Национальное руководство грыжи

Послеоперационная вентральная грыжа

Версия: Клинические рекомендации РФ 2021 (Россия)

Категории МКБ:
Грыжа передней брюшной стенки (K43)

Разделы медицины:
Хирургия

Общая информация

Краткое описание

Разработчик клинической рекомендации

Всероссийская общественная организация «Общество герниологов»

Общероссийская общественная организация «Российское общество хирургов»

Одобрено на заседании научно-практического совета Минздрава РФ (протокол от 31.08.2021г. № 18/2-3-4)

Клинические рекомендации

Послеоперационная вентральная грыжа 

Год утверждения (частота пересмотра): 2021

Возрастная категория: Взрослые

Определение заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

По определению Европейского герниологического общества (EHS) послеоперационная вентральная грыжа (ПВГ) – это любой дефект брюшной стенки, без или с грыжевым выпячиванием, возникший на месте послеоперационного рубца после оперативного вмешательства на органах брюшной полости, определяющийся при клиническом исследовании или визуализации.

Составными элементами грыжи являются: грыжевые ворота, грыжевой мешок, содержимое грыжевого мешка и оболочки грыжи. Встречаются случаи, когда нет выраженных грыжевых ворот, но на большом протяжении брюшной стенки отсутствует мышечный слой, вследствие чего рубцово измененный апоневротический слой под действием внутрибрюшного давления постепенно начинает выпячиваться.

Особенности кодирования заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем

К43.2 Инцизионная грыжа без непроходимости и гангрены.

Облачная МИС «МедЭлемент»

Облачная МИС «МедЭлемент»

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

• Подключено 300 клиник из 4 стран 

• 1 место — 800 RUB / 5500 KZT / 27 BYN в месяц

Классификация

Классификация заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний

Классификация послеоперационных вентральных грыж необходима для выбора оптимального метода лечения и для анализа научных данных. Использование единой классификации позволяет в ходе клинических исследований сравнить различные варианты лечения послеоперационных грыж [12,13,14,15,16].

В настоящее время существует множество классификаций послеоперационных грыж, хотя ни одна из них не получила широкого использования на практике. В России известна классификация послеоперационных грыж по К.Д. Тоскину и В.В. Жебровскому (1990), основанная на оценке размера грыжевого выпячивания, где учитывается анатомический принцип деления брюшной стенки на 9 областей. По этой классификации выделяется:

• малая грыжа — занимает менее 1-й области живота, не изменяет конфигурацию живота и определяется только пальпаторно;

• средняя грыжа — занимает часть области, выпячивая ее;

• обширная грыжа — занимает всю область, деформирует живот;

• гигантская грыжа — занимает 2-3 области и более, резко деформирует живот, мешает пациенту ходить.

Классификация, предложенная Европейским обществом герниологов (EHS), является результатом точного определения критериев и их всестороннего обсуждения (табл. 1).

Послеоперационные грыжи классифицируются по трем параметрам – локализации, ширине грыжевых ворот и наличию рецидива. По локализации на брюшной стенке: срединная (М); латеральная (L). По ширине грыжевых ворот: W1 (малая) – <4 см; W2 (средняя) – ≥4-10 см; W3 (большая) – ≥10 см. По частоте рецидивов: R0; R1; R2; R3 и т.д.

Таблица 1. Классификация послеоперационных вентральных грыж Европейского герниологического общества (EHS) [16].

Срединная (M) грыжа включает 5 зон (W1–W5) (рис. 1): M1 – субксифоидальная (от мечевидного отростка до 3 см каудально), M2 – эпигастральная (от 3 см ниже мечевидного отростка до 3 см над пупком), M3 – пупочная (3 см выше и ниже пупка), M4 – инфраумбиликальная (от 3 см ниже пупка до 3 см над лобком), M5 – надлобковая (от лобковой кости до 3 см краниально). Латеральная (L) грыжа включает 4 зоны: L1 – подреберная (латеральнее прямой мышцы между реберной дугой и горизонтальной линией на 3 см выше пупка) , L2 – боковая (латеральнее прямой мышцы между горизонтальной линией на 3 см ниже и выше пупка) L3 – подвздошная (латеральнее прямой мышцы между горизонтальной линией на 3 см ниже пупка и подвздошной области), L4 – поясничная (латеральнее передней подмышечной линии).

Рис. 1. Срединные и латеральные зоны брюшной стенки.

Классификация EHS требует измерения размера грыжевых ворот во время хирургической операции. Ширина грыжевых ворот определяется как наибольшее расстояние по горизонтали в сантиметрах между краями грыжевых ворот (рис. 2). В случае множественных грыжевых ворот ширина измеряется между наиболее латерально расположенными краями грыжевых ворот. Длина грыжевых ворот определяется как наибольшее вертикальное расстояние в сантиметрах между наиболее краниальным и наиболее каудальным краем грыжевых ворот.

Локализация грыжи имеет большое значение для выбора хирургической стратегии. Необходимо учитывать близость грыжи к костным структурам, напряжение в грыжевом мешке и состав фасциальных слоев.

Среди экспертов существует консенсус, что классифицировать вентральные и послеоперационные грыжи необходимо проспективно, чтобы получить полезные данные, которые помогут приблизиться к пониманию рецидива грыжи, позволить сопоставить результаты и оптимизировать алгоритмы лечения.

Рис. 2. Измерение размеров грыжевых ворот.

• Рекомендуется классифицировать вентральные и послеоперационные грыжи до хирургического вмешательства и использовать классификацию Европейского герниологического общества (EHS) [16].

Уровень убедительности рекомендаций – С. Уровень достоверности доказательств – 5.

Комментарии. Количество перенесенных операций, размер грыжевых ворот и грыжевого выпячивания, факторы риска и способность к регенерации должны быть включены в любую систему классификации и фиксироваться в документации пациентов [16].

Этиология и патогенез

Этиология и патогенез заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

Причины возникновения послеоперационных вентральных грыж разнообразны. Хирургическая техника закрытия лапаротомной раны и послеоперационная раневая инфекция считаются наиболее важными причинными факторами, увеличивающими риск образования послеоперационной грыжи.

Возникновение послеоперационных грыж в течение первого года после операции чаще всего обусловлено наличием ранних послеоперационных осложнений (нагноение послеоперационной раны, эвентрация), которые, в свою очередь, могут развиваться вследствие необоснованного выбора хирургического доступа, травматичного оперирования, плохого гемостаза, сшивания неоднородных тканей, наложения чрезмерно частых или редких швов на апоневротические структуры, неправильного выбора шовного материала, выведения тампонов и дренажей через основную рану, плохого ухода за послеоперационной раной, неадекватного выбора антибактериальной терапии и др. [1,2]. Немаловажными этиологическими факторами, приводящими к развитию послеоперационных грыж в течение первого года после операции, являются состояния и заболевания, которые способствуют повышению внутрибрюшного давления: психическое возбуждение, кашель, парез кишечника, хронические запоры, затрудненное мочеиспускание и т.п. [3].

Факторами, способствующими увеличению риска возникновения послеоперационных грыж, являются: мужской пол, повышенный ИМТ, пожилой возраст, сахарный диабет, желтуха, анемия, использование вазопрессорных препаратов, курение [4]. К возникновению послеоперационных грыж приводят также послеоперационная дыхательная недостаточность, аневризматическая болезнь, хроническое расстройство питания, прием гормональных препаратов, почечная недостаточность, онкологические заболевания, несколько операций через один и тот же доступ, хроническая обструктивная болезнь легких, доброкачественная гипертрофия предстательной железы, асцит.

Нарушение метаболизма коллагена и диастаз прямых мышц живота предрасполагают к развитию послеоперационной грыжи в более поздние сроки. Причинами развития грыж в эти сроки часто является нарушение синтеза коллагена на фоне ожирения, кахексии, пожилого возраста, анемии, гипопротеинемии, онкологических заболеваний, заболеваний печени, сахарного диабета и пр. [2,5,6,7].

Подтверждено, что перечисленные ранее факторы риска влияют на количество повторных рецидивов. При планировании хирургической операции, при консультировании пациента относительно предполагаемого течения послеоперационного периода, а также прогноза рецидива в отдаленном периоде, необходимо принимать во внимание эти факторы риска. Тем не менее, основными факторами являются: необоснованный выбор способа пластики грыжевых ворот при первичной операции, неправильный выбор размеров импланта, плохое техническое выполнение операции [1,2,3].

После формирования малых грыж на брюшной стенке со временем они увеличиваются в размерах из-за постоянного воздействия внутрибрюшного давления, сокращения диафрагмы и мышц переднебоковой стенки живота. В результате органы брюшной полости перемещаются через дефект брюшной стенки, расширяя последний и формируя грыжевое выпячивание.

Эпидемиология

Эпидемиология заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

Несмотря на совершенствование хирургической техники и использование современного шовного материала, по меньшей мере, 10% лапаротомий осложняются образованием грыж, а в группах риска частота их возникновения достигает 31%. Имеется множество работ, посвященных различным аспектам хирургического лечения этой патологии, но проблема во многом остается недостаточно разрешенной. Существует около 200 способов пластики брюшной стенки при послеоперационных грыжах, частота развития рецидивов после различных аутопластических операций достигает 60%. Даже при использовании эндопротезов частота рецидивов колеблется в широких пределах и может превышать 30%. Число рецидивов особенно велико при больших и гигантских грыжах [8,9,10]. В России в 2019 году зафиксировано 52 667 операций по поводу послеоперационной вентральной грыжи (45 случаев на 100 тыс. взрослого населения), из них в 36,8% выполнена пластика грыжевых ворот местными тканями, в 59,6% – с использованием импланта и в 3,6% – лапароскопическая герниопластика. Летальность составила 0,14% [11].

Клиническая картина

Cимптомы, течение

Клиническая картина заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

Основными симптомами заболевания являются наличие грыжевого выпячивания и боли в области грыжи. Выпячивание появляется при натуживании или вертикальном положении пациента и исчезает или уменьшается в горизонтальном положении без или после ручного вправления. Боль в области грыжевого выпячивания возникает при физической нагрузке, ходьбе, резких движениях. Нередко появляются тошнота, отрыжка, вздутие живота, запоры. Развитие грыжи происходит, как правило, медленно. Выпячивание постепенно увеличивается, приобретает округлую или овальную форму. При длительном существовании послеоперационные грыжи достигают гигантских размеров, становятся невправимыми, появляются боли в поясничной области. С ростом величины грыжи отмечается снижение физической активности пациентов, а также нарушение их трудоспособности. У некоторых из них вследствие множественных операций передняя брюшная стенка обезображена широкими рубцами, которые бывают настолько истончены, что под ними легко пальпируются кишечные петли. Иногда перистальтика кишечника заметна визуально. Широкие, истонченные рубцы брюшной стенки подвержены мацерации и изъязвлению, что может привести к разрыву грыжи [1,17].

Диагностика

Диагностика заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний), медицинские показания и противопоказания к применению методов диагностики

Критерии установления диагноза

Диагноз послеоперационной вентральной грыжи устанавливается на основании:

1). Жалоб пациента на наличие выпячивания в области брюшной стенки и указание на перенесенные операции на органах брюшной полости; 

2). Определения при осмотре и пальпации эластичного образования, выходящего через дефект брюшной стенки в проекции послеоперационного рубца;

3). Дополнительных методов исследования (УЗИ, КТ) в случае отсутствия явных клинических признаков ПВГ.

Жалобы и анамнез

• При расспросе пациента с подозрением на ПВГ рекомендуется обратить внимание на жалобы на наличие выпячивания в области послеоперационного рубца, боли в области выпячивания, диспепсические расстройства, явление дискомфорта, ограничение физической активности [1,2,8,9].

Уровень убедительности рекомендаций – С. Уровень достоверности доказательств – 5.

Комментарии. Грыжевые ворота могут быть небольшими и таят опасность ущемления, а большие вызывают жалобы и чувство тяжести, обусловленные выхождением внутренних органов в грыжевой мешок и спаечным процессом в нем. Увеличиваясь, грыжа может достигать значительных размеров, что приводит к потере трудоспособности. Послеоперационные вентральные грыжи чаще возникают в течение 1- 2 лет после операции. Развитие симптомов наблюдается у 33-78% пациентов с послеоперационной вентральной грыжей [1,2,8,9].

Физикальное обследование

• Основным методом диагностики ПВГ является физикальное обследование пациента (визуальный осмотр и пальпация брюшной стенки), которое рекомендуется проводить в положении пациента стоя и лежа с целью определения дефекта в брюшной стенке и грыжевого выпячивания [1,2,8,9].

Уровень убедительности рекомендаций – С. Уровень достоверности доказательств – 5.

Комментарии. Обычно диагноз послеоперационной грыжи устанавливается при физикальном обследовании пациента. Осмотр проводят в положении стоя и в горизонтальном положении; при этом необходимо у пациента обнажить живот и верхнюю треть обоих бедер. При обследовании живота в положении стоя в области послеоперационного рубца в результате расхождения апоневроза определяется выпячивание. В положении пациента лежа на спине можно определить вправимость содержимого грыжевого мешка, а при натуживании или при поднимании верхней части туловища пациентом, можно определить не только размеры грыжи, но и наличие добавочных грыж в стороне от основной. Следует тщательно пропальпировать все отделы брюшной стенки, чтобы не упустить другие грыжевые выпячивания. Диагностика послеоперационных грыж малых размеров при физикальном обследовании затруднена, особенно у лиц с большим отложением подкожного жирового слоя на брюшной стенке.

Лабораторные диагностические исследования

• Всем пациентам с ПВГ рекомендуется выполнять стандартный набор лабораторных исследований: общий (клинический) анализ крови, общий (клинический) мочи, анализ крови биохимический общетерапевтический [74-79].

Уровень убедительности рекомендаций – С. Уровень достоверности доказательств – 5.

Комментарии. Неосложненная послеоперационная грыжа не оказывает влияния на лабораторные показатели. Пациентам с ПВГ лабораторные исследования назначаются перед оперативным вмешательством [74-79].

Инструментальные диагностические исследования

• Пациентам с подозрением на ПВГ при отсутствии явных клинических признаков рекомендуется выполнение ультразвукового исследования (УЗИ) брюшной полости и брюшной стенки с целью выявления дефекта в мышечно-апоневротическом слое в области послеоперационного рубца, а также для оценки состояния грыжевого мешка, определения его содержимого [18].

Уровень убедительности рекомендаций – В. Уровень достоверности доказательств – 2.

Комментарии. Физикальное обследование занимает основное место в диагностике абдоминальных грыж. В то же время, доступным и эффективным инструментальным методом у пациентов с послеоперационными вентральными грыжами следует считать УЗИ брюшной стенки и органов брюшной полости, которое позволяет:

— определить точную локализацию, истинные размеры и форму основного грыжевого дефекта, а также выявить дополнительные грыжевые ворота;

— изучить форму и содержимое грыжевого мешка: наличие в нем петель кишечника, большого сальника, стенки мочевого пузыря и других органов брюшной полости;

— диагностировать очаги хронического воспаления (ОХВ) в мягких тканях живота в области грыжи (хронические воспалительные инфильтраты, околошовные гранулёмы, абсцессы, лигатурные свищи);

— изучить особенности спаечного процесса в грыжевом мешке и брюшной полости, провести дифференциальную диагностику между невправимой и ущемлённой грыжей, а также между частичной и острой кишечной непроходимостью в грыжевом мешке;

— исследовать особенности изменения топографии мышечно-апоневротических структур передней брюшной стенки, возникающих при формировании послеоперационной грыжи, определить наличие и выраженность атрофии тканей;

— выявить симультанную хирургическую патологию органов брюшной полости;

— проводить раннюю диагностику раневых осложнений в послеоперационном периоде (инфильтрат, серома, нагноение);

— оценить качество выполненной пластики брюшной стенки в отдаленном послеоперационном периоде;

— проводить раннюю диагностику рецидива заболевания с высокой степенью достоверности.

• В сложных случаях диагностики ПВГ обследование рекомендуется дополнить компьютерной томографией (КТ) органов брюшной полости с целью выявления грыжевого выпячивания или дефекта в передней брюшной стенке, а также для уточнения состояния тканей и органов в области грыжевого выпячивания [19,20,26].

Уровень убедительности рекомендаций – В. Уровень достоверности доказательств – 2.

Комментарии. Данных по использованию КТ в диагностике грыж брюшной стенки недостаточно. Существующие литературные источники концентрируются, преимущественно, на узких вопросах. Например, при наличии гнойного свища в области операционного рубца, который может быть связан с инфицированной лигатурой или ранее имплантированным эндопротезом, но также может быть обусловлен кишечным свищом. В этих ситуациях рекомендуется компьютерно-томографическая фистулография. В случаях травмы живота среди прочих диагностических процедур рекомендуется проведение КТ брюшной полости с целью выявления возможных посттравматических вентральных грыж [19]. КТ рекомендуется в случаях ожирения, неоднократных операций в анамнезе, больших грыж с нечеткими контурами грыжевого мешка, посттравматических грыж и для диагностики редких вентральных грыж [20,23,26].

В настоящее время в ряде исследований описывается применение КТ после лапароскопической пластики вентральных грыж. Сообщалось о 50 пациентах, которым выполнялась лапароскопическая операция, и которые прошли клиническое обследование через 1 год после операции, включая КТ и диагностическую лапароскопию. Рецидивы были диагностированы правильно в 98% случаев по данным КТ и в 88% случаев по данным клинического осмотра [21]. В рамках проспективного исследования 35 пациентов после лапароскопической пластики сообщено о четырех наблюдениях выбухания брюшной стенки в зоне операции, при которых с помощью КТ удалось дифференцировать серому и рецидив грыжи [22]. КТ является методом выбора для послеоперационной дифференциальной диагностики рецидива, серомы и выбухания или остаточных грыж. В настоящее время отсутствуют исследования, посвященные предоперационной МРТ- диагностике вентральных грыж.

Доказательств целесообразности использования КТ в повседневной практике недостаточно. В некоторых случаях, например, при посттравматических грыжах, у пациентов с ожирением, а также у пациентов с грыжами большого размера без четких границ грыжевых ворот или с редкими грыжами, например, поясничными, проведение КТ может быть оправданным [23,24,25,26,27].

• Пациентам при подозрении на рецидив грыжи рекомендуется выполнение КТ брюшной полости [21,22].

Уровень убедительности рекомендаций – B. Уровень достоверности доказательств – 2.

Комментарии. В диагностике рецидива грыжи надежность КТ превосходит физикальное обследование. В особых случаях, включающих, например, посттравматические грыжи, редкие грыжи, такие как поясничная или спигелиевой линии, или при ожирении, применение КТ может быть оправданным.
КТ органов брюшной полости помогает оценить анатомические детали грыжевых ворот, грыжевого мешка и его содержимого, состояние мышц брюшной стенки, а также нередко позволяет выявить скрытые грыжевые дефекты. Точное определение размеров грыжевых ворот дает возможность заранее подобрать соответствующий им имплантат [21,22].

Иные диагностические исследования

• Всем пациентам с ПВГ и сопутствующей коморбидностью перед операцией рекомендуется консультация профильного врача-специалиста (врача-кардиолога, врача-пульмонолога, врача-эндокринолога и др.) [1,8,54].

Уровень убедительности рекомендаций – С. Уровень достоверности доказательств – 5.

Лечение

Лечение, включая медикаментозную и немедикаментозную терапии, диетотерапию, обезболивание, медицинские показания и противопоказания к применению методов лечения

1. Показания для хирургического лечения

• Всем пациентам с ПВГ рекомендуется хирургическое лечение в плановом порядке [8,9,10,33].

Уровень убедительности рекомендаций – В. Уровень достоверности доказательств – 3.

• При выявлении признаков ущемления ПВГ рекомендуется экстренная операция [28].

Уровень убедительности рекомендаций – C. Уровень достоверности доказательств – 5.

Комментарии. Для вентральных и послеоперационных грыж основной метод лечения – хирургический. Лечение послеоперационных грыж направлено на устранение грыжи, облегчение симптомов (боли и дискомфорта), предотвращение осложнений (ущемления, дыхательных нарушений или поражений кожи), или на борьбу с острыми осложнениями (кишечной непроходимости и ущемления).

Точные сведения о частоте ущемления или острой кишечной непроходимости при послеоперационных грыжах отсутствуют. Контролируемых исследований, в которых бы анализировалась динамика размера послеоперационных грыж с течением времени, факторы риска ущемления или развития дискомфорта и болевого синдрома, не проводилось.

Хирургическое вмешательство по поводу острых осложнений (ущемление, непроходимость кишечника) проводится у 5-15% пациентов с послеоперационными грыжами. Экстренная операция сопровождается высокой частотой осложнений. Ущемление при пупочных грыжах происходит в пять раз чаще по сравнению с послеоперационными грыжами.

Наличие послеоперационной грыжи является прямым показанием для плановой операции. На ранних сроках формирования грыжи менее выражены изменения в тканях и органах, а само хирургическое вмешательство является менее сложным и более эффективным [8,9,10,33].

2. Противопоказания для хирургического лечения

• Плановое хирургическое лечение пациентам с ПВГ не рекомендуется при наличии абсолютных противопоказаний [8,9,10,33].

Уровень убедительности рекомендаций – C. Уровень достоверности доказательств – 5.

Комментарии. Абсолютными противопоказаниями являются:

• острый коронарный синдром, нестабильная стенокардия, стенокардия 4 функционального класса, перенесенный инфаркт миокарда давностью менее 6 месяцев;

• сердечная недостаточность 3-4 функциональный класс;

• некорригированная артериальная гипертензия;

• выраженные нарушения ритма и проводимости сердца;

• хронические заболевания легких в стадии обострения или осложненные дыхательной недостаточностью 3 степени;

• бронхообструктивный синдром тяжелой степени;

• наличие декомпенсированного сахарного диабета;

• цирроз печени в стадии декомпенсации;

• острые гнойные и инфекционные заболевания;

Относительными противопоказаниями к плановой операции являются:

• грыжи, развившиеся после паллиативных операций у онкологических больных;

• срок до 6 месяцев, прошедший после предыдущей лапаротомии;

• срок до 12 месяцев после обширного нагноения операционной раны.

3. Консервативное лечение

• При противопоказаниях к операции пациентам c ПВГ рекомендуется консервативное лечение [28].

Уровень убедительности рекомендаций – C. Уровень достоверности доказательств – 5.

Комментарии. Консервативное лечение призвано устранить некоторые тягостные для пациента симптомы, предотвратить увеличение грыжи и ее ущемление. Основу подобного лечения составляет ношение бандажа. В комплекс консервативных мероприятий входит подбор диеты, а при необходимости и медикаментозных средств, направленных на предупреждение запоров [28].

4. Хирургическое лечение

• Пациентам с ПВГ рекомендуется оперативное лечение с использованием имплантатов, в редких случаях – аутопластика [28,29,30,31,32,33,34,35,36,37].

Уровень убедительности рекомендаций – В. Уровень достоверности доказательств – 2.

Комментарии. При оперативном лечении послеоперационной грыжи с использованием имплантатов (эндопротезов) возможны несколько способов их установки: Onlay, Sublay, IPOM, Inlay. При этом пластика с использованием эндопротеза возможна с сопоставлением краев грыжевых ворот («реконструктивная пластика»), либо без сопоставления краев грыжевых ворот («корригирующая пластика»), т.е. размещение протеза в тканях области грыжи без натяжения «в виде моста» («bridging») [28].

Методика “Onlay” состоит в том, что эндопротез фиксируют поверх фасциального дефекта;

При методике “Sublay” эндопротез размещают во влагалище прямых мышц брюшной стенки непосредственно за ними.

Методика “IPOM” подразумевает расположение эндопротеза интраперитонеально и фиксацию его к передней брюшной стенке.

Методика “Inlay” подразумевает подшивание эндопротеза к краям фасциального дефекта в виде моста.

• У пациентов с ПВГ с редукцией объёма брюшной полости рекомендуется использование хирургических методик разделения компонентов брюшной стенки с целью профилактики развития синдрома абдоминальной гипертензии [24,39,40,41, 42,43,44,45,46,47].

Уровень убедительности рекомендаций – C. Уровень достоверности доказательств – 4.

• Пациентов с ПВГ, нуждающихся в применении хирургических методик разделения компонентов брюшной стенки, рекомендуется оперировать в хирургических отделениях, специализирующихся на лечении данной патологии [24,39,40,41,42, 43,44,45,46,47].

Уровень убедительности рекомендаций – C. Уровень достоверности доказательств – 5.

• При выполнении пластики грыжевых ворот эндопротезом рекомендуется подобрать

его размер таким образом, чтобы он перекрывал грыжевые ворота как минимум на 5

см с целью уменьшения количества рецидивов. При больших грыжах рекомендуется

более обширное перекрытие, чем при небольших грыжах [48,49,50,51,55,56, 80].

Уровень убедительности рекомендаций – А. Уровень достоверности доказательств – 3.

Комментарии. По литературным данным эндопротез должен перекрывать грыжевые ворота, по меньшей мере, на 5 см во всех направлениях, и это перекрытие должно увеличиваться пропорционально размерам грыжевых ворот. Необходимость более обширного перекрывания обусловлена тем, что больших размеров эндопротез будет контактировать с большей площадью брюшной стенки, благодаря чему увеличится площадь ее врастания и, следовательно, биологическая фиксация. Важно также укрытие всего послеоперационного рубца целиком во избежание появления незащищенного участка брюшной стенки, в котором могут сформироваться новые грыжи или произойдет рецидив.

Значительное перекрытие грыжевых ворот эндопротезом сопровождаются более низкой частотой рецидивов.

Эндопротез, применяемый для лапароскопической герниопластики вентральных грыж, должен перекрывать грыжевые ворота, по меньшей мере, на 5 см во всех направлениях. Для адекватной фиксации и интеграции импланта должна быть выполнена диссекция от брюшной стенки, в зависимости от локализации грыжевого дефекта, серповидной, круглой связки печени или жировой клетчатки по ходу срединной пупочной складки. [48,49,50,51,55,56].

• При пластике дефектов брюшной стенки более 3 см в диаметре или рецидивирующих грыжах любого размера рекомендуется использование эндопротеза с целью минимизации риска рецидива грыжи [51,55,56].

Уровень убедительности рекомендаций – С. Уровень достоверности доказательств – 4.

Комментарии. Аутопластика грыжевых ворот (пластика собственными тканями) сопровождается высокой частотой рецидивов грыжи по сравнению c пластикой с использованием эндопротезов. Аутопластика может применяться только в случаях малых грыж с учетом отсутствия любых возможных факторов риска рецидива.

ИМТ выше 30 кг/м2 или размер грыжевых ворот больше 8-10 см значительно увеличивают риск рецидива.

• При выборе метода пластики брюшной стенки рекомендуется учитывать факторы риска у пациента и размер грыжевых ворот [55,56,57,80].

Уровень убедительности рекомендаций – А. Уровень достоверности доказательств – 3.

Комментарии. Ожирение является фактором риска возникновения послеоперационных грыж и приводит к повышению частоты периоперационных осложнений и рецидивов после герниопластики открытым способом. Для этого существует множество причин, среди них увеличение времени заживления ран, нарушение легочной функции и более высокое внутрибрюшное давление. Факторами риска рецидива грыжи являются также мужской пол, пожилой возраст, сахарный диабет, анемия, гипопротеинемия, курение, аневризматическая болезнь, диастаз прямых мышц живота, хроническое расстройство питания, прием гормональных препаратов, использование вазопрессорных препаратов, почечная недостаточность, онкологические заболевания, несколько операций через один и тот же доступ, хроническая обструктивная болезнь легких, доброкачественная гипертрофия предстательной железы, асцит [2,4,5,6,7].

Лапароскопическая (эндоскопическая) пластика послеоперационной вентральной грыжи (ЛППВГ) – операция при послеоперационной грыже с использованием видеоэндоскопической технологии, при которой применяются жесткие эндоскопические видеосистемы и эндоскопические инструменты для работы в брюшной полости или в искусственно созданных в брюшной стенке полостях с целью протезирующей пластики грыжи [15,58,59,60,61,62].

• При выборе ЛППВГ врачу-хирургу рекомендуется учитывать предполагаемую сложность операции, возможности технического оснащения медицинской организации, собственный опыт и подготовленность к выполнению этой операции [60,61,62].

Уровень убедительности рекомендаций – А. Уровень достоверности доказательств – 3.

Комментарии. Перед операцией, врач-хирург должен принять во внимание то, что предыдущие герниопластики, большие размеры дефекта (>8-10 см в поперечнике), невправимость грыжи, отдельные варианты ее расположения (подмечевидная, надлонная, подвздошная, подреберная, поясничная), большой грыжевой мешок при узких воротах, ожирение и наличие асцита увеличивают сложность и продолжительность ЛППВГ.

• Пациентам с ПВГ не рекомендуется выполнение операции с использованием видеоэндоскопических технологий при общих противопоказания к пневмоперитонеуму, выраженных сокращениях объема брюшной полости (грыжевой мешок вмещает больше 20% содержимого брюшной полости), больших грыжах (поперечный размер грыжевых ворот > 10 см), при расположении кожного трансплантата на кишечнике вследствие лечения методом открытого живота, после тяжелых повреждений живота и множественных обширных абдоминальных операций [60,61,62,63].

Уровень убедительности рекомендаций – А. Уровень достоверности доказательств – 3.

Комментарии. Нет данных относительно влияния ЛППВГ на течение беременности. В остальных случаях ЛППВГ является безопасной и эффективной операцией с низким риском раневой хирургической инфекции и коротким периодом пребывания в стационаре.

• При ПВГ пациентам с сахарным диабетом рекомендуется операция с использованием видеоэндоскопических технологий с целью минимизации риска хирургической инфекции [64].

Уровень убедительности рекомендаций – С. Уровень достоверности доказательств – 4.

• У пациентов с ИМТ 35 кг/м2 и выше, рекомендуется операция с использованием видеоэндоскопических технологий в качестве предпочтительного метода лечения грыжи [64,65].

Уровень убедительности рекомендаций – C. Уровень достоверности доказательств – 4.

Комментарии. ЛППВГ выполнима у пациентов с ожирением (ИМТ> 30 кг/м²), морбидным ожирением (ИМТ> 40 кг/м²) и с суперожирением (ИМТ> 50 кг/м²). Частота осложнений лапароскопических операций у пациентов с ИМТ> 40 кг/м² выше, чем у пациентов с ИМТ< 40 кг/м². Частота рецидивов возрастает при ИМТ> 30 кг/м².

При этом частота осложнений, особенно раневых, меньше у пациентов с ожирением после лапароскопической операции, чем после открытой герниопластики.

• Пациентам с ожирением рекомендуется снижение веса перед операцией герниопластикой [64,65].

Уровень убедительности рекомендаций – B. Уровень достоверности доказательств – 3.

• Оперативное лечение ПВГ не рекомендуется у пациентов c заболеваниями печени с негативными прогностическими факторами: возраст старше 65 лет;> 15 баллов по шкале Модели в конечной стадии заболевания (MELD); уровень альбумина < 30 г/л; [66,81].

Уровень убедительности рекомендаций – С. Уровень достоверности доказательств – 4.

Комментарии. Компенсированный цирроз печени класса Child A-B не является противопоказанием к плановой ЛППВГ. Операция также эффективна и безопасна после пересадки паренхиматозных органов [66].

• Рецидивные грыжи после открытых пластик рекомендуется оперировать с использованием видеоэндоскопических технологий с целью минимизации риска повторного рецидива и развития хирургической инфекции, а также более высокой возможности выявления скрытых грыжевых дефектов [59,60,61,82].

Уровень убедительности рекомендаций – В. Уровень достоверности доказательств – 2.

Комментарии. ЛППВГ имеет преимущества в виде установки протеза со стороны неизмененных тканей, меньшего риска провокации хирургической инфекции и возможности выявления скрытых грыжевых дефектов.

5. Предоперационная подготовка

• Пациентам перед операцией рекомендуется стандартная механическая подготовка кишечника для увеличения рабочего пространства и уменьшения риска контаминации брюшной полости при непреднамеренной энтеротомии [1,8,54].

Уровень убедительности рекомендаций – C. Уровень достоверности доказательств – 5.

• Катетеризация мочевого пузыря перед операцией рекомендуется при ожидаемой большой продолжительности вмешательства, а также при локализации грыж в надлобковой области [1,8,54].

Уровень убедительности рекомендаций – C. Уровень достоверности доказательств – 5.

6. Послеоперационные осложнения

• При послеоперационной боли рекомендуется прием анальгетиков и ношение бандажа, стабилизирующего брюшную стенку [1,8,9,55].

Уровень убедительности рекомендаций – С. Уровень достоверности доказательств – 4.

• При хронической послеоперационной боли рекомендуется выполнение УЗИ или КТ органов брюшной полости с целью исключения серомы или рецидива грыжи, как возможной причины боли [67].

Уровень убедительности рекомендаций – В. Уровень достоверности доказательств – 2.

• При хронической боли рекомендуется выполнение инъекций анестетиков (местных) в точки хронической боли (места фиксации эндопротеза). При отсутствии эффекта рекомендуется удаление фиксатора эндопротеза, с резекцией или без резекции боковой/концевой невриномы [61].

Уровень убедительности рекомендаций – С. Уровень достоверности доказательств – 5.

Комментарии. Острая послеоперационная боль является естественным следствием хирургической травмы. Она нечетко локализуется в области операции, достигает своего максимума примерно через 3 часа после операции и стихает через 3 суток после операции. Невропатическая послеоперационная боль связана с травмой нервов и имеет четкую локализацию в месте травмы или в зоне иннервации.

Подострая послеоперационная боль продолжается до 4-6 недель, хроническая боль – свыше 3 месяцев (2-4% пациентов). Хроническая боль чаще бывает после лапароскопической пластики латеральных (L) грыж.

Не связанными с ЛППВГ факторами послеоперационной хронической боли являются: возраст, пол, боль до операции, психологические факторы, когнитивные расстройства.

Динамическая и механическая кишечная непроходимость

• При развитии динамической кишечной непроходимости рекомендуется назначение препаратов, стимулирующих моторику ЖКТ (антихолинэстеразных препаратов), постановка назогастрального зонда, активизация пациента [28].

Уровень убедительности рекомендаций – С. Уровень достоверности доказательств – 5.

Комментарии. Встречаемость динамической кишечной непроходимости дольше 24 часов после пластики ПВГ составляет, по разным данным от 3 до 16-20%. Вероятность развития этого состояния коррелирует с размерами протеза и объемом адгезиолизиса. Необходимо исключить механическую непроходимость и нераспознанную энтеротомию.

Механическая кишечная непроходимость при интраперитонеальном расположении эндопротеза (методика IPOM) может быть связана с внедрением кишки между брюшной стенкой и протезом в результате его неадекватной фиксации, с формированием вторичных спаек с протезом или фиксатором, со странгуляцией кишки в месте лапароскопического доступа. Лечение проводится в соответствии с рекомендациями по тактике ведения пациентов механической кишечной непроходимостью.

Послеоперационная серома

Послеоперационную серому (скопление серозной жидкости в области операционной раны) можно обнаружить при УЗИ почти у каждого пациента в раннем периоде после пластики грыжевых ворот с использованием эндопротеза. Клиническая выявляемость составляет до 35%. Серома не является осложнением данной операции, а лишь следствием вмешательства и максимально проявляется примерно к 7-му дню и почти у всех пациентов разрешается к 90-му дню после операции. Сверх этого срока серома считается хронической (3-4% случаев). Симптоматическую хроническую серому следует считать осложнением операции. По числу таких осложнений видеоэндоскопическая операция не отличается от открытой герниопластики [67].

Выраженность и продолжительность существования серомы зависит от методики размещения эндопротеза, техники фиксации протеза (частая фиксация, трансабдоминальные лигатуры через грыжевой мешок), невправимости грыжи, числа ранее перенесенных лапаротомий.

Способами профилактики серомы могут быть: иссечение грыжевого мешка; его абляция; ушивание грыжевых ворот; фиксация протеза, позволяющая жидкости оттекать из грыжевого мешка; дренирование ложа эндопротеза; ношение компрессионного белья.

• В случае симптоматической хронической серомы рекомендуется ее пункция с аспирацией содержимого [67,83].

Уровень убедительности рекомендаций – С. Уровень достоверности доказательств – 4.

Комментарии. Аспирация несет риск инфицирования серомы и протеза.

Рецидивирующие серомы могут потребовать хирургической ревизии с иссечением мезотелиальной выстилки.

Хирургическая инфекция

• При образовании целлюлита в зоне операции рекомендуется лечение коротким курсом антибактериальных препаратов [69].

Уровень убедительности рекомендаций – C. Уровень достоверности доказательств – 5.

Комментарии. Целлюлит встречается после ЛППВГ редко, у 2-4% пациентов. Причиной считается инфекция, проникшая через проколы от трансабдоминальных лигатур, или воспалительный ответ на протез.

Лапароскопическая герниопластика сопровождается достоверно меньшей частотой раневой инфекции, чем открытая герниопластика (примерно 1% против 10%).

Инфицирование эндопротеза при ЛППВГ также бывает редко (<1%).

• С целью профилактики инфицирования эндопротеза рекомендуется придерживаться следующих правил: обязательная предоперационная санация хронических очагов инфекции, антибиотикопрофилактика, смена перчаток перед работой с эндопротезом в ходе операции, предупреждение контакта эндопротеза с кожей пациента [61,69].

Уровень убедительности рекомендаций – С. Уровень достоверности доказательств – 5.

• При развитии инфекции в области вмешательства эндопротезы с основой из политетрафторэтилена и полиэстера рекомендуется удалить, эндопротезы с основой из полипропилена рекомендуется сохранить путем ревизии послеоперационной раны с установкой закрытого проточно-промывного дренирования или вакуумной терапии [61,69].

Уровень убедительности рекомендаций – С. Уровень достоверности доказательств – 5.

• После удаления инфицированного протеза рекомендуется придерживаться одного из следующих вариантов:

1. первичный шов кожи или апоневроза с отсроченной пластикой через 6-9 месяцев;

2. сепарация компонентов с вакуумной терапией раны;

3. пластика биологическим протезом, после обязательной подготовки хорошо кровоснабжаемого ложа, и вакуумная терапия [61,69].

Уровень убедительности рекомендаций – С. Уровень достоверности доказательств – 5.

Послеоперационное выпячивание

Послеоперационное выпячивание брюшной стенки в месте закрытого грыжевого дефекта является проблемой как ЛППВГ, так и открытой операции, выполненной без ушивания грыжевых ворот, с мостовидным расположением эндопротеза. Оно развивается, по разным данным, у 1,6-17,4% пациентов. У большинства пациентов (~80%) после ЛППВГ без ушивания грыжевых ворот со временем отмечается сближение краев дефекта над протезом.

• Пациентов с симптоматическим выпячиванием, у которых УЗИ и КТ не подтвердили рецидив грыжи, рекомендуется ушивание грыжевых ворот над имплантатом и не ранее чем через 6 месяцев после предыдущей операции [61].

Уровень убедительности рекомендаций – С. Уровень достоверности доказательств – 5.

Рецидив грыжи

Частота рецидивов в отдаленном периоде после ЛППВГ составляет менее 5%, что соответствует усредненной частоте рецидивов после открытых операций. Размеры грыжевых дефектов – один из факторов, определяющих частоту рецидивов. При поперечном размере W1 и W2, частота рецидивов после ЛППВГ не имеет достоверных отличий от таковой после открытых протезирующих герниопластик. При поперечном размере W3, частота рецидивов после ЛППВГ занимает промежуточное положение между таковыми после открытой протезирующей герниопластики «Onlay» и «Sublay». Другими факторами, способствующими рецидиву, являются ожирение и другие причины хронического повышения внутрибрюшного давления, неадекватные размеры протеза, неадекватная фиксация, незамеченные грыжевые дефекты, инфекция протеза, травма.

8. Антибиотикопрофилактика

• Пациентам с ПВГ при хирургическом лечении рекомендуется стандартная антибиотикопрофилактика [61,68,69,70,71].

Уровень убедительности рекомендаций – С. Уровень достоверности доказательств – 4.

Комментарии. В настоящее время однозначных рекомендаций о необходимости использования антибиотикопрофилактики нет. Тем не менее, по всей видимости, у пациентов с наличием факторов риска (пожилой возраст, введение кортикостероидов для системного применения, иммуносупрессивная терапия, ожирение, диабет или онкологические заболевания), а также при наличии хирургических факторов риска (продолжительная операция, инфицированные условия, наличие дренажей или мочевого катетера) рекомендуется антибиотикопрофилактика.

• Пациентам с ПВГ при хирургическом лечении рекомендуется за 30-60 минут до операции применение цефалоспорина первого или второго поколения или #амоксициллин+клавулановая кислота**, в стандартных дозировках. В рамках целевой профилактики (доказанный риск MRSA) может быть применен ванкомицин** [68,69,70].

Уровень убедительности рекомендаций – С. Уровень достоверности доказательств – 4.

• Пациентам в случаях лапароскопической герниопластики при отсутствии факторов риска проведение антибиотикопрофилактики не рекомендуется [71].

Уровень убедительности рекомендаций – С. Уровень достоверности доказательств – 4.

9. Профилактика тромбоэмболических осложнений

• Профилактика тромбоэмболических осложнений рекомендуется с учетом факторов риска у каждого конкретного пациента в соответствии с Российскими клиническими рекомендациями по диагностике, лечению и профилактике венозных тромбоэмболических осложнений [72].

Уровень убедительности рекомендаций – С. Уровень достоверности доказательств – 5.

• После операции с целью профилактики тромбоэмболических осложнений рекомендуется максимально быстро активизировать пациента, использовать компрессионный трикотаж интраоперационно и в послеоперационном периоде, а также использовать низкомолекулярные гепарины (B01AB группа гепарина) в профилактических дозах, рекомендуемых производителем для пациентов соответствующей категории риска [72].

Уровень убедительности рекомендаций – С. Уровень достоверности доказательств – 5.

Медицинская реабилитация

Медицинская реабилитация и санаторно-курортное лечение, медицинские показания и противопоказания к применению методов медицинской реабилитации, в том числе основанных на использовании природных лечебных факторов

• Пациентам, оперированным по поводу средних и малых ПВГ и гладким послеоперационным периодом специальные лечебные мероприятия не рекомендуются [3,28,55].

Уровень убедительности рекомендаций – С. Уровень достоверности доказательств – 5.

Комментарии. В этих случаях, помимо введения анальгетиков и ухода за раной, какого-либо лечения не требуется. После операции проводится ранняя активация больных, со вторых суток больным разрешается ходить, проводится курс ЛФК и адекватное обезболивание с использованием ненаркотических анальгетиков в течение 2-3 суток.

• Пациентам в первые 2-3 месяца после операции занятия спортом и тяжелая физическая нагрузка не рекомендуются [3,28,55].

Уровень убедительности рекомендаций – С. Уровень достоверности доказательств – 5.

Комментарии. Средний срок трудовой реабилитации у больных с неосложненным течением послеоперационного периода может варьировать от 1 до 2 месяцев.

Госпитализация

Организация оказания медицинской помощи

Организация оказания медицинской помощи пациентам с послеоперационными вентральными грыжами проводится согласно Порядка оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю «хирургия» (Приказ Министерства здравоохранения РФ от 15 ноября 2012 г. № 922н).

Первичная специализированная медико-санитарная помощь оказывается врачом-хирургом. При подозрении или выявлении у больного послеоперационной вентральной грыжи врачи-терапевты, врачи-терапевты участковые, врачи общей практики (семейные врачи), врачи-специалисты, средние медицинские работники в установленном порядке направляют пациента на консультацию в кабинет врача-хирурга для оказания ему первичной специализированной медико-санитарной помощи. При невозможности оказания медицинской помощи в рамках первичной медико-санитарной помощи и наличии медицинских показаний пациент направляется в медицинскую организацию, оказывающую специализированную медицинскую помощь по профилю «хирургия».

Специализированная медицинская помощь оказывается врачами-хирургами в стационарных условиях и условиях дневного стационара и включает в себя профилактику, диагностику, лечение заболеваний и состояний, требующих использования специальных методов и сложных медицинских технологий, а также медицинскую реабилитацию.

Оперативное лечение пациентов с послеоперационными вентральными грыжами может проводиться в хирургических отделениях медицинских организаций всех уровней. При сложных ПВГ (гигантские, многократно рецидивирующие, с инфицированием эндопротеза), у пациентов с сопутствующими заболеваниями, в т.ч. сердечно-сосудистой и дыхательной систем, сахарным диабетом или при показаниях для выполнения симультанных операций, оперативное лечение целесообразно проводить в хирургических отделениях медицинских организаций третьего уровня.

Показания для плановой госпитализации:

Наличие диагноза «неосложненная послеоперационная вентральная грыжа для выполнения планового хирургического вмешательства».

Показания для экстренной госпитализации:

Наличие диагноза осложненная послеоперационная вентральная грыжа (ущемление, кишечная непроходимость, гангрена) для выполнения экстренного хирургического вмешательства.

Показания к выписке пациента из стационара:

Активизация пациента после операции, восстановление функции ЖКТ, отсутствие осложнений со стороны послеоперационной раны, внутренних органов и систем организма.

Профилактика

Профилактика и диспансерное наблюдение, медицинские показания и противопоказания к применению методов профилактики

• С целью профилактики образования послеоперационной вентральной грыжи пациентам, перенесшим вмешательства на брюшной полости, рекомендуется проводить профилактику гнойных осложнений [3,28,55].

Уровень убедительности рекомендаций – С. Уровень достоверности доказательств – 5.

Комментарии. К ним относится профилактическое назначение антибиотиков, использование антимикробного шовного материала.

• С целью профилактики образования послеоперационной вентральной грыжи пациентам, перенесшим вмешательства на брюшной полости, рекомендуется для закрытия лапаротомной раны использовать нити длительного срока рассасывания или нерассасывающиеся мононити, предпочтительнее нити размера 2/0 [3,28,55].

Уровень убедительности рекомендаций – С. Уровень достоверности доказательств – 5.

• Рекомендуется профилактическое использование эндопротеза для укрепления линии швов лапаротомной раны с целью снижения частоты формирования послеоперационных грыж [3,55].

Уровень убедительности рекомендаций – С Уровень достоверности доказательств 5

Комментарии: В рандомизированных контролируемых исследованиях доказано профилактическое использование эндопротезов для укрепления линии швов после лапаротомии снижает частоту формирования послеоперационных грыж с 35,9% до 1,5% в группах пациентов высокого риска (пациенты с ожирением, с аневризмой брюшного отдела аорты). Кроме того, использование техники непрерывного шва путем наложения мелких и частых стежков на края лапаротомной раны снижает частоту формирования послеоперационных грыж.

• Проведение диспансерного осмотра врачом-хирургом пациента после операции по поводу ПВГ рекомендуется не менее 1 раза в год в течение 3 лет [73].

Уровень убедительности рекомендаций – С. Уровень достоверности доказательств 5.

Комментарии. Диспансерное наблюдение включает в себя сбор жалоб у пациента, осмотр и пальпацию послеоперационного рубца и брюшной стенки, при необходимости – ультразвуковое исследование мягких тканей и брюшной полости.

Информация

Источники и литература

1. Клинические рекомендации Российского общества хирургов
   1. 1. Жебровский В.В. Хирургия грыж живота и эвентраций / В.В. Жебровский, М.Т.
      Эльбашир. – Симферополь, 2002. – 438 c.
      2. Патогенез и хирургическое лечение послеоперационных вентральных грыж / В.И.
      Белоконев [и др.] – Самара, 2005. – 183 с.
      3. Славин Л.Е. Осложнения хирургии грыж живота / Л. Е. Славин, И. В. Федоров, Е. И.
      Сигал. – М.: Профиль, 2005. – 176 с.
      4. Sorensen L.T., Hemmingsen U.B., Kirkeby L.T., et al. Smoking is a risk factor for
      incisional hernia. Arch Surg. 2005; 140:119-123.
      5. Особенности соединительной ткани у пациентов с послеоперационными
      вентральными грыжами / В. А. Ступин [и др.] // Вестник Российского государственного
      медицинского университета. – 2009. – № 5. – С. 7-10.
      6. Klinge U., Si Z.Y., Zheng H., et al. Collagen I/III and matrix metalloproteinases (MMP) 1
      and 13 in the fascia of patients with incisional hernias. J Invest Surg. 2001; 14:47-54.
      7. Klinge U., Binnebösel M., Rosch R., Mertens P. Hernia recurrence as a problem of biology
      and collagen. J Minim Access Surg 2006; 2(3): 151–154.
      8. Тимошин, А.Д. Хирургическое лечение паховых и послеоперационных грыж
      брюшной стенки /А.Д. Тимошин, А.В. Юрасов, А.Л. Шестаков. – М.: «Триада-Х», 2003. –
      144 с.
      9. Федоров В.Д., Адамян A.А., Гогия Б.Ш. Лечение больших и гигантских
      послеоперационных вентральных грыж. Хирургия. 2000; 1: 11–14.
      10. Eriksson A., Rosenberg J., Bisgaard T. Surgical treatment for giant incisional
      hernia: a qualitative systematic review. Hernia 2014; 18(1): 31–38.
      11. Ревишвили А.Ш., Оловянный В.Е., Сажин В.П., Захарова М.А., Кузнецов
      А.В., Миронова Н.Л., Уханов А.В., Шелина Н.В. Хирургическая помощь в Российской
      Федерации. – М., 2020. – 132 с. ISBN 978-5-6043874-9-8.
      12. Chevrel J.P., Rath A.M. Classification of incisional hernias of the abdominal wall.
      2000; Hernia 4: 7-11.
      13. Dietz U.A., Hamelmann W., Winkler M.S., Debus E.S., et al. An alternative
      classification of incisional hernias enlisting morphology, body type and risk factors in the
      assessment of prognosis and tailoring of surgical technique. J Plast Reconstr Aesthet Surg. 2007;
      60(4): 383-388. 14. Dietz U.A., Winkler M.S., Härtel R.W., Fleischhacker A., et al. Importance of
      recurrence rating, morphology, hernial gap size and risk factors in ventral and incisional hernia
      classification. 2014; Hernia 18 (1): 19-30.
      15. Muysoms F., Campanelli G., Champault G.G., et al. EuraHS: the development of
      an international online platform for registration and outcome measurement of ventral abdominal
      wall hernia repair. Hernia. 2012; 16(3):239-250.
      16. Muysoms F.E, Miserez M., Berrevoet F., et al. Classification of primary and
      incisional abdominal wall hernias. Hernia. 2009; 13(4): 407-414.
      17. Хирургические болезни / Под ред. М.И. Кузина. – М.: Медицина, 1986. 704 с.
      18. Van Den Hartog D., Dur A.H., Kamphuis A.G., et al. Comparison of
      ultrasonography with computed tomography in the diagnosis of incisional hernias. Hernia. 2009;
      13:45-48.
      19. Killeen K.L., Girad S., DeMeo J.H., Shanmuganathan K., Mirvis S.E. Using CT to
      diagnose traumatic lumbar hernia. Am. Journal of Roentgenology. 2000; 174(5):1413-1415.
      20. Rose M., Eliakim R., Bar-Ziv Y., Vromen A., Rachmilewitz D. Abdominal wall
      hernias. The value of computed tomography diagnosis in the obese patient. J Clin Gastroenterol.
      1994; 19(2): 94-96.
      21. Gutierrez de la Pena C., Vargas Romero J., Dieguez Garcia J.A. The value of CT
      diagnosis of hernia recurrence after prosthetic repair of ventral incisional hernias. Eur Radiol.
      2001; 11(7): 1161-1164.
      22. Wagenblast A.L., Kristiansen V.B., Fallentin E., Schulze S. Computed tomography
      scanning and recurrence after laparoscopic ventral hernia repair. Surg Laparosc Endosc Percutan
      Tech. 2004; 14(5): 254-256.
      23. Habib E., Elhadad A. Spieghelian hernia long considered as diverticulitis: CT scan
      diagnosis and laparoscopic treatment. Surgical Endoscopy 2003; 17 (1): 159.
      24. Habib E. Retroperitoneoscopic tension-free repair of a lumbar hernia. Hernia. 2003;
      7:150-152.
      25. Gossios K., Zikou A., Vazakas P., Passas G., et al. Value of CT after laparoscopic
      repair of postsurgical ventral hernia. Abdom Imaging. 2003; 28(1): 99-102
      26. Gough V.M., Vella M. Timely computed tomography scan diagnosis Spieghelian
      hernia: a case study. Ann R Coll Surg Engl. 2009; 91(8): 676.
      27. Hickey N.A., Ryan M.F., Hamilton P.A., et al. Compute tomography of traumatic
      abdominal wall hernia and associated deceleration injuries. Can Assoc Radiol J. 2002; 53(3):153-
      159. 28. Клиническая хирургия: национальное руководство / Под ред. В.С. Савельева,
      А.И. Кириенко. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. – Т. II. – 832 с.
      29. Adler R.H. An evaluation of surgical mesh in the repair of hernias and tissue
      defects. Arch. Surg. 1962; (85): 836-844.
      30. Jamal K., Ratnasingham K., Shaunak S., et al. A novel technique for modified onlay
      incisional hernia repair with mesh incorporation into the fascial defect: a method for addressing
      suture line failure. Hernia. 2015; (19), 3: 473–477.
      31. Licheri S., Erdas E., Pisano G., et al. Chevrel technique for midline incisional
      hernia: still an effective procedure. Hernia. 2008; 12(2):121-126.
      32. Белоконев В.И., Житлов А.Г., Вавилов А.В. Патоморфологическое
      обоснование хирургических принципов лечения больных с послеоперационной̆
      вентральной̆ грыжей̆. Бюллетень медицинских интернет — конференций 2011; 6: 62–102.
      33. Гогия Б.Ш., Аляутдинов Р.Р., Копыльцов А.А., Токарев Т.В. Современный
      взгляд на лечение послеоперационных грыж брюшной стенки. CONSILIUM MEDICUM,
      Хирургия 2016, №2: 6–9.
      34. Luijendijk R.W., Lemmen M.H., Hop W.C. Incisional hernia recurrence following
      “vest-over-pants” or vertical Mayo repair of primary hernias of the midline. World J. Surg. 1997;
      (21) 1: 62-66.
      35. LeBlanc K.A., Booth W.V., Whitaker J.M., Bellanger D.E. Laparoscopic incisional
      and ventral herniorraphy: our initial 100 patients. Hernia. 2001; 5(1): 41-45.
      36. LeBlanc K.A. Laparoscopic incisional and ventral hernia repair: Complications—
      how to avoid and handle. Hernia. 2004; 8: 323–331
      37. Burger J.W., Luijendijk R.W., Hop W.C., et al. Long-term follow-up of a
      randomized controlled trial of suture versus mesh repair of incisional hernia. Ann Surg. 2004;
      240(4): 578-583; discussion 583-585.
      38. Dur A., den Hartog D., Tuinebreijer W.E., Kreis R.W., Lange J.F. Low recurrence
      rate of a two-layered closure repair for primary and recurrent midline incisional hernia without
      mesh. Hernia. 2009; 13: 421–426.
      39. Паршиков В.В., Логинов В.И. Техника разделения компонентов в лечении
      пациентов с вентральными и послеоперационными грыжами (обзор). Современные
      технологии в медицине 2016; 1(8): 183–194.
      40. Юрасов А.В., Шестаков А.Л., Курашвили Д.Н., Абовян Л.А. Современная
      концепция хирургического лечения больных с послеоперационными грыжами передней̆
      брюшной̆ стенки. Вестник экспериментальной̆ и клинической̆ хирургии 2014; 4(7): 405–413. 41. De Silva G.S., Krpata D.M., Hicks C.W., et al. Comparative radiographic analysis
      of changes in the abdominal wall musculature morphology after open posterior component
      separation or bridging laparoscopic ventral hernia repair. J Am Coll Surg 2014; 218(3): 353–357.
      42. Desai N.K., Leitman I.M., Mills C., et al. Open repair of large abdominal wall
      hernias with and without components separation; an analysis from the ACS–NSQIP database. Ann
      Med Surg (Lond) 2016; 7: 14–19.
      43. Parker M., Bray J.M., Pfluke J.M., et al. Preliminary experience and development
      of an algorithm for the optimal use of the laparoscopic component separation technique for
      myofascial advancement during ventral incisional hernia repair. J Laparoendosc Adv Surg Tech
      A. 2011; 21(5): 405-410.
      44. Novitsky Y.W., Fayezizadeh M., Majumder A., et al. Outcomes of posterior
      component separation with transversus abdominis muscle release and synthetic mesh sublay
      reinforcement. Ann Surg 2016; 264(2): 226–232.
      45. Krpata D.M., Blatnik J.A., Novitsky Y.W., Rosen M.J. Posterior and open anterior
      components separations: a comparative analysis. Am J Surg 2012; 203(3): 318–322.
      46. Hood K., Millikan K., Pittman T., et al. Abdominal wall reconstruction: a case
      series of ventral hernia repair using the component separation technique with biologic mesh. Am
      J Surg 2013; 205(3): 322–327.
      47. Ramirez O.M., Ruas E., Dellon A.L. “Components separation” method for closure
      of abdominal–wall defects: an anatomic and clinical study. Plast Reconstr Surg 1990; 86(3): 519–
      526.
      48. Earle D., Seymour N., Fellinger E., Perez A. Laparoscopic versus open incisional
      hernia repair: a single-institution analysis of hospital resource utilization for 884 consecutive
      cases. Surg Endosc 2006; 20: 71–75.
      49. Olmi S., Scaini A., Cesana G.C., Erba L., Croce E. Laparoscopic versus open
      incisional hernia repair: an open randomized controlled study. Surg Endosc.2007; 21: 555–559.
      50. Asencio F., Aguiló J., Peiró S., Carbó J., et al. Open randomized clinical trial of
      laparoscopic versus open incisional hernia repair. Surg Endosc. 2009; 23: 1441–1448.
      51. Itani K.M., Hur K., Kim L.T., et al. Comparison of laparoscopic and open repair
      with mesh for the treatment of ventral incisional hernia: a randomized trial. Arch Surg. 2010; 145:
      322–328.
      52. Eker H.H., Hansson B.M., Buunen M., et al. Laparoscopic vs. open incisional
      hernia repair: a randomized clinical trial. JAMA Surg. 2013; 13: 259–263.
      53. Rogmark P., Petersson U., Bringman S., et al. Short-term outcomes for open and laparoscopic midline incisional hernia repair: a randomized multicenter controlled trial: the ProLOVE (prospective randomized trial on open versus laparoscopic operation of ventral
      eventrations) trial. Ann Surg. 2013; 258:37–45.

Информация

Список сокращений

ВБД – внутрибрюшное давление

ЖКТ – желудочно-кишечный тракт

ИМТ – индекс массы тела

КТ – компьютерная томография

ЛППВГ – лапароскопическая пластика послеоперационной вентральной грыжи

МРТ – магнитно-резонансная томография

ПВГ – послеоперационная вентральная грыжа

УЗИ – ультразвуковое исследование

EHS – Европейское герниологическое общество

Термины и определения

Грыжей брюшной стенки называют заболевание, при котором происходит выхождение внутренних органов из брюшной полости вместе с париетальным листком брюшины.

Основной критерий послеоперационной грыжи – наличие дефекта брюшной стенки на месте послеоперационного рубца.

Наружные брюшные грыжи состоят из грыжевых ворот, грыжевого мешка, грыжевого содержимого и оболочек грыж.

Грыжевые ворота – врожденный или приобретенный дефект в мышечно-апоневротическом слое брюшной стенки.

Грыжевой мешок – растянутый рубцово-измененный участок париетальной брюшины, вышедший через грыжевые ворота. В грыжевом мешке различают устье (часть, граничащая с брюшной полостью); шейку (отдел, находящийся в грыжевых воротах); тело (основная наибольшая часть мешка) и дно (дистальный отдел грыжевого мешка). При скользящей грыже одной из стенок грыжевого мешка становится орган, расположенный мезоперитонеально.

Грыжевое содержимое – внутренние органы, вышедшие из брюшной полости и находящиеся в грыжевом мешке. Содержимое грыжевого мешка может быть представлено любым органом брюшной полости, но наиболее часто – прядью большого сальника или петлей тонкой кишки.

Рецидивная послеоперационная грыжа – грыжа, появившаяся в области ранее выполненной операции по поводу послеоперационной грыжи.

Ранние осложнения грыжесечения – осложнения, развившиеся в сроки до 30 дней после операции. Ранние осложнения, связанные с грыжесечением разделяют на общие и местные. Под общими осложнениями следует понимать осложнения, связанные с нарушением жизненно важных функций организма, т.е. системные расстройства. К местным осложнениям относят те, которые возникают непосредственно в зоне оперативного действия.

Поздние осложнения грыжесечения – это осложнения, развившиеся в сроки от 30 дней после операции.

Критерии оценки качества медицинской помощи

Приложение А1. Состав рабочей группы по разработке и пересмотру клинических рекомендаций

Белоконев В.И., доктор медицинских наук, профессор (г. Самара)

Гогия Б.Ш., доктор медицинских наук (г. Москва)

Горский В.А., доктор медицинских наук, профессор (г. Москва)

Ермаков Н.А., кандидат медицинских наук (г. Москва)

Ждановский В.В., кандидат медицинских наук (г. Сургут)

Иванов И.С., доктор медицинских наук, профессор (г. Курск)

Иванов С.В., доктор медицинских наук, профессор (г. Курск)

Ильченко Ф.Н., доктор медицинских наук, профессор (г. Симферополь)

Кабанов Е.Н., кандидат медицинских наук, доцент (г. Ярославль)

Ковалева З.В., кандидат медицинских наук (г. Самара)

Лебедев Н.Н., доктор медицинских наук, профессор (г. Москва)

Матвеев Н.Л., доктор медицинских наук, профессор (г. Москва)

Мишустин А.М., кандидат медицинских наук (г. Белгород)

Нарезкин Д.В., доктор медицинских наук, профессор (г. Смоленск)

Паршиков В.В., доктор медицинских наук (г. Нижний Новгород)

Преснов К.С. (г. Москва)

Протасов А.В., доктор медицинских наук, профессор (г. Москва)

Пушкин С.Ю., доктор медицинских наук, доцент (г. Самара)

Рыбачков В.В., доктор медицинских наук, профессор (г. Ярославль)

Рутенбург Г.М., доктор медицинских наук, профессор (г. Санкт-Петербург)

Самарцев В.А., доктор медицинских наук, профессор (г. Пермь)

Тевяшов А.В., кандидат медицинских наук, доцент (г. Ярославль)

Харитонов С.В., доктор медицинских наук, доцент (г. Москва)

Черепанин А.И., доктор медицинских наук, профессор (г. Москва)

Черных А.В., доктор медицинских наук, профессор (г. Воронеж)

Шестаков А.Л., доктор медицинских наук (г. Москва)

Шихметов А.Н., доктор медицинских наук (г. Москва)

Эттингер А.П., доктор медицинских наук, профессор (г. Москва)

Юрасов А.В., доктор медицинских наук (г. Москва)

Все члены рабочей группы являются членами Всероссийской общественной организации «Общества герниологов».

Конфликт интересов отсутствует.

Приложение А2. Методология разработки клинических рекомендаций

Целевая аудитория клинических рекомендаций:

Врачи-хирурги, студенты медицинских ВУЗов, клинические ординаторы-хирурги,

аспиранты.

Методология сбора доказательств

Методы, использованные для сбора/селекции доказательств:

• Поиск публикаций в специализированных периодических печатных изданиях с импакт-фактором >0,3;

• Поиск в электронных базах данных;

• Базы данных, использованных для сбора/селекции доказательств:

• Доказательной базой для рекомендаций являются публикации, вошедшие в Кохрейновскую библиотеку, базы данных PUBMED и MEDLINE. Глубина поиска составила 30 лет.

Методы, использованные для анализа доказательств:

• обзоры опубликованных метаанализов;

• систематические обзоры с таблицами доказательств.

Методы, использованные для качества и силы доказательств:

• консенсус экспертов;

• оценка значимости доказательств в соответствии с рейтинговой схемой доказательств (табл. А2.1-А2.3).

В настоящих клинических рекомендациях приведены уровни доказательности рекомендаций в соответствии с проектом методических рекомендаций по оценке достоверности доказательств и убедительности рекомендаций ФГБУ «Центр экспертизы и контроля качества медицинской помощи» Минздрава России.

В соответствии с данным проектом рекомендаций отдельным общепринятым методикам диагностики на основании консенсуса экспертов придан уровень GPP (сложившаяся клиническая практика).

Связанные документы

• Приказ Минздрава РФ от 15 ноября 2012 г. № 922н «Порядок оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю «Хирургия».

• Приказ Министерства здравоохранения РФ от 10 мая 2017 г. № 203Н «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи».

• Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 29.03.2019 № 173н «Об утверждении порядка проведения диспансерного наблюдения за взрослыми»(Зарегистрирован 25.04.2019 № 54513).

Методы валидизации рекомендаций:

• внешняя экспертная оценка;

• внутренняя экспертная оценка.

Описание методики валидизации рекомендаций

Рекомендации обсуждены и одобрены ведущими специалистами профильных Федеральных центров России и практическими врачами. Проект клинических рекомендаций был рассмотрен на совещаниях рабочей группы в 2016-2017 гг., на Национальном хирургическом конгрессе совместно с XX юбилейным съездом РОЭХ (Москва, 7 апреля 2017 г.)

Порядок обновления клинических рекомендаций

Актуализация проводится не реже чем один раз в три года или ранее с учетом появившейся новой информации о диагностике и тактике ведения пациентов, страдающих послеоперационными вентральными грыжами. Решение об обновлении принимает Минздрав России на основе предложений, представленных медицинскими профессиональными некоммерческими организациями. Сформированные предложения должны учитывать результаты комплексной оценки хирургических методов, медицинских изделий, а также результаты клинической апробации.

Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для методов диагностики (диагностических вмешательств)

Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для методов профилактики, лечения и реабилитации (профилактических, лечебных, реабилитационных вмешательств)

Шкала оценки уровней убедительности рекомендаций (УУР) для методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации (профилактических, диагностических, лечебных, реабилитационных вмешательств)

Приложение А3. Справочные материалы, включая соответствие показаний к применению и противопоказаний, способов применения и доз лекарственных препаратов инструкции по применению лекарственного препарата

Список кодов медицинских услуг

A03.16.001 – Эзофагогастродуоденоскопия

A05.10.006 – Регистрация электрокардиограммы

A05.30.005 – Магнитно-резонансная томография органов брюшной полости

A06.09.006 – Флюорография легких

A06.30.005.001 – Компьютерная томография органов брюшной полости и забрюшинного пространства

A06.30.005.004 – Спиральная компьютерная томография органов брюшной полости с внутривенным болюсным контрастированием, мультипланарной и трехмерной реконструкцией

A09.05.034 – Исследование уровня хлоридов в крови

A12.05.006 – Определение антигена D системы Резус (резус-фактор)

A12.06.043 – Определение содержания антител к антигенам групп крови

A16.30.004.003 – Операция при малой и средней послеоперационной грыже (легкая форма)

A16.30.004.004 – Операция при малой и средней послеоперационной грыже (сложная форма)

A16.30.004.005 – Операция при большой послеоперационной грыже

A16.30.004.006 – Операция при большой послеоперационной грыже в инфицированных условиях

A16.30.004.007 – Операция при гигантской послеоперационной грыже

A16.30.004.008 – Операция при гигантской послеоперационной грыже в инфицированных условиях

A16.30.004.012 – Оперативное лечение послеоперационной грыжи с использованием сетчатых имплантов

A16.30.004.013 – Операция при большой послеоперационной грыже с использованием видеоэндоскопических технологий

A16.30.004.014 – Операция при гигантской послеоперационной грыже с использованием видеоэндоскопических технологий

A16.30.004.015 – Операция при большой послеоперационной грыже с использованием сетчатых имплантов

A16.30.004.016 – Операция при гигантской послеоперационной грыже с использованием сетчатых имплантов

A26.06.040 – Определение антител к поверхностному антигену (HBsAg) вируса гепатита B (Hepatitis B virus) в крови

A26.06.041.002 – Определение суммарных антител классов M и G (anti-HCV IgG и anti-HCV IgM) к вирусу гепатита C (Hepatitis C virus) в крови

A26.06.048 – Определение антител классов M, G (IgM, IgG) к вирусу иммунодефицита человека ВИЧ-1 (Human immunodeficiency virus HIV 1) в крови

A26.06.049 – Определение антител классов M, G (IgM, IgG) к вирусу иммунодефицита человека ВИЧ-2 (Human immunodeficiency virus HIV 2) в крови

A26.06.082 – Определение антител к бледной трепонеме (Treponema pallidum) в крови

B01.003.004.005 – Инфильтрационная анестезия

B01.003.004.006 – Эпидуральная анестезия

B01.003.004.007 – Спинальная анестезия

B03.005.006 – Коагулограмма (ориентировочное исследование системы гемостаза)

B03.016.002 – Общий (клинический) анализ крови

B03.016.004 – Анализ крови биохимический общетерапевтический

B03.016.006 – Общий (клинический) анализ мочи

Размеры стандартных имплантатов

Сетка хирургическая при абдоминальной грыже, из синтетического полимера, нерассасывающаяся. Стерильный плоский или трехмерный тканый/вязаный или пористый материал, изготавливаемый из одного или нескольких нерассасывающихся синтетических полимеров (например, полипропилена, полиэтилена), предназначенный для постоянной имплантации при абдоминальной грыже (например, паховой, вентральной/послеоперационной, пупочной, бедренной) и для применения при коррекции фасциальных дефектов; изделие не предназначено для использования за пределами брюшной полости и не используется при диафрагмальных грыжах. Как правило, доступны материалы с различными свойствами; изделие может быть готовой формы, или его можно обрезать до желаемого размера/формы. Могут прилагаться одноразовые изделия, необходимые для имплантации (например, иглы-интродьюсеры).

Размеры полипропиленовых имплантов – 15х10 см; 15х15 см; 30х30 см; 36х26 см; 45х30 см.

Размеры полиэстеровых имплантов – 20х15 см; 20х20 см; 30х15 см; 30х30 см; 45х30 см.

Сетка хирургическая при абдоминальной грыже, полимерно-композитная.

Стерильный плоский или трехмерный (3-D) тканый/трикотажный материал, сделанный из одного или нескольких полимеров, среди которых рассасывающийся полимер (например, полигликолиевая кислота) и нерассасывающийся полимер (например, полиэтилен), предназначенный для постоянной имплантации при абдоминальной грыже (например, паховой, послеоперационной вентральной, пупочной, бедренной) и для применения при коррекции фасциальных дефектов. Он также может использоваться в качестве временного каркаса для регенерации ткани. Могут прилагаться одноразовые изделия, необходимые для имплантации (например, проводниковые иглы, троакары).

Размеры сеток – 15х7,5 см; 15х10 см; 15х15 см; 30х15 см; 30х30 см.

Сетка хирургическая при абдоминальной грыже, коллагеновая. Стерильный рассасывающийся плоский или трехмерный (3-D) имплантируемый материал, сделанный из коллагена животного происхождения, предназначенный для постоянной имплантации при абдоминальной грыже (например, паховой, послеоперационной вентральной, пупочной, бедренной) и для применения при коррекции фасциальных дефектов. Он также может использоваться в качестве временного каркаса для регенерации ткани. Могут прилагаться одноразовые изделия, необходимые для имплантации (например, проводниковые иглы, троакары).

Размеры имплантов для интраперитонеального размещения – 11,4х11,4 см; 15,2х7,6 см; 15х10 см; 15,2х10,2 см; 15х15 см; 20х15 см; 20,3х15,2 см; 25х20 см; 25,4х15,2 см; 30х20 см; 33х25,4 см; 35,5х25 см; 35,6х30,5 см; 37х28 см.

Приложение Б. Алгоритмы действий врача

Приложение В. Информация для пациентов

Пациенты должны начать ходить с первого дня после операции. Каждый пациент индивидуален и имеет разный болевой порог и уровень физической подготовки, поэтому минимального или, наоборот, максимального расстояния для ходьбы не существует. Управлять автомобилем разрешается начать, как только пациент почувствует, что действительно может это делать безопасно для себя и окружающих. Необходимо избегать плавания, посещения бани и сауны, пока послеоперационные раны не зажили полностью. Разрешается бегать трусцой, ездить на велосипеде и ходить в спортзал в пределах комфортности пациента. При этом рекомендуется в тренажерном зале снизить физические нагрузки.

Послеоперационный бандаж рекомендуется носить в течение 1-2 месяцев после хирургического лечения, с учётом характера оперативного вмешательства, возраста пациента и состояния его здоровья. Правда, не все врачи выступают за использование послеоперационного бандажа.

Не существуют какие-либо диетические ограничения после операции по поводу послеоперационной грыжи, однако, могут быть в зависимости от наличия заболеваний внутренних органов. Здоровая пища, богатая белками и витаминами, поможет заживлению послеоперационных ран. Для нормализации работы кишечника необходимо употреблять продукты, богатые клетчаткой и большое количество жидкости, что поможет предотвратить возникновение запоров.

Как правило, к выполнению офисной работы за рабочим столом пациенты могут вернуться через 1-2 недели. Возвращение к выполнению тяжёлого физического труда возможно через 4-8 недель после операции. Следует отметить, что приведённые цифры являются ориентировочными – они зависят от течения послеоперационного периода и физического состояния пациента.

В долгосрочной перспективе пациенты могут заниматься обычной деятельностью. Нет совершенно никаких доказательств того, что напряженная деятельность (в долгосрочной или даже краткосрочной перспективе) увеличивает вероятность рецидива грыжи.

Приложение Г. Шкалы оценки, опросники и другие оценочные инструменты состояния пациента, приведенные в клинических рекомендациях.

Не предусмотрены

Прикреплённые файлы

Мобильное приложение «MedElement»

• Профессиональные медицинские справочники. Стандарты лечения
• Коммуникация с пациентами: онлайн-консультация, отзывы, запись на приём

Скачать приложение для ANDROID / для iOS

Мобильное приложение «MedElement»

• Профессиональные медицинские справочники
• Коммуникация с пациентами: онлайн-консультация, отзывы, запись на приём

Скачать приложение для ANDROID / для iOS

Внимание!

Если вы не являетесь медицинским специалистом:

• Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.
   
• Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях «MedElement (МедЭлемент)», «Lekar Pro»,
  «Dariger Pro», «Заболевания: справочник терапевта», не может и не должна заменять очную консультацию врача.
  Обязательно
  обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.
   
• Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может
  назначить
  нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.
   
• Сайт MedElement и мобильные приложения «MedElement (МедЭлемент)», «Lekar Pro»,
  «Dariger Pro», «Заболевания: справочник терапевта» являются исключительно информационно-справочными ресурсами.
  Информация, размещенная на данном
  сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.
   
• Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший
  в
  результате использования данного сайта.

Оглавление

Ключевые слова

• Грыжа,
• Ущемленная грыжа,
• Непроходимость,
• Лапароскопия

Список сокращений

УПГ – ущемленная паховая грыжа

ОНК – острая непроходимость кишечника

СОЭ – скорость оседание эритроцитов

УЗИ – ультразвуковое исследование

Термины и определения

Заболевание – возникающее в связи с воздействием патогенных факторов нарушение деятельности организма, работоспособности, способности адаптироваться к изменяющимся условиям внешней и внутренней среды при одновременном изменении защитно-компенсаторных и защитно-приспособительных реакций и механизмов организма.

Инструментальная диагностика – диагностика с использованием для обследования больного различных приборов, аппаратов и инструментов.

Качество медицинской помощи  — совокупность характеристик, отражающих своевременность оказания медицинской помощи, правильность выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации при оказании медицинской помощи, степень достижения запланированного результата.

Критерии оценки качества медицинской помощи – показатели, которые применяются для характеристики и положительных, и отрицательных сторон медицинской деятельности, отдельных ее этапов, разделов и направлений и по которым оценивается качество медицинской помощи больным с определенным заболеванием или состоянием (группой заболеваний, состояний).

Лабораторная диагностика – совокупность методов, направленных на анализ исследуемого материала с помощью различного специализированного оборудования.

Синдром – совокупность симптомов с общими этиологией и патогенезом.

Состояние – изменения организма, возникающие в связи с воздействием патогенных и (или) физиологических факторов и требующее оказания медицинской помощи.

Уровень достоверности доказательств – отражает степень уверенности в том, что найденный эффект от применения медицинского вмешательства является истинным.

Хирургическое вмешательство – инвазивная процедура, может использоваться в целях диагностики и/или как метод лечения заболеваний.

Хирургическое лечение – метод лечения заболеваний путем разъединения и соединения тканей в ходе хирургической операции.

1. Краткая информация

1.1 Определение

Ущемленная паховая грыжа — внезапное или постепенное сдавление содержимого грыжи в ее воротах.

1.2 Этиология и патогенез

Под грыжей живота следует понимать выхождение внутренних органов вместе с пристеночным листком брюшины из брюшной полости. Грыжа проникает через отверстия или «слабые места» в мышечно-фасциальной стенке живота. Структурная анатомия грыжи включает: грыжевые ворота — дефекты брюшной стенки врожденного или посттравматического генеза; грыжевой мешок — растянутый листок париетальной брюшины; грыжевое содержимое — органы брюшной полости, перемещенные в грыжевой мешок. Врожденные паховые грыжи у детей являются локальным проявлением синдрома мезенхимальной недостаточности. Паховые грыжи в детском возрасте как правило, косые, т. е. проходят по паховому каналу через его внутреннее и наружное отверстие. Грыжевой мешок представляет собой необлитерированный частично или полностью влагалищный отросток брюшины.

Различают две основные клинические формы паховой грыжи: неосложненную и осложненную. Неосложненной является грыжа, при которой грыжевое выпячивание исчезает самостоятельно при переходе больного в горизонтальное положение с приподнятым тазовым отделом, либо в результате пальцевого давления. К осложненным относятся грыжи с явлениями воспаления, копростаза, невправимые и ущемленные. Воспаление в детском возрасте наблюдается чрезвычайно редко и существенного практического значения не имеет. Копростаз, некогда считавшийся единственной причиной непроходимости кишечника при ущемленной грыже, теперь расценивается как возможное осложнение при больших грыжах у больных, склонных к запорам. Кишечные петли, заполненные калом (в содержимом грыжевого мешка), могут ущемиться. Невправимые грыжи являются причиной копростаза, воспаления или ущемления. Значительная роль в генезе невправимости принадлежит сальнику, спаянному с грыжевым мешком и петлями кишечника. У детей невправимые грыжи наблюдаются редко, при этом содержимым грыжевого мешка у девочек являются матка или придатки, у мальчиков — мочевой пузырь, слепая кишка.

Суть страдания при ущемленной паховой грыже (УПГ) определяется расстройством кровообращения в ущемленном органе с нарушением его функции. Общие патофизиологические реакции больного зависят от содержимого грыжевого мешка, выраженности и обратимости расстройств гемоциркуляции в ущемленном органе (органах). Чаще у мальчиков ущемляется петля тонкой кишки, у девочек — придатки матки. Крайне редко в детском возрасте возникает ущемление кишки во внутреннем отверстии пахового канала, т.н. интерстициальные грыжи.

В качестве факторов, способствующих ущемлению грыжи у детей, рассматриваются: метеоризм, беспокойство, сильный кашель, физическая нагрузка. В детском возрасте ущемление грыжевого содержимого отличается эластичностью, определяющейся своеобразием механизма ущемления и особенностями строения паховой области ребенка. В клинической практике данное положение подтверждается тем, что в условиях физиологического или медикаментозного сна ребенка, купирования беспокойства, снижения внутрибрюшного давления, мышечной релаксации нередко происходит самопроизвольное вправление грыжевого содержимого.

ВОЗРАСТНЫЕ ОСОБЕННОСТИ ПАХОВОЙ ОБЛАСТИ У ДЕТЕЙ

Паховая область ребенка развивается наиболее активно в первые месяцы жизни. Влагалищный отросток брюшины, формируюшийся в процессе опускании яичка, начинает облитерироваться еще у плода. Наиболее интенсивно процесс облитерации происходит на протяжении первых 2 недель с момента рождения. В дальнейшем частота необлитерированных влагалищных отростков, неуклонно снижается, однако, принципиальная возможность их выявления в старшем возрасте определяется по-видимому, утратой способности брюшины к облитерации. У плодов женского пола иной механизм развития брюшинно-пахового отростка объясняет относительную редкость грыж у девочек.

Спустившееся яичко увлекает за собой все слои передней брюшной стенки, оставляя дефект в мышцах, закрытый основанием m. cremasteris. С ростом ребенка m. cremaster становится относительно тоньше и слабее, а размеры мышечного дефекта шире. Следовательно, «слабое место» передней брюшной стенки — область нижнего отдела пахового треугольника —приобретает патологическое значение лишь у взрослых. Паховый канал новорожденного имеет почти прямое (сагиттальное) направление: в дальнейшем канал становится длиннее, а направление его — более косым. Подкожное отверстие пахового канала первоначально представляет образование, ограниченное мягко- эластичными тканями, которые по мере роста ребенка уплотняются, а паховое кольцо становится фиброзным. Мышцы пахового треугольника, сокращаясь, выполняют клапанную функцию — замыкают паховый канал. Со стороны брюшной полости у новорожденного располагается относительно крупный мочевой пузырь, закрывающий надпузырные и срединные ямки. Свободными остаются лишь боковые ямки, соответствующие внутреннему отверстию пахового канала.

Таким образом, основное «неустройство» паховой области ребенка заключается во внеутробной облитерации влагалищного отростка брюшины. Достаточно незначительного повышения внутрибрюшного давления, чтобы внутренности вышли в необлитерированный влагалищный отросток и последний трансформировался в грыжевой мешок косой паховой грыжи. Представленные возрастные особенности наружного пахового кольца и мышц паховой области определяют преимущественно эластичный характер ущемления паховой грыжи у детей.

В соответствии с современными представлениями этиопатогенез паховых грыж у детей определяется структурной дезориентацией тканей подвздошно-пахового–бедренного комплекса. Данная концепция определяет топографическую анатомию и оперативную хирургию ущемленных паховых грыж у детей с позиций вмешательств на врожденно компроментированных тканях.

1.3 Эпидемиология

Ущемление паховой грыжи — наиболее частое и опасное осложнение. Риск ущемления и странгуляции при паховой грыже существенно выше у детей первых трех месяцев жизни и колеблется, по данным разных авторов, от 28% до 31%, к 6 месяцам данный показатель снижается до 15%—24 %. В группе недоношенных детей частота встречаемости ущемленной паховой грыжи составляет 13 —18 %, что, возможно, связано с более широким паховым кольцом.

Следует отметить, что эти цифры являются неточными, ибо никем из авторов не учитывались дети, не подвергавшиеся госпитализации.

1.4 Кодирование по МКБ 10

K40.0 — Двусторонняя паховая грыжа с непроходимостью без гангрены

K40.1  — Двусторонняя паховая грыжа с гангреной

K40.3 — Односторонняя или неуточненная паховая грыжа с непроходимостью без гангрены

K40.4 — Односторонняя или неуточненная паховая грыжа с гангреной

1.5 Классификация

Различают две основные клинические формы паховой грыжи: неосложненную и осложненную. Неосложненной является грыжа, при которой грыжевое выпячивание исчезает самостоятельно при переходе больного в горизонтальное положение с приподнятым тазовым отделом, либо в результате пальцевого давления. К осложненным относятся грыжи с явлениями воспаления, копростаза, невправимые и ущемленные. Воспаление в детском возрасте наблюдается чрезвычайно редко и существенного практического значения не имеет. Копростаз, некогда считавшийся единственной причиной непроходимости кишечника при ущемленной грыже, теперь расценивается как возможное осложнение при больших грыжах у больных, склонных к запорам. Кишечные петли, заполненные калом (в содержимом грыжевого мешка), могут ущемиться. Невправимые грыжи являются причиной копростаза, воспаления или ущемления.

1.6 Клиническая картина

Наиболее постоянным признаком ущемления грыжи у детей грудного возраста является эмоциональное и двигательное беспокойство, выявленное в структуре жалоб родителей у абсолютного большинства больных. Клиническая недооценка данного симптома, как правило, обусловлена тем, что ущемление в 38% случаев наблюдается на фоне иных заболеваний. Кроме того, у некоторых детей (чаще недоношенных) беспокойство не носит выраженного характера и поведение ребенка меняется незначительно.

Следующим по частоте (свыше 90%) выявления признаком является появление, либо увеличение опухолевидного выпячивания в паховой области. Если грыжевое выпячивание появляется впервые, то в единичных наблюдениях оно может оставаться незамеченным родителями больного из-за небольших размеров и выраженного подкожного жирового слоя в паховых областях у новорожденных.

У детей старшего возраста клинические проявления ущемления более многообразны и выразительны. Ребенок жалуется на внезапно возникшие резкие боли в паховой области и появившуюся болезненную при пальпации припухлость, если грыжа ущемилась при первом появлении. Если ребенок знает о наличии у него грыжи, то указывает на увеличение выпячивания и невозможность его вправления.

Многократная рвота выявляется в 66% клинических наблюдениях. Однократная рвота констатируется в 3% случаев. Необходимо указать, что у трети больных с верифицированным диагнозом «Ущемленная паховая грыжа» рвота в анамнезе отсутствовала.

При ущемлении петли кишки развиваются явления острой непроходимости кишечника (ОНК) (70% наблюдений). В редких случаях отмечается кишечное кровотечение. Общее состояние ребенка в первые часы после ущемления заметно не страдает. Температура тела остается нормальной. При осмотре паховых областей выявляется припухлость по ходу семенного канатика— грыжевое выпячивание, зачастую спускающееся в мошонку. У девочек выпячивание может быть небольшого размера и при осмотре малозаметным.

При поступлении ребенка в поздние сроки от начала заболевания (2—3-е сутки) выявляются: тяжелое общее состояние, повышение температуры тела, интоксикация, отчетливые признаки кишечной непроходимости или перитонита при ущемлении петли кишечника. Местно появляются гиперемия и отек кожи, связанные с некрозом ущемленного органа и развитием флегмоны грыжевого выпячивания. Рвота становится частой, с примесью желчи и каловым запахом. Может быть задержка мочеиспускания.

2. Диагностика

Диагноз ущемленной паховой грыжи устанавливается на совокупности данных анамнеза, осмотра и ряда лабораторных и инструментальных способов диагностики.

Важнейшим условием эффективной диагностики является тщательный сбор анамнеза с выявлением длительности и динамики клинических проявлений.

• Рекомендовано выполнить осмотр врачом-хирургом не позднее 1 часа от момента поступления в стационар.

Уровень убедительности рекомендации D (уровень достоверности доказательств 4)

2.1 Жалобы и анамнез

• Рекомендовано выяснить у больного и/или его родителей , имеются ли жалобы на беспокойство, боль в паховой области и/или животе, появление или увеличение опухолевидного образования в паховой области, тошноту, рвоту,.

Уровень убедительности рекомендации D (уровень достоверности доказательств 4)

2.2 Физикальное обследование

• Рекомендовано оценить общее состояние пациента.

Комментарии: при УПГ общее состояние страдает незначительно, но может ухудшаться при развитии некроза ущемленного органа и распространении воспалительных явлений на брюшину.

• При осмотре рекомендовано обратить внимание на наличие припухлости по ходу семенного канатика и/или мошонке, болезненного при пальпации.

Уровень убедительности рекомендации D (уровень достоверности доказательств 4)

Комментарии: при осмотре паховых областей выявляется припухлость по ходу семенного канатика— грыжевое выпячивание, зачастую спускающееся в мошонку. У девочек выпячивание может быть небольшого размера и при осмотре малозаметным.

Пальпация ущемленной грыжи резко болезненна. Выпячивание гладкое, эластичной консистенции, невправимо. Обычно прощупывается плотный тяж, идущий в паховый канал и выполняющий его просвет.

• При осмотре рекомендовано обратить внимание на наличие явлений непроходимости кишечника и/или перитонита

Уровень убедительности рекомендации D (уровень достоверности доказательств 4)

Комментарии: при поступлении ребенка в поздние сроки от начала заболевания (2—3-е сутки) выявляются: тяжелое общее состояние, повышение температуры тела, интоксикация, отчетливые признаки кишечной непроходимости или перитонита при ущемлении петли кишечника. Местно появляются гиперемия и отек кожи, связанные с некрозом ущемленного органа и развитием флегмоны грыжевого выпячивания.

2.3 Лабораторная диагностика

• Рекомендовано выполнить общий анализ крови не позднее 1 часа от момента поступления в стационар.

Уровень убедительности рекомендации D (уровень достоверности доказательств 4)

Комментарии: В анализе крови, особенно при позднем поступлении, может определяться лейкоцитоз до 10-15х10?, палочкоядерный сдвиг, ускорение скорости оседания эритроцитов (СОЭ).

• Рекомендовано выполнить общий анализ мочи

Уровень убедительности рекомендации D (уровень достоверности доказательств 4)

• В качестве предоперационного обследования рекомендовано определение группы крови и Rh-фактора, биохимического анализа крови с определением показателей кислотно-щелочного состояния, электролитного состава крови.

Уровень убедительности рекомендации D (уровень достоверности доказательств 4)

Диагноз ущемленной паховой грыжи устанавливается на совокупности данных анамнеза, осмотра и ряда инструментальных способов диагностики.

2.4 Инструментальная диагностика

• При неясной клинической картине рекомендовано выполнить ультразвуковое исследование органов брюшной полости.

    Уровень убедительности рекомендации D (уровень достоверности доказательств 4)

• При наличии клинических признаков непроходимости кишечника рекомендовано выполнить обзорную рентгенографию брюшной полости.

    Уровень убедительности рекомендации А (уровень достоверности доказательств 1а)

Комментарии: ведущими технологиями специальной (инструментальной) диагностики на современном этапе являются ультразвуковые методы исследования паховой области, мошонки, брюшной полости, включая малый та. Это позволяют с высокой степенью достоверности идентифицировать ткани и органы в составе грыжевого выпячивания, оценить параметры органного кровотока, выявить эхографические признаки нарушения пассажа кишечного содержимого.

Показания к обзорной рентгенографии брюшной полости возникают при наличии клинических признаков острой кишечной непроходимости.

Первостепенное тактическое значение имеют ультразвуковые исследования, дополненным цветовым доплеровским картированием. Разрешающие характеристики современной аппаратуры позволяют убедительно дифференцировать тканевые структуры и органы паховой области, мошонки, объективно оценивать выраженность их вовлеченности в инфильтративно-воспалительный процесс. Результаты исследования кровотока позволяют сформировать объективное суждение о выраженности и обратимости гемодинамических расстройств условиях ущемления (странгуляции) органа.

Диагностический потенциал ренгенологических исследований у детей с ущемленной паховой грыжей определяется возможностью объективизировать семиотику непроходимости кишечника. Необходимо при этом учитывать, что классические рентгенологические симптомы («Пружины», «Чаши Клойбера» и т.д.) не являются ранними признаками острой кишечной непроходимости.

• Рекомендовано поводить дифференциальную диагностику УПГ с другими заболеваниями детей.

Уровень убедительности рекомендации D (уровень достоверности доказательств 4)

Комментарий: дифференциальную диагностику ущемленной паховой грыжи у детей младшего возраста, прежде всего, следует проводить с остро развившейся водянкой семенного канатика. Существенное значение имеют анамнестические данные — при водянке припухлость в паховой области возникает постепенно, нарастает в течение нескольких часов. Беспокойство менее выражено и рвота бывает редко. Основой клинической дифференциальной диагностики служат данные пальпаторного обследования: опухоль при водянке умеренно болезненная, овальной формы, с четким верхним полюсом, от которого в паховый канал не отходит характерный для грыжевого выпячивания плотный тяж.

Перекрут семенного канатика («Перекручивание яичка» по МКБ 10) также проявляется внезапным беспокойством ребенка. Могут возникнуть и другие общие явления (отказ от груди, рефлекторная рвота). Пальпация припухлости в паховой области резко болезненна, семенной канатик утолщен вследствие перекручивания, прощупывается в паховом канале, напоминая шейку грыжевого мешка. Определенное дифференциально-диагностическое значение имеет симптом подтягивание яичка к корню мошонки при перекруте семенного канатика. Крайне сложно отличать «заворот яичка» от, ущемленной грыжи у новорожденного.

Паховый лимфаденит у детей раннего и дошкольного возраста (особенно девочек) клинически иногда невозможно дифференцировать с ущемленной грыжей. Острое начало заболевания, беспокойство ребенка при исследовании и невозможность пальпаторно определить наружное паховое кольцо в инфильтрированных тканях, позволяют думать об ущемленной грыже. Отсутствие общих симптомов и явлений острой кишечной непроходимости не исключает ущемления придатков матки или пристеночного ущемления кишки.

3. Лечение

Экстренное оперативное вмешательство непосредственно при госпитализации в хирургический стационар, либо после кратковременной предоперационной подготовки (в зависимости от тяжести состояния пациента) показано:

• при наличии выраженных воспалительных изменений (флегмона) в области грыжевого выпячивания;

• явлениях острой кишечной непроходимости;

• безуспешном консервативном лечении;

• пациентам женского пола.

3.1 Консервативное лечение

• Попытка консервативного лечения рекомендована детям с ущемленными паховыми грыжами без выраженных воспалительных изменений в области грыжевого выпячивания, когда отсутствуют убедительные данные о наличии некроза ущемленного органа и явлений ОНК.

Уровень убедительности рекомендации D  (уровень достоверности доказательств 4).

Комментарии: всем детям мужского пола с ущемленными паховыми грыжами без выраженных воспалительных изменений в области грыжевого выпячивания и явлений ОНК проводят комплекс консервативных мероприятий, создавая условия для самопроизвольного вправления грыжевого выпячивания. По общепринятому мнению, консервативные мероприятия, направленные на репозицию грыжевого содержимого в брюшную полость, должны выполняться не позднее 12 часов с момента ущемления. Больному вводят разовую возрастную дозу пантопона, затем делают теплую ванну (37—38 °С) продолжительностью 10—15 мин или на область грыжи кладут грелку. Постепенно ребенок успокаивается, засыпает, и грыжа самопроизвольно вправляется. Если этого не произошло, то можно провести попытку мануального закрытого вправления грыжевого выпячивания.

Техника мануального вправления грыжевого содержимого включает деликатную тракцию грыжевого мешка по направлению к дну мошонки с одномоментной ее компрессией. Длительность консервативного лечения не должна превышать 2-х часов. Если в течение этого времени грыжа не вправилась, то формулируют показания к оперативному лечению.

Эффективность консервативного мануального вправления содержимого грыжевого мешка у детей с ущемленной паховой грыжей подтверждена в ходе многих контролируемых исследований (Laparoscopic Approach to Incarcerated and Strangulated Inguinal Hernias S. Deeba, S. Purkayastha, P. Paraskevas, et al. JSLS. 2009 Jul-Sep; 13(3): 327–331; Stringer MD, Higgins M, Capps SN, Holmes SJ. Irreducible inguinal hernia. Br J Surg 1991; 78:504; Gahukamble DB, Khamage AS. Early versus delayed repair of reduced incarcerated inguinal hernias in the pediatric population. J Pediatr Surg 1996; 31:1218; Moss RL, Hatch EI Jr. Inguinal hernia repair in early infancy. Am J Surg 1991; 161:596.).

• При эффективности консервативного лечения рекомендуется оставить ребенка в хирургическом стационаре, провести необходимые исследования и оперировать в отсроченном порядке. Исключение составляют дети с интеркуррентными заболеваниями, нуждающиеся в целенаправленном обследовании и лечении.

Уровень убедительности рекомендации D  (уровень достоверности доказательств 4).

3.2 Хирургическое лечение

• Проведение предоперационной подготовки рекомендуется детям со значительной длительностью ущемления (свыше суток), УПГ, осложненной развитием флегмоны грыжевого выпячивания, ОНК, а также пациенты с сопутствующими соматическими, инфекционными заболеваниями.

Уровень убедительности рекомендации D  (уровень достоверности доказательств 4).

Комментарий: основу предоперационной подготовки у разного контнингента больных составляет инфузионно-трансфузионная и антибактериальная терапия. Длительность предоперационной подготовки не должна превышать 2—4 часов, результируясь тенденцией к нормализации водно-электролитного и кислотно-основного баланса, купирования гипертермии и анемии.

• Рекомендовано выполнить антибиотикопрофилактику за 30 мин. до начала операции.

Уровень убедительности рекомендации D (уровень достоверности доказательств 4)

Комментарии: Оптимальная комбинация цефалоспаринов III поколения + метронидазол – в возрастной дозировке.

• При УПГ, неэффективной попытке консервативной терапии рекомендовано выполнение неотложного оперативного вмешательства.

Уровень убедительности рекомендации А (уровень достоверности доказательств 1)

Комментарии: хирургическое вмешательство проводят под общим обезболиванием после общепринятой схемы премедикации.

Оперативное лечение

Операцию по поводу ущемленной грыжи проводит наиболее квалифицированный врач отделения, а по дежурству старший хирург бригады с обязательным наличием ассистента.

• Рабочая группа рекомендует проведение традиционной операции у всех детей с ущемленной паховой грыжей, когда нет возможности выполнить лапароскопическую дезинвагинацию, а также при наличии показаний к резекции ущемленного в грыже органа. соматическими, инфекционными заболеваниями.

Уровень убедительности рекомендации D  (уровень достоверности доказательств 4).

Комментарий: производят косой послойный разрез передней брюшной стенки над и параллельно паховой связке, обнажают апоневроз наружной косой мышцы и наружное отверстие пахового канала. Тупым способом освобождают место перехода апоневроза в паховую связку. Осторожно выделяют грыжевой мешок (отграничивают его марлевыми салфетками) и вскрывают между пинцетами.

На этом этапе у новорожденных и грудных детей часто происходит самопроизвольное вправление содержимого грыжи. При незначительной длительности ущемления, прозрачной «грыжевой воде» и отсутствии подозрений на некроз ущемленного органа, грыжевой мешок выделяют, прошивают у основания и удаляют. Яичко возвращают в мошонку, пластику пахового канала производят по Ру — Краснобаеву. При необходимости вправления грыжевого содержимого следует рассечь наружное паховое кольцо и апоневроз наружной косой мышцы живота. Если ущемленные органы (петля кишки, придатки матки и др.) жизнеспособны, их вправляют в брюшную полость, обрабатывают и удаляют грыжевой мешок. Пластику пахового канала производят по Мартынову—Жирару. У девочек паховый канал зашивают наглухо отдельными шелковыми швами в 2 слоя.

При нежизнеспособности ущемленного органа производят герниолапаротомию (рассекают брюшную стенку от пахового канала кверху на 5— 7 см). Осторожно подтягивают измененную кишку, производят ревизию и резецируют в пределах здоровых тканей, отступая на 10—15 см от линии странгуляции.

Рабочая группа рекомендует выполнение лапароскопической операции у детей с ущемленной паховой грыжей, когда есть технические возможности проведения такой операции, медицинский персонал имеет соответствующую подготовку по эндоскопической хирургии, а также отсутствуют убедительные данные о некрозе ущемленного органа.

Уровень убедительности рекомендации D  (уровень достоверности доказательств 4).

Комментарии: очевидные перспективы снижения травматичности оперативного лечения детей с ущемленными паховыми грыжами обусловлены расширением показаний к эндохирургическим вмешательствам. Необходимо учитывать, что данные технологии могут быть реализованы в специализированных стационарах (отделениях) с соответствующим уровнем материально-технического оснащения и персоналом, располагающим опытом эндохирургических вмешательств у детей с неосложненными паховыми грыжами.

Эффективность лапароскопической операции при ущемленной грыже у детей подтверждена в ходе контролируемых исследований (Schier F. Laparoscopic inguinal hernia repair-a prospective personal series of 542 children. J Pediatr Surg 2006; 41:1081; Schier F, Montupet P, Esposito C. Laparoscopic inguinal herniorrhaphy in children: a three-center experience with 933 repairs. J Pediatr Surg 2002; 37:395; Takehara H, Yakabe S, Kameoka K. Laparoscopic percutaneous extraperitoneal closure for inguinal hernia in children: clinical outcome of 972 repairs done in 3 pediatric surgical institutions. J Pediatr Surg 2006; 41:1999).

3.3 Иное лечение

Послеоперационное лечение.

• Рекомендовано при всех видах ущемленной паховой грыжи у детей провести антибиотикопрофилактику в процессе предоперационной подготовки, продолжать во время операции и в послеоперационном периоде.

Уровень убедительности рекомендации D (уровень достоверности доказательств 4)

Комментарии: Целесообразно назначать комбинацию из цефалоспаринов III поколения + аминогликозиды + метронидазол в течение 2-3 дней. При проведении резекции ущемленного органа, наличии явлений перитонита, непроходимости кишечника или развитии послеоперационных воспалительных осложнений длительность послеоперационной антибактериальной терапии увеличивается до 5-14 дней.

4. Реабилитация

Дети школьного возраста после выписки домой освобождаются от занятий на 7—10 дней и от физической нагрузки на 2 мес. В последующем необходимо диспансерное наблюдение хирурга за ребенком, так как в 3,8% случаев возникают рецидивы грыжи, требующие повторной операции.

.

5. Профилактика и диспансерное наблюдение

Основу профилактики ущемления паховых грыж составляет своевременное выявление патологии и раннее хирургическое лечение пациентов, начиная с периода новорожденности.

Проведение операций при паховой грыже на основе стационарзамещающих технологий является высокоэффективным с позиций организации лечебного процесса, позволяет минимизировать материальные затраты семьи, экономить финансовые ресурсы медицинской организации, а также снизить негативное влияние психоэмоциональных факторов, связанных с госпитализацией детей.

Критерии оценки качества медицинской помощи

№ п/п	Критерии качества	Уровень достоверности доказательств	Уровень убедительности рекомендаций
1.	Выполнен осмотр врачом-хирургом не позднее 1 часа от момента поступления в стационар	4	D
2.	Выполнен общий (клинический) анализ крови развернутый не позднее 1 часа от момента поступления в стационар	4	D
3.	Проведена профилактика инфекционных осложнений антибактериальными лекарственными препаратами действия за 30 мин до хирургического вмешательства (при отсутствии медицинских противопоказаний)	4	D
4.	Выполнено хирургическое вмешательство не позднее 2 часов от момента установления диагноза	1	А
7.	Отсутствие повторных хирургических вмешательств	4	D
8.	Отсутствие гнойно-септических осложнений	4	D
9.	Отсутствие тромбоэмболических осложнений	4	D

Список литературы

1. Баиров Г.А. Срочная хирургия детей.- Руководство для врачей.- Санкт-Петербург, 1997.-323 с.
2. Долецкий С.Я. Ущемленные грыжи у детей, Медгиз, 1952, 156 с.
3. Оперативная хирургия с топографической анатомией детского возраста / Под ред Ю.Ф. Исакова, Ю.М.Лопухина — М Медицина, 1989.- 592 с.
4. Практическое руководство по использованию Контрольного перечня ВОЗ по хирургической безопасности, 2009 г. Printed by the WHO Document Production Services, Geneva, Switzerland. 20 с.
5. Стальмахович В.Н., Щебеньков М.В., Г.И. Соголов, Новожилов В.А., Конотопцева А.Н., Стальмахович И.В. Паховая грыжа у детей.-Иркутск, 2007.- 204с.
6. Ущемленная паховая грыжа/ В кн. Детская хирургия: национальное руководство /под. Ред.Ю.Ф. Исакова, А.Ф. Дронова. — М. 2007.-С.690
7. Aiken JJ. Inguinal hernias. In: Nelson Textbook of Pediatrics, 17th, Behman RE, Kliegman RM, Jenson HB. (Eds), Saunders, Philadelphia 2004. p.1293.
8. Al-Ansari K, Sulowski C, Ratnapalan S. Analgesia and sedation practices for incarcerated inguinal hernias in children. Clin Pediatr (Phila). Oct 2008; 47(8):766-9. [Guideline]
9. Alzahem A. Laparoscopic versus open inguinal herniotomy in infants and children: a meta-analysis. Pediatr Surg Int 2011; 27:605.
10. Antonoff MB, Kreykes NS, Saltzman DA, et al. American Academy of Pediatrics section on surgery hernia revisited. J Pediatr Surg 2005; 40(6):1009–1014.
11. Brandt ML. Pediatric hernias. Surg Clin North Am. Feb 2008;88(1):27-43,
12. Bronsther B, Abrams MW, Elboim C. Inguinal hernias in children—a study of 1,000 cases and a review of the literature. J Am Med Womens Assoc 1972; 27:522
13. Chan KL, Hui WC. Prospective, randomized single-center, single-blind comparison of laparoscopic versus open repair of pediatric inguinal hernia. Surg Endosc 2005; 19:927–932
14. Clark M. Hernia reduction. In: Textbook of Pediatric Emergency Procedures, 1st, Henretig FM, King C. (Eds), Williams & Wilkins, Baltimore 1997. p.927.
15. Deeba S, Purkayastha S, Paraskevas P, et al. Laparoscopic approach to incarcerated and strangulated inguinal hernias. JSLS. Jul-Sep 2009;13(3) :327-31. [Medline].
16. Engum S, Grosfeld J. Hernias in children. In: Spitz L and Coran AG (eds): Operative Paediatric Surgery, 6th ed. London: Hodder Arnold, 2007
17. European practice guidelines for the treatment of inguinal hernia: a summary]. Ned Tijdschr Geneeskd. 2013; 157(20):A5903 (ISSN: 1876-8784)
18. Goldman RD, Balasubramarian S, Wales P, et al. Pediatric surgeons and pediatric emergency physicians’ attitudes towards analgesia and sedation for incarcerated inguinal hernia reduction. J Pain 2005;6:650–655.
19. Han BK. Uncommon causes of scrotal and inguinal swelling in children: sonographic appearance. J Clin Ultrasound. Jul-Aug 1986;14(6):421-7.
20. Koivusalo AI, Korpela R, Wirtavuori K, Piiparinen S, Rintala RJ, Pakarinen MP. A single-blinded, randomized comparison of laparoscopic versus open hernia repairin children. Pediatrics 2009;123:332–337.
21. Lao OB, Fitzgibbons RJ Jr, Cusick RA. Pediatric inguinal hernias, hydroceles, and undescended testicles.Surg Clin North Am. Jun 2012;92(3):487-504, vii. [Medline].
22. Lukong CS. Surgical techniques of laparoscopic inguinal hernia repair in 21 childhood: a critical appraisal. J Surg Tech Case Rep. Jan 2012;4(1):1-5.
23. Miltenburg DM, Nuchtern JG, Jaksic T, et al. Laparoscopic evaluation of the pediatric inguinal hernia—a meta-analysis. J Pediatr Surg 1998; 33:874.
24. Miltenburg DM, Nuchtern JG, Jaksic T, et al. Laparoscopic evaluation of the pediatric inguinal hernia—a meta-analysis. J Pediatr Surg 1998;33:874-9.
25. Paidas C, Kayton ML. Inguinal hernia. In: Oski»s Pediatrics: Principles and Practice, 4th, McMillan JA, DeAngelis CD, Feigin RD, et al. (Eds), Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia 2006. p.1925.
26. Puri P, Gurney EJ, O’Donnell B. Inguinal hernia in infants: the fate of the testis following incarceration. J Pediatr Surg 1984;19:44–46.
27. Rowe MI, Clatworthy HW. Incarcerated and strangulated hernias in children. A statistical study of high-risk factors. Arch Surg 1970; 101:136.
28. Shalaby R, Ismail M, Dorgham A, et al. Laparoscopic hernia repair in infancy and childhood: evaluation of 2 different techniques. J Pediatr Surg 2010; 45:2210.
29. Stylianos S, Jacir NN, Harris BH. Incarceration of inguinal hernia in infants prior to elective repair. J Pediatr Surg 1993; 28:582.
30. Treef W, Schier F. Characteristics of laparoscopic inguinal hernia recurrences. Pediatr Surg Int 2009;25:149–152. [Epub 2008 Dec 5].
31. Wang KS, Committee on Fetus and Newborn, American Academy of Pediatrics, Section on Surgery, American Academy of Pediatrics. Assessment and management of inguinal hernia in infants. Pediatrics 2012; 130:768.
32. Zamakhshary M, To T, Guan J, Langer JC. Risk of incarceration of inguinal hernia among infants and young children awaiting elective surgery. CMAJ 2008; 179:1001.
33. IPEG Guidelines for Inguinal Hernia and Hydrocele [International Pediatric Endosurgery Group], 2009 www.ipeg.org/hernia

Приложение А1. Состав рабочей группы

1. ДРОНОВ Анатолий Фёдорович — д.м.н, профессор кафедры детской хирургии РНИМУ им Н.И. Пирогова
2. КОЗЛОВ Юрий Андреевич — д.м.н., заведующий отделением, Иркутская городская Ивано-Матренинская детская клиническая больница
3. МОКРУШИНА Ольга Геннадьевна — д.м.н., профессор кафедры детской хирургии РНИМУ им Н.И. Пирогова
4. МОРОЗОВ Дмитрий Анатольевич — д.м.н., профессор, заведующий кафедрой детской хирургии Первого ММГМУ им. И.М. Сеченова.
5. НОВОЖИЛОВ Владимир Александрович — д.м.н., профессор, заведующий кафедрой детской хирургии Иркутского государственного медицинского университета
6. ПЕТЛАХ Владимир Ильич — д.м.н.
7. ПОДДУБНЫЙ Игорь Витальевич — д.м.н., профессор, заведующий кафедрой детской хирургии МГМСУ им. А.И. Евдокимова
8. РАЗУМОВСКИЙ Александр Юрьевич — д.м.н, профессор, заведующий кафедрой детской хирургии РНИМУ им Н.И. Пирогова
9. РОЗИНОВ Владимир Михайлович – д.м.н., профессор кафедры детской хирургии РНИМУ им Н.И. Пирогова
10. СОКОЛОВ Юрий Юрьевич — д.м.н., профессор, заведующий кафедрой детской хирургии РМАПО
11. СТАЛЬМАХОВИЧ Виктор Николаевич — д.м.н., профессор, заведующий кафедрой детской хирургии Иркутского государственного института усовершенствования врачей
12. ЩЕБЕНЬКОВ Михаил Валентинович — д.м.н., профессор кафедры детской хирургии Санкт-Петербургской академии последипломного медицинского образования

Конфликт интересов отсутствует.

Приложение А2. Методология разработки клинических рекомендаций

Целевая аудитория данных клинических рекомендаций

1. детские хирурги (специальность «детская хирургия»),
2. хирурги (специальность «хирургия»), оказывающие медицинскую помощь детям,
3. преподаватели медицинских образовательных учреждений
4. учащиеся высшей медицинской школы и последипломного образования.

Уровни достоверности доказательств

В данных клинических рекомендациях все сведения ранжированы по уровню достоверности (доказательности) в зависимости от количества и качества исследований по данной проблеме (таблица1).

Таблица1.

Уровни достоверности доказательств

Уровень	Исследование методов лечения	Исследование методов диагностики
1а	Систематический обзор гомогенных рандомизированных клинических исследований (РКИ)	Систематический обзор гомогенных диагностических исследований 1 уровня
1b	Отдельное РКИ (с узким доверительным индексом)	Валидизирующее когортное исследование с качественным «золотым» стандартом
1с	Исследование «Все или ничего»	Специфичность или чувствительность столь высоки, что положительный или отрицательный результат позволяет исключить/установить диагноз
2а	Систематический обзор (гомогенных) когортных исследований	Систематический обзор гомогенных диагностических исследований >2 уровня
2b	Отдельное когортное исследование (включая РКИ низкого качества; т.е. с <80% пациентов, прошедших контрольное наблюдение)	Разведочное когортное исследование с качественным «золотым» стандартом
2с	Исследование «исходов»; экологические исследования	нет
3а	Систематический обзор гомогенных исследований «случай-контроль»	Систематический обзор гомогенных исследований уровня 3B и выше
3b	Отдельное исследование «случай-контроль»	Исследование с непоследовательным набором или без проведения исследования «золотого» стандарта у всех испытуемых
4	Серия случаев (и когортные исследования или исследования «случай-контроль» низкого качества)	Исследование случай-контроль или исследование с некачественным или зависимым «золотым» стандартом
5	Мнение экспертов без тщательной критической оценки, лабораторные исследования на животных или разработка «первых принципов»	Мнение экспертов без тщательной критической оценки или основанное на физиологии, лабораторные исследования на животных или разработка «первых принципов»

Примечание: РКИ – рандомизированные клинические исследования

 Уровень убедительности рекомендации

A	Подтверждены систематическим обзором и (или) как минимум двумя РКИ высокого качества.
Уровень доказательства 1a, 1b.
B	Подтверждены групповыми исследованиями или исследованиями типа случай-контроль хорошего качества
Уровень доказательства 2a, 2b.
C	Подтверждены исследованиями серий случаев, групповыми исследованиями низкого качества и (или) изучением «исходов».
Уровень доказательства 2c, 3.
D	Мнение эксперта, согласованное решение комитета
Уровень доказательства 4.

Порядок обновления клинических рекомендаций

По мере возникновения новых знаний о сути болезни в рекомендации будут внесены соответствующие изменения и дополнения.

Настоящие клинические рекомендации основаны на результатах исследований, опубликованных в 2000 – 2015 годах.

Приложение А3. Связанные документы

• Федеральный закон от 21.11.2011 № 323-ФЗ “Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации”
• Порядок оказания медицинской помощи по профилю «детская хирургия», пр МЗ РФ № 562н от 31.10.2012, (Зарегистрировано в Министерстве юстиции Российской Федерации 17 декабря 2012 года, регистрационный N 26159)
• Порядок оказания медицинской помощи по профилю «неонатология» (утв. приказом Министерства здравоохранения РФ от 15 ноября 2012 г. № 921н)

Приложение Б. Алгоритмы ведения пациента

Приложение В. Информация для пациентов

Ущемление паховой грыжи встречается у детей различных возрастных групп. Внутренние органы брюшной полости при незначительном напряжении могут выходить в грыжевой мешок. Возникающий спазм мышц создает препятствие для их возвращения в брюшную полость. Следует отметить, что у младших детей по этим же анатомо-физиологическим причинам часто возникает самопроизвольное вправление грыжи, а ущемленные органы реже претерпевают необратимые изменения. У старших детей наружное паховое кольцо уплотняется, становится фиброзным и при возникновении спазма не растягивается, удерживая ущемленные органы.

Клиническая картина

Наиболее постоянным признаком ущемления грыжи у детей грудного возраста является беспокойство, которое возникает среди полного благополучия и носит постоянный характер, периодически усиливаясь. Однако этот признак часто оценивается неправильно, так как ущемление в 38 % случаев возникает на фоне других заболеваний, имеющих сходное течение.

Кроме того, у некоторых детей (чаще недоношенных) беспокойство может быть незначительным, и поведение ребенка – без заметных нарушений.

Иногда припухлость появляется впервые и некоторое время может оставаться незамеченной из—за небольших размеров и выраженного подкожного жирового слоя в паховых областях у новорожденных. Все это затрудняет диагностику и дает повод к позднему распознаванию ущемленной грыжи.

У детей старшего возраста клинические проявления ущемления более отчетливы. Ребенок жалуется на внезапно возникающие резкие боли в паховой области и появляющуюся болезненную припухлость (если грыжа ущемилась при первом появлении). В тех случаях, когда ребенок знает о наличии у него грыжи, он указывает на ее увеличение и невозможность вправления.

Вскоре после ущемления у многих детей (40–50 %) отмечается однократная рвота. Стул и газы вначале отходят самостоятельно При ущемлении петли кишки развиваются явления непроходимости кишечника (70 % наблюдений).

В редких случаях отмечается кишечное кровотечение. Общее состояние ребенка в первые часы после ущемления заметно не страдает. Температура тела остается нормальной. При осмотре паховых областей выявляется припухлость по ходу семенного канатика – грыжевое выпячивание, которое часто спускается в мошонку. У девочек грыжа может быть небольших размеров и при осмотре мало заметна.

Ощупывание грыжи резко болезненно. Выпячивание гладкое эластичной консистенции, невправимо. Обычно прощупывается плотный тяж, идущий в паховый канал и выполняющий его просвет.

При поступлении ребенка в поздние сроки от начала заболевания (2–3–й день) выявляются: тяжелое общее состояние, повышение температуры тела, резкая интоксикация, отчетливые признаки кишечной непроходимости или перитонита.

Местно появляются гиперемия и отек кожи, связанные с некрозом ущемленного органа и развитием флегмоны грыжевого выпячивания. Рвота становится частой, с примесью желчи и каловым запахом. Может быть задержка мочеиспускания.

Дифференциальный диагноз

Дифференциальный диагноз у детей младшего возраста прежде всего, приходится проводить с остро развившейся водянкой семенного канатика. В таких случаях имеют значение точные анамнестические данные – при водянке припухлость возникает постепенно, нарастает в течение нескольких часов.

Беспокойство в начале заболевания выражено мало, но в последующие часы появляются общие симптомы, характерные для ущемленной грыжи.

Рвота бывает редко. Основой для дифференциальной диагностики служат пальпаторные данные: опухоль при водянке умеренно болезненная, овальной формы, с четким верхним полюсом, от которого не отходит в паховый канал характерный для грыжевого выпячивания плотный тяж.

Довольно часто остро развивающуюся кисту семенного канатика бывает крайне трудно отличить от ущемленной грыжи. В таких случаях диагноз ставят во время хирургического вмешательства.

Ущемленная сообщающаяся водянка семенного канатика иногда дает повод к ошибочному диагнозу. В таких случаях из анамнеза бывает известно, что у мальчика имелась припухлость в паховой области, которая периодически уменьшалась (особенно утром), но в последующие часы становилась болезненной и напряженной.

В отличие от ущемленной грыжи у ребенка отсутствуют симптомы кишечной непроходимости, и определяется тонкий тяж, идущий от припухлости в паховый канал. В сомнительных случаях следует назначать операцию.

Перекручивание семенного канатика («заворот яичка») также проявляется внезапным беспокойством ребенка. Могут возникать и другие общие явления (отказ от груди, рефлекторная рвота).

Пальпация припухлости в паховой области резко болезненна, семенной канатик утолщен из—за перекручивания, прощупывается в паховом канале, напоминая шейку грыжевого мешка. Крайне трудно отличать заворот яичка от ущемленной грыжи у новорожденного, но это не имеет практического значения, так как оба заболевания требуют срочного оперативного вмешательства.

Паховый лимфаденит у детей раннего и дошкольного возраста (особенно девочек) иногда невозможно отличить от ущемленной грыжи.

Неполный анамнез заболевания, беспокойство ребенка при исследовании и затрудненная пальпация наружного пахового кольца (инфильтрация тканей) позволяют думать о воспалении ущемленной грыжи.

Отсутствие общих симптомов и явлений непроходимости не исключает ущемления придатков матки или пристеночного ущемления кишки. Таким образом, при выраженных явлениях пахового лимфаденита даже малейшее подозрение на ущемленную грыжу следует расценивать как показание к немедленной операции.

Лечение

Наличие ущемленной паховой грыжи является показанием к срочной операции. Однако следует уточнить, что у детей первых месяцев жизни ущемление обычно возникает при крике ребенка, натуживании или беспокойстве, которые сопровождаются напряжением брюшных мышц, имеющих главное значение в механизме ущемления.

Болевые ощущения, возникающие при ущемлении, увеличивают двигательное беспокойство ребенка и усиливают спазмы мышц. Если создать условия, при которых уменьшается боль, то ребенок успокаивается, наступает расслабление мышц, окружающих паховый канал, и происходит самостоятельное вправление грыжи.

Кроме того, ущемление у детей раннего возраста крайне редко приводит к некрозу грыжевого содержимого, который, однако может наступить, но не раньше 8—12 ч с момента осложнения. Это позволяет некоторым хирургам рекомендовать неоперативное вправление ущемленной грыжи у детей (ручное вправление повторные ванны, орошение грыжи эфиром, дача наркоза). У детей грудного возраста следует придерживаться строго индивидуального подхода к лечению ущемленной грыжи.

У новорожденных и детей первых месяцев жизни неотложная операция абсолютно показана:

в случаях, когда неизвестен анамнез или с момента ущемления прошло больше 12 ч;

при наличии воспалительных изменений в области грыжевого выпячивания;

у девочек, так как грыжевым содержимым у них обычно бывают придатки, которые не только ущемляются, но ротируются, что ведет к их быстрому омертвению.

Нормально развитые старшие дети, у которых нет сопутствующих тяжелых заболеваний, должны быть оперированы вслед за постановкой диагноза.

Консервативное лечение. Всем детям, не имеющим абсолютных показаний к операции, при поступлении в хирургический стационар проводят комплекс консервативных мероприятий, создавая условия для самопроизвольного вправления грыжевого выпячивания.

Неоперативное вправление, по данным специалистов, наблюдается у 1/3 детей грудного возраста. Консервативное лечение проводят не более 1 ч. Если в течение этого времени грыжа не вправилась, то ребенка подвергают хирургическому вмешательству, а проведенные мероприятия будут являться предоперационной подготовкой.

В тех случаях, когда грыжа самопроизвольно вправилась до начала наркоза (или ущемление ликвидировано консервативными мероприятиями), ребенка оставляют в хирургическом стационаре, проводят необходимые исследования и оперируют в плановом порядке.

Предоперационная подготовка. Дети, у которых имеются абсолютные показания к операции, не получают специальной предоперационной подготовки.

Исключение составляют больные, поступившие в поздние сроки от начала заболевания (3–4 дня). Общее состояние таких детей бывает очень тяжелым из-за интоксикации на фоне перитонита и обезвоживания.

На фоне подготовки — за 2–4 ч — состояние ребенка заметно улучшается, снижается температура тела, и тогда приступают к операции.

Оперативное лечение заключается в ликвидации ущемления и радикальной пластике пахового канала. Хирургическое вмешательство – «открытое» или лапароскопическое — проводят под общим обезболиванием.

Послеоперационное лечение. Ребенку назначают на 2–3 дня антибиотики. Для профилактики отека мошонку подтягивают кпереди повязкой, применяют физиотерапию (соллюкс). Активность ребенка не ограничивают, разрешают поворачиваться в постели, самостоятельно садиться на 2–3–е сутки после операции. Больному назначает обычную (по возрасту) диету.

Детей первых месяцев жизни прикладывают к груди матери через 5–6 ч после операции. Для предупреждения осложнений со стороны раны у грудных детей следует при загрязнении менять наклейку. Швы снимают на 5–6–е сутки после операции, на следующий день ребенка выписывают.

Дети школьного возраста после выписки домой освобождаются от занятий на 7—10 дней и от физической нагрузки на 2 месяца. В последующем необходимо диспансерное наблюдение хирурга за ребенком, так как в 3,8 % случаев возникают рецидивы грыжи, требующие повторной операции.

https://doi.Org/10.20340/vmi-rvz.2021.2.CLIN.7 УДК 617.557-007.43-092

ПАХОВЫЕ ГРЫЖИ: КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ И ИХ РЕАЛИЗАЦИЯ

И.В. Ишутов1, С.А. Столяров2, В.А. Бадеян1, О.А. Зимина3, М.А. Кочоян4

1Многопрофильная клиника «Реавиз», Самара 2Медицинский университет «Реавиз», Самара 3Самарская областная клиническая больница им. В.Д. Середавина, Самара 4Самарский государственный медицинский университет, Самара

Резюме. В статье анализируются существующие способы паховой герниопластики с позиции существующих и разрабатываемых российских и международных клинических рекомендаций. Авторы обсуждают проблемы в лечении паховых грыж, существующие в региональном здравоохранении, и приводят свой опыт в лечении паховых грыж по данным Многопрофильной клиники «Реавиз».

Ключевые слова: паховая грыжа, паховая герниопластика, TAP, TEP, eTEP, операция Лихтенштейна.

Для цитирования: Ишутов И.В., Столяров С.А., Бадеян В.А., Зимина О.А., Кочоян М.А. Паховые грыжи: клинические рекомендации и их реализация. Вестник медицинского института «Реавиз». Реабилитация, Врач и Здоровье. 2021;2(50):28-32. https://doi.org/10.20340/vmi-rvz.2021.2.CLIN.7

INGUINAL HERNIA: CLINICAL RECOMMENDATIONS AND THEIR IMPLEMENTATION

I.V. Ishutov1, S.A. Stolyarov2, V.A. Badeyan1, O.A. Zimina3, M.A. Kochoyan4

Multidisciplinary clinic «Reaviz», Samara 2Medical University «Reaviz», Samara 3Seredavin Samara Regional Clinical Hospital, Samara 4Samara State Medical University, Samara

Abstract. The article analyzes the existing methods of inguinal hernioplasty from the standpoint of existing and developing Russian and international clinical guidelines. The authors discuss the problems in the treatment of inguinal hernias that exist in regional health care, and present their experience in the treatment of inguinal hernias according to the data of the Reaviz Multidisciplinary Teaching Hospital.

Key words: inguinal hernia, inguinal hernioplasty, TAP, TEP, eTEP, Liechtenstein operation.

Cite as: Ishutov I.V., Stolyarov S.A., Badeyan V.A., Zimina O.A., Kochoyan M.A. Inguinal hernia: clinical recommendations and their implementation. Bulletin of the Medical Institute Reaviz. Rehabilitation, Doctor and Health. 2021;2(50):28-32. https://doi.org/10.20340/vmi-rvz.2021.2.CLIN.7

Паховой грыжей (ПГ) называют выпячивание покрытых брюшиной внутренних органов через паховый канал. При этом присутствие грыжевого мешка не обязательно (липомы семенного канатика и предбрюшинные липомы) [1].

Паховые грыжи составляют до 80 % от всех вентральных грыж. Операции по поводу паховых грыж занимают первое место

по частоте среди плановых хирургических вмешательств [2]. В России ежегодно выполняется около 200 000 операций по поводу паховых грыж, из них 150 000 — традиционными способами, в США — 700 000, во всем мире ежегодно оперируется около 20 миллионов пациентов с паховыми грыжами [4]. Рецидивы возникают после традиционных способов герниопластики у 2-20 %,

повторные рецидивы — у 35-40 % пациентов, тогда как после протезирующих методик рецидив составляет в среднем 1-5 % [3, 4].

В России в настоящее время используются национальные клинические рекомендации «Паховые грыжи», разработанные и утвержденные ВОО «Общество герниоло-гов» в 2017 году. С 17.09.2020 г. новый проект национальных клинических рекомендаций выложен на обсуждение на сайте главного хирурга РФ А.Ш. Ревишвили. Также существуют международные рекомендации по лечению паховых грыж, принятые в 2018 году EHS, IEHS, AHS.

Общепринятой и рекомендованной в клинических рекомендациях классификацией является классификация EHS, представленная в материалах 35-th International Congress of the European Hernia Society, Польша, Гданьск, май 2014 года (табл. 1) [5].

Эффективных способов консервативного лечения паховых грыж в настоящее время не существует. Консервативные мероприятия (ношение бандажа, ограничение физических нагрузок, соблюдение диеты, приём слабительных) направлены на снижение вероятности развития осложнений паховых грыж, но не на их лечение. Частота ущемления среди пациентов с грыжами достигает 1-2 % в течение года.

Стандартный объем предоперационного обследования пациентов с паховой грыжей включает клинический анализ крови, клинический анализ мочи, биохимический

анализ крови, коагулограмму, электролиты крови (K+, Na+, Cl-), группу крови и резус-фактор, серологическое исследование на наличие трансмиссивных инфекций (RW, HbsAg, HCV, ВИЧ), ЭКГ, флюорография. При выполнении операции под общим обезболиванием дополнительно рекомендации требуют выполнение ЭГДС. По нашему мнению, это исследование должно быть в обязательном перечне обследования при любом виде операции по поводу паховой грыжи. Вызывает удивление и тот факт, что в стандартном перечне обследования нет УЗИ брюшной полости, консультации терапевта, консультация гинеколога (для женщин).

Основные виды хирургических вмешательств при паховых грыжах основаны на использовании сетчатых протезов. К ним, первую очередь, относятся операция Лихтенштейна (Lichtenstein) и эндовидеохирур-гическая герниопластика (ТАРР, ТЕР, еТЕР).

Операция Лихтенштейна (Lichtenstein) может быть выполнена под местной, спи-нальной, перидуральной анестезией (преимущество у пациентов пожилого возраста с сопутствующими заболеваниями), не требует дорогостоящей лапароскопической стойки и дорогостоящих расходных материалов (герниостеплер), может быть выполнена при любых паховых грыжах, намного технически проще, чем лапароскопические и эндоскопические методики, кривая обучения очень короткая. Распространено мнение, что это операция для начинающих хирургов.

Таблица 1. Классификации паховых грыж EHS Table 1. EHS Inguinal Hernia Classifications

Р — первичная грыжа R — рецидивная грыжа

0 грыжа не определяется 1 < 1,5 см (один палец) 2 1,5-3 см (два пальца) 3 > 3 см (более двух пальцев) Х исследование не проводилось

L — латеральная/косая грыжа

М — медиальная/прямая грыжа

F — бедренная грыжа

Эндовидеохирургические операции (ТАРР и ТЕР) выполняется только под наркозом. Косметический эффект значительно лучше (три прокола по 5-10 мм вместо разреза длиной 6-10 см). При двухсторонней грыже выполняются все те же три прокола 5-10 мм вместо двух разрезов 6-10 см. При данной технике имеется возможность выполнить симультанные лапароскопические операции на других органах брюшной полости и забрюшинного пространства (яичники, матка, почки, желчный пузырь, печень и т.д.). Болевой синдром на порядок меньше, чем при открытой операции, особенно в первые несколько дней. Многое зависит от болевого порога пациента. Частота раневых осложнений ниже, чем при операции Лихтенштейна. Вероятность хронической боли при данной операции достоверно ниже, что связано с особенностями фиксации сетки.

Национальные и международные клинические рекомендации указывают следующие положения по поводу выбора техники оперативного лечения.

1. Открытая пластика по Лихтенштейну и лапароскопический способ пластики рекомендованы в качестве наилучших подтвержденных методов хирургического лечения паховой грыжи при условии, что у хирурга достаточно опыта в проведении данных операций. Эти операции не имеют статистических различий в количестве рецидивов.

2. Все взрослые пациенты мужского пола (старше 30 лет) должны оперироваться с использованием сетчатого эндопротеза.

3. У молодых мужчин (младше 30 лет) рекомендуется использование эндопротеза.

4. В международных рекомендациях упоминается еще один способ пластики -пластика по Шолдайсу (без сетки), который может применяться у молодых мужчин с косыми грыжами 1_1 и 1_2. В России эта операция не получила распространение, хотя в клинике автора частота рецидива составляет 0,7 %.

5. У женщин отмечена большая частота возникновения бедренных грыж, как первичных, так и после операции по поводу паховых грыж. В связи с этим у женщин рекомендуется использовать лапароскопический способ операции. Он позволяет закрыть сеткой одновременно как латеральную и медиальную паховые ямки, так и внутреннее отверстие бедренного канала.

6. При выявленной бедренной грыже показана лапароскопическая операция.

7. При двухсторонней паховой грыже эндовидеохирургические способы вмешательства (особенно ТАРР) являются методом выбора.

8. Очень часто при лапароскопической операции выявляется грыжа с другой стороны, которая не была выявлена при осмотре до операции. При выявлении во время операции контралатеральной ПГ целесообразно проводить симультанную операцию на левом и правом паховом промежутке при наличии соответствующего согласия пациента, взятого до начала операции.

9. При грыжах до 3 см может использоваться сетка без фиксации.

10. При больших пахово-мошоночных грыжах после крупного оперативного вмешательства на органах малого таза и при невозможности выполнения общей анестезии предпочтительной методикой является операция Лихтенштейна.

11. Антибиотикопрофилактика может не применяться рутинно. Она рекомендована пациентам с факторами риска развития инфекционных осложнений (ожирение, сахарный диабет, иммуносупрессивная терапия и т.п.).

12. При пахово-мошоночных грыжах выполнение лапароскопической операции возможно, но операция скорее всего будет более длительной.

13. При рецидиве после операции Лихтенштейна предпочтительна лапароскопическая операция и наоборот.

14. Частота хронической боли после лапароскопии достоверно ниже, чем после операции Лихтенштейна.

15. Применение эндоскопических способов пластики паховой грыжи приводит к более раннему возвращению к нормальной жизнедеятельности и к труду, чем применение пластики по Lichtenstein. Не являются необходимыми временные ограничения занятий спортом или работы после эндоскопической герниопластики. Необходимо лишь ограничение в отношении подъема тяжестей в течение 2-3 недель. Большинство хирургов после операции Лихтенштейна рекомендуют ограничение физической нагрузки и занятия спортом в течение минимум двух месяцев.

16. Операция по поводу сложной паховой грыжи (гигантская пахово-мошоночная грыжа, многократные рецидивы, хроническая боль, инфицирование сетки) должна проводиться специалистом в области герниологии с учетом особенностей пациента.

Тем не менее, повсеместное внедрение лапароскопической геониопластики встречает на своём пути ряд проблем и сложностей.

1. Эндоскопическая операции на порядок сложнее. Это единственная операция, не имеющая аналогов в открытой хирургии. Если выполнять менее 40 операций в год, то частота осложнений достоверно возрастает.

2. Эндоскопическая операция в среднем намного дороже (герниостеплеры, наркоз, использование дорогостоящей лапароскопической стойки), а стоимость квот по ОМС абсолютно одинаковая (КСГ st 32.015 39 664,48 руб). Для сравнения в Москве 40 тыс. руб. — стоимость открытой операция и 100 тыс. руб. — лапароскопии. Выход из положения понятен — повышение стоимости КСГ в ОМС, но маловероятен в условиях нынешнего финансирования здравоохранения в регионах. Необходимо отметить, что с 2021 года для хирургического лечения больших и гигантских вентральных грыж добавлена новая КСГ st 32.019 стоимостью 124 787,14 рублей, но паховых грыж это не касается.

3. С точки зрения руководства лечебного учреждения в системе ОМС открытая

операция является наиболее экономически целесообразной. Стоимость расходного материала не умещается в стоимость квоты. Как вариант — использование многоразовых отечественных герниостеплеров, но, по нашему опыту, они не очень надежные, и лично мы от них отказались.

4. С точки зрения нормативного 4-дневного койко-дня, теряется преимущество лапароскопической и эндоскопической герниопластики, после которой пациенты могут уходить домой уже на следующий день после операции. Поэтому в условиях ОМС сократить койко-день без сокращения оплаты не получится.

5. Сегодня лапароскопическая гернио-пластика ОМС недостаточно распространена. В Самарской области в 2018 году процент лапароскопии при грыжах составил 0,87 %.

Наш опыт

В многопрофильной клинике «Реавиз» (г. Самара) лапароскопическая паховая герниопластика (ТАРР) является основной операцией при лечении паховых грыж.

Операция Лихтенштейна выполняется только при невозможности выполнения лапароскопической операции или противопоказаниях к общей анестезии.

С 1.01.2020 г. по 31.12.2020 г. в Многопрофильной клинике «Реавиз» по поводу паховых грыж нами оперированы 42 пациента.

11 человек (26 %) имели двухсторонние паховые грыжи. Всего выполнено 53 операции (100 %). По методу ТАРР выполнено 48 операций (90,5 %). Паховая герниопластика по Лихтенштейну выполнена 5 раз (9,5 %).

При ТАРР средний койко-день составил 1,15. Пациенты находились в МПК Реа-виз больше одного дня после операции при выполнении симультанных операций или при низком болевом пороге. При операции Лихтенштейна средний койко-день 1,75.

Все пациенты находятся на амбулаторном наблюдении с момента операции. По

нашим данным после ТАРР был один «ложный рецидив» после операции по поводу большой пахово-мошоночной грыжи — че-

рез 6 месяцев пациенту выполнена операция Лихтенштейна.

^MTepaTypa/References

1 Belokonev V.I., Fedorina T.A., Kovalyova Z.V. et al. Patogenez i hirurgicheskoe lechenie posle-operacionnyh ventral’nyh gryzh. Samara: GP «Perspektiva», 2005. 208 p. (In Russ).

2 Egiev V.N. Voskresenskij P.K. Gryzhi. Moscow: Medpraktika-M, 2015. 479 p. (In Russ).

3 Fedorov V.D., Adamyan A.A., Gogiya B.SH. Evolyuciya lecheniya PG. Hirurgiya. 2000;3:51 -53. (In Russ).

4 SHalashov S.V. PG u vzroslyh: rukovodstvo dlya vrachej / pod red. prof. L.K. Kulikova. Novosibirsk: Nauka, 2011. 136 s. (In Russ).

5 Miserez M., Peeters E., Aufenacker T. et al. Update with level 1 studies of the European Hernia Society guidelines on the treatment of inguinal hernia in adult patients. Hernia. 2014;18:151-163.

Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов. Competing interests. The authors declare no competing interests.

Финансирование. Исследование проводилось без спонсорской поддержки. Funding. This research received no external funding.

Соответствие нормам этики. Авторы подтверждают, что соблюдены права людей, принимавших участие в исследовании, включая получение информированного согласия в тех случаях, когда оно необходимо, и правила обращения с животными в случаях их использования в работе.

Compliance with ethical principles. The authors confirm that they respect the rights of the people participated in the study, including obtaining informed consent when it is necessary, and the rules of treatment of animals when they are used in the study.

Авторская справка Ишутов Игорь Валерьевич

Столяров Сергей Анатольевич

Бадеян Вардгес Ашотович

Зимина Оксана Анатольевна

Кочоян Марине Агасовна

кандидат медицинских наук, доцент, заместитель главного врача по медицинской части, врач-хирург, Многопрофильная клиника «Реавиз», Самара, Россия е-mail:igorishutov@yandex.ru ORCID 0000-0001 -6502-6330

доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой хирургических болезней, Медицинский университет «Реавиз», Самара, Россия е-таУ: kafedra.hb.reaviz@yandex.ru ORCID 0000-0002-6446-1792

кандидат медицинских наук, доцент, главный врач, Многопрофильная клиника «Реавиз», Самара, Россия е-mail:badeyanv@mail.ru ORCID 0000-0001 -9179-654Х

врач анестезиолог-реаниматолог, отделение анестезиологии и реанимации, Самарская областная клиническая больница им. В.Д. Середавина, Самара, Россия е-т^У: kafedra_hb@mail.ru ORCID 0000-0002-9488-2029

студентка 6 курса лечебного факультета, Самарский государственный медицинский университет, Самара, Россия е-mail: rfkbys@mail.ru ORCID 0000-0001 -7903-2096

Статья поступила 10.03.2021

Одобрена после рецензирования 12.04.2021

Принята в печать 14.04.2021

Received March, 10th 2021 Approwed after reviewing April, 12th 2021 Accepted for publication April, 14th 2021

ДРОНОВ Анатолий Фёдорович, д.м.н, профессор кафедры детской хирургии РНИМУ им Н.И. Пирогова

КОЗЛОВ Юрий Андреевич, к.м.н., заведующий отделением, Иркутская городская Ивано-Матренинская детская клиническая больница

МОКРУШИНА Ольга Геннадьевна, д.м.н., доцент кафедры детской хирургии РНИМУ им Н.И. Пирогова

МОРОЗОВ Дмитрий Анатольевич, д.м.н., профессор, заведующий отделением хирургии НЦЗД

НОВОЖИЛОВ Владимир Александрович, д.м.н., профессор, заведующий кафедрой детской хирургии Иркутского государственного медицинского университета

ПЕТЛАХ Владимир Ильич, д.м.н., гл. научный сотр. отделения абдоминальной хирургии Московского НИИ педиатрии и детской хирургии Минздрава России

ПОДДУБНЫЙ Игорь Витальевич, д.м.н., профессор, заведующий кафедрой детской хирургии, декан московского областного факультета МГМСУ им. А.И. Евдокимова

РАЗУМОВСКИЙ Александр Юрьевич, д.м.н, профессор, заведующий кафедрой детской хирургии РНИМУ им Н.И. Пирогова

СОКОЛОВ Юрий Юрьевич, д.м.н., профессор, заведующий кафедрой детской хирургии РМАПО

СТАЛЬМАХОВИЧ Виктор Николаевич, д.м.н., профессор, заведующий кафедрой детской хирургии Иркутского государственного института усовершенствования врачей

ЩЕБЕНЬКОВ Михаил Валентинович, д.м.н., профессор кафедры детской хирургии Санкт-Петербургской академии последипломногомедицинского образования

ОГЛАВЛЕНИЕ

1. Методология создания и программа обеспечения качества клинических рекомендаций
2. Определение, эпидемиология, характеристика форм ущемленных грыж
3. Возрастные особенности паховой области у детей
4. Клиническая картина ущемления паховых грыж
5. Диагноз ущемленной паховой грыжи
5.1. Дифференциальный диагноз
6 Лечение детей с ущемленной паховой грыжей
6.1. Показания к экстренному хирургическому лечению
6.2. Консервативное лечение
6.3. Предоперационная подготовка и обезболивание
6.4. Оперативное лечение
6.5 Послеоперационное лечение
7 Профилактика ущемленных паховых грыж
Рекомендуемая литература
Литература

МЕТОДОЛОГИЯ СОЗДАНИЯ И ПРОГРАММА ОБЕСПЕЧЕНИЯ КАЧЕСТВА КЛИНИЧЕСКИХ РЕКОМЕНДАЦИЙ

Информационные ресурсы, использованные для разработки клинических рекомендаций: электронные базы данных (MEDLINE, PUBMED); консолидированный клинический опыт ведущих педиатрических клиник Москвы, Иркутска, Санкт-Петербурга; тематические монографии, опубликованные в период 1952-2012. в форме дискуссий, проведенных на круглом столе «Ущемленные грыжи в детском возрасте» в рамках Московской Ассамблеи «Здоровье столицы» (Москва, 2012); на заседании Всероссийской конференции «Актуальные вопросы хирургии, травматологии и ортопедии детского возраста (Москва, 2012); предварительная версия была размещена для широкого обсуждения на сайте РАДХ, для того, чтобы лица, не участвующие в конгрессе имели возможность принять участие в обсуждении и совершенствовании рекомендаций; Текст клинических рекомендаций опубликован в научно-практическом журнале «Российский вестник детской хирургии, анестезиологии и реаниматологии»
Методы, использованные для оценки качества и достоверности клинических рекомендаций

• консенсус экспертов (состав профильной комиссии Минздрава России по специальности «детская хирургия»); • оценка значимости в соответствии с рейтинговой схемой (таблица). Рейтинговая схема для оценки достоверности рекомендаций

Индикаторы доброкачественной практики (GoodPracticePoints- GPPs): Рекомендуемая доброкачественная практика базируется на клиническом опыте членов рабочей группы по разработке рекомендаций. Экономический анализ: не проводился Метод валидизации рекомендаций:

• внешняя экспертная оценка (члены профильной комиссии Минздрава России по специальности «детская хирургия»);

• внутренняя экспертная оценка.

Описание метода валидизации рекомендаций: рекомендации в предварительной версии были рецензированы независимыми внешними экспертами, комментарии которых были учтены при подготовке настоящей редакции. Открытое обсуждение клинических рекомендаций: Рабочая группа: Окончательная редакция и контроль качества рекомендации были повторно проанализированы членами рабочей группы, которые пришли к заключению, что все замечания и комментарии экспертов приняты во внимание, риск систематических ошибок при разработке рекомендаций сведен к минимуму.

Содержание.

Рекомендации включают детальное описание последовательных действий хирурга в определенных клинических ситуациях. Углубленная информация об эпидемиологии, этиопатогенезе рассматриваемых процессов представлена в специальных руководствах. Гарантии. Гарантируется актуальность клинических рекомендаций, их достоверность, обобщение на основе современных знаний и мирового опыта, применимость на практике, клиническую эффективность. Обновление. По мере возникновения новых знаний о сути болезни в рекомендации будут внесены соответствующие изменения и дополнения. Настоящие клинические рекомендации основаны на результатах исследований, опубликованных в 2000-2013 годах. Самодостаточность. Формат клинических рекомендаций включает определение болезни, эпидемиологию, классификацию, в т.ч., в соответствии с МКБ-10, клинические проявления, диагностику, различные виды лечения. Выбор темы клинических рекомендаций мотивирован высокой частотой встречаемости рассматриваемого патологического состояния, его клинической и социальной значимостью. Аудитория. Клинические рекомендации предназначены детским хирургам, хирургам общего профиля, оказывающим медицинскую помощь детям, учащимся высшей школы и последипломного образования. Существует электронная версия настоящих клинических рекомендаций, размещенная в свободном доступе на сайте Российской Ассоциации детских хирургов.

ОПРЕДЕЛЕНИЕ, ЭПИДЕМИОЛОГИЯ, ХАРАКТЕРИСТИКА ФОРМ УЩЕМЛЕННЫХ ГРЫЖ ВОЗРАСТНЫЕ ОСОБЕННОСТИ ПАХОВОЙ ОБЛАСТИ У ДЕТЕЙ КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА УЩЕМЛЕННЫХ ПАХОВЫХ ГРЫЖ ДИАГНОЗ ЛЕЧЕНИЕ ДЕТЕЙ С УЩЕМЛЕННЫМИ ПАХОВЫМИ ГРЫЖАМИ.

Ущемленная паховая грыжа — внезапное или постепенное сдавление содержимого грыжи в ее воротах (классифицируется по МКБ -10 в К 40 и К-45). Ущемление паховой грыжи — наиболее частое и опасное осложнение. Риск ущемления и странгуляции при паховой грыже существенно выше у детей первых трех месяцев жизни и колеблется, по данным разных авторов, от 28% до 31%, к 6 месяцам данный показатель снижается до 15% — 24 %. В группе недоношенных детей частота встречаемости ущемленной паховой грыжи составляет 13 — 18 %, что, возможно, связано с более широким паховым кольцом. Следует отметить, что эти цифры являются неточными, ибо никем из авторов не учитывались дети, не подвергавшиеся госпитализации. Под грыжей живота следует понимать выхождение внутренних органов вместе с пристеночным листком брюшины из брюшной полости. Грыжа проникает через отверстия или «слабые места» в мышечно-фасциальной стенке живота. Структурная анатомия грыжи включает: грыжевые ворота — дефекты брюшной стенки врожденного или посттравматического генеза; грыжевой мешок — растянутый листок париетальной брюшины; грыжевое содержимое — органы брюшной полости, перемещенные в грыжевой мешок. Врожденные паховые грыжи у детей являются локальным проявлением синдрома мезенхимальной недостаточности. Паховые грыжи в детском возрасте как правило, косые, т. е. проходят по паховому каналу через его внутреннее и наружное отверстие. Грыжевой мешок представляет собой необлитерированный частично или полностью влагалищный отросток брюшины. Различают две основные клинические формы паховой грыжи: неосложненную и осложненную. Неосложненной является грыжа, при которой грыжевое выпячивание исчезает самостоятельно при переходе больного в горизонтальное положение с приподнятым тазовым отделом, либо в результате пальцевого давления. К осложненным относятся грыжи с явлениями воспаления, копростаза, невправимые и ущемленные. Воспаление в детском возрасте наблюдается чрезвычайно редко и существенного практического значения не имеет. Копростаз, некогда считавшийся единственной причиной непроходимости кишечника при ущемленной грыже, теперь расценивается как возможное осложнение при больших грыжах у больных, склонных к запорам. Кишечные петли, заполненные калом (в содержимом грыжевого мешка), могут ущемиться. Невправимые грыжи являются причиной копростаза, воспаления или ущемления. Значительная роль в генезе невправимости принадлежит сальнику, спаянному с грыжевым мешком и петлями кишечника. У детей невправимые грыжи наблюдаются редко, при этом содержимым грыжевого мешка у девочек являются матка или придатки, у мальчиков — мочевой пузырь, слепая кишка. Суть страдания при ущемленной паховой грыже определяется расстройством кровообращения в ущемленном органе с нарушением его функции. Общие патофизиологические реакции больного зависят от содержимого грыжевого мешка, выраженности и обратимости расстройств гемоциркуляции в ущемленном органе (органах). Чаще у мальчиков ущемляется петля тонкой кишки, у девочек — придатки матки. Крайне редко в детском возрасте возникает ущемление кишки во внутреннем отверстии пахового канала, т.н. интерстициальные грыжи. В качестве факторов, способствующих ущемлениюгрыжи у детей, рассматриваются: метеоризм, беспокойство, сильный кашель, физическая нагрузка. В детском возрасте ущемление грыжевого содержимого отличается эластичностью, определяющейся своеобразием механизма ущемления и особенностями строения паховой области ребенка. В клинической практике данное положение подтверждается тем, что в условиях физиологического или медикаментозного сна ребенка, купирования беспокойства, снижения внутрибрюшного давления, мышечной релаксации нередко происходит самопроизвольное вправление грыжевого содержимого. Паховая область ребенка развивается наиболее активно в первые месяцы жизни. Влагалищный отросток брюшины, формируюшийся в процессе опускании яичка, начинает облитерироваться еще у плода. Наиболее интенсивно процесс облитерации происходит на протяжении первых 2 недель с момента рождения. В дальнейшем частота необлитерированных влагалищных отростков, неуклонно снижается, однако, принципиальная возможность их выявления в старшем возрасте определяется по-видимому, утратой способности брюшины к облитерации. У плодов женского пола иной механизм развития брюшинно-пахового отростка объясняет относительную редкость грыж у девочек. Спустившееся яичко увлекает за собой все слои передней брюшной стенки, оставляя дефект в мышцах, закрытый основанием m. cremasteris. С ростом ребенка m. cremaster становится относительно тоньше и слабее, а размеры мышечного дефекта шире. Следовательно, «слабое место» передней брюшной стенки — область нижнего отдела пахового треугольника —приобретает патологическое значение лишь у взрослых. Паховый канал новорожденного имеет почти прямое (сагиттальное) направление: в дальнейшем канал становится длиннее, а направление его — более косым. Подкожное отверстие пахового канала первоначально представляет образование, ограниченное мягко- эластичными тканями, которые по мере роста ребенка уплотнряются, а паховое кольцо становится фиброзным. Мышцы пахового треугольника, сокращаясь, выполняют клапанную функцию — замыкают паховый канал. Со стороны брюшной полости у новорожденного располагается относительно крупный мочевой пузырь, закрывающий надпузырные и срединные ямки. Свободными остаются лищь боковые ямки, соответствующие внутреннему отверстию пахового канала. Таким образом, основное «неустройство» паховой области ребенка заключается во внеутробной облитерации влагалищного отростка брюшины. Достаточно незначительного повышения внутрибрюшного давления, чтобы внутренности вышли в необлитерированный влагалищный отросток и последний трансформировался в грыжевой мешок косой паховой грыжи. Представленные возрастные особенности наружного пахового кольца и мышц паховой области определяют преимущественно эластичный характер ущемления паховой грыжи у детей. В соответствии с современными представлениями этиопатогенез паховых грыж у детей определяется структурной дизориентацией тканей подвздошно-пахового–бедренного комплекса. Данная концепция определяет топографическую анатомию и оперативную хирургию ущемленных паховых грыж у детей с позиций вмешательств на врожденно компроментированных тканях. Наиболее постоянным признаком ущемления грыжи у детей грудного возраста является эмоциональное и двигательное беспокойство, выявленное в структуре жалоб родителей у абсолютного большинства больных. Клиническая недооценка данного симптома, как правило, обусловлена тем, что ущемление в 38% случаев наблюдается на фоне иных заболеваний. Кроме того, у некоторых детей (чаще недоношенных) беспокойство не носит выраженного характера и поведение ребенка меняется незначительно. Следующим по частоте (свыше 90%) выявления признаком является появление, либо увеличение опухолевидного выпячивания в паховой области. Если грыжевое выпячивание появляется впервые, то в единичных наблюдениях оно может оставаться незамеченным родителями больного из-за небольших размеров и выраженного подкожного жирового слоя в паховых областях у новорожденных. У детей старшего возраста клинические проявления ущемления более многообразны и выразительны. Ребенок жалуется на внезапно возникшие резкие боли в паховой области и появившуюся болезненную при пальпации припухлость, если грыжа ущемилась при первом появлении. Если ребенок знает о наличии у него грыжи, то указывает на увеличение выпячивания и невозможность его вправления. Многократная рвота выявляется в 66% клинических наблюдениях. Однократная рвота констатируется в 3% случаев. Необходимо указать, что у трети больных с верифицированным диагнозом «Ущемленная паховая грыжа» рвота в анамнезе отсутствовала. При ущемлении петли кишки развиваются явления острой непроходимости кишечника (ОНК) (70% наблюдений). В редких случаях отмечается кишечное кровотечение. Общее состояние ребенка в первые часы после ущемления заметно не страдает. Температура тела остается нормальной. При осмотре паховых областей выявляется припухлость по ходу семенного канатика— грыжевое выпячивание, зачастую спускающееся в мошонку. У девочек выпячивание может быть небольшого размера и при осмотре мало заметным. Пальпация ущемленной грыжи резко болезненна. Выпячивание гладкое, эластичной консистенции, невправимо. Обычно прощупывается плотный тяж, идущий в паховый канал и выполняющий его просвет. При поступлении ребенка в поздние сроки от начала заболевания (2—3-е сутки) выявляются: тяжелое общее состояние, повышение температуры тела, интоксикация, отчетливые признаки кишечной непроходимости или перитонита при ущемлении петли кишечника. Местно появляются гиперемия и отек кожи, связанные с некрозом ущемленного органа и развитием флегмоны грыжевого выпячивания. Рвота становится частой, с примесью желчи и каловым запахом. Может быть задержка мочеиспускания. Процесс диагностики ущемленной грыжи является преимущественно клиническим и базируется на основании жалоб и анамнестических данных пациента, результатов объективного обследования пациентов (GPP). Важнейшим условием эффективной диагностики является тщательный сбор анамнеза с выявлением длительности и динамики клинических проявлений. Ведущими технологиями специальной (инструментальной) диагностики на современном этапе являются ультразвуковые и рентгенологические методы исследования паховой области, мошонки, брюшной полости, включая малый таз, позволяют с высокой степенью достоверности идентифицировать ткани и органы в составе грыжевого выпячивания, оценить параметры органного кровотока, выявить эхографические признаки нарушения пассажа кишечного содержимого. Показания к обзорной рентгенографии брюшной полости возникают при наличии клинических признаков острой кишечной непроходимости. 5.1. Дифференциальный диагноз. Дифференциальную диагностикуущемленной паховой грыжиу детей младшего возраста, прежде всего, следует проводить с остро развившейся водянкой семенного канатика. Существенное значение имеют анамнестические данные — при водянке припухлость в паховой области возникает постепенно, нарастает в течение нескольких часов. Беспокойство менее выражено и рвота бывает редко. Основой клинической дифференциальной диагностики служат данные пальпаторного обследования: опухоль при водянке умеренно болезненная, овальной формы, с четким верхним полюсом, от которого в паховый канал не отходит характерный для грыжевого выпячивания плотный тяж. Перекрут семенного канатика («Перекручивание яичка» по МКБ 10) также проявляется внезапным беспокойством ребенка. Могут возникнуть и другие общие явления (отказ от груди, рефлекторная рвота). Пальпация припухлости в паховой области резко болезненна, семенной канатик утолщен вследствие перекручивания, прощупывается в паховом канале, напоминая шейку грыжевого мешка. Определенное дифференциально-диагностическое значение имеет симптом подтягивание яичка к корню мошонки при перекруте семенного канатика. Крайне сложно отличать «заворот яичка» от, ущемленной грыжи у новорожденного. Паховый лимфаденит у детей раннего и дошкольного возраста (особенно девочек) клинически иногда невозможно дифференцировать с ущемленной грыжей. Острое начало заболевания, беспокойство ребенка при исследовании и невозможность пальпаторно определить наружное паховое кольцо в инфильтрированных тканях, позволяют думать об ущемленной грыже. Отсутствие общих симптомов и явлений острой кишечной непроходимости не исключает ущемления придатков матки или пристеночного ущемления кишки. Объективная сложность клинической дифференциальной диагностики ущемленной паховой грыжи с представленными нозологическими формами определяют целесообразность привлечения специальных методов исследования. Первостепенное тактическое значение имеют ультразвуковые исследования, дополненным цветовым доплеровским картированием. Разрешающие характеристики современной аппаратуры позволяют убедительно дифференцировать тканевые структуры и органы паховой области, мошонки, объективно оценивать выраженность их вовлеченности в инфильтративно-воспалительный процесс. Результаты исследования кровотока позволяют сформировать объективное суждение о выраженности и обратимости гемодинамических расстройств условиях ущемления (странгуляции) органа. Диагностический потенциал ренгенологических исследований у детей с ущемленной паховой грыжей определяется возможностью объективизировать семиотику непроходимости кишечника. Необходимо при этом учитывать, что классические рентгенологические симптомы («Пружины», «Чаши Клойбера» и т.д.) не являются ранними признаками острой кишечной непроходимости.

6.1. Показания к экстренному хирургическому лечению

Экстренное оперативное вмешательство непосредственно при госпитализации в хирургический стационар, либо после кратковременной предоперационной подготовки (в зависимости от тяжести состояния пациента), а также консервативные мероприятия по вправлению грыжевого выпячивания показаны: при наличии выраженных воспалительных изменений (флегмона) в области грыжевого выпячивания; явлениях острой кишечной непроходимости; безуспешного консервативного лечения; пациентам женского пола.

6.2. Консервативное лечение.

Всем детям мужского пола с ущемленными паховыми грыжами без выраженных воспалительных изменений в области грыжевого выпячивания и явлений ОНК проводят комплекс консервативных мероприятий, создавая условия для самопроизвольного вправления грыжевого выпячивания. По общепринятому мнению, консервативные мероприятия, направленные на репозицию грыжевого содержимого в брюш­ную полость, должны выполняться не позднее 12 часов с момента ущемления. Больному вводят разовую возрастную дозу пантопона, затем делают теплую ванну (37—38 °С) продолжительностью 10—15 мин или на область грыжи кладут грелку. Постепенно ребенок успокаивается, засыпает, и грыжа самопроизвольно вправляется. Если этого не произошло, то можно провести попытку мануального закрытого вправления грыжевого выпячивания. Техника мануального вправления грыжевого содержимого включает деликатную тракцию грыжевого мешка по направлению к дну мо­шонки с одномоментной ее компрессией. Длительность консервативного лечения не должна превышать 2-х часов. Если в течение этого времени грыжа не вправилась, то формулируют показания к оперативному лечению. При эффективности консервативного лечения ребенка оставляют в хирургическом стационаре, проводят необходимые исследования и оперируют в отсроченном порядке. Исключение составляют дети с интеркуррентными заболеваниями, нуждающиеся в целенаправленном обследовании и лечении.

Предоперационная подготовка и обезболивание.

Оперативное лечение

Послеоперационное лечение. В предоперационной подготовке нуждаются дети с ущемленной паховой грыжей, осложненной развитием флегмоны грыжевого выпячивания, ОНК, а также пациенты с значительной длительностью ущемления (свыше суток), либо сопутствующими соматическими, инфекционными заболеваниями в зависимости от тяжести состояния. Основу предоперационной подготовки у разного контнингента больных составляет инфузионно-трансфузионная и антибактериальная терапия. Длительность предоперационной подготовки не должна превышать 2—4 часов, результируясь тенденцией к нормализации водно-электролитного и кислотно-основного баланса, купирования гипертермии и анемии. Хирургическое вмешательство проводят под общим обезболиванием после общепринятой схемы премедикации. Операцию по поводу ущемленной грыжи проводит наиболее квалифицированный врач отделения, а по дежурству старший хирург бригады с обязательным наличием ассистента. Производят косой послойный разрез передней брюшной стенки над и параллельно паховой связке, обнажают апоневроз наружной косой мышцы и наружное отверстие пахового канала. Тупым способом освобождают место перехода апоневроза в паховую связку. Осторожно выделяют грыжевой мешок (отграничивают его марлевыми салфетками) и вскрывают между пинцетами. На этом этапе у новорожденных и грудных детей часто происходит самопроизвольное вправление содержимого грыжи. При незначительной длительности ущемления, прозрачной «грыжевой воде» и отсутствии подозрений на некроз ущемленного органа, грыжевой мешок выделяют, прошивают у основания и удаляют. Яичко возвращают в мошонку, пластику пахового канала производят по Ру — Краснобаеву. При необходимости вправления грыжевого содержимого следует рассечь наружное паховое кольцо и апоневроз наружной косой мышцы живота. Если ущемленные органы (петля кишки, придатки матки и др.) жизнеспособны, их вправляют в брюшную полость, обрабатывают и удаляют грыжевой мешок. Пластику пахового канала производят по Мартынову—Жирару. У девочек паховый канал зашивают наглухо отдельными шелковыми швами в 2 слоя. При нежизнеспособности ущемленного органа производят герниолапаротомию (рассекают брюшную стенку от пахового канала кверху на 5— 7 см). Осторожно подтягивают измененную кишку, производят ревизию и резецируют в пределах здоровых тканей, отступая на 10—15 см от линии странгуляции. Очевидные перспективы снижения травматичности оперативного лечения детей с ущемленными паховыми грыжами обусловлены расширением показаний к эндохирургическим вмешательствам. Необходимо учитывать, что данные технологии могут быть реализованы в специализированных стационарах (отделениях) с соответствующим уровнем материально-технического оснащения и персоналом, располагающим опытом эндохирургических вмешательств у детей с неосложненными паховыми грыжами.

Алгоритм обоснования лечебной тактики при ущемленных паховых грыжах у детей Ребенку назначают на 2—3 дня антибактериальную терапию. Для профилактики отека мошонку подтягивают кпереди повязкой, применяют физиотерапию (соллюкс). Активность ребенка не ограничивают, разрешают поворачиваться в постели, самостоятельно садиться на 2—3-й сутки после операции. Больной получает обычную (по возрасту) диету. Детей первых месяцев жизни прикладывают к груди матери через 5—6 ч после операции. Для предупреждения осложнений со стороны раны у грудных детей следует при загрязнении менять наклейку. Швы снимают на 5—6-е сутки после операции, и на следующий день ребенка выписывают из стационара. Развитие инфильтрата послеоперационной раны определяет необходимость назначения поля УВЧ и продления курса антибиотиков. При нагноении послеоперационной раны у ребенка резко ухудшается общее состояние, повышается температура тела. Изменяются данные анализов крови (лейкоцитоз со сдвигом в формуле влево). При подозрении на возникновение нагноения следует (кроме антибактериальных и общеукрепляющих мероприятий) пуговчатым зондом развести склеивающиеся края раны и поставить на одни сутки тонкий резиновый дренаж. Как правило, этого бывает достаточно для ликвидации осложнения. В ряде случаев требуется снятие швов и разведение краев всей раны. Дети школьного возраста после выписки домой освобождаются от занятий на 7—10 дней и от физической нагрузки на 2 мес. В последующем необходимо диспансерное наблюдение хирурга за ребенком, так как в 3,8% случаев возникают рецидивы грыжи, требующие повторной операции. Основу профилактики ущемления паховых грыж составляет своевременное выявление патологии и раннее хирургическое лечение пациентов, начиная с периода новорожденности. Проведение операций при паховой грыже на основе стационарзамещающих технологий является высокоэффективным с позиций организации лечебного процесса, позволяет минимизировать материальные затраты семьи, экономить финансовые ресурсы медицинской организации, а также снизить негативное влияние психоэмоциональных факторов, связанных с госпитализацией детей.

Рекомендуемая литература

Литература

—Behman RE, Kliegman RM, Jenson HB. (Eds), Saunders, Philadelphia 2004. —Al-Ansari K, Sulowski C, Ratnapalan S. Analgesia and sedation practices for incarcerated inguinal hernias in children. Clin Pediatr (Phila). Oct 2008; 47(8):766-9. [Guideline] —Alzahem A. Laparoscopic versus open inguinal herniotomy in infants and children: a meta-analysis. Pediatr Surg Int 2011; 27:605. —Antonoff MB, Kreykes NS, Saltzman DA, et al. American Academy 40(6):1009–1014. —Brandt ML. Pediatric hernias. Surg Clin North Am. Feb 2008;88(1):27-43, —Bronsther B, Abrams MW, Elboim C. Inguinal hernias in children—a study 1972; 27:522 —Chan KL, Hui WC, Tam PK. Prospective, randomized single-center, single-blind comparison of laparoscopic versus open repair of pediatric inguinal hernia. Surg Endosc 2005; 19:927–932 —Clark M. Hernia reduction. In: Textbook of Pediatric Emergency Procedures, 1st, Henretig FM, King C. (Eds), Williams & Wilkins, Baltimore 1997. p.927. —Deeba S, Purkayastha S, Paraskevas P, et al. Laparoscopic approach to incarcerated and strangulated inguinal hernias. JSLS. Jul-Sep 2009;13(3) :327-31. [Medline]. —Engum S, Grosfeld J. Hernias in children. In: Spitz L and Coran AG (eds): Operative Paediatric Surgery, 6th ed. London: Hodder Arnold, 2007 —Ned Tijdschr Geneeskd. 2013; 157(20):A5903 (ISSN: 1876-8784) —Goldman RD, Balasubramarian S, Wales P, et al. Pediatric surgeons and pediatric emergency physicians’ attitudes towards analgesia and sedation for incarcerated inguinal hernia reduction. J Pain 2005;6:650–655. — Han BK. Uncommon causes of scrotal and inguinal swelling in children: sonographic appearance. J Clin Ultrasound. Jul-Aug 1986;14(6):421-7. — Koivusalo AI, Korpela R, Wirtavuori K, Piiparinen S, Rintala RJ, Pakarinen MP. A single-blinded, randomized comparison of laparoscopic versus open hernia repairin children. Pediatrics 2009;123:332–337. — Lao OB, Fitzgibbons RJ Jr, Cusick RA. Pediatric inguinal hernias, hydroceles, and undescended testicles.Surg Clin North Am. Jun 2012;92(3):487-504, vii. — Lukong CS. Surgical techniques of laparoscopic inguinal hernia repair in childhood: a critical appraisal. J Surg Tech Case Rep. Jan 2012;4(1):1-5. —Miltenburg DM, Nuchtern JG, Jaksic T, et al. Laparoscopic evaluation of the pediatric inguinal hernia—a meta-analysis. J Pediatr Surg 1998; 33:874. —Miltenburg DM, Nuchtern JG, Jaksic T, et al. Laparoscopic evaluation of the pediatric inguinal hernia—a meta-analysis. J Pediatr Surg 1998;33:874-9. — Paidas C, Kayton ML. Inguinal hernia. In: Oski’s Pediatrics: Principles and — Practice, 4th, McMillan JA, DeAngelis CD, Feigin RD, et al. (Eds), Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia 2006. p.1925. Puri P, Gurney EJ, O’Donnell B. Inguinal hernia in infants: the fate of the testis following incarceration. J Pediatr Surg 1984;19:44–46. — Rowe MI, Clatworthy HW. Incarcerated and strangulated hernias in children. A statistical study of high-risk factors. Arch Surg 1970; 101:136. — Shalaby R, Ismail M, Dorgham A, et al. Laparoscopic hernia repair in infancy and childhood: evaluation of 2 different techniques. J Pediatr Surg 2010; 45:2210. — Stylianos S, Jacir NN, Harris BH. Incarceration of inguinal hernia in infants prior to elective repair. J Pediatr Surg 1993; 28:582. — Treef W, Schier F. Characteristics of laparoscopic inguinal hernia recurrences. — Pediatr Surg Int 2009;25:149–152. [Epub 2008 Dec 5]. — Wang KS, Committee on Fetus and Newborn, American Academy of — Pediatrics, Section on Surgery, American Academy of Pediatrics.Assessment and management of inguinal hernia in infants. Pediatrics 2012; 130:768. — Zamakhshary M, To T, Guan J, Langer JC. Risk of incarceration of inguinal hernia among infants and young children awaiting elective surgery. CMAJ 2008; 179:1001. IPEG Guidelines for Inguinal Hernia and Hydrocele [International Pediatric Endosurgery Group], 2009 www.ipeg.org/hernia