Национальное руководство иерсиниоз

Иерсиниоз

Версия: Клинические протоколы МЗ РК — 2017 (Казахстан)

Категории МКБ:
Другие уточненные бактериальные зоонозы, не классифи- (A28.8), Экстраинтестинальный иерсиниоз (A28.2), Энтерит, вызванный yersinia enterocolitica (A04.6)

Разделы медицины:
Инфекционные и паразитарные болезни

Общая информация

Краткое описание

Одобрено
Объединенной комиссией по качеству медицинских услуг
Министерства здравоохранения Республики Казахстан
от «12» мая 2017 года
Протокол №22

Иерсиниозы (Yersinioses) – зоонозная повсеместно распространенная инфекционная болезнь, вызываемая представителями рода  Yersinia (за исключением Yersinia pestis и Yersinia pseudotuberculosis), с множественными путями передачи, характеризующаяся выраженным клиническим полиморфизмом от легких до тяжелых генерализованных форм, менингита и менингоэнцефалита.
Источником инфекции могут служить грызуны, сельскохозяйственные животные, собаки и кошки, а также больной человек.

ВВОДНАЯ ЧАСТЬ

Код(ы) МКБ-10:

МКБ-10
Код	Название
A04.6	Энтерит, вызванный Yersinia enterocolitica
A28.2	Экстраинтестинальный иерсиниоз
A28.8	Другие уточненные бактериальные зоонозы, не классифицированные в других рубриках

 
Дата разработки протокола: 2017 год.

 
Сокращения, используемые в протоколе:

АД	–	артериальное давление
АлТ	–	аланинаминотрансфераза
АсТ	–	аспартатаминотрансфераза
АЧТВ	–	активированное частичное тромбопластиновое время
в/в	–	внутривенно
в/м	–	внутримышечно
ВГ	–	вирусный гепатит
ВОП	–	врач общей практики
ВР	–	время рекальцификации
ВКА	–	вторичный кожный аффект
ДВС	–	диссеминированное внутрисосудистое свертывание
ИВЛ	–	искусственная вентиляция легких
ИТШ	–	инфекционно-токсический шок
ИФА	–	иммуноферментный анализ
КИЗ	–	кабинет инфекционных заболеваний
КТ	–	компьютерная томография
КЩР	–	кислотно-щелочное равновесие
МНО	–	международное нормализованное отношение
МРТ	–	магнитно-резонансная томография
ОАК	–	общий анализ крови
ОАМ	–	общий анализ мочи
ОРИТ	–	отделение реанимации и интенсивной терапии
ОПП	–	острое повреждение почек
ОППН	–	острая печеночно-почечная недостаточность
ОЦК	–	объем циркулирующей крови
ПМСП	–	первичная медико-санитарная помощь
ПЦР	–	полимеразная цепная реакция
ПКА	–	первичный кожный аффект
РТГА	–	реакция торможения гемагглютинации
РПГА	–	реакция пассивной гемагглютинации
УПФ	–	условно-патогенная флора
СЗП	–	свежезамороженная плазма
СМЖ	–	спинномозговая жидкость
СОЭ	–	скорость оседания эритроцитов
СПОН	–	синдром полиорганной недостаточности
УЗИ	–	ультразвуковое исследование
ЦВД	–	центральное венозное давление
ЭКГ	–	электрокардиография

 
Пользователи протокола: врачи скорой неотложной помощи, фельдшеры,  врачи общей практики, терапевты, инфекционисты, гастроэнтерологи, нефрологи, офтальмологи, оториноларингологи, невропатологи, дерматовенерологи, аллергологи, ревматологи, анестезиологи-реаниматологи, акушер-гинекологи, организаторы здравоохранения.

 
Категория пациентов: взрослые, дети.

 
Шкала уровня доказательности:

А	Высококачественный мета-анализ, систематический обзор РКИ или крупное РКИ с очень низкой вероятностью (++) систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.
В	Высококачественный (++) систематический обзор когортных или исследований случай-контроль или высококачественное (++) когортных или исследований случай-контроль с очень низким риском систематической ошибки или РКИ с невысоким  (+) риском систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.
С	Когортное или исследование случай-контроль или контролируемое исследование без рандомизации с невысоким риском систематической ошибки (+), результаты которых могут быть распространены на соответствующую  популяцию или РКИ с очень низким или невысоким риском систематической ошибки (++ или +), результаты которых не могут быть непосредственно распространены на соответствующую популяцию.
D	Описание серии случаев или неконтролируемое исследование или мнение экспертов.
GPP	Наилучшая клиническая практика.

Облачная МИС «МедЭлемент»

Облачная МИС «МедЭлемент»

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

• Подключено 300 клиник из 4 стран 

• 1 место — 800 RUB / 5500 KZT / 27 BYN в месяц

Классификация

Классификация [4-9,10-15]

Классификация клинико-патогенетическая [11- 13]:

Первично-очаговые формы (с региональными проявлениями):
·          острая респираторная (син. фарингиальная, катаральная);
·          ангинозная;
·          кожная;
·          кишечная;
·          абдоминальная;
·          смешанная.

 Генерализованные формы [8]:
·          первично-генерализованная (син. лихорадочная);
·          вторично-генерализованная.

 Вторично-очаговые формы [7,10]:
·          ангинозная;
·          пневмоническая;
·          пиелонефритическая;
·          абдоминальная;
·          гепатитная;
·          менингоэнцефалитическая;
·          смешанная;
·          вторично-септическая.
Первично-очаговые формы протекают как регионарная инфекция (воспалительный процесс) в месте внедрения возбудителя (входных ворот) и сопровождающиеся региональными проявлениями (в виде регионального лимфаденита);
Первично-генерализованная форма – протекает в виде генерализованной инфекции (бактериемии)  без эпизода первично-очаговых проявлений, когда возбудитель сразу попадает в кровь (при массивном инфицировании и/или иммунодефицитном состоянии);
Вторичная генерализация процесса  возникает на фоне или сразу после первично-очаговых проявлений, вследствие прорыва защитных барьеров;
Вторично-очаговые формы развиваются вслед за и как следствие гематогенной диссеминации (генерализации) после проникновения возбудителя из крови в органы с формированием в них специфических очагов воспаления [14, 15].

 Таблица 1. Клинико-патогенетическая классификация иерсиниозов [11- 13]:

	Группы                   форм Входные Ворота	Первично-очаговые (с региональными проявлениями)	Генерализо-ванные	Вторично-очаговые (с региональными проявлениями)
Локализа-ция входных ворот инфекции	Кожа	Кожная	Вторично-генерализо-ванные	Гепатитная Пневмоническая Менингоэнце-фалитическая Пиелоне-фритическая Смешанная Септическая Другие мало дифференцирован-ные формы
ЖКТ	Кишечная Абдоминальная
Дыхательные  Пути	Острая  респираторная Ангинозная
Половые пути	Генитальная
Неизвестнаы (иммуно-депрессия)	Не проявляется	Первично-генерализо-ванная
Клинические периоды	Инкубацион-ный	Начальный (1-3 дня)	Разгара	Обострений и осложнений
Фазы инфекцион-ного процесса	1.Внедрения и первичной адаптации	2.Первично-очаговых и региональных проявлений	3.Генерализации (гематогенной диссеминации)	4.Вторично-очаговых и региональных проявлений

В зависимости от продолжительности заболевания различают [14, 15]:
·          острый (1–3 мес);
·          подострый (3–6 мес);
·          хронический (дольше 6 мес) иерсиниоз. 

Диагностика

МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ [14-18]

Диагностические критерии [14, 15]:

Жалобы и анамнез:
·          инкубационный период при иерсиниозах длится чаще 1-6 но может длится до 15 дней и дольше;
Для всех форм иерсиниозов характерны повышение температуры тела и симптомы интоксикации разной степени выраженности:
·          острое начало заболевания;
·          головная боль;
·          общая слабость;
·          отсутствие аппетита;
·          боли в костях, мышцах, суставах и т.п.

 
При развитии очаговых форм (первично-очаговых и вторично-очаговых) присоединяются клинические симптомы  поражения органов и  систем (нередко сочетанные, полиорганные – смешанные формы), которые носят неспецифический характер. Поэтому диагностика предположительного случая, основанная на клинических проявлениях иерсиниозов затруднена [16 – 18].

 Клиническая характеристика очаговых  форм иерсиниозов:

Формы	Жалобы	Физикальные данные
1	2	3	4
Первично-очаговые	острая респираторная форма	боли в горле, першение, сухой кашель,     может быть генерализованная пятнисто-папулезная сыпь и полиаденит	-гиперемия слизистой -катаральный тонзиллит -катаральный фарингит — региональный шейный или подчелюстной лимфаденит, увеличение печени и селезенки
ангинозная форма 1.      1.острое течение	-высокая температура с ознобом — боли в горле  и в увеличенных лимфоузлах -интенсивные боли в мышцах, костях, суставах может быть генерализованная пятнисто-папулезная сыпь и полиаденит, желтушность	— острое начало -выраженная интоксикация -местный гнойно-некротический, процесс на миндалинах, —         -разлитая гиперемия зева, —         -региональный шейно-подчелюстной лимфаденит —         -увеличение печени и селезенки
ангинозная форма 2.подострое, хроническое течение	субфебрильная температура -слабые боли в горле или их отсутствие         может быть полиаденит, бронхит, желтушность, полиочаговость	—          умеренная интоксикация -умеренная гиперемия слизистой зева, миндалин, глотки — гнойные фолликулы или лакуны чаще на одной или обеих миндалинах —         -региональный шейно-подчелюстной лимфаденит —         -увеличение печени и селезенки
Кишечная форма	Тошнота, рвота, боль в животе, жидкий стул	—          умеренная интоксикация -умеренное повышение температуры, -гиперемия слизистой зева, глотки -увеличение печени и селезенки
абдоминальная  форма 1 острое течение	-высокая температура с ознобом — сильные боли в правой подвздошной области, -тошнота, рвота -жидкий стул, с примесью слизи, — вздутие живота -может быть генерализованная пятнисто-папулезная сыпь и полиаденит, желтушность, полиочаговость	-выраженная интоксикация — синдромы острого аппендицита, мезеннтериального аденита, терминального илеита, -увеличение печени и селезенки —          осложнение: перитонит, ИТШ
абдоминальная форма 2. подострое или хроническое течение	умеренная интоксикация или ее отсутствие периодические повышения температуры боли в дивоте	—          синдромы хронического аппендицита, мезаденита,  терминального илеита, гастрита, холецистита, панкреатита, дуоденита, колита
кожная форма	Рожеподобное поражение, сопровождающаяся болями, жжением, зудом	Рожеподобное поражение, -зегиональный лимфаденит, -увеличение печени и селезенки
Генерализованные  формы	Первично- генерализованная (лихорадочная) форма	Лихорадка, Интоксикация, Боли в суставах, костях   Могут быть боли в животе, Тошнота и рвота, — генерализованная пятнисто-папулезная сыпь и полиаденит, желтушность, полиочаговость	Острое начало -выраженная интоксикация —         -разлитая гиперемия зева, —         генерализованная пятнисто-папулезная сыпь —         -полиаденит —         -увеличение печени и селезенки
Вторично  — генерализованные  формы	На фоне проявлений какой-либо из первично-очаговых форм, Нарастает лихорадка и интоксикация, Появляется полиаденопатия, Увеличивается печень и селезенка Может быть полиочаговость пятнисто-папулезная сыпь	Нарастание лихорадки, ознобы, -нарастание интоксикации —         — увеличение печени и селезенки, полиаденита —         -может появиться —         генерализованная пятнисто-папулезная сыпь, —         -желтушность —
Вторично-очаговые формы	Гепатитная форма	Повышение температуры, Нарастание интоксикации, Отсутствие аппетита, Тошнота и рвота, Желтуха, темная моча, ахоличный стул Может быть полиочаговость пятнисто-папулезная сыпь, полиаденит	На фоне какой-либо из первичных форм (чаще кишечной или абдоминальной) развивается синдром паренхиматозного гепатита на фоне лихорадки и выраженной интоксикации
Пневмоническая форма	Повышение температуры, Нарастание интоксикации, Появление кашля, присоединение мокроты, Боль в грудной клетке Может быть полиочаговость пятнисто-папулезная сыпь, полиаденит	На фоне какой-либо из первичных форм (чаще ангинозной) развивается синдром пневмонии, увеличена печень и селезенка Может быть полиочаговость пятнисто-папулезная сыпь, полиаденит
Менингоэнцефали-тическая  форма 1.	-высокая температура тела — нарастающая головная боль -рвота,         Может быть полиочаговость пятнисто-папулезная сыпь, полиаденит	—  нарушение сознания и — менингеальные знаки (ригидность затылочных мышц, симптомы Кернига, Брудзинского) — СМЖ (смешанный плеоцитоз и высокое содержание белка) -увеличена печень и селезенка
Пиелонефритическая форма Как правило имеет подострое или хроническое течение	-температура  субфебрильная или нормальная -умеренная интоксикация, боль в пояснице Может быть полиаденит, увеличение печени и селезенки	Обнаруживаются явления пиелонефрита изменения при УЗИ -отеки -изменения в ОАМ -дизурические явления
Генитальная форма	У женщин -боли — выделения из половых путей -зуд -нарушения менструального цикла -бесплодие У мужчин — явление уретрита, простатита	воспалительные процессы половой сферы у мужчин — уретрит, простатит у женщин – кольпит, эндометрит, аднексит, бесплодие, поликистоз яичников, дисгормональные нарушения
Смешанная форма	При развитии одновременно двух вторичных очагов выставляется смешанная вторично-очаговая форма	Лихорадка, Интоксикация, Может быть полиаденит, увеличение печени и селезенки Наличие двух вторичных очагов
Вторично-септическая форма	При развитии одновременно трех и более вторичных очагов выставляется вторично-септическая форма	Лихорадка, Интоксикация, Полиорганная патология,  Может быть полиаденит, пятнисто-папулезная сыпь, увеличение печени и селезенки Наличие трех и более вторичных очагов

Эпидемиологический  анамнез [19-23]:
При иерсиниозах имеет место многообразие механизмов передачи возбудителя инфекции (фекально-оральный, контактный, алиментарный, воздушно-капельный, трансплацентарный, половой) (таблица 2). Широкое распространение и высокая устойчивость иерсиний во внешней среде, многообразие путей и факторов передачи инфекции делает практически невозможным выделение достоверного эпид.фактора. Диагностика вероятного случая иерсиниозов, основанная на клинико-эпидемиологических данных также затруднена. Факторами риска являются проживание в частном доме, контакт с животными или продуктами животноводства, употребление в пищу сырых овощей, мяса, молока.

Таблица 2. Пути и факторы передачи иерсиниозов [19-23]:

№	Путь передачи	Реализация (факторы передачи)
1.	Алиментарный	-употребление в пищу инфицированных продуктов, не прошедших достаточную термическую обработку или без термической обработки: — овощи (капуста, в т.ч. квашенная, редис, морковь, картофель), салаты овощные, в том числе острые (корейские) и винегреты, особенно хранившиеся в холодильнике; — мясные продукты, птица, особенно в фаршевых изделиях и полуфабрикатах; сосиски, хот-доги, сыровяленые и сыровареные мясопродукты, птицепродукты, особенно в вакумных упаковках; — молочные продукты (сырое молоко, кисломолочные продукты, мягкие сыры и сливочное масло домашней и фабричной выработки, мороженое); — рыба, морепродукты, копченые рыбные изделия; — употребления без термической обработки пищевых продуктов, инфицированными выделениями больных грызунов;
2.	Контактный	-нарушение правил личной гигиены при уходе за больными сельскохозяйственными животными и птицей (работники животноводческих и птицеводческих хозяйств, работники цехов первичной обработки мясо- и птицекомбинатов, ветеринарные специалисты) — контакт при уходе за домашними животными (собаки, кошки) — контакт при разделке в бытовых или производственных условиях с сырым мясом (в том числе с полуфабрикатами) сельскохозяйственных,  диких  животных, птицы, рыбы, инфицированной молочной продукцией и т.д. -контакт в бытовых и производственных условиях с кухонным и технологическим  оборудованием, инфицированным при разделке, переработке, хранении сырой мясной, молочной, рыбной продукцией — контакт с объектами внешней среды, инфицированными выделениями больных грызунов
3.	Контактно-бытовой	-нарушение правил личной гигиены и дезинфекции при уходе за больными с острой формой иерсиниозов (возбудитель выделяется с мочой, с калом, мокротой, из смывов с миндалин, кожных поражений, с выделениями из половых путей больных женщин, со спермой больных мужчин, из крови); — нарушение режима работы с иерсиниозами в учреждениях микробиологического профиля и при производстве диагностических препаратов -работа с лабораторными животными
4.	Половой	половой контакт с инфицированным партнером
5	Вертикальный	-внутриутробное заражение плода от инфицированной матери гематогенным путем или при заглатывании инфицированных околоплодных вод -инфицирование плода при прохождении по родовым путям больной женщины
6.	Аэрогенный: пылевой воздушно-капельный	заражение через инфицированную пыль  при уборке ферм, складов, других производственных помещений, инфицированных высохшими выделениями больных животных и грызунов -воздушно-капельным путем от больных острой респираторной формой

Лабораторные исследования [24- 27]:
Клинико-лабораторные исследования:
·          Общий анализ крови: лейкопения, лейкоцитоз, относительный лимфоцитоз, моноцитоз (моноцитарная ангина), умеренное повышение скорости оседания эритроцитов (СОЭ);
·          Общий анализ мочи: протеинурия, цилиндрурия, микрогематурия, цилиндрурия (при тяжелом течении генерализованных форм в результате токсического поражения почек);
·          электролиты крови — калий, натрий, определение уровня РО₂, РСО_2;
·          Биохимический анализ крови: повышение уровней АЛТ, АСТ, общего билирубина за счет прямой фракции, снижение общего белка, альбумина (при гепатитной форме), повышение уровня креатинина и мочевины в крови, гипонатриемия, гипокалиемия (при развитии ОПП);
Лабораторно-этиологические исследования:
·          бактериологический метод:
−         бак. посев кала, мочи, мазка из зева, крови при всех формах;
−         бак. посев мокроты, ликвора, вагинального мазка, спермы, а также пунктата увеличенных лимфоузлов, удаленных при хирургическом лечении лимфоузлов, аппендикса, других тканей  при соответствующих формах;
−         с определением чувствительности к антибиотикам. 
·          Серологические методы:
— РПГА, диагностический титр 1:200 и более, или четырехкратное и более  нарастание титра антител в парных сыворотках; при титре реакции менее 1:200, специфичность результата должна быть подтверждена другой серологической реакцией (РТГА и т.д.).
— ИФА: выявление IgM, или нарастание титра IgG в парных сыворотках.
·          ПЦР крови, кала, мочи, мазка из зева, крови при всех формах;
·          ПЦР мокроты, ликвора, вагинального мазка, спермы, а также пунктата увеличенных лимфоузлов, удаленных при хирургическом лечении лимфоузлов, аппендикса, других тканей  при соответствующих формах.

 
При всех формах псевдотуберкулеза:
·          бактериологическое исследование кала;
·          бактериологическое исследование мочи;
·          бактериологическое исследование мазка из зева;
·          бактериологическое исследование крови;
·          при необходимости – бактериологическое исследование пунктата лимфоузла.
при кишечной форме:
·          бактериологическое исследование рвотных масс или промывных вод (при рвоте);
при кожной форме:
·          бактериологическое исследование смыва или мазка с кожных поражений;
при пневмонической форме:
·          бактериологическое исследование мокроты;
при менингоэнцефалитической форме:
·          бактериологическое исследование ликвора;
по показаниям:
·          бактериологическое исследование пунктата увеличенных лимфоузлов;
·          бактериологическое исследование желчи;
·          бактериологическое исследование отделяемого/содержимого абсцессов, свищей;
·          бактериологическое исследование удаленных мезентериальных лимфоуздов, аппендиксов или отрезков тонкого кишечника, выпота в брюшную полость (при оперативном лечении абдоминальной формы).
При выделении Иерсиний, в обязательном порядке проводится определение чувствительности выделенного штамма к антибактериальным препаратам и при необходимости проводится корректировка выбора препаратов для этиотропной терапии [16, 17].

 
ПЦР крови, кала, мочи, пунктата лимфоузлов, мазков из зева и влагадища, кожных поражений, мокроты, ликвора, отделяемого/содержимого  абсцессов, свищей, удаленных мезентериальных лимфоуздов, аппендиксов или отрезков тонкого кишечника, выпота в брюшную полость и других материалов из очагов воспаления.

 Серологическое исследование:
ИФА крови на антитела (IgM, IgG) к иерсиниям
РПГА крови на антитела к иерсиниям.
Серологическое исследование проводятся как минимум дважды в парных сыворотках, взятых при поступлении и через 7-10-14 дней, при необходимости можно взять и третью сыворотку через такой интервал времени [16, 17].

 Инструментальные исследования:
·          рентгенография органов грудной клетки – при подозрении на пневмонию;
·          ЭКГ – при патологии сердечно-сосудистой системы;
·          УЗИ органов брюшной полости – при абдоминальной форме;
·          УЗИ плода – при генитальной и генерализованных формах;
·          МРТ головного мозга при менингоэнцефалитической форме;
·          эхокардиография: признаки миокардита;
·          УЗИ почек: выявление признаков пиелонефрита;

 Показания для консультации специалистов:
·          консультация гастроэнтеролога – при поражении ЖКТ;
·          консультация хирурга – при абдоминальной форме;
·          консультация оториноларинголога – при развитии ангины;
·          консультация нефролога – при поражении почек;
·          консультация невропатолога – при поражении ЦНС;
·          консультация кардиолога – при поражении сердца;
·          консультация терапевта – при развитии пневмонии и бронхитов;
·          консультация ревматолога – при развитие суставного синдрома;
·          консультация дерматолога – при поражении кожных покровов;
·          консультация акушер-гинеколога – при иерсиниозе у беременных;
·          медико-генетическая консультация (беременным по показаниям).

  Диагностический алгоритм [28-31]: 

Дифференциальный диагноз

Дифференциальный диагноз и обоснование дополнительных исследований [14, 15, 32, 33]:

Заболевание	Сходные симптомы	Отличительные симптомы	Лабораторные тесты
Инфекционный мононуклеоз	Лимфоаденопатия, ангина, гепатолиенальный синдром, лихорадка	Клинически дифференцировать сложно Нет полиочаговости нет сыпи	IgM к вирусу Эпштейна-Барра в ИФА, положительный тест Пауля-Буннеля. В крови атипичные мононуклеары более 10%.
Стрептококковые/ стафилококковые ангины	Лихорадка, лимфоаденопатия, ангина.	Нет гепатолиенального синдрома, сыпи полиочаговости.	В крови – нейтрофильный лейкоцитоз, выделение культуры.
Краснуха	Увеличение затылочных лимфоузлов, экзантема	Поражаются только затылочные лимфоузлы, нет гепатолиенального синдрома,  полиочаговости.	IgM к вирусу краснухи ИФА.
Листериоз	Ангина, пневмония,пиелонефрит, менингит, поражение половых органов, кожи, глаз, лимфоузлов, гепатолиенальный синдром, желтуха.	Клинически дифференцировать сложно. Не характерно поражение кишечника. Сыпь – папулезно-пустулезная.	Выделение культуры, положительная ПЦР, IgM или нарастание уровня IgG к листериям в ИФА.
Острый менингоэнцефалит (вирусной, бактериальной этиологии).	Менингеальный, энцефалический синдром	Нет гепатолиенального синдрома, полиаденопатии, сыпи,  полиочаговости	Выделение культуры, ПЦР, IgM или нарастание уровня IgG к возбудителям в ИФА, РНИФ.
Аденовирусная инфекция	Лихорадка, назофарингит, лимфаденопатия	Клинически дифференцировать сложно. Нет гепатолиенального синдрома, сыпи, полиочаговости	Вирусология,  ПЦР, IgM или нарастание уровня IgG к аденовирусам в ИФА, РНИФ.
Энтеровирусная инфекция	Лихорадка, экзантема, полиаденопатия, гепатолиенальный синдром, энцефалит.	Клинически дифференцировать сложно.	Вирусология,  ПЦР, IgM или нарастание уровня IgG к аденовирусам в ИФА, РНИФ.
Сепсис	Лихорадка, интоксикация, полиорганность проявлений, экзантема, менингит, отит, синусит, пневмонии.	Клинически дифференцировать сложно.	В крови нейтрофильный лейкоцитоз, выделение возбудителя из крови и очагов инфекции, ПЦР, ИФА, РНИФ.
Вирусный гепатит	Снижение аппетита, увеличение печени, селезенки, желтуха.	Нет лихорадки на фоне желтухи, нет полиочаговости, полиаденопатии, сыпи	Маркеры вирусных гепатитов  (А, В, С, Д, Е) в сыворотке крови.
Салмонеллез.	Лихорадка, интоксикация, боли в животе, диарея, слизь в стуле,  тошнота, рвота, увеличение печени, селезенки.	Клинически дифференцировать сложно. Нет полиаденопатии, сыпи, полиочаговости.	Выделение культуры, ПЦР, IgM или нарастание уровня IgG к салмонеллам в ИФА, РПГА.
Бактериальные пневмонии.	Лихорадка, интоксикация, синдром пневмонии.	Нет гепатодиенального синдрома,  полиаденопатии, сыпи, полиочаговости.	В крови – нейтрофильный лейкоцитоз,  выделение культуры из мокроты, крови, ПЦР, IgM или нарастание уровня IgG к возбудителямм в ИФА, РНИФ.
Иерсиниозы	Лихорадка, интоксикация, гепатодиенальный синдром, полиаденопатия, сыпи, полиочаговость.	Клинически дифференцировать невозможно	Выделение культуры, ПЦР, IgM или нарастание уровня IgG к иерсиниям в ИФА, РПГА, РНИФ.

Лечение

Препараты (действующие вещества), применяющиеся при лечении

Амикацин (Amikacin)

Амоксициллин (Amoxicillin)

Ампициллин (Ampicillin)

Бриллиантовый зеленый (Brilliant green)

Гентамицин (Gentamicin)

Гепарин натрия (Heparin sodium)

Дексаметазон (Dexamethasone)

Декстроза (Dextrose)

Диклофенак (Diclofenac)

Допамин (Dopamine)

Кетопрофен (Ketoprofen)

Клавулановая кислота (Clavulanic acid)

Левофлоксацин (Levofloxacin)

Лоратадин (Loratadine)

Маннитол (Mannitol)

Меропенем (Meropenem)

Натрия хлорид (Sodium chloride)

Норэпинефрин (Norepinephrine)

Омепразол (Omeprazole)

Пантопразол (Pantoprazole)

Парацетамол (Paracetamol)

Преднизолон (Prednisolone)

Урсодезоксихолевая кислота (Ursodeoxycholic acid)

Фамотидин (Famotidine)

Фуросемид (Furosemide)

Хлоропирамин (Chloropyramine)

Цетиризин (Cetirizine)

Цефепим (Cefepime)

Цефотаксим (Cefotaxime)

Цефтриаксон (Ceftriaxone)

Цефуроксим (Cefuroxime)

Ципрофлоксацин (Ciprofloxacin)

Эпинефрин (Epinephrine)

Этамзилат (Etamsylate)

Лечение (амбулатория)

ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ [34]: на амбулаторном уровне лабораторные исследования проводят при  легком течении первично-очаговых форм острого иерсиниозов, а также при хроническом его течении.
Генерализованные и вторично-очаговые формы иерсиниозов направляются на стационарное лечение в экстренном порядке и проходят исследование в стационарных условиях.

 Немедикаментозное лечение:
·          Постельный режим – до нормализации температуры;
·          Диета: общий стол (№ 15), обильное питьё. При наличии сопутствующей патологии (сахарный диабет, заболевание почек и др.) назначают соответствующую диету.

 Медикаментозное лечение:
Этиотропная терапия. Этиотропная терапия назначается после забора материала для лабораторно-этиологического исследования.
При лечении больных в условиях поликлиники целесообразно назначать один из нижеперечисленных антибиотиков:
·          ципрофлоксацин внутрь 500 мг  2 раза, 7-10 дней или другие фторхинолоны;
·          цефуроксим внутрь 0,5-1 г/сут в 2 приема,  7-10  дней или другие цефалоспорины;
·          амоксициллин/клавуланат  внутрь по 0,375- 0,625 г через 2-3 раза в сутки 7-10 дней или ампициллин вм 1,0 г. 4 раза вм, 7-10 дней.
В условиях амбулаторной терапии целесообразно назначать препараты принимаемые перорально.

 Патогенетическая терапия:
·          обильное питье-до 2,5-3,0 в сутки;
При высокой лихорадке  — нестероидные противовоспалительные препараты , один из нижеперечисленных в течение 1-3 дней:
·          ацетаминофен 500 мг, внутрь;

 Десенсибилизирующая терапия, один из нижеперечисленных в течение 3-5 дней:
·          цетиризин внутрь по 0,005-0,01 г 1 раз в сутки;
·          лоратадин по 0,01 г внутрь 1 раз в сутки.

 Симптоматическая терапия:
·          при ангинозной форме — полоскание горла дезинфицирующими растворами;
·          при кожной форме – обработка первичных и вторичных кожных аффектов бриллиантовым зеленым 1% спиртовым раствором.

 Хирургическое вмешательство: нет.

 Индикаторы эффективности лечения:
·          стойкая нормализация температуры тела;
·          регресс симптомов заболевания.

Лечение (стационар)

ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ [14,15,34]: генерализованные и вторично-очаговые формы данного заболевания лечатся на стационарном уровне.

 Немедикаментозное лечение:
·          постельный режим в течение всего лихорадочного периода;
·          диета: при поражении печени – стол № 5, при наличии сопутствующих заболеваний –соответствующая диета.

 Медикаментозное лечение

Этиотропная терапия (таблица 3):
Стартовая этиотропная терапия при тяжелом течении проводится комбинацией из двух синергидных антибактериальных препаратов разнонаправленного действия [14, 15].

 Таблица 3 Стартовая этиотропная терапия тяжелого течения иерсиниозов: 

Стартовая схема лечения среднетяжелых и тяжелых форм	Альтернативная  схема лечения тяжелых форм  и осложнений	Лечения менингоэнцефалитической формы иерсиниозов
— Цефтриаксон1,0 — 2,0г х 1-2 раза/сутки, в/м, в/в,  или — цефотаксим 1-2 г/сутки в 2 раза в/в, в/м  в сочетнаии с -Ципрофлоксацин 200.0 2 раза вв или ципрофлоксацином 500 мг х 2 раза/сутки внутрь  или в сочетнаии с амикацином  в/м, в/в, 10–15 мг/кг, в 2–3 приема или гентамицином суточная доза — 3 мг/кг/сут. , на 2-3 введения в сутки.   Этиотропная терапия проводится в течение 7–10 дней.	цефтриаксон 2,0 — 4,0 г/сутки, в/м, в/в,  или цефотаксим по 2,0 г х 2-3  раза в сутки в/в,в/м или цефепим по 2,0 г 2-3 раза в сутки в/в, в/м   в сочетании с ципрофлоксацином 200 мг х 2 раза/сут. в/в, или с левофлоксацном 0,5 г вв 1 раз в сутки     Резервные препараты при отсутствии эффекта: меропенем по 40 мг/кг каждые 8 часов   Этиотропная терапия проводится в течение 10 -14 дней.	цефтриаксон 4,0-6,0 гр. в сутки, вводят через каждые 12 часа, в/м, в/в, или цефотаксим по 2,0 гр. 2-3 раза в сутки в/в, в/м, или цефепим по 2,0 г 2-3 раза в суткив/в, в/м.   в сочетании с ципрофлоксацином 0,2% — 200 мг/100 мл 2 раза в сутки в/в (разовая доза м.б. увеличена до 400 мг); или с левофлоксацином 0,5 г вв 1 раз в сутки   Резервные препараты при отсутствии эффекта: меропенем по 40 мг/кг каждые 8 часов. Этиотропная  терапия проводится в течение 10-14 дней.

Если антибактериальная терапия назначается без учета чувствительности, следует опираться на показатели чувствительности штаммов иерсиний, выделяемых в этом регионе, при этом они могут иметь региональные особенности

 Патогенетическая терапия:
Дезинтоксикационная терапия:
·          обильное питье до 2.5-3.0 л;
·          при тяжелом течении: внутривенное введение — 5 % раствора декстрозы.

 
Соотношение и количество этих растворов определяется особенностями течения болезни и прежде всего выраженностью электролитных нарушений, состоянием функций почек.
Объем инфузионной терапии рассчитывается исходя из суточной потребности организма в воде – 30мл/кг массы тела. Средний объем вводимых растворов для человека массой 60-80 кг составляет 1200-1500 мл/сут + патологические потери + объем возобновившегося диуреза. 

 При менинго-энцефалитической форме:
Жесткий контроль за соотношением количества вводимой и выводимой жидкости.
Дегидратационная терапия:
— маннитол (15% раствор) 0,5-1,5 г/кг, с фуросемидом 20-80мг под контролем содержания Na+ крови. При содержании Na+крови на уровне верхней границы нормы и выше введение маннитола противопоказано в связи с изменением осмомолярности крови и угрозой развития набухания клеток головного мозга. В этих случаях показано введение концентрированного раствора глюкозы 10%, 20% или 40% и 0,45% раствора NaCl.
·          преднизолон 3 мг/кг на 4 введения в сутки не более 3-х суток, доза учитывается от возрастной категории пациентов по инструкции данного препарата.

 Лечение ИТШ:
·          восстановление проходимости дыхательных путей, при необходимости – интубация трахеи и перевод на ИВЛ;
·          постоянная оксигенация путем подачи увлажненного кислорода через маску или назальный катетер;
·          обеспечение венозного доступа (катетеризация центральных/периферических вен);
·          введение катетера в мочевой пузырь на срок до выведения больного из шока для определения почасового диуреза с целью коррекции проводимой терапии;
·          мониторинг состояния больного – гемодинамика, дыхание, уровень сознания, характер и нарастание сыпи.

 Последовательность введения препаратов при ИТШ:
1)      Восполнение объема эффективно циркулирующей жидкости в сосудах:
·          объем вводимых растворов 30 млкг масса тела больного;
·          интенсивная инфузионная терапия:
−         кристаллоидные  и коллоидные  растворы в соотношении 2/3:1.
−         в случае отсутствия мочи вводятся только солевые кристаллоидные растворы, после появления мочи подключаются коллоиды.
2)      Глюкокортикоиды:
·          Гормоны при ИТШ начиная со 2 степени:
−         при ИТШ 2 степени – преднизолон 10-15 мг/кг/сутки;
−         при ИТШ 3 степени – преднизолон 20 мг/кг/сутки.

 
·          Гепаринотерапия (через каждые 6 часов) только при ДВС 1-2 степени:
−         ИТШ 1 степени – 50-100 ЕД/кг/сутки;
−         ИТШ 2 степени – 25-50 ЕД/кг/сутки;
−         ИТШ 3 степени –10-15 ЕД/кг/сутки.
·          При отсутствии эффекта от гормональной терапии начать введение допамина с 5-10 мкг/кг/мин под контролем АД;
·          Коррекция метаболического ацидоза;
·          При отсутствии реакции гемодинамики на допамин (в дозе 20 мкг/кг/мин) начать введение эпинефрин/норэпинефрина в дозе 0,05- 2 мкг/кг/мин;
·          Повторное введение гормонов в прежней дозе — через 30 минут – при компенсированном ИТШ; через 10 минут – при декомпенсированном ИТШ;
·          При стабилизации АД – фуросемид 1%- 40-60 мг;
·          При отеке мозга:
−         маннитол 15% — 400 мл, в/в капельно;
−         дексаметазон по схеме: начальная доза 0,2 мг/кг, через 2 часа – 0,1 мг/кг, затем каждые 6 часов в течение
·          Системные гемостатики: этамзилат 12,5% р-р по 2 мл (250 мг) 3-4 раза/сут. в/в, в/м;
·          Профилактика стероидных и стресс-поражений ЖКТ:
−         фамотидин 20 мг в/в х 2 раза в сутки;
−         пантопразол или омепразол  40 мг в/в х 1 раз в сутки.

 При ДВС-синдроме [14, 15]:
·          При наличии дефицита антитромбина III – инфузия СЗП в дозе 3-3,5 мл/кг/сутки.;
−         ингибиторы протеаз и нефракционированный гепарин.
·          Лечение ОПП (Согласно клинического протокола диагностики и лечения ОПП (острое почечное повреждение)).

 Десенсибилизирующая терапия (3-5 дней — один из ниже перечисленных):
—           хлоропирамин внутримышечно 1,0 мл
—           цетиризин внутрь по 0,005-0,01г 1 раз в сутки, 5-7 дней
—           лоратадин по 0,01г внутрь 1 раз в сутки

 При гепатитной форме:
·          Урсодезоксихолевая кислота, капсулы 250 мг однократно (при холестазе)

 Симптоматическая терапия:
Диклофенак натрия, внутрь 50 мг 3 раза в день, внутримышечно 75 мг/3 мл или 75 мг/2 мл 1-2 раза в день.

 
При лихорадке выше 38,5С один из нижеперечисленных препаратов (1-3 дня):
·          ацетоминофен, внутрь по 0,2 и 0,5 г, суппозитории ректальные 0,25; 0,3 и 0,5 г;
·          кетопрофен – внутримышечно 50 мг/мл 2 раза в день,  или 100 мг/мл, 100 мг/2 мл 1 раз в день; внутрь капсула 50 мг 2 раза в день или внутрь таблетки 100 мг, 150 мг.
Местное лечение:
·          при ангинозной форме — полоскание горла дезинфицирующими растворами;
·          при кожной форме — обработка первичных и вторичных кожных аффектов бриллиантовым зеленым 1% спиртовым раствором;
·          при коньюнктивальной форме — ципрофлоксацин 3мгмл, 5 мл, глазные капли.

 Перечень основных лекарственных средств:
·          цефтриаксон, порошок для приготовления раствора для инъекций для внутримышечного и внутривенного введения во флаконе 1 г;
·          цефотаксим, порошок для приготовления раствора для инъекций для внутримышечного и внутривенного введения во флаконе 1 г;
·          цефуроксим, порошок для приготовления раствора для инъекций для внутримышечного и внутривенного введения во флаконе 750 мг, 1,5 г;
·          цефепим, порошок для приготовления раствора для инъекций для внутримышечного и внутривенного введения во флаконе 500 мг, 1,0 г, 2,0 г;
·          ципрофлоксацин, раствор для инфузий 0,2%, 200 мг/100 мл; 1% раствор в ампулах по 10 мл (концентрат, подлежащий разведению); таблетки, покрытые оболочкой 250 мг, 500 мг, 750 мг;
·          амоксициклин, капсулы 500 мг;
·          ампициллин, порошок для приготовления раствора для инъекций для внутримышечного во флаконе 1 г;
·          меропенем, порошок для приготовления раствора для инфузий по 1000 мг во флаконах по 100 мл;
·          бриллиантовый зеленый 1% спиртовый раствор, 20 мл, для наружного применения.

 Перечень дополнительных лекарственных средств:
·          преднизолон, раствор для инъекций в ампулах 30 мг/мл 1мл;
·          допамин, концентрат для приготовления инъекционного раствора в ампулах по 25 мг (5 мл), 50 мг (5 мл), 100 мг (5 мл),  200 мг (5 мл);
·          маннитол, раствор для инъекций 15% 200мл и 400 мл;
·          фуросемид, раствор для инъекций в ампулах 1% 2мл (УД – В);
·          ацетаминофен, таблетки по 0,2 и 0,5 г, суппозитории ректальные 0,25; 0,3 и 0,5 г;
·          диклофенак натрия, таблетки, драже 25 мг, 50 мг, 75 мг, 100 мг, 150 мг; мазь, гель; раствор для инъекций 75 мг/3 мл, 75 мг/2 мл;
·          кетопрофен, раствор для инъекций 100 мг/мл, 100 мг/2 мл; раствор для внутримышечных инъекций 50 мг/мл; капсула 50 мг, 150 мг; таблетки, таблетки покрытые оболочкой 100 мг, 150 мг;
·          гепарин, 1 мл/5000 ЕД, ампулы  1,0 мл, 5,0 мл, флаконы по 5,0 мл;
·          пантопразол — порошок для приготовления раствора во флаконах 40 мг;
·          омепразол порошок лиофилизированный для приготовления раствора для инъекций, 40 мг;
·          урсодезоксихолевая кислота, капсулы 250 мг.

 Таблица сравнения препаратов: 

−       №	Препарат, формы выпуска	Дозирование	Длительность применения	Уровень доказательности
	Цефтриаксон, порошок для приготовления раствора для внутривенного и внутримышечного введения (уколы в ампулах для инъекций) 250 мг, 500 мг и 1 грамм во флаконах.	Для взрослых и детей старше 12 лет: 1-2 г 1 раз в день (через 24 часа), в тяжелых случаях одноразовая суточная доза может быть увеличена до 4 г. Для новорожденных (до двухнедельного возраста): 20-50 мг/кг массы тела в сутки Для грудных детей и детей до 12 лет: суточная доза составляет 20-75 мг/кг массы тела.	Продолжительность терапии: зависит от течения заболевания и эффективности препарата
	Цефотаксим, порошок для приготовления раствора для внутривенного и внутримышечного введения (уколы в ампулах для инъекций) 250 мг, 500 мг и 1 грамм порошка для разведения в воде для инъекций или на новокаине	При неосложненных течении — в/м или в/в по 1 г каждые 8-12 ч.; при средне тяжелом течении — в/м или в/в по 1-2 г каждые 12 ч. При тяжелом течении — в/в по 2 г. каждые 4-8 ч, максимальная суточная доза -12 г. Недоношенным и новорожденным в возрасте до 1 недели- в/в в дозе 50 мг/кг каждые 12 ч; в возрасте 1-4 недели — в/в в дозе 50 мг/кг каждые 8 ч. Детям с массой тела ≤50 кг — в/в или в/м (детям в возрасте старше 2.5 лет) 50-180 мг/кг в 4-6 введений. При тяжелом течении суточную дозу увеличивают до 100-200 мг/кг, в/м или в/в за 4-6 инъекций, максимальная суточная доза — 12 г.	Продолжительность лечения устанавливают индивидуально: зависит от течения заболевания и эффективности препарата.
	Ципрофлоксацин таблетки, покрытые оболочкой 250 мг, 500 мг; раствор для внутривенного введения (уколы в ампулах для инъекций) 2 мг/мл.	Внутрь при неосложненном течении мочевых путей по 0,5 г 2 раза в день, в более тяжелых случаях — до 0,75 г 2 раза в день. Внутривенно разовая доза составляет 200 мг, при тяжелых инфекциях — 400 мг. Кратность введения — 2 раза в сутки	Курс лечения — обычно 5-15 дней, но зависит от течения заболевания и эффективности препарата.
	Амикацина сульфат раствор для в/в и в/м введения в ампулах 1 мл – 250, 500 мг, 1 г. Порошок для приготовления раствора для в/в и в/м введения 1 г. во флаконе	взрослым и детям старше 6 лет — по 5 мг/кг каждые 8 ч или по 7.5 мг/кг каждые 12 ч., максимальная доза для взрослых — 15 мг/кг/сут, но не более 1,5 г/сут в течение 10 дней.	Продолжительность лечения при в/в введении — 3-7 дней, при в/м — 7-10 дней, но зависит от течения заболевания и эффективности препарата..
	Гентамицина сульфат  ампулы по 2 мл раствора для инъекций  содержат 80 мг гентамицина в форме сульфата	При в/в или в/м введении для взрослых разовая доза составляет 1-1.7 мг/кг, суточная доза — 3-5 мг/кг; кратность введения — 2-4 раза/сут;  применяется  в дозе 120-160 мг 1 раз/сут. Для детей старше 2 лет суточная доза гентамицина составляет 3-5 мг/кг; кратность введения — 3 раза/сут. Недоношенным и новорожденным детям назначают в суточной дозе 2-5 мг/кг; кратность введения — 2 раза/сут.; детям до 2 лет назначают такую же дозу при частоте введения 3 раза/сут.	Курс лечения — 7-10 дней, , но зависит от течения заболевания и эффективности препарата..

Хирургическое вмешательство:
·          при абдоминальной форме, при развитии симптомов перитонита, терминального илеита, мезентериального аденита, острого или хронического аппендицита;
·          при развитии абсцессов.

 Дальнейшее ведение [35, 36]:
Реконвалесценты выписываются из стационара после клинического выздоровления и однократного отрицательного результата бактериологического исследования. Диспансеризация за переболевшими иерсиниозами лицами проводится в течение 1 года с обязательным ежеквартальным проведением специфических лабораторных исследований.
Допуск переболевших псевдотуберкулезом лиц на работу и в организованные коллективы проводится без ограничений после клинического выздоровления и отрицательного результата бактериологического обследования.

 Индикаторы эффективности лечения:
·          нормализация температуры;
·          исчезновение интоксикации;
·          исчезновение или значительное уменьшение локальных симптомов заболевания;
·          санация СМЖ при менингите;
·          нормализация биохимических проб печени при гепатите,
·          отрицательные результаты бактериологического исследования (однократно).

Госпитализация

ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ГОСПИТАЛИЗАЦИИ С УКАЗАНИЕМ ТИПА ГОСПИТАЛИЗАЦИИ

Показания для плановой госпитализации:
·          легкое течение первично-очаговых форм при подтверждении диагноза иерсиниоз. 

Показания для экстренной госпитализации:
·          средне-тяжелое и тяжелое течение, а также отсутствии эффекта от амбулаторного лечения;
·          генерализованные формы;
·          вторично-очаговые формы;
·          развитие осложнений (ИТШ, ДВС-синлром, ОПП);
·          беременные женщины до 30 недель гестации (после 30 недель показана госпитализация в  родильный дом).

Информация

Источники и литература

1. Протоколы заседаний Объединенной комиссии по качеству медицинских услуг МЗ РК, 2017
   1. 1) А.М.Дмитровский, Е.А.Огай, Б.А.Абентаева, А.С. Тыныбеков, А.А. Клышев, Л.Е. Турсунмуратова, О.А. Ильиных Клинические проявления иерсиниозов (Y. Kristensenii, Y frederiksenii, Y intermedia) у детей // В сб.: Инфекционные болезни.- Алматы, 2002.- С. – 43-47
      2) А.М.Дмитровский, Л.А.Пархоменко, В.М. Степанов, М.Н. Утеулин и др. Невенерические бактериальные инфекции, передающиеся половым путем // В сб.: Современные проблемы инфекционной патологии.- Алматы, 2002.- С. – 486-489
      3) Степанов В.М., Меркер В.А., Безрукова Л.С., Дмитровский А.М., Архангельская И.В., Гаврилюк О.В. Методические рекомендации по эпидемиологии, профилактике, клинике и лечению иерсиниозов.- Алматы 2002.- 47 с.
      4) Дмитровский А.М., Дмитровская Т.И., Степанов В.М., Безрукова Л.С., Архангельская Н.П. Клиническая характеристика заболевания, вызываемого Y.enterocolitica (иерсиниоза) // Материалы IV объединенного съезда гигиенистов, сан.врачей, эпидемиологов, микробиологов и инфекционистов Узбекистана. — Ташкент, 1980. — С. 232-233.
      5) Дмитровская Т.И.,Дмитровский А.М. Формы течения иерсиниозной инфекции//Здрав.Казахстана.- 1985.- N 8.- С.51-54.
      6) Дмитровский А.М., Довгаль Г.Д. Три случая кожной формы иерсиниозов // Клин. мед.- 1983.- N 4.- С. 77-78.
      7) Дмитровская Т.И., Дмитровский А.М., Кучина Н.Н., Септическая форма иерсиниозов// Септические заболевания: Материалы пленума научного Совета АМН СССР.- Тбилиси, 1980. — С. 159-161.
      Дмитровский А.М. Особенности лихорадочной формы иерсиниозов // Актуальные вопросы медицины: Материалы конференции молодых ученых-медиков г.Алма-Аты. — Алма-Ата, 1979. — С. 173-174.
      9) Дмитровский А.М. Псевдотуберкулез и иерсиниоз с поражением органов дыхания. I. Острая респираторная и ангинозная формы // Материалы XII межреспубликанской конференции противочумных учреждений Средней Азии и Казахстана.- Алма-Ата, 1985. — С. 253-255
      10) Дмитровский А.М. Псевдотуберкулез и иерсиниоз с поражением органов дыхания. II. Пневмоническая форма. // Материалы XII межреспубликанской конференции противочумных учреждений Средней Азии и Казахстана.- Алма-Ата, 1985. — С. 255-257.
      11) Дмитровский А.М. Иерсиниозы (псевдотуберкулез и иерсиниоз) клинико-патогенетическая классификация // Материалы IV объединенного съезда гигиенистов, эпидемиологов, микробиологов, паразитологов и инфекционистов Казахстана. — Чимкент, 1985. — С. 146-148.
      12) Дмитровский А.М., Огай Е.А., Абентаева Б.А. К вопросу о классификации иерсиниозов в клинике детских инфекций // Актуальные проблемы инфекционных заболеваний в Республике Казахстан.- Алматы, 2001.- С. 80-84.
      13) Dmitrovsky A.M., Dobritsa V.P., Nekrasova L.E., Meka-Mechenko T.V., Kugach I.V., Turegeldieva D.A., Nurydarova M.N., Valeeva Z.T., Abentaeva B.A. Clinical manifestations and classification of yersiniosis// Nederlands Tijdschrift Voor Medische Microbologie: Materials of 7th International Congress on Yersinia.-Nijmegen, 1998.- Supp. lI.-Vol. 6 June.- P.37.
      14) Дмитровская Т.И., Дмитровский А.М. Иерсиниозы в Казахстане.- Алма-Ата, 1984.- 144 с
      15) Дмитровский А.М. Клиническая характеристика псевдотуберкулеза и иерсиниоза : Автореф. дис. канд.- Москва,1985.-25 с
      16) Дмитровский А.М., Карабеков А.Ж., Степанов В.М., Безрукова Л.С., Сыздыков М.С., Некрасова Л.Е., Пархоменко Л.А., Раюшкин Б.В., Утеулин М.Н., Садыкова С.С., Кугач И.В., Дербисалина Ж.А., Шоколакова А.К., Байжанова Р.Р. Иерсиниозы в клинике инфекционных болезней // «Вопросы туберкулеза и других инфекционных заболеваний»: Сборник трудов Казахского Государственного Медицинского Университета, Алматы, 2001,-Часть III.- С. 75 — 80.
      17) Дмитровский А.М., Сыздыков М.С., Рашат Б., Цирельсон Л.Е., Окапов Н.К., Оспанов К.С., Даулбаева С.Ф., Меркер В.А., Кугач И.В., Абентаева Б.А. Иерсиниозы – клинические проявления, лечение и основы организации медицинской помощи: Методические указания.- Алматы, 1999.- 14 с.
      18) Дмитровский А.М., Дмитровская Т.И. Проявления псевдотуберкулеза и иерсиниоза в клинике инфекционных болезней // Материалы всесоюзной конференции по иерсиниозам.- Владивосток, 1987. — С. 136-138.
      19) А.М.Дмитровский, В.М. Степанов, Л.С. Безрукова, М.С. Сыздыков, М.С. Курмангазин, С.С.Садыкова, И. В.Кугач, А.К. Шокалакова, Г.Ж. Карабекова, А.А. Кожагельдиева Эпидемиологическая экология иерсиниозов в г. Алматы // «Проблемы профилактики инфекционных заболеваний в популяции Казахстана»: Материалы международной научно-практической конференции.- Алматы, 2002.- С. – 176-178
      20) Сыздыков М.С., Дмитровский А.М., Рашат Б., Цирельсон Л.Е., Окапов Н.К., Степанов В.М., Даулбаева С.В., Меркер В.А., Шейкин А.О., Кугач И.В., Абентаева Б.А. Иерсиниозы – экология, эпидемиология, эпизоотология и основы организации профилактической работы: Методические указания.- Алматы, 1998.- 12 с.
      21) Дмитровский А.М., Довгаль Г.Д. Заболевания, вызванные Y. enterocolitica у сельскохозяйственных животных// Проблемы инфекционных болезней.- Алма-Ата, 1989.- С, 79-82.
      22) Безрукова Л.С.,Степанов В.М.,Дмитровская Т.И.,Некрасова Л.Е.,Радченко Г.А.,Дмитровский А.М.,Алманиязова К.К.,Стогов В.И. Географическое распространение иерсиниозов в Казахстане// Материалы Всесоюзной конференции по медицинской географии.- Ленинград, 1987.- С.169-170.
      23) Dmitrovsky A.M., Dobritsa V.P., Bezrukova L.S., Nekrasova L.E., Meka-Mechenko T.V., Kugach I.V., Dernovaya V.F., Ryabushko E.A., Turegeldieva D.A. Epidemiological aspects of yersiniosis // Nederlands Tijdschrift Voor Medische Microbologie: Materials of 7th International Congress on Yersinia.-Nijmegen, 1998.- Supp. lI.-Vol. 6 June.- P.38.
      24) Степанов В.М., Дмитровская Т.И., Безрукова Л.С., Кудинова Т.П., Архангельская Н.П., Дмитровский А.М., Ким В.Е., Демиденко З.С. Бактериологическая диагностика, клиника и лечение кишечного иерсиниоза: Методические рекомендации.- Алма-Ата, 1982.- 33 с.
      25) Безрукова Л.С., Степанов В.М., Каральник Б.В., Кудинова Т.П., Архангельская Н.П., Дмитровская Т.И., Дмитровский А.М. Опыт использования реакции пассивной гемагглютинации для серологической диагностики псевдотуберкулеза// Вопросы эпидемиологии, профилактики и бактериологической диагностики некоторых кишечных и капельных инфекций, Алма-Ата, 1983.- С. 93-96.
      26) Денисов Г.И., Дмитровский А.М., Тугамбаев Т.И., Косенко О.А., Турегелдиева Д.А. Эффективность разных методов гемосенсибилизации при получении кишечно-иерсиниозных эритроцитарных антигенных диагностикумов // Карантинные и зоонозные инфекции в Казахстане: В юбилейном сборнике.- Алматы, 1999.- С. 190-193
      27) Nekrasova L.E., Meka-Mechenko T.V., Dmitrovsky A.M., Atshabar B.B., Dernovaya V.F., Stepanov V.M., Bezrukova L.S. Etiological structure of yersiniosis in Almaty//Nederlands Tijdschrift Voor Medische Microbologie: Materials of 7th International Congress on Yersinia.- Nijmegen, 1998.- Supp. lI.-Vol. 6 June.- P.45.
      28) Д.А.Турегелдиева, Л.Е. Некрасова, Т.В.Мека-Меченко, А.М.Дмитровский, В.Ф.Дерновая. Иерсинии в патологии мочевыводящей системы//Новые организационные и лечебно-диагностические технологии в медицине: Сборник трудов конференции молодых ученых – медиков стран СНГ.- Алматы, 1998.- С. 64-65.
      29) Дмитровский А.М., Кучина Н.Н., Дмитровская Т.И., Досабаева М.Б., Джумагулова С.К., Карабекова Г.Ж. Изменения сердечно-сосудистой системы при иерсиниозах // Проблемы инфекционных болезней. — Алма-Ата, 1989.- С. 91-94.
      30) Кулкыбаев Г.А., Кучина Н.Н., Щеголихина Н.П., Дмитровский А.М. Сердечно-сосудистая система при иерсиниозах// Клин. мед.- 1981.- N 6.- С. 12-14.
      31) Дмитровская Т.И., Дмитровский А.М. Патология печени при иерсиниозах//Успехи гепатологии.-Рига,1985.-N 11.-С.65-71.
      32) Дмитровский А.М., Оспанов К.С., Стручкова О.В., Мырзабеков А.М., Кардасинов К.К., Архангельская И.В., Раюшкин Б.В., Кугач И.В., Воропаева М.А., Ибраева А.А. К проблеме диагностики иерсиниозов и их дифференциальной диагностики с лептоспирозом и листериозом // Инфекции, обусловленные иерсиниями (иерсиниоз, псевдотуберкулез) и другие актуальные инфекции: Материалы международной конференции, Санкт-Петербург, 2000, — С. 18
      33) Дмитровский А.М., Дмитровская Т.И., Кучина Н.Н., Степанов В.М., Безрукова Л.С., Архангельская Н.П., Демиденко З.С. Сравнительная клиническая характеристика псевдотуберкулеза и иерсиниоза// Материалы III объединенного съезда гигиенистов, эпидемиологов, микробиологов и инфекционистов Казахстана.- Алма-Ата, 1980. — С. 124-126.
      34) А.М.Дмитровский, М.С.Курмангазин, В.М.Степанов Клиника и лечение иерсиниозов // В сб.: Современные проблемы инфекционной патологии.- Алматы, 2002.- С. – 363-377
      35) А.М.Дмитровский, Е.А.Огай, Б.А.Абентаева, А.С. Тыныбеков, З.Ж. Урикбаева, Т.А. Султанова, К.Р. Мустафина, Г.М. Байбулатова Исходы иерсиниозов у детей // В сб.: Инфекционные болезни.- Алматы, 2002.- С. – 48-51
      36) Дмитровский А.М., Дмитровская Т.И., Степанов В.М., Безрукова Л.С. Исходы и последствия псевдотуберкулеза и иерсиниоза// Материалы II Всесоюзного съезда инфекционистов.- Ташкент, 1985. — С. 75-77.

Информация

ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ ПРОТОКОЛА

Список разработчиков протокола:
1)      Кошерова Бахыт Нургалиевна – доктор медицинских наук, профессор, РГП на ПХВ «Карагандинский государственный медицинский  университет», проректор по клинической работе и непрерывному профессиональному развитию, главный внештатный инфекционист МЗ РК.
2)      Дуйсенова Амангуль Куандыковна – доктор медицинских наук, профессор, РГП на ПХВ «Казахский национальный медицинский университет имени С.Д. Асфендиярова», заведующая кафедрой инфекционных и тропических болезней.
3)      Дмитровский Андрей Михайлович – доктор медицинских наук, РГП на ПХВ «Казахский национальный медицинский университет имени С.Д. Асфендиярова», профессор кафедры инфекционных и тропических болезней.
4)      Нурпеисова Айман Женаевна – КГП «Поликлиника №1» Управление здравоохранения Костанайской области, заведующая гепатологического центра, врач инфекционист, главный внештатный инфекционист по Костанайской области.
5)      Юхневич Екатерина Александровна – и.о.доцента кафедра клинической фармакологии и доказательной медицины РГП на ПХВ «Карагандинский государственный медицинский университет», клинический фармаколог

 Указания на отсутствие конфликта интересов: нет.

 Список рецензентов:
1)      Баешева Динагуль Аяпбековна – доктор медицинских наук, профессор, РГП на ПХВ Медицинский  университет «Астана», заведующая кафедрой детских инфекций, председатель Республиканского общественного объединения «Общество врачей-инфекционистов».
2)      Кулжанова Шолпан Адлгазыевна – доктор медицинских наук, АО «Медицинский университет Астана», заведующая кафедрой инфекционных болезней и эпидемиологии.

 Условия пересмотра протокола: пересмотр протокола через 5 лет после его опубликования и с даты его вступления в действие или при наличии новых методов с уровнем доказательности.

Прикреплённые файлы

Мобильное приложение «MedElement»

• Профессиональные медицинские справочники. Стандарты лечения
• Коммуникация с пациентами: онлайн-консультация, отзывы, запись на приём

Скачать приложение для ANDROID / для iOS

Мобильное приложение «MedElement»

• Профессиональные медицинские справочники
• Коммуникация с пациентами: онлайн-консультация, отзывы, запись на приём

Скачать приложение для ANDROID / для iOS

Внимание!

Если вы не являетесь медицинским специалистом:

• Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.
   
• Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях «MedElement (МедЭлемент)», «Lekar Pro»,
  «Dariger Pro», «Заболевания: справочник терапевта», не может и не должна заменять очную консультацию врача.
  Обязательно
  обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.
   
• Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может
  назначить
  нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.
   
• Сайт MedElement и мобильные приложения «MedElement (МедЭлемент)», «Lekar Pro»,
  «Dariger Pro», «Заболевания: справочник терапевта» являются исключительно информационно-справочными ресурсами.
  Информация, размещенная на данном
  сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.
   
• Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший
  в
  результате использования данного сайта.

Псевдотуберкулёз

Псевдотуберкулёз (англ. pseudotuberculosis) — зоофильный сапроноз с фекально-оральным механизмом передачи возбудителя. Характеризуется полиморфизмом клинических проявлений, интоксикацией, лихорадкой, поражением ЖКТ, печени, кожи, суставов и других органов.

Коды по МКБ-10

А28.2. Псевдотуберкулёз.

А04.8. Энтероколит псевдотуберкулёзный.

Этиология

Yersinia pseudotuberculosis — грамотрицательная палочковидная бактерия с перитрихиальными жгутиками, относится к семейству Enterobacteriaceae. Капсул не содержит. Спор не образует. Обладает сходными с Y. enterocolitica морфологическими, культуральными и биохимическими свойствами.

Y.pseudotuberculosis имеет жгутиковый (Н) антиген, два соматических (О) антигена (S и R) и антигены вирулентности — V и W. Описано 16 серотипов Y. pseudotuberculosis или О-групп. Большинство штаммов, встречающихся на территории РФ, принадлежат к I (60–90%) и III (83,2%) серотипам. О-антигены бактерии имеют антигенное сходство между серотипами внутри вида и другими представителями семейства энтеробактерий (Y. pestis, сальмонеллами группы В и D, Y. enterocolitica О:8, О:18 и О:21), что необходимо учитывать при интерпретации результатов серологических исследований.

Ведущую роль в развитии псевдотуберкулёза отводят факторам патогенности Y. pseudotuberculosis: адгезии, колонизации на поверхности кишечного эпителия, инвазивности, способности к внутриклеточному размножению в эпителиальных клетках и макрофагах и цитотоксичности. Энтеротоксигенность штаммов слабая. Контроль вирулентности осуществляют хромосомные и плазмидные гены.

Бактерии Y. pseudotuberculosis представляют собой довольно однородную группу как внутри вида, так и в пределах отдельных серотипов. Все известные их штаммы относятся к безусловно-патогенным. Различия в проявлении патогенных свойств Y. enterocolitica и Y. pseudotuberculosis определяют особенности течения иерсиниоза и псевдотуберкулёза.

Устойчивость Y. pseudotuberculosis и Y. enterocolitica к физико-химическим воздействиям не различается.

Эпидемиология

Для псевдотуберкулёза характерно многообразие источников и резервуаров инфекции. Первичный резервуар — почва. Существование почвенных и водных паразитарных систем связано со способностью иерсиний переходить в «некультивируемые» формы. Вторичными резервуарами и источниками инфекции выступают 124 вида и 18 отрядов млекопитающих, 4 вида пресмыкающихся, 1 вид земноводных, 7 видов рыб, эктопаразиты грызунов и птиц (блохи, иксодовые и гамазовые клещи), комары и слепни. Основной источник Y. pseudotuberculosis — синантропные, полусинантропные и дикие грызуны, у которых заболевание протекает в острой и хронической формах с поражением ЖКТ. У домовых мышей чаще развиваются генерализованные формы, вызывающие гибель животных. Люди при контакте с грызунами заражаются крайне редко. Человек не может быть источником инфекции.

Главный механизм передачи — фекально-оральный. Пути — пищевой и водный. Основные факторы передачи Y. pseudotuberculosis — овощи и зелень, употребляемые без термической обработки, соления (квашеная капуста, солёные огурцы, помидоры), реже — фрукты, молочные продукты и вода. Возможно заражение воздушно-пылевым путём через пыль, контаминированную вирулентными штаммами (сухая уборка помещений, подметание).

Восприимчивость и постинфекционный иммунитет как при иерсиниозе. Современная эпидемиология псевдотуберкулёза мало отличается от таковой иерсиниоза. Однако для первого более характерны вспышечная заболеваемость, охватывающая большие коллективы людей с вовлечением всех возрастных групп, независимо от пола и профессии, и частое заражение детей.

Псевдотуберкулёз относят к широко распространённым в мире инфекциям, встречающимся повсеместно и неравномерно. Подавляющее большинство сообщений о случаях данного заболевания принадлежит европейским странам. РФ относится к эндемичным территориям. Чаще вспышки регистрируют в Центральной части и на северо-западе РФ, Крайнем Севере, Дальнем Востоке и Субарктике Евразии. Подъёмы заболеваемости регистрируют в весенне-летний (III–V месяцы), осенне-зимний (X–XII месяцы) и летний (V–VII месяцы) периоды.

Меры профилактики

Профилактика псевдотуберкулёза сходна с таковой иерсиниоза.

Патогенез

Внедрение Y. pseudotuberculosis начинается сразу в ротовой полости, что клинически проявляется синдромом тонзиллита. Значительная часть возбудителя, преодолев желудочный барьер, колонизирует эпителий преимущественно лимфоидных образований подвздошной и слепой кишки (первая фаза). Затем происходит инвазия эпителия слизистых оболочек кишечника; возбудитель проникает в слизистый слой и преодолевает эпителий кровеносных сосудов — развиваются первичная бактериемия и гематогенная диссеминация (вторая фаза). Далее наблюдают генерализацию инфекции, характеризующуюся диссеминацией возбудителя в органах и тканях, размножение в них и развитие системных нарушений (третья фаза). Основную роль в этом процессе играют инвазивность и цитотоксичность Y. pseudotuberculosis. Проникновение через кишечный эпителий осуществляется через эпителиальные клетки и межклеточные пространства с помощью М-клеток и мигрирующих фагоцитов. Размножение Y. pseudotuberculosis в эпителиоцитах и макрофагах приводит к разрушению этих клеток, развитию язв и внеклеточному размножению иерсиний в центре формирующихся милиарных абсцессов во внутренних органах.

Микроколонии бактерий, располагающиеся внеклеточно, вызывают кариорексис полинуклеаров, которые их окружают. На месте этих очажков во многих внутренних органах формируются гранулёмы.

Таким образом,при псевдотуберкулёзе наблюдают гематогенную и лимфогенную диссеминацию Y. pseudotuberculosis и резко выраженный токсико-аллергический синдром. Максимальные клинико-морфологические изменения развиваются не во входных воротах инфекции (ротоглотка, верхние отделы тонкой кишки), а во вторичных очагах: в печени, лёгких, селезёнке, илеоцекальном углу кишечника и регионарных лимфатических узлах. В связи с этим любая клиническая форма заболевания начинается как генерализованная инфекция.

В период реконвалесценции (четвёртая фаза) происходит освобождение от возбудителя и восстанавливаются нарушенные функции органов и систем. Y. pseudotuberculosis элиминируют поэтапно: сначала из кровеносного русла, затем из лёгких и печени. Длительно иерсинии сохраняются в лимфатических узлах и селезёнке. Цитопатическое действие бактерий и их длительная персистенция в лимфатических узлах и селезёнке могут привести к повторной бактериемии, клинически проявляющейся обострениями и рецидивами.

При адекватном иммунном ответе заболевание заканчивается выздоровлением. Единой концепции механизма формирования вторично-очаговых форм, затяжного и хронического течения инфекции нет. У 9–25% больных, перенёсших псевдотуберкулёз, формируются синдром Рейтера, болезнь Крона, Гужеро–Шёгрена, хронические заболевания соединительной ткани, аутоиммунные гепатиты, эндо-, мио-, перии панкардиты, тромбоцитопении и др.

Клиническая картина

Инкубационный период продолжается от 3 до 19 дней (в среднем 5–10 дней), иногда сокращается до 1–3 сут.

Классификация

Единой клинической классификации псевдотуберкулёза нет. Рекомендовано использование классификации (с небольшими изменениями) Н.Д. Ющука и соавт. (табл. 17-14).

Таблица 17-14. Клиническая классификация псевдотуберкулёза

Клиническая форма	Вариант	Степень тяжести	Течение
Абдоминальная	Мезентериальный лимфаденит Терминальный илеит Острый аппендицит	Лёгкая	Острое (до 3 мес)
Смешанная	Скарлатиноподобный Септический	Средней тяжести	Затяжное (до 6 мес)
Вторично-очаговая	Артрит(ы) Узловатая эритема Синдром Рейтера и др.	Тяжёлая	Хроническое (свыше 6 мес)

Основные симптомы и динамика их развития

Выделяют следующие периоды заболевания: инкубационный, начальный, разгара, реконвалесценции или ремиссии.

Начальный период длится от 6–8 ч до 2–5 дней. Клинические проявления начального периода у всех форм псевдотуберкулёза сходны: выраженная интоксикация и полиморфизм симптомов. Своеобразие каждой формы выявляют только в период разгара. У большинства больных заболевание начинается остро, иногда бурно. Общее самочувствие резко ухудшается. Температура тела быстро повышается до 38–40 °С, может быть с ознобом. Беспокоят сильная головная боль, головокружение, резкая слабость, бессонница, артралгия, миалгия, боли в пояснице, потливость, апатия, анорексия, иногда обмороки. Больные раздражительны, адинамичны. Нередко появляются признаки острого катара верхних дыхательных путей, жжение на ладонях и подошвах. При осмотре обнаруживают симптомы «капюшона» , «перчаток» , «носков» и инъекцию сосудов склер. Слизистая оболочка ротоглотки гиперемирована, у некоторых больных — «пылающий» зев, энантема на мягком нёбе, катаральный тонзиллит. Язык с 3–5-х суток болезни становится «малиновым». У некоторых больных — боли в животе, тошнота, рвота и жидкий стул.

Период разгара составляет 3–10 дней (максимально — месяц) и характеризуется выраженностью симптомов конкретной клинической формы и интоксикации.

Смешанная форма характеризуется сыпью, появляющейся у большинства больных на 2–7-й дни болезни. Чаще сыпь скарлатиноподобная, но может быть полиморфной, эфемерной, петехиальной, мелко- и крупнопятнистой, уртикарной, эритематозной, везикулярной и в виде узловатой эритемы, иногда зудит. Скарлатиноподобная сыпь обильна, расположена на груди, спине, животе, конечностях и лице, сгущается в естественных складках. Пятнисто-папулёзная и уртикарная сыпь нередко группируется вокруг крупных суставов (коленных, локтевых, голеностопных). Сыпь может появиться в первые сутки болезни, а все остальные симптомы присоединятся позже. В этих случаях слегка зудящая, пятнистопапулёзная экзантема обычно локализуется на подошвах, кистях, стопах. Как правило, она сохраняется в течение 3–6 дней, узловатая эритема — несколько недель. Возможны подсыпания. Со второй недели болезни начинается крупно- или мелкопластинчатое шелушение кожи. Артралгия и миалгия нередко становятся нестерпимыми. Чаще поражаются коленные, голеностопные, локтевые, межфаланговые и лучезапястные, реже — плечевые, тазобедренные, межпозвоночные и челюстно-височные суставы. Продолжительность артралгии от 4–5 дней до 2–3 нед. Болевой синдром и гиперестезия кожи вообще характерны для псевдотуберкулёза. Внезапно, без видимых причин возникнув, боли неожиданно прекращаются. Диспепсические и катаральные явления сохраняются или усиливаются в периоде разгара.

Со 2–4-го дня болезни лицо бледное, особенно в области носогубного треугольника, часто бывают субиктеричность кожи и склер и полиаденопатия.

В период разгара сохраняются или впервые появляются боли в животе. При пальпации у большинства больных определяют болезненность в правой подвздошной области, книзу и вправо от пупка, в правом подреберье и над лобком. Почти у всех больных увеличена печень, иногда — селезёнка. Диарея бывает редко. Стул нормальный или запор. Изменения со стороны ЦНС, сердечно-сосудистой и мочевыводящей системы при смешанном варианте псевдотуберкулёза не отличаются от изменений при иерсиниозе. В периоде разгара температура достигает максимума; она постоянная, волнообразная или неправильного типа. Продолжительность лихорадочного периода от 2–4 дней до нескольких недель.

О начале периода реконвалесценции свидетельствуют улучшение самочувствия больных, постепенная нормализация температуры, восстановление аппетита, исчезновение сыпи, болей в животе и суставах. Нередко сохраняется субфебрильная температура. На 2–3-й неделе периода реконвалесценции появляются вегетативные расстройства, которые усиливаются при затяжном течении и формировании вторично-очаговых форм.

При всех клинических формах заболевания обострения и рецидивы чаще возникают у больных, не получавших антибактериальной терапии.

Септический вариант смешанной формы псевдотуберкулёза встречается редко. Течение не отличается от сепсиса при иерсиниозе. Летальность достигает 30–40%.

Скарлатиноподобный вариант наиболее распространён. Характеризуется выраженной интоксикацией, лихорадкой и обильной точечной сыпью, сгущающейся в кожных складках и вокруг крупных суставов. У всех больных сыпь в большинстве случаев не зудящая, появляется на 1–4-й (реже на 5–6-й) день болезни. Экзантема чаще точечная на гиперемированном или нормальном фоне кожи, иногда эритематозная и пятнистая (коре- или краснухоподобная). Локализуется на груди, животе, боковых поверхностях тела, руках и нижних конечностях, нередко с геморрагиями. Симптом «жгута» положительный. У большинства больных наблюдают также симптомы «перчаток», «носков» и «капюшона». Характерны бледный носогубный треугольник, «малиновый» язык, яркая гиперемия лица, миндалин, дужек и стойкий белый дермографизм. Боли в суставах, животе и диспепсические явления не типичны.

Абдоминальная форма псевдотуберкулёза чаще встречается у детей. Основные клинические проявления — сильные, постоянные или приступообразные боли в правой подвздошной области или вокруг пупка, им может предшествовать эпизод острого энтероколита с лихорадкой. У некоторых больных заболевание сразу начинается с резких болей в илеоцекальной области, в результате чего их госпитализируют в хирургическое отделение с подозрением на острый аппендицит.

Мезентериальный лимфаденит псевдотуберкулёзной этиологии характеризуется острым началом (с высокой температуры, озноба) и усиливающимися болями в животе. Пациенты жалуются на тошноту, рвоту, жидкий стул без патологических примесей, слабость, головную, мышечную и суставную боль. У некоторых из них обнаруживают гиперемию кожи лица, шеи и груди, точечную сыпь на коже груди, живота, конечностей и паховых складок. При тяжёлом течении появляются напряжение мышц в правой подвздошной области и перитонеальные симптомы. При лапаротомии видны увеличенные лимфатические узлы брыжейки диаметром до 3 см, инъекция и гиперемия подвздошной кишки с фибринозным налётом на серозной оболочке. Характерен ложноаппендикулярный синдром, позволяющий дифференцировать мезентериальный лимфаденит от острого аппендицита.

Острый аппендицит может проявляться симптомами, бывающими первыми клиническими проявлениями псевдотуберкулёза или появляющимися через несколько дней (недель) после начала болезни. Боль, которая локализуется преимущественно в правой подвздошной области, схваткообразная, реже постоянная. Пациентов беспокоят тошнота и рвота. Лихорадка неправильного типа. Язык «малиновый».

Терминальный илеит бывает первым проявлением заболевания, но чаще развивается в период рецидивов или ремиссии. Характерны боль в животе, напряжение мышц правой подвздошной области, симптомы раздражения брюшины, тошнота, повторная рвота, жидкий стул 2–3 раза в сутки. Иногда умеренное увеличение печени. Может сформироваться хронический илеит, клинически проявляющийся во время рецидивов и обострений. Рецидивы при абдоминальной форме встречаются чаще, чем при других формах псевдотуберкулёза. Клинико-лабораторные признаки псевдотуберкулёзного гепатита аналогичны таковым при иерсиниозе. У некоторых больных развивается панкреатит, проявляющийся нарушением внешнесекреторной функции поджелудочной железы.

Миокардит практически не отличается по течению и исходу от миокардита при иерсиниозе. Однако описаны случаи тяжёлого инфекционно-токсического миокардита и поражение проводящей системы сердца. Возможны эндо-, перии панваскулиты, а также циркуляторные нарушения.

У большинства больных развивается пиелонефрит, реже — гломерулонефрит, тубулоинтерстициальный нефрит и ОПН. Изменения в мочевыделительной системе преходящие.

Пневмонии развиваются чаще, чем при иерсиниозе. Их регистрируют почти у всех больных с летальным исходом.

Течение и исход менингита при псевдотуберкулёзе не отличаются от менингита при иерсиниозе. При вторично-очаговой форме возможно развитие менингоэнцефалита.

Характерны симптомы поражения соматической (полиневриты и менингорадикулоневриты) и вегетативной нервной системы (раздражительность, нарушение сна, бледность или гиперемия кожи, потливость, диссоциация АД, парестезии и т.д.).

Вторично-очаговая форма псевдотуберкулёза наиболее часто проявляется узловатой эритемой, синдромом Рейтера и хроническим энтероколитом.

Осложнения

Осложнения псевдотуберкулёза: ИТШ, спаечная и паралитическая непроходимость, инвагинация, некроз и перфорация кишки с развитием перитонита, менингоэнцефалит, ОПН, синдром Кавасаки — развиваются редко и могут стать причиной летальных исходов.

Диагностика

Клиническая диагностика

Сложна при спорадической заболеваемости и становится сравнительно простой при вспышечной. Основывается на характерной клинической симптоматике и лабораторной диагностике.

Специфическая и неспецифическая лабораторная диагностика

В гемограмме обнаруживают нейтрофильный лейкоцитоз, моноцитоз, эозинофилию, относительную лимфопению и увеличение СОЭ. В биохимическом анализе крови повышение активности ферментов, реже — гипербилирубинемия. Специфическая лабораторная диагностика псевдотуберкулёза такая же, как и при иерсиниозе. Перспективными методами специфической диагностики выступают иммуноферментная тест-система на основе белка порина Y. pseudotuberculosis и эритроцитарный антигенный диагностикум для РНГА на основе белков клеточной стенки Y. Pseudotuberculosis.

Инструментальные методы

Дополнительные инструментальные методы обследования больных не отличаются от описанных при иерсиниозе.

Дифференциальная диагностика

Представлена в табл. 17-15–17-17.

Таблица 17-15. Дифференциально-диагностические признаки абдоминальной формы псевдотуберкулёза и острого аппендицита

Признаки	Абдоминальная форма псевдотуберкулёза	Острый аппендицит
Эпидемиологические данные	Чаще весной, в конце зимы и в начале лета. Характерны группо- вые случаи	Спорадические случаи, без сезон- ности
Начало заболевания	Острое, с ознобом, лихорадкой, выраженной интоксикацией и болью в животе	Этапность: сначала боли в животе, затем нарастающая интоксикация и лихорадка
Окраска кожи и слизистых обо- лочек	Гиперемия ладоней, стоп, лица, шеи, слизистой оболочки зева и конъюнктив	Чаще обычная или бледная
Экзантема	Характерна	Не наблюдается
Язык	«Малиновый»	Обложен, сухой
Боль в животе	Чаще со 2–4-го дня болезни, при- ступообразная	С первых часов болезни, посто- янная
Тошнота и рвота	Бывают редко, не зависят от болей в животе	Часто, особенно у детей. Возникают после появления болей в животе
Симптомы раздражения брюшины	Редко, выражены нечётко	Характерны, выражены
Увеличение брыжеечных лимфати- ческих узлов	Часто	Не наблюдается
Симптомы паренхиматозного гепатита	Часто	Не характерны
Температура тела	Фебрильная, достигает максимума в первые сутки	Повышается постепенно, чаще суб- фебрильная
Увеличение СОЭ	Характерно	Не характерно при отсутствии осложнений

Таблица 17-16. Дифференциальная диагностика псевдотуберкулёза, гриппа, скарлатины и менингококкемии

Клинические признаки	Дифференцируемые заболевания
псевдотуберкулёз	грипп	скарлатина	менингококкемия
Начало	Острое	Острое, иногда бурное	Острое	Бурное
Интоксикация	Выражена с первого дня болезни, длительная	Выражена с первых часов, кратковременная	Выражена с первых часов	Резко выраженная, длительная
Лихорадка	Фебрильная, держится 1–2 нед	Фебрильная, не более 5 дней	Фебрильная, сохраняется 7–8 дней	40 °С и выше, длительная
Гиперемия лица	Характерна	Характерна	Характерна, носогубный треугольник бледный	Не бывает
Экзантема	Полиморфная, иногда с геморрагиями, узловатая эритема. Со 2–4-го дня болезни, преимущественно на туловище, конечностях, ладонях, стопах, на фоне гиперемии, иногда зудящая. После исчезновения появляется шелушение	Не бывает	На гиперемированной коже со сгущением в естественных складках, с геморрагиями. Появляется на 1–2-е сутки болезни, держится 5–7 дней, с последующим шелушением	Звёздчатая геморрагическая, сливная с некрозами. Появляется в первые часы болезни, преимущественно на конечностях и ягодицах. Сохраняется длительно
Изменения в ротоглотке	Умеренно выраженная гиперемия дужек, миндалин, задней стенки глотки; реже — ангина	Умеренно выраженная гиперемия	Яркая, зона гиперемии резко отграничена от бледного твёрдого нёба. Катаральная, лакунарная, фолликулярная, редко — некротическая	Глотка гиперемирована, отёчность задней стенки с гиперплазией лимфоидных фолликулов
Катаральные явления	В начале болезни	Не характерны	Не характерны	Иногда — назофарингит
Боль в животе	Схваткообразная, чаще в околопупочной и правой подвздошной области	Отсутствует	Не характерна	Отсутствует
Диспепсические явления	Характерны	Не бывает	Отсутствуют	Отсутствуют
Артралгия	Характерна	Отсутствует	Возможна на 2–3-й неделе	Крайне редко
Гепато-лиенальный синдром	Характерен	Отсутствует	Отсутствует	Возможен
Увеличение периферических лимфатических узлов	Характерно	Отсутствует	Возможно	Отсутствует
Изменения гемограммы	Часто нейтрофильный лейкоцитоз, относительный лимфоцитоз, эозинофилия, увеличение СОЭ	Лейкопения, лимфоцитоз	Лейкоцитоз со сдвигом влево, увеличение СОЭ. В конце 1-й — начале 2-й недели — эозинофилия	Резко выраженный нейтрофильный лейкоцитоз (до 20–40×109/л) со сдвигом формулы влево

Таблица 17-17. Дифференциальная диагностика псевдотуберкулёза, трихинеллёза и медикаментозного дерматита

Клинические признаки	Дифференцируемые заболевания
псевдотуберкулёз	трихинеллёз	медикаментозный дерматит
Начало	Острое, может быть постепенным	Часто острое	Острое
Лихорадка	Чаще фебрильная, 1–2 нед	Ремиттирующего, постоянного или неправильного типа. Нарастает в течение 1–2 нед. Снижается постепенно. Редко субфебрилитет до нескольких месяцев	Субфебрильная. Может быть нормальная температура
Интоксикация	Выражена с первого дня, длительная	Выраженная, длительная	Не выражена
Экзантема	Полиморфная, иногда с геморрагиями. Со 2–4-го дня болезни, преимущественно на туловище, конечностях, ладонях, стопах, на фоне гиперемии, иногда зудящая. Может быть узловатая эритема. После исчезновения сыпи — шелушение	Чаще макулёзная, сливная, сохраняется 5–8 дней, затем пигментация и шелушение. Нет характерной локализации и этапности высыпаний. Иногда зудящая. Характерны несколько волн высыпаний	Чаще макулёзная, кореподобная, после приёма ЛС. Зудящая, сливная. Исчезает после отмены препарата
Склерит и конъюн- ктивит	Характерны	Конъюнктивит с геморрагиями в стадии периорбитального отёка	Часто
Гиперемия и одутловатость лица	Характерны	Чаще одутловатость лица (особенно век) при нормальном цвете кожи	Одутловатость, ощущение жжения лица без гиперемии
Боль в животе	Схваткообразная или постоянная, ноющая в илеоцекальном углу и около пупка	При тяжёлом течении	Иногда, разлитая
Диарея	Характерна	При тяжёлом течении	Встречается редко
Желтуха	При развитии гепатита, неяркая, кратковременная	Возможна	Не бывает
«Малиновый» язык	Характерен	Характерен	Редко — красный, без гипертрофированных сосочков, «географический»
Артралгия	Характерна	Не бывает	Редко
Гепато-лиенальный синдром, полиаденопатия	Характерны	Характерны	Крайне редко
Миалгия	Характерна	Резко выражена. Появляется в конечностях, затем в мышцах языка, глотки и жевательных мышцах	Крайне редко

Показания к консультации других специалистов

Те же, что и при иерсиниозе.

Пример формулировки диагноза

Показания к госпитализации

Преимущественно клинические: выраженность симптомов интоксикации, лихорадки, степень поражения различных органов и систем (прежде всего нервной, сердечно-сосудистой, ЖКТ), развитие осложнений, наличие тяжёлых преморбидных заболеваний.

Лечение

Не отличается от лечения иерсиниоза. Для активации макрофагально-фагоцитарной системы, деблокады эффекторной системы иммунитета иммунными комплексами, ослабления аллергических реакций ГНТ и ГЗТ рекомендуют повторное внутривенное или внутримышечное введение нормального человеческого иммуноглобулина с промежутком 2–3 дня, курс 5–6 введений. Есть сообщения об успешном применении рекомбинантного человеческого ИЛ-2: по 500 тыс. МЕ двукратно.

Дополнительные методы лечения (хирургические, физиотерапевтические, санаторно-курортные)

Если развиваются симптомы острого живота при абдоминальной форме проводят аппендэктомию. Выбор физиотерапевтических и санаторно-курортных методов лечебно-реабилитационных мероприятий зависит от формы псевдотуберкулёза и основного синдрома.

Примерные сроки нетрудоспособности

В среднем составляют 18–25 дней; при вторично-очаговых формах и волно­ образном течении — до 6 мес.

Диспансеризация

Не отличается от описанной при иерсиниозе.

Памятка для пациента

Необходимо соблюдать рекомендованные врачом режим дня и диету; не следует заниматься самолечением. Курс лечения нужно проводить в соответствии со сроками и клиническими проявлениями болезни; проходить диспансеризацию через 1, 3, 6 и 12 мес после выздоровления, при затяжном и хроническом течении болезни — в течение более длительного периода до окончательного излечения.

Список литературы

Галимзянов Х.М., Кареткина Г.Н., Шестакова И.В. и др. Иерсиниоз. Учебно-методическое пособие. — Астрахань: Изд-во Астраханской государственной медицинской академии, 2001. — 570 с.

Инфекционные и паразитарные болезни / Под общ. ред. Н.Д. Ющука. — Ч. 2. — М.: ГОУ ВУНМЦ МЗ РФ, 2004.

Логинов А.С., Парфёнов А.И. Болезни кишечника: Руководство для врачей. — М.: Медицина, 2000. — 456 с.

Сомов Г.П., Покровский В.И., Антоненко Ф.Ф. и др. Псевдотуберкулёз. — М.: Медицина, 2001. — 160 с.

Ценева Г.Я., Волкова Г.В., Солодовникова Н.Ю. и др. Иерсиниозы в крупном городе (многолетние наблюдения) // Эпидемиология и инфекц. болезни. — 2002. — № 2. — С. 27–30.

Ценева Г.Я., Воскресенская Е.А., Солодовникова Н.Ю. и др. Биологические свойства иерсиний и лабораторная диагностика псевдотуберкулёза и иерсиниоза. — СПб., 2001.

Ющенко Г.В. Современное состояние проблемы иерсиниозов // Эпидемиология и инфекц. болезни. — 1998. — № 6. — С. 8–11.

Ющук Н.Д., Ценева Г.Я., Кареткина Г.Н. и др. Иерсиниозы. — М.: Медицина, 2003. — 100 с.



Иерсиниозы- группа бактериальных инфекций с фекально-оральным механизмом передачи возбудителя, вызываемых микроорганизмами рода Yersinia. Характеризуется полиорганностью клинических проявлений с частым поражением ЖКТ, интоксикацией, склонностью к генерализации.

Возбудитель псевдотуберкулеза Y. pseudotuberculosis и кишечного иерсиниоза Y. enterocolitica- подвижные грамотрицательные палочки с перитрихиально расположенными жгутиками, относятся к роду Yersinia, семейству Enterobacteriaceae. Спор и капсул не образуют. Содержат жгутиковый (Н) антиген, соматические (О, S и R) антигены и антигены вирулентности V и W. К факторам патогенности относят поверхностные белки Yop, определяющие способность возбудителей к адгезии, энтеротоксин, эндотоксин, цитотоксины, иерсиниабактин, токсин YPM и др.

Оптимальная температура их жизнедеятельности 22–28, но они способны размножаться и при пониженной температуре (4–10). Иерсинии чувствительны к воздействию солнечных лучей, кипячению, высыханию и действию обычных дезинфектантов.

Эпидемиология

Резервуаром и источником инфекции являются различные животные, главным образом свиньи, грызуны, птицы, иногда человек — больной или носитель. Механизм передачи фекально-оральный. Инфицирование происходит преимущественно алиментарным путем при употреблении сырых либо неправильно термически обработанных продуктов.

Патогенез

При высокой заражающей дозе на слизистой оболочке ротоглотки развивается катаральный процесс. Также роль играют кислотный барьер желудка и развитие на его слизистой оболочке катарально-эрозивных изменений. Бактерии попадают в просвет кишечника (дистальные отделы подвздошной кишки, слепая кишка м начало толстой), где происходит адгезия с последующей колонизацией энтероцитов. Адгезированные микроорганизмы выделяют энтеротоксин, способствующий развитию секреторной диареи за счет активации аденилатциклазной системы и выработки циклических нуклеотидов. В местах основной локализации происходит проникновение иерсиний через М-клетки в лимфоидные образования кишечника. На уровне подслизистого слоя бактерии взаимодействуют с макрофагами, неспособными к внутриклеточному киллингу. Размножение их в эпителиоцитах и макрофагах сопровождается гибелью зараженных клеток, что приводит к развитию эрозий и язв.

В условиях незавершенного фагоцитоза микроорганизмы, находящиеся внутри и вне макрофагов, диссеминируют по органам макрофагальной системы, способствуя образованию мелких некротических очагов, микроабсцессов и генерализации инфекции.

Классификация

По форме:

– гастроинтестинальная (гастроэнтерит, энтероколит, гастроэнтероколит);

– абдоминальная (мезентериальный лимфаденит, терминальный илеит, острый аппендицит);

– генерализованная (септический, смешанный);

– вторично-очаговая (артрит, узловая эритема, синдром Рейтера).

По степени тяжести: легкая, среднетяжелая, тяжелая.

По характеру течения: острое (до 1 мес), затяжное (до 3 мес), хроническое (более 3 мес).

Клиническая картина

Инкубационный период при кишечном иерсиниозе составляет 1–6 сут. Клинически иерсиниозы характеризуется сочетанием нескольких синдромов (общетоксический, диспепсический, катаральный, экзантематозный, артралгический), причем степень их выраженности неодинакова при разных формах и вариантах заболевания.

Чаще встречается гастроинтестинальная форма, протекающая в виде острых проявлений гастроэнтерита и энтероколита. Клиническая картина во многом напоминает другие острые кишечные инфекции.

Абдоминальная форма (острый аппендицит, терминальный илеит, мезентериальный лимфаденит) протекает аналогично тем же вариантам острой хирургической патологии брюшной полости другой этиологии. Также возможно развитие сопутствующей внеабдоминальной симптоматики (артралгии, экзантема, гиперемия мягкого неба, малиновый язык, увеличение печени).

Генерализованная форма отличается полисиндромностью проявлений: общетоксический (высокая лихорадка, головная боль, общая слабость, миалгии), диспепсический (боли в правой подвздошной области, тошнота, рвота, неустойчивый стул), катаральный, экзантематозный (со 2–3 дня отмечают разнообразную экзантему на туловище и конечностях, захватывающую ладони и подошвы), артралгический. При длительной бактериемии эта форма может проявиться в виде гепатита, пиелонефрита, пневмонии.

Вторично-очаговая форма имеет в своей основе иммунопатологические реакции. Самый частый вариант- артритический, который протекает в виде полиартрита с последовательным вовлечением в процесс крупных и мелких суставов. Поражение конечностей несимметричное, возникают интенсивные боли, в области суставов наблюдается отек, гиперемия, на рентгенограмме отсутствуют деструктивные изменения суставных поверхностей.

Узловая эритема как вариант вторично-очаговой формы характеризуется образованием единичных или множественных плотных безболезненных подкожных узлов с четкими границами, локализующихся на голенях, бедрах и ягодицах.

Синдром Рейтера выражается сочетанием 3-х синдромов: поражение суставов, мочевыводящих путей, глаз.

Псевдотуберкулез имеет свои особенности течения. Заболевание обычно протекает в генерализованной форме по смешанному варианту. Инкубационный период длится от 3 до 18 дней, но чаще составляет 5–7 суток. В начале заболевания на первый план выходят симптомы интоксикации, боли в животе, артралгии, редко диспепсические проявления, также наблюдаются катаральные симптомы со стороны верхних дыхательных путей, гепатолиенальный синдром, развиваются отеки. В период разгара заболевания появляется экзантема, которая носит скарлатиноподобный характер, локализуется на лице, шее, конечностях, включая ладони и подошву. Сохраняются симптомы интоксикации, артралгические проявления и гепатомегалия.

Осложнения

Осложнений может быть множество: миокардиты, гепатиты,холециститы, панкреатиты, спаечная кишечная непроходимость, гломерулонефрит, перитонит, аппендицит и прочие.

Как правило, иерсиниозы имеют благоприятное течение и заканчиваются выздоровлением, за исключением септического варианта, который в 50 % заканчивается гибелью пациентов.

Диагностика

Сразу необходимо провести бактериологическое исследование. Материалом для посева служат фекалии больных, моча,мокрота, кровь, желчь. Примерно с 8 суток можно провести серологическое исследование — РНГА. Диагностический титр АТ -1:160 и более.

В настоящее время проводят полимеразную цепную реакцию -ПЦР. Дифференциальная диагностика

Дифференциальную диагностику проводят со многими заболваниями. Например, гастроинтестинальная форма во многом схожа с течением сальмонеллеза, ПТИ, но, в отличие от них, при иерсиниозах диарея, которая более выраженная и длительная, сочетается с артралгией, экзантемой, небольшой гепатомегалией.

Полиартрит при иерсиниозе отличается асиметричным поражением и гиперемия над пораженными суставами выражена меньше. Иерсиниозный гепатит отличается от вирусного более коротким периодом желтухи и гепатомегалии.

Лечение

На период интоксикации и при тяжелых формах заболевания обязательным является постельным режим. Диета- стол No4. Этиотропная терапия включает в себя:

– фторхинолоны: ципрофлоксацин 0,5 г 2 раза в день или офлоксацин- 0,4 2 раза в сутки;

– цефалоспорины 3 поколения: цефепим, цефтриаксон

– аминогликозиды- гентамицин 0,240 г 1 раз в сутки.

Дезинтоксикационную терапию проводят, регидроном, оралитом, также глюкосоланом, цитроглюкосоланом.

При артралгической форме назначается ибупрофен 0,2 3 раза в сутки, индометацин 0,25г 2–3 раза, диклофенак 0,025–0,05г 3 раза в сутки.

Литература:

1. Методическое пособие под общей редакцией главного инфекциониста МЗ РСО-Алания, академика Нью-Йоркской академии медицинских наук, заведующей кафедрой инфекционных болезней и эпидемиологии СОГМА, кандидата медицинских наук, доцента Отараевой Б. И.
2. Инфекционные болезни и эпидемиология В. И. Покровский, С. Г. Пак, Н. И. Брико, Б. К. Данилкин
3. Е. П. Шувалова и соавт. Инфекционные болезни- М.1990

Заболеваемость иерсиниозом в Российской Федерации в течение 2010–2015 гг. стабильно высокая с неравномерным распределением по отдельным территориям. Более высокие показатели заболеваемости от 50 до 150 и более на 100 000 детей регистрируются в северных регионах России. Показатели на юге России значительно ниже — от 6 до 10 на 100 000 детского населения [1].

Возбудитель заболевания Yersinia enterocolitica длительно сохраняется в окружающей среде (до нескольких месяцев), что определяет его эпидемическую значимость.

Основным источником инфекции являются животные, больные иерсиниозом люди и бактериовыделители, что подтверждается ростом инфицированных лиц при осложнении эпидемической ситуации и возможностью внутрибольничного заражения иерсиниозом.

В естественных условиях возбудители иерсиниоза существуют как паразиты грызунов и выделяются во внешнюю среду с испражнениями и мочой. Наиболее обсемененными иерсиниями являются длительно хранящиеся овощи, в которых обнаружение возбудителя может составлять 10–20% и более [2].

Клиническая диагностика иерсиниоза затруднена в связи с полиморфизмом симптоматики, которую можно принять за различные заболевания инфекционной и не инфекционной природы. Выделяют следующие клинические формы иерсиниоза: гастроэнтероколитическую, желтушную, артралгическую, экзематозную, менингеальную, катаральную, смешанную и септическую.

Клиническая картина иерсиниоза характеризуется острым началом, токсикозом, повышением температуры тела до 39–40 °C, симптомами поражения желудочно-кишечного тракта (тошнота, рвота, боли в животе схваткообразного или постоянного характера, жидкий стул). С первого дня заболевания у больных могут отмечаться мышечные и суставные боли, инъекция сосудов склер и конъюнктивы, катаральные явления в ротоглотке, экзантема и др. При развитии желтушной формы иерсиниоза на первый план выступают симптомы поражения печени: боли в правом подреберье, увеличение размеров печени и ее болезненность при пальпации, иктеричность кожи и склер, потемнение мочи, обесцвеченный кал [3, 4]. Общая клиническая картина желтушной формы иерсиниоза мало похожа на вирусный гепатит, но среди ошибок диагностики иерсиниоза, протекающего с желтухой, данная форма заболевания чаще всего трактуется как вирусный гепатит.

Следует отметить, что при желтушной форме иерсиниоза и вирусного гепатита есть много общих симптомов: иктеричность кожи и склер, увеличение печени и ее болезненность, изменение цвета кожи и кала. Вместе с этим в клинике этих заболеваний есть отличия, имеющие решающее значение для диагностики иерсиниоза даже на стадиях анамнестического и клинического обследования.

Под нашим наблюдением находилось трое детей в возрасте от 4 до 10 лет, поступивших в клинику с направительным диагнозом «вирусный гепатит». Во всех случаях ведущими клиническими признаками являлись токсикоз и желтуха.

Приводим одно из наших наблюдений.

Андрей К., 10 лет. Ребенок из неблагоприятных жилищно-бытовых условий. Заболел остро. Температура тела повысилась до 38 °C, появились головная боль, слабость, тошнота, ухудшился аппетит. На следующий день самочувствие больного оставалось плохим, сохранялась температура 38–38,5 °C, появились иктеричность кожи и склер, темная моча. Госпитализирован на второй день заболевания с диагнозом «вирусный гепатит».

При осмотре в приемном отделении состояние тяжелое, температура 38 °C. Выраженная иктеричность кожи и склер. Пульс 90 в 1 минуту, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения, АД 90/60 мм рт. ст. Тоны сердца приглушены, чистые. Над легкими перкуторный тон ясный, дыхание везикулярное. Живот мягкий, не вздут, безболезненный при пальпации. Нижний край печени пальпируется на 6 см ниже реберной дуги, поверхность ее гладкая, эластичная, пальпация безболезненная. Селезенка не пальпировалась. Кал окрашен, моча насыщенная. Из эпидемического анамнеза выяснилось, что больной контактов с больными желтухой не имел, никаких инъекций в течение последних 6 месяцев не получал. Все члены семьи здоровы.

Анализ крови при поступлении: эритроциты — 3,5 × 10¹²/л, гемоглобин — 122 г/л, лейкоциты — 5,9 × 10⁹/л, эозинофилы — 2%, палочкоядерные лейкоциты — 3%, сегментоядерные лейкоциты — 46%, лимфоциты — 43%, моноциты — 2%, СОЭ — 6 мм/час. Общий билирубин крови — 68 мкмоль/л с преобладанием прямой фракции. Показатель аланинаминотрансферазы (АЛТ > 31 мкмоль/л). Протромбиновый индекс — 70%.

Несмотря на проводимую дезинтоксикационную и антибактериальную терапию (Цефотаксим в суточной дозе 2 г) с последующей его заменой на амикацин в суточной дозе 10 мг/кг массы тела сохранялась лихорадка на фебрильных цифрах. Желтуха нарастала, и к 11-му дню заболевания общий билирубин крови повысился до 129 мкмоль/л, прямой — 97 мкмоль/л, непрямой 32 мкмоль/л, сохранялась ферментемия: АЛТ — 24,8 мкмоль/л, холестерин — 5,14 мкмоль/л, ЩФ — 0,60 мкмоль/л. В общем анализе крови при нормальном числе лейкоцитов появился нейтрофилез с палочко­ядерным сдвигом, СОЭ до 60 мм/час. Печень увеличилась до 8 см ниже края реберной дуги, стала более плотной. Моча оставалась темной, обесцветился кал. Смена антибактериальной терапии на Левомицетин сукцинат натрия из расчета 50 мг/кг массы тела (суточная доза) позволила добиться купирования лихорадки в течение первых 3 дней применения данного препарата до субфебрильных цифр и ее нормализации на 10-й день лечения Левомицетином (21-й день заболевания). Одновременно шло уменьшение иктеричности кожи и склер. К 22-му дню заболевания показатель общего билирубина составлял 47 мкмоль/л, АЛТ — 16,5 мкмоль/л, холестерина — 1,7 мкмоль/л, ЩФ — 0,60 мкмоль/л. К 30-му дню заболевания показатели общего билирубина и его фракций полностью нормализовались. Показатель АЛТ снизился до 2,38 мкмоль/л, показатели гемограммы соответствовали норме. Размеры печени уменьшились. Полная нормализация АЛТ достигнута на 37-й день заболевания.

Проведенное дополнительное обследование крови на маркеры вирусных гепатитов, гемокультуру, определение титра антител в парных сыворотках крови с помощью РНГА с иерсиниозным антигеном, обследование на лептоспироз, псевдотуберкулез дали отрицательный результат. Иммуноферментный анализ крови на иерсиниоз положительный (IgM). На 17-й день заболевания из крови больного выделена Yersinia enterocolitica серовар 03, биотип 4. На 19-й день заболевания данный возбудитель выделен из кала. На 24-й день заболевания титр антител в реакции непрямой гемагглютинации (РНГА) 1:50 с последующим нарастанием титра антител к иерсиниозному антигену в 3 раза. Выделенный возбудитель оказался чувствительным к Левомицетину.

Заключительный клинический диагноз: иерсиниоз, желтушная форма.

Особенностями данного клинического наблюдения является высокая активность гепатоцеллюлярных ферментов, что считается не характерным для иерсиниозных гепатитов.

Комплекс анамнестических, клинических и лабораторных данных, полученных при обследовании больного, позволил с большей степенью достоверности предположить иерсиниоз. Специфические методы обследования лишь подтвердили установленный диагноз.

Анализируя приведенный клинический пример, можно привести убедительный и простой довод отвергнуть вирусный гепатит.

Как мы видели, больной заметил желтуху кожных покровов и потемнение мочи в тот день, когда температура тела поднялась до максимальных цифр, а самочувствие его оставалось плохим. При вирусном гепатите в подавляющем большинстве случаев с появлением желтухи самочувствие и состояние больных заметно улучшаются: нормализуется температура (если она была повышенной), появляется аппетит, уменьшается слабость, т. е. многие симптомы преджелтушного периода ослабевают или исчезают совсем. Лишь при самом тяжелом течении вирусного гепатита появление желтухи не сопровождается улучшением самочувствия больных, напротив, симптомы интоксикации могут нарастать, но на фоне нормальной или, реже, субфебрильной температуры.

Распознавание желтушной формы иерсиниоза с тяжелым течением заболевания может быть простым или, напротив, нелегким, а на стадии амбулаторного обследования и невозможным делом. Диагноз прост во время вспышки иерсиниоза и весьма сложен при спорадических случаях инфекции, как в нашем примере.

Дифференциация иерсиниоза от тифо­паратифозных заболеваний, лептоспироза, вирусного гепатита, псевдотуберкулеза и т. д. в условиях инфекционного стационара не представляет затруднений и базируется на изучении динамики основных проявлений инфекции, различий в гематологических сдвигах и, самое важное, — на выделении возбудителя и результатах серологического обследования. Следует помнить, что отрицательные результаты серологического обследования на иерсиниоз еще не исключают диагноз. Для повышения достоверности диагноза необходимо использование бактериологического и серологического методов.

Бактериологический метод позволяет определить возбудитель у больных людей, животных, а также на объектах окружающей среды. Материалом для исследования являются: смывы из носоглотки, кровь, суставная жидкость, ликвор, операционный материал, испражнения, моча. Целесообразно проводить бактериологическое исследование до начала антибактериальной терапии, на первой неделе заболевания, трехкратно. Результат данного исследования получают через 2–3 недели.

Для ранней диагностики используются иммунологические методы выявления антигенов возбудителя: иммуноферментный анализ, реакция непрямой иммунофлюоресценции, реакция латекс-агглютинации и др. Материалом для данных исследований являются слюна, кровь, копрофильтраты, органы животных, смывы из объектов внешней среды. Исследования лучше проводить в первые 10 дней заболевания, используя не менее 2 видов материалов от больных.

Для серологической диагностики с целью выявления специфических антител используются реакция агглютинации (диагностический титр 1:160), РНГА. Доступным для большинства лабораторий инфекционных стационаров является определение антител к Yersinia enterocolitica 03 и 09 методом РНГА. Диагностическим считается титр 1:400. Исследования проводят с 5–7 дня болезни в парных сыворотках крови, взятых с интервалом 10–14 дней. В последние годы чаще стала использоваться генетическая диагностика — полимеразная цепная реакция [5].

Препаратами выбора для лечения иерсиниоза являются антибактериальные препараты: цефалоспорины III поколения, аминогликозиды II–III поколения, доксициклин (с 8-летнего возраста), хлорамфеникол (Левомицетин), карбапенемы (при генерализованных формах иерсиниоза). Длительность курса лечения 10–14 дней и более по показаниям. Патогенетическая терапия включает дезинтоксикацию, антигистаминные препараты, иммунокоррекцию при тяжелых формах с использованием иммуноглобулинов для внутривенного введения. По показаниям назначаются сорбенты, ферменты, спазмолитики, гепатопротекторы, антипиретики и др. [3, 5, 6].

Литература

1. Карбышева Н. В., Бобровский Е. А. Активность природных очагов и заболеваемость при иерсиниозной инфекции // Журнал инфектологии. 2016. Т. 8 (2). С. 52.
2. Огошкова Н. В., Кашуба Т. Г., Дроздова О. О., Любимцева Н. Н. Клинико-эпидемиологическая характеристика иерсиниоза / Актуальные вопросы инфекционной патологии и вакцинопрофилактики. Материалы XII Конгресса детских инфекционистов России. М., 2013. С. 52.
3. Ющук Н. Д., Венгеров Ю. Я. Кряжева С. С. Заразные болезни человека М.: ОАО Издательство «Медицина», 2009. С. 78–79.
4. Серова Ю. С., Куимова И. В., Васюнин А. В., Краснова Е. И. Частота и выраженность суставного синдрома при псевдотуберкулезе у детей / Актуальные вопросы инфекционной патологии и вакцинопрофилактики. Материалы ХII конгресса детских инфекционистов России. М., 2013. С. 60–61.
5. Детские инфекции / Под ред. Л. Н. Мазанковой. М.: МЕДпресс, 2009. С. 76–81.
6. Харченко Г. А., Оганесян Ю. В., Марусева И. А. Инфекционные заболевания у детей: протоколы диагностики и лечения. Учеб. пособие. Ростов-на-Дону: Феникс, 2007. С. 48–49.

---

Г. А. Харченко¹, доктор медицинских наук, профессор
О. Г. Кимирилова, кандидат медицинских наук

ФГБОУ ВО АстГМУ МЗ РФ, Астрахань

¹ Контактная информация: Xarchenkoga@mail.ru