Национальное руководство по эндокринологии читать онлайн

Раздел 4. Диабетология:

Глава 49. Сахарный диабет 1-го типа

Глава 50. Сахарный диабет 2-го типа

Глава 51. Гестационный сахарный диабет

Глава 52. Препараты сахароснижающего действия:

— Инсулины

— Техника инъекций инсулина

— Средства, влияющие на инсулинорезистентность

— Средства, стимулирующие секрецию инсулина (секретагоги)

— Средства с инкретиновой активностью

— Средства, блокирующие всасывание глюкозы

— Средства,блокирующие реабсорбцию глюкозы в почках

Глава 53. Диабетическое поражение сердечно-сосудистой системы

Глава 54. Диабетическая офтальмопатия

Глава 55. Диабетическая нейропатия

Глава 56. Диабетическая нефропатия

Глава 57. Синдром диабетической стопы

Глава 58. Программный гемодиализ

Глава 59. Лазерная коагуляция сетчатки

Глава 60. Диетотерапия при сахарном диабете

Глава 61. Диетотерапия при диабетической нефропатии

Глава 62. Физическая активность при сахарном диабете

Национальные руководства – серия практических руководств по основным медицинским специальностям, подготовленная издательством ГЭОТАР-Медиа. В национальном руководстве «Эндокринология» приведены современные рекомендации по профилактике, диагностике, лечению эндокринных заболеваний и реабилитации эндокринологических больных. Особое внимание уделено ведению больных с наиболее распространенными заболеваниями эндокринной системы, такими как сахарный диабет, ожирение, остеопороз, болезни щитовидной железы. Книгу рекомендует кандидат медицинских наук, доцент кафедры Эндокринологии Первого МГМУ им. И.М. Сеченова Олеся Юрьевна Гурова.

Клинические рекомендации по лечению аллергического ринита Российской ассоциации аллергологов и клинических иммунологов (РААКИ) от 2018 г.: Институт иммунологии ФМБА России

Резюме. Сахарный диабет является одной из основных проблем современной медицины, что прежде всего обусловлено высоким риском развития сердечно-сосудистых осложнений, а также ранней инвалидизацией больных и летальностью. Прогрессирующее увеличение числа больных сахарным диабетом и высокая смертность среди них диктуют необходимость дальнейшего изучения причин и механизмов развития заболевания. Несмотря на наличие современных диагностических методов, а также разработку новых лечебно-профилактических мероприятий, среди больных сахарным диабетом трудоспособного возраста продолжает увеличиваться число случаев ранней инвалидизации и летальности. Основной причиной таких исходов является развитие хронических сердечно-сосудистых осложнений. Оценка современных аспектов этиологии и патогенеза нарушений углеводного обмена позволит разработать более эффективные методы диагностики, лечения и профилактики развития осложнений у больных сахарным диабетом. Несмотря на более чем вековую историю изучения сахарного диабета, наши знания о патогенезе заболевания постоянно дополняются новыми звеньями. Патогенез сахарного диабета представляет собой многогранный процесс. Современная классификация данного заболевания основана на некоторых звеньях патогенеза и определяет его терапию. Рядом авторов представлен кластерный подход к видам сахарного диабета, отражающий не только звенья патогенеза, но и риск развития хронических осложнений. Всего выделяют 5 кластеров заболевания: SAID, SIDD, SARD, MOD, MARD. Нами изучено 1120 историй болезни пациентов с сахарным диабетом, определена частота встречаемости его кластеров и оценен прогноз развития хронических осложнений. При этом было установлено, что диабетическая ретинопатия наиболее часто встречалась в кластерах SAID, SIDD, MOD. Наряду с этим диабетическая нефропатия была характерна для SAID, SIDD, SIRD, а дистальная полинейропатия – для SIDD. Лица, отнесенные к кластеру MARD, были чаще подвержены развитию макроангиопатии нижних конечностей. Выделение и изучение кластеров сахарного диабета способствует оптимизации лечебно-профилактических мероприятий.

В настоящее время сахарный диабет (СД) является одной из основных проблем здравоохранения. Прежде всего это обусловлено высокой распространенностью заболевания. По оценкам Международной федерации диабета, в 2021 г. более 537 млн человек в возрасте от 20 до 70 лет страдали СД, к 2030 г. их число достигнет 643 млн, а к 2045 г. – 783 млн [1]. В 2021 г. у 541 млн человек была нарушена толерантность к глюкозе (рис. 1). СД является важнейшей медико-социальной проблемой. Развитие нарушений углеводного обмена способствует прогрессированию сердечно-сосудистых осложнений (ССО) и ранней инвалидизации трудоспособного населения. Ежегодно вследствие развития хронических осложнений СД умирают около 6,7 млн человек в возрасте 40-70 лет [1-3]. Кроме того, в последнее время отмечается рост заболеваемости СД среди детей и подростков. К 2021 г. их число в популяции составило более 1,2 млн. К сожалению, значительное количество больных (около 45%) длительное время живут, не зная о наличии у себя такого грозного заболевания, и обращаются за медицинской помощью только в период развития осложнений [1].

Прогрессирующее увеличение числа больных СД и высокая смертность среди них диктуют необходимость дальнейшего изучения причин и механизмов развития заболевания.

Оценка современных аспектов этиологии и патогенеза нарушений углеводного обмена позволит разработать более эффективные методы диагностики, лечения и профилактики развития осложнений у больных СД.

Новые звенья патогенеза СД

Несмотря на более чем вековую историю изучения СД, наши знания о патогенезе заболевания постоянно дополняются новыми звеньями.

В то же время СД 2 типа является более многофакторным заболеванием, в основе которого лежит сложное сочетание врожденных и приобретенных триггерных моментов. Результаты изучения его патогенеза постоянно пополняются новыми данными. Традиционная модель развития СД 2 типа была предложена известным профессором отдела диабета Центра медицинских наук Техасского университета Ральфом де Фронзо еще в 1988 г. Она включала в себя три компонента: повышенную продукцию глюкозы печенью, снижение захвата глюкозы на периферии и нарушение секреции инсулина [5-7, 9, 11].

Долгое время основным патогенетическим фактором развития СД 2 типа считалась резистентность тканей к инсулину, а нарушению функции β-клеток придавалось меньшее значение. Дальнейшие исследования показали, что в условиях инсулинорезистентности (ИР) здоровые β-клетки могут компенсировать ее за счет секреции нужного количества инсулина. Только при сочетании ИР и развившейся дисфункции β-клеток формируется СД 2 типа [16, 17].

На основании результатов собственных исследований Ральф де Фронзо в 2009 г. представил СД 2 типа как гетерогенное заболевание с множеством патогенетических звеньев. К существующим факторам развития СД 2 типа он добавил еще 5 компонентов:

1) снижение инкретинового эффекта;
2) дефект α-клеток;
3) усиление реабсорбции глюкозы в почках;
4) усиление липолиза;
5) нарушение работы нервной системы (повышение аппетита, снижение утренней секреции дофамина, повышение симпатического тонуса) [12].

Сложившаяся структура патогенеза СД 2 типа объясняла принципы его формирования и определила новые методы лечения.

Позднее, в 2016 г., Ральф де Фронзо расширил патогенез СД 2 типа такими механизмами, как нарушение работы желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) и постоянное персистирующее воспаление, представив новую модель патофизиологии СД 2 типа, состоящую уже из одиннадцати звеньев (рис. 2).

При этом основным определяющим фактором развития СД 2 типа все же оставалась дисфункция β-клеток, проявляющаяся снижением их массы и функции, что способствует недостаточной секреции инсулина и гипергликемии [13-15].

Другим не менее важным звеном патогенеза СД 2 типа является ИР. Развиваясь в большей степени в печени, скелетных мышцах и жировой ткани, она способствует снижению плотности инсулиновых рецепторов, нарушению процесса поглощения глюкозы, угнетению антилиполитического влияния инсулина, а также активации гликогенолиза и глюконеогенеза [18]. Вместе с этими процессами в патогенез СД 2 типа включен и дефект α-клеток поджелудочной железы, что способствует неадекватному высвобождению глюкагона, который нарушает процессы гликогенолиза, глюконеогенеза, а также окисления жирных кислот. Повышенная секреция глюкагона приводит к дополнительной продукции глюкозы печенью [19, 20].

Не менее важным звеном патогенеза СД 2 типа является дисфункция гастроинтестинальных факторов (инкретинов), наиболее важными из которых являются глюкозозависимый инсулинотропный пептид (ГИП) и глюкагоноподобный пептид-1 (ГПП-1). Эти гормоны, вырабатывающиеся в ответ на прием пищи, способны влиять на углеводный обмен, вызывая глюкозозависимую секрецию инсулина поджелудочной железой и подавляя опосредованную глюкозой выработку глюкагона. Дисфункция инкретинов, проявляющаяся снижением их секреции и развитием резистентности тка­ней к ним, способствует уменьшению выработки инсулина и, как следствие, развитию СД 2 типа [21].

Повышение скорости реабсорбции глюкозы в желудке и тонком кишечнике, изменение состава кишечной микробиоты также являются важным звеном патогенеза СД 2 типа. У лиц с избыточной массой тела отмечается снижение разнообразия микроорганизмов и количества бутират-продуцируемых бактерий в толстой кишке, что влечет за собой энергетический дефицит энтероцитов, дисбаланс иммунного гомеостаза ЖКТ, снижение секреции инкретинов, чувствительности к инсулину и накопление висцеральной жировой ткани [22].

Хроническое воспаление, развивающееся в большинстве случаев в жировой ткани, проявляется нарушением иммунной регуляции в виде избыточной реакции макрофагов и, как следствие, развития местной и системной ИР, способствующей гипергликемии [23].

Немаловажным звеном патогенеза СД 2 типа является усиление почечного глюконеогенеза. В условиях развившейся ИР увеличивается базальная продукция глюкозы почками, что в сочетании с другими звеньями патогенеза способствует ускоренному формированию гипергликемии [12].

Все компоненты развития СД 2 типа тесно связаны друг с другом и напрямую или опосредованно обусловлены дисфункцией β-клеток, что позволяет рассматривать эту модель патогенеза как «β-центрическую» [12, 20].

Классификация СД

Существующая в настоящее время классификация СД основывается на различиях этиологии и патогенеза его основных типов. Для СД 1 типа, в основе которого лежит деструкция β-клеток поджелудочной железы, приводящая к абсолютной инсулиновой недостаточности (ИН), характерно острое начало заболевания и быстрое развитие метаболических нарушений. При этом дебют СД 1 типа чаще происходит в детском и подростковом возрасте после перенесенной стрессовой ситуации или тяжелого инфекционного заболевания. В то же время СД 2 типа развивается вследствие формирования ИР и относительной ИН тканей с преимущественным нарушением секреции инсулина или без нее. В клинической картине этого типа СД преобладает медленное развитие обменных нарушений, которые чаще всего встречаются у лиц с избыточной массой тела или старше 40 лет. Другие (специфические) типы СД представляют собой выраженные нарушения углеводного обмена, развивающиеся вследствие генетических дефектов, заболеваний поджелудочной железы, эндокринопатий, а также индуцированные лекарственными препаратами, химическими веществами и инфекциями [4-10].

В большинстве случаев для определения того или иного типа СД достаточно оценки его начальных клинических проявлений и минимальных лабораторных показателей углеводного обмена. В то же время существуют нетипичные формы СД, течение которых существенно отличается от классических проявлений основных видов заболевания. В этом случае для диагностики используют дополнительные, в том числе и генетические, лабораторные исследования [4-10, 28].

Одним из таких вариантов СД является латентный аутоиммунный диабет взрослых (latent autoimmune diabetes in adults, LADA). Основным звеном его патогенеза является деструкция β-клеток поджелудочной железы аутоантителами. Однако, в отличие от СД 1 типа, этот процесс развивается медленно и не приводит к абсолютной потребности в инсулине в дебюте заболевания. LADA характеризуется постепенным началом заболевания у лиц старше 30 лет. При этом в лабораторных показателях длительное время остается в норме уровень С-пептида и отсутствует кетонурия. Наличие клинической картины, характерной для СД 2 типа, в дебюте LADA затрудняет его диагностику и своевременное начало инсулинотерапии, что может приводить к раннему развитию хронических осложнений [24, 25].

Другим неклассическим вариантом СД является диабет взрослого типа у молодых (maturity onset diabetes of the young, MODY). Его основу составляют генетические нарушения. На сегодняшний день известно более 14 мутаций генов, ведущих к развитию этого заболевания, самой частой из которых является мутация гена глюкокиназы. Обычно MODY развивается у лиц в возрасте 25-30 лет. При этом клиническая картина заболевания зависит от вида генетических нарушений и может проявляться как бессимптомно-умеренным течением нарушений углеводного обмена, так и быстро прогрессирующими симптомами с возможным развитием кетоза. Единственным достоверным методом диагностики этой формы СД является молекулярно-генетическое тестирование. Для компенсации углеводного обмена при MODY в некоторых случаях достаточно диетотерапии, а в других не обойтись без пероральных сахароснижающих препаратов или инсулинотерапии [26, 27].

Существующая в настоящее время классификация СД в основном построена с учетом некоторых звеньев патогенеза и ориентирована на назначение сахароснижающей терапии. В то же время наличие таких вариантов заболевания, как LADA и MODY, а также частое нетипичное развитие СД 2 типа у подростков с избыточной массой тела требуют рассмотрения нарушений углеводного обмена с более широким патогенетическим подходом.

Несмотря на наличие современных диагностических методов, а также разработку новых лечебно-профилактических мероприятий, среди больных СД трудоспособного возраста продолжает увеличиваться число случаев ранней инвалидизации и летальности. Основной причиной таких исходов является развитие хронических ССО.

Кроме того, современная терапия СД предусматривает не только снижение уровня гликемии, а индивидуализированный, персонифицированный подбор сахароснижающей терапии, направленной на ангио- и нефропротекциию [4].

Учитывая появление новых аспектов патогенеза нарушений углеводного обмена и сопоставление их с клиническими проявлениями, некоторыми авторами предложена новая классификация СД, основанная на кластерах ряда признаков. Такое ранжирование предусматривает возможность раннего назначения патогенетического лечения и прогнозирование развития хронических осложнений СД.

Кластеры СД

Впервые новые принципы классификации СД были предложены Э. Альквист с соавт. в 2018 г. Авторы проанализировали клинические данные более 10 000 больных СД старше 18 лет из Скандинавских стран. На основании ведущих признаков, а именно возраста пациента на момент манифестации заболевания, индекса массы тела (ИМТ), наличия аутоантител к GAD, уровня гликированного гемоглобина (HbA1c), индекса инсулинорезистентности (HOMA2-IR) и базальной секреции β-клеток (HOMA2-β) были предложены пять различных групп (кластеров) СД [30]:

1. Тяжелый аутоиммунный диабет (severe autoimmune diabetes, SAID).
2. Тяжелый инсу­лин-дефицитный диабет (severe insulin-deficient diabetes, SIDD).
3. Тяжелый инсулинорезистентный диабет (severe insulin-resistant diabetes, SIRD).
4. Умеренный диабет, связанный с ожирением (mild obesity-related diabetes, MOD).
5. Умеренный возрастной диабет (mild age-related diabetes, MARD).

Первый кластер составили больные молодого возраста со сниженным ИМТ, плохим гликемическим контролем, у которых определялся повышенный титр аутоантител к GAD, высокий уровень HbA_1c и выраженное снижение индекса HOMA2-β. В классификации ВОЗ 1999 г. SAID соответствует СД 1 типа [29].

Кластер SIDD был значительно схож с первым по набору признаков. Единственное отличие заключалось в отсутствии у принадлежавших ко 2-му кластеру аутоантител к GAD. Для пациентов с SAID и SIDD было характерно развитие таких осложнений СД, как кетоацидоз и диабетическая ретинопатия.

В кластер 3 (SIRD) вошли люди с высоким ИМТ и индексом HOMA2-IR. У этих больных СД часто диагностировалось снижение скорости клубочковой фильтрации (СКФ) и соответственно определялся высокий риск развития микроальбуминурии (МА) и хронической болезни почек (ХБП). Кроме того, для пациентов с SIRD также была характерна более высокая частота развития неалкогольной жировой болезни печени (НАЖБП).

К 4-му кластеру (MOD) исследователи отнесли лиц с высоким ИМТ, умеренным повышением индекса HOMA2-IR и незначительным снижением индекса HOMA2-β.

В 5-й кластер (MARD) попали пожилые пациенты со стабильным течением СД и нормальным индексом HOMA2-IR [30].

В 2019 г. О. Захария и соавт., используя данные Немецкого исследованияи диабета (GDS) и оценивая базальную секрецию β-клеток поджелудочной железы с помощью более точного внутривенного глюкозотолерантного теста, получили схожие результаты относительно кластеров СД [31].

Кроме того, было установлено, что у больных SIDD отмечались высокая распространенность и быстрое прогрессирование диабетической сенсомоторной полинейропатии и кардиальной автономной нейропатии, что требует более пристального динамического наблюдения за такими пациентами [31].

В дальнейшем в 2021 г. было проведено масштабное исследование, посвященное новым кластерам СД, – IMI RHAPSODY (Replication and cross-validation of type 2 diabetes subtypes based on clinical variables: an IMI-RHAPSODY study). Изучены данные 15 940 человек с СД 2 типа из трех групп: DCS (Нидерланды), GODARTS (Шотландия) и ANDIS (Швеция), входящих в полногеномный поиск ассоциаций (GWAS). Для более точного анализа кластеров авторы изучали заболевание у лиц старше 35 лет на момент его манифестации при отсутствии аутоантител к GAD и наличия клинических данных СД в первые 2 года. При этом для кластеризации использовались несколько иные признаки: вместо значений индексов HOMA2-IR и HOMA2-β использовались показатели С-пептида и липопротеидов высокой плотности (ЛПВП) [32].

Результаты исследования IMI RHAPSODY показали, что SIDD характеризуется наиболее быстрым прогрессированием СД 2 типа, требующим раннего назначения инсулинотерапии, по сравнению с другими кластерами. По потребности в назначении инсулинотерапии за 2-м кластером следовали 3-й (SIRD), 4-й (MOD) и 5-й (MARD) соответственно.

Оценка уровня ЛПВП привела к образованию двух подгрупп в кластере MARD: с низким (mild diabetes, MD) и высоким (mild diabetes with high HDL-cholesterol, MDH) уровнем ЛПВП. У больных СД 2 типа с высоким уровнем ЛПВП отмечалось самое медленное прогрессирование заболевания в сравнении с другими кластерами, рассмотренными в этом исследовании [32].

В 2021 г. Линь Син и соавт. изучили течение СД 2 типа у 1000 больных с учетом предложенной ранее кластерной классификации заболевания [33].

Результаты исследования показали, что у пациентов с SIDD чаще диагностировалось атеросклеротическое поражение артерий нижних конечностей. При этом в лабораторных показателях определялся высокий уровень общего холестерина и МА, что способствует повышенному риску ССО.

Больные из 2-го и 4-го кластеров (SIDD и MOD) оказались более подвержены риску развития диабетической ретинопатии. Для них были характерны высокие цифры АД, а значения гипергликемии натощак были выше, чем у пациентов из других кластеров СД.

У обследованных с SIRD наблюдалась высокая распространенность диабетической полинейропатии, ХБП в сочетании со сниженным уровнем липопротеидов низкой плотности (ЛПНП).

В то же время у больных с MOD наряду с повышенным риском диабетической ретинопатии наблюдалась незначительная частота развития диабетической полинейропатии.

У принадлежавших к 5-му кластеру (MARD) в лабораторных показателях отмечались низкий уровень триглицеридов и самый высокий уровень ЛПВП по сравнению с пациентами из других кластеров, что определяло у них низкий риск развития ССО (табл. 1) [33].

Необходимо отметить, что полученные данные основаны на сравнительно небольшом количестве больных и требуют дальнейшего изучения.

Так, в 2021 г. Сликер и соавт., изучив данные около 16 000 больных с СД, показали, что, помимо кластерных различий клинических характеристик заболевания, существуют также значительные изменения в молекулярных профилях больных, связанные с метаболизмом β-клеток поджелудочной железы (при SIDD), гепатоцитов (при SIRD) и жировой ткани (при MOD и MDH) [34].

Материалы, методы и результаты

Нами проведено исследование клинических проявлений СД с учетом новой кластерной классификации заболевания. Всего было изучено 1120 историй болезней пациентов с СД, находившихся на лечении в терапевтических отделениях ГВКГ. Используя вышеописанные принципы для разделения на кластеры СД, мы рассмотрели следующие показатели: возраст на момент манифестации заболевания, ИМТ, наличие аутоантител к GAD, уровни HbA_1c и С-пептида. Также были проанализированы данные углеводного и липидного обмена, печеночных трансаминаз, уровня креатинина с определением СКФ и МА. При этом было установлено, что больные из 1-го кластера составили 10% всех обследованных, 2-го – 10%, 3-го – 45%, 4-го и 5-го – 15% и 20% соответственно (рис. 3).

При изучении лабораторных показателей обнаружилось, что гликемия натощак была наиболее выражена в кластерах SAID и SIDD. У пациентов из этих групп, также как и у обследованных из SIRD-кластера, отмечалось повышение значений HbA1c. Кроме того, для больных SAID и SIDD было характерно повышение уровней общего холестерина и ЛПНП, а у пациентов с СД из 3-го и 4-го кластеров отмечалось изолированное повышение уровней триглицеридов. Лабораторные признаки диабетической нефропатии (гиперкреатининемия, МА, а также снижение значений СКФ) были максимально значимыми у обследованных из SAID-, SIDD- и SIRD-кластеров СД. В то же время повышение уровня печеночных трансаминаз наиболее часто отмечалось у представителей 3-го и 4-го кластеров (табл. 2).

Далее проводилась оценка клинико-лабораторных данных для определения частоты встречаемости хронических осложнений СД. Для диагностики микрососудистных осложнений использовались такие методы, как офтальмоскопия на расширенном зрачке. Наличие микроаневризм, мягких экссудатов, венозных деформаций, ретинальных геморрагий являлось критерием для выборки. Диабетическая нефропатия устанавливалась по лабораторным данным – снижению СКФ и наличию МА. Для подтверждения дистальной полинейропатии у всех пациентов производились осмотр лечащим врачом с определением чувствительности нижних конечностей и электронейромиография. НАЖБП устанавливалась на основании лабораторных показателей липидного обмена, нестабильных уровней трансаминаз, а также по данным ультразвукового исследования печени. О наличии макроангиопатии нижних конечностей судили по данным ультразвуковой допплерографии артерий нижних конечностей.

При изучении течения СД было установлено, что у лиц с 1-м, 2-м и 4-м набором признаков среди хронических осложнений наиболее часто встречается диабетическая ретинопатия (рис. 4). В то же время диабетическая нефропатия была характерна как для больных из 1-го и 2-го, так и для обследованных из 3-го кластера. Диабетическое поражение периферических нервных стволов наиболее часто отмечалось у обследованных из 2-го кластера СД, а в 3-й, 4-й и 5-й группе признаков оно показало примерно одинаковую частоту распространенности. Диабетическая макроангиопатия нижних конечностей значительно чаще отмечалась у больных из 5-го и 2-го кластера, а НАЖБП была больше характерна для лиц с абдоминальным ожирением, у которых наиболее часто отмечался 3-й и 4-й кластер признаков СД.

Выводы

Оценка клинического течения СД, определение новых факторов прогнозирования развития его ССО с позиции кластерных подходов позволят оптимизировать алгоритмы лечебно-профилактических мероприятий.

КОНФЛИКТ ИНТЕРЕСОВ. Авторы статьи подтвердили отсутствие конфликта интересов, о котором необходимо сообщить.

CONFLICT OF INTERESTS. Not declared.

Литература/References

1. International Diabetes Federation. IDF Diabetes Atlas. 10th edition. IDF; 2020.
2. Care D., Suppl S. S. Cardiovascular Disease and Risk Management: Standards of Medical Care in Diabetes-2020 // Diabetes Care. 2020; 43 (June): S111-134.
3. Дедов И. И., Шестакова М. В., Викулова О. К. и др. Атлас регистра сахарного диабета Российской Федерации. Статус 2018 г. // Сахарный диабет. 2019; 22 (2S): 4-61. [Dedov I. I., Shestakova M. V., Vikulova O. K. i dr. Atlas of the diabetes registry of the Russian Federation. Status 2018. // Sakharnyy diabet. 2019; 22 (2S): 4-61.]
4. Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом / Под ред. И. И. Дедова, М. В. Шестаковой, А. Ю. Майорова. 10-й вып. (доп.). М., 2021. [Algorithms for specialized medical care for patients with diabetes mellitus / Pod red. I. I. Dedova, M. V. Shestakovoy, A. Yu. Mayorova. 10-y vyp. (dop.). M., 2021.]
5. Дедов И. И., Шестакова М. В., Майоров А. Ю. и др. Клинические рекомендации. Сахарный диабет 1 типа у взрослых // Сахарный диабет. 2020; 23 (1S): 42-114. [Dedov I. I., Shestakova M. V., Mayorov A. Yu. i dr. Clinical recommendations. Diabetes mellitus type 1 in adults // Sakharnyy diabet. 2020; 23 (1S): 42-114.]
6. Дедов И. И., Шестакова М. В., Майоров А. Ю. и др. Клинические рекомендации. Сахарный диабет 2 типа у взрослых // Сахарный диабет. 2020; 23 (2S): 4-102. [Dedov I. I., Shestakova M. V., Mayorov A. Yu. i dr. Clinical recommendations. Diabetes mellitus type 2 in adults // Sakharnyy diabet. 2020; 23 (2S): 4-102.]
7. Петеркова В. А., Безлепкина О. Б., Кураева Т. Л. и др. Клинические рекомендации. Сахарный диабет 2 типа у детей. [Peterkova V. A., Bezlepkina O. B., Kurayeva T. L. i dr. Clinical recommendations. Type 2 diabetes in children.]
8. Петеркова В. А., Шестакова М. В., Безлепкина О. Б. и др. Клинические рекомендации. Сахарный диабет 1 типа у детей // Сахарный диабет. 2020; 23 (1S): 4-40. [Peterkova V. A., Shestakova M. V., Bezlepkina O. B. i dr. Clinical recommendations. Diabetes mellitus type 1 in children // Sakharnyy diabet. 2020; 23 (1S): 4-40.]
9. Дедов И. И. Эндокринология: национальное руководство / Под ред. И. И. Дедова, Г. А. Мельниченко. 2-е изд., перераб. и доп. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2021. [Dedov I. I. Endocrinology: national leadership / Pod red. I. I. Dedova, G. A. Mel’nichenko. 2-ye izd., pererab. i dop. M.: GEOTAR-Media, 2021.]
10. Cахарный диабет: многообразие клинических форм / Под ред. И. И. Дедова, М. В. Шестаковой. М.: ООО «Издательство «Медицинское информационное агентство», 2016. [Diabetes mellitus: variety of clinical forms / Pod red. I. I. Dedova, M. V. Shestakovoy. M.: OOO «Izdatel’stvo «Meditsinskoye informatsionnoye agentstvo», 2016.]
11. DeFronzo R. A. Lilly lecture 1987. The triumvirate: beta-cell, muscle, liver. A collusion responsible for NIDDM // Diabetes. 1988; 37 (6): 667-687. DOI: 10.2337/diab.37.6.667. PMID: 3289989.
12. Defronzo R. A. Banting Lecture. From the triumvirate to the ominous octet: a new paradigm for the treatment of type 2 diabetes mellitus // Diabetes. 2009; 58 (4): 773-795. DOI: 10.2337/db09-9028В.
13. DeFronzo R. A., Ferrannini E., Groop L. et all. Type 2 diabetes mellitus // Nat Rev Dis Primers. 2015; 1: 15019. DOI: 10.1038/nrdp.2015.19. PMID: 27189025.
14. Solis-Herrera C., Triplitt C., Reasner C., DeFronzo R. A. et al. Classification of Diabetes Mellitus. 2018 Feb 24. In: Feingold K. R., Anawalt B., Boyce A., Chrousos G., de Herder W. W., Dhatariya K., Dungan K., Hershman J. M., Hofland J., Kalra S., Kaltsas G., Koch C., Kopp P., Korbonits M., Kovacs C. S., Kuohung W., Laferrère B., Levy M., McGee E. A., McLachlan R., Morley J. E., New M., Purnell J., Sahay R., Singer F., Sperling M. A., Stratakis C. A., Trence D. L., Wilson D. P., editors. Endotext [Internet]. South Dartmouth (MA): MDText.com, Inc.; 2000. PMID: 25905343.
15. Solis-Herrera C., Triplitt C., Cersosimo E., DeFronzo R. A. Pathogenesis of Type 2 Diabetes Mellitus. 2021 Sep 27. In: Feingold K. R., Anawalt B., Boyce A., Chrousos G., de Herder W. W., Dhatariya K., Dungan K., Hershman J. M., Hofland J., Kalra S., Kaltsas G., Koch C., Kopp P., Korbonits M., Kovacs C. S., Kuohung W., Laferrère B., Levy M., McGee E. A., McLachlan R., Morley J. E., New M., Purnell J., Sahay R., Singer F., Sperling M. A., Stratakis C. A., Trence D. L., Wilson D. P., editors. Endotext [Internet]. SouthDartmouth (MA): MDText.com, Inc.; 2000. PMID: 25905339.
16. Шестакова Е. А., Скляник И. А., Паневина А. С. и др. С чем связано отсутствие нарушений углеводного обмена у лиц с длительным анамнезом ожирения – с низкой инсулинорезистентностью или сохранной секрецией инсулина? // Вестник РАМН. 2018; 73 (5): 344-353. DOI: 10.15690/vramn1027. [Shestakova Ye. A., Sklyanik I. A., Panevina A. S. i dr. What is the reason for the absence of carbohydrate metabolism disorders in persons with a long history of obesity – with low insulin resistance or preserved insulin secretion? // Vestnik RAMN. 2018; 73 (5): 344-353. DOI: 10.15690/vramn1027.]
17. Stumvoll M., Goldstein B. J., van Haeften T. W. Type 2 diabetes: principles of pathogenesis and therapy // Lancet. 2005; 365 (9467): 1333-1346. DOI: 10.1016/S0140-6736(05)61032-X. PMID: 15823385.
18. Майоров А. Ю. Инсулинорезистентность в патогенезе сахарного диабета 2 типа // Сахарный диабет. 2011; 14 (1): 35-45. [Mayorov A. Yu. Insulin resistance in the pathogenesis of type 2 diabetes // Sakharnyy diabet. 2011; 14 (1): 35-45]
19. Ahrén B., Foley J. E. Improved glucose regulation in type 2 diabetic patients with DPP-4 inhibitors: focus on alpha and beta cell function and lipid metabolism // Diabetologia. 2016; 59 (5): 907-917. DOI: 10.1007/s00125-016-3899-2. Epub 2016 Feb 19. PMID: 26894277.
20. Schwartz S. S., Epstein S., Corkey B. E. et al. The Time Is Right for a New Classification System for Diabetes: Rationale and Implications of the β-Cell-Centric Classification Schema // Diabetes Care. 2016; 39 (2): 179-186. DOI: 10.2337/dc15-1585. PMID: 26798148; PMCID: PMC5317235.
21. Цыганкова О. В., Веретюк В. В., Аметов А. С. Инкретины сегодня: множественные эффекты и терапевтический потенциал // Сахарный диабет. 2019; 22 (1): 70-78. [Tsygankova O. V., Veretyuk V. V., Ametov A. S. Incretins today: multiple effects and therapeutic potential // Sakharnyy diabet. 2019; 22 (1): 70-78.]
22. Turnbaugh P. J., Hamady M., Yatsunenko T. et al. A core gut microbiome in obese and lean twins // Nature. 2009; 457 (7228): 480-484. DOI: 10.1038/nature07540. Epub 2008 Nov 30. PMID: 19043404; PMCID: PMC2677729.
23. Domingueti C. P., Dusse L. M., Carvalho M. D. et al. Diabetes mellitus: The linkage between oxidative stress, inflammation, hypercoagulability and vascular complications // J Diabetes Complications. 2016; 30 (4): 738-745. DOI: 10.1016/j.jdiacomp.2015.12.018. Epub 2015 Dec 18. PMID: 26781070.
24. Тимакова А. А., Салтыков Б. Б. Особенности развития латентного диабета взрослых (LADA) // Архив патологии. 2019; 81 (4): 78-82. [Timakova A. A., Saltykov B. B. Features of the development of latent diabetes in adults (LADA) // Arhiv patologii. 2019; 81 (4): 78-82.]
25. Смирнова О. М., Кононенко И. В., Дедов И. И. Гетерогенность сахарного диабета. Аутоиммунный латентный сахарный диабет у взрослых (LADA): определение, распространенность, клинические особенности, диагностика, принципы лечения // Сахарный диабет. 2008; 11 (4): 18-23. [Smirnova O. M., Kononenko I. V., Dedov I. I. Heterogeneity of diabetes mellitus. Autoimmune latent diabetes mellitus in adults (LADA): definition, prevalence, clinical features, diagnosis, treatment principles // Sakharnyy diabet. 2008; 11 (4): 18-23.]
26. Российское общество детских эндокринологов. Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению моногенных форм сахарного диабета у детей и подростков. 2013; 36. [Russian Society of Pediatric Endocrinologists. Federal clinical guidelines for the diagnosis and treatment of monogenic forms of diabetes mellitus in children and adolescents. 2013; 36]
27. Дедов И. И., Зубкова Н. А., Арбатская Н. Ю. и др. MODY тип 2: клинические и молекулярно-генетические характеристики 13 случаев заболевания. Первое описание МОDY в России // Проблемы эндокринологии. 2009; 55 (3): 3-7. [Dedov I. I., Zubkova N. A., Arbatskaya N. Yu. i dr. MODY type 2: clinical and molecular genetic characteristics of 13 cases. The first description of MODY in Russia // Problemy endokrinologii. 2009; 55 (3): 3-7.]
28. Кононенко И. В., Смирнова О. М., Майоров А. Ю. и др. Классификация сахарного диабета. ВОЗ 2019 г. Что нового? // Сахарный диабет. 2020; 23 (4): 329-339. [Kononenko I. V., Smirnova O. M., Mayorov A. Yu. i dr. Classification of diabetes mellitus. WHO 2019 What’s new? // Sakharnyy diabet. 2020; 23 (4): 329-339]
29. Alberti K. G., Zimmet P. Z. Definition, diagnosis and classification of diabetes mellitus and its complications. Part 1: diagnosis and classification of diabetes mellitus provisional report of a WHO consultation // Diabet Med. 1998; 15 (7): 539-553. DOI: 10.1002/(SICI)1096-9136(199807)15:7<539:AID-DIA668>3.0.CO;2-S. PMID: 9686693.
30. Ahlqvist Emma, Petter Storm, Annemari Käräjämäki et al. Novelsubgroupsofadult-onset diabetes and their association with outcomes: a data-driven cluster analysis of six variables // Lancet Diabetes Endocrinol. 2018; 6 (5): 361-369. DOI: 10.1016/S2213-8587(18)30051-2. Epub 2018 Mar 5. PMID: 29503172.
31. Zaharia O. P., Strassburger K., Strom A. et al. German Diabetes Study Group. Risk of diabetes-associated diseases in subgroups of patients with recent-onset diabetes: a 5-year follow-up study // Lancet Diabetes Endocrinol. 2019; 7 (9): 684-694. DOI: 10.1016/S2213-8587(19)30187-1. Epub 2019 Jul 22. PMID: 31345776.
32. Slieker R. C., Donnelly L. A., Fitipaldi H. et al.Replicationandcross-validationof type 2 diabetes subtypes based on clinical variables: an IMI-RHAPSODY study // Diabetologia. 2021; 64 (9): 1982-1989. DOI: 10.1007/s00125-021-05490-8. Epub 2021 Jun 10. PMID: 34110439; PMCID: PMC8382625.
33. Xing L., Peng F., Liang Q. et al. ClinicalCharacteristicsandRisk of Diabetic Complications in Data-Driven Clusters Among Type 2 Diabetes // Front Endocrinol (Lausanne). 2021; 12: 617-628. DOI: 10.3389/fendo.2021.617628. PMID: 34276555; PMCID: PMC8281969.
34. Slieker R. C. et аll. Novel biomarkers for glycaemic deterioration in type 2 diabetes: an IMI RHAPSODY study // Endocrinology (including Diabetes Mellitus and MetabolicDisease). 2021.

---

Л. А. Куденцова¹, ORCID: 0000-0002-0076-5594, lakudentsova@list.ru
Д. В. Давыдов^{1, 2}, ORCID: 0000-0001- 5449-9394, davydov_dv@rudn.iniversity
С. В. Чернавский^{1, 3}, ORCID: 0000-0001-5260-8761, chernavskijsv@mail.ru
А. А. Стремоухов³, ORCID: 0000-0002-4393-3543, astremo@bk.ru

¹ Федеральное государственное бюджетное учреждение Главный военный клинический госпиталь имени академика Н. Н. Бурденко Министерства обороны Российской Федерации; 105094, Россия, Москва, Госпитальная пл., 3
² Федеральное государственное автономное образовательное учреждение высшего образования Российский университет дружбы народов; 117198, Россия, Москва, ул. Миклухо-Маклая, 6
³ Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение дополнительного профессионального образования Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования Министерства здравоохранения Российской Федерации; 125445, Россия, Москва, ул. Смольная, 38

Сведения об авторах:

Куденцова Людмила Александровна, эндокринолог Федерального государственного бюджетного учреждения Главный военный клинический госпиталь имени академика Н. Н. Бурденко Министерства обороны Российской Федерации; 105094, Россия, Москва, Госпитальная пл., 3; akudentsova@list.ru

Давыдов Денис Владимирович, д.м.н., профессор кафедры травматологии и ортопедии Федерального государственного автономного образовательного учреждения высшего образования Российский университет дружбы народов; 117198, Россия, Москва, ул. Миклухо-Маклая, 6; начальник Федерального государственного бюджетного учреждения Главный военный клинический госпиталь имени академика Н. Н. Бурденко Министерства обороны Российской Федерации; 105094, Россия, Москва, Госпитальная пл., 3; davydov_dv@rudn.iniversity

Чернавский Сергей Вячеславович, д.м.н., доцент кафедры общей врачебной практики и поликлинической терапии Федерального государственного бюджетного образовательного учреждения дополнительного профессионального образования Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования Министерства здравоохранения Российской Федерации; 125445, Россия, Москва, ул. Смольная, 38; эндокринолог Федерального государственного бюджетного учреждения Главный военный клинический госпиталь имени академика Н. Н. Бурденко Министерства обороны Российской Федерации; 105094, Россия, Москва, Госпитальная пл., 3; заслуженный врач Российской Федерации; chernavskijsv@mail.ru

Стремоухов Анатолий Анатольевич, д.м.н., профессор, заведующий кафедрой общей врачебной практики и поликлинической терапии Федерального государственного бюджетного образовательного учреждения дополнительного профессионального образования Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования Министерства здравоохранения Российской Федерации; 125445, Россия, Москва, ул. Смольная, 38; astremo@bk.ru

Information about the authors:

Luydmila A. Kudentsova, endocrinologist of the Federal State Budgetary Institution Main Military Clinical Hospital named after Academician N. N. Burdenko Ministry of Defense of the Russian Federation; 3 Hospitalnaya Square, Moscow, 105094, Russia; akudentsova@list.ru

Denis V. Davydov, Dr. of Sci. (Med.), Professor of the Department of Traumatology and Orthopedics at the Federal State Autonomous Educational Institution of Higher Education Peoples’ Friendship University of Russia; 6 Miklukho-Maklaya str., Moscow, 117198, Russia; Head of the Federal State Budgetary Institution Main Military Clinical Hospital named after Academician N. N. Burdenko Ministry of Defense of the Russian Federation; 3 Hospitalnaya Square, Moscow, 105094, Russia; davydov_dv@rudn.iniversity

Sergey V. Chernavsky, Dr. of Sci. (Med.), Associate Professor of the Department of General Medical Practice and Polyclinic Therapy at the Federal State Budgetary Educational Institution of Additional Professional Education Russian Medical Academy of Continuous Professional Education of the Ministry of Health of the Russian Federation; 38 Smolnaya str., Moscow, 125445, Russia; endocrinologist of the Federal State Budgetary Institution Main Military Clinical Hospital named after Academician N. N. Burdenko Ministry of Defense of the Russian Federation; 3 Hospitalnaya Square, Moscow, 105094, Russia; Honored Doctor of the Russian Federation; chernavskijsv@mail.ru

Anatoly A. Stremoukhov, Dr. of Sci. (Med.), Professor, Head of the Department of General Medical Practice and Polyclinic Therapy at the Federal State Budgetary Educational Institution of Additional Professional Education Russian Medical Academy of Continuous Professional Education of the Ministry of Health of the Russian Federation; 38 Smolnaya str., Moscow, 125445, Russia; astremo@bk.ru

Классификация сахарного диабета: новый взгляд на проблему/ Л. А. Куденцова, Д. В. Давыдов, С. В. Чернавский, А. А. Стремоухов
Для цитирования: Куденцова Л. А., Давыдов Д. В., Чернавский С. В., Стремоухов А. А. Классификация сахарного диабета: новый взгляд на проблему // Лечащий Врач. 2022; 5-6 (25): 84-90. DOI: 10.51793/OS.2022.25.6.015
Теги: диабет, сердечно-сосудистые осложнения, профилактика

Эндокринология, Национальное руководство, Краткое издание, Дедова И.И., Мельниченко Г.А., 2013.

    Издание представляет собой сокращенную версию книги «Эндокринология. Национальное руководство», вышедшей в 2009 г. под эгидой Российской ассоциации эндокринологов и Ассоциации медицинских обществ по качеству.
В переработке руководства приняли участие ведущие российские специалисты. Редакционный совет составили главные специалисты-эксперты Минздрава России, руководители профессиональных медицинских обществ, академики РАН и РАМН, руководители научно-исследовательских учреждений и медицинских вузов.
Актуальность издания этой книги продиктована ограниченным выбором на рынке медицинской литературы отечественных компактных руководств такого уровня для повседневного использования врачами.
Руководство будет интересно не только врачам-эндокринологам, но и ординаторам, студентам старших курсов, врачам смежных специальностей.

ИЗМЕРЕНИЕ РОСТА И ЕГО ОЦЕНКА.
Необходимо систематически проводить измерение и оценку роста, так как именно рост, а не масса тела является основным показателем здоровья ребенка.

Методика.
При измерении роста необходимо, чтобы ребенок занимал правильное положение. Ступни должны касаться друг друга и быть максимально плотно прижаты к полу. Пятки должны касаться опорной планки или стены (зависит от типа ростомера). Ребенок должен стоять прямо, так, чтобы ягодицы и лопатки касались задней стенки ростомера. Руки расслаблены и опущены вдоль тела. Голова должна занимать такое положение, чтобы воображаемая линия, соединяющая нижний край глазницы и козелок уха, располагалась горизонтально.

Измерительную планку плавно опускают на голову. Целесообразно поместить на измерительную планку небольшой груз массой около 0,5 кг, что обеспечит хороший контакт между планкой и головой и прижмет волосы. После этого ребенка просят сделать глубокий вдох и в этот момент слегка подтягивают голову вверх, поддерживая ее с двух сторон за сосцевидные отростки. Это позволяет несколько растянуть межпозвонковые диски и, таким образом, уменьшить разницу, возникающую между измерениями роста ребенка в разное время суток. Удерживая голову в таком положении, ребенка просят выдохнуть и на высоте выдоха производят считывание результата с точностью до 1 мм. Указанную процедуру затем повторяют еще два раза и берут среднее значение из трех измерений.

ОГЛАВЛЕНИЕ.
Участники издания.
Список сокращений и условных обозначений.
Глава 1. Клинические методы диагностики.
Сбор жалоб, анамнеза, осмотр тела.
Пальпация щитовидной железы.
Осмотр и пальпация молочных желез.
Измерение роста и его оценка.
Оценка полового развития.
Оценка степени гирсутизма.
Обследование при полинейропатии нижних конечностей.
Глава 2. Лабораторные методы диагностики.
Биохимический анализ крови и мочи.
Гормональный анализ крови и мочи.
Иммунологический анализ крови.
Диагностические пробы.
Молекулярно-генетическая диагностика.
Глава 3. Инструментальные методы диагностики.
Компьютерная томография надпочечников.
Магнитно-резонансная томография гипофиза.
Магнитно-резонансная томография надпочечников.
Рентгенография турецкого седла.
Рентгенография позвоночника.
Сцинтиграфия всего тела.
Сцинтиграфия околощитовидных желез.
Сцинтиграфия щитовидной железы.
Тонкоигольная аспирационная биопсия щитовидной железы.
Ультразвуковое исследование околощитовидных желез.
Ультразвуковое исследование щитовидной железы.
Глава 4. Фармакотерапия.
Сахароснижающие препараты.
Препараты для лечения заболеваний щитовидной железы.
Препараты для лечения нейроэндокринных заболеваний.
Препараты половых гормонов.
Препараты, влияющие на фосфорно-кальциевый обмен.
Препараты, снижающие массу тела.
Глава 5. Немедикаментозное лечение.
Диетотерапия.
Физические упражнения.
Глава 6. Лучевые методы лечения.
Радиойодтерапия.
Радиологические методы лечения аденом гипофиза.
Глава 7. Хирургические методы лечения.
Хирургическое лечение заболеваний щитовидной железы.
Хирургическое лечение болезней надпочечников.
Хирургическое лечение аденом гипофиза.
Глава 8. Программный гемодиализ.
Глава 9. Лазерная коагуляция сетчатки.
Глава 10. Сахарный диабет.
Сахарный диабет 1-го типа.
Сахарный диабет 2-го типа.
Гестационный сахарный диабет.
Диабетическая офтальмопатия.
Диабетическая нейропатия.
Диабетическая нефропатия.
Синдром диабетической стопы.
Ведение сахарного диабета и стрессовой гипергликемии в период интенсивной терапии и в периоперационном периоде.
Гипогликемия и гипогликемическая кома.
Гиперосмолярное гипергликемическое состояние.
Лактат-ацидоз.
Диабетический кетоацидоз и кетоацидотическая кома.
Глава 11. Ожирение и метаболический синдром.
Ожирение.
Глава 12. Болезни щитовидной железы.
Синдром гипотиреоза.
Синдром тиреотоксикоза.
Синдром узлового зоба.
Амиодарониндуцированные тиреопатии.
Хронический аутоиммунный тиреоидит.
Болезнь Грейвса-Базедова.
Диффузный эутиреоидный зоб.
Коллоидный узловой зоб.
Подострый тиреоидит.
Рак щитовидной железы.
Эндокринная офтальмопатия.
Тиреотоксический криз.
Гипотиреоидная кома.
Глава 13. Нейроэндокринные заболевания.
Инциденталома гипофиза.
Синдром пустого турецкого седла.
Синдром гиперпролактинемии.
Синдром приобретенного гипопитуитаризма (у взрослых).
Синдром неадекватной секреции антидиуретического гормона.
Синдром высокорослости.
Синдром низкорослости.
Акромегалия и гипофизарный гигантизм.
Болезнь Иценко-Кушинга.
Гормонально-неактивные опухоли гипофиза.
Нейроэндокринные опухоли.
Несахарный диабет.
Пролактинома.
Глава 14. Болезни надпочечников.
Инциденталома надпочечника.
Синдром гиперальдостеронизма.
Синдром гиперкортицизма.
Синдром гипокортицизма.
Первичный гиперальдостеронизм.
Врожденная дисфункция коры надпочечников.
Кортикостерома.
Острая надпочечниковая недостаточность.
Первичная надпочечниковая недостаточность.
Феохромоцитома.
Глава 15. Нарушения фосфорно-кальциевого обмена.
Синдром гиперкальциемии.
Синдром гипокальциемии.
Синдром гиперпаратиреоза.
Синдром гипопаратиреоза.
Остеопороз.
Синдром остеомаляции.
Болезнь Педжета.
Первичный гиперпаратиреоз.
Глава 16. Репродуктивная эндокринология.
Синдром аменореи.
Типичная форма дисгенезии гонад (синдром Шерешевского-Тернера).
Функциональные нарушения гипоталамо-гипофизарной системы.
Органические нарушения гипоталамо-гипофизарной системы.
Пороки развития половых органов.
Аплазия матки (синдром Майера-Рокитанского-Кюстнера).
Вторичная аменорея.
Патология матки.
Внутриматочные синехии (синдром Ашермана).
Аменорея на фоне потери массы тела.
Психогенная аменорея.
Гиперпролактинемия.
Синдром резистентных яичников.
Синдром истощения яичников.
Синдром гиперторможения яичников.
Синдром гермафродитизма.
Синдром гиперандрогении у женщин.
Синдром гипогонадизма у мужчин.
Синдром гинекомастии.
Синдром преждевременного полового созревания.
Синдром задержки полового развития.
Функциональная задержка полового развития.
Гипогонадотропный гипогонадизм.
Синдром Кальмана.
Изолированный гипогонадотропный гипогонадизм.
Множественный врожденный дефицит тропных гормонов гипофиза.
Врожденная гипоплазия надпочечников и гипогонадотропный гипогонадизм у мальчиков (мутация гена DAX1).
Врожденные множественные сочетанные дефекты развития.
Приобретенные формы гипогонадотропного гипогонадизма.
Гипергонадотропный гипогонадизм.
Возрастной андрогенный дефицит у мужчин.
Климактерический синдром.
Синдром поликистозных яичников.
Синдром Клайнфелтера (гипергонадотропный гипогонадизм).
Глава 17. Аутоиммунные полигландулярные синдромы.
Глава 18. Синдромы множественных эндокринных неоплазий.
Синдром множественных эндокринных неоплазий 1-го типа.
Синдром множественных эндокринных неоплазий 2-го типа.
Предметный указатель.

Бесплатно скачать электронную книгу в удобном формате, смотреть и читать:

Скачать книгу Эндокринология, Национальное руководство, Краткое издание, Дедова И.И., Мельниченко Г.А., 2013 — fileskachat.com, быстрое и бесплатное скачивание.

Скачать pdf
Ниже можно купить эту книгу по лучшей цене со скидкой с доставкой по всей России.Купить эту книгу

Скачать
— pdf — Яндекс.Диск.

Дата публикации: 25.10.2020 08:26 UTC

Теги:

учебник по медицине :: медицина :: Дедова :: Мельниченко