Национальное руководство инфекционные болезни 2010

Катарально-респираторный синдром (КРС) характеризуется воспалением слизистой оболочки дыхательных путей с гиперпродукцией секрета и активацией местных защитных реакций.

Клиническая характеристика

При воспалении слизистой оболочки выше голосовых связок возникают симптомы ринита, фарингита, тонзиллита; ниже голосовых связок — ларингита, трахеита, эпиглоттита, бронхита, пневмонии.

Этиологический фактор

Заболевания, сопровождающиеся КРС, относят к группе острых респираторных заболеваний (ОРЗ). Наиболее часто их возбудителями выступают вирусы (ОРВИ), реже — бактерии. Причинами КРС может быть действие аллергизирующих (при вазомоторном рините, сенной лихорадке) и раздражающих веществ (например, хлора), простудного фактора. Часто выражено сочетанное действие различных факторов (например, простудный фактор и вирусы, вирусы и бактерии).

Основные возбудители ОРЗ — вирусы, имеющие высокую тропность к определённым отделам дыхательных путей.

Общее число вирусов (в том числе их серотипов), вызывающих ОРВИ, составляет более 200. Они служат причиной более 90% случаев острых поражений органов дыхания.

К группе респираторных относят вирусы гриппа и парагриппа, аденовирусы, риновирусы, коронавирусы, энтеровирусы. Практически все они вызывают заболевания со сходной клинической картиной — КРС на фоне выраженных симптомов интоксикации. Клинические проявления этих заболеваний обусловлены как свойствами вируса, так и иммунореактивностью организма.

Клинически наиболее значимые ОРВИ: грипп, парагрипп, заболевания, вызываемые респираторно-синцитиальными, адено- и риновирусами, а также коронавирусами.

Схожесть клинической картины определяют единые патогенетические механизмы при развитии ОРВИ:

  • внедрение возбудителя в клетки эпителия дыхательных путей и его репродукция;

  • вирусемия с развитием токсикоза и токсико-аллергических реакций;

  • развитие воспалительного процесса в дыхательной системе;

  • обратное развитие инфекционного процесса, формирование иммунитета.

Характер течения инфекционного процесса определяется сложной системой защитно-приспособительных реакций макроорганизма, направленных на ограничение репродукции вирусов и их элиминацию.

На начальном этапе заболевания ведущая роль принадлежит факторам неспе­ цифической защиты, местным IgA и фагоцитозу, а специфическому клеточному и гуморальному иммунитету — в процессе выздоровления.

Поскольку входными воротами при ОРВИ служит слизистая оболочка дыхательных путей, большую роль в предотвращении развития заболевания играют факторы местной защиты, среди которых доминируют макрофаги и секреторные иммуноглобулины (в первую очередь IgA, способный предупреждать адгезию патогенов к поверхности эпителиальных клеток и опосредовать разрушение и элиминацию вирусов). При нарушении мукозального иммунитета вирусы поражают в первую очередь клетки цилиндрического эпителия дыхательных путей. Общие патоморфологические изменения при ОРВИ:

  • цитоплазматическая и внутриядерная деструкция эпителиальных клеток;

  • нарушение функциональной активности и целостности ресничек и, следовательно, мукоцилиарного клиренса;

  • дистрофические изменения эпителия и возможное появление серозного или серозно-геморрагического экссудата в просвете альвеол.

Хотя все респираторные вирусы вызывают заболевания со сходной клинической картиной, выявлены характерные особенности, позволяющие с достаточной долей вероятности предположить этиологию инфекционной болезни.

Клинические формы КРС.

  • Острый ринит — воспаление слизистой оболочки носовой полости. Характерные симптомы: чиханье, отделение слизи из носа, нарушение носового дыхания. Отток слизи по задней стенке глотки вызывает кашель.

  • Фарингит — воспаление слизистой оболочки глотки. Для него характерны внезапно возникающие ощущения першения и сухости в горле, а также болезненность при глотании.

  • Тонзиллит — местные изменения в нёбных миндалинах бактериальной (чаще стрептококковой) и вирусной этиологии. Характерны интоксикация, гиперемия и отёчность миндалин, нёбных дужек, язычка, задней стенки глотки, рыхлые наложения в лакунах.

  • Ларингит — воспаление гортани с вовлечением голосовых связок и подсвязочного пространства. Первые симптомы — сухой лающий кашель, осиплость голоса.

  • Эпиглоттит — воспаление надгортанника с характерным выраженным нарушением дыхания.

  • Трахеит — воспалительный процесс слизистой оболочки трахеи. Симптомы: саднение за грудиной, сухой кашель.

  • Бронхит — поражение бронхов любого калибра. Основной симптом — кашель (в начале заболевания сухой, через несколько дней влажный с увеличивающимся количеством мокроты). Мокрота чаще имеет слизистый характер, но на 2-й нед может приобретать зеленоватый оттенок за счёт примеси фибрина. Кашель сохраняется в течение 2 нед и дольше (до 1 мес при заболеваниях аденовирусной, респираторно-синцитиально-вирусной, микоплазменной и хламидийной природы).

В табл. 10-1 представлены клинические синдромы поражения дыхательных путей вирусной этиологии.

Основные бактериальные возбудители ОРЗ — пневмотропные условнопатогенные и патогенные микроорганизмы.

Клинические синдромы поражения дыхательных путей бактериальной этиологии представлены в табл. 10-2.

Таблица 10-1. Клинические синдромы при поражении дыхательных путей вирусной этиологии

Возбудители Основные синдромы поражения дыхательных путей

Вирусы гриппа

Трахеит, ринофарингит, бронхит, круп с лихорадкой у детей

Вирусы парагриппа

Ларингит, ринофарингит, ложный круп

Респираторно-синцитиальный вирус

Бронхит, бронхиолит

Аденовирусы

Фарингит, тонзиллит, ринит

Риновирусы

Ринит, ринофарингит

Вирусы ЕСНО

Ринофарингит

Вирус Коксаки А

Фарингит, герпангина

Вирус Коксаки В

Фарингит

Коронавирусы человека

Ринофарингит, бронхит

Коронавирус ТОРС

Бронхит, бронхиолит, респираторный дистресс-синдром

ВПГ

Фарингит

Таблица 10-2. Клинические синдромы при поражении дыхательных путей бактериальной этиологии

Возбудитель Основные синдромы поражения дыхательных путей

Streptococcus pneumoniae

Отит, ринит, синусит, пневмония

Staphylococcus haemolyticus

Тонзиллит

Haemophilus influenzae (инкапсулированная форма)

Эпиглоттит, ринит, синусит, пневмония, бронхит

Haemophilus influenzae (бескапсульная форма)

Синусит, отит

Moraxella catarrhalis

Отит, синусит (в основном у пациентов, принимавших раньше антибиотики), бронхит

Staphylococcus aureus

Отит, синусит, тонзиллит, пневмония

Mycoplasma pneumoniae

Ринофарингит, бронхит

Chlamidia trachomatis

Бронхит, пневмония

Chlamidia pneumoniae

Фарингит, тонзиллит, бронхит

Chlamidia psittaci

Пневмония, бронхит

Legionella pneumophila

Бронхит, бронхиолит, пневмония

Neisseria meningitidis

Назофарингит

ОРЗ могут быть вызваны грамотрицательными бактериями: Klebsiella pneumo­ niae, Enterococcus spp., Pseudomonas aeruginosa.

КРС выявляют при коксиеллёзе и других риккетсиозах, брюшном тифе. Пневмоцисты (Pneumocystis carinii) вызывают бронхит, пневмонию. Редко возникает грибковое поражение дыхательных путей, наблюдаемое у пациентов с клеточным иммунодефицитом (как первичным, так и вызванным лекарственной иммуносупрессией).

Необходимые дополнительные исследования

Решающую роль в подтверждении диагноза заболеваний с КРС играют методы лабораторной диагностики, среди которых выделяют:

  • направленные на идентификацию возбудителя;

  • направленные на выявление специфических антител в сыворотке крови больных.

Методы этиологической диагностики заболеваний, протекающих с катаральнореспираторным синдромом, представлены в табл. 10-3.

Таблица 10-3. Методы этиологической диагностики острых респираторных инфекций

Диагноз Бактериоло- гический Иммунофлюо- ресценция РНГА
РПГА
РТГА
РСК

Грипп

+

+++

+

Парагрипп

+

РТГА

+

Аденовирусная инфекция

+

РТГА

+

Респираторно-синцитиальная инфекция

+

РПГА

+

Реовирусная инфекция

+

РПГА

Риновирусная инфекция

+

Энтеровирусная инфекция

+

+

Тяжёлый острый респираторный синдром

Микоплазменная инфекция

+

+

+

Хламидийная инфекция

+

Инфекция, вызванная Haemophilus influenzae aegyptius

+

РПГА

Пневмококковая инфекция

+

РПГА

Стафилококковая инфекция

+

РПГА

Другие условно-патогенные инфекции

+

РПГА

Окончание табл. 10-3

Диагноз РЛА ИФА Посев на культуру клеток эмбриона человека, почек обезьяны ПЦР

Грипп

+

+

Парагрипп

+

Аденовирусная инфекция

Респираторно-синцитиальная инфекция

+

Реовирусная инфекция

+

Риновирусная инфекция

+

Энтеровирусная инфекция

+

+

Тяжёлый острый респираторный синдром

+

+

Микоплазменная инфекция

+

+

Хламидийная инфекция

+

+

Инфекция, вызванная Haemophilus influenzae aegyptius

+

+

+

Пневмококковая инфекция

+

+

+

Стафилококковая инфекция

+

+

Другие условно-патогенные инфекции

+

Метод иммунофлюоресценции наиболее предпочтителен, поскольку позволяет проводить точный морфологический анализ с высокой специфичностью. Он прост в воспроизводстве и даёт возможность получить результат в течение нескольких часов.

ИФА широко применяют для выявления специфических антител в сыворотке крови больных вирусными или бактериальными заболеваниями.

Дифференциально-диагностический алгоритм

Критерии дифференциальной диагностики ОРВИ представлены в табл. 10-4.

Таблица 10-4. Критерии дифференциальной диагностики острых респираторных вирусных инфекционных заболеваний

Признаки Грипп птиц Грипп Тяжёлый острый респираторный синдром Парагрипп

Возбудитель

Вирус гриппа А (Н5N1)

Вирусы гриппа: 3 серотипа (А, В, С)

Коронавирус новой группы

Вирусы парагриппа: 5 серотипов (1–5)

Инкубационный период

1–7 сут, в среднем 3 сут

От нескольких часов до 1,5 сут

2–7 сут, иногда до 10 сут

2–7 сут, чаще 34 сут

Начало

Острое

Острое

Острое

Постепенное

Течение

Острое

Острое

Острое

Подострое

Ведущий клинический синдром

Интоксикация

Интоксикация

ДН

Катаральный

Выраженность интоксикации

Сильная

Сильная

Сильно выраженная

Слабая или умеренная

Длительность интоксикации

7–12 сут

2–5 сут

5–10 сут

1–3 сут

Температура тела

38 °С и выше

Чаще 39 °С и выше, но может быть и субфебрильная

38 °С и выше

37–38 °С, может длительно сохраняться

Катаральные проявления

Отсутствуют

Умеренно выражены, присоединяются позднее

Умеренно выражены, экссудация слабая

Выражены с первого дня течения заболевания. Осиплость голоса

Ринит

Отсутствует

Затруднение носового дыхания, заложенность носа. Серозные, слизистые или сукровичные выделения в 50% случаев

Возможен в начале заболевания

Затруднение носового дыхания, заложенность носа

Кашель

Выраженный

Сухой, мучительный, надсадный, с болями за грудиной, на 3 сут влажный, до 7–10 сут течения заболевания

Сухой, умеренно выраженный

Сухой, лающий, может сохраняться длительное время (иногда до 12–21 сут)

Изменения слизистых оболочек

Отсутствуют

Слизистая оболочка глотки и миндалин синюшная, умеренно гиперемирована; инъекция сосудов

Слабая или умеренная гиперемия слизистых оболочек

Слабая или умеренная гиперемия зева, мягкого нёба, задней стенки глотки

Физикальные признаки поражения лёгких

Со 2–3-х сут течения заболевания

Отсутствуют, при наличии бронхита — сухие рассеянные хрипы

С 3–5-х сут течения заболевания часто выявляют признаки интерстициальной пневмонии

Отсутствуют

Ведущий синдром респираторных поражений

Нижний респираторный синдром

Трахеит

Бронхит, острый РДС

Ларингит, ложный круп выявляют крайне редко

Увеличение лимфатических узлов

Отсутствует

Отсутствует

Отсутствует

Заднешейные, реже — подмышечные лимфатические узлы увеличены и умеренно болезненны

Увеличение печени и селезёнки

Возможно

Отсутствует

Выявляют

Отсутствует

Поражение глаз

Отсутствует

Инъекция сосудов склер

Редко

Отсутствует

Поражение других внутренних органов

Диарея, возможно поражение печени, почек, а также лейко-, лимфо- или тромбоцитопения

Отсутствует

Часто в начале заболевания развивается диарея

Отсутствует

Продожение табл. 10-4

Признаки Инфекция, вызванная респиратоносинцитиальным вирусом Аденовирусная инфекция Риновирусная инфекция

Возбудитель

Респираторносинцитиальный вирус: 1 серотип

Аденовирусы: 49 серотипов (1–49)

Риновирусы: 114 серотипов (1–114)

Инкубационный период

3–6 сут

4–14 сут

23 сут

Начало

Постепенное

Постепенное

Острое

Течение

Подострое, иногда затяжное

Затяжное, волнообразное

Острое

Ведущий клинический синдром

Катаральный, ДН

Катаральный

Катаральный

Выраженность интоксикации

Умеренная или слабая

Умеренная

Слабая

Длительность интоксикации

2–7 сут

8–10 сут

1–2 сут

Температура тела

Субфебрильная, иногда нормальная

Фебрильная или субфебрильная

Нормальная или субфебрильная

Катаральные проявления

Выражены, постепенно нарастают

Сильно выражены с первого дня течения заболевания

Выражены с первого дня течения заболевания

Ринит

Заложенность носа, необильное серозное отделяемое

Обильное слизистосерозное отделяемое, резкое затруднение носового дыхания

Обильное серозное отделяемое, носовое дыхание затруднено или отсутствует

Кашель

Сухой приступообразный (до 3 нед), сопровождающийся болями за грудиной

Влажный

Сухой, першение в глотке

Изменения слизистых оболочек

Слабая гиперемия слизистых оболочек

Умеренная гиперемия, отёчность, гиперплазия фолликул миндалин и задней стенки глотки

Слабая гиперемия слизистых оболочек

Физикальные признаки поражения лёгких

Рассеянные сухие и редко влажные среднепузырчатые хрипы, признаки пневмонии

Отсутствуют. При наличии бронхита — сухие, рассеянные хрипы

Отсутствуют

Ведущий синдром респираторных поражений

Бронхит, бронхиолит, возможен бронхоспазм

Ринофаринго- конъюнктивит или тонзиллит

Ринит

Увеличение лимфатических узлов

Отсутствует

Может быть полиаденит

Отсутствует

Увеличение печени и селезёнки

Симптомы токсического гепатита

Выражено

Отсутствует

Поражение глаз

Отсутствует

Конъюнктивит, кератоконъюнктивит

Инъекция сосудов склер, век, слезотечение, конъюнктивит

Поражение других внутренних органов

Отсутствует

Может быть экзантема, иногда диарея

Отсутствует

Принципы лечения

Диагноз ОРЗ устанавливают при отсутствии чёткого преобладания определённой нозологической формы. Он подразумевает как бактериальную, так и вирусную природу заболевания. Термин «ОРВИ» предполагает вирусную этиологию заболевания с наличием КРС.

Стратегию лечения КРС определяют в соответствии с механизмами патогенеза, этиологией и общностью клинических проявлений заболевания.

Для этиотропного лечения ОРВИ применяют ЛС группы адамантанового ряда (римантадин), препараты группы индолов [арбидол (метилфенилтиометил-диметиламинометил-гидроксиброминдол карбоновой кислоты этиловый эфир)] и ингибиторы нейроаминидазы (осельтамивир) при гриппе. При других ОРВИ назначают арбидол.

Эффективно применение интерферонов и их индукторов, обладающих антивирусными свойствами, регулирующими процессы перекисного окисления липидов на клеточных мембранах, способствующие восстановлению нарушенного гомеостаза, оказывающие иммуномодулирующее действие, усиливающие активность естественных киллеров и ускоряющие выработку специфических антител.

Интерферон лейкоцитарный человеческий применяют интраназально, в виде аэрозолей и аппликаций на слизистую оболочку, инстилляций в конъюнктивальный мешок; лейкинфероны — в аэрозолях; рекомбинантные интерфероны (интерферон альфа-2) — в виде капель в нос или ректальных свечей.

Индукторы интерферона (тилорон, натрия рибонуклеат, кагоцел, меглумина акридонацетат, оксодигидроакридинилацетат натрия) стимулируют образование собственного эндогенного интерферона α.

Важную роль в развитии и тяжести течения инфекционного процесса играет нарушение равновесия между активностью протеолиза, необходимого для разрушения патогенов, с образованием свободных радикалов для сохранения аминопротеазной и антиоксидантной защиты. Поэтому целесообразно назначать препараты, способные инактивировать протеолитические процессы (апротинин, аминобензойная кислота, аминокапроновая кислота, рибонуклеаза, дезоксирибонуклеаза).

Системное антибактериальное лечение проводят только при ОРЗ бактериальной этиологии (инфекционные болезни, вызываемые стрептококками, микоплазмами, хламидиями, менингококками, гемофильными палочками).

При лёгком течении заболевания с КРС предпочтение отдают симптоматическому и патогенетическому лечению. Симптоматическое лечение ринита включает промывание носа изотоническим раствором натрия хлорида, использование сосудорасширяющих капель и спреев. При среднетяжёлом течении заболевания возможно назначение местных бактериостатических антибиотиков, фузафунгина.

При фарингите показан щадящий режим питания, полоскание горла щелочными растворами, растворами антисептиков, отварами лекарственных трав (шалфея, ромашки лекарственной, календулы). Применяют обезболивающие или местно­ анестезирующие препараты [стрепсилс плюс (амилметакрезол + дихлорбензиловый спирт + лидокаин)].

При тонзиллите системное антибактериальное лечение проводят только при бактериальной этиологии заболевания. Препараты выбора для лечения острого стрептококкового тонзиллита: феноксиметилпенициллин, амоксициллин, макролиды. При развитии ко-резистентности оральной флоры используют аугментин (амоксициллин + клавулановая кислота). Для симптоматического лечения применяют местные антисептические ЛС.

Лечение ларингита без стеноза проводят смягчающими и местными антибактериальными ЛС. При навязчивом кашле назначают противокашлевые средства (бутамират, кодеин). Применяют ингаляции тёплого пара или дозированных аэрозолей (сальбутамол, фенотерол).

При эпиглотите показано парентеральное введение антибиотиков, активных в отношении гемофильной палочки (амоксициллин + клавулановая кислота, цефуроксим, цефотаксим, цефтриаксон), возможно их сочетание с аминогликозидами.

Вслучае острого бронхита при микоплазменной и хламидийной инфекции назначают системное антибактериальное лечение (макролиды, тетрациклины). Также применяют противокашлевые ЛС центрального и периферического действия, муколитические препараты (бромгексин, амброксол). Одновременное назначение противокашлевых и муколитических препаратов недопустимо из-за опасности «заболачивания» дыхательных путей при угнетении кашлевого рефлекса.

Список литературы

Дрейзин Р.С., Астафьева Н.В. Острые респираторные заболевания. — М.: Медицина, 1991. — 136 с.

Дриневский В.П., Осидак Л.В., Цыбалова Л.М. Острые респираторные инфекции у детей и подростков. — СПб.: СпецЛит, 2003. — 191 с.

Карпухин Г.И., Карпухина О.Г. Диагностика, профилактика и течение острых респираторных заболеваний. — СПб.: Гиппократ, 2000. — 184 с.

Ющук Н.Д., Венгеров Ю.Я. Лекции по инфекционным болезням. — М.: Медицина, 2007. — 1032 с.

Скачать бесплатно Ющук Н.Д., Венгеров Ю.Я. — Инфекционные болезни. Национальное руководство. 3-е издание. pdf


Название: Инфекционные болезни. Национальное руководство. 3-е издание.
Автор: Ющук Н.Д., Венгеров Ю.Я.
Год издания: 2021
Размер: 11.85 МБ
Формат: pdf
Язык: Русский

Книга «Инфекционные болезни. Национальное руководство» в своем современном третьем издании наиболее полно и подробно рассматривает практические вопросы инфекционной патологии при работе специалиста в амбулаторной и стационарной практике. В национальном руководстве по инфекционным болезням освещены организация инфекционной службы в РФ, заболеваемость и смертность от инфекционной патологии, вакцинопрофилактика и календарь прививок, клинические лабораторные методы исследования, диагностика, лечение и профилактика инфекционной патологии и паразитарных заболеваний, в том числе, охарактеризованы наиболее частые клинические инфекционные синдромы. Книга «Инфекционные болезни. Национальное руководство» ориентирована на врачей инфекционного профиля, врачей первичного звена, студентов и ординаторов.

Эта книга удалена по требованию правообладателя

Скачать

Также рекомендуем скачать


Название: ВИЧ-инфекция и СПИД. Национальное руководство. Краткое издание. 2-е издание.
Автор: Покровский В.В.
Год издания: 2021
Размер: 3.92 МБ
Формат: pdf
Язык: Русский
Описание: Книга «ВИЧ-инфекция и СПИД» — краткое издание Национального руководства в современном 2-м издании с позиции доказательной медицины рассматривает базовые вопросы темы, освещая общую патологию ВИЧ-инфек… Скачать книгу бесплатно


Название: Неотложная и скорая медицинская помощь при острой инфекционной патологии.
Автор: Плавунов Н.Ф.
Год издания: 2021
Размер: 8.95 МБ
Формат: pdf
Язык: Русский
Описание: Книга «Неотложная и скорая медицинская помощь при острой инфекционной патологии» — руководство для врачей и фельдшеров, где на современном уровне рассмотрены основные аспекты диагностики, дифференциал… Скачать книгу бесплатно


Название: Справочник по профилактике и лечению COVID-19
Автор: Коллектив авторов
Год издания: 2020
Размер: 29.78 МБ
Формат: pdf
Язык: Русский
Описание: Представленное клиническое руководство «Справочник попрофилактике и лечению COVID-19» рассматривает на примере работе Китайских медицинских учреждений вопросы неспецифической профилактики нового корон… Скачать книгу бесплатно


Название: Инфекционные болезни и эпидемиология. 3-е издание
Автор: Покровский В.И., Пак С.Г., Брико Н.И., Данилкин Б.К.
Год издания: 2016
Размер: 844.97 МБ
Формат: pdf
Язык: Русский
Описание: Учебник «Инфекционные болезни и эпидемиология» под ред., ПокровскогоВ.И., и соавт., рассматривает базовые вопросы предмета – изложены эпидемиологические данные, этиопатогенез, клиническую картину, при… Скачать книгу бесплатно


Название: Медицинская паразитология.
Автор: Полежайева Г.Ц., Дзюба Г.Т., Скурихина Ю.Е.
Год издания: 2017
Размер: 2.96 МБ
Формат: pdf
Язык: Русский
Описание: Книга «Медицинская паразитология» характеризует такие вопросы, как основы общей паразитологии и вопросы частной паразитологии. Учебное пособие рассматривает такие вопросы, как классификация паразитов … Скачать книгу бесплатно


Название: Лекции по ВИЧ-инфекции.
Автор: Покровский В.В.
Год издания: 2018
Размер: 6.6 МБ
Формат: pdf
Язык: Русский
Описание: Книга «Лекции по ВИЧ-инфекции» состоит из 44 глав-лекций, где отражены актуальные вопросы данного раздела инфектологии. Издание рассматривает эпидемиологию (в частности, эпидемиологическое расследован… Скачать книгу бесплатно


Название: Инфекционные болезни. Синдромальная диагностика.
Автор: Ющук Н.Д., Климова Е.А.
Год издания: 2017
Размер: 1.81 МБ
Формат: pdf
Язык: Русский
Описание: Книга «Инфекционные болезни. Синдромальная диагностика» вобрала в себя все современные диагностические аспекты инфекционных заболеваний. В новейшем издании рассматриваются такие базовые вопросы синдро… Скачать книгу бесплатно


Название: Пищевые токсикоинфекции. Пищевые отравления.
Автор: Ющук Н.Д.
Год издания: 2017
Размер: 1.68 МБ
Формат: pdf
Язык: Русский
Описание: Учебное пособие «Пищевые токсикоинфекции. Пищевые отравления» под редакцией Ющука доступно рассматривает вопросы токсикоинфекции, токсикозы, освещая пищевые токсикоинфекции бактериальной природы, в то… Скачать книгу бесплатно


Название: Эволюция стрептококковой инфекции
Автор: Леванович В.В., Тимченко В.Н.
Год издания: 2015
Размер: 1.46 МБ
Формат: pdf
Язык: Русский
Описание: Клиническое руководство «Эволюция стрептококковой инфекции» под ред., Левановича В.В., и соавт., рассматривает современные данные, характеризующие эпидемиологию, патогенез стрептококковой инфекции, пр… Скачать книгу бесплатно


Название: Эпидемиология
Автор: Брико И.Н., Покровский В.И.
Год издания: 2015
Размер: 80.96 МБ
Формат: doc
Язык: Русский
Описание: В учебнике «Эпидемиология» под ред., Брико И.Н., и соавт., рассмотрены основные проблемы общей эпидемиологии, эпидемиологии и профилактики актуальных инфекционных и паразитарных, внутрибольничных и ма… Скачать книгу бесплатно

Инфекционные болезни. Национальное руководство

Инфекционные болезни. Национальное руководство

Год: 2021

Добавил: Admin 20 Ноя 21

Проверил: Admin 20 Ноя 21

Формат:

 PDF (12136 Kb)

  • Currently 0/5

Рейтинг: 0/5 (Всего голосов: 0)

Аннотация

Инфекционные болезни. Национальное руководство

Похожие книги

Комментарии к книге «Инфекционные болезни. Национальное руководство»

Комментарий не найдено. Будьте первыми!

Чтобы оставить комментарий или поставить оценку книге Вам нужно зайти на сайт или зарегистрироваться

Понравилась статья? Поделить с друзьями:
  • Тойота прадо 120 руководство по ремонту скачать бесплатно
  • Гексализ таблетки для рассасывания детям 10 лет инструкция
  • Руководство умвд по всеволожскому району ленинградской области
  • Как оформить налоговый вычет онлайн пошаговая инструкция второй раз
  • Импульсное интеллектуальное зарядное устройство hyundai вн 35 инструкция