Национальное руководство по вскармливанию детей первого года жизни 2021

Резюме. Официальные инструкции и рекомендации по вскармливанию детей грудного возраста нередко не поспевают за появлением новых наименований и разновидностей адаптированных и специальных смесей. Грудное молоко является оптимальным продуктом для вскармливания детей первых месяцев жизни, оно содержит многочисленные стимулирующие факторы, обеспечивающие развитие иммунной и пищеварительной систем, формирование нормального биоценоза. Естественное вскармливание способствует дозреванию этих систем и формирует наиболее физиологичный путь дальнейшего функционирования. Однако, если материнского молока недостаточно для обеспечения адекватного вскармливания или по каким-то причинам естественное вскармливание невозможно, возникает вопрос о введении докорма. В понятие «докорм» включаются смеси – заменители грудного молока. В этой статье мы предлагаем алгоритм, который позволит практикующему врачу свободно ориентироваться во всем многообразии искусственных смесей не только на текущий момент, но и на будущее, когда на рынке появятся новые продукты. Понимая принципы введения смесей, изложенные в этой статье, педиатру будет достаточно легко экстраполировать эти принципы на смеси, которые появятся в будущем.

Давно изученный и доказанный факт состоит в том, что грудное молоко (ГМ) является оптимальным продуктом для вскармливания детей первых месяцев жизни. ГМ содержит многочисленные стимулирующие факторы, обеспечивающие развитие иммунной и пищеварительной систем, формирование нормального биоценоза. Таким образом, естественное вскармливание способствует дозреванию этих систем и формирует наиболее физиологичный путь их дальнейшего функционирования. Реализация этой функции ГМ обеспечивается не только уникальным набором биологически активных веществ ГМ (гормоны, антитела, иммунные комплексы), но и его химическим составом, то есть содержанием в нем белков, жиров, углеводов, витаминов и микроэлементов, находящихся в оптимальных концентрациях и соотношениях.

Критерии достаточности грудного молока и адекватности естественного вскармливания

Существуют взаимосвязанные критерии достаточности ГМ (адекватности естественного вскармливания):

1. Прибавка в весе ребенка составляет не менее 150 г в неделю (600 г в среднем за месяц). Должно насторожить, если ребенок прибавляет меньше 150 г в неделю 2 недели подряд.
2. Интервал между кормлениями составляет не менее 1,5 часов.
3. Количество употребляемого ребенком материнского молока соответствует потребности 1/5 от реального веса – до 1 месяца; 1/6-1/7 – до 5-6 месяцев. Количество высасываемого ребенком молока можно узнать, проводя контрольное взвешивание, причем не однократное, а в течение суток (и лучше нескольких суток подряд).

Если ребенок наедается и хорошо прибавляет в весе, его питание нужно признать адекватным, и до 4-5 месяцев такому грудничку не требуется менять питание (вводить докорм и прикорм). Если имеются отклонения, нужно выяснить, связаны ли они с заболеваниями или дисфункциями или же причиной является дефицит ГМ.

Если материнского молока недостаточно для обеспечения адекватного вскармливания или по каким-то причинам естественное вскармливание невозможно, возникает вопрос о введении докорма. В понятие «докорм» включаются смеси – заменители ГМ.

Логично, чтобы эти смеси были бы максимально приближены по составу и свойствам к ГМ. Смесей, полностью заменяющих материнское молоко по всем параметрам, пока не существует. Но есть максимально приближенные по химическому составу (то есть по содержанию белков, жиров, углеводов и т. д.) – это адаптированные молочные смеси на основе коровьего или козьего молока [1, 2]. В то же время существуют лечебные смеси, химический состав которых в большей или меньшей степени отличается от оптимального за счет снижения содержания основных компонентов и полного или частичного расщепления белка (гидролизации).

Адаптированные молочные смеси на основе коровьего и козьего молока, максимально приближенные по составу к ГМ

Адаптированные заменители в наибольшей степени приближены к женскому молоку по всем его компонентам: в них снижено по сравнению с коровьим молоком общее содержание белка (до 1,4-1,6 г/100 мл), причем белковый компонент представлен смесью казеина (основного белка коровьего молока) и белков молочной сыворотки (доминирующих в женском молоке) в соотношении 40:60 или 50:50. Это близко к их соотношению в зрелом женском молоке (45:55). Сывороточные белки образуют в желудке более нежный и мелкодисперсный сгусток, чем казеин, что обеспечивает их более высокую степень переваривания и усвоения. Примерами подобных смесей могут быть Фрисо Голд, Нан Оптипро, Нутрилон Премиум и др.

Достоинством смесей на козьем молоке являются более мелкие молекулы белка казеина, которые незрелой пищеварительной системе ребенка проще переварить. Кроме того, козье молоко богато природными олигосахаридами, их содержание в козьем молоке в 5-10 раз выше, чем в коровьем. Из 14 изученных олигосахаридов козьего молока 5 идентичны олигосахаридам ГМ [3]. Они не подвергаются разрушению при производстве смесей [4]. Козье молоко также содержит в 4-5 раз больше природных нуклеотидов, что позволяет избегать добавок их синтетических аналогов в детские смеси [5]. Примером смесей на козьем молоке являются Кабрита и др. При этом стоит отметить, что результаты клинической апробации смесей Кабрита показали общий положительный эффект на функционирование желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) младенцев – смеси способствуют уменьшению частоты и интенсивности проявлений симптомов функциональных нарушений пищеварения у детей с минимальными проявлениями дисфункций ЖКТ, нормализуют характер стула у детей со склонностью к запорам, хорошо переносятся и подходят малышам со сниженным аппетитом [6].

Основным углеводом женского молока и адаптированных молочных смесей является лактоза, которая обладает рядом свойств, имеющих важное физиологическое значение для младенцев. Она способствует всасыванию кальция, обладает бифидогенным действием (т. е. способностью поддерживать рост бифидобактерий), снижает рН в толстом кишечнике. Последние два ее свойства обусловлены тем, что большая часть лактозы (до 80%) не всасывается в тонком кишечнике и поступает в толстый кишечник, где служит субстратом для B. bifidum и лактобактерий, под влиянием которых она подвергается сбраживанию с образованием молочной кислоты. Лактотрофное питание в раннем периоде жизни является основой для всех обменных процессов. Более того, лактотрофное питание – это источник веществ и стимулов, служащих непосредственно для развития и роста всех функциональных систем организма ребенка, в том числе головного мозга и центральной нервной системы.

В состав практически любой адаптированной смеси входят: сухое обезжиренное коровье (козье) молоко, деминерализованная молочная сыворотка, растительные масла, лактоза, крахмал, смесь витаминов, минеральных веществ и микроэлементов, таурин, карнитин. Все смеси делятся на ступени: первая – для детей от рождения до 6 месяцев, вторая – от 6 месяцев до 1 года, третья – от 1 года. Номер ступени обозначается соответствующей цифрой рядом с названием смеси [7].

Следует отметить, что адаптированные молочные смеси имеют натуральный вкус, максимально приближенный к таковому у ГМ, что позволяет долго сохранять смешанное вскармливание. Ингредиентный и химический составы всех современных заменителей женского молока, соответствующих международным стандартам, достаточно близки между собой. В то же время в практике нередки случаи, когда ребенок дает аллергические (псевдоаллергические) реакции на одну из современных максимально адаптированных смесей, но хорошо переносит другую того же поколения. Это указывает на необходимость максимальной индивидуализации питания детей. Критерием здесь могут служить только результаты внимательного наблюдения за ребенком в динамике и оценка переносимости им конкретного продукта, безусловно, при наличии ясных представлений врача о его ингредиентном и химическом составе [8].

Неадаптированные молочные продукты (молоко, кефир и др.) не соответствуют физиологическим особенностям детей первого года жизни и не должны включаться в их рационы до 6-8 месяцев жизни даже в очень сложных социально-экономических условиях. Высокое содержание минеральных солей в коровьем молоке, кефире и других неадаптированных цельномолочных продуктах приводит при потреблении их детьми первых месяцев жизни к значительной нагрузке на канальцевый аппарат почек, нарушениям в водно-электролитном балансе, усилению выведения жиров в виде кальциевых солей и др.

Специальные смеси

Если у ребенка нет проблем с пищеварением или кожных высыпаний (что тоже является проблемой ЖКТ), то при необходимости докорма ему вводится обычная молочная смесь. При проблемах с введением обычных адаптированных смесей может решаться вопрос о введении лечебных смесей. Существуют специальные смеси, в которых к обычной смеси добавляется какой-то компонент, придающий ей лечебные свойства, например, лактулоза, инулин, прочие пре- либо пробиотики, клейковина рожкового дерева.

Такие специализированные продукты обладают всеми свойствами адаптированных молочных смесей, имеют полноценный состав, не угнетают развитие собственной системы пищеварения. Имеются антирефлюксные смеси (например, Нутрилон антирефлюкс) и те, что помогают при запорах и коликах (например, Фрисовом, Семпер Бифидус).

Для недоношенных и маловесных детей (с массой тела при рождении менее 2500 г, а в особенности – менее 2000 г) применяются специальные смеси с маркировкой «пре» или «неошур». Энергетическая ценность таких смесей повышена и составляет в среднем 80 ккал на 100 мл, обычно в них больше белка, жиров и углеводов. Добавление нуклеотидов в смесь помогает стимулировать соматический рост, а также укреплять иммунную систему. Эти соединения положительно влияют на созревание кишечника и формирование микрофлоры ЖКТ. Вскармливание такими специальными смесями обычно рекомендуется до достижения веса 3000 г, затем осуществляется постепенный переход на обычную адаптированную смесь [9].

Лечебные смеси могут не содержать каких-то компонентов адаптированных обычных смесей (например, лактозы или некоторых белков). Очень широко представлена группа специальных лечебных смесей – смеси со значительными отклонениями от оптимального состава, то есть химического состава ГМ: частичные гидролизаты (гипоаллергенные смеси), полные гидролизаты, аминокислотные смеси (максимально глубокое расщеп-ление белка), смеси с пониженным содержанием лактозы или ее полным отсутствием (низколактозные и безлактозные). Эти смеси не только стоят дороже обычных, но и не в лучшую сторону отличаются от них по вкусу, что чаще всего детям не нравится, поэтому могут возникнуть проблемы с их введением [10].

К специальным смесям также относятся соевые (например, Фрисосой), назначение которых возможно при обоснованном подозрении на аллергию к белку коровьего молока. Следует отметить, что такая аллергия встречается довольно редко. Гораздо реже, чем диагноз «аллергия на белок коровьего молока». Поэтому педиатру имеет смысл критично оценивать аргументы в пользу замены молочных смесей на соевые.

Кисломолочные смеси также отличаются от оптимального состава и относятся скорее к прикорму, чем к докорму. Поэтому их нежелательно вводить до 4–6 месяцев и использовать как замену ГМ [11].

Целесообразность лечебного питания детей первого года жизни

Вопрос о введении лечебного питания у детей первого года жизни возникает в основном в двух ситуациях: лактазная недостаточность (лактозная непереносимость) и пищевая аллергия (проявления дерматита) [12]. Соответственно назначаются лечебные смеси со сниженным содержанием лактозы (либо полностью безлактозные), полные или частичные гидролизаты, соевые смеси. С одной стороны, назначение лечебного питания отчасти улучшает клинические проявления, сопровождающие указанные нарушения, но, с другой, существует ряд значительных минусов, которые часто могут перечеркнуть всю потенциальную пользу и даже ухудшить состояние ребенка [13].

Во-первых, лечебное питание зачастую назначают вместо ГМ, тем самым лишая ребенка возможности получать уникальный с биологической точки зрения продукт. Даже частичная замена естественного вскармливания обычно приводит к резкому снижению лактации и в итоге – полному переходу на искусственное вскармливание. Во-вторых, многие лечебные смеси просто не соответствуют физиологическим потребностям интенсивно растущего ребенка. Прежде всего это относится к гидролизатам. В-третьих, введение лечебных смесей, как правило, не решает проблему, а без адекватного лечения даже откладывает ее решение и усугубляет ее [14]. Любая система организма, лишенная адекватной рабочей нагрузки, начинает постепенно атрофироваться (например, мышцы при отсутствии физической активности). То же происходит с системами пищеварения и противоаллергической защиты (система адаптации) – лечебные смеси (особенно полные гидролизаты), не создавая адекватной нагрузки на ЖКТ, в итоге приводят к тому, что адаптационные системы организма перестают развиваться и фактически атрофируются. Вследствие этого возникают колоссальные проблемы с введением практически любых новых продуктов, а также сильное обострение пищевой аллергии. Прежде чем рекомендовать лечебное питание, врач должен тщательно оценить целесообразность этого шага и рассмотреть альтернативные возможности. В случае лактазной недостаточности определяющим фактором является клиническая картина и состояние ребенка: если лактазная недостаточность компенсирована (ребенок не отстает в физическом развитии, у него нет выраженной диареи и болевого синдрома), питание лучше не менять (лечебные смеси не вводить).

При пищевой аллергии, как правило, причиной являются дисбактериоз кишечника и ферментативная незрелость [15]. В большинстве случаев такие состояния лечатся без изменений питания (ребенок остается на естественном вскармливании или продолжает получать обычную олочную смесь). Если ребенок находится на естественном вскармливании (и ГМ достаточно), то практически всегда желательно не рекомендовать лечебное питание, а искать альтернативные способы, например, введение фермента лактазы. Лечебное питание может быть рекомендовано в декомпенсированных случаях как вынужденная крайняя временная мера, но не вместо терапии. При этом нужно стремиться к тому, чтобы со временем питание ребенка стало обычным, соответствующим возрасту [16].

При невозможности вскармливания ребенка ГМ или адаптированной смесью на основе коровьего молока основной альтернативой является введение смеси на основе козьего молока. Если не получается ввести смесь на козьем молоке (что бывает достаточно редко), можно рекомендовать введение соевой смеси.

Правила введения докорма

Введение новой смеси должно быть очень постепенным: начиная с 10–20 г в кормление, каждый день прибавлять еще по 20–30 г до нужного количества. При этом необходимо обращать внимание на переносимость этой смеси, учитывая не только изменения стула или аллергические реакции, но и нравится ли ребенку данная смесь. При смешанном вскармливании сначала кормить ГМ, а затем – смесью. Для кормящей женщины может быть удобнее чередовать кормления грудью и смесью. Такой вариант смешанного вскармливания допустим, но существует риск, что ребенок может отказаться от груди.

Нужно оценивать изменения от исходного состояния. Смесь подходит, если ее введение не вызывает ухудшения состояния и самочувствия ребенка. Не стоит рассчитывать, что введение смеси решит какие-то проблемы, например, избавит ребенка от запоров или колик. Даже при введении специальных смесей этого чаще всего не происходит без адекватного лечения. Если при введении смеси возникло ухудшение (кожные высыпания появились или усилились, ухудшился стул, больше стало болей в животе и беспокойства), не нужно сразу отказываться от этой смеси – 2-4 дня продолжать давать ее в том же количестве, не увеличивая. Если ухудшение не проходит, следует попробовать другую (также постепенно). Поэтому не рекомендуется покупать сразу много новой смеси, а для пробы взять одну упаковку. Если смесь не вызвала у ребенка проблем и на вкус малышу нравится, менять ее нежелательно, даже вредно, поэтому нужно сразу выбирать такую смесь, которая будет устраивать по цене и доступности.

Если одна смесь меняется на другую (например, при смене ступени с первой на вторую, а также при замене лечебной смеси на обычную), это также нужно делать постепенно: в первый день меняется одна мерная ложка (30 г готовой смеси) в каждое кормление, на второй день – вторая и т. д. При этом допустимо смешивать старую и новую смесь в одной бутылке.

В экстренных ситуациях, когда нужно срочно вводить смесь вместо ГМ (медицинские показания у кормящей мамы, резкое убывание ГМ), тоже желательно максимально, насколько это возможно, придерживаться принципа постепенности введения. Не исключено, что безопаснее для ребенка будет введение неполного количества смеси при более частом кормлении с постепенным доведением количества до необходимого. В такой ситуации для облегчения адаптации возможно применение пробиотиков и/или ферментных препаратов, а также антигистаминных препаратов коротким курсом.

Для детей до 4-5 месяцев введение любого нового продукта является стрессом, поэтому одно из главных правил вскармливания в этом возрасте состоит в следующем: без необходимости смесь не менять [17].

Если ребенок вскармливается полным или частичным гидролизатом либо аминокислотной смесью, нужно стремиться к переходу на обычную смесь либо на смесь на основе козьего молока. Очень часто без такого перехода не удается избавиться от проблем с пищеварением у детей, получающих лечебное питание (за исключением смесей на козьем молоке), поскольку гидролизаты тормозят развитие системы пищеварения и микробиоценоза кишечника.

КОНФЛИКТ ИНТЕРЕСОВ. Авторы статьи подтвердили отсутствие конфликта интересов, о котором необходимо сообщить.

CONFLICT OF INTERESTS. Not declared.

Литература/References

1. Лукоянова О. Л. Грудное молоко как эталонная модель для создания детских молочных смесей // Вопросы современной педиатрии. 2012; 4: 111-115. [Lukoyanova O. L. Grudnoye moloko kak etalonnaya model’ dlya sozdaniya detskikh molochnykh smesey [Breast milk as a reference model for the creation of infant formula] // Voprosy sovremennoy pediatrii. 2012; 4: 111-115.]
2. Лукоянова О. Л., Боровик Т. Э., Скворцова В. А., Беляева И. А., Бушуева Т. В., Звонкова Н. Г., Яцык Г. В. Состав грудного молока и питание матери: есть связь? // Педиатрия. Журнал им. Г. Н. Сперанского. 2018; 4 (97): 160-167. [Lukoyanova O. L., Borovik T. E., Skvortsova V. A., Belyayeva I. A., Bushuyeva T. V., Zvonkova N. G., Yatsyk G. V. Sostav grudnogo moloka i pitaniye materi: yest’ svyaz’? [Breast milk composition and maternal nutrition: is there a connection?] // Pediatriya. Zhurnal im. G. N. Speranskogo. 2018; 4 (97): 160-167.]
3. Martinez-Ferez A., et al. Goats’ milk as a natural source of lactose derived oligosaccharides // International Dairy Journal. 2006; 16 (2): 173-181.
4. Sousa Y. R. F., et al. Composition and isolation of goat cheese whey oligosaccharides by membrane technology // Int J Biol Macromal. 2019; 139 (1): 57-62.
5. Pellis L. T, and B. H. Naturally high content of nucleotides in goat milk based infant formula. Poster presented at ESPGHAN, Geneva, Switzerland, 2018.
6. Боровик Т. Э., Лукоянова О. Л., Семенова Н. Н., Звонкова Н. Г., Бушуева Т. В., Степанова Т. Н., Скворцова В. А., Мельничук О. С., Копыльцова Е. А., Семикина Е. Л., Захарова И. Н., Рюмина И. И., Нароган М. В., Грошева Е. В., Ханферьян Р. А., Савченко Е. А., Белоусова Т. В., Елкина Т. Н., Суровикина Е. А., Татаренко Ю. А. Эффективность использования адаптированной смеси на совное козьего молока в питании здоровых детей первого полугодия жизни: результаты многоцентрового проспективного сравнительного исследования // Вопросы современной педиатрии. 2017; 3 (16). [Borovik T. E., Lukoyanova O. L., Semenova N. N., Zvonkova N. G., Bushuyeva T. V., Stepanova T. N., Skvortsova V. A., Mel’nichuk O. S., Kopyl’tsova Ye. A., Semikina Ye. L., Zakharova I. N., Ryumina I. I., Narogan M. V., Grosheva Ye. V., Khanfer’yan R. A., Savchenko Ye. A., Belousova T. V., Yelkina T. N., Surovikina Ye. A., Tatarenko Yu. A. Effektivnost’ ispol’zovaniya adaptirovannoy smesi na sovnoye koz’yego moloka v pitanii zdorovykh detey pervogo polugodiya zhizni: rezul’taty mnogotsentrovogo prospektivnogo sravnitel’nogo issledovaniya [The effectiveness of the use of an adapted mixture of goat milk in the diet of healthy children in the first half of life: the results of a multicenter prospective comparative study] // Voprosy sovremennoy pediatrii. 2017; 3 (16).]
7. Сафронова А. И., Коновалова Л. С., Гурченкова М. А. Современные подходы к адаптации молочных смесей для детей раннего возраста // Вопросы современной педиатрии. 2012; 2 (11): 56-61. [Safronova A. I., Konovalova L. S., Gurchenkova M. A. Sovremennyye podkhody k adaptatsii molochnykh smesey dlya detey rannego vozrasta. [Modern approaches to the adaptation of infant formula for young children] // Voprosy sovremennoy pediatrii. 2012; 2 (11): 56-61.]
8. Захарова И. Н., Дмитриева Ю. А., Гордеева Е. А. Совершенствование детских молочных смесей – на пути приближения к женскому молоку // Медицинский совет. 2016; 1: 90-97. [Zakharova I. N., Dmitriyeva Yu. A., Gordeyeva Ye. A. Sovershenstvovaniye detskikh molochnykh smesey – na puti priblizheniya k zhenskomu moloku. [Improving baby milk formulas – on the way to approaching human milk] // Meditsinskiy sovet. 2016; 1: 90-97.]
9. Luukkainen P., Salo M. K., Nikkari T. The fatty acid composition of banked human milk and infant formulas: The choices of milk for feeding preterm infants // European Journal of Pediatrics. 1995. V. 154. № 4. P. 316-319.
10. Vandenplas Y., Alarcon P., Fleischer D., Hernell O., Kolacek S., Laignelet H., Lönnerdal B., Raman R., Rigo J., Salvatore S., Shamir R., Staiano A., Szajewska H., Van Goudoever H. J., von Berg A., Lee Way S. Should Partial Hydrolysates Be Used as Starter Infant Formula? A Working Group Consensus // Journal of Pediatric Gastroenterology and Nutrition. 2016. Vol. 62. Issue 1. Р. 22-35.
11. Специализированные продукты питания для детей с различной патологией. Каталог. Изд. 2-е / Под ред. Боровик Т. Э., Ладодо К. С., Скворцовой В. А. М.: МИА, 2008. 272 с. [Spetsializirovannye produkty pitaniya dlya detey s razlichnoy patalogiey [Special nutrition for children with different pathologies] Catalogue. 2nd edition / Edited by Borovik T. E., Ladodo K. S., Skvortsova V. A. Moscow: MIA, 2008. 272 p.]
12. Ревякина В. А., Боровик Т. Е. Пищевая аллергия у детей: современные аспекты // Российский аллергологический журнал. 2004; 2: 71-77. [Revyakina V. A., Borovik T. E. Pischevaya allergiya u detey: sovremennye aspekty [Food allergy in children: modern aspects] // Rossiysky allergologichesky zhurnal. 2004; 2: 71-77.]
13. Богданова Н. М., Булатова Е. М. Физиологическое обоснование выбора стартовых формул для вскармливания рожденного в срок ребенка при наличии противопоказаний к грудному вскармливанию // Вопросы современной педиатрии. 2007; 4 (6): 91-100. [Bogdanova Н. M., Bulatova Ye. M. Fiziologicheskoye obosnovaniye vybora startovykh formul dlya vskarmlivaniya rozhdennogo v srok rebenka pri nalichii protivopokazaniy k grudnomu vskarmlivaniyu. [Physiological rationale for the choice of starting formulas for feeding a child born on time in the presence of contraindications to breastfeeding] // Voprosy sovremennoy pediatrii. 2007; 4 (6): 91-100.]
14. Боровик Т. Э. и др. Подходы к организации диетотерапии детям первого года жизни с пищевой аллергией в современных условиях // Доктор.Ру. 2009; 2: 34-40. [Borovik T. E. et al. Podkhody k organizatsii dietoterapii detyam pervogo goda zhizni s pischevoy allergiey v sovremennykh usloviyakh [Approaches to dietary therapy for children of the first year of life with food allergy under modern conditions] // Doctor.ru. 2009; 2: 34-40.]
15. Копанев Ю. А., Соколов А. Л. Дисбактериоз у детей. М.: ОАО «Издательство «Медицина», 2008. 128 с. [Kopanev Yu. A., Sokolov A. L. Дисбактериоз Disbakterioz u detey [Dysbacteriosis in children] Moscow: Izdatelstvo Meditsina JSC, 2008. 128 p.]
16. Копанев Ю. А., Соколов А. Л. Атопический дерматит у детей раннего возраста. Нарушение адаптации. Целесообразность введения лечебных смесей // Лечащий Врач. 2020; 6: 7-11. [Kopanev Yu. A., Sokolov A. L. Atopicheskiy dermatit u detey rannego vozrasta. narusheniye adaptatsii. tselesoobraznost’ vvedeniya lechebnykh smesey. [Atopic dermatitis in young children. Violation of adaptation. The expediency of introducing therapeutic mixtures] // The Lechaschi Vrach Journal. 2020; 6: 7-11.]
17. Боровик Т. Э. и др. Национальная стратегия вскармливания детей первого года жизни в Российской Федерации // Практика педиатра. 2008; 1: 13-17. [Borovik T. E. et al. Natsionalnaya strategiya vskarmlivaniya detey pervogo goda zhizni v rossiyskoy federatsii [National strategy of feeding children of the first year of life in the Russian Federation] // Praktika pediatra. 2008; 1: 13-17.]

---

Ю. А. Копанев¹, кандидат медицинских наук
А. Л. Соколов

ФБУН МНИИЭМ им. Г. Н. Габричевского Роспотребнадзора, Москва, Россия

¹Контактная информация: yuakop@mail.ru

DOI: 10.26295/OS.2021.75.40.010

Алгоритмы, принципы и оптимальные сроки введения адаптированных и специализированных смесей для вскармливания детей грудного возраста/ Ю. А. Копанев, А. Л. Соколов
Для цитирования: Копанев Ю. А., Соколов А. Л. Алгоритмы, принципы и оптимальные сроки введения адаптированных и специали-
зированных смесей для вскармливания детей грудного возраста // Лечащий Врач. 2021; 2 (24): 49-52.
Теги: новорожденные, дети младшего возраста, молочные смеси, питание

Введение прикорма

Как правильно вводить прикорм – один из самых актуальных вопросов, волнующих родителей.

В первые месяцы жизни основным питанием для малыша является грудное молоко или адаптированная молочная смесь, однако по мере роста и развития ребенка ему становится этого недостаточно и необходимо задуматься о введении прикорма.

Вашему малышу уже больше 4 месяцев. Он заметно подрос, стал более активным, интересуется предметами, попадающими в его поле зрения, внимательно их разглядывает и тянется к ним. Значительно богаче стали эмоциональные реакции ребенка: он радостно улыбается всем людям, издает различные звуки. Возможно, вы замечаете, что ребёнок с интересом заглядывает к вам в тарелку, пристально следит за тем, что и как вы едите, значит ли это, что пора вводить прикорм? И с чего лучше начинать? Давайте разбираться!

Когда необходимо начать введение прикорма?

Согласно Программе оптимизации вскармливания детей первого года жизни в Российской Федерации (2019 год), рекомендуемый возраст введения прикорма находится в интервале от 4 до 6 месяцев.  

Определить готовность малыша к введению прикорма помогут следующие пункты:

 1. Пищевой интерес — проверить его наличие можно следующим образом: во время вашего приема пищи, дайте малышу пустую ложку или вилку, и если он будет с ней играть, облизывать – то пищевого интереса ещё нет; но, если ребенок будет проявлять недовольство тем, что ложка пуста, вероятно, пищевой интерес появился. «Но как же ребенок поймет, что в ложке должна быть еда?», — часто спрашивают родители. Ответ достаточно прост: берите с собой за стол малыша, чтобы он видел, как едите вы!

 2. Ребенок может сидеть самостоятельно или с поддержкой. Недопустимо кормить ребёнка лёжа, потому что он может подавиться.

 3. Угасание рефлекса «выталкивания» — когда малыш выталкивает изо рта и предложенную еду, и пустышку, и пр.

Почему не рекомендуется вводить прикорм ранее 4 и позднее 6 месяцев жизни?

Ранее 4 месяцев жизни ребенок еще не готов к усвоению иной пищи, чем грудное молоко или детская молочная смесь. К этому возрасту созревает ряд пищеварительных ферментов, формируется достаточный уровень местного иммунитета, что снижает риск развития аллергических реакций, ребенок приобретает способность проглатывать полужидкую и более густую пищу, что обусловлено угасанием «рефлекса выталкивания ложки». Введение прикорма после 6 месяцев может вызвать выраженный дефицит микронутриентов (железа, цинка и др.) и привести к задержке формирования навыков жевания густой пищи. Слишком позднее начало введения разнообразных продуктов повышает риск развития аллергических реакций. Помните, что сроки введения прикорма устанавливаются индивидуально, c учетом готовности ребенка к восприятию новой пищи.

Основные принципы введения прикорма:

 1. вводить новый продукт в первую половину дня, чтобы отследить возможные реакции на него;

 2. каши, овощные/фруктовые/мясные пюре следует вводить, начиная с монокомпонентных, постепенно добавляя другие продукты данной группы;

 3. начинать давать новый продукт с 1/2 чайной ложки, постепенно увеличивая объём до возрастной нормы в течение недели;

 4. новые продукты не рекомендуется вводить во время острых инфекционных болезней или в какие-то особые моменты (переезд на другую квартиру, выезд за город, на отдых, болезнь родителей и т.д.).

С чего же лучше начать прикорм?

Первый продукт прикорма может быть любым. Часто родители переживают, что, если ребёнок сначала попробует фрукт, то из-за его сладкого вкуса, откажется от остальных продуктов. Спешим вас успокоить: грудное молоко тоже сладкое, поэтому и малышам может больше понравиться именно сладкие фрукты/ягоды, но это совсем не значит, что он откажется от овощей или каши. Традиционно прикорм начинают вводить в виде пюре, однако если ребёнок проявляет интерес к «кусочкам», то, соблюдая правила безопасности, можно давать и их. Также вместе с введением прикорма можно предлагать ребенку воду.

С началом введения прикорма ребенок постепенно переводится на 5-разовый режим кормлений. Если ребенок показывает, что он сыт и больше не хочет есть (например, откинувшись назад или отвернувшись от еды), то не стоит продолжать кормить его через силу, ведь это может привести к нарушению пищевого поведения в будущем. Также не стоит заставлять ребенка есть как можно больше перед сном в надежде, что он не будет просыпаться на ночные кормления.

Традиционно, в нашей стране прикорм начинают с овощей или каш.

Овощи: кабачок, брокколи, цветная капуста, тыква и пр. Если блюдо пришлось ребенку не по вкусу, например, брокколи, не отказывайтесь от задуманного и продолжайте предлагать этот овощ в небольшом количестве ежедневно, можно даже не один, а 2-3 раза, и через некоторое время (7-14 дней) малыш привыкнет к новому вкусу. Это разнообразит его рацион, поможет сформировать у ребенка правильные вкусовые привычки.

Что же касается каш, то стоит начинать с безмолочных безглютеновых — гречневой, кукурузной, рисовой. Можно использовать кашу для детского питания промышленного производства, которая обогащена, в первую очередь, железом. Кроме того, такая каша уже готова к употреблению, необходимо лишь развести ее водой, что значительно сэкономит ваше время.

Также рекомендуется добавлять в пищу масло, например, к овощному пюре – растительное, а к каше – сливочное масло.

Из мясных продуктов для начала прикорма наиболее предпочтительны нежирные сорта мяса, например, пюре из индейки или кролика. Мясное пюре содержит железо, которое легко усваивается, а добавление мяса к овощам улучшает усвоение этого микронутриента из них. Впоследствии ежедневное употребление детской обогащенной каши и мясного пюре позволяет удовлетворить потребности малышей в железе, цинке и других микронутриентах.

Вводя фруктовые пюре (яблочное, грушевое, персиковое, черносливовое и пр.) в рацион вашего малыша, стоит обращать особое внимание на состав продукта – важно, чтобы в нем не содержалось добавленного сахара.

Рыба является источником легкоусвояемого белка и содержит большое количество полиненасыщенных жирных кислот, в том числе класса омега-3, а также витаминов В2, В12, минеральных веществ. Предпочтение следует отдавать океанической рыбе, лучше белой (треска, хек, минтай, морской окунь и др.), из красной можно порекомендовать лосося, из речной — судака.

Кисломолочные продукты готовят с использованием специальной закваски, которая расщепляет молочный белок, благодаря чему малыш сможет получить незаменимый набор аминокислот в хорошо доступной форме. В некоторые продукты добавлены пребиотики, отдельные витамины и минеральные вещества. Их регулярное употребление благоприятно влияет на функционирование кишечника, повышает аппетит и усвоение микронутриентов.

Рекомендации и сроки введения прикорма детям из группы риска по развитию пищевой аллергии и страдающим пищевой аллергией, такие же, как для здоровых детей. Ранее рекомендовалось отсроченное введение высокоаллергенных продуктов с целью предотвращения развития аллергических заболеваний у детей из групп риска. В настоящее время имеются данные, свидетельствующие о том, что подобная практика может привести не к снижению, а к увеличению частоты развития пищевой аллергии. К наиболее распространенным высокоаллергенным продуктам относятся: коровье молоко, куриное яйцо, соя, пшеница, арахис, орехи, моллюски и рыба. При наличии у ребенка высокого риска развития аллергии или имеющегося аллергического заболевания, перед введением высокоаллергенных продуктов рекомендуется консультация педиатра, аллерголога-иммунолога.

К возрасту 8 месяцев, когда уже введены все основные группы продуктов и ваш малыш совершенствует свои навыки, чтобы есть самостоятельно, особое внимание следует уделить разнообразию состава блюд и изменению консистенции пищи — от пюреобразной переходим к мелко- и крупноизмельченной. Нарезанные небольшими кусочками мягкие продукты (фрукты, овощи, мясо и пр.) отлично подойдут для маленького гурмана, что разнообразит его рацион и будет способствовать формированию навыков жевания.

К 9–12 месяцам большинство детей обладают ловкостью, чтобы пить из чашки (держась двумя руками) и есть продукты, приготовленные для других членов семьи. Требуется поощрять подобное поведение, но и сочетать с обычным кормлением для удовлетворения потребностей в энергии и питательных веществах.

Желательно и после года использовать продукты промышленного производства, которые разработаны специально для детей раннего возраста.

Что не стоит давать малышу?

В пищу не рекомендовано добавлять соль или сахар для усиления вкуса.

К напиткам, от употребления которых стоит отказаться, относятся фруктовые соки, цельное коровье и козье молоко (цельное молоко не рекомендуется детям до года, и даже дольше, в связи с высоким риском развития дефицита железа и повышенной нагрузки на почки), сладкие морсы, компоты и газированные напитки.

Также некоторые продукты следует исключить из рациона младенцев: твёрдые круглые продукты (например, орехи, виноград, сырая морковь, изюм, горох и пр.), по причине того, что ребенок может ими подавиться.

Не рекомендуется к употреблению продукты с добавленным сахаром, например, кондитерские изделия (зефир, пастила, мармелад, варенье, повидло, печенье, вафли и др.) и пр.

Не стоит давать ребенку мясо крупных хищных рыб (акула, большеглазый тунец, королевская макрель, рыба-меч): эти виды рыб накапливают больше вредных веществ, чем остальные.

Детям до года запрещено давать мёд из-за того, что в нем могут содержаться споры бактерий Clostridium botulinum, которые в еще незрелой пищеварительной системе малышей способны размножаться, вырабатывать токсины непосредственно внутри кишечника и, таким образом, вызывать детский ботулизм, течение которого может закончиться летальным исходом.

Нельзя давать малышам сырые мясо, рыбу, яйцо, икру, соленую рыбу, мягкие рассольные сыры из-за риска возникновения кишечных инфекций.

Если вы будете соблюдать все эти нехитрые правила, ваш малыш будет расти здоровым и счастливым!

Рационы питания в различные возрастные периоды

Список использованной литературы:

1.      Методические рекомендации. Программа оптимизации вскармливания детей первого года жизни в Российской Федерации.[Интернет]. – М.:Союз педиатров России, 2019. [Metodicheskie rekomendaczii. Programma optimizaczii vskarmlivaniya detej pervogo goda zhizni v Rossijskoj Federaczii. [Internet]. – Moscow: Soyuz pediatrov Rossii, 2019.(In Russ.).] Доступно: http://www.pediatr-russia.ru/information/dokumenty/other-docs/nacprog1year_2019.pdf   Ссылка активна на 20.04.2020

2.      Duryea T.K. Introducing solid foods and vitamin and mineral supplementation during infancy. In: Post T, ed. UpToDate. Waltham, Mass.: UpToDate; 2020. www.uptodate.com. Accessed April 20, 2020.

3.Fleischer D.M. Introducing highly allergenic foods to infants and children. In: Post T, ed. UpToDate. Waltham, Mass.: UpToDate; 2020. www.uptodate.com. Accessed April 20, 2020.

Национальная стратегия вскармливания детей первого года жизни в российской федерации. Организация прикорма

Статьи

ЖУРНАЛ «ПРАКТИКА ПЕДИАТРА»

Опубликовано в журнале:

«Практика педиатра», сентябрь 2008, с. 81-87

Продолжение, начало в #1 2008 и в #2 2008

Т.Э. Боровик, К.С. Ладодо, Г.В. Яцык, В.А. Скворцова, ГУ Научный центр здоровья детей РАМН
И.Я. Конь, ГУ Научно-исследовательский институт питания РАМН

В последнее время в нашей стране активно дискутируются вопросы, связанные со сроками и схемой введения прикорма, особенно при естественном вскармливании. Расширение рациона питания малыша вызвано необходимостью дополнительного введения пищевых веществ, поступление которых только с женским молоком или детской молочной смесью становится недостаточным. Ребенок начинает испытывать потребность в широком комплексе минеральных веществ (железо, цинк, кальций и др.) и витаминов, других нутриентах (белке, углеводах, пищевых волокнах), а также поступлении дополнительного количества энергии, необходимых для его дальнейшего роста и развития. Кроме того, своевременное введение прикорма способствует формированию жевательного аппарата и адекватных вкусовых привычек.

Под прикормом подразумеваются все продукты, кроме женского молока и адаптированных детских молочных смесей, дополняющие рацион пищевыми веществами, необходимыми для обеспечения дальнейшего адекватного роста и развития ребенка.

Следует выделять продукты прикорма (соки, творог, яичный желток, сливочное и растительное масла) и блюда прикорма (фруктовые и овощные пюре, каши, мясные, мясо- и рыбо-растительные, растительно-мясные и растительно-рыбные пюре и др.).

СРОКИ И СХЕМА ВВЕДЕНИЯ ПРИКОРМА

Согласно резолюции Всемирной ассамблеи здравоохранения № 54.2 от 18 мая 2002 года и № 59.13 от 4 мая 2006 года, детям, находящимся исключительно на грудном вскармливании, рекомендуется продолжать его до 6 месяцев; и, следовательно, прикорм нужно вводить с этого возраста. Отечественные ученые считают, что это возможно только в отношении здоровых детей, родившихся с нормальной массой тела (без гипотрофии или задержки внутриутробного развития), при полноценном питании матери и с использованием специализированных обогащенных продуктов или комплексных витаминно-минеральных препаратов. В этом случае первым видом прикорма должны быть не традиционно используемые в России в настоящее время фруктовые соки и пюре, а продукты с высокой энергетической плотностью – каши промышленного производства, обогащенные всеми необходимыми ребенку в этом возрасте минеральными веществами и витаминами.

До настоящего времени в России действует схема введения прикорма, утвержденная Минздравом РФ в 1999 году и представленная в Методических указания № 225 «Современные принципы и методы вскармливания детей первого года жизни». Проведенные научные исследования и накопившийся опыт позволяют предложить внесение некоторых корректив и дополнений в указанную схему.

Установлено, что минимальный возраст, при котором возможно введение первых продуктов прикорма, – 4 месяца. Ранее этого срока ребенок еще не подготовлен к усвоению иной пищи, чем женское молоко или адаптированная молочная смесь. К 4-месячному возрасту гастроинтестинальный тракт ребенка становится более зрелым: снижается изначально повышенная проницаемость слизистой оболочки тонкой кишки, созревает ряд пищеварительных ферментов, формируется достаточный уровень местного иммунитета; ребенок приобретает способность проглатывать полужидкую и более густую пищу (угасает рефлекс «выталкивания ложки»). В то же время поздний прикорм (после 6 месяцев) может вызвать выраженный дефицит микронутриентов (железа, цинка и др.), необходимость быстрого введения сразу большого ряда продуктов, что приводит к большой антигенной нагрузке, а также к задержке формирования навыков жевания и глотания густой пищи.

Назначение прикорма целесообразно проводить в возрасте 4–6 месяцев. Сроки введения прикорма устанавливаются индивидуально для каждого ребенка, с учетом особенностей развития пищеварительной системы, органов выделения, уровня обмена веществ, а также степени развития и особенностей функционирования центральной нервной системы, то есть его готовностью к восприятию новой пищи. Учитывая, что современные адаптированные молочные смеси содержат в своем составе достаточно большой набор витаминов и минеральных веществ, нет необходимости проводить коррекцию по этим веществам продуктами прикорма в более ранние сроки, чем при вскармливании грудным молоком, поэтому схема введения прикорма может быть единой (табл. 1).

Таблица 1. Примерная схема введения прикорма детям первого года жизни

Наименование продуктов и блюд (г, мл)	Возраст, мес
4-6	7	8	9-12
Фруктовый сок	5–60	70	80	90–100
Фруктовое пюре	5–60	70	80	90–100
Овощное пюре	10–150	170	180	200
Молочная каша	10–150	170	180	200
Творог*	10–40	40	40	50
Мясное пюре*	5–30	30	50	60–70
Желток, шт.	–	1/4	1/2	1/2
Рыбное пюре	–	–	5–30	30–60
Кефир и др. кисломолочные напитки	–	–	200	200
Сухари, печенье	–	3–5	5	10–15
Хлеб пшеничный	–	–	5	10
Растительное масло	1–3	5	5	6
Сливочное масло	1–4	4	5	6

*Не ранее 5,5 мес.

Последовательность введения отдельных продуктов и блюд прикорма зависит от состояния здоровья, нутритивного статуса ребенка и функционального состояния его пищеварительной системы. Так, детям со сниженной массой тела, учащенным стулом в качестве первого основного прикорма целесообразно назначать каши промышленного производства, обогащенные железом, кальцием, цинком, йодом, при паратрофии и запорах – овощное пюре.

В питании ребенка можно использовать продукты и блюда, приготовленные как в домашних условиях, так и продукты промышленного производства, которым отдается предпочтение, так как они изготовляются из высококачественного сырья, соответствуют строгим гигиеническим требованиям и показателям безопасности, имеют различную степень измельчения и гарантированный химический состав, в том числе витаминный (независимо от сезона).

ХАРАКТЕРИСТИКА И ПОСЛЕДОВАТЕЛЬНОСТЬ ВВЕДЕНИЯ ПРОДУКТОВ ПРИКОРМА

Соки содержат органические кислоты (яблочную, лимонную и др.), положительно влияющие на процессы пищеварения. В соки промышленного производства могут быть добавлены витамин С, лимонная кислота, отдельные минеральные вещества, натуральные фруктовые ароматизаторы. Первым рекомендуют назначать яблочный или грушевый соки, традиционные для россиян и реже вызывающие аллергические реакции (табл. 2).

Таблица 2 Последовательность введения фруктовых, ягодных и овощных соков*

Возраст, мес	Монокомпонентные	Поликомпонентные	Состав
4	+	—	Яблоки, груши, сливы, персики, абрикосы, тыква, морковь
5	+	+	Черная смородина, малина, черешня, айва, вишня, яблоки – груши, яблоки – абрикосы, яблоки – тыква, яблоки – клюква, яблоки – брусника
6 и старше	+	+	Клубника, томаты, цитрусовые, экзотические плоды

* Здесь и далее – в соответствии с СанПиН 2.3.2.1940-05 «Организация детского питания».

Получая фруктовые пюре, ребенок постепенно привыкает к более густой пище, что очень важно для последующего введения зернового и овощного прикорма (табл. 3). Фруктовые пюре содержат сахара, органические кислоты и пищевые волокна в большем количестве, чем соки.

Таблица 3. Последовательность введения фруктовых пюре

Возраст, мес	Монокомпонентные	Поликомпонентные	Комбинированные	Состав
4,5	+	+	–	Яблоки, груши, сливы, персики, абрикосы, черная смородина, вишня, черешня
5	+	+		Яблоки – тыква, яблоки – морковь, яблоки – груши, яблоки – абрикосы, абрикосы – тыква
6	+	+	+	Цитрусовые, экзотические плоды, томаты, клубника; пюре с зерновыми и молочными наполнителями

Овощное пюре – источник органических кислот, калия, железа и пищевых волокон, включая пектины. Отдельные виды овощей (морковь, тыква, шпинат и др.) богаты β-каротином, предшественником витамина А. Вначале овощное пюре должно состоять из одного вида овощей, обладающих нежной клетчаткой, например, кабачков, затем его ассортимент постепенно расширяется (табл. 4).

Таблица 4. Последовательность введения овощных пюре

Возраст, мес	Монокомпонентные	Поликомпонентные	Комбинированные	Состав
4	+	–	–	Кабачки, цветная капуста, брокколи, морковь, картофель
5	+	+	–	Тыква, другие виды капусты
6	+	+	+	Томаты, растительно-мясное пюре
7	+	+	+	Зеленый горошек, другие бобовые
8	+	+	+	Лук, чеснок, растительно-рыбное пюре
9	+	+	+	Специи (белый перец, лавровый лист), пряные овощи (укроп, сельдерей, петрушка)

Зерновой прикорм (каша) – один из основных источников углеводов, растительных белков и жиров, пищевых волокон, железа, селена, витаминов В1, В2, РР и др. Прикорм на основе злаков следует начинать с безглютеновых круп (рисовой, гречневой, позднее кукурузной). Каши могут быть молочными или безмолочными. Безмолочные каши разводят грудным молоком, детской смесью, получаемой ребенком. В дальнейшем могут использоваться глютенсодержащие каши (овсяная, ячневая, пшеничная, манная) и каши из смеси круп (табл. 5).

Таблица 5. Последовательность введения различных каш

Возраст, мес	Монокомпонентные	Поликомпонентные	С глютеном	С наполнителями	Состав
4	+	–	–	–	Рис, гречка
5	+	+	–	–	Кукуруза, кукуруза – гречка, кукуруза – рис
6	+	+	+	+ фрукты, мед	Овсянка, толокно, манка, пшено, сочетание из трех зерновых и более
9	+	+	+	+ какао	Мюсли

Цельное коровье молоко может использоваться в питании детей первого года жизни только для приготовления каш в объеме не более 150 мл.

Творог и яичный желток – ценные источники животного белка и жира, минеральных веществ (кальций, фосфор и др.), а также витаминов А, группы В.

Мясо содержит полноценный животный белок, количество которого в говядине, нежирной свинине, мясе кролика, кур, цыплят, индейки, конины доходит до 20–21%. Мясо содержит хорошо усвояемое гемовое железо, магний, цинк, а также витамины А, В1, В2, В6, В12 (табл. 6).

Таблица 6. Последовательность введения мясных и рыбных блюд

Возраст, мес	Монокомпонентные	Поликомпонентные	Комбинированные	Состав
6	+	—	+	Говядина, свинина, курица, индейка, кролик и др.; мясо с овощами и крупами
8	+	+	+	С добавлением печени, сердца, языка
8–9	+	+	+	Тунец, хек, судак, лососевые, минтай, пикша и др.

Рыба – полноценный источник белка и жира, содержащего большое количество полиненасыщенных жирных кислот в том числе класса ω-3, а также витаминов В2, В12, D, минеральных веществ. Рыбу вводят в питание детей с 8–9 месяцев с осторожностью, учитывая индивидуальную переносимость. Ее используют 1–2 раза в неделю вместо мясного блюда (табл. 6).

Кисломолочные продукты детского питания (детский кефир, бификефир, йогурт «Агуша» и др.) в рацион ребенка можно вводить не ранее 8-месячного возраста в количестве не более 200 мл в сутки.

Вода входит в состав всех пищевых продуктов, большое количество воды (около 85%) содержится в грудном молоке и детских молочных смесях. С «твердой» пищей (хлеб, каша, пюре и др.) ребенок получает 30% воды. В настоящее время как для питья, так и для приготовления смесей и блюд прикорма рекомендуют использовать специальную бутилированную воду для детского питания, поскольку она безопасна в бактериологическом отношении, не содержит вредных химических и радиоактивных веществ, обладает хорошими органолептическими свойствами, не требует кипячения, имеет низкую минерализацию.

Детские травяные чаи промышленного производства представляют собой сухие гранулированные порошки, содержащие экстракты дикорастущих и лекарственных трав, растений, плодов (ромашка, укроп, фенхель, мелисса, мята, анис). В некоторые травяные чаи для улучшения вкусовых качеств и питательных свойств введены фруктовые или ягодные добавки (смородина, малина, апельсин, шиповник, яблоки). В состав травяных чаев могут входить сахар, глюкоза, фруктоза, декстрин-мальтоза, витамины. Гранулированные чаи на основе сахаров (сахарозы, глюкозы и др.) могут назначаться детям не ранее 4 месяцев жизни, а далее дифференцированно, в зависимости от индивидуальной переносимости.

При назначении прикорма следует придерживаться следующих правил:

• Введение каждого нового продукта начинают с небольшого количества, постепенно (за 5–7 дней) увеличивают до необходимого объема; при этом внимательно наблюдают за переносимостью.
• Новый продукт (блюдо) следует давать в первой половине дня, для того чтобы отметить возможную реакцию на его введение.
• Овощной прикорм начинают с одного вида овощей, затем постепенно вводят другие продукты данной группы. Введение фруктовых пюре и каш также начинают с монокомпонентных продуктов.
• Прикорм дают с ложечки, до кормления грудью или детской молочной смесью.
• Новые продукты не вводят, если ребенок болен, а также в период проведения профилактических прививок.

Для сохранения лактации, в период введения продуктов и блюд прикорма необходимо после каждого кормления прикладывать ребенка к груди.

ОРГАНИЗАЦИЯ ПРИКОРМА ДЕТЯМ, СТРАДАЮЩИМ ПИЩЕВОЙ АЛЛЕРГИЕЙ

Сроки назначения продуктов и блюд прикорма детям-аллергикам несколько отличаются от таковых у здоровых детей (табл. 7).

Таблица 7. Сроки введения прикорма детям первого года жизни с пищевой аллергией

Продукты	Возраст, мес*
Фруктовые, ягодные соки	6
Фруктовые пюре	5,5
Творог	–
Желток	–
Пюре овощное	5 (безмолочное)
Масло растительное	5
Каша	5,5 (безмолочная, на соевой смеси или гидролизате)
Масло сливочное	5,5 (топленое)
Пюре мясное	6
Кефир не ранее	8 (при отсутствии сенсибилизации)
Сухари, печенье	7 (не сдобные)
Хлеб пшеничный	9 (батоны из муки II сорта, пшенично-ржаной)
Рыба	–

*Необходим строгий учет индивидуальной переносимости продуктов, вводимых в питание.

Предпочтение отдают безмолочным, безглютеновым кашам (гречневой, кукурузной, рисовой). Каши разводят водой или специализированной смесью, которую получает ребенок (на основе гидролизата молочного белка или изолята соевого белка). В состав овощного пюре включают кабачки, патиссоны, цветную, белокочанную, брюссельскую капусту и другие виды светлоокрашенных овощей, предпочтительно в виде консервов для детского питания. К овощному пюре добавляют рафинированное, дезодорированное растительное масло (подсолнечное, кукурузное, оливковое).

С целью коррекции белковой части рациона в питание ребенка, страдающего пищевой аллергией, с 6 месяцев вводят мясное пюре. При непереносимости говядины, имеющей антигенное сродство с белками коровьего молока, рекомендуется использовать специализированные детские консервы из мяса кролика, индейки, конины, нежирной свинины.

В качестве третьего прикорма (с 8–9 месяцев) возможно использование второго овощного или овоще-крупяного блюда (кабачки с рисовой крупой, цветная капуста с гречкой в соотношении 1:1) с добавлением мясного пюре, чем достигается некоторое ограничение молочных продуктов в рационе ребенка.

Из фруктов предпочтение отдают яблокам зеленой и белой окраски (антоновка, симиренка, белый налив). С учетом индивидуальной переносимости используют груши, белую и красную смородину, желтую и красную черешню, желтые сливы или детские соки и пюре из них.

Творог, яйца и рыба в рацион детей первого года жизни с пищевой аллергией не вводятся или полностью элиминируются.

В дальнейшем ребенок получает гипоаллергенную диету, целью которой является уменьшение антигенного и гистамино-либераторного воздействия пищи и улучшение или нормализация процессов пищеварения, что позволяет добиться более длительной и стойкой ремиссии заболевания. При достижении ремиссии аллергического заболевания гипоаллергенная диета должна постепенно расширяться. Высокоаллергенные продукты (рыба, орехи, шоколад, мед, кофе, какао, грибы и т.п.) не вводятся в рацион детей в течение продолжительного времени.

ОРГАНИЗАЦИЯ ПРИКОРМА НЕДОНОШЕННЫМ ДЕТЯМ

Прикорм недоношенным детям вводится начиная с 4–4,5 месяцев. Поскольку для маловесных детей, получивших массивную терапию, в том числе антибактериальную, характерны дисбиотические изменения и различные нарушения моторики желудочно-кишечного тракта, очередность введения продуктов имеет свои особенности.

Расширение рациона питания начинается за счет введения фруктового пюре, овощного пюре или каши. Предпочтение следует отдавать продуктам промышленного производства для детского питания, введение прикорма начинают с монокомпонентных продуктов. Каши могут назначаться раньше овощного или фруктового пюре (особенно при наличии у ребенка гипотрофии или железодефицитной анемии), но не ранее 4-месячного возраста. Первыми вводятся безглютеновые (гречневая, рисовая, кукурузная) и безмолочные каши. Они разводятся теми молочными смесями, которые в данное время получает ребенок. Каши не должны содержать какие-либо добавки (фрукты, сахар и др.).

При тенденции к развитию железодефицитной анемии мясо может вводиться с 5-5,5 месяцев, учитывая хорошее усвоение из него гемового железа. Творог назначается после 6 месяцев, так как дефицит белка в первом полугодии восполняется за счет частичного использования высокобелковых смесей, предназначенных для вскармливания недоношенных детей (что является предпочтительным).

Таким образом, предлагаемые схемы прикорма являются логическим выводом из результатов научных исследований и наблюдений, а их внедрение в практическую работу педиатров позволит предотвратить развитие дефицита эссенциальных микронутриентов и связанные с ним нарушения питания и состояния здоровья детей.

Продолжение в следующем номере

Сведения об авторах:

Татьяна Эдуардовна Боровик, руководитель отделения питания здорового и больного ребенка ГУ НЦЗД РАМН, профессор, д-р мед. наук

Калерия Сергеевна Ладодо, главный научный сотрудник ГУ НЦЗД РАМН, профессор, д-р мед. наук

Галина Викторовна Яцык, главный научный сотрудник ГУ НЦЗД РАМН, профессор, д-р мед. наук

Игорь Яковлевич Конь, руководитель Отдела детского питания ГУ НИИ питания РАМН, профессор, д-р мед. наук

Вера Алексеевна Скворцова, ведущий научный сотрудник ГУ НЦЗД РАМН, д-р мед. наук

Комментарии

(видны только специалистам, верифицированным редакцией МЕДИ РУ)

Автор – врач-педиатр, доцент, кандидат медицинских наук Бовбель И.Э.

Грудное молоко – лучшее питание для младенца. Оно содержит все пищевые вещества в оптимальных количествах, а их качество соответствует возможностям пищеварительного тракта маленького ребенка и поэтому легко усваиваются.  Содержащиеся в женском молоке иммунологические факторы защищают малыша от инфекций. Естественное вскармливание благоприятно влияет на баланс микрофлоры кишечника.  

Кормление грудью полезно не только для малыша, но и для здоровья матери, так как снижается риск послеродовых осложнений и заболеваний, позволяет избежать  новой беременности, в перспективе — уменьшает риск развития рака молочной железы и яичников.

Ученые установили, что дети, вскармливаемые материнским молоком, растут приветливыми и спокойными, в грудном возрасте реже болеют инфекционными заболеваниями, а в старшем возрасте   —   сахарным диабетом, ожирением, атеросклерозом, онкологическими заболеваниями.

Поэтому важно сохранить грудное вскармливание на протяжении первого года жизни малыша.  

КОРМЯЩЕЙ МАМЕ НА ЗАМЕТКУ:

• Соблюдайте режим дня. Оптимальная продолжительность сна мамы, кормящей грудью — не менее 8 часов ночью и около 1-2 часов днем. Ежедневно гуляйте с ребенком на свежем воздухе.
• Питание должно быть полноценным. Энергетическая ценность суточного рациона в первые полгода лактации повышается на 500 ккал, в последующие 6 месяцев – на 450 ккал.
• В период кормления грудью возникает необходимость в дополнительном поступлении в организм витаминов и минералов (для этой цели можно принимать поливитамины или специальные молочные напитки для кормящих мам, например, Беллакт-мама).
• В период кормления грудью могут возникнуть преходящие периоды уменьшения количества грудного молока: на 3-6 неделе, 4-м, 7-м и 8-м месяце, которые длятся 3-4 дня. Это не повод для докорма ребенка молочной смесью! Советуем в эти дни увеличить частоту прикладывания ребенка к груди.
• От груди ребенка не следует отлучать в жаркие летние месяцы, в случае его болезни, на период проведения профилактической прививки.

Режим «свободного» вскармливания

После рождения младенца прикладывают к груди с такой частотой, сколько раз он активно требует кормления – вплоть до 12-20 раз в сутки. Интервалы между кормлениями длятся от 1 до 4 часов. Такой режим вскармливания называется «свободным». Длительность прикладывания к груди ребенка в первые две недели жизни составляет 20 минут и более.

Однако по окончании первых 1,5 месяцев необходимо устанавливать режим с частотой кормлений до 6 раз в сутки через 3,5 часа и с ночным перерывом 6-6,5 часов. Продолжительность кормления сокращается до 10-15 минут. А после введения первого прикорма число кормлений обычно уменьшается на одно, т.е. вместо 6 раз ребенок ест 5 раз в день.

Признаки, указывающие на достаточное количество материнского молока: спокойное поведение ребенка, глубокий длительный сон, хорошая прибавка массы тела, мочеиспускание 8-20 раз в сутки, мягкий регулярный стул.

КАК ОРГАНИЗОВАТЬ ПИТАНИЕ МЛАДЕНЦА ПРИ НЕВОЗМОЖНОСТИ ГРУДНОГО ВСКАРМЛИВАНИЯ?

Смешанное и искусственное вскармливание

Если, несмотря на все усилия, грудного молока у мамы не хватает, его приходится частично или полностью заменять детскими молочными смесями. К вскармливанию «заменителями грудного молока» специалисты относятся как к «экологической» катастрофе для ребенка. Такой переход нужно осуществлять постепенно. По правилам смешанного вскармливания, сначала ребенку дают грудь, и только в случае, если он высосет недостаточно молока, докармливают смесью. Сколько молока малыш съедает за одно грудное кормление, определяется путем взвешивания. 

  Какую смесь лучше выбрать для вашего малыша, посоветуйтесь с врачом-педиатром. 

Для вскармливания здоровых младенцев применяются смеси на основе как коровьего, так и козьего молока. Смеси бывают сладкими молочными и кисломолочными. Их дают ребёнку стерильными и подогретыми до 35-40ºС.   Детские молочные смеси маркированы по возрасту:  

• цифра 1 (начальные) – от 0 до 6 месяцев,
• цифра 2 (последующие) – от 6 до 12 месяцев,

Детские молочные смеси от 0 до 12 месяцев предназначены для вскармливание детей от рождения до одного года.

При наличии показанияй врач-педиатр порекомендует конкретную смесь (для детей с особыми диетическими потребностями).  Например, при срыгиваниях у ребенка —  антирефлюксную, при риске развития аллергии —  гипоаллергенную и др.       

Как рассчитать суточный объем питания ребенка до года?

В первые 10 дней жизни рассчитывают по формуле: суточный объем питания = 2% от массы тела х число дней жизни ребенка. Далее кормят по схеме: 1-2 месяца – 500-600 мл, 2-3 месяца – 700-800 мл, 3-4 месяца – 800-900 мл, 3-4 месяца – 900-1000 мл, 5-12 месяцев – 1000 мл. Полученную цифру делят на количество кормлений (для здоровых доношенных детей – 6 кормлений).

РОДИТЕЛЯМ НА ЗАМЕТКУ

• Часто менять детские смеси категорически не рекомендуется.
• При необходимости переводить ребенка с одной смеси на другую следует постепенно, в течение 5-7 дней. Адаптации пищеварительной системы малыша к новой смеси занимает 1-2 недели.
• Новую и старую смесь нужно давать из разных бутылочек, их нельзя смешивать.
• В первый день в одно кормление сначала дают 30-40 мл новой смеси, а затем докармливают старой. На второй и в последующие дни количество новой смеси увеличивают на 10-20 мл.

Следует ли допаивать грудного ребенка водой?

Детей первого года жизни, находящихся на грудном вскармливании, рекомендуется допаивать водой в следующих случаях:

• если ребенок набирает массу тела больше возрастной нормы,
• в жаркую пору года при высокой температуре воздуха,
• при низкой относительной влажности воздуха в комнате,

«Грудничков» можно допаивать только специализированной высококачественной «детской водой с рождения». Кипятить ее не нужно.

По рекомендации врача-педиатра младенцам с первого месяца жизни могут назначаться детские травяные заварочные чаи в фильтр-пакетах —  укроп, фенхель или ромашка, но не более 50 мл в день. С 4 месяцев жизни можно давать детские чаи из шиповника, черники, облепихи, а также специализированные гранулированные травяные чаи. 

РАСШИРЯЕМ РАЦИОН: вводим прикорм

Ваш малыш растет, периоды его бодрствования увеличиваются, он активно познает окружающий мир. Значит, ему требуется больше энергии и сил, и маминого молока (или его искусственного заменителя) становится недостаточно.   Растет потребность не только в калориях, но также в пищевых веществах, витаминах и минералах. Кроме того, пришло время учиться воспринимать вкусы и текстуры продуктов.

Именно поэтому малышам в возрасте не ранее 4 и не позже 6 месяцев педиатры рекомендуют вводить прикорм. Индивидуальные сроки введения прикорма определяются врачом-педиатром.

Прикорм – это дополнительно введение к молочному кормлению продуктов и блюд из круп, овощей и фруктов, мяса, рыбы.  Каша, овощное пюре в итоге полностью заменяют одно молочное кормление.

  Основные признаки готовности ребенка к введению прикорма:

• умеет сидеть самостоятельно или с поддержкой;
• после кормления грудью или молочной смесью остаётся голодным;
• проявляет интерес к пище – открывает рот, тянется в сторону ложки.

В питании детей первого года жизни необходимо использовать питание промышленного производства. Это важно, так как они изготавливаются из сырья высокого качества, имеют стабильный состав, гарантированную химическую и микробиологическую безопасность.

СРОКИ ВВЕДЕНИЯ ПРИКОРМА

Сроки введения прикорма устанавливаются индивидуально, с учетом особенностей развития младенца и  его готовности к восприятию новой пищи.

Независимо от вида вскармливания (грудное, смешанное или искусственное), прикорм должен быть введен в интервале от 4 до 6 месяцев жизни ребенка.

Здоровому ребенку предпочтительно ввести прикорм в возрасте 5 месяцев.

В качестве первого прикорма назначается овощное пюре или каша. Его выбор зависит от состояния здоровья, прибавки массы тела, функционального состояния пищеварительной системы малыша.

Какой прикорм первым лучше подходит Вашему ребёнку, подскажет ваш педиатр.

Примерный объем продуктов и блюд прикорма детям первого года жизни

Продукты и блюда (г, мл)	Возраст (месяцы)
4-5	6	7	8	9-12
Овощное пюре	10-150	150	150	150	150
Каша	10-150	150	170	180	200
Мясное пюре промышленного производства/отварное мясо	—	5-30/ 3-15	40-50/ 20-30	60-70/ 30-35	80-100/40-50
Фруктовое пюре*	5-50	60	70	80	90-100
Желток	—	—	¼	1/2	1/2
Творог**	—	10-40	40	40	50
Рыбное пюре	—	—	—	5-30	30-60
Фруктовый сок	—	—	—	5-60	80-100
Кефир или йогурт	—	—	—	200	200
Печенье	—	3-5	5	5	5
Хлеб пшеничный, сухари	—	—	—	5	10
Растительное масло	1-3	5	5	6	6
Сливочное масло	1-4	4	5	5	5

*не в качестве первого прикорма

**по показаниям с 6 месяцев

Примечание:

• cсливочное и растительное масла добавляют в каши домашнего приготовления и в случае, если промышленное пюре не содержит жиров;
• желток дают 2 раза в неделю;
• рыбу вводят с осторожностью, учитывая индивидуальную переносимость; 1-2 раза в неделю рыбным блюдом заменяют мясное.

Как правильно ввести прикорм

Прикорм дают перед кормлением молочным кормлением в тёплом виде, начиная с 1-2 чайных ложечек. Прикорм всегда дается с ложки, чтобы он проходил обработку слюной. При хорошей переносимости (нет нарушения стула, сыпи на коже) его объём увеличивайте постепенно, за несколько дней до возрастной нормы (см. таблицу). Большинству младенцев не нравятся новые вкусы, поэтому терпеливо приучайте Вашего малыша к прикорму. Часто для этого требуется как минимум 8-10, а иногда и 15 повторных попыток.  

Приучая ребенка к разнообразному и здоровому питанию, вы формируете вкусовые пристрастия, которые пригодятся ему на протяжении всей жизни. 

 Педиатрами разработаны ПРАВИЛА ВВЕДЕНИЯ ПРИКОРМА        

1. Вводить прикорм следует только, если ребенок здоров.
2. Не следует вводить прикорм при переездах, при проведении профилактических прививок.
3. Блюда прикорма по консистенции должны быть гомогенными и не вызывать у малыша затруднений при глотании.
4. Переходить к другому виду прикорма можно только после того, как ребенок привыкнет к первому.

 Последовательность введения прикорма

Последовательность введения блюд и продуктов прикорма может меняться и определяется особенностями развития Вашего малыша. Поэтому индивидуальные сроки прикорма назначит врач-педиатр. 

Первый прикорм – безглютеновая безмолочная каша промышленного производства: не  ранее 4-х месяцев – рисовая или гречневая, а с 5 месяцев –  кукурузная. Кашей заменяют одно молочное кормление, как правило, второе после утреннего. Безмолочные каши можно развести грудным молоком или смесью, которую получает ребенок. С 5 месяцев в рацион расширяют за счет овсяной, пшеничной, толокняной каш, с 6 месяцев – каши из трех и более зерновых компонентов. Детям старше 9 месяцев можно давать каши типа мюсли с добавлением фруктов и овощей.

Второй прикорм – пюре из одного вида овощей (кабачок, брокколи, цветная капуста), вводится через 2-3 недели после каши. Если у ребенка имеется избыток веса или склонность к запорам, овощное пюре вводят первым прикормом, но не ранее 4-х месяцев. Пюре из моркови, тыквы можно давать с 5 месяцев, в дальнейшем постепенно включаются другие виды овощей. Каждый овощ уникален по своему составу, поэтому в рационе малыша используйте самые разные виды овощей.

Третий прикорм – мясо. Начинают прикорм с мясного пюре в возрасте ребенка 6 месяцев, а к 8-9 месяцам заменяется фрикадельками. Для детского питания используют диетические сорта мяса – кролика, цыпленка, индейки, говядины, нежирной свинины, конины. Как правило, мясо дается в сочетании с овощами. Следует учитывать, мясо составляет 40-50% в мясных консервах, 22-30% – в мясорастительных и не более 10-15% в растительно-мясных консервах. Пюре с добавлением субпродуктов (печень сердце, язык) можно давать детям старше 7 месяцев 1-2 раза в неделю.

По степени измельчения овощные и/или мясные пюре подразделяются на консервы для трех ступеней развития ребенка:

I ступень – 6-8 месяцев (гомогенизированные),

II ступень – 8-12 месяцев (пюреобразные),

III ступень  — для детей старше года (крупноизмельченные), 

Фруктовые соки и пюре

Детский сок лучше давать в первой половине дня, начиная с ½-1 чайной ложки через 15 минут после кормления. При хорошей переносимости его количество увеличивают на 5 мл в день. Начинают с осветленного яблочного или грушевого соков без мякоти. Поликомпонентные соки, а также черешневый, малиновый рекомендуются детям старше 5 месяцев, Соки и нектары из экзотических фруктов, клубники, земляники можно давать с 8 месяцев, однако их применение следует ограничить до 1-2 раз в неделю. Детям, подверженным аллергии, на первом году жизни их лучше не давать. Необходимый объем фруктового пюре лучше разделить на два приема. 

Не злоупотребляйте соками. Они богаты сахарами, чрезмерное потребление которых нарушает обмен веществ и ведет к раннему ожирению.

Творог дают с учетом индивидуальной переносимости, начиная с 5 г в день.

Желток куриного яйца, сваренного вкрутую, вводится, начиная с 1/10 части. Желток можно давать с кашей или овощным пюре.

Кисломолочные продукты детского питания: кефир, биокефир, детский йогурт можно давать с 9 месяцев. 

• Цельное молоко в качестве самостоятельного продукта в связи с высокой аллергенностью в питании детей первого года жизни не используется.

• Всем детям, независимо от вида вскармливания, показано ежедневный прием витамина D3 в профилактической дозе.

 Средняя прибавка массы тела и роста у детей на первом году жизни*

Возраст (мес.)	Прибавка массы тела (г/день)	Прибавка роста (см/3 мес.)
0-3	25-36	11
3-6	13-21	6
6-9	7-14	4.4
9-12	4-12	3.8

 *Нормы роста детей ВОЗ, 2006 г. http://www.who.int/childgrowth/standards/velocity/ 

Пусть ваш малыш растет здоровым!

В помощь врачу

128

В.А. Скворцова1, Т.Э. Боровик1, 2, О.К. Нетребенко3, О.Л. Лукоянова1, Н.Г. Звонкова1,

Н.А. Маянский1, 2, Е.А. Копыльцова1, О.С. Мельничук1

1 Научный центр здоровья детей РАМН, Москва

2 Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова

3 Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова, Москва

Научное обоснование схемы введения прикорма, изложенной в «Национальной программе оптимизации вскармливания детей первого года жизни в Российской Федерации». Часть I

Контактная информация:

Скворцова Вера Алексеевна, доктор медицинских наук, ведущий научный сотрудник отделения питания здорового и больного ребенка НЦЗД РАМН Адрес: 119991, Москва, Ломоносовский проспект, д. 2/62, тел.: (499) 132-26-00 Статья поступила: 03.10.2011 г., принята к печати: 15.11.2011 г.

В «Национальной программе оптимизации вскармливания детей первого года жизни в Российской Федерации» изложены современные взгляды на введение прикорма детям грудного возраста. Однако до настоящего времени нет единой точки зрения ни в отношении возраста, при котором целесообразно назначать первый прикорм, ни в последовательности введения различных продуктов. Работа направлена на научное обоснование схемы введения прикорма, изложенной в Национальной программе. В статье представлена первая часть выполненной работы. В контролируемых условиях дети были разделены на две основные группы — получающие грудное или искусственное вскармливание. В каждой группе выделены три подгруппы в зависимости от времени назначения прикорма: с 4, 5, или 6 месяцев. Продукты прикорма промышленного производства вводили в различной последовательности, начиная с каш или овощного пюре. Полученные результаты свидетельствуют о том, что прибавки в массе тела на фоне введения прикорма были достоверно выше в группе детей, получающих детские молочные смеси.

Ключевые слова: дети первого года жизни, прикорм.

Результаты научных исследований, проведенных в последние годы, показывают, что питание ребенка грудного возраста оказывает влияние на его рост, развитие и состояние здоровья не только в раннем дет-

стве [1-3]. Стало очевидным, что питание на первом году жизни способно «программировать» активность процессов метаболизма, а неадекватное поступление нутриентов, как недостаточное, так и избыточное, может

V.A. Skvotsova1, T.E. Borovik1, 2, О.К. Netrebenko3, O.L. Lukoyanova1, N.G. Zvonkova1, N^. Mayanskiy1, 2,

E^. Kopiltsova1, О.S Melnichuk1

1 Scientifc Research Center of Children’s Health RAMS, Moscow

2 Sechenov First Moscow State Medical University

3 Pirogov Russian National Medical Research University

Scientific grounds for feeding up introduction scheme, described in the «National program of infantile feeding optimization in the Russian Federation». Part 1

«National program of infantile feeding optimization in the Russian Federation» contains modern approaches to feeding up introduction to the infants. However, till present day, one cannot find a single opinion upon when it is suitable to prescribe first feeding up, as well as upon right sequence of products. This article contains results of the first stage of the study which objective is to lay Scientific grounds for feeding up introduction scheme, described in the «National program…». All the participants of this controlled study were divided into two groups — one receiving breast feeding, another one on artificial feeding. Each group was divided into three subgroups depending on the age of feeding up introduction — at4, at — 5 or at 6 months. Feeding up was introduced with different sequence of products. The results prove that body mass increase was significantly higher in the group of children that were already receiving feeding up, in comparison to the group of infants that were still formula fed. It has also been shown that body mass increase was higher in the group where porridges were introduced as the first feeding up product, even though the volume remained the same.

Key words: infants, supplemental feeding.

увеличить риск развития целого ряда заболеваний: таких как аллергические болезни, ожирение, метаболический синдром, остеопороз и некоторые другие [4, 5]. Следует отметить, что данные патологические состояния называют в настоящее время неинфекционными «эпидемиями» цивилизации. Это подтверждается ростом частоты случаев, тяжестью течения, многочисленными осложнениями и неблагоприятными последствиями.

Существование метаболического программирования было доказано вначале для детей, родившихся с низкой массой тела [6, 7]. Клинические обследования больших групп людей выявили, что такой вес при рождении с высокой степенью достоверности коррелирует с ранней артериальной гипертензией, а также формированием инсулинорезистентности в возрасте 20-30 лет. Современные научные исследования позволили продемонстрировать, что такие же осложнения наблюдаются у детей, имеющих на первом году жизни высокую скорость роста. Определена ее взаимосвязь с искусственным вскармливанием, при котором потребление белка и калорий выше, чем при естественном [3, 8].

К настоящему времени доказано, что избыточная прибавка массы тела у детей первого года жизни сопровождается более высоким накоплением жира при снижении тощей (безжировой) массы тела, а также нарушением чувствительности клеток к инсулину и уменьшением плотности костной ткани, что является предпосылкой к развитию метаболического синдрома и остеопороза во взрослой жизни.

В этом аспекте очень важными представляются не только пропаганда грудного вскармливания, а при искусственном — использование современных адаптированных молочных смесей, но и рассмотрение вопросов, связанных с введением прикорма. Несвоевременно назначенные продукты прикорма и их неадекватное количество способны внести свой негативный вклад в ухудшение состояния здоровья детей.

Расширение рациона питания ребенка вызвано необходимостью дополнительного введения пищевых веществ, поступление которых только с женским молоком или детской молочной смесью становится недостаточным для его роста и развития. Ребенок начинает испытывать потребность в широком комплексе минеральных веществ (железо, цинк, кальций и др.) и витаминов, других нутри-ентов (белке, углеводах, пищевых волокнах и др.), а также дополнительном количестве энергии, необходимой для его дальнейшего роста и развития.

Кроме того, своевременное введение прикорма способствует развитию пищеварительной системы, жевательного аппарата, а также выработке навыков здорового питания, что обеспечивает формирование адекватных пищевых привычек и в дальнейшем влияет на социализацию ребенка, помогает осуществить постепенный переход к «семейному питанию» [9-11].

Согласно резолюции Всемирной ассамблеи здравоохранения № 54.2 от 18 мая 2002 г. и № 59.13 от 4 мая 2006 г. детям, находящимся на исключительно грудном вскармливании, рекомендуется продолжать его до 6 месяцев и, следовательно, вводить прикорм с этого возраста.

Известный педиатр — диетолог А. Lucas с соавт. в 2004 г. [12] высказал мнение, что Ассамблея ВОЗ изменила рекомендации по срокам введения прикорма детям, находящимся на исключительно грудном вскармливании, отодвинув их с 4-6 до 6 месяцев, несмотря на отсут-

ствие достаточного научного обоснования, в интересах развивающихся стран с низким уровнем социальноэкономического развития, где соблюдение санитарногигиенических мероприятий затруднено. Действительно, более позднее введение прикорма в таких условиях приводит к снижению частоты инфекционных заболеваний (особенно острых кишечных инфекций), однако негативно отражается на обеспеченности организма ребенка, в частности железом [12-15]. Дальнейшие исследования, проведенные уже в европейских странах, не выявили существенных различий по заболеваемости ОРВИ и острыми диареями в группах детей, находящихся на грудном вскармливании и получающих прикорм с 4 или с 6 месяцев.

В рекомендациях Комитета по питанию Европейского общества детских гастроэнтерологов, гепатологов и диетологов (ESPGHAN) и Североамериканского общества детских гастроэнтерологов, гепатологов и диетологов (NASPGAN), опубликованных в 2008 г., также предлагается стремиться к исключительно грудному вскармливанию ребенка в течение первых 6 месяцев жизни. Однако четко оговариваются сроки введения прикорма: его нельзя вводить ранее 17 недель (4 мес) и позже 26 недель (6 мес). При этом подчеркивается, что с продуктами прикорма ребенок должен получать 90% рекомендуемого количества железа в биодоступной форме. Коровье молоко нежелательно вводить в рацион детей до 1 года. Предпочтительны единые сроки введения прикорма для детей на грудном и искусственном вскармливании в связи с высокой степенью адаптации современных детских молочных смесей.

В настоящее время установлено, что минимальный безопасный возраст, при котором возможно введение первых продуктов прикорма — 4 месяца. Ранее этого срока ребенок еще не подготовлен к усвоению иной пищи, чем женское молоко или детская молочная смесь. К 4-месячному возрасту гастроинтестинальный тракт ребенка становится более зрелым: снижается изначально повышенная проницаемость слизистой оболочки тонкой кишки, созревает ряд пищеварительных ферментов, формируется достаточный уровень иммунологической защиты кишечника. К этому возрасту ребенок приобретает способность проглатывать полужидкую и более густую пищу, связанную с угасанием «рефлекса выталкивания ложки» [9, 11, 16, 17].

Введение прикорма является определенным стрессом для организма ребенка, поскольку использование качественно новой пищи требует активизации ферментной, иммунной и моторно-эвакуаторной систем желудочнокишечного тракта (ЖКТ), что усиливает риск возникновения функциональных расстройств пищеварения и нарушений формирования пищевой толерантности. Экспериментальные исследования показывают, что с началом введения прикорма происходят адаптационные изменения в иммунной системе кишечника. Установлено, что риск развития атопии при раннем назначении прикорма (до 4 мес) существенно выше, чем при более позднем [18-21].

В то же время позднее введение прикорма (после 6 мес) может вызвать выраженный дефицит микронутриентов (железа, цинка и др.) [9, 11, 13, 19]. Появляется необходимость быстрого введения сразу многих продуктов, что нефизиологично (оптимально введение продуктов новой группы с интервалом 10-14 дней), приводит к большой антигенной нагрузке.

129

ВОПРОСЫ СОВРЕМЕННОЙ ПЕДИАТРИИ /2011/ ТОМ 10/ № 6

В помощь врачу

130

На протяжении ряда лет педиатры и аллергологи рекомендовали отсрочить введение прикорма детям с высоким риском развития аллергических реакций до 6-месячного возраста. В 2005-2010 гг. были проведены исследования, показывающие, что назначение прикорма после 6 месяцев не уменьшает частоту аллергических реакций, более того, сенсибилизация к пищевым антигенам при позднем введении прикорма наблюдается чаще [22-24]. Катамнестическое наблюдение за состоянием здоровья детей, которым продукты прикорма на первом году жизни вводились в различные сроки, показало, что позднее назначение продуктов прикорма (злаки, картофель, мясо, рыба, яйца) достоверно увеличивало риск развития сенсибилизации к пищевым и респираторным антигенам.

Кроме того, позднее назначение прикорма приводит к задержке формирования навыков жевания и глотания густой пищи. Дети, которым поздно вводится прикорм, сложнее адаптируются к новой пище, чаще от нее отказываются, что приводит к еще более медленному введению различных продуктов [16].

В настоящее время накапливается все больше данных, свидетельствующих о целесообразности начала введения прикорма в интервале от 4 до 6 мес жизни [9, 13]. Именно в этот период ребенок оптимально воспринимает предлагаемые ему продукты прикорма, отмечается также и их лучшая переносимость, поскольку функциональная зрелость органов пищеварения и почек достигает необходимого уровня, происходит снижение изначально повышенной проницаемости кишечника, стабилизируется оптимальный состав его микрофлоры с преобладанием бифидобактерией и лактобацилл. Складывается представление о существовании «критического окна», занимающего интервал 4-6 месяцев жизни ребенка, в процессе формирования пищевой толерантности. Вероятность каких-либо осложнений и негативных последствий при введении прикорма в данный период времени минимальна.

Для снижения риска развития целиакии, сахарного диабета 1-го типа [25, 26] и аллергии к пшенице детям целесообразно вводить глютенсодержащие продукты постепенно, на фоне продолжающегося грудного вскармливания, не ранее 4-месячного возраста и не позднее, чем в 7 мес.

Целесообразность более позднего введения прикорма (с 6 мес) при исключительно грудном вскармливании продолжает обсуждаться. Назначая прикорм в этом возрасте, следует помнить о повышенной степени риска дефицита микронутриентов и, особенно, железа и цинка. Их концентрация в грудном молоке, снижаясь в первые недели лактации, в дальнейшем остается стабильной, но к 6 месяцам уже во многих случаях становится недостаточной для активно растущего ребенка. Содержание пищевых веществ в грудном молоке в определенной степени зависит от качества питания кормящей женщины и состояния ее здоровья [9, 27, 28]. В частности, после перенесенных гестозов концентрации макро- и микронутриентов в грудном молоке снижаются [29]. Поэтому, решая вопрос о времени введения прикорма, необходимо учитывать состояние здоровья матери и ребенка, его массу тела при рождении (характеризующую степень внутриутробного накопления веществ), а также адекватность питания кормящей женщины.

Отечественные ученые считают, что отложить введение прикорма до 6 месяцев при исключительно грудном

вскармливании возможно только в тех случаях, когда ребенок родился с нормальной массой тела (без гипотрофии или задержки внутриутробного развития); если он здоров, а кормящая мать получает полноценное питание с использованием специализированных обогащенных продуктов или комплексных витаминно-минеральных препаратов [9]. В этом случае первым видом прикорма должны быть не традиционно используемые в России в настоящее время фруктовые соки и пюре, а продукты с высокой энергетической плотностью — каши промышленного производства, обогащенные всеми необходимыми в этом возрасте минеральными веществами и витаминами [9, 30].

Последовательность введения различных продуктов в данной ситуации, видимо, должна быть иной. Для наиболее полного удовлетворения потребности детей в железе и цинке, одним из первых предпочтительно вводить мясное пюре, являющееся ценным источником этих минеральных веществ [13-15].

Сроки введения прикорма устанавливаются индивидуально для каждого ребенка, с учетом особенностей развития и функционирования пищеварительной системы, органов выделения, уровня обмена веществ, а также степени зрелости центральной нервной системы, то есть его готовности к восприятию новой пищи. Обращают внимание на адекватность питания ребенка (степень адаптации смесей при искусственном вскармливании и характер питания матери при грудном вскармливании), а также его нутритивный статус и состояние здоровья.

В связи с тем, что современные адаптированные молочные смеси приближены по своему составу к грудному молоку и содержат достаточно большой набор витаминов и минеральных веществ, нет необходимости проводить коррекцию по этим веществам продуктами прикорма в более ранние сроки, чем при естественном вскармливании, поэтому схема введения прикорма должна быть единой.

Несмотря на то, что врачи большинства стран придерживаются рекомендаций Комитета по питанию ESPGHAN и NASPGAN по срокам введения прикорма, в реальной жизни возраст, когда ребенок начинает его получать, различен. По данным ВОЗ за 2006 г., в мире, в среднем, прикорм вводился детям в возрасте 5,1 мес. Однако разброс по времени очень велик: от 1,4 до 7,5 мес. Таким образом, большинство детей начинают получать его несвоевременно. Так, например, в Индии, особенно в сельских районах, около половины детей получают его лишь после 9 мес, в основном из-за опасности острой кишечной инфекции. В Великобритании обратная ситуация — прикорм в этой стране принято назначать достаточно рано, в 3-3,5 мес.

Нет единого мнения и о последовательности введения различных продуктов прикорма. Эксперты ВОЗ не считают этот вопрос принципиальным, полагая, что продукты можно назначать практически в любой последовательности. Тем не менее, во многих странах есть определенные традиции. В Италии первыми вводятся фрукты, затем овощи и рис, далее сыр и мясное пюре. Первый продукт прикорма в США — каша, после которой дети получают соки и фруктовое пюре. В Германии существует две альтернативных схемы: прикорм начинают с овощей, затем добавляют мясо, после чего вводят кашу, или наоборот — назначают кашу с последующим введением овощей и мяса.

В США раннее введение соков и их широкое использование привело к ряду проблем. Дети, привыкая к сладкому вкусу и частым перекусам (сок нередко дается между кормлениями), в дальнейшем много едят, предпочитая сладкое. В результате среди детей в возрасте от 1 года до 3 лет соки и фруктовые напитки занимают 2-3 места как источники энергии, вытесняя полезные и необходимые для правильного развития детей продукты [31]. Результатом таких вкусовых предпочтений является увеличение частоты развития кариеса и, возможно, избыточной массы тела [32].

Эпидемиологические исследования, проведенные в нашей стране [33], также выявили ряд нарушений при введении прикорма с учетом изменившихся представлений об оптимальном питании детей грудного возраста. К числу неблагоприятных следует отнести факт раннего введения в рационы кефира и цельного коровьего молока, которые иногда используются уже с 3-4 мес, а также позднее назначение мясного пюре (нередко с 8-9 мес). Указанные нарушения во многом способствуют развитию у детей грудного возраста алиментарно-зависимой патологии: железодефицитной анемии, нарушений нутритивного статуса (как недостаточного, так и избыточного), пищевой аллергии, гиповитаминозов и служат преморбидным фоном для возникновения и хронического течения заболеваний ЖКТ, болезней органов дыхания и др.

Первым продуктом прикорма более чем у половины детей в России являются соки. В то же время главной причиной введения прикорма является восполнение постепенно возникающего дефицита пищевых веществ и энергии. Проведенные расчеты показывают, что с рекомендуемым количеством сока ребенок первого полугодия жизни получает лишь 1-3% от необходимого количества, причем лишь некоторых минеральных веществ и витаминов. Особенно нерационально использовать соки, как первый продукт, при введении прикорма с 5,5-6 мес. Это откладывает поступление более важных для восполнения возникающих дефицитов нутриентов.

Следующей ошибкой является частое использование продуктов домашнего приготовления.

К сожалению, в нашей стране по-прежнему достаточно широко распространено мнение, что «домашняя» пища более полезна для младенцев по сравнению с «промышленной», в связи с чем в ряде регионов прикормы домашнего приготовления получают до 50% детей [33]. Однако известно, что в «домашних» блюдах в процессе варки происходит существенная потеря витаминов и минеральных веществ. В частности, количество витамина С сокращается на 50-70%, витаминов группы В — на 25-30%. Последствия витаминодефицитных состояний — снижение активности ферментных систем и нарушение роста и развития ребенка.

Вместе с тем преимущество продуктов промышленного производства не вызывает сомнения, учитывая их изготовление из высококачественного экологически чистого сырья [34]. По мнению экспертов ВОЗ, в питании детей должны использоваться продукты прикорма промышленного производства, если у матери есть средства и возможности для их приобретения [35]. Такие продукты соответствуют строгим гигиеническим требованиям к показателям безопасности, имеют необходимую степень измельчения, а также гарантированный химический состав, в том числе витаминный, независимо от времени года.

Чрезвычайно важно, что промышленные продукты прикорма обогащаются функциональными пищевыми компонентами: витаминами и минеральными веществами, полиненасыщенными жирными кислотами м-3 и м-6, пищевыми волокнами, пре- и пробиотиками, антиоксидантами, которые, наряду с нутритивным эффектом, оказывают влияние на адаптационные возможности организма и снижают риск возникновения различных заболеваний, в том числе аллергических.

В последние годы большое внимание уделяется «функциональному питанию» как взрослых, так и детей, начиная с самого раннего возраста. Согласно современным представлениям, под «функциональным» понимают такое питание, которое оказывает положительное воздействие на одну или несколько основных функций организма человека, превышающее обычный питательный эффект, снижая риск возникновения различных заболеваний. Современные продукты прикорма промышленного производства становятся «функциональными продуктами», оказывая положительное влияние на состояние здоровья ребенка.

В «Национальной программе оптимизации вскармливания детей первого года жизни в Российской Федерации», утвержденной на XVI Съезде педиатров России в феврале

2009 г., дается следующее определение прикорма — это все продукты, кроме женского молока и детских молочных смесей, дополняющие рацион пищевыми веществами, необходимыми для обеспечения дальнейшего роста и развития ребенка [9].

В Программе подчеркивается, что прикорм должен быть максимально индивидуализированным: необходимо учитывать состояние здоровья ребенка и матери, рост и развитие ребенка, переносимость продуктов. Указанные факторы определяют сроки введения, ассортимент, последовательность назначения продуктов и блюд прикорма. Предложены современные подходы к организации прикорма:

• единая схема при естественном и искусственном вскармливании;

• более поздние сроки начала введения прикорма (с 4-6 мес);

• возможность назначения мясного пюре с 6 мес;

• предпочтение отдается продуктам прикорма промышленного производства, обогащенным функциональными пищевыми компонентами;

• неадаптированные детские кисломолочные продукты (кефир, биокефир, йогурт) назначаются не ранее 8 мес, в объеме не более 200 мл в сутки;

• цельное коровье молоко может использоваться только для приготовления блюд прикорма, в объеме не более 150-200 мл в сутки.

Время введение прикорма — непростой период в жизни детей. Содержание в грудном молоке секреторного ^ и других защитных факторов постепенно снижается. Использование новых для ребенка продуктов приводит к изменению микробиоценоза кишечника: снижается количество бифидофлоры, отмечается более активный рост гнилостных бактерий [30, 36]. Это может оказать неблагоприятное влияние на состояние здоровья ребенка. Поэтому очень важно, чтобы в качестве первых использовались продукты прикорма, оказывающие положительное влияние на кишечную микрофлору, то есть обогащенные пре-, пробиотиками или синбио-тическим комплексом. К таким продуктам относятся, в основном, каши.

131

ВОПРОСЫ СОВРЕМЕННОЙ ПЕДИАТРИИ /2011/ ТОМ 10/ № 6

В помощь врачу

132

Рис. Распределение детей в зависимости от вида вскармливания, времени введения и вида прикорма

Для уточнения спорных вопросов, связанных с введением прикорма, и получения дополнительных данных, которые позволили бы более полно обосновать рекомендации, изложенные в «Национальной программе оптимизации вскармливания детей первого года жизни в Российской Федерации», было проведено научное исследование, целью которого явилось определение оптимальных сроков введения прикорма и последовательности продуктов у детей, находящихся на грудном и искусственном вскармливании.

ПАЦИЕНТЫ И МЕТОДЫ

В рамках программы «Клинико-эпидемиологическая оценка эффективности российских рекомендаций по питанию детей раннего возраста» Научным центром здоровья детей РАМН совместно с ООО «Нестле Россия» (марка «Гербер») проведено открытое проспективное контролируемое исследование.

На проведение исследования было получено разрешение Департамента здравоохранения г. Москвы и одобрение Этического комитета НЦЗД РАМН.

Работа выполнена на базе детской поликлиники № 149 г. Москвы. Исследование проведено в период с октября

2010 по октябрь 2011 г.

Обследовано 103 ребенка грудного возраста. При первом посещении все женщины подписывали информированное согласие об участии ребенка в проводимом исследовании.

Критерии отбора матерей и детей были следующие:

• отсутствие у матерей тяжелых заболеваний (почек, сердечно-сосудистой системы и др.);

• доношенность, срок гестации не менее 37 недель беременности;

• оценка по шкале Апгар не менее 7 баллов;

• масса при рождении не менее 2500 г;

• естественное вскармливание детей или искусственное с использованием современных детских молочных смесей;

• отсутствие у ребенка врожденных и наследственных заболеваний, тяжелой патологии в период новорож-денности (внутриутробное инфицирование, гнойносептические заболевания, гемолитическая и геморрагическая болезни новорожденных, гидроцефалия, выраженная задержка внутриутробного развития и т. п.), а также выраженных функциональных нарушений желудочно-кишечного тракта.

Критерии исключения из исследования:

• непереносимость продукта;

• острое заболевание ребенка в период проведения исследования.

Время наблюдения за детьми составило от 3 до 5 месяцев в зависимости от возраста включения ребенка в исследование.

Дети были разделены на две основные группы. I группу (62 ребенка) составили дети на грудном вскармливании.

II группу (41 ребенок) — дети на искусственном вскармливании, получавшие современные адаптированные молочные смеси.

В каждой группе дети подразделялись на подгруппы в зависимости от времени введения прикорма. При естественном вскармливании прикорм назначался при достижении 4, 5 или 6 месяцев. Детям, получавшим адаптированные молочные смеси, прикорм был введен в 4 или 5 мес.

В качестве первого прикорма ребенку назначались овощное пюре или каша, поэтому в каждой возрастной подгруппе существовало дополнительное разделение в зависимости от типа первого прикорма (рис.). В соответствии с существующими рекомендациями, опубликованными в «Национальной программе оптимизации вскармливания детей первого года жизни в Российской Федерации», при введении прикорма детям в возрасте 6 месяцев, находящимся на грудном вскармливании, как первый продукт назначалась только каша.

При проведении исследования дети получали следующие продукты:

• овощное пюре из цветной капусты, брокколи марки «Гербер»;

• каша гречневая и кукурузно-рисовая марки «Нестле»;

• фруктовое пюре яблочное и грушевое марки «Гербер»;

• мясное пюре из индейки и телятины марки «Гербер». Продукты прикорма вводили в рацион детей медленно, начиная с 1/2-1 чайной ложки, постепенно доводя до возрастной нормы в соответствии с рекомендациями «Национальной программы оптимизации вскармливания детей первого года жизни в Российской Федерации». При введении прикорма с 4-х месяцев последовательность назначения продуктов представлена в табл. 1.

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

Если прикорм вводили с 5 месяцев, последовательность назначения продуктов менялась незначительно, время между введением продуктов различных групп сокращалось с 14 до 10 дней (табл. 2).

Введение продуктов прикорма с 6 месяцев детям, находящимся на грудном вскармливании, диктовало иной подход (табл. 3).

Каши вводились в рацион детей в утренние часы (8-9 час), овощное и мясное пюре в обеденное кормление (13-14 час), фруктовое пюре в последующее кормление (17-18 час).

Первый медицинский осмотр детей проводился перед введением прикорма в возрасте 4, 5, 6 мес. При назначении прикорма в 4 мес дети в дальнейшем осматривались еще 3 раза — в возрасте 5, 6 и 9 мес. Детей, включенных в исследование с 5 мес, затем осматривали дважды — в возрасте 6 и 9 мес. При введении прикорма в возрасте 6 мес детей приглашали на осмотр в 9 мес (табл. 4). Родителей просили заполнять дневник наблюдений, где ежедневно отмечались количество используемых продуктов и возможные изменения и реакции при их введении. Телефонный опрос родителей проводили не реже 1 раза

Возраст введения Последовательность введения продуктов

Подгруппа 1 Подгруппа 2

4 мес Овощное пюре Каша

4,5 мес Каша Овощное пюре

5 мес Фруктовое пюре Фруктовое пюре

5,5 мес Каши или овощное пюре Каши или овощное пюре

6 мес Мясное пюре Мясное пюре

6,5 мес Сок Сок

7-7,5 мес Творог/желток Творог/желток

Таблица 2. Последовательность введения продуктов прикорма детям включенным в исследование с 5-ти мес

Возраст введения Последовательность введения продуктов

Подгруппа 1 Подгруппа 2

5 мес Овощное пюре Каша

5 мес 10 дней Каша Овощное пюре

5 мес 20 дней Фруктовое пюре Фруктовое пюре

6 мес Мясное пюре Мясное пюре

6,5 мес Сок Сок

7-7,5 мес Творог/желток Творог/желток

133

в неделю с целью получения информации о состоянии здоровья ребенка и переносимости продуктов.

Схема обследования детей, включенных в исследование

1. На каждом визите оценивали психомоторное развитие и нутритивный статус ребенка (проводились антропометрические измерения: масса тела, длина тела, окружность головы, окружность груди).

2. В день осмотра проводился сбор фактического питания. Родителям давали рекомендации по последовательности и скорости введения продуктов прикорма, а также их объему.

3. Переносимость вводимых продуктов прикорма оценивалась по следующим критериям: субъективное отношение к продукту, аппетит ребенка, характер кожных покровов и видимых слизистых оболочек, наличие и частота срыгиваний, появление колик и метеоризма, частота и консистенция стула, а также наличие в нем патологических примесей. Характер и время возникновения различных изменений регистрировались в индивидуальной карте ребенка.

4. Всем детям до введения прикорма назначали клинический и биохимический анализы крови. Для проведения исследований брали только капиллярную кровь

Таблица 3. Последовательность введения продуктов прикорма с 6-ти мес детям на грудном вскармливании

Возраст введения Последовательность введения продуктов

6 мес Каша

6 мес 1 нед Овощное пюре

6 мес 2 нед Мясное пюре

6 мес 3 нед Фруктовое пюре

7 мес Сок (и др. каши и овощи)

7,5 мес Творог/желток

из пальца. В динамике анализы повторялись в возрасте 6 и 9 мес. Помимо стандартных показателей клинического анализа крови дополнительно проводилось определение содержание гемоглобина в ретику-лоцитах. Поскольку продолжительность жизни ретику-лоцитов невелика, этот показатель позволяет более точно оценить обеспеченность организма железом. При биохимическом исследовании изучали концентрацию в сыворотке крови ферритина, трансферрина, железа, цинка и меди.

Таблица 4. Кратность медицинских осмотров детей, включенным в исследование

Время введения прикорма Возраст детей при проведении медицинских осмотров, мес

С 4 мес 4 5 6 9

С 5 мес 5 6 9

С 6 мес 6 9

ВОПРОСЫ СОВРЕМЕННОЙ ПЕДИАТРИИ /2011/ ТОМ 10/ № 6

В помощь врачу

134

Параметры гемограммы, включая гемоглобин, гематокрит, эритроциты, эритроцитарные индексы и ретикуло-цитарные показатели, исследовали в капиллярной крови, собранной в пробирки Microvette с К3-ЭДТА (Becton Dickinson) с помощью автоматизированного гематологического анализатора Sysmex XT-2000i (Sysmex, Япония) в течение 4 часов после получения образца. Для получения сыворотки капиллярную кровь собирали в пробирки Microtainer SST Gold с разделительным гелем (Becton Dickinson). В течение 2 часов после взятия образца пробирки центрифугировали при 1300 g 10 минут, а затем замораживали и хранили при -75°C до исследования. В сыворотке определяли содержание ферритина (анализатор Architect 1000i, Abbott), железа, трансферрина, а также цинка и меди с помощью наборов фирмы Sentinel (Италия) на спектрофотометре DU530 (Beckman Coulter) согласно рекомендациям производителя. Копрологические исследования проводили до введения прикорма и через 2 недели от его начала. Статистическую обработку результатов проводили с помощью пакета программ Statistica SPSS16.0. Данные выражали в виде медианы и 25-75 перцентилей. Сравнение между группами проводили с помощью непараметрических тестов Краскела-Уоллиса (при сравнении 3 и более групп) и Манна-Уитни (при сравнении 2 групп). При сравнении связанных выборок использовали тест Уилкоксона. Различия между группами считали статистически значимыми при p < 0,05.

ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Изучение состояния здоровья матерей, дети которых были включены в исследование, показало, что во время беременности гестоз наблюдался у 40% женщин, угроза прерывания — у 13%, у каждой четвертой женщины регистрировалась железодефицитная анемия. Аллергопатология наблюдалась у 10% матерей, другими хроническими заболеваниями страдали 7% женщин. Семейный аллергоанамнез был отягощен у 43% детей.

У обследованных детей отсутствовала тяжелая патология, но у части из них имели место различные соматические заболевания, представленные в табл. 5.

За время наблюдения острые респираторные вирусные инфекции были зарегистрированы у 18% детей. Легкое течение заболевания и удовлетворительное самочувствие позволило не исключать детей из исследования. Достоверных различий по заболеваемости острыми респираторными вирусными . между группами детей

на грудном и искусственном вскармливании не выявлено. Среди детей, находящихся на искусственном вскарм-

ливании, у 63% грудное вскармливание продолжалось до 1-2 мес, у 37% — до 4-5 мес.

Наблюдения показали, что в среднем масса тела при рождении у детей на грудном и искусственном вскармливании была близка и составила 3501 ± 416 г в I группе и 3418 ± 487 г во II группе. Длина тела при рождении была одинакова — 52 ± 0,7 см. Окружности головы и груди — соответственно, 41 ± 0,8 и 41 ± 0,5 см в I группе и 41 ± 0,7 и 42 ± 0,4 см — во II.

Средние показатели динамики антропометрических показателей на протяжении первых четырех месяцев жизни в обеих группах были идентичными. Дети, получающие материнское молоко, прибавили в массе 3526 ± 405 г, дети на искусственном вскармливании — 3513 ± 396 г. Этот факт свидетельствует о высокой степени адаптации современных детских молочных смесей.

При введении прикорма отношение к назначаемым продуктам и их переносимость детьми были удовлетворительные. Не выявлено ни одного случая аллергических реакций, в том числе и у детей из группы риска по развитию пищевой аллергии, при назначении овощных (цветная капуста, брокколи), фруктовых (яблочное, грушевое) и мясных (индейка, телятина) пюре марки «Гербер». Также не отмечено каких-либо аллергических проявлений при введении кукурузно-рисовой каши марки «Нестле».

Дальнейшее изучение динамики антропометрических показателей выявило различия в прибавке массы тела детей на различных видах вскармливания. В интервале от 4 до 6 месяцев на искусственном вскармливании прибавка в массе у детей была статистически значимо более высокой (г = 0,19, р < 0,05), независимо от времени и последовательности введения продуктов прикорма. Прибавки в массе тела у детей на естественном и искусственном вскармливании оценивались в зависимости от вида первого продукта прикорма (каша или овощи). Введение каш первыми детям в возрасте 4 мес приводило к более высоким прибавкам в массе тела в возрастных интервалах 4-5 мес (г = 0,201, р < 0,05) и 4-6 мес (г = 0,248, р < 0,01), однако средние показатели не превышали рекомендуемых норм.

Таким образом, предварительная оценка полученных результатов выявила средний и практически одинаковый уровень показателей физического развития детей, находящихся как на грудном, так и на искусственном вскармливании на протяжении первых четырех месяцев жизни, до введения прикорма. При назначении продуктов прикорма (овощных, фруктовых и мясных пюре марки «Гербер») в соответствии с предложенными схемами установлено, что их переносимость была вполне удо-

Таблица 5. Болезни, выявленные при обследовании детей

Болезни Число детей

Абсолютное %

Дисфункции желудочно-кишечного тракта, в том числе: 39 39

колики 7 7

срыгивания 22 22

запоры 10 10

Перинатальное поражение ЦНС, легкое течение 10 10

Гипотрофия I степени 10 10

Рахит 2 2

06436124

Gerber.

Мамина любовь в каждой ложечке®

Н ЫКЖ/О c-l^b

ІЛ/

3<u

&

Нежные и натуральные фруктовые и овощные пюре Gerber®:

идеально подходят для начала прикорма*

специальный способ приготовления позволяет сохранить вкус, запах и цвет натуральных овощей и фруктов

без добавления крахмала, сахара, соли и консервантов

иШк 140 лет опыта линия заботы^/ Gerber

flJiTнЗдс&иЦьМ В ДЕТСКОМ ПИТАНИИ 8-800-200-2055 Ш www.gerber.ru

Фруктовое пюре «Яблоко» и овощное шоре «Морковь» для детей о 4 мео. и «Тыква» для детей о 5 мес., в соответствии с законодательством РФ.

Всемирная Организация Здравоохранения рекомендует исключительно грудное вскармливание в первые шесть месяцев и последующее введение прикорма при продолжении грудного вскармливания. Gerber поддерживает данную рекомендацию. Проконсультируйтесь с педиатром, когда вводить в рацион Вашего ребенка это шоре, подходящее для первого прикорма.

* Однокомпонентные фруктовые и овощньте пюре Gerber полностью соответствуют требованиям к продуктам для начала прикорма согласно Национальной программе оптимизации вскармливания детей первого года жизни в Российской Федерации.

В помощь врачу

136

влетворительной. Независимо от того, вводился ли прикорм детям в возрасте 4, 5 или 6 мес, прибавки в массе тела были достоверно выше в группе детей, получающих детские молочные смеси. Возможно, это обусловле-

но использованием продуктов прикорма в этой группе в большем объеме, чем при грудном вскармливании. Окончательные выводы будут сформулированы после расчетов рационов питания детей.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Koletzko B. Developmental origins of adult disease: Barker’s or Dorner’s hypothesis? // Am. J. Hum. Biol. — 2005; 17: 381-382.

2. Levin E. B. Metabolic imprinting: critical impact of the perinatal environment on the regulation of energy homeostasis // Phil. Trans. R. Soc. — 2006; 361: 1107-1121.

3. Ziegler E. Growth of breast-fed and formula-fed infants: Protein and energy requirements in infancy and childhood // Nestle Nutrition Workshop Series. Karger AG, Basel. — 2006; 58: 51-63.

4. Stettler N., Kumanyika S. K., Katz S. H. et al. Rapid weight gain during infancy and obesity in young adulthood in a cohort of African American // Am. J. Clin. Nutr. — 2003; 77: 1374-1378.

5. Koletzko B., von Kries R., Monasterolo R. et al. Lower protein in infant formula is associated with lower weight up to age 2 y: a randomized clinical trial // Am. J. Clin. Nutr. — 2009; 89: 1-10.

6. Backer D. J.P, Gluckman P. D., Godfrey K. M. et al. Fetal nutrition and cardiovascular disease in adult life // Lancet. — 1993; 341: 938-941.

7. Rolland-Cachera M.F., Deheeger M. Akrout M. et al. Influence of macronutrients on adiposity development: a follow up study of nutrition and growth from 10 months to 8 years of age // Int. J. Obes. Relat. Metab. Disord. — 1995; 19 (8): 573-578.

8. Mace K., Steenhout P, Klassen P. et al. Protein quality and quantity in cow’s milk-based formula for healthy term infants: past, present and future. — NNW series, 58. Ed. J. Rigo, E. Ziegler, 2006.

9. Национальная программа оптимизации вскармливания детей первого года жизни. — М.: Союз педиатров России, 2010.

10. Современные представления о вскармливании детей первого года жизни / под ред. академика А. А. Баранова и академика В. А. Тутельяна / Пособие для врачей. — М.: МЗ СРиРФ, 2005. — 32 с.

11. Руководство по детскому питанию / под ред. В. А. Тутельяна, И. Я. Коня. — М.: Медицинское информационное агентство, 2004. — 662 с.

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

12. Lucas A., Morgan J., Fewtrell M. Does weaning influence growth and health up to 18 months? // Am. J. Clin. Nutr. — 2004; 89 (8): 728-733.

13. Espghan Committee on Nutrition. Complimentary feeding: A commentary by Espghan // JPGN. — 2008; 46: 99-110.

14. Krebs N. F., Westcott J. E., Butler N. et al. Meat as a first complementary food for breastfed infants: feasibility and impact on zinc intake and status // J. Pediatr Gastroenterol Nutr. — 2006; 42 (2): 207-214.

15. Krebs N. F. Meat as an early complementary food for infants: implications for macro- and micronutrient intakes // Nestle Nutr. Workshop Ser Pediatr Program. — 2007; 60: 221-229.

16. Конь И. Я. Современные представления об оптимальных сроках введения прикорма в питание детей первого года жизни // Вопросы детской диетологии. — 2006; 4 (3): 78-80.

17. Конь И. Я., Гмошинская М. Г., Абрамова Т. В. и соавт. // Вопросы детской диетологии. — 2011; 9 (3): 23-28.

18. Боровик Т. Э., Нетребенко О. К., Семенова Н. Н. и соавт. Инновационные подходы к организации прикорма детям с пищевой аллергией и из групп высокого риска по развитию атопии // Педиатрия. — 2011; 90 (3): 91-99.

19. Zutavern A., Brockov I., Schaaf B. et al. Timing of solid food introduction in relation to atopic dermatitis and atopic

sensitization: results from a prospective birth cohort study // Pediatrics. — 2006; 117 (2): 401-411.

20. Zutavern A., Brockov I., Schaaf B. et al. Timing of solid food introduction in relation to eczema, asthma, allergic rhinitis and food and inhalant sensitization at the age of 6 years: results from a prospective birth cohort study Lisa // Pediatrics. — 2008; 121 (1): 44-52.

21. Hamelmann E., Beyer K., Gruber C. Primary prevention of allergy: avoiding risk or providing protection? // Clin Exp Allergy. — 2008; 38 (2): 233-245.

22. Poole J. A., Barriga K., Leung D. Y. et al. Timing of initial exposure to cereal grains and the risk of wheat allergy // Pediatrics. — 2006; 117 (6): 2175-2182.

23. Nwaru B., Erkkola M., Ahonen S. et al. Age at the introduction of solid foods during the first year and allergic sensitization at age 5 years // Pediatrics. — 2010; 125: 50-59.

24. Koplin J., Osborne N., Wake M. et al. Can early introduction of egg prevent allergy in infants? A population-based study // J Allergy Clin Immunol. — 2010; 126 (4): 807-813.

25. Norris J. M., Barriga K., Hoffenberg E. J. et al. Risk of celiac disease autoimmunity and timing of gluten introduction in the diet of infants at increased risk of disease // JAMA. — 2005; 293 (19): 2343-2351.

26. Ivarsson A., Person L. A. et al. Epidemic of celiac disease in Swedish children // Acta Paediatr. — 2000; 89: 165-171.

27. Чумбадзе Т. Р Влияние рациона питания кормящих женщин на микроэлементный состав грудного молока и метаболизм микроэлементов у недоношенных детей. Автореф. дис. … канд. мед. наук. — Москва, 2009. — 26 с.

28. Вахлова И. В. Клиническое значение дефицита микронутри-ентов для здоровья матери и ребенка в Уральском регионе. Принципы профилактики и коррекции. Автореф. дис. . докт. мед. наук. — Екатеринбург, 2005. — 45 с.

29. Гутикова Л. В. Качественный состав грудного молока у родильниц с гестозом // Российский вестник акушера-гинеколога. — 2006; 5: 20-22.

30. Боровик Т. Э., Скворцова В. А., Макарова С. Г. с соавт. Возможности использования злакового прикорма для улучшения состава кишечной микробиоты у детей первого года жизни // Вопросы современной педиатрии. — 2009; (3): 99-106.

31. Fox M. K., Reidy K., Novak T., Ziegler P. Sources of energy and nutrients in the diets of infants and toddlers // J Am Diet Assoc. — 2006; 106 (Suppl. 1): S28-42.

32. Fomon S. Infant feeding in the 20th century: formula and beikost // J Nutr. — 2001; 131 (2): 409S-20S.

33. Батурин А. К., Нетребенко О. К. Практика вскармливания детей первых двух лет жизни в России // Педиатрия. — 2010; 3: 99-110.

34. Гигиенические требования безопасности и пищевой ценности пищевых продуктов. Санитарно-эпидемиологические правила и нормативы СанПиН 2.3.2.1078-01. — М.: Минздрав России, 2002. — 31 с.

35. Who. Global strategy for infant and young child feeding: Geneva/ Document 55 World Health Assembly, 2002. — Р. 35.

36. Mitsuoka T. Intestinal flora and aging // Nutr. Rev. — 1992; 50 (12): 438-446.