Национальное руководство роды

При клиническом обследовании беременной или роженицы используют данные общего и специального анамнеза, выполняют общее соматическое и специальное акушерское обследование.

Опрос

Основная цель опроса заключается в выявлении негативных факторов, заболеваний матери и состояний, ухудшающих прогноз беременности и родов. При опросе выясняют следующие сведения.

Объективное обследование

Обследование беременной проводят акушер-гинеколог, терапевт, стоматолог, оториноларинголог, окулист, при необходимости — эндокринолог, уролог, хирург, кардиолог. При наличии показаний проводят медико-генетическое консультирование.

Первичный осмотр беременной терапевтом и другими специалистами без ознакомления с выпиской из амбулаторной карты недопустим. Он возможен только в тех случаях, когда женщина не имеет амбулаторной карты по месту жительства.

Объективное исследование беременной включает:

Определение росто-весовых показателей является необходимым условием для диагностики ожирения и выявления скрытых отеков. Чем раньше выполнена антропометрия, измерение АД, тем более достоверными будут данные для сравнения по мере прогрессирования беременности.

Акушерское обследование

Специальное акушерское обследование включает три основных раздела:

Наружное акушерское исследование: осмотр, пельвиметрия, измерение наибольшей окружности живота, пальпация живота и лонного сочленения, аускультация сердечных тонов плода после 20 нед.

Внутреннее акушерское исследование: осмотр наружных половых органов, исследование шейки матки при помощи зеркал, влагалищное исследование.

Для косвенной оценки внутренних размеров малого таза проводят пельвиметрию. Значение наружных размеров таза в норме:

Наружное акушерское исследование

Акушерские измерения для косвенной оценки внутренних размеров малого таза проводят пельвиметрию. Значения наружных размеров таза в норме:

Наиболее важно уже при первом осмотре определить conjugata vera (истинную конъюгату), то есть прямой размер входа в малый таз (в норме 11-12 см). Достоверные данные может дать ультразвуковое измерение, однако, в связи с недостаточной распространенностью этого метода в настоящее время по-прежнему используют косвенные методы определения истинной конъюгаты:

Ряд авторов на основании сопоставления данных измерений индекса Соловьева (1/10 окружности кисти в области лучезапястного сустава) и истинной конъюгаты предлагают вычитать из величины диагональной конъюгаты 1/10 окружности кисти. Например, при диагональной конъюгате 11 см и окружности лучезапястного сустава 16 см надо вычесть 1,6 — размер истинной конъюгаты составит 9,4 см (первая степень сужения таза), при окружности кисти 21 см вычитают 2,1, в этом случае размер истинной конъюгаты равен 8,9 см (вторая степень сужения таза).

При отклонении одного или нескольких размеров от указанных значений необходимо произвести дополнительные измерения таза:

Разница между размерами каждой пары более 1,5 см свидетельствует о косом сужении таза.

Угол наклонения таза — угол между плоскостью входа в таз и плоскостью горизонта (измеряется тазоугломером в положении женщины стоя); обычно он равен 45-55° ; отклонение его величины в ту или иную сторону может неблагоприятно сказаться на течении родов.

Измеряют лонный угол — угол между нисходящими ветвями лонной кости. Лонный угол измеряют в положении беременной на гинекологическом кресле, при этом большие пальцы обеих рук располагают вдоль нисходящих ветвей лонной кости. В норме лонный угол равен 90-100°.

Информативно измерение размеров выхода таза:

Сантиметровой лентой измеряют окружность живота на уровне пупка (в конце нормальной беременности она равна 90-100 см) и высоту стояния дна матки (ВДМ) — расстояние между верхним краем лонного сочленения и дном матки. В конце беременности ВДМ в среднем равна 36 см. Измерение живота позволяет акушеру определить срок беременности, приблизительную предполагаемую массу плода (перемножив значения двух указанных размеров), выявить нарушение жирового обмена, заподозрить многоводие, маловодие.

Пальпация живота позволяет определить состояние передней брюшной стенки и эластичность мышц. После увеличения размеров матки, когда становится возможной наружная ее пальпация (13-15 недель), можно определить тонус матки, количество ОВ, предлежащую часть, а затем по мере прогрессирования беременности — членорасположение плода, его положение, позицию и ее вид.

При пальпации живота используют так называемые приемы наружного акушерского исследования (приемы Леопольда):

Членорасположение плода — отношение конечностей плода к головке и туловищу. При определении положения плода (отношение продольной оси плода к продольной оси матки) различают положения:

Позиция плода — отношение спинки плода к правой или левой стороне матки. Различают I (спинка обращена к левой стороне матки) и II (спинка плода обращена к правой стороне) позиции плода. Вид позиции — отношение спинки плода к передней или задней стенке матки. Если спинка обращена кпереди, говорят о переднем виде, кзади — заднем виде.

Предлежание плода — отношение крупной части плода (головки и ягодиц) ко входу в малый таз — головное или тазовое соответственно.

Пальпацию лонного сочленения производят для выявления расхождения лонного сочленения и симфизита во время беременности. Обращают внимание на ширину лонного сочленения, его болезненность при исследовании.

Выслушивание сердцебиения плода производят акушерским стетоскопом, начиная со второй половины беременности (реже с 18-20 недель). Акушерский стетоскоп отличается от обычного широкой воронкой. Сердечные тоны плода прослушиваются с той стороны живота, куда обращена спинка, ближе к головке. При поперечных положениях сердцебиение определяют на уровне пупка, ближе к головке плода. При многоплодной беременности сердцебиения плодов обычно выслушиваются отчетливо в разных отделах матки. Сердцебиение плода имеет три основные аускультативные характеристики: частоту, ритмичность и ясность. Частота ударов в норме 120-160 в минуту. Сердцебиение должно быть ритмичным и ясным. Помимо акушерского стетоскопа для аускультации сердечных тонов плода можно применять фетальные мониторы, работающие на основании эффекта Допплера.

Внутреннее акушерское исследование производят при следующих условиях: беременная должна лежать на спине, согнув ноги в коленных и тазобедренных суставах и разведя их в стороны; таз женщины должен быть приподнят; мочевой пузырь и кишечник опорожнены; исследование производят с соблюдением всех правил асептики.

При осмотре наружных половых органов отмечаются характер оволосения (по женскому, мужскому или смешанному типу), развитие малых и больших половых губ, состояние промежности (высокая и корытообразная, низкая); наличие патологических процессов: воспаление, опухоли, кондиломы, свищи, рубцы в области промежности после разрывов. При осмотре области заднепроходного отверстия обращают внимание на наличие геморроидальных узлов.

Раздвинув пальцами малые половые губы, осматривают вульву и вход во влагалище, состояние наружного отверстия мочеиспускательного канала, парауретральных ходов и выходных протоков больших желез преддверия влагалища.

При исследовании используют ложкообразные или створчатые зеркала. Определяют: окраску слизистой оболочки шейки матки и влагалища, характер секрета, величину и форму шейки матки и наружного маточного зева, наличие патологических процессов на шейке матки (рубцовая деформация, эктропион, эктопия, лейкоплакия, полип цервикального канала, кондиломы) и стенках влагалища.

Акушерское влагалищное исследование в I триместре беременности — двуручное (влагалищно-брюшностеночное) (см. «Диагностика беременности и определение ее срока»), а во II и III триместрах — одноручное.

В начале исследования определяют состояние промежности (ее ригидность, наличие рубцов) и влагалища (ширину и длину, состояние его стенок, складчатость). Затем обследуют шейку матки: определяют ее длину, форму, консистенцию, наличие на ней рубцов и разрывов, состояние наружного зева (закрыт, приоткрыт, пропускает кончик пальца, проходим для одного пальца и т.д.).

Накануне родов определяют степень зрелости шейки матки, которая является интегральным показателем готовности организма к родам (табл. 12-1).

При оценке 5 баллов шейку матки считают незрелой, если сумма баллов более 10 — шейка матки зрелая (готова к родам) и можно применять родовозбуждение.

Диагностика беременности. определение срока беременности и даты родов

При задержке менструации любого генеза у женщин репродуктивного возраста и отсутствии абсолютного бесплодия врач обязан учитывать возможность беременности.

Навыком диагностики беременности должен владеть врач любой специальности.

С акушерской точки зрения ранняя диагностика беременности необходима для разработки оптимальной тактики ведения пациентки. При раннем выявлении беременности врач получает ряд преимуществ.

При установлении беременности врач должен рассказать пациентке о признаках, характеризующих осложненную беременность: боли внизу живота, кровянистые выделения из влагалища.

Установление беременности в ранние сроки по клиническим данным представляет определенные трудности, так как имитировать состояние беременности могут эндокринные заболевания, стрессы, прием фармакологических препаратов. К задержке менструации могут приводить стрессы, кахексия, эндокринные нарушения (пролактинома, надпочечниковая гиперандрогения, тяжелый гипотиреоз), прием половых гормонов, психотропных препаратов.

В настоящее время «золотым стандартом» диагностики беременности любой локализации считают сочетание двух методов:

Кроме ранней диагностики нормально прогрессирующей маточной беременности количественное определение β-ХГЧ позволяет отличить нормально протекающую беременность от патологической (внематочной, прерывающейся) при количественном динамическом определении.

С помощью УЗИ при трансвагинальной эхографии наличие беременности можно достоверно установить с 4-5 акушерских недель (т.е. когда задержка менструации при регулярном цикле составляет от одного дня до одной недели и более). При этом строке диагноз беременности устанавливают на основании определения в полости матки плодного яйца. За плодное яйцо ошибочно принимают железистый полип эндометрия, мелкий субмукозный узел миомы, кисту Набота в области перешейка или скопление жидкости в эндометрии (синдром «ложного плодного яйца»). Чтобы не допустить ошибки, необходимо убедиться в наличии следующих признаков:

Начиная с 6-7 акушерских недель в амниотической полости выявляются эмбрион и желточный мешок, визуализируются сердцебиение эмбриона (СБ+), что облегчает диагностику. Поэтому в сложных диагностических случаях, когда невозможно подтвердить или опровергнуть наличие маточной беременности по УЗИ в 4-5 акушерских недель, или при подозрении на замершую беременность необходимо повторное исследование с интервалом 7-10 дней.

Диагностика беременности в более поздние сроки производится на основании визуализации плода/плодов, его двигательной активности. Скрининговое ультразвуковое исследование выполняется трехкратно: при сроках беременности 1114 нед, 18-21 нед и 30-34 нед.

При втором скрининговом ультразвуковом исследовании рекомендуется проведение трансвагинальной эхографии шейки матки в группе беременных высокого риска по невынашиванию беременности (преждевременные роды в анамнезе). При этом оценивают состояние внутреннего зева, измеряют длину сохраненной части цервикального канала (критическим является значение 25 мм).

При подозрении на внематочную беременность проводится лапароскопия.

В современных условиях определение характерных клинических признаков беременности носит вспомогательный характер но, при их наличии необходимо заподозрить беременность:

Сомнительные признаки:

Вероятные признаки:

Достоверные признаки:

Определение срока беременности производят на основании анамнестических данных, по результатам объективного обследования.

Ориентировочно срок беременности можно определить, начиная с 15-16-недельного срока, при пальпации дна матки и измерении ВДМ (табл. 12-2). Важно помнить, что на ВДМ могут влиять размер плода, избыточное количество ОВ, многоплодие, неправильное положение плода и другие особенности течения беременности. Поэтому ВДМ при определении срока беременности учитывают в совокупности с другими признаками (последняя менструация, первое шевеление и др.). ВДМ над лоном измеряют сантиметровой лентой.

Список литературы

Оглавление:

• Общие сведения
• Психологический настрой
• Естественные роды или кесарево сечение?
• Где рожать?
• Боль при родах
• Процесс родов

Общие сведения

Роды – это физиологический процесс изгнания созревшего и сформированного плода из полости матки во внешнюю среду. По времени начала родовой деятельности роды делятся на своевременные, преждевременные и запоздалые. Своевременные роды — это роды при сроке беременности от 38 до 42 недели. Как и все физиологические процессы, роды во многом происходят инстинктивно и управляются на гормональном и неврологическом уровне. Однако ожидать появления «маленького чуда» без прикладывания усилий не стоит.

Беременность и роды – это кропотливая работа, которую может провести только сама женщина. В то время как акушеры, гинекологи и педиатры обеспечат здоровье матери и ребенка и помогут в непредвиденных ситуациях.

Психологический настрой

Правильное отношение к родам и уверенность в собственных силах женщине следует воспитывать в себе на протяжении всей беременности. В этом вам очень помогут курсы и тренинги для будущих мам, а также чтение дополнительной литературы. С самого начала нужно настроить себя, что рожать — это не страшно.

Не стоит убеждать себя, что процесс родов абсолютно безболезненный. Это вовсе не так и каждый это знает. Старайтесь думать о том, что будет после, как вы увидите своего малыша, сможете поцеловать и обнять его. Соберите все силы и волю в кулак и постарайтесь родить своего ребенка так, чтобы ему было как можно легче пережить этот серьезный переходный момент.

На самом деле процесс родов для ребенка гораздо более тяжелый и опасный. Представьте себе: жил малыш внутри вашего теплого и мягкого тела, получал готовые расщепленные питательные вещества и кислород через плаценту прямо в кровь и лишь иногда слегка шевелил ручкой или ножкой, а теперь ему нужно за какие-то 5-10 часов путем непривычных движений и усилий появиться на свет, начать дышать, кричать, видеть, слышать, есть и пить… Старайтесь помогать, а не мешать ему!

Естественные роды или кесарево сечение?

Роды разделяют на самопроизвольные, то есть через естественные родовые пути, и оперативные — кесарево сечение. Кесарево сечение может быть плановым, т.е. дата родов в этом случае определена заранее и экстренным, когда показания к кесареву сечению возникают внезапно. Кесарево сечение – это хирургическая операция, при которой плод извлекают через разрез передней брюшной стенки и матки.

Риск для жизни и здоровья женщины при проведении кесарева сечения во много раз выше, чем при самопроизвольных родах. Поэтому, как и любая другая хирургическая операция, кесарево сечение выполняется строго по показаниям, когда самопроизвольные роды невозможны или противопоказаны. Поэтому, мотивация «Я не хочу рожать, будет больно, фигура испортится – лучше уж кесарево сечение» является в корне ложной. И для плода и для роженицы роды через естественные родовые пути являются самыми здоровыми и естественными.

Где рожать?

«Где рожать»? — это следующий серьезный вопрос, который необходимо решить женщине перед родами.

Наиболее распространенный и безопасный вариант это роды в стационаре, т.е. в родильном доме. Здесь будет вестись постоянный и непрерывный контроль состояния роженицы и основными жизненными функциями плода. В стационаре на родах присутствует педиатр, который оценивает состояние ребенка после рождения и незамедлительно оказывает помощь в случае каких-либо отклонений. Нельзя забывать также о возможности непредвиденных осложнений в родах, которые, как правило, случаются внезапно и требуют неотложной медицинской помощи.

При выборе родильного дома следует уточнить наличие следующих служб: анестезиологическое отделение, отделение детской реанимации (даже при нормально протекающих родах сразу после рождения ребенку может понадобиться интенсивная терапия), отделение переливания крови. Обратите внимание на статистические данные: количество родов в год, показатели материнской и перинатальной смертности. Большое значение имеет комфортность пребывания в роддоме: внимательный персонал, удобные палаты, возможность посещений родственниками и т. д.

Домашние роды привлекают людей тем, что роженица находится в привычных условиях, чувствует себя свободнее и увереннее. Однако статистически доказано, что количество осложнений и плохих исходов подобных родов в разы превышает стационарные. Это объясняется отсутствием динамического мониторного контроля состояния роженицы и плода и крайне низкой квалификацией персонала (сравните акушерку или врача, которые проводят 20 родов ежедневно в стационаре с теми, кто проводит 1-2 родов в месяц на дому).

Однако если уж вы решили рожать дома, следует предусмотреть возможность транспортировки в ближайшую больницу или родильный дом в случае, если возникнут осложнения. Иначе вы рискуете не только своей жизнью, но и жизнью своего ребенка.

Роды чаще всего принимаются на специальной кровати в положении женщины на спине с согнутыми и разведенными в стороны ногами. В странах Ближнего Востока, Индии женщины часто рожают на корточках или на специальных кроватях, обеспечивающих вертикальное положение. В нашей стране вертикальные роды также приобрели популярность, и в современных родильных домах существует возможность ведения родов в вертикальном положении. Посоветуйтесь со своим врачом-акушером, подойдет ли такой вариант для вас.

Роды в воде также стали популярны в нашей стране. При этом уменьшается продолжительность первого периода родов и достигается высокий обезболивающий эффект. Для родов в воде используют специальный бассейн. Следует понимать, что сам процесс рождения ребенка происходит не в воде, а на кресле. Ведь человек — животное сухопутное и природой заложено, что ребенок должен рождаться не в водную среду.

Боль при родах

Роды сопровождаются болевыми ощущениями различной степени выраженности. Каждая женщина воспринимает эту боль по-разному, в зависимости от психологического настроя на роды и порога болевой чувствительности.

В некоторых случаях роженице может потребоваться обезболивание. На счет обезболивания у людей существует два распространенных заблуждения: это опасно для ребенка; роды должны быть натуральными – мне должно быть больно.

В действительности, роженица иногда бывает неготовой к той боли, которая сопровождает роды. Проблема и в том, что организм может отреагировать на такие некомфортные роды радикально: например, прекратив родовую деятельность. Обезболивание в такой ситуации не только помогает будущей маме, но и способствует плавному продвижению плода по родовому каналу. Тем более, что сейчас в распоряжении анестезиологов — не один, а множество безопасных вариантов снятия родовой боли. Это могут быть различные седативные средства, анальгетики или эпидуральная анестезия. Препараты, применяемые для обезболивания родов, не угнетают родовую деятельность и не оказывают отрицательного влияния на малыша.

Оговорите возможные варианты анестезии с вашим врачом заранее. Безусловно, без вашего на то разрешения вам не будут проводиться никакие манипуляции, в том числе и обезболивание. Лишь в исключительных случаях, если жизни пациентки или ее ребенка угрожает опасность, врач имеет право самостоятельно решать вопрос о срочном проведении той или иной процедуры или операции.

Процесс родов

Роды состоят из трех периодов: Первый период родов — период схваток, в котором происходит раскрытие шейки матки. Второй период родов — период изгнания или потужной период, в ходе которого рождается ребенок. Третий период — период рождения плаценты. Схватки — это регулярные сокращения матки, сопровождающиеся тянущими болями внизу живота и (или) в пояснице. Вначале схватки слабые, длятся несколько секунд, а промежуток между ними составляет 10-12 минут. Иногда схватки сразу начинаются через каждые 5-6 минут, но не очень сильные. Постепенно схватки становятся более частыми, сильными, продолжительными, болезненными. Обычно у первородящих схватки длятся 10-12 ч, у повторнородящих 6-8 ч.

Иногда роды начинаются с излития околоплодных вод. В таком случае следует незамедлительно ехать в роддом.

После того, как вы попадете в родильный дом, выполняйте все указания медицинского персонала. Положитесь на врачей. Эти люди приняли сотни родов и не посоветуют ничего, что может навредить вам или вашему ребенку. Если будущая мама готова к родам, настроена позитивно, чувствует свое тело и своего малыша, а также доверяет врачам и слушает их подсказки, ее роды, скорее всего, пройдут легко, безболезненно и плавно, оставив после себя самые прекрасные воспоминания.