Нац руководство по питанию детей до года - RukovodstvoRus.ru - инструкции пользования и руководства

Национальная стратегия вскармливания детей первого года жизни в российской федерации. Организация прикорма

Статьи

ЖУРНАЛ «ПРАКТИКА ПЕДИАТРА»

Опубликовано в журнале:

«Практика педиатра», сентябрь 2008, с. 81-87

Продолжение, начало в #1 2008 и в #2 2008

Т.Э. Боровик, К.С. Ладодо, Г.В. Яцык, В.А. Скворцова, ГУ Научный центр здоровья детей РАМН
И.Я. Конь, ГУ Научно-исследовательский институт питания РАМН

В последнее время в нашей стране активно дискутируются вопросы, связанные со сроками и схемой введения прикорма, особенно при естественном вскармливании. Расширение рациона питания малыша вызвано необходимостью дополнительного введения пищевых веществ, поступление которых только с женским молоком или детской молочной смесью становится недостаточным. Ребенок начинает испытывать потребность в широком комплексе минеральных веществ (железо, цинк, кальций и др.) и витаминов, других нутриентах (белке, углеводах, пищевых волокнах), а также поступлении дополнительного количества энергии, необходимых для его дальнейшего роста и развития. Кроме того, своевременное введение прикорма способствует формированию жевательного аппарата и адекватных вкусовых привычек.

Под прикормом подразумеваются все продукты, кроме женского молока и адаптированных детских молочных смесей, дополняющие рацион пищевыми веществами, необходимыми для обеспечения дальнейшего адекватного роста и развития ребенка.

Следует выделять продукты прикорма (соки, творог, яичный желток, сливочное и растительное масла) и блюда прикорма (фруктовые и овощные пюре, каши, мясные, мясо- и рыбо-растительные, растительно-мясные и растительно-рыбные пюре и др.).

СРОКИ И СХЕМА ВВЕДЕНИЯ ПРИКОРМА

Согласно резолюции Всемирной ассамблеи здравоохранения № 54.2 от 18 мая 2002 года и № 59.13 от 4 мая 2006 года, детям, находящимся исключительно на грудном вскармливании, рекомендуется продолжать его до 6 месяцев; и, следовательно, прикорм нужно вводить с этого возраста. Отечественные ученые считают, что это возможно только в отношении здоровых детей, родившихся с нормальной массой тела (без гипотрофии или задержки внутриутробного развития), при полноценном питании матери и с использованием специализированных обогащенных продуктов или комплексных витаминно-минеральных препаратов. В этом случае первым видом прикорма должны быть не традиционно используемые в России в настоящее время фруктовые соки и пюре, а продукты с высокой энергетической плотностью – каши промышленного производства, обогащенные всеми необходимыми ребенку в этом возрасте минеральными веществами и витаминами.

До настоящего времени в России действует схема введения прикорма, утвержденная Минздравом РФ в 1999 году и представленная в Методических указания № 225 «Современные принципы и методы вскармливания детей первого года жизни». Проведенные научные исследования и накопившийся опыт позволяют предложить внесение некоторых корректив и дополнений в указанную схему.

Установлено, что минимальный возраст, при котором возможно введение первых продуктов прикорма, – 4 месяца. Ранее этого срока ребенок еще не подготовлен к усвоению иной пищи, чем женское молоко или адаптированная молочная смесь. К 4-месячному возрасту гастроинтестинальный тракт ребенка становится более зрелым: снижается изначально повышенная проницаемость слизистой оболочки тонкой кишки, созревает ряд пищеварительных ферментов, формируется достаточный уровень местного иммунитета; ребенок приобретает способность проглатывать полужидкую и более густую пищу (угасает рефлекс «выталкивания ложки»). В то же время поздний прикорм (после 6 месяцев) может вызвать выраженный дефицит микронутриентов (железа, цинка и др.), необходимость быстрого введения сразу большого ряда продуктов, что приводит к большой антигенной нагрузке, а также к задержке формирования навыков жевания и глотания густой пищи.

Назначение прикорма целесообразно проводить в возрасте 4–6 месяцев. Сроки введения прикорма устанавливаются индивидуально для каждого ребенка, с учетом особенностей развития пищеварительной системы, органов выделения, уровня обмена веществ, а также степени развития и особенностей функционирования центральной нервной системы, то есть его готовностью к восприятию новой пищи. Учитывая, что современные адаптированные молочные смеси содержат в своем составе достаточно большой набор витаминов и минеральных веществ, нет необходимости проводить коррекцию по этим веществам продуктами прикорма в более ранние сроки, чем при вскармливании грудным молоком, поэтому схема введения прикорма может быть единой (табл. 1).

Таблица 1. Примерная схема введения прикорма детям первого года жизни

Наименование продуктов и блюд (г, мл)	Возраст, мес
4-6	7	8	9-12
Фруктовый сок	5–60	70	80	90–100
Фруктовое пюре	5–60	70	80	90–100
Овощное пюре	10–150	170	180	200
Молочная каша	10–150	170	180	200
Творог*	10–40	40	40	50
Мясное пюре*	5–30	30	50	60–70
Желток, шт.	–	1/4	1/2	1/2
Рыбное пюре	–	–	5–30	30–60
Кефир и др. кисломолочные напитки	–	–	200	200
Сухари, печенье	–	3–5	5	10–15
Хлеб пшеничный	–	–	5	10
Растительное масло	1–3	5	5	6
Сливочное масло	1–4	4	5	6

*Не ранее 5,5 мес.

Последовательность введения отдельных продуктов и блюд прикорма зависит от состояния здоровья, нутритивного статуса ребенка и функционального состояния его пищеварительной системы. Так, детям со сниженной массой тела, учащенным стулом в качестве первого основного прикорма целесообразно назначать каши промышленного производства, обогащенные железом, кальцием, цинком, йодом, при паратрофии и запорах – овощное пюре.

В питании ребенка можно использовать продукты и блюда, приготовленные как в домашних условиях, так и продукты промышленного производства, которым отдается предпочтение, так как они изготовляются из высококачественного сырья, соответствуют строгим гигиеническим требованиям и показателям безопасности, имеют различную степень измельчения и гарантированный химический состав, в том числе витаминный (независимо от сезона).

ХАРАКТЕРИСТИКА И ПОСЛЕДОВАТЕЛЬНОСТЬ ВВЕДЕНИЯ ПРОДУКТОВ ПРИКОРМА

Соки содержат органические кислоты (яблочную, лимонную и др.), положительно влияющие на процессы пищеварения. В соки промышленного производства могут быть добавлены витамин С, лимонная кислота, отдельные минеральные вещества, натуральные фруктовые ароматизаторы. Первым рекомендуют назначать яблочный или грушевый соки, традиционные для россиян и реже вызывающие аллергические реакции (табл. 2).

Таблица 2 Последовательность введения фруктовых, ягодных и овощных соков*

Возраст, мес	Монокомпонентные	Поликомпонентные	Состав
4	+	—	Яблоки, груши, сливы, персики, абрикосы, тыква, морковь
5	+	+	Черная смородина, малина, черешня, айва, вишня, яблоки – груши, яблоки – абрикосы, яблоки – тыква, яблоки – клюква, яблоки – брусника
6 и старше	+	+	Клубника, томаты, цитрусовые, экзотические плоды

* Здесь и далее – в соответствии с СанПиН 2.3.2.1940-05 «Организация детского питания».

Получая фруктовые пюре, ребенок постепенно привыкает к более густой пище, что очень важно для последующего введения зернового и овощного прикорма (табл. 3). Фруктовые пюре содержат сахара, органические кислоты и пищевые волокна в большем количестве, чем соки.

Таблица 3. Последовательность введения фруктовых пюре

Возраст, мес	Монокомпонентные	Поликомпонентные	Комбинированные	Состав
4,5	+	+	–	Яблоки, груши, сливы, персики, абрикосы, черная смородина, вишня, черешня
5	+	+		Яблоки – тыква, яблоки – морковь, яблоки – груши, яблоки – абрикосы, абрикосы – тыква
6	+	+	+	Цитрусовые, экзотические плоды, томаты, клубника; пюре с зерновыми и молочными наполнителями

Овощное пюре – источник органических кислот, калия, железа и пищевых волокон, включая пектины. Отдельные виды овощей (морковь, тыква, шпинат и др.) богаты β-каротином, предшественником витамина А. Вначале овощное пюре должно состоять из одного вида овощей, обладающих нежной клетчаткой, например, кабачков, затем его ассортимент постепенно расширяется (табл. 4).

Таблица 4. Последовательность введения овощных пюре

Возраст, мес	Монокомпонентные	Поликомпонентные	Комбинированные	Состав
4	+	–	–	Кабачки, цветная капуста, брокколи, морковь, картофель
5	+	+	–	Тыква, другие виды капусты
6	+	+	+	Томаты, растительно-мясное пюре
7	+	+	+	Зеленый горошек, другие бобовые
8	+	+	+	Лук, чеснок, растительно-рыбное пюре
9	+	+	+	Специи (белый перец, лавровый лист), пряные овощи (укроп, сельдерей, петрушка)

Зерновой прикорм (каша) – один из основных источников углеводов, растительных белков и жиров, пищевых волокон, железа, селена, витаминов В1, В2, РР и др. Прикорм на основе злаков следует начинать с безглютеновых круп (рисовой, гречневой, позднее кукурузной). Каши могут быть молочными или безмолочными. Безмолочные каши разводят грудным молоком, детской смесью, получаемой ребенком. В дальнейшем могут использоваться глютенсодержащие каши (овсяная, ячневая, пшеничная, манная) и каши из смеси круп (табл. 5).

Таблица 5. Последовательность введения различных каш

Возраст, мес	Монокомпонентные	Поликомпонентные	С глютеном	С наполнителями	Состав
4	+	–	–	–	Рис, гречка
5	+	+	–	–	Кукуруза, кукуруза – гречка, кукуруза – рис
6	+	+	+	+ фрукты, мед	Овсянка, толокно, манка, пшено, сочетание из трех зерновых и более
9	+	+	+	+ какао	Мюсли

Цельное коровье молоко может использоваться в питании детей первого года жизни только для приготовления каш в объеме не более 150 мл.

Творог и яичный желток – ценные источники животного белка и жира, минеральных веществ (кальций, фосфор и др.), а также витаминов А, группы В.

Мясо содержит полноценный животный белок, количество которого в говядине, нежирной свинине, мясе кролика, кур, цыплят, индейки, конины доходит до 20–21%. Мясо содержит хорошо усвояемое гемовое железо, магний, цинк, а также витамины А, В1, В2, В6, В12 (табл. 6).

Таблица 6. Последовательность введения мясных и рыбных блюд

Возраст, мес	Монокомпонентные	Поликомпонентные	Комбинированные	Состав
6	+	—	+	Говядина, свинина, курица, индейка, кролик и др.; мясо с овощами и крупами
8	+	+	+	С добавлением печени, сердца, языка
8–9	+	+	+	Тунец, хек, судак, лососевые, минтай, пикша и др.

Рыба – полноценный источник белка и жира, содержащего большое количество полиненасыщенных жирных кислот в том числе класса ω-3, а также витаминов В2, В12, D, минеральных веществ. Рыбу вводят в питание детей с 8–9 месяцев с осторожностью, учитывая индивидуальную переносимость. Ее используют 1–2 раза в неделю вместо мясного блюда (табл. 6).

Кисломолочные продукты детского питания (детский кефир, бификефир, йогурт «Агуша» и др.) в рацион ребенка можно вводить не ранее 8-месячного возраста в количестве не более 200 мл в сутки.

Вода входит в состав всех пищевых продуктов, большое количество воды (около 85%) содержится в грудном молоке и детских молочных смесях. С «твердой» пищей (хлеб, каша, пюре и др.) ребенок получает 30% воды. В настоящее время как для питья, так и для приготовления смесей и блюд прикорма рекомендуют использовать специальную бутилированную воду для детского питания, поскольку она безопасна в бактериологическом отношении, не содержит вредных химических и радиоактивных веществ, обладает хорошими органолептическими свойствами, не требует кипячения, имеет низкую минерализацию.

Детские травяные чаи промышленного производства представляют собой сухие гранулированные порошки, содержащие экстракты дикорастущих и лекарственных трав, растений, плодов (ромашка, укроп, фенхель, мелисса, мята, анис). В некоторые травяные чаи для улучшения вкусовых качеств и питательных свойств введены фруктовые или ягодные добавки (смородина, малина, апельсин, шиповник, яблоки). В состав травяных чаев могут входить сахар, глюкоза, фруктоза, декстрин-мальтоза, витамины. Гранулированные чаи на основе сахаров (сахарозы, глюкозы и др.) могут назначаться детям не ранее 4 месяцев жизни, а далее дифференцированно, в зависимости от индивидуальной переносимости.

При назначении прикорма следует придерживаться следующих правил:

Введение каждого нового продукта начинают с небольшого количества, постепенно (за 5–7 дней) увеличивают до необходимого объема; при этом внимательно наблюдают за переносимостью.
Новый продукт (блюдо) следует давать в первой половине дня, для того чтобы отметить возможную реакцию на его введение.
Овощной прикорм начинают с одного вида овощей, затем постепенно вводят другие продукты данной группы. Введение фруктовых пюре и каш также начинают с монокомпонентных продуктов.
Прикорм дают с ложечки, до кормления грудью или детской молочной смесью.
Новые продукты не вводят, если ребенок болен, а также в период проведения профилактических прививок.

Для сохранения лактации, в период введения продуктов и блюд прикорма необходимо после каждого кормления прикладывать ребенка к груди.

ОРГАНИЗАЦИЯ ПРИКОРМА ДЕТЯМ, СТРАДАЮЩИМ ПИЩЕВОЙ АЛЛЕРГИЕЙ

Сроки назначения продуктов и блюд прикорма детям-аллергикам несколько отличаются от таковых у здоровых детей (табл. 7).

Таблица 7. Сроки введения прикорма детям первого года жизни с пищевой аллергией

Продукты	Возраст, мес*
Фруктовые, ягодные соки	6
Фруктовые пюре	5,5
Творог	–
Желток	–
Пюре овощное	5 (безмолочное)
Масло растительное	5
Каша	5,5 (безмолочная, на соевой смеси или гидролизате)
Масло сливочное	5,5 (топленое)
Пюре мясное	6
Кефир не ранее	8 (при отсутствии сенсибилизации)
Сухари, печенье	7 (не сдобные)
Хлеб пшеничный	9 (батоны из муки II сорта, пшенично-ржаной)
Рыба	–

*Необходим строгий учет индивидуальной переносимости продуктов, вводимых в питание.

Предпочтение отдают безмолочным, безглютеновым кашам (гречневой, кукурузной, рисовой). Каши разводят водой или специализированной смесью, которую получает ребенок (на основе гидролизата молочного белка или изолята соевого белка). В состав овощного пюре включают кабачки, патиссоны, цветную, белокочанную, брюссельскую капусту и другие виды светлоокрашенных овощей, предпочтительно в виде консервов для детского питания. К овощному пюре добавляют рафинированное, дезодорированное растительное масло (подсолнечное, кукурузное, оливковое).

С целью коррекции белковой части рациона в питание ребенка, страдающего пищевой аллергией, с 6 месяцев вводят мясное пюре. При непереносимости говядины, имеющей антигенное сродство с белками коровьего молока, рекомендуется использовать специализированные детские консервы из мяса кролика, индейки, конины, нежирной свинины.

В качестве третьего прикорма (с 8–9 месяцев) возможно использование второго овощного или овоще-крупяного блюда (кабачки с рисовой крупой, цветная капуста с гречкой в соотношении 1:1) с добавлением мясного пюре, чем достигается некоторое ограничение молочных продуктов в рационе ребенка.

Из фруктов предпочтение отдают яблокам зеленой и белой окраски (антоновка, симиренка, белый налив). С учетом индивидуальной переносимости используют груши, белую и красную смородину, желтую и красную черешню, желтые сливы или детские соки и пюре из них.

Творог, яйца и рыба в рацион детей первого года жизни с пищевой аллергией не вводятся или полностью элиминируются.

В дальнейшем ребенок получает гипоаллергенную диету, целью которой является уменьшение антигенного и гистамино-либераторного воздействия пищи и улучшение или нормализация процессов пищеварения, что позволяет добиться более длительной и стойкой ремиссии заболевания. При достижении ремиссии аллергического заболевания гипоаллергенная диета должна постепенно расширяться. Высокоаллергенные продукты (рыба, орехи, шоколад, мед, кофе, какао, грибы и т.п.) не вводятся в рацион детей в течение продолжительного времени.

ОРГАНИЗАЦИЯ ПРИКОРМА НЕДОНОШЕННЫМ ДЕТЯМ

Прикорм недоношенным детям вводится начиная с 4–4,5 месяцев. Поскольку для маловесных детей, получивших массивную терапию, в том числе антибактериальную, характерны дисбиотические изменения и различные нарушения моторики желудочно-кишечного тракта, очередность введения продуктов имеет свои особенности.

Расширение рациона питания начинается за счет введения фруктового пюре, овощного пюре или каши. Предпочтение следует отдавать продуктам промышленного производства для детского питания, введение прикорма начинают с монокомпонентных продуктов. Каши могут назначаться раньше овощного или фруктового пюре (особенно при наличии у ребенка гипотрофии или железодефицитной анемии), но не ранее 4-месячного возраста. Первыми вводятся безглютеновые (гречневая, рисовая, кукурузная) и безмолочные каши. Они разводятся теми молочными смесями, которые в данное время получает ребенок. Каши не должны содержать какие-либо добавки (фрукты, сахар и др.).

При тенденции к развитию железодефицитной анемии мясо может вводиться с 5-5,5 месяцев, учитывая хорошее усвоение из него гемового железа. Творог назначается после 6 месяцев, так как дефицит белка в первом полугодии восполняется за счет частичного использования высокобелковых смесей, предназначенных для вскармливания недоношенных детей (что является предпочтительным).

Таким образом, предлагаемые схемы прикорма являются логическим выводом из результатов научных исследований и наблюдений, а их внедрение в практическую работу педиатров позволит предотвратить развитие дефицита эссенциальных микронутриентов и связанные с ним нарушения питания и состояния здоровья детей.

Продолжение в следующем номере

Сведения об авторах:

Татьяна Эдуардовна Боровик, руководитель отделения питания здорового и больного ребенка ГУ НЦЗД РАМН, профессор, д-р мед. наук

Калерия Сергеевна Ладодо, главный научный сотрудник ГУ НЦЗД РАМН, профессор, д-р мед. наук

Галина Викторовна Яцык, главный научный сотрудник ГУ НЦЗД РАМН, профессор, д-р мед. наук

Игорь Яковлевич Конь, руководитель Отдела детского питания ГУ НИИ питания РАМН, профессор, д-р мед. наук

Вера Алексеевна Скворцова, ведущий научный сотрудник ГУ НЦЗД РАМН, д-р мед. наук

Оптимальное (здоровое, рациональное) питание является одним из ключевых факторов, обеспечивающих гармоничный рост и развитие детей, их способность к обучению и устойчивость к действию различных неблагоприятных факторов внешней среды [1, 2], обеспечивает морфофункциональное созревание органов и систем организма ребенка и гарантирует достижение генетически детерминированного конечного роста и возрастного развития [3], в значительной мере определяет качество и продолжительность предстоящей жизни ребенка [4, 5].

Грудное молоко (ГМ) является идеальным видом питания, полностью приспособленным к ограниченным возможностям пищеварительных функций младенцев в первые 6 месяцев жизни [3, 6–8], что определяет важность обеспечения полноценного и длительного вскармливания ГМ исключительно или преимущественно не менее чем до 4, а лучше до 6 месяцев, с последующим введением продуктов прикорма [1, 2].

Национальная программа вскармливания детей первого года жизни оптимальными сроками введения прикорма предлагает возраст 4,5–5,5 месяцев [9], отдавая предпочтение связыванию срока введения прикорма не с календарным возрастом, а со степенью физического и моторного развития младенца [1, 2, 10, 11]. При исключительно грудном вскармливании (ГВ) здоровых доношенных детей с нормальными массоростовыми показателями при рождении, при оптимальном здоровье и полноценном питании кормящей женщины возможно более позднее введение прикорма — с 6 месяцев [9]. Сроки введения прикорма детям, находящимся на естественном и искусственном вскармливании (ИВ) при использовании современных адаптированных детских молочных смесей (ДМС) не различаются [1, 2, 9–11], однако они могут отличаться по последовательности введения отдельных видов продуктов [9].

Полагаем, что следует окончательно определиться с трактовкой возраста ребенка, исключающей разночтения, как это имеет место в рекомендациях № 225 [12], когда, например, фруктовый сок рекомендуется в таблице сроков введения прикорма с четырех месяцев, а в примечании к таблице указывается с трех месяцев и т.?д. Эксперты ВОЗ, ESPGHAN [13, 14] подчеркивают, что с точки зрения сроков введения прикорма возраст «4 месяца» означает конец четвертого месяца жизни, т. е. не менее 17 недель жизни. Соответственно, возраст «6 месяцев» означает конец первых шести месяцев жизни, т. е. когда ребенку исполняется 26 недель.

Расширение рациона вызвано необходимостью дополнительного введения пищевых веществ, поступление которых только с ГМ или ДМС становится недостаточным: широкого комплекса минеральных веществ (железо, цинк, кальций и др.), витаминов, белка, углеводов, пищевых волокон и др., а также поступления дополнительного количества энергии, необходимых для его дальнейшего роста и развития. Cвоевременное введение прикорма способствует формированию жевательного аппарата и адекватных вкусовых привычек [15, 16].

Достаточное поступление качественного белка является необходимым фактором роста и развития ребенка первого года жизни [8]. Доля белка, предназначенного для роста тканей, в течение первого месяца жизни составляет 52% [17] — 64% [18] от общей потребности в белке, к 9–12 месяцам она сокращается до 18% при снижении потребности в белке с 1,99 г/кг/день на первом месяце до 0,78 г/кг/день к концу первого года жизни ребенка [18]. По данным [19, 20, 21], эти нормы потребления белка приняты ВОЗ и рекомендованы в большинстве развитых стран.

Белок ГМ является «золотым стандартом». В зрелом ГМ к 6 месяцам лактации количество белка составляет в среднем 8–10 г/л [21], а по данным [22, 23] снижается до 7–8 г/л с индивидуальными колебаниями приблизительно в 15% [21], и эти низкие уровни содержания белка более чем достаточны для оптимального роста детей и не оказывают большую нагрузку на неокрепшие почки ребенка [22]. Исключительно ГВ обеспечивает адекватное количество энергии и потребление белка, необходимое для нормального роста и развития детей в первые 6 месяцев жизни, что доказано в сравнении с параметрами роста детей, получающих смеси с различным уровнем белка [21]. Многие современные молочные смеси содержат почти в полтора раза больше белка, чем ГМ [24, 25]. Комитет по питанию ESPGHAN рекомендует содержание белка в стандартных младенческих формулах от 12 до 19 г на 1 л смеси [19, 24].

Безопасный уровень потребления белка, принятый в Российской Федерации: до 6 месяцев — 1,86 г/кг/сут; в 6–9 месяцев — 1,65 г/кг/сут; в 9–12 месяцев — 1,48 г/кг/сут [26], т. е. ниже 2 г/кг/в сутки на протяжении первого года жизни, а рекомендуемый уровень потребления белка составляет: 2,2 г/кг/сут для детей от рождения до трех месяцев; 2,6 г/кг/сут — с четырех до шести месяцев и 2,9 г/кг/сут с 7 до 12 месяцев [12]. Ребенок, находящийся на ИВ смесями с содержанием белка 15 г/л, получает на 60–70%, а при использовании смесей, содержащих белка 17 г/л, на 80–100% больше белка, чем младенец на ГВ [8], и, соответственно, на 27% и 47% больше, чем в низкобелковой смеси (табл. 1).

Удаление из состава сывороточных белков казеин-гликомакропептида, избыточного по треонину, обогащение альфа-лактальбумином, богатым триптофаном, лизином, цистеином, способствующим связыванию и всасыванию кальция и цинка, образующим пептиды с антибактериальными и иммуностимулирующими свойствами, которые влияют на процессы апоптоза и ускоряют пролиферацию клеток слизистой оболочки кишечника, стимулирующим рост бифидофлоры в кишечнике, максимально сбалансировало по аминокислотному составу белковый компонент ДМС (Opti Pro, Нестле) [8, 29]. Это позволило снизить содержание белка в смеси НАН 1 до 12 г/л, в большей мере соответствующее уровню белка в ГМ [9], способного поддерживать удовлетворительную обеспеченность детей белком [30], обеспечивать рост и полноценное физическое развитие детей первых месяцев жизни, уменьшать метаболические нарушения и почечную нагрузку у больных пиелонефритом [19, 31]. Особо отмечается, что в данной смеси биологическая ценность белков существенно выше, чем в обычных смесях для искусственного вскармливания [30]. У детей, вскармливающихся смесью НАН 1, к моменту возможного введения прикорма в возрасте 5 месяцев потребление белка составляет 1,5–1,8 г/кг массы в сутки (табл. 1), т. е. величина потребления близка к безопасной [26], но намного меньше официально рекомендуемого потребления 2,6 г/кг [12].

При сравнительной оценке эффективности применения смесей с различным уровнем белка (Бэби Сэмп 1–13 г/л и Бэби 1–15 г/л) в питании 55 детей в возрасте от 25 дней до 3 месяцев жизни показано, что содержание в смеси белка в количестве 13 г/л при оптимизации его качественной характеристики за счет включения альфа-лактальбумина было адекватно потребностям детей. Смесь с более высоким уровнем белка (15 г/л) не имела преимуществ [32].

Таким образом, у детей, вскармливающихся традиционными адаптированными молочными смесями, к моменту начала введения прикорма в рационе складывается не столько дефицит белка, сколько дисбаланс аминокислотного состава, что фактически вытекает из данных [19, 26, 30–32].

Для здоровья одинаково неблагоприятны как недостаточное, так и избыточное потребление пищевых веществ и энергии пищи [13, 33]. Рекомендуемые нормы потребления пищевых веществ должны удовлетворять потребность не менее 97,5% рассматриваемой группы населения [13, 26, 33], они всегда выше физиологической потребности отдельных людей, даже при высокой индивидуальной физиологической потребности [33]. При этом около половины населения будет находиться в состоянии относительной избыточности потребления нормируемых нутриентов с возможными токсическими эффектами [22].

Обсуждается роль белкового перекорма детей на первом году жизни в качестве одного из возможных факторов риска развития избыточной массы тела и сахарного диабета [1, 2]. Ряд авторов приводят достаточно убедительные в этом плане данные о повышении при избыточном потреблении белка продукции инсулиноподобного фактора роста 1 (ИФР 1) c последующим ускорением дифференцировки и пролиферации адипоцитов и, как следствие, ранним превалированием прибавки массы над прибавкой роста [8]. В исследованиях других авторов [32] достоверные данные о связи количества потребляемого белка с уровнем ИФР 1 (без кардинальных различий по уровню потребляемого белка) не выходят за пределы широкого возрастного диапазона значений.

Использование большого количества коровьего молока (КМ) и кефира в рационе детей первого года жизни сопровождается повышением индекса массы тела, более высоким уровнем артериального давления и снижением толерантности к глюкозе в возрасте 4–7 лет [35], т. е. является фактором риска развития ожирения, гипертонии, инсулинорезистентности [36]. В литературе представлен обширный перечень возможных последствий избыточного потребления белка [5, 7, 8, 12, 19, 20, 22, 24, 25, 33, 34, 37–43]. При потреблении белков цельного КМ, каш на цельном КМ, кефира (400 мл) доказана возможность диапедезных кишечных кровопотерь, предположительно аллергической природы, снижение содержания в сыворотке крови уровня ферритина [40, 42, 43]. Способствует ухудшению обеспеченности детей железом и низкое содержание метаболита в молоке и кефире, высокое содержание в них белка и кальция, что ухудшает абсорбцию железа в кишечнике [13, 42].

Избыточное потребление нутриентов, в частности белка, признано в нашей стране серьезной проблемой. Одним из возможных путей снижения потребления белка младенцами рассматривается ограничение потребления высокобелковых продуктов прикорма (творога, кефира, цельного КМ) [1, 2]. Признается, что целесообразность назначения творога детям первого года жизни, особенно находящимся на ИВ, нуждается в дополнительном обосновании, поскольку возможно избыточное потребление белка [9]. Однако констатируется, что кисломолочные продукты детского питания (детский кефир, бификефир детский йогурт и др.) могут вводиться в рацион ребенка в объеме не более 200 мл с 8 месяцев жизни [9, 15], а творог вводится с 6 месяцев [15, 16].

Ряд авторов ставят вопрос о недопустимости использования цельного КМ и кефира в питании детей первых 9–12 месяцев жизни [19], в том числе и в составе каш [44]. Даже при введении прикорма питательная смесь продолжает играть важную роль в удовлетворении потребностей ребенка в энергии и пищевых веществах, а в отсутствие ГВ она должна быть главной жидкостью в рационе в первые 9 месяцев, а возможно и дольше [13], равно как и ГМ при ГВ, поскольку, для сохранения лактации у матери, после кормления ребенка кашей и овощным пюре его следует прикладывать к груди до 7–8-месячного возраста [9], с продолжением кормления грудью до 1–1,5 лет [16, 45].

Неадаптированные молочные продукты не рекомендуются в США до 12 месяцев [30]. Ранее экспертами Европейского бюро ВОЗ не рекомендовалось цельное КМ грудным детям в качестве питания до наступления 9-месячного возраста с акцентом на то, что если дети кормятся детской питательной смесью, КМ можно постепенно вводить в их рацион в возрасте между 9 и 12 месяцами, а при наличии средств лучше продолжать кормить адаптированной молочной смесью до 12 месяцев [13]. В настоящее время ESPGHAN рекомендует отсрочить введение КМ в качестве молочной составляющей рациона до 12-месячного возраста [14]. Существует мнение [9], что эти рекомендации, по-видимому, следует распространить и в нашей стране. Ряд производителей смотрит дальше и уже предлагает частично адаптированные молочные смеси для детей старше 10–12 месяцев со сниженным содержанием белка (в скобке — содержание белка в г/л): НАН — 3 (17 г/л, в нативном КМ — 35 г/л); Нутрилон — 3 (19 г/л); Нестожен — 3, Фрисолак — 3 (20 г/л); МД мил Юниор (26 г/л) и др.

Как считает И.?Я.?Конь [46], «высказанные в процессе дискуссии «Вопросы вскармливания детей первого года жизни» мнения в сочетании с новыми данными, преимущественно зарубежных исследователей, позволили прийти к двум основным выводам: а) необходимость максимальной индивидуализации питания младенцев с учетом особенностей физического развития, состояния здоровья, аппетита и др.; б) необходимость проведения дополнительных контролируемых исследований по обоснованию новых рекомендаций, сроков и ассортименту введения продуктов и блюд прикорма».

Необходимость научного обоснования различных аспектов вскармливания детей раннего возраста сомнению не подлежит. Однако надо полагать, что зарубежные исследователи и предлагаемые ими рекомендации также базируются на принципах доказательной медицины. В частности, Американская диетологическая ассоциация разработала рекомендации Start Healthy («Расти здоровым с первых дней») по питанию детей грудного и раннего возраста в США [10, 11] на основе научно-доказательного подхода, основанного на принципах доказательной медицины и определения потребностей детей грудного и младшего возраста в пищевых веществах [47]. Есть и отечественная доказательная база неблагоприятных последствий использования в питании детей первого года жизни неадаптированных молочных продуктов и хорошего эффекта при использовании современных низкобелковых адаптированных молочных смесей [30–32, 35, 40, 42, 43]. Сохраняя введение в составе прикорма творога, кефира и его аналогов, следует признать, что мы осознанно декларируем замену еще одного кормления грудным молоком или, в случаях ИВ, лучше или хуже, но адаптированной (частично адаптированной) смесью на кормление абсолютно не адаптированным продуктом, вне зависимости от того — будет ли при этом в принципе избыточное потребление белка с его негативными последствиями на состояние здоровья ребенка или нет.

В разделе «Характеристика продуктов прикорма» Национальной программы оптимизации вскармливания детей первого года жизни в Российской Федерации отмечается, что, получая фруктовое пюре, ребенок постепенно привыкает к более густой пище, что важно для последующего введения зернового и овощного прикорма [15], т.?е. фруктовое пюре рассматривается в качестве «обучающего вида прикорма» [48]. Для привыкания ребенка к более густой пище можно с тем же эффектом начинать вводить кашу на основе ГМ или ДМС не с 5-процентного, а с 1–3-процентного разведения.

При выборе прикорма врач должен учитывать прежде всего наиболее острые потребности детей в отдельных нутриентах, из которых определяющими являются для детей, получающих исключительно ГВ, железо, цинк, кальций и ряд других минеральных веществ и витаминов, а также, возможно, белок и энергия [9]. По мнению [9, 16, 44], предпочтительно в качестве первого прикорма использовать безмолочную кашу промышленного производства, обогащенную железом, кальцием, цинком, йодом, другими минеральными веществами и витаминами, которую разводят ГМ или базовой смесью, которую получает ребенок. Вторым основным прикормом может быть овощное, затем мясное пюре. Фруктовые соки и пюре вводятся позже [9, 16], после 6 месяцев, в связи с их низкой пищевой ценностью [9]. Неадекватный первый прикорм является причиной микронутриентной недостаточности у детей [9].

Для детей первого года жизни характерны исключительно высокие темпы роста и энерготрат в условиях ограниченности в организме запасов белка, витаминов и других нутриентов, малых размеров желудка, незрелости физиологических и метаболических систем в сочетании с их высокой динамичностью и способностью к адаптации [30]. Функциональная вместимость желудка составляет около 30 г/кг массы тела, что соответствует количествам примерно 250, 285 и 345 г за один прием пищи для грудных детей со средней массой тела в возрасте соответственно 6–8, 9–11 и 12–23 месяца [13]. В рекомендациях № 225 [12] и в Национальной программе вскармливания [16] ребенку в возрасте 9–12 месяцев на одно кормление рекомендуется 200 мл блюда прикорма и до 90–100 мл фруктового сока и пюре. За этим может стоять вытеснение из рациона блюда с высокой энергетической и пищевой плотностью продуктом с низкой энергетической (менее 1 ккал/г) и пищевой плотностью [9, 13].

Содержание витаминов и минеральных веществ во фруктовых соках невелико и не может удовлетворить потребности детей [39, 49], составляя 0,3–0,5% пищевой ценности рациона по витаминам и минеральным веществам [48]. При ИВ детей, в зависимости от состава смеси, к 5-месячному возрасту при суточном потреблении продукта в объеме 900–950 мл в рационе складывается превышение рекомендуемой суточной потребности, заведомо превышающей индивидуальную потребность [33], по витаминам: А и В6 до 2; С до 2,5; фолиевой кислоте до 3,8; Е до 4,5; В12 до 7 раз. При этом не должно быть превышения суточной потребности для витаминов А, Д, В1, В2, В6, В12, РР, фолиевой кислоте, В5, В7 более чем в 3 раза, Е и С более чем в 10 раз [34]. ГМ, при оптимальном питании матери, обеспечивает потребность ребенка в витаминах, по крайней мере из числа имеющихся в составе фруктовых соков и пюре [26].

Таким образом, с позиции восполнения дефицита витаминов нет показаний к введению фруктовых соков и пюре в виде первого продукта прикорма в период физиологического иммунологического провала, совпадающего с введением в рацион ребенка большого количества пищевых антигенов в короткий период времени. Не случайно выявлена наиболее значимая прямая корреляционная зависимость между сроками введения прикорма и возникновением аллергических реакций и функциональных нарушений со стороны желудочно-кишечного тракта у детей на ГВ — при введении фруктовых соков и пюре, овощного пюре и желтка; на ИВ — в большей степени при раннем введении сока и желтка, в меньшей фруктового пюре [50]. Фруктовые соки имеют высокую осмолярность, в два раза превышающую таковую в грудном молоке и ДМС, некоторые их виды, в том числе традиционный в отечественной практике яблочный сок, содержат сорбитол и высокое соотношение фруктозы/глюкозы, что может быть причиной младенческой колики с мальабсорбцией углеводов. Введение фруктовых соков предпочтительно в более отдаленные сроки, особенно при нарушениях функции ЖКТ и пищевой непереносимости [48].

Если обоснованием целесообразности введения фруктовых соков и пюре считать поступление с продуктами прикорма новых видов вкусов и ароматов [1, 2, 10, 11], то, на наш взгляд, более безопасно и не менее эффективно в этом плане начинать вводить фруктовые добавки в составе выпускаемых производителями безмолочных каш, а фруктовые соки и пюре вводить после 8–9-месячного возраста.

В главе 5 Национальной программы оптимизации вскармливания детей первого года жизни в Российской Федерации [15] в числе продуктов прикорма, рекомендуемых не ранее 4 месяцев жизни, приводятся детские травяные чаи. По данным [51], чай снижает всасывание железа на 75%. Вследствие того, что все виды чая (черный, зеленый, травяной) и кофе препятствуют усвоению железа, нужно избегать их употребления до возраста 24 месяцев [13]. Глава 6 Национальной программы [15] посвящена питанию при железодефицитных состояниях, в которой авторы считают целесообразным с точки зрения профилактики анемии включать в питание продукты промышленного производства, обогащенные железом, в том числе фруктовые соки и пюре. В этой связи эксперты ВОЗ [22] отмечали: «Но это будет являться только ликвидацией последствий проблемы, которой не было в начале».

Можно согласиться с мнением [51], что «рекомендуемый срок означает лишь тот возраст ребенка, начиная с которого употребление данного продукта является безопасным для всех детей в популяции, и ни в коем случае не означает необходимость для врача-педиатра назначить этот продукт именно этому ребенку, именно в этот срок». Однако вынуждены констатировать, что с учетом реальной социально-экономической обстановки в стране, уровня подготовленности педиатров и родителей в области питания младенцев едва ли можно признать целесообразным отказ от действующего принципа регламентации сроков введения различных видов прикорма в питание детей. При этом необходимо всячески подчеркивать значение и возможность индивидуализации назначения прикорма в зависимости от физического и психомоторного развития ребенка, состояния его здоровья и питания, аппетита, лактационных возможностей матери и др. [1, 2, 9]. Тем не менее, остается признанным факт, что принятые много лет назад сроки и последовательность введения тех или иных продуктов и блюд прикорма многими врачами и организаторами здравоохранения воспринимаются как неукоснительные правила [9]. Надо быть реалистами — будут назначать предложенный в Национальной программе оптимизации вскармливания [15] ассортимент продуктов и блюд прикорма в рекомендуемые в ней сроки и последовательности (табл. 2).

В докладе на ХI Конгрессе педиатров России 05–08.02.2007 г. И.?Я.?Конь, рассматривая вопрос о негативном влиянии высокого уровня белка на здоровье младенцев, представил расчеты содержания белка в рационе детей, исключающем творог и желток, с заменой молока и кисломолочных продуктов на последующие смеси со сниженным содержанием белка и использованием каш, приготовленных на последующих смесях со сниженным содержанием белка. При этом констатировалось, что даже в этих условиях потребление белка детьми в возрасте 6, 9 и 12 месяцев составляет соответственно 2,1; 2,3 и 2,6 г/кг массы тела, что намного выше потребления, рекомендуемого ФАО/ВОЗ (1985) в возрасте 7–12 месяцев (1,15 г/кг). В расчетах в качестве базового питания использовалась ДМС с содержанием белка 16 и 20 г/л, соответственно для детей 6, 9 и 12 месяцев жизни. Позволим себе представить расчеты И.?Я.?Коня (2007) в нашей модификации (табл. 3 и табл. 4).

Таким образом, в публикациях последнего времени членами экспертной комиссии по разработке Национальной программы вскармливания детей раннего возраста [53, 54] даются противоречивые и зачастую взаимоисключающие рекомендации [1, 2, 9, 16, 45]. Предполагаем, что одним из препятствий для реального пересмотра программы вскармливания детей первого года жизни является СанПин 2.3.2.1940–05, к которому, в сущности, и подведены предлагаемые в Национальной программе [15] сроки, ассортимент и порядок введения продуктов и блюд прикорма.

Возникают вопросы: какова была необходимость принимать документ, фактически ставящий точку в дискуссии по проблемам вскармливания детей первого года жизни на высоте дискуссии? Был ли в этом случае смысл создавать группу экспертов под эгидой Союза педиатров России и Института питания РАМН по разработке современной схемы вскармливания [53, 54]. Постановлением главного государственного санитарного врача Российской Федерации № 4 от 27.06.2008 утвержден СанПин 2.3.2.2399–08, внесший дополнения и изменения № 1 к СанПин 2.3.2.1940–05. Что принципиально мешает внести в этот документ дополнения и изменения № 2?

Полагаем, что отечественным педиатрам необходимо окончательно определиться в следующих принципах вскармливания детей первого года жизни:

Рекомендуемое потребление белка? Либо мы ориентируемся на рекомендации экспертов ВОЗ или на отечественные нормы безопасного потребления белка, либо продолжаем констатировать, что отечественные производители молочных смесей для искусственного вскармливания детей ориентируются на национальные, а не на международные стандарты и рекомендации, поэтому снижение уровня потребления белка у грудных детей, находящихся на искусственном вскармливании в России, является пока сложно разрешимой задачей [19].
Сохраняем творог, кефир и другие неадаптированные кисломолочные продукты в рационе детей первого года жизни или нет?
Отказываемся или не отказываемся от введения КМ в рацион детей до 9, а лучше до 12 месяцев, в том числе и в составе каш для детского питания промышленного производства, поскольку большая часть производителей выпускает их на основе сухого обезжиренного КМ.
Вводим в рацион детей продукты с низкой пищевой плотностью в виде фруктовых соков и пюре с 4–6-месячного возраста в качестве первого прикорма или переносим их введение на более поздний срок?
Рекомендуем на первом году жизни чаи в качества напитка или предлагаем травяные сборы только с лечебной целью и на ограниченный срок?

Литература

Конь И.?Я., Боровик Т.?Э., Прахин Е.?И. и др. Комментарий российских специалистов к Рекомендациям по питанию детей грудного и раннего возраста, разработанным специалистами США // Вопросы детской диетологии, 2006; 4 (3): 75–77.
Конь И.?Я., Боровик Т.?Э., Прахин Е.?И. и др. Комментарий российских специалистов к Рекомендациям по питанию детей грудного и раннего возраста, разработанным специалистами США // Вопросы современной педиатрии, 2007; 6 (1): 111–114.
Щеплягина Л.?А., Дейнеко О.?Я., Легонькова Т.?И., Вахлова И.?В. Рациональное вскармливание детей первого года жизни // Педиатрия, 2006; 6: 46–52.
Schroeder D.?G., Brown K.?M. Бюллетень ВОЗ. 1994; 72 (4): 18–28.
Бутко Т.?С., Пупышева Н.?В. Вопросы детской диетологии, 2004; 2 (2): 30–32.
Казакова Л.?М. К вопросу о вскармливании грудных детей // Педиатрия, 2002; 1: 65–66.
Коровина Н.?А., Захарова И.?Н. К дискуссии по проблеме рационального вскармливания детей раннего возраста // Педиатрия, 2002; 1: 56–60.
Нетребенко O.?K. Современные представления о потребностях в белке детей первого года жизни // Педиатрия, 2006; 3: 40–45.
Боровик Т.?Э., Скворцова В.?А., Нетребенко O.?K. Прикорм в питании грудных детей //
Педиатрия, 2008; 87 (4): 79–85.
Бате Н., Кобб К., Двайер Д. и др. Рекомендации по питанию детей грудного и раннего возраста (программа Start Healthy — «Расти здоровым с первых дней») // Вопросы детской диетологии, 2006; 4 (3): 61–74.
Бате Н., Кобб К., Двайер Д. и др. Рекомендации по питанию детей грудного и раннего возраста (программа Start Healthy — «Расти здоровым с первых дней») // Вопросы современной педиатрии, 2007; 6 (1): 115–126.
Современные принципы и методы вскармливания детей первого года жизни. Методические указания № 225. МЗ РФ, НИИ питания РАМН. М.: 1999.
Кормление и питание грудных детей и детей раннего возраста. Методические рекомендации Европейского региона ВОЗ с особым акцентом на республики бывшего Советского Союза; Региональные публикации ВОЗ, Европейская серия, № 87; Копенгаген, 2001.
ESPGHAN Committee on Nutrition. Complimentary feeding: A commentary by the ESPGHAN.?JPGN, 2008; 46: 99–110.
Национальная программа оптимизации вскармливания детей первого года жизни в Российской Федерации. М., 2008. 63 с.
Боровик Т.?Э., Ладодо К.?С., Яцык Г.?В. и др. Научно-практическая программа «Оптимизация вскармливания детей первого года жизни в Российской Федерации» // Педиатрия, 2008; 87 (4): 75–79.
Fomon S.?J., Ziegler E.?E., Nelson S.?E., Edwards B.?E. What is the safe protein-energy ratio for infant formula? // Am. J.?Clin. Nutr., 1995; 62: 358–363.
Dewey К., Beaton G.?H., Fjeld С. et al. Protein requirement of infant and children // Europ. J.?Clin. Nutr., 1996; 50: 119–150.
Коровина Н.?А., Захарова И.?Н. Искусственное вскармливание детей первого года жизни // Лечащий Врач, 2007; 3: 58–64.
Нетребенко O.?K. Белок в питании грудных детей: нормы потребления и современные рекомендации // Вопросы современной педиатрии, 2002; 1 (1): 44–47.
Нетребенко O.?K. Вскармливание детей: современные представления и нерешенные вопросы // Педиатрия, 2004; 2: 100–103.
Кормление детей первого года жизни: физиологические основы. Бюллетень ВОЗ. Приложение к тому 67, 1989 г. Под ред. Джеймса Акре.
Нетребенко О.?К. Современные аспекты и сроки введения прикорма в рацион питания детей первого года жизни. Вопросы современной педиатрии, 2004; 3 (3): 39–45.
Захарова И.?Н., Лыкина Е.?В. Последствия неправильного вскармливания детей // Вопросы современной педиатрии, 2007; 6 (1): 40–46.
Зиглер Экхард Э. Можно ли считать немодифицированное коровье молоко подходящей пищей для 6–12-месячных младенцев. Материалы 1-го Международного симпозиума по проблемам правильного питания матери и ребёнка. М.: 1991: 9–22.
Руководство по детскому питанию. Под ред. В.?А.?Тутельяна, И.?Я.?Коня. М.: Медицинское информационное агентство, 2004.
Мазурин А.?В., Воронцов И.?М. Пропедевтика детских болезней. СПб.: Фолиант, 2001: 82–134.
Вельтищев Ю.?Е., Ветров И.?П. Объективные показатели нормального развития и состояния здоровья ребенка // Приложение к журналу Российский вестник перинатологии и педиатрии. М.; 2004: 9–20.
Нетребенко O.?K. Питание и развитие иммунитета у детей на разных видах вскармливания // Педиатрия, 2005; 6: 50–56.
Конь И.?Я. Питание детей первого года жизни: современные представления // Педиатрия, 2006; 1: 63–71.
Еремеева А.?В. Функциональное состояние почек у детей раннего возраста при вскармливании смесями с различным содержанием белка. Автореф. дис. канд. мед. наук. М., 2006.
Сорвачева Т.?Н., Пашкевич В.?В., Кожевникова Е.?Н. Сравнительная оценка эффективности применения смесей с различным уровнем белка в питании детей первого года жизни // Вопросы современной педиатрии, 2009; 6 (1): 72–80.
Мартинчик А.?Н., Маев И.?В., Янушевич О.?О. Общая нутрициология. Учебное пособие. М.: Медпресс-информ, 2005.
Тутельян В.?А., Суханов Б.?П., Австриевских А.?Н., Позняковский В.?М. Биологически активные добавки в питании человека. Томск, 1999.
Лукушкина Е.?Ф., Нетребенко O.?K., Дурмашкина А.?Л. и др. Отдаленные последствия вскармливании детей неадаптированными молочными продуктами // Педиатрия, 2007; 86 (4): 98–104.
Нетребенко O.?K. Питание детей раннего возраста // Педиатрия, 2007; 86 (5): 74–80.
Воронцов И.?М. Питание женщины во время беременности, лактации и отлучения от груди. Международный симпозиум, 3-й, СПб.: 19–20 мая 1994: 39–55.
Воронцв И.?М., Фатеева Е.?М. Естественное вскармливание детей, его значение и поддержка, СПб.: Фолиант, 1998.
Конь И.?Я., Сорвачева Т.?Н., Куркова В.?И. Современная схема вскармливания детей первого года жизни // Педиатрия, 1997; 3: 61–65.
Малова Н.?Е. Клинико-патогенетические основы дифференцированной терапии и профилактики железодефицитной анемии у детей раннего возраста. Автореф. дис. канд. мед. наук. М., 2006.
Нетребенко О.?К. Современные проблемы вскармливания детей грудного и раннего возраста // Педиатрия, 2002; 1: 63–64.
Сафронова А.?И. Сравнительная оценка влияния кефира и последующей смеси на развитие диапедезных кровотечений в слизистой кишечника у детей второго полугодия жизни // Российский педиатрический журнал, 2006; 1: 24–28.
Конь И.?Я., Сафронова А.?И., Воробьева Л.?Ш. и др. Оценка влияния кефира и «последующей» молочной смеси на развитие диапедезных кровотечений у детей второго полугодия жизни // Педиатрия, 2002; 3: 55–59.
Скворцова В.?А., Боровик Т.?Э., Ладодо К.?С. и др. Современные каши промышленного производства в питании детей раннего возраста // Вопросы современной педиатрии, 2004; 3 (1): 61–64.
Боровик Т.?Э., Ладодо К.?С., Яцык Г.?В. и др. Национальная стратегия вскармливания детей первого года жизни в Российской Федерации. Естественное вскармливание // Практика педиатра, 2008; Март: 11–16.
Конь И.?Я. Итоги дискуссии «Вопросы вскармливания детей первого года жизни» // Педиатрия, 2008; 87 (4): 74.
Пак С., МакМахон К., Риппл М. и др. Разработка рекомендаций по питанию детей грудного и раннего возраста // Вопросы современной педиатрии, 2007; 6 (1): 114.
Сорвачева Т.?Н., Пырьева Е.?А. Роль соков в питании детей грудного возраста // Вопросы современной педиатрии, 2008; 7 (3): 95–98.
Сорвачева Т.?Н. Метаболические основы оптимизации искусственного вскармливания детей. Автореф. дисс. … докт. мед. наук. М., 1995.
Сорвачева Т.?Н., Пашкевич В.?В., Конь И.?Я. Сравнительная оценка состояния здоровья детей в раннем возрасте в зависимости от характера вскармливания на первом году жизни // Педиатрия, 2001; 3: 72–76.
Шаманская Т.?В., Качанов Д.?Ю. Железодефицитная анемия // Практика педиатра, 2008; май: 47–52.
Конь И.?Я. Современные представления об оптимальных сроках введения прикорма в питание детей первого года жизни // Вопросы детской диетологии, 2006; 4 (3): 78–80.
Тутельян В.?А. От редакции. Вопросы детской диетологии, 2006; 4 (3): 61.
Баранов А.?А. Редакционная статья. Вопросы современной педиатрии, 2007; 6 (1): 111.

А. Г. Лебедев, кандидат медицинских наук, доцент

ГОУ ВПО «Дальневосточный государственный медицинский университет» Росздрава, Хабаровск

Контактная информация об авторе для переписки: DVDlebedev@mail.ru

Потребление белка детьми, находящимися на искусственном вскармливании смесями с различным содержанием белка до введения прикорма (по Нетребенко О. К., 2006 [8], с изменениями)

Схема введения прикорма детям первого года жизни (Национальная программа оптимизации вскармливания детей первого года жизни в Российской Федерации [15])

Расчетное содержание белка в рационе детей первого года жизни при искусственном вскармливании с исключением высокобелковых продуктов (по Коню И. Я., 2007, с изменениями)

Источник

Введение прикорма

Как правильно вводить прикорм – один из самых актуальных вопросов, волнующих родителей.

В первые месяцы жизни основным питанием для малыша является грудное молоко или адаптированная молочная смесь, однако по мере роста и развития ребенка ему становится этого недостаточно и необходимо задуматься о введении прикорма.

Вашему малышу уже больше 4 месяцев. Он заметно подрос, стал более активным, интересуется предметами, попадающими в его поле зрения, внимательно их разглядывает и тянется к ним. Значительно богаче стали эмоциональные реакции ребенка: он радостно улыбается всем людям, издает различные звуки. Возможно, вы замечаете, что ребёнок с интересом заглядывает к вам в тарелку, пристально следит за тем, что и как вы едите, значит ли это, что пора вводить прикорм? И с чего лучше начинать? Давайте разбираться!

Когда необходимо начать введение прикорма?

Согласно Программе оптимизации вскармливания детей первого года жизни в Российской Федерации (2019 год), рекомендуемый возраст введения прикорма находится в интервале от 4 до 6 месяцев.

Определить готовность малыша к введению прикорма помогут следующие пункты:

1. Пищевой интерес — проверить его наличие можно следующим образом: во время вашего приема пищи, дайте малышу пустую ложку или вилку, и если он будет с ней играть, облизывать – то пищевого интереса ещё нет; но, если ребенок будет проявлять недовольство тем, что ложка пуста, вероятно, пищевой интерес появился. «Но как же ребенок поймет, что в ложке должна быть еда?», — часто спрашивают родители. Ответ достаточно прост: берите с собой за стол малыша, чтобы он видел, как едите вы!

2. Ребенок может сидеть самостоятельно или с поддержкой. Недопустимо кормить ребёнка лёжа, потому что он может подавиться.

3. Угасание рефлекса «выталкивания» — когда малыш выталкивает изо рта и предложенную еду, и пустышку, и пр.

Почему не рекомендуется вводить прикорм ранее 4 и позднее 6 месяцев жизни?

Ранее 4 месяцев жизни ребенок еще не готов к усвоению иной пищи, чем грудное молоко или детская молочная смесь. К этому возрасту созревает ряд пищеварительных ферментов, формируется достаточный уровень местного иммунитета, что снижает риск развития аллергических реакций, ребенок приобретает способность проглатывать полужидкую и более густую пищу, что обусловлено угасанием «рефлекса выталкивания ложки». Введение прикорма после 6 месяцев может вызвать выраженный дефицит микронутриентов (железа, цинка и др.) и привести к задержке формирования навыков жевания густой пищи. Слишком позднее начало введения разнообразных продуктов повышает риск развития аллергических реакций. Помните, что сроки введения прикорма устанавливаются индивидуально, c учетом готовности ребенка к восприятию новой пищи.

Основные принципы введения прикорма:

1. вводить новый продукт в первую половину дня, чтобы отследить возможные реакции на него;

2. каши, овощные/фруктовые/мясные пюре следует вводить, начиная с монокомпонентных, постепенно добавляя другие продукты данной группы;

3. начинать давать новый продукт с 1/2 чайной ложки, постепенно увеличивая объём до возрастной нормы в течение недели;

4. новые продукты не рекомендуется вводить во время острых инфекционных болезней или в какие-то особые моменты (переезд на другую квартиру, выезд за город, на отдых, болезнь родителей и т.д.).

С чего же лучше начать прикорм?

Первый продукт прикорма может быть любым. Часто родители переживают, что, если ребёнок сначала попробует фрукт, то из-за его сладкого вкуса, откажется от остальных продуктов. Спешим вас успокоить: грудное молоко тоже сладкое, поэтому и малышам может больше понравиться именно сладкие фрукты/ягоды, но это совсем не значит, что он откажется от овощей или каши. Традиционно прикорм начинают вводить в виде пюре, однако если ребёнок проявляет интерес к «кусочкам», то, соблюдая правила безопасности, можно давать и их. Также вместе с введением прикорма можно предлагать ребенку воду.

С началом введения прикорма ребенок постепенно переводится на 5-разовый режим кормлений. Если ребенок показывает, что он сыт и больше не хочет есть (например, откинувшись назад или отвернувшись от еды), то не стоит продолжать кормить его через силу, ведь это может привести к нарушению пищевого поведения в будущем. Также не стоит заставлять ребенка есть как можно больше перед сном в надежде, что он не будет просыпаться на ночные кормления.

Традиционно, в нашей стране прикорм начинают с овощей или каш.

Овощи: кабачок, брокколи, цветная капуста, тыква и пр. Если блюдо пришлось ребенку не по вкусу, например, брокколи, не отказывайтесь от задуманного и продолжайте предлагать этот овощ в небольшом количестве ежедневно, можно даже не один, а 2-3 раза, и через некоторое время (7-14 дней) малыш привыкнет к новому вкусу. Это разнообразит его рацион, поможет сформировать у ребенка правильные вкусовые привычки.

Что же касается каш, то стоит начинать с безмолочных безглютеновых — гречневой, кукурузной, рисовой. Можно использовать кашу для детского питания промышленного производства, которая обогащена, в первую очередь, железом. Кроме того, такая каша уже готова к употреблению, необходимо лишь развести ее водой, что значительно сэкономит ваше время.

Также рекомендуется добавлять в пищу масло, например, к овощному пюре – растительное, а к каше – сливочное масло.

Из мясных продуктов для начала прикорма наиболее предпочтительны нежирные сорта мяса, например, пюре из индейки или кролика. Мясное пюре содержит железо, которое легко усваивается, а добавление мяса к овощам улучшает усвоение этого микронутриента из них. Впоследствии ежедневное употребление детской обогащенной каши и мясного пюре позволяет удовлетворить потребности малышей в железе, цинке и других микронутриентах.

Вводя фруктовые пюре (яблочное, грушевое, персиковое, черносливовое и пр.) в рацион вашего малыша, стоит обращать особое внимание на состав продукта – важно, чтобы в нем не содержалось добавленного сахара.

Рыба является источником легкоусвояемого белка и содержит большое количество полиненасыщенных жирных кислот, в том числе класса омега-3, а также витаминов В2, В12, минеральных веществ. Предпочтение следует отдавать океанической рыбе, лучше белой (треска, хек, минтай, морской окунь и др.), из красной можно порекомендовать лосося, из речной — судака.

Кисломолочные продукты готовят с использованием специальной закваски, которая расщепляет молочный белок, благодаря чему малыш сможет получить незаменимый набор аминокислот в хорошо доступной форме. В некоторые продукты добавлены пребиотики, отдельные витамины и минеральные вещества. Их регулярное употребление благоприятно влияет на функционирование кишечника, повышает аппетит и усвоение микронутриентов.

Рекомендации и сроки введения прикорма детям из группы риска по развитию пищевой аллергии и страдающим пищевой аллергией, такие же, как для здоровых детей. Ранее рекомендовалось отсроченное введение высокоаллергенных продуктов с целью предотвращения развития аллергических заболеваний у детей из групп риска. В настоящее время имеются данные, свидетельствующие о том, что подобная практика может привести не к снижению, а к увеличению частоты развития пищевой аллергии. К наиболее распространенным высокоаллергенным продуктам относятся: коровье молоко, куриное яйцо, соя, пшеница, арахис, орехи, моллюски и рыба. При наличии у ребенка высокого риска развития аллергии или имеющегося аллергического заболевания, перед введением высокоаллергенных продуктов рекомендуется консультация педиатра, аллерголога-иммунолога.

К возрасту 8 месяцев, когда уже введены все основные группы продуктов и ваш малыш совершенствует свои навыки, чтобы есть самостоятельно, особое внимание следует уделить разнообразию состава блюд и изменению консистенции пищи — от пюреобразной переходим к мелко- и крупноизмельченной. Нарезанные небольшими кусочками мягкие продукты (фрукты, овощи, мясо и пр.) отлично подойдут для маленького гурмана, что разнообразит его рацион и будет способствовать формированию навыков жевания.

К 9–12 месяцам большинство детей обладают ловкостью, чтобы пить из чашки (держась двумя руками) и есть продукты, приготовленные для других членов семьи. Требуется поощрять подобное поведение, но и сочетать с обычным кормлением для удовлетворения потребностей в энергии и питательных веществах.

Желательно и после года использовать продукты промышленного производства, которые разработаны специально для детей раннего возраста.

Что не стоит давать малышу?

В пищу не рекомендовано добавлять соль или сахар для усиления вкуса.

К напиткам, от употребления которых стоит отказаться, относятся фруктовые соки, цельное коровье и козье молоко (цельное молоко не рекомендуется детям до года, и даже дольше, в связи с высоким риском развития дефицита железа и повышенной нагрузки на почки), сладкие морсы, компоты и газированные напитки.

Также некоторые продукты следует исключить из рациона младенцев: твёрдые круглые продукты (например, орехи, виноград, сырая морковь, изюм, горох и пр.), по причине того, что ребенок может ими подавиться.

Не рекомендуется к употреблению продукты с добавленным сахаром, например, кондитерские изделия (зефир, пастила, мармелад, варенье, повидло, печенье, вафли и др.) и пр.

Не стоит давать ребенку мясо крупных хищных рыб (акула, большеглазый тунец, королевская макрель, рыба-меч): эти виды рыб накапливают больше вредных веществ, чем остальные.

Детям до года запрещено давать мёд из-за того, что в нем могут содержаться споры бактерий Clostridium botulinum, которые в еще незрелой пищеварительной системе малышей способны размножаться, вырабатывать токсины непосредственно внутри кишечника и, таким образом, вызывать детский ботулизм, течение которого может закончиться летальным исходом.

Нельзя давать малышам сырые мясо, рыбу, яйцо, икру, соленую рыбу, мягкие рассольные сыры из-за риска возникновения кишечных инфекций.

Если вы будете соблюдать все эти нехитрые правила, ваш малыш будет расти здоровым и счастливым!

Рационы питания в различные возрастные периоды

Список использованной литературы:

1. Методические рекомендации. Программа оптимизации вскармливания детей первого года жизни в Российской Федерации.[Интернет]. – М.:Союз педиатров России, 2019. [Metodicheskie rekomendaczii. Programma optimizaczii vskarmlivaniya detej pervogo goda zhizni v Rossijskoj Federaczii. [Internet]. – Moscow: Soyuz pediatrov Rossii, 2019.(In Russ.).] Доступно: http://www.pediatr-russia.ru/information/dokumenty/other-docs/nacprog1year_2019.pdf Ссылка активна на 20.04.2020

2. Duryea T.K. Introducing solid foods and vitamin and mineral supplementation during infancy. In: Post T, ed. UpToDate. Waltham, Mass.: UpToDate; 2020. www.uptodate.com. Accessed April 20, 2020.

3.Fleischer D.M. Introducing highly allergenic foods to infants and children. In: Post T, ed. UpToDate. Waltham, Mass.: UpToDate; 2020. www.uptodate.com. Accessed April 20, 2020.

Источник

ПРОГРАММА ОПТИМИЗАЦИИ ВСКАРМЛИВАНИЯ ДЕТЕЙ ПЕРВОГО ГОДА ЖИЗНИ В РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ (4-е издание, переработанное и дополненное)

2019 год

в ней немного другое содержание, чем в прошлой программе от 2009 года, меньше о болезнях, совместимых с кормлением грудью и о составе грудного молока.

Скачать с гвинфо: Национальная программа 2019

Выдержки о ГВ: см. ниже

Глава 3. Грудное вскармливание

3.1. Терминология

3.2. Организация грудного вскармливания

10 шагов ВОЗ

3.3. Гипогалактия и показания к введению докорма

3.4. Технология создания индивидуального банка грудного молока: правила сбора, хранения, замораживания и размораживания грудного молока

3.5. Организация грудного вскармливания больных детей

3.6. Противопоказания к грудному вскармливанию

3.7. Продолжительность грудного вскармливания

3.8. Поддержка грудного вскармливания в Российской Федерации

3.9. Необходимость и возможность создания банков донорского грудного молока в Российской Федерации

Глава 3. ГРУДНОЕ ВСКАРМЛИВАНИЕ

Естественным и самым физиологичным питанием для ребенка с первых дней жизни

является грудное молоко (ГМ), состав которого выходит за рамки простого пищевого

обеспечения и является самым важным постнатальным фактором метаболического и

иммунологического программирования здоровья младенца. Установлен высокий

нутритивный и функциональный потенциал грудного молока, свидетельствующий о

биологическом преимуществе и принципиальной незаменимости грудного вскармливания

для оптимального развития здорового и больного ребенка. Показано, что ГМ, влияя на

экспрессию генов, может менять фенотип и заболеваемость, даже если имеется

генетическая предрасположенность к той или иной патологии.

Возможности грудного молока обеспечивать защиту ребенка связаны не только с

его составом, но и со способностью адаптироваться под постоянно меняющиеся

потребности ребенка первого года жизни. Изменения в составе грудного молока

происходят в процессе лактации, а также на протяжении суток и даже одного кормления.

Эти свойства обусловлены эволюционным феноменом грудного молока, обеспечивающим

баланс между возможностями организма матери удовлетворить потребности ребенка и

способностями его организма максимально полно и эффективно усвоить все необходимые

нутриенты.

Грудное молоко помогает ребенку формировать адекватные циркадные ритмы сна и

бодрствования, которые еще не установлены у ребенка первых трех месяцев жизни.

Профилактический эффект грудного вскармливания показан в отношении ряда

заболеваний. Подтверждена роль грудного молока в профилактике острых и хронических

инфекций у детей. Грудное вскармливание связывают со снижением случаев развития

среднего отита, инфекций ЖКТ, дыхательных путей (ESPGHAN Committee on Nutrition,

2009). Исследования показали наличие протективного эффекта грудного вскармливания в

отношении риска развития воспалительных заболеваний кишечника. В 2017 г. L. Xu c

соавт. опубликовали результаты метаанализа 35 исследований, предоставив доказательства

значимого снижения у детей на грудном вскармливании риска развития неспецифического

язвенного колита и болезни Крона. Продолжается активное изучение протективного

эффекта грудного вскармливания в отношении неинфекционных заболеваний.

3.1. Терминология

Исключительно грудное вскармливание ― грудное вскармливание без

докармливания другой едой или допаивания, в том числе и водой (за исключением

лекарств или витаминов и минеральных добавок; допускается также сцеженное или

донорское грудное молоко, в том числе обогащенное).

Преимущественно грудное вскармливание ― грудное вскармливание с

допаиванием водой.

Грудное вскармливание ― исключительно грудное вскармливание, либо

преимущественно грудное вскармливание.

Смешанное вскармливание ― кормление ребенка грудным молоком (в том числе

материнским сцеженным или донорским) в любом сочетании с адаптированной молочной

смесью.

Искусственное вскармливание ― кормление ребенка только детскими

молочными смесями.

Термин «грудное вскармливание» является общепринятым и в отличие от термина

«естественное вскармливание» более широким понятием. Он подразумевает кормление

ребенка не только непосредственно из груди матери («естественное вскармливание»), но и

сцеженным материнским или донорским молоком.

3.2. Организация грудного вскармливания

В ноябре 2017 г. ВОЗ выпустила новое руководство, в котором обновила

рекомендации по поддержке грудного вскармливания.

вскармливания и внесено уточнение о его начале в течение первого часа после рождения

ребенка, а также контакта кожа-к-коже (в первые 10 мин после родов),

продолжительностью не менее 2 ч, которые должны осуществляться под наблюдением

медперсонала.

Десять шагов успешного грудного вскармливания

- a. В полной мере соблюдать Международный кодекс маркетинга заменителей грудного молока и соответствующие резолюции Всемирной ассамблеи здравоохранения.
- b. Иметь зафиксированную в письменном виде политику в отношении практики грудного вскармливания и доводить ее до сведения всего медико-санитарного персонала.
- с. Создать постоянный мониторинг и систему управления данными.
Обеспечить наличие у персонала достаточных знаний, компетентности и навыков в вопросах поддержки грудного вскармливания.
Информировать всех беременных женщин и их семьи о важности и методах грудного вскармливания.
Содействовать немедленному и непрерывному контакту «кожа-к-коже» и поддерживать матерей начинать грудное вскармливание как можно быстрее после рождения ребенка.
Помогать матерям начать и сохранять грудное вскармливание и преодолевать возникающие трудности.
Не давать новорожденным, находящимся на грудном вскармливании, никакой иной пищи или жидкости, кроме грудного молока, за исключением случаев медицинских показаний.
Практиковать совместное пребывание матери и новорожденного 24 ч в сутки.
Поддерживать матерей своевременно распознавать сигналы ребенка о его готовности к кормлению.
Информировать матерей по вопросам использования и рисков применения бутылочек для кормления, сосок и пустышек.
После выписки из родильного дома родители должны иметь возможность получать своевременную поддержку в вопросах грудного вскармливания.

В документе также отмечено, что в случае временного разлучения матери со своим

ребенком ее необходимо обучить технике сцеживания грудного молока как способу

поддержания лактации, а для докорма по медицинским показаниям у доношенных

младенцев может быть использована чашка, ложка, либо бутылка с соской. В Российской

Федерации поддерживаются основные принципы ВОЗ по поддержке грудного

вскармливания.

В родильном доме с целью успешного становления достаточной по объему и

продолжительности лактации необходимо:

• выкладывать здорового обнаженного новорожденного ребенка на живот или

грудь матери после неосложненных родов на срок от 40 мин до 2 ч (ребенок

должен быть обсушен, укрыт теплой сухой пеленкой и/или одеялом, на

голове у него должна быть надета шапочка);

• первичную обработку новорожденного, антропометрию и пеленание проводить не

менее чем через 1 ч от момента рождения, после контакта с матерью; обучать

матерей технике кормления ребенка грудью и сохранению лактации даже в случае

временного (по медицинским показаниям) разделения матери и ребенка

(Методическое письмо Министерства здравоохранения и социального

развития РФ от 13.07.2011).

Необходимо обеспечивать преемственность в работе женской консультации,

акушерского стационара, детской поликлиники и детского стационара. Важно исключить

рекламу заменителей грудного молока, бутылочек, пустышек и сосок в медицинской

организации (памятки, буклеты, лекции и беседы, бесплатное распространение образцов и

др.).

С целью осуществления свободного вскармливания « по требованию» здоровый

ребенок после рождения должен переводиться вместе с матерью в палату совместного

пребывания. Показано, что при свободном вскармливании объем лактации

превышает таковой при вскармливании по часам.

Раннее прикладывание к груди и кормление «по требованию» являются

ключевыми факторами обеспечения полноценной лактации и способствуют

становлению тесного психоэмоционального контакта между матерью и ребенком.

В этот период крайне важно не докармливать ребенка молочной смесью, введение

которой сравнимо с «метаболической катастрофой».

В первые дни-недели жизни новорожденного целесообразно придерживаться

свободного вскармливания, прикладывая ребенка к груди не реже чем через 1,5−2 ч

днем и через 3−4 ч ночью. В ночное время в крови у женщины повышается

концентрация пролактина, который способствует синтезу грудного молока. Это особенно

важно в период становления лактации. В дальнейшем, на фоне полноценной

лактации, мать и ребенок выбирают комфортное для них «расписание», при

котором дневные кормления осуществляются, как правило, через 2,5−3,5 ч, а

ночной интервал увеличивается. Ночью в грудном молоке значимо повышается

концентрация мелатонина ― основного гормона, регулирующего сон.

Важно помнить, что плач ребенка не всегда обусловлен чувством голода и

может быть вызван другими причинами: например, потребностью в контакте с

матерью, младенческими коликами, дискомфортом, переменой обстановки,

перегревом или охлаждением ребенка, болью и др.

Принято считать, что в процессе каждого кормления первые порции молока

(«переднее» молоко) содержат больше углеводов, а последние («заднее» молоко) богаты

жиром. Однако исследования показали, что в течение одного кормления синтезируется

молоко одного состава, но при длительных перерывах между кормлениями часть жировых

глобул оседает на стенках молочных протоков, поэтому в полости остается обедненное по

жировому компоненту «переднее молоко», которое ребенок и высасывает в начале

кормления. По мере продолжения сосания жировые глобулы начинают отрываться от

стенок и смешиваются с молоком, «делая» его более жирным. Именно поэтому в «задних»

порциях молока концентрация жира выше.

Различия в составе молока касаются и гормонов, в частности грелина и лептина,

принимающих участие в регуляции аппетита. В первых порциях молока содержится

больше грелина, стимулирующего аппетит, а в последующих ― лептина ― гормона

насыщения. При частом прикладывании ребенка к груди, а также частой смене груди во

время одного кормления, разделение на «переднее» и «заднее» молоко практически

нивелируется.

Препятствовать эффективному сосанию может короткая уздечка языка у

новорожденного. В таких ситуациях ее необходимо подрезать в условиях стационара или

стоматологического кабинета.

В начале становления лактации важно избежать раздражения и трещин сосков,

затрудняющих процесс кормления. Единственно доказанным фактором риска появления

трещин сосков является неправильная техника кормления. В роддоме медицинский

персонал (консультанты по грудному вскармливанию) должен обучить женщину

правильному прикладыванию ребенка к груди. При необходимости остановить кормление

матери следует аккуратно ввести свой палец в угол рта ребенка и осторожно освободить

грудь, чтобы предупредить травматизацию соска.

Дополнительным фактором, способствующим возникновению трещин, является

мытье груди до и после кормления. При этом смывается защитная смазка, выделяемая

железами Монтгомери. В связи с этим вполне достаточным считается прием

гигиенического душа 1−2 раз в день.

3.3. Гипогалактия и показания к введению докорма

Первоначальная потеря (8−10%) массы тела новорожденного ребенка не является

абсолютным показанием к введению ему докорма адаптированной смесью. Для более

точной оценки динамики массы тела можно использовать данные, полученные при

обследовании более 160 000 здоровых детей (Valerie et al., 2015), которые

свидетельствуют, что при оптимальной поддержке грудного вскармливания

первоначальная убыль массы тела составляет в среднем 5,5% (при этом после вагинальных

родов ― меньше, чем после оперативных). На основании полученных результатов были

разработаны почасовые номограммы потери массы тела для здоровых новорожденных,

согласно которым первоначальная потеря массы тела не должна превышать 75-й центиль,

или 5−6% через одни сутки после рождения, 7−8% ― через двое суток, 9−10% ― через

трое суток и более (рис. 3.1). При более высоких значениях убыли первоначальной массы

тела ставится вопрос о назначении докорма.

Часы

Вагинальные роды Кесарево сечение

Рис. 3.1. Почасовые номограммы потери массы тела для здоровых новорожденных, в перцентилях

Возможные показания к введению докорма в раннем неонатальном периоде

Со стороны ребенка:

гипогликемия, в том числе бессимптомная (клинический протокол «Диагностика и лечение гипогликемии новорожденных», 2015);
симптомы, указывающие на недостаточное потребление молока (протокол Международной академии медицины грудного вскармливания, ABM Clinical Protocol #3, 2017):

клинические или лабораторные признаки обезвоживания (вялость, сухость слизистых оболочек, урежение мочеиспусканий, повышение уровня натрия в сыворотке крови);
потеря массы тела ниже 75-го перцентиля (начиная с рождения), а также после 5 сут более чем на 8−10%;
гипербилирубинемия, связанная с недостаточным потреблением грудного молока (начинается на 2−5-й день жизни, сопровождается потерей массы, задержкой стула и недостаточным мочеиспусканием);
стул менее 4 раз за первые 4 сут жизни или продолжение отхождения мекония на 5-е сут.

Со стороны матери:

отсроченная лактация;
первичная железистая недостаточность (первичная гипогалактия встречается менее чем у 5% женщин);
патология грудных желез; операции, ведущие к недостаточной выработке молока;
нестерпимая боль во время кормления, не связанная ни с какими вмешательствами;
тяжелые хронические заболевания матери, оказывающие влияние на лактацию (эндокринные и др.).

Выбор докорма

Предметом первого выбора для докорма следует считать сцеженное материнское

молоко (молозиво), которое необходимо использовать в случаях неэффективного сосания:

при вялости ребенка, втянутом или крупном соске и других проблемах, возникающих при

кормлении.

Лишь при отсутствии молозива (молока) в груди матери после кормления для

докорма ребенка используется адаптированная молочная смесь или гипоаллергенная

смесь, если ребенок находится в группе риска по развитию аллергических заболеваний.

Ряд отечественных и зарубежных педиатрических школ считают, что гипоаллергенным

смесям следует отдавать предпочтение, учитывая высокую проницаемость кишечного

барьера в первые 7−10 дней жизни ребенка. Обоснованным является индивидуальный

подход: в каждом конкретном случае медицинский работник должен определить,

превышают ли клинические преимущества использования смеси потенциальные

негативные последствия ее применения.

В соответствии с протоколом Международной академии медицины грудного

вскармливания (ABM Clinical Protocol #3, 2017), для выбора докорма рекомендован

следующий подход:

предметом первого выбора должно быть сцеженное материнское молоко;
при недостаточном объеме материнского молозива (молока) следует отдавать предпочтение донорскому молоку (при его наличии);
при отсутствии донорского молока адаптированные смеси на основе гидролизата белка являются наиболее предпочтительными по сравнению со стандартными молочными смесями, так как они исключают ранний контакт с цельным коровьим молоком и способствуют более быстрому снижению уровня билирубина.

Определение объема детской смеси для докорма

Предполагаемое количество молозива, которое ребенок высасывает за одно

кормление, представлено в табл. 3.1. Объем докорма, назначаемого по показаниям,

очевидно, не должен превышать указанных цифр и должен регулироваться в зависимости

от динамики массы тела ребенка.

Таблица 3.1. Средний объем потребляемого молозива за одно кормление в первые дни жизни (Dollberg et al.,

2001; Davila-Grijalva et al., 2017)

Часы жизни Мл/кормление

24	2−10
24−48	5−15
48−72	15−30
72−96	30−60

Исследования показали, что в случае необходимости введения докорма ребенку со

2−3-х суток жизни (потеря массы 5−6% через 1 сут после рождения, 7−8% ― через 2 сут)

назначение докорма в количестве 10 мл после каждого прикладывания к груди без

дальнейшего увеличения объема не влияет на становление лактации и позволяет отменить

его, как правило, в течение последующих 5−7 дней, избежав патологической убыли массы

тела (Flaherman et al., 2018).

При потере ≥10% массы тела количество докорма, по всей видимости, должно

составлять не менее 20 мл в кормление. Также высказывается мнение, что стартовый

объем докорма в этом случае может составлять 50 мл/кг в сутки (Wambach, 2015).

Ориентиром достаточности питания служит прекращение дальнейшей потери массы тела с

последующим ее увеличением на 26−30 г в сутки (ВОЗ, 2006).

Способы введения докорма

На сегодняшний день нет убедительных доказательств по преимуществам какоголибо из применяемых способов докорма ребенка, так же как и наличия рисков при их

использовании.

Докорм ребенку может быть введен различными способами: с помощью

дополнительной системы кормления из груди (система SNS), бутылочки с соской, а также

кормления из чашки, ложки, шприца или пальцевого кормления. В каждом конкретном

случае врач принимает решение в зависимости от индивидуальных особенностей ребенка

и предпочтений матери.

Отмена докорма

Следует стремиться к тому, чтобы докорм детской смесью был временным,

назначался в ограниченном объеме, проводился на фоне стимуляции лактации и

своевременно отменялся при наличии у ребенка стабильных (в течение нескольких дней)

прибавок в массе тела не менее 20−30 г/сут.

Возможны следующие схемы отмены:

сохранение частоты введения докорма и постепенное ежедневное уменьшение объема смеси в каждом из кормлений;
сохранение объема смеси на одно кормление, но уменьшение частоты кормлений смесью.

При этом контроль массы тела ребенка проводится ежедневно. Длительность

отмены ― индивидуальная.

Показания к назначению дополнительной жидкости (допаивания)

В раннем неонатальном периоде существуют ситуации, при которых дети могут

нуждаться в дополнительной жидкости.

При задержке становления лактации и пограничных показателях первоначальной

потери массы тела допаивание новорожденному ребенку целесообразно проводить в

случаях:

заболеваний/состояний, сопровождающихся высокой лихорадкой (повышение температуры тела более 38°С при измерении в подмышечной впадине), диарей, рвотой;
транзиторной лихорадки новорожденных;
проведения фототерапии с использованием люминесцентных ламп синего цвета (потребность ребенка в жидкости увеличивается на 10−20 мл/кг в сутки по сравнению с физиологической);
уровня гематокрита периферической крови более 65% после 2 сут жизни в сочетании с признаками дегидратации (эксикоза);
клинических и параклинических признаков мочекислого инфаркта почек;
массы тела при рождении более 4 кг (повышенная потеря жидкости);
повышенной температуры воздуха в помещении (более 26°С).

В таких ситуациях можно предлагать ребенку воду, но не растворы глюкозы.

При потере 5−6% массы тела и более на вторые сутки допаивание ребенка водой

может быть альтернативой докорму, при этом вопрос решается индивидуально с учетом

массы тела при рождении, наличия симптомов обезвоживания, риска развития

гипогликемии и др. Согласно протоколу Международной академии медицины грудного

вскармливания, в случаях дальнейшего снижения массы тела целесообразно введение

докорма.

Практика отечественных педиатров показывает, что не только

новорожденные, но и дети более старшего возраста, находящиеся на грудном

вскармливании, иногда нуждаются в дополнительной жидкости (воде). Это может быть

связано с повышенной температурой окружающей среды, пониженной влажностью

воздуха в квартире, особенностями рациона кормящей женщины. В этих ситуациях

ребенку предлагается вода из ложки: если он начал охотно пить, значит, нуждается в

ней.

Гипогалактия

Одной из главных причин гипогалактии является отсутствие своевременной

профессиональной помощи кормящей женщине.

Истинная (или первичная) агалактия встречается крайне редко, не более чем

у 3−5% женщин. В остальных случаях снижение выработки молока вызвано

различными причинами: проблемами, возникающими при кормлении грудью;

необоснованным введением докорма, эмоциональным стрессом, тяжелыми

хроническими заболеваниями, отсутствием у женщины психологического настроя на

кормление, необходимостью выхода на работу и т.д.

Чаще всего подозрение на дефицит молока у женщины связан с неумением

объективно оценить достаточность лактации, основным критерием которой

является прибавка массы тела ребенка. Кроме того, признаком гипогалактии часто

считают исчезновение у матери ощущения достаточного наполнения молочной

железы, что является физиологичным, поскольку со временем она становится

менее чувствительной к растяжению. Также неравномерная выработка молока и

скачкообразный рост ребенка могут приводить к временному несоответствию

«спроса и предложения». При соблюдении принципов свободного вскармливания

эта ситуация обычно разрешается за несколько дней.

Мероприятия по стимуляции лактации

Настрой матери на кормление своего ребенка является той основой, на которой

возможно успешное грудное вскармливание.

Организационные мероприятия, направленные как на увеличение объема

вырабатываемого молока, так и на облегчение его выделения, должны включать:

• положительный настрой матери на грудное вскармливание, ориентацию всех членов семьи на поддержку грудного вскармливания;
• более частые прикладывания ребенка к груди без ограничения времени кормления, в том числе в ночное время, с обязательным соблюдением правильной техники прикладывания;
• поочередное прикладывание к одной и другой груди за одно кормление;
• контакт «кожа-к-коже»;
• кормление ребенка из одной груди с одновременным сцеживанием молока с помощью молокоотсоса из другой груди;
• применение горячего напитка (200 мл) перед кормлением в сочетании с теплыми компрессами на область молочных желез в виде полотенец, смоченных теплой водой, или термонакладок промышленного производства;
• использование контрастного душа на область молочных желез перед кормлением 1−2 раза/сут с мягким растиранием груди махровым полотенцем, легкий массаж молочных желез;
• организация рационального питания (см. главу 2), полноценного отдыха и сна кормящей матери;
• дополнительный прием жидкости в объеме 1000 мл (вода, чай, компот и др.).

При выявлении низкого уровня информированности матери, отсутствия опыта

грудного вскармливания и наличии каких-либо проблем с кормлением необходимы

консультации специалистов по грудному вскармливанию и педагогов-психологов.

Помощь психолога в этом случае реализуется путем повышения готовности матери

к восприятию нужной информации и формирования у нее доминанты материнства и

лактации.

Лактационная доминанта обеспечивает не только процесс грудного вскармливания

ребенка после родов, но и играет важную роль в установлении психоэмоциональной связи

в диаде мать-дитя. Наблюдая за поведением ребенка в процессе кормления, мать учится

адекватно распознавать сигналы, подстраиваться и удовлетворять базовые потребности

ребенка. При этом происходит дополнительная гормональная стимуляция лактации, что

особенно важно, как при ее становлении в первые дни и недели после родов, так и при

временном уменьшении лактации.

Целесообразно, чтобы обучение женщин вопросам грудного вскармливания

начиналось уже во время беременности и активно продолжалось в течение всего

периода лактации.

Оценка прибавок в массе тела

Прибавка в массе тела ребенка за первый месяц жизни рассчитывается от

его массы тела при рождении.

Предпочтительно учитывать первоначальную убыль массы тела и время ее

восстановления (к сожалению, такая информация не всегда доступна в связи с

ранней выпиской из родильного дома и отсутствием регулярных взвешиваний).

На первом месяце жизни важны еженедельный контроль динамики массы тела и

своевременная коррекция выявленных нарушений.

Восстановление массы тела после рождения происходит в среднем на 8-е сут жизни

ребенка и не должно затягиваться на период, превышающий 10−14 дней.

Согласно данным ВОЗ (2006), медиана прибавки в массе тела за первый

месяц жизни у мальчиков в среднем составляет 1023 г, у девочек ― 879 г.

Значения не менее 694 г для мальчиков и 611 г для девочек лежат в пределах

1 сигмального отклонения (sigmal deviation, SD) и также являются вариантом

нормы. Более низкие прибавки в массе ― менее 600 г ― должны вызывать

опасения.

Показания к докорму при еженедельном контроле динамики массы тела

1. По окончании раннего неонатального периода подход к коррекции питания

зависит от степени первоначальной убыли массы и времени ее

восстановления. Отсутствие прибавки в массе у детей, потерявших 8−10%

от массы тела, и/или продолжающееся ее снижение требует назначения

докорма. При этом обязательна поддержка грудного вскармливания и

рекомендации по стимуляции лактации.

2. При позднем восстановлении массы тела (к 10−14-му дню) ключевой

является 3-я нед, за которую ребенок должен прибавить не менее 200 г, что

свидетельствует о формировании достаточной лактации. Более низкая

прибавка массы тела является показанием к введению докорма.

3. Независимо от времени восстановления первоначальной массы тела,

прибавки менее 150 г/нед на протяжении 2−4 нед жизни и отсутствие

динамики к их увеличению требуют назначения докорма.

Показания к докорму в возрасте 1 мес (масса тела измерена впервые в

возрасте 1 мес)

1. Если прибавка массы тела за первый месяц жизни не превысила 400 г ―

назначается докорм.

2. Дети, имеющие прибавки массы тела за первый месяц в интервале

400−600 г, требуют индивидуального подхода:

• при удовлетворительном состоянии ребенка, отсутствии симптомов

обезвоживания и беспокойства необходимо дать матери советы по

стимуляции лактации и, не назначая докорма, оценить динамику массы за

следующую, пятую, неделю жизни: если она составила не менее

180−200 г, докорм не назначается, но наблюдение за ребенком

продолжается;

• если ребенок беспокоен и присутствуют другие тревожные симптомы,

следует рекомендовать докорм или, при умеренной их выраженности,

проведение ежедневных взвешиваний 1 раз/сут в течение 2−3 дней с

целью определения необходимости введения докорма, при этом за норму

следует считать прибавку 20−30 г/сут.

Взвешивания здорового ребенка целесообразно проводить 1 раз/нед (без

одежды и подгузника в одно и то же время). Ориентировочная нормальная

недельная прибавка массы тела в первые 3 мес жизни составляет 180−200 г/нед, в

возрасте 3−6 мес ― 120−130 г/нед. Вопрос о назначении докорма следует рассмотреть,

если прибавка в массе тела не соответствует (меньше) указанным ориентирам.

Контрольные взвешивания, проводимые до и после кормления, широко

используемые родителями и врачами, позволяют лишь оценить количество полученного

ребенком грудного молока и не являются объективным признаком достаточности

лактации.

Докорм необходим при заболеваниях, сопровождающихся недостаточной

скоростью роста, вялостью, сонливостью, обильными срыгиваниями, рвотой, частым

разжиженным стулом и др.

У детей с легкой недостаточностью питания, достигших возраста 4 мес,

целесообразно введение не докорма, а крупяного прикорма.

Кормление ребенка сцеженным грудным молоком

В случае раздельного пребывания матери и ребенка или невозможности

прикладывания ребенка к груди мать следует обучить технике ручного или аппаратного

сцеживания и начать его в первый час после рождения ребенка.

Медицинские показания для кормления ребенка сцеженным грудным молоком

(или противопоказания к кормлению непосредственно из груди матери)

тяжелое состояние новорожденного;
отдельные врожденные пороки развития челюстно-лицевого аппарата,
гестационный возраст менее 32 нед;
затянувшаяся гипербилирубинемия (более 3 нед), связанная с составом грудного молока (отдельные компоненты грудного молока снижают активность ферментов, участвующих в конъюгации непрямого билирубина), когда уровень билирубина превышает 250 мкмоль/л; при этом с лечебно-диагностической целью возможно кормление ребенка сцеженным пастеризованным грудным молоком в течение 1−3 сут;
болезни ребенка, связанные с нарушением аминокислотного обмена (фенилкетонурия, тирозинемия, болезнь кленового сиропа, другие аминоацидопатии и органические ацидурии), когда сцеженное молоко используется в сочетании со специализированным лечебным продуктом и строго дозируется.

Выделяют ряд состояний, требующих частичного или полного кормления ребенка

сцеженным грудным молоком: выход женщины на работу/учебу, кормление близнецов

(при невозможности одновременного кормления из груди), наличие трещин сосков и др.

При вскармливании сцеженным грудным молоком для сохранения лактации

необходимо максимально полное сцеживание молока из двух молочных желез, не реже

каждых 3−3,5 ч.

Установлена микробиологическая безопасность сцеженного грудного молока для

грудного ребенка при условии соблюдения всех правил его сбора и сроков хранения

(Лукоянова, Катосова, 2011; ABM Clinical Protocol #8, 2017).

Замороженное грудное молоко по питательной ценности лишь незначительно

уступает нативному молоку. Его биологическая ценность также находится на достаточно

высоком уровне (табл. 3.2).

Таблица 3.2. Степень сохранности некоторых компонентов грудного молока после его замораживания в

течение 3 мес при t -15°С*

Компонент Содержание по отношению к исходному, %

Жир 91

Общий азот 100

Лактоза 98

Энергетическая ценность 94

Секреторный IgA 100

Лактоферрин 100

Лизоцим 90−100

Олигосахариды 100

Цитокины (интерлейкины 8, 10, 18) 85−90

ДЦ ПНЖК 100

TGFβ1 90−100

К, Са, Mg, P 100

Витамин А 100

Биотин 100

Ниацин 100

Фолиевая кислота 100

Цинк 100

Липаза 100

Антиоксидантная активность 100

Примечание. * Лукоянова, Маянский, 2011; ABM Clinical Protocol #8, 2017; Hannah, 2018. ДЦ ПНЖК ―

длинноцепочечные полиненасыщенные жирные кислоты.

3.4. Технология создания индивидуального банка грудного молока: правила сбора, хранения, замораживания и размораживания грудного молока

(Рекомендации для врачей и кормящих грудью женщин. Не входят в

стандарты оказания медицинской помощи. Созданы на основании ABM

Clinical Protocol #8)

Индивидуальный банк грудного молока является удобным и современным

способом сохранения грудного вскармливания у ребенка в различных жизненных

ситуациях, не позволяющих осуществлять полноценное кормление из груди матери.

Индивидуальный банк грудного молока представляет собой запасы замороженного

материнского грудного молока, размещенные порционно в стерильные емкости,

хранящиеся при низких температурах в бытовой морозильной камере холодильника (-

18…-20°С) и готовые к использованию для кормления ребенка.

1. Обработка рук и груди перед сцеживанием

Перед сцеживанием необходимо вымыть руки с мылом, мытье молочной железы не

является обязательным.

2. Техника сцеживания

Разница в степени микробного загрязнения молока, полученного путем ручного или

аппаратного сцеживания, отсутствует. Нет необходимости удалять первые капли молока в

начале сцеживания: они не являются более контаминированными, чем последующие

порции.

3. Хранение

Сцеживание и сбор грудного молока осуществляется в специальные стерильные

индивидуальные емкости (контейнеры) из стекла, полипропилена (в том числе мягкого), не

содержащего бисфенол A, или другого разрешенного пищевого пластика.

Емкости со сцеженным молоком должны быть промаркированы (дата сцеживания).

Допускается хранение закрытых емкостей с молоком:

• при комнатной температуре в течение 4 ч;
• в холодильнике при температуре 4±2°С не более 24 ч;
• в морозильной камере при температуре -18°C в течение 3−12 мес (оптимально не более 3 мес).

Хранящиеся в холодильной камере емкости со сцеженным молоком можно

дополнять до объема 150 мл новыми порциями грудного молока в течение не более чем

24 ч от момента сцеживания первой порции. Свежесцеженное молоко может быть

добавлено только после его предварительного охлаждения в холодильной камере.

Не следует заполнять контейнер до самого верха, так как во время замораживания

объем молока несколько увеличивается.

Особый запах хранящегося молока (связанный с незначительным гидролизом жира

и окислением жирных кислот) и возможное его расслоение не является признаком его

недоброкачественности.

4. Размораживание

Размораживать емкости с грудным молоком следует в холодильнике при

температуре 4±2°С до полного его оттаивания с последующим подогревом до температуры

кормления под струей теплой воды или в емкости с теплой водой (при температуре не

более 37−40°С), а также в подогревателе для детского питания. Медленное

размораживание молока приводит к меньшей потере жира.

Размораживание в микроволновой печи не запрещено, но может приводить к

неравномерному разогреву и частичному снижению активности иммунных факторов в

молоке.

Размороженное и подогретое молоко следует использовать сразу, повторное

замораживание молока и его хранение в холодильнике до следующего кормления

недопустимо. Недопитое ребенком молоко через 1−2 ч после кормления следует вылить.

Не подвергавшееся подогреву размороженное грудное молоко допускается хранить

в холодильнике при температуре 4±2°С не более 24 ч.

3.5. Организация грудного вскармливания больных детей

Детям, которые в связи тяжестью состояния не были приложены к груди матери в

первые дни после рождения, возможна организация длительного успешного грудного

вскармливания. Для этого необходимо выполнение кормящей матерью комплекса

мероприятий, стимулирующих лактацию:

• регулярные сцеживания в ритме кормлений, или применение метода

одновременного «двойного» сцеживания обеих молочных желез не реже чем

через каждые 3 ч, в том числе и в ночное время суток, в течение 15 мин из каждой

молочной железы, а также всякий раз при появлении чувства наполнения молочных

желез;

• стимуляция сосания ребенка с использованием контакта «кожа-к-коже» по методу

«кенгуру» несколько раз в сутки в зависимости от состояния ребенка; массаж

мышц, принимающих участие в акте сосания; использование пустышки и

кормление ребенка по его требованию при стабилизации состояния;

• соблюдение принципов рационального питания кормящей женщины.

3.6. Противопоказания к грудному вскармливанию

В соответствии с рекомендациями ВОЗ, женщины с вирусом иммунодефицита

человека (ВИЧ) могут кормить ребенка грудью, если они получают антиретровирусную

терапию.

В Российской Федерации ВИЧ-инфицирование матери является абсолютным

противопоказанием для кормления ребенка грудным молоком. Также ребенок не

прикладывается к груди матери из группы высокого риска, не прошедшей 3-кратного

дородового тестирования на ВИЧ, до момента получения отрицательного результата в

родильном доме («Рекомендации по проведению профилактики передачи ВИЧ-инфекции

от матери к ребенку», 2015).

Абсолютными противопоказаниями являются острые психические расстройства у

женщин, особо опасные инфекции (тиф, холера и др.), открытая форма туберкулеза, а

также носительство Т-лимфотропного вируса, поскольку один из основных путей его

передачи ― через грудное молоко.

Возможными противопоказаниями к грудному вскармливанию со стороны

матери являются следующие состояния или заболевания: эклампсия, обильное

кровотечение во время родов и послеродовом периоде, выраженная декомпенсация при

хронических заболеваниях сердца, легких, почек, печени, тяжелое состояние женщины при

инфекционных заболеваниях.

Такие заболевания кормящей матери, как краснуха, ветряная оспа, корь,

эпидемический паротит, простой герпес, острые кишечные и респираторно-вирусные

инфекции, если они протекают без выраженной интоксикации, не являются

противопоказанием к кормлению грудью при соблюдении правил общей гигиены. Однако

при наличии герпетических высыпаний на коже в области груди кормление из нее

временно прекращается. При цитомегаловирусной инфекции вирус активно выделяется с

грудным молоком, но заболевание у ребенка протекает, как правило, кратковременно и

бессимптомно, поэтому, согласно международным рекомендациям, серопозитивные

матери могут кормить грудью доношенных детей (польза превышает риск негативных

последствий).

При гепатите В у женщин грудное вскармливание возможно при проведении

вакцинации в сочетании с введением специфического иммуноглобулина после рождения

ребенка. Вероятность инфицирования вирусом гепатита С через грудное молоко

минимальна. Но при остром течении гепатита В и С, а также в случае развития мастита

или при кровоточивости сосков грудное вскармливание следует временно прекратить.

Мать может кормить грудью при закрытой форме туберкулеза, если ребенок

привит, а женщина получает соответствующее лечение препаратами, не имеющими

противопоказаний для грудного вскармливания.

Не рекомендуется прекращать кормление ребенка грудью и при маститах в

сочетании с проводимым лечением матери, которое совместимо с грудным

вскармливанием.

Противопоказаниями к кормлению грудью является прием матерью ряда

лекарственных средств, не совместимых с грудным вскармливанием. Если лекарственное

средство / биологическая активная добавка входит, согласно инструкции и

«противопоказаны к кормлению грудью» ― грудное вскармливание следует прекратить на

период приема данного средства. В случаях когда в инструкции указано «назначать с

осторожностью» при кормлении грудью ― вопрос о продолжении грудного

вскармливания должен быть решен в индивидуальном порядке.

Во время приема медикаментозных препаратов матерью необходимо внимательное

наблюдение за ребенком с целью своевременного обнаружения их побочных эффектов.

Учитывая негативное воздействие табачного дыма, смолы и никотина на организм

ребенка и лактацию, курящим женщинам в период лактации важно отказаться от курения.

Никотин и его активный метаболит ― котинин ― выделяются с грудным молоком и не

исчезают из него в течение суток. Никотин может снижать объем вырабатываемого молока

и тормозить его выделение, а также вызывать у ребенка беспокойство, кишечные колики и

приводить к низким темпам нарастания массы тела. У курящих женщин понижен уровень

пролактина, что может сокращать период лактации, также снижена концентрация

микронутриентов в грудном молоке по сравнению с некурящими.

Содержание вредных веществ в грудном молоке будет меньше, если женщина

выкуривает сигарету сразу после кормления грудью, а не до него.

Не должны кормить ребенка грудью матери, страдающие алкогольной и

наркотической зависимостью.

Возможна организация грудного вскармливания и при оперативных родах. Если

операция проводилась под спинальной или эпидуральной анестезией, прикладывание

ребенка к груди осуществляется непосредственно в родовом зале, при наркозе матери ―

через 4−6 ч после окончания его действия. Если ребенок не может быть приложен к груди

в эти сроки, важно организовать сцеживание молозива.

Абсолютные противопоказания к грудному вскармливанию со стороны

ребенка:

• классическая галактоземия и подозрение на ее наличие (до момента получения результата неонатального скрининга);
• врожденная алактазия;
• глюкозо-галактозная мальабсорбция;
• болезнь включений микроворсинок, врожденная пучковая энтеропатия;
• нарушение окисления жирных кислот с различной длиной цепи.

3.7. Продолжительность грудного вскармливания

ВОЗ и ЮНИСЕФ уделяют большое внимание продолжению грудного

вскармливания у детей старше одного года жизни, рекомендуя поддерживать этот процесс

до двух лет и более. В документах Европейского общества детских гастроэнтерологов,

гепатологов и нутрициологов (European Society of Paediatric Gastroenterology, Hepatology

and Nutrition, ESPGHAN) указано, что оптимальную продолжительность грудного

вскармливания каждая пара мать-ребенок определяет для себя самостоятельно.

По мнению некоторых отечественных педиатров, продолжительность грудного

вскармливания может составлять 1,5−2 года при условии кратности прикладывания к

груди на втором году жизни не более 2−3 раз/сут.

Прекращать грудное вскармливание не рекомендуется во время болезни ребенка и

других стрессорных ситуаций.

3.8. Поддержка грудного вскармливания в Российской Федерации

По данным Минздрава России (расчет Росстата, 2017), грудное вскармливание

среди детей от 3 до 6 мес (в процентах от числа детей, достигших в отчетном году возраста

1 года) составило 43,2%, среди детей 6−12 мес ― 40,4%.

За период с 1996 по 2018 г. в Российской Федерации прошли внешнюю аттестацию

и удостоены звания ВОЗ/ЮНИСЕФ «Больница, доброжелательная к ребенку» 307

акушерских стационара, 152 женских консультации и 201 детская поликлиника.

Аттестованы перинатальные центры в Москве, Архангельске, Волгограде, Воронеже,

Екатеринбурге, Краснодаре, Красноярске, Томске, Элисте, Якутске и др. С 2010 года

проводится аттестация отделений патологии новорожденных и недоношенных детей

детских больниц (Барнаул, Новокузнецк, Северодвинск, Тамбов, Тула и др.). В инициативе

«Больница, доброжелательная к ребенку» принимают участие 53 субъекта Российской

Федерации, включая Республику Крым (Севастополь, Симферополь). В целом в России

более 20% родов проходит в акушерских стационарах, имеющих звание

«доброжелательных к ребенку».

В субъектах Российской Федерации, внедряющих современные технологии охраны

и поддержки грудного вскармливания, лежащие в основе Инициативы ВОЗ/ЮНИСЕФ

«Больница, доброжелательная к ребенку», отмечается положительная динамика грудного

вскармливания; кроме того, показатели грудного вскармливания в 1,5−2 раза превышают

данные по России. Так, по данным 2017 г., доля детей в возрасте 6−12 мес, находящихся на

грудном вскармливании, составила в Республике Калмыкия 83,7%, в Волгоградской

области ― 77,3%, Ярославской области ― 70,5%, Республике Башкирия ― 68,6%,

Астраханской области ― 61,6%, Красноярском крае ― 61,3%, Свердловской области ―

59,6%, Воронежской области ― 59,4%, Архангельской области ― 55,4% и др.

Для продвижения и дальнейшего развития Инициативы «Больница,

доброжелательная к ребенку» в Российской Федерации создана общественная

профессиональная организация «Ассоциация врачей за грудное вскармливание» (РАГВ),

создаются и работают центры поддержки грудного вскармливания. В связи с выходом

обновленных руководств ВОЗ и ЮНИСЕФ по дальнейшему развитию Инициативы

«Больница, доброжелательная к ребенку» (2017, 2018) в России ведется работа по

совершенствованию нормативно-правовой базы, обновлению методических, обучающих и

просветительных материалов.

3.9. Необходимость и возможность создания банков донорского грудного молока в Российской Федерации

При отсутствии материнского молока или наличии противопоказаний для его

применения предоставление ребенку донорского молока входит в число основных его прав

(из резолюции Мировой ассоциации перинатальной медицины). Во многих странах

применение донорского молока на протяжении многих десятилетий является рутинной

технологией, прежде всего в практике выхаживания недоношенных и маловесных

новорожденных детей, и в мире на сегодняшний день успешно функционируют более 500

банков донорского молока.

В нашей стране отмечается определенная настороженность в отношении

применения донорского молока. Результаты исследования, проведенного Научным

центром здоровья детей Минздрава России в 2016 г. с участием 2332 респондентов,

включающих профессиональных медицинских работников, матерей и отцов из 6

федеральных округов Российской Федерации, в частности Центральный (Москва,

Ярославль), Южный (Астрахань), Сибирский (Красноярск, Норильск, Чита, Республика

Тыва, Новокузнецк), Северо-Западный (Санкт-Петербург), Приволжский (Уфа),

Дальневосточный (Якутск, Среднеколымск, Мегино-Кангаласский район), показали, что

более половины участников опроса (66,4%) считают кормление больного новорожденного

ребенка донорским грудным молоком полезным; безопасным донорское молоко считают

лишь 1/3 всех опрошенных; только 40% участников опроса согласились бы на

использование донорского молока у своего ребенка; 73,2% всех опрошенных матерей

хотели бы стать донором; создание банка донорского грудного молока в России считают

необходимым 62,7% всех респондентов.

В 2014 г. в Научном центре здоровья детей Минздрава России при поддержке

компании Philips Avent был открыт первый в РФ банк донорского грудного молока. В

последующем были созданы банки молока в Уфе (2017) и Челябинске (2018).

На сегодняшний день уже разработаны основные принципы организации банка

донорского молока в многопрофильном педиатрическом стационаре, которые могут быть

взяты за основу создания подобных структур в нашей стране при наличии нормативных

документов Роспотребнадзора или Минздрава России, отсутствие которых в настоящее

время не позволяет организовать более широкое распространение этой инициативы на

территории всей РФ.

В настоящее время широкое распространение получила практика неофициальной

передачи/продажи донорского грудного молока вне медицинских учреждений. Передача

донорского молока опасна вследствие высокого риска передачи различных инфекций

(ВИЧ, цитомегаловируса, вирусов гепатитов). Неправильно собранное и хранимое грудное

молоко может быть контаминировано патогенными микроорганизмами. Передача

грудного молока должна восприниматься как донорство других физиологических

жидкостей или тканей, которое должно осуществляться под строгим медицинским

контролем.

Против неофициальной передачи донорского грудного молока выступают

Ассоциация банков молока в Северной Америке (Human Milk Banking Association of North

America, HMBANA), Европейская ассоциация банков молока (European Milk Bank

Association, EMBA), Администрация США по контролю за продуктами и лекарствами

(Food and Drug Administration, FDA).

В 2017 г. Академия медицины грудного вскармливания (Academy of Breastfeeding

Medicine, АВM) опубликовала официальное заявление, которое содержит рекомендации:

• о необходимости проведения медицинского скрининга донора (женщина-донор

должна быть «негативна» в отношении ВИЧ, гепатиту В, HTLV-1; не должна

курить, применять наркотические препараты, алкоголь, а также лекарства, не

совместимые с грудным вскармливанием);

• правилах проведения домашней пастеризации (емкость с молоком поставить в

кастрюлю с водой, довести воду до кипения, после чего сразу достать емкость с

молоком, поставить контейнер с молоком в холодную воду для охлаждения).

При необходимости пастеризации сцеженного грудного молока в домашних

условиях также можно пользоваться правилами, утвержденными в Российской Федерации:

молоко разливают в стерильные бутылочки по 30−50 мл, закрывают ватно-марлевыми

пробками и пастеризуют в водяной бане в течение 5−7 мин от начала закипания воды;

уровень воды в водяной бане не должен быть ниже уровня молока в бутылочках (СанПиН

2.1.3. −14).

Для снижения возможных рисков при неофициальном обмене грудным молоком, а

также с целью продолжения курса по поддержке и популяризации грудного

вскармливания государством должно всесторонне защищаться и поддерживаться создание

банков донорского грудного молока.

Материалы для данной главы также предоставлены: к.м.н. Барабаш Н.А. (Томск),

д.м.н. Бомбардировой Е.П. (Москва), к.м.н. Гаранкиной Т.И. (Москва), к.м.н. Давыдовской

А.А. (Москва), к.м.н. Ждановой С.И., (Казань), Костычевой А.А. (Москва), д.м.н. Нароган

М.В. (Москва), Нодвиковой О.В. (Уфа), Соколовской М.А. (Новокузнецк), к.м.н. Станкевич

С.С. (Томск), Филатовой Я.Ю. (Москва).

Оценка прибавок в массе тела

Показания к докорму при еженедельном контроле динамики массы тела

Медицинские показания для кормления ребенка сцеженным грудным молоком

Источник

Питание ребенка до года: основные правила

О важности материнского молока и первом прикорме.

Самое лучше питание для малышей – материнское молоко. Грудное вскармливание имеет ключевое значение для физического, психического и интеллектуального здоровья человека. Причем не только в детском возрасте, но и во всей его последующей жизни. О преимуществах и правилах грудного вскармливания, а также введения «прикорма» – в этом материале.

Никакие коммерческие грудные смеси, другая еда и питье не способны заменить материнское молоко. Оно безопасно, обладает уникальным составом и оптимально обеспечивает ребенка питательными веществами, витаминами и минералами, а также содержит антитела, которые защищают ребенка от распространенных детских болезней. В том числе от самых опасных – диареи и пневмонии. Грудное вскармливание снижает детскую смертность, а впоследствии сокращает риски развития ожирения и диабета 2 типа.

Сегодня авторитетные международные организации и российские специалисты активно настаивают на необходимости грудного вскармливания детей: минимум – до 6 месяцев, оптимально – до 1,5–2 лет и более.

Как правильно кормить грудью малыша до полугода

Первое грудное вскармливание проводят в первый час жизни ребенка (оптимально – в течение первых 30 минут). Правило действует как при естественных родах, так и при операции кесарева сечения с использованием эпидуральной анестезии. Если кесарево сечение проходило под наркозом, то новорожденного прикладывают к груди в первые 4 часа после окончания действия наркоза. Последующее кормление грудью должно происходить требованию ребенка как днем, так и ночью.

В первые месяцы жизни малыш нуждается только в грудном молоке. Лишь в редких случаях (когда ребенок болен или в помещении очень жарко) детям дают немного питьевой воды – «допаивают» с ложечки. Использование заменителей грудного молока (детские молочные смеси), как правило, рекомендуют при наличии серьезных показаний по назначению детского врача.

Освоить правильную технику кормления грудью можно на консультациях со специалистами по грудному вскармливанию. Сам процесс не должен доставлять дискомфорт ни вам, ни ребенку.

ВАЖНО ЗНАТЬ!

В период грудного вскармливания важно не только то, как ест малыш, но и сама кормящая мать. Важно обеспечить ей разнообразный и сбалансированный рацион питания. Это позволит ребенку получить все необходимые питательные вещества в первые месяцы жизни.

Питание малышей от 6 месяцев до года

Основным питанием ребенка до года остаётся материнское молоко. Начиная с 6 месяцев в рацион малыша постепенно добавляют другие продукты, то есть, вводится так называемый «прикорм».

ВАЖНО ЗНАТЬ!

Добавление в рацион ребенка детских молочных смесей – не является введением прикорма! Их использование возможно только по назначению врача.

Правила введения прикорма:

Первый прикорм – это овощное или фруктовое пюре (из одного или нескольких овощей или фруктов), фруктовый сок, молочная каша. Позже можно добавлять детский творог и мясное пюре.

Каждый новый продукт вводят постепенно, в течение нескольких дней. Начинают с небольшого количества (чайной ложки).

Лучшее время для введения нового продукта – первая половина дня, до кормления грудью. Это позволит отследить реакцию ребенка на новую пищу.

Знакомьте ребенка с разными вкусами. Те продукты, от которых ребенок первоначально отказался, можно предлагать повторно.

С 7 месяцев в рацион малыша можно добавлять в день ¼ желтка, 1 сухое печенье или сухарик.

С 8 месяцев прикорм можно обогатить кефиром и другими неадаптированными кисломолочными напитками, рыбным пюре и хлебом.

ВАЖНО ЗНАТЬ!

Категорически запрещены для детей до года следующие продукты:

1. Сладости (конфеты, пирожные, торты, шоколад, варенье);

2. Сладкие напитки (соки с добавлением сахара, сладкие газированные напитки);

3. Копченые изделия и полуфабрикаты (сосиски, колбасы);

4. Жирное мясо и рыба;

5. Соленья, маринады.

Больше статей о здоровом питании.

Источник

Национальная стратегия вскармливания детей первого года жизни в российской федерации. Организация прикорма

Комментарии

Глава 3. ГРУДНОЕ ВСКАРМЛИВАНИЕ

3.1. Терминология

3.2. Организация грудного вскармливания

3.3. Гипогалактия и показания к введению докорма

Возможные показания к введению докорма в раннем неонатальном периоде

Со стороны ребенка:

Со стороны матери:

Выбор докорма

Определение объема детской смеси для докорма

Способы введения докорма

Отмена докорма

Показания к назначению дополнительной жидкости (допаивания)

Гипогалактия

Мероприятия по стимуляции лактации

Настрой матери на кормление своего ребенка является той основой, на которой

Оценка прибавок в массе тела

Прибавка в массе тела ребенка за первый месяц жизни рассчитывается от

Показания к докорму при еженедельном контроле динамики массы тела

Медицинские показания для кормления ребенка сцеженным грудным молоком

3.4. Технология создания индивидуального банка грудного молока: правила сбора, хранения, замораживания и размораживания грудного молока

3.5. Организация грудного вскармливания больных детей

3.6. Противопоказания к грудному вскармливанию

3.7. Продолжительность грудного вскармливания

3.8. Поддержка грудного вскармливания в Российской Федерации

3.9. Необходимость и возможность создания банков донорского грудного молока в Российской Федерации

Оценка прибавок в массе тела

Показания к докорму при еженедельном контроле динамики массы тела

Медицинские показания для кормления ребенка сцеженным грудным молоком

Питание ребенка до года: основные правила

О важности материнского молока и первом прикорме.

Как правильно кормить грудью малыша до полугода

Питание малышей от 6 месяцев до года