Национальное руководство прикорм

Введение прикорма

Как правильно вводить прикорм – один из самых актуальных вопросов, волнующих родителей.

В первые месяцы жизни основным питанием для малыша является грудное молоко или адаптированная молочная смесь, однако по мере роста и развития ребенка ему становится этого недостаточно и необходимо задуматься о введении прикорма.

Вашему малышу уже больше 4 месяцев. Он заметно подрос, стал более активным, интересуется предметами, попадающими в его поле зрения, внимательно их разглядывает и тянется к ним. Значительно богаче стали эмоциональные реакции ребенка: он радостно улыбается всем людям, издает различные звуки. Возможно, вы замечаете, что ребёнок с интересом заглядывает к вам в тарелку, пристально следит за тем, что и как вы едите, значит ли это, что пора вводить прикорм? И с чего лучше начинать? Давайте разбираться!

Когда необходимо начать введение прикорма?

Согласно Программе оптимизации вскармливания детей первого года жизни в Российской Федерации (2019 год), рекомендуемый возраст введения прикорма находится в интервале от 4 до 6 месяцев.  

Определить готовность малыша к введению прикорма помогут следующие пункты:

 1. Пищевой интерес — проверить его наличие можно следующим образом: во время вашего приема пищи, дайте малышу пустую ложку или вилку, и если он будет с ней играть, облизывать – то пищевого интереса ещё нет; но, если ребенок будет проявлять недовольство тем, что ложка пуста, вероятно, пищевой интерес появился. «Но как же ребенок поймет, что в ложке должна быть еда?», — часто спрашивают родители. Ответ достаточно прост: берите с собой за стол малыша, чтобы он видел, как едите вы!

 2. Ребенок может сидеть самостоятельно или с поддержкой. Недопустимо кормить ребёнка лёжа, потому что он может подавиться.

 3. Угасание рефлекса «выталкивания» — когда малыш выталкивает изо рта и предложенную еду, и пустышку, и пр.

Почему не рекомендуется вводить прикорм ранее 4 и позднее 6 месяцев жизни?

Ранее 4 месяцев жизни ребенок еще не готов к усвоению иной пищи, чем грудное молоко или детская молочная смесь. К этому возрасту созревает ряд пищеварительных ферментов, формируется достаточный уровень местного иммунитета, что снижает риск развития аллергических реакций, ребенок приобретает способность проглатывать полужидкую и более густую пищу, что обусловлено угасанием «рефлекса выталкивания ложки». Введение прикорма после 6 месяцев может вызвать выраженный дефицит микронутриентов (железа, цинка и др.) и привести к задержке формирования навыков жевания густой пищи. Слишком позднее начало введения разнообразных продуктов повышает риск развития аллергических реакций. Помните, что сроки введения прикорма устанавливаются индивидуально, c учетом готовности ребенка к восприятию новой пищи.

Основные принципы введения прикорма:

 1. вводить новый продукт в первую половину дня, чтобы отследить возможные реакции на него;

 2. каши, овощные/фруктовые/мясные пюре следует вводить, начиная с монокомпонентных, постепенно добавляя другие продукты данной группы;

 3. начинать давать новый продукт с 1/2 чайной ложки, постепенно увеличивая объём до возрастной нормы в течение недели;

 4. новые продукты не рекомендуется вводить во время острых инфекционных болезней или в какие-то особые моменты (переезд на другую квартиру, выезд за город, на отдых, болезнь родителей и т.д.).

С чего же лучше начать прикорм?

Первый продукт прикорма может быть любым. Часто родители переживают, что, если ребёнок сначала попробует фрукт, то из-за его сладкого вкуса, откажется от остальных продуктов. Спешим вас успокоить: грудное молоко тоже сладкое, поэтому и малышам может больше понравиться именно сладкие фрукты/ягоды, но это совсем не значит, что он откажется от овощей или каши. Традиционно прикорм начинают вводить в виде пюре, однако если ребёнок проявляет интерес к «кусочкам», то, соблюдая правила безопасности, можно давать и их. Также вместе с введением прикорма можно предлагать ребенку воду.

С началом введения прикорма ребенок постепенно переводится на 5-разовый режим кормлений. Если ребенок показывает, что он сыт и больше не хочет есть (например, откинувшись назад или отвернувшись от еды), то не стоит продолжать кормить его через силу, ведь это может привести к нарушению пищевого поведения в будущем. Также не стоит заставлять ребенка есть как можно больше перед сном в надежде, что он не будет просыпаться на ночные кормления.

Традиционно, в нашей стране прикорм начинают с овощей или каш.

Овощи: кабачок, брокколи, цветная капуста, тыква и пр. Если блюдо пришлось ребенку не по вкусу, например, брокколи, не отказывайтесь от задуманного и продолжайте предлагать этот овощ в небольшом количестве ежедневно, можно даже не один, а 2-3 раза, и через некоторое время (7-14 дней) малыш привыкнет к новому вкусу. Это разнообразит его рацион, поможет сформировать у ребенка правильные вкусовые привычки.

Что же касается каш, то стоит начинать с безмолочных безглютеновых — гречневой, кукурузной, рисовой. Можно использовать кашу для детского питания промышленного производства, которая обогащена, в первую очередь, железом. Кроме того, такая каша уже готова к употреблению, необходимо лишь развести ее водой, что значительно сэкономит ваше время.

Также рекомендуется добавлять в пищу масло, например, к овощному пюре – растительное, а к каше – сливочное масло.

Из мясных продуктов для начала прикорма наиболее предпочтительны нежирные сорта мяса, например, пюре из индейки или кролика. Мясное пюре содержит железо, которое легко усваивается, а добавление мяса к овощам улучшает усвоение этого микронутриента из них. Впоследствии ежедневное употребление детской обогащенной каши и мясного пюре позволяет удовлетворить потребности малышей в железе, цинке и других микронутриентах.

Вводя фруктовые пюре (яблочное, грушевое, персиковое, черносливовое и пр.) в рацион вашего малыша, стоит обращать особое внимание на состав продукта – важно, чтобы в нем не содержалось добавленного сахара.

Рыба является источником легкоусвояемого белка и содержит большое количество полиненасыщенных жирных кислот, в том числе класса омега-3, а также витаминов В2, В12, минеральных веществ. Предпочтение следует отдавать океанической рыбе, лучше белой (треска, хек, минтай, морской окунь и др.), из красной можно порекомендовать лосося, из речной — судака.

Кисломолочные продукты готовят с использованием специальной закваски, которая расщепляет молочный белок, благодаря чему малыш сможет получить незаменимый набор аминокислот в хорошо доступной форме. В некоторые продукты добавлены пребиотики, отдельные витамины и минеральные вещества. Их регулярное употребление благоприятно влияет на функционирование кишечника, повышает аппетит и усвоение микронутриентов.

Рекомендации и сроки введения прикорма детям из группы риска по развитию пищевой аллергии и страдающим пищевой аллергией, такие же, как для здоровых детей. Ранее рекомендовалось отсроченное введение высокоаллергенных продуктов с целью предотвращения развития аллергических заболеваний у детей из групп риска. В настоящее время имеются данные, свидетельствующие о том, что подобная практика может привести не к снижению, а к увеличению частоты развития пищевой аллергии. К наиболее распространенным высокоаллергенным продуктам относятся: коровье молоко, куриное яйцо, соя, пшеница, арахис, орехи, моллюски и рыба. При наличии у ребенка высокого риска развития аллергии или имеющегося аллергического заболевания, перед введением высокоаллергенных продуктов рекомендуется консультация педиатра, аллерголога-иммунолога.

К возрасту 8 месяцев, когда уже введены все основные группы продуктов и ваш малыш совершенствует свои навыки, чтобы есть самостоятельно, особое внимание следует уделить разнообразию состава блюд и изменению консистенции пищи — от пюреобразной переходим к мелко- и крупноизмельченной. Нарезанные небольшими кусочками мягкие продукты (фрукты, овощи, мясо и пр.) отлично подойдут для маленького гурмана, что разнообразит его рацион и будет способствовать формированию навыков жевания.

К 9–12 месяцам большинство детей обладают ловкостью, чтобы пить из чашки (держась двумя руками) и есть продукты, приготовленные для других членов семьи. Требуется поощрять подобное поведение, но и сочетать с обычным кормлением для удовлетворения потребностей в энергии и питательных веществах.

Желательно и после года использовать продукты промышленного производства, которые разработаны специально для детей раннего возраста.

Что не стоит давать малышу?

В пищу не рекомендовано добавлять соль или сахар для усиления вкуса.

К напиткам, от употребления которых стоит отказаться, относятся фруктовые соки, цельное коровье и козье молоко (цельное молоко не рекомендуется детям до года, и даже дольше, в связи с высоким риском развития дефицита железа и повышенной нагрузки на почки), сладкие морсы, компоты и газированные напитки.

Также некоторые продукты следует исключить из рациона младенцев: твёрдые круглые продукты (например, орехи, виноград, сырая морковь, изюм, горох и пр.), по причине того, что ребенок может ими подавиться.

Не рекомендуется к употреблению продукты с добавленным сахаром, например, кондитерские изделия (зефир, пастила, мармелад, варенье, повидло, печенье, вафли и др.) и пр.

Не стоит давать ребенку мясо крупных хищных рыб (акула, большеглазый тунец, королевская макрель, рыба-меч): эти виды рыб накапливают больше вредных веществ, чем остальные.

Детям до года запрещено давать мёд из-за того, что в нем могут содержаться споры бактерий Clostridium botulinum, которые в еще незрелой пищеварительной системе малышей способны размножаться, вырабатывать токсины непосредственно внутри кишечника и, таким образом, вызывать детский ботулизм, течение которого может закончиться летальным исходом.

Нельзя давать малышам сырые мясо, рыбу, яйцо, икру, соленую рыбу, мягкие рассольные сыры из-за риска возникновения кишечных инфекций.

Если вы будете соблюдать все эти нехитрые правила, ваш малыш будет расти здоровым и счастливым!

Рационы питания в различные возрастные периоды

Список использованной литературы:

1.      Методические рекомендации. Программа оптимизации вскармливания детей первого года жизни в Российской Федерации.[Интернет]. – М.:Союз педиатров России, 2019. [Metodicheskie rekomendaczii. Programma optimizaczii vskarmlivaniya detej pervogo goda zhizni v Rossijskoj Federaczii. [Internet]. – Moscow: Soyuz pediatrov Rossii, 2019.(In Russ.).] Доступно: http://www.pediatr-russia.ru/information/dokumenty/other-docs/nacprog1year_2019.pdf   Ссылка активна на 20.04.2020

2.      Duryea T.K. Introducing solid foods and vitamin and mineral supplementation during infancy. In: Post T, ed. UpToDate. Waltham, Mass.: UpToDate; 2020. www.uptodate.com. Accessed April 20, 2020.

3.Fleischer D.M. Introducing highly allergenic foods to infants and children. In: Post T, ed. UpToDate. Waltham, Mass.: UpToDate; 2020. www.uptodate.com. Accessed April 20, 2020.

Оптимальное (здоровое, рациональное) питание является одним из ключевых факторов, обеспечивающих гармоничный рост и развитие детей, их способность к обучению и устойчивость к действию различных неблагоприятных факторов внешней среды [1, 2], обеспечивает морфофункциональное созревание органов и систем организма ребенка и гарантирует достижение генетически детерминированного конечного роста и возрастного развития [3], в значительной мере определяет качество и продолжительность предстоящей жизни ребенка [4, 5].

Грудное молоко (ГМ) является идеальным видом питания, полностью приспособленным к ограниченным возможностям пищеварительных функций младенцев в первые 6 месяцев жизни [3, 6–8], что определяет важность обеспечения полноценного и длительного вскармливания ГМ исключительно или преимущественно не менее чем до 4, а лучше до 6 месяцев, с последующим введением продуктов прикорма [1, 2].

Национальная программа вскармливания детей первого года жизни оптимальными сроками введения прикорма предлагает возраст 4,5–5,5 месяцев [9], отдавая предпочтение связыванию срока введения прикорма не с календарным возрастом, а со степенью физического и моторного развития младенца [1, 2, 10, 11]. При исключительно грудном вскармливании (ГВ) здоровых доношенных детей с нормальными массоростовыми показателями при рождении, при оптимальном здоровье и полноценном питании кормящей женщины возможно более позднее введение прикорма — с 6 месяцев [9]. Сроки введения прикорма детям, находящимся на естественном и искусственном вскармливании (ИВ) при использовании современных адаптированных детских молочных смесей (ДМС) не различаются [1, 2, 9–11], однако они могут отличаться по последовательности введения отдельных видов продуктов [9].

Полагаем, что следует окончательно определиться с трактовкой возраста ребенка, исключающей разночтения, как это имеет место в рекомендациях № 225 [12], когда, например, фруктовый сок рекомендуется в таблице сроков введения прикорма с четырех месяцев, а в примечании к таблице указывается с трех месяцев и т.?д. Эксперты ВОЗ, ESPGHAN [13, 14] подчеркивают, что с точки зрения сроков введения прикорма возраст «4 месяца» означает конец четвертого месяца жизни, т. е. не менее 17 недель жизни. Соответственно, возраст «6 месяцев» означает конец первых шести месяцев жизни, т. е. когда ребенку исполняется 26 недель.

Расширение рациона вызвано необходимостью дополнительного введения пищевых веществ, поступление которых только с ГМ или ДМС становится недостаточным: широкого комплекса минеральных веществ (железо, цинк, кальций и др.), витаминов, белка, углеводов, пищевых волокон и др., а также поступления дополнительного количества энергии, необходимых для его дальнейшего роста и развития. Cвоевременное введение прикорма способствует формированию жевательного аппарата и адекватных вкусовых привычек [15, 16].

Достаточное поступление качественного белка является необходимым фактором роста и развития ребенка первого года жизни [8]. Доля белка, предназначенного для роста тканей, в течение первого месяца жизни составляет 52% [17] — 64% [18] от общей потребности в белке, к 9–12 месяцам она сокращается до 18% при снижении потребности в белке с 1,99 г/кг/день на первом месяце до 0,78 г/кг/день к концу первого года жизни ребенка [18]. По данным [19, 20, 21], эти нормы потребления белка приняты ВОЗ и рекомендованы в большинстве развитых стран.

Белок ГМ является «золотым стандартом». В зрелом ГМ к 6 месяцам лактации количество белка составляет в среднем 8–10 г/л [21], а по данным [22, 23] снижается до 7–8 г/л с индивидуальными колебаниями приблизительно в 15% [21], и эти низкие уровни содержания белка более чем достаточны для оптимального роста детей и не оказывают большую нагрузку на неокрепшие почки ребенка [22]. Исключительно ГВ обеспечивает адекватное количество энергии и потребление белка, необходимое для нормального роста и развития детей в первые 6 месяцев жизни, что доказано в сравнении с параметрами роста детей, получающих смеси с различным уровнем белка [21]. Многие современные молочные смеси содержат почти в полтора раза больше белка, чем ГМ [24, 25]. Комитет по питанию ESPGHAN рекомендует содержание белка в стандартных младенческих формулах от 12 до 19 г на 1 л смеси [19, 24].

Безопасный уровень потребления белка, принятый в Российской Федерации: до 6 месяцев — 1,86 г/кг/сут; в 6–9 месяцев — 1,65 г/кг/сут; в 9–12 месяцев — 1,48 г/кг/сут [26], т. е. ниже 2 г/кг/в сутки на протяжении первого года жизни, а рекомендуемый уровень потребления белка составляет: 2,2 г/кг/сут для детей от рождения до трех месяцев; 2,6 г/кг/сут — с четырех до шести месяцев и 2,9 г/кг/сут с 7 до 12 месяцев [12]. Ребенок, находящийся на ИВ смесями с содержанием белка 15 г/л, получает на 60–70%, а при использовании смесей, содержащих белка 17 г/л, на 80–100% больше белка, чем младенец на ГВ [8], и, соответственно, на 27% и 47% больше, чем в низкобелковой смеси (табл. 1).

Удаление из состава сывороточных белков казеин-гликомакропептида, избыточного по треонину, обогащение альфа-лактальбумином, богатым триптофаном, лизином, цистеином, способствующим связыванию и всасыванию кальция и цинка, образующим пептиды с антибактериальными и иммуностимулирующими свойствами, которые влияют на процессы апоптоза и ускоряют пролиферацию клеток слизистой оболочки кишечника, стимулирующим рост бифидофлоры в кишечнике, максимально сбалансировало по аминокислотному составу белковый компонент ДМС (Opti Pro, Нестле) [8, 29]. Это позволило снизить содержание белка в смеси НАН 1 до 12 г/л, в большей мере соответствующее уровню белка в ГМ [9], способного поддерживать удовлетворительную обеспеченность детей белком [30], обеспечивать рост и полноценное физическое развитие детей первых месяцев жизни, уменьшать метаболические нарушения и почечную нагрузку у больных пиелонефритом [19, 31]. Особо отмечается, что в данной смеси биологическая ценность белков существенно выше, чем в обычных смесях для искусственного вскармливания [30]. У детей, вскармливающихся смесью НАН 1, к моменту возможного введения прикорма в возрасте 5 месяцев потребление белка составляет 1,5–1,8 г/кг массы в сутки (табл. 1), т. е. величина потребления близка к безопасной [26], но намного меньше официально рекомендуемого потребления 2,6 г/кг [12].

При сравнительной оценке эффективности применения смесей с различным уровнем белка (Бэби Сэмп 1–13 г/л и Бэби 1–15 г/л) в питании 55 детей в возрасте от 25 дней до 3 месяцев жизни показано, что содержание в смеси белка в количестве 13 г/л при оптимизации его качественной характеристики за счет включения альфа-лактальбумина было адекватно потребностям детей. Смесь с более высоким уровнем белка (15 г/л) не имела преимуществ [32].

Таким образом, у детей, вскармливающихся традиционными адаптированными молочными смесями, к моменту начала введения прикорма в рационе складывается не столько дефицит белка, сколько дисбаланс аминокислотного состава, что фактически вытекает из данных [19, 26, 30–32].

Для здоровья одинаково неблагоприятны как недостаточное, так и избыточное потребление пищевых веществ и энергии пищи [13, 33]. Рекомендуемые нормы потребления пищевых веществ должны удовлетворять потребность не менее 97,5% рассматриваемой группы населения [13, 26, 33], они всегда выше физиологической потребности отдельных людей, даже при высокой индивидуальной физиологической потребности [33]. При этом около половины населения будет находиться в состоянии относительной избыточности потребления нормируемых нутриентов с возможными токсическими эффектами [22].

Обсуждается роль белкового перекорма детей на первом году жизни в качестве одного из возможных факторов риска развития избыточной массы тела и сахарного диабета [1, 2]. Ряд авторов приводят достаточно убедительные в этом плане данные о повышении при избыточном потреблении белка продукции инсулиноподобного фактора роста 1 (ИФР 1) c последующим ускорением дифференцировки и пролиферации адипоцитов и, как следствие, ранним превалированием прибавки массы над прибавкой роста [8]. В исследованиях других авторов [32] достоверные данные о связи количества потребляемого белка с уровнем ИФР 1 (без кардинальных различий по уровню потребляемого белка) не выходят за пределы широкого возрастного диапазона значений.

Использование большого количества коровьего молока (КМ) и кефира в рационе детей первого года жизни сопровождается повышением индекса массы тела, более высоким уровнем артериального давления и снижением толерантности к глюкозе в возрасте 4–7 лет [35], т. е. является фактором риска развития ожирения, гипертонии, инсулинорезистентности [36]. В литературе представлен обширный перечень возможных последствий избыточного потребления белка [5, 7, 8, 12, 19, 20, 22, 24, 25, 33, 34, 37–43]. При потреблении белков цельного КМ, каш на цельном КМ, кефира (400 мл) доказана возможность диапедезных кишечных кровопотерь, предположительно аллергической природы, снижение содержания в сыворотке крови уровня ферритина [40, 42, 43]. Способствует ухудшению обеспеченности детей железом и низкое содержание метаболита в молоке и кефире, высокое содержание в них белка и кальция, что ухудшает абсорбцию железа в кишечнике [13, 42].

Избыточное потребление нутриентов, в частности белка, признано в нашей стране серьезной проблемой. Одним из возможных путей снижения потребления белка младенцами рассматривается ограничение потребления высокобелковых продуктов прикорма (творога, кефира, цельного КМ) [1, 2]. Признается, что целесообразность назначения творога детям первого года жизни, особенно находящимся на ИВ, нуждается в дополнительном обосновании, поскольку возможно избыточное потребление белка [9]. Однако констатируется, что кисломолочные продукты детского питания (детский кефир, бификефир детский йогурт и др.) могут вводиться в рацион ребенка в объеме не более 200 мл с 8 месяцев жизни [9, 15], а творог вводится с 6 месяцев [15, 16].

Ряд авторов ставят вопрос о недопустимости использования цельного КМ и кефира в питании детей первых 9–12 месяцев жизни [19], в том числе и в составе каш [44]. Даже при введении прикорма питательная смесь продолжает играть важную роль в удовлетворении потребностей ребенка в энергии и пищевых веществах, а в отсутствие ГВ она должна быть главной жидкостью в рационе в первые 9 месяцев, а возможно и дольше [13], равно как и ГМ при ГВ, поскольку, для сохранения лактации у матери, после кормления ребенка кашей и овощным пюре его следует прикладывать к груди до 7–8-месячного возраста [9], с продолжением кормления грудью до 1–1,5 лет [16, 45].

Неадаптированные молочные продукты не рекомендуются в США до 12 месяцев [30]. Ранее экспертами Европейского бюро ВОЗ не рекомендовалось цельное КМ грудным детям в качестве питания до наступления 9-месячного возраста с акцентом на то, что если дети кормятся детской питательной смесью, КМ можно постепенно вводить в их рацион в возрасте между 9 и 12 месяцами, а при наличии средств лучше продолжать кормить адаптированной молочной смесью до 12 месяцев [13]. В настоящее время ESPGHAN рекомендует отсрочить введение КМ в качестве молочной составляющей рациона до 12-месячного возраста [14]. Существует мнение [9], что эти рекомендации, по-видимому, следует распространить и в нашей стране. Ряд производителей смотрит дальше и уже предлагает частично адаптированные молочные смеси для детей старше 10–12 месяцев со сниженным содержанием белка (в скобке — содержание белка в г/л): НАН — 3 (17 г/л, в нативном КМ — 35 г/л); Нутрилон — 3 (19 г/л); Нестожен — 3, Фрисолак — 3 (20 г/л); МД мил Юниор (26 г/л) и др.

Как считает И.?Я.?Конь [46], «высказанные в процессе дискуссии «Вопросы вскармливания детей первого года жизни» мнения в сочетании с новыми данными, преимущественно зарубежных исследователей, позволили прийти к двум основным выводам: а) необходимость максимальной индивидуализации питания младенцев с учетом особенностей физического развития, состояния здоровья, аппетита и др.; б) необходимость проведения дополнительных контролируемых исследований по обоснованию новых рекомендаций, сроков и ассортименту введения продуктов и блюд прикорма».

Необходимость научного обоснования различных аспектов вскармливания детей раннего возраста сомнению не подлежит. Однако надо полагать, что зарубежные исследователи и предлагаемые ими рекомендации также базируются на принципах доказательной медицины. В частности, Американская диетологическая ассоциация разработала рекомендации Start Healthy («Расти здоровым с первых дней») по питанию детей грудного и раннего возраста в США [10, 11] на основе научно-доказательного подхода, основанного на принципах доказательной медицины и определения потребностей детей грудного и младшего возраста в пищевых веществах [47]. Есть и отечественная доказательная база неблагоприятных последствий использования в питании детей первого года жизни неадаптированных молочных продуктов и хорошего эффекта при использовании современных низкобелковых адаптированных молочных смесей [30–32, 35, 40, 42, 43]. Сохраняя введение в составе прикорма творога, кефира и его аналогов, следует признать, что мы осознанно декларируем замену еще одного кормления грудным молоком или, в случаях ИВ, лучше или хуже, но адаптированной (частично адаптированной) смесью на кормление абсолютно не адаптированным продуктом, вне зависимости от того — будет ли при этом в принципе избыточное потребление белка с его негативными последствиями на состояние здоровья ребенка или нет.

В разделе «Характеристика продуктов прикорма» Национальной программы оптимизации вскармливания детей первого года жизни в Российской Федерации отмечается, что, получая фруктовое пюре, ребенок постепенно привыкает к более густой пище, что важно для последующего введения зернового и овощного прикорма [15], т.?е. фруктовое пюре рассматривается в качестве «обучающего вида прикорма» [48]. Для привыкания ребенка к более густой пище можно с тем же эффектом начинать вводить кашу на основе ГМ или ДМС не с 5-процентного, а с 1–3-процентного разведения.

При выборе прикорма врач должен учитывать прежде всего наиболее острые потребности детей в отдельных нутриентах, из которых определяющими являются для детей, получающих исключительно ГВ, железо, цинк, кальций и ряд других минеральных веществ и витаминов, а также, возможно, белок и энергия [9]. По мнению [9, 16, 44], предпочтительно в качестве первого прикорма использовать безмолочную кашу промышленного производства, обогащенную железом, кальцием, цинком, йодом, другими минеральными веществами и витаминами, которую разводят ГМ или базовой смесью, которую получает ребенок. Вторым основным прикормом может быть овощное, затем мясное пюре. Фруктовые соки и пюре вводятся позже [9, 16], после 6 месяцев, в связи с их низкой пищевой ценностью [9]. Неадекватный первый прикорм является причиной микронутриентной недостаточности у детей [9].

Для детей первого года жизни характерны исключительно высокие темпы роста и энерготрат в условиях ограниченности в организме запасов белка, витаминов и других нутриентов, малых размеров желудка, незрелости физиологических и метаболических систем в сочетании с их высокой динамичностью и способностью к адаптации [30]. Функциональная вместимость желудка составляет около 30 г/кг массы тела, что соответствует количествам примерно 250, 285 и 345 г за один прием пищи для грудных детей со средней массой тела в возрасте соответственно 6–8, 9–11 и 12–23 месяца [13]. В рекомендациях № 225 [12] и в Национальной программе вскармливания [16] ребенку в возрасте 9–12 месяцев на одно кормление рекомендуется 200 мл блюда прикорма и до 90–100 мл фруктового сока и пюре. За этим может стоять вытеснение из рациона блюда с высокой энергетической и пищевой плотностью продуктом с низкой энергетической (менее 1 ккал/г) и пищевой плотностью [9, 13].

Содержание витаминов и минеральных веществ во фруктовых соках невелико и не может удовлетворить потребности детей [39, 49], составляя 0,3–0,5% пищевой ценности рациона по витаминам и минеральным веществам [48]. При ИВ детей, в зависимости от состава смеси, к 5-месячному возрасту при суточном потреблении продукта в объеме 900–950 мл в рационе складывается превышение рекомендуемой суточной потребности, заведомо превышающей индивидуальную потребность [33], по витаминам: А и В6 до 2; С до 2,5; фолиевой кислоте до 3,8; Е до 4,5; В12 до 7 раз. При этом не должно быть превышения суточной потребности для витаминов А, Д, В1, В2, В6, В12, РР, фолиевой кислоте, В5, В7 более чем в 3 раза, Е и С более чем в 10 раз [34]. ГМ, при оптимальном питании матери, обеспечивает потребность ребенка в витаминах, по крайней мере из числа имеющихся в составе фруктовых соков и пюре [26].

Таким образом, с позиции восполнения дефицита витаминов нет показаний к введению фруктовых соков и пюре в виде первого продукта прикорма в период физиологического иммунологического провала, совпадающего с введением в рацион ребенка большого количества пищевых антигенов в короткий период времени. Не случайно выявлена наиболее значимая прямая корреляционная зависимость между сроками введения прикорма и возникновением аллергических реакций и функциональных нарушений со стороны желудочно-кишечного тракта у детей на ГВ — при введении фруктовых соков и пюре, овощного пюре и желтка; на ИВ — в большей степени при раннем введении сока и желтка, в меньшей фруктового пюре [50]. Фруктовые соки имеют высокую осмолярность, в два раза превышающую таковую в грудном молоке и ДМС, некоторые их виды, в том числе традиционный в отечественной практике яблочный сок, содержат сорбитол и высокое соотношение фруктозы/глюкозы, что может быть причиной младенческой колики с мальабсорбцией углеводов. Введение фруктовых соков предпочтительно в более отдаленные сроки, особенно при нарушениях функции ЖКТ и пищевой непереносимости [48].

Если обоснованием целесообразности введения фруктовых соков и пюре считать поступление с продуктами прикорма новых видов вкусов и ароматов [1, 2, 10, 11], то, на наш взгляд, более безопасно и не менее эффективно в этом плане начинать вводить фруктовые добавки в составе выпускаемых производителями безмолочных каш, а фруктовые соки и пюре вводить после 8–9-месячного возраста.

В главе 5 Национальной программы оптимизации вскармливания детей первого года жизни в Российской Федерации [15] в числе продуктов прикорма, рекомендуемых не ранее 4 месяцев жизни, приводятся детские травяные чаи. По данным [51], чай снижает всасывание железа на 75%. Вследствие того, что все виды чая (черный, зеленый, травяной) и кофе препятствуют усвоению железа, нужно избегать их употребления до возраста 24 месяцев [13]. Глава 6 Национальной программы [15] посвящена питанию при железодефицитных состояниях, в которой авторы считают целесообразным с точки зрения профилактики анемии включать в питание продукты промышленного производства, обогащенные железом, в том числе фруктовые соки и пюре. В этой связи эксперты ВОЗ [22] отмечали: «Но это будет являться только ликвидацией последствий проблемы, которой не было в начале».

Можно согласиться с мнением [51], что «рекомендуемый срок означает лишь тот возраст ребенка, начиная с которого употребление данного продукта является безопасным для всех детей в популяции, и ни в коем случае не означает необходимость для врача-педиатра назначить этот продукт именно этому ребенку, именно в этот срок». Однако вынуждены констатировать, что с учетом реальной социально-экономической обстановки в стране, уровня подготовленности педиатров и родителей в области питания младенцев едва ли можно признать целесообразным отказ от действующего принципа регламентации сроков введения различных видов прикорма в питание детей. При этом необходимо всячески подчеркивать значение и возможность индивидуализации назначения прикорма в зависимости от физического и психомоторного развития ребенка, состояния его здоровья и питания, аппетита, лактационных возможностей матери и др. [1, 2, 9]. Тем не менее, остается признанным факт, что принятые много лет назад сроки и последовательность введения тех или иных продуктов и блюд прикорма многими врачами и организаторами здравоохранения воспринимаются как неукоснительные правила [9]. Надо быть реалистами — будут назначать предложенный в Национальной программе оптимизации вскармливания [15] ассортимент продуктов и блюд прикорма в рекомендуемые в ней сроки и последовательности (табл. 2).

В докладе на ХI Конгрессе педиатров России 05–08.02.2007 г. И.?Я.?Конь, рассматривая вопрос о негативном влиянии высокого уровня белка на здоровье младенцев, представил расчеты содержания белка в рационе детей, исключающем творог и желток, с заменой молока и кисломолочных продуктов на последующие смеси со сниженным содержанием белка и использованием каш, приготовленных на последующих смесях со сниженным содержанием белка. При этом констатировалось, что даже в этих условиях потребление белка детьми в возрасте 6, 9 и 12 месяцев составляет соответственно 2,1; 2,3 и 2,6 г/кг массы тела, что намного выше потребления, рекомендуемого ФАО/ВОЗ (1985) в возрасте 7–12 месяцев (1,15 г/кг). В расчетах в качестве базового питания использовалась ДМС с содержанием белка 16 и 20 г/л, соответственно для детей 6, 9 и 12 месяцев жизни. Позволим себе представить расчеты И.?Я.?Коня (2007) в нашей модификации (табл. 3 и табл. 4).

Таким образом, в публикациях последнего времени членами экспертной комиссии по разработке Национальной программы вскармливания детей раннего возраста [53, 54] даются противоречивые и зачастую взаимоисключающие рекомендации [1, 2, 9, 16, 45]. Предполагаем, что одним из препятствий для реального пересмотра программы вскармливания детей первого года жизни является СанПин 2.3.2.1940–05, к которому, в сущности, и подведены предлагаемые в Национальной программе [15] сроки, ассортимент и порядок введения продуктов и блюд прикорма.

Возникают вопросы: какова была необходимость принимать документ, фактически ставящий точку в дискуссии по проблемам вскармливания детей первого года жизни на высоте дискуссии? Был ли в этом случае смысл создавать группу экспертов под эгидой Союза педиатров России и Института питания РАМН по разработке современной схемы вскармливания [53, 54]. Постановлением главного государственного санитарного врача Российской Федерации № 4 от 27.06.2008 утвержден СанПин 2.3.2.2399–08, внесший дополнения и изменения № 1 к СанПин 2.3.2.1940–05. Что принципиально мешает внести в этот документ дополнения и изменения № 2?

Полагаем, что отечественным педиатрам необходимо окончательно определиться в следующих принципах вскармливания детей первого года жизни:

1. Рекомендуемое потребление белка? Либо мы ориентируемся на рекомендации экспертов ВОЗ или на отечественные нормы безопасного потребления белка, либо продолжаем констатировать, что отечественные производители молочных смесей для искусственного вскармливания детей ориентируются на национальные, а не на международные стандарты и рекомендации, поэтому снижение уровня потребления белка у грудных детей, находящихся на искусственном вскармливании в России, является пока сложно разрешимой задачей [19].

2. Сохраняем творог, кефир и другие неадаптированные кисломолочные продукты в рационе детей первого года жизни или нет?

3. Отказываемся или не отказываемся от введения КМ в рацион детей до 9, а лучше до 12 месяцев, в том числе и в составе каш для детского питания промышленного производства, поскольку большая часть производителей выпускает их на основе сухого обезжиренного КМ.

4. Вводим в рацион детей продукты с низкой пищевой плотностью в виде фруктовых соков и пюре с 4–6-месячного возраста в качестве первого прикорма или переносим их введение на более поздний срок?

5. Рекомендуем на первом году жизни чаи в качества напитка или предлагаем травяные сборы только с лечебной целью и на ограниченный срок?

Литература

1. Конь И.?Я., Боровик Т.?Э., Прахин Е.?И. и др. Комментарий российских специалистов к Рекомендациям по питанию детей грудного и раннего возраста, разработанным специалистами США // Вопросы детской диетологии, 2006; 4 (3): 75–77.

2. Конь И.?Я., Боровик Т.?Э., Прахин Е.?И. и др. Комментарий российских специалистов к Рекомендациям по питанию детей грудного и раннего возраста, разработанным специалистами США // Вопросы современной педиатрии, 2007; 6 (1): 111–114.

3. Щеплягина Л.?А., Дейнеко О.?Я., Легонькова Т.?И., Вахлова И.?В. Рациональное вскармливание детей первого года жизни // Педиатрия, 2006; 6: 46–52.

4. Schroeder D.?G., Brown K.?M. Бюллетень ВОЗ. 1994; 72 (4): 18–28.

5. Бутко Т.?С., Пупышева Н.?В. Вопросы детской диетологии, 2004; 2 (2): 30–32.

6. Казакова Л.?М. К вопросу о вскармливании грудных детей // Педиатрия, 2002; 1: 65–66.

7. Коровина Н.?А., Захарова И.?Н. К дискуссии по проблеме рационального вскармливания детей раннего возраста // Педиатрия, 2002; 1: 56–60.

8. Нетребенко O.?K. Современные представления о потребностях в белке детей первого года жизни // Педиатрия, 2006; 3: 40–45.

9. Боровик Т.?Э., Скворцова В.?А., Нетребенко O.?K. Прикорм в питании грудных детей //
   Педиатрия, 2008; 87 (4): 79–85.

10. Бате Н., Кобб К., Двайер Д. и др. Рекомендации по питанию детей грудного и раннего возраста (программа Start Healthy — «Расти здоровым с первых дней») // Вопросы детской диетологии, 2006; 4 (3): 61–74.

11. Бате Н., Кобб К., Двайер Д. и др. Рекомендации по питанию детей грудного и раннего возраста (программа Start Healthy — «Расти здоровым с первых дней») // Вопросы современной педиатрии, 2007; 6 (1): 115–126.

12. Современные принципы и методы вскармливания детей первого года жизни. Методические указания № 225. МЗ РФ, НИИ питания РАМН. М.: 1999.

13. Кормление и питание грудных детей и детей раннего возраста. Методические рекомендации Европейского региона ВОЗ с особым акцентом на республики бывшего Советского Союза; Региональные публикации ВОЗ, Европейская серия, № 87; Копенгаген, 2001.

14. ESPGHAN Committee on Nutrition. Complimentary feeding: A commentary by the ESPGHAN.?JPGN, 2008; 46: 99–110.

15. Национальная программа оптимизации вскармливания детей первого года жизни в Российской Федерации. М., 2008. 63 с.

16. Боровик Т.?Э., Ладодо К.?С., Яцык Г.?В. и др. Научно-практическая программа «Оптимизация вскармливания детей первого года жизни в Российской Федерации» // Педиатрия, 2008; 87 (4): 75–79.

17. Fomon S.?J., Ziegler E.?E., Nelson S.?E., Edwards B.?E. What is the safe protein-energy ratio for infant formula? // Am. J.?Clin. Nutr., 1995; 62: 358–363.

18. Dewey К., Beaton G.?H., Fjeld С. et al. Protein requirement of infant and children // Europ. J.?Clin. Nutr., 1996; 50: 119–150.

19. Коровина Н.?А., Захарова И.?Н. Искусственное вскармливание детей первого года жизни // Лечащий Врач, 2007; 3: 58–64.

20. Нетребенко O.?K. Белок в питании грудных детей: нормы потребления и современные рекомендации // Вопросы современной педиатрии, 2002; 1 (1): 44–47.

21. Нетребенко O.?K. Вскармливание детей: современные представления и нерешенные вопросы // Педиатрия, 2004; 2: 100–103.

22. Кормление детей первого года жизни: физиологические основы. Бюллетень ВОЗ. Приложение к тому 67, 1989 г. Под ред. Джеймса Акре.

23. Нетребенко О.?К. Современные аспекты и сроки введения прикорма в рацион питания детей первого года жизни. Вопросы современной педиатрии, 2004; 3 (3): 39–45.

24. Захарова И.?Н., Лыкина Е.?В. Последствия неправильного вскармливания детей // Вопросы современной педиатрии, 2007; 6 (1): 40–46.

25. Зиглер Экхард Э. Можно ли считать немодифицированное коровье молоко подходящей пищей для 6–12-месячных младенцев. Материалы 1-го Международного симпозиума по проблемам правильного питания матери и ребёнка. М.: 1991: 9–22.

26. Руководство по детскому питанию. Под ред. В.?А.?Тутельяна, И.?Я.?Коня. М.: Медицинское информационное агентство, 2004.

27. Мазурин А.?В., Воронцов И.?М. Пропедевтика детских болезней. СПб.: Фолиант, 2001: 82–134.

28. Вельтищев Ю.?Е., Ветров И.?П. Объективные показатели нормального развития и состояния здоровья ребенка // Приложение к журналу Российский вестник перинатологии и педиатрии. М.; 2004: 9–20.

29. Нетребенко O.?K. Питание и развитие иммунитета у детей на разных видах вскармливания // Педиатрия, 2005; 6: 50–56.

30. Конь И.?Я. Питание детей первого года жизни: современные представления // Педиатрия, 2006; 1: 63–71.

31. Еремеева А.?В. Функциональное состояние почек у детей раннего возраста при вскармливании смесями с различным содержанием белка. Автореф. дис. канд. мед. наук. М., 2006.

32. Сорвачева Т.?Н., Пашкевич В.?В., Кожевникова Е.?Н. Сравнительная оценка эффективности применения смесей с различным уровнем белка в питании детей первого года жизни // Вопросы современной педиатрии, 2009; 6 (1): 72–80.

33. Мартинчик А.?Н., Маев И.?В., Янушевич О.?О. Общая нутрициология. Учебное пособие. М.: Медпресс-информ, 2005.

34. Тутельян В.?А., Суханов Б.?П., Австриевских А.?Н., Позняковский В.?М. Биологически активные добавки в питании человека. Томск, 1999.

35. Лукушкина Е.?Ф., Нетребенко O.?K., Дурмашкина А.?Л. и др. Отдаленные последствия вскармливании детей неадаптированными молочными продуктами // Педиатрия, 2007; 86 (4): 98–104.

36. Нетребенко O.?K. Питание детей раннего возраста // Педиатрия, 2007; 86 (5): 74–80.

37. Воронцов И.?М. Питание женщины во время беременности, лактации и отлучения от груди. Международный симпозиум, 3-й, СПб.: 19–20 мая 1994: 39–55.

38. Воронцв И.?М., Фатеева Е.?М. Естественное вскармливание детей, его значение и поддержка, СПб.: Фолиант, 1998.

39. Конь И.?Я., Сорвачева Т.?Н., Куркова В.?И. Современная схема вскармливания детей первого года жизни // Педиатрия, 1997; 3: 61–65.

40. Малова Н.?Е. Клинико-патогенетические основы дифференцированной терапии и профилактики железодефицитной анемии у детей раннего возраста. Автореф. дис. канд. мед. наук. М., 2006.

41. Нетребенко О.?К. Современные проблемы вскармливания детей грудного и раннего возраста // Педиатрия, 2002; 1: 63–64.

42. Сафронова А.?И. Сравнительная оценка влияния кефира и последующей смеси на развитие диапедезных кровотечений в слизистой кишечника у детей второго полугодия жизни // Российский педиатрический журнал, 2006; 1: 24–28.

43. Конь И.?Я., Сафронова А.?И., Воробьева Л.?Ш. и др. Оценка влияния кефира и «последующей» молочной смеси на развитие диапедезных кровотечений у детей второго полугодия жизни // Педиатрия, 2002; 3: 55–59.

44. Скворцова В.?А., Боровик Т.?Э., Ладодо К.?С. и др. Современные каши промышленного производства в питании детей раннего возраста // Вопросы современной педиатрии, 2004; 3 (1): 61–64.

45. Боровик Т.?Э., Ладодо К.?С., Яцык Г.?В. и др. Национальная стратегия вскармливания детей первого года жизни в Российской Федерации. Естественное вскармливание // Практика педиатра, 2008; Март: 11–16.

46. Конь И.?Я. Итоги дискуссии «Вопросы вскармливания детей первого года жизни» // Педиатрия, 2008; 87 (4): 74.

47. Пак С., МакМахон К., Риппл М. и др. Разработка рекомендаций по питанию детей грудного и раннего возраста // Вопросы современной педиатрии, 2007; 6 (1): 114.

48. Сорвачева Т.?Н., Пырьева Е.?А. Роль соков в питании детей грудного возраста // Вопросы современной педиатрии, 2008; 7 (3): 95–98.

49. Сорвачева Т.?Н. Метаболические основы оптимизации искусственного вскармливания детей. Автореф. дисс. … докт. мед. наук. М., 1995.

50. Сорвачева Т.?Н., Пашкевич В.?В., Конь И.?Я. Сравнительная оценка состояния здоровья детей в раннем возрасте в зависимости от характера вскармливания на первом году жизни // Педиатрия, 2001; 3: 72–76.

51. Шаманская Т.?В., Качанов Д.?Ю. Железодефицитная анемия // Практика педиатра, 2008; май: 47–52.

52. Конь И.?Я. Современные представления об оптимальных сроках введения прикорма в питание детей первого года жизни // Вопросы детской диетологии, 2006; 4 (3): 78–80.

53. Тутельян В.?А. От редакции. Вопросы детской диетологии, 2006; 4 (3): 61.

54. Баранов А.?А. Редакционная статья. Вопросы современной педиатрии, 2007; 6 (1): 111.

А. Г. Лебедев, кандидат медицинских наук, доцент

ГОУ ВПО «Дальневосточный государственный медицинский университет» Росздрава, Хабаровск

Контактная информация об авторе для переписки: DVDlebedev@mail.ru

---

Потребление белка детьми, находящимися на искусственном вскармливании смесями с различным содержанием белка до введения прикорма (по Нетребенко О. К., 2006 [8], с изменениями)

Схема введения прикорма детям первого года жизни (Национальная программа оптимизации вскармливания детей первого года жизни в Российской Федерации [15])

Схема введения прикорма детям первого года жизни (Национальная программа оптимизации вскармливания детей первого года жизни в Российской Федерации [15])

Расчетное содержание белка в рационе детей первого года жизни при искусственном вскармливании с исключением высокобелковых продуктов (по Коню И. Я., 2007, с изменениями)

Прикорм нужно вводить постепенно, внимательно прислушиваясь к потребностям малыша. Не считая строгих возрастных ограничений, это главный принцип в рекомендациях ВОЗ по прикорму на искусственном и грудном вскармливании.

— Екатерина Андреевна, российские врачи и мамы прислушиваются к рекомендациям по введению прикорма у грудничков, предложенным ВОЗ. Простыми словами, что это за учреждение?

— Всемирная организация здравоохранения — центральный орган здравоохранения во всем мире. Здесь разрабатывают международные рекомендации в области охраны здоровья, устанавливают стандарты и правила для государств. Сотрудники ВОЗ систематизируют накопленные учеными знания и проводят анализ мировых исследований, на основании которых создают различные рекомендации, в том числе по питанию детей первого года жизни.

Поскольку ВОЗ является законодателем всех правил здравоохранения, а его рекомендации — высшей инстанцией, в России также их придерживаются.

— В чем особенности введения прикорма по ВОЗ?

— Процесс знакомства малыша со «взрослой» пищей можно подразделить на педагогический и педиатрический прикорм.

ВОЗ склоняется к систематизации введения продуктов, что позволяет отследить индивидуальные реакции. Если аллергику при педагогическом прикорме одновременно дать несколько продуктов, то будет достаточно тяжело отследить, на что возникла реакция. Определенная схема предусматривает временной промежуток, что упрощает диагностику высыпаний и покраснения щек (в сутки дается один продукт, и реакция отслеживается на протяжении 3—5 дней, потом вводится другой продукт и фиксируется реакция на него).

— Что еще важно в рекомендациях ВОЗ по прикорму?

— Пищевой интерес и ориентация на то, сколько ребенок хочет съесть, а не на определенное количество пищи. Малыш хочет съесть две ложки — значит, пусть съест две ложки. Настаивать на большем не надо, потому что в первый год основная задача — привить здоровое пищевое поведение: чтобы ребенок сам хотел кушать, без мультиков, сказок и уговоров съесть хотя бы кусочек, и чтобы его питание было максимально разнообразным.

— Предписания/рекомендации ВОЗ по введению прикорма достаточно гибки для разных стран. Но есть общепринятые нормы ВОЗ по прикорму до года. Рассмотрим основные вопросы мам и пап.

— Екатерина Андреевна, еще один критерий ВОЗ: прикорм при искусственном вскармливании и при грудном вскармливании. На что здесь важно обратить внимание?

— В современной педиатрии прикорм детей на грудном вскармливании не отличается от прикорма детей на искусственном вскармливании, поскольку в настоящее время смеси являются адаптированными и содержат все необходимые для младенца макро- и микронутриенты. Дополнительный более ранний ввод прикорма не имеет смысла: ребенок получает достаточно питательных веществ из адаптированной смеси.

Адаптированность молочной смеси по правилам ВОЗ основана на содержании белка, то есть количество белка в смеси должно быть ниже, чем в цельном молоке.<

• белок в грудном молоке — примерно 1,2 г/100 мл;
• норма белка для смеси по рекомендациям ВОЗ — 1,4—1,6 г/100 мл;
• белок в смеси МАМАКО^® Premium — 1,35 г/100 мл, то есть оно еще более приближено к грудному молоку.

— Порядок ввода овощей в прикорм имеет значение?

— Овощи назначаются обычно всем детям, в особенности пухленьким и имеющим проблемы с дефекацией. Начинать с зеленых или с цветных овощей, особой разницы нет. Так, допустим, в Европе абсолютно спокойно применяют тыкву. Но с точки зрения здравого смысла следует предпочесть гипоаллергенные зеленые овощи — они нейтральны по вкусовым качествам в отличие от сладковатой тыквы, моркови. Когда ребенок распробует что-то сладкое, маловероятно, что потом он заинтересуется брокколи или цветной капустой.

— Каши для первого прикорма — с какой начать?

— Каши более калорийны, поэтому в качестве первого продукта назначаются реже и обычно детям, у которых прибавки веса — по нижней границе нормы. Первыми рекомендуют вводить каши без глютена.

— Как меняется прикорм по месяцам по рекомендациям ВОЗ — его дневная норма, разовый объем?

— Прикорм начинается с небольшой порции — одной или половины чайной ложечки. Дальше в течение нескольких дней количество одного продукта увеличивается до объема, который хочет съесть ребенок. Сейчас ВОЗ и отечественные специалисты не поддерживают гонку за строгим объемом. Сколько ребенок съест, столько ему и нужно. Но чтобы поощрять ребенка, сначала необходимо давать прикорм, а потом грудь либо бутылочку.

— Существует ли у ВОЗ общая схема введения прикорма? Чем таблица прикорма ВОЗ по месяцам отличается от национальных педиатрических рекомендаций на этапе назначения прикорма российским детям?

— ВОЗ декларирует введение прикорма с момента достижения ребенком 6-месячного возраста. Наша национальная программа по введению прикорма обозначает «коридор» в 4—6 месяцев. Здесь есть важное «но». Педиатры при назначении прикорма обращают внимание не столько на биологический возраст (количество недель и месяцев), сколько на состояние и индивидуальные особенности малышей, признаки их готовности к прикорму. Такие признаки могут возникнуть раньше, но, как правило, не ранее 5–5,5 месяцев. Особо характерных признаков два:

1. Пищевой интерес — младенец увлеченно следит за пищей, которую едят взрослые, с удовольствием ест, а не играет с тем, что дают попробовать.
2. Угасание рефлекса выталкивания языком пищи у грудничка первого полугодия жизни — оно свидетельствует о способности малыша потреблять более твердую пищу, нежели грудное молоко или молочная смесь.

— Почему важно планомерно прикармливать малыша и нельзя прикармливать его на собственное усмотрение? Чем может обернуться нарушение правил введения прикорма для ребенка?

— Составление таблиц прикорма опирается на степень зрелости желудочно-кишечного тракта. Ребенок рождается с незрелыми органами пищеварения и не в состоянии переваривать никакие продукты, кроме грудного молока и молочных смесей. К 4—6 месяцам желудочно-кишечный тракт начинает постепенно созревать, понижается кислотность желудка, начинают выделяться пищеварительные ферменты для переваривания некоторых групп продуктов. Все схемы основаны на более щадящем приучении желудочно-кишечного тракта ребенка к новой пище.

Беспорядочное введение большого количества разных продуктов чревато отдаленными последствиями для пищеварительной системы в виде недостаточностей, проблем с поджелудочной железой, аллергии. К сожалению, сейчас очень велик процент детей-аллергиков — на искусственном вскармливании масштабной проблемой становится аллергия на белок коровьего молока. Именно поэтому важно придерживаться схемы и не давать малышу со стола все подряд.

По рекомендациям ВОЗ, прикорм на грудном вскармливании не отличается от прикорма на искусственном вскармливании и в среднем начинается с шести месяцев с небольшими возрастными отклонениями в зависимости от зрелости ребенка. На искусственном вскармливании дети больше соблюдают режим питания, поскольку прикорм им дают так же, как и смесь, по часам. Признаки готовности к знакомству с новой пищей, мнение вашего педиатра и общепринятые рекомендации — главное, на что следует ориентироваться при введении прикорма грудному ребенку.

* Грудное молоко является лучшим питанием для младенцев. ВОЗ рекомендует исключительно грудное вскармливание в течение первых 6 месяцев жизни ребенка и продолжение грудного вскармливания после введения прикорма до возраста 2 лет. Перед вводом новых продуктов в рацион малыша необходимо проконсультироваться со специалистом. Материал носит информационный характер и не может заменить консультацию специалиста здравоохранения. Для питания детей с рождения.

В помощь врачу

128

В.А. Скворцова1, Т.Э. Боровик1, 2, О.К. Нетребенко3, О.Л. Лукоянова1, Н.Г. Звонкова1,

Н.А. Маянский1, 2, Е.А. Копыльцова1, О.С. Мельничук1

1 Научный центр здоровья детей РАМН, Москва

2 Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова

3 Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова, Москва

Научное обоснование схемы введения прикорма, изложенной в «Национальной программе оптимизации вскармливания детей первого года жизни в Российской Федерации». Часть I

Контактная информация:

Скворцова Вера Алексеевна, доктор медицинских наук, ведущий научный сотрудник отделения питания здорового и больного ребенка НЦЗД РАМН Адрес: 119991, Москва, Ломоносовский проспект, д. 2/62, тел.: (499) 132-26-00 Статья поступила: 03.10.2011 г., принята к печати: 15.11.2011 г.

В «Национальной программе оптимизации вскармливания детей первого года жизни в Российской Федерации» изложены современные взгляды на введение прикорма детям грудного возраста. Однако до настоящего времени нет единой точки зрения ни в отношении возраста, при котором целесообразно назначать первый прикорм, ни в последовательности введения различных продуктов. Работа направлена на научное обоснование схемы введения прикорма, изложенной в Национальной программе. В статье представлена первая часть выполненной работы. В контролируемых условиях дети были разделены на две основные группы — получающие грудное или искусственное вскармливание. В каждой группе выделены три подгруппы в зависимости от времени назначения прикорма: с 4, 5, или 6 месяцев. Продукты прикорма промышленного производства вводили в различной последовательности, начиная с каш или овощного пюре. Полученные результаты свидетельствуют о том, что прибавки в массе тела на фоне введения прикорма были достоверно выше в группе детей, получающих детские молочные смеси.

Ключевые слова: дети первого года жизни, прикорм.

Результаты научных исследований, проведенных в последние годы, показывают, что питание ребенка грудного возраста оказывает влияние на его рост, развитие и состояние здоровья не только в раннем дет-

стве [1-3]. Стало очевидным, что питание на первом году жизни способно «программировать» активность процессов метаболизма, а неадекватное поступление нутриентов, как недостаточное, так и избыточное, может

V.A. Skvotsova1, T.E. Borovik1, 2, О.К. Netrebenko3, O.L. Lukoyanova1, N.G. Zvonkova1, N^. Mayanskiy1, 2,

E^. Kopiltsova1, О.S Melnichuk1

1 Scientifc Research Center of Children’s Health RAMS, Moscow

2 Sechenov First Moscow State Medical University

3 Pirogov Russian National Medical Research University

Scientific grounds for feeding up introduction scheme, described in the «National program of infantile feeding optimization in the Russian Federation». Part 1

«National program of infantile feeding optimization in the Russian Federation» contains modern approaches to feeding up introduction to the infants. However, till present day, one cannot find a single opinion upon when it is suitable to prescribe first feeding up, as well as upon right sequence of products. This article contains results of the first stage of the study which objective is to lay Scientific grounds for feeding up introduction scheme, described in the «National program…». All the participants of this controlled study were divided into two groups — one receiving breast feeding, another one on artificial feeding. Each group was divided into three subgroups depending on the age of feeding up introduction — at4, at — 5 or at 6 months. Feeding up was introduced with different sequence of products. The results prove that body mass increase was significantly higher in the group of children that were already receiving feeding up, in comparison to the group of infants that were still formula fed. It has also been shown that body mass increase was higher in the group where porridges were introduced as the first feeding up product, even though the volume remained the same.

Key words: infants, supplemental feeding.

увеличить риск развития целого ряда заболеваний: таких как аллергические болезни, ожирение, метаболический синдром, остеопороз и некоторые другие [4, 5]. Следует отметить, что данные патологические состояния называют в настоящее время неинфекционными «эпидемиями» цивилизации. Это подтверждается ростом частоты случаев, тяжестью течения, многочисленными осложнениями и неблагоприятными последствиями.

Существование метаболического программирования было доказано вначале для детей, родившихся с низкой массой тела [6, 7]. Клинические обследования больших групп людей выявили, что такой вес при рождении с высокой степенью достоверности коррелирует с ранней артериальной гипертензией, а также формированием инсулинорезистентности в возрасте 20-30 лет. Современные научные исследования позволили продемонстрировать, что такие же осложнения наблюдаются у детей, имеющих на первом году жизни высокую скорость роста. Определена ее взаимосвязь с искусственным вскармливанием, при котором потребление белка и калорий выше, чем при естественном [3, 8].

К настоящему времени доказано, что избыточная прибавка массы тела у детей первого года жизни сопровождается более высоким накоплением жира при снижении тощей (безжировой) массы тела, а также нарушением чувствительности клеток к инсулину и уменьшением плотности костной ткани, что является предпосылкой к развитию метаболического синдрома и остеопороза во взрослой жизни.

В этом аспекте очень важными представляются не только пропаганда грудного вскармливания, а при искусственном — использование современных адаптированных молочных смесей, но и рассмотрение вопросов, связанных с введением прикорма. Несвоевременно назначенные продукты прикорма и их неадекватное количество способны внести свой негативный вклад в ухудшение состояния здоровья детей.

Расширение рациона питания ребенка вызвано необходимостью дополнительного введения пищевых веществ, поступление которых только с женским молоком или детской молочной смесью становится недостаточным для его роста и развития. Ребенок начинает испытывать потребность в широком комплексе минеральных веществ (железо, цинк, кальций и др.) и витаминов, других нутри-ентов (белке, углеводах, пищевых волокнах и др.), а также дополнительном количестве энергии, необходимой для его дальнейшего роста и развития.

Кроме того, своевременное введение прикорма способствует развитию пищеварительной системы, жевательного аппарата, а также выработке навыков здорового питания, что обеспечивает формирование адекватных пищевых привычек и в дальнейшем влияет на социализацию ребенка, помогает осуществить постепенный переход к «семейному питанию» [9-11].

Согласно резолюции Всемирной ассамблеи здравоохранения № 54.2 от 18 мая 2002 г. и № 59.13 от 4 мая 2006 г. детям, находящимся на исключительно грудном вскармливании, рекомендуется продолжать его до 6 месяцев и, следовательно, вводить прикорм с этого возраста.

Известный педиатр — диетолог А. Lucas с соавт. в 2004 г. [12] высказал мнение, что Ассамблея ВОЗ изменила рекомендации по срокам введения прикорма детям, находящимся на исключительно грудном вскармливании, отодвинув их с 4-6 до 6 месяцев, несмотря на отсут-

ствие достаточного научного обоснования, в интересах развивающихся стран с низким уровнем социальноэкономического развития, где соблюдение санитарногигиенических мероприятий затруднено. Действительно, более позднее введение прикорма в таких условиях приводит к снижению частоты инфекционных заболеваний (особенно острых кишечных инфекций), однако негативно отражается на обеспеченности организма ребенка, в частности железом [12-15]. Дальнейшие исследования, проведенные уже в европейских странах, не выявили существенных различий по заболеваемости ОРВИ и острыми диареями в группах детей, находящихся на грудном вскармливании и получающих прикорм с 4 или с 6 месяцев.

В рекомендациях Комитета по питанию Европейского общества детских гастроэнтерологов, гепатологов и диетологов (ESPGHAN) и Североамериканского общества детских гастроэнтерологов, гепатологов и диетологов (NASPGAN), опубликованных в 2008 г., также предлагается стремиться к исключительно грудному вскармливанию ребенка в течение первых 6 месяцев жизни. Однако четко оговариваются сроки введения прикорма: его нельзя вводить ранее 17 недель (4 мес) и позже 26 недель (6 мес). При этом подчеркивается, что с продуктами прикорма ребенок должен получать 90% рекомендуемого количества железа в биодоступной форме. Коровье молоко нежелательно вводить в рацион детей до 1 года. Предпочтительны единые сроки введения прикорма для детей на грудном и искусственном вскармливании в связи с высокой степенью адаптации современных детских молочных смесей.

В настоящее время установлено, что минимальный безопасный возраст, при котором возможно введение первых продуктов прикорма — 4 месяца. Ранее этого срока ребенок еще не подготовлен к усвоению иной пищи, чем женское молоко или детская молочная смесь. К 4-месячному возрасту гастроинтестинальный тракт ребенка становится более зрелым: снижается изначально повышенная проницаемость слизистой оболочки тонкой кишки, созревает ряд пищеварительных ферментов, формируется достаточный уровень иммунологической защиты кишечника. К этому возрасту ребенок приобретает способность проглатывать полужидкую и более густую пищу, связанную с угасанием «рефлекса выталкивания ложки» [9, 11, 16, 17].

Введение прикорма является определенным стрессом для организма ребенка, поскольку использование качественно новой пищи требует активизации ферментной, иммунной и моторно-эвакуаторной систем желудочнокишечного тракта (ЖКТ), что усиливает риск возникновения функциональных расстройств пищеварения и нарушений формирования пищевой толерантности. Экспериментальные исследования показывают, что с началом введения прикорма происходят адаптационные изменения в иммунной системе кишечника. Установлено, что риск развития атопии при раннем назначении прикорма (до 4 мес) существенно выше, чем при более позднем [18-21].

В то же время позднее введение прикорма (после 6 мес) может вызвать выраженный дефицит микронутриентов (железа, цинка и др.) [9, 11, 13, 19]. Появляется необходимость быстрого введения сразу многих продуктов, что нефизиологично (оптимально введение продуктов новой группы с интервалом 10-14 дней), приводит к большой антигенной нагрузке.

129

ВОПРОСЫ СОВРЕМЕННОЙ ПЕДИАТРИИ /2011/ ТОМ 10/ № 6

В помощь врачу

130

На протяжении ряда лет педиатры и аллергологи рекомендовали отсрочить введение прикорма детям с высоким риском развития аллергических реакций до 6-месячного возраста. В 2005-2010 гг. были проведены исследования, показывающие, что назначение прикорма после 6 месяцев не уменьшает частоту аллергических реакций, более того, сенсибилизация к пищевым антигенам при позднем введении прикорма наблюдается чаще [22-24]. Катамнестическое наблюдение за состоянием здоровья детей, которым продукты прикорма на первом году жизни вводились в различные сроки, показало, что позднее назначение продуктов прикорма (злаки, картофель, мясо, рыба, яйца) достоверно увеличивало риск развития сенсибилизации к пищевым и респираторным антигенам.

Кроме того, позднее назначение прикорма приводит к задержке формирования навыков жевания и глотания густой пищи. Дети, которым поздно вводится прикорм, сложнее адаптируются к новой пище, чаще от нее отказываются, что приводит к еще более медленному введению различных продуктов [16].

В настоящее время накапливается все больше данных, свидетельствующих о целесообразности начала введения прикорма в интервале от 4 до 6 мес жизни [9, 13]. Именно в этот период ребенок оптимально воспринимает предлагаемые ему продукты прикорма, отмечается также и их лучшая переносимость, поскольку функциональная зрелость органов пищеварения и почек достигает необходимого уровня, происходит снижение изначально повышенной проницаемости кишечника, стабилизируется оптимальный состав его микрофлоры с преобладанием бифидобактерией и лактобацилл. Складывается представление о существовании «критического окна», занимающего интервал 4-6 месяцев жизни ребенка, в процессе формирования пищевой толерантности. Вероятность каких-либо осложнений и негативных последствий при введении прикорма в данный период времени минимальна.

Для снижения риска развития целиакии, сахарного диабета 1-го типа [25, 26] и аллергии к пшенице детям целесообразно вводить глютенсодержащие продукты постепенно, на фоне продолжающегося грудного вскармливания, не ранее 4-месячного возраста и не позднее, чем в 7 мес.

Целесообразность более позднего введения прикорма (с 6 мес) при исключительно грудном вскармливании продолжает обсуждаться. Назначая прикорм в этом возрасте, следует помнить о повышенной степени риска дефицита микронутриентов и, особенно, железа и цинка. Их концентрация в грудном молоке, снижаясь в первые недели лактации, в дальнейшем остается стабильной, но к 6 месяцам уже во многих случаях становится недостаточной для активно растущего ребенка. Содержание пищевых веществ в грудном молоке в определенной степени зависит от качества питания кормящей женщины и состояния ее здоровья [9, 27, 28]. В частности, после перенесенных гестозов концентрации макро- и микронутриентов в грудном молоке снижаются [29]. Поэтому, решая вопрос о времени введения прикорма, необходимо учитывать состояние здоровья матери и ребенка, его массу тела при рождении (характеризующую степень внутриутробного накопления веществ), а также адекватность питания кормящей женщины.

Отечественные ученые считают, что отложить введение прикорма до 6 месяцев при исключительно грудном

вскармливании возможно только в тех случаях, когда ребенок родился с нормальной массой тела (без гипотрофии или задержки внутриутробного развития); если он здоров, а кормящая мать получает полноценное питание с использованием специализированных обогащенных продуктов или комплексных витаминно-минеральных препаратов [9]. В этом случае первым видом прикорма должны быть не традиционно используемые в России в настоящее время фруктовые соки и пюре, а продукты с высокой энергетической плотностью — каши промышленного производства, обогащенные всеми необходимыми в этом возрасте минеральными веществами и витаминами [9, 30].

Последовательность введения различных продуктов в данной ситуации, видимо, должна быть иной. Для наиболее полного удовлетворения потребности детей в железе и цинке, одним из первых предпочтительно вводить мясное пюре, являющееся ценным источником этих минеральных веществ [13-15].

Сроки введения прикорма устанавливаются индивидуально для каждого ребенка, с учетом особенностей развития и функционирования пищеварительной системы, органов выделения, уровня обмена веществ, а также степени зрелости центральной нервной системы, то есть его готовности к восприятию новой пищи. Обращают внимание на адекватность питания ребенка (степень адаптации смесей при искусственном вскармливании и характер питания матери при грудном вскармливании), а также его нутритивный статус и состояние здоровья.

В связи с тем, что современные адаптированные молочные смеси приближены по своему составу к грудному молоку и содержат достаточно большой набор витаминов и минеральных веществ, нет необходимости проводить коррекцию по этим веществам продуктами прикорма в более ранние сроки, чем при естественном вскармливании, поэтому схема введения прикорма должна быть единой.

Несмотря на то, что врачи большинства стран придерживаются рекомендаций Комитета по питанию ESPGHAN и NASPGAN по срокам введения прикорма, в реальной жизни возраст, когда ребенок начинает его получать, различен. По данным ВОЗ за 2006 г., в мире, в среднем, прикорм вводился детям в возрасте 5,1 мес. Однако разброс по времени очень велик: от 1,4 до 7,5 мес. Таким образом, большинство детей начинают получать его несвоевременно. Так, например, в Индии, особенно в сельских районах, около половины детей получают его лишь после 9 мес, в основном из-за опасности острой кишечной инфекции. В Великобритании обратная ситуация — прикорм в этой стране принято назначать достаточно рано, в 3-3,5 мес.

Нет единого мнения и о последовательности введения различных продуктов прикорма. Эксперты ВОЗ не считают этот вопрос принципиальным, полагая, что продукты можно назначать практически в любой последовательности. Тем не менее, во многих странах есть определенные традиции. В Италии первыми вводятся фрукты, затем овощи и рис, далее сыр и мясное пюре. Первый продукт прикорма в США — каша, после которой дети получают соки и фруктовое пюре. В Германии существует две альтернативных схемы: прикорм начинают с овощей, затем добавляют мясо, после чего вводят кашу, или наоборот — назначают кашу с последующим введением овощей и мяса.

В США раннее введение соков и их широкое использование привело к ряду проблем. Дети, привыкая к сладкому вкусу и частым перекусам (сок нередко дается между кормлениями), в дальнейшем много едят, предпочитая сладкое. В результате среди детей в возрасте от 1 года до 3 лет соки и фруктовые напитки занимают 2-3 места как источники энергии, вытесняя полезные и необходимые для правильного развития детей продукты [31]. Результатом таких вкусовых предпочтений является увеличение частоты развития кариеса и, возможно, избыточной массы тела [32].

Эпидемиологические исследования, проведенные в нашей стране [33], также выявили ряд нарушений при введении прикорма с учетом изменившихся представлений об оптимальном питании детей грудного возраста. К числу неблагоприятных следует отнести факт раннего введения в рационы кефира и цельного коровьего молока, которые иногда используются уже с 3-4 мес, а также позднее назначение мясного пюре (нередко с 8-9 мес). Указанные нарушения во многом способствуют развитию у детей грудного возраста алиментарно-зависимой патологии: железодефицитной анемии, нарушений нутритивного статуса (как недостаточного, так и избыточного), пищевой аллергии, гиповитаминозов и служат преморбидным фоном для возникновения и хронического течения заболеваний ЖКТ, болезней органов дыхания и др.

Первым продуктом прикорма более чем у половины детей в России являются соки. В то же время главной причиной введения прикорма является восполнение постепенно возникающего дефицита пищевых веществ и энергии. Проведенные расчеты показывают, что с рекомендуемым количеством сока ребенок первого полугодия жизни получает лишь 1-3% от необходимого количества, причем лишь некоторых минеральных веществ и витаминов. Особенно нерационально использовать соки, как первый продукт, при введении прикорма с 5,5-6 мес. Это откладывает поступление более важных для восполнения возникающих дефицитов нутриентов.

Следующей ошибкой является частое использование продуктов домашнего приготовления.

К сожалению, в нашей стране по-прежнему достаточно широко распространено мнение, что «домашняя» пища более полезна для младенцев по сравнению с «промышленной», в связи с чем в ряде регионов прикормы домашнего приготовления получают до 50% детей [33]. Однако известно, что в «домашних» блюдах в процессе варки происходит существенная потеря витаминов и минеральных веществ. В частности, количество витамина С сокращается на 50-70%, витаминов группы В — на 25-30%. Последствия витаминодефицитных состояний — снижение активности ферментных систем и нарушение роста и развития ребенка.

Вместе с тем преимущество продуктов промышленного производства не вызывает сомнения, учитывая их изготовление из высококачественного экологически чистого сырья [34]. По мнению экспертов ВОЗ, в питании детей должны использоваться продукты прикорма промышленного производства, если у матери есть средства и возможности для их приобретения [35]. Такие продукты соответствуют строгим гигиеническим требованиям к показателям безопасности, имеют необходимую степень измельчения, а также гарантированный химический состав, в том числе витаминный, независимо от времени года.

Чрезвычайно важно, что промышленные продукты прикорма обогащаются функциональными пищевыми компонентами: витаминами и минеральными веществами, полиненасыщенными жирными кислотами м-3 и м-6, пищевыми волокнами, пре- и пробиотиками, антиоксидантами, которые, наряду с нутритивным эффектом, оказывают влияние на адаптационные возможности организма и снижают риск возникновения различных заболеваний, в том числе аллергических.

В последние годы большое внимание уделяется «функциональному питанию» как взрослых, так и детей, начиная с самого раннего возраста. Согласно современным представлениям, под «функциональным» понимают такое питание, которое оказывает положительное воздействие на одну или несколько основных функций организма человека, превышающее обычный питательный эффект, снижая риск возникновения различных заболеваний. Современные продукты прикорма промышленного производства становятся «функциональными продуктами», оказывая положительное влияние на состояние здоровья ребенка.

В «Национальной программе оптимизации вскармливания детей первого года жизни в Российской Федерации», утвержденной на XVI Съезде педиатров России в феврале

2009 г., дается следующее определение прикорма — это все продукты, кроме женского молока и детских молочных смесей, дополняющие рацион пищевыми веществами, необходимыми для обеспечения дальнейшего роста и развития ребенка [9].

В Программе подчеркивается, что прикорм должен быть максимально индивидуализированным: необходимо учитывать состояние здоровья ребенка и матери, рост и развитие ребенка, переносимость продуктов. Указанные факторы определяют сроки введения, ассортимент, последовательность назначения продуктов и блюд прикорма. Предложены современные подходы к организации прикорма:

• единая схема при естественном и искусственном вскармливании;

• более поздние сроки начала введения прикорма (с 4-6 мес);

• возможность назначения мясного пюре с 6 мес;

• предпочтение отдается продуктам прикорма промышленного производства, обогащенным функциональными пищевыми компонентами;

• неадаптированные детские кисломолочные продукты (кефир, биокефир, йогурт) назначаются не ранее 8 мес, в объеме не более 200 мл в сутки;

• цельное коровье молоко может использоваться только для приготовления блюд прикорма, в объеме не более 150-200 мл в сутки.

Время введение прикорма — непростой период в жизни детей. Содержание в грудном молоке секреторного ^ и других защитных факторов постепенно снижается. Использование новых для ребенка продуктов приводит к изменению микробиоценоза кишечника: снижается количество бифидофлоры, отмечается более активный рост гнилостных бактерий [30, 36]. Это может оказать неблагоприятное влияние на состояние здоровья ребенка. Поэтому очень важно, чтобы в качестве первых использовались продукты прикорма, оказывающие положительное влияние на кишечную микрофлору, то есть обогащенные пре-, пробиотиками или синбио-тическим комплексом. К таким продуктам относятся, в основном, каши.

131

ВОПРОСЫ СОВРЕМЕННОЙ ПЕДИАТРИИ /2011/ ТОМ 10/ № 6

В помощь врачу

132

Рис. Распределение детей в зависимости от вида вскармливания, времени введения и вида прикорма

Для уточнения спорных вопросов, связанных с введением прикорма, и получения дополнительных данных, которые позволили бы более полно обосновать рекомендации, изложенные в «Национальной программе оптимизации вскармливания детей первого года жизни в Российской Федерации», было проведено научное исследование, целью которого явилось определение оптимальных сроков введения прикорма и последовательности продуктов у детей, находящихся на грудном и искусственном вскармливании.

ПАЦИЕНТЫ И МЕТОДЫ

В рамках программы «Клинико-эпидемиологическая оценка эффективности российских рекомендаций по питанию детей раннего возраста» Научным центром здоровья детей РАМН совместно с ООО «Нестле Россия» (марка «Гербер») проведено открытое проспективное контролируемое исследование.

На проведение исследования было получено разрешение Департамента здравоохранения г. Москвы и одобрение Этического комитета НЦЗД РАМН.

Работа выполнена на базе детской поликлиники № 149 г. Москвы. Исследование проведено в период с октября

2010 по октябрь 2011 г.

Обследовано 103 ребенка грудного возраста. При первом посещении все женщины подписывали информированное согласие об участии ребенка в проводимом исследовании.

Критерии отбора матерей и детей были следующие:

• отсутствие у матерей тяжелых заболеваний (почек, сердечно-сосудистой системы и др.);

• доношенность, срок гестации не менее 37 недель беременности;

• оценка по шкале Апгар не менее 7 баллов;

• масса при рождении не менее 2500 г;

• естественное вскармливание детей или искусственное с использованием современных детских молочных смесей;

• отсутствие у ребенка врожденных и наследственных заболеваний, тяжелой патологии в период новорож-денности (внутриутробное инфицирование, гнойносептические заболевания, гемолитическая и геморрагическая болезни новорожденных, гидроцефалия, выраженная задержка внутриутробного развития и т. п.), а также выраженных функциональных нарушений желудочно-кишечного тракта.

Критерии исключения из исследования:

• непереносимость продукта;

• острое заболевание ребенка в период проведения исследования.

Время наблюдения за детьми составило от 3 до 5 месяцев в зависимости от возраста включения ребенка в исследование.

Дети были разделены на две основные группы. I группу (62 ребенка) составили дети на грудном вскармливании.

II группу (41 ребенок) — дети на искусственном вскармливании, получавшие современные адаптированные молочные смеси.

В каждой группе дети подразделялись на подгруппы в зависимости от времени введения прикорма. При естественном вскармливании прикорм назначался при достижении 4, 5 или 6 месяцев. Детям, получавшим адаптированные молочные смеси, прикорм был введен в 4 или 5 мес.

В качестве первого прикорма ребенку назначались овощное пюре или каша, поэтому в каждой возрастной подгруппе существовало дополнительное разделение в зависимости от типа первого прикорма (рис.). В соответствии с существующими рекомендациями, опубликованными в «Национальной программе оптимизации вскармливания детей первого года жизни в Российской Федерации», при введении прикорма детям в возрасте 6 месяцев, находящимся на грудном вскармливании, как первый продукт назначалась только каша.

При проведении исследования дети получали следующие продукты:

• овощное пюре из цветной капусты, брокколи марки «Гербер»;

• каша гречневая и кукурузно-рисовая марки «Нестле»;

• фруктовое пюре яблочное и грушевое марки «Гербер»;

• мясное пюре из индейки и телятины марки «Гербер». Продукты прикорма вводили в рацион детей медленно, начиная с 1/2-1 чайной ложки, постепенно доводя до возрастной нормы в соответствии с рекомендациями «Национальной программы оптимизации вскармливания детей первого года жизни в Российской Федерации». При введении прикорма с 4-х месяцев последовательность назначения продуктов представлена в табл. 1.

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

Если прикорм вводили с 5 месяцев, последовательность назначения продуктов менялась незначительно, время между введением продуктов различных групп сокращалось с 14 до 10 дней (табл. 2).

Введение продуктов прикорма с 6 месяцев детям, находящимся на грудном вскармливании, диктовало иной подход (табл. 3).

Каши вводились в рацион детей в утренние часы (8-9 час), овощное и мясное пюре в обеденное кормление (13-14 час), фруктовое пюре в последующее кормление (17-18 час).

Первый медицинский осмотр детей проводился перед введением прикорма в возрасте 4, 5, 6 мес. При назначении прикорма в 4 мес дети в дальнейшем осматривались еще 3 раза — в возрасте 5, 6 и 9 мес. Детей, включенных в исследование с 5 мес, затем осматривали дважды — в возрасте 6 и 9 мес. При введении прикорма в возрасте 6 мес детей приглашали на осмотр в 9 мес (табл. 4). Родителей просили заполнять дневник наблюдений, где ежедневно отмечались количество используемых продуктов и возможные изменения и реакции при их введении. Телефонный опрос родителей проводили не реже 1 раза

Возраст введения Последовательность введения продуктов

Подгруппа 1 Подгруппа 2

4 мес Овощное пюре Каша

4,5 мес Каша Овощное пюре

5 мес Фруктовое пюре Фруктовое пюре

5,5 мес Каши или овощное пюре Каши или овощное пюре

6 мес Мясное пюре Мясное пюре

6,5 мес Сок Сок

7-7,5 мес Творог/желток Творог/желток

Таблица 2. Последовательность введения продуктов прикорма детям включенным в исследование с 5-ти мес

Возраст введения Последовательность введения продуктов

Подгруппа 1 Подгруппа 2

5 мес Овощное пюре Каша

5 мес 10 дней Каша Овощное пюре

5 мес 20 дней Фруктовое пюре Фруктовое пюре

6 мес Мясное пюре Мясное пюре

6,5 мес Сок Сок

7-7,5 мес Творог/желток Творог/желток

133

в неделю с целью получения информации о состоянии здоровья ребенка и переносимости продуктов.

Схема обследования детей, включенных в исследование

1. На каждом визите оценивали психомоторное развитие и нутритивный статус ребенка (проводились антропометрические измерения: масса тела, длина тела, окружность головы, окружность груди).

2. В день осмотра проводился сбор фактического питания. Родителям давали рекомендации по последовательности и скорости введения продуктов прикорма, а также их объему.

3. Переносимость вводимых продуктов прикорма оценивалась по следующим критериям: субъективное отношение к продукту, аппетит ребенка, характер кожных покровов и видимых слизистых оболочек, наличие и частота срыгиваний, появление колик и метеоризма, частота и консистенция стула, а также наличие в нем патологических примесей. Характер и время возникновения различных изменений регистрировались в индивидуальной карте ребенка.

4. Всем детям до введения прикорма назначали клинический и биохимический анализы крови. Для проведения исследований брали только капиллярную кровь

Таблица 3. Последовательность введения продуктов прикорма с 6-ти мес детям на грудном вскармливании

Возраст введения Последовательность введения продуктов

6 мес Каша

6 мес 1 нед Овощное пюре

6 мес 2 нед Мясное пюре

6 мес 3 нед Фруктовое пюре

7 мес Сок (и др. каши и овощи)

7,5 мес Творог/желток

из пальца. В динамике анализы повторялись в возрасте 6 и 9 мес. Помимо стандартных показателей клинического анализа крови дополнительно проводилось определение содержание гемоглобина в ретику-лоцитах. Поскольку продолжительность жизни ретику-лоцитов невелика, этот показатель позволяет более точно оценить обеспеченность организма железом. При биохимическом исследовании изучали концентрацию в сыворотке крови ферритина, трансферрина, железа, цинка и меди.

Таблица 4. Кратность медицинских осмотров детей, включенным в исследование

Время введения прикорма Возраст детей при проведении медицинских осмотров, мес

С 4 мес 4 5 6 9

С 5 мес 5 6 9

С 6 мес 6 9

ВОПРОСЫ СОВРЕМЕННОЙ ПЕДИАТРИИ /2011/ ТОМ 10/ № 6

В помощь врачу

134

Параметры гемограммы, включая гемоглобин, гематокрит, эритроциты, эритроцитарные индексы и ретикуло-цитарные показатели, исследовали в капиллярной крови, собранной в пробирки Microvette с К3-ЭДТА (Becton Dickinson) с помощью автоматизированного гематологического анализатора Sysmex XT-2000i (Sysmex, Япония) в течение 4 часов после получения образца. Для получения сыворотки капиллярную кровь собирали в пробирки Microtainer SST Gold с разделительным гелем (Becton Dickinson). В течение 2 часов после взятия образца пробирки центрифугировали при 1300 g 10 минут, а затем замораживали и хранили при -75°C до исследования. В сыворотке определяли содержание ферритина (анализатор Architect 1000i, Abbott), железа, трансферрина, а также цинка и меди с помощью наборов фирмы Sentinel (Италия) на спектрофотометре DU530 (Beckman Coulter) согласно рекомендациям производителя. Копрологические исследования проводили до введения прикорма и через 2 недели от его начала. Статистическую обработку результатов проводили с помощью пакета программ Statistica SPSS16.0. Данные выражали в виде медианы и 25-75 перцентилей. Сравнение между группами проводили с помощью непараметрических тестов Краскела-Уоллиса (при сравнении 3 и более групп) и Манна-Уитни (при сравнении 2 групп). При сравнении связанных выборок использовали тест Уилкоксона. Различия между группами считали статистически значимыми при p < 0,05.

ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Изучение состояния здоровья матерей, дети которых были включены в исследование, показало, что во время беременности гестоз наблюдался у 40% женщин, угроза прерывания — у 13%, у каждой четвертой женщины регистрировалась железодефицитная анемия. Аллергопатология наблюдалась у 10% матерей, другими хроническими заболеваниями страдали 7% женщин. Семейный аллергоанамнез был отягощен у 43% детей.

У обследованных детей отсутствовала тяжелая патология, но у части из них имели место различные соматические заболевания, представленные в табл. 5.

За время наблюдения острые респираторные вирусные инфекции были зарегистрированы у 18% детей. Легкое течение заболевания и удовлетворительное самочувствие позволило не исключать детей из исследования. Достоверных различий по заболеваемости острыми респираторными вирусными . между группами детей

на грудном и искусственном вскармливании не выявлено. Среди детей, находящихся на искусственном вскарм-

ливании, у 63% грудное вскармливание продолжалось до 1-2 мес, у 37% — до 4-5 мес.

Наблюдения показали, что в среднем масса тела при рождении у детей на грудном и искусственном вскармливании была близка и составила 3501 ± 416 г в I группе и 3418 ± 487 г во II группе. Длина тела при рождении была одинакова — 52 ± 0,7 см. Окружности головы и груди — соответственно, 41 ± 0,8 и 41 ± 0,5 см в I группе и 41 ± 0,7 и 42 ± 0,4 см — во II.

Средние показатели динамики антропометрических показателей на протяжении первых четырех месяцев жизни в обеих группах были идентичными. Дети, получающие материнское молоко, прибавили в массе 3526 ± 405 г, дети на искусственном вскармливании — 3513 ± 396 г. Этот факт свидетельствует о высокой степени адаптации современных детских молочных смесей.

При введении прикорма отношение к назначаемым продуктам и их переносимость детьми были удовлетворительные. Не выявлено ни одного случая аллергических реакций, в том числе и у детей из группы риска по развитию пищевой аллергии, при назначении овощных (цветная капуста, брокколи), фруктовых (яблочное, грушевое) и мясных (индейка, телятина) пюре марки «Гербер». Также не отмечено каких-либо аллергических проявлений при введении кукурузно-рисовой каши марки «Нестле».

Дальнейшее изучение динамики антропометрических показателей выявило различия в прибавке массы тела детей на различных видах вскармливания. В интервале от 4 до 6 месяцев на искусственном вскармливании прибавка в массе у детей была статистически значимо более высокой (г = 0,19, р < 0,05), независимо от времени и последовательности введения продуктов прикорма. Прибавки в массе тела у детей на естественном и искусственном вскармливании оценивались в зависимости от вида первого продукта прикорма (каша или овощи). Введение каш первыми детям в возрасте 4 мес приводило к более высоким прибавкам в массе тела в возрастных интервалах 4-5 мес (г = 0,201, р < 0,05) и 4-6 мес (г = 0,248, р < 0,01), однако средние показатели не превышали рекомендуемых норм.

Таким образом, предварительная оценка полученных результатов выявила средний и практически одинаковый уровень показателей физического развития детей, находящихся как на грудном, так и на искусственном вскармливании на протяжении первых четырех месяцев жизни, до введения прикорма. При назначении продуктов прикорма (овощных, фруктовых и мясных пюре марки «Гербер») в соответствии с предложенными схемами установлено, что их переносимость была вполне удо-

Таблица 5. Болезни, выявленные при обследовании детей

Болезни Число детей

Абсолютное %

Дисфункции желудочно-кишечного тракта, в том числе: 39 39

колики 7 7

срыгивания 22 22

запоры 10 10

Перинатальное поражение ЦНС, легкое течение 10 10

Гипотрофия I степени 10 10

Рахит 2 2

06436124

Gerber.

Мамина любовь в каждой ложечке®

Н ЫКЖ/О c-l^b

ІЛ/

3<u

&

Нежные и натуральные фруктовые и овощные пюре Gerber®:

идеально подходят для начала прикорма*

специальный способ приготовления позволяет сохранить вкус, запах и цвет натуральных овощей и фруктов

без добавления крахмала, сахара, соли и консервантов

иШк 140 лет опыта линия заботы^/ Gerber

flJiTнЗдс&иЦьМ В ДЕТСКОМ ПИТАНИИ 8-800-200-2055 Ш www.gerber.ru

Фруктовое пюре «Яблоко» и овощное шоре «Морковь» для детей о 4 мео. и «Тыква» для детей о 5 мес., в соответствии с законодательством РФ.

Всемирная Организация Здравоохранения рекомендует исключительно грудное вскармливание в первые шесть месяцев и последующее введение прикорма при продолжении грудного вскармливания. Gerber поддерживает данную рекомендацию. Проконсультируйтесь с педиатром, когда вводить в рацион Вашего ребенка это шоре, подходящее для первого прикорма.

* Однокомпонентные фруктовые и овощньте пюре Gerber полностью соответствуют требованиям к продуктам для начала прикорма согласно Национальной программе оптимизации вскармливания детей первого года жизни в Российской Федерации.

В помощь врачу

136

влетворительной. Независимо от того, вводился ли прикорм детям в возрасте 4, 5 или 6 мес, прибавки в массе тела были достоверно выше в группе детей, получающих детские молочные смеси. Возможно, это обусловле-

но использованием продуктов прикорма в этой группе в большем объеме, чем при грудном вскармливании. Окончательные выводы будут сформулированы после расчетов рационов питания детей.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Koletzko B. Developmental origins of adult disease: Barker’s or Dorner’s hypothesis? // Am. J. Hum. Biol. — 2005; 17: 381-382.

2. Levin E. B. Metabolic imprinting: critical impact of the perinatal environment on the regulation of energy homeostasis // Phil. Trans. R. Soc. — 2006; 361: 1107-1121.

3. Ziegler E. Growth of breast-fed and formula-fed infants: Protein and energy requirements in infancy and childhood // Nestle Nutrition Workshop Series. Karger AG, Basel. — 2006; 58: 51-63.

4. Stettler N., Kumanyika S. K., Katz S. H. et al. Rapid weight gain during infancy and obesity in young adulthood in a cohort of African American // Am. J. Clin. Nutr. — 2003; 77: 1374-1378.

5. Koletzko B., von Kries R., Monasterolo R. et al. Lower protein in infant formula is associated with lower weight up to age 2 y: a randomized clinical trial // Am. J. Clin. Nutr. — 2009; 89: 1-10.

6. Backer D. J.P, Gluckman P. D., Godfrey K. M. et al. Fetal nutrition and cardiovascular disease in adult life // Lancet. — 1993; 341: 938-941.

7. Rolland-Cachera M.F., Deheeger M. Akrout M. et al. Influence of macronutrients on adiposity development: a follow up study of nutrition and growth from 10 months to 8 years of age // Int. J. Obes. Relat. Metab. Disord. — 1995; 19 (8): 573-578.

8. Mace K., Steenhout P, Klassen P. et al. Protein quality and quantity in cow’s milk-based formula for healthy term infants: past, present and future. — NNW series, 58. Ed. J. Rigo, E. Ziegler, 2006.

9. Национальная программа оптимизации вскармливания детей первого года жизни. — М.: Союз педиатров России, 2010.

10. Современные представления о вскармливании детей первого года жизни / под ред. академика А. А. Баранова и академика В. А. Тутельяна / Пособие для врачей. — М.: МЗ СРиРФ, 2005. — 32 с.

11. Руководство по детскому питанию / под ред. В. А. Тутельяна, И. Я. Коня. — М.: Медицинское информационное агентство, 2004. — 662 с.

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

12. Lucas A., Morgan J., Fewtrell M. Does weaning influence growth and health up to 18 months? // Am. J. Clin. Nutr. — 2004; 89 (8): 728-733.

13. Espghan Committee on Nutrition. Complimentary feeding: A commentary by Espghan // JPGN. — 2008; 46: 99-110.

14. Krebs N. F., Westcott J. E., Butler N. et al. Meat as a first complementary food for breastfed infants: feasibility and impact on zinc intake and status // J. Pediatr Gastroenterol Nutr. — 2006; 42 (2): 207-214.

15. Krebs N. F. Meat as an early complementary food for infants: implications for macro- and micronutrient intakes // Nestle Nutr. Workshop Ser Pediatr Program. — 2007; 60: 221-229.

16. Конь И. Я. Современные представления об оптимальных сроках введения прикорма в питание детей первого года жизни // Вопросы детской диетологии. — 2006; 4 (3): 78-80.

17. Конь И. Я., Гмошинская М. Г., Абрамова Т. В. и соавт. // Вопросы детской диетологии. — 2011; 9 (3): 23-28.

18. Боровик Т. Э., Нетребенко О. К., Семенова Н. Н. и соавт. Инновационные подходы к организации прикорма детям с пищевой аллергией и из групп высокого риска по развитию атопии // Педиатрия. — 2011; 90 (3): 91-99.

19. Zutavern A., Brockov I., Schaaf B. et al. Timing of solid food introduction in relation to atopic dermatitis and atopic

sensitization: results from a prospective birth cohort study // Pediatrics. — 2006; 117 (2): 401-411.

20. Zutavern A., Brockov I., Schaaf B. et al. Timing of solid food introduction in relation to eczema, asthma, allergic rhinitis and food and inhalant sensitization at the age of 6 years: results from a prospective birth cohort study Lisa // Pediatrics. — 2008; 121 (1): 44-52.

21. Hamelmann E., Beyer K., Gruber C. Primary prevention of allergy: avoiding risk or providing protection? // Clin Exp Allergy. — 2008; 38 (2): 233-245.

22. Poole J. A., Barriga K., Leung D. Y. et al. Timing of initial exposure to cereal grains and the risk of wheat allergy // Pediatrics. — 2006; 117 (6): 2175-2182.

23. Nwaru B., Erkkola M., Ahonen S. et al. Age at the introduction of solid foods during the first year and allergic sensitization at age 5 years // Pediatrics. — 2010; 125: 50-59.

24. Koplin J., Osborne N., Wake M. et al. Can early introduction of egg prevent allergy in infants? A population-based study // J Allergy Clin Immunol. — 2010; 126 (4): 807-813.

25. Norris J. M., Barriga K., Hoffenberg E. J. et al. Risk of celiac disease autoimmunity and timing of gluten introduction in the diet of infants at increased risk of disease // JAMA. — 2005; 293 (19): 2343-2351.

26. Ivarsson A., Person L. A. et al. Epidemic of celiac disease in Swedish children // Acta Paediatr. — 2000; 89: 165-171.

27. Чумбадзе Т. Р Влияние рациона питания кормящих женщин на микроэлементный состав грудного молока и метаболизм микроэлементов у недоношенных детей. Автореф. дис. … канд. мед. наук. — Москва, 2009. — 26 с.

28. Вахлова И. В. Клиническое значение дефицита микронутри-ентов для здоровья матери и ребенка в Уральском регионе. Принципы профилактики и коррекции. Автореф. дис. . докт. мед. наук. — Екатеринбург, 2005. — 45 с.

29. Гутикова Л. В. Качественный состав грудного молока у родильниц с гестозом // Российский вестник акушера-гинеколога. — 2006; 5: 20-22.

30. Боровик Т. Э., Скворцова В. А., Макарова С. Г. с соавт. Возможности использования злакового прикорма для улучшения состава кишечной микробиоты у детей первого года жизни // Вопросы современной педиатрии. — 2009; (3): 99-106.

31. Fox M. K., Reidy K., Novak T., Ziegler P. Sources of energy and nutrients in the diets of infants and toddlers // J Am Diet Assoc. — 2006; 106 (Suppl. 1): S28-42.

32. Fomon S. Infant feeding in the 20th century: formula and beikost // J Nutr. — 2001; 131 (2): 409S-20S.

33. Батурин А. К., Нетребенко О. К. Практика вскармливания детей первых двух лет жизни в России // Педиатрия. — 2010; 3: 99-110.

34. Гигиенические требования безопасности и пищевой ценности пищевых продуктов. Санитарно-эпидемиологические правила и нормативы СанПиН 2.3.2.1078-01. — М.: Минздрав России, 2002. — 31 с.

35. Who. Global strategy for infant and young child feeding: Geneva/ Document 55 World Health Assembly, 2002. — Р. 35.

36. Mitsuoka T. Intestinal flora and aging // Nutr. Rev. — 1992; 50 (12): 438-446.