Национальное руководство по лекарственному лечению злокачественных опухолей каприн скачать

КНИГИ, ГЛАВЫ В КНИГАХ, МОНОГРАФИИ, РУКОВОДСТВА ФГБУ «НМИРЦ» Минздрава России

2016 г.

1. Злокачественные новообразования в России в 2014 году (заболеваемость и смертность). Под редакцией А.Д. Каприна, В.В. Старинского, Г.В. Петровой. — Москва, РИИС ФИАН, 2016. — с. 250, тираж 400 экз.
2. Злокачественные новообразования в России в 2015 году (заболеваемость и смертность). Под ред. А.Д. Каприна, В.В. Старинского, Г.В. Петровой / М.: МНИОИ им. П.А. Герцена — филиал ФГБУ «НМИРЦ» Минздрава России, — 2017. — илл. — 250 с. 
3. Петрова Г.В., Каприн А.Д., Грецова О.П., Старинский В.В. Злокачественные новообразования в России (обзор статистической информации за 1993-2013 гг). — М.: МНИОИ им. П.А. Герцена – филиал ФГБУ «НМИРЦ» Минздрава России, 2015. — с. 511.
4. Умарова С.Г., Зикиряходжаев А.Д., Зикиряходжаев Д.З. Эпидемиологические аспекты злокачественных новообразований органов репродуктивной системы у женщин в Таджикистане. Монография. – Душанбе, 2013. – 118 с. (данные появились в 2016 г.)
5. Петрова Г.В., Каприн А.Д., Грецова О.П., Старинский В.В. Злокачественные новообразования в России (обзор статистической информации за 1993-2013 гг). — М.: МНИОИ им. П.А. Герцена – филиал ФГБУ «НМИРЦ» Минздрава России, 2015. – с. 511.
6. Петрова Г.В., Каприн А.Д., Грецова О.П., Старинский В.В. Злокачественные новообразования в России (обзор статистической информации за 1993-2013 гг). М.: МНИОИ им. П.А. Герцена – филиал ФГБУ «НМИРЦ» Минздрава России. 2015.-с. 511.
7. Решетов И.В., Славнова Е.Н., Волченко Н.Н. и другие. Опухоли головы и шеи. Технологии лечения, реконструкции, реабилитации. Монография, Москва, 2016. С. 514.
8. И.В. Решетов с соавт. Опухоли органов головы и шеи: технологии лечения и реабилитации пациентов: реконструкция тканей. М.6 б.и., 2016.- 520 с. ISBN 978-5-990
9. Казакевич В.И., Митина Л.А., Степанов С.О. В коллективе авторов в монографии: Решетов И.В. Опухоли органов головы и шеи: технологии лечения и реабилитации пациентов: реконструкция тканей. 2016, М: б.и., 520с. 4281-1-9. Коллектив авторов (в том числе В.В.Соколов, Л.В.Телегина)
10. Маммология. Национальное руководство под редакцией А.Д. Каприна, Н.И. Рожковой // М., Геотар-медиа, 2016. – 492 с.
11. Состояние онкологической помощи населению России в 2015 году. Под редакцией А.Д. Каприна, В.В. Старинского, Г.В. Петровой, Москва, РИИС ФИАН, 2016, с. 236, тираж 400 экз.
12. Состояние онкологической помощи населению России в 2016 году. Под ред. А.Д. Каприна, В.В. Старинского, Г.В. Петровой — М.: МНИОИ им. П.А. Герцена — филиал ФГБУ «НМИРЦ» Минздрава России, 2017. — илл. — 236 с.
13. Г.В. Петрова, А.Д. Каприн, О.П. Грецова, В.В. Старинского «Злокачественные новообразования в России (обзор статистической информации за 1993-2013 гг.)» под общей редакцией чл.-корр РАН, проф. А.Д. Каприн, проф. В.В. Старинского, Москва, РИИС ФИАН, 2016, с. 512, тираж 400 экз.
14. Н.Н. Волченко, О.В. Борисова «Диагностика злокачественных опухолей по серозным экссудатам» Цитологический атлас. – М.: ГЭОТАР – Медиа, 2017.- 144с.
15. Опухоли органов головы и шеи: технологии лечения и реабилитации пациентов 
16. Волченко Н.Н., Борисова О.В. Диагностика злокачественных опухолей по серозным экссудатам. Монография. Цитологический атлас. «ГЭОТАР-Медиа», 2017
17. Сопроводительная терапия в онкологии. Практическое руководство. Под ред. С.Ю Мооркрафта, Д.Л.Ю. Ли, Д. Каннингэма; Пер. с англ.; Под ред. А.Д. Каприна. Дагдейл Э., Гилберт А., Ли Д.Л.Ю., Лопез Х., Мооркрафт С.Ю., Нео К., Пендер А., Прествич Р., Тернбулл С., Алексеев Б.Я., Алексеева Г.С., Болотина Л.В., Геворков А.Р., Костин А.А., Лапина С.Е., Полевая Ю.П., Сергеева Н.С., Тюрина Н.Г., Хмелевский Е.В., Хомяков В.М. и др.

Главы в книгах:

1. Петрова Г.В., Грецова О.П. «Заболеваемость населения России злокачественными новообразованиями» В кн. «Злокачественные новообразования в России в 2014 году (заболеваемость и смертность)» под ред. А.Д. Каприна. Старинского, Г.В. Петровой, — М., 2016, С. 4-130
2. Петрова Г.В, Грецова О.П. «Смертность населения России от злокачественных новообразований» В кн. «Злокачественные новообразования в России в 2014 году (заболеваемость и смертность)» под ред. А.Д. Карина, В.В. Старинского, Г.В. Петровой, -М., 2016, С. 131-221
3. Петрова Г.В, Грецова О.П. «Злокачественные новообразования у детей» В кн. «Злокачественные новообразования в России в 2014 году (заболеваемость и смертность)» под ред. А.Д. Каприна, В.В. Старинского, Г.В. Петровой, -М., 2016, С. 222-247
4. Маммология. Национальное руководство под редакцией А.Д. Каприна, Н.И. Рожковой // М., Геотар-медиа, 2016. – 492 с. Глава 15. Зикиряходжаев А.Д., Сарибекян Э.К., Ермощенкова М.В., Сухотько А.С. Хирургическое лечение рака молочной железы
5. Петрова Г.В., Грецова О.П. «Основные показатели онкологической помощи населению России». Книга «Состояние онкологической помощи населению России в 2015 году» под ред. А.Д. Каприна. Старинского, Г.В. Петровой, — М., 2016, С. 4-155
6. Петрова Г.В, Грецова О.П. «Основные показатели, характеризующие лечебный компонент онкологической помощи». Книга «Состояние онкологической помощи населению России в 2015 году» под ред. А.Д. Каприна. Старинского, Г.В. Петровой, — М., 2016, С. 156-219
7. Петрова Г.В. «Оценка качества отчетной документации территориальных онкологических диспансеров». Методические материалы. Книга «Состояние онкологической помощи населению России в 2015 году» под ред. А.Д. Каприна. Старинского, Г.В. Петровой, — М., 2016, С. 220-231
8. Хмелевский Е.В. Лучевая терапия при раке молочной железы. В кн. Маммология. Национальное руководство. Под ред. А.Д. Каприна, Н.И. Рожковой, Москва, ГЭОТАР-Медиа, 2016, с.375-390
9. Абузарова Г.Р. «Лечение болевого синдрома у онкологических больных». В книге: «Российские клинические рекомендации по диагностике и лечению лимфопролиферативных заболеваний. Под редакцией проф. И.В. Поддубной, проф. В.Г. Савченко, 2016 г.». Москва, 2016. Стр. 271-284
10. Каприн А.Д. Рожкова Н.И. Волченко Н. Н. и др. Глава в книге. Морфологическая диагностика опухолей молочной железы. Монография. Национальное руководство. «Маммология». Под ред. А.Д. Каприна, Н.И. Рожковой «ГЭОТАР-Медиа», 2016 г. с. 192-208.
11. Сопроводительная терапия в онкологии. Практическое руководство. Под ред. С.Ю Мооркрафта, Д.Л.Ю. Ли, Д. Каннингэма; Пер. с англ.; Под ред. А.Д. Каприна. Дагдейл Э., Гилберт А., Ли Д.Л.Ю., Лопез Х., Мооркрафт С.Ю., Нео К., Пендер А., Прествич Р., Тернбулл С., Алексеев Б.Я., Алексеева Г.С., Болотина Л.В., Геворков А.Р., Костин А.А., Лапина С.Е., Полевая Ю.П., Сергеева Н.С., Тюрина Н.Г., Хмелевский Е.В., Хомяков В.М. и др.

АРХИВ — 2015 г.

Drug therapy for malignant tumors is an essential component of treatment of cancer patients. Its capacities are not equal in different human tumors. Its expediency and efficiency are demonstrated in the paper by using some treated tumors as an example.

И.В. Поддубная – д.м.н., проф., зав. кафедрой онкологии РМА ПО, Москва

I.V.Poddubnaya – prof., Head, Department of Oncology, Russian Medical Academy of Postraduate Training, Moscow

Вступление

   Химиотерапия злокачественных опухолей – это использование с лечебной целью лекарственных средств, тормозящих пролиферацию или необратимо повреждающих опухолевые клетки.
   Термин «химиотерапия опухолей» укоренился в экспериментальной и клинической онкологии не только у нас, но и во многих странах мира. В широком смысле этот термин отражает все виды лекарственного лечения злокачественных новообразований и лейкозов, связанного с влиянием фармакологических средств непосредственно на опухоль. Иногда лечение новообразований гормонами или их синтетическими аналогами обозначают термином «гормонотерапия». Однако наиболее полно все аспекты химиотерапии опухолей отражает термин «лекарственная терапия опухолей», подразумевающий применение синтетических препаратов, веществ природного происхождения, антибиотиков, гормонов и других противоопухолевых средств.
   В данной работе будут освещены основные направления и возможности истинных противоопухолевых агентов. Вопросы гормонотерапии в рамках данного выпуска журнала демонстрируются на примере эндокринной терапии рака молочной железы.

История химиотерапии

   Результаты первого опыта использования химиотерапии были опубликованы в 1946 г. (использование азот-иприта – эмбихина). Первый противоопухолевый агент эмбихин был создан на основе отравляющего газа иприта (минимальное изменение химической структуры иприта за счет введения атома азота). Привнесение в качестве радикала различных химических структур легло в основу создания первой группы цитостатиков – алкилирующих соединений. Позднее были синтезированы различные агенты, разделяемые в настоящее время на антиметаболиты, антибиотики, препараты растительного происхождения и т.д. За несколько последующих десятилетий сформировалось четко очерченное терапевтическое направление, ставшее неотъемлемой составной частью лечения 2/3 больных со злокачественными опухолями.

Задачи химиотерапии

   Основными задачами химиотерапии считаются: достижение полной ремиссии, т.е. полной регрессии всех опухолевых поражений, увеличение частоты и длительности полных ремиссий, продолжительности жизни больных и улучшение качества жизни. Реализовать в полной мере возможности химиотерапии можно только при соблюдении понятия «режима химиотерапии», под которым понимается адекватность дозы химиопрепарата и способа его введения, соблюдение сроков введения противоопухолевого вещества, интервалов между циклами, последовательности применения химиопрепаратов. Однако чувствительность опухолей различного гистогенеза к химиотерапии неодинакова. Высокочувствительными опухолями, при которых возможно излечение при использования только химиотерапии, являются хорионэпителиома матки, лимфогранулематоз, злокачественные опухоли яичка, острый лимфобластный лейкоз. По данным 1940 г., 3, 5 и 10-летняя выживаемость при лимфогранулематозе равнялась 12, 2 и 0%, тогда как к 1970 г. рациональное использование лекарственной терапии увеличило эти показатели до 86, 77 и 61%. В рамках одной обобщающей статьи невозможно осветить детально все аспекты лекарственной терапии. В силу этих обстоятельств внимание будет сконцентрировано на установленных закономерностях и дана информация о перспективных направлениях и успехах метода.

Последовательность использования химиопрепаратов

   В настоящее время при большинстве опухолей обсуждается не целесообразность и эффективность химиотерапии, а детали ее использования (показания к назначению конкретного противоопухолевого агента или их комбинаций, методика введения, дозы). Четко сложилось представление о последовательности использования химиопрепаратов, так называемая I, II, III линии терапии. Отклонения от этих положений отрицательно сказываются на результатах лечения, затрудняют осуществление лечения при развитии рецидива болезни. Особое внимание в последние годы уделяется возможностям так называемой терапии спасения (Salvage-Therapy), которая нередко подразумевает использование лечения повышенной интенсивности. Не менее важным представляется определение интенсивности лечения в зависимости от прогностических факторов. Так, при неходжкинских лимфомах к факторам неблагоприятного прогноза относят возраст (старше 60 лет), повышение уровня лактатдегидрогеназы (2-кратное и более), 3 – 4-ю степени общего состояния (ECOG – Европейская клиническая онкологическая группа), III – IV стадии болезни, наличие более одного экстранодального поражения, вовлечение костного мозга. Присутствие одномоментно трех и более факторов позволяет констатировать высокий риск неблагоприятного прогноза. Это наглядно видно при сравнении эффективности терапии I линии (СНОР – циклофосфан, доксорубицин, онковин, преднизолон): снижение более чем в 2 раза частоты полных ремиссий в группе с неблагоприятным прогнозом.

Тактика лечения рецидивов

   Достижением современной химиотерапии считается выработка тактики лечения рецидивов. Эффективность в этой клинической ситуации зависит от предшествующей терапии (достижение полной или частичной ремиссии), продолжительности безрецидивного периода (ранний или поздний рецидив), от того, какой по счету рецидив (первый, второй и т.д.), клинических проявлений рецидива (локальный, генерализованный, в зоне ранее определяемой опухоли). При безусловной сложности обобщений можно указать, что лечение рецидива будет более успешным, если он первый, возник после достигнутой ранее полной ремиссии спустя не менее 6 мес после ее констатации и носит локальный характер. Значительные сложности возникают у пациентов, не ответивших на адекватную терапию I линии. Анализ схемы DHAP (дексаметазан, высокие дозы арабинозида, преднизолон) при лимфосаркоме показал отчетливую разницу в эффективности лечения рецидивов (72%) и рефрактерных больных (40,0%), продемонстрировал влияние на результативность времени наступления рецидива: после завершения успешного лечения – 62%, а чувствительность рецидива, развившегося на фоне продолжающегося лечения, оказалась в 3 раза меньше (22%).
   Особое значение имеют противоопухолевые агенты, эффективные на II, III линиях терапии и при выявленной резистентности к стандартной химиотерапии I линии.
   Значительные успехи достигнуты при изучении новых противоопухолевых препаратов, используемых в качестве II линии терапии. Бесспорным доказательством более широких возможностей лечения больных с резистентными к I линии терапии опухолями является использование таксанов (паклитаксел, доцетаксел). Так, в случае возникновения прогрессирования рака МЖ на фоне проведения стандартной терапии с антрациклинами перспективным представляется использование доцетаксела: в 47% удается добиться положительных результатов, причем в 43% – в клинических ситуациях с висцеральными метастазами. Следует подчеркнуть, что эффективность доцетаксела даже в монорежиме при метастазах рака МЖ в печень достигает 70%, а при сочетании его с антрациклинами – превышает 80%. Впервые онкологи располагают столь результативным в отношении печеночных метастазов рака МЖ противоопухолевым агентом.
   Доказательством успешного развития современной лекарственной терапии является увеличение эффективности лечения так называемых малочувствительных к химиотерапии опухолей. Это демонстрирует использование нового агента – ингибитора топоизомеразы 1 иринотекана при колоректальном раке. Обладая отличным от 5-фторурацила механизмом действия, располагая возможностью преодоления множественной лекарственной устойчивости, присущей этому виду опухоли. Иринотекан эффективен как в качестве I линии терапии (15 – 32%), так и у ранее леченных больных, в качестве II линии терапии (17 – 27%).
   Присущие иринотекану побочные проявления удается полностью предотвратить или купировать (холинэргические симптомы могут быть предупреждены применением атропина, а при токсической диарее эффективно использование лоперамида каждые 2 ч с момента развития диареи и в течение 12 ч после ее прекращения).
   Еще одна возможность оказания помощи при колоректальном раке появилась при использовании нового антиметаболита ралтитрекседа. Он оказывает прямое ингибирующее действие на тимидилатсинтетазу, что существенно отличает его от других антиметаболитов. Неспецифическая ингибиция тимидилатсинтетазы, осуществляемая фторурацилом и метотрексатом, обусловливает присущую им более выраженную токсичность: данные трех сравнительных исследований демонстрируют достоверное снижение частоты мукозитов III – IV степени выраженности (ВОЗ) в 3 – 10 раз при лечении томудексом. Это сочетается с удобством его использования (одна короткая 15-минутная инфузия 1 раз в 3 нед), отсутствием необходимости госпитализации) и отчетливой эффективностью (20%) при распространенном колоректальном раке.

Лечение НМКРЛ

   Большую проблему представляет лечение немелкоклеточного рака легкого (НМКРЛ). Он составляет 75% всех опухолей легкого и является прогностически наименее благоприятным (5 лет переживает менее 10% больных, а у 4 из 5 больных в момент первичной диагностики определяются метастазы). В режиме монотерапии выявлена чувствительность опухоли к паклитакселу, доцетакселу, винорельбину, цисплатине, этопозиду. Первые поистине положительные результаты были достигнуты при использовании комбинации этопозида и цисплатина. Однако недостаточная результативность требовала поиска более эффективных средств.
   Одним из перспективных препаратов следует считать доцетаксел. Его эффективность в качестве I линии терапии составляет 27 – 38%. Эти данные сопоставимы с возможностями полихимиотерапии как по общей эффективности (этопозид+цисплатина – 27%, винорельбин + цисплатин – 30%), по длительности ремиссии (9 мес по сравнению с 7 – 9 мес на полихимиотерапии), так и по данным о выживаемости к концу первого года (34% по сравнению с 28 – 35%). Подкупают данные о реальной возможности повышения эффективности при проведении лечения доцетакселом с препаратами платины (общий эффект 39 – 53%). Еще более значимыми представляются сведения о его использовании при резистентности к препаратам платины: даже в этой ситуации доцетаксел проявляет эффективность в 22 – 27% (при длительности ремиссии 7 – 8 мес).
   Интересны сведения об эффективности при НМКРЛ гемцитабина. Недостаточная результативность монорежима (18%) значительно повышается сочетанием с цисплатином (48%), а добавление к этой комбинации винорельбина демонстрирует реальный шанс увеличения терапевтической активности (до 60%).

Химиотерапия новообразований в ЖКТ

   Современная химиотерапия располагает также возможностью продемонстрировать успехи в терапии диссеминированного рака желудка. Несколько лет назад было привлечено внимание к сочетаниям ЕАР (этопозид, адриамицин, цисплатина) и 5-фторурацилу с фолинатом кальция. Обнадеживающие результаты, полученные Vilkе и соавт., не были воспроизведены во многих клиниках мира. Но продолжающиеся поиски новых эффективных режимов позволили достичь 78% непосредственных положительных результатов при использовании цисплатины и этопозида в сочетании с высокими дозами фторурацила (2600 мг/м2) и фолинатом кальция. Применением UFT (фторпиримидиновое производное) с фолинатом кальция и этопозидом обусловлено достижение 85% результативности ПР (полные ремиссии) – 20%, ЧР (частичные ремиссии) – 65%, продолжительность ремиссии составляет 10 мес). Кроме того, продемонстрирована возможность воздействия на метастазы в печень.
   Нельзя не акцентировать внимание онкологов на открывшихся возможностях оказания реальной помощи больным раком поджелудочной железы. Известно, что 5 лет переживают лишь 3% заболевших. Выполнение хирургического вмешательства – удел всего 10 – 15% больных, а сроки жизни нерезектабельных больных – 3 – 6 мес.
   Мучительные боли в области живота, нарастающее истощение, желтуха отравляют эти месяцы жизни. Некоторая чувствительность опухоли выявлена к фторурацилу, цисплатину, митомицину С. Однако принципиально иные возможности открылись при использовании нового антиметаболита – гемцитабина. Применение гемцитабина в режиме монотерапии вызывает у 25 – 40% больных клиническое улучшение, а у 10 – 15% больных регистрируются частичные ремиссии (продолжительность ремиссий 11 – 12 нед), 23% пациентов живут более года. Клиническое улучшение включает в себя уменьшение опухоли, прибавку массы тела, улучшение общего состояния, ослабление болей. В настоящее время показано, что результативность увеличивается до 69% при сочетании гемцитабина с цисплатиной. Сравнительная оценка возможностей гемцитабина и 5-фторурацила убедительно показала преимущества гемцитабина: эффективность (стабилизация и частичный эффект) выше (45 и 19%), клиническое улучшение регистрируется чаще (24 и 4,8%), выживаемость на 9 и 12 мес больше (24 и 18% по сравнению с 6 и 2%). Эти сведения позволяют считать гемцитабин препаратом I линии терапии рака поджелудочной железы.

Адъювантная химиотерапия

К сожалению, недостаточно широко в нашей стране используется адъювантная химиотерапия – вспомогательное, дополняющее хирургические и лучевые методы лекарственное лечение. Иногда такую терапию называют профилактической. Целью адъювантной терапии является эрадикация микрометастазов рака после удаления или лучевого излечения первичной опухоли. Невидимые метастазы служат причиной неудовлетворительных результатов хирургического или лучевого лечения первичного опухолевого очага.
   Задачами адъювантной химиотерапии являются увеличение продолжительности безрецидивного периода, уменьшение частоты развития рецидивов болезни и как следствие этого – увеличение продолжительности жизни больных. Для осуществления адъювантной химиотерапии используют противоопухолевые агенты, высокоактивные при данном виде опухоли. Терапия должна быть длительной (месяцы), что обусловлено гетерогенностью популяции опухолевых клеток и прерывистой вследствие токсичности химиотерапии. Это направление содержит в себе такие опасности, как развитие резистентного рецидива болезни или вторых опухолей. Но правильное применение адъювантной химиотерапии позволяет продемонстрировать ее преимущества при целом ряде злокачественных новообразований человека (остеогенная саркома, рак молочной железы, рак яичников, саркома Юинга, мелкоклеточный рак легкого, семинома и несеминомные опухоли яичка, рак тела матки, колоректальный рак). Так использование адъювантной химиотерапии при остеогенной саркоме увеличивает частоту 5-летних полных ремиссий в 5 раз, а при несеминомных опухолях в 3 раза снижает риск развития рецидивов. Применение этого метода после радикальных операций при раке яичников в 2 раза увеличивает 5-летнюю продолжительность жизни пациенток, а при раке молочной железы 5-летняя выживаемость составляет 50% даже при наличии метастазов в аксилярные лимфоузлы. Отчетливо уменьшается частота рецидивов рака молочной железы в ситуации поражения аксилярных лимфатических узлов при проведении адъювантной химиотерапии; при этом их частота прямо коррелирует с рецепторным статусом опухоли (рецидивы развиваются более чем в 2 раза чаще при рецепторо-отрицательных опухолях – 59% по сравнению с 26%). На эффективность адъювантной химиотерапии при II – III стадиях рака молочной железы также оказывают влияние такие клинические факторы, как выраженный отек кожи, кожные изъязвления, фиксация опухоли к грудной клетки.
   Адъювантная химиотерапия левамизолом в сочетании с фторурацилом увеличивает 5-летнюю выживаемость при колоректальном раке на 12 – 15%. Предварительные данные об оценке возможностей фторурацила с фолинатом кальция и митомицина С с фторурацилом в адъювантном режиме при колоректальном раке показывают снижает частоты рецидивов на 22%.

Неоадъювантная химиотерапия

   Относительно новым направлением является неоадъювантная химиотерапия. Разработанное изначально для оценки лекарственного патоморфоза (степени повреждения опухолевой ткани, устанавливаемой при морфологическом исследовании удаленной опухоли) и определения дальнейшей лечебной тактики при остеогенных саркомах, это воздействие стало шире использоваться как предоперационное лечение. Задачами неоадъювантной химиотерапии являются:
   1) снижение биологической активности опухоли;
   2) уменьшение размеров опухоли;
   3) увеличение резектабельности;
   4) повышение абластики;
   5) определение чувствительности опухоли к химиотерапии (лекарственный патоморфоз).
   На примере опухолей, при которых хирургическое лечение является весьма ценным, удается отчетливо проследить возрастающую роль неоадъювантной химиотерапии за счет увеличения резектабельности. Это наглядно демонстрируют результаты при раке желудка. Так Ajani (MD Andersen hospital, CША) сообщает о повышении резектабельности до 97% после 3 – 5 курсов цисплатина + 5-фторурацила и интерферона a–2b. При этом отчетливый эффект (23% полных ремиссий) зафиксирован у 40% больных. Обнадеживают и сведения о судьбе этих больных: 73 % пациентов живы 1,5 года без признаков болезни.
   Неоадъювантное применение при раке желудка комбинации PEF (цисплатина, эпирубицин, фторурацил) в виде 3 циклов почти на 20% увеличивает резектабельность (79% по сравнению с 61% при хирургическом лечении).
   Наглядно иллюстрируется полезность неоадъювантной химиотерапии и при раке пищевода, причем в разных вариантах: до операции, до лучевой терапии, вместе с облучением до операции. Никогда ранее не удавалось продемонстрировать такие результаты: применение 2 курсов цисплатины + фторурацила с лучевой терапией (45 Гр) обусловило полную регрессию опухоли в 27% случаев, а 53% больных пережили 3 года без проявлений болезни (Adelstein и соавт., Cleveland, USA). А в тех случаях, когда размеры опухоли были более 5 см, сравнение двух неоадъювантных режимов [лучевой терапии (64 Гр) и химиотерапии (фторурацил + цисплатин) с лучевой терапией (50 Гр)] позволяет еще раз убедиться в ценности лекарственной терапии: 5-летняя выживаемость составила 0 и 30% соответственно. В последнее время в неоадъювантных программах стал шире использоваться паклитаксел.

Высокодозная химиотерапия

   Принципиально новые возможности химиотерапии открываются при использовании высокодозной химиотерапии. Увеличение спектра химиопрепаратов (применение веществ, не используемых при стандартной терапии) и дозы противоопухолевых агентов позволяет преодолеть их фазовоспецифичность и множественную лекарственную устойчивость опухоли, что приводит к повышению результативности лечения. Следует подчеркнуть, что в настоящее время этот метод используется в наиболее сложных клинических ситуациях: при первично-неблагоприятных формах болезни, рецидивах и резистентных к стандартной химиотерапии опухолях. Мировой и отечественный опыт представлен использованием высоких доз химиотерапии при злокачественных лимфомах (болезнь Ходжкина, неходжкинские лимфомы), раке молочной железы, мелкоклеточном раке легкого, раке яичников, герминогенных опухолях. Наглядными примерами успешного использования этого вида терапии являются злокачественные лимфомы. При болезни Ходжкина применение схемы Dexa-BEAM (дексаметазон, BCNU (бисхлорэтилнитрозомочевина) или CCNU (циклогексилнитрозомочевина), этопозид, цитарабин, алкеран) позволяет достичь полных ремиссий у 82% больных (с безрецидивной 10-месячной выживаемостью в 94%) (В.Птушкин, 1997). А при агрессивных рецидивных и рефрактерных неходжкинских лимфомах эффективность терапии BEAC (BCNU, этопозид, цитозинарабинозид, циклофосфан) в 2 раза превышает возможности стандартного лечения (частота ПР 84 и 44%, а 5-летние ПР составляют 46 и 12% соответственно, р = 0,001) (T. Philip, 1995). Следует подчеркнуть, что помимо эффективности серьезно продумываются вопросы безопасности использования высоких доз химиотерапии. Разработанные адекватные способы поддерживающей терапии позволяют все шире обсуждать целесообразность применения высоких доз химиотерапии у пожилых (старше 60 лет) больных (Центр трансплантации костного мозга, Франция, 1996). Основой поддерживающей терапии является использование путей коррекции миелосупрессии. С этой целью ранее широко применялась аутологичная трансплантация костного мозга, а в последние годы используются периферические предшественники гемопоэза (ППГ). Возможность их получения стала реальной после использования гранулоцитарных (граноцит, нейпоген) и гранулоцитарно-макрофагальных (лейкомакс) колониестимулирующих факторов (КСФ). Преимущество использования ППГ доказано J. Armitage (1997): при отчетливом удобстве применения (отсутствие необходимости наркоза и т.д.) показано достоверное увеличение эффективности (сокращение сроков агранулоцитоза и выраженной тромбоцитопении).
   Наглядным примером частного использования химиотерапии можно считать лечение плевритов. Опухолевый (метастатический) плеврит является частым осложнением, при раке легкого (25 – 40%), молочной железы (до 48%), яичников (до 10%), лимфомах. При других злокачественных опухолях плеврит выявляется реже – 1 – 6% (рак желудка, толстой кишки, поджелудочной железы, меланомы и др.) Наиболее распространенными причинами экссудативных плевритов является метастазирование в плевру и лимфатические узлы средостения. Важным является цитологическое исследование плевральной жидкости для выявления в ней опухолевых клеток (частота их обнаружения достигает 80 – 70%). Накопление жидкости в плевральной полости приводит к сдавливанию легкого, смещению средостения, что вызывает нарастающую одышку, нарушение дыхательной и сердечной деятельности. Часто плеврит становится ведущим в клинической картине болезни и требует активной помощи. Обычный способ использования химиотерапии недостаточно результативен, хотя может оказать помощь у 30 –50% больных. В тех случаях, когда системная химиотерапия не показана или оказалась неэффективной, необходимо внутриплевральное введение лекарственных препаратов. Лечение больных с выпотом в плевральную полость заключается прежде всего в эвакуации жидкости с последующим введением в плевральную полость противоопухолевого агента. Клинический опыт основан на использовании алкилатов (эмбихин, тиофосфамид), фторурацила, блеомицина. Но последние годы позволили заметно улучшить результаты при использовании митоксантрона, этопозида, цисплатина, доксорубицина. Эффективность внутриплеврального введения этих цитостатиков при раке легкого и молочной железы колеблется от 40 до 60%, а при комбинированной химиотерапии – до 80%. Снижение темпа накопления жидкости, отказ от необходимости повторных эвакуаций экссудата, улучшение общего состояния больного на несколько недель рассматривают как успешное лечение. Среди методов неспецифической терапии плевритов можно выделить вещества, обладающие склерозирующим местным действием (тальк, акрихин, делагил, тетрациклин).

Преодоление лекарственной устойчивости

   Немалые трудности в лекарственном лечении опухолей обусловлены сложностью преодолевания множественной лекарственной устойчивости (ген-MDR –ген множественной лекарственной устойчивости – способствует выбросу противоопухолевого агента из интрацеллюлярного пространства). Она определяется в целом ряде опухолей человека: рак толстой кишки, нефробластома, гепатома, НМКРЛ, агрессивные рецидивные неходжкинские лимфомы, примитивные эктодермальные опухоли, глиомы, менингиомы, саркома Капоши, феохромоцитома, хронический миелолейкоз, хронический лимфолейкоз (ХМЛ, ХЛЛ). Модуляторами множественной лекарственной устойчивости являются такие вещества, как верапамил, гуанитудин, тамоксифен, даунорубицин, циклоспорин А, идарубицин и аналог циклоспорина А – PSC-833. Два последних агента являются новыми модуляторами, и действие их изучено преимущественно при первично-рефрактерных и рецидивных формах лимфосарком высокой степени злокачественности. Отработана доза PSC-833 (4 – 5 мг/кг массы тела, 8 – 12 доз) и установлена перспективность его использования одновременно с химиотерапией (доксорубицин, паклитаксел).
   Идарубицин является активным ингибитором Р-гликопротеина, оказывая модулирующее действие на MDR. Опыт использования идарубицина с цитарабином или этопозидом и ифосфамидом (в стандартных и высоких дозах) позволил продемонстрировать эффективность выше 50% (47 – 61%) при рефрактерных и рецидивных неходжкинских лимфомах; отсутствие зависимости эффекта от ответа на предшествующую терапию делает эти сведения особо значимыми.
   Наиболее новым подходом в лекарственной терапии следует считать использование моноклональных антител (МКА). Факт их терапевтических возможностей достаточно давно не вызывает сомнения, клинический опыт пока ограничен, но обнадеживает. Ближайшими перспективами можно считать применение МКА к белку р185 (кодируется онкогеном С-er в В-2) при раке яичников и анти-СД20 (Rituximab) при лимфосаркомах низкой степени злокачественности. Rituximab (372 мг/м2) в монорежиме обеспечивает наступление полных ремиссий у половины леченных больных, а сочетание его с комбинацией СНОР увеличивает эффект еще на 15%.
   Лекарственная терапия в современной онкологии является высокоэффективным и перспективным методом. Расширение ее возможностей в последние годы происходит за счет совершенствования стандартных методик и создания принципиально новых по механизму действия противоопухолевых агентов. Правильное ее использование с другими традиционными методами (хирургическим, лучевым) создает реальную возможность помощи онкологическим больным.

Литература:

   1. Справочник по онкологии. Под редакцией Н.Н. Трапезникова, И.В. Поддубной. Москва, КАППА. – 1996.
   2. Противоопухолевая химиотерапия (справочник под ред. Н.И. Переводчиковой). Москва. – 1996.
   3. Armand JP. CPT-11 (Irinotecan) in the Treatment of Colorectal Cancer. Eur J of Cancer 1995;31A(7/8):1283–7.
   4. Ship MA. A Predictive model for agressive non-Hodgkins lymphoma. The New England Journal of Medicine 1993;329(14):987–93.
   5. Птушкин В., Усс А. и др. Сверхвысокодозная химиотерапия с трансплантацией аутологичных клеток предшественников гемопоэза у больных с прогностически неблагоприятным рецидивом и резистентным течением лимфогранулематоза. Тер. архив. – 1997. – Т. 69. – № 10. – С. 49–55.

Возврат к списку

УЧЕБНЫЕ ПОСОБИЯ

опубликованные кафедрой для подготовки студентов, клинических ординаторов и аспирантов.

Атлас по онкологии. Авторы: Давыдов М.И., Ганцев Ш.Х. Издатель: МИА (Медицинское информационное агентство). 2008г.

В атласе приведены краткие сведения и многочисленные иллюстрации, позволяющие получить наглядное представление о методах диагностики и лечения злокачественных новообразований, а также статистические показатели, характеризующие онкологическую заболеваемость и смертность в динамике.

Онкология. Учебник. Авторы: М. Давыдов, Ш. Ганцев Издательство: ГЭОТАР-Медиа. 2010г.

Учебник написан известными учеными-онкологами — преподавателями ведущих вузов Российской Федерации — в соответствии с современными достижениями медицинской науки и практики. В отличие от аналогичных изданий, в нем подробно освещены вопросы биологии рака, молекулярные механизмы канцерогенеза. Существенно дополнены разделы, посвященные эпидемиологии, клинике, диагностике и лечению основных нозологических форм злокачественных новообразований (рака кожи, меланомы, опухолей головы и шеи, рака молочной железы, легкого, пищевода, желудка, ободочной и прямой кишки, рака печени, поджелудочной железы, опухолей костей и мягких тканей, злокачественных лимфом). В учебник включены главы по онкоурологии, онкогинекологии, опухолям центральной нервной системы.

Онкология: модульный практикум: учебное пособие. Авторы: М.И. Давыдов, Л.З. Вельшер, Б.И. Поляков и др. Издательство: ГЭОТАР-Медиа, 2008г.

Учебное пособие подготовлено коллективом сотрудников кафедр онкологии Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова, кафедры онкологии и лучевой терапии Московского государственного медико-стоматологического университета и Башкирской государственной медицинской академии. В модульном практикуме представлены сведения об основных заболеваниях, изучаемых студентами по специальности «Онкология», а также алгоритмы проведения практических занятий в соответствии с современными требованиями Болонской конвенции.

Онкология. Клинические рекомендации. Давыдов М.И. (под ред.). Издательская группа РОНЦ, 2015 г.

В книге представлены клинические рекомендации по самым острым проблемам клинической онкологии. Приведены алгоритмы профилактики, скрининга, диагностики, лечения наиболее распространенных в РФ онкологических заболеваний. Единство методологии, современная классификация, достоверность обобщаемого опыта делают книгу необходимой онкологу-клиницисту, химиотерапевту, терапевту, хирургу, гинекологу, урологу, проктологу, врачам иных специальностей, специалисту — клиническому фармакологу, врачу медицинской статистики, студентам старших курсов медицинских вузов в качестве источника консолидированной информации по основным вопросам клинической онкологии.

Клиническая онкология. Избранные лекции. Авторы: Л.З. Вельшер, Б.И. Поляков, С.Б. Петерсон — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2014.

Курс лекций подготовлен коллективом сотрудников кафедры онкологии и лучевой терапии Московского государственного медико-стоматологического университета им. А.И. Евдокимова, кафедр онкологии Первого Московского медицинского университета им. И.М. Сеченова и Российского национального исследовательского медицинского университета им. Н.И. Пирогова. Авторы разработали данный курс лекций, исходя из современных концепций преподавания онкологии в высших учебных заведениях. В лекции включены основные разделы специальности «Онкология», преподаваемые студентам, интернам и ординаторам. Лекции содержат современные сведения, касающиеся этиологии, патогенеза, классификации, методов обследования и лечения основных онкологических заболеваний.

Рак молочной железы. Атлас. Давыдов М.И., Летягин В.П. (под ред.). Издательство: АБВ Пресс, 2006г.

В издании, посвященном одной из наиболее актуальных тем клинической онкологии — раку молочной железы, изложены принципы современной классификации, основные гистопатологические формы опухолей. Впервые в отечественной практике представлены варианты оперативных вмешательств, являющихся «золотым стандартом» хирургического лечения рака данной локализации: модифицированная радикальная мастэктомия с сохранением обеих грудных мышц, радикальная резекция, а также радиохирургический вариант оперативного пособия, используемый для центрально-медиальных локализаций. Книга знакомит врачей с нормальной и рентгенологической анатомией, детально описана рентгенологическая и сонографическая семиотика заболеваний молочной железы. Часть диагностического иллюстративного материала посвящена возможностям использования магнитно-резонансной томографии в комплексной визуализации патологии молочных желез.

Лекарственная терапия злокачественных опухолей. Учебное пособие. Авторы: И.В. Высоцкая, Б.И. Поляков, С.Б. Поликарпова. Издатель: Специальное Издательство Медицинских Книг (СИМК), 2012г.

В учебном пособии приведены сведения, касающиеся основных механизмов действия лекарственных препаратов, являющихся стандартом лечения при различных локализациях злокачественного процесса. Определены основные критерии оценки и принципы назначения различных химиотерапевтических средств. Представлены современные сведения о новом направлении лекарственного лечения — молекулярно-направленной терапии.

Эндокриночувствительные опухоли репродуктивной системы. Рук-во для врачей. Авторы: Высоцкая И.В. Издатель: Специальное Издательство Медицинских Книг (СИМК), 2014г.

В книге даны современные сведения об эндокриночувствительных злокачественных опухолях репродуктивной системы. Приводятся основные патогенетические механизмы возникновения такой распространенной патологии, как рак молочной железы, тела матки, предстательной железы; освещены вопросы диагностики и современные варианты комбинированной и комплексной терапии этих заболеваний.

Доброкачественные заболевания молочных желез. Рук-во для врачей. Авторы: Высоцкая И.В., Летягин В.П. Издатель: Специальное Издательство Медицинских Книг (СИМК), 2013г.

В данном издании представлены современные сведения о патогенезе и морфологических изменениях при доброкачественных процессах молочных желез. Приводятся данные о наиболее информативных вариантах визуализации и современных подходах к лечению предопухолевой патологии. Рассматриваются современные возможности коррекции дисгормональных дисплазий молочных желез у женщин и диффузной гинекомастии.

Меланоцитарные невусы и меланома кожи. Руководство. Авторы: Под ред. В.А. Молочкова, Л.В. Демидова. Издатель: Литтерра, 2012г.

Настоящая книга посвящена меланоцитарным невусам и меланоме — одной из наиболее опасных опухолей человека, которая развивается под воздействием генетических и гормональных факторов, а также избыточного солнечного излучения. Эти же факторы играют ключевую роль в трансформации меланоцитарных невусов (в первую очередь при синдроме атипичного/диспластического невуса и гигантском врожденном меланоцитарном невусе) в меланому.