Национальное руководство по патанатомии

В 4-м номере журнала «Архив патологии» за 1986 г. была опубликована моя лекция «Методология в современной советской патологической анатомии». Прошло 30 лет: период и небольшой, и большой, советская патологическая анатомия стала российской, произошли существенные изменения в методиках и методах патологоанатомического исследования, в знаниях патологи. Поэтому интересно проследить характер изменений, оценить состояние методологии патологической анатомии в настоящем. Питаю надежду, что лекция будет полезна особенно для молодых патологоанатомов (ПА), работающих в различных медицинских организациях. Формат лекции позволяет наметить лишь контуры методологии, но достаточные для первого чтения. В настоящее время методология науки профессионально изложена во многих учебных пособиях и в специальных работах [1-4]. Поскольку в деятельности ПА представлены элементы науки и практики в различном соотношении, необходимо определить общие понятия: деятельность, наука, практика, а затем перейти непосредственно к патологической анатомии как науке, ее методам и методологии. Частные примеры состояния дела приведу на основе анализа статей оригинальных исследований, опубликованных в журнале «Архив патологии» в 1965, 1995, 2005 и 2015 гг. Период в 50 лет и отдельные десятилетия характеризуют изменения «научной картины» патологии человека — систему знаний, построенную в результате деятельности П.А. Естественно, эти публикации не отражают всего многообразия результатов деятельности, но журнал в определенной степени можно считать и научным, и практическим «зеркалом» отечественной патологической анатомии.

Деятельность (занятия, труд) является одним из фундаментальных понятий методологии, имеет несколько форм и множество видов (практическая и духовная, трудовая и образовательная, индивидуальная и коллективная, рутинная и инновационная и др.). Единицей деятельности считают действия — предметные и умственные. В структуре деятельности выделяют следующие элементы: потребности, мотивы, цели, средства, методы, действия и результат.

Наука — это сфера деятельности человека, направленная на производство и теоретическую систематизацию достоверных знаний о природной, социальной и духовной реальности. В настоящее время науку чаще всего рассматривают в трех аспектах: 1) наука как специфическая деятельность; 2) наука как система знаний и 3) наука как социальный институт. Существует множество классификаций науки, разделенных на три основные группы: естественные — о природе, гуманитарные — о человеке и обществе, технические — науки об искусственных объектах. В зависимости от цели исследовательской деятельности различают фундаментальные и прикладные науки. Если первые сосредоточены на получении нового эмпирического и теоретического знания, то цели прикладных исследований — практический результат. Научное познание имеет свою специфику и представлено на двух уровнях: эмпирическом и теоретическом.

Практика — термин имеет несколько значений: 1) деятельность, в которой преобразуется материальный мир; 2) применение теоретических знаний на деле (специальная, врачебная, учебная практика); 3) действительность как область применения и проверки каких-либо положений, выводов (проверить практикой; изучить, применить, использовать на практике); 4) приемы, навыки, способы какой-либо работы; работа по специальности как основа опыта, умения в какой-нибудь области. В философии практика определяется как материальная, чувственно-предметная, целеполагающая деятельность человека, имеющая своим содержанием освоение и преобразование природных и социальных объектов.

Если вернуться к нашей теме, то прежде всего необходимо отметить, что ПА имеет отношения с природной, духовной и социальной реальностью в самых различных аспектах. Напомним, что ВОЗ понятие здоровья человека определяет как состояние полного физического, психического и социального благополучия. Термина «болезнь человека» ВОЗ не определяет, по-видимому, в связи со сложностью выделения признаков, различающих здоровье и болезнь. Следовательно, жизнь и смерть человека, норму и патологию, здоровье и болезни необходимо рассматривать по крайней мере в трех главных аспектах с понятиями человек как индивид, как личность и как субъект. Понятие «индивид» раскрывает биологическую природу человека, его единичное природное существо, продукт филогенетического и онтогенетического развития, его различные биологические свойства. Понятие «личность» раскрывает психологическую сторону жизни человека, состояние его психических функций, его самосознания и познания, психическое здоровье, чувства, эмоции, ценности. Понятие «субъект» характеризует качества человека в совокупности его общественных отношений посредством деятельности как члена общества, как элемента определенной социальной группы (медицинской, профессиональной, культурной, религиозной и др.). Таким образом, человек как индивид обладает природным свойством болеть, как личность способен ощущать, осознавать, словесно описать состояние здоровья, а как субъект действовать по сохранению, укреплению и изменению своего здоровья. Схематично виды познания и практики показаны в табл. 1.

После этих общих замечаний перейдем к патологической анатомии и более подробно рассмотрим ее как науку, как социальный институт и как деятельность.

Интересно, что ни прежнее многотомное руководство, ни современное национальное руководство по патологической анатомии [5] не дали определения патологической анатомии как науки. По-видимому, авторы руководств были уверены, читатели знают, что такое патологическая анатомия как наука. Однако реальность показывает, что не все врачи понимают значимость деятельности ПА и структуру науки. Отметим, что границы между науками и дисциплинами чаще всего определяют по специфике их объектов, предметов и методов, которые исторически изменчивы. Если на заре патологической анатомии объектом исследования было тело умершего человека, то приоритетом современной науки становится изучение прижизненно удаленных тканей и органов, а также экспериментальный материал. Предметы патологической анатомии значительно изменялись во времени: вначале только строение (анатомия, гистология) больного организма, затем материальная основа болезни на разных структурных уровнях, познание этиологии, патогенеза, патоморфоза, сущности болезни [6, 7]. Современная патологическая анатомия — область научной и практической деятельности специалистов, направленная на выработку и систематизацию объективных знаний о патологии человека и животных и их использование в клинической медицине и в ветеринарии. Можно сказать несколько иначе: патологическая анатомия — совокупность (система) научных (эмпирических и теоретических) знаний о патологии человека, направленная на практику ее диагностики и оценки с различными целями. Современная патологическая анатомия как наука имеет две больших отрасли: патологическую анатомию человека (медицинская патологическая анатомия) и патологическую анатомию животных (ветеринарная патологическая анатомия). Общеизвестно разделение науки на общую и частную патологическую анатомию, клиническую и экспериментальную патологию, практическую и научную области. Многочисленные классификации, принципы и основания разделения наук и дисциплин исторически изменчивы и носят относительный характер, поскольку в реальной патологоанатомической деятельности наблюдается интеграция знаний различных наук, дисциплин и практических действий.

В реальной жизни деятельность ПА не сводится к какой-то единственной цели. Естественно, что врач-патологоанатом больницы и научный работник института имеют различные профессии и цели деятельности. Административное разделение науки и практики не сводится к разделению целей деятельности, поскольку главным продуктом деятельности врача и ученого является знание о ком-то или о чем-то, характер и истинность которого изменяются во времени. Исследование биопсийного, операционного, секционного материала в обыденной жизни может быть не только практическим действием, но и научным исследованием. Соотношение и взаимосвязь обыденного и научного, эмпирического и теоретического в различных обстоятельствах неодинаково и обусловлено множеством причин. Анализ показал, что целью оригинальных исследований, опубликованных в журнале «Архив патологии», в большинстве является «изучение» свойств различных объектов, явлений, процессов; причин и механизмов болезней; экспрессии генов и белков, их диагностической, предсказательной и прогностической значимости, патоморфоза болезней.

Это понятие оформлено давно, его структуру и практическую деятельность определяют законы и приказы разного уровня и времени [8-10]. Минздрав Российской Федерации утверждает правила организации деятельности разных групп патологоанатомических бюро (отделений) и проведения патологоанатомических исследований по категориям сложности, рекомендует штатные нормативы, определяет стандарты оснащения бюро и протоколы прижизненного и посмертного патологоанатомического исследования. Весомый вклад в науку и практику вносят кафедры патологической анатомии университетов и медицинских академий, лаборатории профильных институтов. Обратим внимание на несколько обстоятельств, требующих разрешения.

По мнению многих ПА, современная российская патологическая анатомия переживает кризис, который многогранный: нехватка квалифицированных кадров, техническое и технологическое несовершенство, чрезмерная рабочая перегрузка, низкий уровень исследований, отрыв от клиники, проблемы финансирования. Эти и другие проявления кризиса долговременны, проводимая реформа здравоохранения внесла некоторые положительные перемены в патологическую анатомию, но они явно недостаточны, чтобы говорить о выходе из кризиса.

Давно поставлен, но не решен вопрос о положении цитологии в системе здравоохранения. До настоящего времени нет специальности врача-цитолога, цитология входит в клиническую лабораторную диагностику и ПА не имеет юридического права давать заключения по цитологии, тогда как врач клинической диагностики часто не имеет цитологической подготовки.

Важная проблема — разработка и утверждение специальных нормативных документов. Давно существовало положение, которое, к сожалению, забыто: методические рекомендации по различным разделам патологической анатомии утверждал Институт морфологии человека. В настоящее время эти полномочия переданы медицинским чиновникам различного уровня, которые не всегда понимают сущность и значимость предлагаемых рекомендаций, а потому тормозят их принятие.

Отдельная проблема — использование современных международных классификаций ВОЗ по онкологии. Принята и опубликована международная классификация онкологических болезней третьего издания. Классификация издана на 14 языках. В числе значимых, кроме английского, немецкого, китайского, французского языков, названы финский, корейский, румынский, фламандский. Русского языка для ВОЗ в данном случае не существовало. Почему представители России в ВОЗ допустили такое? Другой вопрос: будет ли классификация официально принята в России, переведена на русский язык и издана так, как это было в недавнем прошлом в издательстве «Медицина»? Еще сложнее положение с международными классификациями ВОЗ по гистологической диагностике опухолей, которые постоянно обновляются. Официально они не рекомендованы, на русском языке их нет, ПА их используют по своему усмотрению. В заключение этого раздела отметим, что патологическая анатомия как социальный институт организована в Российском обществе патологоанатомов, которое осуществляет многогранную деятельность, регулярно созывает пленумы и съезды. Журнал «Архив патологии» с 1935 г. является главным журналом ПА СССР и России.

Здесь необходимо знать ее специфику и виды, объекты и предметы, средства, методы и результаты. Согласно приказам Минздрава Р.Ф., патологоанатомические исследования проводятся в целях определения диагноза заболевания, мероприятий по лечению пациента или получения данных о причине смерти человека. Последний по дате приказ Минздрава № 179н от 24 марта 2016 г. «О правилах проведения патологоанатомических исследований» определяет деятельность патологоанатомических бюро (отделений).

Патологоанатомические исследования включают:

1) прижизненные патологоанатомические исследования по биопсийному (операционному) материалу;

2) патологоанатомические вскрытия (посмертное патологоанатомическое исследование внутренних органов и тканей умершего человека, новорожденных, а также мертворожденных и плодов).

В условном плане деятельность ПА можно разделить на повседневную, обыденную и научную двух уровней: эмпирического и теоретического. В прикладной медицине важный элемент — постановка и решение задач [11-13].

Повседневная работа — простой вид деятельности, основанный на прижизненном или посмертном исследовании конкретных реальных объектов на уровне обыденного мышления. Методология представлена в должностных обязанностях, в методических рекомендациях, в различного рода нормативах [14-16]. Итог работы — диагноз болезни в соответствии с принятыми классификациями и номенклатурой, помощь клиницисту в выборе тактики лечения и в оценке его результатов у конкретного больного, данные о структуре заболеваемости и причинах смерти населения, оценка качества диагностики и лечения в медицинских организациях, учетно-отчетная документация.

Научная работа эмпирического уровня — более сложный вид деятельности, также основанный на исследовании конкретных реальных объектов, но на уровне эмпирического мышления с различными целями и с привлечением многих научных методов. Методология уже не дана в «готовом виде», а представлена комплексом рекомендаций выбора, обеспечивающих решение конкретных задач. Итог работы — получение нового знания об объектах и их свойствах, явлениях и процессах, установление эмпирических зависимостей и закономерностей, разработка новых и уточнение старых классификаций, эмпирических понятий.

Научная работа теоретического уровня — самый сложный вид деятельности, основанный на исследовании абстрактных объектов аналитическим мышлением. Итог работы — теоретическая оценка эмпирических фактов, создание моделей, гипотез, теорий, выявление сущности патологии и болезни. В процессе любой работы ПА исследует предметно разные объекты с помощью различных средств и методов.

Как показывает практика, в патологической анатомии давно установлены объекты исследования, но характер исследований со временем меняется значительно. Современный П.А. в идеале располагает широким ассортиментом средств деятельности, относящихся к различным классам. В первую очередь это многочисленные технические средства: микроскопы, станции вырезки и заливки материала, тканевые процессоры, иммуностайнеры, криостаты, сканеры, цифровые системы документирования макро- и микропрепаратов и другие приборы.

Нарастающую долю составляют информационные средства познания. В жизнь включаются методики вычислительной техники, программы различного назначения, средства телекоммуникаций, методики обработки статистических данных. Морфометрический анализ давно является важной составляющей деятельности ПА. Г.Г. Автандилов [17] подчеркивал, что в задачи морфометрии входит не только производство измерений и счета, а главным образом выявление характера и силы связей между параметрами, характеризующими морфологические проявления патологии.

ПА не может обойтись без логических средств познания. Сюда входят такие приемы рассуждений, как индукция и дедукция, анализ и синтез, классификация и типология, аналогия, обобщение и объяснение, идеализация, абстрагирование и др. Логические действия являются основой различных теоретико-методологических подходов и методов: аксиоматического, гипотетико-дедуктивного, конкретно-исторического, системного и др.

Языковые средства познания начинаются с разработки, определения, уточнения понятий и терминов, их правильного использования в различного рода описаниях, измерениях, сравнениях. В методологической литературе обсуждается проблема идеалов и норм научного познания: описания и объяснения, доказательности и обоснованности знаний, построения и организации научных знаний.

Важной составляющей деятельности является использование математических средств познания, характеризующих пространственные формы и количественные зависимости явлений и процессов, статистическое выявление различных связей, вычисление элементарных статистик. Факторный анализ, метод корреляций, шкалирование широко используются в современных исследованиях.

В литературе по философии и методологии науки существует множество определений и классификаций методов и методологии. Определения часто противоречивые с различным основанием деления, среди специалистов нет единства в структуре метода. В повседневной жизни часто не проводят различий между методом и методикой исследования. Поэтому окраску гистологических срезов гематоксилином и эозином одни называют методом, а другие — методикой. Для краткости выберем следующие определения:

— методика — технологическое действие, элемент метода, методологическая единица специального уровня;

— метод — способ практического действия и/или научного познания;

 — методология — учение о методах и средствах деятельности, учение о структуре, об организации как научной, так и практической деятельности.

Патологическая анатомия располагает большим арсеналом методик и методов (табл. 2).

Общим считают научный метод — систему предписаний (правил, норм, принципов), регламентирующих познавательные действия исследователя, который подразделяют на эмпирический научный метод и теоретический научный метод. Эмпирический метод основан на чувственных восприятиях (зрительных, тактильных, обонятельных и др.). Основой теоретического научного метода является рациональное (абстрактное, аналитическое) мышление, представленное понятиями, терминами, суждениями, умозаключениями, моделями, теориями и другими конструкциями. Конкретно-научные методы разделяют по наукам и дисциплинам (методы наук): естественнонаучные, гуманитарные и технические. Известно, что ранее патологическую анатомию (патоморфологию) определяли как медицинскую науку, изучающую патологические процессы и болезни морфологическим методом. Особым методом является метод клинико-анатомических конференций, основоположником которых следует считать И.В. Давыдовского [18]. Специфика изучаемых объектов и явлений сказывается на методах исследования и формах представления получаемых знаний. Мы это показали на примере лучевой патологии и лечебного патоморфоза злокачественных новообразований человека [19, 20]. Структура деятельности ПА видна на примере публикаций в журнале «Архив патологии» (табл. 3).

Как видно, в настоящее время ПА проводят больше клинико-морфологических исследований, чем экспериментальных, отдавая предпочтение исследованию операционного и биопсийного материала онкологических больных с использованием иммуногистохимических методик.

В заключение раздела отметим, что методология интуитивно или осмысленно постоянно сопровождает деятельность врача и научного работника как в виде учения о научном методе, так и в виде реального выбора методов патологоанатомического исследования. В методологии выделены различные стороны познавательной деятельности: обыденное познание и здравый смысл, научное познание с огромным выбором методов из разных наук и двумя уровнями исследования: эмпирическим и теоретическим. В реальной жизни ПА исследует различные объекты, он наблюдает, измеряет, описывает найденное, проводит анализ и синтез, сравнения и аналогии, находит доказательства, дает клиническую интерпретацию биологических явлений и процессов, пытается найти причинные связи, решить соотношение внешнего и внутреннего в патологии. Предмет научных исследований углубляется от макроуровня (анатомии) к микроуровню и расширяется от изучения отдельных морфологических проблем к биологии организма, от биологии к системному изучению человека и групп населения в определенных географических, экологических и социальных условиях. Оказывается, что результат исследования во многом определяется видением и знаниями ПА (смотрим, но не видим, а видим то, что знаем), методами и средствами исследования. Исследуя биопсийный, операционный и секционный материал, ПА решает множество задач в рамках различных наук: медицины, морфологии, онкологии, патологии, иммунологии, генетики и других, а потому методология играет фундаментальную роль во всех сферах деятельности ПА.

В литературе существует множество определений терминов «метод» и «методология» по разным основаниям. В нашем понимании методология — это учение о выборе и использовании практических и научных (эмпирических и теоретических) методов в разных видах и формах деятельности ПА в определенных условиях при решении конкретных задач. В патологической анатомии различны субъекты, объекты, предметы, принципы, цели, средства, методы, формы, результаты и другие элементы деятельности, которые исторически изменчивы. Разработка проблем методологии патологической анатомии — задача ПА в содружестве с методологами и философами науки.

Конфликт интересов отсутствует.