Национальное руководство по витамину д для детей

Витамин D

 — Зачем он нужен?

Витамин D помогает организму использовать кальций и фосфор; способствует формированию крепких зубов и костей.

Исследования последних лет показывают, что дефицит витамина D играет роль в развитии эндокринных, сердечно-сосудистых, аутоиммунных и онкологических болезней, а также инфекционной патологии.

— Как организм получает витамин D?

Больше всего витамина D вырабатывается в коже под действием солнечного света, однако он может поступать в организм и с некоторыми продуктами питания (молоко, жирная рыба, яичный желток, сливочное масло и др.).

Однако, немногие (особенно дети первых лет жизни) употребляют вышеуказанные продукты и в нашей полосе не так много солнечных дней. Кроме того, нахождение под прямыми солнечными лучами увеличивает риск фотостарения и развития рака кожи, поэтому необходимо использовать солнцезащитные средства, что также затрудняет выработку витамина D.

 — Анализ крови на определение уровня витамина D, нужен ли?

Детям всех возрастов рекомендован приём профилактических доз витамина D, которые назначаются без определения его уровня в крови.

Если же ребенку требуется назначение лечебных доз витамина D, тогда врач назначает данный анализ, чтобы правильно подобрать дозу препарата.

 — Значения уровня витамина D (содержание 25(OH)D) в крови:

• абсолютно токсичный уровень: >200нг/мл;
• уровень с возможным проявлением токсичности: >100нг/мл;
• норма: 30-100 нг/мл;
• недостаточность: 21-29 нг/мл;
• дефицит: менее 20 нг/мл.

 — Сколько нужно принимать витамин D?

В 2021 году была обновлена национальная программа по коррекции недостаточности витамин D у детей и подростков в Российской Федерации, согласно которой установлены следующие профилактические дозы, вне зависимости от вида вскармливания (не требуется пересчета дозы для детей на смешанном или искусственном вскармливании):

 0-1мес: 500МЕ/сут

1мес-1год: 1000МЕ/сут

1-3года: 1500МЕ/сут

3-18лет: 1000МЕ/сут

Отдельно рассматриваются дети из групп риска (недоношенные и маловесные дети, дети с избыточной массой тела и ожирением, дети с клиническими признаками рахита, дети с хроническими заболеваниями почек и печени и др.), а также имеет значение регион проживания, поэтому перед началом приема препарата обязательно проконсультируйтесь с врачом.

Источники: Национальная программа «Недостаточность витамина D у детей и подростков Российской Федерации: современные подходы к коррекции», 2021

Подробную информацию вы можете прочитать в брошюре для родителей  Витамин D

Коллектив авторов

Вес: 397 гр.

Издательство: ПедиатрЪ

      Целями настоящей Национальной программы, подготовленной группой экспертов разных специальностей, представляющих ведущие клинические и научно-исследовательские центры и профессиональные ассоциации детских врачей, диетологов-нутрициологов, фармакогенетиков и др., являются представление для педиатров и других специалистов последних данных литературы о значении витамина D в организме и обновление рекомендаций по диагностике, профилактике и коррекции недостаточности витамина D у детей разного возраста и разного состояния здоровья.
     Настоящее издание представляет собой вторую редакцию Национальной программы «Недостаточность витамина D у детей и подростков Российской Федерации: современные подходы к коррекции», увидевшей свет в 2018 году. За последние 3 года были инициированы новые исследования по изучению этого «витамина жизни», в частности, научные работы по оценке эффективности профилактики и лечения новой коронавирусной инфекции у пациентов с разным статусом по витамину D.

      Программа предназначена для специалистов медицинского профиля (врачей-педиатров, нутрициологов, детских эндокринологов, ортопедов, детских нефрологов, фтизиатров и врачей других специальностей), а также студентов медицинских и фармацевтических вузов и колледжей.

Содержание

РИМ-2022-0417

Список литературы

Об авторах

И. И. Дедов

Г. А. Мельниченко

Н. Г. Мокрышева

Е. А. Пигарова

А. А. Поваляева

Л. Я. Рожинская

Ж. Е. Белая

Л. К. Дзеранова

Т. Л. Каронова

Л. А. Суплотова

Е. А. Трошина

Дополнительные файлы

В ходе симпозиума обсуждались последние данные по роли витамина D в рамках витамин D-гормональной системы, распространенность его недостаточности среди детей и взрослых, а также результаты исследований, посвященных разным эффектам этого витамина. В последние годы ведутся дискуссии вокруг уровней концентрации 25(ОН)D, которые можно считать нормой. Приведены данные исследований, обосновывающих границы нормы витамина D.   В настоящее время заканчивается российское исследование РОДНИЧОК, задачами которого является уточнение распространенности недостаточности витамина D, а также необходимые меры профилактики и преодоления разной степени недостаточности этого витамина. На основании международного опыта и отечественных данных разработана российская программа «Недостаточность витамина D у детей и подростков Российской Федерации: современные подходы к коррекции».

Ключевые слова: витамин D, концентрация витамина D в крови, дозирование витамина D, Аквадетрим.

Для цитирования: Роль витамина D в формировании здоровья ребенка. Национальная программа по обеспеченности витамином D. Обзор симпозиума. Эксперты: Громова О.А., Мальцев С.В., Захарова И.Н., Намазова-Баранова Л.С. Consilium Medicum. Pediatrics (Suppl.). 2015; 1: 5–13.

The role of vitamin D in the formation of  child health. The National Program of vitamin D provision. Symposium overview

Experts: Gromova O.A., Maltsev S.V., Zakharova I.N., Namazova-Baranova L.S.

The symposium discussed the recent data on the role of vitamin D in the framework of the vitamin D-hormone system, the prevalence of deficiency among children and adults, as well as the results of studies on the various effects of this vitamin. In recent years, there have been discussions about the concentration levels of 25(OH)D, and the norms. The data of studies which supports the normal limit of vitamin D, is presented as well. At the present time the Russian study called RODNICHOK with the aims of  clarifying the prevalence of vitamin D, as well as the necessary measures to prevent and overcome the varying degrees of deficiency of this vitamin, is coming to its conclusion. Based on international experience and domestic data the Russian program “Vitamin D deficiency in children and adolescents of the Russian Federation: modern approaches to correction” is being developed.

Key words: vitamin D, vitamin D concentrations in blood, dosing of vitamin D, Akvadetrim.

Актуальные аспекты клинической и молекулярной фармакологии витамина D

Выступление клинического фармаколога профессора Ольги Алексеевны Громовой (РСЦ Институт микроэлементов ЮНЕСКО, Москва; кафедра фармакологии и клинической фармакологии ГБОУ ВПО Ивановская государственная медицинская академия Минздрава России) было посвящено оценке влияния витамина D на разные системы и функции организма с точки зрения современной науки и подходам в разработке норм содержания витамина D в крови у детей и взрослых. Интерес в научном сообществе к витамину D чрезвычайно велик. Изучаются как распространенность недостаточности этого витамина, так и разные аспекты его влияния на организм человека.

Солнце – уникальный источник витамина D. Под воздействием B-спектра солнечного излучения в коже активируется 7-дегидрохолестерол с образованием холекальциферола (D3). При участии ферментных систем печени образуется 25(ОН)D3, затем в почках образуется активная форма витамина D – 1,25(ОН)2D3 (кальцитриол). Кальцитриол в свою очередь действует на рецепторы витамина D (VDR).

Условиями для выработки витамина D в коже являются инсоляция кожных покровов ультрафиолетовыми лучами (спектр B) с 11:00 до 16:00 (лучше с 11:00 до 14:00 и в летние месяцы), отсутствие защитного крема, плотной одежды, оптимальный наклон солнечных лучей. Кроме того, на уровне выработки витамина D сказываются тип кожи, степень ее пигментации, физическая активность человека и его обеспеченность другими витаминами. Есть такие термины, как «солнцеулавливающее поведение» и «витамин D-улавливающая диета». Под первым понимаются прогулки в солнечные дни, под вторым – активное включение в рацион продуктов, наиболее богатых витамином D: рыбы, икры и яиц.

Витамин D – привычное название, которое полностью не отражает всю многогранность ролей этого вещества. Исследования последних лет доказали, что витамин D – это прегормон, одна из молекул метаболома, оказывающая мощное влияние на геном, а VDR расположены в самых разных органах и тканях. Влияние витамина D превосходит действие всех других витаминов. Однако выполнение функции витамина D возможно лишь при условии выполнения всей цепочки превращений витамина и воздействии кальцитриола на VDR. VDR может активировать 7835 генов и соответствующих белков. Ответ клеток на кальцитриол может быть быстрым и медленным. Клетки, дающие быстрый ответ на стимуляцию кальцитриолом, – это, например, b-клетки поджелудочной железы, адипоциты, миоциты сосудов, интестинальные моноциты, остеокласты; медленный ответ характерен для клеток соединительной ткани, кожи, центральной нервной системы, скелетной мускулатуры, миокарда, молочной железы, легких, кишечника и яичников.

Обеспеченность витамином D принципиально важна для профилактики разнообразных заболеваний, поскольку витамин D активирует VDR и контролирует защитные гены. Это доказано клинико-эпидемиологическими исследованиями на сотнях тысяч пациентов (категория доказательности класса А). Однако в случае недостаточной обеспеченности витамином D плотность VDR постепенно сокращается, что рано или поздно сказывается на функции клеток, тканей, органов и систем.

Витамин D оказывает влияние на состояние иммунной, нервной, сердечно-сосудистой и других систем. Так, один из генов, которые активируются витамином D, является компонентом витамин D-зависимого врожденного антимикробного иммунитета и отвечает за синтез пептида кателицидина. Кателицидин – это так называемый нанобелок, оказывающий бактерицидное действие на микобактерии туберкулеза. В исследовании установлено, что существует 70% вероятность более высокого уровня витамина D в сыворотке крови у любого человека по сравнению с больным туберкулезом [1].

Витамин D повышает нейропластичность, стимулируя дифференциацию нейронов и рост аксонов. Проведено исследование, показавшее зависимость между дефицитом витамина D у беременных и рождением детей, особенностью которых является алекситимия [2]. Подтверждена зависимость между течением нейродегенеративных заболеваний, мозговых инсультов и концентрацией витамина D в сыворотке крови.

Витамин D составляет альянс с антиоксидантами, нормализующими медиаторы воспаления, и сдерживает натиск так называемых «inflamm–aging» (континуума «воспаление–возраст»).

От присутствия витамина D зависит огромное количество белков, отвечающих за контроль над онкопролиферацией и противодействующих ряду проонкологических программ. Эти взаимодействия являются дозозависимыми: так, каждые дополнительные 10 нмоль/мл витамина D в крови снижают на 6% риск рака толстого кишечника, и это подтверждено рядом исследований. Также подтверждено снижение риска развития рака молочной железы, смертности от других онкологических заболеваний.

Поиск оптимальной концентрации витамина D в сыворотке и дозы для перорального применения

В настоящее время активно обсуждаются вопросы диапазона содержания витамина D в сыворотке, который можно считать нормой, и подбора дозы витамина D для его дотации.

Нормы концентрации витамина D в крови, принятые в настоящее время, приведены в таблице.

Следует отметить, что как верхняя, так и нижняя границы нормы – предмет постоянных дискуссий среди ученых. Диапазон между верхней и нижней границами нормы подразумевает достаточность содержания витамина D и отсутствие токсичности. Этот диапазон – это то, к чему мы должны стремиться. В настоящее время полный диапазон референсных значений для витамина D не может быть представлен. Это связано с отсутствием надежных биомаркеров для определения достаточных уровней витамина D для реализации его внекостных, неклассических эффектов (по данным разных источников, они должны быть выше костных); кроме того, терапевтический диапазон витамина D достаточно широк, а уровень, сопровождаемый токсическими эффектами, в высокой степени индивидуален.

В настоящее время физиологически обоснованными представляются сывороточные уровни 25(ОН)D между 30 и 100 нг/мл (75–250 нмоль/л).

Обсуждение нижней границы нормы

По результатам обсуждений недавно нижняя граница нормы была повышена с 20 до 30 нг/мл. Однако, возможно, эти цифры не окончательные. Так, эндокринологи предлагают с 15 лет жизни нижней границей нормы считать 38–40 нг/мл, что имеет ряд научных обоснований, сделанных на основе исследования костных эффектов витамина D.

Обсуждение верхней границы нормы

Верхняя граница нормы зависит от возможных токсических эффектов витамина D (развитие гиперкальциемии), достижения гарантированного подавления избыточной секреции паратгормона у большинства индивидуумов и трудности превышения уровня витамина D более 100 нг/мл [3, 4]. В любом случае принятие за верхнюю границу нормы концентрации 80 нг/мл можно считать устаревшим мнением. Имеющиеся данные клинических исследований показывают, что гиперкальциемия отмечается у единичных пациентов только при приближении уровня 25(ОН)D к значениям 180–200 нг/мл [5, 6]. Опубликован метаанализ, показавший, что неблагоприятные последствия приема витамина D наблюдаются только при однократном приеме мегадоз витамина D – более 400 000 МЕ [7].

Российские исследователи также обсуждают оптимальную верхнюю границу нормы. Так, по результатам, полученным в ходе исследования РОDНИЧОК, анализировалась зависимость между высоким уровнем витамина D (100–150 нг/мл) и гиперкальциемией (рис. 1).

Из рис. 1 видно, что гиперкальциемия никак не связана с этим диапазоном.

Оптимальные дозировки

Наша собственная аналитическая работа показала, что достижение высокого уровня витамина D в сыворотке возможно только при условии применения высоких доз витамина D курсами не менее 4 мес при сохранении высокого комплаенса. По результатам другой работы даже при условии назначения врачом витамина D, применение до 80% доз пропускается, поэтому ожидать, что у таких пациентов будет нормальная концентрация витамина D, не стоит. Выполнение рекомендаций нужно отслеживать, не уставая вырабатывать дисциплину у больных и их родителей.

Витамин D должен применяться длительными курсами и достаточно высокими дозами. Так, результаты одного из сравнительных исследований показали, что в течение 12 мес применения витамина D в дозировке 200 МЕ/сут норма практически не достигается; при применении витамина D в дозе 2000 МЕ/сут преодолевается порог концентраций 20 нг/мл у более 90% подростков, а порог 30 нг/мл – у более 60% [8].

Оптимальная форма для перорального применения витамина D

Витамин D – это жирорастворимый витамин. Для осуществления своих разносторонних биологических эффектов жирорастворимый витамин D должен эффективно всосаться в кровь, а затем поступить в другие ткани организма. Скорость кишечного всасывания витамина D наиболее высока в проксимальных и средних сегментах тонкой кишки. Всасывание витамина D существенно зависит от присутствия других веществ (жиры, желчные кислоты). Возможно ли «растворить» жирорастворимый витамин в воде? Да, при использовании технологии мицеллирования (эмульгации).

В физической химии мицеллы (от лат. mica – крупинка) – частицы коллоидных систем, образующие мелкодисперсную взвесь в большом объеме растворителя. Мицеллы – наночастицы (10…1000 нм в диаметре) с «жировой начинкой» (содержащей витамин D) и гидрофильной оболочкой, которая позволяет наночастицам равномерно распределяться по всему объему водного раствора. Эмульгаторы – основа образования мицелл. В водной среде мицеллы образуются особыми амфифильными молекулами (поверхностно-активными веществами или эмульгаторами); рис. 2.

Эмульгатор – молекула, имеющая гидрофобный «хвост» (выталкиваемый из водного раствора вследствие сил поверхностного натяжения) и гидрофильную «голову» (наоборот, обладающую повышенным сродством к водному раствору). Мицеллообразование – энергетически выгодно, поскольку гидрофобные хвосты амфифильных молекул выталкиваются из водного раствора, энергетически выгодной является такая конфигурация, в которой гидрофобные концы «скрыты» от растворителя, а гидрофильные концы молекул, наоборот, максимально взаимодействуют с молекулами воды.

АкваДетрим® – это единственный препарат водорастворимой формы витамина D, чья технология производства предполагает построение этих мицелл.

В АкваДетриме мицеллирование осуществляется за счет субстанций, полученных из касторового масла. Молекула витамина D в мицеллах играет роль жирорастворимого ядра, «спрятанного» от воды с помощью гиброфильных «хвостов». Распределение полученных мицелл в воде равномерно за счет взаимного их отталкивания и не зависит от объема жидкости. Мицеллирование в качестве помощника всасывания витамина D в кишечнике имеет множество плюсов, поскольку исключает из неблагоприятных факторов этого процесса неправильное питание, нарушения со стороны билиарного тракта и другие изменения работы пищеварительной системы, являющиеся следствием возраста и заболеваний.

Для выбора препарата витамина D можно воспользоваться следующим алгоритмом: пациенты с нормальным пищеварением (т.е. физиологическим мицеллированием) могут использовать и водную форму препарата мицелл витамина D3, и масляную его форму. Если же больной страдает нарушениями пищеварения (у него снижена способность к эндогенному мицеллированию), тогда может рекомендоваться только водная форма витамина D3 (рис. 3).

Для достижения нормального уровня витамина D у лиц любого возраста требуется ежедневное применение соответствующего препарата. АкваДетрим® – оптимальная форма препарата для всех групп пациентов.

Новое о витамине D

Новым данным о роли витамина D в организме человека, особенностям индивидуальных реакций на витамин D, теме международных дискуссий касательно дозировок витамина D у взрослых и детей посвятил свое сообщение доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой педиатрии с курсом поликлинической педиатрии ГБОУ ДПО Казанская государственная медицинская академия Минздрава России Станислав Викторович Мальцев.

Витамин D обладает универсальным механизмом воздействия на здоровье. H.De Luca 40 лет назад впервые подробно описал метаболизм витамина D, его классический путь воздействия на органы-мишени. Очень долго считалось, что влияние витамина D на организм исчерпывается воздействием на фосфорно-кальциевый обмен совместно с паратгормоном и кальцитонином. Около 20 лет назад в костях и мышцах были открыты рецепторы витамина D (VDR). Эти данные стали во многом решающими для дальнейшего изучения механизмов воздействия витамина D на функции организма. Многочисленные исследования показали, что большинство органов и тканей имеют VDR, а его действие необходимо рассматривать с позиций оценки витамин D-гормональной системы, включающей витамин D, его два метаболита – печеночный и почечный, витамин D-связывающий белок и многочисленные VDR (рис. 1–2).

Это система, оказывающая разнообразное воздействие на органы и ткани.

За последнее 10-летие в мире проводятся многочисленные исследования, посвященные влиянию витамина D на рост и развитие, пролиферацию, апоптоз, ангиогенез, воздействию на отдельные системы – иммунную, сердечно-сосудистую, эндокринную и т.д. Таким образом, теперь известно, что эффекты витамина D не ограничиваются только метаболизмом кальция и фосфатов, а являются фактором обеспечения важнейших физиологических функций.

Витамин D – это стероидный гормон с эндокринным, паракринным и аутокринным эффектами.

Дефицит витамина D

Недостаточность витамина D – одна из причин развития большинства болезней цивилизации. Роль педиатров в обеспечении детей витамином D и профилактике последствий его недостаточности очень велика.

Причины дефицита витамина D:

1. Нарушение поступления, недостаточная инсоляция и снижение синтеза витамина D в коже.

2. Недостаток в питании продуктов, содержащих витамин D.

3. Ряд причин, которые вызывают нарушение обмена витамина D, когда при достаточном поступлении нарушается его метаболизм в органах и тканях, и в итоге мы имеем его эндогенную недостаточность (снижение синтеза 25(ОН)D при заболеваниях печени, уменьшение синтеза 1,25(ОН)2D в почках, синдром мальабсорбции, резистентность органов-мишеней и т.д.).

Последствия дефицита витамина D

В настоящее время доказано негативное воздействие, которое оказывает на функционирование систем организма недостаточность витамина D. В настоящее время это влияние рассматривается с точки зрения эпигенетики. Эпигенетическая регуляция экспрессии генов определяет развитие в будущем сердечно-сосудистых (артериальная гипертензия, ишемическая болезнь сердца), аллергических заболеваний, сахарного диабета, психических заболеваний у детей и взрослых, онкологическую и другую патологию.

Анализ показывает, что снижение пребывания на солнце в течение последних 40 лет приводит к большинству болезней во всем мире. Достоверно доказано, что увеличение концентрации витамина D в крови снижает уровень частоты:

• рака молочной железы;

• сахарного диабета;

• рахита, остеопении, остеопороза;

• проблем беременности, заболеваний репродуктивной системы;

• гриппа;

• переломов в результате падений;

• когнитивных нарушений;

• болей в спине;

• ревматоидного артрита;

• паркинсонизма.

Связаны с низким уровнем витамина D:

• аллергия, астма, анемия;

• аутизм;

• болезнь Альцгеймера;

• целиакия;

• хроническая усталость;

• хроническая обструктивная болезнь легких;

• депрессия;

• болезни сердца;

• метаболический синдром;

• туберкулез;

• псориаз;

• ожирение.

При перечисленных патологических состояниях не только констатируется факт сниженного уровня витамина D, но выявлены и изучены патогенетические механизмы, приводящие к изменениям здоровья вследствие недостаточности витамина D.

В 2014 г. опубликована работа, показавшая, что снижение 25(ОН)D в крови лишь на 10 нг/мл увеличивает риск смерти от всех причин на 16%*.

Следует сказать, что результаты изучения последствий дефицита витамина D неоднозначны, а среди исследователей в разных научных центрах мира нет полного единодушия. Число проводимых работ огромное, и они показывают иногда достаточно противоречивые результаты. Возможно, это связано с тем, что витамин D-зависимая гормональная система работает у различных людей при разнообразных заболеваниях совершенно по-разному. Так, на сегодня известно, что имеет место полиморфизм генов как витамин D-связывающего белка, так и генов VDR. Варианты витамин D-связывающего белка характеризуются разным сродством к 25(ОН)D, а с полиморфизмом генов VDR связана разная чувствительность к витамину D. Распространенность тех или иных вариантов различается у разных рас, этносов, популяций, имеются и гендерные особенности. На одну и ту же дозу солнечного облучения возможен индивидуальный подъем уровня витамина D в крови. Вариативность ответа на одну и ту же дозу витамина D у разных людей следует учитывать в своей работе.

Подбор нижней границы нормы диапазона витамина D в крови

Какой уровень витамина D считать достаточным – 20 или 30 нг/мл – это также тема для обсуждения. Если принять за нижнюю границу нормы 25(ОН)D 20 нг/мл, то статистически 25−30% населения попадает в группу с низкой обеспеченностью витамином D. Если за норму принять 30 нг/мл, то 90% населения должны считаться дефицитными и получать дотацию витамина D. Необходимо взвешенно подойти к принятию решения о нормативах уровня обеспеченности, учитывая социальные, экономические, фармакоэкономические данные и последствия этой оценки. Окончательное решение должно быть принято на основании дальнейших исследований и обсуждений этого вопроса.

Кальций и витамин D

Все серьезные научные исследования увязывают дозу рекомендуемого витамина D и приема кальция с пищей. Именно поэтому в таблицах, которые приводят дозы витамина D для разных возрастных групп, обязательно указываются и рекомендуемые дозы кальция.

Приведенная таблица должна быть настольной для каждого врача, назначающего витамин D.

Баланс уровня витамина D и кальция обязательно должен быть идеальным, поскольку всякий дисбаланс вызывает нарушения. Кальций крови − это очень строгая константа, которая практически мало меняется, и диапазон нормы очень узок. Именно поэтому, когда доза витамина D существенно увеличивается, должна быть уменьшена доза кальция. Повышение и кальция, и витамина D может привести к гиперкальциурии и гиперкальциемии со всеми выходящими последствиями.

Обсуждение дозирования витамина D

Самое, пожалуй, интересное в мировой литературе, посвященной изучению витамина D, – это противоречие между разными учеными относительно рекомендуемых доз приема витамина D. Так, известный ученый в области изучения метаболизма витамина D Майкл Холик, эндокринолог из Бостонского университета, оппонирует группе ученых, возглавляемой Клиффордом Розеном из Центрального медицинского исследовательского института (Мэн, США). Тема дискуссии – возможные и оптимальные дозировки витамина D.

Представители Центрального медицинского исследовательского института более осторожны в плане назначения витамина D: рекомендуют детям на первом году жизни 400 МЕ, иногда до 2000 МЕ, а после года и у взрослых до 4000 МЕ. Эндокринологи, которых возглавляет профессор Холик, предлагают значительно более высокие дозы: у взрослых до 10 000 МЕ, а у детей до 1 года – до 2000 МЕ. Это означает, что и новорожденные, в том числе и недоношенные дети, имеющие незрелые органы и ткани, в том числе по регуляции обмена фосфатов и кальция, витамин D-гормональную систему, тоже должны получать, по мнению этих специалистов, такие высокие дозы витамина D. Это кажется достаточно опрометчивым. Для обеспечения внескелетного действия витамина D дозы, конечно, должны быть увеличены − это общепризнано. Очевидно, что доза витамина D должна быть не минимальной, а оптимальной, достаточной для реализации скелетных и внескелетных эффектов (внескелетные эффекты требуют более высокой концентрации витамина D). Однако необходим контроль за уровнем 25(ОН)D и реакцией организма (уровень кальция в крови и моче). Индивидуальный контроль этих показателей должен войти в рутинную практику.

В заключение своего выступления профессор С.В.Мальцев обратил внимание слушателей на то, что создание программы «Недостаточность витамина D у детей и подростков Российской Федерации: современные подходы к коррекции», несомненно, является важнейшим шагом вперед как в науке, так и в практической педиатрической деятельности. Данная программа позволит грамотно проводить профилактику нарушений минерального обмена и многих хронических заболеваний как в детском возрасте, так и в отдаленном периоде.

Обеспеченность витамином D детей раннего возраста в Российской Федерации. Результаты фармакоэпидемиологического исследования РОDНИЧОК

Выступление профессора, доктора медицинских наук, заведующей кафедрой педиатрии ГБОУ ДПО РМАПО Минздрава России, главного педиатра Центрального федерального округа России Ирины Николаевны Захаровой было посвящено российскому исследованию РОDНИЧОК (фармакоэпидемиологическое исследование по оценке обеспеченности детского населения младшей возрастной группы витаминОм D в Российской Федерации и аНализ фармакотерапии рахИта и недостатоЧности витамина D в ширОкой Клинической практике), ставшему одним из важных информационных элементов для создания проекта национальной программы «Недостаточность витамина D у детей и подростков Российской Федерации: современные подходы к коррекции».

Предпосылкой к проведению исследования РОDНИЧОК стали данные о том, что дефицит витамина D особенно характерен для людей, проживающих севернее 42-й географической широты. Поскольку Россия относится к этой территории, было решено провести данную работу.

Для многих регионов России характерно малое количество солнечных дней в году; кроме того, жители страны недостаточно используют возможности для инсоляции.

Среди факторов, определяющих риск развития недостаточности витамина D, для нас имеет значение:

• география места жительства;

• сезон года;

• интенсивность пигментации кожи;

• использование обогащенных витамином D продуктов;

• нутритивный статус ребенка;

• наличие сопутствующих заболеваний.

Критерии обеспеченности витамином D, в соответствии с которыми оценивались полученные результаты, были приняты в ходе их обсуждения российскими специалистами и с учетом согласованного мнения европейских ученых (рис. 1).

Отдельные исследования проводились в ряде регионов России.

Республика Коми. У школьников, проживающих в Республике Коми и Пермском крае, средние значения концентрации 25(ОН)D3 в сыворотке крови варьируют в пределах 12,5–19,9 нг/мл. Дефицит обнаружен у 47% подростков Пермского края. В республике Коми пониженное содержание витамина D в осенний период выявлено у 68% обследованных, ранней весной – практически у всех детей (98%).

Архангельск. Обследованы дети в возрасте 7 лет.

У большинства детей уровень витамина D ниже

20 нг/мл (профессор С.И.Малявская); рис. 2.

Москва. Нами проведено исследование содержания в крови 25(ОН)D у 100 девочек-подростков в возрасте от 10 до 17 лет, обучающихся на базе ФГКОУ Московский кадетский корпус Пансион воспитанниц Министерства обороны РФ в феврале 2013 г. У 98% девочек обнаружен дефицит витамина D (уровень ниже 20 нг/мл), среднее значение составило 12 нг/мл. Показатели варьировали в пределах от 5,47 до 24 нг/мл. Ни у одной воспитанницы не было зарегистрировано нормальной концентрации 25(ОН)D.

Другое исследование, проведенное нами среди подростков Москвы, оценивало уровень витамина D по месяцам в течение года. Результат получен схожий: большинство подростков г. Москвы имеют уровень витамина D ниже 20 нг/мл практически в течение всего года (рис. 3).

Даже в летние месяцы он не достигал нормальных показателей, а лишь немного перешагнул за 20 нг/мл, не достигнув нормы. Наиболее неблагополучным оказался май, исследование показало уровень витамина D, оцениваемый как авитаминоз.

Фармакоэпидемиологическое исследование РОDНИЧОК

Исследование началось в декабре 2013 г., закончилось в октябре 2014 г. Оно проводилось в соответствии с правилами надлежащей эпидемиологической практики (GEP); надлежащей клинической практики (GCP); правилами проведения качественных клинических испытаний в РФ (ОСТ 42-511-99). До начала исследования было получено одобрение локального этического комитета при ГБОУ ДПО РМАПО.

Основные задачи исследования (на данный момент они еще не все выполнены):

• Оценка обеспеченности витамином D детского населения в возрасте от 1 мес до 3 лет в разных регионах РФ.

• Изучение факторов риска развития недостаточности витамина D в РФ на современном этапе.

• Анализ реальной практики лечения и профилактики недостаточности витамина D в популяции детей младшего возраста в РФ.

• Разработка и внедрение современных рекомендаций (национальная программа) по диагностике, профилактике, коррекции недостаточности витамина D у детей младшей возрастной группы в РФ.

К настоящему моменту разработан проект российских рекомендаций. Это рабочий документ, требующий дальнейших обсуждений и доработки.

Организаторы исследования: ГБОУ ДПО РМАПО Минздрава России.

Спонсор исследования: ОАО «Химико-фармацевтический комбинат Акрихин».

Главный исследователь: И.Н.Захарова – д-р мед. наук, проф., зав. каф. педиатрии ГБОУ ДПО РМАПО, гл. педиатр ЦФО России, засл. врач РФ.

Ведущие специалисты из разных городов, представленных в исследовании:

• Москва: И.Н.Захарова, М.В.Мозжухина, Е.А.Евсеева, С.В.Васильева, Т.Э.Боровик, Г.В.Яцык.

• Казань: С.В.Мальцев.

• Архангельск: С.И.Малявская.

• Екатеринбург: И.В.Вахлова.

• Владивосток: Т.А.Шуматова.

• Санкт-Петербург: Ф.П.Романюк.

• Ставрополь: Л.Я.Климов, В.А.Курьянинова.

• Новосибирск: Н.И.Пирожкова.

• Благовещенск: Е.Б.Романцова.

• Хабаровск: С.М.Колесникова.

В качестве объектов исследования были:

• Врачи-педиатры амбулаторно-поликлинического звена, врачи-педиатры стационаров исследовательских центров; всего проходили анкетирование 3 тыс. человек.

• Дети в возрасте от 1 мес до 3 лет; всего – 1230 детей.

• Мамы детей, находящихся в стационарах исследовательских центров, – около 1 тыс. человек (проходило их анкетирование).

Критерии включения детей:

• Возраст 0 мес – 3 года.

• Условно здоровые дети.

• Дети, поступающие в стационар, – возможность взятия крови.

• Без органической патологии и генетических синдромов.

• Постоянные жители регионов, участвующих в проекте.

Критерии исключения детей:

• Дети с установленным диагнозом «рахит».

• Дети, имеющие нарушения печеночной функции (желтуха, диарея).

• Дети, имеющие нарушения почечной функции.

• Дети с нарушениями психического развития.

Использовался метод анкетирования мам и педиатров. У детей исследовались уровни витамина D [25(ОН)D], фосфора неорганического, кальция общего, щелочной фосфатазы. Также проводились анализы данных экологических факторов в разных регионах РФ: количество солнечных дней в году, метеосводки, загазованность.

В ходе исследования образцы крови транспортировались в единую лабораторию с соблюдением всех необходимых правил.

Анкетирование врачей

Анкета для врачей-педиатров содержала 15 вопросов, позволяющих оценить диагностику дефицита/недостаточности витамина D у детей в рутинной практике; понимание врачом критериев дефицита/недостаточности витамина D; мнение врача относительно методов профилактики недостаточности витамина D; документы, которыми руководствуются врачи широкой клинической практики при выборе методов терапии и профилактики недостаточности витамина D; лекарственные препараты и дозировки витамина D, которые применяются в рутинной практике педиатров на территории РФ.

Анализ ответов показал, что основным источником получения информации по тактике лечения/ профилактике рахита/недостаточности витамина D являлись медицинские представители фармацевтических компаний. Врачи (73%) получали информацию на сертификационных циклах, более 50% – на конференциях и конгрессах. Почти 1/2 (47,3%) респондентов ответили, что показатель 25(ОН)D в сыворотке крови на уровне 12–20 нг/мл соответствует недостаточности витамина D. На вопрос, у кого чаще встречается недостаточность/дефицит витамина D, практически все ответили – у недоношенных детей, а также у детей из регионов с малым уровнем инсоляции, детей из многодетных семей, часто болеющих детей и т.д. Эффективной профилактикой недостаточности витамина D, по мнению врачей, становятся использование препаратов витамина D (96,2%), инсоляция в летний период (55,5%), применение адаптированных смесей (31,5%), грудное молоко (29,1%).

На вопрос «В каких случаях следует проводить профилактику дефицита витамина D?»: 71,6% врачей ответили – до 2 лет; 61,4% – у детей из группы риска.

Комментарий: в реальной практике мы видим резкое снижение уровня витамина D в крови, а к 3 годам только 10% детей имеют нормальную обеспеченность витамином D, потому что после года практически все перестают его назначать и применять.

На вопрос «Чем руководствуются врачи при назначении витамина D?»: 66,1% врачей ответили, что руководствуются методическими рекомендациями «Профилактика и лечение рахита у детей (1991 г.)».

Комментарий: данные рекомендации были приняты в 1991 г., и к настоящему времени, конечно, устарели. Большинство используют собственный опыт, который часто бывает субъективным.

На вопрос «Какие лекарственные препараты и дозировки витамина D, которые применяются в рутинной практике педиатров на территории РФ?»: 87,7% врачей указали водорастворимый витамин D, жирорастворимый – в 16,6%, однако не все врачи вспомнили название применяемых препаратов.

Вопрос о применяемых дозировках витамина D для лечения рахита: дозировка 2000–5000 МЕ – 25% врачей, 2000 МЕ – 13%, 1000 МЕ – 4%, не дали ответа 11%, а другие дозировки назначали 46% опрошенных.

Вопрос о дозах для профилактики рахита: 39% опрошенных рекомендуют дозу 500 ЕД/сут; 37% – от 500 до 1000 МЕ; 4% – 500–1500 МЕ.

Вопрос о возрастном периоде назначения препаратов витамина D: 8% опрошенных назначают витамин D детям от 1 мес до 1 года; 38% – детям до 2 лет, 48% – детям до 3 лет.

Комментарий: опыт показывает, что реальная практика назначений отличается от того, что показал опрос.

Анкетирование матерей

Анкета содержала 22 вопроса, касающихся факторов риска со стороны матери, кормления малыша (грудное молоко, смеси, прикорм), наличия у ребенка признаков недостаточности витамина D, получения ребенком препаратов витамина D, поливитаминов, препаратов кальция и т.д.

На вопрос «Принимала ли она витамины, препараты кальция и витамина D во время беременности?»: получены следующие ответы – 77,1% принимали поливитамины; 24,8% – препараты кальция и 6,3% – препараты витамина D.

Вопрос «Гуляет ли мама с ребенком?»: у 87% есть возможность гулять с ребенком, у 11% – нет возможности, у остальных – нет ответа.

Вопрос о наличии симптомов недостаточности витамина D: 43,7% ответили отрицательно; к симптомам недостаточности 27% отнесли беспокойство и нарушение сна, 21,1% – потливость и другие симптомы.

Вопрос «Получает ли ребенок препараты витамина D?»: 71% мам ответили утвердительно (АкваДетрим® – 44,9%; Вигантол – 18,6%), не принимают 26%, и 3% не дали ответа. По опросу мам, 23,4% детей до 6 мес не получали витамин D.

Комментарий: возможно, это было связано с тем, что дети находились на грудном вскармливании. Раньше существовала практика не назначать витамин D детям на грудном вскармливании, однако, по данным кандидатской диссертации Ю.А.Дмитриевой, защищенной на кафедре педиатрии ГБОУ ДПО РМАПО, дети с самым тяжелым рахитом – это дети на грудном вскармливании.

Вопрос о побочных явлениях со стороны витамина D: 80% мам ответили, что они не видят побочных явлений, у 18% – нет ответа и 2% – положительный ответ.

Вопрос о длительности приема препаратов витамина D: до 1 года – 28%, до 2 лет – 25%, до 3 лет – 14%, нет ответа у 28% опрошенных матерей.

Комментарий: расчеты показали, что в Екатеринбурге самая большая доля детей, получающих витамин D, и самая маленькая доля с недостаточностью. В Новосибирске, Ставрополе, наоборот, доля детей, получающих витамин D, мала, а недостаточность – высокая.

Во Владивостоке и Казани при среднем показателе доли детей, получающих витамин D, уровень недостаточности высокий. Значит, в этих городах еще какой-то значимый фактор, влияющий на долю детей с недостаточностью витамина D. Так, в Казани по опросу мам только 4% из числа опрошенных принимали препараты кальция во время беременности. Данные о числе детей с недостаточностью витамина D и применении препаратов витамина D приведены на рис. 4, 5.

По данным анкетирования мам и лабораторных тестов, с возрастом число детей, получающих витамин D, падает, и возрастает доля детей с недостаточностью витамина D. Зависимость между получением витамина D и его недостаточностью отражена на рис. 6.

Лабораторное обследование детей: уровень обеспеченности витамином D

В исследовании анализировалась зависимость между уровнем недостаточности витамина D и количеством солнечных месяцев в году в том или ином регионе. Самый низкий показатель инсоляции в Архангельске, но там об этой проблеме знают, и детям широко назначается витамин D. В результате доля детей с недостаточностью в этом городе не выше, чем в других (рис. 7).

Результаты лабораторного обследования детей показали, что по уровню обеспеченности витамином D [25(ОН)D] лишь 34% детей имеют показатели нормы (выше 30 нг/мл), 24% детей относятся к группе с недостаточностью (21–29 нг/мл) и у 42% наблюдается дефицит витамина D (менее 20 нг/мл). Итого 66% детей в РФ характеризуются недостаточным уровнем витамина D. Данные по отдельным исследовательским центрам приведены на рис. 8.

Обобщенные данные по обеспеченности витамином D в зависимости от возраста: дети первых 6 мес – норму имеют лишь 1/3 детей. Поскольку, по нашим данным, врачи назначают витамин D, в этой группе детей, возможно, страдает комплаенс, либо применяются недостаточные дозы.

В возрасте от 6 мес и до года – лишь 34% имеют норму, на 2-м году – 25% детей, а на 3-м году норма только у 10% (рис. 9).

В предыдущих докладах говорилось о влиянии витамина D на разные системы, в том числе иммунную. Возможно, нормализация уровня витамина D у российских детей положительно скажется на общем уровне их заболеваемости.

В Ставрополе проводилось исследование уровня витамина D у доношенных и недоношенных новорожденных. Результат: дефицит (<20 нг/мл) выявлен у 97% доношенных и 93% недоношенных; в группе доношенных детей нормальные уровни 25(ОН)D не обнаружены; в группе недоношенных детей – в 3,5% случаев. Новорожденные дети, матери которых не принимали витамины во время беременности, имели тотальный дефицит витамина D при рождении. Эти результаты показывают, что педиатры должны работать совместно с гинекологами с тем, чтобы нормализовать применение витамина D беременными.

В завершении своего сообщения профессор И.Н.Захарова привела слова И.П.Павлова: «Как ни совершенно крыло птицы, оно никогда не могло бы поднять ее ввысь, не опираясь на воздух. Факты – это воздух ученого. Без них вы никогда не сможете взлететь». Создание новых национальных рекомендаций возможно только на основании национальных исследований.

Национальная программа по обеспеченности витамином D детей и подростков в Российской Федерации

Доктор медицинских наук, профессор Лейла Сеймуровна Намазова-Баранова, директор НИИ профилактической педиатрии и восстановительного лечения ФГБНУ «Научный центр здоровья детей», заведующая кафедрой аллергологии и клинической иммунологии педиатрического факультета ГБОУ ВПО «Первый МГМУ им. И.М.Сеченова», заведующая кафедрой факультетской педиатрии №1 педиатрического факультета ГБОУ ВПО «РНИМУ им. Н.И.Пирогова», представила участникам симпозиума рабочую версию национальной программы «Недостаточность витамина D у детей и подростков Российской Федерации: современные подходы к коррекции».

Интерес к теме воздействия витамина D на здоровье детей и взрослых, а также высокая распространенность недостаточности этого витамина в российской популяции стали поводом для создания национальной программы. В настоящее время это не окончательная версия документа, а лишь его проект, который предложен вниманию детских врачей. В течение месяца на сайте Союза педиатров России (http://www.pediatr-russia.ru) будут приниматься замечания и предложения от врачей, и после доработки текст программы станет официальным документом. По действующим правилам все принятые документы должны пересматриваться в печатной версии не реже 1 раза в 2 года, а в электронной версии – 1 раз в год.

В создании этого документа принимала участие большая группа ведущих специалистов из разных регионов РФ.

Программа включает в себя историю представлений о витамине D, обширные современные данные о нем, показатели обеспеченности витамином D, рекомендации по его дозированию в разных клинических ситуациях и многое другое.

Профессор Л.С.Намазова-Баранова обратила внимание слушателей на то, что рекомендации по дозированию витамина D не могут быть едиными для всей нашей страны с ее географическим многообразием.

Дефицит витамина D – значительная проблема здравоохранения. И в нашей стране, и за рубежом проводятся исследования в этой области. Опубликованы результаты работ, показавших огромное влияние витамина D на развитие разных заболеваний и на их прогноз. Все это свидетельствует о необходимости заниматься данной темой, поскольку она чрезвычайно актуальна.

Витамин D является необычным по сравнению с другими витаминами, так как помимо поступления с пищей он может синтезироваться в коже под действием ультрафиолетового облучения, а в организме путем последовательного гидроксилирования превращается в гормон. Рецептор витамина D находится во многих клетках организма (кроме остеобластов), включая бета-клетки и клетки, участвующие в иммунной модуляции (мононуклеарные клетки и активированные Т- и В-лимфоциты), и в большинстве органов организма, включая мозг, сердце, кожу, гонады, простату, молочные железы и кишечник. Эпидемиологические и контролируемые исследования часто обнаруживают связь между дефицитом витамина D и заболеваниями (диабет 1 и 2 типа, заболевания соединительной ткани, воспалительные заболевания кишечника, хронический гепатит, пищевая аллергия, астма и респираторные инфекции, а также рак) [1]. Хотя интервенционные исследования не всегда подтверждают причинно-следственную связь, благодаря множеству своих плейотропных и полезных внескелетных эффектов в организме, не вызывает сомнения необходимость обеспечения адекватного уровня потребления витамина D и соответственно его оптимальной концентрации в крови. Данные о механизмах действия витамина D можно найти в многочисленных обзорах [2]. Далее будут рассмотрены данные нутрициологии, касающиеся обеспеченности витамином D разных возрастных групп детского населения в России и за рубежом, проведен сравнительный анализ величин рекомендуемого суточного потребления витамина D, принятый в разных странах, охарактеризовано содержание витамина D в натуральных и обогащенных им пищевых продуктах, а также обозначены критерии отнесения препаратов холекальциферола к биологически активным добавкам к пище и лекарственным средствам, обсуждена эффективность разных форм витамина D для коррекции дефицита.

Критерии обеспеченности организма витамином D

Показателем, отражающим обеспеченность организма витамином D, является концентрация 25(ОН)D в сыворотке крови. В качестве критериев обеспеченности используют следующие градации концентраций: менее 20 нг/мл — дефицит; 21–29 нг/мл — недостаточность, более 30 нг/мл адекватная обеспеченность организма. Содержание 25(OH)D на уровне более 50 нг/мл обеспечивает не только костные, но и внекостные функции этого витамина в организме человека. Избыточным считается уровень витамина D в крови выше 100–120 нг/мл. В то же время в Японии критерием недостаточности витамина D у детей считается уровень 25(ОН)D в сыворотке крови от 12 до 20 нг/мл, дефицит витамина D — уровень 25(OH)D в сыворотке менее 12 нг/мл [3].

Физиологическая потребность и рекомендуемое потребление витамина D

Согласно МР 2.3.1.2432-08, «норма физиологической потребности — усредненная величина необходимого поступления пищевых и биологически активных веществ, обеспечивающих оптимальную реализацию физиолого-биохимических процессов, закрепленных в генотипе человека, достаточная для удовлетворения физиологических потребностей не менее чем 97,5% населения с учетом возраста, пола, физиологического состояния и физической активности». На основании исследования физиологической потребности организма в витамине D в каждой стране устанавливают величину рекомендуемого потребления витамина для детей разного возраста и взрослых. В табл. 1 приведены величины рекомендуемого в разных странах потребления витамина D для детей.

Как следует из табл. 1, величины рекомендуемого потребления витамина D для детей в разных странах различаются. Это объясняется разными подходами к установлению этой величины, а также географическим расположением страны.

Самые низкие величины рекомендуемого потребления приняты в Австралии (координаты от 10° до 39° южной широты) [13] и Омане (от 16° до 26° северной широты), географическое расположение которых благоприятно для эндогенного синтеза витамина D [14], а также в Японии, для жителей которой характерно высокое потребление морской рыбы.

В Великобритании расчеты Научно-консультативного комитета по вопросам питания (SACN — Scientific Advisory Cоmmitee on Nutrition) рекомендуемого потребления (RNI) были основаны только на поддержании функций опорно-двигательного аппарата [7]. Как известно, поддержание нормального состояния костной ткани обеспечивается более низкими концентрациями 25(ОН)D в сыворотке крови. В качестве критерия в этой стране была использована пороговая концентрация 25(ОН)D в сыворотке крови 25 нмоль/л. Эта концентрация представляет собой «защитный уровень», т. е. величину, ниже которой повышается риск нарушения здоровья опорно-двигательного аппарата и выше которого риск, наоборот, снижается. В расчетах исходили из того, чтобы у большинства населения (97,5%) концентрация 25(OH)D в сыворотке превышала 25 нмоль/л в течение всего года. При таком подходе величина рекомендуемого потребления витамина D как для взрослых, так и детей старше 4 лет при минимальном воздействии солнечного света составила 10 мкг/сут.

В последние годы стало очевидно, что для поддержания концентрации циркулирующей формы витамина D 25-гидроксихолекальциферола (25(ОН)D) в сыворотке крови на уровне, обеспечивающем оптимальное функцио­нирование зависящих от витамина D внекостных биохимических процессов (более 50 нмоль/л), требуется и более высокое потребление этого витамина с пищей. Это привело к тому, что в странах, в которых исходили из того, что при оптимальном статусе витамина D концентрация в сыворотке крови 25(ОН)D должна превышать 50 нмоль/л, и учитывали недостаточный вклад эндогенного синтеза витамина D в коже под действием солнечной инсоляции, были рекомендованы более высокие уровни потребления витамина D.

В соответствии с рекомендациями Института медицины США (Institute of Medicine, 2011 г.) рекомендуемое суточное потребление витамина D для детей старше 1 года составляет 600 МЕ (15 мкг/сут) [9]. Такое же потребление (15 мкг/сут) было рекомендовано Европейским агентством по безопасности продуктов Комиссии по диетическим продуктам, питанию и аллергии Комитета по продовольствию Европейского ведомства по безопасности пищевых продуктов (Committee on Food Scientific Panel on Dietetic Products, Nutrition and Allergies of European Food Safety Authority — EFSA) в 2017 г. [11].

Верхний безопасный уровень потребления для младенцев от рождения до 6 месяцев составляет 25 мкг/сут, для детей 6–12 мес — 35 мкг/сут [16].

Таким образом, в последние годы наметилась тенденция к увеличению норм рекомендуемого потребления витамина D.

Пищевые источники витамина D

Витамин D₃ не содержится в пище растительного происхождения. Хорошими источниками витамина D₃ в рационе россиян являются печень трески, рыба, яйца, печень, сливочное масло. Помимо холекальциферола значительный вклад в витаминную ценность мясных и молочных продуктов вносит 25-гидроксихолекальциферол (25(ОН)D), который эффективнее холекальциферола примерно в 5 раз. В грибах содержится витамин D₂.

В табл. 2 приведено содержание витамина D в пищевых продуктах, которые вносят заметный вклад в потребление этого витамина. Анализ данных этой таблицы показывает, что достигнуть адекватного уровня потребления этого витамина за счет традиционных пищевых продуктов достаточно сложно.

Сохранность витамина D₃, 25(OH)D₃ и витамина D₂ при приготовлении пищи колеблется от 40% до 88%.

Дети раннего возраста получают витамин D c грудным молоком матери или специализированными пищевыми продуктами для питания детей раннего возраста — адаптированными молочными смесями, а затем последующими смесями и продуктами прикорма на зерновой основе. Все эти продукты, предназначенные для питания детей, как правило, обогащены витамином D. В соответствии с регламентами ЕС диапазон уровней обязательного обогащения адаптированных молочных смесей и последующих смесей составляет 1,2–2,1 мкг витамина D₃ на 100 г, продуктов прикорма — 0,8–2,43 мкг на 100 г [16]. Анализ литературы показывает, что использование в питании детей раннего возраста обогащенных молочных напитков и последующих смесей служит надежным источником витамина D и других микронутриентов [18].

Распространенность дефицита витамина D

Распространенность дефицита витамина D варьирует среди детей — жителей разных стран в широком диапазоне (табл. 3). Так, среди детей младше 5 лет встречаемость дефицита составила 73,1% в Афганистане, 10–12% в США и 6,2% в Испании [19]. Среди 121 обследованного ребенка в возрасте старше 1 года, проживающего в Северной Италии, 46% имели дефицит витамина D, а 9% — глубокий дефицит [20]. Дефицит витамина D отмечен более чем у 72% детей, проживающих в Китае [20]. В то же время среди 13 997 обследованных детей в возрасте до 18 лет, проживающих в Юго-Восточном Китае, дефицит и недостаточность витамина D встречалась гораздо реже — у 23,3% [21]. Из 960 обследованных детей в возрасте 6–30 месяцев в Индии дефицит витамина D имели 34,5% [22].

В 2013 г. было проведено мультицентровое, проспективное, когортное эпидемиологическое обследование обеспеченности витамином D детского населения младшей возрастной группы Российской Федерации под названием «РОДНИЧОК» [24]. Для создания репрезентативной выборки в исследование были включены дети, проживающие в городах (от 65 до 130 детей в возрасте от 0 до 3 лет), расположенных на разных географических широтах и соответственно с разным количеством солнечных дней в году (табл. 4).

Наиболее высокая частота дефицита (примерно у 2/3 обследованных) витамина D у детей была выявлена во Владивостоке, Казани, Новосибирске. Почти половина детей имела дефицит этого витамина в Ставрополе. Самая низкая частота дефицита витамина D (примерно у 1/3 обследованных) была зарегистрирована в Москве, Екатеринбурге и Архангельске. Недостаточность витамина D зарегистрирована почти у каждого третьего ребенка, проживающего в Москве, Ставрополе, Хабаровске и Санкт-Петербурге. В целом в Российской Федерации только каждый третий ребенок имел достаточный уровень витамина D в крови (> 30 нг/мл). Дефицит витамина D (< 20 нг/мл) встречался у 35,2% детей до 6 мес, у 20,4% детей до 1 года, у 45,1% детей в возрасте 2 года и у 62,1% детей в возрасте 3 года. Нормальный уровень витамина D у детей первого полугодия выявлен у 39,5%, у детей с 6 мес до 1 года — у 59,6%, у детей второго года — у 28,7% и лишь у 13,2% детей третьего года жизни. В летнее время нормальная обеспеченность витамином D отмечалась только у 44,4% детей. Полученные данные свидетельствуют о высокой частоте недостаточности и дефицита витамина D во всех регионах РФ, независимо от географического положения и уровня инсоляции.

При обследовании детей и подростков от 7 до 14 лет из Центрального и Северо-Западного регионов России (n = 790) было выяснено, что выраженный дефицит (25(OH)D — 10–20 нг/мл) имеется у 44% обследованных, умеренный дефицит (20–30 нг/мл) — у 39% обследованных, обеспечены витамином D оказались не более 10% детей [25]. Недостаточность витамина D была обнаружена у 70% из 188 детей в возрасте 6 лет, посещающих не менее 3 лет дошкольное образовательное учреждение (ДОУ) [26].

Группы риска дефицита витамина D среди детей

К группам риска дефицита витамина D относятся дети 2–3 лет при переходе на питание с общего стола, дети с пищевой непереносимостью и аллергией; дети, находящие­ся на элиминационных диетах (вегетарианцы [27] и др.), дети с ожирением (редуцированные по калорийности диеты [28]), дети с заболеваниями желудочно-кишечного тракта (получающие щадящие диеты), дети, получающие лекарственную терапию, ранний пубертатный возраст (табл. 5).

Дефицит витамина D у детей с ожирением был выявлен у 92% обследованных [28]. У детей с синдромом дефицита внимания и гиперактивностью концентрация 25(OH)D в сыворотке крови была ниже, чем у здоровых детей [29]. Был сделан вывод о том, что более низкий статус витамина D в значительной степени связан с вероятностью развития этого заболевания.

Обогащенные витамином D пищевые продукты

Во многих странах было отмечено, что потребление витамина D из обычного рациона не достаточно для достижения оптимальной обеспеченности организма и должно дополняться приемом витамина D или включением в рацион обогащенных этим витамином пищевых продуктов массового потребления (спроса) или специализированных пищевых продуктов, специально предназначенных для различных категорий населения.

В табл. 6 представлены средние данные о содержании витамина D в пищевых продуктах из торговой сети некоторых европейских стран (Италия, Дания, Финляндия, Великобритания, Германия), используемых в питании детей раннего возраста.

Как следует из табл. 6, обогащение витамином D приводит к существенному увеличению потребления детьми этого витамина за счет того или иного продукта.

В Финляндии, Канаде и США жидкие молочные продукты подлежат обязательному, т. е. законодательно закрепленному, обогащению витамином D (табл. 7). В итоге 28–63% этого витамина поступает именно с этими пищевыми продуктами [37].

В США и Канаде около 60% витамина D поступает из обогащенных продуктов, в том числе за счет питьевого молока — до 44%. В Великобритании до 40% витамина D поступает из обогащенных им маргаринов и кулинарных жиров [37]. Расчеты, проведенные в Великобритании, показали, что молоко, обогащенное витамином D в дозе 2 мкг/100 г, позволит достигнуть адекватного, но не чрезмерного потребления этого витамина для большинства детей [39].

В Ирландии при анализе питания 500 детей 1–4 лет было установлено, что продукты, обогащенные витамином D (молоко, йогурты, готовые зерновые завтраки), потребляют 77% дошкольников [40].

Среди 56 детей, потребляющих только необогащенное коровье молоко (не менее 300 мл в день), процент детей с неадекватным потреблением железа (59% против 0%) и витамина D (95% против 31%) был выше по сравнению с детьми, потреблявшими коровье молоко и 100 г последующей формулы для детей младшего возраста с витаминами и минеральными веществами (n = 29) [40]. Было признано, что увеличение потребления обогащенных молочных напитков — самый простой путь, обеспечивающий соответствие потребления микронутриентов возрастной потребности детей преддошкольного и дошкольного возраста [18, 41].

В Индии было показано, что включение в течение 12 недель в питание школьников 10–14 лет обогащенного молока (200 мл в день с дозой 600 МЕ и 1000 МЕ витамина D3) привело к улучшению обеспеченности витамином D [42]. Обогащенные витамином D жидкое молоко и маргарин увеличивают его потребление у детей в возрасте 4 лет с 176 до 360 МЕ/сут (с 4,4 до 9 мкг/сут), что сопровождается повышением концентрации 25(OH)D в сыворотке крови с 55 до 65 нмоль /л. Через 6 месяцев обогащения муки для лепешек (600 МЕ/100 г) уровень 25(OH)D в плазме крови детей повысился с 12,5 нмоль/л приблизительно до 48 нмоль/л [43].

Градации доз витамина D

В России хотя и можно обнаружить в торговой сети обогащенный витаминами аналог практически любого пищевого продукта, но производство их крайне недостаточно [44]. В таких условиях для улучшения обеспеченности целесообразен дополнительный прием витамина D. В связи с эти необходимо напомнить, что витамины не являются лекарственными средствами, однако их часто назначают для устранения дефицита.

Различают физиологические и лечебные (фармакологические) дозы витаминов. Физиологические дозы — это дозы, близкие к физиологической потребности организма или рекомендуемому потреблению, их использование предназначено для предотвращения гиповитаминозов и полного обеспечения потребности организма в витаминах. Лечебные (терапевтические) дозы превышают физиологическую потребность в 10–100 раз, такие дозы, разумеется, не только быстро ликвидируют авитаминоз, но и выступают в роли фармакологических веществ, оказывая положительный эффект, особенно при некоторых патологических процессах (витаминотерапия) [45].

Зависимость многих физиологических показателей от дозы поступающего витамина имеет U-образную форму (соответственно обратная ей куполообразная зависимость от уровня витамина в крови). Это означает, что как недостаточное, так и избыточное потребление витамина имеет отрицательные последствия для здоровья. Для жирорастворимого витамина D пределы безопасного потребления не велики.

Обсуждая эффективные дозы витамина D, чрезвычайно важно помнить о существовании и верхнего допустимого уровня потребления этого жирорастворимого витамина, который не вызывает нежелательных последствий и побочных эффектов [46].

Верхний допустимый уровень потребления — наибольший уровень суточного потребления витаминов, который не представляет опасности развития неблагоприятных воздействий на показатели состояния здоровья практически у всех лиц из общей популяции. Верхний предел безопасного потребления — величина потребления пищевых веществ, которая безопасна для большинства здоровых людей и выше которой у части людей через какое-либо время могут проявляться побочные явления и симптомы токсичности. При оценке безопасности любого микронутриента, в том числе витамина, принимают во внимание все источники их поступления с рационом: пища, обогащенные пищевые продукты, биологически активные добавки (БАД) к пище и/или витаминно-минеральные комплексы [15].

Увеличенные по сравнению с 2006 г. обновленные величины безопасного уровня потребления витамина D для детей разного возраста представлены в табл. 8 [16, 11].

В свете вышесказанного следует обратить внимание, что даже в научной литературе дозы витамина D путаются. К профилактическим относят суточную дозу 1000 МЕ (25 мкг/сут) [2, 24], которая для младенцев от 0 до 6 мес рассматривается в настоящее время как допустимый верхний уровень потребления этого витамина для детей этого возраста. На наш взгляд, представляется целесообразным найти минимальную дозу витамина D, обеспечивающую максимальный положительный эффект.

Для профилактики рахита рекомендуется 400 МЕ витамина D в день для всех детей от рождения и 600 МЕ во время беременности [47]. В рандомизированных контролируемых исследованиях имеются доказательства того, что у детей, получающих по 400 мкг витамина D в день, уровень 25(OH)D в сыворотке крови может превысить 50 нмоль/л [48].

В то же время такая доза может оказаться недостаточной для детей старшего возраста. Ежедневный прием по 400 МЕ витамина D в течение 18 месяцев не позволил увеличить концентрацию 25(ОН)D в сыворотке крови китайских школьников 9–15 лет более 20 нг/мл [49]. После приема витамина D в дозе 1500 МЕ c ноября по апрель 82 итальянскими детьми, 12% из них по-прежнему имели дефицит витамина D (уровень 25(OH)D не достиг 20 н/мл или 50 нмоль/л), а 1,2% — глубокий дефицит (< 10 нг/мл или 25 нмоль/л) [20]. Хотя встречаемость недостатка витамина D была статистически значимо (в 3,8 и 7,5 раз) ниже, чем среди детей, не принимавших витамин D, достигнуть полного исчезновения дефицита витамина D не удалось. Причиной этого может быть не только недостаточность дозы витамина D, но и дефицит других витаминов, а также магния.

Витамин D. Биологически активная добавка к пище или лекарственное средство?

Витамин D в зависимости от дозы и фармакологической формы может быть официально зарегистрирован в России либо в качестве биологически активной добавки к пище, либо в качестве лекарственного средства. Рассмотрим основные отличия этих двух форм государственной регистрации.

При государственной регистрации к биологически активным добавкам к пище предъявляются очень жесткие требования и проводится контроль на соответствие требованиям ТР ТС 021/2011 «О безопасности пищевой продукции», ТР ТС 022/2011 «Пищевая продукция в части ее маркировки». Он включает проверку нормативно-технической документации на соответствие производства требованиям ISO, НАССР, проверку всех ингредиентов рецептуры (разрешенные формы витаминов и минеральных веществ, натуральность ароматизаторов, отсутствие подсластителей, отсутствие запрещенных компонентов и т. д.) на соответствие техническим регламентам ТР ТС 021/2011 «О безопасности пищевой продукции», ТР ТС 022/2011 «Пищевая продукция в части ее маркировки» и ТР ТС 029/2012 «Требования безопасности пищевых добавок, ароматизаторов и технологических вспомогательных средств», в которых регламентированы перечисленные показатели. На следующем этапе проводится обязательный контроль содержания биологически активного вещества (витамина) аналитическими официально утвержденными методами в аккредитованной на их проведение лаборатории.

Обязательным условием регистрации БАД является аналитическое определение и соответствие показателей безопасности, а именно микробиологической чистоты, содержания токсичных элементов, хлорорганических пестицидов, полихлорированных бифенилов, показателей окислительной порчи (кислотное, перекисное число), требованиям ТР ТС 021/2011 «О безопасности пищевой продукции». Достоверная информация о биологически активных добавках, прошедших государственную регистрацию и разрешенных к ввозу и обороту на территории Российской Федерации, а также сведения об их гигиенической характеристике, области применения, дозировке и способе применения, противопоказаниях к применению размещена в Интернете на официальном сайте Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека (Роспотребнадзор) — http://fp.crc.ru/.

Согласно «Единым санитарно-эпидемиологическим и гигиеническим требованиям к товарам, подлежащим санитарно-эпидемиологическому надзору (контролю)» Таможенного Союза ЕврАзЭС, «суточная доза БАД к пище для детей старше 3 лет не должна превышать (в % от суточной физиологической потребности в указанных веществах, установленной национальным законодательством государств — членов Таможенного Союза): для витамина D — 100%», «для детей от 1,5 до 3 лет не должна превышать 50% от суточной физиологической потребности, установленной национальным законодательством государств — членов Таможенного Союза».

В этом состоит одно из принципиальных отличий БАД от лекарственного средства, содержание витамина D в котором может существенно превышать физиологическую потребность ребенка в этом витамине. В качестве примера приведем состав и дозы некоторых распространенных форм витамина D (табл. 9). Данные взяты из Реестра свидетельств о государственной регистрации и инструкций по применению. Вигантол и капли Детримакс Бэби и Детримакс Актив одинаковы по своему композиционному составу, витамин D в том и в другом случае растворен в триглицеридах среднецепочных жирных кислот, однако доза холекальциферола в Вигантоле столь высока, что не позволяет зарегистрировать его в качестве БАД к пище. Масляные растворы витамина D Д-Сан и Детримакс универсальны по дозе и композиционному составу и пригодны как для взрослых, так и детей. Аквадетрим содержит несколько пищевых добавок (имеющих индекс Е), что обеспечивает перевод витамина D в мицеллярную форму, и консервант бензиловый спирт, который входит в Перечень пищевых добавок, разрешенных для применения при производстве пищевой продукции (Приложение 2 к техническому регламенту «Требования безопасности пищевых добавок, ароматизаторов и технологических вспомогательных средств» (ТР ТС 029/2012)), но не входит в список разрешенных при производстве пищевой продукции для детей. К тому же 1 капля содержит 500 МЕ холекальциферола, что превышает разрешенную в составе БАД дозу для детей. Таким образом, этот раствор витамина D мог быть зарегистрирован только в качестве лекарственного средства.

Жевательные таблетки VITime® KidZoo Витамин D₃ по содержанию витамина и составу предназначены специально для детей старше 3 лет. Жевательные таблетки Д-Сан в связи с наличием в их составе подсластителей ксилита и сорбита предназначены только для взрослых.

Факторы, влияющие на обеспеченность организма витамином D и эффективность дополнительного приема холекальциферола

Всасывание витамина D происходит в тонком кишечнике. В среднем абсорбируется примерно 78% (55–99%) перорально поступившего витамина. Процесс всасывания более эффективен при наличии в просвете тонкой кишки солей желчных кислот и жира.

Эффективность усвоения будет зависеть от состояния организма (наличие или отсутствие патологий желудочно-кишечного тракта, избыточная масса тела, обеспеченность другими микронутриентами) и используемой формы витамина D. При ожирении эффективность применения витамина D₃ снижается [50].

Высказывается предположение, что линолевая и линоленовая кислоты могут увеличивать растворимость витамина D в мицеллах, что в свою очередь может увеличивать размер мицелл, и, как следствие, витамин D может дольше оставаться в мицеллах, что отрицательно сказывается на всасывании [50].

Действительно, недавно в сравнительных исследованиях эффективности микрокапсулированной, мицеллярной и масляной форм витамина D, проведенных на лабораторных крысах, было обнаружено, что микрокапсулированная и масляная формы витамина D3 обладают лучшей биодоступностью по сравнению с мицеллярным витамином D₃ [51]. У здоровых взрослых витамин D в масляном растворе оказывал больший эффект на повышение уровня 25(OH)D, чем витамин D в порошке или растворенный в этаноле [52].

Эффективность витамина D зависит от его дозы и продолжительности приема (эффект проявляется через 3–6 месяцев). При физиологических дозах витамина зависимость скорости гидроксилирования витамина D₃ в печени представляет собой кривую насыщения. Т. е. в диапазоне физиологических доз витамина D₃ происходит постепенное повышение уровня 25(ОН)D, затем при дальнейшем повышении дозы холекальциферола концентрация витамина D в сыворотке увеличивается и реакция переключается с первого порядка на нулевой порядок, а избыток витамина D накапливается в жировой ткани в виде нативного соединения, откуда медленно высвобождается [53].

В образовании как транспортной, так и гормональных форм витамина D существенная роль принадлежит витаминам С, В₂ и другим витаминам [54, 55], а также магнию, которые необходимы для гидроксилирования исходной молекулы витамина D [56, 57]. При недостаточной обеспеченности организма этими микронутриентами снижается синтез транспортной и гормональной форм витамина D, что уменьшает эффективность выполнения витамином D своих физиологических функций. Дефицит витамина В₂ у крыс приводил к снижению концентрации в сыворотке крови 25(OH)D. Дефицит витамина С у морских свинок усиливал глубину алиментарного недостатка витамина D. Дефицит витаминов С, В₂, В6 затруднял восстановление обеспеченности организма витамином D [55].

Применение поливитаминного комплекса (в виде сухого напитка), разовая порция которого содержит 10 мкг (400 ME) витамина D₃ и комплекс витаминов (А, С, Е, К, В₁, В₂, В₆, В₁₂, никотинамид, пантотенат, фолацин, биотин), у больных с сердечно-сосудистой патологией в течение 1 месяца обеспечило такой же прирост биомаркера D-витаминного статуса, как и применение водорастворимого витамина D в суточной дозе, равной 1000 ME [58].

Подводя итоги, следует отметить, что эффективность дополнительного приема витамина D зависит от многих перечисленных и часто разнонаправленных факторов, некоторые из которых упомянуты выше, но в любом случае обогащение рациона этим витамином принесет несомненную пользу для здоровья ребенка. Однако, к сожалению, не только в России, но и в других странах (например, в Великобритании) только около четверти опрошенных родителей дают своему ребенку витаминно-минеральные комплексы или витамин D [44, 59].

Заключение

Для детского населения России в силу географического положения и недостаточного потребления рыбы характерна неудовлетворительная обеспеченность витамином D. В связи с отсутствием программ обязательного обогащения пищевых продуктов (молоко) витамином D и недостаточным объемом их производства для устранения или профилактики гиповитаминоза D необходим его круглогодичный прием в дозе, близкой к физиологической потребности. Дозы витамина D должны быть адекватными для поддержания витаминного статуса организма на оптимальном уровне, но не чрезмерно высокими. При выборе витамина D необходимо ориентироваться на дозу и композиционный состав, а также форму добавки, соответствующую возрастным потребностям и приемлемую для потребления детьми. Длительный срок применения витаминов служит надежной профилактикой заболеваний, приводит к снижению заболеваемости, сокращению продолжительности болезни, повышению физической и умственной работоспособности.

Литература

1. Marino R., Misra M. Extra-Skeletal Effects of Vitamin D // Nutrients. 2019; 11 (7). Pii: E1460. Doi: 10.3390/nu11071460.
2. Пигарова Е. А., Поваляева А. А., Дзеранова Л. К., Рожинская Л. Я. Роль витамина D для профилактики и лечения рахита у детей // Consilium Medicum. Педиатрия. (Прил.). 2019; 03: 40–45.
3. Michigami T. Rickets/Osteomalacia. Consensus on Vitamin D Deficiency and Insufficiency in Children // Clin Calcium. 2018; 28 (10): 1307–1311. DOI: CliCa181013071311.
4. Nutrient Reference Values for Australia and New Zealand Including Recommended Dietary Intakes 2006. Version 1.2, Updated September 2017.
5. Food Based Dietary Guidelines Technical background and description Task force for the development and implementation of the Omani Food Based Dietary Guidelines. 2008. https://www.semanticscholar.org/paper/Food-Based-Dietary-Guidelines-Technical-background-Alasfoor-Rajab/ed3ca440d8a081e98ee0a17e98a4a654fa75bd29 (дата обращения 11.12.2019).
6. Overview of Dietary Reference Intakes for Japanese. 2015. https://www.mhlw.go.jp/file/06-Seisakujouhou-10900000-Kenkoukyoku/Overview.pdf (дата обращения 11.12.2019).
7. Draft Vitamin D and Health report Scientific consultation: 22 July to 23 September 2015. https://www.gov.uk/government/consultations/consultation-on-draft-sacn-vitamin-d-and-health-report (дата обращения 11.12.2019).
8. German N. S. New reference values for vitamin D // Annals of nutrition & metabolism, 2012, 60 (4), 241-246.
9. Dietary Reference Intakes (DRIs): Recommended Dietary Allowances and Adequate Intakes, Vitam http ins Food and Nutrition Board, Institute of Medicine, National Academies, 2015 http://nationalacademies.org/hmd/~/media/Files/Report%20Files/2019/DRI-Tables-2019/2_RDAAIVVE.pdf?la=en (дата обращения 11.12.2019).
10. Nordic Nutrition Recommendations 2012. Integrating nutrition and physical activity ISBN 978–92–893–2670–4. http://dx.doi.org/10.6027/Nord2014-002. ISSN 0903–7004. Nordic Council of Ministers. 2014. Layout and ebook production: Narayana Press.
11. EFSA (European Food Safety Authority), 2017. Dietary reference values for nutrients: Summary report. EFSA supporting publication. 2017: e15121. 92 p. DOI: 10.2903/sp.efsa.2017.e15121.
12. Dietary reference values for vitamin D // EFSA Journal. 2016; 14 (10): 4547. DOI: 10.2903/j.efsa.2016.4547.
13. Di Marco N., Kaufman J., Rodda C. P. Shedding light on vitamin d status and its complexities during pregnancy, infancy and childhood: An australian perspective // International journal of environmental research and public health. 2019. 16 (4), 538.
14. Dietary Reference Intakes for Calcium and Vitamin D Institute of Medicine (US) Committee to Review Dietary Reference Intakes for Vitamin D and Calcium. In: A. C. Ross, C. L. Taylor, A. L. Yaktine, H. B. Del Valle (eds). Washington, DC: National Academies Press, 2011. URL: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK56070/.
15. Vitamin and mineral supplements: a risk management model // ERNA. 2004. 25 p. http://www.erna.org/sites/0009/uploads/content/publications/vitamin-and-mineral-supplements.pdf.
16. Update of the tolerable upper intake level for vitamin D for infants // EFSA Journal. 2018; 16 (8): 5365. https://doi.org/10.2903/j.efsa.2018.5365 http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.2903/sp.efsa.2018.EN-1456/full.
17. Коденцова В. М., Мендель О. И., Хотимченко С. А., Батурин А. К., Никитюк Д. Б., Тутельян В. А. Физиологическая потребность и эффективные дозы витамина D для коррекции его дефицита. Современное состояние проблемы // Вопр. питания. 2017. Т. 86. № 2. С. 47–62. 10.24411/0042-8833-2017-00067.
18. Коденцова В. М. Обогащенные молочные напитки для коррекции витаминной недостаточности у детей преддошкольного и дошкольного возраста // Вопросы современной педиатрии. 2017; 16 (2): 118–125. DOI: 10.15690/vsp.v16i2.1712.
19. Yakoob M. Y., Salam R. A., Khan F. R., Bhutta Z. A. Vitamin D supplementation for preventing infections in children under five years of age // Cochrane Database Syst Rev. 2016, Nov; 2016 (11): CD008824. DOI: 10.1002/14651858.CD008824.
20. Mazzoleni S., Magni G., Toderini D. Effect of vitamin D3 seasonal supplementation with 1500 IU/day in north Italian children (DINOS study) // Ital J Pediatr. 2019, 28; 45 (1): 18. DOI: 10.1186/s13052-018-0590-x.
21. Wang S., Shen G., Jiang S., Xu H., Li M., Wang Z., Yu Y. Nutrient status of vitamin D among Chinese children // Nutrients. 2017. 9 (4), 319.
22. Abdullah Al-Taiar, Abdur Rahman, Reem Al-Sabah, Lemia Shaban, Anwar Al-Harbi. Vitamin D status among adolescents in Kuwait: a cross-sectional study // BMJ Open. 2018; 8 (7): e021401. DOI: 10.1136/bmjopen-2017-021401.
23. Chowdhury R., Taneja S., Bhandari N., Sinha, Upadhyay R. P., Bhan M. K., Strand T. A Vitamin D deficiency predicts infections in young north Indian children: A secondary data analysis // PLoS One. 2017; 12 (3): e0170509. DOI: 10.1371/journal.pone.0170509.
24. Национальная программа «Недостаточность витамина D у детей и подростков Российской Федерации: современные подходы к коррекции». Союз педиатров России и др. М.: ПедиатрЪ, 2018. 96 с.
25. Торшин И. Ю., О. А. Громова О. А., Лиманова О. и др. Роль обеспеченности микронутриентами в поддержании здоровья детей и подростков: анализ крупномасштабной выборки пациентов посредством интеллектуального анализа данных // Педиатрия. Журнал им. Г. Н. Сперанского. 2015. Т. 94, № 6. С. 68–78.
26. Ямбулатов А. М., Устинова О. Ю. Развитие гиповитаминозов у детей дошкольного возраста, подвергающихся комплексному воздействию химических факторов промышленного происхождения // Вестник Пермского университета. Серия: Биология. 2017. № 1. С. 118–126.
27. Ясаков Д. С., Макарова С. Г., Коденцова В. М. Пищевой статус и здоровье вегетарианцев: что известно из научных исследований последних лет? // Педиатрия. Журнал имени Г. Н. Сперанского. 2019; 98 (4): 221–228. DOI: 10.24110/0031-403X-2019-98-4-221-228.
28. Павловская Е. В., Строкова Т. В., Сурков А. Г., Багаева М. Э., Коденцова В. М., Сокольников А. А. Обеспеченность витамином D детей с ожирением // Вопросы детской диетологии. 2018; 16 (5): 16–22. DOI: 10.20953/1727-5784-2018-5-16-22.
29. Khoshbakht Y., Bidaki R., Salehi-Abargouei A. Vitamin D status and attention deficit hyperactivity disorder: A systematic review and meta-analysis of observational studies // Adv Nutr. 2018; 9 (1): 9–20. DOI: 10.1093/advances/nmx002.
30. Venturini E., Facchini L., Martinez-Alier N., Novelli V., Galli L., de Martino M., corresponding author and Chiappini E. Vitamin D and tuberculosis: a multicenter study in children// BMC Infect Dis. 2014; 14: 652. DOI: 10.1186/s12879-014-0652-7.
31. Gou X., Pan L., Tang F., Gao H., Xiao D. The association between vitamin D status and tuberculosis in children: A meta-analysis // Medicine (Baltimore). 2018; 97 (35): e12179. DOI: 10.1097/MD.0000000000012179.
32. Buonsenso D., Sali M., Pata D., Masiello E., Salerno G., Ceccarelli M., Delogu G., Valentini P. Vitamin D levels in active TB, latent TB, non-TB pneumonia and healthy children: a prospective observational study // Fetal Pediatr Pathol. 2018, 37 (5): 337–347. DOI: 10.1080/15513815.2018.1509407.
33. Pappa H. M., Mitchell P. D., Jiang H., Kassiff S., Filip-Dhima R., DiFabio D., Quinn N., Lawton R. C., Varvaris M., van Straaten S., Gordon C. M. Treatment of vitamin D Insufficiency in children and adolescents with inflammatory bowel disease: a randomized clinical trial comparing three regimens // J Clin Endocrinol Metab. 2012, Jun; 97 (6): 2134–214. DOI: 10.1210/jc.2011–3182.
34. Громова О. А., Торшин И. Ю., Пронин А. В. Особенности фармакологии водорастворимой формы витамина D на основе мицелл // Фарматека. 2015. № 1 (294). С. 28–35. https:// pharmateca.ru/ru/archive/article/30707.
35. Мальцев С. В., Мансурова Г. Ш. Метаболизм витамина D и пути реализации его основных свойств // Практическая медицина. Педиатрия. 2014, № 9. http://mfvt.ru/metabolizm-vitamina-d-i-puti-realizacii-ego-osnovnyx-funkcij/.
36. Chau Y.-Y., Kumar J. Vitamin D in Chronic Kidney Disease Indian // J Pediatr. 2012 Aug; 79 (8): 1062–1068. DOI: 10.1007/s12098-012-0765-1.
37. Itkonen S. T., Erkkola M., Lamberg-Allardt C. J. Vitamin D fortification of fluid milk products and their contribution to vitamin D intake and vitamin D status in observational studies — A review // Nutrients. 2018. 10 (8), 1054. DOI: 10.3390/nu10081054.
38. Коденцова В. М., Саркисян В. А., Воробьева В. М., Воробьева И. С., Кочеткова А. А., Рисник Д. В. Обогащение пищевых продуктов витамином D: международный опыт и новые тенденции // Пищевая промышленность. 2019. № 9. С. 70–74.
39. Cribb V. L., Northstone K., Hopkins D., Emmett P. M. Sources of vitamin D and calcium in the diets of preschool children in the UK and the theoretical effect of food fortification // J Hum Nutr Diet. 2015; 28 (6): 583–592. DOI: 10.1111/jhn.12277.
40. Hennessy Á., Browne F., Kiely M., Walton J., Flynn A. The role of fortified foods and nutritional supplements in increasing vitamin D intake in Irish preschool children // European journal of nutrition. 2017. 56 (3), 1219-1231. DOI: 10.1007/s00394-016-1171-7.
41. Vieux F., Brouzes C. M., Maillot M., Briend A., Hankard R., Lluch A., Darmon N. Role of Young Child Formulae and Supplements to Ensure Nutritional Adequacy in U.K. Young Children // Nutrients. 2016; 8 (9). Pii: E539. DOI: 10.3390/nu8090539.
42. Khadgawat R., Marwaha R. K., Garg M. K., Ramot R., Oberoi A. K., Sreenivas V., Gahlot M., Mehan N., Mathur P., Gupta N. Impact of vitamin D fortified milk supplementation on vitamin D status of healthy school children aged 10–14 years // Osteoporos Int. 2013; 24 (8): 2335–2343. DOI: 10.1007/s00198-013-2306-9.
43. Munns C. F., Shaw N., Kiely M., Specker B. L., Thacher T. D., Ozono K., Ramos-Abad L Global consensus recommendations on prevention and management of nutritional rickets // Hormone research in paediatrics. 2016; 85 (2), 83-106. DOI: 10.1210/jc.2015–2175.
44. Коденцова В. М., Вржесинская О. А., Рисник Д. В., Никитюк Д. Б., Тутельян В. А. Обеспеченность населения России микронутриентами и возможности ее коррекции. Состояние проблемы // Вопр. питания. 2017. Т. 86. № 4. С. 113–124. DOI: 10.24411/0042-8833-2017-00067.
45. Коденцова В. М., Вржесинская О. А. Научно обоснованные подходы к выбору и дозированию витаминно-минеральных комплексов // Традиционная медицина. 2011. № 5. С. 351-357.
46. Коденцова В. М. Градации уровней потребления витаминов: возможные риски при чрезмерном потреблении // Вопр. питания. 2014. Т. 83, № 3. С. 41–51.
47. Uday S., Högler W. Nutritional rickets and osteomalacia in the twenty-first century: revised concepts, public health, and prevention strategies // Curr Osteoporos Rep. 2017; 15 (4): 293-302. DOI: 10.1007/s11914-017-0383-y.
48. Shaw N. J. Prevention and treatment of nutritional rickets // J Steroid Biochem Mol Biol. 2016; 164: 145-147. DOI: 10.1016/j.jsbmb.2015.10.014.
49. Zhang R., Muyiduli X., Su D., Zhou B., Fang Y., Jiang S., Wang S., Huang L., Mo M., Li M., Shao B., Yu Y. Effect of low-dose vitamin D supplementation on serum 25(OH)D in school children and white-collar workers // Nutrients. 2017; 9 (5): 505. DOI: 10.3390/nu9050505.
50. Mazahery H., von Hurst P. R. Factors Affecting 25-Hydroxyvitamin D Concentration in Response to Vitamin D Supplementation // Nutrients. 2015; 7 (7): 5111–5142.
51. Šimoliunas E., Rinkunaite I., Bukelskiene Z. , Bukelskiene V. Bioavailability of Different Vitamin D Oral Supplements in Laboratory Animal Model // Medicina (Kaunas). 2019; 55 (6): 265. DOI: 10.3390/medicina55060265.
52. Grossmann R. E., Tangpricha V. Evaluation of vehicle substances on vitamin D bioavailability: a systematic review // Molecular nutrition & food research. 2010. 54 (8), 1055-1061. DOI: 10.1002/mnfr.200900578.
53. Heaney R. P., Armas L. A., Shary J. R., Bell N. H., Binkley N., Hollis B. W. 25-Hydroxylation of vitamin D3: relation to circulating vitamin D3 under various input conditions // Am J Clin Nutr. 2008; 87 (6): 1738-1742.
54. Спиричев В. Б., Громова О. А. Витамин D и его синергисты // Земский врач. 2012. № 2. С. 33–38.
55. Коденцова В. М., Вржесинская О. А. Влияние дефицита витаминов на обеcпеченность организма витамином D // Вопросы биологической, медицинской и фармацевтической химии. 2018; 21 (7): 42−46. https://doi.org/10.29296/25877313-2018-07-07.
56. Rosanoff A., Dai Qi, Shapses S. A. Essential Nutrient Interactions: Does low or suboptimal magnesium status interact with vitamin D and/or calcium status? // Adv Nutr. 2016. Vol. 7, № 1. P. 25–43. DOI: 10.3945/an.115.008631.
57. Dai Q., Zhu X., Manson J. E., Song Y., Li X., Franke A. A., Costello R. B., Rosanoff A., Nian H., Fan L., Murff H., Ness R. M., Seidner D. L., Yu C., Shrubsole M. J. Magnesium status and supplementation influence vitamin D status and metabolism: results from a randomized trial // Am J Clin Nutr. 2018, 1; 108 (6): 1249-1258. DOI: 10.1093/ajcn/nqy27.
58. Кучер А. С., Мойсеенок Е. А., Морголь А. С., Янковская Л. В., Шатнюк Л. Н., Спиричев В. Б., Мойсеенок А. Г. Комплекс витаминов группы В потенцирует биодоступность холекальциферола у пациентов с хронической сердечной недостаточностью // Вопросы питания. 2016. 85 (S2): 104.
59. Day R. E., Krishnarao R., Sahota P., M. S. Christian M. S. We still don’t know that our children need vitamin D daily: a study of parents’ understanding of vitamin D requirements in children aged 0-2 years // BMC Public Health. 2019; 19: 1119. DOI: 10.1186/s12889-019-7340-x.

В. М. Коденцова*^{, 1}, доктор биологических наук, профессор
Д. В. Рисник**, кандидат биологических наук

* ФГБУН ФИЦ питания и биотехнологии, Москва
** ФГБОУ ВО МГУ им. М. В. Ломоносова, Москва

Контактная информация: kodentsova@ion.ru

DOI: 10.26295/OS.2020.95.40.007

Обеспеченность детей витамином D. Сравнительный анализ способов коррекции/ В. М. Коденцова, Д. В. Рисник
Для цитирования:  Лечащий врач № 2/2020; Номера страниц в выпуске: 35-43
Теги: питание, микронутриенты, дефицит внимания, гиперактивность