Ортопедическая стоматология. Национальное руководство. — Лебеденко И.Ю., Арутюнов С.Д.
В национальном руководстве «Ортопедическая стоматология» впервые изложены и проиллюстрированы новейшие методы диагностики функций жевания и речи, эстетических параметров, состояния мышечно-суставной функции в гармонии с окклюзией зубных рядов и движениями нижней челюсти. Освещены многие важные для практикующего врача стоматолога-ортопеда вопросы врачебной тактики и врачебной техники: протезирование на имплантатах, зубные протезы из оксида циркония, современных композитов, пластмасс, сплавов титана и золота, эпитезы, виниры, вантовое шинирование, 3D-методики планирования и макетирования протезов, CAD/CAM-технологии их изготовления, особенности протезирования пожилых пациентов, больных сахарным диабетом, спортсменов, музыкантов-трубачей, правила применения аппаратов: Т-scan, Оsstell, артикуляторов, дентальное фото и др.
Содержание
Глава 1. Методы диагностики в ортопедической стоматологии
Глава 2. Специальная тактика ортопедического лечения
Глава 3. Врачебная техника в ортопедической стоматологии
Глава 4. Современные материалы в ортопедической стоматологии
Глава 5. 3D-технологии в ортопедической стоматологии. А.Н. Ряховский
Глава 6. CAD/CAM-технологии в ортопедической стоматологии. Н.А. Цаликова
Глава 7. Организация ортопедической стоматологической службы в Российской Федерации. В.Д. Вагнер, Н.Н. Мальгинов, Р.А. Салеев
Глава 8. Подготовка и непрерывное профессиональное развитие специалиста в области дисциплины «Стоматология ортопедическая». С.Т. Сохов, С.И. Абакаров
Глава 9. Принципы доказательной медицины в ортопедической стоматологии. Н.А. Зорин
Формат: pdf, 824 стр., 2016 г.
Размер архива: 369 Мб
Скачать Ортопедическая стоматология. Национальное руководство. — Лебеденко И.Ю., Арутюнов С.Д.
Ссылка доступна в платном разделе
Содержание книги — Ортопедическая стоматология. Национальное руководство Том 1 Лебеденко И.
Ортопедическая стоматология. Национальное руководство Том 1 — описание и краткое содержание, автор Лебеденко И. , читайте бесплатно онлайн на сайте электронной библиотеки
paraknig.me
В двухтомном национальном руководстве «Ортопедическая стоматология» изложены и проиллюстрированы новейшие методы диагностики патологий жевания и речи, эстетических параметров, определения состояния мышечно-суставной функции в гармонии с окклюзией зубных рядов и движениями нижней челюсти. Освещены многие важные для практикующего врача стоматолога-ортопеда вопросы врачебной тактики и техники: протезирование на имплантатах, зубные протезы из диоксида циркония, современных композитов, гибридной керамики, сплавов титана и золота, эпитезы, виниры, вантовое шинирование, ЗБ-методики диагностики, планирования и макетирования протезов, CAD/CAM-технологии их изготовления, особенности протезирования пожилых пациентов, больных сахарным диабетом, спортсменов, музыкантов-трубачей, правила применения аппаратов: T-scan, Osstell, артикуляторов; методы обезболивания, алгоритмы оказания экстренной и неотложной медицинской помощи в клинике ортопедической стоматологии, организационно-правовые аспекты, современные медицинские информационные системы в ортопедической стоматологии, электронная история болезни, дентальное фото; приведена другая полезная информация.
Во втором издании существенно обновлено содержание большинства разделов книги, введена специальная нумерация разделов, таблиц и рисунков для лучшей навигации по объемному научно-практическому материалу.
Издание предназначено опытным врачам-стоматологам и начинающим специалистам, ординаторам и аспирантам, студентам, зубным техникам и ассистентам стоматолога, интересующимся ортопедической стоматологией, а также будет полезно организаторам здравоохранения и специалистам страховых компаний.
АВТОРСКИЙ КОЛЛЕКТИВ
Арутюнов Сергей Дарчоевич, заведующий кафедрой стоматологии общей практики и подготовки зубных техников ФПДО МГМСУ, профессор, доктор медицинских наук.
Бурлуцкая Светлана Ивановна, доцент кафедры ортопедической стоматологии Воронежской ГМА, доктор медицинских наук.
Брагин Евгений Александрович, заведующий кафедрой ортопедической стоматологии Ставропольской ГМА, профессор, доктор медицинских наук.
Гооге Леопольд Александрович, заведующий кафедрой ортопедической стоматологии Саратовского ГМУ.
Дзгоева Мадина Георгиевна, заведующая кафедрой ортопедической стоматологии СевероОсетинской ГМА, доцент, доктор медицинских наук.
Жолудев Сергей Егорович, заведующий кафедрой ортопедической стоматологии Уральской ГМА, профессор, доктор медицинских наук.
Жулев Евгений Николаевич, заведующий кафедрой ортопедической стоматологии НижГМА, профессор, доктор медицинских наук.
Ибрагимов Танка Ибрагимович, заведующий кафедрой ортопедической стоматологии ФПДО МГМСУ, профессор, доктор медицинских наук.
Иванов Александр Сергеевич, заведующий кафедрой ортопедической стоматологии НовгорГУ, профессор, доктор медицинских наук.
Каливраджиян Эдвард Саркисович, заведующий кафедрой ортопедической стоматологии Воронежской ГМА, профессор, доктор медицинских наук.
Лебеденко Игорь Юльевич, заведующий кафедрой госпитальной ортопедической стоматологии МГМСУ, профессор, доктор медицинских наук.
Мальгинов Николай Николаевич, заведующий кафедрой ортопедической стоматологии, экто- и эндопротезирования МГМСУ, профессор, доктор медицинских наук.
Манашев Георгий Геннадьевич, заведующий кафедрой ортопедической стоматологии Красноярской ГМА, профессор, доктор медицинских наук.
Мананова Флора Фатыховна, заведующая кафедрой ортопедической стоматологии Башкирского ГМУ, профессор, доктор медицинских наук.
Машкова Нелли Геннадиевна, ассистент кафедры ортопедической стоматологии Воронежской ГМА, кандидат медицинских наук.
Перегудов Алексей Борисович, профессор кафедры госпитальной ортопедической стоматологии МГМСУ, профессор, доктор медицинских наук.
Подопригора Анна Владимировна, ассистент кафедры ортопедической стоматологии Воронежской ГМА, кандидат медицинских наук.
Полуказаков Сергей Владимирович, ассистент кафедры ортопедической стоматологии Воронежской ГМА, кандидат медицинских наук.
Расулов Магомедкамиль Мирзаевич, заведующий кафедрой ортопедической стоматологии Дагестанской ГМА, профессор, доктор медицинских наук.
Рузуддинов Саурбек Рузуддинович, заведующий кафедрой ортопедической стоматологии Казахстанского ГМУ, профессор, доктор медицинских наук.
Рыжова Ирина Петровна, профессор кафедры стоматологии Белгородского ГУ, доктор медицинских наук.
Салеева Гульшат Тауфиковна, заведующая кафедрой ортопедической стоматологии Казанской ГМА, профессор, доктор медицинских наук.
Семенюк Владимир Михайлович, заведующий кафедрой ортопедической стоматологии Омской ГМА, профессор, доктор медицинских наук.
Тупикова Людмила Николаевна, заведующая кафедрой ортопедической стоматологии Алтайского ГМУ, профессор, доктор медицинских наук.
Филимонова Ольга Ивановна, заведующая кафедрой ортопедической стоматологии Челябинской ГМА, профессор, доктор медицинских наук.
Шемонаев Виктор Иванович, заведующий кафедрой ортопедической стоматологии Волгоградской ГМА, доцент, кандидат медицинских наук.
Юшманова Татьяна Николаевна, заведующая кафедрой ортопедической стоматологии Северного ГМУ, профессор, доктор медицинских наук.
ОТ АВТОРОВ
Современному студенту нужны учебники, которые удобны в использовании и содержат достаточное количество информации для подготовки к практическим занятиям, лекциям, зачетам и экзаменам. Именно таким является учебник, который вы читаете.
Учебник систематезирован в соответствии с Федеральным образовательным стандартом III поколения, где введены курс зубного протезирования (простое протезирование), курс протезирования при полном отсутствии зубов, курс протезирования зубных рядов (сложное протезирование), курс гнатоло-гии и функциональной диагностики височно-нижнечелюстного сустава, курс челюстно-лицевого протезирования. Учебник составлен в соответствии с программой обучения по ортопедической стоматологии для студентов стоматологических факультетов медицинских вузов.
Стоматология ортопедическая [гр. stoma (stomatos) — рот + logos — понятие, учение; гр. orthos — прямой, правильный + paideia — воспитание] — раздел общей стоматологии и самостоятельная часть
общей ортопедии. Наука о распознавании, профилактике и лечении больных с аномалиями, приобретенными дефектами, повреждениями и деформациями органов жевательно-речевого аппарата.
Стоматологическое протезирование — это лечебный процесс, искусство и ремесло конструирования и изготовления заместителей утраченных или отсутствующих тканей и органов, т.е. протезов, проводимое, в частности, у пациентов с заболеваниями жевательно-речевого аппарата и преследующее как терапевтические, так и профилактические цели.
В учебнике представлен весь курс ортопедической стоматологии. Информация изложена в лаконичной форме и включает клинические и общеклинические аспекты протезирования. Сведения о методах ортопедического лечения систематизированы по нозологическому принципу с использованием Международной классификации болезней МКБ-10 С. Большое внимание уделено особенностям гигиенического ухода за протезами, профилактике осложнений, особенностям заполнения амбулаторной карты (написания истории болезни).
Материал учебника изложен с применением современной терминологии, основан на базовых знаниях, но с использованием сегодняшнего видения, так как современные темпы развития медицинской науки постоянно вносят дополнения в традиционное представление о том или ином заболевании, в методы его диагностики и ортопедического лечения.
Все замечания и пожелания читателей будут приняты авторским коллективом с благодарностью.
СОКРАЩЕНИЯ И УСЛОВНЫЕ ОБОЗНАЧЕНИЯ
♠ — торговое название лекарственного средства
р — лекарственное средство не зарегистрировано в Российской Федерации CAD/CAM — Computer added Design/Computer added manufacture IFM — индекс фациальный морфологический Ig —
иммуноглобулины
PMA — папиллярно-маргинально-альвеолярный индекс pO2 — парциальное давление кислорода sIg — секреторный иммуноглобулин АД — артериальное давление
АОЦО — аппарат определения центральной окклюзии
АТФаза — аденозинтрифосфатаза
ВИЧ — вирус иммунодефицита человека
ВОЗ — Всемирная организация здравоохранения
ГОИ — Государственный оптический институт
ИРОПЗ — индекс разрушения окклюзионной поверхности зуба
КТ — компьютерная томография
МДГ — малатдегидрогеназа
МКБ — Международная номенклатура и классификация болезней и причин смерти МКБ-С — Международная классификация стоматологических болезней МРТ — магнитно-резонансная томография ОРВИ — острая респираторно-вирусная инфекция ПЗК — потенциал заживления кости СДГ — сукцинатдегидрогеназа СОЭ — скорость оседания эритроцитов
СПИД — синдром приобретенного иммунодефицита ЭДС — электродвижущая сила ЭМГ — электромиография
КУРС ЗУБНОГО ПРОТЕЗИРОВАНИЯ (ПРОСТОЕ ПРОТЕЗИРОВАНИЕ). ГЛАВА 1. ОРТОПЕДИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ С ПАТОЛОГИЕЙ ТВЕРДЫХ ТКАНЕЙ ЗУБОВ (K00,
K02, S02, K03, K08.3)
1.1. ПАТОЛОГИЯ ТВЕРДЫХ ТКАНЕЙ ЗУБОВ. КЛАССИФИКАЦИЯ. ЭТИОЛОГИЯ. ДИАГНОСТИКА. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА
В настоящее время в практике российского здравоохранения принято использовать Международную статистическую классификацию болезней и проблем, связанных со здоровьем (десятый пересмотр), предложенную ВОЗ в 1995 г. — МКБ-10. Для стоматологии на базе МКБ-10 предложена Международная классификация стоматологических болезней МКБ-С. Согласно этой классификации, патология твердых тканей зубов охватывает несколько кодов класса XI «Болезни органов пищеварения». Ниже перечислены наиболее часто встречающиеся коды МКБ-С, относящиеся к болезням твердых тканей зубов.
• К00 — Нарушения развития и прорезывания зубов.
—К00.2 — Аномалии размеров и формы зубов.
—К00.30 — Флюороз зубов.
—К00.08 — Изменение цвета зубов в процессе формирования.
• К02 — Кариес зубов.
—К03.0 — Повышенное стирание зубов.
—К03.7 — Изменения цвета твердых тканей зубов после прорезывания.
— К03.80 — Чувствительный дентин.
•S02.51 — Перелом коронки зуба без повреждения пульпы.
•S02.52 — Перелом коронки зуба с повреждением пульпы.
•К08.3 — Оставшийся корень зуба.
По этиологическому принципу все заболевания, приводящие к убыли и (или) появлению дефектов твердых тканей зубов, подразделяют на поражения кариозного и некариозного происхождения, в том числе врожденные и приобретенные.
Кариес зубов [К02] — патологический процесс, проявляющийся после прорезывания зубов, при котором происходят деминерализация и размягчение твердых тканей зубов с последующим образованием дефекта в виде полости.
Некариозные поражения зубов [К00, К03] соответственно времени их возникновения подразделяют на две основные группы:
• поражения зубов, возникающие в период фолликулярного развития их тканей, т.е. до прорезывания зубов:
—гипоплазия эмали [К00.40];
—гиперплазия эмали [К00.2];
—эндемический флюороз [К00.30];
—аномалии развития и прорезывания зубов [К00];
—изменения их цвета [К00.8];
—наследственные нарушения развития зубов [К00.5, А50.51];
• поражения зубов, возникающие после их прорезывания:
—пигментация зубов и налеты [К03.7];
—повышенное стирание твердых тканей [К03.0];
—клиновидные дефекты [К03.10];
—эрозия зубов [К03.29];
—травма зубов [S02.5];
—гиперестезия зубов [К03.80].
Поражения зубов, возникающие до их прорезывания
Гипоплазия эмали [К00.40] — необратимый порок развития твердых тканей зубов, характеризующийся количественными и качественными нарушениями эмали за счет изменений в образующих эмаль клетках зачатков зубов — амелобластах, изменением минерального обмена, нарушением трофики твердых тканей.
Зубы Гетчинсона [А50.51]: признак врожденного сифилиса, проявляющийся нарушением формирования коронки зубов. Резцы верхней челюсти имеют отверткообразную или бочкообразную форму с полулунной вырезкой по режущему краю.
Дифференциальную диагностику проводят с кариесом и флюорозом.
Гиперплазия [К00.2] — избыточное образование твердых тканей зуба при его развитии, «эмалевые капли» диаметром от 1,0 до 3,0 мм; чаще всего образуются на границе эмали и цемента корня в области шейки зуба, реже — в области бифуркации корней.
Эндемический флюороз [К00.30] — поражение твердых тканей зубов вследствие употребления воды с избыточным (свыше 2 мг/л) содержанием фтористых соединений. Большое значение имеют сроки проживания человека в очагах эндемического флюороза, пищевой режим, социальные факторы. Фтор, являясь ферментативным ядом, оказывает токсическое действие на аме-лобласты, в результате чего нарушаются процессы формирования и обызвествления эмали.
Дифференциальная диагностика проводится с кариесом, гипоплазией эмали.
Характерным клиническим признаком флюороза является симметричность рисунка пятнистости на эмали одноименных зубов противоположных сторон челюстей.
Аномалии развития и прорезывания зубов [К00] возникают при нарушениях общего физического развития, функций эндокринной и нервной системы при рахите и туберкулезе у детей.
Изменение цвета зубов [К00.8] наблюдается у детей:
•перенесших гемолитическую болезнь новорожденных [К00.80];
•при приеме антибиотиков тетрациклиновой группы матерью ребенка в период беременности или при лечении самого ребенка тетрациклиновыми препаратами («тетрациклиновые зубы») [К00.83].
Поражения зубов, возникающие после их прорезывания
Изменение цвета и пигментация зубов [К03.7] в результате воздействия экзогенных факторов:
•пищевых и лекарственных веществ;
•резорцин-формалинового метода лечения пульпитов;
•метода серебрения корневых каналов;
•некачественной изоляции тканей зуба прокладочным материалом при пломбировании амальгамами;
• окисления оставленных в каналах обломков эндодонтических инструментов;
а также эндогенных факторов:
•при кровоизлияниях в пульпу при вирусных инфекциях, холере (розовый цвет эмали);
•при проникновении пигментов при желтухе (желтый оттенок);
•при приеме антибиотиков тетрациклиновой группы (серовато-желтый цвет);
•изменение цвета в результате некроза пульпы (тусклая эмаль).Повышенное стирание зубов [К03.0] — прогрессирующий процесс убыли
твердых тканей зубов, обусловленный эндогенными (наследственная предрасположенность, нейродистрофические расстройства, заболевания эндокринной системы) и (или) экзогенными факторами (функциональная перегрузка зубов из-за частичного их отсутствия, аномалии прикуса, нерациональное протезирование; парафункция жевательных мышц и др.). Сопровождается изменениями морфологического, функционального и эстетического характера зубоче-люстной системы. Начальным клиническим проявлением служит повышенная чувствительность зубов к температурным и химическим раздражителям, которая по мере прогрессирования процесса снижается за счет образования заместительного дентина. В клинике может наблюдаться стирание твердых тканей до уровня полости зуба и даже до уровня шейки зуба. Стирание всех или большой группы зубов может обусловить изменение внешнего вида человека за счет уменьшения высоты нижнего отдела лица и изменения прикуса, что приводит к изменению соотношений элементов височно-нижнечелюстного сустава и его дисфункции.
Клиновидный дефект зубов [К03.10] чаще развивается на фоне эндокринных нарушений, заболеваний центральной нервной системы, желудочно-кишечного тракта. Клиника характеризуется медленным течением. Дефекты располагаются на вестибулярных поверхностях коронок симметричных зубов. На ранних стадиях дефекты выглядят как поверхностные трещины или щели, по мере прогрессирования процесса они расширяются, принимая форму клина с ровными краями, твердым дном и гладкими стенками. За счет образования плотного вторичного дентина полость зуба практически никогда не вскрывает-
ся. По мере прогрессирования патологического процесса возрастают ретракция десневого края, обнажение шеек зубов, гиперестезия твердых тканей. Дифференциальную диагностику проводят с поверхностным и средним кариесом и заболеваниями некариозного происхождения: эрозией твердых тканей, прише-ечным некрозом эмали. При клиновидном дефекте в отличие от кариеса пораженная поверхность всегда твердая, гладко отполированная. Морфологически определяются уплотнение структуры эмали, облитерация дентинных канальцев. Вследствие усиления минерализации отмечается повышение микротвердости как эмали, так и дентина.
Эрозия твердых тканей зубов [К03.2] — прогрессирующая убыль твердых тканей зуба недостаточно выясненной этиологии. Чаще возникает у людей среднего и пожилого возраста с заболеваниями эндокринной системы. В патогенезе патологического процесса важную роль играют тиреотоксикоз и изменение микроэлементного состава эмали. Для клиники характерна симметричность поражения поверхностей центральных и боковых резцов верхней челюсти, премоляров и моляров обеих
челюстей. Начальный этап развития эрозии характеризуется появлением овального или округлого дефекта эмали с гладким, твердым и блестящим дном на наиболее выпуклой части вестибулярной поверхности коронки зуба. При дальнейшем течении процесса происходят углубление и расширение эрозии вплоть до утраты всей эмали вестибулярной поверхности и части дентина. Сопровождается изменением цвета эмали. Эрозии нередко сочетаются со стиранием твердых тканей зубов.
Некроз твердых тканей зубов [К03.2, К03.3] — тяжелое заболевание, приводящее к полной потере зубов, вызываемое как эндогенными (эндокринными заболеваниями, заболеваниями центральной нервной системы, хроническими интоксикациями организма), так и экзогенными факторами (в частности, химическими агентами). Некроз эмали сопровождается полной дискальцинаци-ей всего ее слоя. Эмаль становится хрупкой, может скалываться отдельными кусочками при незначительном механическом воздействии. Клинически характеризуется образованием обширных, неправильной формы, поверхностно расположенных дефектов твердых тканей. В процесс вовлекается дентин, который быстро пигментируется. Характерно быстрое течение болезни.
Специфическую группу составляют химические поражения твердых тканей. Химический (кислотный) некроз [К03.20] является результатом местного воздействия неорганических кислот (профессиональные вредности). Непосредственное воздействие химических агентов приводит к снижению резистентности твердых тканей зубов и значительным изменениям состава зубных тканей. Начальные стадии заболевания характеризуются чувством онемения и оскомины в зубах, значительными болевыми ощущениями от различных раздражителей. При прогрессировании наблюдается потеря естественного цвета и блеска эмали, появление шероховатой поверхности, темной пигментации, эрозийных полостей при выраженной убыли твердых тканей зубов. Процессы деструкции и стирания распространяются с вестибулярной поверхности на оральную. Болевые ощущения по мере прогрессирования процесса постепенно уменьшаются, а затем исчезают.
Гиперестезия твердых тканей зубов [К03.80] — повышенная чувствительность дентина, характеризующаяся болевыми ощущениями от различно-
го рода раздражителей в области отдельных или группы зубов при кариозных и некариозных поражениях твердых тканей зубов и заболеваниях пародонта. Гиперестезия дентина вызывается комплексом эндогенных и экзогенных факторов.
1.2. МЕТОДЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ ПАЦИЕНТОВ С ДЕФЕКТАМИ ТВЕРДЫХ ТКАНЕЙ ЗУБОВ В КЛИНИКЕ ОРТОПЕДИЧЕСКОЙ СТОМАТОЛОГИИ
В результате патологических процессов кариозного и некариозного происхождения возникают дефекты твердых тканей зубов. При этом изменяется анатомическая форма коронок зубов, что приводит к нарушениям функции жевания, речи, эстетическим нарушениям лица.
С целью определения характера и степени морфологических изменений, связанных с заболеванием, функциональных нарушений, обусловленных данным заболеванием, а также в целях установления диагноза, выбора метода лечения и разработки профилактических мероприятий проводится обследование пациента.
Обследование пациентов проводят по общепринятой методике с включением в схему обследования жалоб пациента и данных анамнеза (вербальные методы), данных клинического (осмотр, пальпация, зондирование, перкуссия, исследование диагностических моделей) и параклинического обследования (рентгенологическое исследование, электроодонтометрия и др.).
Клиническое исследование отдельных зубов является частью полного обследования пациента перед выполнением лечебной процедуры и включает в себя визуальные, мануальные, инструментальные методы обследования для оценки целостности клинической коронки зуба.
При осмотре каждого зуба обращают внимание на следующее:
•форму, цвет и положение в зубном ряду;
•состояние твердых тканей (кариозные и некариозные поражения);
•степень разрушения коронковой части;
•наличие пломб, вкладок, искусственных коронок, их состояние;
•соотношение его внеальвеолярной и внутриальвеолярной частей;
•устойчивость;
•положение по отношению к окклюзионной поверхности зубного ряда.
При оценке качества пломбы определяют плотность прилегания ее к тканям зуба, отсутствие или наличие признаков вторичного кариеса, эстетический оптимум.
Степень разрушения твердых тканей коронки и корня зуба определяется в два этапа: до и после удаления всех размягченных тканей. Только после удаления всех размягченных тканей можно с уверенностью говорить о возможности сохранения оставшейся части твердых тканей зубов.
Параллельно с визуальным анализом используются мануальные (пальпация) и инструментальные методы: зондирование, перкуссия, определение подвижности зубов.
Зондирование проводится с целью определения целостности твердых тканей, их плотности, выявления дефекта, определения чувствительности тканей, исследования десневой бороздки или десневого кармана, краев пломб, вкладок
или искусственных коронок. В норме стоматологический зонд свободно скользит по поверхности зуба, не задерживаясь в складках и углублениях эмали. При наличии патологического процесса, иногда неопределяемого визуально, зонд задерживается в тканях зуба. Изменения в опорноудерживающем аппарате зуба выявляют с помощью перкуссии.
Важную информацию получают при анализе диагностических моделей челюстей. Исследуют объем утраты твердых тканей, топографию дефекта, соотношение с рядом стоящими зубами и антагонистами. Возможно проведение морфометрических исследований (измерение размеров коронки зуба) и сопоставление с нормой и др.
Неоценимую информацию при обследовании больных с патологией твердых тканей зубов дает рентгенологическое исследование (ортопантомограмма, панорамная и прицельная рентгенограммы): оценка топографии пульповой камеры и дефекта коронки, оценка состояния периапикальных тканей, краевого прилегания пломб, вкладок, коронок и пр.
Электроодонтометрия дает важную информацию о функциональном состоянии пульпы зуба, что важно для оптимального планирования лечения.
На основании полученных при обследовании пациента данных формулируется диагноз, составляется план лечения, который должен включать подготовку полости рта к протезированию, собственно ортопедическое лечение дефекта твердых тканей коронковой части зуба и реабилитационно-профилактические мероприятия.
Особенностью диагноза в клинике ортопедической стоматологии является то, что основное заболевание, по поводу которого пациент обратился к врачу стоматологу-ортопеду, обычно является следствием других заболеваний (кариес, пародонтит, травма и др.).
При оформлении диагноза необходимо выделить:
•основное заболевание зубочелюстной системы и осложнение основного заболевания;
•сопутствующие заболевания стоматологические;
•сопутствующие заболевания общие.
Для облегчения планирования обоснованных лечебных и реабилитационных мероприятий целесообразно диагностический процесс осуществлять в определенной последовательности, при которой оценивают:
•целостность зубных рядов;
•состояние твердых тканей зубов;
•состояние пародонта;
•состояние окклюзии, височно-нижнечелюстных суставов и мышц;
•состояние имеющихся протезов и протезного поля (слизистая оболочка рта, языка, преддверия, губ, беззубые альвеолярные гребни).
1.3. ВИДЫ ЗУБНЫХ ПРОТЕЗОВ, ВОССТАНАВЛИВАЮЩИХ АНАТОМИЧЕСКУЮ ФОРМУ И РАЗМЕР КОРОНОК ЗУБОВ
Для замещения дефектов твердых тканей зубов, восстановления анатомической формы, функции зубов и эстетики лица применяются несъемные конструкции зубных протезов.
• Микропротезы:
Ж67Г Е. Н. Жулев С. Д. ApyrioifoB И. Ю. Лебеденко ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВАЯ ОРТОПЕДИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ МЕДИЦИНСКОЕ ИНФОРМАЦИОННОЕ АГЕНТСТВО
УДК 616.31 ББК 56.6 Ж87 Жулев Е. Н., Арутюнов С. Д., Лебеденко И. Ю. Ж87 Челюстно-лицевая ортопедическая стоматология: Пособие для врачей. — М.: ООО «Медицинское информационное агентство», 2008. — 160 с.: ил. ISBN 5-89481-586-Х Пособие состоит из 11 глав, посвященных этиологии, клинике, диагностике и ортопедическому лечению пациентов с врожденными и приобретенными дефектами челюстно-лицевой области. Освещены вопросы оказания ортопедической помощи после челюстно-лицевой травмы, а также в процессе восстановительного лечения после оперативных вмешательств, костной пластики и пластики мягких тканей. При этом ортопедические аппараты играют роль вспомогательных, обеспечивающих успех оперативного лечения. Помимо традиционных разделов имеется новый материал, в частности глава «Им- плантология в челюстно-лицевой ортопедической стоматологии», также существен- но расширены главы «Ортопедическое лечение при заболеваниях височно-нижне- челюстных суставов» и «Спортивные шины». Большинство рисунков, сопровождающих текстовый материал, являются ориги- нальными. Для студентов стоматологических факультетов медицинских вузов и специали- стов. занимающихся вопросами челюстно-лицевой ортопедической стоматологии. УДК 616.31 ББК 56.6 ISBN 5-89481-586-Х © Жулев Е. Н.. Арутюнов С. Д., Лебеденко И. Ю., 2008 © Оформление. ООО «Медицинское информационное агентство». 2008
Оглавление Введение .........................................................6 Глава 1. Классификация аппаратов, применяемых в челюстно-лицевой ортопедической стоматологии....................8 Глава 2. Ортопедическое лечение больных с переломами челюстей..........................................................11 2.1. Организационные и лечебные мероприятия в этапной реабилитации больных с множественной травмой....................13 2.2. Первая врачебная помощь при переломах челюстей.............17 2.3. Специализированная помощь при переломах челюстей...........19 2.3.1. Ортопедическое лечение переломов верхней челюсти.....19 2.3. /. /. Переломы альвеолярного отростка......................19 2.3. 1.2. Ортопедическое лечение переломов тела верхней челюсти.21 2.3.2. Ортопедическое лечение переломов нижней челюсти......27 2.3.3. Технология шин.......................................32 2.3.3.1. Методика наложения проволочной шины....................32 2.3.3.2. Модифицированная шина Гигерштедта......................41 2.3.4. Сроки использования шин и аппаратов..................42 Глава 3. Ортопедическое лечение больных с осложненными травмами челюстей.................................................43 3.1. Протезирование при ложных суставах нижней челюсти..........43 3.2. Лечение при неправильно сросшихся переломах челюстей........49 3.2.1. Лечение при неправильно сросшихся переломах челюстей и полностью сохранившихся зубных рядах.......................54 3.2.2. Протезирование при неправильно сросшихся переломах и частичной потере зубов.....................................55
4 Челюстно-лицевая ортопедическая стоматология 3.3. Протезирование при сужении ротовой шели (микростомия) и потере зубов.............................................56 3.4. Контрактура нижней челюсти. Профилактика и лечение....59 Глава 4. Протезирование при резекции челюстей...............65 4.1. Протезирование при резекции альвеолярного отростка верхней челюсти....................................................66 4.2. Протезирование при односторонней резекции верхней челюсти.67 4.3. Протезирование при удалении всей верхней челюсти......75 4.4. Протезирование при резекции подбородочного отдела нижней челюсти....................................................77 4.5. Протезирование при резекции половины нижней челюсти...78 4.6. Протезирование при удалении всей нижней челюсти.......82 4.7. Протезирование после резекции нижней челюсти и костной пластики...................................................83 Глава 5. Протезирование приобретенных дефектов твердого и мягкого нёба..............................................86 5.1. Протезирование при срединных дефектах твердого нёба и наличии зубов на верхней челюсти.........................88 5.2. Протезирование при срединных дефектах твердого нёба и беззубой верхней челюсти.................................88 5.3. Протезирование при передних и боковых дефектах твердого нёба ...91 5.4. Протезирование при дефектах мягкого нёба..............92 5.5. Протезирование при сочетанных дефектах твердого и мягкого нёба.............................................95 Глава 6. Протезирование при врожденных дефектах твердого и мягкого нёба...............................................96 Глава 7. Протезирование при дефектах лица (экзопротезы)...104 Глава 8. Ортопедическая помощь при восстановительной хирургии лица и челюстей....................................111 8.1. Ортопедические мероприятия при костной пластике нижней челюсти...................................................Ill 8.2. Формирующие аппараты, применяемые при пластике лица..112 8.3. Формирующие аппараты при пластике преддверия полости рта .... 113 8.4. Ортопедические мероприятия при пластике нёба.........114 8.5. Ортопедические мероприятия при пластике носа.........115
Оглавление 5 Глава 9. Имплантология в челюстно-лицевой ортопедической стоматологии........................................116 9.1. Использование титана в реконструктивной хирургии....116 9.2. Использование имплантатов при адентии...............118 9.3. Использование субпериостальных имплантатов для реабилитации больных со значительной атрофией костной ткани челюстей..120 9.4. Использование имплантатов для фиксации экзопротезов различных отделов лица..................................127 Глава 10. Ортопедическое лечение при заболеваниях височнонижнечелюстных суставов............................129 Глава 11. Спортивные шины.................................149 Список литературы.........................................155
Введение Челюстно-лицевая ортопедия является разделом ортопедической стома- тологии, которая изучает профилактику, диагностику и ортопедическое лечение повреждений челюстно-лицевой области, возникших после травмы, ранений или оперативных вмешательств по поводу воспалительных процессов и новообразований. При лечении больных с повреждениями челюстно-лицевой области воз- никают задачи, связанные с подготовкой больного к оперативному вмеша- тельству, созданием опоры для мягких тканей, закрытием послеоперационной раны, кормлением больных и др. В большинстве случаев решение этих задач невозможно без применения ортопедического метода лечения как элемента комплексной терапии этой категории больных. История развития челюстно-лицевой ортопедии уходит в глубь тысячеле- тий. Уже у египетских мумий были обнаружены искусственные уши, глаза и носы, а древние китайцы для восстановления этих частей лица использовали воск. Первый протез для закрытия дефекта нёба был описан Амбруазом Паре (1575), а в 1880 г. Кингслей были предложены протезы для замещения дефек- тов нёба, носа и орбиты. С 1889 г., когда Клод Мартен впервые дал описание конструкций протезов для замещения дефектов верхней и нижней челюстей и методики непосредственного протезирования после резекции верхней челюсти, челюстно-лицевую ортопедию можно считать окончательно сформировавшей- ся специальностью, являющейся самостоятельным разделом ортопедической стоматологии. В России, благодаря работам А. И. Бетельмана, Я. М. Збаржа, А. Л. Грозов- ского, 3. Я. Шура, И. М. Оксмана, В. Ю. Курляндского, Е. И. Гаврилова и др., примерно в 50-80-е годы прошлого века челюстно-лицевая ортопедия получи- ла широкое развитие. Именно в эти годы был заложен фундамент этой науки, опирающейся прежде всего на специальные методы ортопедического лечения повреждений и деформаций челюстно-лицевой области.
Введение 7 В настоящее время в связи с широким внедрением комплексных методов восстановительного лечения, основанных главным образом на разработке но- вых методов как хирургического, так и ортопедического лечения с внедрением имплантационных технологий, вновь возрос интерес к проблемам челюстно- лицевой ортопедии. Именно поэтому авторы пособия сочли целесообразным обобщить накопленные в этой области знания в отдельном издании, которое может быть рекомендовано как специалистам, работающим в области челюст- но-лицевой ортопедии, так и студентам стоматологических факультетов высших медицинских учебных заведений. Основы деонтологии в челюстно-лицевой ортопедической стоматоло- гии. При подготовке больных к тяжелым операциям, часто уродующим лицо пациента, ставится задача восстановления его привычного внешнего вида. Это не всегда удается сделать оперативным путем. Более того, нередко у больных есть противопоказания для его применения: тяжелые заболевания крови, сер- дечно-сосудистой системы, открытая форма туберкулеза легких, выраженные психологические расстройства и другие факторы. Кроме того, могут иметь место повреждения, хирургическое лечение которых невозможно или неэффектив- но. Например, оперативное восстановление дефектов альвеолярного отростка или части горизонтальной пластинки нёба менее эффективно, чем использо- вание ортопедических методов лечения. Сопровождающие травматическое или оперативное обезображивание лица резкие эстетические и функциональные расстройства причиняют больным мучительные страдания и нередко являют- ся причиной серьезных психологических расстройств. Больные тяжело пере- живают перенесенную травму, становятся замкнутыми и малоконтактными. Безысходность и обреченность делают их раздражительными, склонными к конфликтам и безразличию к окружающим. Средний медицинский персонал, имеющий наиболее продолжительный контакт с этой категорией больных, должен иметь не только достаточную для этой работы профессиональную подготовку, но и соответствующую деонтоло- гическую. направленную прежде всего на поддержание и без того тяжелого их психоэмоционального состояния. Любое неосторожно сказанное слово, осо- бенно относящееся к изменению внешнего вида лица, может нанести непо- правимую психологическую травму больному. Это в полной мере относится и к врачебному персоналу.
Глава 1 Классификация аппаратов, применяемых в челюстно-лицевой ортопедической стоматологии В челюстно-лицевой ортопедии нередко аппараты разных конструкций имеют одинаковые лечебные свойства. Это послужило поводом система- тизировать все ортопедические аппараты в соответствии с их назначени- ем, способом фиксации и технологии. По своему назначению аппараты делятся на исправляющие (репонирую- шие), фиксирующие (удерживающие), направляющие, замещающие, форми- рующие, разобщающие и комбинированные. При лечении переломов челюстей применяются исправляющие, фиксирующие и направляющие ортопедические аппараты. Исправляющими, или репонируюшими, называются ортопедические аппараты, с помощью которых отломки устанавливаются в правильное положе- ние. К ним относятся проволочные и пластмассовые шины для межчелюстного вытяжения, аппараты с винтами, с внеротовыми регулирующими рычагами. Различают одномоментную и продолжительную (постепенную) репозицию. Одномоментная, как правило, осуществляется во время операции и проводится ручным способом, а продолжительная — с помощью аппаратов. Последняя применяется в тех случаях, когда во время операции не удается правильно сопо- ставить отломки челюсти ручным способом. Механизм действия репонируюших аппаратов основан на их способности вытягивать смещенные отломки или, на- оборот, оказывать на них давление. При этом они могут быть механического или функционального действия и состоят из двух частей — опорной и действующей. Для опорной части используются коронки, каппы, кольца, базисная пластинка или головная шапочка. В качестве механически действующей части аппара- та используются специальные приспособления, способные развивать необхо- димые для смещения отломков усилия — резиновые кольца, винты, упругие скобы. В функционально действующих аппаратах для перемещения отломков используется сила сокращения мышц, которая через направляющие плоскости передается на отломки и смешает их в правильное положение (шина Ванкевич и др.).
Глава I. Классификация аппаратов в челюстно-лицевой стоматологии 9 К направляющим относятся аппараты с наклонными плоскостями или сколь- зящим шарниром, которые обеспечивают костным отломкам определенное на- правление при совмещении. К ним относятся шины Ванкевич, Вебера, прово- лочные шины с шарнирами Шредера, Помераниевой-Урбанской и др. Аппараты, удерживающие отломки челюсти в правильном положении и обе- спечивающие их неподвижность, называются фиксирующими. К ним относятся различные назубные шины (гладкая проволочная скоба, алюминиевые про- волочные шины с распорками, внеротовые аппараты для фиксации отломков нижней челюсти). Фиксирующие аппараты применяются главным образом при лечении переломов челюстей и несколько реже при костной пластике, напри- мер, Д1Я удержания отломков нижней челюсти после ее резекции. Надежную стабилизацию отломков челюсти при подвижности зубов или резкой атрофии ее альвеолярной части с помощью назубных шин не представ- ляется возможным. В подобных клинических ситуациях следует использовать так называемые зубонадесневые шины, в которых фиксирующие свойства за- метно усиливаются за счет одновременного охвата зубов и альвеолярного от- ростка. При полной потере зубов базисные пластинки охватывают одновремен- но обе беззубые челюсти, соединяются вместе на нужном расстоянии, образуя моноблок. При пластическом возмещении дефектов мягких тканей лица применяют- ся аппараты, которые служат опорой для пластического материала или, иначе говоря, его фиксатором на период приживления. Они носят название фор- мирующих. поскольку с помощью этих аппаратов создается протезное ложе, например, для съемных протезов на беззубой нижней челюсти при операциях, направленных на улучшение условий для фиксации протеза. Эти аппараты ис- пользуются также для поддержания мягких тканей лица после операции, созда- ния жесткой опоры, предупреждения формирования рубцовых изменений мяг- ких тканей. В конструкции аппарата выделяют фиксирующие приспособления и формирующую часть. После резекции челюстей или при дефектах челюстей травматического про- исхождения применяют аппараты, которые замешают утраченные ткани. Их называют замещающими. Некоторые авторы их делят на зубоальвеолярные, челюстные, лицевые и комбинированные. К ним также относятся протезы, применяемые, например, после резекции челюстей и носящие название ре- зекционных. Аппараты делят на стандартные и индивидуальные. Последние изготавливаются врачом непосредственно у операционного стола или кресла, а иногда и с использованием услуг зуботехнической лаборатории. К разобщающим относятся аппараты, разделяющие полости рта и носа. Они носят название обтураторов. К разобщающим аппаратам относятся также защитная нёбная пластинка и аппараты, применяющиеся при пластическом устранении приобретенных дефектов твердого нёба. Комбинированные аппараты выполняют несколько функций. При перело- мах челюстей аппараты обеспечивают репонирование отломков и их иммоби-
10 Челюстно-лицевая ортопедическая стоматология лизацию. При пластических операциях они могут удерживать отломки нижней челюсти и формировать нижнюю губу. По способу фиксации челюстно-лицевые аппараты можно разделить на внутриротовые, внеротовые и внутри-внеротовые. Внутриротовые аппараты располагаются в полости рта и укрепляются на зубах и альвеолярной части. Внеротовые располагаются вне полости рта, на тканях лица и головы. К вну- три-внеротовым относятся аппараты, одна часть которых фиксирована внутри, а другая — вне полости рта. Внутриротовые аппараты могут располагаться в пределах одной челюсти и носят название одночелюстных или на обеих челю- стях (двухчелюстные аппараты, шины). Аппараты и шины, применяемые в челюстно-лицевой ортопедии, по спо- собу их изготовления могут быть стандартными или индивидуальными. В свою очередь, индивидуальные аппараты готовятся врачом непосредственно у опера- ционного стола (кресла) или в зуботехнической лаборатории. Аппараты и шины могут быть сделаны из пластмассы и сплавов металлов. Последние бывают гну- тыми, литыми, паяными и комбинированными. По лечебному назначению аппараты делят на основные и вспомогатель- ные. К основным относятся аппараты, имеющие самостоятельное лечебное значение — фиксирующие, заметающие и исправляющие. К вспомогательным относятся аппараты, обеспечивающие успешное выполнение костно(кожно)- пластических операций. При этом оперативное вмешательство осуществляется как основной вид лечебной помощи, а ортопедическое — как вспомогательное (например, изготовление фиксирующего аппарата при костной пластике).
Глава 2 Ортопедическое лечение больных с переломами челюстей Повреждения дина и челюстей могут быть огнестрельного и неогне- стрельного происхождения. Различают следующие основные виды не- огнестрельных повреждений челюстно-лицевой области: I) изолированные повреждения мягких тканей с нарушением целости кож- ных покровов лица и слизистой оболочки полости рта (проникающие в полость рта); 2) повреждения мягких тканей и костей лица с нарушением целости кожных покровов или слизистой оболочки полости рта либо закрытые поврежде- ния костей лицевого скелета; 3) повреждения мягких тканей и костей лица (открытые и закрытые), со- четающиеся с повреждением других областей тела. Повреждения костей липа весьма многообразны. В целях обеспечения воз- можности проведения статистической обработки материалов клинических на- блюдений, диагностики и лечения переломов Б. Д. Кабаков, В. И. Лукьяненко и П. 3. Аржанцев предлагают рабочую классификацию повреждений костей лица: 1. Повреждения зубов (верхней и нижней челюсти). II. Переломы нижней челюсти. А. По характеру: • одинарные; • двойные. Б. По локализации: • альвеолярной части; • подбородочного отдела тела челюсти; • бокового отдела тела челюсти; • угла челюсти; • ветви челюсти (собственно ветви, основания или шейки мыщелкового отростка, венечного отростка).
14 Глава 2. Ортопедическое лечение больных с переломами челюстей торы соединены между собой петлями. Головная шапочка с помощью крючков и эластичной ленты соединяется с подбородочной прашей. Регулируя силу эла- стической тяги между шапочкой и прашей, можно использовать устройство в виде поддерживающей или фиксирующей повязки в зависимости от характера повреждения костей лицевого скелета и общего состояния больного. С этой же целью используются индивидуальные (гипсовые, пластмассовые) подбо- родочные пращевидные повязки. Для быстрого изготовления индивидуальной пращевидной повязки в укладке врача скорой медицинской помощи имеется устройство, выполненное из эластичной резины по форме подбородка. Ложе устройства в виде слепочной ложки выстилают двумя слоями бинта, приготавливают гипс (быстротвердеюшую пластмассу, алебастр и др.), на- носят его в виде пластинки толщиной несколько выше трехгранных ребер устройства, поверх него накладывают еще два слоя бинта. Затем устройство с гипсом и бинтами плотно прижимают к подбородочной области пострадавше- го и в таком положении удерживают до затвердевания материала, после чего снимают устройство с готовой пращевидной повязки. Индивидуальная праще- видная повязка укрепляется с помощью концов бинта к голове больного или к любой головной шапочке. Пострадавшего доставляют в многопрофильный стационар, осуществляющий дежурство по экстренной травматологической помоши. Госпитальный этап лечения больных с множественной и сочетанной трав- мой лица начинается с обследования различными специалистами в зависимости от характера и локализации повреждений: хирургами, травматологами, нейро- хирургами, реаниматологами, офтальмологами и стоматологами. Обследование проводят в максимально короткий срок с продолжением противошоковых ме- роприятий, начиная от приемного отделения и до операционной или палаты интенсивной терапии (тщательный клинический осмотр, рентгенологическое и лабораторное исследование). При этом определяются тяжесть шока и его даль- нейший прогноз, от которого в значительной степени зависят характер, объем и последовательность лечебных мероприятий. Для повышения качества рентгенологического исследования лицевого и мозгового черепа больным с черепно-мозговой травмой и шоком, особенно при явлениях психомоторного возбуждения, целесообразно за 5 мин до ис- следования ввести внутривенно дроперидол и седуксен по 10 мг. Это позволяет улучшить качество изображения на рентгеновских снимках и, следовательно, диагностику повреждений лицевого и мозгового черепа. Многолетние наблюдения по лечению больных с множественными и со- четанными переломами лицевого скелета выявили целесообразность раннего специализированного лечения. Врач проводит лечебные мероприятия по им- мобилизации отломков после выведения пострадавшего из состояния шока на операционном столе под общим обезболиванием совместно с другими специа- листами или в палате интенсивной терапии с использованием атравматичных, простых и надежных способов, не препятствующих функции нижней челюсти.
2.1. Этапная реабилитация больных с множественной травмой 15 туалету бронхиального дерева, кормлению и эффективному уходу за полостью рта. При наличии черепно-мозговой травмы лечебная тактика зависит от ее вида и тяжести. В случае диагностики внутричерепной гематомы проводится трепа- нация черепа с ее эвакуацией, а для иммобилизации отломков челюстей на- кладывают временные (транспортные) повязки, которые после восстановления у больного сознания заменяют на лечебные. Также поступают и при наличии ушиба головного мозга. При нарастающих явлениях гемопневмоторакса, дыха- тельной недостаточности, внутренних и наружных кровотечениях проводят их хирургическое лечение, а затем лечебную иммобилизацию костей лица. Лечение повреждений лицевого скелета осуществляют с учетом характера и тяжести доминирующей травмы, общего состояния, возраста больного, ло- кализации и характера смешения отломков челюстей. При переломах нижней челюсти без смещения и с незначительным смещением отломков используются назубные проволочные или пластмассовые шины с фиксацией на одной или обеих челюстях. В случаях, если состояние больного средней тяжести или тяже- лое, предпочтение следует отдавать простым и атравматичным ортопедическим методам с фиксацией на одной челюсти. При переломах челюстей в пределах зубного ряда без смешения отломков целесообразно использовать назубную пластмассовую шину в эластичном проводнике, армированную танталовой про- волокой. Для этого берут эластичный проводник (от системы для переливания крови одноразового пользования) подлине зубной дуги челюсти, заполняют его из шприца быстротверлеюшей пластмассой, в толщу его вводят 1-2 проволоч- ные лигатуры и прижимают к пришеечным областям всех зубов под контролем положения центральной окклюзии до затвердевания пластмассы. Затем индиви- дуально подогнанную пластмассовую шину фиксируют к зубам проволочными лигатурами. Такая шина надежно скрепляет отломки челюсти, гигиенична, не вызывает воспалительных процессов слизистой оболочки полости рта. При переломах нижней челюсти в пределах зубного ряда без смещения от- ломков можно также использовать устройство, предложенное В. М. Зотовым и соавт. (1990). Устройство содержит фиксирующие каппы, изготовленные на 2-3 зуба, расположенных по обе стороны от линии перелома. К ним припаива- ют горизонтально с вестибулярной стороны по одной металлической гильзе (их получают пнем протягивания через аппарат «САМСОН» стандартных зубных гильз до нужного размера). В гильзах на боковой поверхности с вестибулярной стороны просверливают по 2 отверстия под П-образные скобки. После полировки капп с припаянными гильзами их фиксируют в полости рта на зубы висфат-цементом. Затем берут полихлорвиниловую трубку, наружный диаметр которой равен внутреннему диаметру припаянных гильз, заполняют ее быстротверлеюшей пластмассой из шприца. Для упрочнения пластмассы на изгиб и разрыв в ее толщу вводят ли- гатурную проволоку диаметром 0,3-0.4 мм. После этого трубку с пластмассой вставляют в гильзы между каппами, фиксируют в них П-образными металл иче-
16 Глава 2. Ортопедическое лечение больных с переломами челюстей скими скобками, устанавливают отломки нижней челюсти в правильном поло- жении под контролем смыкания зубов в положении центральной окклюзии. До затвердевания пластмассы в эластичной трубке и гильзах окончательно корректируют отломки по форме смыкания зубных рядов в положении цен- тральной окклюзии и в этом положении фиксируют нижнюю челюсть к верх- ней проволочными лигатурами на 1-2 ч. В дальнейшем в течение 5-7 дней используют пращевидную повязку. Применение устройства позволяет точно репонировать отломки нижней челюсти, прочно фиксировать их на весь период срастания под влиянием функциональной нагрузки. При переломах нижней челюсти в пределах зубного ряда без смещения или с незначительным смещением отломков методом выбора является применение устройства для фиксации отломков с заданной силой компрессии между ними (Зотов В. М. и др., 1990). Устройство содержит металлические каппы, к которым припаяны гильзы, причем одна гильза имеет дно с дистальной стороны с от- верстием для стержня, а другая — выполнена со сквозной полостью. В гильзах размещается фиксирующий элемент, изготовленный в виде эластичной трубки, заполняемой самотвердеюшей пластмассой. Устройство содержит также метал- лический резьбовой стержень из проволоки или троса, который проходит в тол- ще пластмассы от одной до другой гильзы, при этом стержень опирается на дно одной гильзы головкой, а на свободном резьбовом конце стержня установлена пружина с заданной силой компрессии (от 3,5 до 8 кг). Пружина выполнена из упругой металлической пластины в виде буквы «V» и имеет на расходящихся пластинах отверстия для установки ее на стержень. Компрессия осуществляется гайкой через пружину. Чтобы предотвратить осевое вращение эластичного проводника с пласт- массой в гильзах, в них выполнены отверстия для введения П-образных ме- таллических скобок еще до момента затвердения пластмассы. До затвердения пластмассы в эластичной трубке и гильзах проводят окончательную коррекцию отломков по прикусу, заворачивая гайку на стержень до сближении расходящих- ся пластин пружины. При переломах нижней челюсти с малым количеством опорных зубов на отломках авторы предлагают использовать одночелюстную пластмассовую шину, которая служит для иммобилизации фрагментов челюсти. Фиксируемая на одной челюсти шина дает возможность проводить раннее функциональное лечение. Для изготовления такой шины снимают слепок с нижней челюсти альги- натным отгискным материалом, отливают гипсовую модель, на которой базис- ным воском заполняют все поднутрения — как на зубах ниже экватора, так и на челюсти. Замешивают быстротвердеющую пластмассу и моделируют шину, границы которой проходят так же, как и границы пластиночного протеза, пере- крывая имеющиеся зубы со всех сторон или оставляя свободной вестибулярную поверхность ниже экватора. Хорошая фиксация отломков челюсти достигается не столько-за’Счет зубов, сколько за счет беззубых альвеолярных отростков.
2.2. Первая врачебная помощь при переломах челюстей 17 Оставшиеся зубы, покрытые базисной пластинкой вместе с беззубыми альвео- лярными отростками, надежно фиксируются, объединяясь в единую систему. Наиболее сложной проблемой является лечение больных с переломами нижней челюсти и полным отсутствием зубов. Кроме традиционных методов консервативно-ортопедического лечения (шины Нимберга, Порта, имеющиеся полные съемные пластиночные протезы) целесообразно применять шину-про- тез с телескопическим соединением (Зотов В. М. и др., 1990). Д1я изготовления такой шины снимают слепки с верхней и нижней челюстей, отливают гипсовые модели, изготавливают восковые базисы с прикусными валиками, определяют центральное соотношение челюстей, загипсовывают модели в артикулятор. На моделях изготавливают новые восковые базисы, на них устанавливают четы- ре пары металлических стандартных гильз (на верхней челюсти — диаметром 5,5 мм, на нижней — 6 мм), которые располагают на гребне альвеолярного от- ростка в области клыков и вторых моляров. К металлическим гильзам с ве- стибулярной и оральной сторон припаивают стальную проволоку диаметром 1—2 мм, которая обеспечивает прочность шины-протеза и фиксацию гильз в пластмассовых базисах. Полированный каркас шины устанавливают на восковые базисы с учетом высоты нижнего отдела лица и моделируют шину в артикуляторе так, чтобы он находился в толще воска, а в области фронтальных и боковых зубов (справа и слева) оставались отверстия длиной 2,0—2,5 см и высотой 2,0— 1.5 см для приема пиши и ухода за полостью рта. Замену воска на пластмассу и отделку шины- протеза осуществляют по общим правилам. Обе части протеза вводят в полость рта поочередно, соединяют в положении центральной окклюзии по типу теле- скопической системы, после чего накладывают иммобилизующую эластичную прашевидную повязку сроком до 3 нед. Комплексное восстановительное лечение должно проводиться под контро- лем электромиографии, рентгенографии и специальных лабораторных мето- дов. 2.2. ПЕРВАЯ ВРАЧЕБНАЯ ПОМОЩЬ ПРИ ПЕРЕЛОМАХ ЧЕЛЮСТЕЙ Первая врачебная помошь при переломе челюсти заключается во временном закреплении отломков в неподвижном состоянии. Это необходимо прежде всего для остановки кровотечения или его предупреждения, а также для прекращения боли. Временное шинирование отломков является одним из средств борьбы с шоком. Врачебная помошь при переломах челюстей в военное время оказы- вается на этапах эвакуации раненых. В мирное время транспортную иммоби- лизацию отломков осуществляют до оказания больному специализированной помощи врачи участковых больниц и станций скорой помощи. Дая создания неподвижности отломков прих Самой распространенной и простой является же
18 Глава 2. Ортопедическое лечение больных с переломами челюстей Она применяется на короткий срок (2-3 дня) при переломах верхней и нижней челюстей, когда имеется достаточное число зубов, удерживающих межальвео- лярную высоту. Жесткая подбородочная праша состоит из головной повязки и пластмассовой подбородочной пращи. В пращу помещают подкладку из ваты и прикрепляют ее резиновыми тяжами к головной повязке с достаточной тягой. Для иммобилизации отломков нижней челюсти и при переломах альвео- лярного отростка верхней челюсти применяют также лигатурное связывание челюстей с помощью бронзо-алюминиевой проволоки толщиной 0.5 мм. Пред- ложено несколько способов наложения проволочных лигатур: по Айви. Вильга, Гей кину, Лимбергу и др. При переломах беззубых челюстей в качестве транспортной шины могут быть использованы съемные протезы больных, если атрофия альвеолярных от- ростков умеренная, а окклюзия искусственных зубов хорошая. Однако и в этом случае обязательно наложение подбородочной пращи. В. М. Зотовым и М. И. Садыковым предложен аппарат для фиксации от- ломков нижней челюсти, который позволяет точно сопоставить и зафиксиро- вать фрагменты в положении центральной окклюзии до момента затвердевания пластмассы в эластичной трубке. Проволочная армировка пластмассы и за- крепление трубки с пластмассой П-образными скобками повышает прочность конструкции аппарата и сокращает время на репозицию отломков нижней челюсти. Пластмасса, находящаяся в эластичной трубке, не оказывает вред- ного воздействия на ткани полости рта. При этом создаются благоприятные условия для гигиенического ухода за полостью рта. ранней функциональной нагрузки. Показанием для лечения больных с неосложненными переломами нижней челюсти служат: перелом тела без смещения и со смещением отломков, нали- чие на отломках двух зубов и более с подвижностью не более I—2-й степени, двусторонние переломы, при наличии на каждом из отломков не менее двух устойчивых зубов, переломы с дефектом кости в пределах 1,0-1,5 см, переломы у больных с нефиксированной высотой нижнего отдела лица, в том числе при полном отсутствии зубов на верхней челюсти. Метод заключается в следующем. Стоматологической ложкой снимают слепки. В качестве слепочного материала используют термостойкий «Сиэласт». Штампы группы зубов из легкоплавкого металла отливают непосредственно по слепку. По штампам изготавливают металлические каппы из стальной пластин- ки толщиной 0,15 мм. Металлические каппы изготавливают на два зуба и более по обе стороны от линии перелома. К каппам припаивают в горизонтальной плоскости гиль- зы (стандартные заготовки) с предварительно просверленными отверстиями под П-образные металлические скобки. После припасовки и полировки капп с гильзами их фиксируют висфат-нементом на зубы. Подбирают тонкостенную эластичную трубку из полихлорвинила по внутреннему диаметру гильз, раз- мером, соответствующим длине между ними. Приготавливают быстротверде-
2.3. Специализированная помощь при переломах челюстей 19 юшую пластмассу и с помощью медицинского шприца заполняют эластичную трубку пластмассой. Армируют ее одной или двумя проволочными лигатурами диаметром 0,8 мм. Трубку с армированной пластмассой вводят в обе гильзы. Через отверстия на боковой поверхности гильз проводят П-образные скобки. Острыми концами скобки прокалывают оболочку эластичной трубки и вне- дряют в незатвердевшую пластмассу. До полимеризации пластмассы проводят окончательную нивелировку прикуса. Фрагменты челюсти по прикусу удержи- вают в течение 10-12 мин (время затвердевания пластмассы). При необходимо- сти (у отдельных лиц) применяют дополнительную иммобилизацию в течение 5—7 дней с использованием подбородочной прашевидной повязки. Средний срок пребывания больных в стационаре с неосложненными пере- ломами тела нижней челюсти составляет 9 дней. Аппарат для фиксации отлом- ков снимают на 28-29-й день после рентгенологического и функционального обследования. Временная нетрудоспособность больных при использовании указанного аппарата в среднем составляет 21 день. 2.3. СПЕЦИАЛИЗИРОВАННАЯ ПОМОЩЬ ПРИ ПЕРЕЛОМАХ ЧЕЛЮСТЕЙ 2.3.1. Ортопедическое лечение переломов верхней челюсти 2.3.1.1. Переломы альвеолярного отростка Чаше всего наблюдаются переломы альвеолярного отростка верхней челюсти в области передних зубов. Они могут быть со смещением и без смещения. На- правление смешения отломка обусловлено направлением приложенной силы. В основном отломки смещаются назад или к срединной линии. Репозиция от- ломков при свежих переломах может быть проведена вручную, при застаре- лых — путем операции или с помощью ортопедических аппаратов. При переломах альвеолярного отростка без смешения применяется одноче- люстная алюминиевая шина (гладкая проволочная скоба) (рис. 2). Она изгиба- ется по зубному ряду с вестибулярной стороны и фиксируется к зубам лигатур- ной проволокой. При свежих переломах со смещением отломки вправляются одномоментно пол анестезией и закрепляются одночелюстной проволочной шиной. При несвоевременном обращении пациента к врачу отломки становят- ся тугоподвижными и вправить их одномоментно становится невозможным. Возможные варианты лечения переломов альвеолярного отростка представ- лены на рис. 3. При переломах в боковых отделах альвеолярного отростка можно применять пружинящую дугу Энгля, которая настраивается таким образом, чтобы пере- местить зубы вместе с альвеолярным отростком в направлении, нужном дзя
20 Глава 2. Ортопедическое лечение больных с переломами челюстей Рис. 2. Проволочные шины по Тигерштедту (а): 1 гладкая шина-скоба; 2 гладкая шина с распоркой; 3 — шина с крючками; 4 — шина с крючками и наклонной плоскос- тью; 5 — шина с крючками и межчелюстной тягой. Шина в полости рта (6) восстановления нормальной окклюзии. Так. например, при смешении отломка в нёбном направлении дуга плотно прилегает к зубам здоровой стороны, но от- стоит от зубов смещенного альвеолярного отростка. После наложения лигатур упругая дуга будет перемешать зубы и альвеолярный отросток поврежденной стороны наружу, т.е. в правильное положение. При вколоченных переломах альвеолярного отростка и переломах его в пе- реднем отделе зубной дуги применяется стационарная проволочная стальная дуга толщиной 1,2—1.5 мм. Дуга привязывается к зубам здоровой стороны, а отломок подтягивается к дуге резиновыми кольцами или лигатурой.
2.3. Специализированная помощь при переломах челюстей 21 Рис. 3. Лечение переломов альвеолярного отростка ио смешением внутрь (а), кзади (б) и с вертикальным смешением (в) 2.3.1.2. Ортопедическое лечение переломов тела верхней челюсти Переломы верхней челюсти относятся к наиболее тяжелым повреждениям ли- цевого скелета. Это объясняется тем. что верхняя челюсть находится в центре лицевого скелета, связана с окружающими ее другими костями и соединена с основанием черепа. Именно поэтому травма ее часто сочетается с разрывом кровеносных сосудов и нервов, повреждением головного мозга и органов зрения. Учитывая особенности анатомического строения верхней челюсти, данные экспериментов и клинических наблюдений, Ле Фором (1900) были определены наиболее слабые участки скелета черепа, в которых наиболее часто происходят переломы верхней челюсти (рис. 4): I. Перелом тела верхней челюсти в горизонтальной плоскости, при котором отламывается дно верхнечелюстной пазухи и дно носа. При двустороннем переломе происходит горизонтальный перелом перегородки носа. Линия перелома проходит от края грушевидного отверстия горизонтально кзади, выше альвеолярного отростка к бугру верхней челюсти и к крыловидному отростку клиновидной кости (Ле Фор I).
22 Глава 2. Ортопедическое лечение больных с переломами челюстей 2. Линия перелома проходит горизон- тально через носовые кости, пере- ходит на внутреннюю поверхность глазницы и доходит по ней до ниж- ней глазничной шели. Затем она идет по нижней стенке глазницы вперед, пересекает нижнеглазничный край вблизи от скулочелюстного шва или по нему и вдоль шва переходит с передней стенки верхней челюсти к нижнему отделу крыловидного от- ростка. При двустороннем перело- ме верхней челюсти по типу 2, как правило, ломается перегородка носа в вертикальном направлении и не- сколько спереди назад (Ле Фор 2). А. А. Лимберг определяет тип 2 как челюстно-лицевое разъелинение. 3. Линия перелома при этом типе проходит поперечно через носовые кости, переходит на внутреннюю Рис. 4. Переломы верхней челю- сти по Ле Фору (объяснения см. в тексте) стенку глазницы и доходит до ниж- неглазничной шели. От нес линия перелома проходит по наружной стенке глазницы вперед, пересекает наружный край глазницы по лобно-скуло- вому шву или вблизи его и идет кзади, к верхнему отделу крыловидно- го отростка клиновидной кости, который отделяется вместе с верхней челюстью. Кроме того, при этом типе происходит перелом височного отростка скуловой кости вблизи от скуловисочного шва. При двусторон- них переломах по этому типу определяется вертикальный перелом пере- городки носа, как и при типе 2 (Ле Фор 3). А. А. Лимберг называет этот тип перелома черепно-лицевым разъединением. Переломы верхней челюсти могут быть одно- и двусторонними. Кроме того, бывают вколоченные переломы верхней челюсти, а иногда и полный отрыв ее. Нередко наблюдаются смешанные переломы, когда с одной стороны может возникать перелом, например, по типу Ле Фор 2. а с другой — по типу 3 или комбинация перелома по типам I и 2 и др. Основным симптомом перелома верхней челюсти со смещением является нарушение смыкания зубов в виде открытого прикуса. Смешение отломков верхней челюсти происходит под влиянием внешнего воздействия силы, как правило, кзади и под действием собственной силы тяже- сти книзу. Задний отдел верхней челюсти смешается книзу несколько больше, чем передний, за счет тяги сокращающихся крыловидных мышц, а при пере- ломе типа 3 — и за счет сокращения жевательной мышцы.
2.3. Специализированная помошь при переломах челюстей 23 Клиника. Больные предъявляют жалобы на боль при смыкании челюстей и невозможность откусывания пиши передними зубами из-за формирования от- крытого прикуса. Нередко утрачивается чувствительность средней зоны липа, осо- бенно при переломе по типу 2. Большинство больных отмечают потерю сознания в момент травмы из-за сотрясения или ушиба головного мозга. У всех больных наблюдается носовое кровотечение, обусловленное повреждением слизистой оболочки носа, верхнечелюстной пазухи и решетчатого лабиринта. При перело- мах основания черепа появляется кровотечение не только из носа, но и из ушей. При значительном смешении отломков при переломе типа I можно опреде- лить удлинение нижнего отдела липа (верхней губы), а при переломах типов 2 и 3 — среднего отдела лица (носа). При осмотре полости рта в случае смешения отломков отсутствует смыкание передних зубов, т.е. формируется симптом открытого прикуса. Лечение переломов верхней челюсти при выраженной подвижности отлом- ков заключается в ручном вправлении отломков и фиксации их в правильном положении. Для лечения двусторонних переломов верхней челюсти используют проволочные шины, которые имеют внутриротовую часть, фиксированную к зубам, и внеротовую, соединенную с головной гипсовой повязкой. Подобная шина для лечения переломов переднего отдела верхней челюсти была предло- жена Я. М. Збаржем. Она изготавливается следующим образом. Берется алюминиевая проволока длиной 75-80 см. С каждой стороны ее концы длиной 15 см загибают навстречу друг другу и скручивают в виде спира- ли. Угол между длинными осями проволоки не должен превышать 45°. Витки одного отростка идут по часовой стрелке, а другого— против часовой. Об- разование витых отростков считается законченным тогда, когда средняя часть проволоки между последними витками равна расстоянию между премолярами. Эта часть является в дальнейшем передней частью назубной шины. Боковые части изгибают из свободных концов проволоки. Внутриротовую часть шины фиксируют лигатурной проволокой к зубам после вправления отломков. Внеро- товые отростки отгибают вверх к голове так, чтобы они не касались кожи лица. После этого накладывают гипсовую повязку, в которую пригипсовывают концы проволочных отростков. Для лечения переломов верхней челюсти типов 1 и 2 Я. М. Збарж разработал стандартный комплект, состоящий из шины-дуги, опорной головной повязки и соединительных стержней (рис. 5 и 6). Аппарат позволяет одновременно вправ- лять и закреплять отломки. Шина-дуга представляет собой двойную стальную дугу, охватывающую зубной ряд верхней челюсти с обеих сторон. Размеры про- волочной дуги регулируются разгибанием и укорочением ее нёбной части. От дуги отходят внеротовые стержни, направленные назад — к ушным раковинам. Внеротовые стержни соединяются с головной повязкой с помощью соедини- тельных металлических стержней. М. 3. Миргазизов предложил аналогичное устройство стандартной шины для закрепления отломков верхней челюсти, но только с использованием нёбной пластинки из пластмассы.
24 Глава 2. Ортопедическое лечение больных с переломами челюстей Рис. 5. Стандартный комплект Збаржа для лечения переломов верхней челюсти: а — шина-дуга; б головная повязка; в — соединительные стержни; г — соединительные хому- тики; д — общий вид Лечение переломов верхней челюсти со смешением отломков книзу при не- поврежденной нижней челюсти можно проводить с помощью зубонадесневой шины I типа Вебера (рис. 7). Она состоит из проволочного каркаса и пластмас- сового базиса, который охватывает и покрывает твердое нёбо и муфты для вне- ротовых стержней. Режушие края и жевательные поверхности зубов остаются открытыми для контроля смыкания зубов. Каркас изгибают из ортодонтической проволоки диаметром 0,8 мм. Он охва- тывает зубной ряд в виде дуг с вестибулярной и нёбной поверхности. Для того чтобы шина опиралась на зубы и не повреждала десневой край, к каркасу при- паивают перекладины, которые должны располагаться на контактных пунктах зубов, а также четырехгранные трубки, которые будут удерживать внеротовые стержни. Спаянный каркас помешают на модель челюсти и из воска моделиру- ют шину. Модель с восковой репродукцией загипсовывают в кювету и заменяют воск на пластмассу. Зубонадесневую шину можно приготовить по другой технологии. Сначала изготавливают проволочный каркас с трубками, помешают его на гипсовую
2.3. Специализированная помощь при переломах челюстей 25 Рис. 6. Послелователыкмть изготовления проволочных шин из алюминиевой прово- локи по Збаржу: а — первый вариант. 6 второй вариант, в закрепление цельногнутых проволочных алюмини- евых шин с помощью соединительных стержней, / — общий вид модель, а затем моделируют шину из быстротвердеющей пластмассы. Полиме- ризацию проводят в вулканизаторе. Базис шины получается полупрозрачным. Это позволяет видеть места сдавливания слизистой оболочки под шиной.
26 Глава 2. Ортопедическое лечение больных с переломами челюстей Рис. 7. Зубонадеснсвая шина для закрепления отломков верхней челюсти Получение оттиска для изготовления шины имеет свои особенности. Они заключаются в необходимости предупреждения смешения отломков при вы- ведении оттиска. Оттиски получают альгинатными массами, которые обладают способностью присасываться к слизистой оболочке при выведении оттиска в связи с образованием периферического замыкающего клапана и имеющих при этом место явлений адгезии. При грубом выведении оттиска из полости рта может произойти смешение отломков. Поэтому перед выведением оттиска не- обходимо открыть переходную складку и струей воды нарушить образовавшийся замыкающий клапан, открыв тем самым доступ воздуха под оттиск. При двустороннем переломе верхней челюсти и ограниченной подвижно- сти отломков вправление и фиксацию последних осуществляют с помощью шин. С этой целью 3. Я. Шур предложил аппарат со встречными стержнями (рис. 8). Он состоит из: 1) гипсовой шапочки, к которой пригипсовывают два вертикальных стержня по 150 мм; 2) единой паяной шины на верхнюю челюсть с опорными коронками на клыки и первые моляры с обеих сторон. К шине с щечной стороны в области первого моляра припасовывают плоские трубки сечением 2x4 мм и длиной 15 мм; 3) двух внеротовых стержней сечением 3 мм и длиной 200 мм. Паяную шину цементируют на зубах верхней челюсти. На голове больного формируют гипсовую шапочку и одновременно фиксируют в ней вертикаль- но с обеих сторон короткие стержни так. чтобы они располагались несколько позади латерального края орбиты и опускались вниз до уровня крыльев носа. Внеротовые стержни вставляют в трубки и изгибают по щечной поверхности зуба. В области клыка они направляются назад, на уровне короткого верхнего стержня и выгибаются ему навстречу. Перемещение отломков челюсти дости- гается изменением направления внеротовых стержней. После установления челюсти в правильное положение концы рычагов связывают лигатурой. Лечение односторонних переломов верхней челюсти с тугоподвижными отломками осуществляется с помощью проволочных шин с межчелюстным
2.3. Специализированная помощь при переломах челюстей 27 Рис. 8. Аппарат для вправления отломков верхней челюсти по Шуру: а — составные части аппарата: 6 — больной с аппаратом вытяжением. На нижнюю челюсть изгибают шину Тигерштедта с зацепными петлями, на верхнюю — проволочную шину с зацепными петлями только на здоровой стороне, а на отломке шина остается гладкой и не фиксируется лига- турами. После укрепления шины на здоровой стороне накладывают межчелюст- ную резиновую тягу, а под опушенный отломок верхней челюсти устанавливают резиновую прокладку. После вправления отломка, свободный конец гладкой шины на верхней челюсти привязывают к зубам. При полном отрыве верхней челюсти со смешением ее назад и при вколо- ченном переломе вытяжение отломка проводится с помошью стержня из сталь- ной проволоки, одним концом прикрепленного к гипсовой головной повязке, а другим — к внутри ротовой шине. 2.3.2. Ортопедическое лечение переломов нижней челюсти Переломы нижней челюсти, как правило, происходят по линии слабости и имеют типичную локализацию — в области шейки суставного отростка, угла или тела нижней челюсти (рис. 9). Огнестрельные переломы, напротив, имеют различное расположение. Переломы нижней челюсти чаше всего бывают со смешением отломков, что объясняется влиянием действия приложенной силы, собственной тяжести отломков и тягой прикрепляющихся к ним жевательных мышц (рис. 10). Последний фактор имеет определяющее значение. Смещения отломков не происходит при неполных переломах и иногда при переломах в области угла нижней челюсти. При переломе нижней челюсти по срединной линии, когда к каждому из отломков прикрепляется одинаковое количество поднимающих и опускаю-
Рис. 9. Типичная локализация переломов нижней челюсти Рис. 10. Направление силы тяги жевательных мышц, прикрепленных к нижней челюсти: 1 височная; 2 латеральная крыловидная; 3 жевательная; 4 медиальная крыловидная; 5 — челюстно-подъязычная; 6 — подбородочно-язычная; 7 двубрюшная
2.3. Специализированная помошь при переломах челюстей 29 тих мышц, смешение отломков бывает незначительным. Однако за счет более мощных жевательной и височной мышц отломки несколько разворачиваются внутрь, что приводит к клинически определяемому расхождению отломков по нижнему краю подбородочного отдела тела нижней челюсти. При расположении линии перелома в стороне от срединной линии тела ниж- ней челюсти смешение отломков под влиянием тяги мышц выражено значительно сильнее. При этом малый отломок, на котором сохраняется прикрепление почти всех мышц, поднимающих нижнюю челюсть, смешается вверх, а под влиянием крыловидных мышц — внутрь. При этом мошная жевательная мышца несколько больше смешает нижний край челюсти кнаружи. В результате этого малый от- ломок оказывается не только смешенным вверх и внутрь, но и повернутым по оси так. что соприкасается с зубами-антагонистами только щечными бугорка- ми. Большой отломок сохраняет связь со всей группой мышц, поднимающих нижнюю челюсть, и почти всей группой мышц, опускающих ее, за исключени- ем челюстно-подъязычной мышцы противоположной стороны. За счет мышц, опускающих нижнюю челюсть, большой отломок смешается книзу, смешение же в сторону повреждения осуществляется за счет тяги крыловидных мышц. При линейных переломах в области угла и ветви нижней челюсти значитель- ного смешения отломков, как правило, не происходит, так как в этих участках жевательная мышца прикрепляется на большом протяжении и ее сухожильные пучки не дают возможности смещаться отломкам. При двойных переломах в боковых отделах тела нижней челюсти наблюда- ется смешение среднего отломка кзади и вниз, иногда и вперед под влиянием перегиба, а мышцы задней группы смешают задние отломки вперед и кнутри. Средний отломок оказывается смещенным кпереди (рис. 11). При двойных переломах нижней челюсти в области ее углов отмечается отвисание переднего отдела среднего отломка. Смешения его кзади обычно не наблюдается. Рис. 11. Смешение среднего отломка тела нижней челюсти при двойном переломе: а — кзади и книзу в результате тяги мыши; б — атипичное смещение отломка кпереди
30 Глава 2. Ортопедическое лечение больных с переломами челюстей При двойных переломах шеек суставных отростков нижней челюсти ветви смещаются кверху за счет тяги группы мышц, поднимающих нижнюю челюсть. В контакте остаются только большие коренные зубы-антагонисты (симптом от- крытого прикуса). Отломки мыщелковых (суставных) отростков под влиянием боковой крыловидной мышцы обычно смешаются кпереди и кнутри, однако очень часто они оказываются смешенными кнаружи в результате перегиба. При двойном одностороннем переломе средний отломок под влиянием опускающих нижнюю челюсть мышц смешается внутрь и вниз. Отломки, со- хранившие связь с мыщелковыми отростками, смешаются, как правило, вверх и внутрь. При множественных переломах нижней челюсти наблюдается беспорядоч- ное смешение отломков, зависящее от направления приложенной силы, тяже- сти отломков, механизма перелома и тяги отдельных мышц, прикрепляющихся к отломкам. В этих случаях отломки часто оказываются смещенными под углом друг к другу. Клиника. Больные предъявляют жалобы на боль при движениях нижней челюсти, кровотечение из полости рта, нарушение смыкания зубов-антагони- стов на одной стороне и невозможность пережевывания пиши на другой (при переломах бокового отдела тела нижней челюсти), невозможность откусывания пиши передними зубами при переломах в области углов, шеек мыщелковых (кондиллярных) отростков и др. Некоторые больные отмечают нарушение чув- ствительности в области подбородка при травме нижнеальвеолярного нерва. Соответственно расположению перелома можно видеть припухлость мягких тканей за счет кровоизлияния в них с изменением окраски кожных покровов при гематомах. Пальпацию следует начинать с заднего края ветви нижней челюсти и посте- пенно переходить по краю тела нижней челюсти к подбородку. При переломе, особенно со смещением, обнаруживаются неровности. Обычно в этом месте больной отмечает болезненность. Для определения перелома мыщелкового от- ростка больного просят открыть и закрыть рот или сместить нижнюю челюсть в стороны. При этом со стороны перелома отмечается ограничение подвижности. Характер подвижности мыщелкового отростка можно определить также при введении указательного пальца в наружные слуховые проходы. При открывании и закрывании рта отмечается ограничение подвижности мыщелкового отростка на стороне повреждения. Для определения места перелома используют так называемый симптом на- грузки. При надавливании на определенные участки челюсти возникает боль в области линии перелома. Это исследование проводится в первые 3-4 дня после перелома. При осмотре полости рта отмечается разобщение зубов-антагонистов на большом отломке. Зубы на малом отломке стоят выше, чем на большом. В области перелома определяются разрывы слизистой оболочки, иногда с об- нажением кости. Пальпация этих участков позволяет определить острые края кости под слизистой оболочкой.
2.3. Специализированная помошь при переломах челюстей 31 Рентгенологическое исследование позволяет уточнить место перелома, пе- реломы корней, наличие осколков и др. В ходе же лечения рентгенологическое исследование позволяет контролировать точность сопоставления отломков, а также определить образование костной мозоли (30-40 дней) или развитие осложнений (травматический остеомиелит). Выбор метода ортопедического лечения переломов нижней челюсти зависит от локализации линии перелома, степени и направления смешения отломков, наличия зубов на челюсти и состояния их пародонта, характера нарушений окклюзии. Для иммобилизации отломков челюстей применяют следующие методы: 1) назубный; 2) зубонадеснсвой и надесневой: 3) хирургический (внутрикостная и накостная фиксация). Назубные методы фиксации. Назубный метод иммобилизации показан в тех случаях, когда имеется достаточное количество зубов на отломках ниж- ней челюсти и на верхней челюсти. Известно несколько способов назубной иммобилизации отломков: межчелюстное (лигатурное) скрепление челюстей, использование проволочных алюминиевых шин, ленточных шин. шин из бы- стротвердеюшей пластмассы и шины-каппы. Межчелюстное лигатурное удержание челюстей выполняется для временной иммобилизации на 3—4 дня. Укрепление отломков на более длительный срок не рекомендуется из-за опасности расшатывания зубов, связанных проволочными лигатурами. Основным принципом этого метода является фиксация с помошью металлической лигатуры на каждом отломке нижней челюсти двух зубов, кото- рые привязывают к лигатурам, фиксированным на зубах-антагонистах верхней челюсти. Для лигатурного соединения челюстей используют бронзо-алюминиевую проволоку или проволоку из нержавеющей стали толщиной 0.4-0.5 мм и дли- ной 5-6 см. Наибольшее распространение получило несколько способов меж- челюстного лигатурного соединения: простой способ й способы, предложенные Айви, Гейкиным и Вильга (рис. 12). При первом способе лигатуру накладывают на каждый из двух зубов верх- ней и нижней челюстей. Этот способ обладает определенными недостатками: связанные лигатуры образуют слишком толстый пучок, состоящий из восьми лигатур. При необходимости осмотреть полость рта приходится снимать все лигатуры и вновь их накладывать. Более удобен способ Айви. Связывание зубов получается более изящным, а фиксацию челюстей можно легко снять без смены наложенных лигатур. Для иммобилизации отломков при переломах нижней челюсти применяют гладкую шину, шину с распоркой (распорочным изгибом) и шины с зацепными петлями для межчелюстного вытяжения. При наличии зубов на челюсти, незначительном смешении отломков и при переломах в пределах зубного ряда применяются одночелюстные проволочные шины. Переломы за пределами зубного ряда или значительное смешение от-
32 Глава 2. Ортопедическое лечение больных с переломами челюстей Рис. 12. Межчелюстное связывание зубов: а — по Айви: 6 — по Генкину: в по Вильга ломкой требуют применения шин с зацепными петлями для межчелюстного вы- тяжения. Впервые алюминиевые проволочные шины были применены врачом русской армии из киевского госпиталя С. С. Тигерштедтом в 1915 г. Глубокий прикус с отвесным или ретрузионным положением передних зубов является серьезным препятствием для применения проволочных шин. 2.3.3. Технология шин 2.3.3.1. Методика наложения проволочной шины Проволочную шину изгибают из отожженной алюминиевой проволоки диа- метром 1,8-2.0 мм. Для фиксации шины к зубам используют бронзо-алюми-
2.3. Специализированная помошь при переломах челюстей 33 ниевую проволоку толщиной 0.4-0.5 мм или проволоку из нержавеющей ста- ли. Шину изгибают вне полости рта. постоянно примеряя ее на зубном ряду. Наложение шины осуществляется после проводникового обезболивания. Она должна плотно прилегать к каждому зубу. При отсутствии части зубов в обла- сти дефекта зубного ряда изгибается специальная распорка или ретенционная петля. Распорочный изгиб делают таким образом, чтобы он упирался краями в соседние зубы во избежание смешения отломков. Зацепные петли изгибаются с помощью крампонных щипцов. Шина с зацепными петлями для межчелюст- ного вытяжения показана при лечении больных с переломами нижней челюсти, расположенными за зубным рядом, при множественных переломах, линейных переломах с большим смешением отломков, когда их вправление затруднено, переломах по срединной линии, переломах верхней челюсти. Концы шины должны охватывать наиболее дистально расположенные зубы. Для ее закре- пления на зубах используется бронзо-алюминиевая проволока длиной 6-7 см и толщиной 0.4-0.6 мм (лигатура). Шина должна располагаться между экватором зуба и десной, не вызывая повреждения последней. Лигатуру изгибают в виде шпильки с концами различной длины. Конны ее пинцетом вводят с язычной стороны в два смежных межзубных промежутка и выводят со стороны пред- дверия (один — под шиной, другой — над ней). Конны лигатур закручивают и загибают в межзубные промежутки. Лигатура не должна вызывать повреждения десны. Через 2-3 дня ее подкручивают .тля придания шине большей жесткости. Рис. 13. Стандартная ленточная шина для межчелюстной фиксации по Васильеву: а — обшиЙ вид шины; б шина в полости рта
34 Глава 2. Ортопедическое лечение больных с переломами челюстей Гнутые проволочные шины требуют больших затрат времени для их изги- бания. Учитывая трудоемкость изготовления шин с зацепными петлями, не- которые авторы предлагают применять съемные зацепные петли, надеваемые на гладкую шину-скобу (П. И. Попудренко). В 1967 г. В. С. Васильевым была разработана ленточная стандартная назубная шина, штампованная из нержаве- ющей стали с готовыми зацепными петлями (рис. 13). Ее можно применять как одночелюстную гладкую шину-скобу или для межчелюстного вытяжения. Шина изгибается по зубному ряду и фиксируется к зубам лигатурной проволокой. Рис. 14. Съемные шины для закрепления беззубых отломков нижней челюсти: а — шина Ванкевич; б — шина Степанова: в — общий вид готовой шины Степанова
2.3. Специализированная помощь при переломах челюстей 35 Лечение переломов нижней челюсти с беззубыми альвеолярными частями или с отсутствием большого количества зубов осуществляется шиной М. М. Ван- кевич (рис. 14. а). Она представляет собой зубонадесневую шину с двумя пло- скостями. которые отходят от нёбной поверхности шины к язычной поверх- ности нижних моляров или беззубому альвеолярному гребню. Альгинатной массой снимают оттиски с верхней и нижней челюстей, опре- деляют центральное соотношение челюстей и гипсовые рабочие модели фик- сируют в артикуляторе. Изгибают каркас и моделируют шину из воска. Высота плоскостей определяется степенью открывания рта. Плоскости при открывании рта должны сохранять контакт с беззубыми альвеолярными отростками или зу- бами. Воск заменяют на пластмассу. Эта шина может быть использована также при костной пластике нижней челюсти для удержания костных трансплантатов. Шина Ванкевич была модифицирована А. И. Степановым (рис. 14. б), который нёбную пластинку заменил дугой. При переломах нижней челюсти за пределами зубного ряда используются зубонадесневая шина Вебера с наклонной плоскостью на нижнюю челюсть, шина Шредера и проволочные шины со скользящими шарнирами Померанце- вой-Урбанской (рис. 15). Пластмассовые шины. Пластмасса нашла широкое применение и при ле- чении переломов нижней челюсти. Различные модификации шины из быстрот - вердеюшей пластмассы были предложены А. И. Маркиным. М. Б. Швырковым. Г. А. Васильевым, И. Е. Корейко. М. Р. Марей. Я. М. Збаржем и др. Шина избы- стротвсрдеюшей пластмассы имеет те же показания, что и проволочные шины, и формируется по восковому (М. Б. Швырков) или металлическому шаблону дугообразной формы. Предварительно на зубах укрепляется полиамидная нить с пластмассовыми бусинками. С помошью этого метода можно получить гладкую шину и шину с зацепными петлями (рис. 16 и 17). Ф. М. Гардашников предложил универсальную пластмассовую назубную шину с грибовидными стержнями для межчелюстного вытяжения. Шину укре- пляют бронзо-алюминиевой лигатурой. Шину из быстротвердеюшей пластмассы можно приготовить в виде каппы непосредственно в полости рта больного. При этом важно защитить воском десневой край от ожога пластмассой. Э. Я. Варес предлагал делать каппы ме- тодом штамповки из матового полиметилметакрилата в специальной пресс- форме. Пластмассовые шины обладают следующими недостатками: 1) укрепление пластмассовых шин полиамидной нитью недостаточно ста- бильно в связи с растяжением последней: 2) пластмассовые шины в виде капп изменяют окклюзию, громоздки, по- вреждают десневые сосочки и нарушают гигиену полости рта. Зубонадесневые и надесневые способы иммобилизации. Эти способы по- казаны у больных с переломом нижней челюсти при недостаточном количестве зубов или их отсутствии. Шины изготавливают в лабораторных условиях.
Рис. 15. Шины для лечения переломов нижней челюсти за пределами зубного ряда: а — зубонадесневая шина Вебера; б ортопедический аппарат со скользящим шарниром Шреде- ра; в проволочная шина со скользящим шарниром Померанцевой-Урбанской
2.3. Специализированная помошь при переломах челюстей 37 Рис. 16. Схема изготовления пластмассовой шиш.! для лечения переломов нижней челюсти: а — фиксация бусинок: 6 — формирование желобка: в — желобок; ? — шина наложена на челюсть; д — шина с зацепными петлями: е — фиксация челюстей Наибольшее распространение получила шина Вебера. Она применяется у больных с переломом, проходящим через альвеолярный отросток, когда на от- ломках сохранены отдельные зубы. Надесневые шины применяют при переломах нижней челюсти у больных с беззубыми обеими челюстями. При переломах нижней челюсти с дефектом костной ткани (огнестрельные переломы) или при отсутствии зубов на ней применяют фиксирующие накост- ные аппараты А. Ф. Рудько. В. М. Уварова, Я. М. Збаржа, В. П. Панчохи и их модификации. Накостную фиксацию отломков нижней челюсти можно осу- ществлять с помощью окружающего или охватывающего шва, фиксируемого над съемным протезом, или специально изготовленной из быстротвердеюшей пластмассы съемной базисной пластинки.
38 Глава 2. Ортопедическое лечение больных с переломами челюстей Рис. 17. Наложение шины из быстротверлеюшей пластмассы по Фригофу: а наложение лигатур; б общий вид шины При переломах тела беззубой нижней челюсти наиболее простые спосо- бы — использование протезов больного и фиксация нижней челюсти посред- ством жесткой подбородочной пращи до сращения отломков. Для облегчения приема пищи при сомкнутых челюстях в протезе нижней челюсти образуют проем в области резцов. В отсутствие протезов применяют шину Порта, которая представляет собой две базисные пластинки с окклюзионными валиками, наглухо соединенными вместе (рис. 18). В случаях, когда имеются один или несколько естественных зубов, не позво- ляющих ввести в полость рта одновременно верхнюю и нижнюю шины, наглухо
2.3. Специализированная помошь при переломах челюстей 39 Рис. 18. Виды шин: а - шика Порта: б — шина Гунинга— Порта; в — шина Лимберга соединенные между собой, применяют разборную шину, укрепляемую на зубах Кламмерами (шину Гунинга—Порта). При переломах беззубой нижней челюсти и отсутствии у больного проте- зов лучше всего использовать стандартный аппарат Лимберга, который также можно изготовить индивидуально по оттискам. На базисы накладывают тон- кий слой разогретой термопластической массы и снимают оттиски с верхней и нижней челюстей. Таким образом, пластинки плотно прилегают к слизистой оболочке полости рта. В углубления нижней пластинки накладывают свежепри- готовленную быстротвердеюшую пластмассу. При смыкании челюстей столбики пластинки верхней челюсти вдавливаются в пластмассу нижней части аппарата, благодаря чему пластинки соединяются между собой. Однако применение этого
40 Глава 2. Ортопедическое лечение больных с переломами челюстей аппарата или протезов больного должно сопровождаться обязательным подтяги- ванием нижней челюсти к верхней с помощью жесткой подбородочной пращи. Ортопедические аппараты (шины Порта, Гун ин га—Порта. Лимберга). пред- ложенные для лечения переломов беззубой нижней челюсти, иногда не дают желаемого результата. Они громоздки и не обеспечивают надежной фиксации беззубых отломков при значительной атрофии альвеолярной части. При ле- чении переломов у этой группы больных предпочтение нужно отдать хирур- гическим методам лечения: внутрикостной иммобилизации отломков швами, скобами, стержнями, винтами: накостной иммобилизации с помощью различных аппаратов и приспособлений. Внутрикостная иммобилизация (остеосинтез) показана при линейных пере- ломах нижней челюсти в случае отсутствия зубов или при малом их количестве, при переломах за пределами зубного ряда со значительным смешением отлом- ков, а также при переломах мыщелкового отростка. Наиболее часто применяют проволочный или полиамидный шов. Его можно дополнительно усилить ме- таллической спицей или стержнем. Иммобилизация металлическими скобами заключается во внедрении в костную ткань отломков по обе стороны от линии перелома заостренных стержней, отходящих от скобы, с помощью специаль- ного приспособления (И. С. Карапетян и др.). Используется иммобилизация с помощью металлических стержней квадратного или прямоугольного сечения и стержней с винтовой нарезкой. М. А. Макиенко предлагает фиксировать отлом- ки металлическими спинами Киршнера. Их вводят с помощью специального направляющего устройства. Как отмечают многие авторы, эти способы имеют относительно ограниченные показания из-за опасности повреждения зубов и нижнечелюстного канала. Наиболее часто они применяются для фиксации от- ломка мыщелкового отростка. При хорошо сохранившихся альвеолярных гребнях как вынужденную меру можно использовать протезы больного в комбинации с подбородочной прашой. Шины лабораторного изготовления. Проволочные шины имеют некоторые недостатки. Лигатуры повреждают десну, необходимо их постоянно подкручи- вать, нарушается гигиена полости рта. Этих недостатков лишены шины лабора- торного изготовления. Они состоят из опорных коронок и припаянной к ним дуги из ортодонтической проволоки толщиной 1,5—2,0 мм. Для изготовления шины снимают оттиски. В лаборатории готовят коронки. Их проверяют в по- лости рта. С зубного ряда вместе с коронками снимают оттиск, в который после его выведения вставляют коронки и отливают модель. По модели изгибают дугу и спаивают ее с коронками. Шину проверяют в полости рта и укрепляют цементом. 2.3.3.2. Модифицированная шина Тигерштедта А. М. Ешиев и В. Ю. Шейнман (2005) предложили видоизмененную шину Ти- герштедта (рис. 19). Эта шина изготавливается в виде дуги с зацепными петлями из алюминиевой проволоки с сечением 1,5-1,8 мм. Первоначально формиро-
2.3. Специализированная помошь при переломах челюстей 41 вали первую зацепную петлю путем изгибания, после чего на проволоку наде- вали полиэтиленовую муфту длиной до 1 см и диаметром 1.6-1,9 мм. которую вырезали из одноразовой системы для внутривенного вливания. Затем на рас- стоянии 1 см формировали вторую зацепную петлю и т.д., в результате в обшей сложности формировали шесть зацепных петель и пять муфт. На рис. 19 представлен фрагмент двухчелюстной шины, который состоит из изогнутой алюминиевой проволоки с зацепными петлями (/). распорки с опор- ными площадками на концевых частях (2). капроновой муфты (5). зацепных пе- тель (4), резиновых тяг (5). Ниже показаны виды распорок: П-образная — при отсутствии достаточного количества зубов (6), с опорными площадками — при аномальном прикусе (7), прямая — при нормальном прикусе (<?). Распорка фик- сирована путем прокола муфты на верхней и нижней челюстях (9). Рис. 19. Модифицированная шина Тигерштедта (описание в тексте) Изготовленную таким образом шину с муфтами фиксировали к зубам верх- ней и нижней челюстей, причем в отдельных случаях лигатурную проволоку можно фиксировать не к каждому зубу, а через один. Благодаря муфтам между шиной и слизистой оболочкой десны образуется зазор, поэтому они не сопри- касаются. Для предупреждения сползания шины с шеек зубов и восполнения отсут- ствующих зубов изготавливали межчелюстную распорку из ортопедической проволоки диаметром 1 мм. При нормальном прикусе прямые распорки создавали следующим образом: измеряли расстояние между шинами при сомкнутых зубах и соответственно
42 Глава 2. Ортопедическое лечение больных с переломами челюстей откусывали ортопедическую проволоку. В области центральных резцов и пре- моляров фиксировали три распорки путем прокола полиэтиленовых муфт. При аномальном прикусе распорки изготавливали с двумя опорными пло- щадками. При недостаточном количестве зубов использовали две П-образные распорки, которые вставляли в просвет муфты с обеих сторон, прикус фикси- ровали резиновыми кольцами. Комплексное лечение и предлагаемая модифицированная шинаТигерштед- та, изготовленная на основе муфт и межчелюстных распорок, улучшают гиги- еническое состояние полости рта, повышают эффективность иммобилизации костных фрагментов и тем самым способствуют оптимизации процессов реге- нерации и снижению количества гнойно-воспалительных осложнений. 2.3.4. Сроки использования шин и аппаратов При своевременной иммобилизации отломки челюстей при неогнестрельных переломах срастаются через 4-5 нед. К концу 2-й или началу 3-й недели после перелома по линии перелома можно обнаружить плотное образование — пер- вичную мозоль. Подвижность отломков заметно уменьшается. В этот период можно на несколько часов снять тягу для вытяжения. Прием пиши без вытяже- ния запрещается. К концу 4-5-й недели, а иногда и раньше исчезает подвиж- ность отломков, уменьшается уплотнение в области перелома, т.е. образуется вторичная костная мозоль. Фиксирующие приспособления снимают после исчезновения подвижности отломков, определяемой клинически. Следует отметить, что при рентгенологи- ческом исследовании щель между отломками можно определить до 2 мес. после клинического заживления перелома. Однако в щели перелома можно видеть уплотненные участки, которые позже исчезают. При огнестрельных переломах сроки заживления значительно увеличиваются.
Глава 3 Ортопедическое лечение больных с осложненными травмами челюстей 3.1. ПРОТЕЗИРОВАНИЕ ПРИ ЛОЖНЫХ СУСТАВАХ НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ Лечение переломов челюстей не всегда заканчивается успешно. У некоторых пациентов отломки не срастаются и остаются подвижными. Сохранение под- вижности отломков нижней челюсти, отсутствие костной мозоли и образование на концах отломков компактной пластинки, закрывающей костномозговые по- лости спустя 3-4 нед. после перелома, свидетельствуют об образовании ложного сустава. Причины образования ложного сустава могут быть общими и местными. К общим следует отнести заболевания, снижающие реактивность организма и нарушающие репаративные процессы в кости (туберкулез, гипоавитаминозы, дистрофии, сосудистые заболевания, нарушение обмена веществ, болезни желез внутренней секреции). Местными факторами являются: I) несвоевременное вправление отломков, недостаточная иммобилизация или раннее снятие шины; 2) обширные разрывы мягких тканей и внедрение их между отломками; 3) переломы челюстей с дефектом костной ткани более 2 см; 4) отслоение надкостницы на большом протяжении челюсти; 5) травматический остеомиелит челюсти. Клиническая картина при ложном суставе нижней челюсти определяется степенью подвижности отломков, направлением их смешения, положением отломков относительно друг друга и верхней челюсти, количеством зубов на фрагментах, состоянием их пародонта, величиной костного дефекта, локали- зацией ложного сустава, наличием рубцов слизистой оболочки и их чувстви- тельностью. Подвижность отломков определяется путем пальпации. Иногда смешение отломков наблюдается при движениях нижней челюсти. Для постановки диаг- ноза необходимо рентгенологическое исследование.
44 Глава 3. Ортопедическое лечение больных с осложненными травмами челюстей Классификация ложных суставов нижней челюсти, предложенная И. М. Ок- сманом, учитывает локализацию повреждения, количество зубов на отломках, величину дефекта кости и представлена четырьмя группами ложных суста- вов: 1) оба фрагмента имеют не менее 3—4 зубов: а)с дефектом челюсти до 2 см; б)с дефектом челюсти более 2 см; 2) оба фрагмента имеют по 1—2 зуба; 3) дефекты нижней челюсти с беззубыми фрагментами: а)с одним беззубым фрагментом: б)с обоими беззубыми фрагментами; 4) двусторонний дефект нижней челюсти: а) при наличии зубов в среднем фрагменте, но их отсутствии на боковых отломках; б)при наличии зубов на боковых отломках и при их отсутствии на сред- нем. Образование ложного сустава нижней челюсти вызывает серьезные морфо- функпиональные изменения зубочелюстной системы. Нарушаются откусыва- ние и пережевывание пищи, глотание, речь. Изменен внешний вид больного. Нарушается функция жевательных мышц и височно-нижнечелюстных суставов. Расстройства характеризуются нарушением координации в работе правой и левой группы жевательных мышц и суставов. Лечение несросшихся переломов нижней челюсти должно быть хирурги- ческим. Проводятся костная пластика и последующее протезирование зубного ряда. Протезирование дефектов зубного ряда без восстановления целости кости осуществляется только в отсутствие показаний к операции или отказе больного от хирургического вмешательства. Основной принцип протезирования больных с ложным суставом нижней челюсти заключается в том, что части протеза, располагающиеся на отломках челюсти, соединяются подвижно и не должны препятствовать смешению от- ломков. Замещение дефектов зубного ряда у больных с несросшимися пере- ломами нижней челюсти обычными протезами приведет к функциональной перегрузке опорных зубов. Съемный пластиночный протез без шарнира может применяться только при смешении отломков к срединной линии без верти- кальных движений. Выбор конструкции протезов определяется клинической картиной. Наличие на отломках достаточного количества зубов со здоровым пародонтом, незначи- тельной подвижности отломков челюсти, их правильного положения позволяет применять шарнирные мостовидные протезы (рис. 20). Небольшое число зубов на челюсти, значительная амплитуда смешения от- ломков, нарушение соотношения зубных рядов, локализация ложного сустава в боковом отделе нижней челюсти являются показанием для протезирования съемным пластиночным протезом с шарнирным соединением его частей.
Рис. 20. Несъемный шарнирный про- тез нижней челюсти по Оксману Рис. 21. Шарнирные протезы при ложных суставах нижней челюсти: а. б — по Вайнштейну
Рис. 21. Шарнирные протезы при ложных суста- вах нижней челюсти (окончание): в — двусуставной протез по Оксману: г шарнирный протез по Гаврилову; д кламмср Курляндского
3.1. Протезирование при ложных суставах нижней челюсти 47 Для соединения частей протезов при ложном суставе применяются различ- ные шарниры (И. М. Оксман. Е. И. Гаврилов. В. Ю. Курляндский. 3. В. Копп, Б. Р. Вайнштейн) (рис. 21). Шарообразное (одно- или двусуставное) сочленение по Оксману обеспечи- вает наибольшую подвижность частей протеза. Он состоит из стержня с двумя шариками на концах. Длина стержня 3-4 мм. диаметр 1-2 мм; диаметр шарика 4-5 мм. Шарнир изготавливают из нержавеющей стали путем литья или вы- тачивания. Для изготовления съемного протеза с шарниром Оксмана с язычной сторо- ны обеих частей протеза высверливают углубления диаметром примерно 7 мм. отступя 1-2 мм от линии распила базиса в области ложного сустава. В углубле- ния вкладывают гильзы, заполненные амальгамой, и вставляют приготовлен- ный шарнир. Протез устанавливают на челюсть, и в течение 20-30 мин пациент пользуется протезом, имитируя все функциональные движения нижней челю- сти. включая и жевательные. По мере затвердевания амальгамы формируется шарнирный сустав. Шарнир Е. И. Гаврилова изгибается из проволоки. Он представляет собой две петли, соединенные вместе и располагающиеся одна в вертикальной пло- скости, другая — в горизонтальной. Изменяя размеры петель можно регулиро- вать амплитуду перемещения частей протеза в нужном направлении. 3. В. Копп предложил три типа шарниров (рис. 22). Шарнир 1-го типа представляет собой стальную пластинку с двумя отверстиями, через которые введены оси. Шарнир обеспечивает верти- кальные движения частей протеза. Шарнир 2-го типа состоит из стальной пластинки, оба отверстия которой соединены прорезью. Это обеспечивает вертикальные и горизонталь- ные движения. Шарнир 3-го типа состоит из ромбовидной головки, припаянной к корон- ке; головка вводится в трубку, укрепленную в протезе. Шарнир Б. Р. Вайнштейна (см. рис. 21. я. о) состоит из стальной спиральной пружины, вставленной в гильзы, укрепленные в обеих частях протеза. При локализации ложного сустава в области угла нижней челюсти, ког- да на меньшем отломке сохранился один зуб. Рис. 22. Три типа шарниров Коп- па (объяснения в тексте) применяют односуставной шарнир Оксмана (рис. 21. в), шарнир 3-го типа Коппа (см. рис. 22) и шароамортизационный кламмер Курляндского (см. рис. 21, д). Технология съемных протезов с шарнирами. Учитывая подвижность отлом- ков, снимают эластическими оттиски ы ми материалами оттиск с нижней челюсти без давления при полуоткрытом pre. По модели изготавливают съемный пласти- ночный протез обычным способом. По протезу отливают вспомогательную мо-
48 Глава 3. Ортопедическое лечение больных с осложненными травмами челюстей дель. Протез распиливают на две части соответственно расположению ложного сустава. С язычной стороны или на поверхности, обращенной к протезному ложу, формируют камеру для размещения шарнира. Последний укрепляют в ней с по- мощью быстротверлеюшей пластмассы. При значительной подвижности отломков челюсти или наличии двух лож- ных суставов оттиск снимают с каждого фрагмента челюсти и изготавливают базис протеза с кламмерной фиксацией на каждый отломок. После проверки базиса в полости рта снимают гипсовый оттиск в центральной окклюзии. Таким образом, получают общую модель нижней челюсти. Шарнирные съемные протезы показаны лишь для замещения дефектов нижней челюсти с вертикальным смешением отломков. При смешении отлом- ков в горизонтальной плоскости, когда они сближаются друг с другом и дефек- том в подбородочной области, можно рекомендовать нешарнирный протез по И. М. Оксману (рис. 23). Двухэтапный способ изготовления протеза для замещения дефекта в подбородочной области (по Оксману). Протез изготавливается в два этапа. На первом этапе снимают оттиски отдельно с каждого отломка. На полученных гипсовых моделях изготавливают только боковые части базисов с Кламмерами и наклонными плоскостями и проверяют их в полости рта. На втором этапе по- сле проверки пластмассовых базисов в полости рта повторно снимают оттиск, но уже с приготовленными базисами при сомкнутых в положении центральной окклюзии зубных рядах. Жидкий гипс вводят в преддверие полости рта без оттискной ложки, заполняя гипсом пространство в области дефекта челюсти. Покрывают гипсом передние участки базисных пластинок и режущие края передних зубов верхней челюсти. Дополнительно снимают отдельный оттиск с верхней челюсти. Полученные по оттискам гипсовые модели фиксируют в ар- тикуляторе и к боковым частям базиса изготавливают переднюю часть протеза. На готовом протезе удаляют ненуж- ные теперь наклонные плоскости. Изготовленный таким образом про- тез замещает имеющийся дефект челюсти и одновременно служит распоркой для отломков челюсти, удерживающей их от смешения при открывании рта. Ложный сустав при дефекте тела нижней челюсти и изменении по- ложения отломков, как правило, со- четается с нарушениями окклюзии. При подобной клинической картине можно также использовать съемные пластиночные протезы с шарнира- ми и двойным рядом зубов. Рис. 23. Нешарнирный протез по Оксману
3.2. Лечение при неправильно сросшихся переломах челюстей 49 3.2. ЛЕЧЕНИЕ ПРИ НЕПРАВИЛЬНО СРОСШИХСЯ ПЕРЕЛОМАХ ЧЕЛЮСТЕЙ Если при повреждении челюстей своевременно была оказана специализиро- ванная помошь. правильно проведена первичная обработка раны, репозиция и иммобилизация отломков, то процесс заживления, как правило, протекает без осложнений, восстанавливается анатомическая структура и форма челюсти, привычная окклюзия зубных рядов и функция полости рта. Несвоевременное же или неквалифицированное оказание специализиро- ванной помощи больным с переломом челюсти приводит к срастанию отломков в неправильном положении, а рана мягких тканей заживает с образованием грубых рубцов, ограничивающих движения нижней челюсти, губ, щек, языка. При образовании неправильно сросшихся переломов челюстей морфофунк- циональные нарушения зубочелюстной системы определяются локализацией перелома, степенью смешения отломков, тяжестью деформации. Изменяется внешний вид пациентов: удлинение и асимметрия лица, напряжение мягких тканей приротовой области. Изменение положения отломков челюстей приводит к нарушению речи. Речь пациентов страдает вследствие уменьшения объема полости рта и изме- нения положения артикуляционных анатомических образований. Смещение отломков нижней челюсти приводит к изменению положения головок нижней челюсти в суставных ямках, что ведет к нарушению движений нижней челюсти, соотношения элементов сустава и дисфункции жевательных мышц. В основе функциональных изменений лежат окклюзионные нарушения. В зависимости от направления смешения отломков они могут быть в виде от- крытого или перекрестного прикуса. Открытый прикус в переднем отделе зуб- ных рядов образуется при неправильно сросшихся переломах верхней челюсти, боковой открытый прикус — при вертикальных смещениях отломков нижней челюсти. При наклоне отломков нижней челюсти или смешении их к срединной линии образуется перекрестный прикус. По степени окклюзионных нарушений в горизонтальной плоскости различа- ют три группы больных. У первой группы окклюзионные контакты сохраняются в виде бугоркового смыкания, у второй — зубы смыкаются только боковыми поверхностями, а в третьей группе полностью отсутствует смыкание зубов. В зависимости от срока, прошедшего после ранения, размера дефекта кост- ной ткани и течения процесса заживления раны отломки челюсти могут быть подвижными, тугоподвижными и неподвижными. Методы лечения неправильно сросшихся переломов челюстей могут быть хирургическими, протетическими, ортодонтическими и аппаратурно-хирурги- ческими. Наиболее эффективным по праву считается хирургическое лечение путем открытой (кровавой) репозиции отломков и последующей их иммобили- зации. Однако одной остеотомиии и последующей репозиции и фиксации от- ломков в правильном положении бывает недостаточно для восстановления при-
50 Глава 3. Ортопедическое лечение больных с осложненными травмами челюстей вычного смыкания зубных рядов из-за их вторичной деформации. В этом случае необходима дополнительная ортодонтическая или ортопедическая коррекция. При отказе же больных от операции или при наличии противопоказаний к ней применяются другие методы лечения. В частности, задачами ортопедического лечения являются нормализация окклюзионных взаимоотношений, восстанов- ление речи, внешнего вида лица, профилактика артро- и миопатии. Эти зада- чи решаются путем избирательного пришлифовывания зубов или применения специальных протезов. Ортопедические и аппаратурно-хирургические методы лечения направлены прежде всего на изменение положения зубов и создания тем самым нормальных окклюзионных взаимоотношений (рис. 24). Рис. 24. Репонирующие аппараты для вправления отломков нижней челюсти: а — по Урбанской; б — по Грозовскому; в — по Покрой и Псому; / — способ наложения лигатур по Шельгорну; д — репонирующий аппарат Курляндского: / — стальная пластинка с двумя от- верстиями и проволочными осями; 2 стальная пластинка с прорезью; 3 — ромбовидная головка, припаянная к коронке, трубка укреплена в протезе
3.2. Лечение при неправильно сросшихся переломах челюстей 51 При наличии смешенных тугоподвижных отломков для их репозиции поль- зуются аппаратами с винтом, пружинящими рычагами, пружинящей скобой, аппаратами с эластической тягой и др. Например, при смешенном тугопод- вижном отломке нижней челюсти и наличии зубов на неповрежденной верх- ней челюсти лечение возможно с помощью репонируюшего аппарата Шура с пружинящей наклонной плоскостью (рис. 25). Рис. 25. Аппарат Шура па рабочей модели Изготовление аппарата начинается со снятия оттиска с опорных боковых зубов. Изготавливают опорные коронки и припасовывают их в полости рта. Вместе с коронками снимают оттиск с нижней челюсти, отливают гипсовую рабочую модель, на которой расположены опорные коронки. Заготавливают стержень толщиной 2,0-2,5 мм и длиной 40-45 мм, л/, этого стержня расплю- щивают и соответственно ему готовят плоскую трубку, которую припаивают к опорным коронкам с щечной стороны. С язычной стороны опорные коронки спаивают с проволокой толщиной в 1 мм. После проверки опорной части аппарата в полости рта в трубку вводится расплющенная часть стержня, а круглую выступающую часть загибают так. что- бы свободный ее конец при закрытом рте и смешенном отломке располагался вдоль щечных скатов щечных бугорков зубов-антагонистов верхней челюсти. В лаборатории к круглому концу стержня припаивают наклонную плоскость высотой 10-15 мм и длиной 20—25 мм вдоль расплющенного конца стержня, находящегося в трубке. На рабочей модели наклонную плоскость устанавливают по отношению к зубам-антагонистам под углом 10-15°. В процессе лечения наклонную пло- скость приближают к опорным зубам путем сжатия изогнутой дужки. Перио- дически (каждые 1-2 дня) приближением наклонной плоскости к ее опорной
52 Глава 3. Ортопедическое лечение больных с осложненными травмами челюстей части корректируют положение отломка и приучают больного при закрывании рта ставить отломок нижней челюсти все в более правильное положение. Когда наклонная плоскость вплотную приблизится к своей опоре, отломок нижней челюсти установится в правильное положение. Через 2-6 мес. пользования этим аппаратом (даже при наличии большого дефекта кости) больной может свободно, без наклонной плоскости устанавливать отломок нижней челюсти в правильное положение. Таким образом, аппарат Шура отличается хорошим репонируюшим действием, небольшим размером и простотой применения. Позднее обращение больных за специальной помощью, спустя 2-3 нед. по- сле получения травмы, приводит к неправильному установлению отломков, имеющих при этом, как правило, ограниченную подвижность. Исправление неправильного положения отломков в некоторых случаях может быть достиг- нуто межчелюстным вытяжением с помощью проволочных алюминиевых или паяных шин. Однако в большинстве случаев для лечения таких переломов тре- буются более эффективные аппараты. Так. при одинарном переломе с горизон- тальным смещением отломков к срединной линии могут быть использованы репонирующие аппараты Оксмана, Катца и Бруна (рис. 26 и 27). Рис. 26. Репонирующие аппараты: а — аппарат Катца с пружинящими рычагами; 6 — аппарат Бруна с резиновой тягой
3.2. Лечение при неправильно сросшихся переломах челюстей 53 Рис. 27. Репоннрующие аппараты И. М. Оксмана: а репонирующий; б фиксирующий; в фиксирующий и замещающий Для вытяжения смешенного отломка нижней челюсти только в одном на- правлении можно использовать аппарат Бруна. При сложных же смешениях и ограниченной подвижности предпочтение следует отдавать одночелюстному аппарату с пружинящими рычагами, предложенному А. Я. Катцем. Аппарат со- стоит из опорной части в виде двух назубных кольцевых или коронковых паяных шин, к щечной поверхности которых припаяна трубка квадратной или овальной формы длиной 20—30 мм, и двух стержней из нержавеющей проволоки толщиной 2,0—2,5 мм и длиной 150 мм. Концы стержней должны быть изготовлены по фор- ме трубок, т.е. иметь квадратную или овальную форму; препятствующую враще- нию стержней в трубках. Опорные части аппарата укрепляют на зубах цементом, стержни вставляют в трубки и свободные их концы выводят из полости рта. сна- чала огибая его углы (горизонтальная петля), а затем изгибают вторую петлю (вер- тикальную). направляя свободные концы стержня в противоположную сторону. Аппарат Катца показан для лечения как одиночных переломов нижней челюсти при ограниченной подвижности отломков, так и переломов, ослож- ненных дефектом кости в подбородочной области. С помощью этого аппарата отломки можно перемещать в любом направлении. После репозиции отломков этот аппарат обеспечивает надежную фиксацию отломков, необходимую для дальнейшего лечения.
54 Глава 3. Ортопедическое лечение больных с осложненными травмами челюстей Тактика врача при ортопедическом лечении во многом зависит от количе- ства оставшихся в полости рта зубов. При этом полезно различать две группы больных: 1) пациенты с неправильно сросшимся переломом челюсти и полнос- тью сохранившимися зубными рядами и 2) пациенты с неправильно сросшимся переломом челюсти и частичной потерей зубов. 3.2.1. Лечение при неправильно сросшихся переломах челюстей и полностью сохранившихся зубных рядах При неправильно сросшихся переломах верхней челюсти с образованием перед- него открытого прикуса тактика врача зависит от степени разобщения зубов, возраста пациента и тяжести нарушения внешнего вида. Если межальвеолярная высота удерживается только третьими или вторыми коренными зубами, то мож- но добиться контакта передних зубов путем сошлифовывания моляров или их удаления. В молодом возрасте ортодонтически устраняют открытый прикус по принципам терапии этой аномалии. При незначительной щели между перед- ними зубами возможно протезирование пластмассовыми или фарфоровыми коронками. Боковой открытый прикус устраняется путем протезирования металлоке- рамическими или металлопластмассовыми каппами (рис. 28. а, б). У молодых Рис. 28. Лечение неправильно срос- шегося перелома нижней челюсти: а — до лечения; б — после лечения мосто- видным протезом: в — съемный протез с двойным радом зубов
3.2. Лечение при неправильно сросшихся переломах челюстей 55 пациентов можно получить положительные результаты путем ортодонтической перестройки положения зубов. Перекрестный прикус при неправильно сросшемся переломе челюсти также устраняется ортодонтическим путем или протезированием съемными протеза- ми с двойным рядом зубов (рис. 28. в). Искусственные зубы съемного протеза пришлифовывают к вестибулярной поверхности естественных зубов, восста- навливая таким образом окклюзию. Кроме того, для улучшения внешнего вида больных, съемные протезы имеют искусственную десну, которая способствует коррекции асимметрии лица. Применение протезов с дублирующим рядом искусственных зубов имеет свои особенности. В первую очередь, возникают трудности наложения протеза на челюсть в связи с изменением положения ее альвеолярных частей. Для реше- ния этой задачи модель челюсти следует предварительно изучить в параллело- метре и определить путь введения протеза. Если изучение модели не выявляет приемлемого пути введения протеза, то необходимо решить вопрос о подготовке отдельных зубов. В особенно тяжелых условиях рекомендуется использовать складные или разборные протезы. Лучшие результаты дает применение цельно- литых дуговых (бюгельных) протезов или протезов с литыми базисами. 3.2.2. Протезирование при неправильно сросшихся переломах и частичной потере зубов Задачей протезирования пациентов этой группы является замещение утрачен- ных зубов с одномоментным восстановлением окклюзии оставшихся зубов, восстановление внешнего вида лица пациента и его речи. В зависимости от ко- личества утраченных зубов и состояния их пародонта применяются несъемные или съемные протезы (рис. 29). К трудностям протезирования этой категории больных следует отнести по- лучение оттиска, поскольку не всегда его можно получить стандартной ложкой. Поэтому сначала из воска моделируют ложку в полости рта. а затем ее заменяют Рис. 29. Неправильно сросшийся перелом верхней челюсти (наблюдение Е. Н. Жулева): а до лечения: б после лечения
56 Глава 3. Ортопедическое лечение больных с осложненными травмами челюстей на пластмассу. Оттиск снимают эластическими оттискными материалами. При включенных дефектах зубных рядов применяют цельнолитые мостовидные про- тезы или мостовидные протезы с литой жевательной поверхностью. Дефекты в передних отделах зубных рядов протезируют цельнолитыми комбинирован- ными протезами. Мостовидными протезами восстанавливают окклюзионные контакты в вертикальном направлении. Перекрестный прикус вследствие неправильно сросшегося перелома устраня- ется съемными конструкциями протезов. Цельнолитые дуговые протезы и съем- ные протезы с литыми базисами включают в свою конструкцию окклюзионные накладки и искусственные зубы для коррекции окклюзии. Путь введения съем- ных протезов изучается в параллелометре. Система удерживающих Кламмеров не всегда позволяет обеспечить надежную фиксацию протеза у больных этой группы. 3.3. ПРОТЕЗИРОВАНИЕ ПРИ СУЖЕНИИ РОТОВОЙ ЩЕЛИ (МИКРОСТОМИЯ) И ПОТЕРЕ ЗУБОВ Сужение ротовой шели (микростомия) чаше всего бывает приобретенным и образуется в результате ранения ротовой области, при операциях по поводу опухолей, ожогов лица, а также при системной склеродермии и туберкулезной волчанке. Врожденная и наследственная микростомия встречается редко. Рубцы мягких тканей, окружающих ротовую щель, снижают их эластич- ность. препятствуют открыванию рта и приводят к сужению ротовой шели. Дли- тельно существующие келоидные рубцы вызывают деформацию зубных рядов и обезображивают лицо пациентов, что. в свою очередь, приводит к изменению психики. Больные с микростомией трудно вступают в контакт с врачом и часто не верят в успех ортопедического лечения. Сужение ротовой шели влечет за со- бой нарушение приема пиши и речи. Протезирование этой группы пациентов затруднено в связи с резким суже- нием ротовой шели, препятствующим свободному доступу в полость рта для проведения необходимых манипуляций. В сложившейся ситуации в первую очередь необходимо выяснить возможности расширения ротовой шели опера- ционным путем. Однако хирургические вмешательства могут быть затруднены в пожилом возрасте больного, при тяжелом общем состоянии здоровья, систем- ной склеродермии, туберкулезной волчанке и др. С помощью специальных аппаратов со специальными винтами или с парал- лельными стержнями, концы которых сближаются резиновыми кольцами или пружинами (рис. 30). можно растягивать рубцово-измененные ткани. Протезирование несъемными протезами при дефектах коронок зубов и ча- стичной потере зубов в боковых отделах зубных рядов связано с трудностями местного обезболивания и препарирования зубов. В этих случаях можно вос- пользоваться наркозом, премедикацией и др. Сепарацию боковых зубов про- водят дисками с защитными головками или вручную. Препарирование других поверхностей зубов осуществляют алмазными головками.
3.3. Протезирование при сужении ротовой шел и (микростомия) и потере зубов 57 Рис. 30. Аппараты для лечения микростомы: а с винтом; 6 - с резиновой тягой Снятие оттиска у больных с микростомией также затруднено вследствие по- тери эластичности мягких тканей, окружающих ротовую щель. Кроме того, у не- которых больных микростомия сочетается с дефектом альвеолярного отростка или с контрактурой нижней челюсти. При этом увеличивается объем оттиска и уменьшается расстояние между зубами, что затрудняет его выведение из полости рта. При протезировании съемными протезами выбор метода получения оттиска зависит от величины сужения ротовой щели. Оттиск можно получить детской стандартной ложкой или обычной стандартной ложкой, распиленной на две части. Лучше всего сформировать в полости рта индивидуальную ложку из воска, заме- нить последний на пластмассу и снять оттиск жесткой ложкой. Путь введения и выведения ложки с оттискной массой осуществляется через здоровый угол рта. Трудности получения оттиска при контрактурах нижней челюсти связаны с недостатком места между зубами при открывании рта. Обычная стандартная ложка без оттискной массы при этом может быть введена в полость рта, что не- возможно сделать с оггискным материалом. Поэтому оттискную массу следует наложить на протезное ложе, а затем уже прижать ложкой. После оформления оттиска его извлекают в обратной последовательности (сначала ложку, а затем оттиск). Оттиск обычной стандартной ложкой, разрезанной на две половины, сни- мают следующим образом. Сначала одну половину ложки с гипсом вводят в полость рта. После затвердевания гипса ложку выводят, а слепок оставляют во рту. Затем вторую половину ложки с гипсом вводят в рот и после его затверде- вания ложку без гипса также выводят из полости рта. Оставшийся в полости рта слепок разрезают, раскалывают и по частям выводят изо рта. складывают, склеивают все части и отливают гипсовую модель. Оттиск можно получить и эластическими оттискиыми массами. Для этого сначала фрагментом стандартной ложки, которую чаше называют частичной, снимают слепок с одной половины челюсти, а затем — с другой. По получен- ным слепкам готовят отдельные модели, которые используют для изготовления двух частей пластмассового базиса с кламмерной фиксацией. Обе части базисов
58 Глава 3. Ортопедическое лечение больных с осложненными травмами челюстей поочередно тщательно припасовывают в полости рта и в месте их соединения в переднем участке челюсти снимают новый оттиск. После выведения оттиска в него вставляют обе части базиса и фиксируют их расплавленным воском. На полученной по этому оттиску гипсовой модели изготавливают недостающую часть базиса, объединяющего обе его половины. На полученный таким образом общий базис накладывают прикусные валики, определяют центральное соот- ношение челюстей, устанавливают искусственные зубы в артикулятор и прове- ряют всю конструкцию в полости рта. По мере необходимости для облегчения введения и выведения протеза из полости рта края базиса и искусственные зубы могут быть укорочены. Заканчивают изготовление протеза приваркой ис- кусственных зубов к базису. Значительное уменьшение ротовой щели затрудняет определение централь- ной окклюзии обычным способом с помощью восковых шаблонов с прикусными валиками из воска. При фиксированной межальвеолярной высоте центральная окклюзия может быть определена с помощью гипса. В полость рта вводят валик из густо замешанного гипса и просят больного сомкнуть зубы. По отпечаткам на гипсе составляют рабочие модели. При нефиксированной межальвеолярной высоте центральное соотношение челюстей может быть определено с помощью прикусных валиков и шаблонов из термопластической массы. При необходи- мости валики делают уже обычных, а шаблон укорачивают. Рис. 31. Складной протез: а основание базиса с вырезом для средней части: 6 — средняя часть; « — протез в собранном виде: г — шарниры для протеза
3.4. Контрактура нижней челюсти. Профилактика и лечение 59 Выбор конструкции съемного протеза определяется степенью сужения ро- товой шели. При значительной микростомии и дефектах альвеолярного от- ростка иногда применяют разборные или складные протезы с использованием шарнирных устройств. Складной протез, как правило, состоит из трех частей: двух боковых и сред- ней, соединяющей боковые. Боковые части соединяются между собой с помо- щью шарнира. Протез вводят в полость рта в сложенном виде, во рту его рас- кладывают. придавая ему правильное положение, и фиксируют обе половины средней частью, имеющей вертикально расположенные штифты, предназначен- ные для удержания боковых частей в правильном положении (рис. 31). Разборный протез также состоит из трех частей, которые соединяются между собой с помощью пазов и штифтов, но без использования шарнира. Протез вво- дится в полость рта по частям и составляется непосредственно в ней (рис. 32). Рис. 32. Разборный протез при микростомии (в переднем отделе видны трубки для соединения со съемной частью) Протезы при микростомии должны быть достаточно просты и доступны. Уменьшение базиса протеза и сужение искусственной зубной дуги облегчают введение и выведение протеза из полости рта. При наложении съемного протеза врач должен научить больного вводить протез в полость рта и снимать его. 3.4. КОНТРАКТУРА НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ. ПРОФИЛАКТИКА И ЛЕЧЕНИЕ Под контрактурой понимают ограничение или полное отсутствие подвижности сустава, обусловленное влиянием патологически измененных мягких тканей, костей или мышечных групп, функционально связанных с височно-нижнече-
60 Глава 3. Ортопедическое лечение больных с осложненными травмами челюстей люстным суставом. В обшей ортопедии и травматологии контрактуры принято делить на две основные группы: а) пассивные (структурные) и б) активные (неврогенные). Пассивные контрактуры обусловлены механическими препят- ствиями, возникающими как в самом суставе, так и в тканях, окружающих его. Пассивные контрактуры делят на артрогенные. миогенные. дерматогенные и десмогенные. В отдельную группу выделяют ишемические и иммобилизаци- оннные. У больных с неврогенными контрактурами ни в области сустава, ни в окру- жающих тканях нет местных механических причин, которыми можно было бы объяснить ограничение движений. У таких больных обычно имеются явления выпадения или раздражения нервной системы, приводящие к длительному то- ническому напряжению отдельных мышечных групп. Неврогенные контракту- ры разделяют на: 1) психогенные (истерические); 2) центральные (церебральные, спинальные); 3) периферические (ирритационно-паретические, болевые, рефлекторные). Чаще всего контрактура возникает после огнестрельных переломов челю- стей. Наличие инородных тел в мягких тканях и кости поддерживает состояние затрудненного открывания рта. Нестойкое затруднение открывания рта в первое время после травмы обу- словлено рефлекторной контрактурой жевательных мышц, вызываемых болью при воспалении мышц и окружающих тканей. Контрактуры могут быть стой- кими. Чаше всего они возникают при переломе нижней челюсти в области ее угла с повреждением жевательных мышц. Стойкое ограничение открывания рта сопровождает заживление переломов ветви нижней челюсти, мыщелково- го и венечного отростков, скуловой дуги. Причиной контрактуры может быть повреждение сустава (артрогенная контрактура). Эти контрактуры нередко за- канчиваются развитием полной неподвижности (анкилозом) височно-нижне- челюстного сустава. Непрофессиональные действия врача могут привести к развитию контра- ктуры. К ним прежде всего относятся неправильная первичная обработка раны, длительная межчелюстная иммобилизация и запоздалое применение лечебной физкультуры. Клинически различают нестойкие и стойкие контрактуры челюстей. По сте- пени раскрывания рта контрактуры деляг на легкие (2—3 см), средние (1—2 см) и тяжелые (до 1 см). При переломе челюсти в местах прикрепления мышц, поднимающих ниж- нюю челюсть, возникают рефлекторно-мышечные контрактуры. В результате раздражения рецепторного аппарата мышц краями отломков или продуктами распада поврежденных тканей резко повышается мышечный тонус, что приво- дит к развитию контрактуры нижней челюсти. Рубцовые контрактуры в зависимости оттого, какие ткани поражены (кожа, слизистая оболочка или мышца), называют дерматогенными, миогенными и
3.4. Контрактура нижней челюсти. Профилактика и лечение 61 смешанными. Кроме того, различают контрактуры височно-венечные, скулове- нечные. скулочелюстные и межчелюстные. Деление контрактур на рефлектор- но-мышечные и рубиовые достаточно условно, хотя иногда при повреждении мягких тканей и мышц мышечная гипертония переходит в стойкую рубцовую контрактуру. Для предупреждения стойкой контрактуры рекомендуется как можно более раннее начало активных движений нижней челюсти. При переломах нижней челюсти, когда фиксация отломков осуществляется аппаратом, параллельно назначается лечебная гимнастика. Если применяется межчелюстное вытяжение, лечебная гимнастика состоит из упражнений для мимических мышц. С этой целью А. А. Соколов рекомендует следующие комплексы специальных упраж- нений для профилактики и лечения контрактур. В первом периоде лечения больной выполняет упражнения сидя, при этом зубы плотно сжаты, а дыхание произвольное. Первое упражнение: руки на поясе, медленно отклонить голову назад до отказа, затем медленно наклонить ее вперед, стараясь коснуться подбородком груди. Упражнение повторяется 3-4 раза. Вто- рое упражнение: руки на поясе, сжав зубы, надуть щеки и затем расслабить их, не разжимая зубов. Упражнение повторить 3—4 раза. Третье упражнение: руки на поясе, повернуть голову вправо и влево с наклоном вперед, стараясь коснуться подбородком груди. Повторить упражнение 3-4 раза в каждую сторону. Четвер- тое упражнение: подтянуть язык к глотке и затем коснуться языком передних зубов. Упражнение повторить 8-10 раз. Пятое упражнение: в медленном темпе наклонить голову вправо и влево, стараясь ухом коснуться плеча, при этом пле- чо поднимается навстречу движению головы. Упражнение повторить 2-3 раза в каждую сторону. Шестое упражнение: руки на коленях, зажмурить оба глаза одновременно, повторяя упражнение 3 раза. Зажмурить по одному глазу по- переменно. Седьмое упражнение: руки на коленях, поднять и низко опустить брови (нахмурить). Упражнение повторить 8-10 раз. Восьмое упражнение: руки на коленях, усилием мимических мышц сместить влево и вправо ткани лица. Повторить упражнение 4-5 раз в каждую сторону. Девятое упражнение: руки на коленях, вытянуть губы вперед, складывая их трубочкой, а затем растянуть их, обнажая зубы. Повторить упражнение 6—8 раз. Десятое упражнение: руки на ко- ленях, приподнять верхнюю губу и сморщить носе последующим расслаблением участвующих в движении мышц. Упражнение повторить 6—7 раз. Во втором периоде лечения после снятия межчелюстного вытяжения и при наличии съемной шины, снимаемой на время занятий, комплекс лечебной гим- настики имеет цель подготовить к работе мышцы, участвующие в движении нижней челюсти. Все упражнения делаются в медленном темпе в положении сидя, руки на поясе. Продолжительность занятий 10—12 мин. Первое упражнение: наклонив голову вперед, повернуться лицом вправо и посмотреть через плечо вверх, зубы разжать. Возвратиться в исходное поло- жение и после паузы в 2—3 с повторить упражнение в другую сторону. Упраж- нение повторить по 2-3 раза в каждую сторону. Второе упражнение: сжимая
62 Глава 3. Ортопедическое лечение больных с осложненными травмами челюстей и разжимая зубы, сократить и расслабить жевательные мышцы. Упражнение повторить 6 раз. Третье упражнение: держа перед собой лист бумаги, подуть на него. Продолжительность упражнения I мин. Четвертое упражнение: медлен- но отклоняя голову назад и открывая рот. стараться опустить нижнюю челюсть как можно больше книзу, а затем повернуть ее в исходное положение и после паузы в 2-3 с повторить упражнение 4—5 раз. Пятое упражнение: приоткрыв рот. сместить нижнюю челюсть вправо и влево, по 4-5 раз в каждую сторону. Шестое упражнение: произнести гласные звуки с участием губ. Каждый звук повторить по 2-3 раза. Седьмое упражнение: приоткрыв рот. втянуть губы, разжимая челюсти, в следующий момент вытянуть губы вперед, сжимая челю- сти. Восьмое упражнение: приоткрыв рот, выдвинуть нижнюю челюсть вперед, затем вернуть ее в исходное положение. Упражнение повторить 8-10 раз. В третьем периоде лечения после снятия иммобилизации гимнастика со- стоит из активных и активно-пассивных упражнений. Все упражнения проде- лываются в среднем темпе, в положении сидя, 18-20 мин. Первое упражнение: повороты головы вправо и влево. Упражнение повто- рить 6-8 раз. Второе упражнение: наклонить голову назад (вдох), возвратить- ся в исходное положение (выдох), доставая подбородком до груди. Повторить упражнение 5 раз. Третье упражнение: активное открывание и закрывание рта. Упражнение повторить 10—12 раз. Четвертое упражнение: приоткрыв рот. сместить нижнюю челюсть вправо и влево, по 10 раз в каждую сторону. Пятое упражнение: наклоняя голову назад, открыть рот. возвратиться в исходное по- ложение и стиснуть зубы. Упражнение повторить 4-6 раз. Шестое упражнение: наклонить голову вправо и влево, по 5 раз в каждую сторону. Седьмое упражне- ние: повернуть голову вправо и отклонить ее назад, открывая рот. Упражнение повторить по 6 раз в каждую сторону. Восьмое упражнение: надуть и расслабить шеки. Упражнение повторить 10 раз. Девятое упражнение: надуть поочеред- но левую и правую шеку. Десятое упражнение: вытянуть губы вперед трубоч- кой. Упражнение проделать 10 раз. Одиннадцатое упражнение: открывая рот, дотянуться подбородком до груди. Упражнение проделать 6 раз. Двенадцатое упражнение: втянуть шеки, приоткрывая рот. затем расслабить шеки. Упраж- нение проделать 10 раз. Тринадцатое упражнение: разнообразные сокращения мимических мышц в течение 1 мин. Лечение контрактур может осуществляться консервативным, операцион- ным и комбинированным методами. Консервативное лечение основано на при- менении медикаментозных препаратов, физиотерапевтического метода, лечеб- ной гимнастики и механотерапии. Последняя заключается в насильственном раскрывании рта с помощью механических приспособлений и специальных аппаратов. Такой способ получил название пассивного в отличие от активной механотерапии, когда обратное движение нижней челюсти совершается с пре- одолением сопротивления пружины специального аппарата для механотерапии. Наиболее простыми средствами механического раскрывания рта служат пробки, деревянные или резиновые клинья, конусы с винтовой нарезкой, ко-
Рис. 33. Аппарат для лечения контрактуры Рис. 34. Аппарат с качающимися ложками для механотерапии нижней челюсти (поЛимбергу) Рис. 35. Общий вид аппарата для активно-пассивной механотерапии челюстей
64 Глава 3. Ортопедическое лечение больных с осложненными травмами челюстей торые вводят между зубами на 2-3 ч. Однако эти средства являются мало удоб- ными для использования из-за их плохой устойчивости. Кроме того, они могут приводить к повреждению пародонта отдельных зубов. Лучшие результаты до- стигаются с помощью специальных аппаратов для механотерапии, построенных на принципе использования активных и пассивных движений нижней челюсти, вызываемых эластической тягой или пружинящими отростками. Несмотря на большое разнообразие предложенных аппаратов, все они имеют общие кон- структивные принципы построения. Они состоят из жестко соединенных между собой внутриротовых частей, опирающихся на зубные ряды, и внеротовой части, снабженной силовым эле- ментом (резиновая тяга, пружина). Величина усилия может быть дозированной. В стандартных аппаратах внутриротовая часть представляет собой пластинки — металлические ложки, а в индивидуальных — зубонадесневую шину. Перед наложением стандартного аппарата на зубные ряды ложки заполняют термо- пластической массой, что позволяет несколько индивидуализировать аппарат. Длительность механотерапии в каждом случае определяется индивидуально. Одним из критериев служит появление утомляемости. Механотерапию следует проводить после физиотерапевтических процедур (грязелечение, гидролечение, электрофорез, парафинотерапия, ультрафиолетовое облучение) и сочетать с лечебной гимнастикой (рис. 33-35).
Глава 4 Протезирование при резекции челюстей Резекция челюстей проводится по поводу различных новообразований. Задачи по реабилитации этой группы пациентов заключаются в восста- новлении внешнего вида. речи, глотании и жевания. Кроме того, важны сохранение оставшихся зубов и профилактика ускоренной атрофии тканей про- тезного ложа. Решение этих задач зависит от размера и топографии приобре- тенного послеоперационного дефекта, а также от состояния оставшихся зубов и тканей протезного ложа. Тесное сотрудничество в предоперационный период ортопеда-стоматолога с хирургом дает возможность свести к минимуму размер будущего дефекта и облегчить последующее протезирование. Ортопедическое лечение больных после резекции челюсти должно быть этапным. Этапность лечения заключается в проведении непосредственного и отдаленного протезирования. Непосредственное протезирование преследует следующие цели: 1) формирование будущего протезного ложа; 2) предупреждение образования рубцов; 3) фиксация оставшихся после операции фрагментов нижней челюсти; 4) предупреждение нарушения речи и жевания; 5) предупреждение тяжелых деформаций лица и изменения внешнего вида; 6) создание лечебно-охранительного режима. Непосредственное протезирование не проводится при резекции нижней челюсти с одновременной костной пластикой. Отдаленное протезирование осуществляется после окончательного формирования протезного ложа (спустя 3-4 мес. после операции). Задачи ортопедического лечения, выбор конструкции протеза и особен- ности протезирования определяются объемом оперативного вмешательства. На верхней челюсти может быть проведена резекция альвеолярного отростка, одно- и двусторонняя резекция тела верхней челюсти. На нижней челюсти раз-
66 Глава 4. Протезирование при резекции челюстей личают резекцию альвеолярной части, резекцию подбородочного отдела ниж- ней челюсти с потерей непрерывности кости, экономную резекцию нижней челюсти с сохранением непрерывности ее тела, резекцию '/2 челюсти и полное ее удаление. Важным моментом в протезировании является выбор вида пластмассы. Про- водилось изучение колонизации микробов в полости рта в процессе лечения н овообразован и й. Полученные результаты позволяют рассматривать материалы «Фторакс» при СВЧ-полимеризации данного материала и бесцветную пластмассу при любом методе ее полимеризации как материалы, на которых в меньшей степени спо- собны колонизировать вирулентные виды бактерий полости рта. Эти особенности создают благоприятные условия течения раннего послео- перационного периода у пациентов с приобретенными дефектами верхней че- люсти после хирургического лечения новообразований. Использование данных материалов обеспечивает снижение частоты воспалительных осложнений после хирургического и ортопедического этапов лечения данных пациентов. 4.1. ПРОТЕЗИРОВАНИЕ ПРИ РЕЗЕКЦИИ АЛЬВЕОЛЯРНОГО ОТРОСТКА ВЕРХНЕЙ ЧЕЛЮСТИ Непосредственное протезирование осуществляется съемным пластиночным протезом с кламмерной фиксацией по методике И. М. Оксмана. Для этого сни- мают оттиски с верхней и нижней челюстей. По модели верхней челюсти из- готавливают фиксирующую пластинку с Кламмерами и проверяют ее в полости рта. Снимают оттиск с верхней челюсти вместе с фиксирующей пластинкой и отливают модель. Модели челюстей фиксируют в артикуляторе в положении центральной окклюзии. На модели верхней челюсти удаляют зубы и альвеоляр- ный отросток по плану, намеченному хирургом (фантомная резекция). Линия фантомной резекции должна проходить на I—2 мм кнутри от линии остеотомии, намеченной хирургом. Это необходимо для того, чтобы между протезом и кост- ной раной было создано пространство, обеспечивающее зпителизацию раны. Из воска моделируют замещающую часть протеза и устанавливают искус- ственные зубы. Воск по обычной методике заменяют пластмассой. На операци- онном столе протез накладывается на челюсть. Коррекцию окклюзии и другие исправления протеза проводят только спустя 2—3 дня после операции. Это об- стоятельство по сути является требованием к высокой точности изготовления протеза перед операцией. Прежде всего, это относится к точной припасовке до операции фиксирующей пластинки и максимально правильной установке искусственных зубов. Не меньшее значение имеют точность изготовления фик- сирующих элементов, границ базиса, качество отделки шлифовки и полировки всего протеза. Отдаленное протезирование после резекции альвеолярного отростка верх- ней челюсти осуществляют малыми седловидными, дуговыми и пластиночными
4.2. Протезирование при односторонней резекции верхней челюсти 67 протезами с удерживающими или опорно-удерживаюшими Кламмерами. Число последних по мере увеличения объема протеза также увеличивается. Хорошую фиксацию дают телескопические системы крепления. Во время проверки вос- ковой репродукции протеза следует обращать внимание на моделировку заме- щающей части протеза, которая должна поддерживать мягкие ткани щеки или верхней губы. 4.2. ПРОТЕЗИРОВАНИЕ ПРИ ОДНОСТОРОННЕЙ РЕЗЕКЦИИ ВЕРХНЕЙ ЧЕЛЮСТИ Непосредственное протезирование после односторонней резекции верхней челюсти осуществляется по методике И. М. Оксмана в три приема (рис. 36). Вначале готовят фиксирующую часть протеза с Кламмерами на опорные зубы. Для этого снимают оттиск с верхней челюсти, отливают модель, моделируют фиксирующую пластинку из воска и заменяют его пластмассой. Фиксирующую пластинку проверяют в полости рта и вместе с ней снимают оттиск. Дополни- тельно снимают вспомогательный оттиск с нижней челюсти. Отливают модели и фиксируют их в артикуляторе. После этого приступают к изготовлению резекционной части протеза. На модели верхней челюсти отмечают границу резекции в соответствии с пла- ном операции. Затем на стороне опухоли срезают на уровне шейки коронку центрального резца верхней челюсти, чтобы в последующем протез не мешал эпителизании костной раны. Остальные зубы больной стороны челюсти среза- ют вместе с альвеолярным отростком до апикального базиса. Образовавшийся дефект заполняют воском и устанавливают искусственные зубы в окклюзии с зубами нижней челюсти. Искусственную десну с вестибулярной стороны в об- ласти моляров и премоляров моделируют с валиком, идущим вдоль переходной складки. В послеоперационный период этот валик образует ложе в слизистой оболочке щеки, которое будет служить дополнительным пунктом анатомиче- ской ретенции. Восковую репродукцию протеза заменяют пластмассой. После операции протез накладывается на послеоперационную рану. После эпителизации раневой поверхности изготавливается обтурирующая часть протеза (третий прием). Небную часть протеза стачивают фрезой на тол- щину примерно 0,5-1.0 мм, покрывают се слоем быстротвердеюшей пластмас- сы таким образом, чтобы по краям протеза образовался валик из пластмассо- вого теста для получения отпечатка краев послеоперационной полости. Через 1-2 мин протез удаляют из полости рта и после окончательного затвердевания пластмассы обрабатывают и полируют. Больной пользуется протезом в течение 3-6 мес. Периодически осматривают послеоперационный дефект челюсти и корректируют протез. При протезировании верхней челюсти после резекции в отдаленные сроки большую роль играет опора и фиксация резекционного протеза. Чаше всего оставшаяся часть челюсти расположена с одной стороны протезного ложа. Про-
68 Глава 4. Протезирование при резекции челюстей Рис. 36. Этапы изготовления непосредственного протеза по Оксману при резекции ’/2 верхней челюсти: а фиксирующая пластинка: 6 оттиск вместе с фиксирующей пластинкой: в модели фик- сированы в артикуляторе; г, д — граница удаления зубов и нёба на модели (фантомная резекция); е - временный протез; ж протез с обтурирующей частью тез в этих условиях имеет одностороннюю костную опору, что ведет к увеличе- нию размаха вертикальных движении заметающей части протеза под влиянием ее силы тяжести и появлению функциональной перегрузки опорных зубов и тканей протезного ложа на здоровой половине челюсти. На оставшейся части верхней челюсти важнейшими элементами для созда- ния опоры являются зубы, альвеолярный отросток, твердое нёбо. Если пародонт опорных зубов имеет признаки заболевания, их следует предварительно шини- ровать несъемными конструкциями. Для повышения эффективности фиксации
4.2. Протезирование при односторонней резекции верхней челюсти 69 протеза следует увеличивать количество Кламмеров и окклюзионных накладок. Ложе для окклюзионных накладок должно быть расширено, чтобы свести к минимуму смешение протеза и функциональную перегрузку опорных зубов. Удерживающие кламмеры следует размешать так, чтобы один из них находился как можно ближе к дефекту, другой — возможно дальше и по крайней мере один (лучше несколько) располагался в промежутке между ними. Для уменьшения опрокидывающего эффекта протеза целесообразно применять полулабильное соединение кламмеров с базисом протеза. Э. Я. Варес предлагает с этой целью применять дентоальвеолярный кламмер, основой которого является пелот. рас- полагающийся с щечной поверхности сохранившихся зубов. Ширина пелота соответствует расстоянию от переходной складки до экватора зубов, длина — от клыка до последнего бокового зуба, толщина не превышает 2,5 мм. В дисталь- ном отделе пелот фиксируют к базису с помощью двойной ортодонтической проволоки диаметром 0,8 мм. В передней части пелот соединяется с базисом полулабильно. Для этого из ортодонтической проволоки диаметром 0.8 мм из- готавливают перекидной кламмер с S-образным изгибом на нёбной поверх- ности (рис. 37). Для создания опоры протеза большое значение имеет альвеолярный гребень. Его значение возрастает по мере уменьшения количества оставшихся зубов. Остатки твердого неба также являются опорой протеза. Широкое и плоское твердое небо более выгодно, чем имеющее узкий и высокий свод. Большой нёбный валик (нёбный торус) перед протезированием должен быть удален, в противном случае его придется изолировать, что существенно ухудшит условия для создания опоры резекционному протезу. Для предупреждения опрокидывания протеза нередко используют опору внутри дефекта. Эта опора может быть обеспечена контактом протеза с любой анатомической структурой —достаточно твердым основанием. При протезиро- вании дефекта верхней челюсти в качестве опоры может служить нижняя стенка орбиты, передняя поверхность височной кости возле височной ямки, носовая перегородка и крыловидная пластинка. Для предупреждения смешения резекционного протеза в вертикальном на- правлении необходимо стремиться уменьшить его вес, делая протез, например, пустотелым. При планировании обтуратора верхней челюсти имеют значение многие факторы. Если дефект большой, проблемой может стать ротация и стаби- лизация протеза, возникающие вследствие окклюзионных контактов зубов протеза на стороне дефекта. Ретенция на стороне с сохранившимися зубами может обеспечиваться нёбными и щечными Кламмерами. Первая проблема ретенции — противодействие отвисанию части обтуратора с искусственными зубами. Лучшее решение этой проблемы (William D. Gay, Gordon Е. King) — кипмайдеры с нёбной стороны оставшихся зубов. У пациентов с частичной потерей зубов на стороне сохранившейся необходима комбинация нёбных и щечных кипмайдеров. Протез твердого нёба может быть введен на протезное
70 Глава 4. Протезирование при резекции челюстей Рис. 37. Методы фиксации протеза после резекции */2 верхней челюсти: а дентоальвсолярный кламмер (по Варе- су); б полулабильное соединение Кламме- ров с базисом протеза; в — протез с телеско- пической системой фиксации; г протез с удержи кающими клам мерами ложе путем первоначального наложения элементов фиксации передних зубов, затем путем вращения вокруг них — элементов фиксации (выбор пути введе- ния необходим). Ретенция может осуществляться и на латеральной стороне дефекта. Это возможно при достаточно сохранившемся основании нёбного отростка и за- ведении в поднутрение части протеза твердого нёба. Если медиальная часть
4.2. Протезирование при односторонней резекции верхней челюсти 71 твердого нёба сохранена и покрыта слизистой оболочкой, заведение протеза в это поднутрение может способствовать усилению ретенции. Технология резекционного протеза верхней челюсти. Протезирование больного начинают с получения оттиска. Необычный рельеф протезного ложа требует применения определенной методики. Так. Э. Я. Варес предлагает следу- ющую методику получения функционального оттиска с верхней челюсти после ее резекции. Ориентировочный оттиск получают стандартной ложкой, которую предварительно уточняют с помощью термопластической массы. Для этого на стандартную ложку помешают термопластическую массу, поверх нее накладыва- ют двухслойную марлевую салфетку, смоченную в изотоническом растворе на- трия хлорида. Ложку вводят в рот и до упора прижимают к челюсти. Используя активные и пассивные движения, формируют край оттиска по границе пере- ходной складки и в области дефекта. Ложку быстро выводят до окончательного затвердевания массы (рис. 38). Рис. 38. Методика получения оттиска по Варесу после резекции верхней челюсти: 1 стандартная ложка: 2 термопластическая масса: 3 слой марли После выведения оттиска удаляют излишки массы if снимают наружную марлевую салфетку. На поверхность предварительного оттиска, покрытого вну- тренним слоем марли, наносят эластическую силиконовую оттискную массу. Ложку вводят в рот и прижимают к челюсти. После полимеризации эластиче- ской массы оттиск выводят. По такому двойному оттиску отливают модель. На модели лейкопластырем или свинцовой фольгой покрывают места, подлежа- щие изоляции, а также сохранившиеся зубы. Если на модели имеется сложный рельеф дефекта, то с помощью параллелометра заполняют места поднутрений. Индивидуальную ложку готовят по обычной методике. Она проверяется в полости рта. На ложку приклеивают окклюзионные валики из термомассы и определяют центральное соотношение челюстей. Функциональный оттиск снимают под давлением окклюзионных валиков при сокращении жевательных мышц.
72 Глава 4. Протезирование при резекции челюстей После получения функционального оттиска отливается модель верхней челюсти. Изготавливают фиксирующую часть протеза, которая может быть в виде литого или пластмассового базиса с Кламмерами. Литой базис проверяют в полости рта и вновь помещают на модель. После этого приступают к изго- товлению пустотелой обтурирующей части протеза. Если фиксирующая часть протеза пластмассовая, то ее моделируют одновременно с обтурирующей час- тью. В частности. Я. М. Збарж предлагает следующую методику изготовления пустотелой обтурирующей части. На модели верхней челюсти готовят базис протеза из одного слоя базисного воска. Дефект верхней челюсти выстилают воском и последний заменяют на пластмассу после гипсовки модели в кювету. Соответственно дефекту челюсти на протезе образуется углубление. Это углубление покрывают в виде крышки пластинкой воска, которую также отдельно заменяют пластмассой. Последнюю соединяют с протезом быстротвердеющей пластмассой. В качестве постоянного протеза можно использовать непосредственный протез, у которого замещающую часть подвергают коррекции, например, по методике, предложенной И. М. Оксманом. Нёбную поверхность непосредственного протеза спиливают на толщину примерно 0.5-1.0 мм, а затем на поверхность протеза наносят слой силико- новой отгискной массы и получают отпечаток поверхности нёба и краев опе- рационной полости. Дефект челюсти предварительно заполняют марлевыми тампонами, оставляя обнаженными только его края. По полученному оттиску отливают гипсовую модель. Во избежание пролежней на гипсовую модель в области нёбного шва накладывают изоляционную алюминиевую фольгу. Затем вырезают из протеза почти весь базис, оставляя его кламмерную часть и седло- видную с искусственными зубами, которые вновь накладывают на модель и весь базис протеза снова моделируют из воска. Далее следует гипсовка, формовка, полимеризация по правилам починки протеза. Таким образом, получают до- вольнолегкий челюстной протез с небольшой обтурирующей частью и базисом равномерной толщины. Другой способ был предложен Э. Я. Варесом. На участок непосредственного протеза, прилегающего к дефекту, наносят хорошо разогретую термопласти- ческую массу, на нее помешают две марлевые салфетки и снимают оттиск с краев и дна дефекта. После выведения оттиска из полости рта с его поверх- ности снимают один слой марли и излишки массы, выдавившиеся за пределы дефекта. Затем на массу тонким слоем наносят силиконовую оттискную пасту и оттиск повторно накладывают на челюсть. Модель челюсти из гипса отливают по обычной методике. Модель загипсовывают в кювету обратным способом. В кювете область де- фекта обжимают пластинкой воска, обе части кюветы соединяют и разъединя- ют. Воск по краю дефекта обжимают протезом. Излишки воска удаляют. Затем поверхность воска в области дефекта смазывают вазелином и поверх нее накла- дывают пластинку бюгельного воска. Части кюветы вновь соединяют вместе для
4.2. Протезирование при односторонней резекции верхней челюсти 73 уточнения краев воска. Раскрыв кювету, извлекают полученный таким образом колпачок из бюгельного воска. Его заменяют на пластмассу, получается тонкий запирательный колпачок из пластмассы, который по размеру меньше дефекта на величину базисного воска. Колпачок помешают в кювету в область дефекта, на края наносят самотвердеюшую пластмассу и соединяют обе части кюветы. После соединения колпачка с базисом из кюветы выплавляют воск и проводят формовку базисной пластмассой и полимеризацию. Таким образом, получают на непосредственном протезе пустотелую обтурирующую часть. Для изготовления протезов-обтураторов после резекции верхней челюсти используют светоотверждаемую пластмассу, с которой можно работать и непо- средственно в полости рта пациента (Khan Z., 1989) (рис. 39). Рис. 39. Использование светоотверждаемой пластмассы для изготовления протезов- обтураторов после резекции верхней челюсти: а — общий вид резекционного протеза верхней челюсти; б — резекционный протез на гипсовой мо- дели; в — полимеризация светоотверждаемой пластмассы в полости рта; z — внешний вил протеза с обтурирующей частью после коррекции с помощью свстоотвержлаемой пластмассы в полости рта Протезирование больных с приобретенным дефектом верхней челюсти — сложная задача из-за большого объема дефектов, проникновения в верхнече- люстную пазуху и полость носа, наличия рубцовых изменений окружающих де- фект мягких тканей, а также из-за предрасположенности тканей протезного ложа к действию механических, термических, химических раздражителей. В связи с этим пострезекционный протез не должен нарушать заживление раны, осложняя течение раневого процесса, провоцировать воспалительный процесс (аллергиче- ского или механического характера) в слизистой оболочке протезного ложа.
74 Глава 4. Протезирование при резекции челюстей Общеизвестна ведущая роль некоторых представителей резидентной микро- флоры полости рта в развитии и обострении течения заболеваний пародонта, стоматитов, одонтогенных воспалительных заболеваний челюстно-лицевой об- ласти Исследования последних лет свидетельствуют, что в подборе конструк- ционного материала существенное значение имеет состояние микроэкологии полости рта пациента, состав и количество микрофлоры. С целью повышения эффективности ортопедического лечения больных с послеоперационными дефектами челюстей на основании экспериментально- микробиологической оценки адгезивной способности микроорганизмов поло- сти рта к некоторым базисным конструкционным материалам в эксперименте in vitro С. Д. Арутюнов и А. Э. Харазян (2006) изучали адгезивную способность микроорганизмов к двум наиболее часто применяемым базисным пластмассам «Стомакрил» и «Фторакс», структурируемым в процессе изготовления двумя способами — горячей и СВЧ-полимеризацией. Оценка результатов адгезии микробов в эксперименте in vitro по методике В. Н. Царева позволила авторам сделать предположительные выводы прогно- стического характера с точки зрения вероятной дестабилизации микробиоце- ноза полости рта (дисбиоз, дисбактериоз) больных с дефектами челюстей, воз- можности развития обострения пародонтита или повышения риска стоматита в зависимости от степени выраженности адгезии. Ортопедическое лечение пациентов с дефектами верхней челюсти, про- никающими в верхнечелюстные пазухи и полость носа, имеет ряд трудностей. Несмотря на постоянное совершенствование конструкционных материалов и методик изготовления лечебных аппаратов, нередко после их введения в по- лость рта развиваются осложнения, обусловленные накоплением резидентной микрофлоры рта разной степени вирулентности. Нарушение микробиоценоза, развивающееся в процессе адаптации к зубочелюстным протезам, ведет к вос- палению слизистой оболочки протезного ложа и возникновению протезных стоматитов. Методы, направленные на повышение ретенции и стабилизации зубо- челюстных протезов, весьма разнообразны. Однако создание надежной фик- сации за счет внутрикостных или магнитных имплантатов не всегда возможно у онкологических больных, особенно получающих химио- и лучевую терапию, так как достаточно часто им требуется хирургическая коррекция из-за прогрес- сирования основного заболевания. Кроме того, формирование рубцов, потеря большой массы костного остова верхней челюсти не позволяют использовать дентальные имплантаты у пациентов с дефектами верхней челюсти, обуслов- ленными травмой и доброкачественными новообразованиями. Поэтому исследователи сошлись во мнении, что основным способом кор- рекции указанных недостатков зубочелюстных протезов являются различного рода эластомерные подкладки — пленки, клеевые гели, порошки, набухающие в условиях полости рта. В соответствии с указанными требованиями были раз- работаны стоматологические пленочные подкладки — адгезивная «Протоплен»
4.3. Протезирование при удалении всей верхней челюсти 75 I! солкосерилсодержашая лечебно-адгезивная «Протоплен М». Подкладки пред- ставляют собой готовые к применению пластины толщиной 0.2-1,2 мм. Они не имеет вкуса и запаха, обладают двусторонней адгезией как к слизистой оболочке протезного ложа, так и к базису протеза. В присутствии жидкой среды (вода, слюна) пленочная подкладка переходит в гидро коллоид ное состояние, которое обеспечивает клейкость и адгезивность, способность восполнять отсутствие конгруэнтности между внутренней поверхностью базиса протеза и рельефом слизистой оболочки протезного ложа, обладает изолирующими свойствами и антимикробным, противовоспалительным, ранозаживляющим действием. Мяг- кость и эластичность пленочных подкладок обеспечили амортизацию пиков жевательного давления на слизистую оболочку, подслизистый слой, надкост- ницу и кость, что являлось профилактикой ранений и избыточной резорбции костного остова. 4.3. ПРОТЕЗИРОВАНИЕ ПРИ УДАЛЕНИИ ВСЕЙ ВЕРХНЕЙ ЧЕЛЮСТИ При злокачественных новообразованиях верхней челюсти операция диктует- ся необходимостью сохранения жизни больного. Проведение хирургического лечения тем успешнее, чем ранее оно осуществляется. После операции, как правило, следует ортопедическое лечение. Оно может быть непосредственным, ранним или отдаленным. Первые попытки применения непосредственного протезирования после ре- зекции верхней челюсти были сделаны французским врачом К. Мартином. Он предлагал готовить резекционную часть протеза в соответствии с анатомической формой верхней челюсти. Протез был разборным, изготавливался из каучука и был снабжен сложной дренажной системой для облегчения гигиенического ухода, поскольку протез с трудом вынимался из полости рта. Позже протез К. Мартина усовершенствовал Д. А. Энтин, который предлагал изготавливать резекционную часть из мягкого каучука полой в виде баллона. Однако из-за несовершенства материалов для его изготовления протез не получил широкого применения. Ряд авторов (Д. А. Калвелис, В. Ю. Курляндский, Я. М. Збарж и др.) реко- мендовали делать протез объемным, по размеру операционной полости, из твер- дой пластмассы, а обтурирующую часть делать полой для облегчения протеза. Другие исследователи (А. А. Лимберг, 3. Я. Шур. А. Канторович и др.) считают, что придавать обтурирующей части протеза анатомическую форму резецирован- ной челюсти необязательно и протез следует делать менее объемным. Последняя точка зрения нашла много сторонников. Многие авторы сходятся во мнении, что нет необходимости изготавливать обтурирующую часть протеза после резекции верхней челюсти в соответствии с ее анатомической формой. Эту часть лучше делать по форме краев рубцующейся послеоперационной по- лости. Она может быть небольшой и обеспечивающей лишь обтурацию дефекта
76 Глава 4. Протезирование при резекции челюстей Рис. 40. Протезирование после резекции верхней челюсти но Оксману: а — вид послеоперационного дефекта верхней челюсти; 6 лицо больной после протезирования; в. г внешний вил резекционного протеза и разобщение полости рта и носа. Массивная же обтурирующая часть протеза может быть дополнительным травмирующим фактором. Операционная полость суживается в зависимости от времени, прошедшего после операции, вследствие продолжающегося процесса рубцевания. Поэтому протез периодически нуждается в коррекции (рис. 40). Задачи и методика протезирования больных после резекции нижней челюсти определяются видом резекции, величиной костного дефекта, количеством зубов на сохранившейся части челюсти и состоянием их пародонта. При резекции нижней челюсти с потерей ее непрерывности в задачи протезирования входят: I) удержание костных фрагментов в правильном положении и предупреж- дение их смешения; 2) восстановление внешнего вида больного, речи, жевания; 3) замещение послеоперационного костного дефекта; 4) формирование протезного ложа; 5) сохранение оставшихся зубов. При резекции нижней челюсти с сохранением непрерывности ее тела или при резекции с одномоментной костной пластикой на первое место выходят другие задачи, а именно: 1) замещение костного дефекта;
4.4. Протезирование при резекции подбородочного отдела нижней челюсти 77 2) восстановление внешнего вила больного, речи, жевания; 3) сохранение оставшихся зубов; 4) сохранение жизнеспособности костного трансплантата. В первом случае задачи решаются непосредственным протезированием или применением шин. во втором — отдаленным протезированием. 4.4. ПРОТЕЗИРОВАНИЕ ПРИ РЕЗЕКЦИИ ПОДБОРОДОЧНОГО ОТДЕЛА НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ Резекция подбородочного отдела нижней челюсти приводит к образованию двух фрагментов, которые смешаются к срединной линии и наклоняются зубами в язычную сторону. Для предупреждения смешения отломков в послеоперацион- ный период, если костная пластика отложена на некоторое время, проводит- ся непосредственное протезирование или применяют специальные шины. Для этих целей используют шину Ванкевич или накостные внеротовые аппараты В. Ф. Рудько, В. П. Панчохи и др. Показанием для применения шин после ре- зекции подбородочного отдела нижней челюсти являются: 1) большой дефект нижней челюсти; 2) отсутствие или малое число зубов на фрагментах; 3) заболе- вание пародонта оставшихся зубов. В последнем случае применение непосред- ственного протеза приведет к функциональной перегрузке оставшихся зубов. При наличии беззубых фрагментов создавать фиксацию протеза очень трудно. Непосредственное протезирование необходимо при небольшом дефекте подбородочного отдела челюсти и оставшихся устойчивых зубах, когда их впол- не достаточно для обеспечения надежной кламмерной фиксации. По методике И. М. Оксмана непосредственное протезирование проводят в два этапа. Для этого сначала снимают оттиск с нижней челюсти, изготавливают две базисные фиксирующие съемные пластинки (справа и слева) с системой опорно-удержи- ваюших кламмеров и тщательно припасовывают их в полости рта. Затем вновь снимают оттиск с нижней челюсти вместе с фиксирующими пластинками. Одно- временно получают оттиск с верхней челюсти, отливают гипсовые модели и фик- сируют их в артикуляторе. По намеченному хирургом плану операции срезают с гипсовой модели зубы со значительной частью альвеолярного отростка и подбо- родочным отделом тела челюсти. Образовавшийся на гипсовой модели дефект заполняют воском и устанавливают на нем искусственные зубы. Блок резцов, иногда включая и клыки, делают съемным, чтобы в послеоперационный период была возможность вытягивания языка во избежание асфиксии. Переднюю часть протеза моделируют с небольшим подбородочным выступом для формирова- ния мягких тканей нижней губы и подбородка. Подбородочный выступ делают разборным, его моделируют и полимеризируют отдельно и после снятия швов присоединяют к протезу с помощью быстротвердеюшей пластмассы (рис. 41). Непосредственным протезом больные пользуются до операции костной пла- стики. Если костная пластика не проводится по каким-либо причинам, то через 3-4 мес. осуществляют отдаленное протезирование.
78 Глава 4. Протезирование при резекции челюстей Рис. 41. Методика непосредствен ко- го протезирования при резекции под- бородочного отдела нижней челюсти (по Оксману): а — схема изготовления протеза (объяс- нение в тексте); 6 — внешний вил проте- за после резекции подбородочного отдела нижней челюсти 4.5. ПРОТЕЗИРОВАНИЕ ПРИ РЕЗЕКЦИИ ПОЛОВИНЫ НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ Резекция */2 нижней челюсти может сочетаться с экзартикуляцией головки или может быть проведена только в пределах тела челюсти, когда ветвь сохраня- ется. При сохранении ветви нижней челюсти возможна костная пластика. До проведения костной пластики отломки фиксируются накостными аппаратами. Удаление ’/, нижней челюсти вместе с ее ветвью ухудшает условия для отдален- ного протезирования. Прежде всего в этом случае следует проводить непосред- ственное протезирование, задачей которого является удержание оставшегося фрагмента нижней челюсти от смешения, формирование протезного ложа, вос- становление внешнего вида, речи и жевания, предупреждение функциональной перегрузки оставшихся зубов. Методика непосредственного протезирования больных этой группы описана И. М. Османом (рис. 42). Челюстной протез в
4.5. Протезирование при резекции половины нижней челюсти 79 Рис. 42. Непосредственное проте- зирование при резекции */2 нижней челюсти: а — опорный зуб покрыт коронкой с на- пайкой и прилегающим к ней кламмером: б — фиксирующая пластинка со съемной наклонной плоскостью: в фиксирую- щая пластинка переведена на модель, пунктирной линией обозначена граница фантомной резекции; г — готовый резек- ционный протез нижней челюсти этом случае состоит из двух частей — фиксирующей и резекционной. Фик- сирующую часть с многоклам мерной фиксацией готовят по оттиску с нижней челюсти. Кроме того, фиксирующая пластинка имеет наклонную плоскость, которая может быть съемной или несъемной. Она удерживает здоровый фраг- мент челюсти от смещения и расположена с вестибулярной стороны оставшихся боковых естественных зубов. После изготовления и проверки фиксирующей пластинки вместе с ней снимают оттиск с нижней челюсти, а также ориентировочный оттиск верхней челюсти. Отливают гипсовые модели и фиксируют их в артикуляторе. На мо- дели отмечают границу будущей остеотомии. Отступя от линии остеотомии, проходящей по срединной линии, например, между центральными резцами, необходимо на больной стороне срезать коронки двух гипсовых резцов, цен- трального и бокового, на уровне их шеек, чтобы протез после операции не мешал эпителизации слизистой оболочки, покрывающей оставшийся здоро- вый костный отломок. Остальные зубы над опухолью срезают на 2-3 мм ниже основания альвеолярной части нижней челюсти. Из воска моделируют резек- ционную часть протеза и на ней ставят искусственные зубы. Резекционная часть базиса позади зубного ряда и обращенная к протезному ложу должна иметь округлую форму, а с язычной стороны наоборот — вогнутую с подъ- язычными валиками для свободного размещения боковой поверхности языка, способствующей удержанию всего протеза. Завершается изготовление протеза обычным способом. Отдаленное протезирование проводится после полной эпителизации раны. Основная сложность — фиксация протеза и сохранение оставшихся зубов. Чем больше костный дефект и меньше оставшихся зубов на здоровом фрагменте челюсти, тем труднее решать эти задачи. Протез, лишенный опоры с одной
80 Глава 4. Протезирование при резекции челюстей стороны челюсти, превращается в рычаг I рода с точкой вращения в области края резецированной кости. Жесткая система кламмеров, даже при увеличении их количества, будет приводить к перегрузке оставшихся опорных зубов. Для уменьшения побочного действия протеза на зубы следует применять полула- бильное соединение кламмеров с базисом протеза и шинирование оставшихся зубов искусственными коронками. Для предупреждения повреждения слизи- стой оболочки по границе остеотомии в этом месте протеза, так же как и в непосредственном протезе, делают изоляцию. Искусственные зубы на больной стороне должны иметь с антагонистами плоскостной контакт и минимальное перекрытие, обеспечивающие создание скользящей окклюзии. После резекции возможно применение костного аутотрансплантата с внутрикостным имплан- татом для фиксации протеза (П. Г. Сысслятин). В качестве примера протезирования пациентов после резекции приводим вы- писку из истории болезни (клиническое наблюдение А. Л. Манакова. 2006 г.). Больной М. обратился на кафедру ортопедической стоматологии по поводу протезирования после оперативного удаления правой половины нижней челю- сти с экзартм куля иней правого височно-нижнечелюстного сустава. При внешнем осмотре: асимметрия лица, западение правой шеки. втянутый рубец правой подчелюстной области (рис. 43). Рис. 43. Внешний вид пациента с асимметрией лица и послеоперационным рубцом Осмотр полости рта: на верхней челюсти стираемость режущих краев перед- ней группы зубов. Включенный дефект справа возмещен мостовидным проте- зом с опорами 14, 17. Слева 26, 27 покрыты искусственными металлическими коронками. Все зубы устойчивы. На нижней челюсти сохранились до уровня резекции 41. 42, 43, 31, 32, 33, 34, 35, 36, 37. Остаточный зубной ряд нижней
4.5. Протезирование при резекции половины нижней челюсти 81 Рис. 44. Гипсовая модель протезного ложа нижней челюсти Рис. 45. Огнеупорная модель с готовым протезом челюсти устойчив. Протезное ложе нижней челюсти представлено на гипсовой модели (рис. 44). Диагноз: послеоперационный дефект правой половины нижней челюсти после резекции на уровне 44. План ортопедического лечения: протезировать нижнюю челюсть цельноли- тым частичным съемным протезом с телескопическим креплением на 41.42. 43 и 36, 37. Для придания прочности штампованным телескопическим коронкам усилить их литыми кламмерами цельнолитого базиса. Изготовление цельноли- того базиса съемного протеза осуществить на огнеупорной модели (рис. 45). После завершения клинико-технологических манипуляций проведено на- ложение протеза в полости рта (рис. 46 и 47).
82 Глава 4. Протезирование при резекции челюстей Рис. 46. Внешний вид готового протеза Рис. 47. Протез в полости рта пациента 4.6. ПРОТЕЗИРОВАНИЕ ПРИ УДАЛЕНИИ ВСЕЙ НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ Протезирование больных после удаления всей нижней челюсти представляет еще большие трудности. Они заключаются в сложности фиксации протеза и достижения его функциональной эффективности, так как протез, не имеющий костной опоры, становится малопригодным для жевания твердой пиши. В этом случае задачи лечения сводятся в основном к восстановлению контуров лица и функции речи, а при дефектах мягких тканей и пластических операциях — к формированию кожного лоскута. До операции снимают оттиски с верхней и нижней челюстей. Полученные модели фиксируют в артикуляторе. На гипсовой модели нижней челюсти среза-
4.7. Протезирование после резекции нижней челюсти и костной пластики 83 ют зубы и альвеолярную часть полностью до ее основания. Моделируют базис протеза по форме удаленной альвеолярной части челю- сти и устанавливают искусственные зубы. Восковую репродукцию протеза снимают с гипсовой модели и удлиняют его позади зубного ряда до углов нижней челюсти. Ве- стибулярную и внутреннюю поверхность протеза, обращенную к операционной ране, делают округлой формы, а с язычной сто- роны в области боковых зубов моделируют Рис. 48. Протез нижней челюсти после ее резекции вогнутую поверхность с подъязычными вы- ступами. что способствует удержанию протеза в полости рта окружающими его мягкими тканями. В первое время после операции протез фиксируют с помощью зацепных петель к зубам верхней челюсти, а в последующем применяют спиральные пру- жины Фошара. Дзя предупреждения ущемления слизистой оболочки щеки в протезе для пружины делают ложе, а саму ее помещают в защитные эластичные трубки (рис. 48). 4.7. ПРОТЕЗИРОВАНИЕ ПОСЛЕ РЕЗЕКЦИИ НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ И КОСТНОЙ ПЛАСТИКИ Протезирование после экономной резекции нижней челюсти или после костной пластики проводится через 7-8 мес. после операции, когда происходит полное приживление трансплантата или сохранившийся край тела нижней челюсти становится толще. Особенности протезирования связаны с необычной формой протезного ложа и наличием рубцов на слизистой оболочке. Протезное ложе на стороне резекции, как правило, представляет собой узкий гребень. Между здоровой стороной и трансплантатом имеется ступенька, а оставшиеся зубы расположены высоко от поверхности протезного ложа. Слизистая оболочка дна полости рта над трансплантатом соединена с переходной складкой преддверия, которая при движениях языка и губ легко перемещается и натягивается над гребнем костного саженца. Базис съемного протеза в этих случаях имеет большой объем, а транс- плантат не приспособлен к восприятию жевательного давления. Для уменьше- ния давления на больную сторону протезного ложа рекомендуется применять протез с мягкой подкладкой из эластической пластмассы. Методика протезирования. Окончательный двойной оттиск с нижней че- люсти следует снимать индивидуальной ложкой с помощью силиконовых мате- риалов («Экзафлекс», «Витален», «Альфасил», «Гаммасил», «Дегуфлекс» и др.). Фиксация протеза у больных этой группы достигается применением опорно- удерживающих кламмеров, телескопических коронок или замковых систем.
84 Глава 4. Протезирование при резекции челюстей Это позволяет нагрузить в первую очередь зубы и альвеолярную часть здоровой стороны челюсти. Протез готовят по обычной методике из базисной пластмас- сы. После проверки протеза в полости рта сошлифовывают с внутренней его поверхности, прилегающей к больной стороне, слой пластмассы примерно в 1-2 мм. На подготовленную поверхность базиса наносят силиконовую пасту, протез вводят в полость рта и снимают функциональный оттиск. Излишки от- тискной массы после полимеризации срезают, протез гипсуют в кювету, после чего удаляют силиконовый слой, а на его место формуют эластическую пласт- массу. При наложении готового протеза больному следует очень тщательно вы- верять окклюзию искусственных зубов. Дефекты подбородочного отдела могул быть изолированными или соче- таться с повреждениями челюстных костей. Чаше всего наблюдается сочетание повреждения мягких тканей нижней губы и подбородочного отдела нижней челюсти. При этом нередко образуются раны и на внутренней поверхности губ в результате повреждения слизистой оболочки зубами. Раны на лице обычно широко зияют из-за растягивания краев мимическими мышцами. При ранении губ и приротовой области наблюдается значительный отек мягких тканей, который объясняется особенностями строения клетчатки, про- низанной соединительнотканными перегородками. Способы операционного лечения таких повреждений описаны в учебниках по хирургической стомато- логии. Ортопедические же мероприятия при этом вспомогательные и применя- ются в случаях сочетания повреждения мягких тканей с отсутствием передних зубов, с дефектами альвеолярного отростка и тела челюсти, когда мягкие ткани подбородочного отдела теряют костную опору. Выбор протезирования определяется прежде всего характером дефекта, пла- ном предстоящей операции и клиническими условиями для фиксации аппара- та — наличием зубов, их количеством и состоянием их пародонта, размером и топографией дефекта костной ткани и др. Ортопедические вмешательства осно- вываются на решении следующих задач: создание опоры для пересаженного материала и его удержание, предупреждение деформации и сморщивания его. Для решения этих задач используются замещающие, фиксирующие и фор- мирующие аппараты. Так, при наличии всех зубов применяются формирующие аппараты с назубной фиксацией. Этой цели может служить назубная проволоч- ная алюминиевая шина с отростками и петлями для удержания термопластиче- ской массы в области раны (рис. 49). При утрате в результате травмы передних зубов в качестве формирующего аппарата применяют съемный протез, базис которого в области прилегания к операционному полю удерживает пластический материал. Кроме того, протез может одновременно использоваться и как профилактическое средство, пред- упреждающее образование послеоперационных рубцов. При обширных дефектах переднего отдела нижней челюсти может быть рекомендована конструкция замешаюшего, фиксирующего и формирующего протеза (рис. 50). На нижние оставшиеся боковые зубы готовят спаянные между
4.7. Протезирование после резекции нижней челюсти и костной пластики 85 Рис. 49. Аппараты для формирования переходной складки при устранении рубцовых изменений: а — проволочная алюминиевая петля; б - Армирующая конструкция для удержания термопла- стической массы в области раны: в съемный формирующий протез Рис. 50. Схематическое изображение фиксирующего, формирующего ортопедического аппарата при дефекте переднего отдела нижней челюсти (объяснение в тексте) собой штампованные коронки (/) с припаянной со шечной стороны втулкой (2) овальной или четырехгранной формы. Аналогичная втулка (J) укрепляется в прилегающей к коронкам части съемного протеза (4) с таким расчетом, чтобы при наложенном в полости рта съемном протезе обе втулки располагались на одном уровне. В обе втулки вводится соответствующего профиля металличе- ский стержень (5). Для лучшей фиксации протеза между опорными спаянны- ми коронками помещают петлевидный кламмер (6). Подобная конструкция протеза дает хорошие результаты при применении в качестве формирующего аппарата при реконструктивных операциях на мягких тканях подбородочного отдела и нижней губы.
Глава 5 Протезирование приобретенных дефектов твердого и мягкого нёба Дефекты твердого и мягкого нёба могут быть врожденными и приоб- ретенными. Первые относятся к порокам развития чслюстно-липевой области, вторые возникают вследствие травмы (огнестрельной, меха- нической), после удаления опухолей, могут быть следствием воспалительных процессов (остеомиелит), огнестрельных ранений. Дефекты неба при сифилисе и туберкулезной волчанке в настоящее время встречаются крайне редко. Независимо от причины образования дефекта нёба при сообщении полости рта с полостью носа возникают функциональные нарушения: искажается речь, изменяется дыхание, нарушается акт глотания — пиша попадает в нос и вы- зывает в нем хроническое воспаление. Реабилитация этой группы пациентов заключается в восстановлении функ- ции жевания, глотания, воссоздания внешнего вида, фонетики. Приобретенные дефекты имеют различную локализацию и форму. В отличие от них врожденные располагаются посредине нёба и имеют форму расщелины. Приобретенные дефекты могут располагаться в области твердого или мягко- го нёба либо в том и другом месте одновременно. В отличие от врожденных они сопровождаются рубцовыми изменениями слизистой оболочки. Различают передние, боковые и срединные дефекты твердого нёба. Передние дефекты могут сочетаться с повреждением альвеолярного отрост- ка. При этом переходная складка деформируется рубцами, верхняя губа запада- ет, имеется сообщение полости рта с полостью носа, возникает нарушение эсте- тики. В боковой части неба дефект может распространиться и на альвеолярный отросток с образованием сообщения с верхнечелюстной и носовой полостями. Переходная складка также деформируется рубцами. Состояние тканей края дефекта имеет большое значение при создании об- турирующей части протеза. У одних пациентов дефект твердого нёба ограничен костью, покрытой слизистой оболочкой различной степени податливости (твер- дый край). У других — край дефекта образован лишь мягкими тканями, лишен- ными костной основы (мягкий край) и легко смещающимися при пальпации.
Дефекты твердого и мягкого нёба 87 Вследствие сообщения полости рта с полостью носа дефекты нёба могут быть причиной аномалии отдельных функций. Нарушается прием пиши, жид- кая пиша попадает в полость носа, вызывая хроническое воспаление слизистой оболочки. Изменение речи проявляется в виде открытой гнусавости. Рубцовое укорочение мягкого нёба в результате травмы вызывает расстрой- ство глотания и может привести к изменению слуха. Как известно, мышца, напрягающая мягкое нёбо (т. tensor veil palatini), начинается от хряшевой и перепончатой части слуховой трубы, способствуя прохождению воздуха в ба- рабанную полость. Повреждение этой мышцы приводит к зиянию слуховой трубы, что является причиной хронического воспаления внутреннего уха и, как следствие, снижения слуха. Протезирование дефектов нёба проводится лишь при противопоказаниях к пластике или при отказе больного от операции. Целью протезирования является разобщение полости рта и полости носа и восстановление утраченных функций. Протезирование при дефектах нёба у каждого больного имеет свои особенности, определяемые наличием на верхней челюсти зубов, локализацией и величиной дефекта и состоянием тканей его края. При наличии у пациента расшелины нёба необходимо проводить диффе- ренциальную диагностику с синдромом Стиклера. Поданным Christian Stoll и Charlotte Opitz (2004), у новорожденных детей этот синдром встречается с часто- той от 1:10 000 до 1:20 000. Основу этого синдрома составляют дегенеративные изменения суставов, органов фения и слуха (наследственная прогрессирующая артроофтальмопатия). Установлено аутосомно-доминантное наследование с полной пенетрантностью и очень вариабельной экспрессивностью. В возрас- те 15-30 лет появляется ранний прогрессирующий артрит, однако его тяжесть постепенно уменьшается. Артрит проявляется болезненными ограничениями подвижности суставов, иногда воспалительными признаками, увеличением крупных суставов конечностей, подвывихами бедра с нарушениями ходьбы, а также грудным кифозом и сколиозом. Одновременно наблюдается прогресси- рующая миопия высокой степени. У 50 % пациентов с синдромом Стиклера имеет место прогрессирующее от- слоение сетчатки. В среднем у 21 % пациентов ухудшается слух с нарушением звуковосприятия и звукопровеления. Обычно такие пациенты низкого роста и значительно отстают в развитии. С ортодонтической точки зрения важна аномалия зубов и челюстей, так как кроме гипоплазии верхней челюсти наблюдается синдром Пьера Робена: микрогнатия нижней челюсти, глоссоптоз, а также полная или скрытая рас- щелина нёба. У пациентов отмечается мышечная гипотония, а у 43 % мужчин и у 50 % женщин — пролапс митрального клапана. Ранняя правильная диагностика этого синдрома является предпосылкой позитивного влияния на дальнейшее течение заболевания. Для успеха соот- ветствующего лечения необходимо сотрудничество различных специалистов:
88 Епава 5. Протезирование приобретенных дефектов твердого и мягкого нёба педиатра, детского кардиолога, ортопеда, офтальмолога, челюстно-лицевого хирурга, фониатора, педагога-аудиолога, отоларинголога, медицинского гене- тика, стоматолога, ортодонта. 5.1. ПРОТЕЗИРОВАНИЕ ПРИ СРЕДИННЫХ ДЕФЕКТАХ ТВЕРДОГО НЁБА И НАЛИЧИИ ЗУБОВ НА ВЕРХНЕЙ ЧЕЛЮСТИ Больные с небольшими дефектами твердого нёба, располагающимися в его средней части, при наличии достаточного количества зубов для кламмерной фиксации, протезируются дуговыми протезами. Дуга протеза несет на себе обту- рирующую часть. Когда условия для фиксации дугового протеза отсутствуют или имеется обширный дефект твердого нёба, применяют съемный пластиночный протез. Он должен плотно прилегать к краям дефекта, создавая надежное раз- общение полости рта и носа. Для этого рекомендуют, отступив от края дефекта на 0,5—1,0 мм, делать валик, который, погружаясь в слизистую оболочку, создает замыкающий клапан вокруг дефекта. Однако, при тонкой и мало податливой слизистой оболочке или наличии рубцов по краю дефекта, такой валик может повреждать протезное ложе. Для создания плотного прилегания протеза вокруг дефекта можно использовать подкладку из эластической пластмассы или вос- пользоваться следующим способом. На гипсовый модели перед заменой воска на пластмассу снимают слой гипса толщиной 0.3-0.5 мм и шириной 3—4 мм от края дефекта. Изготовленный на такой модели протез будет отдавливать слизи- стую оболочку вокруг дефекта, создавая хороший замыкающий клапан. При наличии на челюсти всех зубов и срединного дефекта твердого нёба применяют дуговой протез или нёбную базисную пластинку. Оттиск с верхней челюсти снимают эластическими оттискными материалами с предварительной тампонадой дефекта марлевыми салфетками. 5.2. ПРОТЕЗИРОВАНИЕ ПРИ СРЕДИННЫХ ДЕФЕКТАХ ТВЕРДОГО НЁБА И БЕЗЗУБОЙ ВЕРХНЕЙ ЧЕЛЮСТИ Основной сложностью, с которой встречается ортопед-стоматолог при про- тезировании больных этой группы, является фиксация протеза. Обеспечить хорошую фиксацию полного съемного протеза с помощью известных методик не удается. Воздух при вдохе через нос поступает через дефект под протез и сбрасывает его. Таким образом создать отрицательное воздушное давление под протезом обычным способом невозможно. Для удержания протеза на беззу- бой верхней челюсти некоторые авторы рекомендуют использовать магниты и пружины. Не оправдало себя введение в дефект нёба и жесткой обтурирующей части протеза. Заслуживает внимания предложение В. Ю. Курляндского, пред- лагавшего в подобных условиях создавать наружный и внутренний замыкающий клапаны. Внутренний обеспечивался валиком на нёбной поверхности протеза
5.2. Протезирование при срединных дефектах твердого нёба 89 по краю дефекта, а наружный или периферический — обычным способом, по переходной складке в области ее нейтральной зоны. Известно несколько конструкций резекционных протезов, наиболее часто применяемых в клинической ортопедической стоматологии. Так, И. М. Оксман предлагал использовать в качестве постоянного протеза непосредственный про- тез после коррекции замешаюшей части. Недостатками этой конструкции яв- ляются отсутствие полой обтурируюшей части (что заметно утяжеляет протез), невозможность создания полноценного замыкающего клапана, игнорирование ретенции протеза анатомическими образованиями дефекта челюсти как допол- нительного способа фиксации. Рис. 51. Протезирование беззубой верхней челюсти при срединном дефекте твердого неба (по Келли): 1 - обтуратор: 2 полный съемный протез; 3 беззубая верхняя челюсть Заслуживает внимание способ, описанный Келли, а позднее Э. Я. Варесом (рис. 51). Эта конструкция более совершенна, так как предусматривает исполь- зование индивидуальной жесткой ложки для снятия функционального отти- ска, одновременное определение центрального соотношения челюстей, а также создание полой обтурируюшей части. Вначале изготавливают из эластической пластмассы обтуратор, похожий на пробку. Внутренняя часть его входит в де- фект и располагается в полости носа, несколько выходя за пределы дефекта. Наружная часть обтуратора сделана из жесткой пластмассы и закрывает дефект в виде панциря со стороны полости рта. Затем изготавливают полный съемный протез по обычной методике. При этом протез не должен передавать давление на обтуратор. Для этого поверхность обтуратора, обращенную в полость рта, следует делать в виде полусферы, по которой легко скользит базис полного съемного протеза, прилегающий к нему только в самой верхней его точке. Таким образом, давление при микроэкскурсиях базиса протеза будет передаваться на обтуратор с минимальной нагрузкой, что необходимо прежде всего для пред- упреждения увеличения размера дефекта от давления обтуратора. Однако и этот протез имеет ряд недостатков. При снятии функционального оттиска вследствие неполной изоляции полости рта от полости носа трудно создать замыкающий клапан. Большой размер индивидуальной ложки создает неудобства при снятии функционального оттиска. Объем полой части не до- стигает своего максимума, и протез в связи с этим имеет излишнюю массу.
90 Глава 5. Протезирован не приобретенных дефектов твердо! о и мягкого нёба С целью устранения отмеченных недостатков используемых протезов, а так- же повышения качества протезирования С. В. Рябов (2000) предлагает другую методику изготовления резекционного протеза верхней челюсти при полной потере зубов. В первый клинический прием снимается анатомический оттиск с верхней челюсти. При этом особое внимание следует уделять отображению рельефа вну- тренней части дефекта. Для этого оттиск рекомендуется снимать альгинатной массой. Модель отливается из гипса, помешается в основание кюветы, область де- фекта выстилается пластинкой базисного воска, максимально повторяющей его рельеф. Края дефекта по всему периметру также перекрываются воском на ширину 3—5 мм. После этого гипсом заполняется вторая часть кюветы, воск заменяется пластмассой обычным способом. В результате получают наружный колпачок обтурирующей части резекционного протеза, точно повторяющий рельеф полости дефекта. В следующий клинический прием припасовывают колпачок. Он должен сво- бодно вводиться, фиксироваться в области дефекта, свободно удерживаться, не травмировать слизистую оболочку дефекта и не вызывать неприятных ощущений. Для этого необходимо провести следующие пробы: попросить больного пропо- лоскать рот водой — вода не должна попадать в полость носа; попросить боль- ного зажать нос — колпачок должен удерживаться на месте; провести разговор- ную пробу. После проверки с колпачка сошлифовывают излишки пластмассы с внутренней поверхности, затем снимают анатомический оттиск альгинатной массой вместе с колпачком и отливают модель. На гипсовой модели техник по рекомендациям врача моделирует гипсом утраченную часть челюсти по аналогии с сохранившейся, создавая анатоми- ческие образования, присущие верхней челюсти. Не закрываются гипсом края колпачка, выходящие за пределы дефекта, которые изолируются тонкой алю- миниевой фольгой, а затем изготавливается индивидуальная жесткая ложка из самотвердеюшей пластмассы. К ложке вместе с колпачком приклеиваются восковые валики, определяется центральное соотношение челюстей, а функци- ональный оттиск снимается под их давлением. Модели гипсуют в артикулятор, моделируют базис протеза и устанавливают искусственные зубы. Восковую композицию проверяют в полости рта пациента. Модель верхней челюсти с восковой композицией съемного протеза и обтурирующим колпачком гипсуется в кювете обратным способом. После вываривания воска на водяной бане края обтурирующего колпачка вновь изолируются алюминиевой фольгой. Пакуется пластмасса, проводится полимеризация. После извлечения из кюве- ты части протеза легко отделяются друг от друга благодаря изоляции фольгой. Гипс между ними удаляется. Они склеиваются между собой самотвердеюшей пластмассой, которая практически не контактирует со слизистой оболочкой полости рта, так как колпачок и базис подходят друг к другу как ключ к замку (рис. 52).
5.3. Протезирование при передних и боковых дефектах твердого нёба 91 Рис. 52. Схема изготовления колпачка (>бтvpnруjoiueii части: 1 основание кюветы: 2 полость дефекта: 3 — положение пластинки базисного вся ка в дефекте; •/ дополнительные порции воска, закрывающего поднутрения; 5 — перекрытие краев (3-5 мм) дефекта пластинкой воска Хорошая фиксация и стабилизация протеза, достигаемые созданием полно- ценного замыкающего клапана, определение центрального соотношения челю- стей с помошью восковых валиков, укрепленных на жестком базисе с обтуриру- ющей частью, и большой объем полости в обтурирующей части протеза — пре- имущества данной конструкции. Недостатком является увеличение количества посещений врача. 5.3. ПРОТЕЗИРОВАНИЕ ПРИ ПЕРЕДНИХ И БОКОВЫХ ДЕФЕКТАХ ТВЕРДОГО НЁБА Целью протезирования больных с передними дефектами твердого нёба является не только замещение отсутствующих зубов, восстановление речи и внешнего вида, но и разобщение полости рта и носа. При наличии зубов на челюсти про- тезирование проводится съемным пластиночным протезом. Особенности проте- зирования больных этой группы определяются прежде всего величиной дефек- та. Если дефект распространяется на зону переходной складки, то возникают трудности в изоляции полости рта и полости носа. Это достигается с помошью эластичной подкладки на съемном протезе. При обширных дефектах переднего отдела твердого нёба протез лишается опоры в передней части челюсти и может опрокидываться. Кроме того, верхняя губа, лишенная опоры на альвеолярном отростке, оказывает дополнительное давление на протез в переднезаднем на- правлении, что также способствует перегрузке оставшихся опорных зубов. Для улучшения фиксации протеза на челюсти и уменьшения функциональной пере- грузки зубов необходимо увеличить количество Кламмеров в протезе. Хороший фиксирующий эффект достигается и с помошью телескопических коронок, что значительно улучшает фиксацию протеза. Если существует опасность образования дефекта во время операции, то по- казано непосредственное протезирование. В этом случае протез будет способ- ствовать лучшему формированию протезного ложа и предупреждать образова- ние рубцов по переходной складке. Для удержания протеза по его наружной поверхности можно создать валик, соответственно которому в мягких тканях в
92 Глава 5. Протезирование приобретенных дефектов твердого и мягкого нёба последующем образуется складка слизистой оболочки. Последняя также будет способствовать фиксации протеза. Боковые дефекты твердого нёба могут быть различной величины. Неболь- шие дефекты возможны при удалении боковых зубов с перфорацией верхнече- люстной пазухи. Операции закрытия дефекта не всегда приносят успех. Для раз- общения верхнечелюстной пазухи и полости рта применяют малые седловидные протезы с клам мерной фиксацией или с телескопическими коронками. Большие боковые дефекты твердого нёба, как правило, сопровождаются потерей зубов и альвеолярного отростка на одной стороне верхней челюсти. У больных с такими дефектами наблюдается сообщение полости рта с полостью носа и верхнечелюстной пазухой. Наличие зубов на одной стороне челюсти и костного дефекта на другой вызывает трудности фиксации протеза, так как кламмерная линия, являясь осью его вращения, располагается с одной сторо- ны челюсти. Решением является увеличение количества опорно-удерживаю- щих элементов. Для планирования вида, количества и расположения Кламме- ров модель челюсти изучается в параллелометре. При заболевании пародонта оставшиеся зубы верхней челюсти подлежат предварительному шинированию несъемными шинами. Если опорные зубы имеют неудобную форму для рас- положения на них Кламмеров, то их покрывают искусственными коронками. Для создания ретенционных пунктов на них делают напайки или выдавливают специальными щипцами ретенционные выступы. Обтурируюшая часть протеза должна создавать герметичное разобщение по- лостей. Применение эластичной подкладки способствует решению этой задачи. 5.4. ПРОТЕЗИРОВАНИЕ ПРИ ДЕФЕКТАХ МЯГКОГО НЁБА При рубцовом укорочении мягкого нёба показано оперативное вмешательство, а при дефектах мягкого нёба — протезирование обтураторами. Обтураторы со- стоят из двух частей — фиксирующей, расположенной в пределах твердого нёба, и обтурирующей, закрывающей дефект мягкого нёба. Фиксирующая часть об- туратора может быть в виде нёбной пластинки с удерживающими или опорно- удерживаюшими Кламмерами. Обтурируюшая часть соединяется с фиксирую- щей неподвижно или с помощью пружины. Существует несколько различных способов снятия оттисков (трансферов) для изготовления протеза мягкого нёба (SchaafN. G., Casey D. М. 1981). 1. Снятие оттиска с верхней челюсти и отливка гипсовой модели: - обозначают границы протеза на модели, изгибают кламмеры вне кон- такта с опорными зубами, изготавливают нёбную пластинку и припа- совывают ее до снятия оттиска с язычной поверхности мягкого нёба; - с помощью пластинки снимают оттиск с твердого и мягкого нёба; - на рабочей модели изготавливают протез мягкого нёба. 2. Снятие оп иска осуществляется необратимым гидроколлоидным матери- алом. Протез должен быть фиксирован кламмером или адгезивом. При
5.4. Протезирование при дефектах мягкого нёба 93 Рис. 53. Протез .мягкого нёба, соединенный с полным съемным протезом снятии оттиска не должно быть давления на мягкое нёбо (разгружающий оттиск). 3. При полной потере зубов (рис. 53): - изготавливают полный съемный протез; - получают оттиск с помощью базиса протеза: - на модели изготавливают протез мягкого нёба. Требования к протезу мягкого нёба (Khan Z., 1989): I. Верхняя поверхность протеза должна располагаться в назофарингсе на уровне поднятого мягкого нёба. 2. Нижняя поверхность протеза должна быть продолжением поверхности твердого нёба и обеспечивать достаточное пространство для движений языка. 3. Нижний край протеза должен располагаться на уровне максимального смешения мягкого нёба. 4. Протез должен обеспечивать отток секрета полости носа в орофарингс. При дефектах мягкого нёба, осложненных рубцовыми изменениями мышц, применяется обтуратор Померанцевой-Урбанской. Он состоит из фиксирую- щей пластинки с Кламмерами и обтурирующей части. Обе части соединены пружинящей стальной лентой шириной 5-8 мм и толщиной 0.4—0,5 мм. В об- турирующей части имеется два отверстия, расположенные в переднезаднем направлении. Они покрыты тонкими целлулоидными пластинками, прикре- пленными к обтурирующей части только одним концом. Одно отверстие покры- вается пластинкой со стороны полости рта. другое — со стороны полости носа. Таким образом создаются два клапана, один из которых работает при вдохе, а другой — при выдохе (рис. 54). При изолированном дефекте мягкого нёба и при наличии зубов на челюсти можно применять обтуратор, фиксированный на зубах с помощью телескоп и-
94 Глава 5. Протезирование приобретенных дефектов твердого и мягкого нёба Рис. 54. Обтураторы для замещения дефектов мягкого неба: а по Ильиной-Маркосян; б — по Померанцевой-Урбанской ческих коронок или опорно-удерживаюших кламмеров. Коронки или кламмеры соединяют с дугой, от которой отходит отросток в сторону мягкого неба, на отростке укрепляют обтурирующую часть из жесткой или эластической пласт- массы (рис. 55). Обтуратор может быть изготовлен двумя способами. Первый способ заклю- чается в следующем. Снимают оттиск с верхней челюсти стандартной ложкой и оттиск индивидуальной ложкой, изготовленной из воска в виде пластинки, закрывающей дефект мягкого неба. Из алюминиевой проволоки делают ручку Рис. 55. Обтуратор для замещения дефекта мягкого нёба: а — фиксирующая часть обтуратора: б обтуратор в готовом виде
5.5. Протезирование при сочетанных дефектах твердого и мягкого нёба 95 Рис. 56. Использование светоотверждаемой пластмассы для изготовления протеза-обтуратора мягкого нёба: а обтурирующая часть: б вид протеза со стороны прилегания к расщелине нёба:« — обтури- рующая часть после коррекции светоотверждаемой пластмассой: ? вид протеза в полости рта такой длины, чтобы можно было без введения руки в полость рта вносить лож- ку с оттискной массой до нёбной занавески. После отливки моделей по ним изготавливают фиксирующую и обтурирующую части конструкции. В полости рта проверяют все элементы будущего протеза. Для соединения фиксирующей части с обтуратором снимают новый оттиск. Второй способ заключается в снятии с верхней челюсти оттиска стандартной ложкой для изготовления фиксирующей части обтуратора с пружинящим от- ростком, доходящим до дефекта мягкого нёба. В полости рта проверяют фикси- рующую часть, на отросток наслаивают оттискную силиконовую массу высокой вязкости и удерживают протез в полости рта некоторое время. Затем корриги- руют оттиск силиконовой массой низкой вязкости. После получения функци- онального оттиска с краев дефекта оттискную массу заменяют пластмассой. Для изготовления протеза-обтуратора мягкого нёба возможно использова- ние светоотверждаемой пластмассы (рис. 56). 5.5. ПРОТЕЗИРОВАНИЕ ПРИ СОЧЕТАННЫХ ДЕФЕКТАХ ТВЕРДОГО И МЯГКОГО НЁБА Сочетанные дефекты твердого и мягкого нёба закрываются съемными проте- зами, которые подвижно или неподвижно соединяются с обтуратором мягкого нёба. Базис протеза в месте прилегания к краю дефекта твердого нёба должен иметь замыкающий клапан.
Глава 6 Протезирование при врожденных дефектах твердого и мягкого нёба Врожденные расщелины нёба являются достаточно распространенным уродством. Встречаются расщелины твердого или мягкого нёба, расще- лина твердого и мягкого нёба. Последние иногда называют полными расщелинами. Расщелины мягкого нёба и части твердого носят название ча- стичных. Расщелины нёба могут быть одно- и двусторонними в зависимости от того, имеется ли несрашение одного нёбного отростка с носовой перегородкой или обоих. Расщелины могут быть сквозными, проникающими через все слои нёба, и несквозными (слепыми) без расщепления слизистой оболочки твердого нёба. Как отмечают D. Vojvodic и V. Jerolimov (2002), пациенты с расщелинами нёба встречаются в стоматологической практике не очень часто, однако их орто- педическое лечение должно быть хорошо продумано: следует изучить все со- хранившиеся зубы и остатки корней, деформацию верхнечелюстных сегментов, остаточные дефекты нёба и диспропорцию между альвеолярными отростками верхней и нижней челюстей. Цель лечения — обеспечение удовлетворитель- ных функции и эстетики жевательного аппарата, а также улучшение состояния дефекта. Очевидно, что для решения подобной комплексной проблемы потребуется группа специалистов, в которую войдут врачи общего профиля и врачи-стома- тологи, ортодонты и ортопеды. Ортодонтическое лечение проводят до операции для упрощения работы хирургов. Задача ортодонтического лечения — уменьшение расстояния между сегментами, стимулирование роста нёбной кости, коррекция врожденного по- рока развития альвеолярного отростка. Кроме того, необходимо облегчить при- ем пищи у детей с расщелинами нёба. Детские стоматологи лечат имеющиеся зубы (чаше гиподонтию), особенно с гипоплазией эмали, возникшей вследствие хирургической травмы. Хирургиче- ское лечение проводят детям в возрасте до 2 лет (обычно 18-месячным детям), поскольку в этом возрасте начинается артикуляционная речь.
Глава 6. Протезирование при врожденных дефектах твердого и мягкого нёба 97 Хирургическое лечение оказывает отрицательное влияние на рост верхней челюсти из-за образования рубцовой ткани. Чем больше образованной рубцо- вой ткани, тем серьезнее последствия. Многие авторы сообщают о наблюдениях значительного дефицита размера верхней челюсти, о западении лицевого ске- лета в зрелом возрасте и тяжелых деформациях зубных рядов при образовании рубцовой ткани в непосредственной близости от зубов. Y. Ross (2001), напри- мер, описывал последствия, связанные с образованием рубцовой ткани, как верхнечелюстной анкилоз. В этой связи повторные операции имеют обратный дефект — увеличение деформации из-за образования рубцовой ткани вместо улучшающей коррек- ции результатов первой операции. Поэтому рекомендуется как можно меньше операций. В результате клинических наблюдений установлено, что операции, проведенные в раннем возрасте, вызывают существенные осложнения из-за образования рубцовой ткани. Некоторые врачи предлагают отложить операцию на твердом нёбе до 8—10-летнего возраста ребенка с целью получить дополни- тельное время для роста и развития верхней челюсти (рис. 57). Рис. 57. Обтураторы П. С. Пергамента: а для естественного кормления: 6 для кормления из бутылочки Задачей врача при лечении пациентов является замещение имеющихся де- фектов зубов и альвеолярных отростков с целью улучшения жевательной функ- ции и эстетики. Примером решения в подобной клинической ситуации может быть наблюдение А. Б. Перегудова (рис. 58-65). Врожденные расщелины губы ушивают в первые месяцы жизни ребенка. Расщелины твердого и мягкого нёба оперируют в 6—7-летнем возрасте. До это- го срока ребенок пользуется плавающим обтуратором (рис. 66 и 67). Наиболее
Рис. 58. Вид дефектов зубных рядов и альвеолярного отростка верхней че- люсти при расщелине верхней губы и твердого нёба (наблюдение А. Б. Пере- гудова) Рис. 59. Вид расщелины нёба со сто- роны полости рта Рис. 60. Вид нижней трети лица по- сле операции по поводу расщелины верхней! губы Рис. 61. Внешний вид опорных зу- бов, подготовленных под вкладки и искусственные металлокерамические коронки
Плава 6. Протезирование при врожденных дефектах твердою и мягкого неба 99 Рис. 62. Металлокерамические ко- ронки и литой каркас съемного про- теза на рабочей гипсовой модели Рис. 63. Форма и положение крепле- ний для искусственных зубов и базиса съемного протеза в области расщели- ны альвеолярного отростка Рис. 64. Матрицы замковых крепле- ний и фрезерованные подлитые Клам- меры металлокерамические коронки удобная методика изготовления плавающего обтуратора предложена 3. И. Ма- сонской (рис. 68 и 69). С краев расщелины снимают оттиск с помощью S-образ- но изогнутого шпателя из алюминия. Размеры шпателя: ширина — 18-20 мм. длина— 12-15 см. Термопластическую массу, размягченную при температуре 70 °C. приклеивают к выпуклой поверхности шпателя в виде валика. Оттискную
100 Челюстно-лицевая ортопедическая стоматология Рис. 65. Съемный протез верхней челю- сти в полости рта: а — вид зубных рядов спереди; 6 вид спра- ва; н — вил слева: г — вил зубных рядов при улыбке массу вводят в полость рта ребенка, продвигая ее до задней стенки глотки над валиком Пассавана до появления рвотного рефлекса. Шпатель с отгискной мас- сой прижимают к нёбу, получают отпечаток слизистой оболочки, покрывающей нёбные отростки и края расщелины со стороны полости рта. Затем шпатель медленно перемещают на себя вперед, чтобы получить отпечаток переднебоко-
Глава 6. Протезирование при врожденных дефектах твердого и мягкого нёба 101 Рис. 66. Обтураторы для естественного кормления: а — из плоского куска резины; б — для кормления из бутылочки Рис. 67. Обтураторы твердого и мягкого нёба: а — по Сюерсену; 5— по Шильдскому; в — по Кезу вых краев носовой поверхности нёбных отростков. Оттиск выводят, смещая его в противоположном направлении назад, вниз, а затем вперед. Оттиск с краев расщелины можно снять альгинатными или силиконовыми оттискными материалами. Дня этой цели применяется S-образно изогнутый и перфорированный шпатель. На оттиске должны быть четко видны отпечатки носовой и язычной поверхности краев расщелины твердого и мягкого нёба, а также отпечаток задней стенки глотки. С полученного оттиска срезают излишки оттискной массы и гипсуют ее в кювету. После затвердевания гипса оттискную массу удаляют из кюветы, полу- чая таким образом гипсовую модель расщелины неба. Тонкой пластинкой воска закрывают полученное углубление и отливают вторую часть формы.
102 Челюстно-лицевая ортопедическая стоматология Рис. 68. Методика изготовления обтуратора по Часовской: а — S-образный металлический шпатель с оттиском из термопластической массы; б, в, г этапы получения гипсовой формы для изготовления обтуратора Рис. 69. S-образные шпатели: а — стандартный ротовой; б — шпатель Файбушевича; в стснсовый валик на шпателе; / — слепок для плавающего об- туратора при левосторонней расщелине После затвердевания гипса формуют пластмассу и проводят ее полимери- зацию. Обтуратор обрабатывают и проверяют в полости рта. Носоглоточная часть обтуратора должна быть чуть выше носовой поверхности краев расщелины мягкого нёба для возможности движения нёбных мышц. Глоточный край рас- полагается непосредственно над валиком Пассавана. Края обтуратора, сопри- касающиеся во время функции с подвижными тканями, делают утолщенными.
Глава 6. Протезирование при врожденных дефектах твердого и мягкого нёба 103 Рис. 70. Плавающий обтуратор а среднюю часть и нёбные крылья — тонкими. Края обтуратора уточняют с помощью парафина и быстротвердеющей пластмассы. В первые дни привыка- ния к обтуратору его фиксируют ниткой. В последующем после привыкания он хорошо удерживается в расщелине без дополнительной фиксации (рис. 70).
Глава 7 Протезирование при дефектах лица (экзопротезы) Проблема экзопротезирования у больных с врожденными и приобретен- ными дефектами и деформациями в настоящее время весьма актуаль- на. Многоэтапность и сложность восстановительного хирургического лечения при повреждениях средней зоны лица, особенности локализации де- фектов и их размеры диктуют необходимость индивидуального изготовления экзопротезов. Дефекты лица образуются в результате огнестрельных ранений, механиче- ских повреждений или после удаления опухолей. Специфические хронические заболевания (сифилис, туберкулезная волчанка) приводят к появлению дефек- тов носа и губ. Дефекты лица делают человека инвалидом, вызывая нарушения функции зубочелюстной системы, и способствуют появлению неврозов. Обезображива- ние лица приводит к исключению человека из общества, делает его замкнутым, углубленным в свои переживания. Потеря трудоспособности связана с утратой кожных покровов липа и обнажением тканей, не способных переносить кон- такт с внешней средой. Дефекты мягких тканей, окружающих ротовую щель, вызывают выпадение пиши во время жевания и постоянное слюнотечение по кожным покровам с их раздражением и мацерацией. Дефекты лица замещаются путем проведения пластических операций и про- тезирования. Последнее применяется при наличии обширных дефектов лица или сложных по форме повреждений отдельных частей лица (ушная ракови- на, нос). При отказе больного от операции протезируют также дефекты лица, имеющие небольшие размеры. Ортопедическое лечение направлено на восста- новление внешнего вида лица и речи пациента, защиту поврежденных тканей от воздействия внешней среды, устранение слюнотечения и выпадения пищи, профилактику психических нарушений. Таким образом, протезирование дефек- тов лица завершает комплекс мероприятий по реабилитации этой категории пациентов.
Глава 7. Протезирование при дефектах липа (экзопротезы) 105 Протезы лица изготавливают из мягкой или жесткой пластмассы. В некото- рых случаях применяют комбинацию этих пластмасс. Современные экзопроте- зы создаются из экологически чистых материалов на основе силикона и ПММА. Для получения хорошего эстетического эффекта необходимо соответствие цвета протеза цвету кожного покрова лица. Для этого мягкие пластмассы («Орто- пласт» и др.) могут окрашиваться специальными красителями. Цвет протеза подбирается по специальной расцветке. Лицевой протез из жесткой пластмассы окрашивают двумя способами. Лучший результат дает окрашивание масляны- ми красками. Второй способ заключается в добавлении в полимер красителей (ультрамарин, крон свинцовый, кадмий красный и др.). Красители смешивают с порошком в равных пропорциях и добавляют мономер. Опытным путем под- бирают необходимый цвет протеза. Экзопротезы укрепляют с помощью очковой оправы, специальных фикса- торов. вводимых в естественные или искусственные отверстия, путем прикле- ивания к коже дина или соединения с протезами челюстей. Самым надежным способом фиксации протеза считается применение очковой оправы. Для этого лучше всего использовать очки с металлическими дужками. Протезирование дефектов лица начинают с получения маски. Для снятия слепка больному придают горизонтальное положение. Дефект липа закрыва- ют марлевыми салфетками. В носовые отверстия вставляют резиновые труб- ки. Если нос не дышит, пациент может удерживать резиновую трубку губами. Края волосистой части головы, брови, ресницы при закрытых глазах и усы на лице обильно смазывают вазелином, а длинные волосы убирают под косынку. Лицо покрывают слоем гипса толщиной примерно 1,0—1,5 см. Первые пор- ции жидкого гипса наносят на лоб, глаза, нос, верхнюю и нижнюю губы, а затем на щеки и подбородок. Больного предупреждают о том. что процедура получения слепка абсолютно безвредная и неопасная. Когда гипс затвердеет, слепок с лица снимают вперед и несколько вниз, чтобы избежать появления гематомы на спинке носа. Гипсовый слепок с лица опускают в мыльный раст- вор на 15-20 мин. Маска лица может быть простой или разборной. Простая маска монолитно отливается по гипсовому отпечатку. Разборная гипсовая модель лица необходи- ма при соединении экзопротеза с протезом челюсти. Ее готовят по гипсовому отпечатку, в котором по линии смыкания губ делают восковую перегородку. Для соединения протеза челюсти с лицевым протезом из проволоки изгибают стержень. Один конец его соединяют с протезом, а противоположный — по- гружают в гипс, налитый на лоб больного. После затвердевания гипса отпечаток со лба вместе со стержнем и протезом переносят на маску лица, получая при этом пространственное положение протеза челюсти по отношению к протезу лица. На гипсовой маске лица из воска моделируют протез, который проверяют на лице пациента и при необходимости уточняют. При моделировании протеза ориентируются на противоположную здоровую сторону лица, а также на фотографии, сделанные до повреждения лица. Лучше
106 Челюстно-лицевая ортопедическая стоматология всего поручить моделирование протеза зубному технику обладающему хорошим художественным мастерством. Протез лица должен быть легким и тонкостенным. Край протеза должен плотно прилегать к кожному покрову липа. Восковую модель протеза гипсуют в кювету и заменяют воск пластмассой. Крепление протеза к очковой оправе достигается с помошью специальных металлических зажимов. Протез носа. Замещение дефекта носа путем протезирования проводится при обширном его повреждении. На предварительно приготовленной гипсовой модели лица из воска создают модель будущего протеза носа. Последовательно с каждой половины носа получают гипсовые отпечатки. Обе части отгисков составляют, фиксируют вместе и покрывают расплавленным воском так, чтобы внутренняя поверхность оттиска была покрыта ровным слоем воска толщиной 1,5-2,0 мм. Внутреннюю поверхность оттиска заполняют гипсом. Получают гипсовый штамп и контрштамп, по которым можно получать неоднократно тонкостенную восковую репродукцию носа. Ее гипсуют в кювету и заменяют пластмассой. Протез носа на лице фиксируют очковой оправой. Протез орбиты. При дефектах орбиты получают гипсовую маску лица и изготавливают восковую модель протеза, ориентируясь на здоровую сторону. К внутренней поверхности протеза позади век монтируют подобранный заранее протез глаза, а затем его отделяют. Протез орбиты моделируют с переходом на переносицу, проверяют на больном и гипсуют в кювету. Заменяют воск пласт- массой. полируют и быстротверлеюшей пластмассой укрепляют протез глаза. Протез орбиты соединяют с очковой оправой и приклеивают к нему брови и ресницы. Езазные протезы из пластмассы выгодно отличаются от стеклянных тем, что они не бьются и их можно изготавливать индивидуально, соответственно форме и цвету здорового глаза больного. Методика индивидуального глазно- го протезирования из пластмассы следующая. В конъюнктивальную полость вводят кусочек моделировочного воска, предварительно разогретого над пла- менем спиртовой горелки. Для этой цели можно использовать заранее отлитые из воска различные формы глазных протезов. Восковую модель вставляют в конъюнктивальную полость и приступают к моделировке восковой формы про- теза. соответственно увеличивая, уменьшая или изменяя ее форму. Хороший слепок с конъюнктивальной полости можно получить с помошью альгинатных слепочных масс. Закончив моделировку воском общей формы глазного протеза, приступают к созданию отдельных его деталей. В центре, где должен находиться зрачок, острым инструментом проделывают углубление на поверхности воска. В даль- нейшем на поверхности восковой модели, где проектируется радужка, делают углубление глубиной 22 мм и диаметром 10—13 мм. куда вставляют металличе- ский цилиндрик из алюминия. Восковую модель с металлическим цилиндром гипсуют в обычную зуботехническую кювету, затем проводят формовку акрило- вой пластмассой и полимеризацию. Пластмассу подбирают по цвету белочной
Глава 7. Протезирование при дефектах липа (экзопротезы) 107 оболочки здорового глаза. После полимеризации металлический цилиндрик удаляют, а белочную оболочку отделывают и полируют. На полированной по- верхности острым инструментом делают углубления соответственно форме кро- веносных сосудов глаза, которые закрашивают красной масляной краской. Впо- следствии эти царапины покрывают тонким слоем прозрачной пластмассы. Радужку готовят следующим образом. Соответственно диаметру гнезда в белочной оболочке специальными фрезами выпиливают диск из пластинки прозрачного акрилата толшиной 4-6 мм. На одной поверхности прозрачно- го акрилового диска делают небольшие углубления для зрачка, которые за- тем окрашивают черной масляной краской и заваривают черной пластмассой. Остальную поверхность окрашивают масляными красками. Зарисовку радужки проводят в соответствии с цветом здорового глаза больного. Затем радужку вставляют в гнездо белочной оболочки, покрывают тонким слоем воска радужку и наружную поверхность белочной оболочки, после чего выполняют вторичную гипсовку. формовку прозрачной пластмассой и ее полимеризацию. После вто- ричной полимеризации глазной протез полируют до зеркального блеска. Если в коньюнктивальной полости нет рубцовых изменений, глазные протезы часто отбирают из стандартных, заранее изготовленных в достаточном ассортименте по цвету, форме и размеру. При наличии рубцовых спаек в конъюнктиваль- ной полости лучше изготовить индивидуальный глазной протез. В некоторых случаях глазные протезы могут быть использованы в качестве формирующих аппаратов для пластических операций (рис. 71). Рис. 71. Этапы изготовления глазного протеза из пластмассы по И. Г. Зильбербергу Протез ушной раковины. Замещение больших дефектов ушной раковины может осуществляться протезированием. Фиксация протеза ушной раковины при ее полном отсутствии достигается применением биологических клеев или специальных фиксаторов, вводимых в наружный слуховой проход. При наличии культи уха ее также используют для крепления протеза (рис. 72).
108 Челюстно-лиисвая ортопедическая стоматология Рис. 72. Слева — пациент до протезирования (с дефектом наружного слухового прохода), справа тот же пациент после протезирования Методика изготовления искусственной ушной раковины заключается в сле- дующем. С помощью эластических масс получают оттиск с наружного слухового прохода с окружающими его мягкими тканями. Отливается гипсовая модель, на которой моделируется из воска ушная раковина по форме уха противопо- ложной стороны. Гипсовую модель с восковой репродукцией ушной раковины гипсуют в кювету. Учитывая сложную форму ушной раковины с множеством поднутрений, контрштамп кюветы отливают по частям с нанесением изоли- рующего слоя. В результате можно получить разборную форму, что облетает выведение готового протеза из кюветы и позволяет по одной форме сделать несколько протезов. Кроме того, разборная гипсовая форма может храниться долгие годы. Искусственная ушная раковина изготавливается, как правило, из эластической пластмассы. Комбинированные челюстно-лицевые протезы. При тяжелых повреждени- ях лица возникает необходимость одновременного протезирования челюстей и тканей лица. Для лучшей фиксации экзопротеза его соединяют с протезом че- люсти с помощью специальных стержней, шарнирных устройств или магнитов. Одновременно протез лица укрепляют на очковой оправе. Соединение экзопро- теза с протезом челюсти имеет смысл только в том случае, если протез челюсти хорошо удерживается в полости рта. Б. К. Костур, В. А. Миняева. В. А. Силин и другие при замещении дефектов губ при сохранившемся зубном ряде рекомен- дуют фиксировать экзопротез на цельнолитой съемной шине (рис. 73 и 74). Функционально экзопротезы предназначены для восстановления эсте- тического вида лица, устранения социальной изоляции пациентов, зашиты слизистой оболочки, улучшения артикуляции, облегчения произнесения зву- ков, нормализации глотания. Свойства материалов обеспечивают их хорошую
Глава 7. Протезирование при дефектах лица (экзопротезы) 109 Рис. 73. Комбинированные протезы: а протез носа, глаза, орбиты и верхней губы с фиксацией на очковой оправе: б — протез глаза и орбиты Рис. 74. Комбинированный челюстно-лицевой протез по II. М. Оксману
но Челюстно-лицевая ортопедическая стоматология адаптацию к тканям, небольшую массу и достаточную прочность. Отличием силиконовых материалов от ПММА является их хорошая биосовместимость, эстетические параметры, высокая эластичность. При разработке новых методик протезирования особый интерес представ- ляют материалы, из которых изготовлены экзопротезы. Поданным Н. Sheller. биологическое испытание материалов и тканевых адгезивов для экзопротезов показало, что материалы, считающиеся неаллергогенными при индивидуаль- ном применении, могут вызвать аллергическую реакцию при их использовании в сочетании с другими. Автор отмечает возникновение у ряда пациентов эрите- мы на месте контакта экзопротеза с кожей. Механизмы фиксации экзопротезов также вариабельны. Они учитывают особенности анатомии дефекта, возможность как механической (очковая опра- ва), так и химической (адгезивы) и физической (магниты) фиксации на хирур- гически установленных имплантатах.
Глава 8 Ортопедическая помощь при восстановительной хирургии лица и челюстей Пластические операции на лице и челюстях эффективны лишь при соче- тании хирургических и ортопедических методов лечения. Так, при кост- ной пластике дефектов нижней челюсти необходима хорошая фиксация ее отломков, а при пластике мягких тканей лица для придания пересаженным тканям соответствующих контуров применяются формирующие аппараты. При пластических операциях на твердом нёбе и восстановительных операциях носа также используются ортопедические аппараты, без которых операция может не дать желаемого результата. 8.1. ОРТОПЕДИЧЕСКИЕ МЕРОПРИЯТИЯ ПРИ КОСТНОЙ ПЛАСТИКЕ НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ Эффективность костной пластики нижней челюсти достигается надежным за- креплением ее отломков, обеспечивающим покой. В противном случае при- живления трансплантата не произойдет. При наличии на отломках челюсти зубов применяют фиксирующие аппараты лабораторного изготовления с меж- челюстным закреплением отломков. Так. А. И. Бетельман использовал аппарат, состоящий из встречных коронок, укрепленных на зубах-антагонистах. На их щечной поверхности припаивают четырехгранные трубки. В трубки аппарата при сомкнутых челюстях вводят в переднезаднем направлении овальную П-об- разную скобку из нержавеющей стали толщиной 1.0-I.5 мм (рис. 75). При костной пластике нижней челюсти с беззубыми отломками может при- меняться аппарат И. М. Оксмана. В этих же случаях можно использовать шину Ванкевич и аппараты с внеротовой фиксацией отломков челюстей (В. Ф. Рудь- ко, В. П. Панчоха, В. М. Уваров). Методом выбора является закрепление фрагментов челюстей и трансплантата металлическими рамками на шурупах (Б. Л. Павлов).
112 Глава 8. Ортопедическая помошь при восстановительной хирургии лица Рис. 75. Фиксирующие аппараты при костной пластике нижней челюсти по Бетел ьману (а) и Оксману (6) 8.2. ФОРМИРУЮЩИЕ АППАРАТЫ, ПРИМЕНЯЕМЫЕ ПРИ ПЛАСТИКЕ ЛИЦА Для создания опоры перемешенным тканям и предупреждения их сокращения при пластике нижней и верхней губ, подбородка применяются формирующие аппараты. Они состоят из двух частей — фиксирующей и формирующей. Фик- сация этих аппаратов является нелегкой задачей. При пластике верхней или нижней губы формирующий аппарат укрепляют на соответствующей челюсти. Он может быть съемным или несъемным, но формирующая часть его всегда съемная. При наличии всех зубов на челюсти фиксацию аппарата можно осу- ществить с помощью коронок, капп или съемных литых шин. К коронкам или шинам припаивают втулки. В них с помощью штифтов укрепляется формиру- ющая часть. При дефектах зубного ряда формирующим аппаратом может быть съемный пластиночный протез с кламмерной фиксацией. При пластике мягких тканей
8.3. Формирующие аппараты при пластике преддверия полости рта 113 нижней губы и подбородка при наличии зубов на нижней челюсти формирую- щий протез укрепляется с помошью Кламмеров. При большом дефекте нижней челюсти и отсутствии зубов фиксация аппарата обеспечивается за счет верхней челюсти. Это достигается с помощью коронок, укрепленных на боковых зубах обеих половин челюсти, или зубонадесневой шины. На коронках и на шине с щечной стороны укрепляют трубки для стержней, соединенных с формирующей частью аппарата. Последняя имеет соответствующие контуры с учетом толщины восстанавливаемых мягких тканей. 8.3. ФОРМИРУЮЩИЕ АППАРАТЫ ПРИ ПЛАСТИКЕ ПРЕДДВЕРИЯ ПОЛОСТИ РТА Для устранения рубцов слизистой оболочки по переходной складке применяют свободную пересадку тонких кожных или слизистых лоскутов. А. А. Лимберг в качестве формирующего аппарата при этой пластической операции рекомендо- вал алюминиевую проволочную шину, изготовленную в виде скобы с петлями, обращенными в рану. Во время операции на петли наслаивают термомассу, вводят шину; изгибая по зубной дуге, и получают отпечаток раневой поверхности. После этого шину выводят из полости рта, охлаждают тсрмомассу в физиологическом растворе, высушивают и кровью больного приклеивают к ней тонкий кожный лоскут раневой поверхностью вверх. Затем шину вводят в полость рта и привя- зывают лигатурной проволокой. Аппарат оставляют в полости рта на 8-10 дней. В качестве формирующего аппарата применяют также съемные протезы, которые делают до операции для привыкания к нему больного. Затем в области операционного поля фиксируют стальную зигзагообразную проволоку диаме- тром 0.8 мм. На проволоку накладывают термомассу, придавая ей форму ране- Рис. 76. Съемный формирующий протез для пластики переходной складки (по Шитовой)
114 Eiaea 8. Ортопедическая помощь при восстановительной хирургии лица вой поверхности. На термомассу наклеивают кожный лоскут, который вводят после иссечения рубцов вместе с протезом (рис. 76). Исправление формы преддверия полости рта можно проводить и по дру- гой методике. Изготавливается съемный протез с удлиненным краем в области рубцово-измененной переходной складки. Край протеза должен быть закру- гленным и иметь толщину не менее 2 мм. После рассечения рубца протез на- кладывают на рану. 8.4. ОРТОПЕДИЧЕСКИЕ МЕРОПРИЯТИЯ ПРИ ПЛАСТИКЕ НЁБА Для фиксации лоскутов, зашиты операционного поля от травмы и ротовой жид- кости и удержания перевязочного материала при уранопластике применяется защитная фиксирующая пластинка. После заживления операционной раны она используется для формирования свода нёба. Технология изготовления защитной пластинки. С верхней челюсти снимают оттиск альгинатными оттискными материалами с предварительной тампонадой расщелины. На модели из воска формируют защитную пластинку. Она покрыва- ет твердое и мягкое нёбо и все зубы верхней челюсти с вестибулярной стороны до экватора. Чтобы создать место для перевязочного материала перед моделирова- нием на свод нёба гипсовой модели наносят слой гипса до середины ската альвео- лярного отростка. Модель челюсти гипсуют в кювету и проводят полимеризацию пластмассы. Защитную пластинку можно изготавливать и из быстротверлеюшей пластмассы, а также путем прессования из стандартных полиметилакриловых пластинок в специальных пресс-формах. На пластинку периодически насла- ивают термопластическую массу, которая способствует формированию свода. При пластике приобретенных дефектов твердого нёба филатовским стеблем применяются специальные аппараты, которые защищают стебель от языка и зу- бов и удерживают нижнюю челюсть в опушенном состоянии. Они представляют собой моноблоки, в верхней части которых имеется отверстие для филатовского стебля.
8.5. Ортопедические мероприятия при пластике носа 115 8.5. ОРТОПЕДИЧЕСКИЕ МЕРОПРИЯТИЯ ПРИ ПЛАСТИКЕ НОСА Формирующие аппараты при пластике носа применяются с целью создания полости носа и воздухоносных путей. Простым аппаратом для пластики носа яв- ляется пластмассовый вкладыш, укрепленный стержнем на гипсовой головной повязке. 3. Я. Шур предложил аппарат для формирования носа, состоящий из паяной шины на зубы верхней челюсти и съемной дуги с внеротовыми стерж- нями для фиксации каркаса и пелота (рис. 77). Рис. 77. Формирующий протез при пластике носа (по Шуру)
Глава 9 Имплантология в челюстно-лицевой ортопедической стоматологии 9.1. ИСПОЛЬЗОВАНИЕ ТИТАНА В РЕКОНСТРУКТИВНОЙ ХИРУРГИИ Создание за последние десятилетия новых материалов, обладающих биоло- гической инертностью и приближенных по своим характеристикам к тканям организма, а также новые технологии обработки этих материалов заставляют по-новому взглянуть на проблему возмещения дефектов тканей челюстно-ли- цевой области. Поскольку дефекты, возникающие в результате травмы либо после удаления новообразований, затрагивают различные по гистологическому строению ткани, то и материалы для их возмещения должны иметь различные характеристики. Поэтому совместимость различных материалов, используемых для восстановления дефектов челюстно-лицевой области, особенно важна. Они должны давать возможность восстанавливать не только анатомические струк- туры, но и функции. Одним из отвечающих этим требованиям материалом яв- ляются сплавы нике лида титана. По данным В. Е. Толмачева, О. В. Пахомова (2004), этот материал может использоваться при восстановлении различных дефектов челюстно-лицевой области как самостоятельно, так и в комбинации с другими материалами или биологическими тканями и лоскутами. Всех пациентов, влечении которых при- меняли данные материалы, можно разделить на три группы. К первой группе относятся реконструктивные операции при дефектах ор- биты, скуловой дуги, верхней челюсти, скулоальвеолярного гребня. Дпя восстановления дефектов стенок (мягкотканых структур) орбиты в основном применяли пористый никелид титановый имплантат в комбинации со специально обработанным кожно-жировым аутотрансплантатом, углеро- дистым войлоком, материалом «Аллоплант». При восстановлении передней стенки верхней челюсти использовали пористый никелид титановый имплантат, при реконструкции скулоальвеолярного гребня — пористый никелид титано-
9.1. Использование титана в реконструктивной хирургии 117 вый имплантат в комбинации с титановыми мини-системами и фиксаторами с эффектом памяти формы. Дефекты скуловой дуги восстанавливали нике л ид титановыми имплантатами со сквозной пористостью и титановыми мин и-си- стемами. Во всех случаях достигнуто восстановление анатомических структур, функции органов зрения, жевательного аппарата, придаточных пазух носа, с хорошим косметическим результатом. В послеоперационный период побочных эффектов при комбинированном применении никелида титана в сочетании с титановыми конструкциями не отмечено. Во второй группе конструкции из титана и его сплавов были использованы при восстановлении послеоперационных дефектов нижней челюсти, получен- ных при удалении новообразований. Этим пациентам были выполнены следу- ющие операции: односторонняя резекция тела нижней челюсти, односторонняя Рис. 78. Имплантация при пластике носа: а — имплантаты для закрепления протеза носа на черепе: 6 имплантаты в области дефекта носа: в лицо больного после пластики носа
118 Глава 9. Имплантология в челюстно-лицевой ортопедической стоматологии резекция тела и ветви нижней челюсти, полная резекция нижней челюсти с дву- сторонней экзартикуляцией. Во всех случаях для возмещения дефекта был ис- пользован реплантатс предварительной экстракорпоральной криообработкой, в одном случае при полной резекции нижней челюсти реплантат комбиниро- вали с реберным и подвздошным аутотрансплантатами. Полости в реплантате, образованные после удаления мягкотканого компонента опухоли, заполняли аутоспонгиозой из подвздошной кости. Использованные конструкции в данных случаях выполняли не только фиксирующую, но и армирующую функцию, что позволило осуществлять раннюю функциональную нагрузку нижней челюсти. В третьей группе никелид титановые конструкции были использованы при обширных дефектах челюстно-лицевой области, образованных в результате удаления объемных опухолей, затрагивающих несколько анатомических обла- стей. При удалении таких образований дефект затрагивает различные тканевые структуры и может распространяться от орбиты до нижней челюсти, нарушая анатомическую целостность лицевого скелета, полости рта и носа. Для вос- становления подобных дефектов применяли комбинацию васкуляризованных сосудов, включающих покровные ткани, мышцы, костные структуры с никелид титановыми конструкциями, которые использовали здесь с целью фиксации костного мягкотканого лоскута. Не было отмечено никаких отрицательных ре- акций на фиксаторы, несмотря на то что они находились в зоне облученных тканей (рис. 78). Таким образом, применение никелид титановых имплантатов со сквозной пористостью наиболее оптимально для восстановления костных структур, од- нако для улучшения функциональных результатов при дефектах с вовлечением мягкотканых структур данные имплантаты лучше использовать в комбинации с аутотрансплантацией мягкотканых лоскутов. При этом фиксацию лучше осу- ществлять фиксаторами с памятью формы или титановыми мини-системами. 9.2. ИСПОЛЬЗОВАНИЕ ИМПЛАНТАТОВ ПРИ АДЕНТИИ Успешное развитие имплантологии и ортодонтии, взаимодействие этих дисци- плин, а также появление в стоматологии новых технологий позволяют прово- дить комбинированное лечение пациентов с отсутствием зачатков зубов. О воз- можности применения имплантатов после ортодонтического лечения сообщал L. Linkow еще в 1970 г. A. Hotz в 1981 г. обратил внимание на то, что отсутствие зачатков зубов является абсолютным показанием к имплантации у подростков. Использование имплантатов при врожденной адентии позволяет избежать пре- парирования здоровых зубов при протезировании мостовидными протезами и негативного воздействия на слизистую оболочку при пользовании съемными протезами (косметические пластинки). При ортодонтическом перемещении зу- бов применение имплантатов для устранения дефектов дает и функциональный результат лечения, так как. согласно Kobcs (1984), утрата каждого зуба приводит к ослаблению жевательной функции. Надежность использования имплантатов
9.2. Использование имплантатов при адентии 119 при лечении врожденной адентии доказана длительными клиническими и экс- периментальными исследованиями. Поданным А. А. Кулакова (2002), возможно врожденное отсутствие любого зубного элемента, но чаше отсутствуют вторые нижние премоляры, верхние боковые резцы, вторые верхние премоляры и третьи моляры. Адентия одного или обоих вторых резцов верхней челюсти наиболее часта у девушек. При выборе метода лечения учитывают возраст, результаты ортодонтическо- го обследования, количество отсутствующих зубов, данные рентгенологическо- го исследования (плотность костной ткани, расположение дна верхнечелюстных пазух, топография нижнечелюстного канала), ширину альвеолярного отростка и протяженность дефекта, наличие зубов-антагонистов, наличие дентоальвео- лярного удлинения, толщину слизистой оболочки, пародонтологический статус. Возрастная граница при использовании имплантатов определяется различ- ными авторами по-разному. Thilander (1994) установил 27 имплантатов Brane- mark. 15 из них— подросткам в возрасте 13-19 лет. Пациенты наблюдались в течение Злет. Осложнений выявлено не было, за исключением небольшой потери кости как на уровне имплантата, так и на уровне поверхности соседних зубов. Lederman, Schroeder и Sutter (1982) установили, что до завершения роста челюсти костный сегмент с введенным имплантатом также растет. Will (1991) рекомендует проводить имплантацию у подростков после 16 лет. Согласно R. Hotz, после окончания прорезывания зубов процесс роста че- люсти продолжается у девушек вплоть до 16-18 лет. у юношей — до 18—20 лет. V. Kokich обследовал пациентов 14-15 лет после ортодонтического лечения. Лучшим моментом для имплантации, по его мнению, является завершение роста костей лицевого отдела черепа (стабильность расстояния /V/Л/е), т.е, от- сутствие динамики длины лица. А лучший метод определения конца этого про- цесса — проведение двух последовательных телерентгенографий: 1-я — после прохождения пациентом пика роста. 2-я — через 6—12 мсс. Для оценки раз- вития костей также исследуют рентгенограмму кисти рук. В 1989 г. на конференции по имплантологии общества имплантологов DGZMK было оговорено, что «у подростков имплантацию можно проводить только после окончания роста челюстей, а у детей до 15 лет лишь в случае, если невозможно ортодонтическое закрытие дефекта зубного ряда или реплантация». Лечение должно проводиться под рентгено- и КТ-контролем, плотность костной ткани необходимо определять по данным рентгенографии и эхоосте- ометрии. Кроме того, полезно оценивать кровоснабжение пародонта, микро- циркуляцию и кислородный обмен, изучать диагностические гипсовые модели зубных рядов и телерентгенограммы. В отделении клинической и экспериментальной имплантологии ЦНИИС с целью оптимального размещения имплантатов в кости гипсовые модели рас- пиливали, затем специальным инструментом измеряли толщину слизистой обо- лочки в предполагаемом месте установки имплантата и полученные данные переносили на модель.
120 Глава 9. Имплантология в челюстно-лицевой ортопедической стоматологии Все пациенты проходили клинико-лабораторные исследования на предмет выявления противопоказаний, и на основании функциональных и клинических результатов разрабатывалась стратегия подготовки их к операции. Этап изготовления ортопедической конструкции начинался у пациентов с имплантатами, установленными на верхней челюсти, через 5-6 мес., на ниж- ней — через 3-4 мес. Анализ данных литературы, а также собственные клинические наблюде- ния указывают на высокую эффективность использования имплантатов при врожденной адентии с обязательной предшествующей ортодонтической под- готовкой. 9.3. ИСПОЛЬЗОВАНИЕ СУБПЕРИОСТАЛЬНЫХ ИМПЛАНТАТОВ ДЛЯ РЕАБИЛИТАЦИИ БОЛЬНЫХ СО ЗНАЧИТЕЛЬНОЙ АТРОФИЕЙ КОСТНОЙ ТКАНИ ЧЕЛЮСТЕЙ Конструкций имплантатов, позволяющих компенсировать потерю зубов, не- мало. Но при значительной атрофии альвеолярного отростка установка внутри- костных имплантатов становится проблематичной. В этих случаях целесообраз- но применение различных конструкций субпериостальных имплантатов. В. Weinberg подробно описывает одноэтапную методику операций с при- менением имплантатов из кобальтохромового сплава (КХС). Методом давления изготавливают слепок подлежащей имплантации зоны с отсутствующими зубами. Затем контуры основания имплантата переносят на модель. Под местной анестезией, вводя в ткань остроконечный зонд до сопри- косновения с костью, определяют толщину слизистой оболочки и надкостни- цы непосредственно над местом, где будет расположена головка имплантата и закреплен протез. Медиальную и дистальную глубину этой зоны отмечают подвижной прокладкой на стержне зонда. Полученные данные записывают и. исходя из них, с модели снимают такой слой, чтобы имплантат располагался ниже уровня слизистой оболочки и надкостницы. В дальнейшем результаты из- мерения глубины зоны используют для определения расстояния между нижней поверхностью челюсти и поверхностью слизистой оболочки. Толщина слизи- стой оболочки измеряется таким же образом на каждом из 4 угловых выступов имплантата для определения толщины слоя, который следует снять с модели, чтобы имплантат как можно лучше соответствовал контуру нижележащей кости. После этого из воска моделируют будущий имплантат и отливают из виталлиума на модели. Имплантат зачищают и обрабатывают пескоструйным аппаратом, но не полируют. Автор считает, что волокна надкостницы легче укрепляются на поверхности виталлиума, обработанного пескоструйным аппаратом, чем на полированном имплантате. Далее В. Weinberg подробно описывает методику операций, обращая осо- бое внимание на тип разреза в форме буквы «L». тщательность его выполнения
9.3. Реабилитация больных со значительной атрофией костной ткани челюстей | 2 I без повторных надрезов. Это требуется для предотвращения травмирования краев раны, которые впоследствии должны соединиться. Автор подчеркивает также, что разрез с щечной стороны не должен проходить в области будущего имплантата. После введения имплантата рану ушивают шелком. Швы снимают через 5 дней. Естественно, из-за далеко не полной адаптации к кости имплантат подвижен, но через 10 дней он приобретает устойчивость, а окружающая ткань принимает нормальный вид. Уже через 4—5 нед. имплантат прочно фиксирован к кости, что позволяет изготовить зубной протез. На основании своего личного опыта В. Weinberg отмечает, что субперио- стальные имплантаты, выполненные по этой методике, отлично показали себя как с функциональной стороны, так и с точки зрения удобства. Конечно, поль- зуясь этой методикой, он нс мог достичь хорошей адаптации имплантата к ко- сти. но стремился приблизить его форму к рельефу челюсти при минимальном травмировании мягких тканей. Одно из самых важных условий успеха субпериостальной имплантации — снятие точного слепка. Специалисты также подчеркивают необходимость атрав- матичного проведения всех этапов операции, предпочитая двухэтапный метод. В начале изготовляют индивидуальную ложку непосредственно во рту па- циента. Разрез делают по верхушке альвеолярного гребня, скелетируют поверх- ность челюсти, а оттянутые края слизисто-надкостничного лоскута фиксируют шелковыми нитками к щеке или имеющимся зубам противоположной стороны. Такой фиксацией лоскута достигается удобный подход к обнаженной кости. Для слепка используют эластичные материалы. Обязательно снимают общий слепок для установления центральной окклюзии. После снятия слепка края раны сшивают редкими швами. Второй этап субпериостальной имплантации — введение имплантата — проводится через 6-8 нед. после полного заживления раны. Чтобы повысить биотолерантность металла, упрочить связь между имплан- татом и надкостницей, наружную поверхность имплантата покрывают биоак- тивным материалом гидроксиапатитом (ГА). Благодаря этому любой воспали- тельный процесс, возникающий после субпериостальной имплантации, будет минимальным и локализованным. С другой стороны, по мнению ряда исследователей, ГА-покрытие, нанесен- ное непосредственно на имплантат, не обеспечивает механической поддержки, в связи с чем имплантат предрасположен к дефектам из-за скалывания или резорбции покрытия. После резорбции ГА новая костная ткань остается без поддержки, что может привести к несостоятельности имплантата. М. McMillan и соавт. в 1993 г. предложили нанести методом плазменного напыления на поднадкостничный имплантат композитное покрытие, состоя- щее из пористого титанового слоя, а затем — также методом напыления — ГА. В этом композитном покрытии наружный ГА-слой, который по своей при- роде является слабым и хрупким, плотно примыкает к нижнему пористому
122 Глава 9. Имплантология в челюстно-лицевой ортопедической стоматологии титановому слою, что создает зону плотного сцепления между двумя слоями покрытия. Предметом поиска является создание эндосубпериостального имплантата, сочетающего положительные свойства эндооссального и субпериостального имплантатов. Эндосубпериостальные имплантаты имеют очень сложную геометрию и весьма трудны в изготовлении. Подгибаемые субпериостальные элементы не обеспечивают адаптации к кости и не могут служить полноценной опорой. Ми- нимальная эндооссальная часть не способствует прочной фиксации имплантата и адекватной передаче жевательной нагрузки. Анализ клинических результатов применения этих имплантатов показал, что эндооссальная часть должна быть максимальной, а субпериостальная как объединяющая и стабилизирующая — минимальной из-за ее вероятного обнажения. Изготовление обычных зубных протезов в случаях адентии и тяжелой сте- пени атрофии челюстей, особенно на нижней челюсти, всегда (с самого начала истории стоматологии) было очень сложным для врача и создавало проблемы для пациентов. У многих больных со значительной атрофией костной ткани отмечается обнажение (одно- или двустороннее) нижнеальвеолярных нервов, в связи с чем обычные протезы их сдавливают. У некоторых пациентов возни- кают парестезии, так как опирающиеся на ткани поверхности протезов давят на участки обнаженных нервов. В этих случаях лечение с применением субпе- риостальных имплантатов обычной конструкции может быть проблематичным и из-за особенностей хирургической процедуры. Поскольку разрез делают от ретромолярного пространства на одной стороне челюстной дуги до ретромо- лярного пространства на другой и затем отслаивают слизисто-надкостничный лоскут так, чтобы максимально обнажить всю челюстную кость, нередко трав- мируются нижележащие нервы. Из-за дистрофии альвеолярного отростка ниж- нечелюстные нервы часто оказываются расположенными вблизи или даже на самой его верхушке. Ряд авторов предложили трехопорный нижнечелюстной поднадкостничный имплантат, который представляет собой трехкомпонентную литую металличе- скую конструкцию. Используя переднюю или медиальную поверхность обеих ветвей нижней челюсти для улучшения обшей системы, обеспечивающей под- держку субпериостального каркасного имплантата, авторы пришли к выводу, что ветви нижней челюсти могут служить дистальными опорами для фиксиро- вания дополнительной балки, что позволит полностью устранить возможность контакта с нижележащей костью вдоль тела нижней челюсти. При предложен- ной модификации конструкции имплантат не затрагивает участки, где обнажен нижнеальвеолярный нерв, устраняется также необходимость рассечения слизи- стой оболочки над этими уязвимыми участками альвеолярного отростка. О. Н. Суров в 1993 г. апробировал способ изготовления субкортикально- го имплантата (СКИ) по субпериостальной технологии. Субкортикальный
9.3. Реабилитация больных со значительной атрофией костной ткани челюстей 123 имплантат изготавливали по модели, отлитой по компрессионному оттиску. Устанавливали СКИ в один этап. В последующем использовали стандартные титановые имплантаты разных модификаций. В итоге были созданы простая в изготовлении конструкция СКИ и способ его установки, соответствующие топографии и размеру нижней челюсти и мануальным возможностям врача средней квалификации. Форма и размер имплантата обеспечивают широкие показания к его применению, удобство введения и стабильность функциони- рования. Естественно, эффективность данной конструкции покажет стомато- логическая практика. Существует достаточно большое количество конструкций имплантатов, позволяющих компенсировать частичную и полную потерю зубов. Наиболее часто и успешно применяются внутрикостные имплантаты. Однако нередко их использованию препятствуют ячеистое, рыхлое строение верхней челюсти, близость верхнечелюстной пазухи или большой ее размер. В этих случаях це- лесообразно применение субпериостальных имплантатов различных конструк- ций. Субпериостальные имплантаты в настоящее время большинство специа- листов-имплантологов устанавливают значительно реже, чем внутрикостные. Это объясняется целым рядом причин. I. Применение данного метода требует от врача хороших навыков вмеша- тельств на челюстно-лицевой области, так как в ходе операции требуется широкое скелетирование верхней или нижней челюсти, что может сопро- вождаться определенными проблемами и осложнениями. 2. Операция ввиду большого ее объема, а часто и длительности приводит к выраженному послеоперационному отеку и боли. 3. Оперативное вмешательство проводится в два этапа. 4. При изготовлении субпериостальных имплантатов, особенно на верхней челюсти, часто субпериостальная часть имплантата оголяется вследствие атрофии альвеолярного отростка. Тем не менее значительная доля положительных результатов приходится именно на субпериостальные имплантаты. Главное их преимущество заключа- ется в том. что не требуется вмешательства на костной ткани. В отделении клинической и экспериментальной имплантологии ЦНИИС накоплен большой опыт применения субпериостальных имплантатов различ- ных конструкций из КХС. Прооперировано 125 пациентов с различными де- фектами зубных рядов. Частичные имплантаты использовались в основном при дистально неограниченных дефектах зубных рядов. На верхней челюсти введено 69 частичных имплантатов, на нижней — 28. Полных субпериостальных им- плантатов на верхнюю челюсть установлено 18. на нижнюю — 10. Всем больным проводилось клиническое, рентгенологическое и лаборатор- ное исследование. Целью рентгенологического исследования было выяснение топографических особенностей расположения верхнечелюстной пазухи и ниж- неальвеолярного канала и их взаимоотношений с гребнем беззубого участка альвеолярного отростка челюсти. Клинически определяли состояние слизистой
124 Глава 9. Имплантология в челюстно-лицевой ортопедической стоматологии оболочки беззубого участка альвеолярного отростка в месте будущего располо- жения субпериостального имплантата. В процессе предоперационной подготовки врачи снимали оттиски с обеих челюстей для изготовления диагностических моделей. На них в области беззу- бых альвеолярных отростков изготавливали индивидуальные оггискные ложки по общепринятой методике. Поданным всестороннего клинического, лабораторного и рентгенологиче- ского исследования устанавливали следующие показания к субпериостальной имплантации: I) невозможность использования съемного протеза из-за выраженной атро- фии альвеолярного отростка; 2) отказ больного от изготовления ему съемных протезов; 3) невозможность внутрикостной имплантации из-за неблагоприятных ана- томо-топографических условий: а) близкое расположение верхнечелюстного синуса к гребню альвеоляр- ного отростка верхней челюсти; б) близкое расположение к гребню альвеолярного отростка нижнечелюст- ного канала; в)неудачные исходы внутрикостной имплантации, сопровождающиеся образованием дефекта костной ткани. Хирургическое лечение проводили в два этапа. На первом этапе снимали от- тиск с костного ложа. Под проводниковым обезболиванием разрезали слизистую оболочку и надкостницу до кости по гребню альвеолярного отростка челюсти в области дефекта зубного ряда. Отслаивали слизисто-надкостничный лоскут, обнажали костное ложе и промывали рану раствором антисептика. Стерильным оттискиым материалом, внесенным в индивидуальную ложку, снимали оттиск с беззубого участка челюсти, плотно прижимая ее к нужному участку. После снятия оттиска рану тщательно осматривали и промывали раствором антисептика. Слизисто-надкостничные лоскуты укладывали на место, фикси- ровали шелком. В послеоперационный период проводили противовоспалитель- ную терапию. Оттиск тщательно отмывали от сгустков крови и слюны, отливали модель из высокопрочного гипса. Определяли конструктивные особенности субпери- остального имплантата и моделировали его. Каркас отливали по общепринятой методике из сплава КХС. На втором этапе (спустя 4-7 дней после первого) под проводниковым обез- боливанием открывали послеоперационную рану, обнажая костное ложе в месте предполагаемой установки имплантата, промывали его антисептиком и устанав- ливали имплантат на костное ложе. Тщательно проверяли точность прилегания имплантата по всей опорной поверхности и соответствие расположения опорной головки имплантата зубам-антагонистам. После проверки фиксации имплантата к кости укладывали слизисто-надкостничные лоскуты на место, внимательно следя за тем, чтобы вся конструкция была надежно перекрыта слизисто-надкост-
9.3. Реабилитация больных со значительной атрофией костной ткани челюстей 125 Рис. 79. Применение имплантатов для фиксации протеза ушной рако- вины (Branemark P.-I., Tolman D. Е., 1998): а — внешний пил больного с утрачен- ной ушной раковиной: б внешний вил имплантатов для фиксации проте- за ушной раковины; в — внешний вид лица с протезом ушной раковины ничными лоскутами, которые фиксировали шелковыми нитями. В послеопера- ционный период проводили комплекс противовоспалительной и физиотерапии. Для стабилизации имплантата осуществляли временную иммобилизацию его пласт массовой каппой. На все введенные имплантаты были изготовлены несъемные ортопедические конструкции. В конструкциях, опирающихся на частичные субпериостальные имплантаты, под опору дополнительно использо- вали не менее двух естественных зубов. Кроме того, избирательным пришлифо- выванием зубов стремились обеспечить дезокклюзию протеза в зоне имплантата при боковых движениях нижней челюсти. Анализ результатов использования имплантатов разных типов показал, что наиболее частыми осложнениями на первом этапе наблюдения являются: рас- хождение краев раны (3,29 % случаев), образование гематом (2,68 %), некроз и секвестрация костной ткани (0.86%), частичное оголение внутрикостной или субпериостальной части имплантатов (0.69 %).
126 Глава 9. Имплантология в челюстно-лицевой ортопедической стоматологии Рис. 80. Применение имплантатов в сурдо- логической практике (Branemark P.-I., Zarb G., Albrectsson T.. 1985): а схема установки имплантатов и его меха- низмов. необходимых для фиксации слухового аппарата в сосцевидный отросток: б — установ- ленный на имплантате переходник для фиксации слухового аппарата; в — установленный слуховой аппарат При субпериостальной имплантации расхождение краев раны с частичным оголением каркаса В. М. Безруков, А. А. Кулаков, М. А. Ахмадова (2003) наблю- дали и через 10—15 дней, т.е. уже после снятия швов. При натяжении краев раны простое повторное наложение швов неэффективно. Хороший результат давало местно-пластическое закрытие дефекта с использованием лоскута слизистой оболочки на ножке с вестибулярной стороны. Таким образом, применение субпериостальных имплантатов расширяет возможности ортопедического лечения с использованием несъемных зубных
9.4. Использование имплантатов для фиксации экзопротезов различных отделов лица 127 Рис. 81. Имплантаты для фиксации протеза глазного яблока (Branemark P.-I.. Tolman D. Е.. 1998): а — внешний вид больной) после травмы; 6 — имплантаты для фиксации протеза глазного яблока, укрепленные в области правой орбиты; в протез глазного яблока с частью орбиты.фиксирован- ный на имплантатах; г внешний вил больного после протезирования конструкций, что значительно улучшает не только функциональные, но и эсте- тические качества протеза. 9.4. ИСПОЛЬЗОВАНИЕ ИМПЛАНТАТОВ ДЛЯ ФИКСАЦИИ ЭКЗОПРОТЕЗОВ РАЗЛИЧНЫХ ОТДЕЛОВ ЛИЦА Изучение основополагающих механизмов сосуществования имплантатов с тка- нями организма позволило методу выйти за рамки хирургической и ортопеди- ческой стоматологии (В. J1. Ванкевич). Были созданы принципиально новые способы реабилитации онкологических больных. Некоторые конструкции ден- тальных имплантатов стали использовать для фиксации экзопротезов различ- ных отделов лица. Теория оссеоинтеграции и разработанная Г. А. Илизаровым теория дистракционного остеогенеза легли в основу нового направления ме- дицины — тканевой инженерии, с помощью которой в настоящее время стало возможным наращивание альвеолярных отростков челюстей, ортодонтическое лечение зубочелюстных аномалий, устранение значительных деформаций ли- цевого скелета (например, при синдроме Крузона). Феномен оссеоинтеграции
128 Глава 9. Имплантология в челюстно-лицевой ортопедической стоматологии Рис. 82. Имплантаты для фиксации резекционного протеза верхней челюсти (Brane- mark P.-I., Tolman D. Е., 1998): а дефект в полости рта после резекции */а верхней челюсти по поводу злокачественной опухоли; б — ортопантомограмма после установки имплантатов и фиксации супраконструкций для фикса- ции протезов; в — полный съемный зубной протез с обтуратором дефекта нёба; г — фиксированные на имплантатах зубные протезы стали использовать ЛОР-специалисты у сурдологических больных, применяя внутрикостные имплантаты для усиления костной проводимости звука, повы- сив таким образом эффективность слуховых аппаратов. В ортопедии теория оссеоинте грации пришла на смену методикам использования биологического клея и цементов. В настоящее время эта теория рассматривается как одна из наиболее обоснованных концепций фиксации имплантатов тазобедренных су- ставов и других ортопедических конструкций (рис. 79—82).
Глава 10 Ортопедическое лечение при заболеваниях височно- нижнечелюстных суставов Височно-нижнечелюстные суставы (ВНЧС) могут поражаться изолирован- но или в сочетании с другими суставами тела человека. Специфические и неспецифические инфекционные заболевания (туберкулез, сифилис, ревматизм), нарушения обмена вешеств, эндокринные расстройства, хрониче- ские интоксикации нередко вызывают полиартриты. Травмы челюстно-лицевой области (ушибы и переломы), воспалительные заболевания, инфекции, ангина, грипп, различные патологические состояния жевательного аппарата также мо- гут быть причинами изолированных поражений ВНЧС. В развитии патологии ВНЧС существенное значение имеет нарушение функ- ции жевательной мускулатуры, главным образом, в виде расстройства координа- ции сокращения латеральных крыловидных мыши. Асимметричное сокращение этих мышц приводит к несогласованному движению нижнечелюстных головок в суставных ямках, что, в свою очередь, вызывает повреждение сочленовных поверхностей (хроническая микротравма), сдавление отдельных участков вну- трисуставного мениска, ущемление задних и боковых отделов суставной сумки, а также ветви n. auriculotemporalis, иннервирующей сустав. Важным патогенетическим звеном в развитии заболевания сустава является повышение тонуса жевательных мышц и особенно спазм латеральных крыло- видных мышц. Спастическое сокращение этой мышцы, верхние пучки которой вплетаются в мениск, приводит к нарушению соотношения элементов суста- ва. Кроме того, при повышении тонуса этой мышцы происходит натяжение мениска и его задненижних сухожилий, веерообразно внедряющихся в fissure petrotympanica. В результате натяжения мениска между сухожилием и костным краем глазеровой щели может ущемляться п. chorda tympani. Нарушение координации в работе жевательных мышц и их спастическое сокращение могут быть центрального (менингит, цереброспинальный паралич, стрессовые ситуации, невроз, бруксизм) и местного происхождения (воспали- тельные, дегенеративные изменения самих мышц, их травма, патологические процессы в полости рта).
130 Челюстно-лицевая ортопедическая стоматология Важное значение в патогенезе заболевания ВНЧС придают нарушению ок- клюзионных взаимоотношений зубных рядов. Поражения сустава могут воз- никать при снижении межальвеолярной высоты, отсутствии боковых зубов, наличии преждевременных окклюзионных контактов, дистальном, мезиальном или боковом смещении нижней челюсти, глубоком травмирующем прикусе, неправильном протезировании, деформациях зубных рядов с нарушением дви- жений нижней челюсти. Нарушение окклюзионных контактов зубов может быть причиной дис- функции жевательных мышц, изменения характера движений нижней че- люсти и соотношения структурных элементов сустава. Все эти изменения вызывают хроническую микротравму и функциональную перегрузку сустава. Нервно-мышечные и окклюзионные нарушения оказываются тесно взаимос- вязаными. В зависимости от состояния ВНЧС В. А. Хватова выделяет четыре класса окклюзии. 1. Нормальная функциональная окклюзия без нарушений ВНЧС (интакт- ные зубные ряды и пародонт, в центральной окклюзии одновременный двусторонний контакт опорных бугров всех боковых зубов, легкий кон- такт передних, отсутствие парафункции жевательных мышц, центриче- ское симметричное положение головок ВНЧС в ямках в центральной окклюзии). 2. Эксцентрические нарушения окклюзии без или с изменением топогра- фии элементов ВНЧС (эксцентрические суперконтакты обусловливают асимметрию топографии элементов ВНЧС в центральной окклюзии). 3. Центрические нарушения окклюзии с нарушением топографии элемен- тов и морфологическими изменениями ВНЧС. 4. Нестабильная окклюзия при прогрессирующих изменениях в ВНЧС (рев- матоидный артрит, диффузные болезни соединительной ткани, новооб- разования и др.). Клиническая картина заболеваний ВНЧС многообразна и определяется причинами, вызвавшими заболевание сустава, возрастом пациента и состояни- ем зубочелюстной системы. Для пациентов, у которых преобладает расстройство нервно-мышечной системы, основными симптомами являются: боль в суставах, щелканье, хруст, атипичные движения нижней челюсти, смешение ее в сторону, боль в мышцах, невралгическая и головная боль. Реже у этих больных наблю- дается глоссалгия и глоссодиния. При окклюзионных нарушениях основными симптомами являются хруст, щелканье, локальная боль, смешение нижней челюсти в сторону. При умень- шении межальвеолярного расстояния и дистальном сдвиге нижней челюсти некоторые больные предъявляют жалобы на боль и щелканье в суставе, а также шум в ушах и их заложенность. Дифференциальная диагностика проводится между заболеваниями сустава, вызванными общей патологией организма (специфическая инфекция, нару-
Глава 10. Лечение при заболеваниях височно-нижнечелюстных суставов 131 шение обмена веществ и т.д.). и заболеваниями, обусловленными патологией зубочелюстной системы. Пациенты с патологией ВНЧС нуждаются в хорошем клиническом и па- раклиническом обследовании (электромиография, изучение диагностических моделей, рентгенодиагностика, артрография, вне- и внутриротовые записи дви- жений нижней челюсти и др.). Лечение заболеваний ВНЧС должно быть патогенетическим, включающим миогимнастику, ортопедическую, медикаментозную, физио- и психотерапию. Ортопедическое лечение заболеваний ВНЧС включает мероприятия, направлен- ные на восстановление межальвеолярной высоты, нормализацию центрального соотношения и движений нижней челюсти, устранение деформаций окклю- зионной поверхности зубных рядов и преждевременных окклюзионных кон- тактов. протезирование частичной и полной потери зубов. К ортопедическим мероприятиям относят также избирательное пришлифовывание зубов, когда устраняются точечные преждевременные контакты (суперконтакты) и создают- ся беспрепятственные, скользящие фиссурно-бугорковые контакты зубов. Средствами ортопедического лечения являются съемные пластмассовые кап- пы. накусочные пластинки, протезы. Каппы и накусочные пластинки приме- няются при смещении нижней челюсти в вынужденное положение (принуж- денный прикус, вынужденная окклюзия, вторичная окклюзия) и нарушении взаимоотношения элементов сустава. При боковом смещении нижней челюсти каппу накладывают на боковые зубы той стороны, куда произошло смешение нижней челюсти. Каппа должна быть такой толщины, чтобы после ее нало- жения на зубной ряд оставалось свободное межокклюзионное пространство в положении покоя нижней челюсти. При снижении межальвеолярной высо- ты ее также восстанавливают с помошью каппы. Нормализацию положения нижней челюсти в сагиттальном направлении лучше проводить на накусоч- ной пластинке с наклонной плоскостью. Необходимо помнить, что изменение положения нижней челюсти в переднезаднем направлении возможно лишь в пределах 2-3 мм. С помощью каппы можно разгрузить мениск от повышенного давления мыщелка и снять спазм жевательной мускулатуры. Для этого необходимо пере- строить мышцы, вызвав их запредельное торможение. В этих случаях высота каппы должна соответствовать свободному межокклюзионному расстоянию с прибавлением к нему 2 мм. Миогимнастика применяется для нормализации движений нижней челю- сти, усиления определенных мышечных групп, восстановления и сохранения движений в обоих суставах. При выборе комплекса упражнений прежде всего решают вопрос о том, какие мышцы нужно тренировать, чтобы устранить сме- шение нижней челюсти. Медикаментозное лечение направлено на устранения боли и снятия спазма жевательных мышц. Для устранения боли применяют ненаркотические аналь- гетики. Транквилизаторы (элениум, седуксен, феназепам) оказывают успокаи-
132 Челюстно-лицевая ортопедическая стоматология ваюшее действие, снимают страх, тревогу при неврозах, вызывают расслабление мышц. Физиопроцедуры полезно назначать до начала ортопедического лечения, ког- да определяются напряжение, скованность, боль в суставах и мышцах, ограни- чение открывания рта. Для лечения применяют следующие методы: 1) элек- тролечение постоянным током — электрофорез, импульсным током низкого напряжения и малой частоты — диадинамическая терапия (СНИМИ), пере- менным током — УВЧ; 2) лечение ультразвуком; 3) светолечение; 4) лечение теплом; 5) массаж. Привычный вывих и подвывих нижней челюсти — это неоднократное вы- хождение суставной головки из суставной ямки, не требующее постороннего вмешательства для его выправления. Привычные вывихи чаще бывают перед- ние. реже — задние и боковые. Причиной возникновения привычных вывихов (П В) и подвывихов нижней челюсти (ПВНЧ) могут быть перерастяжение мышечно-связочного аппарата в результате широкого открывания рта (при зевоте, откусывании от большого куска, введении большого предмета в рот. удалении нижних жевательных зубов, когда врач, не фиксируя нижнюю челюсть, обеими руками сжимает бранши щипцов и вывихивает зуб; при снятии слепков, выполнении внутриротовых рентгеновских снимков верхних моляров, эндотрахеальном наркозе, зондирова- нии желудка и т.д.), травма, конституциональные особенности строения сустава. К причинам вывихов нижней челюсти следует отнести инфекционные и не- инфекционные заболевания (ревматизм, туберкулез, подагра, отит, скарлатина и др.), а также травмы челюстной области, артрозы, аномалии зубочелюстной системы, деформации зубных рядов. Непосредственной причиной, с которой больные связывают начало забо- левания, являются: одномоментная травма, широкое открывание рта во время смеха, позевывание или удаление зубов, а также ларингоскопия. Независимо от причин ПВ главным патогенетическим звеном в его развитии является нарушение функции жевательной мускулатуры, приводящее кдиско- ординации мышечных сокращений. Это и порождает ненормальные экскурсии суставной головки. Ведущим симптомом ПВ и ПВНЧ является щелканье различного характера и интенсивности. Возникает при широком открывании рта и в момент начала закрывания его. Подробно следует изучить симптомы щелканья. Выясняется характер щелканья (хруст, хлопающий звук). Уточняется начало возникновения щелканья. При незначительном открывании рта и боковых движениях нижней челюсти щелканье, как правило, наблюдается при нейромускулярном и окклю- зионно-артикулярном синдромах, вывихе мениска, артритах и артрозах; при широком открывании рта— при ПВ и ПВНЧ. При сжатии челюстей хруст и щелканье отмечаются у пациентов со снижающимся прикусом. Другим симптомом является боль. Чаше бывают тупая боль, реже — острая, локальная. Иногда у больных с вывихом нижней челюсти отмечается неврал-
Глава 10. Лечение при заболеваниях височно-нижнечелюстных суставов 133 гическая боль артрогенного происхождения. При появлении боли уточняется ее локализация (точечная, разлитая, иррадиирующая). Точечная или строго локальная боль типична для ПВ и ПВНЧ, дисфункциональных синдромов и остеоартрозов. Разлитая боль чаще наблюдается при остром и подостром ар- трите, специфическом и неспецифическом инфекционном артрите, миозите и других воспалительных процессах в области сустава. Иррадиирующая боль наблюдается при сдавливании слухового нерва, веточки ушно-височного нерва, при невралгии тройничного нерва, пульпите, сдавлении мышечно-фасциаль- ных курковых зон. Необходимо выяснить характер боли: острая, тупая, режушая. ноющая, ко- лющая. Уточняется характер возникновения боли — внезапная, возникающая постепенно с чувства неловкости в суставе, разлитая, с последующей локали- зацией в определенной точке и наоборот. Следует иметь в виду и возможность отраженной рефлекторной боли в су- ставе, горле, языке, при раздражении мышечно-фасциальных курковых зон. Курковая зона жевательной мышцы дает отраженную боль в ВНЧС, двубрюш- ной — в языке, латеральной крыловидной мышцы — в горле. При обследова- нии больного необходимо исключить невралгию тройничного нерва, пульпит, периодонтит, миозит, отит. Кроме щелканья и боли может появляться ограничение движений в суста- ве вследствие нарушения синхронности сокращения мышц, что выражается в толчкообразных движениях нижней челюсти и смешении ее в больную сторону. Последнее бывает частичным или полным. Частичное ограничение в суставе возникает при чрезмерной подвижности внутрисуставного мениска, когда он смешается с поверхности мыщелка, создает ин конгруэнтность, заклиниваясь между суставной головкой и передней, внутренней стенкой суставной ямки. Полное ограничение возникает при подвывихах в результате рефлекторного со- кращения жевательных мышц-поднимателей. Ограничение в суставе возникает и при полном отрыве мениска. Известны и бессимптомные вывихи, которые распознаются врачами при обследовании больных по поводу других заболеваний полости рта. Однако, если боль и щелканье в суставе у этих больных отсутствуют, всегда отмечаются нарушения движений нижней челюсти и смешение ее в сторону блокады. Большое значение в диагностике вывихов нижней челюсти имеют пальпа- ция сустава, изучение движений челюсти и рентгенография ВНЧС в боковой проекции при максимально открытом рте. При ПВ головка нижней челюсти располагается впереди суставного бугорка, теряя с ним контакт, при ПВНЧ — находится несколько впереди от вершины суставного бугорка, но контакт с его передним скатом сохраняется. При хронических артритах и артрозах наобо- рот — при широком открытом рте головка нижней челюсти располагается в суставной ямке. Вывихи и подвывихи нижней челюсти могут быть одно- и двусторонними. Отличительными признаками вывиха являются полуоткрытый рот. выдвижение
134 Челюстно-лицевая ортопедическая стоматология вперед и опушенное положение нижней челюсти, напряжение жевательных мышц и боль в области уха. При подвывихах в ВНЧС рот свободно открывается, но это сопровождается шелканьем в суставе и появлением болезненности. При внешнем осмотре в момент максимально широкого открывания рта у некоторых больных визуально можно определить выход мышелков. Последние располагаются под скуловой дугой. При пальпации через кожу впереди козелка уха четко выявляется выход мышелков из суставных ямок и пальцы при этом проваливаются в пустые суставные впадины. Движение головок может быть синхронным и асинхронным. В последнем случае выход мышелков происхо- дит поочередно, а вправление — в такой же или обратной последовательности. Нижняя челюсть у этих больных производит зигзагообразные движения. При двусторонних вывихах нижняя челюсть смешается вперед и вниз. Расстояние между режущими краями центральных резцов достигает 60—65 мм. При одно- стороннем вывихе отмечается ограничение открывания рта и смешение нижней челюсти в здоровую сторону. Расстояние между режущими краями центральных резцов равно 27—37 мм. Задний вывих нижней челюсти наблюдается чрезвычайно редко. Он может возникнуть при насильственном смешении нижней челюсти назад во время определения центральной окклюзии. Часто задний вывих происходит во время сна, возникновению вывиха способствует лежачее положение и слабо выражен- ный слуховой бугорок. При этом виде вывиха происходит смешение суставной головки назад и вниз за слуховой бугорок. Симптомы его характерны. Внезапно закрывается рот и больной не в состоянии его открыть, все жевательные мыш- цы резко напрягаются. Нередко отмечаются затрудненное глотание и дыхание, одышка и цианоз. Как правило, развивается резкое укорочение нижней трети лица при нефиксированном прикусе. Ортопедическое лечение при ПВ и ПВНЧ заключается во вправлении вы- виха и создании препятствия для широкого открывания рта. Это достигается различными съемными и несъемными аппаратами. Съемные аппараты Шре- дера, Померанцевой-Урбанской, Ядровой состоят из фиксирующей нёбной пластинки или каппы и пелота, упирающегося в ветвь челюсти и препятству- ющего широкому открыванию рта (рис. 83, a-в). Недостатком этих аппаратов является повреждение пелотом слизистой оболочки с образованием пролежней и боли. Наиболее удобной конструкцией является аппарат Петросова (рис. 83, г, д), представляющий собой несъемную ограничивающую шину. Шина состоит из фиксирующей части и ограничителя открывания рта. Фиксирующая часть пред- ставляет собой блок коронок, покрывающих зубы без их предварительного пре- парирования. При наличии дефекта зубного ряда фиксирующей частью может быть мостовидный протез. К коронке на нижней челюсти припаивается ось, на которую шплинтуется конец двуплечего шарнира (см. рис. 83, д). Для того чтобы шплинт не повреждал слизистую оболочку, его покрывают быстротверде- юшей пластмассой. На верхнем блоке коронок устанавливают ограничительное
Глава 10. Лечение при заболеваниях височно-нижнечелюстных суставов 135 Рис. 83. Аппараты для лечения привычного вывиха височно- нижнечелюстного сустава: а по Шредеру: 6 — по Померан- цевой-Урбанской; в — по Ядровой: г. д — по Петросову при открытом и закрытом рте кольцо, отстоящее от оси на 5—6 мм (см. рис. 83, д). На конце шарнира имеется ограничитель, мешающий открыванию рта. Порядок наложения шины следующий. Вначале надевают шарнир на ось и при открытом рте определяют место, где будет устанавливаться ограничитель. Расстояние между центральными резцами должно быть 22—23 мм. Затем шар- нир снимают и по отметке надевают на него ограничитель; излишек шарнира спиливают и ограничитель запаивают. Затем в полости рта шарнир устанавли- вают на ось, шплинтуют, покрывая шплинт тестом пластмассы. Следует заметить, что ограничитель имеет овальную форму, вытянутую спереди назад. Это позволяет предупредить повреждение слизистой оболочки альвеолярного отростка. Заболевания пародонта с подвижностью зубов 2-3-й степени, отсутствие антагонируюших зубов являются противопоказаниями к наложению шины. При отсутствии условий для фиксации шины Петросова терапию следует проводить аппаратом Померанцевой-Урбанской или Ядровой. Хотя ограниче- ние открывания после лечения шиной у некоторых больных наступает иногда уже через 3 нед. после начала лечения, снимать шину не следует, ибо обяза- тельно наступит рецидив. Срок лечения составляет в среднем 2—3 мес., при наступлении рецидива терапию следует повторить.
136 Чслюстно-линевая ортопедическая стоматология Лечение переднего вывиха и подвывиха нижней челюсти следует проводить несъемной ограничивающей шиной в течение 4-6 мес. в сочетании с физио- терапевтическим лечением (электрофорез, массаж). Лечение задних вывихов и подвывихов следует начинать с выправления вывиха, так как задний вывих протекает с полным блокированием суставов. Вправление проводят под местным обезболиванием по Верше—Дубову либо под наркозом. Больного усаживают на низкий стул так, чтобы руки врача, со- гнутые в локтевых суставах, были на уровне ротовой полости пациента. Охватив тело челюсти обеими руками, смешают вначале челюсть назад, далее оттягивают нижнюю челюсть вниз и затем отводят подбородок вниз и назад. Мыщелки при этом переходят через слуховые бугорки, впадают в суставные впадины. После вправления заднего вывиха следует изготовить несъемную ограни- чивающую шину. Больным с полным отсутствием зубов необходимо срочное протезирование зубов с целью предотвратить дистальное смещение мыщел- ков. Кроме ортопедического лечения следует назначить массаж области су- ставов. Ортопедическое лечение ПВ должно сопровождаться обшей терапией основного заболевания, а также протезированием, устранением аномалий и назначением физиотерапевтических процедур. Методика наложения и фиксации шины Петросова. Шина состоит из шарнира, оси. направляющего кольца, ограничителя, шплинта. При дефектах зубных рядов шина фиксируется на мостовидных протезах, а при интактных зубных рядах — на зубах антагонистах в области 5. 6 с любой одной стороны. При интактных зубных рядах зубы не препарируются. При изготовлении коро- нок сепарация на гипсовых моделях не проводится. Гипсовые штампы выре- заются по линии смыкания ап проксимальных стенок зубов. Коронки должны быть тщательно отштампованы (желательно иметь тонкостенные гильзы для аппаратов). После окончательной штамповки в аппарате Паркера или ММСИ техники не должны молоточком штамповать жевательную поверхность коронок, так как это может привести к деформации бугорков и жевательной поверхности, а в итоге — к резкому нарушению межальвеолярного расстояния. Во время наложения ортодонтических коронок при плотных зубных рядах контактные стенки коронок истончают до минимума, а смежные стенки вы- резают, не доходя до жевательной поверхности. Жевательная поверхность ис- тончается. При высокой коронковой части зуба можно полностью сошлифовать жевательную поверхность или снять отдельные участки ее, а при конусовидной форме и низкой коронковой части следует сохранять жевательную поверхность в максимально источенном виде без перфорации во избежание расцементиров- ки коронок. Перпендикулярно к щечной поверхности коронок нижней челюсти при- паивают ось, а к коронкам верхней челюсти — направляющее кольцо с уче- том, чтобы ось и кольцо находились на расстоянии друг от друга 5—6 мм. По- сле наложения коронок, спаянных с осью и кольцом, скользящую нижнюю
Глава 10. Лечение при заболеваниях височно-нижнечелюстных суставов 137 половину шарнира надевают на ось сначала нижним отверстием, а верхнюю половину шарнира проводят в просвет кольца и просят больного сомкнуть зубные ряды. При этом смотрят, чтобы шарнир своим изгибом не упирался в переходную складку. При упоре в слизистую оболочку снимают шарнир с оси и надевают на отверстие выше, а следовательно, изгиб шарнира при этом не доходит до переходной складки. Затем устанавливают степень ограничения открывания рта. Наилучшее расстояние при ограничении 20-24 мм. Больного просят медленно открыть рот до вышеуказанного расстояния между резцами и на уровне верхнего края кольца, на верхней половине шарнира делают отметку, припаивают ограничитель. Излишки шарнира над ограничителем сошлифо- вывают, ограничителю придают яйцеобразную (овоидную) форму, тщательно полируют во избежание ущемления щеки между ограничителем и кольцом при широком открывании рта. Все детали шины полируют. Коронки с осью и кольцом цементируют. На ось через кольцо надевают шарнир с ограничителем и шплинтуют. Шплинт, ось покрывают пластмассой. Пластмассу («Протакрил», «Редонт») сразу же после разведения наносят между шарниром и коронками, а затем добавляют еше порцию пластмассы на ось со шплинтом, обе части пластмассы соединяют так, чтобы она охватывала нижнюю часть шарнира с осью со шплинтом. При сомкнутых зубных рядах шпателем для цемента от- водят верхнюю часть пластмассы нижнего края кольца, так как плотное при- легание пластмассы к нижнему краю направляющего кольца может привести к ущемлению щеки между кольцом и пластмассой в момент закрывания рта. Легким соприкосновением щеки сглаживают поверхность пластмассы, при затвердевании ее просят больного делать вертикальные движения и при этом следят, чтобы шарнир не отклонялся в противоположную сторону изгиба, так как при этом шарнир своим изгибом может упираться о край кольца и пре- пятствовать закрыванию рта. После затвердевания пластмассы следят за тем, чтобы шарнир во время функции проходил мимо слизистой оболочки десны и не повреждал ее. Кроме того, крампонными щипцами слегка двигают нижнюю половину шарнира в переднезаднем направлении для создания свободного, но ограниченного хода шарнира на оси шины. На следующий день необходимо провести коррекцию. Кроме лечения ортопедическими аппаратами назначают физиотерапевтиче- ские процедуры на область ВНЧС: электрофорезе 10% раствором салицилового натрия, с 5% раствором йодистого калия. 2% раствором новокаина, медицин- ской желчью, пчелиным ядом; массаж, втирание випротокса. апизатрона, анал- гезируюшей смеси. Сроки лечения шиной установлены на основании данных клинических на- блюдений и электромиографических исследований жевательных мышц. Для достижения стойких результатов лечения больные должны пользоваться шиной в течение 4-6 мес. За этот срок полностью исчезают боль и шелканье, восста- навливается синхронность сокращения жевательных мышц, укрепляется мы-
138 Челюстно-лицевая ортопедическая стоматология шечно-связочный аппарат, восстанавливаются капсулы суставов. После лечения степень открывания достигается в среднем до 36—37 мм. При лечении больных с дисфункцией ВНЧС и явлениями бруксизма сле- дует: устранить местные факторы, поддерживающие патологическое состояние; устранить точечные контакты путем избирательного пришлифовывания бугров с созданием плотного фиссурно-бугоркового контакта в зубных рядах; непра- вильно изготовленные протезы необходимо заменить новыми с соответствую- щей межальвеолярной высотой. При интактных зубных рядах показаны пластмассовая каппа на весь зубной ряд либо пластмассовые каппы на жевательные зубы с обеих сторон или наку- сочная каппа и пластинка на верхнюю челюсть. Для устранения боли и напряжения в мышцах, а также с целью прерывания патологических импульсов (мышца—ЦНС—мышца), кроме повышения ме- жальвеолярной высоты ортопедическими аппаратами, необходима новокаино- вая блокада % раствором новокаина в болезненные точки жевательных мышц (под скуловой дугой, у угла нижней челюсти). Больным с парафункцией жевательных, мимических мышц показано лече- ние несъемной ограничивающей шиной. При односторонних нейромускулярных синдромах ВНЧС с резким смеше- нием нижней челюсти в сторону рекомендуется несъемная коронковая шина с металлической наклонной плоскостью. При низкой коронковой части зубов и конической форме их (у детей, подростков) с целью предотвращения расцемен- тировки коронок при коррекции шины необходимо просверлить 1—3 отверстия на наклонной плоскости в шахматном порядке, на нее нанести с вестибулярной и оральной поверхностей самотвердеюшую пластмассу, шину припасовать на жевательные зубы и пассивными движениями шеки сформировать облицовоч- ный слой наклонной плоскости до переходной складки. Нижняя челюсть при этом устанавливается в центральной окклюзии, а ее срединная линия — по срединной линии лица. При дефектах зубных рядов следует применять модифицированную шину Вебера с наклонной плоскостью. Клиника и лечение вывиха мениска. Клинические наблюдения показали, что вывихи мениска чаше всего возникают на фоне нейромускулярного и ок- клюзионно-артикуляционного синдромов. Вывих мениска начинается с внезап- ного блокирования ВНЧС, которое может возникнуть при полузакрытом рте. боковых движениях челюсти или плотном смыкании зубных рядов. Вывих мениска ошушается больным как резкое смешение чего-то твердого внутри сустава; он не в состоянии полностью раскрыть рот и сомкнуть зубные ряды. Насильственное смыкание зубных рядов часто сопровождается резкой болью в суставе вследствие ущемления мениска между суставными поверх- ностями. Все больные с вывихами мениска, пытаясь освободиться от явления блокирования и боли, предпринимают попытку к его вправлению. Большинство из них надавливают пальцами на область сустава и рукой смешают челюсть
Глава 10. Лечение при заболеваниях височно-нижнечелюстных суставов 139 в разные стороны до возникновения свободы движения в суставе. Этот вид вправления также характерен для вывиха мениска. У некоторых больных вывих мениска происходит во время беседы без боли, у них вырабатывается привычка постоянно держать пальцы на области сустава. В момент вывиха они без труда вправляют мениск. У пациентов, у которых блокирование бывает редким, но продолжительным, вправление сопровождается резкой болью и громким щел- каньем в суставе. Спазм латеральной крыловидной мышцы и асинхронное сокращение пар- ных жевательных мышц приводят к атипичным движениям суставных головок, чрезмерной подвижности мениска, его постоянному смешению с блокировани- ем в суставе, а изредка — к полному отрыву мениска от поверхности мыщелка, заклиниванию в суставной впадине. Суставная головка при выдвинутом вперед положении мениска совершает движение по нижней (вентральной) поверхности его и в момент закрывания рта перескакивает через утолщенный край мениска, вызывая щелканье и боль в суставе. При вывихе мениска функциональные про- бы не применимы, так как смещение мениска с поверхности мыщелка вызывает блокирование в суставе. При лечении больных с вывихом мениска следует применять несъемную ограничивающую шину. Другие аппараты в данном случае не показаны, так как при этой патологии необходимо ограничивать движения челюсти в трех взаимно перпендикулярных плоскостях. Особенностью лечения вывихов мениска явля- ется максимальное ограничение сагиттальных и транс верзальных движений, а вертикальное ограничение движения — в пределах 20-24 мм. Это достигается уменьшением просвета направляющего кольца шины. Перед фиксацией огра- ничивающего аппарата следует проверить, нет ли блокировки в суставе, т.е. ограничения движений при наличии смещенного мениска. Больные с вывихом мениска пользуются несъемной ограничивающей шиной в течение 5-6 мес. При наличии невралгической боли кроме ортопедического лечения назначают на область ВНЧС токи надтональной частоты с помощью аппарата «Ультратон», флюктуирующие токи, токи Бернара. После длительного ортопедического лечения укрепляется мышечно-свя- зочный аппарат сустава, сочленовные поверхности плотно прижимаются друг к другу, устраняется спазм жевательных мышц, восстанавливается синхрон- ность сокращения жевательных мышц и движения мыщелков, укрепляется собственная связка сустава и предотвращает смещение мениска с поверхности мыщелка. Клиника и лечение нейромускулярного синдрома. В эту группу входят те больные, у которых нет рентгенологических изменений костной структуры и взаимоотношения элементов сустава (в положении центральной окклюзии и при максимально открытом рте), изменений со стороны окклюзии, но имеют- ся резкие нарушения функции нервно-мышечного комплекса. Возникновение дисфункциональных синдромов ВНЧС на фоне нарушений нервно-мышечного комплекса обычно связано с различными причинами либо инициирующими
140 Челюстно-лицевая ортопедическая стоматология факторами: психогенный фактор, факторы механической перегрузки мышц вследствие длительного одностороннего типа жевания, профессия (держание в зубах мундштука у подводников, водолазов), парафункция жевательных мышц, области ВНЧС, челюсти, функциональные и органические изменения в раз- личных отделах центральной и периферической нервной системы, ошибки про- тезирования (преждевременный контакт на каком-либо бугре, неустойчивый, скользящий прикус). Нарушения функции нервно-мышечного комплекса очень редко развиваются изолированно. Чаше они сочетаются с аномалией окклюзии. Причину развития дисфункции в большинстве случаев удается выявить при сборе анамнеза заболевания. К моменту обследования больного непосредствен- ное действие инициирующего фактора зачастую прекращается, тем не менее у больного остаются стойкие изменения в жевательной мускулатуре, лине, дис- координация сокращений одноименных групп мышц правой и левой сторон, атония, повышение тонуса, перерастяжение мышц, спазм отдельных мышц и групп мышечных волокон. Больные указывают, что заболевание начинается внезапно, обычно на фоне относительного благополучия, с появлением шелканья в суставе либо ощуще- ния неудобства, тяжести в суставе, болезненности при жевании или с наруше- ния артикуляции. Симптомами нейромускулярного синдрома являются боль в суставе, щелка- нье и хруст, атипичные движения челюсти (толчкообразные, зигзагообразные, круговые, размалывающие), боль в мышцах, головная и невралгическая боль, реже — глоссалгия, глоссодения. Типичным симптомом этого синдрома является боль в ВНЧС, жевательных мышцах, различных отделах лица, головы, шеи, языка. Боль в ВНЧС возникает при асинхронном сокращении жевательных мышц. Некоординированные со- кращения мышц приводят к атипичным движениям обоих мыщелков в сустав- ных ямках, к травмированию, сдавливанию отдельных участков внутрисустав- ного мениска, ущемлению задних и заднебоковых отделов суставной сумки, богатой нервными рецепторами, а также веточек ушно-височного нерва. Больные с невралгической болью должны тщательно обследоваться и дру- гими специалистами — терапевтом, отоларингологом, невропатологом, психи- атром, хирургом-стоматологом. С помощью диагностической анестезии методом исключения можно уста- новить причину возникновения невралгической боли. Невралгическую боль можно выявить и устранить с помощью функциональ- ной пробы. Удерживая нижнюю челюсть в правильном положении относительно срединной линии лица, следует попросить больного выполнить ограниченные вертикальные движения. Устранение боли будет указывать на функциональный ее генез. Ведущим симптомом этого вила патологии является щелканье, которое воз- никает при незначительном открывании рта и боковых движениях нижней че- люсти, при разговоре, приеме пищи, широком открывании рта, в момент начала
Глава 10. Лечение при заболеваниях височно-нижнечелюстных суставов 141 закрывания рта, при смыкании зубных рядов. У больных с интактными зубными рядами при смыкании зубов щелканье возникает в результате спастического сокращения латеральной крыловидной мышцы. При двустороннем нейромускулярном синдроме нижняя челюсть нередко производит зигзагообразные движения. Это объясняется асинхронным сокра- щением парных жевательных мыши и подвижностью мениска. В тех случаях, когда дисфункция в ВНЧС сопровождается явлениями брук- сизма. боль бывает разлитой, распространяясь в зоне сустава, вокруг него, у мест прикрепления жевательных мышц. Лечение больных с нейромускулярным синдромом должно проводиться по определенной схеме, с учетом характера патологии, включая как общую, так и местную терапию. При наличии признаков психогенного генеза терапию сле- дует проводить комплексно, совместно с психиатром и невропатологом. Специальное стоматологическое лечение должно быть направлено на устра- нение травмирующих моментов, восстановление синхронности сокращения же- вательных мыши, укрепление мышечно-связочного аппарата и капсулы сустава, нормализацию окклюзии зубных рядов. Это достигается с помощью миогимна- стичсских упражнений, избирательной пришлифовки зубов, ортопедического, аппаратурного лечения, медикаментозной, физиотерапии и зубного протезиро- вания. Лечение больных с дисфункцией ВНЧС следует начинать с назначения миогимнастических упражнений. При дискоординации мышечных сокращений можно рекомендовать следующие упражнения: 1) упираясь ладонью руки о латеральный край подбородка во время верти- кальных движений нижней челюсти, больной стремится сдвигать челюсть в сторону, противоположную смешению: 2) при зигзагообразных движениях нижней челюсти больной охватывает лицо ладонями обеих рук и, удерживая нижнюю челюсть в сагиттальной плоскости, выполняет вертикальные движения: 3) при дистальных сдвигах нижней челюсти пациент должен выдвинуть нижнюю челюсть вперед до положения ортогнатического или прямого смыкания и, удерживая ее в этом положении, выполнять вертикальные движения: 4) при парафункции, когда супрахиоидная группа мышц находится в рез- ком спастическом состоянии и значительно превалирует над группой мышц-поднимателей и больной прилагает большие усилия, чтобы сом- кнуть зубные ряды, он должен упираться локтями о стол, а ладонями рук — о тело нижней челюсти и подбородок с обеих сторон и с большим усилием, упираясь на ладони рук, смыкать зубные ряды. Миогимнастика назначается 3 раза в день до легкой утомляемости в течение 2—3 мес.; 5) больных с толчкообразными и зигзагообразными движениями нижней челюсти необходимо лечить несъемной ограничивающей шиной. Клиника и лечение окклюзионно-артикуляционного синдрома. Синдром возникает при снижающемся прикусе в результате отсутствия боковой защиты
142 Челюстно-лицевая ортопедическая стоматология сустава, например при потере боковых зубов, повышенной стираемое™ зубов, аномальных прикусах — дистальном, мезиальном и др., латеральном смешении нижней челюсти, глубоком травмирующем прикусе, неправильном протезиро- вании. блуждающем прикусе, деформации зубных рядов. В анамнезе этих боль- ных помимо патологических нарушений окклюзии могут быть выявлены также инициирующие факторы — травма, тонзиллэктомия, удаление жевательных зубов, ошибки протезирования и др. Следует подчеркнуть, что нейромускулярный и окклюзионно-артикуляци- онный синдромы тесно связаны и взаимно обусловливают друг друга. Точеч- ный контакт, скользящий прикус приводят к гипертонусу жевательных мышц, к асинхронному сокращению их. а дискоординация мышечных сокращений вследствие других причин постепенно вызывает изменения соотношения зуб- ных рядов, деформацию прикуса и т.д. Клиническая картина поражений сустава у большинства больных этой группы весьма разнообразна и зависит от различ- ных факторов: причины, вызвавшей заболевание, возраста пациента, общего состояния психологического статуса, состояния зубочелюстной системы (вид прикуса, величина и топография дефектов зубных рядов, состояния пародонта и др.). Нередко клиника настолько сложна и запутанна, что невозможно уста- новить причинно-следственные взаимоотношения между поражением нервно- мышечного комплекса и окклюзионными нарушениями. Больные обычно жалуются на боль, хруст, шелканье. частичное блокирова- ние в суставе, а некоторые на смещение нижней челюсти в сторону. Наиболее частым симптомом является хруст в суставе различного характера и интенсив- ности. Иногда хруст слышится в виде царапающих звуков или шуршания пер- гамента. При лечении больных с дисфункцией ВНЧС, наступившей вскоре после потери дистальной опоры, патологические симптомы нередко исчезают при полном восстановлении межальвеолярной высоты. Одного лишь восстановления межальвеолярной высоты не всегда бывает достаточно, чтобы устранить патологические симптомы. Если после потери моляров и премоляров протезирование не проводилось в течение длительного времени, то к нарушению артикуляции, как правило, присоединяются при- знаки нейромускулярного синдрома. Поэтому в подобных случаях только про- тезирование зубов не всегда дает положительный результат. Лечение следует проводить в два этапа. На первом этапе назначается миотерапия и нервно-мы- шечная перестройка с помощью накусочной пластинки, затем — полное вос- становление зубных рядов. После лечения снимается шарнир с ограничителем, ось и направляющее кольцо сошлифовываются, а зубные протезы остаются для постоянного пользования. При снижении межальвеолярной высоты в результате патологической сти- раемое™ зубов у пациентов с дистальным и глубоким травмирующим прикусом иногда наблюдается дистальный сдвиг нижней челюсти. В подобных случаях, кроме увеличения межальвеолярного расстояния, следует выдвинуть нижнюю
Глава 10. Лечение при заболеваниях височно-нижнечелюстных суставов 143 челюсть вперед, установить ее в оптимально удобное положение для пациента. У данной категории больных перед лечением необходимо применить диагности- ческую функциональную пробу. Больного просят выдвинуть нижнюю челюсть так. чтобы передние зубы верхней челюсти перекрывали нижние на 1—2 мм и имели контакт с ними. Установив нижнюю челюсть в таком соотношении с верхней, больного просят выполнить вертикальные движения. У большинства пациентов боль и шелканье в ВНЧС прекращаются. Лечение этих больных следует начинать с миогимнастических упражне- ний (вертикальные движения челюсти при выдвинутом и установленном новом смыкании) и проводить в течение месяца, а затем изготовить нёбную пластинку с наклонной плоскостью, причем при припасовке последней необходимо сле- дить за тем, чтобы шель между жевательными зубами не превышала 1,0—1,5 мм. При длительном пользовании пластинкой с наличием большей шел и возможно смешение мыщелка вверх и дистально. Такой пластинкой пациенты пользуются в течение 3 мес. При незначительном дистальном сдвиге нижней челюсти и заболевании пародонта рекомендуем назначать миогимнастику в течение 1-2 мес. При на- личии патологических изменений в тканях пародонта нижних передних зубов применение пластинок с наклонной плоскостью может вызвать перегрузку этих зубов и обострение патологического процесса в пародонте. Поэтому в подобных условиях следует применять пластмассовые каппы на жевательные зубы с охва- том клыков. Срок пользования каппами 4-6 мес. Окончательное протезирова- ние следует проводить поэтапно. Вначале снять каппу с одной стороны и строго по прикусу выполнить протезирование одной стороны несъемной конструкци- ей. Затем в соответствии с достигнутым соотношением протезированной сторо- ны заменить другую пластмассовую каппу на несъемные протезы. Поэтапность протезирования в подобных случаях диктуется тем, что у некоторых больных незначительные изменения положения нижней челюсти при окончательном протезировании могут привести к рецидиву болезни. Нередко встречаются больные с заболеванием ВНЧС, которые при откры- вании рта вначале выдвигают нижнюю челюсть вперед, а затем выполняют ею вертикальные движения. Движения сопровождаются хрустом, щелканьем в су- ставе. В подобных случаях с целью диагностики рекомендуют применять функ- циональную пробу № 4. а затем лечить несъемной ограничивающей шиной. При привычном латеральном положении нижней челюсти, обусловленным неравномерной стирасмостью твердых тканей зубов, часто присоединяются гипертонус и асинхронное сокращение жевательных мышц. Ортопедическое лечение эффективно у тех больных, у кого нижняя челюсть устанавливается по срединной линии. У пациентов в возрасте до 25 лет лечение должно быть следующим: вначале выполнить специальные гимнастические упражнения, заключающиеся в сме- шении нижней челюсти в противоположную сторону с гиперкорррекцией, по 10—15 мин 2—3 раза в день в течение 1—2 мес. Миогимнастические упражне-
144 Челюстно-лицевая ортопедическая стоматология ния необходимо сочетать с надавливанием ладонью руки пациента на боковую поверхность нижней челюсти в подбородочном отделе на стороне смешения. В результате челюсть устанавливается в правильное положение и удерживает- ся больным до появления чувства легкого утомления. Затем рекомендуется на рабочей стороне зафиксировать коронковую шину с металлической наклонной плоскостью, установив нижнюю челюсть по срединной линии. При наличии ок- клюзионной шели на балансирующей стороне шириной 1.5-2.0 мм не следует ее восполнять путем протезирования, так как в данном случае можно рассчи- тывать на морфологическую перестройку костной структуры верхней челюсти. А при шели более 2 мм необходимо изготовить каппу на жевательные зубы ниж- ней челюсти. Лечение следует проводить путем дробной дезокклюзии. Пласт- массовая каппа через 2 нед., после некоторого ослабления боковой мышечной тяги шлифуется с целью создания окклюзионной шели в пределах 1,5—2,0 мм. При этой терапии происходит зубоальвеолярное внедрение на рабочей стороне и зубоальвеолярное удлинение на балансирующей. Подобные мероприятия следует проводить до полной сошлифовки жева- тельной поверхности каппы и металлических коронок и при необходимости лечение завершить протезированием. У лиц в возрасте старше 25 лет не следует рассчитывать на значительную морфологическую перестройку костной ткани и прикуса. Поэтому план орто- педического лечения у этих пациентов в значительной мере отличается от плана лечебных мероприятий предыдущей группы больных. Здесь следует рассчиты- вать лишь на адаптационные изменения в зубочелюстной системе. После нерв- но-мышечной перестройки лечение необходимо завершить протезированием. Лечение этой группы больных проводится следующим образом. После завер- шения курса миогимнастики шина с металлической наклонной плоскостью уста- навливается на рабочей стороне (куда сместили нижнюю челюсть), а пластмассо- вая каппа — на балансирующей стороне. Последняя должна плотно прилегать к зубам-антагонистам. Этими аппаратами, как указывалось, пациенты пользуются 6-8 мес. В эти сроки, как показали электромиографические исследования, за- вершается функциональная перестройка нервно-мышечного комплекса. В случаях, когда при установлении нижней челюсти по срединной линии лица возникают обратное перекрытие боковых зубов верхней челюсти щеч- ными буграми нижних на рабочей стороне и дезокклюзия на балансирующей, необходимо предварительное ортодонтическое лечение. Последнее лучше про- водить с помошью расширяющей пластинки на верхнюю челюсть с сегмен- тарным распилом в области жевательных зубов, подлежащих перемещению в орально-вестибулярном направлении. На балансирующей стороне окклюзи- онная щель заполняется пластмассой, от которой вниз отходит наклонная пло- скость. Последняя скользит по щечной поверхности нижних жевательных зубов и удерживает челюсть в срединном положении. Мыщелки при этом принимают срединное положение в суставных ямках. Лечение окончательно закрепляется зубным протезированием.
Глава 10. Лечение при заболеваниях височно-нижнечелюстных суставов 145 Лечение дисфункциональных состояний ВНЧС при снижающемся прикусе с явлениями парафункций жевательных мышц следует проводить с помощью повышающих прикус капп, которые накладывают сроком на 3-6 мес. на весь зубной ряд нижней челюсти. Всем больным до и после лечения следует провести томографические ис- следования ВНЧС с широко открытым ртом и в положении центральной ок- клюзии. Улиц с аномалиями прикуса и привычной латеральной окклюзией кроме томографии проводятся телерентгенографические исследования черепа в прямой проекции и в профиль. Миофасциальный болевой синдром. Боль в области лица (прозопалгия) является одной их самых актуальных проблем современной неврологии и сто- матологии. Это обусловлено отсутствием у врачей разных специальностей еди- ной точки зрения в вопросах диагностики и лечения прозопалгии. что, в свою очередь, лишает пациентов, годами страдающих болью лица, правильной и своевременной диагностики и адекватной помощи. Миофасциальный болевой синдром лица (МФБСЛ) в отечественной лите- ратуре чаще всего описывается как болевая дисфункция ВНЧС. Однако суще- ствуют и другие названия этого расстройства: мышечно-суставная дисфунк- ция, функциональные дистензионные заболевания, внесуставные заболевания мягких тканей, окклюзионно-артикуляционный синдром, череп но-нижнече- люстной дисфункциональный синдром, миофасциальный болевой дисфунк- циональный синдром, синдром Костсна и др. (Петросов Ю. А. и др., 1996; Ра- бухина Н. А. и др., 1994; Госс М. Д., Мэтьюс Дж. Д., 1986; Егоров П. М. и др., 1991; Пузин М. Н., 1997; Турбина Л. Г.. 2000). Такое разнообразие терминологии запутывает клиницистов, и зачастую практикующие врачи не знают, о каком же заболевании идет речь. Кроме того, отсутствуют четкие дифференциально- диагностические критерии мышечной боли в лице, что также является усугу- бляющим фактором. Предлагаемые теории патогенеза МФБСЛ, в основном, конкурируют между собой и включают четыре основных аспекта в зависимости от врачебной специальности исследователей: • роль органических и функциональных изменений ВНЧС; • патология жевательной мускулатуры; • психологические личностные нарушения (психалгия. соматизированная депрессия); • роль окклюзионной дисгармонии (патология прикуса). Скорее всего, все указанные факторы в той или иной степени принима- ют участие в патогенезе и симптомообразовании клинических проявлений МФБСЛ. Женщины обращаются за медицинской помошью при МФБСЛ значительно чаще, чем мужчины. Это связано с более тяжелыми проявлениями данного за- болевания у женщин, неблагоприятным влиянием предменструального синдро- ма и климактерического периода на психоэмоциональное состояние и течение МФБСЛ.
146 Челюстно-лииевая ортопедическая стоматология В клинической картине этого заболевания можно выделить период дисфунк- ции и период болезненного спазма жевательных мышц, который часто сопро- вождается ограничением подвижности нижней челюсти. У некоторых пациентов в раннем периоде этого синдрома отмечается транзиторная форма, во время ко- торой наступает периодическое обострение и спонтанное прекрашение боли. Основу клинической картины составляет болевой синдром. Пациенты жа- луются на постоянную, ежедневную, монотонную боль, ноюшего. ломяшего, стягивающего, сжимающего, давящего, распирающего, колющего характера. Уровень боли, переносимой больным, варьирует от умеренной, раздражающей до истощающей. Чаше всего боль локализуется в околоушно-жевательной, щеч- ной, височной и лобной областях, иррадиирует в верхнюю и нижнюю челюсти, в зубы, что часто приводит к необоснованным стоматологическим манипуляциям (экстракция, депульпирование одного или нескольких зубов); в область ВНЧС; в соответствующую часть головы, что у многих пациентов обусловливает оши- бочный диагноз мигрени; в ухо, иногда отмечаются заложенность и шум в ухе, в связи с чем проводится антибактериальная терапия, не приносящая облегчения; в твердое нёбо, язык, глотку, что также приводит к ошибочным диагнозам из-за кажущейся необычности иррадиации боли. У всех пациентов интенсивность боли увеличивается при жевании. Причем прием пиши вызывает выраженную, мучительную боль, так что многие вынуж- дены употреблять только жидкую, протертую пишу и ограничивать кратность приема до 1 раза вдень, что, в свою очередь, приводит к снижению массы тела, появлению признаков гиповитаминоза, значительно снижает качество жизни. У некоторых пациентов (25 %) наблюдается приступообразное усиление боли, когда на фоне тупой, монотонной боли возникает интенсивная боль стя- гивающего, сжимающего, стискивающего характера, иногда пациенты описы- вают ее как «кинжальную», на стороне поражения, по типу острого болезненно- го тризма. Интенсивность боли усиливается при малейших движениях головы, нижней челюсти, попытке глотания, разговора. Чаше всего пациенты даже не могут открыть рот. чтобы принять таблетку. Продолжительность приступа в среднем составляет 20—30 мин. Купируется либо самостоятельно, либо после инъекций анальгина, димедрола, реланиума. За несколько минут до начала при- ступа все пациенты отмечают появление «предвестников» в виде избыточного выделения слюны, парестезии по типу «горячей-холодной волны» в полости рта, онемения и ощущения «ползания мурашек» в полости рта. боли в зубах, сердцебиения. Частота подобных приступов в среднем 3-4 раза в неделю. При- ступы могут провоцироваться разговором, переохлаждением, эмоциональным напряжением, работой в наклон, подъемом тяжестей, длительным пребыванием в положении стоя и длительным вынужденным положением головы. После при- ступа пациенты испытывают слабость, недомогание, разбитость. Други.м облигатным симптомом МФБСЛ является ограничение подвиж- ности нижней челюсти, что сопровождается ограничением открывания рта, особенно по утрам.
Глава 10. Лечение при заболеваниях височно-нижнечелюстных суставов 147 Из сопровождающих симптомов следует обратить внимание на эмоциональ- ные расстройства, нарушения сна и сенсорно-вегетативные проявления. В качестве пусковых (провоцирующих) факторов, после которых развива- ется МФБСЛ, могут выступать следующие: стоматологические вмешательства; острый и хронический стресс; травмы челюстно-лицевой области. Анализ анамнеза и преморбидного фона пациентов с МФБСЛ выявил целый ряд особенностей, предрасполагающих к развитию мышечного спазма и появле- нию болевых ощущений, в том числе бруксизм и симптом сжатых челюстей. При пальпации мышц, поднимающих нижнюю челюсть, обнаруживаются множественные болезненные мышечные уплотнения, при раздражении ко- торых боль иррадиирует в другие отделы лица, головы, шеи. У всех больных обнаруживается отклонение нижней челюсти в сторону по типу S-образного движения при открывании рта. Пальпация ВНЧС умеренно болезненна. Дифференциальную диагностику МФБСЛ следует проводить в трех на- правлениях: 1) с различными заболеваниями ВНЧС; 2) с заболеваниями мышц; 3) с лицевой болью. Для устранения боли, регулирования состояния психики и тонуса жеватель- ных мышц применяют различные фармакологические препараты: транквилиза- торы, анальгетики, миорелаксанты, витамины и микроэлементы, нестероидные противовоспалительные средства. Для терапии данного симптома проф. О. Р. Орлова. Л. Р. Мингазова, ака- демик РАМН. проф. А. М. Вейн предложили использовать суставную шину и антидепрессанты. Суставная шина (миофункциональный трейнер) используется интраораль- но. Терапевтический эффект обусловлен воздействием на жевательные мышцы и мягкие ткани лица, благодаря чему обеспечиваются мягкая и эффективная де- компрессия в области ВНЧС, коррекция положения нижней челюсти и боковой парафункции, перераспределение мышечного тонуса — легкая постизометри- ческая релаксация, воздействие на болезненные мышечные уплотнения. Шина используется ночью и в течение максимального количества времени днем. Феварин (флувоксамин) — препарат из группы антидепрессантов, относя- щийся к ингибиторам обратного захвата серотонина, назначается в дозе 100 мг в сутки. Известно, что флувоксамин способен воздействовать на центральные механизмы боли, в связи с этим существуют данные об использовании его при острых болевых синдромах. Кроме того, всем больным проводилась коррекция гипокальциемии, ортопе- дическая коррекция: ортопедические стельки для пациентов с короткой ногой, корректоры осанки. Всем больным давались рекомендации наблюдать за реак- цией жевательных мыши в момент эмоционального напряжения. Пациентам советовали сознательно расслаблять мышцы лица, опускать нижнюю челюсть и фиксировать на этом внимание. Таким образом, воздействие оказывалось на двигательный стереотип — стискивать зубы при волнении. Кроме того, всем пациентам давались рекомендации по коррекции постели: советовали спать на
148 Челюстно-лицевая ортопедическая стоматология длинной, невысокой подушке, которая располагается от поясницы до затылка, под ухо подкладывается маленькая подушка по типу думочки. Это предполагает придание физиологического положения шейному отделу позвоночника. Часть пациентов использовали фиксирующий воротник Шанца. Также всем больным проводилась личностно-ориентированная (реконструктивная) психотерапия с целью достижения осознания пациентом причинно-следственных связей между его личностными и морфологическими особенностями. Уже через месяц после применения суставной шины, как отмечают авторы, у пациентов произошло значительное снижение интенсивности боли, восста- новилась функция жевания, прекратилась вокализация в суставе, исчезло огра- ничение подвижности нижней челюсти.
Глава 11 Спортивные шины Травмы челюстно-лицевой области в спорте достаточно широко распро- странены. В самой природе этого вида жизнедеятельности человека за- ложена возможность травматизма. Повреждения только в области лица достигают примерно 40 % от обшего их числа. Именно поэтому профилактике этого вида спортивных травм необходимо уделять должное внимание. Для этой цели применяются специальные назубные каппы (шины), предназначенные для амортизации возможного удара и предохранения челюстно-лицевой области от повреждения. Каппы-шины должны быть эластичны и компактны, занимая малый объем в полости рта. Традиционные конструкции боксерских шин изготавливаются из эласти- ческих пластмасс («Боксил», «Ортосил». «Эластопласт»). В последние годы для этой цели предложен эластомер— полиуретан, обладающий необходимой прочностью, легкостью и хорошей адгезией к тканям полости рта. Шины пред- назначены для предупреждения травмы зубов, слизистой оболочки верхней губы и височно-нижнечелюстного сустава, главным образом, у боксеров во время боя. Шина при ортогнатическом прикусе покрывает всю верхнюю че- люсть до переходной складки (зубы, альвеолярный отросток, твердое нёбо). Для зубов нижней челюсти на свободной поверхности шины имеются отпечатки. При обратном смыкании передних зубов шина покрывает зубы и альвеолярную часть нижней челюсти с обеих сторон и на свободной ее поверхности имеются отпечатки зубов верхней челюсти. Для изготовления шины снимают полные анатомические оттиски альгинат- ными массами с верхней и нижней челюстей. На гипсовых моделях отмечают границу шины. Со стороны преддверия она доходит до переходной складки, сгибая уздечки и тяжи слизистой оболочки и покрывая верхнечелюстные бу- гры. На нёбной стороне шина захватывает зону поперечных складок, оставляя свободным нёбный шов. Д1я составления моделей в положение центральной окклюзии изготавли- вают восковой валик высотой 2,5 мм подковообразной формы. С помошью
150 Челюстно-лицевая ортопедическая стоматология этого разогретого валика в полости рта определяют центральную окклюзию. При установлении центральной окклюзии между зубными рядами должно быть разобщение в пределах 1,5-1.8 мм. Модели гипсуют в окклюдатор и из воска моделируют шину. Глубина отпечатков боковых зубов нижней челюсти на шине должна быть примерно I мм. а в области передних зубов — 1.5-2.0 мм. Толщина шины на всех участках должна быть 1,8-2,0 мм. Восковую композицию шины гипсуют обратным способом в кювету. Воск заменяют на пластмассу в соответ- ствии с технологией применяемой пластмассы. Спортивные травмы зубов, десен и челюстей чрезвычайно болезненны и требуют длительного и сложного лечения. Поэтому вопросы профилактики травм челюстно-лицевой области по-прежнему актуальны и занимают важное место в деле сохранения здоровья спортсменов. Спортсмены получают не только травмы, вызванные непосредственным одномоментным воздействием травмирующего фактора (удар каким-либо пред- метом и др.), но и подвержены заболеваниям, вызываемым постоянной функ- циональной перегрузкой пародонта во время тренировки. Выполнение силовых упражнений обусловливает у спортсменов напряжение и жевательных мышц, что было доказано с помощью гнатодинамометрических исследований у борцов во время проведения некоторых приемов борьбы (Журули Н. Б., 1975). В подобной ситуации возникает чрезмерная по величине и продолжительно- сти функциональная нагрузка, вследствие которой развивается так называемая первичная травматическая окклюзия. Для нее характерна локализация патоло- гического процесса только в области небольшого количества зубов, например аномально расположенных, имеющих преждевременные контакты (суперкон- такты) или находящихся под опорой зубных протезов. В случае отсутствия пере- численных выше факторов, приводящих к развитию первичной травматической окклюзии, и снижении резистентности тканей пародонта у спортсменов могут сразу развиваться вторичная травматическая окклюзия и, как следствие, хро- нический генерализованный пародонтит. Из этого следует, что огромную роль в профилактике заболеваний пародонта у спортсменов играют профилактические мероприятия, среди которых на первом месте стоят специальные спортивные профилактические каппы. В настоящее время широко распространены стандартные спортивные кап- пы, которые в отличие от изготовленных индивидуально не соответствуют ряду требований. Однако и индивидуальные спортивные каппы обладают недостат- ками, основными из которых является опасность разрушения реставрирован- ных зубов или искусственных коронок, которые не рекомендуется подвергать повышенной нагрузке (безметалловая керамика) во избежание их повреждения или появления микротрешин, приводящих к развитию рецидивирующего ка- риеса. Функциональные и математические исследования, проведенные С. Д. Ару- тюновым и В. В. Кузнецовым (2006), позволили разработать новые конструкции индивидуальных зубных шин для спортсменов, выполняющих силовые упраж-
Глава 11. Спортивные шины 151 Рис. 84. Общий вил спортивной шины нения. Предложенные шины отвечают всем известным стандартам изготов- ления и использования спортивных капп и обеспечивают сохранность зубов, восстановленных композитными материалами и искусственными коронками (рис. 84 и 85). Это достигается тем. что спортивные зубные шины изготавливаются с уче- том зазора в 0.5 мм по всей поверхности коронки зуба, восстановленного каким- либо конструкционным материалом. Наличие зазора препятствует появлению критического давления на проблемный зуб и обеспечивает его сохранность. Величина зазора определена экспериментально и является оптимальной. Спортивная шина изготавливается следующим образом: сначала получают полные анатомические оттиски с верхней и нижней челюстей; по оттискам отливают гипсовые модели, на которых отмечают границы шины; модели гип- суют в артикулятор в положении центральной окклюзии; создают разобщение моделей на толщину шины между зубными рядами (2-3 мм); на всю поверх- ность коронки зуба (зубов), восстановленного конструкционным материалом (с ортопедическими конструкциями и/или подвергшиеся реконструкции), на- носят компенсационный лак толщиной 0,5 мм. Моделируют шину из воска: со
152 Челюстно-лицевая ортопедическая стоматология Рис. 85. Вид спортивной шины в полости рта стороны преддверия полости рта шина доходит до переходной складки, огибая уздечки и тяжи слизистой оболочки и покрывая верхнечелюстные бугры, а на нёбной поверхности каппа захватывает зону поперечных складок, оставляя от- крытым нёбный шов. Таким образом, шина покрывает зубные ряды, твердое нёбо и вестибулярный скат альвеолярных отростков. На нижней челюсти шина перекрывает режущие края и жевательные поверхности зубов до экватора. Гип- совую модель с восковой репродукцией шины гипсуют в кювету, выплавляют воск, покрывают изоляционным лаком гипсовую модель и контрпресс-форму, осуществляют паковку эластической пластмассой (например, «Боксил» или «Боксил-экстра») и после завершения полимеризации извлекают, промывают и дезинфицируют шину. В качестве материала для изготовления спортивных зубных шин в последнее время чаще всего используется «Боксил-экстра» (Голик В. П. и др., Бюл. 2003. № 3, Пат. № 54935 UA. МПК 7 С08 L 83/04). представляющий собой наполнен- ную силиконовую композицию, включающую каучук силиконовый СКТНСС- б-Мед-марка АС, ТУ 2294-066-00151963-2000, аэросил модифицированный AM-1-300. ТУ 6-18-185-79, окись цинка ГОСТ 10267-73 марка ХЧ — паста № 1. каучук силиконовый СКТНСС-б-Мед-марка БС, ТУ 2294-066-00151963-2000. аэросил модифицированный AM-1-300, ТУ 6-18-185-79, окись цинка ГОСТ 10267-73 марка ХЧ — паста № 2, при следующем соотношении компонентов (масс, ч.): • каучук силиконовый СКТНСС-б-Мед-марка АС, ТУ 2294-066-00151963-2000 40 ± 2,0; • каучук силиконовый СКТНСС-б-Мед-марка БС, ТУ 2294-066-00151963-2000 40 ± 2,0; • аэросил модифицированный AM-1-300, ТУ 6-18-185-79 4 ±0,7; • окись цинка ГОСТ 10267-73 марка ХЧ 16 ± 3.0. «Боксил-экстра» — эластичный вулканизат, представляющий собой на- полненную силиконовую композицию холодного отверждения, которая об-
Глава 11. Спортивные шины 153 разуется при смешивании двух паст (№ I и 2) на основе силоксанового каучука СКТНСС-б-Мед в соотношении 1:1. Пасты № I и 2 в алюминиевых тубах по 60 г, упакованы в потребительскую тару с указанием фирмы-изготовителя, на- звания материала, комплектности, нормативного документа, даты изготовле- ния, рекомендаций по применению и условий хранения. Время вулканизации материала составляет 2 ч при комнатной температуре. Отрицательным качеством этого материала, как показала практика, является его недостаточная жесткость. С целью повышение жесткости материала в его состав дополнительно включают кварц плавленый молотый ТУ 0284409-141-89 и микросферы МС ВП ТУ 6-48-91-92 при следующем соотношении компонен- тов (масс, ч.) (Арутюнов С. Д., Кузнецов В. В., 2006): • каучук силиконовый СКТНСС-б-Мед-марка АС, ТУ 2294-066-00151963-2000 37,46: • каучук силиконовый СКТНСС-б-Мед-марка БС, ТУ 2294-066-00151963-2000 37,46; • аэросил модифицированный AM-1-300. ТУ 6-18-185-79 3,8; • окись цинка ГОСТ 10267-73 марка ХЧ 15.38; • кварц плавленый молотый ТУ 0284409-141-89 3,9; • микросферы МС ВП ТУ 6-48-91-92 2,0. Кварц плавленый молотый ТУ 0284409-141-89 и микросферы МС ВП ТУ 6-48-91-92 обеспечивают необходимую жесткость, а соотношение компонентов определено экспериментально. Предложенный авторами материал для спортивных зубных шин представля- ет собой наполненную силиконовую композицию, включающую каучук силико- новый СКТНСС-б-Мед-марка АС, ТУ 2294-066-00151963-2000. аэросил моди- фицированный AM-1-300. ТУ 6-18-185-79. окись цинка ГОСТ 10267-73 марка ХЧ (паста № 1), каучук силиконовый СКТНСС-б-Мед-марка БС. ТУ 2294-066- 00151963-2000. аэросил модифицированный AM-1-300, ТУ 6-18-185-79, окись цинка ГОСТ 10267-73 марка ХЧ (паста № 2), при этом в состав дополнительно включают кварц плавленый молотый ТУ 0284409-141-89 и микросферы МС ВП ТУ 6-48-91-92 при следующем соотношении компонентов (масс, ч.): • каучук силиконовый СКТНСС-б-Мед-марка АС, ТУ 2294-066-00151963-2000 37.46; • каучук силиконовый СКТНСС-б-Мед-марка БС, ТУ 2294-066-00151963-2000 37,46; • аэросил модифицированный AM-1-300, ТУ 6-18-185-79 3.8: • окись цинка ГОСТ 10267-73 марка ХЧ 15.38; • кварц плавленый молотый ТУ 0284409-141-89 3,9; • микросферы МС ВП ТУ 6-48-91-92. Материал («Боксил-экстра») готовят к применению путем смешивания паст № 1 и 2 и вулканизации в течение 2 ч при комнатной температуре. В настоящее время пластмассы полимеризуют на водяной бане, компресси- онным и литьевым прессованием под давлением, а также посредством техно-
154 Челюстно-лицевая ортопедическая стоматология логин с использованием энергии сверхвысоких частот (СВЧ-полимеризация). Метод заключается в том, что электромагнитное поле проникает в вещество, взаимодействует с заряженными частицами, изменяя направленность их ори- ентации. Частицы перемещаются внутрь сети молекул, причем это происходит равномерно и за короткий промежуток времени (3-10 мин). Кроме того, известен способ изготовления десневого протеза, заключаю- щийся в прессовании и полимеризации силоксановой композиции, содержащей силоксановый каучук, наполнитель, инициатор полимеризации и пигменты. При этом силоксановую композицию предварительно подвергают СВЧ-облуче- нию с помощью СВЧ-поля 700-900 Вт в течение I мин. Если десневой протез дополнительно содержит второй слой из акрилового базисного материала, то полимеризацию двух слоев осуществляют под действием СВЧ-облучения с по- мощью поля 700-900 Вт в течение 3-5 мин. Силоксановую композицию и акри- ловый базисный материал желательно брать при соотношении слоев 2:1-3:1 (Арутюнов С. Д., Кузнецов В. В., Патент РФ № 2205611). С целью сократить время изготовления спортивных зубных тин и повысить их микробиологическую чистоту авторы предлагают воздействовать на силико- новую композицию СВЧ-полем 70-90 Вт в течение 8-10 мин. Предлагаемый режим СВЧ-облучения отработан экспериментально и явля- ется оптимальным, обеспечивая более высокую микробиологическую чистоту изделия. При этом время воздействия сокращается с 2 ч до 8-10 мин. Способ обработки заключается в следующем: силиконовую композицию заливают в кювету, прессуют и проводят СВЧ-облучение с помощью СВЧ-поля 70—90 Вт в течение 8-10 мин.
Список литературы Аболмасов Н. Г., Аболмасов Н. Н., Бычков В. .4., Аль-Хаким А. Ортопедическая стоматоло- гия. — М.: МЕД пресс-информ, 2003. — 565 с. Амхадова М. А. Применение субпериостальных имплантатов для реабилитации пациентов со значительной атрофией костной ткани челюстей // Стоматология. — 2004. — № 3. — С. 72-74. Безруков В. Л/.. Брусов А. Б., Чуйков В. М. Эктопротезы средней зоны: основные методы и клинические аспекты их применения в практике челюстно-лицевого протезирования (обзор литературы) // Стоматология. — 1999. — № 1. — С. 47-49. Безруков В. М., Кулаков А. А.. Амхадова М. А. Медицинская реабилитация больных со значи- тельной атрофией челюстей // Стоматология. — 2003. — № I. — С. 47-49. Ешиев А. М.. Шейнман В. Ю. Комплексное лечение переломов нижней челюсти на основе применения модифицированной шины Тигерштедта//Форум стоматологии. — 2005. — № 2. — С. 55-57. Заусаев В. И.. Наумов П. В.. Новоселов Р. Д. Хирургическая стоматология. — М.: Медицина. 1981. — 540 с. Зотов В. М., Болонкин В. П., Богатов А. И. Лечение множественных и сочетанных повреж- дений челюстно-лицевой области: Методические рекомендации. — Куйбышев. 1990. — С. 4-17. Зотов В. М.. Садыков М. И. Ортопедическое лечение больных с переломами тела нижней челюсти: Методические рекомендации. — Самара. 1991. — С. 5-6. Ильина-Маркосян Л. В. Руководство по ортопедической стоматологии. — М.. 1974. — С. 333-499. Кулаков А. А. Использование имплантатов при врожденной адентии // Стоматология. — 2002. — № 2. — С. 33-36. Орлова О. Р. Мингазова Л. Р., Вейн А. М. Миофасциальный болевой синдром липа: но- вые аспекты клиники, патогенеза и лечения // Новое в стоматологии. — 2003. — № I (109). —С. 1-5. Параскевич В. Л. Дентальная имплантология. — М.: МИА. 2006. — С. 28-31. Петросов Ю. А. Клиника, диагностика и лечение дисфункциональных синдромов височ- но-нижнечелюстного сустава: Методические рекомендации. — Москва — Краснодар. 1985. — 35 с.
156 Челюстно-лицевая ортопедическая стоматология Пузин М. Н.. МухлаевЛ. Т. Корнилов В. М.. Пшепии Р. А., Бердиев А. А. Болевая дисфункция височно-нижнечелюстного сустава // Рос. стоматол. жури. — 2002. — № I. — С. 31—36. Рябов С. В. Протезирование приобретенных дефектов твердого нёба // Нижегородский мед. журн. — 2000. - №3. - С. 35-38. Толмачев В. Е., Пахомов О. В. и др. Использование никилида титана в реконструктивной хирургии лицевого скелета / Мат-лы VI Российского научного форума •Стоматология 2004» 14-17 декабря. Москва. — С. 160-161. Хватова В. А. Классификация видов окклюзии с учетом состояния височно-нижнечелюст- ного сустава // Новое в стоматологии. — 1998. — №4. — С. 35—44. Branemark P.-L, Tolman О. Е. Osseintegration in Craniofacial Reconstruction. 1998. Branemark P.-L, Zarb G.. Albrectsson T. Tissue-integrated Protheses. Osseintegration in Clinical dentistry, 1985. Ernest L. DaBreo A light-cured interim obturator. A clinical report //J. Prosth. Dentis. — 1990. — Vol. 63.— P. 371-373. Gay И< D., King G. E. Applying basic prosthodontic principles in the dentulous maxillectomy patient // J. Prosth. Dentis. — 1980. — P. 433-435. Gonzalez J. B., Chao E. Y. S. An Kai-Nan. Physical and mechanical behavior of polyurethane elas- tomer formulations used for facial prostheses//J. Prosth. Dentis. — 1978. — Vbl. 39. № 3. — P. 307-318. Gordon E. K., Jack W. Martin Cast circumferential and wire clasps for obturator retention. // J. Prosth. Dentis. — 1983. - Vol. 49. № 6. — P.799-802. Hongama Seiko. Ishikawa Masatoshi, Kawano Fumiaki. Ichikawa Tetsuo. Полный съемный зубной протез в комбинации со съемным протезом для поднятия нёба. Клиническое наблюдение // Квинтэссенция. 2003. — № 3. Khan Zafrulla. Soft palate obturator prostchesis made with visible light-cured resin // J. Prosth. Dentis. - 1989. — Vol. 62. — P. 671-673. Schaaf N. G., Gasey D. M. Transfer of the pharyngeal portion of a speech aid prosthesis // J. Prosth. Dentis. - 1981. - Vol. 46. № 46. - P. 78-87. Stoll C.. Opitz С. Синдром Stickler в дифференциальной диагностике пациентов с расщели- нами нёба // Квинтэссенция. — 2004. — № 2. — С. 29-34. TaicherS., Rosen A. G.. Arbree N. S., Bergen S. F, Levy M.. Lepley J. B. A technique for fabrication of polydimethylsiloxane — acrylic resin obturators // J. Prosth. Dentis. — 1983. — № 50. — P. 65-68. Vojvodic D.. Jerolimov V. Ортопедическое лечение пациентов с расщелинами нёба: Клиниче- ское наблюдение // Квинтэссенция. — 2002. — № I. — С. 27-30. Zini L. Zaki Н. S., Aramany М. A. Universal simplified mold technique for construction of facial prostheses // J. Prosth. Dentis. — 1978. — Vol. 40. № I. — P. 56-59.
Научное издание Жулев Евгений Николаевич Арутюнов Сергей Дарчоевич Лебеденко Игорь Юльевич ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВАЯ ОРТОПЕДИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ Пособие для врачей Руководитель научно-информационного отдела д-р мед. наук А. С. Макарян Главный редактор А. С. Петров Ответственный за выпуск О. В. Жукова Корректор И. В. Пронина Компьютерная верстка М. П. Трубачев Санитарно-эпидемиологическое заключение № 77.99.60.953.Д.004355.04.07. от 18.04.2007 г. Подписано в печать 05.02.08. Формат 70х 100'/|6. Бумага офсетная. Печать офсетная. Гарнитура Newton. Объем 10 печ. л. Тираж 3000 экз. Заказ № Т-157. ООО «Медицинское информационное агентство» 119435, Москва, ул. Погодинская, д. 18/2. Тел./факс: 245-67-75; E-mail: miapubl@mail.ru; http://www.medagency.ni Интернет-магазин: www.medkniga.ni Отпечатано в ОАО ПИК «Идел-Пресс» 420066, г. Казань, ул. Декабристов, 2 SBN 5-89481-586-Х 9 '785894 815862
-
Описание
-
Отзывы (7)
Содержание
Глава 1. Методы диагностики в ортопедической стоматологии
Глава 2. Специальная тактика ортопедического лечения
Глава 3. Врачебная техника в ортопедической стоматологии
Глава 4. Современные материалы в ортопедической стоматологии
Глава 5. 3D-технологии в ортопедической стоматологии. А.Н. Ряховский
Глава 6. CAD/CAM-технологии в ортопедической стоматологии. Н.А. Цаликова
Глава 7. Организация ортопедической стоматологической службы в Российской Федерации. В.Д. Вагнер, Н.Н. Мальгинов, Р.А. Салеев
Глава 8. Подготовка и непрерывное профессиональное развитие специалиста в области дисциплины «Стоматология ортопедическая». С.Т. Сохов, С.И. Абакаров
Глава 9. Принципы доказательной медицины в ортопедической стоматологии. Н.А. Зорин
Вам также будет интересно…
Похожие товары
-
-
-
Нет в наличии
-
