Национальное руководство нефрология читать онлайн бесплатно

К настоящему времени понятие ХБП и ее классификация получили мировое признание. Проблему ХБП начиная с 2003 г. неоднократно обсуждали на различных форумах отечествен­ных нефрологов, в связи с чем пленум Правления Научного общества нефрологов России (НОНР) (Москва, 17-18.10.2007), детально проанализировав данную проблему, счел необходимым разработать соответствующие Национальные рекомендации.

Раздел I. Хроническая болезнь почек как важная медицинская и социальная проблема

РЕКОМЕНДАЦИЯ 1.1

Внедрение концепции ХБП в практическую работу системы национального здравоохранения следует рассматривать как важный стратегический подход к снижению общей и сердечно­сосудистой смертности, увеличению продолжительности жизни населения, а также к снижению расходов на госпитальное лечение осложнений нарушения функции почек и проведение ЗПТ.

КОММЕНТАРИЙ

Распространенность ХБП сопоставима с такими социально значимыми заболеваниями, как гипертоническая болезнь и сахарный диабет, а также ожирение и метаболический синд­ром. Признаки повреждения почек и/или снижение скорости клубочковой фильтрации (СКФ) выявляют минимум у каждого десятого представителя общей популяции. При этом сопоста­вимые цифры были получены как в индустриальных странах с высоким уровнем жизни, так и в развивающихся странах со средним и низким доходом населения (табл. 1).

Таблица 1. Распространенность ХБП в мире по данным популяционных исследований.

Результаты проведенных эпидемиологических исследова­ний в России показали, что проблема ХБП для нашей страны является не менее острой. Признаки ХБП имеют место более чем у трети больных с хронической сердечной недостаточ­ностью; снижение функции почек наблюдается среди 36 % лиц в возрасте старше 60 лет, лиц трудоспособного возраста; снижение функции отмечается в 16 % случаев, а при наличии сердечно-сосудистых заболеваний его частота возрастает до 26 % [В.А. Добронравов и соавт., 2004; А.В. Смирнов и соавт., 2004; Б.Т. Бикбов, Н.А. Томилина, 2009; Ю.Д. Шалягин и соавт., 2011]. Эти данные заставляют пересмотреть традиционные представления об относительной редкости болезней почек среди населения и требуют коренной перестройки системы оказания помощи этой категории больных.

По данным официальной статистики, почечная смертность относительно низка. Это связано с развитием методов заме­стительной терапии (диализ и трансплантация почки), а также с тем, что непосредственной причиной гибели пациентов с нарушенной функцией почек (на додиализном и диализном этапах лечения) являются сердечно-сосудистые осложнения. Поэтому в официальных отчетах случаи смерти больных с нарушенной функцией почек учитываются как обусловлен­ные сердечно-сосудистыми причинами, а роль заболевания почек как основного фактора сердечно-сосудистого риска игнорируется.

Снижение функции почек, по современным представлениям, является самостоятельной и важной причиной ускоренного развития патологических изменений сердечно-сосудистой системы. Это связано с рядом метаболических и гемодина- мических нарушений, которые развиваются у больных со сниженной СКФ, когда возникают и выходят на первый план нетрадиционные “почечные” факторы сердечно-сосудистого риска: альбуминурия/протеинурия, системное воспаление, оксидативный стресс, анемия, гипергомоцистеинемия и др. [А.В. Смирнов и соавт., 2005].

Оказание помощи пациентам с ХБП требует высоких мате­риальных затрат [А.В. Смирнов и соавт., 2006; Б.Т. Бикбов, Н.А. Томилина, 2009; J.L. Xue и соавт., 2001; J. Bommer, 2002; A. Schiepati, G. Remuzzi, 2005]. В первую очередь это касается проведения ЗПТ — диализа и трансплантации почки, которая жизненно необходима пациентам с терминальной почечной недостаточностью (ТПН), развивающейся в исходе нефропа­тий различной природы. По ориентировочным оценкам, во всем мире на программы диализа в начале 2000-х гг. ежегодно выделялось 70-5 млрд долл. [J.L. Xue и соавт., 2001]. В США расходная часть бюджета системы Medicare, направляемая на обеспечение ЗПТ, достигает 5 %, тогда как доля этих пациентов составляет всего 0,7 % от общего числа больных, охваченных данной системой [U.S. Renal Data System, 2004].

В России, по данным Регистра Российского диализного общества, в 2007 г. различные виды ЗПТ получали более 20 тыс. человек, ежегодный прирост числа этих больных в среднем составляет 10,5 %. В нашей стране средний возраст больных, получающих ЗПТ, составляет 47 лет, т. е. в значительной мере страдает молодая трудоспособная часть населения. На сегод­няшний день, несмотря на определенный прогресс в развитии ЗПТ в России в течение последних 10 лет, обеспеченность населения РФ этими видами лечения остается в 2,5 раз ниже, чем в странах Евросоюза, в 12 раз ниже, чем в США [Б.Т. Бикбов, Н.А. Томилина, 2009]. В то же время возможности нефропротективной терапии, которая позволяет тормозить прогресси­рование ХБП и стабилизировать функцию почек, а затраты на которую в 100 раз ниже, чем на ЗПТ, используются неэффективно.

Таким образом, быстрый рост в популяции числа больных со сниженной функцией почек — не узкоспециальная, а обще­медицинская междисциплинарная проблема, имеющая серь­езные социально-экономические последствия [А.В. Смирнов, 2005; Н.А. Мухин, 2008; G. Remuzzi и соавт., 2004; de S. Portu и соавт., 2011]. Она требует, с одной стороны, перестройки и усиления нефрологической службы — за счет не только откры­тия новых диализных центров и развития трансплантологии, но и укрепления ее структур, направленных на проведение этиотропного, патогенетического и нефропротективного лечения с целью предотвращения ТПН. С другой стороны, необходима всемерная интеграция нефрологии и первичного звена здравоохранения, а также других специальностей с целью проведения широких профилактических мероприятий, ранней диагностики ХБП, обеспечения преемственности лечения и эффективного использования имеющихся ресурсов.

Концепция ХБП, обеспечивающая унификацию подходов как к профилактике, так и к диагностике, а также лечению нефропатий разной природы, создает предпосылки для решения этих важных задач здравоохранения.

Раздел II. Определение, критерии диагноза и классификация хронической болезни почек

РЕКОМЕНДАЦИЯ 2.1

Под ХБП следует понимать наличие любых маркеров, связанных с повреждением почек и персистирующих в течение более трех месяцев вне зависимости от нозологического диагноза.

КОММЕНТАРИЙ

Под маркерами повреждения почек следует понимать любые изменения, вьивляющиеся при клинико-лабораторном обсле­довании, которые отражают наличие патологического процесса в почечной ткани (табл. 2).

Таблица 2. Основные признаки, позволяющие предполагать наличие хронической болезни почек.

Критерием снижения функции почек является уровень СКФ, стандартизированной на поверхность тела, находящийся ниже нормальных значений, т. е. ниже 90 мл/мин/1,73 м².

СКФ в пределах 60-9 мл/мин/1,73 м² расценивают как начальное или незначительное ее снижение. Для установления ХБП в этом случае необходимо наличие также и маркеров почеч­ного повреждения. В их отсутствие ХБП не диагностируется. Для лиц 65 лет и старше это расценивают как вариант возрастной нормы. Лиц моложе этого возраста относят к группе вы­сокого риска развития ХБП, им рекомендуют контроль состо­яния почек не реже 1 раза в год, активную профилактику ХБП.

Если СКФ ниже 60-9 мл/мин/1,73 м², наличие ХБП уста­навливается даже в отсутствие каких-либо маркеров почечного повреждения.

Трехмесячное ограничение (критерий “стойкости”) в качестве временного параметра определения ХБП было выбрано потому, что в данные сроки острые варианты развития дисфункции почек, как правило, завершаются выздоровлением или при­водят к очевидным клинико-морфологическим признакам хронизации процесса.

ХБП — понятие наднозологическое и в то же время не является формальным объединением хронических почеч­ных заболеваний различной природы в одну большую аморфную группу, подменяя этиологический принцип. Понятие ХБП, с одной стороны, отражает наличие общих факторов риска развития и прогрессирования нефропатий, универсальных механизмов формирования нефросклероза и вытекающих отсюда способов первичной и вторич­ной профилактики, а также наличие общего исхода — ТПН.

Следует подчеркнуть, что понятие ХБП не отменяет нозоло­гический подход к диагностике заболеваний почек. Необходимо добиваться идентификации конкретной причины (или при­чин) развития повреждения почек, для того чтобы установить нозологический диагноз и максимально рано назначить соот­ветствующую этиотропную и патогенетическую терапию. В то же время концепция ХБП при разных нозологических формах является универсальным инструментом для определения степени нарушения функции, расчета риска развития ТПН и сердечно-сосудистых осложнений, планирования и оценки эффективности нефропротективного лечения, подготовки и начала ЗПТ.

РЕКОМЕНДАЦИЯ 2.2

Диагноз ХБП следует устанавливать на основании следующих критериев:

2) наличия маркеров необратимых структурных изменений органа, выявленных однократно при прижизненном морфологи­ческом исследовании органа или при его визуализации;

3) снижения СКФ < 60 мл/мин/1,73 м², сохраняющейся в течение 3 и более месяцев вне зависимости от наличия других признаков повреждения почек.

КОММЕНТАРИЙ

Диагностика ХБП может базироваться на выявлении любых морфологических и клинических маркеров почечного повреждения в зависимости от клинической ситуации. Для постановки диагноза ХБП целесообразно руководствоваться следующим алгоритмом.

В соответствии с определением для диагностики ХБП необходимо подтверждение наличия маркеров повреждения почек при повторных исследованиях минимум в течение 3 месяцев. Аналогичный интервал необходим для подтверж­дения снижения уровня СКФ < 60 мл/мин, в том случае если СКФ < 60 мл/мин выступает в роли единственного маркера ХБП. Для диагностики ХБП может оказаться достаточным однократное исследование, если оно недвусмысленно указывает на необратимые структурные изменения органа (данные визуа­лизирующих инструментальных методов или прижизненного морфологического исследования).

Алгоритм диагностики ХБП

РЕКОМЕНДАЦИЯ 2.3

Для оценки СКФ в широкой (амбулаторной) клинической практике целесообразно применять значения этого показателя, полученные на основании расчетных формул (рСКФ), включающих пол, возраст пациента и концентрацию креатинина в сыворотке крови; клиренсовые методы при необходимости наиболее точного определения СКФ предпочтительно использовать в условиях стационара.

РЕКОМЕНДАЦИЯ 2.3.1

Больным ХБП недопустимо использование только концентрации креатинина в сыворотке крови с целью оценки функции почек; каждое определение концентрации креатинина в сыворотке крови или указание на него в медицинской документации должно сопровождаться расчетом СКФ.

КОММЕНТАРИЙ

До настоящего времени нет метода исследования СКФ, безупречного с точки зрения точности, доступности и удобства использования.

Наиболее точными являются клиренсовые методы оценки функции почек — по клиренсу экзогенных веществ: инулина, 51Сг-ЭДТА (этилендиаминтетрауксусная кислота), ^99mTcDTPA (диэтилентриаминопентауксусная кислота), 125!-йоталамата или йогексола, которые вводятся в кровь. Они остаются “золотым стандартом” измерения СКФ, однако техническая сложность и трудоемкость, необходимость введения чужерод­ного вещества в кровь, высокая стоимость ограничивают их применение. В настоящее время они используются в научных исследованиях, а также в клинических ситуациях, когда тре­буется максимально точное определение СКФ, например, при оценке функции почек на фоне химиотерапии или у потенциального родственного донора. Радиоизотопные методы исследования СКФ позволяют раздельно оценивать функцио­нальное состояние правой и левой почек, что имеет значение при заболеваниях с односторонним поражением, некоторых аномалиях почек и т. д. Клиренсовые методы исследования СКФ с использованием экзогенных веществ стандартны для проверки точности всех других методов.

Рисунок. Алгоритм диагностики ХБП.

Оценка СКФ по клиренсу эндогенного вещества — креатинина, который поступает в кровь естественным образом в процессе самообновления мышечной ткани с примерно постоянной скоростью, более удобно, хотя и менее точно, чем по клиренсу экзогенных веществ. Проводится проба Реберга-Тареева, основанная на сборе мочи в течение 24 часов. Определяются объем суточной мочи, концентрация креатинина в суточной моче и в крови, взятой после завершения пробы. СКФ рассчитывается по приведенной формуле.

Формула для оценки СКФ по клиренсу креатинина (в пробе Реберга-Тареева):

СКФ = V/1440 х UCr/SCr, мл/мин, где

V — объем мочи, собранной за сутки, мл; UCr — концентрация креатинина в суточной моче; SCr — концентрация креатинина в сыворотке крови, взятой в конце пробы.

Полученный результат необходимо стандартизировать на площадь поверхности тела пациента, которая может быть рассчитана по формулам Дюбуа или Хейкока.

Стандартизация СКФ на площадь поверхности тела паци­ента (S_тела):

СКФ_станд.= СКФ X 1,73/S_тела, мл/мин/1,73 м²

S_тела рассчитывается по формуле Дюбуа:

S_тела= 0,007184 х М_тела⁰,⁴²³хРост^0,725,

или

по формуле Хейкока:

S_тела = 0,02 х М_тела ^0,54 х Рост ^0,40, где М_тела — масса тела, кг; Рост — рост тела, см.

Сбор суточной мочи представляет определенные затруднения для пациентов, особенно амбулаторных. Кроме того, высока вероятность ошибки, связанной с неправильным сбором мочи или неточным измерением ее объема. Для точности пробы необходим достаточный суточный диурез (не менее 1000 мл).

В широкой практике с учетром трудностей, связанных с прове­дением пробы Реберга-Тареева, состояние функции почек было принято оценивать по уровню креатинина сыворотки крови, пос­кольку он находится в обратной, хотя и нелинейной, зависимости от СКФ. Как показали многочисленные исследования, такой под­ход является грубым, неточным и поэтому некорректным. Он не учитывает различных факторов, помимо клубочковой фильтрации оказывающих влияние на кинетику креатинина: величину мышеч­ной массы, которая определяет скорость поступления креатинина в кровь и зависит от пола и возраста, а также канальцевую сек­рецию креатинина, у здоровых людей не превышающую 10 % от общего количества выводимого с мочой креатинина, а у больных с 3б-5-й стадиями ХБП может превышать 40 %. Таким образом, для пожилых людей, женщин, лиц с небольшой мышечной массой при выраженных стадиях ХБП использование уровня креатинина крови для оценки функции почек приводит к ошибке — завышению СКФ по сравнению с ее истинным значением, определяемым при помощи клиренсовых методов с использованием экзогенных веществ, а значит, недооценке тяжести ХБП.

Уровень креатинина, превышающий референсные значения, безусловно свидетельствует о нарушении функции почек.

Однако важно подчеркнуть, что во многих случаях и при значениях креатинина, укладывающихся в референсные пре­делы, СКФ может быть существенно снижена.

По современным представлениям, уровень сывороточного креатинина вследствие указанных погрешностей не может быть использован ни для оценки выраженности дисфункции почек, ни для решения вопроса о начале заместительной терапии.

С начала 1970-х гг. делаются попытки разработать формулу, которая позволила бы, определив уровень креатинина сыворот­ки крови и несколько дополнительных показателей, влияющих на его образование в организме, получить расчетную СКФ, наиболее близкую по значению к истинной СКФ, измеренной по клиренсу инулина или другими точными методами.

Первой формулой, получившей широкое применение в нефрологии, клинической фармакологии и других областях медицины, стала формула Кокрофта-Голта [Cockcroft DW, Gault MH, 1976]. Она проста, однако полученное значение желательно стандартизировать на поверхность тела пациента, что значительно усложняет расчеты.

В 1990-е гг. группой экспертов на основании данных исследования MDRD (Modifi cation of Diet in Renal Disease) [A.S. Levey и соавт., 1999] были предложены новые уравнения, более точные, чем формула Кокрофта-Голта, и не требующие дополнительной стандартизации на поверхность тела, а также знания антропометрических показателей, получившие название формул MDRD. Чтобы рассчитать СКФ при помощи сокра­щенного варианта формулы MDRD, достаточно знать уровень креатинина сыворотки крови, пол, возраст и расу пациента, что делает ее очень удобной для скрининговых исследований и амбулаторной практики. Однако формула MDRD имеет ряд существенных недостатков. На 3-5-й стадиях ХБП она точнее, чем формула Cockcroft-ault, отражает функцию, однако при истинной СКФ выше 60 мл/мин/1,73 м² она дает неточные (заниженные) результаты [S. Hallan и соавт., 2004; Y.C. Ma и соавт., 2006; S. Ibrahim и соавт., 2008]. Уравнения MDRD, полученные при обследовании популяции Северной Америки, некорректно отражают уровень СКФ у представителей мон­голоидной расы и ряда этносов [S. Matsuo и соавт., 2009], что актуально для многонационального населения России.

В 2009-2011 гг. той же группой исследователей был разра­ботан наиболее универсальный и точный метод расчета СКФ, работающий на любой стадии ХБП и у представителей всех трех рас, — уравнения CKD-EPI (табл. 3).

Нужный вариант выбирается в зависимости от расы, пола и уровня креатинина сыворотки пациента.

Разработчикам удалось преодолеть обе причины искажений: влияние различий в мышечной массе лиц разного возраста и пола и ошибку, связанную с активацией канальцевой секреции креатинина на поздних стадиях ХБП. Формула создана на осно­вании базы данных, включившей 8254 больных. Ее точность была проверена на 4014 пациентах из США и Европы и 1022 больных из Китая, Японии и Южной Африки (у японцев и южноафриканцев она давала значительную погрешность).

Разработчикам удалось преодолеть обе причины искажений: влияние различий в мышечной массе лиц разного возраста и пола и ошибку, связанную с активацией канальцевой секреции креатинина на поздних стадиях ХБП. Формула создана на осно­вании базы данных, включившей 8254 больных. Ее точность была проверена на 4014 пациентах из США и Европы и 1022 больных из Китая, Японии и Южной Африки (у японцев и южноафриканцев она давала значительную погрешность). Она является наиболее универсальной и точной из всех используемых на сегодня формул.

Результаты исследований, выполненных в Санкт- Петербургском научно-исследовательском институте нефро­логии, показали, что стратификация стадий ХБП на основе CKD-EPI-метода оценки СКФ довольно близко совпадает с данными, полученными с помощью референтного метода — плазматического клиренса 99mTcDTPA.

Полученные данные позволяют рекомендовать CKD-­EPI-метод оценки рСКФ как наиболее оптимальный для амбулаторной клинической практики в настоящее время. Дополнительной стандартизации на поверхность тела, так же как и при использовании формулы MDRD, не требуется.

Для удобства пользования формулой разработаны ком­пьютерные программы и номограммы (см. Приложение). Для широкого внедрения расчетных методов оценки функции почек рекомендуется, чтобы каждое определение уровня креатинина сыворотки в биохимической лаборатории сопровождалось расчетом СКФ по уравнениям CKD-EPI, которые должны быть заложены в программное обеспечение лаборатории. В бланке лаборатории помимо уровня креатинина сыворотки должен обязательно указываться уровень СКФ, рассчитанный по формуле CKD-EPI для данного больного.

Формулы CKD-EPI, MDRD, Кокрофта-Голта разработаны для взрослых. Для оценки функции почек у детей используется формула Шварца (Schwartz):

СКФ = k х Рост/SCr, где

Рост, см; SCr — концентрация креатинина в сыворотке крови; k — возрастной коэффициент (табл. 4).

Таблица 4. Значения kдля формулы Шварца.

Таким образом, на сегодняшний день в медицинской прак­тике используется ряд формул для расчета СКФ. У взрослых наиболее безупречным с точки зрения универсальности и точности является метод CKD-EPI, вытесняеющий устаревшие формулы MDRD и Кокрофта-Голта. С целью унификации подходов к диагностике ХБП НОНР рекомендует оценивать СКФ у взрослых методом CKD-EPI. Для детей рекомендуется использовать формулу Шварца.

Существует ряд ситуаций, в которых использование расчет­ных методов оценки СКФ некорректно:

• нестандартные размеры тела (пациенты с ампутацией конеч­ностей, бодибилдеры);
• выраженные истощение и ожирение (ИМТ<15 и >40 кг/м²);
• беременность;
• заболевания скелетной мускулатуры (миодистрофии);
• параплегия и квадриплегия;
• вегетарианская диета;
• быстрое снижение функции почек (острый и быстро прогрес­сирующий гломерулонефрит, острое почечное повреждение);
• необходимость назначения токсичных препаратов, выводи­мых почками (например, химиотерапия) — для определения их безопасной дозы;
• при решении вопроса о начале ЗПТ;
• больные с почечным трансплантатом.

В таких обстоятельствах необходимо воспользоваться минимум стандартным измерением клиренса эндогенного креатинина (проба Реберга-Тареева) или другими клиренсовыми методами (обычно плазматическими или почечными клиренсами комплексонов или рентгеновских контрастов — табл. 5).

Таблица 5. Сравнительная характеристика методов оценки СКФ.

РЕКОМЕНДАЦИЯ 2.4

Каждому больному ХБП следует выполнять исследование уровня альбуминурии/протеинурии, поскольку этот показатель имеет важное значение для диагностики ХБП, оценки прогноза ее течения, риска сердечно-сосудистых осложнений, а также выбора тактики лечения.

РЕКОМЕНДАЦИЯ 2.4.1

Для оценки альбуминурии/протеинурии следует определять ее уровень в суточной моче или отношение альбумин/креатинин, или общий белок/креатинин в разовой, предпочтительно утренней, порции мочи.

РЕКОМЕНДАЦИЯ 2.4.2

Исследование экскреции альбумина с мочой следует проводить с целью диагностики и мониторинга ХБП в отсутствие протеинурии в разовых порциях мочи или уровне протеинурии < 0,5 г/ сут (или ее эквивалента по определению отношения общий белок мочи/креатинин мочи).

КОММЕНТАРИЙ

Имеющиеся в настоящее время данные позволяют утверж­дать, что скрининг и диагностика ХБП, основанные только на расчете СКФ, не являются клинически и экономически эффективной стратегией предупреждения ТПН и сердечно­сосудистых заболеваний. Одновременная оценка двух основных показателей — СКФ и альбуминурии/протеинурии — занимает центральное место в первичной диагностике ХБП также и потому, что эти показатели используются для определения прогноза, контроля течения и/или темпов прогрессирования на фоне терапии.

Следует иметь в виду, что для ранних стадий ХБП (1-2) характерно бессимптомное течение, а явные клинические проявления и изменения почек, по данным визуализи­рующих методов исследования, как правило, указывают на далеко зашедший процесс. В клинической практике в отсутствие любых других признаков хронического поврежде­ния почек повышенный уровень альбуминурии может быть единственным показателем, отражающим субклиническое течение ХБП.

В особенности это касается медленноразвивающихся почечных процессов, таких как сосудистые поражения почек в результате артериальной гипертензии, диабета, ожирения, что является принципиально важным для осуществления мер по вторичной профилактике сердечно-сосудистых осложнений и прогрессирования ХБП.

Альбуминурия/протеинурия в концепции ХБП-K/DOQI рассматривается как маркер ренальной дисфункции. Однако физиологическое и клиническое значение этого показателя является более широким.

Данный признак отражает по крайней мере следующие патофизиологические сдвиги:

• повышение проницаемости клеточных мембран (размер-селективность, заряд-селективность);
• изменения транспортных процессов в проксимальных канальцах;
• повышение гемодинамической нагрузки на клубочек;
• наличие системной и ренальной эндотелиальной дисфункции.

С учетом вышесказанного альбуминурию можно и нужно считать кардинальной интегральной характеристикой ХБП, а не только ее “маркером” [А.В. Смирнов и соавт., 2010].

Общепринятой считалась следующая градация выраженности экскреции альбумина с мочой: “нормоальбуминурия” < 30 мг/ cут (30 мг/г креатинина мочи), “микроальбуминурия” — 30-99 мг/сут (30-99 мг/г креатинина мочи), “макроальбуминурия/ протеинурия” > 300 мг/сут (> 300 мг/г креатинина мочи). Тем не менее при использовании альбуминурии для диагностики и классификации ХБП существенным и пока дискутируемым моментом остается граница нормального значения этого показателя [А.В. Смирнов и соавт., 2008; А.В. Смирнов и соавт., 2010; A.S. Levey и соавт., 2005; A.S. Levey и соавт., 2010].

Длительное время “нормальным” уровнем альбуминурии счита­ли его мочевую экскрецию < 30 мг/сут. В Рекомендациях Научно­исследовательского института нефрологии Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. акад. И.П. Павлова в качестве нижней границы нормы был предложен более “строгий” показатель мочевой экскреции альбумина — 15 мг/сут (или15 мг альбумина/г креатинина мочи) [А.В. Смирнов и соавт., 2008]. Однако накопленные в настоящее время сведения делают более обоснованной верхнюю границу нормы экскреции альбумина почками 10 мг/сут (или 10 мг альбумина/г креатинина мочи), поскольку уровень экскреции альбумина в диапазоне 10-9 мг/сут отчетливо ассоциируется с повышением рисков общей и сердечно-сосудистой смертности [A.H. Brantsma и соавт., 2005; J.P. Forman, B.M. Brenner, 2005; K.P. Klausen и соавт., 2005; R.E. Schmieder и соавт., 2007; A.S. Levey и соавт., 2010].

Проблема градации альбуминурии/протеинурии стала пред­метом дискуссии на Лондонской конференции KDIGO 2009 г. Были оставлены прежние градации выраженности альбуминурии (“стадии альбуминурии”) — < 30; 30-99; > 300 мг альбумина/г креатинина мочи. Вместо традиционной терминологии “нормо- альбуминурия-микроальбуминурия-макроальбуминурия/протеинурия” для описания выраженности мочевой экскреции альбумина (МЭА) предложено использовать определения “оптимальный” (< 10 мг/г), “высоконормальный” (10-9 мг/г), “высокий” (30-99 мг/г), “очень высокий” (300-999 мг/г) и “нефротиче­ский” (> 2000 мг/г). Использование терминов “нормоальбуминурия”, “микроальбуминурия”, “макроальбуминурия” в настоящее время представляется нежелательным [A.S. Levey и соавт., 2010].

РЕКОМЕНДАЦИЯ 2.5

В практической работе ХБП следует разделять на стадии в зависимости от значений СКФ.

КОММЕНТАРИЙ

Суммарный анализ многочисленных публикаций, частично цитированных выше, показал, что почечный и кардиова­скулярный прогноз существенно зависит от величины СКФ. Поэтому уже в первом варианте классификации ХБП было предложено разделять ее на пять стадий [National Kidney Foundation KD: … 2002].

Этот основной принцип стратификации тяжести ХБП сохра­няется до настоящего времени. С другой стороны, накопление новых данных заставило несколько его модифицировать. Прежде всего это касается третьей стадии ХБП.

Такое разделение целесообразно, поскольку почечный и сердечно-сосудистый прогнозы неодинаковы в группах лиц с ХБП 3-й ст. с СКФ от 59 до 45 мл/мин/1,73 м² и от 44 до 30 мл/ мин/1,73 м². Если в подгруппе лиц с СКФ от 59 до 45 мл/ мин/ 1,73 м² весьма высоки сердечно-сосудистые риски при умерен­ных темпах прогрессирования ХБП, то у пациентов с градацией СКФ в пределах от 44 до 30 мл/мин/1,73 м² риск развития ТПН оказывается выше, чем риск летальных сердечно-сосудистых осложнений [A.S. Go и соавт., 2004; A.S. Levey и соавт., 2005; L.G. Glynn и соавт., 2007; A.S. Levey и соавт., 2010].

Целесообразность градации 3-й стадии ХБП на две подстадии (3а и 3б) была обоснована в Рекомендациях Научно-исследовательского института нефрологии Санкт- Петербургского государственного медицинского универси­тета им. акад. И.П. Павлова: определение, классификация, диагностика и основные направления профилактики хрони­ческой болезни почек у взрослых, опубликованных в 2008 г. [А.В. Смирнов и соавт., 2008].

Позже необходимость такого подхода была поддержана другими отечественными специалистами [Е.М. Шилов и соавт., 2011]. Кроме того, на представительной конференции в октябре 2009 г. в Лондоне эксперты KDIGO также пришли к консенсусу по этому вопросу. Поэтому в настоящее время следует рекомендовать следующую стратификацию тяжести ХБП по уровню СКФ (табл. 6).

Таблица 6. Стратификация стадий ХБП по уровню СКФ.

РЕКОМЕНДАЦИЯ 2.6

Каждую стадию ХБП следует индексировать в зависимости от выраженности альбуминурии/протеинурии; для случаев ЗПТ следует указывать ее вид — диализ (Д) и трансплантация (Т).

КОММЕНТАРИЙ

Имеющиеся к настоящему времени данные, включая и метаанализ более 1,5 млн наблюдений [A.S. Levey и соавт., 2010, 2011], определенно указывают на то, что риски общей и сердечно-сосудистой смертности, развития ТПН, острого повреждения почек и прогрессирования ХБП существенно отличаются в зависимости от уровня мочевой экскреции альбумина в любом диапазоне СКФ.

В табл. 7 представлена модификация стратификации мочевой экскреции альбумина, предложенная KDIGO [Levey AS и соавт., 2010].

Таблица 7. Индексация альбуминурии/протеинурии.

* Соответствует суточной протеинурии > 0,5г.

** Соответствует суточной протеинурии > 0,5 г.

У больных с А3-А4, что соответствует протеинурии > 0,5 г/сут, для оценки тяжести поражения почек вместо иссле­дования альбуминурии с точки зрения экономии бюджета можно использовать определение общего белка в суточной моче (суточная протеинурия) или отношения общий белок/ креатинин в утренней порции мочи.

Очевидно, что у больных, получающих лечение постоянным гемодиализом или перитонеальным диализом, необходимости в индексации альбуминурии/протеинурии нет.

РЕКОМЕНДАЦИЯ 2.7

В каждом случае ХБП следует стремиться к идентифи­кации конкретной этиологической причины (или причин) развития повреждения почек (нозологии). В исключительных случаях диагноз ХБП может быть установлен без детализации (диагностики) ее причины или до проведения окончательной диагностики, или когда диагноз почечного заболевания не уда­ется установить, несмотря на тщательно проведенное обсле­дование.

РЕКОМЕНДАЦИЯ 2.7.1

В медицинской документации на первом месте следует указы­вать нозологический диагноз и основные проявления заболевания; термин ХБП с указанием стадии по СКФ, индекса альбуминурии/протеинурии и вид ЗПТ следует отмечать после описания нозологической формы.

КОММЕНТАРИЙ

Следует подчеркнуть, что понятие ХБП в первую очередь,направлено на необходимость выявления факта персистирующего повреждения почек и оценки их глобальной функции. В то же время оно ни в коей мере не отменяет этио­логического подхода к диагностике и терапии конкретного заболевания почек.

Необходимость установления нозологического диагноза и включение первичной патологии почек в концепцию ХБП вновь были подчеркнуты в последних предложениях KDIGO [A.S. Levey и соавт., 2010], что также соответствует традициям отечественной медицины.

Термин ХБП должен указываться в диагнозе после описания нозологической формы и проявлений основного почечного заболевания.

Примеры формулировки диагноза:

• Сахарный диабет, тип 2. Диабетический гломерулосклероз. ХБП С3а А3.
• Гипертоническая болезнь III ст. Риск 4. Гипертонический нефросклероз. ХБП С3а А1.
• Фокально-сегментарный гломерулосклероз. Нефротический синдром. ХБП С3а А4.
• IgA-нефропатия. Изолированный мочевой синдром. ХБП С3б А3.
• Мембранопролиферативный гломерулонефрит. Нефротический синдром. ХБП 5д (постоянный гемодиализ с 12.05.2010).
• IgA-нефропатия. Остронефритический синдром. Постоянный гемодиализ с 15.03.2008 по 17.04.2010. Аллотрансплантация почки от родственного донора от 18.04.2010. ХБП С1А3т.

При временной неопределенности конкретных причин повреждения почек, а также при невозможности уточнения этиологического диагноза употребляется только термин ХБП с указанием стадии, что позволяет оценивать текущий прогноз заболевания и объем лечебных мероприятий [A.S. Levey и соавт., 2005].

Следует отметить, что соответствующие изменения были внесены в МКБ-10 [http://www.who.int/classifications/icd/ ICD10 Updates 2007.pdf], в которой устаревший термин “хроническая почечная недостаточность” был заменен на тер­мин “хроническая болезнь почек” (код N18). Коды N18.1-18.5 следует использовать для обозначения стадий ХБП (табл. 8). Это устраняет препятствия для широкого внедрения диагноза ХБП в отечественную практику медицинского статистического учета, использующую для кодировки заболеваний систему МБК-10.

Таблица 8. Соответствие стадий ХБП кодировке МКБ-10 (с изменениями от октября 2007 г.)*

* Для обозначения этиологии ХБП следует использовать соответствующие коды заболеваний.

** Кодом N18.9 обозначаются случаи ХБП с неуточненной стадией.

Раздел III. Скрининг и мониторинг хронической болезни почек

РЕКОМЕНДАЦИЯ 3.1.

Под скринингом ХБП следует понимать раннюю диагностику как самой ХБП, так и факторов риска (ФР) ее развития.

КОММЕНТАРИЙ

Существенное влияние на развитие и прогрессирование хронических заболеваний почек в той или иной популяции может оказать целый ряд факторов. К ним относятся распро­страненность некоторых инфекций, прием ряда лекарствен­ных препаратов, алкоголь и курение, состояние окружающей среды, климат, характер и традиции питания, генетические особенности популяции и др. [А.В. Смирнов и соавт., 2002, 2004; Н.А. Мухин и соавт., 2004; C.-Y. Hsu и соавт., 2003; W.M. McClellan и соавт., 2003].

Очень важно, что многие факторы, ассоциирующиеся с развитием дисфункции почек, одновременно являются и “традиционными” сердечно-сосудистыми факторами риска, среди которых артериальная гипертония, сахарный диабет, возраст, мужской пол, дислипидемия, ожирение, метаболи­ческий синдром, табакокурение.

С другой стороны, результаты многочисленных исследова­ний указывают на то, что кардиоваскулярные риски, которые в кардиологии принято относить к нетрадиционным (анемия, хроническое воспаление, гипергомоцистеинемия, увеличение синтеза асимметричного диметиларгинина, оксидативный стресс, активация ренин-ангиотензин-альдостероновой си­стемы, стресс, гиперурикемия, натрийуретические факторы раз­ного происхождения и др.), ассоциируются и скорее всего обус­ловлены прогрессирующей дисфункцией почек [А.М. Есаян, 2002; Н.А. Мухин и соавт., 2004; А.В. Смирнов и соавт., 2005; A. Saito и соавт., 2010].

В “концептуальной модели” ХБП NKF и KGIGO была предпринята попытка классифицировать факторы риска (ФР) [A.S. Levey и соавт., 2005]. Выделялись группы ФР: 1) повыша­ющие восприимчивость почечной паренхимы к повреждающим агентам; 2) инициирующие повреждение почечной ткани; 3) способствующие прогрессированию почечного повреждения; 4) факторы ТПН, имеющие значение для решения вопросов профилактики больных, получающих ЗПТ. Однако провести четкую грань между рядом факторов ХБП (например, инициации и прогрессирования) не представляется возможным, в связи с этим предложена градация ФР, основанная на данных эпидемиологи­ческих исследований. Выделяют факторы риска развития ХБП и факторы ее прогрессирования (которые во многом повторяют факторы риска развития, но также включают ряд клинических характеристик ХБП), каждую группу которых разделяют на модифицируемые и немодифицируемые (табл. 9—10).

Таблица 9. Факторы риска развития ХБП.

Таблица 10.Факторы прогрессирования ХБП.

РЕКОМЕНДАЦИЯ 3.2

Всем лицам с наличием хотя бы одного из факторов риска ХБП следует проводить регулярные обследования с определением рСКФ и уровня альбуминурии/протеинурии не реже 1 раза в год.

КОММЕНТАРИЙ

Проблема скрининга ХБП с учетом ее высокой распростра­ненности и трудности ранней диагностики очень серьезна. Решение данной задачи возможно только при тесном сотруд­ничестве нефрологов и врачей общей практики, кардиологов, эндокринологов-диабетологов, урологов, других специалистов. Объем и частота исследований, подходы к скринингу ХБП у представителей тех или иных групп риска должны включать­ся в соответствующие национальные рекомендации, как это сделано в отношении скрининга диабетической нефропатии [И.И. Дедов, М.В. Шестакова, 2006].

РЕКОМЕНДАЦИЯ 3.3

Больным с впервые выявленными снижением СКФ <60 мл/ мин/1,73 м², альбуминурией/протеинурией А3-А4, неконтроли­руемой артериальной гипертензией показана первичная консуль­тация нефролога. Пациенты с выявленной ХБП должны подвергаться регуляр­ному медицинскому наблюдению с участием нефролога; частота наблюдения определяется тяжестью ХБП (стадией и индексом); больные с С4-С5 стадиями ХБП должны находиться под наблю­дением в диализном центре по месту жительства для подготовки к заместительной терапии и ее планового начала.

КОММЕНТАРИЙ

Несмотря на то что большую часть случаев ХБП в попу­ляции представляют вторичные нефропатии (при сахарном диабете, артериальной гипертонии, атеросклерозе, системных заболеваниях соединительной ткани и др.), данные пациенты нуждаются в совместном ведении соответствующим специа­листом (эндокринологом, кардиологом, ревматологом и т. д.) и нефрологом. К ведению пациентов с урологическими заболе­ваниями также должен привлекаться нефролог, если имеются даже начальные признаки ухудшения функции.

Основные показания к амбулаторной консультации нефролога

Впервые выявленные и подтвержденные при повторном исследовании:

• Протеинурия.
• Альбуминурия ≥30 мг/сут (мг/г).
• Гематурия.
• Снижение СКФ до уровня менее 60 мл/мин/1,73 м².
• Повышение креатинина или мочевины крови.
• Артериальная гипертония, впервые выявленная в возрасте моложе 40 лет или старше 60 лет. Резистентная к лечению артериальная гипертония.
• Нарушение концентрационной функции почек, канальце­вые нарушения (никтурия, полиурия, стойкая депрессия удельного веса мочи, глюкозурия при нормальном уровне сахара в крови).
• Признаки синдрома Фанкони, других тубулопатий, резистен­тного рахита у ребенка, особенно в сочетании с нарушением физического развития.

Основные показания к специализированному нефрологическому стационарному обследованию.

• Олигурия (диурез менее 500 мл/сут), анурия.
• Быстропрогрессирующее снижение функции почек (удвоение уровня креатинина крови менее чем за 2 месяца).
• Впервые выявленное снижение СКФ до уровня ниже 30 мл/мин или уровень креатинина крови ≥250 мкмоль/л для мужчин и ≥200 мкмоль/л для женщин.
• Нефротический синдром (протеинурия более 3 г/сут, гипоальбуминемия).
• Впервые выявленный выраженный мочевой синдром (протеинурия более 1 г/сут).

Основные задачи нефрологического обследования.

• Установить нозологический диагноз.
• Уточнить стадию ХБП.
• Выявить осложнения ХБП.
• Выявить сопутствующие заболевания.
• Исследовать возможные факторы риска прогрессирования ХБП.
• Оценить общий и почечный прогноз, скорость дальнейшего прогрессирования ХБП и риск сердечно-сосудистых ослож­нений.
• Выявить больных с ближайшей угрозой ТПН для постановки на учет в диализном центре.
• Разработать тактику этиотропной, патогенетической и нефропротективной терапии.
• Предоставить больному рекомендации по диете и образу жизни с целью снижения риска прогрессирования ХБП и сердечно-сосудистого риска.
• Определить тактику и частоту дальнейших обследований нефрологом (табл. 11).

Таблица 11. Ориентировочная частота обследований пациентов с ХБП в зависимости от ее стадии и индекса альбуминурии *.

* При необходимости — чаще.

** Обязательна постановка на учет в диализном центре.

РЕКОМЕНДАЦИЯ 3.3

Каждый визит к нефрологу или другому специалисту, наблюда­ющему пациента с ХБП, должен сопровождаться регистрацией текущей стадии ХБП и индекса альбуминурии в медицинской документации.

КОММЕНТАРИЙ

Такой подход позволяет по мере накопления данных о тече­нии ХБП более точно оценивать темпы ее прогрессирования, планировать соответствующую коррекцию характера и объема лечебно-диагностических мероприятий, а также прогнозировать потребность в ЗПТ.

Раздел IV. Профилактика и основные подходы к лечению хронической болезни почек.

РЕКОМЕНДАЦИЯ 4.1

Основой первичной профилактики ХБП является устранение или минимизация факторов риска ее развития в соответствии с принципами доказательной медицины.

КОММЕНТАРИЙ

Подходы к первичной профилактике ХБП не отделимы от мероприятий по ее скринингу и выявлению факторов риска (см. табл. 9). Основой первичной профилактики ХБП явля­ются диспансерное наблюдение представителей групп риска, разработка индивидуальных медицинских рекомендаций по контролю модифицируемых факторов риска и контроль над их выполнением.

РЕКОМЕНДАЦИЯ 4.2

Наличие ХБП следует считать важным независимым фак­тором риска развития и прогрессирования сердечно-сосудистых заболеваний. Пациенты с отсутствием традиционных факторов сердечно-сосудистого риска, но страдающие ХБП стадий С1-С2 и альбуминурией А1, относятся к группе среднего риска; пациенты с ХБП стадий С1-С2 и альбуминурией А2—А3 или ХБП стадии С3а независимо от уровня альбуминурии/протеинурии относятся к группе высокого риска; пациенты с ХБП стадий С3б—С5 неза­висимо от уровня альбуминурии/протеинурии и традиционных факторов риска принадлежат к группе очень высокого риска.

КОММЕНТАРИЙ

Выраженность нарушения функции почек тесно связана с развитием сердечно-сосудистых заболеваний. При этом даже умеренное снижение СКФ [R.M. Henry и соавт., 2002; G. Majunath и соавт., 2003; J. Segura и соавт., 2004; J.F.E. Mann, 2005; R. Vanholder и соавт., 2005; D. Nitsch и соавт., 2006; A.S. Levey и соавт., 2010] или появление сравнительно небольшой протеинурии/альбуминурии связано с нарастанием риска развития кардиоваскулярных заболеваний и сопровождается повышением уровня общей смертности [A.H. Brantsma и соавт., 2005; J.P. Forman, B.M. Brenner, 2005; K.P. Klausen и соавт., 2005; R.E. Schmieder и соавт., 2007]. Все это дает основания рассматривать пациентов с ХБП как самостоятельную важную группу сердечно-сосудистого риска и требует тщательной стратификации таких больных. При этом при оценке степени сердечно-сосудистых рисков следует пользоваться общепри­нятыми градациями [Рекомендации НИИ нефрологии, 2008].

РЕКОМЕНДАЦИЯ 4.3

Вторичная профилактика ХБП должна быть одновремен­но направлена на замедление темпов прогрессирования ХБП (ренопротекция) и предупреждение развития сердечно-сосудистой патологии (кардиопротекция).

КОММЕНТАРИЙ

Рено- и кардиопротекции представляют собой двуединую задачу, требующую комплексного подхода, поскольку про­грессирующее снижение функции почек и развитие сердеч­но-сосудистых осложнений тесно взаимосвязаны и каждый из этих факторов имеет решающее значение для общего про­гноза. Сердечно-сосудистые осложнения являются основной причиной гибели пациентов с ХБП, в то же время почечная дисфункция и альбуминурия — важнейшие факторы сердечно­сосудистого риска.

Общность причин (артериальная гипертония, нарушения углеводного, жирового, пуринового, фосфорно-кальциевого обмена и др.) и механизмов прогрессирования (например, гиперактивация ренин-ангиотензин-альдостероновой системы, экспрессия медиаторов воспаления и факторов фиброгенеза) поражения почек и сердечно-сосудистой системы дает основа­ние особо выделять методы профилактики, нелекарственного и лекарственного лечения с двойным положительным эффектом: рено- и кардиопротективным, что имеет большое значение для пациентов с ХБП. К ним относятся низкосолевая диета, борьба с ожирением и курением, коррекция нарушений углеводного обмена, лечение препаратами, подавляющими ренин-ангиотен- зин-альдостероновую систему (ингибиторы АПФ, блокаторы ангиотензиновых рецепторов, ингибиторы ренина), статинами, некоторыми антагонистами кальция и препаратами, улучша­ющими микроциркуляцию. Эффективность новых методов лечения пациентов с ХБП следует оценивать в первую очередь по их влиянию на комбинированный исход, включающий развитие ТПН и сердечно-сосудистых осложнений.

Общие принципы снижения сердечно-сосудистого риска, закрепленные в соответствующих национальных рекомен­дациях, сохраняют силу и для пациентов с ХБП, поскольку снижение функции почек способствует усугублению или появлению de novoцелого ряда традиционных факторов сердечно-сосудистого риска (артериальная гипертония, гиперлипидемия, инсулинорезистентность, гиперурикемия, воспаление) и значительно потенцирует их негативное влия­ние на прогноз. В то же время, проводя кардиопротективные мероприятия, необходимо учитывать особенности пациентов с ХБП на 3-5-й стадиях: опасность диеты, богатой калием, повышенный риск осложнений ингибиторов АПФ и других препаратов, подавляющих ренин-ангиотензин-альдостероновую систему, низкую эффективность и риск нежелательных явлений тиазидных мочегонных и др.

Однако решающее значение имеет торможение прогрес­сирования дисфункции почек — не только с точки зрения отдаления неблагоприятного исхода в виде ТПН, но и как важнейшая мера кардиопротекции, специфическая для паци­ентов с ХБП, поскольку риск сердечно-сосудистых осложнений резко повышается на каждой стадии ХБП и задолго до ТПН. При выборе доз и тактики применения препаратов с двойным рено- и кардиопротективным действием задачи ренопротекции (максимальное снижение альбуминурии/протеинурии и стабилизация функции) являются первостепенными.

РЕКОМЕНДАЦИЯ 4.4

Объем и направленность лечебно-диагностических мероприятий у больных ХБП определяется выраженностью снижения функции почек (стадией ХБП).

КОММЕНТАРИЙ

Общие подходы к первичной и вторичной профилактике ХБП, основные лечебно-диагностические мероприятия пред­ставлены в табл. 12.

Таблица 12. Направленность практических мероприятий по профилактике и ведению хронической болезни почек в зависимости от ее стадии.