Национальное руководство по акушерств

Авторы:

Под ред. Э.К. Айламазяна, В.И. Кулакова, В.Е. Радзинского, Г.М. Савельевой Издано в 2009 г.

Объем: 1200 страниц

ISBN: 978-5-9704-1050-9

Национальное руководство «Акушерство» создано ведущими российскими специалистами акушерамигинекологами на основании современных научных знаний и рекомендаций Российского общества акушеров-гинекологов. При разработке издания учитывался опыт как мировой, так и отечественной акушерско-гинекологической школы. Национальные руководства – первая в России серия практических руководств по основным медицинским специальностям, включающих в себя всю основную информацию, необходимую врачу для непрерывного последипломного образования. В отличие от большинства других руководств, в национальных руководствах равное внимание уделено профилактике, диагностике, фармакотерапии и хирургическим методам лечения, подробно представлены клинические рекомендации по всем основным нозологиям и синдромам. Все рекомендации прошли этап независимого рецензирования кафедр акушерства и гинекологии ведущих вузов страны. Руководство предназначено врачам родильных домов, женских консультаций, работникам фельдшерско-акушерских пунктов, студентам старших курсов медицинских вузов, интернам, ординаторам, аспирантам.

Оглавление

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ…………………………………………………………………………………………………………

5

ПОДРОБНОЕ СОДЕРЖАНИЕ…………………………………………………………………………………………………..

7

ГЛАВА 02. ДЕМОГРАФИЧЕСКАЯ СИТУАЦИЯ В РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ. ОБЩИЕ И

ЧАСТНЫЕ АСПЕКТЫ …………………………………………………………………………………………………………….

18

ГЛАВА 03.МАТЕРИНСКАЯ И ПЕРИНАТАЛЬНАЯ ЗАБОЛЕВАЕМОСТЬ И СМЕРТНОСТЬ.

СТРАТЕГИЯ РИСКА В АКУШЕРСТВЕ И ПЕРИНАТОЛОГИИ…………………………………………….

20

ГЛАВА 04.ПОСЛЕДИПЛОМНАЯ ПОДГОТОВКА ВРАЧЕЙ АКУШЕРОВГИНЕКОЛОГОВ В

КОНТЕКСТЕ БОЛОНСКОЙ ДЕКЛАРАЦИИ ………………………………………………………………………….

24

ГЛАВА 05.ДЕОНТОЛОГИЯ В АКУШЕРСТВЕ ………………………………………………………………………

27

ГЛАВА 06.СОВРЕМЕННЫЕ ПРЕДСТАВЛЕНИЯ ОБ АНАТОМОФИЗИОЛОГИЧЕСКИХ

ОСОБЕННОСТЯХ ЖЕНСКОГО ОРГАНИЗМА………………………………………………………………………

28

ГЛАВА 07. ИЗМЕНЕНИЯ В ОРГАНИЗМЕ ЖЕНЩИНЫ ВО ВРЕМЯ БЕРЕМЕННОСТИ……..

49

ГЛАВА 08. РАЦИОНАЛЬНОЕ ПОВЕДЕНИЕ ЗДОРОВОЙ ЖЕНЩИНЫ В ПЕРИОД

БЕРЕМЕННОСТИ ……………………………………………………………………………………………………………………

59

ГЛАВА 09. КЛИНИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ БЕРЕМЕННЫХ ………………………..

64

ГЛАВА 10. ЛАБОРАТОРНЫЕ МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ…………………………………………………..

71

ГЛАВА 11. ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ НЕИНВАЗИВНЫЕ МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ. ……..

100

ГЛАВА 12.ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИНВАЗИВНЫЕ МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ…………….

113

ГЛАВА 13. ПРИНЦИПЫ АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОГО ОБЕСПЕЧЕНИЯ В АКУШЕРСТВЕ

………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

118

ГЛАВА 14. ХИРУРГИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ ………………………………………………………….

127

ГЛАВА 15. ФАРМАКОТЕРАПИЯ В АКУШЕРСКОЙ ПРАКТИКЕ………………………………………

170

ГЛАВА 16.ВЕДЕНИЕ ФИЗИОЛОГИЧЕСКОЙ БЕРЕМЕННОСТИ ……………………………………….

178

ГЛАВА 17. ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ РОДЫ…………………………………………………………………………….

185

ГЛАВА 18.ФИЗИОЛОГИЧЕСКОЕ ТЕЧЕНИЕ ПОСЛЕРОДОВОГО ПЕРИОДА И ПЕРИОДА

НОВОРОЖДЁННОСТИ …………………………………………………………………………………………………………

202

ГЛАВА 19.БЕРЕМЕННОСТЬ У НЕСОВЕРШЕННОЛЕТНИХ………………………………………………

213

ГЛАВА 20.ТАКТИКА ВЕДЕНИЯ БЕРЕМЕННОСТИ ПОСЛЕ ЭКСТРАКОРПОРАЛЬНОГО

ОПЛОДОТВОРЕНИЯ…………………………………………………………………………………………………………….

217

ГЛАВА 21. МНОГОПЛОДНАЯ БЕРЕМЕННОСТЬ……………………………………………………………….

220

ГЛАВА 22. САМОПРОИЗВОЛЬНЫЙ АБОРТ (ВЫКИДЫШ)……………………………………………….

229

ГЛАВА 23. ПРИВЫЧНОЕ НЕВЫНАШИВАНИЕ БЕРЕМЕННОСТИ …………………………………..

233

ГЛАВА 24. НЕРАЗВИВАЮЩАЯСЯ БЕРЕМЕННОСТЬ ……………………………………………………….

242

ГЛАВА 25. ПРЕЖДЕВРЕМЕННЫЕ РОДЫ …………………………………………………………………………..

250

ГЛАВА 26. ПЕРЕНАШИВАНИЕ БЕРЕМЕННОСТИ…………………………………………………………….

258

ГЛАВА 27. ПЛАЦЕНТАРНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ…………………………………………………………

263

ГЛАВА 28. ЗАДЕРЖКА РОСТА ПЛОДА………………………………………………………………………………

271

ГЛАВА 29. ПАТОЛОГИЯ ОКОЛОПЛОДНЫХ ВОД …………………………………………………………….

274

ГЛАВА 30. АНОМАЛИИ ПУПОВИНЫ, ОСЛОЖНЯЮЩИЕ ТЕЧЕНИЕ РОДОВ И

УХУДШАЮЩИЕ ПЕРИНАТАЛЬНЫЙ ИСХОД…………………………………………………………………..

280

ГЛАВА 31. ТОКСИКОЗЫ БЕРЕМЕННЫХ И ГЕСТОЗ………………………………………………………….

285

ГЛАВА 32. НАСЛЕДСТВЕННЫЕ ДЕФЕКТЫ СИСТЕМЫ ГЕМОСТАЗА ……………………………

302

ГЛАВА 33. АНТИФОСФОЛИПИДНЫЙ СИНДРОМ ……………………………………………………………

308

ГЛАВА 34. HELLP-СИНДРОМ ……………………………………………………………………………………………..

311

ГЛАВА 35. СИНДРОМ ДИССЕМИНИРОВАННОГО ВНУТРИСОСУДИСТОГО

СВЁРТЫВАНИЯ КРОВИ……………………………………………………………………………………………………….

317

ГЛАВА 36. ЭМБОЛИЯ ОКОЛОПЛОДНЫМИ ВОДАМИ……………………………………………………..

321

ГЛАВА 37. БЕРЕМЕННОСТЬ И ЗАБОЛЕВАНИЯ ВЕН………………………………………………………..

324

ГЛАВА 38. ИЗОСЕРОЛОГИЧЕСКАЯ НЕСОВМЕСТИМОСТЬ КРОВИ МАТЕРИ И ПЛОДА.

ГЕМОЛИТИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ ПЛОДА И НОВОРОЖДЁННОГО …………………………………….

331

ГЛАВА 39. БЕРЕМЕННОСТЬ И ЗАБОЛЕВАНИЯ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ339

ГЛАВА 40. БЕРЕМЕННОСТЬ И ЗАБОЛЕВАНИЯ КРОВИ …………………………………………………..

380

ГЛАВА 41. БЕРЕМЕННОСТЬ И ЗАБОЛЕВАНИЯ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ ………………………….

387

ГЛАВА 42. БЕРЕМЕННОСТЬ И ЗАБОЛЕВАНИЯ ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ ………………..

397

ГЛАВА 43. БЕРЕМЕННОСТЬ И ЗАБОЛЕВАНИЯ ПОЧЕК И МОЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ

………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

435

ГЛАВА 44. БЕРЕМЕННОСТЬ И ОФТАЛЬМОЛОГИЧЕСКИЕ ОСЛОЖНЕНИЯ ………………….

453

ГЛАВА 45. БЕРЕМЕННОСТЬ И ЭНДОКРИННАЯ ПАТОЛОГИЯ. БЕРЕМЕННОСТЬ И

БОЛЕЗНИ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ …………………………………………………………………………………..

457

ГЛАВА 46. БЕРЕМЕННОСТЬ И ДЕПРЕССИВНЫЕ СОСТОЯНИЯ……………………………………..

484

ГЛАВА 47. БЕРЕМЕННОСТЬ И ПСИХОАКТИВНЫЕ ВЕЩЕСТВА ……………………………………

488

ГЛАВА 48. ИНФЕКЦИОННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ВО ВРЕМЯ БЕРЕМЕННОСТИ……………….

493

ГЛАВА 49 БЕРЕМЕННОСТЬ И ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ МАЛОГО ТАЗА

………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

558

ГЛАВА 50. БЕРЕМЕННОСТЬ И ОНКОЛОГИЧЕСКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ…………………………….

571

ГЛАВА 51. БЕРЕМЕННОСТЬ И ХИРУРГИЧЕСКАЯ ПАТОЛОГИЯ ……………………………………

596

ГЛАВА 52. ПАТОЛОГИЧЕСКИЕ РОДЫ ………………………………………………………………………………

618

ГЛАВА 53. КРОВОТЕЧЕНИЯ В АКУШЕРСКОЙ ПРАКТИКЕ …………………………………………….

669

ГЛАВА 54 .ПАТОЛОГИЯ ПОСЛЕРОДОВОГО ПЕРИОДА ………………………………………………….

686

ГЛАВА 55. РОДОВОЙ ТРАВМАТИЗМ…………………………………………………………………………………

696

ГЛАВА 56. ВНУТРИУТРОБНАЯ ИНФЕКЦИЯ …………………………………………………………………….

714

ГЛАВА 57. ВРОЖДЁННЫЕ ПОРОКИ РАЗВИТИЯ ………………………………………………………………

722

ГЛАВА 58 .АСФИКСИЯ НОВОРОЖДЁННОГО …………………………………………………………………..

742

ГЛАВА 59. РЕСПИРАТОРНЫЙ ДИСТРЕСС-СИНДРОМ НОВОРОЖДЁННЫХ …………………

746

ГЛАВА 60. ИНФЕКЦИИ НОВОРОЖДЁННЫХ…………………………………………………………………….

750

ГЛАВА 61. РОДОВЫЕ ТРАВМЫ ПЛОДА И НОВОРОЖДЁННОГО……………………………………

753

ПРИЛОЖЕНИЕ. БЕЗОПАСНОСТЬ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ ВО

ВРЕМЯ БЕРЕМЕННОСТИ …………………………………………………………………………………………………….

755

ПРАВА БЕРЕМЕННЫХ ЖЕНЩИН И КОРМЯЩИХ МАТЕРЕЙ………………………………………….

759

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

— обозначение не зарегистрированных в РФ лекарственных средств ♥ — обозначение торговых наименований лекарственных средств Аг — антиген АГ — артериальная гипертензия

АД — артериальное давление АЖ — амниотическая жидкость

АКТГ — адренокортикотропный гормон АЛТ — аланин аминотрансфераза АСТ — аспартат аминотрансфераза АТ — антитело

АФП — a-фетопротеин

АФС — антифосфолипидный синдром АЧТВ — активированное частичное тромбопластиновое время БА — бронхиальная астма БКК — большой круг кровообращения

ВГКН — врождённая гиперплазия коры надпочечников ВДМ — высота стояния дна матки

ВЗОМТ — воспалительные заболевания органов малого таза ВИЧ — вирус иммунодефицита человека ВОЗ — Всемирная организация здравоохранения ВПГ — вирус простого герпеса ВПР — врождённые пороки развития ВПЧ — вирус папилломы человека

ГБН — гемолитическая болезнь новорождённого ГБП — гемолитическая болезнь плода

ГГТ — g-глутамилтранспептидаза

ДВС — диссеминированное внутрисосудистое свёртывание ДГЭАС — дегидроэпиандростерона сульфат ДНК — дезоксирибонуклеиновая кислота ДП — дистоция плечиков ЖКТ — желудочно-кишечный тракт ЗРП — задержка роста плода

ЗТО — злокачественные трофобластные опухоли ИВЛ — искусственная вентиляция лёгких ИЛ — интерлейкин

ИППП — инфекции, передаваемые половым путём ИР — индекс резистентности ИФА — иммуноферментный анализ

ИЦН — истмико-цервикальная недостаточность КОЕ — колониеобразующие единицы КОС — кислотно-основное состояние КС — кесарево сечение КТ — компьютерная томография КТГ — кардиотокография

КТР — копчико-теменной размер ЛГ — лютеинизирующий гормон МВ — менструальный возраст МК — митральный клапан

МКБ-10 — Международная классификация болезней десятого пересмотра МКК — малый круг кровообращения МР — митральная регургитация

МРТ — магнитно-резонансная томография МС — материнская смертность НБ — неразвивающаяся беременность ОА — острый аппендицит ОВ — околоплодные воды

ОНК — острая непроходимость кишечника ОПН — острая почечная недостаточность

ОРВИ — острая респираторная вирусная инфекция ОРЗ — острые респираторные заболевания ОЦК — объём циркулирующей крови

ПВХРД — периферические витреохориоретинальные дистрофии ПГ — простагландины

ПИП — плоскоклеточное интраэпителиальное поражение шейки матки ПИФ — реакция прямой иммунофлюоресценции ПЛ — плацентарный лактоген ПН — плацентарная недостаточность

ПОН — полиорганная недостаточность ПОНРП — преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты ППС — приобретённые пороки сердца

ПРПО — преждевременный разрыв плодных оболочек ПС — перинатальная смертность ПЦР — полимеразная цепная реакция

РДС — респираторный дистресс-синдром РМЖ — рак молочной железы РНК — рибонуклеиновая кислота РШМ — рак шейки матки

СГВ — стрептококки группы B СД — сахарный диабет

СН — сердечная недостаточность СОЭ — скорость оседания эритроцитов

СПИД — синдром приобретённого иммунодефицита СФФГ — синдром фето-фетальной гемотрансфузии Т3 — трийодтиронин Т4 — тироксин

ТВП — толщина воротникового пространства ТН — трофобластические неоплазии ТТГ — тиреотропный гормон

ТЭЛА — тромбоэмболия лёгочных артерий УЗИ — ультразвуковое исследование ФВД — функция внешнего дыхания ФСГ — фолликулостимулирующий гормон

ХГБ — холестатический гепатоз беременных ХГЧ — хорионический гонадотропин человека ХОБ — хронический обструктивный бронхит

ХОБЛ — хронические обструктивные болезни лёгких ХПН — хроническая почечная недостаточность ЦВД — центральное венозное давление ЦДК — цветовое допплеровское картирование

ЦИН — цервикальная интраэпителиальная неоплазия ЦМВ — цитомегаловирус ЦМВИ — цитомегаловирусная инфекция

ЦНС — центральная нервная система ЧСС — частота сердечных сокращений ЩФ — щелочная фосфатаза ЭКГ — электрокардиография

ЭКО — экстракорпоральное оплодотворение

FIGO —Международная федерация акушеров и гинекологов Hb — гемоглобин

Ht — гематокрит

MoM — Multiple of Median

Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]

  • #
  • #
  • #
  • #
  • #
  • #
  • #
  • #
  • #
  • #
  • #
Источник

При клиническом обследовании беременной или роженицы используют данные общего и специального анамнеза, выполняют общее соматическое и специальное акушерское обследование.

Опрос

Основная цель опроса заключается в выявлении негативных факторов, заболеваний матери и состояний, ухудшающих прогноз беременности и родов. При опросе выясняют следующие сведения.

  • Фамилия, имя, отчество, серия и номер паспорта.

  • Адрес (согласно прописке и тот, где женщина проживает фактически).

  • Возраст. Для первородящих определяют возрастную группу: юная первородящая — до 18 лет, первородящая — свыше 30 лет.

  • Причина обращения к врачу акушеру-гинекологу.

  • Условия труда и быта. Профессия. При наличии профессиональной вредности в целях исключения неблагоприятного влияния производственных факторов на организм беременной и плод следует немедленно решить вопрос о рациональном трудоустройстве женщины.

  • Условия жизни: количество человек, проживающих с беременной, материальная обеспеченность, жилищные условия, наличие животных в квартире.

  • Перенесенные соматические и инфекционные заболевания: детские инфекции — ветряная оспа, краснуха, корь, коклюш, эпидемический паротит, скарлатина; заболевания сердечно-сосудистой системы, эндокринной системы, ЖКТ, мочеполовой, дыхательной системы; рахит, ревматизм, дифтерия, дизентерия, вирусный гепатит, тиф, туберкулез, токсоплазмоз, генитальный герпес, цитомегаловирусная инфекция (ЦМВИ), онкологические заболевания.

  • Переливания препаратов крови, аллергические реакции, операции, травмы (сотрясения головного мозга, переломы).

  • Эпидемиологический анамнез.

  • Вредные привычки: курение табака, употребление алкоголя, наркотиков).

  • Менструальная и половая функция.

  • Репродуктивная функция: количество предыдущих беременностей, продолжительность, течение, многоплодные беременности, исходы (роды и аборты), интервалы между беременностями, осложнения в родах, осложнения после родов и абортов, масса новорожденного (новорожденных), развитие и здоровье имеющихся в семье детей. Осложнения предыдущих беременностей и родов. В случае оперированной матки (КС, энуклеация миоматозного узла со вскрытием или без вскрытия полости матки, операционный доступ, ушивание перфорационного отверстия) необходимо уточнить срок перенесенной операции, вид КС (корпоральное или в нижнем маточном сегменте), характер течения послеоперационного периода.

  • Перенесенные заболевания половых органов: воспалительные процессы, бесплодие, нарушение менструальной функции, операции на шейке матки, маточных трубах, яичниках; ИППП.

  • Семейный анамнез: состояние здоровья членов семьи, проживающих вместе с беременной (туберкулез, алкоголизм, венерические заболевания, курение и др.); наследственность (многоплодные беременности, СД, онкологические и психические заболевания, гипертоническая болезнь, наличие в семье детей с врожденными и наследственными заболеваниями и др.);возраст и состояние здоровья мужа, группа и резус-принадлежность его крови, а также наличие профессиональных вредностей и вредных привычек.

Объективное обследование

Обследование беременной проводят акушер-гинеколог, терапевт, стоматолог, оториноларинголог, окулист, при необходимости — эндокринолог, уролог, хирург, кардиолог. При наличии показаний проводят медико-генетическое консультирование.

Первичный осмотр беременной терапевтом и другими специалистами без ознакомления с выпиской из амбулаторной карты недопустим. Он возможен только в тех случаях, когда женщина не имеет амбулаторной карты по месту жительства.

Объективное исследование беременной включает:

  • термометрию;

  • антропометрию (измерение роста, определение массы тела);

  • измерение АД;

  • определение телосложения и пельвиметрию;

  • осмотр кожных покровов;

  • осмотр и пальпацию молочных желез;

  • осмотр и пальпацию живота;

  • пальпацию лонного сочленения;

  • исследование органов кровообращения, дыхания, пищеварения, выделения, нервной и эндокринной систем;

  • рутинные исследования, проводимые врачами других специальностей.

Определение росто-весовых показателей является необходимым условием для диагностики ожирения и выявления скрытых отеков. Чем раньше выполнена антропометрия, измерение АД, тем более достоверными будут данные для сравнения по мере прогрессирования беременности.

Акушерское обследование

Специальное акушерское обследование включает три основных раздела:

  • наружное акушерское исследование;

  • внутреннее акушерское исследование;

  • дополнительные методы исследования.

Наружное акушерское исследование: осмотр, пельвиметрия, измерение наибольшей окружности живота, пальпация живота и лонного сочленения, аускультация сердечных тонов плода после 20 нед.

Внутреннее акушерское исследование: осмотр наружных половых органов, исследование шейки матки при помощи зеркал, влагалищное исследование.

Для косвенной оценки внутренних размеров малого таза проводят пельвиметрию. Значение наружных размеров таза в норме:

Наружное акушерское исследование

Акушерские измерения для косвенной оценки внутренних размеров малого таза проводят пельвиметрию. Значения наружных размеров таза в норме:

  • distantia spinarum 25-26 см;

  • distantia cristarum 28-29 см;

  • distantia trochanterica 31-32 см;

  • conjugata externa 20-21 см;

  • conjugata diagonalis 12,5-13 см.

Наиболее важно уже при первом осмотре определить conjugata vera (истинную конъюгату), то есть прямой размер входа в малый таз (в норме 11-12 см). Достоверные данные может дать ультразвуковое измерение, однако, в связи с недостаточной распространенностью этого метода в настоящее время по-прежнему используют косвенные методы определения истинной конъюгаты:

  • из значения conjugata externa вычитают 9 см и получают приблизительный размер истинной конъюгаты;

  • по вертикальному размеру ромба Михаэлиса (он соответствует значению истинной конъюгаты);

  • по размеру Франка (расстояние от остистого отростка VII шейного позвонка до середины яремной вырезки), который равнозначен истинной конъюгате;

  • по значению диагональной конъюгаты — расстояние от нижнего края лобкового симфиза до наиболее выдающейся точки крестцового мыса (12,5-13 см) определяют при вагинальном исследовании. При нормальных размерах таза мыс не достижим. В случае достижения мыса из величины диагональной конъюгаты вычитают индекс Соловьева и получают размер истинной конъюгаты.

Ряд авторов на основании сопоставления данных измерений индекса Соловьева (1/10 окружности кисти в области лучезапястного сустава) и истинной конъюгаты предлагают вычитать из величины диагональной конъюгаты 1/10 окружности кисти. Например, при диагональной конъюгате 11 см и окружности лучезапястного сустава 16 см надо вычесть 1,6 — размер истинной конъюгаты составит 9,4 см (первая степень сужения таза), при окружности кисти 21 см вычитают 2,1, в этом случае размер истинной конъюгаты равен 8,9 см (вторая степень сужения таза).

При отклонении одного или нескольких размеров от указанных значений необходимо произвести дополнительные измерения таза:

  • боковая конъюгата — расстояние между передней и задней остями подвздошных костей одной и той же стороны (14-15 см и больше); если боковая конъюгата составляет 12,5 см и меньше, родоразрешение невозможно;

  • косые размеры малого таза:

  • от середины верхнего края лобкового симфиза до задней верхней ости обеих сторон (17,5 см);

  • от передней верхней ости одной стороны до задней верхней ости другой стороны (21 см);

  • от остистого отростка V поясничного позвонка до передневерхней ости каждой подвздошной кости (18 см); измеренные расстояния сравнивают попарно.

Разница между размерами каждой пары более 1,5 см свидетельствует о косом сужении таза.

Угол наклонения таза — угол между плоскостью входа в таз и плоскостью горизонта (измеряется тазоугломером в положении женщины стоя); обычно он равен 45-55° ; отклонение его величины в ту или иную сторону может неблагоприятно сказаться на течении родов.

Измеряют лонный угол — угол между нисходящими ветвями лонной кости. Лонный угол измеряют в положении беременной на гинекологическом кресле, при этом большие пальцы обеих рук располагают вдоль нисходящих ветвей лонной кости. В норме лонный угол равен 90-100°.

Информативно измерение размеров выхода таза:

  • прямой размер (9 см) — между вершиной копчика и нижним краем лобкового симфиза. Из полученной цифры следует вычесть 2 см (толщина костей и мягких тканей);

  • поперечный размер (11 см) измеряют тазомером с перекрещивающимися ветвями или жесткой линейкой между внутренними поверхностями седалищных бугров. К полученной цифре прибавляют 2 см (толщина мягких тканей).

Сантиметровой лентой измеряют окружность живота на уровне пупка (в конце нормальной беременности она равна 90-100 см) и высоту стояния дна матки (ВДМ) — расстояние между верхним краем лонного сочленения и дном матки. В конце беременности ВДМ в среднем равна 36 см. Измерение живота позволяет акушеру определить срок беременности, приблизительную предполагаемую массу плода (перемножив значения двух указанных размеров), выявить нарушение жирового обмена, заподозрить многоводие, маловодие.

Пальпация живота позволяет определить состояние передней брюшной стенки и эластичность мышц. После увеличения размеров матки, когда становится возможной наружная ее пальпация (13-15 недель), можно определить тонус матки, количество ОВ, предлежащую часть, а затем по мере прогрессирования беременности — членорасположение плода, его положение, позицию и ее вид.

При пальпации живота используют так называемые приемы наружного акушерского исследования (приемы Леопольда):

  • 1-й прием наружного акушерского исследования — определение ВДМ и части плода, находящейся в дне;

  • 2-й прием наружного акушерского исследования — определение позиции плода, о которой судят по месту расположения спинки и мелких частей плода (ручек и ножек);

  • 3-й прием наружного акушерского исследования — определение характера предлежащей части и ее отношения к малому тазу;

  • 4-й прием наружного акушерского исследования — определение соотношения предлежащей части со входом в малый таз.

Членорасположение плода — отношение конечностей плода к головке и туловищу. При определении положения плода (отношение продольной оси плода к продольной оси матки) различают положения:

  • продольное;

  • поперечное;

  • косое.

Позиция плода — отношение спинки плода к правой или левой стороне матки. Различают I (спинка обращена к левой стороне матки) и II (спинка плода обращена к правой стороне) позиции плода. Вид позиции — отношение спинки плода к передней или задней стенке матки. Если спинка обращена кпереди, говорят о переднем виде, кзади — заднем виде.

Предлежание плода — отношение крупной части плода (головки и ягодиц) ко входу в малый таз — головное или тазовое соответственно.

Пальпацию лонного сочленения производят для выявления расхождения лонного сочленения и симфизита во время беременности. Обращают внимание на ширину лонного сочленения, его болезненность при исследовании.

Выслушивание сердцебиения плода производят акушерским стетоскопом, начиная со второй половины беременности (реже с 18-20 недель). Акушерский стетоскоп отличается от обычного широкой воронкой. Сердечные тоны плода прослушиваются с той стороны живота, куда обращена спинка, ближе к головке. При поперечных положениях сердцебиение определяют на уровне пупка, ближе к головке плода. При многоплодной беременности сердцебиения плодов обычно выслушиваются отчетливо в разных отделах матки. Сердцебиение плода имеет три основные аускультативные характеристики: частоту, ритмичность и ясность. Частота ударов в норме 120-160 в минуту. Сердцебиение должно быть ритмичным и ясным. Помимо акушерского стетоскопа для аускультации сердечных тонов плода можно применять фетальные мониторы, работающие на основании эффекта Допплера.

Внутреннее акушерское исследование производят при следующих условиях: беременная должна лежать на спине, согнув ноги в коленных и тазобедренных суставах и разведя их в стороны; таз женщины должен быть приподнят; мочевой пузырь и кишечник опорожнены; исследование производят с соблюдением всех правил асептики.

При осмотре наружных половых органов отмечаются характер оволосения (по женскому, мужскому или смешанному типу), развитие малых и больших половых губ, состояние промежности (высокая и корытообразная, низкая); наличие патологических процессов: воспаление, опухоли, кондиломы, свищи, рубцы в области промежности после разрывов. При осмотре области заднепроходного отверстия обращают внимание на наличие геморроидальных узлов.

Раздвинув пальцами малые половые губы, осматривают вульву и вход во влагалище, состояние наружного отверстия мочеиспускательного канала, парауретральных ходов и выходных протоков больших желез преддверия влагалища.

При исследовании используют ложкообразные или створчатые зеркала. Определяют: окраску слизистой оболочки шейки матки и влагалища, характер секрета, величину и форму шейки матки и наружного маточного зева, наличие патологических процессов на шейке матки (рубцовая деформация, эктропион, эктопия, лейкоплакия, полип цервикального канала, кондиломы) и стенках влагалища.

Акушерское влагалищное исследование в I триместре беременности — двуручное (влагалищно-брюшностеночное) (см. «Диагностика беременности и определение ее срока»), а во II и III триместрах — одноручное.

В начале исследования определяют состояние промежности (ее ригидность, наличие рубцов) и влагалища (ширину и длину, состояние его стенок, складчатость). Затем обследуют шейку матки: определяют ее длину, форму, консистенцию, наличие на ней рубцов и разрывов, состояние наружного зева (закрыт, приоткрыт, пропускает кончик пальца, проходим для одного пальца и т.д.).

Накануне родов определяют степень зрелости шейки матки, которая является интегральным показателем готовности организма к родам (табл. 12-1).

image

Таблица 12-1. Схема оценки зрелости шейки матки (Bishop E.H., 1964)

При оценке 5 баллов шейку матки считают незрелой, если сумма баллов более 10 — шейка матки зрелая (готова к родам) и можно применять родовозбуждение.

Диагностика беременности. определение срока беременности и даты родов

При задержке менструации любого генеза у женщин репродуктивного возраста и отсутствии абсолютного бесплодия врач обязан учитывать возможность беременности.

Навыком диагностики беременности должен владеть врач любой специальности.

С акушерской точки зрения ранняя диагностика беременности необходима для разработки оптимальной тактики ведения пациентки. При раннем выявлении беременности врач получает ряд преимуществ.

При установлении беременности врач должен рассказать пациентке о признаках, характеризующих осложненную беременность: боли внизу живота, кровянистые выделения из влагалища.

Установление беременности в ранние сроки по клиническим данным представляет определенные трудности, так как имитировать состояние беременности могут эндокринные заболевания, стрессы, прием фармакологических препаратов. К задержке менструации могут приводить стрессы, кахексия, эндокринные нарушения (пролактинома, надпочечниковая гиперандрогения, тяжелый гипотиреоз), прием половых гормонов, психотропных препаратов.

В настоящее время «золотым стандартом» диагностики беременности любой локализации считают сочетание двух методов:

  • определения β-субъединицы ХГЧ;

  • УЗИ с использованием трансвагинального датчика.

Кроме ранней диагностики нормально прогрессирующей маточной беременности количественное определение β-ХГЧ позволяет отличить нормально протекающую беременность от патологической (внематочной, прерывающейся) при количественном динамическом определении.

С помощью УЗИ при трансвагинальной эхографии наличие беременности можно достоверно установить с 4-5 акушерских недель (т.е. когда задержка менструации при регулярном цикле составляет от одного дня до одной недели и более). При этом строке диагноз беременности устанавливают на основании определения в полости матки плодного яйца. За плодное яйцо ошибочно принимают железистый полип эндометрия, мелкий субмукозный узел миомы, кисту Набота в области перешейка или скопление жидкости в эндометрии (синдром «ложного плодного яйца»). Чтобы не допустить ошибки, необходимо убедиться в наличии следующих признаков:

  • признаки децидуальных изменений в эндометрии (типичная трехслойная структура М-эхо (эндометрия), толщина 12-15 мм);

  • выявляемое образование жидкостной структуры (жидкость при УЗИ анэхогенная (черный цвет), дает эффект дорсального усиления — более светлая зона, определяемая в виде конуса непосредственно за жидкостным образованием). Этот признак отличает плодное яйцо от полипа и субмукозного миоматозного узла, не являющихся жидкостными образованиями;

  • жидкостное образование, окруженное гиперэхогенным (светлым) контуром («венчиком»). Его изображение дает хорион. Выявление четкого гиперэхогенного контура используется при дифференциальной диагностике плодного яйца и жидкостных образований в матке.

Начиная с 6-7 акушерских недель в амниотической полости выявляются эмбрион и желточный мешок, визуализируются сердцебиение эмбриона (СБ+), что облегчает диагностику. Поэтому в сложных диагностических случаях, когда невозможно подтвердить или опровергнуть наличие маточной беременности по УЗИ в 4-5 акушерских недель, или при подозрении на замершую беременность необходимо повторное исследование с интервалом 7-10 дней.

Диагностика беременности в более поздние сроки производится на основании визуализации плода/плодов, его двигательной активности. Скрининговое ультразвуковое исследование выполняется трехкратно: при сроках беременности 1114 нед, 18-21 нед и 30-34 нед.

При втором скрининговом ультразвуковом исследовании рекомендуется проведение трансвагинальной эхографии шейки матки в группе беременных высокого риска по невынашиванию беременности (преждевременные роды в анамнезе). При этом оценивают состояние внутреннего зева, измеряют длину сохраненной части цервикального канала (критическим является значение 25 мм).

При подозрении на внематочную беременность проводится лапароскопия.

В современных условиях определение характерных клинических признаков беременности носит вспомогательный характер но, при их наличии необходимо заподозрить беременность:

  • сомнительные (предположительные) — связаны с субъективными ощущениями беременной и соматическими изменениями в ее организме;

  • вероятные — признаки, определяемые при объективном исследовании органов репродуктивной системы, и положительные иммунологические тесты на беременность;

  • достоверные (несомненные) — объективные признаки, связанные с наличием самого плода (определяются во второй половине беременности).

Сомнительные признаки:

  • перемены в аппетите (отвращение к мясу, рыбе и др.), прихоти (тяготение к острым блюдам, к необычным веществам — мелу, глине и др.), тошнота, рвота по утрам;

  • изменение обонятельных ощущений (отвращение к духам, табачному дыму и др.);

  • изменения со стороны нервной системы: раздражительность, сонливость, неустойчивость настроения и др.;

  • пигментация кожи на лице, по белой линии живота, сосков и околососковых кружков;

  • ощущение нагрубания молочных желез;

  • учащение мочеиспускания;

  • увеличение объема живота.

Вероятные признаки:

  • прекращение менструации;

  • появление молозива из открывающихся на соске молочных ходов при надавливании на молочные железы;

  • синюшность (цианоз) слизистой оболочки влагалища и шейки матки;

  • изменение величины, формы и консистенции матки;

  • лабораторные исследования (определение хорионического гормона в моче и крови).

Достоверные признаки:

  • визуализация эмбриона/плода при УЗИ;

  • определение (пальпация) частей плода. Во второй половине беременности при пальпации живота обнаруживают головку, спинку и мелкие части (конечности) плода;

  • ясно слышимые сердечные тоны плода. При простой аускультации (акушерским стетоскопом) сердцебиение плода можно услышать после 18-20 недель;

  • движения плода, ощущаемые врачом при обследовании беременной.

Определение срока беременности производят на основании анамнестических данных, по результатам объективного обследования.

  • По дате последней менструации. О сроке беременности можно судить на основании учета времени, прошедшего с первого дня последней менструации до момента, когда определяется срок (при условии регулярного менструального цикла). Для вычисления срока родов нужно от даты последней менструации отнять 3 мес и прибавить 7 дней (правило Негеле).

  • По овуляции. При известной дате зачатия для вычисления срока родов нужно отнять 3 мес и отнять 7 дней (модификация правила Негеле) или прибавить 266 дней (38 недель). Кроме того, условно дату зачатия можно определить по подъему базальной температуры, по дате экстракорпорального оплодотворения (ЭКО) или искусственного осеменения, по данным ультразвукового мониторинга овуляции.

  • По первой явке в женскую консультацию. Учитывают данные анамнеза и осмотра при первом осмотре беременной.

  • По дате первого шевеления. При определении срока беременности и родов учитывают время первого шевеления плода, которое ощущается первородящими с 20-й недели беременности, повторнородящими — приблизительно на 2 нед раньше. Однако это ощущение субъективно и его значение ограничено. Для определения срока родов у первородящих к дате первого шевеления плода (20 нед) прибавляют 20 нед, у повторнородящих — к дате первого шевеления (18 нед) прибавляют 22 нед. Для быстрого подсчета срока беременности и родов по дате последней менструации и по первому шевелению плода выпускают специальные акушерские календари — гравидометры.

  • По данным УЗИ, проведенных в разные сроки беременности. До визуализации эмбриона срок беременности определяют по среднему внутреннему диаметру плодного яйца, вычисляя среднее значение из его продольного, переднезаднего и поперечного размеров (ультразвуковой датчик позиционируют так же, как и при определении размеров матки). С появлением эмбриона и сердцебиения плода определяющим критерием становится его копчико-теменной размер (КТР); датчик располагается таким образом, чтобы ультразвуковая волна проходила сагиттально через позвоночный столб эмбриона. После выполнения измерений данные сверяют со среднестатистическими значениями из специальных акушерских таблиц и определяют, какому сроку беременности соответствуют размеры плодного яйца и эмбриона. К концу первого триместра диагностическую ценность получает определение окружности головки и живота плода, измерение расстояния между теменными костями (бипариетальный диаметр). Во II триместре беременности выполняют развернутую фетометрию — измеряют указанные параметры плода, а также длину трубчатых костей (бедра, костей голени, плеча, костей предплечья), стопы, размер мозжечка. Сверяя полученные значения с фетометрическими таблицами, делают заключение о том, какому сроку беременности соответствуют размеры плода. Наиболее точно отражает срок беременности УЗИ, выполненное в I триместре при наличии КТР. С увеличением гестационного срока размеры плода все больше отражают состояние плода и его наследственные особенности (особенно при сроке, превышающем 27 недель).

Ориентировочно срок беременности можно определить, начиная с 15-16-недельного срока, при пальпации дна матки и измерении ВДМ (табл. 12-2). Важно помнить, что на ВДМ могут влиять размер плода, избыточное количество ОВ, многоплодие, неправильное положение плода и другие особенности течения беременности. Поэтому ВДМ при определении срока беременности учитывают в совокупности с другими признаками (последняя менструация, первое шевеление и др.). ВДМ над лоном измеряют сантиметровой лентой.

image

Таблица 12-2. Высота стояния дна матки при различных сроках беременности:

Список литературы

  1. Кулаков В.И. и др. Руководство по амбулаторно-поликлинической помощи в акушерстве и гинекологии / Кулаков В.И., Прилепская В.Н., Радзинский В.Е. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2006. — 1056 с.

  2. Савельева Г.М. Справочник по акушерству, гинекологии и перинатологии — М.: МИА, 2006. — 720 с.

  3. Leveno K.J., Bloom.S.L., Hauth I.C. Rouse D.J. Spong C.V. in «Maternal Physiology» in Leopold «Normal Labor and Delivery». Williams Obstetrics. 23 edition, 2010.- P. 1132.

  4. Приказ №572н Министерства здравоохранения РФ от 01.11.2012г. «Об утверждении порядка оказания медицинской помощи по профилю «акушерство и гинекология (за исключением вспомогательных репродуктивных технологий)».

Источник

Здесь будут храниться ваши отложенные товары.

Вы сможете собирать коллекции книг,
а мы предупредим, когда отсутствующие товары снова появятся в наличии!


Ваша корзина невероятно пуста.
Не знаете, что почитать?

Лабиринт.Сейчас


Здесь наша редакция собирает для вас
лучшие книги и важные события.

Главные книги


А тут читатели выбирают все самое любимое.


Сумма без скидки


0
р.


Вы экономите


0
р.


Итого
подарков:
со скидкой


0
р.

Оформить

Савельева, Серов, Сухих: Акушерство. Национальное руководство

На складе

ID товара: 502953

ISBN: 978-5-9704-3365-2  все

Страниц: 1080 (Офсет)

Оформление

Масса: 1588 г

Размеры: 247x175x50 мм

Аннотация к книге «Акушерство. Национальное руководство»

«Национальные руководства» — серия практических руководств по основным медицинским специальностям, включающих специальную информацию, необходимую врачу для непрерывного последипломного образования. В отличие от большинства других руководств в национальных руководствах равное внимание уделено профилактике, диагностике, фармакотерапии и хирургическим методам лечения, подробно представлены клинические рекомендации по всем основным синдромам и заболеваниям.
В подготовке настоящего издания в качестве авторов-составителей, научных редакторов и рецензентов участвовали ведущие специалисты акушеры-гинекологи — сотрудники Научного центра акушерства, гинекологии и перинатологии им. акад. В.И. Кулакова Минздрава России, НИИ акушерства и гинекологии им. Д.О. Отта РАМН, Российского национального исследовательского медицинского университета им. Н.И. Пирогова, Первого Московского государственного медицинского университета им. И.М. Сеченова, Московского областного НИИ акушерства и гинекологии,…


Читать полностью


1 акция по этому товару сегодня

Осталось:

0
9

дней

2
0

часов



45 %

Иллюстрации к книге Савельева, Серов, Сухих — Акушерство. Национальное руководство

Рецензии на книгу «Акушерство. Национальное руководство»

  • Покупатели 3

Вы можете стать одним из первых, кто напишет
рецензию на эту книгу,
и получить бонус
— до 15 рублей на баланс в Лабиринте!
Или оставьте заявку, чтобы кто-то другой написал ее скорее.

(рецензий 15 / оценок +78)

Понравилось?
Да

|

Рейтинг:

+12

Обратите внимание (показано на фото), что некоторые главы (отмечены * в содержании) в бумажном варианте книги отсутствуют с ссылкой на электронную версию. Доступ к которой вы получите, зарегистрировавшись на сайте издательства и написав там специальный код, расположенный на форзаце книги(см.фото). После этого на сайте вы имеете доступ ко всей книге, а не только главам под знаком* Это меня немного расстроило, так как покупала именно из-за того, что больше нравится читать бумажные варианты…


Читать полностью

Понравилось?
Да

|

Рейтинг:

+1

Том довольно увесистый, с собой не потаскаешь, качество печати неплохое, ещё и удобная закладочка есть. Материала много, он самый новый и изложен вполне внятным языком, однако как мне кажется все же её лучше использовать практикующим врачам и ординаторам, которые отлично знают основы (я, например, так и не смогла найти ни одного упоминания о приемах Леопольда). Помимо этого, как уже многие писали, некоторые темы есть только в электронном варианте книги, пусть их и не слишком много, но все…


Читать полностью

(рецензий 15 / оценок +78)

Понравилось?
Да

|

Рейтинг:

+1

На фото пример изложения материала главы

Популярные книги в этом жанре

Внимание!
Если вы обнаружили ошибку в описании

книги «Акушерство. Национальное руководство» (авторы Савельева Галина Махайловна, Серов Владимир Николаевич, Сухих Геннадий Тихонович)

, пишите об этом в сообщении об ошибке. Спасибо!

  • Доставка и оплата
  • Сертификаты
  • Рейтинги
  • Новинки
  • Скидки
  • 8 800 600-95-25
  • Контакты
  • Поддержка
  • 24 пункта самовывоза
  • Главное 2023
  • Все книги
  • Билингвы

    • Назад в «Книги»

    • Все книги в жанре «Билингвы»

    • Все книги жанра

    • Билингвы для детей

    • Билингвы. Английский язык

    • Билингвы. Другие языки

    • Билингвы. Испанский язык

    • Билингвы. Итальянский язык

    • Билингвы. Немецкий язык

    • Билингвы. Французский язык

  • Книги для детей

    • Назад в «Книги»

    • Все книги в жанре «Книги для детей»

    • Все книги жанра

    • Детская художественная литература

    • Детский досуг

    • Первые книги малыша. Развитие ребенка

    • Познавательная литература для детей

  • Книги на иностранных языках

    • Назад в «Книги»

    • Все книги в жанре «Книги на иностранных языках»

    • Все книги жанра

    • Книги на английском языке

    • Книги на других языках

    • Книги на испанском языке

    • Книги на итальянском языке

    • Книги на немецком языке

    • Книги на французском языке

  • Комиксы, Манга, Артбуки

    • Назад в «Книги»

    • Все книги в жанре «Комиксы, Манга, Артбуки»

    • Все книги жанра

    • Артбуки. Игровые миры. Вселенные

    • Комиксы

    • Комиксы для детей

    • Манга

    • Манга для детей

    • Новеллизации

    • Образовательные комиксы

    • Ранобэ

    • Фан-сувениры

  • Молодежная литература
  • Нехудожественная литература

    • Назад в «Книги»

    • Все книги в жанре «Нехудожественная литература»

    • Все книги жанра

    • Бизнес. Экономика

    • Государство и право. Юриспруденция

    • Домашние ремесла. Рукоделие

    • Домоводство

    • Естественные науки

    • Информационные технологии

    • История. Исторические науки

    • Книги для родителей

    • Коллекционирование

    • Красота. Этикет

    • Кулинария

    • Культура. Искусство

    • Медицина и здоровье

    • Охота. Рыбалка. Собирательство

    • Психология

    • Публицистика

    • Развлечения. Праздники

    • Растениеводство

    • Ремонт. Строительство. Интерьер

    • Секс. Камасутра

    • Технические науки

    • Туризм. Путеводители. Транспорт

    • Универсальные энциклопедии

    • Уход за животными

    • Филологические науки

    • Философские науки. Социология

    • Фитнес. Спорт. Самооборона

    • Эзотерика. Парапсихология

  • Периодические издания
  • Религия

    • Назад в «Книги»

    • Все книги в жанре «Религия»

    • Все книги жанра

    • Ислам

    • Религии мира

    • Религиоведение

    • Христианство

  • Учебная, методическая литература и словари

    • Назад в «Книги»

    • Все книги в жанре «Учебная, методическая литература и словари»

    • Все книги жанра

    • Вспомогательные материалы для студентов

    • Демонстрационные материалы

    • Дополнительное образование для детей

    • Дошкольное обучение

    • Иностранные языки: грамматика и учебники

    • Книги для школы

    • Педагогика

    • Подготовка в вуз

    • Пособия для детей с ограниченными возможностями

    • Словари и разговорники

  • Художественная литература

    • Назад в «Книги»

    • Все книги в жанре «Художественная литература»

    • Все книги жанра

    • Афоризмы

    • Басни

    • Детективы

    • Драматургия

    • Историческая проза

    • Классическая проза

    • Отечественный боевик

    • Поэзия

    • Приключения

    • Сентиментальная проза

    • Современная проза

    • Фантастика

    • Фэнтези

    • Эпос и фольклор


  • Скидки
    ·
    Обзоры
    ·
    Рецензии
    ·
    Подборки читателей
    ·
    Новинки
    ·
    Рейтинг
    ·
    Авторы
    ·
    Изд-ва
    ·
    Серии
  • Все книги на иностранном языке
  • Книги на английском языке

    • Назад в «Иностранные»

    • Все книги в жанре «Книги на английском языке»

    • Все книги жанра

    • Книги на английском языке для детей

    • Курсы изучения языка

    • Нехудожественная литература на английском языке

    • Художественная литература на английском языке

  • Книги на других языках

    • Назад в «Иностранные»

    • Все книги в жанре «Книги на других языках»

    • Все книги жанра

    • Литература на других языках

    • Литература на других языках для детей

  • Книги на испанском языке

    • Назад в «Иностранные»

    • Все книги в жанре «Книги на испанском языке»

    • Все книги жанра

    • Адаптированная литература на испанском языке

    • Курсы изучения испанского языка

    • Литература на испанском языке

    • Литература на испанском языке для детей

  • Книги на итальянском языке
  • Книги на немецком языке

    • Назад в «Иностранные»

    • Все книги в жанре «Книги на немецком языке»

    • Все книги жанра

    • Курсы изучения языка

    • Литература на немецком языке

    • Литература на немецком языке для детей

  • Книги на французском языке

    • Назад в «Иностранные»

    • Все книги в жанре «Книги на французском языке»

    • Все книги жанра

    • Курсы изучения языка

    • Литература на французском языке

    • Литература на французском языке для детей

  • Все игрушки
  • Детское творчество

    • Назад в «Игрушки»

    • Все товары в разделе «Детское творчество»

    • Все товары раздела

    • Алмазные мозаики

    • Витражная роспись

    • Гравюры

    • Другие виды творчества

    • Конструирование из бумаги и другого материала

    • Лепка

    • Наборы для рукоделия

    • Наклейки детские

    • Панч-дыроколы фигурные

    • Работаем с воском, гелем, мылом

    • Работаем с гипсом

    • Работаем с деревом

    • Скрапбук

    • Сопутствующие товары для детского творчества

    • Творческие наборы для раскрашивания

    • Фрески

  • Игры и Игрушки

    • Назад в «Игрушки»

    • Все товары в разделе «Игры и Игрушки»

    • Все товары раздела

    • Все для праздника

    • Головоломки

    • Детские сувениры

    • Детские часы

    • Другие виды игрушек

    • Игрушка-антистресс

    • Игрушки для самых маленьких

    • Игры для активного отдыха

    • Игры с мишенью

    • Книжки-игрушки

    • Конструкторы

    • Куклы и аксессуары для кукол

    • Кукольный театр

    • Магнитные буквы, цифры, игры

    • Машинки и Транспорт

    • Музыкальные инструменты

    • Мягкие игрушки

    • Наборы для тематических игр

    • Настольные игры

    • Научные игры для детей

    • Пазлы

    • Роботы и трансформеры

    • Ростомеры

    • Сборные модели

    • Слаймы

    • Фигурки

    • Электронные игры


  • Скидки
    ·
    Отзывы
    ·
    Новинки
    ·
    Рейтинг
    ·
    Производители
    ·
    Серии
  • Все канцтовары
  • Аксессуары для книг

    • Назад в «Канцтовары»

    • Все товары в разделе «Аксессуары для книг»

    • Все товары раздела

    • Закладки для книг

    • Обложки для книг

  • Глобусы
  • Обложки для документов

    • Назад в «Канцтовары»

    • Все товары в разделе «Обложки для документов»

    • Все товары раздела

    • Другие обложки

    • Конверты для путешествий

    • Обложки для автодокументов

    • Обложки для военных билетов

    • Обложки для зачетных книжек

    • Обложки для паспортов

    • Обложки для проездных билетов

    • Обложки для студенческих билетов

    • Чехлы для карт, обложки для пропусков

  • Офисная канцелярия

    • Назад в «Канцтовары»

    • Все товары в разделе «Офисная канцелярия»

    • Все товары раздела

    • Бумажная продукция для офиса

    • Мелко-офисная канцелярия

    • Офисные принадлежности

  • Папки, скоросшиватели, разделители

    • Назад в «Канцтовары»

    • Все товары в разделе «Папки, скоросшиватели, разделители»

    • Все товары раздела

    • Папки из картона

    • Папки из пластика

    • Папки из текстиля

    • Папки-портфели (с пластиковыми отделениями)

  • Письменные принадлежности

    • Назад в «Канцтовары»

    • Все товары в разделе «Письменные принадлежности»

    • Все товары раздела

    • Карандаши черногрифельные

    • Ручки

  • Принадлежности для черчения

    • Назад в «Канцтовары»

    • Все товары в разделе «Принадлежности для черчения»

    • Все товары раздела

    • Другие виды чертежных принадлежностей

    • Линейки

    • Наборы для черчения, готовальни

    • Транспортиры

    • Треугольники

    • Тубусы

    • Циркули

    • Шаблоны, трафареты, лекала

  • Рисование

    • Назад в «Канцтовары»

    • Все товары в разделе «Рисование»

    • Все товары раздела

    • Аксессуары для рисования

    • Инструменты и материалы для каллиграфии

    • Карандаши цветные

    • Кисти

    • Краски

    • Линеры для творчества

    • Мелки

    • Наборы для рисования

    • Палитры, стаканы-непроливайки

    • Папки для чертежей и рисунков

    • Пастель

    • Тушь, перья

    • Уголь художественный

    • Фломастеры

    • Холсты. Мольберты

  • Сумки
  • Товары для школы

    • Назад в «Канцтовары»

    • Все товары в разделе «Товары для школы»

    • Все товары раздела

    • Веера, счетный материал, счетные палочки

    • Другие виды школьной канцелярии

    • Канцелярские наборы

    • Косметички, кошельки

    • Ластики

    • Мешки для обуви

    • Ножницы школьные

    • Обложки для тетрадей и книг

    • Папки для школьных тетрадей. Папки для труда

    • Пеналы

    • Пластилин

    • Подставки для книг

    • Рюкзаки, портфели

    • Точилки

    • Фартуки. Клеенки для уроков труда

    • Школьная бумажно-беловая продукция

    • Школьные наборы, подставки, органайзеры


  • Для школы
    ·

    Скидки
    ·
    Отзывы
    ·
    Новинки
    ·
    Производители
    ·
    Серии

  • Все CD/DVD
  • Аудио

    • Назад в «CD/DVD»

    • Все товары в разделе «Аудио»

    • Все товары раздела

    • Аудиокниги

    • Музыка

    • Религия

  • Видео

    • Назад в «CD/DVD»

    • Все товары в разделе «Видео»

    • Все товары раздела

    • Документальные фильмы

    • Концерты. Постановки. Мюзиклы. Видеоклипы

    • Мультфильмы

    • Познавательные фильмы

    • Художественные фильмы

    • Эротика

    • Юмор

  • Софт

    • Назад в «CD/DVD»

    • Все товары в разделе «Софт»

    • Все товары раздела

    • Игры

    • Иностранные языки

    • Мультимедиа для школьников и студентов

    • Программное обеспечение и обучение работе на ПК

    • Руководства, справочники и энциклопедии


  • Скидки
    ·
    Отзывы
    ·
    Новинки
    ·
    Рейтинг
    ·
    Производители
    ·
    Серии
  • Каталог журналов
  • Новое в мире толстых литературных журналов
  • Все сувениры
  • Календари

    • Назад в «Сувениры»

    • Все товары в разделе «Календари»

    • Все товары раздела

    • Адвент-календари. Семейные календари-планеры

    • Календари на магните

    • Квартальные календари

    • Настенные календари

    • Настольные календари

  • Сувенирная продукция

    • Назад в «Сувениры»

    • Все товары в разделе «Сувенирная продукция»

    • Все товары раздела

    • Альбомы, рамки для фотографий

    • Воздушные шары

    • Детские сувениры

    • Значки и медали

    • Игрушки для животных

    • Конверты для денег

    • Магниты

    • Новогодние сувениры

    • Открытки

    • Пакеты подарочные

    • Подарочная упаковка

    • Подарочные сертификаты

    • Постеры

    • Праздничные аксессуары

    • Таблички и статусы для рабочего стола

    • Шкатулки

    • Другое


  • Скидки
    ·
    Отзывы
    ·
    Новинки
    ·
    Рейтинг
    ·
    Производители
    ·
    Серии
  • Все товары
  • Мыло
  • Салфетки влажные

  • Скидки
    ·
    Отзывы
    ·
    Новинки
    ·
    Рейтинг
    ·
    Производители
    ·
    Серии
  • Весь клуб
  • Журнал

    • Назад в «Клуб»

    • Лабиринт. Сейчас

    • Детский навигатор

    • Новости Лабиринта

    • Книжные обзоры

    • Рецензии читателей

    • Подборки читателей

    • Литературные премии

  • Скидки и подарки

    • Назад в «Клуб»

    • Акции

    • Бонус за рецензию

  • Только у нас

    • Назад в «Клуб»

    • Главные книги

    • Подарочные сертификаты

    • Эксклюзивы

    • Предзаказы

  • Развлечения

    • Назад в «Клуб»

    • Литтесты

    • Конкурсы

    • Дома с детьми

  • Лабиринт — всем

    • Назад в «Клуб»

    • Партнерство

  • Приложения Лабиринта

    • Назад в «Клуб»

    • Apple App Store

    • Google Play

    • Huawei AppGallery

Журнал

  • Лабиринт. Сейчас

  • Детский навигатор

  • Новости Лабиринта

  • Книжные обзоры

  • Рецензии читателей

  • Подборки читателей

  • Литературные премии





  • Школа
  • Игрушки
  • Канцтовары
  • CD/DVD
  • Сувениры
  • Журналы
  • Товары для дома

Мы используем файлы cookie и другие средства сохранения предпочтений и анализа действий посетителей сайта.
Подробнее в пользовательском соглашении. Нажмите «Принять», если даете согласие на это.

Авторизируясь в Лабиринте, я подтверждаю, что я старше 18 лет, принимаю условия пользовательского соглашения и даю добровольное согласие на обработку своих персональных данных и получение E-mail / SMS и Viber рассылок с информацией об акциях и новых поступлениях Интернет-магазина. См. основные правила.

клуб ЖЖ

Введите Ваш логин в ЖЖ, и цена товаров пересчитается согласно величине Вашей скидки


Примем заказ, ответим на все вопросы

Укажите регион, чтобы мы точнее рассчитали условия доставки

Например: 
Москва,
Санкт-Петербург,
Новосибирск,
Екатеринбург,
Нижний Новгород,
Краснодар,
Челябинск,
Кемерово,
Тюмень,
Красноярск,
Казань,
Пермь,
Ростов-на-Дону,
Самара,
Омск

Источник

Скачать бесплатно Савельева Г.М., Сухих Г.Т., Серов В.Н. — Акушерство. Национальное руководство. 2-е издание. pdf


Название: Акушерство. Национальное руководство. 2-е издание.
Автор: Савельева Г.М., Сухих Г.Т., Серов В.Н.
Год издания: 2018
Размер: 13.3 МБ
Формат: pdf
Язык: Русский

Книга «Акушерство. Национальное руководство» под редакцией Г.М. Савельевой 2018 года издания на высоком профессиональном уровне с позиции современной доказательной медицины рассматривает вопросы оказания акушерской помощи, освещая такие аспекты, как организация акушерской помощи, неонатологическая помощь, деонтология в акушерстве, физиологическая беременность, в том числе отдельно беременность у несовершеннолетних, ее ведение, клинические методы обследования беременной (лабораторные, инструментальные неинвазивные и инвазивные), нормальные физиологические роды. Книга «Акушерство. Национальное руководство» характеризует патологическую беременность и патологические роды, заболевания и осложнения в период беременности, беременность и сопутствующую соматическую патологию, описана беременность и депрессия, родовой травматизм, акушерские кровотечения, фармакотерапия в акушерстве и многие другие вопросы. Вы можете скачать книгу «Акушерство. Национальное руководство» под ред. Г.М. Савельевой бесплатно для ознакомления. Национальное руководство по акушерству ориентировано на студентов-медиков и практикующих врачей ЖК, смежных специалистов.

Эта книга удалена по требованию правообладателя

Скачать

Также рекомендуем скачать


Название: Эстетическая гинекология.
Автор: Аполихина И.А., Сухих Г.Т.
Год издания: 2021
Размер: 113.95 МБ
Формат: pdf
Язык: Русский
Описание: Книга «Эстетическая гинекология» — издание, рассматривающее наиболее современный раздел гинекологии, где освещены анатомические и юридические аспекты эстетической гинекологии, антивозрастная стратегия… Скачать книгу бесплатно


Название: Беременность ранних сроков. От прегравидарной подготовки к здоровой гестации.
Автор: Радзинский В.Е., Оразмурадов А.А.
Год издания: 2020
Размер: 98.38 МБ
Формат: pdf
Язык: Русский
Описание: Книга «Беременность ранних сроков. От прегравидарной подготовки к здоровой гестации» рассматривает довольно важные и актуальные вопросы прегравидарной подготовки пар для получения здорового периода ге… Скачать книгу бесплатно


Название: Акушерство. 2-е издание.
Автор: Радзинский В.Е., Фукс А.М.
Год издания: 2021
Размер: 31.24 МБ
Формат: pdf
Язык: Русский
Описание: Книга «Акушерство» — второе издание учебника по акушерству, где рассмотрены базовые вопросы данного направления медицины. В учебнике описаны процессы оплодотворения, зачатия и развития плодного яйца, … Скачать книгу бесплатно


Название: Эпилепсия и беременность. 2-е издание
Автор: Дмитренко Д.В., Шнайдер Н.А. Егорова А.Т.
Год издания: 2022
Размер: 3.35 МБ
Формат: pdf
Язык: Русский
Описание: Книга «Эпилепсия и беременность» рассматривает довольно актуальную на данный момент проблему медицины — ведение беременности у пациенток с эпилепсией. Книга освещает планирование и ведение беременност… Скачать книгу бесплатно


Название: Гинекология. Национальное руководство. Краткое издание. 2-е издание.
Автор: Савельева Г.М., Сухих Г.Т., Серов В.Н. и др.
Год издания: 2020
Размер: 8.3 МБ
Формат: pdf
Язык: Русский
Описание: Книга «Гинекология. Национальное руководство. Краткое издание» в своем обновленном втором издании довольно детально рассматривает основные вопросы гинекологии, где отражены на современном уровне с поз… Скачать книгу бесплатно


Название: Акушерство. Национальное руководство. Краткое издание.
Автор: Айламазян Э.К., Серов В.Н., Радзинский В.Е., Савельева Г.М.
Год издания: 2021
Размер: 3.07 МБ
Формат: rar
Язык: Русский
Описание: Книга «Акушерство. Национальное руководство. Краткое издание» — новейшее руководство по акушерству, которое является кратким изданием версии Национального руководства по акушерству от 2007 года, испра… Скачать книгу бесплатно


Название: Гинекология. Руководство к практическим занятиям.
Автор: Радзинский В.Е.
Год издания: 2020
Размер: 8.64 МБ
Формат: pdf
Язык: Русский
Описание: Книга «Гинекология. Руководство к практическим занятиям» — новейшее учебное пособие в третьем издании, где с позиции современной медицинской науки изложен материал по курсу гинекологии в формате вопро… Скачать книгу бесплатно


Название: Акушерство. 10-е издание.
Автор: Айламазян Э.К.
Год издания: 2019
Размер: 11.77 МБ
Формат: pdf
Язык: Русский
Описание: Книга «Акушерство» Э.К. Айламазяна с соавт. в своем 10 издании — базовый учебник, в котором детально рассмотрены основные вопросы акушерской науки, отражены общие вопросы происхождения и развития акуш… Скачать книгу бесплатно


Название: Акушерство
Автор: Стрижаков А.Н., Игнатко И.В., Давыдов А.И.
Год издания: 2020
Размер: 13.69 МБ
Формат: pdf
Язык: Русский
Описание: Учебник «Акушерство» рассматривает основные вопросы общего и частного акушерства на современном уровне. В новейшем издании 2020 года освещены такие вопросы, как определение акушерства, анатомо-физиоло… Скачать книгу бесплатно


Название: Медикаментозный аборт в амбулаторной практике.
Автор: Дикке Г.Б.
Год издания: 2018
Размер: 3.73 МБ
Формат: pdf
Язык: Русский
Описание: Книга «Медикаментозный аборт в амбулаторной практике» рассматривает такие актуальные вопросы, как современные стандарты искусственного прерывания беременности, охарактеризован медикаментозный аборт в … Скачать книгу бесплатно

Источник

Понравилась статья? Поделить с друзьями:
  • Эксфорж инструкция по применению цена в аптеках
  • Iease xft 0010 инструкция на русском
  • Инструкция делегатам временного центрального совета по отдельным вопросам
  • Терморегулятор легран для теплого пола инструкция
  • Фубаг 400 пусковое устройство инструкция по применению