцев, онихомикоз.L60.3. ДИСТРОФИИ НОГТЯ Продольные борозды ногтяОбразование продольных борозд связывают с нарушениями периферического кровообращения, травматическими повреждениями матрицы или ложа ногтя, они возникают при красном плоском лишае, псориазе, болезни Дарье, подагре, ревма¬ тоидном артрите (рис. 58-2).Борозды на ногтевых пластинках могут быть единичными, располагаясь преи¬ мущественно в центральной области ногтевой пластинки, или множественными, занимая всю поверхность ногтя. Встречаются случаи образования двух борозд по боковым краям ногтя (гипертония, коронарная недостаточность, заболевания спинного мозга, болезнь Дарье), при этом центральная часть ногтевой пластинки представляется более широкой и несколько уплощенной с двумя узкими зонами по бокам. Лечение этой формы дистрофии также предусматривает устранение и профилактику провоцирующих факторов.ОнихорексисОнихорексис (онихоклазия) — термин, обозначающий расщепление ногтевой пластинки в продольном направлении со свободного края за счет повышеннойРис. 58-2. Продольная исчерченность при болезни Дарье (наблюдение проф. В.Ю. Васеновой).
868ЧАСТНАЯ ДЕРМАТОЛОГИЯРис. 58-3. Онихорексис (наблюдение проф. В.Ю. Васеновой).ломкости. Вначале борозда расщепляется на свободном крае ногтя, затем обра¬ зовавшаяся трещина увеличивается в длину, по направлению к матриксу ногтя. В зависимости от характера заболевания, лежащего в основе дистрофии ногтей, онихорексис чаще возникает на пальцах кистей, реже на отдельных пальцах стоп (рис. 58-3).Онихорексис нередко сочетается с наперстковидной дистрофией, онихолизом при экземе, псориазе и особенно отчетливо выражен при красном плоском лишае. Продольные борозды и трещины ногтей нередко развиваются у больных лепрой, варикозной болезнью, эндокринной патологией, могут возникнуть при онихоми- козе, контакте с химическими веществами. Необходимо тщательно анализировать анамнез, проводить обследование больных, включая постановку кожных проб.ОнихошизисОнихошизис — расщепление ногтевой пластинки в поперечном направлении, параллельно свободному краю ногтя. При этом ноготь растет до свободного края нормально, после чего он начинает расщепляться на слои, обламываясь или про¬ должая расти в виде тонких пластинок, лежащих одна на другой. Воспалительные явления мягких тканей отсутствуют (рис. 58-4).Наиболее часто поражаются ногтевые пластинки II, III и IV пальцев кистей. Если их коротко остригать, они приобретают нормальный вид, но отросший сво¬ бодный край может вновь расслаиваться.Механизм развития онихошизиса не ясен. Он нередко развивается у больных экземой, красным плоским лишаем, а также после часто повторяющихся травм.Лечение онихорексиса и онихошизиса направлено на устранение провоцирую¬ щих факторов, применяются ангиопротекторы, седативные препараты. Из наруж¬ ных средств применяются ванночки, аппликации нафталано-дегтярных мазей, парафина, озокерита, другие физиотерапевтические методы. Следует избегать травм, мацерации кожи пальцев и коротко обрезать ногти.
БОЛЕЗНИ НОГТЕЙ 869Рис. 58-4. Онихошизис с продольной исчерченностью (наблюдение проф. В.Ю. Васеновой). ОнихомадезисРанним проявлением онихомадезиса является отделение ногтевой пластинки от ложа с проксимального края. В отличие от медленно прогрессирзтощего онихоли- зиса, онихомадезис развивается обычно бурно и в короткие сроки, сопровождает¬ ся деструкцией ногтевой пластинки (рис. 58-5).Рис. 58-5. Онихомадезис (наблюдение проф. В.Ю. Васеновой).
о.870 ЧАСТНАЯ ДЕРМАТОЛОГИЯ> Онихомадезис ногтей кистей и стоп может возникнуть на одном или нескольких5 пальцах. Процесс чаще протекает остро, с воспалительными явлениями, болезнен- ^ ностью, реже без субъективных ощущений.Онихомадезис может возникнуть после травмы ногтевой фаланги пальца, при повреждении кутикулы и последующем присоединении кандидозной или бактери¬ альной инфекции, при тяжелой форме гнездной алопеции.Причина онихомадезиса чаще всего связана с нарущением кровообращения и патологией матрицы ногтя. При восстановлении кровообращения отрастает новая здоровая ногтевая пластинка, однако при рецидивирующем онихомадезисе про¬ цесс может завершиться атрофией ноггевого ложа и анонихией.Лечение больных, страдающих онихомадезисом, может быть эффективным лищь в случаях, когда удается установить этиологию этой дистрофии, поэто¬ му необходимо провести лабораторные исследования на наличие возбудителя и его идентификацию, клинические и биохимические анализы крови и мочи. Терапевтические мероприятия должны быть направлены на восстановление нор¬ мальной функции матрицы и матрикса ногтя, улучшение кровоснабжения, устра¬ нение расстройств нейротрофического характера. Больным проводятся витами¬ нотерапия, массаж пальцев, новокаиновые блокады, рекомендуются назначение ангиопротекторов, желатина внутрь, лечение соответствующего заболевания.Ломкость ногтейЛомкость ногтевых пластинок относится к числу наиболее часто встречаю¬ щихся дистрофий, развивающихся преимущественно у женщин и сочетающихся с другими проявлениями ониходистрофий. процесс, как правило, начинается со свободного края ногтевой пластинки, разрушаются все слои или лишь верхний слой, оставляя неровный бахромчатый край. Повышенная ломкость ногтей может возникать в результате маникюра, во.здействия различных химических веществ.Она может развиваться при гипотиреозе, лепре, сифилисе. В этих случаях лечение основного заболевания может привести к устранению ломкости ногтей. Встречаются случаи врожденной ломкости ногтей. Особенно ломки тонкие ногте¬ вые пластинки.Для лечения ломкости ногтей рекомендуется витамин А по 200 ООО ЕД внутрь в течение длительного времени, препараты кальция и желатина. Полезен ежеднев¬ ный массаж пальцев на ночь,КойлонихияКойлонихия характеризуется образованием более или менее глубокого блюд¬ цеобразного вдавлення на поверхности ногтевой пластинки, при этом ее толщина и цвет не меняются.Койлонихия формируется обычно на ногтевых пластинках кистей, наиболее часто на II и III пальцах, очень редко встречается на стопах. Чаще поражается несколько ногтевых пластинок, но иногда в патологический процесс вовлекаются все ногти кистей (рис. 58-6).Точный механизм койлонихии не выяснен, однако существует мнение, что кой¬ лонихия может быть наследственной. Описаны случаи койлонихии в нескольких поколениях, что дает возможность относить их к врожденным аномалиям.Б ряде случаев койлонихия формируется у больных онихомикозами, при при¬ вычке онихофагии.Симптом наперсткаСимптом наперстка (наперстковидная или точечная ониходистрофия ногтей) часто встречается при некоторых дерматозах и системных заболеваниях. Чаще такие изменения наблюдаются на кистях.
БОЛЕЗНИ НОГТЕЙ871Рис. 58-6. Койлонихия у пациента с привычкой онихофагии (наблюдение проф. В.Ю. Васеновой).Клинически эта дистрофия характеризуется появлением на поверхности ногте¬ вой пластинки мелких, точечных вдавлений или ямок. При псориазе они имеют округлую форму, при позднем сифилисе - овальную или удлиненную. Число ямо¬ чек на поверхности ногтя колеблется в широких пределах — от 1-2-3 до большого количества, при этом ногтевая пластинка становится шероховатой и напоминает поверхность наперстка. Наперсткообразные углубления при экземе большей частью незначительны, при псориазе, сифилисе они более выражены. В одних случаях ямки беспорядочно рассеяны на поверхности ногтя, в других расположе¬ ны параллельными рядами, в виде коротких поперечных или продольных линий (рис. 58-7).Симптом наперстка встречается при псориазе, экземе, эксфолиативном дер¬ матите, алопеции, витилиго и других заболеваниях. При универсальной форме витилиго и генерализованной алопеции развивается синдром Лернера (синдром Lerner), проявляюшийся в виде повышенной ломкости, горизонтальных трещин и точечных наперсткообразных элементов на поверхности ногтя.Наперстковидная ониходистрофия может предшествовать развитию красного плоского лишая, экземы, псориаза, что дает основание рассматривать ее как мар¬ кер и предвестник серьезного дерматоза.Срединная каналиформная дистрофия ногтей ХеллераЭтот вид дистрофии может быть проявлением красного плоского лишая, других дерматозов, возникать в результате травмы, опухоли в зоне матрикса. Клинически чаще наблюдается глубокая каналообразная борозда шириной 4-5 мм в цен¬ тральной части ногтевой пластинки, берущая начало у корня ногтя, постепенно продвигающаяся к свободному краю и разделяющая его на две равные полови¬ ны. Иногда продольные борозды бывают большей ширины, но менее глубокие с пластинчатым шелушением на дне, с трещинами и расщеплением на дистальном крае ногтевой пластинки, встречается локализация борозды на боковых частях ногтевой пластинки (рис. 58-8). Чаще поражаются ногтевые пластинки первых
872 ЧАСТНАЯ ДЕРМАТОЛОГИЯРис. 58-7. Симптом наперстка (наблюдение проф. В.Ю. Васеновой).Рис. 58-8. Срединная каналиформная дистрофия ногтей Хеллера (наблюдение проф. В.Ю. Васе¬ новой).пальцев кистей, реже — все остальные ногти. Описаны случаи возникновения этой патологии у членов одной семьи.ГапалонихияГапалонихия характеризуется выраженным размягчением ногтевых пластинок, которые легко сгибаются и обламываются с образованием трещин по свободному краю. Патогенез этой ониходистрофии сложен и связан с нарушением метаболиз¬ ма серы в процессе образования кератина в ногтевых пластинках.Узуры ногтейУзуры ногтей возникают на свободном крае ногтевой пластинки в результате профессиональных травм ногтевых пластинок, онихофагии, постоянного расчесы¬
БОЛЕЗНИ НОГТЕЙ 873вания кожи при зудящих дерматозах. Поэтому свободный край ногтевых пласти¬ нок кистей от постоянного трения о кожу стачивается, становится закругленным, несколько вогнутым, их площадь уменьшается, поверхность приобретает глянце¬ вый, лоснящийся, полированный вид.АнонихияАнонихия — отсутствие ногтевых пластинок наследственного генеза или воз¬ никающее вследствие некоторых дерматозов, например красного плоского лишая, буллезного эпидермолиза, истинной пузырчатки. Разрушение ногтевых пластинок происходит в случае формирования патологического процесса в зоне матрицы, ногтевого ложа, дистальных фаланг кистей или стоп.Отторжение ногтевой пластинки может произойти после сильной травмы ногтевой фаланги пальца, сопровождавшейся развитием подногтевой гематомы. Анонихия может бьггь необратимой, если процесс заканчивается гибелью матрик¬ са или рубцовой атрофией ногтевого ложа, или временной.Таким образом, анонихия может быть как врожденной {anonychia congenita), так и приобретенной {anonychia acquisita). Своевременная диагностика анонихии определяет тактику терапии и прогнозирование течения процессов.Птеригиум ногтяПтеригиум характеризуется крыловидным разрастанием эпонихия (кутикулы) в длину и его перемещением в сторону дистального края ногтевой пластинки по мере его отрастания.Птеригиум может быть врожденной аномалией или одним из симптомов экто¬ дермальной дисплазии. В норме эпонихий переходит с ногтевого валика на ногте¬ вую пластинку менее чем на 1 мм. В норме явления птеригиума можно наблюдать у здоровых лиц на IV и V пальцах стоп.На кистях птеригиум встречается у людей, страдающих онихофагией (при¬ вычкой грызть ногти), болезнью Рейно, склеродактилией, облитерирующим эндартериитом. При этом ногтевые пластинки истончаются, задний ногтевой валик атрофируется; кутикула увеличивается в длину, стираются границы между ногтевым валиком и эпонихием, а также между апонихиумом и ногтевой пла¬ стинкой.В редких случаях птеригиум формируется у больных красным плоским лишаем и псориазом при дистрофических изменениях.Лечение птеригиума состоит в устранении травмирующих факторов в области ногтевых валиков и ногтевой кожицы, осторожном ее отделении от ногтевой пластинки с помощью «тупого» скальпеля и последующего удаления тонкими ножницами.ПлатонихияПлатонихия — довольно редко встречающаяся дистрофия ногтевых пластинок, при которой их поверхность выглядит плоской, без физиологических выпуклостей (Heller J., 1910).Платонихия может быть результатом врожденной аномалии или приобретен¬ ной под влиянием профессиональных факторов, при некоторых хронических заболеваниях, например псориазе, циррозе печени и др. И в том, и в другом случае наблюдается обычно поражение всех или большинства ногтевых пластинок.ТрахнонихияТрахионихия носит полиэтиологический характер, может быть идиопатической и симптоматической (при псориазе, экземе, АД, красном плоском лишае, гнездной алопеции).
874 ЧАСТНАЯ ДЕРМАТОЛОГИЯРис. 58-9. Трахионихия при алопеции (наблюдение проф. В.Ю. Васеновой).При трахионихии ногтевая пластинка становится шероховатой, тусклой, покры¬ той мелкими тонкими чешуйками и продольными бороздками. Могут наблюдать¬ ся в большом количестве точечные вдавлення, зазубренность, трещины свободно¬ го края ногтей, исчезновение луночки. Форма ногтевых пластинок изменяется по типу койлонихии (рис. 58-9).Старческие ногтиУстановлено, что ногтевые пластинки кистей и стоп с возрастом часто претерпе¬ вают выраженные дистрофические изменения. Наиболее характерными стигмами для сенильных ногтей является появление продольных борозд с расщеплением и образованием продольных поверхностных трещин.Одним из частых признаков такой ониходистрофии является постепенная утра¬ та прозрачности. Ногти становятся тусклыми, приобретая сероватую или желто¬ ватую окраску, на их поверхности появляются продольные бороздки, число их с возрастом увеличивается. Толщина ногтей у одних пациентов может оставаться нормальной, у других истонченные ногтевые пластинки теряют кривизну, стано¬ вятся плоскими, рост их замедляется. Луночки ногтей нередко становятся неза¬ метными, и их можно обнаружить, лишь отодвинув назад кутикулу.Дистрофия ногтей наступает и при преждевременном старении (синдром Claude Gougerot). Кожа становится сухой, дряблой, морщинистой, выпадают зубы и воло¬ сы, отмечается атрофия гениталий.L60.4. ПОПЕРЕЧНАЯ БОРОЗДА НОГТЯ (ЛИНИИ БО)Этот тип ониходистрофии является одним и наиболее частых видов пораже¬ ния ногтевых пластинок. Поперечная борозда, иногда со слегка возвышающимся гребешком по заднему ее краю, появляется на поверхности ногтевой пластинки либо после перенесенного воспаления, либо травмы околоногтевого валика после повреждения кутикулы при маникюре. Возникновение этих борозд наблюдается при экземе, псориазе, особенно если высыпания локализуются на тыльной поверх¬ ности кистей. Борозды Бо могут возникать через 1-2 нед на ноггях пальцев кистей и стоп после перенесенных нервно-психических, инфекционных или системных заболеваний, сопровождающихся нарушением функции и питания матрицы ногтя.
БОЛЕЗНИ НОГТЕЙ875Рис. 58-10. Борозда Бо, онихолизис (наблюдение проф. В.Ю. Васеновой).Появление борозды Бо у детей, перенесших корь, скарлатину и другие детские инфекции, описано М.В. Векселем (1936).При незначительной травме борозда Бо располагается поверхностно, но при значительном повреждении матрицы ногтя может быть глубокой, разделяя ногтевую пластинку на две половины. В таких случаях дистальная часть ногтя постепенно теряет связь с ногтевым ложем, становится белесоватой, отделяется от ложа, тогда как в проксимальной области продолжается нормальный рост ногтя.Если повреждение матрицы повторяется с небольшими интервалами, то воз¬ никают несколько поперечных борозд, расположенных последовательно, одна за другой, в результате чего поверхность ногтевой пластинки становится волнистой. Таким образом, по глубине борозды можно судить о тяжести травмы матрицы ногтя и частоте ее повторяемости (рис. 58-10).Лечение предусматривает устранение и предупреждение травмирующих факто¬ ров в области матрицы ногтя, ногтевого валика, ногтевой кожицы, в том числе и при маникюре.ЛЕЧЕНИЕ ДИСТРОФИЙ НОГТЕЙЛечение ониходистрофий должно быть комплексным и включать несколько важных моментов. Если ониходистрофия вызвана каким-либо заболеванием, то терапию необходимо начинать с мероприятий, направленных на излечение основ¬ ного заболевания. Пациентам назначаются сосудистые препараты, направленные на улучшение микроциркуляции. — пентоксифиллин (трентал*), аскорбиновая кислота + рутозид (аскорутин*) по 1 табл. 3 раза в день. В качестве кератопла- стических средств рекомендуются витамины А. Е — аевит*. ретинола пальмитат* по 200 ООО ЕД/сут. Назначаются также препараты кальция и цинка, меди. Можно рекомендовать прием в течение 3-4 мес желатина в виде фруктового желе в суточ¬ ной дозе 5-7 г.Очень важны адекватный уход за ногтевыми пластинками и щадящий режим. Необходимо исключить или свести к минимуму контакт с раздражающими веще¬ ствами, исключить вероятность травмирования ногтевых пластинок и околоногте-
876 ЧАСТНАЯ ДЕРМАТОЛОГИЯРис. 58-11. Желтое окрашивание при онихомикозе (наблюдение проф. В.Ю. Васеновой).вой зоны. В качестве местного лечения можно порекомендовать теплые ванночки с морской солью, контрастный душ, массаж пальцев.Расстройства пигментации ногтейИзменения цвета ногтей бывают врожденными (невус-онихии), наследствен¬ ными (альбинизм) или приобретенными. Расстройства пигментации могут идти по типу депигментации или гиперпигментации. Изменения цвета ноггей варьиру¬ ют от белого (лейконихия), светло-желтого, оранжевого, коричневого до красно¬ го, синего, зеленого и черного.L60.5. ЖЕЛТОЕ ОКРАШИВАНИЕ НОГТЕЙЖелтое окрашивание части пораженного ногтя характерно для онихомикоза (рис. 58-11). Кроме того, желтый цвет может быть обусловлен желтухой любой этиологии, каротинодермией, приемом ряда медикаментов. Сочетание утолщения ногтей с желтым окрашиванием всей поверхности ногтевой пластинки диагности¬ руется при хроническом лимфостазе (так называемый «синдром желтых ногтей») и при эритродермиях различного генеза. Желтое окрашивание открытой части ногтя бывает обусловлено длительным использованием низкокачественных деко¬ ративных лаков.L60.8 ДРУГИЕ БОЛЕЗНИ НОГТЕЙ ЛейконихияЛейконихия — один из часто встречающихся типов дистрофических рас¬ стройств и нарушения пигментации ногтей, главным образом на руках, редко — на ногах. Этим термином обозначают наличие в толще ногтевой пластинки участ¬ ков белого цвета, разной величины и формы.Различают следующие формы лейконихий:❖ точечную (пятнистую) в виде мелких, иногда точечных белых пятен различ¬ ной величины и формы;
БОЛЕЗНИ НОГТЕЙ 877Рис. 58-12. Полосовидная лейконихия (наблюдение проф. В.Ю. Васеновой).❖ полосовидную - в виде одной или нескольких полос, расположенных попе¬ речно по отношению к длинной оси ногтя;O’ тотальную, характеризующуюся побелением всей ногтевой пластинки;❖ частичную (субтотальную), при которой становится белой только часть ног¬ тевой пластинки. На одной и той же ногтевой пластинке могут быть одно¬ временно несколько приведенных форм лейконихий.Точечная и полосовидная формы лейконихий с ростом ногтя постепенно продви¬ гаются к свободному краю и исчезают, мало изменяясь в размерах (рис. 58-12),При тотальной и субтотальной лейконихии клиническая картина остается постоянной, стойкой. Тотальная лейконихия развивается чаще всего в детстве, при этом ногти утрачивают нормальную окраску, начиная с луночки. Все кли¬ нические формы лейконихии, кроме пятнистой, могут возникать после перене¬ сенных тяжелых заболеваний, отравлений, кори, скарлатины, дизентерии и др. (рис. 58-13).При всех формах лейконихии общая структура и конфигурация ногтевой пла¬ стинки остаются нормальными, так же как и кожа, окружающая ноготь.Этиология лейконихий многообразна. Различают лейконихию приобретенную и врожденную.При приобретенной лейконихии встречаются все клинические формы, наиболее часто точечная, пятнистая, намного реже полосовидная и частичная, реже всех — тотальная форма лейконихии. В развитии лейконихии играют роль эндогенные факторы, физические воздействия, химические вещества, нарушения трофики, интоксикации, перенесенные инфекции. Некоторые исследователи считают, что причиной является неполная кератинизация ногтевой пластинки. Частичная и тотальная лейконихия могут быть следствием повторяющихся локальных травм в области ногтевой фаланги пальца.Все клинические формы лейконихии, кроме пятнистой, встречаются при врож¬ денной, наследственной патологии.
878 ЧАСТНАЯ ДЕРМАТОЛОГИЯРис. 58-13. Врожденная субтотальная лейконихия (наблюдение проф. В.Ю. Васеновой). ГиперпигментацияИзменение окраски ногтей может быть обусловлено накоплением меланина, гемосидерина и других пигментов.Пигментированной может быть вся ногтевая пластинка, пигментация может быть частичной, в виде продольных и поперечных пятен и полос. Пигментирован¬ ными могут быть все или несколько ногтевых пластинок кистей и стоп. Нормальная окраска ногтей может изменяться по самым разным причинам как экзогенного, так и эндогенного характера.ЭритронихияЭритронихия является отражением состояния микроциркуляции в ногтевом ложе. Сплошное красновато-синюшное окрашивание характерно для венозного стаза и встречается при сердечной недостаточности в сочетании с акроцианозом и цианозом губ. Неравномерное розовато-красное окрашивание над луночкой ногтя бывает при недостаточности артериального кровообрашения в дисталь¬ ных фалангах пальцев. Кроме того, эритронихия характерна для псориаза, красного плоского лишая, вторичного амилоидоза, болезни Дарье, буллезного эпидермолиза. При псориазе в случае подногтевой папулы имеется также они- холиз.Эритронихия может быть признаком новообразований в области ногтевого ложа (гемангиома, гломусная опухоль, энхондрома и др.). Этот симптом бывает выражен при заболеваниях системы кроветворения, васкулитах и нарушениях коагуляции и гемостаза (например, при гемофилии, тромбоцитопении, приеме антикоагулянтов). Фиолетово-красное окрашивание ногтя характерно для ранних стадий подногтевой посттравматической гематомы. Геморрагические высыпания в области паронихия могут свидетельствовать о дебюте системной красной волчан¬ ки, дерматомиозита, геморрагического васкулита.МеланонихияМеланонихия (коричневое или черное окрашивание) вызывается рядом инфек¬ ционных агентов (грибы-дерматофиты, дрожжеподобные грибы, протей и др.) (рис. 58-14). В других случаях оно бывает связано с искусственным прокрашивани-
БОЛЕЗНИ НОГТЕЙ 879Рис. 58-14. Меланонихия (наблюдение проф. В.Ю. Васеновой).ем ногтя при использовании различных препаратов (нитрат серебра*, марганцево¬ кислый калий) и декоративных покрытий, а также с контактом с табаком.Такое окрашивание характерно также для меланоцитарных образований в обла¬ сти ногтевого ложа (невусы, меланома).Начальные проявления меланомы в области концевой фаланги пальца харак¬ теризуются вовлечением в процесс только одного пальца, нечеткими границами очага поражения, первичной локализацией в области лунки ногтя, постепенным распространением пигментации на околоногтевой валик и подушечку пальца, а также сохранением темного участка по мере отрастания ногтевой пластинки.Продольная полоса на ногтевой пластинке (продольная меланонихия) бывает признаком некоторых этнических особенностей, витилиго и описана у ВИЧ-инфи¬ цированных пациентов на фоне длительного приема различных медикаментов.Зеленый цвет ногтейЗеленый цвет ногтевой пластинки может быть обусловлен эволюцией подног¬ тевой гематомы или инфекционным процессом (вызванным кокковой флорой, синегнойной палочкой и др.) (рис. 58-15).Голубое (серое) окрашивание ногтейГолубое (серое) окрашивание ногтей встречается при длительном приеме неко¬ торых медикаментов (антималярийные препараты, фенотиазиды и др.), а также при аргирии (избыточное содержание ионов серебра в организме). Кроме того, изменение цвета ногтей на голубой бывает и при использовании в дерматологиче¬ ских целях растворов, содержаших сульфат меди.ГИПЕРТРОФИЧЕСКИЕ ИЗМЕНЕНИЯ НОГТЕЙМногие дерматозы, системные и наследственные заболевания сопровождаются гипертрофией, утолшением ногтей. Различают три разновидности этой онихо- дистрофии: онихауксис — увеличение размера, толщины отдельных ногтевых пластинок кистей или стоп; онихогрифоз — искривление и утолщение ногтевых пластинок; пахионихия — неконтролируемая пролиферация текстуры ногтевой пластинки и ногтевого ложа, обусловленная наследственной патологией.
880ЧАСТНАЯ ДЕРМАТОЛОГИЯРис. 58-15. Зеленое окрашивание (синегнойная палочка) (наблюдение проф. В.Ю. Васеновой).При псориазе, красном плоском лишае, экземе, а также при онихомикозах в результате хронического воспаления в виде инфильтрата ногтевого ложа проис¬ ходит активизация процессов ороговения от матриксной зоны, распространяю¬ щихся на всю структуру ногтевой пластинки, что сопровождается интенсивным формированием гиперкератоза ногтя и ногтевого ложа.ОнихауксисКлинически онихауксис характеризуется увеличением размеров, утолщением ногтя, потерей прозрачности и нормальной окраски за счет развития подногтевых роговых масс и вследствие утолщения самой роговой пластинки. Поверхность ногтя становится неровной, цвет — серым, темно-серым, бурым, почти черным, в зависимости от характера заболевания или повреждения, лежащих в основе раз¬ вившейся гипертрофии ногтей (рис. 58-16).Гипертрофия ногтя может развиться на одном или нескольких пальцах рук и ног. Наиболее часто поражаются ногти больших пальцев. В зависимости от при¬ чины, обусловившей изменение ногтя, онихауксис может сопровождаться гипер¬ кератозом ладоней, подошв, а также паронихией.В патогенезе гипертрофии ногтей наибольшее значение имеют травмы ног¬ тевого ложа или ногтевых валиков. Известен гипертрофический тип поражения ногтей при псориазе, экземе, грибковых инфекциях — трихофитии, руброфитии, эпидермофитии и др., при воспалительных процессах ногтевого ложа и ногтевых валиков, при эндокринопатиях, при обморожениях, ожогах и других травматиче¬ ских повреждениях ногтевых фаланг пальцев.ПахионихияПахионихия является наследственным заболеванием гетерогенного типа и характеризуется поражением ладоней и подошв, ногтевых пластинок, слизистых оболочек, описанным в 1906 г. J. Jadassohn, F. Lewandowsky.Все или почти все ногтевые пластинки утолщаются за счет выраженного подногтевого гиперкератоза. Ногтевые пластинки становятся очень плотными.
БОЛЕЗНИ НОГТЕЙ881Рис. 58-16. Онихауксис с подногтевым гиперкератозом (наблюдение проф. В.Ю. Васеновой).особенно в дистальной части, и приобретают мутный желто-коричневый или темно-коричневый цвет (рис. 58-17). С увеличением толщины ногтя усилива¬ ется давление на ногтевое ложе и формируется болезненность в этой области. Возникают затруднения по выполнению элементарных действий в быту или на работе, что ухудшает качество жизни.Рис. 58-17. Пахионихия (наблюдение проф. Ю.С. Бутова).
882 ЧАСТНАЯ ДЕРМАТОЛОГИЯ^ Для размягчения ногтевых пластинок используют 30-40% уреопласг^, 35% сали-5 цшювый коллодий, бифоназол (пластырь «Микоспор?^), с последующим удале- ^ нием гиперкератотических масс. Внутрь назначают витамин А по 200 ООО ЕД/сут в течение длрггельного времени, ацитретин (тигазон* или неотигазон*) из расчета 1-2 мг на килограмм массы тела на 6 мес с постепенным снижением дозы.СклеронихияСклеронихия - это приобретенная ониходистрофия, характеризующаяся осо¬ бой твердостью всех ногтевых пластинок кистей и стоп.Клинически склеронихия проявляется утолщением ногтевых пластинок, поте¬ рей эластичности и отделением их от ложа по типу онихолизиса. При этом ногти приобретают желтоватый или коричневый цвет, луночка исчезает. Поперечная и продольная оси ногтя становятся изогнутыми. Рост ногтей резко замедлен, кути¬ кула исчезает. Процесс начинается обычно на всех пальцах одновременно и длится от нескольких месяцев до нескольких лет, с тенденцией к самоизлечению.Гиппократовы ногтиТермином «гиппократовы ногти» обозначают деформацию ногтей и пальцев рук. Концевые фаланги пальцев увеличиваются в размерах, становятся широкими, выпуклыми, а ногти приобретают куполообразную форму или форму часового стекла, сохраняют блестящую поверхность и нормальную окраску, но становятся более мягкими. Усилена кривизна ногтевой пластинки в поперечном, продольном, передне-заднем направлениях, иногда свободный край ногтя несколько изогнут книзу. Ногтевые валики обычно имеют синюшную, застойную окраску,В начальной фазе заболевания эти изменения выражены слабо, позднее дефор¬ мация становится все более отчетливой. Эта дистрофия наблюдается при эмфизе¬ ме, туберкулезе, бронхиальной астме, опухолевых процессах в легких, у больных лейкозами, язвенным колитом, а также у бальных сердечно-сосудистыми заболе¬ ваниями, при венозном застое в конечностях и т.д.Гиппократовы ногти представляют собой обычно стойкие изменения, однако в ряде случаев наступает больший или меньший регресс изменений при устранении факторов, обусловивших их развитие.L62.8. ОНИХИИ И ПАРОНИХИИ ПРИ КОЖНЫХ БОЛЕЗНЯХ Онихии и паронихии при псориазеИзменения ногтей при псориазе выявляются примерно у 50% больных, а при псориатическом артрите — у 80% (Reich К., 2009).Различают 3 основных типа ониходистрофий при псориазе:<0- связанные с поражением матрицы ноггя;о- изменение ногтя, обусловленное поражением ногтевого ложа;❖ поражение ногтевой пластинки, формирующееся при первичном псориазе, с локализацией процесса в зоне ногтевых валиков.Наиболее часто встречающейся формой псориатической онихии является наперстковидная дистрофия. Ко второй форме относят псориатический онихо- лиз. При этом важным клиническим симптомом является появление на ногтевой пластинке узкой розовой или красной полоски, отторгающейся от ложа части ногтя. Третья клиническая разновидность псориатической онихии характеризует¬ ся разнообразными изменениями цвета, конфигурации, толщины и консистенции пораженных ногтевых пластинок. Изменения чаще начинаются с проксимальной части ногтя. Деформация начинается с появления в области луночки глубоких борозд Бо. В начальной стадии поражение очень напоминает клиническую кар¬ тину руброфитии, что вызывает большое количество диагностических ошибок. Нередко онихия протекает в виде эритематозных («масляных») пятен розово-
БОЛЕЗНИ НОГТЕЙ 883красного цвета, просвечивающих сквозь ногтевую пластинку, и в виде точечных и полосовидных кровоизлияний темно-красного, позднее черного цвета, напо¬ минающих занозу.Из других видов ониходистрофий при псориазе наблюдается онихомадезис, а также псориатическая паронихия.Терапия псориатического поражения ногтей представляет определенные труд¬ ности и зачастую бывает малоэффективна. Наиболее эффективными препаратами для лечения являются адалимумаб, alefacept»’, efalizumab^, этанерцепт (etanercept), иинфликсимаб (infliximab) (ремикейд*).К. Saleem и W. Azim предложена методика введения триамци полона в зону матрицы ногтя после проводниковой анестезии. Разрешение онихолизиса было отмечено в 40,5% случаев, гиперкератоза — в 57%, исчезновение «симптома наперстка» — у 57,7% больных.Онихии и паронихии при красном плоском лишаеКлиническая картина ониходистрофий у больных красным плоским лишаем отличается большим разнообразием. Основной клинической формой являются продольные борозды, чередующиеся с продольными гребешками на поверхности ногтевой пластинки. На дне борозд в результате расщепления ногтевой пластинки происходит образование трещин, развивается гапалонихия.Нередко при красном плоском лишае наблюдаются «симптом наперстка», они- хошизис, узуры и койлонихия в дистальной части ногтевой пластинки. Реже при этом дерматозе встречаются анонихия и птеригиум ногтя.Все клинические формы онихий при красном плоском лишае могут быть в раз¬ личных сочетаниях у одного и того же больного и часто являются стадиями раз¬ вития одного и того же процесса.Онихия при экземе и атопическом дерматитепри экземе поверхность ногтевых пластинок становится неровной, шерохова¬ той, тусклой, цвет становится желтовато-серым, могут появиться борозды Бо, в некоторых случаях исчезают луночки. При вовлечении в процесс ногтевого ложа может развиться подногтевой гиперкератоз, на поверхности ногтя появляется «симптом наперстка». У больных АД, помимо аналогичных изменений, иногда появляются узуры и «лаковые ногти» — ногтевая пластинка становится выпуклой и блестящей за счет постоянного расчесывания зудящих очагов.Онихия при алопецииОсновным клиническим проявлением ониходистрофии при алопеции явля¬ ется «симптом наперстка». В отличие от псориаза, точечные углубления обычно поверхностны и расположены рядами в виде линий или полос. Иногда на поверх¬ ности ногтевых пластинок возникают борозды Бо, лейконихия. онихошизис.ПОРАЖЕНИЕ АППАРАТА НОГТЯ ПРИ ВНУТРЕННИХ, ИНФЕКЦИОННЫХ, НЕРВНЫХ, ПСИХИЧЕСКИХ, ЭНДОКРИННЫХ И ДРУГИХ СИСТЕМНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ L60.5. СИНДРОМ ЖЕЛТЫХ НОГТЕЙСиндром желтых ногтей сопровождается наличием желтой пигментации, дис¬ трофических изменений ногтей, чаще на кистях, на фоне патологии лимфатиче¬ ской системы, органов дыхания, либо злокачественного новообразования. При этом рост ногтевых пластинок резко замедляется, окраска становится бледно- желтой, позже исчезает луночка и кутикула. В ряде случаев желтая пигментация ногтей предшествует разврггию лимфатических отеков, в других — лимфедема является первичной.і
884 ЧАСТНАЯ ДЕРМАТОЛОГИЯ5: ГРИБКОВЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯЩ Грибковые инфекции ногтей — онихомикозы — остаются одной из наиболееgc СЛОЖНЫХ проблем дерматологии, в зависимости от типа возбудителя и длитель¬ ности процесса клиническая картина может варьировать от онихолизиса до онихогрифоза. Сходство грибковых и негрибковых заболеваний ногтей часто обусловливает определенные диагностические трудности. Можно выделить сле¬ дующие клинические формы онихомикоза: поверхностный белый онихомикоз, при котором поражается только дорсальная поверхность ногтевой пластинки; нор¬ мотрофический тип поражения, характери.зующийся изменением цвета ногтя, — он становится белесым, желтым, серым, иногда черным; поражение по типу онихо- лиза, когда ногтевая пластинка разрушается или отслаивается от ногтевого ложа; гипертрофический тип поражения, вплоть до онихогрифоза — при этом ноготь утолщается, изменяется его цвет.А51.2. ПЕРВИЧНЫЙ СИФИЛИС ДРУГИХ ЛОКАЛИЗАЦИЙВ первичном периоде сифилиса шанкр может локализоваться в мягких тканях вокруг ногтя и выглядеть как эрозия или ссадина. При гипертрофическом шанкре образование напоминает пиогенную гранулему. Шанкр-панариций имеет большое сходство с пиококковым панарицием. Он отличается сильной болезненностью и длительным течением — иногда до нескольких месяцев.у больных вторичным сифилисом дистрофические изменения ногтей характе¬ ризуются появлением на поверхности ногтевой пластинки продольных гребешков, реже поперечньЕх борозд. Может возникнуть язвенная паронихия за счет появ¬ ления папул в области заднего и бокового валиков и на ногтевом ложе. Иногда наблюдается «симптом наперстка» с крупными, глубокими вдавленнями на ногте.А54.9. ПОРАЖЕНИЕ НОГТЕЙ ПРИ ГЕНЕРАЛИЗОВАННОЙ ГОНОРЕЕПри гонорее ногтевые пластинки становятся тусклыми, с явлениями подногте- вого гиперкератоза. Иногда наблюдаются явления частичного или полного онихо¬ лизиса, вплоть до анонихии.А18. ТУБЕРКУЛЕЗНЫЕ ПОРАЖЕНИЯ НОГТЕЙУ больных туберкулезом легких часто встречаются гиппократовы пальцы с изменениями ногтевых пластинок в виде часовых стекол. Первичное пораже¬ ние кожи в области ногтевых фаланг является разновидностью бородавчатого туберкулеза кожи и характеризуется появлением небольшого гладкого серовато¬ красного бугорка, на поверхности которого в дальнейшем появляются бородавча¬ тые разрастания.НОВООБРАЗОВАНИЯ АППАРАТА НОГТЯНовообразования ногтей подразделяются на доброкачественные и злокаче¬ ственные. К доброкачественным относятся бородавки, фибромы, хондромы, сино¬ виальные и дермоидные кисты, гломусные опухоли, пиогенная гранулема.Основным злокачественным новообразованием ногтей является меланома.Первыми признаками подногтевой меланомы являются паронихии (симптом Хатчинсона). Если меланома располагается в области ногтевой матрицы, ее проявления могут ограничиваться коричневой продольной линией на ногтевой пластинке. Цвет меланомы может быть от черного до желтовато-коричневого, от прозрачно-серого до красного. Характерны боль, увеличение размера пигмен¬ тации и ее интенсивности, продольное расщепление и дистрофия ногтя, стойкие паронихии. Подногтевая меланома составляет около 10% меланом и обнаружива¬ ется преимущественно на подошвах и под ногтями больших пальцев ног. Лечение зависит от гистологической оценки степени инвазии опухоли и наличия метаста-
БОЛЕЗНИ НОГТЕЙ 885зов. производят широкое иссечение очага поражения с захватом здоровой кожи на g 5 см, экстирпацию лимфатических узлов, рентгено- и химиотерапию. ЩСПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ ^Ариевич А.М., Шецирули Л.Т. Патология ногтей. — Тбилиси, 1976.Васенова В.Ю., Бутов Ю.С. Болезни ногтей. Практическая дерматокосметология: Учебное пособие / Под ред. С.Н. Ахтямова, Ю.С. Бутова. — М.; Медицина, 2003.Дифференциальная диагностика кожных болезней: Руководство для врачей, — М.: Медицина, 1989.Иванов О.Л. Кожные и венерические болезни. - М.: Медицина, 1997.Кожные болезни и инфекции, передающиеся половым путем: Руководсгво для врачей /Под ред, Ю.С, Бутова. - М.: Медицина, 2002.Сергеев Ю.В., Сергеев А.Ю. Онихомикозы. — М.: ГЭОТАР Медицина, 1998.Фицпатрик Т., Джонсон Р., Вулф К., Полано М., Сюрмонд Д. Дерматология. - М.: Практика-МсСгау-Ні11,1999.Шеклаков Н.Д. Болезни ногтей. - М.; Медицина. 1975.Anderson К.А., Bartell H.L., Olsen Е.А. Leukonychia related to vorinostat // Arch Dermatol. —2009 Nov. - Vol. 145(11). - P. 1338-1339.Baran R., Juhlin L. Photo-onycholysis due to tetracycline // Photodennatol Photoimmunol Photomed. - 2002. - Vol. IS. - P. 202-207.Gupta A.K., Cooper E.A. Psoriatic nail disease; quality of life and treatment //J. Cutan. Med.Surg. - 2009 Sep-Oct. - Vol. 13, Suppl 2. - P. S102-106.Jadhav V.M., Mahajaii P.M., Mhaske C.B. Nail pitting and onycholysis // Residents corner. —2009. - Vol. 75, N 6. - P. 631-633.Reich K. Approach to managing patients with nail psoriasis // J. Eur. Acad. Dermatol, Vene- reol. - 2009 Sep. - Vol. 23, Suppl 1, - P, 15-21.Saleem K., Azim W. Treatment of nail psoriasis with a modified regimen of steroid injections //J. Coll Physicians Surg Pak. - 2008 Feb. - Vol. 18(2). - P. 78-81.Tosti A., Piraccani B., Dermatologic diseases. In: Scher R.K., editor. Nails Diagnosis, Therapy and Surgery, 3edition, - Phiadelphia: Saunders: 2005. - 116 p.Yung A,, Johnson P., Goodfield M.J.D. Isotretinoin - induced elkonyxis // Br. J. Dermatol. - 2005. - Vol. 153. - P. 669-670.
Глава 59 РозацеаРозацеа {acne rosacea, розовые угри, акне розовые) — хроническое мультифакториальное рецидивирующее заболевание, преимуще¬ ственно кожи лица, клинически проявляющееся эритемой, телеанги- эктазиями и папулопустулами. Название заболевания происходит от лат. rosaceus — розовый (Адаскевич В.П., 2005; Потекаев Н.Н., 2007).КОДЫ по МКБ-10L71. Розацеа.L71.1. Ринофима.L71.8. Другой вид розацеа.L71.9. Розацеа неуточненного вида.КЛАССИФИКАЦИЯОбщепризнанной классификации розацеа в настоящее время нет. Ниже приведена классификация G. Plewig, A.M. Kligman (1993).Классическая розацеа:❖ эпизодическая эритема (розацеа-диатез);-о- розацеа I степени; эритематозно-телеангиэктатическая — пер- систирующая эритема и единичные телеангиэктазии; розацеа II степени: папулопустулезная — персистирующая эри¬ тема, многочисленные телеангиэктазии, папулы, пустулы; розацеа III степени: пустулезноузловатая — персистирующая эритема, обилие телеангиэктазий, папулы, пустулы, воспали¬ тельные отечные узлы.Клинические варианты розацеа:^ персистирующий отек лица (болезнь Морбигана);❖ офтальморозацеа;❖ люпоидная или гранулематозная розацеа;❖ стероидная розацеа;❖ грамнегативная розацеа;❖ конглобатная розацеа; молниеносная розацеа;❖ галогенобусловленная розацеа;фимы при розацеа: гнатофима (подбородок), отофима (ухо), метафима (лоб) и блефарофима (веки).ЭПИДЕМИОЛОГИЯЗаболеваемость розацеа, по данным разных авторов, колеблется от 0,5 до 52%, встречается у женщин и мужчин в возрасте старше
РОЗАЦЕА 887зо лет, достигая пика в 40-60 лет. Женщины болеют в 3 раза чаще, однако у муж¬ чин розацеа протекает тяжелее, включая формирование ринофимы. Заболевание выявляется у всех рас, но преимущественно страдают светлокожие и светлово¬ лосые люди. Так, например, англичане называют розацеа «приливы кельтов» (Потекаев Н.Н., 1999; Русак Ю.Э. и др., 2002; Weston W.L. et al., 2000; Nazir S.A. et al.. 2004; Diamantis S. et al, 2006).ЭТИОЛОГИЯ и ПАТОГЕНЕЗДо сих пор этиология розацеа не совсем ясна. По данным отечественных и зару¬ бежных авторов, существует ряд теорий возникновения розацеа. Считается, что причиной формирования розацеа моїут быть заболевания желудочно-кишечного тракта, инвазия Helicobacter pilori, нейроэндокринные дисфункции в перименопау- зе у женщин, нарушения иммунной системы, активизация Demodex folliculorum и ряд экзогенных факторов.Согласно современным представлениям, розацеа является нолиэтиологичным заболеванием, ведущая роль в патогенезе которого отводится ангионеврозу, обу¬ словленному экзо- и/или эндогенными факторами.Определенную роль в развитии розацеа играют физические факторы (перепа¬ ды температур, ионизирующая радиация, сильный ветер, инсоляция), активные физические упражнения, лекарственные препараты и технологии (раздражающие косметические процедуры, длительное местное применение кортикостероидных препаратов), употребление горячей пищи, острых приправ, перца и консерван¬ тов, кофе, злоупотребление алкоголем. Это обеспечивает дилатацию сосудов, прилив крови к коже лица, как за счет непосредственного сосудорасширяющего эффекта, так и возможного рефлекторного воздействия на сосуды через п. vagus (Курдина М.И. и др., 1998; Черняк А.Я., 2002).Указывается на связь появления розацеа с заболеваниями желудочно-кишечного тракта и гепатобилиарной системы, включая рефлюкс-эзофагит, хронический гастрит, гастродуоденит, холецисто-ангиохолит, энтероколит, желчнокаменную болезнь, язвенную болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, хронический панкреатит (Черняк А.Я., 2002; Zandi S. et al., 2003). Есть данные о развитии розацеа на фоне гипербактериемии Helycobacter pylori, известного как этиологический агент хронического активного гастрита типа В и язвенной болезни желудка и двенадца¬ типерстной кишки (Шугинина Е.А. и др.. 2001; Русак Ю.Э. и др., 2002; Карлова В.В. и др., 2005; Молочков А.В. и др., 2005; Синькевич Е.Р., 2005; Zandi S. et al., 2003). Однако на фоне успешной эрадикационной терапии у 50% больных язвенной болезнью желудка, страдающих розацеа, сохранялась эритема и папулопустулы, что, вероятно, обусловлено нейрососудистой реакцией (Herr Н. et al., 2000).Дискутируется роль клещей Demodex folliculorum {longo и brevis) в развитии розацеа. Частота обнаружения этих клещей у больных варьирует от 40 до 95%, они выявляются преимущественно при папулопустулезной форме и в меньшем проценте — при эритематозной и инфильтративной (Бутов Ю.С., 2003, 2006; Georgala S. et al., 2001; Forton F. et al., 2005). Остается спорным значение патоген¬ ных микроорганизмов при розацеа. По данным Н.А. Иконниковой (2005), у 63,1- 75,2% больных розацеа обнаруживались St epidermidis и St. Haemolyticus. Другими авторами было показано, что при бактериологических исследованиях содержимое пустул в большинстве случаев оказывалось стерильным.Показана возможность развития розацеа при овариальной и гипофизарной дис¬ функции, патологии щитовидной железы и других эндокринопатиях. Некотв^ женщины указывают на связь появления розацеа с беременностью, менструациеи^' приемом пероральных контрацептивов, климаксом, что свидетельствует о функци¬ ональных нарушениях в системе гипофиз-гонады-надпочечники (Курдина М.И., 1998; Разнатовский К.И., 2005).
888 ЧАСТНАЯ ДЕРМАТОЛОГИЯДисфункция центральных отделов нервной системы сопровождается сниже¬ нием Р'Эндорфина — опиатного нейропептида, приводя к микроциркуляторным нарушениям в области лица. При этом развивается венозный стаз в зоне оттока Venae facialis sive angularis, что соответствует наиболее частой локализации розацеа (Разнатовский К.И., 2005; Галкина О.А,, 2007). Объективно уменьшается кро- воток в области лицевой артерии, обусловленный ангаоневрозом в зоне иннер¬ вации тройничного нерва, это выявляется при ультразвуковой допплерографии (Разнатовский К.И., 2005; Lonne-Rahm S., 2004). При обследовании больных розацеа выявлены вегето-сосудистые реакции, связанные с дисбалансом симпати¬ ческой и парасимпатической нервной системы.В настоящее время считается, что дилатация сосудов при розацеа обусловлена повреждением соединительнотканного каркаса дермы и формированием акти¬ нического эластоза. Методом электронной микроскопии выявляются аномалии эндотелия капилляров.Известно, что ряд медиаторов, включая эндорфины, брадикинин, субстанцию Р и гистамин, вызывают реакцию приливов. Сообщается, что у больных розацеа выявляется активация каллекреин-кининовой системы плазмы крови с увеличе¬ нием продукции брадикинина, который вызывает дилатацию преимущественно артериол кожи лица и повышение их проницаемости, обеспечивая развитие стой¬ кой гиперемии и отечности (Синькевич Е.Р., 2005; Молочков А.В., 2005).Имеются данные о развитии дисбаланса в клеточном и гуморальном звене имму¬ нитета, обусловленного достоверным повышением CD3, CD4 на фоне снижения CD8 и повышением циркулирующих иммунных комплексов у 70% больных аспе rosacea (Курдина М.И., 1998; Бутов Ю.С., 2003). Обнаружение антинуклеарных антител к лимфоцитам, коллагену IV типа, отложений иммуноглобулинов в зоне базальной мембраны является признаком солнечного эластоза и свидетельствует о форми¬ ровании аутоиммунных реакций. С помощью морфологического исследования были выявлены периваскулярные и перифолликулярные лимфогистиоцитарные инфильтраты и фрагментация коллагеновых и эластических волокон, сходные с изменениями при актиническом эластозе (Галкина О. А., 2007).Известны ассоциации розацеа с карциноидным синдромом, мастоцитозом, мигренью, себореей, болезнями фолликулов и сальных желез.Таким образом, приведенные данные свидетельствуют об отсутствии универ¬ сального этиологического фактора в развитии розацеа. На сегодняшний день большинство авторов рассматривают розацеа как вариант патологической реак¬ ции сосудов на эндо- и экзогенные факторы, приводящей к формированию поли¬ морфной клинической картины,КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА Эпизодическая эритема (прерозацеа, розацеа-диатез)Эпизодическая эритема (прерозацеа, розацеа-диатез) характеризуется прехо¬ дящей ливидной эритемой с субъективными ощущениями жара и покалывания, преимущественно центральной зоны лица, возникающей под влиянием провоци¬ рующих факторов.Розацеа I степени (эритематозно-телеангиэктатическая)Эритема становится персистирующей, ярко-красного цвета, распространяясь на лоб, боковые поверхности щек, подбородок, шею (рис. 59-1). Формируются единичные телеангиэктазии (рис. 59-2). Гистологически выявляют расширенные кровеносные и лимфатические сосуды, иногда неспецифический периваскулярный лимфоцитарный инфильтрат.
РОЗАЦЕА 889Рис. 59-1. Эритематозная форма роза- цеа.Рис. 59-2. Эритематозно-телеангиэкта-тическая форма розацеа.
>с:890 ЧАСТНАЯ ДЕРМАТОЛОГИЯРозацеа II степени (папулопустулезная)На фоне багрово-синюшной стойкой эритемы возникают множественные телеангиэктазии, изолированные или сгруппированные воспалительные розово¬ красные папулы размером 3-5 мм, склонные к персистенции, а также диффуз¬ ное уплотнение кожи. В дальнейшем формируются папулопустулы и пустулы со стерильным содержимым (рис. 59-3). Гистологически определяют перифол- ликулярный и перигландулярный воспалительный инфильтрат из лимфоцитов, гистиоцитов, плазмоцитов, полиморфноядерных лейкоцитов. При наличии пустул выявляют спонгиоз фолликулярной воронки, атрофию фолликулов и деструкцию коллагеновых волокон.Розацеа III степени (пустулезноузловатая)Сохраняются стойкая застойно-синюшная эритема, множественные телеанги¬ эктазии, папулы и пустулы. Прогрессирующая гиперплазия сальных желез и сое¬ динительной ткани приводит к образованию воспалительных узлов и инфильтра¬ тов с формированием фим: ринофима (нос), гнатофима (подбородок), метафима (лоб), отофима (ушные раковины), блефарофима (веки). Иногда другие симптомы розацеа могут отсутствовать. Ринофима встречается практически исключительно у мужчин и клинически проявляется увеличением размеров носа, его асимметрией, многочисленными крупными телеангиэктазиями, расширенными устьями саль¬ ных желез, из которых при надавливании освобождается беловатый пастообраз¬ ный секрет. Гистологически выделяют гландулярную (железистую), фиброзную, фиброангиоматозную и актиническую формы ринофимы.При всех клинических формах розацеа в устьях сально-волосяных фолликулов могут быть обнаружены клещи Demodexfolliculorum и личинки.Рис. 59-3. Папулопустулезная форма розацеа.
РОЗАЦЕА 891Кроме описанной выше классической розацеа, выделяют клинические вари¬ анты течения заболевания, характеризующиеся атипичными клиническими про¬ явлениями.ОфтальморозацеаПо данным разных авторов, частота поражения глаз при розацеа составляет от 20 до 60%; клинически оно проявляется блефаритом, конъюнктивитом, хала- ЗИОІЮМ, иритом, иридоциклитом, кератитом. Субъективно пациенты отмечают чувство жжения, слезотечение, светобоязнь, зуд, болезненность и ощущение ино¬ родного тела, при тяжелом течении розацеа-кератита возможно резкое снижение остроты зрения или его полная потеря.Люпоидная или гранулематозная розацеаПо клинической картине сходна с розацеаподобным туберкулидом Левандов- ского и характеризуется наличием множественных розовато-коричневого цвета папул с блестящей поверхностью, плотно прилегающих друг к другу с формирова¬ нием бугристой поверхности. При диаскопии возможно выявление желто-бурых пятен, похожих на симптом «яблочного желе» при туберкулезе.Стероидная розацеаСтероидная розацеа формируется при длительном топическом применении сильных, преимущественно фторированных, кортикостероидов и клинически про¬ является феноменом «стероидной кожи» с легкой субатрофией, темно-багровой эритемой, множественными телеангиэктазиями и папулопустулами. Характерен синдром «отмены».Конглобатная розацеаКонглобатная розацеа характеризуется появлением папуло-нодулярных эле¬ ментов и крупных абсцедируюших узлов, что связывают с приемом галоген¬ содержащих препаратов, гормональными дисфункциями и гинекологической патологией. Rosacea fulminans — наиболее тяжелый вариант конглобатной розацеа. Болеют только молодые женщины. На фоне отечной багрово-синюшной эрите¬ мы образуются воспалительные узлы, сливающиеся в мощные флюктуирующие конгломераты с синусами и фистулами. Общее состояние, как правило^ страдает незначительно.Грамнегативная розацеаГрамнегативная розацеа развивается как осложнение нерациональной анти- биотикотерапии, клинически проявляясь многочисленными фолликулитами или кистами. При бактериологическом исследовании содержимого кист и фолликулов выделяют грамотрицательные бактерии (энтеробактерии, синегнойная палочка, протей).Розацеа с солидным персистирующим отеком (розацеа-лимфедема, или болезнь Морбигана)Розацеа с солидным персистирующим отеком (розацеа-лимфедема, или болезнь Морбигана) — редкая, не всегда диагностируемая форма, при которой наблю¬ даются стойкий плотный отек верхней половины лица (лоб, веки, переносица), обусловленный лимфостазом и фиброзом, а также единичные телеангиэктазии и папулы.ДИАГНОСТИКАДиагностика основана на характерных клинических симптомах и данных анамнеза. Комплексное лабораторное и инструментальное исследование является скрининговым и направлено на выявление сопзтствующих заболеваний как воз¬
892 ЧАСТНАЯ ДЕРМАТОЛОГИЯможных этиологических факторов дерматоза. Рекомендуют проводить клиниче¬ ский анализ крови и мочи, бргохимический анализ крови с определением пече¬ ночных проб, исследование гормонального статуса, ультразвуковое исследование органов брюшной полости и малого таза, щитовидной железы, фиброгастродуо- деноскопическое исследование желудка и двенадцатиперстной кишки. По пока¬ заниям проводят консультации невропатолога, офтальмолога, гастроэнтеролога, эндокринолога, гинеколога,ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКАРозацеа дифференцируют с вульгарными угрями, периоральным дерматитом, розацеаподобным туберкулидом Левандовского, дискоидной красной волчанкой, красной зернистостью носа, карциноидным синдромом, фотодерматозом поли¬ морфным, себорейным дерматитом, синдромом Рандю-Ослера-Вебера.Вульгарные угри характеризуются комедонами, фолликулярными папулопу- стулами, узлами на фоне себореи, нередко с поражением кожи спины и груди. Заболевание регистрируется преимущество в пубертатном периоде, разрешается атрофичными рубцами.Розацеоподобный туберкулид Левандовского проявляется розовато¬ коричневыми узелками, иногда с центрально расположенными пустулами, ссыха¬ ющимися в корочку с образованием рубчиков на фоне эритемы и телеангиэктазий с резко положительной реакцией на туберкулин.При дискоидной красной волчанке в центральной зоне лица формируются сли¬ вающиеся между собой небольшие розовато-красные пятна с четкими границами, с образованием инфильтрированных очагов («феномен бабочки»), покрытых серовато-белыми чешуйками с фолликулярным гиперкератозом. Удаление чешуек болезненно (симптом Бенье-Мещерского), а на их нижней поверхности опреде¬ ляются шипики (феномен «дамского каблучка»). Процесс разрешается рубцовой атрофией.Красная зернистость носа — редкий генетически детерминированный дерматоз. Болеют дети. Заболевание характеризуется розовато-синюшной эритемой носа, на поверхности которой отмечается обилие капелек пота, сочетается с нарушением периферического кровообращения и гипергидрозом ладоней и подошв. Папулы и телеангиэктазии отсутствуют.Карциноидный синдром развивается при опухолях кишечника, реже желудка и бронхов. Характерны периодическая эритема лица и телеангиэктазии, а также симптомы общей интоксикации.Фотодерматоз полиморфный — рецидивирующее сезонное заболевание, прояв¬ ляющееся полиморфной сыпью на открытых участках лица, шеи, груди, рук в виде эритемы, везикул, везикулопапул, сопровождающихся зудом.При себорейном дерматите формируются эритематозно-сквамозные очаги с четкими границами, папулами и бляшками, которые покрыты жирными серовато¬ желтыми чешуйками. Локализуется в зонах максимальной концентрации сальных желез: в центральной части лица, на границе волосистой части головы, заушных складок, области груди.Синдром Рандю-Ослера-Вебера (ангиоматоз наследственный семейный гемор¬ рагический) — генетически аутосомно-доминантное заболевание, проявляется у детей множественными телеангиэктазиями кожи лица, шеи, груди, ладоней и слизистых оболочек полости носа и желудочно-кишечного тракта, сопровождаясь рецидивирующими кровотечениями.ЛЕЧЕНИЕЦелесообразным в лечении розацеа является диета с исключением алкоголя, острой, пряной пищи, копченостей. Рекомендуется исключить провоцирующие
РОЗАЦЕА 893факторы, вызывающие приливы крови к лицу, применение раздражающих косме- 3 тических средств, избегать чрезмерной инсоляции с нанесением фотопротекторов g (с фактором защиты не менее 15) (Buechner S.A., 2005). Важен деликатный регу- g лярный уход за кожей с использованием мягких очищающих эмульсий и кремов.В начальной эритематозной стадии рекомендуют холодные примочки с настоя¬ ми лекарственных трав (ромашка, череда, шалфей, зверобой, корень алтея), 1 -2% раствором борной кислоты, 1-2% раствором резорцина, оказывающие сосудосу¬ живающее, противозудное и противовоспалительное действие.Всем пациентам показан ротационный массаж, оказывающий лимфодренаж¬ ный и противоотечный эффект. Массаж проводится ежедневно утром и вечером кругообразными поглаживаниями области носа, лба и щек в течение нескольких минут, можно использовать кубики льда из растворов, применяемых для примо¬ чек, жидкий азот или снег угольной кислоты.Показаны препараты, корректирующие состояние вегетативной нервной систе¬ мы: сульпирид (эглонил*) 50-100 мг 2 раза в день, глицин 1-2 таблетки под язык 3 раза в день, ново-пассит* по 2,5-5 мл 3 раза в день во время еды, афобазол* по таблетке 3 раза в день.При лечении воспалительной розацеа легкой степени (эритема, 5-10 папул, пустулы единичные или отсутствуют) рекомендуют применение наружной тера¬ пии в сочетании с метронидазолом (трихопол*), а также плазмаферез.В острой стадии показаны примочки и водные лосьоны (см. выше), в подо- строй — азелаиновая кислота (скинорен* — гель), полуспиртовые лосьоны с метронидазолом или серой, 0,75% или 1% гель или 3 5% метронидазоловая паста или крем. Сера и метронидазол (трихопол*) оказывают противовоспалительное, антибактериальное (в отношении St aureus, St epidermidis, Propionibacterium acnes, Malassezia furfur и др.) и акарицидное действие.Азелаиновая кііслота* представляет собой природную насыщенную дикарбо- новую кислоту, обнаруживаемую в организме человека, пшенице, ржи, ячмене. Препарат зарегистрирован в России под названием Скинорен. 20% крем и 15% гель являются препаратами первой линии при лечении папулопустулез¬ ных форм розацеа. Азелаиновая кислота ингибирует синтез белков S. epider¬ midis и изменяет внутриклеточное кислотно-основное состояние S. epidermidis и Р. acnes, что приводит к антибактериальному эффекту и, следовательно, повы¬ шает эффективность терапии.Азелаиновая кислота хорошо переносится. Фоточувствительность отсутству¬ ет (Самцов Л.Б. «Акне и акнеформные дерматозы»).Препарат наносят тонким слоем на пораженные участки кожи (утром и вече¬ ром) и слегка втирают.Курс лечения от 4 нед.* Печатается на правах рекламы.В более поздних стадиях применяют азелаиновую кислоту (скинорен*), топи¬ ческие антибиотики (1-5% эритромицин раствор или мазь, цинка ацетат + эри¬ тромицин раствор, 1% гель клиндамицин, 2% гель или крем фузидовой кислоты (фузидиевой кислоты*), 1-2% гель или крем метронидазола (метрогил*, роза- мет*), адапален, цинка гиалуронат.При невозможности применении роаккутана можно использовать топиче¬ ские ретиноиды в связи с их низкой абсорбцией кожей и отсутствием побочных эффектов. Из синтетических ретиноидов последнего поколения адапален обладает выраженным противовоспалительным, себостатическим и комедонолитическим эффектом (Самгин М. А. и др., 2003; Phillips T.J., 2005). Препарат зарегистрирован в России под названием дифферин* и выпускается в форме геля на водной основе
894 ЧАСТНАЯ ДЕРМАТОЛОГИЯ> и крема с концентрацией нафтойной кислоты 0,1%. Показана высокая эффектив- S ность монотерапии при эритематозно-папулезной форме розацеа адапаленом в Щ сравнении с метрогелем (Altinyazar Н.С. et al., 2005). В качестве поддерживающей терапии адапален назначается до 6 мес и более. Не рекомендуется применять ада- пален во время беременности, грудного вскармливания и в сочетании с системны¬ ми ретиноидами.В настоящее время глюкокортикоиды не рекомендуются для использования в местной терапии розацеа, поскольку длительное применение кортикостероид¬ ных мазей, особенно галогенизированных, приводит к трансформации дерматоза в стероидную форму. Наружное применение фторсодержащих стероидов обуслов¬ ливает торпидность заболевания, извращает его клиническую и морфологическую картины. Однако при острой воспалительной розацеа допустимо применение негалогенизированных наружных глюкокортикоидных средств предпочтительно в форме эмульсии или нежирного крема [метилпреднизалона ацепонат (адвантан*)] не более 7-10 дней.В хронической стадии с целью рассасывания воспалительного инфильтрата, а также противодемодикозного воздействия можно использовать азелаиновую кисло¬ ту (скинорен* крем), 2-5% препараты серы в виде лосьонов и кремов, 10% суспен¬ зию бензилбензоата, мазь Вилькинсона, мазь «Ям», метод Демьяновича (смазывают кожу сначала 60% раствором тиосульфата натрия, а спустя 15-20 мин — 6% раство¬ ром соляной кислоты), спрегаль*, кетоконазол в виде 2% крема.Метронидазол, производное нитроимидазола, давно зарекомендовал себя как эффективное средство в терапии розацеа. До сих пор не ясно, какое из его фармакодинамических свойств играет ведущую роль в достижении клиниче¬ ского эффекта при лечении розацеа. Установлено, что метронидазол влияет на клеточно-опосредованный иммунитет, подавляет функциональную активность нейтрофилов, снижает продукцию медиаторов воспаления, усиливает защитные и регенераторные функции кожи. Препарат оказывает бактериостатический эффект в отношении грамотрицательных анаэробных палочек, а также антипаразитар- ный — в отношении Demodex folliculorum. Продолжительность лечения метрони- дазолом составляет 4-6 нед, у отдельных больных — до 8 нед, по 0,25 3-4 раза в день, принимают внутрь. В целом препарат переносится хорошо, однако в процес¬ се терапии возможны побочные явления: головная боль, тошнота, рвота, сухость во рту, крапивница, кожный зуд. Применяются также другие производные имида- зола, в частности орнидазол (тиберал*) в суточной дозе 0,5 г в течение 9-10 дней (Сергеев Ю.В., 2004).При розацеа средней степени тяжести (эритема, 10-30 папул, 5-20 пустул) или тяжелой (эритема, свыше 30 папул и 20 пустул) наружное лечение проводят по вышеизложенным правилам, а в качестве общей терапии наиболее часто применя¬ ют метронидазол, антибиотики и изотретиноин.Среди антибактериальных препаратов широко используют тетрациклина гидрохлорид и окситетрациклин, а также обладающие менее выраженными фото- токсическими свойствами доксициклин и миноциклин. Начальная доза тетраци¬ клина и окситетрациклина в среднем составляет 1,0-1,5 г/сут и принимается в3-4 приема. При отчетливом клиническом улучшении дозу постепенно снижают до поддерживающей — 250-500 мг/сут. Начальная суточная доза доксициклина составляет 200 мг/сут в 2 приема, поддерживающая — 100 мі’; миноциклина — соответственно 100 и 50 мг. Длительность лечения тетрациклинами не должна превышать 2 нед. Терапевтический эффект системных антибактериальных пре¬ паратов связывают с санацией кишечника (Шугинина Е.А., 2001). Сообщается о положительном влиянии антибиотиков тетрациклиновой группы в терапии Demodex folliculorum (Ахтямов С.Н., Бутов Ю.С., 2003; Карлова В.В., 2005). К побочным эффектам относятся нарушения со стороны желудочно-кишечного
РОЗАЦЕА $95тракта, аллергические реакции, фотосенсибилизация. В настоящее время доказан эффект приема внутрь антибиотиков из группы макролидов — эритромицина (0,5-1,5 г/сут), рокситромицина (150 мг 2 раза в сутки) и кларитромицина (150 мг 2 раза в сутки). Механизм терапевтического действия антибиотиков при розацеа окончательно не известен (напомним, что содержимое пустул у большинства боль¬ ных стерильно). Имеются сообщения о выраженном клиническом эффекте при местном лечении антибиотиками. Так, например, местно применяемый клиндами- цин в виде лосьона не уступает по эффективности приему тетрациклина гидрохло¬ рида внутрь (Шугинина Е.А., 2001; Русак Ю.Э., 2002; Ахтямов С.Н., Бутов Ю.С., 2003; Карлова В.В., 2005). Хороший эффект был достигнут назначением тетраци- клинов в сочетании с орнидазолом (тибералом*) в течение 10 дней по 250 мг 2 раза в день. Клиническое выздоровление и значительное улучшение было достигнуто у 94% больных с папулезной и у 90% больных с пустулезной формами заболевания (Сергеев Ю.Б., 2004).Среди системных препаратов наиболее эффективен при лечении папулезной и инфильтративной розацеа изотретиноин — синтетический аналог природного витамина А, широко используемый также в терапии акне. Высокая терапевти¬ ческая эффективность препарата связана с влиянием на процессы дифференци- ровки и кератинизации клеток эпидермиса и сальных желез, обусловливающим выраженное себостатическое действие. Помимо этого, изотретиноин оказывает противовоспалительный и иммуномодулируюший эффект за счет ингибирования медиаторов воспаления. Лечение начинают с суточной дозы 1,0 мг/кг с последую¬ щим снижением в течение 4-6 мес (до достижения суммарной дозы 120 мг/кг). Улучшение в клинической картине наступает обычно через месяц после начала терапии и продолжается после отмены препарата. Что касается других схем прие¬ ма изотретиноина, то суточная доза ОД мг/кг оказалась неэффективна. Возможно лечение изотретиноином (роаккутан*) в начальной дозе 0,5 мг/кг/сут, но оно должно быть более длительным для достижения суммарной дозы 120 мг/кг. При сочетании аспе vulgaris с аспе rosacea показано применение изотретиноина в малых дозах (по 10-20 мг/сут). К основным побочным эффектам лечения изо¬ третиноином (роаккутан*) со стороны кожных покровов относятся проявления гипервитаминоза А — сухость кожи и слизистых оболочек, развивающаяся в той или иной степени в начале лечения у 90-95% больных и устраняемая смягчающи¬ ми и увлажняющими наружными средствами. Запрещается одновременный прием изотретиноина и фототоксичного тетрациклина. В связи с тератогенностью изо¬ третиноина (роаккутан*) женщинам детородного возраста, принимающим его, необходимо исключі-ггь беременность перед лечением и рекомендовать применять надежные методы контрацепции во время приема препарата и в течение месяца после окончания терапии (Им И.С., 2005).В прошлом осталось лечение розацеа антималярийными препаратами, инги¬ биторами протеолитических ферментов (є-аминокапроновой и мефенаминовой кислотами), левамизолом, дапсоном, спиронолактоном, аутогемотерапия.При поздней розацеа лечение ринофимы, как правило, представляет собой хирургическое иссечение гипертрофированных тканей. Различные способы опе¬ раций могут быть сведены к следующим основным вариантам: 1) клиновидное иссечение пораженных тканей с последующим наложением швов; 2) подкожное иссечение разрастаний соединительной ткани; 3) глубокая декортикация вплоть до хрящевого остова. Для этого часто прибегают к использованию хирургических лазеров (аргонового и углекислого), при помощи которых осуществляется эффек¬ тивная бескровная реконструкция мягких тканей носа, не оставляющая послеопе¬ рационных рубцовых изменений.к методам оперативной дерматологии также относится дермабразия, суть которой сводится к удалению эпидермиса и сосочкового слоя дермы. В местах
'C896 ЧАСТНАЯ ДЕРМАТОЛОГИЯs: локализации высыпных элементов создается гладкая ровная раневая поверхность g с расчетом на такую же ровную эпителизацию. Дермабразия показана больным g папулопустулезной, кистозной и узловатой формами розацеа. К послеопераци¬ онным осложнениям дермабразии относятся вторичная инфекция и посттравма- тические рубцы, лейкодерма, формирование эпидермальных кист (Buechner S.A., 2005).Наилучшие результаты при лечении фульминантной розацеа (Eosaceafulminans) достигаются проведением терапии по схеме: преднизолон 1 мг/кг в течение 5-7 дней с последующим снижением дозы и отменой на 10-14-й день + изотре- тиноин, начиная с 7-го дня приема преднизолона, по 1,0 мг/кг с последующим снижением на протяжении 2-6 мес.ФизиотерапияКриотерапия оказывает противовоспалительное, сосудосуживающее и анти- демодикозное действие и показана больным независимо от стадии заболевания. Аппликации жидкого азота проводятся через день или ежедневно до глубокого отшелушивания кожи. При этом в дерме уменьшается инфильтрация вокруг сосу¬ дов и фолликулов (Ситникова Т.А. и др., 2001).Электрокоагуляция применяется для разрушения телеангиэктазий, папулезных и папулопустулезных элементов. Количество процедур колеблется от 20 до 100 в зависимости от стадии и распространенности процесса (Ахтямов С.Н., Бутов Ю.С., 2003; Им И.С., 2005).Для деструкции телеангиэктазий применяются также длинноволновые (577 и 585 нм) лазеры. Световой пучок, генерируя тепловой эффект внутри поверх¬ ностного кровеносного сосуда, вызывает разрушение последнего, не затрагивая прилегающие ткани (Бутов Ю.С., 2006). В последнее время для деструкции телеан¬ гиэктазий с успехом используют IPL-терапию (Butterwick K.L., 2006). При прове¬ дении фавнительного клинического исследования эффективности фототерапии у 148 больных розацеа с применением интенсивного импульсного света в диапазоне 550-1100 нм курсом 5-6 процедур с интервалом 21±3 дня клиническая ремиссия и значительное улучшение было достигнуто у 96,4% больных с эритематозно- телеангиэктатической формой заболевания, 94,1% — с папулезной, 87,1% — с пустулезной и 75,0% — с инфильтративно-пролиферативной, что подтверждает высокую эффективность метода (Галкина О,А., 2007). Проведенные исследования (Бутов Ю.С, и др., 2007) эффективности фотодинамической терапии опухолей с активацией эндогенных и/или экзогенных порфиринов и последующим облуче¬ нием светом длиной волны 630 нм в дозе 36 Дж/см^ курсом 4-10 сеансов раз в 7-14 дней приводило к регрессу клинических симптомов у 83,8% больных.ПРОФИЛАКТИКАБольным розацеа необходимо придерживаться определенной диеты и образу жизни. Для профилактики приливов крови к лицу следует воздержаться от алко¬ голя, очень горячих напитков и пищи, острых и пряных блюд. По той же причине нежелательны посещения бани и сауны, работа на открытом воздухе или в услови¬ ях повышенной температзфы. Домохозяйкам полезно сократить время пребыва¬ ния у плиты, особенно приготовление пищи на открытом огне или в духовке. При выполнении физических упражнений следует избегать положений с опущенной головой и поднятия тяжестей. Летом в жару желательно закрывать лицо широко¬ полой шляпой и использовать фотозащитные кремы, зимой — защищать лицо от мороза и сильного ветра.Таким образом, в связи с хроническим рецидивирующим упорным течением розацеа рекомендуется последовательное комплексное применение терапевти¬ ческих и профилактических мероприятий, включая диетотерапию, ограничение
РОЗАЦЕА 897спиртосодержащих продуктов, прием слегка охлажденной пищи, исключение раздражающих косметических средств, использование холодных протираний, влажно-высыхающих компрессов с дезинфицирующими растворами, фотопротек-ТОрОБ.список ЛИТЕРАТУРЫАдаскевич В.П. Акне вульгарные и розовые. — М.; Н. Новгород: Медицинская книга: Изд- во НГМА, 2005. - 160 с.Акнс и розацеа / Под ред. Н.Н. Потекаева. — М.: БИНОМ, 2007. — 216 с.Ахтямов С.Н., Бутов ІО.С. Практическая дерматокосметология: Учебное пособие. — М.; Медицина, 2003. — С. 270-277.Бутов Ю.С., Акилов О.Е. Клинические особенности и вопросы классификации демодико- за кожи // Российский журнал кожных и венерических болезней, 2003. — № 2. — С. 53-58.Бутов Ю.С., Демина О.М., Басенова В.Ю., Школьников М.М.. К вопросу о патогенезе, кли¬ нике и терапии розацеа // Клиническая дерматология и венерология. — М,, 2006. — № 2. — С. 95-97.Бутов Ю.С., Демина О.М. К вопросу о лазерной терапии телеангиэктазий // Российский ж>т)нал кожных и венерических болезней. — М., 2006. — № 2. — С. 53-57.Галкина О.А. Применение широкополосного импульсного светового излучения при лече¬ нии пациентов с розацеа: Дис.... канд. мед. наук. - М., 2007. — 135 с.Им И.С. Розацеа // Рациональная фармакотерапия заболеваний кожи и инфекций, пере¬ даваемых половым путем / Под ред. А.А. Кубаповой, В.И. Кисиной. - М.: Литтерра, 2005. - С. 387-390.Карлова В,В., Котельникова И.В., Чеботарев В.В., Попов С.П. Пилобакт в лечении розацеа // Вопросы дерматологии, косметологии, клинической микологии и ИППП: Сборник трудов юбилейной конференции / Под ред. дроф, Ю.С. Бутова. — М.: РГМУ, 2005. — С. 89-91.Курдина М.И., Потекаев Н.Н., Потекаев С.Н., Львов А.Н. Современные представления о патогенезе розацеа // Вестник дерматологии и венерологии. — 1998. — N 2. — С. 16-21.Молочков А.В., Синькевич Е.Р., Цодиков Г.В., Матевосов Д.Ю. Роль Helicobacter pylori в этиопатогенезе розацеа // Тезисы материалов V Научно-практической конференции «Терапия социально-значимых заболеваний в дерматовенерологии. Новые лекарственные препараты и средства в дерматологии и косметологии», — М., 2005. — С. 94-95.Потекаев Н.Н. Плазмаферез в терапии розацеа: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. — М.,1999. - 18 с.Разнатовский К.И., Алиев Ф.А. Дезинтеграция центральных представительств вегета¬ тивной нервной системы у больных розацеа // Тезисы материалов V Научно-практической конференции «Терапия социально-значимых заболеваний в дерматовенерологии. Новые лекарственные препараты и средства в дерматологии и косметологии». — М., 2005. - С. 130-131.Русак Ю.Э., Черняк А.Я., Солоница Л.П., Бергер В.В., Шепилова PI.B., Князева Г.П. Helicobacter pylori у больных розацеа // Вестник дерматологии и венерологии. - 2002. — № 1, - С. 34-35.Рыжкова Е.И. Клинико-морфологические особенности, патогенез и лечение розацеа: Автореф. дис.... д-ра мед. наук. — М., 1976.Самгисі М.А., Монахов С.А. Новое в патогенезе и терапии угревой болезни // Вестник дерматологии и венерологии, - 2003. — № 2. — С. 31-38.Сергеев Ю.В., Черкасова М.В. Клинический опыт и отдаленные результаты лечения больных розацеа орнидазолом (тиберал) // Тезисы материалов V Научно-практической конференции «Терапия социально-значимых заболеваний в дерматовенерологии. Новые лекарсгвенные препараты и средства в дерматологии и косметологии». — М., 2004. — С.167-168.Синькевич Е.Р., Молочков А.В., Цодиков Г.В., Матевосов Д.Ю. Роль Helicobacter pylori в этиопатогенезе ро.зацеа и использование нового метода терапии данной патологии // Тезисы материалов IX Всероссийского съезда дерматовенерологов. — М., 2005. — Т. 1. — С. 97.Ситникова Т.А., Платонова Е.Г., Никипелова Е.Л. Розацеа. - профилактика и лечение с использованием метода криотерапии // Новые технологии в дерматовенерологии: Сборник на>^ных трудов, посвященный 55-летию дерматовенерологической службы Челябинской обласги. - Челябинск, 2001. - С. 145-146.
898 ЧАСТНАЯ ДЕРМАТОЛОГИЯ5^ Черняк А.Я. Особенности клиники и лечения розацеа, ассоциированной с хеликобактер-tHoii инфекцией: Автореф. дне.... канд. мед. наук. — Тюмень, 2002.Шугинина Е.А., Потекаев Н.Н., Озерова Р.В. Бильпрафен в терапии роаацеа // Вестник М дерматологии и венерологии. — 2001. - № 2. - С. 52-53.Altinyazar Н.С., Коса R., Tekin N.S., Esturk Е. Adapalene vs. metronidazole gel for the treat¬ ment of rosacea // Tnt. J, Dennatol. - 2005, Mar. - N. 44(3). - P. 252-255.Buechner S.A. Rosacea; an update //Dermatology. — 2005. — N. 210(2). — P. 100-108.Butterwick K.L., Butterwick L.S., Han A. Laser and light therapies for acne rosacea //J. Drugs Dermatol. - 2006. - Jan. - N. 5(1). ~ P. 35-39.Diamantis S„ Waldorf H.A. Rosacea: clinical presentation and pathophysiology // J. Drugs Dermatol. — 2006, Jan. — N. 5(1). — P. 8-12.Georgala S., Katoulis A.C., Kylafis G.D. et al. Increased density of Demodex folliculorum and evidence of delayed hj^persensitivity reaction in subjects with papulopustular rosacea //J Eur Acad Dermatol Venerol. — 2001, Sep. — N 15(5). — P. 441-444.Herr H., You C.H. Relationship between Helicobacter pylori and rosacea: it may be a myth // J. Korean Med. Sci. - 2000, Oct. - N 15(5). - P. 551-554.Forton F., Germaux M.A., Brasseur T. et al. Demodicosis and rosacea: epidemiology and sig¬ nificance in daily dermatologic practice // J. Am. Acad. Dermatol - 2005, Jan. - N 52(1). - P. 74-87.Lonne-Rahm S.. Nordlind K„ Edstrom D.W., Ros A.M., Berg M. Laser treatment of rosacea: a pathoetiological study // Arch Dermatol. — 2004, Nov. — N 140(11). - P. 1345-1349.Nazir S.A., Murphy S., Siatkowski R.M., Chodosh J., Siatkowski R.L. Ocular rosacea in child¬ hood //Am.J. OphthalmoL - 2004, Jan. - N 137(1). - P. 138-144.Phillips T.J. An update on the safety and efficacy of topical retinoids // Cutis. — 2005, Feb. - N 75(2 Suppl). - 14-22, 24; discussion 22-23.Weston W.L., Morelli J.G. Steroid rosacea in prepubertal children // Arch. Pediatr. Adolesc Med. - 2000, Jan. - N 154(1). - P. 62-64.Zandi S., Shamsadini S., Zahedi M.J., Hyatbaksh M. Helicobacter pylori and rosacea j j East Mediterr Health J. - 2003, Jan-Mar. - N 9(1-2). - P. 167-171.
Глава 60 Липоидный некробиозОПРЕДЕЛЕНИЕЛипоидный некробиоз (ЛН), описанный в 1929 г. австрийским дерматологом М. Оппенгеймом и в 1932 г. Г. Урбахом, представ¬ ляет собой хронический дерматоз с упорным течением, связан¬ ный с микроциркуляторными и метаболическими нарушениями (Петрова У.Н., 2000; Самсонов В.А., 2002), приводящими к деструк¬ ции соединительной ткани и отложению липидов в местах дегенера¬ ции коллагена (Жунусова Г.А., 1991; Бутов Ю.С. и др., 2003).В настоящее время термин «липоидный некробиоз» (necrobiosis lipoidica) общепризнан, так как точно отражает сущность морфоло¬ гических изменений, происходящих в очагах поражения.СИНОНИМЫДислипоидоз кожный, некробиоз липоидный диабетический, болезнь Урбаха-Оппенгейма, псевдосклеродермиформный симме¬ тричный хронический гранулематоз Готтрона.КОД по МКБ-10L92,l. Некробиоз липоидный, не классифицируемый в других рубриках.ЭПИДЕМИОЛОГИЯЛН возникает в любом возрасте, могут заболеть как ново¬ рожденные, так и люди преклонных лет (Лезвинская Е.М., 2000; Кривошеев А.Б., 2006; Петрова У.Н., 2000; Marchetti F. и др., 2006). У детей ЛН чаще сочетается с сахарным диабетом 1-го типа (6,5%), чем 2-го (0,4%). Изъязвления при ЛН у 25-33% пациентов ослож¬ няются присоединением пиококковои инфекции, у детей с сахар¬ ным диабетом и ЛН выявляется большая частота микроальбумину¬ рии и ретинопатии, что указывает на более высокий риск развития нефропатии и ретинопатии (Hammami Н. и др., 2008).Встречается у лиц обоего пола, чаще у женщин — 3/1 (Сидельникова М.В., Златкина А.Р., 1977; Абрамова Е.А., 1985; Findlay С.Н., 1981). Имеются сообщения о родственных случаях ЛН, что предполагает генетический характер наследования заболевания.КЛАССИФИКАЦИЯПо клиническим формам липоидный некробиоз подразделяют на классический вариант, пятнисто-бляшечный, ксантоматозный, коль¬ цевидный (или дискообразный гранулематоз Мишера-Ледерера).
900 ЧАСТНАЯ ДЕРМАТОЛОГИЯ5: ЭТИОЛОГИЯ и ПАТОГЕНЕЗЩ Этиология заболевания не выяснена. Патогенез связан с метаболическиминарушениями, включая гормональный, углеводный и липидный обмен, с форми¬ рованием микроциркуляторных расстройств.Сочетание ЛН с сахарным диабетом встречается у 26-67% больных, а без сахарного диабета, как самостоятельное заболевание — в 10-50% случаев (Самсонов В.А., 2002). По предложению Gotz Н. (1983), ЛН с нарушением углеводного обмена целессобразно называть «диабетическим ЛН», а без таких нарушений — «гранулематозным ЛН». В настоящее время возросло количество пациентов с ЛН в сочетании с сахарным диабетом, а в ряде случаев — с признака¬ ми перерождения тканей в злокачественный процесс (Antos-Juanes J. и др., 2004; Vanhooteghem О. и др., 2005; McIntosh B.C. и др., 2005; Lim С. и др., 2006). Эти сведения дают основание включать ЛН в группу заболеваний, требующих тща¬ тельного диспансерного контроля.Одним из первых на гиперлипидемию как на важный патогенетический меха¬ низм при ЛН указал А. Boldt (1939). В последующие годы значительно увеличилось количество лиц, у которых в организме повышено содержание различных компо¬ нентов липидов, включая триглицериды, общие липиды, холестерин, свободные жирные кислоты и р-липопротеиды, лизофосфатидилхолин, липопротеины низ¬ кой и очень низкой плотности на фоне снижения концентрации фосфатидилхо- лина и липопротеинов высокой плотности (Жунусова Г.А., 1981; Лезвинская Е.М., 2000; Самсонов В.А., 2002; Ильина Т.А., 2004). Известно, что возможность развития патологического процесса в сосудистой стенке во многом определяется функциональными особенностями сосудистого эндотелия. Последние зависят от физико-химических свойств клеточных мембран, в состав которых входят фосфо¬ липиды, жирные кислоты и триглицериды.Большое патогенетическое значение при развитии диабетических ангиопатий имеют дислипидемии. Диабетические ангиопатии рассматривают как полипато- генетические нарушения сосудистой стенки, обусловливающие развитие и про¬ явление самостоятельной патологии, а не осложнений сахарного диабета. ЛН следует рассматривать как дерматопатологический признак болезни, возникший вследствие нарушений углеводного обмена диабетического генеза в форме микро- ангиопатий даже при отс>тствии клинических проявлений (Шапошников O.K., Хазизов И.Е., 1985; Bandona Р. и др., 1981). Причиной возникновения сосудистой патологии может быть активация свободнорадикальных процессов в липидах кле¬ точных мембран, усугубляемая гипоксией.Впервые В.Г. Акимовым и др. (1991) была обнаружена активация перекисного окисления липидов у больных ЛН; скорость окисления липидов в секунду увели¬ чивалась вдвое (1,9±0,26 ЕД, контроль — 0,8±0,17 ЕД), соответственно возрас¬ тало количество боковых радикалов ненасыщенных жирных кислот (29,2±8,97 и 10,26±2,79 см^). Антиоксидантная активность, напротив, оказалась сниженой и составила у больных 0,46±0,41 ЕД, а у здоровых — 0,62±0,1 ЕД.Активация перекисного окисления липидов у больных ЛН до лечения подтверж¬ дена результатами исследований флюоресцирующих конечных продуктов — осно¬ ваний Шиффа. В сыворотке крови больных этот показатель составил 45,78±7,45 ЕД и был в 1,8 раза выше, чем у здоровых людей (26,67±1,16 ЕД). Наиболее выражен¬ ное повышение (в 4,2 раза) количества оснований Шиффа обнаружено в поражен¬ ной коже: у больных — 682±8,08 ЕД, у здоровых — 161±3,68 ЕД.Максимальные изменения показателей перекисного окисления липидов обна¬ руживаются у больных с длительно существующим ЛН, протекающим с изъ¬ язвлением при значительной распространенности патологического процесса. Минимальные изменения наблюдаются при небольшой давности заболевания и малом количестве высыпаний. Среди параметров, характеризующих перекисное
ЛИПОИДНЫЙ НЕКРОБИОЗ 9Q1окисление липидов, тяжесть течения дерматоза связана со способностью этих молекул к перекисному окислению (высота медленной вспышки, показатель хеми- люминесценции) (Акимов В.Г. и др., 1991).При исследовании состояния липидного обмена у больных до лечения было обна¬ ружено выраженное повышение концентрации триглицеридов (2,5+0,27 ммоль/л, тогда как у .здоровых — 0,75±0,25 ммоль/л), общих липидов (соответственно 7,4±0,54 г/л и 4,3±0,31 г/л), холестерина (5,2±0,16 ммоль/л и 5,0±0,2 ммоль/л) и |3-липопротеидов (4,4±0,33 г/л и 4,0±0,21 г/л) в сыворотке крови (Акимов В.Г. и др., 1991). Приведенные данные показывают однонаправленность нарушений липидного обмена и перекисного окисления.при изучении структуры и функции клеточных мембран эритроцитов, про¬ веденном т.А. Ильиной (2004), клеточные мембраны постоянно находятся в биохимическом взаимодействии со всеми органами и тканями организма, и по их состоянию можно судить в целом о сосудистой системе и мембранном статусе. Среди обследованных больных ЛН с плошіадью поражения от 9 до 50% классиче¬ ская форма была диагностирована у 54%, пятнисто-бляшечная — у 30%, ксанто- моподобная — у 6%, кольцевидная — у 10%. По сопутствующей патологии боль¬ ные были разделены на две группы: в первой (69,6%) диагностированы патологии пищеварительного тракта и гепатобилиарной системы, у больных второй группы (30,4%) не было соматической отягощенности.В ходе исследования у пациентов с патологией печени или поджелудочной желе¬ зы было обнаружено достоверное повышение концентрации общего холестерина (8,4±0,6 ммоль/л), триглицеридов (4,13±0,3 ммоль/л, у здоровых — 7,85±0,16) и активности трансаминаз (аланинаминотрансферазы — 46,7±2Д ЕД/л и аспартат аминотрансферазы — 44,7±3,1 ЕД/л), что свидетельствовало о нарушении функ¬ ционального состояния мембран гепатоцитов и кератиноцитов кожи. У больных с сахарным диабетом 2-го типа отмечалось более упорное течение дерматоза, чем у пациентов с сахарным диабетом 1-го типа. Эти данные подтверждают наличие корреляционных связей между биохимическими параметрами, активностью кож¬ ного процесса и соматической отягощенностью. Повышенная концентрацрш обще¬ го холестерина в обеих группах свидетельствует о различной степени нарушения функционального состояния гепатоцитов.При исследовании спектра липидов в сыворотке крови и мембранах эритроци¬ тов до лечения у больных 1-й и 2-й групп установлено достоверное увеличение концентрации фосфолипидов, свободного холестерина, неэстерифицированных жирных кислот, триглицеридов, эфиров холестерина в сыворотке крови — все это указывает на гиперлипидемию в активной фазе и на общность биохимических про¬ цессов у больных ЛН. Во 2-й группе обнаружен выраженный дисбаланс в системе липолиз-липосинтез, приводящий к частой диссеминации кожного процесса.Повышенное содержание фракций липидов в сыворотке крови отражает гипер¬ продукцию липидов и, вероятно, связано с неполноценной утилизацией липидов и углеводов,при анализе мембран эритроцитов в обеих группах было обнаружено снижение концентраций фосфолипидов и свободного холестерина, увеличение содержания эфиров холестерина. Это, вероятно, обусловлено высокой текучестью и деформа¬ цией мембран, ведущими к повышению указанных фракций в сыворотке крови и к дальнейшему накоплению их в тканях, в результате чего формируется патологи¬ ческий процесс.В сыворотке крови больных 1-й и 2-й групп было отмечено увеличение кон¬ центрации лизофосфатидилхолина и сфингомиелина. В 1-й группе наблюдались увеличенное содержание сфингомиелина и фосфатидилэтаноламина и низкая концентрация фосфатидилхолина по отношению ко 2-й группе. При оценке фос¬ фолипидов мембран эритроцитов до лечения в обеих группах было отмечено
902 ЧАСТНАЯ ДЕРМАТОЛОГИЯснижение концентрации фосфатидилэтаноламина и увеличение концентрации сфингомиелина, фосфотидилхолина. Увеличение в сыворотке крови концентрации лизофосфатидилхолина и сфингомиелина указывает на накопление цитотоксиче- ских продуктов и на нарушение микроциркуляторных процессов в коже, что соз¬ дает условия для формирования некробиотических реакций коллагеновой ткани (Бутов Ю.С. и др., 2008).ЛН чаще возникает у женщин в возрасте 30-40 лет в соотношении 3/1. Примерно у 65% больных с ЛН выявляется сахарный диабет, преимущественно1 типа. ЛН чаще развивается у пациентов с болезнью Крона, язвенным колитом, анулярной гранулемой и саркоидозом. У 30% больных в результате травмирова¬ ния образуются язвы (Nakajima Т. и др., 2007).КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНАОбычная локализация очагов — на голенях или лодыжках, но в процесс могут вовлекаться различные участки кожного покрова головы, кистей, предплечий, плеч, бедер, туловища. Тем не менее у большинства пациентов чаще бывают пора¬ жены нижние конечности (рис. 60-1); это связано с патологией мелких сосудов именно в нижних конечностях. На коже появляются папулезные или пятнистые элементы различной величины (от размера чечевицы до крупных бляшек) с широ¬ кой цветовой гаммой элементов (от желтовато-красных до синюшно-сиреневых). Границы элементов четкие, очертания варьируют от округлых до неправильных, отмечается легкое шелушение и небольшое уплотнение (за счет инфильтрации). Процесс завершается деструкцией: эрозиями или язвами с последующим руб¬ цеванием (Каламкарян А.А., Сыч Л.И., 1963; Degos R. и др., 1949; Muller S.A., Winkelmann R.K., 1966) (рис. 60-2).Пятнисто-узелковые элементы трансформируются в возвышающиеся на поверх¬ ностью кожи бляшки полициклических очертаний диаметром 2-10 см и более. Нередко на поверхности бляшек отмечают многочисленные древовидно ветвящи-Рис. 60-1. Липоидный некробиоз, классическая форма (наблюдения проф. Ю.С. Бутова).
липоидный НЕКРОБИОЗ 9Q3Рис. 60-2. Липоидный некробиоз, рубцовая атрофия (наблюдения проф. Ю.С. Бутова).еся телеангиэктазии с различным узором. По мере прогрессирования болезни цен¬ тральная часть бляшек западает, кожный рисунок сглаживается с формированием уплотнения, напоминающего очаг склеродермии. Постепенно в очаге развивается атрофия, иногда рубцовая. В результате травматизации могут образовываться изъязвления со скудным серозным или серозно-геморрагическим отделяемым, в ряде случаев язвы достигают значительных размеров, имеют полициклические очертания и фестончатые края.ЛИ может проявляться и в виде очагов поражения, напоминающих кольце¬ видную гранулему, впервые описанную R. Degos и соавт. (1949). Высыпания чаще локализуются в дистальных отделах верхних конечностей, в области кистей, лучезапястных суставов, реже — на лице, шее, туловище. Очаги кольцевидные диаметром 2-5 см, возвышаются над поверхностью кожи, имеют розоватый цвет (рис. 60-3).В ряде случаев при ЛН единичные очаги носят склеродермоподобный характер, локализованы преимущественно на нижних конечностях, расположены симме¬ трично, округлые или овальные, размером от 1x2 см до 7x9 см, с четкими граница¬ ми, цвета слоновой кости или желтоватые. Кожа над очагами поражения гладкая, в складки не собирается, при пальпации плотная на ощупь, по периферии очагов нередко определяется фиолетовое кольцо (рис. 58-4) (Абрамова Е.А., 1985) и мел¬ копластинчатое шелушение (Абрамова Е.А., 1985; Puchol R.J., 1955).К редким формам ЛН относят мелкопапулезную эритему (Машкиллейсон Н.А., Зайцева С.Ю., 1980), саркоидоподобную, папулонекротическую эритему (Findlag G.H. и др., 1989), пятнистую (стойкую возвышающуюся) эритему (Абра¬ мова Е.А., 1985; Владимиров В.В., 1971; Бабаянц Р.С. и др., 1973), узловатую эритему (Thiers Н., Colomb D., 1953), панникулит (Cordero А.А., Corti R.N., 1957), пурпурозно-пигментный ангиодерматит Фавра-Ше (Торсуев Н.А., 1967; Degos R. и др., 1962).
904 ЧАСТНАЯ ДЕРМАТОЛОГИЯРис. 60-3. Липоидный некробиоз по типу кольцевидной гранулемы (наблюдения проф. Ю.С. Бутова).Рис. 60-4. Липоидный некробиоз, склеродермоподобный (наблюдения проф. Ю.С. Бутова).
липоидный НЕКРОБИОЗ 9Q5Возможен переход, например, поверхностно-бляшечной формы в склеро¬ дермоподобную, а папулезной — в поверхностно-бляшечную и кольцевидную. Встречающиеся сочетания разных клинических вариантов ЛН у одного и того же больного подтверждают, что полиморфизм этой патологии обусловлен единством морфологического процесса (Владимиров В.В., 1971; Абрамова Е.А., 1985).По мнению ЕЛ. Абрамовой (1985), степень выраженности ЛН зависит от тяже¬ сти течения сопутствующего сахарного диабета.Вместе с тем склеродермоподобный и поверхностнобляшечный дерматозы, а также дерматоз типа кольцевидной гранулемы могут возникать как на фоне сахарного диабета, так и при отс}^тствии нарушений углеводного обмена. Редко встречающиеся формы ЛН (например, папулезная, пятнистая, папулонекротиче¬ ская, саркоидоподобная) могут протекать без каких-либо нарушений углеводного обмена (Абрамова Е.А., 1985).В связи с большим многообразием проявлений ЛН существуют определенные трудности при разработке адекватной клинической классификации. Наличие или отсутствие сахарного диабета не предопределяет клинического течения ЛН. Однако установлено преобладание определенных изменений (одиночные очаги на голенях с атрофией и нередко с изъязвлением) в сочетании с инсулинозависимым и инсулинонезависимым сахарным диабетом и появление множественных элемен¬ тов на верхней половине туловища (Самсонов В.А., Авраменко В.А., 1991),Уместно выделить две формы ЛН — часто встречающуюся и редко встречаю¬ щуюся. Описаны следующие варианты течения (Самсонов В.А., Авраменко В.А., 1991).• Часто встречающийся ЛН.❖ Классический вариант.❖ Склеродермоподобный вариант,❖ Типа кольцевидной гранулемы.❖ Пятнисто-папулезно-бляшечный вариант.• Редко встречающийся ЛН.❖ Ксантоматозный вариант.❖ Типа возвышающейся стойкой эритемы.^ Типа СКВ.❖ Типа злокачественного атрофического папулеза (болезнь Дегоса),❖ Саркоидоподобный вариант.❖ Папулонекротический вариант.Патогистологически принято выделять два типа изменений: по некробиотиче- скому типу и по гранулематозному.При некробиотическом типе в глубоких отделах дермы выражены очаги некробиоза коллагеновых волокон с локализованным вокруг них воспалитель¬ ным инфильтратом, состоящим из лимфоцитов, гистиоцитов и фибробластов (рис. 60-5). Кроме того, можно наблюдать эпителиоидные и гигантские много¬ ядерные клетки, скопления плазматических клеток, цитоплазма которых богата РНК. В кровеносных сосудах отмечают характерные признаки микроангиопатии: фиброз и гиалиноз стенок, частичную или полную облитерацию просветов сосу¬ дов (Самсонов В.А. Жунусова Г.А., 1991). С помощью иммуногистохимического исследования с нейрофиламентами и антителами к периферину показано, что в центральных областях некротических очагов ЛН наблюдалось уменьшение количества аксонов. Нервные волокна отсутствовали в центральной части очага, а по периферии их количество было значительно снижено (Fernandez-Flores А., 2008).При гранулематозном типе (рис. 60-6) очаги некробиоза выражены слабо, видны гранулемы, состоящие из гистиоцитов, эпителиоидных клеток, клеток Лангерганса и многоядерных гигантских клеток в пределах некробиотических
906 ЧАСТНАЯ ДЕРМАТОЛОГИЯшIРис. 60-5. Гистопато морфологическая картина при некробиотической форме липоидного некробиоза {наблюдение проф. Ю.С. Бутова).Рис. 60-6. Гистопатоморфологическая картина при гранулематозном типе липоидного некробиоза: очаги дистро¬ фии коллагеновых волокон, скопления эпителиоидных клеток и лимфоцитов {увеличено в 100 раз) (наблюдение проф. Ю.С. Бутова).областей. Эпидермис обычно не изменен (Самсонов Б.А., 1999; Е. Roche-Gamon, 2007).Рядом авторов выявлены гистологаческие особенности при типично и ати¬ пично расположенных очагах: меньше выражены альтерация сосудов и некро- биотические изменения, в атипично расположенных очагах поражения меньше тенденция к отложению липидов, но больше активность гигантских многоядерных клеток и преобладает гранулематозная организация воспалительного инфильтрата (Самсонов В.А,, 2002). С помощью гистоморфологического исследования было установлено, что для типичного течения дерматоза характерны умеренный гипер- кератоз, выраженный некробиоз коллагеновых волокон со значительным скопле¬ нием гистиоцитов и лимфоцитов. Это приводит к образованию периваскулярных инфильтратов и к васкулиту.При атипичном течении обнаружены признаки дистрофии коллагеновых воло¬ кон с различной выраженностью периваскулярной лимфогистиоцитарной инфиль¬ трации.ДИАГНОСТИКА И ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКАДиагноз ставят на осовании клинической картины и результатов гистологи¬ ческого исследования. Заболевание следует дифференцировать от хронического прогрессирующего дискообразного гранулематоза Мишера-Ледера. Поражения кожи при этих заболеваниях почти идентичны. Диагностика зависит только
ЛИПОИДНЫЙ НЕКРОБИОЗ 9Q7от результатов гистологического исследования; при гранулематозе Мишера- Ледера не наблюдают характерных для ЛН липоидных отложений в очагах фибриноидной дегенерации коллагена. По мнению У. Левера (1958), гранулематоз Мишера-Ледера представляет собой ЛН, не сопровождающийся образованием липоидных отложений.Склеродермоподобную форму ЛН следует дифферецировать с бляшечной скле¬ родермией.Дифференцировать ЛН надо от индуративной эритемы (болезнь Базена) и кольцевидной гранулемы.ЛЕЧЕНИЕЛечение больных представляет собой довольно сложную задачу из-за упорного течения ЛН, системности поражения, сочетания с сахарным диабетом, поздней диагностики и отсутствия четко отработанных схем.При использовании бензафлавина* в качестве монолечения положительный клинический эффект был достигнут у 84% больных ЛН (Самсонов В.А., 2002).Разработаннь[й O.K. Шапошниковым комплексный метод лечения включает диету с ограничением углеводов, бигуаниды как регуляторы утилизации глюкозы, теофиллин, улучшающий микроциркуляцию, витамин Е в течение 2-3 мес непре¬ рывно; местно — нанесение глюкокортикоидной мази под окклюзионную повязку. По мнению У.Н. Петровой (2000), Л.М. Хачукова и соавт. (2002), в терапию необ¬ ходимо включать пентоксифиллин, фосфолипиды в виде капельниц, наружно — террилин*. Положительный эффект у 85% больных был достигнут при сочетанном применении лазертерапии с тиклопидином, порошком пиявок (пиявит*), инози¬ ном, при этом упор был сделан на коррекцию реологических и коагулопатических нарушений. Длительное лечение диизопропилами ном в течение 6 мес позволило получить положительный эффект у 92,8% пациентов (Самсонов В.А., 2002). Успешное внутриочаговое введение глюкокортикоидов в ранних стадиях болез¬ ни проводили Е.М. Лезвинская, (2000), В,А. Самсонов, (2002) и Д.Я. Головченко(2004).Фотодинамическая терапия у 18 пациентов позволила досигнуть значительного улучшения у 1 больного, частичного — у 6 пациентов. Авторы считают, что такие назначения должны рассматриваться как терапия выбора (Berking С. et al, 2009).Некоторые исследователи (Stanway А. et al., 2004; Basaria S. et al., 2003) отмеча¬ ют у больных ЛН на фоне сахарного диабета быстрое заживление некробиотиче- ских язвенных дефектов при лечении циклоспорином и пентоксифиллином.Положительные результаты дает применение гипербарической оксигенации и воз¬ действия магнитным инфракрасным лазером с частотой 5 Гц по 10 мин на очаги пора¬ жения или на сосудистый пучок в количестве 10-15 сеансов (Полякова Л.В., 1997).Появились данные о положительных опытах применения псоралена в сочета¬ нии с ультрафиолетовым излучением спектра А (Marchetti F. et al., 2006; Beattie RE. et al., 2006), Для терапии ЛН предлагаются глюкокортикоиды в сочетании с аце¬ тилсалициловой кислотой и дипиридамолом. Применяют фотохимиотерапию с псораленом [PUVA-терапия (PUVA = Psoralen + Ultraviolet А)]. Используют циклоспорин, инфликсимаб (Wee S.A., Fossick P., 2004).Как показали клинические наблюдения Т. Nakajima и соавт. (2007), излечения удается добиться примерно в 20% случаев. Для этого применяют глюкокорти¬ коиды в комбинации с ацетилсалициловой кислотой и дипиридамолом, фото¬ химиотерапию с псораленом (PUVA-терапию). Используют также циклоспорин, инфликсимаб или такролимус, которые могут применяться местно или системно. Назначение инфликсимаба приводит к снижению уровней провоспалительных цитокинов и фактора некроза опухоли. Циклоспорин и такролимус уменьшают уровень интерлейкина-2, Т-хелперов, цитотоксических клеток и моноцитов.
908 ЧАСТНАЯ ДЕРМАТОЛОГИЯ% в комплексе лечения используются фосфоглив* (фосфолипиды + глицирризи-^ новая кислота), тиоктовая кислота (липамид*) и препараты с ангиопротективным действием (пентоксифиллин, ксантинола никотинат и др.). Фосфоглив* назначают “■ по 2 капсулы 3 раза в сутки в течение 2 мес, тиоктовую кислоту — по 50 мг 3 раза в сутки 1 мес. В качестве препаратов с ангиопротективным действием применяют доксиум® (по 500 мг 2 раза в сутки) или пентоксифиллин (по 400 мг 2 раза в сутки). Наружно на эритематозно-бляшечные элементы наносят мометазон (элоком*), метилпреднизолона ацепонат (адвантан*); на эрозивно-язвенные дефекты — акто- вегин*“, солкосерил* (Бутов Ю.С., 2008),ПРОФИЛАКТИКАСвоевременное выявление сахарного диабета и его лечение. Устранение очагов инфекции.ПРОГНОЗБлагоприятный, возможны рецидивы.СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫБутов Ю.С., Ильина Т.А., Вавилов А.М, Клинико-гистологические характеристики липо- идного некробиоза //Рос. жури, кож, ивенер, болезней. — 2003. — № 4. — С. 38-40.Б>тов Ю.С., Туркина Т.И, Ильина Т.А. Клинико-морфологические и биохимические аспекты липоидного некробиоза // Рос. жури, кожных и венер. болезней. — 2008. — № 5. - С. 21-26,Головченко Д.Я., Киселевский В.М. Липоидный некробиоз Урбаха // Український журнал дерматологи венерології, косметології. — 2004. — № 1, — С. 34-35.Жунусова Г.А, Значение патогистологических исследований в диагностике липидного некробиоза. Тезисы докладов девятого Всесоюзного съезда дерматовенерологов, — Алма- Ата, 1991. - С. 201-202.Иванов О.Л. Диссеминированный перфорирующий липоидный некробиоз, пульс-терапия метипредом // Рос. журн. кож. и венер. болезней. ~ 2001. — № 6. - С. 27-29.Кривошеев А.Б., Кривошеев Б.Н. Диссеминированная форма липоидного некробиоза // Рос. журн. кож. и венер. болезней. — 2006. — № 2. — С. 10-13.Лезвинская Е,М, Клинические и диапюстические особенности липоидного некробиоза // Рос. журн. кож. и венер. болезней. - 2000. - № 4. - С. 22-27.Петрова У.Н. Случай липоидного некробиоза в детской практике // Рос, педиатр. —2000. - № 6. - С. 47-49.Полякова Л..В. Применение гипербарической оксигенации при липоидном некробиозе // Бюл. 1'ипербар. биологии и медицины. — 1997. - № 3. — С. 68-71.Самсонов В.А., Бутов Ю.С. Клиническая дерматовенеролоі'ия, - 2009. — Т. 2. — С. 511-521.Самсонов В,А. Липоидный некробиоз. Патогенез, клиника, лечение // Вести, дерматоло¬ гии и венерологии, - 2002. — № 1. - С. 13-19.Хачукова Л.М., Самсонов В.А. Результаты лечения больных липоидным некробиозом с учетом выявленных нарушений системы гемостаза и реологии крови // Весгн, дерматологии и венерологии. - 2002. - № 2. - С. 4-6.Basaria S., Braga-Basaria М. Necrobiosis lipoidica diabeticorum; response to pentoxiphylline // J. Endocrinol. Invest. - 2003. - Vol. 26. - P. 1037-1040.Beattie P.E., Dawe R.S. Ibbotson S.H., Ferguson J, UVAl phototherapy for treatment of necro¬ biosis lipoidica // Clin. Exp. Dermatol. - 2006. - Vol, 31. - P, 235-238.Berking C., Hegyi J., Arenberger P., Ruzicka T. Photodynamic therapy of necrobiosis lipoidica — a multicenter study of 18 patients // Dermatology. - 2009. - Vol, 218(2). - P. 136-139.Cioc A.M., Frambach G.E., Magro C.M. Light-chain-restricted plasinacellular infiltrates in necrobiosis lipoidica - a clue to an underlying monoclonal gammopatliy //J. Cutan. Pathol. - 2005. - Vol. 32. - P. 263-267.Fernandez-Flores A. Necrobiosis lipoidica and cutaneous anaesthesia: immunohistochemical study of neural fibres // Folia Neuropathol. -Vol. 46(2). - P. 154-157.Hammami H., Youssef S., Jaber K., Dhaoui M.R., Doss N. Perforating necrobiosis lipoidica in a girl with tvpe 1 diabetes mellitus: A new case reported // Dermatology Online Journal. — 2008. - Vol. 14(7). - P. 11,
ЛИПОИДНЫЙ НЕКРОБИОЗ 9Q9Zhang K.S., Quan L.T., Hsu S. Treatment of necrobiosis lipoidica with etanercept and adali- mumab // Dermatology Online Journal. - 2009, - Vol. 15(12). - P. 12,Korber A., Disseraond J. Necrobiosis lipoidica diabeticorum // CMAJ. - 2007. — Vol. 177 (12). - P. 1498.Kreuter A. et al. Fumaric add esters in necrobiosis lipoidica: results of a prospective noncon¬ trolled study//Brit. J. Dermatol. - 2005. - Vol. 153. - P. 802-807.Lim C., Tschuchnigg М., Lim J. Squamous cell carcinoma arising in an area of longstanding necrobiosis lipoidica //J. Cutan. Pathol. - 2006. - Vol. 33. - P. 581-583.Macaron N.C., Cohen C., Chen S.C., Arbiser J.L. Oncogene is highly expressed in granuloma¬ tous skin disorders, including sarcoidosis, granuloma annulare, and necrobiosis lipoidica diabetico¬ rum // Arch. Dermatol. - 2005. - Vol. 141. - P. 259-262.Marchetti F., Gerarduzzi Т., Longo F. et al. Maturity-onset diabetes of the yoimg with nccrobio- sis lipoidica and granuloma annulare // Pediatr. Dermatol. - 2006. - Vol. 23. - P. 247-250.McIntosh B.C., Lahinjani S., Narayan D. Necrobiosis lipoidica resulting in squamous cell carci¬ noma // Conn. Med. - 2005. - Vol. 69. - P. 401-403.Narbutt J., Torzecka J.D., Sysa-Jedrzejowska A., Zalewska A. Long-term results of topical PUVA in necrobiosis lipoidica // Clin. Exp. Dermatol. - 2006.- Vol. 31, - P. 65-67.Nakajima Т.. Tanemura A., Inui S., Katayama I. Venous insufficiency in patients with necrobiosis lipoidica //J. Dermatol. - 2009. - Vol. 36(3). - P. 166-169.Roche-Gamon E., Juan J. Vilata-Corell, Velasco-Pastor M. Familial necrobiosis lipoidica not associated with diabetes //Dermatology Online Journal. - 2007. -- Vol. 13(3). - P. 26.Santos-Juanes J., Galache C., Curto J.R. et al. Squamous cell carcinoma arising in long-standing necrobiosis lipoidica //J. Europ. Acad. Dermatol. Venereol. - 2004. - Vol. 18. — P. 199-200.Stanway A., Rademaker М., Newman P. Healing of severe ulcerative necrobiosis lipoidica with cyclosporin // Australas J. Dermatol. - 2004. — Vol. 45. — P. 119-122.Tokura Y., Mizushima Y., Hata М., Takigawa M. Necrobiosis hpoidica of the glans penis // J. Amer. Acad. Dermatol. - 2003. - Vol. 49. - P. 921-924.Vanhooteghem 0., Andгё J., de la Brassinne M. Epidermoid carchioma and perforating necro¬ biosis lipoidica: a rare association //J. Eur. Acad. Dermatol. Venereol. - 2005. - Vol. 19. - P. 756-758.Wee S.A., Fossick P. NecTobiosis lipoidica j j Dermatology Online Journal. — 2004, — Vol. 10(3). - P. 18.
Глава 61 Расстройства пигментации приобретенного генезаХарактеризуя внешний вид человека, независимо от его пола, дерматолог обычно определяет состояние кожного покрова. Уже устарел подход к оценке цвета кожи с учетом географической широ¬ ты местности. Основным считают факт, свидетельствующий об определенных структурных и функциональных отличиях кожи муж¬ чин и женщин. Часть из них сформировалась в процессе эволюции и закреплена генетически, а часть находится под контролем гормонов и поэтому меняется на протяжении жизни. Цвет кожи определяется присутствием в ней пигментов — меланина и каротиноидов, а также зависит от уровня гемоглобина в крови. Несмотря на уникальность пигментной системы меланина, когда вследствие взаимодействия двух видов клеток (меланоцитов и кератиноцитов) формируется конечный исход пигментации, на настоящее время исследователи достигли определенных успехов в частичном понимании меха¬ низма меланогенеза и терапии пациентов. Несомненно, что для клинической практики наибольшее значение имеют расстройства пигментации, связанные преимущественно с меланином. Именно он играет роль солнечного фильтра, защищая кожу от ультра¬ фиолетовых лучей. Синтез меланина представляет собой сложный многоэтапный процесс, происходящий в меланоцитах — клетках базального слоя эпидермиса. Нормальную пигментацию меланина разделяют на врожденную и приобретенную. Врожденную пиг¬ ментацию контролируют наследственные факторы; приобретенная возникает от воздействия солнечного света или внутренних факто¬ ров, кроме того, иногда она может встречаться при интоксикациях. При патологии меланоцитарной системы изменения могут быть как количественными, так и качественными. При количественных клиническая картина соответствует дисхромии кожи, а при каче¬ ственных возникают новообразования кожи — доброкачественные или злокачественные.Основные разновидности нарушения пигментации кожи: о- гиперпигментация, гиперхромия - усиленная окраска от избыточного количества пигмента;❖ гипохромия (ахромия) — ослабленная окраска от уменьшения количества или полного отсутствия пигмента.Рассматривают также так называемое «смещение» пигмента, когда клинически наблюдают сочетание участков депигментации в центре очага с гиперпигментацией периферической зоны.
РАССТРОЙСТВА ПИГМЕНТАЦИИ ПРИОБРЕТЕННОГО ГЕНЕЗА 911В своей практической работе врач-дерматовенеролог чаще встречается с кли¬ ническими проявлениями дерматозов, связанных с расстройством пигментации приобретенного генеза. При этом гипопигментации встречаются значительно реже, чем гиперпигментации. В настоящее время возникает необходимость пред¬ ставления специалистам исчерпывающей информации о дерматозах, связанных с изменением окраски кожи, прежде всего тех, которые обусловлены нарущением синтеза меланина в эпидермальных меланоцитах.ГИПЕРМЕЛАНОЗЫЗаболевания, при которых вследствие нарушения синтеза и распределения меланина усиливается пигментация кожи, объединяют в группу гипермеланозов (болезнь Аддисона, болезнь Иценко-Кушинга, базедова болезнь, хлоазма, токси¬ ческие меланодермии, отдельные синдромы и др.). Особое внимание следует обра¬ тить на тот факт, что гипермеланозы кожи могут быть одним из первых симптомов патологического процесса внутренних органов и длительное время доминировать в клинической картине болезни.Токсические меланодермииКод по МКБ-10: L 81.4.Вариантами одного и того же дерматоза исследователи считают меланоз Риля, меланодермит Гофмана-Габермана, пойкилодермию Сиватта (рис. 61-1). Расстройство пигментации при этих дерматозах развивается после солнечного ожога, контакта с углеводородами, одеждой из синтетических тканей, резиновыми изделиями. Процесс начинается с поражения тыла кистей и предплечий, в после¬ дующем болезнь затрагивает и кожу лица. Проявляется сетевидной синевато¬ коричневой пигментацией, которой предшествует легкий зуд, слабый отек, сол¬ нечная эритема и телеангиэктазии. На этих участках видны небольшие узелковые высыпания фолликулярного кератоза, а в дальнейшем — легкая атрофия. При меланозе Риля пигментные пятна могут локализоваться на слизистой оболоч¬ ке щек, определяют желтую окраску конъюнктивы. При меланодермите более выражен гиперкератоз, возможны фолликулиты, пузыри, особенно при контакте с углеводородами; возникает он только у мужчин. Меланоз Риля, пойкилодермия Сиватта встречаются преимущественно у женщин 30-50 лет, чаще с расстройства¬ ми функций надпочечников или яичников. Пістологические изменения при всех формах дерматозов идентичны. Прогноз относительно благоприятный.Рис. 61-1. Меланоз Риля (наблюдение А.Д. Юцков- ского).
912 ЧАСТНАЯ ДЕРМАТОЛОГИЯЛинейный невоидный гипермеланоз (прогрессирующая церебриформная и зостериформная гиперпигментация)^ Код по МКБ-10: L 81.8.Заболевание впервые описано в 1988 г. Обычно начинается на первом году жизни с тенденцией к периферийному распространению к двум-трем годам. Иногда клиническая картина не меняется, но прогрессирует на протяжении всей жизни. В отдельных наблюдениях исследователи указывают на ассоциацию с системными заболеваниями. Имеются данные, свидетельствующие о связи заболе¬ вания с хромосомным или генным мозаицизмом, а линейного характера пигмен¬ тации — с клональной миграцией и пролиферацией меланобластов. В последнее время исследователи чаще описывают различные клинические, патогистологи¬ ческие особенности данного дерматоза, при этом подчеркивая редкость данной патологии. Клинически дерматоз характеризуется пятнистой гиперпигментацией кожи в виде полос и завихрений, которые сгруппированы зостериформно вдоль линий Блашко. Как правило, поверхность пятен гладкая. Для диагностики исполь¬ зуют патоморфологическое исследование, гистологическая картина соответству¬ ет интрадермальному меланоцитарному невусу. Радикальный метод терапии — хирургическая эксцизия с последующей пластической реконструкцией.Болезнь АддисонаКод по МКБ-10: Е 27.1.В основе патологии лежит хроническая недостаточность функций коркового слоя надпочечников под влиянием различных заболеваний, включая туберкулез, амилоидоз, сахарный диабет, опухоли и др. Гиперпигментация кожи и слизистых оболочек — важный диагностический признак болезни Аддисона. Она обусловлена повышенным содержанием в коже и слизистых оболочках меланина, что связано с недостаточностью поступления в организм гормонов коркового слоя надпо¬ чечников. Один из важных симптомов — выраженная гиперпигментация кожи, распространяющаяся по всей поверхности и имеющая разнообразные оттенки — от золотисто-коричневого до темно-бронзового. Особенно выражена интенсив¬ ность окраски в местах, не защищенных одеждой, соприкасающихся со складками одежды, в рубцах после травм и операций. Выделяется интенсивной пигментацией также область сосков, мошонка, область промежности, средняя линия живота, а также складки кожи ладоней и подошв, тьша пальцев, локтевых сгибов. Характерна очаговая гиперпигментация на слизистой оболочке полости рта, где обнаруживают серые пятна. Позже в процесс может вовлекаться конъюнктива глаз, серые пятна появляются на половых органах, в прямой кишке. Участки гиперпигментации на коже могут чередоваться с пятнами типа витилигинозных, с очагами выпадения пушковых волос. У ряда больных волосы приобретают более темную окраску.Среди диагностических признаков болезни Аддисона выделяют следующие: адинамию, апатию, гипотонию, потерю массы тела, отсутствие аппетита, тошноту, рвоту, боли в животе, нарушение стула, снижение уровня 17-гидрокси- и 17-кето- кортикостероидов в суточной моче, а в сыворотке крови — кортизона, альдосте- рона, натрия, калия, сахара. На рентгенограмме определяют кальцификацию над¬ почечников. Гистологические изменения неспецифичны, в эпидермисе (редко) и в верхних слоях дермы обнаруживают увеличение содержания пигмента.Окончательный диагноз основан на перечисленных клинических признаках, результатах лабораторных исследований.При дифференциальной диагностике следует иметь в виду, что кожные гипер- пигментации могут возникать вследствие обычного солнечного загара, малярии, пернициозной анемии, тиреотоксикоза, пеллагры, цирроза печени, болезней иммунных комплексов, злокачественных новообразований, порфирии, а также при отравлениях мышьяком или серебром, пигментно-сосочковой дистрофии
РАССТРОЙСТВА ПИГМЕНТАЦИИ ПРИОБРЕТЕННОГО ГЕНЕЗА gf 3КОЖИ, гипофизарной кахексии (болезни Симмондса), меланодермической форме красного плоского лишая и др.Меланодермия кахектическаяКод по МКБ-10:Ь81.8.Возникает при тяжелых хронических заболеваниях, которые сопровождаются выраженной кахексией: злокачественные опухоли, туберкулез, перитонит и т.д. Проявляется в виде грязно-коричневой окраски шеи, живота и половых органов. Некоторые авторы расценивают данное явление как абортивную форму болезни Аддисона и называют ее «аддисонизмом». При этом не происходит потемнения кожи лица, конечностей и отсутствуют высыпания на слизистых оболочках.ХлоазмаКод по МКБ-10:Ь81Л.Дерматоз относят к заболеваниям кожи из группы ограниченных меланодер- мий. Пигментация развивается медленно, в виде четко очерченных, чаще однород¬ ного цвета пятен от желтого до темно-коричневого цвета, расположенных часто симметрично в области кожи лица (лоб, щеки, верхняя губа). Крайне редко пиг¬ ментируются веки, подбородок. Величина пятен различна: нередко очаги хлоазмы занимают все лицо. Субъективные ощущения отсутствуют. Явлений воспаления или шелушения кожи в области хлоазмы тоже нет.Причины возникновения хлоазмы могут бь(ть самыми различными: беремен¬ ность, прием эстрогенных препаратов, соматическая патология, метаболические нарушения, генетическая предрасположенность. Бесспорно, основной провоци¬ рующий фактор — инсоляция (Скрипкин Ю.К., 2001). При хлоазме, связанной с беременностью, пигментируется не только лицо, но и соски и околососковые круж¬ ки молочных желез, белая линия живота, наружные половые органы. Обычно в I триместре беременности наблюдают пигментацию белой линии живота, особенно вь(раженную у блондинок. Пигментируется также и область вокруг пупка, с усиле¬ нием пигментации к концу беременности. Хлоазму у женщин можно наблюдать и при воспалительных заболеваниях половых органов (метриты, аднекситы и др.). У обоих полов хлоазма может возникнуть при заболеваниях печени (печеночные пятна), при гельминтозах, патологии щитовидной железы. Дифференциальную диагностику проводят с поствоспалительными гиперпигментациями, лентиго. В лечении используют солнцезащитные средства от ультрафиолета А и В, азелаи- новую кислоту (крем скинорен*), отбеливающие кремы и поверхностные отшелу¬ шивающие средства. Прогноз благоприятный.Бронзовый меланозКод по МКБ-10: L 81.8.Представляет собой особую разновидность меланоза, наблюдаемую в странах Азии у коренного населения и у живущих там европейцев. Гиперпигментация при этом меланозе располагается не только на коже лица и шеи, но и на коже груди (редко). Окраска пятен — темно-коричневая с характерным бронзовым оттенком. У европейцев после отъезда из этих районов интенсивность пигментации умень¬ шается и может исчезнуть полностью без лечения.Дерматоз пигментный околоротовой БрокаКод по МКБ-10: L 89.Встречается почти исключительно у женщин средних лет, страдающих желудочно-кишечными заболеваниями, неврозами; в отдельную нозологическую форму этот гипермеланоз был выделен в 1923 г. Процесс начинается с появления нечетко очерченных пигментных пятен вокруг рта, как правило, симметричных. Аналогичные поражения могут находиться в области подбородка и носогубных
914 ЧАСТНАЯ ДЕРМАТОЛОГИЯскладок. Течение длительное, интенсивность пигментации может меняться вплоть ^ до полного ее исчезновения. Шелушение и зуд отсутствуют.^ Пигментация лба линейнаяКод по МКБ-10; L 81.8.Встречается дерматоз чаще у девушек, женщин в возрасте 20-50 лет; нередко может быть первым клиническим симптомом тяжелых заболеваний ЦНС (опухо¬ ли мозга, сирингомиелия, нейросифилис, болезнь Паркинсона и др.). Клинически проявляется полосовидной пигментацией кожи лба, доходящей до висков, а ино¬ гда захватывающей кожу щек, и симметрично спускающейся на боковые поверх¬ ности шеи. Между гиперпигментированной линией и волосистой частью головы остается полоса нормальной кожи. Ширина полос редко превышает 1 см.Печеночные пятнаКод по МКБ-10: L 81.8.Дерматоз возникает при хронических диффузных заболеваниях печени, свое название получил за светлую желто-бурую окраску, сходную с цветом печени. Пятна имеют различные размеры, неправильные очертания, гладкую поверхность. Локализация эфлоресценций самая различная, но наиболее часто они распола¬ гаются на боковых поверхностях груди, на животе и бедрах. Прогноз благопри¬ ятный,Меланодермии медикаментозныеКод по МКБ-10: L 27.0.Пигментация, связанная с приемом лекарств, представляет собой в основном косметическую проблему. Механизмы возникновения этих пигментных рас¬ стройств различны. За редким исключением такие изменения на коже не прояв¬ ление аллергии на лекарственный препарат, но они оказываются основой взаимо¬ действия кожи с лекарством при длительном его применении. К лекарственным средствам, обладающим пигментообразующими свойствами, относят хлорпро- мазин, фторурацил, амиодарон, псорален и др. Пигментацию могут вызвать отложения в коже тяжелых металлов: висмута, мышьяка, ртути и др. Такой вид гиперпигментаций часто имеет серовато-голубой оттенок, поскольку вещества накапливаются в дерме. Следует помнить и о хронической алкогольной интокси¬ кации, приводящей к гиперпигментации кожи.Очаговый меланоз половых органовКод по МКБ-10: L 27.1,При этом заболевании на половых органах или вокруг заднего прохода воз¬ никают пятна округлой или овальной формы, окрашенные в оттенки от светло- коричневого до черного. Диаметр пятен 5-15 мм. Болеют взрослые. Частота заболевания среди мужчин и женщин одинакова. Для диагностики дерматоза используют элюминесцентную микроскопию, биопсию (нет пролиферации мела- ноцитов). Лечение не требуется, однако необходимо наблюдение за пациентом для исключения меланомы in situ.Меланодермия актиническаяКод по МКБ-10: L 56.0.Как было отмечено, в результате целенаправленной стимуляции меланоцитов в коже, подвергнутой воздействию солнечных и искусственных ультрафиолето¬ вых лучей, изменяется окраска кожи. Ее интенсивность зависит от генетического типа кожи, продолжительности облучения и длины волны. Потемнение кожи после ультрафиолетового воздействия вызывают два различных фотобиологиче- ских эффекта: либо немедленный загар, либо отсроченный. Немедленный загар
РАССТРОЙСТВА ПИГМЕНТАЦИИ ПРИОБРЕТЕННОГО ГЕНЕЗА 015формируется под воздействием ультрафиолетовых лучей с длиной волны от 320 до 380 нм (зона А). Скорость немедленной реакции: потемнение кожи достигает максимума в течение 1-2 ч после воздействия и снижается между 3 и 24 ч после облучения. Отсроченный загар возникает под воздействием спектра лучей в диа¬ пазоне 290-320 нм. Поздний загар — процесс замедленный и формируется спустя 48-72 ч после ультрафиолетового облучения. Хуже всего, с высокой вероятностью развития рака кожи, загорает кожа I и II типов (у лиц с белой кожей), сильно обгорая. Хорошо загорает, почти не обгорая, кожа III и IV типов (у лиц с обычной смуглой кожей). Кожа V и VI типов (азиаты, африканцы, американские индейцы) никогда не обгорает, но и проявлений загара на ней не видно, так как она исходно имеет интенсивный желтый, красный, темно-коричневый и черный цвет. В прак¬ тической работе рекомендовано использовать классификацию фототипов кожи по шкале Фицпатрика в модификации Д. Фултона, учитывающую расовые особенно¬ сти ответа кожи на ультрафиолетовое излучение.Пигментация кожи мраморная Бушке-ЭйхорнаКод по МКБ-10: L 81.8,Данная патология представляет собой сетчатую интенсивную гиперпигмента¬ цию кожи, возникающую на месте стойкой сетчатой гиперемии при длительном воздействии тепловых лечебных процедур (припарка, грелки), а также на произ¬ водстве при работе в мартеновском цехе или при выпечке в быту.Меланодермия паразитарнаяКод по МКБ-10: L 81.8.Возникает при чесотке или педикулезе в местах наиболее распространенной локализации высыпаний, расчесов и при присоединении вторичной инфекции. Для клинической картины характерен полиморфизм сыпей: на фоне пойкилодер- мической гиперпигментации в виде па пуло-везикулезно-пустулезных элементов выделяются более интенсивно окрашенные пятна, полосы, экскориации и обесц¬ веченные рубцы, в запущенных случаях процесс приобретает генерализованный характер, уже не связанный с местами скопления паразитов. Пигментные пятна наблюдают даже на слизистых оболочках. Такие случаи рассматривают как внеш¬ ние проявления так называемой «болезни бродяг» и расценивают как следствие общих вегетативных и гормональных расстройств, вызванных хроническим гене¬ рализованным паразитарным процессом.Поствоспалительные расстройства пигментацииКод по МКБ-10: L 81.0.Появление гиперпигментированных образований на коже нередко наблюдают на месте разрешения элементов многих остро или хронически протекающих дер¬ матозов. Преходящую дисхромию часто оставляют другие кожные, инфекцион¬ ные, паразитарные поражения: к примеру, импетиго, эктима, фурункулы, герпес, псориаз, чесотка, педикулез и др. Гиперпигментированные пятна часто оставляют после себя вторичные сифилиды в виде лейкомеланодермии («ожерелье ВенерЫ8>), когда на фоне гиперпигментации, чаще в шейно-воротниковой области, возника¬ ют гипопигментированные участки, образующие причудливый сетчатый, кружев¬ ной или мраморный рисунок. Вокруг рубцующихся гумм на коже (при третичном сифилисе) часто возникает гиперпигментация.Синдром НельсонаКод по МКБ-10: L 81.9.Синдром Нельсона может бьггь следствием билатеральной адреналэктомии у лиц с синдромом Кушинга и аденомы гипофиза (которая активно выделяет меланинстимулирующий гормон). Кроме того, очень редко встречается эктопиче-
916 ЧАСТНАЯ ДЕРМАТОЛОГИЯский АЕТН-синдром: малигнизирующая опухоль неэндокринного происхождения может продуцировать меланинстимулирующий гормон или подобные ему другие гормоны с меланинстимулирующей активностью. Изменения на коже характери¬ зуются пигментными пятнами и поверхностной атрофией.Дерматит БерлокаКод по MKB-10:L8L9.После длительного солнечного или длинноволнового ультрафиолетового облу¬ чения Б месте контакта кожи с фоточувствительным веществом часто возникает эритема, пузырь, а после разрешения формируется интенсивная гиперпигмента¬ ция. Аналогичные реакции кожи можно наблюдать у лиц невысокого роста и у людей с пониженной способностью к загару. Многие растения содержат фурокума- рины, при контакте с которыми возникает фитодерматит, принимающий причуд¬ ливые конфигурации в виде линий и полос с интенсивной меланодермией, которая локализуется в основном на открытых участках кожи нижних конечностей, чаи^е у детей. К растениям, содержащим фурокумарины, кроме лайма, можно отнести сельдерей, петрушку, зеленую морковь, укроп, инжир, пшеницу, клевер, лютик, пастушью сумку, ряску и др.Эритема дисхромическаяКод по МКБ-10:Ь81.9.Это хроническое прогрессирующее заболевание характеризуется голубоватой или пепельно-серой гиперпигментацией, локализуется чаще на туловище, верхних конечностях, лице в виде очагов с четкими границами и размерами от нескольких миллиметров до нескольких сантиметров в диаметре. Пятна мог}т сливаться, образуя полициклическую конфигурацию, иногда с эритематозным бордюром и инфильтрацией по периферии очага.Врожденный дискератозКод по MKB-10:L81.9.Чаще встречается среди лиц мужского пола, проявляется в виде прогресси¬ рующей, коричневого цвета, «крапчатой» гиперпигментации с телеангиэктазиями. Заболевание начинается в раннем детстве, первые признаки особенно заметны на шее, плечевом поясе, подбородке, груди. Также имеются рассеянные гипопигмен- тированные пятна с атрофией, похожие на сосудистую атрофическую пойкилодер- мию. Это заболевание дифференцируют с дерматомиозитом, пигментной ксеро- дермой, синдромом Блума, синдромом Ротмунда-Томсона, синдромом Вернера.Меланоз Риля и эритроз БрокаКод по MKB-10:L81.9.Это очаговая меланодермия, локализующаяся на лице и обусловленная повышен¬ ной фоточувствительностью и развитием воспаления. Провоцирующий фактор — косметические препараты. Обычно сочетается с телеангиэктазиями и себореей.К настоящему времени каких-либо специальных методов лечения гиперпигмен¬ таций не существует (Эрнандес Е.И., 2003). Межд^у тем, исследователи выделяют три основных компонента при лечении гиперпигментаций (Олисова О.Ю. и др., 2006):❖ ежедневное использование фармакопейных средств или космецевтиков с отбеливающим эффектом в периоды неактивного ультрафиолетового воздей¬ ствия под контролем косметолога на протяжении достаточного количества времени;> регулярное использование фотозащитных средств;^ профессиональные косметологические процедуры в условиях лечебного учреждения.
расстройства ПИГМЕНТАЦИИ ПРИОБРЕТЕННОГО ГЕНЕЗА 917Следует подчеркнуть, что при первичных приобретенных гипермеланозах положительный эффект лечения наблюдают после устранения причины их воз- никновения. Вторичные гипермеланозы вообще не требуют лечения, поскольку Щ они обычно нестойкие и постепенно разрешаются самопроизвольно в течение определенного времени.ГИПОМЕЛАНОЗЫРазвитие гипомеланозов может быть обусловлено генетическими (альби- . ; низм), профессиональными (профессиональная лейкодерма) факторами, действи¬ ем лекарственных средств (лекарственная лейкодерма), а также комплексом не до конца изученных влияний (витилиго).ВитилигоКод по МКБ-10: L 80.Витилиго (от лат. vitilus — теленок) — приобретенное заболевание кожи. По некоторым данным, около 1% населения земного шара страдают этим заболе¬ ванием, без четкого распределения по возрасту, полу и цвету кожи. В последние годы регистрируют не только рост заболеваемости среди детей, также выявлено ранжирование в зависимости от возраста. Так, в первые 12 лет жизни дерматоз начинается в 25% случаев, у половины пациентов — до 20 лет (Зверькова В.Ф. и др., 2000; Alldiateed А. et al„ 2003).Этиология и патогенез дерматоза по-прежнему изучены недостаточно.К главным классическим теориям витилиго исследователи относят;❖ теорию меланоцитарной деструкции (аутоиммунной, нейрогенной и наруше¬ ния окислительно-восстановительного статуса);❖ теорию ингибирования меланоцитов или нарушения их адгезии.Ю.Н. Кошевенко (2002) рассматривает витилиго как общее психосоматическое заболевание со сложным патогенетическим механизмом. Между тем, в настоящее время активно обсуждают новую теорию, в которой за основу взято меланоцитар- ное истощение как первоначальная причина заболевания. Не вызывает сомнений доказательство потери меланоцитов для участков кожи с уже развившимся вити¬ лиго. Однако остается дискутабельным вопрос, происходит ли разрушение мела¬ ноцитов локально или же централизованно за счет других «общих» механизмов.Перспективными выглядят исследования, которые позволят определить при¬ чины отделения меланоцитов от базальной мембраны и пусковые механизмы, приводящие к дефекту адгезии меланоцитов, наиболее вероятно обусловленному генетически. Возможно, результаты таких исследований позволят уточнить меха¬ низмы депигментации при витилиго, которые до настоящего времени не установ¬ лены. Одним из главных достижений последнего времени исследователи считают открытие «гена витилиго» NALP1 (Соловьев Л.Э., Ломоносов К.М., 2008). Этот ген явно выражен в Т-клетках и клетках Лангерганса. Определенную роль он игра¬ ет в стимуляции воспалительных и апоптотических процессов, что, не исключено, может привести к разработке новых подходов в лечении витилиго.В то же время установлены основные предрасполагающие и провоцирующие факторы. Имеются данные о роли дисфункции нервной системы, стрессовых факторов, хронических воспалительных заболеваний урогенитального тракта, внутренних органов, дефицита меди и цинка в крови, интоксикаций, нарушений функций желез внутренней секреции, иммунной системы, наследственной предрас¬ положенности (Рюмин д.в., Баткаев Э.А., 2005; Борисенко К.К., Кошевенко Ю. Н.,2002).Витилиго в настоящее время разделяют на локализованную и генерализованную формы. Первая представлена подтипами: фокальным (одно или несколько пятен в одной области): сегментарным (локализация пятен по ходу нерва или его сплете-
918 ЧАСТНАЯ ДЕРМАТОЛОГИЯРис. 61-2. Фокальное витилиго (наблюдение А.Д. Юцковского).ний) и слизистым (поражение только слизистых у темнокожих людей) (рис. 61-2). к генерализованной форме относят акроцефальную (поражение кистей, стоп, лица), обыкновенную (множественные, беспорядочно разбросанные пятна), универ¬ сальную (полная или частичная депигментация кожного покрова). Субъективные ощущения при витилиго отсутствуют, иногда дерматозу предшествует эритема (розовое витилиго Милиана), легкое шелушение, сопровождающееся зудом.Клинически витилиго характеризуется четко ограниченными участками депиг¬ ментации молочно-белого цвета, без шелушения и атрофии, очаги различной формы и размеров, склонные к медленному периферическому росту и слиянию, нередко вплоть до универсального поражения кожи. Иногда их возникновение сопровождается поседением волос. У пожилых людей в пределах депигментиро- ванных пятен может развиваться солнечная ксеродермия. Часто очаги поражения окружены пигментированным венчиком. Излюбленная локализация — кожа в области конечностей, перифокально в зонах естественных отверстий, изолиро¬ ванное поражение губ и ареолы сосков (форма «lip-tip»), но не исключено появ¬ ление витилиго на любых других участках кожного покрова. Такое разделение поражений, а именно не только локально, но и по всей поверхности кожи, можно объяснить с позиций современного представления о механизме подобного кли¬ нического проявления дерматоза. Так, пока потеря меланоцитов недостаточно выражена, кожа остается неизменной до тех пор, пока в областях, подвергающих¬ ся интенсивным или длительным механическим действиям (трению), например на конечностях или веках, не происходит массивного отделения и потери мела¬ ноцитов. Одна из особенностей клинического проявления дерматоза — высыпа¬ ния в виде линейных или необычных по форме пятен на месте травмы (феномен Кебнера).Обращает на себя внимание тот факт, что витилиго может сочетаться с алопе¬ цией, склеродермией, красным плоским лишаем, ограниченным нейродермитом (депигментированный нейродермит), псориазом и др. Среди клинических раз¬ новидностей витилиго следует отметить витилиго Сеттона и синдром Фогта- Койянаги. В настоящее время зарегистрирован рост характерных высыпаний на коже в виде обесцвеченного ореола вокруг пигментного невуса — витилиго Сеттона (Харитонов Н.И. и соавт., 2002) (рис. 61-3). Одни исследователи счита¬ ют, что гало-невус и витилиго имеют общий механизм развития, другие считают ассоциацию этих двух феноменов случайной (Kopf А., 1983; Nordlund J., 1986). Вместе с тем в клинической практике нередко встречается инволюция невуса с
РАССТРОЙСТВА ПИГМЕНТАЦИИ ПРИОБРЕТЕННОГО ГЕНЕЗА 919Рис. 61-3. Витилиго Сепона (наблюдение Я.А. Юцковской).исчезновением витилиго. Количество невусов у пациента вариабельно, наблюдали единичные и множественные элементы (23 невуса).Для постановки диагноза витилиго дерматологу обычно бывает достаточно профессионально оценить клиническую картину.В постановке диагноза может помочь проведение следующих диагностических мероприятий:❖ осмотр очагов в лучах лампы Вуда — они имеют молочно-белую окраску:❖ оценка расположения меланоцитов с использованием аппаратных методов (к примеру, аппарат «эритема-меланин-метр» ЕММ-02Е);❖ патоморфологическое исследование — при световой микроскопии биоптата в пределах пятна не определяются меланоциты, только в краевой зоне име¬ ется либо нормальное количество неактивных меланоцитов, либо сниженное количество активных меланоцитов и отдельных лимфоцитов;❖ на электронограммах верифицируют спонгиоз, экзоцитоз, вакуолизацию клеток базального слоя, некроз кератиноцитов, отсутствие меланоцитов, наличие внеклеточных гранул, клеток Лангерганса и лимфоцитов.При диагностике семейного витилиго дерматологу следует учитывать мнение исследователей об отношении его к HLA-зависимым заболеваниям. Это важно в плане прогноза и формирования группы риска возникновения дерматоза при пла¬ нировании семьи (Волошин Р.Н. и др., 1993).В качестве вспомогательных исследований изучают гемограмму, уровень тирок¬ сина, тиреотропного гормона, меди, глюкозы, показатели функций печени (пече¬ ночные пробы).Дифференциальную диагностику проводят с хроническим эритематозом, скле¬ родермией, белым лишаем, простым лишаем, частичным альбинизмом, отру¬ бевидным лишаем, лекарственной лейкодермой, лепрой, анемическим невусом, туберозным склерозом, послевоспалительной депигментацией, депигментацией при меланоме, депигментированным невусом,В настоящее время предложены новые подходы к лечению витилиго. с учетом негеномного механизма, который реализуется благодаря способности витами¬ на D увеличивать внутриклеточную концентрацию кальция, гомеостаз которо¬ го нарушен при витилиго, для местной терапии рекомендован кальципотриол (дайвонекс*) в комбинации с инфракрасным светом (PUVA) и узкополосным
920 ЧАСТНАЯ ДЕРМАТОЛОГИЯUVB-излучением (Ameen М. et al., 2001; Ermis О. et al., 2001: Ada S. et al., 2005). 5 Следует подчеркнуть, что монотерапия дайвонексом* без УФО не является более эффективным методом в отношении репигментации, хотя успешна в случае ком¬ бинации с UVB-терапией, несмотря на неудобства и присущие ей побочные эффек¬ ты (Chiaverini С. et al„ 2002).Теоретическим обоснованием для использования иммуномодуляторов в лече¬ нии витилиго послужили данные о нарушениях как гуморального, так и клеточ¬ ного иммунитета. Основываясь на наблюдениях аутоиммунных феноменов при витилиго, исследователи применяли пимекролимус (элидел*) в лечении забо¬ левания (Grimes Р.Е. et al„ 2002, 2004). Однако, согласно рекомендациям FDA(2005), следует помнить о потенциальном канцерогенном риске при применении элидела*.В последние годы для местного лечения витилиго предложены препараты ката- лазы. Исследователи исходили из данных, что каталаза способствует нормализа¬ ции функций культур меланоцитов, изолированных от пациентов с витилиго, или восстановлению их функций после воздействия перекиси водорода* (Medrano Е.Е. et al, 1990; Schallreuter K,U. et al, 1999). На рынке России появился новый препа¬ рат, содержащий комбинацию растительной каталазы и супероксиддисмутазы — витикс*’. Наилучший эффект отмечен при использовании комбинации витикс*’ NB-UVB (Khemis А., Ortonne J.R, 2004).Несмотря на появившиеся в последние годы новые подходы к терапии витили¬ го, его лечение весьма затруднительно. Основные методы лечения разделяют на четыре группы (Ngoo М., 2000):методы лечения, не связанные с хирургическим вмешательством;<)- методы, связанные с аутологической трансплантацией в очаге депигмента¬ ции;депигментирующие методы (метод обесцвечивания кожи с помощью моно- бензилового эфира гидрохинона или депигментации с использованием руби¬ нового лазера с модуляцией добротности) для устранения контраста между пятнами и здоровой кожей;❖ дополнительная терапия (защита от инсоляции, камуфляж, микропигмента¬ ция, психотерапия).Наш опыт терапии витилиго, особенно сегментарной, не дает оснований одно¬ значно высказаться об эффективности методов наружного лечения дерматоза такими препаратами, как мелагенин-плюс*, витикс^'" в комбинации с инфракрас¬ ным светом, PUVA. Более приемлемо достижение взаимного доверия между вра¬ чом и пациентом для совместного принятия решений по вопросам применения существующих подходов к эффективному облегчению его состояния, в этом определенным подспорьем является применение косметических маскирующих средств: «Dermablend», «Teucaver», «Tolerian»- и др.Профессиональное витилигоКод по МКБ-10: L 80.Профессиональное витилиго вызывают акил- или алкоксипарапроизводные фенола либо пирокатехина и некоторые другие вещества, которые избиратель¬ но нарушают меланогенез при контакте с кожей (витилигогены), У лиц, поль¬ зующихся промышленными товарами, содержащими витилигоопасное вещество, встречается бытовой вариант экзогенного витилиго. Поражение при дерматозе может быть ограниченным или распространенным. Клинически профессиональ¬ ное витилиго характеризуется отсутствием участков депигментаций на лице обыч¬ но с сохранением пигментации пушковых волос в очаге. Профилактика профес¬ сионального витилиго основана на устранении или максимальном ограничении контакта витилигоопасных веществ с кожей.
РАССТРОЙСТВА ПИГМЕНТАЦИІ/І ПРИОБРЕТЕННОГО ГЕНЕЗА 921Поседение волосКод по МКБ-10: L 89.Обычно поседение волос связано с потерей меланоцитов в корне волоса (воло¬ сяной луковице). Механизм этого процесса подобен механизму возникновения витилиго на коже. Эта связь очевидна, если учитывать, что преждевременное поседение волос часто возникает у атопиков, а витилиго — при каких-либо ауто¬ иммунных нарушениях. Иногда феномен внезапного поседения волос наблюдают у лиц с алопецией, при которой выпадают только пигментированные волосы. Гистологически это выглядит как лимфоцитарная инфильтрация вокруг луковиц пигментированных волос. Поседение волос может быть следствием лучевой болез¬ ни, его наблюдают при нейрофиброме, трихофолликуломе (пучки обесцвеченных волос в центре папулезной или узловатой формы опухоли).В этой главе преднамеренно не освещены те синдромы, при которых встреча¬ ются нарушения пигментации. Мы обошли вниманием синдромы, которые носят в основном врожденный, семейный, прогрессирующий характер, и синдромы с кли¬ ническими проявлениями не только со стороны кожи, но и со стороны висцераль¬ ных органов, костной ткани, нервной системы, органов чувств, наконец, патологии с нарушениями метаболизма аминокислот, психического и физического развития.Свойства и механизм действия азелаиновой кислоты^Первичным показанием к применению азелаиновой кислоты была гипер¬ пигментация вследствие изучения феномена гипохромии, возникающего при лечении отрубевидного лишая, в результате чего из грибов Pityrospomm была изолирована азелаиновая кислота, ответственная за депигментацию кожи в течение данной болезни. В России азелаиновая кислота щ>едставлена препа¬ ратом Скинорен.Азелаиновая кислота (АК) является 9-углеродной дикарбоксильной кис¬ лотой. Она присутствует в моче в небольшом количестве у здоровых лиц. Экзогенными источниками АК являются рис, овес и пшеница.АК проявляет антипролиферативное и цитотоксическое действие в отно¬ шении только измененных гиперактивных меланоцитов. Линии клеточных культур, полученные при лейкемиях и лимфомах, демонстрируют трехкратное увеличение поглощения АК по сравнению с нормальными лим<|юцйтами и фибробластами. АК ингибирует синтез ДНК в активированных мелаиоцитах. Было показано in vitro, что данное соединение является конкурентным инги¬ битором средней степени активности фермента тирозиназы, а известно, что тирозиназа является ключевым ферментом в процессе меланогенеза, что было продемонстрировано Lerner и Fitzpatrick,Контролируемые сравнительные исследования применения АК (20%) и гидрохинона (2 и 4%) продемонстрировали, что АК является эффективным местным средством в лечении хлоазмы, не вызывает гипохрЬмии или депиг¬ ментации неповрежденной кожи. Также было продемоистрировано, что 20% крем АК не предотвращает появление гиперпигментации после облучения длинноволно15ыми (УФА), коротковолновыми (УФВ) лучами и лучами види¬ мого спектра.При монотерапш гиперпигментации АК более эффективна, чем 2% пре¬ параты гидрохинона, и также эффективна, кщс 4% препараты гидрохинона. Безусловным преимуществом АК является заметно меньшее по сравнению с гидрохиноном количество нежелательных эффектов, связанных с лечением,АК также продемонстрировала эффективность в лечении акропигментации Китамуры. Это заболевание характеризуется появлением сетчатых коричне¬ ватых пятен на туловище, тыльной поверхности рук и ног, а также бороздок в области выводных протоков потовых желез на ладонях. Заметное уменьшение
922 ЧАСТНАЯ ДЕРМАТОЛОГИЯгиперпигментации в области высыпаний и даже полное их исчезновение наблю¬ далось через 2 мес лечения 20% кремом АК, наносимым 2 раза в день.Многими авторами отмечалось, что азелаиновая кислота уменьшала поство- спалительную гиперпигментацию у больных с акне. Следовательно, исполь¬ зование АК у больных с акне для предотвращения гиперпигментации может считаться терапевтической рекомендацией. Положительный эффект от приме¬ нения этого препарата наблюдался в лечении гиперпигментации, развившейся вследствие фототоксйческйх и фотоаллергических реакций (контактные высы¬ пания после использования духов, химических и растительных фотосенсибили¬ зирующих веществ), поствоспалительных гиперпигментных высыпаний после опоясывающего герпеса, ожогов или механического повреждения кожи.Как следует из литературных данных, механизмы, ответственные за депигмен- тирующий эффект АК, включают, вероятно, ингибицию клеточной пролифера¬ ции (синтез ДНК) и митохондриальных ферментов (угнетение энергетического синтеза). Исследования с использованием электронной микроскопии продемон¬ стрировали, что митохондрии являются местом первичного действия АК.Азелаиновая кислота (Скинорен), используемая в 20% концентрации, явля¬ ется безопасным и хорошо переносимым препаратом. Она не обладает никаким тератогенным или мутагенным действием, не вызьгаает системных нежелатель¬ ных эффектов, фототоксйческйх или фотоаллергических реакций (А. Залевска).* Печатается на правах рекламы.СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫИсмашов С.И., Амирова И.А. Нейтральная эндопептидаза — один из возможных фак¬ торов регуляции меланогенеза // Вестник дерматологии и венерологии. - 2006. — № 4. ~ С. 27-28.Кривошеев А.Б., Кривошеев Б.Н. Гиперпигментация кожи и ее клиническое значение // Российский журнал кожных и венерических болезней. — 2001. — № 2. — С. 20-25.Кошевенко Ю.Н. К вопросу о причинах гибели меланоцитов при витилиго. Иммунологические механизмы // Российский журнал кожных и венерических болезней. —2001. - № 6. - С. 63-70.Олисова О., Холдина Н., Черкасова М. К вопросу об этиологии, патогенезе, клинике и лечении гиперпигментаций // Эстетическая медицина. - 2006. - Т. 5. - № 3. - С. 349- 360.Панова О.С., Медведева С.В. и др. Современные методы диагностики пигментных ново¬ образований кожи // Вестник эстетической медицины. — 2004. — Т. 1. — № 4. — С. 513.Скрипкин Ю.К. Кожные и венерические болезни. — М.: Триада-фарм, 2001. — 688 с.Харитонова Н.И., Волнухин В.А., Гребенюк В.Н. и др. О дифференциальной диагностике витилиго и других гипомеланозов кожи // Вестник дерматологии и венерологии. — 2002. — № 3. - С. 36-40.Молочков А.В. Случай линейного невоидного гипермеланоза (прогрессирующая цере- бриформпая и зосгериформная гиперпигментация) у жительницы Гвинеи // Российский журнал кожных и венерических болезней. - 2007. - № 6. - С. 6-7.Bowen A.R., Hanks A.N., Allen S.M. et al. Apoptosis regulators and responses in human mel- anocytic and keratinoc>1:ic cells //J. Jnvest. Dermatol. — 2003. — N 120. — P. 48-55.Gauthier Y., Carlo-Andre М., Lepreux S. et al. Melanocyte detachment after skin friction in non lesional skin of patients with generalized vitiligo // Brit j. Dermatol. — 2003. — N 148. — P. 95-101.
Глава 62 ФотодериатозыФотодерматозы (от греч. phos, photos — свет и derma — кожа) — большая группа различных по патогенезу, клинической картине, тяжести течения и прогнозу группа наследственных и приобретен¬ ных болезней, в патогенезе которых важную роль играет солнечное облучение.КЛАССИФИКАЦИЯОбщепринятой классификации не существует. В основу данной классификации (Акимов В.Г., 1987,1999) положены патогенетиче¬ ские принципы. Многообразие ответных реакций организма может быть сведено к следующим типам:❖ фототравматические реакции, обусловленные избыточным облучением кожи;фототоксические и фотодинамические реакции, связанные с присутствием в организме химических веществ, обладающих свойствами фотосенсибилизаторов;фотоаллергические реакции в виде классического иммуноло¬ гического ответа на образованный под влиянием света аллер¬ ген;о- идиопатические и прочие фотодерматозы, при которых при¬ чина фоточувствительности не выявлена, или их патогенез не связан с фотодинамическими или фотоаллергическими меха¬ низмами ответной реакции организма;<0- отсроченные реакции, запускаемые ультрафиолетовым облу¬ чением, но проявляющиеся спустя много лет.Дерматозы, имеющие в основе фототравматические реакцииВ эту группу мы включили фотодерматозы, вызванные избыточ¬ ным облу^іением кожи (например, солнечный дерматит) или став¬ шие избыточными при дефиците естественных факторов защиты: солнечный ожог кожи у альбиносов; пеллагра и болезнь Хартнуп при дефиците витамина РР и триптофана; синдром Блума при сни¬ жении активности ДНК-лигазы.
924 ЧАСТНАЯ ДЕРМАТОЛОГИЯсолнечный дерматит (L 55)§ Этиология и патогенез<; Причиной солнечного дерматита являются лучи преимущественно коротковол¬нового спектра солнечного облучения UVB (290-320 нм).Клинические проявленияСолнечный дерматит проявляется эритемой и отеком кожи, а в более тяжелых случаях — пузырями, отслоением эпидермиса и общими реакциями. Тяжесть пора¬ жений определяется как экспозицией, так и типом кожи индивидуума. Наиболее ранимы альбиносы и рыжие, а у обладателей III и IV фототипов кожи солнечный дерматит является редкостью, не говоря уже о V и VI (негроиды) типах кожи, при которых солнечных дерматитов практически никогда не бывает.По интенсивности клинических проявлений солнечную эритему разделяют на четыре степени: от I степени в виде бледно-розовой эритемы, возникающей через 6-24 ч после инсоляции и исчезающей спустя 24-72 ч без появления шелушения и пигментации, до IV в виде пузырей на отечном и эритематозном фоне. Если пора¬ жение захватывает значительную поверхность кожного покрова, то отмечаются общие признаки интоксикации: головная боль, тошнота, головокружение, повы¬ шение температуры тела, преходящая анурия. Процесс завершается шелушением кожи без ее пигментации.ГистопатологияХарактерным признаком является наличие дискератотических клеток {sunburn cells), присутствие которых можно отметить уже через 24 ч после облучения. Их количество также зависит от дозы и длины волны: редкие после UVA (320-400 нм) и многочисленные после UVB (290-320 нм), и особенно UVC (200-290 нм).Лечениев легких случаях назначают влажно-высыхающие повязки с 2-4% раствором танина или с 10% отваром коры дуба. В более тяжелых применяют глюкокортико- идные кремы наружно и антигистаминные препараты внутрь в течение 2-3 дней.Прогноз и профилактикаПрогно.1 благоприятный. Избегать находиться на солнце с 11 до 1.5 ч, когда оно близко к зениту. Носить рациональную одежду во время пребывания на открытом воздухе. Постепенно, начиная с нескольких минут, увеличивать экспозицию при загаре. Пользоваться фотозащитными кремами с высоким уровнем защиты (SPF не менее 30),ПЕЛЛАГРА И БОЛЕЗНЬ ХАРТНУП (Е 92) ПеллаграОт итальянского pelle agra — шершавая кожа.Этиология и патогенезРазвитию заболевания способствует недостаток в пище аминокислоты трипто¬ фана и витамина РР, а также других витаминов: (полиневриты), (хейлиты, заеды), В (миастения).Способствующими возникновению болезни факторами являются некоторые лекарственные препараты: противотуберкулезные средства — изониазид, фтива¬ зид и близкие к ним другие производные изоникотиновой кислоты; антиконвуль- санты — фенитоин и производные гидантоина; антибиотики широкого спектра и сульфаниламиды.Клинические проявленияРазвернутая картина пеллагры складывается из трех «Д»: дерматита, демен- ции, диареи, к которым добавляют четвертое — death (смерть) (Prousky J,E., 2003: Hegyi J. et al., 2004).Под действием солнечных лучей на коже открытых участков (на лице, шее, верхней части груди, предплечьях, тыле кистей и стоп) возникают интенсивная
ФОТОДЕРМАТОЗЫ 925Рис. 62-1. Пеллагра.эритема и отек (рис. 62-1). Эритема, охватывающая заднюю и боковые поверхно¬ сти шеи, напоминает воротник («воротник Казаля») и придает клинической кар¬ тине характерный вид. Цвет эритемы в ранних стадиях — вишнево-красный, затем он становится красно-коричневым, появляется крупнопластинчатое шелушение, распространяющееся от центра к периферии, постепенно возникает интенсивная пигментация. Кожа сухая, покрыта трещинами. В острых случаях на фоне эритемы могут появляться крупные пузыри с мутным или геморрагическим содержимым, после вскрытия которых образуются медленно рубцующиеся язвы и вторичная лейкодерма, особенно заметная на темной коже. Субъективные ощущения в виде легкого жжения или зуда кожи обычно не беспокоят больных или могут отсутство¬ вать совсем.Одновременно у большей части больных наблюдаются проявления со стороны желудочно-кишечного тракта: рвота, боли в животе, понос, иногда с примесью крови и тенезмы. Язык отечен, по его краю видны отпечатки зубов. Сосочки языка чаще сглажены или отсутствуют, цвет становится малиновым. В углах рта — тре¬ щины. Реже поражаются слизистые оболочки рта, носа, прямой кишки, половых органов. Снижается аппетит, появляется чувство давления и жжения в подложеч¬ ной области. Характерны нарушения в нервной системе в виде полиневритов, парестезий, изменения кожной чувствительности. Значительно реже — психиче¬ ская симптоматика в виде депрессивных состояний, чувства страха, галлюцинаций и психозов с попытками суицида. При отсутствии лечения болезнь прогрессирует и нередко кончается кахексией и смертью.Легкие формы течения болезни с отсутствием желудочно-кишечных или нервно- психических нарушений обозначаются как пеллагроидные эритемы.Диагностика и дифференциальная диагностика обычно не представляют затруднений, особенно при наличии трех классических «Д» — дерматита, диареи и деменции (чаще — депрессии). Кожная симптоматика имеет характерную кар¬ тину, особенно при наличии «воротника Казаля». Следует учитывать время года, характер питания, сопутствующие заболевания, прием лекарственных средств, употребление алкоголя. Для установления степени недостаточности никотиновой кислоты в моче определяют ее производное — N’-метилникотинамид.Заболевание дифференцируют с солнечным дерматитом, рожей, пеллагроидной эритемой.ЛечениеВитамин РР 300-500 мг/сут длительно, до полного исчезновения всех сим¬ птомов. При желудочно-кишечных расстройствах целесообразно начать лечение
926 ЧАСТНАЯ ДЕРМАТОЛОГИЯS с внутримышечного введения никотинамида, а затем перейти на прием таблеток.S Одновременно назначают витамины группы В (В,, 63, В^). Пищевой рацион дол-5 жен включать полноценные белки. Больных следует информировать о полном отказе от алкоголя.Прогноз и профилактикаПри своевременно начатом лечении прогноз благоприятный. У больных, длительно принимающих потивотуберкулезные, противосудорожные средства и анальгетики, необходимо регулярно проводить осмотр кожных покровов и слизи¬ стых оболочек, а также с профилактической целью назначать прием витаминов РР и группы В.Болезнь ХартнулБолезнь Хартнуп пол>^ила свое название по имени английской семьи, страдаю¬ щей этой патологией, и впервые описана в 1956 г. D.N. Вагоп. Основной дефект, наследуемый аутосомно-рецессивно, заключается в нарушении транспортных систем некоторых аминокислот, что ведет к нарушению всасывания триптофана, метионина, глицина, лизина.Клинически проявляется в детском возрасте (в 3-9 лет) пеллагроидным свето¬ чувствительным дерматитом, мозжечковой атаксией или мозговыми симптомами, повышенной раздражительностью, склонностью к депрессиям и фобиям.Диагноз устанавливается на основании клинических и биохимических дан¬ ных (снижение экскреции кининурина и никотинамида, повышенное выведение индольных соединений).ЛечениеНикотинамид по 200-300 мг/сут и витамины группы В.Дерматозы, имеющие в основе фотодинамические реакциив эту группу входят все фотодерматозы, имеющие общий патогенетический признак — наличие в организме эндогенного или экзогенного вещества, способно¬ го усиливать действие света: эритропоэтические и печеночные порфирии; солнеч¬ ные дерматиты, спровоцированные приемом внутрь лекарств или нанесением их на кожу; фотодерматиты от контакта с производственными химическими соедине¬ ниями или косметическими средствами; фотодерматиты от контакта с растениями и их экстрактами.ПОРФИРИИ (Е 80)Порфирины — промежуточные продукты синтеза гема, небелковой части гемо¬ глобина. Могут синтезироваться в различных органах, но их основное количество производится в костном мозге и печени. Порфирины костного мозга используются для образования гема, а порфирины печени — для образования различных фер¬ ментов, в состав которых входит гем каталазы, пероксидазы, цитохромов и других. Нарушение синтеза порфиринов в эритрокариоцитах костного мозга или в печени лежит в основе деления всех видов порфирий на две группы — эритропоэтические и печеночные.Классификация порфирийПриводим одну из наиболее употребляемых классификаций (Идельсон Л.И., 1968.1981).Эритропоэтические порфирии• Эритропоэтическая уропорфирия (врожденная эритропоэтическая порфи- рия, болезнь Гюнтера).• Эритропоэтическая протопорфирия.• Эритропоэтическая копропорфирия.
ФОТОДЕРМАТОЗЫ 927Печеночные порфирии• Пирролопорфирия (острая перемежающаяся порфирия, порфирия шведско¬ го типа).• Наследственная печеночная копропорфирия.• Протокопропорфирия (вариегатная порфирия, доминантная порфирия южноафриканского типа).• Урокопропорфирия (поздняя кожная порфирия).Помимо перечисленных, выделяют еще несколько форм неклассифицирован¬ ных порфирий, представляющих собой клинические разновидности известных нозологических форм, в главе не рассматриваются редкие формы порфирий, прак¬ тические не встречающиеся в России.Эритропоэтические порфирии Врожденная эритропозтическая порфирия (болезнь Гюнтера)Заболевание было выделено в самостоятельную нозологическую форму Н. Gunther в 1911 г. и остается редким фотодерматозом, наследуемым по аутосомно- рецессивному типу. Популяционная частота неизвестна, соотношение полов 1:1.Этиология и патогенезЗаболевание регистрируется только среди братьев и сестер одного поколения, но не их родителей и не их детей, остающихся гетерозиготными носителями пато¬ логического гена.Патогенез болезни обусловлен снижением активности фермента уропорфири- ноген-1П-косинтетазы и избыточным накоплением I изомера уропорфириногена, дальнейшие превращения которого в гем затруднены. Отложение уропорфири¬ ногена в эритроцитах вызывает их повышенный гемолиз, из-за чего вышедший наружу уропорфириноген окисляется до уропорфирина и откладывется в коже, что повышает ее фоточувствительность.Клинические проявленияВедущим симптомом является высокая фоточувствительность кожи, на которой даже после короткой экспозиции под солнечными лучами возникают покрасне¬ ние, отек, жжение или зуд, а затем буллезные элементы на открытых участках — на лице, шее, ушных раковинах, тыле кистей. Содержимое пузырей бывает серозным или геморрагическим, а после присоединения вторичной инфекции — гнойным. На месте вскрывшихся пузырей образуются глубокие язвы, после зажив¬ ления которых остаются рубцы на коже. Кожа сильно пигментируется, приобре¬ тает пестрый вид из-за телеангиэктазий, милиумподобных элементов, гипертри¬ хоза и депигментированных пятен на месте разрешившихся пузырей (рис. 62-2).Рис. 62-2. Врожденная эритропоэтическия порфирия.
а.928 ЧАСТНАЯ ДЕРМАТОЛОГИЯРазрушение коллагеновых и эластических волокон делает мимик}^ больных бед¬ ной, а рот становится кисетообразным. Склеродермоподобные изменения кожи Щ в своем дальнейшем развитии заканчиваются мутиляцией фаланг пальцев, носа, ушных раковин.В лучах лампы Вуда зубы, в дентине и эмали которых отложились порфирины, дают яркое красно-оранжевое свечение (так называемые «зубы вампираs>). По той же причине ногти приобретают коричневый цвет и в них происходят дистрофи¬ ческие изменения. Поражения, вызванные солнечным светом, не ограничиваются кожным покровом, а распространяются и на глаза. Наблюдается помутнение хру¬ сталика.Анемия является одним из постоянных признаков врожденной эритропоэтиче- ской порфирии и может достигать угрожающих жизни значений. Болезнь, начав¬ шаяся в раннем детстве, мешает пациентам нормально развиваться физически и интеллектуально, а сами они обычно погибают, не дожив до старости. Диагностика и дифференциальная диагностикаДиагноз ставится на основании клинической картины и данных лабораторного исследования (присутствие порфиринов в моче, сыворотке крови и эритроцитах). Дифференцировать эритропоэтическую порфирию необходимо с поздней кожной порфирией, эритропоэтической протопорфирией, врожденным буллезным эпи- дермолизом, световой оспой, многоформной экссудативной эритемой.ЛечениеУчитывая врожденный дефицит фермента уропорфириноген-1П-косинтатазы, лежащий в основе нарушения порфиринового обмена при этой болезни, лечение может быть направлено только на уменьшение повреждающего действия солнеч¬ ного света и на подавление вызываемых им фотодинамических реакций с участием свободнорадикальных процессов.Применяют антиоксиданты [витамин Е (а-токоферол*) по 50 мг 2 раза в сутки или бетакаротен ((5-каротин*) по 5-10 мг 3 раза в сутки].При повышенном содержании железа в крови у больных назначают деферок- самин (десферал*) по 0,5-1,0 мл 10% раствора в/м раз в сутки в течение 15 дней. Препарат способствует удалению железа из железосодержащих белков (ферритина и гемосидерина), но не из гемоглобина и ферментов.Спленэктомия может способствовать удлинению жизни эритроцитов, прогноз и профилактикаПрогноз для жизни серьезный в связи с возможностью развития гемолитиче¬ ской анемии, спленомегалии и повреждением мембран за счет процессов перокси- дации липидов.Необходима подходящая одежда, фотозащитные средства со степенью защиты не менее 30 SPF, антиоксиданты [бетакаротен ([5-каротин*), витамин Е (а-токо- ферол*)! в качестве противорецидивного лечения.Эритропоэтическая протопорфирияНаследственное аутосомно-доминантное с вариабельной пенетрантностью нарушение обмена порфиринов с высокой чувствительностью к солнечному свету. Вьщелена в отдельную нозологическую форму I. Magnus (1961).Мальчики, по некоторым данным, болеют несколько чаще девочек (6:4). Этиология и патогенезВ результате унаследованного генетического дефекта или свежей мутации воз¬ никает изменение активности фермента феррохелатазы в процессе синтеза гемо¬ глобина в эритробластах костного мозга. Это препятствует соединению молекул протопорфирина с железом и тем самым формированию гема. «Неисправный» протопорфирин накапливается в эритробластах и эритроцитах (Идельсон Л.И., 1981).
ФОТОДЕРМАТОЗЫ 929Рис. 62-3. Эритропоэтическая протопорфирия.Клинические проявленияЗаболевание обычно начинается в первые 5 лет жизни: через несколько минут после пребывания под солнечными лучами возникает жжение и зуд кожи, а через 6-12 ч — ее покраснение и отек. Эритематозно-отечная форма эритропоэтической порфирии встречается чаще других клинических вариантов — в 56,1% случаев (Кривошеев Б.Н., 1981).После исчезновения острых признаков дерматоза на лице, кистях, задней поверхности шеи остаются гиперкератотические чешуйко-корочки и экскориации. Рисунок кожи подчеркнутый, сама кожа утолщена, на ней нередко видны поверх¬ ностные атрофические рубчики, которые придают ей своеобразный зернистый вид, напоминающий апельсиновую корку (рис. 62-3).Буллезно-геморрагическая форма (29,4%) отличается тем, что после развития эритемы и отека появляются пурпурозные и пузырные элементы.ДиагностикаВ связи с многообразием клинических вариантов и отсутствием характерных признаков, присущих только эритропоэтической порфирии, лабораторные иссле¬ дования приобретают решающее значение для постановки диагноза.В активную фазу болезни спектрофлуориметрический метод выявляет высокое содержание протопорфирина в эритроцитах, умеренное — в плазме и отсутствие — в моче. Содержание копропорфирина в эритроцитах также может быть повышен¬ ным, но в меньшей степени, в стадии ремиссии количественное содержание прото- порфиринов в эритроцитах уменьшается, но остается на достаточно высоком уровне для установления и обоснования диагноза эритропоэтической протопорфирии.Дифференциальная диагностикаДифференцировать эритропоэтическую протопорфирию необходимо с поздней кожной порфирией, эритропоэтической порфирией, световой оспой.ЛечениеАнтиоксиданты [бетакаротен (Р-каротин*) по 15-25 мг/сут, витамин Е (а-токоферол*) по 50 мг/сут]. При повышенном содержании железа — деферокса- мин (десферал*) по 0,5-1,0 мл 10% раствора в/м по одному разу в сутки в течение 15 дней. При выраженной эритеме и отеке открытых участков кожного покрова — антигистаминные препараты внутрь и кортикостероидный крем наружно.Прогноз и профилактикаВ большинстве случаев болезнь протекает относительно благоприятно. Создается впечатление, что с годами уменьшается интенсивность рецидивов, а сами пациенты доживают до 50-60 лет. Рациональная одежда, фотозащитные
930 ЧАСТНАЯ ДЕРМАТОЛОГИЯсредства, прием антиоксидантов в качестве противорецидивного лечения оказыва-5 ют благоприятный эффект. Антиоксиданты принимают начиная с конца февраля двухнедельными курсами с недельным перерывом.Печеночные порфирии (Е 80)Поздняя кожная порфирияПоздняя кожная порфирия (урокопропорфирия) — наиболее часто встречаю¬ щаяся форма нарушения порфиринового обмена. Waldenstrom в 1937 г. выделил ее в самостоятельную нозологическую форму и подробно описал основные клини¬ ческие признаки: фотосенсибилизацию, легкую ранимость кожи, увеличение раз¬ меров печени и нарушение ее функционального состояния. Учитывая преобладаю¬ щий возраст больных, он же предложил название «поздняя кожная порфирия». Этиология и патогенезПоздняя кожная порфирия длительное время считалась приобретенным забо¬ леванием, в возникновении которого основную провоцирующую роль играли алкоголь и профессиональные вредности, оказывающие неблагоприятное воздей¬ ствие на печень. Только в 1976 г. J.P. Kushner установил патогенетическую роль дефицита фермента уропорфириноген-декарбоксилазы. Тип наследования уро- копропорфирии относится к аутосомно-доминантному с неполной пенетрантно- стью. Локус гена — 1р34. В гетерозиготном состоянии болезнь проявляется лишь при поражении печени, поэтому неблагоприятная предрасположенность может реализоваться поздно или не реализоваться никогда. У гомозиготных носителей патологического гена болезнь может начаться в детстве. Средовые факторы также играют особо важную роль в развитии поздней кожной порфирии. Чаще всего ими являются злоупотребление алкоголем и профессиональные вредности: интокси¬ кации свинцом, фтором, марганцем, солями тяжелых металлов; перенесенные в прошлом гепатит, малярия; прием порфириногенных средств: гризеофульвина, эстрогенов, антидиабетических препаратов.Клиническая картинаНа открытых участках кожи (лицо, лоб, ушные раковины, шея, тыльная поверх¬ ность кистей) локализуются пузыри, микроцисты, пигментные пятна, эрозии и атрофические рубчики.Обычно пузыри немногочисленные, плотные, округлой или овальной формы, размером до 1 см в диаметре, реже крупнее, с серозным, серозно-геморрагическим или мутным (в случае присоединения вторичной инфекции) содержимым, в последнем случае они покрываются импетигинозными корками, долго не зажи¬ вают и оставляют после себя рубцы (рис. 62-4).Рис. 62-4. Поздняя кожная порфирия.
ФОТОДЕРМАТОЗЫ 931Рис. 62-5. Повышенная ранимость кожи при поздней кожной порфирии.Повышенная ранимость кожи — постоянный и характерный признак поздней кожной порфирии, причем этот симптом может в течение нескольких месяцев оставаться главным клиническим проявлением болезни. Ссадины округлой или продолговатой формы возникают после самых незначительных травм и обычно локализуются на кистях, но их можно наблюдать и на предплечьях, лице и дру¬ гих открытых участках кожного покрова. Эрозии довольно быстро закрываются, оставляя после себя более светлые участки атрофии, которые впоследствии пиг¬ ментируются (рис. 62-5).Милиумподобные элементы почти всегда обнаруживаются у длительно болею¬ щих поздней кожной порфирией на коже тыла кистей и пальцев, в области лица, ушных раковин, затылка. Элементы белесоватого цвета диаметром 2-3 мм, кли¬ нически близкие к белым угрям или ретенционным кистам потовых желез, рас¬ полагаются чаще группами.Гипертрихоз наблюдается преимущественно в височно-скуловых областях. Отмечают также усиление роста ресниц и бровей, а в стадии ремиссии эти призна¬ ки могут несколько сглаживаться или даже полностью исчезать.Дисхромии в виде коричневатых пигментированных или грязно-серых пятен локализуются на лице и кистях. В сочетании с ахромическими пятнами это создает пеструю картину, напоминающую пойкилодермию или витилиго.Часто встречается гепатомегалия, иногда в сочетании со спленомегалией. Нередко отмечается анемия различной степени выраженности, повышенное содержание железа в сыворотке крови и нарушение толерантности к глюкозе. Повышенный уровень сахара в крови у больных порфирией встречается значи¬ тельно чаще, чем в популяции.ДиагностикаКлинико-анамнестические данные (сезонность и зависимость проявлений болезни от уровня инсоляции, локализация на открытых участках кожного покро¬ ва, легкая ранимость кожи, потемнение мочи во время обострения дерматоза) и количественное определение порфиринов позволяют обосновать диагноз поздней кожной порфирии. При лабораторном исследовании выявляется характерное пре¬ обладание в моче уропорфирина над копропорфирином, отсутствие порфиринов в эритроцитах и умеренное их содержание в сыворотке крови.Дифференциальная диагностикаПозднюю кожную порфирию необходимо дифференцировать с другими форма¬ ми порфирии и световой оспы.
>с;LUСЕт<932 ЧАСТНАЯ ДЕРМАТОЛОГИЯЛечениеЛечение следует начинать с полного исключения алкоголя, а также с защиты от солнечных лучей. Кроме того, больным противопоказано назначение эстрогенов, барбитуратов, сульфаниламидов, гризеофульвина, препаратов железа и других медикаментозных средств, обладающих порфириногенным действием.Массивные кровопускания до 250-500 мл/нед, затем ежемесячно в течение3-6 мес снижают уровень железа и содержание порфиринов в крови, однако незначительно влияют на длительность ремиссии.Хорошие результаты получены при лечении дефероксамином (десферал*), образующим комплексные соединения с железом. Десферал* вводят по 0,5-1,0 мл 10% раствора в/м раз в сутки в течение 15 дней.Синтетические противомалярийные препараты назначаются по 125 мг хлоро- хина или 100 мг гидроксихлорохина два раза в неделю в течение 3-6 мес и больше. Механизм действия антималярийных препаратов основан на их способности обра¬ зовывать с порфиринами водорастворимые комплексы, что облегчает их выведе¬ ние с мочой. Антиоксиданты (а-токоферол* по 50-100 мг/сут или р-каротин* по 10-20 мг/сут) способствуют снижению активности свободнорадикальных процес¬ сов в организме больных.Прогноз и профилактикаБольным противопоказана работа на производствах, связанных с контактом с бензином и другими нефтепродуктами, тяжелыми металлами, постоянным пре¬ быванием вне помещения. Рекомендуется ношение рациональной одежды, при¬ крывающей открытые солнцу участки кожи, применение фотозащитных средств, антиоксидантов (а-токоферол* по 50 мг/сут, (3-каротин* по 10-15 мг/сут) в каче¬ стве противорецидивного лечения, 2 раза в год, начиная с конца февраля-начала марта, двумя двухнедельными курсами с недельным перерывом и второй раз — в августе.ФОТОДЕРМАТИТЫ ЛЕКАРСТВЕННОГО ИЛИ ХИМИЧЕСКОГО ПРОИСХОЖДЕНИЯ (L 56)К дерматитам принято относить процессы, вызванные воздействием извне, обычно при непосредственном контакте с кожей. Важным признаком дерматита является стихание воспаления кожи сразу после прекращения действия вызвавшей его причины. Кожные реакции, возникающие от внутренних причин, в том числе лекарств, правильнее относить к токсидермиям.Этиология и патогенезМногие химические вещества, поступающие в организм или наносимые на кожу, способны усиливать действие света по аналогичному с порфиринами фото- динамическому мехаїїизму. Ими могут быть лекарства, косметические средства и входящие в них компоненты, сок или экстракты растений и другие. Ответные реакции зависят как от количества, силы и длительности воздействия продукта, так и от индивидуальных особенностей организма. В результате на коже возника¬ ют воспалительные реакции разной степени интенсивности.Распространение высыпаний за границы непосредственного контакта с раз¬ дражителем, затяжное течение процесса, возможность обострения от других причин, в том числе неспецифических, свидетельствует о переходе дерматита в дерматоз.Список лекарств, способных при их приеме внутрь повышать чувствительность кожи к солнечным лучам, давно превысил 100 наименований и постоянно попол¬ няется (Фицпатрик Ф., 1999; HawkJ.L.M., 1984; Blanco J. et al, 2002; Johnston G.A., 2002; Vigan М. et al., 2002). Чаще других ими являются следующие.• Антимикробные средства: амоксициллин, гризеофульвин, дапсон, доксици- клин, окситетрациклин, тетрациклин, доксициклин, ципрофлоксацин, суль¬ фаниламиды.
ФОТОДЕРМАТОЗЫ 933• Нестероидные противовоспалительные срелства; диклофенак (вольтарен*), ибупрофен, индометацин, кетопрофен, напроксен, пироксикам, фенилбута- зон.• Противоопухолевые средства: винбластин, метотрексат, фторурацил.• Диуретики: гидрохлортиазид, фуросемид.• Гипотензивные и сердечно-сосудистые средства: [5-адреноблокаторы, капто- прил, амиодарон (кордарон*), нифедипин.• Антидиабетические пероральные средства: толбутамид, хлорпропамид.• Амитриптилин, изотретиноин, третиноин, прометазин, препараты золота, пероральные контрацептивы, хлорпромазин, хинидин, эфиры пара-амино- бензойной кислоты и многие другие.Клинические проявленияКлинически такие реакции обычно не отличаются от острого солнечного дерма¬ тита и проявляются эритемой и отеком открытых участков кожного покрова, чув¬ ством покалывания или зуда. Признаки такого дерматита возникают, как правило, в первые 6-12 ч после инсоляции.Возникновение покраснения, отека, кожных высыпаний на открытых участках кожного покрова у соматических больных во время их медикаментозной терапии дает основание подозревать индуцированный лекарствами фотодерматит. Если нельзя отменить прием препарата, вызвавшего нежелательный эффект, больной должен избегать пребывания под прямыми солнечными лучами, наносить на кожу открытых участков фотозащитный крем, пользоваться одеждой, максимально закрывающей кожу от солнца. На губы наносить губную помаду с солнцезащит¬ ными компонентами.ФОТОДЕРМАТИТЫ ОТ КОСМЕТИЧЕСКИХ СРЕДСТВ, ПАРФЮМЕРИИ И РАСТЕНИЙБ состав многих косметических средств: лосьонов, пудр, кремов, мыла, духов, одеколонов, туалетной воды - входят бергамотовое, лимонное, лаймовое, санда¬ ловое, кедровое масла, отдушки 6-метилкумарин и метилантранилат, дезинфек¬ тант гексахлорофен, способные усиливать действие света, т.е. быть фотосенсиби¬ лизаторами и вызывать усиленную пигментацию.ФотофитодерматитыЭтим термином объединяются реакции, вызванные сочетанным действием веществ, содержащихся в растениях, и солнечным светом. Механизм таких реак¬ ций относится к фотодинамическим.Из пастернака выделены и идентифицированы 6 веществ, производных фуро- кумарина, являющихся сильными фотосенсибилизаторами: бергаптен, ксанто¬ токсин, ксантотоксол, императорин, сфондин, эзопимпинеллин. Эфирные масла и алкалоиды в жаркую и влажную погоду выделяются в большом количестве, осо¬ бенно из стеблей. Реакция на контакт с листьями выражена слабее.Клинические проявления дерматита характеризуется эритемой, отеком, пузырями, возникающими через 24-48 ч после контакта с растением. Пузыри обычно неправильной формы, диаметром от нескольких мм до 2 см, но могут быть линейными — от вытекающего сока растений. После удаления пузырей образуется эрозия с серозным отделяемым, на месте которой остается длительная депиг¬ ментация, а на участках воспаления, где не было пузырей, — гиперпигментация. Субъективные ощущения в виде зуда, жжения и боли появляются одновременно с клиническими проявлениями и зависят от их интенсивности (Цыркунов Л.П., 1986).Диагностика фотофито дерматита обычно не представляет затруднений.ЛечениеВзбалтываемые смеси на основе цинка, кортикостероидные кремы.
934ЧАСТНАЯ ДЕРМАТОЛОГИЯПрофилактикаНошение во время работы спецодежды (рукавицы, нарукавники, брюки или плотные чулки), исключающей контакт с растением. Не рекомендуется приступать к работе непосредственно после утренней росы или дождя.Брелоковый дерматит (Berloque dermatitis)Является частным случаем фотофитодерматита.В 1916 г. Freund описал своеобразную пигментацию, появляющуюся в солнеч¬ ный день на коже лица и шеи на местах нанесения на нее одеколона. Эссенция бергамота, добавляемая в духи и одеколоны для придания стойкости аромату, содержит фурокумарин — 5-метоксипсорален, идентичный используемому для фотохимиотерапии. При нанесении на кожу духов (обычно в области шеи, деколь¬ те, за ушами) с помощью пробки или пальцев и последующей экспозиции под солнечными лучами возникает интенсивная пятнистая пигментация, способная сохраняться в течение многих недель.Клинические проявления дерматита от контакта с содержащими фотосенсиби¬ лизатор веществом и последующим сол¬ нечным облучением характеризуются эри¬ темой, отеком, пузырями, возникающими через 24-48 ч после попадания вещества на кожу. Субъективные ощущения в виде зуда, жжения и боли появляются обычно на следующий день, одновременно с клиниче¬ скими проявлениями и зависят от их интен¬ сивности. Процесс завершается длительно сохраняющейся пигментацией (рис. 62-6).Диагностика, как правило, не представ¬ ляет затруднений: типичный анамнез, сезон¬ ность заболевания, характерная клиническая картина в виде эритемы, везикул и пузырей в острой стадии или следующая за ней гипер- ^ пигментация в форме линейных полос наоткрытых солнцу участках позволяют безо- шк 1^В1 шибочно распознать брелоковый дерматит.ЛечениеДля лечения дерматита в острой стадииРис. 62-6. Брелоковый дерматит. применяются влажно-высыхающие повязкии цинк-взбалтываемые взвеси, а также кор¬ тикостероидные кремы.Луговой дерматитЛуговой дерматит обычно возникает при наличии трех факторов: солнечного света, влажной кожи и ее контакта с растениями. В названии «буллезный дерматит от солнечных ванн на лугу», которое дал Oppenheim, выделенному им в 1929 г. в отдельную нозологическую форму заболеванию, присутствуют его основные отличительные признаки.Этиологией дерматита считают фотосенсибилизацию растительными про¬ дуктами, в доказательство чего приводят эксперимент с нанесением на кожу экс¬ тракта хлорофилла с последующим облучением светом, что вызывает эритему и последующую пигментацию.Некоторые авторы считают, что луговой дерматит обусловлен непосредствен¬ ным раздражающим действием луговых растений: тысячелистника, осоки, руты и др.
ФОТОДЕРМАТОЗЫ 935Клиническая картинаКлиническая картина очень характерна: на коже через 24-48 ч после контакта с луговыми растениями появляются участки эритемы и пузырей в виде отпечат¬ ков, точно воспроизводящих форму листьев и стеблей. Пузыри напряженные или вялые, неправильных размеров, нередко линейные, наполнены прозрачной жид¬ костью. Интенсивно зудящие высыпания проходят за 7-10 дней, оставляя после себя пигментированные фигурные пятна, по которым можно поставить диагноз и спустя длительное время.Лечениев качестве лечебных средств при луговом дерматите применяют цинк- взбалтываемые смеси или кортикостероидные кремы.ПрофилактикаИсключение непосредственного контакта растений с кожей.Дерматозы, имеющие в основе фотоаллергические реакции (L 56)Фотоаллергические реакции возникают при сочетанном воздействии химиче¬ ского вещества и света, что облегчает образование антигена и ведет к сенсиби¬ лизации через иммунокомпетентные клетки. Повторное действие фотоантигена сопровождается ответной аллергической реакцией.ПОЛИМОРФНЫЙ ФОТОДЕРМАТОЗВ 1900 г. датский дерматолог Rash предложил термин «полиморфный фото¬ дерматоз» {polymorphous light eruption, PMLE или PLE) для описания заболевания, клиническая картина которого одновременно соответствовала как солнечной экзе¬ ме, так и солнечному пруриго. Клинический полиморфизм может сделать высыпа¬ ния похожими на пруриго, экзему, полиморфную эритему, лихен, кольцевидную эритему. Полиморфный фотодерматоз, по данным Афинской дерматологической клиники, встречается в 65% от общего количества больных с так называемой идиопатической фоточувствительностью и поражает преимущественно людей соII и III типом кожи (Stratigos A.J. et al., 2003).Этиология и патогенезУчастие иммунной системы в развитии полиморфного фотодерматоза не вызывает сомнений. Отмечается значительное повышение общего количества Т-лимфоцитов. В клеточных инфильтратах с помощью моноклональных антител выявляется преобладание Т-хелперов, Типирование лейкоцитарного антигена у 18 из 20 больных полиморфным фото дерматозом выявило участие DR^, что под¬ тверждает роль иммунной системы в патогенезе этого дерматоза (Crouch R. et al, 2002).Клинические проявленияФотодерматоз может развиться в любом возрасте, но чаще всего в период от 10 до 30 лет. Женщины заболевают чаще, чем мужчины. Процесс начинается обычно весной, причем между инсоляцией и клиническими проявлениями болезни при отсутствии повторных облучений может пройти 7-10 дней. Развившись, заболе¬ вание течет волнообразно: обостряется в среднем через сутки после пребывания на открытом воздухе в солнечный день и несколько стихает при наступлении пасмурных дней.Характерными клиническими признаками болезни являются пруригинозные и/или везикулезные зудящие высыпания, расположенные преимущественно на открытых участках кожного покрова: лице, шее, тыле кистей (рис. 62-7). Течение болезни носит сезонный характер: высыпания регулярно появляются весной и прекращаются с наступлением осени. При обострении процесса поражения могут
936 ЧАСТНАЯ ДЕРМАТОЛОГИЯРис. 62-7. Полиморфный фотодерматоз.распространяться и на закрытые одеждой участки кожи. В тех случаях, когда забо¬ левание не проходит полностью, оно значительно ослабляется зимой. Высыпания отличаются значительным полиморфизмом: встречаются мелкие лихеноидные папулы или крупные, по типу пруриго; по типу полиморфной эритемы или коль¬ цевидной гранулемы; по экзематозному типу; уртикарные высыпания. Наиболее характерными являются высыпания папул розово-красного цвета диаметром 0,2-1 см, расположенных на эритематозном фоне. При слиянии отдельных папул образуются бляшки, иногда клинически сходные с очагами красной волчанки. Вследствие сильного зуда кожа больных изобилует экскориациями и линейными геморрагическими корочками. У ‘Д больных папуловезикулезные высыпания на открытых участках кожного покрова нередко сопровождаются явлениями мокну- тья, что соответствует клинической картине солнечной экземы.Кроме кожных проявлений, у части больных отмечались явления актиниче¬ ского хейлита разной степени выраженности. Для вызванного солнечным облуче¬ нием хейлита характерны обострения в весенне-летний период и исчезновение или резкое уменьшение интенсивности в осенне-зимний. Более частой, по нашим наблюдениям, является ксерозная или сухая форма актинического хейлита, при которой красная кайма губ (или только нижней губы) покрыта серовато-белыми чешуйками. После их удаления они появляются вновь. Позднее красная кайма ста¬ новится сухой, шероховатой, легко ранимой. Процесс сопровождается жжением и болью.При экзематозной или экссудативной формах превалируют островоспалитель¬ ные явления с гиперемией и отечностью, на фоне которых возникают пузырьки, эрозии, корочки, чешуйки, трещины.ДиагностикаДиагноз базируется на клинико-анамнестических и лабораторных данных. Связь высыпаний с солнечным облучением, их локализация на открытых участ¬ ках кожного покрова, клинические проявления не ранее, чем через 48-72 ч после инсоляции, помогают в постановке диагноза.Дифференциальная диагностикаПолиморфный фотодерматоз дифференцируют с красной волчанкой, эритро- поэтической протопорфирией, световой оспой.ЛечениеЛечение полиморфного фотодерматоза остается сложной проблемой. В ком¬ плекс лечебных мероприятий включают антигистаминные препараты, глюко- кортикоиды для наружного нанесения и приема внутрь, антималярийные сред-
ФОТОДЕРМАТОЗЫ 937ства и фотопротекторы (Vega-Memije М.Е. et al., 2002; Crouche R. et al., 2002). Гидроксихлорохин назначают по 0,2 г/сут, пятидневными циклами, 6-8 циклов. Периодически, не реже раза в 4-6 нед, необходимо делать общие анализы крови и мочи и следить за функцией печени. Показано включение в комплексное лечение а-токоферола* внутрь по 100 мг через день.Прогноз и профилактикаПрогноз для жизни благоприятный, для выздоровления — осторожный. Рекомендуется ношение рациональной одежды и головных уборов, защищающих от прямых солнечных лучей, использование фотозащитных кремов с высокой степенью защиты (до 30). Больные различными соматическими заболеваниями, вынужденные принимать лекарства, повышающие чувствительность кожи к свету, должны быть предупреждены врачом о необходимости защиты от солнечных лучей.СТОЙКАЯ СОЛНЕЧНАЯ ЭРИТЕМАРедкий фотодерматоз, описанный А.В. Селисским в 1938 г.Этиология и патогенезСтойкую солнечную эритему считают редким случаем сохранения высокой чув¬ ствительности к свету после удаления фотоаллергена (Jeanmougin М. et al., 1982).Клинические проявления и гистопатологияДля стойкой солнечной эритемы характерны отек и эритема синюшно-красного цвета в виде очагов с четкими границами округлых или неправильных очертаний, расположенных на открытых участках кожи: лице, шее, тыле кистей (рис. 62-8). Поражения кожи носят эритематозно-отечный характер с выраженной инфиль¬ трацией.При гистопатологическом исследовании отмечают полосовидный лимфоги- стиоцитарный инфильтрат в верхних слоях дермы, нередко экзоцитоз, периваску- лярные отложения.ДиагностикаДиагноз базируется на клинических и анамнестических данных: характерная кар¬ тина поражения открытых участков, зуд или жжение кожи, связь с солнечным облучени¬ ем, сезонная динамика в виде ослабления или исчезновения процесса в зимний период и возобновление его весной после инсоля¬ ции.Дифференциальная диагностикаЗаболевание дифференцируют с актини¬ ческим ретикулоидом и красной волчанкой.Сходство клинической картины стойкой солнечной эритемы и актинического рети- кулоида позволило некоторым авторам счи¬ тать эти заболевания близкими нозологиче¬ скими формами. Отсутствие фолликулярных роговых чешуек и существенные различия в патоморфологической картине позволяют отличать стойкую солнечную эритему от све¬ жих высыпаний при кожной форме красной волчанки.Лечение и профилактикаПрименяют гидроксихлорохин по 0,2 г/сут, преднизолон по 5 мг/сут, аевит* по капсулеРис. 62-8. Стойкая солнечная эритема.
938 ЧАСТНАЯ ДЕРМАТОЛОГИЯРис. 62-9. Актинический ретикулоид.в сутки. Наружно — кортикостероид¬ ные мази. Профилактика заключается в ношении рациональной одежды и использовании фотозащитных кремов с высоким уровнем защиты (SPF не менее 30) перед выходом на улицу.АКТИНИЧЕСКИЙ РЕТИКУЛОИДХронический дерматоз, отличаю¬ щийся чрезвычайно высокой фоточув¬ ствительностью, выделенный в само¬ стоятельную нозологическую форму в 1969 г. F.A. Ive.Патогенез в связи с редкостью забо¬ левания изучен недостаточно. Полагают, что стойкая солнечная эритема и акти¬ нический ретикулоид являются различ¬ ными фазами одной болезни. Клинические проявления Болеют практически только муж¬ чины старше 50 лет. На открытых участках кожного покрова на эрите- матозно-отечном фоне расположены папулезные элементы розово-красного цвета, сливающиеся в сплошные инфильтративные бляшки с подчеркнутым кожным рисунком, глубокими складками и мелкопластинчатым шелушением (рис. 62-9). На закрытых участках кожного покрова высыпания представлены розово-красными мелкими плотными фолликулярными папулами, экскориация¬ ми, геморрагическими корочками. Больных беспокоит интенсивный, временами нестерпимый зуд. Из-за чрезвычайно высокой фоточувствительности они вынуж¬ дены в светлое время суток находиться в затемненных помещениях, что у некото¬ рых пациентов вызывает психическую депрессию.ГистопатологияНа высоте клинических проявлений выявляют массивный акантоз с неравно¬ мерными эпидермальными отростками. Роговой слой частично отшелушен, в сохранившихся участках наблюдается паракератоз. В шиповатом слое — отек, экзоцитоз, единичные абсцессы типа Потрие. Верхнюю половину дермы зани¬ мает довольно густой инфильтрат, состоящий из лимфоцитов, гистиоцитов с примесью полинуклеаров и плазматических клеток. Встречаются также крупные клетки с гиперхромными ядрами, напоминающими клетки при грибовидном микозе.Диагностика и дифференциальная диагностикаДерматоз дифференцируют со стойкой солнечной эритемой и Т-клеточной лимфомой.ЛечениеНаилучшие результаты получены при фотохимиотерапии, начиная с очень малых доз с постепенным увеличением экспозиции, и при комбинированном при¬ менении преднизолона в дозах 15-20 мг/сут с цитостатиками. Проспидия хлорид (проспидин*) по 100 мг/сут в курсовой дозе 3 г существенно улучшает объектив¬ ное и субъективное состояние больных.Профилактика заключается в применении фотозащитных средств и ношении подходящей одежды.
ФОТОДЕРМАТОЗЫ 939Идиопатические фотодерматозыСОЛНЕЧНАЯ КРАПИВНИЦАРедкий фотодерматоз, отличающийся от других форм исключительно быстрым (в течение ближайших нескольких минут) появлением уртикарных элементов после облучения кожи солнечным светом и таким же быстрым исчезновением (от 15 мин до 2-3 ч).ПатогенезВыделяют 6 типов солнечной крапивницы, из которых только при I типе (высы¬ пания возникают при облучении в спектре 285-320 нм) и IV типе (400-500 нм) доказано участие иммуноглобулинов, особенно IgE. Остальные 4 типа не могут быть отнесены к болезням аллергической природы.Клинические проявленияКлинические проявления своеобразны: сразу после облучения на открытых участках кожного покрова появляются высыпания, характер которых зависит от времени экспозиции. При кратковременной инсоляции чаще возникают высы¬ пания в виде мелких розово-красных зудящих уртикарных элементов на неиз¬ мененной коже, которая вскоре краснеет. После продолжительной инсоляции высыпания представлены крупными волдырями бледно-розового цвета с более интенсивно окрашенной каймой по периферии (рис. 62-10). Уртикарии, как правило, исчезают в течение 15-30 мин, эритема — через 2-3 ч. Для больных солнечной крапивницей характерно появление локальной толерантности к облу¬ чению. На постоянно открытых участках кожи (лицо, шея, кисти) высыпания перестают появляться через некоторое время, но воздействие солнечных лучей на обычно закрытые одеждой части кожного покрова сопровождается ответной реакцией.Таким образом, под названием солнечной крапивницы существуют не менее двух ее вариантов с одинаковой клинической картиной и различным патогенезом: аллергической и неаллергической природы. Причины, по которым реакции запу¬ скаются в каждом конкретном случае лишь видимыми или ультрафиолетовыми лучами определенной длины волны, остаются неиз¬ вестными, как и причины нередкого спон¬ танного излечения части пациентов после4-6-8 лет болезни.Диагностика и дифференциальная диагностикаДиагноз базируется на характерной кли¬ нической картине. Заболевание дифферен¬ цируют с уртикароподобной формой эри- тропоэтической протопорфирии, для чего необходимо провести исследование на нали¬ чие протопорфиринов в эритроцитах. Другие виды крапивницы, клинически неотличимые от солнечной, не имеют столь четкой связи с солнечным облучением.ЛечениеЛечение солнечной крапивницы пред¬ ставляет определенные трудности. Анти- гистаминные препараты лишь у части боль¬ ных вызывают улучшение. Наибольшее распространение получили фототерапия и ПУВА-терапия солнечной крапивницы.Рис. 62-10. Солнечная крапивница.
>5<940 ЧАСТНАЯ ДЕРМАТОЛОГИЯРекомендуется сочетание антигистаминных препаратов с дозированными солнеч¬ ными ваннами или ПУВА-терапией, а также постоянное применение солнцеза¬ щитных кремов.Профилактика рецидивов заключается в комплексе мер, направленных на защиту кожи от повреждающего солнечного облучения: ношение подходящей одежды, использование фотопротекторов с высокой степенью защиты (до 30). Фототерапия в постепенно нарастающих дозах также является эффективным сред¬ ством профилактики.СВЕТОВАЯ ОСПАРедкий (1:300 ООО, Gupta G. et al., 2000) фотодерматоз, возникающий в детском возрасте.Этиология и патогенезЗа полтора столетия, прошедших со времени описанного Bazin в 1861 г. забо¬ левания, причины его возникновения в детском возрасте и исчезновения после наступления полового созревания остаются по-прежнему неизвестными. У инфи¬ цированных вирусом Epstein-Barr лиц иногда встречаются кожные высыпания, клинически напоминающие световую оспу (Demachi А. et al., 2003; Нео Е.Р. et al., 2003), однако эти единичные случаи представляют неизмеримо малую часть от количества людей, инфицированных этим вирусом, но не имеющих подобных проявлений на коже.Клинические проявленияЗаболевание возникает в первые годы жизни: в 5-7 лет. В течении световой оспы четко выражена сезонность: обострение весной и исчезновение высыпаний осенью. Элементы локализуются на открытых участках кожного покрова и пред¬ ставляют собой мелкие и средние (до 1 см в диаметре) плотные пузыри с прозрач¬ ным, гнойным или геморрагическим содержимым и пупкообразным вдавлением в центре. Помимо кожи лица, шеи, ушных раковин, тыла кистей и области декольте высыпания возникают на красной кайме губ и на роговице. Пузыри покрываются корочкой, под которой, после отторжения некротических масс, образуется оспен¬ новидный рубчик (рис. 62-11). Пациентов беспокоят сильное жжение или зуд. Появление высыпаний иногда сопровождается общими явлениями в виде недомо¬ гания и повышения температуры тела. Рубцевание может приводить к деформацииРис. 62-11. Световая оспа.
ФОТОДЕРМАТОЗЫ 941и частичной мутиляции ушных раковин, помутнению хрусталика, образованию на губах болезненных эрозий, заполненных гнойным отделяемым.По характеру течения световой оспы выделяют hydroa vacciniforme и более лег¬ кий вариант, не оставляющий рубцов, — hydroa aestivale.Диагностика и дифференциальная диагностикаЗаболевание следует дифференцировать от эритропоэтической протопорфирии, поздней кожной порфирии, полиморфного фотодерматоза, некротических угрей, В сомнительных случаях прибегают к гистологическому исследованию, при кото¬ ром у больных световой оспой обнаруживают внутриэпидермально расположен¬ ные пузыри и участки некроза.Лечение и профилактикаВнутрь назначают (З-каротин* 20 мг/сут или а-токоферол* 50 мг/сут, наружно — кремы или мази, содержащие глюкокортикоиды. Для профилактики обостре¬ ний перед выходом на улицу на кожу наносят фотозащитные кремы с высокой степенью защиты.Отсроченные реакции, запускаемые ультрафиолетовым облучением (L 57)АКТИНИЧЕСКИЙ ПОРОКЕРАТОЗОписан в 1967 г. М.Е. Chernosky и R.G. Freeman под названием «Диссеминиро¬ ванный поверхностный актинический порокератоз».Клинические проявленияЗаболевание проявляется у взрослых, обычно в возрасте от 30 до 60 лет, без различия пола, только у представителей белой расы. Часто наблюдаются семей¬ ные формы, указывающие на аутосомно-доминантный характер наследования. Элементы многочисленные, локализуются на открытых участках кожного покро¬ ва, особенно на разгибательных поверхностях предплечий и голеней, симметрич¬ но. Лицо, шея, верхняя часть груди, плечи и тыльная поверхность стоп поража¬ ются в меньшей степени. Первичным элементом является мелкая кератотическая папула, которая уплощается, увеличивается в размере и превращается в пятно розовато-коричневого цвета диаметром 5-10 мм, плоское или слегка атрофичное (рис. 62-12). При рассматривании элементов под лупой у большинства из них обнаруживается очень тонкий роговой бортик более темного цвета, окаймляющий пятно. При пальпации определяется легкая шероховатость.Рис. 62-12. Актинический порокератоз.
942 ЧАСТНАЯ ДЕРМАТОЛОГИЯГистопатологияОсновным гистологическим признаком актинического порокератоза является наличие роговидной пластинки, представляющей собой столбик из паракера- тотических клеток, в заполненном роговыми массами углублении эпидерми¬ са. Углубление может располагаться как в устье потовой железы, так и в устье волосяного фолликула. Под столбиком отсутствует зернистый слой, встречаются вакуолизированные дискератотические клетки. В эпидермисе вокруг роговидной пластинки отмечаются акантоз, папилломатоз и гиперкератоз, а также истончение мальпигиева слоя и поверхностный полосовидный инфильтрат с базофильной дистрофией коллагена.Диагностика основывается на характерной клинической картине и данных гистопатологического исследования.Дифференциальная диагностикаДифференцируют от порокератоза Мибелли, который возникает в детском возрасте и образует одиночную бляшку неправильных очертаний, диаметром до 10 см, чаще на тыльной поверхности кисти. Центр бляшки слегка западает, атро- фичен, окружен валиком, по краю которого проходит бороздка с вертикально поднимающимся роговым гребнем. Реже встречается линейное (зостериформное) расположение элементов, преимущественно локализованных на разгибательных поверхностях конечностей, на кистях и стопах. Морфологическая картина при порокератозе Мибелли идентична актиническому порокератозу.ЛечениеЭффективных методов лечения не существует. Возможно разрушение элементов с помощью лазерного испарения.АКТИНИЧЕСКИЙ КЕРАТОЗ (СИН.: СОЛНЕЧНЫЙ КЕРАТОЗ)Результат длительного кумулятивного действия ультрафиолетовых лучей на участках кожи, подвергающихся инсоляции, обычно у людей старше 50 лет.Клинические проявленияЭлементы представляют собой резко очерченные, сухие, слегка инфильтриро¬ ванные пятна диаметром до 0,5 см, покрытые плотно прилегающими желтовато- коричневыми чешуйками, после снятия которых появляются точечные крово¬ течения (рис. 62-13). Прилежащие участки кожи под влиянием длительного воздействия солнечного света часто атрофичные с телеангиэктазиями и депигмен¬ тацией. Локализуются обычно на лице и тыльной стороне кистей, реже в нижней трети предплечий. Актинический кератоз может трансформироваться в плоско¬ клеточный рак, реже в базалиому.Рис. 62-13. Актинический кератоз.
>ФОТОДЕРМАТОЗЫ 943Дифференциальная диагностикаДифференцируют от себорейного кератоза, который чаще локализуется на закрытых участках кожного покрова, имеет большие размеры, толстые темные ^ корки, покрытые трещинами; от базалиомы (обычно с валикообразным краем, состоящим из мелких узелков); от дискоидной красной волчанки (рубцевидная атрофия в центре, снежно-белое свечение в лучах лампы Вуда).ЛечениеКриотерапия, лазерная деструкция, фото динамическая терапия. Местно: 1- 2% мазь с 5-фторурацилом 2 раза в сутки в течение недели, перерыв неделю, курс — 4-6 нед.Хирургическое удаление единичных очагов (с последующим гистологическим исследованием), криодеструкция, лазерное испарение, нанесение 20-25% рас¬ твора подофиллина, фото динамическая терапия с фотосенсибилизатором (10% б-аминолевулиновая кислота). При множественных очагах применяется изотре- тиноин по 10-20 мг/сут в течение 3-5 нед в комбинации с 1-2% фторурациловой мазью 2 раза в сутки в течение недели, перерыв неделя (курс 4-6 нед).СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫАкимов В.Г. Фотодерматозы. - В кн.: Кожные и венерические болезни; Руководство для врачей / Под ред. Ю.К. Скрипкина, В.Н. Мордовцева. — М.: Медицина, 1999. — Т. 2.- С. 250-273.Акимов В.Г. Фотозависимые дерматозы. — М.: МИА, 2010. — 176 с.Вулф К.. Джонсон Р., Сгормонд Д. Дерматология по Томасу Фицпатрику: Атлас- справочник. — М: Практика, 2007. — 1248 с.Мордовцев В.Н. Наследственные болезни кожи, — В кн.: Наследственная патология чело¬ века / Под ред. Ю.Е. Вельтищева, Н.П. Бочкова. - Т. 2. - М., 1992. - С. 104-143.Beattie Р.Е., Dawe R.S., Ibbotson S.H. Characteristic and prognosis of idiopathic solar urticaria: a cohort of 87 cases // Arch. Dermatol. - 2003. - Vol. 139, N 3. - P, 1149-1154,Dawe R.S., Crombie 1.К., Ferguson J. The natural histoiy of chronic actinic dermatitis // Arch. Dermatol. - 2000. - Vol. 136, N 10. -P. 1215-1220.HorioT. Solar urticaria - idiopathic? //Photodermatol. Photoimmunol. Photomed. - 2003. - Vol. 19, N 3. - P. 147-154.Lichon V., Amor K. Xeroderma pigmentosum: beyond skin cancer // J. Drugs Dermatol. —2007. - Vol. 6, N 3. - P. 281-288.Millard T.P., HawkJ.L. Photosensitivity disorders: cause, effect and management // Am. J. Clin, Dermatol. - 2002, - Vol. 3, N 4. - P. 239-246.Stratigos A.J., Antoniou C.. Papathanakou E., et al. Spectrum of idiopathic photodermatoses in a Mediterranean country // Int. J. Dermatol. - 2003. - Vol. 42, N 6. - P. 449-454.Uetsu N., Miyauchi-Hashimoto H., Okamoto H., Horio T. The clinical andphotobiological char¬ acteristics of solar urticaria in 40 patients j j Br. J. Dermatol. - 2000. - Vol. 142, N 1, - P. 4-5.Vega-Memije M.E., Mosqueda-Taylor A., Irigoyen-Camacho M.E. et al. Actinic Prurigo cheil¬ ites: clinicopathological analysis and therapeutic results in 116 cases // Oral Surg. Med. Pathol. -2002. -Vol. 94, N 1. - P. 83-91.Yashar S.S., Lim H.W. Classification and evaluation of photodermatoses // Dermatol. Ther. —2003. - Vol. 16, N 1. - P. 1-7.
Глава 63 МастоцишОПРЕДЕЛЕНИЕТермин «мастоцитоз» объединяет заболевания, которые обу¬ словлены аномальной пролиферацией и накоплением в одном или нескольких органах тучных клеток, высвобождающих биологиче¬ ски активные вещества.КРАТКИЕ ИСТОРИЧЕСКИЕ СВЕДЕНИЯВпервые мастоцитоз описали Е. Nettleship и W. Тау в 1869 г. Они наблюдали 2-летнюю девочку, у которой в 3-месячном возрасте на коже груди и живота появились зудящие волдыри с исходом в гиперпигментацию. Авторы рассматривали эти изменения кожи как «хроническую крапивницу, оставлявшую после себя бурые пятна». В 1878 г. А. Sangster для подобных поражений кожного покрова предложил термин «пигментная крапивница», прочно вошедший в медицинскзто практику. Истинная природа пигментной крапивни¬ цы была установлена Р. Unna в 1887 г. при гистологических иссле¬ дованиях. В 1953 г. R. Degos ввел термин «мастоцитоз», ставший общепризнанным.ЭПИДЕМИОЛОГИЯМастоцитоз — редкое заболевание. В дерматологической прак¬ тике на каждые 1000 пациентов приходится 0,12-1 слу^іай масто- цитоза.Мастоцитоз встречается в любом возрасте. Женщины и м}^чины заболевают одинаково часто. У детей заболевание имеет тенденцию к спонтанному регрессу, у взрослых принимает персистирующее и прогрессирующее течение.ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗЭтиология и патогенез мастоцитоза не известны. Источником формирования патологического процесса сл)^ат мастоциты (т}пі- ные клетки, лаброциты, тканевые базофилы), имеющие обычно овальную форму, что придает им сходство с фибробластами. В нор¬ мальной коже мастоциты располагаются преимущественно вокруг ее придатков и мелких кровеносных и лимфатических сосудов. Своеобразная особенность мастоцитов, которую отметил еще их первооткрыватель Р. Ehrlich в 1877 г., — обилие гранул в цитоплаз¬ ме. Гранулы не всегда видны при окраске срезов гематоксилином и эозином, но их легко определить с помощью азур-эозина, толуи-
МАстоцитоз 945динового или метиленового синего. Под электронным микроскопом различима кристаллоидная структура гранул. Гранулы содержат биологически активные вещества, в том числе гистамин, гепарин и ряд пептидаз. Их высвобождение про¬ исходит в процессе дегрануляции, когда гранулы из центра клетки продвигаются к ее периферии и затем выходят в экстрацеллюлярное пространство.Дегрануляция вызвана воздействием на мастоциты иммунных и неиммун¬ ных активаторов. Механизм первых связан с наличием у мастоцитов гликопро- теиновых рецепторов, высокочувствительных к IgE. Неиммунные активаторы представлены лекарственными средствами (кодеин, ацетилсалициловая кислота, полимиксин В, тиамин, хинин, морфин), бактериальными токсинами, ядами змей и пчел, пищевыми продуктами (специи, сыры, спиртные напитки), физическими факторами (тепло, холод, трение, давление, инсоляция, ультрафиолетовые лучи), физическим и эмоциональным напряжением, а также рядом других воздействий. Допускают возможность высвобождения гистамина и без дегрануляции.Эффекты высвободившегося гистамина многообразны: это увеличение сосуди¬ стой проницаемости, расширение капилляров, венул и терминальных артериол, приводящие к снижению давления, сокращению больших кровеносных сосудов; стимуляция желудочной секреции и др. Гистамин повреждающе действует на тром¬ боциты, помогая высвобождению из них серотонина, вследствие чего повышается уровень 5-оксииндолуксусной кислоты.Гепарин, обусловливающий метахроматичность гранул, способствует развитию геморрагических проявлений (носовое кровотечение, мелена, петехиальные и пурпурозные высыпания в очагах поражения).Эозинофильный хемотаксический фактор анафилаксии обусловливает умерен¬ ную эозинофилию — частый симптом при мастоцитозе.Патоморфологическую суть мастоцитоза составляет скопление в пораженных тканях пролиферирующих мастоцитов без признаков атипии. Только у взрослых в пролифератах иногда обнаруживают незрелые мастоциты, служащие основой для малигнизации процесса. Малигнизация в некоторых случаях приводит к леталь¬ ному исходу в течение 2 лет. Наиболее ярким примером злокачественного масто¬ цитоза может служить тучноклеточный лейкоз. По своей природе мастоцитоз — доброкачественная неоплазия, которая может подвергаться злокачественной трансформации.До настоящего времени генетическая обусловленность при мастоцитозе не получила четкого обоснования, хотя описано несколько семей, члены которых страдали этим заболеванием, в том числе однояйцевые близнецы. Существует наблюдение у однояйцевого близнеца (девочки) пигментной крапивницы при отсутствии этого заболевания у ее сестры.Возможна связь мастоцитоза со злокачественными заболеваниями кроветвор¬ ной ткани и лимфомами.КЛАССИФИКАЦИЯ И КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНАМастоцитоз традиционно подразделяют на кожный и системный (последний не подлежит рассмотрению в настоящей главе). Многообразие форм и пестрота клинических проявлений мастоцитоза, в том числе кожного, обусловили появ¬ ление многих классификаций этого заболевания. Однако ни одна из них не стала общепринятой. Из вариантов кожного мастоцитоза наиболее известны пигмент¬ ная крапивница, узловатый мастоцитоз, диффузный мастоцитоз, мастоцитома, эритродермический мастоцитоз, пятнистая стойкая телеангиэктазия, буллезный мастоцитоз, атрофический мастоцитоз.Наиболее характерными и общими стигмами мастоцитоза кожи, помимо фено¬ мена Дарье-Унны, следует считать зуд. приливы, уртикарный дермографизм и буровато-коричневую окраску очагов поражения. Зуд кожи и приливы отмечают
946 ЧАСТНАЯ ДЕРМАТОЛОГИЯпримерно у трети больных. Приливы проявляются ярко-красными, отечными пятнами на лице (нос, прилежащие участки щек) и груди. Они возникают спон¬ танно или чаще в результате воздействия различных провоцирующих факторов (физические упражнения, горячие ванны, холод, лекарственные препараты, эмо¬ циональные стрессы и др.). Уртикарный дермографизм определяют у половины больных. Буровато-коричева я окраска — самый общий и постоянный признак кожного мастоцитоза. Ее интенсивность варьирует от едва заметной светло-серой до темно-коричневой, почти черной, к этой основной окраске под влиянием раз¬ личных причин может присоединяться розово-красный оттенок, иногда полно¬ стью маскируя ее, особенно в раннем детском возрасте. Своеобразная окраска элементов мастоцитоза кожи обусловлена увеличением числа меланоцитов в эпи¬ дермисе и отложением значительного количества пигмента в его нижних рядах, что можно объяснить сложными межклеточными взаимоотношениями между меланоцитами и тучными клетками. Подтверждением этому служат исследования, в которых не только наблюдали в очагах крапивницы тучные клетки, содержащие, помимо обычных гранул, меланосомы, но и установили наличие так называемого энзиматического потенциала, позволяющего in vitro тучным клеткам регулировать процесс образования меланина из тирозина.Пигментная крапивницаЭто самая частая форма мастоцитоза кожи, возникающая, как правило, у детей. Высыпания при пигментной крапивнице появляются г[0 типу многократных атак с интервалами различной продолжительности.У взрослых возникают гиперпигментированные пятна, реже папулы или их сочетание. Пятна и папулы обычно округлые, плоские, имеют небольшую вели¬ чину (редко превышают 0,5 см), резкие границы и гладкую, без признаков шелу¬ шения поверхность. Вначале пятна и папулы располагаются на коже туловища и количество их ограничено. Окраска пятен варьирует от светло-серой до розово¬ буроватой (рис. 63-1). Со временем количество высыпаний увеличивается, и спустя много лет они могут сплошь покрывать не только туловище, но и верхние и нижние конечности, за исключением ладоней и подошв. Иногда высыпания рас¬ пространяются на лицо и даже видимые слизистые оболочки. Преобладают сфе¬ рические папулы темно-бурой или темно-коричневой окраски, иногда с розово¬ красным оттенком. Возможно сочетание классических проявлений пигментной крапивницы с крупными пятнами и бляшками.Дальнейшее прогрессирование способствует развитию эритродермии, поражению костей и внутренних органов. Такое течение пигмент¬ ной крапивницы у взрослых не приводит к летальному исходу. Нередко процесс приоста¬ навливается, сохраняясь в течение многих лет (иногда до смерти больного от других при¬ чин) без существенных изменений. Возможен полный регресс заболевания, что встречается, впрочем, крайне редко.В детском возрасте пигментная крапив¬ ница протекает более доброкачественно.Заболевание обычно дебютирует в первые 2 года жизни ребенка и заканчивается спонтан¬ ным выздоровлением в пубертатном периоде.Клинически пигментная крапивница у детей отличается четким экссудативным компонен-том. Она начинается с появления зудящих вЗ-1. Крапивница пигментная.
МАСТОЦИТОЗ 947волдырей, нередко пузырей, особенно у новорожденных, в последующем волдыри и пузыри возникают на здоровой коже или на пятнах и папулах, отличающихся отечностью и отчетливым розово-красным оттенком. Спустя 5-6 лет после начала болезни экссудативные проявления исчезают и клиническая картина ограничи¬ вается пигментированными пятнами и папулами, которые постепенно полностью регрессируют. Однако такой благополучный исход бывает не всегда. Процесс может прогрессировать и принимать системный характер.Высыпания при пигментной крапивнице на местах давления и трения, после тепловых процедур, особенно горячих ванн, инсоляции и других физических воз¬ действий становятся отечными (у детей вплоть до образования пузырьков), уси¬ ливается розово-красный фон, который может полностью маскировать основную буро-коричневую окраску. Присоединяется зуд, от умеренного до мучительного. Высыпания (пятна и папулы) приобретают уртикароподобный вид. Искусственно вызванный отек кожи и розово-красный цвет в пределах элемента известны как «феномен воспламенения», или феномен Дарье-Унны. Феномен Дарье-Унны может выходить далеко за пределы у^шстка трения. Диагностическая роль этого феномена велика: он может быть легко воспроизведен трением пальцами или шпателем либо уколом иглой.Мастоцитоз узловатыйУзловатый мастоцитоз встречается преимущественно у детей в первые 2 года жизни, особенно у новорожденных. Однако узловатому мастоцитозу подвержены и взрослые. Этот вариант мастоцитоза описан у больных 84 лет.Клинически различают три разновидности узловатого мастоцитоза: ксантелаз- моидную, многоузловую и узловато-сливную.Для ксантелазмоидной разновидности характерны изолированные или сгруп¬ пированные плоские узелки либо узловатые элементы диаметром до 1,5 см, овальные, с резкими границами. Узелки имеют плотную консистенцию, гладкую или типа апельсиновой корки поверхность и светло-желтую либо желтовато- коричневую окраску, что придает им сходство с ксантелазмами и ксантомами. Одиночные элементы иногда становятся крупными и темноокрашенными, напо¬ миная пигментированный невус.При многоузловом мастоцитозе розовые, красные или желтоватые полусфери¬ ческие высыпания диаметром 0,5-1,0 см в большом количестве рассеяны по всему кожному покрову. Поверхность их гладкая, консистенция плотная.Узловато-сливная разновидность отличается от многоузловой слиянием эле¬ ментов, особенно в подмышечных ямках, паховых и межъягодичных складках, с образованием крупных конгломератов.При узловатом мастоцитозе независимо от его разновидностей феномен Дарье- Унны выражен слабо или его не выявляют вовсе. Возможны приступы локальной (вокруг высыпаний) и распространенной на весь кожный покров гиперемии, сопровождающиеся выделением с мочой повышенного количества гистамина. Пристзшы могут возникать внезапно, спонтанно или под влиянием различных воздействий (механическое раздражение, теплая ванна, перегревание, инсоляция, плач и др.). Пузыри появляются как на поверхности узловатостей, так и на внеш¬ не здоровой коже. Их эволюция сопровождается образованием эрозий и корок. Симптом Никольского отрицательный.Мастоцитоз диффузныйЗаболевание поражает как взрослых, так и детей. Клиническая картина весьма вариабельна. Обычно болезнь манифестирует крупными элементами в подмы¬ шечных ямках, паховых и межъягодичных складках. Очаги имеют неправильные очертания или округлые, с резкими границами, плотной (до деревянистой) кон¬
948 ЧАСТНАЯ ДЕРМАТОЛОГИЯсистенции, желтовато-коричневой окраски. Иногда они схожи с нейродермитом, папиллярно-пигментной дистрофией кожи, эластической псевдоксантомой. На поверхности очагов легко возникают изъязвления, трещины, экскориации.При прогрессировании диффузный мастоцитоз может распространиться на большие участки кожного покрова и закончиться эритродермией. Субъективно отмечают сильный, порой мучительный зуд. Легкая травма приводит к образо¬ ванию пузырей. Диффузный мастоцитоз, как правило, со временем переходит в системный, особенно у детей,МастоцитомаЭтот вариант составляет примерно 10% всех форм мастоцитоза. Поражает в основном детей, хотя описаны наблюдения и у взрослых,Мастоцитома развивается в первые недели жизни ребенка или уже имеется при его рож¬ дении, Это четко выступающая над поверхно¬ стью кожи желтовато-бурая или цвета загара, с розовым оттенком, овальная или округлая бляшка с резкими границами, диаметром от2 до 6 см и более, каучукоподобной конси¬ стенции; поверхность напоминает апельсино¬ вую корку (рис. 63-2), Мастоцитома, как пра¬ вило, одиночная, реже могут одновременно существовать 3-4 элемента и даже больше.Преимущественная локализация — шея, туло¬ вище, предплечья, особенно запястья. Феномен Дарье-Унны положительный, может сопро¬ вождаться развитием пузырьков и пузырей.Иногда появляются высыпания пигментной крапивницы. Мастоцитомы обычно спонтанно регрессируют.Мастоцитоз эритродермическийОкраска эритродермически измененной кожи варьирует в широких преде¬ лах — от розово-красной с желтовато-бурым оттенком до темно-коричневой. Консистенция тестоватая при эритродермии, возникшей на фоне пигментной кра¬ пивницы, и плотная — при эритродермии, истоком которой был диффузный масто¬ цитоз. Лицо, ладони и подошвы обычно свободны от поражения. Эритродермия формируется много лет. Она всегда сочетается с поражением внутренних органов, что говорит о системном мастоцитозе.Телеангизктазия пятнистая стойкаяЭто редкая форма мастоцитоза кожи, встречающаяся обычно у взрослых, преимущественно у женщин. Клинически манифестирует различной величины и очертаний пятнами, состоящими из телеангиэктазий на пигментированном фоне. Первоначальная локализация — кожа головы и верхней половины туловища. Заболевание может дебютировать с поражения кожи голеней и тыла стоп в виде крупнокалиберных телеангиэктазий, располагающихся на неизмененной коже. Пигментацию нельзя относить к числу облигатных признаков этой формы масто¬ цитоза.Окраска пятен колеблется от светло-розовой до темно-вишневой в зависимости от давности процесса, морфологических особенностей и количества телеанги¬ эктазий. Часто телеангиэктазии вследствие их обилия и густого расположения не различимы невооруженным глазом и могут формировать обширные очагиРис. 63-2. Мастоцитома.
мАстоцитоз 949Рис. 63-3. Телеангиэктазия пятнистая стойкая.красновато-фиолетового цвета (рис. 63-3). Симптом Дарье-Унны положительный, дер¬ мографизм уртикарный.У больных этой формой нередко развива¬ ется системный мастоцитоз. Наиболее часто в патологический процесс вовлекаются трубча¬ тые кости, печень, селезенка, лимфатические узлы, а также пищеварительный тракт.Мастоцитоз буллезныйБуллезные высыпания, появляющиеся у детей, особенно грудного возраста, предше¬ ствуют разнообразным высыпаниям масто- цитоза или сопутствуют им. Этим обстоятель¬ ством можно объяснить тот факт, что далеко не все авторы выделяют буллезные изменения при мастоцитозе в качестве отдельной формы.Буллезные высыпания диаметром до 2 см вначале имеют напряженную покрышку и прозрачное или геморрагическое содержимое. Жидкость в пузырях обладает гепариновыми антикоагулянтными свойствами, в ней обнару¬ живают только полинуклеары. При цитологи¬ ческом исследовании дна пузырей в большом количестве выделяют мастоциты. Постепенно содержимое пузыря рассасывается, что делает его покрышку вялой, морщинистой, образуется корка. Иногда пузыри вскрыва¬ ются, в результате чего возникают эрозии. Симптом Никольского отрицательный. Эволюция буллезных высыпаний заканчивается полным восстановлением тканей, без атрофии. У новорожденных при мастоцитозе, особенно при пигментной кра¬ пивнице, на местах давления и трения легко образуются пузыри, которые следует рассматривать как вариант феномена Дарье-Унны.Мастоцитоз атрофическийАтрофический мастоцитоз выделяют как особую форму, хотя основания для этого сомнительны. Как правило, это исход папулезных и узловатых высыпаний, особенно типа ксантелазмоида. Для атрофического мастоцитоза характерны атро¬ фия кожи и ее мелкая складчатость, напоминающая смятую папиросную бумагу. При обострении процесса в зоне этих изменений вновь могут возникать типичные проявления мастоцитоза. Следует заметить, что некоторые авторы выделяют своеобразную анетодермическую форму мастоцитоза, указывая в то же время на ее исключительную редкость.ДИАГНОЗ И ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКАДиагноз мастоцитоза кожи основан на характерных клинических проявлениях, положительном феномене Дарье-Унны и увеличенном количестве тучных клеток в очагах поражения. Положительный феномен Дарье-Унны, по мнению ряда исследо¬ вателей, может быть более надежным доказательством мастоцитоза, чем гистологиче¬ ское исследование. Это справедливо при незначительном увеличении количества туч¬ ных клеток (пятнистые проявления мастоцитоза) и затруднении их идентификации (погрешности биопсии, фиксации и окрашивания). Феномен Дарье-Унны не характе¬ рен для узловатого мастоцитоза и может полностью отсутствовать, если обследуемый очаг поражения подвергался травмированию в течение предшествовавших 2-3 дней, так как для восстановления гранул тучными клетками необходимо время.
950 ЧАСТНАЯ ДЕРМАТОЛОГИЯ^ Из всех кожных форм мастоцитоза гистологически наиболее достоверно выгля-:S дит мастоцитома, имеющая невоидную структуру. В остальных случаях постановка ^ диагноза мастоцитоза по результатам гистологического исследования без учета клинических данных сомнительна.При распознавании мастоцитоза может оказаться полезным определение уров¬ ня гистамина в крови и, особенно, в моче и сывороточной триптазы.Дифференциальную диагностику мастоцитоза кожи проводят с многочислен¬ ными заболеваниями. Высыпания пигментной крапивницы могут напоминать поздние невусы, изолированные мастоцитомы — пигментные невусы, генерализо¬ ванные узловатости - ксантомы, эруптивные гистиоцитомы, дерматофибромы и даже метастазы рака, особенно при одновременном поражении костей; телеанги- эктатические проявления — наследственную геморрагическую телеангиэктазию. Положительный феномен Дарье-Унны и повышенное содержание мастоцитов в биоптате позволяют исключить эти заболевания кожи.ЛЕЧЕНИЕИзлечение мастоцитоза не разработано: отсутствуют методы, которые обе¬ спечивали бы полный регресс тучноклеточных инфильтратов и накоплений. При ведении больных мастоцитозом в настоящее время необходимо делать акцент на предупреждение дегрануляции Т^'ЧНЫХ клеток и смягчение симптомов,с целью предупреждения дегрануляции тучных клеток следует исключить воз¬ действия:❖ физических стимулов (жара, холод, инсоляция, трение, давление);о бактериальных токсинов;❖ ядов (змеиный, насекомых и др.);❖ биологических полипептидов, выделяемых аскаридами, медузами, речными раками;❖ алкоголя;❖ лекарств (ацетилсалициловая кислота, кодеин, морфин, полимиксин В, хинин, резерпин, аспирин, антихолинергические препараты, лидокаин, бета- блокаторы, амфотерицин Б, этомидат»^, тиопентал натрия, энфлуран*'*', изо- флуран и др.).Нужно избегать и укусов насекомыми.Для контроля симптомов, ассоциированных с мастоцитозом (приливы, зуд, волдыри и окружающая их гиперемия), показаны антигистаминные препараты. Из них предпочтение следует отдать кетотифену (задитен*), обладающему как анти- гистаминными, так и стабилизирующими тучные клетки свойствами, особенно в комбинации с ранитидином.Зуд и формирование волдырей можно уменьшить с помощью ПУВА-терапии. Однако этот метод не влияет на другие симптомы, ассоциированные с мастоцито¬ гом, и не устраняет на перманентной основе тучноклеточные инфильтраты кожно¬ го покрова. По этой причине рецидивы зуда и волдырей неизбежны.При очаговых формах мастоцитоза кожи весьма эффективны топические кор¬ тикостероидные гормоны, применяемые под окклюзионной повязкой в течение6 нед и более. В результате существенно уменьшается количество тучных клеток и симптомы, ассоциированные с мастоцитозом. Курс введений триамцинолона (триамцинолона ацетонид*) внутрь очагов успешно устранял тучноклеточные инфильтраты. Системные кортикостероидные гормоны при мастоцитозе дают, как правило, незначительный эффект. У одного больного получены обнадеживающие результаты от сочетания системных кортикостероидов с циклоспорином.Солитарная мастоцитома редко требует лечения: обычно она подвергается спонтанному регрессу. При необходимости следует прибегать к местной терапии кортикостероидными препаратами или к иссечению мастоцитомы.
МАСтоцитоз gsiСПИСОК ЛИТЕРАТУРЫГалил-Оглы Г. А., Мол очков В. А., Сергеев Ю.В. Дерматоопкология. Мастоцитоз. — М.: Медицина для всех, 2005. -- С. 621-627.Елькип В.Д., Митрюковский Л.С., Седова Т.Г. Избранная дерматология. Мастоцитоз. — Пермь. 2004. - С. 395-398.Лукина Е.А. Мастоцитозы. — В кн.: Руководство по гематологии / под ред. академика А.И. Воробьева; 4-е изд. — М.: Ньюдиамед, 2007. — Т. 1. — С. 298-300.Лукина Е.А. Мастоцитозы. — В кн.; Руководство по гематологии / под ред. академика А.И. Воробьева; 4-е изд. — М.: Ньюдиамед, 2007. — Т. 2. — С. 39-40.Потекаев Н.С., Подымова С.Д., Пробатова Н.А. и др. Системный мастоцитоз // Клиническая дерматология и венерология. — 2002. — №2. — С. 8-10.Oranje А.Р., Gysel D. Von. Мастоцитоз. — В кн.: Европейское руководство по лечению дер¬ матологических болезней / под ред. А.Д. Кацамбаса, Т.М. Лотти; пер. с англ.; 2-е изд. — М.: МЕДпресс, 2009. - С. 319-323.Metcalfe Dean de Mastocytosis Syndrome. — In: Fitzpatrick’s Dermatology in General Medicine; 6'’’ edition. - Vol. II. - P. 1603-1608.Longley J., Duffy T.P., Kohn S. The mast cell and mast cell disease //J. Amer. Acad. Dermatol. - 1995. - Vol. 32, N 4. - P. 454-561.Habif T.P., Campbell J.L., Chapman M.S. et al. Mastocytosis (Urticaria Pigmentosa). — In: Skin Disease Diagnosis and Treatment; 2"*^ edition, - 2005. — P. 84-87.Tharp M.D. Mast Cell Disease. — In: J.P. Callen, J.L. Jorizzo, J.L. Bologina et al. Dermatological Sings of Internal Disease; 3"' edition. — P. 309-314.Maurer M. Mastocytoses. — In: Braun-Falco’s Dermatology; 3"* edition. — P. 1511-1517.
Глава 64 СаркоидозСм. компакт-диск.
Глава 65 ГистиоцитозыСм. компакт-диск.
Глава 66 ПаранеоплазииСм. компакт-диск.
Глава 67 Грибовидный микозОПРЕДЕЛЕНИЕГрибовидный микоз — типичный и наиболее частый вариант Т-клеточных лимфом кожи. Ему присущи низкая степень злока¬ чественности, первичное поражение кожи, многолетнее течение с постепенно нарастающей тяжестью клинических и патогистологи¬ ческих проявлений, длительное течение без специфического пора¬ жения лимфатических узлов и внутренних органов, экссудативные симптомы и непременный зуд, а также тропность к эпидермису.Различают три формы грибовидного микоза: классическую (форма Базена), эритродермическую (форма Аллопо-Бенье) и опу¬ холевую (форма Видаля-Брока).КРАТКИЕ ИСТОРИЧЕСКИЕ СВЕДЕНИЯНачало изучению грибовидного микоза положил Ж. Алибер (рис. 67-1), описавший в 1806 г. больного, в поражении кожи которого превалировали узло¬ ватые высыпания (рис. 67-2).Неизвестное ранее заболевание Алибер обозначил как грибовид¬ ный микоз: по его мнению, узло¬ ватые высыпания напоминали шляпки грибов. Обозначение Ж. Алибера описательное, а не этиологическое, К тому же роль грибов как паразитических микроорганизмов в патологии кожи в то время вообще была неизвестна. Термин «грибовид¬ ный микоз», можно сказать, абсурдный, но он выдержал испытание временем и употре¬ бляется до сих пор, хотя пред¬ принимались многочисленные попытки заменить его другими терминами.В 1862 г. П. Базен устано¬ вил в течении грибовидного микоза эрт-ештозную, бляшеч- ^ ^
956ЧАСТНАЯ ДЕРМАТОЛОГИЯРис. 67-2. Больной Ж. Алибера.ную и опухолевую стадии, описав тем самым классическую форму заболевания. В 1885 г. М. Видаль и Л. Брок выделили его обезглавлен¬ ную форму, а в 1892 г. Ф. Алл оно и Е. Бенье - эритродерми ческую.ЭПИДЕМИОЛОГИЯГрибовидный микоз — не широко распро¬ страненная опухоль, но и не редкая. Заболеть могут люди любого возраста, включая детей, хотя обычно грибовидным микозом страдают лица среднего и пожилого возраста.У мужчин патология встречается примерно в два раза чаще, чем у женщин.ЭТИОЛОГИЯв настоящее время общепринята клональ¬ ная теория развития грибовидного микоза. Онкогенные мутации и появление клона зло¬ качественных лимфоцитов этиологически свя¬ заны с ретровирусами. В пользу этого свидетельствуют положительные результаты выделения Т-лимфотропного вируса человека I типа (HTLV-I) у больных грибо¬ видным микозом и синдромом Сезари, а также детекция у таких больных антител к этому вирусу.Вместе с тем формирование грибовидного микоза возможно под влиянием и других причин: вредностей промышленного производства, особенно химического и строительного; вредностей сельского хозяйства, лекарственных средств (анти- гистаминные, гипотензивные, антидепрессивные препараты, деготь и др.); иони¬ зирующей радиации; инсоляции; ультрафиолетового облучения.Предрасполагающим фоном для развития грибовидного микоза могут слу¬ жить хронические дерматозы; атопический дерматит, хронический атрофический акродерматит, псориаз и др. Однако при воздействии разнообразных мутагенных факторов возникновение клона злокачественных лимфоцитов, а следовательно, и грибовидного микоза кожи детерминировано, в конечном счете, на генетическом уровне.ПАТОГЕНЕЗНозологические разновидности грибовидного микоза, особенности их течения зависят главным образом от опухолевой прогрессии заболевания. Опухолевая прогрессия — основная составляющая патогенеза лимфом кожи. Она, в свою оче¬ редь, определяется типом лимфоидных клеток, степенью их дифференцировки и дедифференцировки, а также патологией митозов.КЛАССИФИКАЦИЯТрадиционно различают три формы грибовидного микоза: классическую (форма Базена), эритродермическую (форма Аллопо-Венье) и опухолевую (форма Видаля-Брока).Классическая формаВ классической форме клинически и гистологически выделяют три стадии: I — эритематозную; II — бляшечную; III — опухолевую.I стадия проявляется главным образом эритематозными пятнами («эрите- матозная стадия») розово-красного цвета с синюшным, желтоватым или бурым оттенком, нечеткими границами, с округлыми, неправильными и даже причудли-
ГРИБОВИДНЫЙ МИКОЗ 957выми очертаниями. Пятна обычно небольшие — до 3-4 см в диаметре, крупные пятна могут занимать обширные у^іастки кожного покрова.Пятна подвержены шелушению отрубевидными, мелко- и крупнопластин¬ чатыми чешуйками. Интенсивность шелушения весьма различна: от слабого до псориазиформного. В последнем случае возникает сходство с псориазом. На фоне пятен, особенно крупных, иногда сохраняются островки здоровой кожи, что имеет определенное диагностическое значение.В пятнах может развиваться отечность с возможным формированием на их поверхности пузырьков. Пузырьки, вскрываясь, образуют эрозии, а подсыхая - корки. В результате эритематозные пятна приобретают экземоподобный вид. Вначале пятна немногочисленны, со временем их количество увеличивается, и они распространяются по кожному покрову, локализуясь преимущественно на ягоди¬ цах, туловишіе и лице.I стадия на начальных этапах нередко полиморфна: сыпь состоит из эритематоз- ных пятен, волдырей и папул. Сыпь имитирует, таким образом, герпетиформный дерматит Дюринга. В 1 стадии папулы могут быть единственными проявлениями грибовидного микоза. Они бывают в виде гиперкератотических и лихеноидных разновидностей, подчас симулируя красный плоский лишай. При слиянии лихено¬ идных папул формируются очаги поражения по типу лихенификаций атопического дерматита. Очень редкое проявление грибовидного микоза — пузыри, которые при¬ дают ему сходство с буллезным пемфигоидом. Под нашим наблюдением находился больной, страдавший гипертрихозом, у которого дебют грибовидного микоза был представлен рассеянными по кожному покрову участками алопеции (рис. 67-3).Рис. 67-3. Алопеция как дебют грибовидного микоза.
<958 ЧАСТНАЯ ДЕРМАТОЛОГИЯВысыпания грибовидного микоза в I стадии, особенно на ее ранних этапах, склонны к спонтанному регрессу с последующими рецидивами, причем рецидивы у одного и того же больного клинически могут имитировать разные дерматозы.Зуд в I стадии имеет различную интенсивность, как правило, сильную. Он может возникать задолго до высыпаний, выступая в таком случае единственным про¬ явлением грибовидного микоза. Общее состояние больных в I стадии обычно не нарушено.Периферические узлы изменены, особенно при распространенных высыпаниях. Чаще всего пальпируются паховые и подкрыльцовые узлы. Они увеличены, плот¬ ноэластической консистенции, подвижны и безболезненны. Такой клинический симптомокомплекс свидетельствует о реактивной (дермотропной) природе пора¬ жения лимфатических узлов.Продолжительность эритематозной стадии различна — от нескольких месяцев до десятков лет, в среднем 4-5 лет. Возможны ремиссии, иногда весьма длитель¬ ные.Гистологически в эпидермисе выявляют резко выраженный акантоз; участ¬ ки паракератоза при отсутствии зернистого слоя; в шиповатом слое очаго¬ вый спонгиоз, иногда с образованием везикул; вакуольную дистрофию клеток базального слоя; избыток фигур митоза во всех слоях; экзоцитоз лимфоцитов. В дерме — небольшие полиморфно-клеточные инфильтраты, расположенные непо¬ средственно под эпидермисом, преимущественно вокруг сосудов. Инфильтраты состоят из лимфоцитов, в том числе с церебриформными ядрами (клетки Сезари) с примесью гистиоцитов, плазмоцитов и эозинофилов. Капилляры изменены: стенки утолщены; просвет сужен.П стадия. Основные высыпания грибовидного микоза во П стадии — бляшки, в связи с чем эта стадия получила наименование бляшечной. Переход эритематоз¬ ной стадии в бляшечную незаметен и обычно продолжителен (иногда несколько лет). Бляшки возникают либо в результате инфильтрации эритематозных пятен, либо на видимо здоровой коже. Они четко отграничены, имеют округлые, а чаще неправильные очертания, плоскую или выпуклую форму и темно-красную, буро¬ ватую или синюшно-багровую окраску (рис. 67-4). Края бляшек могут выстоять над запавшей центральной частью. Сухая и шероховатая на ощупь поверхность бляшек лишена волос, в том числе пушковых, покрыта чешуйками, порой в боль¬ шом количестве. При пальпации определяют очень плотную консистенцию бля¬ шек. Нередко бляшки спонтанно исчезают, оставляя после себя гиперпигментацию или, наоборот, депигментацию, а также легкую атрофию. Регрессу может под¬ вергаться лишь центр бляшек. Бляшки в таком случае принимают кольцевидные и полулунные очертания, а следствием их распространения и слияния становится образование гирляндоподобных фигур.Со временем бляшки в результате пери¬ ферического роста и слияния друг с другом образуют обширные очаги поражения, на фоне которых сохраняются островки здоровой кожи. Кожа в области таких очагов утолщена, непо¬ датлива, ее с трудом удается собрать в складку; дермографизм здесь, как правило, белый. Они очень схожи с очагами атопического дермати¬ та, особенно при локализации на сгибательной поверхности конечностей. Бляшки сочетаются с эритематозными пятнами и другими прояв¬ лениями I стадии. При большой давности бля- Рис. 67-4. Грибовидный микоз, II ста- шечной стадии страдает весь кожный покров дия (бляшечная). и его придатки: снижается эластичность кожи.
ГРИБОВИДНЫЙ МИКОЗ 959развивается сухость, истончаются и выпадают волосы, особенно в подкрыльцовых впадинах и на лобке, возникает гиперкератоз ладоней и подошв, ногти деформиру¬ ются и легко ломаются. Подкожные лимфатические узлы изменены, как и в I ста¬ дии, по реактивному (дермотропному) типу. Возможно опухолевое их поражение.Зуд в бляшечной стадии становится упорным и мучительным. У большинства больных появляются раздражительность, бессонница, озноб, подъем температуры тела до 37,5-38 °С, ухудшение аппетита, потеря массы тела. Изменения в крови непостоянны и неодинаковы. Довольно обычны умеренный лейкоцитоз, эозино- филия, снижение гемоглобина, повышение СОЭ.Бляшечная стадия, как и эритематозная, может продолжаться от нескольких месяцев до многих лет, как правило, не больше 3-4 лет.Гистологически в эпидермисе — акантоз, паракератоз, экзоцитоз из лимфоци¬ тов, микроабсцессы Потрие, гидропическая дистрофия клеток базального слоя и потеря четкости базальной мембраны. Из этих признаков диагностически наибо¬ лее важны микроабсцессы Потрие. В дерме — густые полосовидные инфильтраты, вплотную прилежащие к эпидермису, сосудам и придаткам кожи. Инфильтраты полиморфны и содержат малые и средние лимфоциты (главным образом), клетки Сезари, иммунобласты, гистиоциты, плазматические клетки и эозинофилы. Могут встречаться единичные двухъядерные крупные клетки. С помощью иммунофено- типирования обычно выявляют атипичные клетки в участках пролиферации кожи и/или в крови.в сосудах — утолщение стенок, набухание эндотелия и перителия, пролифера¬ ция посткапиллярных венул.III стадия. Основные проявления грибовидного микоза в этой стадии —опухо¬ левые высыпания. Опухоли развиваются из предсуществовавших бляшек или на видимо неизмененной коже. Они резко выстоят над кожей в виде плоских, полу- шаровидных или куполовидных образований насыщенно-красного, синюшно¬ красного или багрово-синюшного цвета, диаметром от 1-2 до 4-5 см (рис. 67-5). Бывают и более крупные опухоли — до 10-15 и даже до 20 см.S3Рис. 67-5. Грибовидный микоз, III стадия (опухолевая).
>с;шcq;сос960 ЧАСТНАЯ ДЕРМАТОЛОГИЯНа ощупь опухоли плотные, вначале гладкие, затем покрываются чешуйками, подвергаются мацерации, эрозированию и изъязвлению. Поверхность эрозированных опухолей имеет вид насыщенно-красной ссадины. Язвы могут быть обширными и глубокими (рис. 67-6), нередко проникая до фасций, мышц и даже костей. Дно язвенных дефектов покрыто гнойно-кровянистым и некротическим налетом или буровато¬ черными корками. Такие язвенные очагиDu,. R7 R aonouuon источают ЗЛОВОННЫЙ запах.Рис. 67-6. Язвенная форма. „ ^Примерно у каждого пятого больногоопухоли трансформируются в крупнокле¬ точную саркому. Наряду с этим неизъязвленные опухоли могут подвергаться спонтанному регрессу, оставляя после себя плоские рубцы, гиперпигментацию или депигментацию.Опухоли могут быть единичными или множественными (до десятков). Локализация их различна, нередко процесс распространяется, кроме туловища и конечностей, на лицо и волосистую часть головы. Поражение лица может про¬ текать по типу Facies leonina. Помимо опухолей, на коже больных располагаются эритематозные и бляшечные высыпания, типичные для I и II стадий, что придает пораженной коже пестрый вид. Зуд в опухолевой стадии может смягчаться.Течение III стадии не превышает 2-3 лет. Опухолевый процесс примерно у поло¬ вины больных выходит за пределы кожного покрова, вовлекая лимфатические узлы, внутренние органы и костный мозг. В настоящее время подобные варианты рассматривают как IV стадию грибовидного микоза. На фоне нарастающей общей слабости, анемии, кахексии и интеркуррентных заболеваний больные погибают. Вместе с тем следует отметить, что переход I стадии во II, а II стадии в III проис¬ ходит не всегда: при грибовидном микозе возможно спонтанное излечение.Гистологически эпидермис нераспавшихся опухолевых узлов атрофичен, истон¬ чен, без видимых межсосочковых выростов. Его слои пронизаны опухолевыми клетками и множественными микроабсцессами Потрие. В дерме диффузный мономорфно-клеточный инфильтрат занимает всю ее толщу с вовлечением эпи¬ дермиса и подкожно-жировой клетчатки. Инфильтрат состоит, главным образом, из клеток типа иммунобластов, лимфобластов и крупных анапластических форм. При более длительном и относительно доброкачественном течении в инфильтрате наряду с атипичными лимфоцитами, среди которых бывают гигантские клетки типа Березовского-Штернберга, содержится большое количество фибробластов.Эритродермическая формаЭритродермическая форма (форма Аллопо-Бенье) грибовидного микоза начи¬ нается с зуда и жжения кожи, озноба и появления эритематозных пятен и бляшек. Со временем (через разные сроки) эти высыпания, увеличиваясь и сливаясь, рас¬ пространяются по кожному покрову. Сформировавшаяся эритродермия — тоталь¬ ная или парциальная — характеризуется насыщенно-красным цветом с фиолето¬ вым, лиловым или коричневым оттенком, уплотнением кожи из-за инфильтрации и отрубевидным или мелкопластинчатым шелушением.Инфильтрация всего или почти всего кожного покрова отличает эритродер- мическую форму грибовидного микоза от эритродермии I стадии классической формы этого заболевания, при которой инфильтрация или отсутствует вовсе, или представлена небольшими очагами. На эритродермической коже могут возникать папулы, бляшки и опухолевые узлы.
ГРИБОВИДНЫЙ МИКОЗ 961Рис. 67-7. Т-клеточные лимфо- мы кожи (эритродермическая форма).к симптомокомплексу эритродермии может присоединиться отечность, в этом случае возникают очаги умеренного мокнутия в области крупных складок, локте¬ вых сгибов и подколенных ямок, кожные покровы покрываются многослойными чешуйко-корками, пропитанными экссудатом (рис. 67-7).На фоне эритродермии уменьшается потоотделение и выделение кожного сала, выпадают пушковые и длинные волосы вплоть до образования диффузных очагов алопеции на волосистой части головы, в подмышечных впадинах и на лобке. Брови редеют, особенно в латеральной части, или выпадают полностью. Развивается эктропион. Ногти приобретают желтовато-бурый цвет, утолщаются, становятся ломкими, крошатся и расслаиваются.Периферические лимфатические узлы увеличены, особенно в подмышечных впадинах и паховых областях, имеют плотноэластическую консистенцию, под¬ вижны, не вскрываются. Общее состояние резко нарушено; больных беспокоят озноб, повышение температуры тела, ночной пот, слабость, анорексия, похудание и особенно мучительный зуд.Гистологически при эритродермической форме грибовидного микоза выявляют изменения, аналогичные II стадии классической формы грибовидного микоза: акантоз эпидермиса, большое количество микроабсцессов Потрие, полиморфный инфильтрат, состоящий, однако, в основном из лимфоцитов с церебриформными ядрами.Синдром СезариВыделение синдрома Сезари как своеобразной разновидности Т-клеточной лимфомы связано с А. Sezary и V. Bourain, описавшими в 1938 г. двух больных
962 НАСТНАЯ ДЕРМАТОЛОГИЯэритродермией и лимфаденопатией с наличием в крови необычного вида кле¬ ток, которые исследователи отнесли к моноцитарному ряду. В 1953 г. Н. Wilson и S. Fielding предложили обозначить этот симптомокомплекс как синдром Сезари. Однако многие авторы, прежде всего дерматологи, считают, что синдром Сезари представляет собой разновидность эритродермической формы грибовидного микоза. Вместе с тем во всех современных классификациях его рассматривают как самостоятельную нозологию.Синдром Сезари — редкий вариант Т-клеточных лимфом кожи. Ему присуща классическая триада: эритродермия, генерализованная лимфаденопатия и лейко¬ цитоз лейкемического характера.Эритродермия — основной симптом синдрома Сезари. Она формируется в относительно короткое время путем слияния быстро возникающих эритематозно- инфильтративных очагов. Значительно реже ее формированию длительное время (от нескольких месяцев до нескольких лет) предшествуют эритематозно- сквамозные или экземоподобные высыпания.Кожа в состоянии эритродермии у больных синдромом Сезари ярко-красного или застойно-синюшного цвета, в результате инфильтрации утолщена, с трудом собирается в складку, покрыта отрубевидными или мелкопластинчатыми чешуй¬ ками; на ощупь грубая и сухая. Нередки участки гиперпигментации, депигмента¬ ции, атрофии; присоединяются гиперкератоз ладоней и подошв, алопеция, онихо- дистрофия, эктропион.Генерализованная лимфаденопатия отчетливо выражена. Изменению подвер¬ гаются периферические лимфатические узлы всех или почти всех групп, особенно паховые и подмышечные. Они увеличены, иногда до 5-6 см в диаметре, легко прощупываются в виде изолированных образований или пакетов плотноэласти¬ ческой консистенции, подвижных и безболезненных. Примерно у трети больных генерализованная лимфаденопатия сочетается с гепатомегалией и спленомегали- ей. Таким образом, клинические характеристики эритродермии и лимфаденопа- тии синдрома Сезари такие же, как при эритродермической форме грибовидного микоза.Лейкоцитоз у больных синдромом Сезари достигает высоких цифр, приобре¬ тая обычно лейкемический характер. Считают, что для подтверждения диагноза синдрома Сезари абсолютное содержание клеток Сезари должно быть не меньше 1000 в 1 мкл крови. Подобные изменения в крови отличают синдром Сезари от эритродермической формы грибовидного микоза.Субъективно при синдроме Сезари всегда отмечаются упорный зуд, жжение и ощущение покалывания. Общее состояние тяжелое: сильный озноб, подъем температуры тела до 38-39 °С, общая слабость, отклонения со стороны сердечно¬ сосудистой системы.Гистологическая картина синдрома Сезари аналогична изменениям при эри¬ тродермической форме грибовидного микоза.Обезглавленная форма грибовидного микозаОбезглавленная форма (форма Видаля- Брока) сразу начинается с появления на неизмененной коже узловато-опухолевых высыпаний (рис. 67-8), клинически и патогистологически аналогичных высы-Рис. 67-8. Обезглавленная форма грибовад- НОГО микоза.грибовидного микоза.
ГРИБОВИДНЫЙ МИКОЗ 963Однако в большинстве сообщений об обезглавленном грибовидном микозе речь идет, как считают ныне, о других формах Т-клеточных лимфом кожи: об анапла- стической крупноклеточной лимфоме и плеоморфной Т-клеточной лимфоме.ДИАГНОСТИКАДля диагностики грибовидного микоза необходимо тесное сотрудничество патоморфологов и клиницистов: дерматологов и гематологов.Наибольшую трудность представляет распознавание (если оно вообще возмож¬ но) I стадии классической формы. Необходимо наблюдение в динамике за клини¬ ческой картиной заболевания и повторные патоморфологические исследования.Обычно же диагноз грибовидного микоза достоверен через 48 мес после начала заболевания, как правило, со II стадии. Он основан на клинических особенностях поражения кожи, характерных патоморфологических изменениях, а при необхо¬ димости и на результатах иммунофенотипирования, а также других лабораторных исследований.КЛАССИФИКАЦИЯТочное определение стадии заболевания играет большую роль в назначении рационального лечения грибовидного микоза и синдрома Сезари.Классификация TNMB для определения стадий грибовидного микоза и синдрома СезариТ — поражение кожи.Tj — ограниченный участок пятна/бляшки (менее 10% поверхности тела).І2 — пятна/бляшки (более 10% поверхности тела).Т, — одна и более опухолей.— генерализованная эритродермия.N — лимфатические узлы.Ny - клинически не вовлечены.Nj - клинически определяемые, гистологически не вовлеченные.N2 — клинически неопределяемые, гистологически вовлеченные.N3 — клинически и гистологически вовлеченные.М — поражение внутренних органов.Mq - нет внекожных опухолевых изменений.М, — есть вовлечение внутренних органов, в — кровь.Вц - нет атипичных лимфоидных клеток (клетки Сезари) в периферической крови (менее 5%, или 1000 кл./мкл).В^ — присутствуют клетки Сезари в периферической крови (более 5% при грибовидном микозе или более 1000 кл./мкл при синдроме Сезари).Клинические стадии грибовидного микоза и синдрома СезариIA - T,N,M„IIA-T,.,N„M„ПВ -IIIA-T,N,M,ШВ - IVA -ІУВ-Т,ЛзМ,ЛЕЧЕНИЕПоследовательность применения различных методов лечения грибовидного микоза и синдрома Сезари определяется стадией заболевания.Ш!
964 ЧАСТНАЯ ДЕРМАТОЛОГИЯ> грибовидный микоз. Стадии IA, IB, ПА. В зависимости от величины пораже*S ния применяются:Щ ❖ ультрафиолетовое облучение пятен;фотохимиотерапия — УФО с псораленом или другими фотосенсибилизатора¬ ми (ПУВ А);альфа-интерферон (3-6 млн ЕД в сутки подкожно, длительность индукции 6-12 мес);ретиноиды (бексаротен*^, таргретин'^ местно и/или внутрь 675 мг/сут под контролем уровня липидов крови, 2-4 мес); сочетание ретиноидов с УФО и альфа-интерферонами.При недостаточном эффекте или резистентности можно присоединить: кортикостероиды (только для местного применения):❖ иммунотоксин ОНТАК*^ (Denileukin difitox^^); локальную лучевую терапию:❖ низкие дозы метотрексата или хлорамбуцила (лейкеран*) (лейкеран 2 мг/день, метотрексат 15-20 мг/нед под контролем уровня лейкоцитов и тромбоци¬ тов).❖ производные нитрозомочевины (кармустин, ломустин) местно. грибовидный микоз. Стадия ПВ. Назначается сочетанное лечение:❖ альфа-интерферон с ПУБА-терапией;❖ ретиноиды с альфа-интерфероном и химиотерапией; о- ПУВ А с ретиноидами и иммунотоксином (Онтак);-о- короткофокусная тотальная лучевая терапия электронным пучком или рент¬ геновским излучением (средняя общая доза 25 Гр).Грибовидный микоз. Стадии ША и ШВ. Наиболее рациональным считается:❖ сочетание монохимиотерапии с альфа-интерфероном. Из препаратов для монохимиотерапии (в сочетании с альфа-интерфероном) чаще используется метотрексат, но употребляются и различные алкилирующие препараты: лей¬ керан*, хлоксиперазин^’ (проспидин*), циклофосфан*;❖ сочетание монохимиотерапии с ПУВА-терапией или ретиноидами;❖ короткофокусная (наружная) тотальная лучевая терапия электронным пуч¬ ком или рентгеновским излучением;<> экстракорпоральный фотофорез (при наличии опухолевых лимфоцитов в крови).Грибовидный микоз. Стадии IVA и IVB. Используются различные сочетания следующих методов:^ короткофокусная тотальная лучевая терапия электронным пучком или рент¬ геновским излу^іением;❖ ретиноиды (бексаротен^^ третионин^’, АТРА^);❖ иммунотоксины (ОнтакDenileukin difitox^);❖ альфа-интерферон;<>■ молекулярно-нацеленные (таргетные) препараты (алемтузумаб^^’);цитосгатические препараты (хлорэтиламины, антагонисты фолиевой кислоты);о полихимиотерапия при трансформации грибовидного микоза в крупнокле¬ точную опухоль (определенные протоколы не разработаны);❖ вориностат^^ или другие препараты ингибиторов деацетилазы гистона в настоящее время пока находятся в процессе разработки протоколов для моно- и полихимиотерапии).Синдром Сезари. Применяются различные сочетания следующих методов:^ экстракорпоральный фотофорез;-о» ретиноиды (бексаротен, третионин, АТРА);❖ иммунотоксин (Онтак, Denileukin difitox);❖ альфа-интерферон;
ГРИБОВИДНЫЙ МИКОЗ 965❖ препараты направленного действия (таргетные препараты): алемтузумаб^ подкожно 10 мг три раза в неделю под контролем абсолютного количества лимфоцитов в периферической крови;❖ цитостатические препараты (хлорэтиламины, антагонисты фолиевой кисло¬ ты) с добавлением преднизолона и без него.На выживаемость при грибовидном микозе и синдроме Сезари, кроме стадий, оказывают влияние несколько прогностических факторов: наличие экстрадер- мальньтх поражений, большие размеры клеток, возраст старше 70 лет, мужской пол, повышенный уровень лактатдегидрогеназы, эозинофилия. Терапия не увели¬ чивает продолжительности жизни, но улучшает ее качество.СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫВиноградова Ю.Е., Воробьев А.И. Болезнь Сезари. Грибовидный микоз: Руководсгво по гематологии / Под ред. акад. А.И. Воробьева; 4-е изд. — М.: Ньюдиамед, 2007. — С. 378-383.Виноградова Ю.Е. Болезнь Сезари. Грибовидный микоз // Атлас. Опухоли лимфатиче¬ ской системы / под ред. А.И. Воробьева, А.М. Кременецкой. — М.: Ньюдиамед, 2007. - С. 246-252.Кожные лимфопролиферативные опухоли // Дерматоопкология; под ред. Г.А. Галил- Оглы, В.А. Молочкова, Ю.В. Сергеева. — М.: Медицина для всех, 2005. — С. 481-620.Пальцев М.А., Потекаев Н.Н., Казанцева И.А. и др. Клинико-морфологическая диагно¬ стика заболеваний кожи; Атлас. — М.: Медицина, 2005. — С. 361-368.Потекаев Н.С., Приколаб И.П., Пальцев М.А., Иванов А.А. Современные предсгавления о лимфомах кожи и рабочая формула для их классификации // Гемобластозы кожи; Сб. наз^ч. тр. / под ред. проф. Н.С. Потекаева. - М.: IММИ им. И,М. Сеченова, 1987. - С. 4-37.Потекаев Н.С., Приколаб И.П. Т-клеточные лимфомы кожи. Клиника, диагностика, фотохимиотераиия; Метод, указания. — М., 1987.Цветкова Г,М. Злокачественные лимфомы кожи // Патология кожи. Т. 2. Частная пато- морфология кожи / под ред. В.Н. Мордовцева, Г.М. Цветковой. - М.: Медицина, 1993. — С. 344-358.Цераидис Г.С., Федотов В.П., Дюдюн А.Д., Тумапский В.А. Гистопатология и к-'іиническая характеристика дерматозов. — 1-е изд. - Днепропетровск; Харьков; Запорожье, 2004. - С. 501'512.Braun-Falco О., Piewig J., Wolf Н.Н., Burgdorf W.H.C. Dermatology / 2nd completely revised edition. - Sprinder, 2000. - P. 1611-1639.Burg G., Kempf W., Cozzio A. WHO/EORTC classification of cutaneous l>'mphomas 2005; his¬ tological and molecular aspects //J. Cutan. Pathol. — 2005. - Vol. 32. - P. 647-674.Chuang T.Y., Su W.P., Muller S.A. Incidence of cutaneous T-cell lymphoma and other rare skin cancers in a defined population //J. Amer. Acad. Dermatol. - 1990. - Vol. 23. — P. 254-256.Duvic М., Foss F.M. Mycosis fimgoides: pathophysiology and emerging therapies // Semin. Oncol. - 2007 - Vol. 34 (6 Suppl 5). - P. 21-28.Fisher S.G., Fisher R.I. The epidemiology of non-Hodgkin's lymphoma // Oncogene. — 2004. — Vol. 23. - P. 6524-6534.Latkowski vo-Ann, Heald P. Cutaneous T-cell Lymphomas // Fitzpatrick's Dermatology in General Medicine; 6th ed. - Vol. 2. - McGraw-Hill, 2003. — P. 1537-1558.Sterry Wolfram, Muche J. Mareus. Other systemic lymphomas with skin infiltration // Fitzpatrick’s Dermatology in General Medicine; 6th ed. — Vol. 2. — McGraw Hill, 2003. — P. 1558-1567.Vloten W.A. von. Грибовидный микоз. — В кн.: Европейское руководство по лечению дер¬ матологических болезней / под ред. А.Д. Кацамбаса, Т.М. Лотти. — М.; МЕДпресс, 2009. — С. 307-310.ViduHch К.А., Talpur R., Bassett R.L. et al. Overall survival in erythrodermic cutaneous T-cell lymphoma: an analysis of prognostic factors in a cohort of patients with erylhrodermic cutaneous T-cell lymphoma // Int. J. Dermatol. - 2009. - Vol. 48, N 3. - P. 243-252.Weinstock M. A., Gardstein B. Twenty-year trends in the reported incidence of mycosis fungoides and associated mortality // Amer. J. Public Health. — 1999. - Vol. 89. - 1240-1244.Willemze R., Jaffa E.S., Burg G. et al. WHO-EORTC classification for cutaneous lymphomas // Blood, - 2005. - Vol. 105. - P. 3768-3785.
Глава 68 Псевдолимфомы кожиОПРЕДЕЛЕНИЕПсевдолимфомы кожи — дерматозы, обусловленные гиперпла¬ зией лимфоидной ткани и имеющие клиническое и/или патогисто¬ логическое сходство со злокачественными лимфомами. От послед¬ них псевдолимфомы отличаются доброкачественным течением (Н.С. Потекаев).КРАТКИЕ ИСТОРИЧЕСКИЕ СВЕДЕНИЯИзучение псевдолимфом кожи началось в конце XIX — нача¬ ле XX в., когда Капоши (1891), Шпиглер (1894) и Фендт (1900) обнародовали первые наблюдения над этим заболеванием, назвав его «саркоматоз кожи». Многие годы исследование псевдолимфом кожи сводилось к изучению их локальных, ограниченных вариан¬ тов. Редкое исключение составляет наблюдение М. Fraiser (1936), опубликованное в книге O.S. Ormsby и Н. Montgomery «Diseases of skin» (1955). Автор описал больного, страдавшего поражением кожи по типу грибовидного микоза, патогистологическая структура которого имитировала лимфобластому. Поражение кожи возникло под воздействием паров бензола в условиях профессии больного. После устранения этого воздействия наступило полное выздоров¬ ление.Со второй половины XX в. в печати стали появляться сообще¬ ния о генерализованных псевдолимфомах кожи и псевдолимфомах кожи, связанных с системными симптомами. На разных этапах изучения псевдолимфом кожи их обозначали различными терми¬ нами (табл. 68-1). Следует также добавить термины «доброкаче¬ ственная лимфоплазия кожи» [Мах, 1965], «актинический ретику- лоид» [Ive et al, 1969] и «истинная псевдолимфома» [Потекаев Н.С., Сергеев Ю.В., 1978].К настоящему времени термины «саркоматоз кожи», «сарко- ид Шпиглера-Фендта», «лимфаденоз круговой кожи», «лимфаде- ноз кожи доброкачественный» устарели, а «лимфоцитома кожи», «доброкачественная лимфоплазия кожи» и «лимфоидная гиперпла¬ зия» применяются как синонимы.В американской литературе в группу псевдолимфом кожи без достаточного обоснования включены болезнь Кастлемена, фолли¬ кулярный муциноз, ангиоиммунобластная лимфаденопатия, л им-
ПСЕВДОЛИМФОМЬІ кожи 967 Таблица 68-1. Обозначения псевдолимфом кожи (по 0. Braun-Falco et al., 1975)ТерминыАвторыГодСаркоматоз кожиКапо ШИ1891Шпиглер1894Фендт1900Саркоид Шпиглера-ФендтаДарье1910Лимфаденоз круговой кожиБуркхардт и Арндт1911Лимфоцитома кожиБиберштейн1923Лимфаденоз кожи доброка‘іественньійБафверштедт1943Лимфоцитарная инфильтрация кожиДжесснер и Каноф1953Синдром псевдолимфомыЗальтцштейн и Аккерман1959ПсевдолимфомаГирш и Люкес1965Лимфоидная гиперплазияКаро и Гельвиг1969фоматоидный гранулематоз. Эти нозологические формы как варианты кожных псевдолимфом не получили общего признания.Болезнь Кимуры и ангиолимфоидную гиперплазию с эозинофилией, согласно нашему определению псевдолимфом, не следует относить к этой группе заболе¬ ваний; основу первой болезни составляет воспалительный инфильтрат, основу второй — гиперплазия кровеносных сосудов в сочетании с воспалительным инфильтратом.Таким образом, в строгом понимании термин «псевдолимфома кожи» может быть использован по отношению лишь к следующим заболеваниям: к доброка¬ чественной лимфоплазии кожи (синонимы — лимфоцитома кожи, лимфоидная гиперплазия), истинной псевдолимфоме кожи, актиническому ретикулоиду, лим¬ фоцитарной инфильтрации Джесснера-Канофа.ЭПИДЕМИОЛОГИЯПсевдолимфомы кожи — частые заболевания, особенно в поликлинической практике, главным образом из-за локальных, ограниченных форм, преимуще¬ ственно у молодых женщин. Могут болеть и дети. Ассоциации обширных и эритро- дермических форм с каким-либо определенным контингентом не установлено, за исключением актинического ретикулоида, поражающего, как правило, мужчин.ЭТИОЛОГИЯ и ПАТОГЕНЕЗЭтиология псевдолимфом кожи не известна. Основу их патогенеза составля¬ ет гиперплазия лимфоидной ткани. Факторы, провоцирующие возникновение псевдолимфом кожи, многочисленны и разнообразны, имеют экзогенную, значи¬ тельно реже — эндогенную природу. При неизвестном провоцирующем факторе псевдолимфому рассматривают как идиопатическую. Гиперплазия лимфоидной ткани обусловливает общие закономерности течения псевдолимфом кожи и общие особенности их клинических и патогистологических проявлений.Первичный элемент псевдолимфом кожи — папула плотноэластической конси¬ стенции, имеющая вначале гладкую поверхность и бледно-розовую или телесную окраску, округлые очертания и резкие границы диаметром до 1,0-1,5 см. Папулы в результате периферического роста и/или слияния трансформируются в бляшки. Папулы при псевдолимфомах кожи, как и свойственно этим элементам, не под¬ вергаются ни эрозированию, ни изъязвлению, ни трансформации в узлы, а при полном регрессе не оставляют рубцов, склонны к рецидивам. Бляшки, увеличи¬ ваясь и сливаясь друг с другом, образуют обширные очаги поражения вплоть до парциальных и тотальных эритродермий.
968 ЧАСТНАЯ ДЕРМАТОЛОГИЯ^ В формировании клинических проявлений псевдолимфом кожи, помимо основ-S ного механизма патогенеза — гиперплазии лимфоидной ткани, — несомненную Щ роль играют отклонения в иммунной системе (общие и локальные), природа провоцирующего фактора, дисфункции кожного покрова и его морфологические особенности, а также нарушения в общем балансе регуляторных систем организма. Разнообразное представительство и выраженность этих составляющих патогенеза, а также различное их сочетание обусловливают многообразие клинических вари¬ антов псевдолимфом кожи.Особо следует отметить, что псевдолимфома кожи и злокачественная лимфома кожи медленного и относительно доброкачественного течения на определенном этапе могут быть вполне идентичными не только гистологически, но и иммуно¬ фенотипически и даже молекулярно-биологически, в подобных случаях лишь длительное наблюдение позволяет понять биологическое поведение лимфопроли- феративного процесса.КЛАССИФИКАЦИЯЕдиной классификации псевдолимфом кожи нет. Наиболее распространена классификация, основанная, по предложению О. Braun-Falco и G. Burg, на архитек¬ тонике инфильтрата в коже. В зависимости от преобладающего типа лимфоцитов различают В-клеточные и Т-клеточные псевдолимфомы кожи.В-клеточные псевдолимфомы кожи отличает очаговый, реже диффузный инфильтрат, занимающий обычно сетчатый слой дермы. Эпидермис нормален и отделен от инфильтрата узкой зоной не вовлеченного в патологический процесс сосочкового слоя дермы — зоной Гренза. Эта группа псевдолимфом представлена доброкачественной лимфоплазией кожи.Т-клеточные псевдолимфомы характеризует плотный полосовидный инфиль¬ трат в дерме, ограниченный, как правило, ее сосочковым слоем. Инфильтрат прилежит к эпидермису. Зона Гренза отсутствует. К таким псевдолимфомам кожи относят актинический ретикулоид, истинную псевдолимфому, включая синдром псевдолимфомы, лимфоцитарную инфильтрацию Джесснера-Канофа.Доброкачественная лимфоплазия кожиДоброкачественная лимфоплазия кожи обусловлена относительно плотным инфильтратом в сетчатом слое дермы. Инфильтрат обычно богат В-клетками. Болеют взрослые и дети; женщины чаще, чем мужчины.Провоцирующие факторыВ большинстве случаев доброкачественная лимфоплазия кожи имеет идио- патический характер: провоцирующий фактор остается неизвестным. Вместе с тем провоцирующую роль могут играть давление (например, очки), татуировка, иглоукалывание, травма, прокалывание ушей, ношение украшений из золота и никеля, инъекции гипосенсибилизирующих средств, укусы, ужаления и инвазии пиявок, членистоногих, насекомых, инфекции (болезнь Лайма, опоясывающий и рецидивирующий герпес), вакцинация.Клиническая картинаКлинически доброкачественная лимфоплазия кожи проявляется одиночной папулой, значительно реже — одиночной бляшкой. Возможны единичные и даже множественные папулы и бляшки, расположенные асимметрично на ограниченном участке кожного покрова. Обычная локализация и папул, и бляшек — голова, шея, молочные железы, гениталии, конечности. Описаны и другие локализации, в том числе на слизистой оболочке полости рта. Генерализованные варианты редки. Они
ПСЕВДОЛИМФОМЫ кожи 969Рис. 68-1. Лимфоцитома.'ь характеризуются распространением папул,I порой милиарных, и бляшек по всему кожномупокрову.Папулы представлены полусферическими округлыми образованиями от 2 мм до 2 см, четко отграниченными от окружающей кожи (рис. 68-1). Поверхность их гладкая, блестя¬ щая; кожа истончена, нередко покрыта телеан- гиэктазиями; подчас выявляют скудное шелу¬ шение. Папулы имеют окраску от розовой до красно-коричневой и консистенцию от тесто- ватой до плотной; при локализации на веках напоминают ксантелазму. При витропрессии обнаруживают желтую окраску. Папулы не вызывают субъективных ощущений и экссу¬ дативных явлений на фоне хорошего общего состояния. Иногда формируется регионарный лимфаденит.Особое место занимают папулы, возникновение которых связано с пиявками, членистоногими и насекомыми: в результате укусов, ужалений и инвазий такие элементы могут сопровождаться зудом, подвергаться эрозированию и изъязвле¬ нию, покрываться корками; папулы, как правило, множественные и распростра¬ ненные.Бляшки по клиническим харак¬ теристикам сходны с папулами. Их отличают лишь более крупные раз¬ меры, плоская форма и большая плотность. Иллюстрацией может служить наблюдение Н.С. Потекаева и О.Ю. Олисовой доброкачественной лимфоплазии кожи, спровоцирован¬ ной ВПГ, — первое описанное наблю¬ дение такой лимфоплазии.У 40-летнего больного в течение2 мес в нижней части лица с перехо¬ дом на подбородок сформировалась крупная бляшка кирпично-красного цвета, плоской формы, округлых очертаний и с резкими границами (рис. 68-2). Поверхность бляшки была покрыта скудными чешуйками и тонкими полупрозрачными короч¬ ками, расположенными отдельными группами. Пальпаторно определялся массивный, чрезвычайно плотный инфильтрат. Субъективно отмеча¬ лось легкое покалывание. Из анамне¬ за удалось выяснить, что появлению бляшки в течение 2 лет предшество¬ вали приступы высыпаний везикул в виде групп, мало беспокоившие_ . п . больного, так как в течение 1 недРис. 68-2, Псевдолимфома на месте рецидиви¬ рующего герпеса. наступало спонтанное разрешение.
970ЧАСТНАЯ ДЕРМАТОЛОГИЯРис. 68-3. Лимфоплазия постскабиозная.Эти анамнестические данные и групповое расположение тонких полупрозрачных покрышек везикул дали основание для диагноза доброкачественной лимфоплазии кожи, спровоцированной ВПГ. Регресс бляшки на фоне лечения противовирусны¬ ми препаратами подтвердил диагноз.Из общей группы доброкачественной лимфоплазии кожи выделяют бор- релиозную лимфоцитому [Weber к., 1986] (см. главу «Болезнь Лайма. Поражения кожи») и постскабиозную лимфоплазию [Потекаев Н.С., Сергеев Ю.В., 1982J.Постскабиозная лимфоплазия кожи возникает в ответ на воздействие чесоточ¬ ных клещей и их предшественников, проявляется в виде папул и бляшек полусфе¬ рической формы, четко отграниченных от окружающей кожи, розово-красного или буровато-красного цвета, с гладкой поверхностью и плотной консистенци¬ ей. Преимущественная локализация — кожа живота, бедер и половых органов (рис. 68-3).Ранее для обозначения подобных высыпаний у больных, перенесших чесотку, использовали термины «персистирующие узелки», «узелковая чесотка», «стойкие чесоточные узелки» и др. в основе их формирования лежит реактивная гиперпла¬ зия лимфоидной ткани в местах наибольшего ее скопления, а непосредственной причиной служит, как предполагают, иммунопатологический процесс по типу гиперчувствительности замедленного типа к компонентам клеща. В то же время после полноценного противочесоточного лечения постскабиозные папулы и бляшки могут долго сохраняться и подвергаются регрессу лишь после применения глюкокортикоидов в виде мазей или обкалывания очагов.ПатогистологияЭпидермис нормален или мало изменен. Как правило, имеется зона Гренза. В дерме, преимущественно в сетчатом слое, располагается диффузный или, чаще, узелковоподобный инфильтрат, связанный с сосудами и придатками кожи. Инфильтрат четко отграничен, полиморфен: это мелкие лимфоциты, смешанные с плазматическими клетками и эозинофилами. Среди них имеются лимфобла¬ сты и гистиоциты (макрофаги), которые образуют картину «звездного неба». Отдельные гистиоциты могут быть многоядерными и содержать в цитоплазме фагоцитированный материал (полихромные тельца). В краевой зоне инфильтра¬ та, помимо эозинофилов, иногда располагаются нейтрофилы и тканевые базо-
ПСЕВДОЛИМФОМЫ кожи 971филы. Часто выявляют фолликулярные структуры с герминативными центрами. Как и в лимфатических узлах, в этих структурах визуализируются центробла- сты, центроциты, герминативный центр, макрофаги и многочисленные митозы. Иммуногистохимическим окрашиванием можно идентифицировать дендритные ретикулярные клетки. Лимфоциты поликлональны: они содержат к- и Я,-легкие цепи. Соотношение В- и Т-лимфоцитов в клеточном составе равно 2:1. Частыми находками бывают разрежение структур придатков кожи, новообразование сосу¬ дов, пролиферация эндотелиальных клеток венул дермы.Течение и прогнозПрогноз благоприятный. Идиопатическая доброкачественная лимфоплазия кожи может закончиться спонтанным регрессом с возможным рецидивом. В дру¬ гих случаях заболевание приобретает персистирующий характер — необходим регулярный мониторинг на предмет выявления злокачественной лимфомы.Доброкачественные лимфоплазии кожи, обусловленные провоцирующими факторами, заканчиваются выздоровлением при их устранении. При длительном воздействии этих факторов течение доброкачественной лимфоплазии кожи ста¬ новится упорным и весьма длительным, продолжаясь порой несколько лет, а ее высыпания распространяются на обширные области кожного покрова.Примером может служить наблюдавшаяся Н.С. Потекаевым и И.П. Приколабом чесотка давностью 20 лет у 40-летнего больного. Генерализованная сыпь прак¬ тически покрывала весь кожный покров: на туловище, руках и ногах она была представлена мелкими папулами, а в области ушных раковин, подкрыльцовых впадин, паховых складок и мошонки — крупными полусферическими папулами и бляшками. Перед поступлением под наблюдение авторов сыпь рассматривали как злокачественную лимфому.ДиагностикаДиагноз доброкачественной лимфоплазии кожи устанавливают, сопостав¬ ляя данные анамнеза (выявление провоцирующего фактора; за исключением идиопатических вариантов), клиническую картину заболевания, результаты гистологического и иммунофенотипического анализа. При упорной персистен- ции высыпаний показаны повторные биопсии с использованием, помимо гисто¬ логического и иммунофенотипического подхода, молекулярно-биологических исследований.в дифференциально-диагностическом отношении следует иметь в виду лимфо¬ цитарную инфильтрацию Джесснера-Канофа, эритематоз, папулезные сифилиды, лейкемиды, бляшечную лимфому, саркоидоз, туберкулезную волчанку, эозино¬ фильную гранулему лица, болезнь Кимуры.ЛечениеПри идиопатической доброкачественной лимфоплазии кожи с разной степенью успешности применяют криотерапию, антималярийные препараты, фторирован¬ ные глюкокортикоиды в виде мазей (в том числе под окклюзией) и растворов для внутриочагового обкалывания. В случае резистентности бляшек к проводимой терапии хороший эффект оказывает локальное применение электронного пучка и рентгеновских лучей, которому может предшествовать хирургическое иссечение очага поражения.Лечение доброкачественной лимфоплазии кожи, спровоцированной какими- либо факторами, подразумевает прежде всего устранение этих факторов.При постскабиозной лимфоплазии показана 33% серная мазь пополам с лорин- деном С*, предложенная Н.С. Потекаевым.
972 ЧАСТНАЯ ДЕРМАТОЛОГИЯ^ Истинная псевдолимфома кожиИстинная псевдолимфома кожи имеет наибольшее клиническое и патогисто¬ логическое сходство с грибовидным микозом до появления при нем узловатых высыпаний, т.е. до развития третьей, опухолевой, стадии, В зарубежной лите¬ ратуре истинная псевдолимфома кожи известна как псевдогрибовидный микоз, лекарственно обусловленная псевдолимфома кожи и лимфоматоидный контакт¬ ный дерматит. Обозначаемые этими терминами проявления псевдолимфомы кожи следует рассматривать, на наш взгляд, как варианты истинной псевдолимфомы.Истинная псевдолимфома кожи обычно обусловлена провоцирующими факто¬ рами, в части случаев может быть идиопатической; поражает мужчин и женщин в любом возрасте, чаще после 50 лет.Провоцирующие факторыФакторы, провоцирующие истинную псевдолимфому кожи, многочисленны и разнообразны. Как правило, они имеют экзогенную природу и представляют собой лекарственные средства, в основном вводимые внутрь. Чаще всего указы¬ вают карбамазепин, фенитоин и другие противосудорожные препараты, а также производные сульфонилмочевины. Реже встречаются указания на аллопуринол, атенолол, азатиоприн, циклоспорин, дилтиазем, филграстим, плаквенил*, пири- метамин, нитрофурантоин, пеницилламин, пенициллин и др. Псевдолимфомы как реакции на противосудорожные средства и ацетилхолинэнзимные ингибиторы сопровождаются системными симптомами. В таких случаях осложнения лекар¬ ственной терапии рассматриваются как синдром псевдолимфомы.Аллергические дерматиты от наружных лекарственных средств могут приоб¬ ретать персистирующее течение, в этих очень редких случаях дерматит сопрово¬ ждается гистологическими изменениями, напоминающими грибовидный микоз.Весьма обширна группа химических раздражителей, вызывающих истинную псевдолимфому кожи: технические масла, ароматические вещества, бензолы, бензин, керосин, резина, фотореактивы и др. Воздействуют они наружно (в основ¬ ном), а также проникая в организм через органы дыхания.Провоцирующую роль могут сыграть черная смородина, водка, пиво, красные вина и дерматомицеты.Клиническая картинаКлинически истинная псевдолимфома кожи манифестирует пятнами, папула¬ ми, бляшками и эритродермиями. Все эти высыпания, особенно эритродермии, сопровождаются С}^бъективными ощущениями в виде зуда и экссудативными явлениями. Количество пятен, папул и бляшек колеблется от единичных до мно¬ жественных. Обычно они поражают кожный покров в различном сочетании друг с другом. Локализация повсеместная. Изолированные пятна, папулы и бляшки имеют четкие границы, округлые или овальные очертания. При слиянии высыпа¬ ний очертания становятся фестончатыми и даже причудливыми, границы остают¬ ся четкими. Диаметр пятен, как правило, не превышает 5-6 см, папул — 1,5-2 см, бляшек — 10-15 см.Основная окраска высыпаний розово-красная. К ней могут примешиваться синюшные (чаще всего), желтоватые, буроватые, темные и другие тона. Для истинной псевдолимфомы кожи, обусловленной производными сульфонилмоче- вины, характерен отчетливый фиолетовый оттенок, что имеет диагностическое значение.Поверхность пятен, папул и особенно бляшек покрыта в разном количестве и в разном сочетании чешуйками, экскориациями, серозными и геморрагически¬ ми корочками; пушковые волосы частично или полностью выпадают. Папулы и
ПСЕВДОЛИМФОМЫ кожи 973'■ШРис. 68-4. Псевдолимфома области щеки.небольшие пятна могут быть гладкими. Папулы и бляшки плоские. В случае мас¬ сивного инфильтрата они приобретают полусферическую форму и резко выстоят над поверхностью кожи (рис. 68-4).Эритродермическая разновидность истинной псевдолимфомы кожи характе¬ ризуется утолщением кожного покрова (главным образом в результате инфиль¬ трации), утрированным рисунком кожи и синюшно-розовой окраской с буро¬ ватым оттенком. Этот фон покрыт мелкими, средними и крупными чешуйками, эрозиями, многочисленными экскориациями (последствие расчесов) и серозно¬ геморрагическими корочками. Пушковые волосы местами отсутствуют. Нередко развивается гиперкератоз ладоней и подошв, особенно в области пяток. Постоянны чувство стянутости кожи и зуд разной силы.Разнообразные проявления истинной псевдолимфомы кожи могут сопрово¬ ждаться лимфаденопатией и другими системными симптомами. В таких случаях речь идет о синдроме псевдолимфомы. Синдром псевдолимфомы чаще развива¬ ется у больных с эритродермической разновидностью истинной псевдолимфомы кожи, с разной частотой и в разной комбинации наблюдают следующие системные симптомы: генерализованную лимфаденопатию, гепатомегалию, ухудшение обще¬ го состояния, нарушение сна, субфебрильную температуру тела, общую слабость, анорексию, снижение массы тела. Наиболее частый симптом — генерализованная лимфаденопатия, почти закономерная при эритродермической разновидности, и самый редкий — снижение массы тела, возникающее при той же эритродермиче¬ ской разновидности.Увеличенные лимфатические узлы (обычно шейные, подкрыльцовые, куби- тальные и паховые) имеют диаметр 1,5-2,5 см, плотноэластическую консистен¬ цию, при пальпации безболезненны и подвижны: они не спаяны друг с другом и окружающими тканями. Нередко отмечается увеличение печени.Примером истинной псевдолимфомы кожи может служить наше наблюдение синдрома псевдолимфомы, обусловленного двойной дерматомицетной инфекци¬ ей. у больного 67 лет клинически вполне типичная парциальная руброфитийная эритродермия (рис. 68-5) сопровождалась сильным зудом, анорексией, субфе- брильной температурой тела, общей слабостью, нарушением сна, снижением массы тела на 7 кг за последние 6 мес болезни. Культурально с гладкой кожи, стоп и ногтей стоп были получены Trichophyton rubrum и Epidermophyton floccosum.
974 ЧАСТНАЯ ДЕРМАТОЛОГИЯРис. 68-5. Синдром псевдолимфомы.Первоначально столь необычно тяжелое течение дерматомицетного поражения кожи предположительно связывали с фоном, обусловленным злокачественным новообразованием. Однако детальный онкологический поиск отверг это предпо¬ ложение. Патогистологическое исследование пораженной кожи выявило картину псевдолимфомы. Окончательный диагноз — синдром псевдолимфомы, вызванный двойной дерматомицетной инфекцией (Гг. rubrum и Е. floccosum). Применение тербинафина (ламизил*) по 250 мг/сут за 16 нед способствовало излечению: на 8-е сутки прекратился зуд, с 10-х суток началось угасание эритродермии, закон¬ чившееся к 40-м суткам полным ее регрессом. В течение этого времени пришли в норму температура тела и сон, появился аппетит и восстановилась масса тела. На гладкой коже патогенные грибы не были найдены. Однако в ногтях стоп, межпаль- цевых складках и на сводах стоп микроскопически обнаружены патогенные грибы. Долечивание стоп, включая ногти, проводили по месту жительства больного.ПатогистологияГистологически выявляют полосовидный инфильтрат, расположенный в дерме, преимущественно в сосочковом слое, плотно прилежащий к эпидермису. Дермоэпидермальное соединение «закрыто» для наблюдения. Зона Гренза отсут¬ ствует.Иногда инфильтрат связан с сосудами и придатками кожи, принимает вид узел¬ ков. Инфильтрат состоит преимущественно из мелких, средних и крупных лимфо¬ цитов, многие из которых атипичны: имеют щелевидно «разделенные» и церебри- формные ядра, четко определяемые при электронной микроскопии. Есть примесь умеренного количества гистиоцитов и эозинофилов; плазматические и бластные клетки, клетки Березовского-Штернберга редки. Атипичные клетки, бластные клетки и клетки Березовского-Штернберга создают сходство истинной псевдо¬ лимфомы кожи с грибовидным микозом. Нередко в сосочковом слое определяют отек, не свойственный грибовидному микозу.Изменения в эпидермисе разнообразны: гиперкератоз, паракератоз, акантоз, фокусы спонгиоза, эпидермотропизм и микроабсцессы Потрие. Они имеют раз¬ личную степень выраженности и представлены во всевозможных сочетаниях. Сходство с грибовидным микозом придают псевдолимфоме эпидермотропизм и микроабсцессы Потрие, хотя их наблюдают редко. Эпидермотропизм обычно
псЕвдолимФомы кожи 975выражен слабо или умеренно, а небольшие скопления лимфоцитов только внешне напоминают микроабсцессы Потрие.Течение и прогнозПрогноз благоприятный. Течение идиопатической истинной псевдолимфомы кожи неопределенно долгое. При провоцирующих факторах оно зависит от дли¬ тельности воздействия этих факторов и может колебаться от краткого до весьма продолжительного.При длительном течении заболевания первоначальные высыпания обычно еди¬ ничны. Со временем пятна, папулы и бляшки увеличиваются в количестве и разме¬ рах, покрывая подчас большие участки кожного покрова. При слиянии высыпаний образуются обширные очаги поражения, вплоть до эритродермии.ДиагностикаПри сборе анамнеза делают акцент на выявлении провоцирующего факто¬ ра. Учитывают особенности клинического течения истинной псевдолимфомы кожи, а также сходство с грибовидным микозом. Диагноз следует подтвердить гистологически, а при необходимости — иммунофенотипически и молекулярно¬ биологически.Б некоторых случаях истинную псевдолимфому кожи необходимо дифференци¬ ровать от грибовидного микоза.Лечениев основе лечения истинной псевдолимфомы кожи лежит устранение прово¬ цирующего фактора. Высыпания постепенно угасают до полного регресса, иногда оставляя после себя пигментированные участки кожи. Чтобы ускорить регресс элементов при ограниченных высыпаниях, целесообразно назначать мази и кремы, содержащие глюкокортикоиды, а при распространенных высыпаниях к этой терапии присоединяют антигистаминные препараты и энтеросорбенты.При эритродермических разновидностях истинной псевдолимфомы кожи при¬ меняют плазмаферез (6-10 процедур) и системные глюкокортикоиды: преднизо- лон, метилпреднизолон (метипред*) в начальной суточной дозе 8-10 таблеток с последующим постепенным снижением вплоть до полной отмены и бетаметазон (дипроспан*) по 2 мл на инъекцию, 2-3 инъекции с недельным интервалом.При идиопатической разновидности показаны те же подходы, иногда псорален- ультрафиолетовая терапия.Актинический ретикулоидСинонимы: хронический актинический дерматит, персистентная световая реак¬ ция, хронический светочувствительный дерматит, светочувствительная экзема. Из них наибольшее распространение получил синоним «хронический актинический дерматит».Актинический ретикулоид впервые описан в 1969 г. F. Ive и соавт. как заболе¬ вание, при котором повышенная фоточувствительность ассоциирована с клиниче¬ скими и гистологическими признаками злокачественной лимфомы,В настоящее время актинический ретикулоид принято рассматривать как дер¬ матоз, протекающий по типу псевдолимфомы кожи, провоцирующим фактором которого служит инсоляция. Подобная точка зрения обусловила двойствен¬ ный подход к определению нозологического места актинического ретикулоида. В отечественной литературе одни авторы (Б.А. Беренбейн и др.; В.Г. Акимов) относят это заболевание к фотодерматозам, другие (Н.С. Потекаев, Ю.В. Сергеев, О.Ю. Олисова) — к псевдолимфомам кожи.
976 ЧАСТНАЯ ДЕРМАТОЛОГИЯ^ J.L. Hawk и L.A. Magnus, предложившие в 1979 г. термин «хронический акти-S нический дерматит*^ для обозначения идиопатического фоточувствительного син- J дрома, рассматривают актинический ретикулоид в группе фотодерматозов вместе ^ с полиморфным фотодерматозом, фоточувствительной экземой и хроническим фоточувствительным дерматитом, с. Wolf и Н. Honigsmann интерпретируют кли¬ нические, гистологические и фотобиологические признаки актинического ретику¬ лоид а как результат фотоаллергической реакции.Другие зарубежные авторы 0.U. Rijlaarsdam et al; Т. Ploysangam et ah) относят актинический ретикулоид к псевдолимфомам кожи, включая его в гетерогенную группу Т-клеточных псевдолимфом. Сторонники этой точки зрения считают, что актинический ретикулоид и фотодерматозы — разные заболевания.Таким образом, до настоящего времени нельзя считать точно определенным нозологическое место актинического ретикулоида.ЭпидемиологияАктинический ретикулоид — редкое заболевание. Поражает, как правило, муж¬ чин пожилого возраста и лишь изредка — пожилых женщин.Этиология и патогенезЭтиология актинического ретикулоида не установлена. Вероятнее всего, она носит мультифакторный характер. Причиной может быть контактная аллергия или фотоаллергия. Предполагают, что фотосенсибилизатором при актиническом ретикулоиде выступает кинуреновая кислота. Как аллергены хорошо известны олеосмолы из композитных материалов, компоненты резины, бихромат калия и ароматические вещества, особенно мускус. Невыявленные контактные аллергены могут быть причиной внезапных вспышек болезни или хронизации заболевания, а устранение аллергии иногда приводит к полному разрешению высыпаний, но локальная гиперчувствительность к свету может персистировать в течение многих лет. Предполагают, что происходит активация аутореактивных клеток в области проявлений актинического ретикулоида.К настоящему времени появились работы, в которых сообщается о возмож¬ ности трансформации актинического ретикулоида в лимфому кожи. Описано несколько наблюдений, когда у больных актиническим ретикулоидом через несколько лет после начала заболевания развилась злокачественная лимфо- ма. Так, N.E. Jensen и I.B. Sheddon сообщили о трансформации актинического ретикулоида в ретикулярно-клеточную саркому, а К. Thomsen — в болезнь Ходжкина. Однако большинство авторов считают, что актинический ретикуло¬ ид — не предзлокачественное заболевание и эти наблюдения свидетельствуют о случайном сочетании двух различных заболеваний или не распознанной изна¬ чально лимфоме.Клиническая картинав связи с высокой фоточувстБительностью (основная составляющая патоге¬ неза этого заболевания) поражаются преимущественно открытые участки кож¬ ного покрова: лицо, шея, область «декольте», реже тыл кистей и предплечья. Заболевание всегда дебютирует в весенне-летний период. После инсоляции появляются пятна и папулы розовато-синюшного цвета. Сливаясь, они образуют бляшки с отчетливой инфильтрацией и четкими границами. Иногда заболевание развивается после многолетних предшествующих экземоподобных высыпаний. Со временем инфильтрация бляшек нарастает, они сливаются между собой. Кожа лица становится утолщенной, отечной, с фубыми складками, синюшно-красной — возникает сходство с Facies leonina.Из 11 больных (10 мужчин и одна женщина, рис. 68-6, а-в) актиническим рети¬ кулоидом, поступивших под наше наблюдение. Facies leonina сформировалось у 4
псЕвдолимФОмы кожи 977Рис. 68-6. Актинический ретикулоид.
с:1±4-978 ЧАСТНАЯ ДЕРМАТОЛОГИЯS (троих мужчин и женщины), причем эти пациенты поступили в клинику с предпо¬ ложительным диагнозом лимфомы кожи.Иногда высыпания в виде эритематозно-сквамозных очагов могут распро¬ страняться на закрытые участки кожного покрова с возможной генерализацией процесса вплоть до эритродермии. Вследствие постоянного сильного зуда име¬ ются множественные серозно-геморрагические корочки и экскориации. Часто зуд бывает мучительным, что также заставляет предполагать лимфому кожи. Лимфатические узлы обычно не увеличены, но иногда отмечают генерализован¬ ную лимфаденопатию.Патогистологияв эпидермисе выявляют акантоз, порой по типу псориазиформного, очаговый паракератоз, выраженный спонгиоз.Изменения в дерме можно охарактеризовать как плотный полосовидный инфильтрат, расположенный не только в ее верхней части, но и в более низких слоях. Инфильтрат может вплотную примыкать к базальному слою эпидермиса, однако при небольшом инфильтрате в сосочковом слое дермы подэпидермальная полоска коллагена сохраняется.Очень часто отмечают вариабельный экзоцитоз лимфоцитов и формирование очаговых скоплений лимфоцитов в эпидермисе по типу микроабсцессов Потрие. Бывает тенденция к группировке лимфоцитов вокруг волосяных фолликулов с разрушением клеток базального слоя. Клетки дермального инфильтрата пред¬ ставлены главным образом лимфоцитами и гистиоцитами, редко — с примесью эозинофилов и плазматических клеток. Иногда видны единичные клетки с гипер- хромными ядрами, напоминающие «микозные» клетки. Этот признак, а также проникновение клеток в эпидермис и наличие в нем очаговых скоплений, анало¬ гичных микроабсцессам Потрие, делают гистологическую картину актинического ретикулоида весьма сходной с таковой при грибовидном микозе.При длительном течении заболевания наблюдают подэпидермальные пучки грубых, вертикально ориентированных коллагеновых волокон.Течение и прогнозАктиническому ретикулоиду присуще длительное волнообразное течение (улучшение в осенне-зимнее время и ухудшение в весенне-летнее) с нарастающей тяжестью клинических и патогистологических проявлений от экземоподобных пятен до стойких высыпаний псевдолимфомы, заканчивающихся обширным поражением кожи, которое сходно с грибовидным микозом. Прогноз для жизни благоприятный.ДиагнозДиагноз актинического ретикулоида, нередко представляющий трудности, особенно на его ранних этапах, можно поставить на основании следующих при¬ знаков:❖ пожилой возраст больных, обычно мужчин; начало и обострение заболевания в весенне-летнее время;❖ высокая чувствительность к ультрафиолетовым лучам, выражающаяся в рез¬ ком снижении минимальной эритемной дозы:❖ наличие стойких инфильтрированных папулезных элементов и бляшек на открытых >’частках кожи с постепенным распространением на другие места вплоть до эритродермии с разврггием Facies leonina:❖ выраженный зуд;о гистологическая картина, напоминающая грибовидный микоз, которая характеризуется плотным дермальным инфильтратом с единичными ати¬ пичными клетками, изменениями в эпидермисе в виде акантоза, спонгиоза.
псЕВДолимФомы кожи 979гипер- и паракератоза, экзоцитоза лимфоцитов в эпидермис, иногда по типу микроабсцессов Потрие, преобладанием в дермальном инфильтрате CD8 - клеток;❖ отсутствие клональности при ПЦР-диагностике.Дифференциальную диагностику в ранних стадиях актинического ретикулоида проводят с экземой и фотодерматозами, в поздних — с грибовидным микозом.ЛечениеПри лечении актинического ретикулоида особое место отводят профилакти¬ ческим мероприятиям с использованием средств защиты от инсоляции, начи¬ ная с перевода на другую работу и правильного проведения досуга до ношения солнцезащитной одежды и заканчивая применением местных фотозащитных средств с высоким индексом защиты. Следует ПС возможности отказаться от приема лекарственных средств, способствующих сенсибилизации к солнечному свету.Основу лечения актинического ретикулоида, проявляющегося пятнами, папула¬ ми и бляшками, составляют кортикостероидные кремы и мази.При генерализованных формах показано системное лечение. Согласно совре¬ менным публикациям, методом выбора считается ПУВА-терапия. Согласно наше¬ му опыту, хорошие результаты дают сеансы дискретного плазмафереза благодаря дезинтоксикационному, противовоспалительному и иммуномодулирующему дей¬ ствию. В случаях резистентности плазмаферез можно сочетать с системными глю- кокортикоидами (дипроспан*). Необходимо не менее 10 процедур плазмафереза, во время которых удаляют около 700 мл плазмы за сеанс с последующим замеще¬ нием солевыми растворами (трисоль*) в адекватном объеме. Для уменьшения зуда назначают антигистаминные препараты, а в тяжелых случаях — амитриптилин 0,025 г и левомепромазин (тизерцин*) 0,025 г по «противозудной» схеме, пред¬ ложенной Н.С. Потекаевым (утром амитриптилин по ‘Д таблетки, вечером тизер¬ цин по таблетки). При необходимости дозы постепенно увеличивают до одной таблетки каждого препарата в день.В комплексную терапию также следует включать смягчающие или кортико¬ стероидные мази и кремы. В качестве альтернативных методов рекомендуются системные кортикостероидные гормоны и циклоспорин.Лимфоцитарная инфильтрация Джесснера-КанофаЗаболевание впервые описано в 1953 г. М. Jessner и N. Kanof, которые определи¬ ли его как самостоятельную патологию с лимфоцитарной инфильтрацией дермы. Связь лимфоцитарной инфильтрации с псевдолимфомами кожи прослеживается с 1965 г., когда К. Mach под термином «доброкачественная лимфоплазия кожи» объединил лимфоцитому и лимфоцитарную инфильтрацию. С тех пор её стали ассоциировать с псевдолимфомами кожи.В 1975 г. О. Braun-Falko и G. Burg отнесли лимфоцитарную инфильтрацию к В-клеточным псевдолимфомам. Однако позже иммуногистохимические иссле¬ дования показали, что инфильтрат при этой патологии состоит в основном из Т-лимфоцитов, и заболевание стали рассматривать как Т-псевдолимфому. Включение лимфоцитарной инфильтрации в группу псевдолимфом кожи опира¬ лось на доброкачественное течение с возможностью спонтанного регресса и на гистологические признаки, напоминающие лимфому. Согласно Кильской класси¬ фикации злокачественных лимфом кожи в модификации Н. Kerl и соавт. (1984), лимфоцитарная инфильтрация также входит в группу псевдолимфом кожи. В последние годы в отечественных журналах и руководствах лимфоцитарную инфильтрацию относят к псевдолимфомам кожи.
a.980 ЧАСТНАЯ ДЕРМАТОЛОГИЯЭтиология и патогенезв развитии лимфоцитарной инфильтрации немаловажную роль играет сопут¬ ствующая патология пищеварительного тракта (хронический гастрит, хрониче¬ ский колит, хронический холецистит, язвенная болезнь желудка и двенадцати¬ перстной кишки).Иммуногистохимические исследования показали важную роль иммунных меха¬ низмов в развитии лимфоцитарной инфильтрации, в частности то. что Т-лимфоциты при этом заболевании представлены преимущественно СВ4*-клетками. Полагают, что антиген CD4^ играет роль в процессе формирования иммунного ответа.Вместе с тем предполагают связь заболевания с инсоляцией, приемом лекар¬ ственных средств и укусами клещей.Клиническая картинаЛимфоцитарная инфильтрация поражает преимущественно мужчин в возрас¬ те от 30 до 50 лет. Проявляется единичными плоскими инфильтрированными бляшками диаметром от 2 до 5-7 см синюшно-розового цвета, округлых или неправильных очертаний, с гладкой поверхностью, крайне редко покрытой скуд¬ ными белесоватыми чешуйками. Бляшки имеют четкие границы, плоскую форму, плотноватую или плотную консистенцию, из-за инфильтрации приподняты над окружающей здоровой кожей. При разрешении центральной части очаги приоб¬ ретают дугообразные очертания. По мнению А.А. Ляха, формированию бляшек может предшествовать стадия сгруппированных папулезных высыпаний розово¬ красного цвета, полусферической формы, плотных на ощупь, с четкими граница¬ ми. 0,5-0,6 см в диаметре, с гладкой поверхностью и тенденцией к периферическо¬ му росту с образованием инфильтрированных бляшек. Обычно в течение первого года отмечают прогрессирование процесса в виде медленного роста очагов.Как правило, высыпания лимфоцитарной инфильтрации локализуются в обла¬ сти лица: на щеках, скуловых дугах и лбу. Однако есть сообщения об их локализа¬ ции на спине, шее и груди. Редко наблюдают множественные очаги.Со временем лимфоцитарная инфильтрация приобретает волнообразное тече¬ ние с сезонным ухудшением и тенденцией к спонтанной ремиссии. Атрофические явления или изъязвления в очагах поражения не развиваются. Сезонные ухуд¬ шения приходятся на осенне-весен кий период, но обострения лимфоцитарной инфильтрации могут быть связаны и с рецидивами сопутствующих заболеваний пищеварительного тракта. Общие симптомы и субъективные ощущения отсутству¬ ют. Изредка больных беспокоит незначительный зуд.Патогистолагияпрактически всегда определяют интактный эпидермис, крайне редко наблюда¬ ют незначительный акантоз и гиперкератоз. Инфильтрат отделен от неизменен¬ ного эпидермиса полосой неинфильтрированного коллагена. W. Clark и соавт., напротив, обнаружили изменения коллагена в верхней части дермы.В дерме отмечают плотный полосовидный инфильтрат с относительно четкой границей, состоящий из малых лимфоцитов и гистиоцитов, в некоторых наблю¬ дениях — с примесью эозинофилов и плазматических клеток. Иногда клетки инфильтрата проникают в эпидермис без их скопления и образования микро¬ абсцессов. Инфильтрат располагается вокруг придатков кожи, несколько реже — вокруг кровеносных сосудов.А. Ackerman выделил в качестве гистологических критериев лимфоцитарной инфильтрации отсутствие изменений в эпидермисе (что важно также при про¬ ведении дифференциальной диагностики с эритематозом), мономорфность лим¬ фоцитарного инфильтрата и отложение муцина между коллагеновыми волокнами ретикулярного слоя дермы.
ЛСЕВДОЛИМФОМЫ кожи 981Течение и прогнозТечение лимфоцитарной инфильтрации длительное, волнообразное, со склон¬ ностью к спонтанному разрешению. Прогноз благоприятный.ДиагностикаКритерии распознавания лимфоцитарной инфильтрации:^ преимущественное поражение мужчин;❖ длительное доброкачественное течение с тенденцией к спонтанному излече¬ нию;❖ отсутствие прогрессирования процесса с вовлечением других органов и систем;❖ улучшение в летний период;❖ связь начала заболевания и обострений с сопутствующей патологией пищева¬ рительного тракта, иногда с приемом лекарств;❖ клиническая картина в виде одиночных бляшек, реже папул, в основном на лице, без шелушения на поверхности, изъязвлений, атрофии и рубцевания, как бы долго ни длился кожный процесс;❖ данные гистологического исследования; интактный эпидермис, отсутствие вакуольной дистрофии базального слоя и микроабсцессов Потрие, густой лимфогистиоцитарный инфильтрат вокруг придатков кожи и сосудов без атипичных клеток, отделенный от эпидермиса полосой неизмененного кол¬ лагена;❖ отсутствие свечения IgG и СЗ-компонента комплемента на границе дермо¬ эпидермального соединения;❖ преобладание Т-лимфоцитов, представленных Т-хелперами;❖ отсутствие клональности при проведении молекулярно-биологических иссле¬ дований.К. Fan и соавт. предложили в качестве диагностического критерия определение содержания ДНК в клетках методом проточной цитофлюориметрии, которое показало при лимфоцитарной инфильтрации абсолютное преобладание диплоид¬ ных (нормальных) клеток, на 97,2% находящихся в фазе G^-G, клеточного цикла.Дифференциальную диагностику следует проводить в первую очередь с дис- коидной красной волчанкой, особенно с ее начальными проявлениями, и цен¬ тробежной эритемой Биетта, лимфоцитомой, саркоидозом, медикаментозными токсидермиями, злокачественной лимфомой кожи.ЛечениеСогласно данным литературы, лечение лимфоцитарной инфильтрации про¬ водят, как при эритематозе, местно — кортикостероидными кремами и мазями, внутрь — делагилом и гидроксихлорохином (плаквенил*). Целесообразна кор¬ рекция сопутствующих заболеваний, особенно желудочно-кишечного тракта. При интактном состоянии последнего О.Ю. Олисова и Е.В. Сотникова получили хоро¬ шие результаты от применения энтеросорбентов. В упорных случаях с частыми рецидивами показан дискретный плазмаферез (7-8 сеансов).СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫАкимов В.Г. Актинический ретикулоид // Кожные и венерические болезни. В 2 т. — Т. 2; под ред. Ю.К. Скрипкина, В.Н. Мордовцева. — М.: Медицина, 1999. — С. 359-360.Галия-Оглы Г.А., Берщанская А.М., Олисова О.Ю, Современная диагностика доброкаче¬ ственной лимфоплазии // Рос. журн. кож. и вен. бол. — 2002. — № 5. — С. 12-16.Галил-Оглы Г.А., Молочное В.А., Сергеев Ю.В. Дерматоонкология. — М,: Медицина для всех, 2005. - С. 558-560.Галил-Оглы Г.А., Воробьев А.И., Потекаев Н.С. и др. Псевдолимфомы кожи // Арх. пат. - 2003. - № 6. - С. 1-3.
982 ЧАСТНАЯ ДЕРМАТОЛОГИЯЕлькин В.Д., Митрюковский Л.С., Седова Т.Г, Избранная дерматология / 2-е изд. — Пермь, 2004. - С. 90-91, 373-374.Машкиллейсон А.Л, Лечение кожных болезней: Руководство для врачей. — М.: Медицина, 1990. - С. 371.Олисова О.Ю. Псевдолимфомы кожи (этиология, клиника, диагностика и лечение): Дис.... д-ра мед. наук. - М., 2002. - 342 с.Олисова О.Ю,, Сидорова Ю.Б., Сударикова А.Б. Истинная псевдолимфома кожи // Гематология и трансфузиология. - 2002. — № 6. — С. 25-28.Олисова О.Ю., Ситникова Е.В. Лечение псевдолимфом кожи эптеросорбентами // Хронические дерматозы: новые аспекты патогенеза и терапии. Инфекции, передаваемые половым путем: Сб. науч. тр. — М., 2000. — С. 84.Потекаев Н.С., Галил-Оглы Г.Д., Олисова О.Ю. Диагностика истинной псевдолимфомы кожи // Международный медицинский журнал, — 2003. — № 2, — С, 117-120,Потекаев Н.С., Олисова О.Ю., Потекаев Н.Н. и др. Псевдолимфомы кожи инфекционной природы // Врач. - 2002. - № 12. - С. 34-36.Потекаев Н.С., Олисова О.Ю,, Теплюк Н.П, и др. Синдром псевдолимфомы как клини¬ ческая форма двойной микотической инфекции // Успехи медицинской микологии. — 2003. - Т. 2. - С, 125-127.Потекаев Н.С., Курдина М.И. Гииерпластические реакции кожи как побочное действие препаратов сульфонилмочевины (клинические проявления, диагностика) // Тер. арх. — 1992, - № 10. - С. 24-26.Сергеев Ю.В. Доброкачественная лимфоплазия кожи (новое в клинике, морфологии и лечении): Дис.... канд. мед. наук. — М., 1982.Ackerman А.В, Histologic diagnosis of inflammatorv skin diseases. — Philadelphia: Lea and Febiger, 1978. - P. 282, 283,442-447.Bilsland D., Crombie I.K., Ferguson J. The photosensitivity dermatitis and actinic reticuloid syn¬ drome: no association with lymphoreticular malignancy // Brit. J. Dermatol. — 1994. — Vol. 131, N2.-P, 209-214.Braun-Falco 0„ Burg G. Lymphoretikulare Proliferationen in der Haut cytochemische und immunocvtologishe Untersuchungen bei Lymphadenois benigna aitis // Hautarzt. — 1975. — Bd. 26, N3, - S. 124-132.Braun-Falco O., Plewiq Wolf H.H., Winkelmann R.K. Dermatology / Second completely revised edition. — Berlin, Heidelberg, N.Y., 2000. — P. 1603-1609.Clark W.H., Mihm M.C., Reed R.J., Ainswarth A.M. The lymphocytic infiltrates of the skin j j Hum. Pathol. - 1974. - Vol. 5. - P, 25-43.Fan K„ Kelly R„ Kendrick V, Nonclonal lymphocytic proliferplasia: aflowcytometric and mor¬ phological analysis //Dermatology. - 1992. - Vol. 185. - P. 113-119.Hawk Magnus I.A. Chronic actinic dermatitis: an idiopathic syndrome including aainicreticuloid and photosensitive eczema // Brit. J. Dermatol. — 1979. — Vol. 101. — P. 24.Jensen N.E., Sheddon I.B. Actinic reticuloid with lymphoma j j Brit. J. Dermatol. - 1970. - Vol. 82. - P. 287-291.Johansson E.A., Niemi K.M„ Ranki A. Modification of lymphocyte sufsets in jessner's lym¬ phocytic infilration of the skin during proquazone treatment // Dermatologica, — 1988. — Vol. 176. - P. 70-75.Ormsby O.S., Montgomery H. Diseases of the skin. - Philadelphia, 1955. - P. 1004.Ploysangam Т., Breneman D.L., Mutesim D.F. Cutaneous pseudolymphomas //J. Amer. Acad. Dermatol. - 1998. - Vol. 38, N 1. - P. 877-895.Murphy G.M. Актинический дерматит хронический. — В кн.; Европейское руководство по лечению дерматологических болезней: под ред. А.Д. Кацамбаса, Т.М. Лотти / Пер. с англ,, 2-е изд, — М.: МЕДпресс-ипформ, 2009. — С. 30 33.Rijlaarsdam J.U., Meijer C.J.L., Willemze R. Differentiation between lymphadenosis hentgna cutis and priman^ aitaneous follicular center lyTtiphonias: comperetive study of 57 patients j j Cancer, - 1990. - Vol. 123. - P, 587-593.Thomsen K. The development of Hodgkin’s diseases in a patient with actinic Keticuloid // Clin, Exp. Dermatol. - 1977. - N 2. - P. 109-113.Sandler Christian A. Pseudolymphomas. - В кн.: Braun-Falco’s Dermatology. Third Edition. — Heidelberg: Springer, 2009. — P. 1473-1477.
ПСЕ8Д0ЛИМФ0МЫ КОЖИ 983Weber к., Neubert и. Clinical features of early eiythema migrans disease and related disorders // Zentralbl. Bakteriol. Mikrobiol. Hyg. (A). - 1986. - Bd 263, N1-2. - S. 209-228.Wolf C., Hoiiigsmanii H. Das Sindrom der chronisch-aktinischen Dermatitis // Hautarzt.. — 1988. - Bd 39. - S. 635-641.Wood Gary S. Inflammatory Diseases that Simulate Lymphomas: Cutaneous Pseudolym¬ phomas // Fitzpatrick's Dermatology in General Medicine; 6th ed.: Vol. 2. — New York; McGraw-Hill, 2003. - P. 1567-1580.tSi : :
Глава 69 Опрли кожиСм. компакт-диск.
Глава 70 Г енодерматозыСм. компакт-диск.
Глава 71 Кожные болезни у новорожденных и младенцевОСОБЕННОСТИ НОЗОЛОГИИ И ДИАГНОСТИКИ ПОРАЖЕНИЙ КОЖИ У ДЕТЕЙ ПЕРВОГО ГОДА ЖИЗНИУ детей первого года жизни часто возникают различные пора¬ жения кожи, которые очень разнообразны. Патология кожи в этот период отличается выраженной специфичностью нозологического профиля и своеобразием клинических проявлений.Многие состояния, изменения и болезни кожи у детей перво¬ го года жизни существуют недолго и подвергаются спонтанной инволюции. Всем новорожденным, как здоровым, так и больным, свойственны особые состояния кожи, называемые преходящими феноменами, формирующиеся еще до рождения в перинатальном периоде или же возникающие после рождения как физиологиче¬ ские реакции кожи на экзогенные и эндогенные воздействия новых условий существования. У некоторых новорожденных и младенцев возникают нетяжелые «минорные» патологические реакции и крат¬ ковременные быстро и самостоятельно регрессирующие болезни и саморазрешающиеся сыпи. В специальном лечении обьріно нет необходимости, но таким детям нужны особый уход и наблюдение.В этом возрасте могут возникать также тяжелые заболевания кожи, иногда с молниеносной динамикой, прогноз которых для жизни, исхода болезни и восстановления структуры и функций пораженной кожи при несвоевременной медицинской помощи становится плохим. Они бывают связаны с инфекцией, иммунны¬ ми нарушениями или генетическими дефектами. Об этих опасных состояниях дерматологу необходимо помнить, так как именно в первые месяцы жизни для данных заболеваний характерны особен¬ но тяжелое течение и острое развитие.Особо опасные дерматозы или их эпизоды у новорожден¬ ных и младенцев♦ Инфекции:о эпидемическая пузырчатка новорожденных (пиококковый пемфигоид, импетиго новорожденных);❖ стафилококковый синдром обваренной кожи (зксфолиатив- ный дерматит новорожденных Риттера фон Риттерсгайна;>0^ гангренозная рожа;
КОЖНЫЕ БОЛЕЗНИ У НОВОРОЖДЕННЫХ И МЛАДЕНЦЕВ 987❖ гангренозная эктима; ^❖ генерализованным хроническим кандмдоз:❖ герпетиформная экзема Капошм;<!> ранний врожденный сифилис;❖ упорные инфекции кожи при первичных иммунодефицитах; внутриутробные общие инфекции с поражениями кожи (токцигет и др.).• Заболевания иммунной системы и токсические реакции:синдром Стивенса-Джонсона;синдром Лайелла — токсический эпидермальный некролиз;❖ десквамативная эритродермия Лейнера-Муссу;❖ эксфолиативные эритродермии любой этиологии (токсические, медика¬ ментозные, лимфобластические);о неонатальная красная волчанка.• Генетически обусловленные дерматозы:«!;> атопическая эритродермия Хилла;врожденные моногенные дерматозы с генерализованными воспалитель¬ ными, буллезными (летальный буллезный эпидермолиз новорожден¬ ных Херлица, мутмлирующмй дистрофический буллезный эпидермолиз Галлопо-Сименса, юнктиональный буллезный эпидермолиз с пилороа- трезией), кератотическими (фетальный ихтиоз, ихтиозиформная эри¬ тродермия буллезная, пластинчатый ихтиоз, рестриктивная дермопатия), диспластическими (ангидротическая эктодермальная дисплазия, гипоги- дротические синдромы) поражениями кожи;❖ энтеропатический акродерматит.• Болезни неизвестной этиологии:<>■ склерема новорожденных;❖ мастоцитоз системный (кожно-висцеральный), мастоцитоз диффузный;❖ гистиоцитоз X (болезнь Леттерера-Сиве); неонатальный прогероидный синдром.Опасность и тяжесть ряда перечисленных дерматозов усиливается при вторич¬ ном инфицировании. Особенно выражена тенденция к осложнению вторичной инфекцией при буллезных дерматозах, эрозивных поражениях, трещинах, мокну¬ тии, При этом возникает риск пиогенных осложнений в почках или других орга¬ нах, септикопиемии, стафилококкового синдрома обваренной кожи.Особенности диагностического обследования новорожденных и младенцевРаспознавание кожных болезней в раннем возрасте основано на общепри¬ нятых в дерматологии органолептических методах. Это прежде всего детальный клинико-морфологический анализ поражений кожи с наблюдением за ними в динамике, а также анамнез с учетом возрастных отличий. Учитывают диагностиче¬ ское значение стигм, врожденных внешних аномалий, клинико-морфологических тестов (симптом Никольского, симптом Унны, симптом Дарье и др.).Осмотр родственников и ухаживающих за ребенком лиц необходим при выяв¬ лении инфекционных, грибковых, вирусных дерматозов, при подозрении на сифилис, для подтверждения диагноза чесотки и педикулеза, имеющих у ребенка и взрослых различную локализацию. Семейную отягощенность по наследственным дерматозам не всегда можно выявить, поэтому при постановке диагноза псориаза или АД родословная не служит надежной опорой. Даже при моногенных дерма¬ тозах критерий типа наследования иногда теряет значение в случаях приемных
988 ЧАСТНАЯ ДЕРМАТОЛОГИЯдетей, искусственного оплодотворения или при генодерматозах с несколькими генетическими формами, в спорадических случаях вследствие новых мутаций. Больше информации о некоторых наследственных дерматозах можно получить при выявлении и анализе стигм, врожденных аномалий, лицевых фенотипов и при исследовании сгибательных складок и дерматоглифов на гребешковой коже ладоней и подошв.Диагностические лабораторные исследования обязательны при подозрении на сифилис, микозы, чесотку, дифтерию кожи и другие инфекции. Нетравматичные цитологические анализы соскобов и мазков-отпечатков (тест Тцанка) дают быстрые и четкие ответы при многих буллезных поражениях, выявляя клеточный состав пузыря, расположение акантолитических изменений в эпидермисе, много¬ ядерные гигантские клетки, пораженные вирусом герпеса. В окрашенных по Граму или Романовскому-Гимзе мазках можно выявить микроорганизмы, в щелочном препарате — моллюсковые тельца. Патоморфологические исследования биоптатов кожи при ряде дерматозов имеют решающее диагностическое значение, однако в педиатрии к ним прибегают редко, так как маленьким детям противопоказаны травмирующие манипуляции и исследования. Более доступны в практике врача традиционные исследования, которые он может выполнить в своем кабинете, при¬ меняя способы флюоресценции (лампу Вуда), трансиллюминации, микроскопию волос в сухом препарате (не щелочном), потовые пробы, просветление сыпи водой или маслом, проявление чесоточных ходов анилиновой краской, результаты кото¬ рых существенно дополнят клинический осмотр кожи.Ошибки в распознавании дерматозов у маленьких детей значительно превы¬ шают уровень неправильной диагностики во всех других возрастных группах, особенно часты они за счет возрастающей гипердиагностики АД или еще сохра¬ няющегося недифференцированного обозначения разных поражений кожи таки¬ ми давно устаревшими терминами, как «диатез» или «детская экзема». При этом пропускают особо опасные заболевания, требующие неотложных специальных мероприятий, или проводят ненужное лечение глюкокортикоидами и антигиста- минными средствами обычных преходящих состояний кожи у новорожденных.Возрастные особенности поражений кожи У детей первого года жизниКлиническая морфология поражений кожи и течение болезней в детском воз¬ расте имеют свои важные для диагностики особенности, обусловленные меняю¬ щимися со временем свойствами кожи у младенцев и детей других возрастных периодов.Возрастные особенности морфологии сыпи и течения болезней кожи у детей:<>■ возрастные особенности высыпных элементов;❖ возрастные особенности локализации высыпаний;❖ возрастзависимые признаки;•о- возрастная динамика клинической картины заболевания;❖ возрастной нозологический профиль кожной патологии.МОРФОЛОГИЯ ЭЛЕМЕНТОВ СЫПИДля высыпных элементов у младенцев и детей раннего возраста характерен выраженный экссудативный компонент. Это объясняется структурно-фунциональ- ными особенностями неонатальной и младенческой кожи, содержащей большое количество воды и активных тучных клеток около кожных сосудов, выделяющих гистамин, серотонин, гепарин, химазу. Для детей первого года жизни обычно не характерны воспалительная лихенификация и хронические пруригинозные и фиброзные папулы (хотя возможна гиперкератотическая лихенификация при
КОЖНЫЕ БОЛЕЗНИ У НОВОРОЖДЕННЫХ И МЛАДЕНЦЕВ 989врожденных ихтиозиформных генодерматозах). Для кожи детей раннего возраста более свойственны эритемы, эритематозно-сквамозно-корковые очаги, мокнутие, отечные уртикарии и полостные элементы (везикулы, пузыри, пустулы). Везикулы часто возникают при потнице, герпесе, экзематозных поражениях, энтеропати- ческом акродерматите, токсических сыпях. Пустулы и пузыри появляются при инфекционных, токсических, генетически обусловленных и травматических пора¬ жениях (табл. 71-1). Пустулы при некоторых состояниях стерильны (при эритеме новорожденных, неонатальном пустулезном меланозе, младенческом акропусту- лезе).Пустулы у новорожденных и младенцев• Токсическая эритема новорожденных.• Младенческий акропустулез.• Преходящий неонатальный пустулезный меланоз.• Эозинофильный пустулезный фолликулит головы.• Пустулезные неонатальные акне.• Пустулезные младенческие акне.• Питироспоральный фолликулит с пустулами.• Нагноение комедонального невуса.• Простой герпес.• Врожденный кандидоз.• Герпетиформная экзема Капоши.• Пустулезный псориаз.• Везикулопустулез (стафилогенный перипорит).• Пустулы при вторично инфицированной чесотке.• Бактериальный сепсис.• Везикулопустулы при гистиоцитозе X.• Пустулезные сыпи при первичных иммунодефицитах.• Энтеропатический акродерматит.При некоторых болезнях, протекающих в любом возрасте, пузыри возникают только у детей, но не появляются у взрослых, например, при мастоцитозе, синдро¬ ме Блоха-Сульцбергера, сифилисе.Таблима 71-1. Болезни с буллезными высыпаниями в неонатальном периоде и младенческом возрастеИнфекции, иіттоксикации и травмыМоногенные дерматозы и болезни неизвестной этиологииСифилитическая пузырчаткаБуллезная ихтиозиформная эритродерм ияПиококковый пемфигоидБуллезное импетигоБуллезный ихтиоз СименсаСтафилококковый синдром обваренной кожи (болезнь Риттера фон Риперсгайна)Недержание пигментаЭнтеропатический акродерматитВрожденная зритропоэтическая порфирия {болезнь Гюнтера)Вирусная инфекция с диффузной экзантемойНаследственный врожденный эпидермолиз (большин¬ ство типов, кроме поздних форм; с рождения — генерализованный буллезный эпидермолиз Галлопо- Сименса, генерализованный доминантный дистрофиче¬ ский буллезный эпидермолиз Коккейна-Турена и др.)Синдром Стивенса-Джонсона (герпес- ассоциированный и другие варианты)Синдром ЛайеллаФиксированная лекарственная сыпьHerpes gestationis новорожденного {у матери которого был герпес беременных)Буллезные формы мастоцйтозаТравматические пузыри
MUMp990 ЧАСТНАЯ ДЕРМАТОЛОГИЯПри некоторых заболеваниях (врожденные инфекции, гистиоцитозы, неко- Й торые врожденные иммунодефициты, бактериальный сепсис новорожденных, Щ неонатальная молниеносная пурпура) у детей первого года жизни возникают геморрагические высыпания.Наряду с экссудативными элементами возникают (на фоне высокой пролифе- ративной активности клеток дермы у младенцев) также некоторые типичные для этого возраста быстро увеличивающиеся гиперпролиферативные и гиперпласти- ческие поражения и гранулематозные дерматозы: доброкачественные гистиоци¬ тозы, Х'Гистиоцитоз, мастоцитоз, ксантогранулемы, младенческий фиброматоз. Происходит интенсивный рост гемангиом, а с конца младенческого периода начи¬ нается их обратное развитие.РАСПОЛОЖЕНИЕ ЭЛЕМЕНТОВ СЫПИВ характеристике расположения сьіпи нередко отмечают тенденцию к диф¬ фузному распространению воспалительных поражений, экзантемному типу пят¬ нистой или пятнисто-папулезной сыпи и эритродермии (см. ниже), при ряде ихтиозиформных дерматозов эритродермия возникает в перинатальном периоде, а затем покраснение уменьшается или исчезает.Эритродермии у новорожденных и младенцев• Атопическая эритродермия Хилла.• Эритродермический кандидоз,• Ламеллярная неонатальная десквамация.• Эксфолиативная эритродермия Лейнера.• Болезнь Риттера фон Риттерсгайна,• Эпидермальный некролиз Лайелла.• Буллезная ихтиозиформная эритродермия.• Небуллезная ихтиозиформная эритродермия.• Врожденный фетальный ихтиоз (плод Арлекина).• Эксфолиативные эритродермии при синдроме Вискотга-Олдрича, синдроме Оменн, тяжелом комбинированном иммунодефиците, нарушении обмена биотина.• Диффузно-эритродермический мастоцитоз.Для локализации сыпи характерны такие возрастные особенности, как при¬ уроченность к эмбриональным линиям Блашко [немеланоцитарные невусы, Х-сцепленные генодерматозы, полосовидный лихен, стриатные варианты псориа¬ за, некоторые инфекционные поражения; (рис. 71-1)] и локализация, инверсная по сравнению с излюбленной для того же дерматоза у взрослых. Кроме того, при ряде болезней локализация сыпи закономерно изменяется на протяжении детско¬ го возраста (при АД поражение экстензорных поверхностей конечностей типично на первом году, а после 2 лет — на флексорных местах и в складках).ВОЗРАСТЗАВИСИМЫЕ ПРИЗНАКИВозрастзависимые признаки, время их появления и возрастная динамика раз¬ вития болезни, т.е. последовательно появляющиеся симптомы в определенном возрасте при той или иной болезни, имеют большое диагностическое значение. Эта закономерность свойственна АД (на этом основании выделены его три воз¬ растные фазы), факоматозам, наследственным ихтиозам, группе наследственного буллезного эпидермолиза и многим другим болезням. Например, при классиче¬ ском нейрофиброматозе 1-го типа (болезни Реклингхаузена) у детей на первом году жизни обнаруживают только «молочно-кофейные пятна», в раннем детском возрасте появляется признак Корве — «веснушчатость» в подмышечных впадинах и паховых складках, позже (обычно во второй или третьей декаде) возникают нейрофибромы. Туберозный склероз (болезнь Бурневилля-Прингла) у новорож-
КОЖНЫЕ БОЛЕЗНИ У НОВОРОЖДЕННЫХ И МЛАДЕНЦЕВ 091ІИРис. 71-1. Эмбриональныв линии Блашко.денных проявляется только депигментацией — листовидными белыми пятнами с зазубренными краями; типичные ангиофибромы возникают к пяти годам и позже; а к началу второй декады становятся заметными околоногтевые фибромы и шагреневые бляшки (коллагеномы). По указанным ранним первоначальным признакам следует предполагать диагноз, однако не всегда можно считать его окончательным до появления характерных следующих признаков, поскольку пятна цвета кофе с молоком возникают при 40 разных синдромах, в том числе при темпоральной дизритмии, синдроме Олбрайта, дварфизме Сильвера-Русселя, синдроме Нунан, прогрессирующем кардиомиопатическом лентигинозе и т.д. До появления ангиофибром трудно поставить диагноз туберозного склероза на основании гипомела нотических пятен, так как листовидные белые пятна легко спутать с депигментированными и анемическими невусами, гипомеланозом Ито, витилиго и др, Герпетиформный эпидермолитический буллезный эпидермолиз (синдром Доулинг-Мера), в младенчестве напоминающий дистрофические формы преходящими милиумами и вовлечением слизистой оболочки полости рта и про¬ являющийся крупными геморрагическими пузырями на дистальных у^іастках конечностей или генерализованным поражением кожи с нарушением общего состояния, в позднем детском возрасте сменяется характерными герпетиформны- ми скоплениями мелких негеморрагических пузырей, не оставляющих милиумов и рубцов, без поражения слизистых оболочек, но с возможным присоединением с 5-6 лет кератодермии ладоней и подошв.Неясным в первые дни у новорожденного остается диагноз при драматической, но нозологически неоднородной картине «коллодийного плода». После отторже-
992 ЧАСТНАЯ ДЕРМАТОЛОГИЯния стягивающей роговой мембраны в течение нескольких недель могут сформиро- S ваться признаки разных заболеваний: пластинчатого ихтиоза, небуллезной ихтио- зиформной эритродермии, синдрома Шегрена-Ларссона, синдрома Нетертона, а иногда после пластинчатой десквамации стабилизируется нормальное состояние кожи («самостоятельно выздоравливающий коллодийный ребенок»).ВОЗРАСТНАЯ ДИНАМИКА НОЗОЛОГИЧЕСКОГО ПРОФИЛЯ НА ПЕРВОМ ГОДУ ЖИЗНИКаждому возрасту соответствует свой нозологический профиль. По общепри¬ нятой схеме у детей, подростков и юношей выделяют восемь возрастных периодов, три из них проходят в течение первого года жизни:❖ перинатальный период (10 сут) — новорожденность;неонатальный период (28 сут);•0“ младенческий период (грудной возраст до 1 года; в странах Европы младен¬ ческий период — до 2 лет).Не только дебют и продолжительность, но и вероятность возникновения некоторых дерматозов ограничены определенными сроками. Например, болезнь Лейнера и младенческая себорейная экзема возникают в первой четверти года, тогда как начало АД в основном приходится на возраст 3-4 мес и позже и не быва¬ ет в неонатальном периоде.При рождении на коже уже могут быть проявления врожденных дерматозов, которые начинают формироваться в период внутриутробного развития. К ним относят ряд генодерматозов, случаи трансплацентарно занесенных внутриу¬ тробных инфекций, в том числе сифилис плода, врожденный синдром краснухи, токсоплазмоз и цитомегаловирусную инфекцию с подобными поражениями кожи, герпетические инфекции. Комплекс этих врожденных инфекций обозна¬ чают акронимом ТОКЦИГЕТ или TORCH-инфекции. Во время родов могут быть приобретены вирусные герпетические инфекции, стрептококковая и дрожжевая инфекции, листериоз, сразу после родов — стафилококковая, герпетическая, гриб¬ ковые инфекции, чесотка. В период новорожденности возможны очень опасные приобретенные заболевания, связанные со стафилококковой инфекцией, — эпи¬ демическая пузырчатка новорожденных и стафилококковый синдром обваренной кожи. Дрожжевая инфекция в период новорожденности появляется со 2-й недели в полости рта (молочница) и в пеленочной области, в дальнейшем возникают поверхностные стафилококковые поражения потовых желез (перипорит), позже нередки более глубокие их поражения (псевдофурункулез).Особые состояния кожи новорожденных и преходящие реакции исчезают большей частью через несколько дней, другие разрешаются дольше (адипонекроз, телеангиэктазии). На 1-2-й неделе жизни у новорожденного начинаются прояв¬ ления гормонального криза, которые продолжаются до 3-4 мес. С этим периодом совпадает появление себорейной экземы, а к концу 1-го месяца жизни может появиться болезнь Лейнера, с 3 нед или с первых дней — энтеропатический акро- дерматит при искусственном вскармливании (при естественном вскармливании появляется после отнятия от груди).в младенческом возрасте обычны опрелости, перианальный, пеленочный и ирритантный дерматиты. Нередки инфекции - дрожжевые, стафилококковые, вирусные (контагиозный моллюск, герпес). Возникают проявления первой воз¬ растной фазы АД.Многие особо опасные дерматозы наиболее тяжело и остро протекают в период новорожденности или в первые месяцы жизни. Это относится не только к инфек¬ циям, но и к врожденным наследственным дерматозам, таким, как врожденный фетальный ихтиоз, пластинчатый ихтиоз, дистрофический буллезный эпидермо¬ лиз Галлопо-Сименса, летальный буллезный эпидермолиз Херлитца. Со второй четверти года прогноз при этих заболеваниях становится более благоприятным.
КОЖНЫЕ БОЛЕЗНИ У НОВОРОЖДЕННЫХ И МЛАДЕНЦЕВ 993Однако в этот период возникают другие генодерматозы с менее острыми эпизода¬ ми. Становятся более заметными во второй половине года поражения кожи после инсоляции у больных пигментной ксеродермой, эритропоэтической порфирией, врожденной телеангиэктатической эритемой с нанизмом (синдром Блума) и т.д. Проявляются наследственные пойкилодермические и телеангиэктатические син¬ дромы и факоматозы, наследственные ладонно-подошвенные кератодермии, атро¬ фирующий волосяной кератоз, который часто принимают за «диатез», дистрофии стержня волоса, врожденная пахионихия, вариабельная эритрокератодермия и другие дерматозы.В период, когда ребенок начинает ползать и стоять, возникают впервые и усиливаются пузырные поражения при некоторых эпидермолитических типах буллезного эпидермолиза. Во второй половине года более отчетливы вторичные повреждения у детей с буллезным эпидермолизом (милиумподобные эпидермаль¬ ные кисты, рубцы, изменения ногтей), позволяющие лучше дифференцировать многочисленные нозологические формы наследственного буллезного эпидермо¬ лиза. при некоторых дерматозах в течение первого года последовательно появ¬ ляются разные зависимые от возраста признаки и стадии развития клинической картины, например, при недержании пигмента, герпетиформном буллезном эпи- дермолизе Доулинг-Мера. Клиническая картина синдрома Блоха-Сульцбергера (недержание пигмента) успевает пройти за первый год три стадии развития: вос¬ палительную (буллезную), веррукозную и стадию пигментации.Высокая диагностическая ценность возрастзависимых симптомов, возрастной эволютивной динамики картины болезни, а также динамики появления и частоты разных групп болезней в течение первого года жизни обусловлена тем, что они не только дополняют картину болезни и число положительно учитываемых призна¬ ков, но и могут играть роль отрицательных признаков, достоверно исключающих тот или иной предполагаемый диагноз. Внимательное наблюдение за динамикой клинической картины входит в число необходимых диагностических приемов и правил, позволяющих достоверно распознавать нозологические формы различ¬ ных дерматозов у детей первого года жизни, не объединяя нераспознанные пора¬ жения кожи в неклассифицированный «диатез».НОЗОЛОГИЧЕСКИЙ ПРОФИЛЬ ВОЗРАСТНЫХ ПЕРИОДОВ У ДЕТЕЙ ПЕРВОГО ГОДА ЖИЗНИ• Период новорожденности (10 сут):поражения кожи при врожденных и перинатальных инфекциях;❖ врожденные генодерматозы — буллезные, эритродермические, гиперкера- тотические (дебют с опасными проявлениями);■<?' врожденные невусы и дрзтае пороки развития;^ врожденные телеангиэктазии и доброкачественные капиллярные неона¬ тальные гемангиоэндотелиомы; перинатальные травмы;<?- токсическая эритема новоролсденных, лимфангиэктатический отек ново¬ рожденных, милиумподобные кисты («жемчужины»), гиперплазия саль¬ ных желез, склерема, склередема, колыбельный чепец, преходящий неона¬ тальный пустулез, адипонекроз новорожденных;❖ врожденный сифилис.• Неонатальный период (до 28 сут):❖ приобретенные опасные острые инфекционные заболевания (эпидеми¬ ческая пузырчатка новорожденных, гангренозная рожа, эксфолиативный дерматит Риттера фон Риттерсгайна);❖ обычные инфекции (перипорит — везикулопустулез, молочница, дрожже¬ вой дерматит):
994 ЧАСТНАЯ ДЕРМАТОЛОГИЯ5^ о начальные проявления гормонального криза новорожденных, неонаталь-g ные акне;Щ" ^ младенческая себорейная экзема;^ ❖ врожденные невусы;❖ ювенильная ксантогранулема;❖ гемангиоэндотелиомы;❖ врожденный сифилис.• Младенческий возраст (до 1 года):^ десквамативная эритродермия Лейнера — плазмоассоциированный дефект фагоцитоза (первые 3 мес); псевдофурункулез;❖ гангренозная эктима;❖ герпетиформная экзема Капоши;❖ перианальный дерматит, пеленочный дерматит, ягодичная гранулема;-Сі- интертриго;0^ пеленочный псориаз;❖ дебют АД, атопическая эритродермия Хилла;❖ болезнь Леттерера-Сиве, доброкачественные неонатальные гистиоцитозы;❖ ювенильная ксантогранулема;^ опухоли сосудов кожи;4- энтеропатический акродерматит (после отнятия от груди);^ дебют наследственных факоматозов и пойкилодермических генодермато- зов;❖ неонатальная красная волчанка;поражения кожи при врожденных иммунодефицитах; врожденный сифилис.В детском возрасте гораздо больше нозологических форм дерматозов, чем у взрослых, здесь приведены лишь основные примеры наиболее частых или же редких, но известных тяжелых заболеваний.ЧАСТНАЯ ДЕРМАТОЛОГИЯ НЕОНАТАЛЬНОГО И МЛАДЕНЧЕСКОГО ВОЗРАСТА Особые состояния и преходящие реакции кожи новорожденных и младенцевОСОБЫЕ СОСТОЯНИЯ КОЖИ НОВОРОЖДЕННЫХК особым состояниям относят первородную смазку (vemix caseosa), «колы¬ бельный чепец» (остатки смазки с чешуйками на голове), физиологический катар кожи новорожденных (эритроз) — умеренную диффузную эритему с небольшой отечностью в течение 2-3 сут, сменяющуюся легкой отрубевидной десквамацией с отшелушиванием нежных сероватых чешуек на 3-5-й день жизни. У некоторых детей физиологический катар и физиологическое шелушение держатся дольше, особенно у недоношенных детей. Десквамация новорожденных может про¬ должаться 2 нед и больше. Описаны варианты десквамации: «сальный ихтиоз», ихтиозоподобная сухость кожи и пластинчатая эксфолиация новорожденных. При сальном ихтиозе картину дополняют высыхание обильного секрета сальных желез, буроватый оттенок и огрубение кожи с легким надламыванием эпидермиса и его пластинчатым отторжением через 1 нед. Ихтиозоподобная сухость кожи возникает в основном на кистях, локтях, лодыжках, где кожа становится сухой, растрескавшейся, грубой. Это состояние проходит через 1 нед.
КОЖНЫЕ БОЛЕЗНИ У НОВОРОЖДЕННЫХ И МЛАДЕНЦЕВ 995У большинства новорожденных присутствуют телеангиэктатические пятна (сосудистые пятна Унны, «лососевые пятна») на затылке, реже на лбу, переносице (в виде V-фигуры), на веках, губах. Эти телеангиэктазии считают рудиментарными остатками эмбриональных сосудов. Пятна Унны не относят к истинным невусам, а рассматривают в числе невоидных дерматозов. Телеангиэктатические пятна ново¬ рожденных имеют нечеткие границы и неправильную конфигурацию, они неяр¬ кие, исчезают при надавливании, в течение 1-1,5 лет пятна, локализующиеся на лице, в большинстве случаев проходят без лечения. Бледные пятна с мелкими рас¬ ширенными капиллярами остаются в нижней части затылка, но иногда несколько лет сохраняются и на лице. Старые народные названия телеангиэктатических пятен — «клюв аиста» или «след укуса аиста». Телеангиэктатические пятна на лбу называли «поцелуем ангела». Первичные волосы (лануго) на теле выпадают до рождения, но иногда остаются в небольшом количестве у доношенного ново¬ рожденного в течение 1 нед. у недоношенных детей лануго густо покрывает кожу, но затем тоже выпадает. В редких случаях первичные волосы остаются надолго, с возрастом покрывая все тело, кроме ладоней и подошв. Это характерно для врожденного ланугинозного гипертрихоза (синдрома Вольфмана), сочетающегося с гиподонтией или анодонтией и аномалиями наружных частей уха.На волосистой части головы ранние эмбриональные длинные волосы обычно сменяются в конце внутриутробного периода. При рождении волосы на голове короткие, слабо пигментированные, мягкие и редкие, хотя количество волосяных фолликулов на 1 см^ кожи у новорожденных в 2 раза больше, чем у семилетних детей, в процессе постнатальной смены этих волос возникают участки их разреже¬ ния и преходящего облысения обычно на затылке, реже в лобно-теменной области или происходит диффузное, а также очаговое выпадение, напоминающее гнездную алопецию. Эти явления заметны к 3-4 мес, они часто вызывают необоснованный страх у родителей.Своеобразную особенность у новорожденных представляет желтая линия живо¬ та (НпеаJusca), проявляющаяся по его средней вертикальной линии на 2-8-й неде¬ лях жизни, через 2-3 мес она исчезает. Не считают патологическим феноменом и синеватые монгольские пятна, расположенные обычно в пояснично-крестцовой области, реже на ягодицах или в области лопаток, у лиц желтой расы могут быть на лице. У детей европеоидной расы их отмечают в 2-3%, и только у брюнетов они самопроизвольно исчезают в 3-5 лет. У лиц монголоидной расы эти пятна появ¬ ляются в 80-90% случаев и длительно сохраняются. Монгольские пятна относят к дермальным меланоцитарным невусам. Они не являются меланомоопасными.ПРЕХОДЯЩИЕ РЕАКЦИИ КОЖИДругую группу составляют реакции кожи новорожденных, которые связыва¬ ют с воздействием среды, к ним относят эритему новорожденных (токсическую эритему новорожденных), сосудистые изменения цвета кожи типа Арлекина, пре¬ ходящие отеки, пластинчатую эксфолиацию новорожденных, мраморную кожу, Холодовой панникулит и др.Эритема новорожденных (токсическая эритема новорожденных, уртикария новорожденных)Ранее предполагалось, что токсическая эритема чаще возникает у новорожден¬ ных, подвергавшихся неблагоприятным антенатальным воздействиям, связанным с инфицированием или гипоксией, эндокринными нарушениями у матери, лекар¬ ственными, алиментарными, профессиональными вредностями, воздействовав¬ шими на организм матери во время беременности. Подчеркивалась наследствен¬ ная предрасположенность к гиперчувствительности и связь с аллергическими реакциями кожи замедленного типа. В других наблюдениях указывалось, что эта
996 ЧАСТНАЯ ДЕРМАТОЛОГИЯсыпь, возникающая у 50-70% зрелых новорожденных, не служит следствием ток¬ сических влияний. Именно поэтому вместо старого названия «токсическая эрите¬ ма» стали чаще употреблять обозначение «эритема новорожденных».При гистологическом исследовании в дерме обнаруживаются отечность и околососудистые и перифоликуллярные инфильтраты, содержащие нейтрофилы и большое количество эозинофилов, иногда стерильные пустулы в эпидермисе под роговым слоем, также содержащие много эозинофилов, отсутствие спонгиоз. в гемограмме обнаруживается эозинофилия. Возможно повышение в крови уров¬ ня IgM и IgG.Поражение кожи возникает на 2-4-е сутки после рождения, а иногда в пер¬ вый же день жизни. Оно может начинаться с диффузной эритемы, но основные высыпные элементы — эритематозные пятна. Эритематозные высыпания имеют неправильные очертания, размеры до чечевичного зерна и более, могут быть несколько приподнятыми. Число их различное: от единичных высыпаний до многочисленных при генерализованной форме. Они расположены в основном на туловище (больше на передней части), бывают на лице, волосистой части голо¬ вы, конечностях, но ладони и подошвы не поражаются. При более выраженной реакции высыпания уплотняются, появляются уртикарии, беловатые или желто¬ ватые папулы в 1-2 мм, на некоторых из них — везикулы или пустулы. Возможны отечность век, небольшое увеличение лимфатических узлов и селезенки, жидкий стул. Ребенок становится беспокойным или вялым, повышается температура таяа. Обычно высыпания исчезают в течение 2 сут, а иногда в течение первых суток или даже через несколько часов. В редких случаях возникают рецидивы в первые2 нед. Дифференциальную диагностику проводят с физиологической эритемой новорожденных, а при наличии пустул — с преходящим неонатальным пуст}шез- ным меланозом и младенческим акропустулезом. Лабораторно выявляют большое количество эозинофилов в содержимом пустул.Лечение в легких случаях не требуется. Пустулезные высыпания можно сма¬ зывать экстрактом листьев эвкалипта (масляный раствор хлорофиллипта*), рас¬ твором хлоргексидина биглюконата 0,05%*, раствором калия перманганата 0,1%, после чего припудривать детской присыпкой. В тяжелых случаях проводят лече¬ ние кальция лактатом и антигистаминными препаратами.Функциональные сосудистые реакции• Акроцианоз новорожденных. В первые два дня после рождения врачи часто замечают преходящий акроцианоз, предпочтительно в периоральной области, на ладонях и подошвах. В отличие от истинного акроцианоза язык при этом не синеет, а имеет нормальный цвет.• Мраморная кожа. У новорожденных при охлаждении отмечают ливидную пятнистость кожи. Эту функциональную реакцию глубоких сосудов кожи обусловливают атония венул и гипертония артериол, Она не имеет патоло¬ гического значения. Необходимо проводить дифференциальную диагно¬ стику с врожденной телеангиэктатической мраморной кожей (синдром van Lohuizen), которая представляет собой редкую аномалию сосудов и может сочетаться с аномалиями мышц и костей, катарактой и другими врожденны¬ ми пороками развития.• Изменения цвета кожи типа Арлекина. Для этого преходящего феномена характерно изменение цвета кожи, когда ребенок лежит на боку. На нижней стороне тела кожа темно-красная, а на верхней бледнеет. Разграничение цвета проходит по средней линии, напоминая костюм Арлекина. Приступы возникают в первые дни жизни или в первые 3 нед. Они длятся 5-20 мин. Их причину связывают с нарушением тонуса сосудов и незрелостью гипоталами- ческих центров. Эти приступы не приносят вреда, но, если они продолжают
КОЖНЫЕ БОЛЕЗНИ V НОВОРОЖДЕННЫХ И МЛАДЕНЦЕВ 997возникать у ребенка старше 4 нед, рекомендуют обследование для исклю- _ чения порока сердца как причины гипоксии. Этот феномен отмечают у 5% Щ доношенных детей. ^• преходящие отеки. Отеки возникают у некоторых новорожденных, чаще на наружных половых органах и нижней половине туловиш,а. Они проходят в течение нескольких дней или через 2-3 нед. Кратковременные отеки рас¬ сматривают как физиологическую реакцию на сдавление тканей во время родов или на охлаждение. Они могут быть связаны и с преходящей слабо¬ стью сердечной или мочевыводящей систем новорожденного, их наблюдали у детей также при нефропатии матери. Дифференциальную диагностику проводят с отеком наружных половых органов за счет гормонального криза новорожденных, с врожденным rnnoTHpeo.-^oM, для которого характерна бледная восковидная отечная кожа.• Лимфангиэктатический отек новорожденных. Это может быть прехо¬ дящее безвредное состояние вследствие застоя лимфы в межлимфатических щелях на кистях и стопах. Оно самостоятельно проходит через несколько недель или месяцев. Дифференциальную диагностику проводят с врожденной первичной наследственной лимфе демой (болезнь Мил роя), которая в раннем возрасте не проходит, а сохраняется на всю жизнь (необходимо специальное лечение). Нельзя забывать о возможности синдрома Шерешевского-Тернера у девочек, при котором врожденная лимфедема стоп и кистей, существую¬ щая до конца первого года жизни, оставляет резидуальную припухлость кистей и стоп: также присутствуют и другие стигмы — возможны крыло¬ видные складки (птеригиумы) кожи на боковых поверхностях шеи. Таким больным целесообразно сделать исследование кариотипа. При синдроме Шершевского-Тернера обнаруживают кариотип 45X0. Б дальнейшем воз¬ никают половой инфантилизм, низкорослость и другие своеобразные черты фенотипа. Некоторые похожие черты наблюдают при синдроме Ульриха- Нунан (с нормальным кариотипом), для которого характерна лимфедема стоп и голеней.Реакции на холод и жару• Холодовой панникулит. Холодовой панникулит отмечают после холодных компрессов и других охлаждающих аппликаций или воздействия холодного воздуха. Через несколько часов или дней после экспозиции возникают под¬ кожные узлы или бляшки с эритематозной поверхностью. Чаще всего такие поражения появляются на щеках. Они спонтанно проходят через несколько дней и не требуют лечения. Следует помнить о том, что терморегуляция у новорожденных еще недостаточно эффективна, и не назначать им холодных примочек, защищать кожу от мороза.• Потница {Sudamim; miliaria — «просянка»). Дерматологи редко видят паци¬ ентов с потницей ввиду мимолетности высыпаний неосложненной потницы, которые существуют лишь несколько часов. Однако потница довольно часто возникает в первые недели, месяцы жизни у многих детей, поэтому ее слабые проявления в виде единичных высыпаний кристальной милиарии (miliaria cristallina) некоторые считают физиологическим явлением. Высыпания появ¬ ляются в случае внезапного обильного потоотделения при перегревании, в жару, излишне теплом укутывании младенцев, острых лихорадочных заболеваниях, тепловых процедурах, при использовании негигроскопичной одежды, особенно у пастозных полных детей. Потнице способствуют несо¬ вершенная терморегуляция у маленьких детей и воспалительные кожные заболевания с паракератотическим шелушением (контактный дерматит и др.). Различают кристальную и красную милиарию. При кристальной милиа-
998 ЧАСТНАЯ ДЕРМАТОЛОГИЯ5; рии ретенционные явления возникают в роговом слое, при красной милиа-fpHM — внутри эпидермиса. Кристальная милиария появляется у новорожден¬ ных на голове, шее, туловище в виде мельчайших пузырьков с прозрачным **• содержимым без воспалительного венчика. У младенцев более старшего воз¬раста чаще возникает красная милиария в больших складках, на шее в виде воспалительных точечных пятен, мелких красных папул, папуловезикул, окруженных эритемой. При инфицировании стафилококками появляются пустулы (белая милиария, желтая милиария, перипорит).Лечение. Необходимо избегать перегревания, регулировать температуру окружающей среды, обеспечивать ежедневное купание, воздушные про¬ цедуры. При красной милиарии и осложнениях вторичной инфекцией применяют наружные дезинфицирующие и адсорбирующие средства в виде растворов и присыпок, отвар шалфея, календулы, зверобоя и экстракт листьев эвкалипта (масляный раствор хлорофиллипта*),Б табл. 71-2 суммированы особенности состояния кожи и ее функциональных реакций в неонатальном периоде и раннем младенческом возрасте.Таблица 71-2. Особые и переходные состояния и преходящие реакции кожи новорожденных и младенцевОсобые состоянияПреходящие реакцииПервородная смазкаЭритема новорожденныхКолыбельный чепецАкроцианозФизиологический катар кожиМраморная кожаФизиологическая десквамацияИзменения цвета типа АрлекинаСальный ихтиозПреходящие отекиИхтиозоподобная сухость кожиПреходящая лимфедемаЛанугоПанникулит от охлажденияСмена волос на головеМилиарииТелеангиэктазии новорожденныхПластинчатая эксфолиация новорожденныхЖелтая линия животаМонгольские пятнаМилиумподобные кистыГиперплазия сальных железГОРМОНАЛЬНЫЙ КРИЗ НОВОРОЖДЕННЫХРеакции возникают не только на экзогенные факторы, но и на физиологические эндогенные. Особую группу составляют реакции на фетоплацентарные гормоны во время гормонального криза новорожденных, который также называют поло¬ вогормональным кризом или миниатюрным пубертатом новорожденных (неона¬ тальный минипубертат). Проявления гормонального криза у новорожденных возникают с 3-7-го дня после рождения, характерны физиологические изменения кожи и репродуктивной системы (табл, 71-3),Таблица 71-3. Проявления гормонального криза новорожденныхКожныедругиеПовышенное салоотделениеПрипухание молочных железГнейсДесквамативный вульвовагинитГиперплазия сальных железГидроцелеАкне новорожденныхОтечность и покраснение кожи наружных половыхОчаговые пигментацииоргановСнижение резистентности к липофильном флоре
КОЖНЫЕ БОЛЕЗНИ V НОВОРОЖДЕННЫХ И МЛАДЕНЦЕВ 999Эти изменения большей частью не приобретают патологического характера и быстро самопроизвольно проходят. В ближайшие недели исчезают проявления гиперплазии сальных желез, гнейс, через несколько дней прекращаются выделе¬ ния с поверхности наружных половых органов, через 2-3 нед проходит опухание молочных желез. Г^дроцеле может быть дольше, несколько месяцев, но обычно жидкость подвергается спонтанной резорбции. Пункцию не рекомендуют, но если рассасывания до конца первого года не произойдет, планируют пункцию или хирургическое вмешательство. В большинстве случаев по поводу кожных прояв¬ лений гормонального криза новорожденных нет необходимости в активном лече¬ нии, но нужны мероприятия для предотвращения осложнений и инфицирования.На фоне гормонального криза новорожденных на местах с повышенным сало- отделением у некоторых детей возникают проявления акнеподобного пустулеза головы, который некоторые авторы связывают с колонизацией липофильных гри¬ бов Malassezia. В это же время некоторые дети болеют себорейной экземой.Болезни кожи новорожденных и младенцевсреди болезней и аномалий кожи у новорожденных и младенцев различают поражения самоизлечивающиеся, с легким течением и хорошим прогнозом и более тяжелые заболевания, часть из которых относят к неотложным состояниям. К ранним поражениям кожи, которые можно увидеть при рождении или с первых дней, помимо врожденных генодерматозов и внутриутробных инфекций, относят врожденные дефекты (аномалии и пороки развития) и перинатальные травма¬ тические повреждения (перинатальный период включает 28 сут антенатального развития и 10 сут постнатального периода).ТРАВМАТИЧЕСКИЕ И ИРРИТАНТНЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ КОЖИОсобенности кожи новорожденных с малым количеством коллагеновых и эла¬ стических волокон в дерме и слабым соединением эпидермиса с дермой предрас¬ полагают к образованию поражений даже при минимальной травме. К причинам таких поражений относят антенатальные, родовые и постнатальные повреждения. Антенатальные причины могут быть связаны с амниоцентезом или самоповрежде- нием кожи плода при сосании руки, родовые травмы — с тяжелыми длительными родами, акушерскими мероприятиями, постнатальные - с ятрогенными воздей¬ ствиями и нерациональным уходом за ребенком. Они проявляются ссадинами, ранками, вдавленнями, пузырями, контактным дерматитом, гематомами, врож¬ денными рубцами.Ранние травматические поврежденияПеринатальные травматические поражения кожи• Пузыри от сосания собственной кожи {suckingblister, saugblasen). Сосательная активность плода документирована ультразвуковыми исследованиями, хотя при рождении пузыри наблюдают редко. Эти внутриутробные артефакты проявляются единичными небольшими пузырями с прозрачным, иногда геморрагическим содержимым или уже без покрышки, локализующимися на тыле кистей, пальцах, предплечьях и быстро заживающими в ближайшие дни, не оставляя рубцов. Отмечались отечность и шелушение на верхней губе вследствие сосания новорожденным tuberculum labiale. Наблюдались также появлявшиеся на 2-3-й день после рождения пузыри на нижней губе вследствие сосания ее между кормлениями. Такие явления быстро прекра¬ щались.• Мелкие кожные ямочки от повреждений при амниоцентезе во II триместре.• Линейная гематома на шее, голенях вследствие обвития пуповиной.
10ОО ЧАСТНАЯ ДЕРМАТОЛОГИЯS • Врожденные полосы — круговые или дугообразные рубцовоподобные поло-Й сы на пальцах рук или ног, реже на голенях, бедрах, локтях, вызывающие§ отек в дистальной части, иногда приводящие к ампутации. Их появлениесвязывают с амниотическими тяжами.• Повреждения кожи и подкожной клетчатки вследствие давления скелетом родовых путей при длительных родах, ишемии прижатых тканей (цитостеа- тонекроз, гематомы).• Ятрогенные повреждения во время родов от акушерских манипуляций (сса¬ дины, гематомы, раны).• Ятрогенные повреждения после рождения — экстравазаты при взятии крови, инфузии лекарств, травматизация катетером, липким пластырем, горчични¬ ками, ультрафиолетовым облучением, химическими веществами в наружных средствах (неразведенный йод (спиртовой раствор йода*), концентрирован¬ ный пероксид водорода, растворы фенолов, нитрат серебра и др.).• Повреждения кожи при чрезвычайно интенсивном, нерациональном или плохом уходе за ребенком (полученные от горячих процедур, обваривания), ожоги, эритемы от солнечных ванн; ирритантный дерматит, каустический дерматит, контактный аллергический дерматит; мацерации на лице, в склад¬ ках шеи, за ушами при перегревании, небрежном вытирании после ванны; опрелости, пеленочный дерматит.Перечисленные повреждения кожи в большинстве случаев быстро и спонтанно исчезают без следа, поэтому некоторые авторы относят их к группе временных доброкачественных поражений кожи, так же как физиологические реакции и особые состояния кожи новорожденных. Однако другие считают, что не все трав¬ матические повреждения безобидны (в том числе повреждения, нанесенные эле¬ ментами интенсивного ухода) и иногда имеют косметические и функциональные последствия (могут возникать некрасивые рубцы, в дальнейшем — анетодермия). П. Попхристов предостерегал от ятрогенного травматизма и указывал, что при¬ менение примочек с химическими федствами, паст с активными веществами, осо¬ бенно сложного или неизвестного состава, противопоказано для новорожденных и маленьких грудных детей. Неприятные последствия может оставить адипонекроз новорожденных (в виде рубца, вторичной инфекции, кальцификата).Подкожный адипонекроз новорожденныхЭто заболевание относят к родовым травмам с длительным сдавлением под¬ кожной жировой ткани или продолжительным охлаждением с одновременной тканевой гипоксией. Ему подвержены полные дети с большой массой тела, осо¬ бенно родившиеся у матерей, страдающих диабетом. В основном это поражение возникает после тяжелых родов с патологией, наложением щипцов, применением вакуумэкстрактора или после кесарева сечения. Для патоморфологической кар¬ тины характерны очаговый некроз, реактивный гранулематозный панникулит с гигантскими клетками инородных тел среди лимфоцитов и гистиоцитов и звезд¬ чатыми двоякопреломляющими кристаллами в липоцитах и гигантских клетках. Процесс заканчивается фиброзированием. Начало заболевания клинически отме¬ чают на 2-3-й неделе жизни в виде появления плотных бляшек или узлов ливид- ного или красного цвета величиной 1-5 см в диаметре и толщиной 1-2 см, хорошо отграниченных, безболезненных, располагающихся предпочтительно на спине, ягодицах, плечах, конечностях, щеках. Инфильтраты могут размягчаться и изъяз¬ вляться с выделением крошковатой беловатой массы. Чаще они самопроизвольно рассасываются, не флюктуируя и не вскрываясь, в течение 2-4 мес, не оставляя заметного следа. Общее состояние не изменяется. В некоторых случаях отмечали ассоциацию с гиперкальциемией, поэтому в процессе обследования необходимо сделать анализ крови на концентрацию кальция. Дифференциальную диагностику проводят с абсцессами, склередемой, липоматозом, Холодовым панникулитом.
КОЖНЫЕ БОЛЕЗНИ У НОВОРОЖДЕННЫХ И МЛАДЕНЦЕВ 1001Лечение большей частью не требуется. Для ускорения рассасывания узлов назначают тепловые процедуры, сухие ватные повязки, УВЧ-терапию. Внутрь рекомендуется принимать витамин Е 1-2 мес.Ирритантные поражения кожи в пеленочной области и кожных складкахУ маленьких детей к числу нередких поражений кожи, связанных с ее реакцией на внешние раздражения, относят дерматиты ирритативного происхождения в кожных складках и пеленочной области. Ирритация — обш;епринятый современ¬ ный термин, обозначающий раздражение при внешнем контакте. В отличие от контактных поражений кожи, вызванных сильнодействующими химическими веществами и ожогами, ирритантные воспалительные поражения кожи вызыва¬ ют более слабые комплексные воздействия, чаще накапливающиеся постепенно. Такие поражения рассматривают как кумулятивно-ирритантные и кумулятивно¬ токсические для кожи, но бывают и острые контактные дерматиты.В период младенчества типичны раздражения кожи в интертригинозных участках, которые возникают в шейных, подмышечных, паховых складках, пери- генитальной и перианальной зонах при плохом уходе. Кожу пеленочной области раздражают щелочные и токсические продукты мочи и каловых масс, если долго не меняют пеленку и не подмывают; это раздражение усиливается при окклюзии и трении грубой тканью.Нередко эти ирритантные поражения осложняет вторичная инфекция, осо¬ бенно дрожжевая, иногда стрептококковая, В 1971 г. была описана ягодичная гранулема младенцев. Считается, что ягодичная гранулема младенцев возникает на фоне ирритантного пеленочного дерматита под влиянием местных глюкокор- тикоидов и кандидозной инфекции в условиях окклюзии кожи ягодиц пласти¬ ковыми материалами. Поэтому при лечении ягодичной гранулемы применяют антимикотические средства с обязательной отменой местных глюкокортикоидов и окклюзионных аппликаций.ОпрелостиСинонимы: интертригинозный эпидермодермит, интертриго.Это травматическое повреждение кожи при плохом уходе и трении соприкасаю¬ щимися поверхностями кожи или грубой одеждой, которые приводят к возникно¬ вению опрелостей. Образованию опрелостей способствует ожирение, повышенное потоотделение, жара и повышенная влажность в помещении, загрязнение кожи, ее инфицирование, плохая гигиена с недостаточным количеством водных процедур.Для клинической картины характерны очаги эритемы с четкими граница¬ ми, расположенные на соприкасающихся друг с другом кожных поверхностях, в паховых складках, подмышечных областях, за ушными раковинами, на шее, в межъягодичной складке. Вначале инфильтрации нет, поверхность кожи в очагах поражения глянцевитая. Эритема имеет разную интенсивность окраски — от легкой до ярко-красной, в тяжелых случаях возникают мацерация, отслоение эпидермиса, эрозии, мокнутие. При тяжелой степени заболевания образуются поверхностные язвы. Часто возникает инфицирование дрожжеподобными гри¬ бами, грамположительной и грамотрицательной флорой, в том числе протеем и синегнойной палочкой. В результате могут появляться гнойные перипориты, кан- дидоз, везикулопустулез, псевдомембранозные поражения, экзематизация.Лечение. Необходимо устранить избыточную влажность и жару в помещении, улучшить гигиену кожи, уход, исключить использование водонепроницаемой одежды. Необходимо чаще мыть ребенка, а после мытья тщательно просушивать кожу, каждый день 2-3 раза делают воздушные ванны продолжительностью 5 мин. Наружно используют адсорбирующие средства, к которым добавляют дезинфицирующие препараты. Назначают присыпки, жидкости, взбалтываемые смеси, масла или кремы. Однако при мокнутии опрелостей присыпки не нужны.
1002 частная дерматологияназначают примочки с раствором натрия хлорида (изотонический раствор натрия хлорида 0,9%*), раствором танина (раствор танина спиртовой 4%*), отваром шал¬ фея, тысячелистника, мать-и-мачехи, овсяным отваром. При присоединении вто¬ ричной инфекции применяют антисептики и противогрибковые средства в виде мягких паст, растворов, кремов.Пеленочный дерматитСинонимы: младенческая ягодичная эритема, эритема ягодиц новорожденных, аммиачный дерматит.По механизму развития пеленочный дерматит относят к простым контактным дерматитам или кумулятивно-токсическим воспалительным реакциям кожи. Его возникновение связывают с трением и раздражением фекальными ферментами (трипсин, протеаза, липаза) и аммиаком, образующимся в результате активности аммонийпродуцирующих микроорганизмов в моче. Усугубляют дерматит грубые, недостаточно выполосканные и плохо выстиранные пеленки (особенно синте¬ тическими порошками или сильно щелочным мылом). Дерматиту способствуют редкая смена пеленок, частый жидкий стул с щелочной или резко кислой реакцией, рахит, ацидоз с повышением аммиака в моче, применение непромокаемого белья. Поражение усиливается при осложнении вторичной инфекцией.В легких случаях поражение ограничено участками кожи, непосредственно подвергающимися раздражению мочой и калом; на ягодицах, задней и внутрен¬ ней поверхности бедер, иногда на наружных половых органах, в промежности. Первично поражаются выпуклые участки, соприкасающиеся с пеленками. Складки вовлекаются при присоединении вторичной инфекции, кандидозном интертриго или при первичной опрелости, к которой присоединяется пеленочный дерматит. Кожа в этих участках гиперемирована, яркого красного или синюшно-красного цвета, блестящая, «лакированная*», по периферии очагов шелушится. После снятия раздражения это поражение быстро проходит. В более тяжелых случаях возникает мацерация, усиливается отслоение эпидермиса, шелушение, возникают папулы и везикулы, серозные корки, пустулы. Поражение может распространяться на прилежащие участки. Такое течение наблюдают при присоединении вторичной инфекции или при использовании раздражающих и аллергизирующих наружных лечебных средств, плохом уходе и нерациональном лечении. При этом появ¬ ляются плотноватые лентикулярные папулы, которые затем эрозируются. При инфицировании энтерококками возникают фликтены, превращающиеся в мелкие эрозии и пустулы. Такие поражения называют постэрозивным кругообразным сифилоидом, сифилоподобным папулезным импетиго или папуло-эрозивной стрептодермией, энтерококковым дерматитом грудных детей. Из очагов можно высеять р-гемолитические стрептококки, стафилококки, дрожжи. Поражение могут сопровождать зуд и болезненность.Особой формой пеленочного дерматита считают псориазиформный пеленоч¬ ный дерматит (пеленочный псориаз). Она представлена эритематозно-инфиль- тративными бляшками, сливающимися и образующими сплошную пораженную поверхность с резкими границами в пеленочной зоне. В процесс вовлечены кожные складки, проксимальные части бедер, нижняя часть живота. Некоторые считают это заболевание вариантом младенческой себорейной экземы, другие — ранней формой псориаза- Есть данные о том, что у лиц, перенесших в младенче¬ ском возрасте псориазиформный пеленочный дерматит, в подростковом возрасте обнаруживают псориаз в 20% случаев.В дифференциальной диагностике пеленочного дерматита учитывают рас¬ положение эритемы на ягодицах и задней поверхности бедер. При осмотре ребенка возможен запах аммиака. Дифференциальную диагностику проводят с младенческой себорейной экземой, АД, контактным аллергическим дерматитом, сифилисом.
КОЖНЫЕ БОЛЕЗНИ У НОВОРОЖДЕННЫХ И МЛАДЕНЦЕВ ЮОЗЛечение. Необходимо обеспечить гигиенические условия, исключить исполь¬ зование непромокаемого белья, использовать хорошо выстиранные и выполо¬ сканные мягкие пеленки, часто их менять, при возможности оставлять ребенка без пеленок и памперсов, устраивать воздушные ванны. Для защиты кожи от раз¬ дражения используют цинковую пасту, цинковое масло, сорбенты, антифермент- ную пасту для заживления трещин, эрозий — дексапантенол (пантенол*), кремы с ламеллярными липидами (корнеотерапия); при вторичной инфекции назначают экстракт листьев эвкалипта (2% раствор хлорофиллипта* в масле), раствор хлор- гексидина биглюконата 0,05%*, 0,1% водные растворы анилиновых красителей, мази с азоловыми антимикотическими препаратами. Педиатру необходимо обсле¬ довать ребенка для исключения фоновых заболеваний, способствующих развитию пеленочного дерматита.Перианальный дерматитПерианальный дерматит нередко возникает в первые месяцы жизни и в последующие 1 -2 года, а иногда и позже, особенно у детей с АД и нарушениями пищеварения. Пик заболеваемости отмечают в 9-12 мес. Без лечения он может существовать не один год. Причины его связывают с ирритантным дерматитом, опрелостью, кандидозом, бактериальной инфекцией, воспалительными заболева¬ ниями кишечника, глистной инвазией. В качестве частого осложнения указывают инфицирование р-гемолитическими стрептококками (их переносят пальцами из очагов стрептококкового импетиго или инфицированной носоглотки).Характерно поверхностное воспаление с эритемой и небольшой отечностью кожи вокруг ануса, в межъягодичной складке. В более тяжелых случаях возни¬ кают обширные эрозии, трещины, зуд болезненность. Обследование включает микробиологическое и микологическое исследование мазка с пораженного участка, анализ на гельминты, копрограмму, анализ мочи, обследование у гастроэнтеролога.Лечение. Назначают дезинфицирующие средства и сорбенты наружно (цин¬ ковая паста с анилиновыми красителями, присыпки, клотримазол в порошке, хлорофиллипта масляный раствор). При стрептококковой инфекции назначают внутрь эритромицин, наружно мупироцин (бактробан*), эритромициновую, фуци- диновую, тетрациклиновую мази. Лечение выявленных заболеваний кишечника проводит гастроэнтеролог.Для дифференциальной диагностики рассмотренных заболеваний приведен список дерматозов, которые необходимо иметь в виду при указанной локализации (табл. 71-4).Таблица 71-4. Дерматозы с локализацией в пеленочной области, перианальной и перигениталь- ной складкахшКонтактные ирритантные реакцииВоспалительные и пролифератив- ные дерматозыИнфекции н паразитозыОпрелостиЗнтеропатический акродерматитВрожденный сифилисПеленочный дерматитПсориаз пеленочныйКандидоз(ирритантный)Аллергический дерматитПиодермияПерианальный дерматитМладенческая себорейная экземаГерпетическая инфекция (герпес(ирритантный)Атопический дерматитпростой, Varicella Zoster)Синдром дефицита биотинаЧесоткаЛангергансклеточный гистиоцитозЭнтеробиозЭрозивная гемангиома
1004 ЧАСТНАЯ ДЕРМАТОЛОГИЯВрожденные пороки развития кожи, аномалии и диспластические синдромыПРИЧИНЫ ВРОЖДЕННЫХ НАРУШЕНИЙ РАЗВИТИЯ КОЖИ• Наследственные моногенные дефекты.• Постзиготические мзггации, постзиготическая потеря гетерозиготности.• Хромосомные аномалии.• Внешние и внутренние тератогенные воздействия.<>• Внутриутробные инфекции (вирус Varicella Zos/er и др.). о Специфические медикаментозные тератогенные факторы (метамизол натрия, варфарин, фенитоин).❖ Алкогольная интоксикация (фетальный алкогольный синдром).Внутриутробные механические травмы, физические, химические факторы и др.• Амниотические сращения, перетяжки.• Нарушения раннего эмбрионального развития с неполной инволюцией ран¬ них эмбриональных структур, отщеплениями элементов формирующихся органов (гетеротопией), неправильным слиянием герминативных слоев при закрытии щелей.• Инфаркты, ишемия плаценты.ЭКТОМЕЗОДЕРМАЛЬНЫЕ ДИСПЛАЗИИСреди внутриутробно формирующихся моногенных поражений кожи врожден¬ ные диспластические дерматозы (эктодермальные дисплазии, эктомезодермаль- ные дисплазии) занимают значительное место. Описаны десятки диспластических генодерматозов и сложных полисистемных синдромов, включающих пороки или аномалии развития кожи с гипоплазией или дисплазией кожи или ее придатков (волосяных фолликулов, потовых, реже сальных желез), соединительной ткани кожи, дерматоглифов. Они могут проявляться также избыточным образованием кожных структур или гетеротопией (врожденный гипертрихоз, складчатая кожа).Однако при рождении не все врожденные изменения бывают хорошо заметными и дифференцируемыми. Анонихия может быть не только пороком развития, ногти иногда еще отсутствуют у незрелых недоношенных новорожденных. Гипотрихоз головы или задержавшееся лануго могут быть временными физиологическими явлениями. Многие случаи синдромов, которые относят к волосо-зубо-ногтевой подгруппе эктодермальных дисплазий, остаются нераспознанными у младенцев, пока не придет время прорезывания зубов, если ранее не будет сделана рентгено¬ графия челюстей.Синдром Криста-СименсаНаиболее изучен синдром Криста-Сименса (ангидротическая эктодермальная дисплазия). У новорожденного особенно заметны признаки «ангидротического лица» с периорбитальным и периоральным истончением и потемнением кожи, мелкоморщинистыми веками почти без ресниц, гипертелоризмом, иногда седло¬ видным носом, а также отсутствие слез, дефицит слюны, грубоватый голос из-за недоразвития голосовых связок. Кожа никогда не становится влажной, не воз¬ никает потница, хотя характерны постоянные приступы гипертермии во время кормления, в теплом помещении и даже на улице, когда сильно укутанный ребе¬ нок начинает беспокоиться и плакать из-за перегревания. Предполагая ангидроз, врач должен обязательно назначить регулярную термометрию и обеспечение комфортного температурного режима в помещении, при необходимости — легкое охлаждение с помощью холодной воды в сосуде или резиновом мешке, которые
КОЖНЫЕ БОЛЕЗНИ У НОВОРОЖДЕННЫХ И МЛАДЕНЦЕВ Ю05кладут под матрас. Необоснованное назначение антибиотиков при необъяснимой лихорадке и усиленное оберегание от простуды в теплой комнате только усугу¬ бляют ситуацию. Для уточнения диагноза синдрома Криста-Сименса необходимо сделать потовую пробу и рентгенографию челюстей (ортопантомограмму), чтобы посмотреть зачатки зубов. Следует иметь в виду, что у ряда больных ангидротиче- ской эктодермальной дисплазией в младенческом возрасте появляется АД.Ангидротическая эктодермальная дисплазия может быть выявлена уже в первые недели жизни, хотя основные признаки болезни визуально еще не определяются (адентия, гипотрихоз) или на них не обращают внимания (ангидроз). Следующие признаки дают основание заподозрить ангидротическую эктодермальную диспла¬ зию у новорожденного:-о- «ангидротическое лицо» с западающей спинкой носа, гипертелоризм, выпу¬ клые лобные бугры, заметная дистрофия кожи в периорбитальных и перио- ральной областях;■о отсутствие влажности кожи не только в теплом помещении, но и во время гуляния по улице, если ребенка тепло закутали;❖ плач без слез и с приступами афонии (гипоплазия голосовых связок);❖ сухой рот с малым количеством слюны.Для подтверждения диагноза следует сделать тест на потоотделение и рентгено¬ графию челюстей, в дальнейшем у младенца могут появиться признаки АД.Основной симптомокомплекс в виде детерминированной модели приведен на рис. 71-2.Другие синдромы с гипоплазией потовых желез чаще проявляются гипогидро- зом только в жару, обычно их сопровождают тяжелые пороки развития других органов, расщепление челюсти, эктродактилия и др. Именно поэтому такие боль¬ ные редко попадают к дерматологам, они поступают для диагностики и лечения к другим специалистам.Большая редкость — врожденное отсутствие сальных желез. Это явление труд¬ нее распознать, чем ангидроз, так как сухость кожи врачи чаще связывают с вос¬ палительными заболеваниями и десквамативными поражениями.Кроме синдрома Криста-Сименса, уменьшение потоотделения, которое может отражаться на самочувствии больного, отмечается при ряде других врожденных и наследственных заболеваний, в том числе при синдромах Негели, Хельвега-■Рис, 71-2. Детерминированная модель ангидротической эктодермальной дисплазии.
■т1006 ЧАСТНАЯ ДЕРМАТОЛОГИЯ^ Ларсена-ЛюдБигсена, Базекс-Дюпре-Кристофа, Базана. Гипогидроз отмечают у Щ ■ больных с полимальформативными синдромами, характеризующимися расще¬ линой губы и неба или нарушением развития конечностей, с поражениями кожи, аномалиями глаз.ВРОЖДЕННАЯ АПЛАЗИЯ КОЖИ ЭтиологияПричины врожденной аплазии кожи многочисленны — от амниогенного про¬ исхождения до действия генетических факторов. Известны случаи врожденной аплазии кожи, связанные с тератогенным действием антитиреоидных препаратов, принимаемых матерью во время беременности и вызывающих аплазию кожи с типичной локализацией на темени. Вторичная аплазия кожи развивается на раз¬ ных участках тела после внутриутробных поражений герпетической инфекцией. Среди возможных причин указывают сосудистые нарушения, инфаркты плаценты, которые приводят к образованию множественных очаговых, линейных, звездча¬ тых участков аплазии кожи и тяжелых поражений других органов.Генетические механизмы в некоторых случаях включают хромосомные ано¬ малии (трисомию 13 — синдром Патау; 4р-синдром; синдром микроделеций Хр22 и др.). Чаще встречают моногенные дефекты, в том числе изолированную аплазию кожи головы с аутосомно-доминантным наследованием и локальную аплазию кожи на конечностях (голенях, кистях, стопах, запястьях) с аутосомно- доминантным или рецессивным наследованием без сопутствующих аномалий.В ассоциации с пороками развития других систем врожденную аплазию кожи обнаруживают при синдроме Адамса-Оливера с аутосомно-доминантным типом наследования (врожденная аплазия кожи головы, иногда с дефектом кости, мра¬ морная телеангиэктатическая кожа, отсутствие ногтей, деформация пальцев), при аутосомно-рецессивном синдроме Johanson-Blizzard (аплазия кожи голо¬ вы, пятна цвета кофе с молоком, кожные ямки по средним линиям, гипоплазия сосков, редкие грубые волосы, задержка роста, глухота, аномалия зубов, сердца, органов мочеполовой системы, мальабсорбция, гипотиреоидизм, аплазия слез¬ ных точек, характерное лицо и др.), при синдроме гипертелоризма-гипоспадии Опитца с Х-сцепленным рецессивным наследованием (кроме аплазии кожи — множественные липомы и невусы; наряду с гипоспадией, крипторхизмом воз¬ можны врожденные пороки сердца, расщелина губы и неба, неперфорированный анус).Встречают сочетания врожденной аплазии кожи с моногенными врожденны¬ ми генодерматозами (наследственным буллезным эпидермолизом, синдромом фокальной дермальной гипоплазии, синдромами эктодермальной дисплазии), а также сочетания аплазии кожи с эпидермальным или сальножелезистым невусом, иногда в составе синдрома невуса сальных желез с глазными и неврологическими аномалиями.Отсутствие кожи может быть на поверхности разных эмбриональных маль- формаций при менингоцеле, лептоменингеальном ангиоматозе, краниальном сте¬ нозе, спинальном дизрафизме. При окулоцереброкутанном синдроме Delleman- Oorthuys врожденная аплазия кожи на голове, шее, в пояснично-крестцовой области сочетается с дефектами черепа и пороками развития мозга (порэнцефали- ей — воронкообразными углублениями на поверхности мозга; агенезией мозоли¬ стого тела), с микрофтальмией, орбитальными кистами, колобомой век.Клиническая картина поражений кожиНаиболее частая форма — мембранообразная аплазия кожи на голове. Типичные кожные дефекты проявляются в виде четко отграниченных безволосых очагов округлой или овальной конфигурации величиной 1-3 см с плоской поверхностью.
КОЖНЫЕ БОЛЕЗНИ У НОВОРОЖДЕННЫХ И МЛАДЕНЦЕВ 1007покрытой тонкой блестящей или рубцовоподобной пленкой. Поверхность неза¬ живших до рождения апластических очагов может быть эрозивной, реже язвенной, кровоточащей, покрывающейся затем грануляциями и корками. Язвенные дефек¬ ты в редких случаях могут быть очень глубокими, достигая мозговой оболочки при дефекте черепной кости. Иногда наблюдают воротничок из более темных и толстых волос, окружающих апластический очаг. Эрозивные и язвенные дефекты может осложнить вторичная инфекция. Неосложненные небольшие поверхност¬ ные очаги быстро самопроизвольно заживают. Чаще всего очаги аплазии кожи на голове расположены в теменной области, на макушке или вдоль линий, идущих по темени к латеральным сторонам лба.Выделяют также форму врожденной аплазии кожи на голове в виде белой пятнистой атрихии без заметной рубцовой атрофии на депигментированных безволосых очагах, сочетающуюся иногда с веррукозным невусом. Эту форму аплазии кожи головы необходимо дифференцировать от безволосого невуса {naevus psihliparus), для которого характерны очаги истонченной дермы с полным отсутствием волосяных фолликулов, но с оставшимися мышцами, поднимающими волос, и участками жировой ткани; он проявляется как изолированная аномалия или на фоне энцефалокраниокутанного липоматоза.ЛечениеПроводят профилактику вторичной инфекции, на раневую поверхность накла¬ дывают стерильные повязки до эпителизации, могут быть полезны средства, сти¬ мулирующие регенерацию.Экземы у детей первого года жизниПРЕАВАРИТЕЛЬНЫЕ ЗАМЕЧАНИЯЭкземой называют большую этиологически гетерогенную морфологическую группу воспалительных заболеваний, характеризуемых поверхностным спон- гиотическим эпидермодермитом, истинным и эволюционным полиморфизмом высыпаний, обычно зудящих, у лиц с гиперчувствительностью кожи и развитием сенсибилизации к различным экзогенным раздражителям и эндогенным тригге¬ рам. У детей различают конституциональные и приобретенные экземы, выделяют первичные экземы и вторичные экзематизации, осложняющие другие болезни, — паразитарные (экзематизированный педикулез головы, чесотка), бактериальные, грибковые, вирусные. Нередко наблюдают экзематизацию вокруг папул, вызван¬ ных контангиозным моллюском. У младенцев может возникать экзематизация ирритантных поражений в области интертриго, пеленочного и перианального дерматита. Экзематозные поражения обнаруживаются при многих генетических синергиях.В практической работе с детьми первого года врачам наиболее известны себо¬ рейная и атопическая экзема.В лечении экземы у младенцев необходимо учитывать не только этиологи¬ ческие, патогенетические и прогностические различия разных нозологических форм, но и возрастные морфофункциональные особенности кожи и организма. Кожа маленьких детей отличается чувствительностью и высокой активностью всасывания нанесенных на нее лекарственных средств, особенно на лице, шее, крупных сгибательных складках (подмышечных, паховых), в аногенитальной области. На проницаемость кожи и всасываемость влияют тонкий роговой слой, большое содержание вн>три- и внеклеточной жидкости, малая толщина дермы со скудными тонкими и рыхлыми волокнистыми структурами, рыхлость базаль¬ ной мембраны дермоэпидермального соединения, физиологическая дилатация сосудов с повышенной проницаемостью эндотелия, физиологический паракера-
1008 ЧАСТНАЯ ДЕРМАТОЛОГИЯтоз, наблюдающийся в первые 3 мес жизни. Поэтому в наружные препараты для ^ детей многие вещества вводят в значительно меньшей концентрации, чем для Ж взрослых, из-за большей вероятности повреждения барьера, ирритации, сенсиби- ^ лизации, системной резорбции, интоксикации. Ряд веществ применяют только у детей старшего возраста, полностью исключая применение их у новорожденных и младенцев. Известны неблагоприятные побочные эффекты использования лечебных средств из-за токсичности ртутных препаратов, карболовой кислоты*, резорцина*, борной кислоты, соединений серебра, свинца. Анилиновые красите¬ ли могут вызвать у новорожденных и младенцев метгемоглобинемию и цианоз, некроз кожи при использовании растворов в концентрации больше ОД-0,25%; салициловая кислота — альбуминурию и симптомы нейротоксичности (салици- лизм); соединения серебра при продолжительном применении, особенно на лице, приводят к аргирии. Дегтярные препараты имеют относительные противопока¬ зания у детей из-за раздражения кожи в острой стадии воспаления и возможного токсического действия на почки. Всасывание местных глюкокортикоидов может быстро вызвать подавление функции надпочечников и нарушение иммунитета кожи, способствующее развитию вторичной инфекции, поэтому в младенческом возрасте гормональные наружные препараты не показаны. Допускают примене¬ ние слабых негалогенизированных глюкокортикоидов при островоспалительных вспышках на несколько дней или в исключительных случаях при хроническом процессе на 2 нед по щадящим методикам — интервальной, ступенчатой, штрихо¬ вой. Необходим не только выбор препарата по составу активных ингредиентов - галеновая форма наружных средств имеет большое значение при лечении экземы у новорожденных и младенцев. Имеются данные о нецелесообразности холодных примочек у детей грудного возраста из-за опасности переохлаждения. В этом воз¬ расте подходят теплые влажновысыхающие повязки. В неонатальном периоде не следует применять цинкводные взвеси, пересушивающие кожу, и мази, создающие ненужную окклюзию, а также исключают спиртовые растворы, травмирующие кожу с образованием пузырей. Не допускают самостоятельного смешивания двух разных готовых наружных препаратов, так как основы в этих средствах подобраны специально для определенного вещества и их смешивание нарушает всасывание активных ингредиентов. В педиатрической дерматологии, особенно для новорож¬ денных и младенцев, положено использование только средств ортодоксальной рациональной фармакотерапии, исключается применение гомеопатических и парамедицинских средств, биологически активных добавок, а также высушиваю¬ щих и раздражающих трав (череды, дубовой коры, ромашки, чистотела).МЛАДЕНЧЕСКАЯ СЕБОРЕЙНАЯ ЭКЗЕМА Этиология и патогенезПрежде это заболевание включали в общий синдром детской экземы, считая проявлением экссудативно-катарального диатеза, аллергического диатеза или себорейной конституции, выражающейся в особой склонности к шелушению и повышенному салоотделению. Самостоятельность и причину младенческой себо¬ рейной экземы многие годы подвергают научным спорам. Многие авторы руко¬ водств подчеркивают самостоятельность младенческой себорейной экземы или указывают на отсутствие доказательств ее связи с классической постпубертатной себорейной экземой. Некоторые ученые отмечали, что себорейная экзема, кото¬ рой болеют дети грудного возраста, почти не встречается между грудным возрас¬ том и половой зрелостью.Патогенез неясен. Подчеркивается важность дефицита биотина в питании и повышения активности сальных желез в период минипубертата, обсуждается причинная связь колонизации кожи липофильными дрожжами, стрептококками, стафилококками, однако некоторые исследователи полагают, что эти микроорга-
КОЖНЫЕ БОЛЕЗНИ У НОВОРОЖДЕННЫХ И МЛАДЕНЦЕВ 1009низмы могут вызывать лишь вторичное осложнение, но не играют роли первич¬ ных патогенов.Клиническая картинаМладенческая себорейная экзема возможна в первые 3 мес жизни, чаще в про¬ межутке 2-10 нед, дебют в неонатальном периоде,клинико-морфологические элементы: воспалительные эритематозные пятна, гиперемированные слабо инфильтрированные бляшки, себорейные чешуй¬ ки, адгезивные серозные чешуйко-корки, трещины.Локализация: преимущественно себорейные зоны на голове, лице, у некото¬ рых больных в пеленочной области, в крупных складках.Поражение кожи начинается с головы, иногда также с пеленочной области. На волосистой части головы возникают воспалительные явления, гиперемия, скопле¬ ние желтых жирных чешуек. Покраснение и желтые жирные чешуйки часто видны в области бровей. На лице, в носогз^бных складках, на подбородке, в околоушной области, в заушных складках, а также в аногенитальной области, паховых, подмы¬ шечных. шейных складках появляются эритематозно-сквамозные ограниченные очаги, иногда с фестончатыми очертаниями, желтоватого оттенка, покрытые жир¬ ными, иногда влажными чешуйками. Зуд слабый или отсутствует. Эти поражения часто инфицирует кокковая флора или дрожжеподобные грибы рода Candida с появлением мокнутия и пустул. В редких случаях развиваются диффузные пораже¬ ния вплоть до эритродермии, но без ухудшения самочувствия, диареи и без дефек¬ та комплемента С5, такую форму называют лейнерподобной {Leiner-like).Дифференциальную диагностику проводят с ирритантным дерматитом, пеле¬ ночным дерматитом, болезнью Леттерера-Сиве, «пеленочным псориазом», кан- дидозом складок, болезнью Лейнера, АД, синдромом Вискотта-Олдрича, экс- фолиативным дерматитом Риттера фон Риттерсгайна. В процессе обследования целесообразно осмотреть поражения на голове под лампой Вуда, сделать анализ на кандидоз.Патогистология кожи. В острой стадии наблюдается спонгиоз и скудный лим- фогистиоцитарный инфильтрат в верхней части дермы, в подострой стадии карти¬ ну дополняет легкая псориазиформная гиперплазия эпидермиса с паракератозом и уменьшением зернистого слоя.ЛечениеПри легких формах для купирования процесса достаточно местной терапии в течение 1,5-3 нед. Применяют антисептики, антибактериальные и антимикоти- ческие препараты: водные растворы метиленового синего 0,1%*, хлоргексидина (хлоргексидина биглюконат 0,05%*), экстракт листьев эвкалипта (масляный рас¬ твор хлорофиллипта 2%*). крем клотримазол, пасту 1% АСД или 0,25% цинко¬ ихтиоловую пасту*. Для снятия чешуек и корок на голове рекомендуют крем с мочевиной, теплый влажновысыхающий компресс. Голову моют мягким шам¬ пунем без лечебных компонентов, а при упорном течении болезни шампунем с кетоконазолом в течение 5 сут ежедневно, а затем 1 раз в неделю. При ослож¬ нении вторичной инфекцией используют эритромицин наружно или системно (40 мг/кг 4 раза в сутки в течение 5-10 сут). При блефарите рекомендуют теплые компрессы. При развитии эритродермии и подозрении на болезнь Лейнера госпи¬ тализируют ребенка в детское отделение кожной больницы или в инфекционное отделение детской больницы.АТОПИЧЕСКИЙ ДЕРМАТИТ (МЛАДЕНЧЕСКАЯ ФАЗА)АД — хроническое рецидивирующее генетически обусловленное воспали¬ тельное заболевание кожи, характеризующееся сильно зудящим экзематозным эпидермодермитом с отчетливой спонгиотической везикуляцией и серозным мокнутием при обострениях, выраженной лихенификацией в хронической стадии.
1010 ЧАСТНАЯ ДЕРМАТОЛОГИЯ^ Характерна возрастная эволютивная динамика клинической картины с законо-S мерной сменой экссудативных поражений раннего детского возраста на преиму-^ щественно пролиферативно-инфильтративные — во второй и третьей возрастных фазах болезни, с параллельным изменением топографии сыпи. Заболевание воз¬ никает в младенческом возрасте у лиц с атопической конституцией, дефектом формирования толерантности к пищевым, аэрогенным, микробным аллергенам и гиперчувствительностью кожи к экзогенным раздражителям.Этиология и патогенезАД рассматривают как мультифакториальное полигенное заболевание, свя¬ занное с полиморфизмом нескольких генов для рецепторов или ферментов на разных хромосомах. В скрининговых геномных исследованиях кандидатные гены, ассоциированные с АД, определены на хромосомах 4, 5, 6, 7, 11, 14,16,17, 18, 19, 20. Научные исследования показали повышенную плотность высокоаф¬ финных «нетрадиционных рецепторов» на дендритных антигенпредставляющих клетках; в лимфоцитах — дисбаланс ТЬуТЦ, позднее созревание Th^-иммунного ответа, повышенную чувствительность рецепторов Th^, дефект Т-супрессоров CD8", высокую активность лимфоцитов с кожноассоциированным антигеном CLA на хоуминг-рецепторах; на тучных клетках — высокоаффинные IgE рецепторы, повышенную активность фермента химазы и другие функциональные изменения. Кроме того, предполагают конституциональный дефект эпидермального барьера с измененным липидным составом рогового слоя.Патогенез связывают с генетически обусловленными иммунологическими и нейровегетативными аномалиями, блокадой ^-адренорецепторов, нарушениями формирования толерантности и антиэндотоксинового иммунитета, повышенной сенсибилизацией к экзогенным антигенам. Современные концепции иммунопато¬ генеза АД на основе дисбаланса ТЬ^/ТЬ2-иммзшитета, активации иммунных кле¬ ток, синтеза В-клетками антител IgG и IgE подробно изложены в многочисленных публикациях. Касаясь заболевания детей первого года жизни, следует подчеркнуть роль таких процессов, как развитие иммунологической толерантности и антиэндо¬ токсинового иммунитета.Основные механизмы нормального форміфования толерантности к чужеродным антигенам осуществляются посредством клональной делеции Т-клеток, Т-клеточной анергии, активной супрессии регуляторными Т-клетками, продуцирующими имму- носупрессивные цитокины. Дополнительные механизмы толерантности включают супрессивный эффект IgG на IgE, супрессию IgE антителами, приобретенными трансплацентарно, с формированием парциальной толерантности. Аллергическую сенсибилизацию к пищевым аллергенам рассматривают как несостоятельность оральной иммунологической толерантности. Отмечено тесное взаимодействие толе¬ рантности и ТЬ^ДЬ^-иммунитета, а также выявлена зависимость развития оральной толерантности от кишечной микрофлоры. Липополисахарид из оболочек грамо- трицательных кишечных бактерий (эндотоксин) стимулирует развитие иммунной системы у новорожденного. Он препятствует сенсибилизации к чужеродным антиге¬ нам, являясь мощным индуктором IL-10. Однако при слишком высоком его уровне в крови, эндотоксинемия оказывает неблагоприятное влияние на течение многих боле.зней у детей и взрослых, в том числе псориаза и АД. Эндотоксинемию контро¬ лирует в организме система антиэндотоксинового иммунитета. Н.И, Ахмина раз¬ работала алгоритм профилактики проявлений АД у детей, родившихся от матерей с атопическими болезнями, на основе контроля уровня эндотоксинемии и коррекции антиэндотоксинового иммунитета. Отмечается также положительная связь АД с грамположительными бактериями кишечника (лактобациллы или грампозитивные кокки), стимулирующими продукцию IL-I2, повышая Th^-иммунитет, подавляя кишечные инфекции и сенсибилизацию к их возбудителям.
КОЖНЫЕ БОЛЕЗНИ У НОВОРОЖДЕННЫХ И МЛАДЕНЦЕВ 1011Выделяют две патогенетические формы АД — IgE-зависимый и IgE-независимый АД. Список инициирующих факторов и провоцирующих триггеров включает пищевые аллергены, аэроаллергены, гистаминолибераторные продукты, ирритан- ты, контактные аллергены, механические травмы, психоэмоциональные и нейро- гормональные факторы, нарушения антиэндотоксинового иммунитета, инфекции (вирусные и др.), лекарства. Из этого списка у маленьких детей на первом месте стоят аллергенные, гистаминолибераторные и токсические пищевые продукты, наружные ирританты и инфекции.АД — многолетнее заболевание, в течение которого выделяются три возрастные фазы, различающиеся по клинической и патогистологической картине и некото¬ рым патогенетическим моментам:❖ младенческая (до 2-2,5 лет);■о детская (до 11 лет);❖ юношеская.В некоторых руководствах выделяют четвертую фазу — у взрослых после 20 лет.Патогистология кожи: в острой стадии младенческой фазы патогистологи¬ ческая картина неспецифична и напоминает контактную аллергическую экзе¬ му - отмечаются выраженный межклеточный (спонгиоз) и внутриклеточный отек кератиноцитов, начинающийся акантоз, скудный инфильтрат из лимфоцитов в эпидермисе, в верхней части дермы околососудистые лимфогистиоцитарные инфильтраты, дегрануляция тучных клеток.Клиническая картинаДебют АД относится к первому году жизни, чаще к 3-4-му месяцу. Характерны остро- и подостровоспалительные экзематозные изменения кожи с характерной симметричной локализацией. Возникают яркие эритематозные и эритематозно- отечные очаги, экссудативные экзематозные папулы и эфемерные папуловезику- лы, серозные колодцы, мокнутие, десквамация, серозные корки и трещины. В этом возрасте не бывает лихенификации и стойких фиброзных папул. Локализация высыпаний симметричная. Излюбленная и самая ранняя локализация — на щеках (в «зоне румянца»), на подбородке, на лбу, в околоушной области, обычно со сво¬ бодным от сыпи носогубным треугольником. Типичны также ранние высыпания на латеральных поверхностях голеней в виде продольно вытянутых очагов. Далее высыпания могут появиться на разгибательных поверхностях рук, тыле кистей, на шее, верхней части груди и спины. На туловище может возникать диссемини¬ рованная пятнистопапулезная сыпь, иногда воспалительные монетовидные очаги с четкими границами или диффузное поражение. Реже вовлекается пеленочная область. На голове возможны эритема и десквамация. Обязательный признак — сильный постоянный зуд, особенно выраженный в ночное время. Часто нарушен сон, ребенок становится беспокойным, трет и расчесывает зудящие участки. Проявляется гиперчувствительность к механическим и химическим раздражите¬ лям, кожа становится сухой, уменьшается секреция пота. У некоторых детей обна¬ руживается увеличение лимфатических узлов.В младенческой фазе АД выделяют две основные клинические формы:❖ мокнущую экссудативно-корковую;<> десквамативно-инфильтративную (менее острую).Также различают следующие клинические разновидности; начальную симме¬ тричную атопическую экзему лица, «молочные корки», монетовидную атопиче¬ скую экзему туловища, везикулезную экзему голеней, «десквамативный экземато- ид» головы, атопическую эритродермию Хилла.Осложнения и сочетания; герпетиформная экзема Капоши, вторичные инфекции с импетигинизацией, дрожжевые поражения кожи у младенцев с ораль-
ЙШ 1012 ЧАСТНАЯ ДЕРМАТОЛОГИЯ'Зф.: ным кандидозом, ирритация в складках и пеленочной зоне, периоральная «экзема ; S; сосунков» от пустышки, анафилактический шок.Дифференциальную диагностику проводят с младенческой себорейной экзе-X,; мой, микробной экземой, экзематозными реакциями при врожденных иммуноде¬фицитах, с криптогенным дерматитом Таухау.; Лечение: ь! Современная концепция лечебно-профилактической помощи больным АДоснована на возможности эффективно контролировать обострения и проявле¬ ния данного заболевания путем исключения раздражающих и сенсибилизирую¬ щих факторов и эндогенных триггеров. Важно правильное кормление; грудное вскармливание по возможности до 6 мес, осторожное введение дополнительного питания с 7 мес (ограничение аллергенных продуктов и ведение пищевого днев¬ ника). Необходимо исключить контакт с мехом, шерстью, домашними животны¬ ми, цветами, вещами, на которых скапливается пыль и плесень. Одежда ребенка должна быть хлопчатобумажной, исключают синтетические ткани и пластик. Для гигиенических мероприятий используют нераздражающие детские средства, при воспалении «мыло без мыла».Применение наружных средств согласуют с особенностями младенческой кожи: не применяют спиртовые и высушивающие растворы, холодные примочки, щелоч¬ ные средства. Для снятия корок и снижения острого экссудативного воспаления накладывают 1-2 раза в сутки на 20-30 мин теплый дерматологический ком¬ пресс из 5-6 слоев марли, на лицо накладывают многослойную марлевую маску с отверстиями для глаз и дыхания. Ее смачивают теплым изотоническим раство¬ ром натрия хлорида*, травяным отваром (шалфей, тысячелистник, трехцветная фиалка). Компресс необходимо снимать еще теплым и влажным. Под компрессом кожу можно смазать оливковым маслом. Применяют специальные детские масла на десквамативно-инфильтративные очаги и на сухие участки кожи, а также смягчающие кремы с небольшим количеством мочевины или глицерина. На вос¬ палительные очаги без мокнутия применяют деситин* с оксидом цинка или мяг¬ кую цинковую пасту, а для рассасывания инфильтрации — ред}щирующие пасты с костным дегтем (АСД фракция 3*), ихтиолом, 1%, нафталанской нефтью. Полезны общие ванны с маслами {Balneum или Mustella). При вторичной инфекции при¬ меняют эритромициновую мазь*, водные растворы анилиновых красителей, при необходимости - эритромицин внутрь: при кандидозе - имидазоловые препара¬ ты. Для ухода за кожей рекомендуют крем, гель, спрей для новорожденных Cu-Zn (Урьяж); для восстановления рогового водно-липидного барьера — эмолиенты фирм «Урьяж» и «КОКО» (корнеотерапия мембранными липидами). В системном лечении применяют традиционные классические противовоспалительные сред¬ ства; лактат кальция внутрь, антигистаминные препараты (супрасгин*, фенистил*, атаракс*) или детоксицирующие средства (0,5-1% раствор гипосульфита натрия^ по чайной ложке после еды 3 раза в сутки).ЭКЗЕМАТОЗНЫЕ РЕАКЦИИ ПРИ НАСЛЕДСТВЕННЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХЭкзематозные поражения кожи описаны при многих генетических синдромах и иммунодефицитных нарушениях. Чаще всего наблюдают обычные сочетания АД с вульгарным аутосомно-доминантным ихтиозом, ангидротической эктодермаль¬ ной дисплазией и фенилкетонурией.Первичные иммунодефициты сопровождаются разнообразными изменениями кожи - дистрофическими, дегенеративными, неопластическими, микробны¬ ми осложнениями, токсическими, ирритантными и аллергическими реакциями. Нередки экзематозные поражения, возникающие в неонатальном периоде или к 6-7 мес, когда начинают исчезать материнские антитела из крови ребенка и
КОЖНЫЕ БОЛЕЗНИ V НОВОРОЖДЕННЫХ И МЛАДЕНЦЕВ 1013активизируются инфекции. Они обнаруживаются при нарушениях образования антител и дефектах Т-клеточного иммунитета, при нарушении фагоцитоза и дефи- Ш ците комплемента. При одних симптомах клинические проявления экземы больше ;напоминают АД, при других — себорейную экзему. Атопикоподобный дерматит отмечают у детей с синдромом Вискотта-Олдрича, гипериммуноглобул пиемией Е, атаксией-телеангиэктазией, Х-сцепленной агаммаглобулинемией, дефицитом IgA, при гипер-IgM-синдроме. Себорейный экзематоид описывают при тяжелом ком¬ бинированном иммунодефиците, хронической гранулематозной болезни, общем вариабельном иммунодефиците и др.Основное лечение при первичных иммунодефицитах назначает педиатр.Лечение кожных осложнений проводят системно антимикробными препаратами и различными иммунотропными и симптоматическими средствами. Наружно назначают традиционные дерматологические средства (раствор хлоргексидина биглюконата 0,05%*, цинк-водная взвесь, пасты АСД*, борно-дегтярная, нафта¬ лановая и т.д.), соответствующие антибактериальные или противогрибковые пре¬ параты. Используют также противовоспалительные, детоксицирующие методы и десенсибилизирующие препараты.Главные задачи дерматолога в подобных случаях — выявление основного забо¬ левания, обусловливающего нарушение иммунитета, проведение обследования и направление к соответствующему специалисту (педиатру, иммунологу, генетику). Диагностическое значение экзематозных и других поражений кожи при этих болезнях связано с тем, что они возникают очень рано, в первые месяцы жизни, и протекают упорно.СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫАдаскевич В.П., Козловская Б.В. Malassezia-ассоциированные дерматозы. — Витебск:БГМУ, 2007. - 543 с.Ахмина Н.И. Антенатальное формирование здоровья ребенка. — М.: МЕДпрессинформ,2005. - 207 с.Газиев А.И. Атопический дерматит, сочетанные формы у детей, факторы формирования, динамика частоты симптомов и совершенствование медико-профилактической помощи:Автореф. дис.... канд. мед. наук. — М., 2006. — 18 с.Ганчев Б. Дерматовенерологическая терминология. — София: Медицина и физкультура,1968. - 396 с.Грабар М.А., Лантернер М.Л, Руководство по семейной медицине: Пер. с англ. — М.: Бином-Пресс, 2002. — 750 с.Зверькова Ф.А. Болезни кожи у детей раннего возраста. — СПб.: Сотис, 1994. — 235 с.Зверькова Ф.А., Горланов И.А., Качанов Б.П., Милявская И.Р. Лечение дерматозов у детей. — СПб.; Сотис, 1999. — 63 с.Калантаевская К. А. Морфология и физиология кожи человека. - Киев: Здоров'я, 1972. —267 с.Козинец Г.И. Физиологические системы организма человека, основные показатели. — М.: Триада-Х, 2000. - 336 с.Короткий Н.Г., Тихомиров А.А., Таганов А.Б., Моисеенко А.В. Атопический дерматит: Руководство для врачей. — Тверь: Триада, 2003. — 250 с,Кочергин Н.Г. Основные аспекты патогенеза, клиники и современной терапии атопиче¬ ского дерматита: Автореф. дис.... д-ра мед. наук. — М., 2001. — 26 с.Кунгуров Н.М., Герасимова Н.М., Кохан М.М. Атопический дерматит. — Екатерипб}фг: Издательство Уральского университета, 2000. — 180 с.Макговерн Г.В. Дерматит (экзема) // Секреты дерматологии / Под общ. ред. Д.Е. Фицпат¬ рика и др. - М.: Бином, 1999. - С. 64.Матушевская Е.В., Свирищевская Б.В. Атопический дерматит. — М.; Акрихин, 2006. —80 с.Мордовцев В.Н., Мордовцева Б.В. Наследственные болезіпя и пороки развития кожи:Атлас. М.: Наука, 2004. — 174 с.
1014 ЧАСТНАЯ ДЕРМАТОЛОГИЯПопхристов п. Кожные болезни в детском возрасте. — София; Медицина и физк>^льтура. 1963. - S23 с.Скрипкип Ю.К., Кубанова А.А, Экзема // Кожные и венерические болезни / Под общ. ред. Ю.К. Скрипкина, В.Н. Мордовдева. — М.: Медицина, 1999. — Т. 1. — С. 804-818.Сергеев Ю.Б. Атопический дерматит. Новые подходы к профилактике и наружной тера¬ пии. — М., 2006. - 150 с.Скрипкин Ю.К.Дубанова А.А., Акимов В.Г. Кожные и венерические болезни; Учебник для медицинских ВУЗов. — М., 2007. — 843 с.Смирнова Г.И, Атопический дерматит. - М., 2007. — 240 с.Современная наружная терапия дерматозов / Под общ. ред. Н.Г. Короткого. — Тверь: Губернская медицина, 2001. — 521 с.Суворова К.Н., Бениашвили Н.М. Экзема при наследственных болезнях: Учебное посо¬ бие. - М.: РМАПО, 1994. - 11 с.Торопова Н.П., Синявская О. А. Экзема и невродермит у детей, — Иркутск: Издательство Иркутского университета, 1993. — 447 с.Фицпатрик Д.Е„ Эллипг М. Секреты дерматологии; Пер. с англ. — М,; Бином, 1999. — 511с.Хсйдельберг А., Абек Д. Атопический дерматит // Болезни кожи у детей; Пер, с ием. / Д. Абек, В. Бургдорф, X. Кремер, - М.; Медицинская литература, 2007. - С. 16-20.Шмидт Т, Себорейный дерматит // Болезни кожи у детей; Пер. с нем. / Д. Абек, В, Бургдорф, X. Кремер. — М.; Медицинская литература, 2007. — С. 23-28.Яковлев М.Ю. Системная эндотоксинемия физиологии и патологии человека: Автореф. дис.... д-ра мед, HajTc. — 1999. — 55 с.Atherton D.J. Eczematous eruption of ttie newborn // Textbook of Dermatology Champton R.N., Burton I.L., Ebling F.J.Y. — 5th ed. — Oxford; Blackwell Scientific Publications, 1992. — P. 403- 406.Diagnosis and treatment of atopic dermatitis in children and adults: European Academy of Allergology and Clinical Inmiunologj'/Amcrican Academy of Allergy, Asthma and Immunology/ PRACTALL Consensus Report // Allerg)^ - 2006. - Vol. 61. - P. 969-987.Husby S. et al. Oral tolerance in humans T cell but not В cell tolerance after antigen feeding // J. Immunol. - 1994. - Vol. 152, - P. 4663-4670.Kunz B. Nichtatopiche Ekzem // Pediatrische Dermatologie. H. Traupe, H. Hamm. — Berlin: Springer-Verlag, 1999. - P. 436-453.Mallory S.B., Leal-Khouri S. An Illustrated Dictionary of Dermatology Syndromes. - N. Y.; London: Parthenon Publishing Group, 1994. — 250 p.Stannegard O. Early sensibilisation to food antigens — wiien and how? // Pediatr. Allergy Immunol. — 2001. - Vol. 12. - Suppl. 20-23.Tappeinor J., Pfleger L. Granuloma gluteale infantum // Hautarzt. - 1971. - N 2. - P. 383- 388.Traupe H„ Hamm H. Hauterkrankungen des Neugeboren und angeborene Fehlbildungen // Pediatrische Dermatologie. - Berlin; Springer Verlag, 1999. - P. 11-30.Vickers C.F.K. The natural history of atopic eczema // Act. Derm, Venereol. - 1980. - Suppl. 92. - P. 113-115.Witkop C.J., Brearley I.J., Gentry W.C.J. Hypoplastic enamel, onycholysis and hypohidro- sis inherited as autosomal dominant trait j j Sindromes, Oral Surgery. — 1975. — Vol. 39. — P. 71-86.
Предметный указательАбсцесс 130, 334,1000- бартолиниевой железы 465- гонококковый 443- истинный 526- милиарный 346 Агрессия эндотоксиновая 103 Аднексит 696, 762, 913Акантоз 47.658,774,802,938,1011 Акие 39,132,181, 758,886, 989 Акродерматит -Аллопо 132,738- атрофический 381, 390- гнойный хронріческий 730- папулезный 357- энтеропатический 127,179,987 Акрокератоз Гопфа 369 Акропустулез 989 Аксифоидия 575Акциния 356Алопеция 136,182, 241, 561 Амебиаз 691Амилоидоз 54,162, 695, 912 Ангиит- дермальный полиморфный 757- лейкоцитокластический 757 -ливедо 770- стрептококковый 755- узловато-язвенный 762 -узловатый 209,761 Ангина- герпетическая 357- папулезная 557 Ангиодермит Гужеро-Блюма 761 Ангиоматоз -бациллярный 614- геморрагический семейный наслед¬ственный 892- лептоменингеальный 1006 Ангиосаркома 150 Анонихия 873,1004 Аплазия- кожи врожденная 1006- слезных точек 1006 Арахнодактилия 575 Артрит-лайм 395- мутилирующий 740- псориатический 97,147, 736- ревматоидный 73,755, 867- юношеский 381- ревматоидоподобный 736- септический 340 Аспергиллез 161Астма бронхиальная 146,882 Атрофодермия- Пазини-Пьерини 386 Ахорион 161 Ахромия 910Бактерид Эндрюса 239,730 Баланит 363- кандидозный 279- кольцевидный 457 Баланопостит- анаэробный 504- кандидозный 164, 279,512- некандидозный 503 Бартолинит 274,456,518,525 Биорегуляция пептидная 91 Бластомикоз 161Болезнь -Аддисона 912- Базена 907- Бека 357- Бенье-Мещерского 892- Бехтерева 736 -Бехчета 275- Боткина 124, 772- Боуэна 50,136,209- Брока 771- Бурневилля-Прингла 990- варикозная 657- Вебера-Крисчена 783- гипертоническая 767- Гужеро-Дюперра 751- Гюнтера 926 -Дарье 49,136,867,987- Девержи 62,127, 658- Дегоса 905- Деркума 789- Дюринга 52- Иценко-Кушинга 911- Кавасаки 801
1016 ПРЕДМЕТНЫЙ УКАЗАТЕЛЬ- Кирле 50 -Крона 342,613,902 -Лайелла 324 -Лайма 381- Лейнера 136,992,1009- Леттерера-Сиве 994 -Менкеса 127 -Милроя 997- Морбигана 886- Никольского 987 -ногтей 864- Паркинсона 914- Парро 572- Педжета 50- порфириновая 123,136- Пфейфера-Вебера-Крисчена 55- пятая 806- Рейнс 873- Рейтера 89,132,456- Реклингхаузена 125.406,731,990- Риттера 324,330- Симмондса 913 -угревая 194- Унпы 987- Урбаха-Оппенгейма 899- Фабри 136- Фокса-Фордайса 136 -Хансена 400 -Хартнуп 924 -Хатчинсона 884- Хейли-Хейли 49, 82 ~ Цумбуша 729- язвенно-некротическая 779 Бородавки простые 368 Ботриомикома 335 Бромодерма 649Вагиноз бактериальный 274,498,525 Васкулит-аллергический 778- геморрагический 181,878 -лимфоцитарный 781- Монтгомери 752 -нодулярный 55- Рюитера 752- системный 767 -узловой 130,239- уртикарный 763 Везикулит 183,455,518 Везикулопустулез 329, 989,1001 Витилиго 62,118,137,181,406, 871,917,991 Волчанка- Ирганга-Капоши 788- красная 64,152,811,987Вульвовагинит 445- кандидозный 164,274,284,513 -трихомонадний 528Гангрена полового члена 326,346 Гапалонихия 872 Гарденеллез 499 Герпес 51,131,989- генитальный 155,176,360, 522 -губ 200-лихорадочный 359- опоясывающий 155,176,365- простой 131,155,176, 356, 357,447,491,989- рецидивирующий 89,286, 817 Гйдраденит 334 Гидроцефалия 571Пангивит 156,270Гиперкератоз 48,185, 255, 374,405, 657, 781,906 -диффузный 796- подногтевой 245, 289, 735 -предраковый 835- ретенционный 48- фолликулярный 830, 892 Гипермеланозы 911 Гипертрихоз 125,149,190, 927, 995 Гипомеланоз Ито 991 Піомерулонефрит 162, 340,757 Піоссит 270,568Глухота лабиринтная 573 Гонорея 443,509,696 Г^)анулема- инфекционная 130 -кольцевидная 386- Майокки 240- пиогенная 225,335,884- туберкулоидная 788- ягодичная 994 Гранулематоз- Вегенера 613 -Готтрона 899- Мишера-Ледера 906 Г^ипп 174,365,755,778 Гумма 130,564, 613Дерматит 640- аллергический 644- атопический 323,654,664,1009- Берлока 916- брелоковый 934- герпетический 358- контактный 640- перианальный 1003- периоральный 190
- себорейный 609 -солнечный 924- эксфолиативный 330 Дерматоз-аллергический 179- Брока околоротовой пигментный 913- буллезный 65, 76,987- воспалительный 53- Дюринга 180 -инфекционный 135,214- наследственный 125,987- папуло-сквамозный 726- пигментный 796- псевдокарциноматозный 82- псориазиформный 738 -пузырный 132- рецидивирующий хронический 168,179Дерматофитии 164, 234 Диабет- сахарный 183, 274, 365, 691, 767, 899- стероидный 150 Диагностика- ангиитов кожи 764- болезней кожи 123 -ВИЧ-инфекции 616- дерматофитий 238- опоясывающего герпеса 366- остроконечных кондилом 374 ДиастемаГоше 575Диатез- геморрагический 148 -розацеа 886- экссудативно-катаральный 1008 -экссудативный 365Дизурия 146, 445,458 Дисбактериоз 103,499,663,691 Дискератоз 49,796- врожденный 916 -злокачественный 50 Диспареуния 446Заболевания- кожи гнойничковые 339 Заеда 270, 326, 829Зона Захарьина-Геда 127 Зубы Гетчинсона 574 Зуд кожный 661Иерсиниоз 755 Импетиго 132- Бокхарта 327- буллезное 336 -Гебры 730- герпетиформное 132 -новорожденных 986ПРЕДМЕТНЫЙ УКАЗАТЕЛЬ Ю17- стафилококковое 133- стрептококковое 326, 335,1003- стрептостафилококковое 340- цветущее 608- щелевое 326 Интетриго 994 Инфекция хламидийная 452 Иридоциклит 105, 409, 443, 731, 891 Ирит 891Ихтиоз 48,124,194, 401, 610, 673, 825 -пластинчатый 992- приобретенный 612- сальный 994- фетальный 987, 990Каналикулит 525 Кандидоз- влагалища 269- врожденный 989- гениталий 274- кишечника 161 -кожи 164,266,281- мочевыводящих путей 164- пищевода 603- псевдомембранозный острый 603- слизистых оболочек 234 -урогенитальный 509- эритродермический 990 Карбункул 134,333 Карцинома 704 Катаракта 569, 673 Кератодермия 133,457- подошвенная 603 Кератоз- гонорейный 48,132- себорейный 209- солнечный 942- старческий 49- Флегеля 741- фолликулярный 911 Керион 235 Койлонихия 870Колит язвенный 146, 342, 882 Кольпит 274,502,517,526 Кондиломы остроконечные 96,155,182, 356,371Конъюнктивит 141,158, 389, 443, 891 -гнойный 331,801- неспецифический 732- сопутствующий 796- хламидийный 453 Крапивница 147,180, 694, 894 -острая 141- солнечная 939
1018 ПРЕДМЕТНЫЙ УКАЗАТЕЛЬКриз- аллергический 106- гормональный 136,992,998 Криптококкоз 161 Криптоспоридоз 691 Ксантограиулема ювенильная 994 Ксеродерма 48, 673Ксероз 612,830 Кюретаж 214Лейкодерма сифилитическая 561 Лейкоз 174,343, 767,798,882 Лейконихия 876 Лейкоплакия 832- волосатая 612- курильщиков 832 Яейшманиоз 123- кожно-слизистый 161 Лепра 399, 755Лимфаденит 242, 284, 334, 546,659 Лимфоцитома 389 Лихен 703- амилоидный 721- микседематозный 129, 716- полосовидный 990- склероатрофический 386- стриатный 127 Лишай- блестящий 719- Жибера 239,650 -отрубевидный 605- плоский 808- красный 275,703- простой 337 -разноцветный 262- черный 294- чешуйчатый 726 Лямблиоз 699Малярия 691,772,930 Мастоцитоз 697,888,989 Меланодермит Гофмана-Габермана 911 Меланодермия -актиническая 914 -кахектическая 913 -паразитарная 915- фигурная 802 Меланонихия 878 Микоз черепитчатый 259 Микроспория 164,257- волосистой части головы 161,235- гладкой кожи 257 Миокардит 339, 385,443, 569- кандидозный 164Моллюск контагиозный 49,155, 356, 367, 607,720, 992Молочница 275, 603, 992 Мукормикоз 161 Муциноз фолликулярный 716 Невус- анемический 919- бородавчатый 369- комедональный 989- меланоцитарный 210,912- пигментный 128,918- полидиспластический 125- соединительнотканный 53- эпидермальный 229 Нейродерматоз 661 Нейродермит 48,182,199,239,364- депигментированный 918- диффузный 123,148,170 Нейросифилис 569, 585, 594, 914 Нейрофиброма 921 Некробиоз липоидный 899 Нослорнетный 568Облысение сифилитическое 561 Олигоартрит 736 Онихауксис 880 Онихогрифоз 392,735,866 Онихолизис 247, 289,735,865,883 Онихомадезис 870Онихомикоз 35,161,197, 245, 255, 289, 604,867 Онихорексис 867 Онихошизис 868,883 Описторхоз 699 Орхит 443,454 Оспа- ветряная 356,606- световая 940 Остеомиелит 339,443,738 Остеосклероз 573 Остеохондрит сифилитический 571 Остиопорит 329 Остиофолликулит 132,327 Офтальморозацеа 891Панариций 359,884 Панникулит 55,130,209,386,783,995 Панникулопатия отечно- фибросклеротическая 182 Папилломатоз 48,942- гортани ювенильный 174- слизистой оболочки рта 346 Парапсориаз 49,741,771 -бляшечный 133,772- каплевидный 126 -лихеноидный 771,777 Парафимоз 363, 522, 550
ШІШПаронихия 326, 878- кандидозная 164, 287 -поверхностная 338- псориатическая 883 Патомимия 691 Пахионихия 880, 993 Педикулел 186, 200, 915, 987,1007 Пеллагра 181, 924 Пельвиоперитонит 443, 456,528 Пемфигоид 275, 731, 799- буллезный 52, 86, 816 -Левера 131- ПИОКОККОВЫЙ 330, 986 -рубцующий 817 Пемфигус 131,814- вегетирующий 346- ПИОКОККОВЫЙ 330- старческий 816 Перигепатит 457 Перикардит 443 Перипорит 329, 989 Перитонит 164, 340, 443, 528, 913 Пиелонефрит 500, 772 Пиодермия 159,183,319- Аллопо 326- вегетирующая 134- вторичная 201- гангренозная 326,342- шанкриформная 608- язвенно-вегетирующая 326 Пиостоматит вегетирующий 326,346 Платонихия 873Порокератоз- актинический 941- Мибелли 942 Порфирии 162,181,912, 926 Поседение волос 921 Потница 330, 997 Почесуха 136, 661,690 Предрак бородавчатый 834 Прерозацея 888Признак Пипкуса 561 Проба- Бальцера 265 -Поспелова 126 -Ядассона 127 Проктит 445,518Протопорфирия эритропоэтическая 52,928 Пруриго 664,690,935 Псевдофурункулез 334, 992 Псориаз 39,86,127,150,180,286, 658, 726, 864, 987 Пузырчатка 152,814- аутоиммунная 64ПРЕДМЕТНЫЙ УКАЗАТЕЛЬ Ю19- вульгарная 183- глаз 817- истинная 150,814- новорожденных эпидемическая 330,986- сифилитическая 571- эритематозная 658 Пурпура- неонатальная молниеносная 990- пигментная хроническая 761- тромбоцитопеническая 386- Шенлейна-Геноха 753 Пустулез 346- акнеподобный 999- вариолиформный 363- неонатальный 993- псориазиформный 730- субкорнеальный 131 Пьедра 234- белая 291- черная 293 Реакция-Вассермана 578 -Кебнера 707- Митсуда 407- связывания комплемента 363 Ретикулоид актинический 938 Ринит 165,167,677- аллергический 141,664- сифилитический 571, 574 Ринофима 136,886Рожа 339,986 Розацеа 137,190,886 Розеола третичная 567 Руброфития 166, 239 Рупия сифилитическая 559Сакроилеит 736 Сальпингит 455.490,518 Сальпингоофорит 183,446, 527 Саркоид Дарье-Русси 788 Саркоидоз 55,148, 406, 805, 902 Саркома Капоши 284, 596, 610 Себорея 200,825 Сикоз 239,326,657 Симптом- Бенье-Мещерского 133 -наперстка 870- Никольского 126, 331, 658, 814- облатки 781- Поля-Пинкуса 127- Поспелова 134, 391- Унны-Тоста 126- Щеткина-Блюмберга 527 Синдром- Адамса-Оливера 1006
Ііі»1Sf®'S-ШІі»®Е»Ші1020 ПРЕДМЕТНЫЙ УКАЗАТЕЛЬ-Баннварта 389- Бехчета 357- Блоха-Сульцбергера 136,989- Блума 797,916, 993- Бьернстада 127- Вернера 731- Вискотта-Олдрича 136, 677,1009- Гольца 125- Гужеро-Дюперра 760- желтых ногтей 883- Иценко-Кушинга 149,190- Капоши 363- Криста-Сименса 125,136.1004- Кушинга 915- Лайелла 133,160, 330, 649, 987 -Лернера 871- Мелькерссона-Розенталя 830- Менксса 136- Негели 1005- Нельсона 915- Нетертона 127- Парри-Ромберга 386- Патау 1006- приобретенного иммунодефицита 157- Рандю-Ослера-Вебера 892 -Рейно 289.386 -Рейтера 613- Ротманна-Макаи 784- Ротмунда-Томсона 916- системного воспалительного ответа 104- стафилококковой обожженной кожи 331- Стивенса-Джонсона 147,162,799,987- Ульриха-Нунан 997- Фитц-Хью-Куртиса 457- Фогта-Койянаги 918- Шегрена-Ларссона 992- ШерешевскогоТернера 997- Элерса-Данлоса 54- Эндрюса 738 Синовит 443,742 Синусит 329,803 Сифилид- вторичный 613- гуммозный 790 -папулезный 129,271Сифилис 49, 406, 509,543,613, 620,755, 782, 866,915, 988 Склероз 54- сифилитический 564- туберозный 137, 990 Склеромикседема 722 Склеронихия 882 Скрофулодерма 130Спонгиоз 50,131, 658, 774, 799,890,996,1011Спондилит псориатический 147,736 Споротрихоз 161,342 Стоматит 89, 270 -ангулярный 270- афтозный 273- герпетический 156, 360 Стрептодермия- острая диффузная 340- папуло-эрозивная 338 -сухая 265 Сгрофулюс 124, 690 Теносиновит 443 Тиреотоксикоз 183,822,823,912 Токсидермия 647 Токсокароз 699 Токсоплазмоз 778,992 Тонзиллит 270,329,518,738, 767 Трахионихия 873 Трихомониаз 498,521,623 -урогенитальный 517 Трихофития 136,235,406 Трихофолликулома 921 Туберкулез 97,550,755,882- кожи- бородавчатый 130, 342- легких 169, 884- папулонекротический 239,758 Туберкулид 129- розацеаподобный 891 Увеит 105, 732,801 Уретрит 274, 443, 470,484- герпетический 362- гонококковый 445- кандидозный 514- негонококковый 463- трихомонадный 522- хламидийный 454 Уретропростатит хламидийный 455 Урокопропорфирия 927Фавус 161,235,241 Фагеденизация 551 Фарингит 270,443, 518, 787 Фасциит 209- некротизирующий 339- некротический 339 Феномен -Артюса 384- Ауспитца 730- Кебнера 126,730,738, 918- Никольского 132- Поспелова 126 -Унны-Дарье 790
- Фурнье-Робинсона 571- цитолитический 51 Феогифомикоз 161 Фимоз 280,363,522,550 Флебит 153- Мондора 752Фолликулит 132,327,60S, 758,891,911, 989-кандидозный 284- рубцующийся 344- склерозирующий 326- хронический 323 Фотодерматоз 177, 923- идиопатический 939 -полиморфный 892,935 Фузариоз 161Фурункул 132, 331, 348, 915 Халазион 891 Хансеноз 400 Хейлит 170, 813, 924- актинический 826- ангулярный 603 -атопический 829- гландулярный 824- кандидозный 271- Манганотти 836- метеорологический 825 -угловой 270- экзематозный 828- эксфолиативный 821 Хламидиоз 459,509, 620 Хлоазма 913 Хориоретинит 571 Хромомикоз 161,716Целлюлит 182,340 Цервицит 274, 443,464 Цистит 443, 518- хронический 489 Цитостатики 150 Шанкр 621- амигдалит 549 -гипертрофический 884- твердый 124, 382, 546, 613 Шипица 370Экзема 118,141,182,199,239,289,654,661- губ 828ПРЕДМЕТНЫЙ УКАЗАТЕЛЬ Ю21- идиопатическая 655 -Капоши 363,987,1011- монетовидная 657- себорейная младенческая 992,1008 Эктима 613,915- вульгарная 326 -гангренозная 987- обыкновенная 340 Эктотрикс 238Эндокардит 164,443,500,795 Эндометрит 446,474,501,524 Эндотоксин кишечный 99 Эндоцервицит 183, 455, 517 Энтероколит 887 Энцефалопатия 386 Эпидермодисплазия- Левандовского-Лютца 357 Эпидидимит 443, 518 Эпителиома 367 Эпифития 291Эритема-Базена 763,788- дисхромическая 916- индуративная 406- инфекционная 806- мигрирующая 386- новорожденных 995- ревматическая кольцевидная 806- телеангиэктатическая врожденная 797- тепловая 796- ультрафиолетовая 794- холодовая 794- экссудативная многоморфная 819- эмотивная 793 Эритродермия 128, 613,729,876- Лейнера-Муссу 987- Хилла 987, 990 Эритрокератодермия 993 Эритромиелия Пика 391 Эритронихия 878Язык-географический 673 -складчатый 831- скротальный 830 Ящур 357
о проекте «Национальные руководства»«Национальные руководства» - серия практических руководств для непрерывного последипломного образования врачей по ос¬ новным медицинским специальностям.Аудитория национальных руководств - врачи различных специальностей, работающие как в учреждениях первичного звена, так и в стационарах; интерны, ординаторы, аспиранты; студенты старших курсов медицинских вузов; преподаватели медицинских вузов и учреждений последипломного образова¬ ния; руководители лечебных учреждений.к участию в подготовке национальных руководств приглашены ведущие российские специалисты. В редакционный совет во¬ шли главные специалисты-эксперты Минздравсоцразвития России, руководители профессиональных медицинских об¬ ществ, академики РАН и РАМН, руководители научно-исследо¬ вательских учреждений и медицинских вузов.Национальные руководства должны стать основой информаци¬ онного обеспечения непрерывного профессионального образо¬ вания врачей, проводимого под эгидой медицинских обществ.в данной книге Вы найдете ответы на важные практические вопросы:Какова современная структура и нормативно-правовое регу¬ лирование дерматовенерологической помощи в Российской Федерации?Каковы медико-правовые аспекты деятельности дерматове¬ неролога?Каковы структура и механизмы реализации иммунной защи¬ ты кожи при дерматозах?Какова роль кишечного эндотоксина в формировании воспа¬ ления кожи?Каковы современные схемы лечения дерматозов? Диагностические подходы и тактика при ИППП. Немедикаментозное лечение в современной дерматологии.ISBN 978-5-9704-2051-59 785970 420515 >
Книги — Дерматовенерология
Скачать бесплатно книги и учебники по дерматологии и венерологии без регистрации
Сайт является виртуальным хранилищем учебного материала медицинской направленности. Материалы, представленные на данном медицинском портале, были взяты из Интернета (находятся в свободном доступе), либо были присланы нам пользователями. Все материалы представлены исключительно в ознакомительных целях, права на материалы принадлежат их авторам и издательствам. Если Вы хотите пожаловаться на материалы сайта, пишите сюда
Наверх